Datasets:

AhmetSemih

/

Turkce-Tip-Notlari

like 0

1 – Adli Olgu Ve Adli Rapor Sağlık mesleği mensuplarının suçu bildirmemesi: Türk ceza kanunu (TCK) madde 280: 1-Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2-Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır. TCK 280. maddesi kavramları: Görev; tıbbi yardım ve el atma (mesai değil). Bir suç; herhangi bir suç (sağlıkta bozulma ile ilgili bir suç?). Belirti; kanıt değil (tıbbi veya sosyal). Yetkili makam; hastane polisi, polis veya jandarma, cumhuriyet savcısı, (amir-üst makam değil). Adli olgu olarak bildirimi gereken durumlar: 1-Bir başkası tarafından yapılan aktif yada pasif bir eylem sonucu sağlığı bozulanlar; Kasti saldırılar, Kazara yaralamalar, Her türden zehirlenmeler, asfiksiler, Kötü muamele-işkence, Hekimin veya hastanenin tıbbi hata yönünden suçlandığı durumlar. 2-Kişinin ölümünde yukarıdakilerden birinin etkisinin bulunabileceğinden şüphe duyulması. 3-İntihar sonucu ölümler. Adli olguların çeşitleri: 1-Tedavi için başvurmuş olanlar; bildirimi gerekenler, adli makamlarca bilinenler. 2-Adli muayene istemiyle gönderilenler; bir olayın sanıkları, bir olayın mağdur ve diğer ilgilileri. 3-Gözaltı muayeneleri. 4-Hukuk mahkemelerince rapor istenenler. Adli olguların farklı özellikleri: İhbar (bildirim) zorunluluğu, adli rapor gerekliliği, adli delillerin saklanması, sorumluluk kavramı, hasta hakları ve tıbbi etik yönü. Bir yaralanma olgusunun içerdiği adli sorunlar: Hekimin, Adli makamlara karşı yükümlülüğü kendisine sorulan konuların tıp bilimine göre yanıtlarını vermekle sınırlıdır. Bu anlamda hekim, bir adli olgunun içerdiği adli soruları tahmin etmek zorunda değildir (adli tıp uzmanları için istisnalar vardır). Ancak bir adli olguda hekimin hukuki ve etik sorumluluğu adli makamlarla sınırlı değildir. Hastaya ve Faile karşı sorumluluğun gereği hekim, olaydaki tıbben yanıtlanması mümkün adli soruları öngörmeli, yanıtları sağlayacak tıbbi bulguları belirlemelidir. Bir yaralanma olgusunun içerdiği adli sorunlar: Yasanın kriterlerine göre; suçun varlığı ve ağırlığı sağlıktaki bozulma ve derecesi belirlenmelidir. Yaraların ayrıntılı tanımlanması yapılmalıdır; bunu kimin yaptığı, failin amacının ne olduğu, ne zaman yapıldığı, ne ile yapıldığı belirlenmelidir. Rapor: Adli hekimlik, koruyucu ve tedavi edici hekimlik gibi temel bir görev ve sorumluluk alanıdır. Hekimin bu görev ve sorumluluğu, başlıca adli olguların muayenelerinin yapılması, raporlarının yazılması ve adli makamlara bildirilmesi şeklindedir. Başlıca sağlık ocağı ve hastane hekimleri olmak üzere, ülkemizde çalışma hakkına sahip her hekim, adli rapor düzenlemektedir. Rapor; bir konuda yapılan inceleme ya da soruşturmanın sonucunu (karar) içeren yazılı belge anlamına gelmektedir. Tıbbi raporlar: İdari raporlar; sağlık veya hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır. Sağlık raporları; işe girme, sigorta, ehliyet ve silah alma, evlilik gibi durumlarda düzenlenen idari nitelikteki raporlardır. Hastalık raporları; tıbbi şikayet ve rahatsızlığı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve istirahat gerektirip gerektirmediğini açıklayan raporlardır (istirahat raporu). Adli raporlar: Adli makamlarca hekimden istenilen ve kişinin tıbbi durumunu tespit ederek sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır. Yaralanma raporları: Kişiler arasındaki saldırı ve şiddet olaylarında meydana gelen kasıtlı yaralanmalarda ve trafik kazası, iş kazası, yanık, elektrik çarpması, entoksikasyonlar gibi taksirli yaralanmalarda istenilen raporlara genel olarak “yaralanma raporları” adı verilmektedir. Adli olgular: Acil servise veya sağlık ocağına müracaat eden olgulardan; her türlü ateşli silah ve patlayıcı madde ile olan yaralanmalar, her türlü kesici, kesici – delici, delici, kesici – ezici ve ezici alet yaralanmaları, trafik kazaları, düşmeler, darp olguları ve iş kazaları, intoksikasyonlar (ilaç, intektisit, boğucu gazlar), yanıklar (alev, kızgın cisim, yakıcı-aşındırıcı madde), elektrik ve yıldırım çarpmaları, sindirim kanalına oral veya anal yoldan yabancı madde girmesi, mekanik asfiksi olguları (ası,elle veya iple boğulma, suda boğulma vb.), her türlü intihar girişimleri, işkence iddiaları, tüm cinayet, intihar, kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan ölümler (şüpheli ölümler) adli olgu olarak değerlendirilmelidir. Hekimin tüm adli olguları, gerekli tıbbi yardımı yaptıktan sonra adli makamlara veya emniyet görevlilerine haber verme zorunluluğu yanında, olgu ile ilgili adli rapor düzenleme görevi de vardır. Düzenlenecek bu rapor eylemi yapan kişinin yargılanmasında ana unsurdur ve rapor içeriğine göre adli makamlarca dava açılacaktır. Adli olguyu ilk gören ve müdahale eden hekim adli tıp uzmanı olmamasına rağmen yasalara göre adli hekimlik görevini de yürütüyor olması nedeniyle adli bir rapor düzenlemek ve bu raporu da kurallarına uygun olarak yazmak zorundadır. Hekim ve yardımcı personelin güvenlik önlemleri alınmış olmalıdır. Muayene esnasında hastanın yanında onun rahat anamnez vermesini ya da muayenesini engelleyebilecek şekilde başka kişilerin bulunmaması gerekir. Muayene odasında genel güvenlik önlemlerinin sağlanması koşulu ile hekim ve yardımcı sağlık personeli (hemşire, ebe) dışında güvenlik görevlileri de dahil olmak üzere kimse bulunmamalıdır. Bu durum özellikle gözaltı ve tutuklu durumundaki kişilerin ve cinsel saldırı mağdurlarının muayeneleri açısından son derece önem taşıyan bir husustur. Adli rapor: Yetkili adli makamın isteği gereklidir. Sorulan tüm sorular için tıbbi bulgular aranır. İleride sorulması muhtemel soruların tıbbi bulguları da aranır. Bulgular ve anamnez ayrıntılı olarak yazılır. Tüm sorular yanıtlanır. Yanıtı belirlenemeyen soruların yanıtları için yapılması gerekenler önerilir. Geçici rapor: Geçici olan rapor yoktur. Hiçbir tıbbi raporun geçerliliği süreye bağlı değildir. Geçici denilen rapor sorulan sorulardan en az birinin yanıtlanamadığı durumlarda verilen rapordur; ön rapor. Bir raporda “yanlışsa sonradan düzeltilir” düşüncesiyle olası sonuçlar kanaat olarak belirtilmez. Adli rapor tekniği: Adli raporlar, daktilo, bilgisayar ya da okunaklı el yazısı ile resmi yazışma kuralları ve rapor tekniğine uygun olarak yazılmalı. Adli raporlar, en az üç nüsha olmalı. Adli raporun aslı, raporu isteyen adli makamın bağlı olduğu Cumhuriyet Savcılığı’na kapalı zarf içerisinde gönderilmeli; bir nüshası, sağlık birminin bağlı olduğu üst sağlık kuruluşunun (başhekimlik, sağlık müdürlüğü gibi) arşivinde, diğer nüshası, birimin kendi arşivinde en az 5 yıl saklanılmalı. Her sağlık kurumunda, sayfa sayısı belirlenmiş, mühürlü ve onaylı “adli rapor protokol defteri” bulunmalı. Adli olgulara, her yıl başı 1 no’dan başlayarak, 2007/1 şeklinde “protokol sayısı” verilmeli. Her olgunun protokol defteri kaydında, bir protokol sayısı, muayene tarihi ve saati, muayene olan kişinin adı soyadı, doğum tarihi, anne-baba adı, olay türü, gönderen adli makam, kişinin yakınması, muayene bulguları ve sonuç olmak üzere kayıtlar yer almalıdır. Adli raporlarda standart olarak bulunması gereken kısımlar: Raporu düzenleyen kurumun adı: hazır rapor kağıtlarının genellikle üst orta kısmında antetli olarak bulunur. Antetli kağıt yok ise, kaşe ya da elle yazılabilir. Raporun protokol sayısı: her olgunun adli rapor protokol defterinde verilen sayısı raporun genellikle sol üst köşesine kaydedilir. Raporun düzenlendiği tarih ve saat: adli olayların bir gün içerisinde çok farklı belirti ve bulgular gösterebileceği düşünüldüğünde, hekimin ilerde kendisine yöneltilebilecek bir takım soru ve iddiaları önlemesi açısından yalnızca raporun düzenlendiği tarihi değil, saati de kaydetmesi gerekir. Bu bilgilerin sağ üst köşede yer alması uygundur. Konu: olayın şekli ve türü (araç içi trafik kazası, ilaç zehirlenmesi gibi) belirtilmelidir. İlgi: adli rapor isteminde bulunan ya da bunu havale eden kurumun rapor istek yazısındaki tarih ve sayıdır. Tüm resmi yazışmalarda olduğu gibi adli raporlarda da bu iki önemli bilginin yer alması gereklidir. Muayene olan kişinin kimliği: adı, soyadı, baba-anne adı, doğum tarihi ve yeri, cinsiyeti, mesleği belirtilmelidir. Kişinin nüfus cüzdanı yok ya da kimliği ile ilgili herhangi bir sorun bulunuyor ise, tıbbi kimliği (fiziksel özellikleri, dış görünümü) kaydedilmelidir. Muayeneye gönderilme usulü: kişinin sol kolu mühürlü olarak ya da bir görevli refakatinde gönderilmesi usulden olup, güvenlik görevlisi tarafından getirilmiş ise adı, soyadı, yaka no’su yazılmalıdır. Kişiyi gönderen adli makamın sorduğu sorular: bu bölümde hangi konuda rapor istenildiği, her soru ayrı ayrı olmak üzere kaydedilmelidir. Gönderilen tıbbi ya da adli belgeler: gönderilen tıbbi veya adli belgeler dikkatlice incelenerek, tarih sırasına göre düzenlenip, her biri, düzenleyen kurumun veya hekimin adı, belgenin tarihi ve sayısı ilgi tutularak rapora kaydedilmeli ve rapor sonucunu etkileyecek her bilgi, ihmal edilmeksizin rapora yazılmalıdır. Muayene ve laboratuvar bulguları: Öncelikle olayın tarihi, saati, öyküsü, kişinin yakınmaları veya iddiaları, kişinin özgeçmişi ve soy geçmişi ayrıntılı olarak kaydedilir. Daha sonra fizik muayeneye geçilerek hastanın genel durumu, yapılan sistematik muayene bulguları ve yaranın özellikleri, anatomik lokalizasyonu ve yara karakteri yazılır. Bulgular yazıldıktan sonra, yapılan konsültasyon ve laboratuvar incelemelerinin sonuçları (bununla ilgili belgelerin tarih, sayısı, incelemeyi yapan kurum ya da kişinin adı belirtilerek) kaydedilir. Sonuç: Adli raporların, adli makamların sorularını yanıtlayıcı nitelikte olması esastır. Bazen hekimden yalnızca olgunun muayene edilerek raporunun düzenlenmesi istenmiş olabilir. Ancak ceza davalarında sorulmamış olsa bile, “kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir durum bulunup bulunmadığı”, “kişinin yaralanmasının basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek nitelikte olup olmadığı” ve “vücutta kemik kırılmasına neden olup olmadığı” gibi hukuken önem taşıyan, bir davanın seyrini ya da cezanın niteliğini etkileyebilecek hususların sonuç bölümünde belirtilmesi yararlıdır. Raporların sonuç maddelerindeki ifadeler net olmalı, hekimin kanaatini doğrudan yansıtmalıdır. Raporların “kanaatini bildirir rapordur” ibaresi ile sonlanması uygulamada yaygın olarak benimsenmiş bir usul olup bir belirsizlik anlamı taşımaz. Kesin olmakla birlikte elde edilen sonucun bir kanaata dayandığını vurgulayan doğru bir yaklaşımdır. Raporun alt kısmında: Düzenleyen hekim(ler)in adı, soyadı, sicil numarası, görevi (kaşe ile yazılabilir), imzası ve mühür (onay) yer almalı. Ayrıca raporu teslim alan kişinin adı, soyadı; görevli ise ayrıca kurumu, yaka no su, raporu aldığı tarih ve saat not edilmelidir. ——————————————————————————————————— 2 – Adli Otopsi Mevzuatı Ve Adli Otopsi Tekniği Otopsi; latincede kendi gözleri ile görmek anlamındadır, ceset üzerinde yapılan tanısal amaçlı tıbbi incelemedir. Post-mortem inceleme; Adli nitelikli olgularda, adli tıp uzmanı, patolog, toksikolog, serolog gibi uzmanların yaptıkları incelemelerin tamamıdır. Otopsi çeşitleri: Tıbbi otopsi: klinik tanı ile klinik semptomlar arasında ilişki kurulması, tedavinin etkinliğinin belirlenmesi, klinik tanının doğrulanması veya reddedilmesi, ölüme yol açan hastalığın niteliğinin belirlenmesi, konjenital patolojilerin saptanması gibi tıbbi nedenlerle yapılan otopsilerdir. Adli otopsi: kaza, intihar, cinayet, ani ölüm, şüpheli ölüm, yalnızken ya da ani-beklenmedik ölümler, asker, mahkum ve gözaltı ölümleri gibi tüm adli nitelikli ölümlerde ilgili kanunlar çerçevesinde yapılan otopsilerdir. CMK 86: Engelleyici sebepler olmadıkça ölü muayenesinden veya otopsiden önce ölünün kimliği her surette ve özellikle kendisini tanıyanlara gösterilerek belirlenir. Ölünün adli muayenesinde tıbbi belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır. Bu muayene Cumhuriyet Savcısı’nın huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır. CMK 87: Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adli tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir. Adli otopsinin amaçları: Ölünün kimliğinin belirlenmesi, ölüm zamanının saptanması, ölüm koşullarının belirlenmesi, ölüm nedeninin saptanması, ölüm biçiminin belirlenmesi (kaza, intihar, cinayet), ölüm mekanizmasının belirlenmesi, bebek otopsileri için özel hususların belirlenmesi, delil elde etmek için (mermi çekirdeği gibi), yaraların meydana geliş sırasının tespiti için adli otopsi yapılır. Adli otopsi ikiye ayrılır; 1-dış muayene (harici muayene), 2-iç muayene (vücut boşluklarının açılması). Dış (harici) muayene: Öncelikle cesedin tıbbi kimliği tespit edilir. Ölüm belirtileri (özellikle ölü lekeleri ve ölü katılığı) araştırılır. Ölüm zamanının tespitine çalışılır. Travmaya bağlı ve patolojik değişiklikler araştırılır. Genital muayeneler yapılır. Tedavi amacıyla yapılmış girişimler araştırılır. Elbiseler ve özel eşyalar incelenir. Boy ölçülür, ölü lekelerine ve ölü katılığına bakılır. Vücut boşluklarının açılması (iç muayene): Sırayla şunlar yapılır; kafanın açılması, kafa cildinin ayrılması, temporal kasın kesilmesi, kraniumun testere ile açılması, kemik bütünlüğünün raspatorium ile ayrılması, BOS alınması, beynin kafatasından dışarı alınması. Basis deliklerinden geçerek kafadan çıkan; kranial sinirlerin, damarların, beyin hemisferlerini beyincikten ayıran tentorium serebelli’nin kesilmesi gerekir. Devamında şunlar yapılır; bazal dura sinüslerinin açılması, duranın kranium tabanından ayrılması, göğüs ve karın boşluklarının açılması, karın kesisinin derinleştirilmesi, göğüs cildinin kaldırılması, diafragma yüksekliğinin ölçülmesi, pnömotoraks testi, göğüs plastronunun kaldırılması, göğüs organlarının muayenesi, perikardın açılması, perikard boşluğunun muayenesi, kan alınması, trunkus pulmonalis’in açılması, trombüs aranması. Kalp, kanın akış yönünde açılır. Sonra şunlar yapılır; koronerlerin açılması, akciğerlerin çıkarılması, akciğerlerin açılması, boyun organlarının çıkarılması ve açılması, boyun organları topluluğu, midenin açılması, dalağın çıkartılması, böbreklerin çıkartılması, karaciğerin çıkartılması, idrar alınması. Histopatoloji tetkik için numune alınması: Beyin, akciğer, kalp, karaciğer, böbrekten rutin olarak 2×2 cm boyutlarında doku parçaları alınarak %10’luk formaldehid solüsyonuna konulur. Sistemik toksikolojik analiz numunelerinin alınması: Midenin tamamı içeriği ile birlikte, karaciğer ve safra kesesi, beyin, kalp, akciğer, böbrek, idrar ve kan, vakanın özelliğine göre ilgili dokular da gönderilebilir. Diğer tetkikler: Mikrobiyoloji: steril şartlarda alınmalı, erken dönemde anlamlı. Genetik: Kıl (köklü), tırnak steril poşetler için konur. Kan, gazlı bez üzerine damlatılıp kurutularak gönderilebilir. Buz kalıpları içinde en kısa sürede analiz merkezine gönderilmelidir. Çürümüş cesette sternum, uzun kemikler, dişler gönderilebilir. Plankton (diatom) testi: suda yaşayan tek hücreli hayvan ve bitkilerdir. Suda boğulmalarda yapılır. Sternum, karaciğer, beyinden örnek alınır. ——————————————————————————————————— 3 – Adli Toksikoloji Yeterli miktarda (toksik dozda) alındığında vücudun kimyasal ve fizyolojik düzenine etki ederek sonuçta ölüme yol açan maddelere toksin ya da zehir denir. Zehirli maddelerin insan sağlığına verdiği zarar tarihin çok önceki devirlerinden bu yana bilinmektedir. İlkel insan böyle maddeleri ok ucuna sürerek düşmanını veya tehlikeli bir hayvanı yok etmeyi keşfetmiştir. Tokson, ok ucuna sürülen, okla ilgili zehir anlamındadır. Logos ise, bilimi anlatır. Bu kelimelerden türeyen toksikoloji zehir bilimi demektir. Zehirlenme: yeterli miktarda verildiğinde zehir gibi davranabilecek bir kimyasal maddenin dokularda yol açtığı hasarın klinik belirtileridir. Zehirlenmeler, olay kaynağı (orijin) açısından çoğu kez kaza, seyrek olarak intihar, nadiren cinayettir. Kaza:Kaza şeklinde zehirlenme, düşünülmeden, bilinmeden, düşünülenin dışında, tedbirsiz ve dikkatsizce bir davranışın ardından ortaya çıkan zehirlenmedir. Pek çok ilaç, yüksek dozlarda zehirlenmelere yol açabilmekte, ilaca karşı aşırı reaksiyon oluşabilmekte, böylece zehirlenme tabloları ve ölümler ortaya çıkabilmektedir. Endüstri veya sanayide kullanılan maddeler ile oluşan mesleki zehirlenmeler görülebilir. Evde açıkta bırakılmış ilaçlar çocuklar için ve zehirli mantar türlerinin yenmesi ise tüm aile için büyük tehlike oluşturur. İlaçlanmış meyvelerin, sebzelerin yıkanmadan yenilmesiyle zehirlenme görülebilir. Ülkemizde zirai mücadele ilaçlarının gıdalarla karışmasına sık rastlanılmakta olup, bu tür maddelerin, gıda maddelerinin konulduğu ambalajlara (su şişesi vb) konularak evde bulundurulması sonucu meydana gelen zehirlenmeler azımsanmayacak orandadır. Günlük hayatta kullanılan temizlik ve dezenfeksiyon maddeleri, deterjanlar ile böcek öldürücüler kaza sonucu zehirlenmelerde rol alabilirler. Yılan, akrep, arı sokması sonucu oluşan zehirlenmeler de kazai zehirlenmeler içerisinde değerlendirilmektedir. İntihar: Kişi, ölümün ağrısız olacağını düşünerek kolay temin edebileceği maddeleri tercih eder ki şehirlerde ilaçlar, kırsal kesimde ise zirai mücadele ilaçları daha kolay temin edilirler. İlaçlardan barbituratlar, trankilizanlar intihar amacıyla sık kullanılırken, afyon yutma, asit içme, havagazı, çamaşır suyu, karbonmonoksit (şofben), antifriz vb. madde ve yöntemler de kullanılabilmektedir. Cinayet: Tadı, kokusu olmayan, gıda içinde farkına varılmayan toksik maddeler; kahve, içki, ve yemek içine katılarak çoğunlukla birden bire öldüğü veya bazen kaza ya da intihar süsü vermek amacıyla kullanılırlar. Arsenik zehirlenmeleri gastroenterit, striknin zehirlenmeleri tetanoz ile karıştırılabilir. Anamnez: Zehirlendiğinden kuşkulanılan kişi hayatta ise ve kooperasyon kurulabiliyorsa kendisinden; bilinci kapalıysa veya komadaysa yakınlarından, dikkatli ve ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. Kişi ölmüşse yine yakınlarından, tanıklardan ve soruşturma dosyasından, adli yetkililerden zehirlenmeye yol açan maddenin ne olduğu, hangi yolla ve ne miktarda almış olduğunun öğrenilmesine çalışılır. Zehirlenme nedeniyle öldüğünden kuşkulanılan bir kimsenin üzeri ve ölü olarak bulunduğu yer dikkatlice gözden geçirilmeli ve incelenmeli. Şüpheli maddeler özellikleri bozulmadan incelenmek üzere uygun ambalajlara konarak alınıp, savcılığa teslim edilmeli. Toksikolojik inceleme yapmak için gerekli vücut sıvıları, doku ve organlardan örnekler alınmalıdır. Toksik etkiyi belirleyen faktörler: Miktar (doz): her zehir için toksik etki miktarı belirlenmiş olmakla birlikte bu miktarlar kişiden kişiye değişir. Alınma şekli: bazı maddeler ağızdan alındılarında etkin olmadıkları halde enjeksiyon yoluyla alındıklarında şiddetli etki yaparlar. Yaş ve cinsiyet: çocukların ve yaşlıların dayanıklılıkları azdır. Kadınlar erkeklere oranla daha az dayanıklıdır. Alışma (tolerans): bazı zehirlere alışmak mümkündür. Ağrı tedavisinde kullanılan analjeziklere olan tolerans tedavide sorun olabileceği gibi amfetaminler, barbituratlar, benzodiazepinler ve morfin-eroin-metadon grubundan toksik maddelere tolerans gelişirse klinik etki beklenenin çok altında kalırken kanda veya dokularda toksik veya öldürücü doza ulaşabilir. İdiyosenkrazi: toleransın tam tersi bir durumdur. Bazı insanların toksik maddelere karşı özel bir hassasiyetleri olabilir. Maddenin çok küçük dozları ciltte kızarma, ürtiker, ishal, ateş gibi belirtilere sebep olabildiği gibi ölüme yol açabilir. Penisilin, aspirin, kokain, eroin bu etkiyi yapan maddelere örnek olarak verilebilir. Hastalıklar: kalp, karaciğer, böbrek hastalığı olanlar toksik maddelere karşı daha hassastırlar. Zehirlerin vücuda giriş yolları: Oral: gaz halindeki zehirli maddeler dışında bulunan her madde ağız, mide, barsak mukozalarından venöz dolaşıma karışır. Karaciğer bu maddeleri tutmaya, zararsız hale getirmeye çalışır. Lokal etkiye vücut bulantı, kusma, diyare ile cevap verir. Bunlar organizmanın sulandırma, elimine etme, zararsız kılma çabasıdır. Solunum: toksik maddeler karaciğerin anti-toksik süzgecine takılmaz. Bu nedenle pulmoner absorbsiyon çok tehlikelidir. Cilt ve mukozalar: iyot, zirai mücadele ilaçları, böcek öldürücü ilaçlar bu şekilde alınabilir. Parenteral: öldürücü doz oral dozun yaklaşık 1/3’ü kadardır. Etki çabuk, kesin olur. İntradermik, intramuskuler, intravenöz yapılabilir. Mantar zehirlenmesi – Amanita phalloides: Dünyada en sık zehirlenme yapan mantar türüdür. RNA polimeraz enzimini inhibe eder. mRNA sentez edilemez. Gıdanın alımından 6 saat sonra ani GİS semptomları ortaya çıkar. Ayrıca fotofobi, sekresyon artışı gibi grip benzeri semptomlar da vardır. Ortalama 6 saat sürer. 12 saatte semptomlar geriler. 2-3 günlük nekahat dönemi vardır. 76 saat sonra oligüri, anüri, sarılık ortaya çıkar. Sessiz geçen döneme hain sükunet denir. Hepatorenal sendrom bulguları tabloya hakim. Karaciğer, böbrek yetmezliği, hepatik ensefalopati, karaciğer enzimlerinde yükselme (400-500 bin) görülür. Tedavide yüksek miktarda c vitamini ve penisilin’in fayda sağladığı söylense de ölüm oranı yüksektir. Organik fosforlu insektisit zehirlenmesi: Genelde kırsal kesimde intihar amaçlı kullanılır. Kazaen de alınabilir. Asetil kolin esterazı irreversibl inhibe ederler. Parasempatomimetik etkiyi artırırlar. Tüm sekresyonlar artar, diare, tükrükte artış, ölenlerin ağzında yoğun tükrük görülür. Bradikardi, hipotansiyon vardır. Gözde miyozis vardır. Tedavide atropin verilebilir. Kusturma yapılabilir. Enzim reaktivatörü pralidoksim, obidoksim kullanılabilir. Ölü lekeleri koyu mor renkli, hatta siyaha yakın renkte, aralarında peteşiyal kanamalar vardır. Siyanoz, solunum dolaşım depresyonu vardır. Otopside midede sulandırılmış rakı ve sarımsak kokusuna benzer kötü koku vardır. Aspirin zehirlenmesi: Zehirlenmeye yol açan doz kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Aspirine karşı aşırı duyarlık durumu varsa küçük bir dozun ilk alımında bile, ürtiker, anjionörotik ödem, hipotansiyon, glottis ödemi, kollaps görülebilir. Erişkinlerde 25-30 tablet, çocuklarda 5-10 tablet aspirin zehirlenme kliniği oluşturur. Belirtiler; kulak çınlaması, halsizlik, solukluk, hava açlığı, terleme, mide-barsak kanamaları, asit-baz dengesi bozuklukları şeklinde sıralanabilir. Başlangıçta semptomlar az olsa bile, alımdan 24 saat sonra kardiyak aritmilerle ani ölüm oluşabilir. Sindirim kanalında aspirin bulunduğu sürece emilim devam edeceğinden alımın üzerinden zaman geçmiş bile olsa mide yıkanmalıdır. Parasetamol zehirlenmesi: 10-15 gr total doz öldürücü. Karaciğer yetmezliği (sentrizonal nekroz var) yapar. Yüksek dozda beyin sapına doğrudan toksik etki ile ani ölüme yol açabilir. Antidotu; N-asetilsistein. Arsenik zehirlenmesi: Bir ağır metal olan arseniğin oluşturduğu tuzlar toksiktir. Etkilerini hücrelerin mitokondriyal enzimlerini bozarak gösterir. Bu etkiye damar endoteli hücreleri çok hassastır, geçirgenlik artışı ve kanamalar oluşur. Otopside midede kırmızı kadife görünümü saptanır. 200-300 mg kadar arsenik alımı akut arsenik zehirlenmesi oluşturmak için yeterlidir. Ağızda yanma hissini izleyen kısa bir şiddetli gastroenterit, kanlı-sulu ishal, bulantı, kusma görülür. Kronik arsenik zehirlenmesinde, iştahsızlık, hafif bulantı, saç dökülmesi, el ve ayak tabanlarında hiperkeratoz, tırnakların kırılganlaşması, kaşıntılar, ağrılı şişlikler görülebilir. Arsenik, alımı izleyen ilk saatlerden itibaren saç ve tırnakların keratin lamelleri arasında birikir. Arsenik zehirlenmesinden kuşkulanılan ölüm olgularında kökleri ile birlikte alınmış bir tutam saç ve birkaç tırnak incelenmeye gönderilmelidir. Siyanür zehirlenmesi: Siyanür bileşikleri sanayide birçok alanda yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Hidrojen siyanür kimya sanayinde kullanılır. Kaza: Siyanür zehirlenmesi HCN in buharının solunması ya da katı siyanür bileşiklerinin (siyanür tuzları) yutulması ile oluşur. HCN sıklıkla gemi ve binalarda rodentisit olarak kullanılır ve çok sayıda kazai ölüme yol açar. İntihar: Siyanür zehirlenmelerinin en yaygın orijini intihardır. Özellikle bu maddeleri kullanan kimyager, doktor, fotoğrafçı ve altın madeni işçilerinin siyanür yutması sonucu intihar ettikleri görülmektedir. Cinayet: Siyanür ile cinayet (yiyecekler içinde verilerek) olgularına çok nadir de olsa rastlanılabilir. Kitlesel katliamlar arasında Guyana da Rahip Jim Jones in 900 müridini ikna ederek siyanür ile intiharına yol açması olayı Jones villa faciası olarak bilinir.——–Etki mekanizmsı, hücre solunum zinciri enzimi olan sitokrom oksidazı inhibe ederek, oksijenin doku hücreleri tarafından alınmasını önlemek şeklindedir. Siyanür zehirlenmelerinde ölü lekeleri tuğla kırmızısı rengindedir. Oksijenin dokular tarafından alınamaması yüzünden kan pembe renktedir. Akciğerler kırmızı renktedir. İç organlardan karakteristik olarak acıbadem kokusu alınabilir. Toksikolojik inceleme için gerekli dokular: Zehirlenmeye yol açan maddenin ne olduğu bilinmiyorsa kan ve idrar örnekleri alınarak incelenmek üzere gönderilir. Ağır metallerle (arsenik vb) zehirlenme kuşkusu varsa dışkı, safra, tırnak ve kökü ile birlikte alınacak bir miktar saç da incelenmeye gönderilir. Alınan örneklerin gönderilmesi sırasında tüp, poşet veya kavanozlar etiketlenmeli, ne içerdiği ve kime ait olduğu belirtilmeli, mümkünse savcının kendisine teslim edilmeli, bu sağlanamıyorsa teslim edilen resmi görevlinin kimliği kaydedilmeli ve imza karşılığı teslimat yapılmalıdır. Kan: 10-20 ml düz kan, 10-15 ml içine EDTA veya sodyum sitrat konarak pıhtılaşması engellenmiş kan alınır. Eğer kanın alınması ile inceleme yapılacak yere varması arasında uzun süre geçecekse bakterilerin alkol oluşturmasını engellemek için sodyum florid eklenmiş kan gönderilir. İdrar: Eğer var ise 25-30 m.idrar. Mide: (içeriği ile birlikte), ortamda varsa kusmuk örneği. Karaciğer: 200 g kadar. Akciğer: Yapıştırıcı koklandığından şüphe ediliyorsa bir naylon torbaya konup ağzı sıkıca bağlanır. Zehirlenme olgularında hekimin saptaması gerekenler: Zehirlenme nasıl olmuştur, nasıl haber alınmıştır, hangi yolla alınmıştır? Zehirlenme belirtileri nasıl başlamıştır, belirtilerin artması azalması, ortamda şüpheli besin, ilaç, içki olup olmadığı ve varsa örneklenmesi, emniyet ve savcılık makamlarına bildirim, ölüm halinde, otopsi ve postmortem incelemeler yapmak, rapor tanzimi yapılmalıdır. Postmortem tanı: Ayrıntılı tıbbi anamnez alınmalı, şüpheli kimyasal maddenin açık ismi kaydedilmeli, varsa örneği alınmalıdır. Kimyasalın alındığı zaman biliniyorsa not edilmelidir. İlk belirtilerin başlama zamanı ve şekli not edilmelidir. Bir sağlık kurumuna başvurulmuş ise; ilk fizik muayene bulguları, ilk laboratuvar bulguları, uygulanan tedavi şeması (dozları ile birlikte), klinik gidiş ve terminal tablo not edilmelidir. Otopsisi sırasında mutlaka organ ve vücut sıvıları toksikolojik araştırmalar için alınmalı. Zehirlenme gibi gözüken klinik tablonun altında varolabilecek sistemik hastalıklar akıldan çıkarılmamalı, mutlaka histopatolojik inceleme için de uygun teknikle organ örnekleri alınmalıdır. Böyle bir olgunun otopsisinde hekim önerilen standart tekniklerin dışında gelişigüzel organ ve vücut sıvısı aldığında toksikolojik ve histopatolojik incelemelerin sağlıklı sonuç vermeyeceğini unutmamalıdır. ———————————————————————————————————— 4 – Alet Yaraları Alet yaraları 4’e ayrılır; kesici alet yaraları, delici alet yaraları, kesici-delici alet yaraları (KDAY), kesici-ezici alet yaraları. Kesici alet yaraları: Keskin bir yüzeyi olan ve bu yüzeyin dokulara sürtülmesi veya bastırılması ile dokuların kesilmesine neden olan aletler ile meydana gelirler. Jilet, ustura, cam, teneke ve bistüri örnek verilebilir. Bıçak gibi hem delme, hem de kesme özelliği olan bir aletin sadece keskin yüzünün kullanılması ile de oluşabilir. Keskin bir yüzeyi olan ve bu yüzeyin dokulara sürtülmesi veya bastırılması ile dokuların kesilmesine neden olan aletler ile meydana gelirler. Jilet, ustura, cam, teneke ve bistüri örnek verilebilir. Bıçak gibi hem delme, hem de kesme özelliği olan bir aletin sadece keskin yüzünün kullanılması ile de oluşabilir. Şunları içerir; keskin bir yüzey, cilde belirli bir basınçla temas ve sürtünme ya da sürülme. Yara özellikleri: 1-Yara derinliği, ciltteki uzunluğundan azdır. 2-Yara dudakları oldukça düzgün ve eziksizdir. 3-Yara içinde sağlam doku köprüleri bulunmaz. 4-Yaranın başladığı ve sonlandığı kısımda (sadece epidermis kesilmesi şeklinde) uzun veya kısa bir kuyruk kısmı vardır. Eklem açma: İntihar amacıyla genelde el bilekleri olmak üzere, popliteal çukurlar ve inguinal bölgelerde ana damarı kesen yaralanmalar meydana getirilebilmektedir. Yaralanan bölge “tereddüt kesileri” olarak adlandırılan yüzeyel kesileri de içeriyor ise intihar olasılığı daha yüksektir. Boğazlama ve enseleme: Daha çok cinayet amaçlı kesici alet yaraları olup, özellikle akıl hastalarında intihar yöntemi olarak da kullanılabilmektedir. Boğazlamada ölüm; damarların kesilmesine bağlı dış kanama, trakea kesilmişse kan aspirasyonu (asfiksi), açılan ven ağızları nedeniyle hava embolisi nedeni ile meydana gelir. Delici alet yaraları: Şiş, iğne, tornavida, ucu sivriltilmiş demir çubuklar gibi sivri olan uçları ile cildi ve dokuları delen aletlerdir. Cildin üzerinde delici aletin kesitine uygun bir yara meydana gelir. Ancak cildin gerilmesi ile farklı görülebilir. Ör; yuvarlak kesitli bir şiş yarası oval, dörtgen kesitli bir soba demiri yıldızvari görülebilir. Yara özellikleri: Derinlikleri cilt üzerinde oluşan yaranın boyutlarına oranla oldukça fazladır. Yara küçük bir yırtık şeklindedir. Ciltteki deliğin görünümü aletin kesiti hakkında fikir verir. Kesici-delici alet yaraları: Keskin olan yüzeyleri ile cildi ve dokuları keserken, sivri uçları ile delerler. Bıçak, kama, hançer, çakı, sustalı çakı, makas gibi aletlerdir. Bir yüzü veya her iki yüzü keskin olan aletlerdir. Yara özellikleri: Yaranın ciltteki uzunluğu ciltaltı derinliğinden genellikle azdır. Nadiren sadece bir ucunda kuyruk olabilir. Traje (yaranın bedende izlediği yol) namlu boyuna eşit olabileceği gibi, daha uzun veya kısa olabilir. İki kenarı da keskin aletlerle oluşan yaraların her iki ucu dar açılı olur. Bir kenarı keskin, diğer kenarı kör olan aletlerle oluşan yaraların ise bir açısı dar, diğer açısı geniş olur. Aletin namlusundaki bozukluklar, çentikler, kırıklar yarada belirgin izler bırakabilir. Yara derinliği, namlu uzunluğuna eşitse aletin namlusu tamamen vücuda batmıştır. Bu durumda ele destek görevi gören kısım (mahmuz) cilde dayanır. Yara derinliği, namlu uzunluğundan az ise alet vücuda tamamen batmamıştır. Yara derinliğinin, namlu uzunluğundan daha fazla olması, karın ve göğüs gibi esneyebilen vücut bölgelerinde görülebilir. (akordeon, körük tarzında). Kesici-ezici alet yaraları: Keskin olan kenarı ile cilt ve dokuları kesen, aynı zamanda ağırlıkları ile de ezen aletlerdir. Balta, satır, girebi (tahra) gibi aletler tipik örneklerdir. Yaraya profilden bakıldığında “V” şeklinde gözükür. Kemiği düzgün biçimde kesebilirler. Yumuşak dokudan zengin bölgelerde flap tarzında yaralar oluşturabilir, kafayı ve ekstremiteleri ampute edebilirler. Yara özellikleri: Yara kenarları düzgündür, ancak ezilmiştir. Yara derinliklerinde hematom, kırık gibi ağır hasar bulunabilir. Cilt ve cilt altı dokular yaprak şeklinde kalkabilir. Tek darbeyle kol, bacak, parmak hatta boyun bedenden ayrılabilir. —————————————————————————————————————- 5 – Alkol Ve Uyuşturucu Maddeler Alkoller, hidroksil gurubu içeren hidrokarbon bileşikleridir. 12 C atoma kadar sıvı, 12 C’dan sonra katı formdadırlar. Adli tıp açısından, önem taşıyan etil ve metil alkoldür. R-OH >> metanol, etanol, propanol. OH-R-OH >> etilen glikol, propilen glikol. Alkolün kullanıldığı yerler: Alkollü içecekler, kolonya, esans imalatı, lokal antiseptik, çözücü (solvent) olarak. Etilen glikol: 15mg/dl öldürücü doz > oxalüri’ye neden olur. Okzalat kristalleri renal tubullere çöker > akut böbrek yetmezliği > ölüm. İzopropil alkol: Cerrahi aletlerin dezenfeksiyonunda kullanılır. Metil alkol: CH3-OH. Odun talaşının distile edilmesi ile elde edilir. Endüstride boya inceltici, teksir makine sıvısı, antifriz, cam temizleyici ve bir çok organik maddenin yapımında kullanılır. Akut zehirlenmeler daha çok yanlışlıkla içki amaçlı olarak kullanılması sonucu oluşurken, kronik zehirlenmeler endüstriyel olarak buharının inhale edilmesi sonucu oluşur. Metanol, alkol dehidrogenaz etkisiyle formaldehite dönüşür. Formaldehit, aldehit dehidrogenaz etkisiyle formik asite dönüşür. Formik asit, irreversibl optik nöritin ana nedenidir. Bu dönüşüm etil alkole oranla 5-10 kere daha yavaş oluşur. Yavaş yıkılım, metil alkolün organizmada birikimine neden olur. İdrarla formik asid şeklinde atılır. Atılım, emilimi takiben 3-4 gün devam eder. Metil alkolün, değişikliğe uğramadan zararsız ve sadece sarhoş edici bir etkisi var iken, in vivo dönüştüğü formik asid yüksek toksisiteye sahiptir. 20 mg/dl nin üstündeki dozlar toksik kabul edilir. 40 mg/dl. üstü çok ciddi bozukluklara yol açar. 80-100 mg/dl ik düzey genellikle sınır letal düzeyi olarak kabul edilir. İlk 5 saatte sarhoşluk ve gastrit ön plandadır. 30 saatten sonra ciddi metabolik asidoz gelişir ve plazmanın bikarbonat miktarı düşerken, osmomalitesi yükselir. Metil alkol entoksikasyonunda rastlanan başlıca semptomlar, baş ağrısı, letarji, vertigo, kusma, bulanık görme veya ileri aşamada görmede tam kayıptır. Hiperpne, delirium, konvulsion gelişebilir ve tedavi edilmeyen olgularda konvulsif felç, koma ve ölüm görülür. Metil alkol entoksikasyonunda tedavinin esasını, toksik metabolitlerine dönüşümünün engellenmesi, mevcut metabolik asidozun düzeltilmesi ve toksik metabolitlerinin vücuttan uzaklaştırılması oluşturur. Bu amaçla etanol verilir. Postmortem tetkiklerde akut entoksikasyonda asfiksi bulguları ön planda iken kronik entoksikasyonda merkezi sinir sistemi ve görme siniriyle ilgili bulgular ağırlıktadır. Beyinde ödem, hiperemi ve korteks hücrelerinde dejenerasyon görülür. Retinada ödem, nervus optikusda dejenerasyon ve demiyelinizasyon saptanır. Karaciğer, böbreklerde ve pankreasın asiner hücrelerinde dejenerasyon görülür. Etil alkol: CH3-CH2-OH. Bira mayalarının şeker içeren maddelere enzimatik etkisiyle fermantasyon sonucu elde edilir. Etil alkolün içki olarak kullanımı önemli adli tıp sorunları oluşturur. Fermantasyon yolu ile elde edilen bira hacimce %4-8, şarap % 9-14 içerir. Distilasyon yöntemi ile elde edilen rakı, votka, cin, rom, brandy, viski gibi içecekler ise %35-45 oranında etil alkol içerirler. İçkilerle alınan alkolün %20’ si mideden, geri kalan bölümü ise ince barsaklardan emilerek kana karışır. Midedeki emilim hızı ince barsaklara oranla daha yavaştır. Bu nedenle midenin boşalım süresini etkiliyen faktörler (kişinin emosyonel durumu, kullanılan ilaçlar, mide ameliyatları, midenin boş veya dolu olması), alkolün emilim hızını da etkiler. %10-20 alkol konsantrasyonu, emilimin en hızlı olduğu yoğunluktur. Kan alkol seviyesi, kişisel faktörlere (cinsiyet, fiziksel yapı, tolerans), alınan alkolün miktar ve içim hızına, alkolün emilim ve karaciğerdeki yıkım hızına bağlı olarak farklılıklar gösterir. Alkolün karaciğerdeki yıkılımı, emilimine oranla daha stabildir. Kan alkol düzeyindeki 1 saatlik düşüş, ortalama bir değer olarak erkeklerde 18 mg/100ml, kadınlarda 15 mg/100ml olmak üzere her iki cinste 10-25 mg/100ml arasında değişmektedir. Etanol, alkol dehidrogenaz etkisiyle asetaldehite dönüşür. Asetaldehit, aldehit dehidrogenaz asetil KoA’ya dönüşür. %90 Karaciğer, %5-8 solunum – idrar, geriye kalan ter, feçes, tükrükle atılır. 100 ml kanda mg cinsinden belirli alkol konsantrasyonlarında beklenen semptom ve bulgular: 10-50: düşüncede açıklık, kendine güven, atılganlık, konuşkanlık, iyimserlik. 50-100: serebellar ve motor hareketlerde hafif bozulma, yüksek komplike iradeli fonksiyonlarda bozulma, fazla konuşma, gülme, hafif duygusallaşma. 100-150: hareketlerde uyumsuzluk; konuşma, yürüme bozukluğu, huzursuzluk. 150-200: belirgin sarhoşluk, amaca yönelik koordine hareketlerin belirgin olarak yapılamaması, ataksiler, mide bulantısı. Ölüm, 350 mg/100ml’nin üstünde solunum paralizisi sonucu oluşabilirken, daha düşük dozlarda, şuur bulanıklığı veya uyuklama esnasında mide içeriğinin aspire edilmesi sonucu da gelişebilir. Alkollü kişiler, düşme veya bir kaza sonucu öldürücü bir travmaya maruz kalabilirler ya da akarsu veya denize düşerek ölebilirler. Yanan sigara ile yatağa giren ve bir süre sonra uykuya dalan alkollü kişiler, çıkan yangın sonucu yanarak veya CO zehirlenmesi sonucu ölebilirler. Yangın, sendeleyerek yürüyen kişinin yanmakta olan ısıtıcılara çarpması sonucunda çıkmış olabilir. Alkollü sürücüler, hem kendi hem de başkalarının yaşamını tehlikeye sokan trafik kazalarına yol açabilirler. Saldırgan davranışlarda bulunarak, ciddi yaralanma veya ölümlere neden olabilirler. Alkole bağlı ölüm nedenleri: Ana ölüm nedeni her türlü kazalardır. Bazı zehirlerin etkisini potansiyalize eder. Barbitüratlar gibi. CO zehirlenmesinde %33 konstantrasyonda ölüm gelişebilir. Mevcut hastalığı kompanse formdan dekompanse forma sokabilir. Direk öldürücü etkisi solunum dolaşım depresyonu ile olur. 350mg/dl; fetal doz. Postural asfiksi nedeniyle ölüm olabilir. Promil = mg/dl/100. Örneğin; 150 mg/dl >> 1.5 promil. Alkol tayininde en doğru yöntem venöz kan analizidir. Kanın alınmasında ve tetkikin yapılacağı laboratuvara gönderilmesinde dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır: 1-Venöz kan alınacak deri bölgesi, alkol ihtiva etmeyen bir solüsyon ile dezenfekte edilmeli. 2-Kan steril enjektörle, iki ayrı steril tüpe alınmalı (ikinci tüp, kontrol amaçlı kullanılabilir). 3-Kan analizi gecikecekse, fermantasyonu ve koagülasyonu engellemek için tüplere yeterli miktarda sırayla sodyum florid ilave edilmeli, buzdolabı koşullarında saklanmalı. 4-Kan örnekleri uzak bir merkeze gönderilecekse, dökülmeyecek tarzda uygun kaplara konmalı, kapların üstü etiketlenerek, kanı alınan kişinin ismi, kanın alınış tarih ve saati, ilave edilen katkı maddelerinin isim ve miktarları yazılmalıdır. Klinik muayene: Sinir ve kas sisteminin bütünlüğünü gösteren koordinasyon (denge, yürüyüş, konuşma, yazı yazma) testleri ile ince ve kaba hareketlerdeki beceriler ve görme kabiliyetinde bozukluk gelişip gelişmediği değerlendirilir. Bu amaçla, düz çizgide yürüme, parmak testleri (parmak-burun, parmak-parmak testi), yerden küçük bir cismi alma, ceket düğmesini ilikleyip açma, benzeri testler uygulanabilir. Uyuşturucu maddeler: Esrar: Hint keneviri (Cannabis) bitkisinden elde edilir. Etken madde “tetrahidro kannabinol” dür. SSS’ni, solunumu, dolaşımı inhibe eder. Koyu yeşil renklidir. Kına ile karışır. Psikolojik bağımlılık gelişir. Genelde sigaraya sarılarak dumanı inhale edilir. Kokain: Koka bitkisinden elde edilir. Postganglionik nöronlarda presinaptik alfa 2 reseptörleri bloke eder. Noradrenalin salınımı durmaz. Sempatomimetik etki yapar. Ağrı kesici etkisi vardır. Alfa 1 reseptörleri uyarır. Vazokonstrüksiyon yapar. Genelde buruna çekilerek kullanılır. Ölüm, taşikardi, hipertansiyon, ritm bozukluğu ve koroner spazm nedeniyle meydana gelir. Kronik kokain kullananlarda görülenler: nasal septum perforasyonu, kokain eli, kokain keratiti (kornea ülseri; duman > kaşıntı > kaşımaya bağlı), ellerde yanık izleri, hipertrofik kardiyomyopati görülür. Morfin ve Eroin: Haşhaş (Opium) bitkisinin reçinesinden (afyon sakızı) elde edilirler. Temel madde morfindir. Eroin (diasetil morfin), kodein, petidin, pentazosin, difenoksilat gibi maddeler morfin türevleridir. Bu maddeler, kullanıcılar tarafından “yoğun” etkileri nedeniyle aranırlar. Etkileri, alkolde olduğu gibi merkezi sinir sistemine depresyon-inhibisyon şeklindedir. Morfin daha çok subkutan, eroin daha çok İV uygulanır. Eroinin etkisi morfine göre daha yüksektir. Morfin aynı şekilde alınıp atılır. Eroin, eroin şeklinde alınıp morfin şeklinde atılır. Morfin entoksikasyonunda Naloksan verilir. Saf halde pek satılmazlar (laktoz, fruktoz, prokain, kafein, asetfenatidin). En sık triküspit kapakta endokardit meydana gelir. Dış muayene: taze injeksiyon yerleri, atrofik deri skatrisleri, abse ve ülserler, injeksiyon izleri damar boyunca sıralıdır. Yapıştırıcılar: Son yıllarda, 10-20 yaş grubunda yaygınlaşan bir bağımlılık türüdür. Toluen içeren yapıştırıcılar naylon torba içine konarak havası solunur. Aynı etkiyi yaratmak için ağza, çakmak doldurma gazı sıkılması, inhibisyonla ölüme yol açabilir. Yapıştırıcı koklamaya bağlı olduğu düşünülen ölümlerde, bir akciğer naylon torbaya konup ağzı sıkıca bağlanarak kimyasal tetkik için gönderilir. Yoksunluk sendromu (abstinance syndrome, withdrawal symptoms): Özellikle eroin ve morfin kullanımında hızlı ve güçlü bir şekilde bağımlılık gelişir. Yoksunluk belirtileri, bağımlı kişinin maddeyi alması gereken zamandan biraz önce güçlü bir şekilde maddeyi alma isteği şeklinde başlar. 8-12 saat sonra lakrimasyon, rinore, terleme vardır. 36-72 saat sonra semptomlar artarak şiddetlenir; irritabilite, uykusuzluk, anoreksi, ileri derecede lakrimasyon, bulantı, kusmalar, ağrılı diare, solunum sayısında artma, kan basıncında artma, flash reaksiyonu, pilomotor aktiviteye bağlı olarak kaz derisi görünümü, MSS hipereksitabilitesi saptanır. 7-10 gün sonra semptomlar kendiliğinden kaybolur. Yoksunluk belirtileri gösteren kişiye madde verilir verilmez dramatik bir iyileşme görülür. Yoksunluk belirtilerinin şiddeti, bağımlılığın şiddeti ile doğru orantılı olarak artar. ——————————————————————————————————– 6 – Ateşli Silahlar Ateşli silahlar: Namlularının dip kısmında oluşan patlamanın etkisi ile hedefe yüksek enerjili metalik cisim ya da cisimler gönderen silahlardır. Ateşli silah türleri: 1-Namlularında Yiv ve set bulunanlar: her bir atışta tek mermi çekirdeği atarlar; a) kısa namlulu (tabancalar), b) uzun namlulu (askeri tüfekler), c) orta boy namlulular. 2-Av tüfekleri: her bir atışta tek kurşun ya da çok sayıda saçma tanesi atarlar; a) tek kırma, çifte, süperpoze, pompalı, otomatik, b) özel. Ateşli silah yarası: 1-Ateşli silah mermi çekirdeği yarası (ASMÇ yarası). 2-Av tüfeği tek kurşun yarası. 3-Av tüfeği saçma tanesi yarası. Yiv ve set: Namlu içinde ilerleyen mermi çekirdeğine kendi ekseninde dönme hareketi kazandırır. Adli sorunlar: 1-Kullanılan silah. 2-Kimin yaptığı. 3-Amacın ne olduğu. 4-Yara sayısı. 5-Yara ağırlığı. 6-Yara oluş zamanı. 7-Atış uzaklığı. 8-Atış yönü. 9-Atış sayısı. 10-Yaralanma anındaki ve yaralanmadan sonraki süreç. 11-Yaralananın da ateş edip etmediği. 12-Mücadele olup olmadığı. 13-Mevcut iddiaların doğruluğu. Kullanılan silah: Kullanılan silahın belirlenmesi, ateş edenin belirlenmesinde de en önemli konudur. Yara ağırlığındaki değişim; yaranın ağırlığı kullanılan silah göre değişiklik gösterebilir ancak, yara ağırlığına bakılarak silah belirlenmesi mümkün değildir. Ateş eden kim?: Ateş edenin elinde ve uzun kollu giysi giymiş ise giysilerinin kol uçlarında atış artıkları kalır. Amaç: Atış sayısı, atış yönü, atış uzaklığı, mücadele bulguları, alkol ve ilaç kullanımını saptamaktır. Tıbbi bulguların; “kaza – cinayet – intihar” olasılıklarından hangisini desteklediği önemlidir. Yiv ve setli bir silahın kazara ateş alma olasılığı çok düşüktür. Atış sayısı: Atış sayısı belirlenmesi için olay yerinde titizlikle yapılacak incelemelerle tüm boş kovanların elde edilmesi esastır. hekim sadece yara sayısını belirler ve yaraların bazılarının aynı atışla olup olamayacağını değerlendirir. Bir ASMÇ Yaralanması olgusunda; atış sayısı = yara sayısı, atış sayısı > yara sayısı, atış sayısı < yara sayısı olabilir. Tek atışla birden fazla yara; asmç’nin vucuttan çıkıp tekrar girmesi veya ASMÇ’nin vucuda girmeden parçalanması sonucu olabilir. Atış yönü: Hekim sadece trajeyi ve yaraların yönünü belirler. Bunun için öncelikle mermi çekirdeğinin girdiği ve çıktığı deliklerin tam olarak saptanması gerekir. Giriş ve çıkış deliği ayrımı ayrıca giysilerden de araştırılabilir. Atipik çıkış deliği; çıkış noktasında cilde sıkıca temas eden sağlam ve esnek bir giysi vb. bulunuyorsa, çıkış deliğinin kenarlarında da epidermik erezyon halkası oluşur. Atış yönü: Giriş deliği: 1-Düzgün kenarlıdır. 2-Küçüktür. 3-Kenarları içe dönüktür. 4-Kenarında epidermik erezyon halkası vardır. 5-İçinde silinti halkası görülebilir. (giysili bölgelerde giyside kalır). 6-Çevresinde ya da içinde atış uzaklığı bulguları görülen delik giriş deliğidir. Çıkış deliği: 1-Düzensiz kenarlıdır. 2-Büyüktür. 3-Kenarları dışa dönüktür. 4-Kenarında epidermik erezyon halkası yoktur. 5-İçinde silinti halkası görülmez. 6-Çıkış deliği çevresinde ya da içinde atış uzaklığı bulguları görülmez Atipik çıkış deliği: Çıkış noktasında cilde sıkıca temas eden sağlam ve esnek bir giysi vb. Bulunuyorsa, çıkış deliğinin kenarlarında da epidermik erezyon halkası oluşur. Atış uzaklığı: Namludan çıkan maddeler; gaz, alev, duman, yanmamış barut taneleri. Mermi çekirdeğinin ne kadar yol kat ettikten sonra vücuda girdiğini belirlemek olanaksızdır.Atış uzaklığı, mermi çekirdeğinden sonra namludan çıkan maddelerin vücuda ulaşıp ulaşmadığına, vücuda ulaştı ise oluşturdukları bulgulara göre tespit edilir. Bu kapsamda ASMÇ atış uzaklığı; 1-Bitişik ve bitişiğe yakın atış, 2-Yakın atış, 3-Uzak atış gruplarından birine dahil edilir. Bitişik ve bitişiğe yakın atış: basınçlı namlu gazının cilt altında mekanik hasar (hoffmann boşluğu, maden boşluğu) oluşturabileceği atış uzaklığıdır. Namlu gazı 0-3 cm uzaklıktan yapılan atışlarda cilt altında boşluk oluşturur. Kurusıkı atışlar bu konunun dışındadır. Yakın atış: namlu gazının cilt altında boşluk oluşturamayacak şekilde basıncının azaldığı, ancak namludan çıkan diğer maddelerin ciltte (ya da giysilerde) bulgular oluşturduğu atış uzaklığıdır. Yakın atış uzaklığının sınırları silah türüne göre değişim gösterir; Kısa namlulu silahlarda 3-35/40 cm, Uzun namlulu silahlarda ise 3-80/100 cm dir. Giysili bölgeye yapılan yakın atışlarda, yakın atış bulgularının tamamı giysilerde kalır. Uzak atış: ASMÇ Giriş deliği bölgesinde Cilt, ciltaltı ve giysiler üzerinde namludan çıkan maddelerin bulgu oluşturamayacağı kadar uzaktan yapılan atışlardır. Uzak atış mesafesi Kısa namlulu silahlar için 35-40 cm. den, uzun namlulu silahlar için 80-100 cm. den başlar. Atış uzaklığı – Namludan çıkan maddeler: Etken Etki Uzaklık (max cm) Gaz Mekanik Bitişik veya bitişiğe yakın 3 cm Kimyasal Bitişik veya bitişiğe yakın ve yakın 15-20 cm Alev Yanık Yakın 10-15 cm Duman İs Yakın 15-20 cm Yanmamış barut taneleri Tatuaj, sıyrık, ekimoz Yakın: Kısa namlu: 35-40 cm Uzun namlu: 80-100 cm . Giysilerde yakın atış giysili bölgelerde yakın atış uzaklığı bulgularının tamamı giysilerde kalır. ————————————————————————————————————– 7 – Av Tüfeği Yaraları Av tüfeği yaralarında adli sorunlar; 1-Atış sayısı, 2-Giriş – çıkış ayrımı. Atış sayısı: Tek kurşunların yaralarında: ateşli silah mermi çekirdeği yaralarında olduğu gibi yapılır, ancak çıkıp tekrar giriş daha seyrektir. Saçma ve şevrotin yaralarında: yara sayısı belirlenir, bir fişeğin bu kadar saçma ya da şevrotini alıp almayacağı değerlendirilir. Normal bir av fişeğinde 32-36 gram kadar saçma ya da şevrotin bulunur. Sayıları tane büyüklüğü azaldıkça artacaktır. Saçma ve şevrotin yaralarında: saçma büyüklükleri farklılıkları araştırılır. Saçma yaralarının yönleri araştırılır. Saçma yaralarının yönleri araştırılır. Giriş – Çıkış ayrımı: Av tüfeği yaralanmalarında giriş-çıkış ayırımı sorunu pek yaşanmaz. Çünkü; 1-Saçma taneleri genel olarak vucudu terk etmezler. 2-Tek kurşunlar vucudu terk edebilir, ancak çıkış deliği bariz şekilde büyük ve kenarları düzensiz – yırtıklıdır. ————————————————————————————————————– 8 – Kimlik Ve Yaş Tespiti Kimlik; toplumsal bir varlık olarak insana özgü olan belirti, nitelik ve özelliklerle, birinin belirli bir kimse olmasını sağlayan şartların bütünüdür. Adli kimlik: Nüfus kayıtlarındaki bilgilerden oluşan kimliktir. Cinsiyet, doğum yeri, doğum yılı, anne, baba ve kardeşlerle ilgili bilgiler başlıca ögelerdir. Kişiye ait fotoğrafı da içeren bir belge üzerinde gösterilebilir (kimlik belgesi, sürücü belgesi, okul belgesi, pasaport vb). TIbbi kimlik: Vücut özelliklerinin tümüyle birlikte değerlendirilmesi sonucu ortaya çıkan kimliktir. Boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, renk (saç, ten, göz), yüz özellikleri (kulak, burun, ağız, saç, sakal, kirpik vb) değerlendirilir. Ameliyat ya da yanık/yara sikatrisleri, deri lekeleri ve döğmeler, sünnet, hymen, doğum bulguları, ekstremitelerdeki eksiklikler/fazlalıklar, dişler (eksik, fazla, protez, renk, dolgu vb) değerlendirilir. Kimliklendirmenin amacı: Kimin ölmüş olduğunun belirlenmesi şunlar için yapılabilir; nüfus kaydının silinmesi, miras, sigorta işlemleri için, ölenin kimlik özelliklerinin kasıtlı olarak silinmiş olduğu cinayet olaylarının aydınlatılması. Kimliklendirmenin gerektiği durumlar: Toplu ölüm olayları: doğal afetler (deprem, sel, tayfun), toplu ulaşım kazaları (uçak), endüstriyel kazalar (nükleer santral, kimyasal madde fabrikaları), bombalama olayları, askeri operasyonlar. Toplu gömülme olayları: bosna katliamı, mersin kalesindeki toplu gömü.——-Uzun süre suda ya da açık arazide kalmaya bağlı, ceset bütünlüğünün bozulduğu durumlar, ağır genel beden travmasına yol açmış ve ceset bütünlüğünü tanımayı güçleştirecek derecede bozmuş trafik kazaları, kömürleşme derecesinde yanık olguları, parçalanmış cesetler, dekapite ya da vücut kısımları kesilerek ayrılmış ceset parçalarının olması durumunda kimliklendirme yapılmalıdır. Kimlik belirtiminde uygulanan yöntemler: 1-Tıbbi kimlik özellikleri: boy, kilo, yaş, saç (rengi, dökülme tipi, uzunluğu, şekli), bıyık, sakal (rengi, şekli), göz rengi (lens?), kaş ve kirpik, sünnetli olup olmadığı, hymen şekli, skatris, tatuaj, doğumsal-edinsel lekeler, deformite, burun ve kulak biçimi, genel vücut bakımı, amputasyon, çene yapısı, anomali varlığı. 2-Kimlik belgeleri: adli kimlik bilgileriyle birlikte çoğu kez kişiye ait fotoğrafı da içeren belgelerdir (nüfus kağıdı, sürücü belgesi, okul belgesi, pasaport, vb). 3-Tanıklık: canlı ya da ölü bir kişinin kimliği konusunda bilgi toplanmasıdır. Bu yöntemdeki en önemli unsur, doğru bilgiler verecek olan tanıktır. 4-Giysi incelemesi: tüm giysiler, ayakkabı, çorap, kemer, şapka; markaları, varsa üzerlerindeki logolar, renk, beden, yama gibi özellikleriyle tanımlanmalı, giysi cepleri kontrol edilerek kimlik belgesi, not vs. olup olmadığı araştırılmalıdır. 5-Özel eşyalar: özellikle birden fazla kişinin öldüğü kazalarda, yüz ve vücut özellikleri bozulan kişilerin üzerinde bulunan protezler (gözlük, işitme aygıtı, diş protezleri, ekstremite protezleri) ile üzerlerinde isim yazan yüzük ve bilezikler. 6-Diş özellikleri: kayıp, çürük, dolgu, köprü, protez, çarpık diş, diş bakımının durumu. 7-Parmak ve ayak izi: uzun yıllardan beri kullanılan bu yöntem, teknolojinin de yardımıyla artık daha hızlı sonuç vermektedir. 8-Radyolojik inceleme: Giyinik; giysi, cep ve gizli ceplerindeki kişisel eşyalar. Çıplak; eski kırık deformitesi, pacemaker, ortopedik metal aparey saptanabilir. Karşılaştırmalı analiz için diş ve kafatası grafileri çekilmelidir (sinüs yapıları). 9-İç muayene: iç organlardaki varyasyonlar ve patolojiler (at nalı böbrek, situs inversus totalis vs). 10-Fotoğraf karşılaştırması: çoğu kez bankalar ve ticaret merkezlerinde bulunan video sistemlerindeki kayıtların eldeki fotoğraflarla karşılaştırılması ilkesine dayanır. Fotoğrafik video superimposition yöntemiyle, iskeletlerin kranyumu ile kayıp kişilerin fotoğrafı çakıştırılarak kimlik belirleyebilme amaçlanmaktadır. 11-Fasiyal rekonstrüksiyon: ileri derecede çürümüş ya da iskeletleşmiş olan cesetlerde; kafatası, yüz ve yumuşak dokularının yeniden oluşturulması ilkesine dayanır. 12-Adli antropoloji çalışmaları: genellikle ileri derecede çürümüş ya da iskeletleşmiş cesetlerin kimliklerinin belirtimi için uygulanan yöntemlerdir. 13-Eritrosit enzimleri ve DNA çalışmaları: adli hemogenetik çalışmalarının kimlik saptanmasındaki güvenilirliği %99,99’lara ulaşmıştır. İskelet sisteminden cinsiyet belirlenmesi: Bu amaçla şu yapılar incelenir; kranyum, pelvis, uzun kemikler, kostalar. Boy: Matematiksel yöntem, anatomik yöntem, eksik uzun kemiklerden yararlanılan yöntem, somatometrik yöntem. Yaş: Diş sürmesi, epifizler (0-28 yaşlar), uzun kemiklerin boyları, kostalar (14-80 yaşlar arasında), pubis simfizi (18 yaşından sonra), kafatası suturaları, osteofitler, kemik dokusundaki içyapı değişiklikleri, sternum ve sakrum incelenir. Diş sürmesi: süt dişlerinin sürmesi doğumu izleyen 9.ayda başlar, 3 yaşına dek devam eder. Sürekli dişler ise, 6-20 (25) yaşlar arasında sürerler. Epifizler (0-28 yaşlar): epifizin ve diafizin karşılaşma yerinde, radyolojik yöntemlerle, ince bir hiperdens alan görülür. Uzun kemiklerin boyları: doğumdan sonra 21 yaşına kadar olan aşamada yararlıdır. Irk, cinsiyet, kalıtım, sağlık ve beslenme faktörlerinden etkilenirler. Kostalar (14-80 yaşlar arasında): tipik özellikleri nedeniyle, kostaların sternal uçlarındaki değişiklikler 14 yaşından 70’li yaşların sonuna dek önemli bir yaş tayini kriteri niteliğini taşır. Kafatası suturaları: kafatası eklemlerinin kaynaşması, suturaların her iki yakasında düzensiz radyopak materyal artışı biçiminde belirir. Osteofitler: uzun kemiklerin eklem yüzlerinde, skapulanın glenoid çukurunda, pelvis asetabulumunda, oksipital ve mandibular kondillerde, vertebraların özellikle torasik ve lomber bölümlerinde yaşlılığa bağlı olarak ortaya çıkan yapılardır. Kemik dokusundaki içyapı değişiklikleri: kemik medullasındaki trabeküllerde incelme, kemiklerde dekalsifikasyon (osteoporoz) ve ileri durumlarda kemik atrofileri tespit edilir. Sternum ve sakrum: sternum ve sakrum ile ilgili elemanların kaynaşmaları 35-40 yaşlarından sonra belirir. Yaş (devam): 1.dekad (0-10 yaş): uzun kemiklerin, metakarpların, metatarsların ve falanksların diafizleri kemikleşir. 3 yaşında süt dişlerinin tümü sürmüştür. 7 yaşında süt kesici dişlerin yerini sürekli kesici dişler alır. 2.dekad (11-20 yaş): pelvisin ana elemanları(pubis, ilium, simfiz) 13 yaşında asetabulumda buluşur. Pelvis, kafatası ve uzun kemiklerdeki cinsiyet farklılaşmaları puberteyle birlikte başlar. 3.dekad (21-30 yaş): kafatası suturaları kaynaşmaya başlar. Bu özellik; sagital suturada 22, koronal suturada 24, lambdoid suturada 26 yaşlarında belirir. 4.dekad (31-40 yaş): epifizlerin tümü kaynaşmış ve kapanmıştır. Kemiklerin dış yüzeylerinde, birleşme alanlarının izleri belli belirsiz halkamsı çöküntüler halinde farkedilebilir. 5.dekad (41-50 yaş): uzun kemiklerin eklem uçlarındaki kemik trabekülleri gevşek bir ağ görünümü kazanmaya başlar; osteoporoz başlangıcının bulguları izlenir. 6.dekad (51-60 yaş): kranyumdaki lamina eksterna ve lamina interna 60 yaşına yaklaştıkça giderek incelir; bu özellik lamina eksterna’da daha belirgindir. 7.dekad (61-70 yaş): lamina eksterna ve interna’ların incelmesi belirginleşmiştir. Linea nuchae oldukça kabarıklaşmıştır. 8.dekad (71. yaş sonrası): kafa kemikleri oldukça kırılgan özellikler kazanmıştır. Bu kişilerin yarıdan fazlası edantedir. ———————————————————————— 9 – Künt Travmatik Lezyonların Adli Önemi Yara: Fiziksel veya kimyasal bir etkenin vücutta oluşturduğu her türlü hasara “yara” adı verilir. Bu sözcükten sadece cildin bütünlüğünde bir bozukluğun oluştuğu durumlar anlaşılmaz. Cilt bütünlüğünde hiçbir bozulma olmadan da vücutta ağır yaralanmalar dahi oluşabilir. Adli tıp uygulamasında yaralarla ilgili cevaplanması gereken sorular: Yara ne tür bir travma, cisim veya aletle oluşmuştur? Kaç adet yara vardır? Birden fazla yara varsa bunlar aynı tür müdür? Yaralanma sonucu kişide meydana gelen hasarın ağırlık derecesi nedir? Her bir yara öldürücü nitelikte midir? Hangi yaralar ölüme neden olmuştur? Yaralanma ile ölüm arasında illiyet bağı var mıdır? Yaralanma ölümün tek sebebi midir? Yaralanma ne zaman oluşmuştur? Yaralar ölümden önce mi yoksa sonra mı meydana gelmiştir? Yaralanmanın orijinini tespit etmeye yönelik bulgular var mıdır? (kaza, intihar, cinayet). Kişi yaralanmadan sonra ne kadar süre yaşamıştır? Bu esnada belirli aktiviteleri yapabilir mi? Yaraların oluşum mekanizması: Vücutta meydana gelen yaralanma çok çeşitli şekillerde meydana gelebilir. En sık karşılaşılan yaralanma türlerinden biri; belli bir kinetik enerjiye sahip veya belli bir kuvvetle uygulanan bir cismin vücuda lokal olarak isabet etmesi ve çeşitli etkenlere bağlı olarak hasar oluşturmasıdır. 1-Transfer edilen enerji: kinetik enerji miktarı, enerjinin dokuya transfer süresi, transfer alanının genişliği gibi faktörlere bağlıdır. 2-Isabet eden cisim: Bir cismin ne kadar küçükse, oluşturacağı etki o derecede fazla olacaktır. Cismin elastik yapıda oluşu aktarım süresini uzatır ve daha az etki yaratır. Cismin çarpma açısı önemlidir. Yaralanmaya neden olan cismin, çarpma esnasındaki durumu (ör: kavanoz, cop). 3-Yaralanan vücut bölgesi: Darbenin isabet ettiği, dolayısıyla enerjinin aktarıldığı vücut bölgesindeki dokuların yapısı, oluşacak hasar açısından son derece önemlidir. Yara türleri: Mekanik etki ile oluşan yaralar: künt cisim yaraları, kesici alet yaraları, kesici­delici alet yaraları, delici alet yaraları, kesici-ezici alet yaraları, ateşli silah yaraları, patlama yaraları. Fiziksel nitelikte olanlar: yanık yaraları, donma yaraları, elektrik yaraları, ışın yaraları. Kimyasal madde yaraları: Asit yaraları, Baz yaraları, Diğer kimyasal yaralar. Biyolojik kökenli yaralar: böcek, örümcek, yılan, akrep sokmaları, vahşi hayvan ısırma ve parçalamaları, insan ısırığı. Yaranın tanımlanması: Yeri, boyu veya boyutları, kenarları ve uçları, yakın çevre bulguları, yolu (trajesi) ve derinliği, kanaması, enfeksiyonu, iyileşme süreci. Yara iyileşmesi ve yara yaşının saptanması: Bir pratisyen hekimin, yaradaki çıplak gözle görülen görünümlere dayanarak yaranın oluşması ile muayene edilme zamanı arasında geçen süreyi tahmin etmesi gerekir. Yaralanma olayından sonra ilk olarak yaraya karşı vasküler ve hücresel bir reaksiyon olan enflamasyon gelişir. Yabancı mikroorganizma ve maddelerin yok edilmesine yönelik bu aşamada eritrosit, trombosit özelliklede lökositler aktif rol alırlar. Enflamasyonun sonlarına doğru fibroblastların gelmesiyle başlayan bağ dokusu sentezi yeterli miktarda kollajen yapımıyla sonlanır. Daha sonra da kollajen liflerin organize yapıya dönüştüğü ve yıllarca sürebilen nedbe olgunlaşması ve yeniden yapılanma meydana gelir. Yara yaşı saptanmasında kullanılan ortalama ölçütler şunlardır: 12 saatlik bir süre geçtikten sonra yaranın kenarları kırmızı ve şiştir. 24 saat kadar sonra küçük bir yara kabuk bağlayabilir. Eğer yara enfekte olursa yaklaşık 36 saatlik bir süreden sonra iltihap görülebilir. 24 saat sonra başlayan epitelizasyon küçük ve temiz bir yarada 4 – 5 günde tamamlanır. Makroskopik bulgular yeterli olmuyorsa, yaranın yaşının saptanması için histopatolojik, histokimyasal ve biyokimyasal yöntemler kullanılır. Yaranın ölümden önce (ante-mortem) veya ölümden sonra (post-mortem) olup olmadığının saptanması: Yara kenarlarında; kızarık ve şişlik, kanama, kabuklanma var ise, iltihap mevcut ise, epitelizasyon var ise, yaranın etrafında ekimoz var ise bu yaranın ölümden önce meydana geldiğini söylemek mümkündür. Künt cisim yaraları: Künt cisimler, ağırlığı ile iş gören, kesmeyen, delmeyen cisimlerdir. Sopa, odun, cop, taş, muşta, tekme, yumruk ile oluşabilirler. Genel beden travması niteliğindeki yaralanmaların hemen tümünde oluşan lezyonların büyük bir bölümü de aynı niteliktedir. Şu şekillerde olabilir; sıyrık, ekimoz, laserasyon, hematom, kontüzyon, ödem, kırık ve çıkık. Sıyrık (abrazyon): Yaraların en yüzeyel olanıdır. Genellikle sadece epidermiste kayıp vardır. Sıyrık olan bölgede eksudasyon olur. Kabuk gelişir. 36-48 saat içinde epitelizasyon olur. Kabuk düşer. Rengi açılır. Dermis papillalarının da yaralanması sonucu sıyrık altında kanamalar görülebilir. Antemortem ve postmortem sıyrık ayrımına dikkat edilmelidir. Ölümden önce olanlarda genellikle altında kanama olur. Görülmüyorsa şak atılır. Ölümden sonra su kaybına bağlı sıyrık bölgesi incelir, sertleşir, kararır > parşömenleşme oluşur. Parşömenleşme canlıda olmaz, ölüde olur. Ayrıca skrotum, labium iç yüzü ve bebeklerin dudakları gibi epidermisin ince olduğu yerlerde de travma olmadan oluşabilir. Sıyrık ölümden hemen önce olmuşsa renk koyulaşır. Ölümden sonra renk koyu değildir. Adli önemi: travma delili, travmanın yeri, travmanın zamanı, travmanın amacı. yüzey-alet özellikleri. Ekimoz (çürük, morluk): Künt travma etkisi ile yırtılan küçük damarlardan açığa çıkan kanın doku aralıklarına sızması sonucu oluşan lezyonlardır. Ciltte > ekimoz; diğer dokularda > Hemorajik infiltrasyon görülür. Damar dışına sızma olayı cilt altına yakın ise, ciltte görünür ekimozlar oluşur. Eğer bu olay sadece derin dokularda meydana gelirse ciltte görünür halde değildir. Bu tür ekimozlara “derin ekimoz” adı verilmektedir. Otopsi; derin ekimoz araştırması için yapılır. Ekimoz canlıda olur. Ancak ölümden sonra çok şiddetli bir travma ile minimal ekimoz ortaya çıkabilir. Travma olmadığı halde patolojik olarak da meydana gelebilir (hemorajik diatez, antikoagülan kullanımı gibi). Travma yerinde oluşur. İstisna olarak kafa kaide kırıklarında bilateral periorbital ekimoz görülür. Alın bölgesi travmasında alt göz kapağında ödemsiz ekimoz meydana gelebilir (gezgin ekimoz). İyileşme: kırmızı > mor-menekşe > yeşil > sarı > limon sarısı. 12-21 gün içinde ekimoz kaybolur. Ekimoz çevreden merkeze doğru iyileşir. Ekimozun merkezi, çevrenin bir basamak gerisindedir. Skleradaki ekimozlarda renk değişikliği görülmez. Yalnızca kırmızı renkte olur. Adli önemi: travma delili, travmanın yeri, travmanın zamanı, travmanın amacı, yüzey-alet özellikleri.——-İki ayakta da ekimoz varsa; falaka düşünülür. Tek ayakta ekimoz varsa; ayak burkulması?/falaka? düşünülür. MR çekilmeli, ayak bileği burkulmasında kan yerçekiminin etkisiyle aşağı inmiş olabilir. Tren rayı şeklinde ekimoz varsa; sopa, cop, demir çubuk kullanılmış olabileceği düşünülür. Hematom: Doku içinde veya dokular arası boşluklarda kitlesel kan birikmesidir. Öldürücü olabilir; femur kırıklarında femoral arter yaralanması, perikard tamponadında (akut) 150 cc üzerinde kan ölüme yol açabilir. Laserasyon: Künt bir cismin darbesi ile cilt ve damarlarda bazı bölümlerde ezilme, bazı bölümlerde gerilme meydana gelir. Esneme sınırı aşıldığı anda cilt ve dokular tek yönde veya çeşitli yönlerde yırtılır. Bu yaralar genellikle cilt ile altındaki kemiğin birbirine yakın olduğu, cilt altı dokuların, özellikle adalelerin az olduğu veya olmadığı bölgelerde meydana gelir. Adli tıp açısından, künt travma ile oluştuğunun ortaya konması önemlidir. Çünkü ilk bakışta, kesici delici aletlerle oluşan yaralar ile karıştırılabilirler. Laserasyon: alan, ezik, düzensiz, kuyruk yok, sağlam doku köprüleri var. Kesi: çizgi, eziksiz, düzgün, kuyruk var, sağlam doku köprüleri yok. Kontüzyon: Dokuların ezilmesidir. Hemorajik infiltrasyon vardır. Makroskobik ve mikroskobik olarak tanımlanabilir. Akciğer kontüzyonu: künt göğüs travmasında ortaya çıkar. Yaygınlığıyla orantılı olarak tehlikelidir. Kırılan kaburgalar laserasyon veya kontüzyon yapar. Çevresinde ödem gelişir > solunum sıkıntısı > ölüm görülebilir. Kalp kontüzyonu: sternumla vertebralar arası sıkışabilir. Sıkışma noktalarında kontüzyon alanı vardır. Bu alanlarda zamanla nekroz gelişebilir. Duvarda zayıflama > anevrizma > rüptür > ölüm görülebilir. İleti yollarında hasar > ileti defekti > ölüm görülebilir. Beyin kontüzyonu: en sık görülen beyin yaralanması şeklidir. Makroskopik olarak görmek zordur. 8-10 saat yaşamışsa daha kolay görülür. Tomografi ile saptanabilir. Coup kontüzyon; travmanın olduğu tarafta hasar vardır (kafaya kalas vurulması). Contrecoup kontüzyon; travmanın olduğu bölgenin karşı tarafında kontüzyon vardır (düşme, çarpma). Enfarkt alanı ile karışabilir. Kontüzyon; damar havzasından bağımsız, giruslarla sınırlı değil. Enfarkt; damarların beslediği bölgede, giruslarla sınırlı, delta şeklindedir. Ödem: Travma sonucu bölgesel olarak bir miktar serum damar dışına sızarak bir şişlik oluşturur. Beyin, akciğer, larenks ödemi yaşamsaldır. Genelde beraberinde travmatik lezyonlar vardır. Mutlaka travmatik olması gerekmez (diğerlerinden farkı). Akciğer ödemi: akciğerler gergin, şiş ve parlak görünümdedir. Kıvamı karaciğer gibidir. Kesit yüzeyinden köpüklü sıvı çıkışı olur (vadiden akan nehir gibi). Larenks ödemi: anaflaktik reaksiyonlarda (allerjik ölümlerde), yangın ortamlarında irritan gaz solunmasında olabilir. Epiglot ödemi: yumuşak bir şekilde şiştiği görülür. Makroskobik olarak görülen ödem, mutlaka histopatolojik olarak desteklenmelidir. Beyin ödemi: başağrısıyla ortaya çıkar. Sulkuslar silinir, giruslar düzleşir. Herniasyonlar meydana gelir. Serebellar tonsiller, foramen magnum’dan eldiven parmağı gibi uzanır, beyin sapına bası yapar, kanama odakları oluşur. Beyin kıvamı serttir. Beyin ödemi olan kişi 1 günden fazla yaşadıktan sonra ölmüşse kıvamı yumuşaktır. Kırık: Kemiğin devamlılığındaki kısmi veya tam kesinti durumudur. Uzun kemiklere yandan darbe gelirse ‘‘H’’ şeklinde kırık meydana gelir. Düşmede ise spiral kuvvet uygulandığı için açılı kırık görülür. Yassı kemik kırıkları: kafatası kemiği çok dayanıklıdır. Kırılması için 45-100 joule eneji gerekir. (65 m/s). Darbe noktasında kemik içe doğru esner. Kenarlar dışa doğru kabarır (dalga hareketi). Dalga köşeli alanlardan geçemez ve kırılır. Lineer kırıklar yaygın kırıklardır. Lineer kırık yanına ikinci bir darbe daha olursa kırık hatları uzar. Tek darbe mi, arka arkaya darbe mi yemiş anlaşılamaz. Çökme kırıklarında beraberinde laserasyon ve kontüzyon vardır. Şüpheli alet ile uyumludur. Çok ani ve şiddetli değilse sadece dış lamina hasarı olabilir. Cetvelle mutlaka fotoğrafı çekilmelidir. Çıkık: Eklem elemanlarının birbirleriyle temasını kaybetmesi ve eklem kapsülünün yırtılmasıdır. En sık nedeni travmadır (konjenital faktörler de söz konusu olabilir). Çıkık, kırık ile birlikte bulunabilir. Çıkık ile eklemin kemik kısmının kan dolaşımının kesintiye uğraması sonucu doku ölümü meydana gelebilir (aseptik nekroz). Çıkığa neden olan travma eklem ile ilgili ligament ve kasları da yırtabilir. Künt kafa travmaları: Epidural hematom: lineer kırık > kırık uçları hareket kazanır > meningeal arter zarar görür > dura esnediği için yırtılmaz > ancak biriken kan durayı kemikten ayırır > yer kaplayan lezyon oluşur. Mutlaka travma olmalıdır. Çocuklarda kafatası kırığı olmadan epidural hematom olabilir. Subdural hematom: Genelde venözdür. Gerçek boşluk (subdural aralık) > daha fazla kan göllenir. Kan beyne bası yapar. Beyin hareketleri ile kafatasının hareketleri arasında uyumsuzluk olmalı. Genelde düşme sonucunda meydana gelir. Özellikle yaşlılarda (beyin atrofik) daha kolay gerilim olur. Subaraknoidal kanama (SAK): çok büyük kitleler oluşturmaz. Sulkuslarda belirgin, sulkus şekline uyan kanamalar vardır. En sık görülen kafatası travması bulgusudur. Yaygın ya da bölgesel olabilir. Yanında travmatik başka bir lezyon olabilir/ olmayabilir. Yaygınlığı ile ölümcüllüğü orantılıdır. Kubbe kısmında SAK > travma; kaide kısmında SAK > patolojik de olabilir. Kubbede yok, kaidede varsa > hastalık ön plandadır, yüz travması, omurga üzerine düşme, foramen magnum kırıklarında da olabilir. Hem kubbe, hem kaidede > ateşli silah yarası olabilir. a. vertebralisler koparsa > kaidede SAK olabilir. Patolojik > berry anevrizma rüptürü olabilir. İntraserebral kanama: genelde damarsal patolojiler sonucu (HT, ateroskleroz, DM) görülür. Travmatik de olabilir. Ventrikül içi kanama: daima patolojik kaynaklı. Genelde hemen ölüme yol açmaz. Beyin dokusu içine lokal/diffüz yayılım olabilir. —————————————————————————————————————— 10 – Otopsi Raporu Ölü muayenesi; ölümlü olaylarda, olay yeri incelemesinden hemen sonra yapılan işlemdir. Bu işlemin amacı cesede herhangi bir şekilde bıçak değdirmeden yapılacak olan gözlem ile cesedin tıbbi kimliği, ölüm nedeni ve ölüm zamanı ile olayın orijinini belirlemeye yönelik bulguları tespit etmektir. Ölüm olgularında ölü muayenesi sırasında bir tutanak düzenlenir. Buna “ölü muayene tutanağı” adı verilir. Bu tutanak ayrı bir tutanak olarak tanzim edilebileceği gibi “keşif ve ölü muayene tutanağı” adıyla müşterek bir tutanak şeklinde de düzenlenebilir. Tutanağa görülen ve saptanan bulguların yanı sıra, umulup da bulunmayan izlerin yokluğu da yazılır. Bu tutanak, savcı, tutanağı yazan katip, hekim ve yardımcısı, cesedin kimlik tanığı tarafından ve savcının insiyatifi ile olay yerinde hazır bulunanlarca imzalanır. Ölü muayenesinde kimlik belirlenmesi öncelikli bir konu olup, savcı tarafından yürütülür. Kimlik tespitinde öncelikle resmi kayıtlara bağlı olarak kimliklendirme yapılır. Buna “adli kimlik tayini” denir. Kişinin kimliği açık olarak yakınları ve tanıyanlar tarafından onaylanarak tutanağa geçirilir ve imzalanır. “cesedin teşhiri” adı verilen bu işlem yapılmaksızın sadece cesedin üzerinden çıkan belgelere göre kimlik tespiti yapılması, kişinin farklı bir kimlik taşıyabileceği savından hareketle, yanlış uygulama olarak değerlendirilmektedir. Eğer ölü muayenesi öncesinde, cesedi bilen ve tanıyan bir kişi çıkmaz ise “cesedin teşhiri” ve “kimlik tespiti” işlemi zorunlu olarak ölü muayenesi sonrasına bırakılır. Hekim, yaptığı incelemelere ve olayın keşif ve adli soruşturmasından edindiği bulgulara göre; ölümün meydana gelip gelmediği, ölüm nedeni, ölüm zamanı, cesedin tıbbi kimliği, sorulan diğer hususlar hakkında tıbbi yorum ve kanaatini ortaya koyar ve olgunun otopsi yapılıp yapılmaması hususundaki görüşlerini kayda geçer. Gerek ölü muayenesi, gerekse otopsi işlemleri sonrasında hala cesedi bilen ve tanıyan bir kişi çıkmaz ise, üzerinden kimlik belgesi çıkmış olsa bile “kimliği belirsiz” olarak işlem görür. Kimliği belirsiz cesetlerin iki hafta süre ile uygun yerlerde saklanması, bu süre içinde de bilen ve tanıyan herhangi bir kimlik tanığı çıkmaması halinde, belediye ya da köy muhtarlığı tarafından defnedilmesi gerekir. Giysilerin incelenmesi: Giysilerin özellikleri önce genel olarak tanımlanmalı, sonra giysiler üzerindeki her tür sökük, yırtık, ateşli silah mermisi, bıçak ve benzer alet delikleri, toz, çamur, cam parçaları, kan, sperm gibi lekeler, kıl, lif, kusmuk, boya kalıntısı gibi bulgular numaralandırılarak tanımlanmalı, her tür yabancı cisim korunmalı ve örnekler uygun bir yöntemle toplanmalıdır. Cesedin üzerindeki giysiler kişinin sosyal durumu, işi, ölüm zamanı gibi konularda ipucu verebilir. Hastanelere yaralı olarak kaldırılan, burada tedavi gören ya da ölen kişilerin giysilerinin atılmayarak, saklanması da hekimin sorumluluğundadır. Bu tür önemli bir kayıp “suç delillerinin karartılması” suçlaması ile hekimlere geri dönebilmektedir. Otopsi kararı: Adli olaylarda adli tahkikat ve cesedin dış muayenesi ile yetinilerek kesin ölüm nedeninin saptanabilmesi çok sınırlı birkaç durum dışında, bilimsel olarak mümkün değildir. Adli olgu etiketi almış ölümlerde, birden fazla kişinin değişik sorumlulukları bulunabilir. Bu koşullarda tek aydınlatıcı, gerçekleri ortaya koyucu, spekülatif düşüncelerin silinebileceği yöntem, adli olgu etiketi alan ölümlerde cesede otopsi yapmak, gerekli laboratuvar incelemelerinin yapılmasını sağlamaktır. Bir çok yabancı ülkede adli olgu etiketi alan ölümlerde cesetlerin adli otopsi yapılmadan gömülmesi suç olarak kabul edilmektedir. Ülkemizde de, Adalet Bakanlığı tarafından bir çok savcı ve hekim hakkında, adli görevi savsakladıkları ve delilleri yok ettikleri suçlamaları ile disiplin ve ceza soruşturmaları yapılmaktadır. Bu nedenle her türlü zorlamalı ve şüpheli ölümde otopsi kararı verilmesi teorik olarak önerilmekte ise de, uygulamada daha çok ölenin yakınlarının direnmeleri ve savcıların bir an önce bu işlemi bitirmek istemeleri, hekimlerin bilgisizlik ya da zorlanacakları gerekçesi ile otopsiden kaçınmaları nedeniyle bu pek mümkün olamamaktadır. Eğer hekim otopsi yapılmasına karar verir ancak savcı gerekli görmezse; böyle bir durumda hekim otopsi yapılması talebini ölü muayene tutanağına geçirtmelidir. Hekimin otopsi istemine karşın, savcı gerekli görmezse otopsi yaptırmayabilir. Son karar her zaman savcıya aittir. Ancak böyle bir durumda, ilerde ortaya çıkabilecek iddialar karşısında sorumluluk savcının olacak, hekim sorumluluktan kurtulacaktır. Aksine savcının otopsi talebinde bulunmasına karşın, hekimin otopsiye gerek görmediğini söyleyerek, otopsi yapmaktan kaçınma hakkı ise bulunmamaktadır. Bir cesedin otopsisi sırasında hangi sıra takip edilirse edilsin raporun hazırlanması ve incelenmesinde bütünlüğü sağlamak ve önemli noktaların atlanmasını önlemek açısından belirli bir düzene ve standardizasyona ihtiyaç vardır. Adli otopsi raporunun başlangıç kasmında olgu ile ilgili genel, açıklayıcı bilgiler yer alır. Daha sonra cesette tespit edilen tıbbi bulgular; dış muayene ve iç muayene başlıkları altında ayrıntılı ve sistematik olarak yazılır. Dış muayene: Cesedin tıbbi kimliği. Ölüm belirtileri erken ve geç dönem belirtileri ölüm zamanının belirlemede yararlanılabilecek açıklıkta ifade edilmelidir. Eski-yeni travmatik bulgular metrik olarak ölçüm, sabit anatomik lokalizasyona göre, anlaşılır dille yazılmalıdır. Umulan, beklenen ama görülmeyen lezyonlar, alkol ya da toksik madde kokusu, cinsel suçlar açısından muayene bulguları (gerekirse vajinal ya da anal smear) değerlendirilir. İç muayene: Baş açıldı: saçlı deri kaldırıldı, iç yüzünde ekimoz, hematom yoktu. Kraniyal kavite açıldı; dura normaldi, kaldırıldı. Beyin ve beyincik çıkarıldı, dış görünümü ve kesitleri normal morfolojik özelliklerindeydi. Bazal dura sıyrıldı. Duramater sağlam bulundu. Kraniyal kemiklerde kırık, çatlak yoktu (herhangi bir lezyon saptandığında lokalizasyon, boyut ve özellikleri tanımlanacak). Göğüs açıldı: göğüs cildi kaldırıldı, toraks simetrikti, göğüs kafesi açıldı, göğüs organları normal anatomik yer ve pozisyonlarında idi. Akciğer plevraları parlaktı, seri kesitlerde her iki akciğer normal morfolojik özelliklerde idi. Perikard açıldı, boşluğu normaldi. Kalp, kalpten çıkan ana damarların dallanması normaldi. Koroner arterlerin trajeleri boyunca yapılan seri kesitlerde normal oldukları saptandı. Kalbin boşlukları, kapakları, seri kesitlerde miyokard normal morfolojik özelliklerde idi. Boyun organlarının tetkikinde, hyoid kemik, tiroid kıkırdak, boyun omur ve yumuşak dokuları sağlam bulundu (lezyon saptandığında; 1-lokalizasyon, 2-boyut, 3-özellikler tanımlanacak). Karın açıldı: karın organları normal anatomik yer ve pozisyonlarındaydı. Karaciğerin kapsülü gergindi, keskin kenarı normaldi, seri kesitlerde normal morfolojik özelliklerdeydi. Dalağın kapsülü gergin, kıvamı normaldi, kesitler normal morfolojideydi. Her iki sürrenal dıştan ve kesitlerinde normaldi, her iki böbreğin kapsülü normaldi, kesitlerinde pelvis, medulla, kortikomeduller sınır ve korteks normaldi. Midede … özelliğinde … cc sıvı vardı, mide duvarı, ince ve kalın barsakların tüm katları normal morfolojik özelliklerdeydi. Abdominal aort, vena kava inferior normaldi. Mesane duvar katları normaldi, idrar alındı. Kadın otopsilerinde vagina, ekzoserviks, endoserviks, uterus, tubalar, overler normal morfolojik özelliklerdeydi. İskelet sistemi normaldi (ya da bulguları). Anamnez ve kısa klinik: Raporun baş kısmında veya sonunda yer verilir. Yakınları veya polisten alınacak anamnez özetlenir. İlk muayene bulguları, yapılan tedavilerin kısa şeması, ölüm anındaki klinik tablo hazırlanır. Eğer kişi hastanede yatmamış ise kısa ve öz bir anamnez alınarak aktarılmalıdır. Yine bu bölümde entoksikasyon şüphesi olan vakalarda alındığı bilinen ya da sanılan kimyasal maddenin ismi açıkça yazılmalıdır. Sonuç: Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre ……..nin ………. sonucu öldüğü, Ölümün ölü muayene ve otopsi saati olan ….. İtibariyle …-… saat önce meydana geldiği görüş ve kanaatimi bildiririm. Ateşli silah yaralanması: Kaç yara var, hangileri öldürücü nitelikte ? Giriş deliği özelliklerine göre atış mesafesi nedir? Atış anında cesedin pozisyonu? Cesetten mermi çekirdeği elde edildi mi? Giriş deliği şahsın giysi ile örtülü bölgesi ise olay sırasında şahsın üzerinde bulunan giysilerin balistik yönünden bilirkişi incelemesine tabi tutulmasının atış mesafesi hakkında adli tahkikata ışık tutacağı bildirilmelidir. Kesici delici alet yaralanması: Kaç yara var? Hangileri öldürücü? Yaranın açı, kenar özellikleri incelenerek olayda kullanılan aletin özellikleri belirtilmeli. Ası: telem tarif edilir. Telem altına uyan bölgede ekimoz olup olmadığı belirtilir. Boyun organlarında ekimoz, ekimozlu kırık durumu belirtilir. Ası neticesinde ölümün meydana geldiği, ekimoz bulgularına göre eylemin kişi canlı iken gerçekleştiği belirtilir. Tetkik: Yapılan otopsi neticesinde ölüm sebebi tespit edilemiyor ise ve/veya HPT ve STA gibi tetkikler yapılması gerekiyorsa, ölüm sebebinin alınan örneklerin analizinden sonra, analizi yapan kurum tarafından tespit edilmesinin uygun olacağı belirtilir. ———————————————————————————————————— 11 – Patlama Yaraları Terör amaçlı bomba patlamaları, çeşitli şekillerde meydana gelen kaza orijinli patlamalar (kazan, tüp vs) olabilir. Patlamaya bağlı yaralanmanın nedenleri: Kişi patlama noktasına çok yakın ise; meydana gelen basınç değişiklikleri nedeniyle parçalanabilir. Patlayıcıdan etrafa yayılan parçaların çarpması ile yaralanma oluşabilir. Patlama anında ortaya çıkan ısı nedeniyle yanıklar oluşabilir. Patlama esnasında, patlama noktasından konsantrik daireler şeklinde çevreye yayılan ve “şok dalgası” adı verilen basınç dalgasına bağlı olarak yaralanmalar olabilir. Kişi, patlama esnasında yıkılan bina kısımlarının altında kalarak yaralanabilir. Patlama esnasında etrafa uçuşan eşyaların çarpması ile yaralanabilir. Patlama sonucunda ortaya çıkan gazların ve dumanın etkisi ile zehirlenme meydana gelebilir. Ölüm mekanizmaları: Blast (basınç) etkisi (şok dalgası), şarapnel (parçacık) etkisi, ısı etkisi, enkaz (sekonder), yangın (sekonder). Su içinde patlama: Blast (basınç) etkisi, boğulma. Blast (basınç) etkisi: Patlamanın etkisi ile vücudun tamamen parçalandığı durumlarda ortaya çıkan en büyük sorun; olayda kaç kişinin öldüğü ve kimlik tespitidir. Bu amaçla, olay yerinde bulunan bütün doku parçaları toplanarak, ait oldukları vücut kısımlarına göre sınıflandırılır. Bulunan elbise parçalarının da sınıflandırılması, bulunan el ve parmaklardan parmak izi tespiti yapılması, diş incelemeleri ve kemiklerin radyolojik incelemeleri, vücudun tamamen parçalandığı durumlarda DNA tiplemesi yapılması kimlik tespiti açısından önem taşır. Askeri bombalar için basınç oldukça geniş bir alanda etkilidir. Ancak terörist bombaları ve diğer patlamalarda basınç etkisi bir kaç metre çaplı bir alanda öldürücü olur. Basınç mesafe arttıkça giderek azalır; P=1/x2. Akciğerlerde, alveol duvarı ile alveol havası arasındaki yoğunluk farkı nedeniyle enerji emilir ve alveoler septumların yırtılması ile kanama meydana gelir. Güçlü bir patlamanın tam merkezinde bulunan kişi basınç etkisiyle parçalanır ve parçalar oldukça geniş bir alana yayılır. Eğer kişi patlamadan hemen sonra ölmemişse; meydana gelen alveoler kanama birkaç saatte solunum yetmezliğine yol açar. Buna reaksiyon olarak akciğer ödemi ortaya çıkar ve bronşlarda kanlı köpük görülür. Akciğerlerden sonra en fazla etkilenen organlar; hava içeren gastrointestinal sistem organlarıdır. Bunlar içerisinde de daha geniş olan ve daha fazla gaz içeren çekum bölgesi ve kolon daha çok etkilenir. Patlamanın şiddetine ve kişinin patlama noktasına uzaklığına göre bu organlarda yırtılma, çapı santimetreleri bulan kanama odakları, bağırsağı çevreleyen kanama alanları meydana gelebilir. Kulak zarında yırtılma, orta ve iç kulakta kanama meydana gelebilir. Şok dalgalarının etkisi ile meydana gelen ilginç bir durum da kişinin elbiselerinin üzerinden soyulmasıdır. Oldukça sık karşılaşılan bu durumun edeni, elbiselerin araya giren gazların etkisi ile yırtılmasıdır. Parçacık (şarapnel) etkisi: Bombanın kendisinin veya etraftaki eşyaların parçaları olabilir. Bunların aerodinamikleri bozuktur. Vücuda girince dışarı çıkmaz ve ölümcül yaralar oluştururlar. Patlamaya dönük tarafta yoğunlaşırlar. Bomba tipinin tespitinde cesetteki parçacıklar kullanılmalıdır. Uzak mesafelerden meydana gelen yaralanmalarda; aynı alanda 1-10 mm çaplı küçük ekimozlar, aynı çaplı sıyrıklar ve 3 cm çapa ulaşabilen delik tarzında laserasyonlardan oluşan klasik bir triad meydana gelir. Patlama esnasında, özellikle zeminin toprak olduğu durumlarda etrafa çok yoğun bir toz bulutu yayılır ve deride dövme şeklinde koyulaşmış alanlar oluşur. Patlamanın etkisi ile vücudun tamamen parçalandığı durumlarda ortaya çıkan en büyük sorun; olayda kaç kişinin öldüğü ve kimlik tespitidir. Bu amaçla, olay yerinde bulunan bütün doku parçaları toplanarak, ait oldukları vücut kısımlarına göre sınıflandırılır. Isı etkisi: Bomba patladığında, etrafa yayılan gazların ısısı 2000 C’yi geçebilir. Bu yüksek ısı vücutta “flash” adı verilen, etkilenen (elbisesiz bölgelerde) cilt alanını homojen bir şekilde kaplayan yanıklara neden olur. Patlama esnasında elbiseler alev alırsa; bilinen alev yanıkları meydana gelir. Bu yanıklar flash yanıklardaki gibi düzenli olmayıp, değişik derecelerdedir. Patlamanın etkisi ile yangın meydana gelebilir. Bu durumda ortaya çıkan duman ve zehirli gazlara bağlı olarak zehirlenmeler görülebilir. Enkaz: Yaralanma veya ölüm, patlamanın etkisi ile binada meydana gelen çökmeler sonucu göçük altında kalma ya da yakında bulunan binalarda meydana gelen yıkılma sonucunda, binalardan kopan parçaların (beton, çerçeve, cam parçaları) etkisi ile meydana gelebilir. Maden ocaği patlamalari: Maden ocağı patlamalarında çeşitli şekillerde yaralanmalar görülebilir. Bazı olaylarda yaralanma sadece patlamanın etkisi ile olur. Gaz sızıntısı sonucu biriken patlayıcı gazlar, bir kıvılcım etkisi ile patlar ve patlamanın etkisi ile göçük meydana gelir. Dolayısıyla yaralanmada patlama etkisi ile beraber göçük altında kalma da etkili olur. Bazı olgularda ölüme neden olan etken, ortaya çıkan zehirli gazların solunmasına bağlı meydana gelen zehirlenmedir. Bazı olgularda ise ölüm yanığa bağlıdır. Su içerisindeki patlamalar: Genelde dinamitle balık avlamada ortaya çıkar. Havadaki gibi basınç suda kolay yayılmaz. Ancak kısa mesafede yoğun etkilidir. Anüse bakılır. Patlamada rektum ve kolon içerisine litrelerce su girer. Fazla su rektum ve sigmoidde yırtılmalara sebep olabilir. (tanı koydurur). Evlerde veya işyerlerinde kullanilan gazlara bağli patlamalar: Ev ve işyerlerinde kullanılan doğalgaz, havagazı, LPG gibi gazların çeşitli şekillerde sızıntı yaparak veya açık bırakılarak ortamda birikmesi durumunda bir kıvılcım ile patlama meydana gelir. Bu tür patlamalarda, patlama gücü çok fazla olmamaktadır. Bunun nedeni yaygın durumda olan ve ortam havasında belli bir yüzde kapsayan gazın, patlama esnasında genişleyecek ortam bulabilmesidir. Yaralanma veya ölüm genellikle patlamaya değil, gaz inhalasyonuna veya çöküntü hallerinde göçük altında kalmaya bağlıdır. Meydana gelen yanıklar genellikle hafiftir. Kitlesel ölümlerde dikkat edilmesi gereken hususlar: Aynı anda; insan eliyle yahut doğal olaylar sonucu bir bölgedeki imkanların idaresinde yeterli olamadığı çok sayıda insanı etkileyen mal ve can güvenliğini bozan her türlü olay kitlesel afet sayılır. 12’den fazla insanın öldüğü etkilendiği olaylar olarak da tanımlanabilir. Uçak, tren, gemi, otobüs kazaları, iş merkezleri ve sosyal alanlarda çıkan yangınlar, endüstriyel kazalar, depremler, sel baskınları, toprak kaymaları, kasırgalar, tsunamiler, yanardağ patlamaları, terör eylemlerine bağlı patlamalar ve kitlesel cinayetler sonrasında toplu ölümlerle sıklıkla karşılaşılmaktadır. Planlama ve koordinasyon bu tür olaylarda en önemli unsurdur. Bir kitlesel ölüm karşısında yerel yetkililer, olayı daha önceden organize edilmiş yetkili ekiplere bildirdiğinde, şu prosedür uygulanmaya başlar: Olay yerinde yangın varsa söndürme çalışmalarına başlanır. Olay bir terörist eyleme bağlı ise, bomba imha ekipleri patlamamış bomba olup, olmadığını araştırır varsa, güvenli olarak imha eder. Bu arada sağlık ekipleri olay yerine gelerek, yaşayan kişileri belirler ve sağlık kurumlarına taşımaya başlar. Güvenlik ekipleri olay yerini kontrol altına alır. Olay büyük boyutluysa yağma, hırsızlık gibi olayları önleyebilmek için çevre yerleşim yerlerinden yardım alınır ve genel koordinasyon merkezi oluşturulur. Ekiplerin çalışmaları bu merkezden yönetilir. Olay yerinde deneyimli yaşam kurtarma ekipleri, enkaz altında canlı aramalarına başlar. Cesetleri çıkarma ekibi, ölülerin bulundukları yerleri, video çekimleri, fotoğraflama, kroki ve plan çizimleri ile belgeler ve cesetleri çıkartır. Cesetler çıkartılırken delillerin korumasına özen gösterilir ve her bir delil ayrı bir numara verilerek kaydedilir. Kitlesel ölümlerde dikkat edilmesi gereken hususlar (devam): Çıkartılan cesetler ve ceset parçaları, öncelikle ekip sayısına ve daha sonra bulundukları bölgeye göre belirlenecek basit bir numaralandırma tekniği ile etiketlendirilir. Cesetler ve ceset parçaları olay yerinde kurulan adli kimliklendirme merkezi ve geçici morga kaldırılır. Özellikle odontolojik ve DNA analizi başta olmak üzere, kimliklendirmeye yönelik işlemlere başlanır. Kimliklendirmesi ve otopsisi biten cesetler, belirlenmiş mezar yerlerine salgın hastalıkların önlenmesine yönelik olarak kireçlenerek gömülür. Ancak çok fazla kişinin etkilenmediği, daha küçük çaplı kitlesel olaylarda, uzman olmayan bir hekim, olay bölgesine çağrıldığında, ilk yapacağı iş yaralananların tedavisidir. Büyük çaplı kitlesel facialarda, adli tıp uzmanları, klinisyenler, patologlar, diş hekimleri, polis, hastane sorumluları ve diğerlerini görev alırlar. Kendi bölgesinde hava alanı, liman, petrol rafinerisi, kimyasal kuruluşlar ve hatta büyük demiryolları, otoyollar bulunan her il veya ilçe, olağanüstü durumlarda kullanılmak üzere, daha önceden hazırlanmış planını sürekli geliştirmelidir. Geçit, tahliye, hastane bakımı, kan transfüzyonu, röntgen ve diğer servislerin herhangi bir facia oluşmadan önce, hazır bulundurulmaları gerekir. Facialar sırasında, elde edilen bütün bilgiler, bilgisayarlar aracılığı ile Genel Afet Koordinasyon Merkezi’ne iletilmeli, olayda yaralanan ya da ölenlere ait bilgiler bu merkez tarafından basın aracılığı ile kayıp kişilerin bulunabilmesi amacıyla kamuoyuna duyurulmalıdır. Genel olarak toplu ölüm olgularının incelenmesi şu fazları içermelidir: Ölen her insanın yerini ve pozisyonunu belirleyip, kaydetmek; cesetlerin ve parçaların numaralandırılması ve yeterli fotoğraflanması, kişisel eşyaların, giysilerin ve aksesuarların ölü bedeninden ayrılmadan önce kaydedilmesi ve fotoğraflanması, korunması, cesetlerin uygun biçimde bacak üst kısmına ve ölü torbasına etiketlenerek saklama yerlerine nakli, parmak izi, diş ve ağız muayenesi, radyolojik incelemeler ve diagramlar çıkarılması, gerektiğinde ölü bedeninin tümünün radyolojik incelemesi, ölü muayenesi ve gerektiğinde otopsi, toksikolojik, serolojik ve dna incelemeleri için örnek alımı, pozitif kimliklendirme, ölüm nedeninin belirlenmesi, kaza oluşumunun kurgulanması ve olası önlem önerileri. —————————————————————————————————————- 12 – Sağlık Ocağı Hekiminin Adli Görevleri Biz hekimlerden mesleki uygulamalarımızla birlikte adli tabiplik ve bilirkişilik hizmeti de beklenmektedir. Bu durum, 5237 sayılı Türk ceza kanunu (TCK) ile 5271 sayılı ceza muhakemesi kanunu (CMK), bu Kanuna dayanarak çıkartılan bazı yönetmeliklerle de belirlenmiştir. Yapmış olduğumuz bilirkişilik ile ilgili görüşlerimizi çoğunlukla rapor halinde sunarız. Rapor nedir ve rapor çeşitleri nelerdir?: Hekimin, bir kişinin sağlığı, bedeni ve akli durumu hakkında düzenlediği yazılı sonuç bildirisine rapor denir. Hekimlerin meslek hayatlarında karşılaştıkları raporlar genel olarak iki başlık altında toplanabilir. 1-Tıbbi raporlar: sağlık raporları ve hastalık raporları. 2-Adli raporlar: yaralama raporları, alkol raporları, cinsel suç raporları, çocuğun, küçüğün cezai sorumluluğu, fiil ehliyeti raporları, yaş tayini raporları, cezai sorumluluk raporları, diğer adli raporlar. Adli olgular: 1-Her türlü ateşli silah ve patlayıcı madde yaraları. 2-Her türlü kesici, kesici-delici , delici, kesici-ezici ve künt cisim yaralanmaları. 3-Trafik kazaları, düşmeler, darp olguları ve iş kazaları. 4-İntoksikasyonlar. 5-Yanıklar. 6-Elektrik ve yıldırım çarpmaları. 7-Sindirim kanalına oral veya anal yoldan yabancı madde girmesi. 8-Mekanik asfiksi olguları. 9-Her türlü intihar girişimleri. 10-İşkence iddiaları. 11Tüm cinayet, intihar, kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan ölümler, adli olgu olarak değerlendirilmelidir. Adli olgunun bildirimi: Bildirim zorunluluğu (TCK 280. madde). Adli rapor düzenlenmesi gerekir. TCK madde 280: 1) Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2) Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır. Adli tabiplik hizmetlerinin yürütülmesinde uyulacak esaslar konulu genelge: Adli tabiplik hizmetlerinin kapsamı ve yasal çerçeve; kapsam, travmaya bağlı adlî vakaların değerlendirilmesi ve bunlara ait adlî raporların düzenlenmesi, adlî ölü muayenesi, otopsi işlemleri, kimlik tespiti, cinsel saldın olgularının değerlendirilmesi, yaş tayini, maluliyet değerlendirmesi, ceza ehliyeti ve hukukî ehliyet tespiti ile kişinin işlediği fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama ve/veya davranışlarını yönlendirme yeteneğinin yeterince gelişip gelişmediğinin değerlendirilmesi. Bilirkişi olarak adlî tabibin yükümlülükleri ve yetkileri: Bilirkişi: hakim veya savcının hukuki bilgisi dışında, çözümü uzmanlık, özel veya teknik bilgi gerektiren durumlarda başvurulan o konunun uzmanı kişilere hukuk dilinde verilen isimdir. Adlî tabiplik hizmet i aslen bir bilirkişilik hizmeti olup, görevin icrasında CMK’nın bilirkişilik ile ilgili hükümleri geçerlidir (CMK, Madde 62-73). Buna göre; a) Bilirkişiler, hâkimler veya mahkemeler ile soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı tarafından belirlenir. Kanunların belirli konularda görevlendirdiği resmî bilirkişiler öncelikle atanırlar. b) Resmî bilirkişilikle görevlendirilmiş olanlar, bilirkişilik görevini kabul etmekle yükümlü olup, usulünce çağrıldığı halde yasal bir sebep olmaksızın gelmeyen veya görüş bildirmekten çekinen bilirkişiler hakkında disiplin hapsi cezası uygulanır. c) Bilirkişi olarak görevlendirilen tabip, görevini yerine getirirken zorunlu saydığı soruları, mağdur, şüpheli veya sanığa yöneltebilir. Ayrıca, görevini yerine getirmek amacıyla bilgi edinmek için şüpheli veya sanık dışındaki kimselerin de bilgilerine başvurabilir. d) Mahkeme, her zaman bilirkişinin duruşmada dinlenmesine karar verebileceği gibi, ilgililerden birinin istemesi halinde de açıklamalarda bulunmak üzere duruşmaya çağırabilir. Adlî tabiplik hizmetlerinde resmî bilirkişilik yetkisi: Adlî tabiplik hizmetleri esasen ve öncelikle adlî tıp kurumuna bağlı birimlerce yürütülmek durumundadır. Mahkemeler ile hâkimlikler ve cumhuriyet savcılıkları tarafından gönderilen adlî tıpla ilgili konularda bilimsel ve teknik görüş bildirmek üzere, 2659 sayılı adlî tıp kurumu kanunu ile adalet bakanlığına bağlı adlî tıp kurumu tesis edilmiş olup; bu kuruma bağlı şube müdürlükleri, kurulu bulundukları yerlerde adlî tıp hizmetlerini yerine getirmekle yükümlü kılınmışlardır. Diğer yandan, sözü edilen kanunun 31’inci maddesi gereğince üniversitelerin adlî tıpla ilgili bölüm veya bilimlerinde çalışan uzmanlar, adlî olaylarda resmî bilirkişi sayılmışlardır. Adlî tabiplik hizmetleri, adlî tıp kurumu kanununun ve 224 sayılı sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkında kanunun 10’uncu maddelerine istinaden büyük ölçüde sağlık bakanlığı kuruluşlarınca da yerine getirilmektedir. Muayene ve rapor düzenleme yetkisi: 1219 sayılı Tababet ve şuabatı sanatlarının tarzı icrasına dair kanunda bedenî ve aklî durumu hakkında rapor tanzimine sadece bu Kanuna göre meslek icrası sahip tabipler yetkili kılınmış olup (madde 13) mahkemelerce bilirkişilik için başvuracak tabiplerin de bu özelliğe sahip olması gerektiği hükmü yer almaktadır (madde 11). Aynı şekilde, CMK’da adlî tabiplik hizmetleriyle ilgili muhtelif maddelerde, bu sadece tabipler veya sağlık mesleği mensuplarınca yapılacağı hükme bağlanmıştır. Muayene yapmaya ve rapor tanzimine yetkili kişiler: Adlî vakaların muayenesi ve rapor tanzimi işlemi, mutlaka tabiplik yapma yetkisine sahip kişilerce ve muayeneyi yapanın çalıştığı kurumun bu işe uygun bir mekânında yapılacaktır. CMK doğrultusunda (madde 77) kadın muayenesi, istemi halinde ve olanaklar elverdiğinde bir kadın tabip tarafından yapılacaktır. Muayene edilecek kadının talebine rağmen bir kadın tabibin bulunmasına olanakların elvermediği durumlarda, muayene sırasında tabip ile birlikte bir başka kadın sağlık mesleği personelinin bulundurulmasına özen gösterilecektir. Fizik kimliğin tespiti açısından, kişinin ağzındaki dişlerin incelenmesi ve diş izlerinin alınması diş tabibi tararından yapılacaktır. Kişilerin dış beden muayenesi kapsamında değerlendirilebilecek tıbbî görüntüleme, laboratuvar tetkikleri ve benzeri işlemler, tabip gözetiminde sağlık mesleği mensubu diğer bir yetkili kişi tarafından da yapılabilir. Adlî vakaların muayenesinde ve rapor tanziminde yasal çerçeve: a) CMK’nın Bilirkişi incelemesi başlıklı bölümü. b) Ceza muhakemesinde beden muayenesi, genetik incelemeler ve fizik kimliğin tespiti hakkında yönetmelik. c) Yakalama, gözaltına alma ve ifade alma yönetmeliğinin sağlık kontrolü başlıklı 9’uncu maddesi. d) CMK’nın 86’ncı, otopsi 87’nci, yeni doğan cesedinin adlî muayenesi veya otopsi 88’inci, zehirlenme şüphesi üzerine yapılacak işlem 89’uncu, bir şüpheli ölüm vakası durumunda yapılacak işlem 159’uncu madde hükümleri. Hizmetin il içi düzenlenmesi: il sağlık müdürlüklerince yapılacak işlemler ve alınacak tedbirler: İlde adlî tıp kurumu başkanlığına bağlı birim ve/veya yüksek öğretim kurumlarının adlî tıpla ilgili bölüm veya birimlerinin bulunup bulunmaması, il nüfusu ve iş yükü dikkate alınarak adlî tabiplik hizmetlerinin düzenlenmesine ve izlenmesine yönelik olarak, sağlık müdürlükleri bünyesinde bir birim oluşturulacak veya mevcut şubelerden birisi görevlendirilecektir. Adli vakaların muayenesi ve rapor tanzimi: Adlî vakalar iki kategoride ele alınacak: a) Bir suça ilişkin olarak şüpheli veya sanık ile mağdur ve diğer kişilerin beden muayenesi, bu kişilerin vücudundan örnek alınması ve muayene sonucunda rapor tanzimi, CMK’nın yukarıda sözü edilen maddelerinde ve bu Kanuna istinaden çıkarılan ceza muhakemesinde beden muayenesi, genetik incelemeler ve fizik kimliğin tespiti hakkında yönetmelikte yer alan hükümlere göre. b) Kolluk kuvvetlerince zor kullanılarak yakalanan veya yakalanıp gözaltına alınan kişilerin sağlık kontrolü ve rapor tanzimi yakalama, gözaltına alma ve ifade alma yönetmeliğinin sağlık kontrolü başlıklı 9’uncu maddesinde yer alan hükümlere göre yapılacaktır. Bunların yanında, adlî vakaların muayenesinde tıbbî deontoloji kurallarına titizlikle uyulacaktır. Adlî vakaların yetkili resmî mercilerce gönderilme zorunluluğu: Adlî muayene ve sonucunda rapor tanzimi işleminin, yetkili bir resmî makamın usulünce talebi üzerine yapılması esastır. Ceza muhakemesinde beden muayenesi, genetik incelemeler ve fizik kimliğin tespiti hakkında yönetmelik kapsamındaki vakalarda: a) Şüpheli veya sanık üzerinde iç beden muayenesi yapılabilmesi ya da vücudundan kan veya benzeri biyolojik örneklerle saç, tırnak veya tükrük gibi örneklerin alınabilmesi için, hâkim, mahkeme veya gecikmesinde sakınca bulunan hallerde cumhuriyet savcısının kararı ve istemi gerekir. Cinsel organlar ve anüs bölgesinde yapılacak muayeneler de iç beden muayenesi kapsamında değerlendirilecektir. Şüpheli veya sanık üzerinde dış beden muayenesi, hâkim, mahkeme veya Cumhuriyet savcısı ile emrindeki adlî kolluk görevlilerinin talebiyle yapılabilir. b) Mağdurun vücudu üzerinde dış ve iç beden muayenesi yapılabilmesi ya da kan veya benzeri biyolojik örneklerle saç, tırnak veya tükrük gibi örneklerin alınabilmesi için, hâkim, mahkeme veya gecikmesinde sakınca bulunan hallerde Cumhuriyet savcısının karan ve istemi gerekir. c) Genital muayene taleplerinde mutlaka hâkim, mahkeme veya gecikmesinde sakınca bulunan hallerde cumhuriyet savcısının karan aranacaktır. d) Çocuğun soybağının araştırılması amacıyla yapılacak işlemler için, hâkim veya mahkeme karan veya gecikmesinde sakınca bulunan hallerde cumhuriyet savcısının karan gerekir. e) Suçun aydınlatılmasını sağlamak amacıyla şüpheli, sanık veya diğer kişilerin kendi rızaları ile başvuruları halinde, soruşturma safhasında cumhuriyet savcısının, kovuşturma aşamasında hâkim veya mahkeme karan ile tıbbî muayeneleri yapılabilir ya da vücutlarından örnek alınabilir. Yakalama, gözaltına alma ve ifade alma yönetmeliğinde belirtilen hallerde yakalanan kişinin gözaltına alınacak olması veya zor kullanılarak yakalanması durumunda tabipçe yapılması öngörülen sağlık kontrolü, cumhuriyet savcısı ile emrindeki adlî kolluk görevlilerinin talebiyle yapılacaktır. Adlî vakaların işlem önceliği: Sağlık kuruluşlarında, acil vakalar hariç olmak üzere, adlî vakaların muayenesine ve rapor tanzimine öncelik tanınacaktır. Adlî vakaların muayene ve rapor tanzimi işlemlerinin CMK (madde 332) doğrultusunda en geç 10 gün içinde sonuçlandırılarak gönderen adlî makama bildirilmesi gerekmektedir. Muayene sonucunda düzenlenen raporun ilgili adlî makama en kısa sürede gönderilmesi esas olmakla beraber, tanıya yönelik tetkik işlemlerin uzaması ve bu sürenin aşılması söz konusu ise, aynı süre içinde durum gerekçeleri ile birlikte ilgili adlî makama bildirilecektir. Adlî vakalarda tıbbî gerekliliklerle yapılması gerekli muayene ve tedaviler: Adlî vakalarda, kişinin sağlık durumunun gerekliliklerine göre, kişinin hayatini ve sağlığını korumaya yönelik olarak, cumhuriyet savcısı veya hâkim kararı aranmaksızın tıbbî muayene ve tedavi amaçlı müdahaleler yapılabilir. Ancak, bu muayene ve müdahaleler sırasında, suç delillerinin kaybolmamasına özen gösterilecektir. Adli vakaların muayenesi: Kimlik tespiti, muayene edilenin bilgilendirilmesi, kişilerin sağlığına zarar vermeme önemlidir. Muayenede dikkat edilecek hususlar ve muayene koşulları: 1-Adlî vaka olarak sevkedilen kişi, tabip tarafından bizzat görülecek ve muayene edilecektir. Başkasının ifadesine dayanılarak rapor tanzim edilmeyecektir. 2-Muayene ve tetkikler sırasında temel insan hak ve hürriyetleri ile mahremiyete saygı kurallarına mutlaka uyulacaktır. 3-Muayenenin diğer kişilerin göremeyeceği ve duyamayacağı bir ortamda yapılması, muayene esnasında tabip ile muayene edilen kişinin yalnız kalmaları ve muayenenin hekim-hasta ilişkileri çerçevesinde gerçekleştirilmesi esastır. 4-Muayene edilecek kişi kadınsa ve talebine rağmen bir kadın tabibin bulunması mümkün olmamışsa, tabip ile birlikte bir başka kadın sağlık mesleği mensubu personel muayene ortamında bulundurulacaktır. 5-Muayene, kişinin bütün vücudu üzerinde yapılmalıdır. Rapor yazımında yardımcı olmak üzere, muayene bulgulan kısaca not alınmalıdır. Muayeneyi yapan tabip, bütün adlî vakalarda ve özellikle gözaltına alınmış kişilerin muayenesi esnasında TCK’da yer alan işkence (madde 94), neticesi sebebiyle ağırlaşmış işkence (madde 95) ve eziyet (madde 96) suçlarının işlendiği yolunda herhangi bir bulguya rastlaması hâlinde, durumu derhâl Cumhuriyet savcısına bildirecektir. Bu durumda ceza muhakemesinde beden muayenesi, genetik incelemeler ve fizik kimliğin tespiti hakkında yönetmeliğin 7’nci ve 8’inci maddesine göre işlem yapılacaktır. 6-Adlî vakalarda, suçun aydınlatılmasına katkıda bulunabilecek delil ihtiva etmesi muhtemel elbise ve benzeri materyalin saklanması için gerekli tedbirler alınmalı veya tedbirlerin alınması hususu kolluk kuvvetlerine hatırlatılmalıdır. Numune alınması ve iletilmesi gerekir. Adli rapor yazımı: Adli raporlar, mahkemeler tarafından delil olarak kabul edilen, yargılamanın seyrini ve sonucunu direkt olarak etkileyen önemli belgelerdir. Tam ve ayrıntılı olmalıdır. Açık, sade ve anlaşılabilir şekilde yazılmalıdır. Dürüstlüğe ve tarafsızlık ilkesine uygun yazılmalıdır. Adli rapor yazımında dikkat edilecek hususlar: 1-Adlî raporlar, bütünüyle muayeneyi yapan tabibin tespit ettiği objektif bulgulara, konsültasyonlar ve tetkik sonuçlarının incelenmesi ile meslekî bilgileri ışığında yapacağı değerlendirmelere dayanmalı ve tarafsız olmalıdır. 2-Adlî raporlar, kesinlikle resmi makamların istek yazısının altına yazılmamalı, ayrı bir rapor olarak düzenlenmelidir. 3-Resmi makamlar tarafından adli rapor alınması için gönderilen kişilerin, sol kollarında bulunan kırmızı renkli mühür ve resimli kimlik belgeleri kontrol edilerek kimliklerinin tespiti yapılmalıdır. 4-Raporlar el yazısı ile tanzim edilebileceği gibi, daktilo veya bilgisayar çıktısı şeklinde de olabilir. El yazısı kullanılmışsa okunaklı olmalıdır. Kelimeler, özellikle tıbbî terimler, kısaltma yapılmadan tam olarak yazılmalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık kuruluşlarına gönderilmiş olan “genel adli muayene formu” ile yaraların izdüşümünün gösterilmesi için hazırlanan “vücut diagramları” eksiksiz olarak doldurulmalıdır. 5-Adlî rapor formları eksiksiz olarak doldurulmalı; olayın öyküsü, kişiye ait özgeçmiş ve fizik muayene bulguları, muayene tarihi ile saati ve varsa yapılan konsültasyon değerlendirmeleri açıkça belirtilmelidir. 6-Muayenesi yapılan kişinin alkollü olup olmadığı dikkate alınmalı ve raporda belirtilmelidir. 7-Raporun ilk sayfasında sağlık kuruluşunun ismi; raporun her sayfasında muayene edilen kişinin adı, soyadı ve raporu düzenleyen tabibin adı, soyadı, imzası, diploma numarası ile kurumun adı ve kurum mührü bulunmalıdır. Adli rapor yazımında dikkat edilecek hususlar (devam): 8-Adlî kanıt niteliği taşıyan tetkik sonuçları ve grafilerin aslı, muayene edilen kişinin kendisine verilmemeli ve ilgili mevzuatta belirtilen süreyle arşivde saklanmalıdır. Bu materyallerin, özellikle grafilerin üzerinde muayene edilenin adı, soyadı ve kayıt numarası silinmeyecek ve değiştirilmeyecek şekilde yer almalıdır. Adlî vakanın bir başka sağlık kuruluşuna sevk edilmesi durumunda veya tetkik sonuçları ile tıbbî belgelerin düzenlenen adlî raporun ekinde yer alması gerektiğinde, bu belgeler asıl belge niteliğinde değilse, örnekler “aslı gibidir” ibaresi konularak onaylanmalıdır. Muayene edilen kişinin, tetkik sonuçlarının veya çekilen grafilerin kendisine verilmesini talep etmesi halinde, asıl belgeler ve grafiler sağlık kuruluşunda korunmak kaydıyla, kişiye bu tetkik sonucu veya mümkünse grafilerin bir örneği verilmelidir. 9-Adlî vaka bir başka sağlık kuruluşundan sevk edilerek gelmişse, gönderen kuruluşça düzenlenen ön rapor incelenmeli; ancak, sevkle geldiği kurumca yapılan işlemler ve değerlendirmeler, sevk eden kurumun ön raporu üzerinde değil ayrı bir rapor olarak tanzim edilmelidir. 10-Tespit edilen bulgular ışığında mümkünse kesin rapor düzenlenmesi yoluna gidilmelidir. Ancak, mevcut muayene ve laboratuvar bulguları kişi hakkında kesin rapor düzenlemek için yeterli değilse, ayrıntılı ön rapor düzenlenerek muayenesi ve kesin rapor düzenlenmesi için hastanın bir üst sağlık kuruluşuna sevki yapılmalıdır. Olgunun sevk edilmesi durumunda, düzenlenen ön raporun bir nüshası sağlık kuruluşunda saklanmalıdır. Anlaşılacağı üzere hem sevk eden kurum, hem de sevk edilen kurumca adli rapor düzenlenmelidir. 11-Düzenlenen raporlar adlî rapor kayıt defterine, raporun sonuç kısmındaki değerlendirmeler yer alacak şekilde kaydedilmelidir. 12-Soruşturulması ve kovuşturulması şikayete bağlı suçlarda sanık, suçunu kabul eder ve mağdurun tüm zararlarını karşılarsa uzlaşma gerçekleştirilebilir. Mağduru ve sanığı uzlaştıran mercii cumhuriyet savcısı ya da mahkeme olup, başka bir kişi veya görevli tarafından (örneğin hastane polisi) gerçekleştirilemez (TCK 73). Yaralının hastaneye ya da sağlık ocağına müracaatı sırasında sanık ve mağdur, uzlaştıklarını belirtseler bile yaralı ihbar edilmeli ve adli delil niteliğinde adli rapor düzenlenmelidir. TCK’ya göre yaralıya adli rapor düzenlenmesi: “Yara” denince genel olarak fiziksel veya kimyasal bir etkenin vücutta oluşturduğu her türlü hasar anlaşılır. Böyle bir hasarın meydana gelmesine ise “yaralanma” adı verilir. TCK’da insan vücudunda suça konu teşkil edebilecek her türlü fiziksel ve ruhsal travmalar “kişilere karşı suçlar” bahsi altında “vücut dokunulmazlığına karşı suçlar” alt başlığında toplanmıştır (TCK). TCK sanığa verilecek cezayı belirlerken, mağdurda meydana gelen yaralanmanın veya hasarın derecesini kıstas alır. Mağdurda meydana gelen yaralanma ne kadar az ise, sanık o denli az ceza alırken, mağdurda meydana gelen yaralanma derecesi arttıkça sanığa verilecek ceza da artar. Ceza hukukunda, kişilere ceza verileceğinde, yaşa, mesleğe ve cinsiyete bakılmaz. Mağdurda meydana gelen yaralanma aynı ise, sanığa verilecek cezalar da aynı olacaktır. Bu ana kurallar gereğince TCK’da oluşan yaralanmalar ve ağırlık dereceleri belirli kriterlere bağlanmıştır. Yeni TCK’da yer alan kavramlarla ilgili olarak adli tıp kurumu tarafından hazırlanmış kılavuza http://www.atk.gov.tr ya da http://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr adreslerinden ulaşılabilir. TCK madde 86: 1-Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2-Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbî müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması hâlinde, mağdurun şikâyeti üzerine, dört aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur. 3-Kasten yaralama suçunun; a) üstsoya, altsoya, eşe veya kardeşe karşı, b) beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı, c) kişinin yerine getirdiği kamu görevi nedeniyle, d) kamu görevlisinin sahip bulunduğu nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle, e) silahla, işlenmesi halinde, şikâyet aranmaksızın, verilecek ceza yarı oranında artırılır. Basit bir tıbbî müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma olabilir. Başkasının vücuduna acı veren/ sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan yaralanma olabilir. Yeni TCK’nın 86’ncı maddesinde yaralanmanın silahla meydana getirilmesi, cezayı ağırlaştıran bir unsur olup, hekim tarafından yaralanmanın silahla olup olmadığı hususu belirtilmelidir. Madde 87: 1-Kasten yaralama fiili, mağdurun; a) duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına, b) konuşmasında sürekli zorluğa, c) yüzünde sabit ize, d) yaşamını tehlikeye sokan bir duruma, e) gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hallerde üç yıldan, üçüncü fıkraya giren hallerde beş yıldan az olamaz. 2-Kasten yaralama fiili, mağdurun; a) iyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine, b) duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine, c) konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına, d) yüzünün sürekli değişikliğine, e) gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, iki kat artırılır. ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hallerde beş yıldan, üçüncü fıkraya giren hallerde sekiz yıldan az olamaz. 3-Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına veya çıkığına neden olması halinde, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, kırık veya çıkığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine göre, yarısına kadar artırılır. 4-Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse, yukarıdaki maddenin birinci fıkrasına giren hallerde sekiz yıldan oniki yıla kadar, üçüncü fıkrasına giren hallerde ise oniki yıldan onaltı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur (TCK). Yaşamı tehlikeye sokacak derecede yaralanma: Bir yaralanma sonrası, kişinin yaşamının mutlak suretle tehlikeye maruz kalması, ancak gerek kendi vücut direnci ve gerekse tıbbî yardımla kurtulması durumunda kullanılır. Yaşamı tehlikeye sokan bir duruma yol açan yaralanmalar: kafatası kırıkları, kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon, klinik bulgu veren beyin ödemi ve başlangıç glasgow koma skorunun 8 ve altında olduğu bilinç kapalılığı, ilk üç servikal vertebra kırığı, vertebral kolonda hangi seviyede olursa olsun medulla spinalis hasarı (kontüzyon/laserasyon) ile medulla spinalis hasarının eşlik ettiği kırık, çıkık, disk yaralanması ve herniler, iç organ yaralanmaları, büyük damar yaralanmaları, büyük damar veya iç organ yaralanması olmasa bile %20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik tabloya yol açan yaygın ekimoz, hematom ve laserasyonlar, medulla spinalis lezyonu, iç organ lezyonu olmasa dahi göğüs ve batın boşluğuna penetre yaralanmalar, 2. derece yanık (% 20’den fazla), 3. derece yanıklar (% 10’dan fazla), kuduz hayvan ısırığı, elektrik çarpması (giriş ve/veya çıkış lezyonu bulunması veya vücuttan elektrik akımının geçtiğini gösteren klinik bulguların varlığı), ağır klinik tabloya yol açan zehirlenmeler. Zehirlenme olgularında adli rapor açısından değerlendirme: Basit tıbbî müdahale ile giderilebilecek nitelikteki zehirlenme olguları; Yalnızca semptomatik tedavi ile yetinilen olgular, Gözlem süresince her hangi bir komplikasyon saptanılmayan olgular, Gastrik lavaj ve aktif kömür dışında tedavi gerektirmeyen olgular. Vücuda acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan durumlar: Belirlenen yaşamsal tehlike ölçütlerinin bulunmadığı, ancak basit tıbbî müdahale ile giderilemeyecek ölçüde klinik bulgusu olan olgular bu gruptadır. Örneğin, perforasyon ya da darlığa neden olmayan, özefagusta yüzeyeel yanığa yol açan kostik madde yanıkları. Zehirlenmelerde yaşamsal tehlike kriterleri: 1-Dozaj; toksik doz biliniyor ve güvenilir verilere dayanıyorsa, maddenin kan düzeyinin toksik dozda olması. 2-GKS; 8 ve altındaki değerler yaşamsal tehlikenin varlığı açısından gösterge olmakla birlikte, 9 ve üzerindeki değerler negatif bir gösterge olarak kabul edilmemeli. 3-Entübasyon endikasyonu. 4-Hekim tarafından CPR uygulanması, ileri yaşam desteği uygulanarak kalp-akciğer-beyin canlandırma işlemi uygulanması. 5-Dializ, hemoperfüzyon, hemofiltrasyon, plazmoferez uygulanmış olması. 6-Metabolik değerlendirmede; açıklanamayan anyon açığı yüksek metobolik asidoz durumlarında intoksikasyon düşünülmeli, pH değerinin 7,2’nin altında olması, pCO2 değerinin 45 mmHg’dan yüksek olması, K değerinin 6.4mEq/L’nin üzerinde ve 2mEq/L’nin altında olması. 7-Konvülzyonları olması. 8-Tansiyon arterial sistolik komponentin 80mmHg’nın altında olması. 9-Sinüs ritmi dışında ritmi olan ve blok bulunan olgular. Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması/yitirilmesi: Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluğun oranı, o organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre %10-50 arasındaysa işlevin sürekli zayıflaması, % 50’nin üstünde ise işlevin yitirilmesi olarak değerlendirilmelidir. Örneğin; bir göz ya da bir kulağın fonksiyonunu yarıya yakın yitirmesi işlevin sürekli zayıflamasına, fonksiyonunun tamamını yitirmesi, işlevin yitirilmesi olarak değerlendirilmelidir. Yüzde sabit ize – Yüzün sürekli değişikliğine neden olma: Yüzde oluşan yara az ya da çok iz bırakır; ancak, her iz, yüzde sabit iz niteliğinde değerlendirilmez. Yaralanma esnasında, yüz sınırları içerisinde oluşan yaranın iyileştikten sonra bıraktığı iz, gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, insanlar arası sözel diyalog mesafesinden (1-2 metre) ilk bakışta belirgin bir şekilde fark edilebilir durumda ise yüzde sabit izden bahsedilir. “Yüz” sınırları: kişiye cepheden bakıldığında üstte saçlı deri sınırı (saçı dökülen ya da azalan kişilerde görülebilen frontal bölge dahil), yanlarda kulaklar dahil olmak üzere kulakların arkasından inen hayali düz çizgilerin her iki klavikula ile kesiştiği noktalar ile altta fossa jugularisten başlayıp yanlara doğru klavikulaları takip eden çizgiler arasında kalan bölge anlaşılmalıdır. Konuşmada sürekli zorluk/konuşma yeteneğinin kaybı, gebe bir kadında, çocuğunun vaktinden önce doğmasına/çocuğun düşmesine neden olma, kişinin iyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa/bitkisel hayata girmesine neden olma, çocuk yapma yeteneğinin kaybolması, yaralamanın vücutta kemik kırığına ya da çıkığına neden olması yaralanmada önemlidir. ————————————————————— Yaralar: Vücutta dış etki ile oluşan, doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyon yara olarak tanımlanır. Her yarada bulunan yara karakterlerini bilmek saptanan yaranın bu bilgiler ışığında ayrıntılı tanımını yapmak gerekir; yara lokalizasyonu, yara boyu yada boyutları, yara dudakları, yara yönü, yara açıları, yara kuyruğu, yara derinliği ve trajesi. Yaralanma tipleri; kesici alet yaraları, kesici-delici alet yaraları, kesici-ezici alet yaraları, delici alet yaraları, künt-ezici alet yaraları. Künt vasıflı yaralar: Laserasyon, sıyrık, ekimoz (çürük, bere), hematom, ezik (kontüzyon). Ekimozların sınıflandırılması: 1-Görülüşüne göre; yüzeyel, derin. 2-Vücuttaki yerine göre; sabit, göçmen. 3-Rengine göre; kırmızı (yeni olmuş), mavi – mor – menekşe (3-6 günlük), fıstıki yeşil (7-12 günlük), limon sarısı (12-18 günlük). 4-Şekline göre; şekilsiz, şekilli. Ateşli silah yaralanmaları: Giriş deliği, traje, çıkış deliği önemlidir. Cinsel saldırı: Cinsel saldırı mağduru muayenesi ve raporu: Muayenenin amacı; tıbbi delilleri korumak, fiziksel travmanın tıbbi bulgularını belirlemek, oral, vajinal ve anal penetrasyonun fiziki bulgularını saptamak, ruhsal travmatik bulguları saptamak, mental durum incelemesi yapmak, saldırıyı ve saldırganın kimliğini kanıtlayabilecek materyali toplamak, örnek almak, incelemek, uyutucu, uyuşturucu ve alkol gibi mss etkili maddelerin belirlenmesi için örnek almak, gerekiyorsa yaş tespiti yapmak. TCK madde 102: 1-Cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut dokunulmazlığını ihlâl eden kişi, mağdurun şikâyeti üzerine, iki yıldan yedi yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2-Fiilin vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle işlenmesi durumunda, yedi yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bu fiilin eşe karşı işlenmesi hâlinde, soruşturma ve kovuşturmanın yapılması mağdurun şikâyetine bağlıdır. 3-Suçun; a) beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı, b) kamu görevinin veya hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle, c) üçüncü derece dahil kan veya kayın hısımlığı ilişkisi içinde bulunan bir kişiye karşı, d) silâhla veya birden fazla kişi tarafından birlikte, işlenmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilen cezalar yarı oranında artırılır. 4-Suçun işlenmesi sırasında mağdurun direncinin kırılmasını sağlayacak ölçünün ötesinde cebir kullanılması durumunda kişi ayrıca kasten yaralama suçundan dolayı cezalandırılır. 5-Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, on yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. 6-Suç sonucu mağdurun bitkisel hayata girmesi veya ölümü hâlinde, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur. Çocukların cinsel istismarı – TCK madde 103: 1-Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden; a) onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, b) diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır. 2-Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. 3-Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. 4-Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. 5-Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır. 6-Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, onbeş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. 7-Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur. Reşit olmayanla cinsel ilişki – TCK madde 104: 1-Cebir, tehdit ve hile olmaksızın, onbeş yaşını bitirmiş olan çocukla cinsel ilişkide bulunan kişi, şikâyet üzerine, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2-Fail mağdurdan beş yaştan daha büyük ise, şikâyet koşulu aranmaksızın, cezası iki kat artırılır. Cinsel taciz – TCK madde 105: 1-Bir kimseyi cinsel amaçlı olarak taciz eden kişi hakkında, mağdurun şikâyeti üzerine, üç aydan iki yıla kadar hapis cezasına veya adlî para cezasına hükmolunur. 2-Bu fiiller, hiyerarşi veya hizmet ilişkisinden kaynaklanan nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle ya da aynı işyerinde çalışmanın sağladığı kolaylıktan yararlanılarak işlendiği takdirde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fiil nedeniyle mağdur işi terk etmek mecburiyetinde kalmış ise, verilecek ceza bir yıldan az olamaz. Cinsel saldırı: Rızası olmayan veya herhangi bir sebepten dolayı (yaşının küçüklüğü veya akıl hastalığı) rızası kabul edilmeyen bir kişinin, fiziksel güç kullanımı, tehdit, korku, hile ve kandırma gibi zorlamalarla cinsel içerik taşıyan bir davranışa maruz kalmasıdır. Bu eylemin suç kabul edilebilmesi için; 1. Davranışın rızası olmayan bir kişiye yönelik olması, 2.Yasalarda belirtilen yaş gruplarındaki kişilere karşı yapılması, 3. Mental veya beden hastalığından yararlanılması, 4. Zor kullanılması, 5. Kişiyi alkol, uyutucu, uyuşturucu bir madde etkisi altında bırakarak yapılması, 6. Hile ve kandırma yolu ile gerçekleştirilmesi gerekir. Cinsel saldırı mağdurunda bulgular genellikle hymen ve anüs muayenesi ile tespit edilebilmekle birlikte, şahsın tüm beden muayenesi (özellikle zor kullanımı yönünden) yapılmalı ve elbiseleri de (ejekulat artıkları ve zor kullanımı yönünden) incelenmelidir. Muayene istemi cumhuriyet savcısı ve mahkeme tarafından yapılmalıdır. Muayenede mümkünse bulgular fotoğraflanmalıdır. Muayeneye kişinin izni alındıktan sonra başlanır. Önce anamnez alınır. Fizik muayene yapılır. Genital bölge dışı muayenelerde baş bölgesi, göğüsler, eller incelenmelidir. Zor kullanımı nedeniyle oluşan genel ekimoz ve sıyrıklar, ısırık ve emme izleri tanımlanmalıdır. Son olarak genital ve anal bölge muayenesi yapılmalı, saldırganın kimliğinin tespiti açısından genital sürüntüler alınmalıdır. Hymen muayenesi: Hymen, vajen mukozasının vajinal orifiste katlantı yapmış şekli olup, en sık görülen tipi açıklığı halka şeklinde olanıdır. Cinsel ilişkiden en fazla 7-10 güne kadar geçen süre içerisinde yeni oluşmuş hymen yırtığı bulguları ortaya çıkar. Hymen yırtıldıktan 10. günden sonraki bulgular eski hymen yırtığı niteliğinde olup, vajen kaidesinde sedefi beyaz renkli nedbe dokusunun bulunur. Bu durumda, yırtığın 10 günden daha önceki bir zaman diliminde oluştuğu söylenebilir. Ancak ne kadar süre önce oluştuğunu söylemek tıbben mümkün değildir. Anatomik bakirelik: Bazı hymen şekilleri, cinsel ilişkiyle yırtılmaz. Bu durumda hymenin yırtılması, ancak vajinal doğumu müteakip olabilmektedir. Anatomik bakirelik şartları; açıklık çapı (fevha) jinekolojik pozisyonda 3 cm. ve üzerinde olması, büyük doğal çentik mevcut olması, elastik nitelikte olmasıdır. Fiili livata muayenesi: Anal yoldan cinsel ilişkiye fiili livata denilmektedir. Genellikle 13 yaşına kadar olan bireylerde fiili livata bulgu verebilir. 13 yaşından büyük bir bireyde beden yapısı iyi gelişmiş ise, eylem rızaen yapılmış ya da kayganlaştırıcı madde kullanılmış veya üzerinden zaman geçmiş ise fiili livata muayenesinde herhangi bir bulguya rastlanmayabilir. Akut bir fiili livata olgusunda anüs etrafında ödem, anüsü çepeçevre saran mühür tarzında ekimoz, anal mukozada dıştan içe kanamalı yırtık, sfinkterde tonus kaybı ya da spazm görülür. Küçük çocuklarda enkoprezis de görülebilir. Tek başına anüs ve çevre dokularda görülen hiperemi, anal fissür, kabızlık ve hemoroid gibi bulgular, fiili livata lehine değerlendirilmemelidir. Hymen ve anüs muayenelerinde, olguyu değerlendirmek ve bulguları yorumlamakta zorlanılıyor ise bir adli tıp uzmanına yönlendirilmesi daha uygun olacaktır. Beden ve ruh sağlığı: Cinsel saldırı mağdurlarında hekimden istenen hususlardan biri de kişinin maruz kaldığı cinsel saldırı eylemi neticesinde beden ve ruh sağlığının bozulup bozulmadığı hususunun aydınlatılmasıdır (erişkin için TCK 102/5, çocuk için TCK 103/6). Eylem neticesinde şayet hymen yırtılmış ya da anüste yırtık mevcutsa, bu durum, beden sağlığının bozulmasına neden olmaz. Beden sağlığının bozulmasından kastedilen, maruz kalınan eylem sonucu kişide kalıcı sakatlık niteliğinde bir hastalığın ortaya çıkmasıdır (örneğin hepatit B ve C, AIDS gibi). Eylemden sonra meydana gelmiş posttravmatik stres bozukluğu, ilaç kullanılmasına rağmen altı ay sonunda düzelmez ise “ruh sağlığının bozulduğu”ndan bahsedilebilir. Hymen ve fiili livata muayene raporlarında dikkat edilmesi gereken hususlar: Muayene olan kişinin rızası alınmalı, kabul etmiyorsa, muayene yapılmamalı, muayene için savcılık veya hakimin isteği olmalı, rapor, yakınlarına veya şahsın kendisine verilmemeli, muayene esnasında mutlak yardımcı sağlık personeli bulundurulmalıdır. ————————————————————————————————————— Alkol raporları: Özellikle maddi hasarlı ya da trafik kazalarında ortaya çıkabilecek hukuki problemlerin çözümü açısından (tazminat, kasko vs) alkol muayenesi yapılmalı ve adli raporun sonuç kısmında belirtilmelidir. Alkol raporu düzenlenirken; muayene saati mutlaka yazılmalı, alkolometri ile ölçüm ve fizik muayene birlikte yapılmalı, mutlaka her olguda üfleme tüpü yenilenmeli, gerek görülürse kan alkol seviyesine bakılmalıdır. Bunun için kan, sodyum florür veya sodyum sitratlı tüplere alınmalıdır. Ölüm olaylarında hekimin görevi: Doğal ölümlerde hekim, cesedin muayenesini yaparak defin ruhsatı düzenlemektedir. umumi hıfzısıhha kanunu 211. ve 221. maddeleri. Adli ölümler ve otopsi: Ölü muayene ve otopsi işlemleri yine hekim tarafından yapılacak işlemlerdir. Bu işlemler, CMK 86, 87, 88 ve 89. maddelerinde belirtilmiştir. Ölünün kimliğini belirleme ve adlî muayene – Madde 86: 1-Engelleyici sebepler olma­dıkça ölü muayenesinden veya otopsiden önce ölünün kimliği her suretle ve özellikle kendisini tanıyanlara gösterilerek belirlenir ve elde edilmiş bir şüpheli veya sanık varsa, teşhis edilmek üzere ölü ona da gösterilebilir. 2-Ölünün adlî muayenesinde tıbbî belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır. 3-Bu muayene, cumhuriyet savcısının huzu­runda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır. Otopsi – Madde 87: 1-Otopsi, Cumhuriyet savcısı­nın huzurunda biri adlî tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi iş­lemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir. 2-Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği tak­dirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir. 3-Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan tabibe, otopsi yapma gö­revi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi ver­mesi istenebilir. 4-Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhu­riyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araş­tırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına der­hâl bildirilir. 5-Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır. Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi veya otopsi – Madde 88: Yeni doğanın cesedi üze­rinde adlî muayene veya otopside, doğum sıra­sında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdüre­bilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır. Zehirlenme şüphesi üzerine yapılacak işlem – Madde 89: 1-Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, gö­revlendi­rilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilir. 2-Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu in­celemenin, hekimin katılmasıyla veya onun yöne­timinde yapılmasına karar verebilir. CMK’da yer alan ilgili maddelerden de anlaşılacağı üzere, bir pratisyen hekim otopsi işleminde görevlendirilebilir. Bu durumda hekim, ölenin tıbbi kimliğini tespit edip, dış muayeneyi yapıp, üç boşluğu (kafa, göğüs, karın) açıp ölüm nedenini ve ölüm zamanını tespit etmeye çalışmalıdır. Yapılan işlemler mutlaka görüntülenmelidir. Gerek görülürse histopatolojik inceleme, sistemik toksikolojik analiz, babalık tayini, enfeksiyon araştırılması amacıyla doku ve vücut sıvılarından örnekler alınmalıdır. Otopsi işleminde dış muayene: Sırayla şunlar yapılır; ölenin tıbbi hüviyetinin tespiti, ölümün geç belirtileri olan ölü katılığı, ölü lekesi ve varsa çürümenin tanımlanması, cesetteki travmatik veya patolojik lezyonların açık, anlaşılır bir dille, sabit anatomik noktalara uzaklıkları dikkate alınarak metrik ölçümler yapılıp tarif edilmesi, anal ve genital sistem muayenesine yer verilmelidir. Otopsi işleminde iç muayene: Sırayla şunlar yapılır: Kafa, göğüs ve karın boşlukları mutlaka açılmalıdır. Baş bölgesinin incelenmesinde sırasıyla; saçlı deri ve altı, her iki temporal adale grubu, kafa kubbe kemikleri, beyin ve beyincik yüzey ve kesitleri, vertebrobaziler arterler, duramater ve kafa tabanı kemikleri incelenmeli, şayet travmatik lezyon ya da patolojik oluşum mevcut ise anlaşılır bir dille yazılmalıdır. Göğüs bölgesinin incelenmesinde sırasıyla; göğüs cildi, cilt altı yumuşak ve sert dokular, göğüs kafesi oluşumları incelenmeli, her iki tarafta pnömotoraks testi yapılmalı, diafragma yükseklikleri ölçülmeli, sternal kapak kaldırıldıktan sonra her iki akciğer, kalp, boyun organları incelenmelidir. Göğüs boşluğunda varsa serbest sıvı veya kan kepçe ile ölçülerek tutanağa kaydedilmelidir. Özellikle ası, elle boğma, bağla boğma gibi olgularda, boyun organları kafa ve göğüs açıldıktan sonra çıkartılmalıdır. Karın bölgesinin incelenmesinde sırasıyla; karın ön duvarı, karın boşluğunda serbest sıvı ya da kan olup olmadığı, varsa miktarı, karaciğer yüzey ve kesitleri, her iki böbrek yüzey ve kesitleri, pankreas, dalak, pelvis organları, mide ve içeriği, ince ve kalın barsaklar ile iskelet sisteminin değerlendirilmesi yapılıp tutanağa kaydedilmelidir. Yapılan otopsi sonrasında ölüm nedeni tespit edilemiyor veya şüphe devam ediyorsa histopatolojik tetkik (HPT) ve sistemik toksikolojik analiz (STA) için örnekler alınmalıdır. Alkol araştırılmasıiçin sodyum florürlü, bu yoksa sodyum sitratlı tüpe kan alınarak gönderilmelidir. Adli psikiyatri ve rapor düzenleme: TCK’da şüphelinin cezalandırılabilmesi için, işlediği suçun anlam ve sonuçlarını algılayıp, davranışlarını yönlendirme yeteneğinin gelişmiş olması şartı aranır. Bu durum, yaş küçüklüğü, zeka geriliği ya da akıl hastalığı nedeniyle etkilenecektir. Yaş küçüklüğü – Madde 31: 1-Fiili işlediği sırada oniki yaşını doldurmamış olan çocukların ceza sorumluluğu yoktur. Bu kişiler hakkında, ceza kovuşturması yapılamaz; ancak, çocuklara özgü güvenlik tedbirleri uygulanabilir. 2-Fiili işlediği sırada oniki yaşını doldurmuş olup da onbeş yaşını doldurmamış olanların işlediği fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılayamaması veya davranışlarını yönlendirme yeteneğinin yeterince gelişmemiş olması hâlinde ceza sorumluluğu yoktur. Ancak bu kişiler hakkında çocuklara özgü güvenlik tedbirlerine hükmolunur. İşlediği fiili algılama ve bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneğinin varlığı hâlinde, bu kişiler hakkında suç, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde dokuz yıldan oniki yıla; müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde yedi yıldan dokuz yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Diğer cezaların üçte ikisi indirilir ve bu hâlde her fiil için verilecek hapis cezası altı yıldan fazla olamaz. 3-Fiili işlediği sırada onbeş yaşını doldurmuş olup da onsekiz yaşını doldurmamış olan kişiler hakkında suç, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde ondört yıldan yirmi yıla; müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde dokuz yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Diğer cezaların yarısı indirilir ve bu hâlde her fiil için verilecek hapis cezası sekiz yıldan fazla olamaz. Akıl hastalığı – Madde 32: 1-Akıl hastalığı nedeniyle, işlediği fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmış olan kişiye ceza verilmez. Ancak, bu kişiler hakkında güvenlik tedbirine hükmolunur. 2-Birinci fıkrada yazılı derecede olmamakla birlikte işlediği fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği azalmış olan kişiye, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezası yerine yirmibeş yıl, müebbet hapis cezası yerine yirmi yıl hapis cezası verilir. Diğer hâllerde verilecek ceza, altıda birden fazla olmamak üzere indirilebilir. Mahkûm olunan ceza, süresi aynı olmak koşuluyla, kısmen veya tamamen, akıl hastalarına özgü güvenlik tedbiri olarak da uygulanabilir. Zeka geriliği ve akıl hastalığının, işlenilen suçtaki rolü açısından mümkünse bir psikiyatrist ya da adli tıp uzmanının, yaş küçüklüğü durumunda çocuk psikiyatrisi ya da adli tıp uzmanının görüşünün alınması uygun olacaktır. ———————————————————————————————————— 13 – Yanığa Bağlı Ölümler Genellikle kaza sonucu olur; sıklıkla yenidoğan, çocuk ve yaşlılarda. İntihar; üzerine benzin dökerek yakma vs. Cinayet; seyrek, parafin ya da bazı yanıcı maddeler kişi üzerine döküldüğünde elbiseler aniden alev alabilir. Cinayet yaralarını ortadan kaldırmak, ya da cinayet amacıyla yaralama veya zehirlenme sonucu bilincini kaybetmiş kişi yakılarak olaya kaza süsü verilmeye çalışılabilir. Yanığa neden olan kaynaklar: Kuru ısı (sıcak cisimlerin uygulanması, alev yanıkları), nemli ısı (haşlanmalar), kimyasal maddeler (aşınma tipte yanıklar), elektrikle temas ve yıldırım çarpmaları, X ve ultraviyole ışınları (radyasyon yanıkları), mikrodalgalar, patlayıcı madde ve bombalar (miks tip yanıklar). Yanıkta hasar derecesi: Uygulanan ısının derecesi ve ısının uygulandığı süreye bağlıdır. 44° C 5-6 saat ile 60° C 3 sn eşit derecede yanık meydana getirebilir. Elbiseler kısa süreli ve nispeten düşük ısılı alevlere karşı önemli bir koruma oluştururken, yüksek ısı ve uzun süre temas ile alev alabilirler. Yanıkların sınıflandırması: Birinci derece yanıklar: Eritem devresidir. Yanığın en hafif şekli olup, etkilenen bölgeler kırmızı ve şiş görünümdedir. Acı verir ve kaşıntılıdır. Güneş yanıkları bu tür yanıklardır. Belli bir süre sonra kabuklaşma ve pullanma görülür ve yanık alanı ortalama 2-4 günde iyileşir. Kişi öldüğünde hiperemi kaybolur. Ancak ciddi yanıkların çevresinde trombositlerin pıhtılaşması nedeniyle hat şeklinde hiperemik bir alan (demarkasyon hattı) kalır. İkinci derece yanıklar: Vezikül devresidir. Daha çok kaynar su, kızgın demir gibi maddelerin teması ile ve ciddi güneş yanıkları, kimyasal madde yanıkları ve buhar yanıkları gibi genel yanıklarda belli bölgelerde görülebilir. Veziküllerin içindeki sıvıda hücre ve albumin mevcuttur. Ağrı çok şiddetli olup, veziküllerin patlaması sonucu daha da artar. % 20’nin üzerindeki 2. derecede yanıklar hayati tehlike arz eder. 10-12 günde iyileşir. İltihaplanma olursa iyileşme gecikir. Üçüncü derecede yanıklar: Deri ve deri altı nekrozları devresidir. Merkezinde koagulasyon nekrozu oluşur. Derin dokudaki sinir uçları da yandığından ağrı bulunmaz. Metalik cisimler ile temas sonucu yanıklarda, ısı metalizasyonuna rastlanabilir. Vücudun 20 yaşına kadar olan çocuk ve gençlerde % 60’ından, erişkinlerde %30-%50’sinden, yaşlılarda %30’undan fazlasında 3. derecede yanık bulunması ani ölüme neden olabilir. % 10’un üstündeki 3. derecede yanıklar yaşamsal tehlike arz eder. İyileşme sonrasına, geniş yara skarları kalabilir. Karbonizasyon (kömürleşme) derecesinde yanıklar: Derin kas, iç organ ve kemik yanıkları devresidir. Cilt, cilt altı ve adaleler kömürleşir. Kemiklerde çatlak ve kırıklar oluşur. Sadece yüksek ısılarda alevin etkisi ile oluşurlar. Tüm vücut küçülüp, kıvrılarak küçük çocuk cesedine benzer. Haşlanmalar: Sıcak su, sıcak sıvılar ve su buharı etkisi ile olur. Haşlanmaların iki derecesi vardır; 1-deride kızartı (hiperemi) meydana gelmesi, 2-derinin su toplaması (flinktenler) bulunması. Giysiler az miktarda sıvılara karşı koruyucu olabilirken, sıvı miktarı fazla ise, kumaş sıvıyı emerek temas süresini uzatacağından hasar çok daha fazla olur. Haşlanmalarda başlangıçta deri bütünlüğü bozulmamıştır. Bazan yer yer epidermiş sıyrılmış ya da veziküller teşekkül etmiştir. Haşlanan kimse yaşarsa, haşlanma yerlerinde nekroz olduğundan sonradan yaralar açılır. Sıcak su buharı solunumu sırasında boğazda yanma sonucu glottis ödemi meydana gelir. Yanık yaraları: Kuru alev yanığı: ısı çok yüksek (200-2500C’den çok), karmaşık yanık alanı, düzensiz yanık sınırı, kıllar kavrulur, büller oluşabilir, elbise yanarsa koruması olmaz, is olabilir. Haşlanma yanığı: ısı daha az (maksimum 100-1300C), düzenli yanık alanı, keskin yanık sınırı, kıllar kavrulmaz, epidermis dermisten ayrılır, elbise ıslanırsa koruması olmaz, is yok. Yanık alanının saptanması (dokuzlar kuralı): Baş; %9. Üst ekstremitelerin her biri; %9. Vücudun ön yüzeyi; %18. Vücudun arka yüzeyi; %18. Her bir alt ekstremite; %18. Boyun; %1. Yanıkta ölüm mekanizmaları: 0-24 saat; şok – toksemi. 72-96 saat; toksemi. 4.-5. günler; sepsis – pnömoni. Daha geç dönem; komplikasyonlar (GIS kanaması, akut böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği). Yanıkta ölüm nedenleri: Yanığın direkt etkisine bağlı şok, duman, is ve gazların inhalasyonuna bağlı boğulma, toksik gazların solunmasına bağlı zehirlenme, yanığa bağlı dehidratasyon ve metabolit kayıpları gelişen komplikasyonlar. Yanık komplikasyonları: 1-Yanık yaralarının iltihaplanması ve sepsis, nedbe ve nedbelere bağlı kontraktürler oluşumu. 2-Solunum sıkıntısı ve akciğer yetmezlikleri, trakeo-bronşit, akut bronşit. 3-İnhalasyon sendromu; laringospazm, asfiksi, solunum yollarının duman is ve kül ile irritasyonu, hiperemi, ödem, solunum yetmezliği, alveollerde hyalen membran oluşumu. 4-Yanıktan sonraki 24 saat içersinde strese bağlı olarak gelişen, midede pilor öncesi kısım ve doudenumun son kısmında, tek veya çok sayıda, mukozaya penetre ve mukozal kanamanın eşlik ettiği ve % 50’nin üzerinde ölümle sonuçlanan curling ülserleri (bu ülserler geç dönemde perfore olup, peritonite yol açabilir). 5-Dura ven sinüslerinde tıkanma ve tromboz oluşumunu takip eden, beyin enfarkt ve yumuşamaları. 6-Alt ekstremitelerde derin ven trombozları ve bunlara bağlı olarak gelişen akciğer embolileri. 7-Kalp airukula ve kapaklarında vejetasyona bağlı embolizm, kan pıhtılaşmasına bağlı hipovolemi, hemokonsantrasyon, staz ve bunlara bağlı koroner trombozu ve myokard enfarktüsü. 8-Dalak ve lenf nodüllerinde, germinal merkezlerde ödem, nekroz ve lenfosit infiltrasyonu. 9-Yatalak kalmaya bağlı, dekubitus ülserleri ve lobuler pnömoniler. Ölümlü yangınlarda adli sorunlar: Yangına neden olan etmen nedir? Kundaklama bulguları var mıdır? Cesetlerin kimliği? Cesetlerin yangın anında canlı olup olmadıkları? Ölüm sebebi; travma, doğal neden, yangın? Neden kaçıp kurtulmadılar? Ölümün orijini nedir? Yangın-yananlar arasındaki ilişki nedir? Yangında kriminal amaç. Kimin önce öldüğü. Yanık canlı iken mi, öldükten sonra mı meydana gelmiş?: Hiperemi (demarkasyon) hattı, veziküllerdeki sıvıda albumin ve klorür bulunması, yarada enfeksiyon bulguları, üst solunum yollarında, özefagus ve midede is ve kurum bulaşıkları, solunum yolları mukozasında ödem, konjesyon, köpük, kanda HbCO varlığı. Sigara içenlerde de HbCO yüksek bulunabilir, %3-5 HbCO i> sigara içenlerde. %40-60 HbCO > CO soluduğunu gösterir. Yangında ölüm nedenleri: Isı şokundan ölüm, CO zehirlenmesi (özellikle alev kişiyi bir yerde mahsur bırakmışsa), CO dışında diğer gazların ölümcül konsantrasyonu (nadir), larenks ödemi, spazm, Korku ve refleks şok yoluyla ölüm (diğer sebepler bulunamazsa). Yangın ortamından çıkartılan cesetlerin otopsisinde: Elbiselerdeki, fiziksel ve kimyasal yanık izleri, travmaya neden olabilecek cisimlerin izleri aranmalı. Dış ve iç muayenede yanığın nitelikleri, komplikasyonlar ve canlı-ölü yanık ayrımında kullanılan kriterler aranmalı. Şahsı yakmadan önce etkisiz hale getirmiş olabilecek alkol, uyutucu, uyuşturucu ve diğer toksik maddeler aranmalıdır. Isı katılığı: vücut çok yüksek ısıya maruz kaldığında, dehidratasyon ve kas proteinlerinin koagülasyonu sonucu oluşan, kasların postmortem sertleşmesi ya da kasılması durumudur.——Tüm vücut yandığı zaman eklemlerde fleksör kasların boylarının kısalması nedeni ile eklemlerde hafif fleksiyon olur. Bu pozisyona “ringe çıkmış boksör pozisyonu” ya da “pigulistik görünüm” denmektedir. Elektrik çarpmasına bağlı ölümler: Orijin: Elektrikle meydana gelen kazaların çoğunda; kişiler öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki sorunlar nedeni ile ölmektedirler. Hatta bu konuda özel eğitim almış ya da yıllarca deneyim kazanmış, mesleği nedeni ile elektrikle uğraşan kişiler de ölebilmektedir. Etkili faktörler: Voltaj, amper, süre, yol, direnç, akım cinsi (DC, AC). Elektrik enerjisi bir şelalenin mekanik enerjisi olarak düşünülürse; voltaj şelalenin yüksekliğini, amper ise debiyi çağrıştırır. Alternatif akım doğru akıma oranla daha ciddi zararlara neden olur. Organizma sn/10 fr. ve sn/1000 fr. akımlardan daha çok zarar görmektedir. Akımın şiddetinin artmasıyla, meydana gelen zararın arttığı saptanmıştır. Elektrik akımının yakma etkisi voltaj ve vücudun direncine bağlıdır. Voltaj ve direnç arttıkça zarar daha ağır olmaktadır. Akım vücuda bir bölgeden girip bir başka bölgeden çıkamıyorsa dokularda hiçbir yaralanma ve sonuçta da ölüm meydana gelmemektedir. Bir elektrik şebeke hattının faz ucunu tutan, fakat ayaklarında kauçuk çizmeler bulunan ve vücudunun hiçbir noktasının topraklanmadığı olgularda elektrik çarpması görülmemektedir. 110-220 V (Şehir ceryanı) vücuttaki elektriksel deşarjlar ve iletiler üzerine en etkili voltajdır. Şehir ceryanından ölümler genellikle ventriküler fibrilasyon sonucudur ve ısıya bağlı hasar fazla olmadığından genellikle resusitasyona oldukça iyi yanıt verir. Yüksek voltaj ise daha çok termal yanıklar oluşturarak hasar verir ve ölüme yol açan yaygın doku harabiyeti nedeniyle resusitasyona yanıt vermez. Yüksek ve alçak volt ayrımı kabaca 1000 V düzeyinde yapılır. Elektrik akımını ciltte oluşturduğu hasar, vücuda temas yüzeyinin genişliği ile ilişkilidir. Özellikle şehir ceryanı ile oluşan yaralardaki bulgular, elektriğin giriş yaptığı alan ne kadar küçükse o kadar belirgin olur. Bunun sebebi giriş yüzeyi arttıkça direncin azalmasıdır. Akım çok geniş bir yüzeyden (elektrik kaçağı bulunan ıslak zemine temas eden ayak tabanı gibi) girerse, giriş bölgesinde hiç bir bulgu görülmeyebilir. Elektrik akımının vücudu terk ettiği yerde hiç bir bulgu oluşmayabileceği gibi, bir kaç cm uzunluğunda çevresi yanıklı kabarık laserasyonlar da oluşabilir. Elektrik çarpması giriş lezyonları: 1-Kontakt yanıklar: elektrik akımının vücuda girdiği yerde oluşan kuru yanıklardır. 220 V elektrik telinin ucu temas ederse,uzak çevresi kapiller genişleme nedeniyle hiperemik, yakın çevresi kapiller büzülme nedeniyle soluk, kenarları ısı vakuolleri nedeniyle kabarık, ortası çukur ve kızarık bir krater gibi görünür. Nasıra benzeyen bu kraterin ortasında koagulasyon nekrozu görülebilir. Çoğu zaman oluşan ark ve ısı nedeniyle çevresinde yanık ve is bulunur. Uzunca bir tel kısmına temasta ise lineer lezyonlar görülür. Kaynağa birden fazla kez temas (kurtulma çabası durumunda) olursa çok sayıda lezyon oluşabilir. Daha düşük (50 V) akımlar uzun süre (6-7 saniyeden fazla) temas ederse ciltte bül ya da veziküller oluşur. Elektrik akımı giriş bölgesi oldukça zengin histopatolojik bulgular içerir; ısı vakuolleri, hücre çekirdeklerinde uzama, elektrik akımı yönünde polarizasyon, çevre kapillerlerde büzülme, histokimyasal yöntemlerle gösterilebilen metalizasyon. 2-Elektrik şeraresi yanıkları: yüksek voltaj temas olmasa bile atlama (ark) yapabilir. Deri üzerinde küçük yanıklar ve soluk noktalar oluşur. Soluk noktaların çevresi hiperemiktir. Yüksek voltaj derin yanıklara sebep olur. Kısa süre içinde elbiseler alev alabilir ve yanığın ağırlığı artar. Voltaj arttıkça akımın ark yapma mesafesi de artmaktadır. 5.000 V elektrik 1 cm, 100.000 V elektrik ise 35 cm ark yapabilir. Ark akımıyla gelen ısı 4000 dereceye kadar yükselebilir. 3-Yıldırım çarpması: cilt yarası ağaç dalları gibidir. Ciltte patlama şeklinde geniş yarıklar ve kavrulmalar oluşur. İç organlarda büyük hasar, kemiklerde kırıklar olabilir, yanık lezyonları oluşur ancak yüksek voltaj yanıklarına oranla derinliği genellikle daha azdır. Kişinin üzerinde bulunan metaller eriyip birbirleri ile kaynaşabilir, kalıcı mıknatıs özelliği kazanırlar. Ölüm sebebi: Ventriküler fibrilasyon; otopsi bulgusu yoktur. Solunum ve dolaşım merkezlerinin inhibisyonu; otopsi bulgusu yoktur. Solunum kaslarının felci; otopside asfiksi bulguları görülür. Yanık; otopside yanık bulguları görülür. Elektrik çarpması çıkış lezyonları: Genel olarak ayak tabanlarında patlama şeklinde lezyonlar olabilir. Yüksek gerilim, geniş yüzey ve ıslak zeminde meydana gelen elektrik akımına maruz kalmalarda giriş ve çıkış lezyonları görülmeyebilir. Elektrik çarpması ölümlerinde otopsi: Elektrik akımına maruz kalma şüphesi olan ölümlerde mutlaka otopsi yapılmalıdır. Ayakkabılar ve elbiseler incelenmeli, spektrofotometrik inceleme ve kimyasal testler için bu giysilerdeki yanık bulunan alanlar ve sağlam alanlardan parça alınmalı ve bunlarda yanık alanları civarında ışımaya bağlı metal partiküllerinin var olup olmadıkları araştırılmalıdır. Elektrik akımı giriş ve çıkış lezyonlarının derideki varlığı araştırılmalı, varsa kıllarda yanık bulunup bulunmadığı da incelenerek skala eşliğinde fotoğraflanmalıdır. Mümkünse deri üzerinde metal partiküllerinin var olup olmadıkları araştırılmalı, lezyonlardan histopatolojik inceleme için parça alınmalıdır. Yıldırım çarpması: 1 milyon volt gibi yüksek voltaj söz konusudur. Ölüm kalp ve solunum durması veya elektrotermal yaralanmalar ile oluşur. Kişinin elbiselerinde geniş yanıklar bulunabilir. Giysi üzerinde veya içinde bulunan metalden yapılmış cisimler (düğmeler, fermuar, kemer kopçaları, hatta ceplerdeki paralar) aşırı ısıya maruz kalmanın bulgularını gösterebilir. Metalik cisimlerde birbiri ile birleşme ve mıknatıs özelliği kazanma durumu görülür. Bu durum, aşırı derecede ısının açığa çıkışı ve elektrik deşarjına bağlıdır. Elbiseler yırtılmış, vücuttan çıkmış olabilir. Elektrik ayaklar yolu ile çıkarsa, çıkış noktasında deri ve ayakkabılar yırtılabilir. Benzer şekilde deride yırtılmalar ve çatlaklar, vücut boşluklarında açılma ve kemiklerde kırıklar meydana gelebilir. Yıldırım çarpmasına bağlı bir ölümde en karakteristik bulgulardan biri ciltte ağaç dallarını andıran izlerin bulunuşudur. (lichtenberg bulgusu). Bunlar yıldırım ile çarpılmayı izleyen bir saat içinde ortaya çıkarlar ve 24 saat içinde yavaş bir şekilde ortadan kaybolurlar. Bu izler küçük kan damarlarının dilatasyonu ve/veya bu damarların yırtılması sonucunda oluşurlar. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Alt Ekstremite Kasları Genel Bilgi: Fascia iliopectinea; fascia profunda’nın lig. inguinale derininde bulunan bölümüdür. Arcus iliopectineus; femoral damarlarla m. psoas major arasından geçen bölme olup, arkada lig. pubofemorale ve eminentia iliopubica’ya önde lig. inguinale’ye tutunur. Bu bölme , lig. inguinale ile pubis arasında kalan osteofibröz geçiti ikiye böler. Lacuna musculorum (dış): m. iliopsoas ve n. femoralis. Lacuna vasorum (iç): a. v. canalis femoralis. Alt Ekstremite Kasları: Kalça kasları, uyluk kasları, bacak kasları, ayak kasları. Kalça Kasları Ön taraf; M. psoas major, M. psoas minor, M. iliacus, M. quadratus lumborum. Arka taraf; M. gluteus maximus, medius, minimus, M. tensor fasciae lata, dış rotator kaslar. M.Psoas Major: Origo: T12 ve L1-4 vertebraların gövdelerinin yan yüzleri, aralarındaki diskuslar, lumbal vertebra proc. transversusları. Insertio: femur’un trochanter minor’u. İnnervasyon: plexus lumbalis’ten gelen lifler. Fonksiyon: uyluğa fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Uyluk sabitse çift taraflı kontraksiyonda lumbal vertebraları öne eğer, tek taraflı kontraksiyonda yan ve öne eğer. M.İliacus: Fossa iliaca’yı doldurur. Origo: fossa iliaca’nın proksimal 2/3, crista iliaca’nın labium internum’u, lig. sacroiliacum anterius. Insertio: femur’un trochanter minor’u. İnnervasyon: N. femoralis. Fonksiyon: uyluğun en kuvvetli fleksörüdür. Uyluğa fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Fizyolojik kesiti daha kalın olduğu için etkisi daha fazla. M.Psoas Minor: Origo: Th12 ile L1-2 vertebralar, discus intervertebralis. Insertio: pecten ossis pubis, eminentia iliopubica ve fascia iliaca. İnnervasyon: L1 (N. spinalis). Fonksiyon: zayıf olarak gövdeyi öne eğer. M.Quadratus Lumborum: Origo: crista iliaca’nın arka kısmı, lig. iliolumbale. Insertio: 12. kosta’nın medial yarısı, L1-4 vertebranın proc. transversusları. İnnervasyon: N. intercostalis (12), L3-4 spinal sinirlerin ön dalları. Fonksiyon: son kostayı aşağı çeker. Diaphragmanın periferik kısmını sabitleştirerek inspirasyona yardım eder. M.Gluteus Maximus: Gluteal bölgenin en yüzeyel kası olup kalın, geniş ve dörtgen şeklindedir. M. iliopsoas gibi postural kaslardandır. Origo: linea glutea posterior ve crista iliaca arasındaki saha, sacrum’un alt yarısının laterali, lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale. Insertio: tractus iliotibialis (3/4) ve tuberositas glutea (1/4). Fonksiyon: uyluğun en kuvvetli ekstensorudur (M. iliopsoas’ın antagonistidir). Uyluğa dış rotasyon yaptırır. Kasın üst yarısı uyluğa abduksiyon, alt yarısı adduksiyon yaptırır (kendi kendinin antagonisti). Merdiven çıkmada ve ayakta dik durmada, kalça ve diz ekleminin tespitinde rol oynar. İnnervasyon: N. gluteus inferior. M.Gluteus Medius: M. gluteus maximus’un altında bulunan yelpaze şeklindedir. Origo: linea glutea anterior, crista iliaca ve linea glutea posterior arasında kalan saha. Insertio: trochanter major. Fonksiyon: uyluğun en kuvvetli abduktorudur. Ön kısım lifleri iç rotasyon yaptırır. Yürüme esnasında pelvis’i yere basan ayak tarafına çekerek, ağırlık merkezini basan tarafa taşır. İnnervasyon: N. gluteus superior. M.Gluteus Minimus: Gluteal kasların en küçüğüdür. Origo: linea glutea anterior ile inferior arasında kalan ve arkada inc. ischiadica major’a uzanan geniş saha. Insertio: trochanter major. Fonksiyon: uyluğa abduksiyon ve iç rotasyon yaptırır. İnnervasyon: N. gluteus superior. M.Tensor Fasciae Latae: Küçük ve yassı bir kastır. Origo: crista iliaca’nın ön kısmı, spina iliaca anterior superior. Insertio: uyluğun üst ve orta 1/3’nün birleştiği yerde fascia lata. Fonksiyon: uyluğa fleksiyon, bir miktarda iç rotasyon yaptırır. Yürüme esnasında m. gluteus medius ve minimus ile birlikte çalışır. İnnervasyon: N. gluteus superior. Uyluğun Dış Rotator Kasları: M. piriformis, M. obturatorius internus, M. gemellus superior, M. gemellus inferior, M. quadratus femoris, M. obturatorius externus. M.Piriformis: M. gluteus medius’un arka alt kenarına paralel olarak uzanan yassı, piramit şeklinde bir kastır. Medial yarısı pelvis boşluğunda, lateral yarısı kalça ekleminin arkasında yer alır. Pelvisi foramen ischiadicum major’den terk eder. Origo: sacrum’un 2-4. segmentlerinin ön yüzü, spina iliaca posterior inferior çevresinde ilium’un dış yüzü. Insertio: trochanter major’un üst yarısı. Fonksiyon: ekstensiyon durumundaki uyluğa dış rotasyon, fleksiyon durumundaki uyluğa abduksiyon. İnnervasyon: plexus sacralis’ten gelen lifler. M. piriformis, içinden geçtiği foramen ischiadicum majus’u 2’ye böler. Foramen supra ve infrapiriforme. Foramen suprapiriforme: A.V.N. gluteus superior. Foramen infrapiriforme: A.V.N. gluteus inferior, N. pudendus, A.,V., pudenda interna, N. ischiadicus, N. cutaneus femoris posterior. Membrana Obturatoria: Sulcus obturatorius hariç, for. obturatum’u kapatan ince fibröz membrandır. Membrana obturatoria’nın dış yüzünden m. obturatorius externus, iç yüzünden m. obturatorius internus başlar. M.Obturatorius İnternus: Kısmen küçük pelviste, kısmen kalça ekleminin arkasında bulunur. Origo: membrana obturatoria’nın pelvis minor’a bakan iç yüzü, membranın tutunduğu kemik yapılar. Insertio: Inc. ischiadica minor’den geçerek trochanter major iç yüzü. Fonksiyon: ekstensiyon durumundaki uyluğa dış rotasyon, fleksiyondaki uyluğa abduksiyon. İnnervasyon: plexus sacralis’ten gelen lifler. M.Gemellus: Superior: Origo; spina ischiadica’nın dış yüzü. Insertio; M. obturatorius internus’un üst kenarı ile kaynaşarak trochanter major’un iç yüzü. İnferior: Origo; tuber ischiadicum. Insertio; M. obturatorius internus’un alt kenarı ile kaynaşarak trochanter major’un iç yüzü. Fonksiyon: zayıf olarak ekstensiyon durumundaki uyluğa dış rotasyon yaptırır. Fleksiyon durumundaki uyluğa abduksiyon yaptırır. İnnervasyon: plexus sacralis’ten gelen dallar. M.Quadratus Femoris: Yassı, dört köşeli ve kalın bir kastır. Origo: tuber ischiadicum dış yüzü. Insertio: crista intertrochanterica üst bölümü. Fonksiyon: uyluğa dış rotasyon yaptırır. En kuvvetli dış rotator kastır. İnnervasyon: plexus sacralis’ten gelen lifler. M.Obturatorius Externus: Yassı ve üçgen şeklindedir. Origo: membrana obturatoria’nın dış yüzünün medial 2/3’ünden ve buraya komşu kemik yapı. Insertio: fossa trochanterica. Fonksiyon: uyluğa dış rotasyon yaptırır. Femur başını alttan destekler. İnnervasyon: N. obturatorius. Uyluk Kasları Genel Bilgi: Fascia superficialis’in 2 tabakası arasında yüzeyel damar ve sinirler, yüzeyel inguinal lenf nodülleri ve v. saphena magna bulunur. Fascia cribrosa; lamina profunda’nın hiatus saphenus’ta oluşturduğu kalburumsu görünüm. Fascia lata; fascia profunda’nın uyluğu örten bölümü. Tractus iliotibialis; m. tensor fascia lata ile m. gluteus maximus’un sonuç tendonunun katılmasıyla oluşan sağlam, kalın, bacağa uzanan fascia lata lateral bölümüdür. Septum intermusculare femoris mediale ve laterale; labium mediale ve laterale linea aspera’ya tutunur. Uyluğun Ön Tarafındaki Kaslar: M. sartorius, M. quadriceps femoris, M. articularis genus. Uyluğun İç Tarafındaki (Adduktor) Kaslar: M. gracilis, M. pectineus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. adductor magnus. Uyluğun Arka Tarafındaki Kaslar (Hamstring Kaslar): M. biceps femoris, M. semitendinosus, M. semimembranosus. M.Sartorius: 61 cm, vücudun en uzun kasıdır. Uyluğun ön yüzünde yukarıdan-aşağıya, dıştan içe uzanır. Origo: spina iliaca anterior superior ve bunun hemen altında. Insertio: medial kondilin arkasından geçerek, tibia’nın iç yüzünün üst kısmında Pes anserinus’ta sonlanır. Fonksiyon: iki eklemin eksenini çaprazladığı için hem kalça, hem de diz eklemine hareket yaptırır. Uyluğa; fleksiyon, abduksiyon ve dış rotasyon. Bacağa fleksiyon, fleksiyonda ise iç rotasyon. İnnervasyon: N. femoralis. M.Quadriceps Femoris: Uyluğun ön ve yan tarafını dolduran geniş ve kalın bir kastır. Dört kasın birleşmesinden oluşur; M. rectus femoris, M. vastus lateralis, M. vastus medialis, M. vastus intermedius. M.Rectus Femoris: Uyluğun ön tarafında bipennat grubu bir kastır. Origo: Caput rectum; spina iliaca anterior inferior. Caput reflexum; acetabulum üst kısmındaki oluk (sulcus supraacetabularis). Insertio: M. quadriceps femoris kirişine katılarak patella bazisinde sonlanır. M.Vastus Lateralis: Kasın en büyük bölümüdür. Origo: linea intertrochanterica’nın üst-dış kısmı, trochanter major’un ön kısmı, labium laterale linea aspera’nın üst yarısı, septum intermusculare femoris laterale. Insertio: patella’nın dış yarısında kasın kirişinde, diz eklemi kapsülünde ve tractus iliotibialis’te sonlanır. M.Vastus Medialis: Uyluğun iç tarafında, m. sartorius ve m. rectus femoris arasındadır. Origo: linea intertrochanterica’nın alt iç yarısı, labium mediale linea aspera, septum intermusculare femoris mediale. Insertio: patella’nın iç kenarı ile M. quadriceps femoris’in kirişinde sonlanır. M.Vastus İntermedius: M. rectus femoris’in derininde bulunur. Origo: linea intertrochanterica’nın distalinde, femur gövdesinin ön ve dış yüzü ile septum intermusculare femoris lateralis’in alt yarısı. Insertio: patella’nın üst kısmında m. quadriceps femoris’in kirişinde sonlanır. M.Quadriceps Femoris Kirişi: Dört kasın kirişleri birleşerek patella’nın bazisine tutunur. Bir kısım lifleri patella’nın önünden geçerek patella apeksinden tuberositas tibia’ya uzanan lig. patella’da sonlanır. Yan taraflardaki lifler patella ve lig. patella’nın yanlarından geçerek tuberositas tibia’ya tutunur. Eklem kapsülüne yapışık bu bağlara retinaculum patella mediale-laterale denir. Fonksiyon: Bacağın en kuvvetli ekstensoru olup postural kaslardandır. Vastus medialis’in alt lifleri patella’nın laterale kaymasına engel olur. Sadece m. rectus femoris kalça eklemini çaprazladığı için uyluğa fleksiyon yaptırır. İnnervasyon: N. femoralis. M.Articularis Genus: Çoğu zaman ayrı bir kas, bazen m. vastus intermedius’un liflerinin devamı şeklindedir. Origo: femur ön yüzünün distali. Insertio: diz eklemi kapsülünün üst kenarına tutunur. Fonksiyon: synovial kılıfı yukarı çeker, eklem aralığına girmesini önler. N.Femoralis: M. iliacus, M. pectineus, M. sartorius, M. quadriceps femoris, M. articularis genus. M.Gracilis: Uyluğun medial tarafındaki adduktor kasların en yüzeyelidir. Origo: iskion pubis kolunun üst kısmı, symphysis pubica’nın alt yarısı. Insertio: vertikal olarak aşağıya iner ve Pes anserinus’da, tibia’nın iç yüzünün üst kısmında sonlanır. Fonksiyon: uyluk adduksiyonu, bacak fleksiyonu, fleksiyon halindeki bacağa iç rotasyon. İnnervasyon: N. obturatorius. M.Pes Anserius: M. gracilis, m. semitendinosus ve m. sartorius’un tibia’ya tutunma yerinde kaz ayağına benzer aponeuroza denir. M.Pectineus: Uyluğun üst-iç tarafında bulunan yassı bir kastır. Origo: eminentio iliopubica ve tuberculum pubicum arasındaki pubis’in ön kısmı, pecten ossis pubis. Insertio: Lifleri aşağı, arka ve dışa uzanarak femur’daki linea pectinea. Fonksiyon: uyluğa adduksiyon, fleksiyon ve biraz iç rotasyon. İnnervasyon: N. femoralis. M.Adductor Longus: Origo: ramus superior ve ramus inforior ossis pubis arasında başlar. Insertio: aşağı, dış ve arkaya doğru genişleyerek uzanır. Labium mediale linea aspera’nın orta 1/3 ünde sonlanır. Fonksiyon: uyluk adduksiyonu. İnnervasyon: N. obturatorius. M.Adductor Brevis: M. pectineus ve m. adductor longus’un derininde bulunur. Origo: ramus inferior ossis pubis. Insertio: labium mediale linea aspera’nın üst 1/3’de sonlanır. Fonksiyon: uyluk adduksiyonu. İnnervasyon: N. obturatorius. M.Adductor Magnus: Origo: ramus inferior ossis pubis, ramus ossis ischii, tuber ischiadicum. Insertio: tuberositas glutea’dan tuberculum adductorium’a kadar labium mediale linea aspera. Fonksiyon: uyluğun en kuvvetli adduktor kasıdır. Üst yarısı; uyluk fleksiyonu, biraz iç rotasyon yapar. Alt yarısı; ekstensiyon, biraz dış rotasyon yapar. İnnervasyon: N. obturatorius. M.Adductor Minimus: M. adductor magnus’un yüzeyel olan üst kısmıdır. Pubis kolundan başlayan , horizontal olarak dışarı doğru uzanan ve tuberositas glutea’nın iç tarafına tutunan yüzeyel parçadır. N.Obturatorius: M. obturatorius externus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. adductor magnus, M. gracilis. Trigonum Femorale (Scarpa Üçgeni): Uyluğun ön yüzünün üst-iç kısmında yer alan tabanı yukarıda, tepesi aşağıda üçgen alandır. Yukarıda; lig. inguinale. Lateralde; m. sartorius iç kenarı. Medialde; m. adductor longus iç kenarı. Tabanını; m. iliacus, m. psoas major, m. pectineus ve m. adductor longus oluşturur. İçerisinde A.V.N. femoralis ve dalları, V. saphena magna’nın proksimal kısmı bulunur. Ayrıca yüzeyel ve derin inguinal lenf nodülleri vardır. Canalis Adductorius (Hunter Kanalı): Yukarıda; trigonum femorale tepesinden başlar. Aşağıda; m.adductor magnus alt ucundaki hiatus adductorius’ta sonlanır. M. vastus medialis ön dış, M. adductor longus ve M. adductor magnus arka, membrana vastoadductoria medial kısımda yer alır. İçerisinde A.V. femoralis, n. saphenus ve n. obturatorius’un son kısmı yer alır. Fascia İliopectinea: M. iliopsoas’ın uyluktaki bölümünü örter (fascia iliaca). M. pectineus’un proksimal bölümünü örter (fascia pectinea). Lig. inguinale’nin derinde bulunan bölümüdür (fascia iliopectinea). Fascia iliopectinea’nın femoral damarlar ile m. psoas major arasından geçen bölmesine arcus iliopectineus denir. Arcus iliopectineus; lig. inguinale ile eminentia iliopubica arasında uzanır. Lig. inguinale’nin altında 2 geçit oluşur. Lacuna musculorum; m. iliopsoas + N. femoralis. Lacuna vasorum; A.V. ve canalis femoralis. Lacuna vasorum’da v. femoralis’in medialinde bulunan 1,25 cm uzunluğunda bir kanaldır. Koninin karın boşluğuna bakan tabanı, uzun ekseni transvers yönde (1,25 cm) olan oval bir halka şeklindedir (Anulus femoralis). Anulus femoralis; içten periton ile örtülü olup, karın içerisindeki basınç nedeni ile hafif çökük görünür. Vagina femoralis; femoral damarları saran kılıftır. Bu kılıf mediale doğru genişleme göstererek canalis femoralis’i oluşturur. Canalis Femoralis: Anulus femoralis sınırları; önde lig. inguinale, arkada lig. pectinale, medialde lig. lacunare, lateralde v. femoralis, rosenmüller lenf nodülü (derin inguinal), lenf damarları tarafından oluşturulur. Femoral fıtık (Hernia femoralis); organların anulus femoralis’ten canalis femoralis içerisine sarkmasıdır. Uyluğun Arka Tarafındaki Kaslar (Hamstring Kaslar) M.Biceps Femoris: Origo: Caput longum; tuber ischiadicum. Caput breve; labium laterale linea aspera’nın alt yarısı ve septum intermusculare femoris laterale. Insertio: caput fibula. Fonksiyon: Bacağa fleksiyon, fleksiyon pozisyonunda bir miktar dış rotasyon yaptırır. Caput longum kalça ekleminde uyluğa dış rotasyon yaptırır. Innervasyon: Caput longum; N. tibialis. Caput breve; N. peroneus communis. M.Semitendinosus: Origo: tuber ischiadicum. Insertio: tibia’nın medialinde pes anserinus’da sonlanır. Fonksiyon: Kalça ekleminde; uyluğa ekstensiyon. Diz ekleminde bacağa fleksiyon. Fleksiyon pozisyonunda hafif iç rotasyon. Innervasyon: N. tibialis. M.Semimembranosus: Origo: tuber ischiadicum. Insertio: Esas bölümü; tibia’nın condylus medialis’inin arkasında. İkinci bölümü; femur’un condylus lateralisin dışında (Lig. popliteum obliguum ile). Üçüncü bölüm; Eklem kapsülü ile tibia ve fibulada (lig. popliteum arcuatum ile) sonlanır. Fonksiyon: Kalça ekleminde; uyluğa ekstensiyon. Diz ekleminde; bacağa fleksiyon. Fleksiyon pozisyonun da iç rotasyon. İnnervasyon: N. tibialis. ———————————————————————————————————– Ayak Kasları Ayak Kasları Sırt M. extensor hallucis brevis M. extensor digitorum brevis Taban – 1. Tabaka M. abductor hallucis M. abductor digiti minimi M. flexor digitorum brevis Taban – 2. Tabaka M. quadratus plantae Mm. lumbricales Taban – 3. Tabaka M. adductor hallucis M. flexor hallucis brevis M. flexor digiti minimi brevis Taban – 4. Tabaka Mm. interossei dorsales Mm. interossei plantares . M.Extensor Hallucis Brevis: Origo: calcaneus. İnsertio: 1. falanks bazisi. Fonksiyon: başparmağa ekstensiyon. İnnervasyon: N. peroneus profundus. M.Extensor Digitorum Brevis: Origo: calcaneus. İnsertio: M. extensor digitorum longus kirişleri. Fonksiyon: 2-4 parmaklara ekstensiyon. İnnervasyon: N. peroneus profundus. M.Abductor Hallucis: Origo: proc. medialis tuberis calcanei. İnsertio: 1. falanks mediali. Fonksiyon: başparmağa abduksiyon. İnnervasyon: N. plantaris medialis. M.Abductor Digiti Minimi: Origo: proc. lateralis ve medialis tuber calcanei. İnsertio: 5. parmak 1. falanksının laterali. Fonksiyon: beşinci parmağa abduksiyon. İnnervasyon: N. plantaris lateralis. M.Flexor Digitorum Brevis: Origo: proc. medialis tuber calcanei. İnsertio: 2. falanks yan kısımları. Fonksiyon: diğer parmaklara fleksiyon. İnnervasyon: N. plantaris medialis. M.Quadratus Plantae: Origo: calcaneus plantar yüzünden iki baş ile başlar. İki baş arasından lig. plantare longum geçer. İnsertio: M. flexor digitorum longus tendonu. Fonksiyon: diğer parmaklara fleksiyon. İnnervasyon: N. plantaris lateralis. Mm. Lumbricales: Origo: M. flexor digitorum longus tendonu. İnsertio: parmakların dorsal aponeurosisi. Fonksiyon: proximal falankslara fleksiyon, diğer falankslara ekstensiyon. İnnervasyon: birincisi n. plantaris medialis, diğerleri n. plantaris lateralis. M.Flexor Hallucis Brevis: Origo: os cuboideum, os cuneiforme laterale. İnsertio: başparmak 1. falanksı. Fonksiyon: başparmak 1. falanksına fleksiyon. İnnervasyon: N. plantaris medialis. M.Adductor Hallucis – Caput Obliquum: Origo: 2-4. metatarsal kemiklerin bazisi. İnsertio: başparmak 1. falanksı. Fonksiyon: başparmağa adduksiyon. İnnervasyon: N. plantaris lateralis. M.Adductor Hallucis – Caput Tranversus: Origo: 3.4. art. Metatarsophalangea. İnsertio: başparmak 1. falanks. Fonksiyon: başparmağa adduksiyon. İnnervasyon: N. plantaris lateralis. M.Flexor Digiti Minimi Brevis: Origo: 5. metatarsal kemik. İnsertio: küçük parmak 1. falanksı. Fonksiyon: küçük parmak 1. falanksına fleksiyon. İnnervasyon: N. plantaris lateralis. Mm. İnterossei Dorsales: Metatarsal kemikler arasına bulunur. Arasında bulunduğu iki metatarsal kemikten başlar. Dört adettir. Birinci falanks bazisinde sonlanır. Sabit olan 2. parmağa göre 3-5. parmaklara abduksiyon yaptırırlar. Parmakları birbirinden uzaklaştırır (abduksiyon). İnnervasyon; N. plantaris lateralis. Mm. İnterossei Plantares: Üç adettir. Bulunduğu aralık metatarsal kemik lateralinden başlar. 1. falanks bazisinde sonlanır. Sabit olan 2. parmağa göre 3-5. parmaklara adduksiyon yaptırırlar. Parmakları birbirine yaklaştırır (adduksiyon). İnnervasyon; N. plantaris lateralis. N.Plantaris Medialis: Bu sinir; M. abductor hallucis, M. flexor digitorum brevis, M. flexor hallucis brevis, M. lumbricalis kaslarını innerve eder. Bu kasların dışındaki plantar kaslar; n. plantaris lateralis tarafından innerve olur. Arcus Pedis Transversus: Distal sıra tarsal kemikler ile metatarsal kemiklerin bazisleri arasındadır. M. peroneus longus tendonu bulunur. M. adductor hallucis’te yardımcıdır. Arcus Pedis Longitudinalis: Pars medialis: os cuboideum hariç, tüm tarsal kemikler ve ilk 3 metatarsal kemik arasında bulunur. Lig. calcaneonaviculare plantare, M. flexor hallucis longus, M. tibialis anterior ve posterior bulunur. Pars lateralis: os cuboideum ve calcaneus ile 4-5. metatarsal kemikler arasında bulunur. Lig. plantare longum, lig. calcaneocuboideum plantare, M. peroneus longus bulunur. ———————————————————————————————————– Bacak Kasları Ekstensor Kaslar: M.  tibialis anterior, M. extensor hallucis longus, M. extensor digitorum longus, M. peroneus tertius. Ayağa ve parmaklara dorsal fleksiyon (ekstensiyon) yaptırırlar. N. peroneus (fibularis) profundus tarafından innerve edilirler. Peroneal Kaslar: M. peroneus (fibularis) longus, M. peroneus (fibularis) brevis. N. peronealis tarafından innerve edilirler. Eversiyon, dorsal fleksiyon (ekstensiyon) yaptırırlar. Yüzeyel Fleksor Kaslar: M. triceps surae, M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris. Derin Fleksor Kaslar: M. popliteus, M. tibialis posterior, M. flexor hallucis longus, M. flexor digitorum longus. M.Tibialis Anterior: Origo: condylus lateralis tibia, membrana interossea. İnsertio: os cuneiforme mediale, 1. metatarsal kemiğin bazisi. Fonksiyon: ayağa ekstensiyon ve supinasyon (inversiyon) yaptırır. Ayağın longitudinal kavsini korur. Ayağın en kuvvetli ekstansörü ve invertörüdür. Yürüme sırasında çok aktiftir. İnnervasyon: N. peroneus profundus. M.Extensor Hallucis Longus: Origo: fibula corpus ön yüzü, membrana interosseus. İnsertio: ayak başparmağın distal falanksının bazisi. Fonksiyon: baş parmağa ekstensiyon yaptırır. Ayağa ekstensiyon ve supinasyon (inversiyon) yaptırır. İnnervasyon: N. peroneus profundus. A. dorsalis pedis’in pulsasyonu, bu kasın tendonunun lateralinde alınır. M.Extensor Digitorum Longus: Origo: tibia dış kondili, fibula corpus ön yüzü, membrana interossea. İnsertio: 2-5. parmaklara giden tendonları, m. extensor digitorum brevis’in aynı parmaklara giden tendonları ile proksimal falaksların dorsal yüzünde dorsal aponeurozda sonlanır. Fonksiyon: 4 parmağa ekstansiyon, ayağa extansiyon yaptırır. İnnervasyon: N. peroneus profundus. M.Peroneus Tertius: Origo: fibulanın ön yüzünün 1/3’ü, membrana interosseanın alt yarısı. İnsertio: 5.metatarsal kemiğin dorsal yüzünün bazisi. Fonksiyon: ayağa ekstansiyon, pronasyon ve abdüksiyon yaptırır. İnnervasyon: N. peroneus profundus. Bacağın  Lateral Fasial Kompartmanında Bulunan Oluşumlar: Peroneal kaslardır (m. peroneus longus ve breis). Ayağın esas evertör (pronasyon – abdüksiyon) kaslarıdır. N. peroneus superficialis tarafından innerve edilirler. N. tibialis felcinde ayağa fleksiyon bu kaslar ile yaptırılır. M.Peroneus (Fibularis) Longus: Origo: fibula gövdesinin dış yüzünün üst 2/3. İnsertio: os cuneiforme mediale, 1.metatarsal kemiğin bazisi. Fonksiyon: ayağa fleksiyon pronasyon yaptırır. Ayağın transvers arkusunun devamlılığında en önemli yapıdır. İnnervasyon: N. peroneus superficialis. M.Peroneus (Fibularis) Brevis: Origo: fibula gövdesinin dış yüzünün alt 2/3’ü. İnsertio: 5. metatarsal kemiğin bazisi. Fonksiyon: ayağa fleksiyon, pronasyon yaptırır. Ayağın dış longitudinal kemerinin korunmasına yardımcı olur. İnnervasyon: N. peroneus superficialis. Bacağın Arka Fasial Kompartmanında Bulunan Oluşumlar: Yüzeyel fleksor kaslar: M. triceps surae, M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris. Ayağa plantar fleksiyon yaptıran kaslardır. Yürüme, koşma, dans etme ve parmaklar üzerinde dururken vücut ağırlığına karşı topuğu kaldırırlar. Derin fleksor kaslar: M. popliteus, M. tibialis posterior, M. flexor hallucis longus, M. flexor digitorum longus. M.Gastrocnemius: Origo: caput laterale condylus lateralis femoris, caput mediale condylus medialis femoris. İnsertio: tendo calcaneus ile calcaneus’un arka yüzü. Fonksiyon: ayağın en kuvvetli fleksorudur. Bacağa fleksiyon yaptırır. Koşma ve atlama gibi hızlı hareketlerde aktiftir. İnnervasyon: N. tibialis. M.Soleus: Origo: tibia ve fibula gövdesi, arcus tendineus musculi solei. İnsertio: tendo calcaneus aracılığı ile calcaneus’un arka yüzü. Fonksiyon: ayağın en kuvvetli fleksorudur. Yürürken kullanılır. İnnervasyon: N. tibialis. Tendo Calcaneus (Achill Tendonu): M. triceps surae’nın sonuç tendonudur. Calcaneus’a tutunur. 15 cm uzunluğunda insan vücudunun en kuvvetli ve kalın tendonudur. M.Plantaris: M. soleus ile m. gastrocnemius arasında seyreder. Origo: labium laterale linea aspera alt kısmı, lig. popliteum. İnsertio: calcaneus arka yüzü. M.Popliteus: Fossa poplitea’nın döşemesini yapar. Tendonu eklem kapsülünü deler ve eklemin içinden geçer (intrakapsüler). İnnervasyon: N. tibialis. M.Flexor Hallucis Longus: Origo: fibula’nın arka yüzünün üst 2/3’ü, membrana interossea’nın alt kısmı, septum intermusculare. İnsertio: sonuç tendonu sustentaculum tali’nin altından geçerek 1. parmağın distal falanksının bazisi. Fonksiyon: 1. parmak distal falanksına fleksiyon, ayağa plantar fleksiyon yaptırır. Ayağın medial kavsini destekler. İnnervasyon: N.tibialis. M.Flexor Digitorum Longus: Origo: tibia arka yüzü. İnsertio: 2-4. parmakların distal falankslarının bazisi. Fonksiyon: 2-4. parmakların distal falankslarına fleksiyon, ayağa plantar fleksiyon yaptırır. İnnervasyon: N. tibialis. M.Tibialis Posterior: Origo: tibia ve fibula gövdesinin arka yüzü, membrana interossea. İnsertio: tuberositas ossis navicularis, 3 cuneiform kemik, kuboid kemik, 2,3,4. metatarsal kemik. Fonksiyon: ayağa fleksiyon, ayağa supinasyon, ayağa adduksiyon yaptırır. Ayağın medial longitudinal kemerini korur. Ayağın esas invertör kasıdır. İnnervasyon: N. tibialis. Fossa Poplitea: Sınırları: M. biceps femoris; üst dış kısmıdır. M. semitendinosus, M. semimembranosus; üst iç kısmıdır. M. gastrocnemius caput laterale, M. plantaris; alt dış kısmıdır. M. gastrocnemius caput mediale; alt iç kısmıdır. M. popliteus, lig. popliteum; döşemesini yapar. İçerisindeki oluşumlar: A.V. poplitea, N. tibialis, N. fibularis (peroneus) communis, N. suralis’i oluşturan dallar, N. cutaneus femoris posterior (çatı kısmında), V. saphena parva’nın terminal kısmı, popliteal lenf nodülleri. Yüzeyelden derine, lateralden mediale doğru; n. tibialis, v. poplitea, a. poplitea bulunur. Retinaculumlar: Retinaculum musculorum ekstensorum superius, (RMES) retinaculum musculorum ekstensorum inferius (RMEI), retinaculum musculorum peroneorum superius (RMPS), retinaculum musculorum peroneorum inferius (RMPI), retinaculum musculorum fleksorum (RMF). RMES: tibia ile fibula’nın ön kenarları arasında uzanır. RMEI: Y şeklindedir. Y’nin sapı calcaneus’a, üst kolu malleolus medialis’e, alt kolu aponeurosis plantaris’e tutunur. Altından; ekstensor kasların tendonları, n. fibularis profundus, a.v. tibialis anterior geçer. Yüzeyelinden; n. fibularis superficialis, v. saphena magna, n. saphenus geçer. RMPS: malleolus lateralis ile calcaneus arasındadır. RMPI: önde inferior ekstensor retinakulum ile devam eder. Arkada, calcaneus’a tutunur. Bu retinakulumlar, m. fibularis longus ve brevis’i pozisyonunda tutar. RMF: malleolus medialis ile calcaneus arasında uzanır. Altından lateralden mediale doğru; M. flexor hallucis longus’un tendonu, N. tibialis, A.V. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus’un tendonu, M. tibialis posterior’un tendonu geçer. ———————————————————————————————————– Boyun Kasları Musculi Colli (Cervicalis). Boyun: Üst sınır: oksipital kemiğin protuberentia occipitalis’i, temporal kemiğin proc.mastoideus’u, basis mandibulae. Alt sınır: manubrium sterni’nin üst sınırı, clavicula’nın üst sınırı. Boyun Fasiaları: 1-Fascia superficialis. 2-Fascia profunda (fascia cervicalis); lamina superficialis, lamina pretrachealis, lamina prevertebralis, vagina carotica. Fascia Superficialis (Fascia Subcutanea = Tela Subcutanea): Yüz bölümündeki fasiaya oranla daha ince ve gevşektir. Fascia subcutanea’nın iki tabakası arasında platysma bulunur. Bu fasia ile fascia profunda arasında fasial bir aralık bulunur. Bu aralık sayesinde deri ile birlikte platysma kolaylıkla hareket edebilir. Bu fasia clavicula üzerinden geçerek pektoral bölgedeki fasia, dış tarafta m. deltoideus’un üzerindeki fasia ile ve ense bölgesindeki fasia ile devam eder. Ancak ensedeki fasia kalın ve sağlam olup derinindeki fascia profunda’ya yapışıktır. Fascia Profunda: Derin fasianın boynu örten bölümüne fascia cervicalis (colli) denir. Fascia cervicalis yapısı içerisinde, boynu ve göğsü birbirine bağlayan çok önemli fasial aralıklar, kompartmanlar bulundurur. Bu yapıların cerrahi önemi büyüktür. Yüzeyel fasia ve platysma’nın derininde bulunan ve tüm kasları dıştan saran bölümüne lamina superficialis denir. Bu yapraktan ayrılarak derine doğru giren fasialar da bulundukları yere veya sardıkları yapılara göre isim alırlar. Örneğin, trachea ve larynx’in önünde bulunan bölümüne lamina pretrachealis, omurlar önünde bulunan bölümüne lamina prevertebralis ve boynun damar-sinir paketini saran bölümüne vagina carotica adı verilir. Bu yapıların hepsi birbirinin devamı olup fascia profunda’nın derindeki devamlarıdır. Lamina prevertebralis: prevertebral kasları örter. Lamina prevertebralis ile farinks’i örten fascia buccopharyngealis arasında kalan boşluğa spatium retropharyngeum denir. Aşağıya uzanan lamina prevertebralis, lig. longitudinale anterius’a karışır. Lamina pretrachealis: Aşağıya doğru uzanan bu fasia yaprağı fibröz pericardium ile birleşir. Vagina carotica: fascia profunda’nın kalınlaşması ile oluşan ve damar-sinir paketini saran kılıftır. Vagina Carotica İçindeki Yapılar: A. carotis communis, A. carotis interna, V. jugularis interna, N. vagus, R. sinus carotici, sempatik lifler, nodi lymphatici cervicales profundi. Musculi Colli (Cervicalis): Platysma, M. SCM. Hyoid üstü kaslar: M. digastricus, M. stylohyoideus, M. mylohyoideus, M. geniohyoideus. Hyoid altı kaslar: M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus, M. omohyoideus. Lateral vertebral kaslar: M. scalenus anterior, medius, posterior. Prevertebral kaslar: M. longus colli, M. longus capitis, M. rectus capitis anterior/lateralis. Platysma: M. pectoralis major ve m. deltoideus’u örten fascia profunda’dan başlayan ince yaprak şeklinde bir kastır. Clavicula’nın önünden geçerek yukarı ve içe doğru uzanır. Ön bölüm lifleri symphysis menti’nin alt ve arka kısmında, karşı tarafın aynı lifleri ile kaynaşırlar. Arka bölüm lifleri mandibula’yı geçerek bir kısmı linea obliqua’nın altında mandibula’ya, bir kısmı yüzün alt yarısındaki deri ve derialtı bağ dokusunda sonlanır. Bir kısım lifleri ise ağız köşesindeki mimik kasların lifleri ile kaynaşır. Fonksiyonu: alt dudak ve ağız köşesini dışa ve aşağıya doğru çekerek kısmen ağzın açılmasına katkıda bulunur. Çene sabit kalarak kasıldığında, clavicula üzerindeki deriyi yukarı çeker ve bu esnada boynun transvers çapı artmış olur. Siniri: N. facialis’in r. cervicalis’i innerve eder. M.Sternocleidomastoideus (M.SCM): Boyun lateral tarafında bulunan kalın kastır. Orta kısmı dar ve kalın, uçları ise geniş ve yassıdır. 2 bölümlüdür. 1-Pars sternalis: medial’deki bu bölüm uzun bir kirişle manubrium sterni’nin ön yüzünden başlar. Daha derinde bulunan pars sternalis yukarı ve arkaya seyreder. 2-Pars clavicularis: lateral’deki bu bölüm kısa bir kirişle clavicula’nın 1/3 medialinden başlar ve hemen hemen vertikal olarak yukarıya doğru seyreder.—–Her iki bölümün başlangıçları arasında trigonum (fossa) supraclaviculare minor denilen üçgen küçük bir aralık bulunur. Burada bulbus inferior v. jugularis interna bulunur. Boynun ortalarında bu iki bölüm birleşerek kalın bir kitle oluşturur ve yukarıda kuvvetli bir kirişle proc. mastoideus’da ve ince bir aponeuroz aracılığı ile linea nuchalis superior’un dış yarısında sonlanır. Origo: manubrium sterni’nin üst parçasının önü, clavicula’nın üst yüzünün üçte bir iç yan kısmı. İnsertio: temporal kemiğin processus mastoideus’una ve oksipital kemiğin linea nuchalis superior’unun dış yan kısmına. Fonksiyonu: tek taraflı kasıldığında baş ve boynu aynı tarafa eğer. Aynı zamanda çene ucunu yukarı ve karşı tarafa çevirecek şekilde başa rotasyon yaptırır. Kasın iki taraflı kontraksiyon yapması durumunda, önden arkaya ve yukarı doğru uzaması nedeni ile boynu öne çeker. Siniri: N. accessorius’un pars spinalis’i ile 2. ve 3. spinal sinirlerin ön dalları. Klinik: Tortikollis; N. accessorius felci. MSCM’un kısa ve kontrakte olması nedeni ile boyunda gelişen fleksiyon ve rotasyon deformitesidir. Baş hasta tarafa eğik, yüz karşıya bakar durumdadır. En sık nedeni, doğum öncesi kasta oluşan fibröz doku tümörüdür. Zor doğumlarda infantın başının aşırı çekilmesi, kas liflerinde yırtılmalar sonucu kanamalara yol açar. Daha sonra gelişen fibrozis ve kontraktür kasın boyunda kısalmaya neden olur. N. accessorius felcinde, kastaki fonksiyon kaybı nedeni ile yüz karşı tarafa çevrilemez. Boyun Bölgesinin Ön Tarafındaki Kaslar: Bu kaslar, grup olarak çalışırlar. En önemli fonksiyonları os hyoideum’un ve bu kemiğe bağlı olan larynx ve trachea’nın yutkunma, konuşma ve solunum esnasında durumunu ayarlamaktır. M.Digastricus: İki karınlı olması nedeni ile m. digastricus adı verilmiştir. Venter anterior; daha küçük olan ön karın çene ucunun iç yüzündeki fossa digastrica’dan başlar. Venter posterior; daha büyük olan arka karın inc. mastoidea’dan başlar. Her iki bölüm os hyoideum’a doğru uzanarak müşterek bir kirişte sonlanırlar. Aponeurosis suprahyoidei denilen aponeurotik bir halka içinden geçerek os hyoideum’un cornu majus ve corpus’una hareket edebilecek bir şekilde bağlanmıştır. Kasın müşterek kirişi, arka karnın ön tarafında bulunan m. stylohyoideus’un kirişini delerek geçer. Fonksiyonu: diğer kaslar tarafından çene tespit edilmiş ise, ön karnı os hyoideum’u öne ve yukarı, arka karnı arkaya ve yukarı çeker. Her iki karın birlikte çalışırsa sadece yukarıya kaldırır. Os hyoideum, larynx (gırtlak)’e bağlarla bağlı olduğu için kemiğin tüm hareketlerine uyar. Aksine os hyoideum diğer kaslarla sabitleştirilirse, bu kas çenenin açılmasına yardım eder. Siniri: Venter anterior; N. trigeminus, n. mandibularis, n. alveolaris inferior, n. mylohyoideus. Venter posterior; N. facialis. M.Stylohyoideus: İnce silindir şeklinde bir kastır. M. digastricus’un arka karnının ön-üst tarafında bulunur. Proc. styloideus’un tabanından başlayan bu kas, os hyoideum’un gövdesinde cornu majus’a yakın olarak sonlanır. Bu kas, sonlanma yeri yakınında m. digastricus’un müşterek kirişi tarafından delinmiştir. Fonksiyonu: os hyoideum’u arkaya ve yukarı doğru çeker. Siniri: N. facialis. M.Mylohyoideus: Ağız döşemesinin esasını oluşturan tabanı arkada tepesi önde bulunan üçgen şeklinde bir kastır.Corpus mandibulae’nın iç yüzünde çene ucundan son molar dişe kadar uzanan linea mylohyoidea’dan başlar. Arkaya ve içe doğru uzanan kasın arka bölüm lifleri os hyoideum’un gövdesinde, ön ve orta bölüm lifleri ise raphe mylohyoidea’da sonlanır. Raphe mylohyoidea, çene ucundan os hyoideum’un gövdesine kadar uzanan bir bağ dokusu yapıdır. Ancak, bazen bu yapı bulunmayabilir ve iki tarafın kas lifleri birbirleri ile doğrudan devam ederler. Fonksiyonu: kasıldığı zaman üzerinde bulunan dili yukarı kaldırarak damağa yaslar. Arka kısım lifler de os hyoideum’u yukarı kaldırır. Siniri: N. mylohyoideus. M.Geniohyoideus: M. mylohyoideus’un üstünde bulunur. Önde kısa bir kiriş yapı ile mandibula’nın spina mentalis’inden başlar, arkada os hyoideum’un gövdesinin ön yüzünde sonlanır. Fonksiyonu: os hyoideum ve buna bağlı olan dili, çene ucuna doğru çeker. Gerektiğinde diğer kaslarla birlikte os hyoideum’u tespit eder ve m. mylohyoideus’un dili kaldırması hareketine yardımcı olur. Siniri: N. hypoglossus aracılığı ile gelen C1 spinal sinirin ön dalı. TUS Bilgileri 1: M. digastricus; n. trigeminus ve n. facialis tarafından uyarılan tek kastır. M. stylohyoideus; sadece n. facialis tarafından uyarılan tek hyoid kastır. M. mylohyoideus; ağız boşluğunun tabanını yapan kastır. M. geniohyoideus; ağız tabanını kısaltır. M.Sternohyoideus: Dar, ince şerit şeklinde bir kastır. Clavicula’nın iç ucu ile manubrium sterni’nin iç yüzü ve lig. sternoclaviculare posterius’dan başlar. Yukarı ve biraz da mediale doğru uzanarak, os hyoideum’un gövdesinin alt kısmında sonlanır. Her iki tarafın kasları arasında, aşağıda geniş bir aralık bulunmasına karşılık, orta kısmında birbirlerine değecek şekilde yaklaşırlar. Fonksiyonu: yutma, konuşma ve çiğneme esnasında yukarı çekilen os hyoideum’u aşağı doğru çeker. Diğer kaslarla birlikte os hyoideum’u tespit eder. Os hyoideum tespit edildiğinde, sternum’u yukarı çekmek sureti ile inspirasyona yardım eder. Siniri: ansa cervicalis aracılığı ile ilk üç spinal sinirin ön dalları. M.Sternothyroideus: M. sternohyoideus’un altında, ondan daha kısa ancak daha geniştir. Heriki tarafın kası başlangıç kısmında birbirine değen, yukarı uzandıkça birbirinden uzaklaşır. Bu kas manubrium sterni ile 1. kıkırdak kaburganın arka yüzünden ve bazen de 2. kıkırdak kaburgadan başlar. Yukarı ve dışa doğru uzanan kas lifleri, cartilago thyroidea’nın dış yüzündeki linea obliqua’da sonlanır. Fonksiyonu: yutma, konuşma, çiğneme esnasında yukarıya çekilen cartilago thyroidea’yı aşağı doğru çeker. Diğer kaslarla birlikte os hyoideum’u tespit eder. Tespit edildiğinde, sternum’u yukarı çekmek sureti ile inspirasyona yardım eder. Siniri: ansa cervicalis aracılığı ile ilk üç spinal sinirin ön dalları. M.Thyrohyoideus: M. sternothyroideus’un yukarı doğru bir devamı şeklinde ince, küçük, dörtgen şeklinde bir kastır. İki kasa birlikte m. sternothyrohyoideus’ta denilmektedir. Linea obliqua’dan başlar ve os hyoideum’un cornu majus’unda sonlanır. Fonksiyonu: os hyoideum sabit ise cartilago thyroidea’yı yukarı çeker, cartilago thyroidea sabit ise os hyoideum’u aşağıya çeker. Siniri: ilk iki spinal sinirin ön dallarından innerve olur.Bu dallar n. hypoglossus’un r. descendens dalına katılarak gelir. M.Omohyoideus: Ortada yassı bir kirişle birbirine bağlanmış 2 karından oluşur. Venter inferior: inc. scapulae ve lig. transversum scapulae superius’tan başlar. Skalen kasları alt bölümlerinden ve yüzeyelinden çaprazlayarak öne, içe ve yukarıya doğru uzanır. M. SCM’nin derininde ve karotis kılıfı üzerinde orta kirişte sonlanır. Venter superior: bu orta kirişten başlayan kas yön değiştirerek hemen hemen vertikal yönde yukarıya doğru uzanır ve hyoid kemiğin korpusunda sonlanır. Venter superior, boyunda m. sternohyoideus’un lateralinde uzanır.—Venter inferior ve ara kiriş, fascia cervicalis’in bir uzantısı ile clavicula ve 1. kaburgaya bağlanmıştır. Bu nedenle m. omohyoideus kontraksiyon yaptığı zaman bile iki karnı arasındaki açı korunmuş olur. Ara kirişi saran fasia, aynı zamanda karotis kılıfına da yapışıktır. Fonksiyonu: os hyoideum’u aşağıya çeker. Boyun fasiasını gerer ve m. SCM’un kontraksiyonu esnasında boynun damar-sinir paketine yapacağı basıncı önler. Siniri: ansa cervicalis aracılığı ile ilk üç spinal sinirin ön dalları. TUS Bilgileri 2: M. omohyoideus; scapula’ya tutunması olan tek hyoid kastır. M. thyrohyoideus hariç tüm hyoid altı kasların siniri ansa cervicalis’tir. M. sternothyroideus; hyoid kemiğe tutunmayan tek hyoid kastır. M. sternothyroideus; troid bezi loblarını örten hyoid kastır. ——————————— Boyun Omurlarının Ön Tarafındaki Kaslar: M. longus colli, M. longus capitis, M. rectus capitis anterior, M. rectus capitis lateralis. M.Longus Colli: Th3’den atlas’a kadar uzanan ve omur gövdelerinin ön-yan taraflarında bulunan ortası kalın uçları sivri bir kastır. Üst ve alt bölümü oblik, orta bölümü vertikal seyreder. Alt oblik bölümü; ilk 3 göğüs omuru gövdesinden başlar, yukarı ve dışa doğru seyrederek 5-6. boyun omurlarının transvers çıkıntılarındaki tuberculum anterius’larda sonlanır. Orta bölüm, ilk üç göğüs ve son üç boyun omuru gövdesinin ön yüzünden başlar 2-4. boyun omuru gövdelerinin ön yüzünde sonlanır. Üst oblik bölüm ise, 3-5. boyun omurlarının transvers çıkıntılarının ön tüberküllerinden, atlas’ın tuberculum anterius’una uzanır. Fonksiyonu: omur gövdelerinin önünde bulunması nedeni ile çift taraflı kasıldığında boynu biraz öne eğer, tek taraflı kasıldığında üst oblik bölümü boynu aynı tarafa eğer, alt oblik bölümü ise karşı tarafa rotasyon yaptırır. Siniri: 2-7. servikal spinal sinirlerin ön dalları. M.Longus Capitis: Vagina carotica’nın hemen arkasında bulunan bu kasın üst kısmı geniş, alt kısmı ise dardır. 2-5. boyun omurlarının transvers çıkıntılarının ön tüberküllerinden başlar, os occipitale’deki tuberculum pharyngeum’un heriki yanında sonlanır. Fonksiyonu: başı öne eğer. Siniri: 1-3. servikal spinal sinirlerin ön dalları. M.Rectus Capitis Anterior: M. longus capitis’in derininde bulunan kısa ve yassı bir kastır. Atlas’ın massa lateralis’inin ön yüzünden başlar, condylus occipitalis’in ön kısmında pars basilaris’de sonlanır. Fonksiyonu: başı öne eğer. Siniri: 1 ve 2. servikal spinal sinirlerin ön dalları arasında oluşan sinir halkasından gelen lifler tarafından. M.Rectus Capitis Lateralis: Atlas’ın proc. transversus’undan başlar, oksipital kemiğin proc. jugularis’inde sonlanır. Bu kasla, m. rectus capitis anterior arasında birinci spinal sinirin ön dalı bulunur. Fonksiyonu: başı yan tarafa doğru eğer. Siniri: 1 ve 2. servikal spinal sinirlerin ön dalları arasında oluşan sinir halkasından gelen lifler tarafından. Boyun Omurlarının Dış Tarafındaki Kaslar: M. scalenus anterior, M. scalenus medius, M. scalenus posterior. M.Scalenus Anterior: Boynun yan tarafında ve m. SCM’un derininde bulunan koni şeklinde bir kastır. Yukarıda 3-6. boyun omurlarının transvers çıkıntılarının ön tüberküllerinden başlar. Hemen hemen vertikal olarak uzanan lifleri, 1. kaburganın üst yüzünün iç kenarındaki tuberculum musculi scaleni anterioris ve buradan dışa doğru uzanan sulcus arteria subclavia’nın önündeki kenarda sonlanır. TUS: bu kasın önünde v. subclavia ile n. phrenicus, arkasında ise a. subclavia ile plexus brachialis bulunur. M. longus colli ile aralarında a. vertebralis uzanır. Fonksiyonu: üst ucu sabit iken tutunduğu kaburgayı yukarı kaldırarak inspirasyona yardım eder. Alt ucu sabit iken, çift taraflı kasıldığında boynu biraz öne eğer. Tek taraflı kasıldığında boynu öne ve yana eğer, aynı zamanda biraz karşı tarafa rotasyon yaptırır. Siniri: 4-6. servikal spinal sinirlerin ön dalları. M.Scalenus Medius: Üç skalen kasın en uzun ve en kalın olanıdır. Birinci hariç, diğer boyun omurlarının (bazen tümünün) transvers çıkıntılarının arka tüberküllerinden başlar. 1. kaburganın üst yüzünde sulcus a. subclavia’nın arka sınırından tuberculum costae’ye kadar olan sahada sonlanır. TUS: N. thoracicus longus ve n. dorsalis scapulae bu kası delerek çıkar. Fonksiyonu: zorlu solunumda 1. kaburgayı kaldırarak inspirasyona yardım eder. Normal solunumda bile aktiftir. Alt ucu sabit ise tek taraflı çalıştığında boynu aynı tarafa eğer. Çift taraflı çalıştığında başı tespit eder. Siniri: 3-8. servikal spinal sinirlerin ön dalları. M.Scalenus Posterior: Skalen kasların en küçüğü ve en derinde olanıdır. Son iki veya üç boyun omurunun transvers çıkıntılarının arka tüberküllerinden başlar, 2. kaburganın üst yüzünde tuberositas musculi serrati anterioris’in arkasında sonlanır. Bazen m. scalenus medius ile kaynaşmış olabilir. Fonksiyonu: tutunduğu kaburga sabit ise boynun alt bölümünü aynı tarafa eğer. Üst ucu sabit ise, zorlu solunumda 2. kaburgayı yukarı çekerek inspirasyona yardım eder. Siniri: 6-8. servikal spinal sinirlerin ön dalları. Plexus brachialis + a.subclavia; m.scalenus anterior ve m.scalenus medius arasındadır. Skalen Kasların Klinik Anatomisi: A.subclavia veya plexus brachialis’in bulunduğu üçgende sıkışmasına bağlı olarak Torakal Çıkış Obstrüksiyonu Sendromu (Omuz kavşağı nöromüsküler bası sendromu, scalenus anticus sendromu) denilen klinik tablo ortaya çıkar. A.subclavia’nın sıkışmasına bağlı olarak üst extremite’nin beslenmesinin azalması sonucu özellikle egzersiz sırasında kolda ağrılar görülür. Özellikle 1. torakal spinal sinirin sıkışmasına bağlı ön kol ve elde ağrı ve elin küçük kaslarında atrofiler görülür. Omuz ve boyunda ağrı ve sıklıkla üst extremitenin medialinde duyu azalması görülür. Trigonum Cervicale Posterius (Laterale): Önden: m. sternocleidomastoideus’un arka kenarı. Arkadan: m.trapezius’un ön kenarı. Aşağıdan: claviculanın 1/3 mediali’nin üst kenarı ile sınırlanır. Döşemesi: m.semispinalis capitis, m.splenius capitis, m.levator scapulae, m.scalenus anterior, m.scalenus medius, m.scalenus posterior. Trigonum Supraclaviculare Major (Omoclaviculare): Önden: m.sternocleidomastoideus’un arka kenarı. Üstten: m.omohyoideus’un venter inferior’u. Aşağıdan: clavicula’nın üst kenarı ile sınırlanır. Trigonum Occipitale: Önden: m. sternocleidomastoideus’un arka kenarı. Arkadan: m. trapezius’un ön kenarı. Aşağıdan: m. omohyoideus’un venter inferior’u ile sınırlanır. Trigonum Cervicale Posteriusta Bulunan Yapılar: A. subclavia’nın 3. bölümü, A. suprascapularis, A. V. transversa colli, A. occipitalis, V. jugularis externa ve dalları, V. subclavia, plexus cervicalis’in somatomotor ve deri dalları, plexus brachialis’in trunkusları, N. accessorius’un spinal parçası, N. phrenicus, N. supraclavicularis, nodi lymphatici cervicales, nodi lymphatici supraclavicularis. Trigonum Cervicale Anterius: Önde: boynun orta hattı, Arkada: m.sternocleidomastoideus’un ön kenarı. Üstte: basis mandibulae. Trigonum Caroticum: Üstte: m. digastricus’un venter posterior’u ve m. stylohyoideus. Aşağıda: m. omohyoideus’un venter superior’u. Arkada: m. sternocleidomastoideus’un ön kenarı. Döşemesi: m.thyrohyoideus, m.hyoglossus, m. constrictor pharyngis medius, m. constrictor pharyngis inferior. İçinde bulunan oluşumlar: A. carotis communis, A. carotis externa ve dalları, A. carotis interna, V. jugularis interna, N. laryngeus externus ve internus, N. vagus, nodi lymphatici cervicales profundi, larynx, pharynx, ganglion cervicale superior, glomus caroticum, sinus caroticus. Trigonum Musculare: Önde: boyun orta hattı. Üstte: m. omohyoideus’un venter superior’u. Aşağıda: m. sternocleidomastoideus’un ön kenarı. Döşemesi: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus. İçinde bulunan oluşumlar: glandula thyroidea, larynx, trachea, oesophagus. Trigonum Submandibulare: Önde: m. digastricus’un venter anterior’u. Arkada: m. digastricus’un venter posterior’u, m. stylohyoideus. Yukarıda: basis mandibulae. Döşemesi: m. mylohyoideus, m. hyoglossus. İçinde bulunan oluşumlar: A. facialis, V. facialis, N. hypoglossus, N. glosspharyngeus, N. mylohyoideus, Gl. parotidea’nın alt parçası, Gl. submandibulare, nodi lymphatici submandibulare. Trigonum Submentale: Önde: boyun orta hattı Dışta: m. digastricus’un venter anterior’u. Altta: hyoid kemiğin korpusu. Döşemesi: m. mylohyoideus. İçinde bulunan oluşumlar: Nodi lymphatici submentale, V. jugularis anterior’u oluşturan küçük venler. ———————————————————————————————————– Çiğneme Kasları Mm. Masticatorii olarak adlandırılırlar. Bu grupta dört adet kas bulunur; m.temporalis, m.masseter, m.pterygoideus medialis, m.pterygoideus lateralis. M.temporalis: Fossa temporalisi doldurur. Fossa temporalisin tabanı, fascia temporalisin lamina profundası, arcus zygomaticusun medialinden geçer. Proc. coronoideus’un tepesi, iç yüzü, ön kenarı, ramus mandibula’nın ön kenarı sınırlar. Kasın üstünde seyreden yapılar; N. auriculotemporalis, A.V. temporalis superficialis. Kasın altında bulunan yapılar; A.maxillaris. Çeneyi kapatır. Arka lifleri çeneyi arkaya çeker. N.mandibularis ve N.temporales profundi innerve eder. M.masseter: 1-Pars superficialis; maxilla proc. zygomaticusu, arcus zygomaticus alt kenarı, tuberositas masseterica sınırlar. 2-Pars profunda; arcus zygomaticus alt kenarının 1/3 arka ve iç kenarında bulunur. Ramus mandibula; dış yüz üst yarısı ve proc. coronoideus dış yüzü. Çeneyi kapatır (elevasyon) ve öne çeker (protraksiyon). N.mandibularis ve N.masseterica tarafından innerve edilir. Kasın üstünden geçen yapılar; ductus parotideus, N.facialis’in dalları, A.V.transversa faciei. M.pterygoideus Medialis: Lamina lateralis; proc. pterygoideus iç   yüzü, fossa pterygoidea alt   yarısı, os palatinum  proc. pyramidalis iç yüzü, ramus mandibula iç tarafında bulunur. Çeneyi kapatır (elevasyon). N.mandibularis ve N.pterygoideus medialis tarafından innerve edilir. Kasın üstünde bulunan yapılar; A.maxillaris, N.lingualis, A.V.N. alveolaris inferior. M.pterygoideus Lateralis: 1-Pars superior; crista infratemporalis, discus articularis. 2-Pars inferior; lamina lateralis dış yüzü, proc. condylaris. N.mandibularis ve N.pterygoideus lateralis tarafından innerve edilir. Kasın iki başı arasından geçen oluşumlar; N.buccalis, A.maxillaris. M.pterygoideus lateralis çift taraflı kasıldığında caput mandibulae ön taraftaki tuberculum articulare üzerine gelir, çene ön tarafa gelir ve çene açılır (depresyon). Çeneyi açan tek kastır. Tek taraflı kasıldığında çene ucunu ters tarafa iter. Ağzın Açılmasına Yardımcı Olan Kaslar: M. digastricus venter anterior, M. geniohyoideus, M. mylohyoideus, platysma. Klinik Anatomi: Çiğneme kasları N.trigeminus’un n.mandibularis dalı tarafından innerve edilir. N.trigeminus tutulumunda; hasta ağzını açtığında çene hasta tarafa doğru kayar, M.temporalis ve M. masseter kaslarında atrofi görülür. ———————————————————————————————————– El Kasları El Fasyaları: A) Fascia superficialis. B) Fascia profunda; fascia thenaris, fascia hypothenaris, aponeurosis palmaris [m. palmaris longus tendonu (yüzeyel), lig. carpi palmare’nin devamı]. El kasları 3 grupta incelenir; thenar kaslar, hypothenar kaslar, intermediat kaslar. Thenar Kaslar M.Abductor Pollicis Brevis: Origo: retinaculum flexorum, os scaphoideum, os trapezium. Insertio: baş parmağın 1. Falanksı. Fonksiyon: baş parmağa abduksiyon. İnnervasyon: N . medianus. M.Opponens Pollicis: Origo: retinaculum flexorum, os trapezium. Insertio: 1. metakarpal kemik. Fonksiyon: baş parmağı öne-içe çeker, iç rotasyon ve fleksion yaptırır. İnnervasyon: N. medianus. M.Flexor Pollicis Brevis: Caput superficiale: Origo; retinaculum flexorum, os trapezium. Insertio, baş parmağın 1. Falanksı. İnnervasyon; N. medianus. Caput profundus: Origo; os trapezium, os capitatum. Insertio: baş parmağın 1. Falanksı. İnnervasyon; N. ulnaris. Fonksiyon: 1. falanksa fleksiyon, 1. metakarpal kemiğe fleksiyon ve iç rotasyon. M.Adductor Pollicis: Caput obliquum: Origo; os capitatum, 2. ve 3. metakarpal basis. Insertio; baş parmak 1. falanks ulnar yüzü. Caput transversum: Origo; 3. metakarpal distali. Insertio; baş parmak 1. falanks ulnar yüzü. Fonksiyon: baş parmağa addüksiyon, oppozisyon yaptırır. İnnervasyon: N. ulnaris. Hypothenar Kaslar M.Palmaris Brevis: Origo: retinaculum flexorum, aponeurosis palmaris. Insertio: elin ulnar yüzünde deride. Fonksiyon: hypothenar kabartıyı oluşturmak. İnnervasyon: N. ulnaris’in r. superficialis’i tarafından innerve edilen tek kas. M.Abductor Digiti Minimi: Origo: os pisiforme, m. flexor carpi ulnaris’in kirişi. Insertio: 5. parmağın 1. Falanksında. Fonksiyonu: 5. parmağa abdüksiyon, 1. falanksa fleksiyon. İnnervasyon: N. ulnaris. M.Flexor Digiti Minimi Brevis: Origo: os hamatum retinaculum flexorum. Insertio: 5. parmağın 1. falanksı. Fonksiyonu: 5. parmağa fleksiyon. İnnervasyon: N. ulnaris. M.Opponens Digiti Minimi: Origo: os hamatum, retinaculum flexorum. Insertio: 5. metacarpal kemiğin ulnar kenarı. Fonksiyon: 5. parmağa oppozisyon. İnnervasyon: N. ulnaris. İntermediat Kaslar Mm. Lumbricales: Origo: M. flexor digitorum profundus’un kirişlerinden başlar. Insertio: 2.,3.,4. ve 5. parmağın radial tarafındaki dorsal aponeurozda sonlanır. Fonksiyonu: parmakların 1. falanksına flexion 2. ve 3. falankslara extansiyon. Yazı yazarken fonksiyon yaparlar. İnnervasyon: 1-2; N. medianus. 3-4; N. ulnaris. Mm. İnterossei: Palmar tarafta 3 adettir. Orta parmağa ait palmar kas yoktur. Dorsal tarafta 4 adettir. İkinci ve üçüncü kas orta parmağa tutunarak bu parmağı sabitler. M. interosseus dorsalis I arasından a. radialis geçer. Interosseus kasların hepsini n. ulnaris uyarır. N. ulnaris felcinde hastalar parmakları arasında herhangi bir cismi tutmada zorlanırlar. Mm. İnterossei Dorsales: Origo: metakarpal kemiklerin biribirine bakan yüzünden. Insertio: parmakların dorsal yüzünde aponeurozda sonlanır. Fonksiyon: parmaklara abduksiyon. İnnervasyon: N. ulnaris. Mm. İnterossei Palmares: Origo: metakarpal kemiklerin birbirine bakan yüzünden başlar. Insertio: parmakların 1. falanksın yan tarafında dorsal aponeurozda sonlanır. Orta parmağa ait Mm. interossei palmares yoktur. Fonksiyon: 2. 4. ve 5. parmaklara adduksiyon yaptırır. İnnervasyon: N. ulnaris. N.Medianus: M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis,caput superficialis, Mm. lumbricales 1-2. N. Ulnaris: M palmaris brevis, M abductor digiti minimi, M flexor digiti minimi brevis, M opponens digiti minimi, M. flexor pollicis brevis, caput profundus, M. adductor pollicis, Mm. lumbricales 3-4, Mm. interossei. ———————————————————————————————————– Göğüs Kasları Musculi Thoracis olarak adlandırılırlar. Göğüs Fasciaları: 1-Fascia superficialis; lamina superficialis, lamina profundus. 2-Fascia profunda (fascia pectoralis); fascia axillaris, fascia clavipectoralis. Göğüs Kasları: M. pectoralis major, M. pectoralis minor, M. subclavius, M. serratus anterior, diaphragma, Mm. intercostales (Mm. intercostales externi, Mm. intercostales interni, Mm. intercostales intimi, Mm. subcostales, Mm. levatores costarum, M. transversus thoracis). M.Pectoralis Major: Origo: claviculanın medial yarımı, sternum, 1-6. kıkırdak costalar, karın kasları aponeurosisi. İnsertio: humerusun crista tuberculi majorisi. İnnervasyon: N.pectoralis lateralis, N.pectoralis medialis. Fonksiyon: kola adduksiyon, iç rotasyon, fleksiyon. Klinik anatomisi: solunum sıkıntısı çeken hasta, zorlu inspirasyonda rahatlamak için kollarını öne doğru uzatıp bir yere dayadığında, m.pectoralis major inspirasyona yardım eder. M. pectoralis’in yırtılması; güreş, gülle atma, disk atma, cirit, halter gibi. spor yapanlarda, ağır yük taşıma işlerinde çalışanlarda m.pectoralis insersiyo yerine yakın bölgeden yırtılabilir. M.Pectoralis Minor: Origo: 3-5. costaların dış yüzleri. İnsertio: scapulanun processus coracoideusu. İnnervasyon: N. pectoralis medialis. Fonksiyon: omuzu aşağı ve öne çeker. Omuz sabit olunca inspirasyona yardım eder. M.Subclavius: Origo: 1.costa kemik kıkırdak sınırı. İnsertio: claviculanın altı ve dış ucu. Fonksiyon: claviculayı dolayısıyla omuzu içe ve aşağı doğru çeker. Sinir: plexus brachialis. Klinik anatomisi: nefes alırken clavicula ile 1. costa arası daralır. Aralarından geçen; a. axillaris, v. subclavia, plexus brachialis, nodi lymphatici axillaris sıkışabilir. M. subclavius ikisi arasında yastık görevi yaparak oluşumları ezilmekten korur. Plexus brachialis ve a. subclavia’nın sıkışması sonucunda torakal çıkış obstrüksiyonu sendromu görülür. M.Serratus Anterior: Origo: 1-8 kaburgaların dış yüzü ve aralarındaki fascia. İnsertio: scapula margo medialis, angulus superior, angulus inferior. Fonksiyonu: scapulayı gövdeye tespit eder. Scapulanın hareketlerine yardım eder. Öne doğru yumruk atmada kolun önde horizontale kadar kaldırılmasına yardım eder (boksör kası). Zorlu inspirasyona yardım eder. Klinik anatomisi: N.thoracicus longus (Bell siniri) zedelenmesi; ağırlık kaldırılması gibi güç isteyen omuz hareketleri, boksörlerin karşı tarafa şiddetli yumruk atmaları, sırt üstü stilde yüzen yüzücülerin kolları dışa doğru rotasyon ve öne yukarıya doğru kaldırmalarında zorluk çıkarır, bu hareketler bozulur. Diaphragma: Kubbe şeklinde orta kısmı tendinöz, perifer kısmı ise muskuler yapıdadır. Göğüs boşluğunu alttan kapatır ve bu boşluğu karın boşluğundan ayırır Diaphragma primer solunum kasıdır solunumun %75’i bu kas tarafından gerçekleştirilir. Üç bölümden oluşur: 1-Pars sternalis; sternum proc. xiphoideus arka yüzünden başlar, centrum tendineum’da sonlanır. 2-Pars costalis; son altı kostanın kıkırdak kısmının iç yüzünden başlar, centrum tendineum’da sonlanır. 3-Pars lumbalis; crus sinistrum, crus dextrum ve lig.arcuatumlar’dan başlar. Crus dextrum; ilk 3 lumbal vertabranın corpusu ile discus intervertebralislerden başlar, centrum tendineum’da sonlanır. Crus sinistrum; iİlk 2 lumbal vertebra ile discus intervertebralislerden başlar. Her iki tarafın crus mediale’leri aortun ön yüzünü çevreleyen lig. arcuatum medianum’un yapısına katılır. Hiatus aorticus: sağ ve sol crus medialisler hizasında T12 vertebra hizasında oluşur. İçinden geçen oluşumlar; aort, ductus thoracicus, v. azygos. Hiatus oesophagus: T10 vertabra hizasında crus dextrumdan ayrılan liflerin meydana getirdikleri açıklıktır. İçinden geçen oluşumlar; oesophagus, sağ ve sol n.vagus, a.v. gastrica sinistra’nın özofagial dalları, lenf damarları. Diaphragma foramen v.cava: T8-9 vertabralar hizasında centrum tendineum’lar arasında bulunur. İçinden geçen oluşumlar; v.cava inferior, sağ n. phrenicus. Diaphragmada bulunan diğer delikler: N.sphlanicus major ve minor, crus’lar arasından geçer. Truncus symphaticus, lig. arcuatum medialenin arka tarafından geçer. A.V. epigastrica superior’lar pars sternalis ile pars costalis arasından geçer. Sol n. pherenicus sol kubbeyi delerek peritonun sol tarafından duyu alır. 7-12. intercostal aralıklarda bulunan intercostal damar ve sinirler diaphragma’nın pars costalisini oluşturan kas liflerinin arasından karın ön duvarına geçerler. İnnervasyon: n.phrenicus. Fonksiyon: en önemli inspirasyon kasıdır. Kasıldığında centrum tendineum aşağıya doğru çekilir ve toraksın vertikal çapı artar. Miksiyon, defakasyon ve doğum esnasında karın kasları ile birlikte kasılarak karın içi basıncı arttırır. Ağır yük kaldırılırken derin nefes alınır ve diaphragma kasılır. Artan karın içi basınç columna vertebralis’in fleksiyonu’na engel olur. Toraks içi basıncı azaltır, abdominal basıncı arttırır. Bu sırada oluşan basınç farklılığı sebebi ile v.cavae inferior ve ductus thoracicus içindeki sıvılar da toraksa gelir. Klinik anatomisi: konjenital diaphragma hernileri, edinsel diaphragma hernileri. Mm. intercostales: İnspirasyon; Mm. intercostales externi, Mm. levatores costarum. Ekspirasyon; Mm. intercostales interni, Mm. intercostales intimi, Mm. subcostales, M. transversus thoracis. İntercostal Fascialar: Fascia intercostalis externa; yukarıda scalen kasların fasciaları ile, aşağıda karın kasları fasciaları ile devam eder. Fascia endothoracica; göğüs kafesinin iç yüzünü ve diaphragmanın üst yüzünü örter. Mm. intercostales Externi: Tuberculum costa’dan önde kemik kıkırdak sınırına kadar olan intercostal aralıktan başlar. Art.costochondralis’e kadar kadar uzanır. Kasın lifleri iki costa arasında yukarıdan aşağıya ve arkadan öne doğru seyreder. İnnervasyon: N.intercostalis tarafından innerve edilir. Fonksiyon: costaları yukarı kaldırarak inspirasyon yaptırır. Mm. levatores Costarum: Üçgen şeklinde olan kaslar 12 adettir. Torakal vertabraların proc. transversus larından başlayıp costaların üst kısımlarına tutunurlar ve tuberculum costae’ya tutunurlar. Mm. intercostales İnterni: Orta tabakada yer alan kasların lifleri costaların üst kenarından bir üstteki costaların alt kenarına uzanır. Lifleri aşağıdan yukarıya ve önden arkaya doğru uzanır. Mm. intercostales İntimi: M. intercostalis internus liflerinin bir kısmı sulcus costae’nin iç kenarına tutunan lifleri m.intercostalis intimi olarak isimlendirilir. İkisinin arasından intercostal damar ve sinirler geçer. Transvesus Thoracis: Göğüs ön duvarının iç yüzünde musculo-aponeurotik kaslardır Sternumun alt kısmından başlar. Aşağıdan yukarı, içten dışarı uzanarak 2-6. costaların kıkırdaklarında sonlanır. İnspirasyon Yaptıran Kaslar: 1-Mm. colli (boyun kasları): MSCM, M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. scalenus anterior, M. scalenus medius, M. scalenus posterior. 2-Mm. dorsi (sırt kasları): M. trapezius, M.latissimus dorsi, M.serratus posterior superior. 3-Mm. thoracis (göğüs kasları): M. pectoralis major, M. pectoralis minor, M. serratus anterior, Mm. intercostales (Mm. intercostales eksterni, Mm. levatores costarum), diaphragma. Ekspirasyon Yaptıran Kaslar: 1-Mm. dorsi (sırt kasları): M. serratus posterior inferior, Mm. iliocostalis, Mm. longissimus, Mm. spinalis. 2-Mm. thoracis (göğüs kasları): Mm. intercostales (Mm. intercostales interni, Mm. intercostales intimi, Mm. subcostales, Mm. transversus thoracis). 3-Mm. abdominis (karın kasları): M. obliquus eksternus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis, M. rectus abdominis, M. quadratus lumborum. Fossa Axillaris: Piramit şeklinde bir yapıdır. Ön duvar; M.pectoralis minor ve fascia clavipectoralis bulunur, A.thoracica lateralis yaslanır. Arka duvar; M.subscapularis ve M.latissimus dorsi bulunur, N.subscapularis uzanır. Medial duvar ilk dört costa, intercostal kaslar ve M.serratus anterior üst bölümü tarafından yapılır. Dış duvar humerus ve M.coracobrachialis tarafından yapılır. Cerrahi müdahale medial duvardan yapılır. ———————————————————————————————————– Karın Kasları Karın (Abdomen): Yukarıda; diaphragma. Aşağıda; apertura pelvis superior. Önde; deri, fascia superficialis, fascia profunda, karın kasları. Arkada; lumbal omurlar, pelvis üst bölümü, karın arka duvarını kapatan kaslar. İçte; fasyalar, peritoneum parietale bulunur. Karın Ön Duvarı Dıştan İçe Doğru: 1-Deri. 2-Fascia superficialis; lamina superficialis (arada, yüzeyel damar ve sinirler, lenfatik damarlar), lamina profunda. 3-Fascia profunda. Karın ön-yan duvar kasları: M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis, M. rectus abdominis ve m. pyramidalis. Bunların devamında sırayla; fascia transversalis, peritoneum parietale, organlar ve diğer oluşumlar yer alır. Fascia Superficialis (Fascia Subcutanea): Yumuşak, yağlı ve gevşek bağ dokusundan oluşmuştur. Deri altında kolayca hareket ettirilebilir. Göbeğin altında 2 tabakaya ayrılır; lamina superficialis (camper fasyası), lamina profunda (scarpa fasyası). Lamina Superficialis (Camper Fasyası, Panniculus Adiposus): Bireysel farklılıklar gösteren yağ dokusu içerir. Erkeklerde; scrotum’da düz kas liflerinden oluşan tunica dartos’u şekillendirir. Kadınlarda; labium majus pudendi’nin üzerini örter. Lamina Profunda (Scarpa Fasyası): Lamina superficialis’ten daha incedir. Yağ dokusu çok az veya yoktur. Altında bulunan fascia profunda’ya gevşek olarak tutunur. Ancak, linea alba ve symphysis pubica’ya sıkıca tutunur. Symphysis pubica’nın aşağısında ilave lifler ile kalınlaşarak penis’in sırt ve yan taraflarında lig. fundiforme penis’i oluşturur. Colles fasyası; scarpa fasyası’nın perine bölgesindeki devamıdır. Tunica dartos; lamina superficialis ve lamina profunda’nın birleşerek tek tabaka şeklinde scrotum ve penis üzerindeki devamıdır. Uylukta hiatus saphenus’u örten kısmına fascia cribrosa adı verilir. Fascia Profunda (Gallaudet Fasyası): Fascia profunda karnın lateral yarısında, m. obliquus externus abdominis’in muskuler bölümünde belirgindir. Aponeurotik bölümde ise sıkıca yapışıktır. Uylukta fascia lata olarak devam eder. Funiculus spermaticus üzerinde fascia spermatica externa olarak uzanır. Bu kılıf testisi de sarar. Linea alba’nın alt ucunda kalınlaşarak lig. suspensorium penis (clitoridis) adı verilen üçgen bir bant oluşturur. Bu bağ dorsum penis, symhysis pubica ve lig. arcuatum pubis’e tutunur. Karın Ön-Yan Duvarında Bulunan Kaslar: M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis, M. rectus abdominis, M. pyramidalis. M.Obliquus Externus Abdominis: Karnın ön-yan tarafını kapatan en yüzeyel ve geniş karın kasıdır. Dörtgen şeklinde olup, musküler bölümü lateralde, aponörotik bölümü medialdedir. Arkadan öne, yukarıdan aşağıya uzanır. Origo: 5-12. (alt 8 kaburga) kaburganın dış yüzünden kas dişleri şeklinde başlar. İlk 5’i m. serratus anterior’un, son 3’ü m. latissimus dorsi’nin dişleri ile kenetlenmiştir. Insertio: son iki kaburgadan başlayan lifler, dikey bir şekilde crista iliaca’nın labium externum’unda sonlanır. M. rectus abdominis’in dış kenarında aponörozlaşır. Aponeurotik bölüm linea alba’da sonlanır. Fonksiyonu: karın organlarına basınç yaparak miksiyon, defekasyon, kusma doğum, zorlu ekspirasyona yardım eder. İki tarafın kası gövdeyi öne eğer. Tek taraflı yana eğer ve aynı taraftaki omzu öne getirecek şekilde rotasyon yaptırır. İnnervasyon: Nn. intercostalis (8-12), N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis. M.Obliquus Externus Abdominis Aponeurozu: Kas liflerinin yönünde orta hatta sonlanır. Aşağı medial’de tuberculum pubicum ve crista pubica’ya, lateral’de SIAS’a tutunur. M. obliquus externus abdominis’in aponörozu tarafından oluşturulan yapılar; lig. inguinale (poupart bağı), lig lacunare (gimbernat bağı), lig. pectineum (cooper bağı), lig. reflexum (colles bağı), anulus inguinalis superficialis. Lig. inguinale (Poupart bağı): M. obliquus externus abdominis’in aponörozunun SIAS ile tuberculum pubicum arasında kalınlaşması ve kendi üzerine katlanması ile oluşan aşağıya doğru konveks yapı. Bu bağın dış yarısı oblik, iç yarısı yatay seyirlidir. Lig. lacunare (Gimbernat bağı): Lig. inguinale’nin iç ucundan arkaya ve dışa doğru ayrılan liflerin pecten ossis pubis’e tutunmasıyla oluşan üçgen şeklinde bir bağdır. Funiculus spermaticus’un altında bulunur. Anulus femoralis’in iç sınırını oluşturur. Lig. inguinale’nin iç ucundan arkaya ve dışa doğru ayrılan liflerin pecten ossis pubis’e tutunmasıyla oluşan üçgen şeklinde bir bağdır. Lig. pectineum (Cooper bağı): Lig. lacunare’nin arka liflerinin pecten ossis pubis ile eminentia iliopubica arasında uzanması ile oluşan bağdır. Lig. pectineum, fascia transversalis’e kaynaşmış durumdadır. Lig. reflexum (Colles bağı): Lig. inguinale’nin tuberculum pubicum’a tutunan bir kısım liflerinin yukarı ve içe doğru uzanması ile oluşan 2-3 cm genişliğindeki lifler. Anulus inguinalis superficialis: Crista pubica’nın üst ve dış tarafındaki üçgen biçiminde, aponöroz üzerinde bulunan geçittir. Yarık şeklindeki açıklığın dış tarafındaki liflere crus laterale, iç tarafındaki liflere crus mediale denir. İki crus arasındaki geçitin tepe kısmı, fibrae intercrurales denilen lifler ile kapatılır. Erkeklerde daha geniş, kadınlarda dardır. Erkeklerde; funiculus spermaticusu geçer. Kadınlarda; lig. teres uteri geçer. Her iki cinste; n. genitofemoralis’in r. genitalis’i ve n. ilioinguinalis geçer. Bu açıklığın çevresinde çizgi şeklinde lifler vardır. Crus laterale; dış taraftaki daha kuvvetli lifler olup lig. inguinale’nin bir bölümünü oluşturur ve tuberculum pubicum’a yapışır. Crus mediale; iç taraftaki daha ince lifler olup symphysis pubica’nın ön tarafına tutunur. Fibrae intercrurales; iki krus arasında uzanan lifler. Fascia spermatica externa; funiculus spermaticus’u saran m. obliquus externus abdominis’in aponöroz’u tarafından oluşturulan kılıf. M.Obliquus İnternus Abdominis: Kasın lifleri; aşağıdan yukarıya, arkadan öne uzanır. Origo: arkada fascia thoracolumbalis, altta crista iliaca ve lig. inguinale’nin dış tarafından başlar. Insertio: arkadaki lifler dik bir şekilde uzanarak 8-12. kıkırdak kaburganın alt kenarında sonlanır. Crista iliaca’dan başlayan lifler; yatay bir seyirle yelpaze gibi açılarak m. rectus abdominis’in dış-yan kenarında kirişleşirler. Lig. inguinale’den başlayan kas lifleri aşağıya uzanarak erkeklerde funiculus spermaticus, kadınlarda lig. teres uteri üzerinden geçip scrotum’a uzanırlar. Falx inguinalis (tendo conjunctivus): m. obliquus internus abdominis’e ait kirişsi yapı m. transversus abdominis’in aponörozu ile karışarak bu yapıyı oluşturur. M.Cremaster: Funiculus spermaticus ve testis kılıflarından fascia spermatica externa’nın da içinde bulunan kas lifleridir. Köken olarak m. obliquus internus abdominis’in en alt liflerinden şekillenir. Ancak yapısı içerisinde az da olsa m. transversus abdominis’e ait lifler bulunur. Canalis inguinalis içinde toplu demet şeklinde bulunan kas lifleri, değişik yönde halkalar oluşturacak şekilde funiculus spermaticus ve testis’te uzanır. Çeşitli seviyelerden yukarıya dönerek tuberculum pubicum ve crista pubica’da sonlanır. Fonksiyon: dış ortamın sıcaklığından etkilenerek testis’in yerini değiştirebilen liflerdir.Refleks ile soğuk havalarda testis’i çekerek karın duvarına yaklaştırır, sıcak havalarda uzaklaştırır. Soğuk havalarda scrotum derisinin buruşuk bir hal almasına yardımcı olarak ısı kaybını önler. Sinir: n. genitofemoralis’in r. genitalis’i. M.Transversus Abdominis: En derinde yerleşim gösterir. Origo; arkada fascia thoracolumbalis’ten, yukarıda son altı kıkırdak kaburganın iç yüzünden, aşağıda crista iliaca’nın labium internum’undan ve lig. inguinale’nin dış 1/3 kısmından başlar. Lig. inguinale’den başlayan lifler, aşağı ve öne doğru uzanarak falx inguinalis yapısına katılarak tuberculum pubicum ve crista pubica’ya tutunur. Falx inguinalis (Tendo conjunctivus): M. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis’in aponörotik alt medial liflerinden oluşur. Bu oluşum konkavlığı aşağıya bakan bir kavis şeklindedir. Falx inguinalis; crista pubica ve pecten ossis pubis’e tutunur. Bu oluşum, funiculus spermaticus’u arkadan destekler. Falx inguinalis, kasların tutunma seviyesine göre değişkenlik gösterir. Her iki kasın aponörotik lifleri aynı seviyede sonlanırsa oluşum sağlam olur. Kasların farklı seviyelerde yapışması, falx inguinalis dolayısı ile inguinal bölgenin zayıf olmasına sebep olur. Falx inguinalis; anulus inguinalis superficialis’in iç sınırını yapar. M.Rectus Abdominis: Orta hattın her iki yanında ince şerit biçimindeki bir çift kastır. Origo: symphysis pubica, tuberculum pubica ve crista pubica’dan başlar. Insertio: 5-7. kıkırdak kaburgalar ve proc. xiphoideus’un ön yüzünün dış kısmında sonlanır. Kas yatay olarak 3 fibröz bant ile intersectiones (inscriptio) tendinea ile bölünmüştür. Bu bölmeler; göbek seviyesinde, processus xiphoideus’un alt ucunda ve diğer ikisinin arasında bulunur. Vagina Musculi Recti Abdominis (Rektus Kılıfı): M. rectus abdominis, her üç yassı karın kasının aponörozlarının oluşturduğu kirişsi bir kılıf ile sarılıdır. Rektus kılıfı; linea semilunaris ile linea alba arasında yer alır. Kılıfın ön yaprağı intersectiones tendinea’ya yapışık, kas kısımlarından ise ayrıdır. Kılıfın arka yaprağı intersectiones tendinea’ya yapışık değildir. Kılıf 2 yapraktan oluşur. Lamina anterior ve lamina posterior. Rektus kılıfı linea arcuata üstünde ve altında farklı yapılanma gösterir. Linea arcuata üstünde; A) Lamina anterior (2 tabaka); MOEA, MOIA ön yaprağı; B) Lamina posterior (2 tabaka ) MOIA arka yaprağı, MTA bulunur. Linea arcuata altında; tüm tabakalar (3 tabaka) önden, arkada sadece fascia transversalis bulunur. Kılıf içinde; M. rectus abdominis, M. pyramidalis, A.V. epigastrica superior ve inferior, interkostal sinirlerin dalları bulunur. M.Pyramidalis: Üçgen biçimindedir.M. rectus abdominis’in alt ucunun ön tarafında bulunur. Origo: symphysis pubica. Insertio: göbek ile pubis ortasında linea alba. Fonksiyonu: linea alba’yı gerer. Siniri: N. subcostalis. Linea Alba: Karın kaslarının aponörozlarının orta hatta kaynaşması ile oluşur. Processus xiphoideus ile symphysis pubica arasında uzanır. Symphysis pubica’da yüzeyel ve derin yaprağa ayrılarak üçgen biçiminde tutunur. Umbilicus (göbek);sert fibröz bir halka olup linea alba’yı deler. L3-4 arasındadır. Linea Arcuata: Göbeğin altında rektus kılıfının arka yaprağının serbest kenarıdır. Konkavitesi aşağıya bakan bu çizginin altında sadece fascia transversalis bulunur. Linea Semilunaris: M. rectus abdominis’in dış kenarında 3 kasın aponörozunun tek yaprak halini aldığı açıklığı orta hatta bakan yarımay şeklindeki çizgisel görünümdür. Bu çizgi rektus kılıfının ön arka yaprağının oluşma yeridir. Linea semilunaris, 10. kıkırdak kaburga ucundan tuberculum pubicum’a uzanır. Fascia Transversalis: Peritoneum parietale’nin dışında fascia subserosa ve m. transversus abdominis’in iç yüzü arasındaki tabakadır. Tüm karın duvarını içten döşeyen geniş bir fasyadır. Aşağıda fascia iliaca ve fascia pelvica ile devam eder. Yukarıda diaphragma’nın alt yüzünü, arkada karın arka duvarını örten kasların ön yüzlerini örter. Lig. inguinale’nin ortalarında funiculus spermaticus’a uzantılar verir. Fascia spermatica interna adı verilen bu uzantılar, funiculus spermaticus ve testis’i sarar. Fossa iliaca’da fascia iliaca olarak devam edip falx inguinalis’in arka yüzüne yapışır. Femoral damarların ön tarafında femoral kılıfın ön yaprağını şekillendirir. Fascia transversalis, canalis inguinalis’in yapısı, fıtık oluşumu ve tamir mekanizmalarında önemli bir faktördür. Fascia transversalis 2 belirgin kalınlaşma gösterir; anulus inguinalis profundus’un iç sınırındaki lig. interfoveolare, tractus iliopubicus. Lig. İnterfoveolare (Hesselbach Bağı): Fascia transversalis içinde anulus inguinalis profundus’un iç yanında bulunan bir bağdır ve açıklığın yarımay şeklindeki iç sınırını oluşturur. Lig. interfoveolare’nin üstünde karın ön duvarının iç yüzünde iki çukurluğun sınırını oluşturur (fossa inguinalis lateralis ve medialis). Anulus inguinalis profundus; fossa inguinalis lateralis’e açılır. Bu alan indirekt kasık fıtıklarının çıkış yeridir. Hesselbach üçgeni: fossa inguinalis medialis içerisinde altta lig. inguinale, içte m. rectus abdominis’in dış kenarı, dışta a.v. epigastrica inferior arasında oluşan üçgendir. Direkt kasık fıtıklarının oluştuğu zayıf bir alandır. Tractus İliopubicus (Thomson Bağı): Anulus inguinalis profundus bölgesinde fascia transversalis ve fascia iliaca’nın birlikte oluşturdukları bir kalınlaşmadır. Bağın huzmeleri lig. inguinale’ye paralel bir gidiş gösterir. Aşağıya doğru uzanan bu bağ, femoral damarların önünde bir kavis çizdikten sonra femoral kılıf yapısına bürünür. Anulus İnguinalis Profundus: Fascia transversalis içinde bulunan oval bir açıklıktır. Lig. inguinale’nin ortasından 1.3 cm daha yukarıda yerleşmiştir. Erkeklerde geniş, kadınlarda dardır. Sınırları; yukarıda m. transversus abdominis’in alt kenarı, içte lig. interfoveolare, aşağıda tractus iliopubicus. Canalis İnguinalis: Lig. inguinale’nin biraz üzerinde ona paralel olarak uzanan bir kanaldır. Karın ön duvarının alt kısmında yukarıdan aşağıya, dıştan içe, arkadan öne doğru uzanan oblik bir kanaldır. Anulus inguinalis profundus (iç ağzı); fascia transversalis’tedir. Anulus inguinalis superficialis (dış ağzı); m. obliquus externus abdominis aponöroz’unda bulunur. Erkeklerde 3.5-5 cm, kadınlarda 4-6 cm uzunluğundadır. Üst duvar: m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis. Ön duvar: deri, fascia superficialis, m. obliquus externus abdominis. Ön duvarın en zayıf yeri anulus inguinalis superficialis’tir. Arka duvar: lig reflexum, falx inguinalis, fascia transversalis, fascia subserosa ve peritoneum parietale’den oluşur. Arka duvarın içte kalan 1/3’lük bölümü tendo conjunctivus tarafından güçlendirilir. Arka duvarın en zayıf yeri anulus inguinalis profundus’tur ve m. obliquus internus abdominis’in lifleri tarafından güçlendirilir. Alt duvar: lig. inguinale ve lig. lacunare. Bu kanal: Erkekte testis ve karın boşluğu arasında uzanan yapıların ve funiculus spermaticus’un geçmesine izin verir. Kadında; lig. teres uteri’nin uterus’tan labium majus pudendi’ye geçmesine izin verir. Her iki cinsiyette n. ilioinguinalis ve n. genitofemoralis’in r. genitalis’i geçer. Testislerin karın içinden scrotum’a geçişini sağlar. Karın Fasyaları Ve Kasları Tarafından Oluşturulan Yapılar: Funiculus spermaticus testis’in göçü sırasında karın ön duvarından köken alan ve sürüklenen 3 tabaka ile sarılmıştır. 1) Fascia spermatica externa; m. obliquus externus abdominis aponöroz’undan kaynaklanır. 2) Fascia cremasterica; m. obliquus internus abdominis’ten köken alır. 3) Fascia spermatica interna; fascia transversalis’ten kaynaklanır. Herni (Fıtık): Herni; bir organ veya oluşumun, etrafındaki kas içinde doğuştan veya sonradan olmuş zayıf bir noktadan dışarıya çıkmasıdır. Hernilerin başlıca yerleri; inguinal, femoral ve umbilikal bölgedir. İndirek – Direk İnguinal Fıtıklar: İndirekt: pubis gövdesinin aşağısındadır. A. epigastrica inferior’un lateralindedir. Funiculus spermaticus’un tam önündedir. Herni kesesini, tüm tabakalar (FSE, FC, MC, FSI) oluşturur. Direkt: pubis gövdesinin yukarısındadır. A. epigastrica inferior’un medialindedir. Funiculus spermaticus’un ön-iç tarafındadır. Herni kesesini, fascia transversalis oluşturur. Karın Arka Duvarı Kasları: M. psoas major, M. psoas minor, M. iliacus, M. quadratus lumborum. M.Psoas Major: Origo: T12 ve L1-4 vertebraların gövdelerinin yan yüzleri, aralarındaki diskuslar, lumbal vertebra proc. transversusları. Insertio: femur’un trochanter minoru. İnnervasyon: plexus lumbalis’ten gelen lifler. Fonksiyon: uyluğa fleksiyon ve dış rotasyon. Uyluk sabitse çift taraflı kontraksiyonda lumbal vertebraları öne eğer, tek taraflı kontraksiyonda yan ve öne eğer. M.Psoas Minor: Origo: Th12 ile L1-2 vertebralar, discus intervertebralis. Insertio: pecten ossis pubis, eminentia iliopubica ve fascia iliaca. İnnervasyon: L1 (N. spinalis). Fonksiyon: zayıf olarak gövdeyi öne eğer. M.İliacus: Fossa iliaca’yı doldurur. Origo: fossa iliaca’nın proksimal 1/3’ü, crista iliaca’nın labium internum’u, lig. sacroiliacum anterius. Insertio: femur’un trochanter minor’u. İnnervasyon: N. femoralis. Fonksiyon: uyluğun en kuvvetli fleksorüdür. Uyluğa fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Fizyolojik kesiti daha kalın olduğu için etkisi daha fazladır. M.Quadratus Lumborum: Origo: crista iliaca’nın arka kısmı, lig. iliolumbale. Insertio: 12. kosta’nın medial yarısı, L1-4 vertebranın proc. transversusları. İnnervasyon: N. intercostalis (12), L3-4 spinal sinirlerin ön dalları. Fonksiyon: son kostayı aşağı çeker. Diaphragmanın periferik kısmını sabitleştirerek inspirasyona yardım eder. ———————————————————————————————————– Kas Sistemi Kas sistemi; Systema Musculare olarak adlandırılır. Hareket sisteminin hareket ettirici kısmı kaslardır. İskelet kasları hareket için gerekli olan gücü sağlarlar. Kaslara uyarılar, beyin veya medulla spinalisten gelir. Sınıflandırma: 1-Çizgili kaslar: iskelet kası da denir. Damarlar ve içi boşluklu organların duvarlarında bulunur, istemli çalışırlar. Vücudumuzda en çok bulunan kas grubudur. Hareketleri sağlarlar ve MSS tarafından kontrol edilirler. Vücudun %40 kadarını oluşturur. Çok sayıda çekirdek ihtiva eden uzun liflerden oluşur. 2-Kalp kası: çizgili ancak istemsizdirler. Mikroskobik olarak çizgili kas yapısındadır. Çalışma düzeni ile düz kaslar gibidir. Kasılma uyarılarını kendi iletim sisteminden alırlar. İstem dışı çalışırlar. 3-Düz kaslar: çizgili görünümdedirler, istem dışı çalışırlar, dıştan sarkolemma adı verilen hücre zarı ile çevrili olup vücut ağırlığının %40’ını oluştururlar. İçi boş organların duvarlarında, damar duvarlarında bulunurlar. Otonom sinir sistemi innerve eder. Peristaltik hareket tarzında çalışırlar. Kas liflerinin etrafı sarkolemma adı verilen hücre zarı ile çevrilidir. Hücre sıvısına ise sarkoplazma adı verilir. Kas dokusunun %75’ini su oluşturur. Kas kasılması için gerekli olan enerji ATP tarafından karşılanır. Kasların kasılabilme yeteneğine kontraktilite adı verilir. Kasın kontraksiyon sırasında boyunun kısalması ancak geriliminin değişmemesine izotonik kontraksiyon denir. Kas gerilimini artıracak ancak uzunluğunu kısaltmayacak olursa izometrik kontraksiyon denir. İskelet ve eklem sistemleri pasif, 600 iskelet kasından ibaret olan kas sistemi ise aktiftir. İskelet kasları, çizgili kas hücrelerinin oluşturduğu çizgili kas dokusundan yapılıdır. Bir kaldıraç sistemine benzetilen hareket sisteminde, kemikler kaldıraç kollarına, eklemler bu kolları bölen dayanağa, kaslar ise kuvvet koluna uygulanan kuvvete uyar. İskelet kasları, ancak eklemleri çaprazlayıp iki kemiğe tutunarak hareket oluşturabilir. İskelet kası, makroskopik olarak 2 bölümden meydana gelir; kas gövdesi (venter) ve gövdeyi kemiklere bağlayan kirişler (tendon). Kirişler, bağ dokusundan yapılır, kasılma yeteneği yoktur. Kirişlerden, az hareket edenin yapışma yeri kasın başlangıcı (origo), hareketli olanın yapışma yeri kasın sonlanışı (insertio) olarak kabul edilir. Kas gövdesinin origo’ya yakın bölümüne baş (caput) denir. Kas gövdesi, en dışta epimisyum ile sarılmıştır. Her bir kas gövdesi, birbirlerinden perimisyum ile ayrılmış kas demetlerinden (fasikulus) oluşur. Fasikuluslar da paralel olarak seyreden ve birbirlerinden endomisyum ile ayrılmış kas liflerinden yapılmıştır. Kaslar, kendilerine komşu kan damarlarından gelen muskuler dallarla beslenirler. Her bir kas bir veya daha çok sinir tarafından innerve edilir. Bir motor sinir, girdiği kas kitlesi içinde birçok kas lifini innerve eder. Kaslar innervasyon özellikleri nedeniyle, dinlenme anında bile kas tonusu denilen bir kasılma halindedirler. Sinirden yoksun kaslarda bu tonus kaybolur ve zamanla atrofi gelişir. Motor sinirin kasa girdiği yere motor nokta denir. Motor nöron ve innerve ettiği kasa motor ünite adı verilir. Motor nokta, kasların elektrikle uyarımı ve EMG de (elektromyogafi) önem taşır. Kasın görevleri; hareket, vücut sabitliği, vücut ısısının korunması. Hareket kuvvetini etkileyen faktörler; fizyolojik kesit, kas eklem ekseni mesafesi, insertio açısının büyüklüğü. İskelet Kaslarının İsimlendirilmesi Ve Sınıflandırılması: Kas liflerinin şekline göre: kare şeklindeki kaslara kuadrat kas (m.quadratus lumborum), çember şeklindeki kaslara orbiküler kaslar (m.orbicularis oris), silindirik kaslara teretik kaslar (m.teres major) denir. Kas liflerinin düzenlenişine göre: dik seyirli kaslar (m.rectus femoris), oblik seyirli kaslar (m.obliquus externus), horizontal seyirli kaslar (m.transversus abdominis). Kasın yerleşim yerlerine göre: yüzeyel ve derin, iç yan ve dış yan, ön ve arka grup, infra ve suprahyoid. Örneğin spina scapulae’ye göre; m. supraspinatus ve m. İnfraspinatus. Yapışma yerlerine göre: m. sternothyroideus, m. omohyoideus, m .coracobrachialis. Kasın fonksiyonlarına göre: fleksor (m. flexor carpi radialis), ekstensor (m. ektansor carpi ulnaris), adduktor (m. adduktor longus), abduktor (m. abduktor hallucis). Kasın orjin sayısına göre: m.biceps brachi, m.triceps brachi. Büyüklüğüne ve uzunluğuna göre: M.gluteus maximus, m.extensor carpi radialis longus. Kasların çalışma düzenine göre: esas hareket ettirici (prime mover), antagonist, fiksator, sinerjist kaslar. Kas liflerinin diziliş şekilleri: m.quadratus, m.fusiform, m.triangularis, m.unipennatus, m.bipennatus, m.multipennatus, m.orbicularis, m.sphincter, m.spiralis, m.digaster. Fascia: Kasların etrafında bulunan yaprak biçimindeki fibröz bağ dokusu yapılardır. 1-Fascia superficialis: deri altındadır. Yağ ve bağ dokusundan oluşur. İki tabakası vardır; lamina superficialis ve lamina profunda. 2-Fascia profunda: fasial bölmeler ve fasial aralık oluşturur. Fasciaların fonksiyonları: vücudu dış etkilere karşı korur, kasların şeklini korur, vücudun ısı kaybını önler, yağ ve su depo eder, damar ve sinirlere yataklık eder. Baş Kasları: 1-Mimik kasları (yüz kasları): m.orbicularis oculi, m.orbicularis oris, m.zygomaticus minor, m.depressor labii inferior, m.risorius. 2-Çiğneme kasları: m.masseter, m.temporalis, m.pterygoideus medialis, m.pterygoideus lateralis. Boyun Kasları: 1-Yüzeyel grup; m.platysma. 2-Orta grup; infrahyoid kaslar, suprahyoid kaslar. 3-Derin grup; skalen kaslar. Üst Taraf Kasları: Omuz kasları, kol kasları, önkol kasları, el kasları (thenar, hypothenar, orta grup kaslar). Alt Taraf Kasları: Kalça kasları, uyluk kasları, bacak kasları, ayak kasları. Gövde Kasları: Sırt kasları, göğüs kasları, karın kasları, pelvis kasları. ———————————————————————————————————– Kol Kasları Fossa Axillaris: Tepesi boyun köküne uzanmış, tabanında kılların bulunduğu deri ile kaplı olan pramit şeklindeki boşluk. Ön duvar: M. pectoralis minor, fascia clavipectorale, M. pectoralis major bulunur. İç yüzünde a. thoracica lateralis uzanır. Arka duvar: M. subscapularis, M. latissimus dorsi, M. teres major bulunur. N. subscapularis uzanır. İç duvar: ilk 4 kosta, Mm. intercostales, M. serratus anteriorun üst bölümü, N. intercostabrachialis bulunur. Dış duvar: humerus, M. coracobrachialis, M. biceps brachii caput breve. Dış duvarı en tehlikeli duvar olup, aksillar damarlar ve brakiyal pleksus bu duvarda bulunur. Fossa Axillaris’te Bulunan Oluşumlar: A.V. axillaris, plexus brachialis’in infraklaviküler parçası, interkostal sinirler, N. intercostobrachialis, axiller lenf dügümleri, memenin aksiller kuyruğu, yağ ve bağ dokusu.ü Spatium Axillare: M. teres major, m. teres minor vehumerus arasında kalan üçgen bir aralıktır. Bu aralık m. triceps brachi’nin caput longum’u ile ikiye bölünerek biri dörtgen diğeri üçgen iki alan oluşturur. Fascia Brachialis Fascia profunda’nın kolu örten kısmıdır. Dirsekte olecranon ve epikondillere yapışır. Margo lateralis ve medialis’e tutunarak yukarı doğru uzanır. Dıştaki bölme (septum intermusculare brachii laterale); m. deltoideus’un sonlanma yerine kadardır. İçteki bölme (septum intermusculare brachii mediale); m. teres major’un sonlanma yerine kadar uzanır. Fascia brachialis; kolda kasları fleksor ve ekstansor olarak iki kompartmana ayırır. Septum intermusculare brachii mediale; N. ulnaris ve A. collateralis ulnaris superior tarafından delinir. V. basilica kolun medialinde fascia brachii’nin fleksor bölümünü deler. Flexor Kompartımanda Bulunan Oluşumlar: M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. brachialis, N. ulnaris, N. medianus, A. brachialis. M.Coracobrachialis: Origo: processus coracoideus. İnsertio: humerus’un orta kısmının iç yüzü. Fonksiyonu: özellikle kol arkada iken kola fleksiyon ve adduksiyon yaptırır. Fakat ön kola hareket yaptırmaz. İnnervasyon: N. musculocutaneus; bu kası hem deler hem de innervasyonunda rol oynar. M.Biceps Brachii: Origo: Caput breve; proc. coracoideus’dan, caput longum ise tuberculum supraglenoidale’den başlar. İnsertio: tuberositas radii’nin arka kısmı. Aşağı doğru inerken yakınlaşır ve lacertus fibrosus (aponeurosis bicipitalis) denilen aponörotik tendona karışarak sonlanır. Bu yapının altından a. brachialis ile n. medianus geçer. Fonksiyonu: önkolun, dolayısıyla elin en kuvvetli supinatorudur (hızlı ve kuvvetli supinasyon). Dirsek ekleminde fleksiyon yaptırır. Hem kola hem de önkola fleksiyon yaptıran tek kastır. İnnervasyon: N. musculocutaneus. M.Brachialis (Casserio Kası): Kolun ön yüzünde ve m. biceps brachi’nin derininde bulunur Daha geniş olması sebebiyle m. biceps brachi’nin her iki yanında görülebilir. Origo: humerus’un ön yüzünün alt yarısı, septum intermusculare brachii laterale ve mediale. İnsertio: tuberositas ulnae. Fonksiyonu: önkola veya önkol sabit ise kola dirsek ekleminde fleksiyon yaptırır. Ön kolun fleksiyonu sırasında her zaman aktiftir ve fleksiyonun devamından sorumludur. Ön kolun esas fleksör kasıdır. İnnervasyon: N. musculocutaneus. Ekstensor Kompartımanda Bulunan Oluşumlar: M. triceps brachii, N. radialis, A. profunda brachi. M.Triceps Brachii: Caput longum: Origo; tuberculum infraglenoidale. İnsertio; olecranon. Caput laterale: Origo; sulcus nervi radialis’in dış kenarının üst yarısı, septum intermusculare brachii laterale’nın üst yarısı, margo lateralis. İnsertio; kasın ortak tendonu. Caput mediale: Origo; corpus humeri’nin arka yüzü. İnsertio; ortak tendon ve olecranon. Fonksiyonu: önkolun esas ve tek ekstensor kasıdır. İnnervasyon: N. radialis. M.Articularis Cubiti (M. Subanconeus): M. triceps brachii’nin derin liflerinden ayrılarak dirsek eklemi fibröz kapsülünün üst kısmına tutunan zayıf kas lifleridir. Ön kolun ekstensiyonu esnasında dirsek ekleminin arka tarafındaki kapsülü yukarı çekerek eklem aralığına girmesini engeller. ———————————————————————————————————– Omuz Kasları Bunlar; M. deltoideus, M. supscapularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres major, M. teres minor. Fascia Deltoidea: Fascia profunda’nın m. deltoideus’u örten bölümüdür. Yukarıda clavicula, acromion ve spina scapulae’ya yapışır. Boynun derin fasiasının yüzeyel bölümü ile devam eder. Trigonum Deltoideopectorale (Mohrenheim Çukuru): Clavicula, M. deltoideus ve pars clavicularis arasında kalan üçgendir. V. cephalica burayı örten fasiayı delerek v. axillaris’e açılır. Ayrıca a. thoraco-acramialis’in M.Deltoideus: Origo: pars clavicularis clavicula’nın lateral 1/3’ den, pars acromialis acromion’nun lateral kenarından, pars spinalis spina scapulae’dan başlar. İnsertio: kasın üç bölümüde humerus’un ön dış yüzünde bulunan tuberositas deltoidea’da sonlanır. Fonksiyonu: kasın üç bölümü birlikte kola abduksiyon yaptırır. Kolun abduksiyonu m. supraspinatus tarafından başlatılır. Pars clavicularis kola iç rotasyon, pars spinalis kola dış rotasyon, pars acromialis kola abduksion yaptırır. Ön ve arka bölümler birlikte çalıştıklarında kola sadece adduksiyon yaptırırlar. Bu bölümler kola hem abduksiyon hem de adduksiyon yaptırmaları nedeni ile kendi kendilerinin antagonistidirler. M. pectoralis major ile birlikte (pars clavicularis); fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır. M. latissimus dorsi ve m. teres major ile birlikte (pars spinalis); ekstensiyon ve dış rotasyon yaptırır. Pars acromialis ise Kolun 150 den 900’ye kadar olan abduksiyon hareketini yaptırır. İnnervasyon: N. axillaris innerve eder. Felcinde; kas atrofisine bağlı omuz kabarıntısı kaybolur, abduksiyon hareketi bozulur, kolun dış yüzünün üst bölümünde deri duyusu kaybı olur. Önemli özellikler: kolun esas abduktor kasıdır (15-90 dereceyi yaptırır). Addüksiyon hariç, kolun bütün hareketlerinde fonksiyon gören tek kastır. Origo yerleri, m. trapezius’un insersiyo yerleri ile aynıdır. Pars akromialis kasın en kuvvetli bölümüdür (multipennat). Yürüyüş esnasında üst ekstremitelerin öne (fleksiyon) ve arkaya (extensiyon) sallanmasını sağlayan kastır. M.Subscapularis: Scapula’nın ön yüzündeki fossa subscapularis’i dolduran geniş üçgen şeklinde bir kastır. Origo: fossa subscapularis’in medial 2/3’ü ve margo lateralis scapulae. İnsertio: humerus’un tuberculum minus’u. Fonksiyonu: kola iç rotasyon yaptırır. Humerus’u cavitas glenoidalis’e doğru çekerek omuz eklemini kuvvetlendirir. İnnervasyon: N. subscapularis. M.Supraspinatus: Origo: fossa supraspinata medial 2/3’ü ve bu kası örten fasianın medial bölümü. İnsertio: tuberculum majus. Fonksiyonu: kolun abduksiyonunu başlatır (ilk 15°’lik abduksiyon). Kola abduksiyon ve çok zayıf olarakta fleksiyon yaptırır. İnnervasyon: N. suprascapularis. M.İnfraspinatus: Origo: fossa infraspinata’nın medial 2/3’ü ve üzerini örten fasia. İnsertio: tuberculum majus. Fonksiyonu: kola dış rotasyon yaptırır. İnnervasyon: N. suprascapularis. M.Teres Minor: Origo: scapula dış kenarının 2/3 yukarı kısmı, fossa infraspinata’nın buraya yakın bölümü ve komşu fasialar. İnsertio: tuberculum majus. Fonksiyonu: kola dış rotasyon, zayıf olarak da adduksiyon yaptırır. İnnervasyon: N. axillaris. M.Teres Major: Origo: scapula’nın dış kenarının 1/3 alt kısmı, angulus inferior ve buraya komşu fasialar. İnsertio: crista tuberculi minoris. Fonksiyonu: kola iç rotasyon, adduksiyon ve ekstansiyon yaptırır. İnnervasyon: N. subscapularis. Rotator Manşet (Kaf) Kasları: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor, M. subscapularis. Rotator cuff (rotator manşet), omuz eklemi kapsülüyle birleşen bir tendon kitlesidir. Bu yapı omuz eklemi kapsülüne yapışarak önden, yukarıdan ve arkadan kuvvetlendirilir. Humerus başının eklem çukurunda kalmasını sağlayan önemli bir etkendir. Rotator cuff olmasına rağmen kolun rotasyon hareketine katılmayan ve tendon yırtığı en çok olan kas m. supraspinatus’tur. Rotator cuff’lar arasında tuberculum majus’a tek yapışmayan kas m. subscapularis’tir. ———————————————————————————————————– Ön Kol Fasya Ve Kasları Pratik Bilgi: Longus veya profundus sözcüğü içeren kaslar distal falankslara, brevis veya superficialis sözcüğü içeren kaslar orta falankslara (el ve ayak başparmaklarında proksimal falankslara) insersiyo yapar. Digitorum sözcüğü içeren kasların esas tendonu dört tendona ayrılır ve 2-5. parmaklara gider. Ön koldaki fleksor-pronator kas grubu; ortak bir tendon ile epicondylus medialis’ten, ekstensor-supinator kas grubu; epicondylus lateralis’ten başlar. Fascia Antebrachii’nin Özel Yapıları: 1-Retinaculum flexorum, 2-Retinaculum extensorum. Retinaculum’lar önkolun distalinde transvers yönde uzanan lifler ile önkol derin fasyasının kalınlaşması şeklinde görülür. Ön Kolun Ön Yüzündeki Kaslar Yüzeyel Tabaka: M. pronator teres, M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus, M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum superficialis. Derin Tabaka: M. flexor digitorum profundus, M. flexor pollicis longus, M. pronator quadratus. M.Pronator Teres: Origo: Caput humerale; epicondylus medialis humeri. Caput ulnare; proc. coronoideus ulnae. Insertio: radius’un dış kenarı, tuberositas pronatoria. İnnervasyon: N. medianus; ilk muskuler dalını verir. Fonksiyon: ön kola fleksiyon, pronasyon yaptırır. Pronator teres sendromu: N. medianus; m. pronator teres’in iki başı arasından geçer. N. medianus’un m. pronator teres içinde sıkışmasına bağlı meydana gelen sendroma pronator teres sendromu denir. Bunun sonucunda şunlar görülür; dirseğin ön-orta tarafında ağrı ve hassasiyet, fleksiyonda dermansızlık, ön kolun pronasyonunda ağrı ve 2., 3. ve 4. parmağın radial yarısında ağrı. M.Flexor Carpi Radialis: Origo: epicondylus medialis humeri, fascia antebrachii. Insertio: 2. ve 3. metakarpal kemiklerin tabanında. İnnervasyon: N. medianus. Fonksiyon: ele fleksiyon ve radial abduksiyon. M.Palmaris Longus: Origo: epicondylus medialis humeri. Insertio: retinaculum flexorum, aponeurosis palmaris. İnnervasyon: N. medianus. Fonksiyon: ele fleksiyon yaptırır, aponeurosis palmaris’i gerer. Klinik: el bileği yaralanmalarına cerrahi müdahalede bu kasın tendonu n. medianus ile karıştırılabilir. M. palmaris longus; retinaculum flexorum’un üzerinden geçen ve aponeurosis palmaris’e insersiyo yapan tek kas tendonudur. Aponeurosis palmaris: el ayasında, musculus palmaris longus tendonu’nun devamı olarak parmakların proksimal uçlarına doğru uzanan üstündeki deriye sıkıca tutunmuş fıbröz şerittir. Kalın, kuvvetli, üçgen şeklinde fibröz bir yapıdır. Altında bulunan kas ve tendonları korur, elin kavrama hareketine yardımcı olur. M. palmaris longus’un tendonu bu aponeuroza yapışır. M.Flexor Carpi Ulnaris: Origo: Caput humerale; epicondylus medialis humeri. Caput ulnare; olecranon’un medial kenarı ile ulnanın arka yüzünün 2/3 üst bölümü. Insertio: os pisiforme, hamulus ossis hamati, 5. metakarpal kemik tabanı. İnnervasyon: N. ulnaris. Fonksiyon: ele fleksiyon ve ulnar abduksiyon. Kübital tünel sendromu: N. ulnaris’in m. flexor carpi ulnaris’in iki başı arasında sıkışması sonucu oluşan tuzak nöropati. M.Flexor Digitorum Superficialis: Origo: Caput humerale; epicondylus medialis humeri, lig. collaterale mediale. Caput ulnare; ulna’nın proc. coronoideus’u. Caput radiale; radius ön yüzü. Insertio: 2-5. parmakların orta falanksları. İnnervasyon: N. medianus. Fonksiyonu: parmakların orta falankslarına hızlı ve kuvvetli fleksiyon, ele ve proksimal falankslara fleksiyon. M.Flexor Digitorum Profundus: Origo: ulnanın ön ve iç yüzünün 3/4 proksimali, membrana interossea’nın ulnar yarısı. Insertio: 2-5. parmakların distal falanksların basisi. İnnervasyon: Ulnar kısmı; n. ulnaris. Radiale yakın kısım; n. medianus. Ön kolda bu iki sinir tarafından uyarılan tek kastır. Fonksiyon: distal falankslara fleksiyon, orta ve proksimal falankslara fleksiyon, el bileğine fleksiyon yaptırır. M. flexor digitorum superficialis; özellikle parmakların ince hareketleriyle ilgilidir. M. flexor digitorum profundus; tutma, kavrama gibi kaba fonksiyonlarda görev yapar. Hiatus tendineus: m. flexor digitorum profundusun tendonlarının 1. falanks seviyesinde 2’ye ayrıldığı yerdir. Bu geçitten m. flexor digitorum profundusun tendonları geçer. Vaginae fibrosae digitorum manus: art. metacarpophalangea’ların distal kısmından başlayan yüzeyel ve derin tendonların geçtiği ligamentöz tünellerdir. 4 tanesi çapraz (pars cruciformis), 5 tanesi halka şeklindedir (pars anularis). Vincula tendineum: kılıf içindeki yüzeyel ve derin kirişlerin birbirlerine ve falanksa bağlı olduğu bağlardır. Vinculum breve; her bir parmakta 2 adet ve üçgen şeklinde olup her iki kas kirişinin sonlanma yerinde (proksimal ve distal interfalangeal ekleme bağlar) bulunur. Vinculum longa; ince iplik şeklinde olup iki çifttir. 1. çift 2. falanks hizasında derin fleksor kas kirişinden başlar ve vinculum breve ile birleşerek birlikte proksimal falanksın distaline tutunur. 2. çift yüzeyel kirişin 2’ye ayrılma yerinden başlar ve 1. falanksın proksimalinde sonlanır. M.Flexor Pollicis Longus: Origo: radius cisminin ön yüzü. Insertio: baş parmağın distal falanksının bazisi. İnnervasyon: N. medianus. Fonksiyon: baş parmağın en kuvvetli fleksoru, baş parmağa adduksiyon ve oppozisyon yaptırır. M.Pronator Quadratus: Origo: ulna’nın ön yüzü. Insertio: radius’un ön yüzü. İnnervasyon: N. medianus. Fonksiyon: ön kola ve ele pronasyon yaptırır. Ön kol pronasyonunda daima aktiftir ve ilk çalışan kastır. N.Medianus İle İnnerve Olan Ön Kol Kasları: M. pronator teres, M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus, M. flexor digitorum superficialis, M. flexor digitorum profundus’un radial kısmı, M. flexor pollicis longus, M. pronator quadratus. N.Ulnaris İle İnnerve Olan Ön Kol Kasları: M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum profundus’un ulnar kısmı. Canalis Carpi: Palmar bağlarla birbirine bağlanmış karpal kemikler ile retinaculum musculorum flexorum arasında kalan açıktır.Retinaculum musculorum flexorum; lig. carpi palmare, lig. carpi transversum. Bu açıklıktan n. medianus ve elin fleksor kasları geçer. Yüzeyel – önünden geçen oluşumlar: N. medianus’un palmar deri dalı, M. palmaris longus’un tendonu, N. ulnaris’in palmar deri dalı, A.V. ulnaris, M. flexor carpi ulnaris’in tendonu. Yüzeyel – altından geçen oluşumlar: M. flexor carpi radialis’in tendonu, M. flexor pollicis longus’un tendonu, N. medianus, Üstte m. flexor digitorum superficialis’in, altta m. flexor digitorum profundus’un tendonları. Karpal tünel sendromu: karpal tünel içinde tendonların kılıflarının akut veya kronik enflamasyonu, el bileği enfeksiyonları, el bileğinde tam iyileşmemiş kırık gibi durumlarda n. medianus sıkışmasına bağlı oluşur. N. medianus’a bası sonucu 1., 2., 3. parmaklarda ve 4. parmağın yarısında devamlı ve künt bir sızı, yayılan ağrı ve uyuşukluk görülür. Genelde geceleri ağrılar şiddetlenir. El sıkışmak veya parmaklara egzersiz yapıldığında ağrılarda düzelmeler görülür. Ön Kolun Arka Yüz Yüzeyel Kasları M.Brachioradialis: Ön kolun radial tarafındaki en yüzeyel kastır. N. radialis ve a. radialis’i örter. Fossa cubiti’nin lateral sınırını yapar. N. musculocutaneus felcinde ön kolun fleksiyon hareketini yaptırır. Origo: margo lateralis humeri’nin 2/3’ü, septum intermusculare brachii laterale’nin ön yüzü. Insertio: radius proc. styloideus’u. İnnervasyon: N. radialis Fonksiyon: ön kola fleksiyon yaptırır. Fleksiyona hız ve güç katar. Pronasyon durumundaki ön kola supinasyon yaptırır. Klinik: N. musculocutaneus felcinde; ön kola supinasyon hareketini n. radialis tarafından uyarılan m. supinator, fleksiyon hareketini n. radialis tarafından uyarılan m. brachioradialis yaptırır. M.Extensor Carpi Radialis Longus: Origo: margo lateralis humeri’nin distal 1/3’ü, septum intermusculare brachii laterale, epicondylus lateralis humeri. Insertio: 2. ekstansor kanaldan geçerek ikinci metakarpal kemiğin dorsalinin proksimal kısmında sonlanır. İnnervasyon: N. radialis. Fonksiyon: ele ektensiyon ve radial abduksiyon. M.Extensor Carpi Radialis Brevis: Origo: epicondylus lateralis, lig. collaterale radiale, komşu fasia. Insertio: 2. kanaldan geçerek 3. metakarpal kemiğin dorsal yüzünün proksimal ucunda sonlanır. İnnervasyon: N. radialis. Fonksiyon: ele ektensiyon, sagittal eksene yakın olması nedeni ile zayıf olarak radial abduksiyon. Fossa Cubiti: Dışta: M. brachioradialis. İçte: M. pronator teres. Yukarıda: epicondylus humeri’lerden geçen çizgi. Yüzeyelde: deri, fascia superficialis, aponeurosis bicipitalis. Döşemesi: M. brachialis, M. supinator. İçinde: N. medianus, A. brachialis (a. radialis ve a. ulnaris), N. radialis, M. biceps brachii tendon, nodi cubitales. M.Extensor Digitorum: Origo: epicondylus lateralis, komşu kaslarla arasında bulunan fasial bölmeler, fascia antebrachii. Insertio: 2-5. parmaklara giden kirişler 4. ekstansor kanaldan geçer. 1. falanks’ın dorsalinde, dorsal aponeurosun yapısına katılarak 2. falanksta sonlanır. Bir kısım lifleri 3. falanks’ta sonlanır. İnnervasyon: N. radialis. Fonksiyon: 2.-5. parmaklara ve ele ekstansiyon yaptırır (1. falanksa kuvvetli, 2. ve 3. falankslara zayıf ektansiyon yaptırır). 2., 4. ve 5. parmaklara bir miktar abduksiyon yaptırır. M.Extensor Digiti Minimi: Origo: epicondylus lateralis, fascia antebrachii. Insertio: 5. ekstansor kanaldan tek başına geçerek el sırtına gelir, küçük parmağın dorsal aponeurosunda sonlanır. İnnervasyon: N. radialis. Fonksiyon: M. extensor digitorum ile birlikte küçük parmağa ve ele ektensiyon yaptırır. M.Extensor Carpi Ulnaris: Origo: epicondylus lateralis, os ulna’nın margo posterioru. Insertio: 6. ekstansor kanaldan geçerek 5. metakarpal kemiğin proksimal ucunun dorsal yüzünde sonlanır. Fonksiyon: ele ektensiyon, ulnar abduksiyon. İnnervasyon: N. radialis. Ön Kolun Arka Yüzündeki Derin Kaslar Hepsi n. radialis’in derin dalı tarafından innerve edilir. M.Supinator: Radius’un 1/3 dış kısmını saran geniş bir kastır. Derin ve yüzeyel tabakaları arasından N. radialis ramus profundus’u geçer. M. supinator; M. brachialis ile birlikte fossa cubitalis’in döşemesini yapar. Origo: epicondylus lateralis, lig. collaterale radiale, lig. collaterale ulnare, os ulna’nın crista musculi supinatoris’i. Insertio: tuberositas radii, radius ön kenarı, ön ve dış yüzü. Fonksiyon: ön kola, dolayısı ile ele supinasyon yaptırır. Yavaş supinasyonda tek başına çalışır, kuvvetli ve hızlı supinasyonda harekete m. biceps brachii de katılır. İnnervasyon: N. radialis. M.Abductor Pollicis Longus: Origo: os radius ve os ulna’nın arka yüzü ile membrana interossea. Insertio: 1. ekstansor kanaldan geçerek 1. metakarpal kemiğin dorsalinde proksimal ucunda sonlanır. Fonksiyon: baş parmağa abduksiyon ve repozisyon. İnnervasyon: N. radialis. M.Extensor Pollicis Brevis: Origo: os radius’un arka yüzü, membrana interossea. Insertio: 1. kanaldan geçerek baş parmağın 1. falanksının dorsal yüzünün proksimalinde sonlanır. Fonksiyon: baş parmağın 1. falanksına, daha sonra da 1.metakarpal kemiğe abduksiyon ve ekstensiyon (repozisyona yardım eder) yaptırır. İnnervasyon: N. radialis. M.Extensor Pollicis Longus: Origo: os ulna’nın dorsal yüzü, membrana interossea. Insertio: 3. ekstensor kanaldan tek başına geçerek baş parmağın son phalanksının dorsal yüzünde sonlanır. Fonksiyon: önce baş parmağın 2., daha sonra 1. falanksına ekstensiyon ve 1. metakarpal kemiğe repozisyon yaptırır. İnnervasyon: N. radialis. Fovea Radialis (Enfiye Çukuru): Radial tarafta; M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis bulunur. Ulnar tarafta; M. extensor pollicis longus bulunur. Tabanında: os trapezium bulunur. A. radialis bu çukurdan geçer ve buradan radial nabız alınabilir. Çatısından: V. cephalica geçer. M.Extensor İndicis: Origo: os ulna, membrana interossea’nın 1/3 distali. Insertio: 4. ekstensor kanaldan geçerek 2. metakarpal kemiğin basisi yakınında dorsal aponeurosun yapısına katılır. Fonksiyon: önce işaret parmağına, sonra ele ektensiyon yaptırır. İnnervasyon: N. radialis. Retinaculum Extensorum: Fascia antebrachi’nin oluşturduğu, transvers yönde uzanan kollagen liflerle takviye edilmiş sağlam bant yapı. Lateralde radius’un dış kenarına tutunur. Ulnar tarafta proc. styloideus (ulnar), os triquetrum ve os pisiforme’ye tutunur. El Bileğindeki Ekstansor Kas Kirişlerinin Kanalları: 1-M. abductor pollicus longus, M. extensor pollicis brevis. 2-M. extensor carpi radialis longus, M. extensor carpi radialis brevis. 3-M. extensor pollicis longus. 4-M. extensor digitorum, M. extensor indicis. 5-M. extensor digiti minimi. 6-M. extensor carpi ulnaris. ———————————————————————————————————– Pelvis Ve Perine Kasları Pelvis Pelvis üç kemikten oluşur; os coxae (os ilii, os ischii, os pubis), os sacrum, os coccygis. Linea terminalis; arkada promontorium, yanda linea arcuata, önde pecten os pubis bulunur. Pelvis major ve pelvis minör olarak iki boşluk vardır. Pelvis Major: Karın boşluğunun alt kısmıdır. Karın içi organlarının ağırlığını taşır. Gebelikte uterusun ağırlığını taşır. Arkada vertebralar, yanlarda fossa iliaca, M. iliacus, önde karın ön duvarının alt kısmı sınırlar. Pelvis Minör: Linea terminalis’in altında kalan pelvis boşluğudur. Bağırsaklar, iç genital organlar ve üriner sistemin alt organlarını taşır. Doğum esnasında bebeğin geçtiği kemik kanal olduğu için, kadın pelvisinin şekil ve boyutlarının bilinmesi önemlidir. Apertura Pelvis Superior (Pelvis Girimi): Linea terminalis tarafından sınırlandırılır. Arkada promontorium, yanlarda linea arcuata, önde symphysis pubica üst kenarı sınırlar. Apertura Pelvis İnferior: Arkada os coccygeus, yanlarda tuber ischiadicum, önde arcus pubicum sınırlar. Cavitas Pelvica: Apertura pelvis superior ile apertura pelvis inferior arasında kalan boşluktur. Pelvis Ön Duvarı: Corpus ossis pubis, ramus ossis pubis, symphysis pubica oluşturur. Pelvis Arka Duvarı: Sacrum, os coccygeus, M. piriformis, fascia pelvisin lamina parietalis’i oluşturur. Pelvis Dış Duvarı: Os coxae’nın yan kenarları, lig. sacrospinale, lig. sacrotuberale, membrana obturatoria, M. obturatorius, fascia pelvis lamina obturatoria oluşturur. Pelvis Alt Duvarı: Diaphragma pelvis oluşturur. Diaphragma pelvisi oluşturanlar; M. levator ani (m. pubococcygeus, m. iliococcygeus), M. coccygeus, kasları örten fascialar. Diaphragma pelvis; karın boşluğunun en alt kısmıdır, üzerinde pelvis ve karın organları oturur. Diaphragma pelvis kadınlarda rectum, vagina ve urethra tarafından delinir. Diaphragma pelvis erkeklerde rectum ve urethra tarafından delinir. M.Levator Ani: İki kastan oluşur; M. pubococygeus, M. iliococcygeus. Origo: Önde ramus superior ossis pubis iç yüzü, arkada spina ischiadica iç yüzü, arcus tendineus musculi levatoris ani. İnsertio: os coccygis’in son iki segmenti, lig. anococygeum, M. sphincter ani externus, centrum tendineum perinei. Fonksiyon: pelvis döşemesine taşıyıcı bir askı teşkil eder. Zorlu ekspirasyonda karın içi basınca karşı koyabilmek için kontraksiyon yaparak biraz yükselir. Anüsün lümenini daraltır. İnnervasyon: plexus pudentalis. M.Pubococcygeus: Origo: pubisin arka yüzü, arcus tendineus musculi levatoris ani’nin ön yarısı. İnsertio: m. sphincter ani externus’a katılır. Lig. anococcygeum, os sacrum ve os coccygeusa yayılır. M.İliococcygeus: Origo: arcus tendineus musculi levatoris ani’nin arka bölümü, spina ischiadica. İnsertio: lig. anococcygeum, os coccygeus’a yayılır. M.Coccygeus: Origo: spina ischiadica, lig. sacrospinale. İnsertio: sacrumuun alt kısmı, os coccygeus. Fonksiyon: zorlu expirasyonda karın içi basınca karşı koyabilmek için kontraksiyon yaparak biraz yükselir. Os coccygeus’u öne doğru çeker. İnnervasyon: plexus pudentalis. Fascia Pelvis: Fascia pelvis visseralis: rectumun son bölümü, prostat, vaginanın dış yüzünü sarar. Fascia pelvis parietalis: Fascia piriformis; m. piriformis’in üzerini örter. Fascia obturatoria; m. obturatorius internus’un üzerini örter. Fascia diaphragmatis pelvis superior; m.levator ani ve m.coccygeus’un üst yüzünü örter. Fascia diaphragmatis pelvis inferior; m.levator ani ve m.coccygeus’un alt yüzünü örter. Perine Perineum; önde iskion-pubis kolları ile lig. arcuatum pubis, arkada os coccygis’in tepesi ile lig. sacrotuberale, yanlarda tuber ischiadicum ile sınırlanır. Trigonum Anale (Regio Analis): Arkada apex ossis coccygeus, yanlarda tuber ischiadicum, lig. sacrotuberale, m. gluteus maximus alt kenarı, orta hatta anüs bulunur. Anüsün her iki yanında fossa ischioanalis vardır. Anüs etrafındaki derinin siniri; n. rectalis inferior. Trigonum Ürogenitale (Regio Ürogenitalis): Önde arcus pubis, yanlarda tuber ischiadicum sınırlar. Erkekler’de; penis, scrotum bulunur. Kadınlar’da; vestibulum vagina, urethra, dış genital organları bulunur. Perine Fasciaları: 1-Fascia superficialis perinei: cruveilhier fasciası (yüzeyel), colles fasciası (derin). 2-Fascia profunda perinei: fascia obturatoria, fascia diaphragmatis pelvis inferior, fascia genitalia. Cruveilhier Fasciası (Yüzeyel): Önde; sulcus genitofemoralis’te Camper fasciası ile devam eder. Medialde; derin yaprakla birleşerek erkeklerde scrotum tunica dartos’un, kadınlarda labium majus’un büyük kısmını oluşturur. Lateralde; uyluğun yüzeyel yaprağı ile devam eder. Arkada; regio analis’in yüzeyel yaprağı ile devam eder. Colles Fasciası (Derin): Önde; Scarpa fasciası ile devam eder. Medialde; yüzeyel yaprakla birleşerek erkeklerde scrotum tunica dartos’un, kadınlarda labium majus’un büyük kısmını oluşturur. Lateralde; iskion-pubis kolu boyunca uyluğun medial yüzüne yapışır. Bu bölümün önünde fascia cribrosa ile devam eder. Arkada; m. transversus perinei superficialis’in arkasından dolanarak fossa ischioanalis’e girer. Fascia Obturatoria: M. obturatorius internus’u örter. Yukarıda fascia diaphragmatis pelvis inferior ile devam eder. Tuber ischiadicum ve spina ischiadica arasındaki bölümü canalis pudentalis’i (Alcock kanalı) oluşturmak üzere iki yaprağa ayrılır. A. V. pudenta interna ve n. pudentus bu kanalda seyreder. Fascia Diaphragmatis Pelvis İnferior: M. levator ani ve m. coccygeus’un fossa ischioanalis’e bakan dış yüzünü örten fascia. Bu yapı tuber ischiadicumlar arası hattın önünde 3 yaprağa ayrılır. Spatium perinei profundum; Fascia diaphragmatis urogenitalis superior ile fascia diaphragmatis urogenitalis inferior arasında bulunan derin aralık. Spatium perinei superficiale; Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior ile fascia perinealis externa arasında bulunan derin aralık. Erkeklerde Regio Ürogenitaliste Bulunan Kaslar: Spatium perineum superficialiste bulunan kaslar: M. transversus perinei superficialis, M. bulbospongiosus, M. ischiocavernosus (m. errector penis). Spatium perineum profundusta bulunan kaslar: M. transversus perinei profundus, M. sphincter urethra. M.Transversus Perinei Superficialis: Origo: tuber ischiadicum iç ve ön kısmı. İnsertio: centrum tendineum perinei. M. Bulbospongiosus: Origo: centrum tendineum perinei. İnsertio: corpus spongiosus ve corpus cavernosum penis. Urethra’nın sfinkteridir, ereksiyona yardım eder. M.İschiocavernosus (M. Errector Penis): Origo: crus penis, iskion – pubis kolu. İnsertio: corpus penis hizasında crus penis yan ve alt yüzleri. Penisin ereksiyonunu devam ettirir. M.Transversus Perinei Profundus: Origo: ramus ossis ischii. İnsertio: centrum tendineum perinei. M.Sphincter Urethra: Urethra pars membranacea’sını sarar. Urethra’nın istemli sfinkteridir. Origo: ischium ile pubisin birleşme yeri. İnsertio: centrum tendineum perinei. Kadınlarda Regio Ürogenitaliste Bulunan Kaslar: Spatium perineum superficialiste bulunan kaslar: M. transversus perinei superficialis, M. bulbospongiosus (M. sphincter vagina), M. ischiocavernosus (M. errector clitoridis). Spatium perineum profundusta bulunan kaslar: M. transversus perinei profundus, M. sphincter urethra. M.Transversus Perinei Superficialis: Origo: tuber ischiadicum iç-ön. İnsertio: centrum tendineum perinei. M.Bulbospongiosus (M. Sphincter Vagina): Ostium vaginae’yi sarar. Origo: centrum tendineum perinei. İnsertio: corpus cavernosum clitoridis’de. Ostium vagina’yı daraltır. V. dorsalis clitoridis’e basınç yaparak clitoris’in ereksiyonuna yardım eder. M.İschiocavernosus (M. Errector Clitoridis): Origo: tuber ischiadicum, crus clitoridis, ramus ossis ischii. İnsertio: clitoris alt ve yan yüzlerinde sonlanır. M.Transversus Perinei Profundus: Origo: ramus ossis ischii. İnsertio: centrum tendineum perinei, vagen duvarı. M.Sphincter Urethra: Origo: ischium ile pubisin birleşme yeri. İnsertio: centrum tendineum perinei, urethra’nın arka kısmı. Centrum Tendineum Perinei: Erkeklerde anüs ile bulbus penis arasında, kadınlarda anüs ile vagina arasında bulunan sıkı bağ dokusu kitlesi. Centrum tendineum; önde hiatus genitalis’in bağ dokusu ile, derinde erkeklerde septum rectoprostaticum ve rectovesicale, kadınlarda septum rectovaginalis ile devam eder. Fossa İschioanalis: Canalis analis’in her iki tarafında bulunan, yağ doku ile dolu olan üçgen prizma şeklindeki çukurdur. Medial duvar; fascia diaphragmatis pelvis inferior, m. levator ani, m. sphincter ani externus. Lateral duvar; fascia obturatoria, m. obturatorius internus, tuber ischiadicum. Arka duvar; m. gluteus maximus, lig. sacrotuberale. Ön duvar; m. transversus perinei superficialis ve profundus’un arka kısımları. Tabanı; deri ve yüzeyel fascia. Regio Analiste Bulunan Kaslar: M. corrugator cutis ani, M. sphincter ani externus, M. sphincter ani internus. M.Corrugator Cutis Ani: Anüsten ışın tarzında etrafa doğru uzanan, medialde derialtı bağ dokuya, lateralde deriye tutunan çizgisiz kas tabakası. Anüs’ün kapanmasına yardımcı olur. M.Sphincter Ani Externus: Normalde kontraksiyon halinde bulunur ve canalis analis’i kapatır. Defekasyon sırasında gevşer. İnnervasyon; N. rectalis inferior. M.Sphincter Ani İnternus: Canalis analis’in üst 3/4’ünü saran düz kas lifleridir. İstem dışı çalışır ve M. sphincter ani externus’a yardımcı olur. ———————————————————————————————————– Sırt Kasları Musculi Dorsi olarak adlandırılırlar. Sırt Fasciaları: 1-Fascia superficialis. 2-Fascia profunda; boyunda fascia cervicalis, omuzda fascia deltoidea, koltuk altında fascia axillaris, belde fascia tharacolumbalis olarak adlandırılır. Yüzeyel Sırt Kasları: M. trapezius, M. latissimus dorsi, M. rhomboideus major, M. rhomboideus minor, M. levator scapula, M. serratus posterior superior, M. serratus posterior inferior, M. splenius capitis, M. splenius cervicis. Derin Sırt Kasları: Yüzeyel grup: M. iliocostalis, M. longissimus, M. spinalis. Derin grup: Mm. transversospinales, Mm. interspinales, Mm. intertransversarii. M.trapezius: Origo: linea nuchalis superior’un 1/3 iç parçası, protuberentia occipitalis externa, lig. nuchae, C7’nin processus spinozusu, Tüm torakal vertebra proc. spinozusları, lig. supraspinalia. İnsertio: üst lifleri clavicula’nın dış 1/3, orta lifleri acromion ve spina scapulae üst kenarında, alt lifleri spina scapulae iç yan ucunda. İnnervasyon: N.accesorius’un pars spinalis’inden motor dallar alır. N.spinales ramus dorsalis tarafından innerve edilir. Fonksiyon: üst lifleri scapulayı yukarı çeker yük taşıdığımızda omuzun aşağı çekilmesine karşı koyar. Orta lifleri scapulayı iç yana çeker. Alt lifleri scapulayı aşağı içe çeker yüksekte bir yere tutunduğumuzda gövdemizi yukarıya çekmemize yardım eder. İki taraflı kasılınca başı arka tarafa çeker, inspirasyona yardım eder. M.latissimus Dorsi: Origo: crista iliaca’nın arka parçası, fascia thoracolumbalis, son altı thoracal vertebra proc. spinozusları, son dört costa, angulus inferior scapula. İnsertio: humerusun crista tuberculi minorisi. İnnervasyon: N. Thoracolumbalis (N.tharacodorsalis). Fonksiyon: kola ekstansiyon adduksiyon ve iç rotasyon yaptırır. İnspirasyona yardım eder. Yüksekte bir yere tutunduğumuzda gövdemizi yukarıya çeker. M.Rhomboideus Major: Origo: 2-5 torakal vertebraların proc. spinozusları, lig. supraspinale. İnsertio: scapulanın margo medialisi. M.Rhomboideus Minor: Origo: Lig. nuchae’nin alt kısmı, 7. servikal ve 1. torakal vertebra proc. spinozusu. İnsertio: trigonum spinae’nin tabanı. Her ikisinin de fonksiyonları; scapula’yı içe ve yukarı çekerler. M. rhomboideus major’un alt yarısı scapula’nın rotasyon yapmasına yardım eder. Her ikisi; M. serratus anterior ile birlikte kasıldıklarında scapula’yı tespit ederler. Şınav çekerken bu kasların hareketi önemlidir. Her ikisinin de innervasyonu N.dorsalis scapulae’dır. M.levator Scapula: Origo: ilk 4 C vertebra transvers çıkıntıları. İnsertio: scapula margo medialisi. Fonksiyon: scapulayı yukarı ve içeri çeker, scapulanın pozisyonunu ayarlar. İnnervasyon: N.dorsalis scapula. M.serratus Posterior Superior: Origo: alt servikal ve üst thorakal vertabra’ların proc. spinosus’ları. İnsertio: ince yassı kasın lifleri aşağı dışa doğru oblik olarak seyrederek üst kostalara tutunur. Fonksiyon: kostaları yukarı çekerek inspirasyona yardım eder. İnervasyon: N.intercostalis. M.serratus Posterior İnferior: Origo: alt thorakal ve üst lumbal vertebraların proc. spinosus’ları. İnsertio: son 4 kost’nın alt kenarı. İnnervasyon: N.intercostalis. Fonksiyon: tutunduğu kostaları aşağıya doğru çekerek ekspirasyona yardım eder. M.splenius Capitis: Origo: lig. nuchae’nin alt yarısı, 7. servikal ile ilk 3 veya 4. thorakal vertebraların proc. spinosusları. İnsertio: linea nuchalis superior’un dış 1/3’ü ile, proc. mastoideus. M.splenius Cervicis: Origo: 3.-6. thorakal vertebraların proc. spinosusları. İnsertio: ilk 2 veya 3 servikal vertebranın proc. transversus tuberculum posterior’un arka tüberkülleri. İkisinin fonksiyonu: tek taraflı kontraksiyonlarında baş ve boynu aynı tarafa eğer. Başa rotasyon yaptırarak yüzü kendi tarafına çevirir. İki taraflı kontraksiyonlarında baş ve boynu arkaya çeker. İkisinin innervasyonu: M.splenus capitis orta, M.splenus cervicis alt bölüm servikal spinal sinirlerin arka dallarından innerve olur. M.iliocostalis: Cervicis, thoracis ve lumborum bölümlerinden oluşur. Origo: sacrumun facies dorsalis’i, crista iliaca’nın labium eksternum’u, 2-12. kostalar. İnsertio: costaların angulus kostaları ve servikal vertebraların proc. transversusları. Fonksiyon: columna vertebralisin yan hareketlerinde görev alır. İki taraflı kasılınca columna vertebralisi arkaya çeker. Tutunduğu kostaları aşağı çekerek ekspirasyona yardım eder. M.longissimus: Capitis, cervicis ve thoracis bölümlerinden oluşur. Origo: sacrum’un facies dorsalis’i, vertebraların proc.transversus’u, lumbal vertebraların proc.spinosusları. İnsertio: proc. mastoideus, servikal ve torakal vertebra proc. transversus’ları, tüm costaların angulus tubeculumları. Fonksiyon: columna vertebralis’in yan hareketlerinde görev alır. İki taraflı kasılınca collumna vertebralisi arkaya çeker. Tutunduğu kostaları aşağı çekerek ekspirasyona yardım eder. M.spinalis: Capitis, cervicis ve thoracis bölümlerinden oluşur. Origo: 4-7. servikal, 1-3. torakal vertebraların proc. spinosus’u, 10-12. torakal vertebraların proc. transversusları. İnsertio: linea nucha superior ve inferior, 2-3. Servikal, 3-9. thorakal vertebraların proc.spinosusları. Fonksiyon: columna vertebralisin yan hareketlerinde görev alır. İki taraflı kasılınca columna vertebralisi arkaya çeker. Tutunduğu kostaları aşağı çekerek ekspirasyona yardım eder. İnnervasyon: torakal ve alt servikal spinal sinirlerin arka dalları. Mm.transversospinales: 3 bölümden oluşur: M.semispinalis: göğüs, boyun ve baş kısımları vardır. Tek taraflı columna vertabralisi bir tarafa çeker. Çift taraflı columna vertebralisi arkaya eğer. Mm.multifidi: os sacrumdan axise kadar uzanır. Processus spinosusların yan taraflarındaki olukları doldurur. Mm.rotatares: proc. transversus ve proc.spinosus arasında yer alır. Tek taraflı gövdeye rotasyon yaptırırlar. Mm.suboccipitales (Derin Ense Kasları): M.rectus capitis posterior major: Origo; axis’in proc. spinosus’u. İnsertio; linea nuchalis inferiorun dış yarısı ile bunun hemen altında. M. rectus capitis posterior minor: Origo; atlasın tuberculum posterior. İnsertio; linea nuchalis inferiorun medial yarısı ile foramen magnum arasında kalan saha. M. obliquus capitis superior: Origo; atlas proc. transversus. İnsertio; linea nuchae superior ve inferior arasında. M. obliquus capitis inferior: Origo; axis proc. spinosusu. İnsertio; atlas proc. transversusu. Trigonum Suboccipitale: Sınırları: Yukarı ve içte; M.rectus capitis posterior major. Aşağı dışta; M.obliquus capitis inferior. Yukarı dışta; M.obliquus capitis superior. Üçgen içinde bulunan yapılar: A.vertebralis, N.suboccipitalis (C1), N.occipitalis major (C2), A.occipitalis dalları. Oskültasyon Üçgeni: İçte; M.trapezius lateral kenarı. Dışta; scapula medial kenarı. Altta; M.latissimus dorsi üst kenarı. Döşemesi; M.rhomboideus major. Trigonum Lumbale (Petit Üçgeni): İçte; M.latissimus dorsi. Dışta; M.obliquus externus abdominis. Altta; crista iliaca. Döşemesi; M.obliquus internus abdominis. ———————————————————————————————————– Yüz Kasları Musculi Faciales olarak adlandırılırlar. Sevinç, gülme, kızgınlık, ümitsizlik, bitkinlik, depresyon gibi ruhsal değişikliklerde yüzümüzün ifadesini veren kas grubudur. Tüm kaslar N.facialis’in dalları tarafından innerve edilir. Kaslar, fascia superficialis’in iki yaprağı arasında bulunurlar. Yüz kemiklerinden veya yüzün fascia’sından başlayıp yüz derisinde sonlanırlar. Yüzde bulunan ağız, burun, kulak ve göz gibi oluşumların etrafında yer alırlar. Yüz Kasları: Saçlı deri kasları, göz etrafındaki kaslar, ağız ve çevresindeki kaslar, burun kasları, kulak kepçesi kasları. Saçlı Deri Kasları: M.epicranius saçlı deri kasıdır. İki parçadan oluşur; m.occipitofrontalis, m.temporoparietalis. M.occipitofrontalis: 1-Venter frontalis; M.procerus, M.orbicularis oculi, galea aponeurotica sınırlar, N.facialis ramus temporalis tarafından innerve edilir, kafa derisini öne çeker. 2-Venter occipitalis; linea nuchalis superior, pars mastoidea, galea aponeurotica sınırlar, N.facialis ramus aurcularis posterior tarafından innerve edilir, kafa derisini arkaya çeker. M.temporoparietalis: N.facialis ramus temporalis tarafından innerve edilir. Göz Etrafındaki Kaslar: Burada yer alan tüm kaslar N.facialis ramus zygomaticus ve ramus temporalis tarafından innerve edilir. 1-M.levator palpebrae superior. 2-M.corrugator supercilii: Pars palpebralis ve pars orbitalis arkasındadır. Arcus superciliaris altında yer alır. Çatık kaş kasıdır. Kaşları içe, aşağı çeker. 3-M.depressor supercilii: alt ucu os nasale, üst ucu glabella ile sınırlanır. Kaşların iç kısımlarını aşağı çeker. 4-M.orbicularis oculi: 3 parçadır; pars palpebralis, pars orbitalis, pars lacrimalis. Pars palpebralis; göz kapaklarının kapatılmasını sağlar. Pars orbitalis; göz kapaklarının sıkıca kapatılmasını ve göz çevresinde kırışıklıklar oluşmasını sağlar. Pars lacrimalis; saccus lacrimalis’in arkasında yer alır, göz yaşının emilimini sağlar. Ağız Ve Çevresindeki Kaslar: M.orbicularis oris, M.levator anguli oris, M.zygomaticus major, M.zygomaticus minor, M.risorius, M. mentalis, M. transversus metni, M.buccinator, M. depressor anguli oris, M. levator labii superioris, M. depressor labii inferioris, M. levator labii superioris alaque nasii. M.orbicularis oris: pars labialis ve pars marginalis olarak iki parçadan oluşur. Ağzı kapatır, dudakları kapatır. Harf oluşumunu sağlar. Lokmanın ağza alınmasını sağlar. M.buccinator: üfleme hareketi, lokmaların ağza ve dişler arasına itilmesini sağlar. M. levator labii superior: üst dudağı yukarı çeker. M. levator labii superior alaque nasi: burun kanadı ve üst dudağı yukarı çeker. Tiksinti mimiğini oluşturur. M. levator anguli oris: ağız köşesini yukarı kaldırır. M. zygomaticus major: gülümseme hareketini yapar. Ağız köşesini yukarı kaldırır. M. zygomaticus minor: gülümseme ve üst dudağı yukarı kaldırma hareketlerini sağlar. M. risorius: gülüseme, tebessüm, gamze oluşumu sağlar. M. depressor labii inferior: alt dudağı aşağı çeker. M. depressor anguli oris: ağız köşesini aşağı çeker. M. mentalis: alt dudağı yukarı çeker. Platysma: ağız köşesini aşağı çeker. Burun Kasları: M.procerus: tabanı iki kaş arasında, tepesi os nasale ön yüzünde, üçgen şekilli bir kasdır. Kaşların iç kısmını aşağı çeker. M.nasalis: pars transversa (burun deliklerini daraltır) ve pars alaris (burun deliklerini genişletir) şeklinde iki parçadır. M.depressor septi: septum nasi’yi aşağı çeker. Kulak Kepçesi Kasları: M. auricularis anterior, M. auricularis superior, M. auricularis posterior. Klinik Anatomi – Yüz Felci: Fasial paralizi ve Bell paralizisi olarak da adlandırılır. Mimik kaslarını innerve eden N.facialis’in canalis facialis’ten geçerken sıkışması glandula parotisteki tümoral oluşumlar, cerrahi komplikasyonlar, soğuğa bağlı olarak gelişebilen felçtir. Tutulan yüz tarafı düzleşmiştir. Gözünü tam kapatamaz, gözleri kırpıp açamaz. Ağzını tam kapatamaz. Su içerken üstünü ıslatır. Islık çalarken ağız sağlam tarafa kayar. Dişlerini gösterirken ağız sağlam tarafa kayar. Kaşlarını tam çatamaz ve yukarıya tam kaldıramaz. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Cerebellum Fossa cranii posterior’da, bulbus ve pons’un üst-arka kısmında bulunan cerebellum yaklaşık 150 gr ağırlığında olup, beynin (encephalon) ikinci büyük (çocuklarda beynin 1/20’i, erişkinlerde 1/10’u kadar), rhombencephalon’nun ise en büyük parçasıdır. Yukarıdan aşağıya biraz basık, ovalimsi şekilde olan cerebellum’un en geniş boyutu, transvers yöndedir. Cerebellum, bulbus ve pons 4. ventrikülü çevreler. Lobus occipitalis ile aralarında beyin zarlarından dura mater encephali’nin tentorium cerebelli bölümü bulunur. Çok sayıda reseptör ve merkezlerden impuls almasına rağmen esas fonksiyonu, isteğimiz dışında iskelet kaslarının tonusunu kontrol ve sinerjik hareketlerini koordine ederek dengemizde önemli rol oynamasıdır. Her bir beyincik hemisferi kendi tarafındaki iskelet kaslarını kontrol eder. Bir hareket esnasında sinerjist kasların birlikte ve zamanında devreye girmesini ve antagonistlerin ise kontrollü bir şekilde gevşemesini sağlayarak kasların iş birliği içinde çalışmasını sağlar. Böylece, hareketlerin kontrollü ve düzenli bir şekilde yapılmasını, dolayısıyla dengemizi gerçekleştirir. Cerebellum 3 temel fonksiyonu gerçekleştirir; kas tonusunun korunması, istemli (volunter) motor aktivitenin koordinasyonu, postür ve dengenin korunması. Cerebellum, beynin motor sistemine lifler gönderir. Buradaki hedef cerebrum’da uygulanmak üzere amaçlanan hareket bilgileri ile vücut bölümündeki uygulanmak üzere olan hareket bilgilerini karşılaştırmak, amaca uygun hareketlere olanak sağlamaktır. Cerebellumun Morfolojik Yapısı: Rhombencephalon’un en büyük bölümü olup, fossa cranii posterior’da m. oblongata ve pons arasında yer alır. Total beyin hacminin %10’una sahip iken, beyin nöronlarının %50’inden fazlasını içerir. Üstten tentorium cerebri ile örtülüdür. Yaklaşık ağırlığı 150 gr’dır. Cerebellum iki beyincik hemisferi ile bunları ortada birleştiren vermis cerebelli’den oluşur. Vermis’in üst yüzü fascies superior alt yüzü fascies inferior’dur. Cerebellum’un önünde yer alan çentiğe incisura cerebbelli anterior, arkada hemisferleri ayıran çentiğe incisura cerebelli posterior denir. Bu çentik içerisinde falx cerebelli’nin uzantısı yer alır. Cerebellum yüzeyi beyin hemisferlerinin yüzeyine benzer şekilde yapıya sahiptir. Beyin hemisferleri gibi cerebellum hemisferlerinde gyri’lere eşdeğer olan girintilere folium cerebelli adı verilir. Folia’lar sulci’ler ile birbirinden ayrılır. Cerebbellum’un sagittal kesitlerinde beyaz cevherin gri cevher içerisinde dallanması bir ağacı andırdığından arbor vitae terimi kullanılır. Folia’lar arası en belirgin yarığa, fissura horizantalis denir. Bu yarık alt ve üst yüzler arasında yer alır. Cerebellum Yapıları: Hemisferium cerebelli, vermis cerebelli (vallecula cerebelli, incisura cerebelli anterior, incisura cerebelli posterior), folia cerebelli, arbor vitae cerebelli. Fascies Superior: Bu yüz üzerinde en belirgin yarık fissura prima’dır. Tepesi yukarıda “V” şeklindedir. Fissura horizontalis’te sonlanır. Vermis bu yüzde derin yarıklarla önden arkaya doğru kısımlara ayrılır. Vermis’ten yanlara doğru hemispherium cerebelli’ler devam eder. Yine bu yüzde fissura postcentralis, fissura post lingualis ve fissura postlunata denilen yarıklarda görülür. Bunlar üst yüzde cerebellum’u bölümlere ayırır. Fascies İnferior: Fissura horizantalis’in alt kısmında kalır. Bu yüzde fissura prepyramidalis, fissura postpyramidalis (fissura secunda),fissura posterolateralis ve fissura retrotonsillaris yarıkları bulunur. Corpus Cerebelli: Cerebellum transvers olarak loblara ayrılarak incelenir: I-Lobus anterior (spinocerebellum, muskuler tonus regulasyonu) [fissura prima], II-Lobus posterior (istemli motor aktivite’nin kontrolü) [fissura posterolateralis], III-Lobus flocculonodularis (vestibulocerebellum). I-Lobus Anterior: Fissura prima’nın önünde kalan cerebellum bölümüdür. Bu kısım medulla spinalis yolu ile gövde ve ekstremitelerden somatik sensorial duyu impulsları alması nedeniyle fonksiyonel ayrımda «spinocerebellum» yapısına uyar. Bu fonksiyonel yapı cerebellum çekirdekleri ile bütünlük kurarak esas olarak kas tonusu düzenlenmesinde rol oynar. II-Lobus Posterior: Bu bölüm daha çok cerebrum’un truncus encephali kısmından lifler alması nedeniyle fonksiyonel ayrımda “cerebello-cerebellum” yapısına uyar. Lobus cerebelli posterior cerebellum çekirdekleri ile fonksiyonel bütünlük kurarak istemli motor aktivitenin koordinasyonunda rol oynar. III-Lobus Flocculonodularis: Bu bölüm vestibuler çekirdeklerden lifler alması nedeniyle fonksiyonel ayrımda “vestibulo-cerebellum” yapısına uyar. Cerebellum çekirdekleri ile fonksiyonel bütünlük kurar postür ve dengenin korunmasında rol oynar. Bu lob’lar çeşitli fissura’lar ile lobuluslara ayrılır. Lobus cerebelli anterior’u vermis cerebelli’nin lingula cerebelli, lobus centralis ve culmen kısımları ile hemispherium cerebelli’nin ala lobuli centralis ve lobulus quadrangularis kısımları oluşur. Lobus cerebelli posterior’u vermis cerebelli’nin declive, folium vermis, tuber vermis, pyramis ve uvula kısımları ile hepispherium cerebelli’nin lobulus simplex lobulus semilunaris superior, lobulus semilunaris inferior, lobulus paralunaris, lobulus biventer ve tonsilla cerebelli kısmlarından oluşur. Lobulus semilunaris superior ve ,inferior arasında yer alan fissura horisontalis, aynı zamanda cerebellum’un alt ve üst yüzlerini birbirinden ayıran bir sınır oluşturur. Lobus flocculonodularis’i vermis cerebelli’nin nodulus vermis kısmı ile hemispherium cerebelli’nin pedinculus floculi ve flocculus kısımlarından oluşur. Fonksiyonel Bölüm İlgili Hemisfer Kısmı Vermis Kısmı Lobus anterior Lingula Ala lobuli centralis Lobulus centralis Lobulus quadroangularis sup. Culmen Fissura prima Lobulus quadroangularis inf. Declive Lobulus semilunaris sup. Fissura horizontalis Folium Lobus posterior Lobulus semilunaris inf. Tuber Lobulus biventralis Pyramis Fissura secunda Tonsilla cerebelli Fissura posterolateralis Uvula Lobus flocculonodularis Flocculus Nodulus Cerebellumun İç Yapısı: Cerebellum’un dış tabakası gri cevher ile örtülü olup cortex cerebeli adını alır. Cortex’in altında myelinli sinir lifleri ve gliya liflerinden oluşmuş beyaz cevher, corpus medullare bulunur. Beyaz cevher içerisinde yer alan gri cevher kümelerine nucleii cerebelli denilir. Cerebellum’u kabuk gibi saran gri cevher olup dıştan içe doğru 3 tabakadan oluşur: 1-Stratum moleculare; internöron hücrelerden oluşur. 2-Stratum neuronorum piriformium (purkinje hücreleri tabakası); purkinje hücrelerinin yan yana dizilmiş hücre gövdelerinden oluşur, cortex cerebelli’nin çıkış nöronlarıdır, 3-Stratum granulosum; iç tabaka granüler özellikte küçük hücrelerden oluşan bir katmandır. Bu hücrelere neuron granuliforme adı verilir. Bu hücreler arasında golgi hücreleride bulunur. Nuclei cerebelli (Subkortikal Serebellar Çekirdekler) Beyaz cevher içine gömülmüş olarak bulunan gri cevher kitleleridir. Dört çift çekirdek görülür. Nuc. dentatus: en büyük cerebellum çekirdeği olup, ağzı içe bakan bir kase gibidir. Buradan çıkan lifler pedunculus cerebellaris superior’dan geçerek, thalamus aracılığı ile beyine ulaşır. Nuc. emboliformis: cerebellum’un ön tarafında şişkince önden arkaya doğru uzanmış bir çekirdektir. Nuc. globosus: nucleus fastigii’nin posterolateral’inde yer alan yuvarlak görünümlü çekirdektir. Nuc. fastigii: 4. ventrikül tavanından ince bir beyaz cevher tabakası ile ayrılır. Cerebellum Beyaz Cevheri (Corpus Medullare): Cerebellum’un corpus medullare’deki aksonlar’ı üç grupta incelenir: 1-Ara (iç) nöron lifleri (intrinsik Lifler): cerebellum içinde bağlantı kurarlar ve cerebellum’u terk etmezler. Bu liflere fibriae propria denir, bir bölümü asosiyasyon lifleridir. Aynı hemisferin cerebellum kısımlarını bağlar. Diğer bölümü komissural lifler olup, iki hemisferin bölümlerini birbirine bağlar. 2-Afferent lifler (neurofibria afferens): PCM (pedinculus cerebellaris medius) ve PCI (pedinculus cerebellaris inferior) aracılığı ile gelen lifler olup, cortex cerebelli’de sonlanırlar. 3-Efferent lifler (neurofibria efferens): cerebellum cortex’indeki purkinje hücrelerinden başlar, nuc. dentatus, nuc. Emboliformis, nuc. globosus ve nuc. fastigi’de sinaps yapanlar. Sinaps sonrası PCS (pedinculus cerebellaris superior) ve PCI (pedinculus cerebellaris inferior) yolu ile cerebellum’u terkeder. Cerebellumu Çevre Yapılara Bağlayan Yollar (Cerebellar Triad): Cerebellum ile santral sinir sisteminin çeşitli kısımları arasında uzanan yollara pedinculi cerebellares adı verilir. 1-Pedunculus cerebellaris superior Mesencephalon’a bağlar. 2-Pedunculus cerebellaris medius Pons’a bağlar. 3-Pedunculus cerebellaris inferior Medulla onlongata’ya bağlar. Pedunculus Cerebellaris Superior: 4. ventrikül üst yarısını sınırlar. Çoğunluğunu efferent lifler oluşturur. Efferent lifler intracerebellar çekirdeklerden başlar ve mesencephalon’un tegmentum bölümüne gider. Çoğu burada çaprazlaştıktan sonra thalamus, nuc. ruber ve nuclei reticulares’e ulaşır. Afferent lifler; tr. spinocerebellaris anterior, tr. rubrospinalis, tr. tectocerebellaris. Afferent lifleri: Tr. spinocerebellaris anterior, Tr. tectocerebellaris, Tr. ceruleocerebellaris, Tr. hypothalamocerebellaris. Tr. spinocerebellaris anterior; bu yolda proprioseptif duyu impulsunun yanı sıra, eksteroseptif (basınç-temas) duyu impulsu da taşınır. Özellikle alt ekstremitedeki kas ve eklemlerden alınan proprioseptif duyuyu beyinciğe taşır. Efferent lifleri: Tr. Cerebellorubralis, Tr. dentatothalamicus. Tr. Cerebellorubralis; beyincik çekirdeklerinden nuc. globosus ve nuc. emboliformis’den çıkan aksonlar, pedunculus cerebellaris superior’dan beyinciği terk eder ve her iki tarafın lifleri orta çizgide çaprazlaştıktan sonra (decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum), karşı tarafın nuc. ruber’inde sonlanır. Nuc. ruber’den çıkan efferent lifler tr. rubrospinalis olarak tekrar orta hattı hemen çaprazlar (forel çaprazı) ve medulla spinalis’ in ön boynuz motor nöronları ile sinaps yapar. Pedunculus Cerebellaris Medius: Pedunküllerin en kalınıdır. Afferent liflerden oluşur. Bu lifler nuclei pontis’deki hücrelerin aksonlarıdır. Hemen hemen hepsi çapraz yaparak, karşı taraf korteksinde sonlanır. Bu lifler pons çekirdeklerinde (nuclei pontis) çapraz yaparak cerebellum cortex’inde sonlanırlar. Beyin korteksini cerebellum korteksine bağlayan bu yol (tr. corticopontocerebellaris) kasların sinerjik hareketleri açısından önemlidir. Pedunculus Cerebellaris İnferior (4. Ventrikül Alt Yarısını Sınırlar): Medullaoblongata ile cerebellum arasındaki bağlardır. En medialindeki lifler bölümü corpus juctarestiforme olarak bilinir. Afferent lifleri: A) Tr. spinocerebellaris posterior (flechsig huzmesi); medulla spinalis’de nuc. thoracicus posterior’dan (nuc. dorsalis = clarke sütunu) çıkan lifler çapraz yapmadan yan kordonda yukarı çıkarak vermis’in üst yarısında sonlanır ve şuursuz proprioseptif (kinestetik) duyu impulsu taşır. B) Fibrae arcuatae externae anteriores; bulbus’da bulunan nuc. arcuatus ve nuc. reticularis’den çıkan lifler olup, bunların bir kısmı çaprazlaşır, bir kısmı da çaprazlaşmadan tr. reticulocerebellaris içinde beyincik vermisine ulaşırlar. C) Fibrae arcuatae externae posteriores (tr. cuneocerebellaris); boyun ve üst ekstremite’den (C 1-8’in dağıldığı yerlerden gelen ve T1’in yukarısında medulla spinalis’e giren lifler) proprioseptif (kinestetik) duyu getiren lifler, bulbus’daki nuc. cuneatus accessorius’da nöron değişti ri r. Bu çekirdekten çıkan lifler (tr. cuneocerebellaris) ise çapraz yapmadan vermis’e girer. D) Tr. Olivocerebellaris; nuc. olivaris inferior’dan başlayan liflerin çoğu orta hattı çaprazlayarak beyincik korteksine bağ lanır. Dengenin devamı ve stereotip hareketlerle (her iki taraf ekstrem itesinin uyum içinde hareketi) ilgilidir. E) Tr. Vestibulocerebellaris; bu yolun büyük kısmını n. vestibularis’ten, geri kalan kısmını ise, nuc. vestibularis medialis ve nuc. vestibularis inferior’dan gelenlifler oluşturur. Şuursuz proprioseptif impuls taşıyan bu lifler, başlıca flocculus ve nodulus’da sonlanırlar. Efferent lifleri: cerebellumdan vestibular çekirdeklere, bulbusa ve ponstaki formatio reticular çekirdeklere giden liflerdir. A) Tr. Cerebelloorivaris. B) Tr. Cerebellovestibularis; beyinciği pedunculus cerebellaris inferior’dan terk eder ve her iki tarafın nuc. vestibularis lateralis’ inde sonlanır. C) Tr. cerebelloreticularis. Cerebellum Fonksiyonları: Cerebellum, hareketlerin düzgün amaca uygun kuvvetle ve bir koordinasyon içinde yapılmasını, statik ve dinamik postürün korunmasını, karmaşık motor hareketlerin öğrenilmesini ve düzenlenmesini organize eden merkezdir. Cerebellum, istenen hareket ile ilgili cerebral cortex’den, yapılmakta olan hareketin performansı ile ilgili bilgileri periferden alır. Bu bilgiler değerlendirilerek bağlantı yolları sayesinde hareketin amaca uygun ve düzgün şekilde yapılmasını sağlar. Cerebellum’un komplike motor hareketlerin öğrenilmesinde de rolü vardır. Örneğin, bisiklete binme, dans etme gibi. Bu hareketler acemice başlar, sonra zaman içerisinde düzgün ve uyumlu bir şekilde yapılır. Bu da cerebellum’un motor hareketlerin öğrenilmesindeki rolünü gösterir. Motor fonksiyonların modülatör ve regulatörü’dür. Lezyonlarında ekstremite ve göz harketlerindeki koordinasyon karışır, kas tonusu azalır, denge bozulur. Tamamen çıkarılırsa kas gerginliğinin algılanması imkansızlaşır. Cerebellum, kasların kasılma fonksiyonları için gerekli değildir. Filogenetik Sınıflandırma: Cerebellum fonksiyon olarak ve filogenetik gelişim açısından 3 bölgeye ayrılır. 1-Paleocerebellum: lobus anterior, pyramis vermis ve uvula vermis yapılarından oluşur. Baş ve gövdenin kaba hareketlerini kontrol eder. Medulla spinalis’ten gelen kas, tendon ve eklemden aldığı proprioceptif – basınç ve temas impulslarını ve reticulocerebellaris aracılığıyla gelen duyuların durum değişikliğini değerlendirerek kas tonusunun düzenlenmesi ve postürün sağlanmasında rol oynar. 2-Neocerebellum: lobus posterior (pyramis ve uvula vermis hariç) yapısından oluşur. Kompleks hareketleri kontrol eder. Tr. corticopontocerebelleris aracılığıyla cortex’ten gelen impulsları ve tr. olivocerebellaris aracılığıyla hem beyinden hem de medulla spinalisten impuls alır. Bu impulsları düzenleyerek thalamus aracılığıyla beyin cortex’ine gönderir. Bunun sonucu istenilen hereketin akıcı ve koordineli olarak yapılmasını sağlar (becerili hareketler). 3-Archicerebellum: lobus flocculonodularis yapısından oluşur. Vestibular sistemle bağlantılıdır. Medulla spinalisten, cortex cerebriden, formasyo reticularisten, göz ve kulaktan gelen duyuları alır. Hareketlerin düzgün ve birbirine uygun olması için statik dengeyi bu bölüm sağlar. Cerebellum’un Motor Sistemin Çıkışlarını Ayarladığı Yollar: 1-İnternal feed back; hareketlerin programlama ve uygulanması ile ilgili olarak çeşitli beyin yapılarından bilgiler alır (kortiko-ponto-serebellar sistem). 2-External feed back; hareketlerin seyri esnasında periferden motor performans hakkında bilgiler alır. 3-Cerebellum beyinin inen motor sistemlerine lifler gönderir. Beyinde amaçlanan hareket bilgileri ile vücut bölümlerindeki uygulanmak üzere olan hareket bilgilerini karşılaştırarak ideal harekete imkan sağlar, dengenin sağlanmasına katkıda bulunur. Cerebellum Damarları: Arterleri: cerebellum’un beslenmesi a. vertebralis’ten sağlanır. A. vertebralis’ in dalı olan aa. cerebelli inferior posteriores ve aa. cerebelli inferior anteriores, A. basillaris’ in dalı olan aa. cerebelli superiores tarafından beslenir. Venleri: cerebellum‘un venleri arterlerle yandaş olup büyük bir kısmı sinus rectus’ a açılır. Alt kısmın venöz kanı spinal venlere karışır. Cerebellum Kliniği: Cerebellum fonksiyonlarının bütünü koordinasyon terimiyle ifade edilir. Hareketlerin amaca göre yapılmasında düzeltme ve düzenleme yapar. Cerebellum fonksiyonlarının muayenesi, denge sağlayan ve dengede rolü olmayan koordinasyon muayenesi olarak incelenir. 1-Kas koordinasyon bozukluğu (ataxi): duruş ve yürüme bozukluğu (sarhoş yürüyüşü), dismetri (hareketin istenilen noktada durdurulamaması), adiodokokinezi (art arda istenilen hareketin yapılamaması), dizatri (patlayıcı konuşma, ses tonusunun ayarlanamaması). 2-Hypotoni: hasta tarafta kas tonusunun azalması. 3-Asteni: zarar gören tarafta kasların zayıflaması; çabuk yorulma. 4-Tremor: titreme (daha çok pedinculus cerebellaris sup. lezyonlarında görülür. 5-Nistagmus: gözün bir tarafa kayması. Tek taraflı cerebellum lezyonlarında lezyon vücut aynı yarısında, cerebral lezyonlarda ise vücut karşı tarafında görülür. ————————————————————————————————— Diencephalon Thalamus’un iç yapısı: Thalamus’un temelini gri cevher meydana getirir ve bu gri cevher, içine sokulan beyaz cevher tabakaları ile bir çok parçaya ayrılır. Bu çekirdeklere nuclei thalami denir. Thalamus’un içinden önden arkaya doğru uzanan beyaz cevher tabakasına lamina medullaris interna adı verilir. Bu yapı thalamus’u medial ve lateral olarak iki temel yapıya ayırır. Lamina medullaris interna önde ikiye ayrılarak Y harfini andıran bir görüntü ortaya koyar. Y’nin çatalı arasında ön grup çekirdekler bulunur. Y’nin iç tarafında medial, dış tarafında ise lateral çekirdekler yer alır. Thalamus, aldığı çeşitli uyarıları toplar, seçer, tetkik eder ve aralarındaki münasebete göre tanzim ederek, gelen uyarıları iyi anlayabilecek bir duruma getirdikten sonra kortikal merkezlere nakleder. Thalamus çekirdeklerini dört grupta toplamak mümkündür; ön grup, dış grup, iç grup ve diğer küçük gruplar. Bu gruplar da alt gruplara bölünerek incelenir. Ön (Anterior) Gruptaki Çekirdekler: Bu çekirdekler de daha küçük gruplara bölünür; nuc. anterodorsalis, nuc. anteroventralis, nuc. anteromedialis. Emosyonel tonus ve yakın hafıza ile ilgili olarak limbik sistemin önemli bir ünitesidir; hypocampus, corpus mamillare, gyrus cinguli (23., 24., 32. alanlara). Korku, heyecan, sevgi, sevinç ve hüzün gibi hislerin oluşmasında ve hafızada önemlidir. Bu çekirdeklerin spontan dikkatin düzenlenmesi, dikkati çeken bilgilerin hafızaya alınması ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Dış (Lateral) Gruptaki Çekirdekler (Nuclei Lateralis Thalami): 1–Nuc. dorsalis anterior: limbik sistemdeki hippocampus’tan lif alan, gyrus cinguli’ye lif gönderen çekirdek. 2-Nuc. dorsalis posterior: afferentleri bilinmeyen, gyrus postcentralis’e lifler gönderen çekirdek.3-Nuc. pulvinares: en büyük çekirdek kompleksidir. Colliculus superior, area pretectalis, parietal, temporal ve oksipital loblar ile retinadan lifler alır. Afferent bağlantısı olan kortikal alanlarla ve özellikle Wernicke’nin konuşma merkezi ile efferent bağlantı kurar. Vizuel, auditor ve somatik duyuların entegrasyonunda rol oynar. Nuclei Ventralis Thalami: 1-Nuc. ventralis anterior: “proprioseptif – motor assosiasyon” çekirdekler. Afferentleri; bazal çekirdekler ve diğer thalamus çekirdeklerinden gelir. Efferentler; motor korteks’e gider. Frontal bölge motor aktivitesini etkilediği düşünülür. 2-Nuc. ventralis intermedius: “proprioseptif – motor assosiasyon” çekirdekler. Afferent lifler; cerebellum (nuc. dentatus), globus pallidus, substantia nigra, nuc. ruber’den gelir. Efferentleri motor ve premotor kortekse uzanır. 3-Nuc. ventrales posteriores: proprioseptif duyu (kas, kiriş, bağ, eklem kapsülünden gelen ve kortekse gidecek olan) ile deri ve bazı organlardan gelen duyu impulslarının sonlanır. Duyuları ilgili korteks alanına projekte eder. A) Nuc. ventralis posterolateralis (NVPL); lemniscus medialis ve lemniscus spinalis (tr. spinothalamicus) ile gövdenin karşı tarafında sensitif impulslar gelir. B) Nuc. ventralis posteromedialis (NVPM); tr. trigeminothalamicus ile baş ve yüzün karşı tarafından sensitif impulsları ve fibrae solitariothalamicus ile tat duyusunu alır. Her iki çekirdek efferentlerini gyrus postcentralis’deki primer somatik duyu alanına (3,1,2. alanlara) gönderirler. Nuclei Medialis Thalami: 1-Nuc. medialis dorsalis: afferentleri her iki tarafın koku ve limbik sistemine ait kortikal koku merkezlerinden, corpus amygdaloideum’dan, cortex priformis, corpus striatum’dan, prefrontal cortex’ten ve hypothalamus’tan gelir. Prefrontal korteks ile karşılıklı bağlantılar kurar, pedunculus thalami inferior olarak bilinen bu lif demeti, nuc. medialis dorsalis ile gyrus orbitalis’ler arasındaki bağlantıyı sağlar. Bu çekirdek, somatik, visseral ve olfaktor sistem impulslarının alınıp entegrasyonundan, davranışların bütünlüğünün sağlanmasından sorumludur. Hafıza ve konuşmada, otonom ve endokrin sistem fonksiyonlarında kişiliğimizi ortaya koyarak düzenleyici bir görev üstlenir. Bu liflerin corpus amygdaloideum ve hypothalamus çekirdekleri (area preoptica’da) ile de bağlantısının olması nedeniyle nuc. medialis dorsalis duygulanım ve hissiyat üzerine etkilidir. Çekirdekten çıkan lifler diğer thalamus çekirdeklerine, prefrontal cortex’e ve hypothalamus’a ulaşırlar. 2-Nuc. medialis ventralis: limbik sistem ile (hippocampus ve gyrus parahippocampalis) ilgili olan küçük bir çekirdektir. Fonksiyonu çok az bilinmektedir. Nuclei Reticulares Thalami: Thalamus’un dışyan yüzünü saran lamina medullaris externa/lateralis ile capsula interna’nın crus posterius’u arasında kalan çekirdektir. Bütün thalamik çekirdeklerile ilgili karşılıklı olarak kortikothalamik bağlantılar bu çekirdekten geçer. Böylece talamik çıkışı organize eder. Aksonları thalamusu terk etmeyen tek çekirdektir. Nuclei İntralaminares Thalami: 1-Nuc. centromedianus, 2-Nuc. paracentralis, 3-Nuc. parafascicularis, 4-Nuc. centralis lateralis, 5-Nuc. centralis medialis. Lamina medullaris interna içine gömülü küçük çekirdeklerdir. En büyüğü nuc.centromedianus (CM) olup, bilinç ve atiklik düzeyini arttırır, ağrı impulslarını gyrus cinguliye gönderir. Formatio reticularis, cerebellum, globus pallidus, substantia nigra, cortex cerebri’den afferentler alır. Nuclei Mediani Thalami: 1-Nuc. paraventriculares anteriores/posteriores, 2-Nuc. rhomboidalis, 3-Nuc. reuniens, 4-Nuc. parataenialis. III. Ventriküle bakan içyan yüzeyde, ependim tabakasının hemen altında ve adhesio interthalamica çevresinde yer alır. Visseral aktivite ile ilgiliçekirdeklerdir. Limbik sistemle bağlantılıdır. Thalamus Ventralis (Subthalamus): Thalamusun hemen altında, thalamus ile tegmentum mesencephali arasında yer alır. Ön-iç yan tarafında hipothalamus, dış yan tarafında ise capsula interna ile komşuluk yapar. Embriyolojik gelişim sırasında dış yana doğru yer değiştirerek globus pallidus’u oluşturur. İçerdiği motor fonksiyonlu çekirdeklerin, mesencephalon’la bağlantılı olması nedeniyle subthalamus, tegmentum mesencephali’nin kranial uzantısı olarak da kabul edilmesine yol açar. Subthalamusta bulunan yapılar; nuc. subthalamicus, zona incerta ve forel alanları’dır. Bu yapılar göç etmezler. Başlangıçta subthalamus bölgesinde yer alan, ancak gelişim esnasında capsula interna’nın lifleri aracılığıyla göç eden globus pallidus da subthalamus yapısı olarak kabul edilebilir. Ayrıca birçok duysal lif demeti de bulunmaktadır. Subthalamus, motor yolların ara istasyonu olup ekstrapiramidal sistemde görev yaparlar. Fonksiyonel olarak, bazal çekirdekler kapsamındadır. Nucleus Subthlamicus (Corpus Luysi): Capsula interna’dan pedunculus cerebri’ye geçiş yerinin dorsal kısmında bulunan ovalimsi silindirik bir kitledir. Extrapyramidal sistemde görev yapar ve corpus sitriatum’la önemli bağlantıları vardır. Bu nedenle kas kontraksiyonunun kontrolünde görev yapar. Hemiballismus: nuc. subthalamicus’un harabiyetinde ani, kuvvetli ve istem dışı hareketler oluşur. Zona İncerta: Mesencephalondaki fomatio reticularis, subthalamus’ta zona inserta olarak uzanır. Lamina tecti, nuc. ruber ve tegmentum ile bağlantıları vardır. Bu bağlantılar sayesinde de optik ve vestibuler implusları değerlendirerek düzenler ve globus pallidus’a gönderir. Fasciculus Subthalamus (Forel Sahası): Nuc. subthalamicus ile globus pallidus’u karşılıklı olarak birbirine bağlayan liflerdir. Hypothalamus: Diencephalon’un en alt ventral bölümüne hypothalamus adı verilir. Ağırlığı az (4 gram) fonksiyonel özelliği çoktur. Otonom fonksiyonların temel kontrol merkezidir. Endokrin sistem üzerinde de etkin rol oynar. Sınırları: Önde; commisura anteriorve lamina terminalis. Arkada; subthalamus ve tegmentum mesencephali. Yukarıda; sulcus hypothalamicus. Aşağıda; III. ventrikül tabanını yapan oluşumlar (chiasma opticum, tuber cinereum, infundibulum ve corpus mammillare). Dış yanda; capsula interna. İç yanda; III. Ventrikül yapar. Diencephalon’un bir parçası olan hypothalamus önde chiasma opticum’dan, arkada corpus mamillare’nin arkasına kadar uzanır. Yukarıda sulcus hypothlamicus ile thalamus’tan ayrılmıştır. Hypothlamius’un ön kısmında bulunan area preoptica, chiasma opticum’dan, lamina terminalis ve commissura anterior’a kadar uzanır. Telencephalon’a ait olan area preoptica yakın ilişkisinden dolayı burada incelenir. Dışta ise capsula interna ile komşudur. Hypothlamus otonom sistem ile endokrin sistem arasında entegrasyonu sağlayarak kontrol eder. İsteğimiz dışında oluşan olayların dengeli bir şekilde oluşmasında etkin rol alır. Bunlar arasında vücut ısısının ayarlanması, sıvı dengesinin korunması, açlık-tokluk hissi, seksüel davranışların kontrolü, duygu ve heyecanımızın kontrolü sayılabilir. Hypothalamus içerisinde önden arkaya doğru chiasma opticum, infundibulum, tuber cinereum ve corpus mamillare’yi görebiliriz. Chiasma Opticum: 3. karıncığın alt-ön duvarının birleşme yerinde bulunan görme yollarına ait sinir liflerinin oluşturduğu yassı bir oluşumdur. Chiasma opticum’un ön dış kısmından n. opticus’lar girer, arka dış kısmından ise tr. opticus’lar çıkar. N.opticus’un caprazlaştığı yassı sinir lifi kitlesidir. Üstten lamina terminalis, aşağıdan diaphragma sellae ile hipofiz bezi ile komşudur. Görme yolları ile ilgilidir (corpus geniculatum laterale). Tuber Cinereum: Corpus mamillare’ler ile infundibulum arasında bulunan bir kabarıklıktır. Derininde nuclei tuberales bulunur. Tuber cinerium aşağı ve önde içi boş olan infundibulum ile devam eder. Infundibulum ise hipofiz bezinin arka lobu ile devam eder. Chiasma opticum ile corpus mammillare arasında, III.ventrikül tabanından aşağıya doğru uzanan kabarık alandır. Bu alanın aşağıya doğru bakan kısmı daha çıkıntılı şekilde olup, eminentia mediana adı verilir. Corpus Mamillare: Önde tuber cinereum, arkada substantia perforata posterior arasında ve orta hatta yer alan, 5 mm. çapında 2 tane yuvarlak beyaz kitledir. Lamina Terminalis: Aşağıda chiasma opticum’dan başlayıp yukarıda commissura anterior’a kadar uzanır ve 3. karıncığı ön taraftan sınırlar. Lamina terminalis’in hemen arka tarafındaki gri cevher kitlesinin bulunduğu sahaya area preoptica denir. Diencephalon’un dışarıdan görülebilen tek bölümü olan hypothalamus yapıları, beyin tabanında önden-arkaya doğru sıralanan infundibulum, tuber cinereum, corpus mammillare’dir. Ayrıca chiasma opticum ve infundibulum ile beyin tabanına tutunan hipofiz bezi de görülür. Hypothalamus iç yapısında 30’dan fazla çekirdek vardır. Bu çekirdekler; homeostazis dengesinde önemli rol oynar. Otonom fonksiyonların temel kontrol merkezi olup, endokrin sistemin entegrasyonunda ve kontrolünde de etkin rol oynar. İnfundibulum: Tuber cinereum ve eminentia mediana’nın devamı şeklinde olup, bir sap gibi aşağıya doğru uzanır. Gl. Pituitaria/Hypophysis Cerebri: Infundibulum adlı bir sapla hypothalamus’a bağlı olan, 1x1x0.5 cm ebatlarında, 0.5-1 gr ağırlığında oval şekilli bir iç salgı bezidir. Hipofizden hormon salınımı, hypothalamus tarafından kontrol edilmektedir. Adenohypophysis (lobus anterior) ve neurohypophysis (lobus posterior) olmak üzere 2 bölümü vardır. Fonksiyonel olarak diencephalon yapıları ile ilişkili olan bazı oluşumlar da bu bölgede yer almaktadır. Area Preoptica: Lamina terminalis’in arka tarafında yer alan, gri cevher kitlesi olan area preoptica, telencephalon’a ait yapı olmasına rağmen fonksiyonel olarak hypothalamus’un bir bölümü gibi kabul edilir. Hypothalamus’daki Çekirdekler (Nuclei Hypothalamicae): Hypothalamusdaki çekirdeklerin yerleşimi ve adlandırılması, farklı ekollere göre değişkenlik gösterir. Son yıllardaki çalışmalara göre; Hypothalamus çekirdekleri, midsagittal kesitte önden-arkaya doğru 3 gruba ayrılarak (ön/orta/arka) incelenir. Hypothalamus, midsagittal kesitte önden-arkaya doğru 3 grupta incelenir: A) Area hypothalamica rostralis (regio chiasmatica): ön bölgede yer alan çekirdeklerdir. 1-Nuc. preopticus; area preoptica’da dış yandan-iç yana doğru yerleşen 3 tane çekirdektir, vücut ısısını düzenler, uykuda yavaş göz hareketleri yapar, su içme hissini oluşturur, cinsel davranışların kontrolünü sağlar. 2-Nuc. supraopticus; chiasma opticum’un hemen üzerindedir (4 tane), üretilen ADH hormonu (vasopressin) sıvı dengesi ile ilgilidir. 3-Nuc. paraventricularis; sulcus hypothalamicus yakınında yer alır, oksitosin hormonunu üretir. 4-Nuc. anterior hypothalami; nuc. supraopticus ile nuc. paraventricularis arasında yer alır, parasempatik etkiye sahiptir, vazodilatasyon ve terleme ile yüksek vücut ısısını düşürür. 5-Nuc. suprachiasmaticus; chiasma opticum’un hemen üzerindedir, retinadan impulsları alır, epifize iletir, biyolojik ritm ve uyku ile ilgilidir. B) Area hypothalamica intermedia (regio tuberalis): orta bölgede yer alan çekirdekler olup, hypothalamus’un en geniş yerini kaplarlar. 1-Nuc.ventromedialis hypothalami; tokluk merkezi olarak kabul edilir. 2-Nuc. dorsomedialis hypothalami; ruhsal durumla (emosyon) ilgilidir. 3-Nuc. lateralis hypothalami; açlık merkezi olarak kabul edilir. 4-Nuc. infundibularis/arcuatus; infundibulum’da, recessus infundibularis yakınında yer alır. Ürettiği RH ve IH hormonları ile adenohipofizde üretilen hormonların kontrolünü sağlar. 5-Nuclei tuberales; fonksiyonu nuc. infundibularis ile aynı olup, tuber cinereum derinliklerinde yer alır. C) Area hypothalamica posterior (regio mammillaris): arka bölgede yer alan çekirdeklerdir. 1-Nuc. posterior hypothalami; sempatik etkili çekirdektir. Vücud ısısı düşüklüğüne duyarlı olup, vazokonstriksiyon ve titreme ile ısıyı yükseltir. Mevcut vücud ısısının korunmasını sağlar. 2-Nuclei mammillares; corpus mammillare içinde yer alan çekirdekler olup, limbik sistem, emosyon ve kısa süreli hafıza ile ilgilidirler. Hypothalamus – Afferent Lifler: Hypothalamus, otonomik fonksiyonların (limbik sistem) kontrol merkezi olmasının yanında, hipofiz bezi ile olan bağlantısı sayesinde endokrin sistem üzerinde de etkilidir. İç organlar, regio olfactoria, cortex cerebri ve limbik sistemden çok sayıda afferent lifler alır. Temel afferent yollar: 1-Fornix; hippocampus’dan, corpus mammillare’ye lifler taşır. 2-Stria terminalis; corpus amygdaloideum’dan afferent lifler taşır. 3-Fasciculus medialis telencephali; olfaktor merkez, prefrontal korteks, formatio reticularis ile hypothalamus arasında karşılıklı lifler taşır. 4-Pedunculus corporis mammillare; erojen alanlardan mesencephalona buradan corpus mammillareye giden lifler. 5-Fasciculus longitudinalis dorsalis (Schütz demeti); beyin sapındaki çekirdeklerden hypothalamusa karşılıklı bilgi akışını sağlar. 6-Tr. thalamohypothalamicus; thalamus’dan, hypothalamusa gelen lifler. Hypothalamus – Efferent Lifler: Hypothalamus, hipofize iki yol ile bağlanarak sinir sistemi ile endokrin sistem arasında etkileşim sağlanır: 1-Tr. hypothalamohypophysialis: hypothalamus’daki nuc. supraopticus ve nuc. paraventricularis’de üretilen ADH ve oksitosin hormonları, bu çekirdeklerden çıkan aksonlarla, tuber cinereum ve infundibulum yoluyla hypothalamus’un devamı gibi olan nörohipofize gelir. Burada yer alan nörosekretuar hücrelerde depolanır (Herring cismi) ve gerektiği zamanda hormon salınımı sağlanır. 2-Tr. tuberohypophysialis/infundibularis: hypothalamus’daki nuclei tuberales, nuc.infundibularis ve diğer küçük çekirdeklerde üretilen RH (aktive eden) ve IH (inhibe eden) hormonlar, aksonlarla infundibulum çevresindeki vasküler pleksusa gelir. Buradan kan yoluyla (portal yol) adenohipofizdeki kapiller sisteme geçer. Adenohipofiz hormonlarının salınımını veya inhibe edilmesini kontrol eder. 3-Hipofiz dışındaki efferent bağlantılar: hypothalamus, hipofiz dışında birçok yapılarla da efferent bağlantı kurar: Fasciculus/Tr.mammillothalamicus (Vicq-d’Azyr demeti); corpus mammillare’den, nuc. thalami antreiores’e oradan da gyrus cinguli’ye ulaşan limbik sistemle ilgili liflerdir. Tr. mammillotegmentalis; corpus mammillareden, mesencephalon’un tegmentum’undaki formatio reticularis çekirdeklerine giden liflerdir. İnen otonomik lifler; formatio reticularis aracılığıyla beyin sapı (kranial sinir çekirdekleri) ve omurilikte yer alan otonomik çekirdeklere ulaşır. Fasciculus longitudinalis dorsalis; fasciculus medialis telencephali, fornix ve stria terminalis karşılıklı bağlantılar (afferent-efferent) sağlarlar. Hypothalamus Fonksiyonları Ve Lezyonlarındaki Belirtiler: 1-Otonom Sinir Sistemi Kontrolü: Otonom sinir sisteminin üst merkezi gibidir. Beyin sapı ve omurilikte yer alan parasempatik ve sempatik çekirdekleri etkiler. Hypothalamus’un ön ve medial bölümü parasempatik, arka ve lateral bölümü ise sempatik fonksiyonları düzenlemektedir. Parasempatik sistemle ilgili çekirdekler uyarıldığında; kan basıncı düşer, kalp atımı yavaşlar, mesane kasılarak miksiyon olur, sindirim sistemi hareketleri ve salgısı artar, pupilla daralır. Sempatik sistem de tersi oluşur. 2-Endokrin Sistem Kontrolü: Hypothalamus’da üretilen RH ve IH, portal yolla adenohipofizdeki hormon salınımını eksite veya inhibe ederek üreme ve büyüme gibi birçok fonksiyonları (direkt dokuları veya indirekt diğer endokrin bezleri) etkiler. Hypothalamus arka bölge lezyonlarında LH , FSH salınımı bozulur; Bu durum puberte öncesi olursa sekonder seks karakterleri gelişmez (hipogonadizm). 3-Yeme-İçme Alımının Düzenlenmesi: Hypothalamus’un lateral bölgesi açlık merkezi olup, uyarılmasında besin alımı artar. Lezyonlarında hipofaji sonucu aşırı kilo kaybı oluşur. Ventromedial çekirdek ise tokluk merkezidir. Uyarılmasında besin alımı durur. Lezyonlarında obezite olur 4-Vücut Isısı Kontrolü (Termoregülasyon): Hypothalamusun ön bölümü kandaki ısı artışına (<0.1° C) çok duyarlı olup, uyarılma sonucu (parasempatik etki) vazodilatasyon ve terleme ile ısı düşürülme mekanizmaları harekete geçer. Bilateral lezyonlarında ısı düşürülemediği için hipertermi oluşur. Arka hypothalamus bölgesi kandaki ısı düşmesine duyarlı olup, uyarılması ile vazokonstrüksiyon ve titreme oluşturarak ısının yükselmesi sağlanır. Bilateral lezyonlarında vücud ısısı artmazsa önce poikilotermi, ısı düşmeye devam ederse hipotermi tablosu oluşur. 5-Vücut Sıvı Dengesinin Sağlanması Ve Su Alımının Kontrolü: Ön Hypothalamus’da yer alan bazı küçük çekirdekler ve nuc.supraopticus, plasma osmotik basıncında çok küçük yükselmelere (%1) ve kan basıncındaki düşüşlere duyarlı olup, uyarılma sonucu nörohipofizden ADH salınımı sağlanır. Dehidratasyon veya kanamalarda olduğu gibi plazma ozmotik basınç yükselince ADH üretimi ve salınımı artar. Aşırı hidratasyonda (alkol alımı) ADH salınımı azalır. ADH yetersiz üretilirse diabetes insipidus tabkosu oluşur. Hypothalamus’un ön ve lateral bölümleri susuzluk merkezi olarak bilinir. 6-Biyolojik Ritm Ve Uyku-Uyanıklık: Nuc. suprachiasmaticus, retinadan aldığı ışık uyarıları sayesinde, vücud fonksiyonlarını düzenleyen biyolojik bir iç saat gibi çalışır. Hypothalamus un ön bölgesi uyuma merkezi, arka bölgesi ise uyanma merkezi olarak fonksiyon yapar. Ön bölge lezyonunda insomnia (uyuyamamak); arka bölge lezyonunda hipersomnia (uzun süreli uyumak) tablosu gelişir. Yaşlılıkta ve alzheimer hastalığında oluşan biyolojik ritm bozukluğu (uyku problemi) bu çekirdeğin lezyonu ile olur. 7-Emosyonel/Duygusal Davranış Kontrolü: Duygular (sevgi, nefret, öfke, korku, neşe, üzüntü) kişilere göre farklı emosyonel davranışlara yol açar. Hypothalamus > limbik sistem > beyin sapı > omurilik bağlantıları ile kişilerde somatik yanıtlar (deride kızarma, pupilla dilatasyonu, terleme, kalp atımı ve solunum sayısında artış, midede yanma) doğurur. Ventromedial hypothalamus lezyonlarında öfke ve saldırganlık oluşur. Arka hypothalamus lezyonlarında uysallık ve apati (ilgisiz, umursamaz) oluşur. 8-Bellek: Hypothalamus arka bölge lezyonlarında (corpus mammillare + fornix içeren) hafıza kaybı (özel olaylar) olur ve yenileri belleğe alınmaz. 9-Üreme Ve Seksüel Davranış: Dorsal bölge orgazm oluşmasını sağlar. Diencephalon Arter Ve Venleri: Arterleri: a. cerebri posterior, a. communicans posteriror, a. choroidea anterior. Venleri: vv. internae cerebri ve v. basalis’e dökülür. Buradan da v. manga cerebri > sinus rectus’a drene olur. ————————————————————————————————— Görme Yolları N.opticus, S.S.A. (spesiyal somatik afferent) bir duyu olan görme uyarılarını taşıyan tümüyle duyusal bir kranyal sinirdir. Yaklaşık uzunluğu 4 cm, bunun 2,5 cm’lik kısmı orbita’da 0,5 cm’lik kısmı canalis opticus’ta ve 1 cm’lik bölümü de cavitas cranii’de bulunur. N. opticus’daki yaklaşık lif sayısı yaklaşık 1.200.000 kadardır. Otofokus yapan lens ’i, diyafram gibi çalışan iris’ i ve ışığa hassas bir film fonksiyonu gösteren retina’sı ile bir fotograf makinasını andırır. Görme duyusu, retinadaki fotoreseptör hücreler tarafından algılanır ve n. opticus aracılığıyla görme yollarının diğer kısımlarına iletilir. Retinadan myelinsiz olarak başlayan n. opticus lifleri, lamina cribrosa’yı geçtikten sonra myelin kılıfı kazanırlar. Discus nervi optici bölgesinde ışığa duyarlı foto reseptörler bulunmaz (Kör nokta). N. opticus’u oluşturacak olan lifler polus posterior’un 3-4 mm temporalinde papillomaküler demet olarak adlandırılan özel bir düzenlemede seyreder. Retina’nın en iyi gören yeri olan çukur bölgeye makula lutea denir. N. opticus’u oluşturan lifler, sclera’yı kalbur gibi delerek geçerler, sclera’nın bu bölgesine lamina cribrosa sclera denir. Retina’nın Yapısı: Retina dışta stratum pigmentosum, içte ise stratum nevrosum olmak üzere iki tabakadan oluşur. Yapılan histolojik kesitlerde, coroidea’dan corpus vitreum’a doğru 10 tabakadan oluşur: 1-Stratum pigmentosum, 2-Stratum nervosum, 3-Stratum limitans externum, 4-Stratum nucleare externum, 5-Stratum plexiforme externum, 6-Stratum nucleare internum, 7-Stratum plexiforme internum, 8-Stratum ganglionicum, 9-Stratum neurofibrarum, 10-Stratum limitans internum. Hücreler: 1. Nöron > retina’da bulunan koni ve basil hücreleriadı verilen fotoreseptörler. 2. Nöron > retina’nın stratum nucleare internum tabakasında yer alan bipolar nöronlar. 3. Nöron > retina’nın stratum ganglionicum tabakasında yer alan multipolar nöronlar. Işık duyusu retina’dan lobus occipitalis’de bulunan görme merkezine 4 nöronla iletilir: 1. Nöron > retina’da bulunan koni ve basil hücreleri adı verilen fotoreseptörler. 2. Nöron > retina’nın stratum nucleare internum tabakasında yer alan bipolar nöronlar. 3. Nöron > retina’nın stratum ganglionicum tabakasında yer alan multipolar nöronlar. 4. Nöron > corpus geniculatum laterale’de bulunan nöronlar. Basil hücreleri: 100 milyon. Rhodopsin denen tek tip fotopigment içerirler (renksiz görme ile ilgilidirler). Uyarılma eşikleri daha düşüktür (alacakaranlık ve karanlıkta görmeyi sağlarlar). Koni hücreleri: 7 milyon. Opsin adı verilen, mavi, kırmızı ve yeşil ışığı absorbe eden üç tip fotopigment içerirler (renkli görme ile ilgilidirler). Uyarılma eşikleri yüksektir (aydınlık ve bol ışıklı ortamda net görme). Işığın retinada bulunan fotopigmentler üzerine düşmesi, koni (C) ve basillerde (R) kimyasal bir reaksiyona sebep olur ve bu reaksiyon sinir impulsuna dönüşür. Koni ve basiller, görme yollarının 2. nöron’u olan bipolar nöronlarla (B) sinaps yaparlar. Bipolar nöronlar iletiyi görme yollarının 3. nöronu olan multipolar ganglion hücrelerine (G) iletirler. Görme yolların 3. nöronu olan multipolar nöronların aksonları, (yaklaşık 1.2 milyon lif) area cribriformis’teki delikler aracılığıyla sclera’dan geçer ve n. opticus’u oluştururlar. Uzunluğu 4-5 cm olan n. opticus, orbita’da corpus adiposum orbitae içinde arkaya doğru uzanır, önce anulus tendineus ve daha sonra canalis opticus’dan geçerek cavitas cranii içerisine girer. N.opticus’un intracranial bölümü 1 cm uzunluğundadır. Sağ ve sol n. opticus hipofiz bezinin ön üst kısmında birleşerek Chiasma Opticum’u oluştururlar. N. opticus, gerçek anlamda bir kranial sinir olmayıp esasında bir beyin traktus’udur. İçindeki aksonlarının myelin kılıfı kranial sinirlerde olduğu gibi Schwann hücreleri tarafından değil, S.S.S.’de olduğu gibi oligodendrositler tarafından yapılır. Bu durum n. opticus hasarlarında, rejenerasyon yeteneği göstermemesi gibi bir dezavantaj doğurur. Ayrıca, içten dışa, pia mater, arachnoidea mater ve duramater tarafından sarılır. Bu zarlar arasındaki aralığa spatium inter vaginale adı verilir. Bu aralık nedeniyle kafa içi basınç artışı sendromu (KİBAS) göz dibi incelemelerinde ortaya cıkar. Chiasma Opticum: N. opticus içerisinde her iki taraftan gelen 1.2 milyon lifin yaklaşık % 53’ü çaprazlaşarak chiasma opticum’u oluşturur. Her iki retina’nın nazal yarımından gelen lifler chiasma opticum’da çapraz yapıp karşıya geçerken, temporal yarımından gelen lifler çapraz yapmadan chiasma opticum’un lateral kısmından geçerler. Chiasma’nın, aşağıda hypophysis cerebri ve yanlarda a. carotis interna ile yaptığı komşuluklar önemlidir. Tractus Opticus: Görme yollarının, chiasma opticum’dan sonra gelen bölümüdür. Sağ tractus opticus’ta her iki gözün sağ yarısından, sol tractus opticus’da ise her iki gözün sol yarısından gelen lifler yer alır. Crus cerebri etrafından dolanarak Corpus Genıculatum Laterale’ye uzanır. Liflerin büyük bölümü burada yer alan 4. nöronla bağlantı yapar. Işık ve baş-boyun refleksleri ile ilgili olan çok az bir bölüm lif ise burada kesilmeden geçer, brachium colliculi superioris aracılığıyla mesensefalon’un colliculus superior’u ve nuc. pretectalis’inde sinaps yaparlar. Liflerin büyük bölümü burada yer alan 4. nöronla bağlantı yapar. Işık ve baş-boyun refleksleri ile ilgili olan çok az bir bölüm lif ise burada kesilmeden geçer, brachium colliculi superioris aracılığıyla mesensefalon’un colliculus superior’u ve nuc. pretectalis’inde sinaps yaparlar. Corpus Geniculatum Laterale: Pulvinar thalami’nin dış kısmında yer alır. Tractus opticus’un liflerinin sinaps yaptığı görme yollarının 4. nöronları yer alır. Buradan başlayan lifler arkaya doğru Radıatıo Optıca (tractus geniculocalcarinus) olarak uzanırlar. Sağ radiatio optica’da her iki gözün sağ yarısından, sol radiatio optica’da ise her iki gözün sol yarısından gelen lifler yer alır. Radiatio Optica: Corpus geniculatum laterale’de bulunan 4. nöronların aksonları’dır. Capsula interna’nın pars retrolenticularis’inden geçerek, lobus occipitalis’de, sulcus calcarinus’un alt ve üst kısmındaki primer görme alanına (17. alan) gider. Görme Merkezleri: 17. Alan (area striata): sulcus calcarinus’un iki yanında yer alan primer görme alanıdır. 18. Alan (area parastriata): primer görme alanından gelen görme uyarıları ile geçmiş görme deneyimleri arasında ilişki kurar, böylece kişi gördüğünü değerlendirir ve tanır. Renk görme ve bir cismi aramak da bu alanın işidir. 19. Alan (area peristriata): görüntü yakalandıktan sonra cismin takip edilmesinde görevi vardır. Görme Olayı – Görme Alanı: Cisimlerden yansıyan ışığın göze çarpması, gözün ışığı kıran ortamları tarafından kırılarak retina üzerinde baş aşağı ve sağı sola gelmiş durumda bir görüntü oluşturmasına görme olayı denir. Baş ve gözler sabit durumda iken her iki gözün görebildiği alana görme alanı denir. Görme alanının ortasındaki macula lutea’ların gördüğü yuvarlak küçük alana santral görme alanı denir. Santral görme alanının çevresindeki daha geniş alana parasantral görme alanı denir. Retina’dan görme merkezine kadar görme yollarına ait lifler belli bir düzen içerisinde sıralanmışlardır. N. opticus: burada yalnız bulunduğu tarafın retina’sından gelen lifler vardır. Retina’nın temporal tarafından gelen lifler dışta, nasal tarafından gelen lifler içte, macula lutea’dan gelen lifler ise tam ortada uzanır. Tractus opticus: burada her iki tarafın retina’sından gelen lifler vardır. Sağ tractus opticus’da sağ göz retina’sının temporal, sol göz retina’sının nasal lifleri yer alır. Sol tractus opticus’da sol göz retina’sının temporal, sağ göz retina’sının nasal lifleri yer alır. Radiatio optica: burada radiatio optica corpus geniculatum laterale’den görme merkezine iki ayrı demet şeklinde uzanır. Üst demet sulcus calcarinus’un üst kısmına, alt demet sulcus calcarinus’un alt kısmına gider. Görme merkezi (17. alan): sağ taraftaki görme merkezi sol görme alanından, sol taraftaki görme merkezi ise sağ görme alanından kaynaklanan ışık duyusunu alır. Üst görme alanından retina’nın alt kısmına gelen duyular sulcus calcarinus’un alt kısmına, alt görme alanından retina’nın üst kısmına gelenler ise sulcus calcarinus’un üst kısmında 17. alana projekte olurlar. Macula ile ilgili lifler, 17. sahanın arka kısmına, macula’dışından gelen lifler ise 17. sahanın ön kısmına projekte olurlar. Görme yollarının herhangi bir bölümündeki bir lezyon değişik tipte görme noksanlığına neden olur. Her iki gözün aynı görme alanlarında meydana gelen bozukluğa homonim, farklı görme alanlarında meydana gelen bozukluğa ise heteronim bozukluk denir. Görme alanının yarısında körlüğün meydana gelmesine ise hemianopsi denir. Bir taraftaki n. opticus lifleri kesilirse, o taraftaki gözde tam körlük oluşur (multiple sclerosis’de görülebilir). Sağ tractus opticus’da sağ göz retina’sının temporal, sol göz retina’sının nasal lifleri yer alır. Sol tractus opticus’da sol göz retina’sının temporal, sağ göz retina’sının nasal lifleri yer alır. Pupilla – Işık Refleksi: Direkt ışık refleksi; ışık tutulan gözde pupilla’nın daralması. Indirekt (konsensual) ışık refleksi; bir göze tutulan ışığın diğer göz pupillasını daraltması. Tr. opticus içerinde bulunan liflerden bazıları corpus geniculatum laterale’de sinaps yapmaz ve colliculus superior seviyesinde mesencephalon’da bulunan nuc. pretectalis’e projekte olur. Nuc. pretectalis’den kalkan uyarı her iki taraf Edinger-Westphal çekirdeğine gider. Edinger-Westphal’den çıkan preganglioner parasimpatik lifler gang. ciliare’ye, bu gangliondan çıkan postganglioner parasimpatik lifler nn. ciliares breves içinde m. sphincter pupilla’yı uyarırlar. Pretectal çekirdeklerden Edinger-Westphal çekirdeğine giden uyarının çift taraflı olması, bir göze tutulan ışığın diğer gözde de pupilla’nın daralmasına yol açar (konsensual (indirekt) ışık refleksi). Tr. opticus içerinde bulunan liflerden bazıları corpus geniculatum laterale’de sinaps yapmaz ve colliculus superior seviyesinde mesencephalon’da bulunan nuc. pretectalis’e projekte olur. Nuc. pretectalis’den kalkan uyarı her iki taraf Edinger-Westphal çekirdeğine gider. Edinger-Westphal’den çıkan preganglioner parasimpatik lifler gang. ciliare’ye, bu gangliondan çıkan postganglioner parasimpatik lifler nn. ciliares breves içinde m. sphincter pupilla’yı uyarırlar. Akomodasyon-Konverjans Refleksi: Gözün yakınlaşan objeyi görmeye yönelik cevabıdır. Gözler yakınlaşan objeye odaklanabilmek için içe bakar (konverjans). Pupillalar daralır (myosis). Lensin kalınlığı (dolayısı ile kırma gücü) artar. Tüm bu hareketler; görüntünün retina üzerine net bir şekilde düşürülmesi içindir. Primer görme alanından kalkan uyarılar önce frontal görme alanına gider. Buradaki nöronların aksonları n. oculomotorius’un her iki çekirdeğini de uyarır. Edinger-Westphal çekirdeğindeki nöronların aksonları; m. ciliaris’leri uyararak lens kalınlığının artmasını, m. sphincter pupillae’yi uyararak pupilla’ların daralmasını sağlar. Nuc. nervi oculomotorius lifleri ise ipsilateral m. rectus medialis’e gider ve konverjansı sağlar. Kornea Refleksi: Kornea veya konjunctiva’ya yumuşak bir cisimle dokunulduğunda göz kapaklarının kapanması ile sonuçlanan refleks harekettir. Burada cornea veya conjunctiva’dan alınan duyu n. opthalmicus ile nuc. pontinus nervi trigemini’ye taşınır. Buradaki ara nöronlar aldıkları impulsları, fasciculus longitudinalis medialis aracılığıyla nuc. nervi facialis’in m. orbicularis oculi’yi innerve eden nöronlarına iletir ve gözler kapatılır. Gövde Refleksleri: Okurken veya bir uçağı takip ederken göz,baş ve boyun isteğimiz dışındaki ince hareketleri, ve hatta gözü koruma gayesiyle göz kapağının kapatılması ve kolların yukarı kaldırılarak ışığın göze girmesini önleme hareketleridir. Işık, n. opticus, chisma opticus ve tractus opticus aracılığı ile colliculus superior’a buradan da tractus tecto spinalis, tecto bulbaris (tecto nuclearis) vasıtasıyla medulla spinalisin ön boynuz motor çekirdekleri veya cranial sinir ön boynuz motor çekirdekleriyle bağlantı kurar. Deri İle İlgili Pupilla Refleksi: Çok acı duyacak şekile deri uyarıldığı taktirde pupillada genişleme görülür. Derinin uyarılması: Afferent lifler 1. ve 2. torakal medulla spinalisdeki segmentteki sempatik merkezi uyarır. Burdan çıkan preganglionik sempatik lifler ganglion cervicale superius’a gider. Burada nöron değiştiren lifler, post ganglionik lif olarak plexus caroticus internus etrafında, nervus ciliaris longus aracılığı ile iristeki musculus dilatator pupillaya giderek pupillayı genişletir. Her İki Gözün Ortak Hareketi: Her iki gözün ortak hareketini sağlayan yol, fasciculus longitudinalis medialis’dir. Bu lif demeti aynı zamanda gözlerin ve boynun ortak hareket etmesini sağlar. Görme Yolları Kliniği: Kranium içerisindeki tümör abse ve kanamalar KİBAS’a sebep olur. Bu durumda oftalmoskop ile yapılan göz dibi muayenelerinde papiledema denilen bulgu ortaya çıkar. Görme yollarında olan bir hasar, görme bozukluğu oluşturur. Bunlar görme yollarında görülen hasarlardır. Direk ve indirek pupilla ışık refleksinde pupilla’nın genişlemesi ve daralması gözlenir. ————————————————————————————————— Göz Dış dünyayı görmemizi sağlayan ve orbita adlı göz çukurlarına sağlı-sollu yerleşmiş bir çift duyu organına göz adı verilir. İnsan gözü tüm vücuttaki reseptörlerin %70’ini içeren özel bir yapıya sahiptir. Gözümüze dış dünyadan birçok görsel (visuel) uyarılar gelmesine karşın, elektromagnetik spektrumun 1/70’ine duyarlı olduğundan ancak bir kısmını görürüz. İnsanlarda gözler önde yerleşmiştir. İnsanlarda tek bir gözün görebileceği bütün alana monokuler görme alanı denir. Monokuler görme alanları birbirlerinin üstüne atlarlar. İki monoküler görme alanı birbirlerine girift olmuş şekildedir. Bu tip görmeye binokuler görme alanı denir. Bu pozisyonda uzayın 208 derecelik horizontal bölümü görülür. Başın arkasında kalan 152 derecelik alan kör alandır. Göz periferik görme organıdır. Kendisini dış etkenlerden koruyan orbita boşluğu içinde yerleşmiştir. Orbita: Yüz iskeletinde tabanı (aditus orbitae) önde, tepesi arkada olan piramid şeklindeki kemik yapıdır. 4 kenarı bulunur; margo supraorbitalis, margo infaorbitalis, margo medialis, margo lateralis. 4 duvarı bulunur; paries superior, paries inferior, paries medialis, paries lateralis. Periorbita (Periosteum): Orbitanın yapısına katılan kemikleri örten tabakadır. Canalis opticus ve fissura orbitalis’lerden geçer ve kafatasının içini döşeyen dura mater ile devamlılık gösterir. Orbita kenarlarından itibaren de kafatasının dış yüzeyini döşeyen pericranium ile devam eder. Organum Visus (Görme Organı): 1-Organa oculi accessoria: Kaş (Supercilium), kirpik (Cilia), palpebrae, dış göz kasları, fasciae orbitales, apparatus lacrimalis. 2-Bulbus oculi: Tunica fibrosa bulbi; cornea, sclera. Tunica vasculosa bulbi; choroidea, corpus ciliare, iris. Tunica interna bulbi; pars pigmentosa, pars nervosa. 3-Işığı kıran ortamlar: cornea, humor aquesus, lens, corpus vitreum. 4-Görme siniri ve görme yolları. Supercilium: Orbita’nın üst kenarında eğik seyirli, kalın kısa kıllar. Alından terin göze inmesini engeller. Palpebrae: Palpebra superior ve inferior; gözü dış etkenlerden ve kurumaktan koruyan ince, hareketli iki oluşum. Rima palpebrarum; iki palpebra arası aralık. Commissura palpebrarum; yanlarda göz kapaklarının birleşiği yer (medial ve lateral canthus olarak da bilinirler). Angulus oculi; commissura’ların oluşturduğu açı. Papilla lacrimalis; her iki göz kapağının medial kenarındaki kabarıklıklar. Punctum lacrimale; papilla lacrimalis’in ortasındaki göz yaşının emildiği küçük delikçikler. Gözde Sırayla Yapılar: 1-Deri (cutis). 2-M. orbicularis oculi. 3-Tarsus superior ve inferior. 4-Gll. tarsales (meibom bezleri); tarsuslar içine gömülü, kanalları limbus palpebralis posterior’a açılan, salgıları kapakların biribirine yapışmasını ve göz yaşının dışa akmasını önleyen modifiye yağ bezleridir. 5-Tunica conjunctiva palpebrarum. Tarsuslar: Palpebraların fibröz yapılarına tarsus denilir. Gözün medial ve lateral kısmında tarsusların uçları birleşir. İç yapı; lig. palpebrae mediale ile maxilla’ya tutunur. Dış yapı; lig. palpebrae laterale ile os zygamaticum’a tutunur. Tunica Conjuctiva: Sclera’nın görünen kısmı ile göz kapaklarının arka yüzünü döşeyen mukoza yapısında şeffaf zardır. Tunica conjunctiva palpebralis: Göz kapaklarının iç kısmını döşer. Damardan zengin, kalın ve opaktır, çok sayıda papilla içerir. Tunica conjunctiva bulbaris: Sclera’ya gevşek olarak tutunur. Şeffaf, ince ve daha az damarlıdır. Conjunctivanın göz küresine doğru geri döndüğü bölgelere fornix adı verilir. Üst göz kapağında fornix superior alt kapakta fornix inferior bulunur. Apparatus Lacrimalis (Göz Yaşı İle İlgili Oluşumlar): 1-Gl. lacrimalis: pars orbıtalıs ve pars palpebralis yapıları vardır. Saccus lacrımalıs; gözün iç kısmında bulunan, göz yaşının toplandığı bölüm. Göz kapağı hareketleri saccus lacrimalis’de pompa hareketi oluşturur ve gözyaşı sıvısı puntum lacrimale’den emilerek canaliculi lacrimalis’e geçer. 2-Canaliculi lacrimalis: üst ve alt kapakta birer tane olacak şekilde punctum lacrimale’den başlarlar. Daha sonra içe doğru kıvrılarak saccus lacrimalis’e açılırlar. 3-Saccus lacrimalis: canaliculi lacrimalis’lerin açıldığı, ductus nasolacrimalis’in üst kısmında bulunan kör kesedir. Göz kapağı hareketleri sırasında bir emme basma tulumba gibi çalışarak göz yaşının punctum lacrimale’lere geçişini kolaylaştır. 4-Ductus nasolacrimalis: saccus lacrimalis’in alt kısmından başlayarak burun boşluğunda meatus nasi inferior’un ön bölümünde sonlanan yaklaşık 2 mm uzunluğundaki bir kanaldır. Mm. Bulbi (Göz Kasları): Göz yuvarlağını haraket ettiren 6 kas ile üst göz kapağını kaldıran m. levator palpebra superios, ekstrinsik göz kasları olarak adlandırılır. M.obliqus inferior hariç, tüm ekstrinsik göz kasları orbita apeksinden başlayıp öne doğru seyrederek göz yuvarlağına yapışırlar. Göz yuvarlağını hareket ettiren 6 kastan 4 tanesi düz seyirli 2 tanesi oblik seyirlidir. Düz seyirli kaslar (mm. recti bulbi) canalis opticus un orbitaya açılan deliğinin üst, iç, alt ve fissura orbitalis superior’un iç kenarına yapışan fibröz halkadan (Zinn halkası) başlar. M. rectus lateralis n. abducens, diğer düz seyirli kaslar n. oculomotorius tarafından innerve edilirler. Oblik seyirli kaslar farklı başlama ve sonlanma yerlerine sahiptir. M. obliqus superior n. trochlearis, m. obliqus inferior n. oculomotorius tarafından innerve edilir. M. rectus lateralis ve medialis göz küresini dışa ve içe döndürür. M. rectus superior ve inferior ise uzun eksenleri göz küresine değil de, orbita’ya uyduğundan, göz küresini direkt yukarıya ve aşağıya çeviremezler, sırasıyla yukarı-mediale ve aşağı-mediale baktırırlar. Gözü aşağı-dışa baktıran m. obliquus superior ve yukarı-dışa baktıran m. obliquus inferior, m. rectus sup. ve inf.’un hareketlerini dengelemek için gereklidir. Göz küresinin ve göz kapağının hareketlerini gerçekleştiren kaslardır. M. rectus superior ve m. obliqus inferior hareketlerinin vektöryel toplamı gözü direkt yukarıya, m. rectus inferior ve m. obliqus superior hareketlerinin vektörel toplamı ise gözü direkt aşağıya baktırır. Göz Kasları Kas Origo İnsertio İnnervatio Hareket M. levator palpebrae sup. Ala minor, canalis opticus Üst göz kapağı derisi N. oculomotorius Üst göz kapağını yukarı kaldırır M. rectus superior Arcus tendineus communis Sclera (kornea’nın hemen arkasında) N. oculomotorius Elevasyon- adduction, medial rotasyon M. rectus inferior Arcus tendineus communis Sclera (kornea’nın hemen arkasında) N. oculomotorius Depresyon, adduction, medial rotasyon M. rectus lateralis Arcus tendineus communis Sclera (kornea’nın hemen arkasında) N. abducens Abduction M. rectus medialis Arcus tendineus communis Sclera (kornea’nın hemen arkasında) N. oculomotorius Adduction M. obliquus superior Sfenoid kemik Sclera (trochlea’da yön değiştirerek rectus sup.’un altında) N. trochlearis Abduction, depresyon, lateral rotasyon M. obliquus inferior Orbita tabanının ön kısmı Sclera (rectus lat.’in derininde) N. oculomotorius Abduction, elevasyon, lateral rotasyon . Bulbus Oculi (Göz Küresi): Göz küresi (bulbus oculi) orbita içinde yer alan yaklaşık 2,5 cm çapında 10 gr ağırlığında yuvarlak bir biokameradır. Bulbus oculi’ nin öndeki en çıkıntılı yerine polus anterior arkada bulunan scleral bölgenin en çıkıntılı yerine polus posterior denir. Göz ekseni axis bulbi bu iki noktadan geçer. Polus anterior’ dan başlayıp lensin ortasından geçerek retinanın en iyi gören yeri olan fovea centralis’ten geçen tasarılı eksen axis opticus (axis visiu- görme ekseni) olarak adlandırılır. Bu eksenler görmede özellik taşırlar. Yapısı: Polus anterior; göz küresinin önde en çıkıntılı noktası. Polus posterior; göz küresinin arkada en çıkıntılı noktası. Axis bulbi; iki polus’u dış yüzler arasında birleştiren eksen. Axis opticus; lensin arka yüzündeki en çıkıntılı noktasından geçerek retina’nın fovea centralis’inde sonlanan eksen. Equator; axis opticus’u dik kesen çizgi. Myopia, hipermetropia gibi kırma kusurlarında eksen uzunlukları değişir. Katmanlar: Bulbus oculi, dıştan içe doğru üç katmanda oluşmuştur; 1-Tunica fibrosa bulbi; cornea, sclera. 2-Tunica vasculosa bulbi; iris, corpus ciliare, choroidea. 3-Tunica interna bulbi (retina). Cornea (Tunica Fibrosa Bulbi): Tunica fibrosa’nın saydam ve avasküler olan 1/6 ön bölümüdüri. Arkadaki sclera ile birleşme yerine limbus corneae denir. Çapı yaklaşık 11.5 mm, kalınlığı periferde 1.2, merkezde 0.5-0.6 mm. Kan ve lenf damarı içermez; humor aqueus ve göz yaşından difüzyon ile beslenir. Duyusal innervasyon; n.trigeminus tarafından sağlanır. Cornea’ nın ön yüzü konvekstir, facies anterior, arka yüzü konkavdır ve facies posterior denilir. Küçük travmalarda bile şiddetli ağrı duyulur. Sklera (Tunica Fibrosa Bulbi): Tunica fibrosa’nın beyaz renkli olan 5/6 arka bölümüdür. Kalınlığı önde 0.6, arkada 1 mm. Choroidea’dan spatium perichoroideale ile ayrılmıştır. Kornea ile birleşme yerinde göz içi sıvısı humor aqueus’un venöz dolaşıma geçtiği sclemm kanalı bulunur. Lamina cribrosa sclerae; N. opticus’un çıkış yeri, sinir lifleri ile delindiğinden sclera’nın en zayıf yeri. Lamina cribrosa’daki deliklerden ortadaki diğerlerine göre daha büyüktür ve içerisinden a.v. centralis retinae geçer. Lamina cribrosa çevresinde a.v. ve nn. ciliaris breves ve longi’lerin geçişini sağlayan çok sayıda delik bulunur. Tunica Vasculosa Bulbi (UVEA): Tunica vasculosa bulbi choroidea, corpus ciliare ve iris olmak üzere üç kısımdan oluşur. Damar ve pigmentten zengin tabakadır. Choroidea: Choroidea; hemen altındaki retina’ya zengin kan damarı sağlar, göz küresinin arka 5/6’sındaki skleranın iç yüzünü döşer ve önde ora serrataya kadar uzanır. Damardan çok zengin ince, kahve renkli tabakadır. Önde, ora serrata’da corpus ciliare ile devam eder, arkada n. opticus’un kenarlarına tutunur. Sclera ve retina arasında uzanır. Sclera’ ya gevşek retina’ ya sıkıca tutunur. Sclera ile arasında spatium perichoroideum bulunur. Histolojik olarak 4 katmanda incelenir. Corpus Ciliare: Corpus ciliare; Sclera’nın 1/4, ön parçasının derininde kalan orta bölümdür. Arkasında choroidea, önünde iris uzanır. Orta tabakanın (tunica vasculosa bulbi’nin) ora serrata ile irisin dış kenarı arasında kalan bölümüdür. Corpus ciliare’nin arka yüzünde proc. ciliares’leri bulunur, bunun medial bölümüne corona ciliaris adı verilir. Otonom sinirlerle innerve edilen m. ciliaris aracılığıyla akomodasyon sırasında lensin kalınlığını ayarlar ve proccessus ciliaris’den gözün arka kamarasına humor aqueus sekrete eder. Choroida’nın ön ucundan (ora serrata) iris’a kadar uzanan ~6 mm’lik uvea bölümüdür. Lensi asan fibrae zonulares’lerin periferik uçları corpus ciliare’ye tutunur. İç yüzde ora serrata’dan başlayıp iris’e doğru uzanan ışınsal plicalar (plicae ciliares), irise yaklaştıklarında birleşerek proc. ciliaris’i oluşturur. Plica ciliarisler orbiculus ciliaris adı verilir corpus ciliaris’in arkasında bulunan halka yapıdır, proc. ciliaris’ler plikalı kısım olan corona ciliaris’i oluşturur. Coracoid’in öne doğru devamıdır. Retinanın ora serrata’sından irise kadar uzanır. Lensin kenarından başlayan fibria zonularis’ler (lig. suspansorium) iplikcikler olarak corpus ciliareye tutunur. Pars plicata ve pars plana olmak üzere iki kısımda incelenir. Corpus ciliare içinde düz kaslara musculus ciliaris adı verilir. Mm. ciliares corpus ciliares de bulunan düz kas grubudur. Meridionel, oblik ve sirküler olarak 3 gruptan oluşur. M. ciliaris n. oculomotorius’un parasempatik liflerinden innerve olur. Bu kas accomadasyon fonksiyonunda çok önemlidir. Procesus ciliaris’ler; camera posterior bulbi’ye humor aqueus salgılar ve fibrae zonulares aracılığıyla lens’e tutunur. N. oculomotorius’la gelen parasimpatik uyarı ile corpus ciliare içindeki m. ciliaris kasıldığında fibrae zonulares gevşeyerek lens kalınlığını artırır. Böylece yakındaki bir objeyi net görebilmek için göz uyumunda (akomodasyon) aktif rol oynar. İris: Orta tabakanın, cornea’nın hemen arkasında bulunan bölümü olup, çevrelediği açıklığa pupilla adı verilir. Ön yüzü, camera anterior bulbi’nin arka duvarını, arka yüzü ise camera posterior bulbi‘nin ön duvarını oluşturur. İçerisinde bulunan m. sphincter pupilla ve m. dilatator pupilla aracılığıyla pupilla’dan göze giren ışığı ayarlar. Rengi, en alt tabakada bulunan melanin pigmenti miktarıyla bağlantılı olarak açık maviden koyu kahveye kadar değişir. Bir diafram gibi kasılıp gevşeyerek ışık miktarını kontrol eder, margo medialis (serbest kenar) in sınırladığı alana pupilla denir. Pupillanın çapı ortalama 4- 5 mm olup ışık miktarına bağlı olarak 1 ila 8 mm arasında değişebilir. Periferde corpus ciliarede fibröz tabakaya tutunan iris ile cornea arasında angulus iridocornealis oluşur. İris parankiminde (stroma) pigment bulunur. Bu pigment melanin olarak göz renginden sorumludur. İris’in yapısında bulunan kaslar, bir bant şeklinde pupillayı çevreleyen düz kaslardır. Bu kaslardan merkeze yakın, sirküler tarzda olanına m. sphincter pupilla ve periferde radial tarzda uzanan kas liflerinede m. dilatator pupilla adı verilir. Sphincter pupilla n. oculomotorius’un parasempatik lifleri ile innerve olur ve pupilla’yı daraltır (miosis). M. dilatator pupilla, n. ciliaris longus’dan gelen sempatik liflerle innerve olur ve pupilla’yı genişletir (midriazis). Tunica İnterna Bulbi (Retina): Bulbus oculi’nin en içte bulunan çok ince sinir tabakasıdır (nöral sensorik tabakadır). Sinirsel tabaka da denir. Dış yüzü choroidea, iç yüzü ise membrana vitrea ile temastadır. Retina nervos ve pigment adı verilen yapılardan oluşur. Tunica retina bulbide fonksiyonel ayrım görülür; pars caeca (görmeyen bölüm – nonvisual) ve pars optica (gören bölüm – visual). Morfolojik olarak ayrımında ise pars pigmentosa ve pars nevrosa olarak iki kısımda incelenir. Bu iki bölüm arasındaki sınır choroidea ile corpus ciliare’ nin geçiş seviyesi olup bu seviyeye ora serrata adı verilir. Pars caeca: ora serrata’dan devam eden processus ciliarisleri ve iris’ i içten örten kısımdır. Ora serrata’nın ön tarafında kalan corpus ciliare’ nin arka kenarında sinirsel doku kaybolur. Bu doku irisin arka yüzünde de devam eder. Ora serrata, retinanın ışığa duyarlı olan ve olmayan bölümleri arasındaki sınırı oluşturur. Pars optica retina: ora serrata’nın arka tarafında kalan sinirsel doku içeren bölümüdür. Bu bölümde aşağıdaki oluşumlar görülür. Macula; retina’nın arka bölümünde n. opticus’a yakın olan oval, sarımsı alan. Fovea centralis; makula’nın ortasındaki nokta (net görme ve çabuk renk ayrımı noktası, en iyi görme alanı). Discus nervi optici; macula’nın 3 mm kadar iç (nasal) tarafında n. opticus’un oluşturduğu daha açık renkli alan. Retina’nın Yapısı: Retina dışta stratum pigmentosum, içte ise stratum nevrosum olmak üzere iki tabakadan oluşur. Yapılan histolojik kesitlerde, coroidea’dan corpus vitreum’a doğru 10 tabakadan oluşur. 1-Stratum pigmentosum. 2-Stratum nervosum. 3-Stratum limitans externum. 4-Stratum nucleare externum. 5-Stratum plexiforme externum. 6-Stratum nucleare internum. 7-Stratum plexiforme internum. 8-Stratum ganglionicum. 9-Stratum neurofibrarum. 10-Stratum limitans internum. Retina Damarları: Retina, iki arter ve ven grubu tarafından damarlanır. 1) Aa.-vv. ciliares; a.v. ciliares ant., a.v. ciliares post. breves, a.v. ciliares post. Longae. 2-A.v. centralis’in dalları. A.v. centralis retinae, retina’ya discus nervi optici’den girer ve çıkarlar. A. centralis, a. ophthalmica’nın dalıdır ve v. centralis, v. ophthalmica superior aracılığıyla sinus cavernosus’a dökülürler. Sclera; göz kapakları arasında beyaz gürünen bulbus oculi bölümü. Cornea; öne doğru dış bükey olan, iris ve pupillayı örten ve ışığı en fazla kıran saydam tabaka. Iris; göze rengini veren bölüm. Pupilla; ışığın göze girdiği halka. ——————————————– Gözün Işığı Kırıcı Ortamları: Işığın retina üzerine düşmesini sağlayan şeffaf oluşumlara gözün ışıgı kıran ortamları denir. Işık, retinaya ulaşana kadar aşağıdaki oluşumlardan geçer. Bunlar; cornea, humor aqueus, lens, corpus vitreum. Humor Aqueus: Camera anterior ve posterior bulbi’yi dolduran hafif alkali, renksiz bir sıvıdır. Proc. ciliaris’de üretilir ve camera posterior bulbi’ye verilir. Pupilla aracılığıyla camera anterior bulbi’ye geçer. Angulus iridocornealis’teki lig. pectinatum’un aralıkları olan spatia anguli iridocornealis’den (fontana aralıkları) geçerek Schlemm kanalına emilir. Sclemm kanalından da vv. ciliares anteriores aracılığıyla venöz dolaşıma dökülür. Lens: Lens’in en önemli amacı ışığı retina üzerine odaklamaktır. M. ciliaris, fibrae zonulares ve lensin birlikte çalışması ile göze yaklaşan bir oluşuma odaklanma işlemine akomodasyon adı verilir. Iris’in hemen arkasında bulunan bikonveks, avasküler, renksiz ve hemen hemen tamamen transparan 3-4 mm kalınlığında, 9 mm çapında sinirsel uyarıya sahip olmayan bir mercektir. Corpus ciliare’lere, fibrae zonulares (lig. suspansorium lentis) adı verilen ışınsal seyirli liflerle bağlanmıştır. Lens ince bir kapsülle sarılıdır. Lensin kalınlığı artınca kırıcılığı da artar. Lensin Kalınlığı azalırsa kırıcılığı da azalır. Kamera anterior ve posterior: kamera bulbi anterior (ön odacık): Önde cornea arkada iris ve lens ile sınırlanmış boşluktur. Camera bulbi posterior; iris, lens, corpus ciliare ve arkadan corpus vitreum arasındaki boşluktur. Bu boşluk önde pupilla vasıtasıyla ön kamera ile birleşir. Her iki kameranın içi aquos humor ile doludur. Corpus Vitreum: Retina, corpus ciliare ve lens arasında kalan boşluğu (Camera vitrea bulbi; göz küresinin %80’ini oluşturur) dolduran, berrak, avasküler, jelatinöz maddedir, %80’i sudur. Embriyonik hayatta salgılanır. Bulbus oculi’nin hacminin ve ağırlığının yaklaşık 2/3’ünü oluşturur. Jelatinöz maddenin çevresi yoğunlaşarak bir membran (membrana vitrea) oluşturur. Gözün şeklinin korunmasında ve görme ekseninin berrak kalmasında rol oynar. Humor aqueus gibi bir dolaşımı yoktur. Ortasından fetustaki arteria hyaloidea kaybolarak canalis hyoloideus denilen yapıyı oluşturur. ————————————————————————————————— Kranial Sinirler Cranial Sinirlerin Genel Özellikleri: 12 çift cranial sinir (kafaçifti) bulunur. X. hariç hepsi baş ve boyunda dağılır. VIII. hariç kafatasını terk eder. Romen rakamları ile belirlenirler. N.terminalis; sıfırıncı cranial sinir. Bazı sinirler sadece afferent lif içerirler. Bazı sinirler sadece efferent lif içerirler. Bazıları karışık lifler içerirler. Somatomotor; IV, VI, XI, XII. Sensitif somatomotor; V. Somatomotor parasempatik; III. Sensitif; I, II, VIII. Sensitif somatomotor parasempatik; VII, IX, X. Genel Özellikler: Motor sinirler beyin sapında bulunan motor nucleus’ları (Alt motor nöron) oluşturur. Motor nucleus’lardaki hücreler Medulla spinalis ön boynuz hücrelerinin karşılığıdır. Tr.corticonuclearis yolu ile cortex’ten gelir. Gyrus precentralis alt kısmındaki (4.alan) pyramidal hücrelerden başlar. Corona radiata – capsula interna bulunur. Ara nöron ile veya doğrudan motor nucleus’taki alt motor nöronlarla sinaps yapar. Tr.corticonuclearis’i 3 nöron oluşturur. N.facialis yüzün alt kısmını innerve eden lifleri N.hypoglossus’un M.genioglossus’u innerve eden lifleri sadece karşı taraf cortexi ile bağlantı kurar (tek taraflı kontrolateral). Bunun dışındaki motor nucleuslar çift taraflı bilateraldir. N.troclearis’e ait alt motor nöronlar çapraz yapar. I. N.olfactorius: Koku receptörleri regio olfactoria’da bulunur. Foramina cribrosadan geçerler. Sinir lifleri myelinsiz schwann kılıfı ile kaplı. Bulbus olfactorius’ta nöron değiştirirler. Bulbus’tan arka tarafa uzanan aksonlar tractus olfactorius’u oluşturur. Tractus olfactorius arka tarafta üç kola ayrılır; stria olfactoria lateralis (uncus yakınında cortex’te yer alan koku sahasında), stria olfactoria medialis (commissura anteriordan > area subcallosa’da), stria olfactoria intermedia (substantia perforata anterior’dan > tuberculum olfactorium’a). Anosmia; koku duyusu kaybıdır. Lif özelliği Özel duyu lifleri (sensorik) Başlangıç yeri Regio olfactoria Cranium’a giriş yeri Lamina cribrosa (os ethmoidale) Sonlanması Limbik sistem kortikal bölümü ve çekirdekleri Fonksiyonu Koku siniri . II. N.opticus: Retina’da bulunan multipolar ganglion hücreleri. Aksonları myelinlidir. Canalis opticus’tan craniumu terk eder. Chiasma opticum’da çapraz yapar. Tractus opticum, corpus geniculatum laterale’ye uğrar. Bir kısım lifler synaps yapmadan colliculus superior ve nucleus pretectalis’e geçer (ışık refleksi). Görme Yolu Nöronları: 1. nöron; fotoreceptor nöronlar, pars optica retina’da yer alır. 2. nöron; retina’daki bipolar ganglion hücreleri. 3. nöron; multipolar ganglion hücreleri. 4. nöron; corpus geniculatum laterale’de. Radiatio Optica: 4.nöronların aksonları oluşturur. Capsula internadan geçerek cortical görme merkezine ulaşırlar (17. alan). Lif özelliği Özel duyu lifleri (sensorik) Başlangıç yeri Retina (reseptör hücreler) Cranium’a giriş yeri Canalis opticus Sonlanması Corpus geniculatum laterale, colliculus superior (17.alan, görme merkezi) Fonksiyonu Görme siniri . Görme Refleksleri: Direkt ve endirekt ışık refleksi: bir göze ışık tutulunca diğer göz pupillasında da daralma meydana gelmesi. Afferent; N.opticus. Efferent; N.oculomotorius. Akkomodasyon refleksi: bir objeden gelen ışık cortical görme merkezine ulaşır. Occipital ve frontal görme merkezi ilişkisi ile mesencephalon’da bulunan N.oculomotorius un motor ve parasempatik çekirdekleri uyarılır. Pupillada daralma, lensin kalınlaşması, gözün içe bakması ve sonuç olarak ışığın lensin merkezine düşmesi sağlanır. Kornea refleksi: kornea veya konjuctivaya dokunulunca göz kapağının kapanması. N.trigeminus – N.facialis. Gövde refleksleri: Tr.tectospinalis ve Tr.tectonuclearis. Deri ile ilgili pupilla refleksi: derideki şiddetli ağrı sonucu pupilla’nın genişlemesi (sempatik sistem etkisi). N.Opticus’un Bölümleri: İntraoculer bölüm, orbital parça, canalis opticus içindeki bölüm, intracranial bölüm. Klinik: Papilödem: serebrospinal sıvı basıncına bağlı v.centralisin bası altında kalmasıyla oluşan ödem. Optik nörit: görme keskinliğinin azalması ile karekterize N.opticus lezyonları. Optik sinir lezyonunda; Hasta tarafta direk, karşı tarafta ise indirek pupilla ışık refleksi alınamaz. Görme alanı kusurları: N.opticus kesisi (total anopia), chiasma opticum kesisi (bitemporal hemianopia), tractus opticus kesisi (homonim hemianopia). Görme alanının bir yarısının görülmemesine hemianopia denir. Her iki görme alanının aynı taraftaki yarısının görülmemesine homonim hemianopia denir. Simetrik yarımlarının görülmemesine heteronim hemianopia denir. İki taraflı temporal görme alanı kaybına bitemporal hemianopsi denir. İki taraflı nasal görme alanı kaybına binasal hemianopsi denir. III. N.oculomotorius: Somatomotor ve parasempatik lifler içerir. Gözün external kaslarını innerve eder (M.obliquus superior ve M.rectus lateralis hariç). M.sphincter pupilla ve M.ciliaris’i innerve eder (parasempatik kısım). Pedunculus cerebri iç kenarından çıkar. Tr.corticonuclearis – cortex ve colliculus superior. Fasciculus longitudinalis medialis; IV,VI,VIII. Lif özelliği Motor Parasempatik Çekirdekleri (parasempatik ganglionu) Nucleus nervi oculomotori Nuc.oculomotorius accacorius (Eddinger-wespthal) Ganglion ciliare Cranium’dan çıkış yeri Fissura orbitalis superior Fonksiyon sahası M. rectus superior/ inferior/ medialis M. levator palpebrae superior M. obliquus inferior M. ciliaris M. sphincter pupillae . N.oculomotorius; A.cerebelli superior ve A.cerebri posterior arasından geçer. Sinus cavernosus içerisine girer. Fissura orbitalis superior’dan geçer. Orbita içinde ramus superior ve ramus inferior olmak üzere iki dala ayrılır. Ganglion ciliare ve Nn.ciliares breves ve longi. Klinik: N.oculomotorius felci; göz dışa inferiora bakar, lenste akkomodasyon kaybı görülür, mydriasis oluşur, ptosis (üst göz kapağının düşmesi) oluşur. Strabismus; şaşılık. Diplopi; çift görme. Nistagmus; göz kürelerinin istem dışı hareketleridir. IV. N.trochlearis: Motor sinirdir. M.obliquus superior’u innerve eder. İntraserebral çapraz yapar. Beyin sapının dorsal yüzünden mesencephalon’dan çıkar. Sinus cavernosus’un dış yan duvarında ilerler. Fissura orbitalis superior’dan geçip orbitaya girer. Lif özelliği Motor Başlangıç yeri Nucleus nervi trochlearis Cranium’dan çıkış yeri Fissura orbitalis superior Fonksiyon sahası M. obliquus superior . Klinik: N.troclearis lezyonlarında göz aşağı dışa bakamaz. Hastalar merdiven inerken ve okuma yaparken güçlük çekerler. V. N.trigeminus: En kalın kafa çiftidir. Pons’un yan taraflarından ayrılır. Büyük kısmı duyudur (yüz ve başın duyusu) (radix sensoria). Az bir kısmı motordur (çiğneme kasları) (radix motoria). Hücre gövdeleri ganglion trigeminale’de yer alır. Nucleuslar: Nucleus pontinus nervi trigemini (principalis) (esas sensitif çekirdek), Nucleus spinalis nervi trigemini, Nuc. mesencephalicus nervi trigemini, Nuc.motorius nervi trigemini. Radix Sensoria (Afferent): Hücre gövdeleri ganglion trigeminale’de yer alır. Ganglion trigeminale, impressio trigeminaliste yer alır. Ağrı,ısı,basınç ve temas duyularını iletirler. Basınç ve temas duyuları; Nuc. Principalis. Ağrı, ve ısı; Nuc.spinalis. Mimik ve çiğneme kasları, proprioseptif duyu; Nuc.mesencephalicus. Radix Motoria: N.trigeminus’un küçük bir bölümünü oluşturur. Tr.corticonuclearis ile cortex ile bağlantılıdır. Nuc. motorius nervi trigemini’den başlar. Çiğneme kasları, M.tensor tympani, M.tensor veli palatini, M.mylohyoideus innerve edilir. Ganglion Trigeminale (Gasser Ganglionu): İmpressio trigeminale. Cavum meckelii. A.carotis interna’nın lateralinde. Sinus cavernosus’un posterior’unda. Sinus petrosus superior’un altında. N.trigeminus Dalları: N.ophtalmicus ve N.maxillaris; sensitif. N.mandibularis; sensitif + somatomotor. N.ophtalmicus: Sensitif liflerden oluşur. Şu bölgelerin duyusunu alır; fissura orbitalis superior, Gl.lacrimalis, paranasal sinuslar, burun mukozası, üst göz kapağı, alın bölgesi. Dalları: N.lacrimalis; üst göz kapağı, Gl.lacrimalis. N.frontalis; N.supraorbitalis, N.supratrochlearis. N.nasociliaris; N.ethmoidales, N.ciliares. Klinik: N.ophtalmicus lezyonlarında kornea refleksi kaybolur. N.maxillaris: Şu bölgelerin duyusunu alır; yüz orta bölümü, alt göz kapakları, burun yan tarafları, üst dudak, nasopharynx, sinus maxillaris, yumuşak ve sert damak, üst çene dişleri. Dalları: N.alveolares superior, N.zygomaticus, N.infraorbitalis. N.mandibularis: Radix sensoria: alt çene dişleri, temporal bölge, alt dudak, yüzün alt kısmı, dil 2/3 ön kısmı, kulak kepçesi, kulak zarı, dış kulak yolu. Radix motoria: çiğneme kasları, M.mylohyoideus, M.digastricus ön karnı, M.tensor tympani, M.tensor veli palatini. Dalları: 1-Ana kök; R.meningeus, N.pterygoideus. 2-Arka kök; N.auriculotemporalis, N.lingualis, N.alveolaris inferior. 3-Ön kök; N.buccalis, N.massetericus, Nn.temporalis profundi, N.pterygoideus lateralis. Klinik: N.mandibularis felcinde alt çene lezyon tarafına deviye olur. Cornea ve aksırma reflexi kaybolur. Yüz yarımında duyu kaybı olur. Lif özelliği Motor + sensitif Başlangıç yeri Nucleus pontinus nervi trigemini (principalis) Nucleus spinalis nervi trigemini Nuc. mesencephalicus nervi trigemini Nuc.motorius nervi trigemini Cranium’dan çıkış yeri Fissura orbitalis sup. For.rotundum For.ovale Fonksiyon sahası Yüz ve çiğneme kasları . VI. N.abducens: M.rectus lateralis’in motor siniri. Sulcus pontobulbaris’ten ayrılır. Sinus cavernosus içerisinde seyreder. Fissura orbitalis superior’dan geçer. Çekirdeği; nucleus nervi abducentis olup tractus corticunuclearis ile cortex’e bağlantılıdır. Tractus tectobulbaris ile colliculus superior’a bağlıdır. Fasciculus longitudinalis medialis ile III, IV ve VIII. kafa çiftleri ile bağlantı kurar. Nuc. nervi abducentis; fossa rhomboidea’nın pons’a ait olan üst kısmında, orta hat yakınında ve colliculus facialis’in derininde yer alır. Sulcus pontobulbaris’ten çıkar. Dorsum sellae’da dura mater’i delerek, sinus cavernosus içerisine girer. Burada, a. carotis interna’nın lateralinde, n. ophthalmicus’un medialinde bulunur. Orbita’ya fissura orbitalis superior’dan girer. M. rectus lateralis’in iki başı arasından geçer ve kası medial yüzünden innerve eder. Lif özelliği Motor Başlangıç yeri Nucleus nervi abducentis Cranium’dan çıkış yeri Fissura orbitalis superior Fonksiyon sahası M. rectus lateralis . Klinik: Lezyonlarında; internal strabismus (içe şaşılık) ve horizontal diplopi (çift görme) görülebilir. Sinus cavernosus ile ilgili patolojilerde, öncelikle n. abducens zarar görür. VII. N. facialis: Beyin sapını sulcus bulbopontinus’tan terkeder. Somatomotor, parasimpatik ve sensitif özellikli bir sinirdir. Nuc. nervi facialis; buradan başlayan SVE lifler, mimik kasları ile m. buccinator, m. platysma, m. stapedius, m. stylohyoideus ve m. digastricus’un venter posterior’unu innerve eder. N. intermedius; duyu (SVA) + parasimpatik (GVE) lifleri. Duyu lifleri; ggl. geniculi’deki pseudounipolar nöronların periferik uzantıları, dilin 2/3 ön kısmı ile yumuşak damaktan tad duyusu taşır (SVA). Santral uzantıları, nuclei tractus solitarii’de sonlanır. Parasimpatik lifleri; nuc. salivatorius superior’dan başlayan gl. submandibularis, gl. sublingualis, gl. lacrimalis, gl. nasalis’lerin parasimpatik uyarımını sağlar. N. intermedius içerisinde concha auriculae’dan başlayan az sayıda GSA liflerde vardır. N. vagus’un r. auricularis’ine katılarak concha auriculae’ya ulaşır. Sulcus bulbopontinus’tan çıktıktan sonra anterolateral’e ilerler. Meatus acusticus internus’tan os temporale içerisine girer. Canalis facialis içerisinde geniculum adı verilen bir açılanma yapar. Geniculum’da ggl. geniculi (duyu ganglionu) bulunur. Dalları: Canalis facialis’te; n. petrosus major (geniculum hizasında), n. stapedius ve chorda tympani dallarını verir. Foramen stylomastoideum’dan çıkar çıkmaz n. auricularis posterior, r. digastricus ve r. stylohyoideus dallarını verir. N. facialis a. carotis externa ve v. retromandibularis’in üzerinden geçerek gl. parotidea’ya girer. Gl. parotidea içerisinde öne doğru ilerleyerek collum mandibulae hizasında yüz kaslarında dağılan rr. temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibulae, r. cervicalis dallarını verir. N.petrosus major; damak mukozasından gelen tat duyusunu taşıyan lifler ile nuc. salivatorius superior’dan başlayıp ggl. pterygopalatinum’a giden presinaptik parasimpatik lifler bulunur. N. canalis pterygoidei (vidius); n. petrosus major’a sempatik lifler içeren n. petrosus profundus’un katılması ile oluşur. Ggl. pterygopalatinum’a gelir. N. stapedius; cavitas tympanica’nın arka duvarındaki küçük bir açıklıktan geçerek m. stapedius’u innerve eder. Chorda tympani; canalis facialis’te ayrılır. Cavitas tympanica’nın arka duvarındaki açıklıktan girer ve manubrium mallei’yi çaprazlayarak öne doğru ilerler. Ön duvardaki açıklıktan geçerek tekrar os temporale içerisine girer. Fissura petrotympanica’dan geçtikten sonra n. lingualis’e katılır. Dilin 2/3 ön kısmından alınan tat duyusunu taşıyan lifler, n. lingualis aracılığı ile chorda tympani’ye katılır. Bu lifler ggl. geniculi’deki pseudounipolar nöronların periferik uzantılarıdır. Santral uzantılar, n. intermedius’a katılarak nuc. tractus solitarii’ye gider. Chorda tympani içerisindeki presinaptik parasimpatik lifler; nuc. salivatorius superior’dan başlar. N. lingualis’e katılarak ggl. submandibulare’de sinaps yapar ve gl. submandibularis ve gl. sublingualis’e gider. N.auricularis posterior; foramen stylomastoideum’un hemen altında ayrılır. Meatus acusticus externus ile proc. mastoideus arasında yukarıya seyreder. R.occipitalis ve r. auricularis dallarına ayrılır. R. occipitalis; m. occipitofrontalis’in venter occipitalis’i, R. auricularis; m. auricularis posterior’u innerve eder. R.digastricus ve r. stylohyoideus; for. stylomastoideum’un altında ayrılır. M. digastricus’un venter posterior’u ve m. stylohyoideus’u innerve eder. Mimik kaslarına giden dallar; gl. parotidea içerisinde verdiği dallar (rr. temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibulae, r. cervicalis) mimik kaslarını innerve eder. VIII. N. vestibulocochlearis: N.vestibularis; iç kulaktaki vestibulum’dan denge ile ilgili SSA duyular taşır. N. cochlearis; cochlea’dan işitme ile ilgili SSA duyular taşır. Bu sinir; meatus acusticus internus’tan geçerek cavitas cranii’ye girer. Sulcus bulbopontinus’tan beyin sapına ulaşır. N. vestibularis; başın pozisyonu ve hareketleri ile ilgili bilgileri taşır. Başın statik pozisyonu ile ilgili bilgiler; iç kulakta bulunan utriculus ve sacculus’taki tüy hücreleri tarafından alınır. Başın hareketleri ile ilgili bilgiler; ductus semicircularis’lerdeki tüy hücreleri tarafından alınır. Tüy hücreleri vestibüler reseptörlerdir. Ganglion vestibulare (Scarpa ganglionu); meatus acusticus internus dibinde lokalizedir. Burada bulunan bipolar nöronların periferik uzantıları; maculi utriculi, maculi sacculi ve crista ampullaris’teki reseptör tüy hücrelerinden uyarıyı alır. Santral uzantıları; uyarıyı vestibuler çekirdekler ve cerebellum’a getirir. Vestibuler çekirdeklerden çıkıp cerebellum’a giden lifler; uvula, lobus flocculonodularis ve nuc. fastigi’ye gider. Vestibuler çekirdekler fossa rhomboidea’da bulbopontin bileşkede lokalizedir; Nuc. vestibularis inferior, Nuc. vestibularis medialis (Schwalbe), Nuc. vestibularis superior (Bechterew), Nuc. vestibularis lateralis (Deiters). Vestibuler korteks; parietal lobda lokalizedir. N.cochlearis; cochlea’daki canalis spiralis modioli içinde lokalize ganglion cochleare (spirale, Corti ganglionu)’deki bipolar nöronların santral uzantılarıdır (primer oditör lifler). Bulbopontin bileşkedeki nuclei cochleares’teki nöronlarda sinaps yapar. Nuc. cochlearis anterior ve posterior; pedunculus cerebellaris inferior’un ön ve arkasında lokalizedir. Koklear çekirdeklerdeki nöronların uzantıları, sekonder oditör lifleri oluşturur. Bu lifler; striae cochlearis anterior, posterior ve intermedia olmak üzere 3 demet oluşturur. İki taraf striae cochlearis anterior’un çapraz yapan liflerinin orta hatta oluşturdukları yapıya corpus trapezoideum (nuclei corporis trapezoidei) denir. Striae’leri oluşturan liflerin çoğu, nuc. olivaris superior’da sinaps yapar. Nuc. olivaris superior medialis; sesin yönünü tayin etmek için sinyalin varış süresindeki farklılıkları kullanır. Nuc. olivaris superior lateralis; sesin şiddetindeki farklılıkları kullanır. Nuc. olivaris superior’dan başlayan lifler, tersiyer oditör lifleri oluşturur ve lemniscus lateralis adı ile colliculus inferior’a yükselir. Lemniscus lateralis; Koklear çekirdekler ile heriki taraf nuc. olivaris superior ve nuclei corporis trapezoidei’den gelen lifler tarafından oluşturulur. Colliculus inferior’dan çıkan lifler, brachium colliculi inferioris’ten geçip corpus geniculatum mediale’de sonlanır. CGM’den başlayan lifler, tr. geniculotemporalis (radiatio acustica) adı ile capsula interna’nın pars sublentiformis’inden geçerek primer oditor korteks (41-42. alan)’de sonlanır. IX. N. glossopharyngeus: Oliva ile pedunculus cerebellaris inferior arasında, sulcus retroolivaris’ten bulbus’u terk eder. Foramen jugulare’den geçerek cavitas cranii’yi terkeder. Önce a. carotis interna ile v. jugularis interna arasında, daha sonra a. carotis interna’nın önünde aşağıya seyreder. Somatomotor, parasimpatik ve sensitif özellikli bir sinirdir. 3 çekirdeği, 2 duyu ganglionu vardır. Sulcus retroolivaris’ten çıkarak beyin sapını terk eder. Foramen jugulare’den cavitas cranii’yi terk eder. Nuc. ambiquus’un üst parçası; motor çekirdektir. M. stylopharyngeus’u uyarır. Bu kas, n. glossopharyngeus tarafından uyarılan tek kastır. Nuc. salivatoris inferior; parasimpatik çekirdeğidir. Gl. parotidea’nın uyarısı ile ilgilidir. Nuc. tractus solitarii; dilin 1/3 arka bölümünden tat duyusunu taşıyan birinci nöronların santral uzantıları, bu çekirdekteki 2. nöronlar ile sinaps yapar. Ggl. superius; foramen jugulare’dedir. GSA duyuların birinci nöronları bulunur. Burada bulunan nöronların periferik uzantıları; dilin 1/3 arka bölümü, tonsilla, yumuşak damak, nazofarinks, orofarinks, orta kulak boşluğu ve tuba auditiva mukozasından duyu taşır. Ggl. inferius (ggl. petrosum); fossula petrosa’da bulunur. SVA, GVA duyuların birinci nöronları vardır. Burada bulunan nöronların periferik uzantıları; dilin 1/3 arka bölümünden tat duyusu ile arcus aortae ve a. carotis communis’te bulunan baro ve kemoreseptörlerden kan basıncı ve kan kimyası ile ilgili duyu taşır. Dalları: N. tympanicus: ggl. inferius’tan ayrıldıktan sonra canaliculi tympanici’den geçerek orta kulak boşluğuna gelir. Ggl. cervicale superius’tan gelen nn. caroticotympanici’ninde katılmasıyla plexus tympanicus oluşur. Bu pleksus’tan n. petrosus minor ayrılır ve ganglion oticum’da sinaps yapan parasimpatik lifler, n. auriculotemporalis ile gl. parotidea’ya gelir. Rr. pharyngei: bu dallar, n. vagus’un r. pharyngealis’i ve ggl. cervicale superius’tan gelen rr. laryngopharyngeales ile birleşerek plexus pharyngealis’i oluşturur. Plexus pharyngealis’e n. vagus’un dalı n. laryngeus superior’un r. externus’uda katılır. Pharynx mukozasından GVA duyular alır. R. musculi stylopharyngei: SVE lifler içerir ve m. stylopharyngeus’u innerve eder. R. sinus carotici: ayrıldıktan sonra a. carotis interna’nın üzerinde aşağıya inerek sinus caroticus’taki baroreseptörler ve glomus caroticum’daki kemoreseptörlerden GVA duyuları alır. Rr. tonsillares: tonsilla ve yumuşak damaktan duyu alır. Rr. linguales: dilin 1/3 arka kısmı, yumuşak damak, pharynx ve tonsilla’lardan GVA (dokunma, ağrı, ısı) ile dilin 1/3 arka kısmından SVA (tat) duyusu taşır. Öğürme Refleksi (Gag Refleks): Fossa tonsillaris civarında pharynx lateral duvarına dokunulunca oluşur. Afferent yolu; n. glossopharyngeus. Efferent yolu; nuc. ambiguus’taki motor nöronlardan başlar. X. N. vagus: En uzun kranial sinirdir. 3 çekirdeği, 2 ganglionu vardır. N. glossopharyngeus altında sulcus retroolivaris’ten çıkar ve foramen jugulare’den cavitas cranii’yi terkeder. Boyun bölgesinde; vagina carotica içerisinde aşağıya uzanır. Sağ n. vagus; a. subclavia önünden ve v. brachiocephalica’nın arkasından geçerek cavitas thoracis içerisine girer. Trachea’nın sağ tarafında aşağıya iner ve sağ hilum pulmonis’in arkasına gelir. Sol n. vagus; a. carotis communis ve a. subclavia’nın arasından ve v. brachiocephalica’nın arkasından geçerek cavitas thoracis içerisine girer. Arcus aorta’nın sol kenarını çaprazladıktan sonra sol hilum pulmonis’in arkasına geçer. Her iki n. vagus, hilum pulmonis arkasında birkaç dala ayrılır ve truncus sympathicus’un Th2-5 ganglionlarından gelen dallar ile birleşerek plexus pulmonalis’i oluşturur. Plexus pulmonalis’den ayrılan 2-3 dal plexus oesophagealis’i oluşturur ve bu dallar alt seviyelerde birleşir. Sol n. vagus; truncus vagalis anterioru oluşturur. Sağ n. vagus; truncus vagalis posterior’u oluşturur. Özofagus ile birlikte abdomene geçer. Nuc. ambiguus orta parçası; motor çekirdektir. SVE lifler, farinks, yumuşak damak ve larinks kaslarını uyarır (m. stylophayngeus ve m. tensor veli palatini hariç). Nuc. dorsalis nervi vagi; parasimpatik çekirdeğidir. GVE lifler solunum, dolaşım ve flexura coli sinistra’ya kadar sindirim sistemi organlarına parasimpatik uyarı taşır. Nuc. tractus solitarii; epiglot çevresinden SVA lifler aracılığı ile alınan tat duyusu nuclei tr. solitarii’ye taşınır. Ggl. superius’ta GSA liflerin birinci nöronları bulunur. Periferik uzantıları; concha auriculae ile meatus acusticus derisinden, membrana tympanica’dan ve fossa cranii posterior’daki dura mater’den aldıkları duyuyu nuc. spinalis nervi trigemini’ye taşır. Ggl. inferius’ta; GVA (torakal organlardan ve flexura coli sinistra’ya kadar sindirim kanalı organlarından visseral duyu) ve SVA (epiglot çevresinden tat duyusu) liflerin nöronları bulunur. Santral uzantıları nuc. tr. solitarii’ye gider. Dalları: R. meningeus: ggl. superius seviyesinde ayrılır ve fossa cranii posterior’daki dura mater’den aldığı GSA duyuyu nuc. spinalis nervi trigemini’ye taşır. R. auricularis: ggl. superius seviyesinde ayrılır ve concha auriculae ile meatus acusticus derisinden, membrana tympanica’dan GSA duyuyu taşır. R. pharyngealis: ggl. inferius altında ayrılır. İçerisinde radix cranialis n. accessorii’den gelen liflerde vardır. SVE lifler plexus pharyngealis ile pharynx (m. stylopharyngeus hariç) ve m. tensor veli palatini dışındaki yumuşak damak kasları innerve olur. N. laryngeus superior: Ggl. inferius’tan ayrılan bu dal, membrana thyrohyoidea seviyesinde r. externus ve r. internus dallarına ayrılır. R. internus; a. laryngea superior ile birlikte membrana thyrohyoidea’dan geçer ve plica vocalis üzerindeki larynx mukozasından GVA duyu taşır. R. externus; SVE lifler m. cricothyroideus ve plexus pharyngealis vasıtası ile m. constrictor pharyngeus inferior’u innerve eder. Rr. cardiaci cervicales superiores, inferiores: GVE lifler plexus cardiacus yapısına katılır. N. laryngeus recurrens (NLR): sağ NLR, a. subclavia’nın önünde n. vagus’tan ayrılır ve damarı dolanarak arkasına geçer. A. carotis communis arkasında, trachea ile oesophagus arasındaki olukta gl. thyroidea alt ucuna kadar yükselir. N. laryngeus recurrens (NLR); sol NLR, arcus aortae hizasında n. vagus’tan ayrılır ve damarı dolanarak arkasına geçer. Trachea ile oesophagus arasındaki olukta gl. thyroidea alt ucuna kadar yükselir. Sinirin SVE lifleri; m. cricothyroideus dışındaki tüm larynx kaslarını uyarır. GVA lifleri; plica vocalis’lerin alt kısmındaki larynx mukozasının duyusunu alır. N.vagus’un pl. pulmonalis, pl. oesophagealis, rr. gastrici anteriores, rr. gastrici posteriores, rr. hepatici, rr. coeliaci ve rr. renales dalları GVE lifler içerir. Bu lifler, thorax ve abdomendeki organların parasimpatik innervasyonunu sağlarlar. XI. N. accessorius: SVE lifler içerir. 2 kısımdan oluşur. Radix cranialis; nuc. ambiguus’un kaudal kısmından başlar. Radix spinalis; medulla spinalis’in ilk 6 servikal segmenti içerisinde ve columna anterior’da yer alan nuc. nervi accessorii’den başlar. N. vagus’a katılarak seyrettiği için bu kısma pars vagalis’de denir. Radix cranialis, birkaç kök şeklinde sulcus retroolivaris’ten çıkar. Radix spinalis, foramen magnum’dan geçerek cavitas cranii’ye girer ve radix cranialis ile birleşerek truncus nervi accessorii’yi oluşturur. Truncus nervi accessorii foramen jugulare’den cavitas cranii’yi terk ettikten sonra r. internus ve r. externus dallarına ayrılır. R. externus içerisinde nucleus nervi accessorii’den başlayan SVE lifler bulunur. V. jugularis interna komşuluğunda aşağıya uzanarak m. SCM ve m. trapezius’u innerve eder. R. internus, ggl. inferius hizasında n. vagus’a katılır ve r. rharyngealis ve n. laryngeus recurrens dalları içerisinde seyreder. XII. N. hypoglossus: GSE lifler içerir. Dil kaslarının motor innervasyonunu sağlar. Medulla oblongata’nın alt seviyelerinde yer alan nuclei nervi hypoglossi’den başlar. Oliva ile pyramis bulbi arasından çıkar ve canalis nervi hypoglossi’den geçer. A. carotis interna ile v. jugularis interna arasından geçer ve os hyoideum hizasında dil köküne girer. İntrinsik dil kaslarını ve ekstrinsik dil kaslarından m. genioglossus, m. hyoglossus ve m. styloglossus’u innerve eder. ————————————————————————————————— Limbik Sistem İnsanlarda ve bazı gelişmiş hayvanlarda davranış ve emosyonel olayların düzenlenmesini sağlayan anatomik yapıların tümüne limbik sistem (visceral beyin) adı verilir. Limbik sistem organların kendini korumasına yöneklik işlemleri düzenlediği gibi, türün devamının sağlanmasında da önemli rol oynar. Limbik kelimesi kenar ve sınır anlamı taşımaktadır. 1878 yılında Broca tarafından serebral hemisferlerin iç yüzünde, rostal (rostrum; gaga benzeri) beyin sapı ve corpus callosum’u sınırlayan yapıları belirtmek için kullanılmıştır. Limbik sistem; öğrenmeyi, motivasyonu, hafızaya, emosyonel davranışları (neşe, hüzün, ümit, ümitsizlik), içgüdülerimizi yönetir. Koku ile ilgili yapılarla yakın ilişkisi vardır. Limbik Sistemi Oluşturan Yapılar: Limbik lob: area septalis, gyrus cinguli, gyrus parahippocampalis. Limbik sistemde yer alan diğer yapılar: formatio hipocampi, prefrontal kortex (brodman 9,10,11,12), corpus amygdaloideum, thalamus (nuc. thalamicus ant., nuc. dorsomedialis), hypothalamus, epithalamus, rhinencephalon. Limbik sistem yapıları arasında bağlayıcı yollar: stria medullaris, stria terminalis, stria diagonalis, fornix, cingulum, papez halkası. Area septalis: commissura anterior ve lamina terminalis’in ön kısmında bulunur. Ödül merkezi olduğu düşünülmektedir. Bu bölgenin uyarılması sonucunda memnuniyet duygusu oluşmaktadır (area subcallosa + gyrus paraterminalis). Gyrus cinguli: hemisferlerin iç yüzünde corpus callosum’un üzerinde yer alır. Sulcus cinguli’nin altında sulcus corporis callosi ile corpus callosum’dan ayrılan bölüm. Gyrus hippocampi (parahippocampalis): temporal lobun alt yüzünde medialde bulunan bir gyrus’tur. Dış tarafta sulcus colletaralis iç tarafta ise sulcus hippocampalis bulunur. Hippocampus Formasyonu: Hippocampus (cornu ammonis), gyrus dentatus, alveus, fimbria hippocampi’den oluşur. Hippocampus (Cornu Ammonis): ventriculus lateralis’lerin cornu temporale’sinin tabanında bulunur. Ortalama 5 cm uzunluğunda olup deniz atına benzer. Pes hippocampi; geniş ön kısmıdır. Digitationes hippocampi; pes hippocampi’de bulunan 3-4 adet yuvarlak çıkıntı. Sulcus hippocampi; yan karıncığın cornu temporale’sine doğru girinti yaptığı yerdeki oluktur. Gyrus dentatus: gyrus hippocampi (parahippocampalis) ile hippocampus arasında bulunan, çentikli ince bir gri cevher bölümüdür. Arkada splenium corporis callosi’nin yakınına kadar fimbria hippocampi ile birlikte uzanır ve burada gyrus fasciolaris ve indusium griseum olarak corpus callosum’un üst yüzüne çıkar. Alveus: hippocampus’un ventrikül boşluğundaki konveks yüzünü kaplayan ince beyaz cevher tabakasıdır. Bunun üzeri epandim hücreleri ile kaplıdır. Alveus’u hippocampus’ta bulunan sinir hücrelerinin aksonları oluşturur. Fimbria hippocampi: alveus’taki miyelinli lifler hippocampus’un medial kenarına doğru uzanarak bir kenar şeklindeki fimbria hippocampi’yi oluştururlar. Hippocampus ile gyrus dentatus arasında olup arkada crus fornicis ile devam eder. Prefrontal Korteks (9,10,11,12. Alanlar): Motor merkezlerin önünde yer alır. Çeşitli emosyonel ifadeler, moral ve töresel davranışlar, mantıklı düşünme, ileri görüş, yorum, nezaket, duygu, davranış ve yargı ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Corpus Amygdaloideum: Ventriculus lateralis’in alt boynuzunun ön ucunun üst-iç kısmında bulunan, badem şeklinde gri cevher kitlesidir. Uncus hippocampi ile yakın komşuluk gösterir. Cauda nuclei caudati burada sonlanır. Duyuların dışa vurulmasını ve uygun davranışların proğramlanmasına yardım eder. Rhinencephalon: Rhinencephalon veya koku beyni, koku duyusunu alan çeşitli kompleks yapılardan oluşur. Bunlar, bulbus olfactorius, tractus olfactorius, trigonum olfactorium, stria olfactoriae medialis, stria olfactoriae intermedius, stria olfactoriae lateralis, substantia perforata anterior, lobus piriformis (area piriformis). Bulbus olfactorius: fossa cranii anterior’da os ethmoidale’nin lamina cribrosa’sı üzerine oturur. Regio olfactoria’dan başlayan koku lifleri (Nn. olfactorii) foramina cribrosa’dan geçerek bulbus olfactorius’a girer. Tractus olfactorius: lobus frontalis’in alt yüzündeki sulcus olfactorius içinde arkaya doğru uzanır. Substantia perforata anterior’un hemen ön tarafında üçgen şeklindeki trigonum olfactorium ile birleşir. Tractus olfactorius burada stria olfactoriae medialis, intermedius ve lateralis olmak üzere 3 şeride ayrılır. Ortadaki pek belirgin olmamasına karşın, diğer ikisi üçgen sahayı dıştan ve içten sınırlar. Stria olfactoriae medialis; (içe-öne doğru) lamina terminalis’in hemen önündeki gyrus paraterminalis (subcallosalis)’de sonlanır. Stria olfactoriae lateralis; arkaya kıvrılarak medial’de lobus piriformis ve uncus’da sonlanır. Substantia perforata anterior: önden trigonum olfactorium, stria olfactoriae medialis ve lateralis arkadan tractus opticus sınırlar. Lobus (area) piriformis; gyrus olfactorius lateralis, gyrus hippocampi ve uncus’un buraya komşu kısımlarından oluşur. 3 sahaya ayrılır; area prepiriformis + area preamygdaloideus (primer koku merkezi, 34. saha), area entorhinalis (koku assosiasyon merkezi, 28. saha). Stria Medullaris: Septal nucleus’ları, amygdaloid kompleksi ve hypotalamus’u habenulaya bağlayan ve mesencephalon’a ulaşan yoldur. Stria Terminalis: Amygdaloid kompleksi septal sahaya ve hypotalamus’a bağlayan ve fornix’in seyrine uygun seyreden bir yoldur. Stria Diagonalis: Septal saha ile amygdaloid kompleksi birleştiren ve substantia perforata anterior’un medialinde bulunan bir yoldur. Fornix: Orta hatta thalamus’un üzerinde, corpus callosum’un altında bulunur. İki kalın banttan oluşur ve orta kısımlarında birbirine yakın uçlarda ise uzak bir X harfi şeklindedir. Formatio hipocampi’nin temel efferent lif demetidir. 4 bölümü vardır. 1-Crus fornicis: arka tarafta fimbria hippocampi’nin devamı şeklinde başlar. Başlangıçta her iki tarafın crus’u birbirinden uzak olup, thalamus’a yaslanmış şekilde öne uzanır. Öne uzanırken birbirine yaklaşırlar ve corpus callosum’un alt yüzü ile komşuluk yaparlar. Her iki tarafın crus fornicis’leri arasında transvers yönde uzanan lifler seyreder. 2-Commissura fornicis (commissura hippocampi, psalterium, Lyra Davidis): her iki tarafın crus fornicis’ini birleştirir. 3-Corpus fornicis: 3. ventrikülün tavanı üzerine oturur ve septum pellucidum’un alt kenarına yapışır. 4-Columna fornicis: önde foramen interventriculare’nin hemen üzerinde her iki tarafın fornix’i tekrar ayrılarak beyin dokusu içerisine girer. Burada aşağı ve arkaya kıvrılır ve corpus mamillare’lerde sonlanır. Fornix, hippocampus’taki hücreleri corpus mamillare’ye bağlar ve tr. hippocampomamillaris’i oluşturur. Cingulum: Gyrus cinguli içerisinde seyreden assosiation lifleridir. Aynı tarafa ait lobus frontalis ile parietalis’i ve gyrus parahippocampalis ve komşu temporal lob bölümlerini birbirine bağlar. Papez Halkası (Devresi): Hippocampusten fornix aracılığıyla corpus mamillare’ye, buradan tractus mamillothalamicus ile nucleus anterior thalami’ye sonra bu çekirdeklerden tractus thalamocorticalis ile gyrus cingul’ye sonuç olarak cingulum aracılığıyla tekrar hippocampus’a gelen ve oluşan bu halkaya verilen isimdir. ————————————————————————————————— Medulla Oblongata Diğer adı; bulbus. MSS: 1-Medulla spinalis (MS). 2-Rhombencephalon; myelencephalon (bulbus = medulla oblongata), metencephalon (pons + cerebellum). 3-Mesencephalon. 4-Prosencephalon (cerebrum); diencephalon, telencephalon. Truncus Encephali (Cerebri) (Beyin Sakı = Beyin Sapı): 3 bölümden oluşur; bulbus (medulla oblongata), pons, mesencephalon. Ortak özellikleri; kranial sinirlerin nukleusları bulunur, bazı yollar ortak olarak bu üç yapıda seyreder, ventriculus quartus tabanı bulbus ve pons tarafından oluşturulur. Medulla oblongata; truncus encephali’nin en alt bölümü, ortalama 3 cm boyunda, tabanı yukarıda, tepesi aşağıda koni şeklinde, tepesi medulla spinalis ile birleşir, tabanı pons ile birleşir. Pons ile arasındaki sınır; ön yüzde sulcus bulbopontinus, arka yüzde ventriculus quartus’un recessus lateralis’lerini birleştiren çizgi. MS ile aralarındaki sınır belirgin değil, l. spinal sinirin çıktığı yer kabul edilir. Foramen magnum hizasındadır. MS’deki canalis centralis; bulbus’un alt yarısında devam eder, üst yarısında genişler ve 4. karıncığın alt yarısını oluşturur. Fissura Mediana Anterior: Ön yüzde ortada. MS’deki aynı isimli yarığın devamı. Yukarıda pons’a kadar uzanır. Her iki yanında uzunlamasına bulunan kabartıya pyramis denir. Pyramis: Piramidal yollar geçer. Aşağıya doğru incelerek uzanır. Decussatio pyramidum; bulbus’un alt yarısında, somatomotor lifler oluşturur, tr.corticospinalis liflerinin yaklaşık %90’ı burada çaprazlaşır. Oliva – Pyramis Arasındaki Oluk (Sulcus Preolivaris): Altta spinal sinirlerin ön köklerinin çıktığı sulcus anterolateralis ile devam eder. N.hypoglossus (XII) lifleri çıkar. Oliva: Pyramis’in lateralinde, bulbus’un üst kısmında. Zeytin tanesi görünümünde. Nuc. olivares inferiores oluşturur. Sulcus Retro-Olivaris: Oliva ile pedunculus cerebellaris inferior arasında. Çıkan kranial sinirler; N.vagus, N.glossopharyngeus, N.accessorius (üstte cranial bölümü, daha aşağıda üst servikal spinal sinirlerin ön ve arka kökleri arasından spinal bölümü) çıkar. Tuberculum Trigeminale (Tuberculum Cinereum): Sulcus retro-olivaris ile Sulcus posterolateralis arasında. Derininde nuc.spinalis nervi trigeminalis bulunur. Sulcus Posterolateralis: Medulla spinalis’dekinin devamı. Tuberculum Cuneatum: Sulcus posterolateralis’in arkasında. İçerisinde nuc.cuneatus bulunur. Fasciculus cuneatus’da bulunan lifler sonlanır. Sulcus İntermedius Posterior: MS’in üst kısımlarında görülen oluğun devamı şeklindedir. Tuberculum Gracilis: Sulcus intermedius posterior’un arka-medialinde. İçerisinde nuc.gracilis bulunur. Fasciculus gracilis içerisinde gelen lifler sonlanır. Sulcus Medianus Posterior: Medulla spinalis’dekinin devamı şeklindedir. Medulla oblongata arka yüz; 4. karıncığın tabanının (fossa rhomboidea) alt yarısını oluşturur. Fossa Rhomboidea: Eşkenar dörtgen şeklinde. 4. ventrikülün tabanı. Yan çıkıntıları; recessus lateralis. Üçgenlerinden üst üçgen; tabanı altta, tepesi yukarıda olup aquaductus mesencephali ile devam eder. Üçgenlerinden alt üçgen; tabanı yukarıda, tepesi canalis centralis. Yan tarafları; üstte pedunculus cerebellaris superior, altta pedunculus cerebellaris inferior. Sulcus medianus: orta çizgide fossa rhomboidea’yı sağ ve sol iki simetrik yarıya ayırır. Yukarıda aquaductus mesencephali ile birleşir. Aşağıda canalis centralis ile birleşir. Eminentia medialis: sulcus medianus’un her iki yanındadır. Büyük bölümü üst yarıda. Colliculus facialis; ortalarındaki kabartı, N.abducens çekirdeği etrafındaki n.facialis lifleri oluşturur. Alt yarıdaki bölümü daha dar; Trigonum nervi hypoglossi üsttedir ve nuc. nervi hypoglossi bulunur, Trigonum nervi vagi alttadır ve nuc. dorsalis nervi vagi (PS) bulunur. Sulcus limitans: eminentia medialis’i dıştan sınırlar. Üst ucu; fovea superior. Locus caeruleus; dış kısmında olup mavimtrak-gri renklidir (derinindeki substantia ferruginea nedeniyle). Alt ucu; fovea inferior. Striae medullares ventriculi quarti: colliculus facialis’in aşağısında. Sulcus medianus’dan çıkarak dışa doğru uzanan lifler. Cortex cerebri’yi cerebellum’a bağlar (nuc.arcuatus aracılığı ile). Obex: ventriculus quartus’un duvarlarının fossa rhomboidea alt ucunda birleştiği yer. Recessus lateralis: orta kısmın yanlara doğru genişlemesi. Tabanında vestibular çekirdekler bulunur. Buraya area vestibularis denir. Area postrema: 4. karıncığın tabanında. Her iki yarıda. Obex-trigonum nervi vagi arasında. Küçük yuvarlak kabartı. Kusma ile ilgili reseptörler içerir. Nuc. solitarius ve medulla spinalis’ten lifler alır. Plexus choroideus ventriculi quarti: 4. ventrikülün tavanının alt yarısında. Tela choroidea ventriculi quarti’den ventrikül boşluğuna doğru girer. BOS’un bir bölümünü salgılar. Ventriculus quartus: içi BOS (liquor cerebrospinalis) ile dolu. Epandim hücreleri ile döşeli. Tabanında önemli çekirdekler bulunur; dil hareketlerinin kontrolü, yutma, solunum, kalp atım hızı, kan basıncının ayarlanması. Decussatio Pyramidum: Tractus corticospinalis’in lifleri yapar. Tractus corticospinalis, medulla oblongata‘da orta hattın her iki yanında aşağıya doğru seyreder. Liflerin büyük bir kısmı medulla oblongata’nın alt seviyelerinde çapraz yaparak karşı tarafa geçer. MS’in üst segmentlerinde sonlanan aksonlar decussatio pyramidum’un üst kısımlarında, daha alt segmentlerinde sonlanan aksonlar ise alt kısımlarında çapraz yapar. Çaprazlaşan lifler funiculus lateralisde tractus corticospinalis lateralis’i oluşturur. Karşı tarafa geçmeyen lifler; bir kısmı ipsilateral funiculus anterior’da tractus corticospinalis anterior. Nucleus Gracilis, Nucleus Cuneatus: Arka tarafta. Şuurlu proprioception ile ilgili. Fasciculus gracilis ve fasciculus cuneatus’daki aksonlar buradaki ikinci nöronlar ile sinaps yapar. Nucleus Cuneatus Accessorius: Nuc.cuneatus’un rostral kısmının lateralinde. T1 seviyesi üzerinden gelen şuuraltı proprioception ile ilgili. Aynı taraf pedunculus cerebellaris inferior’dan geçer, cerebellum’da sonlanır. Nuclei Olivares İnferiores: Medulla oblongata’nın üst seviyelerinden geçen kesitlerde. Oliva denilen kabarıntıyı oluşturur. İstemli hareketlerimizle ilgilidir. Pedunculus Cerebellaris İnferior: MS ve medulla oblongata’dan başlayarak cerebellum’a giden aksonlar oluşturur. 4. karıncığın arka-dış kısmında bulunur. Pedunculus cerebellaris inferior içerisinde cerebellum’a giden lifler; tractus spinocerebellaris posterior, tractus spinocerebellaris anterior’a ait liflerin küçük bir kısmı, tractus cuneocerebellaris, tractus olivocerebellaris, bazı retiküler nucleus’lar ve nuclei vestibulares’ten başlayan lifler. Pedunculus cerebellaris inferior içerisinde cerebellum’u terk eden yollar; cerebellum’dan başlayıp, nuclei vestibulares ve bazı retiküler nucleuslara giden efferent lifler. Area Postrema: Obex’in rostralinde. Bilateral. Kan-beyin bariyerinin bulunmadığı bölgelerden biri. Nuclei tractus solitarii ve medulla spinalis ile bağlantılı. Bazı kimyasal maddelere hassas olan emetik bir kemoreseptördür. Kranial Sinirlerin Genel Özellikleri: Beyin ve beyin sapından çıkan 12 çift kranial sinir (kafa çifti). Romen rakamları ile isimlendirilirler. GSA (5,7,9,10); SSA (2,8); GVA (7,9,10); SVA (1,7,9,10), SE (3,4,6,12); GVE (3,7,9,10); SVE (5,7,9,10,11). 12 kranial sinirin son 4’ü medulla oblongata’dan ve 3’ü pons ile aralarında bulunan sulcus bulbopontinus’dan beyni terkeder/girer. N. abducens (VI): pons ile bulbus arasında, pyramis’in üst ucundan çıkar. N. facialis (VII): pons ile bulbus arasında. N. vestibulocochlearis (VIII): pons ile bulbus arasında, lateralde. N.glossopharyngeus (IX), N.vagus (X) ve N. accessorius (XI): sulcus retro-olivaris’de. N.hypoglossus (XII): oliva ile pyramis arasındaki olukta (sulcus pre-olivaris’te). MS’de arka boynuza uyan gri cevher bölümü, yanlara kaymıştır. Her bir yarıda genel olarak; içte somatomotor çekirdekler (MS ön boynuz karşılığı), ortada parasimpatik çekirdekler (MS yan boynuz karşılığı), dışta sensitif çekirdekler (MS arka boynuzu karşılığı) bulunur. Kranial Sinir Nucleusları: Nucleus spinalis nervi trigemini; n.trigeminus/duyu. Nuclei tractus solitarii; n. facialis, n.glossopharyngeus, n. vagus/duyu. Nucleus ambiguus; n.glossopharyngeus, n.vagus, n.accessorius/motor. Nucleus nervi hypoglossi; n.hypoglossus/motor. Nucleus salivatorius inferior; n.glossopharyngeus/ps. Nucleus dorsalis nervi vagi; n.vagus/ps. Nucleus vestibularis inferior – medialis; n.vestibulocochlearis/duyu. Nucleus Spinalis Nervi Trigemini: Baş-boyun bölgesinden gelen ağrı-ısı duyusu (GSA) ile ilgili. Pons’tan medulla spinalis’in C2 seviyesine kadar uzanır. Nuclei Tractus Solitarii: Medulla oblongata uzunluğu boyunca bulunur. Oluşturanlar; N. facialis, N. glossopharyngeus, N. vagus. Lifleri: SVA: dil, damak mukozası tat duyusu, GVA: larynx, trachea, pharynx, oesophagus, thorax ve intraabdominal organlardan alınan bazı visseral duyular. Nuc. Ambiguus: SVE. Üst bölümü n.glossopharyngeus’a, orta bölümü n.vagus’a, alt bölümü de n.accessorius’un kranial bölümüne ait. Bu lifler embriyolojik olarak üçüncü ve dördüncü brankiomerik arkustan gelişen pharynx ve larynx kaslarının motor innervasyonunu sağlar. Nucleus Nervi Hypoglossi: SE. Medulla oblongata’nın en arka kısmında ve medialde. Buradan başlayan aksonlar sulcus anterolateralis’ten çıkar ve dil kaslarının innervasyonu sağlanır. Nucleus Salivatorius İnferior: N. glossopharyngeus’un PS (GVE) nukleusu. Buradan başlayan PS lifler glandula parotidea’ya sekresyon yaptırır. Nucleus Dorsalis Nervi Vagi: Medulla oblongata’nın arka kısmında. N.vagus’un PS (GVE) nukleusu. Buradan başlayan lifler n.vagus’un innerve ettiği organlara gider. Nucleus Vestibularis Kompleksi: Nuc. vestibularis lateralis (deiters), nuc. vestibularis medialis (schwalbe), nuc. vestibularis inferior (roller), nuc. vestibularis superior (bechterew). Nuclei Cochleares: Pedunculus cerebellaris inferior’un ön yüzünde ve recessus lateralis’de. İki adet; nuc.cochlearis anterior ve nuc. cochlearis posterior. ————————————————————————————————— Medulla Spinalis Medulla oblongata (bulbus = omurilik soğanı)’nın devamı şeklindedir. Foramen magnum’dan aşağıya doğru uzanır. Erişkinlerde yaklaşık olarak 40-45 cm uzunluğunda ve 30 gr ağırlığındadır. Ortalama 1 cm kadar olan çapı, bölümüne göre değişkenlik gösterir. Canalis vertebralis içerisinde meninksler (dura, arachnoid, pia) ve liquor cerebrospinalis (beyin­omurilik sıvısı BOS) ile çevrili halde bulunur. İntrauterin hayatın 3. ayına kadar canalis vertebralis’in tümü boyunca uzanır. M. spinalis, kemik ve sinir dokusunun büyüme hızı farklılığından dolayı yavaş yavaş yukarı çekilir. İntrauterin 6. ayda S1 vertebra hizasına, yeni doğan bir bebekte L3 vertebra hizasına, erişkinlerde (20 yaşından sonra) normal konumuna (L1-L2) ulaşmış olur. Koni şeklinde olan alt ucu (conus medullaris) erişkin erkeklerde L1 ve L2 vertebralar hizasına, kadınlarda ise L2 cisminin ortası veya alt sınırına kadar uzanır. Bu fark kemik gelişiminin erkeklerde kadınlara oranla daha fazla olmasından kaynaklanır. M. spinalis, alt ucunda conus medullaris’i oluşturmak üzere incelir ve ince bir pia mater uzantısı olan filum terminale ile sonlanır. Filum terminale ortalama 20 cm uzunluğunda olup 15 cm’lik üst bölümü dura mater spinalis’in oluşturduğu boşluğun içerisinde bulunur ve filum terminale internum (pars pialis) adını alır. Filum terminale internum; S2 vertebranın alt kenarına kadar uzanır. Dura mater spinalis’in oluşturduğu boşluğun dışında kalan son 5 cm lik kısmına ise filum terminale externum (pars duralis) denilir. Lumbal ve sakral spinal segmentlerden çıkan spinal sinir kökleri, filum terminale çevresinde at kuyruğuna benzer bir görünüm oluştururlar. Ön ve arka spinal sinir köklerinin medulla spinalis’in son kısmında oluşturdukları bu yapıya cauda equina adı verilir. M. spinalis, önden arkaya basık olmasının yanı sıra iki farklı seviyede genişleme gösterir: lntumescentia cervicalis: boyun bölgesinde yer alır ve üst ekstremite ile ilgilidir. C3-T2 vertebralar arasında uzanır ve C4 – T1 m. spinalis segmentlerini içerir. Bu bölüm plexus brachialis’in çıktığı yerdir. Intumescentia lumbosacralis: bel bölgesinde bulunur ve alt ekstremite ile ilgilidir. T9’dan L1 ve L2 vertebralar arasındaki discus intervertebralis hizasına kadar uzanır. L(1) 2 – S3 m. spinalis segmentlerini içerir. Buradan çıkan sinir lifleri plexus lumbosacralis’i oluşturur. Fissura mediana anterior: M. spinalis’in ön tarafında ve tam ortada yerleşmiş bulunan derin yarık. Sulcus medianus posterior: M. spinalis’in arka tarafında ve ortada yerleşmiş sığ oluk. Sulcus anterolateralis: spinal sinirlerin ön köklerinin m. spinalis’i terk ettiği oluk. Sulcus posterolateralis: spinal sinirlerin arka köklerinin m. spinalis‘e girdiği oluk. Sulcus intermedius posterior: servikal ve üst torakal bölümde sulcus medianus posterior ile sulcus posterolateralis arasında bulunan ve fasciculus gracilis ile fasciculus cuneatus denilen demetleri birbirinden ayıran oluk. Medulla Spinalis Segmentleri: M. spinalis, 31 çift spinal sinirin çıktığı segmentlerden oluşur. 8 adet pars cervicalis. 12 adet pars thoracica. 5 adet pars lumbalis. 5 adet pars sacralis. 1 adet pars coccgea. Nervus Spinalis: Arka kökleri (radix posterior) sulcus posterolateralis’ten medulla spinalis’e girer. Radix posterior’u, ganglion spinale’de bulunan pseudounipolar nöronların medulla spinalis’e giren merkezi uzantıları yapar. Spinal sinirlerin ön kökleri (radix anterior), sulcus anterolateralis’ten medulla spinalis’i terk eder. İki kök, foramen intervertebrale’de birleşerek spinal siniri oluşturur. Spinal sinir; somatik efferent (motor), genel somatik afferent (duyu), genel visseral efferent (otonom) ve genel visseral afferent (organ duyusu) lifler içerir. Medulla spinalis’i saran kılıflar; dura mater spinalis (pakimeninks), arachnoidea mater spinalis, pia mater spinalis (leptomeninks). Dura Mater Spinalis: Dura mater spinalis’in dış kısmında spatium epidurale (extradurale) yer alır. Bu boşluk, gevşek bağ dokusu, yağ dokusu ve ven pleksusları (plexus venosus vertebralis internus) içerir. Canalis vertebralis içerisinde gevşekçe yerleşmiş olan dura mater spinalis, spatium epidurale tarafından kanalın duvarlarından ayrılmıştır. Dura mater cranialis’in meningeal (iç) tabakasına karşılık olan dura mater spinalis kapalı bir torba şeklinde foramen magnum’un kenarlarından başlar. S2 vertebra hizasında sonlanır. Dura mater, torbanın alt ucunda filum terminale’yi sararak, ince bir fibröz bant oluşturur (filum terminale externum). Dura mater spinalis yanlarda spinal sinir kökleri çevresinde yer alır. Dura mater ve arachnoidea mater spinal köklere eşlik ederler ve spinal ganglionları sararlar. Dura mater’in iç yüzeyi arachnoidea mater ile temas halindedir. Aralarında spatium subdurale denilen bir boşluk bulunur. Arachnoidea Mater Spinalis: Dura mater’in iç yüzünde bulunur, ince ve damarsız bir zardır. Arachnoidea mater encephali’nin devamı olup cauda equina’yı kuşatır. S 2 vertebra hizasında kapanır. Kafa çiftlerini kafatasını, spinal sinir köklerini de canalis vertebralis’i terk edinceye kadar kuşatır. Pia mater’den içi liquor cerebrospinalis (BOS) ile dolu geniş bir boşluk (spatium subarachnoideum) ile ayrılmıştır. Pia Mater Spinalis: M. spinalis’in dış glial katına yapışık konumdadır. İki katlı vasküler bir membrandır ve m. spinalis’in her tarafını sarar. Pia mater spinalis, m. spinalis’in yüzlerini, oluk ve yarıklarını, kan damarlarını ve spinal sinir köklerini örter. Kafa çiftlerinin ve spinal sinirlerin çevresinde kılıflar oluşturur. Conus medullaris çevresinde aşağıya doğru filum terminale internum ile devam eder. Ligamentum Denticulatum: Pia mater’in dış tabakasının yanlara doğru vermiş olduğu uzantıdır. M. spinalis, bu bağlar aracılığı ile bağlanır. Üçgen şeklindeki bağlar içte m. spinalis’in dış yüzüne ön ve arka kökler arasında yapışır. Böylece spatium subarachnoideum’da liquor cerebrospinalis içerisinde m. spinalis’in asılı kalmasına yardımcı olurlar. Bu bağlar 21 çifttir. Lumbal Ponksiyon: Tanısal amaçlı olarak subaraknoid aralıkta bulunan beyin omurilik sıvısının alınması veya aralığa madde enjekte edilmesi amacıyla yapılan işlem. Hasta belini iyice fleksiyona getirerek yan yatar. Spinal iğne yada ponksiyon iğnesi denilen özel bir iğne kullanılarak, lokal anestezi ve steril şartlarda, erişkinlerde L3-4, çocuklarda L4-5 seviyesinden boşluğa girilir. Sırayla geçilen yapılar: deri, fascia superficialis, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum, spatium epidurale, dura mater spinalis, arachnoidea mater. Medulla Spinalisin İç Yapısı: M. spinalis, yapı ve fonksiyon bakımından iki farklı bölümden oluşur; substantia grisea (gri madde/cevher) içte, substantia alba (beyaz madde/cevher) dışta bulunur. Gri maddenin esasını hücre gövdeleri ve myelinsiz sinir lifleri, beyaz maddeyi ise myelinli sinir lifleri oluşturur. Gri madde hücre kümeleri (nucleus) ve sütunlardan (columna), beyaz madde ise yollar (tractus) ve lif demetlerinden (fasciculus) meydana gelmiştir. Substantia Grisea: Ortada yer alır ve m. spinalis’in transvers kesitlerinde H harfi ya da kelebek şeklinde izlenir. Sinir hücreleri, hücre uzantıları ve nöroglia hücrelerinden yapılmıştır. Transvers kesitlerde her iki tarafta bulunan gri madde kitleleri ön ve arkada commissura grisea’lar ile birbirlerine bağlanmıştır. Commissura grisea’ların ortasında epandim hücreleri ile döşeli olan canalis centralis bulunur. Bu kanal dördüncü ventrikülden aşağıya doğru devam eder. Commissura grisea anterior; Canalis centralis’in ön tarafında kalır. Commissura grisea posterior; canalis centralis’in arkasında kalır. Bu bölümler, sağ ve sol yarımları birleştiren liflerin geçiş yerlerini oluştururlar. Transvers kesitlerde nöron kümelerini içeren boynuz şeklindeki geniş parçalara cornu adı verilir; cornu anterius önde bulunan motor hücreler yığınıdır. Cornu posterius; arkada bulunan ince, uzun kısım olup, sensitif lifler periferden buraya gelir. Cornu laterale; T1-L2 ve S2-S4 segmentlerinde bulunur. Ön ve arka boynuzlar arasında yerleşmiş olup, otonom fonksiyonlarla ilgili çekirdekler bulunur. Nöron kümeleri üst üste gelerek sütunlar oluşturur. Bu sütunlar; columna anterior, columna posterior, columna lateralis. Gri maddenin miktarı ve şekli m. spinalis’in değişik bölgelerinde farklılıklar gösterir. Intumescentia cervicalis ve lumbosacralis’te diğer bölgelere oranla daha fazla, torakal bölgede ise daha az bulunur. Gri maddenin fazla olduğu bölgelerde, üst ve alt ekstremitelere giden somatomotor liflerin hücre gövdeleri ile buralardan gelen duyusal liflerin sinaps yaptığı hücre gövdeleri yer alır. Substantia Grisea’da Bulunan Hücreler: Radikuler hücreler (motor): en büyük multipolar hücreler olup aksonları beyaz madde bölümlerinden geçerek ön kökler aracılığı ile m. spinalis’i terkederler. Radiküler hücreler columna anterior ve columna lateralis’te bulunur. Radiküler hücrelerin somatomotor olanları iskelet kaslarına, visseromotor olanları organ düz kaslarına kontraksiyon, bezlere sekresyon yaptırır. Funikuler hücreler (duyu): bu grupta bulunan hücreler de büyük hücrelerdir. M. spinalis kesitlerinde gri maddenin her segmentinde ve columna posterior’da bulunurlar. Aldıkları uyarıları m. spinalis’in çeşitli segmentlerine veya beyine iletirler. İç hücreler (ara nöronlar): kısa aksonlu, multipolar sinir hücreleridir. İç hücrelere ait liflerin bir bölümü beyaz maddeye geçerek inen ve/veya çıkan dallara ayrılır. Bir bölümü de beyaz maddeye hiç çıkmadan aynı segmentteki ya da diğer segmentlerdeki sinir hücreleri arasında bağlantı kurarlar. Yönlerine göre üç gruba ayrılırlar: Commissural iç hücreler; aksonları aynı segmentte karşı yarıya geçerler. Bazıları birkaç segmentte dağılırlar. Assosiasyon iç hücreleri; aksonları ipsilateral seyirlidir. Aynı m. spinalis yarımında sagittal olmak üzere birden fazla segment boyunca uzanırlar. Projeksiyon hücreler; aynı yarımda vertikal yönde uzanırlar. Substantia Grisea’nın Laminer Organizasyonu: Lamina 1: nucleus marginalis. Lamina 2: substantia gelatinosa. Lamina 3-4: nucleus proprius. Lamina 1-4; genel olarak deriden gelen afferent liflerin sinaps yaptığı laminalardır. Nosiseptörlerden gelen ağrı ile ilgili duyular özellikle lamina I-II’de sonlanır. Lamina 5-6: buraya proprioseptif afferentler ile motor ve duyu korteksinden veya daha alt merkezlerden başlayan yollar gelir. Bu laminaların hareketlerin düzenlenmesi ile ilgili fonksiyonları olduğu düşünülmektedir. Lamina 7: ön ve arka boynuzlar arasında bulunan gri maddeye ait en büyük laminadır (substantia grisea intermedia). Lamina VII’nin lateral parçası, postür ve hareketin düzenlenmesiyle ilgilidir. Medial parça ise, hareket ve otonom fonksiyonlarla ilgili refleks bağlantılara sahiptir. Alt motor nöronları inhibe eden Renschaw hücresi burada lokalizedir. Lamina VII’nin mesencephalon ve cerebellum ile çok sayıda bağlantıları vardır. Bu laminanın postür ve hareketlerin düzenlenmesi ile ilgili olduğu düşünülmektedir. T1-L2(3) segmentleri arasında nuc. intermediolateralis, nuc. intermediomedialis ve nuc. thoracicus posterior (Clarke’s nucleus) (nuc. dorsalis) bulunur. Nuc. intermediolateralis; sempatik preganglionik nöronlar bulunur. Nuc. intermediomedialis; visseral ve somatik afferent impulslara bağlı olarak ortaya çıkan bazı otonomik refleksleri düzenleyen ara nöronlar bulunur. Bu nöronlarda düzenlenen otonomik refleksler ile ilgili impulslar, nuc. intermediolateralis’teki sempatik ve parasempatik preganglionik nöronlara iletilir. Bu laminada S2-S4 segmentleri arasında nuclei parasympathici sacrales adı verilen parasempatik preganglionik nöron grubu vardır. Lamina 8: komşu laminalardan ve bazı inen yollardan gelen aksonların sinaps yaptığı internöronlar bulunur. Bu internöronların, cornu anterius’daki alfa motor nöronlar aracılığı ile iskelet kaslarının kontraksiyonunun düzenlenmesinde etkisi olduğu kabul edilir. Lamina 9: M. spinalis’in esas motor alanı olup, motor nöronlar bulunur. İskelet kaslarını innerve eden alfa motor nöronlar, intrafusal kas liflerini innerve eden gama motor nöronlar ile çok sayıda internöron vardır. Lamina 10: radix posterior’lar ile gelen afferent liflerin bir bölümü sinaps yapar. Columna Anterior Hücre Grupları: Büyük radiküler hücreler (alfa efferent hücreler); sulcus anterolateralis’ten ön kökler aracılığıyla motor hücreler gruplar halinde toplanarak iskelet kaslarına giden somatik efferent liflerin çekirdeklerini oluştururlar. Columna anterior’daki radiküler hücreler üç gruba ayrılarak incelenirler. Medial grup hücreler: M. spinalis’in tüm segmentlerinde bulunurlar. Ekstremiteler dışındaki gövde kaslarını innerve ederler. 1-Nucleus dorsomedialis; otokton sırt kaslarına giden lifleri içerir. 2-Nucleus ventromedialis; yüzeyel gövde kaslarına giden lifleri içerir. Lateral grup hücreler: servikal ve lumbosakral bölgelerde bulunur ve aksonları ekstremitelerin distal kısımlarındaki kaslara gider. 1-Nucleus ventrolateralis; omuz, kol, kalça ve uyluk kaslarını innerve ederler. 2-Nucleus dorsolateralis; ön kol el, bacak ve ayak kaslarını innerve ederler. 3-Nucleus retrodorsolateralis; el ve ayak parmak kaslarını innerve ederler. Santral grup hücreler: en küçük hücre grubudur, m. spinalis’in servikal ve lumbosakral bölümlerinde bulunur. 1-Nucleus ner. phrenici; nervus phrenicus’u oluşturarak, diahragma’yı innerve ederler. 2-Nucleus ner. accessorii; M. SCM ve m. trapezius’u innerve ederler. 3-Nucleus lumbosacralis; L2-S1 segmentleri arasında bulunan hücre grubudur. Columna Lateralis Hücre Grupları: T1-L2(3); preganglionik sempatik. S2-4; preganglionik parasempatik. İki grup motor nörondan oluşur; nucleus intermediolateralis (büyük multipolar hücreler içeren lateral bölüm) ve nucleus intermediomedialis (daha küçük multipolar hücre gruplarından oluşan ve canalis centralis etrafında bulunan medial grup hücreleri). Columna Posterior Hücre Grupları: Columna posterior’da dört grup hücre kümesi bulunur. Bu hücre kümelerinden ikisi medulla spinalis’in tümü boyunca, ikisi de sadece torakal ve lumbal bölgelerinde bulunur. Funiküler hücrelerin yer aldığı bu grup çekirdekler sinirsel uyarıları m. spinalis’in diğer segmentlerine veya beyin bölümlerine iletirler. Hücrelerin uzantıları merkezi sinir sistemini terk etmezler. Substantia gelatinosa (rolando): tüm segmentlerde bulunur. Golgi II tip hücrelerden oluşur. Kesitlerde cornu posterius’un arka ucunda ince bir şerit halinde bulunur ve ikinci laminaya uyar. Yukarıda medulla oblongata’da nucleus spinalis nervi trigeminalis ile birleşir. Ganglion spinale’den gelen lifler ile sinaps yapar. Ağrı, ısı ve dokunma ile ilgili duyuları alırlar. Nucleus thoracicus: nucleus dorsalis: Clarke sütunu da denir. Cornu posterius’un arka iç tarafında, yedinci laminanın medial yarısında, T1-L2(3) m. spinalis segmentlerinde bulunur. Bu grup çekirdeklerde şuursuz proprioseptif duyu getiren lifler sonlanır. Nucleus proprius (nucleus centrodorsalis): M. spinalis’in tümü boyunca bulunur. Substantia gelatinosa’nın ventralinde yer alır. Pozisyon ve hareket duyusu, iki nokta ayırımı ve vibrasyon duyusunun iletildiği aksonların sinaps merkezini oluşturur. Substantİa Alba: Beyaz maddeyi, miyelinli ve miyelinsiz sinir lifleri, nöroglia hücreleri ve kan damarları oluşturur. Büyük bölümünü miyelinli liflerin oluşturması nedeniyle beyaz (albus) görünür. Aynı yere giden, aynı fonksiyonu gören, aynı orijinli lifler, birlikte seyrederek demetler şeklindeki traktusları oluşturur. Substantia alba; funiculus anterior, funiculus posterior, funiculus lateralis. Traktuslar önce çıktığı oluşumun, daha sonra da bağlandığı oluşumun adı verilerek isimlendirilir. Substantia Alba’da Yer Alan Uzun Seyirli Yollar (Projeksiyon Yolları): Çıkan (afferent) yolların genel özellikleri: Gövde ile ilgili bütün afferent yolların 1. nöronları, ganglion spinale’dedir. Koku duyusu hariç, şuura ulaşan bütün duyuların 3. nöronu thalamus’tadır. Eğer bir afferent yol çapraz yapıyorsa, bu çaprazı her zaman 2. nöronların uzantıları yapar. Çaprazdan önce yolu tutan lezyonlarda belirtiler ipsilateral (lezyonla aynı tarafta), çaprazdan sonra ise kontralateraldir (lezyonun karşı tarafında). Primer somatik duyu korteksine ulaşan duyuya şuurlu duyu, ulaşmayana şuuraltı duyu denir. İnen (efferent) yolların genel özellikleri: Beyin korteksinden kaynaklanan impulsları taşıyan aksonlardır (üst motor nöron). Bu lifler kesintiye uğramadan m. spinalis ön boynuzundaki alfa motor nöronlar (kortikospinal) beyin sapında bulunan kraniyal sinir çekirdeklerine (kortikonüklear yollar) gider (alt motor nöron). Üst motor nöron; ön boynuzdaki motor nöronlara beyinden impuls getiren yolları oluşturan sinir hücresidir. Alt motor nöron; iskelet kaslarına giden somatomotor liflerin çıkış merkezlerini oluşturan ön boynuz radiküler hücreleridir. ————————————————————————————————— Medulla Spinalis’in Afferent Ve Efferent Yolları Afferent (Duyu) (Çıkan) Yollar Çıkan yolları; genel olarak ganglion spinale’de bulunan nöronların santral uzantıları ve bunların gri cevher laminalarında sinaps yaptıkları ikinci nöronların uzantıları oluşturur. Şuurlu Proprioseptif, Dokunma Diskriminasyonu Ve Vibrasyon Duyuları İle İlgili İmpulsları İleten Yol Fasciculus gracilis + Fasciculus cuneatus. Şuurlu proprioception (pozisyon duyusu ve kinestezi) ve ayırt edici dokunma ve basınç duyuları (iki nokta diskriminasyonu ve vibrasyon) ile ilgilidir. İki nokta diskriminasyonu ve vibrasyon duyularına epikritik duyular adı da verilir. Proprioception: İnsanların gözleri kapalı durumda iken eklemlerinin, vücut kısımlarının ve vücudun tümünün uzaydaki pozisyonunu (pozisyon duyusu) ve hareketlerini (kinestezi) algılayabilmesidir. İki Nokta Diskriminasyonu: Bir pergelin iki ucu gibi, deriye aynı anda uygulanan iki mekanik stimulusun birbirinden ayrı olduğunu hissedebilme. Vibrasyon: Kemik bir çıkıntının deri altında yüzeyelleştiği bölgelere titreşen bir diapozanın tabanı ile dokunulduğunda titreşimin algılanmasıdır. Bu tür duyular özel duyular değildir. 1. Nöron: Ggl. spinale’de bulunan nöronlardır. Bu nöronların periferik uzantıları; golgi tendon organı, kas iğciği ve eklem kapsülünden propriosepsiyon duyusu; Pacinian korpüskülü ve Meissner korpüskülleri gibi reseptörlerden ayırt edici dokunma-basınç duyusu ile ilgili impulsları ganglion spinale’ye taşır. Ggl. spinale’deki 1. nöronların santral uzantıları, kalın miyelinli aksonlar olup, radix posterior’un medial kısmında MS’e girer. Aynı taraftaki funiculus posterior içerisinde çıkan ve inen aksonlar verir. Uzun çıkan aksonların koksigeal, sakral, lumbal ve alt torakal seviyelerden gelenleri fasciculus gracilis’i, üst torakal ve servikal seviyelerden gelenleri fasciculus cuneatus’u oluşturur. Bu nedenle, MS’in alt seviyelerinde yalnız fasciculus gracilis, T6 ve üzerindeki seviyelerde medialde fasciculus gracilis, lateralde fasciculus cuneatus bulunur. Alt segmentlerden gelen lifler medialde, üst segmentlerden gelen lifler lateralde seyreder. Fasciculus gracilis; gövdenin alt kısmı ve alt ekstremite’den gelen. Fasciculus cuneatus; boyun ve üst ekstremite’den gelen duyuları taşır. 2. Nöron: Funiculus posterior içerisinde yükselen aksonlar, Medulla oblongata’daki nuc. gracilis ve nuc. cuneatus’ta (Goll ve Burdach) bulunan 2. nöronlar ile sinaps yapar. İkinci nöronların aksonları; fimbrae arcuatae internae adlı demeti oluştururlar. Bu lifler medulla oblongata içinde decussatio lemnisci medialis adı verilen çaprazı yaparak lemniscus medialis’i oluştururlar ve thalamus’a ulaşırlar. 3. Nöron: Lemniscus medialis’i oluşturan aksonlar; thalamus’un nucleus ventralis posterolateralis (VPL)’indeki 3. nöronlar ile sinaps yapar. Bu nöronların aksonları; capsula interna’nın crus posterius’u ve corona radiata’dan geçerek korteks’te gyrus postcentralis’te (Somestetik alan = 3.,1.,2. alanları) sonlanır. Radix posterior’lar ile gelen afferent liflerin kısa inen dalları; intersegmental refleks ile ilgilidirler. Bir kaç segment indikten sonra gri maddeye girerek ya ön boynuz motor hücrelerinde ya da ara nöronlarda sonlanırlar. Fasciculus septomarginalis; alt torakal ve lumbal segmentlerde yer alır. Fasciculus interfascicularis; üst torakal ve servikal segmentlerde görülür. Bu yollar; bazı duyuların üst seviyelere gidişini düzenlemektedir. Özet: Taşıdığı duyular: Proprioception, ayırt edici dokunma-basınç duyusu. Nöron 1; Ggl. Spinale. Nöron 2; nucleus gracilis, nucleus cuneatus. Decussatio; decussatio lemnisci medialis. Nöron 3; VPL (thalamus). Corteks; Brodmann 3,1,2 (gyrus postcentralis). Ağrı Ve Isı Duyusunu İleten Yollar Tr. spinothalamicus lateralis. 1. Nöron: Ggl. spinale hücreleridir. Periferik uzantılar yolu ile reseptörlerden (nosiseptör, termoseptör) alınan ağrı duyusu arka kök lifleri ile arka boynuza ulaşır (tr. dorsolateralis-Lissauer yolu ile). Diğer Afferent Yollar – Tr. Dorsolateralis (Lissauer Demeti): Ağrı, ısı, basınç, temas duyusu taşıyan ggl. Spinale liflerinin oluşturduğu demettir. Arka boynuzun ucunda, 1-2 segment yükselen veya inen dallardan oluşur. Daha sonra arka boynuzdaki hücreler ile sinaps yapar. 2. Nöron: Nöronların santral uzantıları radix posterior’lar içerisinde, propriosepsiyon liflerinin lateralinde MS’e girer. Lamina I, IV, V’te bulunan 2. nöronlar ile sinaps yapar. 2. nöronların aksonları; aynı segment seviyesinde commissura alba anterior’da çapraz yapar ve funiculus lateralis’te tr. spinothalamicus lateralis’i oluşturur. Bu tractus’ta; sakral ve lumbal segmentlerden gelen lifler lateralde, torakal ve servikal segmentlerden gelen lifler medialde yer alır. Isı duyusuna ait lifler, ağrı liflerinin arka tarafında bulunur. Tr. spinothalamicus lateralis ve tr, spinothalamicus anterior birlikte, lemniscus medialis’in posterolateralis’inde thalamus’a yükselir. 3. Nöron: Tractus’u oluşturan aksonların büyük bir kısmı thalamus’un nuc. vent. pos. lat. sinaps yapar. Aksonların az bir kısmı beyin sapındaki formatio reticularis’e ait bazı çekirdeklerde sinaps yapar. 3. nöronların aksonları capsula interna’nın crus posterius’u ve corona radiata’dan gaçerek korteks’te gyrus postcentralis’te (Somestetik alan = 3.,1.,2. alanları) sonlanır. Özet: Taşıdığı duyular; ağrı, ısı. Nöron 1; Ggl. Spinale. Nöron 2; lamina I, IV, V. Decussatio; commissura alba anterior. Nöron 3; VPL (thalamus). Corteks; Brodmann 3,1,2 (gyrus postcentralis). Basınç Ve Temas Duyusunu İleten Yollar Tr. spinothalamicus anterior. 1. Nöron: Ggl. spinale hücreleridir. Periferik uzantılar yolu ile hafif dokunma duyusuna hassas mekano reseptörlerden aldıkları impulsları hücre gövdesine taşır. Santral uzantıları, duyu arka kök lifleri ile arka boynuza ulaşır (Tr. dorsolateralis – Lissauer yolu ile). 2. Nöron: İkinci nöronlar lamina I, IV, V’tedir. 2. nöronların aksonları bir alt-üst segment seviyesinde commissura alba anterior’dan karşı tarafa geçerek MS’in funiculus anterior’unda seyreder. %10 kadar akson karşı tarafa geçmez ve aynı tarafta tractus’ta yükselir. Bu tractus’da da; alt segmentlerden gelen lifler daha lateralde, üst segmentlerden gelen lifler daha medialde yerleşir. Tr. spinothalamicus anterior; pons ve mesencephalon seviyesinde lemniscus medialis ve tr. spinothalamicus lateralis’in posterolateral’inde seyreder. Hafif dokunma, ağrı ve ısı duyularına efektif-vital-protopatik duyular denir. 3. Nöron: Tractus’u oluşturan aksonların büyük bir kısmı thalamus’un nuc. vent. pos. lat. sinaps yapar. Aksonların az bir kısmı beyin sapındaki formatio reticularis’e ait bazı çekirdeklerde sinaps yapar. 3. nöronların aksonları capsula interna’nın crus posterius’u ve corona radiata’dan gaçerek korteks’te gyrus postcentralis’te (somestetik alan = 3.,1.,2. alanları) sonlanır. Özet: Taşıdığı duyular; hafif dokunma. Nöron 1; Ggl. Spinale. Nöron 2; lamina I, IV, V. Decussatio; commissura alba anterior. Nöron 3; VPL (thalamus). Corteks; Brodmann 3,1,2 (gyrus postcentralis). Kas, Kiriş Ve Eklemlerden Alınan Şuursuz Proprioseptif Duyu İmpulslarını Cerebellum’a Taşıyan Yollar Tr. spinocerebellaris posterior (Flechsig demeti). Taşıdığı duyular; serebral kortekse ulaşmayıp cerebellum’da sonlandığı için şuura ulaşmaz. 1. Nöron: Ggl. spinale hücreleridir. Periferik uzantılar; proprioseptörlerden aldıkları impulsları santral uzantılar aracılığı ile MS’e taşır. 2. Nöron: Aksonlar; lamina VII içerisinde bulunan nuc. thoracicus posterior (nuc. dorsalis=Clarke’s nucleus)’daki 2. nöronlar ile sinaps yapar. Nuc. thoracicus posterior; MS’in sadece C8-L2 segmentleri arasında bulunur. 2. nöronların uzantıları, aynı taraf funiculus lateralis’inde yükselir. Bulbus hizasında pedunculus cerebellaris inferior’a katılarak paleocerebellum’da sonlanırlar. Nuc. thoracicus posterior; MS’in sadece C8-L2 segmentleri arasında bulunduğu için, L2 seviyesinin altındaki segmentlerden gelen 1. nöronların santral uzantıları fasciculus gracilis’e katılarak L2 seviyesine kadar yükselir ve bu seviyenin üzerinde bulunan nuc. thoracicus posterior’daki 2. nöronlar ile sinaps yaparlar. C8 seviyesinin üzerindeki segmentlerden gelen 1. nöronların santral uzantıları; fasciculus cuneatus içerisinde yükselerek, medulla oblongata’da bulunan nucleus cuneatus accessorius’ta sinaps yaparlar. Buradaki nöronların aksonları tr. cuneocerebellaris’i oluşturur. Sonlandığı Yer: Aynı taraf beyincik korteksidir. Tr. spinocerebellaris posterior alt ekstremitenin tek bir kasının ya da aynı eklemde hareket yaptıran sinerjist kaslarının, hareket ve postürünün koordinasyonunda kullanılan kontraksiyon bilgilerini cerebelluma taşır. Özet: Taşıdığı duyular; şuuraltı proprioception. Nöron 1; Ggl. Spinale. Nöron 2; nuc. thoracicus posterior (Clarke’s nucleus). Decussatio; yok. Nöron 3; vermis cerebelli (lobuli I-IV), pyramis vermis. Kas, Kiriş Ve Eklemlerden Alınan Şuursuz Proprioseptif Duyu İmpulslarını Cerebellum’a Taşıyan Yollar Tr. spinocerebellaris anterior (Gower’s demeti). 1. Nöron: Ggl. spinale hücreleridir. Bu nöronların periferik uzantıları; proprioseptif duyular ile ilgili reseptörlerden aldıkları impulsları hücre gövdesine taşırlar. Santral uzantıları, arka kökleri oluşturarak MS’e girer ve lamina V, VI, VII’deki 2. nöronlar ile sinaps yaparlar. 2. Nöron: 2. nöronlar; MS’in lumbal, sakral ve koksigeal segmentlerinde mevcut olup, fonksiyonel olarak alt ekstremite ile ilgilidir. 2. nöronların uzantıları, commissura alba anterior’dan karşı tarafa geçerek funiculus lateralis’te içerisinde tr. spinocerebellaris posterior’un ön tarafında yükselir. M. oblongata ve pons’u geçerek pedunculus cerebellaris superior yolu ile cerebellum’a ulaşırlar. Sonlanmadan önce tekrar çapraz yaparlar. Sonlandığı Yer: Aynı taraf beyincik korteksidir. Tüm alt ekstremitenin postürü ve koordineli hareketinde kullanılan kas, kiriş, eklem kapsülü ve bağlardan gelen derin duyuyu taşır. Özet: Taşıdığı duyular; şuuraltı proprioception. Nöron 1; Ggl. spinale. Nöron 2; lamina V, VI, VII. Decussatio; commissura alba anterior. Nöron 3; vermis cerebelli (lobuli I-IV). Üst Ekstremiteden Alınan Şuursuz Proprioseptif Duyu İmpulslarını Cerebellum’a Taşıyan Yollar Tr. cuneocerebellaris. 1. Nöron: Bu yolun 1. nöronları ggl. spinale’de bulunur. Fonksiyonel olarak tractus spinocerebellaris posterior’a benzeyen bu yolun 1. nöronlarının santral uzantıları, MS’in C8 seviyesi üzerinde nuc. thoracicus posterior (Clarke’s nucleus) bulunmadığı için, aynı taraftaki fasciculus cuneatus’a katılır. 2. Nöron: Medulla oblongata’da bulunan nuc. cuneatus accessorius’tadır. Bu çekirdek C8-L2(3) segmentleri arasında bulunan nuc. thoracicus posterior’un eşdeğeridir. 3. Nöron: 2. nöronların aksonları fibrae arcuatae externae posteriores adını alır ve ipsilateral pedunculus cerebellaris inferior’dan geçerek cerebellar certex’in V numaralı lobulus’unda sonlanır. Özet: Taşıdığı duyular; şuuraltı proprioception. Nöron 1; Ggl. spinale. Nöron 2; nuc. cuneatus accessorius. Decussatio; yok. Nöron 3; cerebellar corteks (lobulus V). Diğer Afferent Yollar Tr. Spinotectalis: 1. Nöron: bu yol aşırı sıcak-soğuk ve doku hasarına yol açan mekanik stimulusların yol açtığınosiseptif impulsları taşır. 1. nöron; Ggl. spinale hücreleridir. Uzantıları arka kökler ile arka boynuzdan omuriliğe girerler. 2. Nöron: lokalizasyonu tam olarak belirlenemeyen arka boynuz hücreleridir (lamina I ve V). Aksonları commissura alba anterior’da çapraz yaparak karşıya geçer ve MS’in anterolateral kısmında yükselirler; bulbus ve pons’u geçerek mesencephalon’a ulaşırlar. Sonlandığı yer: lamina tecti mesencephali’de colliculus superior çekirdekleridir. Spinovizüel reflekslerle ilgili bir yoldur. Buradan başlayan dönüş yolu (tr. tectospinalis) göz, baş ve boyunun uyarının geldiği tarafa dönmesini sağlar. Tr. spinotectalis + Tr. spinothalamicus anterior ve lateralis’ler birlikte lemniscus spinalis adını alır. Tr. Spinoreticularis: Retiküler sistem; şuurlu olmak, çevrede olup bitenden haberdar olmak, motor ve duyu aktiviteleri ile kortikal aktivitelerin düzenlenmesi ile ilgilidir. 1. Nöron: Ggl. spinale’deki nöronların aksonlarıdır. 2. Nöron: lamina V, VII ve VIII hücreleri. Aksonlarının çoğunluğu çapraz yapmadan yükselir. Sonlandığı yer: büyük bölümü bulbus’ta nuc. gigantocellularis ve nuc. reticularis lateralis’e gider. Küçük bölümü pons ve mesencephalon’da bulunan formatio reticularis hücrelerinde sonlanır. Şuurumuzun derecesini belirler. Ağrı duyusu üst merkezlere tr. spinothalamicus lateralis, tr. spinotectalis ve tr. spinoreticularis tarafından taşınır. Ağrı duyusu ile ilgili bu 3 yola anterolateral sistem denir. Efferent (Motor) (İnen) Yollar: İnen yollar; genel olarak supraspinal merkezlerdeki nöronların aksonlarının oluşturduğu, somatik motor ve visseral motor fonksiyonlar ile ilgili yollardır. Somatik motor fonksiyonlar ile ilgili olarak, tr. corticospinalis ve tr. rubrospinalis genellikle ekstremitelerin distal kas gruplarının hareketleri ile ilgilidir. Beyin sapından başlayan diğer yollar ise, genellikle ekstremitelerin proksimal kas grupları ve gövde kaslarının hareketleri ile ilgilidir. Ancak, bu yollar da indirekt olarak korteks’in kontrolü altındadır. Tr. Corticospinalis (Tr. Pyramidalis): Serebral korteks’ten MS’e istekli hareketler ile ilgili impulsları taşır. Üst motor nöron; bu yolu oluşturan liflerin %20-30’u gyrus precentralis’teki primer motor bölge (4 numaralı saha) ile premotor bölge (6 numaralı saha)’deki nöronlara ait aksonlardır. Bir kısmı ise; primer somatik duyu merkezi (3, 1, 2 numaralı saha) ile buna komşu parietal korteks (5 numaralı saha)’teki nöronların aksonlarıdır. Kalın miyelinli aksonlar; motor korteks’teki Betz’in piramidal hücrelerinden başlar. Bu lifler, daha çok ekstremitelerin distal kısımlarının ince hareketleri ile ilgilidir. Daha küçük çaplı aksonlar; ekstremitelerin proksimal kısımları ve gövdenin kaba hareketleri ile tonus kontrolünde rol oynar. Tr. corticospinalis; corona radiata ve capsula interna’nın crus posterius’undan geçerek mesencephalon’a gelir ve crus cerebri içerisinden geçer. Daha sonra, medulla oblongata’nın ön kısmında çapraz (decussatio pyramidum) yaparak pyramis bulbi’yi oluşturur. Tr. corticospinalis; medulla oblongata’nın MS ile birleştiği seviyeye geldiği zaman liflerinin büyük bir kısmı (%90) çapraz yaparak karşı tarafa geçer ve funiculus lateralis içerisinde seyreden tr. corticospinalis lateralis’i oluşturur. Bu liflerin çapraz yaptığı yere decussatio pyramidum denir. Tr. corticospinalis içerisindaki liflerin yaklaşık %8’i çapraz yapmadan aynı tarafta devam eder ve funiculus anterior’da seyreden tr. corticospinalis anterior’u oluşturur. Liflerin %2’si çapraz yapmadan yine funiculus lateralis’te seyreder. Bu yola ise tr. corticospinalis anterolateralis denir. Tr. Corticospinalis Lateralis: Funiculus lateralis’te aşağıya inen bu yol; MS’in her seviyesinde substantia grisea’ya lifler verir ve S4 seviyesinde sonlanır. Tr. corticospinalis lateralis içerisinde MS’in üst segmentlerinde sonlanan lifler medialde, alt segmentlerinde sonlanan lifler lateralde yer alır. Traktus’u oluşturan aksonlar kendileri ile ilgili segmentlerde substantia grisea içerisine girerek lamina IV, V, VI, VII’deki aktivatör veya inhibitör etkili internöronlar ile, bazı aksonlar ise direkt lamina IX’daki motor nöronlar ile sinaps yapar (alt motor nöron). Tr. Corticospinalis Anterior: Funiculus anterior’da seyreden bu yol MS’in servikal segmentlerinde belirgindir. Orta torakal segmentlerden itibaren görülmez. Bu traktus’u oluşturan aksonlar; kendileri ile ilgili segment seviyesinde commissura alba anterior’dan karşı tarafa geçer ve lamina VII’deki nöronlar ile sinaps yapar. Çapraz yapmayan lifler, sonlandıkları segmentte çapraz yaparlar. Tr. Corticospinalis Anterolateralis: Tr. corticospinalis lateralis’in ön kısmında çapraz yapmadan aşağıya doğru inen az miktardaki akson, aynı taraftaki substantia grisea içerisindeki laminalarda sinaps yaparak sonlanır. Ara nöron kullananlar gövde ve ekstremitelerin proksimal bölüm kaslarına, ara nöron kullanmayanlar ekstremitelerin distal bölüm kaslarına bağlanırlar. Ekstremitelerin zarif ve beceri isteyen hareketlerinin yapılmasından sorumludur. Piramidal yolları oluşturan liflerden % 50-55 kadarı servikal, % 20 kadarı torakal, % 25-30 kadarı lumbosakral segmentlerde sonlanır. Tr. Corticonuclearis: 1. Nöron; kortekste 4. ve 6. alanların alt bölümleri, 8. alan ve 3., 1., 2. alanlardaki hücrelerdir. Capsula interna’nın genu kısmından geçer. Mesencephalon’da crus cerebri’den geçer. Beyin sapındaki kranial sinirlerin motor nukleus’larında genellikle bilateral olarak sonlanır. Tr. Vestibulospinalis: MS’in uzunluğu boyunca funiculus lateralis’in ön kısmında bulunan bu yolu oluşturan aksonlar, 4. ventrikül’ün tabanında bulunan nuclei vestibulares’ten başlar. Nuclei vestibulares’in afferentleri; cerebellum’dan ve iç kulaktaki vestibular reseptörlerden gelir. Tr. Vestibulospinalis Lateralis: Bu yolun aksonlarının çoğunluğu nuc. vestibularis lateralis’ten başlar. MS’in uzunluğu boyunca funiculus anterior’un lateral kısmında ipsilateral olarak aşağıya doğru iner ve tüm segmentlerde lamina VII ve VIII’de sonlanır. Bu yol içerisindeki aksonlar; internöronlar aracılığı ile boyun, gövde ve ekstremitelerdeki ekstansor kasları innerve eden motor nöronlarda aktivasyona, fleksorları innerve eden motor nöronlarda inhibisyona neden olur. Tr. Vestibulospinalis Medialis: Bu yolun aksonlarının çoğunluğu nuc. vestibularis medialis’ten başlar. Bilateral olarak fasciculus longitudinalis medialis (FLM) içerisinde seyreder. FLM; MS’in funiculus anterior’un medial kısmında yer alır. Bu traktus, servikal ve üst torakal segmentlerde bulunur. Bu yol içerisindeki aksonlar lamina VII, VIII’deki internöronlar ve IX’daki motor nöronlarda sonlanırlar. İpsilateral boyun kasları ile ilgili motor nöronlarda aktivasyona, kontralateral boyun kasları ile ilgili motor nöronlarda inhibisyona neden olur. Tr. Tectospinalis: Baş ve boynun görme ve muhtemelen işitmeye bağlı refleks hareketleri ile ilgilidir. Mesencephalon’da görme ile ilgili bir refleks merkezi olan colliculus superior’un derin tabakalarından başlar. Her iki taraftan gelen lifler, öne ve içe doğru seyreder, substantia grisea centralis’in ön tarafında decussatio tegmentalis posterior’da (Meynert çaprazı)çapraz yaparak karşı tarafa geçer. Colliculus inferior’dan işitmeye ait liflerde katılır. Medulla oblongata’da FLM içerisinde seyrederek MS seviyesine iner. Bu traktus; sadece üst servikal segmentlerde bulunur ve lamina VI, VII’deki internöronlar ile sinaps yaparak sonlanır. Ayrıca bu internöronlar ile lamina IX’daki motor nöronlar ile bağlantı kurar. Kontralateral boyun kaslarında kontraksiyona, ipsilateral boyun kaslarında inhibisyona yol açar. FLM: Beyin sapı ve MS boyunca uzanan bu yol; beyin sapındaki çeşitli çekirdeklerden başlayan inen ve çıkan aksonların oluşturduğu bir sinir demetidir. FLM içerisinde; tr. tectospinalis, tr. interstitiospinalis, tr. vestibulospinalis ve tr. pontoreticulospinalis oluşturur. Tr. interstitiospinalis; mesencephalon’daki Cajal nukleusundan başlar. Beyin sapındaki kranial sinir motor nukleusları arasındaki bağlantıları sağlar. Tr. Rubrospinalis (Monakow Demeti): Mesencephalon’da bulunan nuc. ruber’in nöronlarındaki aksonlar tarafından oluşturulur. Aynı segmentte decussatio tegmentalis anterior (forel çaprazı) adı verilen çaprazı yaptıktan sonra funiculus lateralis’te seyreder. Üst servikal segmentlerde bulunur. Lamina V, VI, VII’deki internöronlar ile sinaps yaparak IX’daki motor nöronlar ile bağlantı kurar. Kontralateral fleksor kasları innerve eden motor nöronlarda aktivasyona, ekstansor kasları innerve eden motor nöronlarda inhibisyona neden olur. Tr. Pontoreticulospinalis (Tr. Reticulospinalis Medialis): Pons’taki formatio reticularis’e ait nukleuslardan başlar. MS’in funiculus anterior’unda FLM içerisinde ipsilateral olarak aşağıya iner ve lamina VII, VIII’deki internöronlar ile sinaps yapar. Bu yol, gövde ve ekstremite kaslarını innerve eden motor nöronlarda aktivasyona yol açar. Tr. Bulboreticulospinalis (Tr. Reticulospinalis Lateralis): Bulbus’taki formatio reticularis’e ait nukleuslardan başlar. Bu yolu oluşturan aksonların büyük bir kısmı, medulla oblongata seviyesinde karşı tarafa geçer ve funiculus lateralis’in ön kısmında seyrederek lamina VII, VIII ve IX’daki nöronlar ile sinaps yapar. Boyun kaslarını innerve eden motor nöronlarda aktivasyon veya inhibisyona, gövde kaslarını innerve eden nöronlarda aktivasyona neden olur. ————————————————————————————————— Mesencephalon Beynin en küçük parçası. Pons ile diencephalon arasında. Yaklaşık 2 cm uzunluğunda. Ortasından aquaductus mesencephali (cerebri) (sylvius) geçer (3 > 4). Pons – mesencephalon sınırı; ön yüzde sulcus pontocruralis, arka yüzde n.trochlearis’ler. Diencephalon – mesencephalon sınırı; commissura posterior ile corpus mamillare’lerin alt kenarını birleştiren çizgi. Mesencephalon Ön Yüz: Pedunculus cerebri: iki kalın yapı, pons’tan diencephalon’a uzanırlar, diencephalon’a yaklaştıkça birbirinden uzaklaşır. Fossa interpeduncularis: iki pedunculus arasındaki çukur. Substantia perforata interpeduncularis (posterior); delikli bir saha, a. cerebri posterior’un dalları geçer. Pons’a yakın bölümünden n.oculomotorius’lar çıkar. Mesencephalon Yan Yüz: Brachium colliculi superioris: colliculus superior – corpus geniculatum laterale. Brachium colliculi inferioris: colliculus inferior – corpus geniculatum mediale. Mesencephalon Arka Yüz: Beyinle beyincik aralandığında görülür. 4 yuvarlak çıkıntı bulunur. 2 colliculus superior: daha büyük olan üsttekiler olup görme refleks merkezleridir. 2 colliculus inferior: alttakiler olup işitme refleks merkezleridir. Vertikal oluk: üst ucunda corpus pineale (epiphysis cerebri) bulunur, alt ucunda frenulum veli medullaris superius bulunup n. trochlearis çıkar. Mesencephalon İç Bölümleri: 1-Pedunculus cerebri (cerebralis); crus cerebri (pars anterior), tegmentum mesencephalicum (pars posterior). 2-Tectum mesencephalicum. Pedunculus Cerebri (Cerebralis): Aquaductus mesencephali’nin ön kısmıdır. Crus cerebri (pars anterior): substantia nigra’nın ön tarafıdır. Bölümleri; fibrae frontopontinae, fibrae corticonucleares, fibrae corticospinales, fibrae occipitopontinae, fibrae parietopontinae, fibrae temporopontinae. Tegmentum mesencephalicum (pars posterior): substantia nigra’nın arkası. Substantia grisea centralis bulunur. Tectum Mesencephalicum: Aquaductus cerebri’nin arkası. Colliculus superior ve inferior’lar bulunur. Burayı örten beyaz cevher tabakasına lamina tectalis denir. Colliculus superior: yuvarlak iki çıkıntı. Tectum’un rostral yarımında. Her iki taraf hem commissura posterior’daki liflerle liflerle birbirine bağlı. Görme ile ilgili refleks merkezi. Colliculus inferior: ovalimsi bir hücre kitlesi. İşitme yolunun bir bölümü. İşitme refleks merkezi. İki colliculus inferior arasında bağlantılar var. Nuclei colliculi inferiores: ses frekansının değerlendirilmesi. Belli bir sese karşı dikkatin yoğunlaştırılması. İşitme ile ilgili motor refleksler (baş ve boynun refleks korunması). Substantia Grisea Centralis (Peri-Aquaductalis): Aguaductus mesencephali (cerebri) çevresinde. Üstte hypothalamus’un periventriküler sistemi ile devamlı. Fasciculus longitudinalis medialis ile topografik ve fonksiyonel olarak ilişkili. Substantia Nigra: Crus cerebri ile tegmentum arasında. Bazal ganglionlara ait bir nöron topluluğu. Çok sayıda pigmentli hücreler içeren bir gri cevher tabakası. Pons’un üst ucundan thalamus’un alt kısmına kadar uzanır. Bölümleri: Pars compacta: arka bölümü. Melanin içeren dopaminerjik ve kolinerjik nöronlar içerir. Pars reticularis: ön bölümü. Çok sayıda GABA-erjik nöron ile az sayıda melanin içeren dopaminerjik nöron bulunur. Nuc. Ruber: Tegmentum (pars posterior) içinde. Aquaductus mesencephali ile substantia nigra arasında. Yuvarlak-oval bir gri cevher kitlesi. Colliculus superior seviyesinde. Taze preparatlarda kırmızı pigment içerdiği için nuc. ruber denir. Mesencephalon’daki Kranial Sinir Nucleusları: Nuc. nervi oculomotorii, nuc. autonomicus nervi oculomotorii/Edinger-Westphal), nuc. nervi trochlearis, nuc. tractus mesencephalici nervi trigemini. Nuc. Nervi Oculomotorii: Colliculus superior seviyesinde. Nuc. nervi trochlearis’in yukarısında. Orta çizgiye yakın. Substantia grisea centralis’in ventralinde. Somatomotor çekirdek. Göz küresi kaslarını innerve eder. Nuclei viscerales: nuc. oculomotorius accessorius, nuc. oculomotorius autonomicus, Edinger-Westphal nucleusu. Parasimpatik çekirdek. Işık refleksi ve akomodasyon refleksi ile ilgilidir. Nuc. Nervi Trochlearis: Colliculus inferior seviyesinde. Substantia grisea centralis’in önünde. Orta çizgiye yakın. Motor nucleus, M. obliquus bulbi superior. Nuc. Tractus Mesencephalici Nervi Trigemini: Substantia grisea centralis’in yan taraflarında. Colliculus superior’dan altta pons’a kadar uzanır. Çiğneme sırasında ısırmanın kuvvetini kontrol eden mekanizmalarla ilgili. Mesencephalon’un Pars Posteriorundan (Tegmentum) Geçen Yollar: Fasciculus longitudinalis medialis, lemniscus medialis, lemniscus lateralis, tr.thalamo-olivaris, tr. rubrospinalis (monakow huzmesi), tr. tectospinalis ve tr.tectobulbaris (tr.tectonuclearis), decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum. Formatio Reticularis: MS’in üst kısmından, bulbus, pons, mesencephalon, subthalamus, thalamus ve hypothalamus’a kadar uzanan sinir lifleri ve hücrelerinin oluşturduğu bir ağ sistemi. Filogenetik olarak beyin sakının en eski kısımlarından biri. Nuclei reticulares tarafından oluşturulur. SSS’nin çeşitli kısımları arasında integrasyonu sağlar. ————————————————————————————————— Otonom Sinir Sistemi Somatik Sinir Sistemi: Somitlerden gelişen kas, kemik, deri ve brankial arkuslardan gelişen kasları innerve eder. İstemli. Motor nöronları; MS’in columna anterior’u ve beyin sapındaki kranial sinir motor çekirdeklerinde bulunur. Merkezden aldığı impulsu hedef oluşuma (çizgili iskelet kaslarına) taşır. Otonom Sinir Sistemi: İsteğimiz dışında çalışan oluşumları (kalp, akciğerler, m. arrector pili, kan damarlarının muskuler duvarı, organların düz kasları) innerve eder. İstemsiz Presinaptik nöronlar; MS’in T1-L2(3) – S2-4 segmentlerinde columna lateralis’te ve beyin sapındaki kranial sinir parasimpatik çekirdeklerinde bulunur. Uyarı iki nöron (merkezi ve periferde olan) ile hedef organa ulaşır. Otonom sinir sistemini konrol ve entegre eden merkez: hypothalamus’dur. Ön bölüm parasimpatik, arka bölüm simpatik. Hypothalamus; bu işlevini cortex cerebri, limbik sistem, basal ganglionlar ve cerebellum gibi üst merkezlerin kontrolü altında yapar. Bu merkezlerden gelen uyarıları hypothalamus kontrol eder ve presinaptik nöronların bulunduğu otonomik merkezlere uyarı gönderir. Otonom Sistemin Afferent Bölümü (Visseral Afferent Sistem): Hem sempatik hem de parasempatik sinirler içerisinde bulunan ve organ, damar ve bezlerden gelen duyuları taşıyan genel visseral afferent liflerdir. Visseral afferent lifler, visseral efferent lifler ile birlikte seyreder. Somatik afferentler gibi visseral afferentlerin de çıkış merkezleri ganglion spinale ve kranial sinirlerin sensitif ganglionlarındadır. Somatik ve visseral afferentler arasında farklar mevcuttur. Normal durumlarda genel visseral afferentlerin az bir kısmı thalamus aracılığı ile cortex cerebri’ye, dolayısıyla şuura ulaşır. Ancak, büyük bir kısmı medulla spinalis ve truncus cerebri’deki bazı visseral merkezlerde sonlanarak otonomik refleksler oluşur. Sonuçta, beyinde gelişmiş bir merkezi bulunmadığı için bilinçli bir duyu alımı yoktur ve şuura ulaşmazlar. Bu nedenle organların çalışması fark edilmez. Uyarılar (örneğin; açlık, bulantı, seksüel istek, rektum’un gerilmesi gibi) belirli bir seviyenin üzerine çıkarsa, duyular şuura ulaşır ve hissedilir. Somatik afferent lifler; temas, basınç, kesme, sıcak-soğuk duyularını almasına rağmen, visseral afferent lifler; aşırı gerilme, kontraksiyon, oksijen-karbondioksit değişiklikleri gibi duyulara hassastır. Sempatikler içerisinde seyreden visseral afferent lifler, organlardan gelen ağrı duyusu ile ilgilidir. Bu liflerin nöron gövdeleri ganglion spinale’lerdedir. Bu nöronların periferik uzantıları, n. splanchnicus’lar veya postsinaptik sempatik liflerle truncus sympathicus’a ulaşır. Ramus communicans albus’lar aracılığı ile spinal sinire katılır. Otonom Sistemin Afferent Bölümü (Visseral Afferent Sistem) (Devam): Nöronların santral uzantılarının ise medulla spinalis’e girdikten sonra, önce substantia grisea’da sinaps yaptığı daha sonra tractus spinothalamicus lateralis ile thalamus’a ulaştığı kabul edilmektedir. N. vagus ve n. glossopharygeus içerisinde bulunan visseral afferent liflerin nöron gövdeleri her iki sinirinde ganglion inferius’larında bulunur. Nöronların santral uzantıları nucleus tractus solitarii’ye gider. Kafa derisi ve yüz arterleri çevresindeki visseral afferent lifler; a. carotis externa’nın dallarını takip ederek ganglion cervicale superius’a, buradan ramus communicans albus’lar ile spinal sinirlere katılır. Burun boşluğundan duyuları alan visseral afferent lifler; n. nasopalatinus (n. maxillaris) ile alınan duyular, n. canalis pterygoidei ve n. petrosus major aracılığı ile n. facialis’e taşınır. Kalp ve kalbe yakın damarlardan duyuları alan visseral afferent lifler; plexus cardiacus’dan n. vagus ve truncus sympathicus aracılığı ile üst torakal spinal sinirlere iletilir. Üst ve alt ekstremiteden duyuları alan visseral afferent lifler; periferik arterler çevresinde seyreder ve plexus brachialis, plexus lumbalis ve plexus sacralis’ler ile spinal sinirlerin köken aldığı medulla spinalis segmentlerine iletilir. Mide, intestinum tenue, caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, colon transversum, karaciğer, safra kesesi ve safra yolları, pankreas ve gl. suprarenalis’lerden duyuları alan visseral afferent lifler; organları besleyen arterlerin çevresinde bulunan sekonder pleksuslar ile plexus coeliacus’a ve n. splanchnicus’lar aracılığı ile spinal sinirlere iletilir. Mesane, gl. prostatica, gl. vesiculosa ve urethra’dan duyuları alan visseral afferent lifler; plexus hypogastricus inferior ile nn. splanchnici pelvici’ye katılarak sakral medulla spinalis segmentlerine iletilir. Dış genital organlardan duyuları alan visseral afferent lifler; plexus hypogastricus inferior ile nn. splanchnici pelvici veya n. pudendus ile sakral medulla spinalis segmentlerine taşınır. Sempatik Ve Parasempatik Sistem Arasındaki Farklar: Nöronal anatomik lokalizasyon açısından, nörotransmitter açısından, sinir liflerinin uzunluğu açısından, hedef organ aktivasyonu açısından. Simpatik (Torakolumbal Sistem): Presinaptik nöronları; MS’in T1- L2(3) segmentleri arasında columna lateralis’teki nucleus intermediolateralis’te. Presinaptik nörotransmitter; asetilkolin. Postsinaptik nörotransmitter; noradrenalin (adrenerjik). Presinaptik nöron; kısa – postsinaptik nöron; uzun. Bir presinaptik sinir 15-20 postsinaptik nöronla sinaps yapar. Sonuçta simpatik sinir sisteminin aktivasyonu vücutta daha yaygın cevaba yol açar. Parasimpatik (Kraniosakral Sistem): Presinaptik nöronları; MS’in S2-4 segmentleri arasında columna lateralis’teki nuclei parasympatici sacrales’te ve beyin sapındaki (III, VII, IX, X) kranial sinirlerin parasimpatik çekirdeklerinde. Presinaptik + Postsinaptik nörotransmitter; asetilkolin (kolinerjik). Presinaptik nöron; uzun – postsinaptik nöron; kısa. Bir presinaptik sinir 4-5 postsinaptik nöronla sinaps yapar. Simpatik Sinir Sistemi: Presinaptik (preganglioner) nöron + lifler (T1-L2(3) nucleus intermediolateralis’te + buradaki nöronların aksonları) > postsinaptik (postganglioner) nöron+lifler (Simpatik ganglionlarda + bu ganglionlardaki nöronların aksonları) > hedef organ. Sempatik Sistem (Hypothalamus Arka Bölümü) Presinaptik nöron (T1-L2(3) nucleus intermediolateralis) Kısa presinaptik lifler (Nörotransmitter: Asetilkolin) (Ramus communicans albus): 1-Aynı segmentteki ganglion trunci sympathici (ganglion paravertebrale)’lerde sinaps yapanlar 2-Yukarıya veya aşağıya doğru seyrederek farklı seviyelerdeki ganglion trunci sympathici (ganglion paravertebrale)’lerde sinaps yapanlar 3-N. splanchnicus adı ile ganglion prevertebrale’lerde sinaps yapanlar Postsinaptik nöron 1. Ganglia trunci sympathici (ganglia paravertebrale) 2. Ganglia prevertebrale a) ganglia coeliaci b) ganglion mesentericum superius c) ganglion mesentericum inferius d) ganglia aorticorenale Uzun postsinaptik lifler (Nörotransmitter: Noradrenalin) 1-Spinal sinirlere katılan lifler (Ramus communicans griseus) 2-Kranial sinirlere katılan lifler 3-Arterler çevresinde uzanan postsinaptik lifler . Presinaptik Nöron + Lifler: T1–L2(3) segmentlerinde nuc. intermediolateralis’de bulunur. Bu nöronların aksonları radix anterior içinde MS’i terk eder ve n. spinalis’e katılırlar. Spinal sinirden ayrılan miyelinli lifler (rami communicantes albi) truncus sympathicus yapısı içerisinde kendi seviyesindeki veya alt veya üst seviyelerdeki ganglion paravertebrale’lerde; veya aorta abdominalis ana dalları üzerindeki ganglion prevertebrale’lerde sinaps yapar. Sadece T1-L2 spinal sinirler, rami communicantes albi ile ganglionlara bağlanır. Servikal, alt lumbal ve sakral segmentlerde rami communicantes albi bulunmaz. Truncus Sympathicus: Ganglion trunci sympathici: (Ggl. paravertebrale); 22-23 adet columna vertebralis’in heriki yanında bulunan postsinaptik simpatik nöronların bulunduğu ganglionlar + Rr. İnterganglionares. Ganglionlar arasında uzanan inen ve çıkan sinir lifleri (rami communicans albi). Embriyoner dönemde herbir MS segmentine karşılık gelen bir çift ggl. paravertebrale vardır. Gelişimin ilerlemesi ile bazı ganglionlar (boyun bölgesindekiler) birbirleri ile birleşirler. Sonuçta; 3 servikal, 11-12 torakal, 4-5 lumbal, 4-5 sakral simpatik ganglion oluşur. İki tarafın truncus sympathicus’u coccyx önünde orta hatta ganglion impar’da birleşirler. Presinaptik Lifler: Liflerin bir kısmı; aynı segmentteki gangliondaki postsinaptik nöronlar ile sinaps yapar. Daha büyük kısmı; truncus sympathicus içinde yukarı/aşağı uzanarak farklı seviyedeki ganglionlardaki postsinaptik nöronlarla sinaps yapar. Ganglionlarda sinaps yapmadan geçen lifler Nn. splanchnici’yi oluşturur. N. splanchnicus’lar karın içerisindeki Ggl. prevertebrale’deki (coeliacum, mesentericum sup./inf., aorticorenale) postsinaptik nöronlarla sinaps yapar. Küçük bir bölüm n. splanchnicus ise; adrenal medullaya giderek buradaki kromaffin hücrelerle sinaps yapar. Gl. suprarenalis; preganglionik simpatik liflerin direkt olarak gittiği tek organdır. Yani bu hücreler postsinaptik ganglion görevi üstlenir. Nn. Splanchnici: N. splanchnicus major; T5-9 ggl. paravertebrale’de sinaps yapmadan geçen presinaptik lifler tarafından oluşturulur. Liflerinin büyük kısmı ggl. coeliacum’da sinaps yapar. Bir kısım lifleri ise, adrenal medulla’ya gider. N. splanchnicus minor; T10-11 ggl. paravertebrale’de sinaps yapmadan geçen presinaptik lifler tarafından oluşturulur. Liflerinin büyük kısmı ggl. coeliacum’da sinaps yapar. N. splanchnicus imus; T12 ggl. paravertebrale’de sinaps yapmadan geçen presinaptik lifler tarafından oluşturulur. Liflerinin büyük kısmı ggl. aorticorenale’de sinaps yapar. Nn. splanchnici lumbales; L1-2(3) ggl. paravertebrale’de sinaps yapmadan geçen presinaptik lifler tarafından oluşturulur. Liflerinin büyük kısmı ggl. mesentericum’da sinaps yapar. Postsinaptik Nöron + Lifler: Postganglioner liflerin bir bölümü (rami communicantes griseus) myelinsiz olarak, tekrar spinal sinire katılır ve m. arrector pili, damar duvarı düz kasları, ter bezlerini innerve eder. Bir bölümü, hedef organların çevresindeki plexusların (plexus cardiacus, pulmonalis vb.) yapısına katılır. Arterlerin etrafındaki plexus (plexus caroticus internus vb.) yapısına katılır. Kranial sinirlere katılırlar (9,10,12). Truncus Sympathicus’un Bölümleri: Pars cephalica (cranialis), pars cervicalis, pars thoracica, pars lumbalis, pars pelvica. Pars Cephalica: Ggl. paravertebrale, ramus communicans albus + griseus yoktur. Kafa içi yapılara simpatik uyarıyı n. caroticus internus taşır. N. caroticus internus, ilk ggl. cervicale superius’tan çıkar ve a. carotis interna çevresinde plexus caroticus internus ve plexus cavernosus’u oluşturur. N. conarii, plexus caroticus internus’tan çıkar ve epifiz bezine gider. Epifiz bezinde melatonin sentezini stimüle eder. N. petrosus profundus, plexus caroticus internus’tan çıkar ve ağız boşluğu, farinks ve damağa simpatik uyarı taşır. Pars Cervicalis: 3 Adet Ggl. paravertebrale, ramus communicans griseus’lar vardır. Ggl. Cervicale superius: ilk 4 cervical paravertebral ganglionun birleşmesi ile oluşur. N. caroticus internus, Nn. carotici externi, N. cardiacus cervicalis sup., Rr. laryngopharyngealis dallarıdır. Ggl. Cervicale medius: 5-6. cervical paravertebral ganglionun birleşmesi ile oluşur. N. cardiacus cervicalis medius plexus cardiacus’a katılan dalıdır. Ggl. Cervicale inferior (cervicothoracicum + stellatum): 7-8. (T1) cervical paravertebral ganglionun birleşmesi ile oluşur. N. cardiacus cervicalis inferior plexus cardiacus’a katılan dalıdır. Pars Thoracica: 11-12 adet ggl. paravertebrale, ramus communicans albus + griseus vardır. Ggl. paravertebrale’de nöron değiştirerek; pl. cardiacus, oesophagialis, pulmonalis ve aorticus thoracicus’a katılırlar. Ggl. paravertebrale’de nöron değiştirmeden; Nn. splanchnicus’lar ile Ggl. coeliacum, aorticorenale, mesentericum superius, mesentericum inferius’ta nöron değiştirirler. Pars Lumbalis: 4-5 adet ggl. paravertebrale, ramus communicans albus (L1-2 için) + griseus vardır. Nn. splanchnici lumbales, plexus mesentericus sup. ve inf., intermesentericus, hypogastricus sup.’a dallar verir. Pars Pelvica: 4-5 ADET ggl. paravertebrale, ramus communicans griseus vardır. Orta hatta ganglion impar’da birleşirler. Plexus hypogastricus inferior’a dallar verir. Parasimpatik Sistem: Pars cranialis, pars sacralis. Parasimpatik Sistem: Presinaptik (preganglioner) nöron + lifler (Parasimpatik nukleuslar ve buradaki nöronların uzantıları) > Postsinaptik (postganglioner) nöron + lifler (Parasimpatik ganglionlar ve buradaki nöronların uzantıları) > hedef organ. Pars Parasympathica (Hypothalamus Ön Bölümü) Presinaptik nöron 1-Nucleus oculomotorius accessorius (Edinger-Westphal) (CN III) 2-Nucleus lacrimalis (CN VII) 3-Nucleus salivatorius superior (CN VII) 4- Nucleus salivatorius inferior (CN IX) 5-Nucleus dorsalis nervi vagi (CN X) 6-Nuclei parasympathici sacrales (S2-4) Uzun presinaptik lifler (Nörotransmitter: Asetilkolin) 1-Radix parasympathici nervi oculomotoria (CN III) 2-N. petrosus major, n. canalis pterygoidei (Vidius siniri) (CN VII) 3-Chorda tympani, n. lingualis (CN VII) 4-N. tympanicus, plexus tympanicus, n. petrosus minor (CN IX) 5-N. vagus’a ait presinaptik parasempatik lifler (CN X) 6-Nn. splanchnici pelvici (Nn. errigentes) (S2-4) Postsinaptik nöron 1-Ganglion ciliare (CN III) 2-Ganglion pterygopalatinum (CN VII) 3-Ganglion submandibulare (CN VII) 4-Ganglion oticum (CN IX) 5-Ganglia terminales ve ganglia murales (CN X) (S2-4) Kısa postsinaptik lifler (Nörotransmitter: Asetilkolin) 1-Nn. ciliares breves (CN III) 2-N. zygomaticus, N. zygomaticotemporalis, N. lacrimalis (CN VII) 3-Ramus communicans (CN VII) 4-N. auriculotemporalis (CN IX) 5-Terminal ve mural ganglionlarda sinaps yapan çok kısa lifler (CN X) (S2-4) . Preganglioner Nöronları Bulunduran Parasimpatik Çekirdekler (CN III): Nucleus oculomotorius accessorius (nucleus autonomicus, nucleus visceralis, Edinger-Westphal çekirdeği); n. oculomotorius (III)’a ait parasempatik çekirdektir. Mesencephalon’da colliculus superior seviyesinde, orta çizgiye yakın, substantia gelatinosa centralis’in ön tarafında bulunur. Presinaptik (Preganglionik) Parasempatik Lifler (CN III): Radix parasympathici nervi oculomotoria; n. oculomotorius’a ait presinaptik parasempatik liflerdir. N. oculomotorius içinde fossa interpeduncularis’ten çıkarak öne doğru uzanır. A. cerebelli superior ile a. cerebri posterior arasından geçtikten sonra sinus cavernosus’a gelir. Sinus cavernosus’tan çıkar çıkmaz fissura orbitalis superior’dan m. rectus lateralis’in iki başı arasından orbita’ya girer. Orbita içerisinde ramus superior ve ramus inferior dallarına ayrılan sinirin, alt dalı içerisinde ilerleyen parasempatik lifler ganglion ciliare’ye gelir. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Nöronlar (CN III): Ganglion ciliare; n. oculomotorius’a ait presinaptik parasempatik liflerin sinaps yaptığı, postsinaptik parasempatik nöronları bulunduran gangliondur. A. ophthalmica ve n. opticus’un lateralinde ve bu oluşumlar ile m. rectus lateralis arasında lokalize yaklaşık 1-2 mm çapında küçük bir gangliondur. Apex orbitae’nın 1 cm önünde ve fissura orbitalis superior’un medial ucu seviyesindedir. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Lifler (CN III): Nn. ciliares breves; n. oculomotorius’a ait presinaptik parasempatik liflerin ganglion ciliare’de sinaps yaptıktan sonraki postsinaptik parasempatik liflerini oluşturur. Ganglion ciliare ile bulbus oculi arası bağlantıyı sağlayan sayıları 6-10 arasında değişen liflerdir. Ganglion ciliare’nin ön kısmından iki demet şeklinde çıkan lifler, n. opticus’un üst-alt kısımlarında uzanırlar. N. opticus çevresinde sclera’da bulunan deliklerden geçerek bulbus oculi’ye girerler. Sclera’nın iç yüzündeki oluklarda öne doğru ilerleyerek corpus ciliare ve iris’te dağılırlar. Ganglion Ciliare: 1-Parasimpatik: EW > N. oculomotorius (r. inferior nervi oculomotorii) > ggl. ciliare > nn. ciliares breves > M. sphincter pupilla > M. ciliaris (pupilla ışık ve akomodasyon refleksi). 2-Simpatik: Ggl. cervicale superius > plexus caroticus internus > ggl. ciliare (sinaps yok) > nn. ciliares breves + longi > m. dilatator pupilla. Preganglioner Nöronları Bulunduran Parasimpatik Çekirdekler (CN VII): Nucleus lacrimalis; n. facialis (VII)’e ait parasempatik çekirdeklerdir. Truncus cerebri’nin pons bölümünde lokalizedir. Presinaptik (Preganglionik) Parasempatik Lifler (CN VII): N. petrosus major; n. facialis’e ait presinaptik parasempatik lifleri taşır. Canalis facialis içerisinde ganglion geniculi seviyesinde ayrılan sinir, pyramis içerisindeki kısa bir seyirden sonra hiatus canalis facialis’den pyramis’i terk eder ve dura mater’in altında sulcus nervi petrosi majoris’te uzanır. N. petrosus major, foramen lacerum’u kapatan kıkırdağın üzerinde sempatik liflerden oluşan n. petrosus profundus ile birleşerek n. canalis pterygoidei (Vidius siniri)’yi oluşturur. Oluşan bu sinir hemen canalis pterygoideus’a girer. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Nöronlar (CN VII): Ganglion pterygopalatinum (Meckel ganglionu); n. facialis’e ait presinaptik parasempatik lifleri taşıyan n. petrosus major’un sinaps yaptığı, postsinaptik parasempatik nöronları bulunduran gangliondur. En büyük parasempatik gangliondur. Fossa pterygopalatina’nın derininde, foramen rotundum’un önünde, n. maxillaris’in hemen altında üçgen veya kalp şeklinde yaklaşık 5 mm uzunluğundadır. Rr. ganglionici adı verilen lifler vasıtası ile n. maxillaris’e asılı durumdadır. Fonksiyonel olarak n. facialis’le, topografik olarak n. maxillaris ile ilgilidir. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Lifler (CN VII): N. lacrimalis; ganglion pterygopalatinum’da sinaps yaptıktan sonra postsinaptik parasempatik liflerin taşındığı siniri oluşturur. Ramus communicans’lar ile sırası ile n. maxillaris, n. zygomaticus, n. zygomaticotemporalis ve n. lacrimalis’e ulaşırlar. N. lacrimalis; n. ophthalmicus’un en ince dalıdır. Orbita’ya girmeden önce, dura mater içindeki ayrı bir geçitte ilerler ve fissura orbitalis superior’un lateral bölümünden orbita’ya giriş yapar. M. rectus lateralis’in üst kenarı hizasında uzanır. Ganglion Pterygopalatinum: 1-Parasimpatik: Nuc. lacrimalis > N. petrosus major (CN VII) > n. canalis pterygoidei (vidius) > ggl. pterygopalatinum > N. zygomaticotemporalis (CN V; N. maxillaris) > N. lacrimalis (CN V; N. ophthalmicus) > Gl. lacrimalis. 2-Simpatik: Ggl. cervicale superius > N. caroticus internus > N. petrosus profundus > n. canalis pterygoidei (vidius) > ggl. pterygopalatinum (sinaps yok) > Gl. lacrimalis. Preganglioner Nöronları Bulunduran Parasimpatik Çekirdekler (CN VII): Nucleus salivatorius superior; n. facialis (VII)’e ait parasempatik çekirdeklerdir. Truncus cerebri’nin pons bölümünde lokalizedir. Presinaptik (Preganglionik) Parasempatik Lifler (CN VII): Chorda tympani; n. facialis’e ait presinaptik parasempatik lifleri taşır. Canalis facialis içerisinde foramen stylomastoideum’un 6 mm yukarısında ayrılır. Cavitas tympani’nin paries mastoideus (arka duvar)’unda bulunan ince bir kanal vasıtası ile yukarı-öne uzanarak pyramis ile membrana tympanica arasından orta kulağa girer. Orta kulak içerisinde manubrium mallei’yi üst-iç tarafından çaprazlar ve ön duvara doğru ilerler. Burada canaliculi chorda tympani (Huguier kanalı) adı verilen kanal içerisinde seyreden sinir, fissura petrotympanica (Glaser yarığı)’dan çıkar. Yarıktan çıktıktan sonra, m. pterygoideus lateralis ve medialis arasında n. lingualis’e katılır. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Nöronlar (CN VII): Ganglion submandibulare; chorda tympani’nin sinaps yaptığı, postsinaptik parasempatik nöronları bulunduran gangliondur. M. hyoglossus’un üzerinde, m. mylohyoideus’un arka kenarı komşuluğunda ve gl. submandibularis’in iç yüzünün yukarısında bulunan yaklaşık 2×5 mm boyutlarında oval şekilli küçük bir parasempatik gangliondur. N lingualis’e asılı lokalizasyonda bulunması nedeni ile kolyeye benzetilebilir. N. lingualis aracılığı ile gelen presinaptik parasempatik lifler ganglion submandibulare’de sinaps yapar. Fonksiyonel olarak n. facialis’le, topografik olarak n. mandibularis ile ilgilidir. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Lifler (CN VII): Ganglion submandibulare’de sinaps yapan lifler; n. facialis’e ait presinaptik parasempatik liflerin ganglion submandibulare’de sinaps yaptıktan sonraki postsinaptik parasempatik liflerini oluşturur. Chorda tympani içerisinde bulunan ve n. lingualis ile taşınarak ganglion submandibulare’de sinaps yapan lifler, ramus communicans’lar ile hedef organlara ulaşırlar. Ganglion Submandibulare: 1-Parasimpatik: Nuc. salivatorius superior > chorda tympani (CN VII) > N. lingualis (CN V; N. mandibularis) > ggl. submandibulare > Gl. submandibularis + gl. sublingualis. 2-Simpatik: Ggl. cervicale superius > Nn. carotici externi > arterler üzerinde > Gl. submandibularis + gl. sublingualis. Preganglioner Nöronları Bulunduran Parasimpatik Çekirdekler (CN IX): Nucleus salivatorius inferior; n. glossopharyngeus (IX)’a ait parasempatik çekirdektir. Medulla oblongata bölümünde orta hatta yakın olarak lokalize olmuştur. Presinaptik (Preganglionik) Parasempatik Lifler (CN IX): N. petrosus minor; n. glossopharyngeus’a ait presinaptik parasempatik lifleri taşır. Ganglion inferius’tan ayrılan n. tympanicus (Jacobson siniri), yukarıya doğru ilerleyerek pyramis’in alt yüzünde bulunan canaliculi tympanici adı verilen ince bir kanala girer. Kısa bir seyirden sonra cavitas tympanica’nın paries labyrinthicus (iç duvar)’unda promontorium üzerindeki plexus tympanicus adı verilen sinir ağının yapısına katılır. Plexus tympanicus’u n. tympanicus (sensitif ve presinaptik parasempatik lifler) ve nn. caroticotympanici (plexus caroticus internus’tan gelen postsinaptik sempatik lifler) oluşturur. N. tympanicus, oluşumuna katıldığı plexus tympanicus’tan sonra n. petrosus minor adını alır. N. petrosus minor, cavitas tympanica içerisinde m. tensor tympani’nin geçtiği kanalın altında bulunan ince bir kanaldan geçer. Daha sonra pars anterior partis petrosa’da bulunan sulcus nervi petrosi minoris’te ilerler ve cavitas cranii’yi foramen ovale veya foramen innominatus’tan terk eder. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Nöronlar (CN IX): Ganglion oticum (Arnold ganglionu); n. petrosus minor’un sinaps yaptığı, postsinaptik parasempatik nöronları bulunduran gangliondur. Foramen ovale’nin hemen altında ve fossa infratemporalis’te lokalize yaklaşık 2×4 mm boyutlarında yassı, oval veya yıldız şeklinde kırmızı-gri renkli parasempatik bir gangliondur. Fonksiyonel olarak n. glossopharyngeus’la, topografik olarak n. mandibularis ile ilgilidir. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Lifler (CN IX): N. auriculotemporalis; ganglion oticum’da sinaps yaptıktan sonra postsinaptik parasempatik liflerin taşındığı siniri oluşturur. N. auriculotemporalis; n. mandibularis’in arka kökünden orijin alır. Foramen spinosum’un hemen altında iki dal şeklinde çıkar. Bir halka oluşturacak şekilde birleşen bu iki dal arasından a. meningea media geçer. Daha sonra m. pterygoideus lateralis’in derininde arkaya doğru uzanır. Collum mandibulae’nın iç tarafından geçerek art. temporomandibularis ile auricula arasında, gl. parotidea içerisinde yukarıya doğru ilerler. Bu sırada a. v. temporalis superficialis sinire eşlik eder. Ganglion Oticum: 1-Parasimpatik: Nuc. salivatorius inferior > N. tympanicus (Jacopson siniri) > plexus tympanicus > N. petrosus minor (CN IX) > ggl. oticum > N. auriculotemporalis (CN V; N. mandibularis) > Gl. parotidea. 2-Simpatik: Ggl. cervicale superius > plexus caroticus externus > arterler üzerinde > Gl. parotidea. Preganglioner Nöronları Bulunduran Parasimpatik Çekirdekler (CN X): Nucleus dorsalis (posterior) nervi vagi; n. vagus (X)’a ait parasempatik çekirdektir. Medulla oblongata bölümünde fossa rhomboidea’nın alt kısmında n. hypoglossus’un motor çekirdeğinin arka-dış kısmında bulunur. Presinaptik (Preganglionik) Parasempatik Lifler (CN X): N. vagus’a ait presinaptik parasempatik lifler; nucleus dorsalis nervi vagi’de bulunan presinaptik parasempatik nöronların lifleri tarafından oluşturulur. Postsinaptik (Postganglionik) Parasempatik Nöronlar (CN X): Ganglia terminales ve ganglia murales; n. vagus’a ait presinaptik parasempatik liflerin sinaps yaptığı, postsinaptik parasempatik nöronları bulunduran ganglionlardır. Ganglia terminales, ilgili hedef organın yakınındaki otonomik pleksuslar içerisinde bulunur. Ganglia murales ise hedef organların duvarlarındaki kas tabakaları içerisinde lokalizedirler. N. Vagus: N. vagus özofagustan, flexura coli sinistra’ya kadar parasimpatik innervasyonu sağlar. Pars Sacrales (S2-4): Presinaptik parasimpatik nöronlar; S2-4 MS segmentlerindeki nuclei parasympatici sacrales’dedir. Presinaptik lifler, MS’i terk ettikten sonra nn. splanhnici pelvici (n. erigentes) adını alarak, hedef organ duvarlarında veya organların çevresindeki plexuslarda bulunan ganglionlarda sinaps yaparlar. N. vagus’un innervasyon alanı dışında kalan flexura coli sinistra’dan sonraki kalın barsak bölümü ve pelvik organların parasimpatik innervasyonunu sağlar. Enterik Sinir Sistemi: Otonom sinir sisteminin bir parçasıdır. Gerektiğinde bağımsız (SSS’den)çalışabilir. Tüm merkezi bağlantılar kesilse bile refleks olarak çalışır. Organların kas kontraksiyonları, gastrik asit sekresyonu, mukozal kan akımı, su ve elektrolitlerin barsaklarda taşınması gibi fonksiyonları kontrol eden refleks yolları içerir. Nöronları, özofagus’tan rektum’a kadar sindirim kanalı duvarındaki pleksuslar içindeki ganglionlarda ve pankreas ile safra kesesinin sinir pleksusları içindeki ganglionlarda bulunur. Pl. Myentericus (Auerbach): GIS kanalını oluşturan organların duvarındaki longitudinal ve sirküler kas tabakaları arasında bulunur. Motiliteyi kontrol eder. Pl. Submucosus (Meissner): GIS kanalını oluşturan organların duvarındaki sirküler kas tabakası ile mukoza arasında bulunur. Lokal kan akımı, sekresyon ve absorbsiyonu kontrol eder. Otonom Plexuslar: Thorax, abdomen ve pelvis içinde simpatik ve parasimpatik lifler genellikle birlikte seyreder ve bu bölgelerde pleksuslar oluştururlar. Bu pleksuslar içinde simpatik prevertebral ganglionlar (ggl. coeliacum, ggl. mesentericum sup./inf., ggl. aorticorenale) bulunur. Pl. cardiacus, Pl. pulmonalis, Pl. coeliacus, Pl hypogastricus sup./inf. Plexus cardiacus: myokard ve büyük damarların, koronerlerin otonomik innervasyonunu sağlar. Bifurcatio trachea ile arcus aorta arasındadır. Pl. cardiacus profundus/ superficialis; Pl coronarius dexter/sinister. Simpatikler; kalp atım hızını arttırır, koronerleri genişletir. Parasimpatikler; kalp atım hızını azaltır, koronerleri daraltır. Plexus pulmonalis: bronşların ve akciğerdeki damarların otonomik innervasyonunu sağlar. Bifurcatio trachea ve bronkuslar çevresindedir. Pl. pulmonalis ant./post. Simpatikler; bronşları genişletir, damarları daraltırlar. Parasimpatikler; bronşları daraltır, damarları genişletirler. Plexus coeliacus: abdominal aorta üzerinde truncus coeliacus çevresindedir. Parasimpatikleri n. vagus, simpatikleri n. splanchnicilerden gelir. Sekonder pleksuslar; Pl. phrenicus,hepaticus, gastricus, mesentericus superior, intermesentericus, mesentericus inferior. Plexus hypogastricus superior: bifurcatio aortae önündedir. Nn. splanhnici lumbales ve pl intermesentericustan gelen lifler içerir. Plexus hypogastricus inferior: N. hypogastricus dexter ve sinister’den gelen simpatikler ve N. erigentes ile gelen parasimpatikler oluşturur. Pupilla – Işık Refleksi: Direkt ışık refleksi; ışık tutulan gözde pupilla’nın daralması. İndirekt (konsensual) ışık refleksi; bir göze tutulan ışığın diğer göz pupillasını daraltması. Tr. opticus içerisinde bulunan liflerden bazıları corpus geniculatum laterale’de sinaps yapmaz ve colliculus superior seviyesinde mesencephalon’da bulunan nuc. pretectalis’de sinaps yapar. Nuc. pretectalis’den kalkan uyarı her iki taraf Edinger-Westphal çekirdeğine gider. Edinger-Westphal’den çıkan preganglioner parasimpatik lifler n. oculomotorius ile gang. ciliare’ye, bu gangliondan çıkan postganglioner parasimpatik lifler nn. ciliares breves içinde m. sphincter pupilla’yı innerve eder. Pretectal çekirdeklerden Edinger-Westphal çekirdeğine giden uyarının çift taraflı olması, bir göze tutulan ışığın diğer gözde de pupilla’nın daralmasına yol açar (konsensual (indirekt) ışık refleksi). Akomodasyon Refleksi: Yakındaki nesnelerin etkin bir şekilde retinada odaklanabilmesi için lenste meydana gelen şekil değişikliğine ve buna bağlı olarak lensin kırıcılık gücünün artmasına lensin akomodasyonu veya uyum yapması adı verilir. Yakından gelen nesnelerden gelen ışık daha yayılarak gelmektedir, nesneler uzaklaştıkça bu yayılma azalır. Bu nedenle yakındaki nesneleri retina üzerinde odaklamak için daha yüksek bir kırma gücüne ihtiyaç vardır. Yakına bakarken lensin şekil değişikliğinin yanı sıra gözler birbirine yaklaşır ve göz bebekleri küçülür. Akomodasyon – Konverjans Refleksi: Gözün yakınlaşan objeyi görmeye yönelik cevabıdır. Gözler yakınlaşan objeye odaklanabilmek için içe bakar (konverjans), pupillalar daralır (myosis), lensin kalınlığı (dolayısı ile kırma gücü) artar. Tüm bu hareketler; görüntünün retina üzerine net bir şekilde düşürülmesi içindir. Işık; n. opticus, chiasma opticum, tr. opticus, CGL ve radiato optica yolu ile kortikal görme merkezine gelir. Kortikal görme merkezi frontal görme alanına bağlıdır. Frontal görme alanı, n. oculomotorius’un hem somatomotor hem de parasimpatik çekirdeğine bağlıdır. Somatomotor çekirdek bağlantısı ile m. rectus medialis uyarılır ve gözler içe bakar. Parasimpatik çekirdek ile bağlantısı ile m. sphincter pupillae’yi uyararak pupilla’ların daralmasını sağlar (miyozis) ve m. ciliaris’i uyararak lens kalınlığının artmasını sağlar. Böylece ışığın lensin kalın merkezi kısmına düşmesini sağlar. Işık Refleksi: Işık > retina > N. opticus > chiasma opticum > tractus opticus > Nuc. pretectalis > EW > Ggl. ciliare > Nn. ciliares breves > M. sphincter pupilla (myozis) > pupillanın daralması. Akomodasyon Refleksi: 1-Işık > retina > N. opticus > chiasma opticum > tractus opticus > corpus geniculatum laterale > radiatio optica > kortikal görme merkezi > frontal görme merkezi > CN III motor çekirdek ve M. rectus medialis. 2-Işık > retina > N. opticus > chiasma opticum > tractus opticus > corpus geniculatum laterale > Radiatio optica > kortikal görme merkezi > frontal görme merkezi > EW > Ggl. ciliare > Nn. ciliares breves > M. ciliaris. Simpatik Sistemin Etkileri: Kalp hızını ve kontraksiyon gücünü artırır, kan basıncını yükseltir. Koroner arterlerde dilatasyon, diğer arterlerde konstrüksiyon yapar. M. dilatatör pupilla’ye kontraksiyon yapar (midriazis). Uzak görme için m. ciliaris’i gevşetir. Ter bezlerinde lokal sekresyon, m. arrector pili’ye kontraksiyon yaptırır. Bronşial kaslarda relaksasyon. Tükürük bezlerinde sekresyonu azaltır ve daha vizköz bir salgı yapar. GIS’de peristaltizmi azaltır, sfinkterleri kapatır. Karaciğerde glikojenolizis’i ve glukoneogenezis’i artırır (kan şekeri yükselir). İnsulin salınımını azaltır, glukagon salınımını artırır. Lipolizisi artırır. M. sphincter urethrae internus’a kontraksiyon, m. detrusor vesicae’ya relaksasyon. Böbrek damarlarında konstrüksiyon yaparak idrar volümü azalır. Ejakulasyon. Epifiz bezinde melatonin sentezini stimüle eder. Üreterlerde motilite ve tonusu artırır. Horner Sendromu: Apex pulmonis’e oturan tümörler (ggl. cervicothoracicum’a bası)’de ipsilateral Horner sendromu görülebilir. Simpatik fonksiyon kaybına bağlı miyozis, pitozis, enoftalmus, anhidrozis ve kızarıklık görülür. ————————————————————————————————— Pons Beyin sapının (truncus encephali) orta kısmıdır. Fossa cranii posterior’da yer alır. Yaklaşık 2,5 cm. Aşağısında medulla oblongata, yukarısında mesencephalon, arkasında ventriculus quartus (4. ventrikül) aracılığıyla cerebellum, önünde clivus bulunur. Pons Ön yüz: Konvekstir. Pedunculus cerebellaris medius; transvers olarak uzanan fibrae pontis transversae adı verilen liflerin lateralde birleşmesiyle oluşur, pons’u cerebellum’a bağlar. Sulcus basilaris; orta hatta, yukarıdan aşağıya uzanır, içerisinde a.basilaris seyreder. N. trigeminus; anterolateral yüzde, pedunculus cerebellaris medius ile pons’un birleşim yerinden çıkar, daha küçük olan medial bölümü radix motoria, daha büyük olan lateral bölümü radix sensoria olarak isimlendirilir. Medulla oblongata (bulbus) ile pons arasında bulunan sulcus bulbopontinus’tan çıkan kranial sinirler (medial’den laterale); n.abducens (VI), n.facialis (VII) ile bu sinire ait duyu liflerinin oluşturduğu n.intermedius, n.vestibulocochlearis (VIII). Pons Arka Yüz: Cerebellum kapatır. 4. karıncığın tabanı olan fossa rhomboidea’nın üst yarısını oluşturur. Velum medullare superius (anterior); beyaz cevher, sağ ve sol pedunculus cerebellaris superior’ların arasında uzanır, fossa rhomboidea’nın üst kısmını örter. Üçgen şeklinde. Lateralden pedunculus cerebellaris superior’lar sınırlar. Pons Bölümleri: Pars anterior (basilaris) pontis; ön yarısı, büyük kısmını lifler oluşturur. Pars posterior pontis (tegmentum pontis); arka yarısı, nucleuslar oluşturur. Corpus trapezoideum; iki bölüm arasında. Pars Anterior (Basilaris) Pontis: Fibrae pontis longitudinales: fibrae corticospinales, fibrae corticonucleares, fibrae corticoreticulares, fibrae corticopontinae. Fibrae pontis transversae: tüm beyin loblarından çıkıp beyinciğe giden lifler, horizontal yönde seyrederler, fibrae pontis longitudinales’i oluşturan liflerin arasından geçer. Pons’un özellikle orta seviyelerinde longitudinal yolları küçük fasiküllere ayırır. Cerebral cortex’ten cerebellum’a giden cortico-ponto-cerebellar yolun ikinci kısmını oluşturur. Nuclei pontis: cerebral cortex’ten cerebellum’a giden lifler için ara nöronlar. Pars basilaris pontis’in sağ ve sol tarafında dağınık olarak bulunur. Tractus corticospinalis ve fibrae corticopontinae’nin aralarında yer alır. Pars Posterior Pontis (Tegmentum Pontis): Bulbus’daki formatio reticularis’in uzantısı. Buradaki yapılar; kranial sinir nucleusları (V., VI., VII. ve VIII.), formatio reticularis’in bir bölümü (nuclei reticulares), inen ve çıkan yolların bir kısmı. Lemniscus Medialis: Bulbus kesitlerinde her iki tarafta, uzun ekseni orta hatta paralel olarak seyreder. Pons’ta; tegmentum pontis’in ön tarafında, şuurlu proprioseptif duyu ile ilgili 2. nöronların uzantıları. Pedunculus Cerebellaris Medius: Pons’un arka-dış kısmında. Nuclei pontis ile cerebellum’u birbirine bağlar. İçerisindekiler; fibrae pontis transversae, colliculus superior’dan başlayıp cerebellum’da sonlanan lifler. Kranial Sinir Nucleusları: Nucleus tractus mesencephalici nervi trigemini’nin alt kısmı (N V, duyu), nucleus principalis nervi trigemini (N V, duyu), nucleus motorius nervi trigemini (N V, motor), nucleus nervi abducentis (N VI, motor), nucleus nervi facialis (N VII, motor), nucleus salivatorius superior (N VII, PS), nuclei vestibulares (N VIII, duyu) (nucleus vestibularis superior, nucleus vestibularis lateralis), nuclei cochleares (N VIII, duyu) (nucleus cochlearis anterior, nucleus cochlearis posterior). Nucleus Tractus Mesencephalici Nervi Trigemini: Pons’un üst seviyelerinden mesencephalon’un colliculus superior seviyesine kadar uzanır. Substantia grisea centralis’in lateralinde. Proprioception ile ilgili birinci nöronlar bulunur. Afferentleri: N. trigeminus‘un (özellikle n.mandibularis) dağıldığı bölgelerden impulslar gelir. Proprioception duyusu (GSA): çiğneme kasları, dişler, diş eti, sert damak ve eklem kapsülü, ekstrinsik göz kaslarından, dil kaslarından, mimik kaslarından. Baş bölgesinden dokunma ve basınç duyuları (GSA) gelir. Pons’un üst seviyelerindedir. Nucleus Motorius Nervi Trigemini: Pons’un üst seviyelerinde. Nucleus principalis nervi trigemini’nin medialinde; çiğneme kasları, m.tensor tympani, m.tensor veli palatini, m.mylohyoideus ve m.digastricus’un venter anterior’u. Nucleus Nervi Abducentis: Motor nucleus. Pons’un orta seviyelerinde. Ventriculus quartus’un tabanına yakın m.rectus lateralis’i inerve eder (GSE). Nucleus Nervi Facialis: N. facialis’in içerisindeki SVE lifler başlar. Motor nucleus. Tegmentum pontis’de. Efferentlerin inerve ettiği kaslar; mimik kasları, m.platysma, m.stylohyoideus, m.digastricus’un venter posterior, m.buccinator, m.stapedius. Yüzün alt tarafındaki kasları inerve eden lifler: kontralateral cortex’ten gelir. Göz ve alın çevresindeki kasları inerve eden lifler: her iki cortex’ten gelir. Nucleus Salivatorius Superior: N.facialis‘e ait. Preganglionik GVE (PS) nöronlar bulunur (sekresyon yaptırır); glandula lacrimalis, glandulae salivariae minores, glandulae nasales, glandula submandibularis, glandulae sublinguales. Nuclei Vestibulares: Ventriculus quartus’un tabanındaki area vestibularis’te. Cerebellum ile birlikte denge ve kas tonusunun düzenlenmesinde önemli fonksiyonu vardır. Nuclei Cochleares: İşitme yolları ile ilgili. İkinci nöronlar bulunur. Pedunculus cerebellaris inferior’un lateralinde; nucleus cochlearis anterior, nucleus cochlearis posterior. Lemniscus lateralis; işitme ile ilgilidir. ————————————————————————————————— Sinir Sistemine Giriş Sinir sistemini oluşturan tüm yapılar ektoderm’den köken alır. Lamina neuralis; embriyonel yaşamın 3. haftasının başlarında, chorda dorsalis (ilkel omurga)’in dorsal tarafındaki ektodermin kalınlaşması ile oluşan nöral plaktır. Plica neuralis; lamina neuralis’teki invaginasyon sonucu, her iki tarafta oluşan kabarıntılardır. Sulcus neuralis; kabarıntıların arasında kalan oluktur. Crista neuralis; plica neuralis’ler boyunca bulunan nöroektodermal hücrelerin oluşturduğu hücre kitlesidir. Tubus neuralis; üçüncü haftanın sonuna doğru crista neuralis’lerin birleşmeye başlaması ve 25. günde birleşmenin tamamlanması ile oluşan kanaldır. MSS (SSS); tubus neuralis’ten oluşur, beyin ve medulla spinalistir. PSS crista neuralis’ten oluşur. Spinal sinirler (31 çift), kranial sinirler (12 çift) ve bu sinirlere ait ganglionlardan oluşur. Tubus neuralis’in lümeni; beyin ventriküllerini, aqueductus mesencephali (cerebri)’yi ve canalis centralis gibi MSS içindeki boşlukları oluşturur. Fetal yaşamın 4. haftasının sonunda tubus neuralis’in pars cranialis denilen üst bölümünde 3 şişlik bulunur. Primer beyin vezikülleri denilen bu şişlikler, önden arkaya prosencephalon (ön beyin), mesencephalon (orta beyin) ve rhombencephalon (arka beyin) olarak isimlendirilir. Tubus neuralis’in pars spinalis denilen alt bölümünden medulla spinalis (omurilik) gelişir. Prosencephalon (ön beyin); telencephalon (cerebrum) + diencephalon (ara beyin). Mesencephalon (orta beyin); pons ile diencephalon arasında kalan bölümdür. Rhombencephalon (arka beyin); metencephalon (pons ve cerebellum) ve myelencephalon (medulla oblongata = bulbus)’dan oluşur. SSS’nin Bölümleri (Morfolojik Sınıflandırma): SSS; kranialden-kaudale doğru şu şekilde yer alır: 1-Prosencephalon (ön beyin): telencephalon (hemispherium cerebri), diencephalon (epithalamus, thalamus, hypothalamus, subthalamus). 2-Mesencephalon (orta beyin). 3-Rhombencephalon (arka beyin): metencephalon (pons ve cerebellum), myelencephalon (medulla oblongata = bulbus). 4-Medulla spinalis (omurilik). Crista Neuralis’ten Köken Alan Hücreler: Schwann hücreleri; periferik sinirlerin aksonlarını saran miyelin kılıfını yaparlar. Satellit hücreler; ganglionlarda bulunan nöronları saran kapsülü yapan destek hücreleridir. Kromaffin hücreler; adrenal medulla’da bulunurlar. Paraganglion hücreleri, melanoblastlar, meningeal hücreler, parafolliküler hücreler (C hücreleri), duyu ganglionları, otonom ganglionlar ve ganglion spinale’de bulunan nöronlar ile enterik sinir sistemindeki hücreler buradan köken alır. Tubus Neuralis’ten Köken Alan Hücreler: Astrositler, oligodendrositler, epandim hücreleri, mikroglial hücreler (hortega hücreleri). Sinir Sistemi Hücreleri: Nöron: sinir hücreleridir. Görevleri; duyuların algılanması, motor ve emosyonel (duygusal) cevapların oluşturulması, öğrenme ve hafıza fonksiyonlarının yerine getirilmesi. Neuroglia: destek hücreleridir. Görevleri; sinir dokusuna metabolik ve yapısal destek sağlayan özelleşmiş bağ dokusu hücreleridir. Neuron’un Yapısı: Sinir sisteminin yapısal ve fonksiyonel ünitidir. Bu hücrelerin uyarılabilme özelliği vardır. Tipik bir neuron’un 4 bölümü vardır; hücre gövdesi, akson, dendritler, sinaptik terminaller. Neuron’un Hücre Gövdesi: Nöronun gövdesine perikaryon, sitoplazmasına neuroplasma denir. Sitoplazma içinde Nissl cisimleri denilen karakteristik bazofilik granüller bulunur. Enzimleri ve nörotransmitterleri sentezleyen bu granüller, granüllü endoplazmik retikulum toplanmalarıdır. Bu granüller somatik motor nöronlar ve dendritler de bulunur. Akson da yoktur. Neuron’un Uzantıları: Akson; dendritlere göre daha uzun olup, hücre gövdesinden gelen impulsların diğer nöronlara veya efektör organlara iletilmesini sağlar. Aksonların bir kısmı santral sinir sisteminin dışına çıkarak periferik sinirleri (nervus) oluştururlar. Dendritler; dallanarak diğer nöronların uzantıları ile bağlantı kurar ve gelen impulsların hücre gövdesine iletilmesini sağlar. Sinaptik terminaller; aksonlar son kısımlarında akson terminalleri denilen dallar verir. Bu dalların uçlarında sinaptik terminaller denilen genişlemeler vardır. Sinaptik terminaller, başka nöronların gövdeleri veya dendritleri ile bağlantı kurar. Bu bağlantı noktalarına sinaps denir. Miyelin kılıfı; aksonlar bu kılıf ile sarılıdır. Miyelin kılıfı, impuls iletiminin hızını artırır. Nöronların hücre membranı kimyasal, mekanik ve elektriksel stimülasyonlara karşı hassastır. Stimülasyonlar ile transmembran potansiyelinde değişiklikler olur ve bu değişiklik aksiyon potansiyeli (impuls) olarak ilerler. Anatomik Yapılarına Göre Nöron Tipleri: 1-Unipolar nöronlar: hücre gövdesinden çıkan bir adet uzantı vardır. Bu uzantı dallanarak bir akson ve birçok dendrit verir. 2-Bipolar nöronlar: iğ şeklindeki hücre gövdesinden çıkan iki adet uzantısı vardır. Periferik olan uzantı (dendrit) periferden hücre gövdesine impuls taşır. Santral olan uzantı (akson) gelen impulsları santral sinir sistemine taşır. Bipolar nöronların çoğu duyu nöronlarıdır (retina ve regio olfactoria’daki duyu nöronları). 3-Pseudo-unipolar nöronlar: hücre gövdesinden tek bir uzantı çıkar ve 2’ye ayrılır. PSS’deki en yaygın afferent (duyu) nöron tipidir. Bu tip nöronlar V, VII, IX, X. kranial sinirlerin duyu ganglionları ve spinal ganglionlarda bulunurlar. Periferik uzantılar, çeşitli reseptörlerden dokunma, basınç, ağrı ve ısı gibi duyuları hücre gövdesine taşır. Santral uzantılar ise, gelen impulsları medulla spinalis’e iletir. 4-Multipolar nöronlar: bir akson ve çok sayıda dendrit vardır. SSS’deki nöronların büyük çoğunluğu multipolar’dır. Otonom ganglionlardaki postganglionik nöronlar bu tiptir. Duyuların Sınıflandırılması: Genel duyular: 1-Yüzeyel duyular; basınç, temas, ağrı, ısı. 2-Derin duyular (proprioseptif); kas, kiriş, bağ ve eklem kapsülü gerginliği. 3-Visseral duyular; açlık, bulantı, tiksinme, gerginlik. Özel duyular: görme, işitme, tat, koku, denge. Fonksiyonlarına Göre Nöron Tipleri: Duyu nöronları: periferde bulunan çeşitli reseptörlerden (algılayıcılardan) aldıkları impulsları SSS’ne iletirler. Bu nöronların bilgi getiren periferik uzantıları, PSS’nin afferent (çevreden merkeze) bölümünü oluşturur. 3 gruptur: 1-Somatik duyu nöronları; deriden gelen ağrı, ısı, dokunma ve basınç gibi somatik duyuları alır. Duyular; deri ve yüzeyel fasia’da bulunan serbest sinir sonlanmaları, Meissner, Pacinian korpüskülünden alınır. Ayrıca, kaslarda bulunan kas iğcikleri, tendonlarda bulunan Golgi tendon organları, eklem kapsülü ve derin fasia’larda bulunan reseptörlerden hareket ile ilgili somatik duyular alınır. 2-Özel duyu nöronları; görme, koku, işitme ve tat gibi özel duyuları alan nöronlardır. Reseptörler, özelleşmiş organlarda bulunur. 3-Visseral duyu nöronları; organlardan, salgı bezlerinden ve damarlardan gelen duyuları alan nöronlardır. Interoceptör’ler tarafından alınır. Bu reseptörler organ duvarlarında ve fasialarında, damarların duvarında bulunur. Motor nöronlar: bu nöronlar periferik yapıların, organların ve sistemlerin çalışmasını SSS’den gelen impulslar doğrultusunda aktive veya inhibe ederek düzenler. Bu nöronların aksonları; PSS’nin efferent (merkezden çevreye) bölümünü oluşturur. 2 gruptur. 1-Somatik motor nöronlar; iskelet kaslarını innerve eder. 3 tiptir. Alpha motor nöronlar; ekstrafusal kas liflerini, beta intrafusal kas liflerini, gamma hem ekstrafusal hem de intrafusal kas liflerini innerve eder. 2-Visseral motor nöronlar; organlar, bezler ve damarlar gibi istek dışı çalışan yapıların aktivitelerini düzenlerler. Sempatik veya parasempatik nöronlardır. İnternöronlar: SSS’ndeki nöronların çoğunluğunu internöronlar oluşturur. Aldıkları impulsları SSS içerisinde bir nörondan diğerine taşırlar. Bu nedenle, internöronların uzantıları SSS’nin dışına çıkmaz. Genel olarak, duyu nöronları ile motor nöronlar arasında yer alırlar. Gelen duyuları analiz ederek motor cevabın koordinasyonunda rol oynar. Uyarıcı veya inhibe edici özellikte olabilir. 1-Golgi tip 1 nöronlar; aksonları uzun olup, aldıkları impulsları SSS içerisinde uzak bölgelere iletirler. 2-Golgi tip 2 nöronlar; aksonları kısa veya yoktur. Gelen impulsların çok kısa uzaklıklar arasında iletilmesini veya lokal olarak değerlendirilmesini sağlarlar. Sinaps – Nörotransmitter: Sinaps; uyarının bir nörondan başka bir nörona aktarımının gerçekleştiği özel hücresel temas bölgeleridir. Nörotransmitter; nöronlarda sentezlenen kimyasal maddelerdir. Akson terminallerindeki sinaptik veziküllerde depolanırlar. Asetilkolin, GABA, glisin, glutamat – aspartat, dopamin, epinefrin, norepinefrin, seratonin, histamin, nitrik oksit, somatostatin, VIP vb. Presinaptik terminalden sinaps aralığına verilen nörotransmitter madde, postsinaptik nöron için uyarıcı (Ach, dopamin) veya inhibe edici (GABA, glisin) olabilir. Bu madde; hücreler arası boşluktaki enzimler tarafından süratle parçalanır ve presinaptik hücre uzantısı tarafından tekrar hücre içerisine alınır. Neuroglia: Glia hücreleri;sinir dokusuna metabolik ve yapısal destek sağlayan özelleşmiş bağ dokusu hücreleridir. Uyarılabilme özellikleri yoktur. 2 gruptur. Mikroglia: makrofajlardan gelişir. SSS’de hasar görmüş veya dejenere olmuş bölgelerdeki hücresel artıkları fagosite eder. Makroglia: SSS’de astrositler, oligodendrositler ve epandim hücreleri, PSS’de Schwann hücreleri ve satellit hücreler. Astrositler; SSS’de nöronların beslenmesi ve kan-beyin bariyerinin oluşması gibi fonksiyonları vardır. SSS’ni dıştan saran ve glial membran adı verilen koruyucu bir tabaka oluşturur. Oligodendrositler; SSS’de aksonları saran miyelin kılıfını yapar. Epandim hücreleri; SSS’deki kavitelerin (ventriküller ve canalis centralis) duvarını döşeyen epitel tabakasını oluşturur. Schwann hücreleri; PSS’de aksonların miyelin kılıfını oluşturur. Satellit hücreler; PSS’de ganglionlar içerisinde bulunan nöronlar için yapısal destek fonksiyonu yapar. MSS’de aksonların miyelin kılıfını oligodendrosit’ler, PSS’de N. opticus hariç schwann hücreleri yapar. Miyelinizasyon gebeliğin yaklaşık 6. ayında başlar. İkinci yaşta tamamlanır. Miyelinizasyon, impuls iletim hızını artırır. Bu yüzden demiyelinizasyon hastalıklarında (Multipl Skleroz gibi) impuls iletimi bozulur. Endoneurium; periferik sinirdeki her bir lifi saran bağ dokusu kılıfı. Perineurium; lif gruplarını (fasikülüsler) saran bağ dokusu kılıfı olup kan-sinir bariyerini oluşturur. MSS’de piamater ve arachnoidea mater, perineurium ile karışır. Epineurium; sinirin tümünü saran bağ dokusu olup kan ve lenf damarlarını içerir. MSS’de duramater ile karışır. Miyelin kılıfı ise endoneurium’un altında aksonu sarar. Yeni doğan beyni ortalama 350 gr olup vücut ağırlığının %10’u kadardır. Yetişkin bir erkekte; 1100-1700 gr (ortalama 1400). Yetişkin bir kadında; 1050-1550 gr (ortalama 1275). Vücut ağırlığının yaklaşık %2’sini oluşturur. Bunun %5’i beyin sapı, %85’i telencephalon, %10’u cerebellum’dur. Morfolojik Veya Anatomik Sınıflandırma: 1-Merkezi sinir sistemi (MSS veya SSS): beyin ve medulla spinalis. 2-Periferik sinir sistemi (PSS): spinal sinirler (31 çift), kranial sinirler (12 çift) ve bu sinirlere ait ganglionlardan oluşur. Fonksiyonel Sınıflandırma: 1-Somatik sinir sistemi: dış ortamdan ve hareket sisteminden gelen duyular ile çizgili kaslara giden motor impulsları taşıyan ve isteğimiz doğrultusunda çalışan bölümdür. 2-Otonom (visseral) sinir sistemi: düz kaslar, kalp kası ve salgı bezleri gibi isteğimiz dışında fonksiyon gören sistemlerden gelen duyular ile onlara giden motor impulsları taşıyan bölümdür. Merkezi ve periferik sinir sistemi içinde fonksiyon gören bu sistemin merkezi hypothalamus’tur. Sempatik ve parasimpatiktir. 3-Enterik sinir sistemi: otonom sinir sistemi lifleri tarafından oluşturulur. Özofagus’tan anal kanala kadar sindirim kanalı, safra kesesi ve pankreas sinirsel uyarısı ile ilgilidir. Terimler: Nucleus; SSS’de belirli fonksiyonları yerine getirmek için bir arada bulunan nöron grupları. Tractus (fasciculus); belirli fonksiyonlarla ilgili akson grupları. Substantia alba; SSS’de aksonlardaki miyelin kılıfından dolayı oluşan beyaz renkli cevher. Substantia grisea; nöronların yoğun olduğu gri renkli cevher. PSS: PSS’yi oluşturan yapılar: Periferik sinirler; SSS’nin dışına çıkan aksonların oluşturduğu sinirler (31 çift spinal sinir – 12 çift kranial sinir). Ganglion; PSS’de nöronların toplu bulunduğu yapılar. Periferik sinirler; afferent ve efferent olarak 2’ye ayrılır. Afferent sinirler; reseptör organlardan gelen duyuları SSS’ne taşır (somatik – visseral) (çevreden merkeze). Efferent sinirler; SSS’nin oluşturduğu motor cevapları effektör organlara taşır (somatik – visseral) (merkezden çevreye). Afferent Sinirler (Somatik – Visseral): Vücuttaki çeşitli reseptörlerden aldıkları duyuları, ilgili oldukları duyu ganglionlarındaki nöronların hücre gövdelerine taşır. Nöronlar; gelen impulsları santral uzantıları aracılığı ile, santral sinir sistemine iletir. Somatik duyular; genellikle şuura ulaşan duyulardır. Genel somatik afferent (GSA): dokunma, basınç, deri ile algıladığımız ağrı, sıcak, soğuk duyuları ile kaslar ve eklemlerden gelen hareket ile ilgili duyulardır. Spinal sinirler + V, VII, IX, X’da bulunur. Özel (special) somatik afferent (SSA): görme, işitme ve denge ile ilgili duyulardır. II ve VIII’de bulunur. Genel visseral afferent (GVA): OSS tarafından kontrol edilen organ ve yapılardan gelen ve büyük bir kısmı genellikle şuura ulaşmayan duyulardır. İç organlardan gelen gerilme ve düz kas spazmı gibi nedenler ile ortaya çıkan ağrı duyusu şuura ulaşan genel visseral duyulardandır. Spinal sinirler + VII, IX, X’da bulunur. Özel (special) visseral afferent (SVA): koku ve tat duyusu gibi özel duyular şuura ulaşan duyulardır. I ve VII, IX, X. kranial sinirler ile taşınır. Efferent Sinirler: Somatik efferent (SE): çizgili kaslara gider ve sinir-kas kavşağı adı verilen motor son plakta sonlanır. Bu sinirlerin hücre gövdeleri; MS’in ön boynuzunda veya beyin sapındaki kranial sinir somatik motor nukleus’larda bulunur. Spinal sinirler + III, IV, VI, XII. kranial sinirlerde bulunur. Özel (special) visseral efferent (SVE): çizgili kaslar olmasına rağmen; pharynx ve larynx kasları, yüzün mimik kasları, çiğneme kasları, orta kulakta bulunan kasları (arcus branchiales’ten gelişir) innerve eden sinirlere SVE denir. V, VII, IX, X, XI. kranial sinirlerde bulunur. Genel visseral (otonomik) efferent (GVE): 1-Hücre gövdeleri otonomik ganglionlarda bulunan sinirlerdir. İnnerve ettiği yapılara göre; Kalp kasını (cardiomotor), Organlardaki düz kasları (visceromotor), Damar duvarındaki düz kasları (vasomotor), Kıl köklerindeki düz kasları (pilomotor), Sindirim sistemindeki bezleri (secretomotor), Ter bezlerini (sudomotor). 2-Spinal sinirler + III, VII, IX, X. kranial sinirlerde bulunur. Algıladıkları Duyulara Göre Reseptörler: Duyu reseptörleri; vücut içerisindeki ve dış ortamdaki çeşitli farklılıkları algılayan özelleşmiş yapılardır. Mekanoreseptör; dokunma, basınç ve ses dalgaları gibi mekanik uyarılara hassas. Fotoreseptör; ışığa hassas. Termoreseptör; ısı farklılıklarına hassas. Kemoreseptör; kimyasal maddelere hassas. Nosiseptör; aşırı sıcak-soğuk ve doku hasarına yol açan ağrılı stimuluslara hassas. Osmoreseptör; osmotik basınç farklılıklarına hassas. Fonksiyonlarına Göre Reseptörler: 1-Eksteroseptörler: vücut dışından gelen duyuları algılar ve vücut yüzeyine yakın olarak yerleşmişlerdir. Deride dokunma, basınç, ağrı ve ısı gibi duyulara hassas olan deri reseptörleri vardır. Görme, işitme, koku ve tat gibi özel duyuları algılayan eksteroseptörler göz, kulak, burun ve dil gibi özelleşmiş organlarda bulunur. 2-Proprioseptörler: vücut dengesinin sağlanması ve devamında rolü vardır. Vücut parçalarının pozisyonu ve hareketlerini (kinestetik duyu) algılarlar. Kas, tendon, eklem kapsülü ve ligamentlerde bulunurlar. Nöromuskuler iğcikler (kas iğciği; kaslardaki gerilme reseptörleri), nörotendinöz iğcikler (golgi tendon organı; tendonlardaki gerilme reseptörleri) proprioseptördür. Kas iğcikleri kasın gerilme oranı ile, golgi tendon organları kasın kontraksiyon kuvveti ile ilgilidir. 3-İnteroseptörler: organların, salgı bezlerinin ve damarların duvarında ve bağ dokusu içerisinde bulunurlar. Genellikle lokalize mekanik stimülasyonlara ve ısıya karşı hassas değildir. Düz kasların aşırı kasılması ile gerilmeye hassas. Kimyasal maddelere hassas. Kemoreseptör; kanın kimyasal içeriğine hassas. Baroreseptör; kandaki basınç değişikliklerine hassas. Yapısal Özelliklerine Göre Reseptörler: Serbest sinir sonlanmaları: bu tip reseptörler; deri, fasia, kas liflerini saran endomysium, tendon, ligament, eklem kapsülü, parietal peritoneum, periosteum, pericondrium, sindirim ve solunum yollarının epiteli, organların kapsülleri, damarların adventitia tabakası, meninksler ve cornea gibi birçok dokuda bulunur. Eklem kapsülündeki serbest sinir sonlanmaları, eklem hareketleri ile ilgili proprioseptörlerdir. Epidermal sinir sonlanmaları: epidermis’in hemen altında ve genellikle kıl foliküllerinin çevresinde bulunur. Deri üzerinde uygulanan basınç sonucu oluşan çöküntüyü algılarlar. Merkel reseptörü, hair-quard reseptörleri bu gruba dahildir. Kapsüllü sinir sonlanmaları: 1-Meissner korpüskülleri; kılsız derideki dermal papillalarda, palpebral konjunktiva’da ve dil ucundaki mukoza tabakasında bulunur. Bu reseptörler dokunma duyusu ile ilgilidir. 2-Pacinian korpüskülleri; deri, dış genital organlar, meme başı ve membrana interossea ve periosteum’da bulunur. Dokunma ve derin dokulardan alınan vibrasyona ve basınca hassastır. 3-Ruffini korpüskülleri; kıllı derinin dermis tabakasında bulunur. Dermis tabakasındaki kollajenin gerilmesine ve yüzeyel dokulardan algılanan vibrasyona hassastırlar. 4-Golgi tendon organı; kas ile tendon arasındaki geçiş bölgesinde bulunur. Kas kontraksiyonu ve tendon gerilmesi ile aktive olan proprioseptörlerdir. 5-Kas iğcikleri; kas dokusunda bulunan ve kasın gerilmesi ile aktive olan proprioseptörlerdir. Duyuların Tanımları: Proprioseptif duyu (pozisyon ve kinestezi); bir kişinin gözleri kapalı iken ekstremitesinin pozisyonunu ve hareketini anlayabilmesidir. İki nokta diskriminasyonu (ayrımı); iki ayrı noktaya değildiğinde bunun algılanması. Vibrasyon; titreşim duyusu olup paccinian korpüsküllerinden alınır. Ganglionlar: Santral sinir sistemi dışında bulunan nöron topluluklarıdır. Duyu ganglionları: unipolar veya pseudounipolar nöronlar bulunur. Bu nöronların periferik uzantıları; ilgili bölgelerdeki reseptörlerden alınan visseral, somatik veya özel duyular ile ilgili impulsları hücre gövdesine getirir. Santral uzantıları; gelen impulsları santral sinir sistemine iletir. Duyu ganglionu; tüm spinal sinirlerde (ganglion spinale) ve V, VII, VIII, IX, X. kranial sinirlerde bulunur. Otonomik ganglionlar: multipolar nöronlar bulunur. SSS’deki visseral motor nöronların aksonları bu ganglionlarda sinaps yapar. SSS’den otonomik ganglionlara gelen sinirlere presinaptik (preganglionik) sinir denir. Ganglionda bulunan hücrelerin aksonları ise postsinaptik (postganglionik) sinir adını alır ve innerve edecekleri yapılara gider. Sempatik veya parasempatik ganglionlardır. Sempatik ganglionlar: paravertebral ganglionlar; columna vertebralis’in her iki tarafında truncus sympathicus içerisindeki ganglionlar. Prevertebral ganglionlar; ganglia coeliaca, ganglion mesentericum superius ve inferius. Sekonder pleksuslar içerisinde bulunan ganglionlar; pleksus hepaticus, renalis, vesicalis vb. Parasempatik ganglionlar: Cranium içerisinde bulunan ganglionlar; ganglion ciliare, oticum, pterygopalatinum, submandibulare’dir. Organlara yakın (terminal ganglionlar) veya organ duvarı içerisinde bulunan ganglionlar (mural ganglionlar). ————————————————————————————————— Spinal Sinirler Spinal sinirlerin ön kökleri (radix anterior) (motor), sulcus anterolateralis’ten medulla spinalis’i terk eder. Arka kökleri (radix posterior) (sensitif) (duyu) sulcus posterolateralis’ten medulla spinalis’e girer. Radix posterior’u, ganglion spinale’de bulunan pseudounipolar nöronların medulla spinalis’e giren merkezi uzantıları yapar. İki kök, foramen intervertebrale’de birleşerek spinal siniri oluşturur. Yaklaşık 1 cm uzunluğundaki spinal sinir, foramen intervertebrale’den çıkarken ramus anterior ve ramus posterior dallarına ayrılır. Spinal sinir; somatik efferent (motor), genel somatik afferent (duyu), genel visseral efferent (otonom) ve genel visseral afferent (organ duyusu) lifler içerir. Ganglion spinale (arka kök ganglionu); gövdeyle ilgili tüm duyuların birinci nöronları ganglion spinale’lerdedir. Spinal sinirlerin radix posterior’ları üzerindedir. 8C, 12Th, 5L, 5S ve 1Co olmak üzere 31 çifttir. Dermatom: Bir spinal sinir tarafından duyusu taşınan deri alanına dermatom denir. Spinal sinir sayısı 31 çift olmasına rağmen 30 çift dermatom alanı vardır. C1 spinal sinirin deri dalı olmadığı için, dermatom alanı da yoktur. Plexus Cervicalis C1-C4 spinal sinirlerin ön dallarının birleşmesi ile oluşur. M. SCM’nin altındadır. Deri Dalları: 1-N. occipitalis minor (C2); kulak, baş arkası, ense. 2-N. auricularis magnus (C2,3); angulus mandibulae, gl. parotidea, proc. mastoideus ve lobulus auriculae. 3-N. transversus colli (C2,3); boyun anterolateral bölgesi. 4-Nn. supraclaviculares (C3,4); sternoklaviküler eklem, m. deltoideus ve ikinci kaburgaya kadar m. pectoralis major’u örten derinin duyusu. Musküler Dalları: m. rectus capitis anterior-lateralis, m. longus capitis – colli ve diaphragma’yı uyarır. N. phrenicus (C3,4,5); diaphragma’nın motor siniridir. M. scalenus anterior’un ve a. subclavia’nın önünden geçip mediastinum superior’a girer. A.V. pericardiacophrenica’lar ile birlikte pericardium fibrosum ile pleura mediastinalis arasında seyreder. Radix pulmonis’in önünden geçer. Sağ n. phrenicus, v. cava inferior ile birlikte foramen venae cavae’den, sol n. phrenicus centrum tendineum’dan geçerek diaphragma ve komşu yapılarda dağılır. N.phrenicus’un duyu lifleri; pleura mediastinalis, pericardium fibrosum, pericardium serosum’un lamina parietalis’i, pankreas, safra kesesi ve diaphragma’nın alt yüzünü örten peritondan duyu taşır. Ansa Cervicalis (Ansa Hypoglossi): C2,3’ten çıkan dalların birleşmesi ile oluşan radix inferior (posterior) (n. descendens cervicalis) ile n. hypoglossus içinde seyreden C1 spinal sinirden gelen radix superior (anterior) (n. descendens hypoglossi)’un birleşmesi ile oluşur. M. thyrohyoideus (C1 spinal sinirden gelen dal) hariç, hyoid altı kasları uyarır. Klinik: Plexus cervicalis’in blokajı için anestezik madde enjeksiyonu, m. sternocleidomastoideus’un arka kenarı boyunca birkaç noktaya yapılır. Kasın orta 1/3 ve üst 1/3’lük parçalarının birleşme yeridir ve burası boynun sinir noktası (punctum nervosum) olarak bilinir. N. phrenicus bilateral kesilirse, toraks boşluğu vertikal yönde genişleyemez ve bu nedenle derin inspirium yapılamaz. Solunum kısalığı, öksürme veya aksırma güçlüğü olur. N.suboccipitalis; C1 spinal sinirin ramus dorsalis’idir. A. vertebralis ile birlikte trigonum suboccipitale’den geçer ve membrana atlantooccipitalis’i deler. M. rectus capitis posterior major – minor, m. obliquus capitis superior ve inferior, m. semispinalis capitis’i uyarır. C1 spinal sinirin deri dalı olmadığı için dermatom alanı da yoktur. N. occipitalis major (Arnold siniri); C2 spinal sinirin ramus dorsalis’inin medial dalıdır. N. occipitalis major, a. occipitalis ile birlikte seyreder. Plexus Brachialis: C5-8, Th1 spinal sinirlerin ön dallarının birleşmesinden oluşur. M. SCM’nin arka kenarı ile clavicula arasındaki köşede trigonum cervicale posterior’dadır. A. subclavia birlikte m. scalenus anterior ile medius arasından geçer. 1. kaburga ile clavicula arasından geçip, axilla’ya gelir. Spinal sinirlerin ön kökleri (ramus) birleşerek truncus’ları, truncus’ların dalları birleşerek fasciculus’ları yapar. C5-6 ön dalları; truncus superior. C7 ön dalı; truncus medius. C8-Th1 ön dalı; truncus inferior. Her bir truncus, clavicula’nın arkasında ön (divisiones anterior) ve arka (divisiones posterior) olarak iki dala ayrılır. Truncus superior + medius’un divisiones anterior; fasciculus lateralis (fleksör kasları). Truncus inferior’un divisiones anterior; fasciculus medialis (fleksör kasları). 3 truncus’un divisiones posterior; fasciculus posterior (ekstansör kasları). Ramus’lar; m. scalenus anterior ile medius arasında. Truncus’lar; trigonum cervicale posterior’da. Divisionis’ler; clavicula’nın arkasında. Fasciculus’lar; axilla’da olup m. pectoralis minor arkasında. Rami + trunci; pars supraclavicularis. Fasciculi; pars infraclavicularis. Fasciculus lateralis’in terminal dalları; n. musculocutaneus ve radix lateralis nervi mediani. Fasciculus medialis’in terminal dalları; n. ulnaris ve radix medialis nervi mediani. Fasciculus posterior’un terminal dalları; n. axillaris ve radialis’tir. Köklerden Çıkan Dallar: N. dorsalis scapulae (C5); m. levator scapulae ile m. rhomboideus major ve minor’u innerve eder. Seyri sırasında m. scalenus medius’u deler. N. thoracicus longus (Bell siniri) (C5-7); m. serratus anterior’u innerve eder. Seyri sırasında m. scalenus medius’u deler. Trunkuslardan Çıkan Dallar: N. suprascapularis (C5-6); truncus superior’dan çıkar. M. supraspinatus ile infraspinatus’u uyarır. Incisura scapulae’dan geçer. N. subclavius (C5-6); truncus superior’dan çıkar. M. subclavius’u uyarır. Fasciculus Lateralis’ten (C5-7) Çıkan Dallar: N. pectoralis lateralis; m. pectoralis major’u uyarır. A. V. axillaris’i ön tarafından çaprazlar. Fascia clavipectoralis’i deler. Radix lateralis nervi mediani; fasciculus lateralis’in devamıdır. Fasciculus medialis’ten gelen medial kökle birleşerek, a. axillaris’in terminal bölümünün lateral’inde n. medianus’u oluşturur. N. musculocutaneus (Casserio siniri); M. biceps brachii, m. brachialis ve m. coracobrachialis’i uyarır. Seyri sırasında m. coracobrachialis’i deler. Dirsek eklemi seviyesinde motor lifleri biter ve n. cutaneus antebrachii lateralis adı ile önkolun ön-dış yüzünün radius distal ucuna kadar deri duyusunu taşır. Fasciculus Medialis’ten (C8-Th1) Çıkan Dallar: N. pectoralis medialis; m. pectoralis minor ve major’u innerve eder. A. axillaris ile v. axillaris’in arasından geçer. N. cutaneus brachii medialis; kolun iç yüzünün deri duyusunu taşır. Pleksusun en küçük ve en medialdeki dalıdır. N. intercostobrachialis ile bağlantılıdır. N. cutaneus antebrachii medialis; ön kolun iç yüzünün deri duyusunu taşır. A. axillaris ile v. axillaris’in arasından geçer. Kolda n. ulnaris ile birlikte seyreder. N. ulnaris; elin ince hareketlerinin siniri olarak bilinir. Fasciculus medialis’in en büyük dalıdır. Epicondylus medialis’in arkasındaki sulcus nervi ulnaris’ten ve m. flexor carpi ulnaris’in iki başı arasındaki kübital tünelden geçip önkola gelir. El bileğinde, a. ulnaris ile birlikte retinaculum flexorum’un yüzeyelinden ve canalis ulnaris (Guyon kanalı)’ten geçer. Lateral’inde a. ulnaris, medial’inde m. flexor carpi ulnaris’in tendonu vardır. N. Ulnaris’in motor dalları: ön kolda; m. flexor carpi ulnaris ile m. flexor digitorum profundus’un ulnar yarısını innerve eder. Elde; hipotenar kasları, m. palmaris brevis’i, interosseus kasları, 3-4. lumbrikal kası, m. adductor pollicis ve m. flexor pollicis brevis’in derin başını uyarır. N. ulnaris’in duyu dalları; dorsalde elin dorsal yüzünün medial bölümünün, beşinci parmağın tamamının, dördüncü parmağın ulnar yarısının deri duyusunu alır. Palmarda; elin palmar yüzünün medial bölümünün, beşinci parmağın tamamı ile dördüncü parmağın ulnar yarısının deri duyusunu alır. Fasciculus Medialis’ten (C8-Th1) Çıkan Dallar: Radix medialis nervi mediani: a. axillaris’in üzerinden geçip, arterin lateralinde radix lateralis nervi lateralis ile birleşerek n. medianus’u oluşturur. N. medianus; oluştuktan sonra a. brachialis’i önden çaprazlar ve medial’ine geçer. A. brachialis ile birlikte aponeurosis bicipitalis altından geçip fossa cubitalis’e girer. M. pronator teres’in iki başı arasından geçer ve m. flexor digitorum superficialis ile profundus arasında aşağıya doğru seyreder. N. medianus kolda dal vermez. N. medianus, el bileğinde m. flexor carpi radialis ile m. flexor digitorum superficialis’in tendonları arasından geçerek yüzeyelleşir. Burada m. palmaris longus’un tendonunun altındadır. Daha sonra canalis carpi’den geçerek ele gelir. Canalis carpi’de retinaculum flexorum ile m. flexor digitorum superficialis arasındadır. N. medianus; m. pronator teres’in iki başı arasından geçerken n. interosseus antebrachii anterior dalını verir. A. interossea anterior ile birlikte, membrana interossea antebrachii’nin üzerinde seyreder. N. medianus’un innerve ettiği kaslar; ön kolda yüzeyel fleksor kasları (m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis) uyarır. İlk muskuler dalını m. pronator teres’e verir. Elde; tenar kaslar (m. flexor pollicis brevis’in yüzeyel başı, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis) ile 1-2. lumbrikal kasları uyarır. N. medianus’un duyu dalları; dorsalde lateraldeki üç parmağın orta ve distal falanksları ile ve dördüncü parmağın orta ve distal falanksının radial yarısının deri duyusunu alır. Palmarda tenar bölge (küçük bir kısım hariç), elin palmar yüzünün lateral bölümü, lateraldeki üç parmağın ve dördüncü parmağın radial yarısının deri duyusunu alır. N. interosseus antebrachii anterior: ön kolda derin fleksor kasları (m. flexor pollicis longus, m. pronator quadratus, m. flexor digitorum profundus’un radial yarısı) uyarır. Fasciculus Posterior’dan (C5-Th1) Çıkan Dallar: N. subscapularis superior (C5-6); m. subscapularis’i uyarır. N. thoracodorsalis (C6-8); m. latissimus dorsi’yi uyarır. N. subscapularis superior ve inferior arasından geçer. A. subscapularis ile birlikte seyreder. N. subscapularis inferior (C5-6); m. teres major ve m. subscapularis’in bir bölümünü uyarır. N. axillaris (C5-6): fasciculus posterior’un terminal dallarından birisidir. A.V. circumflexa humeri posterior ile birlikte spatium axillare laterale (humerotrisipital aralık)’den geçer. Daha sonra collum chirurgicum’u dolanır ve m. deltoideus ile m. teres minor’u uyaran dallarını verir. N. cutaneus brachii lateralis superior adı verilen dalı, kolun üst-dış yüzünü örten derinin duyusunu taşır. N. radialis (C5-Th1): fasciculus posterior’un diğer terminal dalıdır. Plexus brachialis’in en büyük dalıdır ve tüm segmentlerden lif içeren tek sinirdir (bazen n. medianus’ta). A. axillaris’in arkasındadır. M. triceps brachii’nin caput mediale ve longum’u arasından geçip, sulcus nervi radialis’e girer. Sulcus nervi radialis’te a. profunda brachii ile birlikte seyreder. Oluğu terk ettikten sonra, septum intermusculare laterale’yi delip ön kompartmana geçer. Kolun distal’inde, m. brachialis ile m. brachioradialis arasındaki oluktadır. Epicondylus lateralis’in önünde r. superficialis ve r. profundus dallarına ayrılır. N. radialis’in motor dalları; m. triceps brachii, m. anconeus, m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus direkt olarak n. radialis tarafından uyarılır. N. radialis r. profundus (terminali-n. interosseus antebrachii posterior); m. extensor carpi radialis brevis, m. supinator, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis uyarılır. N. radialis’in duyu dalları; n. cutaneus brachii posterior olecranon’a kadar kolun arka yüzünün deri duyusunu, n. cutaneus brachii lateralis inferior kolun dış-alt yüzünün deri duyusunu, n. cutaneus antebrachii posterior el bileğine kadar ön kolun arka yüzünün deri duyusunu alır. N. radialis’in duyu dalları (ramus superficialis); dorsalde elin dorsal yüzünün radial bölümü ile tenar bölgenin küçük bir bölümünün deri duyusunu ve lateraldeki 3.5 parmağın proksimal interfalangeal eklemlerine kadar dorsal yüzlerini örten derinin duyusunu taşır. N. radialis’in duyu fonksiyonu en iyi başparmak ile işaret parmağı arasında kalan kama şeklindeki deri alanında test edilir. Palmarda çok küçük tenar alanı alır. Klinik: Truncus superior lezyonu (Erb-Duchenne felci): en sık doğum sırasında zedelenir. C5-C6 kökleri yırtılır. Kolun abduktor ve fleksor; ön kolun fleksor kasları zayıflar. Ekstremite sarkık, kol adduksiyon ve iç rotasyonda; ön kol pronasyonda ve ekstensiyonda; el bileği bir miktar fleksiyondadır. Bahşiş isteyen garson ekstremitesi de denir. M. deltoideus’u örten deri üzerinde ve ön kol ile elin lateral tarafında duyu kaybı vardır. Truncus inferior lezyonu (Klumpke felci): doğum sırasında kolun aşırı abduksiyonu veya akciğer apeksini tutan tümörlerde C8 ve T1 kökleri yaralanır. Lumbrikal ve interosseal kaslar etkilenir. Proksimal falankslar belirgin ekstensiyonda, diğer falankslar fleksiyondadır. El, pençe eli şeklindedir. Kol, ön kol, el mediali ve medialdeki iki parmakta duyu kaybı vardır. N. thoracicus longus felci: genellikle aksilladaki cerrahi girişimler sırasında yaralanır. M. serratus anterior’un paralizisi nedeni ile, kolun hiper abduksiyonu zorlaşır. Kanat skapula gözlenir. N. thoracodorsalis felci: aksilladaki cerrahi girişimler sırasında yaralanabilir. M. latissimus dorsi’nin paralizisi nedeni ile, kolun adduksiyonu ve iç rotasyonu zayıflar. Kişi gövdesini yukarı çekemez. Hastalar koltuk değneği kullanamazlar. N. radialis felci: en sık humerus gövde kırıklarında zedelenir. Ön kol ve el ekstensiyon yapamaz, parmakların ekstensiyonu zayıflar. Fleksor kasların aktivitesi nedeni ile el fleksiyonda, parmaklar metakarpofalangeal eklemde fleksiyondadır. Düşük el gözlenir. Başparmak ile işaret parmağı arasında kalan kama şeklindeki deri alanında duyu kaybı olur. Karpal tünel sendromu: N. medianus’un karpal tünelde sıkışması ile oluşur. N. medianus’un dağılım alanında yanıcı veya iğne batması şeklinde ağrı ve tenar kasların fonksiyonlarında zayıflama vardır. Lateraldeki 3.5 parmağın palmar yüzünde duyu kaybı olmasına rağmen, tenar kabarıntı üzerinde duyu kaybı yoktur. Çünkü, palmar deri dalı karpal tünelin üzerinde ayrılır. Başparmağın distal falanksına fleksiyon yaptırılabilir. Ancak yukarıdaki lezyonlarda m. flexor pollicis longus’ta fonksiyon kaybı olur. N. ulnaris felci: medial epikondil kırıklarında, kübital tünelde, el bileğinde, canalis ulnaris (Guyon kanalı) ve elde yaralanabilir. 4. ve 5. parmakların distal falanksları fleksiyon yapamaz. İnterosseal kaslardaki fonksiyon kaybı ile parmaklarda adduksiyon, abduksiyon olmaz. Pençe el gözlenir. Plexus Lumbalis: L1-3 spinal sinirlerin ön dalları ile L4’ün büyük bir bölümünün katılması ile oluşur. Ayrıca Th12 spinal sinirin ön dalından (n. subcostalis) gelen bir dal da katılır. N.İliohypogastricus (L1): Böbreğin arkasından, m. quadratus lumborum’un önünden geçer. M. transversus abdominis’i deler ve bu kas ile m. obliquus internus abdominis arasında öne doğru seyreder. Bu kaslara motor dallar verir. Gluteal bölgenin üst-dış bölümü ile suprapubik bölgeyi örten derinin duyusunu taşır. N.İlioinguinalis (L1): Böbreğin arkasından, m. quadratus lumborum’un önünden geçer. M. transversus abdominis ve m. obliquus internus abdominis’i delip, canalis inguinalis’e girer. Kanala girmeden önce bu kaslara motor dallar verir. Kanalı anulus inguinalis superficialis’ten terk eder ve uyluğun üst-iç bölgesinin derisinde dağılır. Nn. scrotales (labiales) anteriores dalları, erkeklerde penis kökünü örten deri ve scrotum derisinin, kadınlarda mons pubis’i ve labium majus’ları örten derinin duyusunu taşır. N.Genitofemoralis (L1-2): M. psoas major’u deler. Kasın ön yüzünde aşağıya doğru seyreder. 2 dala ayrılır. R. genitalis; canalis inguinalis’te seyreder. Erkeklerde m. cremaster’i uyarır ve scrotal derinin duyusunu taşır. Kadınlarda kanalı terk ettikten sonra mons pubis ve labium majus pudendi’nin derisinde dağılır. R. femoralis; lig. inguinale’nin arkasından geçip, a. femoralis’in lateralinde vagina femoralis’e girer (lacuna vasorum). Daha sonra kılıfı delip, scrotum’a komşu uyluk derisinde dağılır. N. genitofemoralis, kremaster refleksinin hem afferent hem de efferent yolunu oluşturur. Klinik: N. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis inguinal herni ameliyatlarında ve özellikle retrosekal yerleşimli appendektomilerde yaralanabilir. N.Cutaneus Femoris Lateralis (L2-3): M. iliacus’un üzerinden geçer. Sağda caecum’un, solda colon descendens’in alt parçasının arkasından geçer. Lig. inguinale’nin altından veya içinden geçer. Diz eklemine kadar uyluğun ön ve dış tarafının deri duyusunu taşır. N. cutaneus femoris lateralis, fossa iliaca’daki peritoneum parietale’den duyu taşır. Klinik: Meralgia paraesthetica; sinirin lig. inguinale altından veya içinden geçerken sıkışması sonucunda uyluğun anterolateral’inde ağrı ve parestezi oluşur. N.Femoralis (L2-4): Plexus lumbalis’in en kalın siniridir. Fossa iliaca’da m. iliacus ile m. psoas major arasında olup kasla birlikte lacuna musculorum’dan geçer. M. iliacus, m. quadriceps femoris, m. sartorius ve genellikle m. pectineus’u uyarır. En büyük muskuler dalını m. vastus medialis’e verir. N.Saphenus: n. femoralis’in en büyük deri dalı olup vücudun da en uzun deri siniridir. A.V. femoralis ile birlikte canalis adductorius’ta seyreder. Kanalın alt ucuna yakın çatısını delip, v. saphena magna ile birlikte bacağın iç yüzü ve ayağın medialinde birinci metatarsofalangeal ekleme kadar seyreder. Bacağın medial yüzü, malleolus medialis ve birinci metatarsofalangeal eklemin önüne kadar ayağın medial kenarının deri duyusunu taşır. N.Obturatorius (L2-4): Uyluğa adduksiyon yaptıran kasların siniridir. Aynı isimli damarlarla birlikte canalis obturatorius’a girer. İki dala ayrılır. Ön dal, m. adductor brevis ile longus ve m. pectineus’un arasından geçer. N. femoralis’in medial deri dalı ve n. saphenus’tan gelen deri dalları ile subsartoryal pleksusu oluşturur. Arka dal, m. obturatorius externus’u deler. N. obturatorius, uyluğun iç yüzünden ovoid şekilli bir alanın duyusunu taşır. Femoral nöropatinin en belirgin özelliği, m. quadriceps’teki fonksiyon kaybına bağlı, bacak ekstansiyonundaki güçlük nedeni ile olan yürüme zorluğudur. Ayrıca uyluğun ön ve iç yüzünün deri duyusu ile bacağın ve başparmağın ucuna kadar ayağın medial kenarı boyunca duyu kaybı da olur. Patella refleksi kaybolur. N.Obturatorius: Lezyonları nadirdir. Pubis’i içeren pelvis kırıklarında, sakroiliak eklemin veya kalça ekleminin hastalıklarında, pelvik tümörlerde yaralanabilir. Yaralanması durumunda, uyluk adduksiyonu zayıflar. Bu yüzden uyluk uyluk üstüne koyulamaz. Ayrıca uyluğun medial bölümünde atrofi ve uyluğun iç yüzünün 1/3 distal bölümünde ovoid şekilli bir alanda duyu kaybı olur. Pelvis kırıkları, sakroiliak eklem ve kalça eklemi hastalıklarında, pelvik tümörlerde yaralanabilir. Uyluk adduksiyonu ve dış rotasyonu zayıflar. Uyluk uyluk üstüne konulamaz. Uyluğun medial bölümünde atrofi ve ovoid şekilli alanda duyu kaybı olur. N. Femoralis Felci: M. quadriceps femoris’teki fonksiyon kaybına bağlı, bacak ekstensiyonundaki güçlük ile yürüme zorluğu olur. Uyluk ön ve iç yüzü, bacak ve başparmağın ucuna kadar ayak medial kenarı boyunca duyu kaybı olur. Patella refleksi kaybolur. Plexus Sacralis: Birinci sakral spinal sinirin ön dalına truncus lumbosacralis’in katılımı ve S1-4 spinal sinirin ön dallarının birleşmesi ile meydana gelir. M. piriformis’in üzerinde oturur. Truncus lumbosacralis; L5 spinal sinirin ön dalı ile L4 spinal sinirin ön dalından gelen bir dalın birleşmesi ile oluşur. N.Gluteus Superior (L4-5, S1): M. gluteus medius, minimus ve tensor fascia latae’yı innerve eder. N.Gluteus İnferior (L5, S1-2): M. gluteus maximus’u innerve eder. N.Cutaneus Femoris Posterior (S1-3): Foramen infrapiriforme’den geçer. Fossa poplitea’nın alt ucuna kadar uyluğun arka yüz orta bölgesinin ve bacağın proksimal bölümünün arka yüzünün deri duyusunu verir. Büyük kısmı fascia lata’nın altındadır. N.İschiadicus (L4-5, S1-3): Vücudun en büyük siniridir. Transvers çapı 2-2.5 cm’dir. Foramen infrapiriforme’den çıkar ve tuber ischiadicum ile trochanter major arasından geçip orta hatta aşağı iner. M. obturatorius internus, m. quadratus femoris ve m. adductor magnus’un üzerinden geçer. Uyluğun yaklaşık ortalarında n. tibialis ve n. fibularis communis uç dallarına ayrılır. N.Tibialis (L4-5, S1-3): N. ischiadicus’un daha büyük uç dalıdır. Fossa poplitea’da en yüzeyelde bulunan oluşumdur. M. gastrocnemius’un başları arasındadır. Bacakta, a. tibialis posterior ile birlikte m. soleus’un altında, m. tibialis posterior’un üzerinde aşağıya seyreder. Ayak bileğinde, m. flexor hallucis longus ve m. flexor digitorum longus’un tendonları arasındadır. Uyluk arkası ve bacak arkası kasların siniridir. Retinaculum flexorum’un ve m. abductor hallucis’in altında n. plantaris lateralis ve medialis dallarına ayrılır. Plantar sinirler, aynı isimli damarlarla birlikte ayak tabanının birinci ve ikinci kas tabakaları arasında bulunur. N.Plantaris Medialis: Plantar yüzün medial bölümünün ve medialdeki 3.5 parmağın plantar yüzünün duyusunu alır. N.Plantaris Lateralis: Plantar yüzün lateral bölümünün ve lateraldeki 1.5 parmağın plantar yüzünün deri duyusunu taşır. N.Fibularis (Peroneus) Communis (L4-5, S1-2): Fossa poplitea’nın lateral kenarında m. biceps femoris’in tendonu ile m. gastrocnemius’un caput laterale’si arasında oblik olarak seyreder. Collum fibulae’nın dış tarafında, m. fibularis longus içinde iki uç dalına ayrılır. N.Fibularis Superficialis: Bacağın proksimalinde m. fibularis longus’un altındadır. M. fibularis longus ile m. extensor digitorum longus arasında aşağıya doğru seyreder. M. fibularis longus ve brevis’i innerve eder. Bacağın distal 1/3’ünde fascia cruris’i deler ve yüzeyelleşir. Bacağın alt 1/3’ünün ve ayak sırtının duyusunu taşır. Ayağın dorsal yüzünde n. cutaneus dorsalis medialis ve intermedius dallarının verir. Bu dallar, parmak sırtlarında seyreden nn. digitales dorsales pedis dalları verir. N.Fibularis Profundus: A. tibialis anterior ile birlikte m. extensor hallucis longus ve m. tibialis anterior arasında aşağıya seyreder. Bacaktaki ektensor kasları ve m. peroneus tertius’u innerve eder. Nn. digitales dorsales pedis dalları, başparmak ile ikinci parmak arasını örten derinin duyusunu taşır. Ayak sırtında a. dorsalis pedis’in lateralindedir. N.Suralis: N. tibialis’ten gelen n. cutaneus surae medialis ile n. fibularis communis’ten gelen n. cutaneus surae lateralis’in, bacağın distal 1/3’ünde birleşmesi ile oluşur. Bacağın arka yüzünde v. saphena parva ile birlikte seyreder. Tendo calcanei’nin lateralinden ve malleolus lateralis’in arkasından geçip ayağın dış kenarında küçük parmağa kadar seyreder. Bacağın 1/3 distalinin dış ve arka bölgesi, malleolus lateralis ve ayağın lateral kenarının küçük parmağa kadar deri duyusunu taşır. N. cutaneus dorsalis lateralis ayağın lateral kenarının deri duyusunu taşır. Klinik: N. gluteus superior; m. gluteus medius’taki fonksiyon kaybı ile ördek benzeri yürüyüş olur. N. gluteus inferior; m. gluteus maximus’taki fonksiyon kaybı ile hastalar merdiven çıkarken ve oturur pozisyondan doğrulurken güçlük çeker. N. pudendus; üriner ve fekal inkontinens olur. N. ischiadicus, en sık gluteal bölgeye yapılan enjeksiyonlar ile yaralanır. Daha yüzeyel seyrettiği için n. peroneus communis etkilenir. Uyluk arkası kaslardaki paralizi nedeni ile, bacak fleksiyonu zayıflar, düşük ayak olur. N. saphenus ile duyusu taşınan bölgeler hariç, bacak ve ayakta duyu kaybı olur. N. tibialis, diz ekleminin çıkıklarında yaralanabilir. Bacak arkası kaslarda (ayak fleksörleri) felç olur. Ekstensor ve evertör kasların hakimiyeti ile, ayak dorsi fleksiyon ve eversiyonda kalır (calcaneovalgus), ayak tabanında duyu kaybı olur, kişi plantar fleksiyon yapamaz, kişi parmak uçlarında ayakta duramaz. N. fibularis communis, alt ekstremitenin en sık yaralanan siniridir. Bacak ön ve lateral kaslarının paralizisi ile fleksör kaslar hakimiyet kazanır. Ayak plantar fleksiyonda (düşük ayak) ve inversiyonda kalır (equinovarus). Bacağın ön-lateral, ayak ve parmakların dorsal yüzlerinde duyu kaybı olur. Klinik (Devam): N. pudendus (S2-4); perine bölgesinin esas siniridir. Sakral segmentlerde bulunan çekirdeğine nucleus nervi pudendi denir. A.V. pudenda interna ile birlikte foramen ischiadicum majus ve minus’tan geçer. M. piriformis ve m. coccygeus arasından ve foramen infrapiriforme’den geçip pelvisi terk eder ve gluteal bölgeye gelir. Fossa ischioanalis’in dış duvarında bulunan canalis pudendalis (Alcock kanalı)’e girer. Kanalda nn. rectales inferiores’i verir. Uç dalları olan nn. perineales ile n. dorsalis penis (clitoridis) dallarına ayrılır. Nn. rectales inferiores; fossa ischioanalis’te içe doğru seyreder. M. sphincter ani externus’u uyarır. Canalis analis’in alt yarımının, vagina alt parçasının ve perianal derinin duyusunu taşır. Nn. perineales; sinirin daha büyük uç dallarıdır. Perineumdaki kasları innerve eder. Nn. scrotales (labiales) posteriores dalları ile duyu taşır. N. dorsalis penis (clitoridis); lig. suspensorium penis’in yaprakları arasından geçer. Glans penis’e doğru penis sırtında seyreder. Torakal bölgede spinal sinirlerin ramus anterior’ları pleksus yapmazlar ve segmental olarak kaburgalar arasında uzanırlar. İlk ikisi plexus brachialis’in yapısına katılabilmesinin yanısıra göğüs duvarında da dağılır. Sonraki dört çift sadece göğüs duvarında, alttaki beş çift hem göğüs hem de karın duvarında, n. subcostalis ise karın duvarı ve gluteal bölge derisinde dağılır. ————————————————————————————————— Telencephalon Telencephalon Yapıları: Hemispherium cerebri, fissura longitudinalis cerebri, falx cerebri, corpus callosum, tentorium cerebelli, sulci cerebri, gyri cerebri, polus cerebri, lobi cerebri (lobus frontalis, parietalis, temporalis, occipitalis, insularis). Falx cerebri; beyin hemisferlerini arasında yer alır. Tentorium cerebelli; beyin oksipital lobu ile cerebellum arasında yer alır. Corpus callosum, İki beyin hemisferi fissura longitudinalis cerebri boyunca birbirinden uzaklaştırıldığında görülen, bu iki yapıyı birbirine bağlayan oluşum. Beyin Hemisferlerinin Topografisi: Gyrus (gyri cerebri); çıkıntılı kıvrımlar. Sulcus (sulci cerebri); yarıklar. Gyrus ve sulcuslar cortex cerebri’nin yüzey alanının anlamlı düzeyde artmasını sağlar. Erişkin bir insanda cortex cerebri’nin yüzey alanı 2000-2500 cm2’ye kadar ulaşabilir ve bu toplam alanın yaklaşık 2/3 sulcuslar içerisinde yüzey görünümünden saklı durumda bulunur. Beyin üzerinde bulunan gyrus ve sulcuslardan bazılarının dağılımı kişisel farklılıklar gösterebilir. Aynı şahsın sağ ve sol hemisferleri arasında da farklı olabilmektedir. Hemispherium Cerebri’yi Oluşturan Yapılar: 1-Cortex cerebri (pallium): nöronlar tarafından oluşturulan ve dışta bulunan gri cevher tabakası. 2-Substantia alba encephali: nöronların uzantılarının oluşturduğu ve içte bulunan beyaz cevher tabakası. 3-Basal ganglionlar (nuclei basales): beyaz cevher içerisinde yerleşmiş gri cevher kitleleri. 4-Rhinencephalon: iç-orta kısımda yerleşmiş koku beyni de denilen bölüm. Cortex Cerebri (Pallium): 1-Facies superolateralis hemisferi: her bir beyin hemisferinin konveks üst-dış yüzü. 2-Facies medialis hemisferii: düz olan iç yüzü. 3-Facies inferior hemisferii: girintili çıkıntılı alt yüzü. Margo superior (superomedialis) 1-2, margo inferior (inferolateralis) 1-3, margo medialis (inferomedialis) 2-3. Polus frontalis, polus occipitalis, polus temporalis burada yer alır. Gyri cerebri ve sulci cerebri, cortex cerebri yüzeyinin artmasını sağlar (yaklaşık 3 kat genişletirler). Beyin üzerinde bulunan gyrus ve sulcus’lar birbirinin tam simetriği değildir. Aynı şahsın sağ ve sol hemisferleri arasında dahi farklılık gözlenebilir. Beyin yüzeyindeki oluklar intrauterin 5. ayda görülmeye başlar ve gelişimi doğumdan sonra 1 yaşına kadar sürer. İlk görülen oluklar sulcus centralis ve sulcus calcarinus’tur. Beynin Dış Yüzündeki Derin Oluklar: 1-Sulcus centralis (rolando oluğu): beynin iç yüzünde ve üst kenarın ortalarından başlayarak dış yüzde öne ve aşağı doğru uzanır. Bu oluğun ön tarafında bulunan gyrus precentralis’de (4. saha) somatomotor hücreler bulunur ve vücudun karşı tarafının hareketlerinden sorumludur. Bu oluğun arka tarafında bulunan gyrus postcentralis’de (3,1,2. sahalar) vücudun karşı tarafından gelen duyular toplanır. 2-Sulcus lateralis (sylvius oluğu): beynin dış yüzünün ortalarında, önden arkaya uzanan derin bir oluktur. Beynin alt yüzünden başlar, kısa bir seyirden sonra hemen dış yüze geçer ve dallarına (ramus anterior, ramus ascendens, ramus posterior) ayrılır. Sulcus lateralis’in polus temporalis yakınında bulunan çukur kısmına fossa lateralis cerebri denir. Bu yarık aralandığında derinde lobus insularis (insula)’i görebiliriz. 3-Sulcus parieto-occipitalis: beynin üst kenarında polus occipitalis’in yaklaşık 5 cm ön tarafından başlar, hemisferin iç yüzünde öne ve aşağı doğru uzanarak sulcus calcarinus ile birleşir. 4-Sulcus calcarinus: beyin hemisferinin iç yüzünün arka kısmında bulunur. Ön tarafta splenium corporis callosi’nin hemen aşağısından başlar ve konveksitesi yukarıya bakan bir kavis çizerek polus occipitalis’e ulaşır. 5-Sulcus cinguli: corpus callosum’un ön ucunun altından başlayarak bu oluşuma paralel bir seyirle öne, yukarı ve arkaya dönerek sulcus centralis’in arka kısmında yukarı kıvrılır ve üst kenarda sonlanır. 6-Sulcus collateralis: polus occipitalis’den polus temporalis yakınına kadar alt-dış kenara paralel olarak uzanır. Lobi Cerebri: Lobus frontalis, lobus parietalis, lobus occipitalis, lobus temporalis, lobus insularis (insula). 1-Lobus Frontalis: Arkada sulcus centralis’e, aşağıda sulcus lateralis’e uzanır. Ön ucuna polus frontalis denir. Sulcus centralis’in önünde ve buna paralel uzanan oluğa sulcus precentralis, iki oluk arasındaki girusa gyrus precentralis denir. Sulcus precentralis’den ön tarafa doğru uzanan oluklardan üsttekine sulcus frontalis superior, alttakine sulcus frontalis inferior denir. Bu iki oluk ile 3 girus oluşur; gyrus frontalis superior, gyrus frontalis medius, gyrus frontalis inferior. Gyrus frontalis inferior’u, sulcus lateralis’in ramus anterior ve ramus ascendens’i 3 bölüme ayırır. Pars orbitalis; ramus anterior’un önünde kalan bölüm. Pars triangularis; ramus anterior’un arkasında kalan bölüm. Pars opercularis (operculum frontale); ramus ascendens’in arkasında bulunan bölüm. Sol tarafın gyrus frontalis inferior’u genellikle daha kıvrıntılı olup pars triangularis ve pars opercularis Broca’nın konuşma merkezi (44-45. sahalar) olarak bilinir. Sulcus cinguli; iç yüzde gyrus frontalis superior’u alttan sınırlayan oluk. Gyrus cinguli; sulcus cinguli’nin altında sulcus corporis callosi ile corpus callosum’dan ayrılan bölüm. Lobulus paracentralis; gyrus frontalis superior arkaya lobus parietalis’e doğru biraz uzanarak sulcus centralis’i alttan kuşatır. Bu bölüme lobulus paracentralis (kortikal miksiyon ve defekasyon merkezi) denir. Gyri orbitales; sulcus olfactorius’un lateralinde yer alır ve bu kıvrımlar arasında genellikle (H) şeklinde olan ve sulci orbitales adı verilen bir grup oluk yer alır. Gyrus rectus; sulcus olfactorius’un medialinde fissura longitudinalis cerebri’ye paralel uzanan bölüm. Sulcus olfactorius; lobus frontalis’in alt yüzünde gyrus rectus ile gyri orbitales’in medial bölümü arasındaki oluk olup bulbus-tractus olfactorius bulunur. 2-Lobus Parietalis: Önden sulcus centralis, arkadan sulcus parieto-occipitalis, aşağıdan sulcus lateralis’in ramus posterior’u ve bunun arka ucundan sulcus parieto-occipitalis’e çekilen çizgi sınırlar. Dış yüzü 2 olukla 3 bölüme ayrılır. Sulcus postcentralis; Sulcus centralis’e paralel arkasındaki oluktur. Sulcus intraparietalis; Sulcus postcentralis’in ortalarından arkaya doğru uzanan oluktur. Lobulus parietalis superior ile inferior’u birbirinden ayırır. Gyrus postcentralis; sulcus centralis ve sulcus postcentralis arasındaki gyrus’tur. Gyrus postcentralis’te vücudun karşı tarafından gelen duyular toplanır (3, 1 ve 2. sahalar). Gyrus supramarginalis; lobulus parietalis inferior’un sulcus lateralis’in arka ucunu çevreleyen bölümüdür. Gyrus angularis; lobulus parietalis inferior’un sulcus temporalis superior’un arka ucunu çevreleyen bölümüdür. Operculum frontoparietale; lobulus parietalis inferior’un ön-alt kısmı sulcus centralis’in altından geçer, önde gyrus precentralis ve gyrus frontalis inferior’un pars opercularis’i ile birleşerek operculum frontoparietale’yi oluşturur. Sulcus subparietalis; parietal lobun iç yüzünde, lobulus paracentralis’i arkadan sınırlayan sulcus cinguli’nin kıvrım yerinden arkaya ve aşağıya doğru uzanan oluk. Precuneus; sulcus parieto-occipitalis ile sulcus cinguli’nin arka kısmı arasındaki parietal lob bölümüdür. 3-Lobus Occipitalis: Diğer loplara oranla daha küçük olan oksipital lop bir piramit şeklinde olup, hemisferlerin arka bölümünü oluşturur. Polus occipitalis; lobus occipitalis’in arka ucuna verilen addır. İç yüzde ön sınırı; yukarıda sulcus parieto-occipitalis, aşağıda bu oluğun alt ucundan incisura preoccipitalis’e çekilen hat oluşturur. Sulcus calcarinus bu yüzü 2 bölüme ayırır. Üstte kalan bölüme cuneus, altta kalana gyrus lingualis denir. Dış yüzde ön sınırı; yukarıda sulcus parietooccipitalis’i aşağıda inc. preoccipitalis’e birleştiren tasarı hat oluşturur. Sulcus occipitalis transversus; dış yüzdeki oluk olup gyrus occipitalis superior ve gyrus occipitalis inferior’u birbirinden ayırır. 4-Lobus Temporalis: Sulcus lateralis ile lobus frontalis’den, sulcus lateralis’in arka ucunu polus occipitalis’e birleştiren çizginin ön yarısı ile lobus parietalis’den, sulcus parieto-occipitalis’i inc. preoccipitalis’e birleştiren çizginin alt yarısı ile lobus occipitalis’den ayrılır. Polus temporalis; ön tarafındaki çıkıntılı kısımdır. Dış yüzde birbirine paralel önden arkaya uzanan sulcus temporalis superior ve sulcus temporalis inferior adı verilen 2 oluk bulunur. 2 oluk ile 3 girus oluşur; gyrus temporalis superior, gyrus temporalis medius, gyrus temporalis inferior. Lobus temporalis’in üst yüzünü lobus frontalis kapatmıştır. Lobus temporalis’in medialinde bulunan lobus insularis’i örten kısmına operculum temporale adı verilir. Bu yüzde öne ve dışa doğru uzanan 3-4 gyrus’a gyri temporales transversi (Heschl gyrusları) denir. Kortikal işitme merkezi (41. ve 42. sahalar) bulunur. Alt yüzü, lobus occipitalis’in alt yüzü ile devam eder. Aralarında belirgin bir sınır olmamasına rağmen, inc. preoccipitalis sınırı belirler. Bu yüzün medialinde gyrus hippocampi (parahippocampalis) ve gyrus lingularis ile bu yuzun ortalarında gyrus occipitotemporalis medialis bulunur. Gyrus hippocampi (parahippocampalis) arka tarafa doğru gyrus lingularis olarak devam eder. Gyrus hippocampi (parahippocampalis),gyrus lingularis ve gyrus occipitotemporalis medialis’i içten sulcus hippocampi (önde) ile sulcus calcarinus (arkada), dıştan sulcus collateralis sınırlar. Uncus; gyrus hippocampi’nin çengel şeklindeki kıvrık ön ucudur. Sulcus rhinalis; sulcus collateralis’in önünde yer alır, gyrus parahippocampalis’i dıştan sınırlar ve uncus’u polus temporalis’ten ayırır. Sulcus occipitotemporalis: gyrus occipitotemporalis medialis, gyrus occipitotemporalis lateralis, dış yüzde gyrus temporalis inferior ile devamlılık gösterir. 5-Lobus İnsularis (İnsula): Sulcus lateralis’in derininde lobus frontalis, parietalis ve temporalis tarafından örtülmüştür. Bu üç lobun insula’yı kapatan bölümlerine operculum frontale, operculum parietale ve operculum temporale denir. Limen insulae; tepe kısmıdır. Sulcus circularis insulae; etraf yapılarla arasında bulunan oluk. Sulcus centralis insulae; ortasında bulunan derin oluk. Gyri insulae; insula’da bulunan kıvrımlardır. Gyrus longus insulae; daha uzun olan arkadaki kıvrımlar. Gyrus breves insulae; daha kısa olan öndeki kıvrımlar. Korteks’in Yapısı: Beyin hemisferlerini tamamen saran kabuk şeklindedir. Gri cevher yapısında olan korteks’in alanı beyin yüzeyindeki oluk ve çıkıntılar sayesinde oldukça genişlemiştir. Beyin corteks’inin kalınlığı 1,5-4,5 mm arasında değişmektedir. Fakat gyrus’larda en kalın, sulcus’larda ise en incedir. Burada bulunan sinir hücreleri pirimidal, yıldız, fuziform, horizantal ve martinotti hücreleri olmak üzere gruplandırılabilir. Korteks cerebri ortalama 300 cm3 kadardır. Alanı ise 2500 cm2 ‘dir. Bunun 1/3 görünen yüzeyde 2/3 kadarı görülmeyen yüzeylerdedir. Ortalama 10 milyar hücre bulunmaktadır. Korteks’in Fonksiyonel Sahaları: İnsan beyninde korteks’in öyle sahaları vardır ki, diğer sahaların veya hemisferin tümünün yardımı olmaksızın çalışmaz. Bununla birlikte farklı sahaların histolojik yapıları liflerinin dizilim şekilleri ve myelinizasyonu ile ilgili çalışmaların yanı sıra, ameliyat esnasında belili beyin bölgelerinin çıkarılması, lokal anestezi altında korteks’in belirli bölgelerinin uyarılması veya hayvanlarda yapılan deneyler, belirli sahaların fonksiyenel önemini ortaya koymuştur. Brodmann; nissl boyama tekniği ile 52 farklı saha belirlemiştir. Voght ise myelizasyona bakarak 200 farklı saha belirlemiştir. Von Economo; temel apıları göz önüne alarak 109 farklı saha belirlemiştir. Lobus Frontalis’teki Kortikal Sahalar: Area precentralis; sulcus centralis’in ön kısmındaki motor merkezlerin bulunduğu sahadır. Arka ve ön olmak üzere 2 bölgeye ayrılır. Primer motor saha (4. saha); arka bölge olup gyrus precentralis ile hemisferin iç yüzünde lobulus paracentralis’in ön kısmı dahildir. Bu alanın piramidal hücrelerinden tr. corticospinalis ve tr. corticonuclearis başlar. Vücudun farklı bölümlerine impuls, gyrus precentralis’in farklı yerlerinden çıkar. El parmakları, dil ve dudaklar gibi çok yönlü fonksiyonu olan bölgeler, primer motor kortekste büyük alanlar kaplar. Motor homonkulus; başı ve eli aşağıda, alt ekstremitesi yukarıda ve hemisferin iç yüzünde bulunan acayip şekilli ters olarak sembolize edilen insan resmidir. Primer motor sahanın fonksiyonu: vücudun muhtelif bölümlerine hareket yaptıran impulslar göndermektir. Sekonder motor sahalardan, sensitif sahalar, thalamus, cerebellum ve bazal ganglionlardan afferent lifler alır ve bunların etkisiyle ihtiyacımıza en uygun şekilde impulslar üretir. Primer motor saha hareketlerin nasıl yapılacağını planlamaz. Planlamayı sekonder motor sahalar yapar. Sekonder motor alanın programladığı bir harekette herhangi bir bilinçli değişiklik yapılacağı zaman, primer motor saha devreye girer. Sekonder motor alan (Premotor alan) (6. alan): 4. alanın ön tarafında bulunur. Sekonder motor sahanın fonksiyonu; geçmişteki tecrübeler sonucunda öğrenilen hareketlerin programının depo edilmesidir. Primer motor sahaların yaptıracağı hareketlerin programını gönderir. Kompleks motor hareketlerin idare edildiği alan bazal ganglionlar, thalamus ve beyin sapı ile sıkı ilişkilidir. Frontal göz hareketleri merkezi (8. alan): 6. alanın ön tarafında yer alır ve gözün istemli hareketlerini idare eder (bir uçağı lokalize etmek için gökyüzünü tarama gibi). Ön konuşma merkezi (Motor konuşma merkezi) (44, 45. alan): Broca’nın konuşma merkezidir. Pars triangularis ve pars opercularis’te lokalizedir. Konuşma anında kelimelerin oluşumu ile ilgilidir. Sağ elini kullananlarda sol hemisferde dominanttır. Prefrontal korteks (9, 10, 11, 12. alanlar): motor merkezlerin önünde yer alır. Çeşitli emosyonel ifadeler, moral ve töresel davranışlar, mantıklı düşünme, ileri görüş, yorum, nezaket, duygu, davranış ve yargı ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Lobus Parietalis’teki Kortikal Sahalar: Temel duyu merkezi (3, 1 ve 2. alanlar): gyrus postcentralis korteksidir. Vücudun karşı tarafındaki bölümlerden gelen deri ve derin duyu impulsları buraya ulaşır. Temel duyu merkezinde de vücut bölümleri ters olarak sembolize edilir. Duysal assosiasyon merkezi (5, 7 ve 40. alanlar): temel duyu merkezinin arkasında ve gyrus supramarginalis’tedir. Duyuların hafızalanması, analiz ve integrasyonunu sağlar. Objelerin şekli, yapısı ve boyutunun dokunma ile ayırt edilmesini (stereognozi) sağlar. Tat merkezi (43. alan): gyrus postcentralis’in en alt bölümünde (operculum parietale) bulunur. Lobus Temporalis’teki Kortikal Sahalar: Primer işitme merkezi (41,42. alanlar): sesleri duymamızı sağlar. Heschl gyruslarında bulunur. Sekonder işitme merkezi (işitme assosiasyon alanı) (22. alan): Wernicke duysal konuşma merkezidir. İşitilen yada konuşulan sözcüklerin anlaşılması ile ilgilidir. Sol hemisferde dominanttır. Fasciculus arcuatus ile ön konuşma merkezine bağlanır. Lobus temporalis’in işitme merkezleri dışında kalan alanları psişik korteks olarak bilinir. Bu alanların ruhsal dünyamız ve yakın hafıza ile ilgili olduğu kabul edilir. Primer olfaktor alan (34. alan): lobus temporalis ucunda uncus’ta lokalize piriform kortekstir. Sekonder (assosiasyon) olfaktor alan (28. alan): entorinal kortekstir. Lobus Occipitalis’teki Kortikal Sahalar: Primer (temel) görme merkezi (17. alan): polus occipitalis’te sulcus calcarinus’un her iki tarafında yer alır. Objeyi görmede fonksiyon yapar. Sekonder görme merkezi (18, 19. alanlar): sulcus calcarinus’un her iki yanında 17. alanın önünde bulunur. Objeyi hafızalama ve tanımada görevlidir. Gyrus angularis (39. alan): yazılan sözcüklerin anlaşılması ile ilgilidir. Substantia Alba Encephali: Substantia alba; cortex cerebri’nin altında bulunan beyaz cevher bölümüdür. Kesitlerdeki yarı ovalimsi şeklinden dolayı centrum semiovale’de denilmektedir. Beyaz cevherin lifleri 3 ayrı yönde seyreder. 1-Projeksiyon lifleri: vertikal yönde seyreder. Beyin korteksini daha aşağıda bulunan beyin bölümleri ve medulla spinalis’e bağlar veya tam ters yönde medulla spinalis ve beynin alt kısımlarını beyin korteksine bağlar. 2-Kommissural lifler: transvers yönde seyreder. Her iki beyin hemisferindeki eşit merkezleri birbirine bağlar. Bu lifler belirli yerlerden geçer; corpus callosum, commussira anterior, commussira epithalamica (posterior), commussira hippocampi (fornicis), commussira habenulorum. 3-Assosiasyon lifleri: beynin aynı hemisferindeki merkezleri birbirine bağlayan liflerden oluşur. Sagittal yönde uzanırlar; cingulum, fasciculus longitudinalis superior, fasciculus longitudinalis inferior, fasciculus uncinatus. Kommissural Lifler – 1. Corpus Callosum: İki beyin hemisferindeki eşit merkezleri birbirine bağlayan en büyük kommussiral yoldur. Önden arkaya doğru bölgeler şöyledir: Rostrum corporis callosi: ön tarafta bulunan, gagaya benzer ince yaprak şeklindeki şeklindeki bölümüdür. Arka-aşağıda lamina terminalis ile devam eder. Genu corporis callosi: ön taraftaki dirseklenme bölümüdür ve septum pellucidum’un ön kısmında bulunur. Truncus corporis callosi: genu’dan splenium’a uzanan gövde bölümüdür. Splenium corporis callosi: arkadaki kalın bölümüdür. İndusium griseum: corpus callosum’un fissura longitudinalis cerebri’den görülen üst yüzünü örten ince gri cevher tabakasıdır. Bu yüzde uzunlamasına seyreden beyaz cevher liflerinden oluşan stria longitudinalis lateralis ve medialis bulunur. Alt yüzüne önde septum pellucidum, arkada corpus fornicis yapışır. Corpus callosum’un alt yüzünün dış kısmı ventriculus lateralis’lerin tavanını oluşturur. Forceps frontalis (minor): genu corporis callosi’den geçen lifler yan taraflarda öne doğru kıvrılarak lobus frontalis içerisine uzanır. Forceps occipitalis (major): splenium corporis callosi’den geçen lifler yan taraflarda arkaya doğru kıvrılarak lobus occipitalis içerisine uzanır. Radiatio corporis callosi: truncus corporis callosi’den geçen lifler yan taraflarda ışın tarzında uzanırlar. Bu liflerin bir bölümü yan ventriküllerin arka boynuzunun üst ve dış, alt boynuzunun dış duvarından geçer. Bu liflere tapetum denir. Kommissural Lifler – 2. Commissura Anterior: Commissura anterior; lamina terminalis ile rostrum corporis callosi arasında bulunan küçük bir lif demetidir. Buradan geçen liflerin bir bölümü lateralde öne doğru kıvrılarak substantia perforata anterior ve tractus olfactorius’a gider. Liflerin geri kalan büyük bölümü ise arkaya doğru dönerek lobus temporalis’e gider. Kommissural Lifler– 3. Commissura Epithalamica (Posterior): Aquaductus cerebri’nin 3. ventriküle açılan ağzının hemen üzerinde bulunan küçük bir lif demetidir. Corpus pineale’nin sapının alt bölümüne ve colliculus superior’un ön ucuna tutunur. Pupilla’nın ışık refleksi ile ilgili nuc. pretectalis’den geçen liflerin buradan geçtiği bilinmektedir. Bir kısım lifleri her iki tarafın colliculus superior’larını birbirine bağlar. Kommissural Lifler – 4. Commissura Hippocampi (Fornicis): Fornix, hippocampus’taki sinir hücrelerinin miyelinli aksonlarından oluşur ve hypothalamus’un corpus mamillare’sine kadar uzanır. Her iki tarafın fornix’leri ortada yan yana gelerek lif alışverişinde bulunurlar. İşte liflerin bir taraftan diğer tarafa geçtiği yere commissura hippocampi (fornicis) denir. Bu liflerin görevi yakın hafıza ile ilgili olan formatio hipocampileri birbirne bağlamaktır. Kommissural Lifler – 5. Commissura Habenularum (Habenularis): Corpus pineale’nin sapının üst parçasında bulunur ve her iki tarafın nuc. habenularis’ini birbirine bağlar. Nuc. habenularis, corpus amygdaloideum’dan stria medullaris thalamica yoluyla koku duyusu ile ilgili afferent lifler alır. Assosiasyon Lifleri: Sagittal yönde uzanır. Beynin aynı hemisferindeki merkezleri birbirine bağlar. Kısa ve uzun liflerden oluşur. Fibrae arcuatae cerebri: kısa liflerdir. Cortex cerebri’ye yakın olarak bulunur ve komşu iki beyin girusunu birbirine bağlar. Uzun lifler derindedir ve belirgin lif demetleri oluştururlar. Cingulum: gyrus cinguli içerisinde bulunur. Aynı tarafa ait lobus frontalis ile parietalis’i ve gyrus parahippocampalis ve komşu temporal lob bölümlerini birbirine bağlar. Fasciculus longitudinalis superior: aynı tarafın frontal, temporal ve oksipital loblarını birbirine bağlar. En uzun assosiasyon yoludur. Fasciculus longitudinalis inferior: ventriculus lateralis’in temporal ve oksipital boynuzlarının lateral duvarlarında uzanır. Aynı tarafın oksipital ve temporal loblarını bağlar. Fasciculus uncinatus: sulcus lateralis cerebri’nin ön ucu etrafında dolanarak, frontal ve temporal lobların ön kısımlarını birbirine bağlar. Bazal Ganglionlar (Nuclei Basales): Bazal ganglionlar, telencephalon’un derinindeki substantia alba encephali içerisinde yerleşmiş gri cevher kitleleridir. Bunlar thalamus ile beyaz cevher (centrum semiovale) arasında yer alırlar. Bunlar; nuc. caudatus, nuc. lentiformis, claustrum, corpus amygdaloideum, nuc. subthalamicus, substantia nigra. Nuc. Caudatus: Ventriculus lateralis’in pars centralis’inin tabanında thalamus’un lateral’inde ve yan karıncıkların ön boynuzunun dış duvarında yer alır. Caput, corpus ve cauda olmak üzere 3 bölümü vardır. Caput nuclei caudati; ön bölümdeki en kalın kısımdır. Venticulus lateralis’in ön boynuzunun dış duvarını oluşturur. Corpus nuclei caudati; for. interventriculare hizasından thalamus’un arka kısmına kadar olan bölümüdür. Thalamus ile aralarındaki sulcus terminalis adı verilen olukta stria terminalis ve derininde v. thalamostriata bulunur. Cauda nuclei caudati; thalamus’un arka ucu hizasından başlayarak, aşağı ve öne doğru kıvrılan ince-uzun son bölümüdür. Yan karıncığın alt boynuzunun tavanında öne doğru uzanarak corpus amygdaloideum ile birleşir. Nuc. Lentiformis: Nuc. caudatus ve thalamus’un lateral’inde bulunan mercek şeklindeki gri cevher kitlesidir. Lamina medullaris lateralis denilen ince beyaz cevher yaprak ile iki bölüme ayrılmıştır. Putamen; daha dıştaki büyük bölümdür. Ön tarafta crus anterius capsula interna ile caput nuclei caudati’den ayrılmıştır. Ön kısımda iki çekirdek birbirleriyle birtakım çizgi şeklindeki gri cevher sütunlarıyla birleşmişlerdir. Çizgili görünümden dolayı bu iki yapıya striatum adı verilir. Dış yüzü insula’ya uyacak şekilde konvekstir. Ancak iki yapı arasında capsula externa, claustrum, capsula extrema bulunur. Globus pallidus; önde crus anterius capsula interna ile nuc. caudatus’dan, arkada crus posterius capsula interna ile thalamus’dan, dışta lamina medullaris lateralis ile putamen’den ayrılır. Globus pallidus lamina medullaris medialis ile 2’ye ayrılır (globus pallidus medialis ve lateralis olmak üzere). Corpus striatum (CS) = nuc. caudatus + nuc. lentiformis (CS, extrapyramidal sistem içinde motor aktivite ile ilgilidir). Claustrum: Putamen ile insula arasında kalan ince gri cevher tabakasıdır. Capsula externa ile putamen’den, capsula extrema ile insula’dan ayrılmıştır. Claustrum’un dış yüzü insula’nın girinti ve çıkıntılarına uyacak şekilde çentiklidir. Corpus Amygdaloideum: Ventriculus lateralis’in alt boynuzunun ön ucunun üst-iç kısmında bulunan, badem şeklinde gri cevher kitlesidir. Uncus hippocampi ile yakın komşuluk gösterir. Cauda nuclei caudati burada sonlanır. Nuc. Subthalamicus (Corpus Luysii): Capsula interna’dan pedunculus cerebri’ye geçiş yerinin dorsalinde bulunan oval şekilli gri cevher kitlesidir. Ekstrapyramidal sistemde görev yapan bu çekirdekler motor yolların ara istasyonudur. Corpus striatumla önemli bağlantıları vardır. Kas kontraksiyonunun kontrolünde görev yapar. Substantia Nigra: Pons’un üst ucundan thalamus’un alt ucuna kadar mesencephalon’da bulunan extrapyramidal sistemde görev alan bir bazal gangliondur. Capsula İnterna: Afferent ve effferent lifler telencephalon’da thalamus, nuc. caudatus ve nuc. lentiformis’in arasından geçerken bir demetin sapı şeklinde bir araya gelerek capsula interna’yı oluşturur. Crus anterius (nuc. caudatus ile nuc. lentiformis arasında) ve crus posterius (thalamus ile nuc. lentiformis arasında) olmak üzere 2 bölüme ayrılır. İki kol arasındaki açılanma yerine (yaklaşık 90 derece) genu capsulae internae (açıyı nuc. lentiformis doldurur) denir. Crus anterius’dan geçen lifler: tr. thalamocorticalis + tr. corticothalamicus = radiationes thalamicae anteriores olarak adlandırılır. Tr. frontopontinus burada yer alır. Genu capsulae internae’dan geçen lifler: tr. thalamocorticalis + tr. corticothalamicus. Tr. corticonuclearis; 4. sahadan bulbus’daki kranial sinir çekirdeklerine. Crus posterius’dan geçen lifler: Pars thalamolentiformis’ten geçenler (crus post’un thalamus ve nuc. lentiformis arasında kalan kısmı); fibrae corticospinales + fibrae corticorubrales + fibrae corticoreticulares + fibrae corticothalamicae + fibrae thalamoparietalis = Radiationes thalamica centrales olarak adlandırılır. Pars retrolentiformis’ten (nuc. lent. arka tarafından) geçenler; fasciculus parieto-occipitopontinus = Radiationes thalamica posteriores olarak adlandırılır. Pars sublentiformis (nuc. lent. ventralinden): fibrae temporopontinae, fibrae corticotectales, radiatio optica, radiatio acustica. Capsula interna’dan geçen afferent ve efferent lifler, hemisfere doğru yelpaze şeklinde yayılırlar (corona radiata). Capsula Externa – Capsula Extrema: Capsula externa; putamen ile claustrum arasında bulunan ince bir beyaz cevher tabakasıdır. Burada komşu yapılarla ilgili assosiasyon ve projeksiyon lifleri bulunur. Capsula extrema; claustrum ile insula’yı ayıran ince bir beyaz cevher tabakasıdır. Klinik: Primer motor korteks lezyonları (4. alan): karşı vücut yarımında gevşek paralizi (hipotoni) ve tüm reflekslerin kaybı vardır. Zamanla proksimal eklemlerdeki hareketler geri döner. Beceri gerektiren hareketlerle ilgili distal eklemlerle ilgili kaslarda fonksiyon kaybı kalıcı olur. 6. alan harabiyeti: beceri gerektiren kompleks hareketlerin (yürüme gibi) yapılamamasına neden olur (apraksi). Motor paralizi olmamasına rağmen yürüme güçlüğü olur. 9, 10,11,12 harabiyeti: duygusal dalgalanmalar ve yargısal davranışlarda bozukluklar olur. 8 numaralı alan harabiyeti: gözler lezyon tarafına deviye olur. Kişi istemli olarak gözlerini bir cisme çeviremez. 5,7,40 harabiyeti: özellikle 40. alanın harabiyetinde, karşı vücut yarımındaki objeleri dokunarak tanıma özelliği kaybolur (astereognozi). Hasta karşı vücut yarısını unutur. 43. alan harabiyeti: ipsilateral dil yarımında tat duyusu kaybolur. Gerstmann sendromu (angular girus sendromu): agrafi (yazı yazamama),parmak agnozisi (parmakları tanıyamama), akalkuli (hesap yapamama) olur. 17 alan harabiyeti: homonim hemianopsia (Homonim hemianopsi veya hemianopsi, her iki gözün aynı tarafta görme alanı kaybıdır). 18, 19 alan harabiyeti: vizuel alandaki objelerin ayırt edilememesidir. Hastalar objelerin özelliklerini tarif edebilir, ancak bir bütün olarak objeyi tarifleyemez. Prosopagnozi (yüzleri tanıyamama): 18 ve 19. alanların bilateral lezyonlarında olur. 41, 42 alan harabiyeti: akustik boşlukta sesin geliş yönü ve mesafesi, yani lokalizasyonu yapılamaz. 22 numaralı alan: işitilen veya konuşulan sözcüklerin anlaşılası ile ilgilidir. 39 numaralı alan: yazılan sözcüklerin anlaşılması ile ilgilidir. Lezyonlarında; kişi yazılı sözcüklerin anlamını tayin edemez. Motor afazi (Broca afazisi): 44-45 lezyonlarında, kişide tam yada kısmi konuşma kaybı olur. Konuşma akıcılığı ve tekrarlama bozuk olup anlama sağlamdır. Motor afaziye sıklıkla agrafi (yazı yazamama) ve sağ hemiparezi (özellikle yüzde belirgin) eşlik eder. En sık neden; a. cerebri media’nın üst dalının tıkanmasıdır. Klinik (Devam): Duyu tipi afazi (Wernicke afazisi): 22 lezyonlarında, işitme kaybı yoktur. Ancak kişiler işittiklerikelimelerin anlamını çıkaramaz. Konuşma akıcılığı sağlam, anlama ve tekrarlama bozuktur. Hastalar konuşma sırasında yanlış kelimeler kullanır (parafazi). En sık neden; a. cerebri media’nın alt dalının tıkanmasıdır. İleti tipi afazi: fasciculus arcuatus lezyonlarında, hastalarda konuşma bozukluğu yoktur ve işittiklerini anlar. Konuşma akıcılığı sağlamdır. İşittiği kelimeleri tekrar edemez ve konuşmalar sırasında yanlış kelimeler kullanırlar (parafazi). Herhangi bir şeyi isimlendirme yetenekleri azalmıştır. Yüksek sesle okuyamazlar. Sessiz okuduklarında okuduklarını anlarlar. Global afazi: sol hemisferdeki büyük lezyon nedeni ile olur. Konuşma akıcılığı, anlama ve tekrarlama bozuktur. Şiddetli sağ hemiparezi eşlik eder. Hippocampus lezyonları: yeni bilgilerin öğrenilme kapasitesinde azalma olur (anterograde amnezi). Özellikle fornix bilateral lezyonlarında gözlenir. Korsakoff sendromu: kronik alkoliklerde tiamin (B1) eksikliği ile hem antegrade hemde retrograde amnezi olur (Anterograd Amnezi, yeni hatıraların (olayların) uzun süreli hafızaya aktarılamadığı amnezi tipidir. Bunun sonucunda hastalar bu tip amnezinin başlangıcından itibaren olmuş şeyleri, olaydan birkaç dakika sonra hatırlayamayacaklardır. Bu tip amnezinin zıddı, hastanın amnezi başladıktan önceki döneme dair bir şey hatırlayamadığı retrograd amnezidir. Lezyon; corpus mamillare ve talamus çekirdeklerindedir. Klinikte Diskinezi: Gövde ve ekstremite kaslarındaki ani, sık, şiddetli, istem dışı ve amaçsız hareketlerdir. Formları: Atetoz: putamen lezyonlarında olur. Ekstremitelerin distal bölümlerinde (başlıca parmaklarda) devamlı, yavaş ve solucan benzeri hareketlerdir. Kore: nuc. caudatus lezyonlarında olur. Gövde ve ekstremite kaslarında istem dışı, amaçsız ve hızlı hareketler olur. Ballismus: nuc. subthalamicus lezyonlarında olur. Ekstremitelerin proksimal bölümlerindeki şiddetli hareketlerdir. Parkinson: substantia nigra’da dopamin yoktur yada nigrostriat yolda fonksiyon kaybı vardır. Tremor, rijidite (pasif harekete direnç), hipokinezi veya akinezi (yavaş hareket veya harekete başlayamama) olur. Tremor istirahattedir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Akciğerler Ve Plevra Akciğerler: Akciğerler (pulmo) göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan tarafında yer alan, solunum havası ile kan arasındaki gaz alışverişini gerçekleştiren bir çift organdır. Göğüs boşluğunda mediastinum’un her iki yanında yer alırlar. Süngerimsi elastik bir yapıya sahiptir. Sağlıklı akciğerlerde her zaman miktar hava bulunur. Bu nedenle bir parça kesilerek suya konulduğu zaman yüzer. Vücut dışına çıkarılmış akciğerler dokunulduğu zaman içindeki hava nedeniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkartır. Göğüs boşluğundan çıkartılırsa veya göğüs boşluğundaki negatif basınç dış basınçla eşitlenirse, akciğerler 1/3’ü kadar küçülürler. Bu duruma akciğer kollapsı denir. Akciğerin dış yüzü düz ve parlaktır. Burada akciğer lobçuklarına uyan çok kenarlı sahalar görülür. Yeni doğanda akciğerler pembemsi beyaz renklidir. Yaşın ilerlemesiyle, solunum havasındaki kir (karbon zerrecikleri) nedeniyle gri renk alır. Sağ akciğer yaklaşık 625 gram, sol akciğer ise 567 gram (erkeklerde kadınlardan biraz daha ağırdır). Akciğerin hacmi 6500 cm3 kadardır. Ancak normal bir solunumda erişkin bir erkekte 500 cm3 lük bir hava alınıp verilir. Akciğerin iç yüzeyi yaklaşık 70-80 m2 kadardır. Dış yüzlerinin alanı ise 1 m2 kadardır. Normalde solunum dakikada 15-20 defadır. Çocuklarda biraz daha fazla, yaşlılarda ise daha az olur. Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu durumda cinsiyetler arası büyüklük farklılıkları görülebilir. Bir kişinin sağ akciğeri, sol akciğerine göre %10 oranında daha büyüktür. Akciğerler koni şekline benzer. Bu nedenle şu kısımlar izlenir; apex pulmonis (tepe), basis pulmonis (taban), facies costalis, facies mediastinalis, facies diaphragmatica, facies interlobaris. Apex Pulmonis: Arka tarafta 1. kosta boynu hizasındadır. Ön tarafta 1. kostanın sternal ucu hizasından yaklaşık 2.5-5 cm yukarıdadır. Apex komşulukları pleura aracılığıyla olur. Apex pulmonis’in hemen ön-aşağı kısmında a. subclavia’nın izi vardır. Arka yüzünde T1 spinal sinirin ön dalı ile komşudur. Bu nedenle akciğerin bu bölümünün rahatsızlıklarında sinirin etkilenmesi sonucu kolda ağrılar hissedilebilir. Dış yüzünde m. scaleneus medius ile komşudur. İç yüzde sağ; truncus brachiocephalicus sağ vena brachiocephalica ve trachea ile komşudur. İç yüzde sol; vena brachiocephalica ve arteria subclavia ile komşudur. Bu bölgenin özellikle tümörlerinde Horner sendromu (enoftalmus, pitosis, miyosis) görülür. Sağ apex pulmonis, soldakine oranla daha küçük ve trachea’ya daha yakındır. Basis Pulmonis (Facies Diaphragmatica): Akciğerlerin tabanı, diaphragma kubbesine uygun şekilde konkavdır. Basis pulmonis diafragma aracılığı ile sağda karaciğerin sağ lobu ile; solda ise karaciğerin sol lobu, midenin fundusu ve dalak ile komşuluk yapar. Basis pulmonis ile facies costalis arasında bulunan kenar margo inferior’dur. Bu kenar özellikle yan ve arka kısımlarda daha ince ve belirgin olup, recessus costodiaphragmaticus’a bir miktar sokulur. Facies Costalis: Akciğerlerin en büyük yüzüdür, göğüs duvarının iç yüzü ile komşuluk yapar ve kostaların bıraktığı izler bulunur. Facies Mediastinalis: Akciğerlerin mediastinum’a bakan iç yüzleridir. Vertebralarla komşu arka kısmına pars vertebralis denilir. Visseral pleura ile kaplı olan bu yüz, pleura parietalis’in mediastinal bölümü ile temas halindedir. İmpressio cardiaca; kalbin oturduğu çukurluk. Hlum pulmonis; akciğerin damar, sinir ve bronşları girip çıkarlar. Girip çıkan bu oluşumların tümüne radix pulmonis denilir. Facies İnterlobaris: Akciğer lobları arasındaki yüzlerdir. Radix (Pediculus) Pulmonis: Akciğer sapı olarak bilinir. Hilum pulmonis’e bağlanır. İçerisinde akciğere giren ve çıkan yapılar bulunur. İçerisinde; bronkuslar, A. ve V. pulmonalis’ler, lenf damarları, A. bronchialis ve sinirler bulunur. Her iki akciğer kökünden alt kenara uzanan iki yapraklı pleural yapıya lig. pulmonale denir. Pleura, radix pulmonis’i bir kılıf şeklinde sarar. Bu kılıf mediastinal pleura’yı (parietal pleura) visseral pleura’ya bağlar. Sağ radix pulmonis: V. cava superior ve atrium dextrum’un arkasında yer alır. V. azygos da önce arkasından, daha sonra da üst tarafından geçerek v. cava superior’a arka tarafından açılır. N. vagus ve plexus pulmonalis posterior arkasındadır. Sol radix pulmonis: N. phrenicus, A. ve V. pericardiacophrenica, plexus pulmonalis anterior; önünde. N. vagus ve plexus pulmonalis posterior arkasında. Dizilim: radix pulmonis’de bulunan yapıların ön-arka yönde dizilimi her iki tarafta aynıdır. Fakat yukarıdan aşağıya doğru sağ ve sol tarafta farklıdır. 1-Her iki tarafta ön-arka dizilim; V. pulmonalis’ler önde, A. pulmonalis’ler ortada, bronkuslar da arkada bulunur (VAB). 2-Sağ radix pulmonis’de yukardan aşağı dizilim; lobus superior’a ait bronkus yukarıda, A. pulmonalis biraz aşağısında, bunun da altında orta ve alt loblara ait bronkuslar yer alır, en altta da v. pulmonalis bulunur. 3-Sol radix pulmonisde yukardan aşağı dizilim; A. pulmonalis yukarıda, bronkus principalis ortada, V. pulmonalis de aşağıda bulunur. Akciğerin Kenarları: 1-Margo anterior; ince ve keskindir, solda derin bir çentik bulunur (incisura cardiaca pulmonis). 2-Margo inferior. Sağ Akciğerin Kenar, Yarık Ve Lobları: Sağ akciğerde iki fissur yer alır. Üç lobdan oluşur. Bu loblar birbirlerinden iki fissur ile ayrılır. Fissura obliqua: sağ tarafta lobus superior ile lobus medius’u lobus inferior’dan ayırır. Sağ fissura obliqua, sola göre daha vertikaldir. Bu fissür, alt kenarın ön ucundan 7,5 cm dış arka tarafında bu kenarı(margo inferior’u) keser. Fissura horizontalis: sadece sağ akciğerde bulunur. Lobus superior’u lobus medius’dan ayırır. Bu fissur sağ 4. kostanın linea axillaris media’yı kestiği yerden başlar ve aynı kostayı takipederek ön tarafa uzanır. Akciğerin ön kenarında (margo anterior) 4. kıkırdak kostanın sternum’a tutunduğu seviyededir. Bu fissür mediastinal yüzde arkaya ve yukarı uzanarak hilum pulmonalis ile birleşir. Sağ akciğerin en küçük lobu lobus medius’tur. Bu lob ön kenarın alt bölümü ve tabanın ön kısmında oluşur. Sağ akciğerin toplam kapasitesi ve ağırlığı sola göre daha fazladır (kalbin yerleşimi sebebiyle). Sol Akciğerin Kenar, Yarık Ve Lobları: Sol akciğer de iki lobdan oluşur. Bunlar lobus superior ve inferior’dur. Bu iki lobu birbirinden fissura obliqua ayırır. Fissura obliqua mediastinal yüzde hilum pulmonale’den başlar, arkaya ve yukarı doğru uzanarak, apex pulmonis’in 6 cm aşağısında arka kenara gelir. Burası trigonum spinale’ye projeksiyon gösterir. Kostal yüzde 6. costa’yı takip ederek kemik kıkırdak sınırında ön-alt ucun 7.5 cm lateralinde alt kenara ulaşır. Buradan da mediastinal yüze geçerek arkaya ve yukarı uzanarak hilum pulmonis ile birleşir. Kostal yüzün büyük bir kısmı lobus superior’a aittir. Alt lob üst lobdan daha büyüktür. Alt lob kostal yüzün büyük bir kısmı akciğerin tabanı ve mediastinal yüzün arka kısmının büyük bölümünü oluşturur. Segmenta Bronchopulmonalia (Akciğer segmentleri): Akciğere giren bronchus principalis, bronchus lobalis’lere, bronchus lobalis’lerde broncus segmentalis denilen daha ince dallara ayrılır. Her broncus segmentalis, yapı ve fonksiyonel olarak ayrı bir birim oluşturan ve akciğerlerin diğer bölümleri ile fonksiyonel bir ilişki bulundurmayan bir bölüme girer. Bu bölümler fonksiyonel olarak ayrı olduğu için cerrahide önem taşır. Her akciğerin segmental bölümüne, segmentum bronchopulmonalia adı verilir. Bronchopulmoner segment, akciğerin anatomik, fonksiyonel ve cerrahi ünitesidir. Akciğer segmentleri piramit şeklindedir Bu piramitin tepesi akciğer hilusuna tabanı ise akciğerin dış yüzüne bakar. Sağ akciğerin segmentleri (pulmo dexter): Lobus superior; 1-Segmentum apicale, 2-Segmentum posterius, 3-Segmentum anterius. Lobus medius; 4-Segmentum laterale, 5-Segmentum mediale. Lobus inferior; 6-Segmentum superius, 7-Segmentum basale mediale, 8-Segmentum basale anterius, 9- Segmentum basale laterale, 10- Segmentum basale posterius. Sol akciğerin segmentleri (pulmo sinister): Lobus superior; 1+2-Segmentum apicoposterius, 3-Segmentum anterius, 4-Segmentum lingulare superius, 5-Segmentum lingulare inferius. Lobus inferior; 6-Segmentum superius, 7+8-Segmentum basale anteromediale, 9-Segmentum basale laterale, 10-Segmentum basale posterius. Akciğerlerin Yapısı: Lobus’un tepesinden giren bronchiolus, epitel doku ile kaplı olup duvarlarında kıkırdak bulunmaz. Lobus içerisinde bronchiolus, 4 ve 7 adet brochiolus terminalis’e bölünür. Bir akciğerde yaklaşık 500 adet, bir segmentte 50 adet lobulus (lobusulus pulmonis secundarius) bulunur. Segmentteki bu bağımsız ünite asinus pulmonalis (üzüm salkımı) adını alır. Bu asinus pulmonalis’lere pulmon adı da verilir. Akciğerin en küçük bağımsız ünitesi olarak kabul edilir, bu yapıya arbor alveolaris adı da verilir. Her akciğerde 20.000 ile 30.000 adet arası bulunur. Bronchus terminalis (bronchiolus respiratorius) > ductus alveolaris > saccus alveolaris (alveolus) şeklinde bir dallanma gösterir. Bronchiolus respiratorius’lar yapı ve fonksiyon bakımından diğer bronchiolus‘ lardan farklıdır. Duvarlarında alveolus pulmonis denilen kesecikler bulunur, sadece havayı iletmez, gaz alışverişi de yaparlar. Gaz alışverişinin kolay olması için kanla hava arasında bulunan duvarın çok ince olması gerekir. Bu duvar ne kadar ince olursa, gaz diffuzyonu da o kadar kolay olur. Alveollerden başlayarak bütün kanalları ve asinusları saran elastik lifler, pleura dokusu ve bronchiolus’lara ait olan bütün elastik elementlerle beraber akciğerlerin her tarafına yayılan bir elastik sistem oluştururlar. Alveollerden başlayarak bütün kanalları ve asinusları saran elastik lifler, pleura dokusu ve bronchiolus’lara ait olan bütün elastik elementlerle beraber akciğerlerin her tarafına yayılan bir elastik sistem oluştururlar. Lobulus pulmonis’ler, her taraftan bağ dokusu bir kapsülle sarılarak birbirinden ayrılmıştır. Bronchiolus terminalis’ten çıkan dallar; ductus alveolaris’ler ve saccus alveolaris’lerdir. Asinuslar, tamamen damar ve sinir ihtiva eden bağ dokusundan yapılmış bir kapsülle sarılmıştır. Bu kapsülün uzantıları bronchiolus respiratorius ile ductus alveolaris’lerin arasına sokularak alveollere kadar gider. Akciğerler dıştan içe doğru; tunica serosa, tunica subserosa ve parankimadan oluşur. Tunica serosa (pleura visseralis); ince ve şeffaf hilum hariç olmak üzere akciğerin her tarafını sarar. Tunica subserosa; büyük bölümünü elastik lifler oluşturur, hilum pulmonis’den içeri girerek lobçuklar arasında da uzanır. Akciğerin Arterleri: A. pulmonalis; truncus pulmonalis’ten ayrılır. Dalları; A. pulmanolis dextra, A. pulmonalis sinistra. Akciğerler, besleyici (a. privata) ve fonksiyonel (a. publica) atara damarlar olmak üzere iki grup arteriel kaynaktan kan alırlar. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan damarları rr. bronchiales’den gelir. Diğer grup kan damarlarından akciğerlere gelen kan O2 den fakirdir, bu kanı akciğerlerde oksijenize olduktan sonra kalbin sol atriumuna aktaran damarlara akciğerin fonksiyonel damarları (a. publica) denir. Truncus pulmonalis (5 cm); A. pulmonalis dextra ve sinistra olmak üzere iki dala ayrılır. A. pulmonalis dextra, sola oranla daha uzundur ve arcus aortae ile v. cava superior’un arkasından geçer. iki dala ayrılır. Bunlardan üstteki üst loba, alttaki ise tekrar ikiye ayrılarak orta ve alt loba gider. A. pulmonalis sinistra, sağa oranla daha kısa ve incedir. Pars thoracica aortae’nin önünden geçerek sol radix pulmonis’e gelir ve burada üst ve alt loblara giden iki dala ayrılır. Alveollere a. pulmonalis’in terminal dallarından oksijeni azalmış kan gelir. Burada oksijenden zenginleştikten sonra alveol kapillerlerinden geçerek v. pulmonalis’in dallarına drene olurlar. Bunlar da segmentler arasındaki bağ dokusunda uzanarak radix pulmonis’e gelirler. Her bir akciğerden iki adet v. pulmonalis çıkar. Akciğerin besleyici damarları (A. bronchialis): akciğeri besleyen damarlar sağ tarafta, (A. bronchialis dextra) 3.-4. a.intercostalis posterior‘ dan, sol tarafta doğrudan (A. bronchialis sinistra) aorta’dan çıkarlar. A. bronchialis’lerin beslediği oluşumlar; akciğer parankiması, bronkuslar, visseral plevra. Akciğerin Venleri: Akciğeri besleyen parankim venleri v. bronchialisler tarafında azygos sitemine açılırlar (bazende vv. intercostales posteriores’lere açılır). Akciğerin fonksiyonel venleri; V. pulmonalis’ler alveollerde oksijenden zenginleşen kanı sol atrium’a getirirler. Bu venler her iki tarafta ikişer adettir. V. pulmonalis dextra’lar pericardium içinde v. cava superior ve sağ atrium’un arkasından geçerek sol atrium’un arka duvarının sağ kısmına açılırlar. V. pulmonalis sinistra’lar, a. pulmonalis sinistra’nın altından geçerek sol atrium’un arka duvarının sol kısmına açılırlar. Akciğerin Lenf Drenajı: Yüzeyel ve derin lenf damar ağı olarak seyrederler. Yüzeyel lenf damarları pleuranın hemen altındadır. Akciğer hilusunda bulunan nodi lymphatici broncho pulmonales’e açılırlar. Buradan çıkan lenf damarları da bifurcatio trachea’nın üst ve alt kısımlarında bulunan nodi lymphatici tracheo bronchiales superiores ve inferiores’e açılırlar. Yüzeyel lenf damarları pleura visceralis ve akciğeri drene ederler. Derin lenf damarları bronkusların submukozasında ve çevresindeki bağ dokusunda bulunur ve akciğerin damarları ile birlikte uzanırlar. Önce, nodi lymphatici pulmonales’e, sonra akciğer hilusundaki nodi lymphatici broncho pulmonales’e, daha sonra da nodi lymphatici tracheobronchiales ve nodi lym. para tracheales’e açılırlar. Alveol duvarında lenf damarı bulunmaz. Yüzeyel ve derin lenf damarları birlikte truncus bronchomediasinalis’lere açılarak genel lenf dolaşımına katılırlar. Akciğerler parankimi içinde yüzeyel ve derin lenf damarları arasında anastomoz bulunmaz. Hilus yakınında bol anastomoz yaparlar. Akciğerin Sinirleri: Akciğerler sempatik parasempatik liflerin oluşturduğu sinir ağına sahiptirler. 1-Sempatik etki (truncus symphaticus); bronşları genişletir (bronkodilatasyon), damarları daraltır (vasokonstriksiyon). 2-Para sempatik etki (N.vagus); bronşları daraltır (bronkokonstriksiyon), damarları genişletir (vasodilatasyon), bezlere sekresyon yaptırır. Duyu innervasyonu (sensitifleri): akciğerden kaynaklanan duyu impulsları hem sempatik hem de parasempatik sistem içerisindeki lifler ile iletilirler. İmpuls alan reseptörler, pleura visceralis’de, bronchus’larda, bronchiolus’larda ve alveolus’lar arasındaki bağ dokuda bulunur. Gerilmeye karşı duyarlı reseptörlerdir. Bronchus’ların mukozasında öksürmeyi uyaran reseptörlerde vardır. Akciğer damarlarında yine reseptörler bulunmaktadır. Bu damarlardaki reseptörler kan basıncı ve kalp atım hızıyla ilişkilidir. Plevra: Akciğer zarıdır. Akciğerler pleura denilen seröz bir zar ile kaplıdır. Pleura (seröz zar), her iki akciğeri ayrı ayrı sarar. Bir bölümü göğüs boşluğunun iç yüzünü, bir bölümü ise akciğerin yarıkları da dahil olmak üzere dış yüzünü örter. İki kese boşluğu arasında bir bağlantı yoktur. Bir taraftaki enfeksiyon diğer tarafa geçemez. Pleura iki tabakadan oluşur, parlak görünüşlü ve kaygan bir yapıya sahiptir. 1-Pleura visceralis (pulmonalis); pleura’nın, yarıkları da dahil olmak üzere akciğerin dış yüzünü örten bölümü. 2-Pleura parietalis; göğüs boşluğunun iç yüzünü, diafragmanın üst yüzünü ve mediastinum’un akciğere bakan yüzünü örten bölümü. Pleura’nın iki bölümü, radix pulmonis etrafında lig. pulmonale ile birbirine bağlanır. Pleura parietalis ve pleura visceralis, radix pulmonis çevresi boyunca birbirleri ile devam eder. Aralarında bulunan potansiyel aralığa cavitas pleuralis denilir. Cavitas pleuralis içerisinde pleura yaprakları tarafından sentezlenen seröz bir sıvı (liquor pleuralis) vardır. Parietal ve visseral pleura, aralarında bulunan liquor pleuralis vasıtası ile ıslak iken solunum hareketleri esnasında birbirlerine temas ederler. İki pleura kesesi boşluğu arasında herhangi bir bağlantı yoktur. İki kese sadece ön tarafta ve corpus sterni’nin 2.-3. segmentleri arasında birbirleriyle temas halindedir. Sağlı sollu iki kese arasındaki aralığa mediastinum denilir. Pleura Visceralis (Pulmonalis): Akciğerin dış yüzüne sıkıca yapışmış ıslak, parlak bir pleura yaprağıdır. Bu yaprak yassı epitel hücrelerinden oluşur. Bu yaprağın altında lenf ve kan damarları içeren, kollajen ve elastik liflerden oluşan subpleural bir doku bulunur. Akciğer lobları arasındaki yarıklar da bu pleura ile sarılmıştır. Radix pulmonalis’in akciğere girdiği yer pleura ile örtülü değildir. Radix pulmonalis’in çevresi visceral ve parietal pleuranın buluştuğu yerdir. Visceral pleura gerilmeye duyarlıdır fakat ağrı duyusu yoktur (somatik innervasyona sahip değildir). Pleura Parietalis: Pleura boşluğunun dış duvarını oluşturur. Fascia endothoracica aracılığıyla göğüs boşluğu duvarının iç yüzüne yapışır. Paretal pleura kalbi saran fibro-seröz bir torba olan pericardium’a da tutunur. Pleura parietalis örttüğü yerlere göre isimlendirilir. Pleura parietalisin komşulukları: kemik-kıkırdak kostaları ve interkostal kasları örter. Truncus simpaticus ve dallarını örter. Torakal vertebra gövdelerinin yan yüzlerini örter. Mediastinum’un akciğere bakan yüzlerini örter. Pleura parietalisin kısımları: Pars cervicalis (cupula pleuralis); boyun kökündeki pleral boşlukların tepesini örter. Pars costalis; kaburgaları örten bölüm. Pars diaphragmatica; diaphragma’yı örten bölüm. Pars mediastinalis; mediastinum’u örten bölüm. Pars cervicalis (cupula pleurae): pleura parietalis’in, apertura thoracis superior’dan geçen, boyun köküne uzanan kubbe şeklindeki bölümüdür (akciğerin tepe kısmı, apex pulmonis). 1. kostanın ön ucundan 2,5-5 cm yukarı doğru çıkar. Cupula pleura, fascia endothoracica’nın kalınlaşmış bir devamı olan membrana supraclavicularis (Sibson fasiası) ile güçlendirilmiştir. Bu fascia m. scalenius minimus’a ait kas lifleri önde 1. costae’nın iç kenarına arkada 7. vertebra cervicalis’in proc. transversus’una tutunur. Pars costalis (pleura costalis): pleura parietalis’in sternum, kostalar ve intercostal kasların iç yüzünü, torakal omurların aynı yüzünü örten bölümüdür. Fascia edothoracica aracılığı ile, pleura costalis kolayca ayrılabilir. Pleura costalis arka yüzden pleura mediastinalis ile devam eder.Bu iki pleura’nın (pleura costalis ve pleura mediastinalis) arka taraftaki geçiş yerine linea costomediastinalis denir. Pars diaphragmatica (pleura diaphragmatica): diaphragma’nın mediastinum seviyesi dışında kalan, üst yüzü saran parietal pleura bölümüdür. Pleura diaphragmatica ile diaphragma arasında fascia endothoracica’nın bir bölümü olan fascia phrenicopleuralis bulunur. Pars mediastinalis (pleura mediastinalis): mediastinal pleura, mediastinum’u saran parietal pleura olup, önde pleura costalis, arkada ve aşağıda pleura diaphragmatica, yukarda ise cupula pleura ile devam eder. Radix pulmonalis’in üzerinde kalan pleura mediastinalis, sternum ile collumna vertebralis arasında bir şerit şeklinde uzanır. Radix pulmonalis yapılarını saran mediastinal pleura, visceral pleura ile devam eder. Radix pulmonalis aşağısında kalan pleura çift kat halinde oesophagus’dan akciğere doğru lig. pulmonale şeklinde uzanır. Lig pulmonale’nin alt kenarı serbest bir kenar şeklindedir. Pleural Çıkmazlar (Recessus Pleuralis): Parietal pleura örttüğü yerlerde bir duvardan diğerine atlarken bazı çıkmazlar (recessus pleuralis) oluşturur. Derin solunum esnasında akciğerler bu çıkmazları doldurduğu halde sakin solunumda ve soluk verme esnasında çıkmazları sınırlayan parietal pleura yaprakları birbirleri ile temas eder. Pleura çıkmazları klinik öneme sahiptir. Recessus costomediastinalis anterior: pars mediastinalis’in ön tarafta pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır. Solunum esnasında akciğerin girdiği bu çıkmaz, sakin solunum ve soluk verme esnasında mediastinal ve costal pleura bölümlerinin birbirine teması nedeniyle yokolur. Sol akciğerin ön kenarındaki incisura cardiaca nedeniyle sol costomediastinal çıkmaz daha derindir. Recessus costomediastinalis posterior: pars mediastinalis’in arka tarafta pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır. Recessus phrenicomediastinalis: pars mediastinalis’in pars diaphragmatica’ya geçtiği yerde oluşan çıkmaz. Recessus costodiaphragmaticus: pars diaphragmatica’nın pars costalis’e geçtiği yerde oluşan çıkmazdır. Pleura çıkmazlarının en önemlisi olup linea axillaris mediana’da 8-9 cm, önde ve arkada 2-3 cm kadardır. Akciğerlerin Projeksiyonu: Apex pulmonis: clavicula’nın iç 2/3’ünün uçlarını birbirine bağlayan ve yüksekliği 2,5 cm olan bir kavis şeklinde gösterilebilir. Sağ akciğerin ön kenarı: Art. sternoclavicularis’in arkasından başlar. Angulus sterni hizasında orta hatta gelir. Corpus sterni’nin alt ucuna ulaşır. Sol akciğer ön kenarı: sağ tarafla hemen hemen aynı seyri gösterir. Fakat kalbten dolayı, 4. kıkırdak kosta hizasında sol tarafa kayar,inc. cardiaca’yı oluşturur. Aşağıda yine corpus sterni’nin alt kenarına kadar uzanır. Akciğerin alt kenarı: solunumun çeşitli safhalarına göre değişir. Yarı inspirasyonda; a. linea medioclavicularis’i 6. kostada, b. linea axillaris mediana’yı 8. kostada, c. columna vertebralis’ in yan kenarını da 10. kostada çaprazlar. Arka kenarı: C7 vertebra proc. spinalis’i hizasında başlar. Th10 hizasında sonlanır. Orta hattan 3-4 cm uzakta bulunur. Fissura obliqua (sağ ve sol tarafta): Th4 vertebra hizasında, spina scapulae medial ucunda bulunan trigonum spinae hizasında başlar. Apex pulmonis’in 6,5 cm aşağısında arka kenarı keser. 6. kostayı takip ederek aşağı, dışa ve ön tarafa doğru oblik olarak uzanır ve 6. kemik-kıkırdak kosta sınırında ön kenara ulaşır. Fissura horizontalis: 4. kostanın linea axillaris mediana’yı kestiği yerde başlar. 4. kostayı takip ederek ön kenara gelir. Fissura horizontalis sadece sağ akciğerde bulunur. Pleura’nın Projeksiyonu: Akciğerin projeksiyonuna uyar. Akciğerin dibine kadar giremediği ön ve alt kenarlarda biraz farklıdır. Her iki tarafın recessus costomediastinalis anterior’u art. sternoclavicularis’in arkasında başlar. Manubrium sterni’nin arkasında, her iki tarafın recessus costomediastinalis anterior’ları arasında üçgen şeklinde bir aralık oluşur. Sağ tarafın çıkmazı aynı yönde corpus sterni’nin alt kenarına kadar uzanır. Sol tarafınki ise, kalpten dolayı 4. kıkırdak kostadan itibaren dışa doğru kıvrılarak sternum’un yan kenarına paralel olarak aşağı 6. kıkırdak kostaya kadar uzanır. Alt kenar: linea medioclavicularis’i 8., linea axillaris mediana’yı 10., omurga yakınında 12. kostayı çaprazlar. Cupula pleurae’nin projeksiyonu apex pulmonise uyar. Recessus costomediastinalis posterior ise akciğerin arka kenarının projeksiyonuna uyar. Alt Solunum Yolları Ve Akciğer Hastalıkları: Pnömoni: akciğer dokusunun iltihabı. Bronşit: bronşların iltihabı. Astım: bronşiollerin daralması ve solunum güçlüğü ile karakterize allerjik orijinli hastalık. Plevrit: pleura iltihabı. Pulmoner Trombo Emboli (PTE): trombus, yağ parçası veya hava kabarcığı ile oluşan emboli’nin pulmoner arteri kısmen veya tamamen tıkamasıdır. Akut solunum yetmezliği veya ölüme neden olabilir. Horner sendromu: ganglion stellare C8-T1 sinirlerinin, cupula pleura yakınında baskıya uğraması sonucu, Horner Sendromu ve elin intrinsik kaslarında paralizi görülebilir. Pleura adezyonları: parietal ve visceral pleura’lar arasında oluşan, genellikle plevrite bağlı oluşan yapışmalardır. Hidrothorax: çeşitli nedenlerle pleura boşluğunda önemli miktarda sıvı toplanmasıdır. Fazla miktarda sıvı toplanması, kalbin yer değiştirmesine (karşı tarafa kayma) neden olur. Hemathorax: pleura boşluğunda kan bulunmasını tanımlar. Chilothorax: pleura boşluğunda lenf sıvısı bulunmasıdır. Pneumothorax: akciğerin yırtılması sonucu pleura boşluğuna ahva girmesi ile olur. Akciğer kısmi kollapsı ile sonlanır. Daha çok kosta kırıkları ile görülür. Torasentez: Pleura boşluğundaki sıvının bir iğne ile interkostal aralıktan girilerek boşaltılmasıdır. Genellikle hasta otururken koltuk altı çizgisinin arkasından yapılır. Sıvı düzeyi belirlenerek iğne bir veya iki interkostal aralık altından (9. interkostal aralık üst seviyesinden) girilir. Hemotorax: Plevra boşluğunda, toraks yaralanmaları veya tümörleri nedeni ile kan toplanmasıdır. Bir veya iki adet göğüs tüpü ile (5. veya 6. interkostal aralık) biriken kan direne edilir. Açık Pnömotoraks: Toraks duvarı delici yaralarında veya akciğer yırtıklarında plevra boşluğuna hava girmesidir. Kosta kırıkları genellikle pnömotoraksa neden olur. Sıvı toplanması ile komplike olmamış pnömotoraksı azaltmak için, göğüs tüpü 2. interkostal aralıktan yerleştirilir. Pozitif Basınçlı Pnömotoraks: Visseral plevrada geniş bir yırtık nedeni ile inspirasyonla gelen havanın ekspirasyonla atılamayıp, toraksta birikmesi. Tüm mediastinum karşı tarafa itilerek karşı akciğere baskı yapar ve ölüme neden olur. Cavitas Thoracis (Göğüs Boşluğu): Toraks iskeleti esas solunum ve dolaşım organlarını içinde koruyan, kemik ve kıkırdaktan oluşan, tepesi kesik koni şeklinde bir iskelettir. Yukarı kısmı dar, aşağı kısmı geniştir. Önden arkaya biraz basıktır. Transvers çapı, sagittal çapından daha uzundur. Arka yarısı ön yarısından daha geniştir. Arka bölümünü tüm torakal vertebralar ve kostaların arka yarıları oluşturur. Ön bölümünü ise sternum, kostaların ön yarıları ve kıkırdak kostalar oluşturur. Göğüs kafesinin ön ve yan yüzleri konvekstir. Arkada, vertebraların bulunduğu yerde içe doğru girinti yapmıştır. Kaburgalar arasındaki interkostal aralıklarda, interkostal kaslar ve membranlar bulunur. Göğüs kafesinin üst açıklığına apertura thoracis superior, alt açıklığına ise apertura thoracis inferior denilir. Apertura Thoracis Superior: Arkadan Th1 vertebra, yanlardan 1. kosta, önden manubrium sterni’nin üst kenarı sınırlar. Sagittal çapı 5 cm transvers çapı 10 cm’dir. Görünümü böbrek şeklindedir. Tam horizontal planda olmayıp yukarı ve biraz da öne doğru bakar. Apertura Thoracis İnferior: Arkada T12 vertebra, yanlarda 12. kosta, nnde 7.-10. kıkırdak kostalar ve proc. xiphoideus tarafından sınırlanır. Apertura thoracis inferiorda, ön tarafta 10.-12. kıkırdak kostalar yukarıda birleşerek Angulus infrasternalis’i oluştururlar. Bu açı kadınlarda geniş, erkeklerde ise dardır. Apertura thoracis inferior’u sınırlayan yapılara diaphragma tutunur ve göğüs boşluğu için konveks bir taban oluşturur. Sağ tarafta 5. kıkırdak kosta üst kenarı, sol tarafta ise 6. kıkırdak kosta hizasına kadar çıkar. Cavitas thoracis’in büyük kısmını akciğerler doldurur. İki akciğer arasında kalan bölgeye mediastinum denir. Burada da pericardium içerisinde kalp yer alır. Göğüs boşluğunun iç yüzünü pleura denilen bir zar örter. Göğüs boşluğu kafesinin iç yüzünde fascia endothoracica (membrana supra pleuralis-fascia phrenicopleuralis) denilen bir zar yapı bulunur. Bu yapı yukarıda ve arkada boyundaki fascia prevertebralis ile devam eder. Aşağıda diaphragma’nın üst yüzünü örter ve karın boşluğunu kapsayan fascia (fascia endoabdominalis =fascia transversalis1) ile devam eder. Fascia endothoracica ile pleura arasında fascia subserosa denilen bir tabaka bulunur. Bu tabaka mediastinumdaki organları sarar. Mediastinum: İki pleura kesesi arasında bulunur. Latincede orta bölme anlamına gelir. Önde sternum, arkada göğüs omurları, yukarıda apertura thoracis superior, aşağıda diaphragma (apertura thoracis inferior), yanlarda pleura mediastinalis bulunur. Tüm mediastinal oluşumlar, burayı dolduran gevşek areolar doku içerisinde yer alır. Mediastinum bir bütün olmasına karşın, anatomik, fizyolojik ve cerrahi temele dayanan yaklaşımlara göre bölümlere ayrılmıştır. Mediastinum, önde angulus sterni arkada T4-5 seviyesinden geçirilen transfers düzlem ile mediastinum superius ve mediastinum inferius olarak iki bölüme ayrılır. Mediastinum Superius: Angulus sterni’yi Th4 vertebra alt kenarına birleştiren düzlemin yukarısında kalır. Ön taraftan manubrium sterni, arka taraftan ilk 4 torakal vertebra, yanlardan akciğer facies mediastinalis tarafından snırlanır. Mediastinum superius’da bulunan yapılar: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. longus colli’nin başlangıç kısımları, arcus aortae, truncus brachiocephalicus, v. cava superior’un üst yarısı, N. vagus, n. cardiacus’lar, n. phrenicus, n. laryngealis recurrens sinistra, plexus cardiacus’un yüzeyel bölümü, trakea, oesophagus, ductus thoracicus, timus artıkları, lenf nodülleri (nodi lymphatici paratracheales, nodi lymphatici tracheobronchiales ve nodi lymphatici brachiocephalica). Mediastinum İnferius: Angulus sterni (Louis açısı) veTh4 vertebra alt kenarına birleştiren düzlemin aşağısında kalır. Kendi içinde 3 bölümde incelenir; mediastinum anterius, mediastinum medius, mediastinum posterius. Mediastinum anterius: pericardium ile corpus sterni arasında bulunur. Her iki tarafın pleurası sternum’un 2.-3. segmentleri arasında birbirine çok yakın bulunurlar. Bu nedenle, bu aralık burada çok dardır. Burada; gevşek bağ dokusu, ligg. Sternopericardiaca, lenf nodülü, A. thoracica interna’nın mediastinal dalları, bazen de timus artıkları bulunur. Mediastinum medius: mediastinum inferius’un en geniş bölümüdür. İçerisinde bulunan yapılar; kalp, pericardium, aorta ascendens, V. cava superior’un alt yarısı, V. azygos’un son bölümü, bifurcatio tracheae, bronchus principalis dexter, bronchus principalis sinister, truncus pulmonalis, A. pulmonalis dextra, sinistra, V. pulmonalis dextra-sinistra, N. phrenicus, plexus cardiacus’un derin bölümü, nodi lymphatici tracheobronchiale. Mediastinum posterius: İçerisinde bulunan oluşumlar, longitudinal ve transvers seyirli olarak iki şekilde yer alırlar. Transvers seyirli oluşumlar; Aa. İntercostales posteriores, Vv. intercostales posteriores, Nn. İntercostales. Longitudinal seyirli oluşumlar; oesophagus, aorta thoracica, V. azygos, V. hemiazygos, V. hemiazygos accesoria, ductus thoracicus, n. vagus, truncus symphaticus’lar, Nn. splanchnici. ————————————————————————————- Alt Extremite Damarları Alt Extremite Arterleri: A.iliaca externa, A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis anterior, A. tibialis posterior. A.İliaca Externa: A.iliaca interna’dan daha kalındır. M.psoas major medial kenarı boyunca uzanır. Lig. inguinale’nin altından Lacuna vasorum’dan geçer. Trigonum femorale ve Canalis adductorius’ta A. femoralis olarak devam eder. Dalları: A.epigastrica inferior, A.circumflexa ilium profunda. A.epigastrica inferior: lig. inguinale’nin yukarısında A.iliaca externa’dan ayrılır. Fascia transversalisi delerek rectus kılıfı içinde yukarı doğru uzanır. A.epigastrica superior dalları ile anastomoz yapar. Parietal peritonun üzerinde kıvrılması ile Plica umblicalis lateralisi yapar. Direk inguinal fıtıkların medialinde, indirek inguinal fıtıkların lateralinde yer alır. A.circumflexa ilium profunda: lig. inguinale’nin yukarısında a.iliaca externa’ nın lateral tarafından ayrılır. Lig. inguinale arka tarafında spina iliaca anterior superior’a doğru uzanır. Fascia transversalis ve m.transversus abdominis’i deler. A.gluteus superior ve a. iliolumbalis’ in dalları ile anastomoz yapar. M.transversus abdominis ve m.obliguus internus’ u besler. A.Femoralis: A.iliaca externa lig.inguinale’nin arkasından lacuna vasorum’a geçerken A.femoralis adını alır. İlk yarısı trigonum femorale’ de diğer yarısı canalis adductorius içerisindedir. İlk bölümü v.femoralis ile birliktedir ve vagina femoralis ile sarılıdır. A.femoralis’in projeksiyonu; spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum’un orta noktası veya lig. inguinale orta noktası, tuberculum adductorium birleştiren çizginin proximal 2/3’ü. Vagina femoralis (femoral kılıf): ön tarafta fascia transversalis, arka tarafta fascia iliaca’nın devamı şeklindedir. A.femoralis, v.femoralis, n.genitofemoralis’in femoral dalının etrafını sarar. Medial duvarını v.saphena magna deler. Canalis femoralis: tabanı yukarıda bulunan bir koni şeklindedir. Taban kısmına annulus femoralis denir. Önde lig. inguinale, arkada lig. pectinale, medialde lig. lacunare, lateralde v.femoralis bulunur. Erkeklerde funiculus spermaticus, kadınlarda lig. teres uteri bulunur. Annulus ön kenarının hemen yukarısından geçer. Femoral fıtık (hernia femoralis) organların annulus femoralis’ten canalis femoralis içerisine sarkmasıdır. Trigonum femorale (scarpa üçgeni): uyluğun ön yüzünün üst kısmında yer alır. Yukarıda lig. inguinale, lateralde m.sartorius iç kenarı, medialde m. adductor longus iç kenarı yer alır. Tabanını m.iliacus, m.psoas major, m.pectineus ve m.adductor longus oluşturur. İçerisinde A.V.N. femoralis ve dalları bulunur. Canalis adductorius (hunter kanalı): yukarıda trigonum femorale tepesinden başlar. Aşağıda m.adductor magnus alt ucundaki hiatus adductorius’ta sonlanır. M. vastus medialis ön dışta, M.adductor longus ve m.magnus arkada, lamina vasadductoria medialde yer alır. İçerisinde A.V.femoralis, n.saphenus, n.obturatorius’un son kısmı yer alır. Dalları: A.epigastrica superficialis, A.circumflexa ilium superficialis, A.pudenda externa superficialis, A.pudenda externa profunda, A.profunda femoris (A.circumflexa femoris medialis, A.circumflexa femoris lateralis, Aa. perforantes). Kollateral Dolaşım: 1-A.glutea superior, A.glutea inferior (A.iliaca interna), A.circumflexa femoris lateralis (A.profunda femoris). 2-A.obturatoria (A.iliaca interna), A.circumflexa femoris medialis (A.profunda femoris). 3-A.pudenda interna (A.iliaca interna), A.pudenda externa profundus (A.femoralis). 4-A.circumflexa ilium profunda (A.iliaca externa), A.circumflexa ilium superficialis (A.femoralis). A.Poplitea: A.femoralis, canalis adductorius’tan çıktıktan sonra a.poplitea adını alır. Fossa popliteada m.popliteus’ un alt kenarına kadar uzanır. Burada terminal dallarına ayrılır; A.tibialis anterior, A.tibialis posterior. Fossa poplitea: diz ekleminin arkasındadır. Eşkenar dörtgen şeklindedir. Sınırları; üst dış M.biceps femoris, üst iç M.semitendinosus, üst iç M.semimembranosus, alt dış M.gastrocnemius caput lateralis, alt iç M.gastrocnemius caput medilais. Fossa poplitea içindeki yapılar; A.poplitea, V.poplitea, N.tibialis, N.peroneus communis, V.saphena parva, N.cutaneus femoris posterior. A.poplitea dalları: A.superior lateralis genus, A.superior medialis genus, A.media genus, Aa.surales, A.inferior lateralis genus, A.inferior medialis genus. A.Tibialis Anterior: A.popliteanın terminal dalıdır. Membrana interossea crurisi delerek bacağın ön tarafına geçer. Fibula başının medialinden geçer. N.fibularis profundus ile seyreder. Ayak sırtında A.dorsalis pedis adını alır. Dalları: A.recurrens tibialis posterior, A.recurrens tibialis anterior, A.malleolaris anterior lateralis, A.malleolaris anterior medialis. A.Dorsalis Pedis: Ayak bileğinden 1. metatarsal aralığa uzanır. A.metatarsalis dorsalis I ve A. plantaris profundus dallarına ayrılır. Dalları: A.tarsalis lateralis, Aa.tarsales mediales, A.arcuata, A.metatarsalis dorsalis I, A.plantaris profundus. A.Tibialis Posterior: A.poplitea’nın uç dalı olarak başlar. Alt bölümde tibia’nın arkasında yer alır. Malleolus medialis arkasından ayak tabanına geçer. A. plantaris medialis ve lateralis’e ayrılır. Dalları: A.fibularis, Rr.malleolaris mediales, Rr. calcanei, A.plantaris medialis, A.plantaris lateralis. Alt Extremite Venleri: Yüzeyel ve derin grup venler olarak ikiye ayrılır. Yüzeyel grup venler yüzeyel fasianın iki yaprağı arasındadır. Derin grup venler arterlerle birlikte seyreder. Derin grupta daha fazla olmak üzere kapakçık bulunur. Yüzeyel Venler: V.saphena manga: vücuttaki en uzun vendir. V.marginalis medialis olarak başlar. V.femoralis’e açılır. Bacağın medial yüzünde N.saphenus ile birlikte uzanır. Hiatus saphenustan geçerek V.femoralise açılır. V.saphena parva: V.marginalis lateralis’in devamı şeklindedir. Fibula dış malleolunun arkasından geçer. Fossa popliteaya doğru uzanır. M.gastrocnemius’un iki başı arasından geçer. V.popliteaya açılır. Derin Venler: Vv.digitales plantares, Vv.tibiales posteriores, Vv.tibiales anteriores, V.poplitea, V.femoralis. ————————————————————————————- Baş Ve Boyun Arterleri Baş ve boynu başlıca a. carotis communis dextra ve sinistra besler. Bu damarlar, cartilago thyroidea’nın üst kenarı seviyesinde a. carotis externa ve interna olmak üzere 2 uç dalına ayrılır: 1) A. carotis externa; başın dış kısmını, yüzü ve boynun büyük bölümünü besler. 2) A. carotis interna; cavitas cranii ve orbita’daki yapıların büyük kısmını besler. A.vertebralis’ler ise; beynin beslenmesini sağlayan diğer önemli arterlerdir. Arteria Carotis Communis: 1-A. carotis communis dextra; truncus brachiocephalicus’un dalıdır. Sağ art. sternoclavicularis’in arkasında başlar ve sadece boyunda uzanır. 2-A. carotis communis sinistra; arcus aortae’nın en yüksek kısmından ayrılır ve önce göğüs boşluğunda sonra boyunda uzanır. Bu nedenle sol tarafın damarı daha uzundur. Göğüs kısmında konumu: Önde; manubrium sterni ile aralarında m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, thymus artıkları, v. brachiocephalica sinistra, sol pleura ve akciğerin üst bölümü bulunur. Arkasında; trachea, oesophagus, sol n. laryngeus recurrens ve ductus thoracicus yer alır. Sağında; truncus brachiocephalicus, trachea, v. thyroidea inferior ve thymus artıkları bulunur. Solunda; sol tarafın n. vagus, n. phrenicus, pleura ve akciğeri yer alır. A. subclavia sinistra, a. carotis communis sinistra’nın arka ve lateralindedir. Boyun bölümünde konumu: her iki taraf arterin seyir ve komşulukları hemen hemen aynıdır. Boynun alt kısmında birbirine yakın olan her iki tarafın damarı, yukarı çıktıkça birbirinden uzaklaşır. İki arter arasında aşağıda trachea, yukarıda gl. thyroidea, larynx ve pharynx bulunur. A. carotis communis’in lateralinde v. jugularis interna, ikisi arasında ve arka tarafta oluşan olukta n. vagus bulunur. Boyun kısmında konumu: A. carotis communis’lerin alt kısmı derinde bulunur. Ön tarafında yüzeyelden derine doğru deri, fascia superficialis, platysma, fascia profunda, m. SCM, m. sternohyoideus, m. sternothyroideus ve m. omohyoideus’un üst karnı bulunur. A. carotis communis’lerin üst kısmı yüzeyel olarak bulunur ve sadece deri, fascia superficialis, platysma, fascia profunda ve m. SCM’un medial kenarı tarafından örtülmüştür. Bu bölgede trigonum caroticum’dadır. Arteria Carotis Communis (Devamı): Önde: vagina carotica’nın ön yüzünde ansa cervicalis bulunur. A. carotis communis’i üst ucu yakınında v. thyroidea superior, cartilago cricoidea’nın biraz aşağısında v. thyroidea media önden çaprazlar. V. jugularis anterior clavicula’nın biraz yukarısında damarı çaprazlar, ancak ikisi arasında m. sternohyoideus ve m. sternothyroideus bulunur. Arkada: damar ile boyun omurlarının transvers çıkıntılarının arasında m. longus colli ve capitis bulunur. Yine bu kasların önünde truncus sympatheticus’un boyun bölümü bulunur. A. thyroidea inferior, alt kısmı arkasından çaprazlar. İçte: oesophagus, trachea, gl. thyroidea, larynx, pharynx, a. thyroidea inferior ve n. laryngeus recurrens bulunur. Dışta: v. jugularis interna ve n. vagus yer alır. Boynun alt kısmında: sağ n. laryngeus recurrens a. carotis communis’i arkadan çaprazlar. Glomus caroticum: bifurcatio carotidea’nın arkasında veya arasında bulunur. 2×5 mm boyutlarında oval, ince fibröz bir kapsülle sarılı, çok sayıda sinir lifi içeren bir kitledir. Vücudun visseral afferent sistemi ile ilgilidir ve içinde kandaki oksijen değişikliğine hassas kemoreseptörler bulunur. Sinus caroticus: a. carotis communis’in üst ucu ile a. carotis interna’nın başlangıcındaki yaklaşık 1 cm uzunluğundaki hafif şişliktir. Kan basıncının ayarlanmasında rol oynayan baroreseptörler bulunur. Anastomozlar: her iki tarafın a. carotis externa ve interna’ları kafa içinde ve dışında anastomozlar yaparlar. Ayrıca a. subclavia ile de anastomozlar vardır. 1) A. thyroidea superior ile a. thyroidea inferior arasında, 2) A. occipitalis’in r. descendens’i ile a. profunda cervicis arasında. Arteria Carotis Externa: A.carotis externa; cartilago thyroidea’nın üst kenarı seviyesinde başlar ve önce biraz öne daha sonra arkaya uzanarak collum mandibulae arkasındaki fossa retromandibularis’e gelir. Burada a. maxillaris ve a. temporalis superficialis olmak üzere 2 uç dalına ayrılır. A. carotis externa; trigonum caroticum’da deri, fascia superficialis, platysma, n. facialis’in r. colli’si ile plexus cervicalis’in n. transversus colli’si arasında oluşan sinir kavsi, fascia profunda ve m. SCM’nin ön kenarı tarafından örtülmüştür. N. hypoglossus, v. comitans nervi hypoglossi, v. lingualis, v. facialis ve v. thyroidea superior tarafından çaprazlanır. A. carotis externa; trigonum caroticum’dan çıktıktan sonra m. digastricus venter posterior ve m. stylohyoideus’un derininden geçer. Daha yukarıda gl. parotidea’nın içine girer ve v. maxillaris ile v. temporalis superficialis’in birleşme yeri ile n. facialis’in derininde bulunur. Medialinde; os hyoideum, pharynx duvarı, n. laryngeus superior ve gl. parotidea’nın bir bölümü bulunur. Lateralinde ve alt kısmında a. carotis interna yer alır. Arkasında başlangıç kısmında n. laryngeus superior, daha yukarıda a. carotis interna ile aralarında m. styloglossus, m. stylopharyngeus, n. glossopharyngeus, n. vagus’un r. pharyngealis ve gl. parotidea’nın bir bölümü bulunur. Dalları: A. thyroidea superior, A. pharyngea ascendens, A. lingualis, A. facialis, A. occipitalis, A. auricularis posterior, A. temporalis superficialis, A. maxillaris. Arteria Thyroidea Superior: A. carotis externa’nın ilk dalıdır. Os hyoideum’un cornu majus’u hizasında ayrılır ve gl. thyroidea’da sonlanır. A. carotis externa’dan ayrıldıktan sonra m. SCM’nin ön kenarının derininde olmak üzere öne ve yukarı doğru uzanarak trigonum caroticum’a gelir. Burada deri, platysma ve fascia superficialis ile örtülüdür. Daha sonra aşağı doğru yön değiştirerek m. omohyoideus, m. sternohyoideus ve m. sternothyroideus’un derinine dalar. Damarın derininde m. constrictor pharyngeus inferior ve n. laryngeus superior’un r. externus’u bulunur. Dalları: R. infrahyoideus, R. sternocleidomastoideus, A. laryngea superior, R. cricothyroideus, R. glandularis anterior, R. glandularis posterior, R. glandularis lateralis. R. infrahyoideus: ince bir dal olup os hyoideum’un alt kenarı boyunca öne doğru uzanarak karşı tarafın aynı dalı ile anastomoz yapar. R. sternocleidomastoideus: aşağı ve dış tarafa doğru uzanarak vagina carotica’nın üzerinden geçer ve m. SCM’da ve bu bölgedeki deri ve diğer kaslarda dağılır. Bu dal sıklıkla a. carotis externa’dan ayrı bir dal şeklinde çıkabilir. A. laryngea superior: damarın en kalın dalıdır. M. thyrohyoideus’un derininde n. laryngeus superior’un dalı olan r. internus ile birlikte seyreder. Membrana thyrohyoidea’daki delikten geçerek larynx kasları, mukozası ve bezlerini besler ve karşı tarafın aynı dalı ile anastomoz yapar. R. cricothyroideus: membrana cricothyroidea’yı çaprazlayarak geçen ince dal karşı tarafın aynı dalı ile anastomoz yapar. R. glandularis anterior: bezin istmus’unun ön yüzünde dağılır. R. glandularis lateralis: bezin yan yüzünde dağılır. R. glandularis posterior: bezin arka yüzünde aşağı inerek a. thyroidea inferior ile anastomoz yapar. Arteria Pharyngea Ascendens: A. carotis externa’nın iç-yan yüzünden çıkan en ince dalıdır. M. longus colli’nin önünde ve a. carotis interna ile pharynx arasında yukarı doğru kafa iskeleti tabanına kadar uzanır. Dalları: 1-A. meningea posterior; dura mater’in arka bölümünü besleyen birçok küçük dal vardır. En büyüğüne a. meningea posterior denir ve for. jugulare’den kafa boşluğuna girer. İkinci bir dal for. lacerum, üçüncü bir dal da canalis n. hypoglossi’den girerek dura mater’de dağılır. 2-Rr. pharyngealis; üç, dört adet ince dal olup m. constrictor pharyngis medius, mukozası ve m. stylopharyngeus’da dağılır. 3-A. tympanica inferior; çok ince bir dal olup, n. glossopharyngeus’un (r. tympanicus) dalı ile birlikte orta kulak boşluğunun alt duvarındaki canaliculi tympanici’den orta kulağa girer ve burada diğer timpanik dallarla anastomoz yapar. Arteria Lingualis: Os hyoideum’un cornu majus’unun üst ucu hizasında a. thyroidea superior ile a. facialis arasında ayrılır. Öne ve içe doğru uzanarak m. digastricus venter posterior ile m. stylohyoideus’un derininden geçerek, m. hyoglossus’un derininde horizontal olarak ilerler. Daha sonra yukarı doğru dönerek dile kök kısmından girer ve ucuna kadar dallarına ayrılarak uzanır. Oblik seyreden 1. Bölüm: trigonum caroticum içinde, m. constrictor pharyngis medius üzerine yaslanmış deri, fascia’lar ve platysma ile örtülmüştür. Kıvrıntılı seyreden 2. bölüm: m. constrictor pharyngis medius’un üzerinde bulunur ve dışında m. digastricus, m. stylohyoideus ve m. hyoglossus bulunur. Horizontal seyreden 3. bölüm: m. hyoglossus ile m. genioglossus arasında bulunur. Terminal bölümü; dilin alt yüzüne yakın olarak sadece mukoza ile örtülü olarak a. profunda linguae olarak uzanır. N. hypoglossus; a. lingualis’in 1. bölümünü dıştan çaprazlar. Dalları: 1-A. suprahyoideus; os hyoideum boyunca uzanarak karşı tarafın aynı dalı ile anastomoz yapar. 2-A. sublingualis; m. hyoglossus’un ön kenarı hizasında ayrılır. M. genioglossus ile m. mylohyoideus arasında öne doğru uzanarak gl. sublingualis’e uzanır. Bir dalı m. mylohyoideus’u delerek dış yüzüne çıkar ve a. facialis’in r. submentalis’i ile anastomoz yapar. 3-Rr. dorsales linguae; m. hyoglossus’un derininde ayrılır. Dil sırtının arka bölümüne uzanarak bu bölge mukozasını, arcus palatoglossus, tonsilla palatina, palatum mollae, epiglottis’i besler. 4-A. profunda linguae; a. lingualis’in terminal dalıdır. M. longitudinalis inferior ile dilin alt yüzündeki mukoza arasında kıvrıntılı bir seyir takip eder. M. genioglossus’un dış yüzü üzerinde n. lingualis ile birlikte uzanır. Arteria Facialis: Trigonum caroticum’da ayrılır. Ramus mandibulae’nın altına doğru uzanırken m. digastricus venter posterior ve m. stylohyoideus’un derininden geçerek gl. submandibularis’in arkasındaki oluğa gelir. Burada v. facialis ile birlikte seyreder. Daha sonra yüzeyelleşir ve m. masseter’in ön kenarında mandibula’nın alt kenarını çaprazlayarak yüze ulaşır. A. facialis; yüzde yanağın hareketlerinden etkilenmemesi için kıvrıntılı bir yol takip ederek ağız köşesinden geçer. Burnun yan tarafındaki olukta gözün iç köşesine kadar uzanır ve a. angularis olarak isimlendirilir. Başlangıç bölümü: deri, platysma, m. digastricus venter posterior, m. stylohyoideus, gl. submandibularis’in bir bölümü ile örtülüdür. A. facialis’in derininde m. constrictor pharyngis medius ile superior bulunur. M. constrictor pharyngis superior, a. facialis’i tonsilla palatina’dan ayırır. Bademcik ameliyatlarında, bademciğin a. facialis ile olan yakın komşuluğu unutulmamalıdır. Yüzde mandibula gövdesi üzerinden yüzeyel olarak geçer. Burada sadece deri, fascia ve platysma ile örtülüdür. M. masseter’in ön kenarı hizasında ve mandibula’nın alt kenarında sıkıştırılan a. facialis’den nabız alınabilir. Yanağın ortalarında yağ dokusu ile, ağız köşesinde platysma, m. risorius ve m. zygomaticus major ile örtülüdür. Derininde m. buccinator ve m. levator anguli oris bulunur. M. levator labii superioris’in bazen yüzeyelinden bazen de derininden geçer. Boyundaki dalları: 1-A. palatina ascendens; a. facialis’in başlangıcı yakınından çıkarak yukarı, kafa tabanına kadar uzanır. Yumuşak damağı ve damak bezlerini besler. Karşı tarafın aynı damarı, a. maxillaris’in ve a. pharyngea ascendens’in dalları ile anastomoz yapar. 2-Rr. tonsillaris; tonsilla palatina ve dil köküne giden dalıdır. 3-Rr. glandulares; gl. submandibularis’i besler. 4-A. submentalis; gl. submandibularis’den çıktıktan sonra, corpus mandibulae’nın alt kenarı boyunca m. mylohyoideus ile m. digastricus venter anterior arasında çene ucuna doğru uzanır. Burada a. sublingualis ve a. alveolaris inferior’un dalları ile anastomoz yapar. Arteria Facialis (Devamı): Yüzdeki dalları: 1-A. labialis inferior; ağız köşesi yakınında a. facialis’den ayrılır. M. depressor anguli oris’in derininden geçerek kıvrıntılı bir şekilde m. orbicularis oris ile mukoza arasında uzanır. Alt dudaktaki kas, bez ve mukozayı besleyerek karşı tarafın aynı arteri ve a. alveolaris inferior’un dalları ile anastomoz yapar. 2-A. labialis superior; a. labialis inferior’dan daha kalın ve kıvrıntılıdır. Aynı şekilde üst dudakta ilerleyerek karşı tarafın aynı damarı ile anastomoz yapar. Her iki tarafın a. labialis superior ve inferior’u, ağız etrafında birleşerek circulus arteriosus labiorum denilen bir halka oluştururlar. 3-R. lateralis nasi; burnun yan tarafından geçerken ayrılır. Burun sırtı ve kanatlarını besler. Karşı tarafın aynı damarı, a. labialis superior, a. ophthalmica ve a. maxillaris’in dalları ile anastomoz yapar. 4-A. angularis; a. infraorbitalis’in dalları ve a. ophthalmica’nın dalları ile anastomoz yapar. Seyri sırasında m. levator labii superioris aleque nasi’nin lifleri arasından geçer. A. facialis’in anastomozları: 1-Boyundaki anastomozları; karşı tarafın aynı dalları ile, A. sublingualis ile, A. pharyngea ascendens ile, A. palatina descendens ile. Yüzdeki anastomozlar; A. mentalis, A. transversa faciei, A. infraorbitalis, A. dorsalis nasi. Arteria Occipitalis: Proc. mastoideus’un ucunun biraz aşağısı seviyesinde a. carotis externa’nın arka tarafından çıkar, arkaya ve yukarıya doğru uzanarak sulcus arteriae occipitalis’den geçerek kafa derisinin arka kısmında dağılır. Başlangıcında m. digastricus’un venter posterior tarafından örtülüdür ve alt kenarı boyunca uzanır. İç taraftan a. carotis interna, v. jugularis interna, n. hypoglossus, n. vagus ve n. accessorius çaprazlar. Yukarı ve arkaya doğru uzanarak atlas’ın transvers çıkıntısı ile mastoid çıkıntı arasından geçerek sulcus arteria occipitalis’e girer. Kaslar arasından geçtikten sonra yukarı doğru yön değiştirerek, m. trapezius ile m. SCM’nin kafaya tutunan aponeurotik kısımlarını deler ve yüzeyel fasia içinde kıvrıntılı bir şekilde ilerler. Burada birçok dallarına ayrılarak vertekse kadar uzanır. A. occipitalis’in bu dalları; a. auricularis posterior ve a. temporalis superficialis’in dalları ile anastomoz yapar. A. occipitalis’in son bölümü, n. occipitalis major ile birlikte seyreder. Dalları: 1-R. mastoideus; proc. mastoideus’a verdiği daldır. For. mastoideum’dan girerek dura mater encephali ve cellulae mastoidea’yı besler. 2-R. auricularis; kulak kepçesinin arka bölümünü besler. 3-Rr. sternocleidomastoidei; genellikle a. occipitalis’in başlangıç kısmından, bazen de doğrudan a. carotis externa’dan çıkar. Aşağı ve arkaya doğru uzanarak n. hypoglossus’un üzerinden geçer. 4-Rr. occipitales (r. meningeus); bu dallar for. jugulare ve canalis condylaris’den içeri girerek buradaki dura mater encephali’yi besler. 5-R. descendens; a. occipitalis’in en kalın dalıdır. Ensede aşağı doğru uzanarak yüzeyel ve derin dallarına ayrılır. Yüzeyel dalı; m. splenius capitis’in derininde aşağı iner ve bu kası delerek m. trapezius’da dağılır. A. transversa colli’nin r. ascendens’i ile anastomoz yapar. Derin dalı; m. semispinalis capitis ve cervicis’in derininden geçer, bu kasları besleyerek a. vertebralis ve truncus costocervicalis’in dalları ile anastomoz yapar. Arteria Auricularis Posterior: A. occipitalis’in biraz yukarısında ve proc. mastoideus’un tepesi hizasında a. carotis externa’nın arka yüzünden çıkan ince bir daldır. Arkaya ve yukarıya doğru gl. parotidea içinde ve proc. styloideus’un yüzeyelinde uzanır. Kulak kepçesi ve proc. mastoideus arasından geçerek r. auricularis ve r. occipitalis olmak üzere 2 uç dalına ayrılır. Dalları: 1-A. stylomastoidea; orta ve iç kulağı besleyen önemli arterlerden biridir. For. stylomastoideum’dan girerek orta kulak boşluğu ile buraya bağlı olan proc. mastoideus’taki boşlukları ve semisirküler kanalları besler. A. tympanica posterior; a. stylomastoidea’nın bir dalıdır ve canalis facialis içinde ayrılarak orta kulak boşluğunun arka bölümünü besler. 2-R. auricularis; m. auricularis posterior’un derininde ve kulak kepçesinin arkasında yukarı doğru çıkar. A. temporalis superficialis’in dalları ile anastomoz yapar. 3-R. occipitalis; m. SCM’nin yüzeyelinde arkaya doğru uzanır ve kulağın yukarısında kalan kafa derisinde dağılır. Arteria Temporalis Superficialis: Gl. parotidea içinde ve collum mandibulae seviyesinde başlayan bu arter, proc. zygomaticus’un arka bölümü üzerinden geçerek 5 cm kadar yukarıda r. frontalis ve r. parietalis olmak üzere 2 uç dalına ayrılır. Arcus zygomaticus üzerinde m. auricularis anterior, fasia ve deri ile örtülüdür. N. auriculotemporalis ile birlikte seyreden damarı n. facialis’in r. temporalis ve r. zygomaticus dalları çaprazlar. Proc. zygomaticus’un hemen üzerinde a. temporalis superficialis yüzeyel olarak bulunur ve sadece deri ile örtülüdür. Bu nedenle arterden kolaylıkla nabız alınabilir. Yan dalları: 1-R. parotideus. 2-A. transversa faciei; gl. parotidea’dan çıkmadan verdiği daldır. Bezin içinde ve bezden çıktıktan sonra arcus zygomaticus’un alt kenarı ile ductus parotideus arasında öne doğru ilerler. Bu arter bezi, kanalı, m. masseter’i ve üzerini örten deri bölümünü besler. A. facialis, a. maxillaris ve a. infraorbitalis’in dalları ile anastomoz yapar. 3-Rr. auriculares anteriores; kulağın ve dış kulak yolunun ön bölümleri ile kulak memesini besler. A. auricularis posterior ile anastomoz yapar. 4-A. zygomatico-orbitalis; fascia temporalis’in iki yaprağı arasında, arcus zygomaticus’un üst kenarı boyunca, göz kapaklarına doğru uzanır. A. ophthalmica’nın dalları ile anastomoz yapar. 5-A. temporalis media; arcus zygomaticus’un hemen üzerinde ayrılır ve fascia temporalis’i delerek squama temporalis üzerinde uzanır. M. temporalis’i besler ve a. maxillaris’in dalları (a. temporalis profundus anterior ve posterior) ile anastomoz yapar. 6-R. frontalis; alna doğru uzanır. A. frontalis ve a. supraorbitalis’in dalları ile anastomoz yapar. 7-R. parietalis; daha kalın olan uç dalıdır. Başın yan tarafında ve fasianın yüzeyelinde bölge yapılarını besler. Karşı tarafın aynı dalı, a. occipitalis ve a. auricularis posterior’un dalları ile anastomoz yapar. Arteria Maxillaris: A. carotis externa’nın kalın olan uç dalıdır. Gl. parotidea içinde ve collum mandibulae’nın derininde a. carotis externa’dan dik açı ile ayrılır. Collum mandibulae ile lig. sphenomandibulare arasından geçerek, öndeki fossa pterygopalatina’ya girer. Bu esnada m. pterygoideus lateralis’in bazen medialinden, bazen de lateralinden geçer. Bölümleri: 1-Mandibular bölüm; collum mandibulae’ya komşu olan bölümüdür. Hemen aşağısında v. maxillaris ile n. auriculotemporalis bulunur. N. alveolaris inferior, a. maxillaris’i lateralinden çaprazlar. 2-Pterygoid bölüm; m. pterygoideus lateralis’e komşu olan bölümdür. Damar bu kasın alt kenarı yakınında, bazen derininde, bazen de yüzeyelinde uzanır. Sonra kasın iki başı arasından geçerek fossa pterygopalatina’ya girer. 3-Pterygopalatin bölüm; fossa pterygopalatina’daki bölümdür. For. sphenopalatina’ya doğru mediale döner. Ggl. pterygopalatinum’un arkasından geçerek for. sphenopalatinum’dan geçer ve burun boşluğu duvarında a. sphenopalatina olarak uzanır. Arteria Maxillaris Mandibular Bölümün Dalları: 1-A. auricularis profunda: birinci bölümün üst kısmından ayrılan ince bir daldır. Collum mandibulae’nın derininde bulunan bu dal, yukarı ve arkaya doğru uzanarak, dış kulak yolunun kıkırdak veya kemik bölümündeki bir kanaldan geçer. Dış kulak yolu ve kulak zarının dış yüzünde dağılır. Çene eklemine de dal verir. 2-A. tympanica anterior: a. auricularis profunda’nın hemen ön tarafından ayrılan ve aynı yönde uzanan ince bir daldır. Fissura petrotympanica’dan (Glaser yarığı) orta kulak boşluğuna girer. 3-A. alveolaris inferior: collum mandibulae iç yüzünde n. alveolaris inferior ile birlikte for. mandibulae’dan canalis mandibulae’ya girer. Bu kanalda rr. dentales ve rr. peridentales dallarını verdikten sonra for. mentale’den çıkarak r. mentalis adını alır. Dalları; R. mylohyoideus, Rr. dentales, Rr. peridentales. R. mentalis; a. submentalis ve a. labialis inferior ile anastomoz yapar. 4-A. meningea media: duramater’i besleyen en kalın ve önemli arterdir. Lig. sphenomandibulare ile m. pterygoideus lateralis’in arasından geçerek yukarıya doğru uzanır. N. auriculotemporalis’in oluşturduğu halka içinden ve daha sonra for. spinosum’dan geçerek kafa boşluğuna girer. Duramater ile periosteum arasında ilerliyerek r. frontalis ve r. parietalis dallarına ayrılır. Dalları; R. frontalis, R. parietalis, R. accessorius, R. petrosus, A. tympanica superior, R. orbitalis, R. anastomoticus. A. pterygomeningea; sıklıkla a. meningea media ile birlikte çıkar ve kafa boşluğuna for. ovale’den girer. Arteria Maxillaris Pterygoid Bölümün Dalları: 1-A. temporalis profunda anterior ve posterior: m. temporalis ile kafa kemiği arasında uzanır. A. temporalis media ve a. lacrimalis’in dalları ile anastomoz yapar. 2-Rr. pterygoidei: m. pterygoideus medialis ve lateralis’i besleyen dallardır. 3-A. masseterica: küçük bir dal olup laterale doğru uzanarak inc. mandibulae’dan geçer ve m. masseter’in derin yüzüne gelir ve besler. A. facialis ve a. transversa faciei’nin dalları ile anastomoz yapar. 4-A. buccalis: m. pterygoideus medialis ile m. temporalis’in sonlanma yeri arasından geçerek m. buccinator’un dış yüzüne gelir. A. facialis ve a. infraorbitalis ile anastomoz yapar. Arteria Maxillaris Pterygopalatin Bölümün Dalları: 1-A. alveolaris superior posterior: tuber maxillae’ya doğru uzanır. Rr. dentales dalları bu bölgedeki foramina alveolaria ve canales alveolares’den geçerek, molar ve premolar dişlerle, sinus maxillaris’i döşeyen mukozada dağılır. Rr. premolares dalları ise; dişetleri ve diş kökleri etrafındaki alveol kemiğini besler. 2-A. infraorbitalis: a. maxillaris’in devamı şeklinde fissura orbitalis inferior’un arka bölümünden orbita’ya girer. N. infraorbitalis ile birlikte önce sulcus infraorbitalis’de, daha sonra da canalis infraorbitalis’de ilerleyerek for. infraorbitale’den çıkar. Yüzde dallarına ayrılarak etraf yapıları besler. Burada a. facialis ve a. ophthalmica’nın dalları ile anastomoz yapar. Canalis infraorbitalis’de uzanırken aa. alveolares superiores anteriores dallarını verir. Bu dallar üst çene köpek ve kesici dişlerine (rr. dentales), dişetlerine (rr. peridentales) ve sinus maxillaris mukozasına dallar verir. 3-A. palatina descendens: N. palatinus major ile birlikte canalis palatinus major’da damağa uzanır. Kanal içinde verdiği birkaç dal for. palatinum minor’dan çıkarak (aa. palatinae minores) yumuşak damak ile tonsilla palatina’yı besler. A. facialis’in dalı a. palatina ascendens ile anastomoz yapar. For. palatinum majus’tan çıktıktan sonra a. palatina major adını alan damar etraf yapıları besleyerek sert damağın alt yüzünün yan taraflarında canalis incisivus’a uzanır. Burada a. sphenopalatina’nın dalı r. nasopalatinus ile anastomoz yapar. 4-A. canalis pterygoidei: arkaya doğru uzanarak n. canalis pterygoidei (Vidius siniri) ile birlikte canalis pterygoideus’tan geçer. Bu damar pharynx’in üst bölümü, tuba autidiva, sinus sphenoidalis ve cavitas tympanica’ya dallar gönderir. 5-A. sphenopalatina: for. sphenopalatinum’dan geçerek burun boşluğuna girer. Burun boşluğunda aa. nasales posteriores laterales ve rr. septales posteriores (r. nasopalatinus dalı canalis incisivus’dan geçerek a. palatina major ile anastomoz yapar.) dallarına ayrılır. Arteria Carotis İnterna: Aynı taraf beyin yarısının büyük bir kısmını, göz ve yardımcı oluşumlarını, alnın ön kısmını ve burun boşluğunun bir kısmını besler. Başlangıç bölgesinde a. carotis externa’nın dış tarafında bulunur. Yukarı doğru çıktıkça önce arkasında, daha sonra da iç tarafında yer alır. İlk 3 boyun omurunun transvers çıkıntılarının önünde vertikal olarak kafa iskeleti tabanına gelir. Burada canalis caroticus’a girdikten sonra 90º’lik bir açı ile öne ve içe doğru yön değiştirir. Kanaldan çıkar çıkmaz for. lacerum’un üst yüzünde yukarı doğru yön değiştirerek fossa cranii media’ya gelir. Kafa boşluğundaki ilk bölümü sinus cavernosus içerisinde bulunur. Buradan yukarı doğru kıvrılarak proc. clinoideus posterior’a gelir. Bu esnada proc. clinoideus anterior’un medial tarafında sinus cavernosus’un tavanını yapan dura mater bölümünü delmeden önce S harfi şeklinde bir kıvrım yapar. Bundan sonra damar n. opticus ile n. oculomotorius arasından geçerek a. cerebri anterior ve a. cerebri media dallarına ayrılır. Bölümleri: 1-Pars cervicalis: dal vermez. 2-Pars petrosa: Aa. Caroticotympanicae, A. canalis pterygoidei. 3-Pars cavernosa: R. sinus cavernosi, A. hypophysialis inferior, Rr. gangliones trigeminales, R. meningeus anterior, A. ophthalmica. 4-Pars cerebralis: A. cerebri anterior, A. cerebri media, R. communicans posterior, A. choroidea anterior, Aa. epiphysiales superiores. Arteria Ophthalmica: A. carotis interna, proc. clinoideus anterior’un medial tarafında sinus cavernosus’tan çıkarken a. ophthalmica’yı verir. Bu damar canalis opticus’dan orbita’ya girdikten sonra terminal dalları olan a. supratrochlearis ve a. dorsalis nasi’ye ayrılır. Orbital dalları: A. lacrimalis (Aa. palpebrales laterales), A. supraorbitalis, A. ethmoidalis posterior, A. ethmoidalis anterior, Aa. palpebrales mediales, A. supratrochlearis, A. dorsalis nasi. Oküler dalları: A. centralis retinae, Aa. ciliares posteriores breves, Aa. ciliares posteriores longae, Aa. musculares (Aa. ciliares anteriores, Aa. conjunctivales anteriores, Aa. Episcleares). Arteria Subclavia: A.subclavia dextra; sağ art. sternoclavicularis’in arkasında, truncus brachiocephalicus’un uç dalı olarak başlar. A. subclavia sinistra; arcus aortae’dan çıkar. A.subclavia 3 bölümde incelenir: 1-Başlangıcından m. scalenus anterior’un medial kenarına kadar uzanır. 2-M. scalenus anterior’un arkasında kalan bölümüdür. 3-Kasın dış kenarı ile 1. kaburganın dış kenarı arasında uzanır. A. subclavia bu seviyeden sonra a. axillaris adını alarak fossa axillaris’e girer. A.Subclavia Dalları: 1-A. vertebralis. 2-Truncus thyrocervicalis: A. thyroidea inferior, A.transversa cervicis, A. suprascapularis. 3-A. thoracica interna (A. mammaria interna): A. musculophrenica, A. epigastrica superior. 4-Truncus costocervicalis: A. cervicalis profunda, A. intercostalis suprema, Aa. İntercostales posteriores I-II. A.Vertebralis: A. subclavia’nın ilk ve en kalın dalıdır. Arterin arka-üst bölümünden çıkar. 4 bölümde incelenir: 1-Pars prevertebralis: a. subclavia’nın çıkış yerinden 6. servikal vertebranın foramen transversarium’u arasındaki bölümüdür. 2-Pars transversaria: yedinci hariç tüm servikal vertebraların foramen transversarium’larında seyreden bölümüdür. Dalları; Rr. spinalis, Rr. muscularis. 3-Pars atlantica (trigonum suboccipitale): Pars atlantica; atlas’ın for. transversarium’dan başlar, ve atlas’ın eklem çıkıntısının etrafında arkaya doğru dönerek, arcus posterior’un üst yüzündeki sulcus a. vertebralis’e girer. Membrana atlantooccipitalis’i deler ve for. magnum’dan geçerek kafa boşluğuna girer. Damarın bu bölümü trigonum suboccipitale’de bulunur ve m. semispinalis capitis tarafından örtülmüştür. 4-Pars intracranialis: foramen magnumdan sonraki bölümdür. Duramater’i delerek bulbus’un ön tarafında mediale doğru yönelir. Pons’un alt kenarında karşı tarafınki ile birleşerek a. basilaris’i oluşturur. Dalları; Rr. meningei, A. spinalis posterior, A. spinalis anterior, A. inferior posterior cerebelli, R. choroideus ventriculi quarti, R. tonsillae cerebelli, Rr. medullares medialis-lateralis. Yani özetle; A. vertebralis’in sadece 2. ve 4. bölümlerinden dallar çıkar. Truncus Thyrocervicalis: M. scalenus medius’un medial kenarında ayrılan kısa ve kalın bir kütüktür. Bu kütük kısa bir seyirden sonra dallarına ayrılır. Dalları: 1-A. thyroidea inferior; A. laryngea inferior, A. cervicalis ascendens. 2-A. suprascapularis, 3-A. transversa colli (cervicis). A. thyroidea inferior: arkasında m. longus colli ile a. vertebralis, önünde karotis kılıfı içindeki yapılar bulunur. Gl. thyroidea’nın alt ucunda iki dala ayrılır ve bezin alt bölümünü besleyek karşı tarafın aynı arteri, a. thyroidea superior’un dalları ile anastomoz yapar. N. laryngeus recurrens, bu arteri genellikle arkasından bazen de önünden çaprazlar. Tiroid bezi ameliyatlarında bu çapraz çok önemlidir. Dalları; A. laryngea inferior, A. cervicalis ascendens. 1-A. laryngea inferior; n. laryngeus recurrens’le birlikte gl. thyroidea ile trachea arasında yukarı doğru uzanır. 2-A. cervicalis ascendens; m. longus capitis ile m. scalenus anterior arasında ve boyun omurlarının ön tüberküllerinin önünde kafa tabanına kadar uzanır. Bazı dalları for. intervertebrale’den geçerek omurilik, zarları ve omur gövdelerini besler. A. pharyngea ascendens, a. vertebralis, a. occipitalis ve a. cervicalis profunda’nın dalları ile anastomoz yapar. A. suprascapulares: M. SCM ve v. jugularis interna’nın derininde, n. phrenicus ve m. scalenus anterior’u önden çaprazlayarak laterale doğru uzanır. A. subclavia ile plexus brachialis’in ön tarafından geçerek scapula’nın üst kenarına gelir. Lig. transversum scapulae superius’un üzerinden geçerek fossa supraspinata’da m. supraspinatus’u besler. Daha sonra scapula boynunu arkadan dolanarak aşağı uzanır ve lig. transversum scapulae inferius’un altından geçerek fossa infraspinata’ya gelir. Burada a. circumflexa scapulae ve a. transversa colli’nin r. profundus’u ile anastomoz yapar. A. transversa colli (cervicis): bu damarın 2 uç dalı farklı şekillerde orijin gösterebilir. İki dalın ayrı ayrı çıkmaları veya müşterek bir kütük şeklinde orijin almaları şeklinde olabilir. M. trapezius’un ön kenarında yüzeyel ve derin dallarına ayrılır. 1-R. superficialis; m. trapezius’u besleyen esas daldır. 2-R. profundus; m. levator scapulae ve derin komşu kasları besler. Arteria Thoracica İnterna: Clavicula’nın sternal ucunun 2 cm yukarısında, truncus thyrocervicalis’in hemen karşısında ve a. subclavia’nın birinci bölümünün alt yüzünden ayrılır. Sternum’un dış kenarından yaklaşık 1.25 cm uzaklıkta ve ilk 6 kıkırdak kaburganın arka yüzünde aşağı doğru uzanır. 6. interkostal aralık hizasında a. musculophrenica ve a. epigastrica superior adı verilen 2 dalına ayrılır. Başlangıç kısmı clavicula’nın sternal ucu, v. subclavia, v. jugularis interna ve 1. kıkırdak kaburganın arkasında bulunur. Göğüse girişinde v. brachiocephalica’nın hemen lateralinde yer alır ve n. phrenicus’da bu arteri dıştan içe doğru önden çaprazlar. Birinci kıkırdak kaburganın alt kenarından, terminal dallarına ayrıldığı yere kadar hemen hemen vertikal yönde seyreder. Dalları: A. pericardiacophrenica, Rr. mediastinales, Rr. thymici, Rr. sternales, Rr. intercostales anteriores, Rr. perforantes, A. musculophrenica, A. epigastrica superior. A. pericardiacophrenica: kalbin yan taraflarında n. phrenicus ile birlikte pleura ve pericardium arasında diaphragma’ya kadar uzanır. Rr. mediastinales: mediastinum anterius’daki gevşek bağ dokusu, lenf nodülleri, pericardium’un üst bölümünü besleyen ince dallardır. Rr. thymici: thymus artıklarını besleyen ince dallardır. Rr. sternales: M. transversus thoracis ve sternum’un arka yüzünde dağılır. Arteria Thoracica İnterna (Devamı): Rr. intercostales anteriores: ilk 5 veya 6 interkostal aralıkta uzanırlar. Geri kalan interkostal aralıklarda a. musculophrenica’nın dalları bulunur. Herbir aralıkta üstteki kaburganın alt kenarı boyunca laterale doğru uzanır. Bulunduğu bölgedeki kasları besleyen bu arterler aorta’dan gelen a. intercostalis posterior’lar ile anastomoz yapar. Arterler başlangıçta pleura ile m. intercostalis internus arasında, daha sonra m. intercostalis internus ile intimus arasında uzanır. 2-4. interkostal aralıktaki arterlerin bir kısım dalları, m. intercostalis externus’u delerek pektoral kaslarla, memeyi besler. Rr. perforantes: ilk 5 veya 6 interkostal aralıkta, sternum’un yakınında ayrılan bu dallar, göğüs ön duvarında m. intercostalis internus, membrana intercostalis externa ve m. pectoralis major’u delerler. Daha sonra dış tarafa doğru yönelerek yüzeyelleşirler ve m. pectoralis major ile deriyi beslerler. 2-4. interkostal aralıktaki arterler, rr. mammarii mediales denilen dalları ile kadınlarda memeyi beslerler. A. musculophrenica: son 6 kıkırdak kaburganın arkasında oblik olarak aşağı-dış tarafa doğru uzanır. 8. veya 9. kıkırdak kaburga hizasında diaphragma’yı deler ve son interkostal aralık hizasında sonlanır. Seyri sırasında 7.-9. interkostal aralığa dallar verir. Pericardium’un aşağı kısmını besleyen dalların yanı sıra, arka tarafa giden dalları diaphragma’yı, ön tarafa giden dalları karın kaslarını besler. A. epigastrica superior: arterin devamı şeklindedir. Diaphragma’nın sternal ve kostal bölümleri arasından geçerek m. rectus abdominis’in kılıfı içerisine girer. Burada önce kasın arka yüzünde uzanır, sonra dokusu içine girerek kası besler ve a. epigastrica inferior ile anastomoz yapar. Truncus Costocervicalis: Sağ tarafta m. scalenus anterior’un derininde, sol tarafta ise medial tarafında olmak üzere a. subclavia’nın arka-üst kısmından çıkar. Arka tarafa kısa bir seyirden sonra a. cervicalis profunda ve a. intercostalis suprema dallarına ayrılır. A. cervicalis profunda: 7. servikal sinirin yukarısından ve 7. boyun omurunun transvers çıkıntısı ile 1. kaburga boynu arasından geçerek arkaya ve yukarıya uzanır. M. semispinalis capitis ile cervicis arasından geçerek axis’e kadar gelir. A. occipitalis ile a. vertebralis’in dalları ile anastomoz yapar. A. intercostalis suprema: 1. ve 2. kaburga boynunun ön tarafında pleura ile örtülü olarak aşağıya iner. 1. ve 2. interkostal aralıkta a. intercostalis posterior prima ve secunda dallarını verir. Bu arterlerden ayrılan rr. dorsales sırta, rr. spinales omuriliğe gider. ————————————————————————————- Dolaşım Sistemi 1-Sistemik dolaşım (büyük dolaşım, periferik dolaşım), 2-Pulmoner dolaşım. Dolaşımın Fiziksel Özellikleri: Arterler: kanı dokulara yüksek basınç altında taşırlar. Güçlü bir damar çeperine sahiptirler ve kan arterlerde hızlı akar. Arterlerde bol miktarda elastik doku yer alır. Arteriyoller: güçlü bir düz kas tabakası ile sarılıdırlar. Tamamen kapanabilirler veya birkaç kat genişleyebilirler. Kapillerler: çeperi çok incedir ve bol miktarda porlara sahiptir. Su ve küçük moleküller bu porlardan geçebilir. Kapillerlerin görevi su, besin maddeleri, elektrolitler, hormonlar vd maddelerin kan ile interstisiyel sıvı arasındaki değişimini sağlamaktır. Venüller: kapillerlerden gelen kanı toplarlar, birleşerek venleri oluştururlar. Venler: kanın dokulardan kalbe iletilmesini sağlarlar. Ayrıca bir kan deposu olarak da görev yaparlar. Venlerde kan basıncı düşüktür ve ince çeperlidirler. Kas tabakaları sayesinde ileri düzeyde daralıp gevşeyebilirler. Dolaşımdaki kanın büyük bölümü venlerde yer alır. Vücuttaki bütün kanın %84’ü sistemik dolaşımda, (%64’ü venlerde, %13’ü arterlerde, %7’si arteriyol ve kapillerlerde), %7’si kalpte ve %9’u da pulmoner damarlarda bulunur. Kan Akım Hızı: Dolaşım sisteminin her segmentindeki 1 dakikalık kan akımı aynıdır. Kan akım hızı enine kesit alanıyla ters orantılıdır. Aortada 33 cm/sn’dir. Kapillerlerde bunun 1/1000’i yani 0.3 mm/sn dir. Uzunlukları 0.3-1 mm olduğu için kan kapillerlerde sadece 1-3 sn kalır. Basınçlar: Kalbin pompalama etkinliği pulsatil olduğu için arteryel basınç 120 mmHg sistolik ve 80 mmHg diyastolik basınç arasında değişir. Kan sistemik dolaşımda ilerledikçe basınç düşer ve vena kavaların sonunda yaklaşık 0 mmHg olur. Kapillerlerdeki basınç arteriyoler uçta 35 mmHg, venöz uçta 10 mmHg ve ortalama 17 mmHg’dır. Pulmoner arterde; sistolik basınç 25 mmHg, diyastolik basınç 8 mmHg ve ortalama basınç 16 mmHg’dır. Pulmoner kapiller ortalama basınç da 7 mmHg’dır. Bir dk’da akciğerlerden geçen kan akımı sistemik dolaşımdan geçen miktarla aynıdır. Basınç, Akım ve Direnç: Damarlardaki kan akımı (F) 2 faktörle belirlenir: 1-Damarın iki ucu arasındaki basınç farkı (basınç gradyanı, P1 – P2 = delta P) kanı damarda iten kuvvettir. 2-Kan akımına karşı oluşan direnç akım hızını yavaşlatır. Direnç (R) damar iç yüzeyi boyunca oluşan sürtünme sonucu meydana gelir. Ohm yasası: F = delta P/R. Kan Akımı: Dolaşımın belirli bir noktasından belirli bir zaman içinde geçen kan miktarıdır. Erişkinde tüm dolaşımdaki kan akımı 5 lt/dk. Bu aynı zamanda kalp debisidir. Kan düz bir damarda laminar (tabakalı) tarzda akar. Laminar akım esnasında, damar çeperinin uyguladığı adezyon nedeniyle parabolik hız profili oluşur. Merkezde en hızlı akım mg. Kan akımı damarın yarıçapının 4. kuvvetiyle orantılıdır. Yarıçap 2 katına çıkarsa kan akımı 16 katına, 4 katına çıkarsa kan akımı 256 katına çıkar. Yani, basınç farkı sabitse, bir damarda çap artışı akımı çok fazla arttırır (Poyso yasası). Direnç = Viskozite x Uzunluk/Çap (üzeri 4). Damar çapının küçülmesi direnci çok belirgin olarak arttırır. Küçük damarlar direncin yüksek, büyük damarlar ise direncin en az olduğu yerlerdir. Viskozite (Akışmazlık): Damar içindeki kanda asılı duran eritrositler, damar duvarına ve birbirlerine karşı büyük bir sürtünme meydana getirirler. Bu da akışmazlığı oluşturur. Hematokrit değeri viskoziteyi direk etkiler. Viskozite ne kadar yüksekse, kan akımı o kadar yavaş olur. Suyun viskozitesi 1’dir. Kanın viskozitesi ise 3’tür (Htc = 40). Bu; damar içinde kanın ilerlemesi için suya göre 3 kat daha fazla basınç gerektiği anlamına gelir. Eritrositlerin artması kanın akışkanlığını zıt etkiler. Htc 60-70 olduğu zaman akışmazlık 10’dur. Plazma proteinleri de viskoziteyi az da olsa etkilerler. Plazmanın viskozitesi suyun 1.5 katıdır. İletkenlik (Conductance): Bir damardan kanın geçme kolaylığının ölçüsüdür ve direncin tersidir. Damarların Gerilebilme Yeteneği: Normal şartlarda bütün damarlar gerilebilir özelliktedir. Venler en fazla gerilebilme yeteneğine sahiptir. Venlerde minimum basınç artışı bile 0.5-1 lt’lik fazladan kan depolanmasına imkan verir. Arter duvarı venlerinkinden daha kalındır. Bu nedenle venler arterlerden 8 kat daha fazla gerilebilir. Yani aynı basınç artışı venlerde 8 kat daha fazla kan birikmesine neden olur. Damar gerilebilirliği: Hacim Artışı/(Basınç Artışı X hacim). Vasküler Kompliyans: Dolaşımın belli bir bölgesinde herbir mmHg basınç artışına karşı depo edilebilen kan miktarına söz konusu vasküler yatağın kompliyansı denir (= vasküler kapasitans). Vasküler kompliyans = Hacim artışı/basınç artışı = gerilebilirlik X hacim. Venlerin hacmi arterlerden 3 kat fazladır. Venlerin kompliyansı da arterlerden 24 kat fazladır. Erişkin bir kişide arterler ve arteriyollerden oluşan sistemdeki kan hacmi 750 ml ve basınç da ortalama 100 mmHg’dır. Kan miktarı 500 ml’ye düşerse basınç da 0 olur. Venöz sistemde normalde 2500-3000 ml kan bulunur ve basınçta küçük değişiklik yapabilmek için kan hacminde büyük değişiklik gerekir. Arteryel Basınç Pulsasyonları (Nabız): Arterlerin gerilebilme yeteneği olmasaydı, kan dokularda yalnızca sistolde akar, diyastolde hiç kan akımı olmazdı. Arterlerin gerilebilme yetenekleriyle kan akımına karşı dirençlerinin oluşturduğu kombinasyon, kanın kapillerlere ulaşıncaya kadar pulsasyonları 0’a düşürür. Bu nedenle dokuların kan akımı pulsatil değil devamlıdır. ————————————————————————————- Dolaşım Sistemine Giriş Dolaşım sistemi (systema circulatorium) içinde kan ve lenfa gibi sıvıların dolaştığı kanallar ile merkezi pompa organı olan kalpten oluşur. Dolaşım sistemi hayatın devam etmesi için son derece önemli bir sistemdir. Tam olarak hücrelere oksijen ve besin taşınması fonksiyonun yanısıra, karbondiyoksit ve atık ürünlerin taşınması, pH düzeyinin düzenlenmesi ve plazma, protein ve immün sistem akışkanlınğının sağlanması gibi fonksyonları da vardır. Gelişmiş ülkelerde, başlıca iki ölüm sebeplerinden biri damar sisteminin bozulması sonucu oluşan hastalıklardır. Dolaşım Sistemi: 1-Kan dolaşımı; kalp, damarlar, kan. 2-Lenf dolaşımı; lenf damarları, lenfatik organlar. İnsanlar ve diğer omurgalılarda damar sistemi taşıdığı sıvının karakterine göre iki grupta ele alınır. 1-İçinde kan taşıyan damarlar ile kanın dolaşımını sağlayan kalp bir sistem olup systema cardiovasculare olarak adlandırılır. 2-İçinde lenf taşıyan damarlar ile lenf düğümleri dolaşım sisteminin ikinci alt sistemi olan systema lymphaticum’u oluşturur. Kalpten pompalanan kanı perifere, periferdeki kanı tekrar kalbe taşıyan kapalı bir boru sistemi (systema vasculare) olup arterler,arterioller,kapillerler,venüller ve venaları içerir. Kan damarları, kapillerler hariç tunica adventitia, tunica media ve tunica intima olmak üzere 3 katmanlı bir duvar yapısına sahiptir. Arterler – Atardamarlar: Atardamarlar kan basıncına karşı dayanıklıdır. Duruma göre genişleyip daralarak damar çapını azaltıp, artırabilir. Atardamar veya diğer adıyla arter, kalpten vücüda kan taşıyan damarlardandır. Atardamarlar genellikle vücudun derin kısımlarında bulunurlar. Bu yaradılış özelliği, insanı birçok kazada kan kaybından korumaktadır. Çünkü, atardamarlarda kan basıncı yüksek olduğundan yaralanmalarda tazyikli, yani fışkırır tarzda kan akar, dolayısıyla zor pıhtılaşma olur. Arterlerin Sınıflandırılması: Pulmoner arterler: pulmoner arterler vücuttan kalbe dönen kirli kanı oksijenlenmesi için akciğerlere taşıyan atardamarlardır. Sistemik arterler: elastik rölatif bileşenlerine göre ve müsküler doku içinde olan tunica media yanı sıra büyüklüğü ve iç ve dış elastik lamina meydana getiren sistemik arterler müsküler ve elastik olarak iki alt kısma ayrılabilirler. Daha büyük arterler (10 > mm çapında) genellikle elastiktir ve( 0,1–10 mm) den küçük olanlar kas yapısında olma eğilimindedirler. Sistemik arterler kanı besin alışverişi ve gaz değişimi için arteriollere ve sonra da kaplliere gönderir. Atardamarlar genellikle vücudun derin kısımlarında bulunurlar. Bu yaradılış özelliği, insanı birçok kazada kan kaybından korumaktadır. Çünkü, atardamarlarda kan basıncı yüksek olduğundan yaralanmalarda tazyikli, yani fışkırır tarzda kan akar, dolayısıyla zor pıhtılaşma olur. Venler – Toplardamarlar: Sistemik venler, kapillerlerden kanı toplayan küçük pleksuslar şeklinde başlar. Bu pleksuslardan ayrılan dallar birleşerek daha kalın venleri oluştururlar. Bu damarlar kalbe doğru uzanırken yan dallar alarak kalınlaşırlar. Venlerin çapları genellikle arterlerden daha kalındır ve sayıları da fazladır. Bu nedenle venlerin toplam hacmi arterlerinkinden daha fazladır. Venler dolu iken arterler gibi yuvarlaktır, fakat boş olduklarında duvarlarının ince olması nedeniyle yassılaşırlar. Bazı venler arasında çok sayıda anastomozlar mevcuttur. Özellikle Dura sinusları ve boyun venlerindeki arasında bu anastomozlar oldukça fazladır. Bu venlerde oluşacak bir tıkanma, önemli klinik tablolarla kendini gösterir. Sistemik Venler: 1-Yüzeyel venler (deri venleri): bunlar derinin hemen altında ve yüzeyel fasianın iki yaprağı arasında bulunurlar. Bunlar, derin fasiayı delerek derindeki venlere açılırlar. 2-Derin venler: derin fasianın derininde, arterlerle birlikte bir fasial kılıf içinde uzanırlar. 3-Dura sinusları: cavitas cranii’de bulunur. A.axillaris, a. subclavia ve a. femoralis gibi kalın damarların yanında birer ven bulunur. A. brachialis. a. radialis, a. ulnaris ve a. tibialis gibi daha ince arterlerin yanında ise genellikle iki ven bulunur. Bu çift venlere vv. comitantes denilir. Fakat canalis vertebralis, kafa kemikleri venleri (vv. diploicae, vv. emissariae), dura sinusları, karaciğerdeki v. hepatica ve kemikleri drene eden büyük venlerin yanında arter bulunmaz. Sistemik venler üç gruba ayrılır: I-Kalbin venöz kanını drene eden kardiak venler; II- Üst ekstremiteler, baş, boyun ve göğsün venöz kanını drene eden v. cava superior; III-Alt ekstremiteler, karın ve pelvisin venöz kanını drene eden v. cava inferior. Arterler’e göre içerisinde bulunan kan basıncı daha düşük olduğundan dolayı duvarları daha incedir. Genellikle yuvarlak’tırlar ama duvarları kesitede görüldüğü gibi bükülüp katlanabilir. Vücuttaki kanın %65’ini depolarlar. Kapillerler – Kılcal Damarlar: Kılcal damarların duvarları, maddeciklerin kan ve hücrelerinin arasında kolayca hareket etmelerini sağlayacak kadar incedir. Kapillerin etrafında düz kas yoktur ve çaplar kırmızı kan hücrelerin çaplarından daha dardır. Bir kırmızı kan hücresi yaklaşık 7 mikrometre çapındadır ve kapiller ise sadece 5 mikrometere çapındadırlar. Bu yüzden kırmızı kan hücreleri kapillerden geçebilmeleri için bükülmek zorundadırlar. Kapillerlerin venöz ucundan, en ince toplardamarlar olan venüller başlar. Kapillerler, arterioller ile venüller arasında yer alır. Kapillerler ne yapar: Akciğerde; oksijen karbondioksit değişimi. Dokularda; oksijen, karbondioksit, besin ve atık ürün değişimi. Böbreklerde; atıkların atılması ve geri emilim. Barsaklarda; besin emilimi, atık ürün atılımı. Systema Lymphaticum: Kardiovaskuler sistem gibi sıvı transportu sağlayan bir direnaj sistemidir. Ancak merkezi bir pompaya sahip değildir. Hücrelerarası sıvıdan kan kapillerlerine geçemeyen plazma proteinleri ve büyük moleküllü maddeler venöz yatağa aktarılır. Lenfatik sistem, prensip yapı itibarı ile lenfatik damarlar ve lenfatik dokulardan oluşur. Lenfatik damarların en küçüğü, kan kapillerlerine paralel olarak uzanan lenf kapillerleridir. Kör borucuklar şeklinde başlayıp, kendi aralarında ağlar oluşturur. Lenf kapillerleri içinde toplanan sıvıya lenfa (berrak su) denir. Lenf kapillerlerindeki lenfa, lenf venleri olarak adlandırılan daha büyükçe ve kalınca duvarlı lenf damarlarına (vas lymphaticum) akar. Lenf damarları vücudumuzun belli bölgelerine yerleşmiş lenf düğümlerine (nodus lymphaticus) ulaşır. Lenf düğümleri bakteri ve diğer yabancı cisimleri tutan bir filtre görevi yapar. Lenf düğümlerinde temizlenen lenfa, götürücü lenf damarları (vas lymphaticum efferens) ile buradan daha büyük lenfatik direnaj damarlarına (truncus lymphaticus) akar. Truncus lymphaticus’lar ise ductus thoracicus ve ductus lymphaticus dexter olmak üzere 2 ana lenf toplardamarına akarlar. Aorta thoracica’nın sağ-arkasında ilerleyen ductus thoracicus, göğüs boşluğunu geçerek boynun sol tarafında angulus venosus (Pirogoff açısı) sinister’e açılır. Ductus thoracicus, alt ekstremiteler, pelvis, karın, göğüs sol yarısı, baş-boyun sol yarısı ve sol üst ekstremite lenfasını toplar. Göğüs, baş-boyun sağ yarısı ve sağ üst ekstremite lenfası ductus lymphaticus dexter’e akar. Vücudumuzda lenfatik doku lenf düğümleri, tonsillalar, dalak ve timus organlarında yerleşmiştir. ————————————————————————————- Fötal Dolaşım Fetal Dolaşımın Elemanları: Anne dolaşım sistemi, kan, plasenta, V. umblicalis, fetal karaciğer, fetal dolaşım sistemi, A. umblicalis. Karaciğer; vücudun en büyük bezidir. Regio hypochondriaca dextra’nın tümünü, regio epigastrica’nın büyük bir bölümünü, regio hypochondriaca sinistra’nın az bir bölümünü doldurur. Erkeklerde 1400-1800 gr, kadınlarda 1200-1400 gr. Erişkinde vücut ağırlığının %2’si, çocuklarda %5’i kadardır. Karaciğer, darbelerde dalak’tan sonra 2. sırada yırtılabilen (rüptürabl) organdır. Çok damarlı olduğundan yaralanmaları büyük kanamalara neden olur. İz düşümü; vücut yapısı, pozisyon ve solunuma göre değişir. İnspirasyonda 3 cm aşağıda, ekspirasyonda 3 cm yukarıda yer alır. Ayakta iken aşağıda, yatarken biraz yukarıdadır. V. hepatica’lar karaciğer segmentasyonuna uymazlar. Fetal kan ile maternal kan arasında doğrudan bağlantı yoktur. Fetomaternal bariyer; sinsityotrofoblastlar, intravillöz aralık stroması ve fetal kapiller duvar’dan oluşur. Plasental yüzey termde 10 metrekaredir. Plasental Geçiş Mekanizmaları (Maternal-Fetal Değişim): 1-Basit difüzyon. Bu yolla; oksijen, CO2, elektrolitler, su geçer. 2-Kolaylaştırılmış difüzyon. Bu yolla glukoz geçer. 3-Aktif transport. Bu yolla; aminoasitler, vitaminler geçer. 4-Pinositoz. Bu yolla; kompleks proteinler, bazı yağlar, immunglobülinler geçer. 5-Sızma. Bu yolla; eritrositler, lökositler geçer. İnsülin ve heparin geçişi yok. V.Umblicalis: Plasenta’dan fetusa kan taşır (%80 oksijenize). Göbek kordonu içinde seyreder. Karaciğer’in alt yüzüne ulaşır (lig. falciforme hepatis alt kenarında uzanarak). Genelde 3 yan dala ayrılır; 1) Karaciğer sol lobuna giden (en kalın), 2) Lobus caudatus ve lobus quadratus’a giden, 3) Porta hepatis’e giden. Porta hepatis’e giden dal 2 dala ayrılır; kalın dalı V. portae hepatis’in sağ dalı ile birleşerek karaciğer sağ lobuna gider, ince dal (ductus venosus) V. cava inferior ile birleştirir. V.umblicalis, doğumdan sonra kapanarak lig. teres hepatis’i oluşturur. V.umblicalis’in getirdiği arterielize kan 3 yolla V. cava inferior’a ulaşmış olur: 1) Kanın çoğu, v. portae hepatis’in kanı ile birlikte karaciğer girer ve v. hepatica’lar ile VCI’a açılır. 2) Kanın bir kısmı, doğrudan karaciğer girer ve v. hepatica’lar ile VCI’a açılır. 3) Kanın geri kalanı, karaciğer girmez ve ductus venosus ile VCI’a açılır. Aa. Umblicales; inen aorta’nın taşıdığı kanın büyük bölümünü plasenta’ya götüren ve a. iliaca interna’dan ayrılan bir çift arter. Lig. umblicale mediale; Aa. umblicalis’in doğumdan sonraki kalıntısı. Ductus venosus: V. umblicalis ile V. cava inf. arasındaki bağlantı. Lig. venosum; ductus venosus’un doğumdan sonraki kalıntısı. Ductus arteriosus; A. pulmonalis sinistra ile arcus aorta’yı birleştiren yapı. Lig. arteriosum (Botallo lig.); ductus arteriosus’un doğumdan sonraki kalıntısı. Foramen ovale; septum interatriale’deki açıklık. Fossa ovalis; foramen ovale’nin doğumdan sonraki kalıntısı. Plasenta, fetustan gelen venöz kanı oksijen ve besleyici maddelerden zenginleştirir. V. umblicalis ile fetusa gelen kanın tamamına yakını karaciğerden geçerek VCI’a ulaşır. Bu nedenle fetal hayatın ilk dönemlerinde karaciğer büyüktür. Plasentadan v. umblicalis ile gelen arterielize kan (%80 oksijen satürasyonu), v. portae hepatis ve VCI’daki venöz kanla karışır, kanın tamamına yakını arcus aorta ile baş, boyun ve üst ekstremiteye dağılır. A. pulmonalis’deki kanın akciğerlere gitmeyen bölümü (%90) ductus arteriosus ile aorta’ya geçer. Arcus aortae kanınının 1/3 ü gövdenin alt kısmına, 2/3 ü ise a. umblicalis’ler ile plasenta’ya gider. Kalp; 3. haftanın sonunda gelişmeye, 4. haftanın sonunda atmaya başlar. Ductus arteriosus, yüksek oksijen varlığında, prostaglandin seviyesindeki azalma ile, doğumdan 4 gün sonra kapanır (genelde). A. umblicalis’lerin a. vesicalis superiora kadar olan bölümü, doğumdan sonraki 2.-5. günlerde kapanır. V. umblicalis ve ductus venosus doğumdan sonraki 2.-5. günlerde kapanır. Klinik: Patent ductus arteriosus (PDA): ductus arteriosus’un lümeninin açık kalması. Atrial septal defekt (ASD): foramen ovale’nin kapanmaması. Ventriküler septal defekt (VSD): septum interventriculare’nin pars membranacea’sı üzerinde bulunan deliğin kapanmaması. ————————————————————————————- Gövde Damarları Göğsün arterial kanlanması aorta’dan gelir. Aorta; sol ventriküldeki oksijenize kanı tüm vücuda dağıtacak olan ana kütüktür. Ana dallar; aorta ascendens (sol vent – sağ 2. interkostal aralık), arcus aorta (sağ 2. interkostal aralık – sol 2. interkostal aralık) (T4), aorta descendens. Pars descendens aortae; aorta’nın T4 alt kenarı ile L4 gövdesi arasında kalan kısmıdır. 2 bölümdür: 1-Pars thoracica aortae (aorta thoracica); T4 – T12 alt kenarları arasında kalan bölüm. 2-Pars abdominalis aortae (aorta abdominalis); T12 alt kenarı ile L4 gövdesi arasında kalan bölüm. Aorta Thoracica: Mediastinum posterius’ta bulunur. Yukarıda arcus aorta, aşağıda pars abdominalis aorta ile birleşir. Başlangıcında columna vertebralis’in solunda, aşağıda orta hatta seyreder. Ön tarafında; sol radix pulmonis, pericardium, oesophagus ve diaphragma bulunur. Arka tarafında; columna vertebralis ve v. hemiazygos bulunur. Sağ tarafında; v. azygos ve ductus thoracicus bulunur. Sol tarafında; sol akciğer ve sol plevra bulunur. Özöfagus; sağda, önde ve solda seyreder (yukarıdan aşağıya). Aorta Thoracica Visseral Dalları: 1-Rr. bronchiales: sağda bir, solda iki adet bulunur. Sağ bronşial arter; 3. sağ a. intercostalis posterior veya 1. sol bronşial arterden ayrılır. Sol bronşial arterler; aorta’dan ayrılır. Bronşların arkasında akciğerlere girerler. Bronşları, özofagusu, lenf nodüllerini ve akciğerleri beslerler. 2-Rr. oesophageales: aorta’nın ön yüzünden ayrılan 4-5 adet ince daldır. Yukarıda a. thyroidea inferior’un, aşağıda a. phrenica superior ve a. gastrica sinistra’nın özofageal dalları ile anastomoz yaparak zincir şeklinde bir damar ağı oluştururlar. 3-Rr. pericardiaci: pericardium’un arka yüzünde dağılan ince dallardır. 4-Rr. mediastinales: mediastinum posterius’taki lenf nodüllerini ve bağ dokusunu beslerler. Aorta Thoracica Parietal Dalları: Aa. intercostales posteriores: interkostal aralıklarda uzanırlar. İlk iki çifti (a. intercostalis posterior prima ve secunda); a. subclavia’nın truncus costocervicalis dalından ayrılan a. intercostalis suprema’nın dallarıdır. 9 çifti; aorta thoracica’nın dallarıdır ve dorsal yüzden çıkarlar. 12. çifte a. subcostalis adı da verilir. Başlangıçta pleura ile membrana intercostalis interna arasında yer alır. Daha sonra membranı delerek, m. intercostalis externus ile membran arasında angulus costae’ya kadar ilerler. Daha sonra m. intercostalis intimus ile internus, internus ile externus arasında uzanır. A. thoracica interna’nın ve a. musculophrenica’nın dalları olan a. intercostalis anterior’lar ile anastomoz yaparlar. Son 2 interkostal arter; karın duvarında uzanır ve a. subcostalis, a. epigastrica superior ve a. lumbalis’lerle anastomoz yapar. Dalları: 1-R. dorsalis; başlangıçta ayrılır. Komşu iki kaburganın boyunları arasından geçerek dorsal tarafa uzanırlar ve for. intervertebrale’den canalis vertebralis’e giren r. spinalis dalını vererek, medulla spinalis, zarları ve omurlarını besler. Kendisi, sırta uzanarak buradaki kasları ve deriyi besler. 2-R. collateralis; angulus costae hizasında ayrılır. Bir alttaki kaburganın üst kenarına inerek önde a. intercostalis anterior ile anastomoz yapar. 3-R. cutaneus lateralis; Rr. mammarii laterales; 3-4-5. interkostal arterden ayrılır ve memenin lateral bölümünü besler. 4-R. muscularis; m. intercostalis, m. pectoralis, m. serratus anterior’u besler. A. subcostalis: son kaburga altında uzanır. Böbreğin arka yüzünden, m. quadratus lumborum’un ön yüzünden geçer. M. transversus abdominis aponörozunu delerek m. obliquus internus abdominis ile arasında seyreder. Aa. phrenicae superiores: diaphragma’nın üst yüzünün arka bölümünde dağılır. A. musculophrenica ve a. pericardiacophrenica ile anastomoz yapar. Aorta Abdominalis: L4 hizasında terminal dallarına ayrılır. Önde; omentum minus, mide, pankreas, duodenum’un alt kısmı, mesenterium yer alır. Arkada; lig. longitudinale anterior, sol v. lumbalis’ler yer alır. Sağda; v. lumbalis ascendens, cisterna chyli, ductus thoracicus, diaphragma crus dextrum, v. cava inferior yer alır. Solda; diaphragma crus sinistrum, duodenum son bölümü, bir kısım ince bağırsak kıvrımları yer alır. Visseral tek dalları: truncus coeliacus, A. mesenterica superior, A. mesenterica inferior. Visseral çift dalları: A. suprarenalis media, A. renalis, A. testicularis (ovarica). Parietal dalları: A. phrenica inferior (çift), Aa. lumbales (çift), A. sacralis mediana (tek). Terminal dalları: A. iliaca communis (çift). Truncus Coeliacus: Visseral tektir. Kısa (1.25 cm) ve kalın (7-20 mm) bir arterdir. T12 hizasında, hiatus aorticus’un hemen altında ön yüzden çıkarak horizontal olarak öne ve sağa uzanır. Bursa omentalis’in arka duvarında, parietal periton ile örtülü olarak bulunur. Dalları: A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. splenica (lienalis). A.Gastrica Sinistra: Genellikle ilk ve en ince daldır. Öne, yukarı, sola uzanır. Üzerini örten peritonda “plica gastropancreatica sinistra” denilen bir kabartı yaparak midenin ostium cardiacum’una gelir. V. gastrica sinistra (coronaria) ile birlikte curvatura gastrica minor’un sol yarısında omentum minus’un iki yaprağı arasında uzanır ve midenin ön ve arka yüzlerine dallar gönderir. Rr. oesophageales; cardia bölümüne geldiği zaman verdiği dallarıdır. Özofagus’tan yukarı doğru uzanarak hiatus aorticus’tan göğüs boşluğuna geçerek, aorta thoracica’dan ayrılan rr. oesophageales ile anastomoz yapar. A.Hepatica Communis: Orta kalınlıkta olan dalıdır. Fetal dönem ve bebeklikte en kalın daldır. Sağa, aşağı-ön tarafa uzanarak, duodenum’un birinci kısmının üst yüzüne gelir. Dalları: 1-A. gastroduodenalis; A. supraduodenalis, A. gastro-omentalis (epiploica) dextra, A. pancreaticoduodenalis superior. 2-A. hepatica propria (A. gastrica dextra). A. gastroduodenalis: duodenum’un 1. bölümünün arkasına uzanır. A. supraduodenalis dalını verdikten sonra a. gastroomentalis dextra ve a. pancreaticoduodenalis superior olmak üzere dallarına ayrılır. A. gastro-omentalis dextra; midenin curvatura gastrica major’unun sağ yarısında ve omentum majus’un ön iki yaprağı arasında uzanır. Soldan gelen dal ile anastomoz yapar. A. pancreaticoduodenalis superior; pankreas başının üst kenarında anterior ve posterior olarak uzanır. Alttan gelen dallar ile anastomoz yapar. A. hepatica propria: a. hepatica communis’in lig. hepatoduodenale içine girerek karaciğere uzanan dalıdır. Ligament içerisinde sağında ductus choledochus, arkasında v. portae hepatis bulunur. 3 dala ayrılır. R. dexter; safra kesesini besleyen a. cystica dalını verir. A. lobi caudati, a. segmenti anterioris ve posterioris dallarına ayrılır. R. sinister; a. lobi caudati, a. segmenti medialis ve lateralis dallarına ayrılır. R. intermedius son dalıdır. A. gastrica dextra; genellikle a. hepatica propria’dan ayrılır. Omentum minus’un iki yaprağı arasında curvatura gastrica minor’un sağ yarısında uzanır ve soldan gelen dal ile anastomoz yapar. A.Splenica (Lienalis): 8-12 cm uzunluğunda olup en kalın daldır. Bursa omentalis’in arka duvarında, pankreas’ın üst kenarı boyunca kıvrıntılı bir şekilde dalak hilum’una uzanır. Sol böbreküstü bezi ile sol böbreğin üst bölümünün ön tarafında lig. splenorenale içine girer. Dalları: Rr. pancreatici (pankreasa giden küçük dallardır), A. pancreatica dorsalis, A. pancretaica inferior, A. prepancreatica, A. pancreatica manga, A. caudae pancreatis. A. gastro-omentalis sinistra: en kalın dalıdır. Lig. pancreaticolienale ve lig. gastrolienale içinden geçerek, omentum majus’un ön iki yaprağı içerisine girer. Sol üst kısmı hariç, midenin curvatura gastrica major’unda seyrederek sağdan gelen damar ile anastomoz yapar. Aa. gastrici breves: son kısımdan ayrılan 5-7 adet ince daldır. Lig. gastrolienale içinde curvatura gastrica major’un üst kısmına gelir. Midenin fundus bölümünü besler. A. gastrica sinistra ve a. gastro-omentalis sinistra’nın dalları ile anastomoz yapar. A. gastrica posterior: genellikle orta bölümden ayrılır. Bursa omentalis’in arka duvarını örten peritonun arkasında yukarıya, mide fundus’una uzanır. Lig. gastrophrenica içinden geçerek midenin arka yüzüne ulaşır. A.Mesenterica Superior (AMS): Visseral tektir. Duodenum’un üst kısmı hariç, tüm ince bağırsak ile caecum, colon ascendens ve colon transversum’un büyük bölümünü besler. Truncus coeliacus’un yaklaşık 1 cm aşağısından ve L1 hizasında aorta’nın ön yüzünden çıkar. Başlangıç kısmında ön tarafında v. splenica ve pankreas gövdesi bulunur. Aşağı ve ön tarafa uzanırken pancreas’ın proc. uncinatus’u ile duodenum’un 3. bölümünün önünden geçer. Mesenterium’un 2 yaprağı arasına girer ve sağ fossa iliaca’ya doğru dallarını vererek uzanır. V. cava inferior, sağ üreter ve sağ m. psoas major’u önden çaprazlar. Mesenterium içinde uzanırken konveksitesi öne, aşağı ve sola bakan bir kavis çizer. Dalları: A. pancreaticoduodenalis inferior, Aa. jejunales ve aa. İleales, A. ileocolica (A. caecalis anterior, A. caecalis posterior, A. appendicularis, R. ilealis, R. colicus), A. colica dextra, A. colica media. A. pancreaticoduodenalis inferior: Duodenum’un 3. bölümünün üst kenarı hizasında AMS veya ilk a. jejunalis’ten ayrılır. 2 dala ayrılır. R. anterior; pankreas başı önünde sağa ve yukarı uzanarak a. pancreaticoduodenalis superior anterior ile anastomoz yapar. R. posterior; pankreas başı arkasında sağa ve yukarı uzanarak a. pancreaticoduodenalis superior posterior ile anastomoz yapar. Pankreas başı, proc. uncinatus ve komşu duodenum bölümlerini besler. Aa. jejunales ve ileales: İleum’un son kısmı hariç, jejenum ve ileum’u besleyen 12-15 adet arterdir. AMS’un konveks sol-ön tarafından çıkarlar ve mesenterium’un iki yaprağı arasında seyrederler. Yan dallara ayrılan damarlar kemerler oluşturarak anastomozlar yaparlar. Mezenterin bağırsağa tutunduğu kenardan bağırsak duvarına dik olarak girerler ve bağırsağı bir halka şeklinde sararlar. A. jejunalis’ler, ilealis’lerden daha uzun, ancak daha az sayıdadırlar. A. ileocolica: AMS’un konkav tarafından ayrılan son daldır. Parietal peritonun altında, sağ fossa iliaca’ya gelir. Dalları; A. caecalis anterior çekum ön yüzünde, A. caeliacus posterior çekum arka yüzündedir, A. appendicularis ise ileum son bölüm arkasından geçerek appendix vermiformis’in mezosuna girer. Terminal bir arterdir ve bağlanması durumunda beslenmesi bozulur. R. ilealis; ileum’un son kısmı üzerindedir. R. colicus; colon ascendens’te uzanır. A. colica dextra: AMS’un sağa bakan konkav yüzünden çıkar. Parietal periton’un arkasında uzanarak, sağ a. testicularis (ovarica), üreter, m. psoas major’u ön tarafından çaprazlayarak colon ascendens’e uzanır ve besler. İnen ve çıkan dallarına ayrılır. İnen dalı a. ileocolica ile, çıkan dalı a. colica media’nın dalları ile anastomoz yapar. A. colica media: AMS’den pankreasın hemen aşağısında ayrılır. Mesocolon transversum’un iki yaprağı arasında öne uzanarak sağ ve sol dallarına ayrılır. Sağda a. colica dextra, solda a. colica sinistra ile anastomoz yapar. Bu anastomozlar ile a. marginalis coli denilen damar kavisleri oluşur. Bu kavisten colon transversum’un sağ 2/3’ünü besleyen dallar ayrılır. A.Mesenterica İnferior (AMI): Visseral tektir. Colon transversum’un sol 1/3’ü, colon descendens, colon sigmoideum ve rectum’un büyük kısmını besler. Aorta’dan terminal dallarına ayrıldığı yerin 3-4 cm yukarısında çıkar. Duodenum’un 3. bölümünün hemen aşağısında L3 ortaları hizasındadır. Parietal periton’un arkasında, önce aorta önünde, sonra sol tarafında uzanır. A. iliaca communis sinistra’yı çaprazlar ve a. rectalis superior olarak uzanır. Dalları: A. colica sinistra, Aa. sigmoideae, A. rectalis superior. A. colica sinistra: parietal periton’un arkasında, sol tarafın üreter, a. testicularis (ovarica) ve m. psoas major’unu önden çaprazlayarak colon descendens’e uzanır. Çıkan ve inen dallarına ayrılır. Çıkan dalı; sol böbreğin ön yüzünden geçerek mesocolon transversum’un içerisine girer ve a. colica media’nın sol dalı ile anastomoz yapar. İnen dalı; a. sigmoidea’nın en üst dalı ile anastomoz yapar. Bu anastomozların oluşturduğu a. marginalis coli’den ayrılan aa. rectae, colon transversum’un sol 1/3’ü ve colon descendens’i besler. Aa. sigmoideae: 2-3 adet olup parietal peritonun arkasında, sol m. psoas major, üreter, a. testicularis (ovarica)’in önünden geçer. Her bir arter 2 dala ayrılarak kendi aralarında anastomozlar yapar. Üst dalları a. colica sinistra’nın, alt dalları a. rectalis superior’un dalları ile anastomoz yapar. Colon descendens’in alt kısmı ile colon sigmoideum’u besler. A. rectalis superior: AMI’un küçük pelviste uzanan son bölümüdür. Mesocolon sigmoideum’un iki yaprağı arasında uzanır ve a. iliaca communis sinistra’yı önden çaprazlar. Rectum’un üst kısmını besler. S3 seviyesinde 2 dala ayrılarak rectum’un iki yanında aşağıya doğru uzanır. Anüs’ün 10-12cm yukarısında küçük dallara ayrılır ve rectum’un kas tabakasını delerek, kas ile mukoza arasında m. sphincter ani internus’a kadar uzanırlar. A. rectalis media ve inferior ile anastomoz yaparlar. A.Suprarenalis Media: Visseral çifttir. Fetusta daha kalın damarlardır. AMS seviyesinde aorta’nın her iki yanından çıkarlar. Diaphragma kruslarının önünden geçerek gl. suprarenalis’i beslerler. Aa. suprarenales superiores (a. phrenica inferior) ve a. suprarenalis inferior (a. renalis) ile anastomoz yaparlar. A.Renalis: Visseral çifttir. L1-2 arasındaki discus intervertebralis hizasında ve AMS’nın hemen aşağısında, aorta’nın yan taraflarından dik açı ile ayrılır. A. renalis dextra: v. cava inferior, v. renalis dextra, pankreas başı ve duodenum’un 2. bölümünün arkasından geçer. A. renalis sinistra: sağdakinden yukarıda olup v. renalis sinistra, pankreas gövdesi ve v. lienalis’in arkasında uzanır. V. mesenterica inferior, ön tarafından çaprazlar. A.Testicularis (Ovarica): Visseral çifttir. A. renalis’lerin biraz aşağısında aorta’nın ön yüzünden ayrılır. Parietal peritonun arkasında, m. psoas major’un önünde seyreder. A. testicularis dextra; v. cava inferior’un ön tarafından, a. colica media, a. ileocolica ve ileum’un son bölümünün arkasından geçer. A. testicularis sinistra; a. colica sinistra, a. sigmoidea ve colon descendens’in son bölümünün arkasından geçer. Her iki taraf arter, üreter ve a. iliaca externa’nın son bölümünü önden çaprazlayarak canalis inguinalis’e girer ve scrotum’a ulaşır. Kıvrıntılı seyir göstererek dallarına ayrılır ve ductus deferens boyunca ilerler ve epididymis’i besler. Diğer dalları, tunica albuginea’nın arka kısmını delerek testis’e girer ve besler. Üreter ve m. cremaster’i besleyen ince dallara sahiptir. A. ovarica; pelvis boşluğunda sonlanır. Pelvis’te; lig. suspensorium ovarii ve lig. latum uteri’nin iki yaprağı arasına girerek ovarium’u besler. Ureter (rr. ureterici) ve tuba uterina (rr. tubarii)’yı besleyen dalları vardır. Bu dallardan birisi uterus’un yan tarafında uzanarak a. uterina ile anastomoz yapar. Lig. teres uteri üzerinde uzanan ince dalları; inguinal kanaldan geçerek labium majus ve kasık derisinde dağılır. A.Phrenica İnferior: Parietal çifttir. Diaphragma’yı besleyen ve başlangıç yeri varyasyon gösteren bir çift arterdir. Truncus coeliacus’un hemen yukarısında, aorta’nın ön yüzünden sağlı sollu, ayrı ayrı çıkarlar. 2 dala ayrılır. Medial dalı: karşı taraf dal, a. musculophrenica ve a. pericardiacophrenica ile anastomoz yapar. Lateral dalı: toraks duvarına uzanarak alt interkostal arterler ve a. musculophrenica ile anastomoz yapar. Aa. suprarenales superiores ayrılır. Aa. Lumbales: Parietal çifttir. İlk 4 lumbal omur üst kenarı hizasında aorta’nın dorsal yüzünden ayrılan 4 çift arterdir. Truncus sympathicus’un arkasından geçerek proc. transversus’lar arasında laterale uzanırlar. M. quadratus lumborum’un dış kenarında m. transversus abdominis’in aponörozunu delerek bu kas ile m. obliquus internus abdominis arasında öne uzanırlar. Alt a. intercostalis’ler, a. subcostalis, a. iliolumbalis, a. circumflexa ilium profunda ve a. epigastrica inferior ile anastomoz yaparlar. 2 dalı vardır. 1-R. dorsalis; sırt kasları, eklemleri ve derisini besler. 2-R. spinalis; for. intervertebrale’den canalis vertebralis’e girer ve conus medullaris, cauda equina, medulla spinalis omur ve zarlarını besler. A.Sacralis Mediana: Parietal tektir. Bifurcatio aortae’nın biraz yukarısında arka yüzden çıkar. Orta hatta L4-5, os sacrum ve os coccygis’in ön yüzlerinde aşağıya iner. Rectum’a giden ince dallar verir. L5 seviyesinde a. iliolumbalis’in lumbal dalları ve a. sacralis lateralis’ler ile anastomoz yapar. A.İliaca Communis (AIC): Terminal çifttir. Abdominal aorta, L4’ün sol tarafında 2’ye ayrılır (Bifurcatio aorta). Yaklaşık 5 cm uzunluğundaki AIC, art. sacroiliaca önünde a. iliaca externa ve interna dallarına ayrılır. A. iliaca externa alt ekstremiteyi, A. iliaca interna ise pelvis duvarı ve organlarını besler. A.İliaca İnterna (AII): Art. sacroiliaca hizasından for. ischiadica majus’un üst kenarına uzanan 4 cm uzunluğunda bir damardır. 2’ye ayrılır. Ön kök; AII’nın devamı şeklinde olup spina ischiadica’ya uzanır. Arka kök; for. ischiadica majus’a uzanır. AII; pelvis duvarını ve organlarını, gluteal bölge kaslarını, genital organları, uyluğun medial tarafının bir kısmını besler. Visseral dalları: 1-A. umbilicalis; pars oclusa, pars patens, A. ductus deferentis (erkek), Rr. ureterici, Aa. vesicales superiores. 2-A. vesicalis inferior; Rr. prostatici (erkek). 3-A. rectalis media; Rr. vaginales (kadın). 4-A. uterina (kadın). 5-A. vaginalis (kadın). Ön parietal dalları: 1-A. obturatoria; R. pubicus, R. acetabularis, R. anterior, R. posterior. 2-A. pudenda interna; A. rectalis inferior, A. perinealis, Rr. scrotales posteriores (erkek), Rr. labiales posteriores (kadın), A. bulbi penis (erkek), A. bulbi vestibuli (kadın), A. dorsalis penis (erkek), A. dorsalis clitoridis (kadın), A. profunda penis (erkek), A. profunda clitoridis (kadın). Arka parietal dalları: 1-A. iliolumbalis; R. lumbalis, R. spinalis, R. iliacus. 2-Aa. sacrales laterales; Rr. spinales. 3-A. glutea superior; R. superficialis, R. profundus, R. superior, R. inferior. 4-A. glutea inferior; A. comitans nervi ischiadici. A.Umbilicalis: Fetal a. umbilicalis; göbekten geçerek plasenta’da dağılır. Doğumdan sonra; göbekten a. vesicalis superior dalını verinceye kadar olan bölümü (pars occlusa) kapanır ve bir kordon şeklini alır. Karın ön duvarının arka yüzünde ve peritonun altında plica umbilicalis medialis denilen kabarıntı oluşturur. A. vesicalis superior ile AII çıkışı arasında kalan bölüm açık kalır (pars patens). A. vesicalis superior; pars patens’ten ayrılır ve mesane üst bölümünü besler. A. ductus deferentis; ductus deferens ile birlikte testis’e uzanır ve a. testicularis ile anastomoz yapar. Rr. ureterici; komşu ureter bölümünü besler. A.Vesicalis İnferior – A. Rectalis Media: Genellikle a. rectalis media ile birlikte tek kök şeklinde ayrılır. Mesane fundus’u, prostat ve vesicula seminalis’i besler. Rectum’a ampulla kısmından girer ve özellikle kas tabakasını besler. A.Uterina: AII’nın medial yüzünden çıkar ve erkeklerdeki a. ductus deferens’in karşılığıdır. Cervix uteri’nin yaklaşık 2 cm yakınında ureter’i çaprazlar. Lig. latum uteri’nin iki yaprağı arasında ve uterus’un yan kenarlarında kıvrıntılı bir şekilde fundus’a doğru çıkar. Laterale ilerleyerek a. ovarica ile anastomoz yapar. A.Vaginalis: AII’dan cervix uteri yakınında ayrılır. Erkeklerdeki a. vesicalis inferior’un karşılığıdır. Vagina mukozasını, bulbus vestibuli, fundus (mesane) ve rectum’un komşu bölgelerini besler. A.Obturatoria: AII’nın ön veya iç yüzünden ayrılır. Pelvis yan duvarında uzanarak canalis obturatorius’a girer (VAN). Kanaldan çıktıktan sonra uyluğun ön-iç tarafında r. anterior ve r. posterior dallarına ayrılır. A. obturatoria’yı, ureter ve ductus deferens medialden çaprazlar. Dalları: 1-R. pubicus; canalis obturatorius’a girmeden hemen önce ayrılır. A. epigastrica inferior’un r. pubicus’u anastomoz yapar (ölüm anastomozu-corona mortis). 2-R. anterior; membrana obturatoria’nın dış yüzünde öne doğru, daha sonra for. obturatum’un ön kenarı boyunca aşağıya uzanır. M. obturatorius externus, m. pectineus, adduktor kaslar ve m. gracilis’e dallar verir. A. circumflexa femoris medialis ve a. obturatoria r. posterior ile anastomoz yapar. 3-R. posterior; for. obturatum’un arka kenarı boyunca uzanır ve a. glutea inferior ile anastomoz yapar. 4-R. acetabularis; inc. acetabuli’den geçerek kalça eklemine girer. Buradaki yağ dokusu içinde dallarına ayrılır ve birisi lig. capitis femoris içinde femur başına ulaşır. A.Pudenda İnterna: Perineum ve dış genital organları besler. Erkeklerde; aşağı ve dışa uzanarak for. infrapiriforme’den gluteal bölgeye gelir. Spina ischiadica’nın arkasından dolanır ve lig. sacrotuberale’nin derininden geçerek for. ischiadicum minor’dan fossa ischioanalis’e girer. Fossa ischioanalis’in dış duvarını oluşturan m. obturatorius internus’un fasiasında bulunan canalis pudendalis (Alcock kanalı) içinde tuber ischiadicum’un yukarısına kadar uzanır ve ramus ossis ischi’nin kenarına yaklaşır. Spatium perinei profundum’da öne uzanır ve lig. arcuatum pubis’in 1.25cm arkasında a. dorsalis penis ve a. profunda penis olarak 2 terminal dalına ayrılır. Dalları şu şekildedir: 1-A. rectalis inferior: canalis pudendalis içinde ayrılarak fossaischioanalis’e girer. Regio analis’te kas ve deriyi besler. Karşı tarafın aynı dalları, a. rectalis superior, media ve a. perinealis ile anastomoz yapar. 2-A. perinealis: canalis pudendalis’in alt ucu yakınında ayrılır. M. transversus perinei superficialis’in üstünden veya altından geçer ve m. bulbospongiosus ile m. ischiocavernosus arasında uzanarak scrotum’a yaklaşır (rr. scrotales posteriores). Heriki kası, scrotum arka kısmını, anüs ile bulbus penis arasında kalan yapıları besler. 3-A. bulbi penis (a. bulbi vestibuli): spatium perinei profundum’da ayrılır. M. transversus perinei profundus’un içinde mediale uzanır ve bulbus penis’te dağılır. 4-A. urethralis: spatium perinei profundum’da ayrılır. Corpus spongiosum penis’e girerek, urethra ve spongioz dokuyu besler. 5-A. profunda penis: terminal daldır. Spatium perinei profundum’da ayrılır. Corpus cavernosum penis’in merkezinde uzanır ve bu yapıyı besler. 6-A. dorsalis penis: diğer terminal daldır. Spatium perinei profundum’da ayrılır. Lig. arcuatum pubis ile crus penis arasında yukarıya çıkar. Lig. suspensorium penis’in iki yaprağı arasından geçer ve penisin dorsal yüzünde glans penis’e kadar uzanır. Lateralden mediale; n. dorsalis penis, a. dorsalis penis ve v. dorsalis penis profunda olarak sıralanır. Ven tek, diğerleri sağlı sollu çifttir. Glans penis, penis derisi, prepitium, corpus cavernosum penis’in tunica albuginea’sını besler ve a. profunda penis ile anastomoz yapar. Kadınlarda: a. pudenda interna daha ince, ancak orijini, dalları ve seyri aynıdır. A. perinealis’in labium majus’u besleyen dalları (rr. labiales posteriores) vardır. A. bulbi vestibuli; bulbus vestibuli ile vagina erektil dokusunu besler. A profunda clitoridis ve A. dorsalis clitoridis dalları da vardır. A.İliolumbalis: Arka kütükten ayrılır. N. obturatorius ile A.V. iliaca externa arkasında yukarıya m. psoas major’un medial kenarında yükselir. 2 dala ayrılır. R. lumbalis: m. psoas major ve quadratus lumborum’u besler. Son a. lumbalis ile anastomoz yapar. R. spinalis dalı, cauda equina’yı besler. R. iliacus: M. iliacus, os ilium besler. A. glutea superior, a. cicumflexa iliaca profunda ve a. circumflexa femoris lateralis ile anastomoz yapar. Aa. Sacrales Laterales: Arka kütükten ayrılır. 2 dala ayrılır. Üst dalı: mediale uzanan dal, 1. ve 2. foramina sacralia anteriora’dan geçerek sakral omur ve canalis sacralis yapılarını besler. Dorsal taraftaki deliklerden terk ederek, sakrum arkası kas ve deride dağılır. Alt dalı: m. piriformis ve sakral spinal sinirlerin ön tarafından geçerek sakrum ön yüzüne gelir. Os coccygis’in üzerinde karşı taraf ve a. sacralis mediana ile anastomoz yapar. Rr. spinales dalları: sacrum ön yüz deliklerinden geçerekkanal içindeki yapıları besler. Dorsal taraftaki deliklerden terk ederek, sakrum arkası kas ve deride dağılır. A.Glutea Superior: AII’nın en kalın dalı olup, arka kütüğün devamı şeklindedir. Truncus lumbosacralis ile 1. sakral sinir arasından, daha sonra for. suprapiriforme’den pelvis’i terkeder. Gluteal bölgede yüzeyel ve derin dallarına ayrılır. 1-R. superficialis; m. gluteus maximus’un derin yüzündedir. 2-R. profundus; m. gluteus medius’un derin yüzündedir. A.Glutea İnferior: 1. ve 2. veya 2. ve 3. sakral sinirler arasından, daha sonra m. piriformis ile m. coccygis arasındaki for. infrapiriforme’den geçerek gluteal bölgeye gelirler. M. gluteus maximus’un derininde yer alır. A. glutea superior, a. pudenda interna, a. obturatoria, a. circumflexa femoris medialis, a. profunda femoris’in 1. perforan dalı ile anastomoz yapar. A.İliaca Externa (AIE): AII’ya göre daha kalındır. Lig. inguinale ortasına doğru, m. psoas major’un medial kenarı boyunca uzanır. Lig. inguinale altında, lacuna vasorum’dan geçerek uylukta a. femoralis olarak devam eder. Başlangıç kısmında ureter, a.v. ovarica önden çaprazlar. Distal kısmını a.v. testicularis, n. genitofemoralis’in genital dalı, v. circumflexa iliaca profunda ve ductus deferens (lig. teres uteri) çaprazlar. Dalları: 1-A. epigastrica inferior; A. cremasterica, r. pubicus, A. ligamenti teretis uteri. 2-A. circumflexa iliaca profunda; R. ascendens. A.Epigastrica İnferior: Lig. inguinale’nin hemen yukarısında ayrılır. Anulus inguinalis profundus’un medial tarafından geçer ve fascia transversalis’i delerek rektus kılıfı içinde ve m. rectus abdominis’in arka yüzünde yukarıya uzanır. Kılıf içinde a. epigastrica superior ve alt interkostal damarlar ile anastomoz yapar. Karın ön duvarının arka yüzünde uzanırken parietal periton’da oluşturduğu kabarıntıya plica umbilicalis lateralis adı verilir. Ductus deferens veya lig. teres uteri, damarın dış tarafından dolanarak geçer. Dalları: 1-A. cremasterica (a. ligamenti teretis uteri); canalis inguinalis’te funiculus spermaticus ile birlikte uzanır ve bu yapıları besler. A. testicularis ile anastomoz yapar. 2-R. pubicus; anulus femoralis yakınında ayrılır. Lig. inguinale boyunca uzanır, anulus femoralis’in medial tarafından geçerek pubis’in arka yüzünde aşağı iner ve a. obturatoria’nın r. pubicus’u ile anastomoz yapar (corona mortis). Ayrıca, a. epigastrica superficialis ile de anastomoz yapar. A. Circumflexa İliaca Profunda: Lig. inguinale yukarısında, lateral taraftan ayrılır. SIAS’a uzanır ve burada a. circumflexa femoris lateralis’in r. ascendens’i ile anastomoz yapar. Fascia transversalis’i delerek crista iliaca’nın iç dudağı boyunca arkaya uzanır ve m. transversus abdominis’i delerek m. obliquus internus abdominis ile arasında uzanır. A. iliolumbalis, a. glutea superior, a. lumbalis ve a. epigastrica inferior ile anastomoz yapar. ————————————————————————————- Kalp Kalp göğüs boşluğu içinde iki akciğer arasında mediastinum medius denilen boşlukta pericardium adı verilen fibroseröz dokudan yapılı bir torbanın içinde yer alır. Yanlarda sağ ve sol akciğerler, önde sternum ve kıkırdak kaburgalarla komşu olup diaphragma üzerine oturmuştur. Kalp yatış pozisyonunda 5.- 8. göğüs omurları seviyesinde, ayakta dururken 6.-9. göğüs omurları düzeyinde yerleşim gösterir. Her şahsın kendi yumruğu büyüklüğünde olan kalp müsküler bir organ olup, şekil olarak bir ölçüde piramide benzer. Günde yaklaşık 100.000 defa atar ve 3.784 litre kan pompalar. Bu kan 96.540.000 metre uzunluğunda bir damar ağından geçer. Erişkin bir insanda ortalama olarak apex-basis arası 12 cm, transvers yönde 8 ila 9 cm ve ön arka yönde 6 cm’dir. Ağırlığı erkeklerde yaklaşık 280 ila 340 gr, kadınlarda ise 230 ile 280 gr arasında değişir. Yaşın ilerlemesiyle kalbin hacmi ve ağırlığı normal olarak biraz artar. Bu artış erkeklerde kadınlara oranla daha fazladır. Dört odacıklı muskuler yapıda bir organdır. Atrium dextrum ve arium sinistrum üstte, ventriculus dexter ve ventriculus sinister altta yer alır. Sağ atrium ve sağ ventrikül sağ kalp, sol atrium ve sol ventrikül sol kalp olarak değerlendirilir. Kalbin 1/3 kısmı orta hattın sağında, 2/3 kısmı ise orta hattın solundadır. Ortalama 12x9x6 cm büyüklüğündedir. Her şahsın kendi yumruğu büyüklüğünde olan kalp müsküler bir organ olup, şekil olarak bir ölçüde piramide benzer. Kalbin Dış Yüzü: Kabaca 3 yüzlü pramide benzetilen kalbin bir tabanı (basis cordis), bir tepesi (apex cordis) ve üç yüzü (facies sternocostalis, facies diaphragmatica, facies pulmonalis) yer alır. Dört kenarı bulunur; margo dexter, margo inferior (margo acutus), margo sinistra, margo superior (margo obtusus). Apex Cordis: Kalbin tepesi olan apex cordis künt ve çentiklidir. Aşağı dışa bakan apex cordis’in hemen hemen tamamı sol ventrikül tarafından oluşturulur. Apex cordis’deki çentik kalbin ön ve arka yüzlerinde bulunan sulcus intraventricularis’lerin tepede birleşmesinden oluşur. İncisura apicis cordis adı verilen bu çentik apex cordis’i iki parçaya böler. Apex cordis yetişkinlerde solda 5. intercostal aralıkta ve orta hattın (linea mediana anterior) 8-10 cm solunda yer alır. Ancak lokalizasyonu kişinin pozisyonuna ve solunum durumuna göre biraz değişebilir. Bebeklerde ve çocuklarda kalbin tepesi daha yukarıda ve dışta yerleşim gösterebilir. Basis Cordis: Koni şeklinde olan kalbin, taban kısmına basis cordis denilir. Arkaya sağa birazda yukarı bakan basis cordis, yatan bir şahısta 5.-8. göğüs omurları hizasında, ayakta duran bir şahısta ise 6.-9. göğüs omurları hizasında bulunur. Basis cordis atrium sinistrum’un tümü ve atrium dextrum’un da küçük bir bölümü tarafından oluşturulur. Basis cordis’in sağ kenarı atrium dextrum, sol kenarı ise atrium sinistrum tarafından sınırlanır. Kalp tabanında sol atrium, sağ atriuma oranla daha geniş yer kaplar. Aorta ascendes ile truncus pulmonalis’in kalpten çıktığı v. cava superior ile v. pulmonalis’lerin kalbe girdiği yer olması açısından basis cordis önemlidir. Facies sternocostalis (anterior): corpus sterni, m. transversus thoracis ve 3-6. kıkırdak kostalar ile komşu. Sağ atrium ve her iki ventrikül tarafından oluşturulur. Her iki tarafı akciğerin ön kenarı ve pleura ile örtülmüştür (sulcus coronarius, sulcus interventricularis anterior). Facies diaphragmatica (inferior): pericardium aracılığı ile centrum tendineum’a oturur. Büyük bölümünü sol ventrikül oluşturur. Sulcus coronarius’un arka kısmı ile basis cordis’den ayrılır. Sulcus interventricularis posterior bu yüzü 1/3 sağ ve 2/3 sol kısımlara ayırır. Diafragma aracılığı ile mide ve karaciğer ile komşudur. Facies pulmonalis dextra-sinistra: kalbin akciğerlere temas eden yan yüzlerine facies pulmonalis dextra ve sinistra denilir. Facies pulmonalis dexter daha dar olup, sağ atrium tarafından oluşturulur. Facies pulmonalis sinister yukarı, arkaya ve sola bakar. Bu yüzün yukarıda kalan küçük bir bölümünü atrium sinistrum ve auricula sinistra, aşağıda kalan büyük bölümünü ise ventriculus sinister oluşturur. Kalbin Kenarları: Alt kenar: büyük bölümünü sağ ventrikülün oluşturduğu, pericard aracılığı ile centrum tendineum’a oturan kenardır. Üst kenar: büyük kısmını sol atrium’un oluşturduğu, önden bakıldığında aorta ve truncus pulmonalis’in arkasında kalan kenar. Sol kenar: büyük bölümünü sol ventrikül’ün oluşturduğu, auricula sinistra’dan apex cordis’e kadar uzanan künt kenar. Sağ kenar: sağ atrium tarafından oluşturulan, v. cava sup ile v. cava inf.’u birleştiren kenar. Kalbin Dış Yüzü: 1-İncisura apicis cordis: sulcus interventricularis ant ve post’un apex cordis’in sağ tarafında birleştiği yer. 2-Sulcus coronarius: atrium ve ventriküller arasında bulunur. Truncus pulmonalis’in çıktığı yerde bulunmadığı için kalbi çepeçevre sarmaz. 3-Sulcus interatrialis: atrium dextrum ve sinistrum’u birbirinden ayırır. 4-Sulcus interventricularis: ventriculus dexter ve sinisteri birbirinden ayırır. 5-Sulcus interventricularis anterior: kalbin ön yüzünde (facies sternocostalis) bulunur. 6-Sulcus interventricularis posterior: kalbin alt yüzünde (facies diaphragmatica) bulunur. Kalbin İç Yüzü: 1-Septum interatriale; fossa ovalis, limbus fossa ovalis. 2-Septum interventriculare; pars membranacea, pars muscularis. 3-Septum atrioventriculare. Atrium Dextrum: Bir küp şekline benzeyen atrium dextrum, kalbin sağ üst tarafında bulunur. Arka üst bölümüne v. cava superior, arka alt bölümüne v. cava inferior açılır. Ön üst bölümünden öne doğru uzanan küçük çıkıntısına auricular dextra denilir. Auricula dextra’nın iç yüzünde musculi pectinati denilen ve kas liflerinden oluşan düzensiz çıkıntılı bir ağ sistemi bulunur. İyi tespit edilmiş kalplerde atrium dexter’in lateral duvarında sulcus terminalis denilen sığ bir oluk görülür. Bu oluk sağ tarafta v. cava superior ile v. cava inferior arasında yukarıdan aşağı doğru uzanır. Bu oluğun iç yüzde yapmış olduğu çıkıntıya ise crista terminalis denilir. Duvar kalınlığı 2.5-3 mm kadardır. Atrium dextrum’un arka kısmına v. cavaların açılması nedeniyle sinus venarum cavarum denilir. Bu bölümün duvarları düzdür. Atrium dexrum’a açılan damarlardan v.cava superior gövdenin üst yarısından topladığı venöz kanı atrium dextrum’un arka üst kısmına boşaltır. Kalbe açılan deliğine ostium vena cava superioris denilir. Vena cava inferior’un, kalbe açılan deliğine, ostium vena cavae inferioris denilir. Bu deliğin ön yarısında valvula venae cavae inferioris denilen rudimenter bir kapakçık bulunur. Aşağı birazda ön tarafa bakan bu delikte kapak bulunmaz. Endocardiumun bir duplikasyonu olan bu kapakçıkta çok az miktarda kas lifleri bulunabilir. İntrauterin dönemde gelişmiş olarak bulunan bu kapakçığın görevi v. cava inferior’dan gelen kanı for. ovale’ye yöneltmektedir. For. ovale kapandıktan sonra bu kapakçığın görevi kalmayacağından rudimenter şekle döner. Bu nedenle bu kapakçık çok varyasyon gösterir. Sinus coronarius, kalbin kalbin venöz kanının yaklaşık %60’ını toplayarak sağ atrium’a boşaltır. Atrium dextrum’a açılan deliğine, ostium sinus coronarius denilir. Bu deliğin alt kenarında bulunan yarımay şeklindeki ince kapakçığa valvula sinus coronarii denilir. Bu kapak atrium dextrum’un kontraksiyonu esnasında venöz kanın tekrar sinus coronarius’a geçmesini önler. Bu kapak çift veya kalbur gibi delikli olabilir. Foramina venorum minimarum, kalp kasından kaynaklanan venöz kanın yaklaşık %40’ını toplayan v. cordis minima’ların delikleri olup, doğrudan sağ atriuma açılırlar. Fossa ovalis, septum interatriale’nin alt yarısında ve for. venae cavae inferioris’in hemen sol üst kısmında bulunan bir çukurluktur. Limbus fossa ovalis sadece sağ atriumdan bakıldığında görülebilen, fossa ovalis’in belirgin olan kenarına verilen isimdir. Ventriculus Dexter: Ventriculus dexter’in sol üst bölümünde bulunan huni şeklindeki yere conus arteriosus denilir. Conus arteriosus yukarı doğru takip edilirse, truncus pulmonalis’in başlangıcına ulaşılır. Sağ ventrikülde kanın girdiği ve çıktığı yerleri, duvardaki bazı oluşumlarla kısmen ayırmak mümkündür. Bu sınırı yukarıda crista supraventricularis, aşağıda ise trabecula septomarginalis belirler. Crista supraventricularis, arka duvarın yukarı kısmında ostium atrioventriculare dextrum ile ostium trunci pulmonalis arasında bulunur. Trabecula septomarginalis ise, ventrikül boşluğunun alt kısmında iç duvardan dış duvara doğru uzanan köprü şeklindeki bir yapıdır. Trabeculae carneae; 1) Birinci tip; ventrikül duvarına yapışık basit çıkıntılar, 2) İkinci tip; köprü şeklinde, sadece iki ucu yapışık lifler, 3) Üçüncü tip (Mm. papillares); serbest uçlarına chorda tendinea’ların yapıştığı parmak şeklindeki yapılar. Atrium dextrum’daki venöz kan ostium atrioventriculare dextrum’dan geçerek bu bölüme gelir. Valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis), ostium atrioventriculare dextrum’da bulunan cuspis anterior, cuspis posterior, cuspis septalis olmak üzere 3 adet üçgen şeklindeki kapakçığa verilen addır. Cuspis anterior en büyükleridir ve deliğin ön kenarına tutunur. Atrium Sinistrum: Atrium dextrum’dan daha küçüktür, fakat duvarı daha kalın olup 3 mm kadardır. Kalbin tabanın büyük kısmını oluşturur. Üst sol köşesinden ön tarafa doğru uzanan çıkıntısına auricula sinistra denilir. Atrium dextrum ile atrium sinistrum’un arasında, septum interatriale bulunur. Ostium venarum pulmonalium, her bir tarafta ikişer adet olmak üzere 4 adet v. pulmonalis’in delikleri bulunur. Bunlar atrium sinistrum’un arka yüzünün üst kısmına açılırlar ve ağızlarında kapakçık bulunmaz. Ostium atrioventriculare sinistrum, atrium sinistrum’u ventriculus sinister’e bağlar. Bu delikte valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis) bulunur. Ventriculus Sinister: Ventriculus sinister’in iç yüzündeki oluşumlardan bir tanesi ostium atrioventriculare sinistrum’dur. Sağ taraftakinden biraz daha küçüktür. Trabecula carneae, sağ ventriküldekilere benzerler fakat özellikle tepe kısmı ile arka duvarında, daha çok sayıda ve sık olarak bulunurlar. İki adet m. papillaris bulunur. Bunlar da sağ taraftakilerden daha kalındır. Bunlardan ön duvardakine m. papillaris anterior, arka duvardakine m. papillaris posterior denilir. Her bir m. papillaris den çıkan chorda tendinea’lar her iki kapakçığa da tutunur. Ostium aortae, ostium atrioventriculare sinistrum’un ön sağ tarafında bulunan yuvarlak bir deliktir. Yaklaşık 2,5 cm çapında olan bu delikte valva aortae denilen üç adet semiluner kapakçık bulunur. Bu kapakçıklar bulunundukları yerlere göre, valvula semilunaris dextra, sinistra ve posterior olarak isimlendirilirler. Septum interventriculare, her iki ventrikül arasında bulunan bölmedir. Bu bölme tam sagittal planda olmayıp, arkadan öne ve sağdan sola doğru meyillidir. Septum interventriculare pars muscularis ve pars membranacea olmak üzere iki bölümden oluşur. Pars muscularis, septum interventriculare’nin büyük kısmını oluşturur ve membranöz bölümüne oranla daha kalındır. Septum interatriale’ye komşu olan pars membranacea ise, bölmenin üst kısmındaki küçük bir bölümünü oluşturur. Kalbin İskeleti: 4 adet anulus fibrosus (dexter ve sinister) bulunur. Trigonum fibrosum dextrum; ostium atrioventriculare dextrum- sinistrum ve ostium aorticum arasında bulunur. Trigonum fibrosum sinistrum; ostium atrioventriculare sinistrum ve ostium aorticum arasında bulunur. Atrium ile ventrikül kaslarını birbirinden ayırırlar. Kalbin kas lifleri için hem başlangıç hemde sonlanma yeri olarak görev yaparlar. Kalp Duvarı: 1-Endocardium: kalp boşlukları’nın iç yüzü, kallp kapakçıkları, m. Papillaris, chorda tendinea, m.pectinati ve trabecula carnea’ları örten ince, düz ve parlak bir zardır. İç tabaka; tek katlı endotel hücreleri. Dış tabaka; kollagen lifler, elastik lifler ve düz kas lifleri. 2-Myocardium: yapı itibarı ile kısmen çizgili kas, kısmen düz kaslara benzer. Üç grup altında incelenirler; atriumları saran lifler, ventrikülleri saran lifler, fasciculus atrioventricularis. 3-Epicardium: pericardium serozum’un lamina visceralis’idir. Koroner arterler ve ana dalları, epicardium’un altındaki yağ dokusuna gömülüdür. Pericardium: Kalp ile büyük damarların kök kısmını saran serofibröz bir torbadır. Mediastinum medius’ta bulunur. Önde; corpus sterni ve 2.- 6. kıkırdak kostalar bulunur. Arkada; T 5 – 8 vertebralar bulunur. Pericardium fibrosum ve pericardium serosum (lamina parietalis, lamina visseralis) tabakaları bulunur. Dışdaki fibröz (pericarium fibrosum) içteki seröz (pericardium serosum) olmak üzere iki tabakadan oluşur. Pericardium fibrosum: kalp ve buraya tutulan büyük damarların başlangıç kısımlarını içine alan bir torba şeklindedir. Sadece v. cava inferior’a tutunmaz, burada doğrudan diaphragmaya tutunur. Kalbin ani olarak genişlemesini engelleyen bu torba, devamlı basınç altında kaldığı zaman ancak %35’i kadar genişleyebilir. Ligg. Sternopericardiaca, ligg. Pericardiacovertebralis burada yer alır. Pericardium serosum: lamina parietalis ve lamina visceralis (epicardium) olmak üzere iki tabakadan oluşur. Dış tarafta bulunan lamina parietalis, pericardium fibrosum’un iç yüzüne yapışıktır. Lamina visceralis, kalp kasının üzerini örten ince tabakadır bu nedenle de epicardium da denilmektedir. Lamina parietalis, fibröz tabakanın damarlara tutnduğu yerlerden, önce pericard kesesi içinde kalan damar bölümlerini, sonra da kalp kasını örter. İki seröz tabaka arasında kalan boşluğa cavitas pericardialis denilir. Cavitas Pericardiales: İki seröz tabaka arasında bulunan ince bir aralıktır. Bu aralıkta miktarı 20-30 cm küp arasında değişen ve liquor pericardii denilen bir sıvı bulunur kaygan olan bu sıvı kalbin çalışması esnasında sürtünmeyi asgari düzeye indirir. Pericardium hastalıklarında (pericarditis) bu sıvı 250 hatta 500 cm3’e çıkabilir. Bu gibi durumlarda fibrözler genişleyemiyeceği için sıvı kalbe basınç yapar. Bu duruma kardiak tamponad denilir. Klinik: Perikardit: pericardium’un iltihabı. Pericardiosentesis (parasentez): cavitas pericadiaca’da biriken ve kalbe baskı yapan sıvının alınmasıdır. Proc. xiphoideus ile 7. kıkırdak kosta arasında oluşan açıdan iğneyle girilir ve iğnenin ucu yukarı ve mediale doğru itilir. Sıvının uzun süreli boşaltılması gerekiyorsa 5. kıkırdak kosta çıkarılır. Pericardium’un Damarları: Pericardium’u besleyen ana arterler a. thoracica interna’nın dalları olan a. pericardiacophrenica ve a. musculophrenica’dır. Ayrıca aa. bronchiales, aa. oesophageales ve a. phrenica superior’dan ince dallar alır. Seröz tabakanın lamina visceralis’i (epicardium), koroner damarlardan beslenir. Venleri; v. azygos’a açılır. Ayrıca v. pericardiacopheranica, v. thoracica interna’ya da açılır. Pericardiumun Sinirleri: Pericardium fibrosum ve içini döşeyen pericardium serosum’un parietal yaprağı, n. phrenicus tarafından innerve olur. Pericardum serosum’un visceral yaprağında sinir bulunmaz. Bu nedenle pericardium’un ağrısı parietal yapraklardan kaynaklanır, n. phrenicus tarafından iletilir ve sternumun arkasında hissedilir. Pericardium’a n. vagus, n. phrenicus ve simpatik sistemden lifler gelir. Kalbin Göğüs Ön Duvarındaki Projeksiyonu: Rölatif (izafi) matite sahası: sternum’un sağında 2 ve solunda 2, toplam 4 adet nokta birleştirildiğinde elde edilen iz düşümdür. 1. Nokta; orta hattın 2 cm sağında, sağ 3. kıkırdak kosta üst kenarı. 2. Nokta; orta hattın 2 cm sağında, sağ 6. kıkırdak kosta. 3. Nokta; orta hattın 7-9 cm solunda 5. interkostal aralıkta. 4. Nokta; orta hattın 3 cm solunda, 2. kıkırdak kosta üst kenarı. Absolut (mutlak) matite sahası: kalbin ön yüzünün göğüs ön duvarı ile doğrudan komşuluk yapan bölümünün iz düşümü. Kalp Kapaklarının Deliklerinin İz Düşümü: Sol 3. kıkırdak kosta ile sağ 6. kıkırdak kostayı birleştiren oblik hat üzerinde kalbin 4 deliği bulunur. Triküspit kapak: 5. kıkırdak kosta’nın sternal uçlarını birleştiren çizginin oblik hattı kestiği yer. Mitral kapak: sol 4. kıkırdak kostanın sternum’a tutunduğu yer. Pulmoner kapak: sol 3. kıkırdak kosta’nın sternum’a tutunduğu yer. Aort kapağı: sternumun sol yarısının arkasında 3. kıkırdak kosta’nın alt kenarı hizasında. Kapakların Kapanma Seslerinin Dinlendiği Odaklar: Triküspid kapak: sternumun sağında 6. kıkırdak kosta hizasında. Mitral kapak: 5. interkostal aralıkta, orta hattın 7-9 cm solunda. Pulmoner kapak: sternumun solunda 2. interkostal aralıkta. Aort kapak: sternumun sağında 2. interkostal aralıkta. Kalbin İletim Sistemi: Kalbin iletim sisteminde sinir dokusu bulunmaz. Bu sistemde yer alan oluşumlar kalp kasının modifiye olmuş şekilleridir. Özelleşmiş olan bu yapılar impulsu normal kalp kasından daha hızlı iletirler. Atrium ve ventrikül duvarında kendiliğinden uyartı çıkaran yapılar vardır. Bu uyartılar, iletim sistemi ile tüm kalp kasına iletilir ve otonom sinir sistemide bu işlemi regüle eder. 1-Nodus sinoatrialis (S-A nodülü, Keith-Flack nodülü). 2-Nodus atrioventricularis (A-V nodülü, Aschoff-Tawara nodülü). 3-His huzmesi; fasciculus atrioventricularis (A-V bandı), crus dextrum, crus sinistrum. Nodus Sinoatrialis (S-A Nodülü, Keith-Flack Nodülü): Kalbin pacemaker’i. V. cava sup’un sağ atriuma açıldığı yerde ve crista terminalis içindedir. 2-3 cm uzunluğunda, 1-2 mm genişliğinde modifiye kas kitlesidir. Makroskobik olarak faredilemez. Histolojik kesitlerde gözlenebilir. Kalbin kontraksiyonu bu yapıdan çıkan impulslar ile başlar. Yetişkinde istirahatte dakikada 70 defa uyarı çıkarır. Bu nodülün çıkardığı impulsu ventrikül kasına ileten herhangi bir yapı, morfolojik olarak gösterilmemiştir. Nodus sinuatrialis ile nodus atrioventricularisi birbirine bağlayan yapı, yoğunlaşmış atrium kas lifleri olarak kabul edilir. Nodus Atrioventricularis (A-V Nodülü, Aschoff-Tawara Nodülü): Kendine gelen impuls’u fasciculus atrioventricularis’e iletir. Septum interatriale’de ostium sinus coronarius yakınında bulunur. Kapsülsüz, küçük bir nodüldür. İletimin en yavaş olduğu bölüm. Sinoatrial düğümün çalışmadığı durumlarda, kalbin dakikada 40-60 atım yaparak kalbin çalışmasını sağlar. Nodus atrioventricularis, genellikle %85-90 a.coronaria dextra tarafından beslenir. His Hüzmesi: Fasciculus atrioventricularis (A-V bandı): Nodus atrioventricularis’ten başlar, septum interventriculare pars membranacea’sı ortalarında iki kola ayrılır. 1-Crus dextrum; ventrikül duvarı kaslarına uzanan küçük lif demetleri (Purkinje lifleri; iletimin en hızlı olduğu bölüm) şeklinde kalp kası ile devam eder. Trabecula septomarginalis (moderator bant); crus dextrum’un kalın dalının geçtiği yapı. 2-Crus sinistrum; pars membranacea’yı delerek septum interventriculare’nin sol tarafına geçer. Sol ventrikülde dallarına ayrılır ve kas lifleri ile devam eder. Kalbin Sinirleri: Kalp otonom sinir sisteminin kontrolü altındadır. Parasimpatik innervasyon; N. vagus tarafından sağlanır. Parasimpatik innervasyon ile; kalp atışı yavaşlar, pompalama gücü azalır, koroner damarlar daralır. Simpatik innervasyon; truncus sympathicus’un dalları (bütün servikal ve ilk 4 torakal spinal ganglionlardan gelen lifler) ile sağlanır. Simpatik innervasyon ile; kalp atışı hızlanır, kanın pompalanması artar, koroner damarlar genişler ve kalp kasına daha fazla oksijenize kan gelir. Simpatik ve parasimpatik sinirlerin kardiak dalları plexus cardiacus’u oluşturur. Kalp Ağrısı: Kalp dokunmaya, kesmeye, sıcak ve soğuğa karşı duyarlı değildir. Ağrı reseptörleri iskemi ve metabolik artıkların birikmesine duyarlıdır. Ağrı sternum’un arkasında, sol omuzda, sol kolun iç kısmında hissedilir. Simpatik sisteme ait lifler medulla spinalis’in Th1-4 segmentlerinin sol tarafına bağlanır, bu yüzden ağrı sol tarafta hissedilir. Kalbin Arterleri: Sol ventrikülden başlayan aorta’dan ayrılan dallar tarafından beslenir; A. coronaria dextra ve A. coronaria sinistra. A.Coronaria Dextra: Conus arteriosus ve auricula dextra arasında bulunur ve sulcus coronarius’ta seyreder. Sulcus interventricularis posteriorun üst ucuna ulaşır. Ramus interventricularis posterior olarak apex’e uzanır. Sağ koroner arter %85-90 sıklıkla ventriculus dexter’in ön yüzünün üçte ikisini besler. Kalbin sağ kenarını, facies diaphragmatica nın sol ventriküle ait olan kısmını, atrium dextrum ve septum interventriculare’nin arka parçasını besler. Ayrıca nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis, his huzmesi ile crus dextrum ve crus sinistrum’u besler. 1-R. nodi sinuatrialis: %61 sıklıkla büyük bir dal olup sağ atrium tepesini ve sinuatrial düğümü besler. 2-Rr. atriales: a. coronaria dextra’dan atrium’ları beslemek üzere ön, arka ve yan yerleşimli çıkan arterlerdir. 3-R.marginalis dexter: A. coronaria dextra’nın kalbin sağ kenarından aşağı doğru uzanırken verdiği dallar olup kalbin arka yüzünü ve sağ ventrikülü besler. 4-R. coni anteriosi: a. coronaria dexra’nın verdiği ilk dallardan biri olup conus anteriosus ve sağ ventrikülün üst kısmını besler. A. coronaria sinistra’nın r. coni anteriosi isimli dalıyla anastomoz yaparak conus anteriosus çevresinde bir halka oluşturur. Bu halka vieussens halkası olarak anılır. 5-R.interventricularis posterior: sulcus interventricularis posterior içinde seyredip kalbin tepesine doğru uzanır. A.Coronaria Sinistra: Aorta’nın sol tarafından çıkar. Kalp kasının büyük bölümünü besler. A. coronaria dextra’dan kalındır. Septum interventriculare’nin büyük bölümü ile, sol kalbin tamamına yakınını besler. Auricula sinistra’nın altında kısa bir sevirden sonra; r. interventricularis anterior ve r. circumflexus olmak üzere iki dala ayrılır. R. interventricularis anterior: 1-Rr. interventriculares septales; septum interventriculare’nin ön yarısı besler. 2-R. coni anteriosi; a. coronaria dextra’nın r. coni anteriosi isimli dalıyla anastomoz yaparak conus anteriosus çevresinde bir halka oluşturur. Bu halka vieussens halkası olarak anılır. 3-R. lateralis; r. interventricularis anterior’dan ayrılır vesol ventrikülün arka duvarını besler. Kalbin Venleri: %60; sinus coronarius aracılığı ile sağ atriuma, % 0; foramina venorum minimarum ile doğrudan kalp boşluklarına açılır. Sinus Coronarius: Sol atrium’dan kaynaklanan liflerle sarılmıştır. Ostium sinus coronarius ile sağ atriuma açılır. Ağzında valvula sinus coronarii (Thebesius kapakçığı) bulunur. Sinus coronarius sulcus coronarius’un arka kısmında yerleşim gösteren 2-3 cm uzunluğunda bir vendir. Kalbin venlerinin çoğu koroner arterlere eşlik eder ve kalbin dış yüzündeki oluklar içinde seyreder. Kalbin venleri, kalp kasından ve epicardium’dan gelen kanı sulcus coronarius içindeki sinus coronarius’a ulaştırırlar. Sinus coronarius, ostium sinus coronarii aracılığı ile sağ atrium’a açılır. Sinus coronarius’a açılan venler: v. interventricularis anterior (v. cordis magna), v. coronaria sinistra, v. interventricularis posterior (v. cordis media), v. coronaria dextra, (v. cordis parva), v. ventriculi sinistri posterior, v. obliqua antrii sinistri’dir. V. interventricularis anterior: sulcus interventricularis anterior içinde a. coronaria sinistra’nın ramus interventricularis anterior ile birlikte yukarıya doğru ilerler. Apex cordis’ten başlayan bu venöz yapı kalbin tabanındaki sulcus coronarius da v. coronaria sinistra ile birleşir. V. cordis magna’nın sinus coronarius’a açılacağı yer yakınında sol atrium’un arka yüzünde yukarıdan aşağı doğru seyreden küçük venlerden v. obliqua antrii sinistri (marschall venleri) denilen venleri de içine alır. V. marjinalis sinistra: kalbin sol kenrında aşağıdan yukarıya doğru uzananıp v. coronaria sinistra’ya açılır. V. ventriculi sinistri posterior: sol ventrikül’ün arka yüzünde bulunur ve sinus coronarius’a açılır. V. obligua atrii sinistri: sol atriumun arka yüzünde yukarıdan aşağı doğru uzanan ve sinus coronarius’un sol ucuna dökülen vendir. Vv. cardiacae anteriores: sağ ventrikül’ün ön yüzünden sağ atriuma uzanan ve sinus coronarius’a dökülmeden ayrı olarak sağ atriuma açılan venlerdir. V. interventricularis anterior: sağ ventrikülün ön duvarı, sol ventrikül’ün dış yan duvarı ve sol atriumun arka duvarından venöz geri dönüşü sağlar. V. interventricularis posterior (v. cordis media): sağ ve sol ventrikülün arka yüzleri ve interventriculare’nin arka kısmındaki venöz kanın geri dönüşünü sağlar. V. cordis parva (v. coronaria dextra): sağ atrium’un arka duvarı ve sağ ventrikül’ün arka ventrikülünden gelen venöz kanı sinus coronarius’a ulaştırır. Vv. Cardiaca Minimae (Thebesius Venleri): Bu küçük venler sinus coronarius’a açılmazlar. Doğrudan doğruya kalp boşluğuna açılırlar. Sayı ve kalınlıkları çok varyasyon gösterir. Çoğu sağ atrium’a geri kalanıda sırasıyla sağ ve sol ventriküle açılır. Çok ender olarak’ta sol atriuma açılır. Bu venler kalp venöz kanının %40’ını drene ederler. V. cava superior ve v. cava inferior’larla sağ atrium’a gelen venöz kan, sağ ventriküle geçer. Buradan truncus pulmonalis aracılığı ile akciğerlere gelen venöz kan, oksijenden zenginleşir ve v. pulmonalis’lerle sol atrium’a döner. Buna küçük dolaşım veya akciğer dolaşımı denilir. Sol atriuma gelen arterielize kan sol ventriküle geçer. Sol ventrikülün kontraksiyonu ile aortae’ya atılan arterielize kan, tüm vücuda dağılır. Dokuları besleyen bu kanda oksijen azalır, buna karşılık karbondioksit artar ve venöz kan şekline döner. Bu venöz kan da v. cava superior ve v. cava inferior’lar aracılığı ile tekrar sağ atrium’a döner. Buna da büyük dolaşım denilir. Dalak, karın ve bir kısım pelvis organlarının venöz kanı v. portae hepatis’i oluşturarak karaciğere gider, buradan da önce v. hepatica ve daha sonra da v. cava inferior aracılığı ile sağ atrium’a açılır. Buna da portal dolaşım denilir. ————————————————————————————- Lenfatik Sistem Lenfatik Dolaşım: Kardiovaskuler sistem gibi sıvı transportu sağlayan bir drenaj sistemidir. Merkezi bir pompaya sahip değildir. Hücrelerarası sıvıdan kan kapillerlerine geçemeyen plazma proteinleri ve büyük moleküllü maddeler venöz yatağa aktarılır. Lenfatik Sistem Yapıları: Lenfa, lenfositler, lenf damarları, lenf nodları, thymus bezi, tonsiller, dalak. Lenfatik Sistemin 3 Ana Fonksiyonu: 1-Dokuların sıvı dengesinin ayarlanmasına yardım eder. Her gün yaklaşık 30 litre sıvı kan kapillerinden hücreler arası mesafeye geçer, 27 litresi tekrar kan kapillerlerine geri döner. Hücreler arası sahada kalan yaklaşık 3 litrelik sıvı, lenf kapillerlerindeki lenfa’dır. 2-İmmun sistemin bir parçası olarak da tanımlanabilir. 3-Sindirim sisteminden yağların ve diğer besinlerin emilmesine yardım eder. Lenf Kapillerleri: Hücreler arası sahada kan kapillerlerinin yanında bulunurlar. Başlangıç kısımları kapalıdır. Lenf kapillerlerinin çapı, kan kapillerlerine göre daha geniştir. Lenf kapillerlerinin duvarı sadece endotel tabakasından oluşmaktadır. Lenf kapillerleri birbirlerine yaklaşarak lenf damarlarını oluştururlar. Bol miktarda lenf kapilleri içeren yerler: deri (epidermis hariç), mukoz membranlar, seroz membranlar, synovial membranlar. Lenf kapilleri içermeyen yerler: beyin zarları, MSS, göz küresi (cornea), iç kulak (labyrinthus membranaceus), epidermis, kıkırdak doku, kemik doku, kemik iliği, kıl, tırnak. Lenf Damarları (Yüzeyel-Derin): Birçok kapakçıkları ve çok ince duvar yapıları ile venlerden ayrılırlar. Lenf nodları belli bölgelerde lokalize olmuş ve lenf damarlarının arasında bağlantıları sağlayan küçük ara istasyonlardır. Lenf damarları birbirleri ile anastomaz yapar ve çapları gittikçe büyür. Lenf Sıvısının Venlere Akışını Sağlayan Faktörler: Hareket, masaj, eşlik eden arterlerin kontraksiyonu, solunum hareketleri, lenf damarlarının açıldığı venlerdeki basıncın negatif olması, simpatik etki ile lenf damarlarının düz kaslarındaki kontraksiyon. Ductus Lymphaticus Dexter: Ductus thoracicus dexter de denir. Uzunluğu; 1,3 cm. Baş ve boynun sağ yarısı, sağ üst ekstremite, toraksın sağ tarafı, sağ akciğer, kalbin sağ tarafı, karaciğerin üst yüzünün bir bölümünün lenf sıvısını alır. Sağ angulus venosusa açılır. Ductus Lymphaticus Sinister: Ductus thoracicus da denir. Lenfatik sistemin ana toplayıcı kanalıdır. Erişkinlerde L1/2 hizasında bulunan cisterna chyli’den başlar boyun köküne kadar uzanır (38-45 cm). Diaphragmadaki hiatus aorticustan geçer. Baş, boyun ve thoraksın sol tarafı, sol üst ekstremite, her iki alt ekstremite, karın ve pelvis içi organların lenf sıvısını alır. Sol angulus venosusa açılır. Lenf Nodları: Burada lenf sıvısı süzülür, lenfosit oranı arttırılır. Lenf nodları lenf damarlarının yolları üzerindedir. Tüm vücutta yaklaşık 400-500 (1000) adet bulunur. Baş-boyun (60-70 adet), Üst ekstremite ve göbek üstü bölüm (30 adet), göbek altı (20 adet), göğüs duvarı derin yüzü ve organlar (70 adet), karın duvarı derin yüzü ve organlar (250 adet). Servikal, aksiller , inguinal ve abdominal bölgede çok miktardadır. Lenf nodunun üzerini örten kapsülün yapısında çoğunlukla kollegen lifler, elastik bağ dokusu ve düz kas lifleri bulunur. Nodus Lymphaticus: Organlara yakın olanlar visseral lenf düğümleridir. Ekstremiteler ve vücut boşluklarının duvarlarında bulunanlar parietal lenf düğümleri. Filtre gibi görev yaparlar. Lenf damarlarına giren herhangi bir yabancı partikül lenf düğümlerinde tutulur. Lenf düğümlerden temizlenmiş olarak çıkan lenfa, daha çok lenfosit ve antikor oranına sahiptir. Lenf düğümlerinin büyümesine lenfadenomegali, enfeksiyonlarına lenfadenit denir. Baş Ve Boyun Lenfatikleri: İki horizontal, üç vertikal zincir oluştururlar. Üst horizontal zincir; oksipital, mastoid, parotid, fasial, submandibular ve submental lenf nodları. Alt horizontal zincir; supraklavikuler ve skalen lenf nodları. Vertikal zincirler yüzeyel ve derin lenf düğümleri (n.l. cervicales laterales- anteriores) tarafından oluşturulur. Arka zincir; nodi cervicales superficiales et profundi (accessorii) laterales. Orta zincir (tamamı derin, v. jugularis interna boyunca); nodus jugulodigastricus, jugulo-omohyoideus, lateralis/anterior. Ön zincir (derin-visseral, yüzeyel – V. jugularis anterior çevresinde); nodi prelaryngeal, thyroidei, pretracheales, paratracheales, retropharyngeales. Baş-boyun lenfası sonunda truncus jugularis’te toplanır. Truncus jugularis solda ductus thoracicus’a, sağda ductus lymphaticus dexter’e açılır. Lenf nodları: N.l occipitales, N.l retroauriculares, N.l parotidei superficiales-profundi, N.l submandibulares (Starh’ın lenf nodülü), N.l submentales, N.l faciales, N.l cervicales anteriores, N.l. cervicales laterales, Nodi superficiales, Nodi profundi. Üst Ekstremite Lenfatikleri: El sırtı ve avuç içinde oluşmaya başlayan lenfatik damarlar, yüzeyel ve derin iki yol izleyerek bölgesel lenf düğümlerine ulaşır. 1-Kubital lenf düğümleri. 2-Aksiller lenf düğümleri; lateral (humeral), anterior (pectoral), posterior (subscapular), central, apikal. Truncus subclavius yolu ile solda ductus thoracicus’a, sağda ductus lymphaticus dexter’e ulaşır. Göğüs Lenfatikleri: Göğüs duvarı lenfatikleri parietal grup, göğüs boşluğundaki organların yakınındaki lenf düğümleri visseral gruptur. Efferentleri truncus bronchomediastinalis’ler yolu ile ductus thoracicus ve ductus lymphaticus dexter’e akar. Karın Lenf Düğümleri: Umblicus üzerindeki yüzeyeller; aksiller lenf nodları. Umblicus altındaki yüzeyeller; inguinal lenf nodları. Derin lenfatikler; lateral aortik lenf nodları. Parietal grup; v. cava inferior ve aorta abdominalis’in etrafında (n.l. lumbales) bulunur. Visseral grup; truncus coeliacus, a. mesenterica superior ve a. mesenterica inferior etrafında yer alır. Parietal grubun efferentleri truncus lumbalis ile cisterna chyli’ye akar. Visseral grubun efferentleri truncus intestinalis yolu ile cisterna chyli’ye akar. Pelvis Lenfatikleri: Parietal grup; iliak damarlar boyunca bulunur. Visseral grup; pelvis organlarının yakınlarında (n.l. paravesiculares, n.l. pararectales) bulunur. Lenfası, lumbal lenf düğümleri üzerinden truncus lumbalis yolu ile cisterna chyli’ye akar. Alt ekstremite lenfatikleri, pelvis lenf düğümlerine bağlanır. Alt Ekstremite Lenfatikleri: 1-İnguinal (1-3 tanesi derin olmak üzere toplam 12-16 adet), 2-Popliteal, 3-Anterior tibial. Lenfatik Sistem Ve Tümör: Tümör hücrelerinin yakın ve uzak metastazlarında en sık lenfatik yayılma görülür. Malign hücreler ilk olarak bölgesel lenf nodlarına veya uzak lenf nodlarına yayılırlar. Lenf nodu metastazı tümör evrelemesinde önemlidir. Malign hücreler lenf damarlarında aktif migrasyonla hareket ederler. Tümörün lenf nodu ile yayılımı, normal lenfatik drenaj yönündedir. Bu malignetelerde uygulanacak lenf nodu diseksiyonunun yönünü belirler. Metastatik tümör hücreleri önce marjinal sinüslere gelir. Burada sinüs duvarlarına tutunarak foküsler oluştururlar. Tümör hücreleri burada uzun süre latent kalıp, bir sitümülasyonla gelişim gösterebilirler. Lenf damarını efferent damardan terk eden tümör hücreleri, drenaj şekline uygun olarak diğer lenf noduna geçerler. Lenf dokusunda önceden iltihabi olay sebebi ile fibrozis oluştuysa lenf akımı ters yöne dönebilir ve retrograd metastaz olur. Bu şekilde tümör hücreleri dolaşım sistemine de ulaşabilir ve hematojen yayılma gibi olur. Wirchow nodülü; sol supraclaviculer bölgede sık görülen metastatik lenf nodudur, batın içi tömürlerde görülür. Şilotorax ve şiloperitoneum; tümörle tutulmuş lenf damarlarının yırtılmasıyla lenf sıvısının vücut boşluğuna yayılmasıdır. Lenfatik permeasyon; lenf kanallarının tümörle tıka basa dolu olmasıdır. Lenfanjiografi – Lenfografi: Lenf damarlarının ve lenf nodlarının opak madde kullanarak radyografik olarak gösterme yöntemidir. Pratik olarak sadece alt ekstremitelerde uygulanır. Ayak sırtındaki ince lenfatiklerden yavaş yavaş verilen lipiodol önce lenf damarlarını ve daha sonra lenf nodlarını doldurur. İnguinal, iliak ve paraaortik lenf nodları ductus thorasicus’a kadar görünür hale gelir. Endikasyonları: başlıca primer ve sekonder lenfödemin incelenmesinde, lenf bezi metastazlarının araştırılmasında, retikülozların (Hodgkin, lenfosarkom, reti-külüm hücreli sarkom) tanısında ve evrelenmesinde kullanılır. Yöntem, lenf nodu araştırmasındaki yerini kesit-görüntü yöntemlerine, özelikle de BT ye bırakmıştır. Evreleme: lenf nodları lenfoma gibi lenfatik sistemin primer neoplazmlarında tutulacağı gibi lenfatik yolla yayılım gösteren diğer malignansilerde ve inflamatuar proçeslerde de tutulur. Nodal tutulum radyolojik açıdan 4 evreye ayrılır. I. Evre; lenf nodunda histopatolojik olarak mikrometastaz vardır, ancak lenf nodu radyolojik olarak normal boyut ve yapıdadır. Bu evrede kesit görüntü yöntemleri ve lenfografi normaldir. II. Evre; lenf nodunda mikrometastaz vardır ve lenf nodunun boyutu normaldir. Ancak lenfografide lenf nodu içerisinde dolma defekti görülür. III. Evre; lenfadenomegali görülür. Lenf nodunun iç yapısı da bozuktur. IV Evre; nod çevresine yayılım vardır, nod kenarları silinir. Lenf nodlarını ayrı ayrı belirlemek olanaksızdır; lezyon kitle görünümündedir. Timus: Lenfatik sistemin temel organıdır (primer lenfoid organ). Puberteye kadar büyür, puberteden sonra kademeli olarak küçülür. Kemik iliğinde yapılan ve kendisine gelen T-lenfositleri spesifik antijene duyarlı hale getirir. Yıllarca yaşayan T-lenfositleri hücresel immunite sağlar. Tonsilla: Tonsillalar, lenfosit üretirler. Waldeyer’in lenfatik halkası; tonsilla pharyngealis, tonsilla tubaria, tonsilla palatina, tonsilla lingualis. Appendix vermiformis (tonsilla abdominalis) çok yoğun lenfoid doku içermektedir. Dalak: Vücudun en büyük lenfoid doku kitlesidir. İntraperitoneal yerleşimlidir. Birinci sırada rüptürabl organdır. Aksesuar dalaklar olabilir. Parankiminde lenf damarı yoktur. Traube alanı; linea medioclavicularis’in arkasında 9-11. interkostal aralıklarda, mide fundus’undan dolayı timpanik sesin alındığı alana denir. Dalağın fonksiyonları: 1-Sekonder lenfoid organdır. Beyaz pulpa lenfositten zengin olan kısmıdır. B ve T lenfositler farklı yerleşim gösterir. 2-Organizmanın immun savunmasına katılır. 3-Fetal hayatta eritrosit, granülasit ve trombositler yapar. Doğumdan sonra bu hemapoetik faaliyet durur. Miyeloskleroz gibi hastalıklarda dalakta hemopoez yeniden başlar. 4-Kan hücrelerinin yıkım yeridir. Ayrıca kan hücrelerinden antikorla kaplı olanları ya da bozuk yapıda olanları sağlam hücrelerden ayırıp ortadan kaldırır. 5-Kan hücrelerinin depolandığı organdır. 6-Kana karışmış canlı ve cansız partikülleri temizler. ————————————————————————————- Sinir Sistemi Damarları Baş ve Boyun Arterleri: 1-A. carotis communis dextra; A.carotis interna, A.carotis externa. 2-A. carotis communis sinistra; A.carotis interna, A.carotis externa. 3-A.vertebralis. A.Carotis İnterna: Beyin, göz ve yardımcı organlarını besler. Cartilago thyroidea üst kenarında başlar. Canalis caroticus içerisinden cavum cranii’ye girer. Sinus cavernosus içerisinden geçer. Siphon carotideum’u yapar. A.Carotis İnterna’nın Bölümleri: Pars cervicalis: dal vermez. Pars petrosa: kanal içindeki bölümü. Pars cavernosa: sinus cavernosus bölümü. Dalları; A. hypophysialis inferior, A. ophtalmica, A. meningeus anterior. Pars cerebralis: A. cerebri anterior, A.cerebri media, A. communicans posterior, A. choroidea anterior, A.hypophysialis superior. A.Cerebri Anterior: A.carotis interna’nın terminal iki dalından birisidir. N.opticus üzerinden geçer. Fissura longitudinalis başlangıcına gelir. A.communicans anterior ile iki tarafın arteri birbirine bağlanır. Corpus callosumun üstünde arkaya doğru devam eder. İki tarafın a. cerebri anterior’u a. communicans anterior aracılığı ile anastomoz yapar. Yan yana fissura longitudinalis cerebri’de corpus callosum’un ön ucunu dolanarak üst yüzüne gelir. Corpus callosum’un üzerinden kıvrılır ve hemisferlerin iç yüzünde arkaya doğru seyreder, a. cerebri posterior ile anastomozlaşır. Kortikal dallar, sulcus parietooccipitalis’in arkasına kadar cortex cerebri’nin medial yüzünün tamamını ve gyrus precentralis’i besler. A.Cerebri Anterior Pars Precommunicalis’ten (A1) Ayrılan Dallar: 1-Aa.centrales anteromediales (Aa. thalamostriate); corpus striatum, thalamus alt kısımlarını besler. 2-A.centralis brevis ve longa (a.recurrens); rostrum corpus callosi, septum pellucidum, putamen, caput nuclei caudati’yi beslerler. 3-A.communicans anterior; lamina terminalis, area preolfactoria, hypothalamus, columna fornicis, gyrus cinguli. A.Cerebri Anterior Pars Postcommunicalis’ten (A2) Ayrılan Dallar: A.striata medialis, A.frontobasalis medialis, A.callosamarginalis, A.polaris frontalis, A.paracentralis, A.precunealis. A.Cerebri Media: A. carotis interna’nın daha kalın olan uç dalıdır ve sulcus lateralis cerebri’de seyreder. İnsula üzerinde dallarına ayrılır. Pars sphenoidalis (M1), pars insularis (M2) ve pars corticalis (terminalis) (M3) olmak üzere üç parçası vardır. Kortikal dallar, hemisferin lateral yüzünü besler. Santral dallar, capsula interna, nuc. caudatus ve lentiformis’i besler. Pars sphenoidalis’ten (M1) ayrılan dallar: A.centrales anterolaterales (A.lenticulostriates). Thalamus’a dal vermez. En kalın olana Charcot arteri adı verilir. Pars insularis’ten (M2) ayrılan dallar: A.insulares, A.frontobasalis lateralis, A.temporalis media, anterior ve posterior. Pars terminalis’ten (M3) ayrılan dallar: A.sulci centralis, A.sulci precentralis, A.parietalis anterior (sulci postcentralis), A.parietalis posterior, A.gyri angularis. A.Communicans Posterior: A. carotis interna’nın terminal bifurkasyonuna yakın olarak çıkar. A.carotis interna’yı, a.basilaris’in dalı olan a. cerebri posterior’a birleştirir. Aa. Centrales Posteromediales: Genu corporis callosiyi besler. Capsula interna’nın crus posterius’unun ön 1/3’ünü. Nucleus anterius thalami (nuc. anterius thalami) hariç olmak üzere thalamus’un ön 1/3’ünü. Üçüncü ventrikül duvarını besler. N. oculomotorius, en çok a. communicans post.’un anevrizmasından etkilenir. A.Choroidea Anterior: Tractus opticus, radiatio optica, pedunculus cerebri, bazal ganglionlar, hypothalamus, tuber cinereum, hippocampus, fimbria hippocampi, capsula interna crus posterius’u, lateral ventriküldeki plexus choroideus’u besler. A.choroidea anterior’un çapı küçük olduğu için, trombüslerle tıkanmaya meyillidir. Tıkanması halinde, capsula interna’nın crus posterius’undan geçen yolların harabiyetine bağlı; kontralateral hemipleji, kontralateral hemianestezi ve kontralateral homonim hemianopia olur. A.Hypophysialis Superior: Bazen n. opticus, chiasma opticum ve 3. ventrikülün tabanına da dallar gönderebilir. Bu dalların en genişi a. hypophysialis superior’dur. Bu arter ayrıca tuber cinereum’u da besler. A. hypophysialis superior, karşı tarafın aynı isimli arteri ve a. hypophysialis inferior ile anastomoz yapar. Vertebro-Basiller Sistem: A. vertebralis seyrine göre dört parçaya ayrılır. 1-Pars vertebralis: A. carotis communis arkasında, m. scalenus anterior ile m. longus colli arasında arkaya, yukarıya doğru yükselir. 2-Pars transversaria (pars cervicalis): ilk altı boyun omurunun foramen transversarium’ları içinden ganglion cervicothoracicum (stellatum) ‘dan gelen kalın bir dal ile beraber geçer. Bu bölümden musculer ve radiculer dallar ayrılır. 3-Pars atlantis: M. rectus capitis lateralis’in iç yanında foramen transversarium’dan çıkar. Massa lateralis’lerinin arkasında arkaya doğru kıvrılır. Arcus posterior’un üst yüzünde (sulcus a. vertebralis) içinde yer alır. Membrana atlantooccipitalis posterior’u deler. Trigonum suboccipitale içerisinden geçer. 4-Pars intracranialis: dura mater ve arachnoidea mater’i deler. N. hypoglossus’un kökleri önünde yukarıya doğru uzanır. Pons’un alt kenarında her iki yandan gelen arter birleşerek a. basilaris’i oluştururlar. A.Vertebralis’in Dalları: Rr. spinales (canalis vertebralis içerisindedir), Rr. musculare (derin ense kaslarını besler), Rr. meningei (meninksleri besler), A. spinalis anterior, A. spinalis posterior, A. inferior posterior cerebelli (cerebellumu besler). A.İnferior Posterior Cerebelli: A. vertebralis’lerin birleşmeden önce verdikleri daldır. A. vertebralis’in en kalın dalıdır. Cerebellum ve medulla oblongata’nın arasından geçer. Vermis’in alt yüzü, cerebellum’un santral çekirdekleri ve hemisferium cerebelli’nin alt yüzünü besler. Ayrıca medulla oblongata ve 4. ventrikül plexus choroideus’unu da besler. A.Basilaris: Her iki tarafın a. vertebralis’i sulcus bulbopontinus’ta birleşerek a. basilaris’i oluştururlar. A. basilaris, pons’un ön yüzünde seyreder. A. inferior anterior cerebelli, A.labyrinthi, Aa. pontis’ler, A. superior cerebelli dallarını verir. A. cerebri posterior adını alan uç dalları Willis poligonuna katılır. A.Cerebri Posterior: A.basilaris’in terminal dalıdır. A.superior cerebelli’den daha kalındır. İkisi arasından n.oculomotorius geçer. A.communicans posterior ile birleşir. Mesencephalon’un etrafında dolanarak occipital loba gelir. Pars precommunicalis (P1)’ten ayrılan dallar: ramus centralis ve A.cerebrales posteromediales. A.thalami perforans; mesencephalon, corpus pineale, nucleus lentiformis ve corpus geniculatum medialeyi besler. Pars postcommunicalis (P2)’ten ayrılan dallar: Ramus corticalis; temporal lob alt dış yüzü ve occipital lob dış ve iç yüzünü besler. Baş ve Boyun Venleri: A) Yüzün Yüzeyel Venleri: Jugularis interna ve externa’nın dallarıdır. 1-V.facialis; V.angularis olarak başlar, V.jugularis interna’ya dökülür. 2-V.temporales superficiales; V.maxillaris ile birleşerek V.retromandibularis’i yapar, V.auricularis posterior ile V.jugularis externa’yı yapar. 3-V.auricularis posterior. 4-V.retromandibularis. 5-V.occipitalis. V.Facialis: Burun kökünde v. angularis olarak başlar. M.masseter’in ön kenarı boyunca uzanır. Mandibula alt kenarını geçerek boyna iner. Gl.submandibularis’in arkasından geçer. Cornu majus yakınında v.jugularis interna’ya açılır. V.Temporales Superficiales: Başın tepe ve yan kısımlarından başlar. Gl paraotis bezi içerisinde seyreder. V.maxillaris ile birleşerek v.retromandibularis’i oluşturur. V.Auricularis Posterior: V.occipitalis ve v.temporalis superficialis’ten bir dal alarak başlar. V.retromandibularis’in arka dalı ile birleşerek v.jugularis externa’yı oluşturur. V.occipitalis: Kafa arka kısmından başlar. Trigonum suboccipitale’den geçer. Burada V.vertebralis ve v.cervicalis profunda ile bir plexus oluşturur. Bazen v.jugularis interna’ya, bazen de v.jugularis externa’ya açılır. V.retromandibularis: V.temporales superficiales, V.maxillaris ile birleşerek v.retromandibularis’i oluşturur. B) Yüzün Derin Venleri: 1-V.maxillaris. 2-Plexus pterygoideus. V.maxillaris: Ramus mandibulae arkasında uzanır. V.temporalis superficialis ile V.retromandibularisi oluşturur. Plexus pterygoideus: Çiğneme kasları arasında yer alır. Fossa infratemporalis’e doğru uzanır. A.maxillaris’e eşlik eden arterler bu plexus’a açılırlar. Cranium Venleri: 1-V.cerebri. 2-V.cerebelli. 3-Sinus duramateris. 4-V.diploicae. 5-V.emisseria. Vv.Superficiales Cerebri: V.superiores cerebri, Vv.inferiores cerebri, Vv.media superficiales cerebri. Vv.Profunda Cerebri: V.magna cerebri, Vv.cerebri interna, Vv.thalamostriata, V.choroidea, V.basalis. V.Cerebelli: 1-V.superior cerebelli; sinus rectus, V.cerebri interna. 2-V.inferior cerebelli; sinus tranversus, sinus petrosus superior, sinus occipitalis. V.Diploicae: Yassı kafa kemiklerinin iki lamınası arasında bulunurlar. Bunlar; V.diploica frontalis, V.diploica temporalis, V.diploica occipitalis. V.Emisseria: Kafa içindeki venleri kafa dışındaki venlere bağlayan venlerdir. Bunlar; V.emisseria mastoidea, V.emisseria parietalis, V.emisseria condylaris, V.emisseria occipitalis. Boyun Venleri: 1-V.jugularis externa. 2-V.jugularis interna. 3-V.vertebralis. ————————————————————————————- Solunum Kasları Solunum Dinamiği: Dinlenme sırasında solunum hızı: 15-20/dk. Akciğerlere dakikada 7 litre hava girer. Çocuklarda solunum hızı fazla, yaşlılarda azdır. Normal Solunum: 1-İnspirasyon; diaphragma’nın kasılması toraksın vertikal çapını arttırıp intratorasik basıncı düşürür. M. intercostalis externus’lar (3-10.) kostaları kaldırarak toraksın anteroposterior çapını arttırır. 2-Ekspirasyon; pasiftir. Solunum Tipleri: 1-Abdominal solunum; bebek ve küçük çocuklarda görülür. 2-Torasik solunum; kadınlarda, şişman kişilerde, kuşak ve korse kullananlarda, hamileliğin ileri dönemlerinde görülür. Bazı Terimler: Eupnea; normal solunum. Hiperpne; solunumun derinliğinin artması. Hipopne; solunumun derinliğinin azalması. Polipne; yüzeyel ve sık solunum. Taşipne; solunumun sayısının artması (24 ve üstü). Bradipne; solunum sayısının azalması (10 ve altı). Dispne; solunumun güçleşmesi, hava açlığı. Apne; geçici solunum durması. İnspirasyonda Thoraks Çapları: Vertikal çap: diaphragma’nın kontraksiyonu ile kubbe düzleşir ve diaphragma aşağı iner. Toraksın tavanı yükselir, tabanı ise alçalır. Ön-Arka çap: skalen kaslar kasılarak 1. kostayı sabitler, interkostal kaslarda kontraksiyon yaparak diğer kostaları 1. kostaya doğru yaklaştırır. Kostaların sternal uçları yukarı doğru yükselir, sternum’un alt ucu ileriye doğru itilir ve ön-arka çap artar. Tranvers çap: 1. kostanın sabitlenmesi, interkostal kasların kontraksiyonu ile kostaların birbirine yaklaşması sonucu kostalar yükselerek transvers çapı artırır. Diaphragma’nın aşağı doğru çökmesi ve karın kaslarının tonusu da çapın artmasında etkilidir. Ekspirasyon: Normal solunumda nefes verme pasif olaydır. Karın ön duvarı kasların tonusunun artması, diaphragma ve m. intercostalis’lerin gevşemesi, akciğerlerin yapısal elastikiyeti sayesinde oluşan pasif olaydır. Alt kostaların aşağıya çekilmesinde m. serratus posterior inferior da görev alır. İnspirasyon Kasları: 1-Diafragma. 2-Mm. intercostales; Mm. intercostales externi, Mm. levatores costarum. 3-Mm. colli; M. sternocleidomastoideus, M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. scalenus anterior, M. scalenus medius, M. scalenus posterior. 4-Mm. dorsi; M. trapezius, M. latissiumus dorsi, M. serratus posterior superior. 5-Mm. thoracis; M. pectoralis major, M. pectoralis minor, M. serratus anterior. Ekspirasyon Kasları: 1-Mm. intercostales; Mm. intercostales interni, Mm. intercostales intimi, Mm. subcostales, Mm. transversus thoracis. 2-Mm. dorsi; M. serratus posterior inferior, Mm. iliocostalis, Mm. longissumus, Mm. spinalis. 3-Mm. abdominis; M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis, M. rectus abdominis, M. quadratus lumborum. Derin Solunum: 1-İnspirasyon: Mm. intercostales externii, Mm. scalenii, M. sternocleidomastoideus, M. levator costarum, M. serratus anterior, M. serratus posterior. 2-Ekspirasyon: pasiftir. Zorlu Solunum: 1-İnspirasyon: bütün derin solunum kasları kostaları kaldırır. M. trapezius, M. levator scapulae, M. rhomboideus’ların kasılması ile scapula sabitleştirilir. M. pectoralis’ler kostaları kaldırır. 2-Ekspirasyon: aktiftir. M. quadratus lumborum, Mm. intercostalis internii, M. subcostalis, M. transversus thoracis, M. serratus posterior inferior ile sağlanır. Abdominal kaslar kasılır, intraabdominal basınç artar, diaphragma yukarı çıkmaya zorlanır. Göğüs hacmi azalır, intratorasik basınç yükselir. ————————————————————————————- Solunum Sistemi Solunumun Fazları: Pulmoner ventilasyon: alveol ile atmosfer havası arasındaki gaz değişimidir. İnspirasyon ve ekspirasyon ile sağlanır. Difüzyon (dış solunum): akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapillerleri içindeki kana, kandaki karbondioksitin aynı yolla alveollere geçişidir. Taşıma (iç solunum): akciğer kapillerlerindeki kana geçen oksijenin dolaşım sistemi yoluyla hücrelere, hücrelerde metabolizma sonucu oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerlerine iletilmesidir. Solunum Sisteminin Diğer Fonksiyonları: 1-Havanın serbest geçişi, nemlendirilmesi, ısıtılması ve filtre edilmesi. 2-Koku duyusu (olfaction). 3-Ses üretimi (fonatio). 4-Vücut pH düzeyinin ayarlanması. Solunum vücudun gereksinimlerine göre düzenlenir. Bu düzenleme beyin sapında (medulla oblangata+pons) bulunan solunum merkezi tarafından idare edilir. Solunum merkezi, kendi içinde yer alan pnömotaksik alt merkez ile akciğerdeki gerilme reseptörleri ve bazı damarlarda bulunan oksijen ve pH değişimlerine duyarlı reseptörlerin ilettiği baskı altındadır. Ayrıca, korku, heyecan, vücut ısısındaki artma ve egzersizler de solunum ritminde değişikliklere neden olur. Solunum Sistemi Yapıları: İletici bölüm: 1-Üst solunum yolları; burun (nasus), nasopharynx, larynx. 2-Alt solunum yolları; trakea, bronchus, bronchiolus. Solunum organı: akciğerler (pulmones). Nasus (Rhinos): Üst solunum yollarının temel organıdır.Taşıdığı özel mukoza sayesinde koku organıdır. İki bölümden oluşur; nasus externus (dış burun), cavitas nasalis (burun boşluğu). Cavitas Nasalis’in Duvarları: Üst duvar (arkadan öne): corpus ossis sphenoidale, lamina cribrosa os ethmoidale, os frontale, os nasale. Alt duvar (önden arkaya): proc. palatinus maxilla, lamina horizontalis os palatinum. Dış duvar: lamina medialis proc. pterygoideus, lamina perpendicularis os palatinum, concha nasalis inferior, concha nasalis media, concha nasalis superior. İç duvar: septum nasi oluşturur. Yapılar; pars ossea (lamina perpendicularis osis ethmoidale, vomer), pars cartilaginea (cartilago septi nasi), pars membranacea. Deri ile örtülü bölüm: yağ bezleri ve vibrissea’ların bulunduğu yere vestibulum nasi denir. Limen nasi; vestibulum nasi’yi arka tarafında (cartlilago septi nasi’nin proc. lateralis’inin alt kenarı) sınırlar. Vibressea; limen naside bulunan burun kılları. Mukoza (membrana mukosa nasi) ile örtülü bölüm: 1-Regio olfactoria; concha nasalis sup. ve bunun karşısındaki burun bölmesi kısmıdır. Zengin sinir dokusundan dolayı sarımtrak renklidir. Destek h., basal h. ve koku hücreleri içerir. 2-Regio respiratoria; regio olfactoria’dan geri kalan bölgedir. ÇKPE hücreleri ve cilia’lar bulunur. Buradaki sıvı ciliaların hareketi ile farinkse yönlendirilir. Epitel hücrelerinin altındaki lamina propria’da bulunan karışık bezler ve çanak hücreleri mukozayı ıslak tutan burun salgısını yaparlar. Salgı ile nem miktarı arttırılırken, ven plexusları sayesinde solunum havası ısıtılır. Concha nasalis inferior: konkaların en büyük olanıdır. Meatus nasi inferior; konkanın dış yüzü ile dış duvar arasındaki geçittir. Ductus nasolacrimalis açılır. Concha nasalis media: konkanın konkav dış yüzü ile dış duvar arasındaki geçit; sinus frontalis, sinus maxillaris ve sinus ethmoidalis anteriorese açılır. Concha nasalis superior: konkaların en küçüğüdür. Meatus nasi superior; sinus ethmoidalis posteriorese açılır. Recessus spheno-ethmoidalis; sinus sphenoidalise açılır. Burun Boşluğunun Arter Ve Venleri: Konkaları, meatusları ve septum nasi’yi a. sphenopallatina (a. maxillaris) besler. Venlerinin çoğunluğu v. sphenopalatina ve v. facialis’e, bir kısmı ise v. ophtalmica’ya açılır. Burun mukozasını kanlandıran a. sphenopallatina (a. maxillaris) ve a. labialis superior (a. facialis) septum nasi’nin ön alt bölümündeki mukoza altında çok zengin ve kolay kanayan bir anastomoz yaparlar. Burun kanamalarının (Epistaksis) %80-90’nın gözlendiği bu alana Little alanı (locus Kiesselbachi) adı verilir. Burun Boşluğunun Sinirleri: Burun mukozasından gelen duyuyu; n. nasociliaris (n. ophtalmicus), n. alveolaris anterior (n. maxillaris), n. canalis pterygoideus, n. nasopalatinus, n. palatinus ant. ve n. pterygopalatinus alır. N. olfactorius; regio olfactoria’da dağılır ve koku duyusunu alır. Paranazal Sinuslar: Embriyonal dönemde burun mukozasının kemikler içine gömülmesiyle oluşan boşluklardır. Paranasal sinusların iç yüzünü döşeyen silialı mukoza, burun boşluğu mukozası ile devamlıdır. Normalde hava ile dolu olup, birer kanal aracılığı ile burun boşluğuna açılırlar. İçlerini döşeyen solunum epitelinin salgısı delikler aracılığı ile burun boşluğuna akıtılır. Yetişkinlerde toplam hacmi 40-60 ml olan bu boşluklar, konuşmada rezonator rol oynar ve kafatasının ağırlığının azaltılmasını sağlarlar. Paranasal sinuslardaki solunum epitelinin iltihabına sinüzit denir. Sinuslar: sinus frontalis, sinus ethmoidales, sinus sphenoidalis, sinus maxillaris (cavum higmori). Sinus Frontalis: Arcus superciliaris’in derininde ve os frontale’nin laminaları arasında bulunur. Septum intersinuale frontale ile ikiye ayrılır. Ductus nasofrontalis ile meatus nasi medius’a açılır. Yeni doğanlarda bulunmaz. 7-8 başlarında görünmeye başlar, puberteden sonra tam olarak gelişir. Sinus Ethmoidales: Yaklaşık 3 büyük, 18 küçük boşluktan oluşur. Büyük bölümü os ethmoidale’nin labyrintus ethmoidalis’inde bulunmakla birlikte, os frontale, maxilla, os lacrimale, os sphenoidale ve os palatinum boşlukların bir bölümünün yapısına katılır. Fossa cranii anterior ile aralarında sadece lamina cribrosa bulunur. 3’e ayrılır; sinus ethmoidales anteriores, sinus ethmoidales medii, sinus ethmoidales posteriores. Posteriores; meatus nasi superior’a, diğerleri ise meatus nasi medius’a açılır. 7-8 yaşında ve puberte’den sonra hızla gelişir. Sinus Sphenoidalis: Os sphenoidale’nin gövdesinde bulunan septum intersinuale sphenoidale ile ayrılan, bir çift boşluktur. Apertura sinus sphenoidalis aracılığı ile rec. sphenoethmoidalis’e açılır. Puberte’den sonra gelişir. Yukarıda n. opticus ve hipofiz ile; arkada pons; yanlarda da sinus cavernosus ve bunun içinden geçen a. carotis interna ve bazı kafa çiftleri ile komşuluk yapar. Duvarlarının çok ince olması nedeni ile enfeksiyonları komşu yapılara geçerek etkileyebilir. Sinus Maxillaris: En büyük paranasal sinustur. Maxilla’nın gövdesinde bulunur ve pramit şeklindedir. Üst duvarı; orbita’nın tabanı. Alt duvarı; maxilla’nın proc. alveolaris’i. Ostium sinus maxillaris ile meatus nasi medius’a açılır. İntrauterin 4. ayda görülmeye başlar, yeni doğanda bezelye büyüklüğündedir, kalıcı dişler çıktıktan sonra son şeklini alır. Paranasal Sinusların Damar Ve Sinirleri: Sinus frontalis: a. supraorbitalis, a. ethmoidalis, v. supraorbitalis, v. ophthalmica superior, submandibular lenf nodlar, n. supraorbitalis. Sinus ethmoidales: a. sphenopalatina, a. ethmoidalis anterior ve posterior, v. sphenopalatina, v. ethmoidales, submandibular ve retrofaringeal lenf nodları, n. ethmoidalis anterior ve posterior, ggl. pterygopalatinum. Sinus sphenoidalis: a. ethmoidalis posterior, v. ethmoidalis posterior, retrofaringeal lenf nodları, n. ethmoidalis posterior, gll. pterygopalatinum. Sinus maxillaris: a. facialis, a. infraorbitalis, a. palatina major, v. facialis, v. infraorbitalis, v. palatina major, submandibular lenf nodları, n. infraorbitalis, n. alveolaris superior anterior, medii ve posterior. Larynx: Üst solunum yollarının ses oluşturabilecek şekilde özelleşmiş bir organıdır Kaslar, zarlar ve kıkırdaklardan yapılmıştır. Havanın trakea’ya giriş ve çıkışlarını kontrol eder. Yutma sırasında bir sfinkter gibi görev yapar. Rima glottidis’in kapatılması, göğüs ve karın içi basıncın sabit tutulması, defekasyon, kusma, miksiyon ve doğumda da yardımcı fonksiyonu vardır. C3-C6 vertebralar arasında bulunur. Kadınlarda ve yeni doğanda biraz daha yukarıda yer alır. Dil kökü ile trachea arasında yer alır. Konuşma ve yutkunma sırasında yukarıya çekilir. Larynx Komşulukları: Arkada; laryngopharynx. Önde; deri ve fascia. Yukarda; M. thyrohyoideus, Lig.thyrohyoideum ile os hyoideum’a bağlıdır. Aşağıda; trachea ile uzanır. Yanlarda; m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus, m. sternocleidomastoideus, damar sinir paketi ve gl. thyroidea ile komşudur. Larynx Kıkırdakları: Cartilogo thyroidea, cartilogo cricoidea, cartilogo arytenoidea, cartilogocorniculata (santorini), cartilogo cuneiformıs (wrisberg), cartilogo epiglottica, cartilogo sesamoidea (triticea). Cartilogo Thyroidea: En büyük larynx kıkırdağıdır, iki laminadan oluşur (erkeklerde: 90o, kadınlarda: 120o). Prominentia laryngea, inc. thyroidea superior, inc. thyroidea inferior, cornu superior, cornu inferior, linea obliqua, membrana thyrohyoidea, conus elasticus, lig. thyrohyoideum laterale yapıları yer alır. Cartilogo Cricoidea: larnx’in en alt bölümünde bulunan, en sağlam ve kalın kıkırdağıdır. Taşlı yüzük şeklindedir. Alt kenarı birinci trachea halkasına bağlarla bağlanmıştır. Arcus cartilaginis cricoidea yer alır. Üst kenar; lig. cricothyroideum tutunur. Alt kenar; düzdür ve 1. trachea halkasına bağlarla bağlanmıştır. Yan yüzler; m. cricothyroideus ve m. constrictor, pharyngis inferior’un bir bölümü tutunur. Lamina cartilaginis cricoidea; arka yüzdeki çıkıntısına özafagus’un longitudinal lifleri tutunur. M. cricoarytenoideus posterior’lar tutunur. Facies articularis arytenoidea bulunur. Arytenoid kıkırdakların tabanı ile eklem yapar. Cartilago Arytenoidea: Cartilago cricoidea üzerine yerleşmiş bir çift kıkırdaktır. Apex cartilaginis arytenoidea, basis cartilaginis arytenoidea, proc. muscularis bulunur. M. cricoarytenoideus lateralis (önde), M. cricoarytenoideus posterior (arkada) tutunur. Proc. vocalis; lig. vocale yapışır. Facies posterior; M. arytenoideus tutunur. Cartilogo Epiglottica: Yaprak şeklindedir. Dil kökü ve hyoid kemiğin arkasında, vestibulum laryngis’in önündedir. Ön yüzünü örten mukoza dil köküne atlar. Üç adet plika oluşur; plica glossoepiglottica mediana (tek), pica glossoepiglottica lateralis (çift). Plica pharyngoepiglottica ile farinks yan duvarına bağlanır. Vallacula epiglottica altında hyoid kemiğe tutunur. Ön yüzü membrana thyrohyoidea ile komşudur. Arka yüzündeki çok sayıdaki çukurlukta müköz bezler vardır ve bu yüzdeki deliklerden damar-sinirler geçer. Cartilago Corniculata (Santorini Kıkırdağı): Cartilago arytenoidea’nın tepesinde bulunur. Cartilago cuneiformis (Wrisberg kıkırdağı); plica aryepiglottica içinde bulunur. Cartilogo Sesamoidea (Triticea): Genellikle larynx’in bağları içinde veya mukoza altında bulunan kıkırdaklardır. Embriyonel hayatta Os hyoideum ile cartilago tyhroidea arasında bulunan kıkırdak köprünün artıklarıdır. Lig. thyrohyoideum laterale içinde görülen cartilago triticea bu tip kıkırdaklara örnektir. Troid, krikoid ve arytenoid kıkırdaklar yaşın ilerlemesi ile kemikleşebilir. Cartilago epiglottica ve Proc. muscularis kemikleşmez. Otomobil kazalarında (emniyet kemeri ile), boks’da ve karete’de larinks kıkırdakları kırılabilir. Kırık sonucu mukoza altına kanama ve ödem nedeni ile nefes tıkanıklığı ve bazen de konuşma bozukluğu oluşur. Larynx’in Eklemleri: Art. cricothyroidea, art. crico-arytenoidea. Larynx’in Bağları: Kıkırdaklar arasındaki bağlar: membrana fibro-elastica laryngis (alt bölümüne conus elasticus: membrana cricovocalis denir), lig. vestibulare, lig. vocale, lig. cricotyhroideum, lig. thyroepiglotticum, lig. aryepiglotticum. Komşu oluşumlara bağlıyan bağlar: membrana thyrohyoidea (lig. thyrohyoideum laterale, lig. thyrohyoideum medianum), lig. hyoepiglotticum, lig. pharyngoepiglotticum, lig. cricotracheale. Larynx Kasları: Ekstrinsik kaslar: hyoid üstü kaslar, hyoid altı kaslar. İntrinsik kaslar: M. cricothyroideus, M. crico-arytenoideus posterior (m. posticus; rima glottis’i genişleten tek kas), M. crico-arytenoideus lateralis, M. thyro-arytenoideus, M. vocalis, M. arytenoideus. M.Cricothyroideus (M. Anticus): Pars recta; arcus cartilaginis cricoidea, cartilago thyroidea alt kenarı. Pars obliqua; arcus cartilaginis cricoidea, cornu inferior ve cartilago thyroidea alt kenarı. İnnervasyon; N. laryngeus externus olup sadece m. cricothyroideus’u innerve eder. Fonksiyon; plica vocalis’i gerer. M.Crico-Arytenoideus Posterior (M. Posticus): Lamina cricoidea arka yüzü, proc. muscularis cart. bulunur. Arytenoidea. İnnervasyon; N. laryngeus recurrens. Fonksiyon; rima glottis’i genişleten tek kastır. Güçlü inspirasyon ve öksürükte en fazla çalışan kastır. M.Crico-Arytenoideus Lateralis: Lig. cricothyroidea, arcus cartilaginis cricoidea bulunur. İnnervasyon; N. laryngeus recurrens. Fonksiyon; rima glottis’i kapatır. M.Thyro-Arytenoideus: Pars lateralis ve pars thyroepiglottica bölümleri bulunur. Lamina thyroidea iç yüzü, cart. arytenoidea yan kenarları bulunur. İnnervasyon; N. laryngeus recurrens. Fonksiyon; plica vocalis’lerin gevşemesini sağlar, sesin tizliğini azaltır. M.Arytenoideus: İnnervasyon; N. laryngealis recurrens. Fonksiyon; arytenoid kıkırdakları birbirine yaklaştırır. İntrinsik Larynx Kaslarının Hareketleri: M. cricothyroideus; lig. vocalis’in gerginliğini artırır. M. crico-arytenoideus posterior; lig. vocalis abduksiyonu yapar. M. cricoarytenoideus lateralis; lig. vocalis adduksiyonu yapar. M. arytenoideus (pars transversus); lig. vocalis adduksiyonu yapar. M. vocalis ile m. thyro-arytenoideus; lig. vocalis’i gevşetir. Cavitas Laryngis: 1-Vestibulum laryngis aditus laryngis-plica vestibularis. 2-Ventriculus laryngis (Morgagni cebi); plica vestibularis-plica vocalis. 3-Cavitas infraglottica duvarını conus elasticus yapar. Plica vocalis’lerin alt kısmı. Larynx’in Potansiyel Boşlukları: 1-Bursa laryngealis; reinke alanı, plika vocalisleri örten epitelin subepitelyal boşluğu. 2-Paraglottik alan; bu boşluğun yanlarında bulunur. 3-Preglottik alan; bursa’nın ön kısmındaki at nalı şeklindeki alandır. Larynx’in Arterleri Ve Sinirleri: A. laryngea superior (A. thyroidea superior), A. laryngea inferior (A. thyroidea inferior), N. laryngeus superior, r. internus, N. laryngeus inferior. N. laryngeus superior R. internus; plica vocalis üst yüzü ve üzerindeki mukozaya duyu, bezlere parasempatik dallar verir. N. laryngeus superior R. externus; m. cricothyroideus ve m. constrictor pharyngis inferior’u innerve eder. N. laryngealis inferior (n. laryngealis recurrens’in terminal dalı); plica vocalis alt yüzü ve altındaki mukoza ile m. cricothyroideus hariç tüm larynx kasları innerve eder. Larynx’in Lenf Drenajı: 1-Üst grup (plica vocalis’in üstünde kalan bölüm); derin servikal lenf nodlarına ulaşır. 2-Alt grup (plica vocalis’in altında kalan bölüm); nodi lymp. prelaryngealis, pretrachealis, nodi lymp. cervicales profundi ve nodi lymp. supraclavicularis’e drene olurlar. Rima glottidis ve plica vocalis; ham sesin oluşturulduğu kısımlardır. İnspirasyonda; aritenoidler birbirinden uzaklaşmış, dış rotasyon yapmışlardır. Proc. vocalis’ler ve plica vocalis’ler birbirinden iyice uzaklaşmış, rima glottidis iyice açılmıştır. Seslendirme pozisyonu; hem intramembranöz hem de interaritenoid parça tam kapalıdır. Aritenoidler iç rotasyon yaparak proc. vocalis’leri ve plica vocalis’leri birbirine yaklaştırmışlardır. Larynks’in büyüklüğü ve ses tellerinin uzunluğu dolayısı ile sesinin incelik ve kalınlığı kişiden kişiye değişir. Erkeklerde larinks daha büyük, prominentia laryngea daha büyük, ses telleri daha uzundur Bu nedenle ses daha derin ve tizliği daha azdır. Birçok larinks hastalıklarında ses kısıklığı genel semptomdur. Larinks mukozasını innerve eden duyu sinirleri aşırı duyarlı olduğu için, supraglottik mukoza’ya yabancı bir cisim değerse patlayıcı bir öksürük meydana gelir. Laynx’in Muayenesi: Larynx; indirekt laryngoskopi (larinks aynası kullanılarak) ya da direkt laringoskopi (laringoskop) ile muayene edilebilir. Plica vestibularis’ler pembe renkte, plica vocalis’ler ise beyazımtrak renkte görünür. N.Laryngealis Recurrens Zedelenmesi: N. laryngealis recurrens insanların %70’de trakea ile gl. thyroidea yan lobları arasındaki olukta seyreder. Troidektomi veya karotid endarterektomi ameliyatlarında n. laryngeus recurrens’ler zedelenebilir. Zedelenme türüne bağlı olarak sonuçta kalıcı ya da geçici ses kısıklığı veya larynx spazmları ortaya çıkabilir. Herhangi bir nedenle hastanın dili hava yolunu tıkadığında, başa ve boyuna ekstansiyon yaptırılarak hava yolu açılabilir. Heimlich Manevrası: Üst solunum yolu tıkanıklıklarında kurban nefes alamaz, öksüremez ve konuşamaz. Hiçbir acil yardım alamazsa 4 dakika içinde ölür. En basit ve etkili ilk yardım metodu; heimlich manevrasıdır. Kurtarıcı hastanın arkasına geçer. Kollarını kurbanın belinin iki yanından geçirir. Ksifoid çıkıntının biraz altından iki eliyle güçlü bir yumruk oluşturur. Kurbanın belini serbest kollarıyla kucaklarken hastayı kilitli yumruğu ile kavrar. Kilitli yumruğu ile içe-yukarıya doğru tek, keskin ve çabuk bir baskı uygular. Çoğunlukla birinci darbede yabancı cisim ağıza geri gelir. Krikotirotomi: Heimlich manevrasının faydalı olmadığı veya glottidis ödeminin vestibulum larinksi tamamen tıkadığı durumlarda kullanılır. Trakea: Arbor Bronchialis: 1-Trachea. 2-Bronchus principhalis (dexter ve sinister). 3-Bronchus lobaris. 4-Bronchus segmentalis. 5-Bronchiolus lobularis; bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratorius (ductus alveolaris, saccus alveolaris, alveolus pulmonis). Trakea; larynx’in altında, aşağıya doğru seyreden 10-12 cm. uzunluğunda bir borudur. Birinci trakea kıkırdağı membrana cricotracheale ile krikoid kıkırdağa tutunmuştur. Cavitas infraglottica direkt olarak trakea lümeni ile devam eder. C6 vertebra ile Th4 vertebra arasında uzanır. Th4 vertebra seviyesine bifurcatio trachea ile bronchus principhalis’e ayrılır. Bifurcatio trachea iç yüzünde lümene doğru uzanan çıkıntıya carina adı verilir. Erkeklerde biraz daha geniş olmakla birlikte, transvers yöndeki çapı 2-2.5 cm.’dir. U şeklinde, 16-20 adet hyalin kıkırdak ve zarlardan yapılmıştır. Bu nedenle lümeni asla daralmaz. Kıkırdakların arkaya bakan açık kısımlarını çizgisiz kas lifleri (m. trachealis) paries membranaceus kapatır. Bazal membranın altında elastik lifler ile bir miktar areolar doku bulunur Submukozada gevşek bağ dokusu ve bunun içinde kan damarları, sinirler ve müköz bezler yer alır. Trachea kıkırdakları yere paralel ve aralarında ince bir aralık kalacak şekilde, üst üste dizilmişlerdir ve lig. anularia denilen bağlarla birbirine bağlanmışlardır. Bu kıkırdakların iki veya daha fazlası birbirleriyle kaynaşabilir ve uçları çatallı olabilir. Elastik olan trachea kıkırdakları, ileri yaşlarda kemikleşebilirler. Trakea Komşulukları: Pars cervicalis: Önde; isthmus gl. thyroidea, v. thyroidea inferior, m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, fascia pretrachealis, arcus venosus juguli ve a. thyroidea ima. Arkada; özöfagus. Lateralde; A.carotis communis, gl. thyroidea’nın yan lobları, a. thyroidea inferior ve n. laryngealis recurrens. Pars thoracica: Önde; manubrium sterni, timus artıkları, v. brachiocephalica sinistra, arcus aortae, truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra ve plexus cardiacus profundus. Arkada; özöfagus. Sağda; sağ akciğer, sağ n. vagus ve boyun kökünde truncus brachiocephalicus, v. azygos. Solda; sol n. laryngealis recurrens, arcus aortae, a. carotis communis sinistra ve a. subclavia. Trakea Damar Ve Sinirleri: Arterler: pars cervicalis’i a. thyroidea inferior, pars thoracica’yı a. bronchialis besler. Venler: plexus thyroideus inferior’a açılırlar. Lenf drenajı: nodi lymphatici pretracheales ve nodi lymphatici paratracheales’e açılırlar. Sinirler: N. vagus trakea kasları ve mokozasında, N. laryngealis recurrens’ten gelen parasimpatik lifler ile truncus symphatheticus’dan gelen simpatik lifler dağılır. Simpatik etki bronkusları genişletir. Parasimpatik etki ise daraltır, aynı zamanda bezlere sekresyon yaptırır. Trakeotomi: Genellikle üst solunum yollarındaki bir tıkanmayı gidermek için acil olarak yapılır. Cartilago cricoidea’nın 1 cm aşağısında, 2. ve 3. trakea halkaları arasından trakea içine girilir. İstmus gl. thyroidea genellikle ilk 2 trakea halkasının aşağısında yer alır ve larynx ile istmus arasında da damar bulunmaz. Gl. thyroidea‘nın aşağısında kalan trakea bölümünün ön tarafında spatium suprasternale (Burns aralığı) yer aldığından burada trakea yukarı bölümüne oranla daha derindedir. Trakeostomi: Trakea ön yüzünde bir yarık yerine daire veya kare seklinde bir pencere açılır. Trakea mukozası deriye kaynaştırılır. Bu ameliyata trakeostomi denir. Eğer endotrakeal tüp kısa süreli kalacaksa trakeotomi yeterlidir. Ancak tüp 72 saatten fazla kalacaksa trakeostomi gereklidir. Krikotiroidotomi Ve Trakeostomi Sırasında Dikkat Edilecek Hususlar: V. thyoidea inferior’lar trachea önünde plexus yaparlar. A. thyroidea ima %10 oranında bulunur ve trachea’nın ön yüzüne dayalı olarak aşağı iner. V.brachiocephalica sinistra, arcus venosus juguli ve pleura çocuklarda trachea’nın ön kısmında birbirine çok yakındır. Çocuklarda thymus trachea’nın önünde yer alır. Çocuklarda trachea küçüktür bu yüzden dikkatsizce yapılan bir girişimde arka duvarı ve oesophagus zedelenebilir. Trakea’nın her iki yanında carotis kılıfının zarar görmemesine dikkat etmek gerekir. Bronchus Principalis Dexter: Sol taraftakinden daha kısa, daha kalın ve daha diktir. Yaklaşık 2,5 cm uzunluğunda olup T5 hizasında sağ akciğere hilusundan girer. V. azygos, bronchus principalis dexter ve komşusu damarların önce arkasından, sonra üstünden geçerek v. cava superior’a açılır. Dalları: 1-Bronchus lobaris superior dexter; bronchus segmentalis apicalis, bronchus segmentalis posterior, bronchus segmentalis anterior. 2-bronchus lobaris medius dexter; broncus segmentalis lateralis, broncus segmentalis medialis. 3-Bronchus lobaris inferior dexter; bronchus segmentalis superior, bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus), bronchus segmentalis basalis anterior, bronchus segmentalis basalis lateralis, bronchus segmentalis basalis posterior. Bronchus Principalis Sinister: Sağ taraftakine oranla daha uzun (5 cm), daha ince ve daha transverstir. Arcus aortae’nin altından geçerken oesophagus, ductus thoracicus ve pars descendens aortae‘yi çaprazlar. Seyri sırasında a. pulmonalis’in başlangıçta üzerinde, sonra arkasında ve daha sonra da aşağısında yer alır. Dalları: 1-Bronchus lobaris superior sinister; bronchus segmentalis apico-posterior, bronchus segmentalis anterior, bronchus segmentalis superior, bronchus segmentalis inferior. 2-Bronchus lobaris inferior sinister; bronchus segmentalis superior, bronchus segmentalis basalis antero-medialis, bronchus segmentalis basalis lateralis, bronchus segmentalis basalis posterior. Bronchus’ların Yapısı: Tunica fibrocartilaginea: bronchus principhalis, bronchus lobaris ve bronchus segmentalisler kıkırdak ile çevrili olup, açık olan arka taraflarını düz kas lifleri kapatır. Bronchiolus’ların duvarındaki kıkırdak ise düzensizdir çoğu elastik kıkırdaktır ve aralarında elastik bağ dokusu bulunur. Çapı 1 mm ve daha küçük bronchiolus’ların duvarında kıkırdak bulunmaz. Tunica muscularis: bronchiolus’larda dahil olmak üzere düz kas lifleri bulunur. Alveol duvarında kas lifleri bulunmaz. Alveolleri birbirinden ayıran bölmeler az miktarda düz kas lifi içerir. Tunica mucosa respiratoria: prizmatik hücreler, cilia’lar ve çanak hücreler bulunur. Submukozada ise gll. bronchialis’ler yer alır. Alveollerde cilia bulunmaz. ————————————————————————————- Üst Ekstremite Damarları Arterler: Bu arterler; A.subclavia, A. axillaris, A. brachialis, A. Radialis, A. ulnaris. A.Axillaris: 1. costa dış kenarından başlar. Fossa axillaris içerisinde uzanır. M.teres major alt kenarında sonlanır. İkinci bölümü M.pectoralis minor’ un arkasındadır. Başlangıçta plexus brachialis fasciculusları ile komşudur. Vagina axillaris ile etrafı sarılmıştır. Kollateral dolaşım: A. suprascapularis (A.subclavia), A. subscapularis (A.axillaris) ve A.dorsalis scapulae (truncus thyrocervicalis – A.transversa cervicis’in ramus profundus’u) arasında oluşan dolaşımdır. A. subscapularis’in distalinde kol bağlanırsa kolda kan dolaşımı sağlanmaz. A. subscapularis’in proximali’nde kol bağlanırsa kollateral dolaşımdan kan dolaşımı sağlanır. A.Axillaris Dalları: Birinci bölüm: A.thoracica superior; M.serratus anterior ve M.pectoralis minor kaslarını innerve eder. İkinci bölüm: 1-A.thoracoacromialis; r.acromialis, r.clavicularis, r.deltoideus, r.pectorales şeklindedir. 2-A.thoracica lateralis; rr.mammarii lateralis. Üçüncü bölüm: A.subscapularis (a.thoracodorsalis, a.circumflexa scapulae), A.circumflexa humeri anterior, A.circumflexa humeri posterior. A.Brachialis: A. axillaris; M. teres major alt kenarında A. brachialis adını alır. Collum radii hizasında A. radialis ve A. ulnaris’e ayrılır. Clavicula ortası – fossa cubiti arasındaki çizgi, arterin seyrini belirler. Kolda yüzeyel olarak bulunur ve kolay palpe edilir. Kolun üst yarısında N. medianus A. brachialis’ in lateralinde, N. ulnaris medialinde yer alır. Kolun alt yarısında N. medianus arterin medialine geçer. Fossa cubiti’de aponeurosis bicipitalis arteri örter. Dalları: 1-A. profunda brachii; arterin en kalın dalıdır, sulcus nervi radialis’te N. radialis ile birlikte uzanır. 2-A.collateralis ulnaris superior, 3-A.collateralis ulnaris inferior. A.Radialis: Fossa cubiti orta noktasından proc. styloideus radii’ye çizilen çizgi arterin seyrini gösterir. Üst kısmı M.brachioradialis’in altında yer alır. Arterin distal ucu fovea radialis’te bulunur. Arcus palmaris profundus’u oluşturur. Dalları: 1-Ön koldaki dalları; A.recurrens radialis, R.carpalis palmaris, R.palmaris superficialis. 2-El bileğindeki dalları; R.carpalis dorsalis. 3-Eldeki dalları; arcus palmaris profundus (Aa.metacarpales palmares), A.princeps pollicis, A.radialis indicis. A.Ulnaris: A.brachialis’in kalın olan terminal dalıdır. Dirsek ekleminin 1 cm alt tarafından başlar. N. medianus’u alt taraftan çaprazlar. N.ulnaris ile birlikte seyreder. Retinaculum flexorumun yüzeyelinden geçer. Arcus palmaris superficialisi oluşturur. Dalları: 1-Ön koldaki dalları; A.recurrens ulnaris, A.interossea comminicans (A.interossea anterior ve posterior). 2-El bileğindeki dalları; R.carpalis dorsalis, R.carpalis palmaris. Venler: Üst ekstremite venleri; fascia superficialis’in iki yaprağı arasında yer alırlar. Derin venlerle anastomoz yaparlar. Deri sinirleri ve lenf damarları ile birlikte yer alırlar. Parmak uçlarından başlayıp V.axillaris’e açılırlar. Yüzeyel Venler: 1-Rete venosus dorsale manus, 2-V.cephalica (V. axillaris’e dökülür), 3-V.basilica (V.axillaris olarak devam eder), 4-V.mediana antebrachii, 5-V.mediana cubiti. Derin Venler: Arterlere eşlik ederler. Arterlerin yanında bir çift olarak bulunurlar. A.axillaris ve A.subclavianın yandaşı venler tektir. Üst extremite derin venleri; arcus venosus palmaris superficialis, arcus venosus palmaris profundus, Vv.radiales, Vv.ulnares, Vv.brachiales, V.axillaris, V.subclavia. ————————————————————————————- Venöz Sistem Vücuttaki venöz sistem pulmoner venler, sistemik venler ve portal venler olmak üzere üç grupta incelenir. Pulmoner venler, akciğerde oksijenden zenginleşmiş kanı kalbe taşırlar. Sistemik venler, akciğerler ve sindirim kanalının büyük bir kısmı hariç, diğer bölgelerin venöz kanını kalbe taşırlar. Portal venler, diafragmanın altında kalan sindirim sisteminin büyük bir bölümünden, besin maddelerinden zengin olan venöz kanı karaciğere getiren venlerdir. Sistemik venler, kapillerlerden kanı toplayan küçük pleksuslar şeklinde başlar. Bu pleksuslardan ayrılan dallar birleşerek daha kalın venleri oluştururlar. Bu damarlar kalbe doğru uzanırken yan dallar alarak kalınlaşırlar. Venlerin çapları genellikle arterlerden daha kalındır ve sayıları da fazladır. Bu nedenle venlerin toplam hacmi arterlerinkinden daha fazladır. Venler dolu iken arterler gibi yuvarlaktır, fakat boş olduklarında duvarlarının ince olması nedeniyle yassılaşırlar. Sistemik venler bulundukları yere göre yüzeyel venler, derin venler ve dura sinusları olmak üzere üç gruba ayrılırlar. Yüzeyel venler (deri venleri); bunlar derinin hemen altında ve yüzeyel fasianın iki yaprağı arasında bulunurlar. Bunlar, derin fasiayı delerek derindeki venlere açılırlar. Derin venler; derin fasianın derininde, arterlerle birlikte bir fasial kılıf içinde uzanırlar. Dura sinusları; cavitas cranii’de bulunur. A.axillaris, a. subclavia ve a. femoralis gibi kalın damarların yanında birer ven bulunur. A. brachialis, a. radialis, a. ulnaris ve a. tibialis gibi daha ince arterlerin yanında ise genellikle iki ven bulunur. Bu çift venlere vv. comitantes denilir. Fakat canalis vertebralis, kafa kemikleri venleri (vv. diploicae, vv. emissariae), dura sinusları, karaciğerdeki v. hepatica ve kemikleri drene eden büyük venlerin yanında arter bulunmaz. Sistemik venler üç gruba ayrılır: 1) Kalbin venöz kanını drene eden kardiak venler. 2) Üst ekstremiteler, baş, boyun ve göğsün venöz kanını drene eden v. cava superior. 3) Alt ekstremiteler, karın ve pelvisin venöz kanını drene eden v. cava inferior. Sistemik Venler 1-Kardiyak Venler 2-V. Cava Süperior Yüz Kranium Boyun Üst Ekstremite Göğüs 3-V. Cava İnferior Alt Ekstremite Karın Pelvis 1-Kalbin Venleri (Venae Cordis): Kalbin venlerinin büyük kısmı sinus coronarius aracılığı ile sağ atrium’a, daha az bir kısmı da doğrudan kalp boşluklarına açılır. Sinus coronarius; yaklaşık 2-2,5 cm boyunda geniş bir vendir. Sulcus coronarius’un arka kısmında bulunur. Sinus coronarius, ostium sinus coronarius aracılığı ile sağ atrium’a açılır. Sinus coronarius kalp venöz kanının yaklaşık % 60’nı drene eder. Kalbin Venleri: 1-V. interventricularis anterior (v. cordis magna). 2-V. coronaria sinistra (vv. atriales sinistrae). 3-V. coronaria dextra (v. cordis parva) (vv. atriales dextrae). 4-V. interventriculares posterior (v. cordis media). 5-V (v). ventriculi sinistri posterior (es). 6-V (v). ventriculi dextri anterior (es). 7-V. obliqua atrii sinistri. 8-Vv. cardiacae minimae. 2-Üst Ekstremiteler, Baş, Boyun Ve Göğsün Venöz Kanını Drene Eden V. Cava Superior: Baş Ve Boynun Venlerinin Sınıflandırılması: A) Yüzün venleri: Yüzün yüzeyel venleri; V. facialis, V. temporalis superficialis, V. auricularis posterior, V. occipitalis, V. retromandibularis. Yüzün derin venleri; V. maxillaris, plexus pterygoideus. B) Kraniumun venleri: Vv. cerebri, Vv. cerebelli, sinus durae matris, Vv. diploicae, Vv. emissariae. C) Boynun venleri: V. jugularis externa, V. jugularis interna, V. vertebralis. 2.1. Yüzün Venleri: V.Facialis: Alın bölgesindeki venöz ağdan başlayan v. supratrochlearis ile v. supraorbitalis, gözün iç köşesinde birleşerek v. angularis’i oluşturur. Bu ven aşağıya doğru v. facialis olarak devam eder. V. facialis, v. retromandibularis’in ön dalı ile birleşip v. jugularis interna’ya açılır. V. facialis’te kapakçık bulunmaz bu nedenle burun ve ağız cevresindeki iltihaplı sivilcelerin sıkılması sonucunda venöz kana karışan enfekte trombuslar yukarı doğru yönelerek sinus cavernosus’a ulaşabilirler. Bu da beyin zarlarının iltihaplanmasına (menengitis) ve beyin iltihaplanmasına (encephalitis) neden olabilir. V.Temporalis Superficialis: Başın tepe ve yan kısımlarında bulunan ven pleksusundan başlar. Burada diğer tarafın aynı veni ve v. frontalis, v. supraorbitalis, v. auricularis posterior ve v. occipitalis’in dalları ile anastomoz yapar. Frontal ve parietal dalları kulağın yakınında birleşerek gl. parotidea’nın içerisine girer. Burada v. maxillaris ile birleşerek v. retromandibularis’i yapar. V.Auricularis Posterior: Kafanın yan tarafında v. occipitalis ve v. temporalis superficialis’ten birer dal alarak başlar. Kulağın arka tarafından geçer ve gl. parotidea içerisinde v. retromandibularis’in arka dalı ile birleşerek v. jugularis externa’yı oluşturur. V.Occipitalis: Kafanın arka kısmındaki bir ven pleksusundan başlar. Burada v. auricularis posterior ve v. temporalis superficialis dalları ile anastomoz yapar. Trigonum suboccipitale seviyesinde v. cervicalis profunda ve v. vertebralis ile birleşerek bir pleksus oluşturur. V. occipitalis bazen v. jugularis interna’ya bazen de v. auricularis posterior ile birleşerek v. jugularis externa’ya açılır. V.Retromandibularis: V. temporalis superficialis ile v. maxillaris’in gl. parotidea içerisinde birleşmesi ile oluşur. Kısa bir seyirden sonra ön ve arka 2 dala ayrılır. Ön dal, v. facialis ile birleşir. Arka dal v. auricularis posterior ile birleşerek v. jugularis externa’yı oluşturur. Plexus Pterygoideus: Geniş bir venöz ağdır. Kısmen m. temporalis ile m. pterygoideus lateralis arasında, kısmen de m. pterygoideus lateralis ile medialis arasında fossa infratemporalis’de bulunur. V. facialis ve sinus cavernosus ile bağlantılıdır. V. maxillaris’e dökülür. Başlıca dalları: v. alveolaris inferior, v. meningea media, vv. temporales profundae, v. masseterica, v. buccalis, vv. alveolares superiores posteriores, vv. pharyngeales, v. palatina descendens, v. infraorbitalis, v. canalis pterygoidei (vidius veni), v. sphenopalatina. V.Maxillaris: Plexus pterygoideus’u oluşturan bir kısım venlerin birleşmesi ile oluşur. Gl. parotidea içerisinde v. temporalis superficialis ile birleşerek v. retromandibularis’i oluşturur. 2.2. Kraniumun Venleri: Vv. cerebri, Vv. cerebelli, sinus durae matris (dura sinusları), Vv. diploicae, Vv. emissariae. Venae Cerebri: Beynin venleri (venae cerebri) sonuçta v. jugularis interna’ya dökülürler. Bu venlerde kapakçık bulunmaz ve duvarlarında da kas lifleri bulunmadığı için oldukça incedirler. Beynin venleri vv. superficiales cerebri ve vv. profundae cerebri olmak üzere iki gruba ayrılır. Yüzeyel olanları beynin dış yüzünü drene eder ve dura sinuslarına açılır. Derin olanları ise beynin derin bölümlerini drene eder ve v. magna cerebri’ye (Galen’in büyük veni) açılırlar. Venae Cerebelli: Cerebellum’un yüzeyelinde vv. superiores cerebelli ve vv. inferiores cerebelli olmak üzere iki grup şeklinde bulunurlar. V. superior cerebelli’ler sinus rectus veya v. cerebri interna’ya açılır, ya da laterale doğru uzanarak sinus transversus ve sinus petrosus superior’a açılırlar. V. inferior cerebelli’ler ise daha kalın venler olup sinus transversus, sinus petrosus superior ve sinus occipitalis’e açılırlar. Sinus Durae Matris (Dura Sinusları): Dura sinusları, beynin venöz kanını v. jugularis interna’ya boşaltan venlerdir. Dura sinuslarında kapakçık bulunmaz. Dura mater encephali’nin iki yaprağı arasında (periosteum ile dura mater arasında) bulunurlar. Dura sinusları bulundukları yerlere göre arka-üst ve ön-alt olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Arka-üst grup sinuslar: sinus sagittalis superior, sinus sagittalis inferior, sinus rectus, sinus transversus, sinus sigmoideus, sinus occipitalis, confluens sinuum. Ön-alt grup sinuslar: sinus cavernosus, sinus intercavernosi, sinus petrosus superior, sinus petrosus inferior, plexus basilaris. Vv. Diploicae: Vena diploica’lar perikraniumun venleri, meningeal venler ve dura mater sinusları ile bağlantı kurarlar. Diploik venler bulundukları yerlere göre; v. diploica frontalis, v. diploica temporalis anterior, v. diploica temporalis posterior v. diploica occipitalis olarak isimlendirilirler. Venae Emissariae: Kafa kemiklerindeki çeşitli deliklerden geçerek kafa içindeki venleri dışındaki venlere bağlar. Bunlardan bazıları her zaman, bazıları da bazen bulunur. İsim verilenleri şunlardır; V. emissaria mastoidea, V. emissaria parietalis, V. emissaria condylaris, V. emissaria occipitalis, plexus venosus canalis hypoglossi, plexus venosus foraminis ovalis, plexus venosus caroticus internus. 2.3. Boynun Venleri: Bu venler boynun venöz kanını drene ettiği gibi, baş ve yüzün de venöz kanını drene ederler. Başlıcaları; V. jugularis externa, V. jugularis interna, V. vertebralis. V.Jugularis Externa: V. retromandibularis’in arka dalı ile v. auricularis posterior’un gl. parotidea içinde birleşmesiyle oluşur. Bu ven kafanın dış kısmı ile yüzün derin kısmının büyük bölümünü drene eder. M. platysma’nın altında, m. SCM’nin üzerinde oblik olarak seyreder. Clavicula’nın yaklaşık 5 cm yukarısında derin fasiayı delerek derine girer ve m. scalenus anterior’un ön veya yan tarafında clavicula’nın yaklaşık 2 cm yukarısında v. subclavia’ya açılır. V. jugularis externa’ya bu veni oluşturan dallardan başka, v. jugularis anterior, v. transversa cervicis, v. suprascapularis açılır. Bazen v. occipitalis de buraya açılır. Gl. parotidea’nın içinde, kalın bir dal aracılığı ile v. jugularis interna ile bağlantı kurar. V.Jugularis Anterior: Submental üçgende başlar. İki taraf ven, boynun orta hattında aşağıya doğru iner ve kendi tarafındaki v. jugularis externa’ya açılır. İki tarafın veni manubrium sterni’nin hemen yukarısında, derin boyun fasiasının lamina superficialis’inin yaprakları arasında bulunan spatium suprasternale isimli boşlukta bir anastomotik dalla birleşir (arcus venosus jugularis). V.Jugularis İnterna: Foramen jugulare’de sinus sigmoideus’un devamı olarak başlar. Başlangıcı, n. accessorius ile ön tarafından çaprazlanır. Vagina carotica içinde aşağıya seyreden ven, art. sternoclavicularis’in arkasında v. subclavia ile birleşerek v. brachiocephalica’yı oluşturur. Terminal bölümü, m. SCM’nin başları arasında fossa supraclavicularis minor’dadır. V. jugularis interna’ya; sinus petrosus inferior, v. facialis, v. lingualis, vv. pharyngeales, v. thyroidea superior, vv. thyroideae mediae ve v. occipitalis’in bir kısım dalları açılır. V.Vertebralis: Plexus venosus vertebralis internus’un dalları, atlas’ın arcus posterior’unun üzerinden geçerek trigonum suboccipitale’ye gelir. Bu dallar burada birleşerek v. vertebralis’i oluştururlar. V. vertebralis, a. vertebralis gibi for. magnum’dan geçmez. Bu ven boynun üst kısmındaki derin kaslardan gelen küçük venlerle birleşerek atlas’ın for. transversarium’una yukarıdan girer. Burada a. vertebralis’in etrafında bir venöz ağ oluşturur ve diğer boyun omurlarının aynı deliklerinde aşağı doğru uzanır. 6. veya 7. boyun omurunun for. transversarium’undan tek bir ven şeklinde çıkar ve boyun kökünde v. brachiocephalica’nın başlangıç bölümünün arka kısmına açılır. V.Subclavia: V. axillaris, birinci kaburganın dış kenarını geçince v. subclavia adını alır. Art. sternoclavicularis arkasında v. jugularis interna ile birleşerek v. brachiocephalica’yı oluşturur. Birleşme yerindeki açıya angulus venosus denir. Sol angulus venosus’a ductus thoracicus, sağ angulus venosus’a ductus lymphaticus dexter açılır. V.Brachiocephalica: Sağ ve sol olmak üzere boyun kökünde bulunan iki kalın vendir. V. jugularis interna ile v. subclavia’nın birleşmesiyle oluşur ve iki tarafın veni de göğüs boşluğunda birleşerek v. cava superior’u oluşturur. İki ana dalı bulunur; V. brachiocephalica dextra, V. brachiocephalica sinistra. V. cava superior’un sağ tarafta bulunması nedeniyle, v. brachiocephalica sinistra daha uzundur. V. brachiocephalica dextra – sinistra; innominat venler olarak da bilinirler. V. brachiocephalica dextra: Buraya açılan venler; v. vertebralis, v. thoracica interna, v. thyroidea inferior ve birinci v. intercostalis posterior. V. brachiocephalica sinistra: Buraya açılan venler; v. vertebralis, v. thoracica interna, v. thyroidea inferior, birinci v. intercostalis posterior ve v. intercostalis superior. Vv. thoracicae internae: A.thoracica interna ile birlikte seyreder ve dalları da bu arterin dallarının aynısıdır. V. thoracica interna kendi tarafındaki v. brachiocephalica’ya açılır. Vv. thyroideae inferiores: sol v. thyroidea inferior, v. brachiocephalica sinistra’ya açılır. Sağ v. thyroidea inferior ise v. brachiocephalica dextra’nın alt ucuna açılır. V. intercostalis superior: sağ tarafın veni v. azygos’a açılır. Sol tarafın veni v. brachiocephalica sinistra’ya bağlanır. Vv. columnae vertebralis: columna vertebralis’i, bunun çevresindeki kasları, medulla spinalis ve zarlarını drene eden venler, columna vertebralis boyunca uzanan pleksuslar oluştururlar. V.cava superior; sağ taraf birinci kaburganın sternum’a yakın alt kenarının arkasında v. brachiocephalica dextra ile sinistra’nın birleşmesi ile oluşur. Vertikal olarak, sternum’un sağ kenarından aşağıya doğru iner. Pericardium’u deler ve sağ 3. kıkırdak kaburganın alt kenarının arkasında sağ atrium’a açılır. 2.4. Üst Ekstremitenin Venleri (Venae Membri Superioris): Üst ekstremitenin venleri yüzeyel ve derin olmak üzere iki grupta toplanır. Bu iki grup ven, belirli aralıklarda birbirleriyle anastomoz yaparlar. Yüzeyel grup venler derinin hemen altında ve yüzeyel fasianın iki yaprağı arasında bulunurlar. Derin venler ise arterlerle birlikte uzanır ve yanındaki arterin ismini alır. Yüzeyel venler travmaya daha çok maruz kaldıkları için duvarları derin venlerinkinden daha kalındır. Yüzeyel Venleri: 1-rete venosum dorsale manus, 2-V. cephalica, 3-V. basilica, 4-V. mediana antebrachii, 5-V. mediana cubiti (IV enjeksiyon vs.). V. cephalica ve v. basilica iki kalın vendir. Bu venler üst ekstremitenin yüzeyel venlerini toplar ve v. axillaris’e boşaltırlar. V. cephalica önkolun radial, kolun da lateral tarafında bulunur. V. basilica ise önkolun ulnar, kolun da medial tarafında bulunur. Derin Venleri: 1-Elin derin venleri; arcus venosus palmaris superficialis ve arcus venosus palmaris profundus. 2-Önkolun derin venleri; Vv. radiales ve vv. ulnares’dir. Bunlar dirsek eklemi yakınında birleşerek vv. brachiales’i oluştururlar. V. axillaris; V. basilica’nın fossa axillaris’deki devamına v. axillaris denilir. Bu ven, m. teres major’un alt kenarı yakınında başlar ve birinci kaburganın dış kenarına kadar uzanır. Buradan itibaren v. subclavia olarak devam eder. V. subclavia; birinci kaburganın dış kenarında v. axillaris’in devamı olarak başlar ve m. scalenus anterior’un iç kenarına kadar uzanır. Burada v. jugularis interna ile birleşerek v. brachiocephalica’yı oluşturur. Birleşme yerindeki açıya angulus venosus (Pirogof açısı) adı verilir. 2.5. Göğüs Boşluğunun Venleri: V.azygos; göğüs duvarı ve interkostal aralıklardaki venöz kanı v.cava superior’a boşaltır. V. brachiocephalica’lar; baş, boyun ve üst ekstremitenin venöz kanını v.cava superior’a boşaltır. Toraksın venleri: V. cava superior, V. azygos, V. brachiocephalica dextra, V. brachiocephalica sinistra, V. thoracica interna, V. thyroidea inferior, V. intercostalis superior, Vv. columnae vertebralis. V.Azygos: Sağ tarafın v. lumbalis ascendens’i ile v. subcostalis birleşerek 1. veya 2. lumbal omur hizasında v. azygos adını alır. V. cava superior’a arka tarafından açılır. V. azygos’a drene olanlar; v. hemiazygos, v. intercostalis superior dextra, vv. intercostales posteriores, v. hemiazygos, v. hemiazygos accessoria, vv. oesophageales, vv. mediastinales, vv. pericardiales, v. bronchialis dextra. V.Hemiazygos Ve V. Hemiazygos Accessoria: Sol taraftaki v. lumbalis ascendens ile v. subcostalis’in birleşmesinden oluşur. Diaphragma’nın crus sinistrum’undan geçip T8 seviyesinde v. azygos’a açılır. Sol taraftaki v. intercostalis posterior 9-10-11’i alır. V. hemiazygos accessoria, sol taraf v. intercostalis posterior 4-5-6-7-8’i alıp T7 seviyesinde v. azygos’a açılır. Vv. İntercostales: Vv. intercostales anteriores; 9 çifttir. İlk altı çifti v. thoracica interna’ya, son üç çifti v. musculophrenica’ya açılır. Vv. intercostales posteriores; 11 çifttir. Heriki tarafta v. intercostalis 1 kendi tarafındaki v. brachiocephalica’ya açılır. Sağ tarafta 2-3 (4) v. intercostalis posterior birleşerek v. intercostalis superior dextra’yı oluşturur ve v. azygos’a açılır. Diğerleri direkt açılırlar. Sol tarafta 2-3 (4) v. intercostalis posterior birleşerek v. intercostalis superior sinistra’yı oluşturur ve v. brachiocephalica sinistra’ya açılır. 5-8 v. hemiazygos accessoria, 9-11 v. hemiazygos’a açılır. 3) Alt Ekstremiteler, Karın Ve Pelvisin Venöz Kanını Drene Eden V. Cava İnferior. 3.1. Alt Ekstremitenin Venleri (Venae Membri İnferioris): Üst ekstremitede olduğu gibi alt ekstremitenin de yüzeyel ve derin olmak üzere iki grup veni vardır. Yüzeyel grup venler hemen derinin altında ve yüzeyel fasianın iki yaprağı arasında bulunur. Derin grup venler ise arterlerle birlikte seyreder. Yüzeyel Venleri: V. saphena magna ve v. saphena parva olmak üzere iki kalın ven ile bunların dallarından oluşur. 1-V. saphena magna: vücuttaki en uzun vendir. Kapakları vardır. Ayak sırtının medial kenarındaki v. marginalis medialis’in bir devamı şeklinde başlar. Derin fasiadaki hiatus saphenus’dan geçerek v. femoralis’e açılır. Ayakta ve bacakta n. saphenus ile seyreder. V. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae’yı alır. 2-V. saphena parva: ayağın dış kenarındaki v. marginalis lateralis’in devamı şeklinde başlar. Fossa poplitea’nın alt yarısında derin fasiayı delerek v. poplitea’ya açılır. N. suralis ile seyreder. Kapakları vardır. Derin Venleri: 1-Vv. digitales plantares: parmakların plantar yüzündeki venöz ağdan başlar. Metatarsal aralıkta vv. metatarsales plantares olarak devam eder. Arterlerde olduğu gibi bu venler de birleşerek vv. tibiales posteriores’i oluştururlar. 2-Vv. tibiales posteriores: A. tibialis posterior ile birlikte uzanırlar. Vv. fibulares (peroneales) bu venlere açılır. 3-Vv. tibiales anteriores: A. dorsalis pedis’e eşlik eden venin devamı olup a. tibialis anterior ile birikte uzanırlar. M. popliteus’un alt kenarında vv. tibiales posteriores ile birleşerek v. poplitea’yı oluşturur. 4-V. poplitea: V. tibialis anterior ve posterior’ların m. popliteus’un alt kenarı yakınında birleşmesiyle oluşur. V. femoralis olarak canalis adductorius içinde uzanır. 5-V. femoralis: uyluğun proksimal 2/3’ünde a. femoralis ile birlikte uzanır. Alt yarısı a. femoralis’in lateralinde, üst yarısı ise derininde bulunur. Lig. inguinale’nin altından geçerken de arterin medialinde ve aynı planda yer alır. Seyri esnasında çok sayıda kas dalları ile, lig. inguinale’nin 4-12 cm aşağısında da v. profunda femoris’i alır. Sonlanma yeri yakınında ise v. saphena magna’yı alır. 6-V. profunda femoris: A. profunda femoris ve dallarının seyrine uyar. V. femoralis’e açılacağı yer yakınında bir çift kapakçık bulunur. Aşağıda v. poplitea’nın, yukarıda da v. glutea inferior’un dalları ile anastomoz yapar. Başlıca dalları vv. circumflexae mediales femoris, vv. circumflexae laterales femoris ve vv. perforantes’dir. V.İliaca Externa: Alt ekstremite ile karın duvarının alt bölümünü drene eder. V. femoralis, lig. inguinale’nin derininden geçtikten sonra v. iliaca externa adını alır. Bu ven linea terminalis’i takip ederek art. sacroiliaca’ya kadar uzanır. Burada aynı tarafın v. iliaca interna’sı ile birleşerek v. iliaca communis’i oluşturur. Dalları: V. epigastrica inferior (venöz corona mortis – r. pubicus), V. circumflexa iliaca profunda. V.İliaca İnterna: Foramen suprapiriforme yakınında başlar. A. iliaca interna’nın arka ve biraz da medial tarafında yukarı doğru uzanır. Linea terminalis’de v. iliaca externa ile birleşerek v. iliaca communis’i oluşturur. Dalları: Vv. gluteales superiores, Vv. gluteales inferiore, V. pudenda interna, Vv. obturatoriae, Vv. sacrales laterales, Vv. rectales mediae, V dorsalis profunda penis, Vv. vesicales, Vv. uterinae (kadınlarda), Vv. vaginales (kadınlarda). V.İliaca Communis: V. iliaca externa ile v. iliaca interna’nın art. sacroiliaca’nın ön tarafında birleşmesiyle oluşur. Her iki tarafın v. iliaca communis’i, linea terminalis boyunca yukarı-arka tarafa doğru uzanırlar ve 5. lumbal omurun sağ tarafında, dar bir açı oluşturacak şekilde birleşerek v. cava inferior’u oluştururlar. V. iliolumbalis ve v. sacralis mediana’yı (sol tarafa drene) alır. 3.2. Karın Ve Pelvis Venleri: V.cava inferior: Diaphragma’nın altında kalan yapıların büyük bölümünden venöz kanı kalbe taşır. Her iki tarafın v. iliaca communis’leri, 5. lumbal omur gövdesinin sağ tarafında birleşerek v. cava inferior’u oluştururlar. Aorta’nın sağ tarafında yukarı doğru uzanan v. cava inferior, karaciğerin arka tarafındaki bir oluk içinden ve 9-10 göğüs omurları arası seviyesinde diaphragma’daki for. venae cavae’den geçerek göğüs boşluğuna girer. V. cava inferior’un göğüs boşluğunda kalan bölümünün bir kısmı perikardium kesesi içinde, bir kısmı da dışında bulunur. V. cava inferior her iki v. iliaca communis’in birleşmesiyle oluşur. Bunun dışındaki dalları: Vv. lumbales, V. testicularis (ovarica) dextra (sinistra; v. renalis sinistra), Vv. renales, V. suprarenalis dextra (sinistra; v. renalis sinistra), Vv. phrenicae inferiores, Vv. hepaticae (3 adet). V.Portae Hepatis: Abdominal bölgede bulunan sindirim sistemi organlarının ve dalağın venöz kanını toplar (abdominal boşluktaki tek organ). L2 seviyesinde, collum pancreatis’in arkasında ve v. cava inferior’un önünde v. splenica ile v. mesenterica superior’un birleşmesi ile oluşur. Karaciğere gelen kanın %70’ini taşır. Bu kan, oksijenden fakir, besinden zengindir. Dalları: V. splenica, V. mesenterica superior, V. gastrica dextra ve sinistra, Vv. cysticae (bazen), Vv. paraumbilicales, V. pancreaticoduodenalis superior posterior (genellikle). Porto-Kaval Anastomozlar: V. portae ile sistemik ven dolaşımı arasında porta-cav denilen anastomozlar mevcuttur. Portal obstrüksiyonlarda bu anastomozlar ile kan v. cava superior ya da inferior ile kalbe gelir. Obstrüksiyonlar ile portal hipertansiyon oluşur ve bu anastomozlarda genişlemeler olur. Mide ile özofagus birleşme yerinde: v. gastrica sinistra’ya (VPH) açılan özofageal dallar ile v. azygos (VCS) ve v. hemiazygos’a (VCS) açılan özofageal dallar arasındadır. Portal hipertansiyon ile özofagus varisleri adı verilen genişlemeler oluşur. Canalis analis alt bölümünde: v. rectalis superior (VPH) ile v. rectalis media – v. rectalis inferior (VCI) arasındadır. Hemoroidler oluşur. Umbiliculus bölgesi: v. para-umblicalisler (VPH) ile v. epigastrica sup (VCS) ve v. epigastrica inf (VCS) arasında (Caput medusa görünümü). Retroperitoneal bölge: karaciğerdeki area nuda venleri ve kalın barsak venleri (VPH) ile retroperitoneal venler (frenik, lumbal ve renal) (VCI) arasındadır. Rektus kılıfı içerisinde: v. epigastrica superior (VCS) ile v. epigastrica inferior (VCI) arasında. Torakoabdominal yan duvarda: v. thoracica lateralis (VCS) ile v. epigastrica superficialis arasında (VCI)=V. thoracoepigastrica. Karın arka duvarında: Vv. lumbales (VCI) (V. lumbalis ascendens) ile V. azygos, hemiazygos. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

İntestinum Tenue, İntestinum Crassum İntestinum Tenue: Ostium pyloricum’dan valva ileocaecalis’e kadar olan 6-7 m uzunluğundaki sindirim kanalı bölümüne ince bağırsaklar adı verilir. Duodenum, jejenum ve ileum olmak üzere 3 bölüme ayrılır. Duodenum: Bulbus duodeni bölümü intraperitoneal, diğer bölümleri ise sekonder retroperitonealdir. Ortalama 25 cm uzunluğundadır. İnce bağırsağın en kısa, en geniş çaplı, en kalın duvarlı ve en az hareketli olan bölümüdür. 4 bölümden oluşmaktadır. Pars superior: yaklaşık 5 cm uzunluğundaki ilk bölümdür. Pylorus’tan başlar ve yukarıya, arkaya ve sağa doğru bir seyir izler. Flexura duodeni superior adı verilen kıvrımı yaparak 2. bölüm ile uzanır. Pars superior’un yaklaşık 2.5 cm’lik ilk yarısı intraperitonealdir ve diğer yarısına oranla daha geniştir. Pars descendens: yaklaşık 8-10 cm’lik 2. bölümdür. Collum vesica fellea’dan L3 alt seviyesine kadar uzanır. Ductus choledochus ve ductus pancreaticus birleşerek ampulla hepatopancreatica’yı oluşturur ve papilla duodeni major’a açılır. Pars horızontalis (inferior): yaklaşık 7.5 cm’lik 3. bölümdür. L3 alt seviyesinde flexura duodeni inferior adı verilen 2. kıvrımla sol tarafa geçer ve biraz da yukarı geçer. Pars ascendens: yaklaşık 2.5 cm’lik 4. bölümdür. Sol tarafa doğru ilerleyerek L2 üst kenarı seviyesinde flexura duodenojejunalis adı verilen kıvrım ile öne ve aşağı doğru dönerek jejenum’la birleşir. Pars ascendens ve flexura, lig. suspensorium duodeni (Treitz bağı) ile karın arka duvarına asılmıştır. Treitz bağı: bu bağ, m. suspensorium duodeni adı verilen kas lifleri içerir. Diafragmanın crus dextrum’undan başlar ve aşağı-öne doğru uzanır. Truncus coeliacus ile yakın komşuluk gösterir. Bağ, pankreas ile v. splenica’nın arkasından, sol v. renalis’in önünden geçer. Duodenum (Devamı): Duodenum iç yüzü: duodenum iç yüzü, pars superior’da düzdür. Pars descendens’te düzensiz plikalar görülmeye başlar. Pars horizontalis ve ascendens bölümlerinde düzenli bir şekilde plicae circulares ve villi intestinales bulunur. Plica longitudinalis duodeni; pars descendens’in ortalarında iç ve arka duvarın birleşme yerinde ductus choledochus’un intramural bölümünün oluşturduğu kabartıdır. Papilla duodeni major (papilla vateri); ductus choledochus ve ductus pancreaticus major’un müşterek kanalı açılır. Papilla duodeni minor; ductus pancreaticus accessorius bulunduğu zaman buraya açılır. Gll. duodenalis (Brunner bezler); tela submucosa’da bulunan bezlerdir. Salgısı albumin, karbonhidrat ve yağlar üzerine etkilidir. Duodenum’a özgü bezlerdir. Gll. intestinalis (Lieberkühn bezler); ince bağırsağın tüm bölümlerinde bulunur. Arterleri: A. gastrica dextra; a. hepatica propria. A. supraduodenalis; a. gastroduodenalis. A. pancreticoduodenalis superior; a. gastroduodenalis. A. pancreticoduodenalis inferior; a. mesenterica superior. Venleri ve sinirleri: V. mesenterica superior tarafından toplanan venöz kan v. portae’ya drene olur. Sinirleri; plexus coeliacus’tan gelir. Lenf drenajı: duodenum ön yüzündeki lenf damarları arterleri takip ederek nodi lymphatici pancreaticoduodenales superiores ile nodi lymphatici pylorici’ye açılır. Buradan çıkan lenf damarları birleşerek nodi lymphatici coeliaci’ye açılır. Arka yüzündeki lenf damarları; caput pancreatis’in arka yüzüne geçer ve nodi lymphatici mesenterici inferiores’e açılır. Mesenterium: Yelpaze şeklinde, ince bağırsağın jejenum ve ileum bölümlerini karın arka duvarına asan iki kat periton yaprağıdır. Karın arka duvarına yapışan kök kısmına radix mesenterii adı verilir. Radix mesenterii, yaklaşık 15cm uzunluğunda L2 sol tarafından başlar, aşağı ve sağa doğru uzanarak sağ art. sacroiliaca’da sonlanır. Mesenterium’un karın arka duvarı ile bağırsak arasındaki uzunluğu, orta bölümde en fazla olup 20cm kadardır. Duodenum ve kalın bağırsağa doğru kısalarak sıfırlanmaktadır. Mesenterium’un iki yaprağı arasında jejenum, ileum, a.-v. mesenterica superior’un jejenum ve ileum’a giden dalları, sinirleri, lenf damarları, lenf nodülleri ve bir miktar yağ dokusu bulunur. Jejenum: Duodenum’un aşağısında kalan ince bağırsak bölümünün yaklaşık 2/5’ini oluşturur. Jejenum, mesenterium’un yapıştığı dar şerit şeklindeki bölüm dışında intraperitonealdir. Jejenum, yaklaşık 4cm çaplıdır. İleum’a oranla daha geniş çaplı ve kalın duvarlıdır. Damarlarının daha fazla olması sebebiyle daha kırmızı renktedir. Jejenum kıvrımları, karın boşluğunun sol-üst kısmında yer alırlar. Barsak duvarında plica circularis’ler çok sayıda, kalın ve sık bir şekilde bulunurlar. Villus intestinalis’ler daha büyüktür. Folliculi lymphatici aggregati (Peyer plakları); jejenum’un üst kısmında hemen hemen hiç görülmez, alt kısmında ise yer yer görülür. Peyer plakları; ileum’dakilere oranla sayıca az ve daha küçüktürler. Jejenum’a ait mesenterium’un iki yaprağı arasındaki yağ dokusu radix mesenterii yakınında fazla, bağırsak yakınında az miktarda bulunur. İleum: Duodenum’un aşağısında kalan ince bağırsağın distal 3/5’ini oluşturur. İleum da jejenum’a benzer şekilde intraperitonealdir. İleum, yaklaşık 3.5cm çaplı, daha ince duvarlıdır. İleum, daha az damarlı olup jejenum’a oranla daha soluk görünümlüdür. İleum kıvrımları kısmen karın boşluğunun alt kısmında, kısmen de pelvis boşluğunda bulunur. Plica circularis’ler jejenum’a oranla daha küçüktürler ve üst bölümlerinde sayıca az, distale doğru tamamen kaybolurlar. Peyer plakları=tonsilla intestinalis kümeler şeklinde özellikle ileum’un alt yarısında bol miktarda bulunurlar. Peyer plakları, mesenterium’un tutunduğu duvarın tam karşısında lokalizedirler. İleum’u asan mesenterium bölümü sağ-alt kısımda karın arka duvarına tutunur. İleum’u asan mesenterium’un her tarafında yağ dokusu bulunur. İnce Bağırsağın İç Yapısı: Tunica serosa; dış yüzünü saran visseral periton olup, sadece mesenterium’un bağırsağa tutunduğu yerde bulunmaz. Bu peritonsuz şeritten barsağa uzanan damar ve sinirler seyrederler. Tunica subserosa; tunica serosa’yı tunica muscularis’e bağlayan areolar bağ dokusudur. Tunica muscularis; İki tabakalı düz kastan oluşmuştur. Stratum longitudinale; dışta bulunan uzunlamasına seyreden tabakadır. Stratum circulare; içte bulunan bu tabaka daha kalındır. Özellikle duodenum’da kalınca olan bu tabaka, aşağıya indikçe incelir. Tela submucosa; damar, sinir ve lenfatikleri de içeren gevşek bağ dokusudur. Bu tabakada bulunan bezlere gll. intestinales (Lieberkühn bezleri) adı verilir ve ince bağırsağın her tarafında bulunur. Tunica mucosa; jejenum’un başlangıç kısmında kalın ve kan damarlarınca zengindir. Aşağıya doğru indikçe incelir ve damarları da azalır. Lamina muscularis mucosae; mukozanın altındaki düz kas tabakasıdır. Plicae circulares (Kerckring plikaları): bu plikalar mide mukozasındaki plikalardan farklıdır. Mide dolarak genişledikçe plikaları kaybolur, fakat ince bağırsağın plikaları kaybolmaz. Bağırsak içeriğinin geçişini geciktirerek emilme süresi ve yüzeyini artırırlar. Plica circularis’ler duedonum’un başlangıcında bulunmaz. Ancak pylorus’tan 2.5-5cm distalde görülmeye başlar. Papilla duodeni majoris’in distal kısmında tam gelişmiş ve sık olarak bulunurlar. Jejenum’da çok sayıda ve büyüktürler. İleum’a ilerledikçe sayıları azalır ve distal kısmında ise kaybolurlar. Villi intestinales: damardan zengin ince bağırsağın tümü boyunca görülebilen ve iç yüze kadife görünümü veren çıkıntılardır. Duedonum ve jejenum’da çok sayıda ve büyüktürler. İleum’da ise sayıca az ve küçüktürler. mm²’de yaklaşık 10-40 adettirler. Plica circularis’lerin bulunduğu yerlerde yaklaşık 8 kat fazladırlar. Folliculi lymphatici solitarii (peyer bezleri): ileum’un distal yarısında daha çok sayıda olup, tüm ince bağırsak mukoza ve submukozasında dağılmış olarak bulunan lenf follikülleridir. Her bir follikülün etrafına gl. intestinalis’lerin kanalları açılır. Periferik kısımlarında rudimenter villus intestinalis’ler bulunur. Folliculi lymphatici aggregatı (peyer plakları): lenf folliküllerinin biraraya toplanarak oluşturdukları oval veya sirküler plaklardır. Jejenum’un alt yarısında küçük kümeler şeklinde görülmeye başlar ve aşağıya doğru indikçe daha büyük kümeler oluşur. Bu plaklar ince bağırsakta uzunlamasına ve mesenterium’un tutunduğu yerin tam karşı duvarında bulunurlar. Bunların üzerinde villus intestinalis bulunmaz. Peyer bezleri ve plaklarının miktarı puberte döneminde artar. Arterleri: Aa. jejunales ve aa. ileales; a. mesenterica superior’un dallarıdır. Bu damarlar mesenterium’un iki yaprağı arasında seyreder ve bağırsağa mesenterium’un yapıştığı kenardan girerler. Bağırsakta tunica serosa ile muscularisarasında uzanırlar. Venleri: Vv. jejunales ve vv. ileales; v. mesenterica superior drene eder. V. mesenterica superior duodenum’un pars horizontalis’i ve pankreas’ın proc. uncinatus’unu ön tarafından çaprazlayarak collum pancreatis’in arkasında v. splenica ile birleşerek v. portae hepatis’i oluştururlar. Lenf drenajı: Lenf damarları tunica mucosa ve tunica muscularis’te olmak üzere iki ağ oluştururlar ve mesenterium’un iki yaprağı arasındaki nodi lymphatici mesenterici’ye açılırlar. Daha sonra nodi lymphatici mesenterici superiores’e drene olurlar. İleum’un son bölümündeki lenfatikler nodi lymphatici ileocolica’ya açılırlar. Sinirleri: Parasimpatikleri n. vagus’tan, simpatikleri ise n. splanchicus’lardan gelirler. Bu lifler önce plexus coeliacus’a daha sonra plexus mesentericus superior ile bağırsağa ulaşırlar. Plexus submucosus (Meissner) ve plexus myentericus (Auerbach)’u oluştururlar. Parasimpatikler; peristaltik hareketleri ve bez salgılarını artırır. Sfinkterleri inhibe eder. Simpatikler; peristaltik hareketleri ve bez salgılarını inhibe eder. Sfinkterler ve muscularis mucosa’ya kontraksiyon yaptırır. Klinik: Diverticulum ilei (Meckel divertikülümü) GIS’in en yaygın doğumsal anomalisidir. Ductus vitellointestinalis’in proksimal parçasının persiste olmasıdır. 5 cm uzunluğunda ostium ileale’den 50 cm yukarıda ileum’dadır. Ektopik olarak asit sekrete eden gastrik mukoza ve/veya pankreatik doku içerebilir. Terminal ileum yakınında obstrüksiyona veya kanamaya sebep olabilir. Çapı ileum’la aynıdır. Beş/iki formülü: 2 inç uzunluk, 2 feet uzaklık, popülasyonun %2’sinde, yaşamın ilk 2 yılında, 2 tip epitele sahip olabilir. İntestinum Crassum: İleum’un son kısmından anüs’e kadar uzanır. Yaklaşık 1.5 m uzunluğundadır. En geniş yeri başlangıcındaki caecum bölümüdür. Çapı anüs’e gittikçe azalır. Sadece rectum’un son kısımlarında canalis analis’ten önce ampulla recti adı verilen genişleme gösterir. Fonksiyonu; içeriğin suyunu emmektir. Absorbsiyonun büyük kısmı colon ascendens’te olur. Kalın bağırsaklar, ince bağırsaklara bir çerçeve oluşturacak şekilde karın boşluğunun sağ-yan, üst, sol-yan ve pelvis boşluğunda bulunurlar. Sol-yan taraftaki bölüm diğer bölümlere oranla daha derindedir. İnce Bağırsaktan Farklılıkları: Daha büyük çaplı, büyük bölümü sekonder retroperitoneal. Taenia coli denilen longutidinal kas lifi yoğunlaşmalarının oluşturduğu üç adet şerit mevcuttur. Appendix vermiformis’in tabanından başlarlar, rektosigmoid birleşmeye yakın colon sigmoideum’da biterler. Rectum ve appendix vermiformis’te yoktur. Colon sigmoideum’da ise daha geniştir. Taenia coli’lerin uzunlukları kalın bağırsaktan daha kısa olması nedeni ile kalın barsağı büzerek haustra coli denilen keselenmeleri oluştururlar. Taenia libera boyunca sıralanmış appendices epiploicae denilen içi yağ dokusu ile dolu küçük periton kesecikleridir.(ençok colon transversum ve sigmoideum’dadır.) En büyük olanları colon sigmoideum üzerindedir. Appendix vermiformis ve caecum’da rudimenter olup rectum’da bulunmazlar. İnce bağırsakta bulunan villus intestinalis’ler kalın bağırsakta yoktur. Noduli lymphoidei solitarii, en yoğun caecum, appendix vermiformis ve rectum’dadır. Plica semilunaris; colon’un iç yüzündeki mukoza plikalarıdır. Taenia libera: caecum, colon ascendens, descendens ve sigmoideum’un ön yüzünde, colon transversum’un alt yüzündedir. Bu tenya’ya hiçbir yapı tutunmaz. Taenia mesocolica: caecum, colon ascendens, descendens ve sigmoideum’un arka-iç yüzünde, colon transversum’un arka yüzündedir. Mesocolon transversum tutunur. Taenia omentalis: caecum, colon ascendens, descendens ve sigmoideum’un arka-dış yüzünde, colon transversum’un ön-üst yüzündedir. Omentum majus’un arka iki yaprağı tutunur. İntestinum crassum 4 bölüme ayrılır; caecum, colon (colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum), rectum, canalis analis. Caecum: Kalın bağırsağın başlangıçtaki en geniş kısmıdır. Sağ fossa iliaca’da bulunur. Karın ön duvarındaki projeksiyonu üçgen bir alanla gösterilebilir. Bu üçgeni medial’den sağ linea medioclavicularis, üst taraftan planum transtuberculare, alt-dış taraftan lig inguinale sınırlar. Caecum ile colon ascendens’in sınırında ve medial duvarında ileum’un açıldığı ostium ileale bulunur. Bu deliğin ağzında valva ileocaecalis (valva ilealis) (Bauhin kapağı) adı verilen kapaklar bulunur. Genellikle tamamen peritonla örtülüdür. Arka tarafında recessus retrocaecalis denilen bir çıkmaz bulunur. Appendix vermiformis, genellikle bu çıkmazdadır. Valva ileocaecalis: ileum’un distal ucu, ostium valvae ilealis ile kalın bağırsağa açılır. Bu deliğin projeksiyonu sağ linea medioclavicularis ile planum transtuberculare’nin kesişme noktasıdır. İleum’un kalın bağırsak içine girmesiyle ostiumu sınırlayan iki kat mukoza plikası ile kapak oluşur. Valva iliocaecalis’in uç kısmı birbirine yapışıktır ve frenulum valvae ilealis adını alır. Appendix vermiformis: caecum’un posteromedial duvarının bir evaginasyonudur. Uzunluğu 2-20cm (ort 9cm) arasında değişir. Appendix vermiformis’in ostiumu, ostium ileale’nin yaklaşık 2cm altındadır. Çocuklarda daha uzundur. Orta yaştan sonra atrofiye gider. İntraperitonealdir. Mesoappendix denilen üçgen şeklinde bir mezosu vardır. McBurney noktası; Umbiliculus’tan, SIAS’a birleştirilen oblik çizginin 1/3 dış parçası ile 1/3 orta parçasının birleşme noktası üzerindedir. Appendix vermiformis lokalizasyonu için kullanılır. Ensık lokalizasyonu retrosekaldir. İkinci sıklıkta pelviktir. Taenia coli’ler appendix’in tabanından başlarlar. Colon: Colon ascendens: sekonder retroperitonealdir. 15 cm uzunluğundadır. Valva ileocaecalis’ten başlar, karaciğerin sağ lobunun alt yüzünde sola doğru kıvrılıp, colon transversum olarak devam eder. Kıvrım yerine flexura coli dextra (flexura coli hepatica) denir. Flexura regio lumbalis dextra’dadır ve retroperitonealdir. Sağ böbreğin ön yüzü ile karaciğer’in sağ lobu arasındadır. Colon transversum: intraperitonealdir. En hareketli, en uzun bölümdür; 50 cm. Flexura coli dextra’dan, flexura coli sinistra’ya (flexura coli splenica) kadar uzanır. Flexura regio hypochondriaca sinistra’dadır ve intraperitonealdir. Bu flexura sağa göre daha yukarıdadır. Lig. phrenicocolicum ile diafragmaya tutunur. Mesocolon transversum ile tüm uzunluğunca pankreas gövdesinin ön kenarına tutunur. Colon descendens: sekonder retroperitonealdir. 25 cm uzunluğundadır. Flexura coli sinistra’dan başlar. Colon ascendens’e göre daha ince çaplı ve daha derindedir. Colon sigmoideum: intraperitonealdir. Mesocolon sigmoideum ile asılıdır. 40 cm uzunluğundadır. Pelvis minor’da lokalizedir. Erkeklerde mesane ile rektum, kadınlarda vagina’nın üst parçası, uterus ve rectum arasındadır. İkinci en uzun kalın bağırsak bölümüdür. Taenia coli’ler rektosigmoid bileşkede son bulur. Buradaki appendices epiploica’lar daha büyüktür. Rectum: S3 seviyesinde başlar. 12cm uzunluğundadır. Diaphragma pelvis’ten geçtikten sonra canalis analis’le devam eder. Anorektal birleşme koksiks ucunun hemen aşağısında ve 2-3cm önündedir. Birleşme yerinde oluşan açıya flexura anorectalis denir ve yaklaşık 80° kadardır. Haustra coli, plica semilunaris, appendices epiploica ve taenia coli yoktur. 1/3 üst bölümü ön ve yanlardan, 1/3 orta bölümü ise önden peritonla örtülüdür. Bu seviyede periton erkeklerde mesane üzerine atlayarak excavatio rectovesicalis’i, kadınlarda excavatio rectouterina (Douglas çıkmazı)’yı oluşturur. Bu çıkmazlar periton boşluğunun en derin noktalarıdır. Rectum’un iç yüzünde yarımay şeklinde ve transvers yönde uzanan plikalara, plicae transversa recti (Houston plikaları) denir. Genellikle 3 adettir ve en büyüğü ve en sabiti ortada olanıdır (Kohlrausch plikası). Ampulla recti’nin hemen yukarısında bulunur. Canalis Analis: Yaklaşık 4 cm uzunluğundadır. Canalis analis’in iç yüzünü döşeyen mukozada 6-10 adet columnae anales (Morgagni sütunları) adı verilen vertikal kabarıntılar vardır. Bunların içinda a.v. rectalis superior’un terminalleri bulunur. Venöz terminallerin genişlemeleri primer internal hemoroidleri oluşturur. Kolumnaların alt uçları valvulae anales (Ball valvleri) adı verilen mukoza plikaları ile birleştirilir ve bu valvlerin yukarısında sinus analis denilen cepler meydana gelir. Gll. anales denilen bezlerin kanalları sinus analis’lerdeki cryptae anales denilen küçük çukurlara açılır. Valvula anales’lerin seviyesi linea pectinata (linea denticulatum) adı ile bilinir. Linea pectinata, anal kanalın endodermal ve ektodermal parçalarının birleşme yeridir. Linea pectinata’dan aşağıya uzanan kanal parçasına pecten analis denir. Plexus venosus rectalis internus’u örten bu bölge aşağıda linea anocutanea (Hilton çizgisi) şeklinde sonlanır. Bu çizginin altında kalan 8 mm’lik son anal kanal bölümü deridir ve ter-yağ bezleri içerir. M. sphincter ani internus; rectum’un sirküler kas tabakasının kalınlaşması ile oluşan düz kas tabakasıdır. Anorektal bileşke ile linea anocutanea arasında kalan üst bölümü çevreler. OSS tarafından uyarılır. M. sphincter ani externus; canalis analis’in tamamını kuşatan çizgili kas kitlesidir. N. rectalis inferior (N. pudendus) ve s4’ün perineal dalı tarafından uyarılır. İntestinum Crassum Damar Yapıları: Arterleri: Caecum; a. ileocolica. Appendix vermiformis; a. appendicularis. Colon ascendens; a. ileocolica, a. colica dextra. Colon transversum; a. colica media, a. colica dextra ve sinistra (1/3 sol). Colon descendens; a. colica sinistra. Colon sigmoideum; aa. sigmoidea. Linea pectinata’ya kadar rectum ve canalis analis’i; a rectalis superior. Linea pectinata’nın altında kalan canalis analis, sfinkterler ve perianal deriyi; a. rectalis inferior. Rectum’un alt parçasının muskuler tabakasını; a. rectalis media. Venleri: Caecum; v. ileocolica. Appendix vermiformis; v. appendicularis. Colon ascendens; v. ileocolica, v. colica dextra. Colon transversum; v. colica media. Colon descendens; v. colica sinistra. Colon sigmoideum; vv. sigmoidea. V. rectalis superior, canalis analis’in submukozasında bulunan plexus venosus rectalis internus’un birleşmesi ile oluşur. V. mesenterica inferior olarak devam eder ve v. splenica’ya açılır. V. rectalis media, rectum kas duvarının venöz kanını drene eder ve v. iliaca interna’ya açılır. V. rectalis inferior, plexus venosus rectalis externus’u drene eder ve v. pudenda interna’ya açılır. Bu bölgede porto-cav anastomozlar olur ve anastomoz bölgesi columnae anales bölgesidir. Lenfatikleri: Caecum, colon ascendens ve colon transversum; nodi lymphatici mesenterici superiores. Colon descendens ve colon sigmoideum; nodi lymphatici mesenterici inferiores. Rectum üst yarısının lenfatikleri; nodi lymphatici pararectales, nodi lymphatici mesenterici inferiores. Rectum alt yarısı ve canalis analis’in linea pectinata’nın yukarısında kalan bölümünün lenfatikleri; nodi lymphatici iliaci interni. Canalis analis’in linea pectinata’nın altında kalan bölümünün lenfatikleri; nodi lymphatici inguinale superficiales. Sinirleri: Colon transversum’um sağ 2/3’lük bölümüne kadar olan kalın bağırsaklar; simpatikler T10-L1, parasimpatikler n. vagus. Colon transversum’um sol 1/3’lük bölümünden linea pectinata’ya kadar olan kalın bağırsaklar; simpatikler L1-L2, parasimpatikler n. splanchici pelvici. Linea pectinata’nın altında kalan canalis analis bölümü; n. pudendus’un dalı olan n. rectalis inferior. ————————————————————————————————- Mide Karın Topografik Bölgeleri: Planum transpyloricum (addison düzlemi); arkada L1 gövdesinin alt yarısından, önde 9. kıkırdak kaburganın ucundan geçer. Planum transtuberculare; L5 gövdesinin üst veya alt yarısından geçer. Planum sagittale; linea medioclavicularis, linea mammaria ve spina iliaca anterior superior ile symphysis pubica arası mesafenin ortasından geçer. Peritoneum: Peritoneum; abdominopelvik boşluğun iç yüzünü ve burada bulunan organların dış yüzünü kesintisiz bir şekilde saran birbirinin devamı şeklinde uzanan seröz bir zardır. Tarifsel olarak; peritoneum parietale ve viscerale olmak üzere 2 bölüme ayrılır. Periton yaprakları abdominopelvik boşluğun duvarından organlara geçerken veya bir organdan diğer organa atlarken meso, ligamentum, plica ve omentum (epiplon) olarak isimlendirilen bazı yapılar oluştururlar. Meso; içi boşluklu bir organı sarmak ve asmak üzere karın duvarından gelen iki periton yaprağı tarafından oluşturulur. Mesolar ait oldukları organa ait damar ve sinirleri de içeren asıcı ve besleyici bağlardır. Ligamentum ve plica; periton yapraklarının bir iç organdan diğerine veya iç organdan karın duvarına atlaması sırasında ligament ve plikalar oluşur. Ligamentlerin ağırlık taşıma işlevleri olduğu halde, plikaların böyle bir fonksiyonu yoktur. Omentum; bazen intraperitoneal organlar öyle sıralanmıştır ki, iki organ periton içine ard arda girmiştir. Bu durumda periton bir organı sarıp diğerine atlarken iki yaprağın sırt sırta gelmesiyle omentum (epiplon) meydana gelir. Gaster; sindirim kanalının en geniş bölümüdür. İntraperitonealdir. Özofagus ile duodenum arasında yer alan J harfi şeklinde bir organdır. Büyük bir bölümü regio epigastrica, bir kısmı ise regio hypochondriaca sinistra’da yer alır. Yeni doğanda 30 cm3, pubertede 1000 cm3 ve erişkinlerde 1500 cm3’lük bir iç hacme sahiptir. Ostium cardiacum: mideyi özofagus’a bağlayan delik olup, 7. kıkırdak kaburga veya Th11 hizasında, sternum’un sol kenarından 2.5 cm uzaklıkta bulunur. Ostium pyloricum: mideyi duodenum’a bağlayan delik olup, 9. kıkırdak kaburganın ucunda veya L1 alt kenarı hizasında bulunur. Curvatura Minor: Curvatura minor; midenin sağ tarafa bakan konkav kısa kenarıdır. Bu kenar üzerinde incisura angularis adı verilen bir açı bulunur. Curvatura minor’a omentum minus’un lig. hepatogastricum denilen parçası tutunur. Bu ligamentin iki yaprağı arasında a. gastrica dextra ve sinistra bulunur. Curvatura Major: Curvatura major; midenin sol tarafa bakan konveks uzun kenarıdır. Bu kenar yukarıda incisura cardiaca’dan başlar ve L1 alt kenarı seviyesinde orta hattın 1.2cm sağında pylorus ile birleşir. Lig. gastrophrenicum; fundus ile diaphragma arasındadır. Lig. gastrosplenicum; korpus üst bölümü ile dalak arasındadır. Omentum majus tutunur. Paries Anterior: Paries anterior; peritoneum ile örtülüdür. Sol üst kısmı diafragma aracılığı ile sol basis pulmonis, cordis, 7.-9. kaburgalar ve bunlar arasındaki interkostal aralıklarla komşudur. Sağ bölümü karaciğerin lobus sinister’i, lobus quadratus’u ve karın ön duvarı ile komşuluk yapar. Paries Posterior: Paries posterior; periton ile örtülüdür. Bursa omentalis’in ön duvarının alt kısmını oluşturur. Diaphragma, splen, gl. suprarenalis sinistra, ren sinister, pancreas, flexura coli sinistra ve mesocolon transversum ile komşudur. Midenin Bölümleri: Pars cardiaca: ostium cardiacum yakınındaki bölümdür. Fundus gastricus: incisura cardiaca’dan geçen horizontal düzlemin yukarısında kalan bölümdür. Genellikle gazla doludur ve diafragma ile komşuluk yapar. Corpus gastricus: fundus ile inc. angularis arasında kalan midenin en büyük bölümüdür. Pars pylorica: incisura angularis’ten pylor’a kadar olan bölümdür. Antrum pyloricum ve canalis pyloricus olmak üzere 2 bölüme ayrılır. Antrum pyloricum, geniş olan ilk bölümdür. Canalis pyloricus ise 1-2 cm uzunluğundaki dar kanaldır. Pylorus: midenin duodenum’a yakın olan bölümüdür. M. sphincter pyloricus adı verilen düz kas sfinkter görevi yapar. Midenin Yapısı: Tunica serosa: mideyi dıştan örten peritondur. Ön ve arka yüzlerini örten periton yaprakları curvatura minor’da biraraya gelerek omentum minus’u, curvatura major’da omentum majus’u oluşturur. Tela subserosa: tela serosa’yı kas tabakasına bağlayan ince gevşek bağ dokusu tabakasıdır. İçerisinde damar ve sinir ağları bulunur. Tunica muscularis: dışta longitudinal, içte sirküler lifler bulunur. En içte cardia’dan başlayıp midenin ön ve arka yüzlerinde yelpaze şeklinde uzanan oblik lifler bulunur. Longitudinal lifler, curvatura major ve minor’de yoğundur. Sirküler lifler, mide duvarının her yerinde aynı kalınlıktadır (M. sphincter pyloricus’da). Oblik lifler, tam bir tabaka oluşturmazlar. Tela submucosa: gevşek bağ dokusu. Tunica muscularis mucosae: tunica mucosa ile submucosa arasındaki ince kas tabakası. Plicae gastrica: boş midenin mukozasında bulunan kalın plikalardır. Midenin uzun eksenine paralel yerleşirler. Waldeyer caddesi: 4-5 adet plika ise küçük kurvatura paraleldir. Bunlar arasındaki mukoza düzdür. Bu oluk, cardia’yı pylor’a bağlayan en kısa yoldur. Tunıca Mucosae: 1-Area gastricae; 1-5 mm çapında birbirlerinden sığ oluklarla ayrılmış küçük, yuvarlak kabartılar. 2-Foveolae gastricae; bu kabartılar üzerindeki küçük delikler. 3-Gl. gastricae; bu deliklere açılan bezler. Arterleri: Omentum minus’ta: A. gastrica sinistra; truncus coeliacus. A. gastrica dextra; a. hepatica propria veya a. hepatica communis. Omentum majus’ta: A. gastroomentalis sinistra; a. splenica. Aa. gastricae breves; a. splenica. A. gastroomentalis dextra; a. gastroduodenalis. A. gastrica posterior; a splenica. Venleri: V. gastrica sinistra; v. portae hepatis. V. gastrica dextra; v. portae hepatis. V. gastroomentalis sinistra; v. splenica. V. gastroomentalis dextra; v. mesenterica superior. Vv. gastricae breves; v. splenica. Lenf Drenajı: Nodi lymphatici gastrici sinistri, nodi lymphatici gastrici dextri, nodi lymphatici gastroomentalis sinistri, nodi lymphatici pancreatici, nodi lymphatici splenici, nodi lymphatici gastroomentalis dextri, nodi lymphatici pylorici. Sempatikler: Th 5-9 medulla spinalis segmentlerinden çıkan n. splanchnicus’lar ggl. coeliacum’da nöron değiştirir. Postganglionik lifler mide damarları çevresinde ağlar oluşturarak mideye girer. Mideden kaynaklanan ağrı duyusunu ileten lifler sempatik liflerle birlikte seyreder ve ağrısı göbeğin üstünde epigastriumda hissedilir. Parasempatikler: N. vagus’un devamı olan truncus vagalis anterior ve posterior’dan gelir. Bu trunkuslar a. gastrica sinistra’nın mideye ulaştığı yerde bulunur ve organ duvarındaki ggl. intramuralis’te nöron değiştirirler. Parasempatikler; gastrik motiliteyi ve sekresyonu artırır, m. sphincter pyloricus’u açar. Klinik: Esas (peptik, zimojenik) hücreler: pepsinojen ve gastrik lipaz salgılar. Parietal (oksintik) hücreler: HCl ve intrinsik faktör salgılar. Vücutta HCl salgılayan tek hücre grubudur. HCl yapımını gastrin stimüle eder. HCl, pepsinojen’in pepsin’e dönüşmesini sağlar. İntrinsik faktör, vitamin B12’nin ileum’dan emilimi için gerekli bir glikoproteindir. B12 mide lümeninde intrinsik faktöre bağlanır ve ileum’dan pinositozla absorbe edilir. Müköz boyun hücreleri: mide mukozasını yüksek asitten ve pepsin’den koruyan mukus sekrete ederler. Enteroendokrin hücreler: çeşitli hormonları salgılarlar. A hücreleri; glukagon. D hücreleri; somatostatin. EC hücreleri; seratonin. G hücreleri; gastrin. ECL hücreleri; histamin. PP hücreleri; pankreatik polipeptid. Mide karsinomları: ductus thoracicus ile direkt bağlantı nedeniyle sol supraklavikular lenf düğümlerinde büyüme (Virchow düğümü) olur (Troisier belirtisi). Krukenberg tümörü: GIS veya komşu pelvik organların malign tümörlerinin, ovaryumlardaki metastazıdır. Ensık mide karsinomlarında görülür. Atrofik gastrit: parietal hücrelerin sayısında azalma olur. İntrinsik faktör yokluğu, B12 vitamini eksikliği sonucu eritrosit oluşum mekanizmasını bozar ve pernisiyöz anemi gelişir. Zollinger-Ellison sendromu: gastrinoma’lı hastalarda görülür. Aşırı gastrin salgısı ile; aşırı asit sekresyonu ve mide-duedonum ülserleri görülür. Trunkal vagotomi: abdominal özofagus seviyesinde vagal trunkusların kesilmesidir. Selektif vagotomi: truncus vagalis anterior’un hepatik dallarını verdikten sonra, truncus vagalis posterior’un çölyak dallarını verdikten sonra kesilmesidir. Yüksek selektif vagotomi: yukarıdaki işlemler gastrik staza sebep olduğu için, burada sadece fundus ve korpus’la ilgili dallar kesilir, antral ve pilorik dallar korunur. ————————————————————————————————- Pankreas Pankreas hem iç hem dış salgı yapabilen alveoller yapıda bir bezdir. Uzunluğu yaklaşık olarak 12-15 cm kadardır. Yaklaşık ağırlığı ise 70-100 gr arasındadır. Erkeklerde kadınlara oranlara biraz daha büyüktür. Çok yumuşak olan pankreas grimtrak pembe renkli ve dış yüzü hafif lobüllenme görülen bir organdır. Midenin arkasında duadenumdan dalağa kadar karın arka duvarı boyunca yatay olarak uzanır. Kuyruğundaki küçük bir kısım dışında sekonder retroperitoneal’dir. Topografik olarak epigastrium ve sol hipokondriyumda yer alır. Şekil itibarıyla çekice benzetilebilir. Pankreas incelendiğinde caput pancreatis, collum pancreatis, corpus pancreatis ve cauda pancreatis olmak üzere dört bölümü vardır. Caput pancreatis: en geniş bölümü olup orta çizginin sağında ve duadenum kavsi içinde bulunur. Collum pancreatis: V. mesenterica superior’ un önünde bulunur. Corpus pancreatis: 1. ve 2. lumbal vertebralar hizasında omurgayı önden çaprazlayarak sola biraz’ da yukarı doğru uzanır. Cauda pancreatis: pankreas’ ın en dar ve en ince bölümüdür. Embriyoloji: Pankreası daha iyi anlayabilmek için embriyolojik gelişimini bilmek gerekir. Pankreas dorsal ve ventral olmak üzere iki taslaktan gelişir. Dorsal taslak; intrauterin hayatın 4. haftasında primitif duodenum’un arka duvarından gelişir. Dorsal mesenterium’un iki yaprağı arasında arkaya ve yukarı doğru büyür. Ventral taslak; Duodenum’un ön tarafında, küçük çıkıntı halindedir.  Bu çıkıntı dorsal mesenterium’un iki yaprağı arasında arkaya doğru uzanır. Dorsal ve ventral taslaklar intrauterin 7. haftada birleşir. Dorsal taslaktan; pankreas başının yukarı-arka kısmı, gövdesi ve kuyruğu gelişir. Ventral taslaktan; proc. uncinatus, pankreas başının aşağı-ön kısmı gelişir. Ventral taslağın kanalı ductus pancreaticus’u (Wirsung kanalı) oluşturur. Caput Pancreatis: Duodenum’un ilk 3 ve bazende 4 bölümünün oluşturduğu kavsin içinde L1, L2. ve L3. vertebraların sağında bulunur. Caput pankreatis duodenum’un ikinci bölümün pankreas kanalı ve damarlar vasıtasıyla bağlı olduğu gibi bütün duodenum kavsine de periton ve bağ dokusu ile yapışmıştır. Caput pancreatis’in alt kısmında orta çizgiye doğru uzanan bir çıkıntı bulunur. Proc. uncinatus denilen bu çıkıntı bazen pankreas’tan tamamen ayrılmış küçük bir lop şeklinde olabilir. Bu gibi loblara pankreas accessorium denilir. Proc. uncinatus ile pankreas gövdesi arasında bulunan ve açıklığı sola bakan çentiğe inc. pankreatis denilir. Bu çentikten a. ve v. mesenterica superior geçer. Caput pancreatis’in ön yüzünün sağ ve yukarı kısmı ekseriyetle peritonsuzdur ve colon transversum’un başlangıç kısmına gevşek bağ dokusu ile bağlanmıştır. Bu sahanın altında kalan kısım peritonla örtülüdür ve burada pankreas başı ince bağırsak kıvrımlarıyla komşuluk yapar. A. gastroduodenalis pankreas başının yukarı kısmında uç dallarına ayrılır; a. gastroepiploica dextra, a. pankreaticoduodenalis superior. Caput pancreatis’in önemli komşulukları bulunmaktadır. Sağ kenarı yakınında ductus choledochus bulunur. Ductus choledochus; solunda v.portae hepatis’in başlangıcı yer alır. V.portae hepatis’in; solunda a. mesenterica superior yer alır. Daha derinde v. cava inferior ve v. renalis sinistra bulunur. Collum Pankreatis: Yaklaşık 2-2,5 cm uzunluğunda olan collum, caput pancreatis’in solunda yer alır. Belirgin bir sınır göstermeksizin corpus pankreatis ile birleşir. Arka yüz; V. mesenterica superior ve bunun devamı olan v. portae hepatis ile komşuluk yapar. Arka yüzünde v. lienalis ve v. portae hepatis birleşir. Sol tarafında hafif bir çıkıntı gözlenir buna tuber omentale denilir. Corpus Pankreatis: Pankreas’ın en büyük bölümü olup L1. ve L2. vertebra hizasında sağdan sola birazda yukarı doğru uzanır. İyi fikse edildiğinde 3 yüzü görülebilir. Facies anterior midenin arka yüzü ile komşudur. Facies inferior; ince bağırsak kıvrımları ile komşudur. Facies posterior; sağdan sola doğru aorta, a. meseterica superior’un başlangıcı, a.renalis sinistra, diafram’ın sol crus’u, gl. suprarenalis sinistra ve sol böbrek ile komşudur. Pankreasın üst kenarı (margo superior); sağdan sola ve yukarı doğru uzanır. Bu kenarın collum pancreatis’e yakın kısmında tuber omentale denilen küçük bir kabarıntı bulunur. Üst kenar komşuluğu, truncus coeliacus, a. linelis ve ganglion coeliacum ile komşudur. A. lienalis üst kenarı boyunca seyreder. Pankreasın alt kenarı (margo inferior); arka ve alt yüzler arasında bulunur. Önemli bir özellik göstermez. Cauda Pankreatis: Corpus pancreatis’in sol tarafa doğru devamıdır. Şekli kişiler arasında farklılık gösterebilir. Bazen yuvarlak-kalın, bazende yassı ince olabilir. Cauda bazen dalağa kadar gitmez ve 3-4 cm kadar uzağında sonlanır. Böyle durumlarda cauda pankreastis periton yapraklarından oluşan lig. pankreaticolienale ile dalağa bağlanır. Pankreasın Kanal Sistemi: Pankreasın parankiminde yer alır. Pankreas salgısının gastrointestinal sistemin ilgili bölümlerine iletilmesinde görev alır. Ductus Pankreaticus (Wirsung Kanalı): Pankreas’ ın kuyruğundan başlar ve bezin içinde sağa doğru seyrederek pankreasın başına kadar gelir. Daha sonra kanal aşağıya ve arkaya doğru bükülerek yoluna devam eder ve buradan bezin içinde bazen arka yüzünde ductus choledochus’ la bir araya gelir. Bu iki kanal yanyana seyrederek duodenum duvarına sokulurlar ve burada 15mm bir seyirden sonra bazen birleşerek bazende ayrı ayrı iki delikle papilla duodeni major’a açılırlar. Duodenum cidarında bu iki kanal mukozda uzunlamasına seyreden bir kabartı meydan getirirler.  Buna plica longitudinalis duodeni adı verilir. Ductus choledochus ve ductus pankreaticus’un duodenum’a açılış tarzı çok farklılıklar gösterir. Ekseriyetle bu iki kanal duodenum’un dışında veya duvarında birleşerek ampulla hepatopankreatica denilen bir genişleme yaparlar. B ampul’de papilla duodeni major’a açılır. Ductus Pancreaticus Accessorius (Santorini Kanalı): Ductus pancreaticus accessorius pankreasın dorsal taslağına aittir. Ve çoğunlukla erişkinlerde duodenum ile olan bağlantısını kaybeder. Bu kanal pankreasın başında bulunur ve proksimal uçu büyük kanal ile birleşir. Distal ucu kapanmamış ise papilla duodeni major’ un 2 cm yukarısında papilla duodeni minor denilen küçük bir mukoza kabartısı  üzerine açılır. Periton Durumu: Pankreas’ın ön yüzünün büyük kısmı periton ile örtülüdür. Sadece pankreas başının sağ ve yukarı kısımı peritonsuzdur. Pankreas’ın arka kısmı yetişkinlerde peritonsuzdur. Fakat embriyonel hayatta her tarafı periton ile örtülüdür. Pankreasın Arterleri: Pankreasın beslenmesi aşağıdaki arterler ile sağlanır. A. splenica (truncus coeliacus) pankreas’ ın gövde ve kuyruk kısımlarını besler. A. pankreaticaduodenalis superior (a. gastro duodenale)   ve a. pancreaticoduodenalis inferior’ da (a. mesenterica superior) baş kısmını besler. Pankreasın Venleri: Çoğu v. splenica’ya olmak üzere v. porta hepatis ve v. mesenterica superior’a açılır. Pankreasın Lenf Drenajı: Asinuslar çevresindeden lenf kapillarları kan damarları ile birlikte uzanır ve çoğuda nodi lymphatici superiores, inferiores, nodi lymphatici splenici (lienales)’e bir kısmıda nodi lymphatici pancreaticoduodenales superiores, inferiores’ e ve nodi lymphatici pylorici’ ye açılır. Buradan çıkan lenf damarları da nodi lympatici coelici, nodi lymphatici hepatici ve nodi lymphatici mesenterici superiores’e açılır. Pankreasın Sinirleri: Simpatik ve parasimpatik lifleri plexus coeliacus’dan ayrılarak plexus splenicus içinde beze gelir. Postganglionik olan simpatik lifleri n. splanchnicus’lar, preganglionik olan parasempatik lifleri ise n. vagus’tan gelir. Parasimpatik etki salgıyı artırırken, simpatik etki ise azaltır. Pankreasın Fonksiyonları: Hem iç hem dış salgı yapan karışık bir bezdir. Bezin büyük bölümü dış salgı yapan asiner bez dokusundan yapılmıştır. Bu dokunun içinde dağılmış olarak iç salgı yapan Langerhans adacıkları bulunur. Çeşitli sindirim enzimlerini içeren dış salgısını ductus pancreaticus ile duodenuma boşaltır. İç salgısı ise doğrudan kana karışır. Langerhans adacıklarından başlıca üç tip hücre grubu vardır. Alfa  hücreleri (A)  glukagon, beta hücreleri (B) insulin, delta hücreleri (D) ise gastrin ve somatostanin salgılar. A,B ve D hücrelerine benzeyen ve peptid salgılayan daha küçük hücrelerde vardır.Bu hücrelerden pankreatik polipeptid hormonunu salgılayan hücrelere PP hücreleri denir. Parasimpatik etki beta hücrelerinin uyararak insulin salgılatır. İnsulin de glikozu glikojene çevirerek karaciğerde depo edilmesini sağlar. Simpatik etki ise alfa hücrelerini uyararak glukagon salgılatır. Glukagon’ da glikojeni glikoza çevirir. Klinik Anatomisi: Aksesuar pankreas dokusu: pankreas dokusunun değişik yerlerde görülmesidir. En sık mide, duodenum ve ileum da görülür. Anuler pankreas: doğumsal bir bozukluktur. Pankreasın, duodenumun 2. parcasını (pars descendens’i) yüzük gibi kuşatmasıdır. Pankreas rüptürü: abdominal travmalar ile gelişebilir. Pankreatit: pankreas inflamasyonudur. Pankreas kanalının enfekte olması sonucu oluşabilir. Pankreas tümörleri: pankreasın çeşitli kısımlarında rastlanabilir. ————————————————————————————————- Periton Abdomen: Vücuttaki boşlukların en büyüğüdür. Yukarıda diaphragma, aşağıda diaphragma pelvis tarafından sınırlanır. Üst sınır sağda 5. Kosta, solda 6. kosta hizasındadır (linea medioclavicularis hattında). Karın boşluğu 2’ye ayrılır; cavitas abdominalis (esas karın boşluğu), cavitas pelvis (pelvis boşluğu). Sınır; linea terminalis. Cavitas Abdominalis Sınırları: Önden ve yandan; karın kasları, m. iliacus. Arkadan; columna vertebralis, m. psoas major, m. quadratus lumborum. Yukarıdan; diaphragma. Aşağıdan; apertura pelvis superior. Karın kaslarının iç yüzünü fascia transversalis döşer. Bu boşlukta; sindirim sisteminin büyük kısmı, karaciğer, pankreas, dalak, böbrek ve böbreküstü bezleri, damar ve sinirler bulunur. Karın Duvarındaki Geçitler: Hiatus oesophageus, ostium vena cavae inferioris, hiatus aorticus, lacuna vasorum, canalis inguinalis, umbilicus. Topografik Bölgeler: Planum transpyloricum (Addison düzlemi): Arkada L1 vertebra gövdesi alt yarısından geçer. Önde 9. kıkırdak kosta ucundan geçer. İncisura jugularis ile symphysis pubica arası mesafenin ortasından geçer. Planum transtuberculare: crista iliaca’daki tuberculum iliacum ve L5 vertebra gövdesinin alt yarısından geçer. Planum subcostale: arcus costarum’un en alt kısımlarına teğet geçen plan. Umbilicus ile corpus sterni’nin alt ucu arası mesafenin ortasından geçer. Planum supracristale: crista iliaca’ların en üst kısmından (L4 vertebra proc. spinosus’undan) geçen düzlem. Planum interspinale: spina iliaca anterior superior’dan geçen düzlem. Planum transumbilicale: göbekten geçen düzlem. Peritoneum: Abdominopelvik boşluğun iç yüzünü ve burada bulunan organların dış yüzünü kesintisiz bir şekilde saran birbirinin devamı şeklinde uzanan seröz bir zardır. Tarifsel olarak peritoneum parietale ve viscerale olmak üzere 2 bölüme ayrılır. Periton yaprakları abdominopelvik boşluğun duvarından organlara geçerken veya bir organdan diğer organa atlarken meso, ligamentum, plica ve omentum (epiplon) olarak isimlendirilen bazı yapılar oluştururlar. Meso: içi boşluklu bir organı sarmak ve asmak üzere karın duvarından gelen iki periton yaprağı tarafından oluşturulur. Mesolar ait oldukları organa ait damar ve sinirleri de içeren asıcı ve besleyici bağlardır. Ligamentum ve plica: periton yapraklarının bir iç organdan diğerine veya iç organdan karın duvarına atlaması sırasında ligament ve plikalar oluşur. Ligamentlerin ağırlık taşıma işlevleri olduğu halde, plikaların böyle bir fonksiyonu yoktur. Omentum: bazen intraperitoneal organlar öyle sıralanmıştır ki, iki organ periton içine ard arda girmiştir. Bu durumda periton bir organı sarıp diğerine atlarken iki yaprağın sırt sırta gelmesiyle omentum (epiplon) meydana gelir. Periton; vücuttaki en büyük seröz zardır. Mesothelium denilen tek tabakalı squamoz epitelden yapılmıştır. Peritoneum parietale; karın boşluğunun iç yüzünü döşer. Peritoneum viscerale; organları saran bölümüdür. Cavitas peritonealis (büyük periton boşluğu) (greater sac); 2 bölüm arasındaki boşluktur. Boşluktan ziyade ince bir aralık şeklindedir. İçinde liquor peritonei (30-50 cc) adı verilen sıvı bulunur. Bu sıvı peritonun birbirine temas eden yüzlerini kayganlaştırarak kolay hareket etmelerini sağlar. Bursa omentalis (küçük periton boşluğu) (lesser sac); midenin arkasında bulunan ve yine peritonun heriki yaprağı arasındaki küçük boşluktur. For. bursa omentalis (for. epiploicum, for. Winslowi); cavitas peritonealis ile bursa omentalis’i birbirine bağlayan geçittir. Parietal periton ile fascia transversalis arasında gevşek bağ dokusu bulunur. Bu dokunun bulunduğu aralığa spatium extraperitoneale adı verilir. Spatium retroperitoneale: Spatium extraperitoneale’nin karın arka duvarında bulunan bölümü. Spatium retropubicum (retzius aralığı); pubisin arkasında kalan bölüm. İntrauterin hayatın erken dönemlerinde periton, karın boşluğunu döşeyen geniş bir kese şeklindedir. Bu dönemde organ taslakları spatium extraperitoneale’deki bağ dokusu içinde bulunur. Daha sonraki intrauterin yaşam boyunca bazı organlar gelişerek büyür ve periton kesesi içerisine değişik oranlarda gömülürler (intraperitoneal). Bazı organlar ise geliştikleri yerde kalırlar, sadece ön yüzleri periton ile kaplıdır (primer retroperitoneal). Bazı organlar ise, önce periton içerisine gömülüp intraperitoneal hale gelir. Daha sonra karın arka duvarına yapışır ve arka duvardaki peritonu kaybeder (sekonder retroperitoneal). Primer Retroperitoneal: Sadece ön yüzü peritonla örtülü olup, spatium retroperitoneale’de bulunan organlardır. Bunlar; Gl. suprarenalis, böbrek, üreter, aorta abdominalis, V. cava inferior. Sekonder Retroperitoneal: Embriyolojik gelişim sırasında önce intraperitoneal olup, daha sonra karın arka duvarına yapışan ve arka yüzde bulunan peritonun özelliğini kaybetmesi sonucu retroperitoneal kalan organlardır. Bunlar, colon ascendens, colon descendens, bulbus bölümü hariç duodenum, pancreas. İntraperıtoneal: Tamamen periton içinde kalıp, meso aracılığı ile karın arka duvarına tutunan organlardır. Bunlar; colon transversum, colon sigmoideum, ıleum, jejenum, gaster, hepar, splen. Peritoneum Parietale: Karın duvarının iç yüzünü örten periton bölümüdür. Karın ön duvarı ile parietal peritoneum arasında uzanan damar ve embriyolojik artıkların bulunduğu plikalar vardır. Plikalar dışındaki bölgelerde periton düzdür. 1-Plica umbilicalis mediana: urachus (fetusta mesane’yi allantois kesesine birleştiren kanal)’un ligament şeklindeki artığı oluşturur. 2-Plica umbilicalis medialis: altında a. umbilicalis’in artığı bulunur. 3-Plica umbilicalis lateralis: altında A. V. epigastrica inferior seyreder. 4-Fossa inguinalis lateralis: plica umbilicalis lateralis’in dış tarafındaki çukurluktur. 5-Fossa inguinalis medialis: plica umbilicalis lateralis’in iç tarafındaki çukurluktur. 6-Fossa prevesicalis (supravesicalis): plica umbilicalis mediana’nın her iki tarafında ve mesanenin hemen önünde bulunan çukurluktur. Lig. falciforme hepatis: karın ön duvarı iç yüzünde göbekten karaciğer’e kadar uzanır. Lig. teres hepatis: içinde v. umbilicalis’in artığı bulunur. Lig. coronarium hepatis: ön ve arka yaprak olmak üzere karaciğer üst yüzünde uzanır. Ön yaprak; lig. falciforme hepatis tarafından oluşturulur. Arka yaprak; karın arka duvarı ve diaphragma’nın arka bölümünden karaciğer arka-üst yüzüne geçen periton yaprağı oluşturur. Lig. triangulare dextrum ve sinistrum: lig. coronarium hepatis’in karaciğer üst yüzünde her iki tarafta birleşmesi ile oluşur. Mesenterium: İntraperitoneal organları (jejenum ve ileum) karın arka duvarına asan, iki yaprak peritondan oluşur. Farklı uzunlukta olabilir, uzunluğu ne kadar fazla ise karın arka duvarına astığı organ o kadar hareketlidir. Yapraklar arasında; bağ doku, yağ doku, organları besleyen damarlar, sinirler, lenf damarları ve lenf nodülleri bulunur. Retroperitoneal ve sekonder retroperitoneal organların mesoları bulunmaz. Radix mesenteri; Mesenterium’un karın arka duvarına yapışan kök kısmıdır. Yaklaşık 15 cm uzunluğundadır. L2 vertebra sol tarafında flexura duedonojejunalis’ten başlar, sağ fossa iliaca’ya doğru oblik olarak uzanır ve sağ art. sacroiliaca’da sonlanır. Mesocolon transversum: colon transversum’u karın arka duvarına asar. Karın arka duvarında pankreas ön ve alt kenarına tutunur. Mesocolon sigmoideum: colon sigmoideum’u pelvis arka duvarına asar. Ters V harfi şeklindedir. V’nin tepesi a. iliaca communis’in çatallanma yerine uyar, sol kolu colon descendens’te sağ kolu ise rectum’da sonlanır. Omentum (epiplon): bir ucu ile mideye tutunan ve en az iki periton yaprağından oluşan yapı. Omentum minus: karaciğer visseral yüzü ile curvatura ventriculi minor ve duodenum’un başlangıç kısmı arasında uzanan yapı. Lig. hepatoduodenale: porta hepatis ile duodenum başlangıcı arasında uzanır. İçinde; V. portae hepatis, A. hepatica propria, ductus choledochus, lenf damarları ve sinir plexusları bulunur. Glisson kapsülü: lig. hepatoduodenale içinde bulunan yapıları saran kapsül. Lig. hepatogastricum: fissura ligamenti venosi ve portae hepatis ile curvatura ventriculi minor arasında uzanan bölüm. Mideye tutunan kenarda iki yaprak arasında a. gastrica dextra ve sinistra uzanarak birbirleri ile anastomoz yapar (pars tensa, pars flaccida). Omentum majus: omentum minus’u oluşturan iki yaprak, curvatura gastrica minor’da birbirinden ayrılır, curvatura gastrica major’da tekrar birleşerek bir önlük gibi aşağı doğru uzanır. Pubis yakınlarında arka tarafa doğru kıvrılarak yukarı doğru çıkar ve mesolon transversum ile kaynaşarak pancreas’ın ön ve alt yüzünü örten periton olarak devam eder. Lig. gastrophrenicum: mideyi diaphragma’ya bağlar. Lig. gastrolienale: mideyi dalağa bağlar. Lig. gastrocolicum: mideyi colon transversum’a bağlar. Lig. phrenicocolicum: diaphragmayı flexura colica dextra ve sinistra’ya bağlar. Lig. splenorenale-lig. phrenicosplenicum: Dalağı böbreğe veya diaphragma’ya bağlar. Bursa Omentalis: Omentum yaprakları arasında ve midenin arka tarafında bulunan potansiyel aralık (küçük periton boşluğu). For. bursa omentalis (for. epiploicum, for. Winslowi): Cavitas peritonealis ile bağlantıyı sağlayan geçit. For. bursa omentalis’in sınırları: önde lig. hepatoduodenale, arkada v. cava inferior, yukarıda lobus caudatus, aşağıda duodenum’un başlangıç kısmı yer alır. Ön duvar; lobus caudatus, omentum minus, mide arka yüzü, omentum majus ön iki yaprağının en üst kısmı. Arka duvar; sol gl. suprarenalis, sol böbrek üst kısmı, pankreas ön yüzü, mesocolon transversum, colon transversum, omentum majus’un arka iki yaprağının en üst kısmı. Sağ tarafta; for. bursa omentalis bulunur. Sol tarafta; dalak hilus’una kadar uzanır. Vestibulum: giriş bölümüdür. For. bursa omentalis’ten plica gastropancreatica’ya kadar uzanan bölümdür. Plica gastropancreatica; pancreas’ın tuber omentales’inden mide fundus’unun sağ tarafına uzanır, içinde a. gastrica sinistra ile v. coronaria bulunur. Recessus bursa omentalis superior: lobus caudatus ile diaphragma arasında bulunur. Recessus bursa omentalis inferior: midenin arka yüzü ile mesocolon transversum ve colon transversum arasında bulunur. Recessus lienalis: dalak ile mide arasında bulunur. Perıtoneal Çıkmazlar: Organların embriyolojik gelişimi ve pozisyon değişiklikleri sonucu oluşur. Genellikle duodenum ve ileum ile caecum’un birleşim yerinde bulunur. İntra abdominal ve retroperitoneal fıtıkların oluşmasına neden olduklarından cerrahi açıdan önemlidirler. Duodenal Çıkmazlar: Recessus duodenalis inferior: L3 seviyesinde, pars ascendens duodeni’nin sol tarafında bulunur ve ağzı yukarı bakar. Recessus duodenalis superior: L2 seviyesinde, pars ascendens duodeni’nin sol tarafında bulunur ve ağzı aşağı bakar. Recessus duodenojejunalis: flexura duodenojejunalis’in arkasında, aorta ile sol böbrek arasında bulunur. Recessus paraduodenalis: içinde v. mesenterica inf. bulunan plica paraduodenalis’in arkasında nadiren bulunan çıkmaz. Recessus retroduodenalis: pars horizontalis ve pars ascendens duodeni’nin arkasında ve aorta’nın önünde çok nadir görülen çıkmaz. Caecum Çevresi Çıkmazları: Recessus ileocaecalis superior: mesenterium, ileum ve caecum arka yüzü arasında oluşur. Recessus ileocaecalis inferior: ileum ile caecum birleşme yerinde ve arka tarafta bulunan plica ileocaecalis tarafından oluşturulan çıkmaz. Recessus retrocaecalis: caecum’un arkasında bulunur. Recessus intersigmoideus: fetus ve çocuklarda bulunur, yaşın ilerlemesiyle kaybolur. Mesocolon sigmoideum yukarı kaldırıldığında görülür. Peritoneum birbiri ile devamlı olan çıkmazlar ve aralıklar oluşturur. Bu çıkmaz ve aralıklar bazı patolojik durumlarda sıvının toplandığı yer olması açısından önemlidir. Bunlar; suprakolik kompartıman, infrakolik kompartıman, pelvis boşluğu, parakolik oluklar, ekstraperitoneal subfrenik aralık. Suprakolik Kompartıman: Diaphragma ile colon transversum ve mesocolon transversum arasında kalan bölgedir. 1-Recessus subphrenici: karaciğer’in yukarısında kalan aralık, lig. falciforme hepatis ile iki bölüme ayrılır. 2-Recessus subhepatici: karaciğer alt yüzü ile mesocolon transversum arasında kalan aralıktır. İkiye ayrılır; sağ subhepatik aralık (morison cebi), sol subhepatik aralık (bursa omentalis’e uyar). Morison Cebi (Recessus Hepatorenalis): Yukarı ve önde: karaciğer sağ lobu ile safra kesesi alt yüzü. Aşağı ve arkada: sağ böbreküstü bezi, sağ böbrek üst bölümü, pars descendens duodeni, flexura coli dextra, mesocolon transversum, pankreas başının bir bölümü. İnfrakolik Kompartıman: Colon transversum ve mesocolon transversum’un aşağısında kalan bölge. Radix mesenteri tarafından ikiye ayrılır. Sağ infrakolik aralık: colon transversum ve mesocolon transversum’un aşağısında ve radix mesenteri’nin sağ tarafında kalan bölge. Genelde apendix vermiformis bu aralığın alt bölümünde bulunur. Sol infrakolik aralık: colon transversum ve mesocolon transversum’un aşağısında ve radix mesenteri’nin sol tarafında kalan bölge. Pelvis boşluğu ile sınırlıdır. Parakolik Oluklar: Colon ascendens ve colon descendes’in her iki tarafındaki peritoneum’un oluşturduğu oluklardır. Colon ascendens’in lateralinde yukarıda Morison cebi ile, aşağıda erkeklerde excavatio rectovesicalis ile, kadınlarda excavatio recto-uterina ile bağlantılıdır. Ekstraperitoneal Subfrenik Aralık: Sağ tarafta, diaphragma ile karaciğer’in area nuda’sı arasında kalan aralıktır. Sol tarafta, sol böbreküstü bezi, sol böbreğin üst ucu çevresindeki ekstraperitoneal bağ dokusunun bulunduğu yerdir. Peritoneum Damarları: Parietal periton: karın ve pelvis duvarındaki damarlardan beslenir. Lenf damarları bu arterleri takip ederek parietal lenf nodüllerine açılırlar. Visseral periton: organları besleyen damarlardan dal alır, lenf damarları da organların lenf damarları ile uzanır. Peritoneum Sinirleri: Parietal periton: son altı interkostal ve 1. lumbal spinal sinirlerden innerve olur. Bu sinirlerin sonlanma yerlerinde ağrı, ısı, temas ve basınca duyarlı reseptörler olduğu için bu duyuları alır. Visseral periton: simpatik lifler içinde uzanan sinirler innerve eder. Bu sinir uçlarında sadece gerilmeye duyarlı reseptörler bulunur. Organların aşırı gerilmesi sırasında ağrı duyulur. Klinik: Asit: cavitas peritonealis’te aşırı miktarda (1500 ml) sıvı toplanması durumudur. Karaciğer sirozu, malign over tümörü ve konjestif kalp yetmezliğine bağlı gelişebilir. Başta ince barsaklar olmak üzere hareketli organlar peritoneum çıkmazlarına girerek sıkışır ve iç herni oluşturabilir. Sonuçta barsak tıkanması (ileus) meydana gelebilir. Peritonit: cavitas peritonealis’te enfeksiyon olmasıdır. Sebebi şunlar olabilir; karın ön duvarının delinmesi sindirim kanalı ve safra kesesinin delinmesi, tuba uterina’dan gelen enfeksiyonlar, başka organlardan kan yoluyla enfeksiyon yayılımı. ————————————————————————————————- Sindirim Sistemi Sindirimin Aşamaları: 1-Alimentatio ve masticatio; besinlerin alınması ve çiğnenmesi. 2-Secretio; besinlerde kimyasal değişiklikleri sağlayacak olan kimyasal maddelerin salgılanması. 3-Digestio ve absorptio-resorptio; besin maddelerinin yıkılması ve emilmesi. 4-Eliminatio ve defecatio; kana geçirilemeyen maddelerin sindirim kanalından dışarı atılması. Canalis Digestorius (Sindirim Kanalı): Yaklaşık 9-11 m uzunluğundadır. Bölümleri; cavitas oris (ağız boşluğu), pharynx (yutak), oesophagus (yemek borusu), gaster (mide), intestinum tenue (ince barsak), intestinum crassum (kalın barsak), anüs. Adnexa Canalis Digestorii: Bölümleri; ggl. salivatorius (tükrük bezleri), hepar (karaciğer), vesica biliaris (safra kesesi), pankreas. Sindirim Sistemi Organlarının Fonksiyonları: Ağız: besinlerin alındığı, çiğnemenin yapıldığı ve çiğnenen besin maddelerinin tükrük ile karıştırıldığı yerdir. Farinks ve özöfagus: ağızda sindirilen lokmanın mideye iletimini sağlayan bölüm. Gaster: sindirim kanalının en geniş bölümü olup HCL, pepsin gibi salgılarla kimyasal sindirim ve peristaltik hareketlerle mekanik olarak besinlerin parçalanmasını sağlar. 1-2 lt hacmi ile besin maddelerini 2-3 saat depo eder. İntestinum tenue: en uzun bölümdür (6-8 m) ve en etkin sindirim burada yapılır. Hepar ve pankreas salgılarını buraya boşaltır. İntestinum crassum: 130-150 cm uzunlukta olup suyun emildiği ve feçesin oluştuğu kısımdır. Feçes anüs yolu ile dışarı atılır. Ağız Boşluğu (Cavitas Oris): Sınırları; önde dudaklar, arkada farinks, yanda yanaklar, üstte sert ve yumuşak damak, altta dil ve diaphragma oris (rima oris, isthmus faucium). İki bölümden oluşur; vestibulum oris, cavitas oris propria. Vestibulum oris: rima oris ile dış ortama açılır. Cavitas oris propria ile arasındaki bağlantılar; son molar dişler ile ramus mandibula arasındaki açıklık (spatium retromolare), üst ve alt dişler arasındaki aralıklar sağlar. Vestibulum oris’e açılan tükrük bezleri; gl. parotidea, gll. buccales, gll. labiales. Labia Oris (Dudaklar): Labium superius (philtrum, tuberculum labi superior) ve labium inferius bulunur. Rima oris, comissura labiorum, angulus oris burada yer alır. Dudakların örtüleri; dış yüzde deri (cutis), iç yüzde mukoza (tunica mucosae oris) bulunur. İki örtü arasında bulunan yapılar; m. orbicularis oris, damar, sinir, bağ ve yağ doku, gll. labiales. Dudak derisi kıl, yağ ve ter bezleri içerir. Dudakların birbirine bakan bölümleri ve iç yüzleri mukoza ile kaplıdır, birbirine bakan yüzlerindeki mukoza çok katlı yassı epitel özelliğindedir ve stratum corneum tabakası bulunmaz, ter bezleri bulunmaz, yağ bezleri vardır, bebeklerde transvers oluklar ve küçük çıkıntılar içerir. Arter: A. labialis superior ve inferior (A. facialis) (circulus arteriosus labiorum). Ven: V. facialis. Lenf drenajı: nodi lymphatici submandibularis, nodi lymphatici submentales ya da nodus jugulo-omohyoideus (alt dudak orta kısmı). Sinirsel innervasyon: N. facialis; dudakla ilgili mimik kaslarının motor siniri. N. infraorbitalis (n. maxillaris); üst dudak duyu siniri. N. mentalis (n. mandibularis); alt dudak duyu siniri. Klinik: Menenjit; üst dudaktaki sivilceler sıkılması halinde, enfeksiyon sinüs cavernosus ve meninx’lere yayılabilir. Yüz felci (facial palsy; N. facialis’e bası veya travma); ıslık çalma, üfleme ve gülümseme hareketlerinde tek veya çift taraflı kısıtlama olur. Cleft lip (yarık dudak); 1/1000 oranında kongenital malformasyon. Dudak kanseri; erkeklerde ve özellikle alt dudakta sıktır. En önemli faktör yoğun güneş ışığına uzun süre maruz kalmadır. Bucca (Yanak): Vestibulum oris’i yandan sınırlar, önde dudaklarla birleşir. Deri ve mukoza arasında bulunan yapılar; m. buccinator, m. masseter (ön kenarı), m. risorius, m. zygomaticus minor, corpus adiposum buccae (Bichat’in yağ kitlesi; yanağın çökmesini engeller, greft olarak kullanılır), bağ doku, damar, sinir, yanak bezleri (gll. buccales). Arter: A. facialis, A. maxillaris. Ven: V. facialis, V. temporalis superficialis, V. jugularis externa. Sinirsel inervasyon: Motor; N. facialis, N. mandibularis. Duyu; N. maxillaris, N. mandibularis, plexus cervicalis. Lenf drenajı: nodi submandibularis, nodi parotidei. M. buccinator: alveolar çıkıntılardan ve raphe pterygomandibularis’ten başlar. Arkada M. constructor pharyngis superior ile devam eder. Vestibulum orisi küçültür ve dille birlikte yiyeceği çiğnemek için molar dişler üzerinde tutar. N. facialis tarafından innerve edilir. Gll. molares: m. buccinator ile m. masseter arasında bulunan 5 adet bezdir ve kanalları m. buccinator’u delip, üst 2. molar diş hizasına açılır. Cavitas Oris Propria: Ön ve yanlardan diş ve diş etleri sınırlar. İçinde dilin bulunur. Arkada isthmus faucium ile pharynx’e açılır. Tavanını; palatum durum (önde), palatum molle (arkada) oluşturur. Tabanını; diaphragma oris oluşturur. Cavitas oris propria’ya açılan bezler; gl. submandibularis, gl. sublingualis. Gingiva (Diş Eti): Sıkı fibröz dokudan oluşur. Proc. alveolaris’lerin periosteum’una sıkıca yapışarak diş boynunu sarar. Margo gingivalis; dişlere yaslanan serbest kenar. Papilla gingivalis (interdentalis); dişlerin arasındaki çıkıntılı bölüm. Gingivit; diş eti iltihabıdır, tedavi edilmezse dentoalveolar abse oluşabilir. Arter: Maxilla; A. infraorbitalis, A. alveolaris superior anterior, A. alveolaris superior posterior, A. palatinae majoris. Mandibula; A. submentalis, A. subligualis, A. alveolaris inferior. Lenf drenajı: nodi lymphatici submentalis, nodi lymphatici submandibularis, nodi lymphatici parotidei. Ven: V. facialis, V. lingualis, plexus pterygoideus. Sinirsel inervasyon: N. maxillaris, N. mandibularis. Dentes (Dişler): Dentes decidui (süt dişleri): her bir yarıda 5’er taneden toplam 20 adettir. 2 kesici (incisivi), 1 köpek dişi (canini) ve 2 molar diş bulunur. 2-1-2. Dentes permenantes (kalıcı dişler): toplam 32 adettir. 2 kesici (incisivi), 1 köpek dişi (canini), 2 premolar ve 3 molar diş her bir çene yarısında yer alır. 2-1-2-3. Dişlerin Yapısı Ve Genel Özellikleri: Corona dentis; dişin görünen bölümü. Cervix dentis; diş etlerinin tutunduğu boyun bölümü. Radix dentis; alveoller içine oturan bölüm. Spatium periodontale; alveol duvarı ile diş kökü arası mesafe. Periodontinum; spatium periodontale’de bulunan doku. Lig. alveolodentale (Sharpey lifleri); peridontinum’un fibröz lifleri. Cavitas dentis (pulparis); dişin vertikal kesitinde, ortada görünen boşluktur; cavitas coronae (taç bölümünde), canalis radicis dentis (kök kısmında). For. apicis radicis dentis; cavitas dentis’in dışa açıldığı delik. Pulpa dentis; cavitas dentis içindeki damar, sinir ve bağ dokusu. Odontoblast; cavitas dentisin iç yüzünü döşeyen pulpa hücreleri. Cavitas dentis’i dışardan sınırlayan sert kısım: 1-Dentinum (substantia eburnea); dişin büyük kısmını oluşturur. 2-Enamelum (substantia adamantina); dişin taç kısmını saran ve diş minesi olarak bilinen kısım. 3-Cementum (substantia ossae); dişin kök kısmını dışardan saran ince kemik tabaka. Facies: 1-Facies vestibularis; facies labialis (dudaklara bakan yüzler), facies buccalis (yanaklara bakan yüzler). 2-Facies lingualis; dile bakan yüz. 3-Facies contactus; birbirine temas eden yüzler. Kalıcı Dişler: 1-Dentes incisivi: kenarları keskindir toplam 8 adettir. Margo incisalis; corona dentis’in serbest kenarı. 2-Dentes canini: 4 adettir. Tek köklüdür. Corona dentis büyük ve koni şekillidir. 3-Dentes premolares: 8 adettir. Labial ve lingual olmak üzere 2 adet çıkıntı bulunur (cuspis dentis). Kök kısmı genelde tek olup uç kısımlarda çatallıdır. 4-Dentes molares: Facies oclusalis; üst yüz, 12 adettir. Cuspis dentis; üst yüzdeki 4-5 çıkıntı. Kökleri çatallıdır. Üstte 3 kök, altta 2 kök içerirler. Süt dişlerinin çıkma zamanları: Alt orta kesici; 6-9. ayda. Üst kesiciler; 8-10. ayda. Alt yan kesici ve 1. molar; 15-21. ayda. Köpek dişleri; 16-20. ayda. 2. Molar; 20-24. ayda. Kalıcı dişlerin çıkma zamanları: 1. Molar; 6 yaş. Medial kesici; 7 yaş. Lateral kesici; 8 yaş. 1. Premolar; 9 yaş. 2. Premolar; 10 yaş. Köpek dişleri; 11-12 yaş. 2. Molar; 12-13 yaş. 3. Molar; 19-25 yaş (dens serotinus-akıl dişi). Dişler Klinik: Pulpit; pulpa iltihabı. Tetrasiklin grubu antibiyotikler 8 yaşına kadar lamina gelişimi ancak tamamlandığı için, dişleri sarı-kahverengi renge dönüştürebilirler. Yetersiz beslenme ve travma ile dişlerde kalsifikasyon oluşturabilir. Ağız hijyenine dikkat edilmezse, sarımsı-kahverengi diş taşları (tartar) ve çürükler oluşabilir. Dişler (Devamı): Arter: A. alveolaris superior, A. alveolaris inferior. Ven: V. alveolaris inferior & superior, plexus pterygoideus. Lenfatik drenaj: nodi submandibularis (genellikle). İnnervasyon: N. maxillaris, N. mandibularis. Palatum (Damak): 1-Palatum durum (sert damak): ağız boşluğu tavanının büyük bölümüdür; proc. palatinus (maxilla), lamina horizontalis (os palatinum). Palatum molle ile birlikte cavitas oris proprium’u cavitas nasi’den ayırır. Raphe palati; ortadaki kaynaşma çizgisidir (papilla incisiva ile sonlanır). Plica palatina transversae; raphe palatina’nın her iki yanında bulunan kalın plikalar. Gll. palatinae; kemik ile mukoza arasında yer alan bezler. Palatum molle (yumuşak damak; velum palatinum): sert damak periostunun aponeurozu, kaslar, damar, sinir ve mukozadan oluşur. Yutma veya emmede yukarı kalkarak pharynx arka duvarı ile birleşir ve besinleri nasopharynx’e kaçmasını engeller. Ön yüzü sindirim sistemi mukozası, arka yüzü solunum yolu epiteli ile kaplıdır. Uvula palatina; yumuşak damağın serbest arka kenarının ortasında bulunur. Uvula’dan her iki tarafa arcus palatoglossus ve arcus palatopharyngeus uzanır. Arter: A. palatina major (A. maxillaris), A. palatina ascendens (A. facialis), A. pharyngea ascendens (A. carotis externa). Lenfatik: boynun derin lenf nodlarına drene olur. Ven: plexus pyterygoideus, plexus tonsillaris. Genel duyu innervasyonu: N. palatinus major, N. palatinus minor, N. nasopalatinus, N. glossopharyngeus. Tat duyusu: N. palatinus minor’daki n. facialis’e ait lifler ile merkeze taşınır. Yumuşak Damak Ve Boğaz Kasları (Mm. Palati Et Facium): M. levator veli palatini: Yumuşak damağı kaldırır. Os temporale pars pyramidalis’i ve tuba auditiva’nın kıkırdak bölümünden başlar. M. constrictor pharyngeus superior üst kenarı derininden geçer ve yumuşak damakta yayılarak, karşı tarafın lifleri ile karışarak sonlanır. M. tensor veli palatini: Yumuşak damağı gerer. M. levator veli palatini’nin ön dış tarafında bulunur. Fossa scaphoidea, spina ossis sphenoidalis ve proc. pterygoideus’un dış laminasından başlar. Hamulus pterygoideus yakınlarında tendonlaşır ve bu oluşumun etrafından dolaşarak yumuşak damağa girer. M. uvula: spina nasalis posterior ve aponeurosis palatinae’dan başlar. Uvula mukozasında dağılır. Küçük dili yukarı kaldırır. M. palatoglossus: arcus palatoglossus içinde bulunur. Yumuşak damağın ön yüzünden başlar, dilin yan tarafında sonlanır. Dil kökünü yukarı ve arkaya doğru çeker. İsthmus fauciumu daraltır. M. palatopharyngeus: arcus palatopharyngeus içinde bulunur. Yumuşak damağın ön yüzünden başlar. Cartilago thyroidea arka kenarı ve pharynx yan duvarında sonlanır. Yutma sırasında pharynx’i öne, yukarı-içe çeker. İsthmus fauciumu daraltır. Sinirsel innervasyon: M. tensor veli palatini; N. pterygoideus medialis’in dalı (N. trigeminus – N. mandibularis) ile innerve olur. Diğer yumuşak damak kasları; N. accessorius’un pars cranialis’i (N. vagus’a katılarak plexus pharyngeus aracılığı ile) ile innerve olur. Lingua (Glossa = Dil): Fonksiyonları; tat duyusu alma, konuşma, çiğneme ve yutma. Tunica mucosa linguae ile sarılır. 3 bölümü vardır; radix linguae, corpus linguae, apex linguae. Radix linguae: sulcus terminalis arkasında kalan kök kısmı. Origolar; M. hyoglossus > os hyoideum, M. genioglossus > mandibula, arcus palatoglossus > palatum molle, M. constrictor pharyngis superior > pharynx. Radix linguae mukozasında papilla bulunmaz fakat alttaki lenf dokusu nodülleri dilin bu bölümüne pürtüklü bir görünüm verir. Apex linguae: dilin uç kısmıdır. Corpus linguae: facies inferior linguae, plica fimbriata, frenulum linguae, caruncula sublingualis, margo linguae bulunur. Dorsum linguae: sulcus medianus linguae bulunur. Foramen caecum; embriyolojik bir artık olup troid bezi buradan gelişir ve boyna iner. Ductus thyroglossus; for. caecum ile troid bezi arasında oluşan kanal, kapanmazsa troglossal kist oluşur. Sulcus terminalis; pars presulcaris (anterior 2/3), pars postsulcaris (posterior 1/3) kısımlarına ayrılır. Tonsilla lingualis; pars postsulcaris’deki lenf follikülleridir. Dil Papillaları: Dil sırtında ve sulcus terminalis’in önünde bulunurlar. Şekillerine göre şu şekilde sınıflara ayrılır; papilla vallatae (circumvallata), papilla fungiformes, papilla lentiformes, papilla foliatae, papilla filiformes, papilla conicae. Filiformes ve conicae; tad ile ilgili olmayıp, mekanik etkiye sahiptirler. Papilla vallata: sulcus terminalis önünde tek sıra dizilirler. 7-12 adet arasında olup 1-2 mm’lik kabartılardır. Acıya karşı duyarlıdırlar. Papilla fungiformes: dilin yan ve uç kısmında ve dorsumda bulunur. Mantar şeklinde yuvarlak ve koyu renklidirler. Kısa olanları; papilla lentiformes olarak adlandırılır. Tatlı ve tuzluya karşı duyarlıdırlar. Papilla folliatae: yaprak şeklindedir. Dilin yan kenarlarının arka kısmında bulunur. Ekşiye duyarlıdır. Papilla filiformes: dil sırtının ön 2/3 ünde bulunur. İnce tüyler şeklinde olup papilla vallata’ya paralel şekilde dizilmiştir. Uzun ve kalın olanları; papilla conicae olarak adlandırılır. Mekanik etkiye sahiptir. Dil Kasları: Septum medianum; dili ikiye ayıran fibröz bölmedir. Her bir yarısında intrinsik ve extrinsik iki grup kas vardır. İntrinsik kaslar: dilde başlar, dilde sonlanır. Bu kaslar; M. longitudinalis superior, M. longitudinalis inferior, M. transversus linguae, M. verticalis linguae. Extrinsik kaslar: dışarıda başlar, dilde sonlanır. Bu kaslar; M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus, M. palatoglossus, M. chondroglossus. Sinirler: M. palatoglossus, N. accessorius’un pars cranialis’i innerve eder. Diğerleri N. hypoglossus tarafından innerve edilir. Arterler: A. lingualis (A. carotis externa). A. facialis ve a. pharyngea ascendens’den de dallar gelir. Venler: V. lingualis aracılığı ile v. jugularis interna’ya açılır. Lenf drenajı: Dil ucundan çıkan lenf damarları nodi submentales’e açılır. Dilin ön 2/3 yan kenarlardan çıkanlar nodi submandibularis’e açılır. Dilin ön 2/3 medial yarılarından çıkanlar boyun derin lenf nodlarına ve kısmen nodi submandibularis’e açılır. Dilin arka 1/3ünün lenf damarları boynun derin lenf nodları üst yarısına açılır. Dilin afferent sinirleri: Ön 2/3’ünden genel duyuyu; N. lingualis (N. trigeminus – N. mandibularis) alır. Ön 2/3’ünden özel duyuyu (tad) chorda tympani (N. facialis) alır. Dil arka 1/3 (papilla vallata’lar dahil) özel ve genel duyuyu; N. glossopharyngeus alır. Epiglottis çevresinden duyuyu; N. laryngealis superior (N. vagus) alır. M.longitudinalis superior: dil sırtı mukozasının altında oblik ve longitudinal uzanan liflerden oluşur. Aponeurosis linguae ve septum medianum’dan başlar, kenarlara yakın olarak öne uzanır. M. longitudinalis inferior: dil alt yüzünde m. hyoglossus ile m. genioglossus arasında ince bir kastır. Radix’ten apex’e kadar uzanır. M. transversus linguae: septum medianum’dan dil yanlarında aponeurosis’e uzanır. M. verticalis linguae: dilin ön yan bölümünde bulunur. Vertikal yönde uzanır. M. genioglossus: spina mentalis’den başlar. Alt lifler hyoid kemik gövdesine gider. Bir kısım lifler pharynx kaslarına gider. Orta bölüm dil arkasına, üst bölüm yukarıya uzanır ve dilde sonlanır. M. hyoglossus: hyoid kemik yan tarafları ve cornu majus’dan başlar, dil yan kısımlarında sonlanır. M. chondroglossus: hyoid kemik cornu minus tabanı ve yan kısımlarından başlar, vertikal uzanarak dil intrinsik kaslarına karışır. M. styloglossus: proc. styloideus’dan başlar, A. carotis interna ve externa arasından geçer dil yanında longitudinal ve oblik liflere ayrılır. M. palatoglossus: hem dil, hem yumuşak damak kasıdır. Arcus palatoglossus içinde seyreder, yanlardan dile girip dil sırtında ve m. transversus linguae’de sonlanır. Ekstrinsik kasların fonksiyonları: kaslar, uzandıkları yönlerin aksi yönünde dile hareket yaptırırlar. M. genioglossus; arka bölüm lifler dil kökünü öne çeker ve ucunu çıkarır, ön bölüm lifler dili içeri çeker, bu ikisi beraberce dili aşağıya çekerler. M. hyoglossus; dil kenarlarını aşağı çeker. M. styloglossus; dili yukarı arkaya çeker. M. palatoglossus; dili yukarı çeker. İntrinsik kasların fonksiyonları: dilin şeklini değiştirirler. M. longitudinalis superior; dilin ucunu ve kenarlarını yukarı kıvırır. M. longitudinalis inferior; dili kısaltır, dilin ucunu aşağı kıvırır. M. transversus linguae; dilin daralıp uzamasını sağlar. M. verticalis linguae; dili yassılaştırarak genişletir. Dil Klinik: M. genioglossus paralizisinde dilin arkaya kayıp hava yolunu tıkayarak boğulmaya sebep olması riski mevcuttur. Bu genellikle genel anestezi esnasında olduğu için özel cihazlar bu hava yolu açık kalacak şekilde yerleştirilir. N. hypoglossus’un kısmi felcinde dilin o tarafında kısmi atrofi olur. Dil o tarafa kayar. Mandibula kırıklarında görülebilen bir durumdur. Eğer bir ilacın hızlıca absorbsiyonu gerekiyorsa (uyku ilacı veya kalp ağrısında kullanılan vazodilatatör nitrogliserinler) dil altına konulur ve derin dil venleri tarafından 1 dakikadan az sürede dolaşıma katılır. ————————————————————————————————- Tükrük Bezleri, Pharynx, Özöfagus Tükrük Bezleri (Gll.Oris): Gll.salivariae majores: gl.parotidea, gl.submandibularis, gl.sublingualis. Gll.salivariae minores: gll.linguales, gll.labialess, gll.buccales, gll.palatinae. Gl. Parotidea: 14-28 gr. Tükrük bezlerinin en büyüğüdür. Pars superficialis, pars profunda kısımlarına ayrılır. Fossa retromandibularis’te yer alır. Ön iç yüzü; M.masseter, ramus mandibulae ve M.    pterygoideus medialis            ile komşudur. Arka iç yüzü; meatus acusticus externus, proc.mastoideus ve MSCM ile komşudur. Gl.parotis içerisinden geçen oluşumlar: A.carotis externa, A.auricularis posterior, A.temporalis süperficialis, A.maxillaris, V.retromandibularis, N.facialis, N.auricularis magnus. Damar ve sinirleri: ductus parotideus, üst 2. molar diş hizasında vestibulum oris’e açılır. Arterler, A.carotis externa ve dallarıdır. Venler; V.jugularis externa. Lenf; boyun yüzeyel ve derin lenf nodlarından gelir. Sempatik lifler; plexus caroticus externustan gelir. Parasempatik lifler; N.glossopharyngeus > ggl.oticum > N.auriculotemporalis. Sempatik etki; vasomotor (damar daraltır) etki eder. Parasempatik etki; sekresyon yaptırır. Klinik: ductus parotideus seyri; tragus-burun üst dudak arası. Frey sendromu; N.auriculotemporalisin kesilmesiyle oluşur. Gl. Submandibularis: Büyük bölümü trigonum submandibulare’de bulunur. Gl. parotis ile arasında lig. stylomandibulare vardır. Dış yüzü fossa mandibularis’e ve M. pterygoideus medialis’e oturur. Bu yüzde V.facialis ve N.facialis dalları bulunur. Derin yüz; M.mylohyoideus, M. hyoglossus, M.styloglossus ve M.digastricus venter posterior ile komşudur. Ductus submandibularis; Wharton kanalı olup caruncula sublingualise açılır. Damar ve sinirler: Arter; A.facialis ve .lingualis. Ven; V.facialis ve V.lingualis. Parasempatik lifler; chorda tympani. Sempatik lifler; centrum ciliospinale (ilk 4 Th spinal), Ggl.cervicale superior, A.carotis externa etrafındaki lifler. Gl. Sublingualis: Frenulum linguae yan tarafında fossa sublingualis’te bulunur. M.genioglossus ile arasında N.lingualis ve gl.submandibulare bulunur. 8-20 adet boşaltıcı kanalı vardır. Ductus sublingualis major (Bartholin kanalı); caruncula sublingualise açılır. Ductus sublingualis minor (Rivinus kanalı); plica sublingualise açılır. Arter: A.sublingualis ve A.submentalis. Klinik: Siyaloadenit; tükrük bezi inflamasyonu. Siyalolitiyazis; kanalda taş olması. Siyalografi; kanal grafisidir. Fauces (Boğaz): Yumuşak damak-dil kökü arasındadır. Ağız boşluğunu pharynx’e bağlar. Her iki yanında arcus palatoglossus ve Arcus palatopharyngeus yer alır. Arcuslar arasında kalan bölüme Isthmus faucium adı verilir. Arcus palatoglossus; önde yer alır, M. palatoglossusları ihtiva eder. Arcus palatopharyngeus; M. palatopharyngeus bulunur. İki arcus arasında fossa tonsillaris yer alır. Pharynx (Yutak): Ağız boşluğundan sonraki bölümdür. Kas ve zarlardan oluşur. Üst bölüm, burun boşluğu arkasındadır. Orta bölüm, ağız boşluğu arkasındadır. Alt bölüm, larynx boşluğunun arkasındadır. Yaklaşık 15 cm uzunluğundadır. Kafa iskeleti tabanından C6 alt kenarına kadar uzanır. En geniş yeri os hyoideum hizasındadır. En dar yeri oesephagus ile birleştiği yerdir. Arkasında fascia prevertebralis bulunur. Pharynx ile fascia arasında spatium retropharyngeum bulunur. Pars nasalis pharyngis: choana, isthmus pharyngis, ostium pharyngeum tuba auditiva, tuba auditiva, torus tubarius, tonsilla tubaria, plica salpingopalatina, plica salpingopharyngea, recessus pharyngeus, tonsilla pharyngea. Pars oralis pharyngis: damak-os hyoideum, isthmus faucium, tonsilla palatina, arcus palatoglossus, arcus palatopharyngeus, C2- C3. Pars laryngea pharyngis: os hyoideum-cartilago cricoidea, aditus laryngis, recessus piriformis, plica nervi laryngei (N.laryngeus superior r. internus). Pharynx Kasları: İnternal kaslar: M.constrictor pharyngis superior, M.constrictor pharyngis medius, M.constrictor pharyngis inferior. External kaslar: M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus, M. palatopharyngeus. İnnervasyon: Pharynx kasları: M.stylopharyngeus; N.glossopharyngeus. Diğer pharynx kasları N.accecorius pars cranialis tarafından innerve olur. Yumuşak damak kasları: M.tensor veli palatini; N.trigeminus. Diğer kaslar; N.accecorius pars cranialis. Özöfagus (Yemek Borusu): 23-25 cm uzunluğunda kastan yapılı bir kanal olup pharynx ile mide arasında uzanır. C6 alt kenarı ile T11 arasında uzanır. T10 hizasında diafragma’dan geçer ve midenin cardiası ile birleşerek sonlanır. Omurların ön tarafında vertikal uzanıp mediastinum sup. ve post.’dan geçer. İki yerde kavis gösterir; göğüs boşluğuna girişte ve sonlanma yerinde. Damar, Lenf Ve Sinirler: Arterler: A. thyroidea inferior, pars thoracica aorta, A. bronchialis’ler, A. gastrica sinistra, sol a. phrenica inferior’un dallarından beslenir. Venler: V. thyroidea inferior, V. azygos, V. hemiazygos, V. gastrica. Alt kısmındaki venler portal ve sistemik venler arasında önemli porto-kav anastomozlar oluşturur. Lenf drenajı: Üst 1/3; N.l. cervicales laterales profundi’ye drene olur. Orta 1/3; N.l.mediastinales superior ve posteriora drene olur. Alt 1/3; N.l.gastrici sinistri > n.l.coeliaci’ye drene olur. Sinirler: Çizgili kaslar; n. laryngeus recurrens (n.vagus). Düz kaslar; truncus sympaticus’tan sempatik, N.vagustan parasempatik lifler alır. Özofagus ağrı duyusunu taşıyan lifler sempatiklerle seyreder (T1-5). ————————————————————————————————- Üriner Sistem Gereksiz ve zararlı maddelerin organizmadan atılması işinin bir kısmını üriner sistem organları yürütür. Vücut sıvılarının kimyasal bakımdan değişmez tutulması hayatın devamı için gereklidir. Böbrekler (Renes): Elektrolit ve su dengesini sağlar. Sistemik kan basıncı üzerine dolaylı etkisi vardır. Retroperitoneal olarak karın arka duvarına yerleşirler. Uzunluk; 11.5 cm, genişlik; 5-7 cm, kalınlık; 2.5 cm. Erkekte; 125-170 gr. Kadında; 115-155 gr. Böbreklerin Ön Yüz Komşulukları: Sağ böbrek; gl. suprarenalis dextra, karaciğer, pars decendens duedoni, flexura coli dextra, ince barsaklar, iç yanda v. cava inferior. Sol böbrek; gl. suprarenalis sinistra, mide, dalak ve damarları, cauda pancreatis, flexura coli sinistra, ince barsaklar. Böbreklerin Arka Yüz Komşulukları: Diaphragma, 12. kosta, n. subcostalis, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Yapıları: Facies anterior, facies posterior, margo medialis, margo lateralis, extremitas superior, extremitas inferior. Hilum Renale (VAUA): Önden arkaya doğru; V. renalis, A. renalis’in 2-3 dalı, üreter, A. renalis’in 1 dalı. Böbreği Saran Kılıflar: İçten dışa doğru; capsula fibrosa, capsula adiposa, facia renalis. Böbrekleri Yerinde Tutan Oluşumlar: Böbrek damarları, fascia renalis, capsula adiposa, pararenal yağ tabakası. Medulla Renalis: Üreter tomurcuğundan kaynaklanır, toplayıcı kanallardan oluşur. Pyramis renalis (Malpigi pramitleri; 8-10 adet) oluşturur. Yapıları; basis pyramis, papilla renalis, foramina papillare (bir böbrekte 116-776 adet bulunan, papilla renalis üzerindeki delikler), columna renalis (Bertini sütunları da denir, pyramis renalis’lerin arasında bulunan cortex renalis’e ait uzantılardır). Cortex Renalis: Nefrogen dokudan kaynaklanır, idrar süzen yapılar içerir. Papilla renalis hariç pyramis renalis’lerin her tarafını saran böbrek dokusudur. Pars radiata (stria medullaris= Ferrein uzantıları); basis pyramis’ten cortex renalis’e uzanan medullar cevhere ait uzantılar. Pars convoluta; iki pars radiata arasında kalan, corpusculum renale ve idrar kanalcıklarının bir kısmını içeren kortex bölümüdür. Corpusculum renale (Malpighi cisimcikleri); glomerul + Bowman kapsülü. Lobus renalis; pyramis renalis ve etrafını saran kortikal cevher bölümüdür. Lobuli corticalis; pars radiata ve pars convoluta’nın oluşturduğu yapı. Sinus Renalis: Böbreklerin orta kısmında bulunan ve pelvis renalis tarafından doldurulan boşluk. Nefron: Yapısında şunlar bulunur: 1-Corpusculum renale; capsula glomerularis (bowman kapsülü), glomerulus. 2-İdrar kanalcıkları (birbirleri ile anastomoz yapmazlar). Böbrek Segmentleri: Kan damarlarının dağılım sahasına göre 5 segmente ayrılır; segmentum superius, segmentum inferius, segmentum anterius superius, segmentum anterius inferius, segmentum posterius. Böbreğin Arterleri: A. renalis, A. segmentalis, A. interlobaris, A. arcuata, A. interlobularis, arteriola glomerularis afferens, rete capillare glomerulare, Arteriola glomerularis efferens. Böbreğin Venleri: V. interlobularis, V. arcuata, V. interlobaris, V. segmentalis, V. renalis. Böbrekteki Arteriovenöz Anastomozlar: 1-Calix renalisler etrafında, 2-A.V. interlobularis’ler arasında, 3-Cortex renalis damarları arasında bulunur. A. arcuata’lar arasında anastomoz yoktur. Böbreğin Lenfatik Drenajı: 3 Pleksus oluşur; tubulus renalis çevresinde, fascia renalis altında ve corpus adiposum pararenale. V. renalis’i takip eden lenfatikler nodi lymphatici lumbales (aortici lateralis)’e açılırlar. Böbreğin Sinirleri: Simpatik lifler; damarları daraltır, damardan geçen kan miktarını azaltır, kandan süzülen idrar miktarı azalır. Simpatikler; N. splanchnicus minor, N. splanchnicus imus, truncus sympathicus’un lumbal bölümü. Parasimpatik lifler; N. vagus. Ağrısı tüm bel bölgesinde duyulur. Böbrek Transplantasyonu: Kronik böbrek yetmezliği tedavisinde kullanılır. Böbrek abdomenin alt kısmına yerleştirilir. Transplant böbreğin A. V. renalis’leri A. V. iliaca externa’ya, ureteri ise mesane’ye suture edilir. Klinik Bilgi: Nefrit; böbreğin inflamasyonudur. Çeşitleri; glomerulonefrit, pyelonefrit, lupus nefriti, interstisyel nefrit. Nefrolitiyazis; böbrek taşı. Ayrıca polikistik böbrek hastalığı gelişebilir. Kalbin attığı kanın yaklaşık ¼’ü böbrekten geçer. Her bir böbrekten dakikada 1.200 ml kan geçer. 24 saatte kandan 180 l filtrat süzülür. Filtratın 178.5 l’si geri emilir. 1-1.5 l idrar dışarı atılır. Atım; glomerüler filtrasyon – tubuler reabsorpsiyon. Üreter: İdrar yolları yapıları; calix renalis minor, calix renalis major, pelvis renalis, üreterde oluşur. Üreter; 25- 30 cm uzunluğunda. Kalın duvarlı, 1-10 mm çapında lümene sahip. M. psoas major’un önünde, periton’un arkasındadır. Mesane fundus’una açılır. Üreterin Bölümleri: Pars abdominalis: pelvis renalis ile linea terminalis arasında uzanan bölümdür. Sağ ureter’in komşulukları; V. cava inferior (lateralindedir), pars decendens duodeni, A. colica dextra, A. ileocolica, radix mesenteri, ileum son bölümleri. Sol ureter’in komşulukları; A. testicularis (a. ovarica), A. colica sinistra, colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum. Pars pelvica: linea terminalis ile mesane arasında uzanan bölümdür. Pelvis lateral duvarında aşağı doğru uzanır. Periton ile kaplı olan kısmı; A. iliaca interna’nın önündedir. Periton ile kaplı olan kısmı; A. N. obturatorius, A. vesicalis inferior ve A. rectalis media’nın medialindedir. Spina ischiadica hizasında; mesane’nin fundus kısmına girer. Erkekte; vesicula seminalis’in önündedir, ductus deferens’i arkadan çaprazlar. Son bölümü mesane venleri tarafından sarılmıştır. Kadında; pelvis duvarında ovaryumların arkasında uzanır. Cervix uteri ve vagina’nın üst bölümünün dış kısmında öne uzanarak mesane’ye girer. Pars intramuralis: mesane duvarı içinde uzanan bölümdür. Üreter, mesane içinde trigonum vesici’nin dış köşesindeki ostium ureteris ile mesaneye açılır. Sağ ureter a. iliaca externa’yı çaprazlar. Sol ureter a. iliaca communis’in son bölümünü çaprazlar. Üreterin Darlıkları: Pelvis renalis ile üreterin birleştiği yerde (2 mm), iliak damarları çapraz yaptığı yerde (4 mm), mesaneye girdiği yerde (1 mm). Üreterin Yapısı: Tunica adventita, tunica muscularis (güçlü düz kas yapısında), tunica mucosa. Üreterin Damarları: Arterler: A. renalis, A. testicularis – A. ovarica, pars abdominalis aorta’dan gelen dallar, A. iliaca interna, A. uterina, A. vesicalis superior, A. vesicalis inferior’dan gelen dallar. Venler: üreterin etrafında bir ağ oluşturarak arterleri takip ederler. Lenf drenajı: Üst bölüm; böbrek lenfatikleri ile birleşir. Orta bölüm; nodi lymphatici iliaci communes’e açılır. Alt bölüm; nodi lymphatici aortici lat., nodi lymphatici iliaci externi ve interni’ye drene olur. Sinirler: plexus renalis, plexus aorticus, plexus hypogastricus superior ve inferior’dan lifler gelir. Ağrı duyusunu alan lifler; T11-L1 segmentine girer. Üreter ağrısı; lumbal bölgede hissedilir, daha sonra ise kasığa, scrotum’a veya labium majus’a vurur. Klinik: Kolik renal; üreterin hızla ve aşırı gerilmesi sonucu oluşan, keskin, ritmik ağrıdır. Genellikle üreterden geçen böbrek taşı buna neden olur. Üriner sistem taşı; idrardaki tuz bileşiklerinin çökmesidir. Bunlar; kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, ürik asit taşları olabilir. Üreter taşları idrar geçişini kısmen ya da tamamen kesebilir. Genellikle üreter darlıklarından geçerken şiddetli ağrı olur. Böbrek ve üreter taşları, cerrahi, endoskopik ya da lithotripsy (ses dalgaları ile taş kırma) ile uzaklaştırılabilir. Mesane (Vesica Urinaria): Kas ve zardan yapılmış, böbreğin süzdüğü idrarı bir süre biriktiren ve dışarı atılmasını sağlayan kese. Boş olduğu zaman tamamen pelvis içindedir. Dolu olduğunda ise karın içine doğru yükselir. Çocuklarda karın içi organı gibidir. Sonradan normal yerine iner. Mesanenin Yapıları: 1-Apex vesicae: lig. umblicale medianum (urachus). 2-Fundus vesicae: Erkekte; rectum ile komşu olup, aralarında fascia rectovesicalis, vesicula seminalis ve ampulla ductus deferentis bulunur. Kadında; vagina’nın üst, uterus’un alt bölümleriyle komşudur. 3-Corpus vesicae. 4-Fossa paravesicalis: mesane yan kenarı ile pelvis yan duvarı arasında peritoneum’da oluşan çukurluk. 5-Cervix vesicae: mesanenin ostium urethra internum’a uyan ve erkekde prostat tabanına, kadında ise pelvis döşemesine oturan bölümü. 6-Spatium prevesicale (Retzius aralığı): mesane ön bölümü ile symphysis pubica arasında kalan aralık. Gevşek yağ dokusu ve bir ven pleksusu (Santorini ven pleksusu) içerir. Erkekte; mesane’nin üst yüzü tamamen periton ile kaplıdır ve colon sigmoideum ve bazı ince barsak kıvrımları ile koşuluk yapar. Kadında; peritonla kaplı bölümün büyük kısmı uterus ile, az bir bölümü ise ince barsak kıvrımları ile komşuluk yapar. Mesanenin Bağları: Sadece cervix vesicae kısmını çevre yapılara bağlayan bağlar vardır. 1-Lig. pubovesicale (M. pubovesicalis); cervix vesicae ile pubis alt kenarı arasındadır, ostium urethra interna’nın açılmasına katkıda bulunurlar. 2-Lig. puboprostaticum (M. puboprostaticus); prostatı pubis alt kenarına bağlar. 3-Lig. rectovesicae (M. rectovesicalis); mesane boynunu rektumun yan taraflarına bağlar. 4-M. recto-urethralis; rektum ön yüzü ile urethra arka yüzü arasındaki kas lifleri. Mesanenin İç Yüzü: Tunica mukoza: mesane boşken buruşuk ve plikalıdır. 1-Trigonum vesica (Lieutaud üçgeni); tela submukoza tabakası içermez. Ostium ureteris, plica interureterica, ostium urethra internum buradea yer alır. 2-Uvulae vesicae (rostatın lobus medius’u oluşturur). Tunica muscularis: dışta longutidunal, ortada sirküler, içte longutidunal kas lifleri bulunur. M. detrusor vesicae; mesane duvarındaki kasların genel adı. M. pubovesicalis; dış tabakadaki kaslar. M. sphincter urethra internus; orta tabakadaki lifler oluşturur. Tunica seroza: mesaneyi örten periton. Mesanenin Damarları: Arterler: A. vesicalis superior, A. vesicalis inferior, A. obturatoria, A. glutea inferior, A. uterina, A. vaginalis. Venler: mukoza altındaki, kasların arasındaki ve kasların dışındaki ven pleksusları; plexus venosus vesicalis ve plexus venosus prostaticus’a drene olurlar. Buradan da V. iliaca interna ve V. rectalis media, v. obturatoria, v. pudenta interna’ya drene olurlar. Lenf drenajı: kas tabakaları arasında ve kas tabakaları dışındaki lenf plexusları; nodi lymphatici iliaci interni ve nodi lymphatici iliaci externi’ye drene olurlar. Sinirler: Parasimpatikler (S 2-4): Nn. sphlanchnici pelvici (nn. erigentes). Bunlar; M. detrusor vesicae’yi uyarır, m. sphincter urethra interna’yı inhibe eder. Sonuçta miksiyon olur. Simpatik lifler; Th 11-12, L 1-2’den gelir. Bunlar; M. detrusor vesicae’yi inhibe eder, m. sphincter urethra interna’yı uyarır. Mesane’den kaynaklanan ağrı impulsları; T 11-L2 ve S 2-4 medulla spinalis segmentlerine gider. Mesane ağrısı; karın ön duvarı alt kısmı, perineum ve penise yansır. Simpatik sistem mesane’nin dolmasını düzenler ve refleks merkezi L 1-2 segmentlerindedir. Parasimpatik sistem mesane’nin boşalmasını düzenler ve refleks merkezi S 2-3 segmentlerindedir. Erkek Üretrası (Urethra Masculina): 18-20 cm uzunluğundadır. Normalde lümeni kapalıdır. İdrar ve meni geçişinde açılır. 3 bölümü vardır; pars prostatica, pars membranacea, pars spongiosa. Pars prostatica: en geniş ve gerektiğinde en fazla genişletilebilen bölümü. Yapıları; crista urethralis, sinus prostaticus (ductus prostaticus açılır), colliculus seminalis (utriculus prostaticus ve ductus ejakulatorius açılır). Pars membranacea: en kısa ve en az genişletilebilen bölüm. Ostium urethra externum’dan sonra en dar bölüm. M. sphincter urethra ile sarılıdır. Pars spongiosa: 15 cm uzunluğunda. Fossa bulbaris ve fossa navicularis burada yer alır. Ostium urethra externa; yaklaşık 6 mm çapında. Damarlar: Arterler: A. pudenta interna dalı olan a. urethralis, penis ve prostat arterleri. Venler: arterleri takip ederler. Sinirler: N. pudentus’un dallarıdır. Kadın Üretrası (Urethra Feminina): 4 cm uzunluğunda, 6 mm genişliğindedir (10 mm’ye kadar genişletilebilir). Membranöz bir kanaldır. Gll. urethrales (Littre bezleri) urethra’ya açılır. Ductus paraurethrales (Skene kanalları); ostium urethra externa yakınlarında açılan ortak kanal. Damarlar: Arterler: A. vesicalis inf., a. vaginalis ve a. pudenta interna’dan gelir. Venler: arterleri takip eder, mesane ve vagina venlerine açılır. Lenfatik drenaj: sakral, internal iliak ve derin inguinal lenf nodlarına olur. Sinirler: plexus pelvicus ve n. pudentus’un dallarıdır. ————————————————————————————————- Üst Gastro-İntestinal Sistem Sindirim Sistemi (Digestive System): 1-Sindirim kanalı: ağız, ağız boşluğu, yemek borusu, mide, ince ve kalın barsaklar, rektum, anüs. 2-Bağlı bezler: Küçük bezler; sublingual, manddibular, parotis. Büyük Bezler; karaciğer, safra kesesi, pankreas. Ana Fonksiyonları: 1-Absorbsiyon fonksiyonu: vücudun ihtiyacı olan (büyüme ve canlılığını sürdürme için) enerji için gerekli molekülleri temin eder. Proteinler aminoasitlere, yağlar serbest yağ asitlerine ve monogliseridlere, bileşik karbonhidratlar monosakkaritlere yıkılır. Yani, küçük emilebilen molükellere fiziksel ve kimyasal olarak yıkılarak – ayrıştırılarak; su, vitamin ve mineraller de emilir. 2-Bariyer fonksiyonu: örtü-koruma görevi görür. Vücudun iç-dış ortamları arasında bariyer görevi vardır. 3-Sekretuar fonksiyon. 4-İmmünolojik fonksiyon. Genel Yapı: Ortada bir lumen (çapı değişebilen) olup etrafında 4 temel tabaka bulunur: 1-Tunika mukoza (epitelyum, lamina propria, muskularis mukoza), 2-Tunika submukoza, 3-Tunika muskularis, 4-Tunika adventisya – seroza. Tunika Mukoza: 1-Epitel örtüsü: müköz membran = mukozadır. Bariyer fonksiyonu, emilim ve taşıma fonksiyonu, hormon üretimi (endokrin), mukus salgısı fonksiyonu (ekzokrin) görür. 2-Lamina propria: gevşek bağ dokusudur. Kan, lenf damarı, düz kas hücreleri, bezler ve lenfoid yapılar bulunur. 3-Muskularis mukoza: mukozayı submukozadan ayıran ince düz kas tabakasıdır. İçte sirküler dışta longitudinaldir. Diğer hareketlerden bağımsız mukozanın hareketlerini ve yiyeceklerle temasını artırır. Tunika Submukoza: Mukoza altında bol kan ve lenf damarı, submukozal sinir pleksusu (meisner plexusu), bağ dokusu, bez yapıları ve lenfoid dokular içerir. Submukozal lenfoid doku iç ortamı zararlı mikroorganizmaların invazyonundan (istila) korur. Çünkü sindirim sistemi giriş ve çıkış yerleri hariç tek katlı ince, nazik bir epitelle döşelidir. Lamina propria ve submukozal lenfoid nodüller (folliküller), antikor üreten hücreler ve makrofajlardan zengindir. Başlıca antikor, IgA’dır (salgısal = sekretuar Ig). IgA monomerleri, mukoza ve submukozadaki plazma hücrelerince salgılanır. Sekretuar-taşıyıcı komponent epitel hücrelerince yapılır ve lumene salgılanır. Ig A proteolitik enzimlere (proteazlar) dayanıklıdır. Tunika Muskularis: Spiral düzenlenmiş 2 tabakadan oluşur. Lumene yakın iç tarafta sirküler, uzak dış tarafta ise longitudinaldir. Arada miyenterik (auerbach) sinir pleksusu ve bağ dokusu, kan ve lenf damarları yer alır ve sindirim kanalının hareketlerini sağlar. Tunika Seroza: İnce gevşek bir bağ dokusudur. Kan ve lenf damarları, yağ dokusu içerir. Karın (batın) içinde kalan bölümleri peritona ait olan tek katlı yassı epitel (TKYE) (seroza) ile örtülüdür. Oral Kavite (Ağız Boşluğu): 1-Vestibül; dudaklar, yanaklar ve dişler. 2-Oral kavite; yukarıda (tavanı) yumuşak ve sert damaklar, dişlerin arkasında dil ve ağız tabanı, posteriorde ise orofaranks ve tükrük bezleri bulunur. Oral kavite nonkeratinize ÇKYE ile döşelidir. Lamina propriası dermal papillalar benzeri yapılar içerir. Submukoza yaygın küçük tükrük bezleri vardır. Major bezler; parotis, submandibular ve sublingual bezler olup; nispeten uzun kanalları vardır. Dudaklar: 1-Kütanöz bölge: vermillion zon, tipik deridir ve kertatinize ÇKYE ile döşelidir. Kıl folliküllerini, sebase (yağ) ve ter bezlerini içerir. 2-Kırmızı bölge: nonkeratinize ÇKYE yüzeyel tabakası eleidin içerir bu şeffaflık sağlar. Epitel derinde vasküler papillaya doğru uzanır.Buradaki kan kırmızı rengi verir. Bu bölgede genellikle bez yapısı yoktur. Bu yüzden dille ıslatılması gerekir. 3-Oral mukoza: iç taraftadır. nonkeratinize ÇKYE ile döşelidir. Epitelin hemen altında lamina propriada submukozal kas ile sınırlıdır. Dudakta orbikülaris oris kası, yanakta buccinator kaslar. Bezleri serö-müköz mikst’tir. Yanak Mukozası: nonkeratinize ÇKYE (nonK-ÇKYE)) ile örtülüdür. Vasküler papillalar dudaktaki gibi uzun ve derindir. Bu pembe rengini verir. L.propriası, alveolar kemik periostiumuna uzanan kollajen fibriller içerir ve periodontal ligamentin gingival fibrilleriyle de sıkı ilişkidedir. Submukoza veya bez yapıları yoktur. Sert Damak (Palatum Drum): Epitelle kaplı, yanağa komşu, orta hat hariç submukozası vardır, Submukoza vertikal seyirli kollajen bantlar içerir, lamina propria periosteuma sıkıca bağlıdır. Yani kemik yapı üzerine oturmuştur. Ön 1/3 bölümüne fatty zon (submukozada önemli miktar yağ içerir) denir. Arka 2/3 bölümüne glandüler zon denir. Yumuşak Damak (Palatum Molle): Yumuşak damak ve uvula (küçük dil) nonK-ÇKYE ile döşelidir. Epitel farenksdeki pseudostratifiye silli silindirik epitele kadar devam eder. Submukoza gevşek bağ dokusu ve sayısız bezleri içerir. Her iki yapının yapısına içte çizgili kas da katılır. Dil (Tongue) (Lingua): Mukozayla örtülü kas kitlesidir. Özellikle 2/3 önde çizgili kas 3 düzlemde (transvers, longitudinal, vertical) ve bağ dokusu ile ayrılmış demetler halinde uzanır. Alt kısmında mukoza düzdür. NonK-ÇKYE ile döşelidir. L.propriası incedir. Dorsal yüzey daha düzensiz olup; sirkumvallat papilaların oluşturduğu V sınırı ile 1/3 ön ve 2/3 arka bölgelere ayrılır. 2/3 ön bölgede çok sayıda papillar çıkıntı vardır. 1/3 arka bölge papillasızdır ,lingual tonsiller yoğundur. Dilin Papillaları: Papilla filiformis (dikensi): uzun, koni biçimli, sayıca en çok, bütün dil yüzeyine yayılmış vaziyette, kısmen tek keratinize yapılardır. Tat tomurcukları içermezler. Papilla fungiformis (mantarımsı): mantara benzer, filiformisler arasında yayılmış vaziyettedir. Tat tomurcuklarını içerir. Papilla foliata (yaprağımsı): insanda az gelişmiştir. Daha çok dorso lateralde yer alırlar. Papilla sirkumvallata: ön ve arka bölümü ayıran V’de belli sayıda yer alırlar. Büyük sirküler yapılardır. Seröz von Ebner bezleri salgılarını her bir papilla çevresindeki derin oluklara boşaltırlar. Tat Tomurcukları: Özellikle sirkuvallat papilla kenarları ve fungiform papilla üzerlerinde yer alan tat tomurcukları tat hissine özelleşmiş sensoryal yapılardır. Bu tomurcukların üzeri sürekli bir sıvı akımı ile yıkanarak yiyecekler uzaklaştırılır ve yeni bir tat duyusu için hazırlanır. Bu salgıda lipaz da bulunur. Bu, hidrofobik bir tabaka oluşumunu engeller. Ayrıca lingual lipaz midede trigliseritlerin %30unun sindirilmesini sağlar. Tat tomurcukları epiglottis, farenks ve damakta da bulunur. Farenks: Ağız ve burun boşluğu ile solunum (larynx) ve sindirim sistemi (özafagus) arasında bir geçiş bölgesidir. 3 bölgeye ayrılır; 1-Orofarenks (ÇKYE ile döşeli), 2-Nasofarenks ve 3-Laringo farenks (pseudo striata silli silindirik epitelli = solunum yolu epiteli). Farengial tonsiller kriptasızdır. Bağ dokusu içinde çok sayıda müköz bezler yer alır. Dışında da longitudinal ve konstrüktör kaslar yerleşmiştir. Dişler Ve Ekleri: Yetişkin insanda 32 adet kalıcı (permanent) diş bulunur. 4 kadranda 8’er tane olmak üzere: 2 kesici, 1 kanin (köpek), 2 premolar ve 3’er adet molar diş (8 x 4 = 32) bulunur. Süt dişlerinde 2’şer molar dişler yoktur, sayısı 6X4=24 adettir. Dişin görünen üst kısmına taç = kron denir. Alt gömülmüş kısmına kök = root denir. Taç mine, kök sement ile kaplıdır. Bunlar boyun (serviks) da birleşirler. İçte; kalsifiye bir materyal olan dentin bulunur. Onun da içinde; pulpa yer alır. Pulpa kavitesi apekste kök kanalıyla uzanır. Ve apikal foramen denilen bir delik bulunur. Periodental ligament = membran dişin kemik alveollere sıkıca tutunmasını sağlayan kollajeno-fibröz bir dokudur. Dentin: Kemiğe benzer kalsifiye bir dokudur. Kuru ağırlığının %70’i Ca (daha sert). Tip 1 kollajen fibriller + GAG + hidroksi apatit kristalleri şeklinde Ca tuzlarından. Organik matriks odontoblastlarca salgılanır. Odontoblastlar, dişin iç yüzeyini pulpa kavitesinden ayıran sınır hücreleridir. İnce uzun polarize hücrelerdir. Dentine bakan yüzde matrixi oluşturur. Nukleusları bazaldedir. Protein salgılayan hücre özelliklerine haiz olup; prokollajen içeren sekresyon granülleri içerir. İnce uzun dallanmış sitoplazmik uzantıları vardır. Dentin boyunca devam eden bu uzantılar başlangıçta 34 mikron kalınlığında olup; tomes lifleri adı verilir. Dentin kanallarında uzanan bu lifler dentin-mine birleşme yerine yakın aşırı derecede dallanarak küçük kanallarda ilerler. Sentezlenen materyal başlangıçta mineralize değildir ve predentin (dentinoid) adını alır. Mineralizasyon, membranla sarılı matrix veziküllerinin çıkması ile başlar. Veziküller hidroksi apatit kristalleri içerir. Çevredeki kollajen fibriller üzerine mineral birikimi için çekirdek görevi görür. Dentin, odontoblast harabiyetinden sonra da mineralize bir doku olarak kalır. Çürük gibi mine harabiyetleri, dentind yeni sentez aktivitesini başlatır. Mine (Enamel): Vücudun en sert ve kalsifiye (%95’i Ca, %0.5’i organik madde, gerisi su) dokusudur. Ektodermal orijinlidir (diğer diş kısımları mezodermal veya krista nöralistendir). Organik matrikste kollajen fibriller değil, amelogenin ve enamelin proteinleri içerir. Mine prizmaları denilen uzun Ca kristal sütun ve çubuklarından oluşur. Bunlar birbirlerine interprizmatik mine ile bağlıdır. Bunlar da kristaloid yapılar olup; sadece yönleri farklıdır. Matriks ameloblastlarca yapılır Bu uzun prizmatik hücreler, bol mitekondri. Golgi ve GER içerirler. Apikallerinde tomes uzantıları içerirler. Bu çıkıntılarında bol salgı granülleri ve granüller içinde de bol mine matrix proteinleri vardır. Pulpa: Gevşek bağ dokusundan yapılıdır. İçinde:1-odontoblastlar, 2-fibroblastlar, 3-ince kollajen fibriller bulunan ve GAG içeren temel madde bulunur. Sinir ve damardan zengindir. Damarlar ve miyelinli sinir lifleri apikal foramenden girer ve birçok dal verir. Sonra miyelinlerini kaybederler ve dentin kanallarına uzanırlar, bu lifler ağrıya duyarlıdır. Dişlere Bağlı Yapılar: Maksiller ve mandibular kemik içinde tutunmasını sağlayan; sement, periodontal ligament, alveolar kemik, gingiva (dişeti) yapıları bulunur. Sement: yapısı kemiğe benzer ancak havers sistemi ve kan damarları yoktur. Kök dentininin yüzeyini örter. Apikalde daha kalındır. Osteosit benzeri sementositleri içerir. Bunlar lakünalar içinde ve kanaliküllerle birbirlerine bağlıdırlar. Sement değişebilen bir yapıdır (kemik gibi). Periodontal ligament haraplandığında: sement nekroza uğrar ve rezorbe olabilir. Diş kökü ile kemik cepler (alveoller) arasında ilişkiyi sağlar. Peridontal ligament (periodontium): sıkı özel bir bağ dokusudur. Lifler bir tarafta semente diğer tarafta kemiksi ceplerin duvarlarına bağlarlar. Sınırlı diş hareketlerine izin verir. Lifleri çiğneme basınçlarını düzenleyecek şekilde organize olmuştur. Kollajeni olgunlaşmamış doku kollajeni özelliğindedir ve yüksek protein döngüsüne sahiptir. Liflerin ararlarını GAG’lar doldurur. Alveoler kemik: periodontal ligament İle temastadır. Olgunlaşmamış primer kemik tipindedir. Erişkin kemikteki kollajen lamellar yapısı yoktur. Lig. demetleri, alveolar kemik ve sement içine girerek köprü yaparlar. Kök etrafında kemik bir cep oluştururlar. Damar ve sinirler alveolar kemikten geçerek apikal foramene oradan da pulpaya ulaşırlar. Gingiva: maksiller ve mandibuler kemik periostuna sıkıca tutunmuş mukozadır. ÇKYE ile örtülüdür. Çok sayıda bağ dokusu papillaları içerir.Kalın bir bazal laminaya benzeyen gottlieb epitel bağlantısını oluşturan bir kütikül ile diş minesine bağlıdır. Epitel hücreleri bu kütiküle hemidesmosomlarla bağlıdır. Mine ile gingiva epiteli arasında kronu çevreleyen gingiva oluğu denilen küçük bir çöküntü yer alır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Adrenal Medulla Adrenal medulla kromaffin dokudan çok zengin bir yapıdır. Splanknik sinire ait pregenglionik lifler kromaffin hücrelerinin yerleştiği medüllada sonlandıklarından medulla, sempatik sinir sisteminin bir uzantısı olarak kabul edilir. Sempatik sinir sistemi (epinefrin-norepinefrin salgıları), parasempatik sinir sistemi ve adrenal medulla; sempatoadrenal sistemi oluşturur. Potasyum dikromat ile kırmızı-kahverengi bir renk oluşturan kromaffin hücreleri; dopamin, epinefrin (adrenalin) %80, norepinefrin (noradrenalin) sentezleyen ve depolayan hücrelerdir. Sempatoadrenal sistem hormonları hayat için zorunlu olmamakla birlikte akut ve kronik stresslere adaptasyonda zorunludur. Katekolaminler yalnız başına strese karşı koyamayıp aynı zamanda glukokortikoidler, büyüme hormonu, ADH, anjiotensin II, glukagon da gereklidir. Kromaffin hücreleri adrenal medulladan başka, kalp, karaciğer, böbrek, cinsiyet bezleri, postganglionik sempatik sinirlerin adrenerjik nöronları, santral sinir sisteminde de bulunurlar. Adrenal medullalanın temel ürünü epinefrindir. Adrenal medulla ürünlerinin %80’ini teşkil eder ve medulla harici dokularda yapılmaz. Sempatik sinir sisteminin inerve ettiği organlarda Norepinefrinin %80 yapılır. Diğer kalanı sinir uçlarında yapılarak dolaşıma salınır. Sentezlenen epinefrin ve norepinefrin adrenal medulla ve diğer kromaffin dokularda vezikülde depo edilir. Epinefrin, tirozin aminoasidinden sentezlenir. Bu sentez 4 basamakta meydana gelir; 1-Halka hidroksilasyonu, 2-Dekarboksilasyon, 3-Yan zincir hidroksilasyonu, 4-N-metilasyon’dur. 1. Basamak – Hidroksilasyon: Tirozin OHaz sadece katekolamin sentez eden dokularda bulunur. Kofaktör olarak tetra hidropteridin kullanan oksidoredüktazdır, substrattan hidrojen ayrılmasını kataliz eder. Sentez hızını kontrol eden hız sınırlayıcı bir enzimdir. Bu enzim aktivitesi çeşitli şekillerde düzenlenir. Hız düzenleyici faktörler: 1-Pteridin kofaktörü ile bir schiff bazı oluşturarak, bu kofaktör için enzim ile yarışan katekolaminler feed-back inhibisyonunu oluştururlar. 2-Tirozin hidroksilaz a-metil tirozin gibi tirozin türevi bileşikler tarafından da yarışmalı olarak hızı kısıtlanır. Bazen bu türevler feokromasitomada kullanılır. 3-a,a’ dipiridil gibi Fe şelatlıyıcılar, tirozin hidroksilaz enziminin hız sınırlayıcısıdır. Katekolaminler kan-beyin bariyerini aşamadıklarından beyinde lokal olarak sentez edilirler. Bazen santral sinir sistemi hastalıklarında (örneğin, parkinson hastalığında) lokal bir yetmezlik söz konusudur. L-dopa kolaylıkla kan-beyin engelini aşabilirler, bu nedenle parkinson tedavisinde kullanılmaktadır. 2. Basamak – Dekarboksilasyon (Sitoplazmada): L-Dopa, dopa dekarboksilaz enzimiyle dopamine (3-4 dihidroksi feniletanolamin) dönüştürülür. Koenzim olarak; piridoksal fosfat gerekir. L-dopaya benziyen bileşikler bu reaksiyonun yarışmalı inhibitörleridir (halojenlenmiş bileşikler); a-metil-dopa, 3-OH-tiramin, a-metil-tirozin, metraminol. Histamin, serotonin gibi biyojen aminlerin oluşumu ile ilgili dekarboksilasyon reaksiyonunda görev yapan dopa dekarboksilaz, aslında bir aromatik-L amino asid dekarboksilaz (AAD) enzimidir. 3. Basamak – Yan zincir Hidroksilasyonu: Sentez, kromaffin granülde gerçekleşir. Dopamin; dopamin b hidroksilaz enzimiyle norepinefrine dönüştürülür. Dopamin hidroksilaz, karışık fonksiyonlu bir oksidazdır. Enzim; askorbatı é donörü olarak kullanılır, Cu +2‘yi aktif bölgede kullanılır, fumaratı ise modulatör olarak kullanılır. Bu enzim, diğer yol enzimlerinden farklı olarak kromaffin granüllerinde bulunur ve orada sentezlenir. 4. Basamak – N-Metilasyon: Stoplazmada gerçekleşir ve epinefrin sentez edilir. PNMT (feniletonolamin N-metil-transferaz) enzimi stoplazmada olduğu için bu reaksiyon stoplazmada gerçekleşir. Norepinefrin granülden stoplazmaya diffüze olduktan sonra reaksiyon stoplazmada olmaktadır. Norepinefrin; PNMT enzimiyle epinefrine dönüştürülür. Metil vericisi olarak S-adenozin metiyonin kullanılmaktadır. Sentez edilen epinefrin salgılanıncaya kadar kromaffin granüllerde depolanmaktadır. PNMT’nin sentezi ve aktivitesi intraadrenal portal sistem yolu ile medullaya erişen glukokortikoidler tarafından uyarılır. Medulla Hormonlarının Depolanması Ve Salgılanışı: Ketokolaminler sentez edildikten sonra kromaffin granüllerde depo edilmektedir. Bu granüllerde hormonların yanısıra ATP-Mg+2; Ca, dopamin b OHaz ve kromogranin A proteinini içerir. Bu katekolaminler ATP bağlı bir mekanizma ile granüle transport edilir ve bir molekül ATP’ye karşılık 4 molekül katekolamin bağlanmaktadır. Epinefrinin metilasyonu için stoplazmaya geçen norepinefrin, epinefrin sentezlendikten sonra tekrar granüle girer. Depo olarak bekler. Salgılanma, Ca+2 bağlı bir olay ile ekzositoz yoluyla gerçekleşir. Adrenal medullanın nöral uyarılması depo granüllerine ait membranın plazma membranı ile birleşmesine yol açar. Buna ekzositoz denir. Preganglionik sinir uçlarından açığa çıkan asetil kolinin kromaffin hücre reseptörleri ile birleşmesi, depolarizasyona yol açmaktadır. Hücrelere kalsiyumun girmesi ile granül membranları plazma membranı ile birleşmekte ve granül içinde bulunan katekolamin extraselüler sıvıya ve genel dolaşıma salgılanmaktadır. Katekolaminler ve ATP, hücredeki miktarlarına uygun oranlarda salgılamaktadır. Nöronal Salgılanma: Katekolaminlerin; nöronal reuptaki buradan salgılanan hormonların korunması ve hormonal veya nörotransmitter aktivitesinin çok hızlı sonlandırılması açısından önemlidir. Medulla Salgılanma: Oysa, adrenal medulladan salgılanan katekolaminler reuptake mekanizmasına sahip değildir. Adrenal medulladan salgılanan epinefrin karaciğer ve iskelet kasına gider ve daha sonra metabolize olur. Ancak adrenal norepinefrinin çok azı dokulara ulaşır. Albumine gevşek bağlı olarak taşınır, yarılanma süresi 20-30 saniye kadardır. Metabolizma: Dolaşımdaki katekolominler üç farklı şekilde inaktive edilmektedir (biotranformasyonda); O-metilasyon (temel yol), oksidatif deaminasyon ve konjugasyon (önemsiz yol). O-Metilasyondan sorumlu enzim, Mg+2 bağımlı katekol-O-metil transferaz (KOMT) enzimidir, stoplazmada bulunur. KOMT enzimi, katekolaminlerde genellikle benzen halkasının meta konumuna (3. pozisyona) bir CH3 grubu ekler. CH3 taşıyıcı S-adenozin metionindir. Sonuçta; epinefrin > metanefrin oluşur, norepinefrin > normetanefrin oluşur, dopamin > homovalenik asid oluşur. MaO (mitokondri) enzimi: monoaminleri deamine eden bir oksidoredüktazdır. Bir çok dokuda bulunur, karaciğer, mide böbrek, barsakta bulunur. Metillenmiş katekolaminleri oksidasyona uğratır ve 3-metoksi-4-hidroksi mandelik asid (VMA) oluşur. Dopamin yıkımı: Dopamin; MaO ile dihidroksi fenil asetik asite, buradan KOMT ile de homovalinik aside dönüşür. Diğer yolda ise dopamin; KOMT ile 3-metoksitiramine, buradan MaO ile de homovalinik aside dönüşür. MaO Enzimi: Katekolaminlerin oksidatif deaminasyonunda rol oynayan Cu+2 içeren bir flavoproteindir. Mitokondriyal bir enzimdir. MaO’nun iki izo enzimi vardır: MaO-A; sinir dokusunda bol miktarda bulunur, serotonin, epinefrin, norepinefrini deamine eder. MaO-B; sinir dokusu dışında bulunur, dokuda bulunur. 2-Feniletilamin benzilamine karşı aktiftir. MaO inhibitörleri, hipertansiyon ve depresyonu tedavi etmek için uygulanmışlardır. Ancak sempatomimetik aminleri içeren madde ve ilaçlar ile olan çapraz reaksiyonlar bunların yararını azaltır. Katekolaminlerin; O-metilasyon sonucu oluşan metabolitleri idrarda ölçülerek özel bir diagnostik yarar sağlamaktadır. VMA’nın (vanil mandelik asid) (3-Metoksi 4 OH mandelik asit) idrar ve plazmadaki artmış konsantrasyonu ölçülerek, hipertansiyona yol açan ve feokromasitoma diye adlandırılan kromaffin hücre tümörlerinin tanısında kullanılmaktadır, %95’inde artar. Katekolamin Sentezinin Uyarılması: Hipotalamus ve beyin sapı tarafından denetlenen bir mekanizma ile salgılanmaktadır. Ancak, feed-back mekanizması belirlenmemiştir. Splenik sinirin uyarılması salgıya neden olur. Sinir stimulaslarında artma, yani adrenal medullanın preganglionik liflerini sağlıyan splanknik sinirin uyarılması katekolamin sentez ve granül içeriğinin salgılanmasını sağlar. Uyarımdan sonra hedef hücre Tirozin hidroksilaz c-AMP’ye bağlı protein kinaz için bir substrat olup, aktivasyon için fosforilasyon mekanizmasını muhtemelen kullanmaktadır. Fosforilasyon mekanizmasından sonra hücredeki biyolojik etki; hedef hücre membranındaki kendilerine özgün reseptörün tipine bağlı olarak farklılık göstermektedir. Katekolaminlere spesifik hedef hücrede üç tip reseptör bulunmaktadır: 1-Dopaminerjik, 2-a-Adrenerjik (a1, a2), 3-b-adrenerjik (b1, b2). Çeşitli agonist (fenilefrin) ve antagonistere göre her tip alt gruplara ayrılmaktadır. Dopamin reseptörü: santral sistemi sisteminin bazı bölgeleri, renal ve mezenterik damar sistemine etki eder. Etki tarzı: dopaminerjik 1 > adenil siklazı uyarmaz, dopaminerjik 2 > bilinmiyor. alfa-Adrenerjik. reseptörü: a1 > adenil siklaz ile uyarmaz, intrasellüler Ca+2 fosfotidil inozitol, a2 > adenil siklazı inhibe eder, C-AMP azalır. beta-Adrenerjik reseptörü: b1 adenil siklazı uyarmaktadır. Epinefrin ve norepinefrin eşit ilgilidir, sindirim kanalı, karaciğer, akciğere etki eder. b2 adenil siklazı uyarır, damar, düz kas, karaciğerde bulunur. Epinefrine ilgi daha fazladır. Biyolojik Etki: Vücut anormal stress durumlarında adrenal medulla ve sempatik sinir sistemi ile birlikte (sempato adrenal sistem) çalışmaktadır. Uyaran etkenler; fiziksel aktivite, aşırı soğuk, hipoglisemi, korku-heyecan gibi durumlar. Bu durumda enerji sağlayan maddelerin kana geçmesini, kan basıncının artmasına hayati önemi olan (iskelet kası, kalp-beyin) organların öncelikli kanlanmasını sağlar. Metabolik Etki: a1: glikojenoliz artar. Düz kas kasılması, kan damarları, genitoüriner traktüste vazokonstirksiyon etki ile kan akımının azalmasını sağlar. a2: GİS’te düz kas gevşemesi olur, bazı damarlard düz kas kasılması olur. İnhibisyon olur. Lipoliz azalır, renin salgısı azalır, trombosit agregasyonu azalır, insülin salgısı azalır, insülini baskılayıp enerji veren substratlar kanda birikir. b1: lipolizin artar, miyokardial kontraksiyon artmış, hız artmıştır. b2: glikoz artar, hepatik glikoneogenez artar, hepatik glikojenoliz artar, kas glikojenolizi artar, insülin artar, glukagon artar, renin artar, düz kas rölaksasyonu (gevşeme ile kan akımında artma) görülür. —————————————————————————————————– Aminoasit Metabolizmasına Giriş Esansiyel olmayan amino asidler; metabolizmanın ara metabolitlerinden ve esansiyel amino asidlerden (örn. sistein ve tirozin) sentezlenebilirler. Besinsel olarak esansiyel olmayan 12 amino asidden 9 tanesi amfibolik ara ürünlerden meydana gelir. Sistein, tirozin, hidroksilizin ise besinsel olarak esansiyel olan amino asidlerden sentezlenir. Amino asid biyosentezinin merkezinde; glutamat dehidrogenaz, glutamin sentaz ve transaminazlar yer alırlar. Bu enzimlerin ortak etkileri ile inorganik imonyum iyonu, çeşitli amino asidlerdeki organik alfa-amino azotuna çevrilir. Glutamat; alfa-ketoglutarattan glutamat dehidrogenaz aracılığı ile sentezlenir. Glutamin; glutamattan glutamin sentetaz aracılığı ile sentezlenir. Alanin; piruvattan transaminasyon ile sentezlenir. Aspartat; okzaloasetattan transaminasyon ile sentezlenir. Asparajin; aspartattan asparajin sentaz aracılığı ile sentezlenir. Serin; glikolitik bir ara ürün olan 3-fosfogliserattan meydana gelir. Glisin; birkaç şekilde sentez edilir; karaciğer sitozolünde transaminaz aracılığı ile glutaminden (veya alanin) sentez edilir, kolinden sentezlenir, hidroksimetiltransferaz etkisi ile serinden sentezlenir. Prolin; glutamattan sentezlenir. Sistein; esansiyel bir amino asid olan metionin ile esansiyel olmayan bir amino asid olan serinden meydana gelir. Tirozin; fenilalanin hidroksilaz aracılığı ile fenilalaninden sentezlenir. Hidroksiprolin; prolin gibi glutamattan sentez edilir. Hidroksiprolin kollajen sarmalını proteazların sindirimine karşı dirençli kılar. Hidroksilizin; kollajendeki ‘hidroksilizin’ besinlerdeki ‘hidrolizin’den değil, doğrudan doğruya besinsel lizinden oluşur. Aminoasidler Esansiyel Olanlar Esansiyel Olmayanlar Arginin, Histidin, İzolösin, Lösin, Lizin, Metionin, Fenilalanin, Treonin, Triptofan, Valin Alanin, Asparagin, Aspartat, Sistein, Glutamat, Glutamin, Glisin, Prolin, Serin, Tirozin, Hidroksiprolin, Hidroksilizin . Alfa-Keto Asidlerden Sentez: Alanin, aspartat ve glutamat; a-keto asidleri olan piruvat, oksaloasetat ve a-ketoglutarata bir amino grubunun aktarımı ile sentezlenir. Bu transaminasyon reaksiyonları biyosentez yollarının endirekt olanlarıdır. Glutamat aynı zamanda oksidatif deaminasyonun tersine işlemesi ile glutamat dehidrogenaz enziminin katalizi ile sentezlenebilir. Glutamin Biyosentezi: Bu amino asid y-karboksil kısmında amonyakla bir amid bağı içerir ve glutamin sentetaz katalizi ile glutamattan oluşur. Reaksiyon ATP’nin hidrolizi ile yürür. Protein sentezi için glutamin üretmenin dışında bu reaksiyon, beyin ve karaciğerde amonyağın detoksifiye edilmesi için de majör bir mekanizma oluşturur. Asparagin Biyosentezi: Aspartatın beta-karboksil grubunun amid grubuna dönüşmesi ile oluşur. Bunun için glutamin amid vericisidir. Reaksiyon ATP gerektirir ve denge asparagin sentezi yönündedir. Bazı hızlı bölünen lösemi hücreleri gelişmeleri için yetecek miktarda asparagin üretemezler ve kandan asparagin alırlar. Asparagini aspartata hidroliz eden asparaginaz enzimi lösemili hastaların tedavisinde kullanılır. Asparaginaz plazma asparagin düzeyini azaltarak kanser hücre-lerinin gelişimini durdurur. OH-Prolin Ve OH-Lizin Sentezi: Reaksiyonda rol oynayan hidroksilaz enzimleri mikrozomal monooksijenazlardır. Posttranslasyonel modifikasyondur. Çünkü OH-Pro ve OH-lizil amino asidlerini kodlayan tRNA’ları yoktur. Kollajenin 1/3’ü Gly, 1/5’i ise OH-Pro ve prolindir. OH-Prolin kollajen molekülünü proteazlara karşı korur (stabilite kazandırır). OH-Proline bir grup bağlanamazken, OH-lizile galaktozil-glukozil bağlanır. Serin Biyosentezi: Glikolizin bir ara ürünü olan 3-fosfogliserattan oluşur. İlk olarak 3-fosfopiruvata okside olan bu bileşik daha sonra transaminasyona uğrayarak 3-fosfoserin meydana gelir. Fosfat esterinin hidrolizi ile serin oluşur. Serin aynı zamanda glisine bir hidroksimetil grubunun transferiyle de oluşabilir. Serin; sfingozin sentezinde rol alır. Fosfatidil etanolamin ile reaksiyona girip fosfatidil serine, o da dekarboksile olup fosfatidil etanolamin üzerinden fosfatidil koline dönüşür. Glisin sentezine girebilir. Sistein sentezine girebilir. Piruvat üzerinden glukoneogeneze girebilir. Glisin Biyosentezi: Bir hidroksimetil grubunun uzaklaştırılmasıyla serinden sentezlenir. Sistein Biyosentezi: Birbirini takip eden iki reaksiyonla oluşur. İlk reaksiyonda homosistein serinle birleşerek sistationin oluşur ve daha sonra sistationin α-ketobutirat ve sisteine hidrolize olur. Metionin esansiyel bir amino asid olduğu için sistein sentezi yalnızca besinlerle metiyonin alımının yetersiz olduğu durumlarda aksar. Tirozin: Tirozin fenilalaninden fenilalanin hidroksilazın katalizi ile oluşur. Reaksiyon moleküler oksijen ve vücutta sentezlenebilen bir koenzim olan tetrahidrobiyopterine (THBP) ihtiyaç duyar. Reaksiyon sırasında tetrahidrobiyopterin dihidrobiyopterine okside olur. Tetrahidrobiyopterin dihidrobiyopterin (DHBP) den NADPH gerektiren ayrı bir reaksiyonla oluşur. Tirozin de sistein gibi esansiyel bir amino asitten oluşur, bu yüzden yeterli miktarda diyetle fenilalanin alındığı zaman tirozin esansiyel değildir. Tirozin, katekolamin ve tiroid hormonlarının ve melaninlerin öncülüdür. Fenilalanin hidroksilaz enzimindeki genetik bir defekt fenilketonüri hastalığına sebep olur. Amino Asid Azotu Ve Protein Katabolizması (Üre Oluşumu): Amonyak toksiktir. Karaciğerde toksik olmayan üreye dönüştürülür. Karaciğer sirozu, hepatit gibi durumlarda üre siklusu bozulduğundan kanda amonyak artar. Alınan azot ile atılan azot arasında bir denge vardır. Alınan miktar arttığında (+) nitrojen balansından, atılan azot arttığında ise (-) nitrojen balansından söz edilir. Her gün proteinlerin %1-2’si yıkılır. Yarı ömürleri dakikalar ile günler arasında değişir. Protein turnover hızı her protein için değişir. Sindirim enzimleri veya plazma proteinleri gibi hücre dışında görev alan bazı proteinler daha çabuk yıkıma uğrar, bunların yarı ömürleri saatler veya günlerle ölçülür. Buna karşılık kollajen gibi bazı yapısal proteinler metabolik olarak dayanıklıdır ve yarı ömürleri aylar veya yıllarla ölçülür. Amino asidler depolanmaz, gereksinim 30-60 gr/gün kadardır. Eğer diyet yeterli miktarda protein içermiyorsa vücut proteinlerinin sentezi için gereken esansiyel amino asidlerde eksiklik olur. Bu durumda doku proteinleri yıkıma uğrayarak, protein eksikliğinin oluştuğu hastalıklar görülür (Örneğin, Kwashiorkor). A) Lizozomlarla Protein Turnover’ı: Ekstrasellüler proteinler, membrana bağlı uzun ömürlü proteinler lizozomlara alınarak ATP’den bağımsız proçeslerle yıkılırlar. Dolaşımdaki proteinler (peptid hormonlar gibi), yapılarındaki oligosakkarid zincirlerinin indirgen olmayan uçlarından siyalik asidlerini kaybederek yıkılmaları için işaretlenmiş olurlar. Bu asiyalize olmuş glikoproteinler karaciğer hücrelerinin asialoglikoprotein reseptörlerince tanınır ve hücre içine alınırlar. Bunlar daha sonra lizozomlarda katepsin adlı protezlar tarafından parçalanırlar. B) Kimyasal sinyaller ile Protein Turnover’ı: Turnover hızının belirleyici kimyasal sinyalleri 4 şekilde olur: Ubiquitinasyon: ATP-bağımlı bir reaksiyon ile ubiquitinin C-terminal rezidüsü olan glisin, hedef proteinin lizin rezidüsü ile birleşir. Bu şekilde işaretlenmiş olan hedef protein ubiquitine spesifik proteazlar tarafından tanınarak degradasyona (yıkıma) uğrar. Ubiquitin 76 amino asid rezidüsünden oluşan ısıya-dirençli bir proteindir. Tüm ökaryotik hücrelerde yaygın bir halde bulunur. Amino asid rezidülerinin oksidasyonu: arginin, prolin ve lizin rezidüleri, özellikle Fe2+ ve hidroksil (OH) radikallerinin neden olduğu oksidasyona hassastırlar. Oksidasyonları sonucu protein yapısında gelişen modifikasyon, bazı sitozolik proteazlar tarafından tanınır ve yıkılırlar. PEST dizileri: bu diziler prolin, glutamat, serin ve treonin rezidülerinden zengin bölgeler, yarı ömürleri kısa olan (t1/2 < 2 saat) proteinlerde daha çok bulunurlar. N-terminal amino asid rezidüleri: intrasellüler yerleşimli proteinlerden bazılarının N-terminal rezidülerini oluşturan amino asidlerden (Phe, Leu, Tyr, Trp, Lys ya da Arg) olanlarının yarı ömürleri diğerlerininkinden daha uzun bulunmuştur. —————————————————————————————————– Asidler Ve Bazlar Asidler ve bazlar çeşitli şekillerde tarif edilmişlerdir. 1884 yılında Arrhenius tarafından yapılan tarife göre çözündükleri ortama hidrojen iyonu (proton) veren maddeler asit hidroksil iyonu veren maddeler ise bazdır. Buna göre HCl, CH3COOH asit, NaOH ve Mg(0H)2 ise bazdırlar. Bu tarif bazı asit ve bazlar için doğru olmakla beraber yetersizdir. Çünkü, (NH3) gibi maddeler bazik özellik gösterdikleri halde yapılarında hidroksil iyonu yoktur. Bunun üzerine 1923 yılında Lovvry ve Brönsted asit ve bazlara yeni tarif getirmişlerdir. Buna göre “Çözündükleri ortama proton (yani hidrojen iyonu H) verebilen maddelere asid, ortamdan proton alabilen maddelere de baz” denir. Bu tanımda her asit bir bazla eşleniktir. Yani asit bir proton kaybedince eşlenik bazına, baz ise bir proton alınca eşlenik asidine dönüşür. Bu tarif biyolojik sistemler için en uygun asid- baz tarifi olarak kabul edilir. Kuvvetli baz olarak bilinen NaOH ve KOH bu tanıma göre baz değilmişler gibi görünmektedir. Ancak bunlar sulu çözeltide OH iyonu vererek iyonlaşırlar. Hidroksil iyonu da ortamdan proton alarak su oluşturduğundan bu madde, yani NaOH, Lowry – Brönsted tanımına uymaktadır. Ancak NaOH ve KOH gibi maddeler genelde alkaliler olarak adlandırılmaktadırlar (alkali metaller Li, Na, K, Rb, Cs, Fr). Lowry- Brönsted tarifine göre amonyağın bazlığı da kolayca açıklanabilir. Çünkü NH3 sulu ortamda; NH3 (baz) + H2O (asit) > NH4+ (asit) + OH- (baz) şeklinde iyonlaşır. Dikkat edilirse Arrhenius ve Lowry -Brönsted asit-baz kavramları yapılarında proton veya H+ ihtiva etmeyen fakat asidik veya bazik özellik gösteren maddelerin durumunu izah edememektedirler. Lovvry- Brönsted teorisinin ortaya atıldığı aynı yıllarda Lewis tarafından yeni bir asit- baz tarifi yapıldı. Lewis asit – baz teorisi olarak bilinen tanıma göre ” elektron alan her madde asit, elektron veren her madde ise bazdır”. Bu teori asit – baz tanımları içinde en kapsamlı olanıdır ve bu konudaki diğer tanımları da içine alır. Örnekler: 1-BF3 (asid) + F (baz) = BF4. 2-Ag+ (asid) + 2CN (baz) = Ag(CN)2. 1. Örnekte görüldüğü gibi F elektron veriyor BF3 ise elektron alıyor. O halde F-baz, BF3 ise asittir. 2. Örnekte ise Ag+ asit, CN” ise bazdır. Elektron alan her madde asit, elektron veren her madde ise bazdır. Amfoter maddeler; su gibi, hem asit hem de baz özelliği gösteren maddelere amfoter maddeler adı verilir. Zayıf Ve Kuvvetli Asitler: HCl ve H2SO4 gibi asitler, sulu çözeltilerinde %100’e yakın bir oranda iyonlarına ayrışırlar. Yani tamamen dissosiye olurlar. Mesela 0.1 mol HCl asid çözeltisi; HCl > (H+) + (Cl-) şeklinde iyonlaşır ve 0.1 mol hidrojen iyonu ile 0.1 mol Cl iyonu meydana gelir. Aynı şey kuvvetli bazlar için de geçerlidir; NaOH > (Na+) + (OH-). Zayıf bir asid olan asetik asid ise seyreltik çözeltisinde tamamıyle iyonlaşmaz ve ortamda bir miktar asetik asid kalır. CH3 COOH > (CH3 COO-) + (H+). 0.1 M asetik asid çözeltisinde meydana gelen asetat ve hidrojen iyonları 0.1 mol’den daha azdır. O halde bir asidin zayıf veya kuvvetli oluşu, o asidin ortama verebildiği hidrojen iyonu miktarıyla ilgilidir. Dolavısı ile sudaki çözeltilerinde tamamen iyonlarına ayrılamayan asidlere zavıf asidler adı verilir. Zayıf bazlar için de aynı şey geçerlidir. İyonlaşma Sabitesi: İyonlaşma sabitesi iki yönlü bir kimyasal reaksiyonda iyonlaşmış moleküller arasındaki ilişkiyi gösterir ve her madde için sabit bir değerdir. Buna göre, iyonlaşmış olan kısımlarının konsantrasyonu çarpımı, iyonlaşmamış kısmına oranlanırsa sabit bir değer elde edilir ve bu değer dissosiyasyon sabitesi (iyonlaşma sabitesi) olur. Buna göre asetik asidin iyonlaşma sabitesi şöyle yazılır; Ka = [(H+ ) x (CH3 COOH)] /[CH3 COOH]. Ka değerine bakarak bir asidin zayıf veya kuvvetli olup olmadığı anlaşılır. Ka sabitesi ne kadar büyükse, asit o kadar kuvvetlidir. Dolayısıyla çok kuvvetli asidlerin K değerleri son derece büyüktür (yani sonsuzdur). Ka = [(H+) x (Cl)]/[HCl]. Bu eşitliğin paydası sıfırdır. Çünkü kuvvetli asitler seyreltik çözeltilerinde % 100 iyonlaşmaktadırlar. Dolayısıyla K sonsuzdur. pH Ve pK: Gerek hidrojen iyon konsantrasyonu ve gerekse zayıf asitlerin iyonlaşma sabiteleri çok küçük değerlerdir. B u değerlerin logaritmik bir fonksiyon olarak ifade edilmeleri bir çok cebirsel işlemi kolaylaştırmak yönünden büyük bir önem taşır. Nitekim Sörensen bu tarz bir düşünceyle hidrojen iyonu konsantrasyonunu logaritmik olarak ifade etmiş ve -log [H+] = pH olarak kabul etmiştir. Böylece, [H+] = 1 x 10-3 olan bir asid için pH= 3 olur. Aynı şekilde, -log K = pK’dır. Bir çözeltinin H iyon konsantrasyonu 0.0001 M olsun, pH’ı kaçtır? pH= -log -[H+] = -log 1 x 10-4 = 0 + 4 > pH = 4. İndikatörler: İndikatörler zayıf asit veya zayıf baz özelliğinde renkli maddeler olup renkleri ortamın pH’sına göre değişiklik gösteren organik boyalardır. Bu özellikleri ortamın pH değişikliğini ölçmede kullanılır. Şayet bu indikatörden çok az bir miktarı bir çözeltiye ilave edilirse çözeltinin pH’sı pek etkilenmez. Aksine ortamın pH’ sı indikatörün iyonlaşmasını etkiler (arttırır veya azaltır). Her bir indikatörün faydalı bir şekilde kullanılabildiği bir pH aralığı vardır. Yani indikatörün rengi belli bir pH’da çok net değişiklik gösterir. Renk değişikliğinin en iyi olduğu değer [H+] = K olduğu değerdir. Dolayısı ile pH = 7± 1 civarındaki bir değişikliği tesbit edebilmek için iyonlaşma sabitesi 10 civarında olan bir indikatör seçilmelidir. —————————————————————————————————– Atheroskleroz Biyokimyası Normalde plazmadaki normal LDL seviyelerinde, normal HDL seviyelerinde ve diyetle uygun kolesterol alımlarında, uygun beslenme şartlarında ve karaciğerde kolesterol metabolizmasının normal olduğu şartlarda hücrelere ve damar duvarına taşınan kolesterol buralarda birikmez ve yığılıp kalmaz. Bazı anormal şartlarda; aşırı beslenme veya başkaca nedenlerden dolayı plazma kolesterol seviyeleri uzun süre yüksek seyredecek olursa, LDL seviyelerinde ki yükseklikler ve HDL seviyelerinde ki düşüklükler nedeni ile kolesterol, karaciğer dışı dokuların hücrelerinde de yükselir ve birikir. Bu birikimden damar duvarları da nasibini alır. Hemen hemen tüm dokular kolesterolü sentezleyebilirler, fakat dokular kolesterol kaynağı olarak LDL’yi tercih etmektedirler. LDL kolesterolden zengindir, plazmadaki kolesterolün yaklaşık %70’ini taşır. LDL’nin kandaki yaklaşık %40 kadarı karaciğer tarafından kandan temizlenir. Kandaki yaklaşık %60 kadarı ise karaciğer dışı dokular tarafından kandan temizlenir. Doku hücreleri kolesterol ihtiyaçlarını ya LDL reseptörleri aracılığı ile karşılamakta veya kendileri sentezlemektedirler. Hücre içerisinde; dışarıdan alınan kolesterol ile, hücrenin sentezlediği kolesterol arasında hemostatik bir denge bulunmaktadır. Hücredeki kolesterol hemostazının sağlanmasında LDL reseptörleri önemli rol oynamaktadır ve hücreler genel olarak kolesterolü LDL reseptörleri yolu ile almayı tercih etmektedirler. Hücreye giren kolesterol fazla ise hücrenin kolesterol sentezi (HMG-CoA aşamasında) inhibe edilmektedir ve ayrıca yeni reseptör yapımı da azaltılarak hücrenin kolesterol hemostatik dengesi sağlanmaya çalışılmaktadır. Antilipidemik ilaçlar ile de bu inhibisyon sağlanmaya çalışılır. Hücreye girecek olan Kolesterolü taşıyan LDL kolesterol molekülleri; VLDL kolesterol moleküllerinin plazmada lipoprotein lipaz ile yıkımı sonucu oluşurlar. VLDL kolesterol molekülleri ise bazı durumlarda fazla sentezlenir ve miktarları kanda yükselir. VLDL kolesterol molekülleri; aşırı karbonhidrat alımı (endojen yağ asitlerinin hepatik sentez hızı arta), yüksek yağlı diyetle beslenme, diyabet ve uzun süren açlık gibi karaciğere serbest yağ asitlerinin akışının arttığı durumlarda VLDL sentezinde de artış olur ve miktarları kanda yükselir. VLDL kolesterol molekülleri elektroforezde Pre-beta bantı olarak görülürler. VLDL’si yüksek plazmanın görünümü bulanıktır. VLDL düzeyleri ve VLDL moleküllerinin boyutları yağlı bir öğünden sonra ve hipertriglisemide artar. Moleküller çıplak gözle görülememesine rağmen ışığı kırıp yansıtacak kadar ve plazmaya sütsü bir görünüm verecek kadar büyüktürler. Kanda LDL ile (LDL reseptörleri aracılığı ile) taşınan kolesterol, doku hücrelerine (ekstrahepatik parankim hücrelere) taşınır. Kas hücreleri, böbrek hücreleri, adrenal korteks hücreleri, lenfositler ve arter duvarları gibi (yüzeylerinde LDL reseptörleri bulunduran parankim hücreleri) doku hücrelerine taşınır. Kanda LDL ile taşınan kolesterol doku hücrelerine iletilir. LDL, kolesterolü arter duvarlarına da taşıdığı için kandaki LDL’nin yükseldiği durumlarda taşınan ve dokulara bırakılan Kolesterol miktarları da artmakta ve damar duvarlarında da kolesterol birikmektedir. Damar duvarında biriken kolesterol da damar duvarının bozulmasına yolaçar. Normal şartlarda, dengeli ve uygun beslenme ve yeterli efor sarfeden aktif yaşam şartlarında; LDL’nin normal düşüklüğü yanında HDL’nin de normal yüksekliği ile birlikte seyreden normal şartlarda HDL; gerek periferik dokulardan ve gerekse arter duvarlarından kolesterolü uzaklaştırır ve atherosklerotik gelişmeler de normal ve düşük seviyelerde gerçekleşir. Aşırı ve dengesiz beslenmelerle birlikte, yetersiz efor sarfetme veya sedantiv bir yaşamda; LDL’nin yüksek ve HDL’nin düşük olduğu şartlarda ise HDL periferik dokulardan ve arter duvarlarından kolesterolü yeteri kadar uzaklaştıramaz. Sonuç olarak; yüksek kolesterol, yüksek LDL ve düşük HDL durumlarında arter duvarına plazma proteinlerinin girmesi, çıkması ve arter duvarı hücrelerindeki katabolizmaları arasındaki denge bozulur. Arter duvarlarının hücrelerinde plazma lipoproteinlerinin katabolizmaları arasındaki denge bozulunca; arter hücrelerinde ve arter duvarlarında LDL birikimi ve kolesterol birikimi oluşur. Damar duvarlarında LDL birikimi; lipoproteinleri yutan makrofajların oluşmasına ve sayılarının artmasına neden olur. Bu makrofajların lizozomlarında lipoproteinler yıkılır, lipoproteinlerin kolesterolleri ACAT (açil colesterol açil transferaz) ile hücre içinde esterleşir. Makrofajların stoplazması, ester kolesterol damlacıkları ile dolu hale gelir ve böylece köpük hücreleri oluşur. Oluşan köpük hücrelerinin bir grubu; yumuşak, yükselmiş ve görülebilir bir lezyon oluştururlar. Bu lezyon; yağ çizgisi olarak adlandırılır. Köpük hücrelerinden oluşan yağ çizgisi; atherosklerotik lezyonun en erken göstergesidir. Yağ çizgileri zararsızdır ve zamanla gerileyebilir. Fakat köpük hücre oluşumu ilerleyecek olursa Hücresel kitleyi örten endotelin normal yapısı bozulur ve incelmiş hale gelir. Daha sonra bu lezyon yerinde Lipoproteinler, pıhtılaşma faktörleri ve çeşitli büyüme faktörlerinin damar duvarı dışına doğru çıkışları artar. Köpük hücre oluşumu ilerleyecek olursa bu lezyon yerinde trombositler endotele yapışırlar ve endotel altı dokuda trombosit türevli büyüme faktörleri üretirler. Bu faktörler, düz kas hücre proliferasyonunu uyarırlar. Düz kas hücrelerinin proliferasyonu fibröz plak olarak adlandırılır. Bu lezyon yerindeki prolifera düz kas hücreleri; fibrozis ve damar sertleşmesine yol açan kollojen ve diğer matriks proteinlerini üretirler. Bu aterosklerotik değişiklikler ilerlerken; Köpük hücreleri ölürler ve bunların kolesterol ester damlacıkları damar duvarında bir yağ kitlesi oluştururlar. İlerlemiş aterosklerotik plaklar; köpük hücrelerinin oluşumu, kolesterolün damar duvarında yağlı birikimi, düz kas hücre proliferasyonu, kalsifikasyon ve skarlaşma ile karakterizedir ve aterosklerozun ilerlemiş durumunu gösterir. Aşama Aşama Özetleyecek Olursak: 1-Aşırı beslenme + sedanter hayat + plazma yüksek kolesterol + yüksek LDL ve düşük HDL seviyeleri > 2-Damar duvarına LDL infiltrasyonu + okside LDL > 3-Makrofajlar + köpük hücre oluşumu + yağ çizgileri > 4-Endotel hasarı + trombositlerin yapışması ve infiltrasyonu > 5-Trombosit türevli büyüme faktörleri + diğer büyüme faktörleri > 6-Düz kas hücrelerinin proliferasyonu > 7-Fibröz plak (aterom) oluşumu > 8-İlerlemiş aterosklerozis. Aterosklerozun klinik olarak ortaya çıkması; damar tutulumunun lokalizasyonu ve ilgili organın fonksiyonunun bozulması ile ilgilidir. Ateroskleroz klinik olarak ilk önce ve daha çok miyokardı besleyen koroner arterlerde kendini gösterir. Oluşan fibröz aterom plağının damar lümenini daraltması ve kan akımında oluşturduğu yetersizlik ile ilgili olarak; eforla gelen anjinal ağrılar, hareket kısıtlanması ve myokard infarktüsü ortaya çıkar. Aterosklerozun ve ilgili olarak lipid metabolizmasının klinikte ve laboratuvarda takibinde lipoprotein elektroforezi bulgularından da faydalanılır. Lipoprotein Elektroforezi Bulguları Elektroforeze Göre Dansite ve Ul.Sa. göre Protein – Lipid Oranı Lipid Çeşidi α (Alfa) %23.1-54.5 HDL % 55 Protein % 45 Lipid %15 Kolesterol %4 Trigliserid %24 Fosfolipid %2 Free-Koles + FFA  Pre-β %10.1-35.9 VLDL % 8 Protein % 92 Lipid %15 Kolesterol %56 Trigliserid %20 Fosfolipid %8 Free- Koles %1 FFA  β (Beta) %30.6-53.9 LDL % 21 Protein % 79 Lipid %48 Kolesterol %13 Trigliserid %28 Fosfolipid %10 Free-Koles  Şilo (orjin) %0-1.9 Şilo % 2 Protein % 98 Lipid %9 Kolesterol %82 Trigliserid % 7 Fosfolipid . Total kolesterolün Yüksek olduğu durumlarda koroner kalp hastalığı görülme sıklığı ve ihtimali artmıştır. Yüksek LDL ve düşük HDL durumlarında da koroner kalp hastalığı görülme sıklığı ve ihtimali artmaktadır. Bu değerlerin yüksekliği KKH yönünden artmış risk faktörüdür. LDL değerlerin deki azalmalar aterosklerotik lezyonlardaki gerilemelerle birlikte korele olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. —————————————————————————————————– Bilirubin Metabolizması Hemoglobin vücutda yıkıldığında protein yapıları kendini oluşturan amino asitlerine parçalanır. Hem halkası ise Fe atomunu kaybederek bilirubine yıkılır. Hemoglobin yıkımı sonucu, yaklaşık günde (1 gr hemoglobin = 35 mg bilirubin) 250-300 mg kadar bilirubin oluşturur. Porfirin kısmı karaciğer, dalak ve kemik iliği (retiküloendotelyal) mononükleer fagositlerinde yıkılıma uğrar, yıkım ürünü olarak da bilirubin sentezlenir. Retiküloendotelyal sistemin mikrozomal fraksiyonlarında bulunan “hem oksijenaz”enzim kompleksi tarafından hem iskeleti bilirubine yıkılır. Reaksiyon 1: hem iskeleti, hem oksijenaz enzim komplexi ile Fe+2 atomu ferro halinden Ferri (Fe+3) haline yükseltgenirken (okside) hemin meydana gelir. Reaksiyon 2: daha fazla NADPH yardımı ile O2 porfirinin pirol 1 ve 2 arasındaki a metenil (=CH-) köprüsüne eklenir. Hidrosihemin oluşur. Bu arada Fe atomları bir ara üründe ferro (Fe+2) haline redüklenmişken, tekrar O2 eklenmesi ile Fe+3 ferri haline okside olur. Reaksiyon 3: sonra ferri (Fe+3) iyonları serbestleşirken CO üretilir ve hem halkasının pirol 1. ile 2. arası yarılarak biliverdin IX-a oluşur. Reaksiyon 4: g meten köprüsü (=CH-)’ne etki eden Biliverdin redüktaz, tetrapirol zincirinin ortasındaki g meten köprüsünün hidrojen alarak indirgenmesine, metilen’e dönüşmesini sağlar. Bilirubinin daha ileri metabolizması primer olarak karaciğerde meydana gelir. Retiküloendotelyal sistem de oluşan serbest bilirubin sulu ortamda çözünmediği için plazma albümine bağlanarak karaciğere gelir. Bir molekül albumin, iki molekül bilirubin bağlayabilmektedir. Albuminde iki bölge bulunmaktadır. Biri yüksek aktiviteli bölge, diğeri düşük aktiviteli bölge. 100ml plazmada, ortalama 25 mg/dL biluribine kadar yüksek aktiviteli bölgeye bağlanabilmektedir. Bu sınır aşılırsa zayıf bölgeye bağlanmakta ve kolayca dokulara sızmaktadır. Sülfanomidler, salisilatlar, kolanjiografik maddeler bilirubinin albumine bağlanmasını önlemektedir. Karaciğerde albuminden ayrılan bilirubin, hepatositlerin sinuzoidal yüzeyinden kolaylaştırılmış diffüzyonla alınmakta, stoplazmada bulunan Ligandin (Y protein) ve Z protein ile düz endoplazmik retikuluma taşınmaktadır. Esas taşıyıcı ligandindir. Bilirubin konsantransyonu yükselirse Z protein de taşıma görevi görmektedir. Z proteinin esas taşıyıcı görevi F.F.A’dır. Düz endoplazmik retikulumda bilirubine suda çözünür özellik kazandıran glukuronik asidle konjugasyona uğrar. Böylece safra ile salgılanabilecek bir özellik kazanır. Polar özellik kazanır. Oluşan bilirubinin %80-85’i retiküloendotelyal sistemde, %15’i kemikte bozuk eritropoez sonucu oluşan parçalanmış eritrositlerden, bir miktar da miyoglobin, sitokrom ve peroksidaz enzimi yıkımı sonucu oluşur. İnsan kanında; parçalanan eritrositler, kemik iliğinde gerçekleşen abortif hemoglobin sentezi ile oluşan hemoglobin, hemoglobin olmayan hemler, karaciğerde yıkılan miyoglobin, katalaz, peroksidaz, sitokrom b5, sitokrom p-450 de bilirubin kaynaklarıdırlar. Karaciğerde konjuge bilirubin, safra kanaliküllerine eksrete edilir. Bu esnada hepatositler tarafından çok az miktarı reabsorbe edilir ve bu az miktar sistemik dolaşıma salgılanır. Bu miktar normal plazmada bulunan konjuge bilirubin (direkt bilirubin) miktarıdır. Direkt bilirubin yani konjige bilirubin “Van den Bergh” reaksiyonunda diazo reaktifi ile direkt reaksiyon verir. Direkt bilirubin suda çözünür ve safra ile atılır. Direkt bilirubin normalde kanda bulunmaz veya çok az bulunur. Ancak safra ile atılımının engellendiği durumlarda kanda artabilir ki kandaki düzeyi %1,5 mg’ı aştığında idrarda saptanır. Konjuge biluribinin suda çözünürlüğü artmakta. Aktif transportla safraya ve oradan barsağa atılan konjuge bilirubin, ileum ve kolonda barsak bakterilerinin salgıladığı glukorunidaz enziminin etkisi ile hidroliz olup, bakteriler ile indirgenerek renksiz L-ürobilinojene (sterkobilinojene) dönüşür. Hava ile temas sonucu ürobilin yani sterkobiline oksitlenir. Dışkı ile atılır. Aynı zamanda, büyük oranda dışkı ile atılan ürobilinojenin küçük bir bölümü kolondan geri emilerek vena porta aracılığı ile karaciğere gelmekte ve yeniden safra ile barsağa verilmektedir (entero-hepatik dolaşım). Portal kandan karaciğer tarafından alınamayan ürobilinojenin bir kısmı genel dolaşıma geçmekte ve böbrekler tarafından idrar ile günde 1-4 mg kadar atılmaktadır. Bilirubin Metabolizması Bozuklukları: Van den Bergh bilirubinin kantitatif ölçülmesine imkan tanıyan, kendi ismi ile anılan metoda göre bilirubin iki farklı şekilde isimlendirilmektedir. Van den Bergh reaksiyonu sülfonilik asidin diazo türevi ile tepkimeye giren bilirubin, kolorimetrik olarak ölçülebilen pembe kırmızı renkli azo bileşikleri oluştur. Bütün bilirubin analiz metodlarında ana prensip, bilirubinin diazo reaktifi (sülfanilik asit + sodyum nitrit) ile verdiği renkli bileşiklerin renk şiddetinin tayinidir. Bu renk, nötral ortamda kırmızı, şiddetli asit veya alkali ortamda ise mavi görünür. Total bilirubin tayini için önce albumine bağlı olan bilirubin (indirekt bilirubin), metanol, dimetil sülfoksit (DMSO) veya kafein + sodyum benzoat gibi bir madde ile proteinden uzaklaştırılır, sonra diazo reaksiyonu (Van den Bergh reaksiyonu) ile total bilirubin tayini yapılır. Direkt bilirubin tayininde, indirekt bilirubini albuminden ayıracak herhangi bir madde ilave edilmeden doğrudan tayin (direkt bilirubin tayini) yapılır; her iki bilirubin farkından indirekt bilirubin değeri hesaplanır. Total bilirubin – direkt bilirubin = indirekt bilirubin (serbest bilirubin). Suda çözünen yani direkt bilirubinin plazma düzeyi arttığı zaman idrarda görülebilmektedir. Direkt bilirubin karaciğer venleri ile lenfatiklere absorbe olunur. Ancak safra ile atılım olmayıp, safra kanalının tam tıkanmasında idrarda ürobilinojen bulunmaz. Çünkü ürobilinojen sentez yeri olan ince barsağa geçiş yoktur. Bu durum tıkanma sarılığı olarak isimlendirilir. Sadece indirekt bilirubin kan-beyin engelini geçerek merkezi sinir sistemine girebilir. Böylelikle ansefalopati (kernikterus) sadece ankojuge hiperbilirubinemide ortaya çıkabilir. Özellik elastin içeriği fazla olan gözün sklera tabakasının bilirubine ilgili çok yüksek olduğu için ilk önce burada görülür. Bu iki bilirubin dışında albumine kovalent bağlı d (delta) bilirubin olarak isimlendirilen bir plazma bilirubini daha bulunmaktadır. İdrarda bulunmaz direkt reaksiyon verir. Serum total bilirubin düzeyinin normal değeri; doğumdan hemen sonra miadında doğan bebekte %0,4-4,0 mg arasında, prematüre bebekte %8 mg’dan düşüktür, doğumdan üç gün sonra miadında doğan bebekte %1,0-10,0 mg arasında, prematüre bebekte %12 mg’dan düşüktür 1 aylık bebekte %0,1-0,7 mg arasındadır, erişkinde %0,2-1,0 mg arasındadır. —————————————————————————————————– Bitkisel Ürünlerin İlaç Olarak Kullanılması Doğal olana yönelme isteği bitkisel ürünlerin “doğal olduğu için kullanımında sorun olmaz” algısında artma gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır. Kadınlar erkeklere göre bu ürünleri daha sık kullanmaktadır. Radyolarda abartılı tanıtım ve satış kampanyaları, TV programlarında abartılı, hatta gerçekten uzaklaşılan doğal – zararsız söylemleri ve neredeyse “reçete ”verilmesi, gazetelerin verdiği reklam, eklerindeki yazılar “kuponlu kitap” uygulamaları kullanımın artmasına neden olmuş olabilir. Ülkemizde son zamanlarda gerek yazılı ve gerekse görsel basında bitkilerden elde edilen çeşitli ürünlerin (çekirdek, ekstre vb.) çok çeşitli hastalıklar için önerildiği ve aktarların, neredeyse, doktor ve eczacıların yerini aldıkları görülmektedir. Bitkisel ilaç ve tedaviyi bir kenara atmak, yok saymak bilimden uzak bir düşüncedir. Örneğin, bilimdeki gelişmelerin ışığında, söğütten asetil salisilik asit aspirinin etken maddesi izole edilmiş, yapısı aydınlatılarak ve tamamen sentetik olarak elde edilerek, 1890 yılında insanlığın hizmetine sokulmuştur. Çeşitli bitkilerin çiçeklerinden, yapraklarından, kabuklarından veya diğer kısımlarından değişik yöntemlerle elde edilen ve genelde sıvı şeklinde olan formlar, kanserden diyabete kadar, neredeyse her türlü hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Etkinliği, kalitesi ve standardizasyonuyla ilgili hiçbir çalışma yapmadan ilaç yerine kullanılması, toplumumuzda çok önemli sorunlar yaratabilir. İnsanların planlanan tedavilerini bırakıp, çeşitli bitki ekstresiyle tedavi olmaya çalıştıklarını biliyoruz, duyuyoruz. Hipertansiyon hastaları ve diyabet hastalarının sıklıkla basın, gazete ve televizyon reklam ve programlarına inanarak bu yolu seçtikleri ve denedikleri, bunun sonucunda daha kötüleşerek hastaneye geldikleri bir gerçektir. Bunun ötesinde yukarıda sözü edilen maddeler fahiş fiyatlarla vatandaşlarımıza satılabilmektedir. Haksız kazanç ve hileli satış, sonucunda hem maddi hemde manevi kayıplar oluşmaktadır. “Bitkilerden ilaç elde edilmesi”, “bitkisel ilaç yapılması” kavramları ile “bitkilerin ilaç olarak kullanılması“ kavramlarını çok net olarak birbirinden ayırmak gerekir. Bitkisel Ürün: Yaprak, kök, gövde kullanılarak tek ya da birden fazla bitkiden üretilen madde. Bitkisel İlaç: İlaç formunda üretilmiş, bitmiş, etiketlenmiş, tıbbi ürünler ve müstahzarlardır. Bitkisel Drog: İnsan sağlığı için önemli fotokimyasallardır (bitki kimyasalları). Besin Destekleri: Vitamin, mineral, posa amino asit gibi besin öğelerini içeren preparatlardır. Besin destekleri, genel olarak diyetle karşılanamayan besin öğelerini yerine koymak ya da hastalık gibi durumlarda artmış ihtiyacı karşılamak için kullanılır. Nütrasötikler: Hastalığın önlenmesi tedavisi de dahil olmak üzere, sağlığı destekleyen, tıbbi yararlar sağlayan besin ya da besin ürünüdür. Bir maddenin nütrosötik olarak kabul edilebilmesi için kanıtlanmış fizyolojik bir yararı ya da kronik hastalıklara karşı koruma sağlaması gerekir. Fonksiyonel Besinler: Nütrifikasyon denen işlemle üretilir. Besine içerdiği veya içermediği besin öğesi eklenir. Farmakognozi: Tıbbi bitkiler, etken maddeleri, etkileri ve kullanılışını inceleyen eczacılık bilimidir. Sağlık Açısından Riskler: Bitkisel ilaç ve tedavinin faydaları inkâr edilemez ama akıldan çıkarılmaması gerekli önemli riskler vardır. Bitkisel ürünler pek çok toksik (zehirli) madde, mikroplar, ağır metaller, kimyasal zehirler, vb. içerebilmektedir. Farmakokinetik özelliklerden kaynaklanan ilaçlar ile etkileşime giren bitkisel ürünler klinik olarak “toksisite (zehirlenme)” yaratabilir. Her yıl yaklaşık 100.000 ölümün bu nedenle meydana geldiği ifade edilmektedir. Bitkisel ürünlerin yaratabileceği karaciğer toksisitesinin ciddiyetinin bu ürünlerin içerdiği ağır metallere, mikroorganizmalara, ürünleri kullanan kişinin yaşına ve hastalığının genetik ve diğer özelliklerine göre değişebileceği bilinmektedir. Bitkisel ürünlerin içerdikleri fitokimyasallar nedeniyle, sağlık açısından doğrudan zararları hipertansiyon, kanama zamanının uzaması, potansiyel ürün/ilaç etkileşimidir. İlaç etkileşimleri özellikle anestezi alacak hastalar için önemli bir konudur. Bitkisel ürünlerden hakkında en çok deneyim kazanılmış bir tanesi olan St. John’s Wort (Latince adı Hypericum perforatum olup halk arasında sarı kantaron, kanotu, kılıçotu, yaraotu, mayasılotu ve binbirdelik otu olarak bilinir.) ile ilgili klinik deneyler, bu bitkinin pek çok ilaçla (örneğin alprazolam, amitriptilin, atorvastatin, klorzoksazon,siklosporin, debrizokin, digoksin, eritromisin, feksofenadin,gliklazid, imatinib, indinavir, irinotekan, ivabradine, mefenitoin,metadon, midazolam, nifedipin, omeprazol, oral kontraseptifler, kuazepam, simvastatin, takrolimus, talinolol, verapamil, vorikonazole ve varfarin) etkileşime girdiği, bu ilaçların plazma konsantrasyonunu azalttığı ve klirensini artırdığını ortaya koymuştur. Sarımsak, klorpropamid, fluindion, ritonavir ve varfarin ile etkileşmektedir. Klorzoksazon’un plazma konsantrasyonunu azaltmaktadır. Tayvan’da 2006-2009 yılları arasında 424 böbrek hastasında yapılmış bir çalışmada kullanılan bitkisel ürünlerin, kronik (süreğen) böbrek hastalığı riskini artırdığı ortaya konulmuştur. Akıldan Çıkarılmaması Gerekenler: Bir bitkisel ürün, bir ruhsatlı ilacın herhangi bir endikasyonu için alternatifi olamaz. Destekleyici bir ürün tedavi için kullanıldığında hasta tedaviden mahrum kalmış olabilir. Bitkisel ürünlerin pek çoğu saf olarak pazarlanmamıştır. Bunların içeriğinde ek olarak farmakolojik açıdan etkili ve piyasada zaten ruhsatlı ilaç olarak satılan maddelerin bulunması, bu maddelerin de risklerini beraberinde getirir. Öreğin parasetamol, prednizolon, sibutramin, östrojenler vs. Üretimden kaynaklanan, bitkinin toplama zamanı da dâhil yetiştirilmeye bağlı varyasyonlar olabilir. Bu da doz/plazma konsantrasyonu ve etkide değişikliklere yol açar. Bitkisel ürünlerin pek çoğunun standardizasyon konusunda eksiklikleri vardır. Üretici firmadan diğer firmaya farklılıkların olmasının yanında, kutudan kutuya farklılıklar da olabilir. Bu da yetersiz etkiye ve toksisiteye neden olabilir. Hijyenite eksikliği bir başka risktir. Konuyla ilgili, bilimsel değeri tartışmaya açık çalışmaların çoğu bir hipoteze dayanmayan, fizyopatolojik mekanizmaları araştırmayan, pek çoğu“iyi gelir”, “şifalı” gibi yuvarlak sözlerle sonuçlanan, ciddi hakemli dergilerde yer almayan çalışmalardır. Yan etkileri ve advers etkileri kullanılmaya başlandıktan sonra görülür. Oysa ilaç çalışmalarının Faz I, II ve III’de pek çok istenmeyen etkisi önceden ortaya konulmuş olur. Bu istenmeyen etkilerin ciddiyetinin değerlendirilmesi ruhsatlandırılma sürecinde belirleyicidir. Bitkisel ürünlerin kısa dönem ve uzun dönem kullanımından kaynaklanan advers etkileri bilinmez, bildirilmez; bu bilgileri toplamaya yarayan “rutin farmakovijilans prosedürleri” yoktur. İlaçlarda akılcı olan tekli kullanımdır. Kombine preparatlar ilk tercih değildir. Oysa bitkisel ürünlerden birden fazla (hatta çoğunlukla sayısı bilinmeyen) maddeye maruz kalma söz konusudur. Farmasötik şekillerde hazırlanmış olanlara da ilaç görüntüsü verilmeye çalışılmaktadır. Bilimsel Bakış: Bitkisel ürün ya da ekstraktların hayvan türüne yönelik tolerans düzeyleri dikkate alınmaksızın genel olarak uygulanması, türe özgü zehirlenme vakalarının açığa çıkmasına neden olmaktadır. (Örneğin; antifungal ve antiparaziter olarak bildirilen çay ağacı yağının uygulandığı kedilerde zehirlenme vakaları ile karşılaşılmış ve bitki yağında bulunan terpene karşı insan, kedi ve köpeklerin duyarlı olduğu saptanmıştır). Büyüme uyarıcı olarak hayvan yemlerinde konvansiyonel antibiyotiklerin kullanımının yasaklanması, günümüzde bitkisel ekstraktların alternatif yem katkısı olarak önem kazanmasına neden olmuştur. Özellikle kanatlı yetiştiriciliği olmak üzere, hayvancılık işletmeleri tarafından illegal yollara başvurularak karlılığı arttırma çareleri arasında bu ürünlerin bilinçsiz kullanımının hayvan ve insan sağlığı üzerinde olumsuz etkiler yaratabileceği düşünülmektedir. Bitkilerden de oldukça fazla sayıda ve kanser tedavisinde kullanılan bazı antineoplastik ilaçlarda dâhil, çok önemli ilaçlar elde edilmektedir. Bitkilerden ilaç etken maddesinin elde edilmesinin ötesinde, zaman zaman etken maddeyi saf olarak değil, olası etken maddeyi de içeren bir karışım halinde (ekstre) veya bitkilerin alkol veya eterde eriyebilen kısımlarını içeren sıvı ilaç şeklinde (tentür)kullanılabilmeleri gündeme gelmektedir. Bitkilerin İlaç Olarak Kullanılmasının Olumsuz Etkileri: Bitkilerden elde edilen çeşitli ürünlerin kullanışıyla ilgili olarak “bu ürünler doğal maddeler olduğu için hiç zararlı etkileri yoktur” gibi bilimsel olmayan bir görüş ileri sürülmektedir. Bu görüş kesinlikle doğru değildir. “Detary supplement” başlığı altında eczanelerin dışında çeşitli marketlerde ve satış mağazalarında satılan, bazıları bitkisel olabilen gıda katkı maddelerinin bir kısmını ciddi yan etkiler yaptığı hatta ölümlere neden olduğu bildirilmiştir. Son günlerde birçok basın ve yayın kuruluşunda yansıdığı gibi zayıflattığı iddia edilerek piyasa satışa sunulan “LİDA “isimli bitkisel ürün, ne yazık ki bir vatandaşımızın ölümüne neden olmuştur. Bitkisel gıda takviye ürünü olarak Tarım ve Köy işleri Bakanlığından ruhsat alınıp ülkeye sokulan bu ürün, içerdiği “Sibutramin”adlı etken madde nedeniyle ölümlere neden olmaktadır. Sibutramin içerdiği fark edilen “lida”isimli ürünün vatandaşlarımız tarafından kullanılmaması gerektiğini, aksi durumda kullanan kişilerde ani kalp durmalarına, karaciğer yetmezliğine, hafıza kaybına ve tansiyon yükselmesine neden olduğu; hatta ölümlere varabilecek sonuçlara yol açtığı bilinmektedir. Ülkemizde son yıllarda gıda takviyesi adı altında kullanılan bu tip destek ürünlerinin hiçbir zaman ilaç gibi değerlendirilmemesi gerekmektedir. Çünkü ilaç etkinliği kanıtlanmış kaliteli ve güvenilir olma zorunluluğu taşıyan bir üründür. Oysa gıda takviyesi adı altındaki bitkisel ürünler, bir takım yararların kaydedilmiş olsa dahi hiçbir zaman ilaç olarak değerlendirilemezler. Bu tip ürünlerin içinde bulunan maddelerin her zaman aynı oranda olduğu iddiasında da bulunulamaz. İlaç ile zehir arasındaki fark dozdur.Bitkisel ürünlerin gereken dozlarda kullanılması için Tarım ve Köy İşleri Bakanlığının gerekli düzenlemeleri yapması gerekmektedir. İnternet üzerinden vitamin, mineral besin destekleri ve bitkisel ürünler adı altında satılan pek çok ürünün içeriği, kim tarafından hangi ortamlarda üretildiği,yan etkilerinin ne olduğu bilinmemektedir. Yasal olmayan yollardan ülkeye sokulan vitamin,mineral besin destekleri ve bitkisel ürünler ticari bir mal olarak görülmekte, bir rant aracı olarak haksız kazanç oluşturmaktadır. Bitkisel Ürünler İle İlaç Etkileşimleri ve Yaratabileceği Toksisite: Bitkisel ürünlerin genelde tavsiyeler, reklamlar, medya yönlendirmesi üzerine sağlıklı koşullara uymayan yerlerden yetkisiz kişilerin önerileri ile alındığı bilinmektedir. Bitkidir, “tehlikesizdir” veya “bitkisel ürünlerden kaynaklanabilecek yan etkiler sentetik ilaçlara kıyasla daha azdır” düşüncesi ile yaklaşmak son derece yanlıştır. Ancak günümüzde bitkisel destek ürünlerine kolay erişim imkânı vardır ve doğal olmaları nedeniyle güvenli olduğu düşüncesi yaygındır. Bitkilerin bileşiminde bulunan maddelerin miktarları, yetiştikleri iklim, toprak, çevre, ekolojik koşullar, toplandıkları mevsim, gelişim evresi,toplandıktan sonraki işleme şekilleri, saklama koşulları saklama süresi gibi çok sayıda faktör toksisitesini etkilemektedir. Zehirli maddelerin bitkideki dağılışı, türlere göre değişim gösterdiği gibi, bitkinin bütününde, kök ya da yaprak, rizom, çiçek, meyve ve tohum gibi farklı organlarında dağılım gösterebiliyor. Bitkisel ürünlerin fazla tüketilmesi interstisyel nefrite yol açarak, son dönem böbrek yetmezliği gelişimine neden olabilmektedir. Bu durumun en fazla Hindistan, Pakistan Çin ve Afrika’da görüldüğü bildirilmektedir. 40-65 yaş arası olan 100 sağlıklı birey üzerinde bitkisel ürün kullanımına dair yapılan bir anket çalışmasına katılanların %20’ye yakını reçete edilen ilaçların yanı sıra, en az bir tane vitamin veya bitkisel ürün kullandıklarını belirtmişlerdir. 45 yaş sonrası kullanımın daha yaygın olduğu,eğitim düzeyi ile kullanımın farklılık göstermediği tespit edilmiştir. Ankete katılan kişilere reçete yazılırken genelde hekimlerin kullandıklarıdestek ürünleri ile ilgili bilgi sormadıkları, dolayısı ile kendilerinin de bilgi vermedikleri görülmüştür. Kullandıkları ürünün hangi ilaçla nasıl etkileştiği konusunda bilgi sahibi olmadıkları saptandığı bildirilmiştir. Olumsuz etkileri saptanmış bitkisel ürün örnekleri sıralanacak olursa; sarımsak ve ginseng agresif kanama nedeni olduğundan operasyondan en az 7 gün, ginkgo biloba yine aynı nedenden dolayı 3 gün, kava kava anestezi ilaçlarının etkisini arttırabileceği için 24 saat, sarı kantaron kalp hızı ve kan basıncını arttırdığı için ameliyattan 5 gün önce bırakılmalıdır. Bununla birlikte anestezi pratiğinde bitkisel ürünlerin yaratabileceği bazı potansiyel riskler şu şekilde sıralanabilir; koagülasyon sorunları, kardiovasküler yan etkiler, su ve elektrolit denge bozukluğu, endokrin etkisi, hepatotoksisite, anestezik ajanların etki sürelerinin uzayışı gibi riskler oluşturmaktadır. Ülkemizde 2005 yılından beri Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu bünyesinde Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM) olarak çalışmalarına devam ettiğini ve artık sadece sağlık mesleği mensuplarından değil, hastalar veya yakınlarından da ilaçlarla ilgili advers etki bildirimi alınmaktadır. Bitkisel İlaçlar Ve Yan Etkileri: Bitkisel ilaçların kalitesini etkileyen en önemli nedenler tür farklılıkları, diurnal ve mevsimsel değişikliklere bağlı olarak aktif kimyasal maddelerin bitki içindeki miktarlarının değişebilmesi, çevresel faktörler, farklı tarım metotları, hasat sonrası depolama, bitkisel ilaçların üretimindeki farklılıklar, toksit maddelerle kontaminasyon ve benzeri nedenler olarak sıralanabilir. Bitkisel ilaçlar hakkında birçok kişi genel olarak “bunlar doğal ürünlerdir, o nedenle güvenlidir” görüşünü benimsemiştir. “Doğaldır, o halde zararsızdır” fikrinin her zaman doğru olmadığını yapılan klinik çalışmalar göstermiştir. Kişilerin özellikle hekim veya eczacı kontrolü olmadan kendi kendilerine veya uzman olmayan kişilerin tavsiyeleri ile kullandıkları bitkisel ilaçlar ve ürünler yaşamı tehdit edebilecek ölçüde ciddi yan etkilere yol açabilmektedir. Yan etkiler daha çok öngörülmeyen,doza-bağımlı olmayan, bazen çok ufak etkisiz dozda bile ortaya çıkabilen, olağandışı ve potansiyel olarak daha ciddi reaksiyonlardır. Ayrıca bu tür ilaçların konvansiyonel olarak kullanılan diğer ilaçlarla etkileşebilme olasılığı da unutulmamalıdır. Bitkisel ilaçların gebelerde,süt veren annelerde çocuklarda kullanımından kaçınılması gerekmektedir. Çocukların metabolik enzimleri gelişmemiştirve vücut ağırlıklarına göre doz ayarlaması yapılamadığı için toksit dozlara kolaylıkla ulaşabilmesi mümkündür. Çok miktarda ilaç kullanmak durumunda olan yaşlı hastalar ise ilaç etkileşimleri bakımından en çok sorgulanması gereken hasta gurubudur. Cerrahi operasyon geçirecek olan hastalar, bitkisel ilaç kullanımı açısından mutlaka sorgulanmalı ve bitkisel ilaç kullanımına operasyon tarihinden yaklaşık 2-3 hafta önce son verilmelidir. Hasta veya hasta yakınları hekimlere kullandığı bitkisel ilacı belirtmeli, hekimlerde de bu konuda bilgi birikimini artırmalıdır. İnternet üzerinden vitamin, mineral besin destekleri ve bitkisel ürünler adı altında satılan pek çok ürünün içeriği, kim tarafından hangi ortamlarda üretildiği, yan etkilerinin ne olduğu bilinmediği gibi ilaç etken maddesi de kanunsuz bir şekilde bulunabilmektedir. Sonuç: Bitkisel ilaçlarında sentetik ilaçlar gibi aktivite ve toksite çalışmalarından geçmesi ve sağlık otoritelerincede ruhsatlandırılmaları etkinlik ve güvenliklerini artıracaktır. “Gıda katkı maddesi” (dietary supplement) başlığı altında eczaneler ve eczaneler dışında satılan ürünlerle ilgili Sağlık Bakanlığının da devrede olması gerekir. Tıp fakülteleri ders programlarına bu konuyu eklemelidir. Hekimlerde bu konuda bilgi birikimini artırmalıdır. —————————————————————————————————– Biyolojik Membranlar Transport Sistemleri Biyolojik membranlar, başlıca protein ve lipidlerin birleşmesiyle tabaka şeklinde organize olmuş yapılardır. Plazma membranları, hücreleri çevrelerinden ayırarak bireysellik kazandırırlar. Membranlar; özel pompalar ve geçitler ihtiva ettiklerinden ileri derecede seçici geçirgenlik sağlar. Ökaryotik hücreler mitokondri, lizozom, golgi kompleksi, endoplazmik retikulum, sarkoplazmik retikulum, salgı granülleri, nükleer membran ve kloroplast (bitki hücrelerinde) gibi organelleri sınırlayan hücre içi membranlara da sahiptirler. Membranlar, hücre ile çevre arasındaki bilgi akımını da kontrol eder. Bunlar dış uyarılar için spesifik reseptörler ihtiva ederler. Bakterinin gıdaya doğru hareketi, insülin gibi hormonlara hedef hücrenin cevabı ve ışığın algılanması, bir membrandaki spesifik bir reseptör tarafından bir sinyalin tanınması olayıdır. Buna karşılık bazı membranlar, kimyasal veya elektriksel olabilen sinyaller üretirler. Membranlar ileri derecede viskoz yapılardır. Membranlar hücre içi bölümlendirmede, enzimlerin tutunmalarında, madde taşınmasında, hücrelerarası iletişimde, hücre tanımada ve seçici geçirgenlik bariyeri olarak görev yaparlar. Bu kadar çok fonksiyon, 6-10 nm gibi olağanüstü ince olan hücre membranı tarafından gerçekleştirilir. Lipid molekülleri 5 nm kalınlığında bir çifttabaka yaparlar. Membranların fonksiyonlarında olduğu kadar yapılarında da farklılık vardır. Membranlar, farklı bileşimdeki bölümler arasında kapalı alanlar oluşturan, birkaç molekül kalınlığında, tabaka şeklinde yapılardır. Hücre membranının kalınlığı 60-100Â arasındadır. Membranlar esas olarak lipidler ve proteinlerden ibarettir. Pek çok biyolojik membranda, proteinin lipide ağırlıkça oranı 1:4 ten 4:1’e kadar değişir. Ayrıca, membranlar lipid ve proteinlere bağlı karbonhidratlar da ihtiva ederler. Membran lipidleri, hidrofobik ve hidrofilik kısımları olan oldukça küçük moleküllerdir. Bu lipidler sulu ortamda spontan olarak kapalı bimoleküler tabakalar meydana getirirler. Bu lipid çifttabakalar polar moleküllerin akımına engel olurlar. Spesifik proteinler membranların belirli fonksiyonlarına aracılık ederler. Proteinler pompa, geçit, reseptör, enerji dönüştürücü ve enzim olarak hizmet ederler. Membran proteinleri görevleri için uygun bir çevre oluşturan lipid çifttabaka içinde gömülü durumdadır. Membranlar, nonkovalent bağlarla biraraya gelmiş yapılardır. Lipid molekülleri ve protein kısmı, pek çok nonkovalent etkileşmeyle birbirlerine tutunurlar. Membranlar asimetriktir. Bir membranın iki yüzü birbirinden farklıdır. Membranlar sıvı yapılardır. Proteinlerde olduğu gibi, spesifik etkileşmelerle tespit edilmedikçe, lipid molekülleri membran düzleminde hızlı bir şekilde diffüze olurlar. Membranlar, lipidler ve yerleşik proteinlerin iki boyutlu solüsyonu olarak kabul edilebilir. Membran Çift Tabakası Lipidler: Lipid molekülleri suda çözünmezler fakat organik çözücülerde kolayca çözünürler.Lipidler, çoğu hayvan hücrelerinin plazma membran kütlesinin %50 kadarını oluşturur. Diğer kısmıda proteindir. Membran lipidleri, sulu ortamda spontan olarak çifttabaka meydana getiren amfipatik moleküllerdir. Bunlar hidrofilik (polar) ve hidrofob (nonpolar) kısımlara sahiptir. Lipidlerin çift tabaka oluşturma yeteneği, onların amfipatik özelliğinden ileri gelir. Lipid çifttabakanın meydana gelmesinde en etkili güç hidrofobik etkileşmelerdir. Bu etki, sulu ortamda proteinlerin tutulmasında da önemli role sahiptir. Hidrokarbon kuyruklar arasında van der Waals bağları vardır. Ayrıca polar baş gruplarla su molekülleri arasında hidrojen bağları ve elektrostatik etkileşmeler vardır. Üç önemli lipit türü; fosfolipidler (en çok bulunanı), glikolipidler ve kolesteroldür. Bunların üçü de amfipatiktir. Tipik bir fosfolipid molekülü Şekil. de görülmektedir. Burada bir polar baş grup ve iki tane hidrofobik hidrokarbon kuvruk vardır. Kuyruklar uzunluk bakımından farklı olabilir. Bunlar normalde 12-24 karbon atomuna sahiptir. Genellikle bir kuyruk, bir ya da daha çok sayıda çift bağa sahiptir. Çift bağ kuyrukta bir bükülmeye yol açar. Kuyruktaki uzunluk ve saturasyon farklılıkları, fosfolipidlerin birbirlerine yaklaşma yeteneklerini etkilemesi bakımından önemlidir. Bundan da membran akışkanlığı etkilenir. Amfipatik moleküller sulu bir ortamda, hidrofobik kuyruk içte olacak ve hidrofilik baş kısmı suyla temas edecek şekilde biraraya gelme eğilimi gösterirler. Membran Lipidlerinin Hidrofobik Ve Hidrofilik Birimleri Membran Lipidleri Hidrofobik Birim Hidrofilik Birim Fosfogliseridler Yağ asidi zincirleri Fosforile alkol Sfingomiyelin Yağ asidi zinciri ve sfingozinin hidrokarbon zinciri Fosforilkolin Glikolipid Yağ asidi zinciri ve sfingozinin hidrokarbon zinciri Bir ya da daha fazla şeker kalıntısı Kolesterol OH grubunun dışın­daki bütün molekül C-3 deki OH grubu . Fosfolipidler: Fosfolipidlerin temel kimyasal yapısı oldukça basittir. Bunlar iki ana grupta toplanır; polihidrik alkol olan gliserol üzerine kurulanlar ve daha kompleks bir alkol olan sfıngozin üzerine kurulanlar. Her iki grup da bir fosfodiester bağı ile alkole bağlanmış bir fosfata sahiptir. Gliserofosfolipidler, fosfat grubuna bağlanmış farklı polar kısımları olan birkaç sınıfa ayrılır. Bunlar fosfatidilkolin, fosfatidiletanolamin, fosfatidilserin ve fosfatidilinozitoldür. Bu lipidlerin hepsi fosfat gruplarından dolayı negatif yüklüdür. Fakat bazılarında, mesela fosfatidilkolindeki gibi, fosfat grubu ile birlikte zwitterion meydana getiren pozitif bir yük de taşırlar. Yüklü gruplar membran çifttabakasının dış yüzüne dizilmiştir. Bunlar, membranın yüzey yüküne katkıda bulunurlar ve membran yüzeyine bağlanan su molekülleriyle kuvvetli bir şekilde etkileşirler. Sfingozin ihtiva eden fosfolipidlerin, memeli dokularının hücre membranlarında yalnız bir tane önemli temsilcisi vardır. O da sfingomiyelindir. Sfingomiyelin; gliserolden türemeyen, membranlardaki tek fosfolipiddir. Sfingomiyelinin iskeletini doymamış uzun hidrokarbonlu bir amino alkol olan sfingozin oluşturur. Sfingomiyelinde sfingozin iskeletinin amino grubu, amid bağıyla bir yağ asitine bağlanmıştır. Ayrıca sfingozinin primer hidroksil grubu fosforilkolinle esterleşmiştir. Glikolipidler: Şeker ihtiva eden lipidlerin genel ismidir. Glikolipidler bir ya da daha fazla şeker kalıntısı bulunduran polar baş gruplarıyla birbirinden ayrılırlar. Serebrozid ve gangliozid bulunduran glikolipidler ise, glikosfingolipidler olarak isimlendirilir. Bunlar özellikle beyin ve sinir hücrelerinin hücre membranlarında bulunurlar. Kolesterol: Bitki hücre ve prokaryot hücre zarında bulunmaz. Hayvan hücre zarının esansiyel lipitidir. Kolesterol plazma membranında bulunan, az miktarda mitokondri, golgi ve nükleer membranda da bulunur. Genelde plazma membranın dış tarafına doğru gidildikçe daha bol bulunur. Fosfolipit tabakalarının arasında hidroksil grubu sulu fazda diğer sterol kısmı zarın içine doğru yerleşmiştir. Yüksek ısılarda esnek olmayan sterol halkası fosfolipitlerin açil zincirleri ile etkileşir. Bunların hareketini kısıtlar ve böylece membranın akışkanlığını azaltır. Böylece kolesterol akışkanlığı ara fazlarını oluşturarak membranlarda bir düzenleyici molekül gibi davranır. Membran akışkanlığı metabolizma açısından çok önemlidir. Örneğin; insülin reseptörü akışkanlıklardaki değişikliklerden fonksiyonunun etkilenmesinin anlaşılmasında önemli bir örnektir. Membranlardaki doymamış yağ asidi konsantrasyonu arttıkça akışkanlık artar. Bu durum reseptör aktivitesini değiştirir, sonunda reseptör daha fazla insülin bağlar. Fosfolipitler; fosfogliseritler, fosfatidil kolin (lesitin), fosfatidil etanolamin, fosfatidil serin (sefatin), fosfatidil inozitol, kolin plazmalogen, etanolamin, fosfatidil gliserol, difosfatidil gliserol (kardiyolipin), fosfofingolipitler (seramitler), sfingomiyelin. Glikolipitler; glikozil diaçil gliserol, galaktozil diaçil gliserol, glikosfingolipitler, serebrositler, sülfatitler, gangliyositler, fosfatidil kolin (lesitin). Zarın Fiziksel Özellikleri Çalışmalar; sentetik çifttabaka içindeki lipid moleküllerinin bir taraftaki tabakadan diğer tarafa göçünün çok nadir olduğunu göstermiştir. Bu olaya “flip-flop” (takla) denilir ve bir tek lipid molekülü için bu, ayda bir kereden daha azdır. Lipid molekülleri bir tek tabaka içinde komşularıyla kolayca yer değiştirir (saniyede 107 defa). Bu, diffüzyon katsayısı (D) 10-3 cm2/saniye olan hızlı bir lateral diffüzyona yol açar. Bu da, ortalama bir lipid molekülünün büyük bir bakteri hücresinin boyunu (~ 2 mikro), yaklaşık 1 saniyede katetmesi demektir. Lipid moleküllerinin kendi uzun eksenleri etrafında çok hızlı bir şekilde döndüklerini (rotasyon) ve bunların hidrokarbon zincirlerinin bükülebilir olduğunu da göstermiştir. En fazla bükülme (fleksiyon) çift tabakanın merkezinde, en az bükülme polar baş grup yakınında olur. Membran Akışkanlığı: Kolesterol, membran akışkanlığında spesifik ve karmaşık bir etkiye sahiptir. Geçiş ısısını belirgin bir şekilde etkilemediği fakat absorbsiyon hızını düşürdüğü ve geçişi uzattığı da görülmektedir. Kolesterolün, geçiş ısısının üstünde membranı pekiştirdiği ve altında ise membranın oluşmasındaki düzenliliği engellediği, hipotezinin ortaya atılmasına yol açmıştır. Kolesterolün bu özelliği, jel ile sıvı hal arasındaki keskin farkı bulanıklaştırır. Kolesterol miktarındaki değişmenin, bazı organizmalarda membran davranışını düzenlemekte kullanıldığını da belirtmek gerekir. Kolesterol, akışkanlığın ara fazlarını oluşturarak, membranlarda bir moderatör molekül gibi davranır. Membran Asimetrisi: Membranlar yapısal ve fonksiyonel olarak asimetriktir. Bilinen biyolojik membranların hepsinin iç ve dış yüzeyleri farklı bileşim ve farklı aktivitelere sahiptir. İyi bir örnek, hücrelerde Na+ K+ ATPaz iyon konsantrasyonlarını düzenleyen pompadır. Kolesterol çok büyük miktarlarda membranın her iki tabakasında da vardır. Lipid asimetrisinin fonksiyonu büyük oranda bilinmemekle birlikte, asimetriyi kullanan membrana bağlı enzimler vardır. Örneğin, protein kinaz C aktif halde iken, plazma membranının – fosfatidilserinin yoğun olduğu – sitoplazmik yüzüne bağlıdır. Aktivite göstermek için negatif yüklü bu fosfolipide ihtiyaç duyar. İntegral proteinler; tüm zarı boydan boya kat ederler. Bu proteinler genelde globüler ve amfipatiktirler. Bu proteinler çift tabakanın hidrofob (lipit) çekirdeğini kat eden bir bölge tarafından ayrılmış iki hidrofil uçtan meydana gelirler. Periferal proteinler ise; fosfolipitler ile direkt etkileşmezler. Ancak bunun yerine spesifik integral proteinlerin hidrofilik bölgelerine zayıf bağlı yapılar olarak tanımlanırlar. Ayrıca bazı özel hücrelerin zarlarında o hücreye spesifik özel proteinlerde bulunabilir (Örnek; gözde rodopsin). Ayrıca, genelde glikoproteinler ve lipoproteinler hücre zarlarında bulunurlar. Zarlarda Varlığı Öğrenilmiş Olan Proteinler: Periferal proteinler; spektrin. İntegral proteinler; Glikoproteinler (glikoforin, rodopsin), lipoproteinler, enzim olan proteinler (1-Glisenaldehit 3- fosfat DH, 2-Na+, K+, Mg++ ATPaz, 3-Asetilkolin esteraz). Membran Karbonhidratları Bütün ökaryotik hücrelerin yüzeyinde karbonhidrat bulunur. Plazma membranlarındaki toplam karbonhidrat, membran ağırlığının %2-10’u arasındadır. Hücre yüzeyine bakan plazma membranı proteinlerinin çoğunda şeker rezidüleri bulunur. Halbuki pek çok plazma membranının dış lipid tabakasındaki lipidlerin 1/10’undan daha azında karbonhidrat vardır. Her bir glikolipid molekülü sadece bir tek oligosakkarid yan zinciri taşırken, bir glikoprotein (örneğin, glikoforin) çok sayıda bulunur. Ayrıca, pek çok plazma membranı, integral proteoglikan molekülleri ihtiva ederler. Zarda Bulunan Karbonhidratlar: Hexozlar (galaktoz, mannoz, fruktoz), hexoz amin (N-asetil D-glikoz amin, D-galaktozamin), siyalik asit (N-glikozil-nöraminik asit. Bu monosakkaritler 1-2 veya daha fazla sayıda zarın proteinlerine bağlanabilir ve glikoproteinleri teşkil ederler. Veya lipitlere bağlanarak glikolipitleri meydana getirirler. Glikokaliks; örtü tabakasıdır. Bileşiminde glikolipit, glikoprotein ve hiyaluronik asit bulunur. Antijenik Karbonhidratlar: Kan grubu maddeleri olarak bilinen antijenik belirleyiciler (determinantlar) insan eritrosit yüzeyinde bulunurlar. Kan grubu maddeleri, Mendel kanunlarına göre kalıtımla geçer. Membran proteinlerinin sentezi granüler endoplazmik retikulumda başlar. Fosfolipidler ve kolesterol düz endoplazmik retikulumda sentezlenir. Yeni sentezlenmiş membran proteinleri ve lipidler, Golgi bölgesinden türetilmiş veziküller vasıtasıyla, plazma membranı içine sokulur. Endositoz sırasında hücreye giren bazı plazma membranı bileşenleri lizozomlarda parçalanır. Membranların, asimetrik bir dağılımda doğru bir şekilde yerleştirilmiş protein ve lipidleriyle çalışma mekanizması tam belirgin değildir. Bir hücrenin plazma membranının farklı yüzlere ve herbir yüzün farklı bileşenlere sahip olmasından dolayı, çalışma mekanizmaları da sınıflandırılamamıştır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

BOS ve Parasentez Sıvıları BOS BOS beynin dört ventrikülünde ve subaraknoid boşlukta bulunan sıvıdır. BOS sinir dokusuna besin desteği sağlayan, atık uzaklaştıran ve beyin ve omuriliği travmaya karşı koruyan fizyolojik bir sistem oluşturmaktadır. BOS, üçüncü, dördüncü ve lateral ventriküllerin choroid plexuslarında üretilmektedir. Yetişkinde 20 ml/saat yapılır (500 ml/gün). Sıvı subaraknoid aralıkta bulunur. Yetişkinde 90-150 ml, yenidoğanda 10-60 ml hacimdedir. Bunun 4/5’i beyin üzerinde 1/5’i omurilik etrafında bulunur. Araknoid granüllerde geri emilir. Koroid plexus plazmadan hidrostatik basınç altında seçici filtrasyon ve aktif transport sekresyonuyla BOS oluşturan kapiller ağdır. Koroid plexuslarda kapiller endotel hücreleri çoğu molekülün geçişini önleyen çok dar kavşaklara (tight junction) sahiptir. Pinositoz yetenekleri de çok sınırlıdır. Koroid plexuslardaki bu yapı kan-beyin bariyeri olarak adlandırılır. Kan-beyin bariyeri (KBB) proteinler, lipidler ve proteinlere bağlı makromoleküllerin BOS’a geçişini engellediğinden BOS plazmanın bir ultrafiltratı olarak kabul edilebilir. Kan-beyin bariyerinin bütünlüğünün sürdürülmesi, beyni beyin dokusuna zarar verebilecek kandaki maddelerden korumak için gereklidir. Bu kavşaklar yararlı antikorIar ve ilaçların da geçişini önler. Kan-beyin bariyerinin menenjit ya da multipl skleroz gibi hastalıklarla hasarı lökosit, protein ve kimyasalların BOS’a girişine izin verir. MSS Zarlarının Seçici Geçirgenliği: Plazmada bulunan maddeler MSS zarlarının seçici geçirgenliği nedeniyle direkt olarak BOS içine geçemezler. Kanda bulunan bileşikler molekül ağırlıkları, proteinlere bağlanma ve lipitte çözünürlükleriyle ilişkili olarak BOS’a geçebilirler. MSS için toksik olan ve kanda bulunan maddeler BOS içine geçmemelidir. BOS içindeki suda çözünen metabolitlerin difüzyonla kana geçmesi zordur; aktif transportla MSS zarlarından dışarı atılır, birikmezler. KBB Geçirgenliğini Etkileyen Faktörler: Enflamasyon albumin ve penisilin gibi makromolekullerin geçişini artırır. Tümör, travma ve iskemi KBB geçirgenliğini etkiler. Toksinler KBB geçirgenliğini artırır. SSS olgunlaşmadığı yenidoğan döneminde KBB erişkinlere göre daha geçirgendir (altı ay altında BOS proteini 100 mg/dl). BOS’un Tanıdaki Önemi: MSS ile kan arasındaki madde alışverişi, basit difüzyon, kolaylaştırılmış difüzyon ve aktif transport ile gerçekleştirilir. MSS zarlarını etkileyen patolojik durumlarda geçirgenlik bozulacağından BOS içeriğindeki maddelerin konsantrasyonları da değişir. Bu değişimin belirlenmesi tanı için değerli olabilir. BOS Alınması (Lomber Ponksiyon, LP) Endikasyonları: 1-MSS enfeksiyonları; bakleriyel, fungal veya viral. 2-Subaraknoid kanama. 3-Periferal nöropati. 4-Nöroradyolojik işlemler; miyelografi, hava ensefalografisi, gibi. 5-MSS tümörlerinde sitolojik inceleme amacıyla. 6-BOS içine ilaç vermek amacıyla (intratekal enfeksiyonlarda). BOS Almadan Önce Dikkat Edilecek Hususlar: 1-BOS almak zorunluluğu olmadan LP yapılmaz. 2-BOS alınacak yer ve çevresinde deri ve derialtı dokusunda enfeksiyon olmamalıdır. 3-BOS almadan önce gözdibine bakılır. Papil ödemi varsa kafaiçi basınç artmıştır. Kafaiçi basınç artması varsa BOS almak kontrendikedir. Sınır durumlarda beyin cerrahisinin görüşü alınır, uygun görürse LP yapılabilir. Normalde basınç, 100-200 mm. su basıncına eşittir. 4-Myelografi ya da pnömoensefalografi yapılması gerekliyse LP’den bir hafta kadar sonra yapılmalıdır. 5-Aşırı korkan ve heyecanlanan hastalara LP’den önce rahatlatıcı, ağrı kesici ilaç verilebilir. 6-Hastanın pozisyonu LP yapmaya uygun olarak hazırlanır. Asepsi kurallarına uygun olarak yapılması için temizlenir. Örnek Alma: BOS genel olarak L3-L4 aralığından veya L4-L5 aralığından lumbar ponksiyonla alınır. Girişimle enfeksiyon girişi veya sinir dokusu hasarlanmasına sebebiyet vermemek gerekir. Yüksek basınç sıvının yavaşça alınmasını gerektirir. Örnekler üç steril tüpe alınır, alınış sırasına göre 1, 2 ve 3 şeklinde etiketlenir. Tüp 1 biyokimya ve serolojik analiz, tüp 2 mikrobiyolojik analiz ve tüp 3 hücre sayımı için kullanılır. Dördüncü bir tüpte mikrobiyolojik ve ek serolojik testler için kullanılabilir. Her bölüm için ayrılan sıvıdan kalan kısmın süpernatanı ek biyokimya ya da serolojik testler için kullanılabilir. Artan sıvı atılmayıp daha sonra kullanma olasılığı için dondurulmalıdır. BOS İncelenmesi: 1-Gözle muayene: BOS’un görünüşü normal olarak kristal berraklığındadır. Sıvının incelemesi ilk önce yatak başında yapılır ve raporda belirtilir. BOS’un görünüşünü tanımlamada kullanılan terminoloji; kristal berraklığı, bulutsu ya da bulanık, sütsü, ksantokromik ve hemolizli/kanlı. Ksantokromia; BOS’un pembe, sarı renkli olmasıdır. Bunun başta gelen sebebi bilirubin, hemoglobin türevleri veya beyin dokusu hasarından kaynaklanan lipid benzeri maddelerdir. Bulutsu, bulanık veya sütsü örnekler artmış protein ya da yağ konsantrasyonu nedeniyle olabilir, enfeksiyonun bir göstergesi de olabilir. Kontaminasyona karşı çok dikkatli olunmalıdır. 2-Bakteriyel inceleme: steril tüpe alınan BOS besi yerlerine ekilir; kültür ve antibiyogram yapılarak değerlendirilir. Artan BOS santrifüj edildikten sonra üst kısımdaki sıvı kısım başka tüpe alınır, tüpün dibindeki çökelti süspansiyon haline getirildikten sonra pastör pipeti ile alınır ve direk olarak boyanarak incelenir. 3-Sitolojik inceleme: BOS için hücre sayımı, kan sayım kamarası veya otomatik olarak hücre sayımı yapabilen makinalarda yapılır. Bu olanak yoksa Thoma lamı üzerine BOS damlatılarak incelenir. 1 mm3 BOS içindeki hücre sayısı ve tipi belirlenir. Normalde yetişkinlerde 0-5, bebeklerde 0-20 mononükleer hücre bulunması normaldir. Bakteriyel orijinli pürulan menenjitlerde 100’den fazla parçalı çekirdekli lökosit, viral menenjitlerde 125-1000 kadar lenfosit, tbc menenjitlerde 25-1000, fungal menenjitlerde 25-800 arası hücre görülebilir. Ayrıca tek bile olsa kanserli dokuya ait hücre görülmesi patolojiktir. BOS İncelenmesi (devam): 4-Biyokimyasal inceleme: glukoz, total protein, albumin, İgG, klorür, sodyum, potasyum, CO2, pH, AST, bilirübin, kreatin kinaz, amino asitler, laktat dehidrogenaza bakılır. 4.1. Glukoz: BOS’ta glukoz tayini aç karnına yapılmalı ve kan glukozu ile birlikte değerlendirilmelidir. Kan glukoz seviyesi değiştikçe BOS glukoz düzeyi de 1-3 saat içinde değişir. Glukoz tayini için yapılacak bütün işlemler aynen kandaki gibidir. Ancak, BOS glukozu bekletilmeden çalışılmalıdır. BOS glukozu kan glukozundan daha azdır. BOS glukozu normalde plazmadakinin %60-80’i kadardır. Kan glukozu normal ve BOS glukoz düzeyi düşük ise menenjit olabilir. Özellikle bakteriyel menenjitlerde BOS glukozu çok düşer. Hipoglisemilerde BOS glukozu da azalır, hiperglisemilerde artar. Aseptik menenjitlerde normal düzeydedir. 4.2. Total protein: BOS’ta en sık incelenen test protein ölçümüdür. BOS proteini analizinde fazla numune (BOS) kullanmayan metodlar tercih edilmelidir. BOS’ta total proteinin normal değerleri metodlara göre değişmekle birlikte genellikle 15-45 mg/dl’ dir. İnfant ve yaşlılarda bir miktar daha yüksek olabilir. BOS protein fraksiyonları serumdakiyle benzer fakat oranları farklıdır. Albumin serumdaki gibi ağırlığı oluşturur. Prealbumin serumun tersine BOS’ta ikinci en çok görülen proteindir. Alfa globinler primer olarak haptoglobin ve seruloplazmin içerir. BOS gama globulin primer olarak IgG’dir, küçük miktarda IgA da bulunur. IgM, fibrinojen ve beta lipoprotein normal BOS’ta bulunmaz. BOS’ta kan varsa protein tayini kesinlikle yapılmamalıdır.Çünkü kanda protein miktarı BOS’takinden çok fazla olduğu için (yaklaşık 1000 katı) çok az bir kan karışımı bile büyük hatalara sebep olur. Santrifüj yolu ile kan hücrelerinin uzaklaştırılması da bu hatayı düzeltmez. BOS Protein Tayini: Biuret metodu: kan proteinlerinde olduğu gibi çalışılır. Ancak, standart için ya %50 mg olarak hazırlanmış çözelti kullanılmalıdır. Turbidimetrik metod: BOS proteinleri sulfosalisilik asit ve sodyum sülfat karışımı ile muamele edilerek ince bir süspansiyon halinde koagüle olmaları sağlanır. Meydana gelen bulanıklık (türbidite) fotometrik olarak ölçülür. Bu asit karışımı, hem albumin hem de globulinlere eşit oranda ve kuvvetli etkilidir. Pandy deneyi (pandy reaktifi): bir behere 10 gram fenol konup, üzerine 100 ml distile su ilâve edilir ve çalkalanarak çözülür. Sonra, 37 0C’lik su banyosunda birkaç saat ve oda ısısında uzun müddet bekletildikten sonra alınan berrak süpernatandır. Oldukça pratik ve kalitatif bir protein tayin metodudur. Bu deneyle BOS’ta bulunan fazla miktardaki globulinlerin varlığı anlaşılır. Saat camı şeklinde ufak bir kaba 0.5 ml Pandy ayıracı konur. Pandy ayıracı üzerine 1 damla BOS damlatılmasıyla belirgin bulutlanma veya şiddetli bir bulanıklık gözlenmesi Pandy (+) olarak rapor edilir (Bu bulanıklığın durumuna göre +1, +2, +3, pozitif şeklinde değerlendirme yapılır) , belirgin bulutlanma veya şiddetli bir bulanıklık gözlenmemesi Pandy (−) olarak rapor edilir, hafif bulanıklık gözlenmesi normaldir. Pandy (+) sonuç BOS’ta globülin artışını gösterir. Procaine (Novacaine) bu testle yanlış pozitif sonuç verir. BOS’ta Görülen Hücreler Hücre Tipi Klinik Önemi Mikroskopik Bulgular Lenfositler Normal Gelişmenin tüm evrelerinde bulunur Viral, tbc ve fungal menenjit Multipl skleroz Nötrofiller Bakteriyel menenjit Granüller kandan daha az belirgin olabilir Viral, tbc ve fungal menenjit erken olguları Hücreler hızla parçalanır Serebral hemoraji Monositler Normal Lenfositlerle karışık Viral, tbc ve fungal menenjit Multipl skleroz Makrofajlar Spinal sıvıda RBC Fagosite RBC içerebilir, vakuol kaybı, hayalet hücre, hemosiderin granülleri görülebilir Kontrast madde Blast formları Akut lösemi Lenfoblast, miyeloblast, monobast Lenfoma hücreleri Dissemine lenfoma Yarık çekirdekli lenfositler Plazma hücreleri Multipl skleroz Lenfosit reaksiyonları Ependimal, koroidal hc Malign hc Metastatik karsinomalar Hücre zarları ve çekirdeklerinin kaynaştığı kümeler Primer MSS kanserleri . İndeksler: BOS/serum albumin indeksi kan-beyin bariyerinin normal olup olmadığını gösterir. İndeks 9’un altındaysa kan-beyin bariyeri sağlamdır. İndeks, bariyerin hasarıyla orantılı olarak artar. BOS/serum albumin indeksi = BOS albumin (mg/dl)/serum albumin (g/dl). IgG indeksi IgG’nin MSS’nde sentezini ölçer. Normalde 0.28-0.7 arasındadır. IgG indeksi 0.7’den büyükse IgG’nin MSS’nde yapıldığını gösterir. IgG indeksi = [IgG (BOS)/IgG (serum)]/[albumin (BOS)/albumin (serum)] Anormal BOS Protein Değerlerinin Klinik Nedenleri Test Sonucu Nedeni Yüksek Sonuçlar Menenjit, Hemoraji, Primer MSS tümörleri, Multipl skleroz, Gulien Barre Sendromu, Nörosfiliz, Polinöritler, Miksödem, Cushing hastalığı, Konnektif doku hastalıkları, Diyabet, Üremi Düşük Sonuçlar MSS sızıntısı/travma, Yakın zamanlı ponksiyon, Hızlı BOS yapımı, Su intoksikasyonu . BOS Ve Serum Protein Korelasyonu Fraksiyon BOS (mg/dl) Serum (mg/dl) Serum/BOS Oranı Prealbumin 1.7 23.8 14 Albumin 15.3 3600 236 Seruloplazmin 0.1 36.6 366 Transferrin 1.4 204 142 Immunglobulin G 1.2 987 802 Immunglobulin A 0.13 175 1346 . Klorür: Normalde plazmadakinden yüksektir. Klorür miktarı, %390-460 mg veya 118-127 mEq/L arasında. Kandaki gibi çalışılır. Bu miktar plâzma klorür seviyesine bağlı olarak da değişir. Plâzma klorürü azaldığında BOS’daki klorür miktarında da azalma görülür. Bakteriyel menenjitlerde azalır. Tbc menenjitte başlangıçta normal olduğu halde uzun dönemde azalır. BOS’daki klorür bilhassa Tüberküloz menenjitte azalır. Aseptik menenjitlerde normal düzeydedir. Enzimler: Doku hararabiyeti varsa transaminazlar artar. Laktat ve LDH bakteriyel menenjiklerde aseptik menenjitten yuksektir. CK-BB’nin artmış duzeyi: demiyelizan hst.lar, konvilsuyon, felç, malıgn tümor, menenjitte görülür. BOS’taki Diğer Maddeler: Aminoasitler, üre, ürik asit, Na, K, Mg düzeyleri kandaki değerlere yakındır. BOS Ve Plazmada Bazı Test Düzeylerinin Karşılaştırılması Parametre BOS Plazma BOS/Plazma Oranı Sodyum 147.00 150.00 0.98 Potasyum 2.86 4.63 0.62 Magnezyum 2.23 1.61 1.39 Kalsiyum 2.28 04.70 0.49 Klor 113.00 99.00 1.14 Bikarbonat 23.30 26.80 0.87 Amino asitler 0.72 2.62 0.27 Total protein (mg/dl) 39.20 6987.20 0.0056 Glukoz (mg/dl) 59.70 96.20 0.62 Osmolalite (mosm/kg) 289.00 289.00 1.00 pH 7.30 7.40 – pCO2 (mmHg) 50.50 41.10 – . Beyin Omurilik Sıvısının Normal Yapısı Hacim 150 ml Sodyum 118-150 mEq/L Rengi Renksiz Potasyum 2.7-3.9 mEq/L Berraklık Berrak Klorür 116-127 mEq/L Osmolarite 281 mOsm/L Kalsiyum 2.0-2.5 mEq/L Özgül ağırlık 1.006-1.008 Magnezyum 2.0-2.5 mEq/L pH 7.35-7.70 Laktik asit 1.1-2.8 mmol/L pCO2 47.9 mm Hg Laktat dehidrogenaz Serum değerinin %10 kadarı HCO3 22.9 mEq/L Glukoz 45-80 mg/dL . Transuda Ve Eksuda: Periton, plevra ve perikard boşlukları normal şartlarda nemlidirler. Bu boşluklarda ponksiyonla alınmayacak kadar az sıvı bulunur. Bazı patolojik durumlarda ise bu boşluklarda ponksiyonla alınabilecek derecede sıvı toplanır. Karından alınan sıvıya periton mayii veya parasentez sıvısı, göğüsten alınan sıvıya plevra mayii veya torasentez sıvısı, perikarddan alınan sıvıya ise perikard mayii adı verilir. Vücudun seröz boşluklarında toplanan bu sıvılara seröz sıvılar adı da verilir. Seröz sıvılar transuda ve eksuda olmak üzere ikiye ayrılırlar. Transudanın bileşimi eksudaya göre farklıdır. Eksuda iltihapla ilgisi olan, transuda ise iltihapla ilgisi olmayan bir sıvıdır. Bu sıvılar için “dansite” ve “rivalta testi” ayırıcı testlerdir. Fakat iki sıvıyı her zaman ayırt etmek mümkün olmayabilir. Çünkü, uzun süre devam eden staz, serozalarda sekonder değişikliklere yol açarak transudanın birçok eksuda özelliklerine sahip olmasına yol açar. Miktarı: Transuda ve eksudanın miktarları, hastanın durumuna göre büyük farklılıklar gösterir. Ancak laboratuvarda gerekli analizlerin yapılabilmesi için (özellikle dansite tayini yapılacaksa) hastadan yeterli miktarda (en az (15-20 ml) alınması gerekir. Rengi: Transuda berrak veya açık sarıdır, eksuda berrak veya bulanıktır. Görünümü: Transudalar berrak ve seröz, eksudalar ise berrak veya bulanık olabilirler. Ayrıca, seröz, fibrinli, pürülan, hemorajik, şiloid (yağlı) veya bunların karışımı şeklindedirler. Kokusu: Transuda kokusuz, eksuda genellikle kokuludur. Dansitesi: Transudalarda dansite 1.015’ten az, eksudalarda 1.015’ten fazladır. Rutin çalışmalarda dansite istenmedikçe ölçülmez. İstendiği takdirde ise idrar dansitesinde olduğu gibi ölçülür. Reaksiyonu: Seröz sıvıların pH’sı 6.8 ile 7.6 arasında değişir. Pıhtılaşma (Koagülasyon): Transudalarda koagülasyon (pıhtılaşma) olmaz. Eksudalarda olabilir. Diğer testlerin sağlıklı yapılabilmesi için pıhtılaşma ihtimaline karşı bu sıvılar antikoagülanlı tüplere alınabilirler. Protein Tayini: Kalitatif protein tayini: Rivalta testi ile yapılır. Transuda ve eksudalarda globulin varlığını gösteren bir testtir. Bunun için dereceli bir mezüre 100 ml distile su ve üzerine iki damla glasiyal asetik asit damlatılır. Bunun üzerine mayi numunesinden bir damla damlatılır. Mayi damlası aşağı inerken, normal vücut sıvılarında bir bulanıklık meydana gelmez. Tranusdalarda sadece hafif bir bulanıklık (Rivalta negatif), iltihabi eksudalarda ise ağır bir presipitat (Rivalta pozitif) meydana gelir. Kantitatif protein tayini: serum proteini gibi tayin edilir. Sıvının dansitesine göre şu formülden de protein miktarı bulunabilir. Protein (gr/dl) = 343 x (Dansite-1.007). Ancak kandaki gibi yapılan analiz daha sağlıklıdır. Transudalarda protein miktarı %2.5 gr’dan az, eksudalarda %2.5 gr’dan fazladır. Hücre: Transudalarda pek hücre bulunmaz. Eksudalarda ise bol miktarda hem lökosit, hem de eritrosit bulunabilir. Allerjik eksudalarda fazla miktarda eozinofil, bakteriyel eksudalarda ise bol miktarda nötrofil bulunur. Hücre (Lökosit) Sayımı: Parasentez sıvılarında hücre sayımı, rutin bir çalışma değildir. Ancak istendiği takdirde BOS’ta olduğu gibi hücre sayımı yapılabilir. Hücre sayımı sıvı alındıktan sonra geciktirilmeden yapılmalıdır. ——————————————————————————————– Böbrek Fonksiyon Testleri Böbreğin üç önemli fonksiyonu vardır; ekskresyon, regülasyon, endokrin. Ekskresyon: Böbrek metabolizmanın artık ürünleri olan üre, kreatinin, ürik asit ve amino asitler gibi maddeleri ve besinlerle alınan ve ihtiyaç fazlası olan sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfat, magnezyum, sülfat ve bikarbonat gibi inorganik maddeleri uzaklaştırır. Ayrıca yabancı kimyasal maddelerin (ilaçlar gibi) uzaklaştırılma yeri de böbrektir (karaciğer ile birlikte). Protein dışındaki azotlu maddelere nonprotein nitrogenli maddeler (NPN) denir. Bu maddelerin en önemli uzaklaştırılma yeri böbrektir. Bunların kanda ve idrarda analiz edilmesi böbrek fonksiyonu hakkında bilgi verir. Serumda bulunan toplam NPN maddelerin yaklaşık %45’ini üre oluşturur. Diğer NPN maddeler ise sırası ile amino asitler, ürik asit, kreatin, kreatinin ve amonyaktır. Regülasyon: Bütün vücut kompartman-larındaki su ve elektrolit dengesini sağlamak için böbrek reabsorbsiyon ve sekresyon mekanizmalarını işleterek homeostatik bir kontrol fonksiyonu yapar. Böylece pH’nın belirli bir aralıkta tutulmasını sağlar. İdrar teşekkülü sırasında böbrek aynı zamanda plazma proteinlerini koruyucu bir görev de yapar. İdrarın oluşturulması; su, elektrolit ve pH dengesi sağlar, kan hacminin sürdürülmesini sağlar, metabolizma atıklarının uzaklaştırılmasını sağlar. Endokrin: Böbrek hormon sentezinin kontrolünde primer ve sekonder bir görev yaparak endokrinolojik bir fonksiyonu yerine getirir. Kallikrein, prostaglandinler, 1,25 dihidroksikolekalsiferol, eritropoeitin ve renin gibi hormonlar aracılığı ile böbrek primer bir kontrol görevi yapar. Böbrek; insülin ve aldosteronun gibi bazı hormonlarında parçalanmasını sağlayarak da sekonder bir endokrin görev yapmış olur. Böbreğin normal fonksiyonunu yapabilmesi şu faktörlerin varlığına bağlıdır; glomerül ve tubuler hücrelerin bütünlüğü, normal kan dolaşımı ve böbrek üzerine etkili hormonların normal düzeylerde sekresyon ve feedback kontrolü. Filtrasyon, Reabsorsiyon, Ekskresyon Ve İdrar Oluşumu: Böbrek fonksiyonları böbreğin fonksiyonel birimi olan nefron tarafından yerine getirilir. Böbreğin fonksiyonları tek tek nefronların fonksiyonlarının bir toplamıdır. Böbrekte ne kadar sağlam nefron varsa böbrek fonksiyonları o kadar iyi olur. Buna ‘sağlam nefron hipotezi’ adı verilir. Nefronda Meydana Gelen Olaylar: Glomerüler filtrasyon (GF); plazmanın proteinsiz bir ultrafiltratıdır. Tubuler sekresyon (TS); tüp hücrelerinin kandan bazı maddeleri alıp idrara geçirmesi. Tubuler reabsorbsiyon (TR); tüp lümeninde bulunan su ve suda erimiş maddelerin geri emilim ile kana dönmesi. İdrar = (GF + TS) – TR. Glomerül: İdrar oluşumundaki ilk adım glomerüler filtrasyondur. Her bir nefron günde yaklaşık 100 mL ultrafiltrat oluşturur. Her böbrekte yaklaşık 1 milyon nefron olduğuna göre, 24 saatte 180-200L ultrafiltrat glomerülden geçer. Ultrafiltratın %99’u nefronun geri kalan kısmı tarafından geri emilir ve günlük 1-1.5 L kadarı idrar olarak vücuttan atılır. Filtrasyon olayı pasif bir olaydır. Normal bir glomerülden proteinler ve protein bağlı moleküller çok az bir miktarda filtre olurlar. Glomerular Filtrat: Tamamen filtre olan: H2O, Na+, K+, Cl–, HCO3–, Ca++, Mg+, PO4, glukoz, üre, kreatinin, insulin. Çok az filtre olan: b2-mikroglobulin, a1-mikroglobulin. Filtre olmayan: immunoglobulin, ferritin, hücreler, protein, albumin. Proksimal Tübül: Ultrafiltratın %60-80’i geri emilir. Glukozun hemen hemen tamamı pasif olarak geri emilir. Na+, Cl , HCO3 , Ca+, Fosfat ve diğer iyonların önemli bir kısmı geri emilir. Kreatinin ise 0.14 mmol/dk hızda ve çok az olarak da distal tübüllerden sekrete edilir. Kreatinin kan düzeyi normalin üstüne çıktığı zaman proksimal tübülden sekresyon artar. Fenolsulfoftalein (PSP), p-aminohippurat (PAH) ve iyodopirasetat (diodast) gibi bazı biyolojik olmayan bileşikler sekrete edilir ve böbreğin tübüler sekresyon kapasitesinin değerlendirilmesinde kullanılır. Henle Kulbu: İnen koldan su geri emilimi olur ve ultrafiltratın osmolalitesi 600-1200 mosmol/kg’a kadar çıkar. Fakat kalın çıkan kol suya geçirgen olmadığı için sadece Na+ ve Cl‘un geri emilimi olur. Böylece dilüe bir idrar oluşur. Geri kalan suyun geri emilimi ADH aracılığıyla gerçekleşir. 200 litre/gün filtratın %99’u reabsorbe olur, 1-2 litre idrar oluşur. Reabsorpsiyon; aktif/pasif olarak nefronların tüm segmentlerinde görülür. Distal Tübül: Distal tübüldeki baskın aktivite sekresyondur. Organik iyonlar, K ve H iyonları efferent arterioldeki kandan tübüler sıvıya taşınırlar. Distal tübül aynı zamanda asit baz regülasyonu için H‘in atıldığı, Na ve HCO3’ün geri emildiği yerdir. ADH aracılığıyla suyun, aldesteron aracılığıyla Na’un geri emilimi olur. Normalde idrar proteinlerinin önemli bir kısmını oluşturan Tamm Horsfall glikoproteinleri distal tübüllerden sekrete edilir. Toplayıcı Kanallar: ADH aracılığıyla suyun, aldesteron aracılığıyla Na’un geri emilimi olur. Böbrek Fonksiyon Testleri: Renal hasarın tespiti, renal hastalığın erken tanısını koymak, hastalığın prognozunu izlemek, tedaviye cevabı takip etmek, yetmezlik ile hasar ayırımını yapabilme, uygun ilaç dozunun saptanması (örneğin; digoxin, kemoterapi), böbrek replasman tedavisinin gerekli olduğu durumu önceden belirlemek için yapılabilirler. Böbrek fonksiyon testleri başlıca iki tipe ayrılırlar. Birincisi sadece böbreklerde aktif bir lezyon olup olmadığı hakkında fikir verir. Bu grup idrarda protein, eritrosit, lökosit, hemoglobin, ve silindir aramayı içine alan ve rutin olarak yapılan basit testlerdir. İkinci grup testlerle böbreklerin fonksiyonel kapasiteleri ölçülerek, hasarın veya hastalığın derecesi hakkında bilgi edinilir. Bu grupta glomerül fonksiyonlarını gösteren klirens testleri ve tubulus fonksiyonları ile ilgili konsantrasyon, dilüsyon ve boya itrah testleri bulunur. Böbrek Hastalıklarında Laboratuvar Testleri: 1-Glomerular fonksiyonları ölçen testler; böbrek kan akımı, glomerular filtrasyon hızı (GFH). 2-Tübuler fonksiyonu değerlendiren testler; Konsantrasyon testleri, dilusyon testleri, asidifikasyon testleri. 3-Böbrek bütünlüğünü değerlendiren testler; proteinüri, mikroalbuminüri, hematüri, rutin idrar analizi, sitodiagnostik idrar analizi. Böbrek Fonksiyonlarında Biyokimyasal Testler: 1-Kan biyokimyası bulguları. İdrar analizi; spesifik gravite, görünüm, pH, glukoz, protein ve sediment bakısı. Böbrek bütünlüğünü gösteren testlerdir. Örneğin, idrar asiditesinin ölçülmesi proton (H+) atılmasını sağlayan distal tubul fonksiyonunu gösterir. 3-Böbrek fonksiyon testleri (klirens testleri). En değerlisi klirens testleridir. Kan ve idrar analizleri böbrek hasarının ileri dönemleri ile ilgili bilgi verebilirler. Bu testlerin her biri yerine göre önem taşır. Örneğin; nefrotik sendrom’un erken safhalarında klirens testleri normal ve azot retansiyonu olmadığı halde, idrarda bol miktarda protein ve silindir bulunabilir. Kronik pyelonefritin akut atağında proteinüri, lökosit, hematüri ve silindir görülmeyebilir. Fakat bu hastalarda fonksiyon gören nefronların yarısı tahrip olmuş, tubullerin konsantrasyon kapasitesi bozulmuş ve klirensler önemli derecede azalmış olabilir. Glomeruler Fonksiyonu Gösteren Testler: Glomeruler filtrasyon, nefron fonksiyonlarının başlangıç fazı olduğu için, glomeruler filtrasyon hızının ölçülmesi böbrek hasarını değerlendirmede en iyi yoldur. Böbrek klirens testleri kullanılır. Klirens terimi, bir dakikada herhangi bir maddeden temizlenen plazma miktarını ifade eder. Glomeruler Fonksiyonu Gösteren Testler GFH’nı Nasıl Ölçülür: Eğer bir madde filtre ediliyor ve sekrete edilmiyor ise glomerullardan filtre edilen miktar/dk = idrarla atılan miktar/dk. GFH = (idrar konsantrasyon) X (idrar hacmi)/plazma konsantrasyonu. Plazmanın herhangi bir maddeden temizlenmesi glomerülün filtrasyon fonksiyonunun yeterli olması ile gerçekleşir. Klirens testlerinde değerlendirilecek olan maddelerde şu özellikler aranır; glomerülde filtre olabilecek moleküler ağırlığa sahip olmalıdır. Bu maddeler tubulüslerden sekrete edilmemeli ve yine tubulüslerden reabsorbe edilmemelidir (geri emilmemelidir). Proteine bağlanmamalıdır. Serum ve idrarda kolayca ölçülebilmeli ve toksik olmamalıdır. GFH’nın Normal Değerleri Yeni doğan 10 ml/dk/m2 2-8 haftalık 13.6-44.6 ml/dk/1.73m2 12-20 haftalık 124 ml/dk/1.73m2 >1 yaş 100-140 ml /dk/1.73.m2 >40 yaş Her 10 yılda 10-13 ml/dk /1.73 m2 azalır . Glomerular Filtrasyonu Etkileyen Faktörler: 1-Moleküler büyüklük; <7 KD kolay, >70 KD mümkün değil. 2-Yük; negatif yüklü moleküller filtrata geçemez. 3-İki arteriol arasındaki yüksek basınç. Değerlendirilen maddeler ya organizmanın kendinde bulunan endojen maddelerdir (üre ve kreatinin gibi) veya organizmaya dışarıdan verilerek ölçümü yapılan eksojen maddelerdir (inülin, PAH, PSP gibi). En çok uygulanan klirens testleri, PAH, inülin, kreatinin ve üre klirens testleridirler. Glomerüler Filtrasyonla İlgili Olanlar: 1-Eksojen klirensler (inülin); glomerüler filtrasyon hızının ölçülmesinde inülin klirens testi altın standarttır. 2- Endojen (üre, kreatinin) klirensler; Klirens testlerinden en kolay ve sık uygulananları üre ve kreatinin klirensleridirler. Üre Klirensi: %90’ı glomerüler filtrasyonla tubullere geçer, burada önemli derecede absorbsiyona uğrar. GF’nin %40-70’ini yansıtır. Klirensi büyük ölçüde idrar üretim miktarına bağlıdır. İdrar miktarı azaldıkça daha fazla miktarda üre absorbsiyona uğrar, GF nu normal olsa bile klirens hızı önemli ölçüde azalır. Proteinden fakir diyette klirens düşer. Üre Klirens Testi: Üre klirensi idrar miktarına bağlı olarak değişir. Atılan idrar miktarı 2 ml/dk’dan fazla ise üre klirensinin filtrasyon hızına oranı nisbeten sabit kalır. Bu durumda kan üresinin idrar üresine olan oranı da sabit kalır. İdrar miktarı 2 ml/dk’dan az olduğunda bu oran sabit olmayıp dakikadaki idrar hacminin karekökü ile orantılı olur. İdrar miktarının 2 ml/dk’dan fazla olduğu durumda yapılan teste maksimum üre klirens testi (Cmax), idrar miktarının 2 ml/dk’dan küçük olduğu durumlarda yapılan teste ise standart üre klirens testi adı verilir. Maksimum klirens = (U/B) x V x (100/75) Standart klirens = (U/B) x (karekök V) x (100/54) Hastanın klirens değeri normal klirens değerlerinin yüzdesi olarak verilir. Yani bulunan klirens normal değere bölünür, 100 ile çarpılır. U = idrar üresi (mg/dl). B = kan üresi (mg/dl). V = idrar hacmi (ml/dk). Ortalama normal maksimum klirens değeri 75 ml/dk’dır. Ortalama normal standart klirens değeri ise 54’tür. Üre klirensinin normal değerleri Cm = maksimum klirens, 64-99 ml/dk veya %85-132. Cs = standart klirens, 40-68 ml/dk veya %74-126. Çok zayıf ve şişman kişilerle, çocuklarda elde edilen değerler 1.73/A faktörü ile çarpılmalıdır. A vücut yüzey alanıdır. Örneğin, idrar hacmi 172 ml/saat = 2.87 ml/dk, İdrar üresi = %395 mg, Kan üresi = %12 mg ise; Cm = (395/12) x 2.87 = 94 ml/dk. 94 x 1.33 = %125 olarak bulunur. 1.33; maksimum klirens için ml/dk’yı %’ye çevirme faktörüdür. Standart klirens için çevirme faktörü ise 1.85’dir. Kreatinin Klirensi: GFR’nin değerlendirilmesinde en sık kullanılan testtir. Kreatinin protein metabolizması sonucu ortaya çıkar. Kişinin kas kitlesi ile orantılı olup 0.5-1.5 gr/gün oluşur ve oldukça sabittir (20 mg/kg/gün). Diyetten, metabolizma hızından, egzersizden ve idrar akımından etkilenmez. Tamamen süzülür ama tubuler sekresyona uğrar. Bu test değişik şekillerde uygulanır; 1-Dışarıdan kreatinin verilerek yapılan eksojen kreatinin klirensi, 2-Organizmada bulunan kreatininden yararlanarak yapılan endojen kreatinin klirensi. Her iki şekilde de idrarda ve kandaki kreatinin miktarı ölçülerek klirens formülüne uygulanıp değerlendirilir. Uygulama kolaylığı yönünden biyokimya laboratuarlarında daha ziyade endojen kreatinin klirensi yapılmaktadır. Endojen kreatinin klirensi testinin yapılışı esas olarak iki şekildedir. Endojen Kreatinin Klirensi – 24 Saatlik İdrar İle Yapılan Kreatinin Klirensi Testi: Test yapılacak kişinin tam olarak 24 saatlik idrarı toplanır. Toplama sırasında idrar numunesi buzdolabında saklanır. Bu 24 saatlik süre içinde herhangi bir zamanda kan numunesi alınır. Hastanın aç olması gerekmez fakat sabah aç karna alınan kan tercih edilir. Toplanan idrardan ve kandan kreatinin ölçülür. 24 saatlik idrarın toplam hacminden bir dakikalık volümü hesaplanır. Bulunan değerler şu klirens formülüne uygulanır. Formül: Kreatinin klirensi = (U/B) x V. U; idrardaki kreatinin konsantrasyonu (mg/dl). B; plazma veya serumdaki kreatinin konsantrasyonu (mg/dl). V; ml cinsinden 1 dakikada çıkan idrar miktarı (ml/dk). Formüle uygulanarak bulunan değer ml/dk olarak ifade edilir. Eğer klirens testi yapılan kişi çocuk ise veya boy uzunluğu 150 cm’nin altında olan bir erişkin ise veya kişi aşırı kilolu gözüküyorsa, nomogramlardan veya aşağıdaki formülden kişinin vücut yüzeyi bulunur. Bulunan vücut yüzeyinden olduğu gibi düzeltme faktörü bulunur. Formüldeki yerine konarak sonuç hesaplanır. Düzeltme faktörü = 1.73/A. A = metrekare olarak vücut yüzeyi. Değerlendirme: Normal değer kadında 72-110 ml/dk/1.73 m2 ve erkekte 94-140 ml/dk/1.73 m2 şeklindedir. Bozukluklar; 62.5-80 ml/dk/1.73 m2 sınırda, 52-63 ml/dk/1.73 m2 hafif, 42-52 ml/dk/1.73 m2 ılımlı, 28-42 ml/dk/1.73 m2 orta, <28 ml/dk/1.73 m2 anlamlı. Endojen Kreatinin Klirensi – 2 Saatlik İdrar İle Yapılan Kreatinin Klirensi Testi: Hasta veya laboratuar yönünden 24 saatlik idrar biriktirmenin zor olduğu durumlarda, 2 saatlik idrar numunesi ile test yapılır. Ancak mümkün olduğu kadar, 24 saatlik idrar toplanması tercih edilmelidir. 2 saatlik test şöyle yapılır; kişiye 2-3 bardak su (200-300 ml kadar) içirilir ve mesanesi boşaltılır (bu idrar atılır). Mesaneyi boşalttığı zaman tespit edilir ve tam bir saat sonra tekrar mesane boşalttırılır. Bu idrar atılmaz biriktirilir ve damardan kan örneği alınır. Elde edilen idrar birinci saatlik idrardır. Hastaya tekrar 200-300 ml su içirilir. Yine tam bir saat sonra mesane tekrar boşaltılarak idrar toplanır, bu da ikinci saatlik idrar numunesidir. Bu iki saatlik idrar hacminden dakikadaki idrar hacmi bulunur (bulunan toplam idrar hacmi 120 dakikaya bölünür). İdrar ve kan örneğinden kreatinin ölçümleri yapılır. Elde edilen değerler aynen 24 saatlik kreatinin klirensi formülüne uygulanarak klirens değeri bulunur. Bu testin normal değeri 24 saatlik testte olduğu gibidir. Kreatinin Klirensi Kullanımının Kısıtlı Olduğu Durumlar: 1-24 saat idrar toplama güçlüğü. 2-Böbrek yetmezliği olan hastalar; akut böbrek yetmezliğinin başlangıç ve iyileşme dönemi, düşük GFH’da keatininin tubuler sekresyonu artar ve GFH yüksek çıkar. Simetidin; kreatinin tubuler sekresyonu inhibe olur. İdrar kreatinin atılımı diürnal varyasyon gösterir. Kreatinin atılımı yaş ile değişir. Atılım = 15.4 + (0.46 x Yaş) = mg/kg/gün. Renal hastalıkta diyet modifikasyonu Diyabetik böbrek hastalığı, KBY, böbrek transplantlı hasta Cockroft-Goult Yaşlı hastalarda Kreatinin klirensi Gebelikte, yaşlı ve vücut kitlesi yüksek olanlarda, malnütrisyon, iskelet kas hastalıklarında, vejeteryan diyette . Serum kreatinin; asemptomatik kişilerin taranmasında GFH’nın incelenmesinde yararlı bir göstergedir. Sabit bir kreatinin metabolizması vardır. Kreatinin 1 mg/dL iken GFH normal, 2 iken %50, 4 iken %25 şeklindedir. GFH = 1/plazma kreatinin. İnülin Klirensi: Glomerüler filtrasyon hızının ölçülmesinde inülin klirens testi kullanılır. Fruktoz polisakkaritidir. Memelilerde üretilmez ve organizmada metabolize olmaz. Kompleks prosedüre sahiptir. Tek bir doz verilir ve seri kan örneği alınır. Mesane kateterizasyonu ve sürekli IV infüzyon gerektirdiğinden zahmetlidir. Gold standart testtir. GF hızının kesin göstergesidir çünkü intravenöz inülin sadece glomerulustan süzülür ve nefronun geri kalan kısımları tarafından ne geri emilir ne de sekrete edilir. Tam olarak glomerül filtrasyon miktarının bilinmesi gerekli hallerde kullanılır. Yani inülin klirens değeri, aynı zamanda bir dakikada glomerüllerden süzülen filtrat miktarına eşit olmaktadır. Çünkü glomerül filtrata geçen inülin miktarı, tubuluslar tarafından herhangi bir değişikliğe uğratılmamaktadır. Dolayısı ile birim zaman içinde teşekkül eden glomerül filtrat miktarı, aynı zaman içinde maddeden temizlenen plazma miktarına eşit olmaktadır. İnülin klirensin normal değeri aynı zamanda glomerül filtrasyon hızı olan dakikada 120 ml’dir. Hastaya hariçten inülin vermek gerektiğinden biraz zahmetlidir. Bundan dolayı genellikle kreatinin klirens, inülin klirense tercih edilir. GFR şu şekilde hesaplanır: GFR = (U-inülin/B-inülin) x V. GFR Hesabı Ne Zaman Yanıltıcıdır?: Böbrek fonksiyonlarında akut değişiklikler olduğunda, diyaliz hastalarında, GFH >60ml/dk, 18 yaş altında ve 60 yaş üstü (renal hastalıkta diyet modifikasyonu), etnik özellikler (asya, aborjin vb) (renal hastalıkta diyet modifikasyonu), vejetaryan diyet, aşırı vücut kitlesi (C-G), yüksek protein alınımı, kreatin alınımı, iskelet kas hastalıkları, parapleji, yüksek kas kitlesi, şiddetli karaciğer hastalığı olanlarda. Tubuler Fonksiyonu Gösteren Konsantrasyon Testi: Bu test, belli bir süre içinde susuz besinle beslenen organizmada böbreğin idrarı yoğunlaştırma yeteneğini ölçmekten ibarettir. Hastaya testin yapılmasından bir gün önce, saat 18.00’den sonra yemek ve içecek verilmez. Testin yapılacağı gün sabah saat 7’de mesane boşaltılır ve çıkarılan idrar atılır. Sabah saat sekizde mesane tekrar boşaltılır ve bu örneğin dansitesi veya osmolalitesi ölçülür. Dansite 1.022’den, osmolalite 850 mOsm/kg’dan büyük olmalıdır. Dansite bu değerden küçük ise saat dokuzda tekrar bir idrar alınır ve dansite bakılır. Testin yorumu: ölçülen maksimum dansitenin 1.022’den küçük veya osmolalitenin 850 mOsm/kg’dan küçük olması, böbreklerin konsantre etme yeteneğinin bozulduğunu gösterir. İdrar osmolalitesinin serum osmolalitesine oranı sağlıklı kişilerde 1.0-3.0 arasındadır. Konsantrasyon testinden sonra bu oran 3’ten fazla olmalıdır. Daha düşük değerler renal tübüler yetmezliği gösterir. Serum osmolalitesi = 2 x (Na + K) + (Serum glukoz/18). İdrarda glukoz varsa dansite yüksek çıkar. Bu durumda idrarda üre tayini daha faydalıdır. Üre miktarı 2gr/dl’den fazla olması renal fonksiyonun iyi olduğunu gösterir. Dilüsyon Testi (Su Yükleme Testi): Bu test, belli bir süre içinde bol miktarda sıvı verilen organizmada böbreğin dilüe idrar çıkarma yeteneğini ölçmek için yapılır. Dilüsyon yeteneğinin kaybı, konsantrasyon yeteneğinden sonra olur. Konsantrasyon test yapıldıktan iki üç gün sonra yapılmalıdır. Testin yapılacağı günden bir gün önceki gece, saat 20.00 den itibaren hastaya yiyecek, içecek ve ilaç verilmez. Hasta deney boyunca mutlaka istirahatta olmalıdır. Sabah saat 8’de idrar alınır ve dansitesi ölçülür. Bundan sonra hastaya 1-1,5 litre su içirilir (çocuklara biraz daha az verilir). Bu miktardaki su 5-10 dakika içinde içirilmelidir. Bundan sonra her yarım saatte bir idrar örnekleri alınır. İdrar toplamaya dört saate kadar devam edilir. Test boyunca hasta mutlak istirahatte olmalı. Testin yorumu: sağlıklı kişilerde dört saat içinde idrarın dansitesi 1.002, hatta 1.001’e kadar düşer. Böbrek yetmezliğinde idrar bu derecede seyreltilemez. 1.010 civarında sabit kalması ileri derecede böbrek yetmezliği gösterir. Dilüsyon testi için hastada kalp yetmezliği, hipertansiyon v.b olmaması gerekir. Test esnasında ve bir gün önceden itibaren hasta herhangi bir ilaç almamalıdır (dansiteyi arttırırlar). Tubuler Fonksiyonu Gösteren – Fenol Kırmızısı [Fenolsülfoftalein (P.S.P)] Testi: Fenolsülfoftalein denilen boya intravenöz verilince sadece tübülüslerden itrah edilmektedir. Bu özelliği dolayısı ile böbrek tübüler fonksiyon testlerinde kullanılmaktadır. IM fenol kırmızısı verildikten sonra 70 dk içinde çıkabilen idrar elde edilerek bu idrarlarda boya tayin edilir. Testin yorumu: normalde 70 dakikanın sonunda boya itrah oranı %65’ten fazladır. %45’ten düşük değerler böbrek yetmezliğini gösterirler. İdrar Anyon Açığı: Plazma Anyon açığı normal ve metabolik asidozu olan hastaların değerlendirilmesinde önemlidir. Amonyum düzeylerini dolaylı yoldan yansıtır. pH >6.5 > (Na + K) – Cl- HCO3. pH <6.5 (Na +K) – Cl. N = 0- (-35). Hem Glomerül Hem De Tubuler Fonksiyonu Gösteren Testler Böbrek plazma akımının ölçülmesidir (RPF). Para Amino Hippürik Asit (PAH) Testi: PAH, fenol kırmızısı gibi maddeler böbrekten bir kez geçişte çok yüksek oranda atılırlar. PAH, hem glomerüllerden, hem de tubullerden salgılanır. Renal arterlerden kardiyak outputun 1/4’ü geçer. Kanın böbreklerden bir defada geçişinde, bir madde böbrekler tarafından alınıp tamamen atılıyorsa klirensi renal kan akımına eşittir. PAH’ın %90’ı böbrekten bir geçişte atılır ve periferik dokulardan alınmaz. PAH klirensi, tubuler fonksiyonun normal olduğu bilindiğinde total renal plazma akışını tesbit etmeğe de yarar. PAH klirensi ile tesbit edilen renal plazma akışı yaklaşık 574 ml/ dk 1.73 metrekaredir. Beta2 Mikroglobulin: Renal ekskretuvar fonksiyonunun hassas bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. 11000 Da molekül ağırlığındadır. Glomerüllerden süzülür, proksimal tüplerden geri emilime uğrar ve tubuler epitel hücrelerinde yıkıma uğrar. İdrarda β2 mikroglobulin artışı, tubuler reabsorbsiyonun azaldığını ve tubuler hasarı gösterir. Serumda β2 mikroglobulin artışı; hemodializ hastalarında, kronik böbrek hastalıklarında ve transplantasyon sonrası böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılır. Sistatin C: Sistein proteaz inhibitörüdür. 13.000 Da molekül ağırlığındadır. Tüm çekirdekli hücrelerce üretilir. Dolaşımdaki düzeyinin sabit olması (diyet, birçok patolojik değişikliklerden etkilenmemesi), glomerüllerden serbestçe süzülmesi, dolaşımdan sadece glomeruler filtrasyon ile uzaklaştırılması, proksimal tubuler hücrelerde hemen hemen tamamen katabolizasyonu, otomatize analizlerde ölçülebilmesi, serum konsantrasyonunun yorumu için detaylı demografik bilgiye gerek olmaması, interferanstan az etkilenmesi nedeniyle renal hastalıkların tanısında ve izleminde kullanılan duyarlı bir glomerüler filtrasyon hız belirteci olarak gündemdedir. Glomerullardan filtre edilir. GFH ile kuvvetli negatif korelasyon gösterir. Yetişkin düzey; 0.54- 1.55 mg/dL. Beta-Trace Protein: Prostaglandin D sentaz. 23-29 KDa. Çocuklarda, diyabet ve çeşitli böbrek hastalıklarında GFH ölçmede, böbrek transplantlı hastalarda GFH ölçmede alternatif belirteç. Proteinüri: Normal idrar protein içeriği; albumin %30, globulin %30, tamm-horsfall protein %40. Normal albumin atılımı <20 mg/gün, normal protein atılımı <150 mg/gün. Proteinüri Glomerular Protein>2.5 -3g/gün En sık neden glomerular geçirgenlikte artış Tubuler Protein<2.5- 3g/gün Proksimal tubuler hasar, düşük molekül ağırlıklı proteinler Aşırı yük Özel proteinlerin aşırı üretimi, multipli miyelom, miyelomonositik lösemi . İdrar Strip Ve Proteinüri Yanlış pozitif Konsantre idrar, Alkali idrar, Kanlı idrar, Radyokontrast uygulanması Yanlış negatif Dilue idrar, Hafif proteinüri (mikroalbuminüri), Pozitif yüklü proteinler (hafif zincir) . Protein Oranları a2-makroglobulin/albumin <0.02 >0.02 Renal hematüri Postrenal hematüri IgG/Albumin <0.03 >0.03 Selektif glomeruler proteinüri Non-selektif glomerular proteinüri α1-mikroglobin/albumin >0.1 <0.1 Glomeruler+tubuler Glomeruler sCRP/i CRP >1.0 <1.0 Bakteriyel infeksiyon Transplant reddi Alb+IgG+a1-mikroglobulin/total protein >0.6 <0.6 Renal proteinüri Bence Jones proteinüri . Dikkat: Proteinuri 300-500mg/gün olmadıkça strip ile gösterilemez. 24 saatlik idrar toplanması mikroalbuminürinin tespiti için altın standarttır. Proteinürinin tespiti ve takibi için spot idrar örnekleri kullanılabilir. Mikroalbumin tayini için ideal olan erken sabah idrarıdır. Sonuç olarak; böbrek hastalığı olan bireylerin değerlendirilmesinde, protein olmayan azotlu bileşiklerin dolaşımdaki düzeylerinin saptanması, nefron işlevleri açısından glomerular filtrasyonun değerlendirilmesi, belirli endojen ve ekzojen bileşiklerin salgılanma hızının değerlendirilmesi, idrarın yoğunlaştırılması yeteneği ile ilgili olarak böbreğin su ve elektrolitler için geri emilim kapasitesinin araştırılması için böbrek fonksiyon testleri yapılabilir. Böbrek hastalıkları tüm dünyada önemli bir sağlık problemidir. Ülkemizde ve dünyada KBY’nin en yaygın nedeni diyabetes mellitustur. KBY’de azalmış GFH gelecekteki kardiyovasküler olayların gelişiminde ve total mortalitede önemli bir risk faktörüdür. ——————————————————————————————– Büyüme Faktörleri Büyüme faktörleri (BF) bölgesel etki oluşturan protein yapıda moleküllerdir. Son yılların en önemli buluşlarından biridir. Bu güne kadar 20’ye yakın büyüme faktörü bulunmuştur. Primer etkileri hücrelerin çoğalması ve /veya farklılaşması üzerinedir. BF’lerinin bazıları belirli hücre tiplerine etki ederken bazıları ise çok farklı hücre tipleri üzerine etki oluşturur. Büyüme faktörleri hücreler arasındaki iletişim konusunda yeni görüşlerin ortaya atılmasına neden olmuştur. Birçok hastalığın tedavisinde ümit olmaktadır. Özellikle sinir yaralanmaları olmak üzere bir çok yaralanmalarda ve cücelik tedavisinde kullanılması gündemdedir. Yaşlanma olayı çözümlenecek ve belki yavaşlatılacak, kanser için bazı çözümlere ulaşılabilecektir. BF hücre bölünmesinde ve doku proliferasyonun da önemli rol oynar. BF hücre bölünme fazlarını regüle eder. G0’dan G1 geçişi kontrol eden BF; epidermal growth factor (EGF), nerve growth factor (NGF), fibroblast growth factor (FGF), platelet-derived growth factor (PDGF). G1’den S geçişi regüle eden BF; insulin-like growth factor (IGF1). Bu BF karşı antagonist etki gösterenler; transforming growth factor-beta (TGF-beta), tumor necrosis factor (TNF). Büyüme Faktörleri Etki Mekanizmaları: BF bazıları hücre yüzeyinde bulunan ve BF için spesifik olan reseptörleri veya sitoplazmik kısmı tirozin kinaz aktivitesi gösteren hormon hücre yüzey reseptörlerini kullanarak etki oluştururlar. BF reseptörlerine bağlanıp onların aktifleşmesini sağlarlar. Aktifleşen reseptör hücre içindeki sinyal iletici molekülleri aktifleştirir. Bu moleküllerin aracılık ettiği MAPK, fosfotidilinozitol, PKA, PKB yolları aracılığı ile etkilerini oluştururlar. Bazı BF ise hücre içi sinyal ileticileri (Ras gibi) kullanırlar. Bazı BF ise nükleer transkripsiyon faktörleri üzerinden etki oluştururlar. BF sentezi protoonkogenler tarafından kontrol edilmektedir. Insulın Like Growth Factors (IGF): İnsülin benzeri büyüme faktörleri. İki tane IGF vardır; IGF I ve IGF II. Her ikisi de yapı olarak insüline benzer. Bunlar insüline benzer metabolik ve büyümeye katkıda bulunan etkilere sahiptir. IGF I, somatomedin C, hücrelerin büyümesinin ve farklılaşmasının majör regülatörlerinden birisidir. Özellikle, çocukluk dönemindeki büyümede ve erişkinlerde anabolik etkilerden sorumludur. IGF II’nin fizyolojik rolü bilinmemekle birlikte fetal gelişimdeki dominant IGF olduğu kabul ediliyor. IGF I’in sentezi GH’na bağlıdır ve çoğunlukla karaciğerde gerçekleşir. IGF-I’in sentezi GH, beslenme durumu, yaş ve insülin tarafından regüle edilir. En önemli sentez yerleri; karaciğer, böbrek, yağ, kemik ve kas dokusudur. Karaciğer dışında bir çok hücre tarafından da IGF I üretilir fakat dolaşıma katılmazlar ve etkileri lokaldir. Dolaşımdaki IGF konsantrasyonu insülin konsantrasyonundan 1000 kat daha fazladır. IGF’ler en az beş spesifik bağlayıcı protein ailesi tarafından taşınırlar. IGF’lerin %10’dan azı serbest halde bulunur. Bunların tersine insülin herhangi bir taşıyıcı proteinle bağlı değildir. Serbest haldedir. IGF’ler kendi spesifik reseptörleri veya insülin resepörleri aracılığı ile etkilerini gösterirler. IGF I reseptörü biyokimyasal özellikler ve yapı itibari ile insülin reseptörüyle yakından ilişkilidir. Insulın Like Growth Factors (IGF) (Devam): IGF II reseptörü tamamen farklıdır ve tirozin kinaz aktivitesi yoktur. IGF II reseptörünün fizyolojik önemi bilinmemektedir. IGF I reseptörü IGF I ve II ye yüksek afiniteye sahip olmasına rağmen insülin için düşük afiniteye sahiptir. IGF II reseptörü IGF II’ye yüksek, IGF I’e düşük afinite gösterir iken insüline karşı hiç ilgisi yoktur. İnsülin reseptörü IGF’ler için düşük afiniteye sahiptir. IGF’lerin normal karbohidrat metabolizmasında ki önemleri bilinmemektedir. Aşırı kullanımları hipoglisemiye neden olur. IGF I’in eksikliği Dwarfizm ile sonuçlanır. IGF’ler, özellikle IGF II, pankreas dışı tümörlerde aşırı üretildiği zaman açlık hipoglisemisi görülür. Tümör ektraktında IGF II mRNA ve kanda IGF II proteininin yüksek seviyeleri IGF II’ nın adacık dışı hücrelerin neden olduğu hipogliseminin humaral mediatörü olduğu iddasına yol açmaktadır. Plazma IGF I konsantrasyonunun ölçümü GH eksikliğinin, fazlalığının ve besin desteğine cevabın takibinin değerlendirilmesinde faydalı olabileceği düşünülmektedir. IGF-1 AKT sinyal yolunda en önemli doğal aktivatörlerdendir. Hücre büyümesinin ve proliferasyonun stimülasyonu ve apotozisin inhibitörüdür. IGF-2 özellikle gestasyon ve menstrual siklus sırasında önemlidir. Nerve Growth Factor (Ngf) (Sinir Büyüme Faktörü): NGF 121 aminoasit (aa) rezidüsünden oluşan zincir içi üç disülfit bağı içeren nonglikolize homodimerik polipeptitdir. Dimerin ayrışması monomerlerin aktifleşmesi ile sonuçlanır. NGF hem sinir hemde sinir dışı dokulara etkilemektedir. Sinir sisteminde; sempatik, duyu ve kolinerjik nöronlarla Schwan hücrelerine etkiler. Empatik ve duyu nöronlarının yaşamını sürdürmek için önemlidir. NGF yokluğunda bu hücreler apoptozise gider. İmmun sistemin modulasyonunda rol alır. Nötrofiller, bazofiller, monositler ve lenfositler üzerine etkiye sahiptir. NGF’den başka NGF ile ilişkili üç tane molekül tanımlanmıştır; beyinden köken alan nörotropik faktör (BDNF), nörotropin-3 (NT-3), nörotropin-4/5 (NT-4/5). NGF parasempatik nöronları etkilemez iken diğer üçü her iki nöron tipine de etki eder. NGF için iki farklı reseptör tanımlanmıştır. 140 kDa’luk yüksek/düşük afiniteli reseptör ve 75 kDa’luk düşük afiniteli reseptör. NGF, SSS ve diğer dokular üzerinde önemli ekilere sahiptir. Sinir sisteminde; sempatik nöronlar ve duyu gelişiminde hücre ölümünü bloklar, yetişkin adrenal kromafin hücrelerinin farklılaşmasını ve çoğalmasını indükler. Diğer dokularda; immun sistem ve hematopoesiste önemli rol oynar. Nötrofiller için kemotaktik olduğu rapor edilmiştir. Nötrofil fagositik aktivitesini iki kat artırır. Monositlerde solunumsal patlamayı tetikler. Humaral immunitede de önemli rol oynar. B hücre farklılaşmasını indükler. IgM, IgA ve IgG4 sentezine katkıda bulunur. NGF’nin Alzheimer hastalığında kullanılabileceği öne sürülmektedir. NGF’nin hayvan modellerinde nöronal djenerasyonu azaltığı gösterilmiştir. Ratlarda periferal sinir reejenerasyonunu hızlandırdığna dair kanıtlar vardır. Antioksidant, anjiogenik, iştah azaltıcı etkileride bildirilmiştir. Yara iyileşmesini hızlandırıcı etkisi nedenyle deri ve korneal ülserlerde kullanılabileceğide gösterilmiştir. Epidermal Growth Factor Family (EGF): Epidermal büyüme faktörü ailesi. EGF önce prepolipeptit şeklinde sentezlenir. Daha sonra 53 aminoasitlik olgun EGF’ye dönüşür. Protein kinaz aktivitesine sahip bir reseptörü vardır (EGFR). EGF hemen hemen bütün vücut sıvılarında bulunmaktadır. Doku konsantrasyonu genellikle düşüktür. EGF büyük bir ailenin üyesidir. Bu ailenin üyeleri, benzer yapıya ve fonksiyona sahiptirler. Bu ailenin üyeleri şunlardır; heparin-binding EGF-like growth factor (HB-EGF), transforming growth factor-alfa (TGF-alfa), amphiregulin (AR), epiregulin (EPR), epigen, betacellulin (BTC), neuregulin-1 (NRG1), neuregulin-2 (NRG2), neuregulin-3 (NRG3), neuregulin-4 (NRG4). EGF önce prepolipeptit şeklinde sentezlenir. Daha sonra 53 aminoasitlik olgun EGF’ye dönüşür. EGF hemen hemen bütün vücut sıvılarında bulunmaktadır. Doku konsantrasyonu genellikle düşüktür. Protein kinaz aktivitesine sahip bir reseptörü vardır (EGFR) Tükrük, prostat ve seminal sıvı ve idrar gibi vücut sıvılarında yüksek konsantrasyonda bulunmaktadır. Tümör gelişimi ve EGFR mutasyonu arasında tam açıklanamayan bir korelasyon vardır. EGF mezankimal ve epitelial hücrelerin farklılaşmasını ve çoğalmasını aktive etme kapasitesin sahiptir. Anjıogenezisi aktive eder. Gastrik asit salgısını inhibe eder. Yara iyileşmesi tedavisinde kullanılabileceği rapor edilmiştir. Büyüme ile ilgili ileti yolunda çekirdek protoonkogenlerini uyarır, nükleer proteinlerin sentezleri sağlanır. EGF, yüksek affinite ile hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlanır ve tirozin kinaz aktivitesini stimüle eder. Hücre içi Ca seviyeleri artar, glikoliz ve protein sentezi artar, spesifik genlerin ekspresyonları ile DNA sentezi ve hücre proliferasyonu uyarılır. Büyüme ile ilgili ileti yolunda protoonkogenleri uyarır, nükleer proteinlerin sentezi sağlanır. Fibroblast Growth Factors (FGFs): Fibroblast büyüme faktörleri. FGFs, hücre çoğalması, farklılaşmasının potent regülatörleri olan polipeptit ailesinin bir üyesidir. FGFs’ler heparine bağlanır. Anjiogenezis, yara iyileşmesi, embriyogenezde önemlidir. FGFs için en az beş reseptör tanımlanmıştır. Membran reseptörlerinin temel yapısı; üç immunglobulin benzeri yapı içeren ektrasellüler kısım, transmembran kısım ve tirozin kinaz aktivitesine sahip sitozolik kısım içerir. Anjiogenezisi uyarır. Yara iyileşmesinde katkıda bulunur. Anjiogenezisi EGF ve PDGF’den daha kuvvetli olarak uyarmaktadır. FGFs, hücre proliferasyonu, farklılaşması ve fonksiyonunun potent regülatörleri olan polipeptit ailesinin bir üyesidir. Bu proteinler yara iyileşmesi ve tamirinde, dokuların korunmasında ve normal gelişimde önemli rol oynar. Meso-ecto ve endodermal orjinli hücreler üzerine etki ederler. Proliferasyon, migrasyon ve fonksiyonda değişikliklere neden olurlar. Bu faktörler FGF1-FGF9 içerir. Her bir faktör için değişik isimlendirme yapılmıştır. FGF1 için asidik, FGF2 için bazik şeklinde isimlendirme yapılmıştır. FGF3-FGF6 arasındaki dört tanesi onkogen olarak bilinir. FGF-7, keratinosit büyüme faktörüdir (KGF). FGF-8, androjen-induced growth factor (AIGF). FGF-9, glia-activiting factor (GAF). FGF1 ve FGF2 nin molekül ağırlığı ve biyolojik aktiviteleri benzerdir ve aa dizilerinin yaklaşık %55’i tanımlanmıştır. FGF2 hipofiz, adrenal korteks, corpus luteum ve plasenta dokusundan izole edilmiştir. FGF1 beyin, retina, kemik iliği ve osteosarkomlarda bulunmuştur. FGFs’ler heparine bağlanır. Transforme Edici Büyüme Faktörü-Beta (TGF-Beta): İlk olarak tümör hücre kültürlerinden izole edilmiştir. TGF- b ailesi 100 den fazla farklı protein içermektedir. Bunlar serin/treonin kinaz aktivitesi gösteren reseptörler ile etki oluştururlar. Epitel, myeloid ve lenfoid hücrelerin büyümelerini engellerler. Endotel hücreleri, makrofajlar, T ve B lenfositlerin proliferasyonunu inhibe ederler. TGF-beta hücre adezyon proteinlerinin, kemik ve ekstrasellüler matriks sentezini artırırlar. TGF-beta ailesinin bazı üyeleri embriyonik dönemde mezodermal farklılaşmayı uyarmaktadır. Transforme Edici Büyüme Faktörü-Alfa (TGF-Alfa): Bu da ilk kez bazı tümör hücrelerinde saptanmıştır. Kendi reseptörü dışında EGF reseptörlerine de bağlanır. Karsinomalar dışında aktive olmuş makrofajlar ve keratinositler tarafından da salgılanmaktadır. Normal hücre topuluğunda potent keratinosit büyüme faktörüdür. Trombositten Türeyen Büyüme faktörü (PDGF): İki farklı polipeptit zincirine (A ve B) sahiptir. Bu nedenle homo veya heterodimer şeklinde bulunabilir. Tirozin kinaz aktivitesine sahip reseptörü bulunmaktadır. Potent fibroblast proliferasyonu uyarıcısıdır. Trombositlerin alfa granüllerinde bulunur ve doku hasarında sonra makrofajların hasarlı bölgeye göçünde etkili olur. Ayrıca dolaşımdaki immun hücrelerden, glomerül hücrelerinden ve düz kas hücrelerinden de salgılanır. Ateroskleroz ve koroner kalp hastalığı patogenezinde önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Mezangiyal hücreler için çok potent bir mitogendir. Ayrıca birçok mitogen faktörü de uyarması proliferatif etkisi ile birlikte otokrin etkisini de göstermektedir. Vasküler Endotel Büyüme Faktörü (VEGF): 1980’lerde keşfedilen VEGF özellikle endotel hücreleri için özgül etkilere sahip, multifonksiyonel bir büyüme faktörü ailesidir. Altı üyesi vardır; VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E ve plasenta büyüme faktörü. VEGF-A; Human-VEGF olarak da isimlendirilir, hatta bazen VEGF olarak da adlandırılır. VEGF-A’nın bilinen altı adet izoformu vardır; VEGF121, VEGF145, VEGF165, VEGF183, VEGF189 ve VEGF206. Bu izoformlardan VEGF121 hariç, hepsi heparine bağlanır. VEGF-B, vasküler endotel büyüme faktörü reseptörü-1’e bağlanarak monositlerin aktivasyonu ve farklılaşmasında rol alır. VEGF-C ve D lenfanjiogenezde rol oynar. VEGF-E’nin amino asit dizilimi ise VEGF-A ile %25 oranında aynıdır. Endotel hücrelerinin proliferasyonunu sağlar ve kan damarlarının geçirgenliğini arttırır. Endotel hücresi proliferasyonu, migrasyonu ve differensiasyonuna neden olur. Vasküler Endotel Büyüme Faktörü (VEGF) (Devam): VEGF, hem gelişim sırasında, hem de yetişkinde vaskülogenez ve anjiogenez için gereklidir. Bu BF, özellikle damar oluşumunda kritik rol oynarken, endotel hücre fonksiyonları içinde gerekli olduğu görülmüştür. Vücutta hem fizyolojik olaylarda, hem de tümör büyümesi ve yayılmasını da içeren patolojik bir çok hastalığın etiyolojisinde yer alır. VEGF vücutta birçok farklı hücrede sentezlenir; ovaryum follikülleri, korpus luteum, akciğer alveolar hücreleri, renal glomerül visseral epitel hücreleri, böbrek proksimal tübül hücreleri, adrenal korteksin tüm hücreleri, Leydig hücreleri, aktive makrofajlar, arteriolleri çevreleyen fibroblastlar, bronşiyal ve koroid pleksus epitel hücreleri, hepatositler. VEGF yapımı trombosit kaynaklı büyüme faktörü, keratinosit büyüme faktörü, EGF, TNF-alfa, TGF-beta-1 ve interlökin-beta-1 gibi çeşitli faktörler tarafından başlatılır. Bunların arasında hipoksi VEGF ve reseptörlerinin yapımını indükleyen en etkili stimuluslardan biridir. Bazı Büyüme Faktörleri Ve Özellikleri Büyüme Faktörü Kaynaklandığı Hücre/Doku Başlıca Etkisi IGF-I Karaciğer Bir çok hücrenin çoğalması IGF-II Çeşitli hücreler Özellikle fetal orjinli bir çok hücrenin çoğalması PDGF Trombosit, endotel hücresi, plesanta Bağ dokusu, glial ve düz kas hücrelerinin proliferasyonu EGF Submaksillar ve brunner bezleri Mesenşimal, glial ve epitelial hücre çoğalması FGF Çok değişik hücre tipleri Bir çok hücrenin proliferasyonunu uyarırken bazı kök hücreleri inhibe eder TGF-alfa Transforme olmuş hücreler Yara iyileşmesi TGF- beta Aktive olmuş T helper ve natural killer (NK) hücreler Anti-inflamatuar (sitokin üretimin baskılar) etki, makrofaj ve lenfosit çoğalmasının inhibisyonu . Büyüme: Büyüme, doku yada organizmada boyutun artışıdır. Hücre boyutunda artış (hipertrofi), hücre sayısında artış (hiperplazi) ve hücreler etrafındaki ekstrasellüler matrikste artış görülür. Bazı hormonlar özel hedef dokuların büyümesini etkiler; FSH (over), ACTH (adrenal), östrojen (meme, uterus), TSH (tiroid), testosterone (prostat). Growth Hormon (GH; Somatotropin): Vücuttaki büyümeyi düzenleyen başlıca hormondur (GH; somatotropin). Etkileri; iskelet büyümesini artırır, kas büyümesini arttırır, aminoasit alımını ve protein sentezini attırır, lipidlerin enerji için kullanımlarını arttırır, karbohidratların depolanmasını azaltır. Pituiter Cücelik: Pitüiter bezden GH salınımının bozulması ya da GH reseptöründe etkisizlik (ekspresyon ve diğer) sonucu gelişir. Vücut gelişimi oransal olarak geri kalır. Yaşlanma; bazı bulgular GH tedavisinin yaş ile ilgili bazı bulguların (kas kaybı, yağ kitle arışı) tedavisinde kullanılabileceğini vurgulamaktadır. Growth Hormon Yapısı, Kaynağı, Salınımı: GH 191 aa içermektedir. GH anterior pitüiter bezin somatotroph hücreleri tarafından üretilmektedir. GH salınımı, pulsatildir. Gün boyu düşük seviyelerdedir. Uykuda artar. Pubertede salınımı artar. Salınımı 2 hipotalamik faktör tarafından belirlenir; GHRH ve somatostatin. GHRH, Gs protein aracılığı ile, cyclic AMP-bağımlı protein kinaz A aktivitesini artırır. Artan PKA aktivitesi, transkripsiyon faktörlerinin salınımına ve aktiflenmesine neden olur. GH sentez ve salınımı artar. Somatostatin Gi protein aracılığı ile cAMP seviyelerini azaltır. Azalan PKA aktivitesi, salınımı azaltır. Somatostatin salınımı yalnızca hipotalamik nöroendokrin hücrelerden gerçekleşmez. GH salınımı uykunun derin uyku (nonREM) döneminde artar. REM döneminde ise azalır. GH salınımı stres ve egzersiz ile artar. GH salınımı, artan glukoz seviyeleri ile azalır. Bazı aa’ler salınımı uyarır (arginin). Başlıca salınımı, hipotalamik ve hipofizer negatif feedback iledir. GH ya da IGF seviyelerinin artışı GHRH salınımını inhibe ve somatostatin salınımını stimule eder. Growth Hormon Reseptörü: Growth hormon intraselüler tyrosine kinase (JAK-2) aktivitesi olan resptöre bağlanır. GH reseptöre bağlandığında, hücre içi pekçok substratın fosforilasyonuna sebep olur. Bu bazı yolakları aktifler; insulin responsive substrates, MAP kinaz, fosfolipaz C/IP3/PKC, fos/jun (AP-1) indüksiyonu ve myc ekspresyonu. Yaklaşık %50 oranında GH Growth Hormone-Binding Protein’e (GHBP) bağlı olarak bulunur. GHBP GH yarılanma ömrünü uzatır ancak biyolojik aktivitesini azaltır. GHBP GH reseptörünün ligand bağlayan kısmına yapısal olarak benzer. Somatomedinlerin GH Etkilerindeki Rolleri – GH/IGF Aksis: GH nun iskelet vee kas dokusundaki etkileri somatomedin, veya insulin-like growth factors (IGF-1 ve IGF-2) aracılığı iledir. GH karaciğerde ve bazı dokularda IGFs yapımını arttırır. IGFs dolaşıma geçer ve büyümeyi gerçekleştirecekleri hedef organlara ulaşırlar. GH Knockout Faresi: GH gen knockout hayvanlarda normal fetal büyüme ve normal doğum ağırlığı için gereklidir. Ancak doğumdan sonra büyüme bozulur. IGF1 knockout hayvanlarda hem doğum öncesi hemde doğum sonrası büyüme etkilenmektedir. IGF2 knockout hayvanlarda fetal büyüme etkilenir, doğum sonrası etkiler açık değildir. Fetal gelişmede IGF-I ve IGF-II nin GH aracılığı ile düzenlenmediği söylenebilir. Büyümeyi Düzenleyen Diğer Etkenler: Östrogen ve androgenler iskelet ve kas büyümesini stimule ederler. Östrogenler ve androgenler osteoklastik aktiviteyi inhibe ederler. Androgenler kas dokusunda boyutları arttırırlar (anabolik steroidler). Östrogen ve androjenler GH salınımını arttırırlar. Vitamin D ve PTH kemik gelişmesinde önemlidir. GH sentezi ve etkisi için tiroid hormonları gereklidir. GH genindeki TRE (GH sentezi); T3 GH reseptör ekspresyonunu arttırır. Büyüme büyük oranda genetik faktörlerden de etkilenmektedir. ——————————————————————————————– Diğer Monosakkaritler Hekzokinaz: Hekzokinazın glikoza affinitesi fruktozdan 20 kat yüksektir. Karaciğerde glikoz konsantrasyonu yüksek olduğundan dolayı F-6-P yolu karaciğerde çalışmaz. Bu yol sadece kaslarda ve adipositlerde çalışır. Aldolaz: Aldolazın A ve B olmak üzere iki tipi vardır. Tip A; kaslarda bulunur sadece fruktoz-1,6-DP’a spesifiktir. Tip B; karaciğerde bulunur, Fruktoz-1-P’ı da metabolize edebilir. Slaytta yazılı enzim karaciğerde bulunan bu tiptir. Fruktokinaz: Kalıtsal bu enzim noksanlıklarında fruktozuri şekillenir. Fruktoz-1-P Aldolaz Noksanlığı: Kalıtsal noksanlığında fruktoz alımını takiben hipoglisemi ve kusma şekillenir. Hipogliseminin nedeni karaciğerde biriken F-1-P‘ın fosforilazı inhibe etmesidir. Fruktoz Gerekli Olduğunda: Gerekli durumlarda fruktoz karaciğer ve testislerde D-sorbitolden sentezlenir. Enzim sorbitol dehidrogenaz (SDH) ya da iditol dehidrogenaz (IDH) adıyla bilinir. D-sorbitolün fruktozdan farkı 4. karbondaki OH’in solda olmasıdır. Uridil Transferaz Noksanlığı: Kalıtsal noksanlıklarda galaktozemi şekillenir. UDP-galaktoz oluşmadığında kanda galaktoz düzeyi artar, lenste birikir. Lenste alkol formu olan galaktikole redüklenir ve katarakta yol açar. UDP-Glikoz Epimeraz: 4. karbon epimerizasyonuyla glikozu galaktoza ya da galaktozu glikoza epimerize eden enzimdir. Galaktoz bu yolla glikoz üzerinden metabolize edildiği gibi süt şekeri olan laktoz sentezinde gerekli galaktoz da bu yolla glikozdan elde edilir. Laktoz Sentezi: Süt şekeri, laktoz sentezi iki alt üniteye sahip olan laktoz sentaz enzimi tarafından katalize edilir. Bunlardan biri katalitik alt ünite olarak bilinen galaktozil transferaz, diğeri de modifier altünite olarak bilinen alfa-laktalbümindir. Katalitik altünite meme bezlerinde olduğu kadar birçok dokuda da bulunur, galaktozu N-asetilglikozamine transfer ettiğinden şekillenen ürün N-asetil laktozamindir. UDP-Galaktoz + N-asetilglikozamin > galaktozil transferaz enzimiyle >N-asetillaktozamin + UDP. İki alt ünite birarada olduğunda ise laktoz şekillenir: UDP-Glaktoz + glikoz > laktoz sentaz enzimiyle > Laktoz + UDP. Mannoz: Hekzokinaz kataliziyle mannoz-6-fosfat oluşur. Takiben ya fosfomannoz izomeraz katalizörlüğünde fruktoz-6-fosfat’a, ya da fosfomannoz mutaz katalizörlüğünde mannoz-1-fosfat’a çevrilerek metabolize edilir. Mitokondri Transport Mekanizmaları: Transport sistem aktivitesi, dokuya göre farklılık gösterir. Mitokondri ve sitozolde cereyan eden birbirine bağımlı reaksiyonların dengeli bir şekilde devamı sağlanır. O2, CO2 ve H2O için spesifik taşıyıcılara ihtiyaç yoktur ve mitokondri membranını rahatlıkla geçebilirler. Fosfat, piruvat, yağ asitleri, ADP ve ATP gibi moleküllerin iç membranı geçebilmeleri için spesifik taşıyıcı mekanizmalara ihtiyaç vardır. ——————————————————————————————– Diyabet Biyokimyası Ve Laboratuvar Bulguları Diabetes mellitus (DM); insülin yokluğu, azlığı veya etkisizliğinin ortaya çıkardığı bir hastalık İnsülin; pankreastan günde yaklaşık 40-50 ünite insülin salgılanır. Bu miktar, bezde depolanan hormonun yaklaşık %15-20’sini ifade eder. Kan glukoz düzeyleri insülin salgılanmasının en önemli düzenleyicisidir. Salgılamada eşik deger 80-100 mg/dl olup, maksimum yanıt 300-500 mg/dl arasında alınır. 500 mg/dl üzerindeki kan glukoz düzeyleri de insülin salgılanmasının artışı görülmez. DM; kronik bir hiperglisemi durumudur. Hiperglisemi; beta hücrelerinin salgıladığı insülinin azlığı, yokluğu, etkisizliği veya insülin etkisine zıt etkenlerin varlığına ve miktarına bağlı olarak oluşur. DM Sınıflandırılması: A) Primer (DM): 1-Tip I DM; insüline bağlı DM. 2-Tip II DM; insüline bağlı olmayan DM (obez ve obez olmayan olarak 2 çeşittir). B) Sekonder DM: 1-Pankreatik hastalıklara bağlı DM. 2-Hormanal anormalliklere bağlı DM. 3-İlaç veya kimyasallara bağlı DM. 4-İnsüline reseptör anormalliklerine bağlı DM. 5-Genetik sendromlarla birlikte olan DM. 6-Diğerleri. İnsülin etkisiyle karşı etkenlerin arasındaki dengesizliğin sonucu karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmalarında bozukluklar ortaya çıkar. İnsülin yetersizliğine bağlı olarak hücreler glukozu yeterince kullanamaz. Karaciğer glukozu glikojene çevirerek depo edemez, böylece; beslenmeden sonra emilimle kanda yükselen glukoz seviyeleri yükselmiş olarak devam eder ve hiperglisemi oluşur. Ayrıca; periferik glukoz kullanımının azalışı da hiperglisemiye yol açar. Hücreler glukozu kullanamayınca organizma glukoz seviyesini daha da yükselterek glukozdan faydalanmak için Karaciğer glikoz yapımını artırır (glukoneogenez). Glukojen yıkımı artar (glikojenoliz). Aynı zamanda organizma enerji kaynağı için; lipidleri ve proteinleri kullanmaya başlar (lipoliz ve proteoliz). Hiperglisemi ile başlayan hiperozmolarite; ozmotik diüreze yol açar. Ozmotik diürez elektrolit kaybına sebep olarak hiponatremiye neden olur. İntrasellüler hipopotasemi ve ekstrasellüler hiperpotosemi oluşur. Ozmotik diürezle; divalan katyonların (Ca ve Mg) kaybı gelişir ve bu kayıp artar. Hiperglisemi böbrek eşik değeri (180 mg/dl) ni aşınca böbreklerden idrar ile glukoz atılmaya başlar ve glukozüri oluşur. Hiperglisemi ve yüksek glukozüride idrarda büyük ölçüde Ca ve Mg kaybedilir. Glukoz atılırken bu katyonların tübüler reabsorbsiyonunu engellemektedir. İnsülin yetersizliğine bağlı olarak; glukoz dan yağ sentezi gerçekleşemediği gibi ayrıca lipoliz de artar. Lipoliz artışı ve enerji için Glukoz yerine yağ asitlerinin yıkılarak kullanılmasıyla Asetil-CoA’ların miktarı artar ve bunlardan çok miktarda keton cisimleri (asetoastik asit, β- hidroksibütirik asit, aseton) oluşur. Keton cisimleri; idrarla bol miktarda atılmaya başlar. Ketoziste idrar aseton kokar. Keton cisimleri idrarla atılırken Divalan katyonları da (Ca ve Mg) bağlayarak idrar yolu ile atılırlar. Keton cisimlerinin bikarbonata bağlanarak onları tüketmeleri sonucunda asidoz ortaya çıkar. Bu asidoza “metabolik asidoz” denir. Keton cisimlerinin kandaki miktarları; DM, kronik açlıkta ve toklukta yapılan ekzersizlerden sonra artar. Keton cisimlerinin kanda artmış olduğu klinik tabloya “ketozis” veya “ketonemi” adı verilir. Ketonemi; organizmanın enerji ihtiyacı için karbonhidratlardan (KH) faydalanamaması (KH kullanamaması) ve bunların yerine lipidleri kullanmak zorunda kalması ile, fazla miktarda asetil-CoA teşekkülü sonucu; asetil-Co A’ların TCA siklusunun kapasitesini aşması, bu Asetil-Co A’ların yeteri kadar okside edilemeyerek karaciğer tarafından keton cisimlerine çevrilip kana verilmesiyle meydana gelir. Keton cisimlerinin az bir kısmı, bbaşta kaslar olmak üzere, ekstra-hepatik dokularda kullanılır. Yakılamayan büyük kısım ise idrar ve solunum havası yolu ile dışarı atılmaya çalışılır. Hastanın nefesi aseton kokar. Pratikte; ekşi elma kokusu gibi tarif edilir. Keton cisimlerinin idrarla atılmasına “ketonüri” adı verilir. Taze idrarda; asetoasetik asid miktarı > ß-hidroksibütirik asit miktarı > aseton miktarı. İdrar bekledikçe bozulma sonucu; asetoasetik asit miktarı ve ß -Hidroksibütirik asit miktarı azalır, aseton miktarı ise artar. Diabetin Tanısı: 1-24 saatlik idrar toplanması: hacim 2000 ml’den yüksek, dansite 1030’dan yüksek, idrarda glukoz pozitif ise hastamız diabettir. 2-Kanda açlık glukoz testi (AKŞ): en az iki kez AKŞ ≥ 126 mg/dL ise hastamız diabettir. AKŞ 120-16 ise glukoz tolerans testi uygulanır. 3-Glukoz tolerans testi: ideal şartlarda hastaya en az 3 gün diyet uygulanır. Diyette ≥ 150 gr karbonhidrat alımı ve normal fiziksel aktivite sağlanır. En az 10 saatlik açlıktan sonra (16 saatten daha fazla olmamalıdır) çocuklarda 1.75 gr glukoz/kg vücut ağırlıgı olarak, erişkinlerde 75 gr glukoz hesaplanarak içebileceği kadar su (≤ 250 ml) içinde 5 dakika içerisinde içirilir ve kan numuneleri alınır. Bu hastadan glukozu içmeden önce, içtikten sonra 1., 2. ve 3. Saat kan şekeri ölçümleri alınır. Sonuçlar aşağıda görülmektedir. 4-HgA1C: 6,5’un üzerinde ise diyabet tanısı konulur. Glukoz Tolerans Testi mg/dl Normal Yetişkin Bozuk Tolerans Yetişkin Diabet Gestasyonel Diabet Diabetik Çocuk Açlık = < 110 110 < 140 ≥ 140 > 105 > 140 1.ci Saat < 180 ≥ 180 ≥ 200 > 195 > 200 2.ci Saat = < 110 140-199 ≥ 200 > 165 > 200 3.cü Saat = < 110 140-199 ≥ 200 > 145 > 200 . Tolerans Testleri (TT): Oral glukoz TT (OGTT), intravenöz glukoz TT (İVGTT), galaktoz TT, fruktoz TT, insülin TT, lösin TT, intravenöz tolbütamid testi (İVTT), oral tolbütamid testi (OTT), glukagon testi, epinefrin stimülasyon testi, tirotropin-relasing hormon stimülasyon testi. Fruktozamin Testi: Normali; 1.6-2.7 mmol/L. Fruktozaminler, glukoz moleküllerinin protein moleküllerine bağlanması ile oluşurlar. Glukozun serbest karbonil grupları, nonenzimatik yolla protein moleküllerinin amino gruplarına bağlanırlar. Serumdaki fruktozamin miktarları, diyabette artmaktadır (hipergliseminin uzun sürmesinden dolayı). Bu da diabetik hastaların glisemi seviyelerinin derecesini yansıtmaktadır. Diabetlilerde fruktozamin analizi ile kan şekerinin en az iki üç (2-3) haftalık durumunu takip etmek mümkündür. Fruktozamin ölçümleri: yüksek glukoz seviyelerinden (1000 mg/dL kadar), bilirubinin >4.0 mg/dl sine kadar, askorbik asidin >5 mg/dL’sine kadar etkilenmez. Proteinler; yüksek glukoz düzeylerine uzun süre maruz kalırlarsa glukoz protein molekülüne bağlanır. Bu olay regüle olmayan glikozilasyondur ve proteinin yapısının ve fonksiyonunun değişmesine ve bozulmasına neden olur. Normal glukoz konsantrasyonlarında da bir miktar glikozilasyon olursa da fonksiyon bozukluğu yapacak düzeyde oluşmaz. HgA1C: Normali; 4.9-5.7. Prediyabet; 5.7-6.4. Diyabet >6.4. Kan glukoz konsantrasyonlarını yansıtan yine glikolize proteinlerden HgA1c de kanın alınmasından önceki 6-8 haftalık bir sürenin kan glukoz düzeyinin takibi yapılabilmektedir. Gerek fruktozamin gerekse HgA1c analizleri kan glukoz seviyelerinin kısa süreli değişimlerinden etkilenmezler. Kan glukozunun uzun süreyle yüksek seyretmiş olduğunu yansıtırlar. Böylece diabetik kontrol sağlanmaya ve diyabetin kötü komplikasyonları da önlenmeye çalışılır. Diabetes Mellitusun Biyokimyasal Komplikasyonları: 1-Poliol (sorbitol) yolu aktivitesinin artması: Sorbitol; bir glukoz alkolüdür. Glukozdan fruktoz teşekkülü sırasında meydana gelen bir ara üründür. Hücre içi glukoz miktarı fizyolojik seviyelerin üzerine çıkınca aldoz redüktaz aktif hale geçer. Aldoz redüktaz aktiflenince sorbitol miktarı artar. Hücre içinde artmış olan sorbitol; hücre membranını dışarıya zor geçer ve hücre içerisinde birikmeye başlar. Hücre içinde biriken sorbitol hipertonisiteye neden olur. Hücre içerisindeki hipertonisite; su çekerek osmotik şişmeye neden olur. Hücre içinde biriken sorbitolün yol açtığı osmotik şişme; hücre ve dokularda morfolojik değişikliklere ve fonksiyonel bozukluklara yol açar. Bu bozukluklar bilhassa glukozun hücre içine girebilmesi için insüline ihtiyaç duymayan dokularda; (lens, beyin ve sinirler, eritrositler, böbrek, karaciğer, pankreas adacıkları, aorta ve kapillerlerde, iskelet hücrelerinde) oluşur ve ilgili doku ve organlarda hastalık tabloları ortaya çıkar (diabetik katarkt, diabetik nöropati gibi). 2-Miyoinozitol metabolizmasının değişmesi: Miyoinozitol, glukozdan elde edilen ve vücudun her yerinde bulunan bir hekzonoldur. Hücre zarında önemli görevleri vardır. Diabetik şahısların idrarında bol miktarda miyoinozitol atılımı görülür. Bunun nedeni glukozun böbrek tubuluslarında miyoinozitol reabsorbsiyonunu yarışmalı olarak inhibe etmesine bağlanmaktadır. İdrar yolu ile miyoinozitol atılımının artması, doku içi miyoinozitol konsantrasyonunun azalması sonucu sinir iletimi ve diğer fonksiyonların bozulduğu, bunun da diabetik nöropatinin patojenezine yardımcı olduğu düşünülmektedir. ——————————————————————————————– DNA DNA’nın yapısını oluşturan monomer ünitelere 3’-5’ fosfodiester köprüleri tarafından halat teşkil edecek şekilde polimer formda tutulur. Chargaff’ın DNA molekülleri üzerinde çalışmalarda A ve T eşit, G ve C eşit olduğu gözlemi 1950’li yılların başlarında Watson-Crick ve Wilkins’in DNA’nın çift halatlı (sarmallı) olmaları gerektiğini önermişlerdir. Karşı halattaki pürin ve pirimidin nükleotidleri A’nın = T ile, GºC ile hidrojen bağları oluşturmalarına dayanır. Baz Eşleşmesinin Nedenleri: 1-Sarmaldaki fosfodiester bağı etrafındaki rotasyonun neden olduğu kısıtlamalar. 2-Baz ile riboz arasında N-glikozid bağı.glikozit bağının tercih edilen anti konfigürasyonu (trans). 3-Glikozit bağının cis-trans izomerleri nedeni ile 4 baza ait taotomer yapısı. Antiparalel yapıda 5′–3′,3′–5′ şeklinde düzenlenmiştir. Çift halatlı DNA moleküllerindeki genetik bilgi bir halattaki nükleotidler dizesine yerleşiktir. bu kısım “kalıp halattır”. Karşıt halat ise “kodlayıcı halattır”. Çünkü bu halat proteini şifreleyen RNA kopyası ile eşleşmektedir. DNA Üç Yapısal Özellik Gösterir: 1-Primer yapı: polinükleotit zincirleridir. 3′–5′ fosfodiester bağı ile bağlanırlar. 2-Sekonder yapı: nükleotit köprüleri arasında hidrojen köprüleri ile çift sarmal oluşur. A=T, GºC. 3-Tersiyer yapı: DNA’nın helezon yapısı oluşturulur. Her 10 bazda bir kıvrım oluşur. Bugüne kadar 6 form DNA tanımlanmıştır. Bunların çoğu deneysel şartlarda keşfedilmiştir. Bu yapılar; sarmalın her bir dönüşünü işgal eden baz çiftlerinin sayısı, her bir baz çifti arasındaki açı veya mesafe, molekülün sarmal çapı, çift sarmalın dolandığı taraf (sağ-sol) ile birbirlerinden ayırt edilebilirler. Bu formların bazıları, tuz ve hidrasyon koşulları uygulanırsa birbirine dönüşürler. Birbirine dönüşüm in-vivo olarakta meydana gelmesi olasıdır. DNA’nın Bazı Yapısal Özellikleri Tip Dolanım Yönü Her Dönüşte Yer Alan Baz Çifti Eğim Sarmal Çap A Sağ 11 0.256 nm 2.3 nm B Sağ 10 0.338 nm 1.9 nm C Sol 12 0.371 nm 1.8 nm . Fizyolojik koşullarda DNA’nın güçlü biçimde egemen olduğu form B formudur. Her dönüşte 3.4 nm eğime sahiptir. Her dönüşte 10 baz çifti yer alır. A formu ise Na-K zengin suyu az olan ortamda gelişir. Her dönüşte baz çifti daha fazladır (11 baz). C ve E formları özel koşullarda gelişir.Bunlar in-vivo koşullarda oluşması mümkün olmadığı düşünülmemektedir. Z DNA sarmalları arasında çap daha kısa (ince), sadece bir oluğa sahiptir. B DNA’nın minör ve majör oluğuna bağlanan bazı proteinlerin Z formuna bağlanmaları mümkün değildir. Bu oluklara bağlanan proteinler nükleotitlerin özel atomları ile etkileşir (H bağı ile). Böylece DNA molekülündeki baz eşleşmesini bozuntuya uğratmaksızın spesifik nükleotit dizelerini tanır ve bunlara bağlanır. Bu regülatör proteinler böyle etkileşimler üzerinden spesifik genlerin ifadelerini kontrol edebilirler. Hücrelerde hücre başına düşen DNA miktarı arttıkça hücrenin biofonksiyonu artar. Transkripsiyon olabilmesi için o gen bölgesinin histondan ayrılması gerekir. Regülatör protein gen bölgesine bağlanan ATP’nin bu proteini fosforillemesi ile protein negatif yük kazanır. DNA’da fizyolojik koşullarda negatif yüklü olduğundan iki molekül birbirini iter, histon ayrılır. Transkripsiyon başlar. Örnek spesifik hormon reseptör proteinleri 1,25 OH2 D3, testosteron, prostat bezi, E2 uterus hormona duyarlı reseptör içerirler. Nükleik Asitlerin Oluşturdukları Bileşikler: 1-Nükleoprotaminler: en basit DNA bileşiğidir. Fizyolojik şartlarda fosfat gruplarından dolayı anyondur. 2-Nükleohistonlar: kuş eritrositlerinde bulunur. Histonlarda bazik aminoasitler daha az olduğu için fosfat gruplarının çok azı tuz bağı oluştururlar. 3-Nükleoproteinler: DNA ve RNA ile oluşturulabilirler. Ribonükleoproteinler, mikrozomlar ve mitekondriyalarda lipit ve proteinlerle yaptıkları bileşiklerdir (örnek ribozom). RNA’nın Kimyasal Yapısı: RNA; DNA’dakine analog 3′–5′ fosfodiester bağları ile birbirine bağlı pürin ve pirimidin ribonükleotitlerinin bir polimeridir. Farklara göz atacak olursak; şekeri riboz, pirimidin bazı timin yerine urasildir, tek halattır, baz eşitliği görülmez. RNA’nın çeşitli türleri protein sentezinin bazı yönleri ile ilişkilidir. DNA kodlayıcı bölgesinden sentezlenen RNA’nın çoğu çekirdek içinde yıkılıma uğrar ve hücre stoplazması içerisinde hiçbir yapısal veya bilgi sağlayıcı varlık göstermez. Ökaryot organizmalarda RNA moleküllerinin belli başlı 3 sınıfı mevcuttur. Haberci RNA (m-RNA): Gendeki genetik bilgiyi, protein sentez edici mekanizmaya aktaran haberci olarak işlerlik gösterir. Ökaryotlarda m-RNA kendilerine özgün kimyasal özelliklere sahiptir. m-RNA’nın 5′ terminali GTP ile muhafaza edilmiştir (7-metil Guanozin trifosfat). m-RNA’daki son pürin nükleotid 2′ karbonuna (O-C) grubu eklenmiştir. RNA polimeraz > promotör gen bölgesi. 7 metil GTP’nin amacı, muhtemelen translasyon (protein sentezi) mekanizması esnasında mRNA’nın tanınmasında rol oynar. 5′ ekzonükleazların m-RNA’yı parçalamalarına engel olurlar. m-RNA’ nın 3′ ucunda OH terminalindeki poli A kuyruğunun (AAA) tam fonksiyonu anlaşılamamıştır. Ancak, 3′-nükleazların saldırılarını engelleyerek intrasellüler stabiliteyi sağlamaktadır. Memeli hücrelerindeki m-RNA stoplazmaya gelmeden önce prekürsör molekül olarak sentezlenir. Bu öncü molekül çok heterojen ve oldukça büyüktür. Buna heterojen nükleer RNA (hn-RNA) denir. Daha sonra işlenerek stoplazmada protein sentezinde kalıp olacak mRNA açığa çıkar. Olgunlaşmamış hnRNA’da kodlayıcı olmayan bölgeler bulunmaktadır. İntronların uzaklaştırılıp komşu kodlayıcı bölgelerin (ekson) bağlanmaları gerekir. İntronların fonksiyonları açık değildir. Ancak; kodlayıcı bölgeye ait fonksiyonel alanların (ekson) öyle bir şekilde sağlayabilirler ki, bu ayırım rekombinasyon ile yeniden oluşturulan genetik düzenlemenin, belirli bir genetik fonksiyon için tür kodlayıcı bölgeler birbirlerine komşu olduklarında meydana gelenden çok daha hızlı olarak ortaya çıkmasına neden olur. Bu fonksiyonel bölgelerin genetik olarak yeniden düzenlenme hızlarındaki bu tür bir artış biyolojik işlevlerin daha hızlı gelişmesine yol açabilir. mRNA lar stoplazmada ribonukleoprotein partikülleri olarak bulunurlar. Hormonlar gibi bazı aktif moleküller proteinlerin miktarını değiştirebilir, böylelikle mRNA stabilitesini düzenlerler. Parçalanmaları hormonal kontrol altındadır. t-RNA: Yaklaşık 75 nükleotitten oluşur. Her hücrede tRNA moleküllerinin en az 20 türü mevcuttur. Bu t-RNA moleküllerinin en az bir tanesi (bazen birkaçı) protein sentezi için gerekli 20 aminoasitin herbirinin karşıtıdır. Bu özel nükleotit dizesi yonca yaprağı şeklinde özel katlanmalarla ikinci bir yapı ortaya çıkarırlar. Aminoasitlerin karboksil kökü, adenozin bölümünün 3’OH grubuna ester bağı ile bağlanır. Ekstra kol en değişken kol olup sınıflandırmada rol oynar. 1. Sınıfta (%75) 3-5 baz uzunluğunda, 2. Sınıfta 13-21 baz uzunluğundadır. Antikodon kolu t-RNA’nın spesifitesinden sorumludur. R-RNA: Ribonükleoprotein yapısında olan ribozom, protein sentezinin temel organelidir. Ribozomlara ulaşan mRNA ve t-RNA molekülleri genden kaydedilmiş olan bilginin spesifik protein molekülüne çevrilmesi için etkileşir. Memeli ribozomları iki temel nükleoprotein ünitesi taşır. Biri 60S, diğeri 40S, toplamı 80S rRNA’dır. 60S subunite 50’den fazla spesifik polipeptit içerir. 40S subunite yaklaşık 30 adet farklı polipeptid zinciri taşır. Ribozomal r-RNA moleküllerinde bulunan 5S rRNA hariç, diğerleri nükleolusta 45S’lik tek bir RNA’dan işlemlenerek sentez edilir. 5S rRNA ise bağımsız olarak sentez edilir. Yüksek derecede metillenmiş r-RNA molekülleri nükleolusta spesifik ribozomal proteinler ile paketlenirler. Ribozomda bulunan RNA’ların fonksiyonları tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte ribozomun yapısı ve protein sentezinde m-RNA bağlanmasında ve çevrilmesinde anahtar rol oynamaktadır. Ufak Stabil RNA’lar: Stoplazma, nukleusda bulunan son derece korunmuş ufak stabil ribonükleoproteinlerdir. Büyüklükleri 90-300 nükleotit arasındadır. Hücre başına 100.000-1.000.000 adet kopyaları bulunur. Bunlar small nuclear ribonukleoprotein particle “snurps” diye isimlendirilirler. Gen regülasyonuna katılırlar. U1 Snurp intron uzaklaştırılmasında rol oynar. Histonlar: Arjinin ve lizince zengin en bol (bazik) bulunan kromatin proteinleridir. Histonlar arasında kromatine en gevşek bağlanan H1 histonlardır. İzole edilmiş çekirdek nükleozomların (Histon + DNA), histonları 4 sınıfı taşırlar. H2A, H2B, H3 ve H4’tür. H2A ve H2B lizince hafif zengindir. H3 ve H4 ise arjinince hafif zengindir. Bu histon proteinleri türler arasında önemli bir ölçüde korunmuştur. Bu özellikte fonksiyonlarının birbirinin aynı olduğu anlamına gelir. Bu dört tip çekirdek histonu, 5 tip kovalent modifikasyona uğrayabilirler; asetilasyon, metilasyon, fosforilasyon, ADP-ribozilasyonu, nükleer bir protein olan Ubiquitin’e kovalen bağlanma (H2A sadece). Metabolizma gereği insanlar nükleik asit sentezi ve diğer ihtiyaçlar için pürin bazlarını metabolizmanın ara ürünlerinden sentez ederler. Diğer bir sınıfta ise kuş, kurbağa ve sürüngenler ise bu işleve ek olarak nükleotidlerin azot ürünlerini ürik asit şeklinde atmalarına imkan tanır. Bu sınıfa ürikotelik hayvanlar denir. Üreotelik hayvanlar ise azot artıklarını üre şeklinde atarlar. Pürin sentezi izotop çalışmaları ile aydınlatılmıştır. Pürin sentezinde en önemli olay Riboz-5-P-tan ATP yardımı ile PRPP oluşmasıdır. Pirimidin sentezinde ise PRPP ara ürün olarak reaksiyona karışır. PRPP konsantrasyonu reaksiyon hızını belirler. Bu da PRPP sentezinin, kullanımı ve yıkılımının rölatif hızları tarafından belirlenir. PRPP sentez hızı, hem riboz-5-P’tan sağlanmasına, hem de PRPP sentetazın aktivitesine bağlıdır. PRPP sentetaz aktivitesi fosfat konsantrasyonu yanı sıra allosterik olarak purin nükleotidlerine karşı da hassastır. İnsanlar nükleik asitleri ve nükleotidleri gıdalarla alabilmelerine rağmen, yaşamları bunların emilim ve kullanımlarına bağlı olmayıp, insanlar pürin ve pirimidin bazları kolaylıkla amfibolik ara ürünlerden de-nova olarak ta sentez edebilirler. Doku nükleik asitlerine, besinsel pürin ve pirimidinler çok az ya da hiç dahil olmamakla beraber parenteral verilen bileşikler yapıta katılırlar. Gıda ile alınan nükleoproteinler; Midede HCl ile proteolize uğrar, nükleik asitler + protein oluşur, pankreas + DNA nükleaz, RNA nükleaz ile polinükleotidazlar > mononükleotide dönüşür. Barsakta nükleotidazlar ve fosfataz ile nükleozid (dokuda nükleosidaz), pürin, pirimidin oluşur. Barsakta nükleozidaz (nükleozidaz, (nükleozid fosforilaz) ile serbest pürin ve pirimidin bazlarına kadar hidroliz olurlar. Oluşan nükleozidler, doğrudan hidroliz olabildiği gibi, intestinal fosforilaz etkisi ile serbest Pürin, pirimidin yıkılmaya devam edebilir. Ya da dokuda (karaciğer, böbrek, kemik iliği, dalak) serbest pürin, pirimidin, pentozlara parçalanır. Pürin sentezinin diğer bir kontrol noktası da IMP’den (hem de-nova sentez, hem de kurtarma reaksiyonları sonucu oluşur) Adenilosüksinat sentetaz yolu ile AMP’ye, İMP dehidrogenaz ile de ksantozin ve sonra guanozin monofosfata dönüşmesi noktasında görülür. Bu da AMP, Adenilosüksinat sentetaz, GMP ise IMP dehidrogenazı feed-back inhibisyonla kontrol altında tutar. Böylece IMP metabolizmasının yolları arasındaki çapraz regülasyon, diğer bir nükleotidde bir yetersizliğin olduğu durumlarda bir pürin nükleotidine ait sentezin azalmasını sağlar. Sentez Reaksiyon İnhibitörleri: Pürin sentezinde 4, 10, reaksiyonlarda koenzim olarak N5-N10- metenil THF ve N10-formil THF kullanılır. Bunlar pürin halkasına 8. ve 2. C atomlarını verirler. N5-N10 metilen THF + NADP N5-N10 metenil + NADPH+ oksidasyonu ile oluşur ve pürin sentezinde kullanılır. Bu tetrahidrofolat bileşiklerinin oluşumunu kısıtlamak veya engellemek, de-nova pürin sentezini engelleyebilir. Folikamid + NADPH + folat redüktaz fhidrofolikasit + NADP + NADPH + folat redüktaz (-) tetrahidrofolik asit (+) ile indirgenir. Bu şekilde H2F ve H4F oluşumu engellendiği zaman kanser hücresi için gerekli pürin sentezi engellenir. Veya gram negatif bakterilerde trimetoprim F. Redüktazı selektif bir kısıtlayıcısıdır. Bu da antibiyotik olarak kullanılır. Pürin halkası sentezinde kullanılan Glutaminin analogları, pürin nükleotid biyosentezinin engellenmesinde kullanılır. Azoserin (O-diazo-asetil-L-serin) reaksiyon 5’de glutamin antagonist, diazonorlösin reaksiyon 2’yi, 6 merkaptopürin 13. 14. reaksiyonu, mikrofenolik asit 14. reaksiyonu inhibe eder. Pürin sentezi sonucu oluşan AMP ve GMP Di ve tri fosfatlarına dönüşümü nükleozit monofosfat kinaz enzimi ile iki aşamalı olarak meydana gelir. Kurtarılma Reaksiyonları: Serbest pürin bazlarının PRPP tarafından fosforibozil anyonu ile Adenin AMP’ye, Hipoksantin IMP’ye, Guanin GMP’ye dönüşür. Buna birinci tip kurtarma denir. Bu şekilde pürin nükleotidlerin mononükleotitlere dönüşümü de-nova senteze göre daha az enerji gerektirir. Kurtarılma reaksiyonunu iki enzim katalize eder. İkinci tip kurtarma reaksiyonu ise ATP tarafından bir pürin nükleotidinin direkt fosforilasyonudur. Deoksi Şeker Oluşumu: Pürin nükleotidlerde bulunan riboz şekerin deoksi riboz haline dönüşümü, ribonükleotid redüktaz enzim komplexi tarafından sağlanır. Ribaz şekerin 2. C bir redüksiyon sonucu deoksiriboz meydana gelir. Bu sistem ancak hücre bölünmesine hazırlık olarak aktif biçimde DNA sentezleyen hücrelerde görülür. De-nova pürin sentezi ve kurtarılması karaciğerde yapılır ve sentez yeteneği olmayan dokular tarafından kullanımlarını sağlar. Beyin dokusunda PRPP aminotransferaz düzeyi düşüktür. Bu nedenle insan beyni kısmen de olsa eksojen pürinlere bağımlıdır. Eritrositler polimorf lökositler 5-fosforibozilamin (2. enzim yok). PRPP glutamil amidotransferaz sentez edemezler, eksojen pürinlere ihtiyaç duyarlar. Pürin Yıkımı: İnsanlarda pürin nükleotidlerin son katabolik ürünleri ürik asittir. Daha alt sınıftaki maymunlarda ürik asit ürikaz tarafından allantoine kadar yıkılabilir. İnsanlarda pürin halkası bozulmaksızın oksitlenmeye uğrar ve hidroksi türevlerine dönerler. Daha sonra N-glikozid bağı parçalanır hipoksantin oluşur. Ksantin oksidaz (ksantin DH) ürik aside yıkılır, guaninde aynı şekilde ürik aside yıkılır. Pürin katabolizmasının metabolik bozukluğu sonucu gut hastalığı meydana getirir. Gut hastalığı ürik asitin normalin üstüne çıkmasıyla tanımlanır. Klinik Bozukluk Kusurlu Enzim Kusur Nedeni Klinik Bozuk Özelliği Kalıtım GUT PRPP sentetaz Süperaktif (artmış Vmax) Aşırı pürin üretimi ve atılım X bağlı resesif GUT PRPP sentetaz Feedback kısıtlamaya direnç Aşırı pürin üretimi ve atılım X bağlı resesif GUT PRPP sentetaz Riboz-5-fosfat düşük Km Aşırı pürin üretimi ve atılım X bağlı resesif GUT hipoksantin Parsiyel yetmezlik Aşırı pürin üretimi ve atılım X bağlı resesif Lesch-Nyhan sendromu guanin-fosforibozil transferaz Komple yetmezlik Aşırı üretim, serebral felç X bağlı resesif . Hiperürisemide, Na üratın serum düzeyleri çözünürlük sınırını aşarlar. Bundan sonra yumuşak dokular ve eklemlerde oluşan Na-ürat kristalleri “tofus” denilen depolanmalara neden olur. Bu olay Gut artriti denen akut bir enflamasyona neden olur. Hipoürisemiler; ksatin oksidaz yetmezliği ile ilgilidir. İdrarda ksantin atılışı artar veya ksantin taşları oluşur. Ya ürik asit atılım artışı yada üretim azalmasına bağlıdır. Bu oluşum ya genetik bir kusura ya da ağır karaciğer hasarına bağlıdır. Pirimidin Sentezi: Pürin ve pirimidin nükleozitlerinin de-nova biyosentezi muhtelif olarak ortak ara ürünlerden sentezlenir. Bunlar; PRPP, glutamin, C02. Aspartat ile timin için tetrahidrofolatı kapsar. Pirimidin sentezinde önemli bir fark, β-N-glikozid bağının yani PRPP oluşumu sentezin ortalarına doğru meydana gelir. Kurtarılma Reaksiyonu: Serbest pirimidin bazlarının kurtarılmalarını sağlayacak etkili yol bulunmamasına rağmen alternatif kurtarılma reaksiyonları ile bu işlem başarılmış olur. Nükleozid Enzim Nükleotid Üridin Üridin kinaz UMP Sitidin üridin stidin kinaz SMP Timidin timidin kinaz TMP Deoksisitidin deoksisiditin mono-P dSTM Böylece serbest pirimidin nükleozitleri, karşıtları olan nükleotitlerine dönüştürülür. . Pirimidin Nükleotid Sentezinin Düzenlenmesi: Sentezin başlangıcında rol alan iki enzim allosterik regülasyon ile düzenlenir. Ayrıca bu iki enzim belli bir uyum içinde represyon ve derepresyon olayları tarafından regüle edilir.Yani bu enzimlerin sentezini sağlayacak olan genin ifade edilişi düzenlenir. Pirimidin biyosentez hızının pürin biyosentez hızına paralel olması gerekir. Her iki sentez içinde gerekli prokürsör oluşturan reaksiyonu katalize eden PRPP sentetaz enzimi hem pürin hemde pirimidin nükleotitleri tarafından “feed-back” inhibisyonuna ve PRPP tarafından aktivasyona maruzdur. Pirimidinlerin Katabolizması: Reaksiyonlar karaciğerde meydana gelir. Pirimidin çekirdeğinin üreido karbonundan CO2, sitozin, urasil, asetat, B-alanin, timin, propionat yıkılır. Ayrıca C02, NH3, meydana gelir. Kesin olmamakla beraber β-aminoizobutirat, propionata oksido olmakla daha sonrada süksinil-Co A dönüşerek TCA’ya girmektedir. Pirimidin Metebolizması Bozuklukları: Pirimidin katabolizması sonucu genelde suda çözünen ürünler meydana gelmektedir. Bu da aşırı pirimidin üretimi meydana geldiği durumlarda bile anormallikler nadirdir. Aşırı PRPP üretimi ile ilişkili olarak hiperürisemide; pirimidin üretimi ve β-alanin aşırı atılımı görülür. 1-Folat B12 yetersizliği TMP yetmezliği görülür. 2-Orotik asidüri (Tip I): eksik enzim; Oratat fosforibozil transferaz, orotidilat dekarboksilaz. Kinetik bozukluk; orotik asitüri, megaloplastik anemi. Orotik asitüri (Tip II): Orotidilat dekarboksilaz enzimi eksiktir. Klinik bozukluk Tıp I’in aynısıdır. 3-Üre sentezinde ilk reaksiyon katalize eden mitokondri enzimi ornitin transkarbamoilaz eksik olan hastalarda bu enzimin subsratı olan karbomoil fosfat pirimidin nüklotid biyosentezinde de kullanılacağı sitozole transfer olur. Bu hastalarda orotik asit, urasil ve üridinin artmış atılımı görülebilir. ——————————————————————————————– Eikozanoidler Araşidonik asit gibi 20 C’lu bazı poliansatüre yağ asitlerinden prostaglandinler, tromboksanlar, prostasiklinler, lökotrienler ve lipoksinler olarak bilinen bir grup biyolojik aktif madde sentezlenir. Bunlara eikozanoidler denir. Bu maddelerin etki tarzları birçok bakımdan hormonlara benzer. Hormon olarak kabul edilmemelerine rağmen, bunlara doku hormonu denilebilir. Çünkü bunlar; belirli endokrin bezler yerine hemen her dokuda sentezlenebilir, dokularda depolanmaz, lokal olarak etki ederler yani kana karışıp uzun mesafe kat etmezler. Eikozanoidler, özellikle enfeksiyon veya hasardan sonra görülen enflamasyon (yangı) yanıtı olmak üzere vücutta birçok olaya katılırlar. Yangı yanıtı vücudun istilacı organizmayı tahrip etmek ve hasarı onarmak için gösterdiği çabanın tümüdür. Bu, kan pıhtısı oluşturmak yoluyla kanamanın kontrolünü de kapsar. Vücudun çeşitli saldırılardan korunması sırasında yangı yanıtı, ağrı, şişlik ve ateş gibi semptomları oluşturabilir. Allerjik veya aşırı duyarlılık reaksiyonları gösteren bireylerde normal yangı yanıtı abartılı veya uygunsuz bir şekilde açığa çıkabilir. Yangı yanıtına katılmanın yanı sıra eikozanoidler ayrıca düz kas kasılmasını (özellikle bağırsak ve uterusta) düzenler. Böbrekte su ve sodyum atılmasını arttırır ve kan basıncının düzenlenmesine katılır. Sıklıkla düzenleyiciler olarak işlev görürler; bir olayı bazı eikozanoidler uyarırken aynı olayı diğerleri baskılar, örneğin, bazıları kan damarlarını daraltırken diğerleri genişletir. Bronş-daralması ve bronş-genişlemesinin düzenlenmesine de karışırlar. Eikozonoidler üç çeşit yağ asidinden üretilirler. Bunlar linoleik, linolenik ve araşidonik asitlerdir. Lökotrien ve lipoksinler dışındaki eikozanoidlerde çift bağ sayısı 1, 2 veya 3 olur. Buna göre de eikozonoidlerin 1,2 ve 3 serileri meydana gelir. Lökotrienlerle lipoksinlerde ise çift bağ sayısı 3, 4 veya 5 olur. Eikozonoidlerin en önemlileri araşidonik asitten sentezlenirler. Çünkü araşidonik asit en çok bulunan doymamış yağ asididir. Araşidonik asit ya diyetle alınır ya linoleik asitten sentezlenir veya hücre zarındaki fosfolipidlerin yapısında bulunur. Araşidonik asit, fosfolipidlerde gliserolün 2 no’lu C’nuna bağlıdır ve fosfolipaz A2 etkisiyle açığa çıkar. Birçok eikozanoidin yarı ömürleri birkaç dakika veya daha az olmak üzere, çok kısadır. Hızla inaktive olur ve vücuttan atılırlar. Prostaglandinler A, B, C, D, E, F harfleri ile gösterilirler. Her bir grubun da kendi içinde alt grupları vardır. Bağ sayısına göre de prostaglandinler PGA1, PGA2, PGA3 şeklinde gösterilirler. Prostaglandinlerden PGF’in a ve b sembolleri ise halkaya bağlı OH gruplarının pozisyonunu gösterir. İki çeşit enzimatik aktivite sonucu araşidonik asitten yukarıdaki bileşikler sentezlenirler. Bunlardan prostaglandin, prostasiklin ve tromboksanlara, yapıları prostanoik aside benzediği için prostanoidler denir. Prostanoik asit biyolojik sistemlerde bulunmaz. Ancak, türevleri bulunur. Araşidonik asitten prostaglandin sentezini prostaglandin endoperoksit sentaz enzimi sağlar. Bu enzim hem siklooksijenaz hem de peroksidaz aktivitesi gösterir. Her 2 alt ünitenin birlikte etkisi sonucu araşidonik aside 2 molekül O2 ilave edilerek endoperoksitler adı verilen kararsız ara bileşikler (PGG2 ve PGH2 de denir) meydana gelirler. Bu kararsız bileşiklerden damar endotelinde Prostasiklin sentaz etkisi sonucu prostasiklinler, trombositlerde tromboksan sentaz sonucu tromboksanlar sentezlenir. Ayrıca, prostaglandin endoperoksit izomeraz etkisi ile PGE2 ve PGF2 de sentezlenir. Prostasiklinler, damar endotel hücrelerinde sentezlenirler. Trombositlerin biraraya toplanmalarını yani trombosit agregasyonunu inhibe ederler. Fakat antikoagülan değildirler. Tromboksanlar, trombositlerde sentezlenip vazokonstriksiyona ve trombosit agregasyonuna sebep olur. Araşidonik asite lipoksijenazın etkisi ile lökositlerde lökotrienler (LT) ve lipoksinler (LX) denen bileşikler meydana gelirler. Bu enzimin etkisi sonucu önce hidroperoksi türevi ve onlardan da hidroksi türevi ara ürünler, bunlardan da lökotrienler oluşur. LTA4, B4, C4, D4, E4 olmak üzere 5 tane lökotrien bilinmektedir. LT, lipoksin ve diğer lipoksijenaz ürünleri allerjik ve enflamatuar olayların oluşmasında önemli rol oynarlar. Solunum yolu kaslarına çok güçlü konstraksiyon etkisi gösterir. LT C4, D4, E4’ün karışımına SRS-A (Slow Reacting Substance of Anaphylaxis-Anafilaksinin yavaş etkili maddesi) adı verilir. Ayrıca LT’lerin her birinin ayrı etkileri olduğu gösterilmiştir. PG, TX Ve LT’ lerin Kimyasal Yapıları Arasındaki Farklar: 1-PG’lerde bir siklopentan halkası vardır. 2-PGI2’lerde siklopentan halkasına ilaveten 2. bir halka vardır. PGI2’ler bazı kaynaklarda PG’ler olarak kabul edilir. Ancak 2. halka bulunması ve sadece damar endotel hücrelerinde sentezlenmeleri ile PG’lerden ayrılırlar. 3-TX’larda 5’li C halkası yerine, O2 ihtiva eden 6’lı halkada oxan grubu bulunur. 4-LT’lerde halka bulunmaz. Zar fosfolipidlerinde bulunan araşidonik asit, zara bağlı fosfolipaz A2 veya C’nin aktifleşmesiyle lipid çift tabakasından serbestleşir. Bu aktifleşme histamin ve sitokinler gibi çeşitli uyarıların hedef hücre yüzeyindeki özel reseptörleri ile ilişkiye girmesi sonucu gerçekleşir. Fosfolipaz A2, araşidonik asitin gliserol kalıntısına bağlanma yerine özgüldür. Fosfolipaz C, inozitol gliserofosfolipidlerinden fosforillenmiş inozitolü hidrolize ederek araşidonik asit içeren diaçilgliserolün meydana gelmesini sağlar. Daha sonra diğer lipazların etkisi ile araşidonik asit serbestleşir. Araşidonik asit sitozole salındıktan sonra, etkinlikleri dokulara göre değişen çeşitli enzimler tarafından eikozanoidlere çevrilir. Bu farklılık, neden bazı hücrelerin damar endotelinde olduğu gibi prostaglandin E2 ve I2 (PGE2 ve PGI2) sentezlerken, trombositler gibi diğer hücrelerin esas olarak tromboksan A2 (TXA2) ve 12-hidroksieikosatetraenoik asit (12-HETE) sentezlediklerini açıklar. Çeşitli dokularda araşidonik asit metabolizması için üç ana yol vardır: 1-Siklooksijenaz yolu; prostaglandinler ve tromboksanların sentezine yol açar. 2-Lipooksijenaz yolu; lökotrienler, HETE’ler ve lipoksinler oluşturulur. 3-Sitokrom P450 sistemi tarafından katalize edilen yol; epoksitler, HETE’ler ve diHETE’lerin sentezinden sorumludur. Prostaglandinlerin Bazı Etkileri: Düz kas konstraksiyonu. Gastrik sekresyonun inhibisyonu. Mide ülserlerinin önlenmesi. Gebeliğin önlenmesi veya sonlandırılması. Ağrı mediatörleri, inflamatuar olayların, mediatörlerin (LT) ve başka ajanların yaptığı enflamasyonu artırır. Kan basıncının kontrolü. Lipolizin inhibisyonu. Prostaglandinler enflamatuar cevaba aracılık ettikleri için prostaglandin yapımını engelleyen ilaçlar ağrıyı giderir. Siklooksijenaz enzimi, aspirin (asetilsalisilik asit) gibi steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) tarafından baskılanır. Aspirin enzime bir asetil grubu aktararak bunu geri dönüşümsüz şekilde aktifleştirir. Diğer NSAID’lar (örneğin, asetaminofen, ibuprofen) siklooksijenazın geri dönüşümlü inhibitörleridir. Sitokrom P450 Yolu: Bu yolda mikrozomal sistemdeki monooksijenazların etkisi sonucu epoksitler, HETE’lerin bazı biçimleri (örn. o-hidroksi türevleri) ve diol şekilleri (diHETE’ler) oluşur. Bu bileşiklerin biyolojik etkinlikleri oküler, vasküler, endokrin ve renal sistemlerdeki etkilerini kapsar. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Ekstrasellüler Matriks (ECM) Glikozaminoglikanlar (GAG); genellikle proteinlere bağlanarak proteoglikanları oluştururlar. Hyaluronik asit gibi. Fibröz proteinler; kollajen, fibronektin, laminin, elastin. Ekstraselüler Matriksin Fonksiyonları: Yapısal çatı, mekanik destek, embryonik gelişim, fliltrasyon (bazal lamina, böbrek gibi), selektif bariyer, hücre göçüne rehberlik eder (aksonal büyüme, yara iyileşmesi), elastisite, büyüme faktörlerinin idaresi, hücre yaşamının düzenlenmesi (matriks kontaktı olmadığında hücre ölümü), hücre çoğalmasının düzenlenmesi, proteolitik fragmanlar nedeniyle biyolojik olarak aktivite. ECM Molekülleri: 1-Glikozaminoglikanlar; hyaluronik asit, dermatan sülfat, keratan sülfat, kondroitin sülfat, heparan sülfat, heparin. 2-Fibröz proteinler; kollajen, elastin, fibronektin, laminin, integrinler. Glikozaminoglikanlar ve proteoglikanlar; hidrate halde-jelimsi yapıdadır, fibröz proteinler yapıya gömülüdür. Polisakkarit jel; baskı gücüne karşı dayanıklılık sağlar. Kollajen fibriller; gerilme gücü sağlar. Elastik fibriller; matrikse esneklik sağlar. Fibronektin ve lamininler; hücrelerin uygun yerlere tutunmalarını sağlar. Proteoglikanlar: Hücre yüzeyinde de bulunabilirler. Hücreler arası kimyasal uyarıda rol oynarlar. Büyüme faktörleri gibi değişik uyarı moleküllerine bağlanabilir ve bunların aktivasyonu ve inhibisyonunu sağlar. Proteoglikanlar Proteoglikan GAG Yerleşimi Fonksiyon Agrekan Kondroitin sülfat, keratan sülfat Kıkırdak Mekanik destek B glikan Dermatan sülfat, kondroitin sülfat Hücre yüzeyi ve matriks TGF’yi bağlama Dekorin Dermatan sülfat, kondroitin sülfat Bağ doku Tip I kollajen ve TGF’yi bağlama Perlekan Heparan sülfat Bazal lamina Süzme ve yapısal Sindekan Kondroitin sülfat, heparan sülfat Epitel yüzeyi Hücre adhezyonu ve FGF’yi bağlama . Kollajen: Ekstraselüler matriks ve bağ dokusunun ana çözünmez, fibröz proteinidir. Hayvanlarda en bol bulunan proteindir. Fibroblastlar ve epitel hücrelerince sentezlenir. Deri ve kemiğin başlıca bileşenidir. Üç adet α zincir şeklindeki polipeptidin üçlü helikal yapı oluşturduğu bir yapısı vardır. Prolin ve glisinden zengindir. Bunlar hidrate ve glikozile olmuşlardır. 25 farklı kollajen alfa zinciri tanımlanmıştır. Her biri farklı genden kodlanır. 20 faklı kollajen molekülü bulunmaktadır. Sola bükümlü üçlü alfa heliks yapısı vardır. Zincir yaklaşık 1000 amino asit uzunluğundadır. Her dönüşte 3 amino asit vardır ve 3. amino asit glisindir. Alfa zinicirinde tekrarlayan Gly-X-Y amino asit dizileri vardır (X ve Y genelde prolin ve hidroksiprolindir). Fibril birleştirici kollajen; fibrilleri birbirine ve ECM’nin diğer bileşenlerine bağlar (tip IX ve tip XII). Ağ oluşturan kollajenler; tip IV molekülleri bir tabaka haline birleşmiştir. Tip VII kancalama fibirilleri; bazal laminanın çok katlı epitelin bulunduğu bağ dokuya bağlanmasında yardımcı olur. Kollajen Hastalıkları: 1-Fibrosis; aşırı kollajen üretimi vardır (tip I kollajen). 2-Ehler Danlos Sendromu; kollajen yetersizliği, kırılgan ince deri ve çok fazla hareket eden eklemler bulunur. 3-Osteogenesis imperfecta; kolay kırılan kemik sendromudur. 4-Skorbüt; vitamin C yetersizliğine bağlı hatalı kollajen üretimidir. Elastik fibriller; akciğerlerde gerilmeden sonra tekrar büzüşmede yırtılmadan genişlemeye imkan sağlar. Elastin ve fibrilin bu gruptadır. Elastin: Bir çok omurgalı dokusunda bulunur (deri, kan damarları, akciğerler). Elastik liflerin temel yapısı elastindir. Prolin ve glisinden zengindir, ancak bunlar glikozillenmemiştir. Bazıları hidroksiprolin içerir. Arterlerde en fazla bulunan ECM proteinidir. Fibronektin: Hücrelerin matrikse bağlanmasına yardım eder. Bütün omurgalılarda bulunan büyük, glikoprotein yapıda bir bir ECM proteinidir. İki büyük alt üniteden oluşan bir dimer. Her biri spesifik bağlanma yerlerine sahip bir çok bağlanma bölgesi vardır. Bağlanma bölgeleri; a) hücre, b) kollajen c) heparin. Hücre polaritesini belirler. Hücre metabolizmasını etkiler. Hücrenin yaşamını sürdürmesini sağlar. Hücre çoğalması ve farklılaşmada rol oynar. Hücre göçü için spesifik yol olarak görev yapar. Laminin: Üç uzun polipeptid zincirinden (α, β, γ) oluşan büyük esnek bir proteindir. Disülfid bağları ile bir arada tutulur. Dokularda laminin ve tip IV kollajenler hücreler üzerindeki reseptörlere bağlanırlar. Hücre çoğalması ve farklılaşmasını ilerletir. Hücre göçü için spesifik yol olarak görev yapar. Hücreleri bazal laminaya bağlayan köprüler oluşturur. İntegrinler: Kollajene, laminine, fibronektine ve diğer ECM komponentlerine bağlanan transmembran glikoprotein yapısında reseptördür. Hücrelerin ECM’ye tutunması ve cevap vermesinde önemlidir. Her molekül α ve β alt ünitelerini içerir. Bağlanma özgüllüğü α alt ünitesindedir. Hücre içi bölümü hücre iskeleti molekülleri için bağlanma bölgesi bulundurur. Hücre içi, hücre iskeleti ve ECM integrinler vasıtası ile birleştirilir. Fibrilin: Doğada en bol bulunan elastik proteindir. Çok hücreli organzimaların çoğunda bulunur. Fibrilin elastine bağlanır. Tüm dinamik bağ dokularında bulunur; arterler, akciğer,deri, elastik kıkırdak. Marfan Sendromu: Otozomal dominant kalıtım gösterir. 10,000 ila 20,000’de 1 görülür. Kardiyovasküler anormallikler; aortada dilatasyon, dissekan aort anevrizması. Pulmoner bozukluklar; büllöz amfizem, spontan pnömotoraks (%10), bronşiektazi. Fibrilin 1’i kodlayan kromozom 15’te mutasyon vardır. Fibrilin 1’den yoksun fare deney sırasında aort diseksiyonundan ölüyor. Bazal Lamina: Esnek ve incedir. ECM’nin özelleşmiş şeklidir. Epitel hücrelerinin altında ya düz kas,iskelet kası, kalp kası gibi hücrelerin etrafını kuşatır ya da glomerul ve akciğer alveolü gibi bölgelerde iki hücre tabakası arasında yer alır. Özel boyalarla (PAS) boyanınca ışık mikroskobunda görülür. Bazal lamina iki tabakadan oluşur; lamina lucida ve lamina densa. Bazal laminanın yapısında en çok bulunan moleküller, tip IV kollajen, laminin, fibronektin,perlekan, tenaskin ve proteoglikanlardır. Tip IV kollajene bağlanan laminin en fazla lamina densa bölümünde yer alır. Fonksiyonları; filtre görevi, hücre polritesini belirleme, hücre metabolizmasına etki, hücre göçüne etki. Kanserde bazal lamina yapısı değişir. Pek çok kanser tipinde bazal lamina tamamen kaybolur. Tip IV kollajende meyadana gelen mutasyon herediter böbrek hastalığına neden olur (alport sendromu). Bu mutasyon tip IV kollajenin alfa zinciri geninde meydana gelir. Hasar gören hücrelerin yenilenmesinde önemli rolü vardır. Yaşlanma, diabet ve hipertansiyonda kalınlığı artar ve dokular yeterince beslenemez. Proteazlar: ECM moleküllerinin devrini düzenler. Hızlı yıkım olur. Örneğin; doğumdan sonra uterusun küçülmesi. Serin proteazlarda aktif bölgede serin bulunur. Matriks metalloproteinaz (MMP); aktivite Ca ve Zn’ye bağlıdır. Kollajen, laminin, fibronektin gibi ECM proteinlerinin yıkımında etkilidirler. İnflamasyon, metastaz, romatoid artrit gibi bağ dokusu hastalıklarına sebep olabilirler. Hücre göçünü kolaylaştırır. Malign tümörlerde MMP ekspresyonu normal dokudan fazladır. Mukopolisakkaridozlar: Hurler sendromu: α- L- iduronidaz eksikliği vardır. Korneal bulutlanma, mental retardasyon görülür. Dermatan sülfat ve heparan sülfat yıkımı etkilenmiştir.Koroner arterde biriken depozitler iskemi ve erken ölümle sonuçlanır. Hunter sendromu: MPS II etkilenmiştir. İduronat sülfataz eksikliği vardır. X’e bağlı geçiş gösterir. Ciddiyeti değişkenlik gösterebilir. Korneal bulutlanma yoktur. Fiziksel deformite ve mental retardasyon değişkendir. Dermatan sülfat ve heparan sülfatın yıkımı etkilenmiştir. Scheie sendromu: MPS IS etkilenmiştir. Alfa-L-iduronidaz eksikliği vardır. Korneal bulutlanma, kısıtlı eklemler, aortik kapak hastalığı vardır. Normal zeka ve yaşam süresine sahiptir. Dermatan sülfat ve heparan sülfatın yıkımı etkilenmiştir. Sly sendromu: MPS VII etkilenmiştir. Beta glukuronidaz eksikliği vardır. Hepatosplenomegali, fiziksel deformite görülür. Dermatan sülfat ve heparan sülfatın yıkımı etkilenmiştir. SanFlippo sendromu: MPS III etkilenmiştir. Heparan sülfattan; N-sülfatlanmış ve N-asetillenmiş glukozamin birimlerinin koparılmasında defekt vardır. Dört tipi var; A, B, C, D. Ciddi sinir sistemi hasarı ve mental retardasyon görülür. ———————————————————————————————- Enzimler Protein yapısındaki biyolojik katalizörlerdir. Eskiden enzimlere ferment adı verilirdi. Katalizörler; reaksiyon dengesine etki etmeden reaksiyon hızlarını arttıran maddelerdir. Reaksiyona girerler ancak ürünlerin oluşmasından sonra bozulmadan reaksiyondan çıkarlar. Enzimlerin Genel Özellikleri: Enzimler protein yapısındadırlar. Proteinlerin en büyük ve en çok özelleşmiş grubunu teşkil ederler. Hepsi globuler proteindir. Enzimlerin katalizlediği reaksiyonlarda verim %100’dür. Yani hiç bir yan ürün vermezler ve son derece hızlı çalışırlar. Mesela, H2CO3 > CO2 + H2O reaksiyonunu katalizleyen karbonik anhidraz enzimi bir dakikada 36.000.000 molekülü ürüne dönüştürmektedir. Bu reaksiyon 1/600.000 saniyede, yani 1.7 mikrosaniyede gerçekleşir. Enzimler, etki ettikleri maddelere ve reaksiyonlara karşı oldukça spesifiktirler. Genellikle tek bir kimyasal reaksiyonu veya aynı tip benzer reaksiyonları katalizlerler (peptidazlar gibi). Enzimler, substratlarından oldukça büyüktürler. Enzimler, kimyasal reaksiyonları az enerji ve vücut ısısında başarırlar. Enzimlerin kimyasal yapıları bilindiği halde ne şekilde enzimatik aktivite kazandıkları hala bilinmemektedir. Nitekim, protein yapısındaki pepsin enziminin yine protein yapısındaki albumini hidrolizle parçaladığı bilinmektedir. Her ikisi de protein yapısında olan iki maddeden birinin nasıl olup da diğerini parçaladığı bilinmemektedir. Enzimler canlı hücreler tarafından biyolojik şartlarda ve genetik bilgi ile sentezlenirler. Fakat, aktivite göstermeleri için hücre içinde bulunmaları gerekmez. Uygun şartlarda hücre dışında da aktivite gösterirler. Enzimler, önce genetik bilgi ile saf protein halinde sentezlenirler. Fakat, sentezlendikten sonra modifikasyona uğrayarak üç boyutlu yapı kazanırlar ve yapılarına protein yapısında olmayan çeşitli kofaktörler ilave edilir. Enzimin üç boyutlu yapısı bozulursa aktivite gösteremez. Buna denatürasyon denir. Aşırı sıcaklık, pH, radyasyon, kimyasal maddeler ve ultraviyole ışınlar buna sebep olurlar. Bugün yaklaşık 2000’e yakın enzim tanımlanmıştır. Birçoğu saf halde elde edilip kinetikleri incelenmiş ve 150’den fazlası kristallendirilmiştir. Ancak yapılan genetik çalışmalar daha tesbit edilememiş birçok enzimin varlığını göstermektedir. Sanayide de birçok enzim kullanılmaktadır. Mesela, sütten peynir yapılması enzimatik bir olaydır. Rennin enzimi süt proteini olan kazeini çöktürerek peynirin meydana gelmesini sağlar. İyi kalite hamur elde etmede amilaz, proteaz ve fermentasyon enzimleri kullanılmaktadır. Papain enzimi bazı lokantalarda etin yumuşatılmasında kullanılır. Bazı enzimler ilaç olarak kullanılırken bazıları tahlil yapmada, hastalıkların teşhisi ve tedavisinin takibinde kullanılırlar. Sindirim enzimlerinde olduğu gibi, enzimlerin az bir kısmı sadece proteinden ibarettir. Enzimlerin çoğunda ise protein kısmına ilaveten protein yapıda olmayan ve asıl kataliz vazifesini gören bir grup daha bulunur. Bu tip enzimlerin protein kısmına apoenzim, protein yapıda olmayan kısmına ise kofaktör denir. Apoenzim + Kofaktör kompleksine holoenzim adı verilir. Kofaktör bir metal iyonu olabildiği gibi kompleks bir organik bileşik de olabilir. Bu organik bileşiğe koenzim adı verilir.Yani koenzim, enzimlerin protein yapısında olmayan organik molekül yapısındaki kısmıdır. Bazı koenzimler enzime gevşek bağlıdır. Dolayısıyle enzimden ayrılarak diğer reaksiyonlarda da rol alabilirler. Bu yüzden enzimlerin sayısı oldukça fazla olduğu halde koenzimlerin sayısı azdır. Bazı koenzimler ise enzime çok sıkı bağlıdır ve enzimden ayrılmazlar. Bu tip koenzimlere prostetik grup adı verilir. Bazı enzimler bir tek alt birimden (bir tek polipeptid zincirinden) bazıları ise bir kaç alt birimden oluşmuşlardır. Bir tek alt birimden oluşan enzimlere monomerik, birden fazla alt birimden oluşanlarına ise oligomerik enzim adı verilir. Hücrenin ihtiyacına göre sentezi artan veya azalan enzimlere indüklenebilir enzim denir. Hücredeki derişimleri ömür boyu sabit kalan enzimlere ise konstitutive(yapısal) enzimler adı verilir. Bazı enzimler aktivite için hem bir metal iyonuna hem de bir koenzime ihtiyaç duyarlar.Bazılarında ise birden fazla koenzim bulunur. Buna göre enzimler şu şekilde gösterilebilirler: 1-Enzim = Apoenzim (sindirim enzimleri gibi) 2-Enzim = Apoenzim + Koenzim 3-Enzim = Apoenzim + Koenzim + metal iyonu 4-Enzim = Apoenzim + metal iyonu Bilinen enzimlerin yaklaşık üçte biri katalitik aktivite için bir metal iyonuna ihtiyaç duyarlar. Bu tip enzimler ikiye ayrılır; 1) Metaloenzimler; metal iyonu olmadığı zaman aktivetelerini kaybeden enzimlerdir, bunlar da çoğunlukla Fe+2, Fe+3,Cu+2, Zn+2 ve Mo+2 gibi geçiş elementlerinin iyonları bulunur, 2) Metalle aktive olan enzimler; metal iyonu enzime daha gevşek bağlı olup ayrılması durumunda enzim aktivitesini kaybetmez fakat azalır, yani metal iyonu bir aktivatördür, bu tip enzimlerde çoğunlukla Na+, K+, Mg+, ve Ca+2 gibi alkali veya toprak alkali metalleri bulunur. Enzimlerin yapısındaki metal iyonlarının üç fonksiyonu vardır: 1) Yapısal fonksiyon; enzimin katalitik bölgesinin üç boyutlu yapıda tutulmasını sağlar, 2) Enzim ile substratın birbirine bağlanması için köprü vazifesi görürler, 3) Bazen de enzimin aktif merkezinde bulunur ve katalitik grup olarak rol oynarlar. Kofaktör Olarak Metal İyonu Ihtiva Eden Bazı Enzimler Ve Metaller Şöyledir: 1-Zn; alkol dehidrogenaz, karbonik anhidraz, DNA, RNA polimeraz. 2-Mg; hekzokinaz, glukoz-6-fosfataz. 3-K; pirüvat fosfokinaz (Mg da gerekir). 4-Na ; plazma membranı ATP’az. 5-Se; glutatyon peroksidaz. 6-Cu; tirozinaz, sitokrom oksidaz. 7-Fe; peroksidaz, katalaz. Aktif Bölge (Aktif Merkez): Enzimlerin substratları bağlayan ve kataliz vazifesini gören kısmıdır. Bu bölgenin bir kısmı substrata bağlanır. Buna bağlama bölgesi adı verilir. Bir kısmı da kataliz vazifesi görür. Buna katalitik bölge adı verilir. Koenzim de bu bölgenin içinde yer alır. Aktif Bölgenin Özellikleri: Enzimin yapısna nazaran çok küçük bir bölgedir.Enzimin geri kalan büyük kısmı bu küçük aktif bölgeyi üç boyutlu yapıda tutmaya yarar. Aktif bölge, enzimin lineer yapısının değişik noktalarında bulunan grupların biraraya gelerek oluşturdukları üç boyutlu karmaşık bir yapıdır. Birbirlerinden çok uzakta bulunan aminoasidler bile kıvrılmalar sonucu katalitik grupta görev alabilirler. Enzimler substratlarına nisbeten zayıf kuvvetle bağlanırlar. Aktif bölgeler bir yarık ve girinti içinde yer alır. Substratlar suyun giremediği bu çukur bölgelere bağlanırlar. Girinti içinde bağlama ve kataliz için gerekli olan polar gruplar da vardır. Substratların enzimlere bağlandığı bölge ile substrat arasında bağlanmayı kolaylaştıracak bir yapı benzerliği vardır. Bu yapı benzerliğine anahtar-kilit modeli adı verilir. Bazı enzimlerin aktif bölgeleri rijid bir yapıda değildir. Bu tip enzimlerde aktif bölgenin şekli substratın bağlanması ile değişikliğe uğrar. Buna induced-fit (indüklenmiş uyum-etkilenme sonucu uyum) adı verilir. Enzimlerin Adlandırılması: Önceleri enzimler substrat adının sonuna -az eki getirilerek adlandırılırdı. Üreaz, arginaz, fosfataz gibi. Dikkat edilirse bu adlandırma substrat hakkında bir bilgi vermektedirler. Ancak, böyle olmayan (yani substrat hakkında hiçbir bilgi vermeyen) enzim adları da de vardır. Pepsin, tripsin, katalaz gibi. Bu tip adlandırmaya geleneksel (rastgele) adlandırma (özel ad da denir) adı verilir. Ancak zamanla çok sayıda enzimin bulunması ile yeni bir adlandırmaya ihtiyaç duyuldu. Bu yeni adlandırmaya sistematik adlandırma adı verilir. Bu sistemde enzimler uluslararası enzim komisyonu tarafından katalizledikleri reaksiyon tipleri ve reaksiyon mekanizmalarına göre bir sınıflandırmaya tabi tutuldular. Fakat yine de geleneksel adlar sıklıkla kullanılmaktadır. Sistematik adlar ise parantez içİnde verilir. Sistematik Adlandırma Şöyle Yapılır: Reaksiyonlar ve onları katalizleyen enzimler 6 gruba ayrılır. Her bir grup da kendi içinde 4-13 arasında alt gruba ayrılır. Enzim adı iki kısımda verilir. İsmin ilk bölümü substrat veya substratlarındır. İkincisi ise katalizlenen reaksiyon tipinin sonuna -az eki getirilmiş halidir, yani grup veya alt grup adıdır.Substratlar aralarına iki nokta konularak yazılır. Reaksiyonun tabiatını açıklayacak ifadeler gerekiyorsa parantez içinde ismin sonuna yazılabilir. L-malat: NAD+ oksidoredüktaz (dekarboksile eden). Her enzime bir sistematik kod numarası verilir. Bu numara E.C. (enzyme commission) harflerinden sonra ardarda gelen dört rakamdan ibarettir. Birinci rakam enzimin bağlı bulunduğu grubu, ikncisi alt grubu, üçüncüsü alt alt grubu, dördüncüsü enzimin aynı üç rakama sahip enzimler arasındaki sırasını gösterir. Örneğin, E.C. 2.7.1.1.    > 2: Transferaz, 7: Fosfat transferi, 1: Fosfat transferi alkol grubuna, 1: Alkol grubuna fosfat transferi yapan enzimler arasında ilk sırayı alır. Bu enzim; ATP: D-heksoz-6-fosfotransferaz olup “heksokinaz” geleneksel adıyla bilinir. Enzimlerin sistematik adlandırmaya göre 6 ana grubu; oksidoredüktazlar, transferazlar, hidrolazlar, liyazlar, izomerazlar, ligazlar. Oksidoredüktazlar: Bir substrattan diğerine H atomu, O atomu veya elektronların transferini sağlayan, yani indirgenme – yükseltgenme reaksiyonlarını katalizleyen enzimlerdir. Kod numarasındaki ikinci numara vericiyi, üçüncüsü alıcıyı gösterir. (Sind + S’yük) > (Syük + S’ind). Bu enzimler dört alt gruba ayrılır. Dehidrogenazlar: bir substrattan hidrojenin çıkarılmasını katalize ederler. Çıkardıkları hidrojeni oksijenden başka bir substrata transfer edenler. Bunlara anaerobik dehidrogenazlar da adı verilir. Oksidazlar: substrattan çıkardıkları hidrojeni doğrudan oksijene transfer eden enzimlerdir. Bunlara aerobik dehidrogenazlar da denir. Sonuçta oksidasyon ürünü olarak H2O veya H2O2 meydana gelir (Lizil oksidaz, ksantin oksidaz ve glukoz oksidaz gibi). Oksijenazlar: bir substrat molekülünün içine oksijenin girişini katalize ederler. Bunlar da monooksijenazlar ve dioksijenazlar olmak üzere ikiye ayrılırlar. Monooksijenazlar moleküllerin yapısına bir oksijen, dioksijenazlar ise iki oksijen katarlar. Monooksijenazlar, oksijen atomunu substratın yapısına (OH–) tarzında katarlar. Onun için, bu enzimlere hidroksilazlar veya karışık fonksiyonlu oksijenazlar da denir. Substratların yapısına OH grubu katan çok önemli bir monooksijenaz da sitokrom P450 enzim sistemidir. Peroksidazlar: H2O2 ve organik peroksitlerin yıkımlarını katalizleyen enzimlerdir. H2O2 yıkımını katalizleyen enzimlere hidroperoksidazlar adı verilir. H2O2’ı H2O ve moleküler oksijene dönüştüren katalaz gibi. Transferazlar: İki substrat arasında hidrojen dışındaki grupların transferini katalizleyen enzimlerdir. Taşınan gruba G denirse reaksiyon şu şekilde olur: (S-G + S’) > (S + S’-G). ATP ile bir subtrat arasında fosfat transferini katalizleyen enzimlere kinaz enzimleri adı verilir. Hidrolazlar: Moleküllerin yapısına su katarak parçalayan enzimlerdir. Bu gruba giren enzimlerden ester bağını hidrolizleyenlere esteraz, peptid bağını hidrolizleyenlere peptidaz, proteinleri hidrolizleyenlere proteaz, glikozid bağını hidrolizleyenlere glukozidaz, fosfat esterlerini hidrolizleyenlere fosfataz adı verilir. Proteinazlardan aktif bölgelerinde serin amino asidi bulunduranlarına özel olarak serin proteaz adı verilir. Özellikle bazı sindirrim enzimleri bu gruptandırlar. Liyazlar: Substratlardan grupları uzaklaştırıp çift bağların oluşturulduğu reaksiyonları katalizleyen enzimlerdir. Atomlar arasındaki bağları hidrolizden ve oksidasyondan farklı bir mekanizma ile parçalarlar. Böylece substratları bölerler. Kısaca, su katmadan subsratları parçalayan enzimlerdir. İzomerazlar: Substratların geometrik, optik veya yapısal izomerlerinin birbirlerine dönüştürülmelerini katalizleyen enzimlerdir. Rasemaz, epimeraz ve mutazlar bu gruptandırlar. Ligazlar: İki bileşiğin bağlanmasını yani, sentez reaksiyonlarını katalizleyen enzimlerdir. Ligazlardan, ATP’nin kullanıldığı sentez reaksiyonlarını katalizleyenlerine sentetaz, ATP’nin kullanılmadığı sentez reaksiyonlarını katalizleyenlere sentaz adı verilir. Enzim Kinetiği: Enzim kinetiğinde enzimler tarafından katalizlenen reaksiyonların hızları incelenir. Hız; birim zamanda ürüne çevrilebilen substrat mol sayısı veya birim zamanda oluşan ürün mol sayısı cinsinden ifade edilir. Kimyasal kinetiğin temel prensipleri enzim kinetiğinde de geçerlidir. Bu yüzden enzim kinetiğine geçmeden önce kimyasal kinetiğe kısaca bakmak gerekir. Kataliz Olayı: Reaksiyona giren maddelerin ürünlere çevrilmeleri için bir enerji engelini aşmaları gerekir ki bu enerji engeline “aktifleşme enerjisi” adı verilir ve belli sıcaklıkta 1 mol reaktantın aktifleşme durumunu kazanması için gerekli olan enerji miktarı olarak tarif edilir. (Bir tepede durmuş olan bir taşın itilerek aşağı atılmasında kullanılan ilk enerji gibi). Aktifleşme engelinin üst noktasına tekabül eden hale “geçiş hali” veya “geçiş kompleksi” adı verilir. Burada etkileşen moleküller enerjice zengindirler. Reaksiyon hızı geçiş kompleksi konsantrasyonu ile doğru orantılıdır. Katalizörler aktifleşme enerjisini azaltmak suretiyle reaksiyonları hızlandırırlar. Reaksiyondan sonra ise katalizörlerde hiçbir değişiklik olmaz. Enzimler de aktifleşme enerjisini düşürerek reaksiyonları hızlandırırlar. Ancak enzimler aktivasyon enerjisini inorganik katalizörlere göre çok daha etkili bir şekilde düşürürler. Örneğin, (H2O2) > (H2O + 1/2 O2) reaksiyonunun kendi kendine yürümesi için 18 kcal enerjiye ihtiyaç vardır. Halbuki katalaz enzimi kullanılırsa sadece 2 kcal’lik bir enerjiye ihtiyaç duyulur. Enzimler kimyasal katalizörlere göre çok daha etkilidirler ve reaksiyonları yüksek miktarda artırırlar. Enzimin reaksiyon hızına etkisi şöyle bir örnekle de açıklanabilir: Katalizsiz olarak yarılanma zamanı 300 yıl olan bir reaksiyon, enzim tarafından 1010 kat hızlandırılırsa yarılanma zamanı sadece bir saniye olur. Enzimatik Reaksiyon Hızına Etki Eden Faktörler: Enzim miktarı, pH, (optimal pH), sıcaklık (optimal sıcaklık), substrat konsantrasyonu, kofaktör konsantrasyonu, inhibitör konsantrasyonu, aktivatör konsantrasyonu. Enzim Miktarının Hıza Etkisi: Optimal şartlarda ve doygunluğun çok üzerindeki substrat konsantrasyonlarında hız enzim miktarı ile doğru orantılıdır. Yani, enzim miktarı iki katına çıkarılırsa hız da iki katına çıkar. pH’ın Enzim Hızına Etkisi: Her enzim için maksimum aktivite gösterdiği bir pH değeri vardır. Enzimin maksimum aktivite gösterdiği bu pH’ya o enzimin optimum pH’sı adı verilir. Bu pH’nın dışında aktivite düşer. Enzim çalışmalarında ortamın pH’sını sabit tutmak için tamponlar kullanılır. Enzimlerin pH eğrileri her zaman çan eğrisi şeklinde değildir. Enzimden enzime farklılık gösterir. Bir enzimin görev yaptığı hücre pH’sının optimum pH olması gerekmez. Bir yerde hücre pH’sı metabolik aktiviteyi kontrol eden bir faktördür. Sıcaklığın Enzim Hızına Etkisi: Her enzimin maksimum aktivite gösterdiği bir sıcaklık derecesi vardır. Bu sıcaklık derecesine optimum sıcaklık adı verilir. Sıcaklığın enzim hızına etkisinin insan vücudu için pek önemi yoktur. Çünkü,vücut ısısı çok dar aralıklarda değişiyor. Diğer bazı canlılar için ve in vitro şartlarda önemlidir. Substrat Konsantrasyonunun Enzim Hızına Etkisi: Enzimatik reaksiyonların kinetiği kimyasal reaksiyonlarınkine benzer. Ancak bazı farklı özellikleri de vardır. Bunların en önemlisi enzimlerin substratlarına “doyma” olayıdır. Düşük substrat konsantrasyonlarında reaksiyon hızı substrat konsantrasyonu ile doğru orantılı olarak artar. Yani reaksiyon substrata göre birinci mertebededir. Substrat konsantrasyonu arttıkça reaksiyon hızının artışında bir azalma gözlenir ve bu bölümde reaksiyon sıfırıncı mertebe ile birinci mertebe arasında karışık bir mertebeye sahiptir. Substrat daha da artırılırsa hız sabitleşir ve artık substrat konsantrasyonu ile değişmez. Bu bölümde reaksiyon sıfırıncı mertebededir ve bütün enzim molekülleri substratla birleşmiş yani enzim substratla tamamen doymuştur. Bütün enzimler bu özelliği gösterirler. Ancak her birisinin bu hale erişebilmeleri farklı substrat konsantrasyonlarında mümkün olur. Enzimler reaksiyon sırasında substratları ile kompleksler oluştururlar. Doygunluk durumunda, yani maksimum hıza erişildiğinde, ortamdaki bütün enzim (ES) kompleksi halindedir. Aşağıdaki şekilde enzimatik reaksiyon ortamında maddelerin konsantrasyonlarının zamana göre değişimini göstermektedir. Enzimlerin reaksiyon hızı substrat konsantrasyonuna karşı çizilecek olursa hiperbolik bir eğri elde edilir. M-M denklemi tek substratlı-tek ürünlü enzimler için geçerlidir ve bütün enzimatik reaksiyonlar için temel bir ifadedir. Ancak bu ifadeye uymayan enzimler de bulunabilir. Enzimatik olaylar sırasında çok sayıda ara kompleks oluşabilir veya bir enzimin birden fazla substratı bulunabilir. Nitekim, organizmadaki reaksiyonların %60’ı iki subsratlıdır. Bu tip enzimatik reaksiyonların analizi çok karışıktır ve çözümlerinde bilgisayarlardan istifade edilir. İki subsratlı enzimlerin her substratına karşı bir Km değeri vardır ve bu Km’leri bulmak için önce bir substratın konsantrasyonu sabit tutulur diğerinin Km değeri bulunur. Daha sonra aynı işlem diğer substrat için tekrarlanır. Km Ve Vmax Değerlerinin Önemi: Km, “maksimum hızın yarısına erişildiği substrat konsantrasyonu“ olarak ifade edilir. Birimi substrat konsantrasyonunun birimi ile aynıdır. Bu noktada ortamda mevcut enzimin yarısı substrat ile doymuştur. Her enzim-substrat kompleksi için sabit bir değerdir. Km değeri enzim ve substrat konsantrasyonu ile değişmez. Ancak substratın yapısı, pH, sıcaklık ve iyonik şiddetle değişebilir. Birden fazla substrata etki eden enzimlerde her substrat için ayrı bir Km değeri vardır. Enzimlerin Vmax değerleri de birbirlerinden çok farklıdır. Aynı zamanda substratın yapısı, pH, sıcaklık ve iyonik şiddetle de değişirler. Vmax, enzimin katalitik aktivitesinin bir ifadesidir. Hız, enzim miktarı ile doğru orantılıdır. Km, enzimin substratına olan ilgisinin bir ölçüsüdür. Küçük Km büyük ilgi, büyük Km küçük ilgi demektir. Vmax’ın birimi “ ürüne çevrilen substratın mol sayısı/birim zaman, [ET]’nin birimi molenzim ise, k3’ün birimi, birim zamanda, bir mol enzim tarafından ürüne dönüştürülen substrat mol sayısı olur. k3’e turnover sayısı (çevrim sayısı) adı verilir. k3’e kkat (katalitik k) da denir. En yüksek turnover sayısına sahip enzim katalaz enzimidir. Katalitik Etki: k3/Km (kkat/Km) değerine katalitik etki denir.Bu da, bir saniyede bir mol enzim tarafından ürüne dönüştürülen substrat mol sayısıdır. Çünkü, kkat ’ın birimi 1/s, Km’ın birimi M’dır. O zaman, kkat/Km’in birimi M-1s-1 olur. Bu değer, düşük substrat konsantrasyonlarında enzimin katalitik gücünü gösterir. Bir enzimin katalitik etkisi 108 – 109 M-1s-1 arasında ise o enzime katalitik olarak mükemmel enzim denir. Asetilkolinesteraz enziminin k3/Km oranı 1,6×108 M-1s-1 dır. Dolayısı ile bu enzim mükemmel bir enzimdir. Vmax Ve Km Değerlerinin Grafikle Tayini: Bir enzimin kinetik özellikleri hakkında en faydalı bilgiler Km ve Vmax değerlerinden elde edilir. Bu iki değer deneysel olarak bulunur. Michaelis-Menten grafiğindeki eğrinin her noktasını deneysel olarak bulmak zordur. Dolayısıyla bunun yerine doğrusal bir eğri kullanmak daha sağlıklıdır. Çünkü deneylerde ortaya çıkan yanlış sonuçlar doğru üzerinde kolayca fark edilir. Bunun için M-M eğrisinin her iki tarafının tersi alınacak olursa, ifadesi elde edilir. Bu eşitliğe Lineweaver-Burke eşitliği, eğrisine ise Lineweaver-Burke eğrisi adı verilir. Enzimatik Reaksiyon Hizina Kofaktörlerin Etkisi: Enzimlerin kofaktörleri için de birer Km değerleri vardır. Bu değer sabit substrat konsantrasyonunda elde edilir. Yani koenzimler de substratlar gibi muameleye tabi tutulur.          Böyle reaksiyonlarda olması için enzimin yalnız substratı ile değil kofaktörü ile de doymuş olması gerekir. Enzimlerin kofaktör Km değeri, sabit substrat konsantrasyonunda maksimum hızın yarısının elde edildiği kofaktör konsantrasyonudur. Enzim Aktivitesinin Ölçümü: Bir enzimin aktivitesinin ölçülebilmesi için önce enzimin katalizlediği reaksiyonun stokiyometresi ve ürünü veya substratı ölçen bir metod bilinmelidir. Daha sonra, enzim hızını etkileyen optimal şartlar sağlanır (pH, sıcaklık, kofaktör miktarı, aktivatör miktarı vs) ve doygunluğun çok üzerinde substrat miktarı alınır. Böylece, enzim miktarı dışındaki bütün değişkenler sabit tutulur ve tek değişken olarak enzim miktarındaki değişikliğe karşılık hız ölçülür. Enzim aktivitesi enzim ünitesi cinsinden verilir. Enzim Ünitesi (U): 25oC’de ve optimal şartlarda bir mikromol (10-6 mol) substratı bir dakikada ürüne dönüştüren enzim miktarına “1 enzim ünitesi” adı verilir. Buna Internasyonal ünite adı da verilir. Kısaca IU veya U şeklinde gösterilir. Bazı enzimler için özel ünite tarifleri de vardır (Bodansky ünitesi gibi). Bir katal, bir saniyede bir mol substratı ürünüe dönüştüren enzim miktarıdır. Multienzim Sistemleri: Sağlam bir hücrede enzimler bir arada çalışırlar ve genelde seri halde birçok reaksiyonu katalizlerler. Birinci enzimin ürünü daha sonrakinin substratı olur. İşte bu tip enzimlerin oluşturdukları enzim topluluklarına multienzim sistemleri adı verilir ve üç tip moleküler organizasyona sahiptirler: 1) En basit tipteki multienzim sistemlerinde enzimler sitoplazma içinde çözünmüş ve birbirlerinden ayrı halde bulunurlar. Küçük substrat molekülleri bir enzimden diğerine difüzyonla giderler. Örneğin, glikoliz ve pentoz fosfat yolu enzimleri. 2) Enzimler son derece organize olmuş ve birbirleriyle fiziksel manada birleşmiş enzim kompleksleri halindedirler. Örneğin, yağ asidi sentaz gibi. 3) Enzimler membranlar veya ribozomlar gibi yapılar üzerinde dizilmiş haldedirler. Ör: Solunum zinciri ve protein sentezi enzimleri. Bu sistemlerde reaksiyon hızları reaksiyonu en yavaş yürüyen enziminki ile sınırlıdır. Sistemin herbir enziminin substrat ve kofaktörü için ayrı ayrı Km değerleri vardır. Enzim İnhibisyonu: Enzimlerin hem in vivo hem de in vitro aktivitelerinin bazı bileşikler tarafından azaltılması veya tamamen yok edilmesi olayına “inhibisyon” adı verilir. Buna sebep olan bileşiklere “inhibitör” adı verilir. İnhibitörler genellikle küçük molekül ağırlığına sahip bileşikler veya iyonlardır. Enzimlerin etki mekanizmalarının incelenmesinde ve bazı hastalıkların tedavisinde bunlardan istifade edilir. Ayrıca, metabolizmanın düzenlenmesinde de çok önemlidir. İnhibisyon genel olarak ikiye ayrılır; dönüşümlü ve dönüşümsüz inhibisyon. Dönüşümsüz İnhibisyon: Bu inhibisyonda, enzim aktivitesini tamamen kaybeder. İnhibitörler, enzimlerin aktif bölgelerindeki -SH gruplarına (iyodoasetat ve iyodoasetamid gibi alkilleyici ajanlar) veya OH gruplarına (organofosfatlar gibi) saldırırlar. Mesela, Organofosfatlar (insektisid-böcek ilacı olarak kullanılırlar) ve sinir gazı (diizopropilflorofosfat-DFP) asetilkolinesterazı, mantar zehiri (alfa-amanitin) ise RNA polimeraz II enzimini dönüşümsüz olarak inhibe ederler. Bu maddelerle olan zehirlenmeler acilen tedavi edilmezlerse ölümle sonuçlanırlar. Dönüşümlü İnhibisyon: Üçe ayrılır. Yarışmalı (competitive) inhibisyon: inhibitör madde yapı itibarıyle substrata benzer ve enzimin aktif bölgesine bağlanmak için substratla yarışır. Maksimum hız değişmez, fakat Km artar. Substrat miktarı artırılmakla bu inhibisyon azaltılabilir. Enzimlerin inhibitörleri için de birer Ki değerleri (inhibitör Km’ı) vardır. Ki’yi bulmak için substrat ve enzim konsantrasyonu sabit tutularak değişen inhibitör konsantrasyonuna karşı hız grafiği çizilir ve buradan Ki değeri bulunur. [I]50, reaksiyon hızını yarı yarıya düşürecek inhibitör konsantrasyonu demektir. Yarışmalı inhibitörler ilaç olarak da kullanılırlar. Metil alkol ve etilen glikol (antifriz) zehirlenmelerinde etil alkol yarışmalı inhibitör olarak kullanılır. Çünkü, bu her iki madde de alkol dehidrogenaz enzimi tarafından çok zehirli ara ürünlere dönüştürülürler. Tedavide, etil alkol enzime bağlanmak için diğer iki madde ile yarışır böylece enzimin onları metabolize etmelerini engeller. Sonuçta bu iki madde zararlı metabolitlere çevrilemeden vücuttan atılırlar. Hatta 2 mg/dl etanol 326 mg/dl etilen glikolle yarışır. Böylece, çok az miktardaki etanol çok fazla miktardaki etilen glikolün vücuttan atılmasını sağlar. Sulfonamid antibiyotikleri yarışmalı inhibitörleridir. Bakterilerin PABA’yı (para amino benzoik asit) kullanarak folik asit sentezlemelerini ve çoğalmalarını engeller. Çünkü, bunlar yapı itibariyle PABA’ya benzemektedirler. İnsanlar folik asit sentezleyemediklerinden bu antibiyotikler bakterileri öldürürken insana zarar vermemiş olurlar. Bir folik asit türevi olan metotreksat bazı kanserlerin tedavisinde kullanılır. Bu madde hücre çoğalmasında rolü olan folat redüktaz enzimini inhibe ederek kanser hücrelerinin folik asidi kullanmalarını ve çoğalmlarını engeller. Yarışmasız (non-competitive) inhibisyon: substrat ile inhibitör enzimin farklı bölgelerine bağlanırlar. Böylece, enzimin aktif bölgesinin üç boyutlu yapısı değişir ve enzim inhibe olur. Bu inhibisyonda Vmax azalır, fakat Km değişmez. Substrat miktarı artırılmaskla inhibisyon ortadan kaldırılamaz. Yarışmayan (uncompetitive) inhibisyon: inhibitör madde enzim ile subsratın oluşturduğu komplekse bağlanır. Hem Km hem de Vmax azalır. Özel İnhibisyon Tipleri: 1-Karışık inhibisyon (mixed inhibisyon): bazı inhibitörler aynı enzimi hem yarışmalı hem de yarışmasız olarak inhibe ederler. Buna karışık inhibisyon denir. Mesela, aşağıdaki reaksiyonu katalize eden malat dehidrogenaz enzimi, hidroksi malonat tarafından reaksiyon sağa giderken yarışmasız, sola giderken yarışmalı olarak inhibe eder. 2-Substrat inhibisyonu: bir çeşit yarışmalı inhibisyondur. Mesela, aşırı süksinat, kendi enzimi olan süksinat dehidrogenazı inhibe eder.Çünkü,dikarboksilik bir asit olan süksinat, enzimin aktif bölgesine her iki karboksil grupları aracılığı ile bağlanır.Ortamda aşırı süksinat bulunursa farklı iki süksinat molekülünün birer tane karboksil grubu enzimin aktif bölgesine bağlanarak enzimi inhibe ederler. Ayrıca yarışmasız tipleri de vardır. 3-Kendi kendine inhibisyon: bu şekilde olan bir tek enzim bilinmektedir. O da siklooksijenaz enzimidir. Kendi kendini inhibe ettiği için bu enzime intihar enzimi de denir. Bu inhibisyonun mekanizması bilinmemektedir. Enzimatik Reaksiyonlarin Kontrol Ve Düzenlenmesi: Organizmada enzimatik reaksiyonların hızı organizmanın ihtiyacına gore çok sıkı bir şekilde kontrol edilir. Bu kontrolde dört genel mekanizma etkilidir; enzimin katalitik etkinliğinin değiştirilmesi, enzim dışındaki tepkenlerin miktarlarındaki değişiklik, enzim miktarının kontrolü, hormonal kontrol. Enzimin Katalitik Etkinliğinin Düzenlenmesi – Allosterik Düzenlemeler: Bir çok multienzim sisteminin hızı, hücrenin ihtiyacına göre düzenlenir. Bu sistemlerde seri reaksiyonun son ürünü belli bir miktara ulaştıktan sonra çoğunlukla sistemin ilk enzimini inhibe eder. Buna feed-back (başa tepki) inhibisyon denir. Son ürün tarafından inhibe edilen enzimlere allosterik veya düzenleyici (regülatuar) enzim adı verilir. Allosterik enzimler birkaç alt birimden oluşmuşlardır. Daha büyük ve daha komplekstirler. Allosterik enzimlerin aktiviteleri son üründen başka çeşitli moleküller tarafından da artırılabilir veya azaltılabilir. Bu moleküllere modulatör denir. Modulatör, enzimin hızını artırıyorsa aktivatör, azaltıyorsa inhibitor adı verilir. Bazı allosterik enzimlerde modülatör madde enzimin subsratı olabilir. Bu tip enzimlere homotropik enzim adı verilir.Eğer modulator enzimin subtratından farklı bir madde ise buna heterotropik enzim adı verilir. Bazı allosterik enzimlerin birden fazla modülatörü olabilir.Böyle enzimlere homotropik – heterotropik adı verilir. Multienzim sistemlerindeki allosterik enzimler çoğunlukla sistemin ilk enzimidirler. Katalizledikleri reaksiyonlar da geri dönüşümsüzdürler. Böylece sistemin ilk reaksiyonu inhibe edilince geri kalan reaksiyonlar da durmuş olurlar. Allosterik enzimler multienzim sistemlerin dallanma noktalarında da bulunabilirler. Modülatör maddeler aktif bölge dışında bir bölgeye bağlanırlar. Bu bölgeye allosterik bölge adı verilir. Bir allosterik enzim üzerinde birden fazla aktif bölge ve birden fazla allosterik bölge bulunabilir. Enzimin Katalitik Etkinliğinin Düzenlenmesi – Allosterik Düzenlemeler (Devam): Yani, enzim üzerinde hem substrat, hem aktivator hem de inhibitor için bağlanma bölgeleri bulunabilir. Modulatör, allosterik bölgeye bağlanınca enzimin üç boyutlu yapısında değişiklik meydana gelir. Böylece enzim aktive veya inhibe edilir. Multienzim sistemlerinden glikolizin bir enzimi olan fosfofruktokinaz; 4 alt birimden oluşmuş bir tetramer olup üzerinde 4 tane aktif merkez ile çok sayıda allosterik merkezler bulunmaktadır. ADP enzimi aktive ederken ATP inhibe eder (subtrat inhibisyonu). Aynı enzimin başka aktivator ve inhibitörleri de bulunmaktadır. Aspartat transkarbamoilaz enzimi üzerinde hem aspartat hem de CP’nin bağlanabildikleri bölgeler bulunmaktadır. Aynı enzim CTP tarafından inhibe(negatif heterotropik etki) ATP tarafından aktive (pozitif heterotropik etki) edilir. Allosterik enzimlerin inhibisyonu bir ölü-son kompleks inhibisyonu değildir. Uygun şartlarda inhibisyon kendiliğinden ortadan kalkar. Aktivasyon da aynı şekildedir. Örneğin, enzimin ürünü ortamdan uzaklaştırılmayıp birikirse allosterik bölgeye bağlanarak enzimi inhibe eder. Ortamdaki ürün miktarı azalınca ürün enzimden kendiliğinden ayrılır ve böylece inhibisyon ortadan kalkar. Allosterik inhibisyon, yarışmalı veya yarışmasız inhibisyona benzemekle beraber hiçbirine tam olarak uymaz. Son ürün inhibisyonu doğrudan enzim üzerine olabildiği gibi enzimi sentezleyen genleri baskılamak şeklinde de olabilir. Örneğin, kolesterol, kendi sentezini HMG-CoA redüktaz enziminin sentezini baskılamak suretiyle inhibe eder. Allosterik Enzimlerin Kinetiği: Allosterik enzimlerin kinetiği klasik M-M davranışına benzemez.. Ekseriyetle hız-Subtrat eğrileri sigmoiddir. Bu da ilk substrat molekülü bağlandıktan sonra, hızın arttığını ve diğer subtrat moleküllerinin daha hızlı bağlandığını göstermektedir. Enzimin Katalitik Etkinliğinin Düzenlenmesi – Kovalent Modifikasyon: Bir enzime küçük bir grubun kovalent bağlanması ile aktifleşebilir veya inhibe olabilir. Bu olaya kovalent modifikasyon adı verilir. Bunun en iyi örneği glikojen metabolizmasını kontrol eden enzimlerdir. Glikojen sentaz enzimine bir fosfat grubu ilave edilince inhibe olurken glikojen fosforilaz aynı grubun ilavesi ile aktifleşir. Enzimin Katalitik Etkinliğinin Düzenlenmesi – Zimojen Aktifleşmesi: Zimojenler, enzimlerin inaktif ön bileşikleridir. Birçok enzim once bu halde salgılanır, daha sonra ihtiyaç durumuna gore aktifleşirler. Örneğin, sindirim enzimleri ve kan pıhtılaşma enzimleri böyledirler. Zimojenler Salgılandığı Yer Zimojen Aktif Enzim Mide Pepsinojen Pepsin Pankreas Tripsinojen Tripsin Pankreas Kimotripsinojen Kimotripsin . Enzim Dışındaki Tepkenlerin Miktarlarındaki Değişiklik: Subsrat, koenzim, kofaktör, aktivator ve iyon konsantrasyonu gibi. Enzim Miktarının Kontrolü: Enzimin miktarı, ihtiyaca göre genetik olarak kontrol edilir.Bazı maddeler enzim sentezini artırırken bazıları baskılarlar. Sentezin artırılmasına indüksiyon, bu maddelere de indükleyici, azaltılmasına ise represyon denir. Baskının kaldırırlmasına ise derepresyon denir. HMG-CoA redüktaz, sitokrom P450 ve üre siklusu enzimleri indüklenebilir enzimlerdir. İndüklenmeyen enzimlere yapısal (konstitutif) enzimler denir. Nitrik oksit sentaz (NOS) enziminin hem indüklenebilir hem de yapısal formu vardır. Hormonal Kontrol: Bazı hormonlar enzimlerin subtrat spesifikliğini değiştirerek etki ederler. Örneğin, g ebe kadınlardaki laktoz sentezi gibi. Yine, östrojenik, androjenik ve bazı steroid gebelik hormonları, glutamat dehidrojenaz enziminin dört alt ünitesini birbirinden ayırarak enzimin aktivitesini kaybetmesine neden olurlar. İzoenzimler (İzozimler): Aynı reaksiyonu katalizleyen fakat farklı kimyasal yapıya sahip enzimlerdir.Farklı dokularda aktivite gösterirler. Örneğin, LDH‘ın iki birimden 5 çeşit 4 alt birimli izoenzimi vardır. HHHH, HHHM, HHMM, HMMM, MMMM. Bu izoenzimler birbirlerinden elektroforezle ayrılırlar. Molekül ağırlıkları aynı fakat elektrik yükleri farklıdır. İzoform: İzoenzimin dolaşıma verildikten sonra yapısal değişikliğe uğraması ile meydana gelen şekildir.Bu değişiklikler dolaşımdaki proteazlar tarafından meydana getirilir.Örneğin, CK – MM’in izoformları gibi. CK – MM’ in ucundaki lizin kalıntısı karboksi peptidazın subsratıdır. Dolayısı ile CK – MM kana verildikten sonra bir zincirdeki lizin kalıntısı ortadan kaldırılarak CK – MM2 , sonra diğer lizin de koparılarak CK – MM1 meydana getirilir. Ribozim; enzim aktivitesi gösteren RNA’lardır. Abzimler; enzim aktivitesi gösteren antikorlardır. Makroenzimler; antikorlarla birleşen enzimlerdir. Klinik teşhiste yanılmalara neden olurlar. Amilaz ve CK-MB gibi. Koenzimler: Koenzimlerin çoğu B grubu vitaminlerinin türevleridirler ve suda erirler. Koenzimler genelde elektronların, belirli atom veya fonksiyonel grupların transferini gerçekleştirirler. Buna göre koenzimler iki ana gruba ayrılırlar; hidrojen transferi yapan koenzimler ve hidrojen dışındaki grupları transfer eden koenzimler. Hidrojen transferi yapan koenzimlerin çoğu oksidasyon-redüksiyon reaksiyonlarında rol alırlar. Bu reaksiyonlarda substrat okside duruma geçerken koenzim redükte duruma, substrat redükte duruma geçerken koenzim okside hale dönüşür. Oksitlenen veya redüklenen koenzimlerin başka mekanizmalarla eski hallerine dönmeleri gerekir. Hidrojen (elektron) transferi yapan koenzimler şunlardır; nikotinamid adenin dinükleotid, flavin mono nükleotid, flavin adenine dinükleotid, koenzim Q, lipoamid. Hidrojen dışındaki grupları transfer eden koenzimler şunlardır; koenzim A (Co A veya Co A-SH), tiyamin pirofosfat (B1), lipoamid, kobamid koenzimleri (B12 vitamini koenzimleri), biyositin, piridoksal fosfat (B6), tetra hidro folat. Piridin Nükleotidler: NAD+ ve NADP+’ye piridin nükleotidler adı verilir.NAD’de bir adenin, iki riboz, iki fosfat grubu ve bir nikotinamid halkası bulunur.NADP’de ise ribozlardan birine ikinci bir fosfat grubu daha bağlanmıştır. Bu iki koenzim oksido-redüksiyon reaksiyonlarında rol alırlar. NAD ve NADP’nin reaktif kısmı nikotinamid halkasıdır. Bu halka substrattan bir hidrür (H–) iyonuna eşdeğer iki elektron ile bir hidrojen iyonu (proton) alır. Böylece dehidrojenasyon reaksiyonlarında substrattan ayrılan iki hidrojenden biri iki elektronla birlikte NAD+’ye transfer edilirken diğeri çözeltiye geçer. Bu yüzden NAD’nin okside şekli NAD+ redükte şekli NADH + H+ şeklinde gösterilir. Bu iki koenzimin redükte şekilleri 340 nm’de maksimum absorbans gösterirler. Bu özelliklerinden faydalanarak dehidrojenaz enzimlerinin kinetiği çalışılır. Ayrıca klinik laboratuvarlarda da bundan çok istifade edilir. Çoğunlukla yükseltgenme (yani yıkım) reaksiyonlarında NAD, indirgenme (yani sentez) reaksiyonlarında NADP koenzim olarak kullanılırlar. Bu koenzimlerin önemli özellikleri de enzimlerine gevşek bağlanmalarıdır. Bu yüzden enzimlerinden kolayca ayrılabiliyorlar ve bir tek NAD molekülü bir çok enzime koenzimlik yapabiliyor. Flavinli Koenzimler: FMN ve FAD B2 vitamini olan riboflavinin türevleri olduklarından bunlara flavinli koenzimler adı verilir. Bu koenzimlerin yapılarına girdikleri enzimlere de flavoenzimler veya flavoproteinler adı verilir. Şayet enzimin yapısında bu koenzimlerden başka bir de metal iyonu varsa bu enzimlere de metaloflavoproteinler (metaloflavoenzim) adı verilir. Bu koenzimler enzimlerin prostetik grubudurlar. Enzime kuvvetlice fakat kovalent olmayan şekilde bağlıdırlar. Oksidasyon-redüksiyon reaksiyonlarında rol alırlar. Reaktif kısımları izoalloksazin halksıdır. Substratların kaybettikleri her iki hidrojeni (iki elektron + iki proton) de alırlar. Okside şekilleri FMN ve FAD, redükte şekilleri FMNH2 ve FADH2 şeklinde gösterilir. Bu iki koenzimin okside şekilleri sarı renkli olup 450 nm dalga boyunda maksimum absorbans gösterirler. Redükte formları ise renksizdir. Bu özelliklerinden faydalanarak flavo enzimlerin aktive tayinleri yapılır. Koenzim Q: Poliizoprenoid birimi bağlanmış bir kinon halkasından ibarettir. İki elektron ve iki proton transfer eder. Elektron transport zincirinde rol alır. Yükseltgenmiş hali ubikinondur.(Co Q veya kısaca Q şeklinde gösterilir.) İndirgenmiş hali hidrokinondur. CoQH2 veya QH2 şeklinde gösterilir. Herhangi bir protein molekülüne bağlı değildir. Yani apoprotein grubu yoktur. Koenzim A: Kısaca CoA veya CoA-SH şeklinde gösterilir. B5 vitamini olan pantotenik asit, B-merkaptoetilamin, adenin, riboz ve fosfat gruplarından meydana gelmiştir. CoA’nın reaktif kısmı uç sülfhidril grubudur. Açil grupları CoA’ya tiyoester bağıyla bağlanırlar. CoA’ya en çok bağlanan grup asetil grubudur ve buna asetil-CoA adı verilir. CoA aktifleşmiş açil ve asetil grubu taşıyıcısıdır.Çünkü asetil CoA’nın hidroliz DGo değeri oldukça negatiftir. Yani asetil CoA, yüksek bir asetil grubu transfer potansiyeline sahiptir. ———————————————————————————————- Epitel Ve Bağ Dokusu Biyokimyası Çok hücreli canlılarda hücreler bir araya gelerek fonksiyonel dokuları, dokular da bir araya gelerek daha çok fonksiyonlu organları oluştururlar. Dokuları oluşturan hücreler, ekstrasellüler matriks (ECM) olarak bilinen ve bu hücreler tarafından lokal olarak sekrete edilmiş ekstrasellüler makromoleküllerden oluşan bir kompleks ile ilişki halindedirler. Bu matriks hücrelerin ve dokuların bir arada tutulmasına yardım eder. Ayrıca hücrelerin migrasyonunu ve birbirleriyle olan ilişkilerini organize eder. ECM lokal olarak sekrete edilmiş pek çok işlevsel protein ve polisakkaritten oluşur. Omurgalı canlılarda ana doku tipleri; sinir, kas, kan ve lenfoid, epitel ve bağ dokusudur. Epitel dokusunda hücreler birbirine sıkıca bağlı ve bir hat oluştururlar. Hücre sayısı fazladır ve ECM azdır. Epitel dokusunda mekanik stres hücreler tarafından karşılanır ve bu stres bir hücreden diğerine aktarılır. Epitel hücreleri tüm kavitelerin yüzeyince uzanır ve hücreler arası özel kavşaklarla suyun, solütlerin, ve hücrelerin bir vücut kompartmanından diğerine geçişini engeller. Epitel doku bağ dokusu tarafından desteklenir. Epitel dokusunda kan damarları olmadığı için beslenmesi altta bulunan dokulardan (bazal membrandan) difüzyon yolu ile olmaktadır. Keratin: Derinin üst kısmı (epiderm), kıl, tüy, tırnaklar ve hayvanlarda boynuz gibi epidermal yapıların esas yapı taşı bir protein olan keratindir. Bu protein kimyasal ajanlara karşı son derece çözünmez bir yapıya (insolubl) sahiptir. Mide ve barsağın tüm proteolitik enzimlerine dirençlidir, yani sindirilemez. Bu proteini oluşturan aminoasitlerden en fazla olanı sistindir. Sistin özellikle insan kılında %20 oranında bulunur. Ve bu özelliği ile insan kılı diğer kıllardan rahatlıkla ayırt edilebilir. İnsan kılının bileşimi ırk, cins, yaş, genetik ve kendi rengine bağlı olarak değişiklikler gösterir. Melanin: Derinin rengini veren bir pigmenttir. Deri, kıl ve göz renginde ırka bağlı farklılıkları başlıca melanin meydana getirir. Farklılıklar melanin pigmentinin miktarının farklılığından kaynaklamaktadır. Melanin tirozin amino asitinden oluşur. Tirozin tirozinaz enzimi ile oksidasyona uğrayarak 3-4 dihidroksi fenil alanin (DOPA) oluşur. DOPA dan 5-6-dioksi indol 2-karboksilik asit ondanda indolkinon oluşur. Bu son maddenin polimerleşmesi ile melanin oluşur. Bazal lamina (BL) epitel hücre tabakalarının altını döşeyen kas, yağ ve schwan hücrelerini ise tek tek çevreleyen, esnek yapılı özelleşmiş bir ekstrasellüler matrikstir. Çevrelediği hücrelerin epitel ve bağ dokusundan ayrılmasını sağlar. BL böbrek glomerüllerinde iki hücre tabakası arasında seçiciliği yüksek bir filtre gibi davranır. Hücre metabolizmasını etkiler. Hücrelerin çoğalma, farklılaşma ve hayatta kalma süreçlerini etkiler. Hücre göçü için özel bir yol görevi görür. BL üzerinde yerleşmiş bulunan hücreler tarafından sentezlenir. Dokular arasında farklılık göstermekle birlikte BLnın bileşiminde Tip IV kollajen, heparan sulfat içeren büyük bir proteoglikan olan perlekan ile bir glikoprotein olan laminin bulunur. Tip IV kollajen fibriller kollajene göre daha esnektir. Epidermis çok katlı yassı epitelden oluşuyorsa BL altındaki bağ dokusuna tip VII kollajen moleküllerinin oluşturduğu bağlayıcı fibrillerle tutunur. Bazal lamina ve bağlayıcı fibrillerin oluşturduğu yapıya bazal membran adı verilir. Bağ dokusunda (BD) ECM çok fazla ve hücre azdır. Matriks fibröz polimerlerden zengindir ve mekanik streslere dayanıklılığı sağlar. Hücreler arası olan kontaklar azdır, olanlarda önemsizdir. Hücreler matriks komponentlerine yapışıktır. ECM etkileşim halinde olduğu hücrelerin gelişimi, yaşam süreleri, göçü, çoğalması ve fonksiyonlarında etkilidir. Bağ dokusu, kıkırdak, kemik, tendonlar, deri, damar duvarı ve yağ dokusunda farklı özellik gösterir; bağ dokusu yumuşaktır, diğer dokuların arasını doldurur. BD septalar ile organları bölmelere ayırır, kılıflama, kapsula (kapsülalar ile sarar). BD içerdiği damarlar ile beslenmeyi sağlar. Tamir, depo ve transport işlemine yardımcı olur. Bağ Dokusunun Yapısı: Hücreler: mezankim, fibroblast, yağ, makrofaj, reticulum, plazma, mast, pigment. Hücreler arası madde (ECM): lifler (kollagen, elastin, fibrillin), adeziv proteinler (fibronektin, laminin, vd), temel madde (proteoglikan). Bağ Dokusu Sabit Hücreleri: 1-Mezenkimal hücreler: birçok BD hücresinin prekürsörleridir. Bazıları erişkin dokularda da bulunur. 2-Fibroblastlar: bağ dokusunun ağırlıklı hücreleridir. ECM komponentlerininin sentezi, salgılanması ve korunmasını sağlarlar (kemik ve kıkırdak gibi özelleşmiş bağ dokusunda osteoblast ve kondroblast tarafından sentezlenir). 3-Retiküler hücreler: çeşitli fonksiyona sahip hücreler (fagositoz). 4-Adipoz hücreler (adipositler): lipid depolanması yaparlar. Bağ Dokusu Wandering Hücreleri: Göç eden hücrelerdir, genellikle kan ve kemik iliğinden kaynaklıdırlar. Bazıları orijinal karakteristiklerini koruyup bağ dokusundan ayrılabilirken, bazıları diferansiye olup sürekli olarak bağ dokusunda kalabilirler; mast hücreleri (heparin yapımı ve depolanması), makrofajlar (fagositoz [monosit]), plazma hücreleri (antikor yapımı). Bağ dokusu lifleri; kollajen, elastin proteinleri ve fibrillin fibroz proteinlerdir. Keratinler de fibroz proteindir ama bağ dokusunda değil deri ve saçta bulunurlar. Kollajen: Kollajen vücutta en fazla bulunan proteindir. Bağ dokularının temel bileşeni kollajen memeli proteininin yaklaşık %25-30’unu toplam vücut ağırlığının ise %6 kadarını oluşturur. Üç polipeptid kendi etrafında üçlü heliks halinde sarılarak ip benzeri 3’lü alfa zinzir yapısını oluşturur. 3’lü heliks diğer 3’lü helikslerle bağ dokusunun fonksiyonu için gereken gerilim kuvvetinin oluşmasını sağlamak üzere kovalent çapraz bağlar ile bağlanırlar. Bu lifler bir dokunun oluşumu ve dokunun hücrelerini birbirine bağlamak sureti ile yapısal bir devamlılık sağlarlar. Birbiri üzerine dolanmış 3 polipeptid zincir (tripl heliks yapı) bulunur. Kollajenlerin tipleri ve organizasyonları belli bir organda üstlendiği fonksiyona bağlı; göz sıvısında jel tarzında, tendonlarda sıkı paralel demetler halinde, kemikte açılı olarak düzenlenmiş lifler halindedir. Tip I ve II dokularda en çok bulunanıdır. Kollajen molekülleri fibroblastlarda (kemikte osteoblastlarda, kıkırdakta kondrobalstlar) sentezlenip ECM ye salgılanır. ECM’de enzimatik modifikasyon sonucunda monomerleri birleşip çapraz bağ oluşturarak kollajen liflerini meydana getirir. Tüm kollajen tiplerinde üçlü heliks (3 a zinciri) yapısı vardır. Her polipeptid alt birimi (a zinciri) (Gly-C-Y)n ortalama 333 aa’dir. X, Y farklı aa olabilmelerine karşın X çoğunlukla prolin, Y ise çoğunlukla hidroksiprolin ya da hidroksilizindir. Kollajenin %33,5’i glisin, %12’si prolin, %10’u hidroksiprolindir. Her a zinciri, her dönüşte 3 kalıntının yer aldığı sola doğru sarılmış bir heliks tarzındadır. Kollajen (Devam): Kollajen hücrede proalfa zincir olarak sentezlenir. Oluşan prokollejen moleküllerindeki; 1) bazı prolin ve lizin hidroksillenmesi, 2) bazı hidroksilizinlerin bazılarına glikozil transferaz aracılığı ile galaktoz veya glukuzon O-glikozidik bağı ile bağlanmasından ve 3) hücre içi disülfit bağları oluştuktan sonra prokollajen hücre dışına salgılanır. En önce ortaya çıkan kollajen prekürsörü prokollajendir. N ve C prokollajen peptidazlar ile her iki uçtan birtakım polipeptidleri ayrılarak tropokollajen oluşur. Bu tropokollajen molekülleri özgün birleşerek fibrilleri, oluştururlar. Bu fibrillerdeki lizil ve lizil hidroksilaz lizil oksidaz ile oksidatif deaminasyona uğrayarak allizin ve hidroksiallizin oluşur. Bu reaktif aldehitler komşu kollajendeki lizil ve hidroksilizil kalıntıları ile kovalen çapraz bağları oluştururlar. Lifler arası ve lif içi bu çapraz bağlar bağ dokusunun fonksiyonu için gereken gerilim kuvvetinin oluşmasını sağlar. y pozisyonundaki prolin ve lizinin sırası ile prolil-hidroksilaz ve lizin-hidroksilaz enzimi ile hidroksillenmesi için C vitamini gereklidir. C vitamini eksikliğinde hidroksilasyonun eksikliğine bağlı olarak çapraz bağlar oluşamaz ve meydana gelen lifin gerilme kuvveti büyük ölçüde azaldığı skorbüt hastalığı meydana gelir. Bağ dokusunda olduğu gibi kemik, tendon, kıkırdak gibi diğer destek dokularında da bulunurlar ama kemik, deri, kıkırdak ve ligamentlerin kollajeni bağ dokunun kollajeninden kimyasal olarak farklıdır. Çapraz bağlar hidroksiprolin ve hidroksilizinler aracılığı ile kollageni stabilize eder, yük altında gerilme/gevşeme özelliği sağlar. Kollajen lifleri ECM de yer alan kollajenazlar (nötrofil kallojenaz ) ile yıkılmaktadır. Kollajen molekülünün açığa çıkan polipeptidler, proteazlar tarafından daha küçük peptidlere veya serbest amino asitlere yıkılmaktadırlar. İdrar hidroksipirolin düzeyi, in vivo kollojen yıkılımının belirleyicisi olarak klinik laboratuarda kullanılmaktadır. Hiperparatirodizm, paget hastalığı veya malign tümörlerin kemik metastazları gibi artmış kollajen yıkılımı ile karakterize bazı hastalıklarda, idrarda hidroksipirolin miktarı artmaktadır. Kollajen yıkılım göstergesi olarak son yıllarda klinikte kullanılmakta olan parametreler, kollajen çapraz bağ bileşikleri piridinyum (Pyd) ve dezoksipiridinyum (dPyd) ile kollajen tiplerine göre değişen amino ve karboksi ucu telopeptidleridir (Tip I Kollajenle ilgili olarak INTP ve ICTP, tip III kollajenle ilgili olarak ise IIINTP, IIICTP). Kollajen Lifleri: Mekanik özellikleri; kollajenin en önemli mekanik özelliği gerilmeye karşı olan dayanıklılığıdır. Yerleşimi; kollajen fibrilleri tüm bağ dokusunda bulunur. Kemikte hidroksiapatit kristallerinin kemik matriksine yerleşimini sağlar. Tanımlanan 42 α-zincirinden, yaklaşık 40 tip kollajen molekülü tanımlanmıştır. Bağ dokusunda bulunan başlıca kollajen tipleri fibril oluşturan tip I, II, III, V ve XI’dir. Kıkırdağın ana bileşenleri ise tip II kollajen ve proteoglikanlardır. Tip I Kollajen: Moleküler formül; iki proα1 (I) ve bir proα2 (I) zincirinin bir araya gelmesi ile oluşur. Vücutta en çok bulunan kollajendir. Deri ve kemiğin başlıca kollajenidir. Ayrıca tendon, dentin, fasyada da bol bulunur. Fibriler yapıdadır. Ayırıcı özellikler; düşük hidroksilizin içeriği, tek tük hidroksilizin glikozilasyon konumları, geniş fibrillerdir. Tip II Kollajen: Moleküler formül; [a1(II)]3. Doğal polimer fibrillerdir. Doku dağılımı; kıkırdak, nukleus pulpozus, notokord vitreus cisminde bulunur. Ayırıcı özellikler; yüksek hidroksilizin içeriği, yüksek derecede glikozile, tip 1’den genelde daha ince olan fibrillerdir. Tip III Kollajen: Moleküler formül; [a1(III)]3. Doğal polimer fibrillerdir. Doku dağılımı; cilt (özellikle fetal cilt), uterus kan damarlarında bulunur. Genellikle ‘retikulun’ fibrilleridir. Ayırıcı özellikler; yüksek hidroksiprolin içeriği, düşük hidroksilizin. Hidroksilizin glikozilasyonuna ait tek tük bölgeler; heliksin karboksil ucunda sisteinler arasında zincir içi disülfit köprüleridir. Kollagen Tipleri: Tip I; deri, kemik, tendon, dentin (lif ve bantları geniştir). Tip II; hyalin ve elastik kıkırdak. Tip III; retikuler fibriller. Tip IV; bazal laminanın lamina densasında epiteli destekler. Tip V; değişik ve azdır, tip 1’le bağlantılı plasentada vardır kasların eksternal laminasında bulunur. Tip VII; bazal laminanın lamina retikularisinde bulunur. I ve III fibril ve lif yapısı gösterir. II fibril yapısı gösterir (kıkırdakta) fakat lif yapısı göstermez. IV ne lif ne fibril yapısı gösterir, bazal laminanın yapısında özel moleküler organizasyonu vardır. Elastin: Elastin, dokunun karakteristik proteinidir. Elastik liflerin en önemli komponentidir (büyük ligamentler elastik dokuya örnektirler). Elastinin öncü maddesi tropoelastin fibroblastlar tarafından sentez edilen tek bir polipeptiddir. Elastinin aminoasit (aa) içeriğinin %90’nını lösin, isolösin, glisin, prolin ve valin olmak üzere beş aa oluşturulur. Fakat çok az hidroksiprolin ve hidroksilizin içerir. Elastin lifleri düzensiz bir yapıya sahip çapraz bağlı polipeptitlerden oluşan üç boyutlu bir ağ yapı oluştururlar. Çapraz bağlar lizin içerir. Bu yapı stres altında her yöne uzanıp bükülerek bağ dokusuna elastikiyetini verir. Elastin PMNL bulunan elastazlar tarafından parçalanır. Fibrillin: Fibrillin fibroblastlar tarafından ekstrasellüler matrikse salgılanan bir glikoproteindir. Mikrofibriller çatı oluşturarak elastinin depolanması için bir iskelet oluşturur. 350 kDa büyüklüğünde bir glikoprotein olan fibrilin, elastinin biyosentezi ve depolanmasında çözünmeyen mikrofibrillerin dış kısımlarında yer alarak elastin için bir çerçeve oluşturmaktadır. Bir bağ dokusu bozukluğu olan Marfan sendromu Genellikle 15 nolu kromozomda yer alan fibrilin-1 geninin mutasyonu ile oluşan bir kalıtsal bir hastalıktır. Marfan sendromu iskelet deformitesi, ince-uzun ekstremiteler ve parmaklar (araknodaktili), ektopia lentis, eklemlerde hiperekstansiyon, çıkan aortu genişlemesi ile aort anevrizması ve kalp kapakçığı bozukluğu gibi bulgularla karakterizedir. uzun boylu uzun parmaklı hastalardır. Aortada, lenste zonuler liflerde, periostta yer alan ve esnek liflerle ilişkili olan fibrilin, Marfan sendromunda görülen ektopik lens, aroknodaktili ve kardiyovasküler problemleri açıklamaktadır. Fibronektin de ekstrasellüler matriksin büyük bir glikoproteini olup birbirine disülfit bağı ile bağlanmış olan iki alt birimden meydana gelir. Her birim ise farklı işlevlere sahip fleksible domainlerden oluşur. Örneğin kollajen, heparin, hücre bağlayıcı domainler. Matriksteki adeziv proteinlerdendir, ECM’yi hücre yüzeyine bağlar. Fibronektin hücrelerin hücre dışı yatağa yapışmasında ve yollarının çizilmesinde rol alır. Hem kollajen hem de hücre zarındaki reseptörüne bağlanarak hücre dışının hücre içi iletişimde kullanabileceği bir yol oluşturur. Fibronektin, kollajen salgılayan hücrelerden salgılanır ve çökmekte olan prokollajen liflerine bağlanarak perisellüler matrikste fibril oluşumunun kinetiğini değiştirir. Esasen ekstrasellüler matrikste ve hücre yüzeyinde kollajen, proteoglikanlar gibi birçok madde, fibronektine bağlı olarak bulunur. Fibronektine bağlanma ‘RGD’ yapısı (arginin, glisin, aspartik asit) üzerinden olur. Fibronektinin çok sayıda izoformu mevcuttur. Bunlardan kan ve diğre vücut sıvılarında çözünmüş halde bulunan fibronektin pıhtılaşma, yara iyileşmesi ve fagositozda rol oynar. Soğukta çözünmeyen globulin olarak da bilinir. Laminin: Fibronektinden farklı olarak sıklıkla basal laminada bulunur. Bir adezyon proteinidir. Laminin’in sahip olduğu fonksiyonel domainlerden biri tip 4 kollajene, diğeri heparan sülfata ve entaktine, iki ve daha fazlası da hücre yüzeyindeki laminin reseptörlerine bağlanır. ECM’de yapısal desteği vardır, ayrıca sinyal iletiminde rol alır. Nöromusküler bağlantılarda postsinaptik yapıların oluşumunda rol alır. Glikoproteindir (MW: 820 kDa). Disülfit bağı ile bağlanmış 3 polipeptid zincirden meydana gelir. Laminin, hücre yüzey reseptörlerine, diğer matriks proteinlerine bağlanır. Hücre adezyonu, diferansiyasyon, motilitede önemlidir. İntegrinler: İntegrinler ECM komponentleri için hücre yüzeyinde reseptör görevi yaparken diğer yandan hücre iskeletini ECM’ye bağlarlar. Önemli bir transmembran proteinidir ve reseptör görevi vardır. Nonkovalent bağlarla bağlı a ve b olmak üzere iki adet subüniti vardır, divalan katyonları bağlar (Ca ve Mg gibi). Ekstrasellüler domaine 3-4 adet divalan katyon bağlanır. İntegrinlerin kısa olan sitoplazmik domainleri intrasellüler proteinleri bağlar. İntegrinlerin çoğu aktin filamanlarına bağlanırlar. İntegrinler, ECM`den gelen uyarıların hücre içine iletiminden sorumludur. Ekstrasellüler domainleri ise uzundur. İntegrin önce ekstrasellüler domain ile ECM’ye bağlanır, sonra da intrasellüler domain ile talin ve a aktinine bağlanır. Kan hücrelerindeki integrinlerin hücre adezyonunu başlatmadan önce sıklıkla aktive edilmeleri gerekir. Örneğin trombositler hasarlı kan damarıyla temas ettiklerinde veya solubıl sinyalize edici moleküllerle uyarılırlar. Bu uyarılar intrasellüler sinyalize edici yolları etkiler ve trombosit membranında hızla b3 integrin aktivasyonu gerçekleşir. İntegrinin ekstrasellüler domaini yüksek affinite ile fibrinojene bağlanır ve platelet agregasyonu, kan pıhtılaşması başlatılır. İntegrinler, ECM`e hücresel yapışmayı düzenler. Lökosit ekstravazasyonu, trombosit agregasyonu, yara iyileşmesinde görev yapar. Bağ Ve Destek Dokuları Sınıflandırma: A) Embriyonal bağ doku; mezenşim, müköz. B) Bağ dokusu; gevşek, sıkı (düzensiz, düzenli). C) Özel bağ dokuları; yağ, retiküler (kan, kıkırdak, kemik). Gevşek Bağ Dokusu: Kan damarı boldur. Epiteli destekler. Reaktif bir doku, hücreler bol ve çeşitlidir. Organlarda doku aralarını veya etrafını sarar. Plevra ve peritonunda mezoteli destekler. İmmün olaylarda allerjik olaylarda inflamasyonda rol alır. Bol ve çeşitli hücreler vardır. Beslenme maddeleri kolay geçer. Düzensiz Sıkı Bağ Dokusu: Kollagen demetleri kalındır. Kollagen lif oranı fazla. Hücrelerin sayı ve çeşidi azdır. Elastik lif ağı aralarda dağınıktır. Fibroblast ve az sayıda histiyosit içerir. Organların doku katlarında, dermiste, dalak kapsülünde testis kapsülü dura materde, sinir kılıflarında bulunur. Aynı yönde giden kalın liflerdir. Bazı organlarda dik açı ile seyreden katlar bulunur. Direnç gereken yerlerde bulunur. Tip 1 kollagen içerir. Tendon, apenevroz ve fasiyalarda bulunur. Korneada; fibroblastlar ve lifler arası keratan sulfat kondroitin sulfat içeren esas madde vardır. Ayrıca elastik bağlarda elastik lif yoğundur. Retiküler bağ dokusu; tip 3 kollagen içerir. Ağ biçimindedir. Lenfoid organlarda ve kemik iliğinde görülür. Yağ dokusu; enerji sağlar. Karbonhidrat ve proteinler depolanır. Bağ dokusunun özel şeklidir. Yalnız depo değil sentez fonksiyonu da var. Hormonal ve sinirsel uyarlara duyarlıdır. Ground Substans (Temel Madde, Bazal Madde): Lif yapılarının gömüldüğü matrikstir. Ağırlıklı olarak glikozaminoglikanlar (GAG) (mukopolisakkaritler) tarafından oluşturulur. Matriksin vizkosite ve sertliğini şunlar sağlar; GAG içeriği, GAG-fiber bağlantısı, proteoglikan yapıları (çekirdek protein ve GAG), GAG-GAG bağlantıları. Glikozaminoglikanlar (Mukopolisakkaritler): Genellikle küçük miktarda protein ve negatif yüklü heteropolisakkarit zincirlerinden oluşan büyük komplekslerdir. Büyük miktarda su bağlama özelliğine sahip jel gibi bir matriksten oluşurlar. Bağ dokusunun özellikleri büyük ölçüde GAG’ların ve fibröz proteinlerin miktarına bağlıdır. Örneğin; kıkırdak büyük ölçüde GAG’dan zengin iken tendonların hemen hemen tamamı liflerden oluşur. Su tutma özelliği; bağ dokusundadır. Vizkozite; müköz sekresyonda, sinovyal sıvıdadır. Bağ dokusunun %10’unu oluşturur (ağırlık). Tüm GAG’lar (hyalüronik asit hariç) kovalent olarak bir proteine bağlanırlar. Tüm GAG’lar hyalüronik asite bağlanarak proteoglikan birimlerini oluştururlar. GAG fazla hidrate olduklarından fibröz proteinlerin gömüldüğü jel görünümünü oluştururlar. Aköz kısım; besinlerin, hormonların, metabolitlerin hızlı geçişini sağlar. GAG heteropolisakkarit kısmı tekrarlayan disakkarit birimlerinden oluşmuştur. Disakkarit birimi; amino şeker D-Glukozamin (N-Asetilglikozamin) ve D-Galaktozamindir (N-Asetil galaktozamin). Asidik şeker (üronik asit); D-Glukronik asit ve L-iduronik asit (D-glukronik asitin C-5 epimeri). Aminoşekerler sıklıkla sülfat ya da asetile fromdadır. Glikozaminoglikanların sentezi; amino şekerlerin sentezi, asidik şekerlerin sentezi, çekirdek protein sentezi, karbohidrat zincir sentezi, sülfat gruplarının eklenmesi ile oluşur. Asidik Şekerler: Glukozun 6. karbonunun oksitlenmiş hali (glukronik asit) ve C5 epimeri (idüronik asit) önemli glikozaminoglikan bileşenidir. Glukronik asit suda çözünürlüğü olmayan bazı ilaçların ve atık ürünlerin atılımında önemli rol oynar. Bitki ve bazı memelilerde c vitamini öncüsüdür. Çekirdek protein sentezi; çekirdek protein sentezlenir ve kaba endoplazmik retikuluma girer. Endoplazmik retikulumaa girerken membrana bağımlı transferazlar tarafından glikolize edilir. Karbonhidrat Zincir Sentezi: Ksiloz, UDP ksilozdan serinin OH grubuna aktarılır. UDP-ksiloz transferaz, nükleotid şekerin ksilozunu serine bağlayarak ksiloz-serin-O-glikozidik bağı oluşturur. 2 galaktoz molekülü eklenir ve trihekzoid bağlanma bölgesini tamamlarlar. Bu da sırası ile asidik ve aminoşekerlerin ardışık eklenmesi ile zincir uzar ve bunu da D glukronil kalıntılarının L-glikronil şekline dönmesi izler. Keratan sülfatta N-Asetilgalaktozamin ile serin veya treonin arasında O-Glikozidik bağı, O-glikozidik bağa benzer mekanizmalarla oluşur. N-Asetilglukozamin ile asparajin arasında N-Glikozilamin bağının oluşumu da glikoproteinlerdeki gibi önceden mevcut bir oligo-veya polisakkarit transferinden sorumlu olan lipid bağlı polisakkarit ile ilişkilidir. Sülfat Gruplarının Eklenmesi: Sülfat kaynağı; 3’-fosfoadenozil 5’-fosfosülfat (PAPS). Sülfotransferazlar karbohidratların sülfatasyonunu gerçekleştirir. Proteoglikanlar; merkezinde glikozaminlerin tutunduğu protein içeren yapıdır. Proteoglikanların GAG’ları düz zincir halindedir. Ağırlıklı olarak hekzozamin ve üronik asitten oluşan şeker heterodimerleri içerir. 6 Major GAG; hyalüronik asit, kondroitin sülfat, keratan sülfat, dermatan sülfat, heparan sülfat, heparin. Hyalüronik asit dışındakiler proteoglikandır. Hyaluronik Asit: Hyaluronik asid, Glc UA ve Glc Nac’yi taşıyan tekrarlayan disakkarit ünitelerinin oluşturduğu dallanmamış bir zincirden meydana gelir. En basit GAG yapısıdır. Çekirdek proteinine kovalent olarak bağlı değildir. Bakterilerde, sinovyal sıvı, gözün vitreusu, ile gevşek bağ dokusu dahil muhtelif hayvanlarda ve dokularda yaygın bir şekilde bulunur. Sülfatlanmamış disakkarit üniteleri içerir. Hyaluronidaz ile parçalanır. Beta (1,3) bağları içeir. Kondroidin Sülfatlar (Kondroidin 4-Sülfat Ve Kondroidin 6-Sülfat): Vücutta en çok bulunan GAG’dır. Gal-NAC ve glukronik asitin tekrarlayan dissakkarit birimlerinden oluşmuştur. Her bir disakkarit ünitesinde yaklaşık bir sülfat mevcut olacak şekilde, galaktoza 4. veya 6. konumunda bir sülfat bağlanır. Kıkırdak, tendon ve ligamentte bulunurlar. Kıkırdakta kollajeni bağlayarak lifleri sıkı bir ağ şeklinde tutarlar. Kondroidin sülfatlar hiyaluronik asid ile sıkıca birleşerek bağ dokusunda çok büyük agregatlar (proteoglikan kümeleri) oluşturur. Keratan Sulfatlar I ve II: Glc Nac ve glukronik asit yerini Galaktozun aldığı tekrarlayan dissakkarit birimlerinden oluşur. Her bir disakkarit ünitesinde yaklaşık bir sülfat mevcut olacak şekilde, Galaktoza 4. veya 6. konumunda bir sülfat substitüe olur. En heterojen GAG’dır. Heparin: Tekrarlayan disakkarit, glukozamin ve 2 üronik asitten herhangi birini içerir. Glukozamin kalıntılarındaki amino gruplarının çoğu N-sülfatlı, birkaçı asetillenmiştir. Glukozamin 3 veya 6. karbondan ve üronik asit 2. karbonda sülfat içerir. Disakkarit basına ortalama 2,5 sülfat düşer. Üronik asid kalıntılarının takriben %90’ı Id UA’dır. Başlangıçta üronik asidlerin tümü Glc UA’dır, fakat 5 epimeraz polisakkarit zinciri meydana geldikten sonra Glc UA kalıntılarının takriben %90’nını IDUA’ya dönüştürür. Antikoagülan olarak işlev görür. Heparinin proteini ağırlıklı olarak serin glisin kalıntılarından oluşmuştur. Pıhtılaşma faktörlerini inhibe ederek pıhtı oluşumunu engeller. Heparin mast hücrelerinin granüllerinde, ayrıca karaciğer, akciğer ve ciltte bulunur. Heparin sülfat pek çok hücrelerin yüzeylerinde mevcuttur ve ekstrasellülerdir. Dermatan Sülfat: Hayvanlarda yaygın olarak dağılmıştır. Yapısı kondroidin sulfatları ve heparan sulfatı andırır. Glikozaminoglikanlarin Yıkımı: GAG’lar öncelikle invaginasyon ile hücre içine alınırlar. GAG vakuolleri lizozom ile birleşerek yıkımı başlar. Polisakkarid, oligosakkaridaz enzimi ile oligosakkaride dönüşür. Son eklenen oligosakkarit önce yıkılır. GAG Yıkımında Rol Alan Enzimler: İduronat sülfataz, a-L-iduronataz, heparan sülfomidaz, N-asetil glikozaminidaz, N-asetil transferaz, N-asetil glikozaminidaz, b-glukronidaz, N-asetilglukozamin 6-sülfotaz. GAG yıkımında rol alan enzimlerdeki defekt sonucu mukopolisakkaridozlar gelişir. Mukopolisakkaridozlar Ad Enzimatik Defekt İdrar Metaboliti Hurler Hunter Sanflippo A Sanflippo B Sanflippo C Sanflippo D Morquio A Morquio B Sly  a-L-iduronidaz Iduronat sülfataz Sulfomidaz N-Asetilglukosaminidaz Asetiltransferaz N-asetilglucozamin 6 sülfotaz Galaktozamin 6-sülfotaz b-galaktozidaz b-glukronidaz Dermatan SO4, heparan SO4 Dermatan SO4, heparan SO4 Heparan SO4 Heparan SO4 Heparan SO4 Heparan SO4 Keratan SO4 Keratan SO4 Dermatan SO4 Dermatan SO4, heparan SO4 . ———————————————————————————————- Eritrosit Biyokimyası Kan hücreleri ara maddesi olan bir doku türüdür. Kan hücreler arası maddesine plazma adı verilir. Kanın şekilli elemanları hücrelerdir.kan hücreleri, genetik, morfolojik ve fonksiyonel açıdan üç farklı grupta toplanırlar; eritrosit, lökosit, trombosit. Memelilerde eritrositler yuvarlak ya da oval hücrelerdir, asidofilik karakterde ve bikonkav diskler şeklindedir. Başkalaşım aşamasında hücreler, nükleus, golgi, sentriol, mitokondri ve RNA’yı kaybetmiştir. Eritrosit büyüklüğü yaşa göre değişim gösterir. Ortalama 6μ çapında ve çok esnektir. En ince kapillerleri dahi geçebilir. Eritrositlerin hipotonik solüsyonlarda büyüklüklerinin arttığı, hipertonik solüsyonlarda büzüldüğü ve çoğunlukla dikensi çıkıntıların şekillendiği görülür. Bazofilik stoplazma kalıntıları taşıyan immatür eritrositler retikülosit adını alır. Kan içindeki retikülositler normal olarak 2-3 günde gelişimlerini tamamlayarak olgun eritrosit halini alırlar. Sağlıklı durumlarda eritrositlerin %0,5-1,5 kadarı retikülosittir. Bu oranın artışı kırmızı kemik iliğinde eritrosit yapımının artmış olduğunu gösterir. Eritrosit içinde Howell-Solly cisimciği adı verilen nükleus parçacıkları görülebilir. Eritrositler; %60 su, %35 hemoglobin %5 protein, lipid ve katyondan (K, Mg) oluşur. Yaşam süresi 100-120 gündür. İnsan eritrositlerinin çekirdeği, mitokondrisi, endoplazmik retikulumu veya diğer organelleri olmadığı için DNA, RNA, protein, fosfolipid ve karbonhidrat sentezleyemediği gibi, oksidatif fosforilasyon ile ATP sağlayamaz. Eritrositlerde en başta gelen metabolizmaya ait değişiklik, glikoliz yolu ile glukozun laktata yıkımıdır. Bu nedenle glukoz eritrositlerin gereksinim gösterdiği ana metabolizma yakıtıdır. Böylece glukoz eritrositlere doğrudan girer. Eritrositlerde glukoz, klasik Embden-Meyerhof yolundaki reaksiyonlarda olduğu gibi işler. Her ne kadar insanın olgun eritrositi diğer hücrelerde varolan subselüler yapılara sahip değilse de eritrositin düzenli bir metabolik kompartıman tarzında hizmet edebilen bir organizasyona sahiptir. Hidrolitik sınıftan birçok enzimler eritrositin stromal kısmı içinde bulunurlar. Stromal yapı hasar görünce, bu enzimler matriksten ayrılırlar ve aktiviteleri plazmada tesbit olunabilir hale gelirler. Eritrosit glikolitik yolun bazı enzimleri, hücrenin yüzeyinde bulundukları için metabolitlerin eritrosit membranı içinden taşınışı ile doğrudan doğruya ilişkili olabilirler. Örnek olarak gliseraldehit-3-P-DH eritrosit membranı içinden inorganik fosfatın transportunda bir rol oynayabilir. Rapoport-Leubering Siklusu (RLC): RLC, insanın ve bazı memelilerin eritrositleri içinde yer alan ve triozfosfat düzeyinde başlayan glikolizi tamamlayıcı olarak kabul edilen bir reaksiyon serisidir (1950’lerde gösterilmiştir). Bu reaksiyon serisinin fonksiyonel önemi; eritrositler kendi hücresel bütünlüklerini sürdürmek için gerekenden daha fazla glukoz kullanmaları olgusundan ileri gelir. Bunun sonucunda gereğinden fazla enerjiyi harcamak için bir mekanizmanın gelişmiş olması zorunludur. Bu yolda net ATP üretimi yoktur. Bu yolun anlamı; eritrositlere glukoz kontrolsüz girmesi sonucu aşırı ATP üretimi olacaktı. Eritrositlerde ATP/ADP oranını kontrol eden ATPaz enzim aktivitesi de yoktu. Ayrıca fazla ATP’ye ihtiyaç gösteren endergonik reaksiyonlar da yoktur. Eğer bu yol olmasa idi, 1-3-Difosfogliserat birikebilir, bunun sonucunda glukoz yavaşlar hatta durabilirdi, bu alternatif yol geliştirilmiş ve hatta 2-3DP gliserat sentezlenerek Hb’in periferde O2’i bırakması kolaylaştırılır. Özet olarak, ATP kullanacak endergonik reaksiyonların, olgun insan eritrositi içinde var olmaması ve organizmanın diğer hücreleri içinde ATP ve ADP konsantrasyonlarını kontrol eden ATPaz aktivitesinin fonksiyonel bakımdan inaktif oluşu nedeniyledir. ATP’yi fazla sarf edici bir sistem olmaması nedeniyle, 1-3 difosfogliserat birikir.bunun sonucunda glikoliz yavaşlar ve hatta durabilir. Sonuçta; RLC’de enerji israfı ile işleyen bir yol olarak gelişmekte net ATP kazancı sıfır olmaktadır. 2-3 DP gliserat’daki organik fosfatlar hemoglobine bağlanır ve Hb molekülünün oksijene karşı affinitesinde bir azalış husule gelir. Oksijen taşınması üzerindeki bu etkiler, dokulara arterial kan verildiği sırada genel olarak bulunduğu gibi düşük O2 gerilimi şartlarında dokulara O2 verilmesini kolaylaştırıcı olarak yorumlanır. Pentoz Fosfat Yolu (PFY) (Eritrositlerdeki Diğer Aktif Yol): Glukoz, glikoliz ile laktat’a yıkılabildiği gibi, pentoz fosfat yolu ile CO2 ve H2O ya da yükseltgenir. Bu yol enzimlerinin tümü diğer hücrelerde olduğu gibi stoplazmada bulunur. Glikolizde hedef glukozdan ATP sentezlenmektedir, PFY ise indirgeyici gücün üretilmesiyle ilgilidir. Bu ise NADPH’dir. PFY yolunda glukoz 6P, riboz 5P, oksitlenirken NADPH üretilir. Bu beş karbonlu şeker ve türevleri ATP, CoA, NAD+, FAD,RNA ve DNA gibi hayati öneme haiz biyomoleküllerin bileşenleridir. Bu yolda aynı zamanda üç, dört, beş, altı ve yedi karbonlu şekerlerin oksidatif olmayan bir seri reaksiyonlarla birbirlerine dönüştürülmesini de katalizler. Yukarıda kısaca anlattığımız reaksiyonlar sonucu bir glukoz molekülü başına iki NADPH ve bir R-5P meydana gelmektedir. Bununla beraber NADPH’a R-5P’dan daha fazla ihtiyaç duyarlar. Bu durumda R-5P, Gliseraldehit-3-P ve Fruktoz-6-P a çevrilir. Bu reaksiyonlarda transketolaz ve transaldolaz enzimleri rol alır. Bu enzimler glikoliz ve PFY arasında bağlantıyı sağlar. PFY eritrositlerde çok hayati bir önemi vardır. Çünkü üretilen NADPH , okside glutatyonun indirgenmesinde kullanılır. Glutatyon serbest sülfhidril grubuna sahip bir tripeptitdir (γ-glutamiksisteinglisin). Glutatyonun Görevleri: 1-Alyuvarlarda glutatyon indirgenmiş şekli (GSH), hemoglobin ve diğer eritrosit proteinlerinde bulunan sistein rezidülerini indirgenmiş (SH) halde tutarak sülfhidril tamponu görevi görür. 2-Ayrıca indirgenmiş glutatyon H2O2 ve organik peroksitlerle reaksiyona girerek detoksifikasyon olaylarında da rol alır. 3-Diğer bir görevi de normal eritrosit hücre yapısının devamı ve hemoglobin Fe+2 halinde korunması için red.GSH zaruridir. Düşük seviyede GSH ihtiva eden alyuvarların daha çok hemolize maruz kaldıkları görülmüştür. 1926 yılında sıtma tedavisinde kullanılan pamakrin, bazı hastalarda birkaç gün sonra ciddi belirtiler ortaya çıkmış, idrar siyaha dönmüş, sarılıkla beraber kan hemoglobin seviyesi aniden düşmüş ani ölümler görülmüş. Daha sonra bu hastalarda Glukoz-6PDH enzim yetersizliği tesbit dilmiştir. Bu enzim yetersizliğinde NADPH azalması sonucu okside glutatyon (GSSG) indirgenememesinden (GSH) eritrositlerin hemolizi artmıştır. Glukoz-6PDH enzim yetersizliğinde hemoglobin, methemoglobine(Fe+3) yükseltgenme eğilimi gösterir, bu ise O2 taşınmasında yetersizliğe ve alyuvarların erken parçalanmasına neden olur. Diğer bir özellik; eritrositlerde yüksek konsantrasyonlarda karbonik anhidraz enzimi bulunur. Enzim CO2’ye göre suda daha fazla çözünen bikarbonat iyonu oluşumunu hızlandırarak CO2’nin dokulardan akciğere geçişini artırır. CO2 alyuvarlar tarafından alınır ve ortaya çıkan H2CO3 iyonlaşır. H+ büyük ölçüde hemoglobinin histidin aminoasidi ile tamponlanırken, H+CO3- plazmada bulunan Cl- ile yer değiştirir ve Klor kayması diye bilinen olay meydana gelir. Sonuçta, CO2 ve H+CO3- en verimli şekilde akciğerlere taşınmış olur, burada işlemler tersine döner ve CO2 salıverilir. Erişkinlerde eritrositler üretildikleri hıza eşit oranda parçalanır. Dalakta, makrofajlar fagositoz ile parçalanır. Hemoglobin ise; hem -bilirubine ve globülün -serbest amino asitlerine yıkılır. Dalakta yaşlı eritrositler tesbit edilerek yıkılır. Hem karaciğere geçer ve kupffer hücreleri tarafından alınır. Hücre sitokrom ve hemoglobininden kaynaklanmakta olan Hem’de karaciğerden geçer. Hem serbest Fe+2 ve bilurubine yıkılır. Suda çözünmeyen bilurubin karaciğerde E.retikulumda UDP-glukuronik asit ile reaksiyon girer ve glukronidleşir. Daha sonra safra sistemi ile ince barsağa atılır. Fe+2 emilir. Bilurubin dışkı ile değişikliğe uğrayıp atılır. Hemoglobin sentez hızı günde 6.1019 molekül ya da 8 gram hemoglobin kadardır. Retikülositlerde, eritloblastta sentezlenmiş olan ve hızlı dönüşüme uğramayan hemoglobin mRNA’da yeterli miktarda olduğu için hemoglobin sentezi devam eder. Eritrositlerde Glikolizi Bozan Enzim Defektleri: G-6-PHD, prüvat kinaz, glutatyon redüktaz, trifosfat izomeraz, galaktoz-1-P üridil transferaz, kolinesteraz, katalaz. ———————————————————————————————- Gıda Katkı Maddeleri, Kaynakları Ve Zararları Günümüzle elli yıl kadar öncesini kıyasladığımızda beslenme alışkanlıklarımızın oldukça fazla düzeyde değiştiğini görebilmekteyiz. Günümüzde hızlı yaşam tarzı, hem pratik olduklarından, hem de çekici görüntüleri nedeniyle, üzerinde çok da fazla düşünmeden tükettiğimiz hazır yiyeceklerle, doğal besinlerden hızla uzaklaşıyoruz. Gıda katkı maddeleri, gıdalara bazı özelliklerin kazandırılması, bir teknoloji veya modernizasyon gereği katılan maddelerdir. Günümüzde hızla gelişen endüstrileşme paralelinde mikrobiyal ve oksidatif bozulmalara dayanıklı ve kalite nitelikleri değişen tüketici ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde formulüze edilmiş, gıda üretimini gerçekleştirmek amacıyla, bu maddelerin kullanımı kaçınılmaz olarak giderek yaygınlaşmaktadır. Katkı maddelerinin gıda endüstrisi açısından pek çok yararı ve işlevi olmakla birlikte, insan sağlığı açısından durumu her geçen gün tartışılmaya devam edilmektedir. Günümüzde insanların kırsal alanlardan daha kalabalık şehirlere göç etmeleri nedeniyl gıdeanın üretildiği yerden çok daha uzak şehirlere veya ülkelere kadar bozulmadan ulaştırılabilmesi ancak katkı maddesi kullanımı ile mümkün olabilmektedir. Ancak bilinçsiz beslenme ve hazır tüketimin artması insanların daha fazla katkı tüketmelerine neden olabileceği ve sonuç olarak sağlık üzerinde olumsuz etki yaratabileceği de göz ardı edilmemelidir. Gıda katkı maddeleri en geniş anlamıyla gıdalara ilave edilen maddelerdir. Bu tanım yiyeceklerin; üretim, işleme, muameleye maruz bırakma, paketleme, taşıma ve depolanma süresince kullanılan maddeleri içermektedir. Şayet bir madde bir yiyeceğe özel bir amaçla eklenmiş ise bu katkı maddesine direk katkı maddesi denir. Mesela, içecek, puding, yoğurt, çiklet ve diğer gıdalarda kullanılan düşük kalorili tatlandırıcı olan aspartam bir direk katkı maddesidir. Birçok direk katkı maddesi gıdaların etiketinde içindekiler kısmında belirtilir. İndirek gıda katkı maddeleri ise gıdanın paketlenme, depolanma ve diğer işlemleri esnasında eser miktarlarda gıdalara karışan maddelerdir. Mesela paketleme maddelerinin çok az miktarları depolanma süresince gıdaların içerisine geçebilmektedir. Gıda katkı maddeleri; tek başına bir gıda olarak tüketilmeyen, gıdanın karakteristik bileşeni olarak kullanılmayan, tek başına besleyici değeri olan/olmayan, teknolojik bir amaç doğrultusunda kullanılan, üretim, işleme, hazırlama, ambalajlama, taşıma veya depolama aşamalarında gıdaya ilave edilen maddelerdir. Sınıflandırma: Gıda katkı maddeleri kullanım amaçlarına göre sınıflandırma 4 temel sınıfa ayrılmaktadır. 1-Kaliteyi koruyarak raf ömrünü uzatanlar (koruyucular): antimikrobiyaller (nitrit, nitrat, benzoik asit, propionik asit), antioksidanlar (BHA, BHT, sorbikasit, kükürt dioksit). Gıdalarla alınan en önemli antioksidanlar; betakaroten, E ve C vitaminleridir. 2-Gıdanın yapısını, hazırlanma ve pişme özelliğini geliştirenler: pH ayarlayıcılar, topaklanmayı önleyenler (silikat, magnezyum oksit, magnezyum karbonat), emülsifiyerler (lesitin, mono ve digliseritler), mayalanmayı sağlayıcı ajanlar, nem ayarlayıcılar, olgunlaştırıcılar, ağartıcılar, dolgu maddeleri, köpük ayarlayıcılar, parlatıcılar, stabilizörler, kıvam arttırıcılar, tatlandırıcılar. 3-Aromayı ve rengi geliştiriciler: çeşni arttırıcılar (MSG), çeşni vericiler (aroma maddeleri), renklendiriciler (tartrazin, indigotin). 4-Besin değerini koruyucu ve geliştiriciler (besin öğeleri): diyette eksik olabilecek besin öğelerini ekleme (A, D vitaminleri), işleme sırasında kaybolan besin öğelerini yerine koyma (B1, B2, niasin). AB direktifi kapsamında 24 farklı kategorideki gıda katkı maddeleri şöyledir: Gıda Katkı Maddeleri Antioksidanlar Kıvam Arttırıcılar Aroma Arttırıcılar Koruyucular Asitler Köpüklenmeyi Önleyiciler Asitlik Düzenleyiciler Modifiye Nişasta Ayırıcılar Nem Tutucular Emülgatörler Parlatıcılar Emülgatör Tuzlar Renklendiriciler Enzimler Sertleştiriciler Hacim Arttırıcılar Stabilizatörler İtici Gazlar Tatlandırıcılar Jelleştirme Ajanları Topaklanmayı Önleyiciler Kabartıcılar Un İşleme Ajanları . E Kodu Nedir? Gıda katkı maddelerini tanımlamak ve herhangi bir karışıklığa yol açmamak için kullanılan Avrupa Birliği’nin (EC) simgesi olarak E harfi ve üç rakamlı sayıdan ibaret kodlardır. Avrupa Birliği tarafından her katkı maddesi için belirlenir. Doğal veya sentetik olsun gıda maddelerinde kullanılan ve katkı maddesi olarak tanımlanan tüm kimyasallar bu kodlama sisteminin içindedir. Örneğin; E 330; sitrik asit (asitliği düzenleyici). Gıdalarda yaygın olarak kullanılan katkı maddelerinin kaynakları hayvansal ve bitkisel olmak üzere doğal olarak iki kaynaktan elde edilebildiği gibi, sentetik ve mikrobiyal olarak da üretilebilmektedir. Hayvansal Kaynaklı Gıda Katkı Maddeleri: Guanilik asit, inosinik asit, kalsiyum stearat, mono- ve digliseridler, lesitin, propilen glikol monostearat, kalsiyum stearoil-2-laktat, polisorbatlar (60, 65, ve 80, vs.), jelatin, gliserol, laktoz, inosinoat ve guanilatlar (kalsiyum 5′-guanilat, kalsiyum 5′-inosinoat, Kalsiyum 5′-ribonüleotidler gibi), karminler ve koşinal (böcek), laktitol, lisozim, şallak (böcek), sistein, albumin. Jelatin: Jelatin, endüstriyel olarak her türlü hayvanın deri, kemik ve stroma proteinlerince zengin dokularında bulunan doğal kollagen’in hidrolizi ile elde edilen bir gıda maddesidir. Gıda olarak iyi bir protein kaynağı, harika özelliklere sahip bir gıda katkı maddesi ve tıptan metalurjiye kadar, geniş bir kullanım alanı olan endüstriyel bir hammaddedir. Bileşimi: Jelatin; ingredient’dir. E-kodlu bir gıda katkı maddesi değildir. Bileşimi; %84-90 protein, %1-2 mineral tuzlar, %8-15 su. Katkı ve koruyucu içermez. Helal gıda ve jelatin ilişkisi: Jelatin, doğal bir protein olduğu için günlük hayatın her alanında kullanımı için yoğun çaba gösterilmekte. Endüstriyel gıda, dondurma, yoğurt, peynir, salam, sosis, puding, kremşanti, margarin, meyve suyu, şekerli ürünler, eczacılık, kozmetik ürünler, şampuan, parfüm, saç jölesinde kullanılır. Dini nedenlerle Müslüman ve Yahudiler jelatine karşı hassastır. Jelatinin gıdalardaki fonksiyonları: köpürme ajanı, emülgatör, kristalizasyon düzenleyici, stabilizör, jelleştirme ajanı, bağlama ajanı, film oluşturucu, kremleştirici, durultma ajanı, koloidal yapı koruyucu, koyulaştırıcı, yapışma ajanı, diğer. Türkiye’deki üretim ve tüketim: Tüketim; ülkemizde; 2010’a kadar yılda 5000 ton civarında jelatin kullanılmakta ve tamamı ithal edilmektedir. İstanbul’da yalnızca bir şekerleme firması yılda 1000 ton jelatin kullanmakta. Karaman bisküvi sektörünün kullandığı jelatin 1 ton/gün. Jelatin ithalatı; jelatinin yalnızca 700-800 ton/yıl’lık kısmı Pakistan’dan ithal ediliyor. Yerel üretim; 2010 yılında Gönen’de kurulan Seljel 1500 ton/yıl ile üretime başlamış. Jelatin yerine kullanılabilecek doğal katkılar (ve kaynakları): agar (deniz yosunu), gum Arabik (akasya ağacı), modifiye nişasta (mısır, buğday vb), pektin (turunçgiller, elma posası). Agar; bitkisel jelatin olarak da isimlendirilmektedir. Bitkisel Kaynaklı Gıda Katkı Maddeleri: Agar, aljinik asit, karregenan, pektin, pancar kırmızısı, antosiyanin, sitrik asit, tartarik asit, klorofil, guar gam, gam Arabik. Lesitin ve karotenler; hem hayvansal hem de bitkisel kaynaklı olabilir. Sentetik (Yapay) Gıda Katkı Maddeleri: Antioksidanlar (BHT, BHA), renklendiriciler (allura red, amarant, amonyum karamel, sunset yellow, Green S), askorbik asit, malik asit. Hangi Koşullarda Katkı Maddeleri İnsan Sağlığını tehdit Eder?: Pozitif Listede veya FDA GRAS (Generally Recognized As Safe) listesinde yer almıyorsa, belirlenen limitlerin üzerinde kullanılıyor ve standart düzeyin üzerinde ise, etiketinde uyarıcı bilgi taşımayan ve belli katkıları içeren bazı gıdaların bazı risk gruplarınca tüketiliyorsa, katkı maddesinin bazı bulaşıları içeriyorsa, eğitimsiz kişilerce teknolojisine uygun kullanılmaması halinde risklidir. Üretim izni almadan yasal sınırlamalara uyulmaksızın üretilen, etiketi olmayan, etiketi bulunsa bile etiketine katkı maddeleri ile ilgili açıklayıcı bilgisi olmayan, izin verilenden daha yüksek dozlarda katkı maddesi katılan gıda maddeleri tüketilmemelidir. Katkı Maddeleri Üzerindeki Kuşkular: Ancak bazı katkı maddeleri hakkında kuşkular vardır. Belli katkıların tüketilmesi sonrası baş ağrısı, alerjik reaksiyonlar, hiper aktivite gibi semptomlar rapor edilmektedir. Bu reaksiyonlar ile katkı maddeleri tüketimi arasında bir ilişki bilimsel olarak henüz kanıtlanmamıştır. Bu nedenle zaman içinde sağlık üzerine olumsuz etkileri olan katkı maddeleri yasaklanmış, kullanımdan kaldırılmıştır. İzin verilenden fazla kullanıldığında Kanser ile ilişkilendirilen bazı Katkı Maddeleri: Nitrat ve nitritler: kanserojen olduğu belirtilen nitrozamine dönüşür. Ticari sucuk üretiminde kullanılmaktadır. Renklendiriciler: patent Blue V (E 131), green S (E 142), tartrazin (E 102), eritrosin (E 127). Bazılarının tiroid ve beyin tümörüne sebep olduğu belirtiliyor. Yapay tatlandırıcılar: asesülfam K (E 950), aspartam (E 951). Fareler üzerine yapılan çalışmalarda beyin tümörü ve lenf ve kan kanseri oluşturduğu tespit edilmiş. BHA (E320) ve BHT(E321): kansere sebep olabileceği belirtiliyor. Kesin olarak kanıtlanmamış. Potasyum bromat (E 924): hayvanlarda kansere sebep oluyor. ABD ve Japonya dışında bütün dünyada yasaklanmış. Polen, çilek ve katkı maddesi > alerji yapar > ölüm, astım, kaşıntı, seröz ve otit görülür. Sonuç: Katkı maddelerinin çoğu, müsaade edilen düşük miktarlarda tüketildiği zaman,şimdilik bazıları güvenli gibi görünmektedir. Katkı maddelerinin bir kısmı, bir yandan güvenli gibi görünürken, diğer yandan kanser vb açısından risk taşımaktadır. Katkı maddelerinin bir kısmı, alerjik bünyeliler ile spastik kolon ve migren gibi özel rahatsızlığı olanlar için risk oluşturmaktadır. Katkısız ürün tercih edin; işlenmiş et 50 g/gün kanser riskini %21 arttırıyor. Katkılı ürünü azaltın. Kolalı gazlı içeçekler 1 bardak/gün osteoporoz riskini arttırıyor. Riskli/tartışmalı katkılardan kaçının. ———————————————————————————————- Glikoproteinler Ve Glikozaminoglikanlar Glikoproteinler; proteinlerin tekrarlayan seri birimleri olmayan sakkaritlerle konjugasyonudur. Protein > karbonhidrat. Proteoglikanlar; proteinlerin tekrarlayan seri birimleri olan polisakkaritlerle konjugasyonudur. Glikozaminoglikanlar ve mukopolisakkaritler bu grupta yer alır. Karbonhidrat > protein. Tekrarlayan birim; hekzozamin (HexN) ve hekzozuronik asittir (HexUA). Glikoproteinler Ökaryotik proteinlerin yaklaşık %50’sinin glikoprotein yapıda olduğu kabul edilir. Bu yüzden glikozilasyon, proteinlerin en sık posttranslasyonel modifikasyonudur. Şekerlerin proteinlere non enzimatik bağlanması da söz konusudur ve bu duruma glikasyon denir (Örneğin, DM). Glikokonjugat terimi ise karbonhidratların protein veya lipidlerle oluşturdukları kompleks karbonhidratlar için kullanılan bir terimdir. Albümin hariç, tüm plazma proteinleri glikoproteindir. Hücre zarlarındaki çoğu protein önemli miktarlarda karbonhidrat içerir. Kan grubu antijenleri ve bazı hormonlar (gonadotropinler gibi) da yine glikoprotein yapıdadır. Kanserde metastaz en önemli problemdir ve kanser araştırmaları göstermiştir ki kanser hücrelerinin yüzeyindeki glikoproteinler ve glikokonjugatların yapılarındaki değişiklikler bu hücrelerin dolaşımla başka yerlere göç edip orada büyüyüp çoğalmalarına olanak sağlamaktadır. Glikoproteinler bakteri ve virüslerden insanlara kadar pek çok organizmada bulunurlar. Hatta bazı virüslerin konak hücreye tutunmasında glikoproteinleri anahtar rol üstlenir (HIV ve İnfluenza virüsleri gibi). karbonhidrat içerikleri %1-85 arasında değişen glikoproteinler çok geniş bir fonksiyon yelpazesine sahiptirler. Şekerler arasında çok büyük sayılarda glikozidik bağ oluşabilir. Örneğin 3 farklı hekzoz 1000’ den fazla farklı trisakkarit oluşturmak üzere birleşebilir. Artık ortaya konmuştur ki; belli oligosakkaritler önemli biyolojik bilgileri kodlarlar ve bu durum onların bulundurdukları şekerler, bağları ve sekansları ile ilgilidir. Glikoproteinlerin Bazı Fonksiyonları Fonksiyon Glikoprotein Yapısal molekül Kollajenler Kayganlaştırıcı ve koruyucu ajan Musinler Transport molekül Transferin ve serüloplazmin İmmünolojik molekül İmmünglobulinler ve doku uygunluğu antijenleri Hormon Koryonik gonadotropin ve TSH Enzim Çok sayıda (Örn: Alkalen fosfataz) Hücre tutunması ve tanınması Hücre- hücre (sperm-oosit), virüs-hücre, bakteri-hücre ve hormon-hücre etkileşimlerindeki çok sayıda protein Antifriz Soğuk su balıklarındaki belli proteinler Spesifik karbonhidratlarla etkileşim Lektinler, selektinler (hücre adhezyon lektinleri) ve antikorlar Reseptör Hormon ve ilaç etkilerinde rol alan çok sayıda proteinler Belli proteinlerin katlanmasına etki Kalneksin, kalretikülin Gelişimin regülasyonu Gelişimde anahtar protein olan notch ve analogları Hemostaz ve tromboz Trombosit yüzeyindeki özel glikoproteinler . Bu glikoproteinler, arktik ve antarktik balıkların kanlarında bulunur ve bu balıkların sıfırın çok altındaki sıcaklıklara dayanmasını sağlar. Glikoproteinlerdeki Oligosakkarit Zincirlerin Bazı Fonksiyonları: Fizikokimyasal özelliklerin regülasyonu; viskozite, çözünürlük, konformasyon, denatürasyon ve virüsler ve bakteriler için bağlanma bölgeleri sağlar. Hücrenin içinden ve dışından proteolize karşı koruma, öncül proteinlerin daha küçük ürünlere dönüşümündeki proteolitik işlemde etki, biyolojik aktivitede rol alma (HCG), membranların delinmesi, intraselüler göç ve sekresyona etki, embriyonik gelişim ve farklılaşmada etki, kanser hücrelerince metastaz yerlerinin seçimine etki ederler. Doğada 200’den fazla monosakkarit olmasına rağmen glikoproteinlerin yan zincirlerinde sadece 8 tanesi sık olarak bulunur. Bunlardan N-asetilnöraminik asit, oligosakkarit zincirin terminal kısmında, galaktoz ya da N-asetilgalaktozamine bağlı olarak bulunur. Listedeki diğer şekerler daha içte yerleşirler. Sülfat ise glikoproteinlerde sıklıkla bulunur ve galaktoz, N-asetil galaktozamin ya da N-asetilglukozamine bağlı olarak bulunur. Bu şekerlerin vücut ihtiyaçlarını karşılayacak kadar miktarda, glukozdan sentezlendikleri düşünülmektedir. İnsan dokularında glukozdan bu şekerleri sentezleyebilen enzimler bulunur. Bununla birlikte son yıllardaki çalışmalar bunların diyete eklenmesinin bazı durumlarda faydalı olabileceğini ortaya koymuştur. Posttranslasyonel modifikasyon olarak gerçekleşir. O- bağlı (serin ya da treonin amino asidinin OH grubu üzerinden) ya da N-bağlı (asparajin amino asidinin amid yan zinciri üzerinden) oligosakkritler bulunduran proteinlerdir. Kollajende O-glikozidik bağ galaktoz veya glukozla hidroksilizinin OH grubu arasında kurulur. Bir glikoprotein sadece tek tip (O- veya N-) glikozidik bağ bağ bulundurabileceği gibi hem O- hem de N- bağlı oligosakkaritler bulundurabilir. O-bağlı oligosakkaritler; membran glikoproteinleri veya ekstraselüler glikoproteinler olarak bulunurlar. N-bağlı oligosakkaritler; çekirdek pentasakkarit her ikisinde de ortak olmak üzere ilave şekerlerinin tiplerine göre iki ana gruba ayrılırlar; kompleks oligosakkaritler (GlcNAc, Fuc, NANA) ve yüksek mannozlu oligosakkaritler (Man). Glikoproteinlerin karbonhidrat komponentlerinin öncülleri şeker nükleotidleridir. Bunlar, UDP-glukoz, UDP-galaktoz, UDP-N-asetilglukozamin, UDP-N-asetilgalaktozamin gibi şeker nükleotidleridir. Bununla birlikte GDP-mannoz, GDP-L-fukoz ve CMP-N-asetilnöraminik asit de büyüyen zincire şeker sağlarlar. NANA bulunduğunda oligosakkarit fizyolojik pH’da negatif yüklüdür. O-bağlı glikozidlerin sentezi; önce protein kaba ER’de sentezlenip ER lümenine verilir. ER veya golginin membranına bağlı olan glikozil transferaz enzimleri ile UDP-N-asetilglukozaminden N-asetilglukozaminin serin ya da treonin aminoasidinin yan zincirine aktarılmasıyla glikozilasyon gerçekleşir. N-bağlı glikozidlerin sentezi; yine önce protein kısmı ER’de sentezlenip lümene verilir. Glikozilasyon aşaması ise biraz farklıdır. Burda glikoziltransferazlar dolikol adı verilen bir lipidin pirofosfat köprüsüne sırasıyla N-asetilglukozamin, mannoz ve glukoz ekleyerek dolikol pirofosfat-oligosakkarit kompleksini oluşturur. Daha sonra bu oligosakkarit asparajin yan zincirine yine ER’ de bulunan protein-oligosakkarit transferaz enzimi ile aktarılır. Sentez aşamasından sonra ER’den Golgi’ye ilerlerken bu glikoproteinlere ilave şekerler eklenir. Bunlar salgılanacaklarsa lümende kalırlar, membrana ekleneceklerse Golgi içinde paketlenir ve onun membrana füzyonu sırasında membrana katılırlar. I-cell Hastalığı: N-bağlı glikoproteinler, Golgi’ de bir ya da birden fazla mannoz birimlerinden fosforile edilebilirler ve bu fosforile mannozlar bu glikoproteinlerin lizozomlara aktarılmasında rol oynar. I-cell hastalığında ise potansiyel lizozomal enzimlerin mannoz birimlerinin fosforilasyon defekti vardır. Hastalarda, iskelet anomalileri, kısıtlı eklem hareketleri, kaba yüz görünümü ve psikomotor gerilik vardır ve 8 yaş civarında ölüm görülür. Glikoproteinlerin Yıkımı: Glikoproteinlerin yıkımı, her biri genellikle glikoproteinin bir parçasının koparılmasına spesifik lizozomal enzimlerle gerçekleşir. Bunlar genellikle eksoenzimlerdir ve bu enzimlerden herhangi birinin yokluğunda yıkım gerçekleşmez. Bu yıkım enzimlerinden birinin eksikliği ile oluşan genetik hastalıklar grubuna glikoprotein depo hastalıkları denir ve kısmen yıkıma uğramış yapıların lizozomlarda birikimi ile sonuçlanır. Glikozaminoglikanlar Glikozaminoglikanlar (GAG); uzun, dallanmamış, tekrarlayan disakkarit birimleri olan heteropolisakkaritlerdir. Glikozaminoglikan adını tekrarlayan birimdeki aminoşeker olmasından dolayı alır. Bu aminoşekerler 4. veya 6. C’ dan ya da asetillenmemiş azotlarından sülfatlanmış N-asetilglukozamin, N-asetilgalaktozamindir. Diğer şeker uronik asittir (D-glukuronik asit, L-iduronik asit). Bir istisnası keratan sülfatta asit şeker yerine galaktoz vardır. Sülfat ve karboksilatlar yapıya yüksek bir negatif yük sağlar. Mukus sekresyonlarının visköz ve kayganlaştırıcı karakterleri de glikozaminoglikanların varlığından kaynaklanmaktadır ve bu nedenle onlara mukopolisakkaritler de denir. Matriksleri suyu emer. Baskıya dayanıklıdırlar. Bir glikozaminoglikan solüsyonu baskıya maruz kaldığında matriksindeki su dışarı çıkar ve küçülürler, baskı ortadan kalktığında negatif yükleri sayesinde tekrar hidrate hacimlerini geri kazanırlar. Bu özellik, gözün vitröz hümörü ve sinovyal sıvıya dayanıklılık verir. Matrikslerindeki su ve negatif yükleri sayesinde biraraya getirildiklerinde aynı yüklü mıknatıslar gibi birbirleri üzerinden kayarlar. Bu özellik mukus ve sinovyal sıvının kayganlık özelliğini sağlar. Paketleme materyali ya da dolgu maddesidirler. Dokuların hücresel ve fibröz komponentlerini stabilize edip desteklerken vücüdun su ve tuz dengesinin korunmasına yardım eder. Deri, tendon, kıkırdak, ligaman ve kemik matriksi gibi dokularda bulunan bağ dokusu bu dolgu maddesi içine dağılmış fibröz proteinlerden oluşur. Pek çok ekstraselüler fonksiyonda rol alırlar (Örneğin; kondroitin tendonlar, kıkırdak ve diğer bağ dokularında bulunur). GAG’lar aynı zamanda çok çeşitli membran proteinlerinin ekstraselüler kısımlarıdırlar. Ekstraselüler matriksin esansiyel bir parçası olan GAG’ lar, hücre-hücre etkileşiminde önemli rol oynarlar. Hyaluronik asit hariç bütün glikozaminoglikanlar, proteoglikan monomerlerini oluşturacak şekilde proteine kovalent olarak bağlı olarak bulunurlar. Kıkırdaktaki proteoglikan monomeri, 100’den fazla monosakkarit bulunduran lineer karbonhidrat zincirlerinin bir çekirdek protein etrafında kovalent bağlanmasıyla oluşur. Bu zincirler birbirlerini negatif yük nedeniyle iterler ve tepeden bakıldığında şişe fırçası görünümüne benzer bir yapı ortaya çıkar. Glikozaminoglikanlar, monomerik kompozisyonları, glikozidik bağların cinsi ve sülfat birimlerinin derecesi ve yerleşimine göre 6 gruba ayrılırlar. Hyaluronik Asit: Disakkarit birimi, N-asetilglukozamin ve glukuronik asittir. Diğer GAG’larda farklı olarak sülfatlanmamıştır, proteine kovalent bağlanmaz ve sadece hayvanlarda değil bakterilerde de bulunan tek GAG’dır. Kayganlaştırıcı ve şok emici olarak rol oynar. Eklemlerin sinoviyal sıvısında, gözün vitröz hümöründe, göbek kordonunda ve gevşek bağ dokusunda bulunur. Hyaluronat; hücreleri dokulara yapıştıran dolgu materyalidir. Hyaluronik asit türevleri: osteoartrit semptomlarının düzeltilmesinde pek çok ürün kullanılır. Diğerleri katarakt ekstraksiyonlarında,intraoküler lens implantasyonu, korneal transplant ve retina cerrahileri gibi oftalmik cerrahilerde dolgu materyali olarak kullanılır. Kondroitin 4 ve 6 Sülfat: Disakkarit birimi N-asetilgalaktozamin ve glukuronik asittir. Aminoşekerler 4 veya 6. C’ larından sülfatlanmışlardır. Vücutta en bol bulunan GAG’dır. Kıkırdak, tendon, ligaman ve aortada bulunur. Proteoglikan agregatları oluşturur. Kıkırdakta kollajene bağlanır ve fiberlere sıkı ve güçlü bir yapı kazandırır. Dermatan Sülfat: Disakkarit birimi, N-asetilgalaktozamin ve L-iduronik asittir. Değişen miktarlarda glukuronik asit de bulunur. Aminoşekerler 4 veya 6. C’ larından sülfatlanmışlardır. Deri, damarlar ve kalp kapakçıklarında bulunur. Heparin: Disakkarit birimi, glukozamin ve glukuronik asittir (veya iduronik asit). Nerdeyse tüm glukozamin birimleri sülfamid bağları ile bağlıdır. Glukozaminin 3.veya 6.C’ da ve uronik asidin 2.C’ da sülfat bulunur. Her disakkarit başına ortalama 2.5 S bulunur. Diğer GAG’lardan farklı olarak heparin bir intraselüler GAG’dır ve damarların çeperinde yerleşen (özellikle de karciğer, akciğer ve deride) mast hücrelerinin içinde bulunur. Heparin, antikoagulan özellikte bir glikozaminoglikandır. Tedavi amaçlı kullanılan değişik heparin türleri vardır. Heparan Sülfat: Disakkarit birimi, bazı glukozaminlerinin asetile olması ve daha az sülfat grubu bulundurması dışında heparinle aynıdır. Ekstraselüler bir GAG’dır ve bazal membranda ve hücre yüzeylerinin vazgeçilmez bir komponenti olarak bulunur. Keratan Sülfat: Disakkarit birimi, N-asetilglukozamin ve galaktozdur (uronik asit bulunmaz). Sülfat içeriği değişkendir ve herbir şekerin 6.C’ da bulnabilir. En heterojen GAG’dır. Kıkırdak proteoglikan agregatlarında kondroitin sülfatla birlikte bulunur. Korneada da bulunur. Glikozaminoglikanların Sentezi: Proteinlere karbonhidratlar ER’de glikozil transferazlarla eklenir. Golgide uzama ve modifikasyon gerçekleşir. GAG’lar çekirdek proteinlerin posttranslasyonal modifikasyonlarıdır. Çekirdek protein sekretuar yolla sentezlenir. Amino Şekerlerin Sentezi: Fruktoz 6-fosfat, N-asetil glukozamin, N-asetil galaktozamin ve N-asetil nöraminik asit dahil siyalik asitlerin öncülüdür. Öncül şekerin bir hidroksil grubu bir amino grubuyla yer değiştirir. Amino grup nerdeyse her zaman asetillenmiştir. N-asetilglukozamin Ve N-asetilgalaktozamin: Bu şekerlerdeki amino grubu için azot glutaminden sağlanır. Glutaminden amid azotu fruktoz-6 fosfata glukozamin-6-fosfat ve glutamat oluşturmak üzere transfer edilir. Bu reaksiyon geri dönüşümsüzdür. Daha sonra glukozamin, N-asetil glukozamini vermek üzere asetillenir. Aminohekzozların UDP-türevleri onların aktive formlarıdır ve uzayan sakkarit zincirlerine N-asetilglukozamin ve N-asetilgalaktozamin sağlarlar. N-asetilnöraminik Asit (NANA): NANA, her biri faklı bir yerden asetillenmiş siyalik asit ailesinin bir üyesidir. Bu bileşikler, glikoproteinlerin, glikolipidlerin va daha az sıklıkla da glikozaminoglikanların oligosakkarit yan zincirlerinin terminal karbonhidrat birimleri olarak bulunurlar. NANA’nın karbon ve azotları N-asetilmannozamin ve fosfoenolpiruvattan gelir. Uzayan zincire eklenmeden önce NANA CTP ile reaksiyona girerek aktif formu olan CMP-NANA’ya dönüştürülmelidir. N-asetilnöraminat-CMP-pirofosforilaz CTP’ den pirofosfatı uzaklaştırır ve kalan CMP’yi NANA’ ya takar. İnsan metabolizmasındaki taşıyıcı nükleotidin bir monofosfat olduğu tek yerdir. Asidik Şekerlerin Sentezi: Glukuronik asit küçük miktarlarda diyetle sağlanır. Ayrıca glukozaminoglikanların lizozomal degradasyonu ile ya da uronik asit yolağı ile de elde edilebilir. Glukuronik asit metabolizmasının insanlardaki son ürünü hekzoz monofosfat yoluna girebilen ve gliseraldehit -3-fosfat ve fruktoz-6-fosfat gibi glikolitik ara ürünleri üreten D-Xyluloz-5-fosfattır. UDP-glukuronik Asidin Oluşumu: UDP-glukozun oksidasyonu ile oluşan UDP-glukuronik asit, glukuronik asidin aktif formudur ve glikozaminoglikan sentezinde ve diğer glukuronilasyon reaksiyonlarında şekeri sağlayan şeklidir. L-iduronik Asit Sentezi: L-iduronik asidin sentezi, karbonhidrat zincirine D-glukuronik asit eklendikten sonra gerçekleşir. Uronozil 5-epimeraz D-şekerin L-şekere dönüşümünü sağlar. Karbonhidrat Zincir Oluşumu: UDP-ksilozdan ksilozun serin veya treonin aminoasidinin hidroksil grubuna transferi ile başlar. Ksiloziltransferaz enzimi katalizler. Trihekzozid bağının oluşumu için iki galaktoz eklenir. Daha sonra asidik ve amino şekerlerin eklenmesi ve bazı D-glukuronil ve L-iduronil birimlerinin dönüşümü gerçekleşir. Karbonhidrat zincirlerinin sülfatlanması, uzayan zincire bunlar eklendikten sonra gerçekleşir. Sülfat kaynağı 3’-fosfoadenozil-5’-fosfosülfattır (PAPS). Sülfotransferazlar spesifik bölgelerden karbonhidratların sülfatlanmasını sağlar. Glikozaminoglikanların Yıkımı: GAG’lar lizozomlarda yıkılırlar. GAG’lar ekstraselüler bileşikler olduklarından hücre içine fagositozla alınırlar. Vezikül daha sonra lizozomla füzyona uğrar. GAG’ların lizozomal yıkımları için çok sayıda hidrolitik enzim rol alır. Öncelikle polisakkaritler endoglikozidazlar ile olidosakkaritleri oluşturmak üzere parçalanırlar. Daha sonra oligosakkaritlerin yıkımı gerçekleşir. ———————————————————————————————- Gonadal Hormonlar Gonadların iki ana fonksiyonu vardır; germ hücre üretimi, seks hormon üretimi. Overler; ovum üretir, ovum da östrojen ve progesteron üretir. Testis; spermatozoa üretir, bu da testosteron üretir. Seks hormonları, üreme ile ilgili organların gelişmesi ve büyümesini, sekonder seks özelliklerini ve cinsel üreme döngüsünü etkilemektedir. Güçlü anabolik etkileri olan bu hormonlar dokuların gelişimini (cilt, kemik ve kaslar) ve metabolizmanın devamlılığını sağlamaktadırlar. Seks hormonları da diğer steroid hormonlar gibi nükleer mekanizmayla etki göstermektedirler. Erkek ve kadında internal seks organlarındaki farklı işlevleri etkileyen hipofiz hormonlarından folikül stimüle edici hormon (FSH) ile lüteinize edici hormon (LH), üremede önemli rol oynamaktadır. Erkekte, FSH sertoli hücresinde spermatogenezi uyarmakta, LH ise leydig hücrelerinde testosteron oluşumunu etkilemektedir. FSH kadında foliküllerin büyümesine neden olur, ayrıca LH ile birlikte östrojen (17β-östradiol) sentezinde etkili olmaktadır. LH, yumurta hücresinin (ovum) folikülden ayrılışını (ovulasyonu) uyarmaktadır. Ayrıca luteal hücre uyarıcısı olan LH, korpus luteumda progesteron oluşumunu da etkilemektedir. Testis Hormonları: Testiste gonadal fonksiyonlar farklılaşmış üç hücre tarafından sağlanır; 1) Seminifer tüplerde yer alan spermatogonialar ve daha ileri farklılaşmış germ hücreleri, 2) LH’ya yanıt olarak testosteron sentezleyen leydig hücreleri (intersitisyel hücreler de denir), 3) Seminifer tüplerin bazal membranını meydana getiren ve germ hücresinin farklılaşması ve olgunlaşması için gerekli ortamı sağlayan sertoli hücreleri. Testiste en fazla sentezlenen androjen, 19 karbonlu bir steroid olan testosterondur. Testisin androjenleri, Leydig (interstisiyel) hücreleri tarafından sentezlenmektedir. Sertoli hücreleri ise inhibin ve sperm proteinleri sentezler. Gonadal steroidlerin ön maddesi kolesteroldür. Adrenallerde, overlerde ve testislerde aynı yolu izleyen, kolesterolden pregnenolon oluşumu testislerde LH tarafından uyarılmaktadır. LH salıverilişi ise serbest testosteron tarafından kontrol edilir. Testosteronun Taşınması Ve Metabolizması: Plazmada bulunan testosteronun yaklaşık %98’i albumin ve seks hormonunu bağlayıcı globuline (SHBG) bağlanarak taşınır. SHBG = TeBG (testosteron-östrojen bağlayıcı globulin). Karaciğerde sentez edilir ve östrojen tarafından sentezi artırılır. SHBG proteininin temel görevi, serbest testosteron miktarını sınırlamaktır. Testosteron, SHBG yapısına östradiolden daha büyük bir ilgi ile bağlanmaktadır. Plazma testosteronun yaklaşık %2’si serbest halde bulunmaktadır. Bu hormonun biyolojik olarak aktif şekli olan serbest testosteron kolaylıkla hücreler tarafından alınıp tutulmakta, dihidrotestosteron ile östradiol gibi aktif metabolitlerine çevrilmektedir. Testosteronun yaklaşık %90’ı hücre içinde metabolik olarak inaktif ürünler oluşturmakta ve bu metabolitler vücut dışına atılmaktadır. SHBG Proteininin Sentezi: Yaşlılıkta ve hipotiroidizmde azalırken, hipertiroidizmde ve bazı karaciğer hastalıklarında artmaktadır. Testosteron, SHBG’ye östradiolden (E2) daha yüksek bir affinite ile bağlanır. Bu nedenle SHBG düzeyindeki herhangi bir değişiklik serbest östradiol düzeyinden ziyade serbest testosteron düzeyinde büyük değişikliklere neden olur. SHBG’ye Hormonların Bağlanması: Bağlanan hormonlar: testosteron, 17 beta-östradiol (E2), dehidrotestosteron, diğer 17 beta-hidroksi steroidler, östron (E1). Bağlı olmayan hormonlar: konjuge androjenler, 17 alfa-testosteron, dehidroizoandrosteron, kortizol, progesteron. Testosteron 2 Yol İle Metabolize Olur: 1) 17-ketosteroid metabolitleri (androsteron ve etiyokolanolon) başlıca karaciğerde glukuronat ve sülfat ile konjuge olarak suda çözünebilen formlarda idrarla ekskrete edilir. 2) DHT (dehidrotestosteron)’a dönüşür. Testosteronun katabolizması ile androsteron, etiokolanolon ve epiandrosteron (4-androsten 3,17-dion) oluşur. Dihidrotestosteronun (DHT) katabolizması ile 3α-androstenediol ve 3β-androstenediol oluşur. DHT, testosteronun yaklaşık 1/10’u kadardır. DHT, testosteronun en önemli metabolitidir. Çünkü DHT seminal veziküller, prostat, dış genital organlar ve cilt dahil pek çok dokuda aktif olarak etki eder. DHT ve E2 prostat replikasyonunu stimüle ederler. 60 yaşın üzerinde erkeklerin % 75’indeki benign prostat hipertrofisine neden olurlar. Androjenlerin Önemli Fizyolojik Etkileri: Seksüel farklılaşma, spermatogenez, sekonder seks organlarının gelişmesi, anabolizan ve gen regülasyonu (protein sentezi, androjen bağlayıcı protein sentezi artar). Testosteronun Androjenik Etkileri: Testosteron başta olmak üzere androjenler cinsel farklılaşmada, erkek tipi davranışlarda, ikincil seks organları ve aksesuar yapıların gelişim ve fonksiyonlarında etkilidirler. Spermatogenezi uyarması, testosteronun temel işlevlerinden en önemlisidir. Spermatogenez, FSH ve testosteron tarafından düzenlenmektedir. DHT, vücudun yüz, beden, kol ve bacaklar gibi bölgelerinde kıllanmayı artırmakta ve yağ bezlerinin aktivitesini uyarmaktadır. Testosteron, böbreklerden eritropoitein salıverilmesini uyararak eritropoez ve hemoglobin sentezini etkilemektedir. DHT, kemik iliğini etkileyerek hemoglobin sentezini artırmakta ve eritroid proliferasyonunu uyarmaktadır. Androjenler, gonadotropinlerin salınımını kontrol etmektedir. Kadınlarda Androjenler: Başlıca overler ile adrenal bezlerde sentezlenen testosteron, androstenedion ve DHEA gibi önemli androjenler sağlıklı bir kadının dolaşımında bulunmaktadır. Bunlardan sadece testosteron ve hedef dokulara ulaşan dihidrotestosteron, androjenik aktivite göstermektedir. Androstenedion ise çevre dokularda testosterona çevrildikten sonra etkili olmaktadır. Plazma testosteronunun %25 kadarı overlerden ve yaklaşık %25 kadarı ise adrenallerden salgılanmaktadır. Geri kalan yarısı ise deri altı yağ dokusu, kas ve karaciğer gibi ekstraglandüler dokularda, over ve adrenallerden salgılanan androstenediondan meydana gelmektedir. Adrenalden androstenedion salgılanmasını menstruel döngü etkilememekte, fakat overlerden salıverilmesi menstruel döngü boyunca östradiole benzer değişiklik göstermektedir. Menapoz sonrasında, overlerde androstenedion sentezi durmakta, fakat overlerin stroma hücrelerinden testosteron salgılanmaktadır. Adrenalde sentezlenen DHEA’nun plazma düzeyini menstruel döngü etkilememektedir. Erkek Gonad Fonksiyon Bozuklukları: Gonadal bozukluklar hipergonadotropik ya da hipogonadotropik hipogonadizm (testosteron sentez eksikliği) şeklinde kendini gösterir. Hipergonadotropik hipogonadizm’de hipotalamik-pituiter aks sağlamdır ve primer gonadal bozukluk nedeniyle negatif feedback kontrol ortadan kalkmıştır, bu da gonadotropin düzeylerinin artması ile sonuçlanır. Hipogonadizm vardır. Testosteron sentezi normal, ancak sentez sonrasında defekt varsa; 5-a-redüktaz eksikliğinde ve testiküler feminizasyon sendromunda testosteron düzeyleri normal olmasına rağmen hipogonadizm bulguları vardır. 5-a-redüktaz eksikliği; familyal bir bozukluk olup otozomal resesif geçiş gösterir, parsiyel erkek psödohermafroditizmi vardır, perineal hipospadias ve vajinal gelişme bozukluğu gözlenir. Androjen Yetmezliği Nedenleri – Hipergonadotropik Hipogonadizm: A) Gonadal agenezi. B) Gonadal dizgenezi: anormal karyotip (klinefelter sendromu, XX male sendromu). C) Testiküler yetmezlik: zedelenme (viral orşit, travma, kemoterapi, radyasyon, ilaçlar [spironolakton]), otoimmun hastalıklar, granülomatöz hastalıklar, androjen rezistans sendromu, germinal hücre aplazisi, kriptoorşidizm, varikosel, immotil silya sendromu, germ hücre tümörleri, kronik hastalıklar (karaciğer, böbrek, nörolojik hastalıklar, orak hücreli anemi). Androjen Yetmezliği Nedenleri – Hipogonadotropik Hipogonadizm: A) Hipotalamus yetmezliği: tümörler, enfeksiyonlar (tüberküloz, sifiliz, menenjit, sarkoidoz), fonksiyonel GnRH defekti (kronik stres, malnütrisyon, ağır egzersiz, kalman sendromu). B) Hipofizer yetmezlik: adenom, inflamatuar bozukluklar (sarkoidoz, hemokromatozis), izole FSH eksikliği. Hipogonadizm: Hipogonadizmin klinik bulguları başlangıç zamanına göre saptanır; intrauterin gelişimin erken dönemlerindeki defektlerde belirsiz genital organlar, gelişimin daha sonraki dönemlerindeki defektlerde gecikmiş puberte, puberte sonrası oluşan durumlarda ise libidoda azalma, infertilite ve impotans görülür. Vücut gelişimi 20 yaşına kadar devam ederken puberte 16-18 yaşına kadar gecikebilir. Böyle bir gecikme hastalıkla ilgili olmayabilir ve patolojik bozukluklara bağlı olandan ayırt edilmelidir. Bozulmuş fonksiyon hem spermatogenezi hem de testosteron salınımını etkileyebileceği gibi her ikisi de seçici olarak azalmış olabilir.İnfertilite ve impotans temel septomlardır. Primer hipogonadizm testis hastalığı sonucu iken sekonder hipogonadizm hipotalamik-hipofizer veya sistemik bir hastalık sonucu görülür. Erkek Çocuklarda Seksüel Prekoksite: Anormal derecede erken seksüel gelişim, 9 yaşından önce, artmış androjen üretimi sonucudur. Genellikle spermatogenez olmaksızın virilizm ile karakterizedir, fakat spermatogenez de görülebilir. Feminizan Sendromlar: Erkeklerde feminizasyon, en sık görülen jinekomastiden erkek psödohermafroditizmine kadar farklı şekillerde olabilir. Jinekomasti östrojenler tarafından indüklenir ve bazen yeni doğanda da maternal veya plasental östrojenlerin etkisiyle fizyolojik meme büyümesi görülebilir. Tek taraflı olarak da görülebilen meme büyümesi bazen pubertede görülür. Jinekomasti, diğer bakımlardan normal olan yaşlı erkeklerde de meydana gelebilir. Yaşlılardaki neden, androjenlerin perifer dokularda östrojenlere dönüşümünün artmasıdır. Patolojik jinekomasti ise testosteron salgılanımının bozulması, östrojen salgılanımının artması veya ilaçlara bağlı oluşabilir. Over Hormonları: Overlerin iki önemli görevi vardır; 1) Germ hücresi (ovum) üretir 2) Seks hormonları (östrojenler, progestinler) üretir. Overlerde iki hücrede üretim ve sekresyon vardır. Granuloza hücreleri; E2 üretir. Korpus luteum hücreleri; progesteron üretir. Çeşitli dokularda sentez edilebilen östrojenler ve progesteronun insanlardaki en önemli sentez yerleri overler ve plasentadır. Overlerin iki temel işlevi bulunmaktadır; oogenez işlemi (FSH ve LH tarafından kontrol edilir) ve seks steroidlerinin üretimi. Over kaynaklı steroidlerin öncül molekülleri androstenedion (overlerde üretilen temel androjen) ve 17α-hidroksiprogesterondur (17-OHP). 17-OHP, granuloza hücrelerinde östradiole dönüştürülür.FSH ve LH salınımı, GnRH ve östradiol tarafından düzenlenmektedir. Seksüel olgunluk çağında bulunan sağlıklı bir kadında östrojenlerin temel üretim yeri hamilelik dışında overlerdir. Östrojenler hamilelikte fetoplasental birimde sentez edilmektedir. Hamilelikte östradiol, östron ve östriolün kan düzeyleri artmaktadır. Fetoplasental birimde en fazla östriol (E3) sentez edilmektedir. Fetus adrenal’inde sentezlenen DHEA ve DHEA-SO4, fetus karaciğerinde 16α-hidroksi-DHEA oluşturmakta ve bu bileşikler daha sonra plasentada östradiol ve östriole dönüşmektedir. Plasental dolaşım ile anne karaciğerine ulaşan östriol, glukuronik asit ile konjuge olmaktadır. Overlerde sentezlenen ve dolaşımdaki miktarları overlerdeki sentez hızı ile ilişkili olan steroidlerin salgılanma hızları, menstrüel döngü süresince değişmektedir. Sentez edilerek kana verilen bu hormonlar, depo edilememektedirler. Korpus luteumda sentezlenip salgılanan başlıca hormon olan progesteron ile birlikte küçük bir miktar östradiol de sentezlenip salınır. Teka hücrelerinde sentezlenen androjenler granuloza hücrelerinde E2 ve E1’e dönüşürler. E1 gebelik boyunca 16-α-hidroksilaz ile E3’e dönüşür. Over orjinli başlıca östrojen östradioldür (E2). Gebelikte ise daha çok plasentadan üretilen östriol (E3) hakimdir. Postmenapozal dönemde ise östrojenlerin temel kaynağını androstenedionun aromatizasyonundan oluşan östron (E1) teşkil eder. Overlerde steroidler depolanmaz, üretilip sekrete edilir. Östrojenler, özellikle adipoz dokuda, aromatizasyonla androjenlerden üretilirler. Aromataz aktivitesi adipositlerden başka karaciğer, cilt ve diğer dokularda da mevcuttur. Reaksiyonda NADPH ve moleküler O2 kullanılır. Sirozda, hipertiroidide, obesite ve yaşlılıkta aromataz aktivitesindeki artıştan dolayı östrojenizasyon görülür. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Hem Sentezi Porfirinler; dört pirol halkasının meten (=CH) köprüleri ile birbirine bağlanması sonucu oluşan porfin iskeletini içeren bileşiklerdir. Pirol halkalarının azot atomlarına bağlanan metal iyonları ile kompleks oluştururlar. En bariz örnek Fe ile kompleks oluşturan hemoglobinin “Hem”,i gibi Fe’li porfirinler. Mg+2 taşıyan porfirin klorofilde olduğu gibi. Porfirinlerin ve “Hem” biyokimyasının bilinmesi vücuttaki hemoproteinlerin değişik fonksiyonlarını O2 taşıması, elektron taşıması, ilaçların detoksifikasyonunu anlamaya yardımcı olacaktır. Ayrıca değişik porfirinlerin sentez yollarında oluşan kusurlar nedeniyle gelişen porfiryaları teşhis etmeye yardımcı olacaktır. Hem’in yıkım ürünü olan bilirübin plazmada yükselerek sarılık adı verilen klinik bir durum oluşturur. Bu yükselme ise bilirübinin fazla üretimi veya atılımı, atılımdaki bir yetersizlik, viral hepatitten pankreas kanserine kadar geniş aralıkta bir dizi hastalıkta görülür. Doğada bulunan metalloporfirinler biyolojik olaylarda önemli olan birçok bileşiği oluşturmak üzere proteinlere bağlanır. Fizyolojik fonksiyonları için bu gereklidir. Örnekleyecek olursak: Hemoglobin; 2-alfa-2-beta globülin proteini ile birleşmiş Fe porfirinleridir. Miyoglobin; kas hücrelerinde bulunan solunum proteinidir. Hemoglobinin alt birimine benzer. Sitokromlar; solunum zincirinde elektron taşıyan bileşiklerdir. Örneğin Ciy. C.’dir. Katalaz; H2O2 yıkan Fe-porfirinli enzimdir. Triptofan pirrolaz; triptofan aminoasidi formil kinürenin okside eden bir enzimidir. Fe-porfirinli proteinidir. Hem Sentezi: Porfirinler genellikle karaciğer ve kemik iliğinde ve tüm hücrelerde sentez edilir. Sentez mitokondri ve stoplazmada yürür. Reaksiyonların hepsi irreversibldir. İlk reaksiyon mitokondrilerde T.C.A. siklüsünde oluşan süksinil-koA ile glisin amino asidinden menşei alır. Hem sentezi mitokondri içermeyen olgun eritrositler dışında dokuların çoğunda sentez edilmektedir. Sentezin Kontrolü: Ala sentaz ile,aminolevülinik asitin sentezlendiği reaksiyonla kontrol sağlanır. Sentezlenen Hem, apopressör bir molekül aracılığı ile ALA sentazın negatif düzenleyicisi olarak rol oynar. Feed-back inhibisyon şeklinde düzenleniyor olması da mümkündür. Ksenobiyotikler (vücuda yabancı olan madde anlamına gelir), ilaçlar, kimyasal karsinojen, çeşitli bileşikler, poliklorodifeniller, bazı insektisitler bu sınıfa girer. alındığı zaman hepatik ALA sentaz artar. Bu yabancı maddeler sitokrom P450 ile metabolize olur, metabolize olurken sitokrom P450 un yapısında bulunan Hem tüketimi belirgin artar. Sonuçta sentez arttırılır. Detoksifikasyon: 1-P450 ile hidroksilasyon, redüksiyon, hidroliz. 2-Glikuronik asid, sülfat, asetat, glutatyon, metilasyon ile konjugasyona uğrar,idrar ve safra ile atılır. Porfirinlerin Yapısal Özellikleri: Doğada bulunan porfirinler porfin çekirdeğinde numaralanan 8 H+ atomu yerine çeşitli yan zincir taşıyan bileşiklerdir. Bu şekilleri basitleştirmek amacıyla Fisher metenil köprülerinin (=CH-) kaldırıldığı ve her bir pirol halkasının numaralanmış 8 substituent (iki, üç karbonlu alifatik zincirler) pozisyonu ile birlikte köşeli parantez şeklinde gösterildiği bir formül ileri sürmüştür. Porfirinlerin ek gruplarının diziliş sırasına göre dört farklı izomerleri meydana gelebilir. Ancak, doğal olarak en çok görülen izomer, Tip III izomer olup, ek gruplar halka IV’de asimetrik olarak sıralanmıştır. Tip I izomerde ise porfirin sisteminin halka IV simetri mevcuttur. Porfirin Tip III, Hens Fischer tarafından önerilen izomer serisinde 9. sıradadır. Bazen Protoporfirin IX olarak çoğunlukla isimlendirilir. Hem ve buna en yakın ön maddesi olan protoporfirin IX, tip III porfirinlerdendir. Ek gruplar asimetrik olarak yerleşmiştir. Porfirinler renkli ve fluoresans verirler. Kuvvetli mineral asitler veya organik çözücüler içinde çözünmüş bulunan porfirinler kırmızı fluoresans verirler. Bu metotla serbest porfirinleri saptamak mümkün olur. Yapıda bulunan çift bağlar fluoresans ve absorbsiyondan sorumludurlar. Porfirinler %5’lik HCl’de 400nm’de keskin bir absorbsiyon verirler. Bu absorbsiyon bandına Soret Bandı denir. Porfirin Metabolizması Bozuklukları: Porfiria olarak isimlendirilir. Bu hastalıklarda hem sentezi ile ilgili enzimlerin sentezini yöneten genlerdeki mutasyonlara bağlı olarak oluşan bir grup doğumsal metabolik bozukluktur. Birçok metabolik kusurda olduğu gibi porfiria vakalarında klinik belirti enzimatik engelin sonrasında oluşacak ürünlerde bir yetersizlik ve engel öncesi ürünlerde de bir artış görülür. Akut klinik belirti cilt lezyonları, karın ağrısı, kabızlık, hipertansiyon, taşikardi, nöropsikiyatrik bulgular yer alır. Işığa duyarlılık pigmentasyonda artış görülür. Gece çalışmalarına eğilim artar. Ciddi şekil bozukluğu ve kurt adam prototipini önerir. Porfiralarda enzim kusuru eritrositlerde olursa eritropoetik, karaciğerde olursa hepatik porfira diye ikiye ayrılır. 400 nm dalga boyundaki ışıkta porfirinler moleküler O2 den serbest O2.- radikali üretmek üzere reaksiyona girerler. Radikal O2. lizozomal zarda hasar oluşturur, bu lizozomal enzimler deri lezyonlarına yol açtığı kabul edilir. Yüksek düzeyde kurşun ferroşelataz, ALA dehidrataz gibi enzimlerin SH grupları ile bağlanarak hem metabolizmasını inhibe edebilir. Kurşun zehirlenmelerinde idrarda yüksek miktarda Aminolevülinat ve Koproporfin saptanır. İleriki yıllarda gen düzeyinde tedavisi mümkün olabilir. Tedavi: Sitokrom P450 indüksiyonuna neden olan maddelerde alkol, anestezik maddeler, ilaçlardan uzak durmak. Glikoz yüklenmesinden sakınmalı; ALA sentazı, glikoz baskılar. Karoten takviye edilmeli; serbest radikalleri metabolize eder, fotosensitiviteyi azaltır. Görünen ışığı engelleyen filtreler ile koruma olabilir. ———————————————————————————————— Hepatobiliyer Hastalıklarda Biyokimyasal Testler Karaciğerin Başlıca Fonksiyonları: Karaciğerin karbonhidrat metabolizması ile ilgili fonksiyonları, glikojenin depo edilmesi ve parçalanması, glukoneogenez, glukozun pentoz fosfat yolunda yıkılımı, galaktoz ve fruktozun glukoza dönüştürülmesi, glukozun diğer monosakkaridlere ve yağa dönüştürülmesi. Karaciğerin Lipid Metabolizması İle İlgili Fonksiyonları: Yağ asitlerinin sentezi ve oksidasyonu, yağ asitlerinden trigliserid oluşumu, fosfolipid sentezi, lipoproteinlerin sentezi, keton cisimlerinin sentezi, kolesterol biyosentezi, safra asitlerinin ve safranın oluşturulması. Karaciğerin Amino Asit Ve Azot Metabolizması İle İlgili Fonksiyonları: Deaminasyon, transaminasyon, endojen amino asitlerin sentezi, plazma proteinlerinin sentezi, üre sentezi, ürik asit sentezi, kreatinin sentezi, porfirin sentezi, safra asitleri sentezi. Karaciğerin Bilirübin Metabolizması İle İlgili Fonksiyonları: Bilirubinin oluşturulması, bilirubinin alınımı, bilirubinin konjugasyonu, bilirubinin atılımı. Karaciğerin Hematolojik Fonksiyonu: Pıhtılaşma faktörlerinden faktör I (fibrinojen), II (protrombin), V, VII, IX ve X sentezi, hemoglobinin yıkılımı, fetüste eritrositlerin yapılması. Karaciğerin Depolama Fonksiyonu: Glikojen, demir, bakır, vitamin D ve B12. Karaciğerin İmmünolojik Fonksiyonu: Kupffer hücreleri, fagositoz, antikor oluşumu ve humoral savunmada rol oynarlar. Karaciğer Hastalıklarında Patolojiler: Karaciğer hücre harabiyeti (hepatitler, siroz, akut karaciğer nekrozu), hepatitler. Şok veya sağ kalp yetmezliğine bağlı olarak ortaya çıkan hepatik konjesyon, uzun süre devam eden biliyer tıkanma da karaciğer hücre harabiyetine neden olabilir. Kolestaz; intrahepatik kolestaz, ekstrahepatik kolestaz. Kanda kolesterol artışıyla ksantomatozis, bilirubin artışıyla sarılık, safra asidi artışıyla kaşıntı meydana gelir. Yağda çözünen vitaminler emilemez. İntrahepatik Kolestaz: Viral hepatitlerde, klorpromazin ve halotan gibi ilaçların etkisiyle, alkol etkisiyle, gebelikte, karaciğer infiltrasyonlarında, intrahepatik biliyer atrezi, kolanjitis ve biliyer sirozda ortaya çıkabilir. Sıklıkla hücre harabiyeti ile birliktedir. Ekstrahepatik Kolestaz: Karaciğer dışı safra yollarında taş, tümör, kist, parazit ve dıştan bası, safra yolları atrezisi, safranın koyulaşma sendromu, safra kanallarının fibrozisi durumlarında ortaya çıkabilir. Karaciğer Patolojilerini Belirleyen Testler: Karaciğer hücre harabiyetini belirleyen testler, Kolestazı belirleyen testler, Karaciğer disfonksiyonunu belirleyen testler, Karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler kullanılabilir. Karaciğer Hücre Harabiyetini Belirleyen Testler: Serum trasaminazlarının (ALT ve AST) tayini, serum laktat dehidrojenaz (LDH, LD) tayini, serum glutamat dehidrojenaz (GLDH) tayini, izositrat dehidrojenaz (ICDH) tayini, malat dehidrojenaz tayini, alkol dehidrojenaz tayini. Serum Transaminazları (ALT ve AST): Akut viral hepatitte klinik semptomlardan 1-2 gün veya birkaç hafta önce yükselmeye başlar. 7-12. günlerde normalin 20-50 ve bazen 100 katı olmak üzere maksimum olur. 2. haftadan itibaren B tipi viral hepatitte daha yavaş olmak üzere düşmeye başlar. Komplikasyon yoksa 3-5. haftada normal düzeye iner. 6 aydan sonra da yüksek olması kronikleşmeyi gösterir. Fulminan hepatitte ilk 1-2 gün serum transaminazları yüksektir. Sonra sarılık artar fakat transaminazların libere olacağı hücrelerin tükenmesine bağlı olarak serum transaminazlarının aktivitesi düşer. Toksik hepatitte ve karaciğeri etkileyen enfeksiyöz mononükleozda da serum transaminazları yükselir. Sirozda ve karaciğer karsinomlarında AST daha fazla olmak üzere serum transaminazları 4-5 kat artabilir, fakat ALT/AST oranı 1’den küçük kalır. Serum Laktat Dehidrojenaz (LDH, LD): Akut viral hepatitte ALT ve AST’ye göre daha az olmak üzere serum LDH aktivitesi artar; en çok da LDH5 izoenzimi yükselir. Akut toksik karaciğer hasarlarında aşırı yüksek serum LDH aktivitesi saptanır. Enfeksiyöz mononükleoz ile oluşan hepatik hasarda LDH2 ve LDH5 izoenzimleri birlikte yükselirler. Kronik karaciğer hastalıklarında LDH aktivitesinde hafif değişiklikler olabilir. Karaciğere metastaz yapmış bir karsinomun varlığında çok yüksek LDH aktivitesi olabilir. Kolestazı Belirleyen Testler: Serum alkalen fosfataz (ALP) aktivitesi tayini, serum gama glutamiltransferaz (g-GT, GGT) aktivitesi tayini, serum 5‘-Nükleotidaz (5‘-NT) aktivitesi tayini, serum lösin aminopeptidaz (LAP) aktivitesi tayini. Serum alkalen fosfataz (ALP): Karaciğer hastalıklarında, safra kanaliküllerini örten hücrelerin enzim üretmelerinde artışa bağlı olarak serum ALP aktivitesi yükselir. Gama glutamil transferaz (GGT, g-GT): Siroz, metastatik kanser ve hepatik infiltrasyonun saptanması gereken durumlarda karaciğer hastalığının çok daha duyarlı bir göstergesidir. Kolestazda serum GGT düzeyi, normalin 5-30 katı artar. Alkolik karaciğerde kronik hepatit ve alkole bağlı olmayan siroz olgularına göre yüksek serum GGT düzeyi saptanır. Viral hepatitte ılımlı serum GGT artışı olur. Serum 5‘-Nükleotidaz: Karaciğer hastalıklarının her türünde ve özellikle parankim hastalıklarında artar. Serum Lösin Aminopeptidaz (LAP): Kolestazda ve hepatitte artar. Karaciğer Disfonksiyonunu Belirleyen Testler: Karaciğerin alınım, konjugasyon ve atılım disfonksiyonunu belirleyen testler, karaciğerin yapım disfonksiyonunu belirleyen testler, karaciğerin çeşitli metabolik fonksiyonlarında bozulmayı gösteren testler, karaciğerin detoksifikasyon fonksiyonunu inceleme testi kullanılır. Karaciğerin Alınım, Konjugasyon Ve Atılım Disfonksiyonunu Belirleyen Testler: Serum safra pigmentleri (bilirubin, safra tuzları) düzeyi tayini, idrarda bilirubin ve bilirubin yıkılım ürünü olan ürobilinojen tayini, BSP testi, indosiyanin yeşili testi. Karaciğerin Yapım Disfonksiyonunu Belirleyen Testler: Serum proteinlerinin tayini, karaciğer flokülasyon testleri, kanama ve pıhtılaşma zamanı tayini, kolinesteraz tayini, lesitin kolesterol açil transferaz (LCAT) tayini. Karaciğer Patolojilerinde Serum Proteinleri: Serum albumin düzeyinde azalma, kronik karaciğer hasarı, portal siroz ve biliyer sirozda görülür. Serum a1-globulin düzeyinde azalma, hepatosellüler yetmezlik ve a1-antitripsin eksikliğinde; artış da doku harabiyetinin olduğu enfeksiyon, ateşli hastalıklar, enflamasyon ve malignite durumlarında görülür. Serum a2-globulin düzeyinde azalma, fulminan karaciğer nekrozunda; artış da kolestaz, enflamasyon ve malignite durumlarında görülür. Serum b-globulin düzeyinde azalma, hepatosellüler yetmezlikte; artış da kolestaz, enflamasyon ve malignite durumlarında görülür. Serum g-globulin düzeyi, bütün karaciğer hastalıklarında artar. Kronik aktif hepatitte IgG artışı, alkolik sirozda IgA artışı, biliyer sirozda IgM artışı önemlidir. Karaciğerin Çeşitli Metabolik Fonksiyonlarında Bozulmayı Gösteren Testler: Serum glukoz düzeyi tayini, oral glukoz tolerans testi, galaktoz ve fruktoz tolerans testleri, serum NPN bileşiklerinin tayini, serum total kolesterol düzeyi tayini, serum demir düzeyi tayini. Karaciğerin Detoksifikasyon Fonksiyonunu İnceleme Testi: Hippürik asit testi. Karaciğer Hastalıklarının Etiyolojisini Belirleyen Testler: 1-HBsAg ve diğer hepatit markerlerinin tayini; hepatit tanısı için önemlidir. 2-AFP yüksekliği; karaciğer tümörlerinde saptanır. 3-ANA, antimitokondriyal antikor, düz kas antikorları; kronik hepatitte pozitiftir. ———————————————————————————————— Hipotalamus Ve Hipofiz Hormonları Hormon kelimesi “aktiviteyi uyarma” demektir. Burada uyaran madde ve uyarılan hedef doku bulunmaktadır. Hedef dokunun konumuna göre otokrin, parakrin, endokrin, eksokrin, nörokrin, nöroendokrin, nörotransmisson ve jukstakrin olarak etkili olabilirler. Endokrin olarak etkilidirler. Endokrinoloji; doku veya hücrelerden sentezlenip salınan ve kan yolu veya başkaca yollar ile taşınarak hedef doku veya hücrelerde etkisini oluşturan hormon veya hormon benzeri madde ve moleküllerin Salgılanışları (asıl yerinde veya ektopik), iletilmeleri, etkileri, yıkılıp metabolize edilmeleri, yetersizlikleri, aşırılıkları gibi tüm fonksiyonlarının normal veya bozulmuş olup olmadıklarını inceleyen, tanı ve tedavisine çalışan bilim ve o bilim ile ilgili klinik bilim dalı. İçlerinde; proteinleri, küçük polipeptidleri, tek aminoasit türevleri ve steroidleri taşıyabilirler. Hormonların Hedef Doku Üzerindeki Etkilerini Değiştirenler: Salgılanış hızı ve miktarı, plazma içindeki taşıyıcının özelliği, hedef dokudaki reseptörlerin durumları (miktarları, yapıları, etki şekilleri), hedef doku ve kaynak yakınlığı, hormonun inaktif şeklinin aktif ve optimal aktivite gösteren şekle dönüşüm hızı, hormonun parçalanışı, yıkılımı ve atılımının hızı. Hormonların Genel Etki Mekanizmaları: 1-Nükleer düzeyde enzim sentezini uyararak; tiroksin ve steroidler gibi hidrofobik hormonlar hücreye girerler, bir enzim veya enzim grubunun sentezini artırarak etki ederler (spesifik bir metabolik yolu katalize eden). 2-Ribozom düzeyinde enzim sentezinin stimülasyonu ile. 3-Membran düzeyinde reseptörlere bağlanarak. Hormonlar Değişik Şekillerde Sınıflandırılır: 1-Kimyasal yapılarına göre; protein yapısında olanlar, steroid yapısında olanlar. 2-Çözünürlüklerine göre; hidrofilik olanlar, lipofilik olanlar. 3-Reseptörlerinin lokalizasyonuna göre; intrasellüler, plazma membranı. 4-Hormonal etkinin uyarılmasında kullanılan sinyal molekülünün doğasına göre; cAMP, iTP. 5-Plazma yarı ömrünün uzunluğuna göre; uzun (saatler, günler), kısa (dakikalar). 6-Salgılandıkları doku ve organlara göre. Hipotalamus Hormonları: Hipotalamo -hipofizer sistemin kapillerleri etrafındaki sinir uçlarından hipofizin portal dolaşımına verilirler. Bu hormonlara; boşaltıcı (salıverici) anlamına gelen “releasing faktör” adı verildiği gibi, hipofizotrop hormonlar veya trop hormonlar adı da verilir. Bu hormonlar daha ziyade ritmik bir şekilde salgılanırlar ve hipofiz hücrelerinin (aralıksız etkileri yerine) ritmik etkilerine daha iyi cevap verdikleri görülür (kortizol, FSH, LH nın açığa çıkışı). Bu hormonların salgılanması, dolaşımdaki endokrin bez hormonlarının miktarlarından etkilenirler ve düzenlenirler. Endokrin bez veya hedef doku hormonları kan dolaşımı ile hipotalamustan geçerken feed-back mekanizması ile hipotalamustaki nükleuslar üzerinde etkilerini gösterirler. Feed-back mekanizması üzerine yıkım ürünlerinin de etkisi vardır. Hipotalamik hormonlar; CRH, TRH, GnRH, GRH, GHRİH, SHİH, PRH, PRİH, GAP. Hipofiz hormonları; ACTH, GH, TSH, LH, FSH, PRL, MSH. ACTH: Adrenokortikotropik hormon. Polipeptid yapısında (39 aa’lik düz zincir. Aktivite için N-ucundan ilk 23 aa gerekli. Diğer 16 aa’lik kısım organizma tipi ile değişir. 24 aa’lik sentetik anologu klinikte kullanılır. Protein ve RNA sentezini artırarak adrenal kortikal büyümeyi hızlandırır, hücre zarında etki gösterir, kolesterol > pregnenolon dönüşüm hızını artırır (pregnenolon adrenal steroidlerin prekürsörü). Uzun süre uygulanışı şunlarda aşırı üretime neden olur; glukokortikoid, mineralokortikoid, dehidroepiandrosteron (androjen prekürsörü). Dışardan enjekte edilen ACTH’ın serumdan kaybolmasının yarılanma zamanı 3-4 dakika kadardır. Aşırı üretim: ACTH’ın hipofizden veya ektopik aşırı üretimi cushing sendromuna neden olur. Aşırı üretim sonucunda; 1) N, P, K atılımında artış sonucu negatif denge oluşur, 2) Na, Cl retansiyonu sonucu sekonder su retansiyonu, ödem ve hipertansiyon oluşur, 3) Açlık kan şekerinde yükseliş sonucu glukoz entoleransı, diyabetik tolerans eğrisi ve aşikar diyabetes mellitus oluşur. Ayrıca aşırı üretim sonucunda şunlar da görülür; yağ asitlerinde yükseliş, ürik asit atılımında artış, eozinofil ve lenfositlerde azalma, polimorf larda artma, sekonder seks karakterlerinde artış (kıllanma, ses kalınlaşması). ACTH’ın salgılanması: merkezi sinir sisteminde bulunan bazı nörotransmittörler (asetil-kolin, serotonin, norepinefrin), vazopressin ve prostoglandinler tarafındanda da ayarlanır. Böylece; soğuk, pirojenler, epinefrin, östrojenler, insülin hipoglisemisi, cerrahi travma gibi sitresler veya pisişik sitimülüsler ACTH’ın fazla oluşmasına neden olurlar. Bu da surrenal korteksi aktivitesinde artışa yol açarak sitreslere karşı koruyucu kompansasyon sağlar. Yüksek ACTH düzeyleri CRH’ın inhibisyonuna yol açar. GH: Growt hormon (büyüme hormonu). Diğer adıyla; somatotrop hormon (gelişim hormonu). Protein yapıdadır (188 aa). Büyüme yeteneğindeki dokulara etkilidir, büyüme ve gelişmeyi sağlar, hücre yapımını ve mitozisi kolaylaştırır, yağların mobilizasyonunu artırır, bütün hücrelerde protein setezini artırır, karbonhidrat kullanımını azaltır, hiperglisemi oluşur, serbest yağ asitlerinin oksidasyonunu artırır, Ca, Mg, P dengesini uyarır. Postnatal gelişme, karbonhidrat, lipid, azot ve mineral metabolizmasının normal seyri için gereklidir. GH’nın uzun süre uygulanması; kan şekerinde yükselmeye neden olur, diyabetes mellitus ile sonuçlanabilir, Na, K ve Cl retansiyonuna neden olur. GH’nın en önemli etkisi; kıkırdakların yapımını hızlandırarak boy uzatmasıdır. Yetersizliği; puberte öncesinde cüceliğe (dwarfizim), puberte sonrasında simmond kaşeksisine (sheehan sendromu) neden olur. Fazlalığı; puberte öncesinde jigantizime, puberte sonrasında akromegaliye neden olur. TSH: Glikoprotein yapısındadır. Alfa ve beta alt birimlerinden oluşur. Etkili kısım beta birimidir. TSH plazma membran resptörlerine bağlanır. Adenil-siklazı aktive ederek cAMP’yi artırır. cAMP artışı; tiroid hormonlarının biyosentezinde artışa yol açar. TSH tiroid bezinde; iyodür miktarını artırır, organifikasyon, eşleşme, tiroglobulin hidrolizi gibi T3 ve T4’ün sentezinin tüm fazlarında artışa neden olur. TSH’nın normalden yüksek olması tiroid hücrelerinin sayılarında ve çaplarında artışlara neden olur. TSH fazlalığı hipertirodiye, TSH’nın yetersizliği ise hipotirodiye neden olur. Gonadotropinler: FSH, LH. Glikoprotein yapıdadırlar. Alfa ve beta zicirlerinden oluşurlar. Beta 110-120 aa kadardır ve spesifik aktiviteyi sağlar. Alfa zincirleri ise türleri belirler ve aktivite için gereklidirler. FSH: Hedef hücre plazma membranı üzerindeki reseptörlere bağlanarak adenilat siklaz ve cAMP’yi artırır. FSH’nın verilmesi ile FSH’nın salgılanması hipofiz ve hipotalamustan inhibe edilir (progesteron ve testesteron da inhibe eder). FSH kadında; ovaryumun foliküllerinin büyüme ve gelişmesisni uyarır, ovaryumda folikülü LH’nın etkisine hazırlar, ostrojenin salıverilişini artırır. FSH erkekte; sertoli hücrelerini uyarır, spermatojenezi hızlandırır. LH: Luteal ve İnterstisyel hücrelerde plazma membran reseptörlerine bağlanarak etki eder. LH’nın plazma konsantrasyonu ve hipofizdeki miktarı ergenlik çağı boyunca artar. LH’nın hipofiz bezinden salgılanmasını androjenler inhibe ederler. LH erkekte; testislerde (leyding hücrelerinden) testesteron üretimini uyarır. PRL: Prolaktin. Laktotrop hormon veya laktojenik hormon da denir. Tek polipeptid zincirli protein yapısındadır. Anterior hipofizden laktotroplar tarafından salgılanır. Bu hücrelerin sayısı ve büyüklüğü gebelik sırasında artar. Fizyolojik miktarları sadece dişi cinsiyet hormonları tarafından önceden uyarılmış meme dokusu üzerine etkilidir. Aşırı miktarları veya PRL salgılayan hücre tümörleri erkeklerde meme gelişimini uyarabilir, kadınlarda amenoreye (mensin kesilmesi) ve galaktoreye (süt salgılanması) yol açar. Bazı süt veren annelerde amenore ile birlikte ovulasyonuda durdurarak tabii kontraseptif (gebelik önleyici) etki gösterir. Aşırı PRL erkeklerde jinokomasti ve empotansa yol açar. MSH: Melanosit stimüle edici hormon. Hipofiz orta lop hormonudur. Dolaşımdaki MSH aktivitesi, beta-LPH ve gama-LPH da’bulunur. LPH’lar (lipotropin hormon) daha büyük moleküllerdir. Glukokortikoidlerin yetersizliğinde; addison hastalığında (sürrenal korteks yetersizliği) MSH aktivitesi artışı ve hiperpigmantasyon görülür. POMC (Pro-Opiomelanokortin): Peptid ailesi hormonlar; ACTH, LPH, MSH gibi davranan veya nörotransmittör veya nöromodülatör (endorfin) gibi davranan peptidlerden oluşur. POMC yaklaşık 285 aa’lik prekürsör olarak sentezlenir ve hipofizin değişik bölgelerinde farklı şekilde işlenir. Hipofiz Arka Lop Hormonları: ADH ve oksitosin. Her iki hormon da hipotalamusta üretilirler ve uygun uyarılar olduğu zaman aksoplazmik akım yoluyla arka lopdaki sinir uçlarına taşınırlar ve oradan dolaşıma salınırlar. ADH primer olarak supraoptik çekirdekte, oksitosin ise paraventriküler çekirdekte sentezlenir. Her biri nörofizinler denilen özel taşıyıcı proteinler ile aksonlar boyunca taşınırlar ve nörofizinleri ile birlikte ayrı ayrı dolaşıma salınırlar. 2-4 dakikalık yarı ömre sahiptirler. Yapısal benzerliklerinden dolayı ortak etkiler gösterebilirler. Her ikisi de peptid yapısındadırlar. ADH: Farmakolojik miktarlarda kan basıncını yükselttiğinden dolayı vazopressin olarak, renal distal tüplerden suyun geri emilimini artırdığından dolayı antidiüretik hormon olarak adlandırılır. ADH salgılanışı; nöral stimuluslar, plazmanın ozmolaritesinin artışı, plazmanın ozmolaritesinin azalışı, hipotalamusta ozmoreseptörler, kalp ve vasküler sistemdeki baroreseptörler tarafından düzenlenir. Emosyonel ve fiziksel stres, diğer farmakolojik ajanlar, plazma volümünü artıran ajanlar, epinefrin ve etanol ADH salgılanışını engeller. Elektrikle stimülasyon, asetilkolin, morfin ve nikotin ADH salgılanışını artırır. cAMP ve fosfodiesteraz aktivitesinin inhibitörleri (örneğin, kafein) ADH etkilerini taklit ederler. ADH yetersizliğinde; diyabetes insipitusa neden olur. Nefrojenik diyabetes insipitus; primer (reseptör kusuru, heredite) ve sekonder (lityum uygulaması) olarak gelişebilir. Sentetik vazopressin veya türevleri buruna damlatılarak tedavide kullanılırlar. Oksitosin: Oksitosik etki; hamile uterus kasını sıkıştırıcı etkidir. Oksitosin doğum sırasında artar ve uterus kaslarında kontraksiyon sağlar. Doğumu hızlandırmak için ve postpartum kanamaları durdurmak ve uterus atonisini düzeltmek için kullanılır. Doğum sırasında artan oksitosin; meme bezindeki düz kaslarda da kontraksiyon oluşturarak sütün dışa atılımını sağlar, ayrıca süt salgılanmasına da etki eder. Uterus ve meme dokusundaki oksitosin reseptörleri östrojenler tarafından artırılır, progesteron tarafından azaltılır. Doğumdan önce oluşan östrojen artışı ve progesteron azalması, oksitosine olan duyarlılığı artırır. Duyarlılığın artışı da doğuma katkıda bulunur. Meme uçlarının uyarılması oksitosin salgılanışını uyararak meme alveollerinin kasılmasına ve sütün çıkışına neden olur. ———————————————————————————————— Hormonlar Genel olarak; endokrin bezler tarafından üretilen, hücreler arası haberleşmeyi sağlayan ve metabolizmayı kontrol eden kimyasal maddelerdir. Hormonlar üçe ayrılırlar; 1) Otokrin hormonlar; sentezlendikleri yerde etki eden hormonlardır (interlökin-2 gibi), 2) Parakrin (lokal) hormonlar; sentezlendikleri hücrelere değil de onlara yakın hücrelere etki ederler, 3) Endokrin hormon; kan yoluyla dolaşıma karışan uzaktaki hedef dokulara etki eden hormonlardır. İnsan vücudunda hormonal ve sinirsel haberleşme olmak üzere iki tip haberleşme vardır. Sinirsel haberleşme; kasları kontrol eder, etkisi hızlı ve kısadır. Hormonal haberleşme; metabolizmayı kontrol eder, etkisi yavaş başlar fakat uzun süre devam eder. Endokrin bez olmadığı halde hormon sentezleyen yapılar da vardır. örneğin; böbrek, mide, testis, ovaryum, yağ dokusu, endotel. Hormonların Sınıflandırılması: Hormonlar kimyasal yapıları, etki tarzları ve fiziksel özellikleri gibi çeşitli özelliklerine göre sınıflandırılırlar. Kimyasal özelliklerine göre hormonlar üçe ayrılırlar; Amino asit türevi hormonlar, peptid veya proteo hormonlar, steroid hormonlar. Steroid hormonlar ve amino asid türevi olan tiroid hormonları; suda çözünmezler, lipofildirler. Diğer hormonlar ise suda çözünürler, hidrofildirler. Hormonlar diğer özelliklerine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılırlar: Hormonların Sınıflandırılması Grup 1 Grup 2 Tip Stereoidler, iyodotironinler, kalsitriyol, retinoidler Polipeptid, protein, glikoprotein Çözünürlük   Lipofil Hidrofil Taşıyıcı protein Var Yok Ömrü Uzun (saatler-günler) Kısa (dakikalar) Reseptör Hücre içi Plazma zarı Aracı Reseptör-Hormon Karması CAMP, cGAMP, Ca++ . Hormonların bir kısmı, özellikle peptid ve protein yapıdaki hormonlar önce inaktif prekürsörlar olarak sentezlenirler. Bunlara prohormon adı verilir. Daha sonra, hedef doku ya da plazmada aktifleşirler. Hormonlar metabolizma dışında; hücre çoğalması ve farklılaşması, üreme fonksiyonları, sindirim, dolaşım ve boşaltım fonksiyonları, kalp fonksiyonları ve kan basıncı ve normal gelişme gibi birçok olayı da kontrol ederler. Hormonların kan seviyeleri nmol veya mmol gibi çok düşük seviyededir. Buna rağmen etkileri çok güçlüdür. Hormonların kan düzeyleri feedback (geri tepki) düzenleme ile kontrol edilir. Bazı hormonların kan düzeyleri yükselince kendi salgılarını inhibe ederler. Bazıları ise hedef dokudaki cevaba göre kontrol edilir. Endokrin bezler bir orkestra gibi çalışırlar. Orkestra şefi hipofiz bezidir. Hipofizi ise hipotalamus kontrol eder. Hormonlarla ilgilenen bilim dalına endokrinoloji adı verilir. Hormonların Etki Tarzı: Hormonların çoğu kana verilip tüm vücudu dolaştıkları halde sadece belli organları hatta bir organdaki bir hücre topluluğunu kontrol ederler. Hedef dokudaki bu seçici etki tarzı reseptörler sayesinde sağlanır. Dolayısı ile hormon sadece reseptörü olan dokularda etkili olur. Bu olay radyo istasyonlarının çalışmalarına benzetilir. Hücre içine girebilen steroid ve amino asid türevi bazı hormonlar hücre içindeki reseptörleri aracılığı ile etki ederler. Hormon reseptör kompleksi çekirdeğe taşınır. Gen düzeyinde protein sentezini aktive veya inhibe ederek metabolizmayı kontrol ederler. Hücre içine giremeyen peptid, proteo hormonlar ve amino asit türev olan katekolominler hücre yüzeyindeki reseptörleri aracılığı ile etki ederler. Hücre reseptörlerinin tamamı protein yapıdadırlar. Hormonlar reseptörlerine bağlandıktan sonra hücre içi etkileri farklı aracı mekanizmalarla meydana gelir. Bazı hormonların hücre içi aracı maddesi cAMP’dır. Hormon reseptöre bağlandıktan sonra hormonal mesajı hücre içine cAMP taşır. Bazıları ise cGAMP’yi kullanır. Bu ikinci düzenleyicilere ikinci haberci (second Messenger) adı verilir. Bazı hormonların habercileri Ca+2 veya fosfatidilinozitol’dür. Bir kısım hormonun habercisi ise tirozin kinaz adı verilen ve kinaz aktivitesi gösteren aracılardır. Bir hormonun tam olarak etki edebilmesi için; hormonun sentezi, kanda taşınması, reseptörünün yapısı ve sentezi ile hormonun sentez sonrası yıkımının sağlıklı olması gerekir. Çünkü, bazı hormonlar normal seviyede sentezlendikleri halde reseptörleri olmadığı için etki edemezler. Bazı hormonların reseptörlerine karşı antikor oluşturulur. Bazı hormonlar az sentezlenirken bazılarının katabolizması bozulmuştur. Hormonların Etki Tarzı (Devam): Bazı hormonlar birbirlerinin reseptörlerine çapraz etki gösterirler. Bazı hormonlar birbirlerinin reseptör sayısını artırırlar. Bazı hormonlar reseptörlerine bağlandıktan sonra reseptör sayısı ve sentezini azaltırlar. Bu olaya Dawn Regülasyon denir. Örneğin, kan insülini bu şekilde etki eder. İnsülin reseptörüne bağlandıktan sonra reseptörle birlikte hücre içine alınır ve hidrolizlenir. Bu şekilde zamanla reseptör sayısı azalmaya başlar ve insülin düzeyi yüksek olsa bile kan şekerine etki etmez. Fazla kilolu kişilerde insülin rezistansı böyle gelişir. Böylece Tip-2 DM meydana gelir. Bazı hormonlar ise reseptörlerine bağlandıktan sonra reseptör sentez ve sayısını artırırlar. Buna da Up Regülasyon denir. Gebelikte oksitosin reseptörlerinin artması gibi. cAMP aracılığı ile etki eden hormonlar reseptörlerine bağlandıktan sonra hücre içinde cAMP sentezini azaltır veya artırırlar. cAMP aracılığı ile etki eden hormonların reseptörlerinin hücre zarını yedi defa kat eden bir domainleri (bölge, kısım) bulunur. Bunlara serpentin adı verilir. Hücre içinde artan cAMP protein kinazlara (Protein kinaz A) bağlanır. Protein kinazlar diğer proteinleri fosforilleyerek aktive veya inhibe ederler. Protein kinazların katalitik ve regülatör olmak üzere iki alt birimleri vardır. cAMP regülatör alt birime bağlanınca katolitik ünite serbestleşir ve hormonun etkilerini (kinaz etkisini) meydana getirir. cAMP, adenilat siklaz (AC) enzimi tarafından ATP’den sentezlenir. Bu enzim hücre zarının sitozol tarafında bulunur. Dokuz çeşit AC (A1-A9) bulunur. Adenilat siklaz ile reseptör arasında G-proteini adı verilen bir düzenleyici protein bulunur. Bu proteinlerin stimülator ve inhibitör olmak üzere iki tipi vardır. Stimülatör hormon reseptöre bağlandıktan sonra G proteini aktifleşir. Bu da adenilat siklazı aktifleştirerek hücre içi etkiyi meydana getirir. İnhibitör hormon ise tersini yapar. G proteinleri GTP bağladıklarında aktifleşirler. Onun için G proteini denmektedir. GTP proteinleri alfa, beta, gama olmak üzere 3 alt birimden meydana gelmişlerdir. Bu proteinlerin beta ve gama birimleri aynı, alfa alt birimleri ise farklıdır. Alfa alt birimi GTP bağlar ve aktifleşir. Bu da adenilat siklazı aktive ederek hormonal etkiyi oluşturur. Hormonal etki bittikten sonra alfa alt birimi oto katalizle GTP’yi hidrolize eder. Böylece inaktif G proteini meydana gelir. Organizmada çeşitli G proteini bulunur. Bulundukları dokulara göre farklı etkiler meydana getirirler. Bugüne kadar en az 4 çeşit G proteini, 20 çeşit alfa, 4 beta, 6 gama alt birimi tanımlanmıştır. Hücre içinde cAMP’ı taşıyan bir reseptör protein bulunmuştur. Siklik AMP’ın değişik dokularda farklı etkiler yapması bu dokulardaki reseptör proteinlerin farklı olması ve her doku için özel protein kinazlar bulunması ile izah edilebilir. İnsanlarda 518 çeşit protein kinaz bulunmaktadır. Protein kinazlar yapısal özelliklerine göre sınıflandırılmakradırlar. Protein kinazlara “insan kinomu” denir. Protein kinazdan ayrılan cAMP fosfodiesteraz (PDE) tarafından parçalanır. Protein kinaza bağlı cAMP’a fosfodiesteraza etki etmez. 11 çeşit (PDE1 to PDE11) bulunur. Bunlardan PDE4, PDE7 ve PDE8 özellikle cAMP’ye; PDE5, PDE6 ve PDE9 cGMP’ye; diğerleri (PDE1, PDE2, PDE3, PDE10 ve PDE11) hem cAMP hem de cGMP’ye etki ederler. Kolera toksini stimulatör G proteinine bağlanır. Böylece, sürekli olarak cAMP sentezini artırır. Sonuçta öldürücü ishal meydana gelebilir. cAMP bağırsak sekresyonlarının bağırsak boşluğuna boşaltılmasını sağlar. Aşırı su kaybı olur. Saatte 1 litre su kaybı olur. Boğmaca toksini ise inhibitör G proteinlerine bağlanır. Bu proteinin adenilat siklazı inhibe etmesini engeller ve adenilat siklaz sürekli aktif kalır. Steroid hormonları reseptörleri hücre içinde bulunur. Hormon hücre içine girerek reseptörüne bağlanır ve etki eder. Hücre dışında, yani kanda da bir miktar cAMP bulunur. Fakat bu cAMP’ın hiçbir fizyolojik etkisi yoktur. Ancak, bazı hastalıklarda kan ve idrardaki seviyeleri artar. Bu da hastalığın teşhisine yardımcı olur. Fosfolipidler Ve Ca Aracılığı İle Etki: Hormonların ikinci etki tarzı, yine G-proteinleri aracılığı ile hücre zarındaki fosfolipaz C enzimi aktifleştirmekdir. Fakat bu G-proteini farklıdır (Gq). Fosfolipaz C enzimi hücre zarındaki fosfolipitlere (Fosfoinozitol difosfat, PIP2) etki ederek diaçilgliserol ve inozitoltrifosfat meydana getirir. Diaçilgliserol protein kinaz C’yi aktive eder. İnozitoltrifosfat ise hücre içi depolardan sitozole Ca++ çıkışını sağlar. Ca++ kalmodüline bağlanarak Ca-kalmodulin kompleksini oluşturur. Bu kompleks kinaz aktivitesi gösterir. Bu tip etkide hormon reseptörüne bağlandıktan sonra dışarıdan da hücreye Ca++ girişi olur. Tirozin Kinaz (TK) Aracılığı İle Etki: Bazı hormonların reseptörleri bu aktiviteye sahiptir. TK’lar; protein fosforilasyonunu sağlayan protein kinaz ailesine mensup enzimlerdir. Fosforilasyona uğrayan aminoasit türü tirozin olduğundan bu enzimlere tirozin kinaz adı verilmiştir. Kinazlar yoluyla proteinlerin fosforilasyonu, sinyal iletim mekanizmasında önemli rol oynar. Sinyal iletimi hücrelerin çoğalması ve apoptozisi gibi fonksiyonunu kontrol ettiğinden, burada meydana gelen değişimler kanser gelişiminde ve metastazlarda önemli rol oynar. Bu yüzden bazı tirozin kinaz inhibitörleri kanser tedavisinde kullanılırlr. Örneğin, KML (kronik miyeloid lösemi) ve GIST (Gastrointestinal stromal tümör) de TK aktivasyonu söz konusudur. İmatinib, TK inhibe ederek tedavide kullanılır. Tirozin kinazlar bulundukları yere göre 2 gruba ayrılır; membran yerleşimli ve sitoplazmik tirozin kinazlar. Membranda yerleşenlere reseptör tirozin kinazlar (RTK) denir. Bu reseptörler arasında insülin reseptörü ve büyüme faktörleri reseptörleri örnek gösterilebilir. Günümüzde, bilinen 58 tane reseptör tirozin kinaz vardır ve bunlar 20 alt gruba ayrılmıştır. Bunların hücresel aktivitelerde (büyüme, diferensiyasyon, metabolizma, adhezyon, motilite, ölüm vs.) önemli rolü vardır. Birçok RTK, gen mutasyonu veya kromozom translokasyonu nedeniyle değişime uğrayarak kanser gelişimde etkin rol oynar. Bu patolojik durum kısaca aşırı-ekspresyon olarak da tanımlanabilir. Tirozin Kinazlar İki Şekilde Aktive Edilirler: 1-Birincisinde hormon reseptörüne bağlandıktan sonra reseptör, kinaz aktivitesi kazanır ve reseptörler birbirleri üzerindeki tirozin kalıntılarını fosforillerler (fosfat grubu bağlar). Daha sonra tirozin kalıntıları üzerindeki fosfat grubuna SH2 bölgesine sahip başka proteinler bağlanırlar. Bu proteinler de diğer taraflarındaki SH3 kısımları aracılığı ile başka proteinlere bağlanırlar. Şekilde gösterildiği gibi arka arkaya etkileşme devam eder. Yani, bir protein kinaz şelalesi tarzında fosforilasyon reaksiyonları meydana gelir. Fosforile olan protein aktifleşir ve etkileri çekirdeğe kadar ulaşır. İnsülin ve büyüme faktör reseptörleri buna örnek teşkil ederler. 2-İkinci tipte kinaz reseptörlerinde reseptörün kendisi doğrudan kinaz aktivitesi göstermez. Hormon reseptöre bağlandıktan sonra reseptörde dimerizasyon meydana gelir ve diğer bazı proteinler (JAK kinazlar – Janus kinase “Just another kinase”) aktifleşirler. Bunlar hücre içi reseptör olmayan tirozin kinazlardır. JAK1, JAK2, JAK3 ve TYK2 olmak üzere 4 tipi vardır. Bunlar da hem hormon reseptörleri üzerindeki tirozin kalıntılarını, hem de kendilerini fosforilleyerek aktif hale getirirler. Daha sonra yukarıdaki gibi şelale tarzı fosforilasyon reaksiyonları başlar ve hormonun etkisi çekirdeğe kadar ulaştırılır. Arka arkaya fosforillenen proteinlere STAT (Sinyal iletimi ve transkripsiyon etkinleştiricileri-Signal Transducers and Activators of Transciprition) adı verilir. Büyüme hormonu, prolakdin, interferonlar ve sitokinler gibi. JAK inhibitörlerinin de çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılması ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Protein tirozin fosfataz etkisi: Fosfotazlar da sinyal iletiminin devamında etkilidir. Çünkü fosfat grubunun koparılması yeniden fosforilasyon olmasını ve sinyal iletiminin devamını sağlar. Bunlar da 4 ana gruba ayrılırlar. Hormonların Yıkımı: Peptid hormonlardan küçük zincirli olanlar (oksitosin ve anjiyotensin gibi) plazmadaki proteazlar tarafından hidrolize edilerek inaktif ürünlere dönüştürülürler. Uzun zincirli olanlar ise reseptörle birlikte hücre içine alınıp hidrolize edilirler. Katekalominler ise ya sinir uçlarında veya plazma ve efektör hücrelerde farklı enzimler (monoamin oksidaz – MAO ve katekol-o-metil transferaz) tarafından nihai ürün olan VMA’ya dönüştürülürler. ———————————————————————————————— İmmunhistokimya İmmunoloji ve histolojinin birleşimidir. İmmunhistokimya (İH) ile; dokudaki hücrenin antijen içerip içermediği, antijenin miktarı, antijenin dokunun neresinde lokalize olduğu belirlenir. Hücreler arasındaki antijenik farklılığı göstermede antikorlar kullanılır. Aynı türden hücrelerin bile antijenik ve fonksiyonel özellikleri farklıdır. Antikorların özel antijenlere affinitesi vardır. İH, enfeksiyon hastalıklarının tanısında da kullanılır. İH’dan iyi sonuç alabilmek için; dokular %10’luk formalinde bekletilmeden gönderilmeli ve süre (oto-teknikonda geçen süre ile birlikte) 24 saati geçmemelidir. İH’nın Kullanım Alanları: Diagnostik patoloji, orijini belli olmayan tümörlerin tanısı ve tedaviye yönelik (östrojen, progesteron) kullanılabilir. Orijini Belli Olmayan Tümörlerin Analizi: Tümörün spesifik klasifikasyonu yapılmadan, evrelemesi ve uygun tedavisi yapılamıyabilir. İH ile tümörün; histogenetik orijinini (epitelial, mezenşimal, nöral) belirleme, doku orijinini ayırt etme (meme, tiroid gibi), kötü diferansiyasyonu belirleme, metastatik tümörlerde primer odağı ayırt etme işlemleri yapılabilir. İH; malign – benign tümör ayırımında çok anlamlı değildir. Antikor seçimine dikkat edilmelidir. Önce mezenşimal, epitelial, nöral ve hemopoetik kaynak tespit edilir, sonra spesifik tiplemeye geçilir. İntermedier filamantlar (İMF); keratin, desmin, vimentin, nöroflaman protein (NF), glial fibriler asidik protein (GFAP). İMF; normal ve neoplastik hücrelerin iskeletini oluştururlar, indiferansiye neoplazmların klasifikasyonunda kullanılırlar. Keratin pozitif tümörler; tüm epitel hücrelerinde bulunur, bu nedenle epitelial tümörleri tanımamıza yardımcıdır. Epitelial tümörlerin kemik iliği ve lenf nödülü metastazlarında yardımcıdır. Keratinin 20 alt tipi vardır. Embriogenez esnasında önce düşük molekül ağırlıklı (DMA) keratin gelişir. DMA keratin; basit non-stratifiye epitelden gelişen tümörlerde meme kanseri ve GİS adenokarsinomda kullanılır. Yüksek molekül ağırlıklı (YMA) keratin; yassı epitel hücreli kanserde kullanılır. Respiratuvar epitel kaynaklı tümörlerde hem DMA keratin, hem de YMA keratin pozitiftir. Keratin alt tiplerine karşı olan monoklonal antikorlar kötü diferansiye neoplazmların histogenezisini tespitte yardımcıdır. Örneğin; heptosellüler kanserde DMA keratin AE3 (+), CAM 5.2 (+) iken AE 1 (-) şeklindedir, AE 1 (+) ise karaciğerdeki adenokarsinomda metastatik kabul edilir. Aberran keratin ekspresyonlarına karşı (epiteloid vasküler tm , melanom, mezotelioma) diğer antikor guruplarını da birlikte kullanmak gerekir. Keratin (-) ve Vimentin (+) tümörler; lenfoma, melanoma, bazı sarkomlar, nöral tümörler. Lenfomalar: Genellikle indiferansiye malign neoplazmlar olarak tanı alırlar. Büyük hücreli lenfomalar, karsinom ve melanomlarla karışabilirler; Kİ-1 veya CD 30 (+), bazen keratin ve epitelyal membran antijen (EMA) pozitiflerdir. Küçük hücreli lenfomalar indiferansiye küçük hücreli kanserlerle karışabilir (monoklonal antikorlarla ayrılır). Hodking Lenfoma: Reed-Sternberg dev hücrelerini belirlemede CD 15 ve CD 30 pozitiftir. Lenfositten zengin tipte B hücreleri CD 45 ve CD 20 pozitiftir. Non-hodking Lenfoma: T hücreleri UCHL 1 ve CD 3 (+). Non-hodking lenfomalarda genel olarak Lökosit kommon antijen (LCA) ve CD 45 pozitiftir. B lenfositlerde Ig hafif ve ağır zincirlerinin gösterilmesi malign-benign ayırımında yardımcıdır. Melanomlar: Vimentin, S-100 ve HMB 45 pozitiftir. Sarkom ve Yumuşak Doku Tümörleri: Kötü diferansiye iğ hücreli neoplazmlardan spindle-cell ca, melanom, sarkomatoid mezotelioma, lenfoma ve sarkomlar karışabilirler. Elektron mikroskobunun (EM) yararı sınırlıdır. İH daha fazla ve daha hızlı yarar sağlar. Neoplazm: Vimentin ve LCA pozitifken, keratin ve HMB 45 negatif olduğunda sarkom tanısı için değerlidir. Miyojenik Sarkomlarda (Düz Ve Çizgili Kas Kaynaklı): Aktin ve desmin pozitiftir. Aktin leiomiyosarkomlarda daha spesifiktir. Rabdomiyosarkomlarda ayrıca miyoglobulin pozitifliği vardır. Malign Fibröz Histiositom (MFH) ve Diğer Fibrohistiositik Tümörler: Erişkinde en sık görülen yumuşak doku sarkomlarıdır. Bazen anaplastik ca veya diğer sarkomlarla karışırlar. Ayırıcı Tanıda MFH’da Kullanılan Markırlar: Vimentin (+), keratin (-), alfa-1-antitripsin (+), alfa-1-antikimotripsin (+), CD 68 (+). Malign Periferal Sinir Kılıfı Tümörleri: Epiteloid sahalar içerebilirler ve CA ile karışabilirler. Sinir Kılıfı Kaynaklı Tümörler: S-100 (+), majör basic protein (MBP) (+). Vasküler Tümörler (Anjiosarkomlar): Faktör VIII (+), lektin (+), CD 31 (+). Liposarkom: Miksoid tipi histolojik kriterlerle tanınabilir, pleomorfik tipini ayırmak için İH gerekir. Vimentin (+), S-100 (+), HMB 45 (-)’dir (bunlar malign melanomdan ayırır). Osteosarkom: Vimentin (+), osteonektin (+). Fibrosarkom: Nadirdirler. Sadece vimentin pozitiftir. Nöral Ve Nöroendokrin Tümörler: Nöral tümörler, nöroepitelial tümörler, mezenşimal orijinli nöral tümörler bu grupta yer alır. Nöral Tümörler: Nöroblastoma, paraganglioma, feokromasitoma. NF (+), NSE (+), kromogranin %40 (+), sinaptofizin (+). Nöro-Epitelyal Tümörler: Karsinoid, merkell-cell Ca, small-cell Ca bu gruptadır. Nöroendokrin markırlar (+), keratin (+). Mezenşimal Orijinli Nöral Tümörler: Ewing’s sarkomu, medülloblastoma, primitif nöroekdodermal tümörler (PNET) bu gruptadır. Vimentin (+), NSE (+). Nöral ve nöro-ekdodermal tümörlerde en spesifik olanlar kromogranin ve sinaptofizindir. GFAP (+) Tümörler: Glial tümörler, medülloblastom, korioid pleksus papillomları. GFAP (-) İntraserebral Tümörler: Menenjioma, lenfoma, metastatik tümörler. GFAP (+) Ekstraserebral Tümörler: Tükrük bezinin pleomorfik adenomu, nörofibrom, schwannom. Bilinmeyen Primer Odak: Melanomlarda; melanozom ilişkili antijen HMB 45 (+)’dir. Miyojenik orijinlilerde; aktin, desmin, miyoglobin pozitiftir. Tiroid follikül epiteli ve C hücreleri; tireoglobulin ve kalsitonin (+)’dir. Nöroendokrin hücreler; NSE, kromogranin, sinaptofizin (+). Pankreas adacık hücreleri; insülin, glukagon (+). Prostat; PSA (+). Kanserde Prognostik Belirleyiciler: Mikroinvazyon ve psödo-infiltrasyon: mikroinvazyon bazal membranın aşılması demektir. Tanıda kollojen tip IV ve laminin gibi bazal membranın devamlılığını gösteren antikorlar kullanılır. Bazal membranın devamlılığı korunmuşsa invazyon düşünülmez. Meme dokusu: bazal membran miyoepitelial hücrelerden oluşur, bu hücreler muscle-spesifik aktin ile belirlenir (sklerozan adenozisleri tubuler Ca’de ayırmada önemlidir). Prostat: bazal hücreleri lüminal hücrelerden ayıran sitokeratinin değişik tipleridir. YMA’lı sitokeratin bazal hücreler tarafından, DMA’lı sitokeratin ise lüminal hücreler tarafından eksprese edilir. Bazal hücre tabakası malign glandlarda bozulmuştur. Gizli mikrometastazlar: lenf bezi ve kemik iliğindeki gizli mikrometastazlarla ilgili daha çok meme Ca çalışılmıştır. Kemik iliğinde meme, kolon, prostat, over, nöroblastom metastazları gösterilebilir. İH ile mikrometastazlar düşük evreli safhada (operabl) %25-30 oranında gösterilebilir. Lenf nodu: birçok tümörde en önemli ve tek prognostik faktör çevresel lenf bezlerindeki metastazlardır. Normal kesitlerde nodül (-) vakaların %8-30’unda mikrometastazlar tespit edilmiştir. Benzer bulgular kolon, akciğer, prostat kanserleri ve melanomlar için de geçerlidir. İH olarak nodül (+) belirlenen hastaların prognozları daha kötüdür. Lenf nodu mikrometastazlarının tespiti klinik olarak evre 1 melanomlarda, Dukes B kolon ca, erken evre non-small cell akciğer kanserde önemlidir. Tümör Antijenleri: Tümör spesifik antijenler mutasyona uğramış onkogen ve ve tm süpressör gen ürünlerini (p53) içerir. P53 gen ürünlerindeki mutasyonlar meme ve prostatın premalign lezyonlarında görülür. Bu mutasyona bağlı olarak bu proteinin birikiminde de artma olur. Antijenlerin benign ve malign hücrelerdeki mikroanatomik dağılımları farklıdır. CEA, EMA benign hücrelerde apikal ve lüminal, malign hücrelerde ise daha düzensiz olup hücre membranını çevreler. Antijen ekspresyonu bazı tümör hücrelerinde artmış bazılarında azalmıştır. Kan gurubu antijenleri epitelial, endotelial ve kırmızı kan hücreleri tarafından çökeltilen karbonhidratlardır. Majör kan gurubu antijenleri A, B, H normal kolonik epitelde çökmez fakat kolonik adeno ca’lerin büyük kısmında çöker. Normal üroteliumda A, B, H antijenleri çökerken malign ürotelial hücrelerde çökmezler. Lewis tipi kan gurubu antijenleri (Le X ve Le Y) normal üroteliumda bulunmazlar fakat ürotelial tümörlerin büyük kısmında izlenirler. Dökülen hücrelerde tespit edilirse erken tümör tanısı veya rekürrenslerin erken tanısında rol oynarlar. Tümör Hücre Proliferasyonları: İmmunohistokimyasal olarak DNA replikasyonu ile bağlantılı nükleer proteinlerin tespiti ile proliferasyon potansiyelini tespit etmek mümkündür. Bu metodun Flow-Sitometri’ye göre avantajı, aynı zamanda dokunun morfolojik taramasının yapılabilmesidir. En çok çalışılan proliferasyon markırları Ki- 67 ve PCNA’dır. Ki-67 ve PCNA immun-reaktivitesi hücre proliferasyonu, mitotik indeks ve tümör grade’i ile ilişkilidir ve prognozu belirlemede önemlidir. Örneğin, Ki-57, PCNA ile östrojen, progesteron ekspresyonu arasında ters orantı vardır. Sonuç olarak; meme, prostat, kolon, akciğer, karaciğer ve gastrik kanserlerde lemfoma ve sarkomlarda Kİ-67 ve PCNA kullanılarak tespit edilen proliferasyon indeksi hastaların prognoz ve sürvisini etkiler, artmış proliferasyon olumsuz göstergedir. Onkogenler, Büyüme Faktörleri Ve Reseptörler Her-2/neu (Cerb B2) protoonkogeni ilk defa farelerde geliştirilen ganglionöroblastoma’da izole edilmiştir. Heregulin adını da alır ve EGF ailesine benzer bir proteindir. Her-2/neu Gen Kodlamasındaki Artış: Meme, over, prostat,mide, tükrük bezi,akciğer, kolon kanserleri ve skuamöz kanserlerde görülür. Primer meme kanserlerinin %25-30’u ve primer over kanserlerinin 1/3’ünde belirgindir. Bu hastalarda rekürrens riski yüksek ve sağkalım kısadır. Yüksek grade’i gösterir ve öströjen/progesteron ekspresyonu ile ters orantılıdır. Her-2/neu ekspresyonu; özellikle nodül (+) hastalarda değerlidir. Nodül (-) tümörlerde prognozla ilişkisi tam aydınlatılamamakla birlikte kötü olduğu düşünülmektedir. Duktal kanser insitularda özellikle yüksek grade’li komedo tipte görülmekle birlikte atipik hiperplazilerde (-)’dir. Meme başının paget hastalığında da genellikle (+)’dir. Ras Gen Mutasyonları: Özellikle pankreas kanserinde görülür fakat fazla prognostik değer taşımaz. C-myc ve N-myc Protoonkogenleri: Akciğerin küçük hücreli kanserinde kötü prognozu gösterir. Kemoterapiye kötü cevap verirler. Özellikle N-myc daha belirleyicidir. EGF Reseptör (EGFR): Normal hücre büyümesinde görülen büyüme faktörü reseptörü ailesindendir. Her 2/neu gen ürünleriyle benzer yapısal ve fonksiyonel karakterleri paylaşır. Transmembranöz lokalizasyon gösterir, hücrenin proliferatif aktivitesini artırır. Geniş değişik doku guruplarında bulunmakla birlikte başlıca epitelial hücrelerde görülür. Mevcut olduklarında hücre membranı veya sitoplazmasında lokalizedirler. Hücre yüzeyinde gösterilmesi, hücre yüzeyinde bunu bağlayan ligan varlığını gösterir. Sitoplazmik lokalizasyon hücrenin fizyolojik stimulusla membran lokalizasyonunu stimüle etmesini sağlar. EGFR birçok dokuda gösterilir. Birçok vakada meme, özofagus, sürrenal, akciğer, mesane, tiroid ve gastrik kanserlerde EGFR artışı, tümör ilerleyişini gösterir. Lenfomalardaki Onkogenler: Bcl-2 protoonkogeni en sık görülür. Normal programlanmış hücre ömrünü uzatan bir proteindir. Lenfomalarda Bcl-2 hiperreaktivitesi vardır ve bu genellikle c-myc aktivasyonu ile birliktedir. Bu birlikte görülüş, B hücre lemfomalarının agressivitesini artıran bir özelliktir. Bazen EBV enfeksiyonlarında hücrede Bcl-2 pozitifliği olabilmektedir. Fakat diğer onkogen tm supressör gen anomalileri (c-myc, p53, Rb) ancak malign lemfomalarda bulunur. Tümör Supressör Gen ve Gen Ürünleri: Resessif Rb geni normalde tümör oluşumunu engellemektedir. Bu genler büyüme kontrolünü sağlar. Bazı virüslerin bağlanarak bu proteinleri nötralize etmeleri sonucu gen değişiklikleri ve malign transformasyon ortaya çıkar. Rb Gen Değişiklikleri: Retinoblastom, osteosarkom, diğer sarkomlar, lösemi, lenfoma, meme, akciğer, prostat, mesane, böbrek ve testis kanserlerinde görülür. Tümör grade ve stage’si ile orantılı olarak artar. Meme kanserlerinde Rb gen değişiklikleri hormon reseptör kaybı ile birliktedir. Primer tümörlerde izlenen Rb gen değişikliklerinin varlığı ile metastaz gelişme riski orantılıdır. ———————————————————————————————— Karbonhidrat Metabolizması Sindirim: Çiğneme ile gıdalar parçalanırken tükrük salgısındaki alfa-amilaz etkisiyle sindirim ağızda başlar. Midede HCl’in etkisiyle amilaz inhibe olur. Sindirimin tamamlandığı yer ince barsaklardır. (pankreas kökenli ve ince barsak sıvısında bulunan enzimlerle). Barsaklara ulaşıldığında; amiloz tamamen 7-8 ünitelik parçalara (oligosakkarit) dönüşmüş durumdadır. Ayrıca ortamda disakkarit olarak maltoz, trisakkarit olarak maltotrioz, glikoz ve dekstrin de bulunur. Barsaklarda sindirim: Alfa-glikozidaz; oligosakkaritlerden glikozu birer birer hidrolize eder. Alfa-dekstrinaz (dallanma yıkıcı enzim); alfa(1>4)’e ilaveten alfa(1>6) bağları da hidrolize eder. Disakkarazlar; maltaz, sakkaraz, laktaz gibi enzimlerin etkisiyle disakkaritler tamamen monosakkaritlere dönüşürler. Laktaz: insanlarda kalıtsal olarak bu enzim noksanlığı tespit edilmiştir. Çocuklarda ve özellikle zencilerde daha belirgin olan bu kalıtsal noksanlıkta laktoz sindirimi gerçekleştirilemez (laktoz intolerans) ve buna bağlı süt içmeyi takiben ishal, karın ağrısı, kramp ve gaz gibi belirtiler ortaya çıkar. Sakkaraz: sakkarozun hidrolizini katalize eden bu enzim noksanlığı ise, laktazdan farklı olarak çocuklarda şekillenebilmekte, yetişkinlikte ise düzelmektedir. Karbonhidrat sindirim ürünleri olarak insan ve diğer monogastrik türlerde midede az miktarda uçucu yağ asitleri (UYA)’nin bulunduğu tespit edilmiştir. Bunlar HCl’e dirençli bakterilerce sentezlenmektedir. Kalın barsaklarda ise bakteriyel faaliyetlere bağlı olarak, daha fazla oranda UYA’leri şekillenir. İnsanlarda, kalın barsakların organik anyonlarının ekserisini UYA’leri teşkil etmektedir. Emilim: Karbonhidratlar monosakkarit ünitelerine dönüştükten sonra ince barsak mukozal hücrelerince emilerek kan dolaşımına verilirler. Monosakkaritler içerisinden en hızlı emileni galaktozdur. Bunu glikoz izler ve fruktoz hız bakımından üçüncü sırada yer alır. Monosakkaritlerin emilim hızlarındaki farklılık, mukozanın emilimde secici bir özelliğe sahip olduğunu akla getirir. Karbonhidrat emiliminin büyük oranda aktif transportla gerçekleştiği, az miktarlarda da pasif transportun bulunduğu bilinir. Aktif transport henüz bütün ayrıntılarıyla açığa çıkartılamamıştır. Glikozun emilim hızı; 1 g/vücut ağırlığı kg/saat olarak hesaplanmıştır. Bu duruma göre 60 kg ağırlığındaki yetişkinde 1 saatte 60 g glikoz emilebilir. Aktif emilimde Na+, K+ ve Mg++ gibi elementler ile tiyamin, pridoksal gibi vitaminler rol oynar. Barsak hücrelerinde glikozun aktif emilimi büyük oranda “Na+-glikoz simport” şeklindedir. Na iyonu antiportla (K ile yer değiştirerek) dolaşıma geçer ve böylece hücre içi sodyum konsantrasyonu düşük tutulur. Emilen monosakkaritlerin çoğunluğu vena porta, az bir kısmı da lenf yolu ile dolaşıma verilir. Barsak mukozası hücrelerinden glikozun dolaşıma verilmesi uniport şeklindedir. Sindirilerek monosakkaritlere kadar indirgenen karbonhidratların emilimini takiben kan şeker düzeyi yükselir ve bu duruma emilim hiperglisemisi adı verilir. Kan Şeker Düzeylerinin Regülasyonu: Kan şeker (glikoz) düzeyleri fizyolojik olarak belirli sınırlar içerisinde tutulur. Bu sınırların üstüne çıkmasına hiperglisemi, altına düşmesine ise hipoglisemi adı verilir. Bu sınırın ayarlanmasında direkt veya indirekt etkili birçok sistem rol alır ve en önemlisi hormonal regülasyondur. İnsülin ve glukagon haricinde birçok hormon kan şekeri düzeylerini etkilerler. Örneğin adrenalin glikogenoliz yoluyla kan şekerini yükseltirken ACTH ve kortikosteroidler de glikoneogenetik yolla glikoz seviyelerini artırırlar. Bunlara ilaveten büyüme hormonu da (GH) kan şeker seviyeleri üzerine etkilidir. Hormonal regülasyondan başka, karaciğer, barsak ve böbrekler de kan şeker düzeyleriyle ilişkili diğer bir sistem (organal sistem) olarak sayılabilir. Karaciğer; hormonal regülasyonun durumuna göre kana glikoz vererek veya kandan glikoz alarak seviyenin ayarlanmasında rol alır. Barsaklar; sindirim ve emilimi takiben kana glikoz vererek kan şekerini yükseltirler. Böbrekler; böbrek glikoz eşiği fonksiyonu ile hiperglisemi durumlarında idrara glikoz geçmesine müsade ederek, diğer zamanlarda da idrara şeker kaçmasını engelleyerek şeker düzeylerinin ayarlanmasında rol alırlar. İnsülin: Glikozun kullanım için hücrelere girişi artar, dokularda glikojen sentezi (glikogenezis) hızlanır. Karaciğerde glikoz sentezi (glikoneogenezis) inhibe edilir. Karaciğerde yağ asidi ve trigliserit sentezi artar. Yağ depolarında yağ sentezi ve depolanması artar. Yağ depolarında trigliseritlerin hidrolizi (lipoliz) durur. Kaslarda amino asit alımı ve protein sentezi artar. Protein katabolizması azalır. Glukagon: Kan şeker seviyesi azaldığında salınan bu hormonun etkisi insülin ile tamamen zıttır. Glikojen sentezi (glikogenezis) durur. Glikojenin hidrolizi (glikogenoliz) ve kana glikoz verilmesi hızlanır. Yağ asidi sentezi inhibe edilir (asetil CoA karboksilaz inhibisyonu ile). Lipidlerin hidrolizi (lipoliz) artar. Glikoz sentezi (glikoneogenezis) hızlanır. Epinefrin Ve Norepinefrin: Trigliserit ve glikojen hidrolizi yükselir. Kas hücrelerine glikoz girişi azalırken enerji yağ asitlerinden temin edilir. Epinefrin, insülin salınımını bloke ederken glukagon salınımını ise stimule eder. Böylece epinefrinin etkisi ile kan şeker düzeyleri yükselir. Glikokortikoidler: Glikoneogenezis yoluyla kan şekerinin yükseltilmesini sağlar. Ekstrahepatik dokularda protein katabolizmasını yükselterek glikojenik amino asitlerin ortamda bulunmasını sağlar. Glikozun Hücrelere Girişi: Glikoz dolaşımdan hücrelere kolaylaştırılmış pasif diffizyonla alınır. Glikozun hücrelere girişinde iki tip özel transport proteini rol alır. Karaciğer, beyin ve eritrositlerde insülinden bağımsız transport proteinler bulunur. Kas hücreleri ve adipositlerde ise insüline bağımlı transport proteinler bulunur. Hücrelere Alınan Glikozun Fosforilasyonu: Hücreye alınan glikoza fosforilasyonla bir fosfat grubu bağlanarak glikoz-6-fosfat (G-6-P) oluşturulur ve böylece hücre içi serbest glikoz miktarı düşük tutularak girişin devam etmesi sağlanır. Fosforilasyon aynı zamanda glikozun hücre dışına çıkmasına engel olur. ATP ve metabolit arasında fosfat grubu transfer eden enzimlere genel anlamda kinaz adı verilir (kinazların fonksiyonu için magnezyum gereklidir). Glikoza fosfat grubu transfer eden iki enzim; hekzokinaz ve glikokinazdır. Hekzokinaz-Glikokinaz Farkları: Hekzokinaz; nonspesifiktir, heksozlara fosfat grubu transfer eden bu enzim bütün hücrelerde bulunur. Glikokinaz; sadece karaciğer hücrelerinde bulunan bu enzim ise glikoza karşı spesifiktir. Hekzokinazın Km değeri düşük, glikokinazın ise yüksektir. Hekzokinaz ürün (G-6-P) tarafından inhibe edilir, glikokinaz edilemez. Diğer hücrelerde hekzokinaz inhibe olunca glikoz girişi durur, karaciğerde ise glikokinaz aktive olduğundan fosforilasyon ve glikoz girişi devam eder. Netice olarak karaciğere bu yolla daha fazla glikoz girişi olur. Glikoz Metabolizması: Glikogenezis; glikozdan glikojen sentezlenmesine denir. Glikojen deposu sınırlı olduğundan glikozun fazlası yağ asidi sentezinde kullanılır. Glikogenoliz; depo glikojenden glikoz moleküllerinin ayrılmasına verilen isimdir. Glikoneogenezis; karbonhidrat olmayan diğer maddelerden glikoz sentezlenmesine denir. Glikolizis; glikozun enerji temini için piruvik asit üzerinden metabolize edilmesidir. Glikoliz, anaerob ve aerob olmak üzere iki farklı yoldan işler. Anaerobik glikoliziste ATP üretimi aerobikten yaklaşık 100 kez daha hızlıdır. Hızlı ATP harcayan hücrelerde bu nedenle anaerobik mekanizma hakimdir. Anaerobik yolda az ATP üretilmesine rağmen bir yoruma göre glikoz harcanmış olmaz (cori dolaşımı). . Glikolizde Önemli Noktalar: Glikolizis galaktoz ve fruktoz için de geçerli bir metabolizma yoludur. Kalp kası aerobik glikozise adapte olduğundan iskemi’den ciddi etkilenir. Glikolizis metabolizmasında enzim noksanlığına bağlı fazla bir hastalık bilinmez. Piruvat kinaz noksanlığında hemolitik anemi, piruvat dehidrogenaz noksanlığında ise laktik asidozis sayılabilir. Glikoliz enzimleri stoplazmada bulunur. Birinci reaksiyonda yüksek enerjili bir fosfat bağı kullanıldığı için (egzergonik), irreversibildir. İkinci basamak aldoz-ketoz izomerasyonudur. F-1,6-difosfat oluşan basamağı katalize eden fosfofruktokinaz enzimi, anahtar role sahiptir. Bu reaksiyon fizyolojik şartlarda irreversibldir. 1,3-DPG‘ın 1. karbondaki fosfat bağı ATP sentezinde kullanılır çünkü bu bağın enerji düzeyi yüksektir. Ortamda arsenat varsa (arsenat fosforun yerini alır) 1-3 difosfogliserat yerine 1 arseno-3-P gliserat oluşur. Dolayısıyla birinci karbondaki yüksek enerji ısı olarak açığa çıkar. Enolaz enzimi mangan ya da magnezyuma ihtiyaç duyar. PEP’a dönüşümde şekillenen reaksiyon aslında molekül içi enerjinin yeniden düzenlenmesi anlamına da gelir ve 2.karbondaki fosfat bağı daha yüksek enerji düzeyine ulaşır. Enolaz florid ile inhibe olur. Plazma glikoz ve laktat ölçümünde florlu antikoagulant kullanılmasının önemi buradan gelir. Glikolizde oluşan NADH’lar piruvat oluşuncaya kadar kullanılamaz ise piruvatın laktata redüklenmesinde kullanılır (anaerobik glikoliz). Oksijensiz ortamda kalan dokular bundan dolayı laktat üretirler. Bu durum kaslar için geçerlidir, eritrositlerde ise sadece anaerobik glikolizis vardır (eritrositlerde mitokondri bulunmaz). İskelet kası,eritrosite ilaveten beyin, gastrointestinal organlar, renal medülla, retina ve deri de laktat üretebilen diğer dokulardır. Karaciğer, böbrek ve kalp kası dolaşımdan laktatı alıp metabolize edebilen dokulardır. Eritrositlerde; 1. substrat seviyeli fosforilasyon basamağı kimi zaman baypasa uğratılabilir. Bu baypas işlemi eritrositlerin enerji ihtiyacı minimum olduğunda gerçekleşir ve ATP sentezi yapılmaksızın başka bir ürün üzerinden 3-PG oluşur. Eritrositlerde difosfogliserat mutaz enzimi 1,3-DPG’ı 2,3-DPG’a çevirir. Sonra da 2,3-DPG fosfataz katalizörlüğünde 3-PG oluşur. Bu şekilde ATP sentezi baypasa uğrar. Bu durum ATP kaybı gibi görünsede eritrositler için ayrı bir avantaj teşkil eder. 2,3-DPG düzeyi arttığında hemoglobin ile bağlanarak onun oksijene karşı olan affinitesini azaltır ve dokulara oksijen verilmesini sağlayarak hemoglobinin yeniden oksijen yüklenmesine yardımcı olmuş olur. Hekzokinaz noksanlıklarında 2,3-DPG seviyesi azalacağından hemoglobinin oksijene olan affinitesi yükselir ve oksijeni salıveremez. piruvat kinaz noksanlıklarında ise 2,3-DPG düzeyi artacağından hemoglobin oksijen bağlayamaz. Piruvatın Kullanım Yolları: Piruvik asit, anaerobik ve aerobik glikolizis reaksiyonlarının dönüm noktasıdır. Aerobik glikoliziste piruvat mitokondriye transfer edilerek asetil koA’ya çevrilir (oksidatif dekarboksilasyon). Mitokondri iç membranı piruvata karşı geçirgen olmadığından piruvat, ancak protonla eşleştirmeli özel transport mekanizma ile iç membranı geçer. 1-Piruvat dehidrogenaz enzim kompleksi; bu enzim katalizörlüğünde mitokondride piruvattan asetil ko A şekillenir. 2-Piruvat karboksilaz; piruvattan okzalasetat sentezini katalize eder. 3-Piruvat dekarboksilaz; insanlarda bulunmaz, bazı bakteri ve maya türlerinde piruvattan asetaldehid üzerinden etil alkol oluşumundaki ilk enzimdir. Piruvat Dehidrogenaz Enzim Kompleksi Enzimler Koenzimler Piruvat dekarboksilaz (E1) Tiyamin pirofosfat (TPP) Dehidrolipoil transasetilaz (E2) FAD+ Dehidrolipoil dehidrogenaz (E3) Koenzim A, NAD+, lipoik asit . Mekik Sistemi (NADH+ H+ transferi): Farklı dokularda 2 farklı mekik sistemi vardır. Kalp karaciğer ve böbrekte; malat-aspartat mekik sistemi ile stoplazmik elektronlar mitokondriyal NAD+’ye aktarılır. İskelet kaslarında; dihidroksiaseton fosfat – gliserol-3 fosfat mekik sistemi vardır. Bu sistemde elektronlar mitokondriyel FAD’ye transfer edildiği için kaslarda, kalp ve karaciğere nazaran iki ATP noksan sentezlenir. Glikogenezis: Glikojen 4 basamaklı reaksiyon dizisini takiben sentezlenir. 1. Basamak: hekzokinaz enzimiyle glikozdan > G-6-P sentezlenir. 2. Basamak: fosfoglikomutaz enzimiyle G-6-P’den > G-1-P sentezlenir. 3. Basamak: nükleotit şeker pirofosforilaz enzimiyle (G-1-P + uridin trifosfat)’tan > (UDP-glikoz + PPi) sentezlenir. 4. Basamak: UDP-glikozdan glikoz molekülü, glikojen sentaz tarafından alınarak çekirdek glikojene 1>4 glikozidik bağla bağlanır. Yani; glikojen sentaz enzimiyle (glikojen + UDP-glikoz)’dan > (glikojen-glikoz + UDP) sentezlenir. Glikojene ilave edilen glikozların sayısı artınca, dallandırıcı enzim olarak bilinen amiloz transglikozidaz, 7-8 glikoz ünitelik kısmı kopartarak ana zincire (1>6) glikozidik bağla ilave eder. ———————————————————————————————— Kardiyak Belirteçler Herhangi bir nedenle kalp kasında meydana gelen ciddi bir zedelenme sonrası bazı protein ve enzimler açığa çıkmaktadır. Bu enzim ve proteinler günümüzde kalp hastalıklarının ayırıcı tanısında kullanılmakta olup ‘’kardiyak belirteçler’’ olarak bilinmektedir. Günümüzde kardiyak belirteçler; göğüs ağrısının ayırıcı tanısında, akut miyokard infarktüsü (AMI) tanısının kesinleşmesi veya dışlanması, geçirilmiş miyokard infarktüsünün tanısı, akut koroner sendromda risk değerlendirmesi ve kalp yetmezliği gibi hastalıkların risk değerlendirmesi, tedavinin yönlendirilmesi ve prognozunun belirlenmesinde kullanılmaktadır. Geleneksel olarak kullanılan kardiyak belirteçlere ek olarak tanımlanan yeni belirteçlerin çoklu belirteçli yaklaşımda önemli katkıları olacağı düşünülmektedir. Tüm gelişmelere karşın halen tek başına kullanılacak ideal bir kardiyak belirteç yoktur. İdeal Belirteç: Miyokardda yüksek konsantrasyonda olmalı. Miyokard dışı dokularda bulunmamalı (başka dokularda sentezi en az düzeyde olmalı). Plazma düzeyi ile miyokard hasarının derecesi arasında doğrusal bir ilişki olmalı (hastalığın seyri ile orantılı miktarda olmalı). Tanı için yeterli süre kanda kalmalı (yarı ömrü çok uzun yada çok kısa olmamalı). Normal kişilerde miktarı minimum olmalıdır. Çalışma metodu ucuz ve kolay olmalıdır. Bir çok protein, enzimin doku özgüllüğü azdır. Gerçek Pozitif (GP): Bir toplumda hasta olduğu başka yollarla (altın standart) saptanmış hastalardan pozitif test sonucu verenlerin sayısı Yalancı Pozitif (YP): Bir toplumda hasta olmadığı halde pozitif test sonucu verenlerin sayısı Gerçek Negatif (GN): Bir toplumda hasta olmayan ve test sonucu negatif olanların sayısı Yalancı Negatif (YN): Bir toplumda hasta olduğu başka yollarla (altın standart) saptandığı halde test sonucu negatif olan hastalar. Duyarlılık (Sensitivite): Bir testin kalp hastası olan hastaları yakalama yeteneği (hastalıkta pozitif). Duyarlılık = (GP x 100)/(GP + YN). Özgüllük (Spesifite): Bir testin kalp hastası olmayan kişileri ayırabilme yeteneği (sağlıkta negatiflik). Özgüllük = (GN x 100)/(GN + YP). Pozitif Prediktif Değeri: Pozitif test sonucu olan hastaların kalp hastası olma olasılığı. Gerçek hastaların test sonucu ile doğru tanı konmuş hastalara oranıdır. PPD = (GP x 100)/(GP + YP). Negatif Prediktif Değeri: Negatif test sonucu olan hastaların kalp hastası olmama olasılığıdır. NPD = (GN x 100)/(GN + YN). WHO ya göre AMI tanısı için şu kriterlerden en az iki tanesi var olmalıdır; göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri, Kardiak belirteçlerde yükselme. EKG’nin tanı koydurucu olmadığı olgularda kardiyak belirteçler önemlidir. Myokard beslenmesinin bozulması ve bu bozulmanın süre ve yaygınlığına göre 3 değişiklik meydana gelir: 1) İskemi; beslenme bozukluğunun kısa süreli olduğu ve hemen düzeldiği durumlarda görülür, revezibldır, 2) İnjury; iskemini daha uzun sürdüğü ancak hücre ölümünün olmadığı ağır kanlanma bozukluğudur, 3) Nekroz; irreverizbl injurydir, en az 15-20 dakika süren iskemi sonucunda gelişen hücre ölümüdür. Uzamış miyosit iskemi ve nekrozunda; hücre membran bütünlüğü bozulur, hücre içi makromoleküllerin interstisyuma diffüzyonu başlar. İnfarktüs bölgesindeki mikrovasküler yapı ve lenfatikler ile kan dolaşımına taşınır. Makromleküllerin periferik dolaşımda görülme hızı; makromoleküllerin hücre içi miktarı ve lokalizasyonu, lokal kan ve lenfatik akım, kandan temizlenme hızına bağlıdır. Kardiyak Belirteçler üç grupta incelenebilir; miyokard iskemi markırları, miyokard nekroz markırları, miyokard yetmezlik markırları. Miyokart İskemi Belirteçleri: 1-İskemi–modifiye albumin: 65000 D, kardiyak spesifitesi net bilinmiyor. Miyokardial iskemi teşhisi zor olduğundan faydalı olabilir. Myokard iskemisi olan kişilerde albuminin N-terminal bölgesinin Co iyonlarını bağlama yeteneği azalıyor. 4-8 saate yükselir. Klinik çalışmalar devam etmektedir. 2-Glikojen Fosforilaz BB: 177000 D, kardiak spesifitesi +++. 4-8 saatte yükseliyor. Bu durum glikjenolizde anahtar enzim olmasına bağlanıyor. Klinik çalışmalar devam ediyor. 3-C-Reaktif Protein: klasik akut faz proteinidir. Nekroz Belirteçleri: Bir koroner arterin tıkanmasına bağlı olarak oluşan miyokard hasarı sonucu kan akımına salınan protein molekülleridir. Bu tıkanma kalp krizi olarak bilinir. Kardiak semptomları olan ve net EKG bulgusu vermeyen bir çok hasta hastaneye başvurmaktadır. Bu vakalarda kardiak markırlar kalp krizinin gelişip gelişmediğini belirlemekte kullanılır. Hastaneye tipik kalp krizi ile başvuran hastalarda bu enzimler ne kadar kas hasarının olduğunu tahmin amacı ile kullanılır. Kardiak belirteçler eskiden kardiak enzimler olarak adlandırılırdı. Son çıkan ve en doğru belirteç (troponin) enzim değildir. Bu nedenle belirteç (markır) terimleri kullanılmaktadır. Miyokardiyal hasar için ideal belirteç; erken tanı sağlamalı, risk belirlemede yardımcı, reperfüzyon başarısını yansıtan, tekrarlayan oklüzyonları ve infarktüsleri saptayıcı, infarkt boyutunu belirleyici, perioperatif AMİ’nü saptayıcı, kısa sürede analiz edilebilir olmalı. Kardiyak belirteçlerin tanı koydurma yetenekleri; göğüs ağrısının başladığı zaman, acil servise başvuru zamanı, trombolitik tedavinin etkili olması için göğüs ağrısından sonraki 12 saatte önemlidir. Nekroz belirteçleri; kardiyak troponinler (troponin-I, troponin-T), kreatin kinaz-MB izoformu (CK-MB), miyoglobin, enzimler (kreatin kinaz, LDH, AST). En yaygın kullanılan markırlar troponinler ve CK-MB’dir. Tıptaki bir çok test gibi bu testlerde mükemmel değildir. Bu biomarkırlar kalp krizi sonucu karakteristik artış ve azalış paternine sahiptir. Genellikle kriz başlangıcından sonra 4 saat veya daha fazla zaman sonrası bu markırlar yükselmeye başlar ve 24 saate kadarda maksimal seviyelerine ulaşır. Belirli aralıklarla bu testler hastalardan alınan kan örnekleri ile incelenir. Hastanın acile başvurduğu andaki normal kan değerleri kalp krizi geçirdiğini ekarte etmez. Kriz sonrası markırların düzeyi belirli bir zaman sonrası normale döner. Troponinler: Troponin, farklı yapı ve fonksiyonlara sahip 3 alt üniteden oluşan bir proteindir. Troponin T; troponin kompleksini tropomiyozine bağlayan proteindir. Troponin I; aktomiyozin ATPaz aktivitesini inhibe ederek aktin-miyozin etkileşimini düzenler. Troponin C; troponin kompleksinin Ca bağlayan ünitesi. Kalp ve iskelet kasında farklı genler tarafından kodlanan farklı izoformlar bulunmuştur. Kardiak troponinler cTnT ve cTnI olarak adlanlır. cTnT ve cTnI farklı aa dizinine sahiptir. buda kardiak spesifik troponin ölçümünü sağlamaktadır. Troponin C hem kasda hemde kalpte aynı aa dizinine sahip olduğundan kardiak spesifik markır olarak kullanım alanı yoktur. Kardiyak troponinler nekroz markırlarıdır ve akut iskemi oluştuktan cTnT 3-4 saat sonra, cTnI 4-6 saat sonra yükselmeye başlar. 7-10 gün yüksek değerlerde kalır. Hem cTnI hemde cTnT myokard infarktüsü için oldukça yüksek sensitivite-spesifite değerine sahiptir. Troponinlerin dolaşıma katılımı hala net olarak açıklanamamıştır. cTnI çoğunlukla cTnT ve TnC ile kompleks halde dolaşımda bulunur. AMI’den sonra CK-MB ile eş zamanlı olarak yükselirler fakat CK-MB’den farklı olarak kanda seviyeleri daha uzun süre yüksek kalır. Kreatin Kinaz (CK): Kreatin fosfokinaz olarak da bilinen kas hücrelerinin mitokondri ve sitozolü içinde bulunan dimerik bir proteindir. M ve B subünitelerinden oluşmuştur. M ve B subünitelerin kombinasyonu ile 3 izoenzim oluşmaktadır. CK 1 (CK-BB); beyinde bulunan izoenzimdir. CK 2 (CK-MB); miyokardda bulunur ve normalde serumdaki total CK aktivitesinin % <3-6’sını oluşturur. CK 3 (CK-MM); özellikle iskelet kasında bulunur ve normalde serumdaki total CK aktivitesinin %97-100’ünü oluşturur. CKMM’in ağırlıklı form olması musküler ve fiziksel aktiviteden kaynaklanan kaslardan akış sonucudur. CK izoenzimlerinin ölçümü serebrovasküler hastalık, kardiak ve iskelet kas hastalıklarını değerlendirmekte önemli rol oynamaktadır. CKBB düzeyi beyin hasarında, CKMB düzeyi MI’da, CKMM düzeyi ise musküler distrofilerde artmaktadır. Serum CK seviyesi bütün muskular distrofilerde ve bilhassa Duchenne send.unda normalin 50 katı kadar yükselir. Progresif muskular distrofide, viral miyozitlerde ve polimiyozitlerde CK seviyesi normalin birkaç katı yüksektir. Miyokard infarktüsü sonrasında serumda total CK aktivitesi 4-6 saat içinde yükselmeye başlar. Bu artış 18. ve 30. saatlerde doruk değere ulaşır ve bundan sonra 3. ve 4. günü hızla normale döner. AMI sonrasında serumda total CK aktivitesinin ortalama yükselişi referans üst sınır düzeyinin 7-12 katı kadardır. Total serum CK aktivitesi aynı zamanda serum CK-MB aktivitesinin de artması ile beraber bulunur. MI’dan sonra serum CK-MB aktivitesinin ortalama yükselişi, referans üst düzeyinden 10-25 (Nde %<3-6) katı daha yüksektir. Bu aktivite göğüs ağrısı başladıktan yaklaşık 10-20 saat sonra maksimuma ulaşır. Miyokardial enfarktüste CK-MB’nin teşhis hassasiyeti total serum CK’dan daha üstündür; MI dışında kardioversion, kardiopulmoner resussitasyon, kardiak kateterizasyon, koroner by-pass cerrahisi, kalp transplantasyonu, miyokardit, perikardit, pulmoner emboli, taşıkardi, konjestif kalp yetmezliği gibi durumlardada CK-MB aktivitesi yükselir. CK ölçümünde kullanılan metodlarda ileri (kreatinden kreatin fosfat oluşması) veya ters (kreatin fosfattan kreatin oluşması) reaksiyonların ölçümü yapılır. CK-MB Kütle (Mass): CK aktivitesi ölçümünden kaynaklanan sorunlardan dolayı, sensitivitesi ve spesifitesi düşüktür. Kütle CK-MB ölçümleri kullanılmaktadır. CK-MB ölçümü için en iyi teknik monoklonal antikor kullanan mass metodudur. İzoenzim aktivitesinin tersine mass de katalitik olarak aktif olsun veya olmasın enzim kütlesi ölçülür. Mass ölçümü aktivite temelli metodlardan daha hassastır ve yükselmeyi daha erken belirleyebilir. CK-MB MI teşhisinde en çok kullanılan laboratuar testidir. Mass düşük ve yüksek enzim aktivitelerindeki (< 100 U/L ve >1000 U/L) konsantrasyonu ölçebilir. En küçük belirlenme limiti CK-MB için 0.5 μgr/L’dir. CK-MB kalp için %100 spesifiktir. Mass CK-MB diğer aktivite ölçen metodlarla karşılaştırıldığında MI’da daha erken ve hızlı tanı konulmasını sağlar. MI teşhisinde daha güvenilirdir. Myoglobinin: Tek polipeptid zincirden meydana gelir (hemoglobinin 4 zincir). %80’i 8 tane A’dan H’ye kadar alfa-heliksten oluşmutur. 153 aa, 16,900 mw. Deoksi ve oksi miyoglobulin aynı yapıdadır. Oksijen taşıyıcısı ve depolayıcısı olarak fonksiyon gösterir. Tek hem grubu vardır tek oksijen bağlar. Myoglobunin hem gubu polar olmayan aa’ler ile çevrili bir yuvada oturur. Polar olmayan iki histidin kalıntısından; proksimal histidin direk hem Fe2+ grubuna bağlanır, distal histidin oksijenin demire bağlanmasını stabilize eder. %90 sensitiviteye sahiptir. Kalp, iskelet kasının sitoplazmasında bulunur ve her iki dokuda da miyoglobinin aminoasit dizini aynı olduğundan dolayı iskelet kas hasarında da yükselmektedir. Bu nedenle spesifitesi düşüktür. Renal yetmezlikli hastalarda düşük klirens nedeniyle düzeyleri yüksektir. Akut göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastalarda negatif prediktif değeri %96 olarak saptanmıştır. Hasta başvurduğu andan itibaren 30 dakika içinde kan örneği alınmalıdır. İmmünoassay yöntemleri ile ölçülür. H-FABP: Heart-type Fatty Acid Binding Protein. Kalp Tipi Yağ Asidi Bağlayan Protein (K-YABP). Miyokard hasarını gösteren erken dönem kardiyak belirteçtir. Kardiak kontraksiyon için gereken büyük ve devamlı enerji talebi bir çok çeşit özelleşmiş metabolik adaptasyonla giderilmektedir. Bunlardan biri de enerji substratı olarak kullanılan yağ asidleridir. Kalp tipi yağ asidi bağlayıcı protein (H-FABP) AMI için yeni tanımlanmış bir plazma markerdır. Fizyolojik rolü, hidrofobik uzun zincirli yağ asidlerini hücre membranından sitrik asid döngüsüne dahil oldukları mitokondriye taşımaktır. Böylece H-FABP, yağ asidlerinin intrasellüler transportunun kolaylaştırılmasında büyük bir rol oynar ve miyoziti bunların zararlı etkilerinden korur. Suda çözünebilir. Sitoplazmada özellikle miyokardiumda yüksek miktarda bulunan sitoplazmik bir proteindir. H-FABP; kardiyak miyositlerin sitoplazmasında total sitoplazmik proteinlerin %4-8’ini oluştururken, iskelet kası hücrelerinin total sitoplazmik proteininin %1’inden azını oluşturur. Bu protein miyokardial hasardan hemen sonra plazmaya süratle salınmakta ve plazmadaki artışı, infarkt alanının büyüklüğü ile iyi bir korelasyon göstermektedir. MI’dan 3 saat sonra plazma konsantrasyonu yükselir ve genelde 12-24 saate normale döner. Bu da FABP’i miyoglobin gibi MI için kullanışlı bir biyokimyasal marker haline getirir. K-YABP Ölçümü; üst referans değer 6μg/L. Kandan eliminasyonu böbrekler ile olur. Erkeklerde kadınlardan yüksektir. Yaş arttıkça değer artıyor. Sirkadian ritmi (gece değeri yüksek) vardır. K-YABP ve miyokardiyal hasarı erken dönem ve duyarlı olarak gösteren kardiyak belirteçtir. Akut koroner sendromlarda yüksek K-YABP kardiyak olay hızı ve kardiyak mortalite ile korelasyon gösterir. Yararı erken dönemde tedavi stratejisini belirlemesidir. K-YABP anstabil anjinada iskemiye bağlı minör miyokardiyal hasarda (erken dönemde daha belirgin) Tn I’ya benzer duyarlılıkta. Miyokardiyal hasarı ve reperfüzyon tedavisinin başarısını gösterebilen, prognoz belirleyici erken dönem duyarlı kardiyak belirteçtir. Kalbe spesifik değil, teşhis zaman aralığı dar, böbrek fonksiyon bozukluklarında yanlış yüksek değerlere sahiptir. Bu özellikler K-YABP’nin kardiyak belirteç olarak kullanımını kısıtlamaktadır. Miyoglobin, troponin I, CK-MB en çok kullanılan kardiak markırlardır. Fakat, miyoglobinin spesifitesi düşüktür, çünkü iskelet kasından salınan miyoglobin, kalpten salınandan ayrıt edilemez. Kardiak troponin-I ve CK-MB miyokard hasarına daha spesifiktir. Fakat erken dönemde sensitiviteleri düşüktür. Çünkü konsantrasyonları MI’den 6-8 saat sonrasına kadar yükselmez. Mast Hücre Triptazı: Mast hücresinin kökeni; kemik iliği CD 34+ multipotent progenitör hücrelerdir. MCT; akut yangısal olayları gösterir. MCTC; kronik olaylar, bağ doku yenilenme sürecini gösterir. Mast hücresi granülleri; Heparin, Histamin, Triptaz, Kimaz, TNF-alfa, TGF-beta, İL-4, 5, 6, 13. Protein ve peptit substratları arginin ve lizininin karboksil kısmından yıkar. Birçok serin proteaz inhibitörüne dirençlidir. Tetramer yapı monomerlerine ayrılınca aktivite kaybolur. LDH: Tüm vücut dokularında bulunan sitoplazmik bir enzimdir. LDH, glikoliz sonunda oluşan pirüvatın anaerobik ortamda laktata dönüşümünü katalizler. LDH, H ve M olarak adlandırılan 2 tip subünitelere sahip bir tetramerik moleküldür. LDH’ın, Elektroforetik bir alanda anoda doğru göç hızlarına göre gruplandırılmış 5 izoenzimi vardır. LDH1-HHHH; %15-30 oranındadır, kalp kasında, eritrositlerde bulunur. LDH2-HHHM; %22-50 oranındadır, kalp kasında, eritrositlerde bulunur. LDH3-HHMM; %15-30 oranındadır, lenfotik doku, trombositlerde bulunur. LDH4-HMMM; %0-15 oranındadır, iskelet kasında, karaciğerde bulunur. LDH5-MMMM; %0-15 oranındadır, iskelet kasında, karaciğerde bulunur. LDH aktivitesi, AMI’dan 24-48 saatte yükselmeye başlar, 3-6 günde pik yapar ve 8-14 günde normale döner. LDH1 aktivitesi, AMI’de total LHD’dan daha erken olarak 8-24 saat içinde artar. LDH1/Total LDH oranı hastaların %95’inde artmıştır. LDH1/LDH2 oranının 1’den büyük olması AMI yönünde değer taşır. LDH ve izoenzimleri, AMI düşünülen ancak CK aktiviteleri normale dönmüş geç gelen hastalarda önemlidir. Hemoliz, megaloblastik anemi, lösemi, KC hastalığı, hepatik konjesyon, renal hastalık, neoplazm, pulmoner embolizm gibi durumlarda da total LDH aktivitesi yüksek bulunur. AST: Aspartatın oksaloasetata dönüşümünü katalizler. AST aktivitesi, AMI’te 8-12 saatte artar, 18-36 saatte pik yapar ve 3-4 günde normale döner. AST aktivitesinin yanlış pozitif oranı yüksek olduğundan tek başına yorumlanması hatalı değerlendirmelere neden olur. Karaciğer ve iskelet kası hastalıklarında, kas içi enjeksiyonlardan sonra AST aktivitesi yüksek bulunur. Kalp Yetersizliği: Konjestif kalp yetersizliği kalp fonksiyonunda bozulma ve nörohormonal aktivite artışı ile karakterizedir. Kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarına uygun miktarda kanı pompalayamadığı veya bunu ancak yüksek kardiyak dolum basınçları ile gerçekleştirebildiği patolojik bir durumdur. Efora tahammülsüzlük ve vücutta su birikimine yol açarak yaşam kalitesini bozar ve hayatı kısaltır. Plazmada meydana gelen değişiklikler: renin, angiotensin II ve aldosteron düzeylerinde artma, vazopressin düzeylerinde artma, ANP ve BNP düzeylerinde artma, noradrenalin düzeylerinde artma, endotelin-1 düzeylerinde artma, tümör nekroz faktör-alfa düzeylerinde artma, interlökin-1 beta düzeylerinde artma. Su Ve Tuz Birikiminin Olumsuz Sonuçları: Plazma volümünde artış, sistemik ve pulmoner ödem, artmış ventrikül duvar gerilimi, ventriküler genişleme, kalp yetersizliğinin progresyonu. Kalp Hormonları Kalp BNP, ANP, CNP ve DNP olmak üzere 4 adet hormon salgılar. Her biri prohormon olarak sentezlenir. Posttranslasyonel modifikasyonlardan sonra olgun hormon haline dönüştürülürler. ANP ve BNP sirkülasyona salınan kardiyak hormonlardır. CNP lokal bir hormondur daha çok sinir sistemi ile vasküler endotelde bulunur. DNP insan plazmasında Atriyal miyokarddan izole edilmiş olup fonksiyonu bilinmemektedir. Atrial Natriüretik Peptid (ANP): Kalp atrium dokusundan izole edilen bir peptid ailesi (atriopeptinler). Prohormone (Pro-ANP) kardiak dokuda iki alt fragmentine ayrılır: N-terminal fragment (ANP 1-98) ve C-terminal 28 aa peptid (ANP 99-126). ANP mRNA’sı bir çok dokuda bulunurken kalpte çok daha fazla bulunmaktadır. Atriumun gerilmesi ile salgılanır ve böbrek tubuluslarındaki reseptörlerine bağlanıp cGMP oluşturur. ANP uyarısına böbrek Na ve su atılımı ile cevap verir. Diürez, vazodilatasyon, aldosteron salınımının inhibisyonu ve ADH salınım inhibisyonu gerçekleşir. C-tip Natriüretik Peptid (CNP): Vasküler endotelyal hücrelerde sentezlenir. 22 amino asit içerir. Beyinde ağırlıklı olarak bulunur. Plazma konsantrasyonu çok düşüktür. Natriüretik etkisi diğer natriüretiklerden daha azdır. Vazodilatatör etki gösterir. Beyin Natriüretik Peptid (BNP): İlk olarak domuz beyninden izole edilmiştir. Daha sonra insan kalbinden de izole edilmiştir. Kardiovasküler ve renal hastalıklarda dolaşımda artar. ANP depo granülleri içerisinde bulunurken, BNP ise çok az depo granüllerinde bulunur. BNP’nin yarılanma ömrü ANP’den daha uzundur (yaklaşık 18-22 dakika). Sentezi: BNP ventrikülden salgılanır. BNP sentezi için en önemlisi basınç ve volüm yükünün oluşturduğu miyosit gerilimidir. Kalp hızı artışı, glukokortikoidler, tiroid hormonları, endotelin-1, anjiotensin-2 de BNP sentezini uyarabilmektedir. Fizyolojik etkileri: BNP santral ve periferik SS’ni etkileyerek sıvı-elektrolit dengesini düzenler. BNP’nin diüretik, natriüretik ve vazodilatör etkileri vardır. Aferent arteriyolarda dilatasyon, Eferent arteriyolarda vazokontrüksiyon ile glomerül filtrasyon hızını arttırır. Proksimal tubüldeki AnjiotensinII aracılığı ile olan su ve Na reabsorbsiyonunu, toplayıcı kanalda da vazopressin etkisini bloke ederek natriürez ve diürezi artırır. Vasküler düz kasta relaksasyon yaparak arteryel ve venöz dilatasyona neden olur.Arka ve ön yük böylece azalır. Vazodilatör etkisi ile periferik vasküler direnci azaltarak kardiyak debiyi artırır ve pulmoner kapiller uç basıncını azaltır. Miyositlerde relaksasyon meydana gelir. BNP merkez ve periferik sempatik sinir sistemini inhibe eder. Renin, aldesteron salınımını önler,endotelin-1 ve anjiotensin-2 etkilerini bloke eder. Kalp yetmezliği (KY) tanısında BNP: yüksek duyarlık ve özgüllüğe sahiptir; duyarlık %98, özgüllük %92. Yatak başında ve kısa sürede tayini mümkün, yüksek stabiliteye sahip, düşük maliyet özellikleri bulunur. KY tanısında neden BNP tercih edilmeli: semptomların özgül olmaması ve fiziki muayene bulgularınında duyarlı olmaması nedeniyle kalp yetersizliği tanısı her zaman kolay konmayabilir. Özellikle semptomları hafif olan yaşlı obez bireyler ile KOAH’lı hastalarda KY tanısı oldukça zordur. Rutin laboratuar bulguları, AC grafisi ve EKG tanı için yeterli olmayabilir. EKG, LV disfonksiyonu tanısında altın bir standarttır. Fakat, KOAH ve obezite gibi görüntü kalitesini bozan durumların varlığı,dispneik hastanın uzun süre aynı pozisyonda tutulamaması, hipertansif AC ödeminde akut durumu her zaman yansıtmaması gibi nedenlerden dolayı bu tetkikin kullanım alanı sınırlıdır. Bu gibi durumlarda yüksek negatif prediktif değere sahip olan BNP, acil servis hekimi için dispnenin ayırıcı tanısında güçlü bir silah olarak karşımıza çıkmaktadır. Tanıda BNP: BNP, kalp yetmezliği ve akciğer hastalıkları arasında büyük bir özgüllük, duyarlılık ve doğruluk payı ile ayırıcı tanı yapma olanağı sağlar. BNP değeri; kalp yetmezliği olan hastalarda, akciğer hastalığı olanlara göre daha yüksektir. Tanıda BNP konsantrasyonları: BNP düzeyi 100 pg/ml’den az olan hastalarda genellikle kalp yetmezliği yoktur. BNP düzeyi 400 pg/ml’den fazla olan hastanın ise büyük bir olasılıkla kalp yetmezliği oldukları söylenebilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Kas Biyokimyası Kaslar (effektörler), potansiyel (kimyasal) enerjiyi kinetik (mekanik) enerji haline dönüştüren biyokimyasal makinalardır. Kasların bu işi görmeleri için üç şeye ihtiyaç vardır; 1) Kimyasal enerji, 2) Kasılmayı başlatacak ve mekanik aktiviteyi yani, hız, süre ve kasılma gücünü düzenleyecek bir mekanizma, bu mekanizma sinir sistemidir, 3) Kası, kasılma işleminden sonra ilk durumuna döndürecek bir yol. Bu da genelde diğer bir kas grubu veya elastiki geriye dönüme gibi güçlerle sağlanır. Kasların iki fonksiyonu vardır; mekanik hareket yapmak ve protein depo etmek. Kaslar, morfolojik, fizyolojik ve biyokimyasal özellikleri bakımından üçe ayrılırlar; çizgili kaslar, düz kaslar ve kalp kası. Kalp kası çizgili olmakla beraber otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilmeyle çizgili iskelet kasından ayrılır. Kalp kası hücreleri dallanma gösterirler ve tek çekirdeklidirler. Düz kaslar; yavaş hareket ederler, fakat fazla enerji harcamadan uzun süre aynı pozisyonda kalırlar. Miyofibrilleri düz ve homojendir. Bilinç dışı çalışırlar. Otonom sinir sistemi tarafından uyarılırlar. Genellikle iç organların yapısında bulunurlar. İskelet kası hücreleri çok çekirdekli, uzun, silindirik şekildedirler. Bu hücrelere miyosit denir. Bu hücreler morfolojik görünümleri itibariyle kas lifi veya kas teli olarak da bilinirler. Yani, kas lifi deyince bir kas hücresi anlaşılır. Kas hücrelerini fibröz bağ dokusu bir arada tutar. Kan kapillerleri ve sinir lifleri de bu bağ dokusunda seyrederler. Kas hücrelerinin içinde kontraksiyon (yani, kasılıp gevşeme) özelliği gösteren ince fibriller (ipliksi yapılar) bulunur. Bunlara miyofibril denir. Her bir miyofibril santral sinirler tarafından kontrol edilir. Kas lifleri sarkolemma adı verilen ve sinirler tarafından elektriksel olarak uyarılabilen bir membranla çevrilidirler. Kasın (miyofibrilin) kasılma fonksiyonu gören birimi sarkomerdir. Boyu 2-3 mikrondur. Bir miyofibril sarkomer zincirlerinden oluşmuştur . Sarkomer, elektron mikroskobu ile incelendiğinde birbirini takip eden koyu ve açık bantlar görülür. Koyu bantlar A (anizotropik-, açık bantlarI(isotropik) bantlarıdırlar.A bandı kalın ve ince flamanlarden, I bandı sadece ince flamanlarden, H bandı kalın flamanlardan ibarettir. Sarkomer iki Z çizgisi arasındaki bölgedir. Kas Proteinleri Taze bir kas lifinde %75 su ve %20’nin üzerinde protein bulunur. Sarkomer kalın ve ince flamanlar olmak üzere iki tip flamandan oluşmuştur. Kalın flamanlar miyozin; ince flamanlar ise F-aktinle tropomiyozin ve troponinden oluşmuştur. Miyozin: Kas proteinlerinin %55’ini teşkil eder. MA’sı 460.000 olup bir hekzamerdir. Bir çift ağır zincir ile iki çift hafif zincirden oluşmuştur. Ağır zincirler birbirlerine sarılmış 2 sarmaldan oluşan bir fibröz kısım oluştururlar. Bu fibriler proteinlerin herbirinin bir ucuna yapışık globuler baş kısımları bulunur. Miyozinler bir protein ailesi olup bugüne kadar 10 kadar miyozin ayırd edilmiştir. Kas miyozini miyozin-II’dir. Miyozinin önemli özelliği ATP’yi hidrolize edici aktivite göstermesidir (ATP’az aktivitesi). Miyozin tripsinle sindirildiğinde 2 parçaya ayrılır. Bu parçaların her birine meromiyozin adı verilir. Hafif meromiyozin (LMM) alfa-sarmallı lifler olup suda çözünmezler ve ATP’az aktivitesi göstermezler. Ağır meromiyozin (HMM) de ise hem bir fibröz kısım hem de bir globuler kısım bulunur. Ağır meromiyozinin papain ile sindirilmesi sonucu S-1 ve S-2 şeklinde 2 alt birim ortaya çıkar. S-2 (subfragment) fibröz yapıdadır. ATP’az aktivitesi göstermez ve F-aktine bağlanmaz. S-1, ATP’az aktivitesi gösterir. Her ne kadar ağır meromiyozin (S-1 fraksiyonu) ATP’az aktivitesi gösterse de F-aktinin bağlanması ile katalitik aktivitesi 100-200 kat artar. Miyozinin globuler ucu bir araya gelmiş miyozin moleküllerinin oluşturduğu flamanların üzerinde çıkıntılar oluştururlar. Bu çıkıntılar miyozin ile aktin flamanları arasında çapraz bağlantılar (yan köprücükler) kurarlar. Kasılma olayı bu köprücükleri hareketi ile sağlanır. Aktin: İki çeşit aktin bulunur. Bunların birisi G-aktin diğeri ise F-aktindir. G-aktin (globuler aktin) ağırlık itibariyle kas proteinlerinin %25’ini oluşturur. G-aktin, magnezyum varlığında fibriler yapıdaki F-aktini oluşturmak üzere kovalent olmayan bir şekilde polimeize olur ve çift sarmallı bir yapı oluşturur. Bu sırada ATP hidroliz edilir. Dolayısı ile F-aktinin G-aktine dönüşmesi için ortama ATP ilave edilmesi gerekir. G-aktin ve F-aktin katalitik aktivite göstermezler. Aktin ve miyozin beraber bir çözelti içine konurlarsa bir kompleks oluştururlar ki bu komplekse aktomiyozin adı verilir. Aktomiyozin 3 miyozin ile 1 aktinden oluşur. Bu kompleks üzerine ATP ilave edilirse aktinle miyozin birbirlerinden ayrılırlar. Aktomiyozin kompleksinde bazı histidin kalıntıları metillenmiştir. Böylece 3-metil histidin meydana gelir. Aktomiyozin parçalandığında 3-metil histidin açığa çıkar ve idrarla atılır.İdrarda 3-metil histidin tayini kas yıkımının bir göstergesidir. Çizgili kasta kütleleri bakımından önemsiz, ancak fonksiyonları bakımından önem taşıyan bazı proteinler daha vardır. Bunlardan tropomiyozin, F-aktine yapışan alfa ve beta olmak üzere iki zincirden oluşan bir fibröz moleküldür. Tropomiyozin, bütün kaslarda ve kas benzeri yapılarda bulunur. Troponin sistemi çizgili kaslarda bulunup 3 ayrı proteinden oluşur. Troponin T(TpT), tropomiyozine bağlanır. TpI, F-aktin-miyozin etkileşmesini inhibe eder ve yine troponinin diğer komponentlerine bağlanır. TpC, kalsiyum bağlayıcı bir proteindir. Her TpC molekülü 4 adet Ca+2 iyonu bağlayabilir. Çizgili kasın ince flamanları F-aktin, tropomiyozin ve troponinin 3 çeşidi olan TpC, TpI ve TpT’ den oluşmuşlardır. Alfa-Aktinin: İnce flamanların bağlandığı Z-çizgilerini (Z disklerini) oluşturur. Titin: Bilinen en iri moleküldür. 26.926 aminoasitten oluşmuştur. Üçüncü bir flaman sistemi yapar ve muhtemelen kasılıp geri bırakılan kasın tekrar eski halini almasını sağlar. Büyük, lineer ve elastik bir proteindir. Kalın flamanların iki Z-diskine bağlanmalarını, böylece flamanların bir arada tutulmalarını sağlar. Nebulin: İnce flamanları sarar. Distrofin: Kas proteinlerinin çok az bir kısmını (% 0,002) oluşturur. Kas hücresinin plazma membranının sitoplazmik kısmında bulunur. Miyofibrilleri membrana bağlar. Eksikliğinde Duchene Muskular Distrofi (DMD) ve Becker Muskular Distrofi (BMD) adı verilen iki önemli hastalık meydana gelir. DMD’de distrofin hiç yoktur. Hastalık 2-5 yaşlarında başlar ve ölümle sonuçlanır, 20 yaşları civarında. BMD’de bu proteinin farklı büyüklükte olan bir şekli bulunur. Hastalar uzun süre yaşarlar, bazen sağlıklı kişiler gibi olurlar. Desmin Ve Vimentin: Miyofibriller arasında ara flamanları oluştururp miyofibrillerin birbirlerine bağlanmalarını sağlarlar. Kas Kasılması Kas kasılması, ATP hidrolizi ile sağlanır. Bu hidrolize proteinlerdeki yapısal değişiklik eşlik eder. Kasılma esnasında ince flamanlar kalın flamanların arasına doğru kayarlar. Yani sarkomerin boyu kısalır. Buna “kayan flaman teorisi” denir. Kasılma olayı miyozinin globuler kısmının F-aktinflamanlarına bağlanması ve ayrılması ile sağlanır. Miyozinin globuler kısmının F-aktine bağlanması miyozin başının ATP’az aktizitesini büyük oranda arttırır. ATP’nin hidrolizi sonucu miyozin başında yapısal bir değişiklik meydana ve sarkomerin merkezine doğru bükülür.Bu bükülmeye ince flamanların merkeze doğru kayması eşlik eder. Kasılma Olayı Beş Safhada Gerçekleşir: 1-Miyozin başı ATP’yi hidroliz eder fakat hidroliz ürünlerini salıvermez. Miyozin başının ATP bağlaması için Mg+2 iyonuna ihtiyaç vardır. 2-ADP ve Pi tutan miyozin başı lif ekseni ile 90 derece yaparak F-aktin ile bağlanabilir bir şekil alır. Fakat, TpI’nin yaptığı inhibisyondan dolayı bağlanmadan bekler. 3-Kas uyarıldığında TpI’nin yaptığı inhibisyon ortadan kalkar ve aktin miyozine bağlanır. Aktinin miyozine bağlanması sonucu ADP ve Pi salıverilir. Bunun sonucu bir enerji boşalması meydana gelir. Miyozin başı için en düşük enerji 45 derece olduğu için miyozin aktini sarkomerin ortasına doğru (10-15 nm) çekerek açısını 90 dereceden 45 derece dolaylarına getirir ve kasılma meydana gelir. 4-Miyozin-aktin (aktomiyozin) kompleksine yeni bir ATP bağlanır. 5-Aktin miyozinden ayrılır. Böylece yeni bir kasılma fırsatı doğmuş olur. ATP’nin Kasılmadaki Rolü: Flamentlerin kayışını sağlayan oluşumlar kalın flamentlerden çıkan ve ince flamentlere doğru uzanarak onlarla temas eden çapraz köprücüklerdir. Eğer bir çapraz köprü aktive edilirse bu çapraz köprü kalın flamentin ekseni boyunca ve ona paralel olarak hareket eder. Eğer bu esnada çapraz köprü ince bir flamente yapışırsa bu kürek hareketi sayesinde ince flament A bandının ortasına doğru çekilir. Bunun sonucu sarkomer kısalır. Çapraz köprünün tek bir hareketi esnasında ince flament kalın flament boyunca ancak çok az miktarda hareket edebilir. Ancak tek bir kontraksiyon esnasında çapraz köprüler bir defa hareket etmezler. Müteaddit hareketler yaparlar. Herhangi bir kontraksiyon esnasında belli bir anda çapraz köprücüklerin %50’si ince flamentlere yapışmış olabilirler. Bunların diğer yarısı serbest fakat yapışmaya hazır beklemektedirler. Her globüler kısmın bir aktini bağlayabilen kısmı bir de ATP’yi hidrolize ederek enzimatik aktivite gösteren bölgesi vardır. Miyozin molekülleri bir kalın flament boyunca zıt yönde uzanmış şekildedirler. Dolayısı ile bunların kuyruk kısımları sarkomerin merkezine doğru uzanmış olur. Bu yüzden globüler uçların oluşturdukları köprüler merkeze doğru yönelmiş olurlar. Böylece sarkomerin iki ucunda bulunan ince flamentleri kasılma esnasında merkeze doğru çekebilirler. ATP’nin Kasılmadaki Rolü (Devam): Miyozinin globüler kısmı ATP’yi ADP ve inorganik fosfata parçalar. Globüler kısmın ATP az bölgesinin ATP’yi aktif bölgeye bağlayabilmesi için Mg iyonuna ihtiyaç vardır. ATP’nin parçalanması miyozin molekülünün aktine bağlanmasından önce meydana gelir. Boşalan enerji köprücüklerin hareketinde kullanılır. Kontraksiyon esnasında köprücükler devamlı olarak aktive yapışırlar ve koparlar. Bu köprücüklerin her hareketi esnasında 1 ATP parçalanır. Miyozin köprücükleri aktine çok sıkı yapışırlar. Kasılmanın devam etmesi için bu bağın koparılması gerekir. Bu da ancak yeni bir ATP’nin miyozine bağlanması ile sağlanabilir. Bu şekilde aktin ve miyozin molekülleri birbirinden ayrılmış olurlar. Bundan sonra serbest kalan miyozin köprücüğü kendisine bağlanmış olan ATP’yi parçalar ve yüksek enerjili miyozini oluşturur. Bu miyozin de aktin molekülündeki başka bir yere tutunur. O halde ATP’nin köprücük hareketinde iki önemli rolü vardır. Birincisi ATP’nin parçalanması esnasında meydana gelen enerji çapraz köprücüklerin hareketinde kullanılır. İkincisi ATP’nin miyozine bağlanması aktin ve miyozin arasındaki bağı koparır. Bu şekilde yeni bir köprücük hareketi için başlama imkanı doğmuş olur. Nitekim, ATP yokluğunda rigor mortis (ölüm katılığı) meydana gelir. Kas Kasılmasının Düzenlenmesi Kasın kasılmasının genel mekanizması yukarıda anlatıldığı gibidir. Kasılmanın başlamasında ise Ca2+ bir anahtar düzenleyici rolü oynar. Çizgili kaslarla düz kaslarda kasılmanın başlama mekanizması birbirlerinden biraz farklıdır. Çizgili kasta daha çok aktine dayalı düzenleme düz kasta ise miyozine dayalı düzenleme mekanizması vardır. İstirahat halinde çizgili kasın kasılması ince flamana bağlı olan troponin tarafından inhibe edilir. Bu inhibisyonu sağlayan troponin I’dır. Çizgili kas uyarıldığında sarkoplazma (kas hücresi plazması) retikulum içinde bulunan Ca2+ sarkoplazmaya salıverilir. İnce flamentlerin üzerinde bulunan TpC üzerindeki Ca2+ bağlama yerleri Ca2+ tarafından işgal edilir. TpC’nin Ca2+ bağlaması TpI’nın yaptığı inhibisyonu ortadan kaldırır ve tropomiyozinde de bir yapı değişikliği meydana getirir. Bu değişiklikler sonucu miyozin başı F-aktinle birleşir ve hidroliz edilmiş ATP’in salıverilmesi sağlanır. Olay şöyle şematize edilir: Ca2+ > troponin > tropomiyozin > aktin > miyozin (ATP’az enzimi). Gevşeme sırasında ise; 1) Ca2+ sarkoplazmadan aktif taşınım ile sarkoplazma retikulum içine taşınır. Sarkoplazmik retikulumda Ca bağlayan kalsekuestrin isimli bir protein bulunur, burada depo edilir, 2) TpC, Ca2+’u kaybeder, 3) Troponin I, tropomiyozini de etkileyerek F-aktin-miyozin etkileşimini inhibe eder, 4) Miyozin başına bir ATP bağlanarak miyozin F-aktinden ayrılır. Düz kasta ise kasılma yine Ca2+ ile başlatılır. Bu kalsiyumun ana kaynağı ekstraselüler sıvıdır. Ancak, F-aktinle miyozinin etkileşmelerini engelleyen bir miyozin hafif zinciri (P-hafif zinciri) bulunur. Kontraksiyonun başlaması için bu inhibisyonun ortadan kalkması gerekir. Bu da yine kalsiyum tarafından başlatılan bir seri rxn sonucu p-zincirinin fosforilasyonu ile sağlanır. Yani p-hafif zinciri fosforile edilince inhibisyon ortadan kalkar ve kasılma başlar. Düz kaslarda sarkoplazmaya bağlı miyozin hafif zinciri kinazı bulunur. Bunun aktivasyonu için Ca2+’a ihtiyaç vardır. Ca2+ kalmodülüne bağlanınca kalmodülünde bu kinaza bağlanır ve onu aktive eder. Aktifleşmiş kinaz da p-hafif zincirini fosfor ile eder. Düz kas ile çizgili kas miyozinlerinin hafif zincirleri birbirlerinden farklıdır. Düz kaslarda, kasılma olayında kaldesmon isimli bir protein de rol oynar. Düşük Ca2+ düzeylerinde tropomiyozin ve aktine bağlanır. Bu da aktinin miyozinle etkileşmesini önler ve kazı gevşek durumda tutar. Yüksek Ca2+ değişimlerinde ise Ca2+-kalmodulin kaldesmon bağlar ve bunu aktinden uzaklaştırır. Böylece aktin serbest kalır ve miyozinle birleşerek kasılma başlar. Kaldesmon da fosforilasyon ve defosforilasyona maruz kalır. Kaldesmon, düz kasta kasılma biriminin çatısını örgütlemeye de katılır. Bazı ilaçlar (özellikle antipsikotatik ilaçlar) kalmoduline bağlanarak bunun kalsiyuma bağımlı enzimlere etkisini önlerler. Böylece düz kas kasılmasını da nhibe ederler. Ca2+ > kalmodulin > protein kinaz > p-hafif zincirini fosforile eder. Katekolaminler (özellikle epinefrin) düz kas kasılmasını azaltırlar. Epinefrin cAMP aracılığı ile miyozin hafif zincir kinazını fosforile ederek inaktif hale getirir. Fosforile enzim Ca-kalmodülinle bağlanamadığından kas kasılmaz. Bu mekanizma astım tedavisinde kullanılır. Astım tedavisinde kullanılan spreylerde epinefrin bulunur. Epinefrin bronşların sıkışmasını (kasılmayı) engeller (beta-reseptör etkisi). Teofilin de aynı etkiyi yapmaktadır. Epinefrinin yan etkilerinden dolayı günümüzde daha çok teofilin kullanılmaktadır.Teofilin fosfodiesteraa enzimini inhibe ederek cAMP düzeyinin yüksek kalmasını sağlar. Kasta Enerji Metabolizması Kas metabolizmasının iki önemli amacı vardır; ATP üretmek ve kas kitlesini muhafaza etmektir. Kasta ATP üretiminin çeşitli kaynakları vardır. Bunlar; glikoliz, oksidatif fosforilasyon, fosfajenler (kreatin fosfat), ADP, yağ asidlerinin oksidasyonu, keton cisimleri. Kasla ilgili iki önemli siklus vardır; cori siklusu ve glukoz-alanin siklusu. İskelet kasındaki ATP miktarı, kasılma sırasında kısa ömürlü olup, yaklaşık 1-2 saniyelik bir zaman için gerekli olan ATP’yi sağlayabilir. Dolayısı ile kasılmanın devamı için sürekli ATP sağlanmalıdır. Yavaş iskelet kasında ATP’nin ana kaynağı oksidatif fosforilasyon, hızlı iskelet kasında ise anaerobik glikolizdir. Düz kaslar çizgili kaslara göre çok az enerji kullanırlar. Kreatin fosfat gibi fosfojenler hemen kullanılabilecek yüksek enerjili bir fosfat sağlayarak ATP’nin hızlı sentezini sağlar. İstirahat durumunda ise ATP ve kreatinden tekrar kreatin fosfat sentezlenerek depo edilir. Kreatin fosfat sentezini sağlayan enzim kreatin fosfokinaz (CPK) – kreatin kinaz (CK) enzimi olup akut veya kronik kas hastalıklarında klinik teşhise yardımcı olur. CK için Mg2+ aktivatördür. ADP ve ATP tuzları şeklinde fonksiyon görür. Ancak, optimum konsantrasyonu çok önemlidir. Fazla Mg2+ enzimi inhibe eder. Bu yüzden fazla Mg2+ kaslar üzerine uyuşturucu etki yapar. Kreatin, kasta arginin ve glisin amino asitlerinden sentezlenir. Proteinlerin yapısında yoktur. Kreatinin idrarla atılır. Önemli bir böbrek fonksiyon testidir. Kas glukozunun iki kaynağı vardır. Birisi kan glukozunun insülinin etkisi ile hücre içine girerek kullanılması, ikincisi ise kas glikojenidir. Kasta önemli miktarda glikojen vardır. Fazla kasılma durumunda devamlı glukoz sağlamak için glikojenin yıkılması gerekir. Bu işlem glikojen fosforilaz enziminin hormonlar tarafından cAMP’ye bağımlı aktivasyonu ve kovalent modifikasyonu ile sağlanır. Fosforilaz b (inaktif) > fosforilaz a (aktif). Fosforilaz b’nin fosforilaz a’ya aktifleşmesini sağlayan fosforilaz b kinaz enzimidir. Ca2+, bu enzimin aktivasyonunu fosforilasyon ile arttırır. Dolayısı ile Ca2+ sadece kas kasılmasını aktive etmekle kalmaz, aynı zamanda enerji kaynağı olan ATP’yi sağlayacak bir yolu da aktive eder. Kaslarda ATP’nin dördüncü kaynağı ADP’den ATP üretilmesidir. Bu reaksiyonu katalize eden enzim miyoadenilat kinaz enzimidir. Böylece, iki ADP’den bir ATP ile bir AMP teşekkül eder. 2ADP > ATP + AMP. ATP üretimi ile bütün bu reaksiyonlar beraber koordineli olarak çalışarak kasta, kasılma esnasında bile, her zaman belli miktarda ATP bulunmasını sağlamakta yani ATP’nin eksilmesini engellemektedirler. İstirahat halindeki kasta bu reaksiyonların tamamı çalışır. Aktif kasta ise anaerobik glikoliz ve kreatin fosfattan ATP sentezlenir. Anaerobik glikoliz sonucu sentezlenen laktat karaciğere taşınarak glukoneogenezde kullanılır (Cori siklusu). Glukoz-Alanin Siklusu Bu siklus sayesinde kastan karaciğere amonyak taşınarak üreye çevrilir. Bu amonyak, aminoasit katabolizması sonucu oluşur. Çünkü kasta dallı-zincirli aminoasit kullanımı fazladır. Karaciğerden de kasa aminoasitlerin karbon iskeletinden glukoz sağlanır. Kas proteinlerinin başta gelen fonksiyonu kasılmayı ve dolayısı ile hareket etmeyi sağlamaktır. İkinci önemli fonksiyonu ise enerji depo etmektir. Çünkü insanlarda depolanmış enerjinin yağdan sonraki ana kaynağı iskelet kası proteinidir. Dolayısı ile uzun süreli besinsel kalori yetersizliğinde kas proteinleri de kullanılır. Kas dokusu bazı aminoasitlerin sentezinde bazılarının ise yıkımında önemli bir yer tutar. Memelilerde, kas dokusu dallı-zincirli aminoasitlerin katabolize edildiği en önemli yerdir. Yani, kasın diğer bir önemli enerji kaynağını oluştururlar. Bu amino asitlerin amino grubu glutamat ve alanin sentezinde kullanılır. Transaminasyonla alanin sentezinde kullanılan piruvat glikolizden gelir. Kastan gelen alanin karaciğerde glukoneogenezle piruvat üzerinden tekrar glukoza çevrilir amino grubu ise üreye çevrilerek idrarla atılır. Bu siklusa glukoz alanin siklusu adı verilir. Çalışan kasta amonyak ortaya çıkar. Bu amonyağın kaynağının adenilat deaminaz enziminin katalizörlüğü ile IMP’e deamine edilen AMP olduğu anlaşılmıştır. Açığa çıkan amonyak yine alanin vasıtası ile karaciğere taşınır. IMP ise tekrar AMP’a dönüştürülebilir. Nitrik Oksit (NO) Kan damarlarının düz kasını gevşetir. NO sentaz enzimi etkisiyle arginin > sitrulin + NO reaksiyonu oluşur. NO sentazın 5 koenzimi vardır. Bunlar, NADPM, FAD, FMN, hem ve tetrahidrobiopterin. Üç çeşit NO sentez vardır; 1) nNOS (nöronal); ilk defa nöronlarda bulunmuştur, 2) iNOS; indüklenebilir, makrofajlarda baskındır, 3) eNOS (endotelyal); ilk defa endotallerde bulunmuştur. Kas Yorgunluğu Kas yorgunluğu 3 sebepten dolayı meydana gelir; proton birikmesi (laktattan dolayı), oksijenin tükenmesi ve enerji depolarının tükenmesi. ———————————————————————————————- Kemik Dokusu Biyokimyası Kemik dokusu; vücudun şeklinin ve postürünün oluşumunu sağlayan iskelet sistemini oluşturur. İskelet sisteminde eklemleşmeleri sağlar. Dokuların korunmasını (beyin, omurilik, akciğerler) sağlar. Metabolizması değişik hormonlar tarafından düzenlenen iyonların (kalsiyum, fosfor, sodyum, mağnezyum gibi) deplanmasını sağlar. Kemik kalsiyum ve fosfat iyonları plazmadaki kalsiyum ve fosfat iyonları ile dinamik bir denge halinde bulunur. Bu denge değişik hormonların etkisiyle düzenlenir. Dinamik bir doku olan kemik dokusunda kalsiyum ve fosfor sürekli olarak depolanmakta ve salıverilmektedir. Kemik dokusu; hücreler (osteosit), lifler ve ara maddeden (matriks) oluşur. Ara madde; organik matriks ve inorganik bileşiklerden oluşur. Hücreler; osteoblastlar, osteoklastlar, osteositler, osteoprogenitor isimli hücreler bulunur. Lifler; kollagen lifler; kemiğe kuvvetli bir gerilme direnci sağlar. Kollogen lifler düzenli bir ağ yapısı oluştut ve bu ağ yapısı içinde Kalsiyum fosfat çökeltileri ve çeşitli mineraller birikmiş halde bulunurlar. Kemik dokusunun yapısında hacminin yaklaşık %25 kadarını, ağırlığının ise yaklaşık yarısı kadarını inorganik bileşikler ve çözünmeyen mineraller oluşturur. İnorganik bileşikler dışında kalan kısma; organik matriks adı da verilir. Mineral taşımıyan kemik dokusu; osteoid olarak adlandırılır. Kemik dokusunun matriksinde; tendonlarda ve deride bulunan tip I kollagen fibrilleri bulunur ve yapı benzerliği göstermesine rağmen kemik kollageninin mekanik gücü ve yoğunluğu diğer doku kollagen fibrillerinin mekanik gücü ve yoğunluğundan daha fazladır. Ara madde (matriks); liflerin içinde yüzdüğü ve liflerin arasını dolduran maddedir. Matriks; ekstrasellüler sıvı, tropokollagen, proteoglikanlardan (kondriotin sülfat, hiyalüronik asit), sialoproteinler, lipidler ve inorganik mineraller ve tuzlardan oluşur. Kemik oluşumu sırasında osteoblastların salgıladığı; tropokollagen, mukopolisakkaritler (hiyalüronik asit, kondriotin sülfat), sialoproteinler, lipidler organik matriksi oluştururlar. Organik matriks olgunlaşma sırasında ağ şeklinde çözünmeyen fibriller bir yapıya dönüşür. Çevredeki interstisyel sıvıdan sağlanan kalsiyum ve fosfat iyonlarının çökelmesi ile mineralizasyon başlar. Organik matriks; kemik ve diş yapısına florid iyonunun katılması, kristal ve amorf kalsiyum fosfat oranını artırarak dokunun sertleşmesini sağlamaktadır. Olgunlaşma (büyüme) döneminde ve kemiklerin hasar görmesi sonrasında onarılması sırasında kalsifikasyon olarak adlandırılan kemik tuzlarının oluşumu ve mineralizasyon büyük önem taşımaktadır. Fetal kemikler; yumuşak ve esnektir. bileşiminde; kollogen ve kondriotin sülfat bulunur, fakat kalsiyum ve fosfat iyonlarının miktarları erişkine göre azdır. Bu iyonlar; (kalsiyum, fosfat) fetal kemiklerde çökelerek (mineralize ederek) kemikleşme gerçekleşir. Mineralizasyon arttıkça kemikler erişkin kemiğinin sertliğine ulaşır. Doğumdan sonra gittikçe artan kalsiyum ve fosfat iyonları doğum sırasında yumuşak ve esnek olan kemiklerin giderek sert ve kırılgan özellik kazanmasına yol açar. Erişkinde kemik dokusunun mineral fraksiyonunda önemli miktarda Ca 3 (PO4)2 bulunmakta ve karbonat, florid, hidroksid, sitrat bileşikleri de diğer mineral bileşiklerini oluşturmaktadır. Erişkin iskeletinde bulunan yaklaşık 1-1,2 kg kalsiyumun yaklaşık %98 kadarı hidroksiapatid (Ca 10 [PO4 ]6 [OH]2) kristalleri şeklinde bulunur. Vücutta bulunan; Mg+² iyonlarının yaklaşık %60’ı, Na+ iyonlarının yaklaşık %50’si, sitratın yaklaşık %70’i ve K+ iyonlarının küçük bir kısmı kemik dokusunda bulunur. Emilim sonrasında kanla taşınan Ca kemiklerde depo edilir. Vücut kalsiyumun yaklaşık %99’u kemiklerdedir. Kemiklerdeki kalsiyumun büyük kısmı mikrokristaller şeklinde, az miktarı ise amorf kalsiyum çökeltileri şeklinde bulunur. Mikrokristaller; osteokalsin isimli proteine bağlanmaktadır. Osteokalsin ve K vitamini; kemik ve dişlerde Ca metabolizmasında önemli rol oynar. Osteokalsin yapısında 49 aa bulundurur ve hidroksiapatit kristallerine güçlü bir şekilde bağlanır. Osteoblastlarda osteokalsin sentezini; 1,25- dihidroksikolekalsiferol hızlandırır. Fosfoserin ve fosfotreonin adı verilen fosfat grubu taşıyan çok sayıda fosfoprotein bulunur. Kemiklerde bulunan ve osteonektin adı verilen protein ise; asidik glikoprotein yapısındadır ve hidroksiapatite sıkıca bağlanarak kemiğe sağlamlık kazandırır. Osteonektin; apatit yapısına osteokalsine göre beş kat daha güçlü bağlanır ve yapısında kollagen ve mineral bağlayabilen farklı bölgeler taşımaktadır. Dolaşımda düşük miktarlarda bulunan osteokalsin düzeyi; paget hastalığında, hiperparatiroidizmde ve renal osteodistrofide artmaktadır. Kemik ve dişlerde bulunan kristal yapılar arasındaki iyonik ilişkinin belirlenmesinde birim hücre tanımı kullanılır. Birim hücre yapısını iyonik ilişkiler için gerekli olan en az sayıdaki iyonlar oluşturur. Bir kristal yapıda yüzlerce veya binlerce birim hücre bulunur. Birim hücrede bulunan iyonların genel kimyasal formülleri Ca 10 (PO4) 6 X 2 şeklinde yazılır. Ca 10 (PO4) 6 X 2 formülünde; X yerinde F olduğunda floroapatid, OH olduğunda ise hidroksiapatit oluşmaktadır. Kemik mikrokristallerinde hidroksiapatitin yapısına ek olarak Ca CO 3 ve Ca F2 de katılabilir. Amorf çökeltilerin azalması ve mikrokristal yapının giderek yaygınlaşması sonucu kemik yaşlanmaktadır. Hidroksiapatitler Ca ve PO4 iyonlarının birbirine olan ilgilerinden dolayı dayanıklı yapılar oluştururlar. Kemik dokusundaki apatitlerde Ca/P oranı 10:6 şeklindedir. Bunlarda önemli miktarlarda ve değişik oranlarda başka iyonlar da bulunur. Apatitlerin kuru ağırlığının %5’ini karbonat, %1-2’sini sitrat, %1-2’sini sodyum, %0.5 -1’ini magnezyum, % 0.2- 0.5’ini ise potasyum ile klor oluşturmaktadır. Apatitlerin yapısında düşük miktarlarda; çinko, manganez, molibden, demir, bakır, kurşun, kalay, aliminyum ve bor gibi elementlerdde bulunmaktadır. Hidroksiapatit kristal yapısında bulunan kalsiyum diğer iyonlarla yer değiştirebilmektedir. Kemiklerin ve dişlerin yapısına florid iyonunun katılması, kalsiyum fosfat oranını artırarak dokunun sertleşmesini sağlamaktadır. Kemik kalsiyum ve fosfat iyonları ile plazma kalsiyum ve fosfat iyonları dinamik bir denge halinde bulunur. Kemik dokusunda; kalsiyum ve fosfor sürekli olarak depolanmakta ve salıverilmektedir. Kemik dokusunda sürekli olan osteoblastik ve osteoklastik aktivite, kemik bileşimi ve yapısının devamlılığını dengeli bir şekilde sağlar. Kemiklerin yeniden sentezi ve rezorpsiyonu; büyümenin durmasından sonra da, ömür boyu, sürekli ve dengeli bir şekilde devam eder. Osteoblastlarda bulunan ve mineralizasyonu inhibe eden alkalen fosfataz aktivitesi, kemik metabolizması bozukluklarından raşitizm, osteomalasi, hiperparatiroidizm ve osteoblastik aktivite artışına yol açan çeşitli hastalıklarda artış gösterir. Paratiroid hormon, kalsitonin ve 1,25- dihidroksikolekalsiferol gibi hormonların kontrolü altındadır. Ayrıca; kemik büyümesi ve metabolizmasında; steroid yapıdaki seks hormonlarının da etkileri vardır. Ergenlik döneminde büyüme testesteron ve östrojenler tarafından hızlandırılır. Kadınlarda menapoz sonrası görülen kemik kütlesinin kaybının östrojen uygulanması ile kısmen önlenmesi veya yavaşlatılması sağlanır. D vitamini, A vitamini ve C vitamini; iskelet sisteminin normal gelişmesi ve büyümesi için gereklidir. C vitamini (askorbik asit) eksikliğinde kollagen sentezi bozulmakta, hatalı kalsifikasyonlar görülmektedir. D vitamini yetersizliklerinde, bilhassa çocuklarda, raşitizm oluşmaktadır. Klinik olarak X bacak ve O bacak şeklinde iskelet deformiteleri oluşmaktadır. Glukokortikoidler kemiklerde; demineralizasyona neden olurlar, barsaklardan Ca emilimini, osteoblast fonksiyonlarını, D vitamininin aktif metabolitlerine dönüşümünü ve biyolojik aktif ürünlerinin etkilerini inhibe ederler. İskelet sisteminin gelişmesinde ve kemik metabolizmasının düzenlenmesinde; tiroid hormonları, büyüme hormonu, somatomedinler, insülin ve peptid yapıda olan büyüme faktörleri önemli rol oynarlar ve etkilidirler. ———————————————————————————————– Koenzimler Koenzimler; enzimatik fonksiyon için gerekli, protein yapıda olmayan, maddelerdir. Koenzimlerin çoğunun esas yapısını vitaminler oluşturur. İşte bundan dolayı bu konu vitaminlerle iç içedir diyoruz. Hatta o kadar iç içedir ki, hayat aminleri manasına gelen vitamin kavramı daha çok bu koenzimlerle önemini kazanır. Hidrolitik etki yapan enzimlerin dışında kalan enzimlerin genel olarak bir koenzimi veya benzer etkiye sahip küçük yapıda bir grubu vardır. Koenzimler; oksiredüksiyon, grup transferi, izomerizasyon, kovalan bağ oluşturma ve sentez gibi birçok çeşit reaksiyonda aktif rol oynamalarına karşılık sınıflandırılmasında basitçe iki ana gruptan bahsedilir. Genel kabule göre koenzimler; hidrojen transferi yapan koenzimler ve hidrojen dışındaki grupları transfer eden veya birleştiren koenzimler olmak üzere iki grupta değerlendirilirler. Bazı literatürde istisna gruplamalar görebilirsiniz. Mesela genel olararak koenzimler dışında tutulan fonksiyonları ve enzimlerle ilgisi yönünden koenzimlere benzeyen ATP ve benzeri enerji transferi yapan moleküller 3. bir grup olarak sınıflamaya dahil edilirler. Enzimler anlatılırken genel olarak isimlendirmelerden bahsederken, enzimin koenzime benzer etki ve fonksiyonlar için bir prostetik gruptan bahsedilir ve bu kısım dışındaki protein yapısı apoenzim olarak isimlendirilir. Prostetik grupla beraber olduğu yapıya yani enzimin bütünlük haline de holoenzim denir. Enzimler, pek azı istisna edilirse, özel bir prostetik grupla etki gösterirler. Çoğu kere bu prostetik grup enzime sıkı sıkıya bağlı ya da kolayca çözünebilen başlı başına bir organik bileşiktir. İşte bu farklılıklar dolayısıyla koenzim sözü de farklı anlamlarda kullanılabilmektedir. Bazen prostetik grupla eş anlamlı gibi tarif edilip kullanılsa da esas doğru olarak koenzim diye, enzimin protein yapısından ayrı, çou defa çözünüp diyalizle de ayrılabilen, esas aktiviteden sorumlu organik bileşiklere denilmektedir. Koenzimli enzimler koenzim molekülü ile birlikte olmadıkça aktivite gösteremezler. Koenzim ifadesini bu ikinci organik molekül tarifine göre kullanırsak o zaman koenzimler; bağlı oldukları enzimin 2. Bir substratı gibi düşünülebilirler. O zaman, yani böyle bir düşünce ile, enzimatik reaksiyon daha kolay anlaşılacaktır. Bildiğiniz gibi, substrat enzimatik etki bir değişikliğe uğrar. Aynı değişiklik bire bir, fakat tersine olarak,koenzimde de gerçekleşir. Yani substrat okstlenirse; koenzim redüklenir. Tersi reaksiyon da olur. Bu sizi bir hususta yanıltmasın. Enzimlerin anlatımında kullanılan “enzimler reaksiyondan değişmeden çıkarlar” ifadesi protein kısmı için yani apoenzim için tam olarak doğrudur. Aslında ifade koenzim için de doğrudur. Ancak izahı gerekir. Şöyle ki; biyolojik ortamda bir enzimatik reaksiyonda redüklenen koenzim, sisteme paralel çalışan bir başka reaksiyonda okside edilerek rejenere edilmiş olur. Üstteki görselde bulunan karşılıklı bu iki reaksiyon anaerobik şartlardaki glikolizde gerçekleşir. Anarebik glikolizde; zorunlu laktat oluşması pahasına oluşur çünkü, NAD+ rejenerasyonuna ihtiyaç vardır. Aksi halde glikoliz devam edemez. Aerobik yani oksidatif şartlarda ise bu rejenerasyon mitokondride gerçekleşir. İşte substrata benzer bir ilişki içinde olan koenzimlere aynı zamanda kosubstrat da denilmektedir. Koenzimlerin enzim proteinine çok gevşek bir şekilde nonkovalent olarak bağlı olup enzim proteininden ayrılabilenleri kosubstrat olarak adlandırılırlar. İki sınıf tasnifine göre koenzimleri sayacak olursak: 1) Proton (H+ iyonu) aktarılması (oksido-redüksiyon reaksiyonları) ile ilgili koenzimler; NAD+, FMN, NADP+, FAD, lipoik asit, koenzim Q. 2) Proton dışındaki grupları (aldehit, açil, amino, karboksil ve diğer grupları) aktaran koenzimler; koenzim A (Ko-A), tiamin pirofosfat, pridoksal fosfat, biotin, kobalamid (B12 vitamini koenzimleri), folat koenzimleri, şeker fosfatları, sitokromlar, FeS bileşikleri, bakırlı bileşikler (bakırlı koenzimler), serbest nükleotitler. Serbest nükleotitler, bazı literatürlerde ayrı sınıf olarak sayılmaktadır. FeS bileşikleri elekron transfer ettiği için bazılarınca birinci grupta sayılmaktadır. Hidrojen Transfer Eden Koenzimler: Bu guruptaki koenzimlerin en meşhurları ve en fazla reaksiyona katılanları NAD+ ve NADP+’dır. Her iki koenzim de niyasin (nikotinamid, B3 vitamini) vitamininden türemiş koenzimler olup fonksiyon bakımından da benzeşirler ancak, kesinlikle birbirlerinin yerine geçmezler. Yapısal olarak sadece NADP+ nin bir fosfat fazlalığı vardır. NAD+ eski literatürlerde DPN (Difosfo pridin nükleotid) veya koenzim I olarak da isimlendirilen bu koenzim çok önemli oksido redüksiyon olaylarında rol alır. NADP+ de eski literatürlerde TPN (trifosfo pridin nükleotid) ve koenzim II olarak adlandırılmıştır. Yine önemli bir oksido redüksiyon koenzimidir. Dinükliotid ifadesi nükleik asitlerde gördüğümüz; [bir baz + bir şeker + bir fosfat] yapısının iki kere tekrar ediliyor görünmesindendir. NADP+’de bu yapıdan farklı olarak ikinci ribozun ikinci karbonundaki OH gurubu ile bir fosfat esteri daha bağlanmıştır. Nikotilamid nükleotidleri, hem sitozolda (laktatdehidrogenaz) ve hem mitokondride (malat dehidrogenaz) yer alan bir çok dehidrogenazların koenzimi olarak yaygın bir rol oynarlar. Bu nedenle karbonhidrat, yağ ve aminoasit metabolizmasını etkileyen bir çok metabolik yolun kilit yapı taşıdır. NADP+’ye bağlı dehidrogenaz veya redüktazlar, çoğunlukla, indirgeyici sentezle ilişkili yollarda (pentoz fosfat yolu) yer alır. Hem NAD+ hem NADP+ da H+ ve elektron transfer görevi nikotinamid kısmına aittir. Substrattan gelen iki hidrojenden biri koenzime bağlanıp onu redüklerken diğeri proton olarak (H+) ortama verilir. Koenzimleri tarif etmeye çalışırken söylediğimiz bir hususu burada bir kere daha tekrar etmekte fayda var. Bu koenzimler apoenzime çok gevşek olarak bağlanmışlardır diyalizle enzimden kolayca ayrılabilirler. Bu koenzimler; redoks reaksiyonlarında rol alırlar. İlk akla gelen ilgileriyle enerji metabolizmasında ve yağ asit sentezinde rol alan koenzimlerdir ama çok değişik yerlerde de devreye girerler. NAD+, NADH+H+ Koenzim Çiftinin Rol Aldığı Başlıca Reaksiyonlar: Alkol DH (alkol metabolizmasında ve retinada görme olayında rol alır), GA-3-P DH (glikolizde), LDH (glikolizde), piruvat DH (glikolizde), izositrat DH (TCA siklüsünde), alfa keto glutarat DH (TCA siklüsünde), malat DH (TCA siklüsünde). Ayrıca; keton cisimlerinin dönüşümünde, çeşitli aldehitlerin oksidasyonunda, alfa amino asitlerin oksidasyonunda, flavinli koenzimlerin redoksiyonunda, yağ asidi yıkımında rol alırlar. Bu reaksiyonlarla o kadar iç içedirler ki, reksiyonların enerji miktarları bu koenzimlerle hesap edilir. İlerde metabolizma derslerindce bu hesapları sik sık yapacaksınız. Redüklenmiş bir koenzimin rejenarasyonu 3 ATP’lik enerji demektir. NADP+’nin Rol Aldığı Reaksiyonlar: İzositrat DH (plazmada), pentoz fosfat yolu (burada NDPH üretilir), yağ asidi sentezi (kullanılır). NAD+ ve NADP+ yani bu koenzimlerin okside şekilleri ışığı absorbe etmezken redükte şekilleri olan NADH+ ve NADPH+ 260 nm ve 340 nm’de ışığı şiddetle absorbe edici özelliğe sahiptirler. Bu özellik biyokimya laboratuvarları için oldukça önemlidir. Bu koenzimlerin katıldığı reaksiyonların enzim sübstrat ve ürünlerinin hassas bir şekilde ölçümlerine imkan verir. Okside FAD 450 nm’de absorbans gösterir. Tekrar vurgularsak, bunlar, çoğunluğu ile enerji üretim yollarında yer alan oksidoredüksiyon olaylarında rol alan koenzimler olup küçük konsantrasyonları ile görevlerini sürdürürler. Yine belirttiğimiz gibi, düşük konsantrasyondaki varlıklarını sürdürebilmek için, rejenere edici mekanizmalarla eski haline döndürülürler; döndürülmeleri gerekir. İlerde Metabolizma derslerinde de göreceğiniz gibi, bu proton nakleden koenzimlerin substratlardan aldıkları her bir proton çifti için 2 ya da 3 ATP ye eşdeğer enerji üretilir. ATP fazlası kimyasal enerji de ortama ısı enerjisi olarak verilir bununla da vücut sıcaklığı korunmuş olur. Holoenzimin kofaktör kısmı koenzim ise; koenzim enzime çok sıkı bağlanmış olabildiği gibi, koenzim enzime çok gevşek olarak bağlanmış olabilir. Koenzimlerin enzim proteinine çok sıkı bir şekilde, kovalent olarak bağlı olup enzim proteininden ayrılmayanları prostetik grup olarak adlandırılırlar; örneğin biotin, karboksilazlara sıkı bir şekilde kovalent olarak bağlı bulunur yani karboksilazların prostetik grubudur. Holoenzimin kofaktör kısmının, bazı enzimler için Fe2+, Mg2+, Mn2+, Zn2+ gibi bir veya daha fazla inorganik iyon; bazı enzimler için ise koenzim denen bir organik veya metalloorganik kompleks bir molekül olduğunu biliyoruz. Bazı enzimler, fosforilasyon, glukozilasyon ve diğer bazı süreçler vasıtasıyla modifiye edilirler ki bu değişikliklerin birçoğu enzim aktivitesinin düzenlenmesinde olur ve önemlidir. Koenzimler; koenzime gereksinim duyan enzimlerde enzimin etki edeceği substrat enzimin apoenzim denen protein kısmı tarafından tayin edilir ancak reaksiyonun oluşabilmesi koenzime bağlıdır. Tiaminpirofosfat (TPP): 1-Keto asitlerin oksidatif   dekarboksilasyonu. 2-Ketollerin oluşumu veya yıkımı. 3-Pentoz fosfat metabolik yolunda ise karışan transketolaz    reaksiyonlarıdır. Flavinli Koenzimler (FAD Ve FMN): H+ transportu yapan koenzimler grubunda ikinci grubu teşkil eden koenzimler de flavinli nükleotidler diye de bilinen FMN (flavo adenin mono nükleotid) ve FAD’dır (flavo adenin di nükleotid). Vitamin formu riboflavindir (B2). Ribitol ve bir flavin (izoalloksazin halkası) içerir. Aktif formları FMN ve FAD’dır. Redoks koenzimi; flavin aracılı reaksiyonlar 1e veya 2e kabul edebilirler. Flavin içeren enzimler (flavoproteinler); dehidrogenazlar, oksidazlar, oksijenazlar. Koenzimler, yapısı, dimetil izo alloksazin halkasına bağlanmış bir ribitol den meydana gelen riboflavine bir fosfat bağlanması ile oluşurlar. Her iki koenzim de flavoproteinler veya flavoenzimler (ya da sarı enzimler) denilen ve oksidoredüksiyon gerçekleştiren enzimlerin prostatik grubunu oluştururlar. Yani, bu koenzimler enzime sıkı sıkıya bağlıdırlar ve diyalizle ayrılmazlar. Bu koenzimler kuvvetli bir elektron akseptörü olarak fonksiyon görürler. Her ikisinde de aktif ve fonksiyone grup izoalloksazin halkasıdır. Bu yapı iki hidrojen bağlayabilir veya verebilir. Katıldığı reaksiyonlar: bu koenzimlerin rol aldığı sarı enzimler birçok oksidoredüksiyon olaylarında rol alırlar. Bunlar şöyledir; D amino asit oksidazlar (FAD), glukoz oksidaz (FAD), L Amino asid oksidaz (FMN), ksantin oksidaz (FAD), aldehid DH (FAD), glisin oksidaz (FAD), NADH+ dehihrogenaz (FAD), suksinat DH (FAD), di hidro lipoil DH (FAD), feti asit açil KoA DH (FAD), alfa keto glu DH, piruvat DH. Lipoik Asid (Lipoamid): Alfa-Lipoik asidin protein bağlı formudur. Oksidoredüksiyon koenzimlerinden önemli birisi de budur. Doğrudan koenzim fonksiyonlu bir vitamindir. Vücutta hem okside hem redükte formda bulunur 8 karbonlu kükürt ihtiva eden bir yağ asididir. Bundan dolayı tiyoktanik asid diye de isimlendirilmektedir. Alfa-keto asitlerin DH lar tarafından katalizlenen e– ve grup transferini birleştirir. Yani, yalnız oksidoredüksiyon yapmaz aynı zamanda gurup transferinde rol oynar bu iki özelliğinin birleşmesi dolayısıyla kompleks enzimlerin yapısında yer alır. Bunlardan en önemli iki tanesi metabolizmanın merkezinde yer alan piruvat dehidrogenaz enzim kompleksi ile alfa-ketogulutarat DH enzim kompleksidir. Piruvat DH ve alfa-ketoglutarat DH’ın ürettiği aktive olmuş açil gruplarının ve elektronların transferini sağlar. Dihidrolipoik asit aktive açil gruplarının alıcısıdır. Piruvat DH; piruvat dekarboksilaz (TPP bağımlı), dihidrolipoil transasetilaz, dihidrolipoil DH’dan oluşur. Lipoik asit, kompleks içerisindeki dihidrolipoil transasetilaz enziminin koenzimi sayılabilir. Bir hidroksietil gurubunun taşınması sırasında okside redüksiyon olayı da gerçekleşir. Reaksiyonun yeniden gerçekleşmesi için lipoik asid FAD ve NAD+ tarafından rejenere edilir. Söylediklerimizi yeniden vurgulayacak olursak lipoik asit enzimde lizin’in amino grubuna amid bağıyla bağlı olarak bulunur. Piruvat DH reaksiyonlarında asetil grupları asetil CoA oluşturmak üzere koenzim A’ya aktarılır. Lipoamid in C8’ne bağlı asetil grupları alıcı moleküle aktarılabilir. Hayvanlar lipoik asit sentezleyebilirler. Lipoamid, multienzim kompleksinin aktif bölgeleri arasında açil gruplarını taşıyan “yüzen bir kol” gibi fonksiyon yaparlar. Koenzim Q (Ubikinon): Doğrudan koenzim etkili vitamin olarak kabul edilen, bir maddedir. Organizmada sentez edildiği kabul gördüğünden vitamin sayılmayabilir de Tabiatta yaygın olarak bulunur. Bunlara ubikinonlar adı verilir. Yapısı; poli izoprenoid yan zinciri ve metil metoksi gurupları taşıyan bir kinon halkasından oluşmuştur. Yan zincirler türlere özel olabilir. Memelilerin ubikinonları tipik olarak 10 adet izoprenil taşır. Buna karşılık bakterilerde bu sayı 6’dır. Koenzim Q mitokondrideki solunum zincirinde görevli olan bir elektron ve proton taşıyıcısıdır. Bu özelliği ile elektron transport zincirinde önemli bir yer tutar. ——————————————————————– Buraya kadar hidrojen transferi yapan koenzimleri anlatmış olduk şimdi de ikinci gurup olan grup transfer eden koenzimlerden bahsedeceğiz. Proton dışındaki Grupları transfer eden koenzimler; koenzim A (Ko-A), tiamin pirofosfat, pridoksal fosfat, biotin, folat koenzimleri, kobalamid (B12 vitamini koenzimleri). Koenzim A (Ko-A): Grup transfer eden koenzimlerin içinde çok sayıda reaksiyona katılan bir koenzimdir. Genel bir açil taşıyıcısıdır. Açil tiyoester kondansasyonunu uyarır. Yapısal olarak 3 parçadan kuruludur; 3’ fosfat – 5’ difosfat, pantotenik asid, 3 merkapto etanol amin. Açil taşıma görevinde koenzim A nın tiol grubu tiyoesterdeki açil grubuna bağlanarak fonksiyon görür. Koenzim A, bir adenil nükleotidi içerir yani 4’ fosfopantetein, difosfo Ko A vermek üzere ATP tarafından adenillenir. Son fosforilasyon yine ATP tarafından gerçekleştirilir. Koenzim A’nın tiol grubu açil radikallerinin bir taşıyıcısı olarak davranır. Bu olay sitrik asid döngüsü yağ asidi sentezi ve oksidasyonu çeşitli maddelerin (ilaçların) asetilasyonu (biyolojik asetilasyon), bazı aminoasitlerin aktivasyonu ve kolestrol sentezinde gerçekleşir. Metabolizma içinde en sık rastlanan açil Ko A; asetil Ko A’dır. Bu madde TCA siklüsünün enerji ürettiği maddedir. Yani bu metabolik yolun esas substratıdır. En çok gilikolitik yoldan ve proteinlerden kaynaklanan piruvatın oksidasyonundan ve yağ asidlerinin oksidasyonundan üretilir. Adından da gayet iyi anlaşıldığı gibi bu olaylar Ko A ile gerçekleşir. Ayrıca ATP varlığında asetil Ko A sentaz enzimi tarafından asetat ve Ko A’dan da sentezlenebilir. Katıldığı reaksiyonlardan bazıları: 1) (Asetat + Ko A) > (Asetil Ko A + AMP + PP). 2) Piruvat DH. 3) Alfa-ketoguluterat DH kompleks enzimlerinin 5 koenziminden biri koenzim A’dır. 4) Asetilkolin de koenzim A’nın aktivasyonu ile asetil Ko A’dan sentezlenir. 4) Yağ asidi yıkım dizisinin başlangıcında tiokinazla aktivasyonu Ko A ile gerçekleşir. Böylece aktive olan yağ asidi yıkımı devam edebilir. 5) Yağ asidi yıkımının daha sonraki basamaklarında da Ko A kullanılır. Tiamin Pirofosfat (TPP) (Kokarboksilaz): Tiamin vitamininden türeyen koenzimdir. Yapısında 1 primidin birde tiazol halkası yer alır. İki halka bir metilen köprüsü ile bağlanmıştır. Vitaminin tiaozol hidroksili ile pirofosfat, ATP’ye bağımlı bir enzim olan difosfotransferaz (Tiaminpirofosforilaz) enzimi vasıtası ile esterleştirilerek TPP şekline dönüştürülmüştür. TPP, alfa ketoasidlerin yapım ve yıkımında (piruvat ve alfa ketogluterat gibi) önemli metabolik yollardan biri olan pentoz fosfat yolundaki transketolaz reaksiyonlarında rol alan bir koenzimdir. Yine TPP aldehit grubu transferinde yeri olan önemli bir koenzimdir. Aldehit grubunu kovalan bir bağla bağlar ve aktive eder böylece bu grubu gerekli yerlere aktarır. Alfo keto asidlerin dekarboksilasyonunda rol alan kompleks enzimlerin 5 koenziminden biriside TPP’dir ve en başta etkili olan koenzimdir. 5 Koenzimde tekrarladığımız bu reaksiyon aşağıdaki görselde yer almakta. Piridoksal Fosfat: B6 vitamini ya da adermin de denilen pridoksin vitamininin koenzimidir. Rol aldığı reaksiyonlar: 1) Transaminasyon (GOT, GPT), 2) Dekarboksilasyon (glutamat dekarboksilaz), 3) Rasemizasyon (glutamat rasemaz), 4) Bazı amino asitlerin nonoksidatif deaminasyonu, 5) Bazı aminoasitler arasında sülfür transferi ve sülfidrasyon – dehidrasyon reaksiyonları. Biotin (Koenzim R) (Vitamin H): Doğrudan kendisi koenzim fonksiyonu görür. Asetil KoA karboksilaz, malonil KoA karboksilaz, propionil KoA karboksilaz, piruvat karboksilaz ve tirozin karboksilaz gibi CO2 bağlayan reaksiyonlarda rol alır. Thfolat Koenzimler (Tetrahif): Vitamin folik asit türevidir. Pterin halkasının 5, 6, 7 ve 8. Pozisyonlarından indirgenir. İçerdiği 5-6 glutamat koenzimin enzime bağlanmasını sağlar. THF tek karbon birimlerinin transferi reaksiyonlarına katılır (CO2 hariç). Hidroksimetil, formil, metil ve formino gibi tek karbonlu grupların oksidasyon düzeylerindeki metanol, formaldehit, formik asid gruplarının taşınmasını sağlar. THF, folattan dihidrofolat redüktaz enzimi aracılığıyla iki indirgenme basamağında sentezlenir. FH4 oluşması, folik asit redüktaz ve dihidrofolat redüktaz tarafından NADPH varlığında gerçekleştilmektedir. Metilkobalamin Ve 5 Dezoksi Adenozil Kobalamin: B12 vitamini koenzimleridir. B12 vitamininin yapısında yer alan siyano (CN) grubu yerine metil ya da 5’ deoksiadenozil gruplarının gelmesi ile iki koenzime dönüştürülür; 5’deoksiadenozil kobalamin ve metilkobalamin. Kobalamin corrin halkası ve kobalt içerir. Bu koenzimler özellikle üç tip reaksiyonda rol alır; moleküller arası yeniden düzenlenmesi, ribonükleotidlerin deoksiribonükleotidlere indirgenmesi ve metil grup transferi (THF ile birlikte). 5’ Adenozil kobalamin, daha çok sübstratta (aynı molekülün karbonları arasında) hidrojen yer değiştirici ve Hidrojenin yerine başka bir grup (hidroksil, amino, karboksil, alkil grupları gibi) aktarıcı olarak rol oynar. Bu koenzim C-C, C-O, C-N bağlarının koparılmasında etkin bir koenzimdir. Bu koenzim yine önemli enzimlerden ribonükleotid redüktaz ve metil malonil Ko A mutaz enzimlerinin koenzimidir. Metil kobalamin metil grubu aktive edici ve aktarıcı olarak rol oynar. ———————————————————————————————– Korteks Hormonları Adrenal korteksten salgılanan hormonlar genel olarak üç sınıfa ayrılırlar; glukokortikoidler, mineralokortikoidler ve androjenler. Erişkin korteksinde 3 belirgin tabaka veya bölge vardır; 1) Zona glomeruloza (aldosteron), subkapsüler alana denir, mineralokortikoidlerin  üretimi ile ilgilidir, 2) Zona fasikulata (kortizol),birlikte glukokortikoid ve androjenleri üretirler, 3) zona retikularis (androjen). Bu bölgeden salgılanan hormonlar, spesifik intraselüler  reseptörler ile birleşerek etkilerini başlatırlar. Bu etkide DNA’nın özel gen bölgesine bağlanarak m-RNA sentezinin salgılanması şeklindedir. Glukokortikoidler, ağır stress durumuna adaptasyonda zorunlu hormonlardır. Ayrıca antienflamatuar ajanlardır. Araşidonik asiti inhibe ederler. Mineralokortikoidler, Na-K dengesi için gerekli. Adrenal korteksten 50’ye yakın hormon izole edilmiştir. Bunların çoğu ara ürünlerdir. Genel olarak; glikokortikoidler  mineralokortikoit; mineralokortikoitler de glikokortikoit aktivitesine  az da olsa sahiptirler. Bunun nedenide her iki hormon sınıfının  DNA üzerindeki hormon yanıt elemanlarının aynı (müşterek) olmasından kaynaklanabilir. Glikokortikoitlerin en önemli hormonu, glikoneojenezi uyaran ve bunun yanında pek çok etkiye sahip kortizoldur (21C). Mineralokortikoidlerin en önemlisi 21 karbonlu aldosterondur. Önemli fizyolojik etkisi Na tutumu (retansiyonu), K+ ve H+ atılımının uyarılmasıdır. Siklopentanoperhidrofenantren: 5 köşeli pentan,  3 tane 6 halkalı siklo hexan oluşur. A, B, C, D olarak adlandırılırlar. 17  C olup numaralıdır. 3. karbonda keto (=o) veya hidroksi (OH), bir çoğunun 10. ve 13.  karbonlarında metil (CH3) grubu bulunur. Bu hormonların bazılarının 17. karbonunda  iki karbondan oluşan yan zincir veya (OH) ya da (=O) grubu bulunur. Halkada asimetrik “C” atomu bulunduğu için stereoizomerleri bulunmaktadır. Çift bağlar delta ile gösterilmektedir (delta 3, delta 4 gibi). 19 C atomu bulunan ve androjenik aktivite gösteren  steroidlerin bazıları 17. Karbonunda bir (=O) keto grubu bulundurdukları için 17-ketosteroid olarak adlandırılır. 21C’lu steroidlerin 20 ve 21 olarak isimlendirilen iki karbonlu yan zincir bulunmaktadır. 21 C’lu steroidlerin bazıları, 17. karbonlarında ayrıca bir hidroksil grubu taşımaktadır. 17-Hidroksi kortikosteroid olarak isimlendirilirler (kortizonda olduğu gibi). Glukokortikoidler bu sınıfta yer alırlar. C19-C18 olarak isimlendirilen metil grupları referans noktaları oluştururlar. Bu gruplar ile aynı düzlemde bulunan steroid çekirdeği cis yada b olarak isimlendirilirler. Halka sisteminin arkasında çıkıntı yapan takılar trans veya  a olarak isimlendirilir. Adrenal korteksin her tabakasındaki aktif kortikosteroid sentezi, kolesterolden menşe alarak steroidojenez yolu ile sentezlenmektedir. Steroid sentezindeki kolesterol, plazma ester kolesterollerinden sentez edilmektedir. Adrenal korteks hücreleri tarafından dolaşımdaki LDL-K ve az miktarda HDL-K gibi lipoproteinlerdeki  kolesterol tutulur. Çok az miktarda da kolesterol asetil-CoA’da  HMG-CoA redüktaz üzerinden  sentezlenir. ACTH’ın c-AMP yolu veya anjotensin II ile uyarılması sonucu Esteraz aktive olur ve oluşan  serbest kolesterol yıkılır. Serbest kolesterol sitokrom P450 yan zincir parçalayıcı enzim  ile pregnenolana dönüşür bu reaksiyon mitokondri içinde gerçekleşir. Bu reaksiyon önce 22-20 karbonlarda ardı ardına  oluşan hidroksilasyon ve bunları izleyen 6 C’lu izokaproaldehit’in uzaklaştırılması ile pregnenolan oluşur. Tüm steroid hormonları bu ürün üzerinden sentezlenirler. Endoplazmik retikulum ve mitokondri arasında substrat mekik dokur. Ayrıca, steroidogenezde bir miktar hücresel özgürlükte bulunmaktadır. Örneğin; aldosteron sentezi için gerekli 18 hidroksilaz ve 18 hidroksisteroid DH sadece Zona glomeruloza hücrelerinde bulunur. Mineralokortikoit sentezi zona glomerulozada meydana gelir. 21. C’da hidroksilasyon hem glukokortikoid, hem de mineralokortikoid aktiviteleri için gereklidir. 17. C’da hidroksilasyon daha çok glukokortikoid az da mineralokortikoid aktivitesi gösterir. Düz endoplazmik retikulumda bulunan 17a hidroksilazı zona glomeruloza içermez (kortizol sentezlemez). Ancak mitokondrial 18a hidroksilaz mevcut olduğu için 18. C’daki OH aldehite (CHO) dönüşür ve 18 hidroksikortikoid olan aldosteron sentezlenir, güçlü bir mineralokortikoittir. Aldosteron sentezi renin-anjiotensin II tarafından kontrol edilir. Glukokortikoit Sentezi: Pregnenolon üzerinden sentez edilmektedir. 3-beta-hidroksioksidasyon sonrasında, çift bağ delta 5-4 izomerizasyonu, 17-21-11 hidroksilasyonu  (hidroksilaz) sonucu kortizol oluşur. 17-21 hidroksilasyonu çok hızlıdır (kortizol yoluna spesifiktir). 11 hidroksilasyon oldukça yavaştır çünkü 21 OH hem mineralokortikoit sentezi hem de glukortikoit sentezinde bulunmaktadır. Androjen Sentezi: 17 OH pregnenolanın büyük çoğunluğu glikokortikoit yoluna katılmakta az bir  miktarı da androjen sentezinde kullanılmaktadır. C 17-20 liyaz bu  enzim adrenal ve cinsiyet bezlerinde bulunur. 17.’C da (OH) bulunan bileşiklere spesifiktir. DHEA sentezlenir. 21 Hidroksilaz ve 11-beta hidroksilaz enzimlerinin herhangi birinin aktivitesinin inhibe olduğu durumlarda Glukokortikoid yolu inhibe olup, androjen sentezi artar. Bu oluşan DHEA’nın yarısı adrenalde kalanıda karaciğerde -SO4’lanır ve inaktif hale gelir. Prohormon olarak hizmet eder. En güçlü androjen olan testosteron 17. karbonun indirgenmesiyle meydana gelir. Bu yolla meydana gelen testosteron miktarı çok azdır. Adrenal kan+da Progestron, Estradiol gibi hormonlarda bulunabilir. E2 testosteronun aromatizasyonu ile sentez edilmektedir. Adrenalin belirli kanserlerinde bunların üretimi artar. Postmenapozdaki kadınlarda E2, önemli miktarda adrenal testosterondan sentez edilmektedir. Sekresyon Ve Transportu: Salgılandıklarında plazmaya hemen verilirler. Ancak çok azı depolanırlar. Depolama bağlı proteinlerde saklıdır. Glukokortikoidler; kortizol serbest ve bağlı olarak bulunur. Kortizol; transkortin, kortikosteroit bağlayıcı protein ve albumin tarafından taşınır. Alfa-globulin sınıfındandır. Kortizol bağlayıcı globulin (CBG) karaciğerde sentezlenir, kortizolün çoğunu üzerine bağlar. Serbest kortizol %8 kadar olup aktiftir. Mineralokortikoit; aldesteron serbest dolaşır. Çok azı albumine bağlanır. Metabolizma Ve Ekskreasyon: Glukokortikoitlerin yıkımı; 17-hidroksikortikoitlerin %80’i kortizol, %20’si kortizon ve 11 desoksikortizoldur. Kortizolun yıkımı; A halkasındaki (=) bağın redüksiyonu (hidrojenaz) yapılır. 3. Karbondaki (=O) keto grubu indirgenir (dehidrojenaz). Sonuçta; dehitrokortizol ve tetrahidro metabolitleri meydana gelir. 3. karbon ile glukuronat ve SO4 karaciğerde konjugasyona uğrar. %70’i idrar, %20’si feçes ve %10’u ter ile ciltten atılır. Mineralokortikoit Yıkımı: Aldosteron karaciğerde konjugasyon sonucu tetrahidro aldosteron 3-glukoronat şeklinde idrar ile atılır. Androjenlerin Yıkımı: Androjen metabolitleri  karaciğerde testosteron metaboliti DHEASO4, androstenodion ve metabolitleri  17-keto bileşikleri  şekline dönüştükden sonra ekskreasyona uğrar, İdrar ile atılır. Adrenal tarafından ufak miktarda sekrete olan testosteron bir 17 keto bileşiği değildir. Karaciğerde %50’si 17 keto bileşik olan androsteron ve etyokolanolona  dönüşür. Bu şekilde metabolize olur. Glukokortikoid sentezinin düzenlenmesi; kortizolün sentezi ve salgılanması hipotalamustan salgılanan hipotalamik kortikotropin salıverici faktörün (CRF) kontrolü altındaki ACTH tarafından düzenlenmektedir. Hedef organdan sentezlenip salgılanan kortizol negatif feed-back ile kontrol altında tutmaktadır. ACTH > adrenal steroid sentezi; kolesterolün hücre içine alınışını, kolesterolün esteraz ile hidrolizini, kolesterolün yan zincir parçalanması ile pregnenolon üretimini artırır. Adrenal korteksten kortizol hücre içi konsantrasyonuna bağlı olarak pasif olarak salgılanır. Daha önce belirttiğim gibi steroid yapıdaki kortizol hedef dokuda intraselüler reseptörlerine bağlanır ve gen ifadesini düzenlerler. Steroidler lipofilik oldukları için hücrelerin plazma membranlarından diffüze olurlar ve spesifik reseptörü ile sadece hedef hücrede karşılaşır. Hormon reseptör kompleksi hücrede ısı ve iyonik güce bağlı olarak Aktivasyon reaksiyonuna uğrar bu aktivasyon komplexin kromatine bağlanmasını sağlıyan büyüklük, konformasyon ve yüzeysel elektriksel değişikliğe uğratır. Bu hormon-reseptör kompleksi “Hormon Yanıt Elemanı” (HYE) diye isimlendirilen spesifik bir DNA bölgesine bağlanır ve özel gen aktive yada inaktive eder. Gen transkripsiyonu ve ilişkili m-RNA’ların üretimi  selektif olarak etkilenerek özel proteinlerin  miktarı değişir ve metabolik aktivasyon başlar. Genler trankripsiyonun başlangıç konumu olan 5¢ bölgesinde olan (DNA dizesinde) 2 ayrı düzenleyici eleman bulunur: 1-Promotör eleman transkripsiyonun başlangıç noktasının doğruluğunu belirler, RNA polimeraz II bağlar. 2-Hormon yanıt elamanı steroid hormonlar tarafından düzenlenen genlerde bulunur. Muhtelif hormonlar tarafından kontrol edilen genler kendilerine uygun sayıda HYE sahiptirler. Glukokortikoidlerin Etkileri: Temel glukokortikoid olan kortizol, spesifik olarak kan glukozunu ve karaciğer glikojenini artırmaktadır. 1-Kortizol, insülin antagonisti olarak davranır. Kortizol insülin salıverilişini baskılar ve periferal dokular tarafından glukoz ve amino asid alınıp tutuluşunu inhibe eder. Karaciğerde glikoneogenez ile glukoz sentezini artırır. 2-Kortizolun hipersekresyon veya farmokolojik dozları kas, bağ dokusu, kemik, deri gibi dokularda protein katabolizmasını artırır, sentezini azaltır. 3-Mobilize olan glikojenik aminoasitlerden alfa-keto asidler oluşmakta ve glikoneojenez ile glukoz sentezinde kullanılmaktadır. 4-Glukokortikoitlerin neden olduğu hiperaminoasidemi, glukagon salgılanmasını uyarmakda, glukagonda, glikoneojenezi uyarması sonucu elde edilen glukozun bir kısmı kas, bir kısmıda karaciğerde glikojene çevirmektedir. Sonuçta hem kan glikozu hem de  karaciğer  glikojeni artmaktadır. 5-Kortizol karaciğerde protein sentezini artırırken perifal dokularda proteinlerin amino asidlere kadar yıkımını hızlandır. 6-Glukokortikoidler, hücresel lipaz aktivasyonu sağlıyarak yağ asitlerin mobilizasyonu düzenlemektedir. Farmakolojik dozda ekstremitelerde lipolizi uyararak hiperlipidemiye neden olmaktadır. 7-Antiinflamatuvar ve immunosupresif etki ile hücresel immunuteyi bozmaktadır. Farmakolojik doz antikor üretimini baskılamaktadır. Prostoglandin ve lökotrienlerin üretimini azaltan lipokortinleri endüklemektedirler. 8-Kotizol, su metabolizması için gereklidir (ADH salgılanması üzerine etki ederek) Mineralekortikoitlerin Sentezinin Düzenlenmesi: Zona glomerulozada sentezlenen aldosteronun salgılanması sonucu 1) ekstrasellüler sıvıdaki K+ ve aldosteron konsantrasyonu artar, 2) renin-anjioten sistemi etkili olmaktadır. K+ konsantrasyonundaki yükselme aldosteron salgılanmasını artırmakta, düşme ise azaltmaktadır. Glomerulozada bulunan 18-hidroksi DH enzimi potasyuma duyarlı olup K+ enzim aktivitesini düzenlemektedirler. 0,1mEq/Lt değişiklik salgılamayı etkiler. Na, ACTH ve nöral mekanizmalar da salgılamayı etkiler. Renin-Anjiotensin Sistemi: Kan basıncı ve elektrolit metabolizması ile ilgilidir. Renal afferent arteriolün jukstaglomerüler hücrelerinde üretilen renin; kan basıncı değişikliklerine hassas baroreseptörlerin fizyolojik regülatörlüğü sayesinde salgılanır. Jukstaglomerüler hücreler renal tubuler sıvıdaki Na+ ve Cl- konsatrasyon değişikliklerine de hassastır. Bundan dolayı; dehidratasyon (su kaybı), azalmış kan basıncı (sıvı-kan kaybı) ve NaCl konsantrasyonunu azaltan faktörlerin herhangi biri veya kombinasyonu renin salgılanmasını uyarır. Jukstaglomerüler hücrelerde sonlanan  renal sempatik sinirler ve santral sinir sistemi etkilerine, beta-adrenerjik reseptörleri kapsayan bir mekanizma ile de etkilidirler. Mineralokortikoitlerin Etkileri: En etkili aldesterondur. Na+ ve K+ metabolizmasını düzenleyen en etkili hormondur. Na renal tübüler taşınması etkilenerek hacim kontrol edilmektedir. Aldosteron, distal (kıvrıntılı) tüplerde Na+ geri emilimini ve K+ atılımını artırmaktadır. K+ hücre içi konsantrasyonu çok  fazla olduğundan lümene  pasif olarak geçmektedir. Geri emilen Na iyonları böbreğin tübüler epitel hücrelerinden intertisiyel sıvıya taşınarak böbreğin kapiller dolaşımına katılmaktadır. Su da sodyumun geçişi ile birlikte pasif olarak taşınmaktadır. Tübüler epitel hücrelerde bulunan H+ iyonlarının lümendeki  konsantrasyonu, hücre içinden daha fazla olduğu için aktif şekilde dışa atılmaktadır. Androjenlerin Etkisi: Kadınlarda virilizme neden olabilmektedirler. Zayıf androgenlerden olan; androstenedion ve DHEA dokularda testosterona çevrilerek etkilerini    gösterirler. ———————————————————————————————– Lipoprotein Metabolizması Lipitler; ya gerçekten ya da potansiyel olarak yağ asitleri ile ilişkileri olan heterojen bir grup bileşiktir. Ortak özellikleri; biyolojik kaynaklı organik bileşiklerdir, suda çözünmeyen, apolar veya hidrofob bileşiklerdir., kloroform, eter, benzen, sıcak alkol, aseton gibi organik çözücülerde çözünebilirler, enerji değerleri yüksektir. Diyetten emilen ve farklı dokularda (karaciğer ve yağ dokusu) sentezlenen lipidlerin kullanım ve depolanma için dokular arasında taşınması zorunludur. Sindirilen lipidler ve ürünleri sulu kompartmanlarda hücrelerde kanda doku boşluklarında taşınmak zorundadır. Lipidlere etki eden enzimler suyun olduğu yüzeylerde bulunan solubl proteinler yada membran proteinleridir. Polar olmayan lipidler, suda çözünen bileşikler olmadıklarından bu sorun suyla temas edebilen lipoproteinleri oluşturmak için proteinler ve amfipatik lipidler (fosfolipidler ve kolesterol) ile birleşmeleri ile çözülmüştür. Lipidler, plazmada lipoproteinler halinde taşınırlar. Lipoproteinler, fosfolipidler, kolesterol, kolesterol esterleri ve trigliseridlerin çeşitli kombinasyonları ile apolipoproteinler denen spesifik taşıyıcı proteinlerin moleküler agregatlarıdırlar. Kolesterol ve diğer lipidlerin kanda taşınması, plazma lipoproteinleri vasıtasıyla olmaktadır. Serbest yağ asitleri kanda albumin ile taşınmaktadır. Total yağ asitlerinin %45 i triaçilgliserol, %35 i fosfolipid, %15 i kolesterol esteri ve % 5 i serbest yağ asitleri şeklinde bulunmaktadır. Merkez kısım; triaçilgliserol ve/veya kolesterol esterlerinden oluşur. Yüzeysel kısım; kolesterol, fosfolipidler, spesifik proteinlerden (apolipoproteinler) oluşur. Lipoprotein partikülleri küre şeklindedirler; merkezde trigliseridlerin ve kolesterol esterlerinin hidrofobik lifleri, dış yüzde ise proteinlerin, fosfolipidlerin ve kolesterolün hidrofilik kısımları yer alır. Gruplandırma: Lipoproteinler; protein/lipid içeriklerine, ihtiva ettikleri apoproteinlere göre gruplandırılabilir. Dansitelerine göre gruplandırma yapıldığında; 1-Şilomikron; en büyük; en küçük dansiteli yüksek lipid/protein oranı, % olarak en yüksek triaçilgliserol içerendir. 2-VLDL; ikinci % ağırlıkça en fazla triaçilgliserol içerendir. 3-IDL. 4-LDL; % ağırlıkça en fazla kolesterol esteri içerendir. 5-HDL; en yüksek dansiteli yüksek protein/lipid oranına sahiptir. Lipoproteinde lipid/protein oranı ne kadar yüksek ise dansitesi o kadar düşük olur. Lipoproteinler, elektroforez, ultrasantrifüj, ultrafiltrasyon ve elektron mikroskobik yöntemlerle birbirlerinden ayrılırlar. Apolipoproteinler: Lipoproteinlerdeki protein kısım olan apolipoproteinler (apoproteinler); apo A, apo B, apo C, apo D, apo E gibi isimler ile adlandırılırlar. Lipoproteinlerde % olarak farklı miktarlarda bulunmaktadır. HDL’nin %70’ini oluştururken, şilomikronlarda %1’den azını teşkil etmektedir. Apolipoproteinlerin dağılımı lipoproteini karakterize etmektedir. Bazı apoproteinler yapısal olup yerlerinden sökülemezken, bazıları serbestçe aktarılabilir. Apo A: Apo AI, Apo AII ve Apo AIV olmak üzere üç tiptir. HDL’nin major proteinleridirler. Apo AI, LCAT enziminin aktivasyonunda ve böylece ekstrahepatik dokulardan karaciğere serbest kolesterolün HDL’de esterleştirilmek suretiyle taşınmasında rol oynar. Apo AI’in artması organizmanın lehinedir. HDL reseptörünün ligandıdır. Apo AII, Apo AI ve LCAT inhibitörü olduğu sanılmaktadır. Apo AIV, barsakta sentezlenir. Trigliseridden zengin lipoproteinlerin oluşumunda meydan gelir, işlevi bilinmemektedir. Apo B: HDL dışındaki bütün lipoproteinlerin başta gelen proteinidir. Apo B-100, Apo B-48, Apo B-26, Apo B-74 olmak üzere dört tipi vardır. Yaklaşık %5’i karbohidrat içermektedir. Apo B-100, LDL, VLDL, ve IDL nin başlıca apoproteinidir ve karaciğerde sentezlenir. Apo B-48, şilomikron ve şilomikron kalıntılarının apoproteinidir ve bağırsak duvarında sentezlenir. Apo B’nin artması organizmanın aleyhinedir. Apo B-100, LDL’nin reseptörlerine bağlanmasında ve karaciğerden VLDL salınmasında önemli rol oynar. Apo B-48, barsaktan şilomikron salınmasında önemlidir. Apo B-100 bilinen en uzun tek polipeptid zincirlerindendir. 4536 amino asit içerir. Apo B-48’in boyu Apo B-100’ün boyunun yaklaşık %48’i kadardır. Aynı mNA dan sentezlenirler. Barsakta genomik DNA’da bulunmayan bir durdurma kodonu sentezi 2153. amino asitte durdurur. Apo C: Şilomikron, HDL ve LDL’de bulunur. Apo CI, Apo CII, Apo CIII olmak üzere üç tipi vardır. Apo CI, LCAT’ın olası aktivatörü olduğu sanılmaktadır. Apo CII, şilomikron ve VLDL katabolizmasını sağlayan ekstrahepatik lipoprotein lipazın aktivasyonunda önemli rol oynar. Apo CIII, siyalik asit içeriğine bağlı olarak farklı tipleri vardır. Apo CII’yi inhibe etmektedir. Apo C’lerin önemli özellikleri, lipoproteinler arasında transfer edilebilmeleridir. HDL’den VLDL ve şilomikronlara, bunlardan da HDL’ye transfer edilirler. Açlık durumunda VLDL ve HDL’nin yapısında bulunur. Apo D: HDL’de bulunmaktadır. Lipoproteinler arasında kolesterol esterleri ve trigliseridlerin transferinde rol oynamaktadır. Bu yüzden kolesterol ester transfer proteini de denmektedir. Kolesterol esterlerinin HDL’den trigliseridce zengin lipoproteinlere transferini sağlar; buna karşılık trigliseridi de HDL’ye transfer eder. Apo E: Karaciğerde sentezlenir. Yapısında bol miktarda arjinin bulunmaktadır. Plazmada HDL’nin yapısına katılır. LCAT etkisiyle HDL’de ester kolesterol birikince Apo E de HDL’den ayrılarak VLDL ve şilomikronlara transfer edilir. Şilomikron artıkları ve IDL’nin hepatik reseptörleri tarafından tanınmalarını Apo E sağlar. Apo E’nin, Apo EI, Apo EII, Apo EIII, Apo EIV ve Apo EV olmak üzere beş çeşidi vardır. Tip III hiperlipidemili olgularda lipid elektroforezinde görülen geniş beta bandında bol miktarda bulunur. Özetle, apopproteinlerin işlevleri; liproteinin yapısal kısmını oluşturabilirler (Apo B 100), enzin kofaktörü olabilirler (Apo CII, lipoprotein lipaz için ve Apo A I LCAT için), dokularda lipoprotein reseptörleri ile etkileşimde ligand olarak davranabilirler (LDL reseptörü için Apo B100 ve Apo E, şilomikron kalıtları için Apo E, HDL için Apo A I). Şilomikronlar: lipoproteinlerin en büyükleri ve dansitesi en küçük olanlarıdırlar. Yüksek oranda trigliserid içerirler. Diyetteki lipidlerin dolaşıma aktarılmasından sorumludurlar. Şilomikronlar, ince bağırsak epitel hücrelerinin düz endoplazmik retikulumunda sentezlenirler; sonra lenfatik sisteme geçerler. Daha sonra juguler venden kan dolaşımına katılırlar. Şilomikronlar, diyetteki trigliseridlerin (ekzojen trigliseridler) ince bağırsaktan diğer dokulara taşınması ile ilişkilidirler. İntestinal epitelyal hücrelerde; triglesrid, kolesterol esterleri, fosfolipidler, serbest kolesterol, ve apoproteinler şilomikronlar içinde depolarlar. Şilomikronlar yeni sentez edildiklerinde, Apo C ve E içermezler. Dolaşımda HDL’den transfer olarak şilomikron yapısına katılırlar. Şilomikronlarda bulunan Apoprotein CII lipoprotein Lipazı (küçük kan damarları yüzeyinde bulunan enzim) aktive ederler. Lipoprotein Lipaz şilomikronların trigliseritlerinden yağ asitlerini hidrolitik yıkıma uğratır. Serbest kalan yağ asitleri ve monoaçilglisroller hücreler tarafından alınarak enerji kaynağı olarak kullanılırlar. Trigliseridler hidroliz ile uzaklaştıklarında, şilomikronlar boyut olarak küçülürler. ‘Şilomikron remnant’ ları lipid çekirdekleri ile görece olarak yüksek konsantrasyonda kolesterolesteri içermektedir. Şilomikron remnantları karaciğer hücreleri tarafından reseptör aracılı endozitoz ile alınır. Şilomikronlarda ki apoprotein E karaciğer hücre yüzeyindeki endositoz da reseptör görevi yapmaktadır. İşaretlenmiş şilomikronlar damar içine uygulandığında, büyük bölümünün karaciğer dışı dokularda metabolize olduğunu göstermiştir. Yani, karaciğer, şilomikronlar ve VLDL’yi önemli miktarda metabolize edemez. VLDL: Çok düşük dansiteli lipoproteindir. Şilomikronlardan daha küçüktürler. Endojen trigliserid bakımından oldukça zengindir. Trigliseridi karaciğerdeen karaciğer dışı dokulara taşımaktadırlar. VLDL, karaciğerde sentezlenir. Fonksiyonu, karaciğerde sentezlenen trigliserid ve kolesterolü ekstrahepatik dokulara taşımaktır. VLDL çekirdeği yüksek oranda triaçilgliserol içermektedir. Farklı apoproteinler içerir (apoB-100). Diyet yakıt olarak gerekenden daha fazla karbohidrat içerirse ve karaciğerde yeteri kadar glikojen varsa karaciğerde endojen trigliseridler oluşur. Endojen trigliseridler, VLDL’lerin yapısına katılırlar. VLDL partikülleri dolaşıma geçtiklerinde, lipoprotein lipaz trigliseridleri uzaklaştırır. Etkinliği için fosfolipidler ve Apo CII gereklidir. VLDL ve şilomikronlar bu enzime hem substrat hemde kofaktörleri sağlamaktadır. Hidroliz lipoprotein endoteldeki enzime bağlı iken meydana gelir. Salınan yağ asitlerinin büyük bölümü doku tarafından alınır. Dokular arasındaa enzimin Km değerleri farklıdır (kalpte düşük yağ dokusunda yüksek). LPL trigliseridleri ve Apo C’yi uzaklaştırır (HDL’ye döner), Apo E ise kalır. Trigliseridlerin ve bazı proteinlerin uzaklaştırılması, ağırlıkça % kolesterol esterlerinin artmasına neden olur. VLDL > IDL > LDL. LPL etkisi ile şilomikrondan oluşan kalıntılar ve VLDL’den oluşan IDL ve LDL karaciğer tarafından yakalanır. LDL: Düşük dansiteli lipoprotein. Trigliserid içerikleri çok az, kolesterol ve kolesterol esterlerinden zengin lipoproteinlerdir. Temel apolipoproteinleri ApoB-100’dür. LDL (düşük dansiteli lipoprotein), VLDL artığı olarak damar içinde sentezlenir. LDL’ler, kolesterolü karaciğerden başka dokulara taşırlar. LDL’nin yaklaşık %’30’u karaciğer dışı dokularda, %70’i karaciğerde yıkılır. Hepatik ve ekstrahepatik dokular, LDL’nin ApoB-100’nü tanıyan spesifik yüzey reseptörlerine sahiptirler. ApoB-100’ü tanıyan reseptörler, kolesterol ve kolesterol esterlerinin dokular tarafından alınmasına aracılık ederler. Hücreler LDL yi reseptör aracılı endositoz ile alırlar. LDL endozomdaki asidik ortamda reseptörden ayrılır, reseptör plazma membranına geri döner. LDL lizozoma transfer edildikten sonra, kolesterol serbest kalır ve hücre içinde kullanılır. HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein. LDL’lerden daha küçüktürler. HDL kitlesinin %50’si protein, %30’u fosfolipid, %20’si kolesteroldür. HDL’ler, karaciğerde ve ince bağırsak duvarında sentezlenirler. Karaciğerde ve ince bağırsak duvarında sentezlenen HDL, diskoidal şekillidir. Barsaktan yeni sentezlenen HDL Apo C ve E içermez yalnız Apo A içerir. Ancak, karaciğer kökenli olan içermektedir. Barsak kökenli HDL ye dolaşımda karaciğer kökenli olandan transfer olmaktadır. HDL’nin temel işlevlerinden biri, şilomikron ve VLDL metabolizması için gerekli olan Apo C ve E için bir depo olarak görev yapmasıdır. Yeni sentezlenen ve kan dolaşımına salıverilen HDL, dolaşımdaki diğer lipoproteinlerden kolesterol esterlerini toplar ve küre şekilli olgun HDL şekline dönüşür. HDL apoprotein, A-1, LCAT aktive eder, LCAT kolesterol esterlerini membran lipidi lesitinden yağ asitlerini kopararak ve kolesterole transfer ederek sentezlenmesini sağlar. Yani LCAT enzimi lesitin ve kolesterolden lizolesitin ve kolesterol esterlerinin oluşumuna neden olur. Polar olmayan kolesterol esterleri merkezde toplanırken oluşan lizolesitin plazma albuminine aktarılır. Kolesterol esterleri lipid çift katmanın merkezine (hidrofob kısıma) geçerek nonpolar bir merkezin oluşumuna neden olurlar. Bu oluşum polar lipidler ve apolipoproteinlerin yaptığı bir yüzey ile kaplı küre şeklindeki olgun HDL partikülü oluşumuna neden olur. HDL (Devam): Özetle, LCAT enzimi, dokular ve lipoproteinlerden serbest kolesterolü alarak esterleştirir ve HDL merkezinde toplar. Kolesterol ester transfer proteini ile kolesterol esterleri HDL’den VLDL’ye (Apo B100 içeren lipoproteinlere) taşınırken, trigliserid ve fosfolipidlerde VLDL’den HDL’ye taşınmaktadır. HDL3 dokulardan kolesterolü ATP-bağlayıcı kaset protein 1 (ABC-1) aracılığı ile alır. Kolesterol LCAT aktivitesi ile esterlendiğinde HDL2 meydana gelir. HDL2 hepatik lipaz aktivitesi ile fosfolipid ve trigliseridleri hidrolize olur ve SR-B1 (Clas B scavenger reseptör B1), ile kolesterol esterleri karaciğer tarafından alınır. Az fosfolipid, kolesterol ve Apo A1 içeren kalan HDL ye pre-beta HDL denir. Bu biçim dokulardan diskoidal HDL ye kolesterol taşınmasını güçlü şekilde uyarmaktadır. SR-B1 karaciğer ve steridogenik dokularda HDL reseptörü olarak yakın zamanda aydınlatılmıştır. HDL Apo A1 vasıtasıyla bu reseptöre bağlanır ve kolesterol esterleri dokulara geçer. HDL kolesterol derişimi trigliserid ile ters lipoprotein lipaz aktivitesi ile doğru orantılıdır. HDL2 ne kadar yüksek ise koroner ateroskleroz o kadar az meydana gelir. HDL1, yalnızca diyetle indüklenmiş hiperkolesterolemik hayvanların kanında mevcuttur. Yapıda yalnızca Apo E vardır, kolesterolden zengindir. Lp (a), LDL’ye benzeyen bir lipoproteindir. Başlıca apolipoproteini apo B-100’dür. Ayrıca, kendine özgü Apo B100 e kovalent olarak bağlı bulunan Apo (a) içerir. Apo (a), yaşam boyunca sabit konsantrasyonları vardır, büyük ölçüde kalıtımsal olarak düzenlenir ve 6. kromozomda bulunan geni tarafından kodlanır. Özellikle karbohidrat kalıntıları bakımından zengin olup fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. Ateroskleroz riski ile ilişkili olduğu tahmin edilmektedir. Kringle, 3 ilmek ve yaklaşık 80 amino asit içeren yapısal ünitelerdir. Yapıda 3 adet disülfit köprüsü bulunmaktadır. Plazminojen, protrombin, hepatosit büyüme faktörü ve Apo (a) yapısında bulunmaktadır. Lipoprotein (a) genomik varyasyonlarının artan kardiyovasküler risk ile ilişkili olduğunu gösteren geniş çalışmalar mevcuttur. Genetik varyasyonlara bağlı olarak farklı Apo (a) kütlesine sahip formlar mevcuttur. Lipoproteinler, elektroforezdeki hareketlerine göre şilomikronlar (tok kişilerde görülür), beta lipoprotein (LDL), pre-beta lipoprotein (VLDL), alfa lipoprotein (HDL) şeklinde alt gruplara ayrılırlar. Dislipoproteinemiler: 1-Hiperlipoproteinemiler; tip I hiperlipoproteinemi, tip IIa hiperlipoproteinemi, tip IIb hiperlipoproteinemi, tip III hiperlipoproteinemi, tip IV hiperlipoproteinemi, tip V hiperlipoproteinemi. 2-Hipolipoproteinemiler. Fredrickson Dislipidemi Sınıflandırması Fenotip Bozukluk Lipit Değişikliği Tip I Şilomikronemi Trigliserit Tip IIa LDL reseptör defekti LDL Kol. Tip IIb LDL – VLDL sentezi LDL ve VLDL Kol. Tip III IDL ve şilomikron kalıntısı (apoE) Kolesterol ve trigliserit Tip IV VLDL Trigliserit Tip V Şilomikron – VLDL Trigliserit kolesterol . Bir hiperlipoproteineminin hangi sınıftan olduğunu belirlemek için; birinci basamak olarak total kolesterol (T Kol) ve trigliserid (TG) düzeyleri değerlendirilir. İkinci basamakta LDL kolesterol düzeyi değerlendirilir. Üçüncü ve son basamakta lipoprotein elektroforezi değerlendirilir. Hiperlipidemili hastaya yaklaşırken, primer/sekonder hiperlipidemi nedenleri ayırt edilmelidir. Sekonder nedenler: sedanter yaşam, trans ve doymuş yağ asiti, kolesterol içeriği yüksek gıdalarla beslenme, dislipidemi ile ilişkili tıbbi durumlar (diabet, hipotiroidi, nefrotik sendrom, sigarra, kolestatik karaciğer hastalıkları), ilaç kullanımı (beta bloker, tiazid diüretikleri, hormonal ilaçlar gibi). Tip Pirimer Dislipidemi Nedeni Sekonder Dislipidemi Nedeni I LPL, Apo CII eksikliği Sistemik Lupus E IIa Ailesel Hiperkolesterolemi Hipotiroidizm IIb Ailesel kombine hiperlipidemi NS, DM III Aillesel tip III disbetalipoproteinemi Hipotiroidizm, Obezite IV Ailesel kombine hiperlipidemi Ailesel hipertrigliseridemi Alkol, Obezite,DM, KBY V Ailesel hiperlipoproteinemi Apo CII eksikliği Diüretik, DM,beta-bloker kullanımı . Kan Analizlerinin Standart Koşulları: 1-Kan mutlaka 14-16 saatlik açlıktan sonra alınmalıdır. 2-Venöz stajdan kaçınılmalıdır. 3-Hastanın ağırlığı sabit olmalıdır. 4-Lipid düzeyini etkileyecek ilaçları kullanmamış olmalıdır. 5-Ateşli bir hastalık, MI, By-pass, trauma ve kronik enfeksiyonlarda lipid analizine ara verilmelidir. 6-Serum alındıktan sonra lipoprotein analizi o gün yapılmayacak ise serum 4 C en fazla 24 saat bekletilebilir. ———————————————————————————————– Lökositler Akyuvarlar (lökositler), vücutta koruyucu sistemin hareketli birimleridir. Lökositlerin bir bölümü (granülositler, monositler ve az miktarda lenfosit) kemik iliğinde yapılmaktadır. Diğer bir bölümü (lenfositler ve plazma hücreleri) ise lenf düğümlerinde meydana gelmektedir. Bu hücreler üretildikleri dokulardan kana verilir ve vücudun çeşitli dokularına yayılırlar. Lökositler, yapılarında granül bulunup bulunmadığına göre ikiye ayrılır; granülositler (granül içeren lökositler) ve agranülositler. Granülositler (granül içeren lökositler) (polimorfnüklear lökosit); özel boyalar ile boyanır, çekirdek çok parçalıdır ve 3 çeşit hücre bulunur. Bunlar; %4 eozinofiller (eozin ile asit boya), %1 bazofiller (toluidin ile bazik boya), %65 nötrofillerdir (asit ve bazik boya ile hafif boyanırlar). Her üç sınıf granülositte değişik şekilde çekirdek bulunur, diğer bir adlandırmaya yol açar, polimorf nükleer lökositler denir. Agranülositler; çekirdekleri yuvarlak ve tek lobludur. Agranülositler; %25 lenfosit ve %5 monosit şeklindedir. Lökositler vücudun yabancı maddelere karşı hücresel ve humoral yollarla korunmasından sorumludur. Dolaşım kanında yuvarlak şekilli ve hareketsizdir. Yabancı bir madde ile karşılaştıklarında şekil değiştirirler ve hareketlenirler. Lökositler endotel hücrelerin bağlantı yerlerinden geçerek dolaşımı terk eder ve bağ dokusuna yerleşirler, bu olaya diapedesis denir. Normal lökosit 6-10000μ/L kadardır. Nötrofiller Dolaşım kanındaki lökositlerin %65’i olup, nükleusları 3-5 lobludur. Yaşam süreleri çok kısadır, dolaşımda 6-7 saat olup, daha sonra bağ dokusuna geçip 1-4 gün sonra ölürler. Nötrofiller hem oldukça hareketli hem de fagositoz görevleri olması nedeniyle yüksek ve aktif bir metabolizmaya sahiptirler. Mitokondri sayıları azdır. Anerobik glikoliz egemen olup bol glikojen depo ederler. Bu glikojen fagositozda enerji depo fonksiyonu görür. Anaerobik glikolizin egemen olması enfekte doku ve eksudaların hipoksik şartlarda dahi lökositlerin fonksiyonunun kolayca işlerliğini sağlar. Nötrofiller geniş ölçüde heksoz monofosfat yoluna sahiptirler. Lipid metabolizması da aktiftir. Fagositoz esnasında hasar gören membran, aktif fosfolipid metabolizmasına sahip olması nedeniyle hızlı bir şekilde onarılır. Fagositoz esnasında esas olarak iki biyokimyasal olay vardır. İlki, heksoz monofosfat yolunun hızlanması, diğeri ise H2O2 oluşumudur. Fagositozda; oksijen harcaması artar. Bu olaya solunum patlaması denir. Fagositoz özelliğine sahip lökositler (nötrofil, eozinofil, mononükleer monosit, makrofaj) çözünebilir ya da partiküler bir sitümülanla (mikroorganizma, kompleman fragman C5a, lökotrien B4, bakterial orjinli oligopeptidller, TNF, forbol esterleri, diaçilgliserol, platelet aktive eden faktör, kalsiyum iyonoforları, N-formil peptidler immün kompleksler gibi faktörler) uyarıldıktan sonra lizozomal enzimler salınır. Ve reaktif oksijen moleküllerinin oluşması nedeniyle, mitokondri dışındaki O2 tüketiminde bir patlama (respiratory burst) gösterirler ve sonuçta solunum patlamasının ürünlerinin toksik etkisi ile bakteri öldürülür. Bu oksidan ürünler ise H2O2, OH.- ve halid (halojenlerin kompleksleri ile oluşan tuzlar) oksidasyon ürünleridir. Solunum patlamasından sorumlu olan enzim NADPH oksidazdır. Bu bir ektopeptid olup, plazma membranının dış yüzeyinde bulunur.. fagosital vakuol oluşturmak üzere plazma membranı invagine olur. Enzim iç tarafta kalır ve vakuoler boşluktaki moleküler oksijene etki eder. Yukarıda saydığımız uygun bir situlumusla fagosit uyarıldıktan sonra NADPH oksidaz aktive edilir ve indirgenmiş molekülden piridin nükleotidlerinden) iki e- alınarak iki molekül O2 transfer edilip 2 molekül 2O2–oluşur. Fagositlerin situlumusu, HMY ile Glikozun oksidasyonunda artışa sebep olur. Molekül O2’nin O2 oksidasyonu sırasında NADP+ üretimi artar (NADPH oksidaz sebebiyle) artan NADP , HMY aktive eder. Ayrıca bu esnada glutatyon sistemi fazla H2O2 ortadan kaldırmak üzere aktive olur. Bu aktivasyon aynı zamanda NADP+ üretimini de artırır. Oluşan H2O2 ve O2•¯ fagositik etki için yetmeyebilir. Nötrofillerin ve monositlerin taşıdığı miyeloperoksidaz, eozinofillerin taşıdığı eozinofil peroksidaz fagozom içine boşaltılır ve bunlarda H2O2, halojenler ile (I, Cl,Br), halid oluştararak fagositik etkiyi artırırlar. Miyeloperoksidaz, çeşitli bileşikleri(e ya da H donörleri) okside edebilen bir E+S kompleksi oluşturmak için, substratı olan H2O2 ile birleşir. Bunlardan oluşan halidlerin oksidasyonu sonucu toksik ajanlar meydana gelir ve bunlar hücre ölümüne yol açar. Miyeloperoksidaz (MP), H2O2 varlığında florür dışındaki halojenlerin oksidasyonunu katalizler halitleri olşturur bu reaksiyonda MP , halidden H2O2 elektron transferi yapar ve okside halid oluşur. Hipohalus asitler olan; hipoklorit HOCl, hipoiyodit HOI ve hipobromid HOBr ile bunların tuzları güçlü oksidandır ve biyolojik olarak önemli moleküllerle reaksiyona girerler. Bu ayrıca hipohalus asitler; 1) H2O2 ile girerek singlet oksijeni, 2) Glukozamin ve taurin gibi aminlerle reaksiyona girerek, klorlanmış aminleri, 3) Amonyum ile reaksiyonları, NH2Cl, oksitleyici ajan oluşturur. Bu bileşik tiol grupları için zararlı olup onları sülfoksitlere dönüştürerek onların oks/red. katılmalarını engeller. Kronik granülamatoz hastalıklı çocuklarda bu enzimler olmadığı için bakteri hücre içine alınır fakat öldürülemezler. Tekrarlayan enfeksiyonlar görülür. Nötrofillerin primer fonksiyonu fagositoz ve mikroorganizmaların sindirimi olmasına rağmen bu hücrelerden toksik ajanların sızması veya sekresyonu, yakın hücrelere ve solübl sistemlere zarar verir. Sonuçta; azürofilik granüllerin lizozomal enzimleri, ölü bakterilerin küçük yapı taşları olan molekülleri parçalar. Bu yapıtaşları sindirim sonrası hücrelerden, hücreler arası sahaya sızar ve çevre dokular tarafından bening olarak değerlendirilir. Bazofiller Bazofilik spesifik granüller 0.5 μ çapındadır. Bazofilik granüllerde histamin ve heparin bulunur. Ayrıca lökotrienlerin de sentezini yaparlar. Aşırı duyarlı reksiyonlarında, bağ dokusuna göç ederek mast hücrelerini tamamlayıcı olarak görev yaparlar. Bazofiller bazı antijenlere karşı granüllerini dış ortama salgılarlar. Eozinofiller Fibrin ve fibrinojeni yıkmaktan başlıca sorumlu , bir serin proteazı olan plazminojen (inaktif halde) salgılar. Daha sonra plazmine dönüşür. Alerjik reaksiyonlarda sayısı artar. Agranülositler Lenfositler: Bu hücreler belirleyici yüzey moleküllerine göre birkaç gruba ayrılırlar. Lenfositler, mikroorganizmalara, yabancı makromoleküllere ve kanser hücrelerine karşı savunmada immün reaksiyonlarla ilgilidirler. Bursa fabricius bağımlı bölgelerden etkilenen lenfositlere B lenfositler veya B hücreleri denir. Kemik iliğinde elde edilen immünglobin olarak bilinen hümoral antikorların sentezlerinden sorumludur. Timusa bağımlı bölgelerde yerleşen lenfositlere ise T-lenfositler veya T hücreleri denir. T hücreleri graf reddi, hipersensitivite reaksiyonları, malign hücre ile virüslere karşı savunma gibi önemli bir takım hücre aracılıklı immünolojik reaksiyonlara katılırlar. Monositler: Fagositoz gücü çok fazla değildir. Makrofajların öncüleri olarak rol oynarlar, fakat makrofajlar en güçlü fagositoz yapan hücrelerdir. Bağ dokusunda lenfositler ile işbirliği yaparlar. İmmünokompetan hücreler ile antijenin taşınması ve bunlar arasında ilişkinin kurulmasında rol oynarlar. Trombositler Kan plateletleri, nükleus içermeyen 2-4 μ çapında ve disk biçiminde stoplazma parçalarıdır. Kemik iliğinde yapılırlar. Megakaryositlerden oluşurlar. Homeostazis’de önemli rol oynar. Homeostazis; kan damarlarını, trombositleri ve plazma pıhtılaşma faktörlerini ve sonuçta oluşan pıhtıyı çözen faktörleri kapsar. Homeostazisin önemli fazlarından biri olan trombosit tıkacının oluşmasıdır. Trombositler damar duvarı hasarının meydana geldiği konumda kollajene bağlanır ve aynı konumdaki koagülasyonla ilgili şelale mekanizmasından oluşan trombin tarafından veya aktifleşmiş diğer trombositlerden açığa çıkan ADP tarafından aktiflenir. Aktivasyon ile trombositler şekil değiştirir ve fibrinojenin varlığında trombosit tıkacı oluşturmak üzere agregasyona uğrarlar. Bu konuyu biraz açarsak; trombositler hemostazın meydana gelmesi için üç aşamadan geçmek zorundadırlar. Bu aşamalar; 1) kan damarlarında, temas halindeki kollajene adezyon, 2) granül içeriğinin açığa çıkışı ve 3) agregasyondur. Trombositlerin kollajene yapışmalarına endotelyal hücreler tarafından plazmaya salgılanan bir glikoprotein olan Von Willebrand faktörü aracılık eder. Bu protein trombosit yüzeyindeki bir glikoprotein ile kan damarlarındaki kollajen fibriller arasında güvenli bir köprü oluşturur. Böylece damar duvarlarından trombositlerin koparılmalarını engeller. İkinci aşama, trombositlerin aktivasyonudur. Bu aşama Polifosfoinozitol yolunun uyarılması ile ilgilidir. Pıhtılaşma esnasında trombositler aktiflenir. Bu aktivasyon trombosit şeklindeki değişiklik, artmış hareketi, granül içeriğin serbestleşmesi ve agregasyonu kapsar. Trombositlerin Pıhtılaşma Mekanizmasında Rolü: Pıhtılaşma şelalesinde oluşan trombin plazma membranındaki reseptörüyle etkileşerek in vivo trombosit aktivasyonu başlatır. Trombin reseptörü ile etkileşip membrana bağlı fosfolipazC’nin aktivitesini uyarır. Bu aktivasyon sonucunda; fosfotidil inozitol, 4-5 difosfat, diaçil gliserol (DAG) ve IP3 oluşturur. Bu proteinlerin DAG’ün fosforilasyonu çeşitli trombosit granüllerinin /(lizozomlar, y granüller ve x granülleri) içeriklerinin ortaya çıkması ile sonuçlanır. Y granüllerden açığa çıkan ADP de trombositleri aktive eder. Bundan başka fibrinojenin trombosit yüzeyindeki iki glikoprotein kompleksine bağlanması için, ADP trombosit yüzeyini değişikliğe uğratır, ardından fibrinojen molekülleri komşu trombositleri birbirine bağlayarak bir trombosit kümesi oluşturur. IP3 ise Ca+2 sitozole çeker. Miyozin hafif zincirlerinin fosforilasyonuna yol açar, ardından bu zincirler aktin ile etkileşerek trombositlerin şekil değişikliğine ve hareketine yol açar. Artmış Ca+2 düzeyleri aynı zamanda Fosfolipaz A2’nin aktiflenmesine, trombosit fosfolipidlerinden Araşidonik asidin açığa çıkmasına neden olur. Daha sonra da fosfolipaz C’yi ileri derecede aktifleyerek trombosit agregasyonunu sağlayan tromboksan A2’nin oluşmasına neden olur. Aktiflenmiş trombositler; trombosit tıkacı oluşturmak ve trombosit membranı fosfolipidleri aracılığı ile pıhtılaşma şelalesindeki faktör x ve faktör II’nin aktivasyonu için de gereklidir. ———————————————————————————————– Metabolizma Canlı organizmada biyomoleküllerin sentezi ve yıkımıyla ilgili olarak cereyan eden reaksiyonların tümüne metabolizma adı verilir. Sindirim ve emilimden sonraki kısmına ara metabolizma denir. Metabolizmanın iki önemli amacı vardır; indirgeyici güç (NADPH gibi maddeler) ve enerji üretmek ve hücrenin ihtiyaç duyduğu yeni molekülleri sentezlemektir. Metabolizma; katabolizma ve anabolizma olmak üzere ikiye ayrılır. Katabolizma, hücrenin çevresinden aldığı veya kendi depolarında kullandığı büyük besin moleküllerini enzimatik reaksiyonlarla laktik asit, asetik asit, CO2, NH3 veya üre gibi bir seri küçük moleküllere parçalaması olayıdır. Kısaca, katabolizma yıkım demektir. Bu yıkım olayları esnasında enerji açığa çıkar. Bu enerji daha sonra kullanılır. Anabolizma ise hücrenin bileşenlerini teşkil eden polisakkaridler, nükleik asidler, lipidler ve proteinlerin basit ön bileşiklerden sentezlenmesi olayıdır. Kısaca anabolizma sentez olaylarını ifade eder. Sentez olaylarında gerekli olan enerji ATP’den sağlanır. İndirgeyici elektronlar ve hidrojenler ise NADPH tarafından sağlanır. Katabolizmada Kabaca Üç Safha Vardır: 1. Safha: besin maddelerindeki büyük moleküller kendilerini oluşturan daha küçük moleküllere parçalanırlar. Proteinler aminoasitlere, polisakkaridler glukoz gibi basit şekerlere, yağlar da gliserol ve yağ asidlerine parçalanırlar. Bu safhada iş görecek kadar enerji üretilmez. 2. Safha: bu çok sayıdaki küçük moleküller metabolizmada merkezi rolleri olan bir kaç basit moleküllere dönüştürülürler. Bu safhada bir miktar ATP üretilir. Ancak yine de besin maddelerinin oksidasyonu tam değildir. 3. Safha: sitrik asit devri ve oksidatif fosforilasyon cereyan eder. Besin maddeleri tamamen CO2 ve H2O’ya oksitlenirler. Yapılarındaki bütün enerji açığa çıkar. Anabolizma reaksiyonları katabolizmanın tersi yönde cereyan ederler ve enzimleri farklıdır. Bunun sebebi, katabolizmada cereyan eden reaksiyonda enerjinin açığa çıkmasıdır. Anabolizmada ise, enerji gerektiğinden aynı reaksiyonun olduğu gibi geri dönmesi mümkün değildir. Dolayısı ile değişik reaksiyon mekanizmaları ve değişik enzimler kullanılır. Metabolik reaksiyonlar uzun basamaklar halinde cereyan ederler. Bunun iki önemli sebebi vardır; besin maddelerindeki yüksek enerjiyi hücreye zarar vermeden açığa çıkarmak ve diğer metabolik olaylarda kullanılmak üzere ara ürün sentezi sağlamaktır. Metabolik olayların devam etmesi için bir enerjiye ihtiyaç vardır. Canlılar bu enerjiyi ve enerji üretiminde kullanılan gıda maddelerini değişik kaynaklardan elde ederler. Buna göre hücreler çevrelerinden elde ettikleri karbonun kimyasal şekline göre 2 büyük sınıfa ayrılırlar. Karbon kaynağına göre; ototroflar ve heterotroflar olmak üzere ikiye ayrılırlar. Canlıların bir kısmı C kaynağı olarak CO2’i (bitkiler gibi) diğer bir kısmı ise glukoz gibi daha indirgenmiş bileşikleri kullanırlar. Ototrof hücreler C kaynağı olarak CO2’i kullanırlar. Heterotrof hücreler ise C kaynağı olarak glukoz gibi daha indirgenmiş C bileşikleri kullanırlar. Ototrof hücreler kendi kendilerine yeterli hücrelerdir. Heterotroflar ise başka hücrelere bağımlıdırlar. Fotosentetik hücrelerle bazı bakteriler ototrof, yüksek hayvan hücreleri ile mikroorganizmaların çoğu heterotroflardır. Heterotroflar aerobik ve anaerobik hücreler olarak ikiye ayrılırlar. Yüksek organizmalarda hem aerobik hem de anaerobik hücreler bulunur. Hücreler enerji kaynaklarına göre de; fototrof ve kemotrof olmak üzere ikiye ayrılırlar. Enerjilerini güneş ışığından elde edenler fototroflardır. Enerjilerini kimyasal reaksiyonlardan elde edenler kemotroflardır. Tabiattaki canlı organizmalar beslenme yönünden birbirlerine bağımlıdır. Eğer canlı küre geniş manada ele alınacak olursa fotosentetik veya ototrof ve heterotrof hücrelerin birbirlerini besledikleri görülür. Fotosentetik hücreler atmosferden CO2 ve güneş enerjisi alarak glukoz sentezlerler ve atmosfere O2 bırakırlar. Heterotrof hücreler ise bu glukoz ve oksijeni kullanarak atmosfere CO2 ve H2O bırakırlar. Bu karbon akımına karbon devri adı verilir. Karbon devri bir enerji akımıyla birlikte seyreder. Fotosentez esnasında güneş enerjisi glukoz ve diğer indirgenmiş ürünlerdeki kimyasal enerjiye dönüştürülür. Bu bileşikler de heterotroflar tarafından enerji isteyen aktivitelerinde kullanılır. Canlılar arasında karbon devrinden başka önemli miktarda enerji devri de söz konusudur. Fotosentetik hücreler güneşten aldıkları enerjiyi karbonhidratlara indirgeyerek hem enerji hem de yapı taşı olarak vermektedirler. Proteinlerin ve nükleik asitlerin yapısında bulunan azot da devredilen önemli bir elementtir. Atmosfer havasının yaklaşık %79’u azottur. Ancak bu azot birçok önemli bileşiğin yapısına girdiği halde hayvanlar tarafından doğrudan kullanılamaz. Havadaki azot azot tesbit eden bakteriler tarafından alınarak NH3 ve NO3 gibi bileşiklere indirgenir. Bu bakteriler genelde bitki köklerinde bulunurlar. Diğer toprak bakterileri hayvanlar tarafından ortama verilen NH3 ve üre gibi bileşiklerle nitratları alarak tekrar NO2(Nitrit) ve NO3(Nitrat) haline dönüştürürler. Bitkiler bu NO2 ve NO3 leri alıp aminoasitlerin sentezinde kullanırlar. Aminoasitler hayvanlar ve insanlar tarafından alınır, kullanıldıktan sonra azot tekrar NH3 ve üre halinde toprağa verilir. Biyoenerjetik (Biyokimyasal Termodinamik) Biyokimyasal reaksiyonlarda meydana gelen enerji değişimlerini ifade eder. Termodinamik, enerji çeşitlerinin birbirlerine dönüşümlerini ve sistemin denge durumunu inceler. Termodinamik prensiplerden faydalanarak bir reaksiyonun kendiliğinden yürüyüp yürümiyeceği ve reaksiyonda meydana gelen enerji değişimi hesaplanabilir. Bir reaksiyonun kendiliğinden yürüyüp yürümeyeceği 3 şekilde anlaşılır; entalpi değişimi (delta H), entropi değişimi (delta S) ve serbest enerji değişimi (delta G). Entalpi; bir sistemdeki toplam enerji diğişimini ifade eder (isı + kimyasal enerji). Entropi; serbest enerji haline dönüştürülemeyen ısı enerjisini ifade eder, düzensizliğin bir ölçüsüdür. Serbest enerji (GİBBS serbest enerjisi); bir sistemde bulunan toplam enerjinin iş yapan kısmıdır. Yani faydalı enerjidir. Kimyasal enerji de denir. G ile gösterilir. Bu her üç enerji çeşidi arasında aşağıdaki şekilde bir bağlantı vardır; delta G = (delta H) – (T delta S). T; kelvin cinsinden sıcaklık derecesidir). Bunlardan delta H <0, delta G <0 ve delta S >0 ise reaksiyon kendiliğinden yürür. delta H = 0, delta G = 0 ve delta S = 0 ise reaksiyon dengededir. Canlılarda daima delta G< 0’dır. delta G = 0 durumu ölümdür. Entropiyi ölçmek zordur. Öte yandan, biyolojik reaksiyonlarda transfer edilen asıl enerji şekli serbest enerji olduğundan, reaksiyonların kendiliğinden yürüyüp yürümiyeceğine bu enerji değişimine göre karar verilir. Bir reaksiyonun DG değeri ürünlerin serbest enerjisi (son hal) ile, reaktanların serbest enerjilerinin (ilk hal) arasındaki farka eşit olup değişimin meydana geldiği yola bağlı değildir. Şu şekilde hesaplanır; delta G = toplam delta G – toplam delta G reaktan. Reaksiyonların kendi kendine yürüyüp yürümeyeceklerini standart serbest enerji değil, delta G değeri tayin eder. Standart serbest enerji değişimi, standart şartlardaki serbest enerji değişimi olup 25oC ’de, 1 atm basınç ve A, B, C ve D’nin konsantrasyonları 1.0 M iken ölçülür. Fizyolojik şartlarda buna pH=7 de eklenir. Bir reaksiyon endergonik ise beraberinde cereyan eden başka bir egzergonik reaksiyon ile yürüyebilir. Bu durumda sistemin toplam enerji değişimi her bir basamağın serbest enerji değişimlerinin toplamıdır. Örneğin, A > B+C = serbest enerji = +5 kcal/mol B > D = serbest enerji = -8 kcal/mol İse, A > C+D = serbest enerji = -3 kcal/mol Burada standart şartlarda A, B ve C’ye dönüştürülemez. Çünkü serbest enerji değişimi pozitiftir. Fakat aynı şartlarda B, D’ye dönüştürülebilir. A’nın C ve D’ye dönüşmesinin delta G değeri -3 kcal/mol olduğundan bu reaksiyon standart şartlarda kendiliğinden yürür. Bundan anlaşılmaktadır ki termodinamik yönden mümkün olmayan reaksiyonlar termodinamik yönden gerçekleşebilen bir başka reaksiyonun berberliğinde olabilmektedir. Yukarıdaki reaksiyonlar birbirlerine ortak bir bileşen olan B ile bağlanmaktadır. Delta G İle Denge Sabiti Arasındaki İlişki: Bir sistemin serbest enerji değişimi, denge durumunda reaktanların ne oranda ürünme dönüştüğünün bir ölçüsüdür.Yani serbest enerji değişimi ile reaksiyon dengesi arasında bir ilişki vardır. Denge durumunda enerji değişimi sıfır olur. Serbest enerji değişimi ile redoks potansiyeli arasında da bir ilşki vardır. Canlı varlıklar enerji gerektiren çeşitli fonksiyonların yerne getirilebilmesi için devamlı bir serbest enerji kaynağına ihtiyaç duyarlar. Canlılardaki enerji 3 ana sistemde kullanılır; 1) kas kasılması gibi hareketlerdeki mekanik işlerde, 2) molekül ve iyonların aktif transportunda ve 3) makromolekül ve diğer biomoleküllerin sentezinde. Bu olaylarda kullanılan serbest enerji çevreden sağlanır. Ototrof hücreler enerjiyi güneşten kemoyroflar ise gıda maddelerinden sağlarlar. Ancak bu enerji yukarıda saydığımız işlerde kullanılmadan önce özel bir şekle sokulur. Bu özel serbest enerji taşıyıcısı adenozin trifosfattır (ATP). ATP + H2O > ADP + Pi (ortofosfat). Bu reaksiyonda serbest enerji değişimi = -7.3 kcal/mol. ATP + H2O > 5 AMP + PPi (pirofosfat). Bu reaksiyonda serbest enerji değişimi = -7.3 kcal/mol. Serbest enerji değişimi değeri ortamın iyonik şiddetine (pH) ve Mg2+ ve Ca2+ konsantrasyonlarına bağlıdır. Biz Serbest enerji değişimi değerini -7.3 kcal/mol olarak alacağız (fizyolojik şartlarda hemen her zaman -7.3 kcal’dir). ATP’nin aktif şekli +2 değerlikli Mg veya Mn iyonları ile kompleks teşkil etmiş şeklidir. Bunlar ATP’nin iyonik karakterini azaltırlar. ATP’nin enerji taşıyıcı özelliğinde en önemli rolü trifosfat birimi oynar. Çünkü molekülün bu kısmında hidrolizlendiği zaman yüksek oranda serbest enerjinin açığa çıktığı 2 adet fosfoanhidrit bağı mevcuttur. ATP’den ilk fosfat bağının hidrolizi ile -7.3 kcal/mol kadar serbest enerji açığa çıkar. Bu serbest enerji sayesinde organizmada çok sayıda endergonik reaksiyonlar cereyan eder. Guanozin trifosfat (GTP) ve üridin trifosfat (UTP) da yüksek enerjili bileşiklerdir. Ancak hücrede en çok ATP bulunur. ATP biyolojik sistemlerde enerjinin depo şeklinden ziyade ihtiyaç duyulduğu anda kullanılabilen şeklidir. Nitekim herhangi bir hücrede 1 ATP molekülü teşekkülünden sonra yaklaşık 1 dakika içinde kullanılır. ATP enerjinin depo şekli değildir. Acil durumlarda kullanılır. Depo edilmiş şekli, karbonhidratlar, yağlar ve proteinlerdir. Fototrof hücreler ATP’yi ışık enerjisini yakalayarak, kemotroflarda besin maddelerini oksitleyerek üretirler. ATP’deki fosfat grubunun hidrolizi ile meydana gelen fazla enerjinin 2 sebebi vardır; elektrostatik itme ve rezonans kararlılığı. Rezonans kararlılığı; bir molekülün tek bir yapı formülüyle gösterilememesi sebebiyle birden fazla yapı formülüyle belirtilmesine rezonans denir. ATP’deki her fosfat grubu daha az rezonans şekle sahiptir. Bu yüzden molekülden ayrılmaya meyillidir. Molekülün rezonans sayısı arttıkça kararlılığı da artar ve daha az enerjili olur.ATP’ın hidroliz ürünlerinin rezonans sayısı daha fazla dolayısı ile daha kararlıdırlar (ortofosfatın dört ayrı rezonans hali vardır). ATP’deki fosfat grubunun rezonans sayısı ise daha azdır. Organizmada yüksek enerjili fosfat bağı ihtiva eden bazı bileşikler daha vardır. Bunların bir kısmının Hidroliz serbest enerji değişimi değerleri ATP’ninkinden fazladır. Dolayısı ile bu bileşiklerin hidroliziyle ATP sentezlenebilmektedir. ATP’nin hidroliz serbest enerji değişimi değeri diğer fosforilli moleküller arasında ortalarda yer almaktadır. ATP’nin bu pozisyonu fosforil grubu taşıyıcısı olarak avantaj sağlamaktadır. ATP’nin yukarısındaki bileşikler yüksek enerjili oldukları için bu bileşiklerden ayrılan fosfatlar ADP ile birleşerek ATP’yi oluştururlar. ATP’nin altındaki bileşikler de ATP’den sentezlenirler. ATP’nin hidrolizi ile bir reaksiyon yaklaşık 10 üzeri 10 katı veya daha fazla oranda ürün lehine dönüşür. Nükleotid fosfatlar enerji transferine hizmet ettikleri gibi fosfat transferini de sağlarlar. Bu özellikleri ile koenzim gibi değerlendirilirler. ATP’nın turnover hızı 1,5 kg/sattır (36 kg/gün). Bir reaksiyonda serbest enerji değişimi değeri çok yüksekse reaksiyon tamamen geri dönüşümsüz küçükse geri dönüşümlü olabilir. Metabolizmayı Araştırma Yöntemleri İn Vivo Araştırmalar: 1) Bir maddenin organizma tarafından yapılıp yapılmadığoını anlamak için o madenin eksik olduğu bir diyet verilir. 2) Bir maddenin akibeti hakkında bilgi edinmek için bir deney hayvanına verilir. Bu madde olduğu gibi atılıyorsa organizma tarafından yapılmıyor demektir. 3) NMR incelemesi yapılabilir. İn Vitro Araştırmalar: 1) Bakteriler üzerinde incelemeler yaparak. 2) Radyoaktif izotoplar kullanılarak metabolizma takip edilebilir. 3) Doku izolasyonu ve perfüzyon. 4) Hücre izolasyonu. 5) Hücre organellerinin izolasyonu. 6) Saflaştırma. Metabolik Probların Kullanılması: İnhibitörler ve mutasyon. İn vitro veya in vivo yapılabilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Mineraller İnsan vücudunda çok sayıda element bulunur. Bunlardan karbon, hidrojen, oksijen, azot ve kükürt en çok bulunanları olup vücuttaki organik moleküllerin (amino asit, karbohidrat, lipid, protein ve nükleik asit gibi) temel bileşenleridirler. Bunların dışında kalan çok sayıda element, organik moleküllerin esas bileşenleri olmamakla beraber fonksiyon görmelerinde önemli rol oynarlar. Hemoglobin ve enzimlerde olduğu gibi. Yine, organik moleküllerin esas bileşeni olmayan bu elementlerin bir kısmı da çeşitli dokularda (kemiklerde olduğu gibi) anorganik bileşikler halinde bulunurlar. İşte, organik moleküllerin esas bileşenleri olmayan bu elementlere anorganikler veya mineraller adı verilir. Mineraller organizmadaki fonksiyonlarına göre şu şekilde sınıflandırılırlar: Dışarıdan alınması zorunlu olan elementlerdir. Bunlardan bir kısmının günlük alınması gereken miktarları 100 mg’dan fazladır. Bunlara esansiyel makro elementler adı verilir. Sodyum (Na+), potasyum (K+), kalsiyum (Ca+2), fosfor (P), klor (Cl-) ve magnezyum (mg+2) gibi. Bir kısmının ise günlük alınması gereken miktarları 100 mg’dan az olup çoğunlukla mikrogram seviyesindedir. Bu kısma giren elementlere eser elementler (iz elementler) adı verilir. Bunlar da üçe ayrılırlar: Esansiyel eser elementler: dışarıdan alınmaları zorunlu olan eser elementlerdirler. Demir, bakır, çinko, krom, kobalt, iyot, molibden, mangan, flor ve selenyum esansiyel eser elementlerdirler. Muhtemel (şüpheli) esansiyel eser elementler: bunlar hayvanlar için esansiyel olup, insanlar için esansiyel olup olmadıkları şüpheli olan eser elementlerdir. nikel (Ni), silisyum (Si), kalay (Sn), vanadyum (V) ve lityum (Li) gibi. Esansiyel olmayan eser elementler: insan vücuduna değişik yollardan giren birkaç element vardır ki esansiyel değildirler. Bunlar alüminyum (Al), kadmiyum (Cd), kurşun (Pb), civa (Hg), bor (B), germanyum (G) ve arsenik (As) tir. Ancak, bu sınıflandırmanın çok kesin olmadığı da bilinmelidir. Eser elementlerin bir kısmının canlı organizma için hayati fonksiyonları olmakla beraber hemen hepsi fazla miktarda alındıklarında toksik etki yaparlar. Anorganiklerin emilimi, kanda taşınmaları, depo edilmeleri ve atılmaları genelde bir denge halindedir. Dolayısı ile çeşitli yiyeceklerden yeterli miktarda alan şahıslarda mineral eksikliğine bağlı hastalık halleri pek görülmez. Ancak diğer hastalık durumlarında hastalığa sekonder olarak mineral eksikliği veya fazlalığı semptomları gelişir. Veya bazen bölgesel eser element eksikliği veya fazlalığı görülebilir. Bu bölgelerdeki su, toprak (dolayısıyle bitkilerde) veya havada bazı elementlerin miktarı düşük veya fazladır. Demir (Fe) Demir, yer kabuğunda en bol bulunan elemenlerden birisidir. 70 kg’lık bir insanda yaklaşık 4-5 gr demir bulunur. Et, karaciğer, kalp, böbrek, dalak, yumurta sarısı, balık, hurma, fasülye, baklagiller, ıspanak ve maydanoz demirce zengindirler. Sütte hemen hemen demir yok gibidir. Fakat anne sütünde demir emilimini artırıcı bir madde olduğu gösterilmiştir. Bebekler ilk aylarda, doğmadan önce anneden geçerek karaciğerlerinde depo edilmiş olan demiri kullanırlar. Demir insan için çok önemli bir element olup metabolizması çok iyi incelenmiştir. Fonksiyonları: Demir, organizmadaki porfirinlerin (Hem grubu) yapısına girer. Böylece organizmanın çok önemli proteinleri olan hemoglobin, miyoglobin, sitokromlar ile katalaz ve peroksidaz gibi bazı önemli enzimlerin yapısında bulunur. Bunların dışında kalan demir proteinlere bağlı haldedir. Solunum zincirindeki demir-sülfür proteinleri gibi. Demirin, beta karotenin A vitaminine dönüşümünde, pürin sentezinde, kan lipidlerinin temizlenmesinde ve KC’de ilaç detoksifikasyonunda etkili olduğuna dair önemli bulgular vardır. Anne sütünde bulunan ve demirli bir protein olan laktoferrin bebeklerin bağırsaklarında antimikrobiyal etki gösterir. Gastrointestinal E. coli bakterisine karşı etkilidir. Çocuklardaki demir eksikliği genelde diyet yetersizliği ile beraberdir. Demirin %60-70’ı (yaklaşık 3 gr) hemoglobindedir. %15’i ferritindedir. Yetişkinlerde ve herhangi bir kanaması olmayan kişilerde dışardan, normal diyet dışında, ilave demir almaya pek gerek yoktur. Ancak büyüme, gebelik ve süt verme durumlarında dışarıdan demir almaya ihtiyaç vardır. En fazla demir ihtiyacı ise iki yaşına kadarki dönemdir. Demirin vücutta çok iyi bir döngüsü vardır. Yaklaşık yüzde 90’I tekrar tekrar kullanılır. Demir metabolizması demirin bağırsaklardan emilimi, kanda taşınması ve vücutta depo edilmesi şeklinde üç safhada incelenebilir. Demirin Emilimi: Demir aktif transportla emilir. Demir metabolizmasının en önemli özelliklerinden birisi vücuda giren demirin vücuttan kolay kolay atılamamasıdır. İnsanda demir kaybı sadece GIS ve üriner sistem hücrelerinin kaybı ve kanama ile olmaktadır. Bu yüzden günlük ihtiyaç çok az olup 1-2 mg kadardır. Aşırı kanamalarda ise dışarıdan fazla demir verilmesi gerekir. Fakat, normal fizyolojik kanamalarda (kadınlardaki menstrüasyon hali gibi) kaybedilen demir diyetle rahatlıkla alınabilmektedir. Demir vücuttan kolay kolay atılamadığından demir emilimi vücudun ihtiyacına göre olmaktadır. Yiyeceklerin çoğundaki demir ferri (Fe+3) durumda olup ferrik hidroksit (Fe (OH)3) veya ferrik organik bileşikler halindedir. Bu demir, mide asidi ve yiyeceklerdeki diğer organik asitlerin etkisiyle Fe+3 şeklinde serbestleşir. Yiyeceklerdeki tiyol (-SH) grubu gibi redükleyici maddeler ile askorbik asit, ferri demiri ferro haline dönüşmesini sağlarlar. Ferro demirin çözünürlüğü fazla olduğundan emilimi daha kolaydır. Yiyeceklerdeki hem grubu içinde bulunan demir (et ve et ürünlerindeki demir) ise Fe+2 şeklinde olup porfirin halkası ile olduğu gibi emilir. Bağırsak mukoza hücresi içinde hem grubu yıkılır. Demir hücre içinde serbest kalır. İnek sütü fosfat bakımından zengindir. Bu da inek sütü ile beslenen çocuklarda görülen demir eksikliğinin bir sebebi olabilir. Proteinli diyetler demir emilimini artırırlar. Bunun sebebi muhtemelen, protein yıkım ürünlerinin (peptidler ve amino asitler) demir ile çözünebilir demir şelatları yapmalarıdır. Demirin Emilimi (Devam): Bağırsak hücresi içine emilen ferro demir hemen ferrik demir haline okside edilir. Bu oksidasyonda bakırlı bir protein olan seruloplazmin (bu yüzden seruloplazmine ferroksidaz da denir) rol alır. Ferri demir mukoza hücresi içinde bir iki basamaktan sonra demir bağlayıcı protein olan apoferritine belli oranda bağlanır. Demirin bağırsaklardan emilimi vücudun ihtiyacına gore olur. Buna mukozal direnç adı verilir. Mukozal dirençte, yapıları bilinmeyen bazı protein faktörlere ilave olarak, bağırsak epitel hücrelerindeki ferritin miktarı ile kan transferrin ve transferrin saturasyon oranı da rol oynar. Demir ihtiyacı fazla olduğunda mukoza hücresindeki ferritin miktarı az, kandaki transferrin miktarı fazla olur. Demir ihtiyacı olmadığında ise tersi olur. Böylece demirin emilimi kontrol edilmiş olur. Apoferritin yaklaşık 500.000 molekül ağırlığında 24 alt birimden oluşmuş bir protein olup bir tek apoferritin molekülü 4300 kadar demir atomu bağlayabilir. Bu yüzden apoferritin bir demir depolama proteinidir. Demir-apoferritin kompleksine ferritin adı verilir. Apoferritin başta karaciğer, kemik, dalak ve ince bağırsaklarda bulunmakla beraber vücudun hemen bütün hücrelerinde bulunur. Demirin Taşınması: Demir plazmada tranferrin (siderofilin) tarafından taşınır. Bağırsak mukoza hücresinde ferri halde ferritinde biriken demir tekrar, non-enzimatik olarak, ferro haline dönüşür ve bu şekliyle bağırsak hücresini terk ederek plazmaya geçer. Bu geçişte eritropoietin etkilidir. Plazmada tekrar Fe+3 haline dönüşerek trans­ferrine bağlanır. Bu dönüşümü de seruloplazmin sağlar. Demir, bağırsak mukoza hücrelerinden kana taşıyıcı proteinler vasıtası ile taşınır. Transferrine, siderofilin de denir. Siderofilin molekül başına iki tane Fe+3 bağlar. Demir taşıyıcı proteinlerin miktarı ve taşıma kapasiteleri de demir emilimi için sınırlayıcı bir faktördür. Demirin Depolanması: Transferrin, karaciğer ve kemik iliği gibi demirin depo edildiği yerlerde demiri ferritin ve hemosiderine bırakır. Transferrinin hücre zarında reseptörü bulunur. Transferrin reseptörü ile birlikte hücre içine alınır ve demiri bıraktıktan sonra bozulmadan tekrar hücre yüzeyine çıkar. Oradanda hücre dışına atılır. Hemosiderin, ferritinin belli oranda deproteinize olmuş (alt birimlerinden bazılarını kaybetmiş) şeklidir. Ferritin küresel bir moleküldür. Kabuk kısmı apoferritin iç kısmı ise demir oksi­hid­roksit (FeOOH) x kristallerinden oluşur. Apoferritin 24 alt üniteden oluşmuştur. FeOOH tarzında yaklaşık 4000 Fe atomu tutulabilir. Fakat genellikle 2000 veya daha az demir atomu bulunur. Böylece, karaciğer ve kemik gibi dokularda demir ferritin içinde depo edilir. Depo şekli ferridir. Demir ferritini terk etmeden önce tekrar ferro hale döner ve plazmaya geçer. Demir Fazlalığı: Vücuda aşırı miktarda demir girmesi halinde ferritinde fazla miktarda demir birikir. Neticede ferritin alt birimlerini kaybederek denatüre olur. Denatüre olmuş ferritin alt birimleri çökerek miçeller (birikintiler) oluştururlar. Böylece, daha fazla miktarda hemosiderin meydana gelmiş olur. Buna hemosiderozis adı verilir. Hemo­siderin suda erimez ve demirini kolay kolay bırakmaz. Hemosiderin birikintilerinde fazla demir bulunduğu için demir boyayıcı boyalarla bu birikintiler mikroskopta görülür. Hemosiderin birikintileri fazla olursa normal hücre ve organ fonksiyonları bozulmaya ve deri rengi bronzlaşmaya başlar. Böylece, hemokro­matozis isimli hastalık meydana gelir. Vücuttaki demir depoları sürekli yenilenir. Depolardan mobilize olan demir hemoglobin sentezinde kullanılır. Hemoglobinin parçalanmasından açığa çıkan demir ise kullanımak üzere tekrar depo edilir. Vücutta demir azlığı demir eksikliği anemisine neden olur. Yaklaşık 1000 mg demir, ferritin ve hemosiderin tarzında depo edilir. Bunun %30’u karaciğerde, %30’u kemik iliğinde geri kalanı ise dalak ve kastadır. Bu depolardan günde yaklaşık 50 mg kadarı mobilize olur. Günlük yaklaşık 20 mg kadarı hemoglobin sentezinde kullanılır. Demir Eksikliği: Demir eksikliğinde demir eksikliği anemisi olur. Ülkemizde çok sık görülür. Fe eksikliğinin sebepleri; 1) Diyet (eti az, tahılı fazla diyet, çay), 2) Yetersiz emilim (diyare, bağırsak hastalıkları vs), 3) Aşırı kan kaybı, 4) Artmış demir ihtiyacı (gebeler, bebekler, prematüreler, vs). Plazma demir düzeyine sideremi adı verilir. Demir metabolizması hakkında bilgi edinmek için şu ölçümler yapılır. 1-Total Serum Demiri: Demir miktarını gösterir. 2-Total Demir Bağlama Kapasitesi: “Total iron binding capacity” (TIBC) İngilizce’sidir. Serum proteinlerinin, özellikle transferrinin bağlayabileceği maksimum demir miktarını gösterir. Normalde transferrinin sadece %40 kadarı demirle doymuştur. Geri kalanı ise boştur. Demir eksikliğinde artar, kronik inflamatuar hastalıklarda ve malignanside azalır. Normalde transferrinin demir kapasitesinin sadece üçte biri doludur Geri kalanı ise boştur. Transferrinin demir bağlamamış bu kapasitesine unsaturated (doymamış) demir bağlama kapasitesi adı verilir. 3-% Saturasyon: Transferrinin % doygunluk oranını gösterir. %15’ten düşük olması demir eksikliği olduğunu gösterir Şu şekilde hesaplanır: % saturasyon = (Serum demiri x 100)/TIBC. 4-Serum Ferritin Düzeyi: Plazma ferritin düzeyi özellikle demir depoları hakkında bilgi verir. Demir eksikliğinde ferritin düzeyi düşer. Bu bulgu demir eksikliği anemisinin diğer tüm bulgularından birkaç ay önce ortaya çıkar. Bu yüzden teşhis değeri çok yüksektir. Fakat hastada başka bir hastalığın bulunmamasına dikkat edilmelidir. 5-Transferrin Düzeyi: Demir eksikliğinde artar. Bu bulgu da aneminin görülmesinden aylar önce ortaya çıkar. Transferrin ve ferritinin birlikte ölçülmesi ayırıcı teşhis için çok daha iyi bilgi sağlar. Serum demir düzeyi çok önemli duarnal varyasyon gösterir. Sabahları yüksek akşamları ise düşük olur. Onun için, standardizasyon bakımından her zaman sabah aç karna alınan kanda bakılmalıdır. Bazen aynı kişide günden güne bile farklılık gösterebiliyor. Bu yüzden demir eksikliği anemisi olan birçok kişide serum demir ve TIBC düzeyleri normal olabilir. Dolayısıyla demir eksikliği anemisinin teşhisinde mutlaka diğer testlere (serum ferritin ve transferrin düzeyi gibi) de müracaat edilmelidir. Bakır (Cu) Yetişkin bir insan vücudunda yaklaşık 75 mg kadar bakır bulunur. Vücutta en fazla bakır karaciğerde bulunur (%10). Beyin, kalp ve böbreklerde de önemli miktarda bakır var. Kas ve kemikte bakır azdır. Ancak bu iki dok.un kütlesi fazla olduğundan vücut Cu’nın % 50’sini bulundururlar. Bakır, besinlerde çok yaygındır. Kuru nohut, bakla ve benzeri bakliyat ile ceviz, fındık, yapraklı sebzeler ve karaciğerde (KC) bulunur. İnek sütü bakırca fakirdir. İnsanlarda bakır emilimi başlıca duedonumda ve biraz da midede m.g. Emilimindeki iki mekanizmadan; birincisi bakır amino asit kompleksi şeklinde emilmesi, diğeri ise tükrükte ve mide öz suyunda bulunan bir protein aracılığı ile olmasıdır. Bu şekilde emilen Cu bağırsak hücresinde metallotionein isimli bir proteine bağlanır. Metallotionein sülfhidril grupları bakımından zengindir ve merkaptid bağları oluşturarak bakır bağlar. Metallotionein miktarı bakır emiliminin kontrolünde önemli rol oynar. Diğer metal iyonları (özellikle Zn ve kadmiyum) sülfhidril gruplarına bağlanmak için bakırla yarıştıklarından dolayı bakır emiliminde antagonist etki gösterirler. Buradan plazmaya geçen bakır bazı aminoasitlere ve albumine bağlanarak KC’e taşınır. KC, bakırın tamamını dolaşımdan alarak önemli bir kısmını safra kanallarına boşaltıp feçesle atılmasını sağlar. Geri kalan kısmını ise KC’de sentezlenen bir protein olan seruloplazmin’in yapısına dahil ederek genel dolaşıma verir. Bir miktar bakır ise KC’de metallotionein benzeri proteinlerde depo edilir. Plazmadaki bakırın %95’i seruloplazmindedir. Seruloplazmindeki bakırın yarısı +1 değerli (Cu+1, kupröz bakır) diğer yarısı +2 değerlidir (Cu+2, kupri). Bir seruloplazmin molekülünde 6-8 adet Cu atomu bulunur. Seruloplazmin mavi renkli bir proteindir. Seruloplazmin Bakırın GI sistemden KC’e taşınmasında bir taşıma görevi görmez fakat KC’den ekstrahepatik dokulara gitmesini sağlar. Aromatik aminlerin, ferro iyonlarının (Fe +2) ve diğer bazı maddelerin moleküler oksijen tarafından oksidasyonunu katalize eden bir oksidazdır. Ancak, metabolik açıdan önemli bir enzim olup olmadığı ve tabii substratının ne olduğu bilinmiyor. Bakır birçok metalloenzimin ve bazı tabii pigmentlerin yapısında bulunur. Cu’lı enzimlere kuproenzim adı verilir. Hb sentezi, normal kemik oluşumu ve sinir sistemindeki miyelin kılıfının oluşumu için Cu gereklidir. Bazı hayvanlarda O2 taşıyan ve bakır ihtiva eden hemosiyanin isimli bir protein bulunur. Bakır, aerobik metabolizmanın iki önemli enzimi olan sitokrom oksidaz ve süperoksit dismutazın (SOD) yapısında bulunur. SOD, hem sitozolde hem de mito­kondride bulunur. Sitozoldeki formunun yapısında hem Cu hem de Zn, Mitokondrideki formunun yapısında ise Mn bulunur. SOD, superoksit anyonunu aşağıdaki reaksiyona göre zararsız hale getiren bir enzimdir. (2H2O + O2); SOD enzimiyle (2H2O +O2)’ye dönüşür. SOD’in eritrositteki formuna eritrokuprein, beyindeki formuna serebrokuprein, KC’deki formuna hepatokuprein, kandaki formuna ise hemokuprein adı da verilir. Cu, yukarıdaki enzimlerin dışında; amin oksidaz (özellikle lizil oksidaz), dopamin beta-hidroksilaz ve ürat oksidaz (ürikaz) gibi bazı enzimlerin yapısına da girer. Bakır, vasküler sistemin iki önemli proteini olan kollajen ve elastinde molekül içi çapraz bağların oluşmasını ve böylece moleküllerin sağlam olmasını sağlar. Bu moleküllerdeki çapraz bağlanmaları lizil oksidaz (amin oksidaz) enzimi sağlar. Bu enzim bir kuproenzim olup peptidlerin yapılarındaki lizil kalıntılarının oksidasyonunu katalizler. Bakır eksikliğinde aort dokusundanda enzimin aktivitesi azalır. Ayrıca, bakır eksikliğinde bir elastin prekürsörü olduğu düşünülen ve tropoelastin adı verilen bir protein dokularda birikir. Plazma ve bağ dokusu amin oksidazları fonksiyonu için Cu ve piridoksal fosfata bağımlı birçok amin oksidaz bulunur. Kan plazması ve bağ dokusu proteinleri bakımından zengin dokularda bulunurlar. Bunlar bakır ihtiva etmeyen ve flavoprotein olan mitokondri monoamin oksidazlarından farklıdırlar. Bütün amin oksidazlar aminlerin moleküler oksijen tarafından oksidatif deaminasyonunu sağlayarak hidrojen peroksit (H2O2) ve bir aldehit oluştururlar. Bu enzimlerden en iyi bilinen bazıları domuz plazmasından izole edilen ben­zilamin oksidaz, sığır plazmasından izole edilen spermin oksidaz, domuz barsağından izole edilen diamin oksidaz ve sığır ve tavşan aortasından izole edilen ve bağ dokusu enzimi olan bir amin oksidazdır. Ne bağ dokusu ne de plazma amin oksidazının fizyolojik fonksiyonu bilinmemektedir. Yukarıdaki enzimlerden sitokrom oksidaz, süperoksit dismutaz ve ürat oksidaz fonksiyonları için Cu’a bağımlı olmakla beraber bakır eksikliğinde bu enzimlerin aktivitelerindeki bir yetersizliğe bağlı patolojik bir durum olup olmadığı bilinmiyor. Nitekim, bakır eksikliği olan sıçanlarda sitokrom oksidaz aktivitesi 10 kat azaldığı halde respirasyonda herhangi bir azalma ve önemli bir patoloji görülmemiştir, fakat mitokondrilerin şiştiği gözlenmiştir. Son yıllarda Cu eksikliğinde görülen nörolojik bozuklukların bu enzim aktivitesindeki kayba bağlı olabileceği kaydedilmiştir. Diğer enzimlerin yetersizliğinde ise özellikle hayvanlarda ciddi bozukluklar olduğu tesbit edilmiştir. Bakır Eksikliği: Diyete bağlı bakır eksikliği insanlarda hatta çocuklarda bile pek görülmez. Ancak, arasıra diyare, malabsorpsiyon, hipoproteinemi veya sadece sütle beslenen çocuklarda bakır tedavisi ile düzeltilebilen nötropeni ve anemi ile karakterize bir sendrom görülebilir. Diyetle alınan bakır miktarı çok değişmekle beraber genelde günlük 5 mg’dan fazladır. Ancak, insanlarda bakır emiliminin bozulduğu ve bunun sonucu bakır eksikliğinin olduğu önemli bir genetik hastalık vardır. Buna Menkes hastalığı adı verilir. Bu hastalığa “dolaşık ve çeliği andıran saç sendromu” adı da verilir. Menkes hastalığının metabolik temeli oldukça komplekstir. Hastalarda büyüme geriliği, beyin dejenerasyonu, mental gerilik, anormal kemik ve damar oluşumu görülür. Ağır mental yetmezlik, saç anomalisi ve bakırlı proteinlerdeki eksiklikler bakır tedavisi ile düzeltilemez. Tedavi edilmezse üç yaşına kadar ölümle sonuçlanır. Sülfhidril gruplarının disülfit bağlarına dönüşümü yetersizdir. Sülfhidril grupları çok disülfit bağları ise azdır. Bakırın bağırsaklardan emiliminde kusur vardır. İntestinal mukozada bakır birikir. Hastalarda serum bakır ve seruloplazmin düzeyleri ile sitokrom oksidaz aktivitesi düşüktür. Serum Cu düşük olmasına rağmen hastada anemi görülmez. Menkes’ Kinky Hair Sendromu: Cu metabolizması ile ilgili kalıtsal bir hastalıktır. X’ e bağlı geçer. Cu-bağlayan P-tipi ATPaz geninde mutasyon vardır ve böylece bakırın barsak hücreleri ve birçok hücreden mobilizasyonunda sorun görülür. Bakırın gastrointestinal trakttan emiliminde bozukluk vardır > Cu eksikliği oluşur > serebellar ve serebral dejenerasyon gelişir. Doğumdan itibaren ortaya çıkar. Böbrek ve barsaklar dışında tüm dokularda Cu azalmıştır. Aortik elastinde dejeneratif değişiklikler görülür. Anormal saç bulguları (karışık, çelik gibi saç) görülür. Deney hayvanları üzerinde yapılan çalışmalarda bakır eksikliğine bağlı olarak bazı dokularda bozukluklar görülmüştür. Kemik; insanlarda tam olarak gösterilmemiş olmakla beraber evcil hayvanlarda bakır eksikliğine bağlı olarak kemik kırıklarının arttığı gösterilmiştir. Osteoporoz ve eklem anomalileri (raşitizme benzer durum) görülür. Kalp; bakır eksikliği olan hayvanlarda kardiyak yetmezlik ve ani ölümler görülmüştür. Vasküler sistem; Cu eksikliğinde deney hayvanlarında ani olarak arter yırtıkları ve ölüm vakaları tespit edilmiştir. Bu durum Cu eksikliğine bağlı olarak kollajen ve elastinin sağlam olmamalarının sonucudur. Merkezi Sinir Sistemi Bozuklukları: Bakır eksikliği özellikle gelişme çağında MSS’ni etkiler. Birçok türde hayvanın yavrularında nörolojik bozukluklar tesbit edilmiştir. Bakır bakımından fakir topraklarda beslenen kuzularda lokomotor inkoordinasyon ve omuriliğin miyelin kılıfının yokluğu ile karakterize ve neonatal ataksia adı verilen bir çeşit hastalık tesbit edilmiştir.Daha ağır vakalarda nöronal hasar ve serebral kavitasyon olur. Bu hasarda motor nöronlardaki sitokrom C oksidaz yetersizliği etkili olabilir. Bakırca fakir diyetle beslenen kobayların yavrularında serebellum ciddi şekilde hasar görmüş ve beynin tümünün miyelinsiz olduğu görülmüştür. İnsanlarda neonatal ataksi ile Parkinson hastalığı arasındaki benzerlikten dolayı bakır eksikliğinde caudat nükleustaki dopaminerjik sistemde fonksiyon bozukluğunun olması muhtemeldir. Nitekim, bakır eksikliğinde beyin katekolaminlerinin azaldığı anlaşılmıştır. Ataksik kuzularda bakır tedavisi ile beyinde dopamin ve norepinefrin miktarlarının arttığı, serotoninin ise değişmediği görülmüştür. Zaten, dopamin beta-hidroksilazın bir kuproenzim idi. Ancak, bakır tedavisinin hayvanın genel durumunu düzeltmekle beraber ataksiyi tedavi etmediği de anlaşılmıştır. Bakır eksikliğinde beyin bakır seviyesi de düşüktür. L-Dopa ve norepinefrin tirozin amino asidinden sentezlenirler. Bu sentezde tirozin hidroksilaz enzimi rol alır.Bu enzimin bir kuproenzim olup olmadığı bilinmemekle beraber, bakır eksikliğinde enzim aktivitesinin etkilendiği bildirilmiştir. Sonuç olarak, bakır eksikliğinde beyin katekolaminleri azalmaktadır. Dolayısı ile bakır; nöral ve mental sağlıkta önemli rol oynamaktadır. Anemi: Bakır eritro­poieziste önemli bir role sahip olduğundan, bakır eksikliğinin tesbit edilen ilk belirtisi anemidir. Bu rolu demirin bağırsaklardan emilimi ve kanda taşınmasındaki fonksiyonu ile ilgilidir. Kobaylarda bakır eksikliği anemisi demir eksikliği anemisinden ayırdedilemez. Demir, Fe+2 tarzında emilir. Ancak, plazmada transferrin tarafından taşınabilmesi için Fe+3 haline dönüşmesi gerekir. Bu oksidasyonun bakıra bağlı bir ferroksidaz tarafından yerine getirilmektedır. Bakır taşıyıcı bir protein olan seruloplazmin in vitro şartlarda ferrooksidaz aktivitesi gösterdiği halde fizyolojik şartlarda aynı şekilde etki edip etmediği şüphelidir. Çünkü, bazı Wilson hastalarında kanda seruloplazmin hiç bulunmadığı halde hemoglobin ile demir miktarları normal sınırlardadır. Seruloplazminden başka ferroksidazlar da bulunmaktadır ve bunlardan ferroksidaz II bakır ihtiva etmektedir. Akromatrisia: Bakır eksikliğinin en önemli sonuçlarından birisi melaninin sentezlenememesidir. Bu yüzden insan ve hayvanlarda saç, tüy ve yün renksiz kalır. Bu eksiklik tirozinaz enzimi aktivitesinin yokluğunun sonucudur. Tirozinaz, bakırlı bir enzim olup, tirozinin 3,4-dihidroksifenilalanine (DOPA) ve DOPA’ nın da bir kinon üzerinden melanine dönüşümünü katalizler. Şimdiye kadarki bilgilere göre sağlığı tehdit eden herhangi bir tarafı görülmemiştir. Bakır Toksisitesi: Bakır esansiyel bir element olmakla beraber toksik etkiye de sahiptir. Bakır toksi­sitesi hayvanlarda yaygın olmakla beraber insanlarda intihar amacı ile bakır bileşikleri kullanılması dışında pek görülmez. 10 mg bakır iyonlarının alınması ile bulantı, kusma, diyare ve kramplı karın ağrıları görülür. Meyve suları, karbonatlı içkilerle diğer çeşitli içkilerin birkaç saat süre ile bakırlı kaplarda bekletilmesi sonucu zehirlenmeler görülebilir. bunların dışında bakır toksisitesi yine genetik bir hastalık olan Wilson hastalığında görülür. Wilson Hastalığı: Cu metabolizması ile ilgili kalıtsal bir hastalıktır. Otozomal resesif (1/30,000) geçer. Cu bağlayan P-tipi ATPaz (karaciğere özgü) enziminde defekt vardır. Cu, aposeruloplazmin ile birleşemez > bakırın safra ile atılımında bozukluk oluşur > serumda CER azalır > karaciğer, beyin böbrek, eritrositler ve korneada Cu birikimi oluşur > kronik karaciğer hastalığı, nörolojik bulgular, hemolitik anemi, Kayser-Fleischer halkası gelişir. Karaciğer biopsi örneğinde Cu: < 250 mg/g, plazmada CER: < 20 mg/dL olarak görülür. Doğuşta bu çocukların normal çocuklardan farkı yoktur. Normalde KC’e gelen bakırın bir kısmı safra ile atılır. Wilson hastalığında bu olayda defekt olduğu veya aposeruloplazmin sentezinin yetersiz olduğu düşünül.ektedir. Bunun sonucu olarak KC’de bakır birikir. Hastalığın belirtileri 6-20 yaşları arasında görülmeye başlar. Bazı kişilerde 30-40 yaşına kadar herhangi bir klinik belirti görülmeyebilir. Bu hastalarda 2-3 yaşlarında bile KC biyopsilerinde patoloji tesbit edilmiştir. Klinik tablo kronik hepatite benzer. KC’de biriken bakırın fazlası zamanla plazmaya geçerek diğer dokulara gider ve oralarda birikir. Şayet bir anda çok miktarda bakır KC’ı terkederse Coombs negatif bir hemolitik anemi oluşturabilir. Bazen KC hasarı gösterilemediği halde hemolitik anemi gelişebilir. Daha sonra plazmaya geçen fazla bakır beyinde birikerek serebellar ataksi ve Parkinson hastalığı gibi klinik tabloları netice verir. Beyinde birçok anatomik ve fonksiyonel bozukluk görülür. Ciddi nörolojik, psikotik veya hareket bozukluğu görülebilir. Titreme, saçmalama, yürüyüş ve koordinasyon bozukluğu görülür. Wilson Hastalığı (Devam): Wilson hastalığının en önemli bulgularından birisi korneada yeşil renkli Kayser-Flaisher halkasının görülmesidir. Kayser-Flaisher halkası görmeyi etkilemediğinden patolojik bir değeri yoktur. Ancak asemptomatik hastalarda bile görüldüğünden teşhisteki değeri büyüktür. Bakır nadiren katarakta sebep olur. Böbrekte biriken bakır glomeruler ve tübüler fonksiyonları biraz bozmakla beraber klinik önemi yoktur. Proksimal renal tubuluslarda bakır birikmesi sonucu aminoasidüri, glukozüri, proteinüri, fosfatüri ve urikozüri görülür. Ancak, asidifikasyon defekti ve nefrokalsinozise sebep olur. Wilsonda bakır fazlalığının belirtileri en çok etkilenen dokuya göre olur. KC’ı fazla etkilenen kadınlarda hormonal dengesizlik ve primer amenore görülebilir. Özafagus varislerinin ani ve aşırı kanaması Wilson hastalığının en erken belirtilerinden olup öldürücü olabilir. KC hastalığına ait hiçbir belirti olmadan hasta nörolojik veya psikiyatrik rahatsızlıklarla doktora gider. Plazma seruloplazmin seviyesi hastaların çoğunda düşüktür. Seruloplazmin eksikliği erken teşhisi sağlar. Serum bakırı çoğunlukla düşük olmakla beraber bazı kişilerde hafif düşük veya normal olabilir. İdrar bakırı ise yüksektir. Tedavi için doku bakırını şelatlayıp idrarla atılmasını sağlayan penisilamin kullanılır. Cu durumunun değerlendirilmesinde; serum veya plazmada Cu, idrarda Cu, dokuda Cu, serum CER, eritrosit SOD, trombosit ve lökositlerde sitokrom C oksidaza bakılır. Diğer Hastalık Hallerinde Bakır Metabolizması: Östrojenler hepatik seruloplazmin sentezini artırarak serum bakırını artırırlar. Normalde kadınlarda serum bakırı erkeklerden fazladır. Oral kontraseptif alanlarda bu fark daha da artar. Gebelikte serum bakırı normalin 2-3 katı artar. 3. aydan doğuma kadar olan sürede serum bakırındaki önemli azalma plasental yetmezlik veya spontan düşük belirtisi olabilir. Testosteron ve progesteron tedavisi de serum bakırını artırırlar. Hipofiz-adrenal aksinin bozulduğu durumlarda bakır met.da bozulur. Addison ve hipopituitarizmde plazma bakırı artar idrar bakırı azalır. Cushing sendromu ve adrenal karsinomalarda ise tersi olur. Enfeksiyon ve enflamatuar streste serum bakırı lökosit endojen mediatörünün (LEM) etkisi sonucu artar. Romatizmal hastalıklarda da bakır metabolizması etkilenir. Romatoid artritte serum ve sinovyal sıvı seruloplazmin düzeyi artar. Çinko (Zn) Sağlıklı bir kişide toplam 1,4-2,3 gr çinko bulunur. Çinko en fazla KC, böbrek, kemik, retina, pankreas, prostat ve kas dokusunda bulunur. Et, süt, yumurta, deniz ürünleri, özellikle istiridye ve diğer hayvansal besinlerde bol miktarda çinko bulunur. Erişkin bir insan besinlerle günde yaklaşık 10-15 mg çinko alır. Günlük ihtiyaç 3-5 mg civarındadır. Bitki ve hayvan kaynaklı besinlerde yaygın olduğundan diyetle yeterli miktarda çinko sağlanır. Sebze ve tahıllarda bulunan fitatlar (inozitol fosfatlar) çinko emilimini inhibe ederler. Selüloz, hemiselüloz ve diğer lifli diyetlerde aynı etkiyi gösterirler. Lifli diyet genel olarak mineral emilimi azaltıcı etki gösterir. Kalsiyum ve fosfor da çinko absorbsiyonunu inhibe ederken, hayvansal proteinler ve EDTA gibi şelatlayıcı ajanlar artırırlar. Anne sütünde çinko emilimini arttıran düşük molekül ağırlıklı bir ligandin bulunmuştur. İnsanda embriyonik hayat, bebeklik, puberte, hamilelik ve doku tamiri gibi dönemlerde çinko ihtiyacı artar. Çinko, çinko bağlayıcı bir faktörle bağlanarak bağırsaktan emilir. Bu faktörün pankreas tarafından salgılandığı tahmin edilmektedir. Anne sütünde daha çoktur. Diyetle alınan çinkonun %17-30’u aktif transportla duodenum ve ince bağırsak proksimalinden absorbe olur. Emilmeyen Zn feçesle atılır. Safra ve idrarla Zn atılımı çok azdır. Bağırsaklardan emilen çinko kanda proteinlere bağlanır. %60-70 albumine, %30-40 kadarı da alfa 2 makroglobuline bağlanır. Çok az bir kısmı da transferine ve serbest amino asitlere bağlanır. Vücuttaki toplam Zn’nin yaklaşık %20’si ciltte, geri kalan önemli bir kısmı kemik ve dişlerdedir. Ayrıca prostat salgısı ve seminal sıvıda da yüksek oranda çinko bulunur. Serumdaki ortalama değeri % 80-140 mg kadardır. Eritrositlerdeki çinko miktarı plazmadakinin yaklaşık 10 katıdır. Çinkonun başlıca atılım yolu sindirim sistemidir. Gaita ile günde ortalama 10 mg çinko atılır. İdrar ile günde yaklaşık 0,5 mg Zn atılırken ter ile 0,5 mg dolayında çinko atılır. Çinkonun Fonksiyonları: Çinko; karbonik anhidraz, laktat dehidrogenaz, glutamat dehidrogenaz, alkalen fosfataz, timidin kinaz, DNA ve RNA polimerazlar, prokarboksipeptidaz ve alkol dehidrogenaz gibi 70’den fazla önemli enzimin yapısında bulunur. Bu yüzden çinko eksikliği birçok metabolik bozukluklara sebep olabilir. Vitamin A’nın plazmada normol seviyede bulunmasında rol oynar. Çinko, insülin ile kompleksler oluşturur. Diabet hastalarında saf insülin yerine çinko insülin verilirse, insülinin daha uzun süre etki etmesi sağlanmış olur. Pankreasta da insülin çinko ile kompleks oluşturarak depolanır. Çinko insülinin pankreasta depolanması ve salıverilmesinde rol oynar. Çinko, tad ve koku almada da etkilidir. Nitekim tükrükte tad duyusunun temel bir proteini olan gustin’in yapısında çinko bulunur. Protein sentezine etki eder. Çinko, DNA ve RNA’nın yapısına girererk DNA ve RNA’nın üç boyutlu yapısının devamında rol oynar. Çinko eksikliğinde DNA ve RNA sent. ve dolayısı ile protein sentezi ve hücre çoğalması inhibe olur. Çinko immün sistem üzerine de etkilidir. Makrofajların ve polimorf nükleer lökositlerin (nötrofillerin) fonksiyonunu düzenler. Çinkonun Fonksiyonları (Devam): Çinko yara iyileşmesinde de önemli rol oynar. Eksikliğinde yara iyileşmesi gecikir. Çinko hücre ve hücre içi organellerin zar yapılarının muhafazasında etkilidir. Endokrin sisteme etkisi: Çinko eksikliğinde: hipogonadizm, infer­tilite ve büyüme geriliği görülür. Sperm sayısı az fakat Leydig hücreleri sağlamdır. Nitekim infertil şahıslarda çinko tedavisi fertilite oranını artırmaktadır. Testis, epididimis, aksesuar seks organları ve hipofiz gelişmesi yetersizdir. Zn eksikliğinde irrevezbl tam testis atrofisi gelişmektedir. Zn tedavisi ile diğer tüm organlardaki anormallikler düzeldiği halde testis ve epididimiste düzelme olmaz. Testosteron ve DHEA sentezinde önemli bir değişiklik olmamsı Zn yetmezliğinde görülen bu eksikliklerin doğrudan testisin kendisinden ziyade Zn eksikliğine bağlı hipofiz fonksiyon bozulması sonucu olduğunu göstermektedir. Zn, hipofizden GH, TSH, LH ve ACTH sent. ve salg.artırır. Toprak yeme alışkanlığı olan (Pica) çocuklarda demir eksikliği ile beraber çinko eksikliği de gösterilmiştir. Prenatal dönemdeki Zn eksikliğinde çok sayıda anormallikler görülür. Fetüsün hemen her organında malformasyon gelişir. DNA ve protein sentezi yetersiz olduğundan hücre çoğalması yetersizdir. Çinkonun Hücreler Ve Biyomembranlar Üzerindeki Etkisi: Çinko, lenfositler için mitojendir. Zn gibi civa da mitojenik etki gösterirken Ca ve Mg herhangi bir etki göstermezler. Mn, Co, Cd, Cu ve Ni ise inhibe etki gösterirler. Zn, mast hücrelerinden histamin salgısını da engeller. Zn, kollajenle indüklenen köpek plateletlerinin agregasyonunu ve kollajen veya epinefrin tarafından indüklenen serotonin salgısını engeller. Mn, in vitro platelet agregasyonunu engeller. Mg, platelet deagregasyonu için gerekli olup Ca varlığında agregasyonu engeller. Zn yüklemesi gerek in vivo ve gerekse in vitro şartlarda makrofajların ve polimorfnükleer lökositlerin birçok fonksiyonunu inhibe eder. Yine, Zn makrofajların ve PMNL’lerin fonksiyonel aktivitelerini düzenler. Zn, aktive lökositlerin oksijen tüketimini inhibe ederken istirahat halindekileri etkilemez. Zn, hücre zarındaki çeşitli ATP’az ve fosfolipaz A2 yi inhibe eder. Çinko Fazlalığı: İnsanlarda Zn fazlalığına dair herhangi bir bulgu yoktur. Ancak, hayvanlarda fazla çinko alınması durumunda gelişme geriliği ve anemi oluşur. Kaza ile veya başka bir amaçla alınan fazla çinko bulantı, kusma ve diyare yapar. Çinko klorür gibi korrosif çinko bileşikleri ise ağır nekroz ve ülserasyona sebep olurlar. Bakır ve Çinko Tayini: Her iki elementin de rutin olarak ölçümleri yapılmakta ve tayinlarinde iyi metod da atomik absorpsiyon olmakla beraber hazır ticari kitler de vardır. Her iki element, özellikle de çinko, analizde kullanılan malzeme kirliliğinden aşırı derecede etkilendiğinden kesinlikle çok iyi hazırlanmış deiyonize malzeme kullanılmalıdır. Kobalt (Co) Kobalt eritrosit yapımı için önemli bir vitamin olan B12’vitamininin yapısında yer alır. Bunun dışında tek başına bir fonksiyonu olup olmadığı bilmiyor. Bu yüzden tek başına esansiyel değildir. Kobalt bağırsaklarda iyi absorbe edilir ve çoğu idrarla dışarı atılır. Kobalt bağırsaklardan demir ile ortak bir taşıma mekanizması ile emilir. Dışarıdan alınan kobalt vücutta vit-B12’nin yapısına giremediğinden B12 ile birlikte alınması gerekir. Sağlıklı yetişkinlerde total kanda 1-10 ng/ml, eritrositte 0.1-12 ng/ml, plazma veya serumda 0.2-2 ng/ml kobalt bulunur. Organizmada tek başına kobalt eksikliği veya fazlalığı sonucu hastalık meydana gelmesi nadirdir. Ancak, böbrek yetmezliği olan kişilerde, eritropoietik ajan olarak kobalt alımında ve köpük stabilizatörü olarak kobalt kullanılan biradan fazla içenlerde kobalt intoksikasyonu görülmüştür. Her iki durumda da ölümle sonuçlanan kardiyomiyopati gelişir. Meyve sebze ve tahıllardaki kobalt genelde kobalamin bileşikleri tarzında değildir. Etlerdeki Co ise çoğunlukla kobalamin tarzındadır. Molibden (Mo) Molibden, başta ksantin oksidaz, aldehit oksidaz ve sülfit oksidaz olmak üzere birçok metaloenzimin yapısında yer alır. İnsanlarda molibden eksikliğine rastlanmamıştır. Ancak sülfit oksidaz enzimi eks.nin bulunduğu tek bir vaka bildirilmiş ve bu eksikliğin öldürücü olduğu görülmüştür. Sülfit oksidaz kükürt dioksit ile sülfit gruplarını (SO3.), sülfata (SO4.2) çevirerek detoksifiye eder. Molibdenin vücuttan atıldığı başlıca yol idrardır. Molibdenin yiyeceklerdeki miktarı, büyük ölçüde besin maddelerinin ekilmiş oldukları toprağın tipine bağlıdır. Molibdenin bakır metabolizması üzerine etkili olduğu ve fazla miktarda molibden alınmasının bakır eksikliğine sebep olduğu düşünülmektedir. Mangan (Mn) Bitkisel besinlerde, özellikle, çayda bol miktarda bulunur. Hücrede en çok bulunduğu yer mitokondridir. Serumda transmanganin isimli spesifik bir beta globulin tarafından taşınır. Piruvat karboksilaz, mitokondriyal süperoksid dismutaz ve glukozil transferaz aktiviteleri için gereklidir. Piruvat karboksilaz, piruvatın okzalasetata karboksilasyonunu sağlar. Mn, piruvatın metil grubundan bir elektron kopararak aktifleşmesini sağlar.Bu metil grubu da karbon dioksit için bir akseptör rolu oynar. Glikozil trasferazlar, oligosakkaridlerin ve glikoproteinlrin (mukopolisakkaridlerin) sentezini sağlayan enzimlerdir. Diğer mangan metaloenzimleri; hidrolazlar, kinazlar, dekarboksilazlar ve transferazlar, arjinaz, izositrat dehidrogenaz ve muhtelif fosfo transferazlardır. Ayrıca, mangan normal kemik yapısı ve merkezi sinir sisteminin normal fonksiyonları için gereklidir. Beyindeki dopaminerjik sistemin olgunlaşması ve dopamin salgısı için gereklidir. Beyin hem Mn eksikliğinden hem de fazlalığından etkilenir. Mangan bağırsaklardan iyi emilir. Demir, Mn emilimini azaltır, etanol ise arttırır. Mn, karaciğer ve böbrekte depo edilir. Mn Fazlalığı: Mn zehirlenmesi son derece nadirdir. Mn az toksik bir element olduğundan Mn cevherlerinde çalışan madenciler gibi uzun süre Mn tozlarına maruz kalanlarda toksik etki görülebilir. Zehirlenmede nörolojik bulgular Parkinson ve Wilson hastalarındaki bulgulara benzer. Zehirlenmelerde beyin Mn seviyesinin normallere göre daha düşük olması ilginçtir. Mn tozlarından uzaklaşıldıktan sonra beyin Mn seviyesi normale döner ancak nörolojik bulgular devam eder. Mn Eksikliği: Mitokondrilerin fonksiyonu bozulmakta ve hasar meydana gelmektedir. Mn eksikliğinde görülen anormalliklerin çoğu mukopolisakkarid sentezinin yetersizliğinden dolayıdır. Mn ekskliğinde bağ dokusu bozuklukları meydana gelir çünkü Mn eksikliğinde glikoprotein sentezi uzar. Mn eksikliği olan gebe deney hayvanlarında fetüste inkoordinasyon, dengesizlik ve kafayı dik tutamama ile karakterize ataksi geliştiği görülmüştür. Şu ana kadar insanlarda Mn eksikliğine bağlı sadece bir vaka bildirilmiştır. Bu eksiklik, tedavi amacı ile K vitamini ve Mn tuzları eksik bir diyet sonucu oluşmuş ve vakadaki en belirgin bulgu ise hipokolesterolemi olmuştur. Ayrıca, bu kişide kilo kaybı, geçici dermatit, aralıklarla bulantı ve kusma, saç ve sakal renginde değişiklik ve büyümede gecikme görülmüştür. Krom (Cr) Bazı tahıl ve tahıl ürünlerinde bol miktarda krom bulunmakla beraber en iyi kaynağı hayvansal proteindir. İnce bağırsaklardan çinko ile birlikte emilir. Dokulara, transferrin proteinine bağlanarak taşınır. Başlıca atılma yolu idrardır. Cr insülinle hücre zarında etkileşir. ve 3 değerli Cr üç boyutlu bir kompleksin oluşumunu sağlayarak insülinin reseptörüne bağlanmasını güçlendirir ve bu sekilde insülinin etkisine yardımcı olarak glukozun hücre içine girişini artırır. Kromun bu etkisi insülinle birlikte iken m.g. İnsülin yokluğunda Cr bu etkiyi göstermiyor. Bu yüzden bozuk GTT ve azalmış insülin duyarlılığı doğrudan krom yetersizliğinin bir sonucu olabilir. Krom Metabolizması: Krom inorganik formundan başka özel bir organik kompleks içinde de bulunur. Kromun metabolizması da bu organik komplekse bağlıdır. Çünkü kromun bu organik kompleks içindeki formu inorganik formundan çok daha kolay emilir. Kromun bu özelliği diğer hiçbir eser elementte yoktur. Günlük krom alımı 5-150 mg arasındadır (ortalama 60 mg). Ancak, inorganik kromun emilimi %1’den az iken, organik kromunki %10-25 arasındadır. Krom, birçok gıda maddesinde yapısı tam aydınlatılamamış olan nikotinik asit ve üç aa’ten oluşan bir kompleks içinde bulunur.Bu komplekse “glukoz tolerans faktörü” denir. Kromun bu kompleks şeklindeki formunun biyolojik aktivitesi de daha fazladır. Bu tip komplekslerin akut ve kronik toksisite etkileri daha azdır. Krom hangi şekilde olursa olsun emildikten sonra hemen hemen tamamı idrar ile atılır. Bu yüzden krom metabolizmasındaki bozuklukları tesbit etmenin en iyi yolu idrarla atılan günlük krom miktarının ölçülmesidir. Krom metabolizmasının diğer eser elementlerin hiçbirinde bulunmayan bir ilginç özelliği de doku krom miktarının yaşlanmaya paralel olarak azalmasıdır. Krom Metabolizması (Devam): Tekrarlayan gebeliklerden sonrada doku krom miktarının azaldğı ve Juvenil diabetiklerde saç kromunun kontrollere göre önemli oranda düşük olduğu bulunmuştur. Glukoz toleransı bozuk olan kişilerde doku krom seviyesi de düşük ise krom tedavisi (krom klorür tarzında) toleransı önemli oranda artırmaktadır. Krom eksikliğinde glukoz toleransı bozuk olmakla beraber, diabet tedavisine yardımcı olacak bir ilaç değildir. Glukoz tolerans faktörü Et, işlenmemiş tahıl,bira mayası ve peynir basta olmak üzere bir çok yiyecekte bulunur. Fakat, insanlarda krom ile glukoz tolerans faktörü arasında kantitatif bir değerlendirme şimdiye kadar yapılamamıştır. Bu faktörün gıdalardaki miktarı tam olarak araştırılmamıştır. Bu faktörün tayını insanlarda kromun beslenmeki durumunu göstermesi bakımından büyük fayda sağlayacaktır. Ayrıca lipoproteinlerin yapısında önemi olduğu düşünülmekte. 6 değerli krom (Cr+6) 3 değerli kroma göre çok daha zehirlidir. Özellikle kromat tuzları ile karşılaşan insanlarda krom zehirlenmesi olabilir. Krom zehirlenmesinin özellikle HT olmak üzere değişik bulgular verebilir. Paslanmaz çelik kaplarda yemek pişirme esnasında besinlere önemli miktarda krom geçer. Selenyum Selenyum son yıllarda üzerinde çok araştırma yapılan bir mineraldir. Yiyeceklerle alınması büyük ölçüde yiyeceklerin ekildiği toprağın yapısına bağlıdır. Bu yüzden, selenyumca fakir olan topraklarda yaşayan insanlarda selenyum eksikliği meydana gelir. Bu durumda kalpte dilatasyon (büyüme) ve bunun sonucu kalp yetmezliği meydana gelir. Selenyumun vucuttaki en mühim fonksiyonu; redükte glutatyonu okside glutatyona dönüştüren bir antioksidan enzim olan glutatyon peroksidazın yapısında yer almasıdır. (2GSH + H2O2); glutatyon peroksidaz enzimiyle (GSSG + 2H2O)’ye dönüşür. Selenyumun önemli bir bileşiği olduğu glutatyon peroksidaz, redükte glutatyonu okside ederken H2O2 ve yağ asidi hidroperoksitleri yok edilerek eritrositler korunmuş olur. E vitamini de antioksidan bir etkiye sahiptir. Bu yüzden, E vitamini ile selenyum metabolizması birbirleri ile yakın ilişkilidir. Son araştırmalar selenyumun immün mekanizmalar ve mitokondriyal ATP sentezi gibi olaylarda da rol oynayabileceğini düşündürmektedir. İyot (İ) Yetişkin bir insanda toplam 10-20 mg kadar iyot bulunur. Bunun %70-80’i tiroid bezinde, geri kalan kısmının çoğu adale dokusunda bulunur. Tükrükte de bir miktar iyot varır. Günlük iyot ihtiyacı 100-150 mg kadardır. Gelişme çağında (adolesans, gençlik) ve gebelikte bu ihtiyaç biraz daha artar. Plazmada %4-10 mg kadar iyot bulunur. Toprakta bulunan iyot yağmur suları ile denizlere taşınır. Dolayısı ile deniz havasında moleküler halde (I2) iyot bulunur. Denize yakın sahil topraklarında ve içilen sularda da bir miktar iyot bulunur. Deniz balıklarında da yeterli miktarda iyot bulunur. Vücuttaki iyodun %40-80’i idrarla atılır. İyod’un organizmadaki en önemli fonksiyonu tiroid hormonlarının yapısına girmesidir. İyot eksikliğinde tiroid hipertirofisi (Guatr) meydana gelir. İyot ihtiyacı için iyotlu tuz kullanılabilir. Flor (F) Topraklarda CaF2 halinde bulunur. Bazı sularda da vardır. İçme suyunda 0.9-1.0 mg/L’lik florür konsantrasyonu yeterlidir. Bu miktardan daha az florür bulunan sulara belli oranda florür ilave etmek gerekir. Flor kanda serbest olup proteinlere bağlı değildir. Vücuda girince süratle kemik ve dişlere gönderilir. Organizmada özellikle kemik ve dişlerde florürlü apatitler halinde toplanmıştır. Kemiklerden kana kalsiyum salıverilişini ve kemik resorpsiyonunu azaltır. Kalsiyumun kemiklere oturmasını ve yeni kemik oluşumunu kolaylaştırır. Fazlası depo edilmez atılır. Vücuttan atıldığı başlıca yol idrardır. Florün fazlası zehirli olmakla beraber dişlerin ve kemiklerin gelişmesi için özellikle çocukluk döneminde eser miktarda alınması lazımdır. Flor, diş çürümelerine karşı koruyucu etkiye sahip olup bu etki yetişkinlik çağında da devam eder. Florun ağızda karbohidratlardan asit üreten bakteri enzimlerinin aktivasyonu için gerekli olan birçok elementle birleştiği ve böylece bu enzimlerin aktivasyonunu engellediği kabul edilmektedir. Florün fazlası zehirlidir. Aşırı miktarda florür alınması durumunda dişin minesinde lekeler ve renk kaybı meydana gelir. Gelişme çağında aşırı miktarda flor alınması durumunda kemik dansitelerinde artış ve kasların yapışma noktalarında kalsifikasyon meydana gelir. Florozis adı verilen bu durum, suyunda yüksek konsantrasyonda flor bulunan coğrafi bölgelerde meydana gelir. Fazla flor hücre Ca’nu bağlar ve bir enzim aktivatörü olan Mg ile ayrılmaz bileşikler oluşturur. İnvitro bazı enzimleri, mesela glikolizin önemli bir enzimi olan enolazı inhibe eder. Bu özelliğinden dolayı kan şekeri tayininde glikolizin inhibe edilmesi için antikoagülanlarla beraber NaF de kullanılır. —————————————————————————- Şüpheli Esansiyel Eser Elementler Nikel (Ni): Membranların yapı ve met.da rol alması ihtimali vardır. Deney hayvanlarında eksikliğinde gelişme geriliği, demir eksikliği ve karaciğer ultra yapısında dejenerasyon gözlenmiştir. Demir absorbsiyonunu kolaylaştırır. Fitik asit ve EDTA, nikel absorbsiyonunu azaltır. Nikel tuzları ve metalik nikel nisbeten nontoksiktirler. Fakat, gastrointestinal irritasyona neden olurlar. Fazla nikel, bakır ve demir eksikliğine sebep olabilir. Gaz fazında bir bileşik olan nikel karbomil endüstriyel çalışmalarda solunumla alınabilir. Bu bileşik CO’ten 100 kat daha zehirlidir. Nikel ile demir absorb. ile ilişki olduğundan demir ve bakır metabolizmasının bozulduğu durumlarda nikel metabolizması da bozulabilir. Silisyum (Si): Tabiatta oksijenden sonra en bol bulunan elementtir. Taş, kaya ve kumun yapısında bileşik halinde bulunur. İnsanlarda asit mukopolisakkaridlerin yapısında yer alır. Bağ dokusu, kemik, kıkırdak ve deride yapısal fonk vardır. Kollajen ve elastinin yapısında bulunur. Silisyum, gıdalarda özellikle işlenmemiş hububatta fazlaır. Deri hariç, hayvansal gıdalarda ise azdır. Silisyum antiaterojenik etkiye sahiptir. Eksikliğinde aterosklerotik kalp hastalığı oluşabilir. Hipertansiyon gelişiminde de silisyumun rolu vardır. Kalay (Sn) ve Vanadyum (V): Bu iki element lipid metabolizması ile ilişkilidir. Oksidoredüksiyon katalizörleri oldukları sanılmaktadır. Hatta vanadyumun esansiyel olduğu da söylenebilir. Bazı endokrin fonksiyonları güçlendirir. ATP’az ve ilgili bazı enzimler üzerine etkilidir. Pentavalan vanadiyum (V+5) yapı itibariyle fosfora benzer. Vanadatlar fosfatlarla ilgili enzimleri etkilerler. Örneğin, alkalen fosfataz enzimini inhibe eder. Vanadyumun d-aminolevulinik asit transaminaz, kardiyak adenilat siklaz ve monoamin oksidaz enzimleri için bir kofaktör veya aktivatör olduğu kaydedilmiştir. Diyetle alınan vanadyumun çoğu (%85’ten fazla) emilmeden atılır. Günlük ihtiyacın 10-25 mg olduğu tahmin edilmektedir. Lityum (Li): Tabiatta lityum salisilat tuzları şeklinde bulunur. Bütün dokularda ve vücut sıvılarında çok az miktarda Li vardır. Kanda yaklaşık %0.6 mg Li bulunur. Alkali bir metal olan lityum, Na ve K’a benzer etkilere sahiptir. Na, K’dan farklı olarak intra ve ekstraselüler sıvılarda eşit miktarda dağılım gösterir. Metabolik olaylarda zaman zaman Na ve K’nın yerini alabilir. Osmoloriteyi artırarak su dağılımını değiştirebilir. K’un yerini alarak Na-K ATPaz aktivatörü olarak etki edebilir. Psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılır. Ayrıca, aterosklerotik kalp hastalığına karşı koruyucu etkisi olduğu tahmin edilmektedir. Lityumun fazlası öldürücü derecede toksiktir. Bu yüzden, lityum verilen kişilerde kan lityum seviyesi sürekli kontrol edilmelidir. seviyesi maksimum 2 mEq/L’yi geçmemelidir. Esansiyel Olmayan Eser Elementler: Bor (B): Bitki büyümesi için gereklidir. Hayvan dokularında da eser miktarda bulunur. Diyetle alınan bor’un hemen tamamı bağırsaklardan emilir ve büyük bir kısmı idrarla atılır. Büyük miktarlarda alınması halinde (kaza ile veya yanıkların borik asit ile tedavisi sırasında) özellikle beyinde toksik etkilere sebep olur. Arsenik (As): İnsan beyninin lipid fazında bulunur. Fosfolipidlerin yapısı ile ilişkisi olduğu tahmin edilmektedir. Arseniğe spesifik herhangi bir enzim bilinmiyor. Fakat enzim aktivatörü veya inhibitörü olma ihtimali vardır. Arsenik eksikliğine ait bulguların çoğu çinko eksikliğindekine benzer. Deney hayvanları üzerinde yapılan çalışmalar arseniğin insanlar için eser miktarda esansiyel olabileceğini göstermektedir. Alüminyum (Al): Hemen hemen bütün hayvan dokularında az miktarda bulunmakla beraber önemi veya fonksiyonu tam olarak bilinmiyor. İnsan kanında %15 mg kadar bulunduğu tesbit edilmiştir. Vücutta toplam olarak 50-150 mg kadar bulunur. Bağırsaklardan emilimi kötüdür. Yiyeceklerde tabii olarak bulunur. Alüminyumlu mutfak eşyalarında da çok az miktarda alınmakla beraber yemek sodasının içinde sodyum alüminyum sülfat halinde bulunur. Eksikliğinde deney hayvanlarında herhangi bir şey gözlenmemiştir. Fazla miktarda alındığında ise fosfatların emilimi etkileyerek raşitizme sebep olur. Brom (Br): İlaçlarda, özellikle sedatiflerde organik ve inorganik formları şeklinde kullanılır. Bu ilaçlar bazı kişilerde alışkanlık yaparlar. Fazla alındıklarında brom zehirlenmesi görülür. Kadmiyum (Cd): Yetişkin bir insanda toplam yaklaşık 30 mg kadar Cd bulunur. Bunun çoğu böbreklerde (10mg) ve karaciğerdedir (5mg). Vücut Cd miktarı bakımından coğrafi bölgeler arasında da büyük farklılıklar vardır. Yeni doğanlarda renal kadmiyum miktarı daha düşük seviyelerdedir. Fakat, bu miktar zamanla çevreden alınması sonucu artar. Kadmiyumun vücuttaki fonksiyonu tam olarak bilinmiyor. Kimyasal özellikleri çinkonunkine benzer ve çinko ile aralarında antagonizm olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, kadmiyumun demir ve bakır arasında önemli etkileşmeler olduğu söylenmektedir. Atların sürrenal korteksinden Cd, Zn ve sülfür tutan metalotionein isimli bir protein izole edilmiş. Bu proteinin de fonksiyonu bilinmiyor. Ancak, oldukca fazla miktarda metal iyonu tutabildiğinden metal detoksifikasyonunda etkili olabileceği tahmin edilmektedir. Doğuşta vücutta kadmiyum bulunmaz. Fakat zamanla dışarıdan alınır. Kadmiyum eksikliğine ait herhangi bir patolojik durum bulunmuyor. Kadmiyumun yüksek dozları oldukça toksiktir. Endüstritel kaynaklı Cd zehirlenmesi olabilmektedir. Endüstriyel kaynaklı fazla miktarda Cd ile birlikte yetersiz miktarda kalsiyum ve D vitamini alınırsa İtai-İtai diye adlandırılan ve kemik dekalsifikasyonu ile karakterize ağrılı bir sendroma sebep olur. Az miktarda ve uzun süre Cd’a maruz kalan hayvanlarda hipertansiyon görüldü. Nitekim, esansiyel hipertansiyonlu kişilerde böbrek kadmiyumu çok yüksek bulunmuştur. Cd’mun kan basıncını yükseltme mek.ası bilinmemektedir. Fakat ya sodyum retansiyonunu artırarak veya doğrudan düz damarlara tesir ederek bu etkiyi yaptığı sanılmaktadır. Ağız yoluyla Cd zehirlenmesinde ağır fakat geçici gastroenterit, solunumla zehirlenmede ise AC ödemi oluşur. Uzun süreli inhalasyonda pulmoner yetmezlik ve amfizem, proteinüri, glukozüri ve aminoasidüri ile karakterize böbrek disfonksiyonu meydana gelir. Fakat, azotemiye kadar giden böbrek yetmezliği pek görülmez. Hafif zehirlenme belirtileri ise hafif hemolitik anemi ve hipergammaglobulinemi ile karakterize hepatik disfonksiyondur. Cd işçilerinde mortalite oranı daha fazla ve kadmiyum oksite maruz kalanlarda prostat kanseri daha fazla görülmüştür. Vücut Cd’nin çoğu ağız yolu ile alınır. Yetişkin bir kişinin günde ortalama 50 mg (25-75) Cd alır. Gıdaların çoğunda Cd miktarı gr başına 0.05 mg’dan azdır. Fakat kabuklu hayvanlar ve hayvan karaciğerinde 100 mg/gr bulunur. Toprağında veya suyunda fazla miktarda Cd bulunan bölgelerin bitkilerinde gr başına 1 mg kadar Cd birikebilir. Sudaki Cd seviyesi genelde litrede 1 mg dan azdır. Fakat, yumuşak (asidik) sularda galvanize kaplardan Cd çözünmesi sonucu litrede 15 mg’dan fazla Cd bulunabilir. Cd içeriği litrede 5 mg’daz az olan içme sularının vücut Cd miktarı üzerine fazla bir etkisi yoktur. Ağız yolu ile alınan Cd’un % 3-8’ı emilir. Fakat, kalsiyum ve proteince fakir diyet alındığında bu miktar %10 kadar çıkabilir. Toksik olmayan seviyelerdeki Cd’un biyolojik yarılanma ömrü 20-40 yıl arasıdır. Vücut Cd’nun günde %0,004 ile 0,015 kadarı idrarla atılır. Solunum yoluyla alınan Cd’un vücut Cd deposuna katkısı sigara içenler dışında çok azdır. Fakat, Cd’un akciğerlerden geçişi oldukça fazla olup %25-50 civarındadır. Bir sıgarada yaklaşık 2 mg kadar Cd bulunur. Bunun %5-10 kadarı solunum havası ile alınır. Dolayısı ile, günde bir paket sigara içen bir kişinin solunum havasına 2-4 mg Cd geçer. Bunun da yaklaşık yarısı emilerek vücuda geçer. Havadaki Cd miktarı metre küpte yaklaşık 0.001 ile 0.05 mg arasında değişir. Böylece günde ortalama 20 litre hava soluyan bir kişi bu yolla 1 mg’dan az Cd almış olur. Cd üreten fabrika çevrelerindeki havada metre küpte 5 mg’a kadar Cd bulunabilir. Buralarda yaşayan bir kişi günde 100 mg kadar Cd’u solunum havası ile alır ve bunun 25-50 mg’ı emilerek kana geçer. Cd’un in vitro etkilerinin öncelikle enzim inhibisyonundan kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Enzimlerin sistein kalıntıları arasında merkaptid bağları oluşturur. Alkol dehid­ro­genaz, glutamat dehidrogenaz, glutation redüktaz, adenilat kinaz ve disülfit redüktaz da bu enzimler arasında yer alır. 5 x 10.6 molar konsantrasyondaki Cd fosforilasyonu oksidas­yon­dan ayırır. Bunun 10 katı konsantrasyonda ise alveolar makrofajlardaki mitokondrial solunumu tamamen inhibe eder. Esansiyel Olmayan Diğer Eser Elementler Buraya kadar bahsedilen elemenlere ilave olarak hayvansal dokularda değişik miktarlarda bulunan ve fonksiyonları bilinmeyen birçok element vardır. Bunlar antimon, arsenik, bizmut, germanium, altın, kurşun, civa, rubidium, gümüş ve titanyumdur. Bunların çoğu çevre kirliliği sonucu organizmaya girerler. Ve genellikle zehirlidirler. Fakat, altın bileşikleri bazı romatizmal hastalıkların (romatoid artrit) tedavisinde ilaç olarak kullanılır. Eser Elementler Ve Teratogenez Mangan: Gebe farelerdeki Mn eksikliğinin yavrularda koordinasyonsuzluk, denge bozukluğu ve kafayı dik tutamama ile karakterize ataksiya sebep olduğu ve ayrıca iç kulaktaki denge organının iyi gelişmediği gösterilmiştir. Otolitlerin eksikliği sonucu oluşan ataksinin farelerde mutant bir gen olan pallid tarafından da oluşturulduğu bildirilmiştir. Mn, bu defekti de düzeltir. Mukopolisakkarid sent.ndeki yetersizlikten dolayı kemik gelişimi de yetersizdir. Mitokondri fonksiyonu bozulur, P/O oranı normal olduğu halde oksijen tüketimi azalır. KC’de ATP üretimi önemli oranda düşer. Mn eksikliği olan ratların KC, böbrek, kalp, ve pankreaslarında pürtüklü endoplazmik retikulumda dilatasyon ve organizasyon bozukluğu görülür. Golgi cisimciği genişler. Mitokondriler anormaldır. Kristalar dış zara dik olacaklarına paralel olurlar. Bakır: Prenatal dönemdeki bakır eksikliğinde beyin ve serebellumda gelişme yetersizliği, kortekste atrofik bölgeler görülür. Sonuçta hayvanlar ataksik olur. Dişi hayvanlar anemik ve ödemli, subkutan kanamalar ve iskelet anormallikleri görülür. Deride renk ve kıllanma yetersizdir. Mortalite oranı daha fazladır. Molibden: Fazla Mo hayvanlarda erkeklerinde testis atrofisi ve steriliteye sebep olur. Dişi fareler ise etkilenmezler. Selenyum; içme suyuna ilave edildiğinde dişi farelerde üreme kabiliyetini bozuyor fakat, erkek farelerde etkili olmuyor. Flor eksikliği de dişilerde aynı etkiyi meydana getirir. İyot eksikliği boğalarda libido kaybı ve semen kalitesinin bozulmasına sebep olur. İyot verilmesinin boğalarda semen hacmi ve konsantrasyonunu artırdığı gösterilmilştir. Eser Elementler Ve Endokrinoloji Eser elementlerin sekresyonu, aktivite ve hedef dokuya bağlanma gibi birçok bakımdan hormonal etkiye katkıda bulundukları gösterilmiştir. Aynı şekilde hormonlar da eser element metabolizmasını etkilerler. Mn: Mn eksikliği olan sığırlarda estrus siklusunun yetersiz olduğu ve Mn verilmesi ile fertilitenin arttığı gösterilmiştir. Düşük Mn düzeyinde pankreas fonksiyonları ve OGTT bozulur. Ni: Ni hipotalamustan prolaktin inhibitör faktörün salgısını arttırır. Bu da hipofizden prolaktin salgısını azaltır. Ni, üreme fonksiyonları üzerine de etkilidir. Fazla Ni üreme fonk­siyonlarını bozar. Ni, glukozun adipoz dokuya girişini ve glikojene dahil oluşunu arttırır. Cu: Cu, hipofizden GH, TSH, LH ve ACTH salgısını artırır. Bu etkisi ile ovulasyonu artırır. Cu eksikliğinin kobay ve farelerde infertilite oluşmaktadır. Ancak, intrauterin Cu miktarının artması kontraseptif etki yapar ve intrauterin cihazlardaki Cu infertiliteye sebep olur. Sonuç olarak, Cu üreme fonksiyonları üzerinde önemli rol oynar. Cu, adrenal steroidogenez üzerine de etkilidir. Cu yetersizliğinde hormon sentezi de yetersiz olur ve adrenal kortekste hiperplazi görülür. Bu ACTH artması ile birliktedir. Bu bulgular delta5.3 ketosteroid izomeraz enzimin aktivitesi için Cu gerekli olduğundan pregnenolondan progesteron sentezlenen reaksiyon yürümediğindendir. Cu, katekolamin sentezinde ve dolayısı ile adrenal medulla fonksiyonunda da etkilidir. Çünkü, dopamin beta-hidroksilaz enziminin yapısında Cu bulunur. ——————————————————————————————- Nükleik Asitler Pürin ve pirimidin nükleotitlerinin en iyi bilinen rolleri RNA ve DNA’nın monomerleri olarak fonksiyon görmeleridir. Pürin ribonükleotitleri her yerde var olan yüksek enerji kaynağı olarak; ATP, sinyal ya da düzenleyici olarak (c-AMP, c-GMP), ko-enzim olarak (FAD, NAD+, NADP+), metil grubu vericisi olarak görev yapar. s-Adenozil metionin bileşikleri görev yapar. Pirimidin nükleotidleri nükleik asit sentezi için monomer, karbonhidrat sentezinde ve metabolizmasında (UDP-glikoz, UDP-galaktoz) yüksek enerjili ara ürünler olarak da hizmet verirler. Nükleik asidler, hücre çekirdeğinde keşfedildiğinden bu ismi almıştır. Sitoplazma ve mitokondride de bulunur. Nükleik asitler hidroliz edilirse üç tip yapı elemanı ortaya çıkar; hetorosiklik organik baz (Pürin; adenin, guanin. Pirimidin; timin, urasil, sitozin), karbonhidrat pentoz şeker (riboz, deoksiriboz) ve fosforik asid. Bu üç yapı elemanının oluşturduğu birime “nükleotid” adı verilir. O zaman bir nükleotidin yapısını inceleyelim. Molekülde yer alan D-riboz ya da deoksiriboz olmak üzere iki tipte bulunan şeker nedeniyle, ribonükleotid (RNA) ve deoksiribonükleotid (DNA) olmak üzere iki tip yapı meydana gelir. Pentoz beta-furanoz yapıdadır. Nükleotid oluşurken; Pentozun 1’ nolu “C” bağlı hemiasetal hidroksili ile, bazın “N” tuna bağlı [primidin 1 nolu (N), pürin 9 nolu (N)] hidrojenden su oluşturarak, N-glikozid bağıyla bağlanır. Bazlar ise; yukarıda söylediğimiz gibi iki tiptir; pirimidin (T, U, S) ve pürin (A, G). T.U.S. bazları yanı sıra nükleik asitlerde az miktarda 5-metil sitozin, 5-hidroksi (bitkilerde, virüslerde bulunur) metil sitozin bulunur. Bu bazlardan sitozin, tüm nükleik asid tiplerinde, timin DNA, urasil RNA da bulunur. Pürin bazları; pirimidin halkası ile birlikte imidazol taşıyan kondense bir halka sistemidir. DNA’daki (A+T)/(G+S) orano oranı insan, hayvan ve bitkilerde 1’den büyük, bakterilerde 0,35-2,70 arasındadır. Ayrıca A=T ilişkisinde insanda ve hayvan DNA’sında toplam pürin bazının, GºC toplam pirimidin bazına eşittir. RNA’da ise (A+C)n = (G+U)n gibi bir ilişki vardır. İnsanlarda diğer canlılara göre adenin ve timin oranı yüksektir. Pürin ve pirimidinler laktim (=enol) (OH) veya laktam (=keto) (=0) formunda bulunabilmekle birlikte en fazla laktam (keto) (guanin ve timin) formunda bulunmaktadır. Fosforik asid; riboz ve deoksiriboz 5. karbona bağlı “OH” ile fosforik asid esterleşir. “Seyrek olarak 3. karbona bağlı OH ile esterleşir.” Şematize edecek olursak; nükleik asid > nükleotid > nükleozid fosforik asid > pürin ve pirimidin riboz deoksiriboz. Riboz veya deoksiriboz 1 nolu karbon arasında beta-N-glikozid bağ ile bağlanarak nükleozid oluşur. Nükleozid’ deki riboz’un karbon atom numaraları rakamların üzerine (’) üssü işareti konarak ayırt edilir. 1’, 5’ gibi. Nükleozit yapısında yer alan pentozun 3’ ve 5’ OH’ line , ester bağı ile fosfat grubu bağlanması sonucu nükleotid oluşur. Bir fosfat grubu taşıyan nükleotid nükleozit mono fosfat (AMP, CMP) iki, üç, fosfost grubu taşıyan nükleotid ise nükleozid di ve tri fosfat (ATP, CTP) olarak adlandırılır. Şeker deoksiriboz olduğu zaman nükleotidin önüne “d” harfi konulur dAMP gibi. Fosfatlar (gama, beta, alfa); adenozin 5’ mono fosfat (AMP), adenozin 5’ di fosfat (ADP), adenozin 5’ tri fosfat (ATP). Alfa-beta, beta-gama arasındaki anhidrit bağının hidrolizi, ester bağının (riboz-alfa) hidrolizinden daha çok enerji vermektedir. ATP’nin ADP’ye hidrolizi ile delta G’nin enerjisi -7 kcal/mol olduğunu unutmayalım. Riboz-alfa bağı (ester) -3,35 kcal/mol’ dür. AMP gibi GMP, CMP, UMP, TMP nükleotidler oluşmaktadır. Diğer fonksiyonları; nükleotidler enzimin kofaktörünün bileşenidir. Yapılarında adenozin bulunan çeşitli enzim kofaktörlerinin çok geniş kimyasal fonksiyonları bulunur. Ko-enzim A (beta merkaptoetilamin + pantotenikasid + 3’ fosfo adenozin difosfat), FAD (riboflavin + adenin dinükleotid), NAD+ (nikotinamid + adenin dinükleotid) hücre içi ikinci habercisidir. Hücre dışı kimyasal etkenler ya da hormonlar ile uyarılan reseptörler nükleotid yapısındaki ikincil habercileri uyarmaktadır. En sık karşılaşılan adenilat siklaz enzimi ile ATP’den sentezlenen C-AMP dir. 3’, 5’siklik adenozin mono fosfat. C-AMP’nin Düzenleyici Etkisi: Salgılama üzerine; amilaz, midede HCI ve kalsitonin salgılamasının uyarılmasını sağlar. Metabolizmadaki rolü glikojenolizi uyarır yani defosfo fosforilaz kinazı aktifler, glikojenez durur. Zar geçirgenliği üzerine vazopressini aktifleyerek etki eder ve Na geçişini düzenler. Hipotalamik hormonların salgı ve sentezini düzenler. Protein sentezini ve transkripsiyonu etkiler. Kanser hücrelerinin büyümesini önler. Kaslara etki ederek, düz kasları gevşetir. Serbest nükleotitler; aktif metionin donörü olarak hizmet eden S-adenozil metionin, metilaston reaksiyonlarında ve poli amin sentezinde görev yapar. GDP > GTP fosforilasyonunda sükrinil-ko A’nın > süksinata oksidasyonu da substrat düzeyinde sentezlenir. Hücre içi haberci olarak görev yapar, ribozomlarda protein sentezinde allosterik düzenleyici olarak görev yapar ve enerji kaynağıdır. Urasil Türevleri: Şekerleri epimerizasyonunda, glukoz > galaktoz dönüşümünde, glikojen sentezinde, gliko protein ve proteogliken sentezinde, bilirubinin glukoronik asid ile konjugasyonunda rol oynar. Sitozin Türevleri: Seramid, CDP-kolin, sfingomiyelin, sfingonin oluşumunda rol oynar. Sentetik nükleotid analoglarının kullanımı, nükleotidlerin hücre büyümesi ve bölünmesi için gerekli nükleik asid bileşenleri olmalarından faydalanılır. Farmakolojik kullanımda ise toksik etkiler oluşturması için ya heterosiklik halka yapısının veya şeker kısmının değiştirilmiş olduğu bir analogdan faydalanılır. Bu amaçla bu ilaçlar ya nükleik asid sentezi için gerekli özel enzimlerin inhibisyonunu, ya da ilacın metabolitlerinin doğru baz eşleşmesinin etkiledikleri tarzdadır. Gut tedavisinde kullanılan allopurizol (pürin analogu 4-OH pirazolopirimidin) ksantin oksidazı inhibe eder. Şeker olarak arabinoz içeren nükleotidler sitarabin (arabinozil sitozin) kanser veya viral enfeksiyonları kemoterapisinde kullanılır. Organ transplantasyonunda, immunolojik red cevabını inhibe etmede 6-merkaptopürine katabolize olan azotiyopirin kullanılır. 5-iyodoezokriüridin, herpes virüsü tarafından oluşturulur. Kornea enfeksiyonlarında kullanılır. Nükletidlerin yapısını gördükten sonra, bu 4 tip monomer üniteden ibaret polimer zinciri DNA’nın temel yapısını oluşturur. DNA kalıtımın kimyasal temeli olup, genetik bilginin temel üniteleri olan genlere organize olmaktadır. DNA’nın yapısını oluşturan monomer ünitelere 3’-5’ fosfodiester köprüleri tarafından halat teşkil edecek şekilde polimer formda tutulur. Chargaff’ın DNA molekülleri üzerinde çalışmalarda A ve T eşit, G ve C eşit olduğu gözlemi 1950’li yılların başlarında Watson-Crick ve Wilkins’in DNA’nın çift halatlı (sarmallı) olmaları gerektiğini önermişlerdir. Karşı halattaki pürin ve pirimidin nükleotidleri A’nın = T ile, GºC ile hidrojen bağları oluşturmalarına dayanır. Bunun nedeni (baz eşleşmesinin); 1) Sarmaldaki fosfodiester bağı etrafındaki rotrasyonun neden olduğu kısıtlamalar, 2) Baz ile riboz arasında N-glikozid bağı.glikozit bağının tercih edilen anti-konfigürasyonu (trans), 3) Glikozit bağının cis-trans izomerleri nedeni ile 4 baza ait taotomer yapısı. Antiparalel yapıda 5′–3′,3′–5′ şeklinde düzenlenmiştir. Çift halatlı DNA moleküllerindeki genetik bilgi bir halattaki nükleotidler dizesine yerleşiktir. Bu kısım “kalıp halattır”. Karşıt halat ise “kodlayıcı halattır”. Çünkü bu halat proteini şifreleyen RNA kopyası ile eşleşmektedir. DNA Üç Yapısal Özellik Gösterir: 1-Primer yapı: polinükleotit zincirleridir. 3′–5′ fosfodiester bağı ile bağlanırlar. 2-Sekonder yapı: nükleotit kprüleri arasında hidrojen köprüleri ile çift sarmal oluşur. A=T, GºC. 3-Tersiyer yapı: DNA’nın helezon yapısı oluşturulur. Her 10 bazda bir kıvrım oluşur. Bugüne kadar 6 form DNA tanımlanmıştır. Bunların çoğu deneysel şartlarda keşfedilmiştir. Bu yapılar; sarmalın her bir dönüşünü işgal eden baz çiftlerinin sayısı, her bir baz çifti arasındaki açı veya menzil, molekülün sarmal çapı, çift sarmalın dolandığı taraf (sağ-sol) ile birbirlerinden ayırt edilebilirler. Bu formların bazıları, tuz ve hidrasyon koşulları uygulanırsa birbirine dönüşürler. Birbirine dönüşüm in-vivo olarakta meydana gelmesi olasıdır. Fizyolojik koşullarda DNA’nın güçlü biçimde egemen olduğu form B formudur. Her dönüşte 3.4 nm (tam bir dönüşte) eğime sahiptir. Her dönüşte 10 baz çifti yer alır. A formu ise Na-K zengin suyu az olan ortamda gelişir. Her dönüşte baz çifti daha fazladır (11 baz). C ve E formları özel koşullarda gelişir. Bunlar in-vivo koşullarda oluşması mümkün olduğu düşünülmemektedir. Z DNA sarmalları arasında çap daha kısa (ince), sadece bir oluğa sahiptir. B DNA’nın minör ve majör oluğuna bağlanan bazı proteinlerin Z formuna bağlanmaları mümkün değildir. Bu oluklara bağlanan proteinler nükleotitlerin özel atomları ile etkileşir (H bağı ile). Böylece DNA molekülündeki baz eşleşmesini bozuntuya uğratmaksızın spesifik nükleotit dizelerini tanır ve bunlara bağlanır. Bu regülatör proteinler böyle etkileşimler üzerinden spesifik genlerin ifadelerini kontrol edebilirler. Hücrelerde hücre başına düşen DNA miktarı arttıkça hücrenin biofonksiyonu artar. Transkripsiyon olabilmesi için o gen bölgesinin histondan ayrılması gerekir. Regülatör protein gen bölgesine bağlanan ATP’nin bu proteini fosforillemesi ile protein negatif yük kazanır. DNA’da fizyolojik koşullarda negatif yüklü olduğundan iki molekül birbirini iter, histon ayrılır. Transkripsiyon başlar. Örnek spesifik hormon reseptör proteinleri 1,25 OH2 D3, Testosteron, Prostat bezi, E2 uterus hormona duyarlı reseptör içerirler. Nükleik Asitlerin Oluşturdukları Bileşikler: Nükleoprotaminler: en basit DNA bileşiğidir. Fizyolojik şartlarda fosfat gruplarından dolayı anyondur. Nükleohistonlar: kuş eritrositlerinde bulunur. Histonlarda bazik aminoasitler daha az olduğu için fosfat gruplarının çok azı tuz bağı oluştururlar. Nükleoproteinler: DNA ve RNA ile oluşturulabilirler. Ribonükleoproteinler, mikrozomlar ve mitekondriyalarda lipit ve proteinlerle yaptıkları bileşiklerdir (örneğin, ribozom). RNA’nın Kimyasal Yapısı: RNA; DNA’dakine analog 3′–5′ fosfodiester bağları ile birbirine bağlı pürin ve pirimidin ribonükleotitlerinin bir polimeridir. Farklara göz atacak olursak; 1) Şekeri ribozdur. 2) Pirimidin bazı timin yerine urasildir. 3) Tek halattır. 4) Baz eşitliği görülmez. 5) 2′ OH gruplarının yokluğundan ötürü 2′-3′ siklik diesterlerine alkali ile hidroliz edilebilir. Bu özellik hem diagnostik, hem de analitik açıdan yararlıdır. RNA’nın çeşitli türleri protein sentezinin bazı yönleri ile ilişkilidir. DNA kodlayıcı bölgesinden sentezlenen RNA’nın çoğu çekirdek içinde yıkılıma uğrar ve hücre stoplazması içerisinde hiçbir yapısal veya bilgi sağlayıcı varlık göstermez. Ökaryot organizmalarda RNA moleküllerinin belli başlı 3 sınıfı mevcuttur. Haberci RNA (m-RNA): Gendeki genetik bilgiyi, protein sentez edici mekanizmaya aktaran haberci olarak işlerlik gösterir. Ökaryotlarda m-RNA kendilerine özgün kimyasal özelliklere sahiptir. m-RNA’nın 5′ terminali GTP ile muhafaza edilmiştir. (7-metil Guanozin trifosfat) m-RNA’daki son pürin nükleotid 2′ karbonuna (O-C) grubu eklenmiştir. Memeli hücrelerindeki m-RNA stoplazmaya gelmeden önce prekürsör molekül olarak sentezlenir. Bu öncü molekül çok heterojen ve oldukça büyüktür. Buna heterojen nükleer RNA (hn-RNA) denir. Daha sonra işlenerek stoplazmada protein sentezinde kalıp olacak mRNA açığa çıkar. Olgunlaşmamış hnRNA’da kodlayıcı olmayan bölgeler bulunmaktadır. İntronların uzaklaştırılıp komşu kodlayıcı bölgelerin (ekson) bağlanmaları gerekir. İntronların fonksiyonları açık değildir. Ancak; kodlayıcı bölgeye ait fonksiyonel alanların (ekson) öyle bir şekilde sağlayabilirler ki, bu ayırım rekombinasyon ile yeniden oluşturulan genetik düzenlemenin, belirli bir genetik fonksiyon için tür kodlayıcı bölgeler birbirlerine komşu olduklarında meydana gelenden çok daha hızlı olarak ortaya çıkmasına neden olur. Bu fonksiyonel bölgelerin genetik olarak yeniden düzenlenme hızlarındaki bu tür bir artış biyolojik işlevlerin daha hızlı gelişmesine yol açabilir. Amacı: 7 metil GTP’nin amacı, muhtelemen translasyon (protein sentezi) mekanizması esnasında m-RNA’nın tanınmasında rol oynar. 5′ ekzonükleazların m-RNA’yı parçalamalarına engel olurlar. m-RNA’ nın 3′ ucunda OH terminalindeki poli A kuyruğunun (AAA) tam fonksiyonu anlaşılamamıştır. Ancak, 3′-nükleazların saldırılarını engelleyerek intrasellüler stabiliteyi sağlamaktadır. t-RNA: Yaklaşık 75 nükleotitten oluşur. Her hücrede t-RNA moleküllerinin en az 20 türü mevcuttur. Bu t-RNA moleküllerinin en az bir tanesi (bazen birkaçı) protein sentezi için gerekli 20 aminoasitin herbirinin karşıtıdır. Bu özel nükleotit dizesi yonca yaprağı şeklinde özel katlanmalarla ikinci bir yapı ortaya çıkarırlar. Aminoasitlerin karboksil kökü, adenozin bölümünün 3’OH grubuna ester bağı ile bağlanır. Ekstra kol en değişken kol olup sınıflandırmada rol oynar. 1.sınıfta (%75) 3-5 baz uzunluğunda, 2.sınıfta 13-21 baz uzunluğundadır. Antikodon kolu t-RNA’nın spesifitesinden sorumludur. R-RNA: Ribonükleoprotein yapısında olan ribozom, protein sentezinin temel organelidir. Ribozomlarda mRNA ve t-RNA molekülleri genden kaydedilmiş olan bilginin spesifik protein molekülüne çevrilmesi için etkileşir. Memeli ribozomları iki temel nükleoprotein ünitesi taşır. Biri; 2.8×10 6 M.A 60 Svedberg, diğeri; 1.4×10 6 M.A 40S’dir. Toplam 80 S rRNA eder. 60S subunitesi 5S ribozomal RNA, 5.8 S rRNA, 28 S rRNA ve muhtemelen 50’den fazla spesifik polipeptit içerir. 40 S subunitesi: tek bir 18 S r-RNA taşır. Yaklaşık 30 adet farklı polipeptid zinciri taşır. Ribozomal r-RNA moleküllerinde bulunan 5 S rRNA hariç, diğerleri nükleolusta 45 S’lik tek bir RNA’dan işlemlenerek sentez edilir. 5S rRNA ise bağımsız olarak sentez edilir. Yüksek derecede metillenmiş r-RNA molekülleri nükleolusta spesifik ribozomal proteinler ile paketlenirler. Ribozomda bulunan RNA’ların fonksiyonları tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte ribozomun yapısı ve protein sentezinde m-RNA bağlanmasında ve çevrilmesinde anahtar rol oynamaktadır. Ufak Stabil RNA’lar: Stoplazma, nukleus bulunan son derece korunmuş ufak stabil ribonükleoproteinlerdir. Büyüklükleri 90-300 nükleotit arasındadır. Hücre başına 100.000-1.000.000 adet kopyaları bulunur. Bunlar small nuclear ribonukleoprotein particle “snurps” diye isimlendirilirler. Gen regülasyonuna katılırlar. U1 Snurp intron uzaklaştırılmasında rol oynar. Histonlar: Arjinin ve lizince zengin en bol (bazik) bulunan kromatin proteinleridir. Histonlar arasında kromatine en gevşek bağlanan H1 histonlardır. İzole edilmiş çekirdek nükleozomların (Histon+DNA) histonları 4 sınıfı taşırlar. H2A, H2B, H3 ve H4’tür. H2A ve H2B lizince hafif zengindir. H3 ve H4 ise arjinince hafif zengindir. Bu histon proteinleri türler arasında önemli bir ölçüde korunmuştur. Bu özellikte fonksiyonlarının birbirinin aynı olduğu anlamına gelir. Bu dört tip çekirdek histonu, 5 tip kovalent modifikasyona uğrayabilirler; 1) Asetilasyon, 2) Metilasyon, 3) Fosforilasyon, 4) ADP-ribozilasyonu, 5) Nükleer bir protein olan Ubiquitin’e kovalen bağlanma (H2A sadece). İnsanlar nükleik asit sentezi ve diğer ihtiyaçlar için pürin bazlarını metabolizmanın ara ürünlerinden sentez ederler. Diğer bir sınıfta ise kuş, kurbağa ve sürüngenler ise bu işleve ek olarak nükleotidlerin azot ürünlerini ürik sit şeklinde atmalarına imkan tanır.Bu sınıfa ürikotelik hay. denir. Üreotelik hayvanlar ise azot artıklarını üre şeklinde atarlar. Pürin sentezi izotop çalışmaları ile aydınlatılmıştır. )Pürin sentezinde en önemli olay Riboz-5-P-‘tan ATP yardımı ile PRPP oluşmasıdır. Pirimidin sentezinde ise PRPP ara ürün olarak reaksiyona karışır. PRPP konsantrasyonu reaksiyon hızını belirler. Bu da PRPP sentezinin, kullanımı ve yıkılımının rölatif hızları tarafından belirlenir. PRPP sentez hızı, hem riboz-5-P’tan sağlanmasına, hem de PRPP sentetazın aktivitesine bağlıdır. PRPP sentetaz aktivitesi fosfat konsantrasyonu yanı sıra allosterik olarak purin nükleotidlerine karşı da hassastır. İnsanlar nükleik asitleri ve nükleotidleri gıdalarla alabilmelerine rağmen, yaşamları bunların emilim ve kullanımlarına bağlı olmayıp, insanlar pürin ve pirimidin bazları kolaylıkla amfibolik ara ürünlerden de-nova olarak da sentez edebilirler. Doku nükleik asitlerine, besinsel pürin ve pirimidinler çok az ya da hiç dahil olmamakla beraber parenteral verilen bileşikler yapıta katılırlar. Oluşan nükleozidler, doğrudan hidroliz olabildiği gibi, intestinal fosforilaz etkisi ile serbest Pürin, pirimidin yıkılmaya devam edebilir. Yada dokuda (karaciğer, böbrek, kemik iliği, dalak) serbest pürin, pirimidin, pentozlara parçalanır. Pürin sentezinin diğer bir kontrol noktası da IMP’den (hem de-nova sentez, hem de kurtarma reaksiyonları sonucu oluşur) Adenilosüksinat sentetaz yolu ile AMP’ye, İMP dehidrogenaz ile de Ksantozin ve sonra guanozin monofosfata dönüşmesi noktasında görülür. Bu da AMP, Adenilosüksinat sentetaz, GMP ise IMP dehidrogenazı feed-back inhibisyonla kontrol altında tutar. Böylece IMP metabolizmasının yolları arasındaki çapraz regülasyon, diğer bir nükleotidde bir yetersizliğin olduğu durumlarda bir pürin nükleotidine ait sentezin azalmasını sağlar. Sentez Reaksiyon İnhibitörleri: Pürin sentezinde 4, 10, reaksiyonlarda koenzim olarak N5-N10-metenil THF ve N10-formil THF kullanılır. Bunlar pürin halkasına 8. ve 2. C atomlarını verirler. N5-N10-metilen THF +NADP; N5-N10 metenil + NADPH+ oksidasyonu ile oluşur ve pürin sentezinde kullanılır. Bu tetrahidrofolat bileşiklerinin oluşumunu kısıtlamak veya engellemek, de-nova pürin sentezini engelleyebilir. Folikamid+ NADPH + folat redüktaz; dihidrofolikasit + NADP +NADPH + folat redüktaz (-) tetrahidrofolik asit (+) ile indirgenir. Bu şekilde H2F ve H4F oluşumu engellendiği zaman kanser hücresi için gerekli pürin sentezi engellenir. Veya gram negatif bakterilerde trimetoprim F. Redüktazı selektif bir kısıtlayıcısıdır. Bu da antibiyotik olarak kullanılır. Pürin halkası sentezinde kullanılan glutaminin analogları, pürin nükleotid biyosentezinin engellenmesinde kullanılır. Pürin sentezi sonucu oluşan AMP ve GMP Di ve tri fosfatlarına dönüşümü nükleozit monofosfat kinaz enzimi ile iki aşamalı olarak meydana gelir: 1) Nükleozid monofosfat + NMP kinaz + ATP > nükleozid Di-P + ADP. 2) Nükleozid Di-P + NDP kinaz + ATP > nüklezid tri-P + ADP. Kurtarılma Reaksiyonları: Serbest pürin bazlarının PRPP tarafından fosforibozil anyonu ile Adenin AMP’ye, Hipoksantin IMP’ye, Guanin GMP’ye dönüşür. Buna birinci tip kurtarma denir. Bu şekilde pürin nükleotidlerin mononükleotitlere dönüşümü de-nova senteze göre daha az enerji gerektirir. Kurtarılma reaksiyonunu iki enzim katalize eder. Adenin + adenin fosforibozil transferaz + PRPP >AMP + PPi. Hipoksantin + Hipoksantin fosforibozil transferaz + PRPP > IMP + PPi. Guanin + PRPP > GMP + PPi. İkinci tip kurtarma reaksiyonu ise ATP tarafından bir pürin nükleotidinin direkt fosforilasyonudur. Deoksi Şeker Oluşumu: Pürin nükleotidlerde bulunan riboz şekerin deoksi riboz haline dönüşümü, ribonükleotid redüktaz enzim kompleksi tarafından sağlanır. Ribaz şekerin 2. C bir redüksiyon sonucu deoksiriboz meydana gelir. Bu sistem ancak hücre bölünmesine hazırlık olarak aktif biçimde DNA sentezleyen hücrelerde görülür. De-nova pürin sentezi ve kurtarılması karaciğerde yapılır ve sentez yeteneği olmayan dokular tarafından kullanımlarını sağlar. Beyin dokusunda PRPP aminotransferaz düzeyi düşüktür. Bu nedenle insan beyni kısmen de olsa eksojen pürinlere bağımlıdır. Eritrositler polimorf nüveli lökositler. 5-fosforibozilamin (2. enzim yok). PRPP glutamil amidotransferaz sentez edemezler, eksojen pürinlere ihtiyaç duyarlar. Pürin Yıkımı: İnsanlarda pürin nükleotidlerin son katabolik ürünleri ürik asittir. Daha alt sınıftaki maymunlarda ürik asit ürikaz tarafından allantoine kadar yıkılabilir. İnsanlarda pürin halkası bozulmaksızın oksitlenmeye uğrar ve hidroksi türevlerine dönerler. Daha sonra N-glikozid bağı parçalanır hipoksantin oluşur. Ksantin oksidaz (ksantin DH) ürik aside yıkılır, guaninde aynı şekilde ürik aside yıkılır. Pürin katabolizmasının metabolik bozukluğu sonucu GUT hastalığı meydana getirir. GUT hastalığı ürik asitin normalin üstüne çıkmasıyla tanımlanır. Klinik Bozukluk Kusurlu Enzim Kusur Nedeni Klinik Bozuk Özelliği Kalıtım GUT PRPP sentetaz Süperaktif (artmış Vmax) Aşırı pürin üretimi ve atılımı X’e bağlı resesif GUT PRPP sentetaz Feedback Kısıtlamaya direnç Aşırı pürin üretimi ve atılımı X’e bağlı resesif GUT PRPP sentetaz Riboz-5-fosfat düşük Km Aşırı pürin üretimi ve atılımı X’e bağlı resesif GUT Hipoksantin guanin-fosforibozil transferaz Parsiyel yetmezlik Aşırı pürin üretimi ve atılımı X’e bağlı resesif Lesch-Nyhan sendromu Hipoksantin guanin-fosforibozil transferaz Komple yetmezlik Aşırı üretim, serebral felç X’e bağlı resesif . Hiperürisemi: Na üratın serum düzeyleri çözünürlük sınırını aşarlar. Bundan sonra yumuşak dokular ve eklemlerde oluşan Na-ürat kristalleri “tofus” denilen depolanmalara neden olur. Bu olay Gut artriti denen akut bir enflamasyona neden olur. Hipoürisemi: Ksatin oksidaz yetmezliği ile ilgilidir. İdrarda ksantin atılışı artar veya ksantin taşları oluşur. Ya ürik asit atılım artışı ya da üretim azalmasına bağlıdır. Bu oluşum ya genetik bir kusura ya da ağır karaciğer hasarına bağlıdır. Pirimidin Sentezi: Pürin ve pirimidin nükleozitlerinin de-nova biyosentezi muhtelif olarak ortak ara ürünlerden sentezlenir. Bunlar; PRPP, glutamin, C02, aspartat ile timin için tetrahidrofolatı kapsar. Pirimidin sentezinde önemli bir fark, beta-N-glikozid bağının yani PRPP oluşumu sentezin ortalarına doğru meydana gelir. Kurtarılma Reaksiyonu: Serbest pirimidin bazlarının kurtarılmalarını sağlayacak etkili yol bulunmamasına rağmen alternatif kurtarılma reaksiyonları ile bu işlem başarılmış olur. Pirimidin Nükleotid Sentezinin Düzenlenmesi: Sentezin başlangıcında rol alan iki enzim allosterik regülasyon ile düzenlenir. Ayrıca bu iki enzim belli bir uyum içinde represyon ve derepresyon olayları tarafından regüle edilir. Yani bu enzimlerin sentezini sağlayacak olan genin ifade edilişi düzenlenir. Ayrıca daha önce bahsettiğim gibi, pirimidin biyosentez hızının pürin biyosentez hızına paralel olması gerekir. Her iki sentez içinde gerekli prokürsör oluşturan reaksiyonu katalize eden PRPP sentetaz enzimi hem pürin hemde pirimidin nükleotitleri tarafından “feed-back” inhibisyonuna ve PRPP tarafından aktivasyona maruzdur. Pirimidinlerin Katabolizması: Reaksiyonlar karaciğerde meydana gelir. Pirimidin çekirdeğinin üreido karbonundan CO2, sitozin, urasil asetat, beta-alanin, timin propionat yıkılır. Ayrıca C02, NH3, meydana gelir. Kesin olmamakla beraber beta-aminoizobutirat, propionata oksido olmakla daha sonrada süksinil-Co A dönüşerek TCA siklusuna girmektedir. Pirimidin Metebolizması Bozuklukları: Pirimidin katabolizması sonucu genelde suda çözünen ürünler meydana gelmektedir. Bu da aşırı pirimidin üretimi meydana geldiği durumlarda bile anormallikler nadirdir. Aşırı PRPP üretimi ile ilişkili olarak hiperürisemide; pirimidin üretimi ve beta-alanin aşırı atılımı görülür. 1-Folat B12 yetersizliği TMP yetmezliği gör. 2-Orotik asidüri (tip I): eksik enzim; oratat fosforibozil transferaz, orotidilat dekarboksilaz. Kinetik bozukluk; orotik asitüri, megaloplastik anemi. Orotik asitüri (tip II): orotidilat dekarboksilaz enzimi eksiktir. Klinik bozukluk tıp I’in aynısıdır. 3-Üre sentezinde ilk reaksiyon katalize eden mitokondri enzimi ornitin transkarbamoilaz eksik olan hastalarda bu enzimin subsratı olan karbomoil fosfat pirimidin nüklotid biyosentezinde de kullanılacağı sitozole transfer olur. Bu hastalarda orotik asit, urasil ve üridinin artmış atılımı görülebilir. ——————————————————————————————- Oksidatif Fosforilasyon Elektron transfer potansiyeli yüksek moleküllerin (NADH+H gibi), elektronlarının transfer edilmesiyle ADP’nin fosforilasyonun eşleştiği bir sistemdir. Elektronları transfer eden sistem ile ADP’ye fosfat bağlayan sistem (ATP sentaz) birbirleriyle bağlantılı çalışır. Dolayısıyla yüksek derecede enerjinin el değiştirdiği, bir kısmının da ısı olarak açığa çıktığı bir sistemdir. Kısaca elektron veren ve alan maddeler arasında bir seri taşıyıcılardan oluşan bir sistemdir. Elektron alış verişinden dolayı bu sistemde redoks potansiyelinden söz edilir. Redoks Potansiyeli: Redoks potansiyeli kavramı, elektro-kimyasal bir olayı anlatır. Bu olaydaki elektrokimyasal potansiyel delta E olarak volt (v) cinsinden ifade edilir. Bu potansiyel, elektron alışverişinden doğduğuna göre; ortamda elektron alış verişinde bulunan maddeler vardır ve bunlar redoks çiftini oluşturur. Redoks çiftinde elektron veren donördür ve okside olur. Elektron alan ise akseptördür ve redüklenir. Redoks çiftinin elektrokimyasal potansiyelinin ölçülmesi; redoks çiftinden açığa çıkan potansiyel laboratuvar şartlarında ölçülebilmektedir. Metabolizmada önemli birçok çiftin bu ölçüm işlemi pH=7 ve 25 derecede yapılmıştır. Nasıl Ölçülür?: Birinde elektron veren diğerinde de elektron alan ve elektron geçişine müsade eden agar köprüsüyle birbirine bağlı iki kabın, her gözüne konulan elektrotlarla potansiyel değişimler voltmetrede takip edilebilmektedir. Serbest Enerji Değişimi (delta G): Transfer edilen elektronlardan doğan potansiyelin (v) karşılık geldiği enerjiye verilen isimdir ve delta G ile gösterilir (kısaca kkal/mol cinsinden karşılığıdır). Delta G = -(n.F. delta E) n = transfer edilen elektronların sayısı F =Faraday ısı dengesi (23,062 kkal/V/mol=96,494 kj/mol) Hesaplanan delta G’nin yorumlanması; 1 ATP sentezi için 7,3 kkal/mol gerekir. O halde bu enerji 52,58/7,3= 7,20 ATP sentezine yeterlidir. Sistemde okside olan her NADH başına 3 ATP sentezlendiği bilgisine göre değerlendirdiğimizde; bu enerjinin ortalama %40’ı kimyasal bağ olarak (ATP sentezinde) değerlendiriliyor, kalanı da ısı olarak açığa çıkıyor diyebiliriz. Sistemde elektron transferi gerçekleşirken 3 merkezden dışarı proton pompalanır. ATP sentezi dışarı pompalanan protonlarla ilgilidir. Buna kısaca kemiostatik hipotez adı verilir. Hipotezler: Mitokondride ATP senteziyle ilgili 3 temel hipotez vardır: 1-Yüksek enerjili ara madde hipotezi; bu hipoteze göre elektron transferinden doğan potansiyel yüksek enerjili bir ara maddede tutulur ve sonra ATP sentezinde kullanılır. “Substrat seviyeli fosforilasyonda olduğu gibidir”. 2-Yapısal eşleşme hipotezi; diğerine benzer. Elektron transferinden doğan potansiyelin aktive edilmiş bir proteinde tutulduğu iddia edilmiştir. 3-Kemiostatik hipotez; günümüzde geçerli kabul edilen ve bazı bulgularla desteklenen hipotezdir. Kısaca elektron transferi devam ettikçe dışarı proton pompalanmakta ve bu da ADP fosforilasyonu ile eşleştirilmektedir. Yapılan çalışmalarda; sistem çalıştıkca membranlar arası sahanın pH’sı düşmektedir (proton pompalanması doğrudur). Membranın protona karşı geçirgenliği diğer faktörlerce artarsa ATP sentezi durmaktadır (eşleşme bozulmaktadır). O halde sistemde elektron transferi devam ederken membranlar arası sahaya da proton pompalanmaktadır. Sistemde proton pompalayan 3 büyük kompleks vardır: 1-NADH dehidrogenaz: iki alt ünitesi vardır flavin mononükleotit (FMN) ve demir-sülfür kompleksleri. FMN, NADH+H’tan elektronları protonlarıyla beraber alır ve kendisinden sonraki alt üniteye sadece elektronları verebilir. NADH Dehidrogenazda çok sayıda ve şekilde demir sülfür altüniteleri vardır. Bunlar proton alamazlar sadece elektronları birer birer alabilirler (iki elektronu aynı anda alamazlar). Dolayısıyla birinci altünitedeki protonlar membranlar arası sahaya gönderilir. 2-QH2 sitokrom C redüktaz: üç alt üniteden kuruludur; sitokrom b, sitokrom c1, FeS proteini. 3-Sitokrom C oksidaz: iki alt ünitesi vardır; sitokrom a ve sitokrom a3. Bütün sitokromlarda metal olarak demir atomu varken sadece a3’te bakır bulunmaktadır. Bakırlı bu sitokrom elektronu moleküler oksijene transfer eden son üyedir. Mobil (Hareketli) Taşıyıcılar: Solunum zincirinde elektron transfer ederken proton pompalayan bu 3 temel kompleksten başka, kompleksler arasında elektronların taşınmasından sorumlu 2 mobil taşıyıcı vardır; koenzim Q ve sitokrom C. Bunlar yapı itibarıyla diğerlerinden küçük ve hidrofobik özellik taşıdıklarından membranda kolayca hareket kabiliyetine sahiptirler. 1. ve 2. kompleksler arasında koenzim Q, 2. ve 3. kompleksler arasında da sitokrom C yer alır. TCA enzimlerinden membrana bağlı tek enzim olan süksinat dehidrogenaz enzimi de FADH’ın elektronlarının sisteme verilmesinden sorumlu bir enzimdir. 3 hidrofobik altüniteyle beraber süksinat-Q-redüktaz olarak da isimlendirilir. Proton pompalama özelliği taşımaz. Fo alt ünite dış kısmı hidrofobik, iç kısmı da hidrofilik özellik taşıyan, membrana her iki ucu dışarıyla temas edecek şekilde yerleşmiştir. İç kısmında hidrofilik bir kanal vardır (hidrojen geçişi için). Hidrojenin geri alınış şekli ve ATP senteziyle bağlantısı henüz net bir şekilde çözülememiştir. F1 alt ünite ise ayrılabilir özellik taşır. ADP’nin fosforilasyonu yani ATP sentezi bu altünitede yapılır. F1 alt ünite çok sayıda küçük ünitelerden kuruludur. Bu altünitelerden 3 tanesi alfa ve 3 tanesi de beta ünitedir. ATP sentezinden beta ünite sorumludur. Bir kesit alınıp incelendiğinde 3 tane beta ünitenin 3 farklı formda (O, L, T form) bulunduğu anlaşılmıştır. Sentez Endeksi: Elektron transferinden doğan potansiyelin 7 ATP sentezine yeterli olduğu kesin olarak hesaplanmıştır. Ancak, sadece 3 ATP sentezlendiği söylenmektedir. Ortamda ADP olmayınca solunum zinciri inhibe olur ve mitokondriler dinlenme safhasına geçerler. Bol miktarda inorganik P olan fakat ADP olmayan bir ortam hazırlanır. Ortama bol miktarda NADH+H verilir ve sadece 90 μmol ADP ilave edilir. Sistem çalışmaya başlar ve çalışma süresince tüketilen moleküler oksijen ölçülür. Yapılan ölçümde 15 μmol moleküler oksijenin (O2) kullanıldığı tespit edilmiştir. Buna göre; bir moleküler oksijenin (O2) suya dönüşebilmesi için 2 NADH+H harcanır hesabıyla hareket edildiğinde, 30 μmol NADH+H harcandığı bulunur ve buradan da 90/30 = 3 rakamına ulaşılır. Kısaca hacanan her NADH+H molekülüne karşı 3 ATP sentezlenmiş demektir. Ölçüm bittiğinde birinci kompleksten elektron transferi durdurulur. Sonra aynı işlemler FADH için tekrarlandığında da sentez endeksi olarak 2 ATP bulunur. Peter Hinkle isimli araştırıcı farklı bir teknikle yaptığı deneme sonucunda sentez endeksi olarak 2,5 ve 1,5 rakamlarını elde etmiştir. Bu rakamların doğruluğu halinde glikoliz de bilinen 36-38 ATP yerine toplam kaç ATP üretilmiş olur? Sistemden bir proton pompalanması 5,14 kkal enerjiye denktir. Matematiksel olarak en az 2 proton 1 ATP sentezine yeterlidir. Sızıntıları da dikkate aldığımızda 3 proton 1 ATP’ye yeter diyebiliriz. Üretilen 52,5 kkal enerjinin tamamı kullanıldığında sistemin maksimum 10 proton pompalama gücü vardır. Ancak, elektron transferi süresince kaç tane proton pompalandığı netlik kazanmamıştır, 6 yada 8 olduğu düşünülmektedir. Şayet 8 proton pompalanmış ise, 3 tanesinden 1 ATP hesabıyla toplam 2,5 ATP, sentezendiği söylenebilir. 2,5 ATP peter hinkle tarafından çalışma sonucu olarak gösterilmiştir. Solunum Zinciri İnhibisyonu: Değişik kimyasallar sitemden elektron transferini bloke edebilir. Retenon, amital, antimisin A gibi bu maddeler proton pompalayan komplekslerde elektron transferini durdururlar. Elektron transferinin durmasıyla proton pompalanması ve ATP sentezi de durur. Eşleşmeyi Bozan Faktörler: Valinomisin, gramisidin gibi iyonoforlar, oligomisin, 2,4-dinitrofenol, epinefrin, FFA, termogenin. Bu faktörler proton mekiği gibi farklı yollarla membranlar arası sahaya gönderilen protonların geriye kaçmasını sağlarlar. Elektron transportu devam eder ancak proton kaybından dolayı ATP sentezi durur. Enerji tamamen ısı olarak açığa çıkar. ——————————————————————————————- Pankreas Ve GİS Hormonları Pankreas hem ekzokrin hem de endokrin salgı yapan bir bezdir. Pankreasın endokrin faaliyeti langerhans adacıklarında gerçekleşir. Bu adacıklar ilk kez 1860 da Langerhans tarafından morfolojik olarak tanımlanmış ancak insülin salgıladıkları 1921’de Banting ve Best tarafından gösterilmiştir. Yaklaşık bir yıl sonra da bu faktör diyabet tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Langerhans adacıkları 1-2 milyon kadar olup pankreasın ağırlık olarak %1-2’sini oluşturmasına rağmen, pankreatik kan akımının %10’unu alır. Hücre Pankreas İçinde % Oranı Hormon A (alfa) hücreleri 20 Glukagon B (beta) hücreleri 75 İnsülin D (delta) hücreleri 5 Somatostatin F hücreleri <2 Pankreatik polipeptit . İnsülin İlk kez aa dizgisi belirlenen, ilk kez kimyasal yöntemlerle sentezlenen, ilk kez propeptid halinde sentezlendiği gösterilen ve ilk kez sentezinde rekombinan DNA teknolojisi kullanılan proteindir. Ancak bu önemli önceliklerine rağmen insülinin hücresel etki mekanizması hakkında fazla bilgi sahibi değiliz, fakat son yıllarda bu alanda da önemli ilerlemeler kaydedildiğini belirtmek gerekir. İnsülinin Yapısı: İnsülin A ve B zincirlerinden oluşan, ufak protein yapısında (MA:5700) bir hormondur. A zincirinde 21, B zincirinde 30 amino asit bulunur ve her iki zincir birbirlerine disülfit bağları ile bağlanır (A7-B7 ve A20-B19). A zincirinde A6-A11 amino asitleri arasında bir başka disülfit bağı bulunmaktadır. 51 aminoasitten meydana gelir, 3 disülfit bağı içerir. Karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında önemli rolü olan bir proteindir. Dolaşımda serbest halde bulunur. Yarı ömrü 3-5 dakikadır. A zincirinin karboksi ve amino terminali, B zincirinin karboksil terminalinde yer alan hidrofobik alan ve disülfit köprüleri ve konumları insülinin biyolojik aktivitesi açısından önemlidir. İnsülin, pankreas dokusunda yüksek konsantrasyonda bulunan Zn2+ atomları ile kristal bir yapı oluşturarak kompleks halinde bulunur. Bu kristal yapıda insülin hekzamerler oluşturmakta ve her hekzamer başına 2-4 çinko atomu düşmektedir. Zn atomu kristal yapının stabilitesini ve dolayısıyla uzun etkili olmasını sağlamaktadır. Günümüzde DM tedavisinde rekombinan DNA teknolojisi ile elde edilmiş insülinler kullanılmaktadır. İnsülinin Biyosentezi: İnsülin beta hücrelerinin ribozomlarında önce 11.5 kDa bir preprohormon (pre-proinsülin) seklide sentezlenir. 23 aa’lik sinyal veya lider dizisi asit dizisi granüler endoplazmik retikulumda (ER) sentezlenen yapının ER’un sisterna bölümüne yönelmesini sağlamaktadır. Sisterna bölümünde sinyal dizisinin ayrılması ile 9 kDa MA, biyolojik aktivitesi insülinden %5 daha az olan proinsülin oluşmaktadır. Proinsülin yapısında; amino ucunda yer alan B zincirinin, C peptid kısmı izlemekte ve proinsülin molekülü A zincirinin karbaksil ucu ile sonlanmaktadır. Bundan sonraki aşamada yeni sentezlenen proinsülin, enerjiye bağımlı bir olay ile proteolitik parçalanmaya uğrayacağı golgiye aktarılmaktadır. Tripsin benzeri bir proteaz enzimi ile karboksi peptidaz B benzeri bir enzim, proinsülinin proteolitik parçalanmasını gerçekleştirmektedir. Tripsin ile başlayan parçalanmadan sonra C peptidin her iki ucundaki bazik amino asit çiftlerinin karboksi peptidaz B benzeri enzim tarafından uzaklaştırılması ile eşit miktarlarda C peptid ve olgun insülin molekülü oluşmaktadır. Proteoliz ile proinsülinin %95 kadarı insüline dönüşür. Pro-insülin ve insülin granül yapısında bulunan çinko ile altıgen kristaller oluşturmakta ve granüller, golgiden sitozole geçerek plazma membranına doğru yol alırken olgunlaşmaya devam etmektedirler. Granüllerde eşit miktarlarda bulunan ancak herhangi bir biyolojik aktivitesi olmayan C peptidinin kristallenme özelliği bulunmamaktadır. Uygun uyarılar sonucu olgun granüller, plazma membranı ile birleşerek içeriklerini ekstrasellüler sıvıya boşaltmaktadırlar. Bu olaya emiyositozis adı verilmektedir. İnsülin salgılaması enerji gerektiren bir durumdur ve uyaranların etkisi ile gerçekleşir. Proinsülin: İnsülin ile aynı çözünürlük ve izoelektrik noktaya sahiptir. İnsüline karşı hazırlanmış antiserumlar ile kuvvetli çapraz reaksiyon oluşturur. Zn kristalleri ile hekzamer oluşturabilir. Fakat proinsülin molekülü insülinin biyoetkinliğinin %5’ine sahiptir. Yarı ömrü daha uzundur. Proinsülin insülin ile beraber salgılanır ve adacık hücre tümöründe plazma konsantrasyonu normalden yüksek bulunur. Plazma yarı ömrü insülinden daha uzun olduğundan ve insülin antiserumları ile çapraz reaksiyon verdiğinden (yanlış pozitif reaksiyon) insülin biyoetkinliğinin yanlış yüksek saptanmasına sebep olur. C peptid molekülün doğru disulfid sentezi için uygun sekilde düzenlenmesini sağlar. Serbest, biyolojik olarak inaktif C-peptid olgun insülinle esit molar oranda dolasıma salgılanır. C peptidin biyolojik etkinliği yoktur. Antijenik açıdan farklı bir moleküldür. C peptid endojen insülinin dışardan verilen insülinden ayırt edilmesine ve antiinsülin antikorları insülinin direk ölçümüne izin vermiyorsa insülin miktarının tayinine olanak sağlar. Salgılanan 5,734 kDa ağırlığında A ve B zincirinden oluşan ve A7’yi B7’ye ve A20’yi B19’a bağlayan 2 adet zincirler arası ve A zincirinde 6 ve 11. aa arasında da bir tane olmak üzere toplam üç adet disülfit köprüsü içeren insülin polipeptididir. İnsülin geni 11. kromozomun kısa kolu üzerinedir. İnsülinle çok yakın akraba peptid hormonlar olan rölaksin ve insülin benzeri büyüme faktörlerinin (IGF) öncül molekülleride bir bağlayıcı parça ile birbirine bağlı ve ileri derecede homolog A ve B zincirlerine sahiptirler. Rölaksinde de insülinde olduğu gibi dibazik kırpılma noktası vardır ve insülin gibi 2 zincirli peptid hormona cevrilir. IGF‘de dibazik kırpılma noktası yoktur ve tek zincirli peptid hormon halinde kalırlar. İnsülinin Salınımı: İnsülinin salınımında en önemli faktör ATP- bağımlı K+ kanallarıdır. İnsülin salınımında ATP’nin varlığı önemlidir. GLUT-II aracılığıyla beta-hücreleri içine giren glukoz glukokinaz enzimi ile yıkılır ve hücre içinde ATP düzeyi yükselir. Bu durum ATP bağımlı K+ kanallarını kapatarak depolarizasyona neden olur. Depolarizasyon membrandaki voltaj- bağımlı Ca kanallarını açarak, dışarıdan içeriye Ca++ girişini sağlar. Artan Ca insülin granüllerinin plazma memb. ile birleşerek insülin salgılanmasına sebep olur. İnsülin bifazik bir salınımı gösterir; önce hızlı ve kısa süren bir salınım (> depo insülin) ve sonra ise salınım hızı azalır. Daha sonra bu azalmayı takiben uzun süreli bir yeniden salınım gerçekleşir (> yeni sentezlenen insülin). İnsülin parsiyel eksositoz ile salınırken beraberinde; çinko, proinsülin ve C-peptid de salınır. B hücrelerinde insülin salgılanmasına mikrotübül ve mikroflaman sist.de katıldığı enerji gerektiren bir olaydır. İnsülin Salgılanmasının Düzenlenmesi: İnsan pankreası günde 40-50U insülin salgılar. Bu bezde depolanmış hormonun %15-20’sidir. Bazal durumda, normal bir kişide (16 saat açlıkta) plazma insülin konsantrasyonu: 5- 15 μÜ/ml’dir. İnsülin salgılanmasını; glukoz, hormonal faktörler, farmakolojik ajanlar ve SSS etkiler. A) Glukoz: İnsülin salgılanmasının en önenmli fizyolojik düzenleyicisi plazma glukoz konsantrasyonudur. Besinler içinde beta hücrelerinin en duyarlı olduğu glukozdur. Salgılanmada eşik derişim açlık (80-100 mg/dl) glukoz konsantrasyonu olup glukoz düzeyleri 300-500mg/dl arasında iken maksimum cevap alınır. Ayrıca glukoz insülin sentezini de sitimule eder. Glukozla beraber mannoz ve daha az olmak üzere fruktoz da insülin salınımını uyarır. B) Hormonal Etkenler: Alfa-adrenerjik agonistler insülin salınmasını bu olay glukoz tarafından uyarılmış olsa bile inhine edeler. Beta-adrenerjik agonistler ise insülin salınmasını hücre içi cAMP’yi artırarak uyarırılar. Hem alfa hem de beta-adrenerjik uyarıcı olan adrenalin insülin salınımında alfa-adrenerjik uyarıcı olarak hareket eder ve böylece insülin salınmasını inhibe eder. Bu nedenle stres durumunda artan adrenalin sadece glukojenoliz yolu ile dolasıma glukoz sağlamakla kalmaz aynı zamanda insülin salınmasını inhibe ederek glukozun beyin tarafından kullanımına olanak verir. Büyüme hormonu, kortizol, HPL, östrojen ve progestinlerin uzun süre yüksek olması da insülin salınmasını uyarır. Bu gebeliğin son dönemindeki insülin yüksekliğini açıklar. Ayrıca glukagon, gastrin, sekretin, pankreozimin, Gastrointestinal peptidin (GIP) stimüle edici etkisi vardır. Yağ dokusu tarafından sentezlenen ve salgılanan leptin ise insülin sekresyonunu inhibe eder. C) Farmakolojik Ajanlar: Birçok ilacın insülin sekresyonu üzerine etkisi olmakla birlikte bunlardan yaygın olarak kullanılanı sülfonilüre bileşikleridir. Örneğin, bir reseptör aracılığı ile etki yapan tolbutamide insülin sekresyonunu stimüle eder ve bu nedenle Tip II diyabet tedavisinde başarı ile kullanılır. D) SSS: Vagusun uyarılması insülin salınımını artırır. İnsülin Salınımını Arttıran Faktörler: 1-Karbonhidratlar (glukoz, fruktoz, mannoz). 2-L arjinin. 3-Yağ asitleri. 4-Glukagon. 5-Vagal uyarı. 6-Beta-adrenerjik uyarı. 7-Barsak hormonları; gastrin, kolesistokinin, gastrik inhibitör polipeptit (GIP), sekretin ve glukagon-benzeri peptid-1 (GLP-1) gibi hormonlar. OGTT insülin salgılanmasını intravenoz GTT’den daha çok uyarır. Oral glukoz gastrin, kolesistokinin ve sekretin gibi pankreastan salınımı artıran maddelerin barsaktan sentezini artırır. İnsülin Salınımını Azaltan Faktörler: 1-Somatostatin; hem insülin hem de glukagon salınımını güçlü bir şekilde inhibe eder. 2-Afa2-adrenerjik uyarı. 3-Bazı ilaçlar; diazoksid, vinblastin, kolşisin, fenitoin, beta-blokörler, Ca kanal blokörleri. İnsülinin Metabolizması: İnsülinin IGF’lerden farklı olarak plazmada taşıyıcı proteini yoktur. Bu yüzden kısa sürede parçalanır (plazma yarı ömrü 3-4 dk). İnsülin İnternalizasyon yoluyla hücre içine alınıp ve lizozomal enzimler tarafından parçalanarak metabolize edilir. İnsülinin yıkımı başlıca karaciğer, böbrek ve plasentada olup insülinin %50 kadarı ilk geçiş sırasında karaciğerde ortadan kaldırılır. En çok bu dokularda olmak üzere tüm vücutta yaygın olarak bulunan insüline özgü bir proteaz ve glutatyon-insülin transhidrogenaz insülin parçalanma-sından sorumlu enzimlerdir. Proteaz hidroliz etkisiyle, glutatyon-insülin transhidrogenaz A ve B zincirlerini bağlayan disülfid bağlarını indirgeyerek parçalanmayı gerçekleştirir. Böbrekte parçalanan C peptidi yarılanma ömrü 20 dk olduğu için dolaşımda daha fazla kalır ve daha yüksek konsantrasyona ulaşır. İnsülinin Etki Şekli: Temel metabolik etkileri; kas, yağ dokusu ve karaciğerde meydana gelir. Protein fosforilasyonu, enzim inhibisyonu ve RNA sentezi gibi etkileri saniye veya dakikalar içerisinde ortaya çıkar. DNA sentezi ve hücre büyümesi gibi etkileri birkaç saat sonra ortaya çıkar. İnsülin hedef dokulardaki plazma memb. nındaki özgül reseptörüne bağlanarak etki gösterir. İnsülin Reseptörleri: Glikoprotein yapıda hedef hücre membranına yerleşmişlerdir. Reseptör disülfid köprüleri ile birbirine bağlanmış alfa-2-beta-2 yapısında 2-alfa (insülin bağlanma yeri burasıdır ve hücre dışınddır) ve 2-beta alt birimden olumuş bir heterodimerdir. Her iki birimde ileri derecede glikozillenmiştir ve sialik asit ile galaktozun uzaklastırılması insülin bağlanması ve etkinliğini azaltır. 135kDa’lık alfa alt birim sisteinden zengin bir domenle insülini bağlar. 95kDa’lık beta alt birimi ise iletim sağlayan bir transmembran proteindir. Beta alt birimin sitoplazmik parçası tirozin kinaz aktivitesi ve otofosforilasyon noktasına sahiptir. İnsülin’in alfa alt birimine bağlanması, tirozin kinaz etkinliğini sitimule eder ve beta alt birimin otofosforilizasyonuna neden olur. LDL, IGF ve insülin reseptörü yapısal benzerlik gösterirler. IGF ve insülin reseptörünün beta alt birimi büyük benzerlik gösterir ve tirozin aktivitesine sahiptirler. İnsülinin IGF reseptörleri ile zayıf çapraz reaksiyon vermesi diabetik anne çocuklarındaki büyümeyi artırıcı etkisini açıklar. Membrana bağlı insülin miktarı, dokudaki biyolojik aktivitesi ile paraleldir ve modifiye insülinlerin biyolojik aktiviteleri bağlanma affiniteleri ile orantılıdır. İnsülin düzeylerinin yüksek olduğu obesite ve akromegali gibi durumlarda reseptör sayısı azalır. İnsülin reseptör kompleksinin klatrin kaplı kesecikler halinde içeri alınması ile down regulasyon olur. Hedef dokular daha az duyarlı hale gelir. Down regülasyon obezite ve tip II NIDDM’daki insülin direncini kısmen açıklar. İnsülinin reseptöre bağlanması daha sonraki insülinin bağlanma yeteneğini azaltır. İnsülin reseptör geni 19. kromozomda yerleşmiştir. Granüllü ER’de sürekli olarak yıkılıp yeniden yapılmaktadır. Yarı ömrü 7-12 saattir. Granüllü ER’de tek zincir 1382 aa’lik bir zincir olarak sentezlendikten sonra golgide glikozillenir. Alfa beta alt birimlerini vermek üzere parçalanır. Çoğu hücrede de hücre başına 20.000 adet saptanmıştır. İnsülinin metabolik etkileri yanında hücrelerin büyüme ve replikasyonuna ve fötal organogenez farklılaşması ile doku rejenerasyonu ve onarımınada katıldığı bilinmektedir. İnsülinin Etki Şekli: Bir veya daha fazla kinaz ile etki eder. IGF-1 ve insülin reseptörünün beta alt birimi tirozin aktivitesine sahiptirler. İnsülin reseptörüne bağlandıktan sonra reseptör otofosforilasyon olur (Y > YP). Bu basamağı, insülinin birçok hücresel etkisine aracılık eden insülin reseptör substratı- 1 (= IRS-1) adlı proteinin fosforile olarak aktivasyonu izler (IRS-2, IRS-3 ve IRS-4’de bulunmuştur). IRS-1’in fosforile kısımları SH2 grubu içeren birçok fonksiyonel proteini aktive ederek etkilerini oluşturur. Bir lipid kinaz olan PI 3-kinaz’ın etkinleştirilmesi bir grup kinazı etkinleştirerek ikinci haberci olarak davranan yeni inozitol lipidleri üreterek insülin etkisi oluşturur. İnsülin etkisi ile hücre içinde 3 temel olay meydana gelir; membranlardaki transporta, karbonhidrat metabolizmasına ve yağ – protein metabolizmasına etki eder. İnsülinin Zardan Taşıma Üzerine Etkisi: Glukozun hücrelere girişi iki yolla olur. 1-Kolaylaştırılmış diffüzyon: hücre zarında bulunan 5 kadar glukoz tasıyıcısı vardır. Ekstrasellüler glukoz bu GLUT 1 ve 5. taşıyıcı moleküllerine bağlanarak konsantrasyon gradienti ile hücrelere girer. GLUT 1 eritrositlerde, GLUT 2 karaciğer ve pankreas beta hücrelerinde, GLUT 3 norönlarda bulunur. GLUT 4 adipoz doku ve iskelet kasında bulunur, sayısı insülinle artırılır. Bu olay yeni glukoz taşıyıcılarının sentezlenip bunların zara gönderilmesi ile olur. GLUT 5 barsak ve spermde bulunur. 2-Aktif transport: glukoz konsantrasyon gradientine karşı ve enerji kullanarak hücreye girer. Barsak epitel hücresi, renal tübuller ve koroid pleksusta olur. İnsülinden bağımsızdır. İnsülin, aa’lerin hücrelere, özellikle de karaciğer hücresine girişini de sağlar. Kas ve yağ dokusunun aksine karaciğerde ise glukozun taşıyıcı aracılı kolaylaştırılmış diffüzyon ile hücreye girmesi insülin ile artırılmaz. Fakat glukozun hücreye girişini insulin glukokinazın aktivitesini artırarak indirek olarak artırır. Glukozun KC hücresindeki bu hızlı fosforilasyonu onun KC hücresinde çok düşük konsantrasyonda olmasını ve derişim gradiyentine bağlı olarak basit diffüzyonla hücre içine girmesini sağlar. Çünkü hücre içi serbest glukoz derişimi hücre dışı ile kıyaslandığında çok düşüktür. İnsülin glikoz dışında amino asitlerin, K+ ve Ca2+’un ve inorganik fosfatın hücre zarlarından geçişini hızlandırır. İnsülinin Glukoz (Karbonhidrat) Metabolizması Üzerine Etkileri: İnsülin kan şekerinin düşmesine karsı koyan bir hormon ordusuna karşı savaşır. 1-İnsülinin glukoz tüketimi üzerine etkileri: glikoliz üzerine etkisi: insülin glikolizi hızlandırırarak plazma glukozunu düşürür. İnsülin glukozun hücre içi kullanımını artırır. Bunun pek çok nedeni vardır. Glikozun fosforilasyonunu hızlandırır (glukokinaz sitimule eder). Glikolizin anahtar enzimi olan fosfofrüktokinaz 1’i dolaylı olarak aktive eder. Fosfofrüktokinaz 1, früktoz-2,6- bifosfat tarafından aktive edilen bir enzimdir, insülin ise, früktoz-2,6-bifosfat düzeyini artırıcı bir etkiye sahiptir ve bu etkiyi früktoz-2,6 bifosfat yapımından sorumlu fosfofrüktokinaz 2’yi aktive etmek suretiyle yapar. Pirüvat kinazı aktive eder. İnsülin defosfori-lasyon mekanizması ile pirüvat kinazı aktive ederek glikolizi hızlandırır. Normalde alınan glukozun yaklasık yarısı glikolitik yol üzerinden enerjiye cevrilirken, yarısı yağ veya glikojen halinde depolanır. İnsülin yokluğunda glikoliz azalır ve glikojenez ve lipojenez inhibe olur. DM alınan glukozun sadece %5’i yağa dönüştürülür. Pirüvatın oksidatif dekarboksilasyonu üzerine etkisi: İnsülin defosforilasyon mekanizması ile pirüvat dehidrogenaz’ı aktive eder ve sonuç olarak pirüvatın asetil-CoA ya dönüşümü hızlanır. TCA siklüsü üzerine etkisi: İnsülin varlığında TCA siklüsünün başlangıç maddesi olan OAA düzeyi normal olduğu için bu siklüs verimli bir biçimde çalışır, asetil-CoA’lar her hangi bir birikim olmadan kolayca okside olur ve ATP sentezi gerçekleşir. 2-İnsülinin glukoz üretimi (glukoneogenez) üzerine etkileri: insülin glukoneogenezi kontrol eden pürivat karboksilaz, fosfoenolpirüvat karboksikinaz (PEPCK) ve fruktoz 1,6 difosfataz ve glukoz 6 fosfataz (karaciğerde bulunan ama kaslarda bulunmayan) enzimlerini inhb eder. Glukoneogenez enzimlerinden çoğu glukagon (cAMP üzerinden etki), glukokortikoid hormonlar ve daha alt düzeyde alfa ve beta adrenerjikler, anjiyotensin II ve vazopressin tarafından uyarılır. İnsülin bu kilit enzimleri inb. ederek karaciğer hücresinden glukozun çıkışını engeller buda kan glukozunun düşük olmasına katkıda bulunur. Fosfoenolpirüvat karboksikinaz (PEPCK) ve fruktoz 1,6 difosfatazın aktivitesi üzerine özellikle etkili. Karaciğerdeki kilit glukoneogenik enzim oksaloasetatı fosfoenolpirüvata çeviren fosfoenolpirüvat karboksikinazdır (PEPCK). İnsülin PEPCK’ya ait mRNA’yı kodlayan genin transkripsiyonunu geçici olarak inhibe ederek enzimin miktarını düşürür. İnsülin pirüvat kinaz (glikoliz), prüvat dehidrojenaz (TCA yolu) glikojen sentaz (glikojenezi) aktivitelerini defosfrilasyon aracılığı ile artırır. Glikojen sentezi üzerine etkisi: insülin glikojen sentezini hızlandırır. Bu metabolik yolun en önemli enzimi olan glikojen sentaz, insülin tarafından aktive edilir. Bilindiği gibi glikojen sentaz fosforile olduğu zaman inaktif, defosforile olduğu zaman aktiftir. İnsülin fosfoprotein fosfataz enzimini aktifleyerek defosforilasyon yoluyla ve G6P (glikojen sentazın allosterik aktivatörüdür) artırarak indirek glikojen sentazı aktifleştirir. Glikojen yıkımı üzerine etkisi: İnsülin glikojen yıkımını azaltır. Glikojen yıkımı ile görevli enzimler fosforile edildikleri zaman aktiftirler, insülin fosforilasyon olaylarını hızlandıran cAMP düzeyini azalttığı (insülin cAMP’yi yıkan fosfodiesterzı aktifler) için glikojenolizi yavaşlatır. İnsülinin Yağ Metabolizmasına Etkisi: İnsülin etkisi ile yağ yapımı (lipogenez) hızlanır, yağ yıkımı (lipoliz) yavaşlar. Lipogenez üzerine etkisi: insülin yağ asidi sentezi için gerekli temel maddelerin sentezini hızlandırır. Bu maddeler asetil-CoA, NADPH ve gliseroldür. İnsülin varlığında pentoz fosfat yolu, glikoliz ve pirüvatın oksidatif dekarboksilasyonu daha verimli bir biçimde gerçekleşir, yağ sentezinin en önemli enzimi olan asetil-CoA karboksilaz optimal etkinlikle çalışır ve sonuçta yağ sentezi hızlanır. Trigliserid (TG) sentezine katılan gliserolu sağlayrak lipojenezi uyarır. Plazmadaki VLDL’yi parçalayarak yağ asitlerinin yağ deposu içinde biriktirilmesine yol açan endotele-bağlı lipoprotein lipazı sitimule ederek yağ depolanmasını ve karaciğer hücrelerinde TG sentezini ve birikimini arttırır (lipogenez). Dolayısı ile insülin dolaşımdaki serbest yağ asitlerini azaltır. Yağ glikolizi birçok basamakta inhibe edip glukoneognezi uyardığı için bu olay insülinin KH metabolizması üzerine olan etkisine katkıda bulunur. İnsülin eksikliğinde lipojenez azalır. Lipoliz üzerine etkisi: insülinin antilipolitik etkisi, karaciğer ve yağ dokusunda cAMP düzeyini azaltması ve homona duyarlı lipazı etkisiz hale getirmesiyle gerçekleşir. Hormona duyarlı lipaz fosforile olduğu zaman aktiftir. Oysa ki insülin, aktive ettiği bir protein fosfataz aracılığı ile bu enzimi defosforile ederek inaktif hale getirir, insülin etkisi ile lipolizin baskılanması karbonhidrat metabolizmasını da etkiler. Lipolizin azalması ile plazmadaki FFA düzeyi düşer ve buna bağlı olarak glikoliz daha verimli çalışır. Kolesterol metabolizmasına etkisi: kolesterol sentezinde hız kısıtlayıcı basamak olan HMGKo-A redüktaz enzimini stimüle ederek KC.de kolesterol sentezini arttırır. Ancak insülin etkisi ile LDL yıkımı hızlandığı için bu kolesterol tipinde azalma görülür. İnsülinin Protein Metabolizmasına Etkisi: İnsülinin protein metabolizması üzerinde anabolik bir etkisi vardır, insülin kalp, iskelet kası ve karaciğer hücrelerinde amino asitlerin hücreye girişini ve protein haline dönüşünü hızlandırır, insülinin protein sentezine etkisinin ilgili mRNA okunmasını etkilemek suretiyle gerçekleştiği düşünülmektedir. mRNA sentezinin düzenlenmesi insülin reseptörü aracılığıyladır. İnsülinin Gen Ekspresyonu Üzerine Etkisi: İnsülin mRNA transkripsiyonunu kontrol etmek suretiyle bazı genlerin ekspresyonunu etkiler, örneğin insülinin PEPCK genini kontrol ederek bu enzimin sentezini azaltarak glukoneogenezi azaltır. İnsülinin PEPCK enziminin yanısıra pek çok hormonun gen transkripsiyonunu etkilemektedir. Onun bu etkisi embriyogenez, farklılaşma, ve hücrelerin büyümesi ve çoğalması üzerine olan etkisinide açıklar. Malign hücreleri uyaran birçok onkogen ürünüde tirozin kinazdır. Memeli hücreleri normal hücre replikasyonuna katılan bu onkogenlerin benzerlerini içerir. Gelişmesi durdurulmuş hücrelerde insülin eklenmesinden sonra c-fos ve c-myc gibi en az iki proonkogenin sentezinde artış olduğu görülmüştür. İnsülinin Hücre Çoğalması Üzerine Etkisi: İnsülin şu gelişme faktörlerinin etkisini güçlendirir; FGF, PDGF, EGF, prostaglandn F2a, vazopressin. FGF, PDGF, EGF gibi gelişmeyi hızlandıran faktörlerin reseptörleride insülin gibi tirozin kinaz aktivitesine sahiptirler. İnsülinin Diğer Metabolik Etkileri: K+, Mg++ ve fosfatın hücre içine girini artır. RNA, DNA ve ATP sentezini arttırır. Proinsülin, İnsülin ve C Peptid Düzeylerinin Ölçümü: Bu üç molekül kemilüminessans ve RIA yöntemiyle başarılı bir şekilde ölçülebilmektedir. Bir gecelik açlığı takiben elde edilen normal değerler; insülin: 2-25 mU/ml, proinsülin: 0.05-0.5 ng/ml, C-peptidi: 1.0-4.0 ng/ml. İnsülin Gereksinimini Arttıran Durumlar: Gebelik, laktasyon, menstrüasyon, stres yaratan faktörler, ketoasidoz. IGF-I ve IGF-II yapı ve işlev yönünden insülinle ilişkilidir. İnsülinin hücre büyümesi ve çoğalması üzerine olan etkilerini IGF-I ve IGF-II’nin etkilerine benzer. IGF-I ve IGF-II sırası ile 70 ve 67 aminoasitli tek zincirli peptidlerdir. IGF-I ve IGF-II arasında %62 özdeşlik bunlar ile insülin arasında ise %50 özdeşlik vardır. İnsülin daha güçlü bir metabolik hormon iken IGF’ler büyümeyi daha güçlü uyarır. IGF-I’in reseptörü insülininki gibi alfa-2-beta-2 yapısında ve tirozin kinaz aktivitesi vardır. İnsülin IGF-I ile benzer iletim sistemini kullanmaktadır. IGF-II’nin reseptörü ise tek polipeptid zincirdir ve tirozin kinaz aktivitesi göstermez. İnsülin Yetmezliği: İnsülinin mutlak veya relatif yetmezliği Diabetes Mellitus tablosu ile karşımıza çıkar. Bu duruma göre 2 tip diabet vardır. Tip I DM: insüline bağımlı diyabettir. Tüm DM’nin %10’unu oluşturur. Mutlak bir insülin yetersizliği vardır. Hastalığın tedavisi için insülin kullanılması şarttır. Tip II DM: insüline bağımlı olmayan DM. En çok görülen DM tipidir. Relatif bir insülin yetersizliği vardır. Hastalık çoğu zaman insülin kullanmaksızın diyet ve oral antidiabetiklerle tedavi edilebilir. Diabetes Mellitus: İnsülin yetmezliğinin varolduğu, glukagon sentezinin arttığı, glukagon/insülin oranının glukagon lehine bozulduğu mültimetabolik ve mültiorganel bozuklukların görüldüğü metabolik bir hastalıktır. DM’da temel bozukluk glikoz kullanımı ile ilgili olmakla birlikte bu durumun diğer metabolizmalara yansıdığı, ek olarak direkt insülin yetersizliğinden kaynaklanan başka bozuklukların da ortaya çıktığı görülür. İnsülinin Karbonhidrat Metabolizmasında Sekresyon Bozuklukları: Karaciğer ve kas hücrelerinde membranlardan glikoz geçişi bozulmuştur. Hücreye giremiyen glikoz kanda birikir (hiperglisemi). Hücreye girebilen glikozun fosforilasyonu bozulmuştur. Bu olay hücre içinde glikoz kullanımının azalmasına, fosforile edilemiyen glikozun hücre dışına kaçmasına yol açar. Glikojen sentezi azalmış, glikojen yıkımı artmıştır. Glikoliz yavaşlamıştır. Pirüvatın oksidatif dekarboksilasyonu yavaşlamıştır. Glukoneogenez artmıştır, insülin yetmezliğinde amino asit yıkımındaki artış pirüvat yapımını hızlandırır. Lipolizdeki hızlanma nedeni ile miktarı artan asetil-CoA, glikolizi yavaşlatırken pirüvat karboksilazı stimüle ederek pirüvattan OAA yapımını artırır. Bu artış alfa-ketoglutarat üzerinden de desteklenir. Diabetes mellitusta glukagon sentezi artar. Glukagon en kuvvetli glukoneogenetik hormondur. Bu hormon glukoneogenezin anahtar enzimi olan PEPCK enziminin sentezini stimüle eder. Bir diğer glukoneogenetik enzim olan früktoz-1,6-bifosfataz, insülin yokluğunda daha aktiftir ve tüm bu faktörlerin bir araya gelişi ile, insülin noksanlığında artmış bir glukoneogenez ortaya çıkar. Endojen yoldan glikoz sentezinin artması hiperglisemi ile sonuçlanır. insülin yokluğunda OAA bol miktarda sentezlenmesine rağmen bütünüyle artmış glukoneogeneze kaydığı için asetil-CoA oksidasyonuna yeterli OAA kalmaz ve sonuçta asetil-CoA birikimi gerçekleşir. İnsülinin Yağ Metabolizmasında Sekresyon Bozuklukları: Yağ yapımı yavaşlamıştır. Yağ yıkımı hızlanmıştır, insülin yokluğunda lipaz aktivitesi artar. Buna bağlı olarak yağ yıkımı hızlanır ve plazmadaki serbest yağ asidi (FFA) düzeyi yükselir, insülin yokluğunda artış gösteren glukagon da bu olayı hızlandırır. FFA düzeyinin artışı,artmış beta oksidasyon ve artmış asetil-CoA yapımı demektir. Diabette asetil-CoA oksidasyonunun yeterli olmadığından yıkımı azalır, diabette asetil-CoA’nın yapımı artar, ve sonuçta ileri derecede bir asetil-CoA birikimi ortaya çıkar. Ketogenez artmıştır. diyabetteki asetil-KoA birikimi organizmanın kullanım kapasitesi dışında bir ketogeneze neden olur. Asetoasetat, beta-hidrosibütirat ve aseton olarak tanıdığımız keton cisimleri, plazmadaki artmış konsantrasyonları nedeniyle ketonemiye ve ketoasidozise neden olurlar, idrara geçerler (ketonüri). VLDL, LDL kolesterol düzeyleri artmış, HDL kolesterol azalmıştır. Diyabette VLDL sentezi hızlanmıştır. LDL’deki ileri glikasyon bu lipoproteinlerin katabolizmasını yavaşlatır. Ayrıca ters kolesterol transportu da azaldığı için özellikle HDL2 fraksiyonunda olmak üzere HDL’de düşme görülür. İnsülinin Protein Metabolizmasında Sekresyon Bozuklukları: Proteinlerin yıkımı hızlanır, aminoasidemi görülür, amin o asitlerin karbon iskeletlerinden glukoneogenez yoluyla glikoz sentezlenir. Glukagon Pankreas langerhans adacıklarındaki A hücrelerinden 9 kDa’lık bir prohormon olarak sentezlenir. Adacıklarda daha iri moleküller saptanmıştır. Plazmadaki glukagonun sadece %30-40’ı pankreatik glukagon diğerleri biyolojik olarak etkisiz iri moleküllerdır. Glukagonun duedonum mukozasından salgılanan enteroglukagon ile immunolojik ve fizyolojik bazı özellikleri benzer. VIP ile de benzerlik gösterir. Sekretinin 27 aa’den 14 tanesi glukagon ile aynıdır. Yapı: Glukagon 29 aminoasitten oluşan bir hormondur. Molekül ağırlığı 3485 kDa’dur. İnsülin gibi prohormon halinde sentezlenir ve ana molekülün parçalanması ile aktif glukagon meydana gelir. Glukagon Salınımını Arttıran Faktörler: İnsülinin tersine glukagonun salgılanışı ister açlık, ister sulfanülureler, ister insuline bağlı olsun düşük kan glukozu seviyeleri ile artırılır. Aalerin büyük bir kısmı özellikle arginin pankreastan glukagon salgılanmasını uyarır. Beta adrenerjik uyarı A hücrelerinden glukagon salgılattırırken alfa adrenerjikler inh ederler. Adrenalin beta situmulasyon ile glukagon salgılattırır. Akut streste insülin salgılanmsı inhibe, glukagon salgılanması sitimule olur. Glukagon salınımını artıran faktörler; kan düşük glikoz, yüksek amino asit düzeyleri, egzersiz ve stres, pankreasın sempatik uyarılması, GIP, sekretin, kolesistokinin, gastrin gibi bazı GIS hormonları, katekolaminler. Glukagon Salınımını İnhibe Eden Faktörler: Kan glikozunun ve yağ asitlerinin yüksek düzeyleri, insülin ve IGF-I, ketonlar, alfa-reseptörler, sekretin, somatostatin. İnsülin gibi taşıyıcı proteini olmadığından plazma yarı ömrü 5 dakika gibi kısa bir süredir. Karaciğer tarafından amino ucundaki ilk iki aa ayrılarak metabolize edilir. Portal vendeki glukagon konsantrasyonu dolasımdan çok yüksektir. Genelde glukagonun etkileri insülin etkilerine karşıttır. İnsülin glikojenez, lipojenez, protein sentezini uyarır ve enerji depolanmasını tevsik ederken glukagon glikoliz ve lipolizi uyararak enerji açığa çıkarır. Glukagon aynı zamanda en güçlü glukoneogenik hormon olup ketojeniktir. Etki Mekanizması: Glukagonun hedef organları karaciğer ve yağ dokusudur. Glikojenolizi hızlandırır, glikojenezi yavaşlatır. Glukagon karaciğerde cAMP aracılığı ile protein kinaz A’yi aktive eder. protein kinaz A fosforilazı aktive ederek (fosforilaz aktive, sentaz inaktive olur) glikojen yıkımını artırır. Karaciğer hücresinde glikojenolizi arttırarak hiperglisemi oluşturur, KC’de glikojenoliz oluşturur. İskelet kasında glikojenoliz oluşturmaz. Glukagon, karaciğerde glukoneogenezin üç önemli enzimi olan fosfoenolpirüvat karboksikinaz, früktoz-1.6-bifosfataz ve glukoz-6-fosfatazın sentezini artırır. Glukagon PEPCK’nın transkripsiyon hızını artırır. Bu etki PEPCK’nın transkripsiyonunu azaltan insülinin etkisi ile terstir. Hormona duyarlı lipazı aktive ederek lipolizi hızlandırır. Glukagon güçlü bir lipolitik ajandır. Glukagonun Etkileri: Direkt etki ile insülin salınımını arttırır. Glukoneogenezden primer sorumludur. En önemli ketojenik hormondur, yağ asitlerini, yağ sentezi yerine keton cisimlerine kaydırır. Karaciğer ve yağ dokusunda lipolize neden olur. Mide,barsak ve safra kanallarının motilitesini inhibe edip, pankreas dış salgısını azaltır. Glukagon; glikojen yıkımını ve glukoneogenezi artırarak kan glukozunu yükseltir, plazmada FFA düzeyi ve keton cisimlerinin sentezi artar. Somatostatin Somatostatin hipotalamik bir hormon olarak ilk kez beyin dokusunda bulunmuştur. Endokrin salınımının bilinen en güçlü inhibitörüdür. GHRIH (growth hormone release inhibiting hormon), SRIH (somatotropin release inhibiting hormone) gibi isimler de verilmektedir. Somatostatin parakrin olarak diğer pankreas hormonlarının salgınmasını inhibe eder. GH, TSH, insülin, glukagon, gastrin, CCK, sekretin, VİP, GİP, motilin, pankreatik poipeptid, substance P, enteroglukagon, nörotensin salınımını inhibe eder. Hipotalamus dışında antrum, pankreas ve incebarsağın üst bölümleri yanında nörotransmitter olarak SSS’de de bulunur. Somatostatin daha ziyade parakrin etkisi olan bir hormondur. Pankreas langerhans adacıklarındaki D hücelerinden 11.5 kDa’lık bir prohormon olarak sentezlenir. Sentezi cAMP tarafından kontrol edilir. Bu prohormon daha sonra 28 aminoaside ve son olarak da 14 amino asitlik hormona dönüştürülür. Somatostatinin bu üç formu da aktiftir. Somatostatin; glikoz ve çeşitli aminoasitler gibi insülin salınımını uyaran faktörler ile salgısı artar. CCK’de artırır. Farmakolojik dozlarda ketozu inhibe eder. Bu glukagon salınmasını inhibe etmesine bağlıdır. Bu hormon GIS’deki besin maddelerinin dolaşıma geçmesini azaltır çünkü, mide boşalmasını geciktirir. Gastrin sekresyonunu ve midede HCl üretimini azaltır. Glukagon sekresyonu ile pankreasın sindirim ile ilgili enzimlerinin üretimini azaltır. Splanknik alandaki kan akımını azaltır. Diabetik ketoasidozda (glukagon sekresyonunu azalttığı için) ve tümoral gelişmelerin tedavisinde kullanılmaktadır. Pankreatik Polipeptid (PP) 36 aminoasitten oluşan pankreas F hücrelerinden salgılanan bir polipeptid hormondur. Pankreastan salınan enzimler üzerinde iki fazlı bir etkiye sahiptir. Yemekten hemen sonra bu enzimlerin salgısını stimüle ederken daha sonra inhibe ettiği izlenmiştir. Proteinden zengin gıdalar, hipoglisemi, açlık ve ekzersiz PP sekresyonunu uyarırken, somatostatin ve IV glikoz infüzyonu PP sekresyonunu baskılar. Pilor, ileoçekal sfinkterin kolon ve safra kesesinin gevşemesini sağlar. CCK ve sekretine kısmen zıt etki gösterir. VİPoma, glukagonoma, gastrinoma, insülinomada düzeyleri artar. Gastrointestinal Sistem Hormonları Mide ve ince barsak mukozal endokrin hücreleri tarafından sentezlenirler. Polipeptid yapıdadır. Sekretin ilk keşfedilen ve hormon kelimesinin kullanılmasına yol açan bir GIS hormondur. Sekretin dışındaki GIS peptidlerinin dolasım ve sindirim kanalında birden fazla formda bulunmaları bu moleküllerin tanımlanmasını güçleştirmiştir. GIS hormonlar bir yerde lokalize olmak yerine gastrointestinal sistemde yaygın bir şekilde bulunurlar ve kimi yerde parakrin, kimi yerde nörokrin etki gösterirler. Mide, barsak motilitesi, sekresyon, sindirim ve absorbsiyonunu etkiler. Safra akışı, pankreas sekresyonunun düzenlenmesinde rol alırlar. Birçok GIS peptidi sindirim kanalı dokularındaki sinirlerde de bulunduklarından bunların çoğunun SSS dede bulunması şaşırtıcı değildir. GIS hormonları aminoasit dizgileri ve fonksiyonlarına bağlı olarak 2 gruba ayrılırlar: 1-Gastrin ailesi; gastrin, kolesistokinin (CCK), serulein (enkefalin ve motilinden oluşur). 2-Sekretin ailesi; sekretin, gastrik inhibitör polipeptid (GİP), vazoaktif intestinal poipeptid (VİP), glukagon, bombesin, peptid-histidin-izolösin (PHI). Diğer GİS hormonları; somatostatin, nörotensin, motilin, bombesin, substance P, pankreastatin. Nörokrin peptidler olan nörotensin, bombesin benzeri peptidler, P maddesi ve somatostatin yapı olarak diğer GIS peptidlerine benzemezler, çok kısa plazma yarı ömrüne sahiptirler ve plazmada hiçbir rol oynamazlar. Gastrin: Mide mukozası antrumunda preprohormon olarak sentezlenir. Sırası ile 17 ve 14 aa içeren gastrin I ve II yi oluşturur. Mide asit salınımının en güçlü aktivatörüdür. Gastrik mukozadan pepsinojen ve intrensek faktör salınımını, pankreastan bikarbonat ve enzim salınımını, mukozal büyüme ve mide kan akımını, sekretin salınmasını hem doğrudan hem de asit salınmasını sitimule ederek uyarır. Fizyolojik etkilerinin çoğu total molekülün altıda biri kadar olan karboksiterminal tetrapeptide bağlıdır. 5 terminal aminoasitten oluşan gastrin sentez edilmiş olup klinikte kullanılmaktadır. Dolaşımda ve antrum mukozasında bulunan gastrine benzer büyük molekül prohormon olup hedef dokuda daha küçük peptidlere dönüşürler. Gastrin salınımını artıran nedenler: antral distansiyon, vagal uyarılma, pH>5, serbest aminoasidler (en güçlü uyaran glisin olmak üzere triptofan, fenil alanin), alkol, kafein, kalsiyum infüzyonu. Gastrin salınımını azaltan nedenler: sekretin, GIP, glukagon, kalsitonin, somatostatin, midenin boş olduğu durumlar, pH<1.0. Kolesistokinin (CCK) (Pankreozimin): Duodenum ve jejunum mukoza hücreleri ve beyinde bulunur. 39 aminoasitlik prohormon olarak sentez edilir. 33 aminoasitlik aktif kolesistokinin oluşur. C terminalindaki pentapeptid gastrinle idantiktir. Gastrinin etkilerini tekrarlar. Gastrin reseptörlerine bağlanabilir. Safra kesesi ve ince barsağın kasılmasını artırır, oddi sfikterinin gevşemesini sağlar. Gastrik asid ve pepsinojen salınımını stimüle eder. Pankreas enzim salgılanması yanı sıra gastrin ve sekrertinin bikarbonat ve asit sekresyonu üzerine olan etkilerini tekrarlar. Mide boşalmasını inhibe eder. Pankreas adacıklarından hem insülin hem de glukagon salgılanmasını sit eder. OGTT’nin iv GTT’den neden daha çok insülin yükselmesi yaptığını açıklar. SSS’de bulunması nörotransmitter olduğunu düşündürür. SSS etkisi tam olarak bilinmiyor. Tokluk, analjezi ve hipotermi ile ilişkilendirilmiştir. CCK salınımını artıran nedenler: Fizyolojik nedenler; HCl ve duodenumda yiyeceklerin varlığı, polipeptidler ve aminoasidler (fenilalanin, triptofan, lizin), 9 karbondan daha uzun zincirli yağ asidlerinin varlığı, artmış serum kalsiyum düzeyi. Patolojik nedenler; pankreas ekzokrin yetersizliğinde, çölyak sprue, gastrik ülser, irritabl kolon. Sekretin: GIS hormonlarından sadece sekretin tek formda bulunur. Pankreastan su ve bikarbonat salgılanmasının en önemli uyarıcısıdır. İnsülin salgısını da uyarır. Duedonum-jejenum mukozasından salgılanır. 27 aminoasitten oluşmuştur. 14 aminoasit glukagon ile aynıdır. Glukagonun lipolizi artırmak gibi bazı etkilerini paylaşır. Gastrin ve kolesistokinin ile hiç bir benzerliği yoktur. Hepatik safra akımını ve safra kesesi kasılmasını uyarır. Gastrik ve duedonal motiliteyi inhibe eder. Mide pepsin salgılanmasını sit. Gastrin ve gastrik asit salgılanmasını ise inhibe eder. Yemek sonrası asit artması sekretin salınımını artırır. Regülasyonu: salınımı gastrik asit (<pH:4,5) ile uyarılır, 10 karbondan daha fazla yağ asidinin varlığı sekretin salınımını uyarır, alkol sekretin salınımını uyarır, somatostatin salınımını inhibe eder, yarılanma ömrü yaklaşık 4 dakikadır, böbrekte degradasyona uğratılır. Vazoaktif İntestinal Polipeptid (VİP): Yapı olarak sekretine benzer. GİS ve SSS’de bulunur (nörotransmitter). Vagal stimülasyon ile uyarılır. Glikoliz, lipoliz, safra kesesi kasılmasını uyarır. Pankreastan; bikarbonat, su, barsaktan su ve elektrolit sekresyonunu uyarır. Gastrin ve gastrik asit salgılanmasını inhibe eder. Barsak, GÜS ve dolaşım sistemindeki düz kas gevşemesini sağlar. Pankreas tümörü sonucu VİP üretiminde artışa bağlı olarak; diyare, hipotansiyon, hipokalemi, aklorhidri, cutaneous flushing, Verner-Morrison sendromu (pankreatik kolera) (VIPoma) meydana gelir. Gastrik İnhibitör Polipeptid (GİP): Duodenum ve jejunumdaki K hücrelerinden salınır. Glukoz, trigliserid, aminoasidlerin duodenuma ulaşmalarıyla salınımı uyarılır. Gastrik asid, pepsin salınımını inhibe eder. İnce barsak sıvı ve elektrolit salınımını uyarır. Gastrik ve intestinal motiliteyi azaltır. İnsülin salınımını uyarır. Motilin: Tüm GİS hücrelerinden, pineal bez ve hipofizden salınabilir. Üst GİS motilitesini uyarır. Yüksek yağ içeriği salınımını uyarır. Akut diyare, crohn, irritabl kolon, tropikal sprue, ülseratif kolitte konsantrasyonu artar. Nörotensin: İleumdaki spesifik hücrelerden salınır, hipotalamusta da bulunur. Substans-P: Beyin ve barsakta bulunur. İntestinal motilitenin, tükrük salınımının ve özöfagus sfinkter basıncının artışına neden olur. Karsinoid sendromda artar. Endojen Opiatlar: 1-Pentapeptid enkefalinler. 2-Endorfinler; beyin, duedonum ve midede bulunur, gastrik asid sekresyonunun parsiyel antagonistidir. ——————————————————————————————- Pıhtılaşma Pıhtılaşma (koagülasyon-hemostaz), birçok faktörün rol oynadığı kanın kanama yoluyla kaybolmasını engelleyen kompleks bir olaydır. Normalde kan kaybını önleyen koruyucu bir mekanizmadır. Kanın damar içinde pıhtılaşmasına tromboz, pıhtıya ise trombus adı verilir. Trombus kan dolaşımına karışırsa buna emboli denir. Pıhtılaşma mekanizmasının harekete geçmesi için bir travma gereklidir. Bu travmalar; kan damarının zedelenmesi, damar içinde trombositlerin tutunabileceği anormal bir yapının bulunması, yılan zehiri gibi çeşitli ajanlar, kanın damardan alınarak tüpe aktarılması. Hemostazın 4 Fazı Vardır: Yaralanan damarın kontraksiyonu (büzüşmesi), yaralanma yerinde gevşek bir trombosit tıkacının oluşması (beyaz trombus), kırmızı trombusun (kan pıhtısı), pıhtının dağılması. Trombosit tıkacı oluşumuna kadarki olaylar primer hemostaz olarak, fibrin ağı (pıhtı) oluşması da sekonder hemostaz olarak tanımlanmaktadır. Üç Tip Trombus (Pıhtı) Bulunur: Beyaz trombus: trombositler ve bir miktar fibrinden oluşur. Eritrositten fakirdir. Küçük yaralanma yerinde veya anormal damar duvarında, özellikle kan akımının hızlı olduğu alanlarda (arterlerde) meydana gelir. İkinci tip: bir trombus, kılcal damarlarda (kapillerde) yaygın bir fibrin birikimidir. Kırmızı trombus: bu pıhtı tipi başlıca eritrositler ve fibrinden oluşur. Morfolojik olarak bir deney tüpünde oluşan pıhtıya benzer. Vücutta damar duvarında herhangi bir anormallik olmaksızın kan akımını yavaşladığı alanlarda veya başlangıçtaki trombosit tıkacı ile birlikte yaralanma olan bölgesinde meydana gelir. Hemostazın birinci fazında yaralanan damar, kan akımını azaltmak için kontraksiyonla daralır. Hemostazın ikinci fazında trombositler rol alır. Yaralanma yerinde ortaya çıkan kollajen, trombositler için bir bağlanma yeri oluşturur (adhezyon). Trombositler kollajene bağlanınca yapıları bozulur (şekil değişikliği) ve aktive olarak seratonin salıverirler. Seratonin (5-hidroksitriptamin) hem hemostazın birinci fazı olan damar büzüşmesini hem de trombositlerden tromboksan-A2 (Tx-A2) ve ADP salıverilmesini sağlar. Bunlar da diğer trombositlerin kollajene bağlı olanlara yapışmalarını sağlayıp kümeleşmeyi artırarak (agregasyon) gevşek ve geçici bir trombosit tıkacı oluştururlar. Bu tıkaca ‘‘beyaz trombus’’ adı verilir. Cam tüpteki pıhtılaşmayı da trombositler başlatırlar. Çünkü, cam yüzey trombositlerin yapışmasını sağlar. Daha sonra diğer faktörler de devreye girerek pıhtılaşma tamamlanır. Trombositlerin kollajene yapışmasına subendotelyal matrikste bulunan von willebrand faktörü aracılığı ile olur. Bu faktörün trombosit zarında reseptörü bulunmaktadır. Trombositlerin en güçlü aktivatörü trombindir. Trombin, trombosit yüzeyindeki reseptörüne bağla-narak hormonal etkiye benzer şekilde bir etkileşme mekanizmasını harekete geçirir. Granüllerin içi boşalır. ADP ve Tx-A2 salıverilerek agregasyon artırılır. Bu da daha fazla trombositin kümeleşmesini sağlar. Trombin, kollajen, ADP ve Trombosit aktive edici faktör (TAF) etkisi sonucu fibrinojenin trombosit yüzeyindeki reseptörü (GPIIb-IIIa) açığa çıkar. Fibrinojen bu reseptöre bağlanınca trombositleri bir arada tutar. Hemostazın bu fazı (primer hemostaz) kanama zamanı ölçülerek tayin edilebilir. Aspirin, Tx-A2 sentezi için gerekli olan siklooksijenaz enzimini inhibe ettiğinden pıhtılaşmayı engeller ve bu yüzden kanama meylini artıran antitrombositer bir ilaçtır. Tx-A2 fonksiyonu endotel hücreleri tarafından sentezlenen prostasiklinler (PGI2) tarafından antagonize edilir. Prostasiklinler trombositlerin yaralı bölgeye toplanmalarını engellediklerinden pıhtılaşmayı engellerler fakat antikoagülan değildirler. Damardaki yırtık küçükse bu tıkaç yeterli olur. Yırtık büyükse diğer pıhtılaşma mekanizması da devreye girer. Hemostazın üçüncü fazı, eritrositler ve fibrinden zengin üçüncü tip bir trombüs olan kırmızı trombüsün oluştuğu fazdır, kan pıhtılaşması olarak da bilinir. Hemostazda fibrin ağının yani pıhtının oluşması, pıhtılaşma (koagulasyon) faktörlerinin art arda aktivasyonu ile şelale şeklinde meydana gelen olaylar dizisi sonucunda gerçekleşir. Trombosit yüzey fosfolipitleri de pıhtılaşmada önemli rol oynarlar. Bu safhada intrensek veya ektrensek yoldan gelen pıhtılaşma faktörleri devreye girerler. Bu faktörlerin devreye girmesi ile fibrinojenden son ürün olaral fibrin oluşur. Fibrin eritrositleri de tutarak pıhtılaşma tamamlanır. Pıhtılaşma Faktörlerinin Aktifleşme Safhaları: Aktifleşme kısaca üç safha halinde gösterilebilir. Bu safhalar şunlardır: 1. Safha: tromboplastin (protrombin aktivatörü) oluşumu. Trombosit fosfolipidleri, faktör V ve faktör X’nun oluşturduğu komplekse protrombin aktivatörü de denir. Tromboplastin tek bir faktör olmayıp çok sayıdaki faktörün katıldığı bir aktivasyon safhasıdır. Birçok faktörün aktifleşmesi sonucu oluşan bir etkidir. 2. Safha: trombin oluşumu. 3. Safha: fibrinojenden fibrin oluşumu. Pıhtılaşma Faktörleri: Faktör 1; fibrinojen. Faktör 2; protrombin. Faktör 3; doku faktörü. Faktör 4; kalsiyum. Faktör 5; proakselerin. Faktör 7; prokonvertin. Faktör 8; anti-hemofilik faktör A. Faktör 9; christmas faktör. Faktör 10; Stuart-Prower faktör. Faktör 11; plazma tromboplastin antesedan. Faktör 12; Hageman faktör. Faktör 13; fibrin stabilize edici faktör. Bu faktörlerden 6 tanesi (protrombin, faktör VII, IX, X, XI ve XII) inaktif enzimler (zimojenler) olarak bulunurlar ve proteoliz ile serin protezlara dönüştürülürler. Pıhtılaşma faktörlerinin sayısı 12 olduğu halde numaralama 13’e kadardır. Bunun sebebi,önceleri pıhtılaşma faktörü olarak keşfedilen bir maddenin daha sonra pıhtılaşmada rol almadığının anlaşılmasıdır. Düzenleyici Proteinler: Trombomodulin; endotel hücrelerinin yüzeyinde bulunur, trombine bağlanır, protein C’yi aktifleştirir. Protein C; faktör V ve VIII’i yıkıma uğratır. Protein S, protein C’nin kofaktörü olarak davranır. Faktörlerin çoğu karaciğerde sentezlendiğinden karaciğer pıhtılaşmada önemli rol oynar ve karaciğer yetmezliklerinde kanama problemleri ortaya çıkar. Pıhtılaşma Basamakları: Pıhtılaşma; intrensek (iç) ve ekstrensek (dış) olmak üzere iki şekilde başlar. Dış etkenlerle doku yaralanmasına cevap olarak pıhtı oluşumunun başlatılmasına, pıhtılaşmanın ekstrensek yolu denir. Kan akımının yavaşladığı bir alanda ya da doku yaralanması olmaksızın anormal damar cidarına bir cevap olarak kanın damar içinde pıhtılaşmasına, pıhtılaşmanın intrensek yolu adı verilir. Cam tüpteki pıhtılaşma, intrensek yol ile olur. Bu iki yolun aktivasyonu farklı faktörlerle başlar ve eskiden düşünüldüğü gibi birbirinden bağımsız olmayıp son bir ortak yolda birleşirler. Ekstrensek yol: doku faktörü, faktör VII, Ca2+ (tenaz komp.) ve f+aktör X’u kapsar. Vasküler endotel hücresi hasara uğrayınca dokudan faktör III (doku tromboplastini, doku faktörü) açığa çıkar. Doku faktörü faktör VII’ye tutununca onu da aktif hale getirir. Böylece doku faktörü ile faktör VIIa, beraberce faktör X’u aktif hale getirirler. Ca2+ ve faktör V de bu olayda rol alırlar. Doku faktörü yaralı damar cidarından açığa çıkan bir lipoprotein olup proteaz aktivitesi yoktur. Bir kofaktör olarak rol oynar. Bu yol kısa sürede oluşur. İntrensek yol: intrensek yolda çok sayıda faktör rol oynadığı için ektrensek yoldan daha karmaşık ve daha yavaştır (birkaç dakika). Faktör XII, XI, IX, X, HMW kininojen, Ca, prekallikrein ve trombosit fosfolipidlerini kapsar. Bu yolda, faktör X’nun aktifleşmesi için prekallikrein, HMW kininojen, faktör XI ve XII’nin aktive edici eksi yüklü etkinleştirici bir yüzeyle (İn vivo-kollajen, in-vitro cam bu tip bir yüzeydir) karşılaşmaları gerekir. Bu yüzeyle karşılaşma, faktör XII’yi kallikrein tarafından proteolizle faktör XIIa ya etkinleştirir. Böylece, hem aktive edici yüzeyle temas hem de kallikreinin etkisi sonucu faktör XII aktifleşir. Aktif faktör XII, prekallikreine etki ederek daha fazla kallikrein oluşumunu sağlar. Böylece karşılıklı bir aktivasyon kurulmuş olur. Aktif faktör XII, HMW kininojenden bradikininin (güçlü vazodilatör) salıverilmesini de sağlar ve bu arada faktör XI aktif hale geçer. Faktör XIa, Ca2+ varlığında faktör IX’u aktive eder. Aktif faktör IX, Ca2+ ve fosfolipidlerin varlığında faktör X’u hidrolizleyerek aktif hale getirir. Faktör X’un aktifleştirilmesi aktive trombositlerin yüzeyinde olur. Faktör VIII bu aktivasyonu yaklaşık 500 kat hızlandırır. Faktör XII ve XI gibi glikoprotein yapısında olan faktör VIII bir proteaz öncülü olmayıp (FII, VII, XII, IX, XI, X proteaz inhbitörü) trombosit yüzeyinde faktör IXa ve Xa ya reseptör görevi yapan kofaktördür. Faktör VIII çok az miktardaki trombin tarafından aktifleştirilir (VIIIa). VIIIa da yine trombin ile inaktif hale getirlir. Pıhtılaşma, ister intrensek ister ekstrensek yolda başlasın sonuçta faktör X aktifleştirilir. Her iki yolun faktör X’un aktifleşmesinden sonraki safhaları aynıdır. Ekstrensek ve intrensek yollar birbirinden bağımsız değil karşılıklı etkileşim halindedir. Fizyolojik şartlarda faktör XI’in aktivasyonu için faktör XII, prekallikrein (patoloji; Fletcher trait, otozomal resesif geçer) ve HMW-kininojenin (patoloji; Fitzgeraltrait) gerekli olup olmadığı bilinmiyor. Çünkü bu faktörlerin eksikliğinde herhangi bir kanama bozukluğu görülmüyor. Faktör IX, vitamin-K’ya bağımlı bir proteindir. Bu faktörün yokluğunda hemofili-B adı verilen bir kanama bozukluğu meydana gelir. Hastalık başlıca erkekte görülür. Doku ve eklem içine kanama ile karakterizedir. Faktör VIII’in eksikliğinde hemofili-A hastalığı görülür. Faktör X’un Yapısı Ve Aktivasyonu: Faktör-X’un aktivasyonu hem intrensek hem de ektrensek yolların en son ortak basamağını oluşturur. Faktör X, iki polipeptit zincirinden oluşmuş glikoprotein yapısında bir proteazdır. Yapısında bulunan Gla artıkları faktör X’nun Ca2+ aracılığı ile protrombine bağlanmasını sağlar. İntrensek yolda, faktör-X’nun aktifleşmesinde Ca2+, faktör VIII ve faktör IX rol oynarlar. İntrensek yolda Ca, faktör VIII, aktif faktör IX ve trombosit fosfolipidlerinin oluşturduğu komplekse tenaz kompleksi adı verilir. Ekstrensek yolda ise Ca2+, doku faktörü ve faktör VII’nın oluşturduğu komplekse tenaz kompleksi denir. Yılan zehiri faktör X’nun iki polipeptit zincirinden birini kopararak aktif hale getirir ve böylece kanı pıhtılaştırır. Aktif faktör X, protrombini trombine dönüştürür. Bu aktivasyon, trombosit yüzeyi üzerinde olur ve trombosit membranından açığa çıkan anyonik fosfolipidler, Ca2+ ve aktif faktör V’de rol oynarlar. Trombositlerin yapılarının bozulması sonucu membran fosfolipidleri açığa çıkarlar. Bu fosfolipidler Ca2+ iyonları aracılığı ile protrombini gama-karboksi glutamik asit (Gla) artıkları bulunan N-terminalinden bağlarlar. Trombositlerin yapısı bozulduğunda faktör-V trombosit zarındaki özel reseptörüne bağlanır. Aktif faktör-V, faktör Xa ve trombinle bir kompleks oluşturur. Faktör Xa, protrombini trombine parçalamaya başlar. İntrensek yolda trombosit fosfolipidleri, faktör V ve faktör X’nun oluşturduğu komplekse protrombin aktivatörü de denir. Faktör Xa’nın protrombine karşı olan aktivitesi oldukça düşüktür. Fakat aktive faktör-V, Ca2+ ve membran fosfolipidlerinin varlığında aktivitesi 20,000 katı kadar artar. Trombosit fosfolipidleri faktör-Va, faktör Xa kompleksine protrombinaz adı verilir.Bu kompleks trombosit fosfolipidleri ve kalsiyum varlığında kümeleşir. Faktör V Leiden: Normal faktör V’in anormal şeklidir. Aktive protein C normal faktör V’e etki ederken faktör V Leiden’e etki etmez. Bu genetik mutasyon sonucu, böyle hastalarda venöz tromboemboli görülür. Venöz tromboemboli (VTE) hastalığı yüzde 1/1000 kişide görülmektedır. Fibrinojenin fibrine dönüşmesi trombin tarafından katalizlenir. Fibrinojen; 340,000 molekül ağırlığında 3 çift farklı polipeptit zincirinden meydana gelen, suda çözünebilen bir glikoprotein olup karaciğerde sentezlenir. Birbirine kovalan olarak disülfit köprüleri ile bağlı zincirlerin (A-alfa, B-beta, gama)2 amino uçlarında bol miktarda aspartat ve glutamat artıkları bulunduğundan yüksek oranda (-) yüklüdürler. Bu (-) yükler birbirlerini iterek fibrinojenin suda çözünürlüğünü artırdıkları gibi agregasyonu da önlerler. Zincirlerin amino uçları birbirlerine disülfit bağları ile bağlanmışken karboksil uçları birbirlerinden oldukça ayrı durmuşlardır. A-alfa ve B-beta zincirlerinin amino uçlarındaki kısımlarına sırasıyla fibrinopeptid A (16 aminoasit) ve fibrinopeptid B (14 aminoasit) adı verilir. Aspartat ve glutamat artıkları bu peptitler üzerinde bulunurlar. Protrombin karaciğerde sentezlenir. Protrombin tek bir polipeptit zincirinden ibarettir. Faktör X tarafından A ve B peptitlerine parçalanır. Bu iki peptit disülfit bağı ile bir arada tutularak trombini oluştururlar. Trombin: 34.000 molekül ağırlığında 2 polipeptit zincirinden oluşan bir proteazdır. Fibrinojendeki fibrinopeptitler ile A-alfa ve B-beta zincirlerinin alfa ve beta kısımları arasındaki 4 adet arginin-glisin bağlarını hidroliz eder. Böylece fibrin monomerleri meydana gelirler. Fibrin monomerleri düzgün bir tabakalanma şeklinde (alfa, beta, gama)2 çökerek suda çözünmeyen fibrin pıhtısını oluştururlar. Bu ilk fibrin pıhtısı nispeten zayıf olup sadece fibrin monomerlerinin kovalent olmayan bir şekilde bir arada bulunmasından ibarettir. Fibrinojendeki aşırı negatif yüklü fibrinopeptitler kopunca, geriye pozitif yüklü amino ucu kalır. Fibrindeki pozitif ve negatif uçlar agregasyonu sağlıyor. Trombin, fibrinojeni fibrine çevirdiği gibi faktör XIII ‘de aktifleştirir. Faktör XIII bir transglutaminazdır. Farklı fibrin monomerlerinin glutamin kalıntıları ile lizin kalıntıları arasında peptit bağı oluşturur. Böylece daha sağlam bir fibrin pıhtısı oluşur. Fibrin iplikleri son derece yapışkan olup zedelenmiş yere ve kan hücrelerine yapışarak sağlam bir tıkaç oluştururlar. Kırmızı trombusu oluşturmak için eritrositleri ve diğer hücresel elemanları yakalayan bu fibrin polimerinin oluşması gereklidir. Bir kalıtsal protrombin mutasyonunda plazma protrombin düzeyi yüksek olup tromboemboli riski yüksektir. Pıhtılaşmada bazı maddeler pıhtılaşma hızını artıracak şekilde etki ederler. Bunlara aksesuar (yardımcı) maddeler adı verilir. Bunlar, Ca2+, trombosit fosfolipidleri, faktör Va ve faktör VIII’dir. Pıhtılaşmada Ca2+’ün Rolü: Ca2+, pıhtılaşmanın hemen bütün basamaklarında etkilidir. Trombosit anyonik fosfolipidleri ile protrombin ve yine aktif faktör X ile protrombin arasında şelatlanmayı sağlar. Pıhtılaşmada K Vitamininin Rolü: K vitaminleri poliizoprenoid yan gruplarına sahip naftokinonlardır. K vitamini (K2) barsak florası tarafındanda sentezlenebildiği için genelde vitamin K eksikliğine bağlı kanama problemlerine rastlanmaz. Ancak, barsaktan yağ emiliminin engellendiği hallerde (diare ve safra yollarının tıkanması gibi) vitamin K emilemediğinden kanama problemleri olur. Pıhtılaşma faktörlerinden faktör II, VII, IX, ve X’nun normal etkileri için K vitaminine ihtiyaç vardır. Bu faktörler önce inaktif prekürsörler halinde sentezlenirler. Bunların etkili hale gelmeleri için K vitaminine ihtiyaç vardır. Bu faktörlerin aktifleşmesi, prekürser şekillerinde bulunan glutamik asit artıklarının K vitaminine bağlı bir mekanizmayla gama-karboksi glutamik asite (Gla) dönüşmesi ile sağlanır. Bu reaksiyonda K vitamini karboksilaz enzimi için bir kofaktör olarak etki etmektedir. K vitamini bu özelliği ile tedavi amacıyla kullanılır. Antikuagülanlara karşı bir antidot olarak kullanılır. Kumarinler; K vitamini etkisini inhibe ederek antikoagülan etki gösterirler. K vitamini dikumarol etkisine karşı antidot olarak kullanılır. Hemostazın dördüncü fazı, damar hasarının olduğu bölgede meydana gelen kan pıhtısının kısmi veya tam çözünmesidir. Bu faz da pıhtının retraksiyonu ve fibrinoliz safhalarını kapsar. Pıhtının Büzüşmesi (Pıhtı Retraksiyonu): Pıhtı Oluştuktan birkaç dakika sonra büzüşmeye başlar ve genellikle 30-60 dakika içinde serumun çoğu ayrılır. Pıhtının büzüşmesi için trombositlerin bulunması gerekir. Retraksiyonun olmaması trombosit sayısının yetersiz olduğunu gösterir. Pıhtının büzüşmesi yırtılan damar uçlarının bir araya gelmesini sağlamayada hizmet edebilir. Fibrinolizis (Pıhtının Dağılması): Damar duvarının onarılmasından sonra, fibrinolitik sistem faktörleri diye bilinen birtakım faktörlerin etkisiyle meydana gelir. Kan pıhtılaşması sistemi, pıhtının oluşması ve tekrar dağılması şeklinde cereyan eden dinamik bir denge halindedir. Pıhtının dağılmasını plazmin adındaki enzim sağlar. Plazmin; fibrinojeni ve fibrini parçalayarak sindiren bir proteazdır. Plazmada her zaman bir miktar aktif plazmin bulunur ve bunu alfa-2-antiplazmin inhibe eder. Dolayısıyla kandaki plazminin etkili olabilmesi için kandaki miktarının belli bir kritik seviyenin üstüne çıkması lazımdır. Fibrine bağlanan plazmine anti-2-antiplazmin etki etmez. Fibrin pıhtısı tamamen eridikten sonra plazmin alfa-2-antiplazmin tarafından inaktive edilir. Plazmada bir proenzim yani inaktif şekli olan plazminojen halinde bulunur. Dokularda çeşitli tiplerde plazminojen aktivatörleri bulunur. Doku plazminojen aktivatörleri fibrinle karşılaşmadıkça inaktif halde bulunurlar. Plazminojen aktivatörleri; trombin, aktif faktör XII, tahrip olmuş dokudan çıkan lizozomal enzimler, damar endotelinden kaynaklanan faktörler (doku plazminojen aktivatörü – DPA). Doku plazminojen aktivatörü fibrinle karşılaştıştıktan sonra aktifleşerek plazminojeni parçalar ve böylece aktif plazmin oluşur. DPA damar endotel hücrelerinde sentezlenir. Rekombinant DNA teknolojisiyle sentezlenebilen DPA özellikle tromboz sonrası koronerlerin yeniden açılmasında önemli fonk görmektedir. Plazmin, fibrini sindirdikten sonra plazminojen aktivatörleri artık aktif olmaz ve proteoliz sona erer. Plazminojen normalde fibrinle birlikte presipite olur ve böylece fibrin birikimine dahil olur. Aktive olduğunda fibrini sindirerek çözer. Bu yüzden bir süre bekleyen pıhtılı kanda pıhtı bir süre sonra gevşemeye ve çözünmeye başlar. Plazmine fibrinolizin, plazminojene profibrinolizin adlarıda verilir. İdrarda bulunan plazminojen aktivatörüne ürokinaz denir. Bunun renal tubuluslarda oluşan pıhtının erimesinde önemli olduğu sanılmaktadır. Aktivitesi için fibrin pıhtısına ihtiyaç göstermez. Beta-hemolitik streptokoklar tarafından salgılanan streptokinaz da bir plazminojen aktivatörüdür. Streptokinaz bir enzim olmayıp plazminojenle 1:1 oranında bağ yaparak aktifleştirir. Streptokinaz kan plazminini de aktive ettiğinden kanda bulunan fibrinojeni ve fibrinide parçalar ve kanamalara sebep olmak gibi bir riski de vardır. Bu yüzden kullnılması pek tercih edilmez. Bunun yerine DPA tercih edilir. Çünkü DPA’nın yukarıdaki riski yoktur. Hemostazın seyri sırasında bir kez etkin trombin oluştumu daha fazla trombosit oluşumu ve trombosit etkinleştirilmesinin önlenmesi gerekir. Pıhtının Büyümesinin Engellenmesi: Damar içinde kan pıhtısının sürekli olarak büyümesinin engellenmesini şunlar sağlar: 1-Dolaşımdaki çöken fibrin monomerleri beraberlerinde trombini de tutarak (%85-90) kanın geri kalan kısmının pıhtılaşmaya katılmasını engellerler. 2-Pıhtılaşmanın olduğu yerdeki kan akımı yeterli hızda olursa ortamdaki pıhtılaşma faktörleri (ve fazla trombin) uzaklaştırılarak pıhtının büyümesi engellenir. 3-Trombin dolaşımda protrombin halinde bulunur ve trombine çevrilmesi her basamağı etkin olmayan bir zimojenin etkinleştirilmesini gerektiren şelaleler zincirini gerektirir. 4-Oluşan trombinin inhibitörler tarafından etkisiz hale getirilmesi (bunlardan en önemlisi antitrombin III’dür). Antikoagulanlar: Pıhtılaşmayı engelleyen maddelere antikoagulan denir. Kanda hem pıhtılaşma faktörleri hem de antikoagulanlar beraber olarak bulunurlar. Normalde antikoagulanlar baskındır ve bunlar pıhtılaşmayı engellerler. Ancak bir damar zedelen-mesi halinde pıhtılaşma faktörlerinin aktivitesi antiko-agulanlara göre daha baskın olur ve kan pıhtılaşır. Normal plazmada antitrombin aktivitesi gösteren birkaç madde vardır. Bunlar; alfa-1-antitripsin (çok az antitrombik etkiye sahiptir), alfa-2-makroglobulin (trombin ve diğer bir kısım proteazlarla kompleks oluşturarak pıhtılaşmayı engeller) ve heparin kofaktör II. Antitrombin III: Asıl antitrombik etkiyi gösteren maddedir. Antitrombik aktivitenin %75’ni oluşturur. Bu madde bir miktar antitrombik aktivite göstermekle beraber heparinle birleşince aktivitesi kat kat artar. Kalıtsal antitrombin-III eksikliğinde insanlarda yaygın pıhtılar meydana gelir. Faktör IXa, Xa, XIa, ve XIIa’nın aktivitesini inhibe eder. Heparin: Antitrombin III ile birleşerek protrombinden trombin oluşumunu engeller. Klinikte ilaç olarak kullanılır. Çok güçlü bir antikoagülandır. 10 ml kanın pıhtılaşmasını engellemek için 1-2 damla yeterlidir. Yüksek oranda (-) yüklü konjuge bir polisakkrittir. Kanda çok az bulunur. Onun için normal durumlarda etkili değildir, dışardan damara verilmesi gerekir. Heparin, antitrombin III ile kompleks oluşturarak faktör X’nun aktivasyonunu baskılar. Bunun için çok az miktardaki heparin yeterlidir. Protamin, heparinin antikogülan etkisini inhibe eder. Heparin vücutta birçok hücre tarafından özellikle bağ dokusundaki mast hücreleri ve bazofilik lökositleri tarafından sentezlenir. Bu, hücrelerin hücre içi bileşiğidir. Mast hücreleri akciğerlerin kapillerini çevreleyen dokuda çok yaygın olarak bulunurken karaciğer kapillerinde ise az olarak bulunmaktadır. Protein C: Vitamin K bağımlı bir proteindir. Trombin tarafından aktifleştirilir. Aktivasyon, trombomodulin tarafından önemli oranda arttırılır. Trombomodulin damarların iç cidarını döşeyen endotel hücrelerinde bulunur. Böylece, trombomodulin trombinin substrat spesifikliğini fibrinojenden protein C’ye çeviren bir kofaktör olarak düşünülebilir. Protein C, faktör Va ve VIIIa’yı inaktive ederek kuvvetli antikoagülan etki gösterir. Ayrıca bir plazminojen inhibitörünü nötralize ederek fibrinolizisi kolaylaştırır; trombomodulin > trombin > protein C > antikoagülan etki. Protein C’nin etkisi protein S tarafından artırılır. Böylece protein S de protein C için bir kofaktör rolü oynar. Protein S de aktivitesi için vitamin K’ya ihtiyaç gösterir. C1 esteraz inhibitör; faktör XIIa’yı inhibe eder. Sitratlar, oksalatlar ve EDTA; bunlar kalsiyumu tutarak pıhtılaşmayı engellerler. İnvitro şartlarda kullanılırlar. Sülük; hirudin isimli polipeptid yapıda çok güçlü bir antikoagülan salgılayarak kanın pıhtılaşmasını engeller. Hiperhomosisteinemi venöz trombozun önemli bağımsız bir risk faktörüdür. Trombus prekürsör proteininin (TpP) kan düzeyinin tayini derin ven trombozunun teşhisinde iyi bir markırdır. Endotel hücrelerinin pıhtılaşma ve trombozdaki etkileri; salgıladıkları molekül ADP’az ADP’yi parçalar. Nitrik oksit; cGMP düzeyini yükselterek trombositlerin yapışmasını ve aktifleşmelerini engeller. Heparan sülfat; antikoagülandır, heparine göre daha zayıf etkilidir. PGI2; cAMP düzeyini yükselterek agregasyonu engeller. ——————————————————————————————- Plazma Proteinleri Plazma; damardan (çok kere venden) elde edilen kana hemen antikoagülan (heparin, EDTA, sodyum sitrat; disodyum sitrat, amonyum okzalat, potasyum okzalat) eklenip karıştırılarak santrifüj edildikten sonra tüpün üst kısmında tabakalanan berrak sıvı plazmadır. Ttüm sıvıların santrifügasyonundan sonra en üst tabakada kalan sıvı kısma süpernatan adı da verilir. Kan; kan damarlarının (arter ve venler) oluşturduğu kapalı bir sistem içinde dolaşan bir sıvıdır. Bu sıvı içerisinde; su, hücreler (eritrositler, lökositler), solid elementler (Na, K, Mg, Zn, vs), proteinler, protein yapısında olan enzimler, hormonlar, protein yapısında olmayan hormonlar ve hormonların yıkılım ürünleri gibi bir çok materyal bulunur. Serum: Damardan elde edilen kana antikoagülan eklenmeden bir süre beklendikten sonra (en az 10-15 dakika) santrifüj edilerek tüpün üst kısmında tabakalanan berrak sıvı serumdur. Serumda koagülasyon sırasında tüketilen pıhtılaşma faktörlerinden fibrinojen bulunmaz. Serumda koagülasyon sırasında tüketilen pıhtılaşma faktörlerinden fibrinojen bulunmaz. Bunun yanında plazmada bulunmayan fakat serumda bulunan bazı pıhtılaşma faktörlerinin yıkılım ürünleri bulunabilir. Kanın pek çok fonksiyonları vardır. Bu fonksiyonlarını yerine getirirken görev ve fonksiyonlarının özelliğine göre direk veya dolaylı olarak içeriğinde bulunan elemanların ve faktörlerin etkileri gerçekleşir. Bu elemanların ve faktörlerin normal yapıları ve miktarlarının normal sınırlardan sapmalarının derecesine göre de çeşitli hastalık tabloları, semptomlar veya sendromlar ortaya çıkar. Kanın muhtevasının (içeriğinin) incelenmesi, normal sınırlarının belirlenmesi, normal sınırlardan sapmış olduğu derecenin tesbiti, birçok hastalığın teşhisinde, tedavilerin takip ve değerlendirilmesinde hareket noktasını oluşturur. Kanın muhtevası hakkındaki bilgi ve bulguların ışığında hekim teşhisinde karar verir, tedaviye yön verir ve takip eder. Kanın elde edilişinin kolaylığı, kanın fonksiyonlarının çok çeşitli olması, dokuların tamamına yakınının kan ile direk veya dolaylı olarak ilgili oluşu nedeniyle; kanın incelenmesi ve kan analizleri tıpta ve biyokimyada çok önemli yer tutar. Hemen hemen her hastada veya birçok hastadan hastalığın teşhisi, teşhisten sonra tedavinin takibi ve tedavinin sonlandırılabilmesi için kan analizleri istenir ve yapılması da gerekir. Kan analizlerinin verilerinden faydalanılırken; hekim muayene ettiği hastasında hangi hastalığın olabileceğini düşündüğünde, bu düşünceleri ışığında kesin tanıya varabilmek için hekime yardımcı olabilecek tüm laboratuvar tetkiklerinden kanda yapılabilecek olanlarından; hastasında düşündüğü hastalığa özgü kan tetkiklerini ister ve gelen laboratuvar sonucuna göre, laboratuvara güvenine göre ve laboratuvar sonuçlarının hastanın kliniği ile uyumuna göre tanısını netleştirir ve takip edeceği tedavi yöntemlerine yönelir. Eğer mevcut bilgiler, bulgular ve elde edilen laboratuar sonuçları tanıyı netleştirmede yetersiz kalıyorsa ilave tetkikler istenerek kesin tanıya ulaşılmaya çalışılır. Hekimin meslek hayatı boyunca oldukça sık başvuracağı kan tetkikleri içerisinde kanın içeriğini oluşturan materyallerden oldukça sık istenen ve pek çok hastalıkda da hekime önemli bilgiler sunan kan proteinlerinin analizidir. Kan proteinlerinin analizi; teşhis, tedavi ve takipte hekime yardım eden çok önemli ve vazgeçilemez bir araçtır. Kan proteinlerinin analizi denince kandaki tüm proteinler arasında en fazla oranda incelenenler; albumin, hemoğlobin, globulin, immunglobulinler, pıhtılaşma faktörleri, lipoproteinler ve glikoproteinler, protein yapısında olan hormonlar gibi protein yapısındaki molekülleri sayabiliriz. Plazma proteinlerinin biyokimya laboratuvarlarında yapılan analizlerinde hemen hemen her zaman serum kulllanılır. Ancak gerekli olan hallerde plazmada da analizler yapılabilmektedir. İstenilen tetkiklerin plazmada çalışılması gerektiği durumlarda; kanın ilk alınma safhasında antikoagülan eşliğinde alınması ve ona göre işlem yapılması gerekir. Plazma proteinlerinin biyokimya laboratuvarlarında serumda yapılan analizlerde; total protein 7- 7.5 gr/dl, yaygın olarak erişkinler için: (6-8.5 gr/dl),(6-8 gr/dl), kabul edilir. Her laboratuvar kendi normal sınırlarını çok kere bildirir. Total Proteinlerin Yüksek Görülebileceği Durumlar: Uzamış turnike, numunenin beklemesi (buharlaşma), yetersiz karışım, pseudohiperproteinemia (bariz dehidratasyon, yani plazma suyunun azalması), yetersiz su alınımı, aşırı su kayıpları (şiddetli kusma, diare), addison hastalığı, insülin, diabetik asidozis, hiperimmunoglobulinemi (poliklonal ve monoklonal gammopatiler), kortikosteroidler, androjenler, epinefrin, progesteron, troid preparatları. Analiz Metodları: Refraktometri, keldal metodu, ultraviyole metodu, presipitasyon (turbidimetri veya nefelometri), biüret metodu, elektroforez. Biüret metodu; analiz sırasında kandaki billirubinden, hemolizden, hiperlipidemiden sonuçlar etkilenebilir. Total proteinlerin Düşük Görülebileceği Durumlar: Hemodilüsyon (artmış plazma su volümü) (su zehirlenmesi, tuz retansiyon sendromları, yoğun intravenöz infüssiyon tedavilerin), fizyolojik olarak da uzun süren yatar veya istirahat pozisyonlarında, protein kaybettiren gastroenteropatiler, akut yanıklar, nefrotik sendrom, şiddetli protein yetersizliği, kronik karaciğer hastalıkları, malabsorbsiyon sendromu, malnutrition, agammaglobulinemia, allopurinol, östrojenler. Total proteinlerin düşük görüldüğü durumlarda ödem görülür. Bilhassa arterlerdeki hidrostatik basınca karşı, damar içi suyunun damar dışına (intersellüler mesafeye) kaçmasını önleyen osmotik basınç azalması sonucu oluşur. Pek çok hastalık tablosu ve sendromlarda görülen; ödemlerin nedenleri mutlaka araştırılmalıdır. Genel olarak; plazma proteinlerinin çoğu karaciğerde sentezlenirler, ancak gama-globulinler plazma hücrelerinde sentezlenirler. Plazma proteinleri genellikle membrana bağımlı poliribozomlarda sentezlenirler. Plazma proteinlerinin çoğu polimorfizim gösterirler. AB0 kan grubu maddeleri; insan polimorfizminin en bilinen örnekleridir. Polimorfizim gösteren plazma protenleri; alfa1-antitripsin, haptoglobin, seruloplazmin, transferrin ve immunoglobulinlerdir. Her plazma proteininin dolaşımda kendine özgü bir yarı ömrü vardır. ¹³¹I ile işaretlenmiş proteinin bilinen miktarı enjekte edilir daha sonra kan örnekleri alınır ve ölçülen radyoaktivite değerleri zamana karşı grafiklenir ve radyoaktivitenin zirve değerinin yarısına düşmesi için gerekli zamana yarılanma ömrü denir. Akut enflamatuarlarda veya bazı doku hasarlarında bazı proteinlerin plazma düzeyleri artar. Bu proteinlere akut faz proteinleri veya reaktanları denilir. Bunlar; c-reaktif proteini, alfa1-antitripsin, haptoglobin, alfa1-asid glikoprotein ve fibrinojendir. Akut enflamatuarlarda veya bazı doku hasarlarında yükselen akut faz proteinleri, kronik enflamatuar durumlarda ve kanserli hastalarda da genellikle yükselmiş olarak ortaya çıkar. IL-1 ve IL-6 gibi polipeptidler, akut faz reaktanlarının büyük bir kısmının temel uyrıcıları oldukları bilinmektedir. Plazma proteinlerinin (albumin hariç) tamamı glikoprotein yapısındadır. (N veya O bağlı oligosakkarid zincirlerini taşırlar). Albumin şeker kalıntısı içermez. Albümin İnsan plazmasının ana proteini albümindir. Yaklaşık normal değeri 4.5 g/dl kadardır. Moleküler ağırlığı yaklaşık 69 000 (66300) civarındadır. Total plazma proteininin yaklaşık %60 kadarını oluşturur. Albuminin yaklaşık %40 kadarı plazmada geri kalanın yaklaşık %60 kadarı ise ekstrasellüler mesafede bulunur. Düşük moleküler ağırlığı ve yüksek konsantrasyonundan dolayı plazmadaki ozmotik basıncın %75-80 kadarını sağladığı düşünülmektedir. Karaciğerde günde yaklaşık 12 g kadar albümin sentezlenir. Erişkin insan albumini 585 aminoasitlik polipeptid zinciri yapısındadır. Albumin önce bir preproprotein olarak sentezlenir. Albumin sentezi Primer olarak Karaciğer hastalıklarında azalır ve hipoalbüminemi oluşur. Sekonder olarak da amiloidozis, konjestif kalp yetmezliğin, konstriktif perikardit, kardiyak valvüller hastalıklarda, alımının azalması (protein malnutrisyonu; kwashiorkor) veya malabsorbsiyon sendromlarında (amino asit emilimin azalması, protein kaybedici gastroenteropatiler [crohn hastalığı gibi), konjenital analbuminemide albumin sentezi azalır ve hipoalbuminemi oluşur. Doku hasarı ve enflamasyona bağlı olarak albumin katabolizması artar ve hipoalbuminemi gelişir. Nefrotik sendrom, kronik glomerulonefrit, diabet, sistemik lupus eritematosus gibi hastalıklarda idrarla atılmasında, enteropatiye bağlı olarak; dışkıyla olan protein kayıplarında, yanıklarda (deriyle olan protein kayıplarında), travma ve crush yaralanmalarında, neoplastik hastalıklara bağlı protein kayıplarında da hipoalbuminemi gelişir. Çeşitli nedenlere (sirozlar, tümöral oluşumlar) bağlı olan portal hipertansiyonda portal dolaşımdaki yüksek basıncın albumini periton sıvısına doğru zorlamasında olduğu (periton boşluğunda asit) gibi; damar dışı bölgelerde albumin dağılımını değiştiren kanamalardan sonra, gastrointestinal ve lenfatik fistüllerde de hipoalbuminemi gelişir. Ateş ve antimetabolit alımlarında, bazı hipermetabolik durumlarda (cushing hastalığı, tirotoksikoz) artmış katabolizma durumlarında da hipoalbuminemi gelişir. Albuminin pek çok fonksiyonu vardır. Küçük moleküllü olan albuminin vücut kompartımanlarındaki dağılımı, vücudun damardışı sıvılarındaki düzeyi; membranların geçirgenliklerinin ve damar bütünlüğünün göstergesidir. Albumin konsantrasyonu, plazma ozmotik basıncının en önemli belirleyicisidir. Ozmotik basıncın yaklaşık %75-80’ini sağlar. Albuminin kalıtsal yokluğu olan analbuminemide orta derecede ödemler görülür. Protein kaybının görüldüğü (proteinüri, nefrotik sendrom, glomerulonefritler, vs) hastalıklarda görülen albumin azalması diğer proteinlerin artışı ile dengelenmeye çalışılır ise de hastalığa spesifik ödemler görülür. Albumin seviyeleri; akut ve kronik inflamasyonlarda, romatolojik hastalıklarda, termal yanıklarda, bakterial ve viral enfeksiyonlarda, doku yıkımı ve nekrozlarda (malignitelerde), vaskülitis, ülseratif barsak hastalıkları, serözit, subakut bakteriyal endokardit ve bazı parazit enfeksiyonlarında düşer. Albuminin, plazma osmotik basıncının devamını sağlaması yanında başlıca fonksiyonları arasında çeşitli ligantları taşımak ve depolamak, endojen amino asitler için kaynak görevi yapmak gibi fonksiyonları da vardır. Ligant bağlama kapasitesi çok yüksek olan albumin bilirubin (kernikterus) ve uzun zincirli yağ asitleri gibi polar olmayan maddeleri bağlayarak kanda çözünmelerini sağlar. Gerektiğinde serbest brakmak üzere; tiroksin, tiriiyodotironin, kortizol ve aldosteron gibi hormonları inaktif şekilde bağlamaktadır. Ligant bağlama kapasitesi çok yüksek olan albumin; serum kalsiyumunun %40 kadarını bağlı bulundurur, salisilat, sülfonamidler, penisilin G, plazma bakırının yaklaşık %10’u (kalan seruloplazmine bağlanır), fenilbütazon, warfarin, klofibrat gibi ilaçlar albumin tarafından güçlü bir şekilde bağlanarak kanda taşınmaktadırlar. Yapısında karbonhidrat bulunmayan albumin; parankim hücrelerinde depolanmaktadır, izoelektrik noktası 4.0-5.8 arasında değişebilir, pH 7.4 değerinde negatif yük taşıyan bir anyon olarak hareket eder. Bu özellik proteinlerin analizinde kullanılan elektroforez yönteminde önemli bir faktördür. Globulin Plazma proteinlerinin analizi ve miktarları belirlenirken; kimyasal analizle yapılan total protein miktarından albumin miktarı çıkartılarak, kalan miktar globulin olarak (serumda çalışılmış ise) değerlendirilir. Plazmada çalışılmış ise fibrinojen de düşünülmelidir. Plazma proteinlerinden globulin parametresinin değerlendirilmesinde serum protein elektroforezi metodu da kullanılır. Globulin için; serum protein elektroforezi rutin olarak yapılabilmektedir. Serum proteinlerinin elektroforezi için, – selüloz asetat bandı üzerine az miktarda serum uygulanır ve belirli bir zaman süresi boyunca bu banda pH’ı 8,6 olan bir tampon çözelti içinde elektrik doğru akımı uygulanır. İşlem sonunda serum proteinleri, anoda doğru farklı göçme hızlarına göre fraksiyonlara ayrılarak göçerler. Serum protein fraksiyonları, selüloz asetat bandın boyanıp kurutulmasıyla görünür hale getirilirler. Serum proteinlerinin elektroforezinde anota en hızlı göçen fraksiyon, prealbümin ve albümindir, en yavaş göçen ise gama-globülin fraksiyonudur. Rutin serum protein elektroforezinde prealbümin fraksiyonu pek farkedilmez. Elektroforez işlemi sonunda selüloz asetat bant üzerinde elde edilen serum protein fraksiyonları, bandın bir dansitometrede okutulması suretiyle kantitatif olarak belirlenebilir. Elektroforez işlemi sonunda elde edilen serum protein fraksiyonları, çeşitli proteinleri içerirler. Serum Protein Elektroforezinde Prealbümin Bölgesi: Bu bölgede; retinol bağlayıcı protein (RBP) ve tiroksin bağlayıcı prealbümin (TBPA) bulunur. RBP; A vitamini (retinol) taşımakta. TBPA; tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) taşımaktadır. Serum prealbümin düzeyini azaltanlar: oral kontraseptif kullanımı, gebelik, inflamatuvar olaylar, malign tümörler, malnütrisyon, karaciğer hastalıkları. Serum Protein Elektroforezinde Alfa-1-Globülin Bölgesi: Bu bölgede; alfa1– antitripsin, tiroksin bağlayan globulin (TBG), transkortin (CBG), alfa fetoprotein (AFP), alfa1-antikimotripsin, alfa1-asit glikoprotein, alfa-lipoprotein (apolipoprotein A) bulunur. Alfa-1-Antitripsin: Karaciğer parankim hücreleri, mononüklear seri hücreler ve alveoler makrofajlarda sentezlenir. Nadir olarak görülen kalıtımsal alfa1-antitripsin eksikliği; klinik olarak amfizem ve neonatal kolestatik sarılık ile karakterizedir. TBG: Glikoprotein yapısındadır. Tiroid hormonları olan T3 ve T4 için temel taşıyıcıdır. Serum Protein Elektroforezinde Alfa-1-Globülin Bölgesi: Bu bölgede; haptoglobin (HAP, Hp), seruloplazmin (CER), alfa-2-makroglobülin (AMG) bulunur. Haptoglobin: Karaciğerde sentezlenen ve eritrosit dışındaki serbest hemoglobini bağlayan plazma glikoproteinidir, hemolizde azalmaktadır. Normalde hemoglobini bağlayarak glomerullerden geçmesini önleyerek hemoglobin ve hemoglobin içindeki demirin böbrekler yoluyla idrarla atılmasını önlemektedir. Seruloplazmin: Daha çok alfa-2-globülin fraksiyonunda gözlenen ve %10 civarında karbonhidrat içeren bir bakırlı proteindir, bakır içermektedir. Wilson hastalığında ve malnütrisyonda serum seruloplazmin düzeyi azalır. Alfa-2-Makroglobülin (AMG): Nefrotik sendromda artmaktadır. Serum Protein Elektroforezinde Beta-1-Globülin Bölgesi: Bu bölgede; hemopeksin (Hx, Hpx), transferrin (TRF, siderofilin), beta-lipoprotein (apolipoprotein B) ve C4 bulunur. Hemopeksin: % 20 oranında karbonhidrat içeren bir glikoproteindir. Hemopeksin, serbest “hem” bağlar. Hem-hemopeksin kompleksi, oluştuktan sonra karaciğer tarafından tutulur ve yıkılır. Karaciğerde, hem-hemopeksin kompleksi yapısındaki “hem” grubunun demiri ferritine verilmekte ve “hem”in geri kalan kısmı bilirubine çevrilmektedir. Transferrin: Apotransferrin denilen proteine 2 adet Fe3+ iyonu bağlanmasıyla oluşmuş gerçek bir demir taşıyıcısıdır, az miktarda bakır, çinko, kobalt ve kalsiyum da taşır, hipokrom anemilerde artmaktadır. Transferrinin plazmaya girecek olan demiri bağlama yeteneğine total demir bağlama kapasitesi (TDBK, TIBC) denir. Normal koşullarda transferrinin yaklaşık %33’ü demirle doymuş durumdadır. Transferrinin yarıdan fazlası demirle doyduğunda plazma demirinin bir kısmı albümin ve diğer plazma proteinlerine bağlanır. Hipokrom anemilerde artmaktadır. Beta-2-Mikroglobülin (BMG): Böbrek tubülüslerinin işlevini kontrol etmek için kullanılır. Serum Protein Elektroforezinde Gama-Globülin Bölgesi Bu bölgede; immünoglobülinler (Ig G, Ig M, Ig A) C1q kompleman sistem proteini ve (CRP bulunur. Serum gama-globülin fraksiyonu; akut ve kronik karaciğer hastalıkları, kronik enfeksiyonlar, akut diffüz glomerülonefrit, sarkoidoz, karsinom ve otoimmün hastalıklarda artar. Serum gama-globülin fraksiyonu; nefrotik sendrom, ağır malabsorpsiyon, malnütrisyon, primer immün yetmezlik, sekonder immün yetmezlik durumlarında azalır. ——————————————————————————————- Porfirialar Porfirin metabolizmasında meydana gelen bir grup kalıtsal hastalıklardır. Patoloji; karaciğer ve eritropoetik sistemde  bulunup bulunmadığına göre sınıflandırılır. Sınıflandırma: 1-Eritropoetik porfiria: konjenital eritropoetik porfiriya, eritropoetik porfiriya. 2-Eritrohepatik protoporfiria:  protoporfirin artmıştır. 3-Hepatik porfiriyalar: akut intermitant porfiriya, variegata porfiriya, herediter koproporfiriya, porfiriya cutenea tarda. Hem sentez yolundaki bozukluklar; hem veya hem öncüllerinin aşırı üretimi ya da birikmesi sonucu oluşur. Hem sentezinin bloke olması ile sentezin tamamlanamaması sonucu telafi edici mekanizmaların çok daha fazla hem yapma gayreti ve bazen de ara ürünlerin birikmesi görülür. İlaçla İndüklenen Porfiria: Bazı ilaçlar da indüksiyona neden olabilirler. Örneğin; sulfonal, sedormid, heksaklorobenzen. Bunlar oldukça fazla lipid-soluble ilaçlardır. Sitokrom P450 ve  ALA sentaz’ın up-regülasyonunu (hepatik) indükler. Porfiriyalar hem biosentezine katılan enzimlerin sentezini yöneten genlerde mutasyonlara bağlı, yeni doğan döneminde izlenen metabolik bozukluklardır. Çok sık görülmeseler de, karın ağrıları  ve çeşitli nöropsikiyatrik bulguların ayırıcı tanısında hatırlanmaları önemlidir. Yeni doğanın bir çok metabolik hastalığında olduğu gibi semptomlar, enzimatik blok nedeniyle metabolik ürünlerde eksiklik veya bloktan önceki metabolitlerde, istenmeyen miktarlardaki artışa bağlıdır. DNA’daki mutasyonlara bağlı hem sentezindeki anormallikler sonucu iki grup porfiriya gözlenir. Porfiriyalar otozomal dominant geçişli genetik hastalıklardır.Sadece konjenital eritropoetik porfiriya otozomal resesif özellik gösterir. Porfiriyalar için değişik sınıflandırmalar mevcuttur. Enzim defekti gösteren dokuya bağlı olarak hepatik veya eritropoetik porfiriyalar olarak adlandırılırlar. Akut İntermitant Porfiriya (AİP): Üroporfirinojen I sentaz (PBG deaminaz) hepatik aktivitesinde azalma söz konusudur. Vücut sıvılarında ve dokularda ALA ve porfobilinojen birikir. Akut ataklar sırasında idrarda bol miktarda ALA ve PBG tespit edilir,idrar porfirinleri de artar, ancak bu daha çok PBG’nin spontan kondansasyonu sonucudur. Porfirinlerin fekal atılımı normaldir. ALA ve porfobilinojen idrar, hava ve ışıkla temas ettiğinde koyulaşır. Bu ürünler SSS’de, özellikle abdominal sıvılarda toksiktir ve karın ağrısı, nöropsikiatrik semptomlara yol açarlar. Biyokimyasal mekanizması ALA’nın sinir sisteminde ATPazı inhibe etmesi veya ALA’nın beyin tarafından alınarak paraliziye sebep olmasıdır. AİP’de abdominal ağrı atakları olur. İntermitant nöromusküler semptomlar sıktır. Ataklar özellikle barbitürat türü ilaçlarla, enfeksiyonlarla, hormonal balanstaki değişikliklerle (hamilelik, steroid kullanımı) aktive olur veya sıklaşır. Hastalarda fotosensivite yoktur. Ciltte hassasiyet oluşmaz. ALA  sentaz hem indüksiyon, hem de represyona uğrayabilir. Özellikle bazı grup    ilaçlar aktivitesini artırır. Barbitüratlar ve griseofulvin gibi ilaçlar sitokrom P450 sistemini indüklerler. Bu sistemde hem kullanıldığından ALA sentaz aktivitesini indükler. Hem sentezi uyarılır, böylelikle Ala birikimi artar. Krizi indükleyen faktörler: ilaçlar, hormonlar, metabolik ve besinsel faktörler. Sonuçta: ALA sentaz  up-regule edilir. ALA ve PBG birikir. ALA beyin için toksiktir. Bunun nedeni ALA’nın yapısal olarak bir nörotransmitter olan  GABA’ya (g-aminobutyric acid) benzemesidir. Tedavi: ani krizlerde  hemin (Fe+++/hem) verilir. Diyet;  karbonhidratca zengin yiyecekler önerilir. Glukoz;  ALA sentazın aşırı üretimini inhibe edebilir. Düşük karbohidrat diyetini benimseyen bazı hastalarda atak başlangıcı oluşur. Porfiriya Cutenea Tarda: En sık rastlanan tiptir. Hepatik Üroporfirinojen dekarboksilaz enziminde defekt vardır. İdrarda ve feçeste porfirin atılımı artar. Fotosensivite ana semptomdur. Güneş ışığına maruz kalan deri bölgelerinde büllöz lezyonlar meydana gelir. Hastaların çoğunda kronik karaciğer hastalığı mevcuttur.Karaciğer hastalıkları ve hepatik tümörlerde bu tip semptomlar verir. Östrojen tedavisi de  Porfiriya Cutenea Tarda’ya sebep olur, çünkü karaciğere toksiktir. Toksik etkilerle PCT oluşturabilir. Genellikle yetişkinlerde oluşur. Alkol, östrojen ve ilaçlar tarafından tetiklenebilir. Demir emilimi, turnoveri serumda demir ve ferritin düzeylerinde artış görülebilir. Herediter Kaproporfiriya: Kaproporfirinojen oksidaz da defekt vardır. Hastalar fotosensitiftir. İdrarda kaproporfirinojen III birikir. Nadir gözlenir. Porfiriya Variegate: Protoporfirinojen oksidaz eksikliği söz konusudur. AİP semptomlarına çok benzerdir.Bir grup hastada fotosensivite en belirgin bulgudur. Ataklar sırasında ve remisyon döneminde feçeste porfirinler artar. Üriner porfirin ise ataklar sırasında artar. Atak döneminde idrarda üroporfirin ve PBG de gözlenir. Konjenital Eritropoetik Porfiriya: Üroporfirinojen III kosentaz aktivitesi azalır. Hastalar fotosensitiftir. Diş, kemik, idrar pembe ve koyu kurşuni tonlar arası renklerde boyanır. Üroporfirinojen I ve kaproporfirinojen I idrarda birikir. Eritropoetik Protoporfiriya: Kemik iliğindeki retikülositlerde ferroşelataz eksikliği vardır. Fotosensivite mevcuttur. ALA sentaz aktivitesinde azalma şimdiye    kadar rapor edilmemiştir. ALA dehidrataz aktivitesinin azalması ise çok nadirdir. Kurşun İntoksikasyonu: Kurşun, barsak ve akciğer absorbsiyonundan sonra kanda eritrositlerin yüzeyinde taşınır ve kemikte depolanır. Periferal nöropati, abdominal ağrı, anemi ve ensefalopati ana bulgulardır. Kurşun bir çok enzim sistemini inhibe eder,ancak özellikle porfirin sentezinde inhibisyona neden olur. Kurşun porfiriyaya benzer klinik bulgu oluşturur. Kurşunun; ALA dehidrataz, ferroşelataz ve daha az olasılıkla koproporfirinojen oksidaz üzerine inhibitör etkisi vardır. Eritrositlerde protoporfirin artar, idrarda ALA ve koproporfirin III artar. Tanısal Testler: Artmış kurşun düzeyini gösteren testler: kanda kurşun düzeyi (çevresel faktörlerden çok fazla etkilenir) bakılır. Bir diğer yöntem, kurşunla bağlanan EDTA, Ca tuzları gibi şelatörler verildiğinde idrarla atılan kurşun miktarının saptanmasıdır. Bunun için 24 saatlik idrar kullanılır. 60 dakika İV EDTA infüzyonu yapılır. Test iyi bir kurşun zehirlenme indeksidir ancak tarama testi için uygun değildir. Kurşunun toksik etkilerini gösteren testler: eritrositlerdeki PBG sentaz aktivitesinin gösterilmesi (en sensitif indekstir), idrarda ALA atılımı (diğer sensitif testtir, özellikle kurşuna mağruz kalan çalışanlar için iyi bir tarama testir), eritrosit protoporfirin ölçümü en pratik testtir. Fotosensivite: 400 nm Işığa maruz kalan porfirinler uyarılırlar ve moleküler oksijenle reaksiyona girerek, oksijen radikallerini oluştururlar.Radikaller lizozomları ve organelleri hasara uğratırlar. Hasara uğramış lizozom, degradadif enzimleri açığa çıkararak deri lezyonlarına neden olur. Porfirin Analiz Metotları: Porfiriya olgularında her bir defektif enzim için spesifik enzim analizleri mevcuttur. Tarama testleri kolay uygulanabilmeli ve acil durumlarda yararlı olabilmelidir. Yalancı pozitif ve negatif sonuçlar gözlenebilir. Tüm tarama testlerinde kantitatif yöntemler kullanılmalıdır. Triporfirin (üro-proto-kopro) ve twoporfirin prekürsörlerinin kantitatif ölçümleri bir çok porfiriyayı klasifiye etmemizi sağlar. Üriner PBG ve ALA Testleri: Üriner PBG için en yaygın kullanılan iki test;Watson-Schwartz ve Hoesch testleridir. Her iki testin temel mantığı Ehrlich reaktanı ile(asidik beta dimetil aminobenzaldehit) karıştırma sonucunda portakal kırmızısı rengi oluşumudur. Watson testinde kloroform veya bütanolün eklenmesiyle ekstrakte edilen PBG’nin Ürobilinojen ve İndol gibi substratlarından diferansiasyonu sağlanır. Kloroform eklendiği zaman aköz fazda eğer kiraz kırmızısı renkte kalırsa bu PBG için (+) işarettir. Watson testinde kloroform veya bütanolün eklenmesiyle ekstrakte edilen PBG’ nin Ürobilinojen ve İndol gibi substratlarından diferansiasyonu sağlanır. Kloroform eklendiği zaman aköz fazda eğer kiraz kırmızısı renkte kalırsa bu PBG için (+) işarettir. Porfobilinojen ve ALA kantitatif olarak iyon exchange yapılarına göre değerlendirilir. Bu testler taze idrar veya 24 saatlik idrarda yapılır. PBG analizlerinde; anyon exchange kromotografisinde birçok değişik maddeler absorbe edilir ve tekrarlayan yıkamalarda PBG çıkarılır. PBG asetik asitle karıştırılır. Karışıma Ehrlich reaktanı eklenerek, sonuçtaki kırmızı renk spektrofotometrede değerlendirilir. ALA da benzer bir prosedürle katyon exchange kromatografi ile işaretlenir. ALA Ehrlich reaktanı ile reaksiyona girip, aseton ile kondanze edildikten sonra bir pirol halkası oluşur. Reaksiyon maksimum düzeyde gerçekleştikten sonra 5 dakika içinde okunmalıdır. Metodun seçiminde göreceli olarak testin basitliği ve ucuzluğu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu testler tarama testlerine tercih edilir. Porfirin Testleri: Porfirinlerdeki tarama testleri , kimyasal yapılarının UV ışığı altında karekteristik kırmızı floresan renk oluşturmasına dayanır. Porfirinler önce asidifiye organik solvent içine ekstrakte edilir,sonra aköz asit içine konulmuştur. Bu test idrar, kan veya feçeste yapılabilir. Tercih edilen 24 saatlik idrardır. Antikoagülanlı kan veya 1 gr gaita kullanılabilir. Cam ekipmanlar kullanılmalıdır çünkü sentetik materyaller floresanla reaksiyona girer. İdrar asetik asit veya etil asetatla karıştırılır ve seperasyon sağlanır. En üst tabaka UV lambasında karekteristik portakal rengi için incelenir. Daha sonra üst tabaka çıkarılarak, HCI ile karıştırılır ve floresan ışıkta değerlendirilir. Asidik yapıdaki tabakada görülen floresans, porfirinlerin varlığının göstergesidir. Kan ve feçeste de benzer yöntemle analiz yapılır. Kan porfirinlerinin analizinde daha kesin bir metot serbest eritrosit protoporfirinlerinin (FEP) ölçüldüğü geleneksel ayrımlaştırma tekniğidir. Porfirinlerin tanısında moleküler tanı yöntemleri de yararlı hale gelmişlerdir. Hem sentezini yapan enzimleri kodlayan genlerin çoğu tanımlanmış ve çeşitli porfiriyalarla, neden olan mutasyonlar tespit edilmiştir. Porfirinlerin tanısında yardımcı olan bu tekniklerin, geleneksel biokimyasal tekniklere göre avantajları vardır. Geleneksel testler, akut ataklar dışında çeşitli hastalıklarda da çok yüksek değerlere ulaşmaları nedeniyle yalancı (+) ve (-) sonuçlar verebilirler. Moleküler testlerin kullanımında en önemli yarar, standart laboratuar testleriyle saptanamayan asemptomatik gen taşıyıcılarının tespit edilebilmesidir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Protein Biyosentezi Proteinler bilgi akış yollarının çoğunda son üründür. Canlı hücre metabolik faaliyetlerini yürütebilmek için binlerce farklı proteine gereksinim duyar. Bu proteinler, hücrenin o andaki gereksinimine göre sentezlenmeli, hücre içindeki uygun yerlere taşınmalı ve ihtiyaç kalmadığı anda yıkılmalıdır. Polipeptid zincirinin, DNA’dan oluşabilmesi için önce “replikasyon” sonra “transkripsiyon” ile mRNA sentezlenmesi gerekir. mRNA, DNA’dan aldığı genetik kopyayı sitoplazmadaki ribozomlara götürür, ribozomlarda da tRNA’ların getirdiği aminoasitler yan yana dizilerek polipeptid zincirini meydana getirir. Genetik Şifre: Genetik bilgi, hücre nükleusu içindeki kromozomlarda bulunan DNA’da taşınmaktadır ancak DNA’da kodlanan bilginin kullanıldığı protein sentezi sitoplazmada yer almaktadır. Kromozomlarda DNA içinde depolanan genetik bilgi, DNA’nın replikasyonu ile yavru hücrelere iletilir. Bu hücrenin bu genetik bilgiyi ifade edebilmesi için ise bir peptid ya da protein sentezlemesi gerekir. Tek-sarmallı DNA içeren birkaç virüs dışında, DNA çift sarmallı bir molekül olarak bulunur. Çift helikste 2 DNA zinciri birbirine bir eksen etrafında sarılarak bir küçük (minör) bir de büyük (major) oluklu helikal bir yapı oluşur. Çift sarmal yapı, bazlar arasında oluşan hidrojen bağları ile bir arada tutulur. Adeninle timin arasında 2 tane, guaninle sitozin arasında da 3 tane hidrojen bağı oluşur. Hidrojen bağları ve hidrofobik etkileşimler çift sarmal heliksin kararlılığını sağlar. G-C bağlanması A-T bağlanmasına göre %50 daha güçlüdür. Zincirler birbirleri ile antiparalel olarak eşleşirler. Yani bir zincirin 5’ ucu ile diğer zincirin 3’ ucu eşleşir. Fosfat grupları helikal yapının dışına doğru yerleşir ve DNA molekülünün negatif yüklü olmasını sağlar. DNA heliksinin en sık rastlanan şekli klasik “B” şeklidir. Heliksde 2 sarmal arası ilişkilere bağlı olarak bir geniş bir de dar aralık oluşur. DNA’nın 2 temel görevi vardır: 1) Hücre ve organizmadaki bütün protein moleküllerinin sentezi için bir bilgi kaynağıdır (transkripsiyon), 2) Yavru hücrelere bilginin kalıtımla aktarılmasını sağlar (replikasyon). Genlerin DNA kodu ve proteinlerin aminoasit kodu arasındaki moleküler bağlantı ribonükleik asit (RNA)’tir. RNA’nın kimyasal yapısı her nükleotidin deoksiriboz yerine riboz şeker bileşeni taşıması hariç DNA’ya çok benzer; ayrıca RNA’da timin yerine RNA primidinlerinden biri olan Urasil (U) bulunur. RNA ve DNA arasındaki bir diğer fark da, canlıların çoğunda DNA çift sarmal iken RNA’nın birçok canlıda tek iplikli bir molekül halinde bulunmasıdır. Replikasyon: DNA’nın replikasyonu, DNA molekülünün, sakladığı genetik bilgilerin sonraki nesillere aktarılması için kendi kopyasını oluşturmasıdır. DNA replikasyonu için gerekli olanlar: 1-Substrat: 4 deoksinükleozid trifosfat da (dATP, dGTP, dCTP, dTTP) ortamda olmalıdır. 2-Kalıp: tek zincirli DNA zinciri kalıp olarak kullanılır. DNA çift sarmalı birbirinden ayrılınca, her bir zincir yeni sentezlenecek zincir için kalıp görevi görebilir. Yeni sentezlenen sarmallar kalıp sarmala uygun olarak sentezlenir. Böylelikle yeni oluşan çift sarmallarda bir yeni birde eski zincir bulunur. Bu olaya “semikonservatif replikasyon” denilir. DNA replikasyonu çift yönlüdür. Yani bir bölgeden başlayıp her iki yöne doğruda devam eder. 3-Primer: DNA replikasyonu bir primer olmadan başlayamaz. Primer kalıp zincirin ilk 10 nükleotidine uygun olarak sentezlenen parçasıdır. 4-Enzimler: DNA polimerazlar. DNA Replikasyonun Basamakları: 1-Replikasyon başlama bölgesinin belirlenmesi. 2-Bir ssDNA (single strand DNA-tek zincir DNA) kalıbı oluşturmak üzere dsDNA’nın (double strand DNA-çift zincir DNA) sarmalının açılması. 3-Replikasyon çatalının oluşması. 4-DNA sentezi ve uzamasının başlaması. 5-Yeni sentezlenen DNA parçalarının birbirine bağlanması. 6-Kromatin çatısının tekrar kurulması. Komplementer DNA Sarmallarının Birbirinden Ayrılması: Replikasyon için DNA heliksinin önce birbirinden ayrılması gerekir. En azından küçük bir bölgede DNA çift sarmal yapısının açılması gerekir. Çünkü polimerazlar sadece tek zincirli DNA’yı kalıp olarak kullanırlar. Prokaryotik organizmalarda replikasyon tek ve belirli bir nükleotid dizesinde başlar. Buraya “replikasyon orjini” denilir. Ökaryotlarda ise replikasyon DNA heliksi boyunca bir çok noktada başlar. Başlangıç noktaları çoğunlukla AT baz çifti gibi bir çok kısa nükleotid dizelerinden oluşmuştur. O nedenle bunlara “konsensüs dizesi” denir. Replikasyon Çatalı Oluşumu: 2 Sarmal ters yönde dönerek açıldıkları zaman “V” şekilli bir yapı meydana gelir. Bu bölgede aktif sentez gerçekleşir. Bu bölgeye “replikasyon çatalı” adı verilir. Çift sarmallı DNA replikasyonu çift yönlüdür. Replikasyon ilerledikçe DNA molekülü boyunca replikasyon çatalı da ilerler. Replikasyon Çatalı Oluşumunda Görevli Olan Proteinler: DNA A proteini: özellikle AT baz çiftlerinden zengin olan replikasyon orjinine 20 ile 50 tane DNA A proteini bağlanır. ATP gerektiren bir işlevdir. Böylece sarmallar birbirinden ayrılarak, tek sarmallı DNA bölgeleri meydana gelir. Tek sarmallı DNA-bağlayan (TSB) proteinler: bunlara aynı zamanda heliks oluşumunu önleyen proteinlerde denir. TSB proteinleri sadece tek sarmallı DNA’ya bağlanırlar. Bağlanmaları kooperatiftir. Bunlar çift sarmal yapının tekrar oluşumunu engellerler. Ayrıca bu proteinler tek zincirli DNA’yı parçalayan nükleazların etkisinden de korurlar. DNA helikazlar: bu enzimler tek sarmallı DNA’ya replikasyon çatalının yakınından bir yere bağlanırlar. “Superkoiling” Problemi: DNA zinciri bir uçtan açıldıkça, replikasyon çatalının önünde helikal kıvrılmalar sıkışacak ve üstüste binecektir. Buna “pozitif süperkoil” denilir. DNA’da bu süper koillerin oluşumunu bir grup enzim engellemektedir. Bu enzimlere “DNA topoizomerazlar” denilir. Tip 1 DNA topoizomeraz: bu enzimler çift heliksi oluşturan sarmallardan birini tersinir olarak koparırlar. Tip 1 DNA topoizomerazların hem nükleaz (zincir koparan) hem de ligaz (zincir bağlayan) aktiviteleri vardır. Aktiviteleri, ATP ye ihtiyaç duymaz. Tip 1 DNA topoizomerazlar ökaryotik hücrelerde de hem negatif hem de pozitif süperkoilleri açarlar. E.coli’de de negatif süperkoilleri açarlar. Tip II DNA topoizomeraz: bu enzimler DNA çift heliksine bağlanır ve her iki sarmalda da geçici kırıklar oluştururlar. Kopuk uçları tekrar birleştirirler. Hem pozitif hem de negatif süperkoilleri açarlar. Tip II DNA topoizomerazlar hem prokaryotlarda hem de ökaryotlarda gereklidir. ATP gereksinimi yoktur. DNA giraz: E.coli’de bulunan bir çeşit tip II topoizomerazdır. Bu enzim dinlenimdeki halkasal DNA’da negatif süperkoiller oluşturur ve replikasyonda oluşacak pozitif süperkoiller kolayca engellenir. DNA Replikasyonunun Yönü: DNA polimeraz enzimleri kalıp DNA’daki nükletid dizelerini ancak 3’>5’ yönünde okuyabilirler. Sonrada buna uygun yeni DNA zincirini de 5’>3’ yönünde sentezleyebilirler. Çift sarmallı DNA heliksinde bir sarmala karşı sentezlenecek yeni DNA zinciri 5’>3’ yönünde olurken, diğer sarmala karşı sentezlenecek yeni zincir 3’>5’ yönünde olacaktır. DNA polimerazlar 3’>5’ yönünde sentez yapamazlar. Bu sorun şöyle çözülmüştür: 1-Lider zincir: ilerleyen replikasyon çatalı yönünde 5’→3’ yönünde sentezlenen zincirdir. Kesiksiz olarak sentezlenir. 2-Kesikli zincir: replikasyon çatalının tersi yönünde sentezlenen zincirdir. Sentez kesikli olarak kısa DNA parçaları halinde gerçekleşir. Bu kısa DNA parçalarına “okazaki fragmanları” denilir. Bu parçalar daha sonra birleşerek kesiksiz zincir sentezlenmiş olur. DNA polimerazlar, tek zincirli kalıp DNA olsa bile yeni DNA sentezini hemen başlatamazlar. Sentezin başlayabilmesi için bir primere gereksinim vardır. Primer, kalıp DNA’nın başındaki nükleotid dizesine uygun, ribunükleotidlerden oluşmuş RNA parçasıdır. Primaz: Özgün RNA polimerazdır. Yaklaşık 10 nükleotidden oluşan kısa RNA parçaları sentezler. Bunlar kalıp DNA’ya uygun olarak sentezlenir. Bunda U, A ile G, C ile eşleşmiştir. Bunlardan lider zincir sentezinde bir tane, kesikli zincir sentezinde her zincir için bir tane olmak üzere bir çok sentezlenir. RNA primer daha sonra kalıptan uzaklaştırılır. Zincir Uzaması: Prokaryot ve ökaryot hücrelerde DNA polimerazlar, uzamakta olan zincirin 3’ ucuna, her seferinde bir tane olmak üzere, DNA kalıba uygun deoksiribonükletidleri takarlar. DNA polimeraz III: DNA zinciri uzamasından esas sorumlu olan enzimdir. RNA primerin serbest 3’ OH grubunu alıcı olarak kabul eder ve kalıp zincire uygun deoksiribonükleotidleri ekler. Zincir 5’>3’ yönünde kalıp zincire antiparalel yönde uzayarak sentezlenir. Bu reaksiyonlarda yapı taşları “5’-deoksiribonükleozid trifosfat”lardır. Uzayan zincire her yeni nükleoid takıldığında bir pirofosfat açığa çıkar. DNA zincirin sentezlenebilmesi ve uzaması için 4 deoksiribonükleozid trifosfatın (dATP, dTTP, dCTP ve dGTP) hepsi bulunmalıdır. Yeni sentezlenen DNA’nın kontrolü ve yeni sentezlenen DNA parçalarının birbirine bağlanması gerekir. Replikasyonda hata olması durumunda ciddi hatalar oluşabilir. Replikasyonun doğruluğu DNA polimeraz III’de 5’>3’ aktivitesine ek olarak bulunan, 3’>5’ ekzonükleaz aktivitesi ile kontrol edilir. Zincire her nükleotid eklenişinde DNA polimeraz III bunun kalıptaki nükleotide uygun olup olmadığını kontrol eder ve hata varsa düzeltir. Enzim nükleotid çıkarmayı 3’>5’ ekzonükleaz aktivitesi ile yapar. DNA polimeraz III, DNA sentezine bir RNA primer dizesine gelinceye kadar devam eder. Sonra RNA buradan çıkarılarak, oluşan boşluk DNA polimeraz I ile kapatılır. DNA polimeraz I’de, 5’>3’ polimeraz, 5’>3’ ekzonükleaz ve 3’>5’ ekzonükleaz aktivitesi vardır. 5’>3’ polimeraz sayesinde çıkarılan RNA primerin yeri uygun baz dizeleri ile doldurulur. 5’>3’ ekzonükleaz sayesinde RNA primeri hidrolizle uzaklaştırabilir. DNA ligaz: DNA polimeraz III ve DNA polimeraz I’in yaptıkları zincirler DNA ligaz ile birleştirilir. Bu basamakta 1 mol ATP, 1 mol AMP’ye çevrilir. Transkripsiyon: Bir organizmanın genetik yapısını DNA’da bulunan deoksiribonükleotid dizeleri belirler. Her ne kadar genetik bilgi DNA moleküllerinde depolanmışsa da, bu bilginin ifade edilmesi “ribonükleik asit”lerle (RNA) sağlanır. DNA’nın belirli bölgelerinden genetik bilgi kopyalanarak RNA moleküllerinin üzerine aktarılır. Bu olaya “transkripsiyon” denilir. RNA’nın Yapısı: Protein sentezinde üç tip RNA rol oynar: ribozomal RNA (rRNA), transfer RNA (tRNA) ve mesajcı RNA (mRNA). DNA benzeri RNA molekülleride düz zincirlidir ve fosfodister bağı ile birleşmiş mononükleotidlerden oluşur. DNA’dan bazı farkları vardır: Bazı RNA molekülleri enzimatik işlev görebilir. Örnek olarak ribozimler, ribonükleazlar ve peptidil transferazlar verilebilir. rRNA: Ribozomlarda bulunan RNA’dır. Değişik proteinlerle beraber rRNA’lar ribozomları oluşturur. Ribozomlar protein sentezinin olduğu yerlerdir. Hücredeki RNA’nın %80’lik kısmını oluşturur. Ökaryotik hücrelerde 28S, 18S, 5.8S ve 5S olmak üzere 4 tip rRNA vardır. Ökaryotik 60S ribozomal ünite 5S, 5.8S ve 28S rRNA’lar ve 50’den fazla proteinden oluşur. 40S ünite ise 18S rRNA ve 30 çeşit proteinden oluşmuştur. 5S rRNA hariç, ribozomal RNA moleküllerinin çoğu 45S rRNA öncül molekülünden sentezlenir. Prokaryotlarda ise 23S, 16S ve 5S olmak üzere üç çeşidi bulunur. tRNA: En küçük RNA molekülleridir. Hücredeki RNA’ların %15’lik kısmını oluşturur. Proteinlerde yer alan 20 aminoasidin her birine özgü tRNA’lar bulunur. Her tRNA kendine özgü aminoasidi taşır ve bunu protein sentezi olan yere götürür. Protein sentezi olan yerde, mRNA’daki genetik koda uygun olan tRNA buraya bağlanır ve taşıdığı aminoasidin uzamakta olan moleküle bağlanmasını sağlar. Tüm tRNA moleküllerinin birinci yapısı yani nükleotid dizesi yonca yaprağı şeklinde ikinci yapıyı oluşturmak üzere katlanır. Her tRNA’da bulunan kollar: Alıcı kol: aminoasitlerin karboksil ucu bu adenozil bazının 3’-OH grubuna bir ester bağı ile bağlanır. Aminoasidleri tRNA’ya amino-açil-tRNA sentetaz bağlar. Antikodon kolu: bu kolda mRNA’daki kodona karşılık gelen nükleotid dizesi vardır. Antikodon tRNA’nın özgünlüğünden sorumludur. D kolu: dihidroüridin bazı içerir. TΨC kolu: bu kol Timin, psödoüridin ve sitozin dizesine sahiptir. Değişken kol: tRNA’nın en değişken kısmıdır ve tRNA’nın boyunun değişkenliğinden sorumludur. mRNA: Hücredeki RNA’ların yaklaşık olarak %5’ini oluşturur. Büyüklük açısından en heterojen RNA tipidir. Molekül ağırlıkları farklı çok sayıda mRNA, DNA’dan aldığı genetik bilgiyi sitozole taşır. Burada protein sentezi için mRNA kalıp olarak kullanılır. Bir çok prokaryotik mRNA polisistronik (bir çok proteini kodlar), ökaryotik mRNA ise monosistroniktir (tek bir proteini kodlar). En kısa yarı ömrü olan RNA’dır yaklaşık 20-30 sn’dir. hnRNA: Nukleusta sentezlenen RNA’lara hnRNA (heterojen nükleer RNA) adı verilir. hn daha sonra mRNA’ları oluşturmak üzere işleme girereler. snRNA: Small nükleer RNA. mRNA işlenmesine ve gen düzenlenmesine önemli ölçüde katılır. Transkripsiyon Özellikleri Ve Basamakları: 1-Kalıp tek zincirli DNA’dır. 2-Sentezde substratlar ribonükleotid trifosfatlardır (ATP, GTP, CTP, UTP). 3-RNA polimerazlar temel olarak DNA’yı 3’>5’ yönünde okur ve 5’>3’ yönünde tek sarmallı bir RNA molekülü sentezler. 4-RNA polimeraz bir primere gereksinim göstermez ve direkt olarak yeni zinciri sentezleyebilir. 5-Sentezlenen RNA protein sentezine girmeden önce modifiye edilir. Prokaryotik RNA Polimeraz: Bu RNA polimeraz DNA sentezinde kullanılan RNA primerleri hariç tüm RNA’ları sentezler. RNA polimeraz transkripsiyona uğrayacak gen bölgesinin başında bulunan nükleotid dizesini (promoter bölge) tanır ve DNA’ya bağlanır. RNA polimerazca sentezlenen birime “primer transkript” denir. Ökaryotik hücre çekirdeklerinde bulunan RNA polimerazlar üç sınıfa ayrılır: RNA polimeraz I: çekirdekçikte büyük ribozomal RNA’ların (28S, 18S, 5-8S) öncüllerini sentezler. RNA polimeraz II: protein sentezine katılacak olan mRNA öncüllerini (hnRNA) ve nükleer küçük snRNA’ları sentezler. Ayrıca bazı virüsler bu enzimle viral RNA’da sentezlemektedir. RNA polimeraz III: tRNA, küçük 5S rRNA’lar ve bazı snRNA’lar gibi küçük RNA’ları sentezler. Mitokondride bir tane RNA polimeraz bulunur. Sonlanma: 1-Rho (p) bağımlı sonlanma: bu sistemde protein (ATPaz aktivitesi) yapılı bir “ρ faktörü” vardır ve sentezlenen mRNA’nın DNA kalıbından ve RNA polimeraz zincirinden ayrılmasını ve salınmasını sağlar. 2-Rho (p) bağımsız sonlanma: bu sistemde kalıp DNA’daki “polindrom” olarak adlandırılan bölgeye gelindiğinde, bu bölgeye uygun olarak sentezlenen RNA dizesi bir saç tokası şeklinde kıvrılır ve bu sayede RNA polimerazın ilerlemesi engellenir. Saç tokasının boyun kısmında G ve C’den zengin bir bölge vardır. G ve C eşleşmeleri 3’er hidrojen bağı ile yapıldığı için tokanın daha sağlam olmasını sağlar. Ayrıca tokayı takip eden RNA kısmında bir dizi U yer alır. A U bağlanması daha zayıf olduğu içinde sentezlenen RNA kolaylıkla kalıp DNA’dan ayrılabilir. Promoter bölgesinden sonlama bölgesine kadar uzanan DNA kısmına “transkripsiyon birimi” denir. RNA polimeraz tarafından sentezlenen yeni ürünler (primer transkript) daha sonra post-transkripsiyonel değişikliklere uğrarlar ve fonksiyonel özgünlükte RNA haline gelirler. Translasyon (Protein Sentezi): Hücre sitoplazmasında ribozomlarda gerçekleştirilir. m-RNA ile taşınan şifre kodonlara uygun aminoasit dizilimine sahip proteinlerin sentezlenmesidir. Hücre döngüsünün bütün evrelerinde gerçekleşen bu olaylarda amaç hücrenin ihtiyacı olan yapısal ve enzimatik proteinlerin kontrolü şeklinde sentezlenmesidir. Translasyon İçin Gerekli Koşullar: m-RNA, aktifleşmiş t-RNA, ribozom, yeterli sayı ve çeşitte aminoasit, ATP, enzim, başlangıç faktörleri. Translasyonun Temel Özellikleri: 1-4 çeşit nükleotid 64 çeşit triple (üçlü nükleotid dizisi) oluşturur. 2-DNA’nın anlamlı triplelerine “KOD”, mRNA’daki tripleye “kodon”, t-RNA’daki tripleye “antikodon” denir. 3-64 şifreden 61 tanesi aminoasitlere karşılık gelir. 3 tanesi ise boş şifre olarak adlandırılır. 4-Boş olan 3 şifre UAA-UAG-UGA dır. Protein sentezinin bitişini belirler. 5-Canlılarda protein sentezi AUG şifresi ile başlar. 6-Başlatıcı kodondan önceki ve sonlandırıcı kodonlar ve sonraki kodonlar okunmaz. 7-Protein sentezinde rol alan 20 çeşit aminoasit 61 çeşit şifre ile şifrelenmiştir. 8-Bazı aminoasitleri şifreleyen triple (kodon) sayısı farklıdır. 9-m-RNA nın okunması 5’uçtan 3’ uca doğru gerçekleşir. 10-Aminoasitlerin polipeptid dizisi oluşturmaları amino uçtan, karboksil ucuna doğru gerçekleşir. 11-Protein sentezine katılan aminoasidlerin herbirinin en az bir kodonu vardır. Bazıları ise birden fazla kodonla kodlanmaktadır. Metiyonin ve triptofan dışındaki amino asitlerin birden fazla kodonu bulunmaktadır. 12- Kod evrenseldir. İncelenen hemen hemen tüm canlılarda aynı kodon aynı aminoasid için kullanılır. Ribozomlar: Protein ve rRNA’lardan oluşmuşlardır. Protein sentez organelleridir ve bütün canlı hücrelerinde bulunur. Bakteri ribozomları, 70S’lik bir sedimentasyon katsayısına sahip olup, 50S ve 30S’lik büyük ve küçük alt birimlere ayrışabilir. Ökaryotik hücre sitoplazmalarında bulunan ribozomlar, 80S’lik bir sedimentasyon katsayısına sahiptir. Bir büyük (60S) ve bir de küçük (40S) iki alt birime ayrışır. Ribozomlarda t-RNA’ların bağlandığı A ve P bölgeleri olmak üzere 2 kısım vardır. A ve P bölgeleri ribozomun 2 alt ünitesi boyunca uzanır. Translasyon esnasında A-bölgesinin içinde bulunan kodona uygun aminoaçil-tRNA bağlanır ve aminoasit peptid dizesine eklenir. P bölgesindeki kodona ise peptidil-tRNA oturmuştur. Bu tRNA sentezlenen peptid zinciri taşır. Tek Bir Mesajın Polizomlarla Hızlı Çevirisi: Protein sentezinde çok aktif olan 10 ile 100 ribozomdan oluşan büyük ribozom kümeleri (polizom) hem ökaryot hem de bakteri hücrelerinden elde edilebilir. Bu bağlayıcı iplik, mRNA’nın yüksek etkinlikle kullanımını sağlamak üzere yakın aralıklarla sıralanmış çok sayıda ribozom tarafından çevirimi yapılan tek mRNA molekülüdür. Protein Faktörleri: Protein sentezinde rol alan başlangıç, uzama ve sonlanma (salınım) faktörleridir. ATP ve GTP enerji kaynaklarıdır; polipeptid zinciri sentezlenirken enerji ATP ve GTP’lerin hidrolizlerinden sağlanılır. Protein Sentezi 1. Aşama: AminoaçiL-tRNA sentetazlar doğru amino asitleri tRNAlarına bağlar. Protein sentezinin ilk evresinde, 20 farklı amino asit sitozolde aminoaçil-tRNA sentetazlar vasıtasıyla kendi tRNA’larıyla esterleşir. Organizmaların çoğu, her amino asit ve tRNA’sı için kendine özgü bir aminoaçil-tRNA sentetaz enzimine sahiptir. İki veya daha fazla tRNA’sı olan amino asitler için, aynı enzim genellikle tümünün amino açillenmesini sağlar. Aktivasyon tepkimesi enzimin aktif merkezinde iki aşamada oluşur. İlk basamakta enzime bağlı bir ara ürün olan aminoaçil adenilat (aminoaçil-AMP), aminoasidin karboksil grubuyla ATP’nin fosforil grubunun bir anhidrit bağı oluşturarak aradan pirofosfatın çıkmasıyla oluşur. İkinci basamakta aminoaçil grubu enzime bağlı aminoaçil AMP’den özgül tRNA’ya aktarılır. Sonuçta amino asit ve tRNA arasında oluşan ester bağı hidrolizin yüksek miktarda negatif standart serbest enerjisine sahiptir (AG’°-29 kj/mol). Aktivasyon tepkimesinde oluşan pirofosfat inorganik pirofosfataz tarafından fosfata hidrolizlenir. Böylece aktifleşen her bir amino asit molekülü için iki tane yüksek enerjili fosfat bağı harcanır. Aminoaçil-tRNA sentetaz ve tRNA arasındaki etkileşim; tek bir aminoaçil-tRNA sentetaz sadece bir amino aside özgül olmamalı, belirli tRNA’lara da özgül olmalıdır. Düzinelerce tRNA’nın birbirinden ayrılması, protein sentezinin doğruluğu açısından amino asitlerin birbirinden ayrılması kadar önemlidir. tRNA’nın özgül aminoaçil-tRNA sentetazı tarafından tanınmasında on veya daha fazla özgül nükleotit görev yapar. Aminoaçil-tRNA sentetazlar ve tRNAlar arasındaki etkileşim “ikinci genetik şifre” olarak adlandırılmakta ve protein sentezinin doğruluğunun korunmasındaki kritik rolünü yansıtmaktadır. Sentetaz kendi tRNAları (çubuk şeklindeki yapılar) ile kompleks oluşturmuştur. Bağlı ATP (kırmızı) aminoaçil kolunun ucuna yakın aktif bölgeyi işaretlemektedir. Protein Sentezi 2. Aşama: Özgül bir amino asit protein sentezini başlatır. Protein sentezi, 1961’de Howard Dintzis tarafından belirlendiği şekilde, amino ucundan başlar ve amino asitlerin polipeptidin karboksil ucuna basamak basamak ilave edilmesiyle ilerler. mRNA’nın başında bulunan ve ilk kodon olan AUG, özel bir başlangıç tRNA’sı tarafından tanınır. mRNA üzerinde bulunan kodonu tRNA üzerinde bulunan antikodon tanır. Kodon ve antikodon komplementer bazlardan oluşur. Bazı aminoasitler birden fazla kodona sahip olduğu için tRNA birden fazla kodonu tanıyabilir. tRNA antikodonu mRNA’daki kodona komplementer ve antiparelel olarak bağlanır. mRNA kodonu 5’ >3’ yönünde okunur ve buna eşleşen antikodon ters yönlüdür (3’>5’). Bu tanınmayı E.Coli’ de IF-2, insanda ise eIF-2 hızlandırır. Bakteri ve mitokondrilerde başlangıç tRNA’sı N-formilmetiyonin taşır. Formil grubu metionin tRNA’ya bağlandıktan sonra yapıya eklenir. Metiyonin bağlandıktan sonra, sırasıyla fMet- tRNAfMet ve Met-tRNAMet meydana gelir. Reaksiyonu katalizleyen enzim formiltransferazdır. Başlama kompleksinin oluşumu üç basamakta gerçekleşir. 1. Basamak: burada 30S ribozom alt birimine iki başlama faktörü, IF-1 ve IF-3 bağlanır. IF-3, 30S ve 50S alt birimlerinin erken birleşmesini engeller. Bu mRNA-rRNA etkileşimi mRNA’nın başlangıç (5′) AUG dizisini 30S alt birimi üzerinde çevirinin başlangıcı için gerekli olduğu yere yerleştirir. 2. Basamak: burada 30S ribozom altbirimi, IF-3 ve mRNA’dan oluşan komplekse hem GTP-bağlı IF-2 ve hem de başlatıcı fMet-tRNAfMet katılır. Bu tRNA’nın antikodonu mRNA’nın başlama kodonuyla doğru baz eşleşimi yapar. Met-tRNA kompleksin P (peptidil bölgesine bağlanır. A (aminoaçil akseptör) bölgesi boştur. 3. Basamak: burada bu büyük kompleks 50S ribozom alt birimiyle birleşirken aynı anda IF-2’ye bağlı GTP, GDP ve Pi’ye parçalanarak kompleksten ayrılır. Üç başlatma faktörü bu noktada ribozomdan ayrılır. Bu basamakların tamamlanması başlatma kompleksi adı verilen, mRNA ve başlatıcı fMet-tRNAfMet içeren işlevsel bir 70 S ribozomu oluşturur. Başlama kompleksi artık uzama için hazırdır. Protein Sentezi 3. Aşama: Uzama evresi (elongasyon) denir. Protein sentezinin üçüncü evresi uzama evresidir. Translasyon mRNA’nın 5′ ucundan başlar ve ribozom mRNA molekülü üzerinde kayarak ilerler. Bu sırada mRNA üzerinde ribozom 5′ ucundan 3′ ucuna doğru, her seferinde 3 nükleotid yani bir kodon atlayarak ilerler (translokasyon). İlerleme sırasında mRNA’nın hangi kodonu üzerine geldiyse, buraya uyan amino asiti taşıyan tRNA gelir ve bağlanır. tRNA’nın üzerindeki amino asit ise kendinden önce oluşmuş polipeptid zincirinin karboksil ucuna eklenir. Ribozom mRNA üzerinde hareket ettikçe, amino asitlerin birbirine eklenmesiyle polipeptid zinciri de uzamaya devam eder. Protein sentezinde, bir amino asidin peptid zincirine eklenmesinden ibaret olan bir uzama devri üç basamaktan ibarettir: 1. Basamak: bir aminoaçil-tRNA‘nın ribozom üzerindeki boş A bölgesine bağlanması uygun kodon tanınmasını gerektirir. Giren aminoaçil-tRNA, A bölgesinde pozisyona getirilmiş olan mRNA kodonu tarafından belirlenir. Komplamenter aminoaçil-tRNA, A bölgesine uzama faktörü olarak adlandırılan eEF-Tu (elongation factor) proteini tarafından getirilir. Aminoaçil-tRNA’nın ribozom üzerinde tam olarak pozisyonlandırılması sırasında EF-Tu’ya bağlı bulunan GTP hidrolizlenir. Oluşan GDP, EF-Tu bir diğer uzama faktörü EF-Ts ile yer değiştirinceye kadar EF-Tu faktörüne sıkıca bağlanır.Daha sonra, GTP bağlanıp Tu-GTP kompleksi oluşmasıyla Tu-Ts kompleksi birbirinden ayrılır. Tu-GTP bir diğer uzama devrinde görev alır. Protein Sentezi 3. Aşama (Devam): 2. Basamak: bu basamakta peptid bağı oluşur. Bu reaksiyon, 50S alt biriminin bir integral kısmını teşkil eden peptidil transferaz enzimi tarafından katalizlenir. P bölgesinde bulunan fMet-tRNAfmet’deki aktifleşmiş formilmetiyonil birimi, A bölgesindeki aminoaçil-tRNA’nın amino grubuna aktarılarak dipeptidil-tRNA oluşur. Peptid bağının oluşumu sonrası P bölgesinde boşalmış tRNAfmet, A bölgesinde de dipeptidil-tRNA yer almış durumdadır. Peptidil transferaz ATP gerektirmez. 3. Basamak: bu basamak translokasyondur. Üç çeşit taşınma söz konusudur: 1) Boş olan tRNA, P bölgesinden ayrılır, 2) Peptidil-tRNA, A bölgesinden P bölgesine taşınır, 3) mRNA üç nükleotid uzunluğu kadar hareket eder. E.coli’de translokasyon için eEF-2 (UF-2) ve GTP gereklidir. Ökaryotlarda da gereksinim vardır. Uzama sırasında ribozom mRNA’nın 5’ucundan 3’ucuna doğru hareket eder. Eritromisin 50s ribozomal alt birime bağlanarak alt birime bağlanarak, Fusidik asit ise translokasyonu engelleyerek protein sentezini inhibe eder. Protein Sentezi 4. Aşama: Polipeptit sentezinin sonlanması aşamasıdır. Eğer ribozomun A bölgesindeki kodon, UAA, UGA veya UAG ise, aminoaçil-tRNA bağlanmaz. Bu durma sinyalleri, protein yapısındaki salıverme faktörleri tarafından tanınır. Bu faktörlerden birisi olan RF 1 (releasing factor), UAA veya UAG kodonlarını teşhis edebilirken, diğeri RF 2’de UAA veya UGA’yı tanıyabilir. Salıverme faktörünün A bölgesindeki sonlanma kodonuna bağlanması, peptidil transferazı P bölgesinde yer almakta olan polipeptid ile tRNA arasındaki ester bağını hidrolizleyecek şekilde aktifleştirir. Peptidil transferaz enziminin spesifikliği salıverme faktörü tarafından öyle değiştirilir ki, aktifleşmiş peptidil kısmının alıcısı bir amino grubundan bir H2O molekülüne dönüşür. Daha sonra polipeptid zinciri ribozomu terk eder ve 70 S ribozomu da bir başka protein sentezini başlatmak üzere 50S ve 30S alt birimlerine ayrışır.Bu iş için GTP kullanılır. Post Translasyonel Modifikasyon: Proteinler sentezlendikten sonra aktif hale geçene kadar yapılan işlemlerdir. 8 ana başlıkta incelenir: 1-Aminoterminal ve karboksi terminal modifikasyonlar. 2-Sinyal peptid kaybı. 3-Özellikli aminoasid modifikasyonları. 4-Karbonhidrat yan zincir eklenmesi. 5-izoprenil birimlerin eklenmesi. 6-Prostetik grup eklenmesi. 7-Proteolitik işlem. 8-Disülfid çapraz bağlarının oluşumu. 1-Amino Terminal Ve Karboksil Terminal Modifikasyonlar: Bakterilerde tüm polipeptitler N-formilmetiyonin ve ökaryotik hücrelerde ise, metiyoninle başlamaktadır. Bununla birlikte, amino terminaldeki bu N-formil grup veya Metiyonin enzimatik olarak uzaklaştırılır ve sonuçtaki işlevsel proteinde bulunmaz. Ökaryotik proteinlerin %50’sinde amino terminal kalıntısı N-asetile hale getirilmektedir. Karboksil terminal kalıntıda bazen modifiye edilebilir. 2-Sinyal Peptid Kaybı: Bazı proteinlerin amino ucundaki 15-30 amino asitlik bir sinyal peptid bulunur. Bu sinyal peptid proteinin hücreden kullanılacağı yere ulaşmasını sağlar ve spesifik peptidazlarla uzaklaştırılır. 3-Özellikli (Tekil) Amino Asid Modifikasyonu: A) OH grubu içeren serin, treonin ve tirozin aminoasitleri enzimatik olarak fosforillenir. Fosfat grupları bu polipeptitlere negatif yük sağlar. Fosforilizasyon olayı protein kinazlar tarafından katalizlenir. Fosfatazlar ise fosforilizasyonu bozarlar. Fosforilizasyon sonucu proteinin fonksiyonel aktivitesi artabilir veya azalır. Örneğin, süt proteini çok sayıda Ca+2 bağlayan fosfoserin grupları içerir. Kalsiyum, fosfat ve amino asitler süt çocukları için çok değerlidir, kazein bu üç önemli besini etkin olarak sağlar. B) Glutamat kalıntılarına ek bir karboksilik grup takılabilir: Böylece iki negatif yük taşıyan karboksi glutamat birimleri oluşturularak, iki pozitif yük taşıyan moleküllerle kolay şelat oluşturması sağlanır. Bu karboksilasyon reaksiyonu K vitaminine bağlıdır. Örneğin, protrombin. C) Bazı proteinlere metil grubu takılabilir: Metillizin, dimetillizin, trimetillizin ve metilglutamat gibi birimler oluşur. Bu olay özellikle kas proteinleri ve sitokrom C’de önemlidir. D) Hidroksillenme reaksiyonları izlenir: Bu yolla hidroksilizinler ve hidroksiprolin sentezlenir. Selenosistein posttranslasyonal modifikasyonla oluşturulmaz. Proteinlere direkt olarak selenosistein formunda kodlanır. Selenosistein tioredoksin redüktaz ve glutatyon peroksidaz gibi enzimlerin aktif merkezlerinde yer alır. 4-Karbonhidrat Yan Zincirlerinin Eklenmesi: Glikoproteinlerin sentezinde N-bağlı oligosakkaritler asparajin aminoasidinin amid grubuna, O-bağlı oligosakkaritler ise, serin ve treonin aminoasitlerinin hidroksil grubuna bağlanır. Muköz zarları kaplayan kayganlaştırıcı proteoglikanlar gibi hücre dışında görev yapan birçok protein, oligosakkarit yan zincirler içerir. 5-İzoprenil Gruplarının Eklenmesi: Bazı ökaryot proteinleri izoprenden türeyen grupların eklenmesiyle değiştirilir, izoprenil grubu ve proteinin bir Cys kalıntısı arasında tiyoeter bağı oluşur. İzoprenil grupları, örneğin kolesterol biyosentezi yolundaki pirofosforillenmiş ara ürünlerden türer. Bu şekilde değiştirilen proteinler, ras onkogenleri ve proto-onkogenlerin ürünü olan Ras proteinleri ve G proteinleri ve nükleer matrikste bulunan lamin adı verilen proteinleri içerir. Bazı durumlarda izoprenil grubu proteini bir zara tutturmaya yardımcı olur. Ras onkogeninin transforme edici aktivitesinin Ras proteininin izoprenillenmesi engellendiğinde kaybolması, bu çeviri sonrası modifikasyon yolunun inhibitörlerinin kanser kemoterapisinde kullanılması için belirlenmesine ilgiyi uyandırmıştır. 6-Prostetik Grupların Eklenmesi: Bazı prokaryotik ve ökaryotik proteinlerin aktivasyonu için, kovalent bağlı prostetik gruplara gereksim duyulur. Asetil-KoA karboksilazın biyotin molekülü ve sitokrom c’nin hem grubu iki örnektir. 7-Proteolitik İşlenme: Bazı proteinler uzun polipeptidler halinde inaktif formda sentezlenirler ve aktivasyon için proteolitik işleme ihtiyaç duyarlar. Örnekler arasında insülin, bazı viral proteinler, tripsin ve kimotripsin proteazlar bulunur. 8-Disülfit Çapraz Bağlarının Oluşumu: Bazı proteinlerde sentez sonrası zincir içi veya zincirler arasında disülfit bağlanmaları oluşturulur. Bu şekilde oluşan çapraz bağlar, hücre içi ortamdan çok farklı ve genellikle oksitleyici olan hücre dışı ortamda, proteinin doğal yapısını denatürasyondan korumaya yardımcı olur. Örneğin, fibröz protein ailesi. İlaçların Etkileri – DNA Sentez İnhibisyonu: Kinolon türevi bir grup ilaç DNA giraz enzimini inhibe ederek etki gösterir. Nükleozid analogları ile DNA sentez inhibisyonu, Bu analoglar DNA sentezini durdurabilir. Bu maddelerle DNA zincirinin uzaması engellenirse, hızlı çoğalan virusların ve tümör hücrelerinin bölünmesi yavaşlar. Örneğin, sitozin arabinozid (cytarabin) antikanser tedavisinde, buna karşılık adenin arabinozid (vidarabin) antiviral ajan olarak kullanılmaktadır. Zidovudin ve asiklovir de şeker birimlerinde kimyasal değişiklik yapılarak elde edilmiş birimlerdir. Bunlar da DNA zincir uzamasını sonlandırır. 5-FU urasil analoğudur ve dUMP’nin dTMP’ye çevrimini engelleyerek DNA sentezi için gerekli timin nükleotidleri azaltır. Adriamisin varlığında DNA replikasyon ve transkripsiyon için kalıp olarak kullanılamaz. Azidotimidin (AZT) timidin analoğudur. Revers transkriptazı inhibe eder. HIV enfeksiyonlarında kullanılır. İlaçların Etkileri – RNA Sentez İnhibisyonu: Rifampisin; prokaryotik RNA polimerazın β-alt birimine bağlanarak fosfodiester bağının oluşumunu engeller. Daktinomisin (aktinomisin D); DNA kalıbına bağlanarak RNA polimerazın ilerlemesini engeller. Alfa-amanitin; ökaryotik RNA polimeraz-II’yi inhibe eder ve mRNA sentezini engeller. Nikel karbamil; ATPaz ve RNA polimerazı kompetetif olarak inhibe eder. Protein Sentez İnhibisyonu: Difteri ve pseudomonas toksini eEF2’yi inaktive ederek protein sentezini inhibe eder. Streptomisin 30S ribozomal üniteye bağlanır ve mRNA’nın yanlış okunmasına yol açar. Tetrasiklin 30S ribozomal üniteye bağlanır ve aminoaçil-tRNA’nın A bölgesine bağlanmasını engeller. Kloramfenikol 50S ribozomal alt birimde peptidil transferazı inhibe eder. Siklohekzimid 60s ribozomal alt birimde peptidil transferazı inhibe eder. Puromisin A bölgesine bağlanır ve protein sentezini önceden sonlandırır. ————————————————————————————————————— Proteinlerin Sindirimi Ve Emilimi Besinlerle alınan azotun büyük çoğunluğu protein şeklindedir ve normal bir diyette bu miktar günde yaklaşık 70-100 g’dır. Proteinler absorbe edilemeyecek kadar büyük oldukları için hidroliz edilerek absorbe olabilen amino asidlere yıkılırlar. Proteinlerin yıkımından sorumlu olan proteolitik enzimler üç organ tarafından üretilirler; mide, pankreas ve ince barsaklar. Protein Sindirimi Midede Başlar: Gastrik sekresyon mide öz suyu olarak tanımlanmaktadır. Mide öz suyu Berrak, soluk sarı %0.2-0.5 HCl içeren pH’sı 1.0 civarında bir sıvıdır. Mide öz suyunun %97-99’u sudur. Kalan bölümü müsin ve inorganik tuzlar, sindirim enzimleri (pepsin ve rennin) ve lipazı içerir. HCl proteinleri denatüre eder ve bakterileri öldürür. Meydana gelen gastrik HCl’in kaynağı paryetal hücrelerdir. Mide HCl’i ile temas sonucu proteinler denatüre olurlar; yani tersiyer protein yapısı, hidrojen bağlarının hasara uğraması sonucu kaybolur. Bu durum polipeptid zincirinin katlanmış formunun açılmasına müsade ederek, zincirin proteolitik enzimlerin etkilerine daha yatkın olmasını sağlar (proteazlar). Düşük pH aynı zamanda gastro intestinal traktüse dahil olan mikroorganizmaların çoğunun da harap olmasına neden olur. Proteinlerin Pankreatik Enzimlerle Sindirimi: İnce barsakların girişinde; midede pepsin aktivitesiyle oluşan büyük polipeptidler bir grup pankreatik proteazın etkisiyle oligopeptid ve amino asid haline dönüşürler. Proteazlar, peptid bağlarını hidrolize ederek, proteolitik etki gösteren enzimlerdir. Proteazlar, polipeptid zincirindeki hidroliz şekillerine göre endopeptidazlar ve ekzopeptidazlar olmak üzere 2’ye ayrılır. Zimojenler genel olarak, katalitik olarak aktif olmalarını önleyen farklı amino asidlere sahiptirler. Bu amino asidlerin uzaklaştırılmasıyla enzim aktif hale geçer. Pepsin protein sindirimini başlatır. Bu midenin temel sindirici fonksiyonudur. Pepsin esas hücrelerde bir inaktif zimojen olan pepsinojen olarak üretilir. Pepsinojen aktif pepsini açığa çıkarmak için koruyucu bir polipeptidi parçalayan H+ tarafından aktive olur; oluşan pepsin de süratle daha fazla sayıdaki pepsinojen moleküllerini aktive eder (otokataliz). Denatüre protein pepsin ve ardından proteazlarla büyük polipeptid türevleri olan peptonlara dönüştürülür. Pepsin, ana peptit bağlarını hidrolize ettiği için bir endopeptidazdır. Pepsin, aromatik amino asidler (ör. tirozin) veya dikarboksilik amino asidler (ör. glutamat) tarafından oluşturulmuş peptid bağları için spesifiktir. Endopeptidazlar: Tripsin, kimotripsin, elastaz, pepsin endopeptidaz enzimlere örnektir. Tripsin; tüm proteolitik zimojenlerin ortak aktivatörüdür. Arjinin, lizin, histidin gibi bazik amino asidlerin oluşturduğu peptid bağlarını hidrolize eder. Kimotripsin, büyük, hidrofobik amino asid (triptofan, fenilalanin, tirozin gibi aromatik ve lösin gibi alifatik amino asid) kalıntılarını taşıyan peptid bağlarını hidrolize eder. Elastaz, glisin, alanin, serin gibi küçük, hidrofobik amino asid rezidülerine komşu bağları hidrolize eder. Ekzopeptidazlar: Polipeptid zincirinin N veya C terminal rezidülerine bitişik peptid bağlarını hidrolize eden enzimlerdir. Aminopeptidazlar, polipeptidin H2N (amino) ucundaki peptid bağına spesifiktir. Karboksipeptidaz A; karboksi terminalinde alanin, izolösin, valin içeren peptid bağlarına spesifiktir. Karboksipeptidaz B; karboksi (COOH) terminalinde arjinin, lizin içeren peptid bağına spesifiktir. Proteazlar, aktif bölgelerinde içerdikleri biyolojik moleküllerin adları ile de isimlendirilirler. Serin proteaz, sistein-proteaz, aspartat-proteaz, metal iyonu gerektiren metalloproteaz gibi. Karboksipeptidaz A; aktif bölgesinde çinko (Zn) taşıyan bir metalloproteazdır. Papain, aktif merkezinde sistein kalıntısı içeren bir tiyol proteazdır. Pankreozimin, polipeptid yapıda bir hormon olup, barsaklardan salgılanır, zimojenlerin pankreastan salınımını uyarır. Serin Proteazlar: Aktif merkezinde, DFP (diizopropil fluorofosfat) ile irreverzibl etkileşime girme özelliği gösteren reaktif bir serin grubu bulunduran enzimlerdir. Pankreatik enzimlerin çoğu serin proteazdır. Serin proteazlar, polipeptid zincirindeki spesifik oldukları amino asidlerin karboksi kısmındaki peptid bağlarını hidrolize ederler. Serin proteazlar, zimojen (inaktif prekürsör form, proenzim) ler olarak salgılanır. Aktivasyonları ise bir başka proteolitik enzim aracılığı ile olur. Örneğin pankreastan salınan tripsinojenin aktivasyonu intestinal mukozadan salınan enterokinaz (enteropeptidaz)’a bağlıdır. Tripsin, bir kez oluşunca, sadece diğer tripsinojenlere değil, pankreatik sekresyondaki diğer zimojenlere yani, kimotripsinojen, proelastaz ve prokarboksipeptidaza etki ederek, sırası ile kimotripsin, elastaz ve karboksipeptidazı açığa çıkarır. Hepatositlerde sentezlenen ve koagülasyonda rol alan serin proteazlar, proenzim olarak kana salınır ve vasküler zedelenme sırasında aktive olurlar. Serin proteazlar kanın pıhtılaşması, fibrinolizis, kompleman aktivasyonu, fertilizasyon ve hormon sentezi gibi pek çok fizyolojik olayda anahtar rol oynarlar. Serin proteazlar ile katalizlenen protein aktivasyonu bir “sınırlı proteoliz” dir. Çünkü peptid hidrolizi, yüzlerce petid bağı içinden yalnızca bir ya da iki spesifik peptid bağına yöneliktir. Serin proteinazlar, bazı denatürasyon koşullarında, spesifikliklerini kaybederek pek çok peptid bağını hidrolize edebilirler. Bu hidroliz, basit bir protein sindiriminden, otolizise (self-digestion) kadar gidebilir. Amfizem, artrit, tromboz, kanser metastazı, hemofililerin bazı formları gibi durumlarda serin proteaz aktivasyonunun regülasyonunda bozukluk saptanmıştır. Bazı Serin Proteazlarla İlgili Bozukluklar Serin Proteazlar Etkisi Eksikliği, Malfonksiyonu Plazma kallikrein, Faktör IIa, (trombin), Vlla, IXa , Xa, XIa, XIIa, aktive Protein C Koagülasyon Serebral infarkt (stroke) koroner infarkt, trombozis kanama bozuklukları Faktör C1r, Faktör C1s, Faktör D, Faktör B, C3 konvertaz Kompleman İnflamasyon, romatoid artrit, otoimmun hastalıklar Tripsin, kimotripsin, elastaz pankreatik), enterokinaz Sindirim Pankreatit Ürokinaz plazminojen aktivatör, Doku plazminojen aktivatör, Plazmin Fibrinoliz, embriyogenez hücre migrasyonu, menstruasyon Pıhtılaşma bozuklukları Tümör metastazları αı-Anti tripsin Tripsin ve elastazı inhibe eder Amfizem meydana gelir Doku kallikrein Hormon aktivasyonu Akrozin Fertilizasyon İnfertilite α-subünit nerve growth faktör γ-subünit nerve growth faktör Growth faktör aktivasyonu Granulosit elastaz, Katepsin G Mast cell kinaz, Mast cell triptaz Ekstrasellüler protein ve peptid yıkımı, mast hücre fonksiyonu İnflamasyon, allerjik cevap . Bazı Serin Proteaz İnhibitörleri Ve Etkileri Serin Proteaz İnhibitörü Etkisi α1-proteinaz inhibitör Nötrofıl elastaz gibi doku proteazlarının inhibisyonu; eksikliğinde pulmoner amfızem gelişir. α1-anti kimotripsin Hepatosit, nötrofıl, bazofil ve mast hücre kaynaklı insan plazmasındaki başlıca serin proteaz inhibitörüdür. İnter-α tripsin inhibitör Plazmadaki serin proteazların büyük kısmının inhibitörü α2-antiplazmin Plazmin inhibitörü Antitrombin III Trombin ve diğer bazı koagülasyon faktörlerinin inhibisyonu Cl inhibitör Kompleman inhibisyonu α2-makroglobulin Genel proteaz inhibisyonu Proteaz neksin-I Trombin, ürokinaz, plazmin inhibisyonu Proteaz neksin-II Serin proteaz büyüme faktör inhibisyonu, Alzheimer’da görülen, amiloid proteinin NH2 (amino)-terminal belirleyicisi Plazminojen aktivatör inhibitör-I Plazminojen aktivasyonunun inhibisyonu Plazminojen aktivatör inhibitör-II Ürokinaz plazminojen aktivatör inhibisyonu . İnce Barsak Enzimleri Tarafından Oligopeptidlerin Sindirimi: Barsakların lüminal yüzeyi aminopeptidaz içerir. Bu ekzopeptidaz oligopeptidlerin aminoterminal birimlerini tekrar tekrar parçalayarak serbest aminoasidler ve küçük peptidler oluşturur. Amino Asitler Ve Dipeptidlerin Emilimi: Serbest amino asitler ve dipeptidler barsak epitel hücrelerinden emilir. Dipeptidler portal sisteme girmeden önce sitozolde amino asitlere hidroliz olur. Böylece proteinli bir yemekten sonra portal vende yalnızca amino asitler bulunur. Bu amino asitlerin bir kısmı karaciğer tarafından metabolize olurken bir kısmı da genel dolaşıma salınır. Midede pepsin aktivitesiyle oluşan polipeptidler, pankreatik protezların etkisi ile oligopeptid ve amino asid formuna dönüşürler. Sindirim kanalının iki polipeptid hormonu kolesistokinin ve sekretin tarafından pankreatik zimojenlerin salınımı sağlanır. İnce barsak fırçamsı kenar mukoza hücrelerinden sentezlenen enteropeptidaz (enterokinaz) ile pankreatik zimojen olan tripsinojen tripsin haline dönüşür. Tripsin, polipeptidlerin oligopeptid formuna dönüşmesini katalizleyen proteolitik süreci başlatır. Oligopeptidler, barsak luminal yüzeyde bulunan aminopeptidaz (ekzopeptidaz) ile serbest amino asid ve küçük peptidlere parçalanır. Serbest amino asidler ve dipeptidler, barsak epitel hücreleri tarafından emilir. Dipeptidler sitoplazmada lokalize dipeptidazlar ile amino asidlere hidroliz olur ve bu formda portal sisteme geçerler. Bazı Proteolitik Enzimlerin Özgüllüğü Enzim Bulunduğu Yer En Uygun pH En Önemli Etki Yeri Tripsin Barsak 7.5-8.5 Arginil, lizil bağlan Kimotripsin Barsak 7.5-8.5 Aromatik amino acil bağları (Phe, Trp, Tir) Pepsin Mide 1.5-2.5 Özgüllük sınırı geniş Karboksipeptidaz Barsak 7.5-8.5 C-ucu amino asidi Aminopeptidaz Barsak mukozası 7.2-8.0 N-ucu amino asidi . Diyetteki proteinler, barsak mukozası tarafından emilmeden önce küçük peptidlere ve yapı taşları olan amino asidlere hidrolize olurlar. Hem küçük peptidler ve hem de amino asidler üç boyutlu yapılarına özgül transport sistemlerinin yardımı ile emilirler. Genelde peptidler, barsak epitel hücrelerinde bulunan peptidazlarla hemen hidroliz olurlar; bu yüzden portal kana yalnızca amino asidler geçmiş olur. Yeni doğan bebekler bu genel mekanizmaya uymazlar. Fetus veya yenidoğan bebeklerin barsağından bazı süt proteinleri, oldukları gibi emilebilir. Böylece kolostrumdaki immunglobulinler, biyolojik etkinliklerini kaybetmeden emilmiş ve bebeğe pasif bağışıklık sağlamış olurlar. Normal erişkin barsak mukozası ancak eser miktarda protein emebilir. Bunlar bazen, antijenik özellik gösterebilir (örneğin gıda allerjenleri gibi). Rennin (kimozin, rennet) sütün koagülasyonuna neden olur. Mideden sütün süratli geçişini engellediği için bebeklere ait sindirim olaylarında önemlidir. Kalsiyum varlığında, rennin sütün kazeinini irreversibl olarak parakazeine dönüştürür. Parakazeini daha sonra pepsin etkiler. Rennin erişkinlerin midesinde bulunmaz. Protein Sindirimi İle İlişkili Anormallikler: Kronik pankreatit, kistik fibrozis veya pankreasın cerrahi olarak çıkartılması gibi durumlarda pankreatik sekresyonda eksiklik gelişir. Bu kişilerde yağ ve protein sindirimi tam değildir ve bu durum feçeste anormal olarak yağların “steatore” ve sindirilmemiş proteinlerin bulunması ile sonuçlanır. Amino asidlerin emilim mekanizmaları, peptidlerinkinden farklıdır. İnsan barsağında ve böbreklerinde alfa-amino asidler için en az beş tane üç boyutlu yapıya özgül transport sistemleri vardır. Her bir sistem, yapı bakımından benzer olan amino asidleri taşır. Örneğin Hartnup hastalığında büyük, nötral ve aromatik amino asidlerin (monoamino monokarboksilik asid) taşınmasında bir hata vardır. Ancak Hartnup hastalarının çoğunda küçük sağlık sorunlarına rastlanır çünkü bu hastalarda lüzumlu olan nötral, aromatik amino asidler, ayrı transport sistemlerinin yardımı ile barsaktan peptidler halinde emilebilmektedir. L-aminoasidlerin transportu konsantrasyon gradiyentine karşı olarak gerçekleştirilen aktif bir prosesdir ve Na’a bağlı kotransport sistemi ile gerçekleştirilir. Aminoasidlerin transportunun kalıtımsal defektleri gastrointestinal sistem ve renal tübüllerde epitelial hücreleri etkilemektedir. Hartnup hastalığında nötral aminoasidlerin transportu, sistinüride ise ornitin ve sistin aminoasidlerinin transportu etkilenmiştir. Sistinozis RES, Kİ, böbrek ve gözde lizozomal sistin içeriğinin arttığı intrasellüler transport defektidir. g-Glutamil Döngüsü: Aminoasidlerin hücreye girişlerinin açıklanmasında g-glutamil döngüsü kullanılmaktadır. Bu siklusda 6 enzim (1 adet membrana bağlı, 5 adet sitozolik), glutatyon (GSH, g-glutamilsisteinglisin) ve her aminoasid için 3 ATP gereklidir. Bu siklusda GSH’ın tüketimi gerçekleşmez. Membrana bağlı olan enzim GGT’dır ve temel olarak bu enzim sayesinde transport gerçekleştirilir. Amino Asid Transport Sistemleri Amino Asid Özgüllüğü Taşınan Amino Asidler Hastalıklar Küçük nötral amino asidler Alanin, serin, treonin – Büyük nötral ve aromatik aa İzolösin, lösin, valin, tirozin, triptofan, fenilalanin Hartnup hastalığı Bazik amino asidler Arginin, lizin, ornitin, sistin Sistinuri İmino asidler Prolin, hidroksiprolin, glisin Glisinuri Asidik amino asidler Glutamik ve aspartik asidler – . Hartnup Hastalığı: Triptofan amino asidi başta olmak üzere nötral amino asidlerin renal transportundaki defekt sonucu görülen, otozomal resesif geçişli, herediter bir bozukluktur. Triptofan amino asidinin intestinal emilimi ve renal transportu bozulmuştur. Triptofandan niasin sentezi azalacağından pellegra benzeri dermatit gelişir. İntermittant serebellar ataksi, mental yıkım ile karakterize bir hastalıktır. İdrarda indolasetat ve triptofan miktarları artmıştır. Tedavide yoğun protein tedavisine alınır. ————————————————————————————————————— Sindirim Sistemi Sıvıları Ve Safra Biyokimyasal Testleri Sindirim Sistemi Sıvıları: Tükürük, mide sıvısı, pankreasın ekzokrin salgısı, ince bağırsak salgıları, safra. Mide Sıvısı: Gastrik mukozada meydana gelen salgıların bir karışımıdır. pH’ı 1,1-1,8 arasındadır. Dansitesi insanlarda 1004-1010 kadardır. Mide sıvısının bileşiminde %97-98 oranında su bulunur. Geri kalanı inorganik maddeler ve organik maddelerdir. Mide sıvısında bulunan inorganik maddelerden anyonlar; klorür, bikarbonat, fosfat ve sülfattır, katyonlar ise; H+, K+, Na+, Ca2+ ve Mg2+’dur. Midenin paryetal hücrelerinden HCl salgılanır. Kusma yoluyla fazla miktarda mide sıvısı kaybedildiğinde alkaloz ve hipopotasemi oluşur. Mide sıvısında bulunan organik maddeler büyük ve küçük moleküllü olarak ikiye ayrılır. Büyük moleküllü olanlar; mukus, pepsin, intrinsik faktör, gastrik lipaz, nükleazlar, rennin (kimozin), az miktarda lizozim, LDH, üreaz ve karbonik anhidraz vb. maddelerdir. Küçük moleküllü olanlar; mide sıvısında NPN-bileşikleri ve laktik asit gibi küçük moleküllü organik maddeler de bulunur. Midenin kardiya ve fundus kısmında yer alan bezlerin esas hücrelerinden (nonparyetal hücreler), pepsinin zimojeni olan pepsinojen salgılanır. Pepsinojen, midenin asit ortamında H+ iyonları etkisiyle ve ortamda az miktarda bulunan pepsin etkisiyle otokatalitik olarak aktiflenir ve böylece midede en önemli proteolitik enzim olan pepsin oluşur. Midenin Sekresyonunu Etkileyen Faktörler: 1-Asetilkolin, Ca2+ üzerinden etkiyle H+ ve dolayısıyla HCl salgılanmasını artırır. 2-Gastrin de Ca2+ üzerinden etkiyle H+ ve dolayısıyla HCl salgılanmasını artırır. 3-Kalsiyum, H+ iyonuna karşı hücre permeabilitesini artırır. Hipokalsemide ve %18 mg’ın üzerindeki hiperkalsemide mide sekresyonu inhibe olur. 4-Histamin, cAMP üzerinden etkiyle H+ ve dolayısıyla HCl salgılanmasını artırır. 5-Sekretin, pepsinojen salgılanışını artırır, HCl salgılanışını azaltır. Pankreasın Ekzokrin Salgısı: Pankreastan sindirim kanalına günde 17-20 mL/kg miktarında ekzokrin salgı salgılanır. Pankreasın ekzokrin salgı yapması besinler, su, sabunlar, histamin, nitritler, asitler, asetilkolin, kolin, pilokarpin ve karbamoilkolin tarafından uyarılır. Pankreasın ekzokrin salgısı normalde renksiz, kokusuz, NaHCO3 tadında ve düşük viskoziteli bir sıvıdır. Dansitesi insanlarda 1007-1015 arasındadır. pH’ı insanlarda 7,0-8,5 arasındadır. Pankreasın ekzokrin salgısında en çok bulunan inorganik iyonlar Na+, Cl– ve HCO3– iyonlarıdır; ayrıca potasyum, kalsiyum, magnezyum, çinko, fosfat, sülfat iyonları bulunur. Pankreasın ekzokrin salgısında Cl– ve HCO3– iyonlarının molar konsantrasyonlarının toplamı sabittir. uyarı ile salgı hızının artması, HCO3– iyonlarının artmasına Cl– iyonlarının ise azalmasına neden olur. Mideden gelen kimus etkisiyle duodenum lümeninde pH 4,5’ in altına düşünce S hücrelerinden sekretin salgılanır. Sekretin de pankreastan elektrolitçe zengin sıvı salgılanmasını uyarır. Pankreasın ekzokrin salgısındaki organik maddelerin büyük kısmını enzimler ve zimojenleri oluşturur; az kısmını da albümin ve globülinler oluşturur. Trofik uyaranlar yani pankreasın ekzokrin salgısında enzim salgısını artıran uyaranlar uygulandığında pankreasın ekzokrin salgısında protein konsantrasyonu artar. Mideden gelen kimus içinde bulunan yağ asitleri, monoaçil gliseroller, peptonlar, peptitler ve kalsiyum iyonu, ince bağırsaktaki İ hücrelerini uyararak kolesistokinin salgılatırlar. Kolesistokinin de pankreastan enzimce zengin sıvı salgılanmasını uyarır. Pankreasın ekzokrin salgısında en çok bulunan enzimler protein sindiriminde görevli tripsin, kimotripsin ve karboksipeptidazlardır ki bunlar taze salgıda zimojenleri halinde bulunurlar. Çeşitli hayvanların pankreas salgılarında kolinesteraz, psödokolinesteraz, elastaz, RNAz, DNAz, b-glikozidaz, b-galaktozidaz, lipaz, fosfolipaz A, kolesterol esteraz ve a-amilaz da bulunmuştur. Somatostatin, enteroglukagon ve pankreatik polipeptit; pankreasın ekzokrin salgısını inhibe ederler. Safra: Karaciğerden günde yaklaşık 1-2 litre kadar ve devamlı olarak salgılanan sıvıdır. Koleretik maddeler diye tanımlanan sekretin ve safra tuzları gibi maddeler safra salgılanmasını artırırlar. Normalde berrak, altın sarısı veya kahverengimsi sarı renklidir, bazen zeytin yeşili de olabilir; lezzeti acı ve reaksiyonu alkalidir. Karaciğerden salgılanan safra hepatik kanala boşalır ve safra kesesinde depo edilir. Safra kesesinin duvarı safranın suyunu absorbe ederek safrayı konsantre hale getirir. Safra kesesi aynı zamanda HCO3–, Cl–, Na+ ve diğer iyonları da absorbe eder; bu suretle safra ilk haline göre en az dört defa konsantre edilmiş olur. Safrada bulunan inorganik maddeler: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl–, HCO3–, fosfat ve sülfattır. Sekretin, safradaki HCO3– miktarını artırır. Safrada bulunan organik maddeler: safra asitleri, müsin, bilirubin, ester kolesterol, lesitin, esterleşmiş veya serbest yağ asitleri, alkalen fosfataz gibi bazı enzimler. Sindirim sırasında safra kesesi kasılır ve safra koledok kanalı yoluyla ince bağırsağa boşaltılır. Safra kesesi sinirsel, hormonal ve besinsel kontrol altında kasılmaktadır. Sinirsel kontrolle kesenin çok az kas iplikleri kontraksiyon yapar ve aynı zamanda oddi sfinkteri kendiliğinden açılır. Hormonal kontrolü sekretine çok benzeyen kolesistokinin sağlar; kolesistokinin, safra kesesi kasılmasını uyarır; somatostatin ise safra kesesi kasılmasını engeller. Yağlı besinler safra boşaltımı için hormondan daha güçlü uyarıcıdırlar. Karaciğer Safrası İle Kese Safrasının Bileşimi Farklıdır: Karaciğer safrası %97-98 oranında, kese safrası ise %85 oranında su içerir. Katı maddeler karaciğer safrasında %2-3 oranında, kese safrasında ise %10-15 oranındadır. pH, karaciğer safrasında 8,0-8,6 arasında, kese safrasında ise 6-8 arasındadır. Karaciğer safrası sarı renkli, kese safrası ise yeşil renklidir. Safra Asitleri: 24 karbonlu steroidlerdir, kolanik asidin oksi türevleridirler. Safra asitleri insan safrasında serbest halde bulunmazlar, ya glisin konjugelerinin ya da bir sistein türevi olan taurin konjugelerinin sodyum tuzları şeklinde bulunurlar. Bu nedenle sıklıkla safra asitleri yerine safra tuzlarından söz edilir. Primer safra asitleri: kolik asit (3,7,12-trihidroksikolanik asit), kenodezoksikolik asit (3,7-dihidroksikolanik asit). Sekonder safra asitleri: dezoksikolik asit (3,12-dihidroksikolanik asit), litokolik asit (3-didroksikolanik asit). Safra Asitlerinin Özellikleri: 1-Moleküllerinin büyük kısmı apolar ve küçük bir kısmı polar olduğundan, apolar yapılara apolar moleküller arası kuvvetlerle bağlanırlar ve yüzey gerilimini azaltırlar. 2-Serbest dezoksikolik asit (3,12-Dihidroksikolanik asit), diğer safra asitlerinden farklı olarak yağ asitleriyle kompleks bileşikler yapabilir. 3-Mukozaları tahriş ederler. Litokolik asit intramuskuler uygulandığında lokal iltihap oluşturur. 4-Hemoliz yapıcı etkiye sahiptirler. Safra Asitlerinin Biyofonksiyonları: 1-Yüzey gerilimini azaltıcı etkileriyle suda çözünmeyen lipidlerin emülsiyonlaşmasını, böylece enzimlerin bağırsak lümenindeki lipidlere daha iyi etki yapmalarını sağlarlar. 2-Safra içindeki kolesterolün çökmesini önlerler. 3-İntestinal motiliteyi artırırlar. 3-Kolesterol esterazı ve ince bağırsağın üst kısımlarında lipazı aktive ederler. Safra Müsini: Safrada bulunan müsin, mukopolisakkarid yapısındadır. Asetik asid etkisiyle denatüre olarak çöker. ————————————————————————————————————— Sinir Dokusu Ve Görme Biyokimyası Sinir Dokusu Biyokimyası Sinir dokusu; beyin, sipinal cord (medülla spinalis) ve sinirlerden (vücudun en uç noktalarına kadar uzanan) oluşur. Toplam vücut ağırlığının yaklaşık %2.5 kadarını sinir dokusu, %2 kadarını da beyin dokusu oluşturur. Doku ve organlara sinyal gönderilmesini, organizmanın bütününde ve tüm insanlar ve canlılar arasında iletişim ve haberleşmeyi sağlar. Histolojiik olarak; beyin dokusunda (en yaygın olarak) nöronlar ve gliyal hücreler bulunur. Dokunun yapısal birimi olan nöron; hücre çekirdeği, dendritler ve uzun bir aksondan meydana gelir. Sinir dokusunda akson; koruyucu bir miyelin kılıf (nörolemma) ile sarılmıştır. Miyelinin kimyasal yapısı; protein %18, lipid %79, karbonhidrat %3 şeklindedir. İnsan beyninin önemli bir kısmını proteinler oluşturur. Proteinler gri madde yapısında ak maddeye göre daha fazla bulunur. Sinir dokusu proteinleri; nörokeratin, miyelin bazik proteini, miyelin glikoproteinleri, albumin, globulinler (alfa 1, alfa 2, beta, globülin) ve bazı enzimlerden oluşur. Sinir dokusunda nörokeratin yapısında; sistin, histidin, tirozin, tiriptofan, lizin, arjinin aminoasitleri bulunur. İnsan nörokeratinindeki aminoasitler, diğer organizmaların nörokeratinindeki aminoasitlerden farklıdır. Lizin/arginin oranı insanda 100/95-96, hayvanlarda 100/103-105 olarak bulunmuştur. Dolaşıma Giren aminoasitler Beyin aminoasitleri ile Hızlı bir şekilde Değiştirilir. Aminoasitlerin beyin dokusuna giriş ve çıkışlarını büyük oranda kan beyin engeli düzenli bir şekilde sağlar. Beyin Hücrelerinde; 1) Nötral aminoasitlere ve 2) Asidik ve Bazik aminoasitlere Sipesifik olmak üzere İki taşıma sistemi vardır. Beyin Hücrelerine Giren aminoasitler, Hızlı Bir Şekilde Proteinlerin Sentezinde Kullanılırlar. Beyin Dokusunda Yarı Ömürleri Birbirinden Farklı Bir Çok Protein Sentezlenir. Bunların Sentez Hızı Yaşlanma İle Azalabilmektedir. Beyin dokusu serbest aminoasitlerinin yaklaşık %75 kadarını aspartat, glutamat ve bunların türevleri olan n-asetil aspartat, glutamin, glutatyon ve gaba oluşturur. Aminoasitler beyinde; metabolizma artıklarının uzaklaştırılmasında ve inhibitör ve transmitterlerin yapımında da kullanılırlar. Plazmadan alınan etanolamin, fosfatidiletanolamine çevrildikten sonra asetilkolin sentezinde kullanılır. Beyinde; karbamoilfosfat sentetaz dışında üre siklusunun bütün enzimleri bulunmasına rağmen üre sentezi yapılamamaktadır. Adenilat deaminazın etkisi ile oluşan bir miktar amonyağın çoğu glutamin şeklinde detoksifiye edilmektedir. Beyin normal şartlarda enerji ihtiyacının tamamına yakınını glukozdan karşılar. Enerji üretimi için glukoz ile birlikte yeterli miktarda oksijen de gerekmektedir. Beyin dinlenme sırasında o2 gereksiniminin %20 kadarını kullanır. O2 veya glukoz eksikliği beyin disfonksiyonu veya koma ya yol açar. Bu nedenle hipoglisemiden son derece çabuk etkilenir. Beyin tarafından glukozun dolaşımdan alınması o2 azlığında ve solunum hızı yavaşladığında azalır ve böyle durumlarda ; serebral fonksiyonlar baskılanır. Glukoz veya glukoza dönüşen maddeler verildiğinde fonksiyon bozukluklarının giderilmesine yardımcı olunur. Uzun süren açlıklarda beyin; ihtiyacı olan enerjinin yaklaşık %50’sini keton cisimlerinden asetoasetat ve beta-hidroksibütirat tüketerek karşılayabilmektedir. Glukoz alınımının normal olduğu şartlarda keton cisimleri kullanılmamaktadır. Enerji üretilmesinde glukozun yerine keton cisimlerinin kullanılabilmesine rağmen, diğer metabolik olaylar için beynin mutlaka glukoza ihtiyacı vardır. Beyin hücrelerinin glukozu kullanma kapasiteleri yüksektir. Glukozun %90’ından daha fazlası glikoliz ve TCA döngüsünde yıkılmaktadır. Beyinde hekzokinaz aktivitesi diğer dokulara göre 20 kat daha fazladır. Hekzos monofosfat yolu da (NADPH) bütün beyin hücrelerinde aktif olarak fonksiyon görür. Beyin dokusunda çok az miktarda glikojen bulunur. Bu da insülin salgısı sırasında oluşacak hipoglisemik komanın önlenmesinde kullanılır. Beyindeki karbonhidrat metabolizması insülinden doğrudan etkilenmemektedir. İnsülin yetmezliklerinde beyin hücreleri glukozu kullanabilmektedirler. Beyin, hipoglisemiden çok çabuk etkilenir. Enerji düzeyinin (ATP’nin) azalması; membran potansiyelinin değişmesine, proteinlerin ve nörotransmitterlerin sentezinin bozulmasına yol açar. Nörotransmitterler; sinir uyarılarının (elektriksel olarak) nöron aksonları boyunca iletilmesinde fonksiyon gören bileşiklerdir. Organizmada hücrelerarası haberleşme; nörotransmitterler ve hormonlarla sağlanır. Nörotransmitterler ve hormonlar; enerji metabolizmasını, mineral metabolizmasını, büyümeyi, seksüel gelişmeyi ve cinsiyet ile ilgili olayların düzenlenmesini etkilerler ve kontrol ederler. Nörotransmitterlerin bazıları; asetil kolin, GABA, epinefrin, glisin, norepinefrin, glutamat, dopamin, serotonin. Beyin dokusunda; hücrelerde, intrasellüler membranlarda ve miyelin kılıfında lipidler de bulunmaktadır. Beyin Dokusu Lipitlerinden Önemlileri: 1-Fosfolipitler; sifingomiyelinler, fosfatidilkolinler (lesitinler), plazmalojenler, fosfotidilinozitol. 2-Glikolipitler; glikosifingolipidler. 3-Kolesterol. Sifingomiyelinler: beyin ve sinir dokusunda büyük miktarlarda bulunurlar. Hidroliz ile; bir yağ asidi, fosforik asit, kolin ve sifingozini verirler. Fosfatidilkolinler (lesitinler): bunlar kolin içeren fosfogliserollerdir. Hücre membranlarında en bol bulunan fosfolipiddir. Vücudun kolin deposunun büyük bir kısmını oluştururlar. Kolin, sinir iletimi ve labil metil gruplarının deposu olarak önemlidir. Görme Biyokimyası Gözde; Kornea, Mercek ve Retina Bölgeleri bulunur. Retina; göz küresinin sonunda ince bir doku dan oluşmakta ve gözün Işığa duyarlı hücrelerini bulundurmaktadır. Işığa, karşı duyarlı olan bu hücreler geometrik yapılarına göre kon ve çomak (rod) hücreler olarak isimlendirilmektedirler. Bazal membran üzerine oturan ve sinir terminalleri ile bağlantılı olan bu fotoreseptör hücreler ile uyarının optik sinire iletilmesi sağlanır. Her bir gözde; ışık şiddeti düşük olduğu zaman (gece görmeden sorumlu), beyaz ışığa duyarlı, yaklaşık bir milyar çomak (rod) hücre bulunur. Parlak veya kuvvetli ışığa duyarlı (renkli görmeden sorumlu), yaklaşık üç milyon kadar kon hücresi bulunmaktadır. Bütün bu hücreler retinada bulunan lşığa duyarlı heteroproteinler yardımı ile fonksiyonlarını yerine getirirler. Bu heteroproteinler; değişik dalga boylarında maksimum absorbans verirler. Bu heteroproteinler içinde düşük ışık şiddetine duyarlı olan ve siyah-beyaz (500 nm) görmede rol oynayan rodopsin bulunur. Ayrıca, kuvvetli ışık şiddetine duyarlı olan ve renkli görmede rol oynayan; mavi (450 nm) siyanolab, yeşil, (520 nm) klorolab ve kırmızı (610 nm) eritrolab isimli lşığa duyarlı pigmentler bulunmaktadır. Rodopsin: rod (çomak) hücreleri içerisinde zar yapısındaki diskler üzerinde çok sayıda opsin adı verilen protein bulunur. 11-cis retinal adı verilen molekül opsine prostetik grup olarak kovalent bağla bağlanır ve rodopsin adı verilen bileşiği oluşturur. Rodopsin; rod (çomak) hücrelerinin bir integral zar proteinidir. Işık, rodopsin yapısındaki 11-cis retinal’in, tüm-trans retinal’e izomerizasyonuna (fotokimyasal izomerizasyon) yol açar. Bir kaç piko saniye içinde aldehid ucundan 0.5 nm uzaklıktaki protein kısmına ulaşan uyarı ile oluşan izomerizasyon, opsin yapısında yapısal değişikliğe neden olur. Bu yapısal değişim membran proteinleri arasında hızla ilerleyerek uyarıya güçlü bir yanıtın oluşmasına yol açar. Bu izomerizasyon sonrasında tüm-trans retinal opsinden ayrılmaktadır. Karanlıkta enerji harcanarak retinal izomeraz enzimi ile tüm-trans retinal’den yeniden oluşturulan, 11-cis retinal tekrar opsine bağlanabilmekte ve döngü yeniden başlamaktadır. Retina üzerine odaklanan ışık demeti; rod (çomak) ve kon hücreleri adı verilen fotoreseptör hücreler tarafından algılanmaktadır. Fotoreseptör hücreler; ışık ile sinir uyarısı arasındaki iletişimi otomatik hareketlerle sağlamaktadırlar. Fotoreseptörler tarafından absorbe olunan ışık; retinada bulunan sinir hücreleri aracılığı ile elektrik sinyalleri şeklinde beyne iletilmektedir. Işık uyarısının sinir uyarılarına dönüştürülmesinin fizikokimyasal mekanizmaları, membran depolarizasyonu yerine hiperpolarizasyon ile gerçekleşmektedir. Karanlıkta reseptör hücrelerin plazma membranlarının dış bölgesindeki kalıcı elektrokimyasal gradientten ötürü, Na iyonu kanalları açık olduğu için na dış bölgeye geçmektedir. Bu gradient, bölgesel Na-K ATPaz tarafından iç bölgede sabit tutulmaktadır. Reseptör hücreler ışık ile uyarıldığında dış bölgede katyona spesifik kanallar bloke edilmekte ve Na’ değişimi azaltılarak plazma membranın iç yüzü daha negatif hale getirilmektedir. Bu olaya hiperpolarizasyon adı verilmektedir. Karanlıkta -30 mv olan membran potansiyel farkı ışıkta -70 mv olarak değişmektedir. Tekrar karanlığa geri dönülmesi halinde na’ kanalları açılmakta ve hiperpolarizasyon sona ermektedır. Tek bir foton olarak ışık enerjisi; birkaç yüz Na kanalının kapanmasına neden olarak saniyede milyonlarca Na iyonunun geçişini engeleyebilmektedir. Rodopsini oluşturan Retinal’ın yapısında bulunan mono-cis retinal’in tüm-trans şekline izomerizasyonunu; tek bir foton şeklindeki ışık enerjisi uyarabilmektedir. Bu izomerizasyon sonucu tüm-trans retinal yapıdan ayrılmakta ve rodopsinde hızlı bir yapısal değişiklik meydana gelmektedir. Reseptör hücrede oluşan ve sinaptik uzantılara taşınan hiperpolarizasyon, bir nöromediatör tarafından transdüksiyon mekanizması ile iletilmektedir. İlgili nöronlarda Na kanallarının açılması ile sinir uyarısının ilerlemesi optik sinirde ve komşu nöronlarda gerçekleştirilmektedir. Bu iletişim ile hücrelerin tamamı uyarılarak mesajın tümünün iletilmesi sağlanmaktadır. Retinal, konjuge çift bağları sayesinde ışığı tutmakta ve cis-trans izomerisazyonu ile yapısını değiştirerek opsinin yapısal değişikliğini hızlandırmaktadır. ————————————————————————————————————— Sitokinler Sitokinler, interselüler iletişim ve hücrelerin çevresiyle kontrolünü düzenleyen peptitlerdir. İmmün ve enflamatuvar olaylara katılan hücrelerin etkinliklerinin arttırılması, uyarılmış lenfositler, monositler, makrofajlar ile diğer bazı hücrelerde sentezlenen ve salındıkları zaman çevresindeki hücrelere (parakrin) veya salındıkları hücreler üzerine doğrudan (otokrin) etkili sitokin denen ve çoğu 20-30 kD olan, bir grup potent peptid veya glikoprotein yapısındaki solübl sitokinler aracılığı ile bu etkiler olur. Sitokinler; immün tepkinin oluşumunda, inflamasyonda, hematopoiesis, yara iyileşmesi, yaralanmaya tepki olarak gelişen sistemik cevap gibi önemli rollere sahiptir. Sitokinler antijen için spesifik olmamakla beraber, antijenin ortaya çıkan sitokin profilinin oluşmasında yönlendirici etkisi olabilir. Sentezlenmeleri ve hedef hücreleri etkilemeleri için çoğunlukla bir stimülasyonu gerektirirler. Kendi aralarında agonist ve antagonist etkileşimler gösterebilirler. Sitokinler genellikle sekrete edildikleri bölgede etkili olurlar. Bazıları uzak mesafelerde de etkili olabilirler. Etkileri çeşitli faktörlerle modüle edilebilir. Sitokinler, içinde 100’den fazla sayıda farklı molekül bulunan büyük bir grup oluşturuyor. Bunların bir kısmı henüz çok iyi incelenmemiştir ve bilgilerde karışıklıklar vardır. Fizyolojik açıdan sitokinlere, hücreler arasında mesaj (sinyal) ileten biyolojik mediyatörler gibi bakılabilir. İlk defa Cohen tarafından ‘sitokine’ kelimesi telaffuz edildi. Sitokinler içinde önemli bir grup mediyatörü temsil eden “interlökin” (interleukin) deyimi tıbbi literatüre 1979 yılında girdi. Sitokinlerin Major Biyolojik Önemi 4 Periyotta İncelenebilir: 1-1950 ilk interferon keşfedildi. 1970’lerde moleküller tanımlandı (antiviral interferonlar, makrofaj aktive edici faktör gibi). 2-Sitokinlerin saflaştırılması, karakterizasyonu, sitokinlere karşı üretilen spesifik antikorlar keşfedildi. Aynı moleküle farklı isim verilebildi. 3-1980’ler altın çağ yaşandı. Sitokinlerin her biri keşfedildi, klonlandı. Sitokinlere karşı üretilen spesifik monoklonal antikorlar keşfedildi. 4-1990’lar genetik tetkiklerin artması ile biyolojik rolleri daha iyi anlaşılmaya başlandı. Terapatik amaçlı rekombinant sitokinler sentezlendi. DNA teknolojisinin gelişimi ile bir çok peptidin (interlökinlerin)sinyal aktivitesi büyüme, farklılaşma fonksiyonları ile ilgili bilgiler elde edildi. Aktive T lenfositleri tarafından sentezlenip salınan sitokinler “lenfokin”, aktive monosit ve makrofajlardan sentezlenip salınan sitokinler “monokin”(monokine), lökositler arasında etkileşim yapan sitokinler interlökin adı altında toplanmışlardır. 1981 yılından sonraki gelişmelerle interlökinlerin bir kısmının, lökositlerden başka hücreler tarafından da yapıldığı ve lökosit olmayan hücreleri de etkiledikleri anlaşılmıştır. Tanımlanan interlökinlerin sayısı 50’ye ulaşmıştır. Sitokinler endüklenebilir nitelik taşırlar. Etkiler: Sitokinler genel olarak birbiri ile ilişkili şu etkinlikleri gösterirler: 1-Lenfoid hücrelerin ve diğer bazı hücrelerin çoğalmasını ve farklılaşmasını sağlarlar. 2-İmmün cevabı şiddetlendirmek veya baskılamak suretiyle regüle ederler. 3-Enflamasyon olaylarına katılan hücreleri aktive ederler, reaksiyon yerine toplayarak orada tutarlar, çeşitli biyolojik etkinlikler gösterirler. 4-Kemik iliğine etki ile hematopoietik regülasyona katılırlar. 5-Bazı hipofiz hormonlarının ve diğer biyolojik maddelerin sentez ve salınmalarına neden olurlar. 6-Ateş ve akut faz cevabını oluştururlar. 7-Antiviral etkinlik gösterirler (IFN’lar ve TNF-a gibi bazı sitokinler için). 8-Baş ağrısı, miyalji, ateş gibi genel enfeksiyon semptomatolojisi, yüksek konsantrasyonlarda şok, toksik, hatta öldürücü etkiler oluştururlar. Hipotalamus, hipofiz, gonadlar, adrenal bezler ve timus; T hücreleri, monosit ve makrofajlar ile değişik fonksiyonel eksenler üzerinden sitokinler aracılığı ile karşılıklı etkileşim içinde bulunurlar. Kemotaksis yapan 40 tan fazla-sitokin ayrı bir grup oluştururlar ve “kemokin” adını alırlar. Kemokinler hedef hücrelerdeki G-proteini ile eşleşmiş spesifik reseptörleri aracılığı ile bu proteinleri tetikleyerek sinyalizasyon kaskadını aktive ederler ve kemotaksisi başlatırlar. Kemokinler, lökositler, makrofajlar, dendritik hücreler, endotel dahil, çeşitli tip hücrelerde eksprese edilirler. Kemokinlerin Başlıca Fonksiyonları: 1-Lökositleri enflamasyon alanına toplarlar. 2-Bazıları (SDF-1) hematopoietik progenitör hücrelerin yönlendirilmiş migrasyonunu endükler. 3-Bazıları (MIP-1a, MIP-1(3) Immün cevapların Th1 ve Th2 yönünde gelişimine katkı yaparlar. 4-Bazıları graft rejeksiyonuna katılırlar (RANTES, ENA 78, MIP-1a ve(3 veMCP-1). 5-Bazıları allerjik reaksiyonlara katılırlar (MCP-1 ve RANTES’ler bazofil degranülasyonunun, eotaksin eozinofil migrasyonunun potent endüktörleridir). 6-Lenfosit homing (lenfositlerin lenfoid alanlara veya enflamasyon alanına yönlendirilmiş migrasyonu) olayına katılırlar (CC kemokinler, T hücrelerini, T hücrelerinden zengin alanlara yönlendirirler ve HEV boyunca göçlerini kontrol ederler). 7-Tümör metastazlarının oluşmasında önemli rol oynarlar. 8-Bazı kemokin reseptörleri (CCR5, CXCR4, CCR3) HIV için hücreye girişte koreseptördürler. Sitokinler fonksiyonlarına göre; doğal immuniteyi düzenleyen sitokinler, büyüme farklılaşma aktivasyonunu regüle eden sitokinler, enflamasyonu regüle eden sitokinler, hematopoezisi stimule eden sitokinler olarak sınıflandırılır. Sitokinler ayrıca reseptörlerine göre vde sınıflandırılabilir. Biyolojik network (hücreler arası iletişim); biyolojik bilgi ağı (network) bir sitokin, diğer sitokinin sentezini etkileyerek fizyolojik etkisini oluşturur. Pozitif veya negatif regülasyonu ile sitokin kaskatının (şelalenin başlatılması) oluşturulması gibi. Biyolojik aktivite ile de aktivitenin arttırılması, bastırılması, sinerjik etkinin oluşturulması gibi etkilerden birini ortaya çıkarır. Bu etkiler ise ya biyolojik fayda ya da biyolojik zarar oluşturabilir. Sitokinler fonksiyonlarının düzenlenmesi için solubl reseptörlere gerek duyar. Bu reseptörlerin ekspresyonu spesifik sinyal tarafından regüle edilen sitokin networküne bağlıdır. Yarılanma süreleri kısa ve geçici olarak üretilen sitokinler depo edilmezler. Öncü molekül olarak sentez edilirler. Sentezleri geçici olarak genetik transkripsiyonel aktivite ve kısa yarılanma süresine sahip m-RNA ile sentezlenir. Sitokinler hızlıca sentez edilirler ve salgılanma sonucunda kısa patlama ile sonuçlanır. Bu patlama (burst) sitokinlerin lokal fonksiyonlarının oluşturulması için çok önemlidir. Sitokinler, intraselüler biyolojik cevabın düzenleyicisi olarak hareket eden moleküller olarak da tanımlanabilir. Eğer sitokinler hücreler arası iletişimi sağlayan bir dil (lisan) olarak kabul edilirse, anlamak kolay olur,bu yeni anlayışla bu aileye yeni molekülleri ilave etmek daha kolay olur. Çünkü intersellüler commication ve özellikle immüninflamator reaksiyonların anlaşılmasıyla bu sayı artacaktır. Sitokinlerin Biyokimyası: Küçük protein zincirlerine sahip,solubl stable disülfit bağları ve karbonhidrat içeren yapılardır. Aminoasit sekanslarının benzerliği az olmasına rağmen sınırlı değişikliğe sahiptir. Sitokin ailesi iki sub tipe ayrılır: A) Kısa zincirli tipler: elipsoid yapıdadırlar. IL-2-3-4-5-7-9-13, G-M-CSF, M-CSF, SCF, IFN-gama. Short-chain-alfa/beta yapısına sahip peptitlerden oluşur. Bu aile üç subaileden oluşur: 1-Epidermal growth factor ailesi; ekstraselüler bölgede en az bir domain içeren transmembran prekürsör molekülden oluşur, bu domain 2 antiparalel beta tabakası ve 3 disülfit bağı içeren loop ile bağlıdır. 2-Kemokin ailesi (CK); C terminal alfa helix seğmenti ile beta-sandviç konformasyona sahiptir. 3-İnsülin ilişkili aile; üç disülfit bağı ile bağlı üç kısa a helix peptiti taşır. B) Uzun zincirli tipler: silindirik yapıdadırlar. Long-chain beta-tabakasına sahip sitokinler. IL-6-12-11-10, EpoG-CSF, LIF, oncostation M (OSM), CNTF, GH, IFN-alfa ve IFN-beta. Bu aile de üç alt gruptan oluşur: 1-TNF-subailesi. 2-IL-1 ve fibroblast growt factor subailesi; kompleks bir yapıya sahiptir, 6 saç tokası biçiminde beta-tabakası oluşturan 12 peptit uzantısından oluşur. Sentezde lider peptidi içermez ancak mekanizması açık değildir. 3-Platelet ilişkili büyüme faktörü ailesi; zengin sistein içeren beta tabakası görülür, üç disülfit köprüsü bulunur, diğer sitokinler ise mozaik yapıya sahiptir (glial growt factör, hepatosit growth faktör, IL-12 gibi). Sitokin Reseptörleri: Sitokinler, hücre yüzeyinde yer alan spesifik reseptörlere bağlanarak etki gösterirler. Birçok farklı sitokin reseptörünün ekstrasellüler domenleri bir ölçüde benzerlik göstermekle beraber, hücre içi domenleri farklıdır. Sitokin reseptörlerinin geniş bir grubu hematopoietik büyüme faktör reseptörleri ailesi içinde yer alır. Bu grupta başlıca, G-CSF, GM-CSF, IL-3, IL-4, IL-2 (p zinciri), IL-5, IL-6, IL-7 reseptörleri ve LİF bulunmaktadır. İmmünglobülin süperailesi içinde, başlıca IL-1, IL-6, M-CSF, PDGF, EGF ve IGF reseptörleri bulunur. TNF/NGF süperailesi içinde ise, TNF, NGF ve CD40 gibi bazı yüzey molekülleri için reseptörler vardır. IFN-y gibi bazıları ise henüz belli bir aile içine sokulmamıştır. Hücre yüzeyindeki transmembran reseptör molekülleri, sitokin etkileşiminde çok önemlidirler. Bu moleküllerin aktivasyon ile artışları yoğun sinyalizasyonun gereğidir. Süpresör etkiler reseptör yapımını aşağı çekebilir. Reseptör molekülleri membrana bağlı oldukları gibi serbest (solübl) halde de bulunabilirler. Reseptör moleküllerin ekspresyonu sitokinlerin kontrolü altında bulunur. Sitokinlerin büyüme faktörleri ve bazı hormonların hücre ile etkileşimleri genel olarak, kendi yapılarında tirozin kinaz aktivitesi bulunduran veya tirozin aktivitesine sahip olmamakla beraber, tirozin kinaz aktivitesi taşıyan bir partnerle birlikte bulunan reseptörler aracılığı ile olur. Birçok sitokin ve bazı büyüme hormonlarının sinyalizasyon için bu reseptörleri kullandıkları bilinmektedir. JAK-STAT Sinyalizasyon Yolu: Sitokinlerin çeşitli sinyalizasyon yollarını (pathvvay) aktive ettikleri bilinmekle beraber bunlardan biri olarak JAK-STAT yolunun son zamanlarda keşfedilmiş olması birçok yönden önemlidir. Bu sistemde esas itibariyle, tirozin rezidülerini fosforile eden kinazlar olarak JAK’lar (just another kinase) ile sinyal iletici ve transkripsiyon faktörleri olarak STAT’lar (signal transducers and activators of transcription) yer alırlar. Sitokin Antagonistleri: Sitokin moleküllerinin etkisini ortadan kaldırabilen veya azaltabilen başlıca 6 grup molekül vardır: 1-Reseptör antagonistleri; bu moleküller reseptör moleküllerine bağlanarak sitokin etkisini bloke ederler. 2-Solübl sitokin reseptörleri; solübl reseptörler genellikle serumda bağlayarak onun hücreye ekisini ortadan kaldırırlar. 3-Sitokin otoantikorları, sitokinleri nötralize ederler. 4-İnhibitör sitokinler. 5-Sitokin reseptörü yokluğu, IFN’ların makrofajları akivitesi önlenir, mikobakteri enfeksiyonları sık görülür. 6-İnhibitör proteinler; bazı proteinler (üromodülin, alfa-2-makroglobulin gibi) sitokine bağlanarak etkisini azaltabilir. IL-1: B-hücrelerini aktive edici faktör olarak bilinir. Bir çok sinonimi vardır; epidermal-cell derived thymosit akivating factor, fibroblast activating factor, hepatosit stimulating factor, lymfosit activating factor, osteoklas activating faktör, hemopoietin-1. IL-1 ailesinin üç üyesi vardır; IL-1-alfa, IL-1-beta, IL-1 receptor antagonist IL-IRA. Üç molekül de aynı reseptör üzerinden etkilidir. IL-1-alfa ve 1L-1-beta; iki farklı gen tarafından kodlanır. İkisi arasında homojenite %20’dir. IL-1-gama; antagonist etkilidir. IL-1-beta ve 1L-1-alfa globüler protein yapıda,stabil tetrahetral şekildedir. Matür protein yapısını oluşturmak için ekstraselüler veya hücre membranında işlenir. Plazmada IL-1 aktivitesinin çoğu, intraselüler veya membrana bağlı IL 1-beta, IL 1-alfa yapısı iledir. IL-1; TNF ile birçok fonksiyonu paylaşır. Ancak, en önemli fark; IL-1 genel olarak non-toksik, TNF ise potansiyel sitotoksik bir efektördür. Diğer görevlerinden biri endotel hücrelerde, vasküler hücre adezyon molekülünü (VCAM) ekspresyonunu tetkikler, bu etki TNF’de daha fazladır. IL- hücresel orijinleri aktive edilmiş mononükleer fagositlerdir. Genel olarak situmulusdan sonra tüm çekirdekli hücreler IL-1-alfa ve beta sentezleme kabiliyetindedir. En önemli kaynakları antijen sunan hücrelerdir. Örneğin; monositler, makrofajlar, langerhans hücreleri, dendrit hücreleri, B-lenfositler, endotel hücresi, T lenfositler, NK hücreler, astrositler, keratinositler, APC. IL Sentezi Ve Salgılanması: Prointerlökin 1 olarak stoplazmada bulunur,proteolitik (serin proteaz benzeri)olarak yıkılarak aktiflenir. Sentez ve salgılanma hücresel sitimulusdan sonra meydana gelir. Ancak IL-1-alfa büyük miktarda epitel hücrelerinde biyolojik cevabı oluşturmak için devamlı mevcuttur. Hücresel hasar ve stimulus ile salgılanır. Hücre ölüm programı veya apoptozisin (makrofajdan salgılanır) başlaması esnasında IL-1 salgılanır. Matür IL-1-beta hücre ölümünün pozitif veya negatif düzenleyicisidir. IL-4 ve IL-10; IL1 sentezini inhibe eder (glikokortikoitler gibi). Belki, interlökin 1 sekresyonunun feed back kontrolünü sağlayabilir. IL-1biyolojik aktivitesi yine kendisi tarafından regüle edilir (sentez ve reseptör sayısı kontrolü ile). Sinyal İletimi: Diaçil gliserolden salgılanan fosfatidil etanolamin hidrolizi ve protein kinaz C aktivitesi ile IL-1 salgılanır. Ayrıca, G proteine bağlı adenil siklaz tirozin kinaz üzerinden etkileri rapor edilmiştir. Sitokin reseptörleri iki veya daha fazla polipeptid zincirinin karışımıdır. Bazı sitokin reseptör zincirleri tek bir sitokin reseptörü için özel iken diğerleri benzer birkaç reseptör arasında paylaşılırlar. Bütün sitokin reseptörleri, bir veya daha fazla Jak kinazla birleştirilmişlerdir. Sitokin bağlanması reseptör zincirlerini ya oligomerize etmek yada zincirleri yeni bir oligomer formuna sokmak için uyarır. Başka bir deyişle, bağlanma birleşmiş Jak’ları birbirlerini çapraz fosforillemeye yetecek kadar yakına taşır,böylece onların tirozin kinaz bölgelerinin aktivitesi artar. Jak’lar sonra sitokin reseptörleri üzerindeki tirozinleri, STAT’ları ve diğer sinyal proteinleri için fosfotirozin yerleşme bölgeleri oluşturarak fosforillerler. Sitokin reseptörleri uygun STAT proteinlerini aktive ederler çünkü bu STAT’ların SH2 bölgesi sadece bu reseptörler üzerindeki özel fosfotirozin yerleşim bölgelerini tanırlar. Jak kinazlar, temel substratları STAT’lar olan sitoplazmik tirozin kinazlardır. 120-130 kDa moleküler ağırlığa ve 4,4-5,4 kb’lık mRNA’ya sahiptirler. Bilinen 4 Jak kinaz vardır; Jak1, Jak2, Jak3, ve Tyk2 ve her biri özel sitokin reseptörleriyle birleştirilmişlerdir. Hepsi fakat özellikle Jak3’ün her yerde bulunduğu belirtilmiştir. Jak3; hematopoetik, düz kas ve endotelyal hücrelere bağlanır. Eritrosit öncü hücrelerini hayatta kalmaları, çoğalmaları ve farklılaşmaları için uyaran eritropoetin hormonu için reseptör sadece Jak2 ile birleştirilmiştir. Jak2 eksikliği olan farelerde eritrosit gelişimi yapılamamakta ve fare gelişiminin erken dönemlerinde ölmektedir. STAT (sinyal transdüktörü ve transkripsiyon aktivatörü) proteinleri 1990’lı yılların başında interferon aracılı olarak gen transkripsiyonunun düzenlenmesi ile birlikte tanımlandı. Günümüzde, çeşitli sitokinlerin farklı STAT proteinlerini aktive ettikleri bilinmektedir. Biyolojik Aktivitesi: IL-1 inflamasyon ve doku tamirinde merkezi ve primer rol oynar. Dinerallo tarafından; IL-1-beta konverting enzim (Pro IL-1-beta yıkan) tanımlanır. Hemotopoezis, lösemi, ateroskleroz ve solit tümör büyümesinde önemli gibi görülüyor. IL-1 etkileri ya bir hücreye ya da indirek etkiler üzerine kurulmuştur.Biyolojik etkisi diğer sitokinlerle ilişkisi üzerine kurulmuştur. Düşük konsantrasyonda: lokal inflamatuar reaksiyonların mediatörü olarak hareket eder. Makrofaj, endotel hücre, fibroblast, sinovial hücrelerde sekonder sitokin şelalesini başlatır. Lökositlerin, endotel hücre adezyonunu hızlandırır. CD4T- hücre proliferasyonu ve B-hücre büyüme ve farklılaşmasını hızlandırır, oluşturur. Ayrıca, otokrin yollardan fizyolojik düzenleyici olarak önemli bir fonksiyona sahiptir. Yüksek konsatrasyonda: beyin, karaciğer, adrenal ve diğer organları bir endokrin aksiyon gibi kullanır. Endojen pirojen olarak hareket eder. Ateş oluşturulması, akut faz proteinlerin sentezi ve kaşeksi oluşmasını ortaya çıkarır. Periferal immun sistem üzerine tam bir endokrin rol oynayarak başlıca T hücre üzerine etki eder. IL-2 ve IL-2R üretimini regüle eder. ————————————————————————————————————— Sodyum, Potasyum ve Klor Metabolizması Sodyum Tabiatta bol bulunur; deniz, göl, tuzlu arazi. Günlük ihtiyaç; 4-6 gr. Sofra tuzu şeklinde (NaCl) kolaylıkla sağlanır. Normal koşullarda eksikliği görülmez çünki birkaç mEq yeterli olabilir. İnce barsaklardan emilir. Plazma seviyesi 135-145 mEq/Lt (mmol/L) (%330-320 mg/dl) aralığında tutulur. Alınan ve atılan Na denge halindedir. Atılan sodyumun %95’i idrar yolu ile atılır. Total sodyumun 1/3 kadarı iskelette bulunur. Vücut sodyumunun yarısından biraz fazlası değiştirilebilir. Diğer kısmı ise kemiklerin ve kıkırdağın yapısında bağlı olarak bulunur. Na; ekstrasellüler sıvıda bulunan en önemli katyondur. Doku hücrelerinde ve eritrositlerde çok daha az konsantrasyonda bulunur. Eritrositlerde; 7.3 ±1 mEq/L (%18-19 mg/dL) bulunur. Besinlerle alınan na kolayca emilir fakat şiddetli diyarelerde emilim çok azaldığından eksikliği de ortaya çıkar. Organizmada Na miktarının azalması ve serum Na konsantrasyonunun düştüğü durumlara hiponatremi, serum Na konsantrasyonunun yükseldiği durumlara ise hipernatremi denir. Hiponatremi: Na < 135 mmol/ L (mEq/L) miktarındadır. Akut hiponatremide bulantı, kusma ve koma hali olabilmektedir. Kronik hiponatremide ise; bulantı, kusma, kas krampları, karın krampları, güçsüzlük, letarji(sersemlik,aşırı uyku hali), delirium ve bilinç kaybı gelişebilir. Na <120 mmol/L iken; genel zayıflık, iradesizlik ve mental konfüzyon gelişir. Na <110 mmol/L iken; bulbar ya da pseudobulbar palsy gelişir. Na 90-105 arası iken şiddetli mental bozukluk görülür. MSS semptomları; osmotik dengeden dolayı suyun hücreler içine girmesi ve MSS hücrelerinin ödemi ile sonuçlanması nedeniyle MSS semptomları ortaya çıkar. Hiponatremi nedenleri: Gastrointestinal kayıplar yapabilir. Çevresel yüksek ısı ve çalışma şartlarının çok yüksek ter kayıplarına yol açması (4 litre ve daha fazla su alındığı durumlarda) terdeki Na kaybı adosteron ile regüle edilmeye çalışılır ise de böyle durumlarda diyete NaCl tabletleri ilave edilir. Primer adrenal yetmezlikte (addison), sodyumun böbreklerden emilimi bozulduğundan hiponatremi oluşur. Kronik böbrek yetmezliklerinde tubulüslerin Na tutma yeteneklerin kaybedildiğinde hiponatremi görülür, bu durumda ayrıca K, Cl ve su dengesi de bozulur. Tedavi amacı ile su yüklemeleri sırasında tuzdan arınmış sıvıların aşırı ve ölçüsüz verilmelerinde de hiponatremi oluşur. Burada total vücut sodyum kaybı yoktur fakat serumda hiponatremi görülür, çünkü denge bozulmuştur. Ozmotik denge bozulduğundan su zehirlenmesi tablosu oluşabilir. Siroz ve konjestif kalp yetmezliklerinde serumda hiponatremi görülür, total vücut sodyum kaybı yoktur, aksine total sodyum fazla olabilir. Hipernatremi: Na >150 (145) mmol/L (mEq/L). Daima hiperozmolardır. Hipernatreminin semptomları; primer olarak nörolojiktir ve intrasellüler dehidratasyondan dolayıdır. Bunlar; tremor, irritabilite, ataksi, konfüzyon, koma görülür. Diabetes insipitusda hızlı ve aşırı su kaybına bağlı olarak gelişir. Hipernatremi nedenleri: nefrojenik diabetes insipitusta da hızlı ve aşırı su kaybına bağlı olarak gelişir. Gebelerde normalde bir miktar su ve tuz tutulması olur, gebelik toksikozlarında ise tuz tutulması aşırı olabilir ve hipernatremi görülebilir. Bazı hormonların (ACTH = adrenakortikotropin), kortizol, dezoksikortikosteron ve bazı seks hormonlarının tedavi maksadıyla aşırı uygulamalarının ardından hipernatremi gelişebilir. Ayrıca Na ile birlikte su tutulumuna yol açarak “aydede” yüzlü görünüm (cushing) oluşturur. Cushing hastalığında (surrenal korteksi hiperaktivitesine bağlı olarak hipernatremi gelişebilir). Aldosteron böbrekte distal kıvrımlı tüplerde Na geri emilimini arttırır. Ekstravasküler Na+ ile intravasküler Na+ denge halinde ise de intravasküler Na+ konsantrasyonu toplam vücut sodyumunu yansıtmayabilir. Örneğin; organizmada dehidratasyon (su eksikliği) varsa total vücut Na+ miktarı normal olduğu halde serum Na+ seviyesi hipernatremik gözükebilir. Bunun aksine serum sodyumu hiponatremik gözüken bir hastada total vücut sodyumunda bir azalma olmadığı halde (aşırı miktarda sıvı yüklemesinden dolayı) intravasküler sudan dolayı hiponatremik gözükebilir. Sodyumun Fonksiyonları: Osmotik basıncın regülasyonunda rol oynar ve organizmanın aşırı derecede su kaybına karşı koruyucu etki oluşturur. Organizmada asit-baz dengesinin düzenlenmesinde klorür ve bikarbonat ile birlikte etkili olur. Kas sinir uyarılmasında rol oynar. Hücrenin geçirgenliğinin korunmasında etkilidir. Çeşitli enzimlerin (nukleus ve mitokondri) aktiviteleri üzerinde artırıcı rol oynar. Kondroitin sülfat ve beyin lipitlerinin yapısına katılır. Eritrosit, lökosit ve diğer hücrelerin içeriğinde yer alır. Bazı kişilerde; Na+ alımı ile kan basıncı arasında belirgin ve fazlaca bir ilişki bulunur. Böyle kişilerde çevresindeki insanların aldığı kadar NaCl aldığı halde kan basıncında istenmeyen yükselmeler görülür. Böyle durumlarda NaCl (tuz) kısıtlanması veya düzenlenmesi yapılır. Na+ un NaCl şeklinde aşırı ve gereksiz alınmaları hipertansiyona yol açabilir veya önceden mevcut olan hipertansiyonu şiddetlendirip yükseltebilir. Böbrek hastalıklarında böbreğin Na+ tutma yeteneği etkilenmişse ; Na, K, klorür ve su dengesi bozuklukları da ortaya çıkabilir. Na-K Pompası: Organizmada; hücre içi ortam ile hücre dışı ortam arasındaki Na ve K iyonlarının dengesini sağlayan, konsantrasyon farkına rağmen taşınmasını gerçekleştiren Na – K pompası adı verilen taşıma sistemi mevcuttur. Bu pompa vücuttaki tüm hücrelerde bulunur. Bu sistem ile hücre dışına 3 tane Na+ iyonu taşınırken hücre içine 2 tane K+ iyonu taşınmaktadır. Sistemi taşıyıcı bir protein oluşturur. Taşıyıcı proteinin iç yüzüne 3 Na iyonu dış yüzüne de 2 K+ iyonu bağlandığı zaman proteinin ATP-az fonksiyonu aktive olur. Böylece bir molekül ATP, ADP’ye parçalanır ve açığa çıkan enerji taşıyıcı proteinde değişikliğe yol açarak Na iyonlarının dışarıya, K+ iyonlarının da içeriye girmesini sağlar. Potasyum Potasyum, sebze ve meyvelerde organik tuzlar halinde (sitrat ve tartarat gibi) bulunur. İnsan diyetinde tüketilen hücresel materyaller temel kaynağını teşkil eder. Çeşitli etler (sığır eti, sığır karaciğeri, tavuk eti gibi), meyve ve sebzeler (kayısı, şeftali, muz, portakal, patates, lahana gibi yiyecekler) potasyumca zengindir. 2-3 gr kadar olan günlük ihtiyaç oldukça kolay sağlanır. Ağır protein – kalori molnütrisyonu haricinde besinsel olarak eksikliği olağan dışı ve ender olarak görülür. Potasyum, ince bağırsaklardan kolaylıkla emilir ve plazmada dolaşıma katılır. Ekstra sellüler sıvıdaki potasyum tüm dokulara yayılarak fonksiyonlarını yerine getirir. Potasyum; doku hücreleri içinde plazmaya göre çok daha bol miktarda bulunur. Örneğin, eritrositlerde 107 mEq/L veya %420 mg/dL, plazmada %20 mg/dl. Serum veya plazmadaki normal değerleri çok kere ekivalan cinsinden ifade edilir ve 3,5-5 mEq/L kadardır. Serum potasyum değerlerinin normalden yüksek olmasına hiperpotosemi (hiperkalemi) (K >5 mEq/L), düşük olmasına hipopotasemi (hipokalemi) (K <3,5) adı verilir. Hiperpotasemi Nedenleri: Dehidratasyon, böbrek yetmezliği ve şok durumlarında hiperpotosemi görülür. Aldosteron; böbrekte Na+ geri emilimini ve K+ atılımını artırır, aldosteron yetersiz olursa K atılamaz ve birikir. Yani adrenal yetmezlikte hiperpotasemi görülür. Addison hastalığında da hiperpotasemi görülür. İntravenöz olarak süratle ve ayrı olarak potasyum yüklemelerinde ortaya çıkabilir. Siklofosfamid gibi antineoplastik ilaçlar ve amino kaproik asit, heparin, epinefrin, histamin, izoniazid, diyet tuzu, potasyum ve penisilin gibi ilaçların alınması hiperpotasemiye yol açabilir. Hiperpotasemi Semptomları: Hiperpotasemide kalp ve SSS depresyonu görülür. Kalp seslerinin iyi olmayışı, bradikardi, damar kollapsı ve kalp durması gibi sonuçlar ortaya çıkar. Hiperpotasemide; mental konfüzyon, halsizlik, iradesizlik, uyuşukluk, karıncalanma, ekstremitelerde gevşeklik (veya gevşek paralizi, felç), solunum kaslarında halsizlik zayıflık, kalpte bradikardi semptomları görülür. Uzun süren şiddetli hiperpotasemi >7.0 mmol/L (>7.0 mEq/L) periferal vasküler kollapsa ve kardiyak areste yol açabilir. Semptomlar değişik seviyelerde değişik kişilerde farklı olabilir fakat 6,5 mmol/L’den yüksek seviyelerde hemen daima semptomlar görülür. 10,0 mmol/L’den daha büyük seviyelerde; hemen hemen bütün vakalarda fetal sonuç verir. Elektrokardiogramda karakteristik değişiklikler ortaya çıkar. Organizmada güçsüzlük, ekstremitelerde uyuşukluk, karıncalanma ve paraliziler oluşabilir, solunum kasları da güçsüzleşir. K+ toksisitesi, böbrek yetmezliğinde böbreğin fazla potasyumu atabilme yeteneğinin kalmadığı durumlarda sıklıkla meydana gelir. Hipopotasemi Nedenleri: Diyare ve gastrointestinal fistüller ile olan kayıplar, malnütrisyon ile birlikte giden kronik hastalıklar sebep olabilir. Cushing hastalığı ve primer aldosteronizmde hipopotasemi oluşur (Na ’un aşırı tutulması, K+ un aşırı atılması ile). İçinde potasyum bulunmayan çözeltilerin intravenöz olarak uzun süre verildiği hastalık tablolarında ve böyle postoperatuvar bakımlarda hipopotasemi ortaya çıkabilir. Tedavide uygulanan bazı diüretikler, potasyumun idrar ile atılışını artırırlar böylece hipopotasemiye neden olabilirler. Tedaviler sırasında insülin ve glukoz uygulanışı, amfoterisin, aminosalisilik asit, karbenisilin, kortikosteroidler gibi ilaçların uygulanması sırasında da hipopotasemi gelişebilir. Diabetik komanın insülin ile tedavisi sırasında glikogenezis çok süratlidir ve potasyum ekstrasellüler sahadan hızla çekilip alınır. Oluşan hipopotasemi öldürücü olabilir (glikojen depo edilirken onunla birlikte K+ da tutulur). Familiyal periyodik paralizi hastalığında da hipopotasemi görülür (kas güçsüzlüğü, irritabilite ve paralizi, görülen tablodur). Potasyumun Fonksiyonları: İntrasellüler sıvının temel katyonu olmakla birlikte ekstra sellüler sahada da fonksiyonları vardır. Asit-baz dengesi ve osmotik basıncın korunmasında, su tutulmasında etkilidir. Kalp kasının aktivitesi üzerinde etkilidir. Kandaki miktarı çok azalırsa çizgili kaslarda felçler, kalp kasında ise bozukluklar görülür. Kanda miktarı aşırı olarak artarsa tetani görülür (tetani, bilhassa çocuklarda hipokalsemide de görülür). Ribozomlarda protein sentezinde ve bazı enzimlerin aktivitesi için (örneğin, glikolitik enzimlerden piruvatkinaz) potasyum gereklidir. Böbrek sodyumu koruduğu gibi potasyumu koruyamaz, normal böbrek fonksiyonları sırasında zorunlu bir potasyum kaybı vardır. Bu kayıp yaklaşık olarak günde 40 mEq kadardır (yaklaşık 160 mg). Günlük alım bu minimal ihtiyacın altına düştüğünde serum K+ konsantrasyonu ve daha sonra da intrasellüler K+ seviyesi düşmeye başlar. Potasyum miktarı azalınca gerek böbrek tübülüs hücreleri gerekse diğer vücut hücreleri K+ yerine H+ (protonları) iyonlarını kullanmaya başlar. Böylece intrasellüler H+ konsantrasyonu artarak intrasellüler asidoz oluşur. İntrasellüler asidoz oluşduğu zaman böbrek tubülüs hücreleri sodyumun korumasını yapabilmesi için zorunlu K+ kaybı yerine zorunlu olarak H+ kaybetmeye (idrarla H+ atılmaya) başlarlar. Bu da ekstrasellüler sıvıda H+ iyonlarının azalmasına ve alkaloza neden olur. Sonuç olarak; intrasellüler sahada asidoz, ekstrasellüler sahada ise alkaloz gelişerek organizmanın asit baz dengesi bozulur. Asidoz ve alkaloz yaşamı tehdit eden metabolik sonuçlardır. Hipopotasemide ayrıca kas zayıflığı, iritabilite ve paralizi görülür. K+ < 2,5 mmol/L olduğunda taşikardi ve EKG bulguları görülür ve kardiak arreste (kalp durması) götürebilir. Plazma K+ seviyeleri 3,0 mmol/L’den az olduğu zaman nöromüsküler semptomlar ile birliktedir. Klor Klor; bitkikerde az bulunmasına rağmen tabiatta bilhassa NaCl ve KCl şeklinde bol bulunur. Kloramfenikol, klorun bileşiklerindendir. Günlük klor ihtiyacı yaklaşık 3-6 gr kadardır. Alınan besinler ve sular ile günlük ihtiyaç kolaylıkla sağlanır. Bütün barsaklar boyunca emilebilir. Emilen klor kan yoluyla ekstrasellüler sıvılara daha sonrada dokulara gönderilir. Dokulara yayılışında proteinler ve anyonlar etkili rol oynar. (Anyonlar; bikarbonat anyonu, fosfat anyonu v.s.). Protein ve anyonların bol bulunduğu yerlerde klor anyonu daha azdır. Proteini az olan vücut sıvıları klorca daha zengin sıvılardır. En zengin vücut sıvısı BOS’tur. Bu sıvıda protein çok azdır. BOS’da klor; 118-132 m Eq/L kadardır. Serumda klor; 98-107 m Eq/L olup ortalama 103 mEq/L kadardır. Plazmada diğer anyonlar artınca klorun fazlası eritrositlere geçer, anyonlar azalınca tekrar eritrositlerden plazmaya geçer bu olaya klor kayması (veya klor sapması) adı verilir. Klor iyonu sindirim salgıları ile salgılanır ve tekrar geri emilir. Mide salgısında büyük miktarlardaki H+ ve Cl- iyonları midenin asit salgısı olan HCl asidini oluştururlar. Klor iyonu vücuttan büyük miktarda idrar yolu ile atılır, terleme ile de atılıma uğrar. Klorun Fonksiyonları: Asit baz dengesinin regülasyonunda, osmotik basıncın düzenlenmesinde, su dengesinin korunmasında, mide öz suyunda hidroklorik asit oluşumunda rol oynar. Sodyum metabolizmasındaki anormallikler ile klor metabolizmasındaki anormallikler paralel gider. Aşırı kusmalarda veya pilor ve duedonum tıkanmalarında (stenozlarında) olduğu gibi gastrik sıvının büyük kayıplarında plazma klor seviyesi düşer ve neticede hipokloremik alkaloz tablosu gelişir. Diare, aşırı terleme gibi durumlarda ve bazı endokrin bozukluklarda gelişen aşırı sodyum kaybı durumlarında klor açığıda gelişir. Cushing hastalığında veya kortizol uygulamalarından sonra plazma klor seviyesi yükselir. ————————————————————————————————————— Suda Çözünen Vitaminler Suda çözünenler vitaminler C vitamini ve B grubu vitaminleridir. B Grubu Vitaminleri: Tiamin (B1 vitamini), riboflavin (B2 vitamini), niyasin (nikotinik asit), pantotenik asit (B5 vitamini), piridoksin (B6 vitamini), biotin, kobalamin (B12 vitamini), folik asit. Vitaminler, çeşitli biyokimyasal işlevler için küçük miktarlarda varlığı gereken ve genel olarak vücut tarafından sentez edilmediği için diyetle alınması zorunlu olan organik maddelerdir. B grubu vitaminlerinin hepsi koenzim olarak rol oynarlar. Suda çözündüklerinden dolayı vücuda alınan ihtiyaçtan fazlası idrar ile atılır ve toksisiteleri görülmez. Aynı sebepten dolayı B12 vitamini dışında vucutta depolanmazlar ve düzenli şekilde alınmaları zorunludur. Diyette bulunmadığı zaman, özgül metabolik bozukluklara neden olabilirler. Tiyamin (Anörin, B1 Vitamini) Bütün bitki ve hayvan dokularında bulunur. Özellikle kabuklu tahıllarda ve ette bulunur. En çok hububat ve bira mayasında bulunur. Hububat tanelerinden dikkatle hazırlanan kepeksiz beyaz unda ve ileri derecede temizlenmiş pirinçte bulunmaz. Isıya dayanıklı bir vitamindir. Bir metilen grubu ile birbirlerine bağlanmış bir tiyazol ve bir pirimidinden meydana gelir. Tiyamin şeklinde gıdalarla alınır. Tiyamin pirofosfat (TPP) halinde aldehit ünitelerinin transferinde koenzim olarak görev yapar. Aldehit ünitelerinin transfer edildiği reaksiyonların 2 türü vardır; 1) alfa-ketoasitlerin oksidatif dekarboksilasyonu, 2) transketolaz reaksiyonları. Dallı zincirli amino asitlerin alfa-ketokarboksilik asit türevlerinin oksidatif dekarboksilasyonunda da tiyamin pirofosfat kullanılır. Pentoz fosfat yolunda ilk evrede glukoz 6-fosfat dehidrojensayon ve dekarboksilasyona uğrayarak ribuloz 5-fosfatı oluşturur. ribuloz 5-fosfatta transketolaz ve transaldolaz enzimini içeren tepkimler zinciri ile glukoz 6-fosfata dönüşür. Transketolaz reaksiyonlarında; bir molekülden aldehit grubu çıkarılır. Böylece bir alfa-keto madde yıkılır veya sentezlenir. Bu reaksiyonlarda tiyamin pirofosfatın tiyazol halkası kovalent bağlı aktif bir aldehit grubunun taşıyıcısı rolünü oynar. Tiyamin Eksikliği: Halsizlik, iştahsızlık, periferik nöropati, ödem, kardiovasküler ve nörolojik belirtilerle karakterize beriberi hastalığı ile karakterizedir. Eksikliğinde transketolaz reaksiyonları da çalışmadığından pentoz fosfat metabolik yolu işlemez ve böylece NADPH sentezlenemez. NADPH sentezlenemezse eritrositler hemoliz olur, yağ asitleri azalır, sentezlenemez. Tiyamin eksikliğini ölçmek için eritrosit transketolaz aktivitesi ölçülür. Eksikliğinde TPP’ye bağlı tepkimelerin yavaşlaması veya durmasına bağlı olarak pirüvat, pentoz şekerler ve dallı zincirli amino asitlerin a-ketokarboksilik asit türevleri gibi substratlar birikir. Kanda pirüvik asit birikesine bağlı olarak laktik asidoz meydana gelir. Çünkü pirüvik asit dekarboksile edilemez. Dokularda pürivik asit ve bazı amino asitlerin kullanılması azalırken yağların kullanılması artar. Tiyamin eksikliğinde Beriberi hastalığı görülür. Beriberi: Mental konfüzyon, kas güçsüzlüğü, ödem, kalp büyümesi görülür. Üç farklı klinik tablo gösterir: 1-Sinirsel (kuru) form: ön boynuz hücreleri, spinal ganglion ve periferik sinirlerdeki harabiyete bağlı polinöritler ve kaslarda paraliziler görülür. Çok defa kas-kiriş refleksleri de kaybolur. Solunum kasları da paralize olabilir. Merkezi sinir sisteminin enerjisinin hemen hemen tamamı karbonhidratların metabolizmasına bağımlıdır. Tiyamin eksikliğinde, sinir dokusunun yüzde 50-60 oranında azalan glukoz tüketimi, yağ metabolizmasından türeyen keton cisimerinin kullanımı ile karşılanır. Ayrıca, tiyamin eksikiği hem periferik hem de MSS’de sinir liflerinin miyelin kılıflarında dejenerasyona yol açabilir. Periferik sinirlerdeki bu lezyonlar, sık olarak bu sinirlerin aşırı irritabilite kazanmalarına neden olur Bu durumda, bir veya birkaç periferik sinir boyunca yayılan ağrılarla karekterize polinörit denilen hastalık tablosu ortaya çıkar. Ayrıca, medulla spinalis traktuslarında paralizi yaratan dejenerasyonlar ve görülür. 2-Kardiyak (ödemli) form: sağ ventrikül hipertrofisinden dolayı kalp genişler. Zayıf ve hızlı nabız, kardiyak ödemle karekteristik dolaşım yetersizliği belirtileri vardır. Tiyamin eksikliği kalp kasını da zayıflatır ve kalp yetmezliği gelişir. Tiyamin eksikiğine bağlı oluşan periferik vasodilatasyon sonucu kanın kalbe dönüşü de normalin iki katına çıkabilir. Bu da muhtemelen, dokularda metabolik enerji azlığına bağlı oluşan lokal vasküler dilatasyona bağlıdır. Bu nedenle, tiyamin eksikliğinde kalp yetersizliğine bağlı olarak büyük ölçüde periferik ödem ve asit gelişir. 3-Gastrointestinal sistem: tiyamin eksikliğinde, sindirim sistemindeki düz kaslar ve bezlerin karbonhidrat metabolizmasından yeterli enerji sağlayamamalarına bağlı olarak sindirim bozukluğu, aşırı konstipasyon, anoreksi, mide atonisi ve hipoklorhidri gibi semptomlar ortaya çıkar. Kronik alkolizmde, iştahsızlık, mide ve barsak bozuklukları bu vitaminin yeterli miktarda alınmasına engel olur. Alkolik nöropati; kronik alkolizmde görülen sinir değişiklikleri, hareket ve duyu bozuklukları tiyamin eksikliğine bağlanmaktadır. Diğer besinleri almalarında da yetersizlik bulunan alkoliklerde tiyamin eksikliğine bağlı “Wernike ensefalopatisi” adı verilen bir tablo meydana gelir. Riboflavin (B2) Riboflavin ribitole bağlı izoalloksazin halkasından oluşur. Organizmadaki fonksiyonu, flavoprotein koenzimlerinin (FMN, FAD) yapısına girmesidir. Riboflavin fosfatta (FMN) riboflavine bir fosfat grubu eklenmiştir. Flavin adenin dinükleotid (FAD) ise ATP’nin adenin monofosfat parçasının (AMP) FMN’ye eklenmesi ile oluşur. FMN ve FAD; oksidoredüktaz enzimlerinin prostetik grupları olarak hizmet eder. Prostetik gruplar apoproteinlerine sıkı ama kovalent olmayan bir bağ ile bağlanırlar. Aminoasitten amin grubunun ayrılmasını sağlayan (alfa-ketoasit oluşur) amino asit oksidaz, pürin yıkımında ksantin oksidaz, aldehidlerin yıkımında aldehid dehidrogenaz, indirgeyici güçlerin sitozolden mitokondiriye taşınmasında mitokondriyal giserol 3-fosfat dehidrogenaz, sitrik asit döngüsünde süksinat dehidrogenaz, yağ asidi oksidasyonunda açil-koA dehidrogenaz, pirüvat ve alfa-ketoglutaratın oksidatif dekarboksilasyonunda (elektronlar NADH’a FADH üzerinden aktarılır) ve mitokondrideki solunum zinciri NADH dehidrogenaz basamağında olmak üzere önemli oksidoredüksiyon reaksiyonlarında görev alır. Bu vitamin başlıca et, süt ve hububatta bulunur. Riboflavin barsakta bakteriler tarafından da yapılır. Eksikliği çok nadirdir. Riboflavin ışıkta kolayca zarar görür. Uzun süre fototerapi alan bebeklerde görülebilir. Riboflavin eksikliğinde ağız köşelerinde çatlama (angular stomatit), glossit, fotofobi, sindirim bozuklukları, deride ve gözlerde yanma duygusu, baş ağrıları, mental depresyon ve unutkanlık gibi öldürücü olmayan bazı bozukluklar görülür. Ancak bu bulgular riboflavin için spesifik değildir. Eritrosit glutatyon redüktaz aktivitesi riboflavin dengesini değerlendirmek için bir test olarak kullanılır. Niasin Ve Niasinamid Niasinamid (nikotinik asit amid-nikotinamid); nikotinik asit piridinin monokarboksilik asit türevidir. Niasin ve niasinamid bileşikleri vitamin etkisi gösterirler. Organizmada birbirlerine çevrilebilirler. Niasinin organizmadaki en önemli fonksiyonu piridinli nükleotidlerin (NAD ve NADP) yapısına girmesidir. NAD ve NADP, oksidoredüksiyon enzimlerinin koenzimleridir. Oksidoredüksiyon reaksiyonunda piridin halkasına bir hidrojen iyonu reverzbl olarak katılırken diğer hidrojen iyonu serbest haldedir. Bu enzimlerden bir kısmı her iki koenzimden birini kullanırken, bazıları hem NAD’i hem de NADP’yi koenzim olarak kullanabilirler. NAD’ye bağlı dehidrogenazlar oksidatif yollardaki (örn. Sitrik asit döngüsü) oksidoredüksiyon tepkimelerini katalizlerken, NADP bağlı dehidrogenaz veya oksidoredüktazlar indirgeyici sentezle ilişkili yollarda (örneğin, pentoz fosfat yolu) yer alır. Bitkilerde ve hayvanlarda triptofan aminoasidinden sentezlenir. Niyasin eksikliği için diyetin hem niyasin hem de triptofandan yoksun olması gerekmektedir. Başlıca kaynakları et gibi triptofanca zengin besinler, işlenmemiş kabuklu tahıllar, süt ve yapraklı sebzelerdir. Mısır triptofanca fakir bir besin olduğundan mısırla beslenenlerde niasin eksikliği oluşabilir. Niasin eksikliğinde pellegra hastalığı görülür. Dolayısıyla niasine Pellegra Preventive (PP) Faktör (Pellegra engelleyici faktör) denir. Pellegrada 3D denilen, diyare, dermatit ve demans görülür. Deride mekanik iritasyona ya da güneş ışığına maruz kalan yerlerde çatlamalar, pigmente alanlar oluşur. Bu durum, derinin farklı tipteki hasara karşı tamir yeteneğinin kaybolduğunu göstermektedir. Niyasin eksikliğinde, ağız ve gastrointestinal kanalın diğer bölümlerindeki müköz membranlarında yoğun iritasyon ve buna bağlı çeşitli gastrointestinal bozukluklar ortaya çıkar. Ciddi vakalarda, yaygın gastrointestinal kanamalara yol açabilir. MSS’nin pek çok bölümüne patolojik lezyonlar ortaya çıkar ve kalıcı demans veya çeşitli tiplerde psikozlar gelişir. Pellegra, tek başına niasin eksikliğine bağlı olarak görülmez. Triptofandan niasinin sentezinde piridoksin de kullanıldığı için bu her iki vitaminin eksikliğinde de pellegra görülür. Ayrıca triptofan emiliminin bozulduğu hartnup hastalığı, triptofanın seratonine kaydırıldığı malin karsinoid sendromda da pellegra tablosu oluşur. Niasin yağ dokusunda lipolizi inhibe ettiği için kolesterol ve lipoprotein A’yı düşürmek için kullanılmıştır. Niyasin (Nikotinik Asit) Eksikliği: Karadeniz sahillerinde sık görülen bu hastalık 3D (diyare, dermatit, demans) ile ifade edilir. Başlıca belirtileri şunlardır: 1-Mide, barsak bozuklukları: hastalığın başlangıcında glosit görülür, ileri devrelerde dil üzerinde ülserler geliştiği gibi aynı değişikliklere ağız ve farinkste de rastlanır. Ağız, özofagus, midede yanma duyusu alınır; bulantı, kusma ve diyareler dikkati çeker. 2-Deri belirtileri: özellikle el ve ayağın dış yüzeyinde, koltuk altı, dirsek, diz, bilek, göğüs ve perinede deri önce kızarıp kaşınır. Daha sonra şişerek gerilir ve üzerinde veziküller belirir; deskuamasyondan sonra alttaki deri kalın ve ileri derecede pigmentli olarak ortaya çıkar. 3-Sinirsel değişiklikler: bacaklarda bilateral simetrik polinöropati ile beraber, çok defa akut mani, melankoli nöbetleri görülür. Pantotenik Asit (B5) Bir B-alanin türevidir. Pantoik asit ile B-alanin biraraya gelmesi ile oluşur. CoA ve açil taşıyıcı protein (ACP)’nin yapısına girer. Yani CoA ve ACP’nin sentezinde kullanılır. Pantotenik asitin başlıca görevleri şunlardır; 1) CoA ile ilgili tepkimelere: sitrik asit döndüsü, yağ asidi sentezi ve oksidasyonu, kolesterol sentezi mesela ilaçların asetilasyonu gibi tepkimelere katılır, 2) ACP ise yağ asidi sentezi ile ilgili tepkimelere katılır. Bilinen ciddi bir eksikliği yoktur. Çünkü besinlere geniş ölçüde yayılmış haldedir. Hayvan dokuları, kabuklu tahıl ve lahanada bol bulunur. Piridoksin (B6) B6 vitamini birbiri ile ilişkili 3 piridin türevinden oluşur; piridoksin, piridoksal ve piridoksamin. Piridoksin, piridoksal fosfat ve piridoksamin fosfat diyetteki B6 vitamininin ana temsilcileridir. Her üçü de vitamin olarak aynı fonksiyona sahiptir. Birbirlerine dönüşebildiklerinden üçünün de eşdeğer etkinliği vardır. B6 vitamininin fonksiyonu piridoksal fosfat ve piridoksamin fosfat tarzında koenzim olarak çalışmasıdır. Piridoksal fosfatın aktif grubu aldehit grubudur. Piridoksal fosfat başlıca transaminasyon (-NH2 grubu transferi) ve dekarboksilasyon ve deaminasyon reaksiyonlarında rol alır. Ayrıca glikojenin yıkımını sağlayan kas fosforilazının bir paçasıdır ve etkinlik göstermesinde fonksiyonu vardır. B6 vitamininin bilinen toksik etkisi yoktur. Tek başına eksikliği ise nadir görülür ve emzirme sırasında, alkoliklerde görülebilmekle beraber eksikliği genellikle diğer B grubu vitaminlerinin eksikliği ile beraberdir. Eksikliğinde pellegra görülür. Kabuklu tahıllar, karaciğer, süt, yumurta ve yapraklı sebzeler en iyi kaynaklardır. Biotin Biotine “Vitamin H” de denir. Biotin, bağırsak florası (mikroorganizmalar) tarafından sentezlendiğinden eksikliği pek görülmez. Doğal besinlerde de yaygın olarak bulunan bir imidazol türevidir. Bilinen toksik etkisi yoktur. Çiğ yumurtada bulunan ve avidin adı verilen bir glikoprotein biotinle birleşerek sindirilemeyen bir kompleks oluşturur. Böylece biotinin emilimini engeller. Ancak bunun oluşabilmesi için çak fazla sayıda çiğ yumurta yenmesi gerekir. Yumurta pişirilince bu etki ortadan kalkar. Biotin, karboksilasyon reaksiyonlarını katalize eden kompleks enzimlerin bir koenzimidir. Yani CO2 taşıyıcıdır. Katıldığı reaksiyonlardan en önemlisi pirüvatın okzaloasetata dönüşümü ile asetil-CoA’nın malonil-CoA’ya dönüşümü reaksiyonlarıdır. Bu reaksiyonlarda CO2 önce biotine transfer edilir. Bu transferde ATP hidrolizinde açığa çıkan enerji kullanılır. Daha sonra CO2, biotinden esas bileşiğe transfer edilir. CO2 transferi yapan enzimlere karboksilaz enzimleri denir. Piruvatı karboksile eder, piruvat karboksilaz; asetil-CoA’yı karboksile eden asetil-COA karboksilazdır. Onun için, biotine kokarboksilaz da denir. Biotin, enzimin yüzeyinde bulunan lizin aminoasidinin e-amino grubuna bağlanır. Bu bileşiğe biotinillizin ya da biyositin adı verilir. Kobalamin (B12) Kobalamin; ortasında kobalt (CO) atomu bulunan bir korrin halkası, halkaya bağlı bir benzimidazol molekülü ile yan gruplardan oluşmuştur. B12 koenzimlerine kobamid koenzimleri denir. Korrin halkasındaki Co atomu 6 bağ yapar. Bu bağlardan beşine molekül yapısındaki gruplar bağlı iken, bir tanesine farklı gruplar bağlanabilmektedir. Molekül, bu farklı grubun yapısına göre isim alır: 1. R = CN > Siyanokobalamin 2. R = OH > Hidroksokobalamin 3. R = CH3 > Metilkobalamin 4. R = 5’deoksiadenozil > 5’- deoksiadenozilkobalamin. Siyanokobalamin kobalaminin ticari olarak elde edilen şeklidir. Saflaştırma basamaklarında siyano grubu bir artefakt (atık madde, ilave grup) olarak molekülün yapısına girer. Dolayısıyla kristalize B12 vitamini siyanokobalamindir. B12 vitamini bitkilerde bulunmaz. Bakteriler tarafından sentezlenir. Siyanokobalamin tarzında bakteriyel fermentasyonla elde edilir. Hayvanlar kendi bakteri floralarından veya hayvansal gıdalardan temin ederler. Karaciğerde depo edilen, tek suda çözünebilen vitamindir. Bu yüzden hayvansal gıdalardan özellikle karaciğerde bol miktarda bulunur. Et, süt ve süt ürünleri ile yumurtada da B12 bulunur. B12 vitaminin ileumdan emilimi için midedeki parietal hücrelerden spesifik bir glikoprotein sentezlenir. Bu glukoproteine intrensek (iç) faktör denir. Bu faktör sentezlenemezse B12 vitamini eksikliği meydana gelir. B12 vitaminine ise dışarıdan alındığı için extrensek (dış) faktör adı verilir. B12, intrensek faktöre bağlandıktan sonra ince bağırsakta bulunan reseptör proteinlere bağlanarak emilir. Intrensek faktör B12 ‘nin benzimidazol halkasına bağlandığından her çeşit B12 ‘nin emilimini sağlar. Vitamin, intrensek faktörle birlikte emildikten sonra intrensek faktör (bağırsaklarda) serbest bırakılır. B12, 3 adet taşıyıcı protein tarafından kanda taşınır. Bu proteinler, transobalamin I, transkobalamin II ve transkobalamin III’tür. En fazla taşıyıcı protein ise, transkobalamin II’dir. Taşıyıcı proteinlere bağlanan B12, karaciğere gelir ve orada depo edilir. Bir kısmı safraya salgılanır, bağırsaklarda yeniden emilerek karaciğere gelir. Bu yüzden vitamin depo edilmekle beraber şayet enterohepatik (bağırsak – karaciğer dolaşımı) dolaşım bozulursa dışarıdan alınması gerekir. Yine de depo haldeki B12 organizmanın birkaç yıllık ihtiyacını karşılayacak kadardır. Metilkobalamin ve deoksiadenozilkobalamin B12 ‘nin koenzim şekilleridirler. Plazmada en çok bulunanı metilkobalamin, karaciğerde en fazla bulunanı (depo edileni) ise deoksiedenozilkobalamindir. B12’nin Koenzim Olarak Katıldığı Reaksiyonlar: 1. Reaksiyon: homosisteinden metiyonin sentezinin sağlayan metiyonin sentaz enziminin koenzimi metilkobalamindir. Bu reaksiyonda metil grubu metiltetrahidrofolattan sağlanır. Metiltetrahidrofolat ise tetrahidrofolata dönüşür. Tetrahidrofoladdaki metil grubu önce kobalamine transfer edilir, metilkobalamin oluşur. Metilkobalamindeki metil grubu da homosisteine transfer edilir. Metiyonin esansiyel bir aminoasittir. Bir çok metilasyon reaksiyonunda S-adenozil metiyonin tarzında metil vericisi rolü oynar ve metil grubunu kaybettikten sonra homosisteine dönüşür. Metiyonin de yukarıdaki reaksiyonla, homosisteinden yeniden sentezlenir. Bu reaksiyon ile metiyonin yanında pürin bazlzrının sentezine katılacak tetrahidrofolatda sağlanmış olur. Homosistein protein yapısına girmeyen bir amino asittir. Bu reaksiyon canlı organizmalar için hayati öneme sahiptir. B12 eksikliğinde bu reaksiyon cereyan etmediğinden pürin ve pirimidin sentezine katılacat tetrahidrofolat sentezlenemez. Folik asitin metiltetrahidrofolat olarak tutulmasına folat tuzağı adı verilir. B12 eksikliğinde sonuçta kemik iliğinde eritrosit öncü hücrelerinde DNA sentezi bozulur ve kemik iliğinde megaloblastlar birikir ve anemiye sebep olur. Bu yüzden B12 eksikliğindeki aneminin adı megaloblastik anemi’dir ve tedavi edilmezse öldürücüdür. Kobalamin (B12) folik asitle birlikte çalıştığı için folik asit eksildiğinde de megaloblastik anemi meydana gelir. İntrensek faktör eksikliğinde ise B12 emilemediğinden yine B12 eksikliği oluşur. Sonuçta tedavi edilmezse pernisiyöz anemi adı verilen öldürücü hastalık ortaya çıkar. 2. Reaksiyon: metil malonil-COA’dan süksinil-CoA’nın sentezlendiği reaksiyonda deoksiadenozilkobalamin koenzimdir. Süksinil-CoA TCA devrinin ara bileşenidir. Bu şekilde bazı amino asitlerin karbon iskeletleri TCA devrine girerler. Tek karbonlu yağ asitlerinin üç karbonlu son birimi olan propiyonil-CoA da aynı şekilde süksinil-CoA üzerinden glukoneogeneze girer. B12 eksikliğinde metilmalonik asidüri ve homositinüri görülür. Metilmalonik Asidüri: Metilmalonil-CoA’dan süksinil-CoA sentezinde B12 kullanılır. Bu vitamin eksikliğinde metilmalonil-CoA metabolize edilemediğinden idrarda atılır. Böylece, idrar metilmalonil-CoA düzeyi, B12 eksikliğinin bir göstergesi olarak kulanılır. Folik Asit (Folasin) Folik kelimesi latince Folium (yaprak) kelimesinden türemiştir. Folik asit yapraklı yeşil sebzelerde bulunur. Folik asit glutamik asit ve p-aminobenzoik asite (PABA) bağlanmış pteridin bazından oluşur. Folik asitin yapısında bulunan PABA organizmada sentezlenemediği için insanların folik asit tarzında dışarıdan alması gerekiyor. Diyetteki folik asit barsak epitelyum hücreleri içinde tetrahidrofolata (H4-folat) indirgendikten sonra tek karbonlu (metil, metilen, metenil, formil ve formimino) gruplarının transferine hizmet eder. Yani folik asitin koenzim şekli H4-folattır. Folik asidin taşıdığı tek karbonlu grupların kaynağı ise serin aminoasididir. Folik asit, folat redüktaz enzimi tarafından H4-folat’a indirgenir. H4-Folat Bileşiklerinin Katıldığı 2 Önemli Reaksiyon: 1. Reaksiyon: pürin bazlarının (A, G) sentezinde H4-folat koenzimleri kullanılır. Pürin halkasındaki 2 ve 8 no’lu C’lar H4-folat tarafından sağlanır. Pürin halkası DNA ve RNA’nın sentezinde kullanılır. 2. Reaksiyon: deoksitimidilik asidin (dTMP) sentezi. Folik asidin H4-folata indirgenmesini inhibe eden ilaçlar, DNA sentezi ve hücre çoğalmasını durdururlar. Bu ilaçlar kanser tedavisinde kullanılırlar. Folik Asit Yetmezliği: Folat yetmezliğini engellemek için taze ya da taze dondurulmuş, pişirilmemiş meyva ve sebzelerin diyette bulunması gereklidir. Zengin toplumlarda gebelik söz konusu değilse yalnızca kronik alkolikler ve ilaç bağımlıları diyetle folat yetmezliği oluşturacak kadar sınırlı vitamin alımına maruz kalabilirler. Folat yetmezliği en yaygın olarak bu vitamin için artmış olan gereksinimden dolayı gebe kadınlar arasında görülür. C Vitamini (Askorbik Asit) En önemli kaynaklar sırasıyla; portakal, limon, greyfurt, erik, armut ve elmadır. Sebzelerden; karnabahar, maydanoz, lahana, domates, biber C vitamininden zengindir; salata ve mantarda da az miktarda bulunur. Dondurulmakla bozulmaz, ancak ısıya karşı son derece dayanıksızdır. Anne sütünde C vit. inek sütünden daha fazladır. Bu nedenle çocuğun inek sütüyle beslenmesinde meyva suyu da katılmalıdır. Tedavi için sentetik askorbik asit kullanılmaktadır. L-askorbik asid yapısına sahip bir şeker asidin laktonudur. İnsanlar ve kobaylar hariç diğer hayvanların tümünde ve bitkilerin çoğunda glukozdan sentezlenir. Askorbik asit kolayca H atomu verebilen ve bu arada dehidroaskorbik aside dönüşen kuvvetli bir indirgeyici maddedir. Dehidroaskorbik asit de vitamin etkisi gösteren bir bileşiktir. Suda çözünen diğer vitaminlere kıyasla hayvansal ve bitkisel dokularda bol miktarda bulunur. Depo edilmez fakat dokulardaki konsantrasyonu fazladır. İnsan plazmasındaki miktarı 100 ml’de 1 mg’dır. C vitamini, güçlü indirgeyici etkisinden dolayı aynı zamanda güçlü bir antioksidandır. Süperoksid ve hidroksil radikalleri ile kolayca reaksiyona girerek onları temizler. Fakat belli oranda oksidan etkiside vardır. Kollajen sentezinde prolin aminoasidinin hidroksiproline hidroksilasyonunu yapar. Askorbik asit pirolin hidroksilaz enzimini aktive eder. Bu enzim kollajen yapısında önemli olan hidroksi pirolin oluşumunda gerekli hidroksilasyon aşamasını sağlar. Askorbik asit eksikliğinde kollajen yapımı eksik ve kusurludur. Bu nedenle C vitamini deri altı dokusu, kıkırdak, kemik ve dişlerin büyümesi için gerekli bir vitamindir. Kapiller frajilite testi ile çok sayıda peteşi ortaya çıkması da C vitamini eksikliğinin kolayca tanısını sağlar. Tirozin yıkımında ve tirozinden adrenalin sentezinde, safra asiti sentezinde, demir emiliminde, antiproteazların oksidan maddeler ile inaktive olmasını engeller. Tokoferoksil radikalinin, alfa-tokoferde redüklenmesini sağlar. C vitamini bitkisel ve hayvansal yağlar, balık, margarin ve süt gibi yağ ihtiva eden yiyecekleri oksidatif bozulmaya karşı korur. C vitaminini belli oranda antikanser etkisi de vardır. Eksikliğinde mide ve bağırsak kanserleri riskinin fazla olduğu bildirilmiştir. C vitamini, kapiller (kılcal) damarların geçirgenliğini azaltır. Eksikliğinde şiddetli diş eti kanamalarının görüldüğü “skorbüt” hastalığı meydana gelir. Eksikliğinde görülen belirtilerin çoğu kollajenin yapısındaki hidroksiprolinin sentezlenememesinden dolayıdır. Skorbütte endotel hücreleri uygun şekilde birbirine yapışmadığı ve damar çeperinde normal olarak bulunan kollajen fibriller yetersiz kaldığı için, kan damarlarının çeperleri aşırı frajildir. Özellikle kapiller kolayca yırtılabilir ve bütün vücutta hemorajiler görülür. Derinin altındaki hemorajiler bazan bütün vücudu kaplayan purpura halinde görülür. Yine bu vitamin eksikliğinde enfeksiyonlar ve ateş artar. Bu yüzden, enfeksiyonlara karşı korunmada C vitamini önemli rol oynar. İnsanlarda askorbik asitten okzalat sentezlenir. Onun için, aşırı C vitamini alımlarında böbrek taşının oluşma riski artar (Ca-okzalat oluşur). Lipoik Asid Bağırsak bakterileri tarafından sentezlendiğinden eksikliğine pek rastlanmaz. Pirüvik asit ve a-ketoasitlerin oksidatif dekarboksilasyonunda diğer koenzimlerle birlikte rol alır. Tiamin pirofosfata bağlanan hidrostetil grupları ondan lipoik aside, lipoik asidden de CoA’ya transfer edilir. Bu şekilde, lipoik asit açil gruplarının transferine katılır. Bu reaksiyonlarda aldığı hidrojenleri ise diğer koenzimlere transfer eder. Böylece, hem hidrojen hem de açil grubu transfer etmiş olur. Lipoik asidin yapısındaki S atomlarına birer H bağlanmasıyla dihidrolipoik asit meydana gelir. Dihidrolipoik asit, lipoik asidin indirgenmiş şeklidir. Her ikisi birbirlerine dönüşürler. Lipoik asit de koenzim olarak bulunduğu enzimin yapısındaki lizin aminoasidinin E-amino grubu ile bağ yapar. Enzimin bu kısmına lipoamid (Lipolizil) adı verilir. Lipoik asit bitkilerin çoğunda ve hemen bütün hayvansal dokularda bulunur. Hayvansal dokularda bulunduğu için vitamin olup olmadığı, alınması gerektiği gerekmediği bilinmiyor; ancak koenzim olarak görev yapar. İnozitol Miyoinozitol de denir. İnsanlar için gerekli olup olmadığı bilinmiyor. İnozitol, glukozdan sentezlenen siklik (halkalı) bir şeker alkolüdür. Bazı hayvanlar için gereklidir. İnsanlarda da şeker hastalarında önemli miktarda bulunur. İnozitollu fosfogliseridlerinin bir bileşeni olarak bulunur. Fosfatidil inozitol türevleri hormon etkisinde ikinci haberci rolü oynarlar. Kolin Vitamin olup olmadığı belli değildir. Bazı hayvanların büyümesi için gerekli bir maddedir. İnsan organizmasında bol miktarda bulunur. Bilinen bir koenzim fonksiyonu yoktur. Önemli bileşiklerin yapısına girer. Bunlardan en önemlisi asetil kolindir. Sinir iletimi ile ilgilidir. Kolin, ayrıca fosfatidil kolin (= lesitin) ve sfingomiyelin yapısına girer. Eksikliğinde özellikle deney hayvanlarında karaciğer yağlanması ve böbrek kanamaları görülür. Çünkü, lipotropik (lipitlerin kullanılması) etkisi vardır. Glutatyon Koenzim olduğu halde vitamin değildir. Glutatyon genetik bilgi olmadan sentezlenebilen bir tripeptiddir. Glutamat, sistein ve glisin amino asitlerinden oluşmuştur. Yapısı, glutamil-sisteinil-glisin’dir. Karaciğerde sentezlenir. Glutatyon, her hücrede bulunur ve hücrelerin fonksiyonel gruplarını oksidan ajanlara karşı korur. Hücre zarı için zararlı bir madde olan H2O2’nin temizlenmesini sağlar. Bu etkisi özellikle eritrositler için önemlidir. Eksikliğinde eritrositler hemoliz olur. Glutatyon, eritrosit içinde, methemoglobin ve bazı maddelerin indirgenmesini sağlar. Methemoglabin Fe+3 değerliklidir. Normal Hb Fe+2 değerliklidir. Fe+3à Fe+2’ye indirgenemezse O2 taşıyamaz. Glutatyon, birçok enzimin özellikle insülinaz enziminin koenzimidir. İnsülinaz, insülinin yapısındaki disülfit bağlarını indirgeyerek insülini inaktif hale getirir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Tiroid Hormonları Bunlar; T3 (triiyodotironin) ve T4 (tetraiyodotironin) (tiroksin) hormonlarıdır. Sentezleri ve salınımları TSH tarafından düzenlenmektedir Kanda serum proteinlerine bağlanarak taşınırlar. Tiroksin bağlayıcı globulin (TBG); T 3’ün yarısını, T 4’ün 3/4’ünü yapısında bulundurur. Tiroksin bağlayan prealbumin (transtiretin); T 3’e karşı ilgisi olmadığı halde, T 4’ün %15- 20 kadarını taşımakta. Hormonların kalan kısmı; T 3’ün %50-60 ve T 4’ün %5-10’u albumine bağlı olarak taşınmaktadır. Serbest halde aktif olan bu hormolardan; T 3’ün %0,3’ ü ve T 4’ ün % 0,03’ü plazmada serbest olarak bulunur, bu şekilde bulunan hormonlar da; free T 3 ve free T 4 olarak adlandırılırlar. Tiroid Hormonlarının Fonksiyonları: 1-Hücresel reaksiyonları hızlandırarak bazal metabolik hızı artırırlar, enerji tüketimini artırırlar, büyüme hızlanır, barsaklardan glukoz emilimini hızlandırırlar. 2-Hormona duyarlı lipaz aktivitesini uyararak; yağ dokusundan serbest yağ asitlerinin çıkışını artırır, yağ asitlerinin oksidasyonunu hızlandırır, serum trigliseridini azaltırlar, kolesterol emilimini azaltırlar, safra asitlerinin üretimini artırırlar, serum kolesterol düzeyini azaltırlar. Protein sentez hızının normal olması için fizyolojik miktarlarda gereklidir. T 3’ün çok yüksek konsantrasyonları protein sentezini kısıtlar ve negatif azot dengesi ortaya çıkar. Normal büyüme ve gelişme için gereklidirler. Hipofizden GH sentezini hızlandırırlar. Erken neonatal ve geç fetal dönemlerde sinir miyelinizasyonu ve beyin büyümesi için gereklidirler. Neonatal tiroit yetmezliğinde kretenizm (cretinism) oluşur, böylece fiziksel büyüme geri kalır, beyin olgunlaşamaz, zeka seviyesi çok düşük olur. Tiroid hormonları çekirdek düzeyinde etkilidirler. Etkileri geç başlamakta fakat uzun sürmektedir. Temel aktif hormon olan T3, T4’e (tiroksine) oranla; 3-5 kat daha aktif, etkileri daha hızlı, proteine gevşek bağlı, dolaşım düzeyi daha düşük, yarı ömrü daha kısa (1 gün kadar), hücrelere 20 kat daha hızlı girerek kandan 20 kat daha hızlı kaybolabilme özelliğine sahiptir. Tiroid Hormonlarının Sentezi: Sentez için gerekli iyot besinlerle alınır, ince barsaklardan emilerek kana geçer, plazma proteinlerine bağlanarak tiroide taşınır, tiroidte tiroid peroksidaz tarafından oksitlenerek aktive edilir. Aktive olan iyot tiroglobulin yapısındaki tirozil kalıntılarına bağlanarak; MİT (monoiyodotirozin) ve DİT’i (diiyodotirozin) oluşturur. Daha sonra; bir MİT + bir DİT birleşmesi ile triioyodotironin (T 3), iki DİT’in birleşmesi ile de tetraiyodotironin (T4) oluşmaktadır. Paratiroit Hormon (PTH): 84 Aminoasitli tek zincirli, peptid yapıdadır. Tiroit bezinin arkasında bulunan 4 tane küçük bezden oluşan paratiroit bezinin esas hücrelerinden salgılanır. Biyolojik aktivitesi N ucundaki ilk 34 aminoasitlik kısmındadır. 25-34 arası aminoasitler ise hedef doku reseptörüne bağlanmayı sağlar. Molekülün COO- ucundaki 2/3 lük’kısım ise periferik dokularda yıkım ve inaktivasyonun geciktirilmesinden sorumludur. PTH; önce 115 aminoasit taşıyan öncül (prekürsör) bir molekül olarak sentezlenir. PTH, gerekli uyarılar geldiğinde salgılanmak üzere sekretuar granüllerde depolanmaktadır. PTH’ nun öncül maddesi (prekürsörü) ProPTH olarak adlandırılır. ProPTH’nun öncül maddesi ise; PreproPTH olarak adlandırılır. PreproPTH, ProPTH’dan 25 aminoasitlik bir fazlalık ile farklılık gösterir. PTH’nun Salgılanışı: PTH’nun oluşumu ve sekresyonu düşük kalsiyum konsantrasyonlarında artar. Düşük kalsiyum konsantrasyonlarında PTH’nun yıkılımı da azalır. Serum iyonize kalsiyum düzeyinin arttığı durumlarda PTH salınımı baskılanır. Kronik magnezyum yetmezliği PTH salınımını engeller. PTH serum iyonize kalsiyum düzeyini artırır. PTH’nun hedef doku ve organlarından böbreklerde; distalden kalsiyum geri emilimini artırır, potasyum, fosfor ve bikarbonat atılımlarını artırır. Kemik dokusunda kemik dokusunun resorbsiyonuna neden olarak kalsiyum ve fosforun mobilizasyonunu sağlar, kemiğin kalsiyuma bağlama kapasitesini azaltır, çok iyi kalsifiye olmuş kemik bile aşınır. Gastrointestinal sistemde; kalsiyum ve fosforun barsaklardan emilimini artırır (intestinal kalsiyum ve fosfor emilimini hızlandıran aktif D 3 vitamininin böbreklerde 1,25-dihidroksikolekalsiferolden oluşumunu uyararak gerçekleştirir). Serum PTH seviyesi; serum kalsiyum değerlerinin 4 mg/dl ve 10.5 mg/dl arasında doğrusal olarak azalır. Serum kalsiyum düzeyinin 10.5 mg/dl veya daha da fazla olduğu durumda aktif PTH’nun varlığı hiperparatiroidinin olduğunu gösterir. ———————————————————————————————————– Tümör Biyokimyası Ve Markerları Tümör (kanser), vücudumuzun herhangi bir hücre veya hücre topluluğunun kontrolsüz bir şekilde çoğalması, büyümesi, çevredeki ve uzaklardaki dokulara yayılması (metastaz) sonucu dokunun, organların ve vücudun işlev görememesine yol açan ve kötü huylu (malign) ise ölüm ile sonuçlanan ciddi bir hastalıktır. Kanser ve komplikasyonlarından ölüm, birçok ülkede kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sıradadır. Kanser, uzun zamanlı süreç ve dört zorunlu faz boyunca gelişir; indüksiyon fazı, insitu faz (lokal faz), invazyon fazı, disseminasyon fazı. Kanserin, indüksiyon fazında saptanması idealdir. Ancak bilimsel olarak bu imkansızdır. Çünkü bu fazda kişide hiçbir bulgu yoktur. İkinci faz olan insitu fazda kanseri yakalamak, ikinci ideal seçenek olmaktadır. Çeşitli vücut sıvılarındaki düzeyi tümörün varlığı ve gelişimi ile ilişkili bir maddenin tümör belirteci (marker) olduğu söylenebilir. Kanser hücrelerinin başlıca 3 karakteristik özelliği vardır; 1) Büyümenin denetiminde azalma veya ortadan kalkma, 2) Komşu dokuları işgal, 3) Vücudun diğer bölümlerine yayılma veya metastaz. Benign tümör hücreleri de büyüme kontrolünde azalma gösterir, fakat bunlar komşu dokuları işgal etmez. Büyümeyi ve diğer normal hücrelerle olan etkileşimleri denetleyen bazı genler, kanser hücrelerinde, yapı veya denetleme yönünden anormaldir. Kanser hücrelerinin incelenmesinde şu konular önemlidir; onkogenler, tümör süpresör genleri, büyüme faktörleri ve bunların reseptörleri, DNA onarım sistemleri, hücre döngüsünün düzenlenmesi. Kansere neden olan faktörler başlıca; ışıma enerjisi, kimyasal bileşikler, virüsler, genetik yatkınlık. Genellikle, bu faktörlerin mutasyona neden olması veya yeni genlerin hücre içine girmesiyle (virüsler tarafından) kanser tetiklenir. Her üreme kuşağında, yaklaşık 0,0000001-0,000001 hücrede bir sıklıkta spontan mutasyonlar oluşur ve bunlar kansere yatkınlığı artırır. Mutasyona uğrayan kök hücrelerinde potansiyel kanser hücrelerinin oluşumundaki artış oranı, yüksek hızda üreme özelliğine sahip dokularda daha fazladır. DNA’nın oksidatif harabiyeti (örneğin, mitokondrilerden OH salınması) mutasyon hızını arttıran önemli bir faktör olabilir. Karsinojenik ajanlar; ışıma enerjisi, kimyasal maddeler, bazı DNA ve RNA virüsleri, onkogenler. Işıma enerjisi karsinojenik olabilir. Morötesi ışınlar, x ışınları ve gama ışınları mutajenik ve karsinojeniktir. Bu ışınlar, DNA’yı çeşitli şekillerde zedeler. Işıma enerjisinin kanser yapışındaki temel mekanizma DNA hasarıdır. Tümör Hücrelerinde Çoğunlukla Görülen Biyokimyasal Değişiklikler: Ribonükleotid redüktaz etkinliğinde artış, RNA ve DNA sentezinde artış, pirimidinlerin katabolizmasında azalma, aerobik ve anaerobik glikoliz hızında artış, izozim profillerinde, sıklıkla fetal kalıba, değişiklikler, fetal proteinlerin sentezi (örn.karsinoembriyonik antijen), farklılaşmış biyokimyasal işlevlerin kaybı (örn.özgül proteinlerin sentezinde azalma), bazı büyüme faktörleri ve hormonların uygunsuz sentezi. Bazı Karsinojenik Virüsler Sınıf Üyeler DNA virusları Papovavirus Poliyomavirus, SV40 virusu, insan papillomavirusları (HPV’ler) Adenovirus Adenovirus 12, 18 ve 31 Herpesvirus Epstein-Barr virusu Hepadnavirus Hepatit B virusu RNA virusları Retrovirus tip C Fare sarkom ve lösemi virusu, kanatlı sarkom ve lösemi virusları, insan T hücre lösemi virusu I ve II Retrovirus tip B Fare meme tümörü virusu . Onkogenler karsinojenezde kilit rol oynar. Onkogenler kanser yapabilen genlerdir. Bunların keşfi, karsinojenezi oluşturan temel mekanizmalarla ilgili araştırmalara çok büyük bir etki yapmıştır. Onkogenler, ilk önce, tümöre neden olan virusların, dönüşüm olayından sorumlu özgün genleri olarak (viral onkogenler) tanınmıştır. Onkogenler; normal hücrelerin gelişimi sırasında büyümeyi arttırır. Tümör baskılayıcı genler; normal hücrelerin gelişimi sırasında büyümesini kısıtlar. Kanser oluşumu onkogen ekspresyonunun aktivasyonu veya değişimi ile tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu veya kaybı ile oluşmaktadır. Proto-Onkogenler Çeşitli Mekanizmalarla Onkogenlere Dönüşürler: Bir genin transkripsiyonuna yani aktivasyona katılan mekanizmalar; promotör sokulması, arttırıcı sokulması, kromozom translokasyonları, gen büyütülmesi, nokta mutasyonu. Tümör Belirteçleri: Bilim adamları ve hekimler, özgül, güvenilir ve kolaylıkla belirlenebilir bir tümör belirteci arayışını sürdürmektedirler. Ancak bu güne kadar, bu özelliklerin tümünü içeren bir bileşik bulunamamıştır. Kanserli dokulardan kaynaklanan ve çeşitli vücut sıvılarında artan pek çok biyolojik bileşik tümör belirteci olarak kullanılabilmektedir. Kanserin erken tanısı tedaviye en iyi şansı verir. Amaç kanser cerrahi yöntemlerle çıkarılabilecek kadar küçükken tanı koymaktır. Tümör Belirtecinin Tanımı: Tümör belirteci, kanda vücut sıvılarında veya dokularda artmış miktarlarda bulunarak bir kanser tipinin varlığını düşündürebilecek bir maddedir. Kanserin varlığını belirtmek üzere nitel veya nicel olarak kimyasal, immünolojik ve moleküler biyolojik yöntemler ile ölçülürler. Morfolojik olarak kanser dokusu, normal erişkin dokusundan daha çok fetal dokuya benzemektedir. Tümörler farklılaşmalarına göre; 1) İyi farklılaşmış, 2) Zayıf farklılaşmış, 3) Anaplastik (şekilsiz) olarak derecelendirilir. Tümör belirteçleri, tümör farklılaşım durumunun biyokimyasal veya immünolojik karşılığıdır. Genel olarak tümör belirteçleri, embriyolojik olarak bağlantılı dokuların bazı maddeleri yeniden eksprese etmesini gösterir. İdeal tümör belirteci hem belirlenen kanser türü için spesifik, hem de küçük tümörlerin erken tanısı ve taraması için yetecek kadar duyarlı olmalıdır. Tümör belirteçleri, çoğunlukla ilk tedavi tamamlandıktan sonra hastalık durumunun takibinde ve tedavi seçeneklerinin izlenmesinde kullanılır. Tarihsel Gelişim: İlk tanımlanan tümör belirteci Bence-Jones proteinidir. 1963 yılında AFP ve 1965’de CEA’nın bulunmasına kadar tümör belirteçlerinin kanser hastalarının izlemindeki genel kullanımı başlamamıştır. Tümör Belirteçlerinin Klinik Kullanımı: Genellikle tümör belirteçleri tanı, prognoz ve tedavinin izlenimi ile tedavi için hedef belirlenmesinde kullanılır. Tümör belirteçleri çoğu normal, benign ve kanserli dokuda bulunduğundan kanser taramaları için özgüllükleri yeterli değildir. Başarılı bir cerrahiden sonra belirteç düzeyi azalmalıdır. Eğer tedaviden sonraki yarı ömür beklenenden uzun ise tümör çıkartmada başarılı olunmamış demektir. Enzimler: Birkaç istisna dışında enzim ve izoenzimlerdeki bir artış bir kanser tipini veya bir organ tutulumunu tanımlayacak kadar duyarlı ve özgül değildir. PAP istisnadır. Pek çok enzim organa özel olmadığı için enzimler spesifik olmayan tümör belirteci olarak kullanımı daha uygundur. Artmış enzim düzeyleri malignite varlığı konusunda uyarıcı olabilir. Enzim Markerı Arttığı Tümör Tipleri ACP Prostat karsinomu LDH Ewing sarkomu, T hücreli, nonT-nonB hücreli kanser PHI Lenfoblastik lösemi, lenfoma NSE Küçük hücreli akciğer karsinomu, prostat karsinomu ve diğerleri CK-BB Prostat CA . ALP: Özellikle karaciğer, kemik ve plasentada bol olmakla beraber vücuttaki tüm dokularda rastlanır. Primer ve sekonder karaciğer kanseri, kemik ve karaciğeri tutan metastatik kanserlerde, prostat CA’nın kemik metastazında (en yüksek) yüksek ALP düzeylerine rastlanır. Artmış ALP düzeylerinin kaynağını bulmak için 5’nükleotidaz veya GGT gibi diğer karaciğer enzimleri ölçülür. Trofoblastlar tarafından sentezlenen plasental ALP (PALP), normalde gebe kadınların serumlarında artar. Over, trofoblastik ve GİS kanserleri, seminoma ve Hodgkin hastalığında artar. Kreatin Kinaz (CK): CK-1 (BB), CK-2 (MB), CK-3 (MM) olarak 3 izoformu vardır. CK-1 düzeylerinin prostat CA ve küçük hücreli akciğer kanserli bireylerde arttığı tespit edilmiştir. CK-1’in tümör belirteci olarak klinik yararlılığı ileri araştırmalar gerektirmektedir. LDH: Malignensi olgularında LDH artışı özgül değildir. Solid tümörlerde serum LDH seviyesinin tümör kitlesi ile korele olduğu gösterilmiş olup hastalığın ilerlemesi için prognostik bir belirteç görevini görür. Tedavinin izleminde rolü kısıtlıdır. Nöron Spesifik Enolaz (NSE): Enolaz, fosfopürivat hidrataz olarak da bilinen glikolitik enzimdir. NSE, enolazın nöronal dokular ile yaygın nöroendokrin sistem ve amin öncüllerini kullanan ve dekarboksilasyonunu yapan dokularda bulunan şeklidir. Serum NSE düzeyleri RIA yöntemi ile ölçülür. İlerlemiş nöroblastomu olan çocukların %90’dan fazlasında NSE düzeylerinin arttığı rapor edilmiştir. 4. evre nöroblastomu olan çocuklarda artmış NSE kötü prognoz ile ilişkilidir. Prostatik Asit Fosfataz (PAP): Asit fosfatazlar, fosfat esterlerini pH 7.0’ nin altındaki optimum pH’ larda hidroliz eden bir grup enzimdir. Sekretuar epitel hücrelerinin lizozimlerinde bulunur. Primer olarak prostat bezi tarafından üretilse de PAP; eritrosit, trombosit, lökosit, kemik iliği, kemik, karaciğer, dalak gibi dokularda da bulunur. Osteogenik sarkoma, multipl myeloma, ve değişik kanserlerin kemik metaztazı gibi durumlarda serum PAP seviyesi artar. PAP klinik kullanımı yerini PSA’ya bırakmıştır. Prostat Spesifik Antijen (PSA): PSA’nın çok yararlı bir tümör belirteci olduğu kanıtlanmıştır. İleri yaş grubu erkeklerde prostat CA en sık rastlanan kanser türüdür. Bu nedenle erken tanısı önemli olup, erken tanıda radikal prostektomi ile potansiyel tedavi yapılmaktadır. PSA, %7’si karbonhidrat olan tek zincirli bir glikoproteindir. Prostat bezinin asini ve duktuslarını döşeyen epitel hücreleri tarafından yaygın olarak üretilir. Seminal sıvıda PSA, seminal vezikül spesifik proteinini düşük molekül ağırlıklı proteinlere parçalar. PSA dolaşımda 2 şekilde bulunur: 1) Alfa-1 antikimotiripsin veya alfa-2 makroglobulin ile kompleks halde (büyük kısmı), 2) Serbest PSA (küçük bir kısmı). PSA; prostat kanserinin tanısında, evrelendirilmesinde, tedavi izleminde kullanılır. Erken tanıda, serum PSA düzeyleri rektal muayene ile birlikte kullanılmalıdır. Evrelendirmede, yüksek PSA düzeyleri ileri evreler ile eşleştirilmiştir. PSA’nın en önemli klinik yararı prostat CA’nın kesin tedavisinin izlenmesinde kullanılmasıdır. Cerrahi ile prostat dokusu alındıktan sonra, PSA’nın yarı ömrü 2-3 gün olduğu için 2-3 haftada düzeylerinin ölçüm sınırının altına inmesi gerekir. Radikal prostatektomi sonrası, PSA düzeylerinin artması hastalığın rekürrensinin kuvvetli bir göstergesidir. Hormonlar: Kanserde hormon üretimi iki ayrı yol izler; normalde hormonu üreten dokuda üretim artışı olması ve endokrin olmayan bir dokuda hormon üretimi olması (ektopik sendrom). Örneğin; küçük hücreli akciğer kanserinde ACTH üretilmesi. Sonuç olarak bir hormonun artışı belirli bir tümör türü için tanısal olamaz. Hormon Tümör Çeşidi Beta-HCG Testiküler karsinom, koryokarsinom, mol hidatiform Kalsitonin Medüller tiroid karsinom İnsülin İnsülinoma Gastrin realising peptid Gastrinoma (Zollinger-Ellison sendromu) Human plasental laktojen (HPL) Trofoblastik tümör, çeşitli karsinomlar VMA ve metanefrinler Feokromasitoma . ACTH: ACTH; 39 amino aside sahip ve ön hipofiz bezinin kortikotropik hücreleri tarafından üretilen polipeptid yapıda bir hormondur. Artmış serum ACTH düzeyleri hipofiz veya ektopik kaynaklı olabilir. Çok yüksek ACTH düzeyi genellikle ektopik kaynaklıdır (küçük hücreli akciğer CA). Deksametazon supresyonunun başarısızlığı da ektopik üretim lehinedir. ACTH’ın tedavi izlemindeki rolü henüz net değildir. Kalsitonin: Tiroidin C hücreleri tarafından üretilir. Normalde serum kalsiyum düzeylerindeki artışa yanıt olarak salınır. Kalsiyum düzeyini düşürür. Artmış düzeyi troidin medüller karsinomu ile bağlantılıdır. Kalsitonin en çok otozomal dominant geçişli bir hastalık olan ailesel medüller tiroid karsinomunun saptanmasında yararlıdır. Artmış kalsitonin düzeyinin tümör hacmi ve yakın uzak organ metastazında tümör varlığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kalsitonin, tedavi izlemi ve hastalığın rekürrensinin saptanmasında da yararlıdır. Koryonik Gonodotropin (CG): CG, plasental tümörler (trofoblastik tümörler) ve bazı testis tümörleri için yararlı bir tümör belirtecidir. CG normal plasentanın sinsitiotrofoblastik hücrelerinden salınan bir glikoproteindir. Artmış CG düzeylerine gebe kadınlarda, trofoblastik hastalık ve germ hücreli tümörlerde rastlanır. Artmış CG değerleri tümör hacmi ve prognozu ile ilişkilidir. Seminomalarda CG varlığı koryokarsinom varlığını belirtir. CG en fazla trofoblastik hastalığın ilerlemesinde ve tedaviyi izlemede yararlıdır. İlk CG düzeyi 400.000 IU/L veya fazla olan bir hasta tedavi başarısızlığı için yüksek risk taşır. Onkofetal Antijenler: Onkofetal antijenler fetal yaşam sırasında üretilen proteinlerdir. Bu proteinler fetüs serumunda yüksek konsantrasyona sahipken doğumdan sonra düşük düzeylere iner veya kaybolurlar. Onkofetal antijenlerin üretimi hücrelerin malign transformasyonu sonucunda bazı genlerin yeniden aktivasyonunu gösterir. Alfa-Fetoprotein (AFP): Hepatoselüler ve germ hücreli (non-seminoma) karsinomların belirtecidir. Embriyonik gelişim sırasında AFP fetal yolk kesesi ve karaciğer tarafından büyük miktarlarda sentezlenir. Gebe kadınlar dışında yüksek AFP değerleri kanser göstergesidir. Bu değerlerde olan hastaların yaklaşık yarısında hepatoselüler karsinom saptanır. Yüksek riskli bölgeler olan Afrika, Çin, Tayvan, Japonya ve Alaska da hepatoselüler karsinom taramaları denenmiştir. AFP, hepatoselüler CA’da tedavi izlenimi ve prognozu belirlemede kullanılır. AFP ve CG ile birlikte germ hücreli tümörlerin sınıflandırılması ve evrelendirilmesinde kullanılır. Karsinoembriyonik Antijen (CEA): CEA, birbiri ile bağlantılı geniş bir hücre yüzeyi glikoproteinleri ailesini kapsar. CEA ailesinde 36 farklı protein tanımlanmıştır. Majör proteinler CEA ve nonspesifik cros reacting antijen (NCA) 50’dir. CEA, NCA 50 ve IG G’nin gama ağır zincirinin bölge yapısı çok benzeşmektedir. Bu nedenle CEA, immünglobilin gen ‘süper ailesinin’ bir parçasıdır. CEA’nın arttığı benign durumlar: siroz (%45), pulmaner amfizem (%30), rektal polip (%5), benign meme hastalıkları (%15), ülseratif kolit (%15). CEA’nın arttığı malign durumlar: kolorektal CA (%70), akciğer CA (%45), gastrik CA (%50), meme CA (%40), pankreatik CA (%55), over CA (25), uterus karsinomları (%40). CEA’nın üst referans değerlerinin 5-10 katı artışı kolon kanseri varlığını kuvvetle düşündürür, fakat diğer kanserlerle bağlantılı olabileceği unutulmamalıdır. CEA kolon kanserinde evreleme ile ilişkilidir. Tedavi öncesi yüksek CEA düzeyleri metastaz varlığını düşündürür. Başarılı bir ilk tedavi sonrası CEA düzeyleri düşer. Remisyonda sabit kalır, tekrar artışı rekürrens anlamına gelir. Karbonhidrat Belirteçler: Karbonhidrat ilişkili tümör belirteçleri, ya tümör hücresi yüzeyindeki antijenlerdir veya tümör hücresi tarafından salınırlar. Bu antijenlere karşı monoklonal antikorlar geliştirilmiştir. Enzimler ve hormonlar gibi doğal olarak salınan belirteçlerden daha özgül olma eğilimindedirler. Karbonhidrat belirteçleri yüksek molekül ağırlıklı müsinler veya kan grubu antijenleridir. Karbonhidrat belirteçleri CA olarak kısaltılır. 1-Müsin türü: CA 15-3, CA 549, CA 27.29, CA125, MCA, DU-PAN-2. 2-Kan grubu antijenleri türü: CA 19-9, CA 19-5, CA 50, CA 72-4, CA 242. CA 15-3: CA 15-3 meme kanserlilerin %23’ünde ve metastatik meme kanserlilerin %69’unda artarken, pankreatik, akciğer, over, kolorektal ve karaciğer kanserlerinde de artar. CA 15-3 artış sıklığı oldukça düşük olduğundan primer meme CA tanısında kullanılmaz. CA 15-3 metastatik meme kanserlerin tedavi ve hastalık ilerlemesinin izleminde çok yararlıdır. CA 549: CA 549 izoelektrik noktası pH 5.2 olan asidik bir glikoproteindir. İmmünometrik yöntemler ile ölçülür. Gebelik ve benign meme hastalıklarında hafif artışa neden olurken en çok meme kanserlerinde artar. CA 549 ilerlemiş meme kanserli hastaların izleminde, hastalık ilerlemesi ve regresyonu ile ilişkili olup metastaz saptanmasında yardımcıdır. CA 27.29: Monoklonal bir antikor olan ve metastatik meme karsinomlu bireylerdeki asit sıvısındaki bir antijene karşı oluşan B 27.29 tarafından tespit edilmiştir. CA 27.29 katı faz yarışmalı RIA yöntemi ile ölçülür. CA 27.29 evre 2 ve evre 3 hastalığı olan bireylerde rekürren meme kanseri tanısında klinik olarak kullanılması için FDA tarafından onaylanmıştır. CA 125: CA 125 over ve endometrium kanserleri için kullanılan bir belirteçtir. Epitelyal over tümörleri ile mülleryen kanal kökenli diğer patolojik ve normal dokular tarafından eksprese edilir. Endometrial, pankreatik, akciğer, meme, kolorektal ve diğer GİS tümörleri gibi over harici tümörlerde de CA 125 artar. Asemptomatik popülasyonda over kanseri taraması için yararlı değildir. Over kanserini diğer malignitelerden ayırmak için kullanılmaz. Yüksek CA 125 düzeyleri tümör boyu ve evrelendirilmesi ile ilişkilidir. Palpe edilebilir over kitlesi olan kadınlarda benign ve malign ayrımında yararlıdır. Bu da uygulanacak cerrahi girişimin sınırlarını belirleme açısından önemlidir. CA 125 ilk tedavi sonrası hastalık kalıntılarını saptamada yararlıdır. Rekürren metastazın saptanmasında da %75 doğrulukla kullanılır. CA 19-9: Kolorektal ve pankreas karsinomları için bir belirteçtir. CA 19-9 normal insan pankreatik ve biliyer kanal hücreleri ile gastrik, kolonik, endometrial ve tükrük bezlerinden sentezlenir. Hem tutucu hem de sinyal antikoru olarak CA 19-9 antikorunu kullanan immünoradyometrik bir yöntem mevcuttur. CA 19-9 pankreatik kanser evreleri ile ilişkilidir. Pankreatik ve kolorektal kanserlerin takibinde de yararlıdır. Klinik ve radyografik belirtilerden 1-7 ay önce belirti verebilir. CA 72-4: Over ve GİS karsinomları için bir belirteçtir. İmmünoradyometrik yöntem ile ölçülür. Proteinler: Pek çok protein tümör belirteci olarak önerilmektedir. Ancak klinik yararlılıkları için ek araştırmalar gerekir. İmmünglobulin (İG): Monoklonal immünglobulin multipl myeloma belirteci olarak 100 yıldan uzun süredir kullanılmaktadır. Monoklonal paraproteinler serum elektroforezinde globulin bölgesinde keskin bantlar oluşturur. Bence-jones proteini idrarda görülen serbest monoklonal immünglobulin hafif zinciridir. İlk tanı sırasında monoklonal İG düzeyi hastalık ilerlemesi için prognostik bir belirteçtir. NMP 22: İdrar yollarında transizyonel hücre karsinomu olan hastaların tedavisinde idrar örneklerinde nükleer matriks proteini proteini adıverilen NMP 22 kullanılır. Nükleer matriks proteini nükleusun iç yapısını oluşturur. Kanserli hücreler tarafından salınan NMP’ler normal hücrelerden farklıdır. Mesane Tümörü İlişkili Antijen (Bladder Tumor Associated): BTA antijenleri bazal zar proteinleri ile kompleksleşmiş yüksek molekül ağırlıklı polipeptidlerden oluşmuştur. İdrarda BTA varlığı tümör tarafından invaze edilen invaze zarı, tümörün kendisi tarafından üretimi veya her ikisini düşündürür. Reseptörler: Östrojen ve progesteron reseptörleri meme kanseri değerlendirmesinde hormonal tedavi belirteci olarak kullanılmaktadır. Reseptörü negatif olan olgularda kemoterapi gibi tedaviler uygulanmaktadır. Reseptörü pozitif olan hastalar hormonlar ile tedavi edilmektedir. Bu hastaların sağ kalımı negatif reseptörlere göre daha uzundur. Onkogenler: Ras genleri: sinyal iletiminde görev yaparlar. Mutasyonları; AML, nöroblastom ve lenfomalarda etkilidir. c-myc geni: transkripsiyonun düzenlenmesinde görevli. Mutasyonları; B ve T hücreli lenfoma, küçük hücreli akciğer CA’da etkilidir. C-erb B2: büyüme faktörü reseptörüdür. Meme, over, GİS kanserlerinde etkilidir. Bcl 2: apopitoz blokajı yapar. Lösemi ve lenfomada etkilidir. Baskılayıcı Genler: Retinoblastom geni: ilk bulunan tümör baskılayıcı gendir. Ender olarak görülen bir çocukluk tümörü olan retinoblastomda etkilidir. P 53 geni: Meme CA, akciğer CA ve B hücreli lenfomada etkilidir. P 21 geni: kolorektal kanserde etkilidir. ———————————————————————————————————– Vücut Tamponları Organizmada metabolik olaylar sonunda çok fazla miktarda asit maddeler oluşur. Kanın hidrojen iyon konsantrasyonu ise, çok sınırlı olup hayat bu sınır içerisinde devam etmek zorundadır. Arterial kanın normal pH’sı 7,4’tür. Venöz kanda ise 7,35’e kadar iner. Çünkü fazla miktarda karbonik asit teşekkülüne sebep olan CO2 yüksek miktarda mevcuttur. pH 7,4 değerininin üstü asidoz, altı alkalozdur. İnsanın birkaç saat yaşayabileceği en düşük ve en yüksek pH değeri 6.8-7,8’dir. [H+] konsantrasyonlarındaki değişmelere karşı koyan ve vücutta asidoza ve alkaloza engel olan birçok özel sistem mevcuttur. Bu sistemler; bütün vücut sıvılarında,herhangi bir asit veya alkaliyle derhal birleşerek [H+] değişmelere karşı koyan “Tampon Sistemleri” mevcuttur. Bunlar saniyenin küçük bir bölümünde görev yapar. Bu değişme bariz olacak olursa; 1) Solunum merkezi uyarılarak akciğer ventilasyonunun değişmesi sağlanır. Değişim 1-3 dakika içinde düzeltilir. 2) [H+] normalden saptığı zaman böbrek işe karışır, itrah edilen asit ve baz miktarı değişir, vücut sıvıları normale döner. Etkileri birkaç saat ile birkaç gün sürebilir. Tampon; zayıf bir asit ile onun eşlenik bazının tuzundan meydana gelir. pH değişikliklerine direnir. HCO3 Tampon Sistemi: Ekstrasellüler tampon sistemidir. (CO2 + H2O) > (H2CO3) < > (H+ + HCO3−). Bu asitlerin disosiasyonu şu şekilde gibi yazılabilir: K= (H+x HCO3)/(H2CO3). İyonlaşmaya uğramamış H2CO3 yoğunluğunu ölçmek hemen hemen imkansızdır. Çünkü suda erimiş haldeki CO2 ile reversible bir denge halinde bulunur. CO2 miktarını ölçmek ise mümkündür. Bu miktar ile iyonlaşmamış H2CO3 miktarı arasında bir oran olduğundan formül aşağıdaki şekilde değiştirilebilir. K = ([H+] x [HCO3])/(CO2). İki formül arasındaki tek fark 5 nolu formülde bulunan K sabitinin 6 nolu formüldeki K sabitinden yaklaşık 1000 defa daha büyük olmasıdır. Formülü düzenlersek; pH = pK + log(HCO3-)/(CO2). Bu denklemde HCO3– ve CO2 konsantrasyonu bilinirse o çözeltinin pH’sı bilinir. Eğer eşit konsantrasyonda bulunurlarsa da pH = pK olur. Bu denklemden anlaşıldığı gibi; HCO3 konsantrasyonu artması pH’nın alkalen yöne kayması (alkaloz), CO2 konsantrasyonunun artması pH’nın asit yöne kayması (asidoz) anlamına gelir. Böylece ventilasyon sayısını artırmak ya da azaltmakla erimiş halde bulunan CO2 miktarını etkilemek mümkündür. Diğer taraftan da böbrekler vücut sıvısında bulunan [HCO3–]’nu değiştirmek suretiyle bu sıvıların pH’nı etkileyebilir. Özet olarak bikarbonat tampon sistemini bileşenlerinden birinin veya diğerinin miktarını değiştirmek suretiyle etkili olabilirler. Karbonik asit çok zayıf bir asittir. Çünkü çok az iyonlaşır ve çözeltide iyonlaşan kısım CO2 ve H2O’ya ayrışarak konsantrasyonu azalır. NaHCO3 ihtiva eden bikarbonat tampon çözeltisinde HCl ilave edilirse; HCl + NaHCO3 > H2CO3 + NaCl. Tuz, zayıf asite dönüşür. H2CO3 ihtiva eden bikarbonat tampon çözeltisine NaOH ilave edilirse; NaOH + H2CO3 > NaHCO3 + H2O. Kuvvetli baz, zayıf baza dönüşür. Ekstrasellüler sıvıda NaHCO3 yerine, KHCO3, CaHCO3, MgHCO3 küçük miktarlarda etkin rol oynarlar. İntrasellüler sıvıda ise NaHCO3 yerine, KHCO3, MgHCO3 olarak bulunur. Bikarbonat tamponlama gücü; eğrinin her iki ucuna doğru az miktarda asit ve baz ilavesinin dahi pH değerinde büyük değişmelere yol açtığı fark edilmektedir.Bundan dolayı tamponlama gücü pH=pK olduğunda en yüksek düzeydedir. Diğeride bileşenlerin konsantrasyonudur. HCO3 tamponlama sistemi iki nedenden dolayı çok güçlü olduğu söylenemez. Birincisi ekstrasellüler sıvı pH’sı 7,4’tür.HCO3 pK’sı 6,1’dir yani HCO3 iyonu erimiş durumdaki CO2’den 20 kat daha fazladır. İkincisi; tampon bileşenlerinin HCO3 ve CO2 konsantrasyonları çok fazla değildir. Hemoglobin Tampon Sistemi: Hemoglobin yalnız solunum gazlarını taşımasıyla değil aynı zamanda tamponlama kapasitesiylede önemli bir bileşiktir.pH, CO2 ve oksihemoglobin arasında kompleks bir ilişki vardır. Metabolizma sonucu oluşan CO2 çoğu eritrositlere girer ve yüksek tamponlama gücüne sahip hemoglobin tarafından tamponlanır.CO 2 kolayca eritrositlere diffüze olur ve hemoglobinin histidin aminoasidinin imidazol grupları ile kombine olarak “karbamino bileşiği” oluşturur. R-NH2 + CO 2 > R NHCOO- + H+. Karbamino bileşiği hemoglobinin oksijenlenme durumundan etkilenir. Hemoglobinin her 4 zincirinin her biri üzerinde 10 adet histidin artığı bulunur ve hemoglobinin tamponlama kapasitesini oluşturur. Hemoglobinin tamponlama kapasitesi, bu proteinin oksihemoglobin şeklinde, deoksihemoglobin şeklinde olduğundan daha kuvvetli bir asit oluşu nedeniyledir. Dokularda O2 gerilimi azaldığı zaman oksihemoglobin disosiye olur, hücrelere O2 verilir ve deoksihemoglobin teşekkül eder. Aynı zamanda metabolizma sonucu oluşan CO2 eritrositlere girer. CO2 +H2O > H2CO3 > H+ + HCO3-. Bir anyon olarak hareket eden deoksihemoglobin H+ üzerine alır asit deoksihemoglobin teşkil eder.Böylece pH’da pek az değişiklik olur. Kan akciğerlere geldiğinde bu H+ iyonları daha kuvvetli bir asit olan oksihemoglobinin teşekkülü sonucu olarak salıverilir ve yeni olarak açığa çıkan: H+ + HCO3- > H2CO3 > CO2 +H2 O (karbonik anhidraz) ventilasyonla dışarı atılır. Kan O2 salıp, CO2 aldığı zaman pH’da düşme meydana gelebilir. Ancak açığa çıkan H+ deoksihemoglobin tarafından tamponlanır. Geriye kalan [H+] fosfat ve proteinler tarafından tamponlandığı için pH’da bir değişiklik meydana gelmez. Bu olaya izohidrik şift ya da, CO2’in izohidrik taşınışı denir. Klorür Kayması: Yukarıdaki reaksiyonlarda anlatıldığı gibi eritrositlerdeki HCO3 konsantrasyonu yükseldiği zaman HCO3 plazmaya geçer, buna karşılıkta Cl- eritrositlere girer. Böylece elektronötralite bozulmadan kalır. Fakat osmolarite bozulduğu için hücre içine su girer ve bu nedenle korpüsküler volüm ortalaması hafifçe yükselir. Fosfat Tampon Sistemi (İntrasellüler Tampon): Bikarbonat tampon sistemine benzer. pH= 6.8 + log ([HPO4-]/[H2PO4-]). HCl ilave edelim; kuvvetli asit + zayıf asit karışımında pH değişimi az olur. Kuvvetli baz + zayıf baz karışımında pH değişimi az olur. Fosfat tamponun pK’sı 6,8’dir. Bikarbonat tamponuna göre fizyolojik pH’ya daha yakındır. Ancak ekstrasellüler sıvıdaki fosfat tampon sistemi konsantrasyonu bikarbonat tampon sisteminin 1/6’sı kadardır. Bu nedenle ekstrasellüler sıvıda tamponlama gücü HCO3 tamponlama gücünden daha azdır. Diğer taraftan tübüler sıvıda çok fazla öneme sahiptir. Bu sıvıda çok yüksek konsantrasyonda bulunur ve bu nedenle de bu sıvıda tamponlama gücü çok yüksektir. Ayrıca tubulus sıvısı ekstrasellüler sıvıya göre daha asidik olduğu için pK değerine yakın olup tamponlama kapasitesi yüksektir. Protein Tampon Sistemi: Proteinler aminoasitlerden meydana gelir, NH2 ve COOH gruplarına sahiptir. Serbest COO–H+ NH3 grubu bulunan aminoasitler tamponlama kapasitesine sahiptirler. İzoelektrik noktaları nedeniyle fizyolojik pH’da proteinler polianyonlar olarak hareket ederler ve ihtiyaç olduğu zaman H+ salabilirler. Asit yapıda proteinler “H” proteinler, alkali konjugatların tuzu da “B” proteinler olarak isimlendirilirler. Proteinlerin tamponlama güçleri çoğunun yapılarında taşıdıkları histidinin “imidazol” grubu iledir. Albümin 16 gruba sahiptir. Proteinlerin tamponlama kapasitelerinin %95’ten fazlasını albümin oluşturur. Globülinde tamponlama kapasitesine sahiptir. Hemoglobin toplam 36 histidin aminoasidi taşır. Yukarıda anlattığımız tampon sistemler anlşılması kolay olsun diye tek tek anlatılmıştır. Gerçekte [H+] değişmesine sebep olan durumlarda bütün tampon sistemlerinin dengesi aynı anda değişir. Bu olaya izohidrik prensip denir. Tampon sistemlerinin herhangi birinde meydana gelen değişme diğer tampon sistemlerini etkiler. Yani tamponlar birbirini tamponlar. Yukarıda anlatılan tampon sistemi yetersiz kaldığı zaman daha etkili ve dakikalar mertebesinde, asit-baz dengesizliğinin solunumla düzenlenmesi sağlanır. Solunumla Düzenlenme: Handerson Hasselbach denkleminden söz edilirken vücut sıvılarındaki CO2 konsantrasyonuna ait yükselmenin, pH’yı düşürerek asit tarafa doğru kaydırdığını; azaltmanın ise pH’yı yükselterek baz tarafa doğru kaydırdığından bahsedilmişti. Böylece solunum sistemi pH değerini değiştirebilme yeteneğine sahiptir. Alveoler ventilasyonun iki katına çıkması durumunda ekstrasellüler sıvı pH’yı yaklaşık 0,23 kadar arttırır (alkali tarafa kayar). Ventilasyonun 1/4 oranında azalması pH değerini 0,4 kadar düşürür (asit tarafa kayar). Medulladaki solunum merkezi alveol havasındaki CO2 veO2’nin değişen derecelerdeki kısmi basınçlarına ve kan pH’na hassastır. Solunum hızı ve derinliği arkus aorta ve karotit sinüste bulunan kemoreseptörler aracılığı ile ayarlanırlar. Yani [H+] yükseldiğinde ventilasyon artar. Ekstrasellüler sıvıdaki CO2 yoğunluğu azalır ve bu olayla [H+] normal bir değere iner.Bunun aksine [H+] düştüğü zaman solunum merkezi depresyona uğrar, alveoler ventilasyon azalır, [H+] normal değere yaklaşır. Kısaca kanın içinde taşıdığı H2CO3 miktarı pCO2’e bağımlı oluşu nedeniyle solunum sisteminin kontrolü altındadır. pCO2 de solunum organları tarafından kontrol edilir. Sonuç olarak; kanın içinde taşıdığı H2CO3(CO2) miktarındaki değişikliklere bağlı olan bozukluklar solunumsal olarak değerlendirilir. Kanda; H2CO3 birikecek olursa CO2 eliminasyonu gerekeceğinden solunumsal asidoz, H2CO3 azalacak olursa solunumsal alkaloz oluşacaktır. Bu her iki halde de (H2CO3/HCO3) 1/20 normal oranı bozulmuş olacaktır. Bu oranın yeniden düzenlenmesi için; solunumsal asidozda böbreklerde HCO3 reabsorbsiyonunda artma ile, solunumsal alkalozda böbreklerde HCO3 salgılanmasında artma ile sağlanır. Bu olay böbrekler tarafından başarılır.Bu düzenleme ile kan içindeki H2CO3 ve HCO3 miktarı anormal ise de bu ikisinin birbirine oranı 20/1 çıkarıldığı için pH’nın normal olduğu anlamına gelir. Asit-baz dengesinde kan içinde bulunan HCO3 değişikliklere bağlı olan bozuklukların metabolik kökenli olduğu söylenir. HCO3- miktarında bir azalma olursa (H2CO3 sabit kalmak şartıyla) metabolik asidoz oluşur. HCO3- miktarında bir artma olursa metabolik alkaloz oluşur. Kompansasyon; metabolik asidozda hiperventilasyon sonucu CO2 eliminasyonu ile, metabolik alkalozda ise solunum hareketlerinin yavaşlaması sonucu CO2 birikimi ile sağlanır (1/20 oranı). Her ikisinde de [H2CO3] ayarlanmak suretiyle kompansasyon başarılır. Plazma CO2 konsantrasyonu metabolik asidozda normalden düşük,metabolik alkalozda ise normalden yüksek olacaktır. Böbrekler Tarafından Düzenlenme: En etkili ve uzun süreli regülasyonu sağlar. Bunu başarabilmek için tubuluslarda bir seri reaksiyonlar oluşmaktadır; proton salgılanması [H+], Na reabsorbsiyonu, HCO3 iyon çıkarılması, NH3 salgılanmasını kapsar. H+ İyonunun Salgılanması: Proksimal, distal ve kollektör tubulusların epitelyal hücreleri ile, henle kulbunun kalın kısmı tübüler filtrata doğru H+iyonu salgılar. Kollektör tüplerde bu işlem, tübüler sıvıdaki pH’nın 4,5’a düşmesine kadar devam eder. Bu sınırda durur. [H+]’nun %84’ü proksimal tubuluslardan salgılanır. Ancak bu bölümde erişilebilecek en yüksek [H+] değeri, ekstrasellüler sıvıdaki değerin 3 veya 4 katı kadardır. Bu kolektör tüplerde ise 900 katı kadardır. Yani proksimal tubuluslardaki pH 6,9’dur (glomerüler filtrat pHsı 7,4). Distal tubuluslarda ise pH 6’ya kadar düşebilir. Tubuluslarda H+ iyonu salgılanırken aynı zamanda aktif transportla Na iyonu reabsorbsiyona uğrar. Bu şekilde tubuler sıvı ile ekstrasellüler sıvı arasındaki elektriksel denge korunmuş olur. H+ salgılanması ekstrasellüler sıvıdaki CO2 konsatrasyonu tarafından düzenlenir. Eğer [CO2] yüksek ise H+ salgılanması fazla olur. Bu nedenle extrasellüler sıvıdaki CO2 konsantrasyonunu artıran solunum azalması veya metabolik olayların hızlanması gibi hadiseler aynı zamanda H+ salgılanmasınıda artırırlar. Aksine ventilasyonda artma,metabolik olaylarda yavaşlama gibi CO2 konsantrasyonunu azaltan olaylar, H salgılanmasını azaltır H2CO3 iyonlaşmasıyla H+ +HCO3- meydana gelmektedir. Daha sonra HCO3- pretubuler sıvıya geçerek Na ile birleşir. Pratik anlamda idrara HCO3- çıkarılmaz. Sonuçta; böbrekler H+ iyonlarının HCO3- iyonlarına karşı tam olmayan titrasyon sonucu, bunlardan biri ya da diğerini idrara çıkarmakta böylece bu iyonların ekstrasellüler sıvıdan uzaklaşmasını sağlamaktadır. Alkalozun Böbrekler Tarafından Düzenlenmesi: pH 7,4’ün üzerine çıktığı zaman HCO3- artar sonuçta böbreklerden filtre edilen H+’dan fazla HCO3- salgılanır. Çünkü CO2 azaldığı zaman H+ iyonlarının salgılanması da azalır. CO2 azalması sonucu proksimal tubulus hücrelerinden salgılanan H+ miktarı azalır yada olmaz, bunun sonucu tubuler filtrattan gelen HCO3 ile proksimal tubulus hücrelerinden salgılanan H+ birleşip H2CO3 oluşturamaz, böylelikle tübüler filtrattan gelen HCO3– idrar ile atılır, plazma HCO3 miktarı azalır, kan pH’sı asit yöne kayar. Asidozun Böbrekler Tarafından Düzenlenmesi: pH 7,4’ün altındadır, CO2 konsantrasyonu artmıştır.Asidozda tubulusta H+ salgılanması HCO3- reabsorbsiyonundan daha fazla miktarda oluşur. Bu iyonların (H+) tamamı HCO3- ile titre edilemez. Dolayısıyle tubulus sıvılarındaki diğer tamponlar devreye girer. Ancak salgılanan H+ artımına paralel olarak reabsorbsiyonla HCO3- emilimi artar. Bu artma izohidrik prensibe göre diğer tamponları da alkaloz yöne kaydırır ve asidoz düzeltilmeye çalışılır. Bu da yetersiz kalacak olursa fosfat ve NH3 tampon sistemleri devreye girer. Fosfat tampon sistemi; HPO4 -/H2PO4 -’ten oluşur. Bunların her ikiside tubuler sıvıda konsantre halde bulunur. Çünkü reabsorbsiyonları çok azdır.Bu nedenle fosfat tampon sistemi kanda çok zayıf olmasına rağmen tubuler sıvıda çok güçlü bir etkiye sahiptir. Böbrekler bu şekilde vücut sıvılarında mevcut olan asidozu azaltmaya çalışır. Aşırı H+ iyonları amonyak tampon sistemi aracılığı ile de idrara taşınır. NH3 tampon sistemi NH3/NH4 oluşur. Tubulus epitel hücrelerinin glutaminin deaminasyonu sonucu NH3 sentez ederler. NH3 tubuler filtrat içine verilir. Bu işlem iki şekilde önemlidir: NH4 oluştuğu için NH3 konsantrasyonu azalır.Bu olay epitelyumlar tarafından daha fazla NH3 salgılanmasını sağlar. Eğer salgılanan H+ tubuler sıvıdaki Cl- ile birleşecek olursa HCl meydana gelecekti ancak tubuler filtratın kritik değeri olan pH4,5’a çok çabuk gelinirdi ve H+ salgılanamazdı. Ama NH4 oluştuğu ve Cl ile birleştiği zaman tubuler filtratın pH’sı değişmez. Böylece asidoz düzeltilmiş olur. İdrar pHsı 4,5- 8 arası değişebilir. Normal pH 6 civarıdır. Asidozis Türleri Ve Nedenleri: Solunuma bağlı asidozis nedenleri: Kanda CO2 birikimi buna neden olur. Ardından, solunumun felç olması, bronşiollerin daralması, alveollerin veya duktus alveolarislerin elastikiyetini kaybetmesi (amfızem) ve alveollerin sıvı ile dolması görülür. Metabolizmaya bağlı asidozis nedenleri: metabolik bozukluk sonucu kanda asit bileşiklerin artması (şeker hastalığında ketoasitlerin meydana gelmesi gibi) ve aırı ishal sonucu sindirim yolundan HCO3 kaybı. Asidozis Düzeltme Reaksiyonları: Solunumla: A) Solunum artırılarak fazla CO2 uzaklaştırılır. B) Metabolik asitlerin ürünü olan H+, kanın depo alkalisi HCO3 tarafından tutulur ve solunumla ortadan kaldırılır. Böbreklerle: böbrekler daha çok H+ uzaklaştırırlar ve daha çok HCO3 geri emilir. Böylece kanın alkali deposu (HCO3) kana kazandırılır. Alkalozis Türleri Ve Nedenleri: Solunuma bağlı alkalozis nedenleri: solunumun çok artması ile fazla CO2 atılması sonucu görülür. Ateşli hastalıklar, ensefalit ve salisilat zehirlenmesi hiperventilasyona neden olur, fazla CO2 atılır ve alkaloz görülür. Metabolizmaya bağlı alkalozis nedenleri: A) Fazla H+ kaybı; devamlı kusma sonucu mide asidi kaybı ve hazımsızlık – ülser için fazla antasit ilaçların alınması sonucu görülebilir. B) Vücut sıvılarına (kana) fazla alkali bileşiklerin ilavesi sonucu görülebilir. Alkalozis Düzeltme Reaksiyonları: A) CO2 kaybı ile H+ azalınca solunum yavaşlar. B) H+ iyonu azalınca tubul sıvısına yeteri kadar H+ verilemez. Bu nedenle HCO3 geri emilimi olmaz. İdrarda kalan HCO3 beraberinde Na’u da götürür. Kanın depo alkalisi olan NaHCO3 azalır. Solunum yavaşlaması ile CO2 kaybı azaltılır. Kanda kalan CO2; (CO2 + H2O) > H2CO3 < > (HCO3 + H+) reaksiyonu ile kan pH’sı tekrar normale getirilir. Atardamardan Kan Alma Endikasyonları: A) Asid-baz dengesinin ve kan gazlarının değerlendirilmesi gereken durumlar (solunum yetmezliği, yapay solunum aygıtındaki hastalar, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, hepatik koma, genel anestezi ameliyat sonrası takip v.s.). B) Aşırı dozda ilaç alımı ve ilaca bağlı zehirlenmelerde kan ilaç düzeylerinin ve kan pH’sının saptanması (aspirin v.s.). Arteryel Kan Almaya Hazırlık: Hastanın bilinci açıksa bilgi vererek hastayı rahatlatmak gerekir. Hasta yatar pozisyonda olmalı. Çalışılan yerde ışık yeterli olmalı. İşleme başlamadan eller sabun veya antiseptikle dikkatlice temizlenmeli. Çocuk yada bebekten alınacaksa bir yardımcı mutlaka bulunmalı. Kan alırken arteryel zedelenme dikkate alınarak uygun arter seçilmeli. Kan gazlan çalışılacaksa önce analizörün istenen parametreleri analiz yapmaya hemen hazır olup olmadığına bakılır. Laboratuara kan örneği götürmek için süre uzunsa kan örneğini-taşımak için buz kabı hazırlanmalı. Arteryel Kan Alırken Ve Aldıktan Sonra Dikkat Edilecek Hususlar: Heparin kullanım oranı fazlaysa, örneğin dilüsyon hatası varsa, kan enjektörün total kapasitesinin altındaysa enjektördeki ölü boşluk artmış ise pCO2 değerinde hatalı sonuç çıkmasına sebep olur. Kan toplamak için anaerobik tekniğin temeli kan ile atmosfer havasını ya hiç temas ettirmemek yada asgari miktarda maruz kalmasını sağlamaktır. Arteryei kapiller kan;Kan kaybının minimum olması gerektiği durumlarda, artere girmenin riskli olduğu durumlarda veya bebeklerde kan gazı analizi için kullanılabilir. Venöz kan örneği gerekiyorsa turnike bağlandıktan sonraki birkaç saniye içinde numune alınmalı ve hastanın elini yumruk yapması engellenmelidir. Örneklerin Taşınması Ve Analizi: Örnekler kesinlikle depo edilmezler. Örnekler özelliklerini 1 saat kaybetmezler. Taze alınan kanın pH’sı 1 satte 37 derecede 0,04-0,08 ünite, 4 derecede 0,008 ünite düşüş göstermektedir. pH’daki bu düşme glukozdaki azalmaya ve laktatdaki artmaya bağlıdır. Bu değişikliklerin primer sebebi lökositler tarafından oluşturulan glikolize bağlı olduğu düşünülmektedir. Lösemili hastalardan kan alındıktan 30 dk sonra pH ‘ daki düşme 0,6 pH ünitesinden yüksektir. ———————————————————————————————————– Yakıt Metabolizması Regülasyonu Yüksek proteinli diyet sadece insülin stimulasyonu verseydi; rejim yapanlarda düşük karbonhidrat diyeti alınması neticesinde kan şeker düzeyi insülin etkisiyle normalin altına inecek ve hipoglisemi riski oluşacaktı. Her iki hormonun birlikte olması durumunda; İnsülin, alınan diğer maddelerin anabolik yönde depolanmasını sağlarken glukagon hormonu da hipoglisemiye karşı koruyucu rol alır. Beyin Hücreleri: Beyin hücreleri öncelikle glikozu tercih eder. Açlık dönemlerinde keton cisimlerini de kullanır. İnsülin salınım artışına bağlı hipoglisemide beyin hücreleri çok çabuk tepki verir. Açlığa bağlı hipoglisemide ise daha dirençlidir. Tokluk döneminde anabolik hormon (insülin) hakimiyetinde ketogenezis yoktur. Bu dönemde plazma keton düzeyi beynin kullanım eşiği altındadır. Yağların hidrolizinin arttığı açlık (glukagon) döneminde ketogenezis artar. Eritrositler: Eritrositler sadece glikozu kullanır. Anaerobik metabolizma hakimdir. Oksijenin kaynağı olan eritrositlerde neden aerobik metabolizma yoktur? Sorusu düşünülmelidir. İskelet Kası: İskelet kaslarında enerji metabolizması insülin-ve-epinefrin tarafından regüle edilir. Glukagon reseptörü yoktur. Kalp Kası: Kalp kasında aerobik metabolizma hakimdir (sitoplazmanın yaklaşık %40’ı mitokondridir). İstirahat halinde yağ asitlerini öncelikli olarak tercih eder. Karaciğer: Karaciğerde enerji metabolizması regülasyonu glukagon ve glikoz tarafından regüle edilir. Glikoz, glikojen sentazı stimule ederken fosforilaz enzimini de inhibe eder. Karbonhidrat, yağ asitleri, aminoasitler kullanılırken keton cisimleri karaciğerde kullanılmaz. Keton cisimleri dokularda önce asetil koA’ya çevrilmekte ve sonra enerji üretiminde kullanılmaktadır. Ketogenezis dönemlerinde karaciğerde aşırı miktarda asetil koA vardır (yağ asidi katabolizması artar). Ketogenezis zaten fazla asetil koA’lardan kurtulma yoludur. Bu nedenlerle karaciğerde keton cisimlerini kullanan enzim sistemi yoktur. (Zaten ihtiyacı da yoktur). Adipositler: Gliserolün 3.karbonuna fosfat bağlayan enzim sistemi yoktur. Bu nedenle TG sentezi için gerekli Gliserol-3-fosfatı karbonhidrat metabolizmasından elde eder. 70 kg ağırlığındaki bireyde mevcut adipoz doku yaklaşık 15 kg.dır ve burada 140,000 kkal cıvarında enerji depolanmıştır. Hormon duyarlı lipaz katabolik dönem hormonlarının kontrolü altında yağların hidrolizini sağlar. Hiperglisemide; glikojen sentaz aktiftir (glikogenezis), piruvat dehidrogenaz aktiftir (piruvattan asetil koA oluşumu hızlanır), asetil koA karboksilaz aktiftir (yağ sentezi). Hipoglisemide ise tam tersi metabolizma gelişir. Epinefrin Ve Glukagon: Epinefrin alfa ve beta adrenerjik reseptörlerle, glukagon da kendi reseptörüyle etki gösterir. Alfa adrenerjik reseptörler fosfolipaz C yoluyla -IP3 ve Ca üzerinden, b adrenerjik ve glukagon ise adenilat siklaz yoluyla cAMP üzerinden etki eder (glikojen sentaz ve asetil koA karboksilaz inhibe olur, fosforilaz ve lipaz aktifleşir) (hepatik pirüvat kinaz inaktif). Sonuçta glikojen ve yağ sentezi durur, katabolizmalar artar. Bunlar; glikojenolitik, lipolitik, ketojenik ve glikoneogenetik etki gösterir. Glikoneogeneziste kortikosteroidlerin stimulasyonları unutulmamalıdır. Bu metabolizma açlık dönemlerinde gerçekleşir. Glikoneogenezis: Karaciğerde total glikojen sadece beyinin yarım günlük ihtiyacını bile zor karşılar. Bu nedenle glikoneogenetik mekanizma ve prekürsörler önem kazanır. Radyoizotopik çalışmalar açlığın 22. saatinde dolaşım glikozunun %64’ünün, 46. saatte ise %100’ünün glikoneogenetik kökenli olduğunu göstermiştir. Laktat, piruvat, gliserol TCA ara ürünleri ve glikojenik amino asitler (lösin ve lizin hariç) prokürsördürler. Glikoneogenez, TCA ara ürünlerinin tükenmesine yol açarak TCA’yı durdurabilir. Sadece beyinin günlük glikoz ihtiyacı 120 g’dan fazladır. Bu nedenle çok yaygın bir metabolizma yoludur. Heksoz olmayan ön maddelerden glikoz sentezi anlaşılmalıdır (örneğin; galaktozdan glikoz sentezi glikoneogenez değildir). Glikoneogenez reaksiyonları bütün türlerde aynıdır ancak regülasyonlarda farklılık vardır. Başlıca karaciğerde az oranda da böbrek korteksinde olur. Bazı dokuların (örneğin kaslar) metabolik artıklarının tüketilmesinde de önem taşır. Glikoneogenezisin kontrolünde piruvat kinazın inhibisyonu son derece önemlidir. Piruvat kinazın hepatik ve kas olmak üzere iki izoenzimi vardır. Hepatik tip, fosforilasyonla ve alanin tarafından inhibe olur ve glikoneogenezis başlar. Kas tipi kesinlikle inhibe olmadığından kaslarda glikoneogenezis yoktur. Glikolizis reaksiyon basamaklarıyla 3 tanesi hariç (egzergonik, irreversibl basamaklar) ortaktır. Glikoneogeneziste Rol Alan Enzimler Piruvat karboksilaz (mitokondride) PEP karboksikinaz (hem mitokondri hem stoplazma) Fruktoz difosfataz (bifosfataz) Glikoz-6-fosfataz eksikliği Kortikosteroidler stimule eder. Glukagon ve kortikosteroidler stimule eder Kortikosteroidler stimule eder Kortikosteroidler stimule eder . Piruvat kinazın karaciğer tipi fosforilasyon (glukagon) ve alaninle inhibe olur. Alanin artışında transaminazların stimule ettiği ALT önemlidir. İnhibe olmaz ise aynı ortamdaki PEP’ı kullanacağı için glikoneogenez durur. Piruvat karboksilaz mitokondride bulunur. Prostetik grubu biyotindir ve asitil koA tarafından allosterik olarak stimule edilir. PEP karboksikinaz enzimi hem mitokondri hem de stoplazmada bulunur. Glikoz-6-fosfataz Eksikliği: Tip I glikojen depo hastalığı olarak bilinir. Hipoglisemi, ketozis, hiperlipidemi ve karaciğer büyümesi şekillenir. Hücre içi G-6-P düzeyi ve glikojen deposu artar. Glikoneogeneziste sentezlenen her glikoz molekülü için 6 fosfat bağı (4ATP+2GTP) ile 2 NADH+H harcanır. Laktattan başlayan reaksiyonda PEP mitokondri içinde, diğer prokürsörlerde ise stoplazmada oluşur. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Sistemik Bir Hastalık Olarak Allerji Allerji; normalde zararsız olan maddelere (allerjenlere) karşı organizmanın anormal/aşırı bağışıklık sistemi cevapları vermesidir. Atopi; normalde zararsız olan maddelere (allerjenlere) karşı, aşırı miktarda IgE yapılmasına neden olan genetik özelliktir. Allerjen: Allerjenler normalde çoğu insan için zararsız partiküllerdir. Allerjenler; polenler, mantar sporları (KÜF), ev tozu akarları (MİTE), hayvan allerjenleri, arı venomu, hamamböceği allerjenleri. Normal Ve Anormal İmmun Sistem: Non-SELF, non-patojen allerjenlere cevap ile oluşabilecekler: anafilaksi, allerjik rinit ve konjunktivit, astım, atopik dermatit, ürtiker ve anjioödem, gıda allerjisi, ilaç allerjisi, arı allerjisi, lateks allerjisi. Ürtiker: Deri yüzeyinde oluşan, etrafı eritem ile çevrili, değişik büyüklükte, kaşıntılı, ödematöz plaklardır. Anjioödem: Ürtikerin, dudak veya mukoza ödemleriyle birlikte olan ya da, dermisin derin tabakalarını tutan formuna anjioödem adı verilir. Allerjik rinit: Rinit belirti ve bulguları + birlikte olan hastalıkların belirti ve bulguları. Astım: Tekrarlayan; öksürük, dispne ve vizing atakları vardır. Kronik havayolu inflamasyonu vardır. Atopik dermatit: Sıklıkla infant ya da çocuklukta ortaya çıkan, iyileşme ve alevlenmelerle seyreden, kronik bir deri hastalığıdır. Gıda allerjisinin etkileri: Sistemik; anafilaksi. GIS; bulantı-kusma, karın ağrısı,kolik, diare.Solunum sistemi; rinit, astım, larinks ödemi. Deri; pruritus, eritem, ürtiker ve anjioödem, egzema. İlaç allerjisine bağlı olarak oluşabilecekler: ürtiker ve anjioödem, eritema multiforme, stevens-johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, morbiliform ekzantem, sabit ilaç döküntüsü. —————————————————————————————————————– 2 – Anafilaksi Tanısı Ani başlangıçlı, hızlı seyirli, tüm doku ve organları etkileyebilen, ölüm ile sonuçlanabilen acil bir durumdur. Tanı ve tedavide ağır kalan, ya da ne yapacağını bilmeyen hekim durumun ölümle sonuçlanmasını engelleyemeyebilir. Epidemiyolojik veriler: 500-1000 ölüm/yıl (US); tanısız kalmış olgular, bildirilmeyen olgular. Populasyon çalışmalarına göre genel insidans; 100.000 kişide 8.4 olgu/yıl (UK), 100.000 kişide 21 olgu/ yıl (US) Hastaneye yatırılan hastalarda; her 5100 yatan hastadan bir tanesinde anafilaksi görülür. Antijenler örnekleri ve mekanizmaları: IgE aracılıklı (tam antijenler): venomlar (arı venomu), gıdalar (fındık, yerfıstığı, yumurta, süt),heterolog serum (antilenfosit globulin,  antitoksinler), insan proteinleri (insülin, ACTH, seminal mayi), immünoterapi (arı venomu, inhalan allerjenler), diğerleri (protamin, lateks). IgE aracılıklı (proten + haptenler): antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler), dezenfektanlar (etilen oksit). Kompleman aracılıklı: RK, kupramonyum (dializ membranları). Koagülasyon aktivasyonu: kollajen, endotoksin, RKM. Doğrudan mast hücre aktivasyonu: ozmotik stimulus. Araşidonik asit metabolizması: NSAİİ, aspirin. Birden fazla mekanizma: RKM, protamin. Mekanizması açıklanamayan: egzersiz, gıda, idyopatik. Literatürde bildirilen nadir nedenler: hamster, rat ve kene, saç boyası, GM-CSF, lökosit filtreleri, baryum, enema, aspartam, BCG aşısı, felbamat (antikonvulsan), propofol (sedatif-hipnotik), thiopental, polidokanol (topikal anes), povidon iyot, formaldehit,klorheksidin (oral muk. dez.), psoralen, neostigmine, hidrokortizon, triamsinolon, bezafibrate, tiamin abacavir, lipozomal amfoterisin, ipratropium bromid. Organizmaya yabancı tüm maddelerin anaflaksi oluşturma potansiyeli vardır. Mediatörlerin temel etkileri: Vasküler: vazodilatasyon, permeabilite artışı. Hava yolları: düz kas spazmı, mukus sekresyonu artar, mukus viskozitesinde artış. GIS: motilite artar, düz kas spazmı. Bu temel etkilerin klinik yansımaları: Deri: deride karıncalanma,ürperme, sıcak basması, “flushing”, ürtiker, anjioödem. Üst solunum yolları: burun akıntısı, burun kaşıntısı, hapşırma, larinks ödemi. Alt solunum yolları: öksürük, vizing (hışıltı), balgam çıkartma, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi. GİS: bulantı, kusma, diare, karın ağrısı. Kardiyovasküler: hipotansiyon, taşikardi, aritmi, koroner vazospazm, infarktüs, arrest. Nörolojik: bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, idrar ve gaita inkontinansı. Anafilaksi tanısı klinik olarak konur; semptomlar, semptomların ortaya çıkış şekli, tedaviye verilen cevap. Akut dönemde laboratuvar tetkiklerinin faydası yoktur. Başlangıç semptomları: Ciltte kaşıntı ve kızarıklık, iç sıkıntısı ve ölüm korkusu, baş dönmesi ve bayılma hissi, solunum sistemi bulguları. Ne kadar kısa sürede ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur. Deri semptomları: % 90 vardır. Deride karıncalanma, ürperme, sıcak basması, “flushing”, anjioödem, ürtiker görülebilir. Solunum sistemi bulguları: % 40-60 vardır, öksürük, burun akıntısı, hapşırma, ses kısıklığı, boğazda dolgunluk, boğulma hissi, göğüste sıkışma hissi, solunum yetmezliği, hırıltılı solunum görülebilir. GİS bulguları: % 25-30 vardır, kolik ishal, karın ağrısı, bulantı, kusma görülebilir. KVS semptomları: % 30-35 vardır, kariyak arrest, miyokard infarktüsü, koroner vazospazm, aritmi, taşikardi, hipotansiyon görülebilir. Kardiyovasküler sistem semptomları mortaliteden sorumludur. Sinir sistemi semptomları: % 1-5 vardır, bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, şuur kaybı, idrar ve gaita inkontinansı görülebilir. Ayırıcı tanı: Vazodepresör reaksiyonlar: Vazovagal reaksiyon = vazovagal kollaps. Korku veya emosyonel travmalar; hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulantı, kusma, terleme. Farkları; bradikardi vardır, ürtiker, anjioödem ve “flushing” yoktur, yatar pozisyonda ayakların yukarı kaldırılması ile kısa sürede düzelir. “Flush” sendromları: karsinoid sendrom, postmenapozal, klorpropamid-alkol. “Restaurant” sendromları: monosodyum glutamat, sülfitler, scrombroidosis. Aşırı endojen histamin üretimi: sistemik mastositozis, bazofilik lösemi. Organik olmayan hastalıklar: panik ataklar, munchausen stridoru,vokal kord disfonksiyon sendromu. Diğer: herediter anjioödem, feokromositoma, nörolojik durumlar (nöbet, inme), prokain reaksiyonu, “red man” sendromu (vankomisin), kapiller sızıntı sendromu. ——————————————————————————————————————- 3 – Anafilaksi Tedavisi Anafilaksi klinik şiddetini ve tedaviye cevabı etkileyen faktörler: astım, kardiyovasküler hastalıklar, beta blokör kullanımı, ace inhibitörü kullanımı. Tedavi hedefleri: mediatörlerinin etkilerini gidermek, vital fonksiyonları desteklemek, sonraki mediatör salınımını önlemek. Esaslar: vital bulguların süratle değerlendirilmesi, ilaçların zamanında uygulanması, tedavinin hastaya özelleştirilmesi, öncelikle en acil çözülmesi gereken soruna yönelik tedavilerin yapılması, tedavi basamaklarının birçok aşamasının birarada uygulanması. İlk değerlendirme ve pozisyon: solunum yolları, şuur durumu, kan basıncı ve nabız, modifiye trendelenburg. Adrenalin: İlk uygulanması gereken ilaçtır; vakit kaybetmeden, tereddüt etmeden, doğru dozda ve doğru uygulama yolu ile verilmelidir. Erişkin hastada: 0.3-0.5 mg, çocuk hastada: 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) kas içi (İM) verilmelidir. Klinik cevap yetersiz ise kan basıncı ve nabız kontrolü yapılır,10-15 dakika aralıklarla 2-3 kez tekrarlanır. Ciddi hipotansiyon ve şok var ise; damar içi (İV) yapılır, öncelikle dilüsyon yapılır, 1:10.000 ’lik adrenalin hazırlanır (10 kat sulandır), 1-3 ml çok yavaş İV 5 dk içinde yapılır. İV bolus uygulama yetersiz ise; İV sürekli infüzyon yapılır, kardiyak monitörizasyon ile yapılır, 1 ml 1:1000’lik adrenalin + 500ml %5 dekstroz – 0.25-2.5 ml/dakika olarak verilmelidir. Antijen enjeksiyonla alınmış ise; enjeksiyon bölgesine, absorbsiyonun yavaşlatılması için yapılır; erişkin hastada 0.3-0.5 mg, çocuk hastada 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) verilmelidir. Damar yolu açılamıyor ise: Sublingual; SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı, İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne yapılır. Endotrakeal tüp içine; karina bölgesinin hemen üzerine kadar gelecek uzunlukta bir kateter ile, IV dozda adrenalin yapılır. Oksijen: Solunum güçlüğü ve siyanoz var ise, 4-6 litre/dakika verilmelidir. Turnike: Enjeksiyon yerinin proksimaline yapılır, her 3-5 dakikada bir gevşetilir, 30 dakika süreyle yapılır. H1 antihistaminikler: Belirgin semptomatik düzelme sağlarlar. İV uygulama tercih edilmelidir. Klorfeniramin maleat (H1); erişkin hastada: 10 mg, çocuk hastada: 0.1 mg/kg verilir. Antihistaminler 6 saatte bir P.O. olarak tekrar. H2 antihistaminikler: Ürtikerin yoğun olduğu olgularda verilebilir. Tedaviye katkısı konusunda görüş birliği yoktur. Ranitidin (H2); >14 yaştakilere 1 mg/kg, İV olarak 20 ml SF, en az 5 dk içinde verilir. Anafilakside volüm kaybı: Vasküler permeabilite artışı >>intravasküler volüm >> endojen katekolamin, anjiotensin sistemi >> genellikle yetersiz kalır. IV sıvı replasmanı: Sistolik kan basıncı; Erişkin hastada: > 100 mmHg, çocuk hastada: > 50 mmHg olması amacıyla yapılır. Kısa sürede yüksek volümde, kolloid ya da kristalloid sıvı verilir. Önemli olan infüzyonun uygulanma hızıdır. Erişkin hastada: 1. saatte 1000-2000 ml SF ya da RL, 5-10 ml/kg ; ilk 5 dakika içinde (AKB kontrolü ile) verilmelidir. Çocuk hastada: 1.saatte 30 ml/kg 1/2 miks mayi, idame 1/3 miks mayi ile yapılmalıdır. 1/2 miks mayi: 1 kısım SF + 1 kısım %5 dekstroz. 1/3 miks mayi: 1 kısım SF + 2 kısım %5 dekstroz. Genellikle 3000 ml/m2/gün yeterlidir. Bazen günlük toplam mayi miktarı daha yüksektir; yoğun bakım şartlarında, kardiyovasküler monitörizasyonda. Kortikosteroid: Akut dönemde tedaviye katkısı yoktur. Ağır anafilaksilerde, kortikosteroid tedavisi altında olan hastalarda, geç faz reaksiyonları önlemede,bifazik yada multifazik anafilaktik atakları önlemede verilir. Metilprednizolon: erişkin hastada: 0.5-1 mg/kg İV, çocuk hastada:1 mg/kg verilir. Hafif olgularda oral prednizolon verilebilir. Dozlar gerekirse 6 saatte bir tekrar edilmelidir. Adrenalin uygulanmış olmasına rağmen bronkospazm devam ediyorsa: Beta-2 agonist verilir. Salbutamol nebül 2.5 mg verilir. Sürekli nebülizasyon ya da 4 saatte bir 1 nebül verilir. Adrenalin ve sıvı replasmanına rağmen kan basıncı yükselmiyorsa: Vazopressör tedavi verilir. Dopamine ampul: 400 mg/500 mL %5 dekstroz, 2-20 μg kg/dk verilir. Refrakter hipotansiyon, bradikardi, semptomların nüksetmesi durumunda antikolinerjik verilir. Atropin ampul: 10 dakikada bir 0.3-0.5 mg İM ya da SC, toplam doz 2 mg verilmelidir. Pozitif inotropik ve kronotropik: Glukagon: İnotropik etkisi katekolaminlerden bağımsız (beta reseptörleri bypass ederek doğrudan adenil siklaz aktivasyonu). 1-5 mg İV bolus, 5-15 mikrogr/dk infüzyon (klinik cevaba göre) yapılabilir. Kardiyotonik etkisi; 1-5 dakika içinde başlar, 5-15 dakikada maksimum olur. Yan etkileri; bulantı ve kusmadır. Tüm tedavilere rağmen düzelmiyorsa yoğun bakım yapılmalıdır. Kardiyopulmoner resüssitasyon ve ileri destek tedaviler yapılır. Takip süresi: Hafif reaksiyonlarda; 2 saat gözlem yapılmalıdır. Ağır anafilaksilerde; hospitalizasyon, bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar, en az 24 saat yapılmalıdır. Hasta taburcu edilirken; 5-7 gün süreyle oral antihistamin, gerekiyorsa oral kortikosteroid verilmelidir. Hastane dışı anafilaksilerde hastanın kendi kendini tedavisi: Hastaların, yakınlarının ve öğretmenlerinin acil tedaviler hakkında bilgilendirilmeleridir. Acil tedavide kullanılacak ilaçları taşımaları söylenir. Adrenalin otoenjektörü (EpiPen): solunum yetmezliği ve hipotansiyonla seyreden ağır ataklarda kullanılır. Erişkin hastada: Epi-Pen 0.3 ml, çocuk hastada: Epi-Pen Junior 0.15 ml kullanılır. Genel önlemler: tanıtım kartları veya bilezikleri taşımalılardır. ——————————————————————————————————————- 4 – Astım Astım, 300 milyon kişiyi etkilediği tahmin edilen dünya çapında bir sorundur. Sık görülen, kronik, ilerleyici ve hasar bırakıcı bir hastalıktır. Astım prevalansı dünyanın farklı ülkelerinde yaşayan toplumlarda %1 ile %18 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. Dünyada her yıl astıma bağlı 250.000 ölüm vakası görüldüğü tahmin edilmektedir. Birçok ülkenin sağlık sisteminde astım için önemli harcamalar yapılmaktadır. Astımın getirdiği ekonomik yük ile ilgili analizlerde hem doğrudan tıbbi maliye (hastane ve ilaç masrafları), hem de dolaylı ve tıbbi olmayan maliyet (işgünü kaybı, erken ölüm) dikkate alınmalıdır. Astım dünyada 300 milyon kişiyi etkiliyor. Türkiye’de ise bu sayı ~ 4 milyon kişidir. Bir bireyde astim gelişme sirki üzerine etkili olan çeşitli faktörler tanımlanmıştır. Bunlar konak faktörleri (birincil olarak genetik) ve çevresel faktörler olarak ayrılabilir. Astımda konak ve çevresel faktörler: Konak faktörleri: 1-Genetik faktörler; atopi gelişmesine yatkınlık yapan genler, hava yolu aşırı duyarlılığının gelişmesine yatkınlık oluştura genler. 2-Obezite. 3-Cinsiyet. Çevresel faktörler: 1-Allerjenler; ev içi (ev içi akarları, kürklü hayvanlar, hamamböceği allerjeni, mantarlar, küf, mayalar), ev dışı (polenler, mantarlar, küf, mayalar). 2-Enfeksiyonlar. 3-Mesleksel faktörler. 4-Sigara dumanı (pasif veya aktif). 5-Ev dışı/ev içi hava kirliliği. 6-Beslenme. Astım birçok hücre ve hücre bileşeninin rol oynadığı kronik ve inflamatuar bir hava yolu hastalığıdır. İnflamasyon, havayolu aşırı cevaplılığı ve havayolu yeniden yapılanması vardır. Kemokinler: Enflamatuar hücrelerin hava yollarında toplanması açısından önem taşır ve esas olarak hava yolu epitel hücrelerinde eksprese edilir. Sisteinil lökotrienler: Başlıca mast hücreleri ile eozinofiller tarafından üretilen güçlü bronkokonstriktör ve proenflamatuar etkili medyatörlerdir. Sitokinler: Astımda enflamatuar yanıtı yönetir ve hastalığın şiddetini belirler. Başlıca sitokinler enflamatuar yanıtı güçlendiren IL-1b ile TNF-a ve hava yollarında eozinofillerin sağkalımını artıran GM-maddelerdir. Th2 kökenli sitokinler, eozinofillerin farklılaşması ve sağkalımı için gerekli olan IL-5, Th2 hücre farklılaşması için önemli olan IL-4 ve IgE oluşumu için gereken IL-13’tür. Histamin: Mast hücrelerinden salıverilir, bronkokonstriksiyona ve enflamatuar yanıta katkı sağlar. Prostaglandin D2: Başlıca mast hücrelerinde üretilen bir bronkokonstriktördür ve Th2 hücrelerinin hava yollarında toplanmasıyla ilişkilidir. Hava yolu aşırı duyarlılığı: Astımdaki karakteristik fonksiyonel anormallik olan hava yolu aşırı duyarlılığı, astım hastasının hava yollarının normal bir birey için zararsız olan bir uyarana daralmayla yanıt vermesidir. Havayolu yeniden yapılanması (remodelling): Bronş mukozasında oluşan zedelenmeyi tamir amacıyla organizmanın gösterdiği reaksiyon sonucunda kalıcı değişiklikler oluşması: subepitelial fibrozis, bronş düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, yeni damar oluşumları, goblet hücre hipertrofisi. Klinik ve tanı: Klinik astım tanısı ataklarla seyreden nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste sıkışma hissi gibi semptomlar yardımıyla konur. Astımda hava yolu daralması: Hava yolu düz kası: hava yolu düz kaslarında birçok bronkokonstriktör etkilimedyatöre ve nörotransmittere yanıtolarak meydana gelen kontraksiyon hava yolu daralmasına yol açan başlıca mekanizma olup, bronkodilatatörler tarafından büyük ölçüde geri döndürülebilmektedir. Hava yolu ödemi: inflamatuar medyatörlere yanıt olarak meydana gelen mikrovasküler sızıntı artışına bağlıdır. Bu durumakut alevlenmelerde özellikle önemi olabilir. Hava yolu duvarının kalınlaşması: yapısal değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkan ve sıklıkla yeniden şekillenme ”remodelling” adı verilen bu kalınlaşma daha şiddetli hastalıkta önemli olabilir ve tedavi ile tam olarak geri döndürülemeyebilir. Mukus hipersekresyonu: lümen tıkanmasına neden olabilir (mukus tıkaçları) ve mukus sekresyonunda artış ve inflamatuar eksüda nedeniyle meydana gelir. Anamnezde sorulması gerekenler: Hastada bir kez ortaya çıkan ya da tekrarlayan hışıltılı solunum atağı öyküsü var mı? Hastada geceleri sorun yaratan bir öksürük var mı? Hastada egzersiz sonrasında öksürük ya da hışıltılı solunum meydana geliyor mu? İnhalasyon ile alınan alerjenlere ya da hava kirliliğine maruz kalma sonrasında hastada hışıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi ya da öksürük meydana geliyor mu? Hastanın soğuk algınlığı ‘‘göğsüne iniyor’’ ya da iyileşmesi 10 günden fazla sürüyor mu? Semptomlar uygun astım tedavisi ile düzeliyor mu? Fizik muayene: Astım semptomları değişken olduğundan solunum sisteminin fizik muayenesi normal olabilir. Bulgular: Ronküs; ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda olabilir, vizing duyulabilir. Ağır atak sırasında; sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı vardır. Laboratuvar: Solunum fonksiyon testleri: spirometre veya pefmetre ile yapılabilir. Hava yolu obstrüksiyonunun gösterilmesi ve bu obstrüksiyonun reversibl olduğunun gösterilmesi amacıyla yapılır. Erken reverzibilite: Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist inhale ettirilir. 15 dk sonra ölçümde FEV1 başlangıca göre %12 veya 200ml, beklenen değere göre %15 artmışsa test pozitif kabul edilir. Geç reverzibilite: İki haftalık oral KS tedavisi sonrası ölçülen FEV1’de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması pozitif test olarak kabul edilir. PEF değişkenliği: Sabah akşam değişkenliği %20 üzerinde ise astım lehine kabul edilir. PEF değişkenliği = 100 x (maksimum PEF – minimum PEF) / 1/2 x (maksimum PEF + minimum PEF). Akciğer grafisi: Kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez. Diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir.Genellikle normal olup,ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır. Ayırıcı tanı: Hava yolu obstruksiyonu yapan durumlar düşünülür. 1-Yaygın hava yolu obstrüksiyonları: KOAH, bronşektazi, kronik bronşiolit, kistik fibrozis, enfeksiyonlar. 2-Lokal hava yolu obstrüksiyonları. 3-Diğer: kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği. Tedavi: Astımın klinik belirtileri uygun tedavi ile kontrol altına alınabilir. Başarılı bir astım tedavisinin hedefleri: Semptomları kontrol altına almak ve bunu sürdürmek, egzersiz dahil, normal aktivite düzeyini sürdürmek, akciğer fonksiyonlarını olabildiğince normale yakın düzeylerde idame etmek, astım alevlenmelerini önlemek, astım ilaçlarının istenmeyen etkilerini önlemek, astıma bağlı mortaliteyi önlemek. Tedavi programı: 1-Hasta eğitimi. 2-Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması. 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi. 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması.5-Atak için tedavi planı yapılması. 6-Hastanın düzenli takibi. Hasta eğitimi: Astım hastalığı hakkında açıklama, ilaçların türleri ve etkileri, inhalasyon tekniği, çevrede alınacak önlemler, semptomlar artarsa ne yapılması gerektği anlatılmalıdır. Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması: allerjenler, egzersiz, hiperventilasyon, sigara, ev içi ve ev dışı hava kirliliği, irritanlar, infeksiyonlar, kronik üst solunum yolu hastalıkları, ilaçlar, besinler, katkı maddeleri, GÖRH, psikolojik faktörlerden uzaklaşrırılmalıdır hasta. Kontrol edici ilaçlar: İnhale ve sistemik steroidler, lökotrien reseptör antagonistleri, uzun etkili teofilin, kromonlar, uzun etkili beta-2 agonistler. Semptom giderici ilaçlar: Kısa etkili beta-2 agonistler, teofilinler (İ.V. formları), antikolinerjikler. Astımın kontrol altında olup olmadığını belirleme: Kontrol altında: Şu özelliklerin tamamı bulunur; haftada ikiden az gündüz semptomları olması, aktivite kısıtlaması yok, gece semptomları/uyanmaları yok, rahatlatıcı ilaç gereksinimi haftada ikiden az kullanılır, solunum fonksiyonları normal, alevlenmeler yok. Kısmen kontrol altında: Şu özelliklerin herhangi biri bulunur; haftada ikiden fazla gündüz semptomları olması, aktivite kısıtlaması olması, gece semptomları/uyanmaları olması, rahatlatıcı ilaç gereksiniminin haftada ikiden fazla olması, solunum fonksiyonlarının beklenenin %80 altında olması, alevlenmelerin yılda bir kez veya daha fazla olması. Kontrol altında değil: ”kısmen kontrol altında” olan özelliklerin 3 veya daha fazlasının olması. Astımda Basamak Tedavisi:   Akut atak tedavisi: Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük,hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının birlikte giderek artması ile, solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına akut astım atağı denir. Atak nedenleri: Yetersiz tedavi, Tetiği çeken etkene maruziyet. Riskli hasta grubunda bulunma: daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme, geçen yıl 2’den fazla hastaneye yatma ve acile başvuru, ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketme, oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma, ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı, psikiatrik problem veya hastalık,çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama. Acil Serviste Astım Alevlenmelerine Yaklaşım:. —————————————————————————————————————— 5 – Erişkin Hastada Primer İmmün Yetmezlikler Normal Ve Anormal İmmun Sistem: Primer immün yetersizlik (PİY): Doğrudan immün sistem ile ilişkili bir bozukluk vardır. Genellikle genetik kökenlidir. Sekonder immün yetersizlik (SİY): “Başka” bir mekanizmaya bağlı olarak immün cevapta azalma vardır. Sebebi; enfeksiyon, metabolik, malignite, toxinler olabilir. Erişkinlerde immün yetersizlikler: Tanısı çocukluk çağında konmuş olan primer immün yetersizlik, erişkin yaşta ortaya çıkan (geç başlangıçlı) primer immün yetersizlik, tarama testleri sırasında ortaya konan asemptomatik primer immün yetersizlik, altta yatan bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan sekonder immün yetersizlik olabilir. Primer immün yetersizlikler: Antikor defektleri, hücresel immünite defektleri, fagositoz defektleri, kompleman defektleri olabilir. Antikor defektleri: PİY lerin en sık nedenidir ve olguların yaklaşık yarısından sorumludur. Haemophilus influenzae,streptococcus pneumoniae, ve diğer kapsüllü bakteriler,bakteriyel sepsis ve bakteriyel menenjitler sebebiyle olabilir. Giardia enteriti, gastrointestinal lenfoid hiperplazi, polimiyozit, otoimmün sitopeniler, kronik artritler, tekrarlayan bakteriyel pnömoniler sebebiyle olabilir. Erişkinde en sık görülen antikor eksikliği yaygın değişken immün yetmezliktir > common variable immune deficiency (CVID). Bronşiektazi, persistan GIS semptomları (İBH veya çölyak hastalığını düşündürür), otoimmünite, akciğerler, karaciğer ve dalakta granulomlar (hastaların %20 ‘sinde) olabilir. Erişkinde görülen diğer antikor defektleri; IgG altgrup eksiklikleri, selektif IgA eksikliği, fonksiyonel antikor defektleri, B-hücre KLL, protein kaybettiren enteropatiler. Hücresel immünite defektleri: Primer hücresel immünite defektleri veya kombine hücresel/antikor defektleri erişkinde çok nadir gözlenir.Şu sebeplerle olabilir;kronik mokokutanöz kandidiazis,CMV ve herpes virüsleri ile persistan enfeksiyonlar, pneumocystis jiroveci pnömonisi, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, artmış malignite riski(EBV ilişkili B-hücre lenfomalar veya lenfoproliferatif hastalıklar). Fagositoz defektleri: Tekrarlayan enfeksiyonlar vardır; yumuşak doku (selülit), lenfadenit, osteomiyelit. Fungal patojenlerle abse ve granulom oluşumu vardır; karaciğer, akciğerler ve dalakta. Sebebi bilinmeyen ateş (FUO) vardır; tanı konamayan derin doku enfeksiyonları. Oral ve periodontal hastalıklar olabilir; kronik nekrotizan gingivit, oral ülserler, dentala abseler. Gecikmiş yara iyileşmesi vardır. Oksidatif burst kapasitesi yetersizliklerinde (kronik granulomatöz hastalık) katalaz pozitif organizmalarla sistemik enfeksiyonlar görülür; staphylococcus aureus, serratia, aspergillus, burkholderia cepacia, nocardia. Diğer fagositoz bozuklukları: hiper IgE sendromu (şiddetli egzama, yumuşak doku enfeksiyonları, stafilokok pnömonisi görülür), O.R. kronik granulomatöz hastalık, IL-12 ve interferon gamma reseptör yolakları defektleri, kronik atipik mikobakteri enfeksiyonları. Kompleman defektleri: Klinik bulgular etkilenmiş olan kompleman komponentine bağlı olarak değişir. C1 inhibitor eksikliği olabilir; yumuşak doku, orofarrengial ve GIS’de anjioödem (HAE) görülür. Klasik yolak komponentlerinde defekt olabilir; artmış bakteriyel enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar (SLE, RA ve glomerulonefrit) görülür. Terminal komponentlerde defekt olabilir; kronik veya tekrarlayan enfeksiyonlar (neisseria menenjiti), otoimmünite görülür. ————————————————————————————————————— Erişkinlerde PİY düşündüren 6 uyarıcı bulgu: Bir yıl içinde antibiyotik gerektiren 4 veya daha fazla enfeksiyon, uzamış antibiotik kullanımı gerektiren tekrarlayan enfeksiyonlar, iki veya daha fazla şiddetli bakteriyel enfeksiyonlar, nadir bir patojen veya nadir lokalizasyonlu enfeksiyon, üç yıl içinde radyolojik olarak kanıtlanmış 2 veya daha fazla pnömoni, ailede primer immün yetmezlik olması. Değerlendirme: Asıl olan klinik değerlendirmedir. Klinik bulgular ve enfeksiyonun özelliğine göre primer veya sekonder immün yetersizliklere yönelmek gerekir. Ayrıca immün yetersizlik ile ilişkili olmayan nedenler de araştırılmalıdır. İmmün yetersizlik ile ilişkili olmayan nedenler: Dolaşım bozuklukları (staz, hücresel iskemi); sickle cell hastalığı, diabet, kalp yetmezliği. Akciğer havayollarında obstruksiyon yapan nedenler; KOAH, siliyer diskinezi, kistik fibrozis. Deri veya mukoza bütünlüğünde bozulma olabilir. Öykü: değerlendirmeye öykü (ayrıntılı anamnez) ile başlanmalıdır. 1-Sıradan enfeksiyonların alışılmadık veya ağır komplikasyonları immun yetmezlik düşündürür: bakteriyel pnömoni sırasında ampiyem oluşumu (antikor defetleri), S. aureus ile karaciğer veya dalakta granulomlar (fagositoz defekti – KGH). 2-Uzamış ya da tekrarlayan antibiyotik tedavilerine gereksinim duyulması. 3-Ailede (+ birinci derece akrabalarda) şunlar olması; immün yetmezlik tanısı, sık veya tekrarlayan enfeksiyon olması, enfeksiyon nedeniyle çocuk ya da kardeş ölümü. 4-Akraba evliliği olması. 5-Enfeksiyon dışı birlikte olabilecek bulgular: erken yaşta diş kayıpları, yara iyileşmesinde gecikme. 6-Viral enfeksiyonlar: tekrarlayan herpes zoster enfeksiyonları, persistan kutanöz siğiller (wart), tekrarlayan aftöz ülserler. Fizik muayene: İmmün yetmezliğin “natürü” hakkında bilgi sağlar. Açıklanamayan kilo kaybı; hem hücresel hem de humoral immün yetmezliklerde gözlenir. Timpanik membranda skar veya kronik perforasyon (tekrarlayan otitis media); antikor defektlerinde düşündürür. Kaba yüz görünümü, ağır egzama; hiper İgE sendromunu düşündürür. Hepatosplenomegali ve lenfadenopati; CVID, hücresel immün yetmezlikleri düşündürür. Kutanöz fungal enfeksiyonlar; hücresel immün yetmezlik düşündürür. Fronkül veya yumuşak doku abseleri; fagositoz defektlerini düşündürür. Oküler telenjektazi ve serebellar ataksi; ataxia telenjiektazi. Kronik inflamatuvar artrit; antikor ve kompleman defektlerini düşündürür. Tanı testleri: 1-Non-immün nedenler, PİY ya da SİY ayırımını hedeflemelidir: Örnek: sinopulmoner enfeksiyonlarda; sinüs radyografisi, HRCT yapılmalı. Örnek: tüm nötropeni formlarında; kemik iliği değerlendirmesi (malignite veya myelodisplazi) yapılmalı.Örnek: bakteriyel sepsiste; nötrofil sayısına, dalak fonksiyonlarına bakılmalı. Örnek: ağır ya da tekrarlayan enfeksiyonda; karaciğer, böbrek ve endokrin fonksiyonlara yönelik serum biyokimyasal tetkikleri, idrar tetkiki yapılmalıdır. 2-Bulguların yorumu diğer laboratuvar ve klinik verilere göre yapılmalıdır: Örnek: Akciğerler, karaciğer ya da dalakta granulom varsa; KGH, ya da sarkoidoz düşünülür. Örnek: tekrarlayan pnömonide; immün yetersizlik veya geç başlangıçlı kistik fibrozis düşünülür. 3-Klinikle ve şüphe edilen immün yetersizlikle uyumlu olarak basamak basamak gerçekleştirilmelidir: Önce kalitatif ve kantitatif tarama testleri, sonra tespit edilen bozukluğa yönelik ayrıntılı testler yapılmalıdır. Antikor defektlerinin tanısı: 1-Serum Total IgG, IgA, ve IgM düzeyleri ölçülür: IgG: serumda en yüksek olarak bulunan immünglobulindir, normal sınırları 800-1500 mg/dL’dir, 60 yaş sonrasında düzeyi hafif düşük olabilir. IgA: serum düzeyi < 10 mg/dL ise selektif IgA eksikliğini gösterir. IgM: erişkinde 70-130 mg/dL sınırlarında bulunur, izole selektif IgM yetersiliği (< 10 mg/dL) çok nadir gözlenir, yüksek IgM düzeyleri enfeksiyon veya otoimmüniteyi işaret eder. 2-Fonksiyonel değerlendirme: İmmünizasyon öncesi ve 30 gün sonrası spesifik antikor düzeylerinin ölçümü yapılır. T hücre ilişkili antijenler (tetanus and diphtheria), T hücreden bağımsız antijenler (pnömokokal polisakkaridler) araştırılır. 3-Total IgG düzeyi düşük olan hastalarda: IgG alt gruplarına bakılmalıdır. Ancak; sağlıklı erişkinlerin %5 ‘inde IgG4 düzeyi düşüktür ya da hiç olmayabilir. Klinik olarak her zaman immün yetersizliği göstermez. 4-Flow sitometrik değerlendirmeler: Geç başlangıçlı konjenital agamaglobulinemi; CD20+ veya CD19+ B hücreleri düşük sayıda ya da yoktur. CVID; total B hücre sayısı genellikle normaldir. Hücresel immünitenin değerlendirilmesi: Kullanılan testler; total lenfosit sayısı, T ve B lenfosit sayımları (flow sitometrik), HIV antikor testleri.Fonksiyonel değerlendirme; 1-Geç tip ADR (tip 4) deri testleri yapılmalı. 2-Antijenle uyarılmış lenfosit proliferasyonu (stimülasyon indeksi) yapılmalı; mukokutanöz kandidiaziste candida antijeni ile uyarılmış proliferasyon cevabı ve geç tip ADR test cevabı düşüktür. Fagositoz bozukluklarının değerlendirilmesi: Başlangıç testi olarak; tam kan tetkiki ile nötrofil, granülosit ve monositlerin sayımı yapılmalı. Persistan lökositozis: > 25,000 cells/μl, lökosit adhezyon defekti olabilir, adhezyon moleküllerinin expresyonu düşüktür (CD11b ve CD18). Kompleman sisteminin değerlendirilmesi: Bakılaması gerekenler; total C3, total C4, CH50 (klasik yolak), AH50 (alternatif yolak). Düşük C3 ve C4: devam eden kompleman tüketimini, immün kompleks hastalığı veya otoimmün hastalığı düşündürür. AH50 normal, CH50 düşük ya da tamamen deprese ise: klasik yolak defektlerini (C1, C2 ve C4 yetersizliği) düşündürür. CH50 normal, düşük ya da tamamen deprese AH50: alternatif yolak defektini (properdin yetersizliği) düşündürür. Düşük ya da tamamen deprese AH50 ve CH50 ( C5 — C9): membran atak kompleksini oluşturan terminal komponentlerde defekt düşündürür.AH50, CH50, C3, C4 normal, mannoz bağlayıcı lektin düzeyi düşük ise: mannoz bağlayıcı lektin yetersizliğini düşündürür. Hastaya yaklaşım: Ciddi hücresel immünite defektleri: kemik iliği transplantasyonu düşünülür. Tek gen defektlerinde gen terapisi, IgG defektlerinde aylık İVİG tedavisi yapılır. Hücresel immün yetersizlikte (özellikle düşük CD4 T lenfosit sayısı): fırsatçı enfeksiyonlar için profilaktik tedavi yapılır, CD4 T lenfosit < 200 hücre/μl ise trimethoprim/sulfamethoxazole (pneumocystis jiroveci pnönmonisi) verilir, CD4 T lenfosit < 50 hücre/μl ise atipik mikobakteriler için profilaksi yapılır. Fagositoz defekti olan hastalarda asperjillus için profilaksi yapılır, kronik granulomatöz hastalıkta gama interferon tedavisi yapılır. ——————————————————————————————————————- 6 – Erişkin Hastada Sekonder İmmün Yetmezlikler Sekonder immün yetersizlik nedenleri: 1-Biyokimyasal homeostaz bozuklukları; diabetes mellitus, dializ ve üremi, nefrotik sendrom, siroz, malnutrisyon. 2-Hayat evreleri ve stres; yaşlanma, gebelik, stres. 3-HIV enfeksiyonu. 4-HIV dışındaki enfeksiyonlar; viral enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlar, mikobakteriyel enfeksiyonlar, parazit enfestasyonları. 5-İlaçlar. 6-Maligniteler. 7-Travma ve yanıklar. 8-Çevresel maruziyetler; iyonize radyasyon ve UV, toksik kimyasallar. 9-Diğer durumlar; ıntestinal lenfanjiektazi, allojenik kan transfüzyonu. Diabetes mellitus: Nötrofil disfonksiyonu; hiperglisemi nedeniyle nötrofil fonksiyonlarının bozulması, fungal enfeksiyonlara yatkınlık. Dolaşım bozukluğu; nötrofillerin mikrobiyal giriş noktalarına ulaşmasında sorun, deri ülserleri. Diabetiklerde görülen komplikasyonlu enfeksiyonlar; kandidiazis, mukormikozis, malign eksternal otit (p. aeruginosa). Dializ ve üremi: Dializ hastalarında; T hücre fonksiyonlarında bozulma, azalmış antikor yapımı, bozulmuş nötrofil fonksiyonları, bozulmuş dendritik hücre fonksiyonları vardır. Bozulmuş nötrofil fonksiyonları; nötrofil adherensinde bozulma, fagositik uyaranlara zayıflamış yanıt, IgG Fc reseptör fonksiyon ve/veya ekspresyonunda azalma vardır. Periton dializinde sistemik immün defektler gözlenmez. Ancak dializat ile immünglobulinler ve kompleman gibi opsonik faktörlerin çekilmesi neticesinde pertoneal nötrofil fonksiyonları bozulur. Bakteriyel peritonit görülür. Son dönem renal yetmezlik hastalarında serum soluble IL-2 reseptör yüksektir. T hücrelerinin IL-2 y’e cevabında azalma vardır. Nefrotik sendrom: İmmünglobulin ve kompleman kaybı;bakteriyel enfeksiyonlar (pnömokok, e. coli) görülebilir. Vit D ve diğer nutrientlerin azalması; hücresel immün cevabın bozulması. Kortikosteroid tedavileri yapılır. Siroz: Yüksek endojen glukokortikoid düzeyleri, portal dolaşımda şant nedeniyle hepatik kuppfer hücrelerinde opsonize partiküllerin temizlenmesinde defekt,hipokomplementemi nedeniyle serumda opsonik aktivitenin azalması vardır. Ağır sirozda en sık görülen enfeksiyon komplikasyonları; sepsis ve spontan bakteriyel peritonittir. Malnutrisyon: Azalmış; T hücre sayısı, T hücre fonksiyonu, fagositik hücre fonksiyonu, spesifik antikor cevabı vardır. Primer ve sekonder lenfoid organlarda hücre sayısında ve lenfoid folliküllerde azalma vardır. Çinko, demir, folik asit, pridoksin ve A vitamini düzeyinde düşme nedeniyle enfeksiyonlara yatkınlık vardır. Travma ve yanıklar: Doku hasarının derecesi ile orantılı olarak immün cevaplar bozulur. Lenfositler; lenfopeni, CD4+ T hücre sayısında zalma, mitojenle proliferasyon cevabında azalma, sitokin yapımında azalma, NK hücre aktivitesinde azalma vardır. Monosit ve makrofajlar; MHC klas II ve kompleman reseptörlerinde azalma, artmış prostaglandin E2 yapımı (lenfosit ve nötrofilleri baskılar) vardır. Nötrofiller; azalmış kemotaksis, azalmış fagositoz, azalmış respiratuvar yanma, azalmış integrin ekspresyonu vardır. Yanıklar, mekanik travmalara oranla daha fazla immün baskılanmaya neden olur. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Yanıklarda nonspesifik bir defans mekanizması olan deri bütünlüğünün bozulması da enfeksiyon ajanlarının vücuda geçişini kolaylaştırmaktadır. İyonize radyasyon (X-ışını ve gama-ışınları): İyonize ışınlar DNA’nın çift sarmal yapısını ve nükleotid baz yapısını bozar; hücre bölünmesinde defekt, somatik mutasyonlar olabilir.Bozulmuş hücre bölünmesi, immün sistem fonksiyon defektlerinde temel mekanizmadır. Lenfosit populasyonun programlı hücre ölümünü (apoptozis) uyarır. Saatler içinde periferik lenfosit sayısında azalmaya neden olur (doza bağımlı olarak). Lenfositlerin lenfoid organlar ve vücut bölümleri arasındaki trafiği (homing) bozulur. Hücre bölünmesini düzenleyen hücresel proteinlerin fonksiyonun bozar ve malign hücre artışına neden olur. Tüm vücut radyoterapilerinde primer antikor yanıtları da bozulur. Tüm vücut radyasyon uygulamasında enfeksiyonlara yatkınlığın tek nedeni kemik iliğinin ve lenfositlerin supresyonu değildir. Lokal koruyucu mekanizmaların bozulması ve floradaki bakterilerle bile fatal enfeksiyonlar ortaya çıkması da sözkonusudur. Ultraviole radyasyon: Kronik UV maruziyeti derideki immün hücrelerin fonksiyonlarını azaltır; lenfosit, mast hücreleri, makrofaj ve dentdritik hücreler. İmmünsüpresyona neden olacak değişiklikler meydana gelir; IL-10 yapımında artma, CD25+ regülatör T hücrelerinde artma. Toksik kimyasallar: Kemik iliği baskılanması, lenfopeni, T hücre fonksiyonlarında azalma, makrofaj fonksiyonlarında azalma, antikor yapımında azalma, geç tip hipersensitivitede azalma, bozulmuş nötrofil kemotaksisi, kompleman inhibisyonu oluşur. İntestinal lenfanjiektazi: Tanımlama; intestinal mukozal lenfatiklerde dilatasyon, lenf sıvısı ile birlikte immünglobulinlerin ve lenfositlerin kaybı vardır. Nedenleri; konjenital, intestinal lenfatik drenajda obstruksiyon, artmış santral venöz basınç olabilir. İmmünolojik etkileri; hipogamaglobulinemi, lenfopeni, CD4+ ve CD8+ hücre sayısında azalma, memory T hücre saysısında azalma, NK hücre sayısında azalma olabilir. Allojenik kan transfüzyonu: MHC uyumlu olmayan donörlerden yapılan transfüzyonlar postoperatif enfeksiyon komplikasyonunu %30 artırmaktadır. Mekanizma bilinmemektedir. Ancak lökositleri azaltılmış kan transfüzyonlarında bu etki görülmemektedir. Yaşlanma: Kronik hastalıklar, çoklu ilaç kullanımı, beslenme bozukluğu olabilir. Organ sistemlerinde ve nonspesifik bariyer fonksiyonlarında yaşlanmaya bağlı değişiklikler; mukus sekresyonunda azalma, doku elastisitesi ve kontraktilitesinde kayıp, otonomik disfonksiyon olabilir. Fagositoz ve hücre içi mikroorganizmayı öldürme fonksiyonunun bozulması, T lenfosit olgunlaşma ve fonksiyonlarında bozulma, sitokin yapımında azalma, T hücre reseptör çeşitliliğinde azalma, CD4/CD8 oranında bozulma, antijen sunan hücrelerde azalma, treg hücre sayısında artış, spesifik antikor cevabında azalma, otoantikor düzeylerinde artış vardır. Gebelik: Hücresel immünite baskılanmıştır: progesteron – lenfosit proliferasyonunu inhibisyonu. Gebelikte birçok enfeksiyonun görülme sıklığı artmıştır; hepatit A ve B, influenza, herpes virüs, klamidya, listeria, kamfilobakter, tüberküloz, fungal, protozoal ve helmintik enfeksiyonlar. Stres: Artmış solunum yolu enfeksiyonu sıklığı, herpes virüs reaktivasyonları, kanser insidansında artış; fakirlik, sınav stresi, çalışma ortamı stresi, posttravmatik stres bozukluğu. İn vitro çalışma sonuçları; azalmış NK hücre aktivitesi, baskılanmış lenfosit mitojen cevabı vardır. Psikonöroimmünolojik çalışmalar; CRF (corticotropin-releasing factor) yapımında artış, sempatik otonomik aktivite artışı vardır. HIV: HIV enfeksiyonu organizmayı enfeksiyon ve malignitelere karşı korumasız bırakır. HIV virusu CD4+ T helper hücrelerini işgal eder ve yok eder.Sonuçta tüm immün sitemi etkileyen bir tablo ortaya çıkar. CD4+ T hücre sayısında azalma: HIV ile enfekte olduktan sonraki ilk 3 ay içinde CD4+ hücre sayısı artar, ancak enfeksiyon tamamen ortadan kaldırılamaz ve HIV ile enfekte hücreler lenf nodlarına geçer, bu latent dönem bazen yıl kadar sürebilir, geç dönem hastalıkta ise ilk enfekte eden HIV virüsünden daha virulent ve daha tehlikeli HIV “strain” leri ortaya çıkar. CD4+ T lenfosit sayısında düşme, immün cevapların azalmasına ve lenfoid ve nonlenfoid hücrelerin fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. B hücre fonksiyonları bozulur, IgM üretimi yetersiz kalır. Monosit ve makrofajlar HIV enfeksiyonunu yayılımında önemli rol oynarlar. Bu fagositik hücreler virüsü (CD4 yüzey antijen eksprese ettikleri için) fagosite eder ve taşırlar. HIV enfeksiyonunda semptom ve bulgular: Periferik CD4+ T hücre sayısı > 200 /mm3, ösefagus, trakea ve bronşlarda candidiazis, invaziv servikal kanser, ekstrapulmoner coccidioidomycosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis veya histoplasmosis, cryptosporidiosis veya isosporiasis ile uzun süreli (>1 ay) diareler,CMV enfeksiyonları, herpes simplex ile kronik mukokutanöz ülserler, bronşit, pnömoni ve ösefajit görülebilir. Viral enfeksiyon – kızamık (measles): (HIV hariç) kızamık virusu (morbillivirus) belirgin global immünsupresyon yapan tek virüstür.Neden olduğu immün değişiklikler; T hücre sayısında azalma, lenf nodu ve dalakta T hücre bölgelerinde azalma, T lenfosit proliferasyonunda azalma, antikor yapımında azalma olabilir. Mekanizma; T lenfositlerin virus ile enfekte olması, dendritik hücrelerin virüsle enfekte olması, antijen sunumunun bozulması olabilir. En sık gözlenen enfeksiyonlar;pnömoni, gastroenterit, otitis media, gingivostomatit olabilir. En sık neden olan patojenler;Herpes virus, CMV, adenovirus, parainfluenza, laringotrakeobronşit,coxsackie,respiratory syncytial virus, staphylococcus aureus,streptococcus pneumoniae, klebsiella, pseudomonas, acinetobacter, mycobacterium tuberculosis, candida albicans. Viral enfeksiyon – herpes virusleri: Hastalığın akut fazı sırasında hücresel immünitede geçiçi bozulmalara neden olur; proliferasyonda azalma, azalmış interferon gama yapımı vardır. Bakteriyel enfeksiyonlar: “Süperantijen” toksinler üreten bakteriler (stafilokoklar, streptokoklar) sekonder immün baskılanmaya neden olur. Süperantijenler MHC klass II antijenlere ve T hücre reseptörünün antijen bağlamayan bölgesine aynı anda bağlanır ve çok sayıda lenfositi aktive eder.Bu aktive T lenfositler çok fazla miktarlarda inflamatuvar sitokinler üretirler ve septik şok benzeri bir tabloya neden olurlar (örn; stafilokokal toksik şok sendromu). Süperantijenlerle dolaşımdaki T lenfosit sayısı önce artar sonra azalır. T hücrelerinin bir kısmı anerji durumuna geçer ve bir daha aktive olamaz. Stafilokok ve streptokoklar ayrıca opsonizasyon ve fagositoz gibi nötrofil fonksiyonlarını bozan moleküller de salgılamaktadır. Mikobakteriyel infeksiyonlar: Mikobakteriyel kronik enfeksiyonlara neden olurlar ve fagositik hücreler içinde replike olurlar. Mikobakterilerin yüzeylerindeki ve salgılamış oldukları ürünler, hücrenin kendisini enfekte etmiş olan patojeni yok etmesine ve diğer hücrelerle iletişimine engel olur. Sonuçta sekonder enfeksiyon riski artar. Parazit enfestasyonları: Parazit tarafından yapılan immünsüpresanfaktörler; makrofaj fonksiyonlarında değişiklik, supresör T hücre indüksiyonu vardır. Malarya; hücresel immünite baskılanır, EBV enfeksiyonu ile birlikte ise burkitt lenfoma olabilir. Malarya, trypanosomiasis ve leishmaniasis; makrofajlarda antijen sunumu ve mikrobisidal kapasite azalır. Leishmaniasis; makrofajlarda MHC klas II ekspresyonu ve IL-1 yapımı azalır. Trichinella ve schistosome; humoral immünite bozulur. İlaçlar: İlacın özellikleri,kullanılan doz ve tedavi süresi dışındaki risk faktörleri;altta yatan hastalık/durumun niteliği (örnek; KIT sonrası immünsüpresif ilaç uygulama), hastanın genel durumu (örnek; hastanede yatan hastalar ya da yaşlı hastalar), birden fazla immünsüpresan ilacın kullanılması. Glukokortikoidlerin immün sistem üzerine etkileri: 1-Hücre içi etkileri; gen transkripsiyonuna etkiler, translasyon sonrası olaylara etkiler. 2-Lökosit trafiğine etkiler. 3-innate immüniteye etkiler; fagositler (nötrofil, eozinofil, makrofaj), mast hücresi ve bazofiller, proinflamatuvar mediatörlere etkiler. 4-kazanılmış immüniteye etkiler; dendritik hücreler, T hücreleri, B hücreleri ve antikor yapımı, aşılama üzerine etkiler. Hücre içi etkileri: Proinflamatuvar genlerin promoter bölgelerinebağlanır ve inhibe eder. Antiinflamatuvar ürünleri kodlayan genlerin promoter sekanslarına transkripsiyon faktörlerini taşır. Hemen tüm sitokinlerin sentezini inhibe eder. İnflamatuvar sitokinlerin salgılanmasını baskılar. Lökosit trafiğine etkiler: Dolaşımdaki nötrofil sayısı artar; inflamasyon bölgesine geçememe (vasküler endotele adhezyonu baskılar), kemik iliğinden artmış nötrofil salınımı vardır, nötrofil apoptozisinin baskılanması, eozinofil apoptozisinin uyarılması. Monosit ve makrofajların dokularda toplanması azalır. Dolaşımdaki T ve B lenfosit sayısı azalır. İnnate immüniteye etkiler: Yüksek dozlarda fagositoz fonksiyonu baskılanır. Eozinofil apoptozisini artırır. Makrofaj/monosit kaynaklı inflamatuvara sitokinlerin yapımını azaltır. Makrofajların fagositik ve mikrobisidal fonksiyonlarını baskılar. Opsonize bakterilerin RES tarafından klirensi azalır. Makrofajlarda antijen sunumu ve MHC klas II ekspresyonu azalır. Mast hücre degranülasyonu ve sitokin yapımı baskılanır. Kazanılmış immüniteye etkiler: Hem dolaşımdaki hem de dokulardaki dendritik hücre sayısını azaltır. Dendritik hücrelerin antijen sunumunu azaltır. Dolaşımdaki T lenfosit sayısını hızla azaltır; temel T hücre büyüme faktörü olan IL-2 nin ve IL-2 aracılıklı sinyallerin baskılanması, lenfoid dokulardan salınımın baskılanmsı, apoptozis indüksiyonu yapar. T lenfosit sitokin yapımını baskılar. Kısa süreli tedavilerde B lenfositlerde antikor yapımı genellikle etkilenmez. Uzun süreli tedavilerde ise total Ig G ve Ig A düzeyi düşer, IgE düzeyi ise artar. Aşılama üzerine etkiler doz ve süreye, ayrıca altta yatan hastalığa bağlı olarak değişir. Kemik iliği veya solid organ tansplantasyonları sonrası ya da malignite varlığında aşılara cevap azalır. Renal pulmoner ya da romatolojik hastalık nedeniyle glukokortikoid tedavisi alan hastalarda pnömokok ve influenza aşısına cevap alınır ancak antikor düzeyi düşük olur. Kronik glukokortikoid tedavisi ile immünsüpresyon altında olan hastalarda canlı virüs aşıları (kızamık, kabakulak, suçiçeği) kontrendikedir. ——————————————————————————————————– Enfeksiyon riski: Bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyon riski dozabağımlı olarak artar. Risk derecesi altta yatan hastalık veya hastanın genel durumuna bağlıdır. Kronik tedavi (uzun süreli) RA, SLE ve diğer otoimmün hastalıklarda enfeksiyon riskini artırmaktadır. Enfeksiyonların türü: Viral, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar görülebilir. Herpes zoster düşük doz glukokortikoid alan hastalarda sık görülür, ancak bu enfeksiyonlarda glukokortikodin bağımsız rolü tam olarak bilinmemektedir. 1 aydan uzun süreyle ve >15 mg/gün (prednizon) alan hastalarda Tbc riski artar (yaklaşık 4-6 kat). Latent strongyloides stercoralis enfeksiyonu alevlenmesi görülebilir, fatal sonuçlanabilir. Fırsatçı enfeksiyonlar; uzun süre glukokortikoid + diğer bir immünsupresif ilaç alanlarda, immünsüpresyona neden olan hastalığı kişilerde olabilir. Transplant sonrası glukokortikoid ve diğer immünsüpresanların birlikte alınması hem fırsatçı enfeksiyonlara, hem de latent enfeksiyonların alevlemesine neden olabilir. Hodgkin lenfoma: Geç tip HSR bozulmuştur. T lenfositlerin mitojenlere (in vitro) yanıtı bozulmuştur. Humoral immünite ve nötrofil fonksiyonları normaldir. Serum Ig düzeyleri normaldir. Splenektomi, radyoterapi veya kemoterpi ile enfeksiyon riski artar. KLL: Klinik olarak belirgin hipogamaglobulinemi vardır ve mortalitenin en başta gelen nedenidir. Ig G, A ve M düşer, IgG ‘deki düşüş en belirgin olanıdır. B lenfositlere reaktif otoantikorlar bulunur. Otoantikorlar malign klonlar tarafından yapılır. Aşılara cevap azalmıştır. T hücre fonksiyonları bozulur; CD4+ ve CD8+ T hücreleri, antijen sunucu hücreler ile normal immünolojik sinapslarını gerçekleştiremez, CD4+ Helper T hücreleri azalır, CD8+ Suppressor T hücreleri artar, CD8 positive T hücrelerinde sitolitik moleküllerin yapımı, depolanması ve transportu bozulur. Kompleman aktivitesi azalır. NK hücre aktivitesi azalır. Antikor aracılıklı hücresel sitotoksisite azalır. Multipl myeloma: CD4 + T hücre sayısı azalır. Serum Ig düzeyleri monoklonal olarak artmış olmasına rağmen, bu antikorlar effektif antikor cevabı vermekten yoksundur. Komplemen aktivasyonunda ve nötrofil fonksiyonlarındaki defekt strep. pnömoni ve diğer kapsüllü bakterilerle enfeksiyon riskini artırır. MM hastalarında kemoterapi uygulanması gram negatif sepsis ve fırsatçı enfeksiyon riskini artırmaktadır. Solid tümörler: Birçok solid tümörde geç tip HSR ve T hücre proliferasyonu bozulmuştur. Tümör ile ilişkili “baskılayıcı” faktörler; T hücre aktivitesinin azalması periferik T hücre azalması, sayısının düşmesine ve malignitenin yayılımına neden olur. Sayılan bu immün anormallikler sadece kemoterapi sonrasında klinik olarak belirgin immün yetersizliklere neden olur. ————————————————————————————————————— 7 – Herediter Anjioödem Otozomal dominant kalıtılır. Prevalans; 1/10.000 – 1/150.000. Eksiklik; C1 inhibitördür. Mediatör; bradikinindir. Sonuçta; anjioödem oluşur. Klinik: En sık yüz ve ekstremitelerde, dil, farinks, larinkste görülür. Karın ağrısı, bulantı, kusma vardır. Ürtiker bulunmaz. Prodromal eritem görülür. Atak 12-36 saatte maksimuma ulaşır, toplam 2-5 gün sürer. Ekstremitelerde anjioödem, orofaringeal ve laringeal ödem görülebilir. Abdominal ataklar: süre ve süreç anjioödeme benzer. Bazı hastalarda: ani başlangıç, şiddetli kramplar, anjioödem (-). Akut batın olabilir. Ataklarda antihistaminler, adrenalin, kortikosteroid etkisizdir. Atakları tetikleyenler: travma, cerrahi, diş tedavileri (%50 olgu), ilaçlar (ACE, OKS), emosyonel stress, enfeksiyonlar. Herediter anjoödem hangi hastalarda düşünülmelidir: Anjioödem; ürtikerin eşlik etmediği, >24 saat, antihistamin, KS ve adrenaline cevap vermeyen, tekrarlayıcıdır. Larinks ödemi vardır. Açıklanamayan karın ağrısı: tekrarlayıcı, kolik tarzındadır. Aile öyküsü (+). Tanı: Öykü. Laboratuvar; C4, C1 inh antijenik düzeyi, C1 inh fonksiyonel düzeyine bakılır. Tip I; % 80-85. Tip II; % 15-20.———Ürtikerin eşlik etmediği, >24 saat süren, antihistamin, KS ve adrenaline cevapsız, tekrarlayıcı anjioödem varlığında C4’e bakılır; normalse herediter anjoödem tip 1 ya da tip 2 değildir. Eğer C4 düşük ise C1 inhibitöre bakılır; C1 inh düşük ise HAE Tip1, normalse C1 inh fonksiyonuna bakılır, C1 inh disfonksiyonelse HAE Tip2’dir. Klinik olarak ayırt edilemeyen HAE: Tip 1: %80-85 görülür. C1 inhibitör azalmıştır. Protein normaldir. C4 azalmıştır. Tip 2: %15-20 görülür. C1 inhibitör artmış veya normaldir. Protein mutanttır. Disfonksiyoneldir. C4 azalmıştır.Tip 3: her iki cinste de görülebiliyor. C1 inhibitör düzeyi ve fonksiyonu normaldir. C4 düzeyi normaldir. Tek ortak nokta herediter olmasıdır. Tedavi: Profilaksi; uzun süreli, kısa süreli (operasyon öncesi) olabilir. Acil tedavi. Tedavide kullanılan ajanlar: antifibrinolitik ilaçlar, zayıf androjenler, C1 inhibitör konsantresi, taze donmuş plazma, yeni ilaçlar (icatibant, ecallantide). Antifibrinolitik ilaçlar: Tranexamik asit: plasminojen aktivasyonun inh., diare, postural hipotansiyon, kas krampları, retinal tümör, KC fonksiyon bozukluğu. Zayıf androjenler: Danazol, stanozolol, oxandrolone: C1 inhibitörün KC’de sentezini arttırır. Kilo alma, virilizasyon, menstruel bozukluk, KC enzim yüksekliği, hepatoselüler adenom. C1 inhibitör konsantresi: atak tedavisi, kısa süreli profilaksi, uzun süreli profilaksi, gebelikte verilir. 500 ünite/flakon; +2 ile +8 °C arasında saklanması gerekir. Vücut ağırlığı; 50 kg.’dan az ise 500 ünite, 50-100 kg arasında ise 1000 ünite, 100 kg’ın üzerinde ise 1500 ünite yapılır. 500 ünite + 10 ml çözücü (çalkalanmamalı); hazırlanmış solusyon oda ısısında en fazla 8saat süreyle bekletilebilir. IV olarak, periferik venlerden uygulanır; infüzyon hızı 5 dk’dan az olmamalıdır. Dolaşımdaki yarı ömrü; atağın şiddetine bağlı olarak 31 saat ile 46 saat arasında değişir. TDP (FFP): TDP çözüldükten sonra en fazla 6 saat içinde kullanılmalıdır. İdeal olan 2 saat içinde kullanılmasıdır. TDP’da cross-match uygulamasına gerek yoktur ama ABO and Rh grup uyumlu olmalıdır. İlk 10 dk yavaş infüzyon yapılmalıdır. Reaksiyon gözlenmezse 300 ml/15-30 dk hızında transfüze edilir. HEA ataklarında hastanın ortalama ihtiyacı 2 ünitedir. Tüm kan ürünlerinde olduğu gibi, damar yolu açıldıktan sonra en fazla 6 saat içinde transfüzyon bitirilmelidir. Tedavi (özet): Profilakside; Antifibrinolitik ilaçlar, Zayıf androjenler, C1 inhibitör konsantresi verilebilir. Acil tedavide;C1 inhibitör konsantresi, taze donmuş plazma, icatibant, ecallantide verilebilir. —————————————————————————————————————– 8 – İlaç Allerjileri Her ilaç reaksiyonu allerji değildir. İlaçlarla oluşan reaksiyonlar için genel olarak “advers” ilaç reaksiyonu tanımlaması kullanılır. WHO “advers” ilaç reaksiyonları tanımlaması; proflaksi, tanı ya da tedavi amacıyla uygun şekilde ve standart dozlarda verilen bir ilaca karşı oluşan, istenmeyen ve önceden tahmin edilemeyen tüm reaksiyonlardır. İlaç allerjisi: İlacın kendisine veya metabolitlerine karşı immün bir cevap sonucu ortaya çıkan ilaç reaksiyonlarıdır. İlaçlar ile allerjik reaksiyon riski %1-3, allerjik ilaç reaksiyonlarında ölüm oranı 10.000 reaksiyonda 1’dir. Tüm bireylerde oluşabilen reaksiyonlar: Yüksek doz: her ilacın kendine özgü yüksek doz etkileri vardır ve eşik değer aşılan her kişide beklenir. Örn; parasetamolün yüksek dozlarında karaciğer yetmezliği yapması. İlacın metabolizma veya atılımının bozulduğu durumlarda, birikime bağlı olarak ortaya çıkabilir. Yan etki: ilacın tedavi yönünden istenmeyen fakat, önlenemeyen farmakolojik etkileridir. İlacın normal dozlarında bütün hastalarda oluşur. Örn; antihistaminlerle sedasyon, sempatomimetik ilaçlarda kalp ve merkezi sinir sisteminin stimülasyonu ile palpitasyon oluşması gibi. Sekonder etkiler: bir ilacın primer farmakolojik etkileriyle ilgili olmayan indirekt etkileridir.Örn; antibiyotik tedavisi sonrasında gastrointestinal bakteri flora dengesinin bozulması. İlaç etkileşimi: daha önce veya aynı anda alınan bir ilacın etkisi üzerine bir ilacın etkisi olmasıdır. Örn; eritromisinin teofilin kan düzeyini artırması. “Yatkın” bireylerde oluşan reaksiyonlar: İntolerans: bir ilacın karakteristik farmakolojik etkilerinin çok küçük dozlarda ortaya çıkmasıdır. Örn; tek doz aspirin ile tinnitus oluşması. İdiyosenkrazi: ilacın bilinen farmakolojik etkisinden farklıdır. Alerji veya hipersensitiviteye benzer, fakat reaksiyonda immünolojik bir mekanizma rol oynamaz. Duyarlı (yatkın) kişilerde, genellikle normal koşullarda ortaya çıkmayan kalıtsal bir enzim anomalisi vardır ve bazı ilaçların alınımı bu enzim eksikliğini ortaya çıkarır. Örn; glikoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde, antioksidan ilaçlarla hemolitik aneminin gelişmesi. Allerji (veya HSR): farmakolojik ajanlara ve farmasötik eksipienlere karşı gelişen immünolojik reaksiyonlardır. Bu tür reaksiyonlar ilaçların formülünde kullanılmakta olan birçok kimyasal ya da biyolojik ajanlara ve inert maddelere (eksipient) maruziyet sonrasında ortaya çıkmaktadır.RKM,kolloid volüm genişleticiler, peptidler, opiatlar, ASA ve NSAİ ilaçlar gibi maddelerle oluşan reaksiyonlar ilaç allerjisi değildir.Bu non-immünolojik reaksiyonlar erken tipte ve genellikle ciddi reaksiyonlardır. İlaç allerjisini etkileyen risk faktörleri: İlaç ile ilişkili faktörler: Molekül büyüklüğü: doğal komplet antijen yapısında olmasıdır. İnsülin kimopapain heterolog antiserum gibi. Molekül yapısı: polimerler ve makromoleküller içermesi. Veriliş şekli, doz, süre ve sıklığı: genel olarak, ilaçların lokal olarak uygulanması en fazla, oral uygulama ise en az duyarlılık oluşturan uygulamadır. En ciddi reaksiyonlar İV uygulama ile görülür. Sık tekrarlanan tedaviler, birkaç yıl aralıklarla uygulanan tedavilere oranla daha fazla duyarlılık geliştirmektedir. Hastalık ile ilişkili faktörler: Uzamış ve tekrarlayan tedavi: kistik fibrozis, kronik sinüzit, immün yetmezlik. Eşlik eden tedaviler: allopurinol ve amoksasilin. Eşlik eden hastalık: EBV infeksiyonu ve amoksasilin. Hasta ile ilişkili faktörler: Yaş: allerjik ilaç reaksiyonları yenidoğanlarda ve yaşlı hastalarda daha az görülmektedir; immün sistemin tam gelişmemiş olması,immün sistem fonksiyonlarının azalmasıdır. Cinsiyet: kadınlarda daha sık (yaklaşık 2 kat). Genetik faktörler: antijenik determinantları tanımada genetik yatkınlık. HLA; aspirine bağlı astmada HLA DQW2,insülin allerjisinde HLA-B7DR2DR3, D-penisillamin allerjisinde HLA-DRW2/DRW3. Ailesel yatkınlık; anne veya babasında antibiyotik allerjisi olan çocukta X15. Kişisel metabolik pathway değişkenlikleri (asetilasyon hızı); arilaminleri metabolize eden enzimdeki kalıtsal defektler, fenitoin aşırı duyarlılığı. Atopi: tartışmalıdır. Atopi, herhangi bir ilaca karşı IgE tipi antikor cevabı oluştuğunda, anafilaksi riskini artıran bir faktör konumundadır. İmmünojen olarak ilaçlar: Tam (komplet) allerjenler: Yabancı makromoleküller: insülin ve diğer hormonlar, enzimler ve protamin, antiserumlar, rekombinant proteinler, aşılar. Fonksiyonel olarak çok değerlikli kimyasallar (multivalency): süksinil kolin, diğer kuarterner amonyum bileşikleri. Direkt haptenasyon: beta laktam antibiyotikler, kinidin, cis-platin, barbituratlar, penisillamin, antitiroid ilaçlar, ağır metaller (altın). Metabolizma sonucu haptenasyon: sulfonamidler, fenasetin, asetaminofen, fenitoin, prokainamid, halotan. İmmün reaksiyon mekanizmaları: 1-Erken tip; anaflaksi, ürtiker. 2-Sitotoksik tip; hemolitik anemi, trombositopeni. 3-İmmun kompleks tip; serum hastalığı, vaskülit. 4-Geç tip; kontakt dermatit, morbiliform erüpsiyonlar. İlaç allerjilerinde klinik: Deri belirtileri: ürtiker ve anjioödem, pruritus, allerjik kontakt dermatit, ekzantem tarzında döküntü, eksfolyatif dermatit, eritema multiforme, eritema nodozum, sabit ilaç döküntüleri,purpurik döküntüler, fotosensitive reaksiyonları. Sistemik belirtiler: anaflaksi, serum hastalığı, pulmoner belirtiler, ilaç ateşi, hemotolojik belirtiler, hepatik belirtiler, kardiyak belirtiler,nefrolojik belirtiler, nörolojik belirtiler. İlaç allerjilerinde tanı: Anamnez: ilacın alınması ile reaksiyon arasında zamansal bir ilişki vardır. Hasta ilacı daha önce bir kez veya daha fazla almıştır. Hastada mevcut bulguların başka bir nedeni yoktur. Hastanın kullandığı tüm ilaçlar belirlenmelidir (doz, kullanım endikasyonları, başlangıç zamanı, kullanım süresi). Fizik muayene: Hastaları “allerji polikliniğine git, hangi ilaçlara allerjin varmış öğren” diye yönlendirmek hatalıdır, çünkü “hangi ilaçlara allerjim var?” sorusuna cevap verebilecek bir test henüz geliştirilmemiştir!——–İn vivo testler ve in vitro testler de yapılabilir. İlaç allerjilerinde tedavi: Sorumlu ajanın tespit edilip ortadan kaldırılması, reaksiyonu baskılayan spesifik tedavi, sorumlu ajanın yerine, tedavide alternatif ilacın gerekli olup olmadığının belirlenmesi, alternatif bir ilaç kullanmak gerekiyorsa bu ilacın seçimi yapılır. İlaç allerjisi olan hastalarda ilaç seçimi: Mevcut hastalığın tedavisinde etkili ve güvenli olan, allerjiye neden olan ilaçla ilişkisi olmayan alternatif bir ilaç seçmek, reaksiyondan sorumlu ilacı kullanmak zorunlu ise desensitizasyon yapmak gerekir. Hasta bilgilendirme: İyi bilgilendirilmeme hastalarda çoğu kez gereksiz endişelere hatta ilaç kullanma korkusuna neden olmaktadır. Herhangi bir ilaca karşı allerji gelişen hastaların çoğu umutsuzluğa kapılmakta ve kendilerini çaresizhissetmektedir. İlaç allerjisi konusunda doğru ve yeterli bilgi verilmeyen hastalar çoğu kez tatmin olmamakta ve değişik sağlık merkezlerine başvurarak gereksiz yere zaman ve para kaybına uğramaktadırlar. Hastaların allerjiye neden olan ilaçların ismini doktorabildirebilmesi teşhiste en önemli yeri tutmaktadır. Bu nedenle reaksiyon gözlenen ilaç isimlerinin bir yere kaydedilmesi ve saklanması hastalara mutlaka öğretilmelidir. Allerjiye (reaksiyona) neden olan ilaç tespit edilmiş ise,ilaçlar arası çapraz reaksiyon konusu hastaya açıklanmalı, mümkün ise çapraz reaksiyon veren (güvenli olmayan) ilaçların listesi hastaya verilmelidir. Mümkün değil ise, herhangi bir ilaç kullanması gerektiğinde hekime danışabileceği imkanlar sağlanmalı ve hastanın kendisini güvende hissetmesi sağlanmalıdır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Alt sayfalara bakınız.. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Adrenal Bez Hastalıkları Kolesterol Dönüşümü:   Adrenal korteks hormonları: 1-Glukokortikoidler (GK); kortizol. 2-Mineralokortikoidler (MK); aldosteron. 3-Androjenler; dihidroepiandrosteron, dihidroepiandrosteron sülfat, androstenedion. GK-kortizol: ACTH kontrolünde sirkadian ritm. ACTH POMC peptit ailesine dahildir. Hipotalamik CRH ve ADH ile salınım kontrolü sağlanır. Sabah en yüksektir. Hem tip 1 MK hem de GK reseptöre bağlanır. 11BHSD tip 2 kortizona çevirerek inaktive eder ve MK reseptöre bağlanmayı engeller. 11BHSD tip 1 ise kortizonu kortizole çevirerek GK reseptöre bağlanmasını sağlar. %5’i serbesttir. MK-aldosteron: Başlıca reninle kontrol edilir.Serum Na ve K’a etki eder. ACTH. Sadece tip 1 MK reseptöre bağlanır. Ekstrasellüler sıvıya Na emilimi, renal K ve hidrojen atılımı. %40’ı serbesttir. Glukokortikoid fonksiyonları: Metabolik: kan glukoz düzeyini düzenler, glukoneogenezi kolaylaştırır ve glikojen sentezini artıtrır. İnsülin düzeyini arttırır. Lipolitik hormonların etkilerini kolaylaştırır. Katabolik ve anti-anabolik etki (yağ hariç). Büyüme hormonu aksını inhibe eder. Gonadal aksı inhibe eder. Mineralo-kortikoid aktivite. Bağ dokusu: kollojen ve bağ doku kaybı yapar. Kalsiyum metabolizması: osteoklast stimülasyonu, osteoblast inhibisyonu yapar. İntestinal Ca emilimini azaltır, PTH salınımını uyarır, idrarla Ca atılımını arttırır fosfat reabsorpsiyonunu inhibe eder. Kardiyovasküler sistem: kardiyak outputu arttırır, vasküler tonusu arttırır, pressör hormonlara duyarlılığı arttırır, sodyum retansiyonunu arttırır. Davranış ve algılama fonksiyonuna etkileri. İmmün sistem: intravasküler lökosit yoğunluğunu arttırır, inflamatuar hücrelerin hasarlı bölgeye göçünü azaltır, immün supresyon yapar. Adrenal bez hipofonksiyonu: a) Primer adrenal hastalıklar: Kombine glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliği olanlar: Otoimmün: izole otoimün hastalık (addison hastalığı), tip 1 poliglandüler yetmezlik sendromu, tip 2 poliglandüler yetmezlik sendromu. İnfeksiyonlar: tüberküloz, mantar, CMV, HIV. Vasküler: bilateral adrenal hemoraji (sepsis, koagülopati, tromboz/emboli, adrenal infarkt). İnfiltratif: metastatik karsinom/lenfoma, sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz. Konjenital: konjenital adrenal hiperplazi (21α-hidroksilaz, 3β-HSD eksikliği, 20,22-desmolaz [lipoid hiperplazi]), ACTH’ya yanıt vermeyen adrenal yetersizlik, konjenital adrenal hipoplazi, adrenolökodistrofi, adrenomiyelonöropati. İyatrojenik: bilateral adrenalektomi, ilaçlar (metirapon, aminoglutetemid trilostane, ketokonazol, o,p’-DDD, RU 486). İzole mineralokortikoid eksiklik (glukortikoid eksikliği olmayan) (hiperreninemik hipoaldosteronizm): Kortikosteron metiloksidaz eksikliği, izole zona glomerüloza defekti, heparin tedavisi, ağır hastalıklar, konverting enzim inhibitörleri. b) Sekonder adrenal hastalıklar Sekonder adrenal yetersizlik: hipotalamus/hipofiz disfonksiyonu, egzojen glukokortikoidler, ACTH salgılayan tümörlerin çıkarılmasından sonra. Hiporeninemik hipoaldosteronizm: Diabetik nefropati, tübülointerstisyel hastalık, obstrüktif üropati, otonom nöropati, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar, Β-adrenerjik blokerler. Addison hastalığı: Hem GK hem de MK sekresyonu azalır. Tedavi edilmezse öldürücü olabilir. İzole GK veya MK eksikliklerinde tablo biraz daha hafiftir. Ancak tanı ve tedavi şarttır. Adrenal medulla fonksiyonu genellikle korunur. Tip 1 ve 2 otoimmun poliglanduler sendromun (APS) parçası olabilir. Adrenal yetmezlik gelişimi: sitotoksik T lenfositler tarafından adrenal korteksin destrüksiyonu sonucu oluşur. Hastalığın aktif fazında, yaygın mononükleer hücre infitrasyonu vardır. Adrenokortikal hücrelerde nekroz ve pleomorfizm saptanır. Tip 1 APS (APECED sendromu): autoimmun poli endokrin yetersizlik – candidiasis – ektodermal distrofi. Daha çok çocukluk çağında görülür. Triadı; hipoparatiroidi, adrenal yetersizlik, mukokutanöz candidiasis. Diğer daha az görülen bulguları; hipotiroidi, gonadal yetersizlik (POF), gastrointestinal malabsorbsiyon, tip 1 DM, alopesi areata ve totalis, pernisiyöz anemi, vitiligo, kronik aktif hepatit, diş ve tırnak hipoplazileri, hipofizit, asplenizm, kolelitiyazis. Tip 2 APS (Schmidt sendromu): Triadı; addison hastalığı, otoimmun tiroid hastalıkları (Graves veya Hashimoto), tip 1 DM. Daha çok erişkinlerde görülür. Daha az sıklıkta görülen hastalıklar; pernisiyöz anemi, vitiligo, gonadal yetersizlik, hipofizit, PBS, çölyak hastalığı, myastenia gravis, sjögren sendromu, SLE, parkinson hastalığı. Addisonda belirti ve bulgular: kilo kaybı, yorgunluk, bulantı-kusma, ishal, iştahsızlık, tuz arzulaması, kol ve eklem ağrıları, karın ağrısı,postural baş dönmesi, artmış pigmentasyon (ekstensor yüzlerde, palmar çizgilerde, diş eti mukozasında daha sık). Addisonda klinik: Semptomlar: halsizlik, kuvvetsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, konstipasyon, abdominal ağrı, diare, tuz açlığı, baş dönmesi, kas-eklem ağrıları. Bulgular: kilo kaybı, hiperpigmentasyon, hipotansiyon, vitiligo, auriküler kalsifikasyon, hiponatremi, hiperkalsemi, hiperkalemi, azotemi, anemi, eozinofili. Addison hastalığı (devamı): Laboratuvar: hiponatremi, hiperkalemi, hafif metabolik asidoz, azotemi, anemi, hiperkalsemi, lenfositoz, eozinofili, hipoglisemi (özellikle çocuklarda) görülebilir. Akut adrenal yetersizlik (adrenal kriz): tıbbi olarak acil bir durumdur. Tedaviye başlamak için laboratuvar sonuçları beklenmemeli. Hipovolemili kritik hastalarda kortizol, ACTH ve renin için bir plazma örneği alınıp tedaviye başlanmalı. Tedavi; İV bolus tarzında 100 mg hidrokortizon, serum fizyolojik verilir, hipoglisemi varsa %5 dextroz verilir, 3×100 mg hidrokortizon devamında verilir, altta yatan nedenin tedavisi yapılır, replasmana geçiş yapılır. Adrenal yetersizlik – tanı: Kronik semptomları olan bir hastada 1 saatlik cosintropin (Synachten, sentetik ACTH) testi uygulanmalıdır. 0.25 mg ACTHİV verilir. 0., 30. ve 60. (İM uygulanmış ise ayrıca 120.) dakikalarda plazma kortizolü ölçülür. Normali herhangi bir zamanda plazma kortizol konsantrasyonunun >20μg/dl olmasıdır.——-Bazal (sabah açlık) plazma kortizolünün <5μg/dL, uyarılmış plazma kortizol konsantrasyonunun <18μg/dL olması aşikar adrenal yetersizliği gösterir. Tedavi gerekir. Bazal plazma kortizolü 10-18 μg/dl arasında olan hastalarda, uyarılmış plazma kortizolü <18μg/dl ise adrenal rezervin yetersizliği vardır. Stres durumları altında kortizol replasmanı yapılır. Primer-sekonder adrenal yetersizlik ayrımı: Sekonder adrenal yetersizlik;ACTH tarafından adrenal korteksin yetersiz stimulasyonu vardır. Hipotalamo-pitütier-adrenal aks (HPA) boyunca herhangi bir yerdeki lezyon sebep olabilir. Egzojen glukokortikoid kullanımı nedeniyle HPA aksının uzamış supresyonunun bir sekeli olarak görülebilir. Birkaç önemli fark dışında primer adrenal yetersizliğe benzer bulgular vardır. Farklılıklar; hiperpigmentasyon görülmez, sekonder adrenal yetersizlikte MK seviyeleri normal olduğundan tuz arzulama semptomu, hiperkalemi ve metabolik asidoz gibi laboratuvar anormalikleri yoktur. Ancak uygunsuz ADH salınımı sonucu olarak hiponatremi sıktır. ACTH hipofiz hormonlarının en korunmuşudur. Bu nedenle hipofizer lezyona bağlı ACTH eksikliği olan hastalarda diğer ön hipofiz hormon eksiklikleri de aranmalıdır. Primer-sekonder adrenal yetersizlik ayrımı için: sabah açlık plazma ACTH değeri ve 2 saatlik ayakta durma sonrasında plazma renin düzeyine bakılır. Plazma ACTH değeri >20pg/ml (normali: 5-30 pg/ml) ise primer adrenal yetersizlik, <20pg/ml ise sekonder adrenal yetersizlik olasıdır. Ayakta plazma renin düzeyi >3ng/ml/saat ise primer adrenal yetersizlik, <3ng/ml/saat ise sekonder adrenal yetersizlik olasılığı yüksek. Bir saatlik cosintropin testine hem primer hem de sekonder adrenal yetersizlikte yanıt yoktur. Uzun süren sekonder yetersizlikte adrenallerde atrofi vardır.Sekonder adrenal yetersizlik sıklıkla glukokortikoid alımının kesilmesinden sonra görülür.Günaşırı glukokortikoid tedavisi kullanmak, HPA aksını günlük glukokortikoid kullanımına göre daha az suprese eder. İyileşme sırasında ilk olarak ACTH kademeli olarak artar. Bunu plazma kortizol düzeylerinin normalizasyonu, daha sonra ACTH’ya kortizol yanıtının düzelmesi izler. Aksının tam iyileşmesi 1 yılı bulabilir. Burada hız kısıtlayıcı basamak CRH nöronlarının iyileşmesidir. Tedavi: Yaşam boyu hem glukokortikoidlerle (GK) hem de minerokortikoidlerle (MK) replasman yapılır. GK aşırı tedavi gizli kilo alma ve osteoporoz yapabilir. Tolere edilebilen, minimal kortizol dozu verilmelidir. Sabah 15-20 mg’lık hidrokortizon verilir. GK replasmanı birçok hastada benzerdir.MK replasman dozu bireyseldir. Sentetik MK fludrokortizon’un başlangıç dozu 100μg/gün. Ayakta plazma renini 1-3 ng/ml/saat olacak şekilde doz titrasyonu ayarlanmalıdır.Yeterli dozda GK’e rağmen ayakta plazma renin düzeyi >3ng/ml/saat ise fludrokortizon yetersizdir. Minör bir hastalıkta (bulantı, kusma, 38 OC’den daha düşük bir ateş) hidrokortizon dozu 2 katına çıkarılmalıdır. Oral alamayan hastalarda parenteral hidrokortizon verilmelidir. Majör stresli bir olay (genel anestezi gerektiren cerrahi veya majör travma gibi) geçiren hastalar günlük 150-300 mg’lık parenteral hidrokortizon (3 bölünmüş dozda) almalıdır. İyileşmeyi takiben hızla azaltarak replasman dozuna dönülmelidir. Tüm hastaların tıbbi bilgileri içeren bir künye veya kartı olmalıdır. im hidrokortizon enjeksiyonunu öğrenmelidir. Mineralokortikoidlerin fonksiyonları: renal sodyum ve klor tutulumu, potasyum ve hidrojen atılımı yapar, kan basıncı ve kan hacminin devamlılığını sağlar. Steroid Anti-inflamatuvar etki Glukokortikoid etki Mineralokortikoid etki Kortizol 1 1 1 Prednizolon 3 4 0.75 M-prednizolon 6.2 5 0.5 D1Fludrokortizon 12 12 125 Fludrokortizon 14 0 225 Triamsinolon 5 4 0 Deksametazon 26 25-50 0 . Hiporeninemik hipoaldosteronizm: MK eksikliği renal renin sekresyonununun azalması ile olabilir. AT II düşer ve hiperkalemi ve hiperkloremik metabolik asidozlu hipoaldosteronizm olur. Plazma Na normal olsa da Na deposu sıklıkla yetersizdir. Plazma renin ve aldosteron düzeyleri düşük ve uyaranlara yanıtsızdır. En sık neden DM ve böbreğin tübülointerstisyel hastalığıdır (justaglomerüler aparatusun bozulması). Hiporeninemik hipoaldosteronizmin bir alt tipine otoimmün yetersizlik neden olur. Ayağa kalkma veya volüm kaybı gibi uyaranlara (baroreseptörler aracılığıyla) normal renin yanıtı yoktur. NSAİİ, ACEİ, beta blokerler ile de hipoaldosteronizm gelişebilir. Fludrokortizon ve/veya alfa-1 agonist midodrin hipoaldosteronizme bağlı ortostatik hipotansiyon ve elektrolit anormalliklerini düzeltmede etkilidir. Hiper-reninemik hipoaldosteronizm: Nadir. Nedenleri; kortikosteron metiloksidazın yetmezliği (aldosteron sentezindeki son basamakta enzim kompleksi),zona glomerulozadaki aldosteron üreten hücrelerin otoimmün harabiyeti, kronik heparin tedavisi. Konjenital adrenal hiperplazi (KAH): GK ve MK eksikliğiyle sonuçlanan adrenal steroid sentezindeki bozukluklarıdır. Kortizol sentezindeki yetersizlikten dolayı ACTH artar. Takiben adrenal hiperplazi ve enzim blokajından önceki steroidlerin aşırı üretimi vardır. Beş major KAH tipi vardır. Her bozukluğun klinik tablosu eksik ve fazla olan steroide bağlı. Tümü otozomal resesif geçişlidir.   21-Hidroksilaz eksikliği: En sık tip (%95). 17-OH P ve P’nun, sırasıyla 11-deoksikortizol ve deoksikortikosterona dönüşümü yoktur. Sonuçta kortizol ve aldosteron üretimi eksiktir. Kortizol eksikliği ACTH salınımına yol açar. Bu da 17-OH progesteron ve progesteronun aşırı üretimine neden olur. Artmış ACTH üretimi, testosterona dönüştürülebilen androstenedion ve DHEA sentezinin artışına neden olur. İki klinik fenotipi vardır; 1) Klasik 21-hidroksilaz eksikliği; genellikle doğumda veya çocukluk çağında teşhis, 2) Geç başlangıçlı 21-hidroksilaz eksikliği; puberte sırasında veya sonrasında ortaya çıkar. Klasik tipte hastaların 2/3’sinde değişik derecelerde MK eksikliği vardır; tuz kaybettiren formdur. 1/3 ünde tuz kaybı yoktur; basit virilizan tiptir. Hem aldosteron üretimindeki azalma, hem de MK antagonisti prekürsörlerin (P ve 17-OH P) artışı ile ağır enzimatik blokaj olan olgularda tuz kaybına katkıda bulunur. Tanıda plazma 17-OH progesteron düzeyinin ölçümü önemlidir; >2 ng/ml tanıyı koydurur. Geç başlangıçlı 21-hidroksilaz eksikliği tipinde bir varyant alleli bulunduğu için hafif tipte enzim defekti bulunur.İnsanlarda en sık görülen otozomal resesif hastalıktır.Pubertal virilizasyon bulguları (hirsutizm ve akne) ve amenore veya oligomenore ile karakterizedir. Açıklanamayan hirsutizm ve adet bozukluğu olan kadınlarda bu sendrom düşünülmelidir. Tanı; 250 µg.lık sentetik ACTH (iv formu) verilmesinden 30 dk. sonra plazma 17-OH P düzeyinin belirgin yükselmesi (>15 ng/ml olması) ile tanı konur. Klasik tipte 21-hidroksilaz eksikliğinin tedavi amacı; GK ve MK replasmanı, ACTH ve androjen aşırı üretiminin supresyonu ve çocuklarda normal gelişim ve seksüel olgunlaşmayı sağlamaktır. Basit virilizan formdakiler dahil tüm etkilenmiş hastalara fizyolojik dozda hidrokortizon ve fludrokortizon replasmanı yapılır. Fazla androjenlerin zararlı etkileri antiandrojen bir ajan (flutamid gibi) ve bir aromataz inhibitörünün (testolakton; testesteronun östrojene dönüşümünü bloke eden) ilaçların kullanımı ile önlenebilir. Geç başlangıçlı 21 hidroksilaz eksikliği için geleneksel tedavi dexametazon (0.5mg/gün). Spironolakton (100-200mg/gün) gibi bir antiandrojenin kullanımı muhtemelen daha etkilidir ve daha az yan etkisi vardır. Geç başlangıçlı tipte MK replasmanına gerek yoktur. 11 hidroksilaz (CYP11B1) eksikliği: KAH’lı vakaların yaklaşık %5’ini oluşturur. Bu sendromda 11 deoksikortizolün kortizole ve 11 deoksikortikosteronun kortikosterona (aldosteron prekürsörü) dönüşümü bloke olur. Hastalarda genellikle HT ve hipokalemi vardır. 21 hidroksilaz eksikliğindeki gibi virilizasyon görülür. Bazal yada ACTH sitimülasyondan sonra 11 deoksikortizol düzeyindeki artış ile tanı konur. KAH’ın nadir formları: 3-ßOH steroid dehidrogenaz (3-ß-HSD), 17 hidroksilaz (CYP17) ve steroidojenik akut regülatuar (StAR) protein eksiklikleridir. Adrenal bez hiperfonksiyonu: a) Kortizol aşırı salınımı; Cushing sendromu. b) Aldosteron fazla salınımı; primer aldosteronizm (Conn sendromu), sekonder aldosteronizm. c) Androjenlerin fazla salınımı; konjenital adrenal hiperplazi (KAH), adrenokortikal kanser. Cushing sendromu (CS): Etyoloji: 1) Steroidlerin fazla kullanılması. 2) Aşırı ACTH salınması (ACTH bağımlı) (%85); hipofiz adenomu (cushing hastalığı) (%80), tömörlerin ektopik ACTH salgılaması (%5) (bronşiyal karsinoid, timik karsinoid, adacık h. Tm, ac küçük hücreli ca.), ektopik CRH. 3) Aşırı kortizol salınması (ACTH bağımsız) (%15); adrenal adenom, adrenal neoplazi, mikronodüler ve makronodüler adrenal hiperplazi. Ayırıcı tanı: Fizyolojik hiperkortizolemiler; stres, gebeliğin 3.trimesteri ve düzenli ağır egzersiz. Diğer patolojik durumlar; depresyon, alkolizm, anoreksiya nervoza, panik bozukluk ve alkol veya narkotikten kesilme. Obezite. Belirti ve bulgular: yağ dağılımında değişiklik, adet düzensizliği, ince ve pletorik cilt, yüzde yuvarlaklaşma, iştah artışı, uykusuzluk, kan basıncında artış, hiperlipidemi (kolesterol, TG), mental değişiklikler (öfori, konsantrasyon ve hafızada azalma), glukoz tolerans bozukluğu, DM, stria, hirsutismus, proksimal kas güçsüzlüğü, psikolojik bozukluklar (emosyonel labilite, depresyon, mani, psikoz), azalmış libido, impotans, akne, osteoporoz, fraktür, virilizasyon, kolay berelenme, yara iyileşmesinde gecikme, ödem, infeksiyona yatkınlık, katarakt, buffalo hump. Laboratuvar bulguları: Glukoz intoleransı/hiperglisemi ve glukozüri, serum alkalen fosfataz yüksekliği, granülositoz, trombositoz, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi. Alkaloz ve düşük potasyum ektopik ACTH olgularında. Tanı: 1-Hiperkortizoleminin tanısı: deksametazon supresyon testi,24 saatlik idrar kortizolü,diürinal kortizol ritmi, tükrük kortizolü. 2-Etyolojik tanı: ACTH ölçümü, 2 günlük deksametazon supresyon testi, yüksek doz deksametazon testi, CRH ve İPSÖ, adrenal, hipofiz ve ektopik odağı görüntüleme yöntemleri.——-Cushing sendromu tanısı koyabilmek için en az iki ilk basamak testin bozuk olması gerekir. İlk basamakta yer alan testler gece yarısı tükrük kortizolü, idrar kortizolü ve düşük doz dekzametazon baskılama testidir. İdrar ve tükrük kortizol ölçümleri en az iki kez yapılmalıdır. İdrar kortizol ekskresyonu belirgin yüksek olmalıdır (normal üst sınırın en az üç misli) veya Cushing sendromu tanısı kesin değilse diğer testler yapılmalıdır. Tedavi: Cerrahi: TNTS adenomektomi,unilateral adrenalektomi, ektopik odağın çıkarılması. RT: gamma knife. Medikal: ketokonazol, mitotan, metirapon, aminoglutetimid, mifepriston ve trilostan. Mineralokortikoid fazlalığı: 1-Primer aldosteronizm: aldosteron sekrete eden adenom (%75), bilateral adrenal hiperplazi (%25), aldosteron sekrete eden karsinom (%1),glukokortikoitle baskılanabilen hiperaldosteronizm. 2-Adrenal enzim eksiklikleri: 11 ß-OH’laz eksikliği, 17 α-OH’laz eksikliği, 11 β-HSD eksikliği (görünürde mineralokortikoid fazlalığı sendromu). 3-Ekzojen mineralokortikoitler: likoris, karbenoksolon, fludrokortizon (11 β-HSD inhibisyonu). 4-Sekonder hiperaldosteronizm: Hipertansiyonla birlikte olanlar; akselere hipertansiyon, renovasküler hipertansiyon, östrojen tedavisi, renin sekrete eden tümörler. Hipertansiyonla birlikte olmayanlar; bartter sendromu, Na kaybettiren nefropati, renal tübüler asidoz, diüretik/laksatif kullanımı, ödemli durumlar (siroz, nefroz, konjestif kalp yetmezliği). Primer hiperaldosteronizmde MK aktivitesindeki artma; tuz tutulumu, hipertansiyon, hipokalemi ve metabolik alkaloz vardır. Genellikle HT veya hipokaleminin değerlendirilmesi sırasında tanınır.Kür olabilen HT formunu oluşturur. HT %2’sinden daha azında primer aldosteronizm vardır. Genellikle 30-50 yaşta görülür. Kadın/erkek oranı: 2/1’dir. Belirti ve Bulgular: MK aktivitesinde artış ile; Tuz tutulumu, Hipertansiyon, Hipokalemi, Metabolik alkaloz görülür. Hipokalemiye bağlı; halsizlik, kas güçsüzlüğü, noktüri, bitkinlik ve baş ağrısı görülür. Ağır hipokalemide; polidipsi, poliüri, paresteziler ve hatta intermittan paralizi ve tetani vardır. Metabolik alkaloza bağlı Trousseau veya Chovostek pozitifliği görülür. Tanı: HT tanısı olan hastalarda K ölçümü şarttır. Kullanılan diüretik ve RAA sistemini etkileyen anti-hipertansifler kesilir. Yeterli tuz alımı. Ayakta plazma aldosteron ve renin aktivitesi ölçümü yapılır. Serum aldosteron/PRA oranı > 30ng/dL/ng/mL/hr olması ve serum aldosteron düzeyi >15ng/dL olması hiperaldosteronizm tanısını düşündürür. Tedavi: Tümörü lokalize etmek için adrenal BT çekilir. Eğer bir adrenal bezde adenom, diğer bez normal, biyokimyasal test sonuçları adenom ile uyumlu ise; tek taraflı adrenalektomi yapılır. Biyokimyasal bulgular adenom ile uyumlu, ancak BT sonuçları bilateral hiperplazi ile uyumlu ise aldosteron ve kortizol ölçümleri için adrenal venöz sampling/iyodokolesterol sintigrafisi çekilir. Biyokimyasal ve lokalizasyon bulguları bilateral hiperplazi ile uyumlu olan hastalarda medikal tedavi (genellikle spironolakton) yapılır. Biyokimyasal sonuçları bilateral hiperplazi ile uyumlu olan hastalarda deksametazonla baskılanabilen hiperaldosteronizm olabilir. Deksametazon testi yapılır. Nadir otozomal dominant bir durumdur. Deksametazon ile hiperaldosteronizm düzelir. Bu hastalıkta erken yaşta hemorajik inme görülebilir. Sekonder hiperaldosteronizm: RAAS aktivasyonuna sekonder olarak hiperaldosteronizm ve HT vardır.Akselere (hızlanmış) HT’lu hastalar. Vasküler hipertansiyonlarda, östrojen tedavisi alanlarda, nadiren renin salgılayan tümörlü hastalarda görülür. Hipertansiyonsuz sekonder hiperaldosteronizm: Bartter sendromu, sodyum kaybettiren nefropatiler, renal tübüler asidoz, diüretik veya laksatif alışkanlığı olanlarda görülür. Bartter sendromunda primer renal tübüler NaCl emilim bozukluğu sonucu Na-K-H pompası fazla çalışır. Diüretik kullanımına benzer bir tablo oluşturur. Hipertansiyon yoktur. Adrenal androjenlerin fonksiyonları: DHEA, DHEAS, AS. Periferde testosteron ve DHT’a dönüşür. Erkekte androjenik duruma katkı %5, kadında folliküler fazda %70, siklus ortasında %40. Libido sağlar. Adrenal medulla hormonları: 1.Epinefrin. 2. Norepinefrin. 3. Dopamin. Fizyoloji: Adrenal medulladan üretilen major katekolamin norepinefrindir; α agonist etki baskındır, vazokonstrüksiyona neden olur. Epinefrin başlıca β reseptörler üzerine etki eder; kalp üzerinde (+) inotropik ve kronotropik etkiler, periferik damarlarda vazodilatasyon yapar ve hipoglisemiye yanıt olarak plazma glukoz konsantrasyonunu artırır. Dolaşan dopaminin etkisi tam bilinmemektedir. Norepinefrin santral sinir sistemi ve sempatik post ganglionik nöronlarda da üretilebilir. Epinefrin yalnızca adrenal medullada üretilir. Adrenal medullanın norepinefrin salınımına katkısı nispeten düşüktür. Bilateral adrenalektomi dolaşımdaki norepinefrin düzeylerinde minimal değişiklilere neden olur, epinefrin düzeyleri belirgin olarak azalır. Medullanın hipofonksiyonu hafif fizyolojik etki gösterirken, katekolaminlerin hiperfonksiyonu feokromositoma denen klinik sendroma neden olur. Feokromasitoma: Vücutta herhangi bir sempatik gangliondan kaynaklanabilir.%90ından daha fazlası adrenal medulladan kaynaklanır. Ekstra adrenal tümörlerin çoğunluğu mediastende veya batındadır. Olguların ancak %5’inde bilateraldir görülür ve bunlar familyal sendromların bir parçası olabilir. MEN-2A veya 2B’nin bir parçası olabilir. Tip-2A (Sipple sendromu); tiroidin meduller kanseri, hiperparatiroidi ve feokromositoma. Tip-2B ise meduller tiroid kanseri, mukozada nöromlar, intestinal ganglionöromlar, marfanoid görünüm ve feokromositoma vardır. Feokromositomalar nörofibramatozis, serebelloretinal hemonjioblastozis (von Hippel-Lindau sendromu) ve tuberoz siklerozisle birlikte olabilir. Klinik: feokromositomalarda çoğunlukla norepinefrin salgılanır ve bu nedenle en sık bulgu HT (sıklıkla paroksismal), baş ağrısı, çarpıntı, terleme, flushing (özellikle yüzde kızarıklık), anksiyete, bulantı, halsizlik, kilo kaybı, karın ve gögüs ağrıları. Semptomlar emosyonel stres, egzersiz, anestezi, abdominal basınç ve tirozin içeren gıdaların alınması ile ortaya çıkar. Ortostatik hipotansiyon görülebilir. Kan basıncında geniş dalgalanmalar karakteristiktir. Feokromositoma ile ilişkili hipertansiyon genellikle standart antihipertansif tedaviye iyi yanıt vermez. Tanı: plazma serbest metanefrin ve normetanefrin düzeylerinin ölçülmesi en değerli testtir. Plazma serbest metanefrin düzeyinin > 0.61 nmol/L ve serbest normetanefrin düzeyinin > 0.31 nmol/L olması FEO tanısı ile uyumludur. Eğer değerler hafifçe yüksek ise clonidin supresyon testi yapılır. Klonidin 300 mg ağızdan verilir ve plazma katekolaminleri (serbest metanefrin ve normetanefrin dahil) önce ve 3 saat sonra ölçülür. Normal bireylerde katekolamin düzeyleri normal orana dönerken feokromositomada bu düzeyler değişmez veya artar. FEO tanısında biyokimyasal testler: Plazma normetanefrin ve metanefrin, plazma norepinefrin ve epinefrin, idrar normetanefrin ve metanefrin, idrar norepinefrin ve epinefrin, idrar VMA. Biyokimyasal tanı sonrası adrenal BT çekilir. Birçok adrenal feokromositoma bu tarama sırasında kolaylıkla görülür. Eğer BT tarama (-) ise ekstra adrenal feokromositomalar iyot 131-metaiodobenzilguanidin (¹³¹І-MİBG), octreotid sintigrafisi veya abdominal MRI ile lokalize edilebilir. Tedavi: Eğer lezyon lokalize edilebilirse seçilecek tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahi sırasında önemli komplikasyonlar (ağır hipertansiyon veya hipotansiyon) görülebildiğinden cerrahi öncesi 1-2 hafta süre ile hastalarda fenoksibenzminle α blokaj yapılmalıdır. β adrenerjik blokerler cerrahi öncesinde veya sırasında kullanılabilir (ancak α bloker uygulanmadan β bloker verilmesi hipertansif atağı şiddetlendirir). FEO’ların yaklaşık %5-10’u maligndir. ¹³¹I-MIBG veya KT yararlı olabilir. Prognoz genellikle kötüdür. Tümörden katekolamin salınımını azaltmak için α-metil-para-tirozin (katekolamin sentezinde hız kısıtlayıcı enzim) kullanılabilir. ————————————————————————————————————— 2 – Diyabet Diyabet; çok fazla miktarlarda yapılan idrarı anlatmak üzere kullanılan, idrar yapmak anlamına gelen bir yunan terimi olup bu terimin ilk kez MS 2. yüzyılda kullanıldığı sanılmaktadır.Ancak MÖ 1500 yıllarına kadar uzanan diabetes mellitusla ilişkili ilk tanımlamalara Mısırdaki Eber yazıtlarında rastlanmıştır. Bu papirüste hastalık: “öyle susuzdu ki bütün nil nehrini yutabilirdi” diye tasvir ediliyor. Diyabetes mellitus hiperglisemi ile karakterize bir grup metabolik hastalığın ortak adıdır. Diyabet, insülin eksikliği yada insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır. Epidemiyoloji: Önümüzdeki 20 yılda özellikle tip 2 (%90-95) olmak üzere diyabetin orta yaşlı ve yaşlı popülasyonun artışına da bağlı olarak 2 katına çıkması beklenmektedir. Bozulmuş glukoz toleransı ve bozulmuş açlık glukozu nedeniyle diyabet olma riski artan kişilerle bu sayılara ulaşılacağı hatta geçileceği de düşünülebilir. Genel nüfusa göre diyabetlilerin oranı gelişmiş ülkelerde en yüksektir (%6.0) ve 2025’te de öyle olması beklenmektedir (%7.6) gelişmekte olan ülkelerde diyabetiklerin oranı düşük olmasına rağmen (1995’te ,53.3) 2025’te %4.9 olması beklenmektedir. Bu da toplam diyabetlilerin en büyük bölümünü gelişmekte olan ülkelerin oluşturacağı anlamına gelmektedir (gelişmekte olan ülkeler %170 ve %42 gelişmiş ülkeler). Diyabet neden artıyor: etnik köken ve aile öyküsü sorumlu tutuluyor. Aşırı kilolu veya obez kişilerle yakından ilişkilidir. Batılı beslenme ve yaşam tarzına geçişte artış. Tanı: Hem Dünya Sağlık Örgütü ve hem de ADA diyabetin tanı kriterlerini ve diğer hiperglisemi kategorilerini değiştirmek üzere 1997 ve 1999 yıllarında ayrı ayrı toplanmışlar ve tanı koydurucu açlık plazma glukoz düzeyi 7,0mmol/l’ye düşürülmüştür. ADA diabet tanı kriterleri: 1-DM klasik semptomları olan bir kişide günün herhangi bir zamanında kan şekerinin ≥ 200 mg/dl bulunması. 2-Açlık kan şekerinin iki kez ≥ 126 mg/dl olması. 3-OGTT’de 2. saat kan şekerinin ≥ 200 mg/dl bulunması. 4-HbA1c > %6,5. Tanı kriterleri venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile yapılan ölçümleri baz almaktadır. Klinikte ve hastaların kendi kendilerine glisemi takibinde kullandıkları kapiller kan glisemi değerleri biraz daha farklı olabilir. Daha önce sınırda diyabet yada “latent diyabet” diye anılan IGT ve IFG artık “prediyabet” olarak kabul edilmektedir. Her ikisi de diyabet ve kardiovasküler hastalık için önemli risk faktörleridir. Prediyabet: Bozulmuş açlık glukozu (IFG); açlık plazma glukozunun (en az 8 saatlik açlığı takiben) 100-125 olmasıdır. Bozulmuş glukoz toleransı (IGT); OGTT’de 2. saat plazma glukozunun 140-199. olmasıdır.   HbA1c (A1C): Açlık ve tokluk kan şekeri ortalamasıdır. Genel glukoz kontrolünü yansıtır, eritrositlerdeki hemoglobinin glukozillenmiş formudur. A1C düzeyleri, 2-3 aylık dönemdeki glisemik kontrolü yansıtır. Genel kan glukoz kontrolünü değerlendirmenin en iyi yolu A1C’yi izlemektir. Standardizasyonundaki sorunlar ve tanı eşiğindeki belirsizlik nedeniyle glukozillenmiş A1c’nin DM tanı aracı olarak kullanılması uzun yıllar önerilmemiştir.Ancak son yıllarda A1C’nin tüm dünyada standardizasyonu yönündeki çabalar ve prognostik önemine dair kanıtların artması sonucunda A1C’nin de diyabet tanı testi olarak kullanılabileceği gündeme gelmiştir. ADA, EASD, IDF ve uluslararası biyokimya federasyonu temsilcilerinin oluşturduğu uluslararası diyabet uzmanlar komitesi 2008 yılında yaptığı bir dizi toplantılar sonucunda; uluslararası standardardizasyon kurallarına uyulması koşulu ile diyabet tanısı için A1C kesim noktasını %6.5 olarak belirlemiştir. Uluslararası diyabet uzmanlar komitesi A1C %6.0-6.4 aralığında bulunan bireylerin diyabet açısından yüksek riskli olduklarını ve koruma programlarına alınmaları gerektiğini bildirmiştir. %1’lik A1C farkı ortalama plazma glukozunu 30-35 mg/dl değiştirir. A1C’nin %50’si son bir ayda, %30’u ölçümden önceki ikinci ayda ve geri kalan %20si ölçümden önceki üçüncü ayda oluşan glisemik değişiklikleri yansıtır. A1C arttıkça açlık gliseminin katkısı daha çok artar. Buna karşılık A1C normale yakınsa tokluk gliseminin katkısı daha ön plandadır. Postprandiyal glukozun genel glisemiye katkısı en çok düşük HbA1c değerlerine sahip olan hastalarda olmuştur,bu nedenle postprandiyal glukozun hedeflenmesi daha düşük A1c hedeflerine ulaşılmasına yardımcı olabilir. HbA1c yüzdesi en yüksek hastalarda bile Postprandiyal glukozun genel glisemik duruma katkısı %30’lardadır. DM’da A1C testinin kan glukoz ölçümlerine gore avantajları: DCCT ve UKPDS verilerine uygun olarak standardize edilmiş ve PG karşılıkları belirlenmiştir. Oysa glukoz ölçümleri daha az standardize edilmiştir. Genel olarak glisemiye maruz kalma durumunu ve uzun-dönem komplikasyon riskini gösterme açısından daha iyi bir göstergedir. Daha az biyolojik değişkenlik gösterir. Daha az oranda preanalitik kararsızlık gösterir. Belirli bir sure aç kalınmasını veya belirli zamanda kan alınmasını gerektirmez. Stres, hastalık gibi durumlarda görülen akut glukoz düzensizliklerini yansıtmaz. Halen tedaviye başlama ve tedaviyi düzenleme hedefi olarak kullanılmaktadır. C-peptid düzeyi: Pankreas b-hücre (endojen insülin) rezervini yansıtır. Tip 1 diyabette rutin olarak ölçülmesine gerek yoktur.LADA gibi otoimmun diyabet formlarının tip 2 diyabetten ayrılmasında ve insülin tedavisine geçilecek tip 2 DM olgularının belirlenmesinde açlık ve uyarılmış C-peptid düzeyleri ölçülebilir. Sınıflama: ADA’nın (American Diabetes Association) yeni diabet sınıflamasında IDDM ve NIDDM tanımları bulunmamaktadır. İnsüline bağımlı ve insülinden bağımsız diye adlandırmak içerdiği anlamdan dolayı karışıklık yarattığı gerekçesi ile artık kullanılmamaktadır. DM’da etiyolojik sınıflandırma: Tip 1 DM, tip 2 DM, diğer spesifik tipler,gestasyonel DM, tanımlanamayan tip. Tip 1 DM: Mutlak insülin yetersizliğine yol açan hücre hasarı vardır; otoimmun (tip 1A), idiopatik (tip 1B). Hastaların %90’ında otoimmun (tip 1A), %10 kadarında non-otoimmun tiptir (tip 1B). ß-hücre yıkımı söz konusudur. ß-hücre rezervi %80-90 oranında azaldığı zaman klinik diyabet semptomları ortaya çıkar. Tip 1A diyabette başlangıçta kanda adacık otoantikorları pozitif bulunur. İmmunite aracılıklı tip; adacık hücre otoantikorları (ICAs), insülin otoantikorları (IAAs), anti GAD (anti glutamik asit dekarboksilaz) ve antityrosine phosphtase ve antifogrin antikorları (IA2 ve IA2-β) pozitiftir. İdiyopatik tipte bu antikorlar negatiftir. Tip 1 DM klinik özellikleri: tüm diabetik hastaların %5-10’u tip 1. Genelde çoğu 30 yaşından genç ve zayıf, okul öncesi (6 yaş civarı), puberte (13 yaş civarı) ve geç adolesan dönemde (20 yaş civarı) üç pik görülür. Otoimmunite sıktır, HLA DR3 veya DR4 > %90. İkizlerde konkordans %30-35. Mutlak insülin yokluğu, klasik diabet semptomları ani olarak başlar ve semptomlar belirgindir. Ketoasidoz sık, tedavide mutlaka insülin gereklidir. β hücre rezervinin % 90’ının kaybı ile semptomlar ortaya çıkar. Son 20 yıldır daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilen latent otoimmun diyabet (LADA: latent autoimmun diabetes of adult) formunun çocukluk çağı (<15 yaş altı) tip 1 diyabete yakın oranda görüldüğü bildirilmektedir. Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır. Bununla beraber, son yıllarda fenotip açısından insülin direnci hakim tip 2 diyabete benzeyen, kilolu/obez kişilerde görülen ve ‘duble diyabet, dual diyabet veya tip 3 diyabet’ olarak adlandırılan tip 1 diyabet formu da tanımlanmıştır. Tip 2 DM: İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile karakterizedir. Hücre-reseptör defektine bağlı olarak organizmanın ürettiği insülinin kullanımında ortaya çıkan sorunlar nedeniyle glukoz hücre içine absorbe edilip enerji olarak kullanılamaz Periferik dokularda (özellikle kas ve yağ dokusunda) insülinin etkisi yetersizdir. Kas ve yağ hücresinde glukoz tutulumu (uptake) azalmıştır. Tip 2 DM klinik özellikleri: hastalar sıklıkla 30 yaş üstü ve kiloludur. HLA ilişkisi saptanmamıştır. Bazı ailelerde glukokinaz gen anormallikleri vardır. İkizlerde konkordans %90. Parsiyel insülin eksiklği/insülin direnci vardır. Non-ketotik hiperozmolar koma gelişebilir. Bazen insülin tedavisi gerekir. Hastalık genellikle sinsi başlangıçlıdır. Bazı hastalar ise bulanık görme,el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, ayak ağrıları, tekrarlayan mantar infeksiyonları veya yara iyileşmesinde gecikme nedeniyle başvurulabilir. Obezite artışının sonucu olarak özellikle son 10 yılda çocukluk veya adolesan çağlarında ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları görülmeye başlamıştır. Diğer spesifik tipler: 1-İnsülin etkisinde genetik bozukluk: İnsülin direncine sahip hastalarda yapılan çalışmalarda insülin reseptör geninde 70’in üzerinde ayrı mutasyon tesbit edilmiştir. Tip A insülin rezistansı; insülin rezistansı, acanthosis nigricans, hiperandrogenizm. Leprechaunism; intrauterin büyüme geriliği, açlık hipoglisemisi, ilk 1-2 yıl içinde ölüm. Rabson-Mendenhall sendromu; kısa boy, protuberant abdomen, diş ve tırnak anomalileri, pineal hiperplazi. Lipoatrofik diabet. Diğerleri. 2-Pankreasın ekzokrin doku hastalıkları: pankreatit, travma, pankreatektomi, neoplazi, kistik fibroz, hemokromatoz, fibrokalkulöz pankreopati, diğerleri. 3-Endokrinopatiler: akromegali, cushing, glucagonoma, FEO, hipertiroidi, somatostatinoma, aldosteronoma, diğerleri. 4-İlaç ve kimyasallara bağlı DM: atipik antipsikotikler, antiviral ilaçlar, vacor, pentamidine, nikotinik asit, glukokortikoidler, tiroid hormonu,diazoksit, β agonistler, tiyazidler, α-interferon, fenitoin, dilantin, diğerleri. 5-İnfeksiyonlar: konjenital rubella, sitomegalovirüs, diğerleri. 6-İmmün diyabetin nadir şekilleri: stiff mann sendromu, anti insülin reseptör antikorları, diğerleri. 7-Diyabetle birlikteliği sık olan genetik sendromlar: down sendromu, alstrom sendromu, klinefelter sendromu, turner sendromu, wolfram sendromu (DİDMOAD sendromu), friedreich ataksisi, huntington koresi, Laurenece –Moon – Biedel sendromu, myotonik distrofi, porfiria, Prader – Willi sendromu, diğerleri. 8-β hücre fonksiyonunda genetik bozukluk: 1-HNF-4α (MODY1), 20q. 2-Glukokinaz (MODY 2), 7p. 3-HNF-1α (MODY 3), 12 q. 4-İnsülin Promoter Faktör-1 (MODY 4) 13 q. 5-HNF-1β (MODY 5) 17 q. 6-NöroD1(MODY 6) 2 q. 7-Mitokondriyal DNA. 8-Neonatal diyabet (Örn. Kir6.2 mutasyonuna bağlı diyabet). 9-Diğerleri. ————————————————————————————————————- Gestasyonel diyabet: Gebelik sırasında ortaya çıkan ya da gebelik sırasında tanı konan DM. Gebelikte DM ortaya çıkma prevalansı seçilen toplum ya da topluluklara ya da tarama şekillerine bağlı olarak değişmekle beraber % 1-14 arası değişir. İlk prenatal değerlendirmede risk belirlemesi yapılmalıdır. Riskli grup: 25 yaşından büyük, etnik zemin, ailede tip 2 DM, glukozüri, GDM hikayesi, obezite, makrozomik bebek, daha önceki gebeliklerde neonatal ölüm ve düşük. Düşük riskli grup: yaş < 25, gebelik öncesi normal ağırlık, GDM prevalansının düşük olduğu etnik grupların üyesi olmak, 1. derecede akrabalarda diabet hikayesinin olmaması, anormal glukoz tolerans hikayesinin olmaması, obstretik problem hikayesinin olmaması. GDM tanısı: Yüksek riskli kişilerde doğrudan ilk vizitte standart OGTT yapılmalıdır.Düşük riskli grupta ilk vizitte açlık plazma glukozu bakıldıktan sonra sonuç normal ise kişi GDM bakımından izlem dışı bırakılabilir. İlk bulguları normal olan kişilere 24-28 GH da yeniden değerlendirme yapılır. 24-28 GH: plazma açlık glisemisi ve/veya beraberinde 50 gr glukoz ile GTT yapılır. 1. saat plazma glukoz değeri > 140 mg/dl saptanırsa 75 gr 2 saat ya da 100 gr 3 saat glukoz yükleme testi yapılır. 75 gr 2 saat/100 gr 3 saat OGTT’nin gebede değerlendirilmesi; açlıkta 92, 1. saatte 180, 2. saatte 153, 3. saatte 140. Belirtilen değerleri bulan ya da aşan tek değerin bulunması gdm tanısı koydurur.—-Diyabetik bir ortamda gelişmek insan fetusu üzerinde önemli doğumsal kusurlar ve geç dönem ölümlerden, yağlanmadaki hafif artışa doğru uzanan geniş bir yelpazede etkiler oluşturur. Komplikasyonlar: 1-Makrovasküler komplikasyonlar: koroner kalp hastalığı, periferik arter hastalığı, serebrovasküler hastalıklar. DM’li hastaların 3/4’ü KAH bağlı komplikasyonlar nedeniyle kaybedilirler. DM, KAH eşdeğeri kabul edilmiştir. 2-Mikrovasküler komplikasyonlar: Mikrovasküler komplikasyonlar deyiminin pratik anlamı; diyabet hastalarının gözlerinde, böbreklerinde ve sinir sisteminde meydana gelen değişikliklerdir, yani; retinopati, nefropati, nöropatidir. Diyabetik retinopati: optimal glukoz ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Tip 2 diyabette tanıda göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Tanıdan sonra her yıl göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Diyabetik nefropati: glukoz ve kan basıncı kontrolüsağlanmalıdır. Mikroalbuminüri yılda bir ölçülmelidir. Serum kreatinin yılda bir ölçülerek GFR hesaplanmalıdır. Diyabetik noropati: vücudunun herhangi bir sistemini tutabilir. Özellikle alt ekstremiteleri tutan duyusal noropati infeksiyon ve iskemi ile birlikte en önemli ayak amputasyonu nedenidir. Tedavi: Tıbbi beslenme tedavisi: kapsamlı diyabet bakım ve tedavisinin vazgeçilmez bir bileşenidir. Tedavinin başlatılmasından sonra 6-12 haftalık sürede A1C düzeyleri sıklıkla %1-2 düşer. Tıbbi beslenme tedavisi hedefleri: 1-Optimum metabolik sonuçları elde etmek ve sürdürmek: diyabet komplikasyonlarını azaltacak normal sınırlarda kan glukoz hedefleri, vaskuler hastalık riskini azaltacak KB değerleri, makrovaskuler hastalık riskini azaltacak lipid düzeyleri elde edilmeye çalışılır. 2-Beslenmeyle ilgili komplikasyonları önlemek,geciktirmek veya tedavi etmek: obezite, dislipidemi, KVS hastalığı, HT, nefropati gibi. 3-Sağlıklı yiyecek seçimleri ve fizik aktivite ile sağlığı iyileştirmek. 4-Kişisel beslenme gereksinimlerine hitap etmek. Tip 1 hastada diyet; hasta özellikle genç ve normal kilolu ise 3 ana 3 ara öğün halinde ve 30-35 kcal/kg şeklinde olmalıdır. Kalorinin %20 si kahvaltıda, % 20si öğleyin, %30’u akşam ve 3 ara öğünde % 10 ar olarak pay edilmesi önerilir. Tip 1 hastada ADA diyet önerileri: Lif 25-35 gr gün olmalıdır. Protein % 10-20 0,8 gr/kg böbrek hastalığı yoksa, 0,6gr/kg nefropati varsa. Kolesterol < 300 mg/gün. Na ≤3 gr/gün (hipertansiyon varsa < 2,4 gr hipertensiyon + nefropati varsa < 2gr/gün). Tip 2 diabette diyet önerileri: Fazla kiloları vermek hiperglisemi, dislipidemi ve hipertansiyonu kontrol altına almaya yardım eder. Kişinin diyet anamnezi alınır ve günlük aldığı kalori hesaplanır 250-500 kcal daha az kalori içeren diyet listesi hazırlanır. Total özellikle sature yağlar azaltılır. Fiziksel aktivite önerilir. Tip 2 diabette diyet: karbonhidrat kişiye ve diyet hedefine göre planlanır. Lif 20-35 gr/gün olmalıdır. Protein total kalorinin % 10-20 si; böbrek hastalığı yoksa 0,8gr/kg/gün nefropati varsa 0,6 gr/kg/gün. Yağ total kalorinin % 30u total yağ miktarının % 10 undan azı satüre yağlar olmalı. Kolesterol <300 mg/gün. Alkol alımı ölçülü olduğu sürece kabul edilebilir ancak kalorisi nedeni ile kilolu olan hastalarda alkol alımı kesilmelidir. Belirgin hipertrigliseridemi olan hastalarda alkol alımı kesilmelidir. Egzersiz: Düzenli fizik egzersiz tüm diyabetli hastaların tedavilerinin önemli bir bileşeni olarak önerilmektedir. Yararları: egzersiz sırasında ve sonrasında kan glukozunu düşürür. Bazal ve öğün sonrası insülin konsantrasyonlarını düşürür. İnsülin duyarlılığını artırır. Glikozillenmiş hemoglobin düzeylerini düşürür. Lipid profilini düzeltir; trigliseritleri düşürür, LDL kolesteroluühafifçe düşürür, HDL kolesterolü artırır. Enerji tüketimini artırır; kilo vermede diyete yardımcı olur, yağ kaybını artırır, yağsız vucut kitlesini korur. Hafif-orta dereceli hipertansiyonda iyileşme sağlar. Kardiyovasküler kondisyonu iyileştirir, güç ve esnekliği artırır, kendini iyi hissetme durumunu ve yaşam kalitesini artırır. Riskleri: insülin veya oral ajanlarla tedavi ediliyorsa; egzersizin tetiklediği hipoglisemi, egzersiz sonrası geç ortaya çıkan hipoglisemi olabilir. Çok zorlu egzersiz sonrası hiperglisemi, insülin eksikliği olan hastalarda hiperglisemi ve ketoz, kardiyovaskuler hastalıkları tetikleme, diyabetin uzun dönem komplikasyonlarını kötüleştirmeye sebep olabilir. Kardiyovasküler hastalıkları tetikleme veya ağırlaştırma; angina pectoris, miyokart infarktüsü, aritmiler, ani ölüm. Diyabetin uzun dönem komplikasyonlarını kötüleştirme;proliferatif retinopati; (vitröz kanama, retina dekolmanı), nefropati (proteinüri), periferik nöropati (yumuşak doku ve eklem hasarları), otonom nöropati (egzersize azalmış kardiyovasküler yanıt, maksimum aerobik kapasitenin azalması, dehidratasyona bozulmuş yanıt, postural hipotansiyon). Tip 2 DM tedavisinde oral antidiabetikler: Oral antidiyabetik ilaçlar tip 2 diyabette yaşam tarzı önerilerine (tıbbi beslenme tedavisi ve fiziksel aktivite) ilave olarak kullanılabilir. OAD’ler gebelikte kontrendikedir. Tip 2 diyabette kullanılan antihiperglisemikler: Sülfonilüreler (glimepirid, dlipizid), meglitinid (nateglinid, repaglinid), alfa glukozidaz inhibitörleri, tiazolinedionlar, biguanidler, amilin, inkretinler, DPP-4 inhibitörleri, insülin. OAD: Sülfonilüreler: sülfonilürelerin etki mekanizmaları; pankreastaki B-hücre veziküllerinden akut olarak insulin salgılanmasını artırırlar. Sülfonilürelerin yan etkileri; hipoglisemi, kilo artışı. Meglitinidler: repaglinide, nateglinide, mitiglinide. Glinidler (nateglinid, repaglinid): glukoza bağlı olarak insulin sekresyonunu uyarırlar. Çok hızlı ve kısa etkilidirler, günde 3 doz almayı gerektirirler, yemeklerden 5-15 dk önce alınırlar. Hipoglisemi riski SU’lerle kıyaslandığında daha az olmakla birlikte vardır.Kilo artışına neden olurlar. Metforminle kullanımı daha uygundur. Thiazolidindionlar: rosiglitazon, pioglitazon. Glitazonlar (roziglitazon, pioglitazon): insulin direncini azaltarak etki ederler. Santral obez hastalarda etkili. Ödem, su tutulması ve anemiye neden olabilir. Karaciğer fonksiyonları yakından takip edilmelidir. Metforminle kullanımı daha uygundur, kilo artışı yapabilir. Metformin: hepatik glukoz üretimini inhibe eder (glukoneogenezi ve glukogenezi azaltır). Postreseptör düzeyde insulin direncini azaltır. Gastrointestinal irritasyon yapabilir. En etkili dozu 2 g/gün’dür. Tok karnına alınır. Kilo aldırıcı etkisi yoktur. Biguanidler grubundandır. a-Glikozidaz inhibitörleri: akarboz, miglitol. Akarboz; barsaklardan glukoz absorbsiyonunu azaltır ve daha uzun zamana yayar, ön planda postprandial hiperglisemiye etki eder, gastrointestinal yan etkileri oldukça sıktır, düşük dozlarla başlayıp artırmak, yan etki sıklığını azaltabilir, ilk lokma ile birlikte alınır. İnsülinomimetik ilaçlar: bu yeni grup içinde amilin agonistleri ve inkretin mimetik ilaçlar ve yeni geliştirilmekte olan ajanlar yer alır. Amilin analogları: bir ß-hücre hormonu olan ‘amilin’in sentetik analoğu olan pramlintid insülin tedavisine destek amacıyla Amerika Birleşik Devletleri’nde kullanıma girmiştir. Postprandiyal glukoz düzeylerine etkilidir, günde 3 kez cilt altı injeksiyon gerektirir. İnkretin-bazlı ilaçlar (inkretinmimetikler): endojen inkretin olan glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1)i taklid ederler. Örnek: GLP-1 reseptör (GLP-1R) agonistleri (eksendin-4: eksenatid (byetta), eksenatidlar, liraglutid), cilt altı injekte edilirler. İnkretin arttırıcı ajanlar: endojen inkretinler, GLP-1 ve GIP’in yıkımını inhibe ederler. Örnek dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin) oral olarak verilmek üzere geliştirilmiştir. Metabolik hedefler: Optimum metabolik sonuçları elde etmek ve sürdürmek: Diyabet komplikasyonlarını azaltacak normal sınırlarda kan glukoz hedefleri, vasküler hastalık riskini azaltacak KB değerleri, makrovasküler hastalık riskini azaltacak lipid düzeyleri elde edilmeye çalışılır. Glisemik kontrol hedefleri: İdeal Hedef Gebelikte A1C <%6 <%6.5 <%6.5(tercihen <%6) APG ve öğün öncesi PG 70-100 mg/dl 70-120 mg/dl 60-90 mg/dl Öğün sonrası 1.st  PG <120 mg/dl     – <140mg/dl**, (tercihen <120 mg/dl) Öğün sonrası 2.st  PG <130 mg/dl <140 mg/dl (120 mg/dl Tanıdan sonraki 6 ay içinde HbA1c < %6.5 hedefine ulaşmak gerekir. Eğer HbA1c ölçümü yapılamıyor ise yemek öncesi plazma glukozu < 110 mg/dl.65 yaş üzeri kişilerde, 10 yıllık yaşam beklentisi düşük olanlarda ve eşlik eden hastalıkları olan diyabetlilerde sıkı metabolik kontrol önerilmez. Yaşlı ve diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan gruplarda sıkı metabolik kontrolün KV olay riskini artırdığı ve risk artışının hipoglisemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Gebelik planlayan diyabetli kadınlar: A1C hedefi prekonsepsiyon döneminde <%6.5,hatta iyi motive edilmiş hastalarda <%6.0 olmalıdır. Diyabette izlem kriterleri: Diyabetli hastalar açlık kan şekeri ile birlikte mutlaka tokluk kan şekeri (2.saat glukoz) ile izlenmelidir. Kan şekeri takibi en az haftada bir kez üç ana öğün açlık ve tokluk ölçümleri ve gece uykuda (03:00) ölçümü kapsamalıdır. 2-3 ayda bir A1C düzeyleri kontrol edilmelidir. Hedeflenen A1C düzeyi >%7’nin üzerinde ise radikal önlemler alınmalıdır. Risk durumuna göre belirlenecek aralıklarla düzenli olarak mikroalbüminüri, kan yağları, ürik asit, karaciğer fonksiyon testleri, EMG ve kardiyak testler incelenmelidir. Sonuçlar: Diyabet epidemisi artmaktadır. Sosyal ve ekonomik maliyetler artmaktadır. Güncel glisemik kontrol hedeflerine ulaşılamamaktadır. ————————————————————————————————————— 3 – Diabetik Aciller Diabetik ketoasidoz, nonketotik hiperozmolar durum, hipoglisemi, laktik asidoz. Diabetik ketoasidoz: Sebepleri: Absolü veya rölatif insülin eksikliği, insülin dozlarının azaltılması, insülin pompasında tıkanma, sistemik enfeksiyon (azalmış insülin duyarlılığı), Mİ, yanık, travma, gebelik, yeni tanı diabet. Tanı: Hiperglisemi; >250 mg/dL vardır. Asidoz; anyon açığı >12 meq/L vardır. Ketonemi veya ketonüri vardır. Eşlik eden bulgular: volüm kontraksiyonu, asidotik solunum (kussmaul), nefeste aseton kokusu, akut abdomeni taklit eden karın ağrısı, bulantı, kusma, tetikleyen hastalığın bulguları. Hiperglisemi: Azalmış glukoz kullanımı, artmış glukoneogenez, artmış glikojenoliz, azalmış GFR’ye bağlı azalmış glukoz renal klirensi sebebiyle hiperglisemi olur. Ozmotik diüreze bağlı sıvı kaybı vardır. Plasma glukoz > 250 mg/dL. Asidoz: Metabolik asidoz vardır. Arteryel kan PH’sı düşüktür. Eşlik eden respiratuar hastalık yoksa kompansatuar PCO2 düşüktür. Anyon açığı = Na+ – (Cl– + HCO3–) (>12 Meq/L ise anormaldir). Ketonemi veya ketonüri: Asidozdan sorumludur. Keton cisimcikleri: asetoasetat, betahidroksibütirat’tır. Serum ve idrarda nitroprussid kullanan ölçüm cihazları sadece asetoasetatı ölçer. Paradoksik olarak belirgin ketoasidozda orta derecede ketonemi saptanabilir. Bunun yanında şiddetli ketoasidoz düzelirken keton düzeyleri daha yüksek çıkabilir (betahidroksibütirat ölçülebilir ketona dönüşür çünkü). Sodyum: Düşük, normal veya yüksek olabilir.Kan şekeri yükseldikçe ozmotik gradient oluşur.Hücre içinden ekstrasellüler aralığa sıvı çekilir. Genelde orta derecede hiponatremi olur. Düzeltilmiş Na+= ölçülen Na+ + 1.6 [(Plazma glukoz -100)/100]. Potasyum: Genelde ciddi potasyum kaybı vardır. Asidoz nedeniyle hücre içine H+ alınır, hücre dışına K+ atılır. İnsülinopeni nedeniyle K+ hücre içine giremez. Ozmotik diüreze bağlı idrarla artmış kayıp. İntravasküler volüm kontraksiyonuna bağlı hiperaldosteronizm görülür. Serum potasyumu düşük, normal veya yüksek olabilir. Düşük düzey = şiddetli kayıp. Kardiak aritmi riski vardır. Beraberinde fosfor ve mağnezyum eksikliği olabilir. İstenecek tetkikler: BUN, kreatinin, Na+, K+, Ca2+, tam kan, kan gazı, kan ve idrar kültürü, PAAC ve EKG, keton (idrar ve serum), plazma osmolaritesi, anyon açığı hesabı. Tedavi: 1-Sıvı replasmanı: İlk 2 saatte 2 litre %0.9 NaCl, ikinci 2 saatte 1 litre %0.9 NaCl, sonraki 8 saatte 250 cc/saat %0.9 NaCl verilir. Kan şekeri <250 mg/dL olunca sıvılar %5 dextroza geçilir. Sonra 3-4 litre/gün verilir. İlk saatte 1 litre %0.9 NaCl, 2.saatte hasta hala dehidrate ise yine 1 litre %0.9 NaCl verilir. Sonraki 4 saatte % 0.45’lik NaCl’e geçilir (yoksa %0.9 NaCl), 500-1000 ml/saat verilir (hidrasyon düzeyine göre karar verilir). Hidrasyon normale gelince 250 mL/saat verilir. Kan şekeri <250 mg/dL olunca sıvılar %5 dextroza geçilir. 2-İnsülin tedavisi: 0.1-0.2 Ü/kg iv. puşe verilir. 500 cc %0.9 NaCl içine 50 Ü kristalize insülin (1Ü/10 mL) konarak verilir. Sıvının ilk 50cc’si boşaltılır (serum setine insülin yapışacağı için). 0.1Ü/kg/saat infüzyon yapılır. Maksimum 10 Ü/saat hızla verilmeli, KŞ’i saatte 50-100 mg/dL’den hızlı düşürülmemeli. Eğer ilk iki saatte hedefin altında kalınırsa insülin infüzyon hızı iki katına çıkartılır. 1 saat sonra durum değerlendirilir ve doz tekrar ayarlanır. Ketozis düzelene kadar insülin infüzyonuna devam edilmelidir (KŞ <250 mg/dL olunca %5 dextroz eklenir, ketozis düzelmeden insülin infüzyonu kesilmez). Genelde 3-6 Ü/saat yeterli olur. 3-Potasyum replasmanı: Normokalemik hastalarda 20 meq/L (sıvıların her litresine) konur. Hipokalemik ise 40 meq/L eklenir. 2 saatte bir K+ düzeyi ölçülerek düzeyi ayarlanır. K+ <3.5 meq/mL ise 40 mmol/L verilir. K+ 3.5-4 meq/mL ise 20 mmol/L verilir. K+ 4.1-6 meq/mL ise 10 mmol/L verilir. Eğer >6 meq/mL ise verilmez. 4-Asidoz tedavisi: PH<7 ise tedavi verilmelidir. 1 ampul HCO3– 500 cc %0.9NaCl içinde 1 saatte infüzyon yapılır.Amaç PH>7 yapmaktır. PH yükseldiği anda infüzyon kesilmelidir. Genelde 1 ampul yeterlidir. 5-Altta yatan hastalığın tedavisi. Presipitan faktörün tedavisi: DKA’da ateş olmaz, varsa enfeksiyon var demektir. Beyaz küre yüksekliği enfeksiyon olmadan da olabilir. İdrar ve kan kültürü alınmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi verilmelidir. Sessiz MI ihtimali unutulmamalıdır. Nonketotik hiperozmolar durum: Kontrolsüz DM’da olur. Plazma glukozu; 700-1000 mg/dL. Ketozis nadir bulunur. Dolaşan insülin var ama yetersizdir. Genelde yaşlı popülasyonda görülür. Mortalite %20’dir (DKA’da %1-2). Presipitan faktörler: İnfeksiyon (en sık pnömoni), SVO, pankreatit, yanık, endokrin disfonksiyon (cushing, akromegali), hiperozmolar sıvı verilmesi (tüp besleme), ilaçlar (steroid, beta-bloker, diüretik), MI, az sıvı alınması. Kötü kontrollü DM > presipitan faktör > kontrregülatuvar hormon artışı > hiperglisemi > insülin rezistansı > ozmotik diürez > sıvı ve elektrolit kaybı > GFR’de azalma görülür. Tanı: Klinik şüphe önemlidir. Yüksek kan şekeri (genelde 700-1000 mg/dL), yüksek serum ozmolalitesi (genelde >350 mosm/kg), osmolalite ölçümü üreyi de içerir, olduğundan yüksek çıkar. Efektif osmolalite hesabı = 2Na + (glukoz/18). Normalde 275-295 mosm/kg olmalıdır, >320 mosm/kg ile tanı konur. >340 mosm/kg olduğunda koma gelişir. Dehidratasyon, somnolans, stupor, koma (baskın SSS bulguları), halüsinasyon veya konvülziyon görülebilir. Tedavi: Sıvı replasmanı: ilk saatte 1-2 lt. %0.9 NaCl verilir. Çok hiperozmolarsa (>330 mosm/kg) %0.45 NaCl verilmelidir. Sıvı durumu KB, idrar çıkışı, santral venöz basınç veya gerekirse pulmoner kapiller kama basıncı ile takip edilmelidir. Hiperozmolarite devam ederse saatte 1 litreden sıvıya devam edilir. KB’ı ve idrar çıkışı düzelince, hipotonik sıvılardan (%0.45 NaCl) %0.9 NaCl’e geçilir ve 250-500 cc/saat hızla verilir. Toplam sıvı kaybı (lt) = [(plazma osmolalite (mosm/kg)-295)/295] X 0.6 (vücut ağırlığı). Sıvı kaybının ilk %50’si ilk 12 saatte, kalanı 24-36 saatte replase edilmelidir. KŞ <250 mg/dL olunca %5 dextroz. Gerekiyorsa elektrolit replasmanı yapılır.Elektrolit replasmanı: DKA’ya göre daha az potasyum kaybı vardır.İnsülin tedavisi ile potasyum hücre içine gireceğinden potasyum replasmanı erken başlamalıdır. Potasyum yüksek değilse ve hasta idrar çıkarıyorsa ilk litreye 10 meq potasyum konabilir ve takiple sonraki doza karar verilir. İnsülin tedavisi: DKA’ya kıyasla daha az insülin replasmanı gerekir. Tek başına sıvı replasmanı ile KŞ düşmeye başlar. 1-2 lt. sıvı verildikten sonra insülin tedavisine başlanabilir. 10-20 Ü iv. puşe kristalize insülin sonrası 0.1 Ü/kg/saat insülin infüzyonuna başlanır. KŞ takibine göre infüzyon hızı ayarlanır. Hipoglisemi: Genelde insülin , bazen de oral ajan kullananlarda görülür. Böbrek veya KC fonksiyonlarının bozuk olması eğilim yaratır. Öğün atlama veya yemeğin geç yenmesi sebep olabilir. Her zamankinden fazla hareket etme veya yoğun egzersize bağlı olabilir. Sebeplerin hangisi olduğu her hipoglisemide sorgulanmalıdır. Klinik bulgular: Nöroglikopeni; mental konfüzyon, anormal davranış, stupor, koma, ölüm görülebilir, tedavi gecikirse sekel kalabilir. Otonom hiperaktivite adrenerjik (taşikardi, çarpıntı, terleme) veya parasempatik (bulantı, açlık hissi) olabilir. Beta-blokerler terleme hariç sempatik bulguları küntleştirir. Tip 1 DM’de defektif kontrregülasyon olur (glukagon sekrete eden adacık hücreleri birkaç yılda harap olur). Bu dönemden sonra sadece otonom adrenerjik cevap koruyucu olarak kalır. Zamanla otonom nöropati bu bulguları da küntleştirir. Rekürren hipoglisemisi olanlarda serebral GLUT1 artması sonucu “hipoglisemiyi farkedememe” gelişebilir. Tedavi: DM’li hastalar yanında 2 küp şeker veya 1 kutu meyve suyu taşımalıdır. Aile bireyleri şuur kaybı olduğunda glukagon enjeksiyonunun nasıl yapılacağını öğrenmelidir. Hastalar DM’li olduğunu yazan bileklik veya kolye takmalıdır. Şuur kaybı olan hasta glukagon enjeksiyonu sonrası hemen acile getirilmelidir. %20 dextroz 100 cc (20 gram glukoz) 3-5 dakikada verilmelidir. Laktik asidoz: Ciddi derecede düşkün DM’lu hastada olur. Derin asidoz vardır, >15 meq/L anyon açığı vardır. Düşük veya ölçülemeyen keto asit düzeyleri vardır. Plazma laktatı >6 mmol/L. Hastada üremi gibi başka asidoz yapacak bir problem olup olmadığı gözönünde bulundurulmalıdır. Patogenez: Laktik asit anaerob glukoz metabolizmasının son ürünüdür. Laktik asit eritrosit, iskelet kası, beyin, cilt tarafından üretilir ve KC tarafından alınıp O2 yoluyla pirüvat ve sonra da tekrar glukoza çevrilir. Kanda aşırı laksit asit birikimi laktik asidoz yapar. Doku hipoksisi, KC yetmezliği veya her ikisi (dolaşım kollapsı) ile gelişebilir. Özellikle kardiak dekompansasyon, respiratuar veya hepatik yetmezlik, septisemi, ekstremite veya barsak infarktı ile gelişebilir. Özellikle metformin alan hastalarda gelişme ihtimali daha fazladır. Tanı: Belirgin hiperventilasyon, mental konfüzyon vardır, stupor veya koma gelişebilir. Plazma glukozu düşük, normal veya yüksek olabilir. Plazma HCO3– ve arteryel PH düşüktür. Anyon açığı vardır, plazma ketonları genelde negatiftir. Hızla soğutulmuş ve kandan ayrıştırılmış plazmada laktat konsantrasyonunun 6 mmol/L üzeri olması (normal 1mmol/L) tanı koydurucudur. Anyon açıklı metabolik asidoz yapan diğer sebepler: üremi, DKA, alkolik ketoasidoz, salisilat, metanol, etilen glikol veya paraldehid intoksikasyonu ekarte edilmelidir. Tedavi: Presipite eden nedenin tedavisi yapılır. Havayolu ve iyi oksijenasyon sağlanır. Hipotansiyon varsa sıvı ve presör ajanlarla KB’ı yükseltilmelidir. Kültürler alınmalı ve ampirik antibiyotik tedavisi verilmelidir. PH >7.2 olacak şekilde yeterli HCO3– verilmelidir. Metformin birikimi olan veya böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği hastalarda hemodializ yararlı olabilir. —————————————————————————————————————— 4 – Endokrin Aciller Miksödem koması: Klinik: Tedavisiz veya yetersiz tedavili hipotiroidinin son dönemidir. Genellikle durgun, letarjik, uykulu, konfüze, yaşlı, obez kadınlardır. Hastanın kendisi yeterli hikaye veremez! Genellikle tiroid hormon replasmanını kesmeye bağlı gelişse de nadiren hipotiroidinin ilk prezentasyonu olabilir. Kolaylaştırıcı faktörler; serebrovasküler olay, MI, infeksiyonlar, gastrointestinal kanama, akut travma, aşırı hidrasyon, sedatif, narkotik veya potent diüretik kullanımı. Tanı: Fizik muayene bulguları nonspesifiktir. Kuru, kaba cilt, kalın ses, saç ve kaşlarda incelme, boyunda skar, reflekslerin gevşeme zamanında yavaşlama, hipotermi, perikardiyal, plevral, peritoneal effüzyon görülür. Serbest T4 düşük, TSH yüksek bulunur (santral hipotiroidide TSH normal olabilir, düşünülüyorsa diğer ön hipofiz hormonları, kortizol de bakılmalıdır). Kan gazı, elektrolitler, kreatinin, EKG, santral sinir sistemi, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, üriner sistem değerlendirilmelidir. Miksödem komasını, başka nedenli bir koma ile beraber olan “Hasta Ötiroid Sendromu”ndan ayırt etmek gerekir. Hasta ötiroid sendromunda T3 düşük, TSH düşük ya da normal, ama T4 genelde normaldir. Patogenez: T4 deki düşmeye bağlı hücre içi T3 azalır. T3 ün düşmesi santral sinir sistemini etkileyerek mental durum değişikliklerine yol açar, termogenez azalır, hipotermi ve hiperkapni, hipoksiye duyarlılıkta azalma, solunum yetmezliği, serebral anoksi, koma gelişir. T3ün düşmesi kardiyovasküler sistemde kardiyak inotropizm ve kronotropizmi azaltır, kardiyak output azalır, vazokonstriksiyon artar, kan volümü ve kan basıncı düşer. Bozulmuş renal perfüzyon sebebiyle vasküler permeabilite artar, su retansiyonu gelişir, effüzyon ve hiponatremi kaçınılmaz olur. Tedavi: İlaç verilme yolu olarak İV yol seçilir. Oral absorbsiyon ileus sebebiyle kötüdür. Genellikle yoğun bakım ve entübasyon gerekir. Yükleme dozu: 300-400 µg T4 İV. İdame dozu: 50 µg/gün T4 İV, ilave olarak ilk 48 saatte 10 µg/6-8 saat arayla İV T3 verilebilir, ama genelde gerekli değildir. Su kısıtlaması hiponatremiyi, İV glukoz ise hipoglisemiyi önler. Kolaylaştırıcı nedenler (pnömoni, idr yolu enf vs) tedavi edilmeli. ilk 48 saat 6 saatte bir 50-100 mg hidrokortizon verilmelidir. Takip eden 5-7 günde azaltılarak kesilir. Kortizol > 30 µg/dL ise steroid gereksizdir. Hasta hipotermik ise eksternal ısıtmadan kaçınılmalıdır. (Subkutan dokuda göllenme ve kardiyovasküler kollaps). Tedaviye rağmen devam eden hipotermi ve bradikardi kötü prognoz göstergesidir. Tiroid fırtınası = tirotoksik kriz: Tirotoksikozla hastaneye başvuruların %1-2’sidir. Tedaviyi kesen Gravesli hastalarda ya da daha önce tanı almamış hipertiroidide görülebilir. Klinikte akut başlayan hiperpireksi (ateş > 400C), terleme, atriyal fibrilasyon, bulantı, kusma, diyare, ajitasyon, titreme, deliryum görülür.Tablo ilerledikçe apati, stupor, koma gelişir. Tedavisiz bırakılırsa ölüm kaçınılmazdır. İkter kötü prognoz işaretidir. Bazen prezentasyon huzursuzluk, ajitasyon olmadan, güçsüzlük, konfüzyon, kardiyovasküler ve gastrointestinal disfonksiyon, hiperpireksi ile hasta “apatetik” olabilir. T4, T3, ST4, ST3 yüksek, TSH baskılanmıştır. Kolaylaştırıcı faktörler: antitiroid ilaçların kesilmesi, ciddi enfeksiyon, diyabetik ketoasidoz, miyokard infarktüsü, serebrovasküler olay, kalp yetmezliği, cerrahi, doğum, travma, radyoaktif iyot (nadir), ilaç reaksiyonu, iyotlu kontrast maddeler. Tedavi: Tirotoksik kriz şüphesi varsa tedaviye başlamak için laboratuar sonuçları beklenmemelidir. Hastalar yoğun bakımda kardiyak monitorizasyon ile izlenmelidir. Tedavide ilk ve en önemlisi tiroid hormon sentez ve salınımını engellemektir. Antitiroid ilaçlar ve sonra da iyot kullanılır. PTU 6 saat arayla 150 mg ya da metimazol 20 mg 8 saat arayla oral, rektal veya N-G tüp ile verilir. Antitiroid ilaçtan birkaç saat sonra iyot başlanabilir. Geleneksel olarak potasyum iyodürün doymuş solüsyonu 2×5 damla kullanılır,günümüzde artık iopanoik asit 2×0.5 gr oral / İV, veya ioheksol 2×0.6 gr (Omnipaque 2×2 mL) de tercih edilebilir. Ayrıca propranolol 40-80 mg 6 saat arayla oral veya 0.5-1 mg İV en az 10 dakikada ve 3 saat arayla, kalp monitorizasyonu ile verilir. Astımlı hastalarda ise beta 1 selektif antagonist esmolol bolus doz (0.25-0.5 mg/kg, en az 10 dk’da) takiben sürekli infüzyon (0.05-0.1 mg/kg/dk). İlk 48 saat, deksametazon 2 mg 6 saat arayla verilerek, artan glukokortikoid ihtiyacı karşılandığı gibi, T4 ün T3 e dönüşümüde azaltılmış olur. Sonra doz azaltılarak kesilir. Kolestiramin, kolestipolde barsakta T4 ve T3 ü bağlayarak etki gösterir. Destek tedavisi: sıvı, oksijen, digoksin, parenteral suda çözünen vitaminler, hiperpireksi için soğuk uygulama yapılabilir, asetaminofen verilebilir, ancak aspirinden serbest T4 ü artıracağı için kaçınılmalıdır. Cevapsız vakalarda plazmaferez veya diyaliz önerilir, ama nadiren gerekir. Mortalite 1920lerde %100 lerde iken şimdi %20-30lara düşmüştür. Tirotoksik periyodik paralizi: Klinik: Nadir ama korkutucu bir durum. Klinik prezentasyon genellikle tedavisiz hipertiroidili beyaz erkeklerde, uykudan uyandıran flask asendan paralizi. Tipik olarak aşırı egzersiz veya karbonhidrat içeriği yüksek öğün hikayesi vardır. Periyodik paralizi aile hikayesi genelde yoktur. Paralizi genelde alt ekstremitelerden başlayıp, sonunda kolları da kapsar. Proksimal kas grupları distallere göre daha çok etkilenir.Yüz ve solunum kasları genelde korunur.Derin tendon refleksleri azalır yada alınamaz. Beraberinde hipokalemi varlığında akut epizot bazen yaygın paralizi ve aritmi ile komplike olabilir. Tanı: Ailesel periyodik paralizi, Guillain Barre sendromu, akut intermitan porfiriden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Aile hikayesi yokluğu, karakteristik klinik, hipertiroidi varlığı ve sıklıkla hipokalemi tanıda önemlidir. Tirotoksikoz, artmış beta adrenerjik aktivite, genetik yatkınlık Na-K-ATP az aktivitesini artırır. İlave olarak yüksek karbonhidrat içerikli öğün alımı ile artmış insülin sekresyonu, egzersiz, aşırı tuz alımı, nokturnal değişim sebebiyle azalan serum potasyumunun, paralizinin patogenezinde etkisi vardır. Tedavi: Propranolol 60 mg 6 saat arayla verilir. Antitiroid ilaç, gerekirse oral K verilir. İV potasyumdan, glukoz infüzyonu, beta adrenerjik agonistlerden kaçınılması gerekir. Uygun tedavi ile iyileşme hızlıdır. Amiodoronun indüklediği tirotoksikoz: Her bir amiodaron molekülü 2 iyot atomu içerir. Vücutta yağ dokusunda depolanır ve yarılanma ömrü 2-3 aydır, yavaş ama sürekli iyot salınımına neden olur. Günlük dozu 200-400 mg dır, bu da günde 6000-12000 µg iyot anlamına gelir. (Günlük ihtiyaç 150 µg). Yapı olarak T3 e benzer, kalp kasında T3 reseptörlerini bloke eder. Tiroid bezine iyodun direk etkisi ile hormon sentezi inhibe veya stimule eder. Amiodaronun folikül hücresine sitotoksik etkisi ile hücre yıkımı sonucu aşırı hormon salınımı olur. Hipotiroidi kolayca L-tiroksin ile tedavi edilebilir. Ancak hipertiroidi altta yatan kalp hastalığı sebebiyle tedavisi zor gerçek bir tiroid acildir. Yıllarca ilaç kullanımından sonra gelişebilir. Normalde amiadaron total T4 ü artırır, ST4 ve TSH normal kalır, periferik dönüşümü bozar, hipertiroidide ise ST4 yükselir, TSH baskılanmıştır. Radyoiyot uptake normal ya da yüksekse tirotoksikoz muhtemelen iyot hipertiroidisi sebebiyledir, ancak uptake düşükse destrüktif tiroidit mi yüksek dozda alınan iyot nedeniyle mi, ayırmak güçtür. Doppler USG ile artmış dolaşım hiperfonksiyonu, azalmış kan akımı tiroiditi desteklese de kesin değil. IL-6 hiperfonksiyonda serumda düşük, tiroiditte belirgin yüksektir, ama ayrım için yeterli değil. Tedavi: Amiodaron mümkünse kesilir. Beta bloker tedavi verilir. Antitiroid ilaç; metimazol 40-60 mg/gün verilir. Potasyum perklorat 250 mg her 6 saatte bir verilir, aplastik anemiye yol açması nedeniyle uzun süre yüksek doz kullanılamaz, sınır 1 ay. İopanoik asit (0.5 mg 2×1), periferik dönüşümü azaltır. Kolestiramin ve kolestipol (20-30 g/gün) barsakta T4 ve T3 ü bağlar. Tiroidit düşünülüyorsa prednizon 40 mg/gün 1 ay kullanılıp, takip eden 2 ay içinde doz yavaş yavaş azaltılıp kesilir. Miks etiyoloji düşünülüyorsa steroid, antitiroid ilaç, beta bloker beraber kullanılır. Medikal tedavi ile kontrol edilemezse cerrahi gerekli. Akut adrenal yetmezlik: Klinik: Sıklıkla kr adrenal yetmezlikli hastada akut hastalık ile görülür. Bazende DİC li hastada septisemi seyri esnasında ya da antikoagulan kullanan hastada bilateral adrenal hemorajiye bağlı görülebilir. Steroidin kesilmesi, AMİ, serebrovasküler olay, önlemsiz adrenal cerrahi, ciddi akut travma, ketokonazol, mitotan, fenitoin, enfeksiyonlar, rifampin kullanımı akut adrenal krizi kolaylaştırır. Ani başlayan bulantı, kusma, hiperpireksi, karın ağrısı, dehidratasyon, hipotansiyon, şok, hiperpigmentasyon kliniği oluşturur. Tanı: Primer adrenal yetmezlik hiponatremi, hiperkalemi ile karakterize. Dehidratasyon varsa hiponatremi açık olmayabilir. Büyük stres altındayken rastgele bakılan serum kortizolü çok düşük olmadıkça (<5 µg/dL = 138 nmol/L) değersizdir. Primer adrenal yetmezlikte anahtar test; 250 µg sentetik ACTH sonrası 30. dk da serum kortizolünün 20 µg/dL üzerine çıkmasıdır. Primer adrenal yetmezlikte ACTH yüksektir. BT hemoraji, aktif tüberküloz, metastatik malignensiyi ayırt etmede kullanılabilir. Tedavi: Hidrokortizon 100 mg İV, takiben 50-75 mg her 6 saatte bir, 24 saat. Yada hidrokortizon 10 mg/saat şeklinde sürekli infüzyon yapılır. Sonraki 72 saatte dozlar tedricen azaltılır. Oral alım başlayınca oral replasman dozuna geçilir, ilk oral doz son İV dozla örtüşecek şekilde verilir. %5 glukoz, diyette normal Na desteği verilir. Akut dönemde mineralokortikoit desteği gerekmez. Eğer kronik primer adrenal yetmezlik varsa oral tedaviye geçerken mineralokortikoit tedavisi de başlanır. Akut krize neden olan faktörün saptanması ve tedavisi. Kr adrenal yetmezlikli hastada akut atağın önlenmesi için ciddi enfeksiyon gibi durumlarda steroid dozu artırılır. Diyabetik ketoasidoz: Klinik: Mutlak ya da rölatif insülin yetmezliği, antiinsüliner hormonların artışı, dehidratasyon mevcuttur. Kolaylaştırıcı faktörler; enfeksiyonlar, insülin kullanımında yapılan hatalar, ilaçlar (steroid, tiyazid, diazoksid), AMİ, travma, yanıklar, büyük cerrahi işlemler, serebrovasküler olaylar, doğum, hipertiroidi, feokromasitoma, akromegali, Cushing sendromu, pankreatit. Bazen hiçbir neden saptanamayabilir. Kuru mukozalar, turgorda azalma, susama, taşikardi, ortostatik hipotansiyon, Kussmaul solunumu, ağızda aseton kokusu, bulantı, kusma, karın ağrısı (insülin direnci varlığında ortaya çıkan artmış prostaglandinlere bağlı olabilir), halsizlik, hipotermi, bilinç değişiklikleri, öyküde poliüri, polidipsi olması tipiktir. Tanı: Plazma glukozu > 250 mg/dL, periferik glukoz kullanımı bozulmuş, glukoneogenez, glukojenoliz artmış, glukuzun renal klirensi azalmıştır. Ozmotik diüreze bağlı damar içi volüm, Na, K, Mg, fosfat azalır. Hipertonisite hiperosmolar koma kadar ciddi değildir. Hesaplanan plazma osmolalitesi > 340 mOsm/kg olduğu durumlarda koma kaçınılmazdır. Asidemiden çok osmolalite bilinç durumu ile koreledir. Arteryel pH düşüktür, beraberinde solunumsal bir problem yoksa pCO2 düşerek kompanse edilmeye çalışılır.Keto asitler ölçülemeyen anyonlar olarak kabul edilir, anyon açığı artmıştır. (anyon gap = [Na] – [Cl + HCO3], > 12 mEq/L). İdrar ve plazma keton seviyeleri artmıştır, idrarda nitroprusid reaksiyonu ile sadece asetoasetat, az mitarda da aseton ölçülür, oysa predominant keton cismi beta hidroksibütirattır. Serum Na, K değerleri, total vücut seviyeleri düşük olmasına rağmen yüksek, normal ya da düşük olabilir. Ayrıca hiperglisemi, hiper-trigliseridemi de psödohiponatremi nedenidir. Düzeltilmiş Na değeri için, plazma glukozunun 100 mg/dL nin üzerindeki her 100 yüksekliği için 1.6 mEq/L ilave edilir. Tedavi: 1-Sıvı: ilk 1 saatte 1-2 L salin verilir, gerekirse 2. saatte de devam edilir. Sonraki 4 saat, volüm durumuna göre 500-1000 mL/saat % 0.45 veya % 0.9 NaCl. Volüm normale geldikten sonra 250 mL/saat devam edilir. Plazma glukozu 250 mg/dL ye düşünce sıvı % 5 dekstroz ile değiştirilir. 2-İnsülin: 10-20 Ü regüler insülin İV verilir. 0.1 Ü/kg/saat insülin infüzyonu ile devam edilir.Plazma glukozu 2 saat sonra halen aynı seviyelerde ise infüzyon hızı iki katına çıkılır. 3-Potasyum:başvuru anında normokalemik ise ve renal fonksiyonlar normalse sıvılara 20 mEq/L, hipokalemik ise 40 mEq/L potasyum eklenir ve potasyum seviyesi artana kadar insülin infüzyonu durdurulur. 4-Bikarbonat: plazma pH < 7.0 ise verilir. 1 amp sodyum bikarbonat (44 mEq) 500 mL %5 Dekstroz veya % 0.45 NaCl ile, 1 saatin üzerinde infüzyonla verilir.————-Plazma glukozu 50-100 mg/dL/saat den daha hızlı düşürülmemelidir. Bikarbonat vermek gerekirse hasta mental durum ve kardiyak dekompansasyon açısından dikkatle izlenmelidir. Kas güçsüzlüğü, hemoliz ve hipoksiyi engellemek için fosfat replasmanı gerekebilir. Ancak plazma fosfat seviyesi < 1 mmol/L olmadıkça, hipokalsemi ve kalsiyum-fosfat presipitasyonuna neden olacağı için İV replasman yapılmaz. Ketoasidoza neden olan faktör araştırılıp bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ateş varsa infeksiyon ya da başka bir inflamatuar proçes için iyi bir göstergedir. Lökositoz, hiperamilazemi olabilir. AMİ açısından hasta dikkatle irdelenmelidir. Komplikasyonlar: İzotonik ya da hipotonik sıvılarla agresif tedavi, yüklenmeye neden olabilir, dikkatli kardiyovasküler muayene, p-a akciğer grafisi, idrar çıkışı takibi ile önlenebilir. Nadir de olsa hipoglisemi görülebilir. Plazma hipertonisitesini hızlı düzeltmeye bağlı serebral ödem rapor edilmiştir. Akut resipratuar distres sendromu, aspirasyon, hemorajik gastrit, ketasidoz rekürrensi görülebilir. Nonketotik hiperosmolar koma: Sıklıkla plazma glukozu 700-1000 mg/dL civarıdır. Bazen 1000 mg/dL yi aşabilir. (ketoasidozda 250-400 mg/dL). 1 hafta veya daha uzun sürede gelişir (ketoasidoz ise 1-2 günde). Ketozis açlıktaki kadardır. Daha belirgin olarak yaşlı populasyonda görülür. Mortalite ketoasidozda % 1-2 iken hiperosmolar komada % 20 lerdedir. Bu özellikleriyle ketoasidozdan farklıdır. Ketoasidoza benzer şekilde ilk tanı anında başvuru sebebi olabilir. Kolaylaştırıcı faktörler ketoasidozdaki ile aynıdır. Benzer şekilde ozmotik diürez ile sıvı ve elektrolit kaybı olur, sıvı kaybı ketoasidoza göre daha fazladır. Tanı: Saç ayağı; klinik şüphe + plazma glukozu + osmolalite. Ciddi dehidratasyon, somnolans, stupor ya da koma ile gelir. Taşikardi, düşük derecede ateş olabilir, kan basıncı ve solunum hızı normaldir. İdrar çıkışı azalmıştır. Klinik prezentasyonda santral sinir sistemi bulguları ön plandadır. Letarji, güçsüzlük görülebilir, osmolalite 340 mOsm/kg üzerine çıkmadıkça gerçek koma pek görülmez. Osmolalite < 340 mOsm/kg ise diğer koma nedenleri irdelenmelidir. Bazen hallusinasyon, epileptik nöbet (%25) vardır. Fokal bulgular, kortikal iskemi bulgusu olabilir. Bir kısmında da tromboembolik olaylar ile ilişkilidir. Efektif Osmolalite = 2Na + glukoz(mg/dL)/18. Normal 275-295 mOsm/kg. Anyon gap genelde normaldir, laktat birikiminde anyon açığı artabilir. Tedavi: 1-2 L izotonik ilk bir saatte verilir. Osmolalite > 330 mOsm/kg ise %0.45 NaCl kullanılır. Volüm takibi kan basıncı, idrar çıkışı, santral venöz basınç, pulmoner kapiller wedge basınç ile takip edilmeli. Hipertonisite devam ederse 1 L/saat hızında devam edilebilir. Sıvı açığı = [plasma Osmolalitesi – 295 / 295] x 0.6(vücut ağırlığı). Hesaplanan açığın yarısı ilk 12 saatte, geri kalanı 24-36 saatte verilir. Plazma glukozu 250 mg/dL ye düşünce %5 dekstroz açılır. Sıvı açığı replasmanı yoluna girmeden insilin başlanmamalıdır, çünkü insülin glukoz ile baraber elektrolit ve suyun hücre içine girmesine yol açarak hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Başlangıçta 10-20 Ü İV, takiben 0.1 Ü/kg/saat kristalize insülin verilir. Elektrolit replasmanı gerektiği şekilde yapılır, ketoasidozdakine benzerdir. Komplikasyonlar: Tromboembolik olaylar: artmış trombosit agregasyonu, hiperviskosite, dissemine intravasküler koaglasyonla ilişkili. Sıvı açığının yerine konması ve sistemik enfeksiyonun tedavisi uygun tedaviyi sağlar. Bazı otörler antikoagülasyon için düşük doz heparin önerirler, eğer tedaviye eklenirse gastrointestinal kanama açısından hasta takip edilmelidir. Serebral ödem: çocuklarda erişkine göre daha fazla görülür ve İV agresif sıvı replasmanı ile ilişkilidir. Plazma glukozu 250 mg/dL üzerinde iken nadirdir. Genellikle başlangıç iyileşme periyodundan sonra görülür. Baş ağrısı, epileptik nöbet, mental durum değişikliği sıktır. Tedavi edilmezse herniasyon, solunum arresti ve ölüm kaçınılmazdır. Tablonun tanınıp mannitol, deksametazon ve diüretik ile tedavisi hayat kurtarıcı olabilir. Hipoglisemik koma: Hipoglisemi, diyabetik hastalarda insülin tedavisinin sık komplikasyonudur. Birçok vakada hasta veya yakınları tarafından farkedilip, koma ile sonuçlanmadan tedavi edilir. Ayrıca, özellikle yaşlı, karaciğer ya da böbrek hastalığı bulunan yaşlılarda, pankreası stimüle eden oral ajan alanlarda veya sülfonilüre metabolizmasını değiştiren ilaçları (fenilbutazon, sülfonamid, warfarin) kullananlarda da görülür. Oral ajanlardan, uzun etkili sülfonilüre kullanımında daha sık görülür. Klinik: Semptomları 2 ayrı sistem ile ilgilidir. Hastadan hastaya çok değişkendirler. 1-Nöroglikopenik semptomlar: sıcaklık hissi, halsizlik, çabuk yorulma, baş dönmesi, baygınlık hissi, konuşma güçlüğü, konfüzyon, koordinasyon güçlüğü, irritabilite, davranış bozukluğu, görme bozukluğu, paralizi, koma. 2-Adrenerjik semptomlar: sinirlilik, titreme, taşikardi, soğuk terleme, acıkma hissi, parestezi, baş ağrısı. Tedavi: Stuporda olan ya da şuur kaybı olan hastada oral besleme kontrendikedir. Tercih edilen tedavi 50 mL % 50 glukoz, 3-5 dk da İV verilmesidir. Bunun için eğitimli personel veya İV glukoz bulunamıyorsa 1 mg glukagon İM yapılır. 10-15 dk da bilinç düzelir, sonra hastanın oral alımı temin edilir. Eğer glukagon da temin edilemezse az mitarda bal, şerbet ya da glukoz jeli bukkal mukozaya uygulanır. Rektal yolla 500 mL ılık su içinde 30 mL bal ya da şerbet de etkili bir tedavi olabilir. Pituiter apopleksi: Hipofiz tümörlerinde, gebelik veya kafa travması sonrasında, antikoagülan tedavi alanlarda ya da normal beze sahip hastalarda,hipofizde meydana gelen hemoraji veya iskemi sonucu ortaya çıkar.Baş ağrısı, genelde bitemporal hemianopsi şeklinde olan görme alanı defektleri görülür. Kavernöz sinuse hemoraji sonucu II, III, IV, VI. Sinirlerin etkilenmesi sebebiyle okulomotor defektler olabilir. Meningeal belirtiler (ense ertliği, konfüzyon) olabilir. Sekonder akut adrenal yetmezlik bulguları görülür. Tanı sella MR görüntülemesiyle konabilir. Tedavi akut dönemde yüksek doz deksametazon (2×4 mg/gün), cerrahi dekompresyon yapılır gerekiyorsa. Diyabetes insipidus: ADH un rölatif veya mutlak eksikliği ile meydana gelir. ADH salınımı, normalde plazma osmolalitesi 280 mOsm/kg altında iken suprese edilir, idrar maksimum dilue edilir, 295 mOsm/kg üzerinde iken de ADH sekresyonu artar ve idrar maksimum konsantre edilir. ADH sekresyon defekti bazen kalıtımsal olabilir (DIDMOAD). Bazen de otoimmün poliendokrin sendromların bir komponenti olabilir. Sekonder nedenler; kafa travması, hipofiz cerrahisi, granülomatöz hastalıklar, infeksiyonlar, tümörler, vasküler anevrizmalar ve trombozlar. Klinik prezentasyon, genel olarak bilinci yerinde bir hastanın ani başlayan poliüri (>2.5 L/gün idrar) ve polidipsi yakınması şeklindedir. Susama mekanizması sağlam olduğu ve sıvı alımı sağlandığı sürece hipertonisite olmaz. Klinik bulgular hipernatremi, hücresel dehidratasyon ve intravasküler volüm azalmasına bağlıdır. Bulgular: irritabilite, letarji, halsizlik, hiperrefleksi, epileptik nöbet, koma. Oral ve parenteral alınan sıvı, diğer endokrinolojik (DM, hipofizde kitle vs), nörolojik hastalıklar, kullanılan ilaçlar (furosemid, demoklosiklin, lityum) dikkatlice sorgulanmalıdır. Serum Na, K, Ca, Glukoz, plazma ve idrar osmolalitesi ölçülmeli. Susuzluk testi tanıda önemlidir. Beraberinde glukokortikoit eksikliği varsa santral diyabetes insipidusu maskeleyebilir. Steroid replasmanı ile poliüri gelişmesi uyarıcıdır. Tedavi: Akut Dİ de hiperosmolalite varsa genellikle beraberinde susama mekanizmasıda bozulmuştur. Bu durumda damar içi volüm yerine koyulmalıdır. Bunun için hipotonik solüsyonlar tercih edilir. Adipsik Dİ çözümü güç bir problemdir. Hiperosmolar durumun agresif düzeltilmesi serebral ödeme neden olabilir. Bu nedenle plazma osmolalitesi saatte 0.5-1 mOsm, 24 saatte de 15 mOsm den hızlı düzeltilmemelidir. Kaybedilen sıvının yerine konması 48 saate yayılmalıdır. Santral Dİ da parenteral desmopressin asetat. Başlangıç dozu her 24 saatte 1-2 µg dır ve noktürinin kontrolü ve günlük idrar atımının 2 L nin altına düşürülmesi için akşam verilir. Nefrojenik Dİ da ADH ya cevapsızlık hafif ise yüksek doz desmopressine cevap verir. Lityumun neden olduğu Dİ da lityum kesilince toksisite azalmayabilir. Tercih edilecek ilaç amilorid dir. Hiperkalsemi: Başlangıçta poliüri, polidipsi olmasına rağmen, gecikmiş başvuruda damar içi volüm azalmasına bağlı olarak idrar miktarı azalabilir. Mental durum değişikleri, davranış değişikliği ve uyuklamadan, stupor ve komaya kadar çeşitlidir. Bradiaritmi, kalp bloğu görülebilir. Digoksin kullananlarda kardiyak toksisiteyi artırır. Anoreksiya, bulantı, kusma, karın ağrısı belirgindir. Kronik hiperkalseminin sebebi sıklıkla primer hiperparatiroidizmdir, genellikle rastgele tespit edilir. Hiperkalsemi su diürezi, damar içi volümde azalma ve buna bağlı glomeruler filtrasyon hızında azalmaya, nefrojenik Dİ a neden olabilir. Hiperkalsemik kriz: Kronik hiperkalseminin daha az görülen ama önemli bir nedeni de kanser ile ilişkili hiperkalsemidir, PTH ilişkili peptid ile ilgisi vardır. Akut hiperkalsemik krizin en sık nedenidir. Diğer nedenler (vit D intoksikasyonu, tiyazid kullanımı, Addison hastalığı) daha nadir görülür. Hiperkalsemik kriz, özellikle baş-boyun,akciğer skuamöz hücreli dissemine malignensilerinde, hastanın mental veya genel klinik durumunda, tümör progresyonu, infeksiyon yada metabolik anormalliklerle (üremi vs) açıklanamayan değişiklikler olduğunda göz ardı edilmemelidir. Primer hiperparatiroidili hastada kusma, diyare, dehidratasyon, hiperkalsemik kriz açısından uyarıcı olabilir. Tanı: Total kalsiyum (gerekiyorsa serbest kalsiyum) ölçülmelidir. Serbest fraksiyon ölçme imkanı yoksa albuminin 4 mg/dL nin altındaki her 1 değeri için total kalsiyuma 0.8 ilave edilir. İntakt PTH, PTH ilişkili peptid, eğer klinik özellikler fikir veriyorsa 25 hidroksi D vit bakılabilir. Primer hiperparatiroidizm sık olduğu için, malignensisi olduğu bilinen her hasta hiperkalsemi ile geldiği zaman yine de PTH bakılmalıdır. Tanıda sonraki aşama etiyolojiye göre değişir. (primer hiperparatiroidi düşünülüyorsa paratiroid bezin görüntülemesi gibi). Tedavi: Serum kalsiyumu > 14 mg/dL ise İV sıvı replasmanı ve gerekirse lup diüretiği verilmelidir. İlk saat 500-1000 cc % 0.9 NaCl ile başlanıp, idrar miktarına göre 250-500 cc/saat ile devam edilir. Hızlı diüreze bağlı potasyum ve magnezyum kaybı olursa yerine konur. Ciddi hiperkalsemi daima kemikten artmış kalsiyum rezorbsiyonuyladır. Bu sebeple tedavinin ana dayanağı bisfosfonatlardır. Pamidronat 60-90 mg/250 ml salin içinde 1-4 saatte verilir. Yeni jenerasyon zolendronik asit ise pamidronata göre, daha kısa infüzyon süresi, etkisinin daha uzun sürmesine rağmen benzer etki ve güvenirlilik profiline sahiptir. İV bisfosfonatın etkisi 2-4 günde pik yapar. Etki süresi 1 hafta ile birkaç ay arasında değişir. Rekürrens durumunda tekrar uygulanması etkilidir. Yan etkiler: infüzyon bölgesinde inflamasyon, hafif ateş, serum fosfat, magnezyum ve kalsiyumunda geçici düşme. Tedavi (devamı): Kalsitonin: direk osteoklastları inhibe eder. Test dozundan sonra, 2-4 ünite/kg, 6-12 saat arayla, İM/SC kullanılabilir. Etkisi (1-2 mg/dL düşme) 6-12 saat sonra görülür, ama zamanla azalır (taşiflaksi). Beraber glukokortikoit verilmesi taşiflaksi etkisini sınırlayıp, etki süresini uzatabilir. Kalsitonin bisfosfonatların etkisi görülene kadarki dönemde faydalıdır. Plikamisin: kalsitonine benzer etki mekanizması vardır, ama renal, hepatik ve hematolojik yan tesirleri sebebiyle kullanımını kısıtlar. Galyum nitrat: klinik çalışmalarda tümöre bağlı hiperkalsemilerde kullanılmaktadır. Diğer: steroid, fosfat, diyaliz. Steroidler genellikle lenfoproliferatif hastalıklarda, vitamin D intoksikasyonuna bağlı hiperkalsemide tercih edilir. Parenteral fosfat ise dokularda depozitler oluşturması sebebiyle tercih edilmez. Akut hipokalsemi: Etiyoloji: PTH eksikliği ile olan hipokalseminin en sık nedeni paratiroid cerrahisidir. Total paratiroidektomi veya geçici iskemi sebebiyle olabilir. Magnezyum eksikliği PTH salınım ve periferik etkisinde bozukluğa yol açar. Kr böbrek yetmezliğinde hipokalsemi, hiperfosfatemi ve azalmış 1-hidroksilaz aktivitesine bağlıdır. Tedavisinde fosfat bağlayıcı ve kalsitriol kullanılır. Kalsiyumun kemik veya fizyolojik olmayan kompartmanlarda akut sekestrasyonu ciddi hipokalsemiye neden olabilir. Ciddi osteitis fibroza kistika aç kemik sendromuna yol açarak hipokalsemi yapabilir, ama PTH genelde yüksektir. Benzer sekestrasyon fenomeni osteoblastik metastazda da görülür. Akut pankreatitte peritoneal kaviteye sekestrasyon, rabdomiyoliz sonrası da hipokalsemi görülür. Diğer: toksik şok sendromu, ilaçlar (doksorubisin, sitarabin, ketokonazol, pentamidin, foskarnet, cisplatin vs). Tanı: Belirtiler; perioral uyuşma, ekstremite uçlarında parestezi, hiperrefleksi, kas krampları, karpopedal spazm, laringospazm, nöbet, koma.Bulgular; chvostek, trousseau bulguları, hipotansiyon, bradikardi, uzamış QT, aritmiler. Belirtiler sıklıkla peroral bölgede veya parmak uçlarında parestezi ile başlar. Tanıda PTH, 25 hidroksi vitamin D, Magnezyum, klinik şüphe varsa amilaz, lipaz, kreatin kinaz, aldolaz bakılır. Tedavi: Hayatı tehdit eden bir durum (kardiyovasküler kollaps) veya jeneralize tetani varsa 10 mL kalsiyum glukonat (93 mg elementel kalsiyum) 5-10 dakikada verilir ve gerekirse tekrarlanır. Daha hafif, fakat tekrarlayıcı vakalar sürekli kalsiyum infüzyonu ile tedavi edilir. (500 mL % 5 dekstroz içine 10 ampul, 0.3 mg/kg/saat, aç kemik sendromunda 2mg/kg/saate çıkılabilir).Akut dönem sonrası hipokalseminin derecesine göre sadece kalsiyum veya D vitamini ile beraber kalsiyum replasmanı ile devam edilir. Kabul edilemez seviyelerde hiperkalsiürinin devamı ile beraber serum kalsiyumunu düşük normal seviyelerde tutmakta zorlanılıyorsa tiyazid tedaviye eklenebilir. Hiponatremi: Klinik: Akut hiponatremi 24 saat ya da daha az bir zamanda gelişir. Yavaş gelişen kronik hiponatremiler, şaşırtıcı şekilde daha iyi tolere edilebilir. Başağrısı, bulantı, kusma, letarji, huzursuzluk, nöbet, koma kliniği oluşturur. Hızlı başlayan ve önemli derecede hiponatremi (< 120 mEq/L) genellikle semptomatik ve hayatı tehdit edicidir. Nörolojik semptonlar da genellikle bu seviyelerin altında görülür. Serebral ödem, beyin sapı herniasyonu, nörojenik pulmoner ödem, respiratuar arrest korkulan önemli komplikasyonlarını oluşturur. Sınıflandırma: Hipovolemik: ekstrarenal volüm kayıpları; aşırı ter, yanık, kusma, diyare (idrar Na < 20mEq/L). Renal volüm kayıpları; diüretik, tuz kaybettiren nefropati, serebral tuz kaybı, osmotik diürez (idrar Na >20mEq/L). Hipervolemik: konjestif kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, dekompanse siroz, kronik böbrek yetmezliği. Normovolemik (idrar Na 20mEq/L): 1-Uygunsuz ADH sendromu; intrakraniyal hastalıklar, pulmoner hastalıklar, ilaçlar, ciddi ağrı, emosyonel stres, bulantı-kusma, cerrahi sonrası. 2-Adrenal yetmezlik; ciddi mineralokortikoit yetmezliğinde hipovolemik olabilir) olabilir. 3-Hipotiroidi. 4-Su intoksikasyonu; psikojenik polidipsi, nonpsikojenik polidipsi, aşırı parenteral hipotonik sıvı verilmesi, transüretral prostatektomi sonrası. Tanı: İyi bir anamnez ve sıvı takibi tanıda en önemli basamaktır. Psödohiponatremi laboratuar olarak tespit edilebilir. Hipertrigliseridemide laboratuar hatası olarak ve osmotik aktif solüt (protein, glukoz) artışı durumlarında da intrasellüler ortamdan ekstrasellüler ortama su geçişi sebebiyle serum Na değeri düşük bulunur (gerçek değer düzeltilmiş Na hesaplanarak bulunur). TSH, serbest T4, Kortizol, ACTH ölçülerek hipotiroidizm ve glukokortikoit eksikliği dışlanabilir. Su yükleme testi; uygunsuz ADH sendromu düşünülen vakalarda tanıda yardımcıdır. Tedavi: Nedene yönelik tedavi verilir. Uygunsuz ADH asemptomatik vakalarda (hafif-orta hiponatremi) su kısıtlaması (günde 500-1000 cc su). Semtomatik ise demoklosiklin (600-1200 mg/gün, bölünmüş dozlarda), sodyum desteği 2-3 gr/gün gerekebilir. Serum Na değeri 0.5 mEq/L/saat, 8-12mEq/L/gün den daha hızlı düzeltilmemelidir. Na 130 mEq/L üzerine çıkınca hipertonik salin infüzyonu kesilir. Orta derecede hiponatremide, yeni bir yaklaşım, vazopressin reseptör antagonisti Conivartan kullanılabilir. Komplikasyonlar: Santral pontin myelinozis: sıklıkla hiponatreminin agresif tedavisi ile ilişkilidir. Mutizm, disfazi, spastik kuadriparezi, psödobulber palsy, deliryum ile seyreder. Çoğu vakada ölüm kaçınılmazdır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

5 – Metabolik Kemik Hastalıkları Kemik dinamik bir organdır. Hayat boyu yapım (formasyon) ve yıkım (rezorbsiyon) arası denge ile yapılanması devam eder. Kemik rezorbsiyonu iki şekilde osteoblast üzerinden kontrol edilir: osteoklast sayısı ve osteoklast aktivitesi ile. Matür osteoklastta PTH ve vitamin D reseptörü yoktur, kalsitonin reseptörü vardır. Kemik üzerine etkili faktörler: Parathormon, kalsitonin, vitamin D, kalsiyum. Parathormon: Tiroid bezine komşu 4 bezden üretilit. Bezlerin her biri 40 mg. Esas hücreler, oksifil hücreler ve yağ hücreleridir. Paratiroid hücrelerde ekstrasellüler kalsiyum düzeyini ölçen reseptörler vardır. Hedef dokularda PTH-1 (PTH, PTHrP) ve PTH-2 (PTH) reseptörleri vardır. Parathormonu regüle eden faktörler: Kalsiyum. Magnezyum; hipomagnezemi PTH sekresyonunu geçici olarak paralize eder, hipermagnezemi PTH’yı inhibe eder. Katekolaminler; PTH salınımını stimüle eder. Vitamin D; gen düzeyinde inhibisyon. PTH Etki Mekanizması: Parathormonu regüle eden faktörler: 1-Kalsiyum. 2-Magnezyum; hipomagnezemi PTH sekresyonunu geçici olarak paralize eder, hipermagnezemi PTH’yı inhibe eder. 3-Katekolaminler; PTH salınımını stimüle eder. 4-Vitamin D; gen düzeyinde inhibisyon. Kalsitonin: Parafolliküler C hücrelerinden salgılanır. Osteoklast ve proksimal renal tübül hücrelerinde reseptörü vardır. Osteoklast aracılı kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Böbreklerden fosfor emilimini inhibe eder, kalsiyum ekskresyonunu arttırır. Kalsitonin kandaki kalsiyum oranını düşürür. Total tiroidektomi yapılanlarda kalsitonin eksikliğine bağlı bir problem gelişmez. Medüller tiroid karsinomu olanlarda yüksek kalsitonin düzeyleri mineral homeostazını etkilemez. Fonksiyonu araştırılan bir hormondur. Paget hastalığı ve hiperkalsemi tedavisinde kullanılır. Vitamin D: Vitamin D (kalsiferol) = vitamin D2 (ergokalsiferol) ve vitamin D3 (kolekalsiferol) formları vardır. Vit D2 Vit D3’den biraz daha az etkilidir. İkisi de 25 (KC’de) ve 1 (bb’te) hidroksilasyona uğrar. Vit D2 diyetle alınır, vit D3 deride 7-dehidrokolesterolden sentezlenir. Vitamin D yeterliliğini ölçmek için 25 OH vitamin D3 düzeyine bakılır. Vit D metabolitleri; 25 OH vit D, 1,25 (OH)2 vit D, 24, 25 (OH)2 vit D, 25, 26 (OH)2 vit D, ve fizyolojik rolü belli olmayan pek çok diğer formları vardır. Ca ve P metabolizmasını dengede tutar.Barsak, böbrek ve kemik hedef organlarıdır. 1, 25 (OH)2 D biyolojik olarak en aktif formudur. 1, 25 (OH)2 D’nin reseptörü nükleer VDR’dir. 1, 25 (OH)2 D kemik formasyon ve rezorbsiyonunu regüle eder. 1, 25 (OH)2 Vit D: Osteoblastlarda; differansiyasyonu arttırır, osteokalsin üretimini arttırır, RANKL (NF-κB reseptör aktivatör ligandı) üretimini arttırır. Osteoklastlarda; bölgeye toplanmayı sağlar, sayı ve aktiviteyi arttırır, diferansiyasyonu arttırır.——VİT D: kalsiyum ve fosfor emiliminde artma (direkt etki ve PTH üzerinden indirekt etki ile) sağlar. Kalsiyum ve fosfor emiliminde artma sağlar; elektrokimyasal gradiente karşı lümenden emilim, sitozolde ilerleme, elektrokimyasal gradiente karşı bazolateral membrandan emilim. 1, 25 (OH)2 D hematopoetik ve immün sistem, kardiak, iskelet, düz kas, beyin, karaciğer, meme, endotel, deri, endokrin bezler (hipofiz, paratiroid, pankreas adacık, adrenal, tiroid, over, testis) dokuları üzerinde de etkilidir. Kalsiyum metabolizması: Ekstrasellüler sıvılardaki kalsiyum tüm vücut kalsiyumunun %1’idir. Total serum kalsiyumu 8.5-10.5 mg/dL. İyonize kalsiyum 4.4 – 5.2 mg/dL.   Kemik dönüşümünü etkileyen diğer faktörler: Diğer hormonlar: Östrojen; barsaktan kalsiyum emilimini artırır, kemikten rezorbsiyonu azaltır. Glukokortikoidler; ince barsaktan Ca emilimini azaltır, kemikten rezorbsiyonunu artırır, kemik yapımını azaltır. Tiroksin; hem formasyon hem rezorbsiyonu stimüle eder, net etki rezorbsiyon. PTHrP; fetal ve erişkin dokulardan salınım, kondrosit proliferasyon ve mineralizasyonunda regülatör. Lokal faktörler (Sitokinler): IGF-1; artmış osteoblast formasyonu sağlar.TGF; artmış osteoblast aktivitesi sağlar. IL-1; artmış osteoklast aktivitesi sağlar. Prostaglandinler; artmış kemik dönüşümü sağlar. Lokal faktörler: lokal stres, elektrik stimülasyon, çevresel (ısı, oksijen düzeyi, asit baz dengesi). Metabolik kemik hastalıkları, kemik hücre fonksiyonlarının anormal hormonal, iyonik, fiziksel stimulus ile bozulması sonucu gelişir. Metabolik kemik hastalıkları sınıflaması: 1-Mineralizasyon; osteomalazi, raşitizm. 2-Yüksek kemik dönüşümü; paget hastalığı, primer ve sekonder hiperparatiroidi. 3-Düşük kemik dönüşümü; adinamik kemik hastalığı, nefrolojik. 4-Düşük kemik mineral yoğunluğu; osteoporoz. 5-Yüksek kemik mineral yoğunluğu; osteopetrozis. Metabolik kemik hastalıkları: Hiperkalsemi (PTH ilişkili, PTH dışı), hipokalsemi, osteoporoz, osteomalazi, rikets, paget hastalığı. Hiperkalsemi: Hiperkalsemi yapan pth ilişkili nedenler: Primer hiperparatiroidizm: sporadik, MEN1 veya MEN2A ile beraber, familyal, post-renal transplantasyon. Hiperparatiroidinin varyant formları: familyal benign hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum tedavisi, KBY’de tersiyer hiperparatiroidi. Primer hiperparatiroidizm: Klinik bulgular: Hiperparatiroid kemik hastalığı; osteitis fibrosa sistica, kafa kemiklerinde tuz-biber manzarası, falankslarda subperiostal rezorbsiyon, dişlerde lamina dura kaybı, osteoporoz görülebilir. Hiperparatiroid böbrek hastalığı; böbrek taşları, nefrokalsinozis görülebilir. Diğer sistemik etkileri; stupor,koma, letarji, depresyon, psikoz, halsizlik, bulantı, konstipasyon, karın ağrısı, eklem ağrıları görülebilir. Laboratuvar bulguları: hiperkalsemi (total ve iyonize), fosfor düşük-normal (2.5 – 3.5 mg/dL arası), 24 saatlik idrarda artmış kalsiyum ve fosfor, artmış PTH düzeyi vardır. Ayırıcı tanı: familyal benign hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum kullanımı, KBY-tersiyer hiperparatiroidi düşünülür. Cerrahi endikasyonları: serum kalsiyum normalin üst limitinden 1 mg / dL daha yüksek olması, primer hiperparatiroidinin açık belirtilerinin (nefrolitiazis, osteitis fibrosa sistika) olması, belirgin kortikal kemik kaybı (DEXA T skoru herhangi bir bölgede <-2.5) ve/veya önceye ait frajilite farktürü olması, kreatinin klirensinin <60 ml/dk olması, yaşın <50 olması. Hiperkalsemi yapan paratiroid dışı nedenler: Maligniteler: lokal osteolitik, PTHrP aracılı, 1,25(OH)2 vitD aracılı, ektopik PTH salınımı. Endokrinopatiler: tirotoksikoz, feokromasitoma, adrenal yetmezlik, VIPOMA sendromu. İlaçlar: Vit D ve A intoks., lityum, tiazid, östrojen/antiöstrojen, GH, teofilin, foskarnet. Granülomatöz hastalıklar: sarkoidoz, berilyozis, Wegener granülomatozis, Tbc, histoplazmozis, koksidiomikozis, nokardiazis, eozinofilik granüloma, crohn hastalığı, kedi-tırmık hastalığı. İmmobilizasyon. Diğer: böbrek yetmezliği, süt-alkali sendromu, parenteral nütrisyon, hipofosfatemi, ileri KC hastalığı, infantların idiopatik hperkalsemisi, hiperproteinemi, manganez intoksikasyonu. Hiperkalsemi tedavisi: Hidrasyon sağlanır. Furosemid tedavisi verilir. Glukokortikoidler, Kalsitonin sbc. (4-8 IU/kg 2×1) verilir. Pamidronat 60-90 mg 4 saatte iv. infüzyon (~18 gün) verilebilir. Zoledronik asit 4 mg. 15 dk.da iv. infüzyon (~32 gün) verilebilir. Pamidronat ve Zoledronik asitin etkisi 4-5 günde çıkar. Hipokalsemi: Hipokalsemi nedenleri: 1-Hipoparatiroidi: cerrahi hipoparatiroidizm, idiopatik hipoparatiroidizm, familyal hipoparatiroidizm. Diğerleri; DiGeorge sendromu, otoimmün, RT sonrası, infiltratif, Fe, bakır, aluminyum depolanması. 2-PTH etkisine rezistans: psödohipoparatiroidizm, böbrek yetmezliği, osteoklastik kemik rezorbsiyonunu bloke eden ilaçlar (kalsitonin, bisfosfonatlar). 3-1,25 (OH)2 Vit D üretilememesi: vitamin D eksikliği, vitamin D-bağımlı rikets tip 1. 4-1,25 (OH)2 Vit D etkisine rezistans: vitamin D-bağımlı rikets tip 2. 5-Ca depolanması veya akut kompleks oluşması: akut hiperfosfatemi, akut pankreatit, sitratlı kan tx, hızlı iskelet mineralizasyonu. Cerrahi hipoparatiroidi: Bazı hastalarda postop. 1-2.günde tetani görülür. %50’sinde kendiliğinden düzelme vardır. Bazen yıllar sonra bile cerrahi hipoparatiroidi görülebilir. Hipoparatiroidi + boyunda operasyon skarı = cerrahi hipoparatiroidi teşhisi konur. Aç kemik sendromu: Ciddi hiperparatiroid kemik hastalığı olan kişilerde postop. şiddetli hipokalsemi gelişebilir. Sebebi; kemiklere hızlı Ca ve P akımı olmasıdır. Cerrahi hipoparatiroididen farkı; serum P’u düşük, PTH yüksektir. ————————————————————————————– Psödohipoparatiroidizm: Tip 1A: hipokalsemi, hiperfosfatemi, sekonder hiperparatiroidi, karakteristik somatik görünüm – Albright’ın herediter osteodistrofisi. Tip 1B: 1A’nın sadece biyokimyasal bulguları vardır. Psödopsödohipoparatiroidizm: psödohipoparatiroidizmli ailelerde biyokimyasal bulgular olmadan Albright’ın herediter osteodistrofi bulguları olur. Vitamin D bağımlı rikets tip 1: Psödovitamin D eksikliği vardır. 25(OH) Vit D 1-hidroksilaz gen mutasyonu vardır. 25 (OH) Vit D düzeyi normal, 1,25 (OH)2 Vit D düzeyi düşüktür. Farmakolojik dozda D vitaminine cevap vardır. Vitamin D bağımlı rikets tip 2:VDR geninde inaktive edici mutasyon vardır. 1,25 (OH)2 Vit D düzeyi yüksektir. Alopesi vardır. Yüksek doz kalsitriol ve kalsiyum tedavisi verilir. Hipokalsemi tedavisi: Hafif hipokalsemide (7.5-8.5 mg/dL): hasta izlenir, 500-1000 mg. oral kalsiyum verilir. Tetanisi olan hasta veya kalsiyum <7.5 mg/dL olan hastada: mutlaka parenteral tedavi verilmelidir. Parenteral tedavide kalsiyum glukonat iv. (90mg/10 mL) verilir. Akut hipokalsemi tedavisi: 1-2 ampul (180 mg elementel kalsiyum) 5-10 dk. içinde 50-100 cc %5 dextroz içinde iv. infüzyon yapılır. Sonra 0.3-2 mg/kg/saat hızla infüzyona devam edilir. Oral kalsiyum ve hızlı etkili D vit. Başlanmalıdır. Kronik hipokalsemi tedavisi: kalsiyum 8.5-9.2 mg/dL arasında tutulmalıdır. 1.5-3 g elementel kalsiyum verilmelidir. Vitamin D tedavisi (0.5-1 mcg / gün) başlanabilir. Osteoporoz: Birim volüm başına düşen kemik kitlesinde azalma vardır. Düşük kemik kütlesi ve mikromimari yapının bozulması vardır, minör travma ile kırık görülür. Kırıklar kadınlarda daha sıktır. En sık torasik ve lumbar vertebra korpusları, femur boynu ve intertrokanterik bölge ve distal radius kırıkları görülür.Pik kemik kütlesi 18 yaşına kadar oluşur, 18-30 yaş arası hafif artarak devam eder, sonra azalır. Senil osteoporoz pediatrik bir hastalıktır. Kemik frajilitesine bağlı fraktürler görülür. Ayakta pozisyondan veya daha az yükseklikten (yani kişinin kendi boyundan daha kısa bir mesafeden) düşmekle gelişen fraktüre; frajilite fraktürü denir. Osteoporoz ağrısız bir hastalıktır. Sadece fraktür olduğunda ağrı vardır. Vertebral fraktürlerin 1/3’ünde ağrı olur. Çoğu boy kısalığı veya spinal deformite (kifoz) geliştikten sonra farkedilir. Primer osteoporoz sebepleri: 1.Postmenapozal osteoporoz (tip1). 2.Yaşla ilişkili osteoporoz (tip 2). 3.Juvenil osteoporoz. 4.İdiopatik osteoporoz (genç erişkin). 5.Bölgesel osteoporoz: immobilizasyon osteoporozu, refleks sempatik distrofi, kalçanın geçici osteoporozu, osteoliz sendromları. Sekonder osteoporoz sebepleri: 1-Endokrin nedenler: Cushing, hipogonadizm, hipertiroidi, hiperPTH, tip 1 DM, akromegali, hiperprolaktinemi. 2-Genetik hastalıklar: osteogenezis imperfekta, homosistinüri, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, Riley-Day sendromu, Gaucher ve diğer glikojen depo hastalıkları, orak hücreli anemi, talasemi, hipofosfatazya, Menkes steely hair hastalığı.3-İatrojenik nedenler: glukokortikoid tedavisi, heparin, kemoterapi, tiroksin, GnRH agonistleri, bazı antikonvülzanlar. 4-Diğerleri: alkolizm, multipl myeloma, GİS hast., kronik KC hast., gebelik ilişkili osteoporoz, KOAH, romatoid artrit, idiopatik hiperkalsiüri, malnütrisyon, ileri evre malignite, sistemik mastositozis, amiloidoz, hemokromatozis. Herhangi bir yaşta fraktür riskini üç şey tayin eder; maksimum kemik kütlesi, arkasından gelen kemik kaybının hızı ve süresi. Kemik kütlesini tayin eden faktörler: cins (erkeklerde daha fazla), ırk (siyah ırkta %5-10 daha fazla), genetik faktörler, vücut kitlesi (arttıkça kemik kütlesi artar). Fraktür için risk faktörleri: Sigara içmek, ömür boyu düşük kalsiyum alımı, yetersiz fiziksel aktivite, vitamin D eksikliği, birinci derece akrabada kırık öyküsü, postmenapozal kırık öyküsü, düşük vücut kilosu, erken yaşta östrojen eksikliği, erkeklerde hipogonadizm, alkolizm, düşük kemik kütlesi, demans, ileri yaş, genel düşkünlük hali, sık düşme, tashihe rağmen iyi görememe. Osteoporozun önlenmesi: yeterli miktarda düzenli fiziksel aktivite, yeterli beslenme (kalori, protein, mineral), yaşa uygun kalsiyum alımı, hipogonadizmin zamanında tedavisi, sigara ve aşırı alkol alınmaması, kola ve kafeinin aşırı tüketilmemesi, tuzun çok tüketilmemesi, hayvansal proteinlerin kısıtlı tüketimi. Yiyeceklerdeki Ca içeriği: 1 bardak sütte 300 mg, 1 dilim peynirde 250 mg, 1 kap yoğurtta 300 mg Ca vardır. Yaşlara göre yeterli Ca ve Vitamin D alımı: Yaş      Ca (mg)        Vit D-IU (µg) 9-18     1300              200 (5) 19-50   1000              200 (5) >51      1200               400 (10) ——————————————————————————————— Tanı: Direkt grafide görünebilmesi için kemikte %30 kayıp gereklidir. DEXA: WHO kriterlerine göre kemik mineral yoğunluğu T skoru <-2.5 osteoporoz, -1 ve -2.5 arası osteopeni kabul edilir. Laboratuvar: serum Ca, P, ALP, TSH, tam kan, sedimentasyon hızı, kreatinin, AST ve ALT bakılmalıdır.. Klinik şüphe varsa serum kortizolü, Ca yüksekse PTH, yaşlı veya kapalı giyinen hasta ise serum 25 (OH) vitamin D3 ölçümü yapılmalıdır. Osteoporoz belirteçleri: Kemik dönüşümünün biyokimyasal belirteçleri; kemik formasyonu ve kemik yıkımıdır. Kemik formasyonu: serum osteokalsin, kemik spesifik alkalen fosfataz. Kemik yıkımı: idrar pridinolin ve deoksipridinolin, idrar ve serum çapraz-bağlı N-telopeptid, idrar ve serum çapraz-bağlı C-telopeptid, serum tartrat-rezistan asit fosfataz. Osteoporoz tedavisi: Antirezorbtif ajanlar: kalsiyum, vitamin D, östrojen (artık kullanılmıyor), selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM), bisfosfonatlar, kalsitonin (sadece akut tdvi.de). Kemik yapımını indükleyen ajanlar: PTH, androjenler. Kemik yapımını artıran yıkımı azaltan ilaçlar: stronsiyum ranelat.——Kalsiyum: kemik dönüşümünü baskılar, kemik kütlesini artırır, kırık insidansını azaltır. Kalsiyum desteği verilmediğinde diğer farmakolojik ajanlar da etkili olamaz. Kalsiyum tuzları kullanılır; karbonat, laktat, glukonat, sitrat gibi. Vitamin D: osteomalaziyi önlemek için 10 ng/ mL’nin üzeri 25-OH vit D düzeyleri yeterlidir. Ancak 25-30 ng/mL altı düzeyler kemik dönüşümünü artırır ve PTH salınımını stimüle eder. Türkiye’de 20 ng/mL’nin altı düzey D vitamini eksikliğidir, replasman verilmelidir. Eksiklik olmayan bir kişi günlük 400 IU vit D almalıdır. SERM: Bazı dokularda östrojen agonisti, bazılarında antagonisti gibi davranır. Raloksifen kemik ve KC üzerine agonist, endometrium için inert, meme için antiöstrojenik etkilidir. Yaşlı postmenapozal kadınlarda vertebral kırık riskini azaltıyor. Bisfosfonatlar: potent antirezorbtiftirler. Osteoporoz tedavisi ve önlenmesinde alendronat, risedronat ve ibandronat kullanılabilir. Hepsi vertebral kemik fraktür riskini %50 azaltıyor. Alendronat kalça kırık riskini %51, risedronat vertebra dışı kırık riskini %39 azaltıyor.Alendronat ve risedronat glukokortikoidle indüklenen osteoporoz tedavisinde onaylıdırlar. Sabah aç karnına kahvaltıdan 30 dk. önce alınmalı ve belirgin gastrointestinal yan etkileri vardır. PTH preparatı teriparatid: PTH’nın intermitan verilmesi osteotropik sonuç verir. PTH hem KMD’ni artırmakta hem de fraktür riskini azaltmaktadır. Androjenler: hipogonadal erkeklerde testosteron kemik kitlesini artırır. Kadınlarda virilizan yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. Stronsiyum ranelat: hem kemik formasyonunu artıran hem de kemik rezorpsiyonunu azaltan çift yönlü bir ilaçtır. Sadece yapımı artırmadığından mermer kemik gelişme riski düşüktür. Osteomalazi ve rikets: Kemik ve kıkırdağın anormal mineralizasyonu vardır. Rikets büyümekte olan kemikte olur. Osteomalazi epifiz plakları kapanmış kişide olur. Kıkırdağın kemiğe dönüştüğü yerde dezorganize, mineralize olmamış, düzensiz, dejenere kıkırdak dokusu ve epifiz plakları vardır. Etyoloji: 1-Azalmış vit D: yetersiz güneş alımı, vit D’den fakir beslenme, nefrotik sendrom (idrarla kayıp) sebebiyle olabilir. Malabsorbsiyon sebebiyle olabilir; billroth tip II gastrektomi, sprue, rejyonel enterit, jejunoileal bypass, pankreatik yetm, kolestatik hastalıklar, kolestramin. Anormal metabolizma sebebiyle olabilir; KC hastalıkları, KBY, VitD bağımlı rikets tip 1, tümöral hipofosfatemik osteomalazi, X-geçişli hipofosfatemi, kronik asidoz, antikonvülzanlar. Anormal hedef doku cevabı sebebiyle olabilir; VitD bağımlı rikets tip II, Gİ hastalıklar. 2-Fosfor homeostaz bozuklukları: azalmış intestinal absorbsiyon sebebiyle olabilir; malnutrisyon, malabsorbsiyon, AlOH içeren antasitler. Artmış renal kayıp sebebiyle olabilir; X-geçişli hipofosfatemik rikets, tümoral hipofosfatemik osteomalazi, De Toni-Debre-Fanconi sendromu. 3-Kalsiyum eksikliği. 4-Kemik matriksin primer hastalıkları: hipofosfatazya, fibrogenezis imperfekta ossium, aksiyal osteomalazi. 5-Mineralizasyon inhibitörleri: KBY ve TPN’da aluminyum alınması, etidronat, flor. Tanı: Riketsde klinik ve radyoloji çok belirgindir. Osteomalazide klinik, biyokimyasal ve radyolojik değişiklikler genelde belirgin değildir. Klinik bulgular: Ciddi osteomalazide; yaygın kemik ağrıları, proksimal kas güçsüzlüğü (oturduğu yerden kalkmada, merdiven çıkmada zorluk) vardır. Genelde osteoporoz tanısı almış olurlar ve klinik olarak ikisinin ayrımı zordur. Laboratuvar: Biyokimya: düşük vitamin D düzeyi (25 (OH) vitamin D3), azalmış Ca ve P emilimine sekonder artmış PTH, düşük-normal kalsiyum düzeyi, düşük fosfor seviyesi, yüksek ALP düzeyi, azalmış idrar kalsiyum düzeyi, artmış idrar fosfor düzeyi. Kemik biyopsisi. Görüntüleme yöntemleri. Radyolojik bulgular: Osteomalazide nadiren görülen psödofraktürler (Looser’s zones veya Milkman Fraktürü) neredeyse patognomoniktir. En sık femoral boynun konkav kısmında, pubik ramusta, kosta, klaviküla, skapulanın lateral kısmında görülürler. Damarların kemiğe girdiği yerlerde ve stres noktalarında iyileşmemiş mikrofraktürlere bağlı olarak gelişirler. Paget hastalığı: Diğer adı osteitis deformanstır. Fokal kemik yapılanma bozukluğudur. Kemik dönüşümü çok hızlıdır. Kemiğin normal mimarisi bozuktur. Kemiklerde büyük deformitelere sebep olabilir. Etiyoloji? Mikroskopik görünüm vasküler ve sellüler bir yapıdadır. Dev anormal görünümlü osteoklastlar vardır (bazıları 100 çekirdekli). Paget osteoklastları kemik yapılanma siklusunu kaotik bir tarzda başlattıklarından sonuçta, lamellar kemiğin mozaik bir paternde yığılması ile karakterizedir. Klinik bulgular: Herhangi bir kemik tutulabilir ancak en sık sakrum, omurga (%50), femur (%46), kalvarium (%28) ve pelvis (%22) tutulumu vardır. Ağrı, fraktür, deformite, nörolojik, romatolojik ve metabolik komplikasyonlar görülebilir. Hastaların 2/3’ü asemptomatiktir. Genelde tanı yüksek ALP düzeyi ile konur. FM’de kafada büyüme, işitme kaybı, alt ekstremitelerde eğilme, tutulan kemik üstündeki ciltte kızarma ve ısı artışı vardır. Laboratuvar bulgular: Serum ALP düzeyi, idrar hidroksiprolin düzeyi, serum osteokalsin düzeyi artmıştır. Serum kalsiyum, fosfor ve idrar kalsiyum düzeyleri normaldir. Görüntüleme yöntemleri: Erken dönem lezyonlar osteolitiktir. Trabekülada kalınlaşma ve kabalaşma vardır. Kemik büyür ve eğilir. Vertebralarda homojen dansite artışı vardır.Kafa grafisinde litik lezyon (osteogenezis sirkumskripta) vardır. Osteosarkom gelişmesi ile yumuşak doku kitlesi oluşumu vardır. Komplikasyonlar: Nörolojik: vertebra tutulumuna bağlı kök basısı, kranial sinirlerin kranial ostia daralmasına bağlı basısı, %50 hastada sensörinöral işitme kaybı, kafa tabanında platibazi görünümü, obstrüktif hidrosefali, spinal stenozis, karpal ve tarsal tünel sendromları görülebilir. Romatolojik: osteoartrit, gut veya semptomatik hiperürisemi görülebilir. Neoplastik: kemik sarkomu gelişimi, kondrosarkoma, dev hücreli tümör sıklığı artar. Kardiak: yüksek debili KKY görülebilir. Tedavi: Tedavide kalsitonin ve bisfosfonatlar verilir.Hepsi osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe etmeye yöneliktir. Takipte serum ALP ve idrar hidroksiprolin düzeyleri düşer. —————————————————————————————————————– 6 – Norolojik Muayene Muayenede değerlendirilecekler: mental durum, kraniyal sinirler, motor sistem, refleksler, duyu fonksiyonları, meningeal irritasyon, komadaki hastanın muayenesi. Mental durum muayenesi: Bilinç durumuna bakılır; letarji, stupor, koma. Kooperasyon (isbirligi), oryentasyon (yer, zaman, kişi) varmı bakılır. Hafıza normal mi; kısa, yakın, uzak. Duyusal durum nasıl; künt, oforik, ajite, ilgisiz, depresif. Kraniyal sinirler: 1-Olfaktor sinir: sigara, kahve, nane-gözler kapalı iken burna yaklaştırılır. Kokunun tanımlanması değil, duyulması esastır (nezle, yaşlılıkta azalabilir). 2-Optik sinir: görme keskinliğine bakılır; Snellen testi. Görme alanına bakılır; konfrontasyon, perimetre. Renkli görmeye bakılır; Frans worth Munsell renk testi. Fundus incelemesi yapılır; oftalmoskop. Işık refleksine bakılır; direk refleks, indirek refleks. Göz hareketlerini sağlayan sinirler: 3-4-6. Göz hareket muayenesi yapılır (parmak takibi) (LR6 SO4)3. 3-Okulomotor sinir: medial, superior rektus, inferior rektus, inferior oblik, levator palpebra superior, ışık refleksi efferent yol. Lezyonunda; pitozis, midriazis, gözde dışa ve aşağıya kayma oluşur. 4-Troklear sinir: superior oblik kasını innerve eder. Lezyonunda; aşağı bakarken (örn. merdiven inerken) çift görme, göz orta hatta aşağıya baktırılırken dışa kayma vardır. 6-Abdusens sinir: lateral rektus kasını innerve eder. Lezyonunda; yana bakışta çift görme, gözde içe kayma vardır. 5-Trigeminal sinir: Duyu ve motor lifler içerir. Duyu muayenesi: oftalmik, maksiller, mandibüler alan. Pamuk ve iğne ile sinirin üç dalının muayenesi yapılır. Motor muayene: diş sıkma ile temporal ve masseter kas palpasyonuna bakılır. Çene açma ile deviasyonuna bakılır, pterigoid kas lezyonunda çene lezyon tarafına kayar. Refleks muayenesi yapılır. Kornea refleksine bakılır (pamuk ile). Yüzün duyusu (kornea refleksi). Çiğneme kasları; çene lezyon tarafa deviye. 7-Fasiyal sinir: Yüz kaslarını innerve eder.Dilin 2/3 ön kısmının tad duyusunu alır.Üst yüz yarısı muayenesi; gözlerini sıkıca kapama, kaşlarını kaldırma. Alt yüz yarısı muayenesi; dişlerini gösterme, nazolabial oluk belirginliği, ıslık çalma, dudak büzme, yanaklarını şişirme.Tad muayenesi; tatlı, tuzlu, ekşi, acı solusyon ile yapılır. Lezyonunda; santral parezi (lezyonun karşı tarafında alt yüz yarısı), periferal parezi (lezyon tarafında tüm yüz yarısı) görülebilir. 8-Vestibülokohlear sinir: İşitme ve denge. Lezyonunda; sağırlık ve kulak çınlaması (fısıltı ile konuşma, iki parmak sürtünme sesi-5 cm.den). Vertigo, denge bozukluğu, bulantı, kusma görülebilir. 9-Glossofaringeal sinir, 10-Vagus: Her iki sinir için tad duyusu, refleks ve yüzeyel duyu, kas innervasyonu-ortak muayenesi yapılır. Konuşmada dizartri, yutma bozukluğu, öğürme refleksi görülebilir. 11-Aksesuar sinir: Sternokleidomastoid kas; başı karşı tarafa çevirir-sola çevirirken sağ çalışır. Trapezius kası; omuzları yukarı kaldırır. 12-Hipoglossal sinir: dil motor innervasyonunu sağlar. Dil dışarı çıkartılır; fasikülasyon, atrofi, deviasyon olabilir. Motor sistem: Kuvvet azlığı (parezi) monoparezi, paraparezi, hemiparezi, pleji, tam kuvvet kaybı görülebilir. Kas kuvvet muayenesi: Normal kuvvet 5 puandır. Kas güçsüzlüğü var, yerçekimine karşı hareket ettirebiliyor ve direnç gösterebiliyorsa 4 puandır. Kas yerçekimine karşı hareket ettirilebiliyor ancak direnç gösteremiyorsa 3 puandır. Kası kaldıramıyor (yerçekimine karşı gelemiyor), yatağa paralel hareket ettirebiliyorsa 2 puandır. Kasta çok hafif kasılma palpe ediliyor ama gözlenen hareket yoksa 1 puandır. Hiç hareket yoksa 0 puandır. Refleks muayenesi: 1-Derin tendon refleksleri: refleks çekici ile yapılır. Bu refleksler; Biseps, Triseps, Brakiyoradyal (stiloradyal), Patella, Aşil. 2-Yüzeyel refleksler: Plantar refleks; ayak tabanının künt cisimle çizilmesi. Normal cevap fleksör, patolojik cevap ekstansör (Babinski). Oppenheim ve Chaddock babinskinin eşdeğerleridir. I-Tendon refleksleri: 0 = Kayıp veya alınmıyor. ± = Azalmış. + = Normal. ++ = Canlı. +++ = Artmış. ++++ = Polikinetik; bir vuruşa birkaç hareketle cevap vardır. Çene refleksi: Periferik siniri; N. trigeminus. Segmanter inervasyonu; pons. Patolojik durum; ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarında artar. Biceps refleksi: Normal cevap önkolun fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Musculocutaneus. Segmanter inervasyon: C5, C6 m. spinalis. Triceps refleksi: Normal cevap önkolun ekstansiyonudur. Periferik sinir: N. Radialis. Segmenter inervasyon: C6, C7 m. spinalis. Stiloradiyal refleks: Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir. Periferik sinir: N. radialis. Segmanter inervasyon: C5, C6 m.Spinalis Patella refleksi: Normal cevap bacağın ekstansiyonudur.Periferik sinir: N. Femoralis. Segmanter inervasyon: L2 – L4 spinalis. Aşil refleksi: Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Tibialis. Segmanter inervasyon: S1 m. spinalis. Artmış ve polikinetik refleksler piramidal sistem hastalıklarında görülür. Kisiye göre değişmek üzere canlı refleksler normal insanlarda da görülebilir. Refleksleri aslında normal olan bir kiside tendon reflekslerini almada güçlükle karsılasılabilir. Bu durumda refleksler hastanın dikkatini başka yöne çeken kolaylastırıcı manevralar ile tekrar muayene edilir. Örnegin hastadan kenetlenmis ellerini sıkıp gevsetmesi, üçer üçer sayması istenir. Bunlardan birincisine Jendrassik manevrası adı verilir. Refleks arkının herhangi bir noktada kesilmesi tendon refleksinin azalma veya hiç alınmamasına (kayıp) neden olur (polimyelit, polinoropati, polimiyozit). Yüzeyel refleksler: Kremaster refleksi: Teknik; uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir. Periferik sinir: N.Femoralis. Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis. Anal refleks: Teknik; perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır. Segmanter inervasyon: S4,S5 m. spinalis. Taban derisi refleksi (planter refleks): Teknik; ayak tabanı ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine dogru çizilir. Normal cevap parmakların fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Tibialis. Segmanter inervasyon: S1, S2 m. spinalis. Duyu muayenesi: 1-Yüzeyel duyu: Ağrı; iğne ile yapılır. Isı; sıcak soğuk test tüpü ile yapılır. Dokunma; pamuk ile yapılır. 2-Derin duyu: Pozisyon. Vibrasyon; diapozon ile yapılır. Meningeal irritasyon: 1-Ense sertliği. 2-Kernig bulgusu: kalça ve dizden 90 derece fleksiyon, sonra dizden ekstansiyon-pozitifse ağrı, rezistans ve ekstansiyon kısıtlılığı vardır. 3-Brudzenski belirtisi: sırtüstü yatan hastada çene göğüse değdirilirken kalça ve dizde fleksiyon vardır. Sırtüstü yatarken diz eklemi ekstansiyonda iken kaldırılınca karşı kalça ve dizde fleksiyon vardır. Komada hasta muayenesi: Mental durum (şuur durumu), solunum tipi, pupillalar, göz hareketleri, motor muayene değerlendirilmelidir. Mental durum: Uyanıklık: kişi kendinin ve çevrenin farkında, normal ses tonuyla konuşulduğunda size bakıyor, uyaranlara tam ve uygun cevap veriyor. Letarji: yüksek sesle konuşulduğunda, dalgın ama gözlerini açıyor, size bakıyor, sorulara cevap veriyor, sonra hemen uykuya dalıyor, muayeneye devam etmek için tekrar uyandırılması gerekiyor. Stupor: uykudan ancak ağrılı uyaranla uyanıyor, sözlü uyaranlara cevap yok. Koma: tekrarlayan ağrılı uyarana rağmen gözleri kapalı ve uyanmıyor, eksternal uyarana cevap yok. Glasgow koma skalası (E4M6V5): Göz açıklığı: spontan açıksa 4, sözel uyarı ile açılırsa 3, ağrılı uyarılı açılırsa 2, tepki yoksa 1 puan verilir. Motor tepki: komutlara uyuuorsa 6, ağrıya lokalize oluyorsa 5, ağrıya geri çekme yapıyorsa 4, anormal fleksiyon yapıyorsa 3, anormal ekstansiyon yapıyorsa 2, tepki yoksa 1 puan verilir. Sözel cevap: oryante ise 5, uyumsuz ve kendiliğinden yanıt veriyorsa 4, birbiriyle bağımsız kelimeler söylüyorsa 3, inlemeler-mırıltılar yapıyorsa 2, cevap yoksa 1 puan verilir. Tiroid muayenesi: 1-İnspeksiyon: büyüme varmı bakılır. 2-Palpasyon: önden palpasyon ve arkadan palpasyon yapılarak şunlara bakılır; büyüklük, simetri, kıvam, hassasiyet, yüzeyin düzgün veya irregüler oluşu, nodül varlığı. 3-Oskültasyon: Graves’te üfürüm duyulabilir. Evreleme: Evre 0: palpe edilemeyen ve dışardan görülmeyen tiroid bezi. Evre 1: palpe edilebilen ve ancak baş hiperekstansiyonda iken görülen tiroid bezi. Evre 2: baş normal pozisyonda iken görülebilen tiroid bezi. Nodül varsa; sayısı, büyüklüğü, kıvamı, yerleşim yeri, çevreye yapışık olup olmadığı, hassasiyeti değerlendirilmelidir. ————————————————————————————————————— 7 – Obezite Ve Tedavisi Obezite; dünya sağlık örgütü (WHO) tarafından vücut kompozisyonunda insan sağlığını olumsuz şekilde etkileyecek düzeyde yağ miktarının artışı olarak tanımlanmıştır. ‘’Obese’’ sözcüğü Yunancada ‘’obere’’ sözcüğünden türeyen bir isim olup, ‘’çok yemek yiyen’’ anlamına gelmektedir. Muhtemelen Türkçe’deki ‘’obur’’ sözcüğü de aynı kökten gelmektedir. İnsan yaşam suresinin çok uzun olmadığı dönemlerde obezite güç, refah ve sağlık göstergesiyken (Anadolu’nun ve Frigya’nın ana tanrıcası Kibele’nin kültü bile şişman bir kadın biçimindedir); günümüzde tedavi edilmesi gereken kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Epidemiyoloji: Ülkemizde 1999’da Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği,İstanbul Üniversitesi tıp fakültesi, DETAM ve sağlık bakanlığının gerçekleştirdiği 24.788 kişinin tarandığı TURDEP çalışmasında; kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22.3 oranında obezite prevalansı tespit edilmiştir.TEKHARF çalışmasında Onat ve ark. 1990’dan 2000 yılına ülkemizde obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığını; 2000 yılında obezite prevalansının erişkin kadınlarda %43, erkeklerde ise %21.1 olduğunu bildirmişlerdir. Obezite belirteçleri ve vücut yağ bileşiminin ölçülmesi: Beden kütle indeksi (BKİ), vücut yağ oranı (VYO), bel/kalça oranı, cilt kalınlığı, biyoelektriksel empedans, potasyum izotopu, hidrodansitometre, dual energy X-ray absorbsiometry (DEXA), BT ve MR. BKİ sınıflaması: Zayıf                           : < 18,5 Normal kilo                : 18,5-24,9 Overweight                : 25-29,9 Obezite basamak 1     : 30-34,9 Obezite basamak 2     : 35-39,9 Morbid obez               : > 40 ———————————————————————————– Vücut yağ oranı (VYO): Vücut yağ yüzdesi = (1,2 x BKİ) + (0,23 x yaş) – (10,8 x cinsiyet faktörü) – 5,4. Bu formulde cinsiyet faktoru erkekler icin 1, kadınlar icinse 0 olarak alınmaktadır. Yukarıdaki formülden de kolayca anlaşılacağı üzere kadınlardaki yağ dokusu erkeklerden yaklaşık %10 daha fazladır. BKİ’nin önemli bir eksikliği obezitenin çok önemli komplikasyonlarıyla ilişkili olan vücut yağ dağılımı hakkında bir fikir vermemesidir. Santral yada visseral-abdominal obezite (elma bicimli obezite, erkek tipi obezite) gluteal-femoral obezite (armut bicimli obezite, kadın tipi obezite). BKO: bel/kalça oranı (BKO) ve bel çevresi (BÇ) çok yaygın olarak kullanılmaktadır. BKO’nın kadınlarda 0.9’un erkeklerde 1’in üzerinde olması durumunda santral obeziteyi işaret eder ve bu durumda tip 2 diyabet, hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı riski artmaktadır. Bel çevresi: tek başına bel çevresinin de erkeklerde 94, kadınlarda 88 cm’nin üzerinde olması KVS hastalık riski ile ilişkilidir. Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları: Obezite, morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır. Hiç sigara içmemiş 45-54 yaş arası yaklaşık 100.000 kadın ve 25.000 erkekte yapılan bir araştırmada BKI>29 olanlarda kardiyovasküler mortalitenin 2 kat, BKI > 32 olanlarda ise 4 kat arttığı bildirilmiştir. Vücut ağırlığının %10 kaybı ile risk artışında %50 azalma meydana gelmektedir. Obeziteye bağlı olarak %61 oranında DM, %34 oranında HT, %17 oranında koroner arter hastalığı görülür. Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları: Kardiyovasküler: koroner kalp hastalığı, hipertansiyon ve inme, derin ven trombozu. Solunum: alveolar hipoventilasyon, obstrüktif uyku apnesi, dispne. Metabolik-endokrin: tip 2 DM, dislipidemi, insüline direnç, polikistikover sendromu. Nörolojik: sinir sıkışması, syatalji. Genitoüriner: stress inkontinans, fertilite azalması, cinsel ilişkide mekanik güçlük, gebelik komplikasyonları, üriner taşlar. Meme: meme kanseri, jinekomasti. Psikolojik: kendinden memnuniyetsizlik, depresyon, anksiyete, iş bulma güçlüğü, ameliyat riski artışı. GİS: hiatal herni ve reflü, nonalkolik yağlı karaciğer, safra taşları, kolorektal kanser, hemoroid. Artropatiler: osteo artritis, pesplanus. Diğer: CRP yüksekliği. Obezite ile ilişkili cerrahi tedavi gerektiren hastalıklar: Kolelitiazis, tromboembolizm, ürolitiazis, osteoartrit, varikoz venler, özofajit, hiatus hernisi, karın duvarı hernisi, kanser (endometrial, meme, prostat, kolorektal ve renal), memenin fibroadenomu, uterus fibromu, ovaryan kistler, sezaryan ve stres uriner inkontinans. Obezitenin etiyolojisi: Nöroendokrin nedenler: hipotalamusun ventromedial bölgesindeki lezyonlar, cushing sendromu, hiperinsülinizm, hipotiroidi. Genetik nedenler: yapılan değişik çalışmalarda obezitenin %20-80 oranında genetik nedenlerle ortaya çıktığı gösterilmiştir. Çevresel faktörler: bütün obez bireylerde enerji alımı ile tüketimi arasında bir dengesizlik vardır. Hastaların yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktiviteleri enerji dengesini etkilemektedir. Etnik ve sosyal kimlik bazı özel yeme şekilleri ve gıdalarla ilişkili olarak obezite gelişimine katkıda bulunabilir.Yaş, cinsiyet,doğum sayısı, evlilik, sigarayı bırakma, alkol tüketimi, teknolojik gelişimle birlikte sedanter yasam, fastfood tarzı hızlı ve yüksek kalorili gıdaların tüketiminin yaygınlaşması obezite gelişimini etkileyen çevresel faktörler arasında sayılabilir. Diğer faktörler: bazı ilaçlar özellikle psikoaktif ilaçlar ve bazı hormon preparatları kilo aldırırlar. Bu ilaçlar içinde; antipsikotikler (fenotiazin grubu ilaçlar ve butirofenonlar), antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar, lityum), antiepileptikler, GKK, adrenerjik reseptör antagonistleri, seretonin antagonistleri ve antidiyabetikler (sulfonilüreler, glitazonlar, insülin) sayılabilir. İştahı artıranlar (oreksijenik): nöropeptid Y, melanin-concentrating hormone, orexin-A, galanin, agouti gene-related protein,glutamat, g-aminobutirik asit (GABA), dynorphin. İştahı baskılayanlar (anoreksijenik): glucagon-like peptid-1 (GLP-1), a-melanosit-stimüle eden hormon, kolesistokinin, kokain ve amfetamin regüle transkript, kortikotropin-releasing faktör. Vücutta enerji dengesinin regülasyonu ve obezite patogenezi: Yağ tüm hücre membranlarının önemli bir bileşenidir. Prostaglandinler ve bazı hormonların sentezinde önemli rol oynar ve yağda eriyen vitaminleri çözücü işlev görür. Vücutta yağın biriktiği adipoz doku ise salgıladığı hormonlar nedeniyle bir endokrin organ olarak kabul edilmektedir. Esmer yağ dokusu: yoğun mitokondri, vasküler yapı, sitokrom ve diğer oksidatif pigment içeriği nedeniyle koyu renklidir. Bu dokuda hücresel enerji yapımı iç mitokondriyal membranda gerçekleşmektedir. Burada proton gradiyentiyle ADP, ATP’ye dönüştürülür. Protonlar geri sızarsa bu gradiyent kaybolur ve enerji yerine ısı üretimi gerçekleşir. Normal kişilerde alınan gıdalardan oluşan enerji aktivitelerde, ısı oluşumunda enerji depolanmasında kullanılır, az bir kısmı yağ olarak depolanır. Obezlerde bu denge bozulmuştur. Tedavi: Obezite tedavisinde genel prensipler: Obezlerin tedavisinde hedef sadece kilo kaybı değil,davranış ve yaşam tarzı değişikliği olmalıdır. Başlangıç için vücut ağırlığının %10’nu kaybetmek obezite ile birlikte olan kan basıncı yüksekliği, diyabet, hiperlipidemi ve eklem ağrılarının düzelmesine yarar sağlayacaktır. Obezite tedavisinde diyet, fizik aktivite, davranış/yaşam değişikliği, farmakoterapi cerrahi uygulanabilir. Kilo kaybi icin kalori kisitlamasi gerekir: Diyet tedavisi ile zayıflama BKİ’i 25-30 kg/m2 olup komorbiditesi olan kişiler ile BKİ’i >30 kg/m2 olan kişileri kapsar. 1 kilogram yağ dokusu yaklaşık olarak 7000 kkaloridir. Günlük alınan kalorinin 1000 kkal azaltılması haftada yaklaşık 1 kg, ayda yaklaşık 4 kg’lık sağlıklı kilo kaybını yansıtır. Günde 500 kkal azaltılırsa 0.45 kg/hafta verilir. Altı ayda %10 kilo kaybı günlük kalorinin 500-1000 kkal azaltılması ile başarılabilir.Hangi diyet seçilirse seçilsin kilo kaybı için toplam enerji alımının azaltılması gerekir. Üstelik bir kez kilo verme sağlanırsa yeniden kilo alımının önlenmesi için düşük enerji alımına devam edilmelidir.Geleneksel düşük kalorili diyetler total enerjinin %30’unu yağdan sağlayan düşük enerjili diyetlerdir ve yüksek kompleks karbonhidrat ve yağ içerirler. Öğün atlamak gıdaların termojenik etkilerini de azaltır. Bu yüzden total kalori kahvaltıda %20-25, öğle yemeğinde %30-35, akşam yemeğinde %30-35 oranlarında sık yemek yemeleri ve açlık hissinin baskılanması önemlidir. Sık öğün termogenezi de artırır. Fizik aktivite: enerji harcanır, kas kitlesi artar, iyi olma hali artar, morbidite ve mortaliteyi azaltır. Kardiyovasküler sağlık düzelir, lipid profili düzelir, kan basıncı azalır, insülin duyarlılığı artar, kan şekeri düşer. Fizik aktiviteyi artırmak: yeniden kilo alınmasını engeller, kilo kaybından bağımsız sağlıklı olmayı sağlar, yavaş başlanır ve yavaş artırılır. Tek seans veya aralıklı yürüyüş yapılır; 30 dak/gün haftada 3 defa şeklinde başlanır, 45’ haftada 5 güne çıkarılır. Obezitede davraniş tedavisi: Sık vizit, hastayla iyi ilişki kurmak, teması kesmemek, ödüllendirme, hasta ile bir ortaklık oluşturmak önemlidir. “Kendi kendine kontrol” (selfmonitoring): kayıt tutma, yiyeceklerin miktar ve tipleri, sıklık, yoğunluk, fizik aktivite, zaman, yer, duyguları kaydedilebilir. Medikal tedavi: BKI 30 olanlar ve BKI 27 olup, beraberinde HT, dislipidemi, KAH, tip 2 DM, uyku apnesi gibi risk faktörleri veya hastalıkları olanlara verilir. İdeal bir obezite ilacı: dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı, ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı, kronik olarak kullanıldığında da guvenilir olmalı, tolerans gelişmemeli ve kötü kullanım ya da bağımlılık yapmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir ilaç (en azından günümüzde) yoktur. Güncel medikal tedavi: Fluoksetin: 5-hidroksitriptamini inhibe eder, iştahı azaltır. Phentermine: noradrenalini stimüle eder, iştahı azaltır. Sibutramin: 5-hidroksitriptamin ve noradrenalini inhibe eder, iştahı azaltır, metabolizmada azalma olur. Orlistat: gastrik lipazı inhibe eder, yağ emilimini azaltır. Rimonabant: cannabinoid1 reseptörünü bloke eder, açlığı azaltır, periferal metabolizma artar. Obezitede cerrahi tedavi: NIH ortak kararına göre şiddetli obezite BKİ>40 kg/m2 ve BKİ’i 35-40 arasında ancak obezite ile ilişkili komorbid hastalık icin yüksek risk taşıyan kişiler cerrahi tedavi için adaydır. Kilo kaybettiren cerrahi yöntemler diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalara saklanmalıdır. Sonuçlar: İyi bir birinci basamak uygulaması için obeziteye yönelik şu noktaların göz önünde bulundurulması yararlı olacaktır; her vizitte boy kilo ve bel ölçümünün yapılması ve kaydedilmesi, dosyalarda VKİ için yer bulunması ve hastalarda VKİ’nin izlenmesi, obez ve fazla kiloluların diğer risk etmenleri açısından özellikle değerlendirilmesi, obez ve kilolulara düzenli kan basıncı ölçümü, lipid ve AKŞ bakılması, hastalara her vizitte obezitenin mortalite ve morbidite risklerinin anlatılması, sağlıklı besleme konusunda önerilerde bulunulması, normal kilodaki kişilere de obezite riskleri ve sağlıklı beslenme konusunda bilgilendirme yapılması,kilo vermedeki başarı ya da başarısızlığın değerlendirilip hastaya gerekli olan motivasyon ve desteğin sağlanması, son olarak kilo verme işlemi tamamlanınca hastaya bu kilosunun sabit kalması konusunda önerilerde bulunup periyodik olarak boy kilo ölçümüne çağrılması. 8 – Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı Kolesterol Dönüşümü:   Cushing sendromu: İnsidans; 1-2/100.000. Obez ve kontrolsüz diabetiklerde %3-4. Tipleri: ACTH bağımlı: cushing hastalığı, ektopik ACTH sendromu, ektopik CRH sendromu. ACTH bağımsız: adrenal adenom, adrenal karsinom, primer pigmente noduler nodüler, adrenal hiperplazi ve carney sendromu. Pseudo-cushing sendromu: alkolizm, depresyon, obezite. Hiperkortizolemi etiolojisi: Pseudo-Cushing (nonpatolojik hiperkortizolemi): akut/kronik medikal hastalıklar, psikiyatrik hastalıklar, alkolizm. Subklinik cushing sendromu: adrenal adenom (insidentoloma), adrenal makronodüler hiperplazi (nadir), hipofizer kortikotrop adenom (nadir),aberrant reseptör ekspresyonu (nadir).——-Cushing sendromu (patolojik hiperkortizolemi), dışarıdan GK kullanımı, topikal GK kullanımı (inhale, nazal,dermal), enjekte GK kullanımı (artiküler,periartiküler,intramüsküler),naturopatik preparasyon, endojen glukokortikoid üretimi. ACTH bağımlı: hipofizer kortikotrop adenom, MEN1, hipofizer kortikotrop hiperplazi (CRH), ektopik ACTH sendromu (yulaf hücre Ca, bronşial, timik, splenik karsinoid,FEO, meduller tiroid Ca, adacık hücre tümörü). ACTH bağımsız: adrenal adenom, adrenokortikal karsinom, mikronodüler ve makronodüler hiperplazi, aberrant reseptör ekspresyon, pigmente nodüler hiperplazi (carney sendromu), McCune Albright. Subklinik cushing sendromu: İnsidental olarak adrenal kitle saptananların %5-20’inde HPA anormalliği ve otonomi gösterildi. Cushing sendrom bulgu ve laboratuvar belirtileri yok.Yüksek oranda hipertansiyon, İGT, DM, kardiyovasküler disfonksiyon var. Lezyon çıkarılırsa kaybolur. Aşikar cushing nadiren gelişir. Tedavi bireyselleştirilmelidir. Cushing Sendromu Bulguları:Akne, hirşutizm, pletorik yüz, aydede yüz, pigmentasyon, KAH, KMP, hipertansiyon, skar pigmentasyonu, osteoporoz, morarma, ince deri, amenore, kas güçsüzlüğü, ülserasyonlar, ödem, supraklaviküler yağ yastığı, poliür,, böbrek taşı, stria, venöz tromboz. Klinik özellikleri: Semptomlar: kilo artışı, adet düzensizliği, hirsutizm, psişik yakınmalar, sırt ağrısı, kas güçsüzlüğü. Bulgular: obezite (trunkal, generalize), pletora, aydede yüzü, HT, deride bere, ekimoz, mor strialar, kas güçsüzlüğü, diabet (aşikar, IGT), osteoporoz, böbrek taşı, pigmentasyon.—–Klinik şunlara bağlıdır; glukokortikoid aşırılığı, mineralokortikoid artışı, androgenik hormon artışı, hipofiz tümörüne bağlı olarak gelişir. Tanı ve ayırıcı tanı: Hiperkortizolemiye, buna yol açan nedenlere, lezyonun lokalizasyonuna bakılır. Cushing sendromunu tanımla: geceyarısı 1mg deksametazon supresyon testi,24 saatlik idrar serbest kortizol ölçümü, gece yarısı serum ya da tükrük kortizol ölçümü, deksametazon-süpresyon-CRH uyarı testi yapılır. Hiperkortizolemiyi doğrulayan testler: kortizolün diürnal ritminin kaybı, idrar serbest kortizol atılımı ölçümü, gece yarısı dekzametazon süpresyon testi, iki günlük düşük doz dekzametazon testi, insülin hipoglisemisine kortizol yanıtı.———-Hiperkortizolemiye yol açan nedenlere şunlarla bakılır; ACTH ölçümü, yüksek doz dekzametazon süpresyon testi (bir gecelik – 8mg, iki günlük), metirapon testi, CRH testi, inferior petrozal sinus kan örneklemesi (İPSKÖ). Geceyarısı 1 mg deksametazon süpresyon testi: sensitivitesi yüksek, spesifisitesi düşük, %5-30 yalancı pozitiflik vardır, 23.00’de 1mg verilir. Sabah 8.00’de serum kortizol <5 µg/dL ise tanı konur. Fenitoin, fenobarbital, rifambin, primidone (deksametazon metabolizmasını hızlandırarak), estrogen ve tamoksifen yalancı pozitifliliğe neden olur. 24 saatlik idrarda serbest kortizol ölçümü: 24 saatte >300 µg/dL tanıyı destekler. Yüksek volum ve tegretol (HPLC tekniği ile çapraz reaksiyon) kullanımında yalancı pozitiflik olur. Test 2-3 kez tekrarlanmalıdır. Geceyarısı serum ve tükrük kortizol ölçümü: geceyarısı kortizol cushing sendromunda >7.5 µg/dL olur. Tükrük kortizolü evde yapılır. 0.2-0.55 µg/dL normal baskılanmayı gösterir. Cushing Sendromu Tanı Algoritması: Lezyon lokalizasyonu: Adrenal USG, adrenal BT, hipofiz MRI, İPSKÖ, sintigrafi, tümör belirleyicileri lezyon lokalizasyonu amacıyla kullanılabilir. Ektopik ACTH sendromu: Bronş karsinoid, küçük hücreli bronş kanseri, timik karsinoid, pankreas kanseri, pankreas adacık hücre tümörü, feokromositoma, over tümörü sebebiyle olabilir. İdrar serbest kortizol: normali 20-90 µg/gün, cushingde >150 µg/gün. 1.0 dekzametazon süpresyon: Kortizol: normali <5 µg/dL, cushingde >10 µg/dL. 8.0 dekzametazonn süpresyon: Kortizol: Hipofizer ACTH bağımlı <%50 bazal, Ektopik -ACTH bağımsız >%50 bazal. Cushing sendromu: Klinik şüphe > plazma bazal kortizol yüksek ve kortizol diurnal ritmi bozulmuş > gece yarısı tek doz dekzametazon testi sonu plazma sabah 8.00 kortizolüne bakılır > 5 µg/dL’den fazla ise > idrar serbest kortizole bakılır > düşük doz dekzametazon süpresyon testi (2 gün) ile kortizol ve insülin hipoglisemisine kortizol cevabı baskılanmaz ise > hiperkortizolemi denir. Endogen cushing sendromu tedavisi: Otonom tümör dokusu rezeke edilmelidir. Cerrahi sonu stres doz GK kullanılır (hidrokortizon 20 mg X2-3/gün). Postop 2.gün sabah serum kortizol <2 µg/dL ise cerrahi cure öngörülür. GK kesildikten sonra sabah kortizol ve HPA incelenmelidir. Cushing hastalığı tedavisi: Transfenoidal cerrahi sonu hiperkortizolemi varsa hipofizer irradiasyon endikedir.Hipopituitarizm, optik nöropati (nadir), beyin doku nekrozu ve sekonder beyin tümörü? gelişebilir. Ektopik tümör okkult ise bilateral adrenalektomi yapılır, GK ver MK replasmanı yapılmalıdır. Nelson sendromu gelişir (kortikotrop hücre tümörün agressif ve hızlı büyümesi). Primer adrenal hastalık tedavisi: Laparoskobik yaklaşım esastır; adrenokortikal karsinom, koagulapati, daha önce cerrahi girişim ve travmada uygulanamaz. Noduler hiperplazi bilateral cerrahi ile tedavi edilir. Cushing Sendromu Medikal Tedavisi: Steroid biyosentez inhibitörleri Etki mekanizması Doz mg/gün Etki % Yan etki Ketokonazol (Nizoral) Metyrapone (Metapirone) Aminoglutethimide (Cytadren) Mitotane (o,p’-DDD) (Lysodren) Kortizol sentez inhibitörü 11β-hidroksilaz bokeri Kolesterolun pregnenelone dönüşümü bloke Yan bağları bloke eder 200-1200 500-6000 750-2000 500-12000 70 85 >60 83 hepatotoksik, bulantı, ödem, jinekomasti, raş. Hirsutizm, akne, letarji, ataksi,ödem,bulantı,raş Letarji, somnolans, raş, ateş,bulantı, hipotiroidi, anorkesiya, GİS,hiperlipdemi, raş,ateş, jinekomasti,hepatotoksik ACTH inhibitörleri Etki mekanizması Doz Etki % Yan etki Siproheptadine (Periactin) Bromokriptine (Parlodel) Oktreotide (Sandostatin) Valproik asid (Depakene) ACTH salınımı azalır ACTH salınımı azalır ACTH salınımı azalır GABA potansiyelize olur. ACTH ve CRH baskılanır 24 mg/g 3.75-30 mg/g 100-600 µg/g 1-2 g/g 30-50 25-42 Sınırlı deneyim Sınırlı deneyim Hiperfaji, kilo, somnolans Postural hipotansiyon, kuru ağız Diare, safra taşı Sedasyon, pankreatit, bulantı, hepatotoksik Glukokortikoid reseptör antagonisti Etki mekanizması Doz kg/g Etki Yan etki Mifepristone (RU-486, Mifeprex) Glukokortikoid Reseptör antagonisti 10-25 Sınırlı deneyim Bulantı, kusma, düzensiz adet . Primer adrenokortikal yetmezlik: Otoimmün adrenalitis >%80, infeksiyon >%20 (Tbc, histoplazmozis, blastomikozis, kriptokokkozis, bakteryel, HİV ve fırsatcı enfeksiyonlar), bilateral adrenal hemoraji (postop, travma, heparin), bilateral adrenalektomi, metastatik hastalıklar (akciğer, mide, meme), KAH, adrenolökodistrofi (X’e bağlı), kortizol biyosentezini azaltanlar (mitotane, ketokonazol, aminoglutethimid, metyrapon), kortizol metabolik klirensini hızlandıranlar (rifampin, fenitoin, fenobarbital). Cushing hastalığı tedavisi: Transsfenoidal adenomektomi önerilir. Kavernoz sinüs invazyonu varsa transfrontal yaklaşım. İntraoperatif ultrason ya da MRİ tümör lokalizasyonu için gerek.Tümör lokalizasyonu yapılamadı ise hemihipofizektomi endikedir. Başarı %68.5-91, relaps 10 yılda >%15. Mortalite düşük. Menenjit, venöz tromboembolizm, hipopituitarizm, hemoraji, görme kaybı, likör sızması yan etkiler. Vazopressin salınım anomalisi postop olabilir, Dİ, SİADH gelişebilir. Postop 6.haftada hipofiz fonksiyonları incelenmelidir. Hipoadrenalizm bulguları:Şuur kaybı, vertigo, konfüzyon, papil ödem, pigmentasyon, guatr, taşikardi, hipotansiyon, bulantı, kusma, diare, kas güçsüzlüğü, pigmentasyon, pigmente skar, pubik kıllanmanın azalması. Sekonder adrenokortikal yetmezlik: 1-İatrojenik; ekzogen glukokortikoid tedavinin kesilmesi, yada uzun süre CS alanlarda stres sırasında yeterli CS vermemek. 2-Tümörler; fonksiyone/nonfonksiyone hipofizer tümörler, kraniyofarengioma. 3-İzole ACTH yetersizliği. 4-Travma. 5-İnfarktüs/vasküler; iskemik nekroz, Scheehan sendromu, DM, orak hücre hastalığı, hipofizer apopleksi. 6-Hipofiz ışınlaması; fonksiyonlarda tedrici azalma. 7-İnfiltratif ve infeksiyöz hastalıklar; sarkoidozis, hemokromatozis, meningitis, tbc. 8-Otoimmün; lernfositik hipofizitis. 9-İdiyopatik. Adrenal yetmezlik kliniik özellikleri: Yakınmalar: iştahsızlık, yorgunluk, halsizlik, bulantı, kusma, konstipasyon, karın ağrısı, diare, tuz isteği, postural hipotansiyon, kas ve eklem ağrısı, aşırı tuz isteği, baş dönmesi. Belirtiler: kilo kaybı, hiperpigmentasyon, hipotansiyon, vitiligo.Laboratuvar bulguları: hiponatremi, hiperpotasemi, hiperkalsemi, azotemi, anemi, eozinofili.——Kadınlarda adrenal androgen eksikliğine bağlı pubik ve aksiller kılların kaybı. Kitleye bağlı baş ağrısı, sinir paralizisi, dışarıdan CS kullananlarda cushingoid görüntü vardır. Primer adrenokortikal yetmezlik güncel tanı: Kortizol düşüktür. ACTH’a kortizol cevabı yetersizdir. Primerde ACTH düzeyleri artmış >200 pg/mL, sekonderde normal ya da azalmış 0-50 pg/mL. Primerde glukokortikoid ve mineralokortikoid düzeyleri azalmış,sekonderde sadece glukokortikoid yetersiz. Adrenokortikal yetmezlik laboratuvar: Primerde ACTH yüksek + düşük kortizol vardır. Sekonderde ACTH normal ya da düşük + düşük kortizol vardır. Sabah kortizol ≤ 3µg/dL düşün, ≥ 19 µg/dL dışlanmalıdır. Dinamik test: cosyntropin; 250 µg İV-İM yapılır, 0,30,60 dakikalarda kortizola bakılır. Normal cevap 18 µg/dL. Beraberinde aldosteron 30. dakikada 16 µg/dL, sekonderde ACTH yetersizliğine bağlı adrenal atrofi vardır, kortizol <18 µg/dL. CT ve MRİ yararlıdır. Adrenokortikal Yetmezlik Tanı Algoritması:   Adrenokortikal yetmezlik tedavi: Akut: primer ve sekonder adrenokortikal yetmezlik tedavisinde; hidrokortizon Na suksinat verilir. Kronik: Primer adrenokortikal yetmezlik tedavisinde; hidrokortizon, prednison, cortisone acetate, fludrokortizon verilebilir. Sekonderde fludrokortizonun yeri yoktur. Hiperaldosteronizm: Hipermineralokortikoidizm (adrenal kökenli): Aldosteron aşırılığı: aldosteran salgılayan adenom (%65), idiyopatik hiperaldosteronizm (%30-40), primer adrenal hiperplazi (<%1), glukokortikodle düzelebilen aldosteronizm %1-3, aldosteron salgılayan karsinom (%0,1-2). Deoksikortikosteron aşırılığı: deoksikortikosteron salgılayan tümörler, KAH, 11ß- hidroksilaz eksikliği, 11a-hidroksilaz eksikliği. Mineralokortikoid aktivite artışı (renal kökenli): Mineralokortikoid reseptörü aktive eden mutasyon, pseudohiperaldosteronizm tip II (Gordon), 11-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği, doğumsal-görünürde minerakokortikod fazlalığı, edinsel (meyan kökü, karbenoksolon, Liddle sendromu). Primer Aldosteronizmde Fizyopatoloji:   Primer aldosteronizm bulguları: Chvostek bulgusu, hipopotasemi EKG’si, çok nadiren adrenal tümör palpasyonu, kas güçsüzlüğü ya da paralizi, papil ödem (çok nadir), hipertansiyon, poliüri, glikoz, ödem (nadir). Primer Aldosteronizm Tanı Algoritması: ———————————————————————————————– Feokromositoma: Adrenal medullanın kromaffin hücre tümörüdür. Bu hücreler embriyogenik nöral krest kökenli, sempatetik orijinli. Abdomen ve toraks kökenli kromaffin hücre tümörlerine paraganglioma denir. Feokromositoma ve abdomen ve torakal paragangliomalar katekolamin (Cas) ve metabolitlerini sekrete ederler. Baş ve boyun kökenli paragangliomalar (en sık ckarotid cisimciği ve vagal, jugular ve timpanik ganglionlardan) parasempatetik kökenli ve Cas salgılamazlar. Hipertansif hastaların %0.1’inde olur. Feokromositoma ve paragangliomada klinik bulgu ve belirtiler: baş ağrısı, terleme, çarpıntı, paroksismal hipertansiyon, anksiyete, bulantı, dispne, sersemlik, postural hipotansiyon, diare/kabızlık, ateş. FEO’da hipertansif retinopati, fasiyal hemangio, sütlü kahve lekesi, taşikardi, tremor görülebilir. Von Hippel Lindau hastalığı ve FEO Birlikteliği: Tip 1 FEO: retinal ve SSS hemanjiyoblastom, renal kist ve karsinım, pankreas kist ve tümörü, epididimal kistadenom. Tip 2 FEO: Tip 2A; retinal ve SSS hemanjiyoblastom, epididimal kistadenom. Tip 2b; retinal ve SSS hemanjiyoblastom, renal kist ve karsinım, pankreas kist ve tümörü, epididimal kistadenom. Tip 2C; sadece FEO. FEO tarama testi uygulanacak hastalar: HT + epizodik baş ağrısı, çarpıntı,terleme, dirençli HT,kan basıncında oynamalar, aneztezi, cerrahi ya da angiografi sırasında açıklanamayan hipotansiyon, familyal sendromlar (MEN-2 nörofibriomatöz), adrenal insidentaloma, idiyopatik dilate KMP olanlarda FEO araştırılır. Feokromositoma ve paragangliomada tanı: Tanı katekolamin ve metabolitlerinin kan ve idrarda ölçümü esasına dayanır. Baş ve boyun paragangliomalarda kitle palpe edilir. Sağırlık, disfaji ve disfoni vardır. En hassas yöntem plazma ve idrarda metanefrin düzeylerini ölçmektir. Klonidin süpresyon testi: 300 µg /gün klonidin artmış sempatik aktiviteyi baskılar. Feokromositomada plazma katekolamin düzeyleri azalmaz. Lokalizasyon; %90 adrenal kökenli. Ekstraadrenal en sık batında. Tanıda şunlar önemlidir: plazma serbest metanefrin, idrar fraksiyone metanefrin, idrar katekolaminler, plazma katekolaminler, idrar total metanefrin, VMA. Tümör lokalizasyonu: %90 adrenal glandda, ekstraadrenal tümör en sık abdomende, önce abdominal CT ya da NMRI önerilir. Tüm vücut sintigrafisinde 123I-MİBG kullanılır, spesifisitesi yüksek, sensitivitesi <%90. PET (pozitron emisyon tomografi) yararlı olabilir. Malignite tanısı metastaz varlığı ile konulur. Feokromositomada tedavi: Küratif tedavi cerrahidir. İlk seçenek laparoskopidir. Bilateral feokromositoma cerrahisinde kronik hipokortizolemiden sakınılmalıdır. Cerrahi öncesi α-antagonistler verilmelidir; (Fenoksibenzamine = dibenzilin ve doksazosin = cardura) cerrahi sırasında katekolamin salınımına bağlı vazokonstruksiyonu bloke eder. Cerrahi sonu katekolamin düzeyleri ani azalır, reseptör down-regülasyonu vardır, volum kaybı gelişir, KB ciddi olarak düşebilir. Fenoksibenzamine; nonselektif, nonkompetitive α agonist, taşikardi yapar.Doksazosin; kompetetiive ve selektif α1bloker, taşikardi yapmaz.β-blokaj taşikardiyi azaltır. Ama α-blokaj sonu verilmelidir. KKB; nifedipine alternatif olarak kullanılabilir. Cerrahiden günler öncesi tuzlu su ya da plazma ile volüm ekspansiyonu sağlanır. Katekolamin salınımına neden olmayan inhale ya da İV aneztezikler kullanılır. Cerrahi sırasında ve sonunda kardiyovaskuler parametreler incelenir. Hipertansif nöbet; İV phentholamine (regitine), magnezyum sulfat, nitropurisside (nitropres) ile tedavi edilir. Aritmiler İV lidokain ya da kısa etkili β-blokerle tedavi edilir. Malign FEO’da α-metil-p-L-tyrosine (demser; katokolamin sentezini azaltır), α-antagonist, kemoterapi, 131I-MİBG kullanılabilir. Cerrahiden sonra ilk 24-48 saat içerisinde hipoglisemi ve hipotansiyona dikkat edilmelidir. Gebelikjte feokromositoma preeklampsi ile karışır. Trimestırde paroksizim yapar. fenoksibenzamin kullanılabilir. Laparoskopik olarak 2. trimestırde çıkartılmalıdır. Cinsel farklılaşma bozuklukları: Bireyin dişi ve erkek oluşunu belirleyen faktörler: kromozomal seks,gonadal seks, fenotip, hormonal durum, psikojenik davranış. Kromozomal seks: Ovumda 22+X kromozomu, spermde 22+X/Y kromozomu, zigot 46 XX, ya da 46 XY’dir. En sık rastlanan seks kromozom anomalileri; 45 X (turner sendromu), 47 XXY (klinifelter sendromu), 47 XXX, 47 XYY, seks kromozomlarında delasyon, 45 X/46Y mozaik formlar. Gonadal seks: Gonadal seksi belirleyen seks kromozomlarıdır. Primitif gonad seks kromozomları etkisi ile over ya da testise dönüşür. Y kromozomu belirleyicidir. Y kromozomu yoksa gonad overe doğru gelişir. Embriyojenik yaşamda cinsel gelişme: İn utero 9. haftadan sonra gonadlar testis ve overe dönüşür. İç genitalyayı belirleyen testislerdir. Müller kanalı dişi iç genitalyayı yapar; tubalar, uterus ve vajinanın 1/3 bölümü. MİF (sertoli hücre kaynaklı?) ile Müller kanalı geriler. Wolff kanalı gelişir. Wolff kanalından vas deferens, epididim, vezikula seminalis ortaya çıkar. Eksternal dış genitalya: Hormonal etki ile olur. Gonadların salgıladığı testosteronla dış genitalya erkek tipini alır. Konjenital adrenal hiperplazi: Kortizol biyosentezinde gerekli olan enzimlerden birinin kısmen/tümüyle yok olmasıdır. Tipleri; 21-hidroksilaz, 11β-hidroksilaz, 17α-hidroksilaz, 3β-ol-dehidrogenaz, D4-5-izomeraz. 21-hidroksilaz eksikliği: En sık görülen KAH formudur. Ağır form; doğumdan hemen sonra MK eksikliğine bağlı tuz kaybı + garip dış genitalya vardır. Hafif form; kızda virilizasyon, erkekte pseudo-prekoks puberte vardır. Doğumda kız çocuğu virilizasyon nedeniyle erkek kabul edilebilir. Dış genitalya erkek yapıda ama testisler yok. Boy hızla uzar sonra kısa kalır. En sık formu erişkin yaşa gelip de amenoresi olan kadındır. Klitoris büyük, sekonder seks karakterleri gelişmemiş, virilizasyon var. Ses kalın olabilir. Tanı: kanda 17-0H progesteron, idrarda metaboliti pregnanetriol artmıştır, ACTH artmıştır, androgenler ve idrarda 17-ketosteroidler artmıştır. KAH’da tedavi amaçları: Epifiz kıkırdaklarının kapanmasını sağlamak. Aşırı androgenlerin gonadotropinler üzerine yaptığı baskıyı ortadan kaldırırarak normal puberteyi sağlamak. Kadında virilizasyonu önlemek, göğüs gelişmesini ve menstruasyonu başlatmak. Sürrenal yetmezliği ortadan kaldırmak. Prednizolone replasman için uygundur. Cinsel farklılaşma bozuklukları: 1.Gonadların farklılaşmasında ortaya çıkan bozukluklar: turner sendromu, klinefelter sendromu, gonadal disgenezi, gerçek hermafroditizm. 2.Kadın yalancı hermafroditizmi (46 XX): KAH, gebelikte annenin androjen veya sentetik progesteron kullanması. Geç başlayan 21-0H eksikliği: Konjenitaldir. Hafif enzim defekti, yakınmalar puberteden sonra olur. Menstruasyonun bozulması ve hirsutizmin ortaya çıkışı ile kendini gösterir. 17-OH progesteron normal, ACTH’ya yanıt abartılıdır. 11β-hidroksilaz eksikliği: 11β-hidroksilaz eksikliği nedeni ile kortizol yapımı azalır. ACTH artar. Zayıf mineralokortikoid aktivitesi olan 11-deoksikortikosteron yapımı artar. Androgen fazlalığı + hipertansiyon, hipopotasemi vardır. İdrarda 11-deoksikortizol ve metaboliti tetrahidro-11-deoksikortizol atılımı artar. 17α-hidroksilaz eksikliği: Pregnenolonun 17OH-pregnelone; progesteronun 17OH-progesterona dönüşümü defektif. Kortizol ve androjen yapımı azalmış. ACTH artmıştır, mineralokortikoid yolak işler. HT + hipopotasemi vardır. Kadında amenore, erkekte kadın fenotipi var. 17-ketosteroid ve 17-hidroksisteroid atılımı azalmıştır. 3β-ol dehidrogenaz eksikliği: Glukokortikoid, mineralokortikoid ve seks steroidleri azalır.Yeni doğanda tuz kaybı ve sürrenal yetmezliği var. DHEA aşırı yapılır (zayıf androgenik etki). Kız çocuğunda virilizasyon vardır. Erkek çocukta kadın fenotipi var. İdrarda 17-ketosteroidler ve DHEA miktarı çok artmıştır. Erkek yalancı hermafroditizmi (46 XY): 1-Testosteron sentezi için gerekli enzim eksikliği. 2-Testosteron etkisizliği; testiküler feminizasyon, reinfenstein sendromu, 5α-redüktaz eksikliği. 3-Leydig hücre agenezisi; HCG ve LH’a testisler yanıtsız. 4-Erkek turner sendromu; 45 X, 46 XY. 5-Kaybolan testis; Vanishing testis. 6-MİF’in etkisizliği sonu iç genitalyanın kadın tipi olması.7-In utero hayatta annenin estrojen ve progestojen alması. Turner sendromu: Karyogram 45 XO. İç ve gış genitalya kadın tipinde. Boy kısa, boyun kısa ve kalın (webbed neck). Bilateral kubitus valgus vardır. Göğüs geniş ve meme başları uzak (shield chest). Meme dokusu gelişmemiş. Primer amenore vardır. Ellerde 4. metakarp kısa. KVH anomalileri sık iskelet anomalileri, renk körlüğü olabilir. Ekstremitede lenfödem olabilir. Zeka normal veya normalin alt sınırında olabilir. Tedavide siklik estrojen ve progesteron verilmelidir. Klinefelter sendromu: Karyogram 47 XXY. Erkek fenotipi özelliği gösterir. Önikoid görüntü vardır.Testisler küçük ve sert, jinekomasti vardır. İskelet anomalileri olabilir. FSH ve LH artar, testosteron azalır. Tedavi testosteron/ömür boyu. Gerçek hermafroditizm: Karyogram 46 XX,46 XX/46 Xy veya 46 XY olabilir. Tek tarafta testis ya da over, diğer tarafta ovatestis olabilir. Kriptorşidi mevcut. Jinekomasti olabilir, yarısında menstruasyon olabilir, ovulasyon, spermatogenez olabilir. Testiküler feminizasyon: Androgene direnç var. Androgenle reseptör arasında ilişki bozuktur. Fenotipleri kadın. Karyotipleri XY. X’e bağlı geçiş gösterir. Pubertede seks karakterleri gelişir. Menarş olmaz.Kıllanma yoktur. Dış genitalya kadın tipindedir. İç genitalya erkek tipindedir.Testisler karın içi, kasık yada labyalarda. Testosteron artmıştır, estrojen artmıştır, LH artmıştır, FSH normal yada artmıştır. Testisler çıkartılır, estrojen tedavisine başlanır. Reifenstein sendromu: Parsiyel androjen rezistansı (reseptöre bağlanma dokuduan dokuya farklı). Karyotip 46 XY. X’e bağlı resesif geçer. Gonadlar testisdir, dış genitalya erkek. İç genitalya wollf kanalında gelişir, hipoplazikdir.Testisler ve fallus küçük kalır.Azospermi vardır. Puberte sırasında jinekomasti ortaya çıkar. Testosteron artmıştır, LH artmıştır, FSH normal ya da artmıştır.Tedavi erken dönemde tanı konulur ise kadın olarak yetiştir. 5α-redüktaz eksikliği: Karyotip 46 XY. Otosomal resesif geçer. Testosteron dihidrotestosterona dönüşemez. İç genital organlar Wollf kanalından köken alır. Dış genitalya kadın tipinde. Kız çocuğu olarak yetiştirilirken pubertede kas yapısı güçlenir, ses kalınlaşır, klitoris büyür. Jinekomasti olmaz. Hasta kendini erkek hisseder. Spermatogenez durmuştur. Leydig hücreleri hiperplazikdir. Kıllanma çok azdır. Dihidrotestosteron düzeyleri kanda çok azalmıştır, LH artmıştır. Tedavide; hasta, kadın olarak yetiştirilir. —————————————————————————————————————- 9 – Tiroid Nodüllerine Yaklaşım Tanım; tiroid bezinde lokalize, çevresinden kıvamca farklı yuvarlak veya oval kitlelerdir. Palpe edilemeyen; <1 cm, posterior yerleşimli, kıvamlı kitlelerdir. Prevalans: Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda tiroid nodülü saptanma prevalansı: elle muayene ile %2-6, USG ile %34-50, otopside %49,5. Nodül prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. 40 yaş üzeri kişilerde USG ile tiroidde nodül prevalansı %41 dolayındadır. Ancak bunların %5’i klinik olarak ele gelmektedir. Nodül gelişimi için predispozan faktörler: ileri yaş, erkek cinsiyet, iyodun yetersiz olduğu coğrafi bölgede yaşama, baş boyun bölgesine iyonizan radyasyon alma, ailede tiroid kanseri öyküsü olması. Asemptomatik tiroid nodüllerinin saptanması: Boyun bölgesine yönelik radyolojik görüntüleme sırasında, boyun bölgesinin nükleer tıp görüntülemeleri sırasında, boyun bölgesinde yapılan cerrahi girişim sırasında saptanabilir. Klinik önem: Boyutu ne olursa olsun tiroid nodüllerinde kanser saptanma prevalansının %5-15 olduğu göz önüne alınmalıdır. Tanı yöntemleri: Anamnez, fizik muayene, USG, İİAB, tiroid sintigrafisi.Anamnez ve fizik muayene sonrası USG bir endokrinolog tarafından yapılmalı.USG ve kliniğe göre şüpheli nodüllere İİAB yapılmalıdır. Öykü ve fizik muayene ile tiroid kanseri için risk faktörleri: Tiroid kanserleri için bilinen en önemli risk faktörleri; iyonize radyasyona maruz kalma, ailede kuvvetli tiroid kanseri öyküsüdür. Ayrıca yaş ve cinsiyet de diğer risk faktörlerdir. 15> yaş ve 50< yaştaki kişilerde mevcut olan nodüllerin kanser olma ihtimali 15-50 yaş arasındaki insanlara göre daha fazladır. Erkeklerde tiroid nodülünde kanser saptanma oranı kadınlara göre daha fazladır. Sert olan ve mobil olmayan nodüller malignite açısından şüphelidir. Beraberinde ses kısıklığının olması şüpheyi daha da arttırır. Etraf lenfatik doku da büyümüş lenf nodları da malignite lehinedir. Laboratuvar: Tiroid insidentalomalarının ayırıcı tanısında TFT içerisinde sadece serum TSH düzeyinin ölçülmesi tavsiye edilmektedir. Radyolojik görüntüleme: CT ve MR tiroid incelemeleri için USG kadar duyarlı ve özgül değildir. Her iki yöntemde de saptanan nodüllerin malignite kriterleri açısından değerlendirilebilmeleri için kısıtlı kabiliyete sahiptirler.CT ve MR’da nodüllerin malign olup olmadığı sadece lokal invazyon bulgularına dayanmaktadır. USG’nin tiroid nodüllerinin malignite açısından değerlendirilmesinde duyarlılığı %80’ler, özgüllüğü ise %70’ler civarındadır. USG ile 1-3 mm’ye kadar olan tiroid nodülleri görüntülenebilmektedir. Tiroid USG: nodülün karekterizasyonu (solid/kistik), başka nodüllerin varlığı, tespit edilen nodüllerin takibi, tiroidit varlığı, varsa eşlik eden patolojik lenf nodlarının görüntülenmesi, biyopsi için kılavuz olarak kullanılabilir. Nodülün irregüler olması,sınırının belirli olmaması ve hipoekojen punktat kalsifikasyon içeren bir görünüme sahip olmasının malignite açısından en yüksek duyarlıklık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir. Nükleer tıp görüntüleme: Yalnızca TSH düzeyi baskılanmış hastalarda tiroidin İ123 veyaTc 99 ile sintigrafik görüntülemesinin yapılması tavsiye edilmektedir. Tiroidde saptanan nodüllerin yaklaşık%5’i hiperaktif (toksik) olarak saptanmaktadır. Ancak hiperaktif nodüllerin %5’inden daha azında kansere rastlandığı rapor edilmiştir. Biyopsi: Tiroid nodüllerinin tanısı için kullanılan en değerli ve altın standart olarak kabul edilen yöntem İİAB’dir. Ucuz, kolay, hızlı ve doğruluğu yüksek bir yöntemdir. Hematom ve ağrı gibi komplikasyonların görülme sıklığı oldukça düşüktür. TİİAB endikasyonları: boyuna ışın, aile hikayesi olanlarda tüm boyuttaki nodüllere, 10 mm küçükse şüpheli özellikleri olanlara, USG’de kapsül dışı invazyon, metastatik servikal LAP varsa, nodül 10-15 mm’den büyükse TİİAB yapılır. MNG’de TİİAB: dominant değildir USG kriterleri ve lap varlığına göre. Sıcak ya da ılık nodüllere değil.————-Biyopsiler; en az 10 hücre içeren 6 hücre grubu içermelidir. 5 kategori vardır; non-diagnostik, benign, indetermine, şüpheli ve malign. Benign: makrofolliküler adenom, kolloid nodül, kronik lenfositik tiroidit, granülomatöz tioroidit, kist. Malign: papiller, medüller, anaplastik, metastatik kanser, lenfoma. Indetermine: folliküler neoplazm, hurtle hücreli neoplazm. Biyopsi (devamı): İİAB’nin başarılı olabilmesi iki faktöre bağlıdır; sitolojik analiz için yeterli örneğin alınabilmesi, bu aspiratları değerlendirecek deneyimli bir sitopatoloğun var olmasıdır. İİAB sonucu malign veya şüpheli olarak rapor edilenlere cerrahi girişim tavsiye edilmektedir. İİAB sonucu benign gelen olgulara ise daha ileri bir tetkik yapılmaması önerilmekte ve sadece periyodik takibe alınması önerilmektedir. Bu takibin klinik muayene ve USG ile yapılması önerilmektedir. Kontrol aralığı için önerilen süre 6-18 ay arası değişkenlik göstermektedir. İİAB sonucu yetersiz ise tekrar İİAB yapılır. Bu hastalarda İİAB öncesi nodülün görüntüsü ve hastanın kliniği şüpheli bulgular içeriyorsa bir ay içerisinde İİAB’nin tekrarlanması veya cerrahiye gidilmesi önerilmektedir. Ancak nodül şüpheli bulgular içermiyorsa üç ay beklenebileceği bildirilmiştir. Kime, hangi nodüle biyopsi yapılmalı: seçim için kullanılan kriterler; kişinin özgeçmişi, klinik muayene bulguları, nodüller’in USG bulgularıdır, nodül boyutları. Kişinin özgeçmişinde iyonize radyasyona maruz kalma veya yakın akrabasında tiroid kanseri/ MEN öyküsünün olması durumunda; nodüller malignite özellikleri taşımasa dahi biyopsi önerilmektedir. Nodülün ele gelmesi durumunda maligniteyi düşündüren muayene bulguları (sert, fikse nodül, servikal LAP ele gelmesi) var ise yine USG bulgusu ne olursa olsun nodüle İİAB yapılması uygundur. Hastanın öykü ve fizik muayenesinde herhangi bir özellik olmaması durumunda İİAB gerekliliğini USG belirler. USG’de malignite düşündüren nodüllere, boyutu 10-15 mm büyük nodüllere İİAB yapılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda İİAB için eşik kriterleri hem nodülün boyutuna hem de nodülün diğer USG özelliklerine göre belirlenmiştir. Gebelik ve nodül: L-tiroksin süpresyon tedavisi önerilmez. Büyüyen nodüller için USG kontrolü ve İİAB yapılmalıdır. Opere olması gerekirse 2. trimester ya da postpartum dönemde opere edilmelidir. Çocuklarda nodül: Büyüklerdekine benzerdir. Fakat malignite görülme riski daha yüksektir. Tiroid Nodüllerine Yaklaşım: Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Assit Assit; herhangi bir sebeble batın içinde serbest sıvı toplanmasıdır. Karaciğer hastalıkları ile assit arasındaki ilişkiyi ilk tanımlayan Kapadokyalı Erasitraus’dur (M.Ö.300). Richard Lower ise köpeklerde portal veni bağlayarak assit geliştiğini göstermiştir (M.S.1671). Alkolik sirozlarda daha sık görülen bir komplikasyondur. Sirozlu bir hastada asit ortaya çıkması sirozun dekompanse olduğunun bir işareti olup,fonksiyonel karaciğer hücre kitlesinde %50 bir azalma sözkonusudur. Asit meydana gelmesinde rol oynayan mekanizmalar her hastalıkta farklıdır. Sirozda asit meydana gelmesinde öne sürülen mekanizmalar: 1-Underfill teorisi: portal venöz basınç artması, splanknik vasküler yatak dilatasyonu, hipoalbuminemi, sıvının damar yatağı dışına çıkması, effektif plazma volum azalması, RAAS sistem aktivasyonu, tuz ve su tutulması, sempatik sinir sisteminde artış olması. 2-Overfıll teorisi: asit oluşmadan tuz ve su retansiyonu var, karaciğerde baroreseptörler uyarılıyor, sempatik sinir sistemi aktive ediliyor, sempatik sinir sistemi aktivite artışı böbrekten tuz ve su tutulumuna sebep oluyor, plazma hacmi artar, en çok kapiller hidrostatik basınç splaknik sahada olmakta, onkotik basınç düşüklüğü de yardımcı olup assit meydana gelmektedir. 3-Periferik arteriyel vasodilatasyon teorisi: primer olay vazodilatasyondur. Vazodilatasyonun yol açtığı etkin plazma hacmindeki azalma RAAS ve SSS aktivasyonu, ADH ve çeşitli vazokonsriktör maddelerin salımına yol açmaktadır.Bu telafi edici hormon ve maddeler böbrek tubullerinden geri emilimin artmasına, su tutulmasına ve giderek glomeruler filtrasyonun azalmasına yol açmaktadır. Böylece toplam plazma hacmi artmakta, ancak vazodilatasyon, arterio-venöz şantlar ve çoğu kan hacmının splaknik sahada bulunmasından dolayı etkin plazma hacmi azalmaktadır. Splaknik sahada daha fazla kan göllenmesi assit oluşumuna sebep olmaktadır. Assit sıvısı dinamiktir.Her satte %40-80’i ve proteinleri plazma ile yer değiştirir. Buna ‘’Dinamik equiliprium’’ denir. Assit akut veya kronik olarak ortaya çıkabilir. Periferik arteriyel vasodilatasyon teorisine göre assit oluşumu: Periferik vazodilatasyon >> azalmış effektif arteriyel kan volümü >> renin, aldosteron, vasopressinde ve sempatik aktivitede artış >> plazma volum ekspansiyonu ve portal hipertansiyon >> assit. Assit nedenleri: Kalb yetmezliği, budd chiari sendromu, karaciğer parankim yetmezliği, portal ven trombozu, primer veya sekonder peritonitis karsinomatoza, spesifik veya nonspesifik peritonitler (TBC vb), pankreatitler, nefrotik sendrom, meigs sendromu, kolon veya genital CA metaztazları, protein kaybettirici enteropatiler, kist veya tümör rüptürleri, lenfomalar, hipotiroidi, ovulasyon stimülasyonu, eozinofilik gastroenterit. Klinik: Sirozlu hastalarda hepatoselüler fonksiyonların şok, kanama, enfeksiyon alkol alımı gibi nedenlerle bozulması veya portal ven oklüzyonu gibi durumlarda ani assit ortaya çıkabilir. Hastalığın gittikçe ilerlemesi ile yavaş bir asit gelişimi ortaya çıkabilir. Kompanse sirozlarda ilerleyen on yıl içinde yarısında asit gelişir.Bu durumdaki hastaların ancak yarısı 2 yıl yaşayabilmektedir. Karında biriken sıvıya göre hafif (grade I), orta (grade ıı), gergin assit (grade III) olmak üzere üçe ayrılır. Fizik muayene: Soluk ve dehidrate, terleme azalmış, kas erimesi belirgin, karın şişkin bir hal almış, göbek çukurluğu kaybolmuş, umblikal ve inguinal herniler oluşmuş, karın duvarında kolleteral venöz genişlemeler oluşmuş, açıklığı yukarı bakan matite vardır (bu bulgu karında 1,5-2 litre sıvı varsa tespit edilebilir). Sirozlu hastaların %6’sında sağda plevral efüzyon tespit edilebilir. Genellikle sağdadır. Sakral, skrotal ve periferik ödem olabilir. Sirozun diğer periferik bulguları olabilir. Yer değiştiren matite sıvının hareketli olduğunu gösterir.TBC gibi durumlarda barsak lupları arasında yapışıklıklar nedeniyle asit sabit olabilir. Siroz dışındaki asitlerde altta yatan hastalık semptom ve bulguları tespit edilebilir. Assit sıvısının incelenmesi: Assit tanısında genellikle anemnez ve fizik muayene yeterli olmak ile beraber assit incelemesi muhakkak yapılmalıdır. Ultrason 100 ml ye kadar assiti göstermede yararlı olduğu gibi altta yatan nedeni de bulmada yardımcı olacaktır. Tetkik için 50 ml lik bir parasentez sıvısı genellikle yeterlidir. Parasentez göbek altında orta hatta veya sol alt kadrandan yapılmalıdır. Assit sıvısının incelenmesi için: Görünüm; berrak, saman sarısı, bulanık, hemorajik, şilöz. Biyokimya; glukoz, LDH, amilaz. Sitolojik inceleme; nötrofil sayısı 250-500/ml üzerinde ise enfeksiyon, lenfositoz, atipik hücreler. mikrobiyolojik inceleme; ARB, kültür. Assit sıvsında ölçülen albumin değerinin eşzamanlı serum albumin değerinden çıkartılması ile elde edilen serum-assit albumin gradienti (SAAG) asit nedeninin ortaya çıkartılmasında büyük önemi vardır. Yüksek gradient (>1,1): siroz, alkolik hepatit, kalp yetmezliği, yaygın karaciğer metastazı, fulminan karaciğer yetmezliği, budd chiari sendromu, portal ven trombozu, venaokliziv hastalık, gebeliğin karaciğer yağlanması, miksödem, miks assit. Düşük gradient ( <1,1): peritonitis karsinomatoza, peritoneal tüberküloz, pankreatik kist, bilier assit, nefrotik sendrom, serozit, bağırsak obstrüksiyonu veya infarktüsü. Tedavi: Hafif ve orta derecede assit tedavisi: istirahat, tuzsuz diyet, diüretikler (furosemid, spironolakton). Gergin assit tedavisi: albumin tedavisi, terapotik parasentez. Refrakter assit tedavisi: portakaval şant, peritonovenöz şant, parasentez, transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TİPS), karaciğer transplantasyonu. Terapotik parasentez için kriterler: Gergin assit olmalı, tercihen ödemli hastalar, Child’s B hastalar, PZT >%40, serum bilirubin seviyesi < 10 mg/dl, trombositler >40.000/mm3, serum kreatinin <%3 mg/dl, idrar sodyumu >10 mmol/24 saat, bir defada 5-10 litreyi geçmemeli, her çekilen 1 litre sıvı için 6-8 gm albumin verilmeli. Assit komplikasyonu: Assitli siroz vakalarında en sık ve ciddi komplikasyonlardan birisi asit sıvısının enfeksiyonudur. Genellikle ileri evre (Child Pugh B ve C) karaciğer hastalarında görülür. Tekrarlayıcı epizotlar şeklinde seyreder. Mortalitesi yüksektir. Büyük volümlü sıvısı olan assitlerde daha dirençli seyreder. Etyolojiye bakmaksızın her türlü sirozda görülebilir. Assit sıvı enfeksiyonları: 1-Spontan assit sıvı enfeksiyonu; spontan bakteriyel peritonit (prototip) (SBP), monomikrobial nonnötrositik, kültür negatif nötrositik assit. 2-Sekonder bakteriyel peritonit. 3-Polimikrobiyel bakterassit (barsak iğne perforasyonu). Spontan bakteriyel peritonitte (SBP) patogenez: Serum komplemanı azalması, RES disfonksiyonu, GİS kanaması, invaziv girişimler sonucunda bakteriemi oluşur. Bu da bakterasite sebep olur. Bunun sonucunda asit sıvısında opsonik aktivite azalırsa SBP oluşur. Assit sıvısında opsonik aktivite artarsa eğer rezolusyon olur. Semptom ve bulgular: Karın ağrısı, karında hassasiyet, ateş, barsak seslerinde azalma, hipotermi, hipotansiyon, diüretik tedaviye direnç, genel durum bozukluğu, hepatik ensefalopati veya hepatorenal sendrom gelişmesi olabilir. Diğer özellikleri: SBP prevalansı yaklaşık %10’dur. Enfeksiyon etkeni büyük oranda intestinaldir. En çok E.coli, klebsiella etkendir. Daha az oranla streptokok, enterokoklar, çok nadiren de aneroplar olabilir. Özellikle asit sıvısında protein 1 gm/dl altında olduğu zaman opsonik aktivite azalmasına yol açar. Parasentez, üriner veya akciğer enfeksiyonları, GİS kanamaları önemli risk faktörleridir. Tanı: Semptomlar, bulgular, predispozan faktörlerin varlığı önemlidir. Assit sıvısında lökosit, özellikle polimorfolökosit (PMNL) artışı ile tanı konur. Diüretikler alanlarda ve nonenfekte hastalarda da lökosit yükselebileceğinden PMNL’ler tanıda esas alınmalıdır. Hemorajik assit, tüberküloz, peritonitis karsinomatoza, pankreatik asitlerde de PMNL artabilir. Ayırıcı tanıda düşünmelidir. PMNL >500/mm3 ise diagnostik doğruluk değeri %92, spesifitesi %97’dir. Assit sıvısından kültür yapılmalı Assit sıvısında PMNL>250,klinik varlığı ve kültür pozitif ise SBP tanısı kesin konulabilir. Karaciğer hastalığının şiddeti az ise SBP vakalarının %40 ı spontan iyileşebilir. Sekonder bakteriyel peritonitte çoğu kez cerrahi tedavi gerektirdiği için erken teşhis önemlidir. Tanı kriterleri; assit sıvı proteini >1 gm/dl olması, glukoz <50 mg %dl olması, LDH nin serum LDH seviyesinin üstünde olması, amilazın serum amilazından 5 kat fazla olması, tam kan sayımında lökosit 10 bin üzerinde olması, assit kültüründe birden fazla mikroorganizma tespit edilmesi sekonder peritonit tanısını koydurmalıdır. Prognoz ve tedavi: Spontan bakteriyel peritonit ciddi, mortalitesi yüksek, rekürrens gösteren klinik bir durumdur. Bir yıl içinde %69 nüks gösterir. Child-C sirozlu hastalarda mortalite %50,bir yıllık yaşam süresi de % 25 civarındadır. Erken tanı ve tadavi mortaliteyi azaltmaktadır. Çoğu hastalar ileri evre olduğundan hastaneye yatırıp tedavi edilmelidir. Tedavi: 1-Aktif tedavi: 5-10 gün üçüncü kuşak sefalosporinler (cefotaxime 2x 2 gm İV, ciprofloxacin İV, amoxycillin-clvulanic asit İV). 2-Rekürrensi önlemek: GİS kanamalı hastalarda, protein seviyesi <1 gm/dl olanlarda; oral norfloxacin 2×400 mg en az 7 gün, ofloxacin + amoxycillin-clavulanic asit, ciprofloxacin proflaktik maksatla verilebilir. Trimethoprim + sulfamethoxasole da ucuz etkili bir seçenektir. 3-Karaciğer transplantasyonu için uygunsa hazırlık. ——————————————————————————————————————– 2 – Dispepsi Dys; zor, zorluk, kötü. Pepsis; pişirmek, sindirmek. Dispepsi; sindirim zorluğu anlamına geliyor ve birçok semptomu ihtiva etmektedir. Dispeptik semtomlar: Epigastrik ağrı, epigastrik rahatsızlık, epigastrik yanma, epigastrik doygunluk, ağırlık hissi, şişkinlik, çabuk doyma, epigastrik huzursuzluk, sıkıntı, bulantı, kusma, geğirme, flatulans, hava yutma (aerofaji). Dispeptik semptomlar devamlı ve tekrarlayıcı olabilir. Yemeklerle ilgili olabilir veya olmayabilir. Yapılan incelemelerde bir sebep (ülser gibi) tespit edilirse buna organik dispepsi denir. Yapılan tetkikler sonucunda ortaya konan bir sebeb yoksa buna da fonksiyonel dispepsi denir. Gastroözofagial reflü hastalığı ( görh) ve irritabl barsak sendromu (İBS) fonksiyonel dispepsi kapsamı dışında incelenmektedir. Fonksiyonel dispepsi epigastriuma odaklanmış rahatsızlık veya ağrıyı anlatan bir terimdir. Üç başlık altında toplanabilir. 1-Ülser benzeri; genellikle geceleri oluşan ve yemekle düzelen yanıcı bir epigastrik rahatsızlık ve ağrıdır. 2-Dismotilite benzeri; epigastriumda dolgunluk,bulantı,şişkinlik ve kusmayı kapsar. 3-Spesifik olmayan (belirlenmemiş) dispepsi. Fonksiyonel dispepsi Roma II kriterleri: 1-Ülser benzeri dispepsi; üst karın bölgesi merkezli ağrı baskın semptomlar. 2-Dismotilite benzeri dispepsi; üst karın bölgesinde ağrısız ancak rahatsızlık verici his baskın semptomdur, doluluk, doygunluk, şişkinlik, bulantı gibi belirtiler olabilir. 3-Nonspesifik dispepsi; belirtileri ülser benzeri veya dismotilite benzeri belirtilerden hiçbirine uymayanlar. Tanı: 12 Aylık periyod boyunca ardışık olması gerekmeyen en az 12 hafta süresince; devamlı ya da tekrarlayan dispepsi, semptomları açıklamaya yarayacak bir organik hastalık açısından delil bulunmaması, dispepsinin defekasyon ya da dışkılama sıklığının veya dışkının tipindeki değişiklikle ilişkili olmaması. Roma III kriterleri: En az 6 ay süreyle olan, en az 3 ay devam eden, şunlardan 1 veya daha fazlası olan klinik tablodur; postprandial dolgunluk hissi, erken doyma, epigastrik ağrı, epigastrik yanma ve diğer tetkiklerin normal olduğu durumlar (endoskopi, ultrasonografi vs). Dispepsi ile sıklıkla birlikte olan organik hastalıklar: GİS hastalıkları: gastrik veya duodenal ülser, gastroözofagial reflü hastalığı, safra kesesi ve safra yolları hastalıkları, gastrit, duodenit, pankreatit, mide-pankreas ve kolon Ca, malabsorbsiyon veya maldijesyon. İlaçlar: NSAİD, oral antibiyotik, teofilin, dijital, K, Fe, alkol. Metabolik hastalıklar: DM, hiper-hipotiroidi, hiperparatiroidi, elektrolit dengesizliği. Diğerleri: iskemik kalb hastalıkları, kollojen ve vasküler hastalıklar. Epidemiyoloji: Dispepsi semptomlarının bütün toplumlardaki prevalansı çok yüksektir.%7 ila 40 arasında değişmektedir. Dispepsi nedeniyle yapılan endoskopilerden % 30’unda endoskopik değerlendirme normal bulunmaktadır Gastroenteroloji polikliniklerine müracat eden hastaların %40-60’ını dispeptik yakınmalar teşkil eder. Dispepsiler için büyük sağlık harcamaları yapılmaktadır, fonksiyonel dispepsilerin organik dispepsilerden ayırımı çok önemlidir. Organik dispepsili hastalarda yapılan bir çalışmada: Hastaların % 24’ünde GÖRH, %21’inde gastrit veya duodenit, %20’sinde peptik ülser hastalığı, %2’sinde gastrointestinal kanser bulunmuştur. Fonksiyonel dispepside rol oynayan muhtemel fizyopatolojik mekanizmalar: Mide asit sekresyon anormallikleri, H.pilori, visseral hipersensitivite, motilite bozuklukları, vagal nöropati, gastroparazi, psikolojik stres, santral sinir sistemi, diyet faktörleri (sigara, alkol, NSAID vs). Dispepside klinik yaklaşım: Klinisyenler baskın semptom üzerine odaklanmalıdırlar. Eğer dispepsi epigastrik ağrı şeklinde ise ülser benzeri dispepsi tanısı düşünmek daha uygundur. Eğer semptomlar başlıca epigastrik postprandial ağrı, dolgunluk, erken doyma, bulantı ve kusmayı ihtiva ediyorsa dismotilite benzeri dispepsi tanısı düşünmek daha uygundur. Fonksiyonal dispepsi için alarm semptomlar olmamalı, standart tanı testleri normal olmalı ve yılın en az 3 ay kadarında devamlı veya aralıklı devam etmiş olmalıdır. Alarm semptomlar; kilo kaybı, anemi, kusma, disfaji, kanama, ateş, sarılık. Dispepsi, çok yaygın bir semptom olması nedeniyle her vakanın tetkik edilmesi ekonomik olmayabilir. Bu yüzden, dispepsi semptomları ile başvuran ve alarm belirtileri olmayan hastalarda ampirik yaklaşım önerilmektedir. Bunun için de iyi bir anamnez ve fizik muayene yapılmalıdır. Fonksiyonel dispepside araştırma amaçlı incelemeler: Endoskopi, H.pilori testi, ultrasonografi, psikiatrik değerlendirme, mide boşalma çalışmaları, gastroduodenal manometri, gastroduodenal duyarlık testi, 24 saat pH metre, gastrointestinal hormonlar tayini, mide asit sekresyonu. Fonksiyonel dispepside tedavi yaklaşımı: Fonksiyonel dispepside etiopatogenez tam belli olmadığı için tedavide güçlükler vardır. İyi bir hasta-hekim ilişkisinin ve ’’plasebo’’ nun %20-60 etkisinin olduğu unutulmamalıdır. Kahve, sigara, alkol, NSAID’dan uzak durulmalıdır. Acılı, baharatlı, yağlı gıdalardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir. Psikolojik stres, anksiyete, depresyon için iyi bir konsultasyon yapılmalıdır. İlaçlar: Antiasitler, H2 reseptör blokerleri, PPI, bizmut tuzları, prokinetikler [metoclopropamide, cisapride, domperidon, 5HT3 agonistleri (sumatriptan, buspirone)], antidepresifler, Hp eradikasyonu. İlk kez başvuran hastada değerlendirme: 1-Semptomlar yeni başlamış, yaş 40’ın üstünde, alarm semptomları varsa (genç-yaşlı farketmez); gastroentorolojiye sevk edilir. 2- Semptomlar yeni ya da uzun süredir var, 40 yaşın altında, alarm semptomlar yoksa 13 C-üre nefes testi ve Hp gaita antijen testi yapılır. Hp negatif ise ampirik tedavi verilir. Hp pozitif ise; Hp eradikasyonu yapılır.  ——————————————————————————————————————- 3 – Gastrit Gastrit; mide mukozasının iltihabi hastalığıdır. Bu sebeple klinik veya endoskopik teşhisden çok patolojik bir tanımdır. Ancak, yanlışlıkla doktor ve hasta tarafından dispepsi yerine de kullanılmaktadır. “Gastropati” terimi inflamatuar infiltasyonun minimal veya bulunmadığı, dominant hasarın epitelyal (reaktif gastropati) veya vasküler (konjestif, iskemik) olduğu durumlar için kullanılmaktadır. Gastritin karakteristik hiçbir semptomu yoktur. Gastriti olan hastaların çoğu asemptomatiktir. Batıdaki gelişmiş ülkelerde gastrit çocukluk çağında yaygın değildir. Ama sıklığı ilerleyen yaşlarda artar. Prevalansı 60 yaşından sonra % 50-60 arasındadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise çocukluk çağında gastrit çok yaygındır ve 50 yaşından sonraki populasyonda % 100’ünü etkileyebilir. Klinik seyirlerine göre; akut gastritler, kronik gastritler, spesifik gastritler olarak ayrılır. Gastrit ve gastropatilerin klinikte görülen sıklıklarına göre sınıflandırılması: Sık görülenler: akut helikobakter pilori gastriti, kronik helikobakter pilori gastriti, akut hemorajik ve eroziv gastropati, kronik kimyasal gastropati (aspirin ve diğer NSAİD ile oluşanlar, safra reflüsü, diğerleri), metaplastik atrofik gastrit (otoimmün, çevresel). Seyrek görülenler: postantrektomik atrofik gastopati, infeksiyöz gastritler [bakteriyel (helikobakter dışında), flegmonoz, sifilitik, viral, parazitik, fungal], eozinofilik, crohn’s hastalığı, sarkoidozis, lenfositik gastritis, hiperplastik (menetrier hastalığı, zollinger-ellison sendromu). Primer Terim Sinonim Veya İlgili Terimler Akut hemorajik ve eroziv gastropati Akut eroziv gastrit, akut hemorajik gastrit, akut gastrit, akut stres gastriti, akut NSAD gastropatiler, hemorajik gastropati Helikobakter pilori gastriti Tip B gastriti, hipersekretuar gastrit, H.plori ile beraber olan gastrit Kimyasal gastrit Tip C gastriti, reaktif gastrit, reflü gastrit, safra gastrit Otoimmün metaplastik atrofik gastrit NSAID gastropati (kronik), atrofik gastrit, Tip A gastriti, diffüz korporal gastrit, otoimmün kronik gastrit Çevresel metaplastik atrofik gastrit Çevresel kronik gastrit, multifokal çevresel gastrit, multifokal atrofik gastrit, Tip B gastriti . Akut hemorajik gastrit ve eroziv gastrit tanısının primer olarak klinik ve endoskopik bilgiler üzerine kurulmasına rağmen, kronik gastritin tanısı mukozal biyopsi örneklemelerinin histolojik çalışmaları ile konulmak zorundadır. Gözlenen histolojik bulgular; artmış kronik enflamatuar hücre infiltrasyonundan, sıklıkla hiperplazi ve metaplazik epitel değişiklikleri, akut inflamatuar hücreler ile infiltre olmuş aşırı epitel hasarına kadar geniş bir spektruma yayılır. Klinik değerlendirme: Üst abdominal şikayetler (dispepsi ya da hazımsızlık gibi) erişkinlerde en yaygın karşılaşılan semptomlardır. Genel toplum çalışmalarının birkaçında bu şikayetlerinin sıklığı %13-27 arasında bulunmuştur. Bu belirtiler araştırıldığı zaman (PÜ, mide özefojit, safra kesesinde taş gibi) organik bir neden gösterilemez ve bu hastalar için sıklıkla “nonülser dispepsi – fonksiyonel dispepsi” terimi kullanılır. Helikobakter pilori, 50-60 yaşlarındaki populasyonun %50’sinde görülür. Kimyasal gastrit ile ilişkili olan NSAİD kullanımı, bazen hastanın hikayesi ve histolojik bulgular arasındaki bağlantıyı karıştırmak ile birlikte bu istisnadır. Eğer, gastrik mukozanın endoskopik görünümü ile (ödem, eritem, firabilite, eksuda, düz erozyon, kabarık erozyon, nodularite, rugal hipertrofi, reflü, hemoraji, vaskular paternde belirginleşme, rugal atrofi gibi..) gastrit tanısı konulabilirse zaman kazanılmış olur. H.pilori antikorları ve serumdaki pepsinojen I (PGI) ve pepsinojen II’den (PG II) oluşan pepsinojen oranını kapsayan iki laboratuar değerlendirilmesi mide mukozasındaki bulgularla ilişkili bulunmuştur. PGI spesifik olarak esas hücrelerden ve fundus mukozal boyun hücrelerinden salgılanmasına karşılık PGII aynı zamanda artrumdaki pilorik bezler, duodenumdaki brunner bezleri ve metaplastik pilorik bezlerden salgılanır. Normal mukozalı kişilerde PGI/PGII=6 iken gastritli hastalarda özellikle de pernisyoz anemi azalmış ve atrofik gastritli hastalarda ilerlemiş otoimmun metaplastik atrofik gastritli (AMAG) olanlarda oran şaşılacak kadar düşmüştür. Gastrit tanısının esas olarak endoskopik biyopsilerin histolojik değerlendirilmesi ile konulmasından dolayı kesin tanı biyopsinin yapıldığı bölgeler ve alınan biyopsilerin sayısını içeren bir örnekleme stratejisi üzerine kuruludur. Patolog biyopsinin lokalizasyonu ile ilgili endoskopik ve klinik bulguları bildiği zaman, gastritin bulgularının klinik patolojik olarak doğru yorumlanması optimal olabilir. Biyopsi bölgelerindeki gross görüntüler gösteren resimleri de patologa standart bir pratik sağlamak için kullanılmaktadır. Biyopsilerden optimal sonuç alınması için: 1-Rutin biyopsiler antrum ve korpusdan en az 2’şer adet anterior ve posterior duvardan alınmalıdır. 2-Görülen gastrik lezyonlarından, metaplastik atrofik gastritler için fundus, korpus ve insisuradan biyopsi alınmalıdır. 3-Crohn hastalığında bulbus ve postbulber duodemumdan biyopsi alınmalıdır. 4-İdeal olarak her biyopsi sahasından 2’şer adet biyopsi jumbo forseps ile alınmalıdır. 5-Endoskopik anormallikler ve alınan biyopsilerin yeri ayrı ayrı kaydedilmelidir. Akut hemorojik ve eroziv gastrit: Akut hemorojik ve eroziv gastrit lezyonları çeşitli hasar verici maddelere maruziyetten hemen sonra ya da mukozal kan akımındaki azalmayı takiben gelişen durum olarak tanımlanır. Klinik özellikleri: Akut üst GİS kanaması gösteren hastaların değerlendirilmesinde, akut hemoraji ve eroziv gastrit açısından klinik dikkat gereklidir. Eğer kanama sepsis, yanıklar (örnek, Curling ülseri) ya da travma gibi gastrik mukoza kan akımını azaltan patolojik değişiklikler, safra asiti, etanol ve NSAİD gibi kimyasal maddeler veya ilaçlar tarafından neden olursa benzer klinik, endoskopik ve histopatolojik tablolar görülebilir. SSS’ne olan şiddetli hasarla oluşan gastrit ve duodenal ülser inflamatuar hastalıkların (örnek: Cushing ülseri), bazı otörler tarafından stres lezyonlarından ayırt edilmesi gereken, klinik ve patolojik olarak ayrı oldukları düşünülmesine rağmen, sıklıkla bu gruba dahil edilebilir. Epitelin kendisinin yanı sıra salgılanan musin ve bikarbonatı da içeren normal koruyucu bariyerin lokalize olarak bozulması ile sonuçlanır. Mukozal bariyer bozulduğu zaman, asit ve diğer luminal maddeler (örnek: proteazlar, safra asitleri) lamina probriyaya penetre olabilirler. Orada ek olarak damarlara zarar vermek suretiyle sinirleri stimule edilebilirler. Histamin ve diğer mediatör türlerin salınımını da aktive edebilirler. NSAİD’lara bağlı akut hemorajik ve eroziv gastritlerdeki ek spesifik patogenetik faktör bu ilaçlarla prostoglandin (PG) oluşturan siklo oksijenaz aktiviterinin inhibisyonudur. PGE ve PGI aspirin ve diğer zarar verici maddelerin neden olduğu akut mide zedelenmelerine karşı koruma sağlarlar. Patoloji: Akut hemorajik ve eroziv gastritler, endoskopide multipl peteşiler ve muskularıs mukozaya ulaşmayan intramukozal ayrılmalar ya da küçük kırmızı veya siyah erozyonlar olarak görülürler. Stresle ilişkili lezyonlar başlangıçta gastoozefogial birleşme yerinin yakınındaki fundusda görülürler ve distale yayılırlar ama lezyonlar genellikle fundus ve gövdede sınırlı kalırlar. NSAİD ve alkolle ilişkili olan hemorajik gastritler, başlangıçta midenin bütün kısımlarını tutabilirler ve sıklıkla antrumda görülürler. NSAİD ve alkolle bağlı lezyonlar strese bağlı olanlardan daha küçük olup daha erken iyileşirler. Histolojik erozyonların inflamasyonu sıklıkla önemsizdir. Bundan dolayı hemorojik ve eroziv gastrit yerine hemorajik ve eroziv gastropati terimi tercih edilmektedir. Hemorajik gastritli ve önemli kan kaybı olan hastalar, genellikle beraberinde büyük damarları hasarlayan, muskularis mukozanın altına ve daha derin dokulara yayılan gastrik ve duodenal ülserlere sahip olanlardır. Akut ülser tipik olarak 0,5-2 cm çapında, genellikle multibldirler ve hepsi özellikle korpus ve fundusta lolalizedirler. Duodenal ülser, genellikle gastrik lezyonlarla birlikte şiddetli stresin neden olduğu üst GİS kanamalı bazı hastalarda baskındır. Başlangıçta ülserler gross olarak nekrozu gösterirler, oysaki daha yaşlı lezyonlar inflamasyonu, granülasyon dokusunu ve epitelyal rejerasyonu içerirler. Ülserler tipik olarak yüzeyeldir ve nadiren serozoya kadar penetre olabilir ve bazen de perfore olabilirler. Akut helicobakter pylori gastriti: Primer olarak helicobacter pylorinin yol açtığı, ani başlayan GİS semptomlarına sebep olan ve şiddetli akut enflamasyonla ilişkili bir hastalık olarak tanımlanabilir. Kusma, geğirme, ateş, üst karın ağrısı ve bulantı gibi üst GİS şikayetleri genellikle bir haftadan daha kısa sürmekle birlikte, bu semptomlar on dört günden uzun süre devam edebilir. Medikal inceleme yapılan kişilerde gıda zehirlenmesi tanısı konulabilir. Birçok kişi için H.plori başlaması kronik olarak sessizdir. Herhangi bir yaşta, semptomatik ve asemptomatik akut bulaşmasının nisbi oranı bilinmemektedir. Bulaşmadan sonraki hastalarda yoğun gastrit gelişmektedir ve hipoklorhidri oluşacak bir iki yıldan uzun sürebilmektedir. Kolonizasyona doku ve serolojik cevap tüm infekte olan kişilerde gelişir. Persistan H.plori kolonizasyonlarının çoğu asemptomatiktir. H.plori oral yoldan kazanılır, midenin mukus tabakasına yerleşir ve adhesyon pedestalleri ile gastrik epitele tutunur. Bu tutunma reseptör-ligand ilişkisi içinde olur ve hemen daima iltihabi cevap ile beraberdir. Enfeksiyona karşı epitel cevabı, musin salgısında azalma, hücre dökülmesi ve sinsisyal dejeneratif değişikliklerdir. Kolonize bakteriler, epitel ve lamina propiria içine PNL göçünü indükleyen ve direkt kemotaktik özelliği olan (hasarlanmış yüzey epiteline penetrasyon yoluyla) ürünler salgılarlar. Bakteriyel ürünler; aktive mast hücreleri ve onların degranulasyon salgıları vaskuler permetabiliteyi artıran, endotelyal hücreler üzerine lokosit adezyon moleküllerinin sayısını artırarak ve polimorfların artmış göçü gibi diğer akut inflamatuvar mediatörlerdir. H.plori, gastrik epiteli, IL-8 gibi güçlü notrofil kimyasallarını üretmek için uyarır, ki bu üretim bakteriyel lipopolisakkaride karşı cevap olarak makrofajlardan salınan IL-1 ve TNF tarafından düzenlenir. Sitokinler inflamatuar hücre birikimine ve aktivasyonuna neden olur. Diğer yandan epitel hücre membranındaki mikrobiyal antijenlerinden sitotoksik T hücreleri ve helper T hücreleri tarafından tanınması, ortaya çıkan sitokin miktarını artırır. Sitokinler B lenfositlerinin, antikor üreten plazma hücrelerine dönüşmesine yol açar. B hücrelerinden salınan Ig A ve Ig G yapısındaki antikorlar hücre düzeyindeki mikroorganizma antijenleri ile reaksiyona girerek, otoimmun bir cevap ve doku zedelenmesi yapar. Akut faz kısa sürelidir. İnsanların küçük bir azınlığında bakteriyel enfeksiyon kendiliğinden temizlenir. Polimorf infiltrasyon çözülür ve mukozal görünüm normale döner. Bununla beraber çoğunlukla konakçının immun cevabı enfeksiyonun eradikasyonunda başarılı olamaz. Kronik inflamatuvar hücreler 3-4 haftanın üzerinde, aşamalı olarak birikirler ve histolojik görünüm dominant halini alırlar. Sonuç, akut nötrofilik gastrit, aktif kronik gastrite döner. Kronik helicobakter plori gastriti: Helicobacter pylori gastriti’nin kronik fazında, karakteristik semptomlar ya da özel endoskopik bulgular görülmez. Asıl özellik genellikle akut enflamasyonun eşlik ettiği, sıradan bir kronik enflamasyondur. Yüzeyel gastrit tablosu veren, yüzey epitelinin hemen altından başlayan değişikler tipik birikimin özellikle oksintik mukozada görülür. Histopatolojik düzeyde H.plori ile oluşturulan tablo, aktif kronik gastrit şeklindedir. Hücresel infiltrasyon predominant olarak lenfositler ve plazma hücrelerinden birinin dominant olduğu, sıklıkla artmış eozinofiller ve dağılmış makrofajların eşlik ettiği hücresel komponentlerden oluşur. H.ploriye karşı reaksiyonun iki silahı, Th1 ve Th2 hücreleridir. Th1 hücreleri inflamasyonu ilerletir, CD8 T hücrelerinin aktivasyonu ile otoantikor formasyonuna ve hücre aracılı epitelyal hasara yol açarlar. Th2 hücreleri; sekretuar immun yanıtan sorumludurlar. Fakat, bakteriyel faktörleri de gözden kaçırmamalıyız. Genetik faktörler, Cag A ve Vac A görünümü, inflamatuvar aktivite tespitinde önemlidir. Kronik H.plori enfeksiyonlu çoğu şahıs yaşamları boyunca asemptomatik kalırlar. Peptik ülser hastalığı yaklaşık 1/6’sında gelişir. Daha az sıklıkla atrofik gastrit, gastrik adeno Ca ve gastrik lenfoma gelişir. Kronik gastritler tip A, tip B ve tip C olmak üzere üç kısma ayrılmaktadır. Tip A gastritlerine otoimmün gastrit adı da verilmektedir ve predominant inflamasyon bölgesi fundus mukozası olup, inflamasyon yaygındır. Buna karşılık etyolojik olarak vakaların %95’inden H.plorinin sorumlu olduğu tip B gastrit olgularında ise ön planda antral mukoza tutulur ve hastalık öncelikle mukus salgılayan antral tip gastrik epiteldedir. Kronik kimyasal gastrit: NSAİD ve safra gibi extrensek ya da intrensek kaynaklı kimyasal ajanlara tekrar tekrar maruziyet ile oluşan mukozal hasardan sonra karekteristik histopatolojik özelliklerin görüldüğü bir kronik gastrittir. Tanı; endoskopik biyopsi materyalinde karekteristik lezyonlar bulunduğu zaman konulur. Kimyasal gastritteki gastrite aynı zaman da foveolar hiperplasi, ödem, lamina propriada artmış düz kas lifleri vuskuler dilatasyon ve konjesyon içeren bulgular da eşlik eder. Bu özellikler tamamen geliştiği zaman kolayca değerlendirilmesine rağmen, kronik kimyasal gastritteki ayırt edici histopatolojik bulguların hiçbiri spesifik değildir. NSAID kullananların ve reflüsü olan hastaların tümünde major özellikler aynıdır. Eozinofili sıklıkla görülmesine rağmen nötrofil azdır ve NSAID kullananların sadece %30’da görülür. NSAID’lara bağlı ülserlerde muskularis mukozada görülen skarlar da, ülser, erozyon ve tamir epizotlarının tekrarladığını gösterir. NSAID kullanımı ve H.pilori ilişkisi, önemli ve ilginçtir. Önceleri kronik NSAID kullanımına atfedilen kronik aktif gastritin, günümüzde önemli miktarda H.pilori ile ilişkili olduğu görülmektedir. NSAID kullananlarda PGE2 düzeyinde azalma görülür. Kimyasal gastritle ilişkili olan safra reflüsü; ya da operasyon geçirmiş mide ya da sağlam pilor kanalı disfonksiyonu vasıtası ile safra içeren barsak mutevasının mide içerisinde reflüsü görüldüğü kronik bir durumdur. Safra asitleri ve lizolesitinin hayvan çalışmalarından akut gastrit mukozal hasara neden olduğu bilinmektedir. Safra asitlerinin toksisitesi; safra asitlerinin tipi, mide ya da barsaktaki bakterileri ile de konjügasyonun varlığı ya da yokluğun gastrit pH ve pankreatik enzimlerin varlığı gibi, çeşitli faktörlere bağlıdır. Pankreatik sıvı safra asitleri ile oluşan hasarı artırır. Hem safra asitleri hem de lizolesitin mide mukoza bariyerini kırarak H+ iyonunun geri emilimine ve histolojik bulguları yol açtığı gösterilmiştir. Operasyon geçirmemiş duodenogastrik reflüsü olan kişilerde altta yatan nedenlerin, pilor sfinkterinin fonksiyon bozukluğu ve anormal duodenal motilite olduğuna inanılır. Mide ameliyatı geçirmiş olanlar H.pilori ile daha az enfekte olurlar. H. pilor ve duodenogastrik reflü birlikteliğinde, tek başlarına olduklarında görülenden daha artmış inflamasyona yol açıkları düşünülmektedir. Alkol, demir potasyum ihtiva eden bileşiklerin mide mukozasında kimyasal gastrite yol açtığı bilinmektedir. Sigara içiminin ülserde bir risk faktörü olmasına rağmen kronik gastrite neden olduğuna dair bilgiler azdır. Otoimmün metaplastik atrofik gastrik (AMAG) (Tip A): Oxintik mukozanın intrinsik faktör ve parietal hücrelere karşı oluşmuş immün cevabın eşlik ettiği, metaplastik atrofik gastritin kalıtsal bir formudur. Parietal hücreler ve onların ürünü olan intrensek faktörün kaybının bir sonucu pernisyöz önemi ile birlikte B12 eksikliği olan hastalar subakut kombine dejenerasyonun nörolojik değişikliklerine maruz kalırlar. Bu bulgular yaşlı hastalarda genellikle anemiden önce görülür. Aynı zamanda, hashimato tiroidi gibi ek otoimmün hastalıklar ve diğer endokrin anormalikler görülebilir (örnek: vitiligo). Bundan başka, otoimmun hastalıklar ile ilişkisi olan ailesel histokompatibilite haplotiplerinde artma (örnek HLA B8 ve HLA DR3 gibi) görülebilir. Timektomize edilmiş neonatol fare modellerindeki otoimmun gastritin bulguları, insan hastalığı için otoimmun bir mekanizmayı düşündürür. Patoloji: Otoimmun metaplazik atrofik gastritin ayırt edici klinik patolojik özellikleri, fundus ve korpusta sınırlı olan inflamasyon, glanduler atrofi ve metaplazidir. İlerlemiş ya da son dönem incelemelerinde korpus ve fundusta pililer düzlemiştir ya da izlenmezler. Submukozal kan damarları, incelemiş atrofik mukoza nedeniyle net görünebilir. Tipik olarak antrumda ne atrofi ne de metaplazi görülmez. Aktif otoimmun gastrit denilen erken dönemde sağlam mukozadaki multipl adacıklar, endoskopide psödopolipler veya polipozis şeklinde görülebilir. Aktif otoimmun metaplazik atrofik gastritdeki inflamasyon asıl olarak, oxintik bezlerin harabiyeti ile diffüz ya da fokal lenfositik infiltrasyondur. AMAG’ta hiperplastik ve neoplastik lezyonlar: Otoimmün metaplastik atrofik gastritli hastalarda tutulmamış olan antrumdaki G hücreleri, gastrik asit sekresyonunu sürdürmek için bir girişimde bulunarak, kan akımı içerisine çok miktarda gastrin salarlar. Bu G hücre hiperplazisi ile ilişkilidir. İlaveten, metaplastik ve atrofik korpus mukozasındaki endokrin hücre nodülleri geliştirilebilir. Asıl olarak ECL (enterokrolmafine benzer tip)’den oluşan, gastritini stimule eden bu hiperplazi merkezleri histamin sekresyonundan sorumludurlar. Bir benzer hiperplastik cevap uzun süreli omerprazol alımında da oluşur. Bu karsinoid tümör için potansiyel bir kaynak olabilir. Bununla birlikte bu korkunun haklı olmadığını düşündüren kanıtlar vardır. Ancak otoimmün metaplastik atrofik gastritli birkaç bireyde ECL hücre hiperplazisi, karsinoid tümör transformasyona uğramıştır. Hiperplazi ve tümör oluşumu arasındaki ilişkinin hipergastrinemiye bağlı olduğu, antrektomi sonrası gözlemlerde ispatlanmıştır. Antrektomi sonra G hücre kitlesi kaybı sonusunda gastrin düzeyi normale döndü, endokrin hyperplazi geriye döndü ve tümör büyüklüğü azaldı. Otoimmün metaplastik atrofik gastrit ile ilişkili karsinoid tümörlü hastaların tümünde olmasa da pek çoğunda optimal tedavi yöntemi antrektomidir. Otoimmün metaplastik atrofik gastritteki karsinoid tümörler gross olarak mukozal nodul ya da polip şeklinde görülür. Çoğunda otoimmun metaplastik atrofik gasrit fazla olduğu rapor edilmiştir. Pernisyöz anemili hastalardaki mide Ca tipik olarak korpusundadır ve intestinal tiplerdir. H.pylori ve otoimmün metaplastik atrofik gastrit arasındaki ilişkilerin genellikle negatif olduğu görülmüştür. Bunun nedeni metaplastik epitelin H.pylorinin yerleşmesi için elverişsiz olması ve diğer bakteri türleri ile sağlanan nötral pH’tır. Çevresel metaplastik atrofik gastrit (ÇMAG): Diyet ve H.ploriyi de içeren diğer çevresel faktörler ile ilişkili olan kronik gastrit formudur. Metaplastik atrofik ve inflamatuar değişiklikler hem korpusu hem de en ağır şekilde antrumu tutar. Klinik özellikler: Gastrit asit sekresyonu azalmış olabilir. Ancak gastrik asit salımı tamamen kaybolmaz, serum gastirini yükselmez. Genellikle antiparietal hücre veya intrinsik faktöre karşı antikor yoktur ve pernisyöz anemi görülmez. Bununla birlikte çevresel metaplastik atrofik gastrit sıklıkla gastrik ülserle ilişkilidir ve gastrik Ca özellikle intestinal tiptedir. Şiddetli ya da ilerlemiş evrede, metaplastik epitel tamamen normal antrum mukozasının yerini alabilir. Patogenez: Otozomal resesif geçiş gösterdiği düşünülmesine karşın extrensek faktörleri destekleyen geçerli kanıtlar vardır. Epidemik çalışmalar, çevresel durumlar ve özellikle diyete bağlı olduğu gösterilmiştir. Sosyoekonomik düzeyi düşük olan kişilerde daha fazla görülür. Sık görüldüğü ülkelerde ortalama başlangıç yaşı erkendir. Risk faktörleri: H.pylori enfeksiyonuna maruz kalma, tuz, nitrat ya da nitritleri içeren yiyecekleri fazla tüketme, gastrik bakterilerin hızla çoğalması, maden kömürü tozlarına maruz kalma ve sigara içimini kapsar. Nitroz bileşenleri mide lümenindeki bakteriler tarafından parçalanarak nitratlar oluşur. Bu bileşik mide lümenindeki bakteriler tarafından B karoten gibi bazı dietsel maddelerin çevresel metaplastik atrofik gastritten koruduğuna dair kanıtlar vardır. H.pylor tek başına çevresel metaplastik atrofik gastritin nedeni değildir. Ancak metaplaziye yol açan faktörlerden birisidir. Ülserler ve kronik gastrit: Peptik ülserin gastritle ilişkisi uzun zamandır bilinmektedir. Aşağıdaki genellemeler kronik gastrit ve ülserlerle ilişkilidir. Benign kronik gastrik ülserler primer olarak antral bir hastalıktır. NSAID kullanımından kaynaklanan ülserasyonlar sıklıkla distal antrumda lokalizedir. NSAID ilişkili ülserlere komşu mukozada gastrit minimaldir. Duodenal ülserasyonun eşlik ettiği kişilerde gastrik ülserler daha distalde sıklıkla preplorik bölgede olma eğilimindedir. Bu vakalarda asit hipersekresyonu gastrik ülserlerin gelişiminde majör faktördür. NSAID ile ilişkisi olmayan, çoğunlukla izole gastrik ülserler intestinal metaplazi alanları, küçük kurvatur boyunca antrumdaki atrofik değişiklikler ve oksintik ve antral mukoza arasındaki transisyonel zonda lokalize ve onlarla ilişkilidir. H.pylori gastrik ülserli hastaların yaklaşık %50’sinde tesbit edilebilir. Bazen lenfoid foliküllerin ve akut inflamasyonun da eşlik ettiği kronik inflamasyon yaygın olarak gastrik ülserasyona eşlik eder. Gastrik ülser AMAG ve hiposekresyonu olan hastalarda nadiren görülür. AMAG’lı hastalarda ülser tesbit edildiğinde muhtemelen safra, alkol, NSAID gibi diğer faktörler sonucu olabilir. Gastrik ülserde H.pylorinin rolü, tam olarak bilinmemektedir. H.pylori enfeksiyonu, ülserasyonun başlangıcı ve devamı için doğrudan etkileyen ek faktör olabilir. Kronik gastritlerin nadir görülen formları: Postantrektomik atrofik gastrit (gastniropenik atrofik): Oksintik hücre kaybıyla açığa çıkan, fundus ve gastrik korpus glandlarının atrofisi, ülser cerrahisinin bir parçası olarak antrektomi yapılmış olan hastaların çoğunda bulunur. Bu atrofinin gösterilemediği hastalar, yüksek bir ihtimalle rekurren ülsere sahiptir. Bu hastaların çok küçük bir yüzdesinde, intrensek faktörün yetersiz sekresyonu sebebiyle vitamin B12 amlsorbsiyonundaki bozulma ciddidir. Post gasrektomik gastrik atrofi semptomsuzdur. Bu atrofinin en önemli özelliği, inflamatuar hücre olmaksızın, oksintik hücre kitlesinde anlamlı bir azalmanın olmasıdır.Serum gastrin seviyesinde azalmayla karekterizedir. Eosinofilik gastrit: Eosinofilik gastrit, sıklıkla, alerjik durumun klinik delilleri ve periferik eosinofilisi olan hastalarda, midenin tüm tabakalarında veya herhangi bir tabakasında aşikar eosinofilik infiltrasyonla karakterizedir. Gastrit; sıklıkla, GİS traktusun diğer bölümlerinde benzer eosinofilik infiltrasyon gösteren, eosinofilik gastroenteritli hastalarda GİS tutulumunun bir komponenti olarak karşımıza çıkabilir. H.pylori dışındaki bakterilerin sebep olduğu bakteriyel gastritler: Flegmanöz gastrit: özellikle yaşlı, alkolik AIDS’lı hastalarda akut bakteriyel infeksiyon ile midede görülen nadir bir durumdur. Genellikle kolik olmayan üst abdominal ağrı, ateş ve peritonitle aniden başlar. E. coli, H.influenze görülmekle birlikte, streptokok en yaygın ajanıdır. Bazen öncülük eden ÜSYE veya gastrit nöbeti not edilmiştir. Sıklıkla akut batın içi opere edilmiş hastalarda tanı konur. Eğer tedavisiz kalırsa genellikle fataldir. Alışılmış tedavi gastrik rezeksiyon ve antibiyotik kombinasyonudur. Tbc. gastriti. Sifilitik gastriti. Viral gastrit: immün yetmezliği veya diğer hastalıklar sebebiyle debilitezi olan hastalarda CMV fırsatçı enfeksiyöz ajandır ve özellikle AIDS’lı hastalarda yaygındır. CMV gastriti neoplaziyi taklit edebilen, üst abdominal ağrı, bulantı, kusma ve antral ülseroerosive büyümüş nükleuslar gözlenir. Nadiren HSV’ın bir sonucu olarak gastrik, mukozal erozyona eşlik eden gastrit bildirilmiştir. Parazitik gastrit: giardia lambia, cryptosporidiosis, strongyloides gastrik asiditenin bozulduğu durumlarda ve endoskopiyle yayılım sonucu midede gastrite sebep olabilirler. Fungal gastrit: AIDS’lı hastalarda histoplazmosis, cryptococosis, candida vb. enfeksiyonların sistemik yalımında gastrik tutulum görülebilir. Crohn hastalığı: crohn hastalarının %1-5’inde duodenal strüktür ve gastrit çıkış obstrüksiyonunu içeren, ciddi üst GİS tutulumu görülür. Hastalarda bulantı, kusma, erken doyma vb. üst GİS semptomları görülür. Endoskopik olarak yanma tarzında veya çizgi şeklinde mukozal kanama, ödem, tek veya multipl nodüller, kaldırım taşı şeklinde erozyonlar ve ülserler görülür.  —————————————————————————————————————- 4 – GİS Hastalıklarında Anemnez, Fizik Muayene Ve Tanı Yöntemleri Gastro-intestinal şikayetleri olan hastalardan tam olarak alınan bir anemnez klinik muayenenin en önemli kısmını teşkil eder. Hikayenin değeri hastanın zeka durumuna ve hikayeyi alanın dikkat ve tecrübesine bağlıdır. Güvenilir olmayan hastalarda muayene ve lab.incelemeleri önem kazanır. Hikaye alırken, soruları sorarken hastanın sıkılmamasına ve kendisini rahat hissetmesine yardımcı olmak gerekir. Hastaya güven sağlayıncaya kadar özel ve mahrem konular sonraya bırakılmalıdır. Sorulacak soruları unutmamak için başlangıçta hazırlanmış formatlara ihtiyaç duyulabilir. Anamnezin başlangıcında kimlik bilgilerinin alınması bazı hastalıklar için anahtar kelimeler elde edilmesini sağlayabilir. Kimlik kısmı ile hastanın tanınmasından sonra hastaya ismi ile hitap edilmesi güven ve sıcak samimi bir ortamın doğmasına yol açabilir. Başlangıçta hastaya konuşma fırsatı verilmelidir. Şikayeti: Şikayetini anlamak için “niçin doktora gelmek lüzumunu hissettiniz ?” sorusu ile başlamak yerinde olabilir. Birçok şikayeti olanlarda ise “eğer şikayetlerinizden birinden kurtulmak isteseniz en çok hangisinden kurtulmak istersiniz ?” gibi sorularla esas şikayet bulunmaya çalışılır. Hastaya başlangıçta daha fazla konuşma fırsatı verilmeli ve daha sonra sorularla hikaye genişletilebilir. Semptomların tümü gözden geçirilmezse başlangıç semptomlar hatırlanmayabilir. Özgeçmiş: Eğer hastada daha önceden hiçbir gastrointestinal semptom yoksa ve hasta orta yaşı geçkin ise ciddi bir organik hastalık düşünülmelidir. Akciğer Tbc olan hastada gis semptomları varsa intestinal Tbc akla gelmelidir. Karın ağrısı nedeniyle ameliyat olmuş ise ve şikayet geçmemiş ise FMF akla gelmeli. Kolesistektomiden sonra sarılık gelişmiş ise koledok taşı akla gelebilir. Soygeçmiş: Birçok GİS hastalığı ailevi olabilir. Peptik ülser, kronik iltihabi barsak hastalıklar (İBH), ailevi sarılıklar, hemokromatozis, wilson hastalığı, kolon polipozis, kolon CA, safra kesesi hastalıkları sorgulanır. Diğer sistemlerin gözden geçirilmesi: Önceden veya halen mevcut olan; baş-boyun, KBB, göz gibi organlara ait sistem sorgusu, solunum, dolaşım, GİS, genitoüriner, kas iskelet sistemi, sinir sistemi, endokrin ve metabolik sistem, deri, kişisel anamnez. Gastro-intestinal semptomlar şimdiki hastalıkla ilgili olsun veya olmasın sırasıyla gözden geçirilmelidir ve her hasta tam olarak araştırılmalıdır. Diş eksikliği var mı bakılır. Halitozis (kötü ağız kokusu) varsa bunun sebepleri gözden geçirilir; ağız hijyeni bozukluğu, sigara, alkol, kronik tonsilit, sinüzit, özefajit, özefagus divertikülü, peptik ülser, mide CA, akciğer hastalıkları (bronşektazi, abse, CA vs), hepatik ensefalopati, diabetik ketoasidoz. Ağrı: Tipi; kramp şeklinde, devamlı, keskin, künt, yakıcı olabilir. Yeri, şiddeti, yayılımı, sıklığı, devamı, peryodisite, ritmisite, münasebeti (yemek, alkol, ilaç vs) sorgulanır. İştah: münasebeti; ağrı, bulantı, kusma sorgulanır. Kilo değişimleri: artma veya eksilme, iştah ve beslenme ile ilgileri sorgulanır. Regürjitasyon: zamanı, süresi sorgulanır. Münasebeti; hastanın pozisyonu, ağrı, regürjitasyon, kilo ve iştahtaki değişiklikler sorgulanır. Pirozis: zamanı, süresi sorgulanır. Regürjite olan maddenin cinsi; ekşi, hazmolmuş, hazmolmamış mı sorgulanır. Disfaji: yeri, devamı, hikayede özefagus travması, uzun süren entübasyon, kostik maddeye maruziyet, ağrı, pirozis, regürjitasyon ile berabar olup olmadığı sorgulanır. Odinofaji: ağrılı yutma. Bulantı: zamanı sorgulanır. Münasebeti; ağrı, bağırsak fonksiyonu, flatulans, ilaçlar, sarılık. Kusma: zamanı, süresi sorgulanır. Münasebeti; yemekler, ağrı, alkol, ilaç sorgulanır. Karında şişkinlik: yeri, zamanı ve oluş sıklığı, geçmişe ait hikaye sorgulanır. Münasebeti; ağrı, kusma, geğirme, flatulans, barsak hareketi, sarılık, alkol, menstruel bozukluk sorgulanır. Karında gurultu (barrorygmy): süresi, sıklığı sorgulanır. Münasebeti; ağrı, flatulans, barsak hareketi sorgulanır. Sarılık: devamlı veya gelip geçici olmadığı sorgulanır. Geçmişe ait anamnez alınır. Hikayede alkolizm, ilaçlar, safra taşı, safra kesesi ameliyatı, sarılıklı kimse ile temas, idrar ve dışkı renginde değişiklikler, bulantı, kusma, ateş, kaşıntı, titreme, kilo kaybı, hematemez, melana sorgulanır. Bağırsak tabiatları: Geçmişteki durumu, defakasyon adedi sorgulanır. Kullanılan ilaçlar sorgulanır; antibiyotik, laksatif, steroid, antiasit, antidiareik. Dışkının karekteri sorgulanır; yumuşak, su gibi, köpüklü, macun gibi. Dışkıda bulunanlar sorgulanır; kan, müküs, parazit, hazmolmamış gıdalar. Dışkının rengi sorgulanır; kahverengi, siyah, açık sarı, kırmızı. Dışkının kokusu sorgulanır; normal, pis, çürümüş. Diyare ile birlikte olan bulgu ve semptomlar; kuvvetsizlik, titreme, ateş, artrit, deri döküntüleri, flatulans, tetani, ödem, stomatit, hemorajik hadiseler. Konstipasyon ile birlikte olan bulgu ve semptomlar; ağrı, kusma, kilo kaybı, şişkinlik. Birlikte bulunma ihtimali olan hastalıklar; DM, peptik ülser, tiroid ve paratiroid hastalıkları. 1-Anorektal semptomlar; ağrı ve tenezm, akıntı, anal prolapsusu, kaşıntı, kanama. 2-Parazit. 3-Pica. 4-Emosyonel durum. 5-İş ve aile durumu; kurşun, fosfor, karbon tetraklorüre maruziyet. Kişisel anamnez alınır: Yaş: bazı hastalıklarda yaş önemli bir anahtar kelime olabilir. Apendisit çocuk ve olgunluk çağında çok.peptik ülser her yaşta olmakla birlikte en çok 30-40 yaşlarında çok. Safra kesesi hastalıkları en çok 40-50 yaşlarında bayanlarında öok görülür. Primer bilier siroz orta ileri yaşlarda bayanlarda çok. İş: iş gereği uyku, yemek saatleri intizamlı olmayan kişilerde İBS daha sık görülebilir. Evlilik durumu: gebelik, düşük, boşananlar, ölümler, geçimsizlikler. Psikolojik yapı: depresif yapı, içe kapanıklık. Diyet alışkanlıkları: baharatlı yemek, alkol, yemeğin çabuk yenmesi, sigara, devamlı kullandığı ilaçlar. Fizik muayene: Genel görünüm, vital bulgular, baş-boyun muayenesi, solunum sistemi, dolaşım sistemi, GİS muayenesi, genito-üriner sistem muayenesi, kas iskelet ve ekstremite muayenesi, nörolojik muayene. Gastro-intestinal sistem muayenesi: İnspeksiyon: beslenme durumu (obezite, kaşeksi), karın solunumu, peristaltik hareketler, anormal pulsasyon, lokalize şişlik, operasyon skarları, herniler (inguinal, umblikal), strialar, cilt rengi ve döküntüleri, gray turner ve cullen arazı, inguinal lap, diastazis rekti, venoz dolgunluklar. Oskültasyon: palpasyondan önce yapılmalı, barsak sesleri, sessiz karın, peristaltik hareket artması, metalik sesler, abdominal aort oskultasyonu, renal arter oskultasyonu, femoral arter oskultasyonu, karaciğer üzerinde frotman. Palpasyon: yüzeyel palpasyon, eller vücut ısısında olmalı, hastanın sağında, hastanın ayakları karına çekilmeli, ağrıdan uzakta başlanmalı, rebaund fenomeni araştır, ağrılı noktalar, murfy, mc burney, duodenal ans, adnexler, böbrekler, mesane, CVA hassasiyeti, karaciğer, dalak, inguinal bölge. Perküsyon: asit perküsyonu, karaciğer perküsyonu, karaciğerin üst sınırı, dalak perküsyon, traube alanı, mesane, uterus. Rektal muayene. Tanı yöntemleri: Anamnez, fizik inceleme, laboratuar. Laboratuar; tam idrar, tam kan, biyokimyasal tetkikler, EKG, tele, ayakta direkt batı grafisi, batın ultasonografi, gastroskopi, kolonoskopi, batın CT, dopler ultrasonografi, kapsül endoskopi, çift balonlu enteroskopi, MR, MRCP, ERCP, baryumlu çift kontrast MDG ve kolon grafisi, enteroklizis, radtoisotop scannig (sintigrafi), PTK, MR veya konvansiyonel angiografi, splenoportografi (konvansiyel, MR), laparoskopi, laparotomi, karaciğer biyopsisi. Direkt batın garafisi: Kalsifiye lezyonlar; safra kesesi ve safra yollarındaki radyoopak taşalar (%15’i), KC içindeki histoplazmosis, Tbc, kisthidatik gibi hastalıklarında kalsifikasyonlar görülebilir. Bilier sistem içindeki serbest hava anfizamatöz kolesisitit, enterobilier fistüller veya ERCP sırasında verilen hava görülebilir. Diafragma altında serbest hava görülebilir. USG: Noninvaziv, portabl, ucuz, emniyetli, nonradyoaktif bir yöntemdir. Safra kesesi hastalıklarında %95 duyarlı, sarılıklı hallerde rahat kullanımı, ilaç allerjisi gibi dezavantajının olmaması önemlidir. İntra ve extrahepatik safra yollarının görüntülenmesinde uygundur. Pankreas için tarama testi olarak uygundur. Hepatosplenomegalinin tespitinde, karaciğer parenkiminin değerlendirilmesinde (abse, kist, tümör, siroz, steatoz vs) ilk seçilecek görüntüleme yöntemidir. CT: Anatomik yapılar hakkında ultrasondan daha iyi bilgiler verir. Obezite ve karın gazlarından etkilenmez, radyosyona maruz kalma diğer baryumlu grafilerdeki kadardır. Ultrasona göre pahalıdır. 1 cm’ye kadar lezyonları görüntüleyebilir. MR: Su ve lipid ihtiva eden dokulardaki proton dansitesini tespit ederek görüntüleme yapan bir tetkik yöntemidir. Üç boyutlu görüntü elde edilebilir. Noninvaziv olarak kolongiografi ve splenoportografi yapılabilir. Özellikle tanı amaçlı ise ERCP’den önce yapılmalıdır. MR kolon grafileri yapılmaktadır. Radyoizotop scanning (sintigrafi): Yöntem radyoisotop madde damardan verildikten sonra karaciğer tarafından alınıp safra yolları ile atılmasına dayanır. En çok 99 tecnesyum işaretli sulfür kolloid sintigrafisi kullanılır. KC fonksiyonları ve morfolojisi hakkında fikir verir. Akut kolesistitte kullanılan tek yöntemdir. Baryumlu grafiler: Baryumlu özefagus grafisi, baryumlu mide duodenum grafisi, baryumlu ince barsak grafileri, baryumlu kolon grafileri kullanılabilir. Perkütan transhepatik kolonjiografi (PTK): İntrahepatik safra ağacı genişlediğinde ve ERCP ile girilemediğinde yapılır. Tıkalı kısmın üzerindeki safra ağacının görüntülenmesini sağlar. Endoskopik retrograt kolongiopankredokografi (ERCP): Diyagnostik ve terapotik amaçlarla endoskopik olarak safra yolları, pankreas kanallarının görüntülenmesinde kullanılır. İnvaziv bir yöntemdir. Endoskopik incelemeler: Gastrointestinal sistemin direk görülmesi, biyopsi alınması, terapotik işlemlerin yapılması, darlıkların açılması, özefagus band ligasyonu, polipektomi, skleroterapi, yabancı cisim alınması, gastrostomi açılması amaçlarıyla endoskopi kullanılabilir. —————————————————————————————————————- 5 – Gastroözefagial Reflü Hastalığı (GÖRH) Gastroözofageal reflü; mide içeriğinin retrograd olarak distal özofagusa doğru hareketidir. Normalde günde yaklaşık 10-15 kez gözlenebilen fizyolojik bir olaydır. Gastroözofageal reflü hastalığı; bu olayın multifaktöryel nedenlerle patolojik hale gelerek distal özofagusta histolojik ve morfolojik değişiklikler yapması, özofagus, farenks, larenks ve solunum yollarına ait semptom ve bulgulara yol açmasıdır. GÖRH’ün Montréal tanımı; “GÖRH, mide içeriğinin reflüsü rahatsız edici semptomlara ve/veya komplikasyonlara neden olduğu zaman gelişen bir hastalıktır”. Epidemiyoloji: ABD’de erişkinlerin %7-10’unda her gün, %15-40’ında ayda bir pirozis hissedilmekte. Bu hastaların 1/3’ünde endoskopik özofajit, %10-20’sinde ağır özofajit komplikasyonları saptanmış. Ciddi GÖRH 40 yaş üzerinde belirgin olarak artar. Erkeklerde daha sıktır. Gastroözofageal reflü nedir; mide içeriğinin özofagusa geçmesidir, postprandial fizyolojik bir olaydır. Ne zaman GÖRH denmeli; yapısal değişiklikler, yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda. GÖRH ile ilişkili patogenetik faktörler: Çevresel faktörler: diyet, fazla yağlı besinler, sigara, ilaçlar. Anti-reflü bariyer: AÖS basıncı, diafram krusu, hiatal herni, his açısı. Özofagusta klirensin azalması: peristaltizm, vücut pozisyonu, tükrük. Özofagusta mukozal direncin bozulması. Gastrik faktörler: gastrik distansiyon, mide boşalmasının yavaşlama, mide asidi, duodenogastrik reflü. Yerçekimi. AÖS basıncına etki eden faktörler: Azaltan: 1-Hormon; sekretin, kolesistokinin, glukagon, somatostatin, GIP, VIP, progesteron. 2-Nöronal; alfa ve beta adrenerjik antagonistler, kolinerjik antagonistler. 3-Gıdalar; yağ, çikolata, ethanol. 4-İlaçlar; teofilin, PG E2, I2, meperidin, morfin, dopamin, KKB, diazepam, barbitüratlar. Artıran: 1-Hormon; gastrin, motilin, substance P. 2-Nöronal; alfa ve beta adrenerjik agonistler, kolinerjik agonistler. 3-Gıdalar; protein. 4-İlaçlar; histamin, antasitler, metaklopromid, domperidon, PG F2, sisaprid. GÖRH’de tipik semptomlar: ‘Heartburn’, pirozis, yanma, regürjitasyon, ekşime, disfaji, odinofaji, geğirti, epigastrik ağrı. GÖRH’de atipik semptomlar: Kardiyoloji: göğüs ağrısı, sinüs aritmisi. Pulmoner: astım, pulmoner fibrozis, gece apnesi, kronik bronşit, atelektazi. KBB: ses kalınlaşması, kronik sinüzit, vokal kord granulomu/ülseri, irritasyon öksürüğü, larinks CA, trakea/larinks stenozu. Diğer: dişte mine kaybı, halitozis. Tanı: Anamnez, PPİ Testi, endoskopi (± biyopsi), 24 saatlik pH-metre. 24 saatlik pH-metre: atipik reflü semptomları varlığında yapılır. Tedaviye yanıtın araştırılması, NERH’de tanının doğrulanması amacıyla yapılır. Anti-reflü cerrahi tedavi öncesi ve sonrası yapılır. Her vaka için değil, gerektiğinde yapılır. Endoskopi: tanı ve prognoz amacıyla, hastanın rahatlatılması için, tedavinin sonucunun görülmesi için yapılabilir. Alarm semptomu var ise zorunludur. Barrett’li hastanın takibinde yapılır. Çoğunlukla “yaşam boyu bir kez” yapılır. Alarm semptomları: 45 yaş üstü, anemi, disfaji, kilo kaybı, anoreksi, erken doygunluk, hematemez, melena, sarılık, tekrarlayan kusmalar, ailede kanser öyküsü, abdominal kitle. GÖRH doğal seyri; GÖRH sık nükslerle seyreden kronik bir hastalıktır, hastalık genellikle aynı derecede seyreder. Reflü özofajitin endoskopik değerlendirilmesinde kullanılan LA sınıflandırma sistemi: Sınıf A: 2 mukoza kıvrımının tepesini beraberce kaplamayan, 5 mm’den daha uzun olmayan, bir (veya birkaç) mukoza hasarı. Sınıf B: 2 mukoza kıvrımının tepesini beraberce kaplamayan, 5 mm’den daha uzun, bir (veya birkaç) mukoza hasarı. Sınıf C: 2 veya daha fazla sayıda mukoza kıvrımının tepesini beraberce kaplayan, ancak özofagus çevresinin %75’inden daha küçük bir bölümünde mevcut olan bir (veya birkaç) mukoza hasarı. Sınıf D: 2 veya daha fazla sayıda mukoza kıvrımının tepesini beraberce kaplayan ve özofagus çevresinin en az %75’inde mevcut olan bir (veya birkaç) mukoza hasarı. GÖRH 3 farklı hasta grubu: Non-erosiv reflü: progresif olmayan atipik belirtiler. Erosiv özefajit: striktür, ülser, Gİ kanama. Barret özefagus: adeno CA. GÖRH komplikasyonları; hemoraji (kanama), barrett özofagusu. GÖRH tedavisinde amaç: Semptomların giderilmesi, özofajitin iyileştirilmesi, komplikasyonların engellenmesi, remisyonun idamesi, yaşam kalitesinin yükseltilmesi. GÖRH’de tedavi seçenekleri: Basit tedbirler, medikal tedavi, endoskopik tedaviler, cerrahi tedavi. Basit tedbirler: zayıflama, yatağın baş tarafının yükseltilmesi, reflüyü artıran ilaçlardan kaçınma, küçük porsiyon, az yağlı yemek yeme, yatma öncesi yemekten kaçınma, alkol, kahve ve bazı gıdalardan kaçınma, sigaranın bırakılması. Medikal tedavi: mukoza koruyucular, antasid, alginik asid, prokinetikler, H2RA, PPİ. GÖRH’de PPİ: Daha erken semptomatik düzelme, yüksek oranda endoskopik iyileşme sağlar. Genelde tek doz kullanımı önerilir. Önemli yan etkisi yoktur. Uzun vadeli kullanımı güvenlidir. GÖRH’da cerrahi endikasyonlar: PPI/H2R bloker kullanım zorluğu, PPI’lerine direnç, genç hasta, ekstraözofageal reflü bulgularının şiddetli oluşu, hiatal herni varlığı (destekleyici). —————————————————————————————————————— 6 – Hepatik Ensefalopati (HE) HE; ciddi karaciğer bozukluğu olan hastalarda görülen, farklı nedene bağlı bir nörolojik ve/veya metabolik hastalık olmaksızın, bir dizi nöropsikiatrik değişikliklerle karekterize bir sendromdur. Klinik tablo, hafif mental bozukluklardan derin komaya kadar değişen bir spektrum gösterir. Akut karaciğer yetmezliklerinde daima vardır, kronik olanlarda da evresine göre değişiklikler gösterir. Ortalama %50-80 arasında değiştiği bildirilmiştir. Sınıflandırma (karaciğer durumuna göre): Hepatik ensefalopatinin farklı karaciğer hastalıklarında, değişik seyir ve özelliklerle ortaya çıkmasından dolayı bir sınıflama ihtiyacı doğmuştur. Son olarak 1998 Viyana’da toplanan 11.Dünya gastroenteroloji kongresinde yapılan bir sınıflama genel kabul görmüştür. Buna göre; tip A, tip B, tip C diye ayrılmıştır. Tip A: akut karaciğer yetmezliğinde görülür. Bu grupta karaciğer hastalığının son 8 haftada çıkması ve karaciğerde akut hepataselüler yetmezlik olması gerekir. Presipite edici faktörler yoktur. Kolleteral venler nadir görülür. Serebral ödem sıklıkla görülür. Sağ kalım oranı düşüktür. Tip B: karaciğerde hepatoselüler fazla bir bozukluk olmamasına rağmen gelişmiş bir porto-sistemik şant ağı söz konusudur. Daha nadir görülen bir tiptir. Diğer özellikleri yönünden Tip C den farklı değildir. Tip C: en sık rastlanan tiptir. 6 aydan daha uzun süren kronik karaciğer zemininde gelişir. Hepatoselüler yetmezlik yanında,asit ve yaygın bir kolleteral gelişimi söz konusudur. Kronik ve tekrarlayan bir seyir gösterir. Genellikle bir presipite eden faktör vardır. Özellikle FM’de kronik karaciğer yetmezliğine bağlı periferik bulgular vardır (palmar eritem, spider vs). Hepatik Ensefalopati Tipleri: Ensefalopati tipleri  % survi Etyolojik faktörler Akut karaciğer yetmezliği; Tip A  20 Viral hepatitler, alkolik hepatit, toksik hepatitler Sirotik hastalarda presipitanlarla oluşanlar; Tip C  70-80 Diüretikler, kanamalar, parasentez, kusma, ishal, ameliyat, aşırı alkol alımı, sedatifler, infeksiyonlar, konstipasyon Kronik porto-sistemik ensefalopati; Tip B  100 Portosistemik şant, diyetik protein, intestial bakteri . Nörolojik belirtilerin süre ve özelliklerine göre sınıflama: 1-Epizotik hepatik ensfelopati; belirgin HE olmayan hastalarda ciddi atakların olması halidir, spontan veya presipitan faktörlerin varlığı söz konusudur. 2-Persistan tip hepatik ensefalopati; bu tipte kalıcı bir algılama bozukluğu, extrapramidal değişiklikler ve uyku bozukluğu vardır. 3-minimal hepatik ensefalopati; mental fonksiyonlarda minimal bozukluk vardır. Patogenez: Amonyak: HE’nin patogenezinde en çok çalışılan faktördür. Amonyak; proteinlerin, aminoasitlerin, pürinlerin ve primidinlerin yıkılmasından oluşur. Barsaktan kaynaklanan amonyağın yarısı bakterilerden,yarısı diyetteki proteinlerden kaynaklanır. Karaciğer normalde üre siklusu içinde amonyağı üre ve glutamine çevirir. Üre siklüsündeki konjenital bozukluklar HE’ye yol açar. HE’de hastaların %90’ında kan amonyak seviyesi artmıştır. Sirotik hastalarda amonyağa karşı kan-beyin bariyeri geçirgenliği artmıştır. Beyinde üre siklusu yoktur. Astrositlerde glutamin sentetaz enzimi glutamat + amonyağı glutamine çevirir. Böylece aşırı amonyak ile glutamat azalır (önemli bir exitatör nörotransmiter) ve glutamin artar. Glutamat ve alfa-ketoglutaratın BOS seviyesi ile HE şiddeti arasında bir korolasyon vardır. H.pylori de NH3 seviyesini artırdığı için HE ile ilişki olduğu düşünülmektedir. Glutamat: beyindeki NH3 toksisitesine bağlı glutamat reseptörlerinde azalma olduğu gösterilmiştir. Exitatatör bir nörotransmitter olan glutamatın beyindeki etkinliğnin azaldığı düşünülmektedir. GABA: barsak bakterilerince sentez edilir ve KC’de metabolize edilir. Karaciğer hastalıklarında kollateraller ile sistemik dolaşıma girer. Beyinde bulunan temel bir inhibitördür. Beyinde presinaptik sinirlerde glutamat dehidrogenaz aracılığı ile glutamattan sentez edilir ve vezikülde depo edilir. Postsinaptik memranda spesifik reseptörüne bağlanır. Benzodiazepin ve barbitüratlar da bu reseptör kompleklerine bağlanır. Böylece nöroinhibisyona yol açarlar. Benzodiazepin antagonisti olan flumazanil (anexat) bazı hastalarda HE’yi geri çevirmektedir. Serotonin: bir nörotransmitter olan serotonin (5-hidroksi triptamin) kortikal uyanmanın kontrolünde görev alır. Seratonin metaboliti olan 5 OHİAA serebral konsantrasyonu artmıştır. Uyku/uyanıklık siklusunda rol oynar. Prekürsörü olan triptofan kronik karaciğer hastalarında artmıştır. Ketanserin (5-HT blokeri) verilen portal hipertansiyonlu KC hastalarında HE meydana gelmektir. Endojen opioidler: beyin beta endorfin seviyelerindeki değişiklikler, endojen opioidlerin plazma seviyelerindeki artış HE’de rol alabileceğini düşündürmektir. Kesin ilişki gösterilememiştir. Yalancı nörotransmitterler. Diğer metabolik anormallikler. Hepatik ensefalopatideki NH3 kaynakları: intestinal protein/bakteri, azalmış hepatik klerens, azalmış kas metabolizması, kan berin bariyerinin azalması, astrosit hasarı, glutaminin artıp glutamata dönüşmesi. Yalancı nörotransmitterlerin rolü: Gerçek: tyrosine > L-dopa > dopamine > noradrenaline. Yalancı: kolon proteinleri > intestinal bakteriyel dekarboksilaz > tyrosine > tyramine > octopamine.——-Bu iki yol sonucunda sempatetik transmitterler oluşur > beyin metabolizma bozukluğu oluşur Hepatik ensefalopatinin multifaktoriyel mekanizması: 1-NH3 > glutamat azalır. 2-Triptofan > uyanma serotonini azalır. 3-NH3; direk nöral toksin. 4-Yalancı nörotransmitter; bilinç/motor dopamin azalır. 5-Endojen benzodiazepinler; GABA/benzodiazepinler azalır. Klinik: Hepatik ensefalopatide görülen belli başlı belirtiler; mental durumdaki bozukluk, nöromuskuler anormallikler, flapping tremor, fetor hepatikus, hiperventilasyon, uyku bozuklukları, spontan hareketlerde azalma, sabit bakış, apati, cevapların kısa ve yavaş olması, uyaranlara zor cevap vermesi, koma. Kişilik değişiklikleri en göze çarpan özelliklerdir; çocukça davranışlar, irritabilite, aileye olan ilginin kaybolması, genellikle işbirliğine açık, hoş, şakacı, öforik bir yapıdadırlar, yazısı bozulmaya başlar, basit şekilleri yapamaz, uygunsuz yerlerde miksiyon, defekasyon, konuşma yavaş ve bozuk olup monotondur. En karekteristik nörolojik belirti “flapping tremoru” dur. Üremi, solunum yetmezliği, ciddi kalp yetmezliği durumlarında da çıkabilir. Derin tendon reflekleri genellikle artmıştır. Bazı evrelerde kas tonusu artmıştır. Koma halinde kas tonusu gevşer, refleksler kaybolur. koma halinde patolojik refleksler (babinski, emme refleksi, yakalama refleksi gibi) çıkabilir. Bazı hastalarda fetor hepatikus olabilir. Hiperventilasyon ciddi HE‘li hastalarda sık görülen bir bulgudur. Klinik evreleri: Evre 0: bilinç, kişilik, entelektüel fonksiyon ve davranışta hiçbir değişiklik olmaması. Evre 1: hipersomni, insomni, öfori veya anksiyete, dikkat süresinin kısalması, irritabilite. Evre 2: letarjgi, oryantasyon bozukluğu, uygunsuz davranış, konuşmanın bozulması, ataksi. Evre 3: somnolans, belirgin konfüzyon, sadece ısrarlı uyaranlara cevap alınması. Evre 4: uyarılara cevapsızlık. Tanı: Anamnez alınır, fizik muayene yapılır. Laboratuar; NH3 arteriyel kanda bakmalı, BOS, EEG, evoked potansiyeller, BT, MR, PET. Ayırıcı tanı: Metabolik ensefalopatiler, zehirlenmeler, psikozlar, intrakranial hastalıklar, wilson hastalığı, wernicke ensefalopati. Tedavi: Akut hepatik ensefalopati: 1-Destekleyici tedbirler (kalori, sıvı-elektrolit) alınır. 2-Presipitan faktörler belirlenir ve tedavi edilir; GİS kanaması varsa endoskopik varis ligasyonu veya skleroterapi yapılabilir. Enfeksiyon varsa antibiyotik verilir. Hipokalemi, alkaloz varsa; diüretikler kesilir, sıvı kısıtlaması, potasyum replasmanı yapılır. Sedatif, tranklizan-flumezanil ve naloxon denenenebilir. Azotemi varsa; nefrotoksik ajanlardan kaçınma, intavasküler volümün ayarlanması gerekir. Akut hepatik hasar varsa; hepatotoksik ilaçlardan sakınma, antiviral kullanılmaması gerekir. Hasta transplantasyon için hazırlanabilir. 3-Barsaklar nitrojen içeren materyalden temizlenebilir (lavman). 4-Proteinsiz diyet (düzelmeyle diyetteki protein artırılmalı) verilir. 5-Laktuloz veya laktilol verilebilir. 6-Antibiyotik tedavisi verilebilir. Ampirik yaklaşımlar: Amonyağın biyokimyasal nötralizasyonu; ornitin L-aspartat, aminoasitlerin keto anologları, asidifiye lavmanlar. Yalancı nörotransmitterlerin etkisinin azaltılması; barsak bakteriyel florasının baskılanması, L-dopa, bromakriptin. Aminoasit balansının değiştirilmesi; dallı zincirli aminoasit infüzyonu, hayvansal proteinler yerine bitkisel proteinlerin konulması. Endojen benzodiazepinlerin etkisinin etkisizleştirilmesi; flumazenil. Kronik hepatik ensefalopati tedavisi: Nitrojen içeren ilaçlardan kaçınmak, proteini tolerans sınırında kısıtlamak (50 gm/gün) ve büyük oranda bitkisel olmasını sağlamak, günde en az iki kez dışkılamayı temin etmek, laktuloz veya laktulol kullanmak, hepatik perfüzyonu düzeltmek (şant daraltılması/tıkanması), hepatik destek sağlamak (artifisial karaciğer, hepatosit transplantasyonu, karaciğer transplantasyonu) tedavide önemlidir. Eğer semptomlar kötüleşirse rejimi akut komadaki gibi uygulamak gerekir. —————————————————————————————————————— 7 – Hepatorenal Sendrom – Spontan Bakteriyel Peritonit Hepatorenal sendrom (HRS): Siroz, ileri karaciğer yetmezliği ve şiddetli sinüzoidal portal hipertansiyona sahip hastalarda görülen renal yetmezliğe verilen addır. Böbreklerde ciddi histolojik değişiklikler yoktur (fonksiyonel renal yetmezlik). Ekstra-renal dolaşımda belirgin arterioler vazodilatasyon vardır. Belirgin renal vazokonstruksiyon GFR’da azalmaya yol açar. Hepatorenal sendromda patogenez: 1-Sempatik Sinir S ve RAAS aktivitesi ve endotelinler artmıştır. 2-Renal vazokonstrüksiyon nedeni ile renal kan akımı değişmiştir. 3-Efektif renal plazma volümü azalmıştır. 4-Renal korteks ile medulla arasında şantlar vardır. 5-GFR ve bunu takibende idrar volümü azalmıştır. İki tip hepatorenal sendrom var: Tip 1: hızlı, progressif renal yetmezlik (2 hafta) vardır. Kreatin klerensi (CrCl) <20ml/dk veya kreatinin >2.5 mg/dl. Kısa zaman periyodunda (günler veya bir kaç hafta içinde) gelişir. Hızlı ve ilerleyici BUN, serum kreatinin artışı ile karakterizedir. Tip 2: daha yavaş seyirlidir. Kreatin klerensi (CrCl) <40ml/dk veya kreatinin >1.5 mg/dl. Refrakter asit ile birliktedir. HRS orta derecede ve yavaş GFR azalması (serum kreatinin genellikle 2mg/dL’den daha azdır) ile karakterizedir. HRS tip 1’den farkı HRS tip 2’de genellikle hepatik fonksiyonları korunmuş hastalarda gelişir. Tanı: Kesin tanı koyduracak hiçbir test yoktur. Uluslararası asit klübünün hepatorenal sendrom tanı kriterleri; tanı için yalnız asıl kriterlerin olması gereklidir, yardımcı kriterler tanı koydurucu değil tanıyı destekleyici özelliktedir. Asıl kriterler: 1-GFR’da azalma, serum kreatinin 1.5 mg/dL veya 24 saatlik kreatinin klerensinin 40 mL/dk’ dan az olması. 2-Şok, bakteriyel enfeksiyon, sıvı kaybı ve nefrotoksik ilaçlar ile halen devam eden tedavi olmaması. 3-Diüretik kesilmesine ve 1.5L plazma genişleticisi ile plazma volum genişletilmesine rağmen renal fonksiyonlarda kalıcı düzelme olmaması. 4-500 mg/gün’den daha az proteinüri ve renal parankimal hastalık veya US ile kanıtlanmış üropati olmaması. Yardımcı kriterler: 1- İdrar miktarının 500mEq/L’ den az olması. 2-İdrar sodyumunun 10mEq/L’ den az olması. 3-İdrar osmolitesinin, plazma osmalitesinden fazla olması. 4-İdrarda 50’den daha az eritrosit olması. 5-Serum sodyum düzeyinin 130mEq/L’ den az olması. HRS ve diğer akut böbrek hastalıkları: Primer Renal bozukluk Hepatorenal Sendrom Akut tubular nekroz Prerenal BY > 30 mmol/L < 10 mmol/L > 20 mmol/L < 10 mmol/L İdrar Sodyum < 20 > 30 < 15 > 20 İdrar Cr/Plazma Cre > 500 mg/gün < 500 mg/gün < 500 mg/gün — Proteinuri RBC/WBC casts Özellik yok Heme-granular casts Bland İdrar Sedimenti . HRS’de tedavi hedefleri: Splanknik alanda vazokonstriksiyon: alfa-1 agonistleri (midodrin), glukagon antagonistleri (somatostatin, okreotid), V1 agonistleri (vazopressin, ornipressin, terlipressin). Splanknik kan akımının azaltılması: TİPS. Safra asitlerinin antagonizasyonu: albümin infüzyonu. Tedavi: Albumin + terliprressin verilebilir. Enfeksiyon tedavisi verilir. Assit tedavisi yapılır. TIPS yapılabilir. Karaciğer nakli düşünülür. Spontan bakteriyel peritonit (SBP): Spontan asit enfeksiyonudur. Sirotik hastalarda (asit albumin seviyesi düşük) herhangi bir neden gösterilemeden ortaya çıkan asit enfeksiyonuna SBP denir. İntestinal bakterilerin portal vene karışarak oradan kolaylıkla şantlar vasıtası ile peritona ulaşmaları veya barsak duvarını direk geçerek periton boşluğuna direk gelmeleri ile oluşur. SBP’in 3 varyantı vardır: 1-Klasik SBP: asit sıvısında bakteri vardır. Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısında artış vardır (PNL>250 hücre/mm3). 2-Kültür negatif nötrositik asit (KNNA): asit sıvısında bakteri yoktur. PNL sayısında artış vardır (PNL>250 hücre/mm3). 3-Monomikrobial non-nötrositik bakterasit (MNBA): asit sıvısında PNL sayısında artış yoktur. Kültürde bakteri pozitiftir. SBP’in klinik belirtilerinin görülmediği antitedir. SBP genellikle monomikrobial bir enfeksiyondur, nadiren polimikrobialdir. Asit sıvısında bakteri konsantrasyonu oldukça düşüktür (1 organizma/ml veya daha az). Bu nedenle gram boyama ile organizmanın gösterilmesi çok nadirdir. Asit sıvısında; %70 gram (-) basiller, en sık E.coli izole edilir (%50). Bunun dışında %30 gram (+) organizmalar, nadiren de anaerop etkenler saptanır. Asit enfeksiyonunda patogenezin özeti: Serum komplemanında düşme, GİS kanaması, RES disfonksiyonu, invazif girişimlerin biri yada birkaçının tetiklemesi ile bakteremi oluşur. Bunun sonucunda bakterasit oluşur. Asit sıvısında; opsonik aktivitenin düşmesi ile SBP, opsonik aktivitenin artması ile iyileşme olur. Tanı: Dekompanse KC sirozlu bir hastada periton infeksiyonunun lokal belirti ve bulguları (karın ağrısı, rebaund, kusma, ishal ve ileus), infeksiyonun sistemik bulguları (ateş, lokösitoz) görülebilir. Bazen bu belirtilerin hiç birisi görülmeyebilir. Belli presipitan bir faktör olmadan hepatik ensefalopati veya hepatorenal sendrom söz konusu ise SBP’ten şüphelenilmelidir. Bu nedenle renal ve hepatik fonksiyonlarda bozulma saptanan asitli tüm sirotik hastalarda; tanısal parasentez yapılarak asitte PNL sayısı, kültür analizi yapılmalıdır. 1-Hücre sayımı: nötrofil yani PNL > 250 hücre /mm3 dür. Eğer PNL sayısı 500 hücre / mm3 tanı değeri %92 dir. PNL sayısı 250-500/mm3 arasında ise klinik veriler ve asit kültürü ile birlikte değerlendirilmelidir. Klinik bulguları negatif olan ve PNL >250/mm3 olan olgularda 24-48 sonra parasentez tekrar değerlendirilmelidir. 2-Asit sıvı pH değeri düşüktür ve tanı değeri %85 civarındadır. 3-Asit sıvısında total protein miktarı düşüktür. 4-Asit sıvı kültürü: hasta başında ve kan kültürü ile eş zamanlı yapılmalıdır. Tedavi: Aktif enfeksiyon tedavisi yapılır, nükslerin önlenmesine çalışılır. 1-Aktif enfeksiyonun tedavisi: asit ortadan kaldırılmalı, ampisilin + aminoglikozid veya cefotaxime 3x2gr/gün IV verilebilir. 2-Klasik SBP: kültürde üreme sağlanıncaya kadar cefotaxime 3x2gr/gün IV başlanır. Duyarlılığa göre 3.kuşak sefalosporin 5-10 gün İV verilebilir. 3-KNNA: semptomatik olgularda cefotaxime 3x2gr/gün IV 7 gün verilebilir. Polimikrobial bakterasit: genellikle travmatik parasentez sonrası gelişir. Asit sıvısında PNL <250 mm3 ve asitte gram (+) bakteriler veya kültürde multipl organizma saptanır. Sekonder olarak gelişen bir durumdur. Cefotaxime 3x2gr/gün IV) + anti-anaerobik (metranidazol) başlanır. Profilaksi: Nüks oranı %68’dir. Bunu önlemek için profilaktik antibiyotik gerekebilir. Proflaksi için; norfloksasilin 400 mg/gün dozda tedavi edilen hastalarda bir yılda nüks %20 iken kontrollerde nüks %68’dir. Siprofloksasin de proflakside kullanılabilir. Asitli hastalarda proflaksi uygulanmayacaksa GİS kanamaları veya skleroterapi gibi girişimler esnasında kısa bir müddet antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Spontan bakteriyel peritonit ile sekonder bakteriyel peritonit ayrımının yapılması önemlidir. Sekonder bakteriyel peritonitte cerrahi tedavi yapılmaz ise mortalite %100’dür, spontan bakteriyel peritonitte cerrahi yapılırsa mortalite %80’dir. Sekonder bakteriyel peritonit: İnfeksiyon odağı; organ perforasyonu, intraabdominal abse. PMNL >250. Kültür pozitiftir (polimikrobiyal). Assit mayi; total protein >1g/dl, glukoz <mg/dl, LDH >serum LDH üst sınırı, ALP >240 U/L, CEA >5ng/ml. —————————————————————————————————————— 8 – İltihabi Barsak Hastalıkları (İBH) İnflamatuar barsak hastalıkları, etyolojisi bilinmiyen, remisyon ve aktivasyon dönemleriyle seyreden kronik hastalıklar olup iki major formu vardur; crohn hastalığı (CH), ülseratif kolit (ÜK). İnflamatuar barsak hastalığı şüphesi: Diyare >4 hafta, >2 bağırsak hareketi/gün, sıvı/lapamsı dışkılar, karın ağrısı, kanlı dışkılar olması durumunda CH ve ÜK akla gelmelidir. ÜK: Kolon ve rektumun tekrarlayıcı inflamatuvar ve ülseratif hastalığıdır. Diyare, kanama, kramp benzeri ağrı, iştah ve kilo kaybı bulunur klinikte. Ülserler, kript abseleri, infiltrasyon ve azalmış hücre sayısı ile seyreden yaygın inflamasyon vardır. CH: CH ise ÜK’in aksine sindirim sisteminde ağızdan anüse kadar herhangi bir yeri tutabilir. Hastalar genellikle kramp tarzında ağrı, kilo kaybı, diyare ve ateşten şikayet ederler. Tutulum atlayan tarzdadır. Aşırı inflamasyonlu bir bölgenin hemen komşuluğunda hiç tutulum olmazken, daha distal ve proksimalde tekrar bir tutulum olabilir. Hastalık etkilediği barsak bölgesinin tüm katlarını tuttuğundan fistüller ve daralmalar (stenoz) ile seyreder. Bu nedenle ilk başvuru tablosu ÜK’e oranla daha gürültülüdür. Ve ilk başvuruda cerrahi prosedür uygulanma oranı ÜK’e oranla daha sıktır. Mikroerezyonlar, fissürler, ülserler, granülomlar, infiltrasyon ve lenfanjektaziler ile seyreden lokal inflamasyon vardır. Epidemiyoloji: CH’nın; insidansı 4-7/100 000 popülasyon/yıl, prevalansı 100-200/100 000 popülasyon/yıl. ÜK’in; insidans 7-15/100 000 populasyon/yıl, prevalans 150-250/100 000 populasyon/yıl. Her iki form da adolesan ve genç erişkinlerde daha çok görülür. Ancak her yaşta görülme şans var. Türkiyede de ÜK daha sık görülmektedir. Her iki cinsi de eşit oranda etkilemektedir Mortalite ve morbiditede orta derecede artış vardır. Epidemiyolojik çalışmalarla belirlenmiş çeşitli risk faktörleri vardır. İBH ile ilişkili çevresel risk faktörleri: Sigara kullanımı: ÜK sigara içmeyenlerde çok, Sigarayı burakanlarda aktivasyon olabilir. CH’da sigara alevlendirebilir, cerrahi sonrası nüksü artırır. Oral kontraseptifler. Erken çocukluktaki faktörler: yeterli anne sütü almama, pasif sigara içiciliği, hijyen, infeksiyonlar. Apendektomi. Diyet faktörleri: rafine şeker, margarin, çikolata, kolalı içecekler. İBH kentlerde yaşayanlarda daha çok görülmektedir. NSAİD’lar hastalığı aktive edebilir. Mycobacterium ile CH arasında ilişkiden bahsedilmektedir. Hastaların birinci derecede akrabalarında risk artmıştır. Bazı HLA genleri ile ilişkiler tespit edilmiştir. Etyoloji ve patogenez: İBH; multifaktöriyel ve poligenik hastalıklardır. İnflamatuvar bağırsak hastalığının nedenleri henüz açıklanabilmiş değildir. Etyolojide rol oynayabilenler; genetik yatkınlık, çevresel faktörler, konağa ait faktörler, immün sistem regülasyonunda bozukluk, mukozal permeabilitenin artması, mikroorganizmalar. Genetik yatkınlık: ikiz çalışmalarında, diğer ikizde görülme riski %6-58 arasında değişmektedir. 15.kromozom üzerinde tespit edilen İBH1 (NOD2) genindeki mutasyonların önemli olduğu gösterilmiştir. Birinci derecede akrabalarda İBH olanların genel popülasyona göre aynı hastalığın gelişme riski 3-20 kat daha fazla olmaktadır. Enfeksiyonlar: teyit edilmiş bir neden değildir. Sonuçlar çelişkilidir. Bunun nedeni çok sayıda hastalığın ÜK ve CH adıyla gruplandırılmış olmasından kaynaklanıyor olabilir. CH’nda; kızamık, M.paratbc. ÜK’te; herpes, E.coli. Genetik faktörler: tek yumurta ikizlerinde CH’na ÜK’ten daha sık rastlanır. (%44 ve %6). İnflamatuvar bağırsak hastalığı kan yoluyla akraba olan kişilerde genel popülasyona oranla on kez daha sık görülmektedir. Konkomitant spondylitis vakalarındaki HLA-B27 hariç olmak üzere bazı HLA tipleriyle (HLA-A2, DR4, DR1, DRQ5) ilintisi zayıftır. Diyet: araştırmalara göre beslenme rejiminin hastalıkta bir rolü yoktur. Süt ürünleri, bazı proteinler, margarin veya rafine şeker inflamatuvar bağırsak hastalığına yakalanmış olan kişilerin çoğunluğunda sorunsuz biçimde tolere edilmekte, bu gıdalar hastalığı yeniden tetiklememektedir. Bağışıklık sistemi: selüler ve humoral bağışıklık sistemi savunmasındaki bir dengesizlik, diğer bağışıklıkla ilgili hastalıklarda (tiroid hastalığı, diyabet mellitus, pernisyöz anemi, Bechterew hastalığı) gözlenmesi nedeniyle gündeme gelmiştir. Ancak sonuçlar çelişkilidir. Psikolojik faktörler: şu anki bilgilere göre bir çok vakada ortaya çıkan psikolojik değişiklikler kronik klinik tabloya tepki olarak değerlendirilebilir. Bilinmeyen kimi nedenler inflamasyon tepkisini körüklemektedir. Kanda ve dokuda m-RNA taşıyıcısında artış olarak ölçülen değişik sitokinlerde (IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ, TGF-β, prostagladinler, TX, LTB4, TNF, PAF) ve NO’ in düzeyindeki değişimlerin de bir rol oynadığı söylenmektedir. Bu maddeler bağırsak mukozası, makrofaj ve lökositler tarafından oluşturulur ve etkilenen doku içinde farklı hücrelerin belirgin imigrasyonunu tetiklerler. İnflame dokuda tromboz oluşur. Ancak bunun inflamasyonun nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu bilinmemektedir. ÜK’de klinik: ÜK remisyon ve aktivasyonlarla seyreden kronik gastrointestinal sistem hastalığıdır. Klinik bulgular hastalığın lokalizasyonu, aktivasyonuna bağlı olarak değişmektedir. Hastalığın klinik ve endoskopik aktivitesini değerlendirmek için değişik aktivite indeksleri kullanılmaktadır. Lokalizasyon distal,sol kolon ve pank.olit olarak değerlendirilmektedir. ÜK’lerin %90’ı uzun süreli takiplerde aktivasyon gösterir.%10 unda tam iyileşme gösterir. Vakaların %20-25’i ilk atakta hafif ,%50-75’i orta şiddetli, %10-20’si şiddetli aktivasyonla seyreder. Hafif ve orta şiddetli vakaların %85’i ilk tedavi ile remisyona girer ÜK de mortalite düşüktür. Şiddetli-komplikasyonlu vakalarda %1’dir. Sol yerleşimli vakalarda proksimale ilerleme %3o-50 olup pankolit haline dönüşüm nadirdir. ÜK’de cerrahi girişim ilk yılında %9,2-5 yılında %3, daha sonra yılda %1,15 yıl sonra ise % 30 olarak bildirilmiştir. ÜK’de Truelove ve Witts hastalık şiddetinin sınıflaması: Hafif: Diare; günde 4 den az olup çok az miktarda kan vardır. Ateş yok, taşikardi yok. Sedimantasyon <30 mm/saat. Orta: hafif ve siddetli arasındaki aktivite. Şiddetli: Diare; günde 6 veya daha fazla kanlı dışkılama. Ateş >37,5. Taşikardi vardır. Anemi <7,5 gm/dl. Sedim >30 mm/saat. ÜK hastalık aktivite indeksi (puanlama): Gaita sıklığı: 0 puan: normal. 1 puan: 1-2/günde, normalden fazla miktarda. 2 puan: dışkılama sayısı 3-4/günde, normalden fazla miktarda. 3 puan: >4/günde, normalden fazla miktarda. Rektal kanama: 0 puan: yok. 1 puan: çizgi şeklinde kanama. 2 puan: açık kanama. 3 puan: yoğun kanama. Mukozal görünüm: 0 puan: normal. 1 puan: hafif frajilite. 2 puan: orta derecede frajilite. 3 puan: mukozanın eksudasyonu,spontan kanama. Doktor değerlendirmesi: 0 puan: normal. 1 puan: hafif. 2 puan: orta. 3 puan: şiddetli——–Maksimum skor: 12 puan. 2 puan veya daha fazla azalma iyileşme olarak kabul edilir. Ülseratif kolitte şiddet dereceleri:   Hafif Şiddetli Çok şiddetli Diyare <6 gün >6 gün >10/gün Kanama Hafif Şiddetli Çok şiddetli Anemi Hafif HK <10 HK<8 Ateş Yok >37,8oC >38,8oC ESR 30 >30 >50 Albümin normal 3-4 g/100ml plazma % ❤ g/100ml plazma % . CH’nda klinik: Crohn hastalığı da GİS kanalının aktivasyon ve remisyonlarla seyreden idiopatik,kronik inflamatuar diğer bir hastalığıdır. Tüm GİS kanalında yerleşmekle beraber en sık terminal ileuma yerleşmektedir. Extrakolonik komplikasyonlar önemli özellikleridir. Son yıllarda klinik önde giden tablosuna göre; inflamatuar, fibrotik, fistülizan olmak üzere subkliniklere ayrılmaktadır. Klinikte şunlar görülebilir; karın ağrısı, diare, rektal kanama, kanlı ishal, tenezm, ateş, malabsorbsiyon, kilo kaybı, fistüller, perianal hastalıklar, konstipasyon, bulantı ve kusma, palpable abdominal kitle. Extrakolonik belirtiler: artrit, atralji, sakroileitis, oral aftlar, üveit, episklerit, konjuktivit, eritama nodozum, piyoderma gangrenozum, primer sklerozan kolanjit, perikolanjit, yağlı karaciğer, kolelitiazis, renal kalküller, tromboembolizm, amiloidozis. CH’nda klinik değerlendirme: Hafif-orta aktiviteli CH: oral alınım var. Dehidratasyon, toksisite, abdominal hassasiyet, ağrılı kitle görülür. Tıkanma yok. Orta-ağır aktiviteli CH: ilk basamak tedaviye cevapsız ya da ateş vardır, %10 dan fazla kilo kaybı, karın ağrısı ve hassasiyet vardır. Belirgin anemi vardır. Aralıklı bulantı, kusma vardır. Tıkanma bulgusu ve abse yoktur. Ağır fulminan aktiviteli CH: steroid tedavisine rağmen düzelme yoktur. Ateş, kusma, kaşeksi, tıkanma veya peritoneal irritasyon bulgusu vardır. Abse vardır. Crohn hastalığı aktivite indeksi (CHAİ): Kriter Skor Ağırlık Ağırlıklı skor 1-Sıvı ya da yumuşak dışkı sayısı Xı = 7 günlük sıvı/yumuşak dışkı sayısı. 2 X1 x 2 2-Abdominal ağrı X2 = 7 günlük sınıflama toplamı (0; yok. 1; hafif. 2; orta. 3; ciddi). 5 X2 x 5 3-Genel iyilik hali X3 = 7 günlük sınıflama toplamı (1; normalin altında. 2; kötü. 3; çok kötü. 4; korkunç). 7 X3 x7 4-Komplikasyon sayısı X4 = listelenmiş komplikasyon sayısı (artrit ya da artralji, irit ya da uveit, eritema nodozum veya piyodermi gangrenozum ya da aftöz stomatit, anal fistül-fissür-abse, ateş 37,8 üzeri). 20 X4 x20 5-İshal durdurucu ilaç kullanımı (loperemid, difenoksilat) X5 = sınıflama (0; hayır. 1; evet). 30 X5 x30 6-Abdominal kitle X6 = sınıflama (0; yok. 2; sorgulanabilir. 3; kesin). 10 X6 x10 7-Hemotokrit X7 = sınıflama (erkek; 47-hct. Bayan; 42-hct). 6 X7 x6 İdeal kilonun altındaki yüzde X8 = vücut ağırlığı. 1 X8 x1 Toplam skor <150 remisyon150-450 orta şiddette>450 ağır hastalık . İBH semptomları: Kanama, diyare, karın ağrısı, fistül, kilo kaybı, ateş, anemi, artralji, iridosiklit, üveit. İBH tanısında kullanılanlar: Ülseratif kolit: 1-İlk tanı ve epizod: kolonoskopi, ince bağırsak röntgeni, ESR, lökosit, CRP, K+,Ca++, AP, AST, ALT, PTT, vit-A, vit-B12, dışkı (patojenik mikroorganizmalar). 2-İzleme: sigmoidoskopi (kolonoskopi, ultrason, CT), ESR, lökosit, CRP. Crohn hastalığı: 1-İlk tanı ve epizod: kolonoskopi, gastroskopi, ince bağırsak röntgeni, ESR, lökosit, CRP, K+,Ca++, AP, AST, ALT, PTT, vit-A, vit-B12, dışkı (patojenik mikroorganizmalar). 2-İzleme: ultrason, CT, ESR, lökosit, CRP. ÜK dağılımı: pankolit %19,sol kolit %27, proktosigmoidit %54. CH dağılımı: ince bağırsak ve kolon tutlumu %50, kolitis %19, ileitis %29, anorektal tutulum %2. Crohn hastalığında medikal ve cerrahi tedavi algoritmi: Bulgu ve belirtiler: Kronik veya nokturnnal daire, Karın ağrısı, Kilo kaybı, ateş, fistul veya obsrüksiyon belirtileri, diğer extrakolonik belirtiler olması ışığında anamnez alınır, fizik muayene yapılır, laboratuar incelemeleri yapılır. Teşhisi doğrula ve lokalizasyonu tespit et: radyolojik (ince barsak enteroklisis, kapsül endoskopi, abdominal ultrasonografi, CT veya MR), endoskopi, endoskopik biyopsi. Hastalığın şiddetini belirle: hafif-orta, orta-ciddi, ciddi-fulminant. Hafif-orta şiddette CH: Mesalazin, sulfasalazin, budesonid verilir. Remisyona girip girmediği takip edilir. Semptomatik remisyon olursa İdame tedavisi verilir. Hayırsa, semptomlar devam ediyorsa orta-ciddi hastalar gibi tedavi başlatılır. Orta-ciddi şiddette CH: İnfeksiyon veya abse varsa antibiyotik drenajı yapılır. Yoksa steroid (oral prednizon veya dengi) verilir. Dozu yavaş yavaş azaltılır. Hastalık sınırlandı ise cerrahi konsultason yapılır. Hayırsa hastalık yaygın veya cerrahi endikasyon yoksa azathioprine, 6-mercaptopurine,methotrexate infliksimab ile tedavi edilir. Ciddi-fulminant şiddette CH: Hastaneye yatır. Oral steroid yetersiz, ateş ve obstruksiyon yoksa parenteral steroid, hidrasyon, antibiyotik, kan transfüzyonu uygulanır. Tedaviye cevap alınamazsa cerrahi tedavi verilir, cevap alınırsa Oral steroid tedavisine geçilir. Oral steroid yetersiz, ateş ve obstruksiyon varsa parenteral nütrisyon, cerrahi, antibiyotik tedavisine geçilir. Abse varsa drenaj edilir. Perianal hastalık varsa: Metronidazole tek başına veya ciprofloxacin ile kombinasyon tedavisi verilir. Periferik nöropati takibi yapılır. Hafif ve orta şiddette CH güncel tedavi   yaklaşımı: Kolona sınırlı: sulfasalazin, mesalazin verilir. tedavi başarısızsa konvansiyonel KS verilir. İleum ve/veya çıkan kolona sınırlı: Budesonid kapsül 9mg/gün,ve 5-ASA 4 gm/gün verilir. Tedavi başarısız ise konvansiyonel KS verilir. Hafif ve orta şiddette CH güncel tedavi   yaklaşımı: Sol kolon tutulumlu: Sulfasalazin 3-6 gm/gün 16 hafta verilir. Tedavi başarısız ise; prednisolone 40-60 mg/gün verilir. Tolere edilemiyen yan etkiler varsa; IFX 5 mg/kg 0.2.6 haftalarda 8 haftada 8 mg/gün verilir. İleum ve proksimal kolon tutulumlu ise: budesonide 9 mg/gün 8-16 hafta verilir. Tedavi başarısız ise; IFX 5 mg/kg 0.2.6 haftalarda 8 haftada 8 mg/gün verilir Şiddetli aktif CH güncel tedavi   yaklaşımı: Prednizon 1 mg/kg, budesonid 9 mg/gün verilir. AZA 2,5 mg/kg/gün, metotreksat 25 mg/haftada verilir. Ek olarak infliximab 5 mg/kg verilir. Remisyon sağlanamazsa cerrahi yapılır. İBH’de kullanılan ilaçlar ve özellikleri: Salisilatlar: Sulfasalazin esas olarak kolon hastalığı bulunanlarda etkili olur. Sulfasalazin hem 5-ASA’dan kaynaklanan antiinflamatuar etkiye, hem de sulfapiridinden kaynaklanan antibakteriyel etkiye sahiptir. Oral alımı takiben jejenumda bakteriyel kökenli azoredüktaz enzimi ile sulfapiridin ve 5-ASA’ya parçalanır. Sulfasalazin kolon hastalığında etkili olan kısımdır.Sulfapiridin kısmı RA de etkili olan ve yan etkilerinden sorumlu kısmıdır. Mesalamin, 5-ASA’nın akrilik reçinelerle kaplanması ile distal ince barsak ve kolona ulaşması temin edilmiştir. Böylece ince bağırsak ve kolonda etkilidir. Mesalamin, AZA veya 6 MP ile verildiğinde lökopeni sıklığı artabilir. Sulfasalazin, mesalamin gebelik ve emzirmede emniyetli olarak kullanılabilir. 5-ASA kolondan çok az emilir ve büyük oranda dışkı ile atılır. 5-ASA grubu ilaçların etki mekanizması belli değil ise de immünosüpressif ve anti-inflamatuar etkiye sahiptirler. 5-ASA ve sulfasalazin İL-1,TNF alfa,İL-2,İL-8 gibi sitokinlerin düzeyini azaltır ve biyolojik fonksiyonlarını inhibe ederler. Kemotaksi, fagositoz, adezyon gibi nötrofil, makrofaj fonksiyonlarını inhibe ederler. 5-ASA güçlü antioksidan olup serbest radikalleri temizler. 5-ASA ve sulfasalazin in vitro lenfositlerde DNA sentezini bozar Sulfasalazin ve 5-ASA araşidonik asit metabolizmasındaki siklooksijenaz ve lipooksijenaz enzimlerini inhibe ederek prostaglandin ve lökotrienlerin oluşumunu engellerler. Yan etkiler: bulantı, baş ağrısı, ateş, erkeklerde infertilite görülebilir. Yan etkiler dozla ilişkilidir. Allerjik reaksiyon sulfa allerjisi olanlarda görülebilir. Tedavinin ilk 2 ayı içinde agranülositoz, ateş ve cilt döküntüsü ile birlikte nadir de olsa görülebilir. Pankreatit yapabilir. Mesalamin: Sulfasalazine göre daha iyi tolere edilir. En sık yan etkiler ateş ve deri döküntüsüdür. Diyare görülebilir. Pankreatite sebep olabilir. Her iki ilaç da gebelik ve laktasyonda güveli kullanılabilir. Kortizon: Prednizon ve prednizolzon İBH tedavisinde en sık kullanılan steroidlerdir. Oral yolla alındığında biyoyararlanımı %50-80’dir. Proteine bağlanırlar,hipoalbuminemide klerensi artar ve etkisi azalır. Karaciğerde hidroksilasyon ve kojugasyona uğradıktan sonra idrar yolu ile atılırlar. Yeni steroidler arasında en etkili olan budesoniddir. Bu güçlü bir topikal etkiye sahiptir. Hipotalamo-hipofize-adrenal aks üzerine minimal etkiye sahiptir. Kortikosteroidler erken inflamatuar cevapta ortaya çıkan artmış vaskuler permeabiliteyi, vazodilatasyonu ve nötrofil infiltrasyonunu inhibe ederler. Geç inflamatuar fazda vaskuler proliferasyon, fibroblast proliferasyonu ve kollojen depozisyonu üzerine etkileri vardır. Steroid reseptör kompleksi DNA üzerindeki steroide cevaplı bölgelere bağlanır ve stokinler ile diğer inflamatuar mediyatörlerin oluşumunu engeller. Prostoglandin E2 ve LB4 gibi mediatörlerin oluşumunda rol oynayan araşidonik asit yapımını inhibe ederler. Lenfositleri inhibe ederler, dolaşımdaki monositlerde azalma olur. Bunlardan salgılanan kollejenaz, elastaz, İL-1 ve doku plazminojen aktivatörü üretiminde azalma olur. IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, IFN-gamma, TNF-alfa gibi sitokinlerin üretimini inhibe ederler. Hücre göçü, proliferasyonu ve fonksiyonları üzerindeki etkileri nedeniyle en önemli etki IL-1 ve IL-2 üzerindeki etkileridir. Kortikoroidler hem ÜK hem de CH tedavisinde kullanılmaktadır. Orta ve ağır hastalık tablosunda kullanılmaktadırlar. Remisyonda kullanılır, idame tedavisinde tavsiye edilmezler. Kortikosteroidlerin yan etkileri: hipokalemik alkaloz,tuz ve su retansiyonu yaparak hipertansiyona neden olabilirler. Hiperglisemi, osteoporoz, osteonekroz yapabilirler. İmmün sistem ve inflamatuar cevap baskılandığı için enfeksiyonlara eğilim artar. Latent tüberkülozu aktive edebilir. Steroid myopatisi yüksek dozlarda çıkabilir. Psikoz, kişilik değişiklikleri oluşabilir. Gebelikte deneysel çalışmalarda nöral defektler ve yarık damak görülmüştür. İatrojenik Cushing’s sendromu yapabilir. Pürin analogları: Azatioprin, 6-merkaptopürin. Pürin antimetabolitleridir. Her ikisi de metabolizmaları sonucu oluşan 6-tiyoguanin, pürin ribonükleotid sentezini inhibe ederek RNA ve DNA sentezini bloke ederler. Böylece hücre proliferasyonu DNA sentez safhasında bloke olur. NK ve sitotoksik T hücrelerini azaltırlar. Nötropeni, MCV artışı, allerjik reaksiyon, pankreatit, bulantı-kusma, ishal, malignensi (lenfoma), konjenital malformasyon, enfeksiyon (herpes zoster, fungal, bakteriyel). Biyolojik tedavi ajanları: Tümör nekroz alfa (TNF-alfa) CH ve ÜK patogenezinde önemli role sahip birçok inflamatuar süreçte önemli bir mediatördür. Standart tedavi seçenekleri antiinflamatuar ajanlar ve immünsupressif ilaçlardır. Başlıca anti-TNF grubu ilaçlar: infliximab, adalumimab, certolizumab, etanercept, visilumab, natalizumab. TNF’nin hücresel kaynakları: aktive olmuş mononükleer fagositler, aktive T hücreleri (Th-1), NK hücreleri, mast hücreleri. TNF’nin etkileri: Anti tümör aktivite, İnflamatuar cevap oluşturma, İntraselüler infeksiyonda anahtar rol oynama. Anti-TNF tedavisinin komplikasyonları: tüberküloz, pnömoni, sepsis, deri enfeksiyonları, invaziv mantar infeksiyonları, listeria monocytogenes, kalp yetmezliği, lenfoma ve maliğnite, vaskulit. İnlamatuar barsak hastalıklarında cerrahi endikasyonlar: ÜK: toksik megakolon, tedaviye yanıtsız epizod, kanser, displazi. CH: ileusa (subileus) yol açan stenozlar, abseler, fistül, vajinal, mesane (interenterik, kutanöz), konglomerat tümör. İBH’nda hasta eğitimi: hastayı gerçekten dinlemeli ve kişisel ihtiyaçlarına değer verilmelidir. Konuları açıklamak için zaman ayırmalı ve hastaların anlayabileceği basit bir dil kullanılmalı. Muayene sonuçları ve ilerde yapılacak tedaviler için detaylı bilgi verilmeli. Tedavi ve teşhise yönelik yöntemler hakkında karar verme aşamasına hasta dahil edilmeli. Yalnızca hasta organ değil, hastanın bulunduğu ruh hali göz önüne alınarak, her yönüyle hastayı iyileştirecek bir tedavi planlanmalıdır. ÜK ve CH arasındaki farklar:   ÜK CH Semptomlar Diyare, kanama Ağrı, diyare, fistül Endoskopik bulgular Aralıksız tutulum, ülserler, kanama Segmental tutulum, aftlar, ülserler Radyolojik bulgular Aralıksız dar/geniş (yalnızca kolon) Segmental stenozlar (tüm barsak) Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

9 – Karaciğer Hastalıklarında Diagnostik Biyokimyasal Testler Bilirübin – İndirekt (unkonjuge): Suda erimez, idrarda çıkmaz. Eritrosit hemolizi sonucu oluşur. 1-Konjenital: talesemi, orak hücreli anemi, glukoz 6-fosfataz eksikliği, herediter sferostoz. 2-Akkiz sebepler: immünolojik [izoimmün (ABO veya RH uyuşmazlığı), otoimmün], enfeksiyonlar, parazitler (malarya), kalp kapak replasmanı, hemolitik üremik sendrom, pernisyöz anemi, sporcu anemisi, hemolitik üremik sendrom, dic, akciğer infarktüsü, hematomlar, fizyolojik sarılıklar, konjestif kalp yetmezliği, gilbert, crigler-najjar sendromu, dubin-johson sendromu, rotor sendromu. Bilirübin – Konjuge bilrübin: Suda erir ve idrarda çıkar. Hepatoseluler hastalıklar, safra kanallarındaki tıkanıklarda artar. ALT = SGPT: Alanin aminotransferaz = serum glutamik purivik transaminaz. Karaciğerde çok sentez edilir. Normal; 0-35 İÜ/l’dir. alkol sentezini bozar. ALP/ALT 3 ise kolostatik sarılık düşünülür. Akut hepatit, hipoksemik karaciğer, toksik hepatit, yaygın karaciğer hasarında 25-30 kat artar. Sirozda orta derecede, tıkanma ikterinde hafif artış olur. Bilier obruksiyonda aşırı yükselme kolanjit gelişirse meydana gelir. AST = SGOT: Aspartat aminotransferaz = serum glutamik asit oksalasetik transaminaz. Karaciğer hastalıklarında yükselir. karaciğer dışında kalp, iskelet, böbrek, beyin, eritrositler, barsaklarda sentez edilirler. Enzimler hipo ve hipertiroidi de yükselir. Alkalen fosfataz: Fizyolojik olarak; gelişme çağında, gebelerde yükselir. Patolojik olarak; kemik hastalıklarında, karaciğer hastalıklarında, intestinal hastalıklarda, safra yolları hastalıklarında, pankreas hastalıklarında yükselir. LDH = Laktik dehidrogenaz: Toksik hepatitlerde, alkolik hepatitlerde, hipoksemik karaciğerde, hemolitik olaylarda, pernisyöz anemide, pankreatitlerde, myokard infarktüsünde, kas hastalıklarında artar. GGT 5’nukleotidaz – Leucin aminopeptidaz: Hepatabilier hastalıklarda yükselir. Transaminaz ve ALP’nin karaciğer hastalıklarına ait olup olmadığını anlamak için bu test yapılabilir. GGT alkolik KC hastalıklarında, kolanjitte çok yükselir. Serum proteinleri: Kronik karaciğer hasalıklarında düşer.gamma globulinler artar. Akut karaciğer hastalıklarında normaldir. Karaciğer hastalıklarının fonksiyonel sınıflandırılmasında kriter olarak kullanılır. Otoimmün hepatitte: Anti-DNA, anti-SMA, ANA, LKM1, anti-SKA, anti-karaciğer-pankreas antikorları, LE hücresi bakılabilir. Hemokromatozis: Serum demiri, serum demir bağlama kapasitesi, ferritin düzeyi, karaciğer biyopsisinde demir depolanması araştırılabilir. Wilson hastalığı: Serum bakır düzeyi, seruloplazmin düzeyi, karaciğer biyopsisinde bakır depolanmasının gösterilmesi. Hepatit markırları: Anti-HAV Ig A ve M, HBs, anti-HBs, HBe, anti-HBe, anti-HBc, HBV-DNA, anti-HCV, HCV-RNA, anti-HDV, HDV-RNA, CMV Ig G ve M. CA markerları: CEA, alfa fötoprotein (AFP). Karaciğer biyopsisi: Endikasyonları; izah edilemiyen hepatomegaliler, sebebi bilinmeyen kolestaz, devamlı bozuk karaciğer fonksiyon testleri, şüpheli sistemik hastalıklar (lenfoma, amiloidoz vs), primer veya sekonder tümör. Kontendikasyonlar; koopere olmayan hastalar, kanama diatezi, gergin asit, bilier obsrüksiyon, kist veya hemanjiomlar. —————————————————————————————————————— 10 – Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım Karın ağrısı; hayatın ilk günlerinden itibaren hissedilen bir semptomdur. Hekimlikte de teşhis koymada en güç durumda kalınan konulardan biridir. Geciktirilmiş bir teşhis hastanın hayatına mal olabileceği gibi,gereksiz bir cerrahi müdahaleye de yol açabilir. Dikkatli bir anemnez, iyi bir sistemik muayene ve iyi planlanmış bir tetkik çoğu kez hekimin de, hastanın da yüzünü güldürür. Ağrı fizyolojisine ait bazı özellikler: Karında en duyarlı doku paryetal peritondur. Visseral periton duyarlılığı nisbeten azdır. Karın organlarının çoğu duyarlı değildir. Mide biyopsisinde kişi ağrı duymaz. Ancak organın kasılması veya gerilmesi ağrıyı uyandırır. Organda hiperemi varsa ağrı eşiği düşer ve daha kolay ağrı duyulur. Visseral ağrı: Ağrıya sebeb olan değişmeler bir organda önce otonom sinir uçlarını uyarır. Otonom sinirlerle iletilen uyarılar genellikle orta şiddette ve iyi lokalize edilemiyen ağrıların duyulmasına yol açar.Buna visseral ağrı dönemi denir.Bunun en önemli özelliği organ nerede olursa olsun ağrı orta çizgide duyulmasıdır. Mideden transvers kolonun ortasına kadar sindirim kanalının, safra kesesi ve safra yollarının visseral ağrıları başlangıçta göbek ile ksifoid arasında duyulur. Transvers kolonun ortasından sigmoid kolonun sonuna kadar olan kısmın ağrıları ise göbek civarında ve biraz soluna doğru hissedilir. Akut apendisitte tipik olarak visseral ağrı epigastriumda hissedilir. Ancak buraya basmakla ağrı hissesilmez. Organın olduğu yere bastırılırsa ağrıyı orta çizgide hisseder. Parietal ağrı (somatik ağrı): Organdaki iltihabi olay visseral peritona kadar yayılınca hem ağrının şiddeti, hem de lokalizasyonu değişir. Bu dönemde ağrı merkezi sinir sistemine iletilmeye başlar.Ağrı artık hasta olan organın olduğu yerde lokalize olmaya başlamıştır.Buna somatik ağrı dönemi denir. İltihabi olay pariatal peritona atlar ise ağrı şiddetlenir. Pariatal ve visseral iltihaplı kısımlar birbirine sürttükce şiddetli ve batıcı ağrılar ortaya çıkar ve hasta kımıldayamaz hale gelir. Hasta öksüremez, derin soluk alamaz hale gelir. İltihabi olay peritona yayıldıkca karında rijidite, kas defansı ortaya çıkar. Organın spinal siniri ile aynı düzeyde medülla spinalise giren deriden gelen duyu sinirleri arasında bağlantılar olduğu için ağrı, derinin belirli bir bölgesinde de, refleks olarak hissedilir. Safra kesesi ve safra yollarına ait ağrılar hem kese bölgesinde ve deride hissedilir, hem de sırta ve sağ skapula altına yayılım gösterir. Duodenum ön yüzündeki ülserlerde ağrı umblikulusun hemen sağında ve üstünde, arka duvar ülserlerinde ise sırta yayılım gösterirler. Karın ağrıları kliniğine göre: 1-Akut karın ağrıları; tedavisi cerrahi olanlar, tedavisi tıbbi olanlar. 2-Kronik karın ağrıları. Tedavisi cerrahi olan akut karın ağrısı yapan sebepler: Peptik ülser perforasyonu, barsak perforasyonu, safra kesesi perforasyonu, mekanik iluslar, akut apandisit, mezenter trombozu veya embolisi, dış gebelik rüptürü, over kist torsiyonu, dalak rüptürü, kist rüptürleri, dissekan aort anevrizma rüptürü, redükte edilemeyen herniler. Tedavisi tıbbi olan akut karın ağrıları: Yansıyan ağrılar; karın dışı bir organın ağrısının karında hissedilmesidir. Yansıyan ağrı yapan durumlar; alt lob pnömonileri, akciğer infarktüsü, myokard infarktüsü, testis torsiyonu, epididimitis, abdominal epilepsi, zona zoster, spinal nevraljiler. Sistemik bir hastalığa bağlı akut karın ağrısı yapan sebepler: Allejik vaskulit (Heoch-Schönlein purpurası), akut romatizma, ailevi akdeniz ateşi (FMF), diyabetik ketoasidoz, akut porfiria, kurşun zehirlenmesi, orak hücreli anemi, üremi, familial hiperlipidemia, yılan ve akrep sokmaları, kollojen doku hastalıkları. Karın içi bir organın hastalığına bağlı akut karın ağrıları: Safra koliği, ülser koliği, barsak koliği, renal kolik, karaciğerin birden büyümesi, akut pankreatit, dalak infarktüsü, akut salpenjit, graf folikül rüptürü (mittelschmerz), portal ven trombozu (pylephlebitis). Kronik karın ağrısı yapan sebepler: Fonksiyonel dispepsi, irritabl barsak sendromu (İBS), gıda allerjileri, mezenter iskemi, kronik gastritler, kronik ülserler, mide CA, kolon CA, iltihabi barsak hastalıkları, intestinal lenfomalar, kronik pankreatitler, kolelitiazis, kronik pelvik infeksiyöz hastalıklar (PİD), parazitoz, TBC enterokolit, karaciğer CA, divertikülit, üreter taşları, pankreas CA. Sağ üst kadran ağrısı yapan sebepler: Safra kesesine ait ağrılar, staz karaciğer, hepatomegaliler, karaciğer ve diafragmanın arasına kolonun girmesi (chilaiditi sendromu), sağ diafragmatik plöreziler, bazal pnömoni, herpes zoster, vertebral ve dorsal köke ait ağrıların yansıması, böbreğe ait ağrılar, sağ kolona ait ağrılar. Sağ alt kadran ağrısı yapan sebepler: Apandisit, kronik salpenjit, parazitoz, crohn hastalığı, TBC enterokolit, çekum ve sağ kolon CA, üreter taşları, fıtıklar. Sol üst kadran ağrısı yapan sebepler: Dalak infarktüsleri, sol kolon tümörleri, pankreas hastalıkları, sol böbrek ağrıları, vertebra patolojilerine ait hastalıklar, zona zoster, sol alt pnömoni, plöreziler. Sol alt kadran ağrısı yapan sebepler: İrritabl barsak sendromu (İBS), divertikülit, sol kolon CA, üreter taşları, salpenjit, sol yerleşimli iltihabi barsak hastalıkları (İBH). Hipogastrik ağrı yapan sebepler: Jinekolojik hastalıklar, mesane hastalıkları, prostat hastalıkları. Karın ağrılı hastaya yaklaşım: İyi bir anamnez alınmalı. Tam bir sistemik muayene yapılmalı. İyi bir tetkik planlaması yapılmalı. —————————————————————————————————————— 11 – Karın Hastalıkları Semiyolojisi Hikaye alma ve fizik Muayene: Sadece iyi bir hikaye alınarak %70 oranında tanı konabilir. Hikaye ve fizik muayene birlikte kullanıldığında %90 oranında tanı konabilir. Pahalı testler sıklıkla hikaye ve fizik muayenedeki bulguları destekler. Dikkat edilmesi gerekenler: Şık görünüm, hoşgörülü ve kibar tavır, yüksek sorumluluk bilinci, iyi medikal ahlak, el yıkama, yeterli ışık altında, hasta rahatlatılmalı, karın tamamen açık olmalı, yatağın sağ tarafında olun, sağ el kullanın, baş hafif eleve olmalı. Topografik anatomi: Hasta ile konuşurken, şikayetlerini dinlerken, muayene ederken incelediğiniz kısımın altında hangi organların bulunduğunu hayal edin. Sağ üst kadran: karaciğer, safra kesesi, duodenum, pankreas, sağ böbrek, kolonun sağ hepatik fleksurası. Sağ alt kadran: çekum, apendiks, (bayanlarda sağ yumurtalık ve tüp). Sol alt kadran: sigmoid kolon, (bayanlarda sol yumurtalık ve tüp). Sol üst kadran: mide, dalak, sol böbrek, pankreas, kolonun sol fleksurası. Epigastrik bölge: mide, pankreas (baş ve gövdesi), aorta. İnspeksiyon: Karın duvarının görünümü, cildin görünümü, pulsasyon, flat ya da çökük görünüm, distandü, eğer büyüme varsa simetrik mi bunlara bakılır. Sırtüstü uyanmış hastaya yandan bakışta normal kilolu genç kişilerde flat ya da çökük görünüm vardır. Daha ileri yaşlarda ve hafif kilolularda zayıf kas tonusuna bağlı olarak hafif dolgun fakat distandü olmayan bir görünüm oluşur. Batında global olan genişlemeler sıklıkla hava, sıvı ya da yağa bağlıdır. Aortik anevrizmada pulsatil palpable kitle vardır. Anormal venöz dönüş; ciltte renk değişiklikleri, umbilikus görünümü. Stria: Gerilmeye bağlı gümüş rengindedir, Gebelik, obezite ve Cushing sendromunda (pempe-mor renkte) görülür. Cullen bulgusu: periumbilikal bölgede bulunan ekimozdur; intraperitoneal kanama, rupture ektopik gebelik, hemorajik pankreatitte görülebilir. Grey-Turner bulgusu: yanlarda bulunan ekimozdur, retroperitoneal kanamada (örnek: hemorajik pankreatit) görülebilir. Tattoo, dövme, skar, yara izi görülebilir. Umbilikustan başlayarak tüm yönlere olan akım; portal hipertansiyonu düşündürür. Venöz dönüş yönünü belirleyin; işaret parmağı ile bastırılarak birbirinden uzaklaştır, sırası ile bir parmak kaldırın daha hızlı dolma yönü akım yönüdür. Valsalva manevrasında herniler (fıtık) gözlenebilir. Görünür pulsasyon: şu durumlarda görülür; zayıf kişilerde, yaşlılarda görülür. tirotoksikoz, hipertansiyon ya da aortik regurgitasyon, aortik anevrizma ya da tortioze aort, aortayı anterior karın duvarına doğru iten kitlelerde. Görünür gastrik peristaltizm: yenidoğanda hipertrofik pilorik stenozda, kısmi ya da kronik intestinal obstruksiyonda görülür. Kolonik obstruksiyonda sıklıkla gözlenmez. Oskültasyon: Barsak sesleri, vasküler sesler, sürtünme sesleri (friction rubs) incelenir. Barsak seslerinin dinlenmesi: Perkusyon ve palpasyondan önce yapılmalıdır, peristaltik aktiviteye bağlıdır. Steteskopun diafragm kısmını kullanın. Cilt hafif bir şekilde bastırılır. Her bölge 15-20 sn ile 30-60 sn arası dinlenir. Barsak sesleri olmadığını söylemek için 3-5 dk dinlenmesi gerekir. Barsak sesleri ile ilgili üç önemli nokta; barsak sesleri varmı, varsa sıklığı nekadar, yapısı nasıl. Barsak seslerinin azaldığı durumlar; serozanın inflamatuar olayları, abdominal cerrahi sonrası, narkotik analjezikler ve anestezi sonrası. İntestinal mukozanın inflamasyonu barsak seslerinde artışa sebep olabilir. İntestinal obstruksiyonun proksimalinde barsak seslerinde artma gözlenbilir. Çalkantı sesi (splash sign); hava ve sıvının artmış olduğu pilor tıkanmalarında elle karın bastırıdığında duyulabilir. Her dört kadranda da barsak sesleri dinlenmeli. Üfürümler özelliklede sadece sistolik olanlar her zaman patolojik olmayabilir. Vasküler seslerin dinlenmesi (üfürüm): Aortic; umbilicus ile ksifoid arasında orta hatta. Renal; umbilikusun yukarısında ve lateral. Common iliac; umbilikus ile inguinal lilamen arasında. Renal arter lokalizasyonunda olan üfürüm renal artery stenozunu düşündürmeli. Venöz hum (nadir): Epigastik ve umbilikal bölgede dinlenir. Sistolik/diyastolik olarak dinlenebilir. Portal ve sistemik venlerdeki kollateralllere sekonder gelişir. Frotman: Karaciğer (malignansi) ve dalak (iltihabi hastalıkları, infarkt) patolojilerinde dinlenir. Perküsyon: Perküsyonda; sonör, timpan, matite, submatite karaktelerinde sesler alabilir. Perküsyon tekniği: Üçüncü parmağın DIF eklemi sıkıca karın duvarına yerleştirilir elin diğer kısımları temas etmemeli. Vuran el sadece el bileğinden hareket etmeli ve ve ağırlığından biraz daha fazla güç uygulanmalı. Timpan ses (davul benzeri); hava ile dolu yapılar perküte edildiğinde duyulur. Matite; solid yapılar (örn, karaciğer, kitle) ya da sıvı (örn; assit) perküte edildiğinde duyulur. İki solit organ perküte edilebilir; karaciğer (genellikle tamamen kotların arkasında, 1-2 cm altına uzanabilir) ve dalak. Karaciğer perküsyonu: Midklaviklar hat bulunur, ikinci interkostal aralıkta dinledir. Karaciğerin boyutu değerlendirilebilir. Hepatik matite değerlendirilerek karaciğer boyutu ölçülebilir. 6-12 cm boyunca midklaviküler hat perküte edilir. Üst sınır ilk matite, alt sınır ilk timpan alan olarak belirlenir. Dalak perküsyonu: Traube aralığı; sol orta aksiler çizgi, sol kosta yayı, ksifoidden uzanan transvers çizgi. Matite splenomegali düşündürür. Palpasyon: Teknik; yüzeyel veya derin olabilir. Karaciğer konturu belirlenir. Dalak, böbrekler, aorta ve kitleler palpe edilir. Ağrının olmadığı taraftan başlayarak tüm kadranlar yüzeyel palpe edilir. Önce yüzeyel palpasyon, daha sonra derin palpasyon yapılır. Derin palpasyon; avuç içi ve parmakların tamamı kullanılır, tek el ya da iki elle yapılır. Patoloji olmadanda palpe edilebilen yapılar: Sigmoid kolon, karaciğer, böbrek, abdominal aorta, iliac arter, distandü mesane, dalak, uterus, xyphoid process. Abdominal kitleler; intra abdominal kitleler, büyümüş karaciğer dalak safra kesesi, abdominal duvar kitleleri incelenir. İntraabdominal kitleler; büyümüş karaciğer ve dalak inspiryumla aşağı, ekspiryumla yukarı hareket eder. İstisna; abdominal duvar kitleleri, retroperitoneal kitleler. Abdominal duvar kitlleri; boyun fleksiyonda daha iyi palpe edilir (rektus kası kasılarak). Paraumbilical nodül (rahibe josef nodülü) palpe edilebilir. ——————————————————————– Abdominal ağrı tipleri: Viseral ağrı: Künt, iyi lokalize edilemez. Somatik ağrı: Daha keskin bir ağrıdır. Hasta ağrıyı iyi lokalize eder. Parietal periton yada abdominal duvar olaya iştirak etmiştir. Karaciğer palpasyonu: Sağ alt kadrandan başlayarak yukarı doğru palpe edilir. Hastaya nefes alıp vermesi söylenir. Karaciğerin parmağınıza çarpmasını hissedebilirsiniz. Hepatomegaly; 1 cm’den daha fazla kot altında palpable olması, Perküsyonla beraber yapılarak gerçek boyut bakılmalı. Hepatojugular reflü bulgusu: Karaciğere bastırıldığında juguler ven belirginleşir. Karaciğerde konjesyon, sağ kalp yetmezliği durumlarında görülür. Ballotman: Assitli hastalarda karaciğer palpe edilemez ise ballote edilebilir. Dalak palpasyonu: Sol alt kadrandan başlayarak sol üst kadrana doğru nefes alıp verme ile palpe edilir. Böbrek palpasyonu: Sol el sağ 12. kot hizasında posteriorda yerleştirilir, sağ el ile karın ön duvarı derin palpasyonda iken, hasta derin nefes aldırılır, böbreğin alt polü hissedilerek iki el arasında palpe edilir. Özel muayeneler: Murphy bulgusu, McBurney noktası, rovsing bulgusu, psoas bulgusu, obturator bulgusu, rebound hassasiyeti, kostavertebral açı hassasiyeti, yer değiştiren matite, sansasyon de-flue. Murphy’s sign: Midkalvikular hatta sağ kosta yayının hemen altı palpe edilir. Hasta derin nefes alır. Ağrı ya da inspriuma ara verir. Rovsing bulgusu: Sol at kadran palpe edilirken sağ alt kadran ağrısı olmasıdır. —————————————————————————————————————— 12 – Kolorektal Kanserler (KRK) Epidemiyoloji: KRK dünya çapında en sık görülen üçüncü kanser tipidir. Dünyada her yıl KRK’den 500.000 ölüm olmaktadır. İnsidans, mortalite ve morbidite açısından coğrafik olarak farklılıklar göstermektedir. En az orta Afrika, en çok Çek cumhuriyeti, Avustralya ve Yeni Zelanda’da görülmektdir. Japonya hariç, gelişmiş ülkelerde sık görülmektedir. Japonya’da mide kanseri daha sık görülmektedir. Yağ ve kaloriden zengin gıdadan beslenme, posalı gıdadan fakir diyetler insidansın artmasına sebep olmaktadır. ABD’de 100.000 kişide 40 olarak görülmekte ve erkeklerde biraz daha fazladır (1,3/1 gibi). Erkeklerde akciğer ve prostattan sonra en fazla öldürücüdür, kadınlarda da göğüs kanserinden sonra en sık öldürücü kanser tipidir. ABD de her 4 dakikada bir yeni vaka, 10 dakikada da bir KRK den ölüm vakası bildirilmektedir. Son 10 yıldır erken teşhis nedeniyle mortalitede azalma eğilimi gösteren çalışmalar vardır. Risk faktörleri: Irk ve etnik köken; KRK sıklığı ve mortalitesi Afrikalı Amerikalılarda daha fazla, beyazlara göre 5 yıllık yaşam daha kısadır. Proksimal kolon tümörlerinde distale göre bir artış görülmektedir. Yaşla birlikte bir artış vardır.Vakaların %5’den azı 45 yaşın altındadır. Adenomatöz polip sıklığı yaşla artar. 60 yaşından sonra %40-70 civarında olup bu yaşlardan sonra polipte displazi görülme riski %80 civarındadır. Öz geçmişinde kolorektal adenom veya karsinom olanlarda metakron (zıddı = senkron) neoplazi gelişme riski 3-6 kat artmıştır. Hiperplastik polipler risk faktörü değildir. KRK ameliyatı geçiren bir hastada primer kanser 3 yıl içinde tekrar edebilir. Tüm KRK içinde kalıtsal sendromlar da dahil ailevi yük %15’dir. Ailesinda KRK olanlarda kolon kanseri gelişme riski tahmini 1,5-2 kat artmaktadır. Kronik ülseratif kolitte zaman içinde KRK gelişme riski artmaktadır; çocuklukta başlayan,pankolitli olanlarda risk daha fazla olmaktadır. Kümülatif sıklığı ilk 20 yılda %1,8’den; 35 yıldan sonra %43’lere kadar değişmektedir. Diyet: kırmızı et, özellikle yanmış koyu kahverengi yüzeyli ise, selim ve malign KRK için risk faktörüdür. Sebze ve meyvelerin az tüketilmesi karsinojendir. Antioksidanlar, kalsiyum ve lifli gıdalar koruyucu etkiye sahiptirler. Aşırı alkol tüketimi de bir risk faktörüdür 2-3 kat artırır. Sigara tüketimi 20 yıldan sonra riski artırmaktadır. Eksersizin koruyucu etkisi vardır. Kolesistektomili hastalarda da risk artmıştır. Kalıtsal sendromlar: Tüm kalın barsak kanserlerinin %15’ni kalıtsal KRK oluşturmaktadırlar. 1-Ailevi adenomatöz polipozis (FAP); APC geninde bozukluk var, otozomal dominant geçer, adölasan çağda yüzlerce, binlerce kolon polipleri vardır, proflaktik kolektomi yapılmazsa 40 yaşlarında KRK gelişir. 2-Herediter nonpolipozis kolorektal kanserler (HNPKRK); otozomal dominant geçiş var, %75-80’i 46 yaşında KRK geliştirir, çoğunda kanserden önce bir polipin olduğu düşünülmektedir. 3-Hamartamatöz polipozis sendromları; peutz-jeghers sendromu otozomal dominant geçer, gastrointestinal sistemde çok sayıda hamartamatöz polipler, özellikle dudaklarda pigment artışı ile karekterizedir. Bu poliplerde KRK riski artar. 4-Juvenil polipozis; dominant geçer ve KRK gelişebilir. Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPKRK) için tanı kriterleri: Amsterdam kriterleri 1: >3 akrabada kolorektal kanser, ikisi dışında >1 vaka birinci derece akraba, arka arkaya kuşaklarda >2 vaka görülmesi, >1 vakada 50 yaşından önce tanı konulması. Amsterdam kriterleri 2: >3 akrabada HNPKRK ile ilişkili kanser (kolorektal, endometrium, ince bağırsak, üreter veya renal pelvis), ikisi dışında >1 vaka birinci derece akraba, arka arkaya kuşaklarda >2 vaka görülmesi, >1 vakada 50 yaşından önce tanı konulması. Patoloji – Adenom, karsinom süreci: KRK histopatolojik olarak % 95 adenokarsinomdur. Differansiye olanlar daha iyi prognoza sahiptir. Undifferansiye olanlar daha kötü prognoza sahiplerdir. Az differansiye veya undifferansiye olanlar 45 yaş altında herediter nonpolipozis KRK’da sıktır ve kötü prognoza sahiptir. Diğer tümörleri; lenfomalar, karsinoid tümörler ve sarkomlardır. KRK’ların yerleşim yerleri en çok sol kolon olmakla birlikte son zamanlarda proksimal kanserlerde artış izlenmektedir. Sol kolonoskopi ile vakaların % 60’ını yakalamak mümkündür. Çoğu KRK, geçilen bir seri basamaklardan sonra gelişir. APC geni koruyucudur. KRK’in %85’inde APC mutasyonu vardır. KRK’da sıklıkla aktive olan onkojen K-ras’tır. >1 cm adenom ve adenokanserlerde yaklaşık % 50 mutasyon vardır. p53 gen mutasyonu karsinogenezin ileri evrelerinde görülür. Evreleme ve prognoz: En sık kullanılan evrelendirmelerden biri Dukes sınıflamasının Astler-Coller modifikasyonudur. Buna göre; Stage A; tümör mukoza içindedir. Stage B; tümör muskularis mukoza içinde olup lenf noduna geçmemiştir. Stage B1; seroza içinde. Stage B2; seroza dışında. Stage C; lenf noduna metastaz ve komşu organ invazyonu metastazı var. Stage C1; lenf nodu metastazı. Stage C2; lenf nodu ve komşu organlara. Stage D; uzak metastaz mevcut.—–Uluslararası kanser dernekleri TNM sınıflamasını önermektedir. Ancak diğer Dukes evrelemesi klinik uygulama için daha kolay olduğundan halen kullanılmaktadır. TNM (tümör, lenf node, metastaz) Evrelemesi: T: in situ tümör. T1: mukoza invazyonu. T2: muskularis invazyonu. T3: muskularis dışına invazyon. T4: seroza dışına invazyonu. N0: lenf node metastazı yok. N1: 1 veya 3 lenf bezi. N2: 4 veya daha fazla lenf bezi. N3: bölgesel lenf bezlerine metastaz. M0: uzak metastaz yok. M1: uzak metastaz var. Kolorektal kanser evrelemesi: Evre    TNM Sınıflaması                   5 Yıllık Yaşam (%) 0          Tis N0 M0                                          100 1          T1 N0 M0                                          95             T2 N0 M0                                          90 2          T3 N0 M0                                          80             T4 N0 M0                                          75 3          Herhangi bir T N1 M0                       72             Herhangi bir T N2 M0                       60             Herhangi bir T N3 M0                       40 4          Herhangi bir T ve N M1                    5 ———————————————————————————————– Klinik özellikler: KRK lerin belirtileri genellikle geç ve nonspesifiktirler. Anatomik yerleşim yerine göre belirtiler farklı olabilir. Distal yerleşimli olanlar obsrüksiyon, kabızlık, ishal, tenezm, rektal kanama gibi belirtiler verebilir. Proksimal yerleşimli olanlarda karın ağrısı, kilo kaybı, halsizlik, yorgunluk, anemi belirtileri olabilir. Uzak metastazları varsa ekstrakolonik belirtiler olabilir. Özellikle yaşlılarda anemi belirtileri, kilo kaybı varsa mutlaka GİS taranmalıdır. Teşhis: Kolonoskopi; sensitivitesi %95’dir, tecrübeli ellerde tanı değeri fazladır, %1 perforasyon, %o 3 mortalite riski vardır. Baryumlu çift kontrast grafiler; sensivitesi % 80-85’dir. CT Kolonografi; noninvaziv bir yöntemdir. USG, CEA tanıda kullanılabilir. Tarama: Semptomatik kanser geç safhada belirti verdiğinden, premalign lezyonların 5-10 yıl önce çıktığı dikkat edilirse, taramanın önemi ortaya çıkar. Riskli olmayanlarda tarama 50 yaşından sonra başlamalıdır. Tarama testi olarak; dışkıda gizli kan, sigmoidoskopi, baryumlu grafileri, BT kolonografi, DNA’ya bağlı dışkı testleri kullanılabilir. Riskli hastalarda önerilen tarama: FAP-Gen taşıyıcılerında puberteden itibaren yıllık sigmoidoskopi yapılır. HNPKRK riski taşıyanlarda 20 yaşından sonra 2 yılda bir, 40 yaşından sonra yılda bir kolonoskopi yapılır. Peutz-Jeghers sendromunda yılda bir dışkıda gizli kan, ikinci dekadda sigmoidoskopi yapılır. Soy geçmişinde KRK olanların teşhisinden 5 yıl önceki yaşta kolonoskopi yapılır. İBH’da pankolitten 8 yıl sonra, distal kolitten 15 yıl sonra yıllık kolonoskopi önerilmektedir. Büyük (>2 cm) sesil adenom çıkarılanlarda 6 ay sonra işlem tekrarlanır. Küratif olarak rezeke edilen KRK’lerde 1.yıl, 3 yıl ve 5 yıl sonra kolonoskopi yapılmalıdır. Kemoprevansiyon: Kemopravensiyon karsinogenezi değiştiren,baskılayan veya önleyen kimyasal ilaçların displazik epitel hücrelerin bazal membranı invaze etmeden önce kullanılmasıdır. Geniş anlamda beslenme, ve ilaçların kullanılması içinde yer alır. NSAİD proliferasyonu azalttığı, hücre siklusununi yavaş ilerlemesini sağladığı, apoptozu stimüle ettiği ortaya çıkmıştır. Bu ilaçlar siklooksijenaz-2 inhibisyonu üzerinden olmaktadır. Östrojen bileşikleri safra asit yapımını azaltarak kolonda sekonder safra asit (kolona toksik) yapımını azaltır. Hayvan modellerinde ursodeoksikolik asitin kuvvetli kemoproventif etkiye sahip oluğu gösterilmiştir. Tedavi: Tek küratif tedavi cerrahidir. Rektum üzerindekiler sağlam dokudan 5 cm uzaklıktaki sınırdan rezeke edilir ve lenf bezleri çıkarılır. Anal kanal ve rektumda preoperatif kemoradyasyon ve kalıcı kolostomi yapılır. Adjuvan tedavi; 5-FU ve leucoverin, irinotecan, oxaliplatin, radyotrapi kullanılabilir. —————————————————————————————————————— 13 – Mide Kanseri Mide tümörleri tüm dünyada sık görülen toplum sağlığını tehdit eden önemli bir hastalıktır. Mide tümörlerinin çoğunluğu mide epiteli kaynaklı olup genellikle maligndir. Nadir de olsa, kas, yağ ve lenfoid dokularından da köken alan mide tümörleri görülür. Tümörlerin %95’i adenokarsinom tipindedir. Kalan %5’lik kısmını ise lenfomalar, karsinoidler, leimyoma, leimyosarkomalar, lipomlar, liposarkomlar ve midenin metastatik tümörleri oluşturmaktadır. Epidemiyoloji: Dünyada erkeklerde 2., kadınlarda 4. en sık görülen kanserdir. Türkiyede tüm kanserler içinde erkeklerde 2. kadınlarda 6. en sık görülen kanserdir. Türkiyede saptanan kanserlerin erkeklerde %8, kadınlarda %6’sı mide kanseridir. Türkiyede mide kanserden ölüm oranı erkeklerde 8-9/100.000, kadınlarda 4-5/100.000’dür. Mide kanseri insidansı coğrafi farklılıklar gösterir ve dağılım uniform değildir. Özellikle Japonya ve Kolombiya gibi bazı ülkelerde mide kanseri sıklığı diğer ülkelere göre daha fazladır. İnsidans Japonyada, Afrikanın pek çok bölgesinden 10, kuzey Amerikadan 65 kez daha fazladır. İnsidansın yüksek olduğu yerler Fillandiya, Polonya, İzlanda, Rusya, Şili, Çin ve Japonyadır. Sigaranın, beslenme alışkanlıklarının, gıdaları saklama ve pişirme yöntemlerinin de mide kanseri üzerinde etkili olduğu gözlenmiştir. Örneğin, aşırı miktarda tuz alınması, tütsülenmiş yiyecekler, nitratlar ve safra asitleri gibi kimyasal irritanların mide kanser riskini artırdığı ifade edilmektedir. Etyoloji: Gıda ile alınan nitratlardan oluşan natrit mide kanserine yol açabilir. Çok tuzlu, turşu ve tütsülenmiş yiyeceklerin kanser oluşumunda destekleyici rol oynadıkları iddia edilmiştir. Helikobakter pilori nin de mide kanser riskini arttırmaktadır. Predispozan faktörler: genetik etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Atrofik mide (intestinal metaplazi), pernisiyöz anemili hastalar, adenomatöz polip, benign mide ülserleri, parsiyel gastrektomi ameliyatı (ameliyattan 10-20 yıl sonra) mide kanseri için predispozan faktörler arasındadır. Risk faktörleri: A-Kesin/tarama önerilenler risk faktörleri 1.Familyal adenomatöz polipozis (FAP) 2.Gastrik adenom 3.Displazi B-Kesin risk faktörleri 1.H.pylori enfeksiyonu 2.Kronik atrofik gastrit 3.İntestinal metaplazi 4.Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC) 5.Postgastrektomi 6.Mide kanserli hastaların 1. derece yakınları C-Olası risk faktörleri 1.Peutz-Jeghers sendromu 2.Sigara içilmesi 3.Düşük doz aspirin kullanımı 4.Yüksek tuz içerikli beslenme 5.Yeşil meyve ve sebzenin az yenilmesi 6.Pernizyöz anemi 7.Düşük askorbat alımı D-Düşük olasılıklı risk faktörleri 1.Düşük sosoyoekonomik durum 2.Menetrier hastalığı 3.Gastrik ülser E-Tartışmalı/şüpheli risk faktörleri 1.Yüksek alkol tüketimi 2.Hiperplastik/fundik polipler . Patoloji: Mide karsinomu en sık olarak antrum ve küçük kurvatur bölgesinde görülür. Mide karsinomları en sık 1/3 distal bölümde görülmekte onu 1/3 proksimal bölüm izlemektedir. Erken mide kanseri, lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın malign hücrelerin mukoza ve/veya submukoza içinde sınırlı kaldığı durumdur. Erken mide kanseri tanımı patolojik bir tanımdır. Diğer histolojik tipler: Nöroendokrin tümörler; iyi diferansiye (argirofil hücreli tümörler, enterokromaffin benzeri ve G hücreli), az diferansiye (nöro-endokrin karsinomalar) ve mikst tip (adenokarsinomlar) olmak üzere histolojik olarak 3 tipe ayrılırlar. Nadir de olsa mide de parietal hücreli adenokarsinom, hepatoid adenokarsinom, koryokarsinom ve lenfoepitelyoma benzeri karsinom gibi farklı hücre tipli tümörler görülebilir. Klinik: Erken dönemde hastalar çoğunlukla asemptomatiktir. İştahsızlık, kilo kaybı, hazımsızlık, halsizlik, kusma, kanama görülebilir klinikte. Palpe edilen abdominal kitle görülür. Mide kanseri torasik kanal aracılığıyla yayılarak supraklavikular lenf bezlerinde (virchow nodülü) metastaz yapar. Ayrıca anterior aksiller lenfadenopati (Irish nodülü), umblikal nödüller (sister mary joseph nodülleri) saptanabilir. Vakaların % 20’sinde peritoneal metastaz görülür. İntraabdominal metastazlarla overler (krukenberg tümörü) ve perirektal boşluk (blumer rafı) kuşatılmış olabilir. Kan yolu ile karaciğere metastaz % 30 olguda görülür. Akciğer, beyin ve diğer organlar daha az sıklıkta hastalığa iştirak ederler. Tanı: En önemli tanı aracı endoskopidir. Baryumlu mide grafilerinde kitle lezyonları, mukoza düzensizliği, plilerde belirginlik malignite lehine yorumlanabilir. Endoskopik incelemede midede ülser görüldüğünde ülser etrafından mutlaka en az 7-8 adet biyopsi alınmalıdır. BT, endosonografi tanıda kullanılabilir. Erken mide kanserinde rutin çalışılan biokimyasal testler normal olabilir. İlerlemiş hastalarda da biokimyasal testler normal olabilir ancak genellikle kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisi gözlenir. Karaciğer tutulumuna bağlı olarak karaciğler enzimlerinde bozulmalar görülebilir. Olguların %20-60’ında CEA, %25-50’inde CA19.9 ve %35’inde CA 72.4 pozitiftir. Evreleme: Cerrahi olarak çıkarılabilen mide kanserinde sağkalımı etkileyen faktörler; tümörün penetrasyon derecesi (duvar derinliği), lenf bez lerinin pozitif yada negatif oluşu ve uzak metastazların olup olmamasıdır. Mide kanserlerinde TNM evreleme sistemi kullanılmakta olup, buna göre mide kanseri 4 evreye ayrılmaktadır. T1: tümör mukoza submukozayı tutmuştur. T2: tümör muskularis propriayı tutmuştur, serozaya varmış olabilir ancak invazyon yoktur. T3: tümör serozayı infiltre etmiştir. Komşu organ ve dokular tutulmamıştır. T4: tümör serozayı aşmış, komşu organ ve doku tutulumu vardır. N0: lenf bezi tutulumu yok. N1: büyük ya da küçük kurvatür boyunca lezyona en çok 3 cm uzaklıktaki perigastrik lenf bezleri tutulmuştur. N2: primer tümöre 3 cmden daha uzaktaki bölgesel lenf bezleri tutulmuştur. Ancak bu lenf bezleri ameliyatla çıkarılabilir niteliktedir. Lokalizasyonları sol gastrik, splenik, çölyak ve ana hepatik arter çevresindedir. N3: diğer karın içi lenf bezleri tutulmuştur. Bu bezlerin tümü ameliyat sırasında çıkarılamamaktadır. Başlıcaları he patoduodenal, retropankreatik ve üst mezenterik arter çevresi lenf bezleridir. M0: uzak metastaz yok. M1: uzak metastaz var. Bölgesel lenf bezlerinin ötesindeki lenfbezleri metastazları da uzak metastaz sayılır. Evre I: tümör mukoza, submukoza, muskularis yada serozayı tutmuş olabilir. Bölgesel lenf bezi tutulumu yoktur. T1 N0 M0, T2 N0 M0, T3 N0 M0. Evre II: mide duvarı yaygın olarak tutulmuş ya da mide duvarının herhangi bir derecedeki tutulumu yanında perigastrik lenf bezlerinde metastaz vardır. T4 N0 M0, Tx N1, M0. Evre III: mide duvarının herhangi bir tabakasında tutulumla birlikte primer tümöre 3 cm den daha uzaktaki lenf bezleride tutulmuştur. Tx N2 M0. Evre IV: uzak metastazlar vardır. Tx Nx M 1. Tedavi: 1-Cerrahi (kuratif, paliatif). 2-Kemoterapi. 3-Radyoterapi. Gastrik adenokarsinomlu hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı ortalama %10-15’dir. Erken mide kanserinde bu oran daha yüksektir, ancak bu olgular cerrahiye gidebilen hastaların ancak %5-16’sını olusşturmaktadır. Tanı konulan hastaların yaklaşık % 15’ine hastalığın evresi yada ameliyat riski nedeniyle cerrahi uygulanamamaktadır. Geriye kalan %85 hastanın ise ancak yarısına küratif rezeksiyon yapılabilmektedir. Kalan hastalara ise palyatifi cerrahi, bypass ameliyatları veya sadece biyopsi yapılabilmektedir. Erken mide kanserinin tedavisinde endoskopik mukozal rezeksiyon yöntemi son yıllarda giderek yaygınlaşma olup prognozu çok iyidir. Mide lenfomaları: Mide neoplazmlarının %5 inden azını oluşturur. Non Hodgkin lenfoma, lenf nodları dışında en sık midede görülür. En çok görülen lenfoma tipi diffüz histiositik tipdir. Semptomlar adenokarsinomlarda olduğu gibidir. Makroskopik görünüm polipoid, ülseratif veya infiltratif olabilir. Tanı endoskopik biyopsidir. Erken evredeki hastaların yaklaşık %95’ine cerrahi uygulanabilir. Bu olguların da %80’den fazlasına küratif rezeksiyon yapılabilmekte olup ortalama 5 yıllık sağ kalım evre IE de %80-95, evre IIE de %40-75, evre IIE de %10-30 ve Evre IV de %5-8 civarındadır. Cerrahi uygulanamayan olgularda radyoterapi önerilmelidir. İleri evrelerde cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi denenir. MALT tipi lenfomaların H. pilori ile yakın ilişkisi bilinmektedir. Bu hastaların bir kısmı H. pilori eradikasyon tedavisiyle kür olmaktadır. Ancak uzun dönemde tedavinin etkinliği kesinlilik kazanmamıştır. MALT lenfomalarda radyoterapide etkili görünmektedir. Mide sarkomları: Midenin malign tümörlerinin %13’ünü kapsar. En sık rastlanan leiomyosarkom olup daha seyrek olarak anjiosarkom, fiibrosarkom ve liposarkom görülür. Sarkomlarda, adenokarsinomlar gibi genelde 50 yaş üstünde görülür ve ilk semptom yoğun kanama olabilir. Tedavide geniş rezeksiyon önerilmektedir. Rezeksiyon yapılan olgularda 5 yıllık sağ kalım oranı %35-50 civarlarındadır. Midenin metastatik tümörleri: Primer olarak mide dışın da bir malignitesi olan bir hasta üst gastrointestinal sistemi ilgilendiren bulantı, kusma, ağrı veya kanama gibi semptomlarla geldiğinde mide tutulumu açısından incelenmelidir. En sık malign melanoma bağlı metastaz görülür. Akciğer, karaciğer, over, testis, kolon ve özellikle AIDS’lilerdeki kaposi sarkomunun mide metastazları görülebilir. Mide karsinoidleri: Çok nadir görülen bu tümör gastrointestinal sistemdeki enterokromafin hücrelerinden kaynaklanırlar. Tüm karsinoid tümörlerin %3’ü mide yerleşimlidir., ishal, ağrı ve bulantı gibi Serotonin ve histamin salgısına bağlı yüzde ateş basması, çarpıntı semptomlar ortaya çıkabilir. —————————————————————————————————————— 14 – Pankreas Hastalıkları Pankreas dokusu iki ana yapıdan oluşur; 1-ekzokrin doku (asinüsler), 2-endokrin doku (langerhans adacıkları). Arterleri; çöliak arter, arteria mezenterika superior. Veni; portal ven. Kanalları; wirsung, santorini kanalları. Ekzokrin salgı: Na+, K+, Cl–, HCO3–, Ca++, H2O ile. Amilaz; nişasta ve glikojeni disakkaride parçalar. Lipaz; yağları ve fosfolipidleri gliserol ve yağ asitlerine parçalar. Proteolitik enzimler; peptid zincirlerini parçalar. Enzimler; tripsinojen, kimotripsinojen, karboksipeptidaz. pH; 7.5-8.5 olup, miktarı 25 cc/kg/gün. Sekretin, kolesistokinin, VİP, asetilkolin, gastrin ve distansiyon pankreas sekresyonunu artırır. Sekresyon fazları; 1-bazal sekresyon, 3-gastrik faz, 2-sefalik faz, 4-intestinal faz. Endokrin salgı (langerhans adacıkları): Alfa hücreleri; % 30 oranında bulunur. Alfa 1; gastrin salgılar. Alfa 2; glukagon salgılar. Beta hücreleri; % 60 oranında bulunur, insülin salgılar. Delta hücreleri; % 10 oranında bulunur, somatostatin salgılar. Akut pankreatit: Pankreasın akut enflamasyonlu bir hastalığıdır. İnsidansı; 100 binde 5-11 arasında değişir. Her yaşta görülür. En sık 60-70 yaşlarında görülür. Etyolojiye göre yaş ve cins dağılımı değişir. Erkek/kadın oranı; 1’dir. Etyoloji: 1-Safra yolu hastalıkları (% 27), 2-alkol (% 55). İndirek yolla pankreas sekresyonunu artırır. Oddi sfinkterinde spazm yapar. Pankreasa toksik etki; tripsin gibi proteolitik enzimlerin sentezini artırır, proteolitik enzimlerle enzim inhibitörleri arasındaki dengeyi bozar. 3-Enfeksiyon ve enfestasyonlar; coxaki B, kabakulak, V.hepatit, askaris. 4-Tümörler. 5-İlaçlar; Azatiopirin, Thiazid, sulfonamid, forosemid, tetrasiklin, östrojen, metil dopa. 6-Hiperkalsemi; hiperparatiroidide % 1.5-19. 7-Hiperlipidemi; tip I, tip IV, tip V. 8-Travma. 9-Postoperatif. 10-Anatomik nedenler (pankreas divizum vb). 11-ERCP. 12-Toksik nedenler. 13-Vasküler faktörler. 14-Allerji. 15-Herediter veya familyal pankreatit. 16-İdyopatik. Patogenez – Fizyopatoloji: En çok üzerinde durulan ortak kanal teorisidir; ortak kanalda obstriksiyon, kanaliküllerde hidrostatik basınç artışı, enzim aktivasyonu, laserasyonlar, sıvının doku içine sızması, enflamasyon ve ödem, vasküler bası, iskemi, ağrı oluşumu, pseudokist oluşumu, apse ve süpürasyonlar, yağ nekrozu, hipokalsemi, tetani. Semptomlar: Karın ağrısı (% 95), bulantı-kusma (% 85), karında gerginlik, konstipasyon, şok belirtileri (nedenleri; sıvı kaybı, kanama, elektrolit değişiklikleri, sürrenal yetmezliği). Fizik muayene bulguları: 1-Karında hassasiyet. 2-Ateş (% 80); 38-390 C civarında. 3-Barsak seslerinde azalma, distansiyon. 4-Karında kitle. 5-İkter (% 25); gelip geçicidir. 6-Tetani/Chvostek belirtisi. 7-Atetektazi, AC embolisi, pnomoni, plörezi (%30). 8-Mental bozukluklar; konfüzyon, apati, deliryum. 9-Grey turner, cullen belirtileri. Laboratuvar bulguları: 1- Hemogram; lökositoz (15-20 bin), sola kayma, anemi. 2-Sedim yüksekliği. 3-Karaciğer fonksiyon testleri. 4-EKG’de ST-T değişiklikleri. 5-Akciğer grafisi; %30 faydalıdır. 6-ERCP. 7-Ultrasonografi/tomografi; pankreas dansitesinde değişim, peripankreatik sıvı koleksiyonu, nekroz, pseudokistler. Serum amilaz düzeyi: Normal değeri 80-160 somogy ünitesidir. Erken dönemde yükselir, 72 saatte normale döner. İdrar ve asitteki miktarıda önem arzeder. Amilaz/kreatin klirensi; 3.1 olup bu değer 10’un üzerindedir. Amilazın arttığı haller: makroamilazemi, kabakulak, diyabetik ketoasidoz, abdominal cerrahi, mezenter trombozu, böbrek yetmezliği, perfore ülser, opiyat alımı, tümörler, akut kolesistit, siroz, barsak obstriksiyonu, dış gebelik rüptürü. Akut pankreatitte prognoz: Etyolojiye, hastanın yaş ve genel durumuna, daha önce atak olup olmamasına, tomografi bulgularına (enflamasyon ve nekroz) bağlı olarak değişir. Mortalite; kronik alkolik pankreatitte %0-7, koledok taşı veya idiyopatik menşeili ise %20-25, travmatik veya postoperatifte %20-60. İlk atakta mortalite daha yüksektir. Apse gelişirse mortalite %50’dir. Ranson kriterleri: İlk başvuruda: Yaş >55. Lökosit >16 000. AKŞ >200mg/L. SGOT >250IÜ/L. LDH >350 IÜ/L. İlk 48 saatte: Htc >%10 azalma. BUN >5 mg/dl artış. Ca <8 mg/dL. Arterial PO2 <60mmHg. Sıvı kaybı >6 litre. Baz açığı >4 mEq/litre.—–3’ten azı pozitif ise mortalite %14, daha fazla kriter pozitif ise bu değer % 95’lere kadar yükselir. Akut pankreatitte tedavi: 1-Hastanın ağrısı dindirilir. 2-Ağızdan beslenme kesilir. 3-Hasta parenteral beslenir, sıvı elektrolit replasmanı yapılır. 4-Pankreas istirahate sevkedilir, nazogastrik dekompresyon yapılır. 5-PPI/ H2 reseptör blokerleri verilir. 6-Antibiyotikler verilebilir. Kronik pankreatit: Pankreasın irreversibl morfolojik değişikliklerle karekterize kronik enflamasyonlu bir hastalığıdır. Kalıcı fonksiyon bozukluğu ve tipik karın ağrısı bulguları mevcuttur. İnsidansı; 100 binde 3-5 civarındadır. Etyoloji: Alkol (%90), tropik bölgelerde gözlenen idiopatik pankreatit, herediter (kronik familial pankreatit), hiperkalsemi, kistik fibrozis, pankreas divizum, tümörler, travma, diğer nedenler. Alkol: Pankreas sekresyonundaki protein konsantrasyonunu artırır. Mitokondrium ve E.retikulumda yapısal bozukluğa neden olur. Pankreasta lizozomal enzim artışına yol açar. Kanaliküllerde permeabilite artışına neden olur. Ekzokrin salgıda lithostatin (pankreatik stone protein) sekresyonunu anormaldir (S1 formu). Klinik: 1-Karın ağrısı (%85-90) nedenleri; akut enflamasyon, narkotik bağımlılığı, pankreas dışı nedenler. Kronik pankreatit komplikasyonları; obstiksiyon, pseudokist, perinöral enflamasyon, koledokta darlık, duodenal obstriksiyon. 2-Diabetes mellitus; Harabiyet >%75. 3-Steatore; Harabiyet >%90. 4-Diğer klinik bulgular; Vit B12 malabsorbsiyonu, sarılık (1/3 vakada). Laboratuvar bulguları: 1-Radyoloji; kalsifikasyonlar (%30) (özellikle alkolik pankreatitte), pleural effüzyon, femur veya humerus başında aseptik nekroz, sentinal lup (pankreas üzerindeki ince barsakların dilatasyonu), cut off belirtisi (inen ve çıkan kolonda gaz var, transvers kolonda yok), sabun köpüğü işareti (pankreas apsesini düşündürür). 2-Ultrasonografi; hiperekojenite, eko paterni düzensizliği, kalsifikasyonlar. 3-Tomografi. 4-ERCP. 5-Serum enzimleri; amilaz genelde normaldir. 6-Dışkıda yağ ve protein tayini. 7-Solunum testleri; C14 ile işaretli triolein verilip solunumdaki işaretli CO2 miktarı ölçülür. 8-Bentromid testi; bentromid PABA’e bağlıdır. Kimotripsin bu bağı parçalar. 500 mg oral verilir ve 6 saatlik idrar miktarı ölçülür. % 50 den fazla azalış patolojiktir. 9-Çift işaretli schilling testi. 10-Sekretin testi; kronik pankreatit tanısındaki en duyarlı testtir. 1Ü/kg verilir. Duodenum sekresyon volum ve bikarbonat miktarı ölçülür. kronik pankreatitte 80 mEq/litre‘nin altındadır. Protein kalori malnutrisyonu, DM ve vagotomililerde yalancı pozitiflik sözkonusudur. 11-Kolesistokinin testi. 12-Lund test yemeği ile yapılan test. Tedavi: 1-Tıbbi tedavi; karın ağrısının tedavisi, steatore tedavisi, diğer sorunların (diyabet, kreatore) tedavisi. 2-Cerrahi tedavi. Prognoz; alkol mutlaka kesilmeli. En sık ölüm nedenleri; apse, diyabet, kanama, pankreas yetmezliği. Komplikasyonlar: Pseudokist, apse, splenik ven trombozu, asit ve plevral effüzyon, koledokta obstrüksiyon, duodenal stenoz. GİS kanaması; duodenal ülser, mallori weiss sendromu, varisler, pseudoanevrizma, gastrik ülser, alkolik gastrit. Pankreas kanserleri: 60-80 yaşları arasında sık görülür. Erkeklerde daha sık görülür (E/K:3/2). Zencilerde daha sık görülür. Kanserler arasında 4.-5. sırada gelir. Etyoloji: Sebebi bilinmiyor. Kronik pankreatit, alkol, DM, hayvansal yağlar, sigara (2-3 kat fazla) pankreas kanserlerinin gelişiminde rol oynar. Sınıflandırılması: 1-Ekzokrin dokudan menşe alanlar: adenom (benign), adenokarsinom (malign). 2-Endokrin dokudan menşe alanlar: insülinomalar, gastrinomalar, glukagonomalar, somatostatinomalar, karsinoid sendrom, MEN tip I (werner sendromu; insülinoma + paratiroid + hipofiz tümörü). 3-Pankreas kanallarını örten hücre tümörleri: Benign; polip, papillom. Malign; ampulla wateri kanseri, pankreas başı kanseri, gövde ve kuyruk kısmı kanseri. % 90; Adenokanser. %10; Adacık tümörü, epidermoid tümör, adenokantomalar, sarkomlar, kistadenokarsnomalar. %70; Pankreas başı. %20; Gövdede. %10; Kuyrukta. Metastazlar; komşuluk, lenfatik, hematojen. Klinik: Kilo kaybı, halsizlik, karın ağrısı (% 80-85) bu 3 semptom %75 birlikte görülür. Ayrıca; gittikçe artan sarılık, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal veya kabızlık da görülebilir. Fizik muayene: Courvousier belirtisi (% 50) (safra kesesi ele gelir), asit, hepatomegali (ilerlemiş vakalarda), gezici tromboflebit, diyabet. Laboratuvar bulguları: Anemi, lökositoz, sedim yüksekliği, bilirübin ve KC fonksiyon testleri, CEA, Ca 19-9, radyoloji (frostberg belirtisi), ERCP, US, tomografi, anjiografi, MR kolanjiografi tanıda kullanılabilir. Seyir ve prognoz; ortalama 6 ay yaşarlar. Ölüm sebepleri; GİS kanaması, enfeksiyon, AC Komplikasyonları. Tedavi: Cerrahi (whipple ameliyatı), kemoterapi (FAM tedavisi), palyatif tedavi. ——————————————————————————————————————- 15 – Peptik Ülser Muskularis mukoza tabakasına kadar olan doku kayıplarına ülser denir. Asit ve pepsinin etkisi ile oluştuğuna inanıldığından peptik ülser terimi kullanılmıştır. Erezyon; daha yüzeyel doku kayıplarını ifade eder. Parietal hücre; asit salgılar. Chief (şef) hücresi; pepsinojen salgılar. G hücresi; gastrin salgılar. Vücutta asit sekresyonunu artıran 3 endojen madde vardır; asetil kolin, gastrin, histamin. Bazal asit sekresyonu (BAS) açlıkta, maksimal asit sekresyonu (MAS) pentagastrin veya histamin zerk edildikten sonra salgılanır. MAS; parietal hücre sayısı. BAS/MAS; bazal şartlarda fonksiyon gören parietal hücre kitlesini yansıtır. Peptik ülserler en sık duodenumda görülür. Duodenal ülserler (DÜ) gastrik ülserlere (GÜ) kıyasla 3-5 misli daha sık görülür. DÜ’lerin % 90’ı bulbustadır. GÜ ise en sık olarak küçük kurvatur-incisura angularis bölgesinde gözlenir. Ülkemizde DÜ/GÜ oranı 4 tür. Epidemiyoloji ve prevalansı: Dünyanın değişik kesimlerinde değişik sıklıkta görülür. Prevalans; % 1.8. Hayat boyu prevalansı ise yaklaşık % 10 olup H.pylori ve NSAIDs kullanımına parelel seyreder. Erkeklerde prevalans; %11-14. Kadınlarda prevalans; %8-11. Yaş ilerledikçe prevalans artmaktadır. Cinsiyet dağılımı: DÜ erkeklerde kadınlardan 1.5-3 misli sık rastlanır (ortalama E/K: 2). GÜ; E/K oranı 1-1.5’tur. Son zamanlarda kadınlardaki insidansta artış görülmektedir. Mortalite; 100 binde 1. Hastaneye yatış sıklığı; 100 binde 30. Etyopatogenez: Defansif faktörler: mukus, bikarbonat, mukozal kan akımı, prostoglandinler, hücre yenilenmesi. Agresif faktörler: gastrik boşalmanın gecikmesi, safra reflüsü, emosyonel stres, genetik, sigara, alkol, NSAII, H.pylori, asit-pepsin salgısı. Semptomlar: 1-Karın ağrısı; epigastriumda, yanıcı, ezici tarzda bir ağrı olup antiasitler ya da yemeklerle azalır. Yemeklerden 1-3 saat sonra ortaya çıkar. Uykudan uyandırabilir (DU:%50-80, GU:%30-40, NUD: %20-40), sırta yayılabilir (penetrasyonu düşündürür). 2-Bulantı. 3-Kusma; obstrüksiyonu düşündürebilir. 4-Dispepsi; ağrı, yanma, şişkinlik, geğirme. 5-Göğüs ağrısı. 6-Anoreksi, kilo kaybı. Fizik muayene: Nonspesifiktir. Epigastrik hassasiyet olabilir. Çalkantı sesi (klapotaj); pilor stenozunu düşündürür. Tanı yöntemleri: Anamnez alınır, fizik muayene yapılır. Radyolojik inceleme, endoskopik inceleme, asit sekresyon testleri kullanılır. Radyolojik inceleme: Baryumlu çift kontrast incelemeler yapılmalı. 0.5 cm’den daha küçük ülserler gözden kaçabilir. Radyolojik bulgular: ülser nişi, hampton çizgisi, carmen’in meniskus belirtisi, duodenumda deformite, ödem, psödodivertiküller ya da yonca yaprağı görünümü. Endoskopik inceleme: Tanı yöntemleri içerisinde en güvenilir olanıdır. Biyopsi alma, mide suyu analizi ve sitolojik inceleme yapma imkanı sağlar. Terapötik müdahaleler yapılabilir. Ülserin iyi ya da kötü huylu olması: Ülserin büyüklüğü, mukoza seviyesinde olup olmaması, hampton çizgisi, pililer ülsere doğru ışın tarzında ilerlemesi, kenarında noduler yapılanma, tabanının temiz yada nekrotik doku ile kaplı olması, peristaltik dalgaların varlığı yada yokluğu. Mide ülserlerinde mutlaka endoskopik inceleme yapılmalıdır. Asit sekresyon testleri ve serum gastrin düzeyi: Bazal asit sekresyonu (BAS), maksimal asit sekresyonu (MAS), BAS/MAS oranı, serum gastrin düzeyi önemlidir. Serum gastrin düzeyi ölçme endikasyonları: Multiple ülserler, olağan dışı yerleşimli ülserler, ciddi özefajitle birlikte olan ülserler, tekrarlayan refrakter ülserler, ülserle ilgili yoğun aile öyküsünün olması, postoperatuvar ülser gelişmesi, bazal hiperklorhidri, açıklanamayan ishal veya steatore, ailesel pankreas adacık,hipofiz veya paratiroid, tümör öyküsü. Serum gastrin düzeyi H2 reseptör blokerleri ya da PPI alan hastalarda yüksek çıkabilir. Ayırıcı tanı: Gastrit, MI, mide kanserleri, plörezi, kolesistit, perikardit, özefajit, İBS, nonülser dispepsi, pankreatit. Tedavi: H2 Reseptör blokerleri, proton pompası inhibitörleri, antimuskarinik ilaçlar, mukoza koruyucular, antiasitler. Tedaviyi etkileyen faktörler; diyet, sigara, alkol, analjezikler. Peptik ülser komplikasyonları: Kanama, perforasyon, penetrasyon, obstrüksiyon. Yılda %1-2’dir. Medikal tedavideki gelişmelere rağmen oran değişmemiştir. Gençlerde H.plori azalmış. Yaşlılarda NSAİ kullanımı artmıştır. Fizyopatolojik nedenler bilinmiyor. Bir komplikasyon geliştiğinde diğerlerinin gelişimi sıktır. Kronik ve fibrotik ülserlerde sıktır. Uzun süre ülser hikayesi olanlarda sıktır. NSAİ ilaç alanlarda sıktır. Helikobakter (+) olanlarda sıktır. Kanama: Ülserli hastaların %14’ünde görülür. Üst GİS kanamalarının %50’sinin nedenidir. Hematemez-melana %50, hematemez %30, melana %20, hematokezya %5, kanama %80-85 spontan durur. 60 yaş üstünde mortalite %10’dur. Ciddi kanama kriterleri: 3 ünite kan transfüzyonuna rağmen instablite, endoskopik tedavi ile kanama durmaması, hemostaza rağmen kanama nüksü, nüks kanamada şok gelişimi, yavaş kanamada devamlı kan ihtiyacı olması. Kanama tedavisi: vital bulguların stabilizasyonu sağlanır. IV PPI veya H2 reseptör blokerleri verilebilir. Endoskopik tedavi başarı oranı %90’dur. Lazer, skleroterapi, ısı prob, clip, arteriyel embolizasyon, cerrahi girişim yapılabilir. Perforasyon: Ülserli hastaların %6’sında görülür. %60 DÜ, %20 antrum ülseri, %20 korpus ülseri görülür. Gençlerde önemli neden sigaradır. Yaşlılarda önemli neden NSAİ alımıdır. Helikobakter (+)’liği önemli olabilir. Perforasyon kliniği: ülserli hastada ciddi karın ağrısı gelişimi, defans oluşumu, abdominal distansiyon gelişimi, 12 saatte ölüm olabilir. Perforasyonda tanı: direkt batın grafisinde serbest hava %80 görülür, water soluble kontrast madde içirilebilir. CT kullanılabilir tanıda. Perforasyonda tedavi: cerrahi tamir, semptomatik tedavi verilir. Penetrasyon (kapalı perforasyon-fistül): Luminal içerik peritona geçmez. %20 ülserde görülür. Klinik belirti oranı çok düşüktür. Duodenum ülseri >> pankreas-bilier sisteme penetre olur. Antral ülser >> pankreas-koledoka penetre olur. Korpus ülseri >> KC, kolon, aortaya penetre olur. Prepilorik ülser >> duodenuma penetre olur. Penetrasyonda klinik: epigastriumda ağrı, pankreasa penetre ise sırtta ağrı, yemek sonrası ağrı, gastrokolik fistüllerde diare, aortaenterik fistüllerde kanama, koledoko-duodenal fistüllerde bilier obstrüksiyon, hemobilia. Penetrasyonda tedavi: semptomatik anti ülser tedavis, cerrahi tedavi verilir. Obstrüksiyon: En seyrek görülen komplikasyondur. Pilor kanalı ve duodenal ülserlerde sıktır. Ülserli hastaların %1’inde görülür. Spazm, akut inflamasyona bağlı ödem, müsküler hipertrofi, skar dokusu gelişimi görülür. Obstrüksiyonda semptomlar: epigastrik ağrı, epigastrik distansiyon, çalkantı sesi, yemekle artan kusma, kusma ile geçen ağrı. Obstrüksiyonda tanı: mide grafisi çekilir. Kompanse devrede; hipersekresyon, hiperkinezi, boşalmada yavaşlama vardır. Dekompanse devrede; midede dilatasyon, atoni, desantralize pilor vardır. Endoskopi tanıda kullanılır. Obstrüksiyonda tedavi: medikal tedavide başarı %70’tir. Cerrahi tedavi verilebilir. —————————————————————————————————————— 16 – Portal Hipertansiyon Ve Özofagus Varis Kanaması Portal sistem gastrointestinal traktus, dalak, pankreas ve safra kesesinden gelen venöz kanı taşıyan tüm venleri içine alır. Portal ven superior mezenterik ven ve splenik venin pankreas başının hemen arkasında birleşmesiyle meydana gelir. Portal ven porta hepatise kadar uzanan 5-8 cm’lik bir parçayı teşkil eder. Karaciğerde sağ ve sol dallara ayrılarak hepatik arteri takip edip uzanırlar. Superior mezenterik ven ince barsak, sağ kolon, pankreas başı, midenin koroner veninin kanlarını toplar. Portal kan akımı 1000-1200 ml/dk.dır. Karaciğerin oksijen ihtiyacının %72’sini temin eder. Portal ven basıncı 7 mm Hg’dır. Portal sistem ile sistemik venöz sistem arasında birçok anostomozlar vardır. Portal hipertansiyonda bu anostomozlar açılarak portal venöz basınç düşürülmeye çalışılır. Anastomoz hatları: I.Grup anastomoz hattı: Absortif ve koruyucu epitel arasında olanlar; mide kardia, özofagial ve azygos venleri arasındaki anostomozlar, anüste portal sistemden gelen superior mezenterik ven ile kaval sistemden gelen orta ve inferior hemoroidal venler arasındaki anastomozlar. 2.Grup anastomoz hattı: paraumblikal venler ile falsiform ligament arasındaki anastomoz hattı. 3.Grup anastomoz hattı: abdominal organlarla retroperitoneal organlar arasındaki anastomoz hatları. 4.Grup anastomoz hattı: portal venöz sistem ile sol renal ven arasındaki anastomozhattı. Portal sistemde basınç arttığı zaman; splenomegali, gastrik ve özofagial varisler, portal gastropati, hemoroidler, konjestif jejenopati ve kolonopati, umblikal venöz kollatareller ortaya çıkarlar. Portal hipertansiyonda temel mekanizma portal kan akımına direnç oluşturan karaciğer yapısının bozulması veya venöz obsrüksiyonlardır. Portal hipertansiyon sınıflaması: Prehepatik: Ekstrahepatik; portal ven tıkanmıştır. Splenik kan akımı artmıştır. Hepatik: Presinüzoidal; portal zon infiltrasyonu olup toksik, hepatoportal skleroz da görülür. İntrahepatik sinüzoidal; sirozda görülür. Posthepatik: Postsinüzoidal; hepatik ven tıkanmalarında görülür. Portal ven tıkanmaları: Pleflebit, hiperkuagulopati durumları (polisitemi, protein C ve S eksikliği, antitrombin eksikliği), pankreas kanser invazyonu, kronik pankreatit, konjenital portal ven anormallikleri, sirozlarda görülen portal ven trombüsü, oral kontraseptifler, behçet hastalığında (portal ven oklüzyonu olabilir) portal ven tıkanması görülebilir. Portal hipertansiyonda klinik özellikler: Kronik hepatit ve alkole bağlı sirozlar en sık sebeplerdir. Portal ven trombüsü de seyrek değildir. Pıhtılaşma bozuklukları, ilaçlar, oral kontraseptifler portal ve hepatik venöz pıhtılaşmaya eğilim gösterirler. Portal hipertansiyonun en önemli belirtilerinden biri özofagus varis kanamalarıdır. Portal hipertansiyonda tanı: 1-Anamnez; geçirilmiş sarılık, alkol alımı, önceki komalar, önceki endoskopik incelemeler, oral kontraseptif kullanımı, geçirilmş ameliyatlar. 2-Fizik muayene. 3-Laboratuar; ultrason, dopler ultrason, endoskopi, BT splenoportografi, KC biyopsisi. Endoskopide varisler: Grade 1; tek kolon. Grade 2; iki kolon. Grade 3; üç kolon halinde ve aralarında birleşme eğilimi var. Varislerin rengi önemlidir. Genellikle beyaz ve opaktırlar. Kırmızı renkte olanlar derin ve kanamaya eğilimlidirler (red spot). Midede portal hipertansiyona bağlı ‘’portal gastropati’’ meydana gelir. Mozaik görünümünde olup poligonal hiperemik alanlar ve araları beyaz-sarı, çökük sınırlarla ayrılırlar. Portal venöz oklüzyonda splenomegali vardır. Asit meydana gelebilir. Karaciğer fonksiyonları ve morfolojisi normaldir. Ancak kolleterallerden sistemik dolaşıma geçen toksik maddeler hepatik ensefelopatiye yol açabilirler. Akut portal ven trombuslarında antikuagulan tedavinin yeri vardır. Kronik vakalarda faydasızdır. tüm cerrahi girişimler tatmin edici değildir (şant, splenektomi vs). Özefagus varis kanaması tedavisinde genel prensipler: GİS kanamalı hastaya yaklaşım genel prensipleri uygulanır; kardiyopulmoner resüsitasyon, hemodinamiğin sağlanması, hepatik ensefalopatinin engellenmesi gerekir. Aktif kanamanın durdurulması gerekir; medikal tedavi, endoskopik tedavi, mekanik destek, acil cerrahi. Kanama nüksünün engellenmesi gerekir; beta-bloker, elektif endoskopik tedaviler, elektif cerrahi. Özofagus kanamalarında varis büyüklüğü, ‘’red spot’’ varlığı, Child-Pough sınıflamasında karaciğerin fonksiyonel kapasitesi C grubunda olanlar, portal ven çapının genişliği önemli prediktif bulgulardır. Özefagus varisi olanlarda aspirin ve NSAID’ler kullanılmamalıdır. Özefagus varis kanamasının tedavisi: Kompanse sirozların %30’unda, dekompanse sirozların %60-70’inde gastroözefagial varisler vardır. Yeni kronik KC hastalığında varis gelişimi ilk 2 yılda %8/yıl, 6.yılda %30 civarındadır. Tanıdan sonra özefagial varis kanama riski %30’dur. Özefagus varis kanamaları üst GİS kanamalarının %10-20’sini oluşturur. Mortalitesi diğer GİS kanamalarından 3 kat fazladır. Erken yeniden kanama yüksektir. Sirozda total mortalitenin %15-20’sinden sorumludur. Varis kanamasında önemli risk faktörleri: Portal ven basıncı 12 mmHg üzerinde olanlar, varis çapı genişliği ile doğru orantılı, endoskopide ‘red spot’ belirtisi olanlar, child C olanlar, kronik KC hastalığı olanlarda alkol almaya devam edenler, distal özefagusdaki değişiklikler (GÖRH), portal ven trombozu olanlar, renal, pulmoner, kardiyovaskuler ve immün hastalığı birlikte olanlarda, daha önce kanamış olanlar, HCC’si olanlar. —————————————————————————————————————— 17 – Sarılıklı Hastaya Yaklaşım Sarılıklı hastalar, gastroenteroloji polikliniklerine başvuran hastaların %10 kadarını oluşturmaktadır. Her karaciğer patolojisi sarılık sebebi değildir. Çok sayıda sarılık sebebi vardır. Bazen anemnez, bazen basit laboratuar, bazen de ileri teknoloji gerektiren araştırmalar yapmak gerekebilir. Sarılıklı hastaya yaklaşımı iyi yapabilmek için sarılık fizyopatolojisini iyi kavramak gerekir. Sarılık, serumda artan bilirübinin sklera, deri ve mukoz membranlarda birikmesiyle ortaya çıkar. Bilirubin; hemoglobin, myoglobin, sitokromlar ve birçok respiratuar enzimlerin yıkılmasından oluşan hem’in son ürünüdür. Sarı renkli ve suda erimeyen bir bileşik olan bilirubin fizyolojik konsantrasyonlarda güçlü bir antioksidandır. Ancak, vücuttan atılması hayati öneme haizdir. Bilirübin karaciğerde konjuge olunca suda erir hale gelir ve idrarda tespit edilebilir. Konjuge olmayan bilirübin suda erimez ve idrarda bulunmaz. Serum bilirübin düzeyi normalde 0,3-1,2 mg/dl. Serum düzeyindeki minimal yükselmelerde ilk olarak dilin frenulumunda belirti tespit edilebilir. Serum düzeyi 2-4 mg/dl olursa klinik belirti ortaya çıkar. Bilirübin elastine karşı yüksek afinitesi var. Bu yüzden, bu proteini fazla miktarda bulunduran sklera gibi dokularda daha çok birikmektedir. “Hiperbilirübin” sadece serum bilirübin artışını ifade ederken,”kolestaz” bilirübin dışında, akımındaki bozukluk yüzünden, safranın diğer elamanlarının da (kolesterol, alkalen fosfataz gibi) kanda artmasıyla karekterize bir klinik durumu ifade eder. Bilirübin metabolizması: 1-Üretim. 2-Taşınma. 3-Hepatosit tarafından tutulum. 4-Konjugasyon. 5-Ekskreasyon. 6-Drenaj. 7-Enterohepatik dolaşım. Hem’in % 80’ni dalak, karaciğer ve kemik iliğinde yaşlı eritrositlerden meydana gelir. %20’lik kısmı karaciğerde sitokrom p-450, myoglobin, respiratuar enzimler, inefektif eritropoez, intavaskuler hemolizden oluşmaktadır. İndirekt bilirübin serumda proteine bağlı olarak taşınır. Salisilat ve sulfonamidler yarışmaya girerek çocuklarda kernikterusa neden olabilirler. Bilirübin hepatosit membranındaki doygunlaşabilen “taşıyıcı-aracılığı ile transport” sistemi sayesinde hepatositler içine alınır. İndirekt bilirübin hepatosit endoplazmik retikülüm içindeki “glulkuronil transvers enzimi” sayesinde konjuge olur. Mono ve diglukoronid veya kolostaz hallerinde mono-konjugat haline dönüşür ve safra kanaliküllerine ekskreasyona uğrar. Konjuge bilirübin kanaliküle ekskresyonu enerji gerektiren bir işlemle olur ve bu basamak bilirübin plazmadan safraya geçişinde hız kısıtlayıcı olan aşamadır. Bu yüzden hepatoselüler hastalıklarda bilirübin ekskreasyonu “up take” ve konjugasyona göre daha fazla bozulduğu için konjuge bilirübin hücre içinde birikir ve sinüzoidlere geri çıkarak kandaki düzeyi yükselir. Konjuge bilirübin safra kanaliküllerine ekskrete olduktan sonra gittikce genişleyen safra ağacından safra kesesi ve duodenuma ulaşır. Safra kanalında bir tıkanıklık olduğu zaman sadece bilirübin değil, safranın diğer bileşenleri de kanda artma göstermesiyle “kolastaz” tablosu gelişir. Duodenuma ulaşan konjuge bilirübin bakteriyel “beta-glukoronidaz” aktivitesi ile dekonjuge hale gelir ve urobilinojen ortaya çıkar. Ürobilinojenin bir kısmı enterohepatik siklusa girer bir kısmı da üroblilin olarak gaita rengini vermek üzere feçesle dışarı atılır. Bakteriyel etkinin engellendiği durumlarda (geniş spektumlu antibiyotik gibi) direkt bilirübin kanda artabilir. Özellikle yeni doğanda oluşabilir. Sarılıkların sınıflandırılması: Anatomik; prehepatik, hepatik, posthepatik. Patofizyolojik; indirekt hiperbilirünemi, direkt hiperbilirübinemi. Prehepatik sebepler, bilirübinin karaciğere ulaşmadan önceki üretim ve taşınma kademeleriyle ilgili olup indirekt bilirübin artışı söz konusudur. Serum transaminaz ve alkalen fosfataz normaldir. Hepatik sebepler tutulum, konjugasyon ve eksrasyon dönemlerindeki bozukluk ile ilgilidir. Etyoloji ve klinik seyirlerine göre bilirübin, transaminaz yüksekliği, albumin düşüklüğü, koagülasyon faktörlerinde azalma, alkalen fosfatazda hafif bir artış olabilir. Klinik olarak da hafif yorgunluktan, asit, ödem, hepatik koma belirtilerine kadar giden birçok belirti birlikte olabilir. Posthepatik sebeplerde ise esas bozukluk drenaj kademesindedir. Direkt bilirübin, safra asitleri ve kolesterol artar. Transaminler hafif, alkalen fosfataz normalin 3-5 misli yüksek olabilir. Klinik olarak hasta iyi görünümde, kaşıntı ve sarılık ön plandadır. Prehepatik sebepler: Konjenital sebepler: 1-Eritrosit membran defektleri; sferositoz, eliptositoz. 2-Hemoglobinopatiler; talasemi, orak hücreli anemi, abetalipoproteinemi. 3-Enzim defektleri; glukoz-6 fosfataz enzim defekti, piruvat kinaz eksikliği. Akkiz sebepler: 1-İmmün sebepler; otoimmun olaylar (SLE, ilaç vs), izoimmün olaylar (ABO veya Rh uyuşmazlığı), paroksismal soğuk hemoglobinüri. 2-Mikroanjiopatik hemolitik anemiler; protez kalp kapakları, DİC, hemolitik üremik sendrom. 3-Direkt eritrosit hasarı; kimyasal madde, ısı, hemodializ, malarya, pernisyöz anemi, sporcu anemisi. 4-Paroksismal noktürnal hemoglobinüri. 5-Hipofosfatemi. Büyük hematomların rerezorbsiyonu süresince 7-10 güne yakın serum bilirübinin 3-10 mg/dl düzeyine yükselebilir. Sağ kalp yetmezliklerinde kanda dolaşım süresi uzadığından karaciğere taşınma bozulur ve indirekt bilirübinemi oluşur. Klinikte yatan hastalarda en sık indirekt bilirübinemi sebebi, konjestif kalp yetmezliğidir. Spontan siroz veya cerrahi şantlar kanın karaciğere taşınmasını geciktirdiklerinden aynı kalp yetmezliklerinde olduğu gibi indirekt bilirübinemiye yol açarlar. Sülfonamid, salisilatlar gibi ilaçlar bilirübinin proteine bağlanmasını engelleyerek indirekt bilirübinemiye yol açabilirler. Sistemik asidoz da aynı gerekce ile bilirübinin proteine bağlanmasını engelleyerek indirekt bilirübinemiye yol açabilirler. Hepatik sebepler: Konjenital hiperbilirübinemiler (Gilbert, Crigler-Najar, Dubin-Johnson ve Rotor sendromları), otoimmün hepatitler, primer bilier siroz, intra hepatik kolestaz yapan sebepler, viral hepatitler (A, B, C, D, E, G, CMV, EM). Direkt bilirübin yüksekliği ekskreasyon ve drenaj aşamalarını ilgilendiren patolojilerde görülür. Klinikte görülen en sık direkt hiperbilirübinemi sebepleri; viral hepatitler, ilaç toksisitesi, alkolik karaciğer hastalıkları, metabolik karaciğer hastalıklarıdır. Gilbert sendromu Crigler Najar sendromları tip 1 Crigler Najar sendromları tip 2 Plazma bilirübin Total %4 mg ı geçmez Total 18-50 Total 6-45 Rutin kc testleri Normal normal normal Eşlik eden hemoliz Hafif hemoliz vardır yok yok Karaciğer morfolojisi Normal normal normal Biilirübin metabolizmasındaki defekt Glukuronil tranferaz aktivitesinde azalma veya azalmış uptake Glukoronil transferaz enzimi yok Glukuronil transferaz enzimi azalmış veya yok Hperbilirübinin çıktığı yaş Değişken, genellikle genç yaşta Doğumdan 1-3 gün sonra Doğumdan sonra 1 yıl içinde, nadiren genç Semptom Nonspesifik veya yok Kernikterus yok Muayene bulgusu Nadir,sklerada subikter Sarılık, kernikterus bulguları Sarılık,kernikterus nadiren İnsidans ve genetik geçiş  %7 den az, Otozomal dominant Çok nadir Nadir Tanı Klinik ve lab. Açlık testi Klinik ve lab. Fenobarbitale cevap yok Klinik ve lab. Fenobarbiatala cevap var Tedavi gerekmez Transplantasyon faydasız Gerekirse fenobarbtal Prognoz Normal İnfantil çağda ölüm Genellikle normal . Dubin-Johnson sendromu Rotor sendromu Karaciğer görünümü siyah normal Karaciğer histolojisi Sentrilobuler koyu renkli pigment artışı normal Serum bilirübini 2-5 mg/dl,%60 direkt hâkimiyeti 2-5 mg/dl,%60 direkt hâkimiyeti Rutin KC testleri normal normal İdrar koproporfirin atılımı normal Belirgin artmış Patofizyolojik sebep Konjuge bilirübin ekskreasyonunda bozukluk Ekskreasyon veya depolamada bozulma Hiperbilirübieminin ortaya çıktığı yaş Değişken(0-70) genellikle genç yaşta (gebelik, oral kontraseptif) Değişken, genellikle çocuklarda Semptom Nonspesifik veya yok Nonspesifik veya yok Muayene bulgusu Sarılık, nadiren hepatomegali sarılık Tedavi Gerekmez. östrojenden kaçınılmalı gerekmez İnsidans nadir nadir Geçiş şekli Otozomal resesif Otozomal resesif . Otoimmün hepatit: Tip 1 Tip 2 Tip 3 Otoantikor ANA, SMA, ANTİ-F aktin ANTİ-LKM 1, ANTİ-SLA, ANTİ karaciğer ve pankreas HCV enfeksiyonu % 11 44-86 30-50 Yaş 10-20,45-70 2-14 30-50 Kadın cinsiyet 70 Belirgin değil 90 İmmünolojik hastalıklar % 17 34 58 Hipergammaglobulinemi + +++ + ANA %67 Bilinmiyor 29 SMA %62 %30 Belirgin değil Siroz gelişimi % 45 %82 %75 Steroid cevabı +++ ++ +++ . İntrahepatik kolestaz sebebleri: 1-İlaçlar ve toksinler; klorpromazin, klorpropamid, sülfonamidler, eritromisinler, sex steroidleri, antitiroid ajanlar. 2-Hepatoselüler hastalıklar; viral, alkol. 3-Familial; gebeliğin idiopatik kolestazı, benign rekürren idiopatik kolestaz, familial intrahepatik kolestaz. 4-İmmünolojik karaciğer hastalıkları; primer bilier siroz, intrahepatik primer sklerozan kolonjitis. 5-Kistik karaciğer hastalıkları. 6-Ekstrahepatik bakteriyel enfeksiyonlar. 7-Malignensi; hodgkin hastalığı, hipernefroma. Primer bilier siroz: Asemptomatiktir. Rutin taramada ALP artmıştır. Serum AMA pozitifliği, hperkolesterolemi, hepatomegali, kaşıntıyı takiben ilerleyici sarılık vardır. Sıklıkla orta yaşlı kadınlarda görülür. Ksantoma, ksantelazma, pigmentasyon artışı, siroz semptom ve bulguları, karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, serum AMA 1/40 dan fazla, ERCP’DE normal dış safra yolları, karaciğer biyopsisinde duktopeni ve kolanjit görülür. Posthepatik sarılık sebepleri: Primer sklerrozan kolanjit, koledokolitiazis, benign strüktürler, pankreas başı CA, koledokta parazitler, kolenjiokarsinoma, lenfomalar, akut ve kronik pankreatitler, retroperitoneal ve duodenal hastalıklar. Primer sklerozan kolanjit: Asemptomatiktir, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk vardır. Kronik kolestaz, tekrarlayan kolenjit atakları, ERCP veya MRCP’de intrahepatik veya ekstrahepatik safra kanallarında genişleme ve daralmalar görülür. Histlojik olarak (Ludwing evreleme sistemi): Portal evre (1); portal hepatit, ‘‘limiting plate”e sınırlı. Periportal evre (2); periportal fibrozis, ‘‘limiting plate”i aşmış. Septal evre (3); septal fibrozis, köprüleşme. Siroz evresi (4); bilier siroz. Karaciğer hastalıklarında ve sarılıklarda ayırıcı tanı: Anamnez; çocuklarda ve gençlerde konjenital sarılık ve viral hepatitler daha çok düşünülür. Orta yaşlarda siroz, yaşlılarda obsruktif sarılık düşünülür. Viral hepatiti düşündürecek durumlar; sarılıklı ile temas, enjeksiyon, uyuşturucu kullanımı, endemik hepatit mevsimi, prodromal belirtiler. İlaç anemnezi alınmalı, alkol, aldığı gıdalar (mantar, bakla gibi), kaşıntı, ailede sarılık ve karaciğer hastalığı, daha önce hamilelikte olan sarılık, akolik gaita sorgulanmalı. Karın ağrısı: öne eğilince azalıyor, yatınca artıyorsa, devamlı ve sırta yayılım oluyorsa pankreas başı CA akla gelmeli. Sağ hipokondriumda lokalize ağrı, devamlı ve sırta ve omuza yayılım gösteriyorsa, postür ile artıyorsa karaciğer CA düşünülür. Kolik tarzında epigastrik veya sağ üst kadranda ağrı, titreme ve ateş varsa taşlı kolesistit düşünülmelidir. Fizik muayene bulguları: Spider angioma, palmar eritem, assit, karın duvarında venöz dolgunluk, aksiller ve pubik kıllanmada azalma, jinekomasti, dupuytren konraktürü, ksantelezma-ksantoma (primer, sekonder bilier siroz), konjonktivalarda solukluk (hemolitik sarılık), ciltte pigmentasyon (hemakromatozis), splenomegali (siroz, akut ve kronik hepatit, hemolitik anemiler), gergin safra kesesi (kurvazier terrier belirtisi; obsrüktif sarılık), kaizer-flasher halkası (wilson hastalığı), kaşıntı izleri (kolestatik sarılık), peteşi-purpura, kalp yetmezliği bulguları (kardiyak fibrozis), hepatomegali (karaciğer steatozu, amiloidozis, karaciğer tümörleri, granülmatöz karaciğer hastalıları). Laboratuar bulguları: İdrar: Renk koyu ise; hepatik veya postheptik sarılık düşünülür. Glukozüri varsa; hemokromatozis veya pankreatit düşünülür. Ürobilinojen varsa; azalmış veya yoksa tıkanma ikteri, artmış ise prehepatik veya hepatik sarılık düşünülür. Tam kan: Lökositoz varsa; toksik hepatit, alkolik hepatit, kolonjitis, primer ve sekonder tümörler, weil hastalığı düşünülür. Lokopeni varsa; viral hepatit, sirozda hipersplenizm düşünülür. Periferik yayma: Eozinofili varsa toksik hepatit düşünülür. Hipokrom mikrositer anemi ve target cell varsa talasemi düşünülür. Orak hücreler varsa sickle cell anemi düşünülür. Makrositoz ve nötrofillerde hipersegmantasyon varsa pernisyöz anemi düşünülür. Sferositoz varsa herediter sferositoz düşünülür. Eritrositlerde taşlı-yüzük görünümü varsa malarya düşünülür. Retikiosit artışı varsa hemolitik veya Zieve sendromu düşünülür. Sedim düşük ise siroz, yüksek ise otoimmün hepatit düşünülür. PTZ çok uzamış ise alkolik veya toksik hepatit düşünülür. Biyokimyasal testler: Hiperglisemi varsa; hemokromatozis düşünülür. Hiperazotomi varsa; hepatorenal sendrom, hepatit B ye bağlı glomerulonefrit düşünülür. Hiperpotasemi varsa hemolitik sarılık düşünülür. AST ve ALT’nin çok yükseldiği durumlarda; toksik hepatit, akut viral hepatit, alkolik hepatit düşünülür. AST/ALT oranı 2 den büyük ise alkolik hepatit düşünülür. ALP/ALT oranı 3 den büyük ise kolostatik sarılık düşünülür. AST ve ALT sirozlarda normal olabilir. 5”1 nükleotidaz bakılmalı. LDH yüksekliği varsa; hemolitik sarılıklar, zieve sendromu, pernisyöz anemi, toksik hepatit düşünülür. GGT yüksekliği; alkolik, toksik hepatitler, kolanjit düşünülür. İndirekt bilirübin yüksekliği; hemolitik sarılıklar, gilbert, criggler-najjar sendromu, kalp yetmezlikleri düşünülür. Alkalen fosfataz yüksekliği; obsrüktif sarılıklar, primer bilier siroz, intra ve extrahepatit kolostatik sarılıklar, pankreas hastalıkları düşünülür. Hiperkolesterolemi varsa; primer ve sekonder bilier sirozlar ve zieve sendromu düşünülür. EKG ‘de ritim bozukluğu ve kardiyomyopati bulguları varsa; hemokromatozis düşünülür. TELE’de kalp büyüklüğü varsa; kardiyak karaciğer fibrozisine bağlı sarılık düşünülür. Tanıda şunlar da kullanılabilir: Abdominal ultrasonografi, hepatit markırları, serolojik testler, hemoliz testleri, alfa 1 antitripsin, karaciğer biyopsisi, PTK, MRCP, ERCP. . Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Aplastik Anemi Kan hücrelerinin yapımının azalması, periferik kanda pansitopeni olmasıdır. Genç erişkinler, >60 yaş, 0.5-1/100 000/yıl olarak görülür. 2 çeşittir; herediter ve edinilmiş. Herediter formuna fankoni aplastik anemisi denir. Edinilmiş; 1/3 etyoloji biliniyor, 2/3 etyoloji bilinmiyor. Patogenez: Eritrosit, trombosit ve lökositlerin kemik iliğinde yapım kusuru vardır. Kök hücre yapımında yetersizlik, mikroçevre kusuru, büyüme faktörü yapım ve salınım kusuru vardır. En önemli neden – immün sistem, kemik iliği baskılanması, aktive olmuş normal lenfositler nedeniyle olur. Gamma interferon (TNF, IL-2) > hematopoezin baskılanması, apopitozun uyarılması. Edinsel AA etyoloji: İlaçlar, radyasyon, benzen, aromatik hidrokarbonlar, virüsler. İlaçlar: Kanser kemoterapisi, kloramfenikol, sulfonamidler, altın tuzları, NSAID, antiepileptik ilaçlar, psikotrop ilaçlar. Virüsler: hepatit A, B, C, herpes virüs, parvovirüs B19, EBV. Klinik: Anemiye bağlı olarak; halsizlik, çabuk yorulma, solukluk görülür. Nötropeniye bağlı olarak; ateş, infeksiyonlara yakalanma görülür. Trombositopeniye bağlı olarak; Kanama görülür. Splenomegali ve lenfadenopati olmaz!!. Laboratuar: Eritrositler normokrom, normositer, EPO artar, lökopeni, nötropeni, trombositopeni görülür. Biyokimya normaldir. Hepatit sebebiyle > KCFT bozukluk görülür. PNH > LDH artar. Kemik iliği: kemik iliği dry tap gelebilir,yağ hücreleri artar, makrofaj, lenfosit ve plazma hücreleri artar. Kesin tanı Kİ biyopsisi ile konur. Tanı kriterleri: Hiposelüler kemik iliği vardır, selülarite < %30. Nötrofil < 500/µl (çok ağır AA < 200/µl), trombosit < 20 000/µl, retikülosit <%1 veya 60 000/µl veya transfüzyon bağımlılığı vardır. Ayırıcı tanı: Pansitopeni nedenleri: fankoni AA, sistemik hastalıklar, SLE, alkol bağımlılığı, brusella, sarkoidozis, tüberküloz, hipotiroidi, gebelik, ciddi infeksiyon, hipersplenizm, megaloblastik anemi (vit B12, FA eksikliği), kemik iliği infiltrasyonu (MDS,PNH, MF,akut lösemiler, HCL, metastatik karsinom, lenfoma), PNH. Ayırıcı tanı (devamı): MDS >yaşlı hasta, sitogenetik önemli, kromozom delesyonları, hücre morfolojisi anormaldir. PNH > kompleman lizis arttıran testler, ert ve nötr CD55 ve CD59 azalır, koyu renkli idrar, venöz tromboz vardır. FAA > iskelet sis anormallikleri, mikrosefali, ciltte pigmentasyon bozukl, kısa boy, seksüel gelişme geriliği, kromozomlarda rasgele kırıklar, DEB testi pozitifliği vardır. Tedavi: Destek tedavisi: transfüzyon (eritrosit, trombosit), hijyen, pişmiş gıda, febril nötropeni tedavisi. İmmünsupresif tedavi: steroidler,antilenfosit globulin (ALG) veya antitimosit globulin (ATG), Siklosporin A. Şunlarda verilir; orta-ileri yaş hasta, ağır-ağır olmayan AA, uygun vericisi yok ise. Androjenler: büyüme faktörleri, yüksek doz siklofosfamid. Kök hücre nakli: küratif tedavidir, en başarılı sonuçlar alınır. Şunlarda verilir; ağır-çok ağır AA, <20 yaş, uygun verici yok ise. —————————————————————————————————————- 2 – Demir Eksikliği Anemisi Demir ne iş yapar: DNA, RNA ve protein sentezi, oksijen taşınması, elektron transportu, hücre solunumu, pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu. Demir emilimine etki eden faktörler: Emilimi azaltanlar: oksalatlar, fitatlar, fosfatlar, alkol, indirgeyici ajanlar. Emilimi artıranlar: askorbat, laktat, piruvat, süksinat, fruktoz, sistein, sorbitol. Patogenez: demir eksikliğine bağlı hemoglobin sentezinde bozukluk, hücre proliferasyonunda bozukluk, eritrosit yaşam süresinde kısalma vardır. Etyoloji: Diyete bağlı faktörler: erken inek sütü alımı, katı gıdalara erken geçilmesi, C vitamininin yetersiz alınması, kırmızı etin az tüketilmesi, fazla çay içilmesi, anne sütünün 6 aydan sonra tek başına kullanılması, düşük sosyoekonomik durum (sık enf. geçirme). Artmış demir ihtiyacı: düşük doğum ağırlıklı bebekler, prematüreler, hızlı büyüme gösteren bebekler, kronik hipoksiye maruz kalanlar, doğumda düşük hemoglobin düzeyi bulunan bebekler, adolesan, gebeler. Kan kaybı: Gİ kan kaybı, pulmoner kan kaybı, üriner kan kaybı, prenatal ve perinatal kanamalar. Azalmış emilim: biyoyararlanımın kötülüğü (hem Fe > Fe2+ > Fe3+), antasid tedavisi/yüksek gastrik pH, diğer metaller (Co, Pb), emilim için gerekli olan enterositlerin kaybı veya disfonksiyonu. Klinik bulgular: GİS: anoreksi, pika (geofaji, pagofaji), atrofik glossit, disfaji, malabsorbsiyon, “leaky gut” sendromu, mide asiditesinde azalma, disakkaridaz eksikliği görülür. Santral sinir sistemi: irritabilite, yorgunluk, mental-motor gelişmede gerilik, dikkat azalması, “breath-holding” nöbetleri, papil ödemi. Kardiyovasküler sistem: kardiyak “output” ve kalp hızında artış, kardiyak hipertrofi, plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği. Kas-iskelet sistemi: myoglobin ve sitokrom-c’de azalma, fiziksel performansta azalma, kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik. İmmunolojik sistem: İnfeksiyonlara eğilimin artması; T hücre sayılarında azalma, blastik transformasyonda azalma, lökositlerde myeloperoksidaz azlığı, NADPH oksidaz sisteminde bozukluk, IL-1 ve IL-2 üretiminde bozukluk. Bakteriyel infeksiyonlara eğilimin artması. Diğer hücresel değişiklikler: inefektif eritropoez, eritrosit ömründe kısalma, eritrosit rijiditesinde artış, hem yapımında, gama ve alfa globin sentezinde azalma, glikoliz hızında artış. Dikkat edilmesi gereken durumlar: Anamnezde: diyet, pika öyküsü. Aspirin ve NSAİD ilaçlar; klinik endikasyonu zayıf ise kesilmeli veya başka tedavi düşünülmeli. Ailede DEA öyküsü: kalıtsal demir emilim bozukluğu, telanjiektazi, hemostaz bozukluğu ve talasemi ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Kan bağışlama öyküsü. Muayene: fizik muayenede karında kitle saptanması, derinin muayenesi (Peutz-Jeghers sendromu, herediter telan0jiektazi). İdrarda kan aranması: DEA hastaların %1’inde idrar yolu tümörleri. Üst ve alt GİS incelemeleri: erkek ve menopoz sonrası kadın hastalarda asikar bir gastrointestinal sistem dışı kanama yoksa bu incelemeler yapılmalı. Bütün hastalarda çölyak hastalığı arastırması yapılmalı: serolojik testler, endomysial antikor (EMA) veya doku transglutamaz antikor (TTA), ince barsak biyopsisi. Özofago-gastroduodenoskopi incelemesi sonucunda sadece mide kanseri veya çölyak hastalığı saptanması alt GİS incelemesini gereksiz kılar. Kolonoskopi veya çift kontrastlı baryum incelemesi sonuçları benzer.Kan transfüzyonuna bağımlı hastalarda: enteroskopi gerekli. Bu sayede anjiyodisplazi saptanması ve tedavisi yapılabilir. Video kapsül endoskopisinin tanıda %40-55 basarısı var.Bu hastalarda mezenterik anjiyografi de yararlı olabilir. Önce barsak radyolojisi Crohn düşünülmedikçe gerekli değildir.Helicobacter Pylori aranması ve tedavisi. Dışkıda kan aranması. Negatif bulunması GİS kanamalarını dışlamaz. Fekal transferrin, dışkıda insan hemoglobini (kolon karsinomu tarama da önemli) saptanması. Tanı: Anemi: Hg: 15 yasın üstünde erkekte–13g/dl, 15 yaşın üstünde ve gebe olmayan kadında 12 g/dl, gebelerde ise 11 g/dl nin altında. Periferik yayma: hipokromi, anizositoz,poikilositoz vardır.—-MCV azalır. Düşük serum demiri ve yüksek demir bağlama kapasitesi. <0.15 transferrin satürasyonu, serum serbest transferrin reseptörü düzeyi. Tanı (devamı): Serum demiri (SD); 50-150 mg/dl. Serum demir bağlama kapasitesi; 150-300 mg/dl. Transferrin saturasyonu; >%16. Ferritin; 10-291 ng/ml. Free erythrocyte prothoporphyrin; <1.4 mmol/L. Soluble transferrin receptor (sTfR). Kemik iliği sideroblastları; %30-50. Ayırıcı tanı:Demir deposunda azalma: demir eksikliği anemisi. Demir deposu normal veya artmış: demir metabolizmasında bozukluk; kronik hastalıklar, demir absorbsiyonu, transportu ve kullanılışında bozukluk olabilir. Globulin sentez bozukluğu; talasemi, mikrositik hemoglobinopatiler (Hb E, Lepore, Köln) olabilir. Hem sentezi bozukluğu; sideroblastik anemiler (herediter, akkiz). Demir eksikliği anemisi ayırıcı tanı: Demir eksikliği anemisi Talasemi Kurşun zehirlenmesi Kronik hastalık Sideroblastik anemi Beta Alfa Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 7-10 8-11 5 –10 Serum ferritin Düşük Yüksek Yüksek Düşük/yüksek Düşük/yüksek Yüksek Serum demir Düşük Yüksek Yüksek Düşük/yüksek Düşük Yüksek TDBK Yüksek Normal/ düşük Normal Düşük/yüksek Düşük Normal TS Düşük Yüksek Yüksek/ normal Normal/ yüksek Düşük Artmış FEP (serbest eritrosit içi protoporfirin) Hafif/yüksek Normal Normal Çok yüksek Yüksek Yüksek Hemoglobin A2 Düşük/normal Yüksek Normal Normal Normal Normal Kemik iliğinde sideroblast (%30-50) Azalmış Normal Normal Artmış%50 Azalmış% 5-20 Artmış%50 . Anizo/poikilositoz Bazofilik “stippling” “Target” hücresi Demir eksikliği Var/belirgin Nadiren Olabilir Talasemi minor Olabilir Var %5 Talasemi major Belirgin Belirgin Belirgin Kronik hastalık anemisi Olabilir 0 Olabilir Sideroblastik anemi Belirgin Oldukça çok Olabilir Kurşun zehirlenmesi Var Belirgin Olabilir HbCC ve EE Var Olabilir Belirgin . Tedavi: DEA nedeni belirlenmelidir: neden bazen çokludur, bazen asikar bir neden olsa bile, yetişkin hastalarda ciddi bir neden olup olmadığına bakılır. Tedavinin temel amaçları: Hg düzeyini ve eritrosit indekslerini normalleştirmek ve demir depolarını yerine koymaktır. Altta yatan hastalığa göre bireysel tedaviler uygulanır. Oral demir tedavisi: demir sülfat, demir fumarat, demir glukonat verilir. Yetişkinlerde günlük doz genellikle 180 mg elemanter demir şeklindedir. Tedavi edici dozlar bulguların siddetine, ferritin düzeyine, hastanın yaşına ve gastrointestinal yan etkilere bağlı olarak 100-200 mg arasında değişebilir. Demire tahammülsüzlük çok sıktır: oral demir preparatları bulantı, kusma, hazımsızlık, kabızlık, ishal veya koyu renk dışkı yapar. Bu yan etkileri azaltmak için uygulamalar: düşük dozla başlamak ve 4-5 gün içinde dozu artırmak, bölünmüş dozlarda/en düşük dozda/gıdalarla vermek gerekir. Devamlı salınım yapan demir preparatları daha az gastrointestinal yan etki yapsa da, bunların emiliminin kötü olması daha az etkili olmalarına yol açabilir.—-Demir emilimi çesitli ilaçlarla azalabilir. Bu nedenle her iki ilaç arasında en az iki saat bosluk bırakılmalıdır. İlaçlardaki demirin emilimi mide bosken alındığında artar (yemekten 1,5-2 saat sonra). Asitli meyve suları veya C vitamini emilimi artırırken, diğer multivitaminler, kalsiyum ve antiasitler azaltırlar. Demir tedavisi eksiklik saptandığında hemen baslanmalı ancak, altta yatan nedeni bulmak ve tedavi etmek esas. DEA’de oral demir tedavisi ile hemoglobin 2-4 hafta içinde 1-2 g/dl artar. Bu nedenle tedavinin baslanmasından 2-4 hafta sonra bir kan sayımı istenmeli. Uygun demir dozları verilmis ve altta yatan neden düzeltilmis ise anemi 2-4 ay içinde düzelecek. Hemoglobin normallestikten sonra demir depolarını doldurmak için 3 ay daha demir tedavisine devam edilmeli sonraki izlemeler aneminin ağırlık derecesine, altta yatan nedene ve hastanın klinik durumuna göre (doku hipoksisi ve kalp yetersizliği bulgularının varlığı) değişir. Eğer hastanın klinik durumu gerektiriyorsa kan transfüzyonunun yapılması. Tedavi (devamı): Oral demir tedavisi daha güvenli ve ucuz olduğu için intravenöz demir tedavisine tercih edilmeli. Parenteral demir tedavisi: hastanın oral demir tedavisine uyumu ya da tahammülü yoksa, aneminin ağır olması,kan kaybının devam etmesi, gastrointestinal hastalığın alevlenmesi (ülseratif kolit),demir emilim bozukluğunun olması, hemodiyaliz hastaları, işlevsel demir eksikliği (eritropoietin tedavisinde olan böbrek hastası, kanser hastası, otolog kan transfüzyonu adayı) durumunda parenteral demir tedavisi tercih edilir. Parenteral tedavide intramusküler (uygulama ağrılı olabilir) yada intravenöz uygulanır. Şunlar kullanılabilir parenteral tedavide; demir sükroz, demir glukonat, demir dekstran. Allerjik yan etkilere dikket edilmelidir.——–Verilecek toplam demir dozu (mg)= ağırlık (kg) x Normal-hasta hemoglobin farkı x 2,4 + 500. Toplam doz günlere bölünerek ya da bir defada verilebilir. Parenteral demir tedavisinin sistemik yan etkileri görülebilir. Bunlar: Erken dönemde; hipotansiyon, kas krampları, diyare, ürtiker, ates, bulantı, kusma, hipertansiyon, göğüs ağrısı, anafilaksidir. Geç dönemde; lenfadenopati, miyalji, artralji ve ateş şeklinde olabilir. Düşük dozda idame: anemi düzeldikten ve demir depoları normallestikten sonra, ek demir ihtiyacı devam ediyorsa düsük dozda demir idamesi verilebilir menoraji, büyüme dönemi demir eksikliği olup anemisi olmayan hastalara da aynı tedavi verilir. Demir metabolizmasını kontrol testleri, demir tedavisi bittikten en az sekiz gün sonra yapılmalıdır. Eritrosit transfüzyonu: aktif kanaması olup hemodinamik olarak durağan olmayan hastalarda veya ağır demir eksikliği anemisine bağlı organ iskemisine ait bulgu/belirti gösteren hastalarda verilir. Demir tedavisine yanıt yetersiz ise; yanlış tanı, komplike hastalık (kr hastalık, dimorfik anemi), uygun olmayan reçete (doz veya preparat), demir emilim bozukluğu, kanamanın devamı düsünülmelidir, hastanın tedaviye uyamaması olabilir. Demir tedavisine yanıt:12-24 saat: intasellüler enzimlerin yerine konması, irritabilitenin azalması, iştah artışı. 36-48 saat: kemik iliği yanıtının başlaması, eritroid hiperplazi. 48-72 saat: retikülositoz (5-7. günde en yüksek). 4-30 gün: hemoglobin düzeyinde artma. 1-3 ay: depoların dolması. —————————————————————————————————————— 3 – Hemoliz Hemoliz; periferik dolaşımda eritrositlerin yıkımına bağlı olarak ortalama eritrosit yaşam süresinin kısalmasıdır. Alyuvarlar; ortalama yaşam süreleri 120 gün, çekirdeği yok, ribozom yok, mitokondri yok, deformibiliteleri yüksek, oksijen taşır. Kompanse hemolitik hastalık; hemoliz varlığında vücudumuz eritopoezi 6-8 kat artırarak anemiyi engellemeye çalışır ve eritrosit yaşam süresi 15-20 güne kadar kısalsa bile kompanse edebilir. Hemolitik anemi, eritrosit yaşam süresinin kısalması seyreden bir grup hastalıktır. Eritrosit yaşam süresi çok kısalırsa artmış eritropoetik yanıta rağmen anemi gelişmesidir. Hemoliz sürekli veya epizodik olabilir. Sıklık; tüm anemilerin %5’i. Mortalite; ölüm oranı düşük. Yaşlı ve kardiyovasküler hastalığı olanlar risk altında. Morbidite; hemoliz nedenine bağlı.Ör. orak hücreli anemi sekestrasyon krizleri. Bölgesel faktörler; G6PD eksikliği akdeniz bölgesi. Cinsiyet; G6PD X’e bağlı resesif geçiş gösterir, erkekler etkilenir, kadınlar taşıyıcı. Yaş; herediter olgular erken yaşta belirti verir. Hemolizi ortaya çıkaran veya şiddetlendiren nedenler: ilaç kullanımı, enfeksiyon,fava. Hemoliz bir sonuçtur. Retikülostoz hemoliz varlığının çok önemli bir göstergesidir. Hemolizde kemik iliği eritrosit yapımını artırarak cevap verir buda retikülositoz olarak yansır.Hemolize eşlik eden sekonder bozukluklar (enfeksiyon, folik asit eksikliği) varsa retikülositoz olmadan da hemoliz görülebilir. Bu durumda hematokrit hızla düşer. Retikülositoz hipoproliferatif anemilerin iyileşme dönemlerinde veya kanamadan sonrada görülür. Hemolitik anemilerin sınıflandırılması: Hemolitik anemi genel olarak intrensek veya ekstrensek eritrosit defekleri ile ilişkili olarak 2 grupta sınıflandırılır. Hemolitik anemilerde kalıtsal veya edinsel oalrakta sınıflandırma yapılabilir. Hemolizin yerine göre: 1-İntravasküler: Dolaşımda; kolay tanı konur. 2-Ekstravasküler: Doku makrofajlarında; birçok tanı seçeneği var, tanı daha zor. Defekt yeri: İntrensek defektler membran, enzim ve hemoglobin düzeyinde olabilir ve bunların çoğu kalıtsal nedenlere bağlıdır. Eksternal defektlere bağlı hemolitik anemiler ise otoimmun hemolitik anemi veya mikroanjioparik hemolitik anemi gibi ekternal faktörlere bağlıdır. 1-İntrensek defektler: Membran defektleri; herediter sferositoz, herediter eliptositoz,paroksismal noktürnal hemoglobinüri. Glikolitik defektler; pürüvat kinaz eksikliği, ciddi hipofosfatemi. Oksidasyon bozukluğu; G-6-PD eksikliği, methemoglobinemi. Hemoglobinopatiler; orak hücre anemisi, unstable hemoglobinler, methemoglobinemi. 2-Extrensek defektler: immun (otoimmun, lenfoproliferativ hastalıklar, ilaçlar), mikroanjiopatik (trombotik trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom, yaygın damar içi pıhtılaşması, kapağa bağlı hemoliz, metastatik adenokarsinoma, vaskulitler. İnfeksiyon; plasmodium, clostridium, borrelia. Hipersplenizm. Yanıklar. Kalıtsal: Membran defekti; herediter sferositoz. Enzim defekti; G6PD eksikliği, pirüvat kinaz eksikliği. Globin sentez ve yapı bozuklukları; talasemi,orak hücreli anemi.Nükleotid metabolizması bozuklukları (nadir); pirimidin 5 nükleotidaz eksikliği. Edinsel: İmmün hemolitik anemiler; yenidoğanın hemolitik hastalığı, ilaçlar, kollajen doku hastalıkları. Travmatik, mikroanjiopatik; prostetik kalp kapağı, TTP, HUS. Enfeksiyon; malarya. Kimyasal; oksidanlar. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri. Hemolizde semptom ve bulgular: Hemolizin şiddeti, hemolizin gelişimine (ani, aşamalı) göre bağlıdır. Asemptomatik olabilir. Hayatı tehdit eden anemi semptomları; anjina, kalp yetmezliği. Kronik hemolizli olgularda aniden derinleşen anemi; enfeksiyonla kemik iliği supresyonu (parvo virüs), folat eksikliğini düşündürür. Klinik bulgular; anemiyle ilişkili, hemosiderozis, bacak ülserleri, safra kesesinde taş olabilir. Fizik inceleme: Anemiyle ilişkili; solukluk, kalp yetmezliği. Sarılık. Altta yatan hastalıkla ilişkili; peteşi, splenomegali, lenfadenopati. Hemolizin laboratuvar bulguları: Artan eritrosit yıkımı bulguları: hem katabolizması artması sonucu indirekt bilirubin artışı, plazma taşıyıcı proteinlerinde azalma olur, haptoglobin (akut faz reaktanı) azalır, eritrositlerden salınan enzimler artar, laktik dehidrogenaz izoenzim 1 ve 2 artar, kısalmış eritrosit yaşamı (Fe59, Cr57) vardır, intravasküler hemoliz işaretleri, hemoglobinemi, hemosiderinüri görülür. Alyuvar yapımının hızlanması: periferik kanda retikülositoz, makrositoz olur, kemik iliğinde eritroid hiperplazi olur, ferrokinetik çalışmalar sonucu plazma demir devir hızında artma olur. Laboratuvar: Tam kan sayımı: Hb, lökosit, trombosit, MCV, MCH, MCHC, RDW. Hemoliz ayrımı: Ekstravasküler hemoliz: LDH ve bilirubin artmıştır, haptoglobin normal/düşük, hemoglobinüri yok, hemoglobinemi yok, hemosiderinüri yok. İntravasküler hemoliz: LDH (daha fazla) ve bilirubin artmıştır, haptoglobin düşük, hemoglobinüri var, hemoglobinemi var, hemosiderinüri var. Eritrosit membranı: Fosfolipid tabaka. Membran iskeleti; αβ spektrin heterodimerleri, spektrin-ankrin-protein 3, spektrin-protein 4.1-ankrin. Membran proteinleri; eritrosit antijenleri, reseptörler. Kalıtsal eritrosit membran anormalliklerinde hemoliz farklı proteinlerin miktar ve/veya yapısındaki değişikliklere bağlıdır. Kalıtsal eritrosit membran anormallikleri; herediter sferositoz, herediter eliptositoz. Herediter sferositoz: Otozomal dominant kalıtılır. Spektrin ve/veya onu membrana bağlayan proteinlerde sentez bozukluğu vardır. Sferositlerin deformibilitesi bozuktur, dalak sinüzoidlerinden geçemez ve makrofajlar tarafından tahrip edilir. Klinik; spektrin eksikliğinin derecesiyle ilgilidir. Anemi, sarılık, splenomegali,safra kesesinde taş (en sık komplikasyon), aplastik kriz (parvovirüs B19). Tanı: klinik önemli. Hemolize ait laboratuvar bulguları; artmış MCHC-hücresel dehidratasyon olabilir. Periferik yaymada sferosit-yayma hatasına dikkat edilmelidir. Artmış ozmotik frajilite vardır. Tedavi: folat replasmanı. Splenektomi (aşı ve ab profilaksisi); eritrosit transfüzyonu gereksinimi, komplikasyon-safra kesesinde taş sebebiyle. İmmün hemolitik anemi: Ig’ler ve/veya kompleman aracılığıyla eritrositlerin yıkımıdır. Otoimmün; hastanın kendi eritrosit antijenlerine karşı ürettiği antikorlar hemoliz yapar. Alloimmün; ABO uyumsuz transfüzyon vardır. Ig G; duyarlı eritrositler direkt yıkılır (fagositoz). Ig M; duyarlı eritrositler direkt yıkılır (fagositoz), duyarlı eritrositler kompleman aracılı yıkılır. ABO uyumsuz kan transfüzyonu olabilir. Otoimmün hemolitik anemiler: Hasta kendi eritrositlerini parçalayan patolojik antikorlar üretir. Sıcak antikorlarla oluşan; Ig G, 37 oC’da maksimum aktivite olur. Soğuk antikorlarla oluşan; Ig M. Soğuk antikorlarla oluşan immün hemoliz: 1-İdiyopatik. 2-Sekonder; enfeksiyonlar (m. pnömoni anti-I, infeksiyöz mononükleoz anti-i), lenfoproliferatif hastalıklar (KLL,lenfoma). Sıcak antikorlarla oluşan immün hemoliz: 1-İdiyopatik. 2-İlaçlar; metil dopa, kinidin, penisilin. 3-Sekonder; SLE, KLL, ülseratif kolit, sarkoidoz. İmmün hemolizde tedavi: Nedene yönelik tedavi yapılır. Primer hastalığın tedavisi (enfeksiyon, SLE, KLL), ilaç kesilmesi yapılır. Steroid, splenektomi, İVİG, danazol, rituximab verilebilir.Tedaviye yanıtın takibi: Hb, retikülosit, LDH, haptoglobin. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri: Edinsel, kök hücre hastalığıdır. Eritrosit yüzeyine GPI ile bağlanan kompleman aktivasyonunu durduracak moleküller (CD 55 CD 59) yok veya azalmıştır. İntravasküler hemoliz olur. Tromboza yatkınlık vardır. Periferik sitopeni vardır. —————————————————————————————————————- 4 – Kazanılmış Hemolitik Anemiler Kazanılmış Hemolitik anemi nedenleri: 1-Tuzak. 2-İmmun: sıcak antikorlar (Ig G), soğuk (Ig M) antikorlar (soğuk aglutinin hastalığı), soğuk (Ig G) antikorlar (paroksismal soğuk hemoglobinürisi). 3-Travmatik hemoliz. 4-Membrana toksik etkilerden oluşan hemolitik anemiler. 5-Paroksismal noktürnal hemoglobinüri. Kazanılmış hemolizler çok nadir bazı durumlar dışında eritrosit dışı nedenlerden kaynaklanır. Eritrosit ömrü ortamdaki toksin ya da antikorlar nedeniyle kısalmıştır. Artmış fagosit fonksiyonları, pürüzsüz bir dolaşımı engelleyecek –fibrin birikimi, hasta bir kalb kapağı gibi-engellerin varlığı da hemolize yol açabilir. Travmatik hemoliz: Mikravasküler sistem travması: TTP, HUS, eklampsi, HELLP, malignite, Mitomisin C, vaskülit, PAN, wegener granülomatozu, a. glomerülonefrit, riketsia enfeksiyonları, renal vasküler anormallikler malign hipertansiyon, a. glomerülonefrit, skleroderma, rejeksiyon, siklosporin A, tüketim koagulopatisi. Arteriovenöz malformasyonlar: Kasabach-Merrit sendromu, hemanjioendotelyoma, doğumsal veya edinsel şantlar (stent TİPS, levine şantı). Kardiak anormallikler: kapak replasmanı, protez, graft, yama, aort darlığı, regürjitan akımlar, ilaçlar, siklosporin, tacrolimus, mitomisin, kokain. Hipersplenizm: Sağlıklı eritrositler dalağın 3 mm çapındaki sinüzoidlerinden sorunsuz geçerler. Rijid, yaşlı yada defektli eritrositler ise yakalanarak fagosite edilir. Splenomegali ile dalağın fagosit fonksiyonları artabilir.Fagosit fonksiyonları infiltratif hastalıklarda daha az, inflamatuar ve konjestif splenomegalilerde ise daha belirgin artar. Eritrosit ömründeki kısalma lökosit ve plateletlere göre daha az belirgindir. Splenektomi sitopenileri düzeltebilir. İmmun hemoliz: Eritrosit antijenlerine karşı oluşan (genellikle otoantikor) antikorlar tarafından oluşturulan hemolizdir. Tanıda önemli bir test direkt antiglobulin testi (DAT)/ Coomb’s testidir. Ig ve komplemana karşı oluşturulmuş antiserum hastanın eritrositleri ile karşılaştırılır. Hastanın eritrositlerinde antikor var ise test serumundaki anti – Ig G ve anti – kompleman antikorlarla agglutine olacaktır. Otoimmun hemolitik anemilerin % 5 kadarında Coombs testi negatif olabilir. İndirekt Coombs testinde ise hasta serumu normal eritrositler ile karşılaştırılır. Hastanın serumunda eritrosit antijenlerine karşı antikor var ise bunlar sağlam eritrositlere yapışacaktır. Daha sonra bu eritrositler anti serum ile muamele edilir. Eritrositlerin aglutine olması hasta serumunda bolca antikorun varlığını düşündürür. Hemoliz mekanizması: Eritrosit membranındaki antikorlar RES fagositlerindeki Fc reseptörlerine bağlanacak ve membranın bu kısmı koparılacaktır. Membranının bir kısmını kaybeden eritrosit sferosite dönüşür. Sferositler daha rijid olduğu için ömürleri kısalır. Sferosit oluşumu dışında antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCMC). Tümü ile eritrositin fagosite edilmesi ile de eritrosit ömrü kısalacaktır. Eğer kompleman da olaya karışmışsa kompleman aktivasyonu ile direkt membran lysis’i olacaktır. Antikorlara bağlı hemoliz: Sıcak antikorlar: idiopatik, lenfoproliferatif hastalıklar, SLE ve kollagen doku hastalıkları, ilaçlar, viral enfeksiyonlar, diğer tümörler. Soğuk antikorlar: 1-Cold agglutinin hastalığı: Akut; mycoplasma, EMN. Kronik; idiopatik, lenfoma. 2-Paroksismal soğuk hemoglobinürisi. Sıcak antikorlara bağlı OİHA: En sık görülen OİHA dir (%70). Hemoliz orta veya şiddetli olup genellikle tedavi gerektirir. Olguların % 80’i Ig G antikorlara bağlıdır. Akut başlar ve retikülositoz ve sferositler vardır. Aneminin yanısıra periferik kanda retikülositoz,polikromazi sola kayma ve kemik iliğinde eritroid hiperplazi görülür. Genellikle Rh antijenlerine karşı ab oluşur (Ör: anti-e). Direkt coombs testi: şu özellikleri gösterir: yaklaşık 67% hem IgG hem de C’ ile kaplıdır, yaklaşık 20% sadece IgG ile kaplıdır, yaklaşık. 3% sadece C’ ile kaplıdır.——–Bu olgular genellikle 37 derecede aktiftir. Yetişkinlerde ve kadınlarda daha sık görülür. Olguların % 25- 50 sinde immun sistemi ilgilendiren veya immunolojik farklılıkların olduğu bir hastalık vardır. Ateş, karın ağrısı, baş ağrısı ve intra/extravasküler hemoliz bulguları vardır.En hafif olgularda sadece Coombs pozitifliği, ağır olgularda ise şiddetli hemoliz vardır. Klinik seyrinde venöz trombozlar görülebilir. Beraberinde immun trombositopeni de olan nadir olgularda evans sendromu olup ITP ile ayırıcı tanı yapmak gerekebilir. Tedavide; folat, steroid, splenektomi, immunosupresif ajanlar kullanılır. 5-10 yıllık mortalite % 15-25 dir. Soğuk otoimmun hemolitik anemi: OİHA olgularının %18 ini oluşturur. Hastalar orta ileri yaş grubundandır. Genellikle yüksek antikor titreleri vardır (>1000 4oC de). 32oC ye kadar geniş bir termal aralığı vardır. Spesifite: anti-I, anti-P, vb. Genellikle iyi kompleman aktivatörüdür. Soğuk OİHA sınıflandırma: kronik, idyopatik, akut/geçici enfeksiyonlara eşlik eder (mikoplazma pnömonisi veya enfeksiyöz mononükleoz), paroksismal soğuk hemoglobinürisi. Kronik form: yaşlılarda, lenfoma, KLL, waldenström macroglobulinemisi gibi hastalıklara eşlik edebilir. Sedim (ESR) artmıştır. Soğuk havalarda reynoud fenomeni, akrosiyanoz hemoglobinüri görülebilir. Solukluk, sarılık, splenomegali olur. Kan örneklerinin otoaglutinasyonu sıktır. Kan sayımı bu nedenle güç olabilir. Sferositoz anizositoz vre poiklositoz daha az çarpıcıdır. Anemi orta şiddetdedir. Coombs testi pozitiftir. Akut/Gelip geçici: genellikle lenfoproliferatif hastalıklara (lenfoma) veya mikoplazma enfeksiyonlarına sekonder (anti-I özgüllük). Enfeksiyöz mononükleozlu hastalarda da görülebilir anti-i spesifik. Prognoz ılık antikorlu OİHA ye göre daha iyidir. Geçicidir enfeksiyonla birlikte antikor da kaybolur. Paroxysmal cold hemoglobinuria: nadir görülür. Sfilizli hastalarda, yakın zamanda viral enfeksiyon geçirenlerde görülür. Anti-P özelliği gösteren otoantikorlar vardır. Antikor biphasic IgG sınıfından bir antikordur. Soğukta kompleman eritrosite bağlanır sıcakta hemoliz olur. Donath-Landstiener testi tanı koydurur. İlaçlara bağlı hemolitik anemi: Kazanılmış hemolitik anemi olgularının %15 i ilaçlara bağlıdır. İlaç gerçek eritrosit otoantikorlarının oluşumuna yol açabilir (alfa metil dopa gibi). Bazıları sadece ilacın varlığında hemoliz yapar (kinidin gibi). İlaç antikor immunkompleksi eritrosite yapışır ve hemolizine neden olur. (penisilin gibi). Travmatik hemoliz: TTP/HUS sayılabilir. Arteriollerde platelet ve fibrin kümeleri vardır. Doku hipoksisi ve organ disfonksiyonu vardır. MAHA, trombositopeni, artmış LDH > hastalığın şiddeti ile orantılıdır. Trombositopeni derecesi ile nörolojik ve böbrek bulguları paralellik gösterir. Sinsi/akut başlayabilir. PT, aPTT, FDP normal veya hafif artmıştır. % 20 olguda ANA pozitiftir. HÜS da E. coli O157 etken olabilir. HÜS’da nörolojik bulgu yoktur. Eritrositler fragmantedir (parçalanmış eritrosit). Coombs testi negatiftir. Ayırıcı tanıda İTP, evans sendromu DİC düşünülmelidir. Tedavide plazmaferez yapılır. DİC (tüketim koagulopatisi): Anemi, retikülositoz ve mikroanjiopatik hemoliz daha az belirgindir. Arteriollerde fibrin depozitleri vardır. PT, APTT ve FYÜ artmıştır. Doku hipoksisne bağlı organ fonksiyon bozuklukları görülür. Trombositopeni ve kanama bulguları sıktır. Eritrosit dışı nedenlere bağlı hemoliz: toksinler, bartonellozis, clostridium welchi, pnömokok, stafilokok, e.coli, yılan ve örümcek venomları, bakır, yanıklar, hipofosfatemi. Mahmuz (spur) hücreli anemi: Acayip şekilli eritrositler vardır. Kr karaciğer hastalarının %5 inde görülür. Neonatal hepatit vardır. Prognozu kötüdür. Derin anemi, splenomegali ve sarılık görülür. Eritrosit yarı ömrü 6 güne kadar inmiştir (26-32). Eritrosit membranındaki fosfolipid sabit kalırken kolesterol %50-70 artmıştır. Eritrositler daha rijidtir. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri: Yegane kazanılmış eritrosit defektidir. Kök hücre hastalığı, klonaldir. Hemoliz, tromboz, pansitopeni vardır.Membran proteinlerini hücreye bağlayan glikozil phosphatidil inozitol (GPI) çipalarının eksikliği söz konusudur. CD 55, CD 59 eksikliği nedeniyle komplemanın litik etkisine dayanıksız eritrositler vardır. Klinik bulguların şiddeti anormal klonun oranına göre değişir. Kronik, intravasküler hemoliz bulguları: hemoglobinüri,hemosiderinüri görülebilir,karın ağrısı, baş ağrısı, göz ağrısı, bulantı, kusma görülür. Fe eksikliği olabilir. Tanı: şeker su testi, asid HAM testi, CD 55-59 tayini, LAP skoru düşük, eritrosit membran kolinesterazı düşük, retikülsitoz, kemik iliği hipersellüler, eritroid hiperplazi vardır. —————————————————————————————————————– 5 – Kronik Lösemiler Lösemi; lökositler ve prokürserlerinin kanseridir. Lökositlerin kemik iliğinde aşırı proliferasyonu ve infiltrasyonu vardır. Periferik kan lökositleri artmış veya normal olabilir. Kemik iliğinde hemopoetik hücrelerin primer olarak lökositlerin neoplastik proliferasyonu lösemi olarak tanımlanır. Tipleri; kronik lenfositik lösemi (KLL), kronik myeloid lösemi (KML), akut myeloid lösemi (AML), akut lenfoblastik lösemi (ALL). Kronik Lösemiler: Myeloid: kronik myelositer lösemi (KML), kronik nötrofilik lösemi, kronik eosinofilik lösemi. Lenfoid: kronik lenfositer lösemi (KLL), kronik prolenfositer lösemi (PLL), saçlı hücreli lösemi (HCL), lenfomanın lösemik fazı, plazma hücreli lösemi. Kronik myelositer lösemi: Myeloid seri hücrelerinin maturasyon gösteren klonal proliferasyonu ile karakaterize myeloproliferatif hastalıktır. En çok görüldüğü yaş grubu 4 ile 5 dekaddır. Erkeklerde kadınlara oranla daha sık rastlanılır. Tüm lösemilerin % 15’ini oluşturur. Yıllık görülme sıklığı 1:100000’dır. Etyolojisinde bilinen tek faktör radyasyondur. Hastalığın seyri: Bulguların ortaya çıkışı ile tanı arasındaki süre yaklaşık 1 yıldır (sessiz dönem). Klinik dönem 3 fazlı bir seyir gösterir; kronik stabil faz (en iyi), akselere faz (orta), blastik faz (en kötü), kronik stabil faz süresi 3-4,5 yıldır. Fizik inceleme bulguları: palpabl splenomegali (%75), hepatomegali, ekimoz,hematom, granulositik sarkom. Klinik semptomlar: sol üst kadranda dolgunluk hissi, halsizlik, uykuya meyil, karın ağrısı, kanama diyatezi, görme bozukluğu, terleme ve zayıflama, priapism. Laboratuvar bulguları: Periferik yaymada kemik iligi myeloid seri hücreleri artmıştır (kemik iliğine benzer PY görünümü). Kemik iliği ileri derece hiperselülerdir. Lökositoz (15-500×109/L)en tipik bulgusudur. Hücre sayısı arttıkça blast oranı da artar (% 1 ile % 15). Lökosit alkalen fosfataz (LAP) skoru sıfıra yakındır. Bazofili ve eozinofili vardır. Serum vit B12 düzeyi ve vit B12 bağlayıcı protein artmıştır. Philedelphia kromozomu (Ph): Ph kromozomu t(9,22) olguların %95inde gösterilir. 9. kromozom üzerindeki abelson onkogeni, 22. kromozom üzerindeki breakpoint cluster region (bcr) bölgesine nakledilir. Tirozin kinaz aktivitesi gösteren bu değişim proliferasyon artışı ile sonlanır. Kötü prognostik faktörler: Klinikte: ileri yaş (>60), tanı sırasında semptomatik olması (tesadüfen farkedilen vakalarda prognoz daha iyi), belirgin kilo kaybı, hepatomegali, splenomegali, kötü performans status olması. Laboratuvarda: anemi, Ph (-) KML, trombositoz, trombositopeni, megakaryositopeni olması, Kİ ve PY de blast+promyelosit sayısında artış, Kİ ve PY de bazofil artışı, Kİ de retikülin ve kollagen fibrozisi (evre III-IV retikülin artışı) olmasıdır. Tedavide kötü prognostik faktörler: Hidroksiüre ve busulfan tedavisi ile geç hematolojik remisyon olması, kısa süreli remisyon, tanıdan sonra ilk bir yıl içinde hematolojik remisyon için yüksek doz hidroksiüre ve ya busulfan tedavisi gereksinimi, başlangıç IFN tedavisine kötü hematolojik ve sitogenetik cevap olması. Tedavide hematolojik cevap: Tam cevap Parsiyel cevap WBC < 9X109/L 9X109/L ve tedavi öncesi PY immatür hücrelerin kaybolması immatür hücrelerin %50’den fazla kaybolması PLT < 450X109/L % 50 den fazla azalması Semptom Tamamen gerilemesi Splenomegalinin % 50’den fazla azalması . Hematolojik remisyonu etkileyen faktörler: dalak büyüklüğü > 5cm, anemi < 8.5g/dl, WBC > 100×109/L, Py blast oranı > 3%, Py bazofil oranı > 7%, kemik İliği fibrozis – grade III/IV, Ph kromozomu (-). Tedavide sitogenetik cevap: Sitogenetik cevap FISH ile Ph kromozomu Tam Bcr-ABL (-) Parsiyel Bcr-ABL % 1-34 Minör Bcr-ABL % 35-90 Cevapsız Bcr-ABL tüm metafazlarda (+) *Major sitogenetik cevap tam ve parsiyel cevaptır. . Tedavi prensipleri: Kronik fazın kontrolü ve uzatılması (non-kuratif); kemoterapi (hydroxyurea), alpha interferon + chemotherapy, 1. kuşak TKİ (gleevec – STI-571), 2. kuşak TKİ (dasatinib, nilotinib). Malign klonunun eradikasyonu (kuratif ); allogeneic transplantation. AKİT tedavisi: KML tedavisinde en küratif yaklaşım AKİT’tir. AKİT ile hastalıksız yaşam oranları; kronik fazda 5 yılda %60-80, akselere fazda uygulanırsa %30-35, blastik fazda uygulanırsa ise %10-20’a inmektedir. Kronik lenfoid lösemiler Erişkinlerde en sık rastlanan lösemidir. Çocuklarda görülmez. Tüm lösemilerin yaklaşık %25’idir. Klinik: Yorgunluk, halsizlik-güçsüzlük, kendini iyi hissetmeme gibi anemi belirtileri olabilir. Trombositopeniye bağlı ekimoz, purpura, kanama ve kolay morarma gibi semptomlar görülebilir. Organomegaliye özgü semptom ve bulgular saptanabilir. Gece terlemeleri, kilo kaybı ve ateş gibi B semptomları görülebilir. Böcek sokmalarına karşı abartılı cilt reaksiyonları görülebilir ve sebebi izah edilememiştir. AC tutulumu: Lösemiler içinde lösemik pulmoner tutulum en sık KLL’de görülür. Bu nedenle infeksiyon, akc tutulumu ve sekonder malignite ayırımı bazen sorun yaratabilir. İnfeksiyon: Mortalite ve morbiditenin en önemli sebebi infeksiyonlardır.Hipogamaglobulinemi infeksiyonun en önemli sebebidir. Granülositopeni, primer ve sekonder Ab yanıtında bozukluk ve T hücre fonksiyon bozuklukları infeksiyona zemin hazırlar. İleri evrelerde immun yetmezlik, Kİ infiltrasyonu, kemoterapi veya hipersplenizmin neden olduğu nötropeniye bağlı enfeksiyonlar sıktır.Bu hastalarda aşılanmaya antikor yanıtı yetersizdir. Fizik muayene: LAP, SM, HM, kanamaya ait bulgular, ateş, bası bulguları vardır. Tanı: 1- Fizik muayene. 2- Labaratuar; CBC, PY, Kİ aspirasyonu ve biyopsisi, flowsitometri ile immun fenotipleme, serum Ig analizi, antiglobulin testleri, sitogenetik analiz. KLL tanısı için perifer kanda monoklonal lenfositoz (CD5+) ve Kİ’de lenfoid hücre infiltrasyonu (%30) gereklidir. Periferik kanda matür görünüşlü, çekirdek yapısı seçilemeyen ve dar stoplazmalı hücreler görülür. Bu hücreler periferik yaymanın hazırlanması sırasında kolaylıkla parçalanıp, ezilebilir. Bunlara Gumprecht lekesi =“smudge cell” basket cell (sepet hücre=ezilmiş lenfositler) denir. Tam kan sayımı: Anemi (Hb < 11 gr/dl) (%15-20), trombositopeni (trombosit < 100.000/mm³) (%10), retikülosit sayısı normaldir (otoimmun hemolitik anemide artar), mutlak lenfosit sayısı > 10.000/mm³, ileri dönemde lenfosit sayısı >500.000/mm³ olabilir. İmmunofenotipik analiz: KLL B hücre hastalığıdır. Monoklonal özellik gösterir. CD19, CD20 ve CD23 pozitiftir. CD10 negatiftir. CD5 (matür T işaretidir) pozitiftir. HLA-DR pozitifliği. Survi: Standart risk; hastada komplikasyonsuz yaşam 10-20 yıldan fazladır. Kötü risk hastada; hızlı seyir ve tanıdan bir iki yıl sonra ölüm görülür. 60 yaşından genç hastalarda ölüm nedeni progresyon veya bir komplikasyonudur; en sık ölüm nedeni enfeksiyondur. Ölüme neden olan enfeksiyon etkenleri gram (-) bakteriler, funguslar, pnömosistis karini, mikobakterium tüberkülosis ve virüslerdir. RAI evrelemesi: Evre 0 Lenfositoz (15.000/mm³) Evre 1 Lenfositoz + LAP Evre 2 Lenfositoz + SM + HM Evre 3 Lenfositoz + Anemi ( Hb< 10 gr/dl) Evre 4 Lenfositoz + Trombositopeni (< 100.000/mm³) . Modifiye RAI evrelemesi: Risk grubu Parametre Rai evre Sağkalım Düşük risk   Lenfositoz 0 >10 yıl Orta risk Lenfositoz + LAP ± SM/HM I ve II 6 yıl Yüksek risk Lenfositoz + Anemi/Trombositopeni III ve IV 2 yıl . Binet evrelemesi: Evre Sıklık Özellik Evre A %50-60 Lenfoid tutulum 3 bölgeden az, Anemi ve Trombositopeni yok Evre B %30 Lenfoid tutulum 3 bölgeden fazla, Anemi yok, Trombositopeni yok Evre C <%20 Anemi ± trombositopeni (+), LAP ± Splenomegali . Prognoz: KLL’nin prognozu evresine göre değişir. Erken evrede 10-20yıla uzayan bir sağkalım olabilir. İleri evrelerde ise sağkalım 2 yıla kadar düşmektedir. Evreleme dışında kilo kaybı, lokositozun derecesi, serum LDH ve ürik asit artışı, Kİ’de diffüz tutulum kötü prognoz kriterdir. Bunların çoğu hastadaki tümör yükünü göstermektedir. Lenfosit sayısının ikiye katlanma süresinin 12 aydan az olması da kötü prognozu gösterir. KLL’de Prognostik Faktörler:   İyi Kötü Stage Binet A (Rai 0-1) Binet B,C (Rai 2-4) Cins Kadın Erkek Lenfosit doubling time Yavaş Hızlı Kemik iliği biyopsi Noduler Diffuz Kromozom 13q14 delesyonu Trizomi 12, p53 mutasyon (17p13,3), 11q23 delesyonu VH Ig genleri Hipermutasyon Nonmutasyon LDH Normal Yüksek CD38 (-) (+) . KLL’de prognostik faktörler (devam): Klasik: klinik evre (binet), Kİ infiltrasyon derecesi, BK sayısı, periferik kanda atipik hücre %’si, lenfosit doubling time, serum LDH düzeyi. Diğer: sitogenetik – 17p ve 11q delesyonu, serum b-2M düzeyi, serum sCD23 düzeyi, IgVH genlerinin mutasyonel statusu, CD38 expresyonu, serum timidin kinaz düzeyi. Tedavi endikasyonları: Kilo kaybı, halsizlik, ateş,gece terlemesi, bulky/progressiv LAP ve bası semptomları, masif veya progressiv SM/HM olması, lenfosit ikiye katlanma süresinin 12 aydan kısa olması, RAI evre III veya IV (Kİ yetmezliği nedeniyle), otoimmun anemi veya trombositopeni (steroid tedavisine cevap vermeyen) olması, richter transformasyonu, bakteriyel infeksiyonlara duyarlılığın artması, perifer lenfosit sayısının hızla artmasıdır. NCI kriterlerine göre tam cevap: Organomegalilerin ± LAP’lerin kaybolması, ateş, gece terlemesi, kilo kaybının kaybolması, mutlak lenfosit sayısının 4×109/L’nin altında olması, mutlak PNL sayısının 1,5×109/L nin üzerinde olması, Hb düzeyinin 11 g/dl üzerinde olması (desteksiz), trombosit sayısının 100 x 109 / L’nin üzerinde olması, Kİ aspirasyonunda lenfosit infiltrasyonunun % 30’un altına inmesi ± Kİ sellülaritesinin normal olması, hipogamaglobülineminin düzelmesi, otoimmün hemolitik anemi varsa düzelmesi, tüm bulguların iki ay süreyle sağlanması gerekir. NCI kriterlerine göre kısmi cevap: Organomegalilerin ± LAP’lerin % 50 veya daha fazla küçülmesi, mutlak lenfosit sayısının başlangıca göre % 50 veya daha fazla azalması, Hb düzeyinin %50 veya daha fazla artması veya 11 g/dl üzerinde olması, trombosit sayısının 100×109/L’nin üzerinde olması veya başlangıç değerine göre % 50 artması, nötrofil sayısının 1,5 x 109 / L’nin üzerinde olması veya başlangıç değerine göre % 50 artması, bu bulguların en az iki tanesinin iki ay süreyle sağlanması. Progresif hastalık: Tedavi başladıktan sonra şu bulgulardan en az bir tanesinin olması yeterlidir; mutlak lenfosit sayısının % 25 veya fazla artması, en geniş çaplı LAP’nin çapının % 25 veya fazla artması veya yeni lenfadenopatilerin çıkması, dalağın vertikal uzunluğunun % 25 veya fazla artması. Tedavi – Tek ajan kemoterapikler: 1-Glukokortikoidler. 2-Alkilleyici ajanlar: klorombusil, siklofosfamid. 3-Deoksiadenozin analogları: fludarabine, 2-klorodeoksiadenozin (kladribine), 2-deoksikoformisin (pentostatin). 4-Diğer ajanlar: ARA-C, etoposide, melarsoprol. Tedavi – Kombine kemoterapiler: 1-Klorombusil ve prednisone. 2-Fludarabin tabanlı rejimler. 3-Kloro-deoksiadenozin tabanlı rejimler: cladribine, cyclophosphamide, prednisone (CCP). 4-Cyclophosphamide, vinkristine, prednisone (CVP). 5-Cyclophosphamide, doksorubisin, vinkristine, prednisone (CHOP). 6-Vinkristine, doksorubisin, dexametazon (VAD). 7-ARA-C, cisplatin, etoposide (ACE). 2-Fludarabin tabanlı rejimler: Fludarabine ve siklofosfamid Fludarabin ve mitoksantron Fludarabin ve sisplatin Fludarabin ve prednisone Fludarabin ve klorombusil Fludarabin, mitoksantron ve Dxm ————————————————————————————————————— 6 – Lenfomalar Lenfomada başvuru semptomları: Lenfadenopati, B semptomları (kilo kaybı, gece terlemesi, pel ebstein tipi ateş), organ lezyonları, kemik iliği yetmezlik bulguları: Lenfoma tanısında dokunun histopatolojik incelemesi çok önemlidir. Lenfomaların Sınıflandırılması:   Hodgkin lenfomalar: Hodgkin gelişimi: LP (L&H) hücreleri: somatik hipermutasyonu başarmış ve antijen selektivitesi kazanmış germinal merkez B hücrelerinden kaynaklanır. Ancak parsiyel B hücresi fenotipi kaybı vardır. H-RS (Hodgkin Reed-Sternberg) hücreleri: somatik hipermutasyonu başaramayan ve olumsuz IgV gen mutasyonuna sahip germinal merkez B hücrelerinden kaynaklanır. Global B hücresi fenotipi kaybı vardır. Epstein-Barr virüsü: Klasik Hodgkin’de, H-RS hücrelerinde %40 oranında latent EBV infeksiyonu söz konusudur. İn situ hibridizasyon ile EBV pozitifliği; genç yaş grubu için olumsuz bir risk getirmez, ileri yaş grupları için ise olumsuz bir risk faktörüdür. İnfeksiyöz mononükleozis – hodgkin İlişkisi: İnfeksiyöz mononükleozis (IM) ile hodgkin ilişkisi, genç erişkinlerde daha belirgin. IM sonrası hodgkin gelişirse, median 3 yıl sonra. IM sonrasında, CD8(+) T ve NK hücrelerinde IL-15 alfa reseptörü ekspresyonu kaybolur. Bu şekilde, IM ömür boyu bir “immünolojik skar” bırakır. Hodgkin evrelendirme: Anamnez, FM, tam kan sayımı, PY, sedimentasyon, KCFT, Cr, albümin, AC grafisi, med/toraks oranı, toraks, üst abdomen, alt abdomen BT evrelendirmede kullanılır. B semptomları (+) veya ileri evre (III-IV) > Kİ bx yapılır. Uygun koşullarda galyumlu sint veya PET yapılır. Erken evre olumsuz hodgkin tanımı: Şunlardan en az birinin bulunmasıdır; klinik evre II ≥ 4 nodal bölge, yaş ≥ 50, mediasten/toraks oranı ≥ 0.35, ESR ≥ 50 (B semptomu yok) veya ESR ≥ 30 (B semptomu var). İleri hodgkin için risk faktörleri: Hemoglobin < 10.5 g/dl, age ³ 45, gender – erkek, lymphocytes < 600/mm3 veya < %8, albumin < 4 g/dl, WBC ³ 15,000/mm3, stage – IV. ABVD şeması: adriamisin,bleomisin, vinblastin, dacarbazin. BEACOPP: bleomycin, etoposide,doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, prednisone, procarbazine. Evre I-II hodgkin tedavisi: 1-Olumlu prognostik kriterlere sahipse; supradiyafragmatik, yaş <40, “B” semptomu yok, mediastinal “bulky” hastalık yok, 1-2 nodal  bölgede, lenfosit predominant veya nodüler sklerozan tip, ESR <50mm/saat. Tüm bu olumlu kriterlere sahipse çok olumlu denir. Tedavi; mantle 36Gy, tutulmuş bölgeler 40Gy.2-Olumsuz prognostik kriterlere sahipse; infradiyafragmatik, yaş >40, “B” semptomu bulunması, “bulky” hastalık olması, >2 nodal bölgede, mikst sellüler veya lenfositten fakir tip, ESR >50mm/saat. Herhangi bir olumsuz faktöre sahip olmasına olumlu denir. Tedavi; 3 kür ABVD verilir; CR IF=20 Gy, PRIF=30Gy, NR. IV hodgkin tedavisi:Prognostik faktörler; hipoalbüminemi (< 4 gr/dl), anemi (Hb < 10,5 gr/dl), cins (erkek), yaş (<= 45), evre (evre IV), lökositoz (>= 15.000/mm3), lenfopeni (< 600/mm3). Bu faktörlere göre iyi risk grubunda ise; KT (6-8 kür) ± ,RT (hastalık bölgesi ile sınırlı ve düşük doz). Bu faktörlere görekötü risk grubunda ise; intensif KT (escBEACOPP). Hodgkin tedavisinde alman yaklaşımı: Erken evre – olumlu ise: 2 kür ABVD + 20Gy IFRT verilir.. Erken evre – olumsuz ise: 4 kür ABVD + 30Gy IFRT verilir. İleri evre – “bulky” hastalık dahil ise: 8 kür ABVD veya escalated BEACOPP ± 30Gy IFRT (PET sonucuna göre) verilir. NLPHD tedavisi: Evre IA: IFRT veya ınvolved-node RT (INRT). Evre IA: çocuklarda “izle ve bekle” ile oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir, ancak erişkinde deneyim yoktur. HD10 Erken olumlu: 2 x ABVD + 20Gy IFRT. HD11 erken olumsuz: 4 x ABVD + 30Gy IFRT verilir. Relaps hodgkin lenfomada kök hücre desteğinde yüksek doz kemoterapi: Çoğu relaps için en iyi seçenektir. Kür sağlama oranı %30-50’dir. Ancak; indüksiyona yanıtı iyi olmayan olgularda başarı sınırlıdır, bazı relapslar için fazladan tedavi (over-treatment) olarak kabul edilebilir. Transplant sonrası seçenekler: B semptomu olmayan evre I-II olgular için RT iyi bir seçenektir. Ekstranodal prezantasyonlar için RT yetmeyebilir. Tek ajan gemcitabine, ORR %22-66, median PFS 6-9 ay verilir. Gemcitabine + vinorelbine + liposomal doxorubicin, ORR %63, median PFS 8.5 ay verilir. Komplikasyonlar: ABVD’ye bağlı pulmoner toksisite %1.5-2 civarındadır. İleri yaş ve G-CSF kullanımı pulmoner toksisiteyi arttırabilir. Mediastinal RT alan çocuklarda koroner arter hastalığı riski 6.8 kat artmaktadır. Kombine modalite tedavisi (CMT) ikinci kanser riskini arttırır. Nonhodgkin lenfomalar: Nonhodgkin evrelendirme: Anamnez, FM, tam kan sayımı, PY, sedimentasyon, KCFT, Cr, albümin, AC grafisi, med/toraks oranı, toraks, üst abdomen, alt abdomen BT evrelendirmede kullanılır. Gereken olgularda BOS, kraniyal MR. Gerekli durumlarda kemik sintigrafisi yapılır. Kİ bx yapılır. Ekstranodal nonhodgkinin bulunabileceği yerler: Baş-boyun, GİS endoskopisi, testis, BOS, kraniyal MR, GİS NHL, waldeyer muayenesi, yüz ön sinüs, BOS, kraniyal MR. Agresif NHL’da prognostik faktörler: Tüm hastalar için: yaş (<= 60 vs > 60), serum LDH, performans durumu (0-1 vs 2-4), evre (I-II vs III-IV), ekstranodal tutulum alanı sayısı (0-1 vs >1). <= 60 yaşındaki hastalar için: evre, serum LDH, performans durumu. Agresif NHL’da uluslararası prognostik indeks (IPI): Tüm hastalar için: Düşük risk                              0-1 faktör Düşük-orta risk                       2 faktör Yüksek-orta risk                     3 faktör Yüksek risk                             4-5 faktör <= 60 yaşındaki hastalar için: Düşük risk                              0 faktör Düşük-orta risk                      1 faktör Yüksek-orta risk                     2 faktör Yüksek risk                            3 faktör ———————————————————————————- Diffüz büyük hücreli lenfomalar: Ortalama yaş 50-60, % 25- 40 ekstranodal, çoğu “de novo”; bazıları transforme, transforme lenfomalarda prognoz daha kötü. Diffüz büyük hücreli NHL’da tedavi şeması: 1-Evre I-II, iyi risk, non-bulky tümör: CHOP 3-4 kür + RT, CHOP 6-8 kür, CD20+ ise rituximab eklenebilir. 2-Evre I-II bulky tümör, evre III-IV, iyi risk: CHOP 6-8 kür, CHOEP 6-8 kür, doz dens CHOP(14), CD20+ ise CHOP + rituximab verilir. Rituximab: Rituximab’a yanıt veren hastalarınn %20sinde uzun süreli remisyon sağlanır. Maksimum yanıtın ortaya çıkışı uzayabilir. Periferik kanda bcl-2’nin negatifleşmesi yanıt kalitesi ve süresini olumlu yönde etkiler. Uzun takipte beklenmeyen enfeksiyon veya sekonder malignite görülmedi. Kİ tutulumu ve tümör kitlesi, yanıtı etkileyen olumsuz faktörlerdir.Nükslerde tekrarlanan tedavilere yanıt alınabilir. İdame tedavisi, yanıt oranını ve süresini artırır. MALT lenfomaları: Yavaş seyirli. Genellikle yaşlı hasta. Mide lenfomalarının % 50‘si. Orbital lenfomaların % 40‘ı. Akciğer, tiroid, tükürük bezinde olabilir. Genellikle lokalizedirler. Periferik lenf nodlarında nüks azdır. Diğer MALT bölgelerinde nüks görülebilir. MALT lenfomalarında dağılım: Mide; %39. Cilt; %11. Tükrük bezleri; %10. Akciğer; %9. Orbita; %9. Jejenum; %7. Tiroid; %4. Kolon/rektum; %2. Meme; %1. MALT tipi lenfomalara yaklaşım: Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, rituximab (çalışma az). H.pylori (+) mide MALT tipi lenfomalarında antibiyotik de verilmelidir. Mide MALT lenfomalarında antibiyotik tedavisi: H.pylori (-) olgularda etkisiz. Olguların yaklaşık yarısında histolojik TR elde edilir. Moleküler yanıt oranı düşük. PCR ile saptanan B-hüc monoklonalitesi nüks açısından güvenilir bir parametre. H.pylori enf tekrar etmeksizin nüks görülebilir. Mantle hücreli lenfoma: Yaşlı hasta. Genellikle GİS, Kİ/kan ve lenf nodlarını tutar. Ortalama sağ kalım 3-5 yıl. Şunlar verilebilir; R-HyperCYVAD, kök hücre transplantasyonu, idame rituximab, rituximab ile purging, allotransplant, mini-allotransplant. Standart tedavisi yoktur. Özet: Erken evre yavaş seyirli nodal NHL: RT, KT+/-RT, bekle-gör. Erken evre yavaş seyirli ekstranodal NHL: Mide MALT tipi ve H. Pylori (+) ise antibiotik verilmelidir, cerrahi, radyoterapi, KT (tek ajan veya kombine) verilebilir. İleri evre yavaş seyirli lenfoma (konvansiyonel tedaviler): bekle-gör, oral alkilleyici ajanlar,pürin analogları, kombine KT (+/- ADR), rituximab +/- KT. İleri evre yavaş seyirli lenfomalar (prospektif randomize çalışmalar gerekli): YDKT + KHD +/- rituximab, rituximab ile purging ve YDKT + KHD +/- rituximab, radyoimmünoterapi, radyoimmünokemoterapi + KHD, allotransplantasyon (veya mini-allo), KT+anti-idyotip aşılar. Yavaş seyirli lenfomalarda hastaya ve koşullara uygun tedavi esastır. Rutin tedavide amaç kaliteli uzun yaşam sağlamaktır. Uygun hastalar deneysel tedavi protokollerine alınmalıdır. Erken evre, iyi risk grubunda agresif nodal lenfomalarda; kısa KT (CHOP) + sınırlı alan RT. Erken evre agresif ekstranodal lenfomalarda; KT + RT ve/veya cerrahi. İleri evre agresif lenfomalar: CHOP, CHOP + rituximab.Yüksek riskli olgular deneysel tedavi protokollerine alınmalı; yüksek doz KT + HBF desteği, yüksek doz KT/radyoimmünoterapi + KHD, allo-transplant, mini-allo. Agresif lenfomlarda amaç şifa oranını artırmak olmalı. Yüksek riskli olgularda CHOP’a üstünlüğü kanıtlanmış tedavi halen yok. Lenfoblastik lenfoma ve burkitt; akut lösemi protokollerine benzer intensif KT, SSS profilaksisi yapılmalıdır. ————————————————————————————————————– 7 – Lösemiler Lösemi; lökositler ve prokürserlerinin kanseridir. Lökositlerin  kemik iliğinde aşırı proliferasyonu ve infiltrasyonu vardır. Periferik kan lökositleri artmış veya normal olabilir. Kemik iliğinde hemopoetik hücrelerin    primer olarak lökositlerin neoplastik proliferasyonu  lösemi olarak tanımlanır. Klinik bulgular: halsizlik, iştahsızlık, kırıklık, kanama, LAP, enfeksiyon, kemik ve eklem ağrısı, karın ağrısı, nörojenik belirtiler (konvülsiyon, kusma, baş ağrısı). Fizik bulgular: Deri altı kanamaları; peteşi, purpura, ekimoz. HSM, LAP, solukluk vardır. Laboratuar bulguları: Anemi; genellikle Hb < 7/dl. Lökositoz; genellikle >20000/mm3. Nötropeni; < 1500/mm3. Trombositopeni; genellikle < 100000/mm3. PY’da blast (+). Kesin tanı; kemik iliğinde > %30 blast varlığıdır. Komplikasyonlar: Hematolojik: anemi, granülositopeni (enfeksiyon), trombositopeni (kanama). Nütrisyonel: kilo kaybı. Metabolik: hiperürisemi, hipokalsemi, hiperkalsemi, DİC, hepatik yetmezlik. İnfiltratif: menengeal lösemi, üst mediastende tıkanma, lökostaz, solid hemopoetik tümörler (miyeloblastoma), ciddi kemik ağrısı, diş eti hipertrofisi. Ayırıcı tanı: Non-malign durumlar: enfeksiyöz mononükleoz, aplastik anemi, tombositopeni (ITP), romatoid artirit, romatik fever, boğmaca. Malign durumlar: NHL, nöroblastom, rabdomiyosarkom, retinoblastom. Lösemi tipleri: Tip Akut-blastik Maturasyon yok Kronik- Maturasyon var Lenfoid-T&B lineage ALL KLL Myeloid-Granulosit, monosit, eritroid, platelet AML KML . Akut lösemiler: Lenfoid: Akut lenfoblastik lösemi (ALL): L1, L2, L3. Myeloid: Akut myeloblastik lösemi (AML). Akut lösemilerin kliniği: akut başlangıçlıdır. Genel durum bozukluğu sıktır. Anemi, lökopeni ve trombositopeni sıktır. Organomegali, lenfadenopati, yumuşak doku infiltrasyonu çeşitli boyut ve sıklıktadır. Tedavi genellikle hastaneye yatırılmayı gerektirir. AML ipleri: Myeloblastik; AML M0, M1, M2. Promyelositer (APL); AML M3. Myelomonositer; AML M4. Monositer; AML M5. Eritrositer; AML M6. Megakaryositer; AML M7. Kronik lösemilerin kliniği: Tanı sıklıkla (% 40) tesadüfi konulabilir. Başlangıç kronik bir seyir gösterir. Genel durum bozulması hastalığın ileri dönemlerinde ortaya çıkar. Pansitopeni genelde ileri dönemlerde ortaya çıkar. Organomegali ve lenfadenopatiler masif boyutlara büyüyebilir. Bazı hastalarda tedavi gerekmeksizin izleme yapılabilir. AML’de Pratik FAB Sınıflaması: WHO sınıflamasına göre AML: 1.Rekürren sitogenetik bozukluklarla seyredenler: t(8;21) (q22;q22), t(15;17) (q22;q11-12), inv16 ya da t(16;16) (q13;q22) ve varyantları, 11q23 bozuklukları. 2.Birçok seride displazi ile seyreden AML: MDS öyküsü yok, MDS öyküsü var. 3.Tedaviye bağlı AML/MDS: alkilleyici ajana bağlı, topoizomeraz II inhibitörlerine bağlı, diğer. 4.Başka şekilde sınıflanamayan AML: minimal farklılaşma gösteren AML, maturasyonsuz AML, maturasyonlu AML,miyelomonositer lösemi, monoblastik veya monositik lösemi, eritroid lösemi, megakaryoblastik lösemi, bazofilik lösemi, miyelofibrozisli akut panmiyelozis, miyeloid sarkoma (kloroma).—–Sellülerite < % 20 ise hiposellüler ya da hipoplastik AML. Aplastik anemi ile ayırım için CD34 ile immünhistokimyasal reaksiyon değerlendirilebilir. Akut Lösemi Gruplandırması: ALL tipleri: L1: %80, blastlar homojen görünümlü ve kenarları çentikli. L2: %15, heterojen görünüm hakim (büyük ve küçük blastlar bir arada), büyük hücreler geniş sitoplazmalıdır. L3: %1-3, hücreler homojen görünümlü, büyük hacimli ve vakuoller vardır. ALL’nin immünolojik sınıflaması: B ALL’de CD 19, 79a ve 22’den en az ikisi pozitiftir. Çoğu vaka TdT+ ve HLA-DR+’dir (Pro-B hariç; çoğunlukla TdT-’dir). Pro-B ALL (B-I): Yukarıdakiler dışında ekspresyon yok (% 11). Common ALL (B-II): CD 10 + (% 51). Pre-B ALL (B-III): CD 10 +/- ; stoplazmik Ig M + (% 10). Matür B ALL (B-IV): CD 10 +/- ; yüzey IgM+ ya da yüzey ya da stoplazmik hafif zincir (kappa ya da lambda) pozitif (% 4). Burkitt ALL (matür B ALL) aşağıdaki gibi tanımlanır: 1) L3 morfolojisi, veya 2) karekteristik sitogenetik translokasyonların [t(8;14)(q24;q32)/ t(2;8)(p12;q24)/ t(8;22)(q24;q11)] ya da sitogenetik verisi olmayan vakalarda moleküler analizde c-myc yenidiziliminin varlığı; ve 3) > % 20 sIg pozitifliği ya da CD19 veya CD20 ile birlikte klonal k/l hafif zincir ekspresyonu. Bu 3 kriterden yalnızca birisinin varlığı da Burkitt ALL için yeterli kabul edilebilir.——–T-ALL’de stoplazmik ya da yüzey CD 3 +’dir. Ek pozitiflikler aşağıdaki alt gurupların tanınmasına olanak sağlar: Pre-T ALL (T-I): Stoplazmik CD 3 + ; CD 7 + (% 7). T-ALL (T-II, III, IV): CD 7 + ; CD 2 + ; ve/veya CD 5 + ve/veya CD 8 + ; CD 1a +/- (% 17). WHO sınıflamasına göre lenfoid neoplaziler: Prekürsör B ve T neoplaziler: prekürsör B lenfoblastik lösemi/lenfoma, prekürsör T lenfoblastik lösemi/lenfoma. Matür B hücreli neoplaziler: kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma, B hücreli prolenfositik lösemi, hairy cell lösemi, lenfoplazmositoid lenfoma/waldeström MG, splenik marjinal zon lenfoma, ekstranodal marjinal zon B lenfoma, MALT tipi, nodal marjinal zon B lenfoma, folliküler lenfoma, mantle hücreli lenfoma, plazma hücreli neoplazmalar [plazma hücreli myeloma, soliter plazmasitom (kemikte ya da kemik dışında), monoklonal immünoglobulin depolanma hastalıkları (primer amiloidoz; monoklonal hafif ve ağır zincir depolanma hastalıkları), osteosklerotik myeloma], diffüz büyük B hücreli lenfoma (mediastinal (timik) büyük B hücreli lenfoma, intravasküler büyük B hücreli lenfoma, primer effüzyon lenfoması), burkitt lenfoma/lösemi, lenfomatoid granülomatozis. Matür T hücreli neoplaziler: T hücreli prolenfositik lösemi, T büyük granüler hücreli lenfoma/ lösemi, agresif NK hücreli lösemi, nazal NK/T hücreli lenfoma, blastik NK hücreli lenfoma, mycosis fungoides/sezary sendromu (ve varyantları= pagetoid retikülozis, folliküler müsinozis ve granülomatöz “slack” skin), subkutanöz pannikülit benzeri T hücreli lenfoma, hepatosplenik gd T hücreli lenfoma, enteropati ile asosiye T hücreli lenfoma,  angioimmünoblastik T hücreli lenfoma, anaplastik büyük hücreli lenfoma, sistemik tip, cildin CD30+ T hücreli lenfoproliferatif hastalıkları (anaplastik büyük hücreli lenfoma, kutanöz tip, lenfomatoid papülozis ve sınırda tipler), erişkin T hücreli lösemi/lenfoma, periferik T hücreli lenfoma, spesifiye edilemeyen. Hodgkin lenfoma: nodüler lenfosit predominant HL, klasik HL (nodüler sklerozan, mikst sellüler, lenfositten zengin, lenfositten yoksun). WHO sınıflamasına göre akut lenfoblastik lösemi/lenfoma: Kİ’nde £ % 25 blast ise lenfoma, > % 25 blast ise lösemidir. 1.Prekürsör B lenfoblastik lösemi/lenfoma             – t (9;22) (q34;q11)             – t (v;11) (v;q23)             – t (12;21) (p12;q22)             – Hipodiploidi             – Hiperdiploidi (> 50) 2.Prekürsör T lenfoblastik lösemi/lenfoma 3.Burkitt lenfoma/lösemi —————————————————————————————————————– 8 – Miyelodisplastik Sendrom (MDS) Çevresel kanda değişik derecelerde sitopeni, hematopoetik hücrelerde morfolojik ve fonksiyonel anormalliklerle (inefektif hematopoez) karakterize,akut lösemiye ilerleme riski yüksek, kemik iliğinin klonal bir grup hematolojik maligniteleridir. Refrakter anemi, prelösemik anemi, prelösemi, subakut lösemi olarak da adlandırılır. Sıklık: Özellikle yaşlı bireylerde (median 69 yaş), >%80’i 60 yaş üzeri, <%25 50 yaş altı, erkeklerde daha sık, ortalama sıklık 4,1:100.000 (AML için 2,1:100.000), 70 yaş üzeri ortalama sıklık >30:100.000. Gerçek insidansını belirlemek güç olmakla birlikte yaklaşık 4/100 000’dür. İlerleyen yaşla birlikte daha sık görülür. 70 yaşın üstünde insidansı 30/100 000’den daha yüksektir. Uzak doğuda batıya göre daha genç yaşlarda görülür. Radyasyon maruziyetinden 1-41 yıl sonra, alkile edici sitotoksik ajanlara maruziyetten 1-10 yıl sonra MDS ortaya çıkmaktadır Etyoloji: MDS hastalarının çoğunda neden olacak bir faktör bulunamaz. Yaş; ortanca 77 yaşında görülür. Kemik iliği yaşlanması; oksidatif stress, mitokondrial hasar. Genetik faktörler; HLA-DR2. Çevresel ve mesleksel faktörler. Sitotoksik kemoterapötik ajanlar; daha önce kemoterpi almış olmak MDS riskini 100 kez arttırır (MDS olgularının <%10’u), bu olguların yaşam oranları da yeni ortaya çıkan olgulara göre daha kötüdür (ortanca toplam yaşam 7 ay vs 32 ay), sitogenetik ve moleküler bozukluklar kromozom 5,7,12,17 ve genellikle de kromozom 3’de görülür, alkile edici ajanlar ve topoizomeraz II inhibitörleri, otolog kök hücre nakli, DNA tamir yolak proteinlerini kodlayan genlerde polimorfik varyantların olması önemlidir. İyonize radyasyon; etkisi daha geç ortaya çıkar. Lokal radyoterapi değil total beden ışınlaması ikincil MDS ve AML insidansını arttırır. Benzen; daha çok aplaziye neden olur, bazı olgular MDS ve/veya AML olarak ilerler. Klinik değerlendirme: Öykü; kemoterapi ve radyoterapiye maruziyet, MDS/AML yönünden aile öyküsü, tekrarlayan enfeksiyon veya kanama öyküsü. Fizik muayene; solukluk, enfeksiyon, kanama, splenomegali. Tam kan sayımı; sitopeniler, makrositoz, nötrofili, monositoz, trombositoz. Periferik yayma, ferritin, vitamin B12, folat ölçümü, kemik iliği aspirasyonu, kemik iliği iğne biyopsisi, kemik iliği sitogenetik analizi. Reaktif displazi nedenlerinin ekarte edilmesi; megaloblastik anemi, HIV enfeksiyonu, alkolizm, yeni sitotoksik tedavi, ağır eşlik eden hastalık. Tanı: Kesin tanı, çevre kanı ve kemik iliğinin morfolojik değerlendirmesi ile yapılır. Displazi klonalitenin bir kanıtı değildir; sitotoksik kemoterapi sonrası, ağır metal maruziyeti sonrası veya megaloblastik anemide de görülebilir.Kongenital diseritropoetik anemi ve fanconi aplastik anemisi MDSyi taklit edebilir bu nedenle genç hastalarda ekarte edilmelidir. Çevre kan değişiklikleri: Eritrositler; makrositoz, düşük retikülosit sayısı, anizositoz, poikilositoz ve akantositoz, howell-Jolly cisimcikleri, bazofilik noktalanma olabilir. Lökositler; nötrofiller morfolojik olarak displastik ve hipolobule (pseudo pelger hüet), hipogranüler veya agranüler (MPO boyası negatif), monositopeni olabilir. Trombositler;dev trombositler, trombosit anizositozu trombosit fonksiyonlarında azalma olabilir. KI aspirasyonu: kesin tanı ve prognoz değerlendirmesi için gereklidir. Kime yapılmayabilir; çok yaşlı, MDS kesin tanısının yaklaşımı değiştirmeyeceği, yoğun tedavi yaklaşımlarının uygulanmasının uygun olmadığı olgular.MDS’den şüphelenilen, kemik iliği aspirasyonunun endike olduğu her olguda; megakaryosit displazisi, ALIPs (abnormal localization of immature precursors), sellülarite değerlendirmesi, fibrozis değerlendirmesi yapılmalıdır. Kemik iliği değişiklikleri: MDS tanısı ve sınıflaması kemik iliği morfolojisine göre yapılır. 400 çekirdekli hücre ve 20 megakaryosit değerlendirilmelidir. Kemik iliği genellikle etkisiz eritropoeze bağlı olarak hiperselülerdir. WHO sınıflamasında her seri için displastik bulgu içeren hücre sayısının >%10 olması gerekir. Displastik değişiklikler: çift çekirdekli eritroblast, anormal nükleer lobulasyon, vakualizasyon, zayıf hemoglobinizasyon ve bazofiling noktalanmayı kapsayan düzensiz sitoplazma, hipolobule megakaryositler, mikromegakaryositler. Hiposelüler MDS’yi aplastik anemiden ayıran özellikler blast artışı (veya CD34+ hücrelerin artışı) ve hafif ya da orta dereceli fibrozistir. İmmünfenotiplendirme: MDS tanımlamada akımsitometri oldukça duyarlı bir yöntemdir. Tanıda ve minimal rezidüel hastalığın takibinde kullanılır. Sitogenetik analiz: MDS ile reaktif displazi sebepleri arasında ayırım, prognozun belirlenmesi amacıyla yapılmalıdır. Kemik iliği incelemesi yapılan tüm olgulara yapılmalıdır. Sık görülen kromozomal değişiklikler: Modern moleküler biyolojik teknikler kullanılarak, AML ve MDS olgularında çok sayıda anomali tespit edilmiştir. KIT, PDGFR beta, FMS, JAK 2 ve G-CSFR kinaz mutasyonları, RUNX1, CEBPA, PU.1, GATA-1, p53 ve MLL transkripsiyon faktör mutasyonları, aktive RAS MDS olgularının %5-20’sinde positif bulunur ve RUNX1 nokta mutasyonları ile birliktelik gösterir. Prognostik veya terapötik önemi olan ek laboratuvar verileri: Laktat dehidrogenaz, demir, serum eritropoetin düzeyi, PNH taraması, HLA DR2. Sınıflandırma: FAB sınıflaması: mevcut myeloblast oranına ve hematopoetik kök hücrelerdeki displazinin derecesine göre yapılır. Subgruplar aynı zamanda prognozu da belirleyebiliyor (ortanca yaşam RA ve RARS için 50ay diğer gruplarda <12 ay). WHO sınıflaması: sitogenetik önemli bir tanısal ve prognostik parametre. Del(5q) yeni altgrup olarak tanımlandı. RAEB-t grubu kaldırıldı. AML >%20 blast olarak kabul edildi. Spesifik altgruplar yeniden sınıflandırıldı; KMML MDS/myeloproliferatif sendrom alt grubuna alındı, RA displazi görülen hücre dizisine göre yeniden gruplandı,tek seride displazi olan ve diğer alt gruplara uymayan olgular sınıflandırılamayan MDS olarak adlandırıldı. IPSS Ve WPSS Risk Skorlamaları: Tedavi: Destek tedavileri: eritrosit transfüzyonları, antibiyoterapi, trombosit süspansiyon, eritropoetin, büyüme faktörleri, şelasyon. Primer tedaviler: immünsüpresif tedavi. KHT: yoğun KT, düşük doz KT. Destek yaklaşımları: İyi prognozlu olgular için veya yaş ve performans durumu ile daha yoğun tedavinin uygulanamayacağı olgular için morbidite ve mortalitenin azaltılması, yaşam kalitesinde artış temini sağlar. Anemiye yaklaşım: Olguların % 80’inde Hb değeri <10 g/dL. İneffektif eritropoez, beslenme bozuklukları, kanama, hemoliz, enfeksiyon gibi diğer faktörler, anemi semptomlarına göre eritrosit transfüzyonu bireysel bazda planlanmalı. Demir şelasyon tedavisi:Yaklaşık olarak 25 ünite eritrosit süspansiyonu verilenlerde yapışır. Desferrioksamin; 20-40 mg/kg, 12 saatte s.c. infüzyon, haftada 5-7 gün yapılır. Hedef ferritin konsantrasyonu <1.000 μg/L. Vitamin C 100-200 mg/gün, tedaviden bir ay sonra yapılmalıdır. EPO ± G-CSF: EPO ± G-CSF hemoglobin konsantrasyonunu arttırır, eritrosit transfüzyonu ihtiyacını azaltır. RARS, serum EPO <500 u/L, anemi semptomları var, düşük transfüzyon ihtiyacı (<2 u/ay), hipersellüler kemik iliği durumunda verilir. RA/RAEB, serum EPO <200 u/L, anemi semptomları var, düşük transfüzyon ihtiyacı (<2 u/ay), hipersellüler kemik iliği durumunda verilir. İmmünsupresif tedavi: MDS olguları ATG±CSA tedavisine cevap verebilir. Cevap verme olasılığı yüksek olan olgular; 65 yaş altı, RA/RCMD, normal karyotip tercihen HLA DR15 + olgular. Yanıt veren olgular tüm hastaların %1-2’den azını oluştururlar. Olguların %20-26’sı RAEBt/AML’ye progres olur. Yanıt veren olguların ise %55-33’ünde progres gözlenir. MDS alt gruplarında kök hücre nakli kararı: Orta-2 ve yüksek risk, MDS-AML: tüm hastalarda düşünülmeli, yaştan çok eşlikeden risk faktörlerine bakılmalı, nakil öncesi indüksiyon tedavisi veya azasitidin veya upfront (?). Orta-1 MDS: sitogenetik ve yaş önemli. Düşük risk MDS: yaşam kalitesi. Yeni risk faktörleri: komorbidite, fibrozis, transfüzyon ihtiyacı. ——————————————————————————————————————- 9 – Myeloproliferatif Hastalıklar Farklılaşma ve olgunlaşma kusuru olmaksızın, proliferasyon bozukluğu gösteren hematopoetik kök hücre hastalıklarıdır. Myeloproliferatif Hastalıklar:Chronic myeloproliferative diseases: chronic myeloid leukemia (CML), BCR-ABL positive, chronic idiopathic myelofi brosis (agnogenic myeloid metaplasia), polycythemia vera (PV), essential thrombocythemia (ET). Chronic neutrophilic leukemia (CNL). Chronic eosinophilic leukemia/hypereosinophilic syndrome (HES). Myeloproliferative disease, unclassifi able (MPD-U). Myeloproliferative/myelodysplastic diseases: chronic myelomonocytic leukemia (CMML), juvenile myelomonocytic leukemia (JMML), atypical chronic myeloid leukemia (aCML), myeloproliferative/myelodysplastic disease, unclassifi able (MPD/MDS-U). Provisional entity: refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis (RARS-T). Polisitemia vera Epidemiyoloji: Nadir bir hastalıktır. Erkeklerde 2,8/100.000, kadınlarda 1,3/100.000. Yaşlıların hastalığıdır (tanıda medyan yaş: 50-70). Radyasyon maruziyeti sonucu olabilir. Patogenez: Malign klonu oluşturan anormal pluripotent kök hücreden kaynaklanır. 2004 yılının sonunda bu hastalarda sitokin bağlanan hücre yüzey reseptörlerinden nukleusa sinyal ileten bir Janus kinaz olan JAK2 proteininin aktivasyonuna yol açan bir mutasyon tespit edilmiştir. Janus kinaz (JAK 2): JAK2’nin psödokinaz bölgesindeki 617. pozisyonda bulunan valin fenilalanin ile yer değiştirmiştir (JAK2V617F). JAK2V617F mutasyonu eritroid progenitörleri eritropoetine ileri derecede duyarlı hale getirir. Mutasyon, bazı prekürsörlerde eritropoetin olmaksızın, spontan olarak eritroid koloniler (CFU-E ve BFU-E) oluştur. Mutant JAK2 pozitifliği; P vera %65-97, İMF %43-57, ET %23-57. Genetik: olguların %13-29’unda kromozomal anomaliler (en sık 20q-, +8, +9, del 5) saptanır. Bazı sitokinlerin (IGF-1, IL-3, GM-CSF, SCF) ekspresyonları artmıştır. Klinik özellikler: Sessiz başlangıçlıdır ve sıklıkla tesadüfen saptanır. Semptomatiklerde klinik bulgular hiperviskozite, hipervolemi, hipermetabolizma, tromboz veya kanama nedeniyle oluşur. Baş ağrısı, güçsüzlük, vertigo, tinnitus, görme bozuklukları (görme bulanıklığı, diplopi, skotom) görülebilir. Serebral dolaşım bozukluğu ve transient iskemik atak %20-50 görülür. Pletore; siyanoz, konjunktival ve mukozal damarların konjesyonu %65-85 görülür. Splenomegali %80 görülür. Ekstramedüller hematopoez görülebilir. Portal hipertansiyon, hemoraji (GIS, serebral, uterin), tromboz görülebilir. Arteryel; kalp, serebral, periferik arterlerde görülebilir. Venöz; derin veya yüzeyel bacak venleri, serebral, portal veya hepatik venlerde görülebilir. Eritromelalji, parestezi, yanma hissi (özellikle ayaklarda) görülür. Kaşıntı; özellikle sıcak banyodan sonra görülür. Ateş, gece (ve gündüz) terleme ve kilo kaybı, hipertansiyon, gut görülebilir. Laboratuvar bulguları: Hb, Htc, eritrosit sayısı ve total eritrosit kitlesi artar. Başlangıçta eritrositler normokrom normositerdir, hastalığın progresyonuyla anizositoz ve poikilositoza döner. Flebotomilere bağlı demir eksikliği; hipokrom mikrositer ertrositler vardır. Retikülosit sayısı normaldir. Nötrofili, bazofili, eozinofili, myelositer genç hücreler vardır. Trombositoz (>%50) görülür. Kİ başlangıçta hipersellülerdir. Megakaryositler sayı ve boyut olarak artar. %10 olguda hafif retiküler fibroz vardır. Eritroid öncül hücreler de (CFU-E, BFU-E) artar. İn vitro kültür ortamında eritropoetin olmaksızın otonom/spontan koloni oluşturabilirler. İlerileyen dönemde “harcanma fazı” ve ekstramedüller hematopoez bulguları görülür. LAPA genellikle artar, serum vit B12 düzeyi ve vit B12-bağlama kapasitesi artar, eritropoietin düzeyi genellikle düşüktür bazen ise normaldir, kan viskositesi artar, eritrosit sedimentasyon hızı düşer, ürik asit artar (%60-70). Tanı kriterleri (1): Major kriterler: A1. eritrosit kitlesinde artış; erkekte >36ml/kg, kadında >32ml/kg. A2. SO2a> %92. A3. splenomegali olması. Minör kriterler: B1. trombositoz (>400 x 109/l). B2. lökositoz (>12 x 109/l, enfeksiyon olmaksızın). B3. LAPA skorunda artış (>100). B4. serum vitB12 (>900 pg/ml) veya Vit B12-bağlayıcı proteinlerde (>2200 pg/ml) artış olması.——-Tanı: A1 + A2 + A3 veya A1 + A2 + minör kriterlerden iki tanesinin olmasıyla tanı konur. Tanı kriterleri (2): A1 – eritrosit kitlesinde artış: (normal ortalamadan %25 daha fazla) veya Hb >18.5 gr/dl (♂), 16.5 gr/dl (♀). A2 – sekonder polisitemi nedenlerinin ekarte edilmesi: ailesel eritrositoz olmaması, EPO artışı olmaması, hipoksi (arteryal pO2 ≤%92), yüksek O2 afiniteli hemoglobin, tümör tarafından EPO salgılanması. A3 Splenomegali. A4 – klonalite varlığı (Ph kromozomu hariç). A5 – in vitro endojen eritroid koloni oluşumu. B1: trombositoz (>400 x 109/l). B2: nötrofil lökositoz (>12 x 109/l). B3: kemik iliği biyopsisinde eritroid ve megakaryosit proliferasyonunun ön planda olduğu panmyelosis. B4: azalmış. WHO ölçütleri: Major: Erkeklerde Hb >18.5 g/dl veya kadınlarda 16,5 gr/dl veya artmış eritrosit volumü olması (hb veya hct hasta yaş seks gibi faktörlere göre ayarlanmış değerlerin >99.persentil üst sınır) VEYAerkeklerde Hb >17 gr/dl ve kadınlarda 15 gr/dl, demir tedavisi altında olmadan bazal değerlerden 2 gr/dl veya daha üzeri olması VEYA Eritrosit kitle indeksinin %25 artması.Jak2 V617F mutasyonu olması. Minor: Kemik iliği: hiperselüler, trilineage growth (panmyelosis), belirgin eritroid, granulositik ve megakaryositik proliferasyon olması. Serum EPO düşük, in vitro endojen eritroid koloni olması. Periferik Kandan JAK2V617F Mutasyonu Çalışılması Ve Serum EPO Düzeyi: JAK2 ve PVR: JAK 2 (+) PVR: A1-Hct erkeklerde >52 kadınlarda >48veya eritrosit kitle indeksi beklenin %25 üzerinde A2- jak2 mutasyonu olması Tanı > A1 + A2 JAK2 (-) PVR: A1-Eritrosit kitle indeksi beklenenin %25 üzeri, erkeklerde hct >%60 ,kadınlarda hct >%56 A2-jak2 mutasyonu olmaması A3-sekonder eritrositoz sebebi olmaması A4-Palapable splenomegali A5-Hematopoetik hücrelerde bcr abl dışında genetik anomali saptanması B1-Trombositoz (>450 G/l) B2-Nötrofil lökositoz (sigara içmeyenlerde nötrofil sayısı 10x 10e9/l, sigara içenlerde 12G/l) B3-Splenomegali, radyolojik B4-Endojen eritroid koloni ve düşük EPO düzeyi Tanı: A1+A2+A3+A4, diğer bir A veya 2 tane B kriteri ———————————————————————————————————— JAK 2 mutasyonu sonrası önerilen laboratuar incelemeleri: 1.Basamak: tam kan/PY, Jak2 mutasyonu, ferritin, KC-böbrek fonksiyon testleri. 2.Basamak (JAK2 negatif ise): eritrosit kitle indeksi,abdominal USG, serum EPO, arterial kan gazı, kemik iliği aspirasyon-biopsisi, sitogenetik analiz, BFU-E kültür. 3.Basamak: arteriel O2 disassosiasyon, uyku apne testi, EPO VHL mutasyon testi, AC fonksiyon testleri. Ayırıcı tanı: gerçek polisitemiler, primer polisitemiler, sekonder polisitemiler, mikst primer ve sekonder polisitemiler, rölatif polisitemiler. Primer polisitemiler: Edinsel: polisitemia rubra vera. Kalıtsal: primer ailesel ve konjenital polisitemi, EPO reseptörü mutasyonları, bilinmeyen gen mutasyonları. Sekonder polisitemiler: Edinsel: hipoksemi, kronik Akc hst, uyku apnesi, sağdan sola shunt olan kalp hst, yüksek rakım, karboksihemoglobinemi, sigara, CO zehirlenmesi, otonom EPO sentezi, hepatosellüler Ca, renal cell Ca, serebellar hemanjiyoblastom, feokromositoma, paratiroid Ca, meninjiom, uterin leyomyom, polikistik böbrek hst, eksojen EPO uygulaması (doping), diğerleri, postrenal transplant polisitemisi, androjen ve anabolik steroidler, kobalt. Kalıtsal: yüksek O2 affiniteli hemoglobinopatiler, 2,3-BPG eksikliği, konjenital methemoglobinemiler, resesif (sitokrom b5 redüktaz eks), dominan (globin mutasyonları), vHL gen mutasyonlarına bağlı olmayan resesif yüksek EPO’lu polisitemiler, vHL gen mutasyonlarına bağlı olmayan otozomal dominan yüksek EPO’lu polisitemiler. Rölatif polisitemiler: dehidratasyon, diüretikler, sigara, gaisböck sendromu. Tedavi: Tedavide amaç normal kan düzeyinin sağlanması ve idamesidir (Hct %45 ve trombosit <400 x 109/L). Trombotik komplikasyonlar azaltılır. Lösemiye veya myelofibroza dönüşüm engellenmeye çalışılır. Tromboembolik risk faktörü olan; sigara, hipertansiyon, obesite, hiperkolesterolemiden sakınma. Flebotomi-eritrositaferez, aspirin, 32P tedavisi (0,1 mCi/kg, max. 5 mCi), sitotoksik myelosüpresyon (hidroksiürea, busulfan), anagrelid, İnterferon-alfa: 3-5 MU haftada 3 kez verilebilir. Cerrahi: P. Veralı hastalarda cerrahi girişimlerde mortalite ve morbidite yüksektir. Elektif cerrahi girişimden aylar önce kan değerleri normal düzeylere getirilmelidir.——Gebelikte; maternal komplikasyonlar %44, canlı doğum %58 olarak görülür. Prognoz: Ortalama yaşam süresi 10-16 yıldır. Tromboz ve kanama sık gözlenen komplikasyonlar ve en sık ölüm nedenidir. (%30-10). Myelofibrozise dönüşüm %15-20, akut lösemiye dönüşüm %10-15 görülür. Esansiyel trombositemi Klonal trombositopoez artışı ile karakterize hematopoietik kök hücre hastalığıdır. Epidemiyoloji: Nadir görülür. İnsidansı: 2-3 olgu/100.000. Medyan yaş: 60-70. Olguların %20’si 40 yaşın altındadır. E:K=3:4. Patogenez: Trombopoietin (TPO) geninde kalıtsal olarak otozomal dominant veya ailesel moleküler değişiklikler, TPO düzeylerinde ileri derecede artış, sporadik formunda TPO artmış veya normal olabilir. Olguların %23-57’sinde JAK2 mutasyonu vardır. Trombositlerde klonal proliferasyon; fonksiyonu bozuk trombositler, tromboemboli veya kanama olabilir. Patoloji: Kemik iliği: büyük olgun megakaryositler, belirgin proliferasyon, bazen mikromegakaryositler, kollajen fibrozisi yok, çok az retikülin fibrozis veya fibrozis yok, demir boyası pozitiftir. Lökoeritroblastoz bulgusu yoktur. Periferik yayma: trombositoz (>600.000/ul), dev trombositler, büyük trombosit kümeleri vardır. Belirti ve bulgular: Başlangıçta genellikle asemptomatiktir. Kilo kaybı, hafif ateş, terleme, kaşıntı (%20-30), serebral, kardiyak veya periferik arterlerde emboli (%15-30), derin ven trombozu, pulmoner emboli (%25-40), kanama (%25-30), splenomegali (%20-40), nörolojik komplikasyonlar (%20-30) görülebilir. Cilt bulguları; eritromelalji, livedo retikülaris, iskemik akrosiyanoz,hatta gangren (%10) görülebilir. Tekrarlayıcı abortuslar ve fötal gelişme geriliği, gut, priapizm görülebilir. Laboratuar bulguları: Trombositoz ( >600 x 109/L). Periferik yayma: anormal büyük trombositler, megakaryosit parçacıkları görülebilir. Trombosit anizositozu (anizotrombi); hafif (>10 g/dl) normokrom normositer anemi, howell-jolly cisimcikleri (splenik atrofi, enfarktüslere bağlı hiposplenizm) görülebilir. Pappenheimer cisimcikleri (siderotik granüller) görülebilir. Target hücreleri ve akantositler; nötrofil lökositoz, eozinofili ve/veya bazofili görülebilir. Kemik iliğinde hiperplazi; özellikle megakaryositlerde görülebilir. Megakaryositler; büyük, çok çekirdekli ve displastiktir. Retikülin miktarı artar, yama tarzında myelofibrozis vardır. Sitogenetik inceleme genellikle normaldir. Trombosit fonksiyon testlerinde anormallik vardır. Trombositoz nedenleri: Reaktif: kanama, demir eksikliği anemisi, kronik enflamatuar hastalıklar, cerrahi, travma, malignite, splenektomi veya hiposplenizm, kronik enfeksiyonlar, ilaçlar, hemolitik anemi, MDS, GVHD, vit E eksikliği, hiperadrenalizm, egzersiz. Endojen: kronik myeloproliferatif. Sekonder trombositoz: tromboz veya kanama riski, splenomegali, sitogenetik anormallik yoktur. Tanı: FM: lenf nodu, KC, dalak muayenesi, kanama/tromboz bulgusu. Lab: tam kan, PY, retikülosit (plt: >600×109/lt). rutin, serum demiri, ferritin, CRP, LAPA düzeylerine bakılır. Trombosit fonksiyon testleri, kanama zamanı, JAK2 mutasyon analizi, kemik iliği aspirasyonu, Bx, sitogenetik inceleme yapılır. Polisitemia vera study grup ölçütleri: Trombosit > 600 G/l: B1; normal veya artmış LAP skoru,normal sedim,ateş veya infeksiyon olmaması. B2; kemik iliği biyopsisinde artmış selülarite 4/- retikülin. B3; palpasyonla splenomegali (US CT gibi görüntüleme yöntemi ile). B4; spontan eritroid koloni oluşumu (EEC) veya spontan megakaryosit koloni oluşumu (CFU-Meg). Dışlama kriterleri: 1) philadelphia kromosome veya diğer kromozom anormallikleri. 2) kemik iliği biopsisinde fibrosis. 3) kemik iliği biopsisinde osteosklerozis. 4) myelodisplastik özellikler: hemoglobin <13gr veya cinsiyete göre normal eritrosit kitle indeksi, ilikte demir yükü veya 1 ay demir tedavisi ile hb >1 gr artış olmaması, megakaryosit hiperplazi, Ph kromozom negatifliği, anlamlı myelofibrosis olmaması (biyopsinin <1/3), splenomegali ve lökoeritroblastozis olmaması, reaktif trombositoz sebebi olmaması. Rotterdam ölçütleri: Diagnostik: trombosit sayısı > 400G/l. A1; bilinen trombositoz nedeni yok. A2 büyük matür megakaryosit sayısında artış. WHO ölçütleri: Pozitif kriterler: 1-Trombosit>600 G/l. 2- KİAB; olgun büyük megakaryosit sayısında artış, megakaryositik seride proliferasyon. Dışlama kriterleri: 1-PRV yok. 2-KML yok. 3-Kronik idiopatik myelofibrosis yok. 4-MDS yok. 5-İnflamasyon, infeksiyon, malinite, splenektomi öyküsü yok. Revizyon: 1-Trombosit sayısı> 450 G/l. 2-KİAB; olgun büyük megakaryosit sayısında artış, megakaryositik seride proliferasyon. Granülopoez ve eritropoezde artış olmaması. 3-PRV, Myelofibrosis, KML, MDS, miyeloid neoplazm yok. 4-Jak2 veya başka bir klonal marker bulunması, marker yok ise reaktif tromboz nedeni olmaması Tromboz için belirlenmiş risk faktörleri: Kesin risk faktörleri: PV; yaş>60, daha önce tromboz. ET; yaş>60, daha önce tromboz, tr>1500. Potansiyel risk faktörleri: PV; lökositoz, V617F >%75. ET; lökositoz, JAK2V617F mutasyon, JAK2V617F homozigot. Komplikasyonlar: Olguların %5’inde myelofibroz gelişir, %3-5 kadarı akut lösemiye dönüşür. Tedavi: Korunma: tromboembolik risk faktörlerinin (sigara, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, obezite) azaltılması gerekir. Küratif yaklaşım: allojeneik kök hücre transplantasyonu tek küratif yaklaşımdır. Risk grupları: Düşük risk: yaş <60, öncesinde tromboemboli yok, trombosit <1.500×109/lt, kardiyovasküler risk faktörü yok. Yüksek risk: yaş ≥60, veya öncesinde tromboemboli, veya trombosit >1.500×109/lt, veya kardiyovasküler risk faktörleri varlığı. Düşük riskte: Tromboemboli ve kanama gelişme riski düşüktür (sırayla %1.2-1.5, %1.1). Sitoredüktif tedavi endikasyonu yoktur. Gözlem yapılmalıdır. Vazomotor semptomlar, bozulmuş mikrosirkülasyon, kardiyovasküler risk faktörleri: ASA 100 mg/gün. Yüksek riskte: ASA 100 mg/gün. Sitoredüktif tedavi. Hidroksiüre: 0.5-1.5 g/gün (hedef: plt <400×109/lt). Anagrelide: 1-4 mg/gün. İnterferon-α 3-5 MU SC. Trombositaferez. Hidroksiüre toksisitesi: lökomojenik, cilt ve diğer kanser riski, alkile edicilerin toksistesini artırır. Arteriyel ve venöz trombozdan korumaz.Kİ supresyonu, ağızda ülser,ateş, interstiyel pnömoni, hepatit, dermatomyozit görülür. ET ve gebelik: Olguların yaklaşık %45’inde ilk trimesterde abortus görülebilir, annede tromboemboli riski artar. ASA 100 mg/gün ile daha yüksek oranda olaysız gebelik olur. Hidroksiüre ve anagrelid teratojenik olabileceğinden tedavide risk durumuna göre hareket edilmelidir. Prognoz: Esansiyel trombositemili hastaların yaşam süreleri neredeyse normal insanlar kadardır. 5 yıllık medyan yaşam %74-93. 10 yıllık medyan yaşam %61-84. Kronik idiopatik miyelofibroz: Tanım; kemik iliğinde fibrozis, Kİ’de hematopoietik aktif kemik iliğinin baskılanması ve ekstramedüller hematopoez ile seyreden malign kök hücre hastalığıdır. Eş adları; osteomyelofibroz, osteomyeloskleroz, idyopatik myelofibroz, primer myeloskleroz, agnojenik myeloid metaplazi. Labaratuvar bulguları: Kemik iliğinde aşırı fibrozis nedeniyle aspirasyon genellikle başarısız olur (dry tap). Biopside hücre serilerine ait hiperplaziler, anormal şekil ve sayıda megakaryositler, aşırı retikülin artışı görülür. Kemik oluşumunda artış (osteomyeloskleroz) görülür. Kronik idiopatik miyelofibroz tanısında kullanılan WHO kriterleri: Prefibrotik evre: KC-dalak: N veya hafif HM/SM. Perifer kan: sık anemi/lökositoz/trombositoz, hafif lökoeritroblastoz, hafif poikilositoz, az miktarda göz yaşı damlası hücresi bulunması.. Kemik iliği: hipersellüler, granüler seride ve atipik megakaryositlerde artış, minimal retiküler fibroz bulunması. Fibrotik evre: KC-dalak: orta derecede veya masif HM/SM. Perifer kan: hafif veya orta derecede anemi, trombosit ve lökosit sayısı normal/artmış/azalmış olabilir, lökoeritroblastlar, belirgin poikilositoz ve göz yaşı damlası hücreleri bulunması. Kemik iliği: hiposellüler, retikülin ve/veya kollagen fibroz, ekstramedüller hematopoez ile ilik sinüsünde genişleme, atipik megakaryositlerde belirgin artış, osteoskleroz bulunması. Tanı: Anamnez. Fizik muayene: karaciğer, dalak ve lenf düğümlerinin muayenesi, enfeksiyon bulgusu, kanama bulgusu görülebilir. Laboratuar bulguları: tam kan, PY (sola kayma, normoblastlar, dakriyositler), retikülosit sayımı, kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, sitogenetik inceleme, rutin biyokimyasal testler, LDH,CRP, LAP skoru, JAK2 mutasyonu görülebilir.Kemik grafileri; hastalığın ileri safhasında osteoskleroz görülür, MR incelemesi yapılmalıdır. Sekonder miyelofibroz: Malign nedenler: hairy cell leukemia,hodgkin lymphoma, non-hodgkin lymphoma, plasma cell dyscrasias, acute lymphoblastic leukemia, metastatic carcinoma, multiple myeloma, chronic myelomonocytic leukemia, systemic mastocytosis, eosinophilic leukemia. Nonmalign nedenler: granulomatous infections (tuberculosis, histoplasmosis), paget disease, autoimmune disorders (SLE, sjögren syndrome, psoriatic arthritis, primary autoimmune myelofi brosis). Ayırıcı tanı: akut megakaryositik lösemi (AML M7), diğer kronik myeloproliferatif hastalıklar (KML, ET, PV), MDS, lenfomalar, HCL, aplastik anemi, myelofitizik anemi, kronik enfeksiyonlar (milyer tbc, histoplazmoz), mast hücresi hastalıkları, SLE. Komplikasyonlar: Enfeksiyonlar (olguların %15’inde), tromboembolik olaylar (olguların %40-50’sinde), hemolitik anemi, portal hipertansiyon, kaşeksi, akut lösemiye dönüşüm (olguların % 15-20’si) görülebilir. Tedavi: Destek/palyasyon: Asemptomatiklerde tedavi endikasyonu yoktur. Tromboz > ASA, hidroksiüre, anagrelid verilir. Semptomatik anemide; danazol, hemolitik anemide kortikosteroid, transfüzyon yapılır. Demir yüklenmesinde desferrioksamin veya oral şelatörler verilir. Androjenler olguların %40’ında etkilidir. Trombositopenide trombosit süspansiyonu verilir. Semptomatik splenomegali/hipersplenizm: Hafif kemoterapi; hidroksiüre, klorambusil, busulfan, tioguanin verilebilir. Dalak ışınlaması: 0,1-0,2 Gy. Splenektomi: son çare; özellikle semptomatik portal hipertansiyonu olan olgularda yapılır. Küratif yaklaşım: 50 yaşın altındakilere malign klonu ortadan kaldırmak için myeloablatif tedavi ve ardından kök hücre tranplantasyonu yapılabilir. Deneysel tedaviler, IFN-α, TNF-α inhibitörü, talidomid, lenalidomid verilebilir. Kronik idiopatik miyelofibrozda prognoz:Bağımsız negatif prognostik faktörler: anemi (Hb <10gr/dl), yaş >64, hiperkatabolik semptomlar (kilo kaybı, belirgin düşkünlük, gece terlemesi, ateş), lökopeni (<4.000/ul) veya lökositoz >30.000/ul, periferde blast >%1, yüksek riskli karyotipler (+8, 12p-).—–Ortalama yaşam süresi 3-5 yıldır. Hiç risk faktörü yoksa sürvi 10 yıl veya daha uzun, 2 veya daha çok risk faktörü varsa 3 yıldan az. ———————————————————————————————————– 10 – Plazma Hücre Hastalıkları Immünglobin sekresyonu yapan hücrelerin tek bir klonun neoplastik proliferasyonu ile karakterize hastalık grubudur. Bunun sonucu olarak tek bir homojen immunglobin veya ona ait fragmanlar serumda artar. Kanda artan bu homojen immunglobine M komponent veya monoklonal Ig denir. Bu hastalıklara; monoklonal gamopatiler de denir. Topluca beyaz hücre malignite ölümlerinin %15 kadarından sorumludur. En sık orta yaşlı ve yaşlı kişilerde görülür. Plazma hücre hastalığı tipleri: Multiple myeloma (plazma hücreli myelom), soliter (lokalize) plazmasitoma, waldenstrom makroglobulinemi (lenfoplazmositik lenfoma), ağır zincir hastalığı (heavy chain), primer veya immün ilişkili amiloidoz (AL tip), önemi belirlenememiş monoklonal gamopati (MGUS). Multiple myeloma: En sık görülen malign plazma hücre diskrazisidir. Kİ’nde neoplastik plazma hücre (myelom hücreleri) proliferasyonu ve iskelet sisteminde multifokal litik lezyonlar ile karakterizedir. 50 yaş üzerindedir. Tanım ve epidemiyoloji: Terminal diferansiye B lenfositlerin klonal neoplazisidir. Tüm malign hastalıkların % 1’idir. Hematolojik malignitelerin % 10’udur. Yıllık insidansı 3-4/100.000. Medyan yaş 65. Hastaların yalnızca % 3’ü 40 yaş altında görülür. Kemik iliği stromasından salınan sitokin IL-6 > neoplastik plazma hücre proliferasyonunu tetikler. Serumda yüksek IL-6 kötü prognozla ilişkilidir. Bu nedenle tedavide anti-IL 6 antikor kullanımı faydalı olabilir. Monoklonal Ig sentezler: M komponent. %60 Ig G, % 20-25 Ig A. IgM, IgD nadir görülür. Asekretuar myelom nadirdir. %15-20 sadece hafif zincir kappa yada lambda, hafif zincir hastalığı denir, serumda M komponent yoktur. L ve K hafif zincirlerinin idrarda olması: Bence Jones proteinleri. %80 hastada M komponent ve bence jones pozitif. Klinik özellikleri: Kemik iliğinde ve nadiren ekstramedüller yayılım: kemik iliği infiltrasyonu sonucu sitopeni, anemi, kanama eğilimi görülür. Immunglobulin üretiminin artışı: hipervizkozite, renal yetmezlik, kriyoglobulinler, nöropati, amiloidoz görülür. Klonal olmayan B lenfosit azalması: hipoimmunglobulinemi (antikor eksikliği sendromu), enfeksiyonlar görülür. Osteoklast aktivasyonu: osteolitik kemik lezyonları, osteopeni, hiperkalsemi görülür. Kemik ağrıları, litik lezyonları görülür. Hiperkalsemi, renal yetmezlik ve anemi varlığı multipl myelom düşündürür.. İdrar veya serumda total protein ve/veya monoklonal protein araştırılmalı. Tanı:1-Laboratuar: tam kan, kreatinin, serum Ca, serum protein, protein elektroforezi, immunfiksasyon, immunglobulin fraksiyonları tayini, serumda serbest hafif zincirlerin belirlenmesi, CRP, β2-mikroglobulin, idrarda protein, immunfiksasyon ve hafif zincir eliminasyonu incelenmelidir. Serbest hafif zincirlerin belirlenmesi daha hassastır. Yarı ömrü 2-6 saat olduğundan intakt immunglobulinlere kıyasla tedavi etkinliğinin kontrolünde daha önemlidir. 2-Kemik iliği incelemesi: Kİ sitolojisi-histolojisi, Kİ immun tiplendirilmesi, sitogenetik inceleme, FISH incelemesi.Kemik iliğinin infiltrasyon düzeyinin belirlenmesi açısından ilik histolojisi sitolojiden daha önemli bir yöntemdir. 3-İskelet radyografisi: kraniyografi, kosta, kalça, humerus, femur grafileri çekilmelidir.Osteoblastik aktivite normal olduğundan kemiksintigrafisinin yeri yoktur. Osteoliz oluşumu geç bir bulgu olduğundan omurganın MR görüntülemesi geleneksel radyografiye oranla daha hassastır. Tanı (devam): En az bir major ve bir minör kriter veya üç minör kriter-progresif hastalıklı semptomatik hastalık olması durumunda tanı konur. Major kriterler: 1-Kemik iliği plazmasitozisi %30 dan fazla olması. 2-Doku biyopsisinde plazmasitom gösteriilmesi. 3-Serum elektroforezinde monoklonal globin spike olması. >3.5gr Ig G, veya >2.0gr IgA veya idrarda kappa veya lambda hafif zinciri (idrar elektroforezinde >1,0g/24sa. κ veya λ hafif zincir atılımı- Bence-Jones proteini) (% 65 vakada). Minör kriterler: 1-İlik plazmasitozunun %10-30 olması. 2-Monoklonal globulin spike majorden daha az olması. 3-Litik kemik lezyonları olması. 4-IgM, IgA veya IgG azalmıştır (IgM <50mg/dL, IgA <100mg/dL veya IgG <600mg/dL).—— MM taklit edebilecek konnektif doku hstalıkları, kronik enfeksiyonlar, metastatik karsinoma, lösemi, lenfoma MGUS ve SMM ayrılmalıdır. Özet: Normokrom normositer veya makrositer anemi vardır. Nötropeni ve trombositopeni vardır. % 15 olguda periferik yaymada anormal plazma hücreleri görülür. Rulo formasyonu belirgindir. Eritrosit sedim hızı yüksektir. % 45’inde serum kalsiyumu artmıştır. Patolojik kırıklar haricinde alkalen fosfataz normaldir. İleri hastalıkta hipoalbuminemi vardır. Renal yetmezlik sebepleri: Ağır Bence-Jones proteinürisi, hiperkalsemi, hiperürisemi, amiloid birikimi, pyelonefrit. MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance): M-proteini < 3g/dL. KI’de plazma hücreleri < %10. Anemi, hiperkalsemi ve litik lezyonlar yoktur. Kreatinin normaldir. %20-25 olgu MM, amiloidozis, NHL’ye ilerler (%1/yıl hızında). 6. ayda M-proteini stabil ise yıllık kontrol yapılmalıdır. AMM (asemptomatik MM): Paraproteinemi >3gr/dl, KI’de plazma hücreleri >% 10, paraprotein kaynaklı organ hasarı yoktur. SMM (semptomatik MM): Monoklonal proteinin boyutu ve Kİ’deki plazma hücre infiltrasyonunun boyutu önemli değildir. Hastalığın yaptığı hasarlar önem taşır; serum Ca: >2,75 mmol/L, serum Cr: >2mg/dl, anemi, osteoliz, osteoporoz, amiloidoz vardır. MGUS’dan daha çok MM dönüşüm riski taşır. Çoğu hasta DS Stage I’e karşılık gelir. Tedavisiz ay-yıllar gözlenebilir, sıkı takip gerekir. Asekretuar MM: Serum ve idrarda immunfiksasyon negatiftir. SMM karakteristikleri. İpuçları: Yüksek konst.da M-pro. ve idrarda hafif zincir mevcudiyetibir maligniteyi belirtebilir. MGUS’lı hastalar hafif zincir itrah edebilirler. Ig seviyelerinde azalma MM’a tipik, ancak 1/3 MGUS’lu hastada da mevcuttur. β2M, CRP yüksekliği ve kro.abn. MGUS ve MM ayrımında kullanılmaz. Prognoz: Yaşam beklentisi oldukça değişkendir. Tedavisiz medyan süre yaklaşık 7 aydır. Klasik kemoterapi ile medyan süre 2,5-3 yıldır. % 3,5’u 10 yıldan daha fazla yaşar. Prognoza etkili olan parametreler: β2-mikroglobulin, CRP (İL-6 üretiminin belirteci), LDH, labeling index, miyelom hücrelerinin S-fazı bölümü, periferik kandaki plazma hücre sayısı, kromozom anomalileri. Tedavi: Kemik iliği yetmezliği bulgu ve semptomları gelişene, renal yetmezlik meydana gelene,Bence-Jones proteinürisi gözlenene, kemik lezyonları semptomlara yol açana kadar geciktirilebilir. MM’da tedavi endikasyonları: serum M-proteini artışı, idrar M-proteini artışı, Hb azalması, Ca ve kreatinin artışı, litik kemik lezyonları olması, ekstramedullar plazmasitoma varlığı.——–Tedavi çeşitleri; destek tedavisi, kök hücre nakli olmaksızın kemoterapi,kök hücre nakli ve yüksek doz kemoterapi, dirençli olgularda tedavi, yeni tedavi yaklaşımları, kemik rezorbsiyonunun tedavisi. Destek tedavisi: Renal yetmezlik (rehidratasyon, hemodiyaliz), akut hiperkalsemi, rehidratasyon, prednizolon, difosfonatlar, kompresyon paraplejisi (dekompresyon laminektomisi, radyoterapi, kemoterapi). Radyoterapi kemik kırıklarının önlenmesine yönelikte kullanılır. Ağrılı iskelet lezyonunda kemoterapi veya radyoterapi verilir. Ağır anemide eritrosit transfüzyonu verilir. Kanama ve hiperviskozite sendromu durumunda tekrarlı plazmaferez yapılır. Ağır rekürrent enfeksiyonlarda; geniş spektrumlu antibiyotikler, profilaktik immunglobulin infüzyonları, gerekirse antifungal ajanlar verilir. Tedavinin ilk aylarında Bactrim verilebilir. Evre-1 de tedavi stratejisi: Asemptomatik olanlarda kemoterapi gerekli değildir. İlerlemeleri gözlemlemek için düzenli takip yapılmalıdır. Asemptomatik vakalarda erken melfalan-prednizolon tedavisinin, ilerlemiş vakalarda başlanan melfalan-prednizolon tedavisine üstünlüğü yoktur. Evre 2/3 te kemoterapi (kök hücre nakli olmaksızın): Evre 2/3 te mutlaka kemoterapi verilmelidir. MP (melfelan/prednisolon) ve VAD (vinkristin/adriamisin/deksametazon) standart tedavisi verilebilir. MP kombinasyonu “yüksek doz kemoterapi” veya kök hücre nakli yapılamayan hastaların primer tedavisidir. Yüksek doz kemoterapi (YDK) ve kök hücre nakli-otolog, allojeneik: Evre 2/3, <65 yaş durumunda verilebilir. İndüksiyon polikemoterapisi; yüksek doz kemoterapi, otolog hematopoetik kök hücre transplantasyonu (OPSCT) beklenen yaşam süresini uzatmaktadır. Konvansiyonel kemoterapiye yanıt vermeyen hastalarda YDK verilmelidir. OPSCT beklenen yaşam süresini uzatmaktadır. Allotx, otologtx gerektiren olgular: DS I-II olan olgular KIT adayı değildir.Otolog seçim için hasta yaşı <65. Hasta allotx’in muhtemel komplikasyonlarını bilmeli. İlk tedaviye iyi cevap veren olgular, muhtemelen iyi aday olarak gösterilirler. Hasta CR’a giriyorsa otolog bir seçimdir. İlk tedaviye kötü cevap veren olgular allotx adayıdır. Kromozomal anormallik gösteren olgular allotx adayıdır. İlk tedaviye cevap veren ancak sonra tekrarlayarak ikinci tedavi gerektiren olgular allotx adayıdır. 65 yaşın altındaki hastalarda: Standart tedavi yaklaşımı “kök hücre nakli” ve en azından klinik performans durumu uygun hastalarda uygulanmalı. Alkilleyici ajan (M) almadan yüksek tek doz melfelan kullanımını takiben otolog kök hücre nakli düşünülmelidir. Hastalık durumu klinik durum ve paraprotein ölçümleri ile izlenir. VAD gibi daha intensif tedavi rejimleri denenmelidir. YDK ve transplantasyon sonucunu etkileyen faktörler: transplanttan önce, 12 aydan kısa süreli tedavi. TBI içermeyen rejimlerle tedavi, 60 yaştan genç hastalar, düşük B2 mikroglobulin düzeyi, düşük CRP düzeyi, IgA İsotip dışı multple myeloma olguları, düşük solubl IL-6 reseptör düzeyi, 11q ve 13ncü kromozomlarda anormallik olmaması, kemik iliği angiogenezisinin az olması, plazmoblastik morfoloji olmaması, düşük plazma labelling indeks, serum kreatinin düzeyinin <1mg/dl olması, dolaşımda plazma hücrelerinin olmaması, tedavi sonu tam cevap elde edilmesi. Dirençli olgularda tedavi: Melfelana direnç varsa diğer alkilleyicilere karşı da vardır. MP’ye dirençli vakalarda VAD en etkindir. Etkinlik yüksek doz deksometazona bağlıdır. Diğer seçenekler; talidomid ve proteazom inhibisyonudur. Yeni biyolojik temelli tedaviler: Tümör KI mikroçevresini etkileyen ilaçlar, immün-temelli tedaviler, aşılar (idiotip, DNA), adoptif immünoterapi (DLI), immünomodülasyon (talidomid). Tümör KI mikroçevresini etkileyen ilaçlar: Talidomid ve immünomodulatuar türevleri (IMiDs), proteasome inhibitörleri (PS-341), VEGF inhibitörleri, TNF-α inhibitörleri, As2O3. Kemik rezorbsiyonunun tedavisi: Osteoklast aktivasyonu artmış, kemik kaybı artmıştır. Patolojik kırıklar, spinal kord kompresyonu, hiperkalsemi, kemik ağrısı görülür. Bifosfonatların etkileri: Prekürsörlerinden osteoklast gelişimini azaltır. Osteoklastların fonksiyon gördükleri kemik yüzeyine migrasyonunu inhibe eder. Osteoklast apoptozisini indükler. Stroma hücrelerinden IL-6 üretimini azaltır. Osteoklast membranının küçük iyonlara permeabilitesini değiştirir. ————————————————————————————————————– Soliter plazmasitom: İskelet yada yumuşak dokuda tek 1 lezyonla karakterizedir. Kemik (osseoz), genellikle vertebra yerleşimli, 10-20 yılda MM gelişebilir. Yumuşak doku (ekstraosseoz). Üst respiratuar sistem etkilenebilir. RT veya lokal rezeksiyon ile tedavi edilir. Waldenstrom makroglobulinemi: Lenfoplasmositoid lenfoma da denir. Small lenfositik lenfoma ve MM karışımıdır. B hücrelerini içerir: Ig sekrete ederler ancak plazma hücresine yeterince benzemezler. MM gibi M komponent vardır, çoğunlukla IgM monoklonal gamopatidir. Lenfomaya benzer, neoplastik B lenfositler kemik iliği, lenf nodu, dalak infiltrasyonu yapar. Klinikte; litik lezyonlar yoktur. Yaşlı kişilerde görülür. Hiperviskozite sendromu, nörolojik semptomlar, görme kaybı, kriyoglobulinemi, raynaud fenomeni, kanama görülebilir. Ort survi 2-4 yıldır. Ağır zincir hastalığı: Nadir bir plazma hücre diskrazisidir. Sadece ağır zincirler üretilir. IgG, IgA, veya IgM sınıfından olabilir. M komponent dışında hastalık lenfoma-lösemiye benzer. IgG tipi; diffüz LAP, hepatosplenomegali ile karakterizedir. IgA tipi; normalde sentezlenen dokularda ince barsak, solunum sisteminden kaynaklanır. Multiple myelom veya diğer hastalık kanıtları olmadan serum yada idrarda monoklonal immunglobin spike (3gr dan az). 50 yaş üzerindeki sağlıklı kişilerde %1-3 oranında görülür. %20 kadar hasta 10-15 yıl içinde plazma hücreli diskraziye dönüşebilir. Tanıda dikkatli olmalı, tüm diğer formlar ekarte edilmeli. Hastalarda genelde BJ proteinürisi yoktur. —————————————————————————————————————— 11 – Trombositopeniye Yaklaşım Tanım: Trombosit sayısının normal değerlerin altında olmasıdır. Normali; 150-450×109/L. Trombositopeni (TP) derecesine göre sınıflandırma, yalnızca NCI toksisite kriterlerinde kullanılır. Genellikle kanama zamanı trombosit sayısı; <100×109/L uzar. Ciddi kanamalarda; trombosit sayısı <10×109/L. Trombosit fizyolojisi: Megakaryosit tarafından üretilir. 1 megakaryositten 1000-5000 tane üretilir, günde 35000-50000 tane üretilir. 8 kat artabilir. 7-10 gün boyunca yaşarlar. RES tarafından programlı apopitoza uğrarlar. % 30 u dalaktadır. Yaşla birlikte fonksiyonlarında azalma görülür. Genç trombositler daha büyük ve aktiftir.Normal populasyonda %1.3, yapımı azalmış trombositopenide %7.5,yıkımı artmış trombositopeni de %30 olarak görülür. RNA’ya sahip olup retikülosite benzerler. Trombositopeni nedenleri: 1-Psödotrombositopeni. 2-Konjenital TP. 3-Edinsel TP. Trombosit Fonksiyon Bozukluk Yerleri: Megakaryosit havuzu trombopoetik uyarılar sonucunda trombosit üretir. Bunlar dolaşım havuzuna katılırlar. Dalak trombosit havuzuyla etkileşme sonucunda trombosit kullanımı görülür. Kök hücre havuzunun hasarlı olması, trombopoetik uyarıların bozulması, ineffektif trombopoez olması, dalak trombosit havuzunun etkilenmesi, yıkımın farklı olması trombosit fonksiyon bozukluklarına neden olur. Trombositopeni mekanizması: Psödotrombositopeni: antıkoagulan azlığı, abciximab, EDTA bağlı olabilir. Dilüsyonel ve dağılıma bağlı: ES transfüzyonu ve splenomegal enfeksiyon olabilir. Azalmış üretim: viral enfeksiyonlar, KT ve RT sonrası, alkol toksitesi, vit B12 ve folat eksikliği, konjenital hastalıklar ve dağılıma bağlı olabilir. Artmış yıkım: İTP, DİK, TTP, HÜS, HELLP, HİV enfeksiyonu, ilaca bağlı dilüsyonel ve dağılıma bağlı olabilir. Tanısal yaklaşım: İlk adım: semptomu olmayan bir hastada trombosit sayısı düşük ise, etiyolojide yalancı trombositopeni düşünülür; EDTA, trombosit satelletizmi olabilir. Semptomu olmayan sağlıklı gebe hastada, trombosit sayısı 75-100×109/L ise gebelik trombositopenisiolabilir. İkinci adım: semptomu olan bir hastada ise öncelikle hızla müdahale gereken durumlar değerlendirilmelidir; TTP/HÜS ve YDİP. Üçüncü adım: İlaç ilişkili ve hipersplenizm sebebiyle olabilir.İlaç ilişkili olanda; TMP-SMX, kalp ilaçları-kinidin, prokainamid, tiazid diüretikleri, altın tuzlarını içeren anti-romatizmal ilaçlar, HİT kullanımına bağlı olarak görülebilir. Son adım: tüm nedenler ekarte edildikten sonra İTP düşünülür.————-Ayrıntılı bir hikaye alınmalıdır. Mental durumda değişiklikler olabilir. Hikayede kafa içi ve GİS gibi önemli dokulara kanama varlığı da tanımlanmalıdır. Son zamanlarda geçirilen viral enfeksiyonlar-geçici trombositopeni yapabilir. Son 10 gün içinde kan transfüzyonu-transfüzyon sonrası purpura olabilir. Kullandığı ilaçlar ve reçete dışı satılan ürünler sorgulanmalıdır. Alkol hikayesi sorgulanmalıdır, gebelik; özellikle son trimestr değerlendirilmelidir. Geçmişte trombosit düşüklüğü ve kanama hikayesi sorgulanmalıdır. Aile hikayesi-bazen konjenital TP’ler yetişkin dönemde saptanabilir. Fiziksel inceleme: Ateş: infeksiyon, kollajen doku hastalıkları, TTP/HÜS ateş eşlik edebilir iken, İTP ve ilaç ilişkili trombositopenide ateş yoktur. Kanama olup-olmadığına bakılır; cilt, mukoza, Gİ, kafaiçi, üriner kanal ve retroperitonda olabilir. Trombositopenili bir hastada kural olarak yumuşak doku kanaması görülmez. Var ise; başka koagulasyon problemleri akla gelmelidir. Göz dibi muayenesi yapılmalı, lenfadenopati varmı bakılmalı, organomegali varmı bakılmalı, kollajen vaskuler hastalıklara ilişkin bulgular varmı bakılmalıdır. Klinik: mukozal kanama, epistaksis, gingival kanama, bülloz hemoraji, kutanöz kanama, peteşi, purpura, ekimoz, menoraji ve metroraji. Peteşi: ayak ve ayak bileği etrafında görülür, ekstravaze eritrosite bağlıdır, ağrısızdır, basmakla solmaz, palpe edilmez, toplu iğne başı kadardır. Purpura: peteşilerin birleşmesi sonucu oluşur, ıslak purpura mukozada (enantem) bulunur, kuru purpura ciltte ağrısız cilt içine olan kanama ile oluşur. Ekimoz: derin dokulara yayılmaz, travma olmadan gelişir, farklı renklerde görülür, makrofaja bağlıdır. Laboratuvar değerlendirmesi: Tam kan sayımında TP tek veya diğer kan hücrelerindeki anormallikle birlikte mi? Çevre kanı yayması yapılmalı. Serum kreatinin, LDH, bilirubin, AST, ALT bakılmalı. Viral testler (HB, HC ve HIV) yapılmalı. Periferik yaymada şistositler görülebilir. Hemolizi destekleyen biyokimyasal parametreler (+) olabilir. Direkt coombs testi bakılmalı. Koagulasyon (PT, PTT, Fibrinojen, D-Dimer) durumuna bakılmalı. TTP ve YDİP ayrımı yapılmalıdır. Nütrisyonel eksiklikler düşünülüyor ise; folat ve B12 düzeyine bakılmalıdır. Kollajen bağ dokusu hastalığı düşünülüyor ise uygun testler; ANA, anti-DsDNA yapılmalıdır. Kemik iliği: Açıklanamayan tüm trombositopenilerde bakılmalıdır. > 60 yaş izole trombositopenisi olanlarda, < 60 yaş diğer nedenlerin dışlandığı izole trombositopenilerde gerek yoktur. Splenektomi öncesi bakılmalıdır. Trombositopenilerde tanısal algoritma: Periferik yayma tanısal değil: İzole trombositopeni ise; İTP veya ilaç kullanımıdır sebep. İzole trombositopeni değil ve son zamanlarda gelişmişse KT sonucu oluşmuştur. İzole trombositopeni değil ve son zamanlarda gelişmemişse Kİ incelemesi yapılmalıdır. Periferik yayma da bazı ipuçları var:1-Trombosit küme halinde ise; yalancı trombositopeni. 2-Dev trombositler varsa; herediter trombositopeni. 3-Primer Kİ bozukluğunu gösteren ipuçları; çekirdekli eritrositler, biloblu nötrofiller, makrositler, blastlar.4-Şistosit – sferosit varsa; LDH, bilirubin incelenir. Direkt coombs testi yapılır; pozitif ise evans sendromudur. Direkt coombs testi negatif ise YDİP paneli yapılır. YDİP negatif ise; TTP/HÜS düşünülür. YDİP pozitif ise; YDİH düşünülür Klinik senaryolara göre trombositopeni ayırıcı tanısı: Ambulatuar hasta: İTP, ilaç (sitostatikler ve diğer), infeksiyonlar (EBV, HİV, diğer), kollajen doku hastalıkları (SLE, RA, AFLS), hipersplenizm, primer kemik iliği bozuklukları olabilir. Akut hastalığı olan veya yoğun bakım hastası: YDİH, infeksiyon, sepsis, işaçların neden olduğu (heparin, diğer ilaçlar), TTP/HÜS olabilir. Transfüzyon sonrası purpura, kardiyopulmoner resüsitasyon/bypass, akut solunum yetmezliği sendromu, solid organ rejeksiyonu, damariçi kateter kullanımı görülebilir. Gebe kadında: gestasyonel trombositopeni, İTP, HELLP sendromu olabilir. Kalp hastalığı olan: HİT, kardiyak by-pass, GPIIb/IIIa inhibitörleri, clopidogrel veya ticlodipin ilişkili TTP, dilusyonel olabilir. Trombozu olan hasta: antifosfolipid sendrom, heparinin neden olduğu, paroksismal nokturnal hemoglobinüri olabilir. Psödo (yalancı) trombositopeni: Tesadüfen saptanır. 1/1000 sağlıklı bireyde görülür. Klinik önemi yoktur. EDTA içeren tüpler Ca++2 şelasyonuna neden olur ve trombosit antijenlerinin epitoplarında konformasyonel değişikliğe yol açarlar. Trombosit yüzeyindeki normalde saklı bulunan epitoplara karşı antikor gelişmesi TP neden olur. Periferik yaymada; trombosit kümeleri veya nötrofiller etrafında satellitizm görülür. Sitratlı tüpte tam kan sayımı yapılır. Anormal trombosit göllenmesi: Normal dalak havuzu toplam trombosit kitlesinin 1/3 ünü içerir. SM neden olan hastalıklarda artabilir: portal HT, sarkoidoz ve diğer granülomatoz hastalıklar, gaucher ve diğer lipid depo hastalıkları, lösemiler, lenfomalar, felty sendromu. Patofizyolojisi bilinmiyorsa: kıvrımlı dalak vaskuler yapısında kan akımının yavaşlamasından dolayı olabilir.———–Klinik genellikle hipersplenizme neden olan hastalığı bağlıdır. Anemi, lökopeni, koagulasyon bozuklukları eşlik edebilir. Genellikle ılımlı trombositopeni + pansitopeni, Kİ megakaryosit sayısı N/orta derecede artmıştır. Tedavi; nadiren gerekir. İdiyopatik trombositopenik purpura: Orta yaş kadınlarda sıktır. Sıklık 1,6/100 000. ÜSYE, aşılama sonrası gelişebilir. Tanısında 3 önemli kriter vardır: tam kan sayımı ve periferik yaymada izole trombositopeni olması, HSM ve LAPın olmaması, klasik İTP tedavisine yanıt vermemesidir. Kime tedavi verelim: trombosit sayısı <10×109/L ise, trombosit sayısı <20×109/L ve semptomu var (mukozal kanama vs) ise, veya trombosit sayısı >30×109/L ve cerrahi girişim yapılacaksa tedavi verilmelidir. Trombotik trombositopenik purpura: Nörolojik bulgu, mikroanjiyopatik hemolitik anemi (coombs negatif), ateş, trombositopeni, böbrek fonksiyon anormalliği vardır. Mikrovaskuler tromboza bağlı doku hasarı vardır. K:E= 2:1. Yaş: 35-45 yıl. TTP nedenleri: 1-Birincil (idiyopatik). 2-İkincil: kanser, sepsis, malign hipertansiyon, kemik iliği transplantasyonu, HELLP sendromu, eklampsi, siklosporin, mitomisin C ve diğer ilaçların kullanımıyla oluşabilir. Ayırıcı tanı: trombositopeni-mikroanjiyopatik hemolitik anemi ile seyreden; hemolitik üremik sendrom ve yaygın damar içi pıhtılaşmasından ayırt edilmelidir. Patogenez: sistemik bir trombosit aggregasyonu vardır. ADAMTS13 eksikliği veya bu enzime karşı antikor neden olur. ADAMTS13 bir metalloproteinazdır. vWF multimerlerini daha küçük parçalara ayırır. Tedavi: tanıyı hızlı koymak gerekir, plazma değişimi yapılmalı, steroid verilmelidir. Trombosit infüzyonu hastalığı tetiklediği için hayatı tehdit eden kanama olmadıkça verilmez. Heparinin neden olduğu trombositopeni (HİT): Heparin kullanımının 5-10.gününde; trombosit sayısının ≥ % 50 azalması ve/veya trombozis oluşumuyla tanı konur. Heparin antikorları/PF-4 karşı antikor oluşur. Daha az sıklıkla; damariçi heparin bolus verilimi sonrası anaflaksi, cilt altı heparin injeksiyon bölgelerinde ciltte lezyonlar görülmesiyle tanı konabilir. Belirgin (dekompanse) YDİP vardır. 4T skorlama sistemi:Trombositopeni: >%50 azalma veya >20000 (2 puan). %30-50 azalma veya 10000-19000 (1 puan). <%30 azalma veya <10000 (0 puan). Trombositopeni zamanı: 5-10 gün arası veya 30 gün içinde heparin alanlar (2 puan). 5-10 güna arası 30-100 arasında heparin alanlar (1 puan). 0-4 gün arası (0 puan). Trombozis: yeni tromboz, derin nekrozu veya akut reaksiyon (2puan). tekrarlayan tromboz veya eritamatöz deri lezyonu (1 puan). klinik bulgu yok (0 puan). Diğer trombositopeni nedeni: kesin yok (2 puan). muhtemel (1 puan). yüksek ihtimal (0 puan).———-0-3 puan; düşük, 4-5 puan, orta, 6-8 puan; yüksek risk demektir Konjenital trombositopeni ipuçları: Aile hikayesi, anne-baba, çocuk, akrabalar sorulmalı. İTP tedavisine yanıt vermezler. Periferik yaymada tanısal özellikler; küçük, geniş ve dev trombositler, trombosit alfa granül yokluğu, nötrofillerde döhle cisimciği varlığı görülür. Trombosit sayısı ile ilişkisiz kanama vardır. Doğum ile başlar. Mental gerilik, böbrek yetmezliği, işitme kaybı, katarakt veya lösemi gelişimi vardır. Yıllarca trombosit sayısı stabildir. Edinsel amegakaryositik trombositopenik purpura: Patogenezi bilinmiyor. Aplastik aneminin bir bileşeni olabilir. Kİ de MG azalmış/yok. TP var. Trombosit çapı küçük veya normaldir. OEH artmış. Spontan remisyon görülebilir. Tedavi: ATG±CsA; trombomimetik ajanlar; Allo-HKHN verilebilir. Kanama Diyatezi Var İse: ——————————————————————————————————————– 12 – Trombotik Trombositopenik Purpura TTP nadir görülen genellikle gençlerde görülen, akut başlangıçlı, fulminan seyirli, ölümcül olan bir hastalık olarak karşımıza çıkar. İlk olarak 1924’te Moshkoitz tarafından ateş, anemi, nörolojik bulgular, böbrek ve kalp yetmezliği ile seyreden 16 yaşındaki bir kız çocuğunda tanımlandı. Otopside hastalığın karakteristik bulgusu olan terminal arteriollerde hyalin trombüsler izlendi. 1964 yılında TTP’nin 5 karakteristik bulgusu tanımlandı; mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik disfonksiyon, böbrek yetmezliği, ateş. Ancak günümüzde klasik pentadın yetersiz kaldığı anlaşıldı, hastaların hemen tamamında şistositlerin izlendiği hemolitik anemi (%98) ve trombositopeni (%83) tespit edildi. Buna karşılık hastaların %84’ünde nörolojik bulgular ve %76’sında böbrek yetmezliği olduğu tespit edildi.İnsidansı 3.7/1 000 000. Erkek:kadın 1:2. Yaş; en sık 30-40. Hastaların %90’ı 60 yaşın altındadır. Irk ayrımı görülmez. Mevsimsel farklılık göstermez. Patofizyoloji: 1982 yılında Moake ve arkadaşları TTP’lı hastaların plazmalarında anormal büyüklükteki VWF multimerlerini tespit etti. Bunların mikrosirkülasyonda trombositlerin kümeleşmesine neden olarak iskemik visseral disfonksiyona yol açabileceğinden şüphelendi. 1985 yılında Asada ve arkadaşları TTP’lı hastalarda VWF’lerle zenginleştirilmiş platelet trombüslerini (fibrinsiz) immünohistokimyasal çalışmalarla gösterdi. 1996 yılında Furlan ve Tsai birbirinden bağımsız olarak yaptıkları çalışmalarda TTP’lı hastalarda VWF’deki spesifik peptid bağlarına etki ederek multimer büyüklüğünü azaltan plazma metalloproteaz enziminin eksik olduğunu gösterdiler. 2001 yılında Levy GG ve arkadaşları metalloproteaz ailesinden olan bu enzimin ADAMTS’ın 13. parçasına (a disintegrin and metalloproteinase with thrombo-spondin type 1 repeats) karşılık gelen gen üzerinde kodlandığını gösterdi. 2001 yılında sorumlu gen belirlenerek cDNA elde edildi ve rekombinan olarak üretildi. Karaciğerde sentezlendiği bildirilen bu yeni enzim “von Willebrand factor cleaving protease “vWF- CP” yada ADAMTS13 olarak isimlendirildi. vWF birleşmesi vekatabolizması: Normal kararlı hal: normal multimer dağılımı, normal hemostazis vardır. Birleşmenin azaldığı veya katabolizmanın arttığı durumda: VWF multimerlerinde azalma, kanama (ör; von Willebrand hastalığı) vardır. Birleşmenin arttığı veyakatabolizmanın azaldığı durumlar: “anormal büyüklükteki” VWF multimerinin oluşumu, trombozis (TTP) vardır. vWF cleaving protease (ADAMS 13): Molekül ağırlığı 190 kD. Karaciğerde sentez edilir. Plazma konsantrasyonu: 1 µg/mL. Yarılanma ömrü: 2-3 gündür. 1996 yılında Tsai ve Furlan tarafından keşfedildi. Ca2+ ve Zn2+ gerektirir. VWF’ü Tyr1605 – Met1606arasından parçalar. Shear stres ve denatüranlar tarafından aktive edilir. Konjenital TTP’lı çocuklarda vWF-CP yoktur. İdiyopatik TTP’lı yetişkinlerde vWF-CP yoktur veya eksiktir. Kazanılmış IgG otoantikor inhibitör. Trombotik mikroanjiyopatinin mekanizması: ADAMTS13 eksikliği (TTP): Yapısı değişmiş VWF ve plateletler, zayıf fibrin vardır. Kalıtsal ve otoimmün ADAMTS13 eksikliği olabilir. Otoimmün ADAMTS13 eksikliği; Çoğunlukla idiyopatiktir, ilaca bağlı (ticlopidine, clopidogrel) olabilir,plazmaferez ve immünosupressif tedaviden fayda görür.Faktör H Eksikliği (HÜS): C3b ve C4b inaktivasyonunun bozulmuştur. Doku yaralanması, mikrovasküler tromboz vardır. Fibrinden zengin, VWF ve plateletlerden zayıftır. Renal hasarlanma vardır. ADAMTS13 veya VWF ile ilişkisi şüphelidir. Plamaferezden fayda görür. Verotoksin-(HÜS): Fibrinden zengin, VWF ve plateletlerden zayıftır. Renal hasarlanma, kanlı diyare vardır. Verotoxin sitotoksik özelliktedir; endotel üzerinde globotriaosylceramide bağlar, protein sentezini inhibe eder. Plazmaferezin faydası net değildir. Nedeni bilinmeyen: kemik iliği nakli, gebelik, non-immun ilaç toksitesi. Mikroanjiyopati etyolojisi-patogenezi:Vasküler hasarı tetikleyenler: exotoksin/endotoksin, nöromidaz, virüsler (HIV), antikorlar, immün kompleksler, ilaçlar. Konjenital predispozisyonlar: anormal metalloproteaz aktivitesi, azalmış faktör H aktivitesi, diğer kompleman regülatör proteinlerin (DAF, CR1, CR2, C4 bağlayan protein) aktivitesinde azalma. Bunlar sonucunda endotelyal hasar oluşur: endotelyal antitrombotik antikoagülan direncin kaybı, lökosit aktivasyonu, kompleman tüketilmesi, artmış vasküler stres, anormal vWF salglanması.——Ve sonuçta trombotik mikroanjiyopati görülür ———————————————————————————————————- ADAMTS13 eksikliği görülebilen diğer durumlar: dissemine intravasküler koagülasyon, idiyopatik trombositopenik purpura, infeksiyonlar, SLE, neoplazmlar, siroz, akut inflamatuvar durumlar, gebeliğin 2. ve 3. trimestrileri. Patofizyoloji (diğer mekanizmalar): Endotelyal hasarlanma: sıklıkla renal ve serebral damar yaralanmaları, daha az sıklıkla hepatik ve pulmoner damar yaralanması vardır. Nedeni net olarak bilinmiyor. Plazminojen aktivatör inhibitör: tPA ve ürokinaz,plazminin plazminojene dönüşümünü,böylece sekonder koagülasyonda oluşan fibrinin parçalanmasını sağlar. PAI-1 ise tPA ve ürokinazı bloke eder. Bu yüzden tPA bir prokoagülandır. TTP’lı hastaların plazmalarında PAI-1 seviyesi yüksek bulunmuştur. Genetik: otozomal dominant veya resesif geçiş gösterebilir. Hastaların %5’inden azında ailesel geçiş izlenmiştir. Etyoloji: Shiga toksini: bu konu hala tartışılmaktadır. Shiga enterotoksini Shigella dysenteriae tip 1 bakteri tarafından oluşturulur.Bu enterotoksin escherichia-coli lerin bazı tipleri ile de meydana gelmektedir. Özellikle serotip O157:H7 tarafından oluşturulur. E coli O157:H7 ile enfekte olan ve erken dönemde antibiyotik kullanan hastalarda TTP ve HÜS gelişme riskinin arttığı gösterildi. Bu ölen bakterilerden aşırı miktarda salınan toksinler nedeni ile olabilir. Kinin: ilaçlara bağlı gelişen TTP’nın en sık sebebidir. Kinine karşı gelişen antiplatelet antikorları TTP’yı tetikler. Kemoterapi ilaçları: özellikle mitomisin C, sisplatin, veya yüksek doz radyasyon (genellikle kemik iliği naklinden önce kullanılır). İmmünsupressif ilaçlar: özellikle siklosporin, takrolimus, OKT3. Antiplatelet ilaçlar: tiklopidin 1:1600-1:4800, clopidogrel 1:300.000. İlaç alımından 3-12 hafta içinde TTP gelişir. Antifosfolipid antikorlar: lupus antikoagülanı sorumludur. Bu sendrom SLE hastalarında antifosfolipid antikorlar olmadan da görülebilir. Gebelik: gebe veya post partum kadınların %25’inde TTP görülür. HIV/AIDS: bu hastalarda TTP rapor edilmiştir. Valasiklovir’e bağlı HUS-like syndrome bildirilmiştir. Pnemokoklar: bazı hastalarda pnomokok enfeksiyonu sonrası TTP geliştiği bildirilmiştir. Hastaların %93’ünde hiyalin trombüsler tespit edilir. 1960’lı yıllarda hastaların %90’ı ölmekteydi. Bugün ise plazmaferez tedavisi ile ölüm oranı %20’nin altına inmiştir. Günümüzdeki etkili tedavilerden sonra tanı kriterleri değişti. Diğer nedenlerle açıklanamayan trombositopeni; mikroanjiyopatik hemolitik anemi olarak adlandırmaktadır. Bazı yazarlar ise bu sendromu “trombotik mikroanjiyopati ” olarak adlandırmaktadır. Tedavi: Plazma exchange;mümkün olduğu kadar yüksek volüm değiştirmek gerekir (1-1.5xplazma volümü). Plazma infüzyonu, steroid, diğer immun süpresif tediler, aspirin, splenektomi (relaps ve refrakter olgularda) yapılabilir. Tedaviye yanıt: trombosit sayısı ve LDH düzeyi ile değerlendirilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Akut Böbrek Yetmezliği (ABY) Böbrek fonksiyonlarının kısa sürede (saatler, günler) bozulması sonucu; üre, keratinin gibi nitrojen yıkım ürünlerin kanda birikmesi ile oluşan klinik tablodur. Sıklık; yıllık insidans 100.000’de 15-20. 70 yaşın üzerinde sıklık 3-4 kat fazla, hastanede yatan hastaların %2-5’sinde. ABY için yüksek risk grupları: Genel tıbbi – cerrahi durumlar, yoğun bakım ünitesi, açık kalp cerrahisi, aminoglikozid kullanımı, şiddetli yanıklar, rabdomiyoliz, sisplatin, vinblastin, bleomisin kullanımı. ABY’nin etyolojisi: 1-Prerenal nedenler: renal hipoperfüzyon sonucu oluşur, %65-70 oranında görülür. 2-Renal nedenler: intrensek ABY’dir, %25-30 oranında görülür. 3’e ayrılır; a-Tübüler nekroz (%85); iskemi (%50), toxinler (%35). b-Akut interstisyel nefrit (%10). c-Akut glomerulonefrit, vaskülit (%5). 3-Postrenal nedenler: obstrüktif nefropatidir, % 5’ten az oranında görülür. ABY sınıflama: 1-Prerenal sebepler. 2-Renal sebepler: vasküler hastalıklar, glomerulonefritler, interstisyel nefritler, tübüler nekrozlar (iskemi, toksinler, pigmentler). 3-Postrenal sebepler. Prerenal nedenler: Hipovolemiler: 1-Hemorajiler. 2-Sıvı kayıpları; GİS kayıpları, cilt yolu ile, renal yolla kayıplar, internal (peritonit, pankreatit). Kardiyovasküler nedenler: 1-Kardiyak outputta azalma; AMİ, tamponat. 2-Vazodilatasyon; anaflaksi, sepsis, ilaçlar. 3-Renovasküler oklüzyon; aort anevrizması, tromboemboli. Renal nedenler: 1-Akut tübüler nekroz (ATN). 2-Vasküler hastalıklar; vaskülit, malign hipertansiyon, hemolitik üremik sendrom (HÜS), TTP, gebelik toksemisi. 3-Glomerüler hastalıklar; RPGN. 4-İnterstisyel nefritler; ilaçlar, enfeksiyonlar. Akut tübüler nekroz: A-İskemik nedenler: Uzamış prerenal nedenler, şok, postoperatif, travmatik (crush sendromu), sepsis, NSAID, Cy-A nefrotoksisitesi. B-Nefrotoksik nedenler: 1-Eksojen toxinler: antibiyotikler (aminoglikozid, amfoterisin), radyokontrast ajanlar, kemoterapotik ajanlar (cisplatın vs), Cy-A, etilen glikol, ağır metaller (civa klorür, karbon tetraklorür). 2-Endojen toxinler: pigmentler [Hb (hemoliz), Mb (rabdomiyoliz)], kristaller (ürik asit, oxalat), intratübüler proteinler (multiple miyelom). Radyokontrast nefropatisi için risk faktörleri: Önceden varolan kronik böbrek yetmezliği (KBY), diabetes mellitus, hipovolemi, konjestif kalp yetmezliği, kontrast maddenin osmolaritesi, kontrast maddenin dozu, hematokrit düşüklüğü. Postrenal nedenler: 1-İntra-üreteral obstrüksiyon; taş, papiller nekroz, kan pıhtısı, fungus. 2-Ekstra-üreteral obstrüksiyon; ligasyon, malignite, retroperitoneal tümörler, fibrozis. 3-Alt üriner obstrüksiyon; BPH, prostat Ca, mesane Ca, nörejenik mesane. ABY patogenezinde ileri sürülen mekanizmalar: 1-Vasküler hemodinamik değişiklikler: afferent arteriyolde vazokonstrüksiyon, efferent arteriyolde vazodilatasyon. EFB = (GKHB) – (OB+ İKB) = 20 mmHg = 60 – (30+10). 2-Glomerüler faktörler: permeabilitede azalma (UF katsayısında azalma). 3-Tübüler faktörler: tübüler obstrüksiyon, tübüler sıvının geri emilimi.———-Muhtemelen birden fazla mekanizma rol oynamaktadır. İskemiden en çok; dış medulla ve kortikomedüller bölgede yer alan proksimal tübül (pars recta = S3 segmenti) ve henle’nin çıkan kalın kolu etkilenmektedir. Hücresel düzeyde hasara yol açabilen faktörler: – Na-K-ATP’az aktivitesi azalması, mitokondriyal disfonksiyon, hücresel ATP eksikliği, epitelyal polarite kaybı, intraselüler Ca++ artışı, serbest oksijen radikalleri. Klinik evre ve Bulgular: 1-Başlangıç dönemi (ınitial faz); oligürik veya non-oligürik. 2-İdame dönemi (maintenance faz). 3-İyileşme dönemi (recovery faz). AKI için biyogöstergeler: Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): böbrek, akciğer, mide, kolon ve benzerlerinde temsil edilir. Hasarlı epitelde artar; bakteriyel infeksiyon, KOAH’lı hasta balgamı. İskemik/nefrotoksik hasarda >> kan/idrarda artar. Farklı etyolojili AKI’lı ICU hastaları kanda X10, idrarda X100 artar. Western blot analizi yapılabilir. Kardiyak cerrahi sonrası kreatininden çok daha önce artar. Cerrahiden 2 – 6 saat sonra kan ve idrarda artar. Sensitif ve spesifiktir. Sistatin C: nüveli hücrelerden (sabit hızda) salgılanan bir proteindir. Yaş, cinsiyet, ırk, kas kitlesinden etkilenmez. GFR’nin azalmaya başlamasından itibaren kan düzeyi artar. Kreatininden 1 – 2 gün önce; N-GAL’den daha sonra artar. Ticari KİT immunonefelometri ile dakikalar içinde tayin edilir. Farklı hasta gruplarında geçerliliği ispatlanmıştır. Kidney injury molecule 1 (KIM-1): transmembran proteindir. İskemik/toksik hasar sonrası tubulus epitelinde salgılanır, artar idrara çıkar. İdrardaki KİM-1 prerenal azotemi ve KBY’de artmaz. AKI tanı panelinin önemli bir elemanı olacaktır. Pratikte NGAL ve KIM-1 ardışık kullanılır. NGAL başlangıçta duyarlı; sonra KIM-1 daha özgüldür. Interleukin 18 (IL-18): bir proinflamatuar sitokindir. İskemik AKI sonrası artar; infeksiyon, KBY ve prerenal ABY’de artmaz. Gerçekleşmiş AKI’de duyarlık ve özgüllük; >%90. ARDS’de idrar IL-18’i serum kreatininden 48 saat önce artar. Kardiyak cerrahi ve transplantasyonda AKI prediktörüdür. Nefrotoksinlerden, KBY ve üriner infeksiyondan etkilenmez. Klinik evreler: Oligürik dönem: birkaç saat içinde sonlanabileceği gibi aylarca da sürebilir. Ortalama 10-14 gün sürer. Oligüri; < 400 ml/gün veya < 20 ml/saat olmasıdır. Anüri: idrar miktarı <50-100 ml/gün olmasıdır. Üriner obstrüksiyon, kortikal nekroz, bilateral renal arter tıkanması sonucu görülebilir. Oligüri 1 ayı geçerse: kortikal nekroz, renal arter tıkanma, hızlı seyirli GN, renal vaskülit sonucu görülebilir. Bulgular: İlk bulgu çoğu kez hastanın idrarında azalma ve biyokimyasal anormalliklerdir. Hipervolemi, asidoz ve üremik semptomlar görülebilir. Nonoligürik hastalarda üremik semptomlar oligürik ve katabolik hastalara göre daha azdır. Nöropsikiyatrik ve GİS semptomları, metabolik asidoz, hiperpotasemi, hiperfosfatemi ve anemi gelişebilir. Poliürik dönem’de günlük idrar miktarı 400 ml’nin üzerine çıkar, 5-10 litreye ulaşabilir. Serum BUN ve kreatinin düzeyleri poliürik dönemin başlangıcında da artmaya devam edebilir. İyileşma dönemi; BUN ve kreatinin düzeyinde azalma ile birlikte iyileşme dönemi başlar. GFR’deki düzelmenin büyük çoğunluğu erken dönemde olurken, iyileşme dönemi 1 yıla kadar uzayabilir. ABY’de klinik komplikasyonlar: Nörolojik komplikasyonlar; letarji, miyoklonus, konvülzyon, koma. Kardiyak komplikasyonlar; KKY, HT, aritmi, perikardit, AMİ. Hematolojik komplikasyonlar; anemi, trombosit disfonksiyonu, kanama. GİS komplikasyonlar; bulantı-kusma, GİS’de erezyonlar, kanama. Respiratuvar komplikasyonlar; pulmoner ödem, pnömoni, ARDS. Nutrisyonel komplikasyonlar; artmış protein katabolizması, negatif nitrojen balansı. İnfeksiyöz komplikasyonlar; ÜSYE, sepsis, yara ve kateter enfeksiyonu, pnömoni. Biyokimyasal anormallikler: Dilüsyonel hiponatremi, hiperpotasemi, hiperfosfatemi – hipokalsemi, hiperürisemi, hipermagnesemi, metabolik asidoz. Kötü prognostik faktörler: Hastanın yaşı, ABY’nin nedeni, şiddeti ve komplikasyonlar prognozu etkilemektedir. Şunlar kötü prognostik faktörlerdir; hipotansiyon, sepsis, oligüri, mekanik ventilasyon desteği, multiorgan yetmezliği, altta yatan hastalık, 65 yaşın üzerinde olmak. Yaşayan hastalarda GFR ve kreatinin düzeyi: Hastaların % 60’ında serum kreatinini normalda döner, konsantrasyon ve asidifikasyon bozuklukları kalabilir. %25’inde serum kreatinin düzeyi %1,5-3 mg, %10’unda >3 mg/dl. %5’inde ise SDBY gelişmekte >> diyaliz ihtiyacı gelişmekte. Ayırıcı tanı – BUN artışı (normal GFR’ye rağmen): 1-Üre oluşumunda artış; artmış protein alımı, katabolik durum, GİS kanaması, aminoasit infüzyonu, kortikosteroid, tetrasiklin kullanımı. 2-Üre reabsorbsiyonunda artış; prerenal ve postrenal durumlar. Kronik böbrek yetmezliği lehine bulgular: Öykü: noktüri, poliüri, ödem, hematüri, kaşıntı, nöropati (üremik semptomlar), altta yatan hastalık (HT, DM) olması. Objektif bulgular: üremik kemik hastalığı, bilateral küçük böbrekler, band keratopati veya konjonktival kalsifikasyon, karbamile Hb artışı, cilt rengi, belirgin anemi. Ayırıcı tanı: Neden kısa sürede saptanmalıdır (obstrüksiyon, RPGN vs). Ayırıcı tanıda; öykü, FM, biyokimyasal tetkikler, idrar incelemesi, radyolojik yöntem ve biyopsiden yararlanılabilir. Öyküde; sıvı kaybı, nefrotoksik ilaç alımı, idrar miktarı sorgulanır. FM’de; hipovolemi, hipervolemi bulguları, glob vezikal varmı bakılır. Extrarenal bulgular; mikroanjiopatik hemolitik anemi, eozinofili. AC hastalığı; SLE, GPS,wegener granülomatosis, churg strauss sendromu. KC hastalığı; asetaminofen, rifampisin, karbon tetraklorür, amanita falloides. İdrar sedimenti; kahverengi granüler silendirler >> ATN, eritrosit silendirleri >> AGN, eozinofilüri >> AİN. Prerenal azotemi – ATN ayırıcı tanısı: İndeks Prerenal azotemi ATN İdrar Na (mEq/L) <20 >40 İdrar oOsmolalitesi (mOsm/kg/su) >500 <350 İdrar/Plazma kreatinini >40 <20 İdrar üre nNitrojeni/BUN >8 ❤ İdrar dansitesi >1.020 ~1.010 İdrar osm/Posm >1.3 <1.1 RYI <1 >1 FENa (%) <1 >1 Serbest su klirensi <0 >0 . RYI = U Na/(U/P Cr) CH2O = V x (1 – U osm/P osm) FeNa (%) = 100 x (Una x Per)/(PNa x Ucr) Serbest su klirensi = idrarın solüt içermeyen kısmı. (-) ise hiperosmolar, (+) ise hipoosmolar. Radyolojik yöntemler: Direkt üriner sistem grafisi, USG (taş, obstrüksiyon, kronik), doppler, sintigrafi- anjiografi ve biyopsi kullanılabilir. Biyopsi; tanı şüpheli ise, GN, vaskülit, interstisyel nefrit, ABY uzun sürmüşse, sistemik hastalık şüphesi varsa yapılabilir. Katabolik hastalar: Günlük BUN artışı >30mg/dl. Günlük kreatinin artışı >2mg/dl. Potasyum artışı >0,5mEq/L. Ürik asit artışı >1mEq/L. Özel durumlar: Akut kortikal nekroz, akut interstisyel nefrit, hiperürisemik akut böbrek yetmezliği, rabdomiyolize bağlı ABY, gebelikte ABY, hepatorenal sendrom, HELLP sendromu, nonoligürik ABY (%20-25). Mortalite nedenleri: AMİ, hiperkalemi, akciğer ödemi, enfeksiyonlar, GİS kanaması, SSS (ödem, kanama). Enfeksiyonu, GİS kanaması olan, hiperkatabolik durumlar ve akut kortikal nekrozda mortalite yüksektir. Etyoloji – Mortalite ilişkisi; postoperatif-travmatikte % 60, medikal (iskemik, toksik) % 30, obstetrik % 15. ABY’den korunma: Kontrastlı filmlerden önce kontrol, cerrahi müdahale öncesi hidrasyon, kemoterapi öncesi hidrasyon + allopurinol, nefrotoksik antibiyotiklerden sakınmak, böbrek hastalarında NSAID kullanmamak, sinerjik nefrotoxik ilaçların kombine kullanımdan kaçınmak. ABY’de tedavi: Etyolojik tedavi: Prerenal azotemi volüm replasmanı ile, postrenal azotemi ise obstrüksiyon giderilerek kolayca reverzibl hale getirilebilir. Renal azotemide ise; nonoligürik hale çevirmek ve iyileştirmeye hızlandırmak amacı ile çeşitli ilaçlar denenmiştir; mannitol, furosemid, düşük doz dopamin infüzyonu, kalsiyum kanal blokerleri, konsantre glukoz ve aminoasit infüzyonu, ANP, büyüme faktörleri (IGF-I). Diyet tedavisi: Günlük sıvı alımı; idrar miktarı + insensibl kayıplar. Günlük tuz alımı; 2 gramın altına indirilir. Günlük kalori; 35-50 Kcal/kg (en az 100/gr/gün/karbonhidrat). Protein alımı; katabolik değil ve diyaliz ihtiyacı yoksa 0,6 g kg/gün, diyalize giriyorsa 1,2 g/kg/gün. Potasyum tedavisi verilir. Parenteral hiperalimentasyon: Operasyon, sepsis, yanık, travma (crush). İlaç dozlarının ayarlanması gerekir. Hiperkalemi tedavisi verilir. Hipervolemi – Üremik AC tedavisi verilir. Enfeksiyonlar; özellikleri önemlidir, proflaksi ve rutin tedavisi verilir. Kanamalar; nedenleri saptanır ve tedavisi verilir. ABY’de diyaliz: Diyaliz tedavisi özellikleri; kateter, HCO3 diyalizi, antikoagülasyon. Diyaliz endikasyonaları: hiperpotasemi (K+>7 mEq/L), sıvı yüklenmesi, AC ödemi, progressif azotemi (BUN>100 mg/dl), kanama diyatezi, perikardit, ansefalopati. ATN tedavisinde öncelikler: Prerenal ve postrenal etkenleri düzelt. Nefrotoksik ilaçları kaldır. Kalp debisini artır ve renal kan akımını koru. İdrar miktarını arttırmaya çalış. Aldığı çıkardığı sıvı miktarı ve günlük ağırlığını takip et. Akut komplikasyonları gözden geçir ve tedavi et (hiperpotasemi, asidoz, akciğer ödemi). Beslenme desteği sağla. Enfeksiyon varsa acilen tedavi et. Üremik komplikasyonlar ortaya çıkmadan diyalize başla. İlaç dozlarını klirense göre ayarla. Sonuç olarak: ABY pekçok klinikte görülebilmektedir. Hekimin karşılaşabileceği en kompleks sorunlardan biridir. Büyük oranda önlenebilir bir sendromdur. ABY’nin mortalitesi yüksek (%40-60) olup, tedavisi pahalıdır. Uzun süre hospitalizasyon ve yakın takip gerektirir. Bu nedenle öncelikle ABY’nin gelişmesi önlenmelidir. —————————————————————————————————————– 2 – Akut Ve Kronik Glomerulonefritler İmmunopatogenetik mekanizmalar: 1-Anti-doku antikorları: anti-bazal membran antikorları (good-pasture), bazal membran dışı (epitelyal hücre glikoproteinleri) antijenlere karşı (heymann nefriti), glomerul yapılarına afinitesi olan nonglomeruler antijenlere karşı (ilaç, bitki lektini, DNA vb). 2-Dolaşan immun kompleks hastalığı: C1q ve C3b oluşan immunkompleksleri eriterek depolanmayı önler; defekt depolanma yapar. Antijenler; bakteri, virus, plasmodium, DNA, otolog immunglobulinler, eritrosit stroması, renal tubulus antijenleri. İmmunkompleksler subepitelyal, intramembranöz, subendotelyal, mesangial  matriks’te birikirler. İmmunglobulin antijen gibi davranır. RF pozitiftir. Trombosit agregasyonu, koagulasyon, sitokinler, growth faktörler, vazoaktif aminler morfolojik cevabı oluşturur. Morfolojik lezyonlar; diffuz proliferatif, membranoz veya skleroze edici olabilir. 3-Hücresel immunite: monosit ve T lenfositler inflamasyonda kompleman, sitokin adhezyon molekülleri ve lipidleri aktive ederler; Antijenlerin tanınması ile direkt sitoliz, fibrinogenez uyarımı yaparak hasar meydana getirirler. Minimal change glomerulonefrit (GN) örnektir. 4-Kompleman ilişkili renal hasar: sadece kompleman birikimi vardır. C3 seviyeleri düşüktür. C3 konvertaz alternatif yoluna karşı otoantikor bulunur; bu C3’ün parçalanmasını uyarır. Bu antikor C3 nefritik faktör(C3 NeF) olarak adlandırılır. Membranoproliferatif GN örnektir. Primer glomeruler hastalıklar: Minimal change GN, hyalinozlu fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS), membranoz GN, membranoproliferatif GN, mesangial proliferatif GN, IgA nefropatisi, kresentik GN, fibriller ve immunotaktoid GN. Nefrotik sendroma yol açan glomeruler hastalıklar: Non-immunkompleks: minimal change hastalığı, FSGS, collapsing glomerulopati, FSGS’in tip lezyon variantı, C1q nefropati. İmmunkompleks: membranoz GN, membranoprolif.GN, dense deposit hastalığı, fibriller GN, ımmunotactoid glomerulo pati. Hematüri veya nefritik sendroma yol açan glomeruler hastalıklar: Postinfeksiyöz GN, IgA nefropati/Henoch-Schönlein purpurası. Sekonder glomeruler hastalıklar: 1-Nefrotik sendroma yol açanlar: Monoklonal immunglobulin depo hastalıkları; amiloidozis, hafif zincir depo hastalığı. Diğerleri; HIV ilişkili nefropati, orak hücre nefropatisi, fabry hastalığı, lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT) eksikliği, tip III kollagen glomerulopati (collagenofibrotic). 2-Nefritik ± nefrotik sendrom veya RPGN ile ilişkili hastalıklar: İmmunolojik; mesangial lupus nefriti, membranoz lupus nefriti, lupus nefriti (proliferatif formlar) cryoglobulin ilişkili GN, Anti-GBM GN. Non-immunolojik; pauci-immune nekrotizan kresentik GN, wegener’s granulomatozu/mikroskopik poliangitis, bazal membran hastalıkları (alport’s sendromu, İnce glomeruler bazal membran hastalıkları). FSGS: Massif proteinüri, hipertansiyon, hematüri ve renal fonksiyonda bozulma en sık görülen klinik bulgulardır. İlkin derin  korteksteki glomerüller etkilenir. Ekstraselluler matriks-bazal membran materyeli, kollaps olmuş kapiller duvarlarla kapillerlerin segmental obliterasyonu vardır. IF’da IgM ve C3 birikimi vardır. Sadece ışık mikroskopu incelemesi ile tanı konulabilir. Steroide genellikle dirençlidir. Renal yetmezliğe birkaç yılda sokabilir. Membranoz glomerulonefritin klasifikasyonu: 1-Primer (idyopatik); %75 oranında görülür. 2-Sekonder; neoplaziler (>60 yaşta sık), otoimmun hastalıklar, ilaçlar, infeksiyonlar. Tüm hastaların yaklaşık %50’si tedavisiz veya tedaviyle remisyona girer; kalan %20-40’ı ise kronik böbrek yetmezliği (KBY)’ne girer. Membranoproliferatif GN (tip 1): Nefrotik sendrom, hematüri, serum C3 düşüklüğü vardır. Çocuk ve adultlardaki en sık GN tipidir. Mesangial hücre artışı, matriks artışı ve kapiller duvarlarda kalınlaşma ve çift kontur görünümü vardır. Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Sekonder durumlarda şunlar vardır; hepatit C, hepatit B, SLE, hafif veya ağır zincir nefropatisi, sickle hücre hastalığı, Sjögren sendromu, sarkoidoz. Membranoproliferatif GN (tip II): Serum C3 düşük. Lipodistrofii olabilir. C3 konvertaz enzimine otoantikorlar vardır (C3 nefritik faktör). IgA nefropatisi  (Berger hastalığı): Prognoz; IgA nefropatisinde ilk 20 yıl süresince hastaların her yıl %1.5’i son dönem kronik böbrek yetmezliğine girmektedir. Kötü prognoz göstergeleri; yükselmiş serum kreatinin düzeyleri, tubulointerstisyel lezyonlar veya glomeruloskleroz, orta derecede proteinüri (>1g/gün)’dir. Glomerulonefritlerde majör klinik sendromlar: Akut GN, rapidly progressif GN, kronik GN, nefrotik sendrom, semptomsuz veya birkaç semptomlu inatçı üriner anormallikler. Akut glomerulonefritler: Etyoloji: İnfeksiyöz hastalıklar; streptokok, hepatit B, malaria. Multisistem hastalıklar; SLE, vaskülit, good-pasture. Primer glomeruler hastalıklar; IgA nefropati, membranoproliferatif GN. Çeşitli nedenler; guillin-barre sendromu, serum hastalığı, BDT aşısı. Hipokomplementemik akut GN’ler: Poststreptokokal akut GN, İnfektif endokardit, Shunt nefriti, SLE, Kriyoglobulinemi, Membranoproliferatif GN. Normo-komplementemik akut GN’ler: non-streptokokal infeksiyöz, sepsis, pnömokok pnömonisi, tifo, sekonder sifiliz, meningokoksemi, hepatit B, infeksiyöz mononukleoz, canlı aşı (kabakulak, kızamık, çiçek), echovirus ve coxsackie virus infeksiyonları,  malaria, toxoplasmosis, vaskülit, henoch-schönlein purpura, goodpasture hastalığı, poliarteritis nodosa, IgA nefropatisi, pure mesangial proliferatif GN, guillin-barre sendromu, wilm’s tümörünün yayılması, BDT aşısı sonrası, serum hastalığı gibi sebepler sonrası oluşan akut GN bu sınıftandır. Klinik bulgular: Nefritik sendrom; ödem, hipertansiyon, proteinüri, hematüri. Nefrotik Sendrom; massif (anazarka) ödem, massif proteinüri, hipoalbuminemi, hiperlipidemi. Boufissür ödem ve pretibial yumuşak gode bırakan ödem görülür. Akut glomerulonefrit tanısında laboratuvar testleri: Tam idrar tetkiki, BUN, serum kreatinin, serum kompleman seviyeleri, renal ultrasonografi, renal biyopsi tanıda kullanılır. Etyolojinin belirlenmesine yönelik testler; ANA, anti-dsDNA, boğaz, yara veya kan kültürü. Akut glomerulonefritlerde tedavi seçenekleri: Etyolojiye yönelik tedavi (infeksiyonlarda antibiyotik), immunosupressifler (siklosporin, azathioprin, kortikosteroid), plazmaferez verilebilir. Destekleyici tedavi verilir; istirahat, antihipertansif, antikoagulan ve/veya antiagregan. Komplikasyonların tedavisi verilir; diyaliz, acil antihipertansif veya antikonvulsif ilaçlar. Kronik glomerulonefrit: 3 ay veya daha fazla glomerulonefrit aktivitesinin devamı, kronik tubulointerstisyel hasar, hemodinamik değişikliklere bağlı olarak gelişen glomeruloskleroz, hiperlipidemi, hipertansif arterionefroskleroz ilavesinin olmasıdır. Kronik glomerulonefritte klinik tablolar: Semptomsuz proteinüri, nefrotik sendrom, hipertansiyon, de novo ayrı bir antite. Kronik glomerulonefritte patoloji: Böbrekler küçülmüş, korteks incelmiştir. İleri safhalarda glomerullerin hemen tamamı sklerotik, ciddi tubul kaybı, interstisyel fibrozis, belirgin vasküler hastalık olabilir. Kronik glomerulonefrit’de seyir: Erken safhada proteinüri, idrar sedimentinde minör belirtiler vardır, hafif renal fonksiyon azalması görülür. Son safhada metabolik ve biyokimyasal olarak üremik durum söz konusudur. Kronik GN’de renal fonksiyonun progressif kaybına yol açan mekanizmalar çoğunlukla bilinmez. Ancak erken dönemlerden itibaren filtrasyon yüzey alan kaybı sağlam glomerullerde adaptif glomeruler kapiller basınç ve akımında artışa   neden olur. Kronik glomerulonefrit’de seyri etkileyenler: Hipertansiyonun ciddiyeti, diyetle protein alımı, anti-hipertansif tedavi, araya giren infeksiyon, nefrotoksik ilaç kullanımı, KKY, tuz kısıtlaması, PTH fazlalığı. Kronik glomerulonefrit’de tedavi: Temeldeki GN’e yönelik tedavi verilir. Anti-hipertansif tedavi (tercihen ACE inhibitörü), NSAID, protein ve fosfat kısıtlaması, tuz kısıtlaması (ödem ve HT olan hastalarda), anti-lipemik tedavi, anti-agregan tedavi verilebilir. ——————————————————————————————————————- 3 – Asit Baz Denge Bozuklukları Ortamın asit-baz dengesi; ortamın H+ içeriği. pH = H+ değerinin negatif logaritması. Normalde pH; 7.35-7.45. pH <7.35 (H+ konsantrasyonu artmıştır) >> asidoz. pH> 7.45 (H+ konsantrasyonu azalmıştır) >> alkaloz. Yaşamın mümkün olabildiği pH sınırı: 6.8-7.8. pH 6.8’den küçük ise; asistoli, kardiyovasküler kollaps, ölüm görülür. pH 8.0’dan büyük ise; tetani, aritmiler, ölüm görülür Henderson denklemi:[H+] = K x (PCO2/HCO3–). Henderson-Hasselbalch denklemi: pH = pK + log x (HCO3–/PCO2). Arter kanında:[H+] = 35 – 45 nEq/L. pH = 7.35 – 7.45. PCO2 = 35 – 45 mm Hg. [HCO3–]= 22-26 mEq/L pH; tampon sistemleri, ventilasyon ve renal mekanizma sayesinde dengelenir ve dar hudutlar içinde oynar. pH 7.1’den az veya 7.6’yı geçen şiddetli bozukluklarda kalp ve beyin gibi hayati organlar hasara uğrar. Asit-baz dengesinin sağlanması: Kimyasal tampon sistemi, akciğerler ve böbrekler tarafından bu denge sağlanır. Normalde günde 50-80 mEq H+ ekstraselüler ortama katılır ve süretle tampone edilir. Karbonhidrat ve yağların metabolizması sonucu ise yaklaşık 15.000 mMol CO2 açığa çıkar. CO2; 15-25 MoL/gün. CO2 + H2O << >> H2CO3 << >> H+ + HCO3–. Non-karbonik asitler; 70 mmoL/gün olarak şunlardan sağlanır; gıda, ilaçlar ve metabolik ara ürünler (laktik asit, piruvik asit, asetoasetik asit, fosforik asit). CO2 + H2O >> H2CO3 (Kısmen ayrışıma uğrayarak ortama H+ verir). H+; uçucu olmayan asit (fiks asit). CO2; fiks olmayan asit (uçucu asit = volatil). Ekstraselüler ortamdaki normal asit ve alkali değerleri: pH = 7.4 (7.35-7.45). PaCO2 = 40 (35-45) mmHg. HCO3 = 24 (22-28) mEq/L. BE: (-2,3) – (+2,3) (baz fazlası). PaO2 = 90-110 mmHg. Laktat (plazma): 6-22 mg/dl. Klorür 95-105 (mEq/L). Tampon sistemleri: 1-Kimyasal tampon sistemleri; HCO3/H2CO3, HPO4/H2PO4, protein tampon sistemi, hemoglobin tampon sistemi. 2-Respiratuvar. 3-Renal tampon sistemi; en geç işleyen ve en güçlü olandır. H+ + HCO3 << (CA) >> H2CO3 << >> CO2 + H2O. Bu tampon sisteminin kapasitesi sınırlı olup, H+’nun normal değerlere getirilmesi için yeterli değildir. Sonra akciğerler devreye girer, hızlı ve derin solunum başlar (kussmaul solunumu). En son böbrekler devreye girer (en güçlü). Henderson- Hasselbach Denklemi: pH = pK + Log(HCO3/H2CO3) Anyon gap (anyon açığı): Na+ – (CI + HCO3) = 8-12 mEq/L. Ölçülebilen katyonlarla ölçülebilen anyonlar arasındaki farktır. Anyon açığı (anyon gap) (AG): Na+ – (Cl– + HCO3–) = 12 + 2 mEq/L. Normal: Na+ 140, AG12, HCO3– 24, Cl– 104. Normal anyon açıklı (hiperkloremik) metabolik asidoz: Na+ 140, AG12, HCO3– 14, Cl– 114. Artmış anyon açıklı metabolik asidoz: Na+ 140, AG22, HCO3– 14, Cl–104 Böbreğin asit-baz dengesindeki rolü: Glomerüler filtrattaki bikarbonatı reabsorbe eder. Yeni bikarbonat yapar (bikarbonat regenerasyonu); amonyak sentezi ve ekskresyonu, titrabl asit (HA). Günlük net asit oluşumu = Net asit ekskresyonu (NAE) = 50-80 mEq/gün. NAE =[amonyum (2/3) + titrabl asit (1/3)] – bikarbonat. Titrabl asit = 20-40 mEq/gün. Amonyak = 50-500 mEq/gün. pH Primer Bozukluk Kompansatuar Yanıt Metabolik asidoz Azalmış HCO3– azalmış PCO2 azalmış Metabolik alkaloz Artmış HCO3– artmış PCO2 artmış Akut respiratuar asidoz Azalmış HCO3– artmış HCO3– sabit Kronik respiratuar asidoz Azalmış HCO3– artmış HCO3– artmış Akut respiratuar alkaloz Artmış HCO3– azalmış HCO3– sabit Kronik respiratuar alkaloz Artmış/N HCO3– azalmış HCO3– azalmış . Kompansatuar yanıt, pH’yı normal düzeye getiremez Asidozun oluşumu: A-Metabolik asidoz oluşumu: 1-Aşırı hidrojen iyonu; ekstraselüler ortama giren H+’nin metabolik hızında artma, hidrojen iyonu atılımında defekt. 2-Baz kaybı; çoğunluklu GİS’ten. B-Respiratuvar asidoz oluşumu: Hiperkapni; akciğerler aracılığı ile atılan CO2’in yetersizliği. Metabolik alkaloz: Endojen aşırı bikarbonat yapımıdır. Böbrek veya mide aracılığı ile daha fazla bikarbonat sentez edilerek bunun ekstraselüler ortama karıştığı durumlarda görülür. Eksojen olarak fazla bikarbonat alınan durumlar, H+ kaybının arttığı durumlarda görülür. Respiratuvar alkaloz: AC’ler aracılığı ile fazla miktarda CO2’in atıldığı durumlardır. Metabolik asidoz: Nedenleri: 1-Artmış anyon açıklı metabolik asidozlar: vücutta asit birikimine bağlı olarak görülürler. Şu durumlarda görülür; böbrek yetersizliği, ketoasidoz (diabetik, alkolik, açlığa bağlı), laktik asidoz (şok, doku perfüzyon bozukluğu), intoksikasyonlar (salisilat, etilen glikol, metanol, paraldehit). 2-Normal anyon açıklı (hiperkloremik) metabolik asidozlar: vücuttan bikarbonat kaybına bağlı olarak görülürler. Bikarbonat kaybı/emiliminde yetersizlik; proksimal (tip 2) renal tubuler asidoz (RTA), diyare, pankreatik fistüller, ilaçlar (KA inhibitörleri; acetozolamide). Bikarbonat sentezinde yetersizlik; distal (tip 1) renal tubuler asidoz, hiporeninemik hipoaldosteronizm, diüretik (triamteren, spironolakton) kullanımı. Normal anyon gaplı (hiperkloremik): 1-GİS bozuklukları; diare, pankreatik fistüller. 2-Renal tübüler asidozlar; proksimal renal tübüler asidoz, distal renal tübüler asidoz, Hiporeninemik hipoaldosteronizm. 3-İlaçlar; CA inhibitörleri (acetozolamide-diamox), HCI prekürsörleri (amonium klorür, arginin hidroklorür). 4-Üreterosigmoidostomi, ileostomi. 5-Hiperalimantasyon (azotemik hastalarda). Üriner anyon gap (ÜAG): Hiperkloremik metabolik asidoza tanısal yaklaşımda üriner asidifikasyonun değerlendirilmesi (ÜAG) esastır. UAG = (Na+K) – (CI). Normalde bu değer 0 ile (-50) arasındadır. ÜAG; idrarda mevcut katyonların önemli bir kısmı ölçülemeyen NH4 olduğundan normalde klor miktarı Na + K toplamını aşar. Ancak NH4 sekresyonunun bozulduğu tip I ve tip IV RTA’da bu iki katyonun toplamı klorür düzeyini aşacaktır. UAG pozitif ise; distal asidifikasyon bozukluğunu (yeterli amonyum atılamadığını) gösterir. Metabolik asidozun belirti ve bulguları: Karın ağrısı, kusma, halsizlik, yorgunluk, uykuya eğilim, kussmaul solunumu , bilinç bulanıklığı, hipotansiyon (arteriyoler dilatasyon), negatif inotropik etki (kontraktilitede azalma), etyolojik nedene ait bulgular görülür. Kan gazı değerleri: pH: 7.2 (azalmış). HCO3: 8 mEq/L (azalmış). PaCO2: 20 mmHg (azalmış). BE: -10 mEq/L (azalmış). pH’nın son iki rakamı CO2 basıncını gösterir. Örneğin; pH.7.20 ise PaCO2 = 20 mmHg’dır. Metabolik asidozda kompanzasyon: Beklenen PaCO2: (1.5 x HCO3) + 8. Komplike bozuklukların tanımlanması: Ölçülen PaCO2 < beklenen PaCO2 ise metabolik asidoz + respiratuar alkaloz vardır. Ölçülen PaCO2 >beklenen PaCO2 ise metabolik + respiratuar asidoz vardır. Metabolik asidoz tedavisi: Kan gazlarının ölçümü yapılır. Elektrolitlere bakılır; sodyum, potasyum, klorür. Etyolojik tedavi yapılır. Baz eksikliği giderilir. Bikarbonat açığı (mEq) = (16 – bikarbonat) x (VA x 0.40). Gerekirse diyaliz yapılır. Ağır asidozun yan etkileri (pH<7 ise): Solunum ve kadiak fonksiyonlarda depresyon, sistemik vazodilatasyon (hipotansiyon), insülin direnci yan etki olarak görülebilir. Süratle oluşturulan alkaloz ise; doku hipoksisi ve laktik asidoz yapabilir, cerebral asidozu ağırlaştırabilir, hipopotasemiye yol açabilir, hiperosmolariteye yol açabilir. Alkali tedavisinin endikasyonları: Ciddi asidemi (pH < 7.2), hiperkalemi varsa, hipotansiyonla beraber asidoz varsa. Respiratuar asidoz: Akut respiratuar asidozun nedenleri: 1-Solunum merkezinin inhibisyonu: droglar (barbitüratlar, hipnotikler, trankilizanlar, narkotikler), kronik hiperkapnide oksijen tedavisi, intrakranial basınç artışı, kardiyak arrest. 2-Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları: nörolojik hastalıklar, droglar ve toksinler (aminoglikozidler, organik fosfor bileşikleri. 3-Havayolu obstrüksiyonu: laringospazm, bronkospazm, mekanik obstrüksiyon. 4-Alveoler gaz değişiminin bozulması: akut akciğer ödemi, erişkinin sıkıntılı solunum sendromu, pnömotoraks, hemotoraks. Kronik respiratuar asidozun nedenleri: 1-Solunum merkezinin inhibisyonu: pickwick sendromu, uyku-apne sendromu. 2-Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları: nörolojik hastalıklar, kas ve iskelet bozuklukları. 3-Alveoler gaz değişiminin bozulması: kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Respiratuvar asidoz kliniği: Dispne, siyanoz, mental konfüzyon, anksiyete, huzursuzluk, uykuya eğilim, baş ağrıları (cerebral vazodilatasyon), görme bulanıklığı, ventriküler aritmiler. Akut Resp. Asidoz Kronik Resp. Asidoz PH azalmış 7.04 PH 7.32 PaCO2 (mmHg)­ artmış 90 PaCO2 (mmHg) ­artmış 90 HCO3 (mEq/L) 24 HCO3 (mEq/L) 38­ artmış Akut respiratuvar olaylarda PaCO2’deki 10 mmHg’lık değişiklik pH’yı ters yönde 0.08  etkiler. Respiratuvar asidoz (RA) tedavisi: Kronik RA’da bikarbonatdaki beklenen artış = (PaCO2 – 40) x 4/10. Respiratuar asidoz tedavisinde bikarbonat verilmez, tedavinin esası gaz değişiminin düzenlenmesidir. Obstrüksiyon varsa trekeostomi yapılır. Bronkospazm varsa bronkodilatör verilir. Santral Sinir sistemi hasarı varsa mekanik ventilasyon yapılır. Enfeksiyon varsa antibiyotik verilir. Hipoksi varsa oksijen tedavisi verilir. Metabolik alkaloz: Anormal miktarda asit kaybı veya aşırı miktarda baz birikimi sonucu meydana gelir. Kan gazı örneği: PH; 7.55 (artmıştır), HCO3; 40 (artmıştır). PaCO2; 45. Beklenen kompanzasyon (PCO2): PaCO2 =[ 0.9 x HCO3] +16. Metabolik alkaloz nedenleri: A-Hidrojen iyonu kaybı: 1-Gastrointestinal yolla kayıp; kusma, NG aspirasyon, antiasitlerin aşırı kullanımı. 2-Renal yolla kayıp; diüretikler (idrar CI >10 mEq/L), aşırı mineralokortikoid etkisi, klorür alımının yetersizliği, hiperkapni sonrası (idrarda HCI artar). 3-H+’larının hücre içine geçmesi; hipokalemi. B-Bikarbonat birikimi: massif kan tranfüzyonu (sitrata bağlı), bikarbonat replasmanı, süt – alkali sendromu (emilen antiasitler). C-Volüm kaybı: klorürden zengin sıvı kaybı olmasıdır, diüretiklerin kullanımıyla görülebilir. Diüretik kullanımı; hidrojen iyonu kaybına neden olur. Hipokalemide; artmış hidrojen atılımı dışında artmış amonyogenezis de net asit atılımını artırarak metabolik alkaloza katkıda bulunur. Metabolik alkaloz kliniği: Müsküler zayıflık, yüzeysel solunum, paresteziler, poliüri, polidipsi, kas krampları, konvülzyonlar, tetani ve aritmiler, hipopotasemi, hipokloremi, hipokalsemi. Metabolik alkalozun tedavisi: Primer nedenin tedavisi yapılır. Sodyum klorüre cevaplı metabolik alkalozda; sodyum klorür infüzyonu yapılır, hipopotasemi de varsa potasyum klorür infüzyonu da yapılır. Hasta hipervolemik ise; asetazolamid verilir, hemodiyaliz yapılır. Alkalemi çok ciddi ise (pH > 7.55); dilüe hidroklorik asit infüzyonu yapılır. Sodyum klorüre cevaplı metabolik alkalozlar: İdrar klorür düzeyi < 10-20 mEq/L. Buna sebep olan durumlar; kusma, nazogastrik aspirasyon, diüretik tedavisi (“loop” diüretikleri, tiazid), posthiperkapnik alkaloz. Sodyum klorüre dirençli metabolik alkalozlar: İdrar klorür düzeyi > 10-20 mEq/L. Hipertansif durumlar; primer hiperaldosteronizm, cushing sendromu, renovasküler hipertansiyon, liddle sendromu. Normotansif durumlar; bartter sendromu, hipopotasemi, hipomagnezemi. Respirativar alkaloz: Respirativar alkaloz nedenleri: 1-Santral sinir sistemi bozuklukları: ağrı, anksiyete, konversiyon reaksiyonu, serebrovasküler olaylar, kafa travmaları. 2-Solunum sistemi bozuklukları: pulmoner amboli, pnömoni, ağır olmayan pulmoner ödem. 3-Metabolik ve diğer nedenler: ateş, gram negatif sepsis, salisilat entoksikasyonu (erken dönemi), karaciğer koması, gebelik, sıcak çarpması, ağır anemi, hipotansiyon, yükseklerde yaşama, anestezi sırasında mekanik ventilasyon. Respirativar alkaloz kliniği: Konfüzyon, paresteziler, kramplar, taşikardi, anjina pectoris, EKG değişiklikleri, iyonize Ca++ azalması, aritmiler. Respiratuvar alkaloz tedavisi: Beklenen HCO3 =( 40 – PaCO2)x 5/10. Tedavisi; sedatifler, psikoterapi, plastik torba içine solutmak, antipretik, antibiyotik (enfeksiyon varsa). Miks asit – baz bozuklukları: Respiratuvar asidoza ilave metabolik asidoz varsa; kardiyopulmoner arrest düşünülür. Respiratuvar alkaloza ilave metabolik alkaloz varsa; sirotik hastada kusma ve diüretik düşünülür. Respiratuvar alkaloza ilave metabolik asidoz varsa septik şok düşünülür. Respiratiar asidoza ilave metabolik alkaloz varsa; korpulmonale + diüretik kullanımı düşünülür. Metabolik asidoza ilave metabolik alkaloz varsa alkolik KC hastalığı düşünülür. —————————————————————————————————————— 4 – Böbreğin Kalıtsal Kistik Hastalıkları Genetik olmayan hastalıklar: 1-Gelişimsel; medüller sünger böbrek, kistik displazi. 2-Edinsel; böbreğin basit kistleri, böbreğin edinsel (akiz) kistleri. Genetik hastalıklar: 1-Otozomal dominant; otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, von Hippel-Lindau hastalığı, tuberoz skleroz kompleksi, medüller kistik hastalık. 2-Otozomal resesif; otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı, juvenil nefronofitizi. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı: Polikistik böbrek hastalığı (PKD); her iki böbrekte, parankim yapısının gelişme bozukluğu sonucu, kortex ve medullada kistik değişikliklerle karekterize kalıtsal bir hastalıktır. En sık görülen kalıtsal böbrek hastalığıdır. Orak hücreli anemiden 10 kat daha fazla görülür. Kistik fibrozisden 15 kat daha fazla görülür. Huntington koresinden 20 kat daha fazla görülür. 1/400 – 1/1000 oranında görülür. Erkek ve kadınlarda benzer sıklıkta görülür. Penetransı %100’dür. Sistemik bir hastalıktır. PKD1 geni: 16. kromozomun kısa kolunda yer alır. Kodladığı proteine polikistin 1 adı verilir. Olguların %85-90’ından sorumludur. PKD2 geni: 4. kromozomun uzun kolunda yer alır. Kodladığı proteine polikistin 2 adı verilir. Olguların %10-15’inden sorumludur. PKD3 geni. Son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) etyolojisi: Diabetes mellitus, kronik glomerulonefrit, hipertansiyon, ürolojik hastalıklar, kistik böbrek hastalıkları, kronik interstisyel nefrit. Patogenez: Çok sayıda kistler vardır. Böbrekler normalin 10 katına kadar büyür. Kistler 1 mm ile 5 cm çapında olup iki katına farklı büyüklükte olabilir. Kist duvarı yassı epitelli döşeli, içinde sıvı vardır. Glomerüller, tubuler ve ekskretuar olarak üç tip kist vardır. Glomerüler olanı kapalıdır, ekskretuar ve tubuler olanlar toplayıcı sistemle ilişkilidir. Renal bulgular: böbrek kistleri, nefrolitiazis, üriner sistem infeksiyonu, hipertansiyon, böbrek yetersizliği. Ekstrarenal bulgular: pankreas kistleri, kolon divertikülleri, herniler, dalak kistleri, intrakranial anevrizmalar, mitral kapak prolapsusu, karaciğer kistleri. Nefrolitiazis: Erkeklerde % 8-36, bayanlarda % 5-12 oranında görülür. Üriner enfeksiyon: Kadınlarda daha sıktır. Çoğunlukla asandan enfeksiyon şeklindedir. Sistit, piyelonefrit veya kist enfeksiyonu şeklinde olabilir. Kesin endikasyon olmadığı sürece sonda takılmamalıdır. Kist enfeksiyonu: Muhtemel kaynak alt üriner sistem enfeksiyonudur, seyrek olarak hematojen yolla da enfeksiyon gelişebilir. Etken patojenler; E. coli, klebsiella, pseudomonas ve proteus türleridir. Kistin toplayıcı kanallarla iştiraki yoksa idrar sedimenti normal olabilir. Hematüri: Kist içine kanama, taş, enfeksiyon, sık tekrarlayan hematüri atakları böbrek yetersizliğinin progresyonunu hızlandırır. Ekstrarenal bulgular: Kistik bulgular: karaciğer (en sık karşılaşılan ekstrarenal bulgudur, karaciğer fonksiyon bozukluğuna yol açmaz), pankreas, dalak, seminal vezikül, araknoid. Nonkistik Bulgular: mitral kapak prolapsusu, anevrizmalar, kolon divertikülleri, herniler (inguinal, insizyonel, paraumbilikal). Kardiyak bulgular: Mitral kapak prolapsusu, mitral regurjitasyon, aort yetersizliği, triküspid yetersizliği, triküspid kapak prolapsusu, aort kökünde dilatasyon, biküspid aort kapağı, aot koarkatasyonu. İntrakranial anevrizmalar: Hastaların %5-10’unda görülür. Ailevi olma özelliği vardır. Rüptür riski, anevrizmanın çapı ile orantılıdır. Rutin tarama gereksizdir. Aile hikayesi pozitif olanlar veya daha önceden anevrizma rüptürü olanlar taranmalıdır. Tarama, magnetik rezonans anjiyografi ile yapılmalıdır. Anevrizma yoksa, tarama 5 yılda bir tekrarlanmalıdır. Çapı <6 mm olan anevrizmaların 2 yılda bir kontrolü gereklidir. Çapı >6 mm olan anevrizmalara cerrahi tedavi gereklidir. Pankreas kistleri % 10-15, dalak kistleri % 6-10 görülür. Otozomal dominant PKD laboratuar bulguları: İdrar; proteinüri (< 1 gram/gün), hematüri (makroskopik / mikroskopik), piyüri görülebilir. Böbreklerin idrarı konsantre etme yeteneğinin bozulur. Azotlu madde retansiyonu görülür. Böbrek yetersizliğine rağmen anemi olmayabilir. Tanı: Pozitif aile hikayesi önemlidir. Radyolojik incelemeler: 1-Ultrasonografi: aile hikayesi pozitif olan bir kişide ultrasonografik tanı kriterleri; <30 yaşta ünilateral veya bilateral 2 kist olması, 30-59 yaşta bilateral 2’şer kist olması, >60 yaşta bilateral 4’er kist olması. 2-Bilgisayarlı tomografi. 3-Magnetik rezonans görüntüleme. Gen bağlantı analizi. Bilateral böbrek kistleri:renin artmış, anjiyotensin 2 artmış. Bunların sonucunda; aldosteron, fibrozis, mitogenez, vasküler direnç artar, renal sodyumretansiyonu olur. Hipertansiyon oluşur. Hipertansiyon: Hipertansiyon, polikistik böbrek hastalığında sık karşılaşılan bir sorundur. Hipertansiyon, polikistik böbrek hastalığının progresyonunu hızlandırır. Hipertansiyon, polikistik böbrek hastalarının en sık ölüm nedeni olan kardiyovasküler sorunları kolaylaştırır. Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyarılması, polikistik böbrek hastalığındaki hipertansiyondan sorumludur. Hipertansiyonun erken ve etkili bir şekilde tedavisi polikistik böbrek hastalarında morbidite ve mortaliteyi azaltır. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif polikistik böbrek hastalarında hedef kan basıncı <120/80 mm Hg olmalı ve ilk seçenek olarak RAAS’ni inhibe eden ilaçlar kullanılmalıdır. Böbrek yetersizliği: Hastaların çoğunda uzun yıllar içerisinde GFR’da progresif bir azalma gözlenir Hastaların % 45’inde 60 yaştan önce böbrek yetersizliği gelişir. Bayanlarda son dönem böbrek yetersizliği gelişimi erkeklere oranla daha yavaştır. Böbrek yetersizliği gelişiminde risk faktörleri: hematüri ataklarının sıklığı, üriner enfeksiyon sıklığı, proteinürinin >1gr olması, gebelik sayısının >3-4 olması, siyah ırktan olma, erkek cinsiyet, PKD1 genotipi, 30 yaşından önce tanı konulması, sistemik hipertansiyonun 35 yaşından önce ortaya çıkması, böbrek boyutlarının büyüklüğü, hiperlipidemi, düşük HDL olması. SDBY’ne gidişini yavaşlatacak yeni tedaviler: Statin tedavisi, vazopressin V2 reseptör antagonisti, soya proteini, batimastat (metalloproteinaz inhibitörü), taksol, pioglitazon, epidermal büyüme faktörü reseptör blokajı, sodyum sitrat. Medüller kistik hastalık: Poliüri, konsantrasyon bozukluğu, tuz kaybı, anemi ve ilerleyici azotemi ile karakterizedir. Adult ve juvenil (Familyal juvenil nefronofitizi) tipleridir. Patoloji: böbrekler küçük, yüzeyi granütedir. İrili ufaklı kortikomeduller kistlerdir. Glomerullerde, kapiller bazal membranda skleroz ve pantubuler hücre infiltrasyonu ile tubuler atrofi vardır. Klinik: 10-12 yaşlarında (Juvenil) ortaya çıkar. 25-27 yaşlarında (adult) ortaya çıkar. Poliüri, polidipsi, renal tuz kaybı, anemi, azotemi, gelişme geriliği ile başlar. İdrar konsantrasyon bozukluğu ADH’ya cevap vermez. Hipertansiyon mutad değildir. Azotemiye rağmen proteinüri olmaz.—-Heredite; otozomal resesiv (juvenil form), otozomal dominant (adullt form). Tanı: tomografi ve ultrasonda böbrekler küçük fakat kistler vardır. Akkiz kistik hastalıklar ayırt edilmelidir. Medüller sünger böbrek: Böbrek papillalarındaki toplayıcı kanal kanalların kistik genişlemesi ile karakterizedir. Herediter değildir. Sıklıkla taşlar oluşur. GFR azalması, azotemi olmaz. %50’sinde kolik renal %35’inde üriner enfeksiyon, %30’unda hematüri vardır. DÜS’te papillada radial kalsifikasyon görünümü vardır. IVP’de kistler opak madde ile dolar. Proksimal tubulüsler sağlam, distal-kollekter tüplerde bozukluk olur. Sonuçta renal asidoz, hiperkalemi, hiperkalsemi oluşur. Soliter renal kistler: KBY ve HD hastalarında sıktır. 5 yıldan uzun süren hemodiyaliz hastalarında % 50 görülür. Kistler genellikle kortikal ve küçüktür. Neoplazm gelişme riski vardır. 3 cm üzerinde olması tm? Gelişimi riskini artırır. Gerekirse total nefrektomi yapılır. Basit kistler: > 40 yaş sağlıklılarda en sık kistik hastalıktır. 50 yaşın üstündeki popülasyonun %50’sinde vardır. Genellikle kortikal yerleşimli ve insidental olarak bulunur. USG’de basit kist: tek veya multipl olabilir, düzgün ve keskin sınırlı homojendir. Anekoik ve posteriorda akustik güçlenmesi olan lezyon şeklindedir.——Eğer solit komponenti, multipl septası, duvarda irregülerite ve kalsifikasyon varsa BT ile ileri bir basamak araştırmayı gerektirir. BT’de basit kist: düzgün ve keskin sınırlı duvar yapısı vardır. Uniform 0-20 HÜ dansitededir. Kontrast madde ile boyanmaz. Kontrast tutan lezyon basit kist değildir. Ya tümör (benign veya malign) ya da absedir. Kalsifiye lezyonlar basit kist değildir. Özellikle 1 mm üzerindeki septalar solit eleman içerir ve ileri araştırma gerektirir. Böbreğin kalıtsal kistik hastalıklarında tanı yöntemleri: Görüntüleme yöntemleri: Direkt grafi, intravenöz ürografi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, anjiografi, nükleer yöntemler, retrograt piyelografi, intravenöz piyelografi, ekskretuvar ürografi. Ultrasonografi tanı kriterleri: Riskli hastalarda; <30 yaşta her böbrekte bir kist olması, 30-59 yaşta her böbrekte iki kist olması, >60 yaşta her böbrekte dört kist olması. Progresyon takibi: ultrasonografi ile; adolesan grupta beş yılda bir, 40 yaşından sonra üç yılda bir, 50 yaşından sonra iki yılda bir yapılır. Bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, manyetik rezonans takipte kullanılabilir. ————————————————————————————————————– 5 – Diyabetik Nefropati (DN) Diyaliz hastalarında etyolojideki primer hastalıklar: Diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik glomerulonefrit, ürolojik hastalıklar, kistik böbrek hastalıkları, kronik interstisyel nefrit. DN: Persistan albuminüri (>300 mg/24 saat) en az iki defa 3-6 ay ara ile (bu >500mg/24 saat proteinuriye eşit olmaktadır) olmaktadır. Hipertansiyon bulunmaktadır. Progressive proteinüri ve renal fonksiyonda progressif azalma ile kendini göstermektedir. . Prevelans: Tüm diabetiklerde diabetik nefropati prevelansı %4-8 oranında bildirilmektedir. Tip1 DM lu olgularda diabet süresi 25-40 yıl olduğunda, nefropati %30-40 oranında gözlenmektedir. Bu hastalarda da tanıdan 20 yıl sonra diabetik nefropati görülme insidansı %25 oranında olmaktadır. Bu hastaların %20 kadarı da 10 yıl içinde progressive renal yetmezliğe sahip olup son dönem böbrek yetmazliğine ilerleyeceklerdir. DN’de morbidite ve mortalite: Tip1 DM’da persistan proteinüri 50 kat artmış bir mortalite ile birliktedir. İskemik kalp hastalığı bu olgularda normoalbuminürik olgulara göre 15 kat artmıştır. Tip2 DM’lu hastalarda da mikroalbuminüri ve persistan proteinüri varlığında 10 yıllık yaşam %30 olurken normoalbuminürik olgularda bu oran %55 olmaktadır. DN evreler: GFR artışı: tip 1 de daha belirgindir, DN’de ilk 5 yılda görülür. Mikroalbuminüri: 30-300 mg/gün albüminüri vardır. Makroalbuminüri: günlük protein atılımı 300 mg üzerindedir. Progresif renal fonksiyon kaybı ve nefrotik sendrom klinik özellikleri vardır. İleri evre: ileri KBY ve son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) gidiş vardır >> kreatinin 2.0 mg. Üzerine çıktığında SDBY gidiş 2.5 yılda görülür. Mikroalbuminüri: Mikrooalbuminüri günlük idrarla 30-300 mg albümin atılımıdır. DN’nin en erken bulgularından birisidir. Nefropatinin erken tanınması başarılı bir önleme tedavisinin düzenlenmesi için; 5 yılı geçen tüm tip 1 DM’lu olgulara, diabetin yaşına bakılmaksızın tüm tip 2 DM’lu olgulara 70 yaşına kadar mikroalbuminuri için yıllık tarama yapılmalıdır. DN risk faktörleri: Kötü glisemik kontrol, genetik yatkınlık (aile hikayesi, ACE ID polimorfizmi), erkek cinsiyet ve tanı anındaki yaş (tip 1 DM için), kan basıncı yüksekliği, sigara, hiperlipidemi. Renal patoloji: Renal volüm artışı, nodüler glomerüler lezyon, diffüz glomerüler lezyon, arterioler lezyonlar, tubuler lezyonlar. Mikroalbuminüri; serum kreatinin, lipid profili, kan basıncı kontrolü (ACEi), retinopati, sıkı glisemik kontrol, sigara, periferik arter hastalığı, iskemik kalp hastalığı. Diğer renal hastalıklar: Renal papiller nekroz, renovasküler hastalık, nörojenik mesane, akut pyelonefrit, kontrast nefropati. Önleyici tedavi: İyi glisemik kontrol (HbA1c<7.0) sağlanması en önemli ve temel engelleyici tedavi yöntemidir. Hem tip 1 hem de tip 2 DM için önemlidir. Sıkı glisemik kontrol sağlanmalı. Sıkı glisemik kontrolün olumlu etkisi görmek için 2 yıl geçmesi gerekebilir. Mezengial volüm hacmi anlamlı şekilde azalmıştır. Bazı hastalarda glomerular ve tubuler bazal membranda diabete sekonder değişiklikler azalmış, noduler glomeruler lezyon kaybolmuştur. Normoalbuminüri – normotansiflerde: kan basıncının 130/85 altında olması, sigara kesilmesi, lipid düzeylerinin kontrolü yapılmalıdır. Mikroalbuminüri – normotansif: iyi glisemik kontrol, düşük doz ACEi veya ATRA (KB 130/85 mmHg altında tutulması, lipid düzeylerinin kontrolü, sigara kesilmesi önemlidir. Mikroalbuminüri: Diyabetik nefropatinin erken göstergesidir. Kardiyovasküler mortalitenin prognostik göstergesidir. Tip 1 Diabetik hastalarda ilk 5 yıldan sonra her yıl mutlaka test edilmelidir. Tip 2 Diabetik hastalarda tanı anında pozitif olabilir. Mikroalbuminüri saptanması durumunda sıkı glisemik kontrol ve özellikle ACEi veya ARB başlanılmalı. Persistan mikroalbüminüri – hipertansiyonda: glisemik kontrol sağlanmalı. Kan basıncı kontrolü (<130/85 mmHg) (ACEi, ATRA) sağlanmalı. Düşük Na diyeti, gerekirse diüretik, lipid düzeyi kontrolü, sigara kesilmesi önerilir. Kombine tedavi: Aşikar proteinüri öncesi diyabetik hastada; hiperglisemi, dislipidemi, mikroalbuminüri, hipertansiyon varsa kombine tedavi verilir. Aşikar proteinüri evresinin özellikleri: 24 saatte atılan proteinürinin 0.5g’ı aşması ve standart idrar tetkikinde sebat eden proteinüri pozitifliği ile tanınır. Hastadan hastaya farklılık gösteren hızlarda proteinüri miktarında progressif artış ve GFR’da progressif azalma gözlenir. Pozitif sodyum dengesi sonucu ödem, kan basıncında yükselme, pulmoner ödem ve veya plevral effüzyon çoğunlukla tabloya eklenir. Kan basıncını hedef değerlere çekmek güçleşir, genelde diüretik de içerecek şekilde çoklu ilaç kombinasyonları yapmak gerekir. Lipid profili bozulur veya çoğu hastada zaten mevcut olan dislipidemi daha da ağırlaşır. Hiporeninemik hipoaldosteronizm diabetik nefropati seyrinde sık olarak gözlenir. Buna bağlı olarak diğer hastalıklara göre daha erken evrelerde hiperkalemi ve metabolik asidoz (normal anyon açıklı) görülebilir. Diabetik nefropati progresyonu için risk faktörleri: Bozuk glisemik kontrol, hipertansiyon (SKB, DKB ayrı ayrı), proteinürinin derecesi, hiperlipidemi, ACE gen polimorfizmi (DD için artmış risk), sigara kullanımı, obezite, HCV pozitifliği. Nefrotik düzeyde proteinürisi olup tedavi sonrası proteinürisi 1.5 g/gün’ün altına düşen hasta grubunda progresyon, proteinürisi nefrotik düzeyde kalanlara göre belirgin olarak çok daha az olmuştur. Benzer bulgular daha küçük hasta grubu içeren çalışmalarda da doğrulanmıştır. Antihipertansif tedavi ve proteinüri: ACEI ve sıkı kan basıncı kontrolunun hem mikroalbuminüri hem de aşikar proteinüri evrelerinde proteinüriyi azalttığı iyi bilinmektedir. Diabetik hastalarda veriler sınırlı olmakla beraber maksimum doz ACEI tek başına kullanmak yerine kombinasyonları tercih etmek proteinüri üzerine additif etki gösterebilir. Proteinden fakir diyet: İki küçük (35,19 hasta) kontrollü çalışmada protein kısıtlaması (0.6g/kg/gün) ile progresyon hızında azalma gözlenmişken 82 hastalık prospektif kontrollu bir çalışmada düşük (0.89 g/kg/gün) ve normal (1.02 g/kg/gün) protein gruplarında yıllık GFR azalması paralel bulunmuştur. Ancak her iki grupta da agressif kan basıncı ve glisemi kontrolu sağlanmıştır. Kilo vermenin etkisi: BMI>27 kg/m2 olan 30 obez hastanın 5 aylık takibine dayanan bir çalışmada diyetle kilo verenlerin (vücut ağırlığının ortalama % 4’ü kadar) proteinürisinde belirgin azalma olmasına karşın kilo vermeyenlerde proteinüride hafif artış gözlenmiştir. Kilo vermenin uzun süreli renal survival üzerine etkisi net olarak bilinmemektedir. Hiperlipidemi: Hiperlipideminin genel ateroskleroz yanısıra glomerülosleroz üzerine olumsuz etkisi üzerinde giderek daha sık durulmaktadır. Bu etkinin diabetik nefropatiye uyarlanabilmesini sağlayacak datalar sınırlıdır. Kolesterol yüksekliğinin diabetik nefropati progresyonu için bağımsız bir risk faktörü olduğu ve etkinin diastolik kan basıncı yüksek hastalarda daha belirgin olduğu prospektif bir çalışma ile ortaya konmuştur. Sigaranın kesilmesi: Sigara kullanımının diabetik hastalarda proteinüri gelişimi için bir risk faktörü olduğu ve sigarayı bırakmanın sistemik aterosklerozun yanısıra nefropati için de koruyucu etkisi olduğu geniş hasta sayılı prevelans çalışmaları ile gösterilmiştir. Önleyici tedavi: Makroproteinüri varsa: kan basıncı etkin kontrolü (<120/75 mmHg) ACEi, ATRA sağlanmalı, Na diyeti önerilir, sigara kesilmesi gerekir, düşük protein içeren diyet (0.6-0.8 gr/kg/gün) önerilir, lipid profili ve gerekirse lipid düşürücü tedavi verilir. Renal yetmezlik ileri evrede: hasta, transplantasyon ve diyalize hazırlanır. Proteinüride azalma DN’nin progresyonu açısından iyi bir göstergedir. İntraglomerüler basınç azalmasının bir göstergesidir. Diabetik nefropatiye eşlik edebilen diğer sorunlar: Atherosklerotik renovasküler hastalık, proteinürinin non-nefrotik olmasına rağmen GFR’da belirgin azalma, ACEI ile GFR’da aşırı azalma, proliferatif diabetik retinopati, renal papilla nekrozu, mesane otonomik nöropati. Yeni arayışlar: 1-AGE gelişim inhibitörleri (aminoguanidin vb); eksperimental çok olumlu veriler var, tek klinik çalışma sadece kongre özeti olarak yayınlanmıştır. 2-Glikozile albumine karşı antikor. 3-AGE çapraz bağlarının yıkımının sağlanması (N-phenacylthiazolium bromide). AGE reseptör blokajı: Aldoz redüktaz inhibitörleri (sorbinil, tolrestat, ponalrestat, epalresrat ve flovonoidler); Tolrestat, ponalrestat ve epalrestat ile yapılan klinik çalışmalar mevcut. Kısa sürede proteinüride azaltım sağlanırken uzun süreli yararları çelişkilidir. Diyabetik hastalarda diyaliz tedavisi: Diyabetik hastalarda mortalite nedenleri: Kardiyovasküler % 50-60, infeksiyon %15-20, diyalizden çıkma % 10-20, malignite % 5, diğer % 10. Renal replasman tedavisi altındaki hastalarda kardiyovasküler mortalite: Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin yaklaşık yarısından sorumludur. Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan 10-20 kat yüksektir. Diyabetik hastada sonuç: tip 1 DM’da % 20-40, tip 2 DM’da % 10-20 diyabetik nefropati oluşur. GFH azalır > SDBY oluşur. Renal replasman tedavisine başlayan diyabetik hastada gelişebilecek durumlar: Belirgin hipervolemi, kontrolsüz kan basıncı, koroner arter hastalığı, SVH, kalp yetmezliği, periferik  arter hastalığı, kötü metabolik kontrol, hipoglisemi atakları, retinopati, nöropati (gastroparezi), malnütrisyon. Diyabetik hastalardaki olumsuz profil nasıl düzeltilebilir: Diyabetik nefropati gelişimini engelleyen önlemlerin daha etkin uygulanması, diyabetik nefropatinin progresyonunu yavaşlatan önlemlerin daha etkin uygulanması, hastaların nefroloğa erken dönemde başvurması, renal replasman tedavisine zamanında başlanılması, en uygun renal replasman tedavi yönteminin seçimi, hastalığa ve diyalize bağlı komplikasyonlarla etkin mücadele yapılması olumsuz profili düzeltecektir. Diyabetik hastalarda diyalize başlama zamanı: GFH 10-15 ml/dk  ise; kontrolsüz hipervolemi, şiddetli bulantı-kusma, iştahsızlık ve malnütrisyon görülebilir. Kronik diyalize başlanmalıdır. Daha yüksek GFH değerlerinde diyaliz tedavisine başlanabilir. Diyaliz için girişim: GFH 20-25 ml/dk ise diyaliz yapılır. Hemodiyaliz; kalıcı vasküler giriş gerekir. Periton diyalizi; peritona ulaşım gerekir. Sonuç: Diyabetik hastalarda morbidite ve mortalite oranları yüksek olmaya devam etmektedir. Zamanında diyalize başlanması, yeterli diyaliz ve beslenme sağlanması, hiperglisemi, hipertansiyon ve hiperlipideminin etkin kontrolü, kardiyovasküler hastalık açısından hastaların yakından izlenmesi önemlidir. ———————————————————————————————————– 6 – Diyaliz Günümüzde uygulanan diyaliz yöntemleri: Hemodiyaliz: Low-flux (düşük akımlı) veya klasik olarak uygulanabilir. Yüksek etkinlikli uygulanabilir. High-flux (yüksek akımlı), daily (günlük) uygulanabilir. Hemodiyafiltrasyon: CAVHDF; devamlı arteriovenöz hemodiyafiltrasyon. CVVHDF; devamlı venövenöz hemodiyafiltrasyon. On-line HDF; sürekli bir hat üzerinde hemodiyafiltrasyon. Hemofiltrasyon: CAVH; devamlı arteriovenöz hemofiltrasyon. CVVH; devamlı venövenöz hemofiltrasyon. Periton diyalizi: CAPD; devamlı ayaktan periton diyalizi. APD; cihazla otomatik periton diyalizi. APD çeşitleri; CCPD (continuous cyclic PD), IPD (intermittent PD), NIPD (nocturnal intermittent PD), TPD (tidal PD). Hemodiyaliz + periton diyalizi. Özel yöntemler: plazmaferez, hemoperfüzyon uygulanabilir. Albumin dializi; MARS (molecular adsorbent recirculating system), CAPS (continuous albumin purification system). Bu diyaliz tipleri içinde en sık hemodiyaliz ve periton diyalizi uygulanır. Günümüzde hemodializ işlemi için kullanılan gereçler: Hemodiyaliz cihazı, su arıtma ünitesi, konsantre diasol solusyonu, dializer, vasküler access (greft, kateter), access kan akım hızını ultrasonik ölçen cihaz, dializerin yeniden kullanımını (reuse) sağlayan cihaz, tüm hemodiyaliz makinelerinin bağlı olduğu merkezi bilgisayar yönetimi. Su arıtma ünitesi: Kum filtresi, Aktif karbon filtre, yumuşatıcı, revers-osmosis sistem, ultraviyole lambası, depo. Arıtılmış suyun kullanılmadığı dializlerde riskler: Aluminium: dializ demansı, aplastik kemik hastalığı, kardiyomyopati, anemi, osteomalasi, pseudohiperparatiroidi. Chloramines: hemoliz, anemi, methemoglobinemi. Sodium azide: ciddi hipotansiyon. Fluoride: osteomalasia, osteoporoz, kardiak arrest, aritmiler. Calcium/magnesium: sert su sendromu. Nitratlar: methemoglobinemi. Bakır: hemoliz, karaciğer hasarı. Çinko: anemi. Formaldehyde: hemolitik anemi. Hemodiyaliz cihazı: Roller kan pompası, arteriel ve venöz basınç ölçerler, heparin pompası, hava embolisi ve kan sızıntı detektörü, membrana gidecek diasolü hazırlayıcı segment, ısıtıcı, konduktivite ölçer, membrana diasol akımını sağlayan pompa, UF pompası, Na ve/veya UF profili yapan segment, bazı makinalarda bilgisayar hafızası. Klasik hemodiyaliz endikasyonları: Renal yetmezlik: 1-Akut renal yetmezlik (hemodinamik olarak stabl); üremik ansefalopati, metabolik asidoz (pH < 7.2), hipervolemi, hiperpotasemi (>6.5) olması. 2-Son dönem kronik renal yetmezlik (SDBY); NKF’ye göre renal KT/V < 2.0 ise. Bazı ilaçlarla intoksikasyon: salisilat, etanol, metanol, lityum. SDBY olan hastalarda klasik hemodiyaliz kontrendikasyonları: Kesin: vasküler girişim yolu oluşturma imkansızlığı. Göreceli: vasküler girişim yolu oluşturma zorlukları, iğne fobisi, kalp yetmezliği, koagulopati. Periton diyalizi kontrendikasyonları: Kesin: peritoneal fonksiyon kaybı, diyalizat akımını bloke eden yapışıklıklar, cerrahi olarak düzeltilemeyen abdominal herni, diyafragmatik sıvı sızıntısı, uygun yardımcı yoklundan dolayı değişimleri yapamama. Göreceli: abdominal aortada yeni greft varlığı, ventrikuloperitoneal şant, intra-abdominal sıvı intoleransı, büyük kas kitlesi, morbid obezite, ciddi malnutrisyon, barsak hastalığı, cilt infeksiyonu. Peritoneal diyaliz tipleri: 1-Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). 2-Continuous cycler-assisted peritoneal dialysis (CCPD); hasta gece uyurken otomatik alet yardımı ile 3-5 değişim yapılır ve gündüz boyu kalabilecek tek bir solusyon sabah uygulanabilir. 3-Nocturnal ıntermittent peritoneal dialysis (NIPD); gece ≥6 değişimin uygulandığı gündüz boyu diyaliz tipi. Son dönem kronik böbrek yetmezliği tanılı, rezidüel renal fonksiyonu olan, CAPD için kısmi veya kesin kontrendikasyonu olmayan, medikal nedenlerle periton diyalizi yapılması zorunlu olan, CAPD yapılmasını isteyen, maliyetini karşılayabilen veya uygun sigorta güvencesi bulunan hastalara CAPD ilk diyaliz yöntemi olarak başlanabilir. Merkezde HD daha iyi olduğu durumlar: ciddi inflamatuar barsak hastalığı, aktif akut divertikülit/iskemik barsak hastalığı, hastaya yardım edecek kişinin olmaması, ciddi, aktif psikotik bozukluk olması, çözümlenemeyen PD komplikasyonları. Evde PD daha iyi olduğu durumlar:ciddi vaskuler hastalık varlığı, HD için vaskuler access oluşturma güçlüğü, 5 yaşın altındaki çocuklar, genç diabetikler, dializ merkezinden uzakta yaşamak, hastanın bağımsız olma isteği, çözümlenemeyen HD komplikasyonları. Devamlı hemofiltrasyon (CHF)/CHDF’nin özellikleri: Yoğun bakımda yatan ciddi hastalarda birkaç gün süreyle aralıksız uygulanan diyaliz yöntemleridir,arterio-venöz veya veno-venöz yapılır. Kullanılan membran düşük priming volümlü, delikleri büyük ve sentetik (en iyisi PMMA) özelliktedir. Hemodinamileri kolayca bozulan ciddi vakalarda da güvenle kullanılabilir. Konveksiyonla diyaliz ön plandadır. Bu nedenle küçükler kadar orta ve büyük molekül ağırlıklı maddelerin diyalizide gerçekleşir. CRRT: Endikasyonları: hemodinamik instabilite, hiperkatabolik durum, nutrisyonel demands. Tipleri ve özellikleri: yavaş – devamlı ultrafiltrasyon, devamlı hemofiltrasyon, devamlı hemodiyaliz, devamlı hemodiafiltrasyon. CHF/CHDF tedavilerinin başarılı olduğu durumlar: Multipl organ yetmezliği ile birlikte akut renal yetmezliği olan yoğun bakım hastaları, sepsis veya septik şok (renal yetmezlikle birlikte veya tek başına), konjestif kalp yetmezliği (renal yetmezlikle birlikte veya tek başına), ciddi akut pankreatit (renal yetmezlikle birlikte veya tek başına), akut fulminan hepatit (renal yetmezlikle birlikte veya tek başına) durumlarında CHF/CHDF tedavileri başarılı olur. Bu tedavi yöntemleri ile yüksek miktarda sıvı ile birlikte özellikle inflamasyon veya koma oluşturan mediatörler (sitokin, TNF, IL-1, IL-6 vb) kandan uzaklaştırılır. Plazmaferez: Teknik olarak: 1-Membran plazmaferez (PP); tek membranlı, çift membranlı (double filtrasyon PP). 2-Santrifüjle yapılan PP günümüzde daha sık uygulanmaktadır. Plazmaferez endikasyonları: ilaç intoksikasyonu, fokal glomerulosklerozis, hepatik koma, ABO uyumsuz renal transplantasyon, fulminant hepatit, post-operatif hepatik yetmezlik, hemolitik üremik sendrom, sistemik lupus eritematozus, multipl sklerozis, vaskulitle birlikte romatoid artrit hemofili, myastina gravis, kronik inflamatuar demyeline edici polinöropati, guillin-barre sendromu, akut hepatik yetmezlik, multipl myeloma, primer makroglobulinemi, trombotik trombositopenik purpura, kan tipi ciddi uyumsuz gebe, pemphigus vulgaris, pemphigoid, familial hiperlipidemi, arteriosklerozis obliterans. Hemoperfüzyon: Adsorban olarak charcoal, cation/anion exchange resin, immunoadsorpsiyon kolonları kullanılır. Bazı ilaçlarla (barbutirat, salisilat, glutethimide, digoksin vb) intoksikasyon durumlarında en sık kullanılır. Daha az sıklıkta bazı immunolojik hastalıklarda (guillain-barre, pemphigus vulgaris) uygulanır. —————————————————————————————————————- 7 – Hipertansif Krizler Hipertansif ivedilik tanımı: Diastolik kan basıncı >110mmHg, sistolik kan basıncı >180mmHg’dır. Yani ciddi hipertansiyon sınırlarında kan basıncı vardır. Hafif end-organ hasarı vardır veya organ hasarı yoktur. Klinik semptomlar yoktur. Hipertansif ivedilik örnekleri: malign (accelerated) HT, serebral trombozla birlikte HT, sol ventriküler yetersizlikle birlikte HT, unstable angina pektorisle birlikte HT, perioperatif HT, akut glomerulonefritis, adrenerjik kriz, skleroderma renal krizi. Hipertansif acil tanımı: Hipertansif acil, kontrolsüz hipertansiyonun (HT) akut end organ hasarına yol açtığı klinik durum olarak tanımlanabilir. Diastolik kan basıncı genellikle ≥130mmHg’dır. Klinik semptomatoloji belirgindir. Sıklıkla akut end-organ hasarı vardır. Hipertansif acillere örnekler: hipertansif ansefalopati, intrakranial hemoraji ile birlikte HT, pulmoner ödemle birlikte HT, akut myokard infarktüsü ile birlikte HT, koroner bypass cerrahisi sonrası HT, akut aortik disseksiyonla birlikte HT, eklampsi ve bazen adrenerjik krizler. Hipertansif krizde hastanın değerlendirilmesi: 1-Anamnez. 2-Fizik muayene: yatar, oturur ve ayakta kan basıncı ölçümü yapılır. Nörolojik ve fundoskopik muayene yapılır. Kardiyak oskültasyon ve distal nabızların palpasyonu yapılır. 3-Laboratuar tetkikleri: tele radyogram, EKG, BUN, kreatinin, idrar tetkiki, gerekirse BBT, ekokardiyografi. Malign HT: Tanı: Ciddi HT vardır; diastolik basınç sıklıkla ≥140mmHg. Fizik muayenede retinal hemoraji, eksuda ve papilla ödemi gibi vaskuler hasarlar saptanır. Renal yetmezlik, mikroanjiopatik hemolitik anemi gibi vaskuler hasar komplikasyonları ilk değerlendirmede saptanabilir. Etyoloji: Malign HT’nun etyolojisinde sıklıkla yetersiz tedavi edilen ciddi esansiyel HT vardır. Klinik özellikleri: EKG voltaj kriterleri ile sol ventriküler hipertrofi (%86), sekonder hiperaldosteronism (%76), başağrısı (%63), görme bozukluğu (%59), gastrointestinal semptomlar (%49), hafif renal yetmezlik (serum kreatinin 1.3-3.4mg/dL) (%46), orta ve ciddi renal yetmezlik (serum kreatinin >3.4mg/dL) (%33), kalp yetmezliği (%30), mikroanjiopatik hemolitik anemi (%28), nörolojik komplikasyonlar (%17). Tedavi: Kronik olarak yüksek olan arteriel kan basıncı vaskuler hasara yol açar. Malign HT’da vasküler lezyonlar böbrekler, retina ve pekçok diğer organda myointimal proliferasyon ve fibrinoid nekroz’dur. Myointimal proliferasyonda medial kalınlaşma ve ciddi vakalarda ise hücresel intimal proliferasyon vardır. Myointimal proliferasyon ve fibrinoid nekroz vaskuler luminal daralma ve end organ iskemisine (renal yetmezlik vb) yol açar. Uygun anti-hipertansif tedavi ile vaskuler hasarlar da hızla geriler. Esansiyel HT tedavisinde kullanılan ilaçlar burada da kullanılabilir. Yapılan bazı çalışmalarda atenolol ve nifedipin ile iyi kontrol sağlandığı saptanmıştır. Hedef diastolik kan basıncını 1/3 azaltmak fakat 95mmHg altına indirmemektir. Derin hipotansiyon riskinden dolayı atenolol 25 mg ve nifedipin 10mg dozda başlanılmalıdır. Malign HT’da vasküler lezyonlar: Malign HT’da fibrinoid nekroz ve proliferatif endarteritis oluşur. Damar oklüzyonu oluşur. İSKEMİ sonucu periferik bulgular oluşur. Retinal; hemoraji, papil ödemi. MSS; intraserebral hemoraji, HT ensefalopati. Kalp; sol ventrikül disfonksiyonı. Renal; glomerüler skleroz, tubuler atrofi, interstisyel fibroz. GİS; hemoraji, barsak nekrozu. Pankreas; nekroz, hemoraji. Malign HT’nun tedavisinden sonra tersiyer hiperaldosteronizm gelişme aşamaları: Malign HT >> renal iskemi >> bilateral adrenal hiperplazi >> hiperaldosteronizm >> hipokalemi >> metabolik alkaloz. Malign HT’da prognoz: Etkili tedavinin yapılamadığı yıllarda malign HT tanısından sonra yaşam beklentisi 2 yıldan azdı. Ölüm nedenleri; renal yetmezlik, serebral hemoraji veya konjestif kalp yetmezliğidir. Günümüzde etkili tedavi ile 5 yıldan daha fazla yaşam süresi hastaların en az %50’sinde saptanmaktadır. Yaygın damar daralması, arteriovenöz çaprazlaşma ve çentiklenme kronik HT’a bağlı vaskuler hasarın olduğunu ve kan basıncının en azından 6-8 yıldan beri var olduğunu; diğer bulgular (fokal arteriolar daralma, retinal hemorajiler, pamuk-yün alanları) ise kan basıncının yeni yükseldiğini gösterir. Gözdibi bulguları ile stroke arasında güçlü bir ilişki vardır. Retinal hemoraji, mikroanevrizmalar ve pamuk-yün alanları içeren gözdibi bulguları olan hastalarda stroke, olmayanlara göre 2-4 kat daha yüksek oranda görülmüştür. Wisconsin ve Japonya’da yapılan çalışmalarda retinopatisi olan hastalarda fatal ve non-fatal stroke, olmayanlara göre 2-3 kat daha fazla oranda görülmüştür. ———————————————————————————————————— Hipertansif ivedilikte tedavi ilkeleri: Kan basıncı birkaç saat içinde yavaş bir şekilde azaltılabilir. Yoğun bakımda intra-arteriel kan basıncı ölçümü ile takip gerekmez. Dakikalar içinde etkili olacak parenteral ilaçlar gerekmez. Saatler içinde etkili olan oral ilaçlar verilir. Sublingual Nifedipin kullanılmamalıdır. Oral Captopril, clonidine ve/veya labetolol ile 3 drog rejimi verilebilir. Böylece kan basıncı 3-4 gün içinde kontrol edilebilir. Refrakter vakalara minoxidil verilir. Hipertansif acillerde tedavi ilkeleri: Hasta hastaneye yatırılarak yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. Dakikalar içinde etkisi başlayan antihipertansif ilaçlar verilmelidir. Parenteral ilaçlar kısa etkili ve kolaylıkla titre edilebilir olmalıdır. Kan basıncı birkaç gün süreyle 150-160/100-110mmHg’da tutulmalıdır. Yoğun bakım ünitesinde hastanın arteriel, santral venöz, intrakranial ve pulmoner kapiller wedge basınçları takip edilmelidir. Ayrıca vital bulgular ve idrar miktarı yakından takip edilmelidir. Hipertansif ensefalopatide ani kan basıncı düşüşü serebral iskemiyi artıracağından ortalama kan basıncı %20’den daha fazla (veya diastolik kan basıncı 100-110mmHg) düşürülmemelidir. Aort disseksiyonunda hedef kan basıncı sistolik 100-120mmHg ve diastolik 60-75mmHg olmalıdır. Aort disseksiyonunda hipertansif kriz: Proksimal (Tip A) aort disseksiyonu; tedavi cerrahi. Distal (Tip B) aort disseksiyonu; ilaçla tedavi %80 İyileşme sağlar, önce İV beta bloker, sonra Na-nitroprussid verilir. Serebrovaskuler acillerde HT tedavisi: İntraserebral hematomun akut genişlemesinden dolayı ortaya çıkan HT ilaçlara iyi cevap vermez. Putamen, subkortikal beyaz cevher ve serebellum-daki hematomlarda cerrahi tedavi ile HT iyileşir. Thalamus ve ponstakiler konservatif olarak tedavi edilir. Subarachnoid kanamalarda cerrahi tedavi, sedasyon ve oral antihipertansifler kullanılmalıdır. Trombotik veya embolik stroke’da nörolojistlerin Avrupa Konsensun’a göre kan basıncı 220/120 mmHg’yı aşarsa ilaçla düşürülmesinin gerektiği ve 160/100mmHg’nın altına indirilmemesinin uygun olduğu kararlaştırılmıştır. Bu seviyelerde serebral kan akımı otoregulasyonunun bozulmayacağı bildirilmiştir. Sublingual nifedipinle kan basıncında dramatik düşüşler belirlenmiştir. 140mmHg diastolik kan basıncı 80-90mmHg’ya düşmektedir. 65-70 yaşındaki uzun süredir hipertansif birisinde bu durum stroke veya myokard infarktüsüne yol açabilir. Bir klinik çalışmada dilaltı nifedipin ile 2 ölüm, 4 stroke, 9 MI ve 1 c-section meydana geldiği rapor edilmiştir. Sublingual nifedipinin hipertansif acilde kullanım endikasyonu FDA tarafından 1985’de iptal edilmiştir. Hipertansif acillerde kullanılan ilaçlar: Sodyum nitroprussid, diazoxide, nitrogliserin, labetolol, nicardipine, trimethaphan, enalaprilat, hidralazine, phentolamine, fenoldopam mesylate. Kan basıncını kontrollü düşürmek için çok kısa etki süreli parenteral Na-nitroprussid veya nitrogliserin kullanılmalıdır. Uzun etki süreli ilaçlarla (bolus diazoksid, Labetolol, minoksidil, hidralazin, ACE inhibitörleri, Ca kanal blokerleri) kan basıncı kontrolsüz olarak aşırı düşebilir. Bu nedenle bu ilaçlar çok dikkatli kullanılmalıdır. Sodyum nitroprussid: İV infüzyonla etkisi 1-4dk.da başlar, 1-2dk yarı ömürü vardır. Eritrositler tarafından cyanid’e daha sonra da karaciğer tarafından thiocyanate’a dönüştürülür. Böbrekler tarafından atılır. Bu nedenle böbrek yetmezliği olan hastalarda toksisite riski daha yüksektir. Nadiren sigara içen hastalarda amblyopia ve optik atrofi görülebilir. Thiocyanate toksisite belirtileri metabolik asidoz, konfüzyon ve hiperrefleksidir. Toksisite görülen hastalara hydroxycobalamine (vit B12 değil) verilmelidir. Thiocyanate bununla thiosulfate, sodium nitrate’a değişir. Hipertansif acillerde tavsiyeler: Hipertansif ensefalopati; nitroprussid, diazoxide, labetolol. Serebral tromboz; labetolol, nitroprussid. İntraserebral hemoraji; nitroprussid, nimodipin, labetolol. Subaraknoid hemoraji; nitroprussid, nimodipin, labetolol. Akut pulmoner ödem; nitroprussid, İV nitro-gliserin ± loop diüretik. Akut MI; İV nitrogliserin, nitroprussid, β-bloker. Akut aortik disseksiyon; nitroprussid + β-bloker, trimethaphan. Adrenerjik kriz; nitroprussid veya fentolamin ± β-bloker. Eklampsi; magnezyum sulfat, hidralazine, labetalol, Ca antagonistleri. Postoperatif kriz; nitroprusside, nitrogliserin, labetolol, nicardipin. —————————————————————————————————————- 8 – Hipertansiyonda Klinik Ve Tedavi Hipertansiyon (HT); arteriyel kan basıncının ≥ 140/90 mmHg olmasına denmektedir. OAB = kalp debisi (volüm; preload) x periferik direnç (afterload). OAB: diyastolik kan basıncı (DKB) + 1/3 nabız basıncı (NB). Kan basıncı (KB) ölçümünde dikkat edilmesi gerekenler: Ölçümden önceki 30 dakikada sigara ya da kahve içilmemelidir. Ölçüm öncesinde hasta 5 dakika oturtularak dinlendirilmelidir. Kan basıncı otururken veya yatarken ölçülebilir. Yaşlılarda, diyabetiklerde ve ortostatik hipotansiyon yapabilecek diğer durumlarda ayakta da ölçüm yapılmalıdır. Her pozisyonda kol desteklenmeli ve manşon kalp düzeyinde olmalıdır. İlk vizitte her iki koldan da ölçüm yapılmalı, fark varsa yüksek olan kabul edilmelidir. Standart manşon 12-13 cm genişliğinde 35 cm uzunluğundadır. Kilolu hastalarda daha geniş manşon gerekebilir. Manşon kolun en az %80’ini sarmalıdır. Sistolik kan basıncı olarak korotkoff faz 1, diyastolik kan basıncı olarak korotkoff faz 5 alınmalıdır. İki dakika ara ile 2 ölçüm yapılmalı, arada 5 mmHg’dan fazla fark varsa üçüncü ölçüme başvurulmalıdır. KB ölçüm teknikleri: Ofiste: sandalyede oturur pozisyonda, 5 dk ara ile 2 kez ölçüm yapılır. Yüksekse karşı koldan ölçüm yapılarak teyit edilir. Uygun bir şekilde kalibre edilmiş geçerli bir cihazla ölçüm yapılmalıdır. Hasta, ayakları yerde sandalyede 5 dk oturmalıdır, kol kalp seviyesinde olmalıdır. Doğru ölçüm için uygun çapta cuff kullanılmalıdır. En az iki ölçüm yapılmalıdır. Ambulatuvar KB ölçümü: beyaz önlük HT’nun değerlendirilmesinde kullanılır. Uykuda KB’da % 10-20 azalmanın olmaması artmış KVH riskle ilişkilidir. Kendi kendine ölçüm: tedaviye alınan cevap hakkında bilgi sağlar. Tedaviye uyumun düzelmesine yardım eder. Beyaz önlük HT’nunun değerlendirmesinde kullanılır. Hipertansiyonda hedef organ hasarları: Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, inme, böbrek yetmezliği, periferik arter hastalığı, retinopati, sol ventrikülhipertrofisi, gebeliktoksemisi, kronik böbrekyetersizliği, iskemik kalphastalığı, miyokardinfarktüsü, hipertansifensefalopati, serebrovasküleraksedan. Hipertansiyon patogenezi: Aşırı tuz tüketimi, genetik yatkınlık, sempatik aktivite artışı, renin – angiotensin sistemi, renal tuz atılımında yetersizlik, insülin direnci ve hiperinsülinemi, endotel hasarı (endotelin artışı, NO azalması sonucu oluşur). Anjiyotensin II etkileri:Susama hissi artar, ADH salınımı artar, vazokonstriksiyon, sempatik sinir sisteminin uyarısı artar, renal sodyum geri emilimi artar, aldosteron salınımı artar. Anjiyotensin II’nin proliferasyon, inflamasyon ve fibrozis yapması sonucu hedef organ hasarı oluşur. Etyolojik sınıflandırma: 1-Primer (esansiyel). 2-Sekonder (<%5); kronik böbrek yetmezliği (KBY), cushing, renovasküler hastalık, feokromasitoma, primer hiperaldosteronizm. Sekonder HT düşünülmesi gereken durumlar: Klinik ve laboratuar şüphesinin olması, ilaç tedavisine cevapsızlık, ani gelişen hedef organ hasarı, yeni başlamış HT olması sekonder HT düşündürür. Renovasküler HT’u düşündüren bulgular; renal asimetri, periumblikal üfürüm, ACE inhibitör (serum kreatinin yükselmesi). Grup  Sistolik (mmHg) Diyastolik (mmHg) Optimal <120 <80 Normal <130 <85 yüksek-Normal 130-139 85-89 1.Derece HT (hafif) 140-159 90-99     Alt grup: sınırda HT 140-149 90-94 2. Derece HT(orta) 160-179 100-109 3. Derece HT (şiddetli) >180 >110     İzole sistolik HT >140 <90    Alt grup: sınırda HT 140-149 <90 . Rutin laboratuvar tetkikleri: İdrar tahlili, tam kan sayımı, biyokimya tetkikleri (glukoz, kreatinin, kolesterol, potasyum), EKG. Gerektiğinde istenecek laboratuvar tetkikleri: Kreatinin klirensi, idrar proteini, özel tetkikler (kortizol, VMA), ekokardiyografi, ultrasonografi. Ambulatuvar KB ölçümü: Değişik ölçümlerde beklenmedik kan basıncı değişiklikleri, düşük kardiyovasküler (KV) riskli hastalarda izole klinik hipertansiyon, hipotansif epizodları düşündüren semptomlar, ilaca dirençli hipertansiyon olması durumlarında kullanılır. Ambulatuvar kan basıncı (AKB) ölçüm değerleri klinik KB ölçüm değerlerine göre daha düşüktür. Klinik ölçüm değeri olan 140/90 mmHg’nın karşılığı olarak 24 saatlik ölçümün ortalaması 125/80 mmHg kabul edilebilir. AKB ölçümü yerine evde KB ölçümü kullanılabilir. Ev ölçümlerinde dirsekten aşağı ölçüm önerilmemeli ve kullanılan tansiyon aletleri (aneroid-elektronik) yılda bir kez kalibre edilmelidir. Hastanın değerlendirilmesi: Diğer kardiyak risk faktörleri, hedef organ hasarı (subklinik hasar, klinik hasar), sekonder neden var mı bakılır. Prognozu etkileyen faktörler: 1-Kardiyovasküler risk faktörleri: sigara içimi, dislipidemi (total kolesterol >190, LDL > 115 mg/dl), diabetes mellitus, ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü, yaş (E >55 yaş, K >65 yaş). 2-Hedef organ hasarı (subklinik): sol ventrikül hipertrofisi, proteinüri ve/veya plazma kreatinin düzeyinde hafif yükselme (1.2-2 mg/dl), aterosklerotik plağa ait radyolojik bulgular, retinal arterlerde daralma (grade I, II). 3-Eşlik eden klinik durumlar: Serebrovasküler hastalıklar; inme, GİA, hemoroji. Kalp hastalıkları; AP, Mİ, KKY. Böbrek hastalıkları; DN, böbrek yetmezliği (Kr >2). İlerlemiş HT retinopati; hemoraji, exüdalar, papil ödem. JNC 7 KV risk faktörleri: Hipertansiyon, sigara, Obezite (BMI >30 kg/m2), fiziksel aktivite azlığı, dislipidemi, diabetes mellitus, mikroalbuminüri veya tahmini GFR <60 ml/dak, yaş (erkek >55 yaş / kadın >65 yaş), ailede prematür KV hastalık öyküsü (erkek <55 yaş / kadın <65 yaş). Koroner kalp hastalığı riski; sigara kullanımı, hipertansiyon, hiperkolesterolemi. Risk faktörleri:1-Artmış sistolik ve diyastolik kan basıncı düzeyleri. 2-Artmış nabız basıncı düzeyleri (yaşlılarda). 3-Yaş: >55 yaş (E), >65 yaş (K). 4-Sigara. 5-Dislipidemi: Total-K >190 mg/dl veya LDL-K >115 mg/dl veya HDL-K <40 mg/dl (E), <46 mg/dl (K) veya trigliserid >150 mg/dl. 6-Açlık plazma glukozu: 102 – 125 mg/dl (5.6 – 6.9 mmol/L). 7-Anormal glukoz tolerans testi. 8-Abdominal obezite: bel çevresi >102 cm (E), >88 cm (K). 9-Ailede erken yaşta KV hastalık hikayesi: <55 yaş (E), <65 yaş (K). Subklinik organ hasarı: 1-EKG’de sol ventrikül hipertrofisi: Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm ms veya ekokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi: LVMI >125 g/m2 (E),  >110 g/m2 (K). 2-Karotis duvar kalınlığında artış (IMT >0.9 mm) veya plak. 3-Karotis-femoral nabız dalgası hızı >12 m/s. 4-Ayak bileği/brakiyal KB indeksi <0.9. 5-Plazma kreatinin düzeyinde hafif artış: 1.3 – 1.5 mg/dl (E); 1.2 – 1.4 mg/dl (K). 6-GFR’de azalma* (<60 ml/dak/1.73 m2) veya kreatinin klirensinde azalma (<60 ml/dak). 7-Mikroalbüminüri (30 – 300 mg/24 saat) veya albümin-kreatinin oranı: >22 mg/g kreatinin (E); >31 mg/g kreatinin (K). Kardiyovasküler risk: Hasta grubu – gerçek risk; düşük riskli ise % 15, orta riskli ise % 15-20, yüksek riskli ise % 20-30, çok yüksek riskli ise > %30. Prognozu belirlemek için riskin sınıflandırılması: 1. Derece (hafif HT) SKB 140-159 veya DKB 90-99 2. Derece (orta HT) SKB 160-179 veya DKB 100-109 3. Derece (şiddetli HT) SKB ≥ 180 DKB ≥ 110 I. Başka risk faktörü yok DüşükRisk OrtaRisk Yüksek risk II. 1-2 risk faktörü OrtaRisk OrtaRisk Çok yüksek risk III. 3 ya da daha fazla risk faktörü, MS, hedef organ hasarı veya diyabet Yüksek risk Yüksek risk Çok yüksek risk IV. Eşlik eden klinik durumlar Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk . Tedavide hedefler: KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak, genel populasyonda hedef KB <140/90 mmHg, diyabeti veya kronik böbrek hastalığı olanlarda hedef KB <130/80 mmHg, proteinürisi > 1g/gün olanlarda hedef KB <125/75 mmHg, özellikle >50 yaşında olanlarda sistolik kan basıncı (SKB) hedefini yakalamak. Nonfarmakolojik tedavi verilebilir. İlaç tedavisi: diüretikler, beta blokerler, Ca antagonistleri, ACE inhibitörleri, Ag-II reseptör blokerleri (losartan, valsartan). Diğerler ilaçlar: özel durumlarda verilirler. Bu ilaçlar; a1 – reseptör blokerleri (prozosin, doxazosin), direkt vazodilatörler (hidralazin, minoksidil), santral etkili a2 agonistler (klonidin, metil dopa), imidazolin resöptör agonistleri (rilmenidin). Yaşam tarzının düzenlenmesi: Fazla kiloların verilmesi gerekir; BMI (kg/m2) >27 (>25 K). 1 kg; 1mmHg. Alkol kullanımının sınırlanması; E < 30 mL/gün etanol, K < 15 mL/gün etanol. Aerobik egzersiz; haftada 3-4 gün, 20-30 dakika. Sodyum alımının sınırlanması (< 6 gr/ gün NaCl) gerekir Diyetle yeterli düzeyde potasyum (90 mmol/gün), kalsiyum ve magnezyum alınması, sebze, meyve, lifli gıdalar yenmesi önerilir. Sigaranın bırakılması, doymuş yağların ve kolesterolün sınırlanması, kahve tüketiminin sınırlanması gerekir. Değişiklik sonucunda SKB’nda ortalama azalma: Kilo kaybı; 5-20 mmHg/10 kg. DASH diyeti; 8-14 mmHg. Tuz kısıtlaması; 2-8 mmHg. Fiziksel aktivite; 4-9 mmHg. Alkol tüketiminde ölçü; 2-4 mmHg. Antihipertansif tedavi prensipleri: Düşük doz ilaçla tedaviye başlanmalıdır. Çok az cevap ve kötü tolerabilite söz konusu ise ilaç değiştirilmelidir. Uygun kombinasyonlar tercih edilmelidir (yan etki düşük, etki yüksek). 24 saat etkili ve günde tek doz kullanılan ilaçlar tercih edilmelidir. Sıkı kan basıncı kontrolü için 2 veya daha fazla sayıda ilaca ihtiyaç olabileceği unutulmamalıdır. Diüretikler: Endikasyonlar: Başlıca; kalp yetersizliği, yaşlı hastalar, sistolik hipertansiyon. Olası; diyabet. Kontrendikasyonlar: Başlıca; gut. Olası; dislipidemi, genç erkekler. Yan etkileri: K azalması, Mg azalması, Ca artışı, ürik asit artışı, insulin rezistansında artma, lipid artışı, ekzantem, ototoksisite, jinekomasti, impotans, menstrüasyon düzensizliği. Beta blokerler: Endikasyonlar: Başlıca; angina, Mİ sonrası, taşiaritmiler. Olası; kalp yetersizliği, gebelik, diyabet. Kontrendikasyonlar: Başlıca; astım ve KOAH, kalp bloğu. Olası; dislipidemi, atletler ve fiziksel olarak aktif hastalar, periferik damar hastalığı. İlaç formları: Beta-1 selektif; acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol. Non selektif; nadolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol. Alfa blokör etkili; carvedilol, labetolol. ISA + pindolol. Yan etkileri: bradikardi, uyku sorunu, kabus, depresyon, periferik vazospazm, bronkospazm, hiperürisemi, glukoz toleransında azalma, serum lipidlerinde artma. Kalsiyum kanal blokerleri: Fenilalkilamin; verapamil. Benzodiazepin; diltiazem. Dihidropiridin; amlodipin, felodipin, ısradipin, lasidipin, nifedipin, nisoldipin, nitrendipin. Endikasyonlar: Başlıca; angina, yaşlı hastalar, sistolik hipertansiyon. Olası; periferik damar hastalığı. Kontrendikasyonlar: Başlıca; kalp bloğu. Olası; kalp yetersizliği. Yan etkileri: yüzde kızarma, ateş basması, ayak bileği ödemi, kalp hızı değişiklikleri, dişeti hipertrofisi. ACE inhibitörleri: Sülfidril içeren; captopril. Karboksil içeren; benazepril, cilazapril, enalapril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril. Fosforil içeren; fosinopril. Endikasyonlar: kalp yetersizliği, sol ventrikül disfonksiyonu, Mİ sonrası, diyabetik nefropati. Kontrendikasyonlar: gebelik, hiperkalemi, bilateral renal arter darlığı. Yan etkileri: öksürük, ekzantem, anjiyoödem, tad değişikliği, baş dönmesi, yorgunluk. Anjiyotensin II reseptör blokerleri: İlaçlar; losartan, valsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan, telmisartan. Endikasyonlar: Başlıca; ACE inhibitörlerine bağlı öksürük. Olası; kalp yetersizliği. Kontrendikasyonlar: gebelik, bilateral renal arter darlığı, hiperkalemi. Alfa blokerler: Endikasyonlar: Başlıca; prostat hipertrofisi. Olası; glukoz intoleransı, dislipidemi. Kontrendikasyonlar: Olası; ortostatik hipotansiyon. Yan etkileri: baş dönmesi, ortostatik hipotansiyon, ilk doz fenomeni, sıvı retansiyonu. Santral etkili ilaçlar: İlaçlar; klonidin, alfa metildopa, rezerpin, rilmenidin. Yan etkileri: sedasyon, depresyon, ağız kuruluğu, rebound HT (klonidin). Kontrendikasyonları: ileti bozuklukları ( 2-3. derece AV blok), bradikardi, önemli aritmi, önemli KAH, KKY, ciddi karaciğer yetmezliği, ciddi böbrek yetmezliği, reynaud, epilepsi, parkinson, depresyon, glokom. Direkt etkili vazodilatörler: İlaçlar; hidralazin, minoksidil. Yan etkileri: sıvı retansiyonu, lupus sendromu. HT’da klinik duruma göre ilaç seçimi: Angina pectoris; beta bloker, Ca-antagonisteleri. KKY; diüretik, ACE-inhibitörleri. AMI sonrası; ISA (-) b-bloker. Vasküler baş ağrısı; b-bloker. Hipervolemi, ödem; diüretik. Artmış PRA; b-bloker, ACE inhibitörleri. Artmış aldosteron; spirinolakton. Diabetik nefropati; ACE inhibitörleri, Ca antagonistleri. Gebelik; metildopa, hidralazin. Hipertrofik kardiyomiyopati; b-bloker, diltiazem verapamil. Periferik damar hastalığı; Ca-antagonistleri. Pulmoner hipertansiyon; Ca-antagonistleri. Kronik böbrek hastalığı ve HT: GFR< 60 ml/dk veya albuminüri >300 mg/gün olmasıdır. 130/80 mmHg’lik hedefe ulaşmak için genellikle 3 veya daha çok sayıda ilaç kullanılması gerekir. Gerek diabetiklerde, gerekse non-diabetiklerde ACE inhibitörleri ve ARB’lerin renal progresyonu yavaşlattığı gösterilmiştir. ACE inhibitörleri ile yapılan tedavi sırasında serum kreatinin düzeyinde başlangıç düzeyine göre %35’lik sınırda bir yükselme kabul edilebilir bir durumdur ve hiperkalemi yoksa tedavinin kesilmesini gerektirmez. İlerlemiş böbrek hastalığı varlığında (GFR< 30 ml/dk veya kreatinin 2.5-3 mg/dl) kombine tedavide kullanılan loop diüretiğin dozu artırılmalıdır. Rezistan HT sebepleri: Psödorezistans; Beyazönlük hipertansiyonu/etkisi, yaşlılarda psödohipertansiyon, aşırı obezitede regüler manşon kullanılması. Hedef organ hasarı yokluğunda ciddi HT, tedavi ile KB düşmeden hipotansif semptomlar, arterlerde radyolojik olarak kalsifikasyon, üst ekstremite kan basıncı > alt ekstremite KB, ciddi izole sistolik hipertansiyon olmasıdır. Antihipertansif tedaviye direnç nedenleri: 1-Tedaviye uyumsuzluk. 2-Volüm fazlalılığı, aşırı tuz alımı, progressif renal hasar, yetersiz diüretik tedavi. 3-İlaçla ilgili nedenler. 4-Diğer durumlar; sigara, aşırı alkol, obezitenin artması, insulin direnci, anksiyete, panik ataklar. 5-Sekonder hipertansiyon. İlaçlar: yetersiz dozaj, uygunsuz doz aralığı, uygun olmayan kombinasyonlar sonucu ilaç etkileri görülür. İlaç etkileşimlerine sebep olanlar; sempatomimetikler, nazal dekonjestanlar, kokain, kafein, oral kontraseptifler, adrenal steroidler, meyan kökü (licorice), siklosporin, takrolimus, eritropoetin, antidepresanlar, NSAI ilaçlar, iştahı suprese eden ilaçlar. Monoterapi ve kombinasyon tedavisi: Hastaların büyük çoğunluğunda hedef KB değerlerine ulaşabilmek için birden fazla ilaç kullanılması gerekmektedir. İki ilacın sabit dozda kombinasyonu, tedavi şemasını basitleştirerek tedavi uyumunu artırmaktadır. ——————————————————————————————————————– 9 – Kardiyovasküler Değerlendirme Anamnezde şunların sorgulanır; Nefes darlığı, Çarpıntı, Göğüs ağrısı, Ödem, Siyanoz, Hipertansiyon, Ateş yükselmesi ve Eklem Ağrısı. Yatak başında hasta gözlemlenir. Hastanın rahat olup olmadığı siyanoz veya flush olup olmadığı, solunum hızının normal olup olmadığı, yatak etrafında cihaz, ilaç ve oksijen maskesi olup olmadığı gözlemlenir. Daha sonra hastanın ellerine bakılmalı; ellerin sıcak olup olmaması, tırnaklarda çomaklaşma, splinter hemorajiler, palmar eritem ve nikotin boyası varmı bakılır. Radial nabızın hızı, ritmi, dolgun olup olmaması palpe edilir. Kollabe olan bir nabız aort yetersizliğinin erken belirtisi olabilir. Dirsek dış kenarı ksantoma açısından değerlendirilir, kan basıncı ölçümü yapılır. Göz muayenesinde sarılık, anemi ve göz etrafında ksantelasma varmı bakılır. Ağız muayenesinde siyanoz, anemi bulguları olarak glossit ve angular stomatit araştırılır. Juguler venöz basınç (JVP) değerlendirilir: Pulsasyon gözle değerlendirlir. JVP artışı pulsasyonla incelenir. Hepatojuguler refleksle pulsasyon daha da artar. JVP çok yüksek olduğunda pulsasyon kaybolmuştur. >8cm H20 (6mm Hg) sağ kalp yetmezliğini gösterir. Düşük bir basınç hipovolemiden dolayı kalbin yetersiz doluşundan dolayıdır. Prekordial hareket: 1-Hasta supin pozisyonda başı hafifçe yükseltilir. 2- Hastanın sağ tarafından muayene edilir. 3- Prekordial hareket gözlenir. 4- Prekordial aktivite için palpe et. 5- Maksimal impuls noktasını palpe et (apeks). Bu genellikle 4 veya 5. intekostal aralığın midklavikuler hattın hemen iç tarafında tesbit edilir. 6-İmpulsun lokalizasyonu, hacmi ve kalitesini tesbit et. Göğüs veya prekordium muayene edilir. Belirgin pulsasyonlar, skarlar ve hatta aksilla gözlemlenmelidir. Prekordium kalbin apeks vurusunu lokalize etmek için palpe edilir. Bu avuç içi ve parmaklar kullanılarak yapılır. Normal lokasyon mid-klavikular hatta 5.inci intekostal boşluktadır. Ancak her zaman apeks hissedilemez. Göğüs duvarı aktivasyon artışı ve thrill için palpe edilir. Thrill palpabl bir murmurdur; halbuki aktivite artışı sol ventrikül hipertrofisi bulgusudur. Thrill bir titreşim gibi hissedilir; aktivite artışı ise kalbin anormal büyük bir vurusu olarak hissedilir. Son olarak ödem varmı değerlendirilir. Pretibial ve presakral bölgeye parmakla basılarak ödem araştırması yapılır. Oskültasyon: Kalbin odaklarının oskultasyonu yapılır. Ritm, sufl, ilave ses, frotman araştırılır. Karotis arterlerin oskultasyonu yapılır, sufl araştırılır. Renal arterlerin oskultasyonu yapılır. Pulsus parodoksus, pulsus alternans araştırılır. Sırtta sol scapula altının oskultasyonu yapılır. Mitral odak apeks vurusunun olduğu yerdir. Triküspid odak sternum sol kenarında 4.üncü interkostal boşluktur. Pulmoner odak sternum sol kenarında 2.inci interkostal boşluktur. Aortik odak sternum sağ kenarında 2.inci interkostal boşluktur. Oskültasyon başlangıçta diaframla yapılır; normal ve ekstra sesler, üfürümler, uğultu gibi anormal sesler araştırılır. Radial nabızın aynı zamanda palpe edilmesi sesin sistolik olduğunu gösterir. Üfürüm tesbit edilirse yayılıp yayılmadığına bakılmalı. Mitral üfürümler tipik olarak sol aksillaya yayılır; halbuki aortik üfürümler sol karotis arter boyunca işitilir. Düşük sesli üfürümler stetoskop’un membransız kısmı ile dinlenmelidir. Mitral stenozunu daha ileri araştırma için hasta soluna yatırılır, soluk alıp tutması söylenerek apeks ve aksilla üzerinde stetoskopun membransız kısmı ile dinlenir. Aort yetmezliği daha ileri araştırılmak istenirse hasta öne doğru oturur pozisyonunda iken soluk alıp verirken ve soluk alıp tuttuğunda ve eksersizde stetoskop’un membran kısmı ile aortik odak dinlenir. ——————————————————————————————————————- 10 – Kronik Böbrek Hastalığı Terminoloji; kronik böbrek hastalığı (KBH), kronik böbrek yetersizliği (KBY), son dönem böbrek yetersizliği (SDBY). Kronik böbrek hastalığı tanımı: GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olmasıdır. GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 ml/dk/1.73 m2’den düşük olmasıdır. KBH evreleme: 1: böbrek hasarı vardır. Normal veya artmış GFR ile birlikte olabilir. GFR; ³90. Tanı/progresyonu yavaşlatma işlemleri yapılır. KVH risk azaltımı yapılmalıdır. 2: hafif GFR azalması vardır. GFR; 60-89. Progresyonu saptamak gerekir. 3: orta düzeyde GFR azalması vardır. GFR; 30-59. Komplikasyonların saptanması/tedavisi yapılmalıdır. 4: ağır GFR azalması vardır. GFR; 15-29. Renal transplantasyona hazırlık yapılmalıdır. 5: böbrek yetmezliği vardır. GFR; <15 (veya diyaliz). Renal transplantasyon (üremi mevcutsa) yapılır. Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırılması: Patoloji Etyoloji Diabetik glomerüloskleroz Diabetes mellitus Glomerüler (proliferatif-noninflamatuvar-herediter) SLE, vaskülit, viral infeksiyon, solid tümör, lport sendromu Vasküler (büyük-orta-küçük damarlar) Renal arter stenozu, hipertansiyon, HUS Tübülointerstisyel (TIN, Noninflamatuvar) İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR, malignite, multipl myelom Kistik (PKBH; tüberoz skleroz; medüller kistik) Otozomal dominant/resesif Transplant böbrekte nefropati (Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN) CsA; tacrolimus, glomerüler hastalıklar . KBY’nin insidans ve prevalansını tam olarak belirlemek zordur. Çünkü erken evrelerde hastalar asemptomatiktir. Toplum taramasında; fizik muayene (hipertansiyon), biyokimyasal ölçümler (üre, kreatinin), tam idrar tetkiki (hematüri, proteinüri) ile ortaya çıkabilmektedir. Renal USG; toplum taraması faydalı olabilir ama yapılması oldukça zordur. KBY epidemiyolojisi: 1980’den itibaren dializ ve transplantasyon gerektiren son dönem böbrek yetmezliği olan hasta sayısı artış göstermiştir. 2010 yılına kadar her yıl bu vakaların %6-7 oranında artış göstereceği tahmin edilmektedir. 65 yaş üzeri son dönem böbrek yetmezliği sıklığı artış göstermiştir. SDBY nedeni ülkelere göre değişiklik göstermektedir. Avrupa ve Avustralya’da kronik glomerulonefritler, Amerika’da ise DM + HT yaygın nedenler arasındadır. KBY’nin doğal seyri: KBY hastalarının büyük kısmında son dönem böbrek yetmezliği gelişmektedir. SDBY gelişmesinde enfeksiyon, dehidratasyon ve sistemik kan basıcındaki ani değişiklikler etkili olabilir veya kendiliğinden SDBY’ye ilerleyebilir. Diyabetik nefropatili hastalarda GFR her yıl 10 ml/dk/yıl azalır. Hipertansiyon olan hastalarda ise 1-5 ml/dk/yıl azalır. Proteinüri ise progresyondan bağımsız bir risk faktörüdür. KGN, KİN, HN, PKB olan hastalarda yapılan çalışmalarda proteinüri varlığında daha hızlı SDBY gelişmektedir. KBY’de progresyonu etkileyen faktörler: Progresyonu etkileyen faktörler 3 gruba ayrılabilir. Modifiye edilemeyen nedenler: yaş, cinsiyet, genetik yapı, ırk. İmmunolojik (glomerulonefritler): hemodinamik (hipertansiyon), metabolik (DM, dislipidemi), infeksiyonlar. Modifiye edilebilir nedenler: sistemik hipertansiyon, proteinüri, metabolik faktörler, sigara, obezite, hiperürisemi, alkol kullanımı, ilaç kullanımı. Yaş: Renal hastalıkların insidansı yaşla birlikte artar. Son dönem böbrek yetmezliği gelişen hastaların yaş ortalaması 54’tür. Dializ veya transplantasyon gerektiren renal hastalığı olan hastalar genellikle 55-75 yaşları arasındadır. Yaşlılıkla birlikte olan etyolojik faktörler; hipertansiyon (renovasküler HT dahil), DM, obstruktif üropati. Glomerulonefritli hastalarda yaşla birlikte renal fonksiyonda hızlı bir bozulma sözkonusudur. Renal fonksiyonun kaybedilmesinde; glomeruloskleroz, interstisyel fibrozis ve vaskuler skleroz gibi fibrotik değişikliklerin olması önemli faktörlerdendir. Sadece tip I DM sonucu oluşan diyabetik nefropati yaşla ilişkilendirilemez. Cinsiyet: Erkeklerde daha yaygın görülür. Erkek/kadın oranı; ~1.5. Erkeklerde GFR daha hızlı düşmektedir. Non-diyabetik hastalarda yapılan çalışmalarda renal fonksiyonlarda bozulmanın, erkeklerde yaklaşık olarak 2 kat daha hızlı olduğu gösterilmiştir. Membranöz nefropati, PKB, HTN ve tip 1 DM olan erkeklerde daha hızlı progresyon görülmektedir. Irk: GFR’deki azalma hızı çeşitli ırklara göre farklılıklar göstermektedir (Afrikalılar, Asyalılar). Genetik faktörler: Diyabetik ve nondiyabetik nefropatide genetik yatkınlık önemli bir risk faktörüdür. DM’de kardiyovasküler hastalıklar ve hipertansiyon gibi diyabetik nefropati riskini arttıran faktörler aile bağımlıdır. IgA nefropatisinde de parental hipertansiyon risk faktörüdür. İmmunolojik kaynaklı ve PKB nedeniyle oluşan KBY’de genetik faktörler önemlidir. Moleküler genetik araştırmalarda da bu ilişki gösterilmiştir. Proteinüri: Progresyonda çok önemlidir. Ağır proteinüri KBY gelişimini hızlandırır. Proteinüri direkt olarak veya tubulointerstisyel skar oluşturarak KBY gelişimine neden olur. Membranöz nefropatide proteinüri görülmesi renal fonksiyonların bozulacağının en önemli göstergesidir. Non-glomeruler hastalıkların önemli göstergelerinden biridir. Diyabetik ve non-diyabetik nefropatilerde diyet ve ACE inhibitörleri ile proteinürinin azaltılması progresyonu olumlu yönde etkiler. Hipertansiyon: Sistemik hipertansiyon ile KBY arasında güçlü bir bağlantı sözkonusudur. Yüksek kan basıncı KBY’de progresyonu hızlandırır. Glomerullerde hipertansiyon sonucu glomeruloskleroz oluşur. Yapılan çalışmalarda diyastolik kan basıncı > 90 mmHg olan hastaların progresyon hızı 2 kat fazla olmuştur. ACE inhibitörü, anjiotensin reseptör blokörü ile kan basıncı düşürülen hastaların GFR’deki azalma normale yaklaştırılmıştır. Yaklaşık olarak GFR -2 ml/dk/yıl azalır. Diyabetik nefropatide ilerleyici proteinüri ile birlikte olan kan basıncı yüksekliği renal fonksiyon kaybını anlamlı derecede hızlandırır. Metabolik faktörler: Hiperglisemi: diyabetik hastalarda kan şekeri regulasyonunun sağlanamamış olması diyabetik nefropati gelişmesi için major risk faktörüdür. Ancak yapılan çok sayıda araştırmada hiperglisemi ile progresyon arasındaki ilişki kurulamamıştır. Dislipidemi: glomeruloskleroz ve tubulointenstisiyel fibrozis patogenezinde önemli bir yere sahiptir. Birçok çalışmada non-diyabetik nefropatili hastalarda plazma kolesterol ve trigliserid yüksekliğinin progresyonu hızlandırdığı gösterilmiştir. Kolesterol, LDL, apolipoprotein yüksekliği proteinüri gelişmesinin belirleyicilerindendir. Diyabetik nefropatili hastalarda da benzer etkiler gösterilmiştir. Obezite: IgA nefropatili hastalarda şişmanlık veya vücut kitle indeksinin artmış olması KBY’de progresyon açısından önemli bir risk faktörüdür. Hiperürisemi: Hiperürisemi sistemik hipertansiyon kardiyovasküler ve renal hastalıklar ile ilişkilidir. Hiperürisemi renal hasar ve renin-anjiotensin stımulasyonu yaparak hipertansiyona neden olur. Japonya’da IgA nefropatili hastalarda hiperüriseminin prognozu olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir. Sigara: Sigara içimi kan basıncını arttırır ve renal hemodinamiyi etkiler. KBY’li hastalarda son dönem böbrek yetmezliği gelişimini hızlandırır. Kardiyovasküler morbiditeyi arttırır. Renal transplantasyon yapılan hastalarda da sigaranın prognozu olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir. Alkol: Alkol tüketiminin progresif renal yetmezliğe neden olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır. Alkolün hipertansif etkisi nedeni ile olduğu düşünülmektedir. KBY’li hastalarda alkol tüketiminin SDBY, gelişme ihtimalini arttırdığı gösterilmiştir. Alkol ile hipertansiyon ilişkisi kadınlara göre erkeklerde daha belirgindir. Kafein: Kahve içimi (>5 bardak) kan basıncını az miktarda arttırır. Yapılan hayvan deneylerinde fazla miktarda kafein alımının kan basıncı, proteinüri ve tubulointerstisyel skar oluşumunu arttırdığı gösterilmiştir. İlaç kullanımı: Amerika’da yapılan vaka-kontrol çalışmasında eroin, opiyat, esrar vb. kullanımının SDBY gelişimine neden olduğu gösterilmiştir. KBY’de progresyon mekanizması: Deney hayvanlarında yapılan çalışmalarda subtotal nefrektomi sonrası incelenmiş ve renal yetmezliğin hipertansiyon, proteinüri ilerleyici renal skar oluşması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Renal skar oluşumunun patogenezinde glomerular ve tübüler değişikliklerin rol alabileceği hipotezi ileri sürülmüştür. Çeşitli ajanlar kullanılarak deneyler yapılmıştır. Örnek; puromisin, adriamisin, antimesengial hücre antikoru. Büyüme hormonu, renin-anjiotensin, endotelin II ve TGF b1 gibi büyüme faktörlerininde fazla salgılanmasının renal skar ve fibrozis oluşumuna katkıda bulunabileceği ifade edilmiştir. Tubulointersitiyel skar oluşumu: İnflamasyon, intersitisyel fibroblast proliferasyonu, ekstrasellüler matriks birikimi görülür. Renal tubuler hücreler TİF oluşumunda merkezi role sahiptir. Vasküler skleroz: Ciddi hipertansiyon olmasa bile renal arteriolar hyalinozis görülür. Kronik glomerulonefrite sekonder oluşan KBY’de vaskuler skleroz prognoz ile ilişkilidir. Diyabetik glomeruloskleroz patogenezinde afferent anteriollerde hyalinosiz görülür. İskemi ve hipoksi tubuler hücre stimulasyonu ile extraselluler matriks (ECM) oluşturulmasına neden olur. —————————————————————————————————————— Böbrek hastalığı – Risk faktörleri: Klinik: diabet, hipertansiyon, otoimmün hastalıklar, sistemik infeksiyonlar, üriner infeksiyon/taş hastalığı, alt üriner trakt obstrüksiyonu, malignite, KBY aile öyküsü, geçirilmiş ABY, ilaçlar, azalmış renal kitle, düşük doğum ağırlığı. Sosyodemografik: ileri yaş (>60), ırk, kimyasal/çevresel maruziyet, düşük gelir/eğitim. Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi: Tüm hastalar: kan basıncı ölçümü, serum kreatinin (GFR hesaplanması için), spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin saptanması, idrar sedimenti (eritrosit, lökosit). Özel hasta grupları: ultrasonografi (obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik hastalık), serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat), üriner konsantrasyon (idrar dansitesi/osmolalitesi), üriner asidifikasyon (pH). KBH değerlendirme: Tanı (böbrek hastalığının tipi), komorbid durumlar, böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti, komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili), ilerleyici fonksiyon kaybı riski, kardiyovasküler hastalık riski. KBH laboratuvar incelemeleri: Serum kreatinin (GFR saptanması için), spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin oranı, idrar sedimenti, renal ultrasonografi, serum elektrolitleri. KBH tedavi yaklaşımı: Tanıya spesifik tedavi, komorbid durumların tedavisi, progresyonu azaltmaya yönelik tedavi, kardiyovasküler hastalığın tedavisi, azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi, renal replasman tedavisine hazırlık, diyaliz ve transplantasyon. Ek hasardan kaçınma (non-nocere): ilaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi), radyokontrast ajanlar, gebelik. SDBY hastadaki bulgu ve belirtiler: Semptomlar: halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık, kilo kaybı, kaşıntı, bulantı-kusma, diyare, parestezi, huzursuz ayak, bilinç değişiklikleri, kanamalar, nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, balgam. Bulgular: hipertansiyon, solukluk, kirli sarı cilt rengi, ciltte kaşıntı izleri, ciltte ekimozlar, kalp yetmezliği bulguları, perikardial frotman, aritmi, ödem, nörolojik bulgular. Kronik böbrek yetersizliğinde klinik ve laboratuar bulguları:Deri: kalsifilaksis, üremik frost, hiperpigmentasyon, kaşıntı izleri, deri kalsifikasyonları. Solunum sistemi: kussmaul solunumu, üremik akciğer, plevral effüzyon, spesifik ve nonspesifik infeksiyonlar. Kardiyovasküler sistem: hipertansiyon, üremik kardiyomiyopati, üremik kalp yetersizliği, iskemik kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi, aritmiler, üremik perikardit. Gastrointestinal sistem: stomatit, bulantı, kusma, inatçı hıçkırık, mukozal ülserasyonlar, peptik ulkus, GİS kanaması, pankreatit, değişik etyolojili hepatitler. Metabolik bulgular: OGTT’de diyabetik eğri, diyabetiklerde hipoglisemi, hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi, hiperürisemi. Hemopoetik sistem: üremik anemi, üremik immunosupresyon, üremik kanama diyatezi. Endokrinsistem: sekonder hiperparatiroidi, impotans, sterilite, frijidite, hiperprolaktinemi, adet düzensizlikleri, tiroid fonksiyon bozukluğu.Lokomotor sistem: renal osteodistrofi, adinamik kemik hast., osteomalasi, spontan tendon rüptürü, patolojik fraktür, b2-mikroglobulinamiloidozu, karpal tünel sendromu, kristal artropatileri, miyopatiler. Sıvı-elektrolit dengesi: hipervolemi, hipovolemi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hipernatremi, hiponatremi, metastatik kalsifikasyonlar, tetani, hipermagnezemi.Asit-baz dengesi: artmış anyon açıklı ve normal anyon açıklı metabolik asidozlar. Nöromüskülersistem: otonom nöropati, istemsiz hareketler, konvülziyonlar, huzursuz bacak sendromu, diyaliz dengesizlik sendromu, diyaliz demansı. Psikiyatrik bulgular:konsantrasyon bozukluğu, çevreyle uyumsuzluk, tedaviye uyumsuzluk, anksiyete, depresyon, intihar meyli, ajitasyon GFR<60 olan hastada klinik değerlendirme: Anemi görülebilir. Malnütrisyon; vücut ağırlığı, diyet öyküsü mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu bakılır. Kemik hastalığı; serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri, kemik grafileri kullanılır. Nöropati; paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları, huzursuz ayak görülebilir. Azalmış iyilik hissi; depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları görülebilir. Böbrek hastalığı – Kardiyovasküler hastalık (KVH) ilişkisi: KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır. KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk faktörleri genel popülasyondan daha sıktır. Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için risk faktörüdür. KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve hastaların büyük bir kısmı SDBY gelişmeden kaybedilir. Kardiyovasküler risk değerlendirimi ve önlem: Aile öyküsü Tarama Hiperglisemi (diabetik hastada) Sıkı glisemik kontrol Hipertansiyon Antihipertansif tedavi Fiziksel inaktivite Egzersiz Artmış RAS aktivitesi ACEi/ARA/aldosteron antagonistleri? Sigara içme Sigaranın bıraktırılması Trombojenik faktörler Antiagreganlar Total/LDL-kolesterol Diyet/ilaç Trigliserid Diyet/İlaç Menapoz Östrojen replasmanı? . Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri: Böbrek hastalığının tipi, azalmış GFR, RAS aktivitesi artışı, volüm yüklenmesi, kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu, dislipidemi, anemi, malnutrisyon, inflamasyon, infeksiyon, trombojenik faktörler, oksidatif stres, homosistein artışı, üremik toksinler. KBY tedavisi: Konservatif tedavi: predispozan nedenlerin tedavisi, progresyonun yavaşlatılması, üremik bulguların tedavisi, replasman tedavilerine hazırlık yapılması. Replasman tedavileri: diyaliz, transplantasyon. Predispozan nedenlerin ortadan kaldırılması: Sıvı elektrolit dengesizliği, sistemik/üriner infeksiyon, anemi, kalp yetmazliği, hipertansiyon, hipotansiyon, üriner obstrüksiyon, nefrotoksik ilaçlar, hiperkalsemi, hiperürisemi, gastrointestinal kanama, primer hast. alevlenmesi, gebelik, karaciğer hastalığı, kolesterol embolizasyonu, akut veya hızlı ilerleyen glomerulonefrit, cerrahi girişimler, travma. Son döneme gidişin yavaşlatılması: Diyet (tuz, su, protein) kontrolü, sistemik ve intraglomerüler HT’nun tedavisi, proteinürinin azaltılması, Hiperfosfateminin tedavisi, hiperlipideminin tedavisi, progresyonda ortak rol oynayan faktörlerin tedavisi. Renal hasarın progresyonu: Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir; hayvan deneylerinde %100, insanlarda %87. Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması; 4mL/dk/yıl. Progresyon sebepleri: Renal maladaptasyona bağlı; hipertansiyon, glomerüler kapiller hipertansiyon, glomerüler hipertrofi, proteinüri, diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı, dislipidemi, trombojenik faktörler. Progressif renal fibrozise bağlı; AII; TGF-beta, osteopontin, FGF, PDGF. Progresyona yönelik önlemler: etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar, sıkı kan şekeri kontrolü (DM), sıkı kan basıncı kontrolü, ACEi/ARA. KBY’de ideal antihipertansif ilaç: Kan basıncını yeterince kontrol etmeli, proteinüriyi azaltmalı, renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı, lipid düzeylerini olumlu etkilemeli, böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli. Antihipertansif ilaçlar: ACE inhibitörleri, AT-1 reseptör antagonistleri, beta blokerler, dihidropiridinler, diltiazem-verapamil, alfa blokerler, santral alfa agonistler, direkt vazodilatörler, diüretikler. Hipertansiyon için uygulamalar: tuz kısıtlaması, egzersiz, antihipertansif ilaç, diyaliz, ACEi. Hiperlipidemi için uygulamalar: lipid kısıtlaması, zayıflama, egzersiz, antilipidemik ilaç, statin ACE inhibitörleri: İntraglomerüler basınç azalması, glomerüler permeabilitenin düzeltilmesi, glomerüler hipertrofinin önlenmesi, aldosteron salınımının azalması, glomerüler sitokin salınımının azalması. RAAS, böbrek hastalığı oluşum ve progresyonunda anahtar rol oynamaktadır. RAAS komponentleri ve bunların etkileri hakkındaki bilgilerimiz her geçen gün artmaktadır. Mevcut bilgiler ışığında; nefropati ve proteinürisi olan tüm hastalara RAAS blokajı yapan ilaçların verilmeye çalışılması, mantıklı bir yaklaşım gibi görünmektedir. KBH’da lipid metabolizma bozukluğu: Tip IV Hiperlipoproteinemi: trigliserid yüksek, total kolesterol hafif yüksek, VLDL yüksek, LDL hafif yüksek, HDL düşük, Apo C-III yüksek, Apo A-I ve II düşük. Etyolojisi: lipoprotein lipaz azlığı, hepatik trigliserid lipaz azlığı, lesitin-kolesterol açiltransferaz azlığı, LPL reseptörlerinde fonksiyon bozukluğu, hormonal bozukluklar, ilaçlar. KBH hipertansiyon tedavisi: Hedef KB İlaç dışı tedavi Farmakolojik Genel popülasyon <140/90 Tuz kısıtlaması, egzersiz Beta bloker, diüretik KBH, Evre 1-4, proteinüri>1g/gün <125/75 Tuz kısıtlaması ACEi veya ARA, diüretikler, KKB KBH, Evre 1-4, proteinüri<1g/gün <135/85 Tuz kısıtlaması ACEi veya ARA, diüretikler, KKB KBH, Evre 5 <140/90 Tuz kısıtlaması, sıvı kısıtlaması, UF Tüm sınıflar (diüretikler hariç) . Lipid metabolizma bozukluğu: Önemi; hızlanmış ateroskleroz, hızlanmış progresyon. İntraglomerüler hipertansiyon ve mezangial hücre aktivasyonu olur (proliferasyon, kemotaktik faktör yapımı, fibronektin yapımı, serbest oksijen radikalleri). Tedavi: diyet ve egzersiz, antilipidemik ilaçlar, HMG CoA redüktaz inhibitörü, balık yağı, karnitin. KBYli hastada klinik değerlendirme ve tedavi yaklaşımları: KVH, risk faktörleri ve tedavisi, hipertansiyon tedavisi, hiperlipidemi tedavisi, anemi ve üremik kanamaların tedavisi, malnütrisyon değerlendirmesi, tedavi yaklaşımı, üremik kemik hastalığı (renal osteodistrofi) tedavi yaklaşımı, üremik nöropati, ansefalopati tedavi kaklaşımı, viral enfeksiyonlar ve tedavi yaklaşımı, azalmış iyilik hissi (depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları). KBY’de kardiyovasküler hastalık: Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda mortaliteninyaklaşık % 50’si kardiyovasküler olaylara bağlıdır. Diyaliz öncesi dönemde hastaların yarısına yakınında anormal ekokardiyografik bulgular mevcuttur. Diyaliz öncesi var olan kardiyovasküler bozukluklar diyaliz sırasında sıklıkla progresyon göstermektedir. KBH’da KVH tipleri: Sol ventrikül hipertrofisi, ateromatöz iskemik kalp hastalığı, non-ateromatöz iskemik kalp hastalığı, valvüler hastalık, kalp yetmezliği, üremik kardiyomyopati, üremik perikardit. Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri: Böbrek hastalığının tipi, azalmış GFR, RAS aktivitesi artışı, volüm yüklenmesi, kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu, dislipidemi, anemi, malnutrisyon, inflamasyon, infeksiyon, trombojenik faktörler, oksidatif stres, homosistein artışı, üremik toksinler. KBH’da kardiyovasküler hastalık risk azaltımı: Non-farmakolojik uygulamalar: sigara yasağı, hipervoleminin engellenmesi (hedef KB; <140/90mmHg), hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi, diyet modifikasyonu (hedef LDL; <100mg/dl), koroner revaskülarizasyon, renal transplantasyon (koşullar uygun ise). Farmakolojik uygulamalar: Antihipertansif tedavi; hedef KB; <140/90mmHg. Epoetin ve demir tedavisi; hedef Hgb >11gr/dl. Statin tedavisi; hedef LDL <100mg/dl. Serum Ca hedefi; 9.2-9.6mg/dl. Serum fosfor hedefi; 2,5-5,5 mg/dl. iPTH hedefi; 150-300 pg/ml düzeyi. Anti-agregan tedavi; koroner hastalık, vasküler hastalık ve DM varlığında verilir. ACE-inhibitör ve ARB tedavisi; proteinüri, arteriosklerozis varlığında verilir. ACE-inhibitör ve beta-bloker tedavisi; iskemik kalp hastalığı varsa verilir. KBH’da kalp yetmezliği tedavisi: Primer sistolik disfonksiyon: diüretikler, beta-blokerler, RAS blokajı (AT-1 reseptör bloker, ACE inhibitörü), digoksin (düşünülebilir). Primer diyastolik disfonksiyon: iskemi araştırması, tedavisi, beta-bloker (iskemi/taşikardi), uzun etkili nitratlar, verapamil/diltiazem (düşünülebilir). Digoksin, direkt vazodilatatörler sakıncalıdır. Tibbi tedaviye direnç düşünülüyorsa diyalize başlanır. Renal anemi: GFH < 40 ml/dk ise normokrom normositer gelişir. Patogenez: Eritropoetin eksikliği, eritropoez baskılanması, hemoliz, kanama, demir eksikliği, folik asit eksikliği, vitamin B12 eksikliği, alüminyum intoksikasyonu. Renal anemi sonuçları: Yaşam kalitesinde azalma, egzersiz kapasitesinde azalma, kognitif fonksiyon bozukluğu, uyku bozuklukları, sol ventrikül hipertrofisi/KKY, ölüm. Renal anemi incelemesinde: Şunlar araştırılır; hemoglobin ve hematokrit, eritrosit indeksleri, retikülosit sayısı, demir parametreleri (serum demir, serum demir bağlama kapasitesi, serum ferritin, transferrin satürasyonu), gaitada gizli kan, CRP. Ek incelemeler: iPTH, serum vitamin B12 and folik asit, beyaz küre, trombosit, periferik yayma, hemoliz testleri, serum protein elektroforezi, hemoglobin elektroforezi, serum alüminyum, kemik iliği. Renal anemi tedavisi: Demir replasmanı, eritropoetin, yeterli diyaliz, inflamasyonun önlenmesi, malnütrisyonun önlenmesi, hiperparatiroidizmin tedavisi, adjuvan tedaviler kullanılır. Bu tedavilerle hedef Hb/Htc değerine ulaşılmaya çalışılır. Hedef Hb/Htc: Yaş, cins, etnik özelliğe bakılmaksızın rhEPO tedavisi ile 4 ay içerisinde şu hedeflere ulaşılmaya çalışılır; hemoglobin ≥ 11 g/dl, hematokrit ≥ %33. rhu-EPO tedavisi: Başlangıç dozu: 50-100 IU/kg/haftada 3 kez sc uygulanır. Hb düzeyi 4 hafta içinde 50 IU/kg ile yaklaşık 1 gr/dl 100 IU ile 1,5-2gr/dl düzeyinde artar. Uygulanan tedavi 300IU/kg/hafta dozu geçmemelidir. İdame dozu: 25-30 IU /kg/ hafta 2-3 kez sc uygulanır. Rhu-EPO tedavisi yan etkileri: hipertansiyon, vasküler aksses, diyalizör ve setlerde pıhtılaşma, hiperpotasemi, epileptik atak, pure red cell aplasi. rhu-EPO tedavisine yetersiz yanıt nedenleri: infeksiyon/inflamasyon, kronik kan kaybı, malnutrisyon, demir/folik asit/B12 vitamin eksikliği, aluminyum toksisitesi, osteitis fibrosa (Kİ fibrozisi), hemoglobinopatiler (orak hücre anemisi, β talassemi vs.), hemoliz, maligniteler, pure red cell aplazi. Rhu-EPO tedavisi, tüm diyaliz hastalarında gerekli değildir. Demir tedavisi: Epo alan tüm hastalara demir verilmelidir. Hemodiyaliz (HD) öncesi oral demir verilebilir. HD hastaları için en uygunu IV demirdir. Prediyaliz KBY varsa; >200 mg, po, ferröz sülfat verilir. Hemodiyaliz, ESA alıyorsa; > 25-125 mg/hafta, IV verilir. Tansfüzyon: Renal anemi tedavisinde transfüzyondan kaçınılmalıdır. Sakıncaları: 1-Kan yolu ile bulaşabilecek enfeksiyon riski (Hepatit B ve C,HIV,CMV enfeksiyonları). 2-Doku antijenlerine (HLA) karşı sitotoksik antikor gelişimi. 3-Transfüzyon bağımlılığı. 4-Demir yüklenmesi. Endikasyonları: 1-Semptomatik anemi ve/veya ilişkili risk faktörleri (DM, KKY, ileri yaş, arteriopati). 2-Ani Hb düşüşü (kan kaybı, hemoliz). 3-ESA’ya ciddi direnç (hematolojik hastalıklar, ağır sistemik inflamatuvar hastalık). ————————————————————————————————————– KBY’de malnütrisyon: GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır; > 50 ml/dk ise 1.10 gr/kg/gün, 25-50 ml/dk ise 0.85 gr/kg/gün, 10-25 ml/dk ise 0.70 gr/kg/gün, < 10 ml/dk ise 0.54 gr/kg/gün. Malnütrisyonda; infeksiyon, Kardiyovasküler olay, morbidite, mortalite artar. Malnütrisyon göstergeleri: iştahsızlık, vücut ağırlığının sürekli azalması, vücut ağırlığının idealin % 80’inin altına inmesi, antropometrik ölçümlerde azalma, gelişme geriliği, infeksiyonlara eğilimin artması, diyetle protein alımının 0.8 gr/kg/gün’ün altına inmesi, albümin <3.5gr/dl, kolesterol <150mg/dl, transferrin <150mg/dl, prealbümin <30mg/dl, IGF-1 <300μg/L, C ve Ig düzeylerinde azalma, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda azalma. KBY’de diyet önerileri: Su; 3 litre/gün. Protein; 0.6-1.0 gr/kg/gün. Kalori; > 30kcal/kg/gün. Yağ; kalorinin % 30-40’ı. Poliansatüre/satüre; 1/1. Karbohidrat; kalorinin geri kalanı. Toplam fiber; 20-25gr/gün. KBY’de nörolojik komlikasyonlar: 1-Üremik ansefalopati. 2-Kronik diyalize bağlı ansefalopati; diyaliz demansı, diyaliz disekilibrium sendromu, inme (stroke), seksüel disfonksiyon. 3-Üremik Nöropati, üremik myopati. KBY’de ansefalopati ayırıcı tanısı: Üremik ansefalopati, diyaliz demansı, hipertansif ansefalopati, diyaliz disekilibrium sendromu, metabolik ansefalopatiler (hiperkalsemi, hiponatremi, hiperparatiroidizm, hipofosfatemi, hipoglisemi, hiperosmolalite), beyinde lezyon (subdural hematom, inme, akut SVO). KBY nörolojik komplikasyonların tedavisi: Üremik ansefalopati >> diyaliz. Üremik nöropati >> diyaliz. Diyaliz demansı >> alüminyum birikiminin engellenmesi, DFO tedavisi + HD + HP. Diyaliz disekilibrium sendromu >> kısa süreli ve yavaş diyaliz, hipertonik solüsyon infüzyonu (Mannitol). Renal osteodistrofi (ROD): Üremik kemik hastalığıdır. Kronik böbrek yetmezlikli bireylerde görülen farklı kemik patolojileri ile ortaya çıkan komplex kemik hastalıklarının tanımıdır. ROD patogenizinde temel neden KBY de gelişmiş olan fonksiyonel renal kitlenin kaybı ve buna bağlı GFR azalmasıdır. ROD patogenezinde rol oynayan sebepler; sekonder Hiperparatiroidizm, aktif D3 vitamini (calsitriol) düzeyinde azalma, metabolik asidoz. ROD sınıflaması: 1-Yüksek döngülü kemik hastalığı: Osteitis fibrosa sistika; ciddi ve kontrolsuz sekonder hiperparatiroidizme bağlı olarak gelişir. 2- Düşük döngülü kemik hastalığı: adinamik kemik hastalığı ve osteomalazi. Alüminyum osteodistrofisi; alüminyum toksisitesi ve kemikte alüminyum birikimi ile gelişir. Non-alüminyum adinamik kemik hastalığı; vitamin D tedavisi ile aşırı PTH supresyonu, DM, ileri yaş sebebiyle görülebilir. 3- Mikst tip kemik hastalığı: yüksek döngülü kemik hastalığı ve osteomalazi birliktedir. KBY de görülen diğer kemik patolojileri: Diyaliz myloidi; eklemlerde beta-2 mikroglobulin birikimine bağlıdır. Osteoporoz; postmenopozal ve kortikosteroid tedavilerine bağlı (transplantasyon hastalarında) olarak görülebilir. KBH’nda serum fosfor düzeyinin regülasyonu:GFR <60 ml/dk: fosforun glomerüler filtrasyonu azalır >> PTH artar >> tübüler fosfor reabsorpsiyonu %50-85 azalır >> normal serum fosfor düzeyi sağlanır. GFR<30ml/dk:hiperfosfatemi >> hipokalsemi, sekonder hiperparatiroidizm, düşük kalsitriol seviyesi oluşur >> Ca x P oranı artar. Sekonder HPT’de patogenez: Fosfor retansiyonu, kalsitriol eksikliği , VDR ve post VDR anormallikleri, CaR anormallikleri, PTH’a kemik rezistansı, genetik, Diğer (VDR, CaR mutasyonları, paratiroid hücre apoptozisinin inhibisyonu). ROD klinik bulgu ve semptomlar: Kemik ağrısı,spontan kemik kırıkları, kaşıntı, kas güçsüzlüğü ve myopati, spontan tendon rüptürü, metastatik ve kemik dışı kalsifikasyonlar (cilt, eklem, göz, KVS kalsifikasyonları), iskelet deformiteleri, gelişme geriliği. ROD tanı yöntemleri: Serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri, alkalen fosfataz düzeyi, PTH düzeyi, serum aluminyum düzeyi ve DFO testi, kemik grafileri, kemik biyopsisi ve histomofometrik inceleme, kemik mineral dansitesi (KMD) ölçümü, paratiroid gland incelemeleri (paratiroid USG, sintigrafi, CT). ROD radyolojik bulguları: Yüksek döngülü kemik hastalığı: subperiostal kemik resobsiyonu (özellikle el falankslarında), subperiostal erozyonlar (femur boynu, tibia humerus, pelvis kemiği ve klavikula distal ucu), osteosklerozis (kafa grafisinde tuz-biber görüntüsü), kemikte kistik lezyonlar (brown tümör), metastatik kalsifikasyonlar. Düşük döngülü kemik hastalığı: osteomalazi, osteopeni, metastatik kalsifikasyonlar. ROD kemik histolojik bulguları: Osteitis fibrosa: kemik döngüsünde artış, osteoblast sayısında ve aktivitesinde artış, osteoklast sayısında ve aktivitesinde artış, osteoid artışı (woven bone), kemik yapım oranında artma, kemik rezorbsiyonunda artış, endoosteal fibrozis ve kemik iliği fibrozisi. Adinamik kemik hastalığı: kemik döngüsünde azalma, osteoblast sayısında ve aktivitesinde azalma, osteoklast sayısında ve aktivitesinde azalma, kemik yapım oranında azalma, normal veya azalmış osteoidler. ROD klinik önemi nedir; sekonder hiperparatiroidizmin etkileri ve hiperfosfateminin etkileri görülür. Sekonder hiperparatiroidizmin sistemik etkileri: Kardiyovasküler sistem: myokard fonksiyonlarına etki, arteriyal hipertansiyon, koroner arter kalsifikasyonu, valvüler kalsifikasyonlar. Hematopoetik sistem: anemi ve eritropoezin supresyonu. Nörolojik sistem: nörolojik bozukluklar, EEG değişiklikleri, periferik nöropati. Cilt bulguları: cilt ve yumuşak doku kalsifikasyonları, kalsifilaksi-kalsifik üremik arteriolopati. Akciğerler: pulmoner mikrokalsifikasyonlar. Testisler: empotans, fertilitede azalma. Kas-iskelet sistemi: kaslarda güçsüzlük proksimal myopati, yüksek döngülü kemik hastalığı. İmmun sistem: enfeksiyonlara yatkınlık. Pankreas: glukoz İntoleransı, insülin sekresyonunda bozulma. Serum fosfor düzeyi ve mortalite riski: Serum fosfor düzeyi 6.5mg/dl’nin üzerinde olan hastalarda mortalite riski, fosfor düzeyi 2.4-6.5 mg/dl olan hastalara göre %27 daha fazladır. Ca x P oranı 72’nin üzerinde olan hastalar, Ca × P oranı 42-52 arasında olanlarla karşılaştırıldığında mortalite relatif riski 1.34 (p<0.01)’tür. Hiperfosfateminin sonuçları: Hipokalsemi, düşük kalsitriol seviyeleri, sekonder hiperparatiroidizm, yumuşak doku kalsifikasyonları, vasküler ve koroner kalsifikasyonlar, miyokardiyal kalsifikasyonlar, kardiyak valv kalsifikasyonları, kalsifilaksis, artmış morbidite ve mortalite. Metastatik kalsifikasyon tipleri: Kalsifikasyonlar vücudun her yerinde görülebilir. Kalsifik üremik arteriolopati (kalsifilaksis), periartiküler ve tümoral kalsifikasyonlar, vasküler kalsifikasyonlar, konjonktival kalsifikasyonlar, visseral kalsifikasyonlar. Vasküler kalsifikasyon, en yaygın görülen ve daha çok klinik öneme sahip olan formdur. ROD tedavi ilkeleri: 1-Hiperfosfateminin engellenmesi ve kontrolü. 2-Sekonder hiperparatiroidizmin kontrolu. 3-Normal kemik döngüsünün ve ekstrasellüler iyon dengesinin sağlanması. 4-Uygun ve kontrollu aktif D-3 vitamin tedavisi. 5-Gerekiyorsa paratiroidektomi. ROD tedavisinde amaçlanan hedef değerler: K/DOQI Guıdeline 2003 Serum P düzeyi 3.5-5.5mg/dl (evre 5), 2.7-4.6mg/dl (evre 4) Serum Ca düzeyi 8.4-9.5 mg/dl Ca x P < 55 mg2/dl2 PTH düzeyi 150-300 pg/ml . ROD tedavisi: Güncel tedavi yaklaşımında temel amaç sekonder hiperparatiroidizmin kontrolüdür Hiperfosfateminin engellenmesi: 1-Diyetle alınan fosforun kısıtlanması. 2-Fosfor bağlayıcı ajanlar: İyonik fosfor bağlayıcı ajanlar; Ca karbonat, Ca asetat tablet, aliminyum tuzları, magnezyum tuzları, lanthanium karbonat. Non-iyonik fosfor bağlayıcılar; sevelamer (renagel tablet). 3-Diyaliz. Aktif vitamin D3 ve aktif vitamin D2 analoglarının kullanımı: kalsitiriol veya alfa kalsidiol (po veya iv) verilir. Genellikle aralıklı iv verilir, kullanımı daha etkindir. Doz; 0,5-1,5 iv/haftada 3 kez verilir. PTH düzeyine göre doz arttırılabilir. Kalsimimetik ajanlar: paratiroid bezi ve diğer dokularda bulunan kalsiyum duyarlı reseptörleri (CasR) aktive ederek PTH salgılanmasını supresse eder ve CasRnin kalsiyuma affinitesini arttırırlar. Preparat; cinacalcet HCl (sensipar). Paratiroid bezine girişimsel tedavi (PIT): Paratiroidektomi; medikal tedaviye direçli hiperfosfatemi ve/veya hiperkalsemi ile birlikte ciddi sekonder hiperparatirodizmli olgularda ve paratiroid adenomu varlığında önerilebilir. Perkütan enjeksiyon tedavisi; perkütan etanol enjeksiyonu, perkütan kalsitriol enjeksiyonu uygulanabilir. Fosfor bağlayıcı ilaç kullanımında sorunlar: aluminyum içeren fosfor bağlayıcılar; aluminyum toksisitesi riski vardır, aluminyum ensefalopatisi, adinamik kemik hastalığı, eritropoetine dirençli mikrositik anemi görülebilir. Ca tuzlarının riskleri; hiperkalsemi, metastatik kalsifikasyon, adinamik kemik hastalığı. Mg tuzlarıàhipermagnezemi ve toksisite Sevelamer: GİS yan etkiler, pahalı, bağlayıcılığı daha az. Aktif vitamin D3 kullanımında riskler: hiperkalsemi, hiperfosfatemi, vasküler kalsifikasyonlarda artış, aşırı PTH süpresyonu (adinamik kemik hastalığı riski). KBH’da osteomalazik kemik hastalığının tedavisi: Aluminyum toksisitesine bağlı osteomalazi diyalizatta aluminyum konsantrasyonu <10 mikrogr/L’ de tutularak ve aluminyum içeren bileşiklerin kullanımından kaçınılarak önlenmelidir. Aluminyum kemik hastalığına yol açan aluminyum yüklenmesi DFO ile tedavi edilmeli, hemodiyalizle birlikte hemoperfüzyon uygulanmalıdır. Vitamin D2 veya D3 eksikliğine bağlı gelişen osteomalazi, vitamin D2 veya D3 verilerek tedavi edilmelidir. KBH’da adinamik kemik hastalığının tedavisi: Adinamik kemik hastalığı (kemik biyopsisi veya i-PTH <100 pg/mL) plazma i-PTH düzeyi yükseltilerek ve kemik dönüşümü hızlandırılarak tedavi edilebilir. Bu hedefe kalsiyum içeren fosfor bağlayıcıların ve vitamin D tedavisinin dozu azaltılarak yada tamamen kesilerek ulaşılabilir. Viral ajanlarla kontaminasyon: HBV, HCV, CMV kontaminasyonu görülebilir. Önemi; morbidite ve mortaliteyi arttırır, transplantasyon şansını azaltır. Önlemler; transfüzyon gereksiniminin azaltılması, kan ürünlerinde viral ajanların taranması, koruyucu aşılama yapılabilir. Psikolojik destek: KBY tanısı; depresyon, anksiyete, kooperasyon güçlüğü, psikoz, intihar girişimi, organik beyin sendromu. Tedavi; bilgilendirme, aile desteği, medikasyonlar, psikoterapi, grup tedavisi. Renal replasman tedavisine hazırlık: Diyalize başlama zamanının belirlenmesi, diyaliz tipinin seçilmesi, vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması, transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme. Replasman tedavilerine hazırlık: Elektif tedavi: diyaliz ve transplantasyon >> GFR, non-diyabetikler. Zorunlu tedavi: diyaliz >> diyabetikler. Replasman tedavileri: Kronik düzenli hemodiyaliz, kronik periton diyalizi, böbrek transplantasyonu (canlı donör, kadaverik donör). Transplantasyon; diyalize göre daha uzun ömür beklentisi, daha iyi rehabilitasyon, daha ekonomik olması açısından daha yararlıdır. Sonuçlar: Kronik böbrek yetersizliği medikal, sosyal ve ekonomik yönlerden çok önem taşıyan bir problemdir. Tıptaki gelişmelere paralel olarak toplumdaki KBY’li hasta sayısı giderek artmaktadır. Etkin tedaviler ile son dönem böbrek yetersizliği tablosunu geciktirmek mümkündür. Etkin tedaviler ile son dönem böbrek yetersizliği tablosunu geciktirmek mümkündür. Replasman tedavileri önceden kısa sürede kaybedilen bu hastalara uzun ömür fırsatı vermiştir. En iyi replasman tedavisi transplantasyondur; ancak gereğinden daha az uygulanmaktadır. Diyaliz de çok iyi bir tedavi seçeneğidir. Transplantasyona fikse olmak hastayı ve aileyi mutsuzluğa sürükler. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

11 – Nefrolojide Anamnez Alma Doktorun görevi hastalığın tanısını koymak ve tedaviyi yönlendirmektir. Üriner sistem hastalıklarının seyrinde çok sayıda ve değişik subjektif şikayetler ortaya çıkabilir. Bu şikayetlerin; bir bölümü miksiyon bozukluklarına (pollakiüri, disüri, inkontinans, enürezis vb) bağlıdır. Tanıya ulaşım, hasta ile ilk karşılaşıldığı anda başlar. Hasta ile sessiz, sade döşeli muayene odasında yalnız görüşülür. Gerekirse yakını da alınır. Doktor, hastaya güven vermeli, inandırıcı olmalı ve iyi iletişim kurmalıdır. Doktor hastaya yeterli zaman ayırır ve bunu ona hissettirir. Mesleği ve onunla ilgili bilgileri, nereli olduğu, yaşı, medeni durumu, sosyo-ekonomik durumu, sosyal güvencesi, gibi görüşmeler, hasta ile iletişim kurmada yardımcı olur (bu bilgiler ileride hastalığın tanısında da gerekli olabilir). Hastayı dinler, gerekli notları alır. Yeri geldikçe hastanın anlattıklarını özetler. Kullandığı ilaçlar ve diyet programı sorgulanır. Öz geçmişi sorgulanır; medeni durumu, geçirdiği önemli hastalıklar, geçirdiği kaza ve operasyonlar, allerji. Alışkanlıkları (sigara, alkol, ilaç) sorgulanır. Soy geçmişi; 1.,2.,3. derece kan akrabaları sorgulanır. Genetik geçiş özelliği olan hastalıklar (DM, hipertansiyon, ateroskleroz, maligniteler) sorgulanır. Önce, hastanın doktora başvuru nedeni olan yakınmaları sorulur ve kaydedilir. Bu yakınmaların öyküsü alınır. Bu yakınmalar başlamadan önce, eskiye yönelik başka bir hastalığı olup olmadığı sorulur. Bu sıradaki yakınmaları, geçirilmiş veya süregen hastalıkları ile ilişkili olabilir. Öykünün değerlendirilmesi ve detaylandırılması doktorun kontrolü altında olmalıdır. Yakınmanın özellikleri, arttıran veya azaltan etkenler araştırılır. Bu yakınmaları nedeni ile başka bir doktora gidip gitmediği, tanı ve tedavileri sorulur. Doktor, tanıya ulaşmak için; hasta ile ilgili klinik (yakınma, öykü, fizik muayene) ve laboratuvar verilerini bilinçli toplayan, değerlendiren ve yorumlayan çok iyi bir istihbaratçı olmalıdır. Sistemlerin sorgulanması: Hastanın, öyküsünü anlatırken vermeyi unuttuğu veya doktorun sormayı unuttuğu noktaları hatırlatmak amacıyla tüm sistem sorgulaması yapılmalıdır. Bu sorgulama, hastanın doktora güveni ve psikolojik yaklaşımı üzerine de olumlu etki yapmaktadır. Tanıya ulaşmada önemli ipuçları vermekte ve klinik ayırıcı tanıyı kolaylaştırmaktadır. İyi bir anamnez üriner sistem hastalıklarının tanısında önemli yer tutar. Bir bölümü böbrek yetersizliğine de (halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, uyku hali, nefes darlığı vb) yönelimi sağlar. Bir bölümü de yetersizlik gelişmemiş olsa bile böbrek hastalığının yol açtığı diğer belirtilere (ağrı, ödem, bufissür, hipertansiyon) bağlı olabilir. Böbrek yetersizliğinin yol açtığı subjektif şikayetler kişiden kişiye çok farklılık gösterir. Aynı kan üre düzeyine sahip olan iki hastadan biri ileri uyku hali, iştahsızlık, bulantı, kusma, aşırı halsizlik gibi günlük yaşantısını ileri derecede etkileyen pek çok semptomdan yakındığı halde diğerinde bu subjektif şikayetler çok hafif düzeyde kalabilir. Hatta, son döneme gelmiş pek çok böbrek hastasının hiç sübjektif şikayetinin olmaması ve rutin bir laboratuar kontrolu sırasında hastalığının farkedilmesi de nadir değildir. Evlendiği akşam acile gelen gencin; üre düzeyinin çok yüksek bulunduğunu, bunun üzerine hastanemize yatırılarak tetkik edildiğini ve son dönem böbrek yetersizliği tanısının konulması hastaların subjektif yakınmalarının ne kadar farklı olduğunu belirtmek bakımından ilginç olacaktır. Hikâye: Hastanın hikayesinin ayrıntılı bir şekilde alınması doğru tanının konulabilmesi açısından hekime çok yardımcı olur. Günlük pratikte sık karşılaşılan problemlerden biri böbrek yetersizliği tablosu ile başvuran hastadaki problemin akut veya kronik olduğunun açığa kavuşturulmasıdır. Bazen kesin tanı için biyopsi bile gerekebildiği halde, bazen iyi alınmış bir hikaye ile ayırıcı tanının kolaylıkla yapılabilir. Hastaların anamnezlerinde uzun zamandan beri böbrek hastalığına bağlanabilecek semptomların (noktüri, taş düşürme, hematüri, ödem vb) varlığı kronik hastalık lehine yorumlanacak bir özelliktir. Hikayesinde ağrısız hematüri, ödem, hipertansiyon ve böbrek yetersizliği olan bir hastada akut veya kronik glomerulonefrit akla gelir. Semptomların ortaya çıkmasından önce, hastanın bir üst solunum yolu veya cilt infeksiyonu geçirip geçirmediğinin sorulması yararlıdır. İnfeksiyon hikayesi varsa, hematüri ile infeksiyonun başlangıcı arasında 8-10 günlük bir latent peryodun bulunması akut glomerulonefrit lehinde yorumlanırken infeksiyonun hemen ertesinde hematürinin görülmesi kronik bir olayı düşündürür. Son döneme gelmiş kronik böbrek yetersizlikli hastalarda çoğu kez mecburi poliüriden kaynaklanan polidipsi, poliüri ve noktüri hikayesi mevcuttur. Böbrek yetersizliği ile başvuran hastalarda ilaç kullanımı anamnezinin alınması önemlidir. Pek çok ilaç (antibiyotikler, nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar, radyokontrast ajanlar vb) akut böbrek yetersizliği nedeni olabilir. Öte yandan, kronik ağrıya yol açan bir hastalık nedeniyle yıllar boyunca fazla miktarda analjezik kullanan hastalarda kronik bir tubulointerstisyel nefrit (analjezik nefropatisi) ve buna bağlı kronik böbrek yetersizliği görülebilir. İlaç kullanımı kronik böbrek hastalığı bulunan ve dekompanse dönemde stabil olarak giden hastalarda dekompansasyonu artırarak üremi tablosunu ağırlaştırabilir. Bu duruma tipik örnek hipertansif nefrokslerozu bulunan yaşlı hastaların romatizmal şikayetleri nedeniyle nonsteroidal antiinflamatuar ajanları kullanmasıdır. Kronik böbrek hastalığı bilinen bir kimse günün birinde ağır böbrek yetersizliği tablosu ile hekime gelirse son dönem böbrek yetersizliği tanısını koymadan önce hikayesinde böbrek fonksiyonlarını daha fazla bozabilecek faktörler araştırılmalıdır. Böbrek yetersizliğinin ciddi boyutlara geldiği ve vücudun gereksinimlerini ancak karşılayabildiği bu dönemde, araya giren bazı faktörler böbrek fonksiyonlarında hızla kötüleşmeye yol açabilir. Bu faktörler hemen farkedilerek tedavi edilirse ve eğer yeterli rezerv halen mevcutsa böbrek fonksiyonlarında kısmen düzelme beklenebilir. Predispozan nedenler olarak isimlendirilen bu faktörlerden başlıcaları şunlardır; sıvı elektrolit dengesizliği, sistemik ve üriner infeksiyonlar, anemi, kalp yetersizliği, arteriyel kan basıncının düşüklüğü veya yüksekliği, üriner obstrüksiyon, nefrotoksik etkili ilaçların kullanılması, radyokontrast ajanların kullanılması, hiperkalsemi, hiperürisemi gibi endojen toksinlerin varlığı, gastrointestinal sistem kanaması, altta yatan böbrek hastalığının alevlenmesi, gebelik, cerrahi girişimler ve travma. O nedenle, kronik böbrek yetersizliği bulunan ve fonksiyonları beklenenden daha hızlı bir şekilde bozulan tüm hastalarda sayılan faktörleri ekarte edebilmek amacı ile ayrıntılı incelemeler yapmalı, saptanabilirse bu faktörler tedavi edilmelidir. Öte yandan, söz konusu nedenlerden biri bulunamaz ise mevcut tablonun böbrek fonksiyonlarını objektif olarak yansıttığı düşünülerek hasta diyaliz tedavisine alınır. Hikayesinde böbrek hastalığını düşündürecek hiçbir özellik bulunmayan bir hastada; ilaç kullanımı, travma, infeksiyon, cerrahi girişim, kan transfüzyonu, taş düşürme, değişik nedenlere bağlı dehidratasyon ve şok öyküsü varsa ve bunun hemen ardından hastanın idrarı azalmışsa akut böbrek yetersizliği akla gelmelidir. Öz ve soy geçmiş: Öz geçmişin sorgulanması pek çok böbrek hastalığında doğru tanının konulmasına yardımcı olur. Hastanın önceden romatoid artrit, ankilozan spondilit, Crohn hastalığı, colitis ülseroza, ailevi Akdeniz humması gibi inlamatuar; osteomiyelit, bronşiektazi, tüberküloz gibi kronik infeksiyöz bir hastalık geçirmiş olması amiloidozu akla getirir. Kronik diyabetik bir hastada nefrotik proteinürinin ortaya çıkması diyabetik nefropati yönünden, hikayede uzun sürmüş bir hipertansiyonun saptanması da hipertansif nefroskleroz tanısı yönünden önem taşır. Kronik diyabetik bir hastada nefrotik proteinürinin ortaya çıkması diyabetik nefropati yönünden, hikayede uzun sürmüş bir hipertansiyonun saptanması da hipertansif nefroskleroz tanısı yönünden önem taşır. Fizik muayene: Üremik hastaların postürü (araya beklenmedik bir komplikasyon girmediği sürece) aktiftir. Ancak oligoanürik dönemdeki bazı akut veya kronik böbrek yetersizlikli olgulara fazla miktarda sıvı uygulanırsa hastalar sol kalp yetersizliğine bağlı ortopneik bir postürde hekime başvurabilirler. Üremik perikarditi bulunan hastalar perikard yapraklarının birbirine sürtünmesi ile ağrı duyar ve hem bu sebepten, hem de (eğer mevcutsa) kalp yetersizliğine bağlı ortopneden dolayı öne doğru eğilmiş, oturur vaziyette bulunmayı tercih ederler. Tedavisi geciktiğinden dolayı uzun süre üremik toksinlerin etkisine maruz kalmış hastalarda; somnolans, stupor, semikoma ve hatta koma gözlenebilir. Şuur bozukluklarında üremik toksinlerin yanında, sıvı-elektrolit dengesizliklerinin de rolü olabilir. Çoğu kez hipertandü olan bu hastalarda serebrovasküler olay geçirilmesine bağlı bilinç bozuklukları da sıktır ve altta yatan nörolojik tablo ile uyumlu fizik muayene bulguları saptanır. Böbrek yetersizlikli hastalarda çoğu kez soluk ve toprak rengi bir görünüm vardır. Bu renk kısmen anemiye, kısmen de ürokrom pigmentinin deride birikmesine bağlıdır. Hastaların derisinde yaygın olarak beyaz renkli küçük pullanmalar görülebilir, bu bulgu vücut sıvılarında yüksek konsantrasyonda bulunan ürenin kristaller halinde ciltte birikmesine bağlıdır (üremik frost). Üremik hastaların cildi çoğu kez kuru ve pürtüklüdür; üzerinde kaşıntı izleri bulunabilir; deri turgorunun azalması da çok sık rastlanan bir bulgudur. Üremiklerde dikkat çeken fizik muayene bulgularından biri ödemdir. Akut nefritli hastalardaki ödem başlangıçta göz kapaklarında (bufissür) ve dış genital organlarda belirgindir. Daha sonraki günlerde alt ekstremitelerde de sert bir ödem ortaya çıkabilir Nefrotik sendromlu hastalardaki ödem ise çok yumuşak (basmakla belirgin godet bırakan), soluk, soğuk ve ağrısızdır. Genelde alt ekstremitelerde çok belirgin olduğu halde, yatan hastalarda presakral bölgede daha belirgin olabilir. Ağır nefrotik sendromlu hastaların tüm vücudunda yaygın ödem (anazarka) vardır. Bu hastalar sürekli olarak bir yana yatarlarsa, yüzün ve vücudun o yanında ödem çok daha belirgin hale gelir. Böyle ağır nefrotik sendromu bulunan hastalarda hipoproteineminin bir göstergesi olarak tırnaklarda lunula kaybına da çok sık rastlanır. Üremik hastalarda bazen flapping tremor, kas fasikülasyonları, latent veya manifest tetani arazları, hatta generalize toniklonik konvülziyonlar saptanabilir. Bir böbrek hastasında konvülziyonların ortaya çıkması durumunda akla gelecek ihtimaller; hipertansif ensefalopati, ağır hiponatremi ve hipokalsemidir. Solunum sisteminin muayenesinde dikkat çeken özellik ağır asidoz tablosu ortaya çıktığı zaman solunum derinliğinin çok artması ile kendini gösteren tipik bir asidoz (Kussmaul) solunumudur. Sıvı yüklenmesi varsa akciğer ödeminin bir göstergesi olarak bazallerde hakim yaş raller duyulabilir. Kronik üremiklerde plevra frotmanı da saptanabilir. Böbrek yetersizlikli hastalarda hipertansiyon çok sık rastlanan bir bulgudur. Bu hipertansiyon ya altta yatan böbrek hastalığına bağlıdır veya esansiyel hipertansiyon böbrek yetersizliğine yol açmıştır. Kardiyak oskültasyonda hem anemiye bağlı, hem de hipertansiyonun yaptığı degeneratif kapak lezyonlarına veya iskemik kalp hastalığına ya da kardiyomiyopatiye bağlı üfürümler duyulur. Bu hastalarda perikard frotmanı ve sıvı yüklenmesi varsa, ventriküler gallop saptanabilir. Üremiklerin konuşması sırasında nefeste yoğun bir amonyak kokusu duyulur. Ağızda yaralar (üremik stomatit), gingiva kanamaları ve dehidratasyona bağlı dil kuruluğu da oldukça sıktır. Batın muayenesinde amiloidozu bulunan hastalarda hepatosplenomegali, üremik kalp yetersizlikli hastalarda da konjestif hepatomegali sık rastlanan bulgulardır. Primer hastalık polikistik böbrek ise çoğu kez her iki böbrek kolik bölgelerde palpe edilebilir. Özetle: Üremik sendrom vücuttaki tüm organ ve sistemleri etkilediği için genel fizik muayenede çok sayıda ve farklı bulgular saptanabilir. Mamafih, diyaliz imkanlarının giderek artmasına ve hastaların erken dönemde diyalize alınmasına bağlı olarak bu semptom ve bulguların belirgin olduğu tabloda hekime gelen üremiklerin sayısı giderek azalmaktadır. Üriner sistemin fizik muayenesi: Üriner sistemin fizik muayenesi (prostat muayenesi dışında) günlük pratikte genellikle hekime fazla yardımcı olmaz. Bu durumun ana nedeni dış genital organlar hariç tutulursa üriner sistem organlarının derinde yerleşmeleri ve böylece pozitif bulguları gizlemeleridir. Yine de, fizik muayenenin genel prensiplerine riayet edilmesi bazen hekim için yol gösterici olur. İnspeksiyon: Böbrek hastalıkların inspeksiyonda bulgu vermesi çok sıradışı bir olaydır. Bazen çok fazla büyümüş polikistik veya hidronefrotik böbrekler ya da tedavi edilmemiş hipernefromalar kolik bölgelerde bir kabarıklık şeklinde dikkati çekebilir. Palpasyon: Sağlıklı böbreklere palpasyonla ulaşılması güçtür. Karaciğerin altında olduğundan dolayı sağ böbrek biraz daha aşağıda yerleşmiştir. O nedenle, bazen zayıf, çok doğum yapmış ve bu nedenle karın duvarı gevşemiş kadınlarda sağ böbrek palpe edilebilir. Guyon usulü palpasyon: hasta karın kaslarının gevşemesi için dizleri bükülmüş bir durumda yatırılır ve başının altına bir yastık konur. Daha sonra yatağın sağ yanına geçilir. Sağ böbreği palpe etmek için sol elin iç yüzü arkada kostolomber çukura; sağ el ise, parmak uçları rektus kasının dış kenarının kosta yayını kestiği yere gelecek şekilde karına uygulanır. Sonra hastaya derin ve seyrek soluk alıp vermesi söylenir. Arkadaki el devamlı şekilde öne doğru bastırırken inspiryum biter bitmez üstteki el arkadaki ele ve kosta yayının altına doğru bastırılır İnspiryum sırasında aşağıya inen palpabl böbrekler iki el arasında hissedilebilir. Özetle: her iki böbreğin şahsın sağ tarafında durularak yapılan muayenesinde sol el arkadan öne doğru itmekte, sağ el ise palpe etmektedir. Hastanın sol tarafında durularak palpasyon yapılırsa bu sefer sağ el öne doğru itici, sol el ise palpe edici olarak görev yapar. Ekspiryumda palpe edilen böbrek tekrar yerine döner. İsrael usulü palpasyon: bu muayene şeklinde muayene edilecek böbreğin bulunduğu yan yukarıya gelecek şekilde, hasta diğer tarafına yatar. Ballotman: bir diğer palpasyon yöntemidir. Burada üstteki el karına doğru basınç yaparken, arkadaki el parmaklarının lomber bölge yüzeyinden ayrılmadan yapacağı ani öne doğru vuruşlar böbreğin öndeki ele gelip çarpmasını sağlayabilir. Perküsyon: Böbreklerin hassas olup olmadığını ortaya çıkarmak için yapılır. Bu amaçla elin dış kenarı ile lomber bölgeye orta sertlikte vurulur Böbrekte hassasiyet varlığında hasta aniden irkilir ve ağrı duyduğunu ifade eder. Tek taraflı lomber ağrıdan yakınan hastada perküsyona önce hassas olmayan taraftan başlamalı, daha sonra hassas bölgeyi perküte etmelidir. Bir diğer perküsyon şekli yumruk yapılmış elin dış tarafının kostorvertebral açıya yerleştirilmesinden sonra bu el üzerine yumruk yapılmış diğer elin dış kenarı ile vurulmasıdır. Oskültasyon: Böbreğin oskültasyonu günlük pratikte hekime çok yardımcı olmaz. Arteriyovenöz fistül varlığında üfürüm ortaya çıksa bile bu üfürümün lomber bölgeden duyulması güçtür. Öte yandan göbeğin her iki yanında transvers bir trajeyi dinlemek renal arter stenozu tanısı için değerlidir. Üreterlerin muayenesi: Anatomik durumu nedeniyle üreterleri muayene etmek mümkün değildir. Ancak hassas noktaların araştırılması bazen üreter taşları hakkında kabaca fikir verir. Üreterlerin fizyolojik darlıkları bu organın hassas noktalarını oluşturur. Böbrek pelvisinden çıktıktan hemen sonra, spina ilyakalar hizasında pelvis kenarını geçerken ve mesaneye girdiği noktalarda bulunan bu 3 adet darlık üreter taşlarının en sık takıldığı noktalardır. Karın muayenesi ile üreterin üst ve orta darlıkları hakkında fikir sahibi olmak mümkündür: Göbeğin sağ ve solunda rektus kaslarının kenarında üst üreter noktası bulunur; spina ilyaka anterior superiorları birleştiren çizginin sağ ve sol 1/3 dış noktaları da orta üreter noktalarına tekabül eder. Alt üreter noktası hakkında ancak tuşe rektal sonucunda bilgi edinilebilir. Mesanenin muayenesi: İnspeksiyon: mesanede idrar retansiyonu bulunduğu zaman dolu idrar kesesini simfis pubis üzerinde bir kabarıklık şeklinde görmek mümkün olur. Böyle bir kabarıklığı görebilmek için mesanede hiç değilse 500 ml civarında idrar bulunmalıdır. Böyle bir bulgu akut idrar retansiyonundan ziyade, kronik retansiyonu düşündürür, çünkü akut idrar retansiyonunda mesane bu kadar büyümeden önce şiddetli ağrı ve miksiyon hissi ortaya çıkar, bu dramatik tablodaki hastaya mutlaka bir şekilde müdahale edilir ve mesane boşaltılır. Palpasyon: idrar retansiyonu dolayısı ile büyümüş mesane simfis pubis üzerinde bir elma veya portakal büyüklüğünde palpe edilebilir (glob vesikal). Mesanenin palpe edilebilmesi için içerisinde en azından 150 ml. idrar olması gerekir. Kronik retansiyona uğramış mesaneler bazen çok daha büyük boyutlara ulaşabilir. Değişik etyolojili nörojenik flask (cidarları gevşek) mesaneleri palpasyon ile hissetmek güç olabilir. Çok şişman kimselerde de mesanenin palpasyonu güçtür. Nörojenik mesane söz konusu değilse palpasyon hastada idrar yapma isteği uyandırır. Perküsyon: sağlıklı insanlarda mesane perküsyonun bir değeri yoktur. Ancak idrar retansiyonu nedeniyle mesanesi büyümüş kimselerde ksifoidden başlayarak yapılan ışınsal perküsyonda üst kenarının açıklığı aşağıya doğru bakan bir matite alınabilir. Özellikle nörojenik flask mesanesi bulunan ve bu nedenle palpasyonda net bilgi edinilemeyen hastalarda mesane perküsyonu değerli bir muayene yöntemidir. Sistitli mesanenin perküsyonu ağrılıdır ve sıkışma hissine yol açar. Prostatın muayenesi: Prostat genital sisteme ait bir organ olduğu halde, patolojileri üriner sistem problemlerine yol açabilir; o nedenle muayenesi hakkında burada kısaca bilgi verilecektir. Prostatın muyenesi rektal tuşe ile yapılır. Tuşe yapmak için hasta diz-dirsek pozisyonunda bulunmalı veya muayene masasında bir yana dönerek dizini karnına doğru çekmeli ya da bir masaya dayanarak öne doğru abanmalıdır. Büyüklüğü: ortalama bir prostatın uzunluk ve genişliği 4 cm’dir; prostatın akut infeksiyonlarında, hiperplazilerinde ve kanserlerinde boyutları artar. Kıvamı: normal prostat dokusu sertçe bir lastik kıvamındadır. Uzun süre cinsel ilişkide bulunmamış kimselerde ve drenaj bozukluğunun geliştiği kronik prostatit olgularında prostat yumuşar. Kronik infeksiyonlara veya tümörlere bağlı olarak da sertleşir. Prostat taşlarının varlığında da çok sert bir prostat palpasyonu bulgusu vardır. Yüzeyi: normal prostatın yüzeyi düzgündür, nodül içermez. Tüberkülozda, tümörlerde ve prostat taşlarında yüzeyin düzgünlüğü bozulur ve nodüller saptanabilir. Mobilitesi: sağlıklı insanlarda prostatın çok az bir mobilitesi vardır, ilerlemiş kanserlerde çevre dokuya invazyon nedeni ile prostat tamamen fikse bir hale gelir. Duyarlılığı: normal prostat dokusu hassas değildir; akut prostatitlerde palpasyon ile duyarlık saptanabilir.—–Ayrıca prostat masajı sırasında penisten sekresyon gelip gelmediğine dikkat edilir. Prostattan elde edilen sekresyonda lökosit saptanması değişik etyolojili prostatitleri akla getirir. Bu sekresyonun gram boyası ile boyanması ve elde edilen sekresyonun kültürü tanı için yararlıdır. Akut prostatiti olanlarda masaja bağlı olarak bakteriyemi ortaya çıkması riski vardır. Üretranın muayenesi: Kadınlarda üretrayı muayene etmek anatomik olarak mümkün değildir. Erkek hastalarda penisin muayenesi ile üretra hakkında kısmen fikir edinilir. Penisin inspeksiyonunda özellikle mea çevresinde aktif ülserler görülmesi veneryel hastalıklara, yüzeyel vesiküllerin görülmesi ise herpes simplekse işaret edebilir. Üretral akıntının saptanması çoğu kez gonoreye veya nongonokoksik üretrite ya da chlamydiae infeksiyonuna bağlıdır. Penis inspeksiyonunda en dikkat edilecek noktalardan biri meanın pozisyonudur. Mea bazen penisin tam ucunda değil, ancak dorsalinde (epispadiyas) veya ventralinde (hipospadyas) bulunabilir. Hipospadyasta çoğu kez üretral orifis stenotiktir. Penisin palpasyonu ile bir fibröz plağın palpe edilmesi Peyronie hastalığını, palpasyon sırasında ağrı duyulması da üretrit ve periüretriti, üretra boyunca ağrısız sertlikler ise striktür veya karsinomu gösterebilir. ————————————————————————————————————- 12 – Nefrotik Sendrom Primer ve sekonder glomerülopatilerin seyri esnasında ortaya çıkabilen bir durumdur. Nefrotik sendrom bileşenleri: Proteinüri >3.5 gr/gün, hipoproteinemi, yaygın ödem, hiperlipidemi, lipidüri, diğer metabolik bozukluklar. Glomerül hastalıkların klinik görünümleri: Asemptomatik: Proteinüri; 150 mg – 3 gr/gün. Hematüri; >2 eritrosit (her bir büyük alanda). Nefritik sendrom: oligüri, hematüri (eritrosit silendirleri), proteinüri (<3g/gün), ödem, hipertansiyon. Hızlı ilerleyici GN: Böbrek yetersizliği: günler/haftalar içerisinde gelişir. Proteinüri (<3g/gün), hematüri (eritrosit silendirleri) görülebilir. Kan basıncı normaldir. Makroskopik hematüri: Kahve renkli ya da kırmızı ağrısız pıhtı içermeyen hematüri vardır. Ataklar arasında asemptomatik proteinüri ve hematüri vardır. Nefrotik sendrom: proteinüri (> 3.5 g/gün), hipoalbuminemi (< 3.5 g/dl), ödem, hiperkolesterolemi, lipidüri görülür. Kronik glomerulonefrit: hipertansiyon, böbrek yetersizliği, proteinüri (> 3g/gün) görülür. Böbrek boyutları küçülmüştür. Protein atılımının normal değerleri: Erişkinlerde; <150 mg/gün. Çocuk ve adölesanlarda; <250 mg/gün. Protein atılımı şu durumlarda geçici olarak artabilir; gebelik, ateş, egzersiz, konjestif kalp yetmezliği, albümin infüzyonu, vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin). Sülfosalisilik asit testinde evreler: 0: Bulanıklık yok; 0 mg/dl. Eser: Hafif bulanıklık var; 1-10 mg/dl. 1+: Arkasından yazının okunabildiği bulanıklık var; 15-30 mg/dl. 2+: Beyaz zemin üzerindeki koyu siyah çizgilerin görülebildiği beyaz bulut var; 40-100 mg/dl. 3+: Koyu siyah çizgilerin görülemediği ince presipitasyonlu beyaz bulut var; 150-350 mg/dl. 4+: Kaba presipitasyon var; >500 mg/dl. Charge selektivite: heparan sülfat proteoglikanlar >> endotelyal hücreler ve gbm’da negatif yük >> anyonik proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi >> 60.000-150.000 dalton arasındaki proteinlerin geçişini engeller. Size selektivite: endotelyal hücreler arasındaki pencereler (375-400 Å) >> GBM’daki porlar (40-45 Å), epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları (slit diyafram) >> 150.000 daltonun üzerindeki proteinlerin geçişini engeller. Total protein/kreatinin oranı: Total protein/kreatinin (mg/mg) = proteinüri (gr/gün/1.73 m2). Sınırlamaları: kreatinin atılımından etkilenir, 3.5 gr/gün üzerindeki proteinürilerde hata oranı artar, proteinürideki gün boyu değişiklikleri yansıtmaz. Fizyopatoloji: Tüm proteinler idrarla eşit derecede kaybedilmez. Proteinlerin molekül ağırlığı arttıkça idrarla kaybedilme oranları azalır. İdrarla en fazla albümin, IgG gibi orta molekül ağırlıklı proteinler kaybedilir. Proteinüriye yanıt olarak karaciğerde protein yapımı artar. Orta molekül ağırlıklı proteinlerin plazma konsantrasyonu azalır. Büyük molekül ağırlıklı proteinlerin plazma konsantrasyonu artar. Proteinüri >> hipoalbüminemi >> onkotik basınç azalır >> ödem oluşur. Onkotik basıncın azalması >> kc’de lipoprotein sentez artışı >> hiperlipidemiye sebep olur. Lipolitik aktivitenin azalması >> hiperlipidemiye sebep olur. Effektif arteriyel kan volümünde azalma sonucu baroreseptörler uyarılır. Bunun sonucunda RAAS, katekolaminler, endotelin I ve ADH artar. Renal vazokonstriksiyon, sodyum reabsorpsiyonu, su reabsorpsiyonu ve artmış susama hissi sonucu ödem oluşur. Nefrotik sendromun kliniği: Tam idrar analizi: Miktar; normal veya azalmış. Dansite; normal veya artmış. Proteinüri; >3.5gr/gün. Mikroskobi; eritrositüri, lökositüri, silendirler. Lipidüri: polarize ışık. Ödem: yaygındır. Anazarka tarzında olabilir. Kolay godet bırakır. Nefrotik sendromda laboratuvar: Azalanlar; total protein, albümin, transferrin. Artanlar; total kolesterol, trigliserid, VLDL, LDL, fibrinojen. HDL; normal/artmış/azalmış olabilir. Sedimentasyon;artmış/normal olabilir. T3, T4; normal/azalmış olabilir. TSH; normal. Protein elektroforezi: albümin azalmıştır, alfa1 globülin artmıştır veya normaldir, alfa2 globülin artmıştır, beta globülin artmıştır veya normaldir, gamma globülin azalmıştır. Nefrotik sendromlu hastaya yaklaşım: Etyolojinin saptanması, histopatolojik lezyonun belirlenmesi, komplikasyonların araştırılması, prognozun değerlendirilmesi, konservatif ve spesifik tedavi. Etyolojiye göre primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Sekonder nefrotik sendrom nedenleri: İnfeksiyonlar: Bakteriyel; streptokok, stafilokok, tbc, sfiliz, lepra. Viral; hepatit B ve C, CMV, Epstein-Barr, HIV. Helmintik; şistosomiazis, filariazis. Protozoal; malarya, toksoplazmozis. Maligniteler: Soliter; akciğer, kolon, mide, meme, böbrek, serviks, over, prostat, pankreas. Lenfoproliferatif; lösemi, lenfoma, multipl myelom. Sistemik hastalıklar: diyabetes mellitus, amiloidozis, SLE, vaskülitler, kriyoglobülinemi, dermatomiyozit, sarkoidoz, miksödem: Herediter hastalıklar: alport sendromu, fabry hastalığı, nail-patella sendromu, orak hücreli anemi, konjenital nefrotik sendrom, a1-antitripsin eksikliği. İlaçlar: penisilamin, probenesid, parametadion, trimetadion, kaptopril, NSAİ ilaçlar, organik altın, eroin, bizmut, civa. Allerjenler: yılan ve böcek sokması, polenler, aşı ve serumlar. Diğer: gebelik, akselere hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, konstrüktif perikardit, vena cava inferior trombozu, renal ven trombozu, vezikoüreteral reflü, kronik transplant rejeksiyonu. Primer nefrotik sendromlar histopatolojik sınıflama: Minimal değişiklik hastalığı, mezangial proliferatif glomerülonefrit, fokal segmental glomerüloskleroz, membranöz nefropati, membranoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefropatisi. Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS): Sekonder nedenler: AIDS, Eroin alışkanlığı, NSAI ilaçlar, Morbid obezite, Orak hücreli anemi, Veziko-üreteral reflü, Renal hipoplazi. Histopatoloji: Işık mikroskubu (IM); glomerüllerin % 50’sinden azında segmental skleroz. İmmunfloresan (IF); düzensiz IgM ve C3 birikimi. Patogenez: sitokinler (TGF-β), hemodinamik faktörler, permeabilite faktörleri, ailesel eğilim (HLA). Prognoz: 10 yıllık renal sağkalım; % 25-50. Spontan remisyon seyrek, tedaviye yanıt kötü, progressif seyir vardır. Membranöz nefropati: Erişkinlerde sıktır. Pik insidans; 40-50 yaş. % 25 görülür. % 80-90 nefrotik sendrom, % 10-20 non-nefrotik proteinüri gelişir. Hipertansiyon seyrek, GFH normal veya hafif azalmış, trombotik olaylar sık. Şiddetli proteinüri vardır. % 10-20 selektiftir. Mikroskobik hematüri; % 30-50 oranında görülür. Makroskobik hematüri nadir görülür. Kompleman düzeyi normaldir. Sekonder nedenler: maligniteler, SLE, hepatit B, C, altın, D-penisilamin. Histopatoloji: IM; GBM’da diffüz kalınlaşma. IF; GBM boyunca granüler tarzda IgG ve C3 birikimi. Patogenez: immün kompleks hastalığı, HLA-DR3, DR2. Prognoz: 10 yıllık renal sağkalım; % 65-75’tir. 1/3 tam remisyon, 1/3 progressif seyir, 1/3 hastalıklı seyir görülür. Membranoproliferatif GN (MPGN): Çocuk ve genç erişkinlerde görülür. % 10-15 oranında görülür. % 50 nefrotik sendrom, % 25 asemptomatik idrar anormalliği, % 25 akut GN gelişir. Proteinüri; non-selektif. Hipertansiyon hafif, hematüri tipiktir. GFH azalması; % 50 oranında görülür. Hipokomplamentemi: C3 azalır (%75-80), C1q ve C4 normaldir, C 5b-9 sıklıkla azalır. Persistandır. Tip II’de daha sık görülür. C3 nefritik faktör görülebilir. Sekonder nedenler: hepatit B ve C, infektif endokardit, stafilokok sepsisi, malarya, schistosoma, SLE, skleroderma, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, maligniteler. Histopatoloji: IM; GBM’da kalınlaşma, mezangial hücrelerde proliferasyon. IF; C3 birikimi. Patogenez: immün kompleks hastalığı görülür. 1/3 Tam remisyon, 1/3 progressif seyir, 1/3 alevlenmeli seyir görülür. Prognoz: Tip I; 10 yıllık renal sürvi % 60-70, nefrotik % 40, non-nefrotik % 80-90 oranında görülür. Tip II; daha kötü prognozludur. Glomerüler hastalıkların klinik değerlendirmesi: Anamnez, fizik muayene, laboratuvar bulguları, görüntüleme, böbrek biyopsi. Anamnez: böbrek hastalığının aile hikayesi, bazı ilaçlar ve toksinler, infeksiyonlar, eşlik eden maligniteler, eşlik eden sistemik hastalıklar sorgulanır. Fizik muayene: ödem, beyaz tırnak veya tırnakta beyaz bantlar (muehrcke’s bandları), ksantelazma, palpabl purpura görülebilir. Glomeruler hastalıklarda görülen idrar analiz örnekleri: Nefrotik Nefritik Kronik Ağır proteinüri Serbest yağ damlacıkları Oval yağ cisimcikleri Yağ silendirleri Değişken hematüri Hematüri Eritrosit silendirleri Değişken proteinüri Sıklıkla lökosit ve granüler silendirler Proteinüri (daha az) Geniş mumsu silendirler Pigmente granüler silendirler . Major glomeruler hastalıkların idrar sediment özelliğine göre sınıflandırılması: Nefrotik sediment Nefritik sediment Membranöz nefropati, minimal değişiklik hastalığı, FSGS, DM, amiloidozis, preeklamsi, benign nefrosklerozis Fokal Diffüz Benign hematüri, IgA nefropatisi, SLE (mezengiyal ve fokal formlar), HSP ve diğer vaskülitler, diffüz GN’lerin hafif şekilleri, herediter nefrit Hipokomplemantemik hastalıklar, postinfeksiyöz GN, SLE (diffüz proliferatif), MPGN, mikst kriyoglobulinemi, RPGN, vaskülitler, NSAID’s . Yaşa göre glomerüler hastalıkların major nedenleri: İdrar analizi Yaş <15 15-40 >40 Nefrotik Nefritik    Fokal    Diffüz Minimal değişiklik hast. FSGS Benign hematüri IgA nefropatisi HSP Hafif postinfeksiyöz GN Herediter nefrit MPGN Postinfeksiyöz GN Herediter nefrit FSGS Minimal değişiklik hast. Membranöz nefropati DM Preeklamsi IgA nefropatisi SLE Herediter nefrit MPGN SLE Membranöz nefropati DM Primer amiloidoz Minimal değişiklik hast. Benign nefroskleroz IgA nefropatisi RPGN Vaskülit . Nefritik ve nefrotik sendrom arasındaki farklar: Tipik özellikler Nefrotik Nefritik Başlangıç Ödem Kan basıncı Juguler venöz basınç Proteinüri Hematüri Eritrosit silendirlei Serum albumin Sinsi ++++ Normal Normal/düşük ++++ Olabilir veya olmayabilir Yok Düşük Ani ++ Yükselmiş Yükselmiş ++ +++ Var Normal/hafif azalmış . Nefrotik sendromla seyreden sık görülen glomerüler hastalıklar: Hastalık Birliktelik Tanıda yardımcı serojik testler Minimal değişiklik hast. Alerji, atopi, NSAIDs, Hodgkin’s hastalığı – FSGS HIV, eroin HIV antikoru Membranöz nefropati Altın, penisilamin, NSAIDs HBV, HCV, sıtma Lupus nefriti Meme, akciğer, GIS kanserleri – HBs-Ag, Anti-HCV Anti-DNA antikoru – MPGN tip-I C4 nefritik faktör C3 ↓, C4 ↓ MPGN tip-II C3 nefritik faktör C3 ↓, C4 normal Kriyoglobulinemik MPGN Hepatit C Anti-HCV, RF, C3 ↓, C4 ↓ CH50 ↓ Amiloid Myeloma Romatoid artrit, bronşiektazi, Chron hast., FMF Serum protein elektroforez, idrar immun elektroforez – DM nefropati Diğer DM mikroanjiyopati – . Nefritik sendrom sık görülen sebepleri ve özellikleri: Hastalık Birliktelik Teşhiste yardımcı testler İnfeksiyöz nedenler APSGN Farenjit, impetigo ASO, Anti DNA’az İnfektif endokardit Kardiyak üfürüm Kan kültürü, C3 Abseler Kan kültürü, normal veya artmış C3, C4 Şant Şant operasyonu Kan kültürü, azalmış C3 İnfeksiyon dışı nedenler SLE Diğer sistem bulguları ANA, anti ds DNA, azalmış C3 ve C4 IgA nefropatisi Üst solunum yolu veya gastrointestinal infeksiyon Serum Ig A artar . Glomerüler hastalıkların nefrotik ya da nefritik sendroma olan eğilimleri: Glomerüler hastalıklar Nefrotik sendrom Nefritik sendrom Minimal değişiklik hastalığı ++++ – Membranöz glomerulonefrit ++++ + Fokal segmental glomeruloskleroz +++ ++ Mezangioproliferatif glomerulonefrit ++ ++ Membranoproliferatif glomerulonefrit ++ +++ IgA nefropatisi + ++++ Kresentik glomerulonefrit + ++++ . Glomerüler hasar permeabilitede artışa sebep olur. Permeabilitede artış iki yolla progresif renal hasara sebep olur. 1-Lipidüri >> tübüler absorbsiyon ve katabolizma >> tübülointerstisyel fibrozis. 2-lipoprotein metabolizmasında bozulma >> hiperlipidemi > anormal lipoproteinler >> mezangial toksisite. Nefrotik sendrom: Proteinüri: > 3.5 g/gün, hipoalbuminemi <3.5 g/dl, ödem, hiperkolesterolemi, lipidüri. Nefrotik sendromun metabolik komplikasyonları: Negatif nitrojen balansı, koagulasyona eğilim, hiperlipidemi ve lipidüri, infeksiyonlar, diğer metabolik etkiler. Nefrotik sendrom seyri sırasında akut böbrek yetersizliği (ABY): Hipovolemiye bağlı pre-renal böbrek yetersizliği, hipovolemi ve/veya sepsise bağlı ATN, intrarenal ödem, renal ven trombozu, altta yatan glomerüler hastalığın kresentik dönüşümü, ilaçlara bağlı gelişen yan etkiler [NSAID ve ACEI’ne hemodinamik cevap, akut ellerjik interstisyel nefrit (diüretikler)]. Hızlı ilerleyici glomerülonefrit: Böbrek yetersizliği: günler/haftalar içerisinde gelişir. Proteinüri vardır; <3g/gün. Hematüri; eritrosit silendirleri görülür. Kan basıncı genellikle normaldir. Kronik glomerülonefrit: Hipertansiyon, böbrek yetersizliği, proteinüri >3g/gün vardır. Böbrek boyutları küçülmüştür. Proteinürinin GFR üzerine etkisi: 24 saatlik proteinüri; 1gr ise GFR 3ml/dak/yıl azalır. 1-3gr ise 6ml/dak/yıl azalır. 3-7gr ise 10ml/dak/yıl azalır. >7gr ise 17ml/dak/yıl azalır. Nefrotik sendromda tanı yaklaşımı: Geçirilmiş veya mevcut infeksiyon varlığı araştırılır. İlaç öyküsü araştırılır. Genç bayanlarda gebelik sebep olabilir. Diabetik nefropati açısından değerlendirilir. Amiloidoz araştırılır. Eklem bulgular, deri döküntüsü kollegen doku hastalığını düşündürmelidir (SLE gibi). Hepatit B, hepatit C, ANA, anti-DNA, serum kompleman düzeyleri (C3, C4) bakılır. Tedavi: Tedavi yaklaşımı: Sekonder patolojilerde primer nedenin tedavisi verilir. Primer nefrotik sendrom ise; diyet, semptomatik tedavi, proteinüriye yönelik diğer uygulamalar, immunsupresif tedavi, komplikasyonları önlemeye yönelik tedavi, komplikasyonların tedavisi verilir. Diyet: Tuz kısıtlanır. Doymamış yağ asitlerinden zengin diyet verilir. Protein kısıtlanır (1 gr/kg/gün), ancak aşırı kısıtlama yaılırsa malnutrisyon gelişebilir. Sebze, meyve ağırlıklı beslenme hiperpotasemi yapabilir. Bol sıvı içerikli olmalıdır diyet. Diüretik tedavi: Furosemid: hipoalbuminemi > serbest furosemid artar > tübüler protein + serbest furosemid > proteine bağlı furosemid artar > diüretik yanıtsızlık gelişir. Warfarin diüretik yanıtı kısmen düzeltebilmektedir. Human albumin: intravasküler volümü arttırır (onkotik basınç artar). Normal renal fonksiyonda idrar volümü artar. Human albumin + furosemid; furosemid yanıtı olduğu zaman etkilidir. Yanıtsızlık durumunda akut sol kalp yetmezliği ve pulmoner ödem riski çok yüksektir. Aldosteron antagonistleri: renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonuna bağlı sekonder hiperaldosteronizim vardır. Aldosteron antagonistlerinin diüretik etki dışında olumlu antiinflamatuvar etkileri vardır. Hiperpotasemi gelişebilir. Semptomatik tedavi: Gerektiği durumlarda; vitamin, mineral (bakır, çinko, demir), eritropoetin, Aktif D-vitamini, kalsiyum, tiroid hormonu, replasmanları yapılmalıdır. İmmunsupresif tedavi: Kortikosteroid, siklofosfamid, klorambusil, siklosporin, takrolimus, mikofenolat mofetil, monoklonal antikorlar (anti-CD52, anti C5 Ab, anti-B hücre Ab-rituximab), poliklonal antikorlar (ATG, ALG) verilebilir. Plazmaferez yapılabilir. Ön değerlendirme: histopatolojik tanı araştırılır. Histopatolojik skorlama yapılır; aktif lezyonlar, sklerotik lezyonlar (glomerüler ve tübülo-interstisyel) sonucunda skorlama hesaplanır. İmmunsupresif tedavi kontrendikasyonları araştırılır. Tedaviye yanıt: tam remisyon (proteinüri < 0.5 gr/gün), kısmi remisyon (proteinüri 0.5-3 gr/gün) veya yanıtsız (proteinüri >3.5 gr/gün) olabilir. Kortikosteroid: IV infüzyon uygulama; metil prednizolon1000 mg/gün/günaşırı/4 kez sonra oral prednizolon ile devam edilir. Oral prednizolon; 1 mg/kg/gün (günlük doz 80 mg’ı aşmamalıdır) başlanır, 4 hafta sonra doz azaltmaya (primer hastalığa göre süre değişebilir) başlanır. Siklofosfamid: Şu durumlarda kullanılır; steroide yanıtsızsızlık, steroid sonrası sık tekrarlama, steroid bağımlılığı, steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular (örneğin FSGS, MPGN tip II). IV infüzyon; 1 gr/haftada bir/6 doz. Oral doz; 2 mg/kg/gün (8-24 hafta). Uygulama süresi patolojiye ve hastaya göre değişebilir. Yan etkileri: ciddi infeksiyon, gonadal disfonksiyon, hemorajik sistit, kemik iliği baskılanması, mutajenik olaylar. Siklosporin: Şu durumlarda kullanılır; steroid yanıtsız, steroid sonrası sık tekrarlama, steroid bağımlılığı, steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular (örneğin FSGS), steroid + siklofosfamid yanıtsızlığı. Oral; 5 mg/kg/gün 8-24 hafta. Uygulama süresi patolojiye ve hastaya göre değişebilir. Yan etkileri: akut-kronik nefrotoksisite, hepatotoksisite, hipertansiyon, dislipidemi, santral sinir sistemi toksisitesi, hiperpotasemi, hipertrikozis. Mikofenolat mofetil (MMF): Şu durumlarda kullanılır; steroid yanıtsız, steroid sonrası sık tekrarlama, steroid bağımlılığı, steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular (örneğin FSGS, MPGN tip II), siklofosfamid ve siklosporine yanıtsız olgular. Oral; 15 mg/kg/gün 12 – 24 hafta. Uygulama süresi değişebilir. Monoklonal antikorlar: Anti-CD52 Ab, anti-C5 Ab, anti-B hücre Ab-rituximab verilebilir. Tedaviye dirençli FSGS ve MPGN tip II primer nefrotik sendromlu hastalıklarda denenmektedirler. Plazmaferez: FSGS, MPGN tip II’de yapılabilir. Sirkülasyondaki immun kompleksleri ve nefritik faktörleri hızlı temizlemek ve immunsupresif tedaviye yanıtı arttırmak amacı ile seçilmiş olgularda uygulanır. Proteinüri kontrolünde diğer yöntemler: Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-i), anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), antiinflamatuvar etki, kısmen hemodinamik etki (intraglomerüler basıncın azaltılması), NSAİİ (indometasin). Nefrotik sendrom komplikasyonları: Negatif protein dengesi-malnutrisyon, hiperkoagülabilite, tromboemboli, ateroskleroz, infeksiyon, böbrek yetmezliği (akut, kronik). Negatif protein dengesi: Klinik; adale kitle kaybı, musküler adinami, ödem artışına karşın kilo artışının olmaması. Şu durumlarda gelişir; tübüler albumin hiperkatabolizması, aşırı albuminüri, düşük protein içerikli diyet. Kötü prognoz > infeksiyon > mortalite gelişebilir. Hiperkoagülabilite – Tromboemboli: Renal ven trombozu (% 5-60); proteinürinin şiddetini arttırır ve renal patolojinin ilerlemesine neden olarak hastayı kısır döngüye alır. Pulmoner emboli (%10-20); en önemli mortalite nedenlerindendir. Ateromatöz lezyonlar ile birlikte arteryel tromboz insidansı artar. Kortikosteroidler ve yoğun diüretik uygulaması tromboemboli insidansını arttırır. Tromboemboli tedavisi: Tromboemboli varsa; akut arteryel – fibrinolitik (trombolitik) tedavi, düşük molekül ağırlıklı heparin, oral antikoagülan uygulanır. tromboemboli yoksa; profilaktik antiagregan tedavi, dipiridamol, aspirin, pentoksifilin uygulanır. Yüksek risk grubu hastalarda oral antikoagülan verilir. Hiperlipidemi tedavisi: Ateroskleroz ve kardiyovasküler risk 4-5 kat artmıştır. Diyet düzenlenir. HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (statinler; lovastatin, simvastatin, pravastatin) verilebilir. Statinler; total kolesterol, LDL, Apo B-100, trigliseridleri (TG) düşürücü ve HDL’yi arttırıcı etki yapar. Statinlerin ayrıca immunmodülatör etkileri vardır. Fibrik asit deriveleri TG düzeylerini azaltır, diğer lipid fraksiyonlarını çok etkilemez. Antilipidemik ajanlar hipoalbuminemik hastalarda ciddi nöromusküler toksik etkiye sahiptirler, hastaların bu yönden izlenmeleri ve doz ayarlaması gerekir. ACE-i ve ARB lipid profilini kısmen etkiler (Lp-a’ yı düşürür). Balık yağı TG düzeylerini az oranda düşürür. İnfeksiyon: En sık ölüm nedenidir. İmmun defekt,hipoalbuminemi ve üriner IgG kaybına bağlıdır. Pulmoner infeksiyon en sıktır. Bakteriyel, viral ve fungal infeksiyöz ajanlar sorumlu olabilir. Tedaviye yaklaşımda, nefrotoksisitesi en az, hipoalbuminemiden etkilenişimi en az, duyarlı, antimikrobik ilaçlar kullanılmalıdır. İmmunsupresif tedavi sırasında profilaksi yapılabilir. ABY: Hipovolemiye bağlı pre-renal yetmezlik (yoğun diüretik, yetersiz sıvı alımı), renal ven trombozu, akut tübüler nekroz (hipovolemi-sepsis), glomerüler patolojiye ek olarak gelişen patolojiler veya patolojik değişim, ilaçlara bağlı etkiler sonucu ABY gelişebilir. İlaçlara bağlı etkiler; sekonder allerjik interstisyel nefrit, hemodinamik etkilenme (ACE-i, ARB, NSAİ), nefrotoksisite (calcinorin inhibitörleri). Kronik böbrek yetmezliği (KBY): Nefrotik sendromun nedenine bağlı renal patolojinin progresyonu sonucu gelişir. Aşırı proteinürinin devam etmesi KBY için risklidir; 5 gr/gün üzerinde ise yüksek risklidir, 2 gr/gün altında ise düşük risk risklidir. Kontrolsüz nefrotoksik immunsupresif ilaçlar (calcinorin inhibitörleri) kullanılması KBY yapabilir. Aşırı proteinüri ile birlikte kontrolsüz hipertansiyon olması durumunda KBY gelişebilir. Tüm tedavi yaklaşımlarına dirençli nefrotik sendrom olması durumunda; nefrektomi yapılır. Nefrektomi çeşitleri; bilateral, unilateral, medikal (renal arteryel embolizasyon), cerrahi. Hastanın diyaliz ve böbrek transplantasyonuna hazırlanması gerekir. Diyaliz – Transplantasyon: Akut diyaliz uygulaması ABY’de uygulanır. Kronik diyaliz uygulaması Son dönem KBY’de uygulanır. Böbrek transplantasyonu son dönem KBY’de yapılır. Transplantasyon sonrası tekrarlama varsa; fokal segmental glomeruloskleroz, membranoproliferatif glomerulonefrit tip II gelişmiş olabilir. ————————————————————————————————————– 13 – Renal Transplantasyon Böbrek nakli; SDBY olan bir hastaya canlıdan veya kadavradan sağlam bir böbrek alınarak nakledilmesidir. En ideal tedavi seçeneğidir. Canlı (%80); 1. veya 2. derece akraba olmalıdır. Kadavra; %20 (Avrupa’da %80). Böbrek nakli ülkemizde pekçok merkezde uzun yıllardır başarıyla uygulanmaktadır, ancak vaka sayısı yetersizdir. En büyük neden organ bağışının yaygınlaşmamış olmasıdır. Böbrek nakli, SDBY’nin seçkin tedavi şeklidir. Kan grubu ve doku uyumu olmalıdır. Anne-baba ile çocuk arasında; 1 haplotip uyumu olmalıdır. Kardeşler arası uyum; anne-baba kadar olur % 50 (1 haplotip), tam uyum % 25 (full-match), uyumsuz % 25. Transplantasyon indeksi: Tercih sırası:              Mismatch (vericide olup alıcıda bulunmayan antijen): 2B + 2DR                    2 MM 1A + 1B + 2DR           2 MM 1B + 2DR                   3 MM 1A + 1B + 1DR           3 MM 1B + 1DR                   4 MM —————————————- Kan grubu uyumu: Donör:       Alıcı: O                O, B A                 A, AB B                B, AB AB              AB ————————————– Böbrek nakli için hasta seçiminde: İrreverzibl olmalı, aşağı üriner sistem normal olmalı, böbrek dışı önemli komplikasyonlar olmamalı (ciddi cerebral ve koraner arter hastalığı), presensitizasyon olmamalı, enfeksiyon olmamalı, ileo-femoral tıkayıcı damar hastalığı olmamalı, malnütrisyon, pansitopeni olmamalı, malign tümör olmamalı, verici ile ABO uygunluğu ve negatif lenfosit cross-match olmalı, yaş uygun olmalı (15-45 yaşlar idealdir). Böbrek nakli için kesin kontrendikasyonlar: ABO uygunsuzluğu, pozitif lenfosit cross-match (verici doku antijenlerine karşı sitotoksik antikorların varlığı), aktif enfeksiyon, kontrol altına alınamayan malign neoplazik hastalık. Böbrek nakli için riskli durumlar: Alıcıda primer oxalozis, fabry hastalığı (α-galaktozidaz eksikliği), diabetes mellitus, amiloidozis, nefrokalsinozis, gaucher hastalığı, peptik ülser, kollajenözler (lupus nefriti), HBs Ag pozitifliği, yaş (<15 ve >45). Böbrek naklinden önce bilateral nefrektomi yapılması gereken durumlar: Tıbbi tedavi ile kontrol altına alınamayan şiddetli hipertansiyon, enfekte böbrekler ve belirgin VUR, polikistik böbrekler, Anit-GBM antikorları ile oluşan glomerülonefrit, aşırı hematüri, massif proteinüri. Canlı verici (donör) seçiminde kriterler: Her iki böbreği de sağlam olmalı. 18 yaşını geçmiş olmalı ve gönüllü olmalı. 60 yaşın üstü uygun aday değildir. Üriner sistem taş hastalığı olmamalı.Vericide sistemik Hastalık olmamalı; hipertansiyon, diabet, malignite, Tbc, lupus, atheroskleroz. HBs Ag ve anti-HIV negatif olmalıdır. Kadavra böbrek vericisi seçimi: Maksimum yaş 65 olmalı. Primer böbrek hastalığı olmamalı. Şiddetli hipertansiyon olmamalı. Yaygın viral veya bakteriyel enfeksiyon olmamalı. Diabetes mellitus, SLE olmamalı. Sıcak iskemi süresi 60 dk geçmemeli. Beyin ölümü gerçekleşmeli; spontan solunum yok, beyin sapı refleksleri alınmıyor. Böbreklerin korunması: Basit hipotermik koruma, perfüzyon makinası ile koruma yapılabilir. İmmünosupressif tedavi: Steroidler, azathiopurine veya mikofenolat mofetil (cell cept), calcinörin inhibitörleri (Cy-A veya tacrolimus), antilenfositik globulin (ATG, ALG), monoklonal antikorlar (OKT3). Transfüzyon sonrası cerrahi komplikasyonlar: 1-Ürolojik komplikasyonlar (%15): obstrüksiyon (kan pıhtısı, üreter nekrozu), üriner enfeksiyon, idrarın extravazasyonu, fistül oluşması, hidrosel. 2-Vasküler komplikasyonlar: anostomoz yerinden kanama, arteryel tromboz, renal arter darlığı. 3-Yara enfeksiyonu (%2). 4-Lenfosel (%2-18). Transfüzyon sonrası medikal komplikasyonlar: Renal komplikasyonlar: akut tübüler nekroz, rejeksiyonlar, glomerülonefrit, spontan graft rüptürü, konjenital veya metabolik hastalıkların nüksü. Sistemik komplikasyonlar: hipertansiyon, enfeksiyonlar, diabetes mellitus, malignite, aseptik kemik nekrozu, GIS komplikasyonu, immünosupressif ilaç komplikasyonları, arterioskleroz, hematolojik komplikasyonlar, göz komplikasyonları. Rejeksiyonlar: Hiperakut rejeksiyon, accelere rejeksiyon, akut rejeksiyon, kronik rejeksiyon. Akut rejeksiyonlar: En sık görülen rejeksiyon türüdür. Genellikle ilk 3 ay içinde görülür. Genellikle tedaviye iyi cevap verir. Kesin tanı biyopsi ile konur. Cy-A nefrotoksisitesi ile karışır. Klinik: oligüri, ateş, hipertansiyon, kilo alma, greftte duyarlılık ve şişme. Laboratuar: üre-kreatinin yükselmesi, lökositoz, trombopeni, proteinüri, lenfositüri, idrar sodyumunda azalma, serumda b2 mikroglobulin artışı, sintigrafide kanlanmada azalma. Kronik rejeksiyonda rol oynayan faktörler: 1-İmmunolojik faktörler. 2-Non-immunolojik faktörler; donör lezyonları, iskemi, enfeksiyonlar (pyelonefritler), nefrotoksisite (siklosporin A, tacrolimus), obstrüksiyon, metabolik hastalıklar (diyabet, dislipidemi), de novo glomerulonefritler, donör yaşı, CMV. Transfüzyonda ölüm sebepleri: Kardiyovasküler komplikasyonlar (%40), infeksiyonlar (%30-40), rejeksiyon (%5-10), cerrahi tekniğe bağlı (%5), gastrointestinal komplikasyonlar (%5), çeşitli komplikasyonlar (%10). —————————————————————————————————————— 14 – Sekonder Glomerüler Hastalıklar Sistemik hastalıklarda böbrek tutulumu: Sistemik lupus eritematozus, henoch-schönlain purpurası, goodpasture sendromu, periarteritis nodosa, aşırı duyarlılık anjiti, allerjik granulamatöz anjiti, wegener granülomatozu, mikst konnektif doku hastalığı, romatoid artrit, akut eklem romatizması, sjögren sendromu, sarkoidozis, esansiyel kriyoglobulinemia, waldenström makroglobulinemiası, multipl myeloma, amiloidozis. 1-Karaciğer hastalıkları ile birlikte görülen glomerüler hastalıklar; hepatitis B, siroz. 2-Neoplazmalarla birlikte görülen glomerüler hastalıklar. 3-Enfeksiyon hastalıkları ile birlikte olan glomerüler hastalıklar; enfektif endokardit, shunt nefriti. 4-Heredofamilyal hastalıklarla birlikte görülen glomerüler hastalıklar; diabetik glomerülopati, konjenital nefrotik sendrom, fabry hastalığı, orak hücre hastalığı, nail patella sendromu, kor pulmonale ve siyanotik, aşırı obezite, konjenital kalp hastalıkları, alport sendromu. Sistemik lupus eritematosus (SLE): Etypoloji tam olarak bilinmemekle birlikte otoimmun mekanizmalar sonucu oluştuğu bilinmektedir. Dokularda otoantikor immun kompleks birikimi vardır. 15-35 yaş, kadınlarda (%30) hakimdir. Multisistem tutuluş vardır. Remisyon, eksaserbasyonlar ile seyreder. Prevalans; 100000’de 15-50. Etyoloji – Patogenez: 1-Genetik bozukluk: tek yumurta ikizlerinde, aynı aile fertlerinde birden fazla SLE oluşu. 2-Çevrenin etkisi: viral enfeksiyon sonrası artar. Barsak bakterilerinin duvar yapısında fosfolipid B hücrelerinin aktivitesini arttırır. Ultraviole DNA antijenitesini arttırır. 3-Sex hormonları: östrojenler antikor cevabını azaltır. Testesteron antikor cevabını azaltır. 4-Anormal humoral immunite artışı vardır. Celuler immunite azalır. T hücrelerinin satımı azalır. 5-İlaçlar; sulfonamid, antiaritmik ilaçlar, Tbc ilaçları. 6-Emosyonel travma.—–Sonuçları; vücut dokuları hücrelerine karşı antikor yapımı artar, immun kompleksleri arttırır. İmmun kompleks dokularda birikir. SLE tanı kriterleri: 1-Malar raş: yüzde kelebek şeklinde döküntü olmasıdır. Nazolabial kıvrımların katılmadığı, deriden kabarık veya düz ve malar çıkıntıların üzerinde yer alan sabit kelebek biçimli eritemdir. 2-Diskoid raş: folliküler tıkaçlar ve adheran keratotik kabuklanma gösteren, eritemli, deriden kabarık yama şeklindeki lezyonlardır. Eski lezyonlarda atrofik skarlaşma olabilir. 3-Fotosensitivite bulguları: güneş ışığında anormal reaksiyon olarak gelişen deri döküntüsü (hikayeden veya hekimin gözlemi) vardır. 4-Oral ülserler: doktor tarafından saptanan genellikle ağrısız oral veya nazofaringeal ülserasyondur. 5-Artrit: hassasiyet, şişme ve effüzyon ile karakterli ve en az iki eklemi tutan non-eroziv artrit vardır. 6-Serozit: Plörit; inandırıcı bir plevral ağrı hikayesi veya plevral frotman sesinin duyulması veya plevral effüzyon saptanmasıdır. Perikardit; EKG bulgusu, perikard frotmanı veya perikardial effüzyon bulguları olmasıdır. 7-Renal hastalık: 0.5 g/günden fazla inatçı proteinüri (veya +++ proteinüri) olmasıdır. Eritrosit, hemoglobin granüler silendirleri veya karışımları görülebilir. 8-Nörolojik hastalık: Konvülsiyonlar; ilaç kullanımı ve üremi, ketoasidoz elektrolit dengesizliği gibi metabolik bozukluklar olmadan gelişmesidir. Psikoz; ilaç kullanımı ve üremi, ketoasidoz ve elektrolik dengesizliği gibi metabolik bozukluklar olmadan gelişmesidir. 9-Hematolojik bozukluk: Hemolitik anemi (retikülositozis ile birlikte) görülebilir. Lökopeni görülebilir; 2 ya da daha çok kez 4000/mm3’den az hücre saptanması. Lenfopeni görülebilir; 2 ya da daha çok kez 1500/mm3’den az hücre saptanması. Trombositopeni görülebilir; ilaç kullanımı olmaksızın, 100000/mm3’den az trombosit olması. 10-İmmunolojik bozukluk: Pozitif LE fenomeni görülebilir. Anti-DNA; native (ds)-DNA’ya karşı yüksek titrede antikor görülebilir. Anti Sm; Sm nükleer antijene karşı yüksek titreden antikor görülebilir. En az 6 ay pozitifliği olan ve sifilizde kullanılan VDRL testi pozitifliği ve treponema pallidum immunobilazyon veya flöresan treponemal antikor absorpsiyon testi ile bunun sifilize bağlı olmadığının saptanmasıdır. 11-Antinükleer antikor: ilaçların sebep olduğu lupus sendromu ile ilgili ilaçlar olmadan herhangi bir zamanda immünofloresan veya eşdeğeri bir yöntemli yüksek antinükleer antikor titrasyonunun saptanmasıdır. SLE’de otoantikorlar: Antinuclear antibodies, anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), antihistone, anticardiolipin, antierythrocyte, antiplatelet, antilymphocyte, antineuronal. Klinik belirtiler: Sistemik: yorgunluk, keyifsizlik, ateş, anoreksia, bulantı, kilo kaybı. Kas-iskelet: eklem ağrısı, kas ağrısı, poliartrit, el deformiteleri, miyopati, miyozit, kemikte iskemik nekroz. Deri: malar rash, diskoid rash, fotosensitivite, oral üsler. Diğer döküntüler; makülopapüler, ürtiker, büllöz, subakut kutanöz lupus, alopesia, vaskülit. Hematolojik: anemi (kronik hastalıklar yoktur), hemolitik anemi, lökopeni (<4000/mm3), lenfopeni (<1500/mm3), trombositopeni (<100.000/mm3), sirküle antikoagülan, splenomegali, lenfadenopati. Nörolojik: organik beyin sendromu, psikoz, nöbet, periferal nöropati. Kardiyopulmoner: plörezi, pericardit, myocardit, endocardit (libman-sacks), plevral efüzyon, lupus pnömoniti, interstisyel fibrozis, pulmoner hipertansiyon, ARDS/hemoraji. Renal: proteinüri >500 mg/gün, nefrotik sendrom, renal yetmezlik. Gastrointestinal: anoreksia, bulantı, hafif ağrı, diyare, vaskülit, assit, anormal karaciğer enzimleri. Trombozis: venöz, arteryel. Göz: retinada vaskülit, konjonktivit/episklerit, sicca sendromu. Hastanın SLE araştırma amacıyla sorgulanması: Hiç, eklemlerinizde 3 aydan uzun süren ağrı ve şişme oldu mu? Soğukta parmaklarınızda solukluk, hissizlik, rahatsızlık olur mu? Hiç, ağzınızda 2 haftadan uzun süren ağrı oldu mu? Hiç, ağzınızda yara gördünüz mü? Hiç, kan sayımlarınızda anormallik (lökopeni, trombositopeni) olduğu söyledi mi? Hiç, yanaklarınızda 1 aydan uzun süren kızarıklık oldu mu? Güneşte kaldığınızda cildinizde kızarıklık ve kabarıklık olur mu (güneş yanığı değil)? Hiç, birkaç günden uzun süren, derin nefes almakla artan yan ağrınız oldu mu? Hiç, idrarınızda albumin çıktığı söylendi mi? Hiç, saçlarınızda sizi rahatsız eden aşırı bir dökülme oldu mu? Saçınız yastığa dökülür mü? Hiç, havale (nöbet) geçirdiniz mi? SLE’lu olgularda sık görülen laboratuar bulguları: ANA pozitifliği, kompleman düşüklüğü, lökopeni, anti-dsDNA, anemi, proteinüri, anti-fosfolipid antikorları, poliklonal gamopati, anti-Sm antikoru. Lupus nefriti tanısı: Proteinüri > 0.5 gr/gün ve anormal idrar sedimenti vardır. İnaktif form; sadece eritrositler görülür. Aktif form; eritrositler, eritrosit silendirleri ve diğer hücresel silendirler görülür. Çok aktif form; eritrositler, eritrosit silendirleri, hyalen ve geniş silendirler görülür. Lupus nefriti: Sınıf Histolojik tip Sıklık Klinik bulgular I Normal veya minimal hastalık – – II Mezangial glomerülonefrit (GN) 10-15 Minmal proteinüri, minimal hematüri III Fokal proliferatif GN 10-15 Proteinüri, hafif hematüri IV Diffüz proliferatif GN 40-45 Proteinüri, nefrotik sendrom, hematüri, eritrosit silendirleri, böbrek yetmezliği, hipertansiyon V Membranöz GN 25 Proteinüri, nefrotik sendrom, hematüri, hipertansiyon V. Sınıf lezyonlar kendi içinde Va (I ve V. Sınıf lezyonların bir arada olması), Vb (II ve v birlikte), Vc (III ve V birlikte) ve Vd (IV ve V birlikte) olmak üzere 4 gruba ayrılır. . Aktivite indeksi: Glomerüler lezyonlar; hücresel proliferasyon, fibrinoid nekroz/karyoreksis, hiyalen trombüsler, hücresel kresentler, lökositik eksüdasyon. Tübülointerstisyel lezyonlar; mononükleer hücre infiltrasyon. Kronisite indeksi: Glomerüler lezyonlar; glomerüloskleroz, fibroz kresentler. Tübülointerstisyel lezyonlar; tübüler atrofi, intrestisiyel fibrozis. Sessiz lupus nefriti: Böbrek biyopsisinde proliferatif lupus nefriti varlığına rağmen, böbrek hastalığının klinik göstergelerinin bulunmamasıdır. Seyrek rastlanan bir durumdur. Olguların çoğunda bir süre sonra klinik renal tutulum ortaya çıkar. Uzun süreli renal prognoz oldukça iyidir. Renal biyopsinin faydaları: Tanı; doğru histolojik tanı, renal hastalıkla prezantasyon, sessiz lupus nefriti tanısında fayda sağlar. Prognoz; WHO sınıfının saptanması, aktivite ve kronisite indeksleri, tedavi planının belirlenmesinde fayda sağlar. Lupus benzer sendrom (lupus like sendrom) (LLS): 1-Cilt hastalıkları: polimorf ışık döküntüleri, rozasea, yüz telenjiektazisi, pemfigus entematosus, liken planus. 2-İlaca bağlı lupus eretemartosus: A-LLS yaptığı kesin olan ilaçlar; hidralazin (ANA %25-30 pozitiftir, %10’unda LLS meydana gelir), prokainamid (ANA %50-70 pozitiftir, %20’sinde LLS meydana gelir), izomazid. B-LLS ile ilgili çok muhtemel ilaçlar; fenitoin, hidantoin, klorpromazin, metildopa, penisillamin, kinidin, propisil, proktolol, lityum tuzları, nitrofurantoin. C-LLS ile ilgisi şüpheli ilaçlar; krortalidon; sulfonamidler. 3-Ateş, LAP, artalji, artrit, plörazi, perikardit sık, nefrit tulusu yoktur: ilaç anemnezi vardır, ilaç kesilince 15 günde iyileşme görülür. ANA (+), anti DNA (-),VDRL (+), coombs (+), RF (+). Anemi, lökopeni, trombopeni görülebilir. LBT testi; normal ciltte (-). Kötü renal prognoz: Yüksek kreatinin düzeyi, hipertansiyon varlığı, nefrit alevlenmeleri, proteinüri derecesi. Lupus nefritinin klinik izlemi: Kompleman düzeyleri, anti-dsDNA titresi, idrar sedimenti, proteinüri, GFH bu amaçla kullanılan belirteçlerdir. Diğer serolojik testler: Kompleman Düzeylerinin klinik önemi vardır; CH50, C3, C4. Dolaşan immün kompleks ve kryoglobülinler’in klinik önemi tartışmalıdır. Lupus band testinin klinik önemi yoktur. Antifosfolipid antikorların klinik önemi vardır. SLE’de tedavi: SLE; hafif vakalar ve ağır-akut-sistemik tutuluşlu SLE vakaları olmak üzere 2 kısımda tedavi edilir. Hafif SLE’de tedavi: NSAİD-salisilatlar verilir. Kortizon kullanılmaz. Antimalaryal ilaç; hidraksiklorokin 400 mg/gün cilt lezyonlarında 1-2 haftada iyilik meydana gelir. Lokal kortizonlu pomad ve A vitamini güneş ışınlarından korunma sağlar. Destekleyici tedavi: istirahat, beslenme, ilaç yasağı, psikoterapi önerilir. Ağır SLE’de tedavi: renal, SSS, hematolojik, seroza tutuluşu vardır. 1-2 mg/kg/gün prednisolon 8-12 saatte bir 2-3 gün sonra sabah tek doza geçilir. Nefritte önce 3-5 gün 1 gm/gün IV metilprednizolon (MP) verilir. CNS’de 3-5 gün 1 gm/gün IV pulse MP sonra 120 mg/gün oral devam edilir. Kortizon çok yavaş düşürülür, bu ise klinik – laboratuar parametrelerle yapılır, rebound olursa önce iki doza çıkılır. İnfeksiyon tedavisi yapılır. Vitaminler, kalsium (1500 mg/gün) verilir. Kortizon yan etkilerinde; azathiopurin, siklofosfamid >2-3mg/kg/gün, siklosporin A >5mg/kg/gün verilebilir. Azaltılmış kortizon ile birlikte oral olarak 2-3 ay gibi kısa sürelerde kullanılabilir. Siklofosfamid kısa süreli tedaviden sonra IV pulse, bazen de IV MP pulse tedavisi ile değişimli olarak verilir. Plazmaferez (immun absorbsiyon), hemodiyaliz ve transplantasyon yapılabilir. Henoch – Schönlein Purpurası (HSP): Schönlein purpura ve atralji vardır. Henoch; GİS ve renal tutulması tanımladı. Sonra bu iki tanım birleştirildi. Sıklık; 18/100.000 (14 yaşına kadar), 0.8/100.000 (15 yaş ve üzeri). Etyoloji; bilinmemektedir. Başlıca predispozan faktörler; üst sol yol infeksiyonu (b hemolitik stimulasyonu), ilaçlar, allerji (antijenik bir stimulasyon), immunite bozuklukları. Patogenez; ciltte, böbrek, mezenşiumda IgA depolanması ve daha az IgG depolanması olmaktadır. Klinik: Cilt tutulumu (%100): eritemli, maküler, papuler deriden belirgin cilt lezyonlarıdır, santrpedal yerleşimlidir. Hareket sistemi (%60-80): artralji, artrit, artirt iltihabın 5 belirtisini de gösterir. GİS belirtileri (%50-70): kramplar, melena, kanlı diyare, hematemaz, nadiren barsak delinmesi. Renal belirtiler (%25-50): mikroskobik veya aşikar hematüri, proteinüri, HT, nefroz tablosu. SSS (%2-20): baş ağrısı, apati epilepsi. Laboratuar: Hematüri, proteinüri, akut üremik laboratuar bulguları (üre, keratinin artışı), Ig artışı, nefrotik sendrom bulguları vardır. Serum kompleman sıklıkla normaldir. IgA (%50) artmaktadır. Hastalıklı ciltte biyopside immunfloresan (İF) çalışma ile IgA, IgG, C3, fibrin birikimi gösterilir. Renal biyopside; mezenşioproliferatif GN vardır. İF mikroskop da sıklıkla IgA + C3, IgG (nadiren) birikir. Amiloidoz: 19. asırda Rudolf Wirchow, kronik enfeksiyonlarda (Tbc, Sy) nişastaya benzer inflamatuar maddeyei tanımladı; amiloid birikimi. Bugün kronik hastalık değil proteindir. Çeşitli kronik hastalıklar ve paraproteinemilerde olur. Yapı:Morfolojik yapı: Işık mikroskobunda (IM) şekilsiz, amorfi, pembemsi materyal kongaret boyasında ışığı çift kırar, H&E, kristal viyole boyaları da yapılır. Elektron mikroskopta (EM) b yapısı çift katlanmış olarak görülür. Biri diğerinden ters yönde plase yapan protein monomerleridir. 300-100.000 A° boyda, 70-100 A° çapta. Bu yapı sebebiyle; b fibrilozlar denir. Avantajı: proteolize dirençli – inert kılar. Kolayca bir diğer amiloid ile birleşip büyür. Işığı kongared ile çift kırar. Aminoasit zincirleri farklı yapılarda sıralanabilir. Birikim: Damarda periretiküler birikim; bazal membran > media (kronik iltihap, FMFa). Damarda perikollagenoz birikim; adventisya > media [kardiyak, multipler miyelom (MM), nörolojik tip]. Kimyasal yapı: 1-SAA; sekonder tip, nonimmun tip. 2-SAL; primer ve sekonder tip, immun tip. İmmunglobulin hafif zincirlerinden yapılmıştır. Ayrıca fibrinöjen lipoproteinden birikir. 3-SAP. 4-SAF. 5-Mixt tip %30 (AA + AL). Amiloidoz sıklığı: FMF’te %5-40, RA’da %5-10, MM’da %6-15-20 oranında amiloidoz gelişir. Patolojik teşhis: Işık mikroskobuna özel boyalarla boyanır. Kongored (faz mikroskobunda) çift kırma özellği vardır. EM’da fibriller yapı görülür. DMSO (dimetilsulf oxide) ile idrarda EM ile amiloid fibril görülür. Primer Sekonder Kongored Boyası Organlar Negatif Kas, sinir, eklem, deri, intestinal sistem Pozitif Böbrek, karaciğer, dalak, sürrenal bezler Yaş 50 yaş üzeri erkek Genç, erkek-kadın Amiloid tipi İmmun tip (SAL) SAA Etiyoloji FMF, Familyal tip RAA, parapileji Lenfoma MM (sal tipinde) KLL (sal tipinde) Kr. enfeksiyonlar      Sy      Tbc      Osteoporoz      Bronşektazi      Ülseratif kolit      Rejyonal enterit MM ile birlikte olan immuloidoz %15-20 oranında görülen ve SAL tabiatındadır. Amiloidoz akiz-familyal ve lokal-genel sınıflandırılabilir. . Klinik: 1-Deri; inguinal bölge pililerinde + purpus (küçük damar tutuşu sonucu). 2-Sinir; nöropati + MM’de olur. 3-Eklem. 4-GİS; malabsorbsiyon. 5-Kalp; KMO. 6-Karaciğer; hepatomegali. 7-Dalak; splenomegali. 8-Böbrek amiloidoz; KBY. Renal amiloidozda klinik: Nefrotik sendrom ile gelir. Proteinüri ile gelir. HTA yok (%10-20 olur), sempatik sinir tutulumu görülebilir. Böbrek normal veya büyük olabilir. Azotemi geç olur. HT + BUN yüksek olanlarında prognoz kötüdür. Renal ven trombozu ile birlikte görülebilir. Behçet hastalığında böbrek tutulumu: Behçet hastalığı ilk kez 1937 yılında Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından; tekrarlayan oral aft, genital ülserasyon ve iridosiklit gibi göz lezyonlarından oluşmuş üçlü semptom kompleksi gösteren yeni bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Behçet hastalığında böbrek tutulumuna sistemik vaskülitten beklenmeyecek kadar az oranda rastlanılmaktadır. Behçet hastalığında böbrek tutulumu başlıca 5 şekilde karşımıza çıkmaktadır: Glomerulonefrit, AA amiloidoz, renal vasküler tutulum, interstisyel nefrit, hastalıkta kullanılan ilaçlara ya da genito-üriner sistem bozukluklarına bağlı olarak gelişen değişiklikler. Waldenström ve MM: Paraproteineminin yaptığı, destruksiyon sonucu akut böbrek yetmezliği görülebilir. MM’da amiloidoz sonucu (%6-15) nefrotik sendrom, mezenşial paraprotein birikimi sonucu GN gelişebilir. Miyelomda renal patoloji: Akut tubuler nekroz, Silindir nefropatisi, silindirsiz interstisiyel nefritis, AL amiloid, hafif zincir birikim hastalığı, plazma hücre infiltrasyonu. Silindir nefropatisi veya myelom böbreği: Son dönem böbrek yetmezliğini gösteren yoğun tübüler silindirler hastalığa hastır. Tubuler silindirler çoğunlukla distal tubullerdedir. Bir tubulointerstisiyel lezyondur. Silindir nefropatisi çoğunlukla Bence Jones proteiürüsi ile birliktedir, albuminin katkısı sınırlıdır. Silindir nefropatisinin fizyopatolojisi: Miyelomalı hastaların yarıdan fazlasında teşhis anında ve sonrasında belli oranda renal bozukluk vardır. Bu; dehidratasyon, enfeksiyon, hiperkalsemi ve nefrotoksik ilaçların etkisine bağlıdır. Bazı hafif zincirler proksimal tübe karşı toksik özelliğe sahiptir. Proksimal tübülde meydana gelen zarar ve glomeruler filtrasyon (GFR)’daki azalma hafif zincirlerin tübüler temizlenmesini azaltır. Distal tubule daha yoğun konsantrasyonda hafif zincir gelir. Belli bir konsantrasyona ulaşıldığında, distal nefronlarda Tamm-Horsfall proteinleri ile birlikte çökerler ve silindir oluştururlar. Bu silindirler; tubuler sıvı akışını engellerler, bazal membranın düzeninin bozulmasına sebep olurlar ve interstisiyuma sızıntıya sebebiyet verirler. Bu durum renal bozukluğu olmayan bir hastada aniden neden irreversibıl renal hasar ve renal yetmezlik meydana geldiğini açıklar. Bu süreç dehidratasyon, diüretikler, hiperkalsemi ve prostaglandin sentez inhibitörlerinin glomeruler filtrasyon ve sodyum düzenlemesi üzerindeki etkilerinden dolayı hızlanacak ve kötüleşecektir. Renal yetmezlik: Ağır tümör yükü olan hastaların %40’ında, hafif tümör yükü olan hastaların %3’ünde görülmüştür. Renal yetmezlik açığa çıkan hafif zincir miktarına parelel olarak artmaktadır. Renal hastalığa maruz olanların yaşam süreleri hemen hemen renal hastalığı olmayanlardan farksızdır. Hemolitik üremik sendrom (HUS): Tanım: Non-immun (coombs negatif) hemolitik anemi vardır. Trombositopeni (çoğunlukla <60.000/mm³ ) ve renal yetmezliğin olduğu bir hastalıktır. Aneminin özellikleri: Anemi ciddi ve mikroanjiopatiktir. Periferik yaymada fragmante eritrositler(şistosit) vardır. Kanda LDH, serbest Hb ve retikulosit sayısı yükselmiştir. Shiga benzeri toksin (Stx) üreten E.coli ile infekte olmuş hastalarda gelişen HUS’da %25 vaka diyaresiz olabilir, %55-70 hastada ABY vardır, >%70 vakada renal fonksiyon iyileşir. Non-Shiga toksin ilişkili HUS kötü formdur. Sporadik veya ailevidir. %50 vakada irreversibl son dönem renal yetmezlik veya irreversibl beyin hasarı vardır. Klinik: E.coli infeksiyonu ile hastalık arasında ortalama 3 gün vardır. Abdominal kramplar olabilir, kansız diyare ile başlar, 1-2 gün içinde vakaların %70’de kanlı hale gelir. Kusma %30-60 vakada görülür, ateş %30 vakada tesbit edilir. Lökositoz genellikle vardır. Akut böbrek yetmezliği gelişen hastalarda diyare anamnezi vardır. Klinik seyir çoğunlukla ciddidir; %70 hastaya kan transfüzyonu, %50 hastaya dializ yapılır, %25 hastada ise nörolojik tutulum (stroke, konvulsiyon, koma) vardır. S.dysenteriae infeksiyonu ile başlayan Stx-HUS; bakteriemi, septik şok, DIC, akut kortikal nekroz ve renal ölüm, yüksek mortalite oranı(%30) ile komplike olur. ————————————————————————————————————- Hepatit B: HBs Ag ile nefriti arasında ilişki (%20); membranöz GN meydana gelir. Siroz: Sirotik glomerüler skleroz adı altında glomerüler sklerotik değişmeler meydana gelir. Kısaca; hafif proteinüri meydana gelir, meneşial membranöz artmıştır, IgA birikimi meydana gelir. İnfektif endokardit: İnfektif endokardit hastalığı kesin etkilidir. Fokal embolik nefrit gelişebilir. Akut GN > akut nefritik sendrom yapar. C3-C4 düşer. İmmun kompleks birikimi gösterilir. Shunt nefrit: İnternal hidrosefali tedavisinde yapılan ventrikülo-atrial şantta stafilokoklar ile oluşur. Enfeksiyon sonrası MPGN meydana gelir. Obezite: Glomerüllerde büyüme, proteinüri meydana gelir. Fokal glomerüloskleroz gelişebilir. Orak hücre hastalığı: Hb AS hastalığında (minör tip) hematüri meydana gelir. Hb SS hastalığında (majör tip) nefrotik sendrom ve renal ventrombozu meydana gelir. Glomerüllerde segmental skleroz, mezenşial proliferasyon, messif proteinüri olur. Lipid bozukluklarının böbrek hasarı oluşturma mekanizması: İnsan mezangiyal hücre kültürlerinde LDL ve glikolize LDL’nin etkileri incelendiğinde bu partiküllerin doku tipi plazminojen aktivatörünün etkisini inhibe ederek glomerüloskleroza ve ekstraselüler matrix yıkımında azalmaya yol açtıkları görülmüştür. İlk olarak fizyolojik pH değerlerinde LDL ve VLDL başta olmak üzere bazı lipidler polianyonik glikozaminoglikanlara bağlanma özelliği gösterirler. Bu durum glomerüldeki anyonik parçaların nötralizasyonuna yol açarak glomerül filtresindeki elektrik-yükü bağımlı bariyerin bozulmasına neden olur ve sonuçta makromoleküllerin mezangiyuma geçmelerine engel olan yapı ortadan kalkmış olur. Lipid partikülleri ile karşılaşan mezangiyal hücreler monosit/makrofaj hücrelerinin patolojik olarak bu bölgeye infiltrasyonuna neden olan sitokin, monokin ve adezyon molekülü gibi maddelerin salınımını yaparlar. Daha sonraki aşamada mezangiyal hücrelerin de bir kısmı dahil olarak özellikle monosit ve makrofajların mezangiyal alandaki lipidleri hücre içine alarak depoladıkları izlenir. Bu hücrelerin içinde normalden fazla lipid birikimi ise patolojik olarak proliferasyon ve matriks maddesi üretiminde artış ile başlayıp fibrozis ile sonuçlanır. —————————————————————————————————————— 15 – Solunum Sistemi Değerlendirmesi Semptom ve bulgular: Dispne, siyanoz (redükte Hb > %5 g), polistemi, öksürük ve balgam, hemoptizi, çomak parmak, bacakta ödem, kaşeksi, kifoskolyoz, A tipi amfizem (pink puffer, siyanozsuzdur), B tipi amfizem (blue bloater, siyanozludur), horner sendromu, VCS Sendromu görülebilir. Santral ve periferik siyanozun farkları:                          Santral                     Periferik Hipoksemi        Var                           Yok Oksijen satur    < %75                      Normal AV O2 farkı     Normal                     Artmış Ekstremiteler    Soğuk değil             Soğuk Isıtmakla           Düzelmez                 Düzelir —————————————————————————- Göğsün topografik anatomisi: Lob projeksiyonları, belirli çizgiler, angulus sterni (ludwig açısı), kotların sayılması önemlidir. İnspeksiyon: Solunum sayısına (14-20) ve derinliğine (hipo veya hiperventilasyon) bakılır. Solunum tipine bakılır; abdominal (diyafragmatik olup erkek ve çocuklarda görülür), torakal (kadınlarda görülür). Anormal solunum tipleri: 1-Dispne. 2-Hırıltılı solunum. 3-Kussmaul solunumu. 4-Cheyne-Stokes (peryodik) solunumu. 5-Stridor; üst sol yollarındaki daralmalarda, inspiryum sırasında duyulan düdük sesi. 6-Tiraj; derin inspiryum sırasındaki interkostal çekilme. 7-Wheezing; periferik sol yol daralma sonucu expiryum da duyulan hışırtı sesi. Maksimum göğüs genişlemesi; >5cm. Palpasyon: Göğüsün ekspansiyonu, vokal fremitus (vibrasyon torasik), trakea muayenesi, meme ve axilla muayenesi yapılır. Perküsyon: Sonorite değerlendirilir. Kostodiyafragmatik sinüslerin muayenesi yapılır. KC’in relatif matitesi; 4-5. İCA’da submatite vardır. KC’in mutlak matitesi; 5-6. İCA’da matite vardır. Traube alanı, damoiseau hattı değerlendirilir. Oskültasyon: Normal solunum sesleri; vezikülerdir (bronko-alveoler). İnterscapuler bölgede solunum sesleri; bronkovezikülerdir. Veziküler sesin niteliğindeki değişiklikler ve üfürümler değerlendirilir; solunum seslerinin azalması, sol seslerinin artması (tuber sufl, bronşial sestir), amforik/kavernöz sufl (kavite bronşa açılmışsa), plevral sufl. Ek sesler: 1-Raller: Krepitan ral; inspiryum sonunda duyulan ince çıtırtı sesi. Sukrepitan ral; bronşiollerdeki eksuda (kronik bronşit, bronşektazi, tbc) sonucunda oluşur, inspiryum + expiryumda duyulur. 2-Ronküsler: Sibilan; küçük bronşların tıkanması sonucu oluşur, ince ıslık-tiz düdük sesi (astım nöbeti) şeklindedir. Ronflan; büyük bronşların tıkanması (balgam) sonucu oluşur, kalın ve kabadır. 3-Bronkofoni: konuşma sesi. 4-Egofoni: keçi sesi şeklindedir. 5-Amforik ses: pnömotoraksta duyulur. Tanıda kullanılan yöntemler: Radyoloji (PA Akciğer, CT, HRCT, MR), kan gazları, solunum fonksiyon testleri, torasentez (eksüda, transüda), plevral biyopsi, bronkoskopi, bronkografi, pulmoner anjiografi, sintigrafi kullanılabilir. Kan gazları:                                    Arter               Ven Oksijen basıncı           95-105            40 mmHg Oksijen satur (%)        97                    75 CO2 basıncı                40                    46 mmHg ——————————————————————————————————————- 16 – Su Metabolizması Ve Elektrolit Bozuklukları Vücut suyunun kompartmanlara dağılımı: Toplam vücut suyu = vücut ağırlığının %50-60’ı (erkeklerde %60’ı, kadınlarda %50’si). 70 kg ağırlığındaki bir erkeğin toplam vücut suyu = 42 litre. Toplam suyun dağılımı; intraselüler su (2/3), ekstraselüler su (1/3). Ekstraselüler su dağılımı; interstisyel su (2/3), intravasküler su (1/3). Alınan ve atılan sıvı miktarı: Alınan sıvı: oral yollla alınan sıvı 1500 ml, katı gıdalarla alınan sıvı 700 ml, oksidasyon sıvısı 300 ml. Toplam; 2500 ml. Atılan sıvı: böbrek yoluyla 1500 ml, deri yoluyla 500 ml, akciğer yoluyla 500 ml. Toplam; 2500 ml.——–Pasif yolla alınan sıvıların böbrekler yoluyla atılmasında 1 ml idrar için 0.8 kalori harcanır. Yani günlük 1500 ml idrar çıkarılırken 1200 kaloriye gereksinim vardır. Hipovolemi: Şu şekillerde olabilir: 1-Volüm kaybı (su + Na kaybı: hiponatremi). 2-Ekstra selüler sıvı kaybı (su + Na kaybı: hiponatremi). 3-Dehidratasyon (daha çok su kaybı var: hipernatremi). Su kaybı, su azalması, sıvı kaybı gibi terimler eş anlamlı olmaktan öteye her biri ayrı anlamlıdır. Ancak sıvı kaybı (»su kaybı) hemen çok kere sodyumun eksikliği ile beraberdir. Veya bazen de sodyumun kanda artması ile beraberdir. Etyopatogenez: Su kaybı ile birlikte Na deplesyonu için diyetle almama yetmez, GİS, renal vb kayıplar olmalıdır. Renal kayıplar: akut böbrek yetmezliğinde (ABY) poliürik fazda, idrar yolu obstruksiyonları sonrası, kronik böbrek yetmezliğinde (KBY) tuz tutma yeteneği azalması ile poliürik fazlarda. ADH yetmezliği poliürisi: bazı tubulo-intestisyel hastalıklar, diüretik kullanımı, tuz kaybettiren nefropatiler (PKD), surrenal yetmezliği. GİS kayıpları: kusma, diyare, gastrik aspirasyon, fistüller, assit, pankretit (K+, HCO3–, H+ denziyon ve bunların kayıpları). Deri yoluyla kayıplar: terleme, yanıklar. Üçüncü boşluk kayıpları: pankreatit, assit, crush sendromu (ezilme sendromu), barsak içine kayıp (ilcuslar). Klinik: Halsizlik, baş dönmesi, susuzluk, bulantı, taşikardi, Deri kuruluğu, soğuk, soluk, ağız kuruluğu, turgor azalması, İdrar miktarı azalması, Asidoz bulguları, Mental küntlük (efori) görülebilir. Ortostatik hipotansiyon; oturur-ayakta (sistolik BP >15mmHg) (tilt testi yapılmalıdır), oturur-ayakta nabız ³ 15/dk. Patogenez: ECF azalır >> intravaskular sıvı azalır. Hipovolemi oluşur. Hipovolemi 2 farklı yolu aktive eder. 1-Adrenerjik sistemi stimuleeder (katekolamin artar) >> vital organların kanlanması sağlanır. 2-Damarsal-renal volüm reseptörlerini uyarır. Kardiak atım volüm azalır; reflex taşikardi ile kompanze edilirve (+) inotropik etki artar. Renal hipoperyüzyon sonucu GFR, RAA aktivitesi, (renin, AII, aldosteron), dijital like faktör ve ANF azalır. Sıvı kayıplarının tahmin tablosu (vücut ağırlığına göre): Bulgu %5 %10 %15 Mukozalar Kuru Çok kuru Buruşuk Şuur Normal Uykuya meyil Yarı baygın Nabız ve kan basıncında ortostatik değişiklikler Hafif Orta belirgin İdrar miktarı Hafif azalmış Azalmış Oligüri  anüri Nabız Normal veya artmış Artmış Belirgin artmış Ortalama kan basıncı Normal Hafif azalmış azalmış . Laboratuar: İdrar Na+ konst < 10 mEq/L (renal hastalık yoksa > 20 mEq/L). İdrar osmolalitesi > 500 mOsm/kg H2O. BUN: kreatinin ³ 20:1. Prerenal BUN, kreatinin, hematokrit, kan proteinleri artar. Serum Na+ konsantrasyonu değişiklikleri görülür. Hipovolemi tedavi etkinliği: Klinik: kan basıncı, nabız hızı, su basıncı, deri turgosu, vücut ağırlığı parametreler ile takip edilir. Laboratuar: kan Na+, hematokrit, idrar sodyum, BUN, idrar osmolalitesi. Sıvı tedavisi: Oral (hafif hipovolemide) ya da parenteral verilebilir. Hem daha önce kaybedilmiş olan sıvı, hem de halen kaybedilmekte olan sıvı yerine konmalıdır. Yaşlı hastalarda ve konjestif kalp yetersizliği olanlarda sıvı yüklenmesine karşı dikkatli olunmalıdır. Öncelikle, sodyum içeren solüsyonlar tercih edilmelidir. 1 litre izotonik NaCl (% 0.9), plazma hacmini 200-300 ml civarında artırır. Hemodinamik durumu çok bozuk olan ve intravasküler hacmin hızla düzeltilmesi gereken hastalarda kolloid solüsyonlar (albumin, plazma) kullanılabilir. Kolloid solüsyonların tamamı intravasküler alanda kalır. Sıvı açığının yerine konulması: orta derecede ise 200 – 250 cc/saat %0.9 NaCl verilir, ileri derecede ise hipotansiyon düzelinceye kadar mümkün olan hızda verilir. İdame tedavisi: 3000 cc/gün veya 100-125 cc/saat olacak şekilde şunlar verilebilir; %0.45 NaCl, %5 dekstroz. Hafif kayıpları/orta kayıplar: Oral yolla tedavi edilir eğer kusması yoksa. Ağır kayıplar ve kusması olanlarda: Tedavi IV yolla yapılır. Serum Na+ miktarı normalse: tedavisi %0.9 NaCl ile (SF) yapılır, günde 2-3 litre SF yeterlidir. Serum Na+ miktarı düşükse: 1-Extra renal kayıplar: idrar sodyumu <10 mEq/L ise, sodyum açığını da kapatmak için %3’lük NaCl ampul ile tedavisi yapılır, gerçek hiponatremi + volüm de yerine konmalıdır. 2-Renal kayıplar: idrar Na+ >20 mEq/L ise, Na+ açığı %0.9 NaCl (SF) ile veya %3 NaCl ile tamamlanır, volüme dikkat edilir. Serum Na+ miktarı yüksekse: sıvı tedavisi %0.45’lık NaCl ile yapılır. Htc’ye göre kayıp: extrasellüler sıvı (ECF) kaybı = 0.2 x vücut kg x (ölç Htc-40/40). Extrasellüler sıvı artışı: Şu şekillerde olabilir; hipervolemi, overhydrotion, su yüklenmesi (su intoksikasyonu). Vücutta total su ve sodyum artmıştır. Effektif plazma volümü artmış veya azalmış olabilir. Buna göre etyoloji; dolaşan kan volümünün azaldığı durumlar ve dolaşan kan volümünün arttığı durumlar diye ayrılabilir. Kan volümü azaldığı durumlar: KKY, kronik konstriktif parikardit, hipoalbuminemik durumlar, lokal venöz basınç artışı (venacops sap, vena poik), mixt formlar (KC sirozu). Kan volümü arttığı durumlar: primer hiperaldosteronizm, cushing sendromu, uygunsa ADH, akut glomerulonefritler (AGN), ABY. Patogenez: Su, tuz alımının, atılımından fazla olmasıdır. Kan volümünün azaldığı durumlarda volüm azalması sonucu baroreseptörler, ve RAA sistemi ile renal su + Na+ tutulumu artar >> ödem meydana gelir. KKY, perikardit vb durumlarda kalp debisi düşer. Venöz obstruksiyonda; venöz basınç artar. Kan volümünün arttığı durumlarda; aldosteron, ADH, glukokartizol artar > ödem olur. AGN’de primer H2O + Na+ tutulumu artar > ANS gelişir. Kalp yetersizliği: Yüksek debili kalp yetersizliğinde periferik vasküler direncin, düşük debilikalpyetersizliğinde ise kalp debisinin azalması sonucu efektif arteriyel volüm azalır. Efektif arteriyel volüm azalınca; nonozmotik vazopressin salgısı artar, sempatik sinir sistemi uyarısı artar, RAAS sistemi uyarısı artar. Sonuç olarak renal sodyum ve su atılımı azalır. Karaciğer sirozu:Karaciğer sirozunda periferik arteriyel vazodilatasyon gelişmesi sonucunda ef ektif arteriyel volüm azalır. Efektif arteriyel volüm azalınca; nonozmotik vazopressin salgısı artar, sempatik sinir sistemi uyarısı artar, RAAS sistemi uyarısı artar. Sonuç olarak renal sodyum ve su atılımı azalır Glomerüler hastalık: 1-Masif proteinüri >> hipoalbuminemi (kolloid onkotik basınç azalır) >> efektif arteriyel volüm azalır, sempatik sinir sistemi uyarısı artar >> RAAS uyarısı artar >> nonozmotik vazopressin salgısı artar >> renal sodyum ve su atılımı azalır. 2-Glomerüler filtrasyon hızı azalır >> renal plazma akımı azalır (filtrasyon fraksiyonu azalır) >> renal sodyum ve su atılımı azalır. Klinik tablo: Ödem, dolaşım yüklenmesi (taşikardi, dispne, akciğer ödemi, kardomegali), venöz dolgunluk, hipertansiyon, SSS belirtileri (dalgınlık, uykuya meyil), KKY kliniği, ABY kliniği, hipertansif ensefalopati kliniği, akciğer ödemi kliniği. Tedavi: Klinik; CVP, kan basıncı, idrar volümü, vücut ağırlığı (önemli). Laboratuar; kan sodyumu, üre-kreatinin (daha az önemli), Htc ile tedavi edilebilir. Temel hastalığın tedavisi yapılır. Su kısıtlaması, tuz kısıtlaması uygulanır. Diüretik tedavisi (IV yolla tercih et) verilir. Hemodiyaliz (ultrafiltrasyon) veya periton diyalizi yapılabilir. Hiponatremiler: Sodyum hayati önemi olan hücre dışı bir katyondur. Normali; 135-145mEq/L. Hiponatremi; serum sodyum konsantrasyonunun 135 mEq/L’nin altında olmasıdır. Hiponatremi; vücut sodyum miktarının azalması demek değildir, sodyum oranının azalması demektir. Posm = 2 [ Na+ ] + Glukoz/18 + BUN/2.8. Sınıflama: Hipertonik: translokasyona bağlı hiponatremidir. Posm; artar. Hiperglisemi, mannitol infüzyonu sonucu oluşabilir. İzotonik: psödohiponatremidir. Posm; N. Hiperlipidemi, hiperproteinemi sonucu oluşabilir. Hipotonik: gerçek hiponatremidir. Posm; azalır. Hipertonik hiponatremi: Translokasyona bağlı hiponatremidir. Serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dl artış için: serum [Na+] ~ 1.5-1.7 mEq/L düşer. Serum ozmolalitesi ~ 2 mOsm/kg H2O artar. Örnek; serum glukoz konsantrasyonu 900 mg/dl olan diyabetik bir hastada serum sodyum konsantrasyonunda 12.8 (1.6 ´ 8) mEq/L düşüş beklenir. Serum trigliserid konsantrasyonundaki her 500 mg/dl artış için; serum [Na+] ~ 1 mEq/L düşer. Serum protein konsantrasyonundaki her 0.25 g/dl artış için; serum [Na+] ~ 1 mEq/L düşer. Pseudohiponatremi: Glukoz, lipid, protein artışlarının sebep olduğu hiponatremidir. Glukoz hücrelerden su çekerek hiponatremi yapar. Lipidler, proteinler tam ölçülemediği için (su gibi kabul edilir) rolatif olarak sodyumu düşürür. Dilüsyonel hiponatremi: Plazmada su oranının artışı ile meydana gelir. Ödemli hastalıklarda (ABY, NS, KKY gibi) vücut sodyumu artmıştır. . Hipovolemik hiponatremiler: Renal kayıplar: idrar [Na+] > 20 mEq/L. Sebepleri; diüretikler (tiazidler), mineralokortikoid yetersizliği, ozmotik diürez (glukoz, mannitol), tuz kaybettiren nefropati. Ekstrarenal kayıplar: idrar [Na+] < 10-20 mEq/L. Sebepleri; kusma, diyare, üçüncü boşluğa kayıplar. Normovolemik hiponatremiler: Uygunsuz ADH sendromu, psikojenik polidispi, hipotiroidi, glukokortikoid yetersizliği. Uygunsuz ADH sendromu: Tanım; ADH’nın plazma ozmolalitesine ve volüm durumuna uygun olmayacak şekilde aşırı salınımıdır. Tanı kriterleri: normovolemi, plazma ozmolalitesi < 270 mOsm/kg H2O, idrar ozmolalitesi > 100 mOsm/kg H2O, idrar Na+ konsantrasyonu > 40 mEq/L olmasıdır. Böbrek, karaciğer, kalp, sürrenal, hipofiz ve tiroid fonksiyonları normaldir. Diüretik kullanımı bulunmaz. Etyoloji: MSS hastalıkları; menenjit, ensefalit, SVA, tümörler. Akciğer hastalıkları; küçük hücreli karsinom, pnömoni, abse, tüberküloz, aspergilloz. Neoplaziler; akciğer, pankreas, duodenum, prostat. İlaçlar; morfin, siklofosfamid, klorpropamid, karbamazepin, vinkristin, trisiklik antidepresanlar, NSAİ ilaçlar. Hipervolemik hiponatremiler: Kalp yetersizliği, siroz, nefrotik sendrom, böbrek yetersizliği (akut, kronik). Hiponatremi patogenezi: Bu belirti ve bulgular beyin hücrelerindeki şişmeye bağlıdır. Beyin hücreleri osmotik olarak aktif maddeleri dışarı atma kapasitesine sahip olduğu için hiponatremide görülen beyin ödemi zaman içinde geriler. Ancak bu koruyucu mekanizmanın işlemesi günleri ve haftaları alabilir. Bu nedenle, kronik olarak gelişen hiponatremilerde plazma sodyum konsantrasyonu 110 mEq/L’nin altına inse bile semptomatik olmayabilir. İştahsızlık ve bulantı gibi gastrointestinal semptomlar hiponatreminin erken semptomlarıdır. Kısa süre içinde santral sinir sistemine ilişkin semptomlar ortaya çıkar. Kafatası rijid (sert) bir yapıda olduğu için beyin şişmesini tolere edemez ve kafa içi basınç artış sendromu ortaya çıkar. Ağır hiponatremi kısa süre içinde gelişecek olursa beyin ödemine bağlı olarak herniasyon gelişebilir. Cheyne-Stokes solunumu ciddi hiponatreminin bulgusu olabilir. Hiponatremide belirti ve bulguları: İştahsızlık, bulantı, kusma, uykuya eğilim, konfüzyon, konvülsiyon, oryantasyon bozukluğu, hipotermi, Chyne-Stokes solunumu, kas krampları, derin tendon reflekslerinde azalma, patolojik refleksler. Hipovolemi belirti ve bulgularına benzer: halsizlik, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı, susuzluk, huzursuzluk, irritabilite, kas çekilmeleri, letarji, konvulzion, deri kuru, soluk, soğuk (sepsis veya asidozda deri soğuk değil ılıktır), ağız mukazosında kuruluk, ortostatik hipotansiyon, hipotansiyon, şok, oligüri, turgor azalması, beyin hücrelerinde şişme meydana gelir. Akut ise mortalite çok yüksektir. Hiponatremi tedavisi: Tedavinin belirlenmesinde şu 2 faktör çok önemlidir; hiponatreminin gelişme süresi ve semptomların varlığı. Akut (semptomatik) hiponatremi tedavisi: 48 saatten erken gelişir. GİS-renal kayıplı ise hızla Na+ 120-125 mEq/L’ye iner, SSS belirtileri meydana gelir. Tedavi edilmemesi; %50 mortal. Optimal tedavi yapılmazsa ağır nörolojik komplikasyonlar gelişebilir. Şunlar yapılmamalı; 0.6 mEq/L/saatten az, 2.5 mEq/L/saatte (günlük 25 mEq/L) fazla verme, hipotonik sıvıları kes. Tedavi: %3’lük NaCl ile tedavi yapılır (saatte 100 ml). Hipervolemiden sakınmak için İV furosemide verilir (0.5-1 mg/kg/IV). 3 saatte bir Na+ seviyesine bakılmalı. Düzeltme hızı saatte 1.5-2 mEq/L‘yı geçmemeli, 24-48 saatte 15-20 mEq/L’yi geçmemelidir. Tedavi düzeyinde hedef Na+ 125 mEq/L olmalıdır, bunun üstüne çıkılmamalıdır. Na+ defisit hesabı: Gereken Na+ (mEq) = 0.6 x vücut ağırlığı (kg) x (125-ölçülen Na+). Hedef Na+ (125 mEq/L)’ye varınca %3 NaCl konulur. Kronik hiponatremi tedavisi: Daha çok endokrin sebepler sonucu görülür.Asemptomatik olanlar tedavi edilmez. Eksik hormon verilmesi; diüretik kesilir, %0.9 NaCl ile tedavi edilir. Su kısıtlanır. Dimetil klortetrasikler verilir (600-1200 mg/gün). Uygunsuz ADH salınımı sendromunda su kısıtlanması yetmezse bu ilaç verilir (ADH’ye renal tubuler yanıtsızlık yapar). Akut semptomatik hiponatreminin tedavisi: Sodyum açığının hesaplanması: toplam vücut suyu ´ (120 – [Na+]). 40 yaşında, 70 kg ağırlığındaki erkek hasta apendektomi operasyonundan 1 gün sonra, şuur bulanıklığı gelişmesi üzerine bakılan serum [Na+] 110 mEq/L bulunmuş. Hedef; serum [Na+], saatte 2 mEq/L yükselterek 120 mEq/L’ye çıkarmak, (120-110) ¸ 2 = 5 saat olacak şekilde. Sodyum açığı; (70 ´ 0.6) ´ (120 – 110) = 42 ´ 10 = 420 mEq. Verilecek sıvı; % 3 NaCl (513 mEq/L). Verilecek miktar; ~ 820 ml. Hct’deki artışa göre sıvı kaybı: Sıvı kaybı (L) = (bulunan Hct – normal Hct)/normal Hct x vücut ağırlığının (VA) %20’si. Örnek; dehidrate bir hastada Hct 55 ise kayıp oranı = (55 – 44)/44 o da eşittir; 1/4. Extraselüler sıvı %25 azalmış demektir. 14 x 1/4 = 3.5 litre SF (1 ml SF = 6 mEq Na). Hipernatremi: Hipernatremi nedenleri: Saf su kaybı ile birlikte olanlar: ekstrasellüler volüm normaldir. Sebepleri; diabetes insipitus, hipotalamik, nefrojenik. Hipotonik sıvı kaybı ile birlikte olanlar: ekstrasellüler volüm azalmıştır. 1-Böbrekten oluşan kayıplar; diüretik kullanımı, osmotik diürez, postopstrükstif diürez, ATN’nin poliürik fazı. 2-Cildden oluşan kayıplar; yanıklar, aşırı terleme. 3-GİS’ten oluşan kayıplar; kusma, nazogastrik drenaj, ekstrakutanöz fistül, diare. 4-Hipertonik sodyum alımı ile birlikte olanlar (artmış ekstrasellüler volüm); hipertonik sodyum klorür, hipertonik sodyum karbonat, total parenteral nütrisyon. Klinik belirti ve bulgular: Hiperosmolar durumlarda artan ESS osmolalitesi sellüler dehidratasyona (hücre büzüşmesi) neden olur. Bu durum en çok beyin hücrelerini etkiler. Bu nedenle klinik belirti ve bulguların çoğu nöropsikiyatriktir. Huzursuzluk, irritabilite, letarji, kas çekilmeleri, spastisite ve konvülsiyon önemli belirtiler arasındadır. Sonuçta koma ile ölüm oluşur. Bulguları; ateş, bulantı, kusma, aşırı susama hissi, letarji, reflekslerde artış, huzursuzluk, konvülsiyonlar, koma. Akut olarak gelişen hipernatremide morbidite ve mortalite çok yüksektir. Çocuklarda akut hipernatreminin mortalitesi ortalama olarak %45’tir. %70’e kadar da çıkabilir. Bu durumdan kurtulan hastaların 2/3’ünde ciddi nörolojik sekeller oluşmaktadır. Kronik olgularda mortalite %10 olmasına rağmen akut olarak 160mEq/L’yi aşan plazma sodyum konsantrasyonlarında mortalite %75’tir. Hiperosmolardurumlarda görülen beyin hücrelerindeki büzüşme küçük damarların yırtılmasına neden olabilir. Sonuçta, kapiller ve venöz konjesyon subdural-subaraknoid kanama, venöz sinus trombozu görülebilir. Bu anatomik anormalliklerin yanısıra beyindeki su ve solütlerin çeşitli değişiklikleri de klinik tabloyu etkiler. Akut hipernatremide beyin suyunda belirgin azalma olur. Ancak kronikleşen (7 günü geçen ) hipernatremide beyin hücre volümü normale dönmeye başlar. Bu durum, beyin hücrelerinde idiyojenik osmol adı verilen osmotik olarak aktif maddelerin birikimi sonucunda ortaya çıkar. İdiyojenik osmollerin bir kısmı aminoasit yapısındadır; bir kısmının niteliği ise bilinmemektedir. Bu maddelerle oluşan kompanzasyon kronik hiponatremide mortaliteyi belirgin olarak azaltır. Hipernatremide tedavi: Esas olarak su kaybı vardır ve kayıp olan su verilir (Hipovolemik formda). Sıvı tedavisi yavaş yapılmalı. %0.9 NaCl ile tedavi başlanır. Volüm eksikliği = 0.6 x VA (kg) x (serum Na+ – 140)/140. Açığın %50’si ilk 12-24 saatte verilir. Kalan %50’si 48-72 saatte verilir. Plazma Na+ azalması 2 mEq/L/saati aşmamalıdır. Hipotonik solüsyon ile tedavi; %0.45’lik NaCl, %5’lik Dextroz. Ancak; dextroz > hiperglisemi > hipernatremiyi ağırlaştırır. 1/4 NaCl %0.9 + %5 dextroz vermeli (idyojenik osmoliler tabloyu arttırır. Hiperosmoler hal hızla normalleşirse ve beyin ödemi oluşur. Çeşme suyu ile tedavi verilir. Hipokalemi ve potasyum deplesyonu: Plazma potasyum konsantrasyonunun 3.5 mEq/L’nin altına inmesine hipokalemi denir. Kronik hipokalemi total vücut potasyumundaki azalmayı yansıtır. Akut hipokalemiler, total vücut potasyumundaki azalma ile paralellik göstermez. Potasyum dengesi bozuklukları: Yetişkin bir insanda toplam 3500 mEq K+ bulunur. Bunun %98’i hücre içindedir. Günlük alım = günlük atım = 50-100 mEq. Serum K+ düzeyi; 3.5-5,5 mEq/L. Plazmadaki 1 mEq/L’lik azalma 200-350 mEq’lik potasyum kaybı demektir. %90’ı tübüler sekresyonla atılır. Asidozda K+ artar (PH’da 0.1 azalma olursa K’da 0.6 artma olur). Alkalozda tübüler K+ sekresyonu artar Etyopatogenez: Renal ve ekstrarenal potasyum kayıpları alınan potasyumdan fazla olduğu zaman hipokalemi ve aynı zamanda potasyum deplesyonu oluşur. Hipokaleminin önemli nedenleri 4 başlıktaincelenebilir. 1-Yetersiz alım. 2-Aşırı renal kayıp: mineralokortikoid fazlalığı, batter sendromu, diüretikler, kronik metabolik alkaloz, antibiyotikler (karbenisillin, gentamisin, amfoterisin B), renal tübüler asidoz, liddle sendromu. 3-Gastrointestinal kayıplar: kusma, diyare, villöz adenom. 4-Ekstrsellüler sıvıdan intrasellüler kompartmana potasyum kayması: akut alkoloz, hipokalemik periyodik paraliz, baryum alımı, insülin tedavisi. Transselüler potasyum geçişi: hücreye girişini sağlayanlar; insülin, b2-reseptör agonistleri, alkaloz, a-reseptör antagonistleri. Hücreden çıkışını sağlayanlar; insülin eksikliği, b2-reseptör antagonistleri, asidoz, a-reseptör agonistleri, hiperozmolalite, egzersiz. Hipopotasemide klinik bulgular: Adale kuvvetsizliği, derin halsizlik, gastrointostinal hipotoni, paralitik ileus, poliüri, polidipsi, reflekslerde azalma, atonik mesane (glob vezikale), hipokalemik alkaloz, aritmiler (özellikle digital alanlarda), solunum ve yutma kaslarında paralizi. Nöromüsküler bulgular: Hipopotasemi, iskelet kas hücrelerini hiperpolarize eder; kasların kasılmasını engeller. Hipopotasemi iskelet kaslarındaki kan akımını azaltır ve lokal nitrik oksit salınımını azaltır: Aşırı egzersiz sonrasında rabdomiyoliz olabilir. Halsizlik, kas krampları, paralizi, rabdomiyoliz, konstipasyon, ileus görülebilir. Renal etkiler: tubulointerstisyel ve kistik değişiklikler, metabolik alkaloz görülebilir. Poliüri; susama hissinde artış ve nefrojenik diabetes insipidus. Renal amonyak yapımı artar; hepatik ensefalopati riski artar. Kardiyovasküler: elektrokardiyografik anormallikler, U dalgası, QT uzaması. ST depresyonu, Digital entoksikasyonuna yatkınlık, Atriyal/ventriküler aritmiler görülebilir. Endokrin: karbonhidrat intoleransı, diyabetes mellitus, aldosteron azalması, büyüme geriliği görülebilir. Nöromüsküler: İskelet kası bulguları; güçsüzlük, kramplar, tetani, paralizi (gevşek), rabdomyoliz. Düz kas bulguları; konstipasyon, ileus, üriner retansiyon. Renal – elektrolit: renal kan akımı ve GFR’de azalma, nefrojenik diyabetes inspitus, amonyak yapımında artış, klorür kaybı/metabolik alkaloz, kist formasyonu, intersitisyel nefrit, tübüler vaküolizasyon. Hipokaleminin tedavisi: Oral potasyum tedavisi: 1-Hafif potasyum yetmezliği; potasyumdan zengin gıda (günde 40-60 mEq K+). 2-K+ bileşikleri (günde 40-80 mEq K+); potasyum glokanot (1 tablette 5 mEq K+), potasyum bikarbonat (K-lyte:25 mEq K+), potasyum klorür (1 tablette 7.7 mEq K+), potasyum klorür solüsyonu, %10 (15 ml’de 20 mEq K+). Damar yolu ile hipokalemi tedavisi: 1-Serum potasyumu 2.5 mEq/L’nin üstünde ise; yavaş tedavi verilir, 10 mEq K+/saatte (litredeki K+ 20 mEq’nın altında, total K+:80-120mEq/gün). 2-Serum potasyumu 2.0 mEq/L’nin altında ise; saatte 40 mEq K+ (bir litrede ki K+ 60 mEq) verilir. Potasyum tedavisinde kullanılan solüsyonlar: 1-Potasyum klorür; %1.14 izotonik potasyum klorür solüsyonu, 10-20 ml, ampul (%15). 2-Potasyum fosfat solüsyonu 1.20 ml’de 60 mEq K+. 3-Potasyum asetat solüsyonu; 20 ml: 40 mEq K+. 4-Darrow solüsyonu; potasyum klorür 2.7 g (35 mEq K+), sodyüm klorür 4.0 g (69 mEq Na+), sodyum laktat 5.9 g (53 mEq Na+ ve laktat–). Sebep ortadan kaldırır. K+ Açığı = (normal K+ – bulunan K+) x VA’nın %40. Hızı saatte en çok 20 mEq olmalı. Solüsyon 50 mEq/L’den daha konsantre olmamalı. Oligüri olmamalıdır. SF içinde verilir. EKG takibi yapılmalıdır. Hiperpotasemi: K >5-5.5 mEq/L. Hiperpotasemiye neden olan eksojen faktörler: oral potasyum ilavesi, potasyum tuzlarının kullanılması (sodyum yerine), İV potasyum verilmesi (tedavi amacı ile), potasyum içeren solüsyonların hızlı verilmesi, eski tarihli kan nakli yapılması, yüksek oranda potasyum içerene penisilin uygulanması. Hiperpotasemiye neden olan endojen faktörler: rabdomiyoliz, intravasküler hemoliz, ağır eksersiz, hematomlar, ağır gastrointestinal sistem kanaması, artmış katabolizma, yanıklar, kemoterapi (lenfoma, lösemi, multipl myelom), transsellüler potasyum değişimi. Egzersiz sırasında özellikle maratoncularda transsellüler değişime bağlı hiperkalemi gözlenebilmektedir. Bu durum Na+, K+ -ATP’azın inhibisyonu ve ATP’nin azalmasına bağlanıyorsa da volüm kaybı sonucu renal atılımın azalması, rabdomiyoliz ve a adrenerjik stimülasyondaki artış şeklinde başka faktörlerinde katkı yapabileceği bildirilmiştir. Kardiyak glikozidler de Na+, K+ ATPaz aktivitesini baskılayarak hiperkalemiye neden olabilmektedir. Transsellüler değişime bağlı hiperkalemi nedenleri: İnsülin eksikliği, hiperglisemi (insüline bağımlı diabetes mellitus), hipertonisite (mannitol, hipertonik tuzlu solüsyonlar), selektif olmayan b-adrenerjik reseptör blökerleri, asidoz (mineral asid birikimi), arginin hcl infüzyonu, süksinil kolin, dijital intoksikasyonu, florit intoksikasyonu, hiperkalemik peryodik paralizi, egzersiz. Hiperkalemiye neden olan böbrek hastalıkları: Glomerüler filtrasyonda belirgin azalma ile birlikte olanlar: akut böbrek yetersizliği, kronik böbrek yetersizliği, orta derecede azalmış veya normal GFR ile birlikte olanlar, yetersiz distal tübüler akıma bağlı yetersiz sodyum ulaşımı, diffüz adrenal yetersizlik, selektif aldosteron yetersizliği. Tübüler potasyum atılımı bozan hastalıklar: obstrüktif nefropati, sickle cell anemi, transplant nefropatisi, renal amiloidoz, SLE, tübülointerstisiyel nefropatiler. Tübüler potasyum atılımını bozan ilaçlar: spironalakton, triamteren, amilorid, siklosporin, trimetoprim (yüksek doz), pseudohipoaldosteronizm (tip I), pseudohipoaldosteronizm (tip II). Hiperpotasemiye neden olabilecek ilaçlar: Potasyum tutucu diüretikler (spironolakton, amilorid, triamteren), nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, RAS blokerleri, beta blokerler, heparin, kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, takrolimus), trimetoprim, mannitol, dijital. Hiperkaleminin semptomları ve belirtileri: Kalp ile ilgili olanlar: sivri ve dar T dalgası, QRS kompleksinin genişlemesi, P dalgasının amplitüdünde azalma, PR aralığında uzama, sinüs bradikardisi, sinüs aktivitesinde durma (sinüs arresti), birinci ve ikinci dereceden blok, nodal ritm, idioventriküler ritm, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve bifazik trase (sine wave), ventrikülün uyarılamaması. Nöromüsküler belirtiler: adale güçsüzlüğü, parastezi, refleks yokluğu, adale paralizisi, solunum paralizisi. Böbrek ile ilgili olanlar: bikarbonat geri emiliminde bozulma, amonyak oluşumunda azalma. Sindirim sistemi ile ilgili olanlar: ağızda metalik tat, abdominal distansiyon, ishal. Kriter; hiperpotasemi saptandığında yeni ortaya çıkan ve hiperpotaseminin tedavisinden sonra kaybolan sivri ve simetrik T dalgaları vardır. Hiperpotasemi tedavisi: Membran etkilerinin antagonize edilmesi: kalsiyum, hipertonik sodyum solüsyonu (hiponatremik hastalarda). Potasyumun hücre içine girişinin artırılması: glukoz – insülin kombinasyonu, sodyum bikarbonat, beta adrenerjik agonistleri, hipertonik sodyum solüsyonu (hiponatremik hastalarda). Aşırı potasyumun vücuttan uzaklaştırılması: diüretikler, katyon değiştiren reçineler (kayeksalate), hemodiyaliz veya periton diyaliz. Ağır hiperkalemilerde tedavi yaklaşımları: Tedavi Yöntemi Doz Pik Etki Kalsiyum glukonat %10’luk 10-30 ml <5 dak İnsülin + glukoz 10 ‘lu IV bolus0.5 mu / kg / dak50 ml %20lik glukoz içinde 30-60 dak Sodyum bikarbonat %1.4 100 ml Değişken Albuterol 2 mmol/dak20 mg nebulezor 1-6 saat Kayeksalat Rektal 50-100 grOral 40 gr 2-4 saat Hemodiyaliz Değişken 30-60 dak . Hiperkalsemi: Sebepleri: Hiperparatiroidizm, malignite, D ve A vitamini intoksikasyonu, süt alkali sendromu, tirotoksikoz, granülomatöz hastalık, immobilizasyon, paget hastalığı, tiazid diüretik kullanımı, addison hastalığı, feokromasitoma, lityum kullanımı, renal yetmezlik, renal transplantasyonun komplikasyonu, familyal hipokalsiürik hiperkalsemi. Hiperkalseminin belirti ve bulguları: Serum ionize kalsiyum konsantrasyonunun yükseklik derecesi ve artış hızı ile ilişkilidir. Hafif hiperkalsemi genellikle asemptomatiktir ve çoğunlukla primer hiperparatiroidizmli hastaların çoğunda olduğu gibi tesadüfen rutin kan tetkikleri sırasında yakalanır. Ciddi hiperkalsemi ise çoğunlukla nörolojik ve gastrointestinal semptomlara yol açar. Hastalar hafif mental durum değişkenliklerinden, stupor ve komaya kadar değişebilen geniş bir spektrumda santral sinir sistemi belirtileri ile gelebilir. Gastrointestinal belirtiler kabızlık, iştahsızlık, bulantı ve kusma şeklindedir. Karın ağrısı hiperkalsemiye bağlı peptik ülser hastalığı veya pankreatit nedeniyle olabilir. Hiperkalsemi, ESS volümü ve glomerül filtrasyon hızında (GFR) azalma ile kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatininde yükselmeye yol açan poliüri ve sekonder polidipsiye neden olur. Hiperkalsemi dijital toksisitesinin kardiak etkilerini de arttırmaktadır. Hiperkalseminin klinik bulguları: Nöromüsküler; letarji, konfüzyon, stupor, koma, kas güçsüzlüğü. Renal; poliüri, nefrokalsinozis, nefrolitiazis, böbrek yetersizliği. Gastrointestinal; iştahsızlık, bulantı, kusma, kabızlık, peptik ülser, pankreatit. Kardiyovasküler; EKG’de QT süresinin kısalması, kalp blokları, aritmiler, bradikardi, hipertansiyon. Hiperkalsemi tedavisi: 1-Hafif, asemptomatik hiperkalsemi: acil tedavi gerekmez, altta yatan neden bulunup tedavi edilmeye çalışılır. 2-Semptomatik hiperkalsemi: sıvı replasmanı (ilk 24 saat içinde 4-6 litre isotonik sodyum klorür) yapılır ve “loop” diüretikleri verilir. Kemiklerden kalsiyum mobilizasyonu varsa bisfosfonat tedavisi verilir. D vitaminine bağlı ise glukokortikoidler verilir. Diyaliz gerekebilir. Hiperkalsemi tedavisi: İlaç Dozaj Normal saline 2-4 L/gün başlangıç Furosemid 20-160 mg IV her 8 saatte, volüm ekspansiyonu sonrası Salmon kalsitonini 41 U/kg SC her 12 saatte Etidronat disodyum 7.5 mg/kg IV >4 saat/gün, 3-7 gün30 mg/kg IV >24 saat, tek doz şeklinde Pamidronat disodyum 60-90 mg IV >4 saat Plikamisin 25 mg/kg IV >4 saat/gün 3-4 gün Kortikosteroidler 200-300 mg hidrokortizon IV/gün 3-5 gün Galyum nitrat 100-200 mg/m2 5 gün . Hipokalsemi: Sebepleri: Hipoparatiroidizm, idiopatik-HAM sendromu, familyal, cerrahi sonrası aç kemik sendromu, İnfiltratif hastalıklar, psödohipoparatiroidizm 1A, 1B, 2, hipomagnezemi, D vitamini metabolizmasın- daki defektler, nutrisyonel, malabsorbsiyon, ilaçlar, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı, D vitaminine bağımlı raşitizm, tümör-lizis sendromu, osteoblastik metastazlar, akut pankreatit, toksik şok sendromu, sepsis. HAM; hipoparatiroidizm, adrenal yetmezlik ve mukokutanöz kandidiazis. Hipokalseminin klinik bulguları: Halsizlik, paresteziler, chvostek ve trousseau belirtileri, tetani, bronkospazm, laringospazm, konvülsiyonlar, anksiyete/depresyon, hallüsinasyonlar, EKG’de QT süresi uzaması, aritmiler. Hipokalseminin tedavisi hipokalseminin derecesi ve nedenine bağlıdır: 1-Hipokalsemiden şüphelenilen ve nöbet, tetani, hipotansiyon ve kardiak aritmi gibi acil bir durum varlığında, serum kalsiyum sonuçları laboratuardan beklemeden intravenöz kalsiyum verilmelidir (100-300 mg 10-15 dakikadan az olmayacak şekilde). Semptomatik hipokalsemili veya albümin ile düzeltilmiş total serum kalsiyum konsantrasyonu 7.5 mg/dL veya daha az hastalara parenteral kalsiyum başlanmalıdır. Poliklinik hastalarında olduğu gibi kronik, hafif hipokalsemili hastalar oral kalsiyum ilavesiyle tedavi edilebilir ve D vitamini ilave edilebilir. 2-Akut semptomatik hipokalsemi, intravenöz kalsiyum ile tedavi edilir. Nöbet, tetani veya kardiak aritmi yoksa 4-6 saatten az olmayacak şekilde verilen kg başına 15 mg elemental kalsiyum infüzyonu total serum kalsiyumunu 2-3 mg/dL arttırır. Kalsiyum glukonat (%10) 10 mL’lik ampullerde bulunur ve 94 mg elemental kalsiyum içerir. İlk ampul birkaç dakikadan az olmayacak şekilde verilebilir ve ardından saatte kg başına 0.5-1 mg hızında infüzyon başlanır. Doz ayarlamaları sık kalsiyum ölçümlerine göre ayarlanır. Kalsiyum gluceptate (%10) 5 mL’lik ampulde 90 mg elemental kalsiyum sağlar. Kalsiyum klorür daha yüksek bio yararlanıma sahiptir ve her 10 mL’lik ampul 272 mg elemental kalsiyum içerir. Hipomagnezemi varsa hipokalsemi tedavisi etkili olmaz. Metabolik asidoz durumunda hipokalsemi asidozdan önce düzeltilmelidir. 3-Hipoparatiroidizimli hastalar kalsiyum ve D vitamini ile tedavi edilirler. Serum kalsiyum düzeyi normal değerin alt sınırında tutulmalıdır. Günde 1-3 gr oral elemental kalsiyum genellikle yeterlidir. Çok çeşitli kalsiyum preparatları vardır. Kalsiyum öğünleri arasında alındığı zaman en iyi absorbe olur. Kalsiyum sitrat özellikle H2 bloker veya proton pompa inhibitörü kullanması gereken hastalarda kalsiyum karbonattan daha kolay çözünür. Ciddi hiperfosfatemi varlığında mümkünse fosfat bağlayıcılarla serum fosfat konsantrasyonu 6 mg/dL’ye azaltılıncaya kadar kalsiyum verilmemelidir. Hipomagnezemi: Sebepleri: Herediter, ilaçlar, (diüretikler, aminoglikozidler, amfoterisin b, sisplatin, siklosporin, foskarnet), magnezyumdan fakir diyet, protein-kalori malnütrisyonu, crohn hastalığı, whipple hastalığı, ülseratif kolit, çölyak hastalığı, kısa barsak sendromu, intestinal fistüller, ailevi magnezyum malabsorpsiyonu, akut pankreatit, diabetes mellitus, hipertiroidi, hiperaldosteronizm, hiperparatiroidi, transfüzyonlar, gebelik, laktasyon. Hipomagnezeminin klinik bulguları: Halsizlik, nöromüsküler hipereksitabilite, karpopedal spazm, tremor, tetani, konvülsiyonlar, EKG’de QT süresinin uzaması, hipokalsemi ve/veya hipopotasemi ile birlikte olabilir. Hipomagnezemi tedavisi: 1-Hafif, asemptomatik hipomagnezemi: acil tedavi gerekmez, oral magnezyum preparatları (gastrointestinal intolerans, diyare riski yüksek) verilebilir. 2-Ciddi semptomatik hipomagnezemi: magnezyum infüzyonu yapılabilir, tedavi boyunca 12-24 saatte bir serum magnezyum tayini yapılmalıdır. Hipofosfatemi: Sebepleri: Primer hiperparatiroidi, sekonder hiperparatiroidi, renal tubulus bozuklukları, akut tubuler nekrozun poliürik dönemi, post-transplant dönem, hücre dışı sıvı hacminin artması, malabsorpsiyon, malnütrisyon – açlık, fosfat bağlayıcılar, D vitamini metabolizması bozukluğu, D vitamini eksikliği, D vitamini bağımlı raşitizm, X’e bağlı hipofosfatemi, diabetes mellitus (ketoasidoz tedavisi sırasında), ciddi respiratuar alkaloz, malnütrisyonun düzelmesi sırasında, alkolün kesilmesi, toksik şok sendromu, lösemi, lenfoma, ciddi yanıklar. Hipofosfatemi tedavisi: Asemptomatik hipofosfatemisi olan hastalarda acil tedavi gerekmez. Altta yatan neden bulunmalıdır. Semptomatik hipofosfatemisi olan hastalarda parenteral fosfat tedavisi verilmelidir. Parenteral nütrisyon tedavisi gören hastalarda, her 1000 kcal için 10-25 mmol potasyum fosfat verilmelidir. Dipridamol tedavisi (4 X 75 mg/gün); idrarla fosfat atılımını azaltır. —————————————————————————————————————– 17 – Tubulointerstisyel Hastalıklar Böbreğin tubuluslarını ve interstisyumunu etkileyen hastalıklara tubulointerstisyel hastalıklar adı verilir. Bu hastalıklarda meydana gelen histolojik değişiklik inflamatuar hücre infiltrasyonlarıdır. Bu hastalıklardan dolayı meydana gelen klinikopatolojik sendroma tubulointerstisyel nefropati (TIN) adı verilir. TIN sınıflaması: 1-Etyolojiye göre; primer, sekonder. 2-Klinik tabloya göre; akut tubulointerstisyel nefropati (ATIN), kronik tubulointerstisyel nefropati (KTIN). Etyoloji: Primer ve sekonder nedenler olarak ikiye ayrılır. Primer TIN’de glomerul ve renal damarlar normaldir. Primer TIN’e >%50 vakadan daha fazlasında toksik bir ilaç veya çevresel toksin neden olur. Bu hastalık potansiyel olarak önlenebilir veya tedavi edilebilir. Sekonder TIN, ilkin glomerulus ve renal damarları etkileyen hastalıkların daha sonra tubulointerstisyel hastalığa yol açmasıyla meydana gelir. Bu duruma çoğunlukla bazı glomerulonefritler veya diabetik glomerulopati yol açmaktadır. Sekonder TIN varlığı, primer hastalıktan daha önemli kronik renal yetmezliğe gidişin tayin edicisidir. Primer tubulointerstisyel hastalıklar: Kitlelerine göre tüm organlar incelenirse en yüksek kanlanmanın olduğu organ böbreklerdir (3.5mL/g/dk.). Akciğer hariç diğer organların çoğu 0.07mL/g/dk. kanlanmaya sahiptir. Kanlanmanın fazla olması nedeniyle böbrekler, diğer organlara göre ilaçlarla 50 kat daha fazla oranda karşılaşmaktadırlar. Bu nedenle ilaçlara bağlı olumsuz etkiler böbreklerde daha sıktır. Sık rastlanan nefrotoksik ajanlar: Analjezikler: periferik etkili anti-inflamatuvarların tümü nefrotoksiktir. Santral etkili olanların çoğu nefrotoksik değildir. Salisilatlar, tüm NSAID’lar nefrotoksiktir. Radyokontrast ajanlar: özellikle intra-arteriel verildiklerinde nefrotoksiktirler. Predispoze edici faktörler; hipoperfüzyon, kardiyojenik şok, ECF volüm azalması, renal yetmezlik, >60 yaş, soliter böbrek, diabetik nefropati, myeloma, hiperürisemi, kalp yetmezliği. N-asetil sisteinin nefrotoksisteyi azaltıcı etkisi olduğuna dair çalışmalar var. Antibiyotikler: özellikle aminoglikozidler (streptomisin, kanamisin, neomisin, gentamisin, tobramisin, amikasin vb) nefrotoksiktir. Patogenez: İlk hasar direkt sitotoksisite (ilaç, çevresel toksin vb) veya inflamatuvar bir reaksiyondan dolayı oluşan indirekt hasardır (sistemik hastalık, otoimm bozukluk). İmmun mekanizma: Faz 1; hasara uğrayan tubulus epitel hücresi veya uyarılmış interstisyel dendritik hücreler antijen sunan hücreler gibi faaliyet gösteren class II major histokompatibilite kompleksini etkiler. Faz 2; antijenik olarak T lenfositler aktive olur. Faz 3; infiltre olmuş hücreler veya hasara uğramış epitel hücrelerinden salınan humoral faktörler inflamatuvar hücre birikiminin artmasına ve fibrogenezin oluşmasına neden olur. Sitokinler her 3 fazda da görev yapar. Primer ve sekonder kronik tubulointerstisyel hastalık kronik böbrek yetmezliğine (KBY) yol açabilir. Klinik: ATIN veya KTIN şeklinde seyreder. Akut böbrek yetmezlikli hastaların %10-15’nin etyolojisinde primer ATIN varken, SDBY’ne giden KBY’li hastaların %20-30’da primer KTIN vardır. Primer ATIN’li hastaların tümünde ve primer KTIN’li hastaların çoğunda tubulointerstisyel hasarla birlikte renal yetmezlik oluşur. TIN böbreğin korteksini ya da medullasını etkiler; kortikal lezyonlar proksimal veya distal tubulusları etkiler, meduller lezyonlar ise idrarı konsantre etme yeteneğinde azalma ve distal tubulusun ADH’a cevabında azalma meydana getirir. Ciddi TIN veya progresyon sonucu kortikal ve meduller lezyonlar birlikte görülür. Primer KTIN’de sodyum birikimi hipertansiyon ve ödem gibi klinik bulgulara yol açmazken sekonder formlarında sodyum birikimine bağlı HT ve ödem görülebilir. ATIN: Etyoloji: İlaçlar: Antibiyotikler; penisillinler, sefalosporinler, rifampin. Sulfonamidler; co-trimoxazole, sulfometaksazol. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar; propionik asid derivatları. Çeşitli; fenitoin, tiazidler, allopurinol, simetidin. İnfeksiyonlar: renal parankimin tutulması, sistemik infeksiyonlara reaksiyon (streptokokal, difteri, hantavirus). Sistemik hastalıklar: İmmun aracılıklı; lupus, transplante edilmiş böbrek, kriyoglobulinemiler. Metabolik; ürat, oksalat. Neoplastik; lemfoproliferatif hastalıklar. İdiopatik. Klinik: Sıklıkla ilaçlara bağlı olarak gelişir. İdiyosinkrazi bulguları olabilir; ateş, döküntü, angiyo-ödem. Akut böbrek yetmezliği görülür. Akut böbrek yetmezliği çoğunlukla non-oligüriktir. Tubulointerstisyel disfonksiyonlara ait bulgular (poliüri, noktüri) olabilir. Laboratuvar bulguları: İdrar dansitesi azalır, proteinüri (globulin ağırlıklı, 1-2g/gün), eosinofilüri, piyüri, lökosit silendirleri, hemogramda eosinofili olabilir. Eritrosit sedimantasyon hızı artmıştır. BUN, serum kreatinin artmıştır. Renal US’de böbrekler büyük, gallium sintigrafi pozitiftir. Renal biyopside akut tubulointers.nefrite ait bulgular tesbit edilir. Tedavi: Etyoloji tesbit edilerek ortadan kaldırılmalı veya tedavi edilmeli. Ciddi vakalarda kısa süreli (max 2-4 hafta) kortikosteroid (60 mg/gün prednison 10-14gün veya 1g/gün metilprednisolon 3 gün) verilebilir. Akut böbrek yetmezliği olan vakalarda gerekirse diyaliz yapılabilir. Diğer supportif tedaviler verilebilir. KTIN: Etyoloji: 1-Üriner sistem obstruksiyonları; mekanik, vesikoüreteral reflü. 2-İnfeksiyonlar; bakteriyel, mikobakteriel, viral, fungal. 3-İlaçlar; analjezikler, NSAID’lar, cisplatin, siklosporin, lityum. 4-Ağır metaller; kurşun, kadmiyum. 5-Vasküler hastalıklar; hipertansiyon, vaskulit, embolik hastalıklar, radyasyon nefriti. 6-Metabolik hastalıklar; ürat, oxalat, sistinozis, hiperkalsemi, hipopotasemi. 7-İmmun hastalıklar; sistemik lupus eritematozus, allograft rejeksiyon, good-pasture sendromu, amiloidoz. 8-Granulomatoz hastalıklar; sarkoidoz, wegener granulomatosis. 9-Hematolojik hastalıklar; plazma hücre diskrazileri, orak hücre hemoglobinopatileri, lemfomalar, lökemialar. 10-Endemik; balkan nefropatisi. 11-Herediter; kistik hastalıklar, alport sendromu. 12-İdyopatik. Klinik ve laboratuvar bulguları: Etyolojiye ait klinik bulgular görülür. Poliüri, noktüri, halsizlik, çabuk yorulma, yaygın vücut ağrıları, kemik ağrıları, böğürlerde ağrı, bazı vakalarda hipertansiyon görülebilir. İdrar tetkikinde hipostenüri, alkali idrar, glukozüri, piyüri, bazen hematüri, hafif proteinüri (globulin, 1-2g/gün), FeNa artışı görülebilir. Renal anemi (MCV, MCH, MCHC normal), BUN ve serum kreatininde hafif artış, renal osteodistrofi bulguları (Ca azalması, alkali fosfataz artışı, PTH artışı) görülebilir. Hiporeninemik hipoaldosteronizm bulguları (kanda Na azalması, K+ artışı, renin ve aldosteron düzeylerinin azalması), kan HCO3 azalması, kan pH azalması görülebilir. Ultrasonografide böbrekler küçülmüş ve çevresi düzensizdir. Tedavi: Etyoloji ortadan kaldırılmalı veya tedavi edilmeli. Medikal destekleyici tedavi verilebilir; bikarbonat, antihipertansif, eritropoetin, calcitriol, aldosteron analogları, antibiyotik. Renal fonksiyonu olumsuz etkileyen bozukluklar giderilmeli; dehidratasyon, nefrotoksik ilaç, KKY. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Akciğer Kanseri Ülkemizde ve dünyada kanserden ölüm nedenleri arasında 1. sıradadır. Erkeklerde en sık kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen malignitedir. Kadınlar arasında sigaranın yaygınlaşması ile görülme sıklığı artmaktadır. Etiyoloji: Sigara: AC kanserinden ölümlerin %80’ninden, diğer kanserlerden ölümlerin %30-40’ından sorumludur. Sigara içen bireylerde AC kanseri gelişme olasılığı 13 kat daha fazladır. Doz ve kullanım süresi ile kanser riski doğru orantılıdır. Günde 2 paket veya daha fazla sigara içen her 7 kişiden biri AC kanserinden ölmektedir. Pasif içicilerde AC kanseri riski normal populasyona göre 1.5 kat artmaktadır. Sigara içmeyenlerde gelişen AC kanserinin % 17 si pasif içiciliğe bağlıdır.——-Asbest AC kanseri riskini arttırır. Orta Anadoluda rastlanan zeolit fibrilleri mezoteliomaya neden olmaktadır. Radon özellikle maden işçilerinde AC kanseri riskini arttırır. Diet; meyve sebzeden zengin beslenme riski azaltır. Genetik faktörler; bir tip glutatyontrensferaz eksikliğine bağlı debrisoqini fazla metabolize edenlerde riski arttırmaktadır. Predispozan hastalıklar; sarkoidozis, skleroderma ve interstisyel fibrozis, KOAH AC kanseri riskini arttırmaktadır. Nodül: Radyolojik olarak; plevra yada parankimden kaynaklanan, keskin ve tanımlanan sınırları olan, yuvarlağa yakın, 2-30mm çaplı lezyonlara denir. Kalsifiye nodül, spiküle nodül, skar nodül olabilir.Arsenik, berilyum, krom, hidrokarbon, mustard gazı, uranyum, silikoz maruziyeti riski arttırır. Histopatoloji: Küçük hücreli AC kanseri, küçük hücreli dışı AC kanseri, yassı hücreli, adenokanser (asiner, papiller, bronkoalveler, müsinöz), adenoskuamoz kanser ve diğer miks tümörler, büyük hücreli kanser (dev hücreli, clear cell), karsinoid tümör,bronşial adenomlar (adenoidkistik karsinom, mukoepidermoid karsinom), diğerleri. Yassı hücreli akciğer kanseri: Tipleri; epidermoid karsinom, squamoz hücreli, karsinom. Bronş epitelinden köken alır. AC kanserlerinin %30-40’nı oluşturur. En sık görülen tiptir. Sigara ile çok ilişkilidir. Radyolojik olarak % 80 santral yerleşimlidir. Metastaz yapma eğilimi daha azdır,lokal kalma eğilimindedir. Beraberinde paraneoplastik sendromlar sık görülür; hiperkalsemi, hipertrofik pulmoner osteoartropati, çomak parmak, artralji, uzun kemik ağrısı, artrit, alkalen fosfatas artar. NSAİ’lere yanıt verir. Tümörün tedavisi ile geriler. Adenokarsinom: İkinci en sık görülen kanser türü. Kadınlarda ve sigara içmeyenlerde en sık görülen tip. Bronşial mukozal bezlerden veya bronkoalveoler epitelden kaynaklanır. Genellikle periferik yerleşimli lezyonlardır. Hematojen metastaz sıktır. Bronkoalveoler karsinom: adenokarsinomun bir alt türüdür, sigara ile arasında en az ilişki olan tipdir. Klara hücreleri denilen tip II pnomositlerden kayanaklandığı düşünülmektedir.Hava yoluyla akciğer içinde yayılır. Tek bir nodul, multifokal veya yaygın bir pnomoni tarzında görülebilir. Büyük hücreli karsinom: En az görülen tiptir %15 oranında görülür.Periferik veya santral yerleşimli olabilir. Dev hücreli ve Clear-cell (renal hücreli kanserle karışır) olmak üzere iki alt gurubu vardır. Nöroendokrin özellikler gösteren alt tipinin tedavi yanıtı daha iyidir. Küçük hücreli akciğer karsinomu: Akciğer karsinomlarının %20-25’ini oluşturur. Submukozal yerleşimli noroendokrin hücrelerden (kulchitsky) geliştiği düşünülmektedir. Erken dönemde supmokazal ilerler ve bronkoskobi normal olabilir. %80-90 santral yerleşimlidir. Klinik seyri çok hızlıdır tedavi edilmezse beklenen yaşam süresi 5-12 haftadır. Klinik belirti ve bulgular: %90’ı tanı konulduğunda metastatiktir. Lokal belirti ve bulgular: öksürük, hemoptizi, nefes darlığı, ses kısıklığı, disfaji, wheezing, vena kava superior sendromu, perikard tutulumuna ait belirti ve bulgular.Frenik sinir paralizisine ait belirti ve bulgular.Periferik yerleşimli lezyonlarda öksürük, göğüs ağrısı, restriktif değişiklikler, plevral efüzyona bağlı nefes darlığı görülür. Apeksde yerleşen superior sulkus tümörlerinde 1. kosta, brakial pleksus, Stellate gangliona basıya bağlı olarak kosta erozyonu ve omuz kol ağrıları oluşur (pancoast-sendromu).Metastatik belirti ve bulgular: peribronşial lenfatikler yoluyla sırasıyla hiler, mediastinal ve supraklavikular lenf nodlarına yayılır. Hematojen olarak en çok kemik, karaciğer, beyine ve adrenal bezlere yayılır. Sistemik belirti ve bulgular: iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı. Paraneoplastik sendromlara ait belirti ve bulgular: hiperkalsemi, hipertrofik pulmoner osteoartropati, uygunsuz ADH sendromu, ektopik cushing sendromu, Eaton-Lambert sendromu. Endokrin sendromlar kemoterapi ile geriler norolojik sendromlar antitumör tedaviden etkilenmez. Tanı: Direk akciğer grafisi: normal olması AC karsinomunu akarte ettirmez. Hiler ve mediatinal lezyonları her zaman gösteremeyebilir. Atelektazinin görülmesi endobronşial bir lezyona bağlı obstrüksiyonu düşündürür. Obstrüktif bir lezyon zemininde gelişmiş pnomonik infiltrasyonlar görülebilir. Kitle veya periferal nodul şeklinde izlenebilir. BT: en etkin invazif olmayan yöntemdir. Çevre dokulara (göğüs duvarı, kemik, plevra) invazyonu gösterir. Üst abdomende görüntü alanına giren kısımda metastazları gösterebilir. MRI: medullaspinalis, göğüs duvarı. Vasküler tutulumları göstermek için kullanılır, rutin olarak kullanılmaz. PET: evrelendirme tetkiki olarak BT ve diğer tetkiklere belirgin üstünlüğü vardır. Özellikle tutulan mediastinal lenf nodlarını göstermede etkilidir. Evrelendirme: Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde TNM evrelendirmesi kullanılır. Küçük hücreli akciğer kanseri toraksa sınırlı ve yaygın hastalık olarak sınıflanır. Evrelendirmede radyolojik tanı yöntemlerinin yanısıra, mediatinoskopi kullanılır. Küçük hücreli dışı akciğer karsinomunda 5 yıllık sağkalım: Evre I %60-80. Evre II %35-50. Evre IIIA %10-40. Evre IIIB %0-5. Evre IV %0-5.Küçük hücreli akciğer karsinomunda 5 yıllık sağkalım: Toraksa sınırlı hastalık %14. Yaygın hastalık %1. Ortalama sağ kalım: Toraksa sınırlı hastalıkta 10-16 ay. Yagın hastalıkta 7-11 ay. Tedavi: KHAK: toraksa sınırlı hastalıkta; kemoterapi + radyoterapi. Yagın hastalıkta; kemoterapi. KHDAK: Evre I                         Cerrahi Evre II                       Cerrahi Evre IIIA                   N1: cerrahi. N2: İndüksiyon kemoterapisi + cerrahi Evre IIIB                    Eş zamanlı kemoradyoterapi Evre IV                      Palyatif kemoterapi, radyoterapi veya destek tedavisi ———————————————————————————————— 2 – Baş Boyun Kanserleri Dünyada bir yılda yaklaşık 500 000 kişide görülüyor. Hastalar sıklıkla 50 yaşın üzerinde ve yaşla birlikte insidans artıyor. Kadın/Erkek oranı 2.5:1. Vakaların %90’ı skuamöz hücrelidir. Oral kavite, farenks, larenks, ve hypofarenks kanserleri sık görülür. Daha nadiren nasal kavite, paranasal sinüs, tükrük bezi kanserleri görülür. Risk faktörleri: Sigara; 5-25 kat risk artışı. Alkol; 2-6 kat risk artışı. Alkol + sigara : 15-40 kat risk artışı. EBV; özellikle non-keratinize ve undiferansiye nazofarenks kanserleri. Radyasyon; tiroid ve tükrük bezi. UV ışınlar; dudak kanseri. Korunma – Prevansiyon: Alkol ve sigaradan uzak durulmalıdır. Lökoplaki; displazi yoksa kanserleşme riski %4. Eritroplaki ve displazide kanserleşme riski %40. Bilinen efektif bir kemoprevansiyon yöntemi yok. Klinik: boyunda kitle ağrısız, odinofaji, disfaji, ses kısıklığı, oral ülserler, kranial sinir tutulumu, 4 haftayı geçen semptomları olan hastalar mutlaka KBB uzmanına refere edilmeli. Hipofarenks ve nazofarenks kanserleri dışında tanı anında metastaz olasılığı düşüktür. Sıklıkla akciğer ve kemik metastazı görülür. Tanı: boyunda kitle, fizik muayene %80 primeri saptayabilir, primerinden biopsi alınabilir, primeri yoksa boyundaki kitleden İİAB %95 tanı koydurur, tomografi, manyetik rezonans, laringoskop. Primeri bulunamıyorsa boyundaki kitleden eksizyonel biopsi yapmak kontraendikedir. Skuamöz hücreli kanserlerde lokal kontrolü ve sağkalımı azaltır. Prognoz: Evre 1 hastalıkta 5 yıllık sağkalım %80. Evre 3 ve 4 hastalıkta ise %40’ın altında. Boyunda palpabl lenf nodu olması sağkalımı %50 azaltıyor. Relaps sıklıkla lokorejyonel olabiliyor. Yeni kanser gelişme olasılığı %20-40 arasındadır. Tedavi: Evre I ve II hastalıkta definitif tedavi cerrahi veya radyoterapi olabilir. Evre III ve IV hastalıkta ise kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavi modaliteleri kullanılmaktadır. —————————————————————————————————————- 3 – Emezise Yaklaşım Bulantı ve kusma:Emezis (vomiting) kemoterapi sonrası oluşan kusma episodlarının sayısıdır.Bulantı (nausea)hastanın kusma oluşabileceğini hissetmesi olarak tanımlanabilir. Cisplatin modeline göre emezis tanımları: Akut emezis: kemoterapi sonrası birkaç dk.dan saatlere kadar sürer ve ilk 24 saat içinde sona erer, özellikle ilk 4-6 saatte etkili olur, 5-HT3 reseptör antagonistleri çok etkilidir. Geçikmiş emezis: kemoterapiden 24 saat sonra başlayan emezis, en büyük risk 48. saatte oluşur, patofizyolojisi açık değildir, farklı nöron taşıyıcılar santral yolla aracı olmaktadır, 5-HT3 reseptör antogonistleri sınırlı aktiviteye sahiptir. Beklentisel (anticipatory) emezis: bir sonraki kemoterapi öncesi hastanın yaşayacağını düşündüğü bulantı-kusmadır, kötü deneyimi olan hastalarda sıklıkla oluşur, hastane çevresi, doktor ofisi olayın başlamasını tetikleyebilir, hastalara ilk kürde optimal anti-emetik rejim verilmelidir, genç hastalarda görülme olasılığı daha yüksektir. Breakthrough emezis: profilaktik anti-emetik tedaviye rağmen, kurtarıcı  anti-emetik tedavi ihtiyacı oluşturan kusmalardır. Refrakter emezis: profilaktik ve kurtarıcı anti-emetik tedaviye cevap vermeyen devam eden kürlerde görülen emezisdir. Kemoterapi alan hastaların %70-80’ini bulantı ve kusma tecrübesi yaşamaktadır. Hastaların %10-44’ünde beklentisel emesiz görülebilmektedir. Hastaların bulantı hissi sıklıkla kusmaya göre daha ön plandadır. Emezis şiddeti ve sıklığını belirleyen faktörler: kemoterapi tipi, kemoterapi dozu, kemoterapi veriliş yolu, kemoterapi kombinasyonu, bireysel özellikler. Bulantı ve kusmanın diğer sebepleri: kısmi veya tam barsak tıkanması, vestibuler fonksiyon bozuklukları, beyin metastazı, elektrolit dengesizlikleri (hiperkalsemi, vb), üremi, opioid içeren ilaç tedavileri, psikolojik (anksiyete). Bulantı ve kusmanın patofizyolojisi: Kemoterapi direkt yada dolaylı yolla kemoreseptör trigger zonu (CTZ) aktive eder. CTZ beynimizin postrema bölgesindedir. Kemoterapi ile kusma refleksini aktive eden değişik nörotransmitterler salınır. Dopamin, serotonin, substance P en önemlileridir. Kemoterapiye bağlı akut emezis:Antiemetik ajanlar (yüksek terapötik indeks). Ajanlar:5-HT3 serotonin reseptor antagonistleri, kortikosteroidler (dexamethasone), nk1 reseptor antagonistleri (aprepitant).Genel özellikleri: yüksek etkinlik, uygun kullanımda yan etkiler az, kombinasyonları güvenli. ————————————————————————————- Olanzapine: Multipl nörotransmitter blokajı yapabilen bir antipsikotiktir. Dopamin, serotonin ve histamin reseptör blokajı yapabilir.Yüksek ve orta emetojenik potansiyele sahip kemoterapilerde 1 doz dexametazon ve palonosetron ile etkili olduğu gösterildi. Cannabinoids: Oral formulasyonu olan dronabinol ve nabilon FDA tarafından konvansiyonel anti-emetik tedaviye refrakter hastalar için onaylandı.Serotonin antagonistleri ve NK-1 reseptör antagonistleri ile birlikte karşılaştıran çalışmaları yok. Palonosetron çalışmasıyla ilgili eleştiriler: Kontrol grubuna yeterli doz verilmedi, palonosetron FDA’in onayladığı dozdan fazla uygulandı, aprepitant kullanılmadı. Bu sebeplerle NCCN paneli yüksek emetojenik riskli hastalarda palonosetronun bu çalışma sonuçlarıyla diğer 5-HT3 antogonistlerinden üstün olduğuna inanmadıklarını açıkladılar. Sonuçlar: Birinci ve 2.kuşak 5-HT-3 reseptör antagonistlerine rağmen özellikle geçikmiş emesiz ve bulantı kontrolü suboptimaldir. Bu alanda yeni ajanların geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Palonosetronun yüksek riskli kemoterapilerde diğer 5-HT3 antagonistlerine üstün olup olmadığı araştırma konusudur. Aprepitant siklofosfamid-doxorubisin dışındaki orta riskli emetik grupda kullanımı ile ilgili öneriler artmaktadır. Özellikle Aprepitant-deksametazon kombinasyonu geçikmiş emesize etkilidir. Tüm durumlarda hedef tam kontrolün sağlanmasıdır. Yüksek ve orta riskli tek günlük kemoterapilerde bulantı ve kusmayı engelleyen önerilerle ilgili kanıtlar giderek artarken çok günlü kemoterapiler ve yüksek doz kemoterapilerde yaklaşımı değiştirecek fazla bir ilerleme olmamıştır. Bu hastalarda halen öneri kemoterapi süresince her gün 5-HT3  reseptör antagonisti ve deksametazon kullanımıdır. Ancak yüksek emetojenik riskli kemoterapilerde aprepitant kullanılabilir. ————————————————————————————————————- 4 – Hedefe Yönelik Tedaviler Bu grupta sıklıkla monoklonal antikorlar ve küçük moleküler tirozin kinaz inhibitörleri yer almaktadır. Yan etkiler benzerdir. Çoğu oral kullanılmaktadır. Maliyet yüksektir. Monoklonal antikorlar: rituximab, trastuzumab, bevasizumab, cetuximab. Reseptör tirozin kinaz inhibitörleri: imatinib, erlotinib, gefitinib, sunitinib, sorafenib. Ligandın EGFR transmembran reseptörünün tekli zincirine bağlanması, reseptörlerin dimerler oluşturmasını sağlıyor. Dört farklı reseptör proteini olduğunu biliyoruz. Dimerler reseptörün tirozin kinaz aktivasyonu ile otofosforilasyonunu sağlarlar. Otofosforilasyon da hücre içi yolakların aktivasyonuna neden olarak kanser hücresinin proliferasyonunu, invazyonunu ve metastazını sağlayabilir. Erlotinib: EGFR TK aktivitesini inhibe eden oral bir ajandır. 150 mg/gün kullanılmaktadır. KHDAK‘de 1. veya 2.sıra kemoterapi sonrası plaseboya göre anlamlı sağ kalım avantajı sağladığı faz III çalışmada gösterilmiştir (6.7 ay/4.7 ay). EGFR ekspresyonu varlığında şunlarda daha iyi yanıt alınmaktadır; sigara içmemişlerde, adenokarsinomda, kadınlarda, asya orijinlilerde. Vaka: 49 yaşında bayan hasta 6aydır devam eden ve giderek artan öksürük şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Toraks tomografisinde sağ akciğer üst lob ve orta lobu dolduran kitle ve sağ akciğerde plevral effüzyon saptandı. Tanı – evre: Plevral sıvı sitolojisi adenokarsinomla uyumlu geldi. Daha sonra evreleme amaçlı yapılan tüm vücut pozitron emisyon tomografisinde (PET) her iki akciğerde, mediastinal lenf nodlarında ve kemiklerde yaygın tutulum saptandı.Tedavi: hastaya palyatif 3 kür paklitaksel- karboplatin kemoterapisi verildi. Daha sonra yapılan değerlendirmede akciğerdeki lezyonların sayısında artış saptandı.Kemoterapi-sonuç: palyatif gemcitabin-cisplatin kemoterapisinin 5. kürü sonunda subjektif ve objektif yanıtın olmaması nedeniyle kemoterapi sonlandırıldı. EGFR inhibitörü – erlotinib: hastaya erlotinib tb 150 mg/gün şeklinde başlandı. İki ay sonra yapılan kontrol toraks tomografisinde akciğerdeki lezyonların tama yakın kaybolduğu gözlendi. Kontrol PET tetkiki ile lezyonlardaki belirgin gerileme ve kaybolma doğrulandı. Erlotinib – döküntü: En sık görülen yan etkisidir. Hastaların % 50-80‘ininde görülmektedir. Akne benzeri görüntüye sahiptir. En sık yüz boyun ve gövdenin üst kısmında görülmektedir.Cilt döküntüsü: keratinositler üzerinde bol miktarda EGFR reseptörü olduğu bilinmektedir. EGFR’nün UV ışınlara karşı koruyucu etkisi olduğu bilinmektedir. Keratinosit proliferasyonunun inhibisyonu bakteri çoğalmasını kolaylaştırabilir. Döküntü oluşumunun objektif yanıtla ilişkili olabildiği bilinmektedir. Grade 1 döküntü 7.1 MS, Grade 2 döküntü 11.1 MS, Döküntü yok 3.3 MS.——–Önlem olarak; 1.koruyucu önlemler (cildin nemlendirilmesi), 2.güneş ışığından korunma. Hafif döküntülerde; topikal steroid ve antibiyotikler verilir. Orta ve ciddi döküntülerde; ilaç dozu azaltımı, oral antibiyotikler ve steroidler verilir. Döküntü yanıtı: Grade 1: asemptomatik makülopapüler. Grade 2: semptomatik <% 50 vücut alanı. Grade 3: jeneralize, >% 50 vücut alanı, veziküler döküntü. Grade 4: jeneralize eksfolyatif, ülseratif büllöz dermatit. Grade 5: ölüm. Trastuzumab: İlk FDA onaylı hedefe yönelik tedavi ajanıdır (1998). Monoklonal bir antikor olup HER 2 proteininin ekstraselüler kısmını hedef almaktadır. Her 2 ağından üretilen büyüme sinyallerini bloke eder. Her 2 protein reseptörlerinin yıkımını hızlandırır. Vasküler endotelyal büyüme faktörü gibi anjiyojenik faktörlerin aktivitesini düşürür. Meme karsinomlarının % 15-25’inde HER 2 +’tir. HER 2 ekspresyonu karsinogenezin erken döneminde başlamakta olup tüm hastalık süresince devam etmektedir. Tüm yeni tanı alan meme kanserli hastalara HER 2 pozitifliği açısından değerlendirme yapılmalıdır. Metastatik meme kanseri (MMK), adjuvan meme kanseri, neoadjuvan meme kanseri tedavisinde kullanılmaktadır. MMK’de tek ajan olarak aktivitesi % 11-16 arasında bildirilmiştir. Kombinasyon rejimlerinde aktiviteyi % 25’lerden %60’lara yükselmektedir. Adjuvan tedavide 1 yıllık kullanım ile nüks oranı yaklaşık % 50 azalmaktadır. 2 yıllık takiplerde hastalıksız sağ kalım ve tüm sağ kalımdaki avantaj devam etmektedir. Trastuzumab: İHC: protein ekspresyonu, fikse doku, gözlemciler arası farklılık olabilir, daha kolay ve ucuzdur. FİSH: gen kopyaları, fikse doku, basit bir skorlama sistemi vardır, daha pahalı olup sınırlı merkezlerde yapılır, tecrübe gerektirir. Trastuzumab + kemoterapi: taksanlar,vinorelbin,cisplatin, etoposit, gemsitabin, metotreksat. 4mg/kg yükleme ile 2mg/kg idame olarak haftada 1, 8 mg/kg yükleme ile 6mg/kg idame olarak 3 haftada bir uygulanabilir. Etkinlik farkı yoktur. 150 mg flakon verilir. Toksisite: En önemli toksisitesi kalp üzerinedir. İlk çalışmalarda antrasiklin ile kombine kullanımında hastaların % 27’sinde ejeksiyon fraksiyonu (EF) düşmesi saptanmıştır. Bu hastaların % 60’ında NYHA klas 3 ve 4 kalp disfonksiyonu gelişmiştir. Şunlarda kardiyak toksisite riski daha yüksektir; yaş > 50, antrasiklin tedavisi, bazal EF <% 55, kemoterapi sonrası EF <% 55 hastalarda. Takip konusunda kesin veriler yoktur. Takip EKO ya da MUGA ile yapılabilir. EF’nin subnormal olması ya da bazal değerden >%16’dan daha fazla düşmesi durumunda ilaç kesilip 4 haftada bir EF değerlendirilmelidir. 8 hafta sonunda normalleşme olmaz ise ilaç kalıcı olarak kesilmelidir. Toksisite doz bağımlı değildir. Tedavinin antrasiklinlerin aksine tekrar başlanması söz konusu olabilir. Bevasizumab: VEGF’e bağlanır ve nötralize eden monoklonal antikordur. Bevacizumab + FU/LV veya irinotekan/FU/LV ileri evre kolon kanserinin ilk tedavisinde FDA onayı almıştır.Lokal ileri evre, metastatik, rekürren KHDAK tedavisinde paklitaksel+ karboplatin ile birlikte FDA onayı vardır. Dolaşımdaki VEGF’e bağlanarak inaktivasyonunu sağlar. VEGF hemen bütün solid tümörler için gereklidir > potansiyel geniş spektrum. VEGF neoplastik olmayan vasküler endotele bağlanır, bu hücrelerin de mutasyona uğrayarak rezistans geliştirme olasılıkları düşüktür.İnterstisyel basıncı düşürerek kemoterapötiklerin tümöre ulaşmasını kolaylaştırır. Tümör hücrelerinde oksijen ve metabolitlerin deplesyonuna yol açabilir. Tümör hücreleri üzerindeki VEGF reseptörlerini etkisiz kılar. 5 mg/kg 2 haftada bir kullanılır. 7.5 mg/kg 3 haftada bir kullanılır. 100 ve 400 mg flakonlar verilir. Yan etkiler: Hipertansiyon: azalmış NO üretimi ile ilişkili olabilir. %1 grade 4 ,%11 grade 3. Grade 4 hipertansiyon durumunda ilaç bir daha kullanılmamalıdır.Diğer olgularda 1 ay içerisinde kontrol sağlanamaz ise tedavi kesilir. KB<160/110 ‘dan daha düşük olmalıdır. Proteinüri: %27-38 görülür. >3.5gr/gün (%1). Glomerül endotel bütünlüğü için VEGF gereklidir. Tedavi öncesi veya tedavi sırasında >2 gr/gün proteinüri varlığında ilaç kesilmelidir. Basit idrar tetkiki ile takip edilmelidir. Kanama: sıklıkla mukokutanöz kanama olur. Grade 3- 4 kanama %3-5. Tümör lojunda ya da intrakranyal kanama olabilir. Tedavi edilmemiş beyin metastazlarında kullanılmamalıdır.Bevasizumab tedavisi sırasında DVT gelişen hastalar antikoagüle edilebilir. Venöz tromboz: venöz tromboz sıklığında artışa neden olmaz. Grade 3 ve 4 tromboz durumunda tedavi kesilmelidir.Antikoagülan tedavi ile stabil olan hastalara en az 2 hafta sonra tedavi verilebilir. Yan etkiler (devamı): Arteryel tromboz: arteryel tromboz riskinde artışa neden olabilmektedir (%4.5 vs 2). Mortalite %0.8, tromboz öyküsü ve >65 yaş. SVO sonrası en az 6 ay kullanılmamalıdır. < 325 mg/gün ASA kullanılabilir. Gİ perforasyon: gastrointestinal perforasyon ciddi komplikasyonlardandır. %1.4-2.3 arası görülür mortalite% 0.4 ile 1 arasındadır. Sıklıkla tedavinin ilk 2 ayında görülür. Akut divertikülit, peritoneal karsinomatozis, abdominal ışınlama,obstrüksiyon risk faktörleridir.İnvaziv prosedürler, kronik ASA>325 mg, peptik ülser, divertikülozis?Karın ağrısı üzerinde hassasiyetle durulmalıdır.Cerrahi: yara iyileşmesinde gecikme özellikle bevasizumab tedavisi sırasında olan operasyonlarda görülür (%13). Elektif cerrahiden 6-8 hafta önce tedavi kesilmelidir. Ameliyat sonrası en az 4 hafta beklenilmelidir. Cetuximab: Epidermal growth faktör (EGFR) reseptörlerine karşı bir çok monoklonal antikor geliştirilmiştir. EGFR; KHDAK, baş boyun kanserlerinde, pankreas kanserinde, kolon kanserlerinin %70’inde fazla eksprese edilir. İrinotekan ve oksaliplatin kullanımı sonrası progrese olan kolorektal kanserlerde, metastatik baş boyun kanserlerinde ve eş zamanlı radyoterapi ile birlikte FDA onaylıdır. 400 mg/m2 yükleme sonrası haftalık 250 mg/m2 kullanılır. Cetuximab EGFR’nin ligand bağlayan kısmını bloke eden bir monoklonal antikordur. EGFR eksprese eden kanser hücrelerini inhibe eder.Hücre siklusunu Go-G1 fazında engeller. Çoğalmayı önler. Vasküler endoteliyel growth faktör gibi anjiojenik faktörleri engeller. İrinotekan ve cetuksimab bir arada 121 hastada kullanılmış ve hastaların %17’sinde parsiyel yanıt alınmış. Baş boyun ve pankreas kanserlerinde de olumlu yanıt alınmıştır. Cetuximabın hikayesi: 2004 yılında metastatik kolon kanserlerinde FDA onayı almıştır. İrinotekanla birlikte EGFR + irinotekana rezistan vakalarda, tek başına irinotekana karşı hassasiyeti olanlarda verilir. Onay yanıt oranına göre verilmiştir. Sağ kalımda artış yoktur. 8 haftalık tedavi maliyeti: 5FU—- 60-300 $, ,rinotekan veya oxaliplatin 9.000-12.000$, cetuximab 20.000-30.000 $. Cetuximabın aktivitesi: Refrakter kolorektal kanserde tek başına total yanıt oranı %9, progresyona kadar geçen median zaman 1.4 ay, median yanıt süresi 4.2 ay. Yan etkileri: hipersensitivite reaksiyonu, cilt döküntüsü, diyare, nefes darlığı, ateş, hipomagnezemi, hipokalsemi. KRAS mutasyonu: KRAS mutasyonu olmayan bireylerde cetuximab ile sonuçlar daha iyidir. KRAS mutasyonu olan bireylerde cetuximab ile sonuçlar daha kötüdür. KRAS mutasyonu cetuximab adayı hastalarda incelenmelidir. Metastatik kolorektal kanserli hastalarda KRAS mutasyon sıklığı % 40-45 dolaylarındadır. ———————————————————————————– Metastaz basamakları: I.Angiogenezis. II.İnvazyon: 1-ayrılma (detachment), 2-tutunma (attachment), 3-proteoliz, 4-hücre migrasyonu. III. İntravasküler faz: konakçı savunma mekanizmaları. IV.Extravazasyon. Anjiojenik moleküller:VEGF (A,B,C,D,E…), PDGF, EGF, bFGF, TGF-a, angiotropin, angiogenin, IL-3 ve 8, TNF-a, TGF-b, VCAM-1, HGF/SF, nitric oxide. VEGF: homodimeric yapıda, heparin binding glycoprotein, VEGF (A, B, C, D, E…), VEGF-A: 121, 145, 165,183,189, 206.VEGF reseptörleri (VEGFR):VEGFR-1 (flt-1),VEGFR-2 (flk-1/KDR),VEGFR-3 (flk-4). ———————————————————————————- İmatinib mesilat: Oral olarak kullanılan bir ajandır. C-kit ve PDGFR inhibitörüdür. CD 117 + olan rezeke edilemeyen ya da metastatik gastrointestinal stromal tümörlerde endikedir. 400-600 mg/gün kullanılır. Yan etkileri: genellikle iyi tolere edilir. Şunlar görülebilir; sıvı retansiyonu, nötropeni, trombositopeni, hepatotoksisite, gastrointestinal kanama. Sunitinib: Oral kullanılan bir tirozin kinaz inhibitörüdür. İmatinib kullanımı sonrası progrese olan ya da imatinibi tolere edemeyen GİST hastalarında, ileri evre metastatik renal hücreli karsinomda kullanılır. 12.5 -50 mg kullanılır. 12.5, 25 ve 50 mg’lık tabletleri mevcuttur. Aç ya da tok olarak kullanılabilir. 4 hafta kullanılıp tedaviye 2 hafta ara verilir. Aylık tedavi maliyeti 2500-10000 YTL. Yan etkileri: hipertansiyon, kanama, döküntü, hipotiroidi, myelosupresyon, el ayak sendromu, iştahsızlık. Sorafenib: Çoklu tirozin reseptör kinaz inhibitörüdür. VEGFR 2-3, c kit, PDGFR, raf kinaz, ret, FGFR-1, Flt-3 inhibitörüdür. Aç karnına 800 mg/gün kullanılır. İleri evre rezeke edilemeyen hepatoselüler karsinom ve metastatik renal hücreli karsinomda FDA onaylıdır. Yan etkileri: myokardiyal iskemi (%2.7), kanama, diyare, hipertansiyon, yara iyileşmesinde gecikme, deri döküntüsü. Lapatinib: İkili tirozin kinaz inhibitörü olarak geliştirilmiştir. ErbB1 (EGFR) ve ErbB2 inhibitörüdür. Reseptörlerin intraselüler kısmına bağlanarak ATP bağlanmasını engellemektedir. İlaç oral olarak 750-1500 mg/gün kullanılmaktadır. TYKERB ileri evre meme karsinomlu hastalarda kapesitabin ile birlikte kullanım endikasyonu bulunmaktadır. Bu hastaların daha önce taksan antrasiklin ve trastuzumab kullanmış olmaları gerekmektedir. Mart 2007’de FDA onayı almıştır. Trastuzumab dirençli vakalarda etkili olabilir. Trastuzumab’ın aksine beyin metastazları üzerine etkisi olabilir. Oral olarak kullanılabilir. Aylık tedavi maliyeti yaklaşık 5000 YTL. Rituximab: Anti CD 20 monoklonal antikorudur. İlk FDA onaylı monoklonal antikordur. Kendi sitotoksik etkilerinin yanısıra kanserli hücreleri kemoterapi etkisine daha duyarlı hale getirdiği bilinmektedir. 100 ve 500 mg’lık flakonları vardır. 375 mg/m2 dozunda kullanılmaktadır. Nüks eden ya da kemorezistan foliküler lenfomalarda (CVP rejimi ile), diffüz büyük B hücreli lenfoma tedavisinde (CHOP rejimi ile),mantle hücreli lenfoma tedavisinde endikedir. 375 mg/m2 6-8 kür kullanılmaktadır. İnfüzyon reaksiyonları (asetaminofen ve antihistaminiklerle premedikasyon, yavaş infüzyon), hipoksi, ARDS, pulmoner infiltratlar, VF, kardiyojenik şok gelişebilir. Ölümcül reaksiyonların % 80’i ilk infüzyondan sonraki 24 saat içerisinde ortaya çıkmaktadır. Yan etkileri: mukokutanöz reaksiyonlar, hipotansiyon, tümör lojunda ağrı, bulantı kusma, sitopeni. Uzun dönem etkiler: B hücre sayısında düşme, immünoglobülin düzeylerinde düşme, epizodik nötropeni, infeksiyon riskinde artış, yeni antijenlere daha düşük humoral immunite görülebilir. Pulmoner toksisite; interstisyel pnömoni, alveolar hemoraji, bronşiolitis obliterans görülebilir. Kardiyak toksisite; konjestif kalp yetmezliğinde artış görülebilir. Viral reaktivasyon; hepatit B, C, adenovirüs, VZV görülebilir. —————————————————————————————————————— 5 – Kanser Epidemiyolojisi Kanser: Kanser teorik olarak tek bir mutant hücreden gelişir ve büyür. Çevresel faktörlere bağlı olarak ortaya çıkan, ancak zeminde çeşitli genetik değişiklikler sonunda malin transformasyona uğrayan bir hücreden kanser geliştiği kabul edilmektedir. Günümüzdeki tedavi metodları ile kanser tanısı alan hastaların >%50 fazlasında kür sağlanmaktadır. Ancak kanser tanısını alan hasta bunu hayatının en travmatik olayı olarak görür. Yeni tanı almış pankreas kanserli bir hasta ile aort stenozu nedeniyle kalp yetmezliğinin ilk bulgularının görüldüğü hasta, aslında aynı prognoza sahiptir (OSK = 8 ay). Kanser epidemiyolojisi: hastane tabanlı kayıt sistemi, populasyon tabanlı kayıt sistemi kullanılabilir. Kanser tüm dünyada farklı bölgelerde farklı sıklıkta görülen bir hastalıktır. Zaman içinde bu farklılıklar değişebilir. Düşük riskli bir ülkeden yüksek riskli bir ülkeye göç eden bir kişide görülecek kanser riski yeni ülkesiyle paralel olabilir. Bütün bunlar kanser oluşumuyla çevresel ve sosyokültürel faktörlerin yakın ilişkili olduğunu göstermektedir. Problemin büyüklüğü: Ülkemizdeki kanser insidansı için yeterli istatistiki veri yok. Ülkemiz verileri daha çok hastane tabanlı kayıtlardan oluşmaktadır. ABD’de 2004 yılında 1.36 milyon yeni invaziv kanserli hasta (699,560 erkek, 668,470 kadın) tanısı konmuştur. Aynı yıl 563,700 hasta (290,890 erkek, 272,810 kadın) kanserden hayatını kaybetmiştir. Dünya sağlık örgütü (WHO): 2002 yılında, tüm dünyada 10.9 milyon yeni kanser vakası, bunların 5.1 milyonu gelişmiş ülkelerde ve 5.8 milyonu az gelişmiş ülkelerde bulunmaktadır. Tüm dünyada 6.7 milyon kanserden ölen vaka, bunların 2.7 milyonu gelişmiş ülkelerden ve 4 milyonu az gelişmiş ülkelerden bildirilmiştir. Avrupa: Erkeklerde, Macaristan’da kanser insidansı 600/100000 iken, daha doğu ve güney Avrupa ülkelerinde bu oran 300/100000 olarak bildirilmektedir. Kadınlarda, Danimarka’da kanser insidansı 400/100000 iken, Macaristan’da bu oran 250/100000 olarak bildirilmektedir. Türkiye: Ülkemizde kanser insidansı hastane tabanlı kayıt çalışmalarına dayanmakta ve kanser insidansının 150-200/100000 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Risk faktörleri: Kanser için bilinen en önemli risk faktörü yaştır. Vakaların 2/3’ü 65 yaşın üzerindedir. 0-39 yaşları arasındaki her 72 erkekten birinde ve her 51 kadından birinde kanser görülebilirken, 60-79 yaşları arasında bu oran her 3 erkekten birinde ve her 5 kadında birinde şeklinde değişmektedir. Şişmanlıkla pozitif ilişkili kanserler: Kadınlarda; özefagus, pankreas, meme, endometrium, böbrek, safra kesesi. Erkeklerde; özefagus, troid, kolon, rektum, böbrek, prostat. Kadın ve erkeklerde; kolorektal, lösemi, multiple myelom, non-hodking lenfoma. Hangi kanserler taranmalıdır: İnsidans ve mortalitesi yüksek, uygun ve kolay ugulanabilir tarama testleri olan, şüphelenildiğinde doğru teşhis edilebilmesi için tanı standartları olan, tedavi edilebilen, taranması toplum sağlığı için yararlı olan kanserler taranmalıdır. Taranan kanserler: meme, kolon, rektum, prostat, over, serviks uteri, ağız içi, deri, testis, akciğer. Kanser taramaları:Meme: kendi kendine muayene ve mamografi, 50 yaşından sonra iki senede bir kez mamografi. Serviks: aktif sex yaşamından itibaren, 30-60 yaşarasında 5 yılda 1 kez, eğer HPV ve PAP negatif ise erken kesilebilir. Kolorektal: 50 yaşından sonra her 10 yolda bir kolonoskopi/yaşam boyu birkez kolonoskopi/her yıl gaitada gizli kan/gaitada DNA taraması. Prostat: 50 yaşından sonra her yıl PSA ve rektal muayene. Deri. Oral kavite. Mide: 40-50 yaş arası-helikobakter plori, 50 yaşından sonra risk gruplarında gastroskopi/X-ray. Kanserli hastaya kötü haber verme becerisi: Kanserli hastalar onkoloji kliniğine müracaat etmeden önce genişçe bir tetkik ve tanıya yönelik girişimler sonrası müracaat ederler. Çoğunlukla hastalar bu tetkiklerin ve girişimlerin nedenleri konusunda yeterince aydınlatılmamış ve yapılan tetkiklerin nedeninin önemsiz bir durum olduğu tetkikler ve yapılan girişimlerden sonra rahatsızlığın ortadan kalkacağı veya kısa bir iki tedavi yöntemi(ilaç uygulanımı)  ile iyileşeceği ifade edilmiştir. Yani hasta ve hasta yakını bu gerçek dışı tabloyu benimsemiş ve hatta inanmaya bile başlamışlardır. Bu bağlamda hasta ile gerçeği bir ön hazırlık yapmadan direk konuşmak hem hasta için hem de hasta yakınları ve hekim için yaralayıcı sonuçlar doğurabilir. Bireyin kendi bedeni hakkında olup bitenleri ve gelecekteki potansiyel hayati tehlikeleri bilmek bireye ait evrensel bir haktır.Bu hak bölgeye, toplumsal kültüre ve bireylerin dini inancına göre değişmez bir gerçektir. Bireyler kendi bedenlerinin durumunu, onları yakın gelecekte bekleyen hayati potansiyel tehlikeleri ve bunları değiştirebilecek, azaltacak veya ortadan kaldırabilecek alternatifleri bilip bu alternatiflerin seçiminde aktif rol alma hakkına sahip olmalı ve bu hakta kişisel kısıtlamalar getirilmemelidir. Ancak kendini bekleyen potansiyel sorunların yükünü taşımak istemeyen veya bu yükü bir başkası ile paylaşmak ve sorunların ancak bir kısmı ile yüz yüze gelmek isteyenler kendi rızaları ile bilgilenmeyi ret edebilir ve ret etmelerine izin ve fırsat verilmelidir. Tüm bunlar yapılırken insan olmanın getirdiği incelikler kullanılmalı ve duygulanımlar göz önüne alınarak insana ve insan olmaya saygı her zaman öne çıkarılmalıdır. Kötü haber vermek bir sanattır ve iyi hekim olabilmenin belki de vazgeçilmez en önemli parçalarından birisidir. Hastalar bu iletişimden sonra hekimine güvenecek, kendisi için en önemli olan bedenini emanet edecektir. Aksi takdirde hekim değiştirebilme şansı da yoksa umutsuz ve güvensizliği yaşamının sonuna kadar devam edecektir. Evre 1: Hasta yakınları ile ön görüşme yapılmalı ve bu konuda görüşleri alınmalı. Hasta ile hastalığı konusunda görüşme şeklinin ayrıntılı incelenmesi: hastalığı hakkında hastaya konuşma fırsatı verilmesinin hastalarına sağlayacağı katkılar (hekimine güven, tedaviye uyum, hekim dışı bilgi edinme çabası sonucu yanlış bilgilenme, hastalığını daha kötü veya daha önemsiz algılaması), tanıyı konuşmanın aile bireyleri üzerindeki olumlu veya olabilecek olumsuz etkileri, hastaya bilmek istediği oranda bilgi verileceği, bilgilendirme sırasında kanser kelimesinin mutlaka kullanılacağı, kötü haber vermekle birlikte umut içeren ancak yalan içermeyen dürüst bir konuşma olacağı, tedavi alternatiflerinin hastaya anlatılması ve bu alternatiflerin seçiminde hasta katılımının alınacağı, tedaviye bağlı gelişecek olası yan etkiler konusunda hastaya detaylı bilgi verileceği, tedaviye başlamadan önce hastadan tedavi onayının alınacağı hasta yakınlarına anlatılmalı. Evre 2: Hasta ile uygun bir konuşma ortamı hazırlanmalı: hasta ile göz temasını engelleyici bariyerler ortadan kaldırılmalı, konuşmanın kesilmesine neden olacak telefon, cep telefonu, çağrı gibi araçlar bu sırada kapatılmalı, hekim güvenli bir duruş (beden dili)  sergilemeli ve ses tonunu ayarlamalı, hasta ile karşılıklı oturarak aynı seviyeden konuşmalı ve göz teması kurmalı (ayaktan oturan hastaya veya ayakta duran hastaya oturarak konuşmamalı). Evre 3: Hastanın bilgi durumunu ölçmek amacı ile ucu açık sorular ile başlanmalı.A bey, hastalığınız hakkında ne düşünüyorsunuz? Sizinle şu ana kadar hastalığınız hakkında neler konuşuldu? Şu ana kadar size bazı tetkikler yapılmış, bu tetkiklerin yapılma nedeni ve sonucu hakkında bir fikriniz var mı? Bu evrede; hastanın bilgilenme düzeyi öğrenilir, hasta yanlış bilgi veya kanaat edinmiş ise bu durum fark edilir, bu soru ile hastanın bilgilenmeyi arzu edip etmediği gözlenir. Evre 4: Bu evrede hasta sizin tek yönlü olmayan ve hastayı kısıtlamayan sorularınız sonrası ya hastalığı hakkında açıkça bilgi isteyecek, ya da bu sorularınız karşısında çekimser kalacaktır. Her iki durumda da hastaya iki seçenekli bir soru ile gelinen nokta tamamen aydınlatılabilir veya hasta açıkça bilgilenme arzusunu iletirse doğrudan bilgilendirme evresine geçilebilir. Şu ana kadar yapılan tetkikleriniz ve girişimler (bronkoskopi, iğne ile parça alma, ameliyat) sonucu muayenenizi de yaparak hastalığınız ve detayları konusunda yeterince bilgi edindik. Bu sonuçlar ile tedavinizi belirleme aşamasındayız. Sizinle birlikte olası tedavi alternatifleriniz hakkında konuşmak ve bundan sonraki takip ve tedavi planınızı yapmak istiyoruz.  Bu aşamaya geçmeden önce size sormak istediğim bir soru var. Gözlemlerimize dayanarak, tedaviyi belirleme aşamasına gelmeden önce bazı hastalarımız, hastalığı ile ilgili ayrıntıların kendisi ile açıkça konuşulmasını talep ederken, bazı hastalarımız hastalığı ile ilgili detayları öğrenmek istememektedirler. Bu hastalarımız, hastalığı ile ilgili ayrıntıları yakınları (oğlu, kızı, eşi) ile konuşmamızın kendisi için yeterli olacağını söylerler. Bizler bu önerilerden her ikisine de olumlu bakmaktayız ve sizin seçiminize göre devam etmek istiyoruz. Siz hangi yaklaşımı tercih edersiniz? Hasta size bilgilenme talebini iletirse doğrudan bilgilendirme (kanser kelimesi kullanarak) evresine geçilmeli. Aksi takdirde bilgilenmeyi talep etmiyorsa sadece alacağı tedaviler hakkında bilgi verilmeli ve tedavi onayı alınmalı. Tanısını bilmek istemeyen hastanın seçimi önemlidir! Evre 5: kötü haber verme evresi: Kısa ve tıbbı detaylara (özellikle karmaşık tıbbi terminoloji kullanmadan) derinlemesine girmeden yalın bir anlatım dili ile o ana kadar yapılan tetkik-tahlil-biyopsi nedeni açıklanır ve sonucu kısa öz bir cümle ile hastaya söylenir……… nedeni ile… yerden alınan parçanın incelenmesi sonucu …… kanseri olduğunuz saptandı. Bir süre(5-10 saniye) beklenir ve hastanın ortaya koyacağı tepkiler gözlemlenir. ‘’sanırım bu haber sizi çok üzmüş olmalı’’, ‘’bu haberin sizi çok üzdüğünü görüyorum’’, ‘’bu durum son derece anlaşılabilir’’, ‘’sizi anlıyorum, üzülmekte haklısınız’’ gibi cümleler ile; hasta ile empati yapıldığı, hastanın o anki karmaşık duygulanım durumu ve üzüntüsünün normal ve beklenen bir durum olduğu hissi verilir. Hasta tedavi planını algılayamayacak ve bir sonraki evreye geçemeyecek düzeyde bir duygulanım durumunda ise yakın bir döneme (ertesi güne) randevu verilerek bu süreç bir sonraki sefere bırakılmalı. Bu dönemde gerekirse psikiyatır görüşü ve desteği alınmalı. Tedavi alternatifleri ve olası toksisiteler konuşulmalı ve hasta katılımı sağlanmalı. Ancak hasta katılımı istenirken tedavi alternatiflerinde mümkün ise hekim tercihi de nedenleri ile birlikte sunulmalı. Tamamen çekimser kalmak hastayı çoğunlukla güç durumda bırakacak ve hekime karşı güven sorgulamasına neden olacaktır. Tedavi seçiminden sonra toksisiteler konusunda geniş bilgi verilmeli, hangi koşulda kliniğe veya acil servise müracaat edeceği anlatılmalı. Uyması gereken özel koşullar, ilave destek tedaviler detaylı bir şekilde anlatılmalı. Evre 6:Hastanın geleceğe yönelik planları ve önerilerin kavranmışlığı bir kez daha gözden geçirilerek hastaya son bir özet yapılmalı. Hastaya genel bilgiler sunan bir kitapçık verilmeli. Hastaya mümkün olduğunca uyması gereken kurallar yazılı olarak verilmeli. Bir sonraki randevu tarihi ve koşulları belirlenerek hasta ile görüşme sonlandırılmalı. ————————————————————————————————————- 6 – Kanser Tanı Ve Tedavisinin Temel Prensipleri Kanser şüphesi olan bir hastada ilk olarak kanser hastalığının varlığını sitolojik ve/veya histolojik olarak kanıtlamak gerekir.Daha sonra hastalığın evrelendirmesini yapmak, en sonunda da hastalığın evresine uygun tedaviyi seçmek gereklidir. Tanı: Sitolojik inceleme: Alınan örnek bir sıvıysa santrifüj edilerek çökelti lam üzerine alınır. İnce iğne aspirasyonu ve kemik iliği aspirasyonu yapılabilir. Biyopsi yöntemleri: insizyonel biyopsi, eksizyonel biyopsi, tru-cut biyopsi, endoskopik biyopsi, kemik iliği biyopsi. Patolog: Patologlar raporlarında, organ ve hücre tipini tanımlamalarının yanısıra, kanserin klinik davranışı konusunda klinisyenlere yol gösteren tümör “grade” ini de tanımlamaktadırlar. Grade tanımlanırken hücre diferansiasyonu (farklılaşması) ve mitoz sayısı dikkate alınır. Grade: Tümör dokusu köken aldığı dokuya morfolojik olarak çok benziyorsa ve kanser hücreleri de o organın normal hücreleri gibi görünüyorsa, bu tümör “iyi diferansiye” yani “düşük dereceli” olarak değerlendirilir. Yüksek dereceli tümörlerde ise tümör dokusu, köken aldığı dokuya morfolojik olarak çok az benzemektedir. Bu tümörlerde mitoz sayısı da fazladır. Evreleme: Kanser tanısı konulduktan sonra tümör yaygınlığını belirlemek için fizik muayene ve laboratuar (görüntüleme) yöntemleri kullanılarak yapılır. Anamnezde evrelemeye doğrudan katılan tek bilgi, lenfomalarda (Hodgkin hastalığında) bulunan B semptomlarıdır (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı). Nörolojik muayenede serebellar testleri beceriksiz olan bir hastada beyin BT veya MR incelemesi yapılması gereklidir. Evrelemede sıkça yapılan bir yanlış da, kanser tanısı konan bir hastaya tüm görüntüleme yöntemlerinin uygulanması ve bütün serum tümör belirleyicilerine panel halinde bakılmasıdır. Evreleme için görüntüleme yöntemleri hastalığa özgü olarak seçilmelidir. Ayrıca hastanın hikayesi ve fizik muayenesinden elde edilen veriler varsa ilave görüntüleme yöntemleri uygulanmalıdır. TNM evrelemesi: T tümör çapını gösterir (T1-3). T4 tümör büyük çaplı olmakla birlikte çevre dokulara invaze anlamındadır. T4 tümörler genellikle inoperabldır. N lenf nodu metastazını gösterir. N1 palpasyonla mobil lenf nodunu, N2 fikse lenf nodunu gösterir. N3 fikse ve komplikasyona yol açtığını gösterir (lenfödem). Evre I ve II erken evreyi, evre III lokal ileri evreyi, evre IV ise uzak metastazlı tümörleri göstermektedir. Bazı baş boyun ve jinekolojik malinitelerde bölgesel olarak çok yaygın tümörler – uzak metastaz olamadan evre IV olarak değerlendirilir. Tedavi: ilaç tedavisi, cerrahi tedavi, radyoterapi. Hastanın performans statüsü: ECOG-kriterleri. PS 0 = normal aktivite. PS 1 = semptomlu fakat ayakta işini yapabilir. PS 2 = vaktinin <%50 yatakta/oturarak geçirir, yardım gerekir. PS 3 = vaktinin >%50 yatakta/oturarak geçirir, tıbbi destek gerekir. PS 4 = yatağa bağımlı tıbbi tedavi ile yaşar, pre-ex. Kanser tedavisi multidisipliner yaklaşım: adjuvan tedavi, neoadjuvan tedavi, primer kemoterapi, palyatif tedavi, konkomitan tedavi, ardışık tedavi. Tedavi uygulama amaçı: Küratif (şifaya kavuşturma); primer, adjuvan, neoadjuvan. Palyatif. Kemoterapi: 1900’lerin başlarında Paul Ehrlich boyaların mikroorganizmalarda selektif biçimde konsantre olmalarından hareketle, bakterilere toksik kimyasal maddelerin geliştirilebileceğini düşünürek “kemoterapi” terimini ortaya attı. Paul Ehrlich’in fareleri enfeksiyon modelleri olarak kullanıp antibiotiklerin keşfine yön vermesinden esinlenen George Clowes transplante tümörleri taşıyan fare türleri geliştirdi. ABD ulusal kanser enstitüsü: L-1210 fare lösemisi ve P-388 fare lösemi türünü kullandı. Bu tür hayvan tümör modelleri kullanılarak 40 dan fazla kanser ilaçı geliştirildi. Ancak bu değerlendirmelerde masrafların çok olması hücre kültürlerinin kullanıldığı in vitro modellerin geliştirilmesine yol açtı. ———————————————————————————————- Kanser hücre kinetiği: 1960’ların başlarında Skipper ve ark. L-1210 fare lösemi modelinde kemoterapi prensiplerini ortaya koydular. L-1210 lösemi türünde bütün hücreler proliferasyon havuzunda olduğundan, hücre sayısı ve sağkalım arasında lineer bir ilişki vardır. Skipper’in çalışmaları sonucunda belli bir dozda ilaçın sabit sayıda değil belli oranda kanserli hücre öldürdüğü ortaya çıktı. L-1210 fare lösemi türünde logaritmik katlanarak büyüme gerçekleşirken insan kanserleri daha çok Gompertzian modeli denen tümör büyüme kinetiğine uygun büyümektedir. Sigmoid biçimdeki bu modelde başlangıçta bölünen hücre sayısı az olduğundan artış hızı düşüktür.Sonra giderek hızlanan büyüme maksimum tümör çapının 1/3’üne ulaştığında zirveye ulaşır ve bu noktadan sonra büyüme hızı tekrar yavaşlar. Küçük tümörlerde oksijen ve besin ihtiyacı optimal karşılandığından büyüme fraksiyonu fazladır. Sitotoksik ilaçların etkisi prolifere olan hücrelere yöneliktir. Bu nedenle şifa şansı en çok bu erken dönemde uygulanan kemoterapi ile mümkündür (adjuvan kemoterapi). İnsanlarda kanserli hücrelerin çoğunluğu G0 fazı denilen bir uzamış dinlenme fazındadır. Bu hücrelerin oranı %80-90 kadardır. Sitotoksik ilaçların bu hücreler üzerine etkisi çok azdır.Hücre sayısının 30 defa ikilenmesi sonucunda tümör 1 cm3 hacme ulaşabilir. Bu hacim 109 hücreyi içerir. Normalde bir tümör hücresinin ortaya çıkmasından itibaren 1-2 ayda bu sayıya ulaşması gerekirken insandaki hücrelerin çoğunluğunun dinlenme evresinde olması bu süreyi uzatmaktadır. Kemoterapi etkisi ve direnç: Çok sayıda direnç mekanizması vardır. Hücre siklusuna bağlı direnç reversibl olup hücre uygun faza geldiğinde ortadan kalkar. Genetik rezistans ise irreversibldır. İlaçlara dirençli klonlar zaman içinde mutasyon yoluyla ortaya çıkmaktadır. Direnç mekanizmaları: 1. Multidrug rezistans; MDR geni p-glikoproteini kodlamaktadır. Özellikle vinka alkoloidleri – daunorubisin, mitomisin-C gibi ilaçlara direnç gelişiminden sorumludur. 2. Topoizomeraz inhibitörleri ile ilgili direnç. 3. İlaç metabolizmasında değişmeye bağlı direnç. Klinik İlaç Araştırmaları: Faz 1: ilacın maksimum tolere edilebilen dozunun saptanması, farmakokinetiği. Faz 2: ilacın anti-tümör etkinliği ve yan etkileri. Faz 3: yeni ilacın klasik (standart) tedavilerle karşılaştırılması. Faz 4: ilacın primer tedavilere entegresyonu – post marketing – uzun dönem yan etkileri. —————————————————————————————————————— 7 – Kemoterapi Uygulama Prensipleri Kemoterapi: Paul Ehrlich tarafından 1900 yıllarda bakterilere toksik olabilecek kimyasal maddeler için kullanılmış. İlk sitotoksik ilaç olan nitrojen mustard, 2. Dünya savaşı yıllarında tesadüfen bulundu. Daha sonra bazı alkilleyici ajanlar, metotreksat, vinka alkaloidleri ve aktinomisin D (ilk tümör antibiotiği) bulundu. Kemoterapi prensipleri: Tümör hücre kinetiği gereği tekrarlayan kürler şeklinde kemoterapi uygulanır. Daha etkili antitümör sonuç almak için kombine kemoterapiler tercih edilir. Antitümör etkiyi belirleyen hastalığa bağlı faktörler: tümör büyüklüğü, lokal invazyon derecesi, lenfatik invazyon derecesi, venöz ve/veya perinöral invazyonun varlığı, hücre diferansiyasyonu, büyüme fraksiyonu. Kemoterapiye cevabı belirleyen faktörler: hastanın performans statüsü, hastanın yaşı, hastalık ile ilişkili faktörler, organ fonksiyon bozuklukları. Antineoplastik ajanlar: Hücre siklusundan bağımsız – alkilleyici ajanlar ve siklusa spesifik anti tümöral etki – hidroksi urea vardır. Faz spesifik ajanlar: antimetabolitler > S-fazı, vinka alkoloidleri > M-fazı, antibiotikler > G 2 fazı. Primer kemoterapi: lösemi, lenfoma, multipl myelom, koriyokarsinom, küçük hücreli akciğer kanseri. Adjuvan kemoterapi: meme, kolon, mide, akciğer, over kanserlerinde etkilidir. Neoadjuvan kemoterapi: meme kanseri, akciğer kanseri, rektum kanseri, sarkomlarda etkilidir. Palyatif kemoterapi: inoperabl solid tümörler, evre 4 kanserlerde semptom kontrolü ve sağkalımı uzatmak amacıyla kullanılır. Kemoterapiye direnç: Hücre siklusuna bağlı direnç geri dönüşümlüdür. Genetik direnç için geri dönüşüm yoktur. Kemoterapötiklere dirençli hücre klonları zamanla mutasyon sonucu ortaya çıkar. Tümör hacmi ne kadar büyükse dirençli klon sayısı fazladır. Kombine kemoterapide direnç gelişmesi daha yavaş olur. Monokemoterapide direnç gelişmesi daha hızlı olur. Kemoterapinin yan etkileri: Genel yan etkileri: Kemik iliği baskılaması; vinkristin, bleomisin ve L-asparaginaz hariç diğerleri yapar. Saç dökülmesi; antrasiklinler. Bulantı-kusma; sisplatin. İştah azalması ve beslenme bozukluğu olur.Nefrotoksik olanlar: sisplatin,yüksek doz metotreksat,ifosfamid. Kardiyomiyopati yapanlar: adriamisin, epirubisin, daunomisin, mitoksantron. Hemorajik sistit yapanlar: siklofosfamid, ifosfamid.Periferik nöropati yapanlar: vinka alkaloidleri,sisplatin, karboplatin, taksanlar, oksaliplatin. Ototoksik ajanlar: sisplatin, karboplatin, oksaliplatin. Akciğer fibrozisi yapanlar: bleomisin, busulfan, melfalan. Kc fonksiyon bozukluğu: antrasiklinler, metotreksat, etoposid, 5 FU.————-Angina oluşturabilenler; 5 FU infüzyonları. İleusa yol açabilenler; vinka alkoloidleri.Hiperpigmentasyon; bleomisin, 5 FU, sisplatin. Hipersensitivite; L-asparaginaz, taksanlar, bleomisin. Yan etkiyi önlemek için: Kemoterapi öncesi hidrasyon (IV, oral), deksametazon, antiemetikler verilmelidir. Antiemetikler; metoklopramid, serotonin antagonistleri-ondansetron, nörokinin-1 reseptör antagonisti – aprepitant verilebilir. Hipersensitiviteyi baskılamak için; H1 ve H2 blokerler verilebilir. Hastanın fiziksel ve ruhsal hazırlanması gerekir. KT prensipleri: Hastanın genel durumu gözden geçirilmelidir. Vital bulguları ölçülmelidir. Hastanın genel durumunun ve uygulanan rejimin uygun olmadığı düşünülüyorsa sorumlu hekimle temasa geçilmelidir (doz, uygulama şeması, infüzyon hızı vb). Hastadan bilgilendirilmiş hasta onay formu alınmış olmalıdır. Dikkat: Nefes darlığı, çarpıntı, sarılık,solukluk, huzursuzluk gözlendiyse yeniden değerlendirilmelidir. Ateşi olan hastalara kemoterapi verilmemelidir. Hastalar tedavi sonrası oral anti emetik kullanımı konusunda uyarılmalıdır. Anti emetik ve premedikasyon protokolleri gözden geçirilmelidir. Dosetaksel, paklitaksel ve pemetrekset öncesinde mutlaka premedikasyon önerilmelidir. Aksi belirtilmediği sürece anti emetik olarak novaban, kytril ya da zofran yapılmalıdır. Emetojenik potansiyeli yüksek ilaçlar: sisplatin, karboplatin, dakarbazin, siklofosfamid, aktinomisin, adriamisin, epirubisin, irinotekan. Bu ilaçların emetojenik potansiyeli yüksek olup etkin anti emetik tedavi uygulanmalıdır (kombinasyon). Vezikan ilaçlar: Doku dışına çıktığında nekroz yapan ilaçlardır; epirubisin, adriamisin,vinkristin, vinorelbin. Bu gerçekleştiğinde; 1.ilaç infüzyonu durdurulmalı, 2.yıkama yapılmamalı, 3.sorumlu hekime haber verilmelidir, 4. vinkalar için sıcak, diğerleri için soğuk uygulama yapılmalıdır. ——————————————————————————————- Sisplatin: Haftada bir ya da 3 haftada bir yada üç gün arka arkaya uygulanabilir (düşük doz). 3 haftada bir yüksek doz (70-80 mg/m2). 500-1000 cc sf 2-4 saatte içinde verilir. Öncesinde genellikle 1000 cc hidrasyon yapılır. Ön mayiye K ve Mg konur. Mannitol genelde 50 mg/m2 dozunun üzerinde uygulanır. Aksi belirtilmediği sürece mutlaka içinde deksametazon bulunan kombinasyon anti emetik rejim uygulanır. Hastalar el ve ayaklarda uyuşma, çatal, bıçak tutma güçlüğü, kabızlık gibi nöropatik bulgular yönünden sorgulanmalıdır. İşitme de azalma sorgulanmalıdır. Adriamisin, Epirubisin: Haftalık (düşük doz) ya da 3 haftada bir verilirler (yüksek doz), vezikandırlar. Kombinasyon anti emetik verilmelidir. 6 kürden fazla uygulamalarda hekim kardiyoloji kontrolü açısından uyarılmalıdır. Tedavi öncesi bazal EKO yapılmalıdır. Hastalar her kür öncesi nefes darlığı açısından sorgulanmalıdır. Adriamisin genelde 50- 60 mg /m2, epirubicin 60-100 mg/m2 uygulanmaktadır. Dosetaksel: Premedikasyon mutlaka kontrol edilmelidir. 250-500 cc SF içinde 1 saatte verilir. Solunum sıkıntısı yakın takip edilmelidir. Haftalık (düşük doz 35 mg/m2) ya da 3 haftada bir yüksek doz (75-100 mg/m2) uygulanır. Toplam 180 mg’dan yüksek dozlar mutlaka sorumlu hekime bildirilmelidir. Paklitaksel: Premedikasyon mutlaka kontrol edilmelidir. 500 -1000 cc sf içinde 3 saatte verilir. Solunum sıkıntısı açısından yakın takip edilmelidir. Haftalık (düşük doz) ya da 3 haftada bir yüksek doz (175mg/m2) uygulanır. Hastalar el ve ayaklarda uyuşma, çatal ve bıçak tutma güçlüğü, kabızlık gibi nöropatik bulgular yönünden sorgulanmalıdır. Karboplatin: Haftalık düşük doz ya da 3 haftada bir yüksek doz uygulanmaktadır.% 5 dextroz içinde verilmektedir. Haftalık > 200 ya da 3 haftada bir > 600 mg doz önerildiyse sorumlu hekimle görüşünüz.Anti emetik mutlaka kombine verilmelidir. Mannitol ve ön hidrasyon yoktur. Etoposit: Sıklıkla 3-4 ya da 5 gün arka arkaya verilir. Oral uygulama da 5-14 gün verilmektedir. 500 cc sf içinde 2 saatte verilmesi uygundur. Günlük > 200 mg olan dozlar sorumlu hekime bildirilmelidir. Siklofosfamid: Genelde 3 haftada bir 500-600 mg/m2 verilir. SF içinde uygulanmalıdır. Oral uygulamalarda hergün kullanılabilir. 5 Fluorourasil (5 FU): Haftada bir düşük doz ya da yüksek doz, 2 haftada bir (sıklıkla uzun süreli infüzyon) yüksek doz, ayda bir 5 gün süreyle düşük doz verilir. Folinik asitle uygulanıyorsa önce folinik asit uygulanmalıdır. Hastalar özellikle mukozit bulguları açısından değerlendirilmeli. Gemsitabin: Sıklıkla 3 haftada bir 1. ve 8. günler verilir. 4 haftada bir 1.8.ve 15. günlerde de verilebilir. Cisplatinle birlikte 2 haftada bir de verilebilir.1000mg/m2den yüksek dozlar sorumlu hekime danışılmalıdır. 150-250 ml içinde 30-60 dakika’da verilebilir. İfosfamid: Sıklıkla 3-4 haftada bir 3-4-5 günde bir verilir. Mutlaka mesna ile birlikte verilmelidir. Mesna aynı şişede veya protokol dahilinde bölünmüş dozlarda verilebilir. Farklı protokollerde farklı infüzyon hızlarına verilebilir. Hematüri açısından sorulama yapılmalı, uygulama öncesi TİT görülmelidir. Rituksimab (mabtera): Non hodgkin lenfoma tedavisinde 6-8 kür uygulanır. Bu tanısı olan bir hastada protokolde yok ise sorumlu hekime danışılmalıdır. İlk verilişte protokol dahilinde belirtilen hızlarda verilmelidir.nefes darlığı ,kaşıntı, kızarıklık durumunda ilaç hemen kesilmeli ve sorumlu hekime haber verilmelidir. Saatte 400 mg’dan hızlı verilmemelidir. Öncesinde antihistaminik verilmelidir. CHOP rejimi önerilen hastalar 5 gün prednizolon kullanımı konusunda uyarılmalıdırlar. Vinkristin: Sıklıkla puşe olarak verilir.2-3 haftada bir verilebilir.100 cc sf içinde 10 dakika’da verilebilir. 2mg’dan yüksek dozlar hekime danışılmadan verilmemelidir. Hastalar el ve ayaklarda uyuşma, çatal, bıçak tutma güçlüğü, kabızlık gibi nöropatik bulgular yönünden sorgulanmalıdır. İrinotekan: Haftada bir (60-125 mg/m2) ya da 2 haftada bir (180 mg/m2) ya da 3 haftada bir 250 mg/m2 uygulanır. 250-500 cc sf içinde 60-90 dakikada uygulanır. Hasta diyare konusunda ve lopermid kullanımı konusunda uyarılmalıdır. Etkin anti emetik uygulanmalıdır. Pemetrexed (alimta): Mezotelyoma tedavisinde kullanılır. 3 haftada bir 100 cc sf içinde verilmelidir. Hasta premedikasyon (prednizolon ya da deksametazon) ve düzenli vitamin B 12 ve folik asit kullanımı açısından uyarılmalıdır. Metotreksat: Haftalık olarak düşük doz ya da 2-3 haftada bir yüksek doz verilebilir.Metotreksat tedavisinden sonra mutlaka leucovorin rescue açısından sorumlu hekim uyarılmalıdır. 100 cc sf içinde uygulama yapılabilir. Trastuzumab (herceptin): Haftalık ya da 3 hafta da bir uygulanır. Her iki uygulanım şeklinde de yükleme dozu vardır. Hastalar 3 ayda bir kardiyoloji kontrolü yönünden takip edilmelidir. İzotonik içinde 30-90 dakika‘da verilir. Vinorelbin: Vezikandır. Sıklıkla haftalık verilir. 3 hafta da bir 1. ve 8. günler verilebilir. 100 cc sf içinde 10 dakika da verilebilir. Hastalar el ve ayaklarda uyuşma, çatal, bıçak tutma güçlüğü, kabızlık gibi nöropatik bulgular yönünden sorgulanmalıdır. Dakarbazin: Sıklıkla 3 haftada bir 3-4-5 gün verilir. 250-500 cc sf içinde 60-90 dakika da verilir. Emetojenik potansiyeli yüksektir. Topotekan: Haftalık (4 mg/m2) ya da 3 hafta da bir 5 gün (1.5 mg/m2) verilir. 250 cc sf içinde 30 dakika da verilmelidir. Bevacuzimab (altuzan): 2 haftada bir uygulanır. İlk verildiğinde 90 dakika da ve kemoterapiden önce verilmelidir. Uygulama öncesi kan basıncı ölçülmelidir. Ameliyattan 4-6 hafta önce ve sonra verilebilir. Sitozin arabinozid: Sıklıkla yüksek doz tedavi rejimlerinde yer almaktadır. 500-1000 cc sf içinde 3 saatte verilir. Her doz öncesi serebellar testler yapılmalıdır. Tedavi öncesi konjunktivit gelişimini engellemek için deksametazonlu damlalar başlanmalıdır. Bleomisin: Haftalık ya da 2 haftada bir uygulanabilir. Hipersensitivite reaksiyonu riski sebebiyle önlem alınmalıdır. Uygulama öncesi hasta nefes darlığı açısından sorgulanmalıdır. Toplam 300-400 mg’dan yüksek doz verilmemektedir. G-CSF (neupogen): Subkutan uygulanmalıdır.Trombositopeni halinde 100 cc%5 dextroz içinde 30 dakikada verilmelidir. Uygulamadan önce sorumlu hekime sorulmalıdır. Beyazküre > 10000 olunca kesilir. Kemik ağrısı yapabilir. ————————————————————————————————————— 8 – Mide Kanseri Ve Kolon Karsinomu Mide kanseri Gastroosefajial (GE) bileşke ve pilor arasındaki bölgeden kaynaklanan tümörler. K/E  2.3/1 mortalite erkeklerde 2 kat. Tüm vakaların % 40’ı Çinden. Tüm evreler için 5 yıllık sağ kalım % 22. Etiyoloji, risk faktörleri, önleme: 1-Yaşanan coğrafya. 2-Diyet:Arttıranlar; meyve, sebzenin az tüketimi, tuzlu, nitratlı, tütsülenmiş yiyecekler, sigara, mesleki maruziyetler (Ni). Azaltanlar; dondurulmuş gıdalar, oolong çayı (Japonların). Risk faktörleri: intestinal metaplazi (premaliyn, % 80), A kan gurubu, gastrik rezeksiyon (?), pernisyoz anemi (?). Genetik bozukluklar: TP53 (%60), APC (adenomatozis poli geni, %50), onkogenlerin fazla ekspresyonu, amplifikasyonu, ve/veya mutasyonu, c-Ki-ras, Her-2/neu, c-myc, E-kadherin (proflaktik mide rezeksiyonu). Aile hikayesi olanlarda rsik 2-3 kat artıyor. Önleme: siklooksijenaz II (COX-II); anjiogenezi arttırır, apoptozisi önler,invaziv potansiyelini arttırır.COX-II inbitörlerinin tedavide kullanımı araştırılıyor. Helikobakterpiylori (HP) eradikasyonu; risk 2.8 kat artıyor, kronik atrofik gastrit yapıyor. Belirti ve bulgular: Hastaların çoğu ileri evrede tanı alır. Ağrı, kilo kaybı, kusma, iştahsızlık, hematemez (%10-15) görülür. FM: Peritoneal implantlar palpe edilebilir; Blumner’s shelf. Hepatomegali; metastaza bağlı. Virchow nodü ve diğer LAP’ler görülebilir. Tanı ve tarama: Tarama; dünyanın yüksek riskli bölgelerinde yapılabilir. Tanı için şunlar kullanılabilir; endoskopi ve baryumlu grafi, BT (evrelendirme), endoskobik USG (invazyon derinliği, çevresel LAP), kapsül video endoskopi (saniyede 2 resim alabilir), laparoskobi (küçük boyutlu metastazların tesbiti), kemik CT, PET (uzak metastaz ve neoadjuvan tedavi yanıtı). Patoloji: Adenokarsinoma: %95. İntestinal; glandüler yapı oluştururlar, metaplaziyi takiben gelişir. Diffüz; infiltratif gastrik mukoza görünümündedir nadiren kitle yada ülser oluşturur. Mix olabilir. Lenfoma: primer lenfoma sıklığı artmaktadır. Adenokarsinomla karışır. Stromal tümörler: gastrointestinal stromal tümör (GIST) en sık mideden ve Cajal (pace maker) hücrelerinden kaynaklanır, transmembran tirozinkinaz reseptörü olan CD 117 eksprese eder. Diğerleri: yassı hücreli, küçük hücreli, karsinoid, metastatik tümörler (meme, malign melanoma vb.). Lokal invazyonla, hematojen ve lenf nodlarına yayılabilir. TNM evrelendirmesi kullanılır. Prognostik faktörler: Aneuploidi; mide distalindeki adenokarsinomda kötü prognostik faktördür. Yüksek plazma vasküler endoteliel büyüme faktörü (VEGF) düzeyi,peritoneal yıkama sıvısında yüksek CEA düzeyi, intratümöral yüksek dihidroprimidin dehidrogenez düzeyi (5FUyanıtını etkiler) prognozu etkiler.Diffüz tipte olanların prognozu daha kötüdür. Tedavi: Erken evrede; cerrahi + kemoradyoterapi yapılır. Cerrahi suptotal tercih edilir veya total gastrektomi + lenf nodu diseksiyonu + Billroth I gastrodoudonostomi veya Bilroth II gastrojejunostomi yapılır. İleri evrede palyatif kemoterapi ve radyoterapi yapılır. Kolon karsinomu Kanserden ölüm nedenleri arasında 4. Sıradadır. Kadınlarda ve erkeklerde en sık görülen 3. Kanserdir.Kolon Ca K/E=1.2/1. Rektum Ca K/E=1/1.7. 40 yaşından sonra görülme riski artar. Endüstrileşmiş ülkelerde fazla Asya, Afrika güney Amerikada daha azdır. Kolon kanseri tüm kolorektal kanserlerin %70’idir. En sık proksimal kolonda yerleşir. Sağkalım: Tesbit zamanı                         5 Yıllık sağkalım % Erken lokalize hastalık                     90 Etraf organ ve lenf nodu                   64 Uzak metastaz                                    8 ——————————————————————– Risk faktörleri: Aile öyküsü: Ailesel kanser sendromları; Lynch I ve II sendromları olabilir. Bunlarda poliposis yoktur erken yaşta kolon ve kolon dışı kanserler görülür. Ailesel poliposis sendromları; familial poliposis koli (FAB) denir, otozomal dominant (OD), kolonda multıbıl adenomatoz polibler vardır. Gardner sendromu; OD, kolonda polipozis, mezenterde abdominal duvarda desmoid tümörler, osteoma, fibroma vardır. Turcot sendromu; OD kolonda polipozis ve gliomlar. Peuts-jeghers sendromu: Kromozom 19 üzerinde STK 11 geni kalıtılır. GIS hamartomları, klasik pigmentasyon ile taşınır. %2-13 hayat boyu kolorektal kanser riski taşır. İnce barsak, over, meme, sekakort stromal tümörleri görülebilir. Juvenil polip koli: Otozomal dominant kalıtılır. Bazı ailelerde PTEN mutasyonu bazılarında 18q (SMAD4) ile ilişkilidir. Juvenil poliplerle birlikte adenomatöz histoloji karışık olarak görülür. Ailesel non-polipozis koli sendromu: Amsterdam kriterleri: ailede 3 veya daha fazla bireyde ispatlanmış kanser, 3 kişiden birisi birinci drece akraba, iki jenerasyonda görülmesi, ailede 50 yaşına kadar 1 kolorektal kanser vakası, FAP ekarte edilecek. Kolorektal kanser, genellikle erken yaşta ama değişik yaşlarda da görülebilir (45 y). Tümör yerleşimi daha çok proksimal kolondadır. Ekstra kolonik kanserler; endometrium, over, mide, ince barsak, üriner sistem, safra yolu, sabese cilt tümörleri. Diyet: yağdan ve kolesterolden zengin diyet  10-20 kadar yüksektir. Adenomatöz polipler: villlöz ve tubulo villöz poliplerde, 2 cm üzerindeki poliplerde risk yüksektir. Meme, serviks, mesane kanserleri ile beraber görülebilir. Patoloji: Lokalizasyon: sıklıkla  sol kolondadır % 52, sağ kolon %32, transvers kolon seyrek, rektumda distal yerleşim sık. Histoloji: % 90-95 adeno ca (müsinöz, yüzük hücreli, adenoskuamoz), lenfoma, sarkom, karsinoid tümör, indiferansiye karsinom. Genetik değişiklikler: Adematozis polipozis koli geni APC’nin olması, K-ras onkogeni mutasyonu, C-myc amplifikasyonu, 5,17,18.kromozomlarda allel delesyonu olması. Metastaz: Lokal yayılım retroperitoneal dokulara ve peritona olabilir. Lenfatik metaztaz bölgesel lenf nodlarına yayılır. Hemotojen metastaz karaciğer, akciğer, kemik ve santral sinir sistemine yayılır. Rektumun 1/3 distalindeki lezyonlar akciğere metastaz yapabilir (V.hemoroidalis. İnf V.cava .İnf’a dökülür). Korunma: 35-40 Yaşlarının üstünde yılda bir kez gaitada gizi kan bakılması gerekir. Riskli hastalarda kolongrafisi ve kolonoskobi ile kontrol yapılmalıdır. Kliniği: Kronik gidişli veya akut obstrüksiyon tablosu olabilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, zayıflama, halsizlik, anemi çekum lokalizasyonundaki tümörlerde perforasyon, sigmoid yerleşiminde obstrüksiyon olur. Rektum malignitelerinde; rektal kanama, defekasyon değişiklikleri, tenezm, sakral pleksus basısı, üriner belirtiler. Kronik olgularda çevre yapılara füstilizasyon. Tanı: Hikaye ve fizik muayene (özellikle rektal tuşe), rutin kan tetkikleri, gaitada gizli kan, endoskobik inceleme ve biobsiler, BT  ve USG. Evrelendirmede TNM sistemi ve Astler – Coller modifikasyonlu Dukes sınıflaması kullanılır. Tedavi: Kolon: cerrahi: tümörün yeterli rezeksiyonu ve geniş lenf nodu diseksiyonu esasdır. Tümörün lokalizasyonuna göre hemikolektomi yapılır. Rektumda 1/3 distal ve bazı 1/3 orta lezyonlarda abdominoperineal rezeksiyon (Miles operasyonu). 1/3 proksimal lezyonlarda anterior ve low antrior rezeksiyon yapılır. Metastaz cerrahsinin kolorektal kanserlerde sağ kalıma anlamlı katkısı vardır. Kemoterapi: adjuvan, neoadjuvan, palyatif. Radyoterapi: adjuvan, neoadjuvan, palyatif. Destek tedavisi. —————————————————————————————————————– 9 – Meme Kanseri Kadınlar arasında en sık görülen kanserdir. Tüm kadın kanserlerinin %31’inde görülür. Sigaranın kadınlar arasında da yaygınlaşmasıyla akciğer kanserleri meme ca sıklığını yakalamak üzeredir. Erkeklerde görülen meme ca tüm olguların % 1’i dir. BRCA mutasyonu olması riski arttırır. İnsidansında son yıllarda hafif bir artış olmakla birlikte hastalığa bağlı mortalitetede azalma olmuştur. Etyopatogenezi: doymuş  yağlarla beslenme ve aşırı kilo alımı, alkol, hormonlar ostrojen (+) , prolaktin ve androjenler (?), meme bölgesine daha önce radyasyon alınması, genetik faktörler. Risk faktörleri: Risk faktörlerine göre göreceli risk artışı: Aile hikayesi: birinci derece akraba premenapozal ise 2-3 kat, birinci derece akraba postmenapozal ise 1.5-2.5, birinci derece akraba  premenapozal bilateral ise 9.5, birinci derece akraba  postmenapozal bilateral ise 4, anne ve kardeşlerde ise 5-6, ikinci derece akrabalarda ise 1-1.5. Daha önce ki meme hastalığı hikayesi: proliferatif olmayansa 1 kat, proliferatif hastalıksa (atipi yok) 1.6-1.9, atipik hiper plazi ise 4-5, atipik hiperplazi ve birinci derece akraba ise 9-11, lobuler karsinoma insitu ise 7-10, daha önce  meme kanseri ise 4. Hormonal faktörler: erken menarş (12 yaşından önce)  varsa 1.3 kat, geç menapoz (55 yaşın üstünde) 1.5, geç ilk doğum ve hiç doğum yapmama (30 yaşın üzeri) 1.9, oral kontraseptif kullanımı 1.2, östrojen replasman tedavisi 1-1.3 Genetik faktörler: Meme kanserlerinin %10’nundan azı kalıtsaldır, BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu olanların hayatları boyunca meme kanseri olma riski %40-85 arasındadır. BRCA1aynı zamanda over kanseri riskinde artış, BRCA2 aynı zamanda erkek meme ve prostat kanseri riskinde artış yapar. Meme kanseri ile ilgili sendromlar: Li-Fraumeni sendromu: meme ca ve sarkomlar tumor baskılayıcı gen olan P53 (tümör süpresör gen) de mutasyon vardır. Cowden sendromu: meme ca, gastrointestinal tümörler, mukokutenöz lezyonlarla birlikte tyroid hastalıkları, tyrozin fosfatazda mutasyon (PTEN, tümör süpresör gen mutasyonu) vardır. CHECK-2 (hücre siklusu kontrol noktası kinaz geni). Hücrenin DNA onarım mekanizmasında önemli bir kontrol noktasıdır. Risk Erkeklerde 10 kadınlarda 2 kat artar. Kimlerde BRCA mutasyonundan şüphelenilmeli: Erken yaşta meme kanseri, over kanseri (meme veya over kanseri aile hikayesi), aynı kişide meme ve over kanseri birlikte, erkek meme kanseri. Meme kanserinde erken tanı ve tarama: Mamaografi: 40-50 yaş arası 1-2 yılda bir mamografi (mortalitede %24 azalma), 50 yaşın üstünde her yıl mamografi yapılmalıdır, kendini muayene yapılabilir. Premenapozal kadınların her siklusun 5-7. günlerinde, postmenapozal kadınlarda her ayın aynı gününde meme muayenesi yapılmalıdır. 20 li yaşlarda 3 yılda bir, 40 yaşın üzerinde yıllık doktor kontrolü yapılmalıdır. Yüksek riskli hastalarda risk düzeyine göre: Proflaktik mastektomi, BSO, tamoxifenle proflaksi, MRI. Memede kitle varsa: Kanser riski yüksek olan kitleler: solid, tek taraflı, sert, düzensizdir. 30 y altında ise; USG > lezyon şüpheli > mamografi ve biyopsi > lezyon benign > takip yapılmalıdır.30y üstünde ise; şüpheli kitle > mamografi >USG ve biyopsi yapılmalıdır. Mamografi meme kanserlerinin %85’ini tespit edebilir. Mamografi ile memekanserlerinin % 45’i fizik muayenede palpabıl olmadan tespit edilebilir. FM de memede dens bir yapı veya kitle ele geliyor mamografi normalse USG veya MRI yol göstericidir. Patoloji: Tümör olguların %48’inde memenin üs dış kadranında yerleşir. Bilateral meme kanseri %4-17 oranında görülür. Noninvazif; bazal membranı aşmamış duktal ve lobuler karsinomlar.İntraductal karsinoma ve intralobuler karsinoma olabilir. İnvazif karsinoma: İnfiltratif duktal karsinoma: ductal epitel kökenli, en sık görülen (%78)  ve en kötü prognozludur. İnfiltratif lobuler karsinoma: lobüler epitel kökenli, % 5-10 oranında görülür, daha iyi prognozlu, multifokal olabilir. Medüller karsinoma: az görülür ve iyi prognozludur. Müsinöz karsinoma: az görülür ve iyi prognozludur. Tübüler karsinoma: çok seyrek görülür prognozu orta derecededir. Paget hastalığı: meme başının egzamatöz hastalığı 2/3’ünde malignite ile birliktedir. İnflamatuar meme karrsinomu: çok kötü prognozludur, hızlı ilerler, mastite benzer, intradermal lenfaiklerde tümör infiltrasyonu  vardır, yarısında kitle palpe edilmez. Seyrek görülen meme tümörleri: Sistosarkoma filloides, lenfoma, metastatik tümörler. Metastaz özellikleri: Lokal yayılım: direk olarak veya duktus ve lenfatikler yoluyla meme cildi, pektoral kaslar, toraks duvarına olabilir. Lenfatik metastazlar: aksiller (en sık), internal mammari lenf nodları, supraklaviküler lenf nodlarına olabilir. Hematojen metastazlar: en sık akciğer, kemik, plevra, karaciğerdedir, daha az olarak cilt, sürrenal gland, peritona, over, SSS, perikarda metastaz olur. Klinik özellikleri: Lokal belirti ve bulgular: memede kitle (%70-80), ağrı, meme cildinde ödem ülserasyon, meme başında değişiklikler, meme başından akıntı, aksillada LAP, kolda lenfödem olabilir. Sistemik belirti ve bulgular: kemik metastazı, akciğer ve plevra metastazı, karaciğer metastazı, beyin metastazına bağlı bulgular vardır. Paraneoplastik sendrom: nadiren hiperkalsemi vardır. Tanı yöntemleri: 1-Anamnez ve fizik muayene. 2-Rutin kan tetkikleri. 3-Mamografi: mikrokalsifikasyonlar, çevreye spiküler uzanan kitle, meme cildinde kalınlaşma ve satellit lezyonlar olabilir. 4-Meme USG: kistik ve solid lezyonların ayırımında yararlıdır.5-Meme MRI: oldukça hassas bir yöntemdir, kullanımı rutin değil. 6-Tümör belirleyicileri: sensitivite ve spesifitesi düşüktür tedaviye yanıtın izleminde kullanılabilir. 7-Kitleden patolojik inceleme: palpe edilerek veya USG eşliğinde yapılabilir, en duyarlı tanı yöntemidir. Evrelendirme: TNM evrelendirme sistemi kullanılır. T: tümör boyutu, N: lenf nodu, M: metastaz. Prognoz          5 yıllık sağkalım Evre I                          %87 Evre IIA                      %78 Evre IIB                      %68    Evre IIIA                    %51 Evre IIIB                    %42 Evre IV                       %13 —————————————— Operabl meme kanserinde prognostik faktörler: Aksilladaki metastatik len nodu sayısı, tümörün büyüklüğü, histopatolojik özellikler (greyd, nükleer özellikler, patolojik tip), tümörde östrojen ve progestron reseptörü (pozitifliği iyi pronostik kriterdir), DNA flow sitometride anöploidi, S faz fraksiyonu, onkogen ekspresyonu (c-erb) kötü prognoza işaret eder, katepsin D düzeyi kötü prognostik kriterlerdir. Tedavi: Evre I ve II’de cerrahi + adjuvan kemoterapi yapılır. Evre IIIA ve IIIB’de (lokorejyonel ilerlemiş hastalık) neoadjuvan kamoterapi veya hormonoterapi + cerrahi + adjuvan kemoterapi veya hormonoterapi + radyoterapi yapılır. Evre IV’de palyatif kemoterapi, hormonoterapi, radyoterapi ve destek tedavisi yapılır. Meme kanseri tedavisinde yenilikler ve yakın gelecek: Herceptin (transtuzumab), moleküler hedefe yönelik tedaviler ve anjiogenez inhibitörleri (endostatin, anti-VEGF), EGF inhibitörleri, antisens oligonükleotidler, monoklonal antikorlar, aşı tedavisi kullanılabilir. —————————————————————————————————————- 10 – Onkolojik Aciller Kanserli hastalarda acil durumlar; 1-yer kaplayıcı lezyonların neden olduğu tıkayıcı etki ve bası etkisi, 2-metabolik ve hormonal durumlar, 3-tedavinin etkisinden kaynaklanan komplikasyonlar şeklinde 3 grupta sınıflandırılabilir. 1-Yapısal ve tıkayıcı onkolojik aciller: vena cava superior sendromu,perikardial efüzyon/tamponat, intestinal tıkanmalar, üriner sistem tıkanmaları, biliyer tıkanma, spinal kord basısı, artmış intrkranial basınç,intraserebral lökostaz hava yolu tıkanması. 2-Metabolik durumlar: hiperkalsemi, uygunsuz ADH sendromu, laktik asidoz, hipoglisemi, adrenal yetmezlik, diğerleri. 3-Tedavi ile ilişkili aciller: febril nötropeni, tümör lizis sendromu, antikor infüzyon reaksiyonları, hemolitik üremik sendrom, hemorajik sistit, nötropenik enterokolit (tifilit). Febril nötropeni: Tanım: tek ölçümle vücut sıcaklığının 38.5 veya 1 saatten daha uzun süreli 38 olması durumu ateş olarak tanımlanır. Nötropeni ise mutlak nötrofil sayısının <500hücre/microL olması durumudur ve artmış infeksiyon riski ile ilişkilidir.Bu risk nötrofil sayısı 500 ve 100’ün altında olduğunda daha fazladır. Hazırlayıcı faktörler:Nötropeninin derecesi ve süresi, normal mekanik bariyerlerdeki kusurlar, nörolojik fonksiyon bozukluğu, hücresel immünitede bozukluk, dalak fonksiyonlarının bozulması veya eksikliği, hospitalizasyon. Enfeksiyon etkeni mikroorganizmalar:nötropeninin erken döneminde etken 2/3 oranında gram (+) bakteriler,1/4 oranında gram (-) bakterilerdir. Candida ve diğer mantar enfeksiyonları da izlenir. Gram (-) basillerden en sık gözlenenler E.coli, K.pnömoni ve P.aeruginosadır. Nötropeninin geç dönemlerinde özellikle candida ve aspergillus türleri başta olmak üzere mantar enfeksiyonları sıklıkla izlenir. Bunlara ek olarak multidrug rezistan bakteriler de nötropeninin geç döneminde gelişen enfeksiyonlar da akla gelmelidir. Tanı:anamnez, FM, laboratuar: en az 2 kan kültürü alınmalı. Ayrıca varsa santral venöz kateterlerin içinden,kutanöz lezyonlardan,pulmoner semptom varlığında balgamdan kültür alınmalı. Hastada idrar yolu ile ilgili şikayet varsa veya idrar sondası mevcutsa idrar kültürü alınmalı. Hastada diare varsa C.difficile toxin testi yapılmalı, bakteriyal kültürler alınmalı. 7 günden daha uzun süreli diare varsa giardia, cryptosporidium, cyclospora ve ısospora araştırılmalı. Ampirik tedavi: 3 gruba ayrılır: monoterapi, vankomisin içermeyen 2’li antibiyotik tedavisi, vankomisin içeren 2-3’lü antibiyotik tedavisi. Monoterapi: bu tedavi protokolünde 4. kuşak sefalosporinlerden sefepim, karbapenem grubundan imipenem, geniş spektrumlu penisilinlerden piperasilin tazobaktam kullanılır. Bu ilaçlar güçlü antipsödomonal etkinliklerinden dolayı kullanılmaktadır.Vankomisin içermeyen 2’li antibiyotik tedavisi: burada monoterapide kullanılan ajanlara aminoglikozid eklenmektedir.Amaç antibiyotik dirençli gram (-) basillere karşı potansiyel etki sağlamaktır.Vankomisin içeren 2-3’lü antibiyotik tedavisi: bunda vankomisin önceki belirttiğimiz protokollere eklenir. Vankomisin rezistan mikroorganizmaların artışı nedeniyle rutin olarak kullanılmamaktadır. Vankomisinin kullanıldığı durumlar: santral venöz kateter enfeksiyonu. Metisilin-rezistan S.aureus ve penisilin ve sefalosporin-rezistan S.pnömoni enfeksiyonu. Kan kültüründe gram (+) bakteri üremesi, klinik takipte açıklanamayan kötüleşme, tedavinin 3.gününde ateşin devamı durumunda kullanılır. Tedavinin takibi: 3-5 gün içinde afebril hale gelen hastalarda kültür ve diğer spesifik testlerin sonuçlarına göre uygun değişimlerle dar spektrumlu antimikrobiyal tedavi en az 7 gün devam ettirilmelidir. 7 günden sonra nötrofil sayısı ≥500 olduğunda ve klinik ve laboratuar sonuçlarına göre enfeksiyon eradike edildiğinde tedaviye son verilir.İlk 5 gün boyunca ateşi devam edenlerde izlenecek 3 seçenek vardır;başlangıç tedavisine devam etmek,orijinal tedaviyi değiştirmek yada bu tedaviye yeni bir antibiyotik eklemek,tedaviye antifungal ajan eklemek. Enfeksiyonun önlenmesi: 1)Genel önlemler: hastalarla temas öncesi sağlık personelinin ellerini yıkaması,cilt bakımı, dişlerin hergün fırçalanması. 2)İzolasyon yöntemleri. 3)Profilaktik antibiyotik kullanımı: kinolonlar nötropeni sırasında ateşin başlamasını geciktirir ve gram (-)lerle bakteriyemi oluşmasını anlamlı ölçüde azaltır. Fakat ateşin oluşumunu ve mortaliteyi azaltmazlar. Trimetoprim-sulfometaksazol ile profilaksi kinolonlara göre daha az enfeksiyon komplikasyonu ve ateşli gün ile birliktedir. Hiperkalsemi: Kan Ca seviyesinin >10.5mg/dl olması durumudur. Etiyoloji: primer hiperparatiroidizm. Malignite; kemik metastazları, PTH benzeri ya da diğer hümoral faktörlerin sekresyonu, vit D metabolitlerinin yapımı. Tiazid diüretikleriyle tedavi, vit D veya A intoksikasyonu, süt-alkali sendromu, ailesel benign hipokalsiürik hiperkalsemi, kemik turnoverini arttıran immobilizasyon, paget hastalığı, multipl myelom. Sarkoidoz, tüberküloz ve diğer granülomatoz hastalıklar, hipertiroidi, lityum uygulaması, adrenal yetmezlik, feokromasitoma, akut böbrek yetmezliğinin diüretik fazı, şiddetli karaciğer hastalığı, teofilin intoksikasyonu. Hiperkalsemi oluşum mekanizması: Kemik metastazları: tümör hücrelerinden salınan çeşitli maddelerin lokal üretimi osteoklastik kemik rezorpsiyonunu stimüle edebilir. Ektopik PTH salınımı nadirdir.Malignitedeki hümoral hiperkalsemi:PTH-RP yapımından dolayı meydana gelir. PTH-RP birçok organa ait squamöz hücreli tümörler, hipernefroma ve paratiroid bez tümörlerinden salınır. PTH-RP kemik rezorpsiyonunu artırıcı etkiye sahiptir ve böbrekte kalsiyum reabsorbsiyonunu stimüle eden PTH reseptörleri ile etkileşir.—–Vit D metabolitleri: bazı lenfomalar tarafından üretilebilir ve bu metabolitler intestinal Ca absorbsiyonunu artırabilir. PG’ler, IL’ler (IL-1): çeşitli tümörler tarafından salgılanabilirler ve kemik rezorbsiyonunu arttırarak hiperkalsemiye neden olurlar. Semptomlar serum iyonize kalsiyum seviyesine ve yükselme hızına bağlıdır. Hızla yükselen serum kalsiyumu orta derece yüksekolsada (13mg/dl) prekoma ve komaya neden olabilir. Yavaş yükselen serum kalsiyum seviyesi kan düzeyi 15mg/dl’yi aşmasına rağmen sadece hafif semptomlara neden olabilir. Semptomlar: Erken semptomlar: poliüri, noktüri, polidipsi, anorexi, kolay yorulma, güçsüzlük. Geç semptomlar: apati, irritabilite, depresyon konsantrasyon yeteneğinin azalması, mental küntlük, koma,şiddetli kas güçsüzlüğü, müphem karın ağrıları, bulantı-kusma, konstipasyon, artmış gastrik asit sekresyonu, a.pankreatit, kaşıntı, görme anormallikleri. Tedavi: Akut, semptomatik hiperkalsemi acil olarak tedavi edilmelidir. a)Hidrasyon ve forse diürez: Ca ekskresyonunu artırmada intravasküler volüm ve hidrasyon sağlanması ve devam ettirilmesi en önemli unsurdur. Günde 2-3 litre normal salin verilir. Kalsiürez, sıvı-volüm eksikliği düzeltildikten sonra günde 2 kez 40-80mg furosemid uygulanması ile artırılabilir. Bu tedavi süresince sıvı alımı, idrar çıkışı, ağırlık dikkatle takip edilmeli ve 8-12 saat arayla kan Ca, K ve Mg seviyeleri takip edilmeli. b)Bifosfonatlar: etkili osteoklast aktivitesi inibitörüdürler ve maligniteye bağlı hiperkalsemi tedavisinde etkilidir. Ciddi yan etkileri mevcut değildir. Pamidronat en uygun ajandır.İlaç uygulandıktan sonra kan Ca değeri 1-2 gün içinde anlamlı şekilde düşer ve birkaç hafta genelde bu seviyede kalır.c)Galyum nitrat: güçlü kemik rezorpsiyon inhibitörüdür. Uygulandıktan sonra serum Ca birkaç günde düşer ve yaklaşık 1 hafta normal kalır. Böbrek fonksiyonları galyum nitrat tedavisi boyunca kötüleşebilir ve ilaç serum kreatinin düzeyi 2.5mg/dl’nin üzerinde ise verilmemelidir. d)Mitramisin: hiperkalsemi KKY olan hastalarda, sıvı fazlalığında ya da forse diüreze yanıtsız kalsiyum düzeylerinde mitramisin ile tedavi edilebilir. İlaç dönüşümlü olarak osteoklastları etkileyerek kemik rezorpsiyonunu inhibe eder. Dozu 3-4 günde tekrarlanabilir. Şiddetli hepatosellüler disfonksiyonu ve trombositopenide kontrendikedir. e)Kalsitonin: kan kalsiyumunu hızlı bir şekilde düşürür. Mitramisin ya da forse diürezle etkili olunamayan veya bu tedavi modalitelerinin kontrendike olduğu durumlarda kullanılır. İlaç, kemik rezorpsiyonunu inhibe eder ve böbrek kalsiyum klerensini artırır. Kan Ca seviyesini verildikten sonra 2-3 saatte düşürür, fakat etkisi geçicidir. f)Diyaliz: medikal tedavilere yanıt vermeyen durumlarda diyaliz uygulanır. Tümör lizis sendromu: Birçok tümörde etkili kemoterapi ile ölen tümör hücresinden masif potasyum, fosfat, ürik asit ve diğer yıkıcı ürünler salınır. Hipokalsemi şiddetli hiperfosfatemi ile oluşabilir. Tümör lizis sendromu altta yatan tümörün tedavisinden saatler ya da günler sonra gelişebilir.Akut lösemi, Burkitt lenfoma,bazen de diğer lenforetiküler tümörlerle birlikte görülür. Hiperürisemiye bağlı böbrek yetmezliği, hiperkalemi ve hipokalsemiye bağlı kardiyak aritmiler hayatı tehdit edici komplikasyonlarıdır. Tanı:FM: oligüri metabolik hastalığı düşündürmektedir, tetani ile karşılaşılabilir, kardiyak aritmiler ya da kardiyopulmoner arrest proçes kontrol altına alınmazsa gelişebilir.Laboratuar çalışmaları:Burkitt lenfoma ya da akut lösemili tedavi olan hastalarda serum K, Ca, fosfat, ürik asit, kreatinin seviyesi 1 hafta için günlük ve eğer sendrom gelişmişse her birkaç saatte bir bakılmalıdır. Tedavi:Normal salin iv hidrasyon ile başlanır. Şiddetli metabolik sorunlar (hipokalsemi, hiperfosfatemi, hiperkalemi, hiperürisemi) düzeltilir. Hemodiyaliz: böbrek yetmezliği geliştiğinde ya da tedaviye yanıtsız hastalarda acilen gerekli olabilir. VCSS: Etiyoloji: Malign ve benign şeklinde 2 grupta incelenir: Malign etiyolojiler: akciğer ca, lenfoma, metastatik hastalıklar (meme ca veya testiküler seminom), sarkomlar. Benign etiyolojiler: Mediastinal fibrozis: sebebi bilinmeyen mediastinal fibrozis, histoplazmozis, aktinomikozis, tüberküloz, Riedel’s tiroiditi, retroperitoneal fibrozis, sklerozan kolanjit ve peyroni hastalığı ile birlikte, mediastinal RT sonrası. Vena cava trombozu: uzun süreli santral venöz kateterizasyon, transvenöz pacemakerlar, balonlu pulmoner arter kateterleri, peritoneal venöz şant, polistemia vera, PNH, behçet hastalığı, sebebi bilinmeyen nedenler. Benign mediasten tümörleri: aorta veya sağ subklavyen arter anevrizması, dermoid tümörler, teratomlar, timomalar, guatr, sarkoidoz. Patogenez: 1)Obstrüksiyon ve tromboz: mediastende büyüyen tümörler ince duvarlı vena cavaya bası yaparak kollapsına yol açar. Staz nedenli venöz tromboz veya vasküler tümör invazyonu sıklıkla akut başlangıçlı VCSS’a yol açar. 2)Kollateral sirkülasyon: maligniteye bağlı VCS obstrüksiyonu sıklıkla o kadar hızlı ilerler ki, yeterli kollateral sirkülasyon gelişmez ve bu da sendromu tetikleyebilir. Eğer obstrüksiyon azigos venin üzerinde olursa tıkalı VCS azigos sistemine drene olabilir. Genellikle VCS azigos venin birleşme yerinin altında kalan bölgede basıya uğrar. 3)İnternal juguler ven kapaklarının yetmezliği: nadirdir, acildir. Tedaviye hemen başlanmazsa masif serebral ödem nedeniyle birkaç saatte veya günde ölürler. Hastalarda en sık gözlenen semptomlar; nefes darlığı (%50), yüz ve boyunda şişme (% 40), göğüs ve üst ekstremitelerde şişme (%45) şeklindedir. Boğulma hissi, başta dolgunluk hissi ve başağrısı da sık görülen şikayetlerdir. Göğüs ağrısı, öksürük, göz yaşarması, disfaji, halüsinasyonlar ve konvülsiyonlar nadirdir. FM:En sık torasik ven distansiyonu (%65), boyun ven distansiyonu ve yüzde ödem (%55) takipne (%40), yüzde pletora ve siyanoz (%15),üst ekstremitelerde ödem(%10) ve vokal kord paralizisi ve horner sendromu (%3), izlenir. Laringeal stridor ve koma kötü prognozu gösterir. Tedavi: VCSS’nun hayatı tehdit edici olduğuna dair çok az klinik veya deneysel bulgu vardır. Acil tedavi yalnız serebral disfonksiyon, azalmış kardiak debi veya üst solunum yolları obstrüksiyonu varsa endikedir. Destekleyici tedavi: hava yolu obstrüksiyonu düzeltilmeli ve 02 uygulamasıyla hipoksi giderilmelidir. Kortikosteroidler beyin ödemini azaltır ve tümöre ve RT’ye bağlı inflamatuar reaksiyonu azaltarak obstrüksiyonu düzeltir. Diüretikler faydalı olabilir. Stent: perkütan olarak self-expanding metal endoprotezlerin yerleltirilmesi hastaların %90-100’ünde semptomatik rahatlama sağlar. Stent özellikle RT sonrası tekrarlayan VCS obstrüksiyonunun önlenmesinde seçilecek yöntemdir. Komplikasyonlar azdır. RT: RT total dozu hastanın genel durumu, semptomların ciddiyeti, anatomik bölge ve altta yatan malign tümörün histolojik tipine göre 3000-5000cGy arasında değişir. Semptomlar dramatik olarak gerileyebilir.KT: lenfoma veya küçük hücreli Ac ca’da endikedir. Bu durumda KT ve RT birlikte uygulanır. Antikoagülanlar ve antifibrinolitiklerin verilmesi ender olarak caval trombozun kaybolması ile sonuçlanır,fakat stent uygulaması ile birlikte kullanılabilir. Cerrahi dekompresyon: akut VCSS’nun ve jugulosubklavian kapakların yetmezliğinin cerrahi dekompresyonu, spinal safen ven grefti veya sol safenoaksiller ven by-pass kullanarak VCS’un by-pass veya rekonstrüksiyonunu içerir. Bu girişimler lokal anestezi ile yapılabilir. Spinal kord basısı: Kanserli hastaların %5-10’unda oluşur. Epidural tümörler kanserli hastaların %10’unda ilk belirtidir. Altta yatan en sık tümör Ac ca ve prostat ca’dır. Multipl myelomda da spinal tutulum sıktır. En sık torakal vertebralar tutulur (%70). Spinal kord basının diğer bir nedeni de intervertebral foramenlerden paravertebral lezyonların direkt spinal korda ulaşmasıdır. Bu durum genellikle lenfoma,myelom ve pediatrik neoplazmlı hastalarda oluşur. Klinik:Spinal kord basılı hastalarda en sık başlangıç semptomu sırt ağrısı ve hassasiyettir. Ağrı; hareket, öksürük ve esnemeyle artar ve hasta supin pozisyondayken daha da şiddetlenmesiyle disk hastalıklarındaki ağrılardan ayrılır. Hastalarda seviye veren duyu ve motor kayıp tespit edilir. Ekstremitelerde ve gövdede uyuşukluk, parestezi gelişir. Motor bulgular; zayıflık, spasite ve kaslarda gerilmeyi içerir. Motor ve duyusal kayıp sfinkter bozukluklarından önce oluşur. Tedavi: Spinal kord basılı hastaların tedavisinde nörolojik işlevlerin iyileştirilmesi ve ağrının giderilmesi amaçlanır. Glukortikoidlerle birlikte RT seçilen başlangıç tedavisidir. Bilinmeyen etiyoloji, RT’nin başarısızlığı, radyorezistan bir tümör, patolojik kırık dislokasyonu ve hızlı değişen nörolojik semptomların varlığında cerrahi müdahale gerekir. KT cerrahiye aday olmayan ve daha önce aynı bölgeye RT uygulanmış kemosensitif tümörlü hastalarda uygulanabilir. ————————————————————————————————————— 11 – Pankreas Tümörleri 7’inci dekadda en sıktır, erkeklerde biraz daha fazladır. Genetik faktörler hastalığın oluşumunda etkendir. Multipl endokrin neoplazi tipI, familyal adenomatöz polipozis, gardner sendromu, peutz jegers sendromu sıklıkla pankreas ca ile ilişkilidir. Kanallarda hiperplastik değişiklikler bulunmuştur. Kronik pankreatit pankreas ca gelişme riskini 15 kat arttırır, pankreastaki kronik enflamasyon ve fibrozis risk faktörüdür. Parsiyel gastrektomi geçirenlerde risk 7 kat artar. Günde 3 fincandan fazla kahve içimi risk faktörüdür. Yüksek kalorili diyet risk faktörü iken, fiberden zengin gıdalar ve sebze tüketimi koruyucudur. Amerikada erkekler üzerinde yapılan bir çalışmada aşırı et tüketenlerde risk 2.5 kat artar. Obezite (BMİ>25) risk faktörüdür (hiper insülinemi, anormal glikoz metabolizması). Birinci derecede yakınlarında pankreas ca olanlarda risk 18 kat artar, birinci derece yakınlarında ve akrabalarında 3 veya daha fazla kişide pankreas ca varsa risk 57 kat artar. Helikobakter pylori (cag A). Moleküler genetik: Karsinogenez gelişmeden önce duktal hücrelerde malign transformasyon olur, bu hastalarda K-ras mutasyonu vardır. Tümör süpressör gen olan p53 bulunur. Pankreasta 3 tip hücre vardır: asiner hücreler %80, duktal hücreler %10-15, endokrin (islet) hücreler %1-2. Ekzokrin pankreasın primer tümörleri: Benign: seröz kist adenom, müsinöz kist adenom, intraduktal papiller müsinöz adenom, matür kistik teratom. Sınır (malign potansiyel belli değil): müsinöz kistik tümör (orta derecede displazi), intraduktal papiller müsinöz tümör (orta derecede displazi), solid psödo papiller tümör. Malign: duktal adeno kanser, osteoklast benzeri dev hücreli tümör, seröz kist adeno kanser, müsinöz kist adeno kanser, intraduktal papiller müsinöz kanser, asiner hücreli kanser, pankreotoblastoma, solid-psödo papiller kanser. Duktal adenokanser ekzokrin pankreas tümörlerinin (duktal) 95%’ini kapsar, diğerleri asiner hücre kanseri, sarkoma, malign lenfomadır. Pankreas tümörlerinin 2/3’ü pankreas baş kısmındadır, diğerleri korpus ve kuyruktadır. Pankreas başı tümörlerine tanı konduğunda en az 2 cm dirler. Rezeksiyonda ortalama çap 2.5-3.5 cm arasındadır. Gövde ve kuyruk tümörleri daha büyüktür (5-7cm) ve daha geç semptom verirler. Gövde ve kuyruk tümörleri retroperitoneal yapılar ve sinirleri tutarak ağrı yaparlar. Pankreas başı adeno kanserlerinin 70-80%’ni tanı konduğunda bölgesel lenf bezlerine yayılmıştır. Tümörün diferansiasyon derecesi ve retroperitoenal yayılım prognozu belirler. Akc uzak metastaz yaparken, mide, duodenum, kolon, portal ve süperior mezenterik ven, SMA komşuluk yoluyla tutulur. Karaciğere metastaz ve peritona yayılım olabilir. Ampulla wateri ve duodenum invazyonu olur. Süperior mezenterik ven, portal ven ve sinirlere invaze olur. Kuyruk tümörleri dalak, mide ve sol adrenal glanda invaze olur. Sık metastaz yeri; karaciğer, periton ve lenf nodlarıdır. Daha az sık; akciğer, kemik ve plevradır. TNM sınıflandırması: T1: pankreasta sınırlı. T2: duodenum, safra yolu veya peripankreatik dokulara yayılım. T3: mide, dalak, kolon ve büyük damarlara yayılım. N0: bölgesel lenf nodları tutulmamış. N1: bölgesel lenf nodları tutulmuş. M0: uzak metastaz yok. M1: uzak metastaz var. Stage 1: T1-2,N0,M0. Stage 2: T3,N0,M0. Stage 3: T1-3,N1,M0. Stage 4: T1-3,N0-1,M1. Klinik belirtiler: Pankreas baş kısmında sarılık ve karın ağrısı en sık rastlanan semptomdur, sonra kilo kaybı gelir. Ağrı: pankreas başı kanserlerinde ağrı safra kesesi ve safra yolları distansiyonu (bilier obstrüksiyon nedeniyle),  pankreas kanal obtrüksiyonuna bağlı pankreas kanal distansiyonu ve retroperitoneal sinirlere invazyonla izah edilir. Ağrı genellikle epigastriumdadır (46%), şiddetli sırt ağrısı retroperitoneal sinirlerin invazyonunu gösterir, inoperabilite kriteridir. Sarılık: 80-90%’nında bulunur. Diğer semptomların olmadığı sadece sarılıklı hastalarda prognoz daha iyidir. Kilo kaybı: tanı konduğunda ağırlığının 10%’nunu veya daha fazlasını kaybetmişlerdir. Pankreas kanal obstrüksiyonu ile pankreas enzimleri duodenuma atılamaz ve malabsorbsiyon gelişir. Fakat gövde ve kuyruk tümörlerinde malabsorbsiyon olmaz. Diabetes mellitus: diabet tümör ortaya çıkmadan gelişen en erken semptom olabilir. Bir teoriye göre tümör beta hücrelerinden APP (islet amyloid polipeptid) adlı bir madde salgılar, bu maddede insülin rezistansına neden olur. Diğer belirtiler: hepatomegali, palpabl abdominal kitle, ve asit görülebilir. Courvesier işareti (distandü safra kesesi) olguların ½’sinde görülür. Nadiren tümör aort ve splenik artere bası yaparak abdominal üfürüme neden olabilir. Tanı: Bilüribin ve alkalen fosfotaz artar, ayrıca serum amilaz’ı olguların 5%’sinde yükselmiştir. Tümörle ilişkili antijenler üzerinde çalışılmaktadır. Ca 19-9 sensivitesi 80%, spesivitesi 90% dir, fakat tümör 1 cm çapa ulaşmadan yükselmez. Ayrıca mide ve kolon kanserlerinde ayrıca kolanjit ve sarılıktada artabilir. Ultrason: sarılıklı bir hastada intra ve ekstrahepatik tıkanmayı ayırır. Dilate intrahepatik safra yolları ve pankreas kanalı görülür. Sensivitesi 70%, spesivitesi 90% dır.——–Pankreas kanserlerinde Ca19-9 düzeyi 1000/ml’nin üzerinde ise hastaların 96%’sı nonrezektabldır. 200 u/ml ise hastaların büyük bir kısmı cerrahi şansına sahiptir. Pankreas kanseri kronik pankreatite bağlı psödokist veya pankreas başındaki inflamatuar kitle ile karışabilmektedir. Kronik pankreatitde Ca19-9 düzeyi yüksek bulunur ama nadiren 200’ü geçer. En iyi tanı aracı spiral CT dir (%97). Metastazları ve vasküler invazyonu gösterir, CT ile 2 cm ve daha büyük tümörler saptanır. ERCP sensivitesi 95%, spesivitesi 85% dir, CT de gösterilemeyen tümörleri gösterebilir, hem pankreas kanalı hem de koledok genişlemiştir, çift kanal işareti görülür. ERCP de pankreatik kanaldan sitoloji için örnek alınır. CT de pankreasta kitle varsa ERCP’ye gerek yoktur, tanı konmazsa yapılır. EUS tümörün evrelendirilmesini ve rezektabilitesini değerlendirir. EUS ile lenf nodu tutulumu ve komşu damar tutulumları saptanır. Ayrıca 2 cm’den küçük tümörler saptanabilir, FNA yapılabilir (hem kitleden hemde lenf nodlarından). Pankreas kanseri bulguları gösteren (sarılık, kilo kaybı) olgularda CT en iyi tanı metodudur, bu durumlarda EUS gereksizdir. Eğer CT’de negatif bulgu varsa, EUS ile küçük tümörler saptanır. FNA pankreas ca tanısında rutin olarak uygulanmaz, kanama, perforasyon, iğne trasesi boyunca tümör’ün yayılması olabilir, ayrıca FNA sonucu (-) bile olsa kesinlikle maligniteyi ekarte ettirmez. PET: Radyo aktif glukoz anoloğu F18(FDG) İV verilir. Normal pankreas görülmez, pankreas tümörü görülür, tümörün lokalizasyonu güçtür, beningn malign ayrımı yapılabilir. Tümör rezeksiyonundan sonra, skar dokusu,rekürrens olasılığı değerlendirilir.Neoadjuvan kemoterapiye tümörün cevabı araştırılır.Gadoloniumla güçlendirilmiş MR tanıda CT’den üstündür. MR anjio, MR venografi vasküler tutulumu gösterir. Rezeksiyona engel olan kriterler: Kesin: karaciğer ve periton tutulumu, komşu organlara invazyon (kolon, dalak ve mide), uzak organ metastazı. Kısmi: çöliak trunkus, süperior mezenterik arter,portal ven ve süperior mezenterik ven oklüzyonu. Tedavi: Serum albümin düzeyi 3 gr’ın altında ve tanıdan haftalar sonra ameliyat yapılacaksa beslenme desteği, ve pankreas enzimleri verilir. Tıkanma sarılığına bağlı karaciğer, böbrek ve immün sistemde fonksiyon bozuklukları olur, bu nedenle ameliyat öncesi stent konarak sarılığın düzeltilmesi ile operasyonda mortalite ve morbidite azalır. Fakat kolanjit gelişmişse mutlaka 10F bilier stent konur. Cerrahi: Whipple ameliyatı uygulanır (antrektomi, kolesistektomi, distal safra yollarının çıkarılması, pankreas başı, duodenum, proximal jejenum ve lenf nodu çıkarılır. Pankreatikojejunostomi, hepatikojejunostomi ve gastrojejunostomi uygulanılır. Operatif mortalite 2%’nin altındadır. Korpus ve kuyruk kesimindeki rezektabl tümörler için distal pankreatektomi+splenektomi uygulanır. Whipple ameliyatı aşırı kilo kaybı ve beslenme bozukluklarına neden olacağından, bazı cerrahlar pylor, mide ve duodenumun ilk 3-4 cm’sini koruyucu ameliyat uyguladılar. Ameliyat öncesi spiral CT ve EUS yapılmasına rağmen olguların 10-15%’sinde küçük karaciğer ve peritoneal metastazlar bulunabilir, bunu ekarte etmek için bazı cerrahlar laparoskopi ile başlarlar ve şüpheli yerlerden biopsi alınır. Palyatif tedaviler: inoperabl durumlarda (cerrahi esnasında) biliyer obstrüksiyonu önlemek için kolesistojejunostomi, koledokojejunostomi uygulanır. Hastaların 90%’nında sarılık kaybolur fakat 10%’nunda hepatik fonksiyonlar bozulduğundan bilüribin düzeyi normale gelmez. Rezektabl olmayan vakalarda laporoskopik tetkiklerle bilier bypass ve gastrojejunostomi uygulanarak hem maliyet hemde hastanede kalış süresi azalır. Malabsorbsiyon için 30000-40000 Ü lipaz günde 4-5 kez yemeklerle beraber verilir, günde 100 gr yağ 4-5 öğüne bölünerek verilir. Ağrı: opioidler, NSAİİ, trisiklik antidepresanlarla tedavi edilir, fakat ileri dönemde narkotiklerde yetersiz kalır ve çöliak blokajı yapılır. Yardımcı tedavi: lokal olarak ilerlemiş pankreas ca’larda , 5-FU+radyoterapi (süpervoltaj) faydalıdır. Ortalama survey 10.4 ay uzamıştır. Gemcitabine hastaların 25%’sinde ağrıyı azaltır, kilo alımını sağlar ve hayat kalitesini düzeltir. Prognoz: Pankreas rezeksiyonundan sonra ortalama yaşam 18-20 aydır, 5 yıllık yaşam 15%’dir. Fakat tümör temiz bir kenar ve lenf nodu tutulumu olmadan çıkarılırsa 5 yıllık yaşam 25-30% dir. 2.5cm’den küçük ve iyi diferansiye tümörler daha iyi prognoza sahiptir. Pankreasın kistik tümörleri: seröz kist adenom %32, müsinöz kistik neoplazm (MCN) %27, intraduktal papiller müsinöz neoplazm %24,malign müsinöz kistik neoplazm %13, solid papiller kistik tümör %3, kistik adacık hücreli tümör %1. —————————————————————————————— Müsinöz kist adenom ve kist adenokarsinom: Genellikle 5cm’den büyük müsin içeren multilobüler neoplazmlardır, displastik hücreler veya invaziv karsinom içerebilir, vakaların 10%’nunda kalsifikasyon bulunur, psödokistlerde ise kalsifikasyon bulunmaz. Müsinöz kist adenomlar premaligndir mutlaka rezeke edilmelidir, genellikle gövde ve kuyruk kesiminde görülür, distal pankreatektomi uygulanır. Eğer pankreasın baş kısmına yerleşirse Whipple ameliyatı gerekir. Bunların 1-2%’si ekzokrin tümörlerdir, bayanlarda 6 kat daha fazla görülür, 40-60’lı yaşlarda sıktır, duktal pankreatik kanserlere göre prognozu iyidir. Müsinöz kist adenokarsinomda rezeksiyondan sonra 5 yıllık yaşam en az 50% dir. Seröz kist adenom ve kistadenokarsinom: Geniş, iyi sınırlı, multiloküler içi sıvı ile dolu kistik tümörlerdir. Bal peteği görünümündedir, 6 ve 7’inci dekadlarda bayanlarda sıktır, pankreas tümörlerinin 1%’ni oluşturur. Mikrokistik adenom olarakta adlandırılır, asemptomatiklerdir, tesadüfen bulunurlar. 1/3’ü pankreasın baş kısmındadır, malign transformasyon gösterebileceklerinden çıkartılmalıdır. Solid ve papiller epitelyal tümörler: Sıklığı artmaktadır, adölesan çağdaki kızlarda ve genç bayanlarda görülür, belli belirsiz abdominal rahatsızlık yapar, prognoz iyidir, rezeksiyonla kür olur. 1 vakada karaciğere metastaz bildirilmiştir. Pankresın gövde ve kuyruk kısmına yerleşirler. Tedavide distal pankreatektomi uygulanır. İntraduktal papiller müsinöz tümörler: Tümörlerin çoğunda kronik pankreatit ve inflamasyon atakları vardır, karın ağrısı önemli bir semptomdur. CT de dilate pankreatik kanal,ERCP de duktal dilatasyon, ve intraduktal mukusa bağlı dolma defektleri görülür. Ampulla wateriden mukus damlaması karekteristiktir, vakaların ½’sinde papiller malign değişiklikler olur. Pankreatik atakları gidermek gayesiylede total pankreatektomi yapılır, çünkü bütün pankreatik kanal etkilenmiştir. Hastaların 37%’sinde adenokanserle birliktedir. Asiner hücreli tümör: Zimojen granüller vardır. Serum lipazı artmıştır. Ekstremitelerde nonsüpüratif pannikülit, subkutan nodüller, poliartrit vardır. 6 ve 7’inci dekadlarda görülür. Kistik Sıvı Analizi: Pankreasta nadiren rastlanan lenfoma, tüberküloz, otoimmün pankreatit pankreas kanserini taklit edebilir. Kronik pankreatitde ca riski 4% oranındadır. ERCP ve EUS kronik pankreatiti pankreas ca’dan ayırmada biopsi alarak yardımcı olabilir. Nöroendokrin tümörlerin ayrımında somatostatin reseptör sintigrafisi faydalıdır. —————————————————————————————————————— 12 – Sarkomlar Vücudumuzun herhangi bir yerinden köken alan mezenkimal tümörlerdir. Tüm kanserlerin yaklaşık %1’ini oluştururlar. Yumuşak doku sarkomları %80, kemik sarkomları %20’sini oluştururlar. Çoçuklarda daha çok rhabdomyosarkom şeklinde baş-boyun bölgesinde görülürler. Erişkinlerde daha çok ekstremitelerde ve retroperitonda görülürler. Kemik sarkomları 10-20’li yaşlarda daha çok osteosarkom şeklinde görülürler. 40-60’lı yaşlarda ise kondrosarkom şeklinde daha sık görülür. Etiyoloji: Lenfanjiosarkom; uzamış mastektomi sonrası oluşan kol ödemi vardır. Angiosarkom; polyvinyl chloride, arsenik ilişkilidir. Osteosarkom; radyasyon, paget hastalığı ile ilişkilidir. Kaposi sarkomu; CMV, HIV-1 ilişkilidir. Genetik: Li-Fraumeni sendromu; rhabdomyosarkom, meme , akciğer, sürrenal korteks karsinomları (p53 geni). Nörofibromatosis; schwannomlar (NF1 geni). Familyal retinoblastomlar; osteosarkomlar (RB1). Yumuşak doku sarkomları: rhabdomyosarkomlar, leiomyosarkomlar, liposarkomlar, malign fibrous histiocytoma, gastrointestinal stromal tümördür. Kemik sarkomları: osteosarkom, kondrosarkom, Ewing’s sarkomu, MFH. Düşük grade’li tümörler lokalize kalmaya eğilimli iken, yüksek grade’li tümörler özellikle belirgin nekrozda gösteriyorlarsa erken metastaz yapmaya eğilimlidirler. Osteosarkomlar, rhabdomyosarkomlar, Ewing sarkomu ve sinoviyal sarkomlar yüksek grade’li sarkomlardır. Köken aldıkları yerlere göre sarkomlar: Baş-boyun: rhabdomyosarkom (çocuk), angiosarkom (yaşlı). Distal ekstremite: sinoviyal sarkom, osteosarkom. Mezotel: mezotelyoma. Abdomen: leiomyosarkom, liposarkom, GIST. Deri: kaposi sarkomu, angiosarkom.—-Genel olarak büyük lokal kitleler ile ortaya çıkar. Semptomlar tümörün yerleşim yerine bağlı. Bölgesel LN metastazı azdır. Esas metastaz hematojen yolla olur, en sık akciğere olur. Retroperitoneal sarkomlar seeding yoluyla peritona ve hematojen yolla karaciğere metastaz yapabilir. Paraneoplastik sendromlar: hipoglisemi (retroperitoneal fibrosarkoma – IGF-2), hipertrofik osteoartropati, hipokalsemi, onkojenik osteomalazi. Tanı: Radyolojik görüntüleme. Biyopsi; İİABX, core biyopsi, açık insizyonel biyopsi. Histolojik alt tip ve grade tayini yapılır. Prognoz: Histolojik alt tip, grade, anatomik yerleşim, tümör evresine bağlıdır. Rabdomyosarkom ve sinovyal sarkom grade 3 kabul edilir. Evrelere göre beklenen 5 yıllık sağkalım oranları; evre I %70-90, evre II %55-70, evre III %20-50, evre IV %4-20. Tedavi:Tümörün evresine ve yerleşim yerine göre yapılır. Evre I-III yumuşak doku sarkomlarında total en blok eksizyon (tüm yönlerden belli bir güvenlik marjini ile) yapılmaya çalışılır. Total, en blok eksizyonu =/ lokal eksizyon (lokal eksizyon ile lokal rekürrens şansı %90).Tam olarak çıkarılamayan veya yüksek gradeli ve boyutlu olan tümörlere adjuvan olarak RT uygulanmalıdır. RT tek başına yeterli tedavi sağlamaz, cerrahi sonrası adjuvan olarak veya cerrahi öncesi tümörün operable hale gelmesini sağlamak amacı ile neoadjuvan olarak uygulanabilir. Total olarak çıkarılmış bile olsa yüksek gradeli tümörlerde sağkalımı arttırmak amacı ile adjuvan KT uygulanabilir. Metastaz yapmış yumuşak doku sarkomlarında KT uygulanabilir. Bu amaçla verilebilecek KT ajanları; adriamisin, ifosfamid, dakarbazin, epirubisin, Mtx. GIST en sık görülen visseral sarkomlardır. GIST lerde CD 117 (c-kit) pozitiftir. Tedavide TKI lerinden imatinib (Gleevec) kullanılabilir. Kemik sarkomları Osteojenik sarkoma:Kemik veya osteoid üreten malign spindle cell sarkomudur.  Ayrıca kartilaj ve fibröz doku da üretebilir. Herhangi bir derecede kemik veya osteid üretimi olan tümör osteojenik sarkom olarak adlandırılır. Osteojenik sarkom genel olarak primer kemik tümörüdür. Nadir olarak yumuşak doku tümörü olarak da ortaya çıkabilir (ekstra ossseöz osteogenik sarkom). Genellikle RT’e bağlı gelişir. Etyoloji: RT, var olan benign kemik hastalıkları (Paget hastalığı, osteokondrom, enkondrom),  genetik (retinoblastom), KT. Klasik osteojenik sarkom: 10-20 yaşlarında en sık görülür. Daima yüksek gradelidir. Metastazlarını hematojen yolla akciğer ve diğer kemiklere yapar. Kemiklerin medüller kavitesinden köken alır. En sık görüldüğü yer diz çevresidir. Değişik histolojik formları olabilir: osteoblastik, kondroblastik, fibroblastik, telenjiektatik, MFH benzeri, dev hücreden zengin tip vs. Osteogenik sarkoma – tanı: önce ağrı, daha sonra şişlik, düz grafilerde sklerotik ve litik alanlar, periostta yükselme (Codman üçgeni), biyopsi (core veya açık biyopsi), primer bölgenin CT ve MRI, torakal CT, kemik CT, serum ALP, PET scan. Osteogenik sarkoma – tedavi: Düşük gradeli tümörlerde cerrahi eksizyon yeterli olurken; yüksek gradeli tümörlerde multimodalite tedavi gerekli; önce neodajuvan KT sonrası cerrahi ve ardından adjuvan KT devamı. Geniş eksizyon; amputasyon/ekstremite koruyucu cerrahi yapılır. Biyopsi traktı operasyon sırasında total olarak eksize edilmeli (lokal rekürrens riskini azaltmak için). 5 yıllık sağkalım olasılığı sadece cerrahi yapılanlarda %20’den az, bu nedenle KT uygulanmalı (neoadjuvan/ adjuvan). Etkili ajanlar: adriamisin, sisplatin, Mtx, ifosfamid. Pulmoner metastazlar için metastazektomi yapılırsa kür şansı hala mümkün. Metastatik hastalıkta KT. Ewıng sarkomu:Hangi hücreden köken aldığı net değil. Küçük yuvarlak hücrelerden oluşur. Çocuklar ve adolesanlarda görülür. Kemiklerin diafiz kısmında görülür (osteogenik sarkom daha çok metafizde). Yassı kemiklere, pelvise ve vertebralar ve skapulaya eğilimi var. En sık femur ve pelviste görülür. Akciğer ve kemiklere metastaz yapar. Ağrı ve şişlik ile ortaya çıkar. Radyolojik olarak soğan kabuğu görünümü vardır. Histolojik olarak küçük yuvarlak hücrelerden oluşur. PAS pozitif, HBA-71 ve vimentin pozitiftir. t(11;22) (q24;12) ve bunun sonucu oluşan EWS-FLI füzyon proteini vardır. Eksra osseoz Ewing sarkomunda bu markerlar negatif olabilir (bu durumda bilgesel LN tutulumu olabilir). Tanı konduğunda evreleme tetkikleri amacıyla; torakal CT, kemik sintigrafisi, tutulum yerinin MRI, KİA yapılmalıdır. Tedavide prepoeratif KT ve RT sonrası cerrahi, ardında da postoperatif KT önerilir. ——————————————————————————————————————– 13 – Üriner Sistem Kanserleri Renal hücreli kanser: Erişkin tümörlerinin %3’ünü oluşturur. Erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha sık görülür. Dördüncü ve altıncı dekadda görülmeye başlarlar. Etyoloji bilinmemektedir. Von Hippel-Lindau hastalığı. Paraneoplastik sendromlar: eritrositoz, hiperkalsemi, ateş, hipertansiyon, hiperglobulinemi. Klinik: hematüri (%40), ağrı, karında kitle (%25), kilo kaybı, ateş (%15). Tanı: idrar analizi, rutinler, batın BT, perkütan biyopsi. Tedavi: nefrektomi, IL-2, IFN, VEGF Ab, EGFR inhibitörleri. Mesane kanseri: Tüm kanserlerin %5.5’ini oluşturur. Erkeklerde daha sık görülür. Aromatik aminler karsinogen olarak suçlanmaktadır. Schistozoma haematobium, sigara etken olabilir.%90 transisyonel hücreli kanserdir. Karsinoma in situ sıklıkla multifokal yerleşir ve tedavi edilmez ise %80’ini 10 yıl içinde invaziv kansere dönüşür. Klinik: hematüri %90, disüri, urgency, sık idrara çıkma. Tanı: idrar analizi, rutinler, sistoskopi, sitoloji. Prognoz ve tedavi: kas invazyonu olan hastalarda ilk 18 ayda mortalite %50. Superfisial düşük grade’li tümörler transuretral rezeksiyonla tedavi edilebilir. İnvaziv tümörler radikal sistektomi ve pelvik lenf nodu disseksiyonu ile tedavi edilirler. Prostat kanseri: Erkeklerde en sık görülen kanserdir. Sıklıkla adenokarsinom şeklinde görülürler. Multifokal ve sıklıkla periferal zondan köken alırlar. Klinik: erken evrelerde sıklıkla asemptomatikdir, urgency, noktüri, pelvis ve bel bölgesinde ağrı. Tanı: idrar tetkiki, PSA, TRUS aracılı true-cut biyopsi, kemik CT, pelvik BT. Prognoz: tümör grade’i prognozla ilişkili; Gleason skoru 7 ve üzerinde ise prognoz kötüdür. Yaşı ileri erken evre tümörlerde “watchful waiting” yaklaşımı vardır. Prostatektomi genelde 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan hastalarda öneriliyor. Tedavi: Erken evrede; cerrahi + radyoterapi + hormonal tedavi yapılır. İleri evrede; cerrahi + radyoterapi + hormonal tedavi yapılır. Orşiektomi, kemoterapi yapılabilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

17., 18. Ve 19.Yüzyılda Avrupa’da Tıp 17. Yüzyılda Avrupa’da Tıp: On yedinci yüzyılın bilim tarihinde önemli bir yeri vardır. Botanik ve anatomide yeni hareketler, klinik çalışmalarda da deney ve gözlem kullanılmıştır. Bu yüzyılda belirgin olarak Fizyolojide ilerlemeler görülmüştür. Bu yüzyılın fizyoloji alanındaki en büyük ilerlemesi, kan dolaşımının bulunmasıydı. Galen’in kan dolaşımı ile ilgili fikirleri bu döneme kadar etkili oldu. Kan dolaşımının tam olarak tanımlanması İngiliz hekim William Harvey (1578-1657) tarafından yapıldı. Bu ünlü bilgin 1628’de yayınlanan De Modu Cordis adlı kitabında, kan dolaşımını kanıtladı. Harvey, kan dolaşımını mekanik açıdan inceledi. Kalp, karaciğer ve beyinde bulunan kana başka ne olduğu sorusunu açıklayamadı. Onun metodu mekanistik bir özellik taşıyordu. Harvey, hem insanı, hem de hayvan organizmasını bir cins makineye benzetirdi. Bu ünlü bilgin, kanın arterlerden venalara nasıl geçtiğini ise gösteremedi.Kapiller dolaşımı ancak Harvey’den 3 yıl sonra Malpighi açıklamıştır. Harvey‘in kan dolaşımını bulması, iki yeni buluşun uygulanmasını sağladı; intravenöz ilaç enjeksiyonu ve kan transfüzyonu yapabilme. Robert Hooke (1635-1703) ve Richard Lower (1631-1691), yaşamın havaya değil, havanın bir komponentine bağlı olduğunu gösterdiler ve bazı çalışmalar yaptılar. Jan Swammerdan (1637-1680) kırmızı kan hücrelerini (eritrositleri) tanımladı. Marcello Malpighi (1628-1694) kapillerleri buldu. Bu ünlü bilgin bazı organların yapılarını mikroskopla inceledi. Anton von Leewenhoek (1632-1723) da bakteriler, çizgili kaslar ve spermatozoonla ilgili çalışmalar yaptı. Hem klinik tıp alanında, hem de eczacılıkta büyük bir üne sahip olan Thomas Sydenham (1624-1689) ise İngiliz Hipokratı olarak bilinir. Aslen Cromwell ordusunda bir yüzbaşı olan Sydenham, Tıpta lisans diplomasını 41 yaşında aldı. Çalışmalarında gözlem ve deneye yer verdi. Epidemik hastalıklar ve ateşler üzerinde çalışarak epidemik yapı teorisini kurdu. Hastalıkların sınıflamalarını tanımlayarak özel ilaçlarla tedavi etti. Malaryal ateşler, dizanteri, kızamık, kızıl ve gut hastalığını inceledi. Hastaların bazılarında psikosomatik hastalık denen hastalık olabileceğini belirterek histeri üzerinde bir kitap yazdı; ayrıca 1630’da Peru’dan getirilen kininin sıtma tedavisinde kullanılmasını sağladı. 18. Yüzyılda Avrupa’da Tıp: 18. yüzyılda ilim ve sanat alanında yapılan büyük filozofik hareketler, tıpla ilgili yeni buluşlarla birlikte kendini gösterdiler. Friedrich Hoffmann (1660-1742): Mekanistik sistemin kurucusuydu. Sinir ve kas ilişkisini açıklamıştır. Bazı hastalıkların tanımını yaptı. Borelli (1608-1679): Mekanik fizyolojisini açıkladı. Kas hareketlerini kemik hareketlerini tanımladı. 18. yüzyıl, kimya çağının başladığı bir yüzyıldı. Böylece kimya ve eczacılık daha da ilerledi. Karbondioksit, Joseph Black tarafından yeniden bulundu. Cavendish 1766’da hidrojeni, Rutherford nitrojeni buldu. Gerçek özelliği 1775’de Lavoisier tarafından açıklanan oksijen, 1772’de Scheie ve 1774 de Priestley tarafından bulundu. Havanın bileşimine giren gazlarla ilgili olan bu yeni bilgiler, havanın solunum için esaslı olan ve Boyle tarafından da bildirilen bilinmeyen kısmının ayırımını olanaklı kıldı. Böylece yanma olayı da açıklanmış oluyordu. Tıp için çok önemli olan solunum olayının açıklanması ise Antoine Laurent Lavoisier (1743-1794) in çalışmaları ile yapıldı. Lavoisier, 1777 tarihinde yazmış olduğu bir kitabında solunumun oksijen alımından ve karbondioksit eliminasyonundan ibaret olduğunu açıkladı. Bu ünlü bilgin, 1780’de Laplace‘le birlikte, solunumda kullanılan aynı miktar oksijenin aynı miktar ısı meydana getirdiğini gösterdi. Kant, Voltaire ve J.J. Rousseau gibi büyük Fransız filozoflarının çalışmaları ile gelişen Aydınlanma felsefesi, 17.yüzyıl İngiltere’sinde doğdu. Bu felsefe insan sağlığı için fiziki çevresel koşulların aksine sosyal koşulların önemini vurgulamaktaydı. Bu felsefe Franklin ve Jefferson gibi Amerikalılar tarafından da desteklendi ve her alanda bazı değişmelere neden oldu. Bundan başka 18. yüzyıl tıbbındaki ilerlemeler sonucunda anatomi yerini patolojik anatomiye bırakmıştır ayrıca halk sağlığı bilgileri oluşmuştur. Halk, orduda, donanmada, hapishanelerde ve hastanelerde kötü sağlık koşullarına engel olmağa çalıştı. Tifo, tifüs ve tüberkülozun yayıldığı hastanelerde, bir İngiliz olan John Howard (1726-1790) ın çalışmalarıyla sağlık reformu yapıldı. Mental hastalıklarda insani yaklaşımın en önemli temsilcisi olan Philppe Pinel akıl hastalıkları hastanesinde hastaların zincirlerini kırmakla ünlüdür. Lind (1716-1794), turunçgillerin meyvelerinin skorbütte koruyucu ve tedavi edici olduğunu deneysel olarak kanıtladı. Lind, gemicileri vebadan kurtarmak için giysilerini sterilize etti. Tifüsün İngiliz donanmasında yayılmasını önlemeğe çalıştı. Bundan başka deniz suyunu distile etme metodunu buldu. Halk sağlığı çalışmalarının çok önemli bir konusu da çiçeğe karşı koruyucu etkili bir önlem alınmasıdır. Çiçek hastalığı, bu dönemde çocuk ölümlerinin ana nedenlerinden biri idi. Batı dünyası, İstanbul’dan bilgiler veren iki kişi olan Dr. Emanuel Timoni’nin ve İngiliz elçisinin eşi Lady Mary Wortley‘in yazılarıyla ilk kez bu konu hakkında bilgiler aldı. Ancak doğuda kullanılan metod, çiçekleme adı ile biliniyordu. Avrupa’da Edward Jenner (1749-1823) tarafından geliştirilen aşılama usulü, hızla yayıldı. 18.yüzyılın ikinci yarısı ile 19.yüzyılın ilk yarısında yaşamış bulunan Samuel Hahneman (1755-1843), homeopathic sistem adlı bir sistemi buldu. Buna göre, büyük dozlarda verildiği zaman hastalık yapan bazı ilaçlar, küçük dozlarda yararlı bir etki sağlamaktadırlar. Bu metod; “similia si mili bus curantur” yani “benzer, benzerle tedavi edilir” kuralının oluşumunu sağladı. 18. yüzyılda bulunan kimyasal maddeler de tıp tarihi için çok önemlidirler. Fransız eczacı ve kimyageri Guilaume Francois Rouelle (1703-1770), tuzların yapısını inceleyerek bunların asit-baz bileşimi olduğunu gösterdi. Yine bu bilginin kardeşi olan eczacı Hilaire Marie Rouelle (1718-1778), 1773 de üreyi, 1776 da hippurik asidi ve sonra da kan demirini ve doğal kükürtlü hidrojeni buldu. Bitkisel ve hayvansal kömür konusunda çalışarak kömürün absorblayıcı ve antidoter etkisini renk ve koku giderici özelliğini gösterdiler. Rus eczacısı Tobias Lowitz 1796 da absolü alkol ve saf eteri hazırladı. Lowitz, yukarıda söylenen kömürün özelliklerini de bulan kişidir. Fransız kimyager ve eczacısı Antoine Baume (1728-1804) ise 1768 de hidrometreyi bularak sıvıların dansitesini ve özgül ağırlıklarını ilk kez ölçtü. Ayrıca distilasyon işlemlerinde daha modern metodlar uyguladı. Saf nitrik asidi ve amonyum klorürü ilk kez hazırladı. Bu dönemde tıptaki gelişmelerle ilgili önemli konulardan biri “tıp etiği” ile ilgilidir. İngiltere’de Thomas Percival tarafından 1803 yılında “Etik Kodlar” yayınlandı. Bu çalışma daha sonraki etik kodlara örnek oluşturdu. 19. Yüzyılda Avrupa’da Tıp: Tıp, 19. yüzyılda bilimsel açıdan daha da gelişti. Bu yüzyılın tıp açısından en karakteristik görünümü doğal bilimlerin uygulanması ve sistematik ilerleme idi. Bu devirde tıp, teknoloji ve bilimdeki gelişmeler; endüstri ve kapitalizmin büyümesi ile ekonomiye, demokrasi ve milliyetçiliğin gelişmesiyle ile politikaya paralel gittiler. Tıp mesleği önce 18. yüzyılın teori ve sistemlerinden kendini kurtardı. Klinik gözleme hızla dönüş yapıldı. Böylece otopsi masasındaki yoğun ve yaygın çalışmalar sayesinde eksikliklerin tamamlanmasını sağladılar. Ayrıca bu devrin klinik gözlemi, artık açıklanmamış semptomlarla değil, otopsi masasında bulunan lezyonların ışığında düşünülen semptomlarla ilgiliydi. Temel bilimlerin en yenisi bakteriyoloji bilimi gelişti. Aşılama ve serum tedavisi yanısıra halk sağlığı önlemleri arttı. Hastaneler daha önce de birçok ülkelerde vardı, ancak endüstriyel devrim, hızlı şehirleşmeye yardım ettiği için bu kuruluşların sayısı daha da arttı. O devirde, büyüyen şehirlere göç eden binlerce köylü için barınacak yer bulmak gerekiyordu. Bu göç edenler çoğunlukla tifo ya da tüberküloz gibi hastalıkların kurbanı oldular. Böylece kendilerine bakacak ne evleri ne de aileleri olmayanlar, hastane hastaları oldular. Kalabalıklaşan hastaneler, klinik gözlem ve otopsi için daha önce bulunmayan vak’alara sahip oldular. Artık otopsi izni konusunda da hiçbir güçlük kalmamıştı. Fransa, özellikle Paris, tıbbın bu yeni tipi için başlangıç noktası idi ve bu yeni şekil Paris Hastanelerinde de görüldü. Paris klinik okulu öğretiminin temeli fiziksel muayene ve otopsiye dayanıyordu. Napolyon’un özel doktoru olan Jean Nicolas Corvisart (1755-1821) da hastabaşı öğretiminin ilk temsilcisiydi ve kalp hastalıkları ile ilgili bir kitap yazdı. Hyacinthe Laennec (1781-1826) fiziksel tanı metodları üzerinde çalıştı. Bu yüzyılın en önemli isimlerinden birisidir.Oskültasyonu geliştirmiştir. Laennec “Stetoskobun” mucididir. Bu çalışması ile tıp dünyasında yeni bir devir açtı. 45 yaşında tüberkülozdan ölen Laennec’in pulmoner tüberkülozun klinik ve patolojik tanımları ile ilgili incelemeleri çok önemlidir ve bu konuda önemli bir eser meydana getirmiştir. Bugün Laennec, Fransız klinikçilerinin en büyüğü olarak tanımlanır. Diğer hekimler Laennec’in geliştirdiği kayın ağacından yapılmış olan steteskoba “tıbbi boru” ya da “göğüs konuşturan” adını vermişlerdi. Pierre Louis (1787-1872) tıbba istatistik yöntemini getiren kişi olarak bilinmektedir. Louis, tüberküloz ve tifo ile ilgili kitaplarında bu hastalıkların ve onlarla ilgili lezyonların ana semptomlarını istatistiksel metodlarla saptamaya çalıştı. Cerrahi bilimi Paris Tıp Okulu üzerinde önemli bir etkiye sahipti. Cerrah Desault, Paris’te klinik öğretimi kurdu. Bu devir, Roux’un troid bezini, Recavier’in uterusu Lisfranc’un rektumu ameliyatla çıkardıkları bir devirdi. Fransız cerrahlarının en büyüğü ise bir patolojik anatomist olan Guillaume Dupuytren (1777-1835) idi. Fransız klinik okulunun metodları, Dublin’in büyük hastanelerinde de uygulandı. Dublin hekimlerinin en büyüğü Robert Graves (1796-1853), Graves hastalığına adını verdi. Yine bu okulun hekimlerinden olan William Stokes (1804-1878) kalp bloğu olan Stokes Adams Sendromu, Cheyne-Stokes solunumu ile anımsanır. Corrigan’s pulse ise, D.J.Corrigan (1802-1880) tarafından bulundu. Bir saatte nabzı saymak, özellikle Dublin okulunun gayretleriyle rutin bir metod oldu. Dublin okulunun en büyük cerrahlarından bir diğeri de Colles Kırığı ile ün kazanan Atraham Colles idi. Thomas Addison (1783-1860), kendi adıyla anılan suprarenallerdeki değişmelere dayanan sendromu ve pernisiyöz anemiyi tanımladı. Thomas Hodgkin (1798-1864), şimdi Hodgkin Hastalığı denen hastalığı buldu. Histoloji, patoloji, fizyoloji ve farmakoloji bilim dallarında yeni ilerlemeler, 19. yüzyılın ikinci yarısında klinik tıbbın yeni bir tipinin gelişmesine yol açtılar. Bu yeni klinik tıp, laboratuvar tıbbıdır. Bu tıbbın ilk öncülerinden biri olan Claude Bernard, laboratuarı, tıbbın mabedi olarak kabul etti. Böylece bu yeni devir, ortaçağların kütüphane tıbbından , Hipokrat, Boerhaave ve Sydenham‘ın hastabaşındaki klinik tıbbından ve Laennec ve Graves’in hastane tıbbından farklı olarak laboratuar tıbbı diye adlandırıldı. Kardiyolog James Mackenzie (1853-1925) ise kalp çarpıntısı üzerinde çalıştı. Ayrıca böbrek ve karaciğer hastalıkları fonksiyonel açıdan incelendi. Kan üresi, kan şekeri ve kan bilirubini için bulunan testler, fonksiyonu araştıran testler olup, 19. yüzyılın ikinci yansında uygulandılar. 19.yüzyılın ilk büyük deneysel fizyologu, Francois Magendie (1783-1855) olup kalp, mide, santral sinir sistemi v.b. gibi konularla uğraştı. Ön köklerin hareket arka köklerin duyu ile ilgili olduğunu açıkladı. Solunum merkezinin ilk kez tam tanımını veren kişi ise Fransız bilgin, M.P.J.Flourens (1794-1867) idi. 1833 de Schwann, pepsin enzimini buldu. Claude Bernard ise iç salgı terimini kullandı. Bu bilginin glikojenle ilgili incelemeleri çok ilginçtir. Deneysel fizyolojinin kurucusudur. Bernard, vazomotor sinirlerin fonksiyonu üzerinde çalıştı. Bernard, 4. ventrikülün belli bir bölgesini delerek suni diyabet yapmakta idi. Diğer birçok patojenik mikroorganizma da bazı araştırıcılar tarafından bulundular. Pratik gözlemleri yeni bir bilim şeklinde geliştirme, Louis Pasteur (1822-1895) in çalışmalarıyla başladı. Jura dağlarında, Dole’de bir debbağın oğlu olarak doğan Pasteur, yalnız bir tıp adamı değil, aynı zamanda bir kimyacı idi. Bu ünlü bilim adamı fermantasyonun çeşitli mikroorganizmaların fonksiyonu olduğunu gösterdi. Böylece Pasteur, bu bulgularla bakteriyoloji bilimini başlattı. Pasteur’ün mikroorganizmalar üzerindeki çalışmaları Fransız ekonomisinin önemli branşlarının gelişmesini sağladı. Pasteur’ün şarap hastalıkları üzerindeki çalışması, onun 1863 de pastörizasyon yöntemini bulmasına neden oldu. Pasteur, ilk kez şarbon ve tavuk kolerası hastalıkları yapan organizmaları tanımladı. 1880’de Pasteur, öğrencilerinin yardımlarıyla bu iki hastalık için koruyucu aşılar hazırladı. 1885’de kuduz aşısını buldu. Hastalıkların koruyucu aşılarının bulunması bundan sonra daha da ilerledi. 1890’larda Fraenkel, difteri aşısını, Widal ve Wright tifo aşısını, Koch (1843-1910) 1882’de tüberküloz basilini, 1883’de kolera basilini buldu. Semmelweis, 1874’de doğumlardan sonra birçok kadının puerperal sepsisten öldüğünü farketti ve araştırmaya başladı. Birinci klinikteki lohusalık hummasının, otopsi odasından gelen doktorların ve tıp öğrencilerinin elleriyle bulaştığını bildirdi. Bu bilgin, hastayı elle muayene etmeden önce, ellerin klor solüsyonu ile yıkanmasını önerdi. Semmelweis, enfeksiyon kaynağının otopsi salonlarından geldiğini ve öğrenciler tarafından taşındığı sonucunu çıkartmıştı.Ancak onun sağladığı gelişmelere rağmen hastane yönetimi ona karşı çıkacak ve hijyen şartlarını kabul etmeyecekti.Bir süre sonra kendisi de kaptığı mikrop nedeni ile sepsisten ölür. Edinburgh’da obstetri profesörü olan Sir James Young Simpson (1811-1870), Avrupa’da eteri ilk kez kullandı. Aynı bilgin 1847’de de kloroformu anestezide uygulamaya başladı. Kloroform, zamanla çok popüler oldu ve böylece eterin yerini aldı. Anestezinin başlamasından 20 yıl sonra Joseph Lister (1827-1912) tarafından yara enfeksiyonu problemi incelendi. Fransız kimyacı Louis Pasteur havanın her yerinde bakterilerin bulunduğunu göstermişti. Lister, havadaki bakterilerin yaraya girerek septisemi yaptıklarını düşündü. Böylece Lister, 1860 larda Jules Lemaire tarafından dezenfektan bir madde olarak kabul edilen karbolik asitle açık kırıkları bakterilere karşı korumayı başardı. Bu bilgin 1867’de çalışmalarının sonuçlarını yayınlamağa başladı. Lister, antisepsiyi gerçekleştirmiş oldu. Lister, antiseptik madde diye adlandırdığı karbolik asidi cerrahinin bütün alanları için kullandı. Lister, hastane koğuşlarının, kullanılan aletlerin ve hastaların giysilerinin temizliğine büyük önem gösterdi. Yara yerine karbolik asit uygulayıp, yara üzerine fenole batırılmış keten kumaş yerleştirdi. Sadece aletleri değil, ameliyathaneyi de karbolik asitle dezenfekte ediyordu. Bu yolla antisepsiyi gerçekleştirmiş oldu. 1880’lerde Lister’in yöntemine göre, aletlere, yara yerine ve operatörün ellerine karbolik asit püskürtülürdü. Bu sonuçlar, tıp dergilerinde de yayınlandı. Antisepsi ve asepsi, cerrahiyi tamamen yeniledi ve hastane gangreninde azalma oldu. Cerrahlar 1880’lerde eklemler, karın, baş, omurga gibi gibi insan vücudundaki bazı bölümlerde ameliyat yapmaya başladılar. Viyana’lı cerrah Theodor Billroth (1829-1894) karın cerrahisi üzerinde çalıştı. Billroth, 1872’de oesophagus’u, 1881’de pylorus’u ve 1878’de bazı barsak kısımlarını rezeke etti. Ondokuzuncu yüzyıl, günümüz tıbbının önemli bir özelliği olan uzmanlaşmaya gidişi sağladı. 19. yüzyıl boyunca tıp ve cerrahinin birçok bağımsız alt bölümlerinde uzmanlaşma oldu. İlk hemşire okulu Almanya’da Rhine’de açıldı. Toplumun üst düzeyinden gelen bir İngiliz kadını olan Florence Nightingale (1823-1910) de bu enstitüde yetişti. Batı ve Orta Avrupa’da görülen veba, lepra, skorbüt ve suçiçeği gibi hastalıklar, gerçek nedenleri bilinmeden önce önlenebildiler. Ancak halkın sağlık durumu yine de tam düzelmemişti. Sıtma, ülkelerin bazı sefalet bölgelerinde prevalandı. 1830’Iardan sonra, Avrupa’da ve bütün dünyada dört büyük kolera pandemisi ortaya çıktı. Robert Koch, kolera üzerinde çalıştı. Medikal deontoloji açısından hekimler arasındaki rekabeti kontrol etme atılımları 18. yüzyılda başladı. Percival kanunu buna bir örnektir. 19. yüzyılda bu tip kanunlarının çıkarılması daha da hızlandı. Bundan başka bu konuda, 1832’da İngiliz Tıp Birliği, 1847’de Amerikan Tıp Birliği, 1872’de Alman Tıp Birliği kuruldu. ——————————————————————————————————————– Cumhuriyet Dönemi Sağlık Hizmetleri Cumhuriyetle birlikte ülkemizde birçok alanda yapılan köklü değişmeler sağlık alanında da dikkat çekecek seviyede olmuştur. Sağlıktaki bu değişme ve gelişmeleri daha iyi değerlendirmek için Selçuklular ve Osmanlılar zamanındaki sağlık hizmetlerine kısaca bakmak yerinde olacaktır. Selçuklular, sağlık ve sosyal yardıma önem vermişlerdir. Medreselerde Tıp eğitimi her zaman verilmiştir. Öğrenciler için medresenin yanına bir de hastane açılmıştır. Bunun en güzel örneği 1206 yılında Kayseri’de kurulan Gıyasiye ve Şifaiye Medreseleridir. Vatandaşa iyi sağlık hizmeti vermek için birçok yerde hastaneler açılmış, fakirlere ücretsiz sağlık hizmeti sunulmuştur. Osmanlılar döneminde sağlık işlerini Hekimbaşı (sağlık bakanı) unvanlı kişiler yönetmiştir. Hekimbaşı’lık kurumu Fatih zamanında kurulmuş, 1849 yılına kadar ülkenin sağlık işleri buradan yönetilmiştir. 1849 yılında Mekteb-i Tıbbiye Nezareti (Tıp Okulu Bakanlığı) sağlık işlerini üstlenmiştir. Hekimbaşı sağlıkla ilgili her türlü kararı veren tek yetkili kişiydi. 1849 yılında kurulan Tıp Okulu Bakanlığı Hekimbaşı’nın birçok görevini devralmıştır. 14 Mart 1827 yılında II. Mahmut’un Tıphane ve Cerrahhane’yi açmasına kadar, ülkenin hekim ihtiyacı Fatih ve Süleymaniye Külliyelerinden yetişen hekimlerle sağlanmıştır. 1827 yılı, hem tıp eğitiminde hem de sağlık hizmetlerinde yapılan önemli değişikliklerin başlangıcı olmuştur. Bu nedenle 14 Mart 1927 tarihinden itibaren her sene 14 Mart Tıp Bayramı olarak kutlanmaktır. 1827 yılından sonra en azından sağlık hizmetleri yaygınlaştırılmıştır. 1871 yılında “Memleket Tabiplikleri ve Sıhhiye Müfettişlikleri” kurulmuştur. 1871 den sonra, il ve ilçelere hekim tayin edilmiştir. Bu hekimlerin maaşları yerel yönetimlerce karşılanmıştır. Yine bu hekimler beş yıl mecburi hizmet yaparlar, askerlik görevinden de muaf tutulurlardı (askerlik yapmazlardı). Gerek bu hekimler, gerekse Sıhhiye Müfettişliği Ülkenin sağlık sorunlarını çözememişlerdir, özellikle 19. yüzyılın sonlarında çok sık görülen savaşlar, salgınlar, kıtlıklar, isyanlar ülkeyi iyice sıkıntıya sokmuştur. Mesela; 1897 yılındaki Türk-Yunan savaşında 1200 asker şehit olurken, 38.000 asker sıtma, tifo, tifüs ve dizanteriden hayatlarını kaybetmiştir. Bu durum kurtuluş savaşında da yaşanmıştır. Bilindiği gibi 23 Nisan 1920’de TBMM açılmıştır. 2 Mayıs 1920 de Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı kurulmuştur, ilk Sağlık Bakanı Dr. Adnan Adıvar’dır. Daha sonra Dr. Refik Saydam ve Dr. Rıza Nur bu göreve getirilmişlerdir. TBMM Döneminde Örgütlenme Merkezde Hıfsısıhha dairesi, Sicil dairesi Muhasebe ve evrak dairesi Taşrada Sağlık Müdürlüğü, belediye tabiplikleri ve karantina tabiplikleri Hükümet tabiplikleri Küçük sağlık memurlukları . Teftiş kadrosu 3 müfettişe çıkartılmış. Ayrıca; aşıhane, bakteriyolojihane, kuduz tedavi müessesesi kurulması kararlaştırılmıştır. 1921’de iki milyon civarında insan Anadolu’nun çeşitli yerlerine göç etmiştir. Bunların çoğu evsiz barksız ve korumasız kalmıştır. Bunun üzerine. “Göç işleri” kurumu, İçişleri Bakanlığından alınarak, Sağlık Bakanlığına verilmiştir. Kurtuluş Savaşından sonra Ülkemizin sağlık manzarası şöyledir; ülkemizin, dolaysıyla Sağlık Bakanlığının imkânları çok sınırlıdır. Birçok sağlık problemi vardır. Savaşlar binlerce insanın hastalanmasına, bakımsız kalmasına, barınaksız kalmasına yol açmıştır. Bulaşıcı hastalıklar çok yaygındır. Göçmen, öksüz ve yetimlere de Sağlık Bakanlığı bakmaktadır. Bütün bu sıkıntılar içinde, bir de daha önce kontrolü batılılara verilmiş olan “Karantina İdaresi” vardır. Yani çeşitli bulaşıcı hastalıklara karşı hudut ve sahillerde kontrol yapmak hakkı yabancılara verilmişti. Yabancılar bu işi ciddi yapmıyorlardı, üstelik masraflarını da bizden alıyorlardı. Bununla da kalmıyorlar bizim aleyhimize söylentiler yayıyorlardı; “Türkiye’nin sağlık personeli yetersizdir, Türkiye bulaşıcı hastalıkların kaynağıdır, hac ile bulaşıcı hastalıklar yayılıyor, bunun sebebi de Türk’lerdir” gibi. Bu olumsuzlukların hepsi Lozan Müzakerelerinde düzeltilerek lehimize karara bağlanmıştır. 29 Ekim 1923’de Cumhuriyet kurulmuştur. Cumhuriyet, siyasi anlamda belirli bir yerlere gelmek demektir. Fakat sağlık alanında önemli sorunlar mevcuttur. Atatürk, bunu fark etmiş, bunun halledilmesi gereğini her vesile ile dile getirmiştir. Bunun için de şu hususlara dikkat çekmiştir, para, sağlık personeli (yeterli sayıda ve kaliteli), örgütlenme, sağlık yasası. Sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması için alınan önlemler yetersiz kalmıştır. Amaç, köylere kadar sağlık hizmetini götürmektir. Fakat imkanlar eksik ve yetersizdir. Tablo 1923 Yılı Ülkemizin Sağlık Personel Dağılımı Personel Sayı Sağlık Personeline Düşen İnsan Sayısı Hekim 554 21.600 Sağlık Memuru 560 21.000 Hemşire 4 3.300.000 Ebe 136 88.000 Eczacı 69 175.000 . 1923 yılında devletin genel bütçesi yaklaşık 140 milyondur. Sağlık Bakanlığının bütçesi genel bütçenin % 2.2 sidir, yani 3 milyondur. Sağlık bütçesi yıllarca %2.5 civarında devam etmiştir. Atatürk, iyi bir kadro ile imkanları zorlayarak sağlık problemlerinin halledileceğine inanmıştır. Bu işin başına Dr. Refik Saydam’ı getirmiştir. Refik Saydam, Milli Mücadelede hep Atatürk’ün yanında olmuştur. Refik Saydam 15 yıl Sağlık Bakanlığı yapmıştır. Sağlık sorunlarının çözümünde hedefleri ve planı şöyle olmuştur; sağlık örgütünü genişletmek, hekim, ve yardımcı sağlık personeli yetiştirmek, çeşitli bölgelerdeki vilayetlere Numune Hastanesi ve Doğumevi açmak, sağlık hizmetini köylere kadar götürmek, halkı sağlık konusunda eğitmek, sıtma, verem, trahom, frengi, kuduz gibi hastalıklarla mücadele etmek, hıfsısıhha enstitüsü ve okulları açmak. Yukarıdaki maddeleri gerçekleştirmek çok zordu. Para yoktu. Yetişmiş eleman çok azdı. Türkiye’de bir tane Tıp Fakültesi vardı. Gençler Tıbbiyeye gelmiyordu. Tıp tahsili uzun ve masraflıydı. Az sayıda mezun olan hekimler de büyük şehirlerde görev yapıyordu. Anadolu hekimsizdi. Yalnız hekimle de iş bitmiyordu, yardımcı sağlık personeli de yetişmeliydi. Anadolu’ya hekim göndermek için “Mecburi Hizmet Kanunu ” çıkartıldı. Masrafsız olması için de öğrencileri ücretsiz yatılı yurtlara kabul etti. Yatılı olması gençlerin Tıp Fakültelerini tercih etmelerine yol açmıştır, önceleri 150- 200 kişi olan yatılı yurdu, birkaç sene içinde 1000’i aşmıştır. Bu sayede ülkenin birçok yerine hekim gönderme imkanı doğmuştur. Bu da yeterli olmamıştır. Yeni Tıp fakültelerine ihtiyaç duyulmuştur ve 1945 yılında Ankara’ya bir Tıp Fakültesi açılmıştır. 1930’lu yıllarda Avrupa’dan birçok bilim adamı savaş ve siyasi nedenlerle göç etmiştir. Bunların içinde hekimler de vardır. Bu hekimler Türkiye’ye gelmişler, İstanbul Tıp Fakültesinde görev alarak hekim yetiştirmede önemli yararlar sağlamışlardır. Aslında, sağlık hizmetleri ekip hizmetleridir. İyi bir sağlık hizmeti çok sayıda ve kaliteli de olsa yalnız hekimlerle halledilemez. Yardımcı sağlık personeli de yetiştirilmelidir. Cumhuriyetten önce yalnız çiçek hastalığı için aşı memuru yetiştirilmiştir. Bu da birkaç aylık kurslarla yetiştirmedir. Cumhuriyetten sonra İstanbul ve Sivas’a sağlıkçı yetiştiren okullar açılmıştır (küçük sıhhiye memur mektebi). Daha sonra İstanbul, Konya ve Balıkesir ebe okulları açılmıştır. 1925 yılında da İstanbul’a Kızılay Hemşire Okulu açılmıştır. Bu faaliyetlerin sonunda (15-20 sene içinde) şöyle bir tablo ortaya çıkmıştır: 1923 1940 Hekim 554 2400 Sağlık Memuru 560 1500 Hemşire 4 400 Ebe 136 600 . Sağlıkla ilgili kanunlar da çıkarmak gerekiyordu. 1920 ile 1938 yılları arasında 51 kanun, 18 kararname, 21 de yönetmelik çıkarılmıştır. Bunların birçoğu bugün bile uygulanmaktadır. Bunlardan önemli olan birkaç tanesi şunlardır; 1930 yılında çıkarılan Umumi Hıfsısıhha Kanunu, 1928 yılında çıkarılan Tababet ve Şuabatı Tarz-ı icrasına Dair Kanun gibi. Bunlardan Umumi Hıfsısıhha Kunununun 15 Bölümü ve 307 maddesi vardır. Umumi Hıfsısıhha Kunununun Bölümleri: 1-Sağlık Teşkilatı, 2-Göçlerle ilgili sağlık işleri, 3-Salgın Hastalıklarla mücadele, 4-Genelev Kadınlarıyla ilgili kanun, 5-Gemi ve Demiryolu vasıtaları sağlık işleri, 6-Çocuk hıfsısıhhası, 7-işçi Sağlığı, 8-Yiyecek ve içeceklere konan maddeler, 9-Maden suları ve kaplıcalar, 10-Mezarlıklar, cenaze taşınması, 11-Şehir ve Kasaba hıfsısıhhası, 12-Ceza hükümleri, 13-Gayri sıhhi Kurumlar, 14-Sağlık istatistiği, 15-Genel hükümler. Atatürk, koruyucu sağlık hizmetinin önemine de inanmıştır. Bu konuda: “Milletimizin sağlığının korunması, bulaşıcı hastalıkların etkisiz hale getirilmesi, nüfusun artırılması, ölümlerin azaltılması, böylece insanların dinç ve çalışmaya yetenekli bir şekilde sağlıklı yetişmesi amacımızdır” demiştir. Refik Saydam’ın da bu konuda önemli açıklamaları olmuştur. Mesela, Hıfsısıhha Okulunun açılışında: “Bütün dünyanın arzusu sağlığı bozacak etkenlerin meydana gelmemesine gayret etmek, mevcut olanları yok etmek, çalışma gücünü artırıp, insan ömrünü uzatmaktır” şeklinde konuşması koruyucu sağlığın önemine verdiği değeri açıklamaktadır. Bu çok önemli olmasına rağmen hekimler bunu pek bilmiyordu. Hizmet içi eğitimle bu eksikliğin giderilmesine çalışıp, mahrumiyet bölgedekilere biraz fazla para vererek hekimleri buralarda bilhassa salgın yapan hastalıklara karşı çalıştırmak mümkün olmuştur. Tıp Fakültesi eğitiminde koruyucu hekimlik yoktu. Koruyucu hekimliğin ciddi bir şekilde ele alınması tavsiyesi hocalarca, “bilime tecavüz” şeklinde değerlendiriliyordu. Koruyucu hekimliğin, örgütlenmesinde Merkez Hıfsısıhha Enstitüsünün rolü büyüktür. Hıfsısıhha enstitüsü; aşı ve serum hazırlamak, yenen-içilen maddelerin denetimi, laboratuvar çalışmaları yapmak gibi önemli görevler yapmıştır. Cumhuriyet’ yıllarında bazı hastalıklar bulaşma ve salgın yönünden çok ciddi boyutlardadır. Bakanlık bunlarla mücadeleyi baş görevleri arasında saymıştır. Bunlar; sıtma, trahom, verem, frengi, ana-çocuk sağlığı mücadelesidir. Sıtma Mücadelesi: Bu hastalık, hem savaş yıllarında, hem de diğer zamanlarda ülkemizin önemli sağlık sorunu olmuştur. 1919 yılından itibaren Devlet sıtma için sadece kinin denen ilacı dağıtmıştır. Sıtma ile ilk savaş, Ankara yakınlarındaki bataklıkların kurutulması olmuştur. Sonra İstanbul’da sıtma kursu açılmıştır. Bu kurstan yetişenler sıtma bölgelerinde faydalı çalışmalar yapmışlardır. 1926’da “Sıtma Mücadele Kanunu” çıkarılmıştır. Bu kanuna göre Türkiye 16 sıtma bölgesine’ ayrılıyor ve her bölgeye ekipler gönderiliyordu. Ekipler; dalak ve kan muayenesi, sıtma teşhisi, ücretsiz tedavi, bataklık kurutmak, sivrisineklerle mücadele, sıtma ihbarı gibi görevler yapmaktaydı. Trahom Mücadelesi: Birinci Dünya Savaşında trahom Güneydoğu’da çok nadir görülüyordu. Diğer bölgelere göçlerle yayılmıştır. Uzun yıllar ihmal edilmişti (savaşlar vs) Bu yüzden 1920’lerde üç milyon trahomlu bulunmaktadır. Savaş sonrası Güneydoğunun ¾’ü trahomluydu. Hatta İstanbul’da bile 2500 kişilik öksüzler yurdunun 1/3’ünde trahom vardı. Trahom yüzünden Adıyaman’a “Körler ülkesi” denmiştir. Trahomla mücadele Adıyaman ve Malatya’dan başlamıştır. Bu şehirlere 1925 yılında birer trahom hastanesi açılmıştır. Ayrıca gezici ekipler kurulmuş trahomlu hastanın bizzat ayağına giderek tedavi etme yöntemine baş vurulmuştur. Her yıl trahomla uğraşan dispanserlerin sayısı artırılmıştır. 1930 yılında çıkarılan Umumi Hıfsısıhha Kanununda da trahom mücadelesine önemli yer verilmiştir. 1940’lara kadar devamlı mücadele edilmiş ve iyi neticeler alınmıştır. Frengi Mücadelesi: Bizde frengi, ilk olarak 19. yüzyılın ortalarında İstanbul’da görülmüştür. Diğer bölgelere İstanbul’dan yayılmıştır. Frengiyle mücadele 1913 yılında başlamıştır ama yeterli olmamıştır. 1921’de frengiyle mücadele kanunu çıkarılmıştır. Bu kanuna göre frengili hasta ücretsiz tedavi edilmekte, frengililerin evlenmesine müsaade edilmemektedir. 1930 yılında çıkarılan Umumi Hıfsısıhha Kanununda da yine frengi Mücadelesine yer verilmiştir. Bu kanuna, göre frengi, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Tarama muayeneleri yaygınlaştırılmıştır. Halkın taramalara katılması mecburi tutulmuştur. 1927 yılında İzmit ve Ankara da frengi hastaneleri açılmıştır. Veremle Mücadele: Verem (Tbc) Cumhuriyetten önce de sonra da ülkemizde çok yaygındı. Ülkede veremle mücadeleyi gönüllü kuruluşlar başlatmıştır. Resmi mücadele ise 1918 yılında Besim Ömer Akalın Paşanın gayretleriyle kurulan “Veremle Mücadele Osmanlı Cemiyeti” tarafından başlatılmıştır. Bunun peşine 1923 yılında Dr. Behçet Uz tarafından İzmir’de “Veremle Mücadele Cemiyeti” açılmıştır. Daha sonra bu cemiyet İstanbul ve Balıkesir’de de faaliyet göstermiştir. Bu arada Heybeliada da 50 yataklı Verem Sanatoryumu açılmıştır. Umumi Hıfsısıhha Kanununda da veremle mücadeleye yer verilmiştir. 1945 den sonra milli bir sorun olarak ele alınmıştır. Ana Çocuk Sağlığı Hizmetleri: Ana çocuk sağlığı, bir ülkenin sağlık durumunu gösteren çok önemli bir sağlık göstergesidir. Bu iş için Osmanlı döneminde “Ebe Okulları” açılması düşünülmüş fakat kurulamamıştır. Ebeler, kısa süreli kurslarla yetiştirilmiştir. İlk defa 1909 yılında İstanbul’da “Kadırga Ebe Okulu” açılmıştır. 1924 yılından sonra ebe okuluna orta­okul mezunları alınmıştır. 1937 yılında Balıkesir’e Konya’ya Ebe Okulları açılmıştır. Daha sonra birçok vilayete Doğumevleri ve çocuk bakımevleri açılarak, hizmet yaygınlaştırılmıştır. Cumhuriyet Dönemi Ve Tedavi Hizmetleri: Cumhuriyet Döneminde tedavi kurumlarının açılması ve işletilmesi “Yerel Yönetimlere” verilmiştir. 1924 yılında; Ankara, Diyarbakır, Sivas, Erzurum, 1936 yılında İstanbul’da Numune Hastaneleri açılmıştır. ——————————————————————————————————————– Deontoloji Ve Tıp Etiğinin Tanımı Etik Nedir: Etik, insan tutum, eylem ve davranışlarının doğru-yanlış ya da iyi-kötü olup olmadığına dair değerlendirmeler alanıdır. Yunanca “ethos” sözcüğünden gelmektedir, Latince “ethicus”tan türemiş olan “etik” Türkçe “töre, bilim” olarak adlandırılmaktadır. Ethos; alışkanlık, adet, gelenek-görenek tutumu anlamına gelmektedir ve insan davranışları ile ilgili bir sözcüktür. İnsan eylemlerinin ahlaklılığına çalışan uygulamalı ve yönlendirici bir bilimdir. “Teorik ahlak” ya da “ahlak kuramı” şeklinde değerlendirebiliriz. Bireyin doğru-yanlış, iyi-kötü, erdemli-erdemsiz gibi davranışlarının ahlak ilkeleri ile felsefi anlamda sorgulanması anlamına gelmektedir. Toplumların tarihine bakıldığında, tüm toplumlarda, insanoğlunun iyiye ve doğruya karşı sürekli bir eğilim içinde olduğu gözlenmektedir. Dürüstlük, yardımseverlik, doğruluk, sadakat, adalet gibi değerler daima iyi değerler olarak kabul görmüştür. Etik alanı genel etik ve özel etik olarak ikiye ayrılır ve tıp etiği özel etiğin bir şeklidir. Genel etik; etik biliminin temel kısmıdır, ahlak biliminin temel ilkelerini sağlar. Özel etik; belirli bir kurumun ya da mesleğin ahlaksal sorunlarını çözümlemek için genel etik ilkelerin kullanıldığı alandır. Tıp etiği, hemşirelik etiği bu bilimin özelleşmiş dallarıdır. Tıp etiği; tıbbi ilişkiler çerçevesinde sağlık profesyonellerinin iyi davranmak adına neleri yapmaları, nelerden kaçınmaları ile ilgilidir. Özetle tıp etiğinin değer sorunlarının genel ilkeler doğrultusunda irdelenmesidir. İnsan hayatı söz konusu olduğu için oldukça önemlidir. Tıp etiğinin içeriği; tTıp bağlamında iyinin ve kötünün tanımına ve ayrımına dair tartışmalardan ve iyi olanı sağlayıp kötü olandan kaçınmayı amaç edinen temel ilkelerden oluşur. Her tıbbi eylemin kendine göre bir etik boyutu vardır; fakat etik bize “şu şekilde veya bu şekilde davran” demez belirli bir durumda neyi istememiz gerektiğini söylerken istediğimiz sonuca ulaşmak için; nasıl, ne şekilde eylemde bulunmamız gerektiği hakkında bilgi verir. Tıbbi uygulamaların, araştırmaların ve sağlık politikalarının etik kuramlara, etik ilkelere ve etik kodlara dayanmasını sağlar. Etik bilincine ve duyarlılığına sahip olmak bu etik boyutu gözden kaçırmayıp değerlendirmeye almaktır. Tıp eğitiminde salt bilgi ve teknik becerilerin öğretilmesi iyi hekim olmaya yetmemektedir. Tıbbın konusu olan insanın değerleri de ele alınmalı ve hasta başındaki uygulamalarda insani değerler gözetilmelidir. Ahlak Nedir: Ahlak kökenini Arapça’dan alan bir sözcüktür. İnsandaki manevi değer ve davranışlara verilen bir addır. İngilizcede moral, morality bu anlamda kullanılır ve ahlak bilimine ethics (etik) denir. Ahlak konusundaki değer yargıları ve normlar yaratılıştan getirilen huy özellikleri biçiminde değerlendirilmiş ve zamanla tanımda değişiklikler olmuş. Ahlak, insan topluluklarında bireylerin inanç ve törelerine uygun davranışlarını düzenleyen kuralların, yasaların toplamıdır. Başka bir tanımda ise ahlak; bir kişinin, bir grubun, bir halkın, bir toplumsal sınıfın, bir ulusun, bir kültür çevresinin vb. belli bir tarihsel dönemde, yaşamına giren ve eylemlerini yönlendiren inanç ve değerler toplamıdır. Bireyin sosyal değerleri anlamında da kullanılmaktadır. Günümüz Türkçesi’nde ahlak kavramı hem kişinin sonradan edindiği davranış ve tutumlar için kullanılırken hem de toplumun benimsediği değerler sistemini de ifade etmektedir. Etik-Ahlak Ayrımı: Etik; insan davranışlarını irdeleyen düşünsel soyut bir etkinliktir. Ahlak; insan davranışlarını belirleyen toplumsal somut bir düzenektir. Etik doğru ve yanlış davranışın “teorisi”, ahlak ise onun “pratiği”dir. Kısacası etik; “ahlak ve toplumca belirlenen ahlaki ilkelerin niteliğini sorgulayan felsefedir” diyebiliriz. Deontoloji (Deontologia): Eski Yunanca’dan gelen bir terimdir. “Deonto” görev, yükümlülük gibi anlamlara gelirken; “logia” bilgi, bilim anlamındadır. Böylece deontoloji kelimesini yükümlülükler bilgisi şeklinde Türkçe’ye çevirebiliriz. Özetle deontoloji, kişilerin üzerlerine düşen ödev ve yükümlülüklerinin neler olduğunu bilmeleridir. Deontoloji sözcüğü, ilk olarak 19. yüzyılın ilk yarısında Jeremy Bentham tarafından kullanılmıştır. Burada deontoloji, hekimlerin bilmek ve uygulamak zorunda oldukları etik ilke ve kuralların neler olduğunu bildiren kavram anlamındadır. Daha geniş bir ifade ile deontoloji; sağlık mesleklerinde çalışanların (hekim, hemşire, hastane yöneticisi ya da diğer sağlık çalışanları) bilmek ve uygulamak zorunda oldukları etik ilke ve kuralların neler olduklarını bildiren kavram anlamına gelmektedir. Tıp Alanında Kullanılan Deontoloji İle Tıp Etiği Kavramları Arasındaki Fark: Deontolojide saptanmış kurallara uyulması ve onların yeni kuşaklara aktarılması söz konusu iken; tıp etiğinde tıptaki değer ve ilkelerin analizi, yorumu ve tartışılması gibi geniş bir etkinlik alanı vardır. Etiğin üzerinde çalıştığı, tartıştığı sorunlara çözüm getirildiği zaman bu bilgiler deontoloji alanında değerlendirilir. Etiğin deontolojiyi besleyen bir kaynak olduğunu söyleyebiliriz. Biyoetik Nedir: Biyoetik terimi “bios” yaşam ve “ethos” ahlak kavramlarının birleşiminden oluşmaktadır. Bu terim ilk olarak 1970 yılında Hollanda’lı biyokimyacı Van Rensselaer Potter tarafından kullanılmıştır. Potter bu kavramı gerçek veriler ile değerler arasında köprü oluşturacak bir terim olarak açıklamıştır. Özellikle 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren başlayıp 21. yüzyılda tıp alanındaki bilgi ve teknolojik ilerlemelerin değer sisteminde oluşturacağı etkiler ve sonuçlarının düşünülmesi gerektiğini vurgulamıştır. Tıp alanındaki bu gelişmelerin bazılarının doğaya, çevreye hatta insan ve hayvan varlığına da olumsuz etkilerinin olabileceğine dikkat çekmeye çalışmıştır. Biyoetiğin alt dalları; ekolojik etik, çevre etiği, tıp etiği, klinik biyoetik, tıbbi biyoetik. Tıp etiği ve biyoetik kavramları birbirinin yerine kullanılmamalıdır. Etik Ve Hukuk: Etik ve hukuk alanları insanların davranışları ile ilgili olduğu için her iki alan da birbiri ile yakın ilişki halindedir. Her ikisi de kendine özgü yöntemlerle kabul etmedikleri insan davranışlarına yaptırımlar getirir. Hukuk davranış standartlarına uyulmadığı durumda standartlara uyulmasını sağlar. Etik de hukuk tarafından belirlenmiş bir çok davranış şekillerinin uygulanmasını güçlendirir. Bununla birlikte etik hukuktan farklı bir şekilde; istenen davranış şekilleri ve idealleri hedef gösterir. Etik ve hukuk alanlarının farklı amaç ve yaptırımları bulunmaktadır. Hukuk, negatif yaptırımlarla kişiler üzerinde cezalar uygular (para cezası, hapis cezası vb). Etik yaptırımlar ise zorlayıcı yaptırımlar değildir yada bir başka ifade ile hukukta etiğin sahip olmadığı resmi bir zor kullanma yetkisi vardır. Toplumda var olan etik değerler zaman içinde hukuki değerler haline gelebilir. Her ikisinin de kaynağı toplumun benimsediği kendi değerleridir. Hukuk ve etik alanında değerler açısından önemli paralellikler bulunmaktadır. Örneğin bir öldürme eylemi her iki alan için de istenmeyen kötü olarak nitelenen bir davranıştır. Bununla birlikte etik ve hukukun birbirlerinin alanlarına girmedikleri konular da olabilir. Örneğin yalan söylemek etik olarak kötü bir davranış olduğu halde hukuk açısından ise yalan söyleyen kişi elde bir kanıt yoksa bir suç işlemiş sayılmaz. Ayrıca ilkesel düzeyde pratik uygulamalarda her iki alanın ters düşebildiği bazı konularla da karşılaşabiliriz. Türkiye’de sağlık çalışanlarına yol göstermek amacı ile bir takım hukuk düzenlemeleri yapılmış, bildirgeler, genelgeler, yönetmelikler ve tüzükler hazırlanmıştır. Türkiye’de mesleki etik ilkelerin denetlenmesi amacı ile ilk ayrıntılı düzenlemeler 1928 yılında yürürlüğe giren 1219 sayılı “Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun” ile olmuştur. Bu yasada tabip odalarının onur kurulları ile yüksek onur kurulunun oluşumu ve işlevleri tanımlanmıştır. Ayrıca bu kurulların hekimleri nasıl denetleyeceklerine ilişkin bazı düzenlemelere de yer verilmiştir. 1960 yılında “Tıbbi Deontoloji Tüzüğü” kabul edilmiştir. Türk Tabipler Birliği, 1998 yılında Deontoloji Tüzüğü’nü günün koşullarına uygun hale getirmek için çalışmalar başlatmıştır. 1998 tarihinde kabul edilen “Hekimlik Meslek Etiği Kuralları” 1 Şubat 1999 tarihinden itibaren yürürlüğe konulmuştur. Hekimlik Meslek Etiği Kuralları: 6 bölüm ve 47 maddeden oluşmaktadır. Birinci bölüm: amaç, kapsam, tanımlar. İkinci bölüm: Genel kurallar ve ilkeler; etik ilkeler, hekimin yansızlığı, sır saklama yükümlülüğü, acil yardım, hekimliğin kötü uygulanması, aracıdan yararlanma yasağı. Üçüncü bölüm: hekimler arası ilişkiler: meslektaşlar arasında saygı, mesleki dayanışma, konsültasyon. Dördüncü bölüm: Hekim-hasta ilişkileri; hasta haklarına saygı, hekim seçme özgürlüğü, muayenesiz tedavinin yasak olması, aydınlatılmış onam, bilgilendirilmeme hakkı, terminal hastalara yardım, ücret, rapor düzenleme. Beşinci bölüm: Hekim ve insan hakları; uluslararası sözleşmelere uyma zorunluluğu, işkenceye yardım yasağı, tutuklu ve hükümlülere verilecek tıbbi yardım, olağanüstü durumlar ve savaş koşulları. Altıncı bölüm: Tıbbi araştırmalar ve yayın etiği; insan üzerinde araştırma, deneğin bilgilendirilmesi, denekten bilgilendirilmiş olur formunun alınması, deneğin istediği zaman araştırmadan çekilme hakkı, deneğin korunması, yayın etiği. Yedinci bölüm: hüküm bulunmayan durumlar şeklinde maddeleri vardır. Tıp Etiğinin Tarihçesi: Tıpta yasal sorumlulukların belirlenmesi ile ilgili en eski tarihsel belgeler Hammurabi Yasaları’dır (MÖ. 1800). Eski Mezopotamya’da kral Hammurabi tarafından yürürlüğe konulan bu yasa maddelerinin bazıları tıpla ilgilidir. Yasa sadece hekimlerin ücretlerini düzenlemekle kalmamış özellikle cerrahların yaptıkları cerrahi işlemler sırasında istenmeyen bir durumla karşılaşıldığı zaman alacağı cezalar ve yasal sorumlulukları belirtilmiştir. Cezalandırma yöntemi “kısasa kısas” yöntemidir. Hammurabi Yasalarından Bazıları: 219. Madde: “bir hekim birisine bronz ameliyat bıçağı ile tehlikeli bir yara açar ve öldürürse veya bir abse açar ve gözünü kör ederse iki eli kesilir”. 220. Madde: “eğer ölen kişi bir esirse hekim onun yerine bir başka esir vermelidir.” 221. Madde: “gözü kör olan kişi bir esirse hekim bu esirin fiyatının yarısını ödemelidir.” Eski Hint kanunlarında ise hekimin sorumluluğu bir jüri tarafından değerlendirilerek ceza verilmekteydi. Eski Mısır’da hekimlerin hastalarına tıbbi bilgileri içeren bir kitaba uygun şekilde tedavi uygulaması istenirdi. Bu kitaba uygun davranan hekimin hastasının ölmesi yada sakat kalması durumunda hekime ceza uygulanmazdı. Eski Yunan’da hekimin uyması beklenen etik değerlerin temelini Hipokrat Andı (Hipokrat Yemini) oluşturmaktadır. Tıbbın Babası olarak adlandırılan Hipokrat (M.Ö. 5. yüzyıl) ile birlikte; hasta-hekim ve hekim-hekim ilişkilerinin düzenlenmesini, hekimin kendisine mesleği öğreten hocalarına saygılı olmasını öngören bazı etik ilkeler “Hekim Andı” ortaya koymuş. Bu etik ve deontolojik ilkeler çağlar boyunca pek çok hekimi, onların hekimlik anlayışlarını ve mesleki davranışlarını etkilemiştir ve andın değişik formları tıp fakültelerinde mezuniyet törenlerinde kullanılmaktadır. Yeminde yer alan hekimlerin hastalarına karşı etik yükümlülükleri, bugün için önemli bir yorumlama ve tartışma konusudur. Ant metnindeki konular; zarar vermeme ve sır saklama ilkeleri ile ölümcül ilaç vermeme, çocuk düşürtmeme ve mesaneden taş almama kuralları olduğu söylenebilir. Hipokrat andı bir bütün olarak değerlendirildiğinde karşımıza çıkan ana ilke hekimin her koşulda hastasına yararlı olması ve onun iyiliği için çalışmasıdır. Hekimin hastasına zarar vermeden müdahelede bulunabilmesinin ön koşulu Latince “Primum non nocere” yani “öncelikle zarar verme ilkesidir. Hipokrat Andı Ortaçağ boyunca unutulmuştur. Milattan sonrasının ilk bin yılı tamamlanırken, Avrupa’da tıp eğitimi üniversitelerde verilmeye başlanır. Hipokrat Andı da tekrar gündeme gelir ve hekimlik mesleği üzerinde bir denetim aracı olur. 19. Yüzyılla birlikte tıp mesleği için etik ilke ve kurallar belirlenmeye başlanır ve bu çalışmalarda, Hipokrat Andı daima temel kaynak olmuştur. Günümüzde Dünya Hekimler Birliği’nin Cenevre Bildirgesi ant olarak okunmaktadır. 20. Yüzyıldan itibaren hekimlik mesleği ile ilgili çalışmalar hızlanmıştır. 2. Dünya Savaşı sonrasında hazırlanan “Nuremberg Kodları” ve “Dünya Hekimler Birliği”nin çeşitli konulardaki bildirileri bu konuda ilk akla gelen örneklerdir. 1981 yılında yayınladığı Lizbon Bildirgesi hasta hakları ile ilgilidir. Dünya Hekimler Birliği’nin hazırladığı Helsinki Bildirgesi’nde insanlardan elde edilen ve kime ait olduğu belirlenebilen materyal ve veriler üzerinde yapılan araştırmalar da dahil olmak üzere, gönüllülerin yer aldığı araştırmalarda uyulması gerekli kurallar açıklanmıştır. İslam Tıbbına baktığımız zaman İslam tıbbının önde gelen hekimlerinden İbn-i Sina (980-1037). Tabibe ilk gerekli olan kurallar adını taşıyan ve hekim ahlakı ile ilgili olan kitabı ile deontolojiye önem verdiğini açık bir şekilde göstermiştir. İslam Tıbbından Ebubekir Razi (865-925) yazdığı eserlerinde pratik uygulamaların yanı sıra teorik olarak etik ilkelere yer vermiştir. 14. Yüzyılda Beylikler ve Osmanlı döneminde yaşamış Anadolu’nun İbni Sinası olarak bilinen Hekimbaşılık görevini de yürütmüş olan Konyalı Hacı Paşa yazdığı bir kitapta deontolojiden bahsetmiştir. Bazı öğütleri ise; hekim hastaların sırlarını saklamalı, güler yüzlü ve tatlı dilli olmalı, hasta için çağrıldığında hasta ister zengin, ister fakir olsun mutlaka gidilmeli, kati ve muhakkak olarak hasta yaşar veya yaşamaz dememeli hastalığın süresi için belirli bir zaman vermemeli. Tıp Etiği İlkeleri Ve Klinik Uygulamalarda Yaklaşımlar: İnsan ilişkilerinin belli bir biçim ve yönelim kazanması ilkeler aracılığı ile olur. İlke; yaygın durumları değerlendirme-doğrulama yetkinliğine sahip olan tasarlanmış bir kural önermektir. Kişisel sorumluluğu vurgular. İlkeler insanlara değerlendirme yapma ve yargılama fırsatını verirler. Meslek etiği ilkeleri ile aynı işlevi gören etik kodlar vardır. Etik kod; çalışanların hangi davranışlarının kabul edilebilir olduğuna dair yol gösteren meslek yada mesleki örgüt tarafından geliştirilen resmi ifadelerdir. Mesleki ya da başka gruplar içerisinde kalabilmek için, ilgili kişilerin uymak zorunda oldukları amaç ve davranışlar bütünüdür. Hekimlik, hemşirelik gibi mesleklerde çalışanların mesleki birer etik koda sahip olmaları gereklidir. İnsan denekleri içeren araştırmalara yönelik kural ve ilkelerin belirlendiği Belmont Raporu’nda (1978) “bireye saygı ilkesi”, “yararlılık” ve “adalet” ilkeleri temel ilkeler olarak belirlenmişti. Bundan bir yıl sonra Amerika’lı iki tıbbi etikçi Tom L. Beauchamp ve James Franklin Childress’ın çalışmaları bu alanda önemli adımlar atılmasını sağlamıştır. Yazarlar 1979 yılında ilk baskısı yapılan (Principles of Biomedical Ethics), “Biyomedikal Etiğin İlkeleri” isimli kitaplarında etik ilkelerin tıp uygulamasındaki yeri konusundaki görüşlerini açıklamışlardır. Burada genel olarak kabul gören temel ilkeler; yararlılık (beneficense), zarar vermeme (do no-harm, no harmful), özerkliğe saygı (respect for autonomy), adalet (justice) olarak adlandırılmaktadır. Yararlılık İlkesi: Türkçe’de “Yararlılık” olarak kullandığımız İngilizce’deki “beneficence” kelimesi, bu dilde merhamet, iyilikseverlik, hayırseverlik anlamlarına gelmektedir. “Yararlılık ilkesi”, başkalarına yararlı olmanın etik bir yükümlülük olarak kabul edilmesidir. Birçok yararlı eylem bir yükümlülük konusu değildir. Ama “yararlılık ilkesi,” başkalarına yardım etmeyi hukuki zeminde bir yükümlülük haline getirmektedir. Yararlılık ve yardımseverlik bazı etik teorilerde merkezi bir yol oynamaktadır. Yararlılık ilkesi, öteki tüm ilkeleri kapsayacak olmasa bile yararlı olmak, zarara engel olmak, yarar ve zararı dengelemek kavramları tıp etiğinde merkezi rol oynarlar. Çünkü hekim için belli bir risk olmadan hastası için yararlı durumu sağlamak ya da zararı elimine etmek söz konusu değildir. Yararlı olmanın zorunlu birkaç kuralı etik davranışlarımızın önemli bölümünü oluşturur. Yararlı olmanın kurallarına verilebilecek bazı örnekler şunlardır; hastaların haklarını korumak ve savunmak, hastaları oluşabilecek bir zarardan korumak, hastalara zarar verebilecek koşulları ortadan kaldırmak. Zarar Vermeme İlkesi: Zarar vermeme ilkesi, kasıtlı olarak başkalarına zarar verecek eylemde bulunmama yükümlülüğüdür. Bu ilke, geleneksel tıp etiğinde Hipokrat’ın “Öncelikle zarar verme” (Primum non nocere) özdeyişi ile açıklanmaktadır. Her şeye rağmen, yararlı olmak ve zarar vermemek ilkesi Hipokrat Andı’ndaki: “Yeteneğim ve yargım doğrultusunda hastama tedavi uygulayacağım, ama asla onu incitip yanlış bir harekette bulunmayacağım” şeklindeki ifadede de görülmektedir. Hekimin etik sorumluluğu gerçekte hastanın yaşamı hakkındaki tercihleriyle birlikte tıbbın amacını yerine getirmekten doğar. Hekim bu ilkeye bağlılığını, hastasına tanı ve tedavi aşamasında gösterdiği klinik yaklaşımla gerçekleştirir. “Yararlı olmak” ve “zarar vermeme” ilkeleri hekimin, riskleriyle birlikte potansiyel yararları değerlendirebilmesini gerektiren son derece önemli ilkelerdir. Özerkliğe Saygı İlkesi: “Özerklik” kelimesinin İngilizce’deki karşılığı olan “Autonomy” kelimesi kaynağını eski Yunanca’dan almaktadır. Özerklik kelimesi (Autonomy) eski Yunan’da site devletlerinin kendi kural ve yasalarını yapabilmesini anlatmak için kullanılmıştır. Özerklik kavramı o günden beri genişlemiş olup, kendi kendini yönetme, özgürlük hakları, mahremiyet, bireysel seçim, irade serbestliği, birey olma gibi anlamları kazanmıştır. Böylelikle özerklik günümüzde tek anlamlı bir sözcük olmaktan çıkmıştır. Özerklik bireyin seçimlerini serbestçe yapabilmesi, kendi değerleri doğrultusunda davranabilmesi ve dış baskı altında kalmamasını ifade eden etik bir terimdir. Özerk bir kişi, kendi değerleri ile kurallarına göre yaşayan ve hayat biçimini istediği şekilde yönlendiren kişidir. Ancak, özerkliği mutlak bir değer olarak göremeyiz. Sosyal değerler ve yasal sınırlamalar başkalarının özerklik haklarının çiğnenmesine engel olurlar. Ayrıca çocuklar, akıl hastaları, zeka özürlüler ya da bilinç kaybı içindeki hastaların özerk bir şekilde davranabilmeleri söz konusu değildir. Adalet İlkesi: Adalet kavramı daha çok hukuk alanında kullanılan bir kavram olmakla birlikte son yıllarda etik alanında da dile getirilen bir kavramdır. Bütün insanların eşit olması ve eşit haklara sahip olması yasalarla güvence altına alınmış olsa da, çoğu kez uygulamada sorunlarla karşılaşılmaktadır. Kişiler ve ülkeler arasındaki doğal eşitsizliklerle birlikte ekonomik ve siyasi haksızlıklar ortaya çıkmakta, güç ve zenginlik dünyanın her yerinde eşit olarak dağılmamaktadır. Benzer şekilde sağlık hizmetlerinin dağıtımında da dengesizlikler bulunmaktadır. Doğruyu gözetme anlamında “hak” ve “haklılık” tarih boyunca tüm insan ilişkilerinde temel bir ahlak konusu olarak karşımıza çıkar. “Adil davranmak” demek bir kişiye hak ettiğini vermek anlamına gelir. Kişinin ihtiyacına göre yarar sağlamak bir adalet kuralıdır. Ancak bu uygulamaların istismar edilmemesi için gerekli önlemler de alınmalıdır. İhtiyaç olup olmadığını nasıl anlarız? Bir kimsenin bir şeye ihtiyacı var demek, “onsuz zarar göreceği” anlamına gelir. Bu ilke, aynı şeye ihtiyacı olanların ihtiyaçlarının karşılanması bakımından eşit muamele edilmesini gerektirir. Örneğin; hastanede yatan iki hastanın aynı ölçüde kana ve ilaca ihtiyacı varsa, her iki hastanın ihtiyaçlarına eşit ölçüde yaklaşmamız gerekir. Adaletli bir sağlık sistemi çerçevesinde özellikle hayati öneme sahip tüm hizmet ve ürünlerin eşit olarak dağıtılması gerekir. Bir toplumda bireylerin hastalığı, yaşam biçimi, yaşı, cinsiyeti, dini, etnik kökeni ne olursa olsun bir gün ihtiyaç duyduğunda hiçbir ayrımcılığa tabi tutulmadan herkes ile eşit tedaviden yararlanma şansına sahip olacağından emin olması gerekmektedir. Birleşmiş Milletler İnsan Hakları Beyannamesi’nin 25. Maddesi: “Herkesin yeterli sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı” olduğunu bildirmiştir. İlkelerin Çatışması: 1979 yılında Tom L. Beauchamp ve James Franklin Childress’in yazdıkları “Biyomedikal Etiğin İlkeleri” isimli kitapta; tıp uygulamasında karşılaşılan etik sorunların çözümünde, koşullara göre etik ilkelerden herhangi birinin ya da birden fazlasının seçilebileceği gibi, bazılarının da feda edilebileceği ifade edilmektedir. Olası çatışma durumlarında ihlal edilebilecek ilkenin seçimi sırasında, dikkat edilmesi gereken bazı noktalar ileri sürülmektedir. Bu noktalar; etik ilkenin çiğnenmesinde gerçekçi bir neden bulunmalıdır, başka bir seçeneğin olmadığı durumlarda çatışan ilkelerden birini çiğnemek kaçınılmaz olabilir, ilke ihlal edilecek ise eylemin amacı doğrultusunda ilkeye en az zarar verecek biçimde yapılmalıdır, kişi için ihlalin etkilerini en aza indirmeye çalışılmalıdır. Örnek; kansere yakalanmış bir hastadan hastalığın gizlenmesi, hatta onun kanser olmadığının söylenmesi hekim hasta ilişkisi içinde sıkça karşılaşılan bir hekim tutumudur. Oysa ki, böyle bir tutum, aynı zamanda gerçeği söyleme, doğruluk, aydınlatılmış onam ilkelerinin; dolayısıyla, tüm bu ilkeleri içinde barındıran özerkliğe saygı ilkesini çiğnemiş olmaktadır. Diğer yandan gerçeğin hastaya zarar vereceği düşüncesiyle gösterilen bu tutum, yararlılık ilkesini ön planda tutan görüş sahipleri tarafından ise doğru bir davranış olarak görülebilir. İster tedavi ve isterse araştırma amaçlı herhangi bir uygulamadan önce hasta ya da deneklerin aydınlatılmış onamını (bilgilendirilmiş olur) almak, özerkliğe saygı ilkesi için vazgeçilemez bir ögedir. Ayrıca, araştırma etik kurulları aydınlatılmış onam ilkesinin korunmasına büyük önem vermektedirler. Bu ilke denek ve hastayı koruduğu gibi, aynı zamanda hekim ve araştırmacıyı da korumakta; onların sorumluluğunu hem paylaşmakta hem de zarar/yarar dengesinin, yarar yönünde olması için azami çaba gösterilmesini sağlamaktadır. Günümüzde tıbbi bakım ve teknolojinin ileri boyutlara gelmiş olması insan yaşamını, doğal sürecinden daha fazla uzatma olanağını getirmektedir. Böyle bir durum kaçınılmaz olarak yoğun bakım ünitelerinin önemini artırmış ve buradaki tıbbi müdahalelerle ilgili etik çatışma sorunlarının çıkışına kaynaklık etmeye başlamıştır. Organ nakli ve tedavinin sonlandırılması kararları alınırken, bazı koşullarda aydınlatılmış onam alınmış olsa bile zarar vermeme ilkesinin çiğnenmesine neden olabilmektedir. Genetik araştırmalar, etik ilkelerin sıklıkla çatışma haline geldiği bir başka tıp alanıdır. Araştırma sonuçlarıyla ilgili bilgilerin kişilere aktarılıp aktarılamayacağı konusunda doğruluk, dürüstlük, gerçeğin söylenmesi gibi çok sayıda ilke, kararın etik yönünü belirlemektedir. Yaşam desteği sorunu; bitkisel yaşam ve beyin ölümü kavramları arasındaki farklılıkların belirlenmesi tıbbi etik sorunlar arasındadır. Tıp uygulamalarımız sırasındaki mesleki tutum ve davranışlarımızın, etik yönden doğru ve haklı gerekçeler taşıyabilmesi için de, bazı kural ve ilkelere gereksinim duyduğumuz açıktır. Son yıllarda anlatılan bu temel ilkeler dışında ek olarak; dürüstlük ilkesi, sadakat ilkesi, sır saklama ilkesi gibi ilkelerin de klinik etikte uyulması gereken ilkeler içinde değerlendirilmesi gerektiği şeklinde görüşler ortaya çıkmıştır. Dürüstlük ilkesi: hekim hasta karşısında sözüne güvenilen ve güven duyulan kişi olmalıdır. Dürüstlük ilkesi, hekim ile hasta arasındaki güven duygusunu artırır. Hastaya hastalığı hakkında gerçekçi bilgiler vermek, dürüstlük ilkesine uyulmayı sağlar. Ancak hastaya bilgiyi uygun şekilde vermek, onun tercihlerine saygı göstermek gerekir. Hastaya istemediği bilgiyi vermek, özerklik ilkesine aykırıdır. Sadakat ilkesi: hastaya verilen sözlere bağlı kalmayı sağlar. Hekimin hastasına verdiği sözü tutmaması, uygulayacağını belirttiği ve hastanın da kabul ettiği tedavi yöntemlerine uygun davranmaması bu ilkeyi çiğneyen bir durumdur. Sır Saklama ilkesi: Hipokrat Andı’nda yer verilmiş olan sır saklama ilkesi tıbbi etik ilkeler içinde en eski olanlardandır. Hekim mesleği gereği ulaştığı bilgileri sır olarak saklamak zorundadır. Sır saklama ilkesi Deontoloji Tüzüğü’nde ve TCK 198. maddede de önemle vurgulanmıştır. Sonuç olarak, tıp etiği ilkelerinin sadece etik sorunların tanınması ve çözümünde değil, onların ortaya çıkışının da engellenmesinde de oldukça önemli olduğu unutulmamalıdır. ——————————————————————————————————————– Eski Çin, Japon ve Hint Tıbbı Eski Çin’de Tıp Antik çağın en uygar toplumlarından biri olan eski Çin tıbbı hakkındaki bilgilerimiz mitolojiye ve eski tıbbi eserlere dayanır. Eski tıbbi eserlere örnek olarak Wang Shu Ho adındaki Çinli bir hekimin tıp kitabını verebiliriz. Kitapta nabız çeşitleri anlatılmaktadır. İlhanlılardan Gazan Mahmud Han’ın (1295-1304)ın emriyle hekim ve vezir Hemedanlı Reşidüddin tarafından Çince’den Farsça’ya çevrilmeğe başlanan bu eser, Gazan Han’ın oğlu Olcayto Hudabende zamanında 1313’de tamamlandı ve Tansukname-i İlhani adını aldı. Bu ülkede hastalık nedeni olarak mevsimler, rüzgarlar, hava gibi dış tesirler ve dini tesirler kabul edilirdi. Dini nedenler bu ülkeye has iki özelliği kapsardı. Bunlardan biri pozitif ve kuvvetli unsur olup Yang, diğeri negatif ve zayıf olup Yin diye bilinirdi. Burada evrenin son ilkesi Tao’dur. Tao, Yin ve Yang’ ın miktarını belirliyordu. Yin ve Yang’ın doğal ilişkilerini değiştiren şeyler kötü olarak kabul ediliyordu. Bu özellikler şöyle açıklanabilir; Yang olarak bilinen özellik aktiflik, ışık, kuruluk, sıcaklık, pozitiflik, erkeklik ile açıklanmıştır. Yin olarak bilinen özellik pasiflik, karanlık, nem, negatiflik, dişilik ile açıklanmıştır. Hekimin, önce hastanın Yin ve Yang dengesini yani Tao’yu nasıl bozduğunu anlaması gerekiyordu. Hekim, hastayı değerlendirmek için ahenksizliğin nedenini belirlemeli ve tedaviyi buna göre yönlendirmeliydi. Örneğin; iç hastalıkları Yin, harici hastalıklar Yang özelliği taşırdı. Aniden ortaya çıkan şiddetli ağrı Yang özelliğine sahiptir ve soğukla iyileşir, sıcakla artar. Künt bir ağrı ise Yin özelliğine sahip olduğu için, sıcak ve hareketle hafifler, soğukla artar. Ayrıca Yin ve Yang dengesinin sağlanması için diyetler uygulanırdı. Yin Yang Su Ateş Gece Gündüz Durgunluk Hareket Siyah Beyaz Soğuk Sıcak Kadın Erkek Kolinerjik Adrenerjik Hipofonksiyon Hiperfonksiyon . Eski Çin’de hastalığın teşhisi nabız muayenesine de dayanırdı. Bu nedenle Çinliler 200 çeşit nabız atışı tespit etmişlerdi. Ayrıca diğer bir teşhis metodu da dilin gözle muayenesi idi. Eski Çinlilerin bilgilerine göre, dilin 37 farklı bölgesi vardı. Sağlam pek çok klinik gözlem, bu tip teşhis metodlarına dayanırdı. Bu metodlarla özellikle diabet, çiçek, dizanteri, kızamık ve kolera tanımlanmıştır. Eski Çin’de tedavi, ilaçlara, akupunktur (iğneleme) ve masaja dayanırdı. Masaj tedavisinde, gözleri kör masajcılar kullanılırdı. Akupunktur, ise eski bir Çin tedavi yöntemidir. Akupunktur, vücudun çeşitli yerlerine, çeşitli noktalara uzun, ince iğneler batırmakla uygulanır. Acupuncture kelimesi de Acuse (derinin duyarlı noktaları) ve Puncture (delme) kelimelerinden oluşmuştur. Acupuncture tedavisi için eskiden taş, kemik ve bambudan yapılmış iğneler kullanılırdı. Sonraları altın, gümüş, bakır, demir iğneler de kullanıldı. Bugün ise bu tedavi paslanmaz çelikten iğnelerle yapılmaktadır. Çin tıbbına göre, sağlıklı kişide hayat enerjisi meridyenler boyunca akmaktadır. Tüm bedeni saran bu meridyenler yoluyla deri ve organlar arasında ilişki kurulmaktadır. Organlarla ilişkili 12 ana meridyen, 13 yan meridyen vardır. Bir kısmı aktif bir kısmı pasif olan bu meridyenler üzerinde 700 civarında nokta bulunur. Örneğin; böbrek meridyeni üzerinde 29, akciğer meridyeni üzerinde 11 nokta vardır. Bütün kanalların buluştuğu yer olarak ifade edilen kulakta tüm organlarla ilgili 138 nokta bulunmaktadır. Hayat enerjisinin miktarı azalırsa, meridyenlerdeki dolaşım bozulur, hastalık ortaya çıkar. Günümüz araştırmalarında hastalıkla ilgili noktalarda cildin elektrik direncinin düşük olduğu ortaya konmuştur. Bu nedenle o noktalara iğneler batırılır, yani akupunktur uygulanır. Bitkilerden elde edilen ilaçlar hakkında Çinlilerin farklı görüşleri değerlendirmeleri vardı. Buna göre çiçeklerin renklerine ve şekillerine göre hastalıkları iyileştirmesine Theorie de Signature denirdi. Mesela kalp şeklinde çiçeği olan bitkiler, kalp hastalıklarına iyi gelirdi. Eski Çin’de cerrahi alanında iki ünlü kişi vardır. Bunlardan biri cerrah Hua-Tu (115-205) olup esrarı ilk kez narkotik olarak kullanmıştır. Bu, nedenle Hua-Tu, tıp tarihinde anestezinin babası diye anılır. Cerrah Hua-Tu, ayrıca splenektomi ve laparatomi operasyonlarını uygulardı. Diğer bir cerrah olan Chang-Chung-King humma tedavisi üzerinde çalıştı ve yazdığı Hummalar adlı kitapta hummaların soğuk su ile tedavi edilebileceğini bildirdi. Çinlilerin Hipokrat’ı olarak ta bilinmektedir. Çin’de adli tıp da M.S. XIII. yüzyıldan itibaren varlığını göstermeğe başladı. Bu konuda parmak izleri suçluların ayırımı için kullanıldı. Kültürel üstünlüğü Uzakdoğu’da uzun yıllar süren Çin’de tıp bilgileri gizli bir ilim gibi babadan oğula geçerdi. Bugünkü uygarlıkların temeli olan ateşli silahlar, kağıt ve matbaanın eskiden beri bilindiği Çin, birçok ülkelerle de ilişki kurdu ve onların tıbbi bilgilerini aldı. 1774’de imparator Kien Lung, tıbbi ve cerrahi birçok ansiklopedik bilgiyi bir kitapta toplattırdı. 40 ciltten oluşan bu esere ‘Tıbbın Altın Aynası” dendi. Çinliler, kolera hastalığını da tanımlamışlardır. İngiliz hekim Thomas R. Colledge, 1827 de Macao’da bir göz hastanesi açtı ve büyük bir hastane kurulmasında yardımcı oldu. Bu hastanenin başlıca ilkelerinden biri Çin gençlerine Batı tıbbını öğretmekti. Böylece modern Batı tıbbı Çin’de yerleşmeye başladı. Eski Japon Tıbbı: M.S. IX.yüzyıla kadar, Çin kültürü ile beraber Çin tıbbını da alan Japonlar, sonraları Batı etkisinde kalarak gittikçe modernleştiler ve geliştiler. Japon Hipokrat’ı olarak bilinen Nagata Tokuhon (1512-1630) bu gelişmelerde büyük bir rol oynadı. Japonlar, Batı dünyası ile ilişki kurmaları sonucu, 17.yüzyılda cerrahide ve 18.yüzyılda jinekoloji ve anatomide büyük ilerlemeler gösterdiler. Bundan başka sıcak ülkelerde görülen hastalıklar üzerinde çalışmalar yaptılar. Eski Hint’te Tıp: Günümüzde Hindistan, Pakistan ve Bangladeş devletlerinin yerleşme yeri olan Hint yarımadası, eski devirlerde de çok ileri uygarlıkları barındırırdı. Eski Hint tıbbı ile ilgili kaynaklar özellikle din kitapları ve tıbbi yazmalar olmuştur. En ünlü tıp kitapları Sushruta’dır. Bu kitaptaki bilgiler daha sonra Arap, İran ve Ortaçağ’da Avrupa tıbbını etkilemiştir. Eski Hintliler hastalıkların daha önce işlenmiş bir günahın cezası olarak değerlendiriyorlardı. Hastalık: “şeytan ve tanrı gücü ile oluşur” fikri kabul edilmişti. Rahip hekim ve sınıf hekimi olarak iki çeşit hekim vardı. Hekimler tanrılar huzurunda yemin ederlerdi. İdrarın tadına bakarak şeker hastalığını teşhis ederlerdi. İdrardan başka gaita,kusmuk muayenesi ve ayrıca nabız muayenesi yaparlardı. Tedavide birçok şifalı bitkileri kullanmışlardır. Rauwalfia serpentina bitkilerini batıya Hintliler tanıtmıştır (antihipertansif ve sedatif etkisi olan bir alkoloid). Birçok medeniyette cerrahlık pis ve basit bir iş olarak kabul edilmesine rağmen Hintliler cerrahlığı asil bir sanat olarak kabul ederlerdi. Burnun plastik ameliyatı, kulak yırtıklarının dikilmesi gibi hassas cerrahi ameliyatları dahi yapabilmişlerdir. Katarakt, mesane taşı ve fıtık ameliyatları onlar için sıradan ameliyatlardı. Yoga; Hintlilerin beden-ruh bütünleşmesi gayesi ile yaptıkları sporlardandı. Ruh ve beden terbiyesi yaparak daha uzun yaşayacaklarına inanıyorlardı. Yine yoga ile acı ve ızdıraplara tahammül etme, kalbin çalışmasını kontrol altına alma gibi becerileri kazanabildiklerini ifade etmekteydiler. Yoga sözcüğü Sanskritçe’de “birleştirmek veya bütünleşmek” anlamına gelir. Bu felsefeyi uygulayan kişiye de “Yogi” denir. Hintlilere göre Yoga, bedeni, zihni ve ruhu tamamen eğiten, huzur veren ve kişinin kendini keşfetmesini sağlayan bir metottur. İnsanları fiziksel, zihinsel ve ruhsal disiplin yoluyla mutluluğa, başarıya ve “aydınlanma”ya ulaştırmayı amaçlamaktadır. ——————————————————————————————————————– Eski Mısır’da Tıp Nil kıyılarında görülen eski Mısır uygarlığı, özellikle eski Mezopotamya ve eski Hint uygarlıklarıyla aynı kaynaktan gelmiştir. 1822’de François Champollion (1790-1832) adlı bir Fransız’ın hiyeroglif denen eski Mısır yazısını çözmesi Mısır uygarlığının değerlendirilmesinde büyük rol oynadı. Bundan başka 1799’da Fransız askerlerinin buldukları Rosetta Stone denen ve bugün Londra’da British Museum’da bulunan bir taş hiyeroglif ile yazılmıştı ve bu ülkenin tıbbi bilgilerinin değerlendirilmesinde yardımcı oldu. Eski Mısır’da tıbbın gelişimi, bu devrin politik akımlarıyla paraleldir. Eski imparatorluk devrinde (M.Ö.2778-2065) bu ülkede ampirik bir tıp vardı ve hatta bu alanda deneysel uygulamalar bile yapılırdı. Orta imparatorluk devrinde (M.Ö.2065-1788) ise dini ve mistik bir tıp anlayışı göze çarpar. Yeni imparatorluk ve son devirlerde (M.Ö. 1585-333), antik Mısır tıbbi, mistik bir görünüm kazandı. Bu bakımdan muska ve büyü tarifleri oldukça yaygındı. Eski Mısır’da tıp, eski Mezopotamya’ya göre daha ileriydi. Örneğin, eski Mısırlı hekimlerin solunumdan haberleri vardı ve yine kan dolaşım merkezinin kalp olduğunu biliyorlardı. Eski Mısır Uygarlığını Aydınlatan Kaynaklar – Papirüsler: Tıpla ilgili olanları şunlardır: Chester ve Beatty koleksiyonları: bunların ikisi tıpla ilgili olup M.Ö. 1200’de yazılmışlardır. Berlin medikal papirüsü: M.Ö. 1300’de yazılan ve İmhotep tapınağında bulunan bir papirüs. Bugün Berlin’de State Museum’da olup sihirle ve ampirizmle tedavi şekillerini kapsar. Londra medikal papirüsü: M.Ö.1350’de yazılmıştır ve bugün Londra’da British Museum’dadır. Sihirle tedaviden söz eder. Ebers medikal papirüsü: 1873’de Dr.George Ebers tarafından bulundu. M.Ö. 1500 yıllarına ait olduğu söylenen bu papirüs, bugün Leibzig Üniversitesi kütüphanesindedir. 47 hastalığın klinik teşhisinden ve tedavisinden söz eden bu papirüsde, o devirlerde kullanılan 700 kadar bitkisel, hayvani ve madeni ilaç vardır. Ebers medikal papirüsünde hastalığın incelenmesi şu şekilde yapılır; hastalık belirtileri, hastanın nasıl muayene edileceği ve hastalığın teşhisi hakkında bilgiler, hastalığın seyri, ilaçlar, büyü ile ilgili formüller gibi gerekli tedavi yöntemleri hakkında bilgiler. Ebers papirüsü bir cins öğretim kitabı sayılabilir. Bu papirüsde, kalbin durumu, damarlar, urlar, kistler ve bazı hastalıklar hakkında bilgiler vardır. İç hastalıkları, göz hastalıkları ve kulak hastalıklarından detaylı olarak söz edilmiştir. Bu papirüsde trahomdan uha diye söz edildiği bilinir. Damar hastalıkları, varisler, bazı paraziter hastalıklar ve hatta epilepsiye ait bilgiler bile bulunmaktadır. Bundan başka bu papirüsde kalp kan dolaşımının merkezi olarak kabul edilirdi. Kalbe “daima yürüyen” anlamına Laiti denirdi. Yine günümüzde de geleneksel bir operasyon olan sünnet, eski Mısır’da dini bir uygulamaydı. Hearst medikal papirüs: bugün Amerika’da Kaliforniya Üniversitesi Kütüphanesinde bulunan bu papirüs, M.Ö. 1550 yıllarına aittir. Özellikle cerrahiye ve kırık-çıkıklara ait ilginç bölümler taşır. Kırık ve çıkıklarda un, bal ve kaymaktan ibaret olan bir karışım alçı gibi kullanılırdı ki bu bileşik sonraları da uzun süre uygulandı. Cerrahi papirüs: Edwin Smith tarafından 1862’de Teb’de bulunan bu papirüs, M.Ö. 1600 yılına ait olup Edwin Smith adı ile de anılır. Bu papirüs, üç bölüme ayrılır. Başlangıç bölümünde kalp ve dolaşım sisteminden, ana kısımda cerrahiden söz edilir. Bu papirüsde ayrıca kırıklar, çıkıklar, tümörler ve özellikle baş ve boyun yaralanmaları ve bunların nasıl tedavi edileceğine dair bilgiler vardır. Ramasseum papirüsleri: M.Ö.2000-1785 yıllarına ait olup lohusalardan ve eklem hastalıklarından söz eder. Kahun papirüsü: 1893’de Kahun’da bulunan bu papirüs, M.Ö. 1900 yıllarına ait olup jinekolojik hastalıkları ve kadın doğumla ilgili çeşitli tedavi yöntemlerini anlatmaktadır. Eski Mısır Uygarlığını Aydınlatan Kaynaklar – Mumyalar: Antik Mısır’da ölüm çok önemli bir konu idi. Bu ülkede ruh ve beden ikiliğine, ruhun ölümsüzlüğüne ve ölülerin tekrar dirileceklerine inanılırdı. Bundan dolayı cesetleri mumyalama ve bu mumyaları ölü odaları denen mezarlıklarda veya piramit denen yerlerde saklamak Mısır’lılar için önemli uygulamalardı. Ancak ölüyü açma işi hekimlere değil mumyacılara bırakılırdı. Mumyalama işi için ölünün beyni madeni bir çengelle burundan parça parça alınır ve kafa boşluğu aromatik eriyiklerle yıkanırdı. Daha sonra karnın sol tarafı bir çakmaktaşı ile kesilir ve iç organlar boşaltılırdı. Kalbi kutsal sayan ve böbrekleri bilmeyen Mısırlılar, bu organlara dokunmazlardı. Kafa ve karın boşluğu hurma şarabı ve kokulu droglarla yıkandıktan sonra arap zamkı, mirra ve hıyarşenbe v.b. gibi aromatik maddelerden yapılmış bir sıvı ile doldurulur ve sonra karın dikilirdi. Daha sonra ceset 40 gün kadar Natro (sodyum karbonat) içinde saklanırdı. Bu madde vücudun suyunu tamamen alırdı. Bu mumyalama işi zengin ailelerde tam olarak yapılır, fakirlerde ise daha basit uygulanırdı. Çünkü mumyalama çok pahalı olup, fakir halk tabakaları da çok fazla idi. Kurumuş cesedin sargılama işi de bittikten sonra tabuta konur ve hazırlanan mezara yerleştirilirdi. Mumyalama zamanla çevre ülkelere de yayıldı. Bu gelenek Türkler’de de vardı. Örneğin,Selçuklular sultanlarını mumyaladıktan sonra kümbet denen bir anıt mezarın altındaki kısma gömerlerdi. Aynı gelenek Osmanlı Türklerinde de zaman zaman görülmüştür. Eski Mısır Uygarlığını Aydınlatan Kaynaklar – Baröliyefler, Taş Kabartmalar: Mısır’ın Karnak, Luksor gibi merkezlerindeki tapınaklarını baröliyeflerle dolu olup bunlar bazı tıbbi bilgileri yansıtırlar. Eski Mısır Uygarlığını Aydınlatan Kaynaklar – Kazılar: Kazılarla çıkarılmış bazı eşyalar, yazı ve resimler, bize eski Mısır tıbbı hakkında bilgi verirler. Ölülerin tekrar dirileceğine inanan Mısırlılar, ölünün yanına günlük yaşamla ilgili eşyaları da koyarlardı. Ayrıca mezarların duvarlarındaki yazı ve resimler de çok ilginçtir. Bütün bunlar Mısır tıbbını bir dereceye kadar aydınlatabilecek olan kaynaklardır. Eski Mısır Tıbbında Hastalık Nedenleri: Eski Mısır inanışına göre, bu ülkede hastalığı değişik etkenler yapardı: Dini etkenler: tanrıların cezalandırmaları hastalığa neden olmaktaydı. Bilindiği gibi eski Mısır da Mezopotamya gibi tabiat dinine inanırdı, bu bakımdan pek çok Tanrıya inanılırdı. Bu Tanrılar için her şehirde tapınaklar yapılmıştı ki bu tapınaklar aynı zamanda tıp öğretiminin yapıldığı yerlerdi. Oziris, İsis, Thod (Horus) gibi Tanrıların insanların yaşamındaki etkileri büyüktü. Zamanla sağlık tanrıları arasında İmhotep de yer aldı. Heykelleri, özellikle oturmuş genç bir Mısır papazı şeklinde olan İmhotep‘in aslında bir insan olduğu ve zamanla Tanrılaştırıldığı söylenir. Yaklaşık olarak M.Ö.2780 yılında yaşadığı sanılan Îmhotep, önemli tıbbi görevlerde bulunmuş bir kişidir Eski Yunan’ın Sağlık Tanrısı olan Eskülab’a karşılıktır. Hastalıklara Tanrılardan başka cinlerin de neden olduğuna inanılırdı ki bu düşünüş tarzı Mezopotamya’da da vardı. Sihir ve metafızik etkenler: hastalığa etki eden metafizik etkenler arasında ölülerin öcalması, büyü gibi etkenler vardı. Doğal etkenler: doğal etkenlerin bir kısmını dış etkenler oluştururdu ki bunlar arasında rüzgar, tozlar, ısı değişmesi, gıdalar vardı. Eski Mısırlılar pnöma denen oksijene benzeyen bir maddeye inanırlar ve bunun hava ile kalbe ve vücuda yayıldığını, çürürse hastalık yaptığını sanırlardı ki bu inanışa Pnöma-patoloji denmektedir. Doğal tesirlerin bir kısmını da iç tesirler oluştururdu. Eski Mısırlılar, gıda artıklarının vücudun bazı yerlerinde birikmesini hastalık nedeni olarak gösterirlerdi. Bu nedenle eski Mısırlı hekimler, bu konuda humor denen vücut sıvılarını ve özellikle kanı sorumlu tutmuşlardı ki buna Humoral Patoloji denir. Eski Mısırlılar gıda artıklarının kandaki kalıntısına Vehidu derlerdi ki bu madde hastalık yapabilirdi. Bu nedenle bu ülkede kanı temizlemek için hastaya müshil verilirdi, lavman yapılır, kan alma uygulanır, dağlamak, friksiyon ve banyo gibi araçlara başvuruldu. Bu inanış eski Yunanda da vardı. Eski Mısırlılar hastalık tanısı için hastalarını çeşitli yöntemlerle muayene ederlerdi. Bu yöntemler arasında gözle kontrol, elle muayene-palpasyon, kulakla dinleme-oskültasyon, beden dışkılarının ve idrarın muayenesi gibi usuller vardı. İlaçlarla tedavide ise çeşitli bitkisel, madeni ve hayvani droglar kullanılırdı. Tıbbi papirüslerde bu ilaçların miktarları, hazırlanış veya kullanılış şekilleri verilmişti. Hastalanan kişiye verilen ilaç şekilleri arasında infuzyonlar. tozlar, macunlar, suppozituvarlar, gargaralar, tütsüler ve pomatlar vardı. Eski Mısır’da tedavinin başlıca amacı vücudu zararlı maddelerden boşaltmaktı. Hastalıkta vücutta biriktiklerine inanılan Vehidu ve pnömanın atılması önemliydi. Bu nedenle kan aldırmak, ishal yapıcı ilaçlar vermek, ter, balgam ve idrar söktürmek, gaz çıkarmak başlıca boşaltım yolları idi. Eski Mısırlılar, beynin iki yarı küreden oluştuğunu bilirlerdi. Kulak hakkında bilgileri olmasına rağmen dil ve derinin fonksiyonlarının farkında değillerdi. Bu ülkedeki inanca göre, hayat soluğu sağ kulaktan, ölüm soluğu da sol kulaktan girerdi. Yine bu ülke dolaşım sisteminin merkezinin kalp olduğunu biliyordu. Kalp, akıl ve duyu merkezi idi. Eski Mısırlı bilginler Metu denen ve kalpten çıkarak vücuda dağılan damarları ve kalbe dönen damarları birbirinden ayırabilmekteydiler. Ancak kan hakkında az bilgileri vardı. Bu ülkenin inancına göre, damarların görevi, solunan havayı vücudun çeşitli yerlerine götürmekti. Eski Mısırlı hekimler vücuttaki damarlarda kalbin konuştuğunu ve parmaklarıyla bunu duyduklarını yazmaktadırlar. Bu duruma göre bu ülkede nabız biliniyordu. Ancak nabız bir teşhis ve tedavi aracı değildi. Nabzın eski Yunan’da da tanı amacı olarak kullanılmadığı biliniyordu, fakat eski Çin’de tanı amacı ile kullanılması yaygındı. Eski Mısırlılar birçok sindirim organını biliyorlardı ve her birine birer ad vermişlerdi. Ancak böbrekleri bilmedikleri için mumyalama sırasında böbrekler çıkarılmıyordu. Bu arada eski Mısır’ın İskenderiye ekolü devrinde, yani M.Ö.III. yüzyıldan sonra, tıp tarihinde ilk kez insan vücudunun diseke edildiği bilinir. Eski Mısır’ın son firavun soyu olan Batlamyus (M.Ö.323-30) ların başlattıkları bu ileri bilimsel uygulama çok sürmedi ve ortaçağda bile bir daha tekrarlanmadı. Eski Mısır’da dişçilik de oldukça ileriydi. Örneğin, bazı mumyalarda bulunan drene edilmiş dişler, dolgulu dişler, bu bilginin kanıtıdırlar. Diş çekmek için madeni alet kullanırlardı. Diş çekmeden önce yanağa veya dişetine ağrıyı azaltıcı maddeler sürerlerdi. Eski Mısır’da bazı papirüslerde cerrahi konulara da yer verilmişti. Cerrahi bilgiler daha çok yaralanmalarda elde edilen bilgilerdi. Kırık ve çıkıkları tedavi etmesini bilirlerdi. Alçı olarak un, bal ve kaymak karışımı kullanırlardı. Yaralara dikiş atmayı cerrahi operasyonlarda ağrıyı gidermeyi de bilirlerdi. Eski Mısır’da tıp öğretimi, usta-çırak şeklinde yapılırdı. Hem rahip hem de hekim olan rahip-hekimler tapınaklarda yetişirlerdi ki bu yerlere Hayat Evi denirdi. Eski Mısırlı hekimler çalıştıkları alana göre üçe ayrılırlardı; hekim (iç hastalıkları uzmanı), cerrah (kırık-çıkıkçı), üfürükçü (bir çeşit telkin tedavisi). Bundan başka göz, jinekoloji vb. gibi alanlarda da uzmanlar vardı. Hekime Si-nu, kırık-çıkıkçılara Sa-nu, efsunculara Sa-u denirdi. Ayrıca bu ülkede başhekimlik kavramı da vardı ki rahip hekimlerden bazılarının mühürlerinde “Sarayın Müşavir Hekimi” titri bulunurdu. ——————————————————————————————————————– Eski Yunan’da Tıp Eski Yunan tıbbı iki devrede incelenebilir. Bu iki devir M.Ö.IX. yüzyıldan başlayan ve M.Ö.V.yüzyıla kadar süren Mitolojik Devir, M.Ö.V. yüzyılda Hipokrat ‘la başlayan Bilimsel devir olarak bilinirler. Mitolojik Devrede Yunan Tıbbı: Mitolojik devirdeki Yunan tıbbı mitolojik düşüncelerden öteye gidememiştir. Bu devrede tıbbın kurucusu olarak kabul edilen Chiron, mitolojik bir kişidir. Bu arada bu çağlarda hastalık, sağlık kavramlarının Tanrılarla ilişkili olduğu bilinmektedir. Mesela bu devirlerde çok Tanrılı Yunan mabetlerinde sağlık Tanrısı olarak Eskülap‘ın bilindiği görülmektedir. Eskülap için çeşitli söylentiler vardır. Bir Teselya inancına göre, Güneş Tanrısı Apollon ile Soronis adlı bir perinin oğludur. Homer’in destanlarına göre, iyileştirme gücü olan Teselya’lı bir kraldır. Birçok müzedeki Eskülap heykelleri birbirine benzemez, bu Sağlık Tanrısının hayale dayanan bir kişi olduğunu göstermektedir. Eskülap heykellerinde görülen baston, uzun ömrü, horoz, uyanıklığı, taş da ilacı işaret eder. Buradaki anlam, hekimin yaşantısı boyunca dikkatli, iyileştirici bir kişi olması gerektiğidir. Eskülap adına Yunanistan’da, Ege’de, İtalya’da birçok mabet kurulmuştur ki bunlara Asklepyon denir. Büyük Asklepyonlar sanatoryum ve hastanelerin, Küçük Asklepyonlar dispanserlerin karşılığıdır. Büyük Asklepyonlar hem bir tedavi kuruluşu, hem de bir öğretim yeri idiler. Asklepyonlar’da su ve güneş tedavileri, fiziki tedavi usulleri, hijyenik tedaviler ve gıda rejimleri uygulanırdı. Bundan başka Mezopotamya ve eski Mısır’da olduğu gibi rüyaların açıklanmasına dayanan telkin tedavileri, Hindistan’da da görülen zehiri alınmış yılanlara sokturularak uygulanan şok tedavileri de vardı. Mabedlerde yapılan tedaviler Hristiyanlık devrine kadar sürdü. Asklepyonlar M.S.II.yüzyılda Roma’da kuvvetlenmeğe başlayan Hıristiyanlık tarafından M.S.IV. yüzyıl sıralarında yıkıldılar. Bu yıkımdan ancak Bergama Asklepyonu kurtuldu. Bilimsel Devrede Yunan Tıbbı: Bugünkü modern tıbbın babası ve pozitif tıp biliminin kurucusu olan Hipokrat (M.Ö.460-377), İstanköy adasında Cos’da doğmuş olup Yon’da hekimlik öğrenimi görmüş ve hoca olmuştur. Bugün mezarı kayıp olan bu ünlü hekim Teselya’da Larisa’da (Yenişehir Feneri) ölmüştür. Hipokrat herşeyden önce pozitif bilimin öncüsü idi. Hipokrat’ın tıp tarihine adını yazdırmış olan çeşitli tıbbi özelliklerini şöyle sıralayabiliriz; gözlem ve deneye yer verme, ilk kez Hipokrat ekolünde yer aldı. Hasta başında klinik dersi vermek Hipokrat’ın en önemli buluşu olup bu ünlü hekim, evine yakın bir binayı hastane olarak kullanmış ve böylece ilk olarak modern bir klinik doğmuştu. Hipokrat‘ın diğer bir özelliği de Unsurların Dengesi veya Bünye Teorisini kurmasıydı. Bilindiği gibi Yunan Felsefe Ekolünün babası olan Pythagoras (M. Ö. 5 80-498) modern matematiğin temelini oluşturan unsurlar teorisini kurarken dört unsur ve ahlat (humor), yani organizma sıvıları teorisinin de temelini ortaya koymakta idi. Pythagoras’a göre ilk madde, ateş, hava, toprak ve su denen 4 elementten ibaretti. Makrokozmoz yani evreni oluşturan bu dört unsura karşılık mikrokozmoz yani insan vücudunda da 4 sıvı bulunmakta idi. Hipokrat’a göre insan organizmasında kan, balgam, sevda veya kara safra, sarı safra denen 4 sıvı vardı. Yenilen ve içilen gıdalar bu dört maddeye dönüşürdü. Bilimsel Devrede Yunan Tıbbı (Devam): Eski insanların inancına göre ise; ilkbahar kanı, yaz safrayı, sonbahar sevdayı, kış balgamı harekete getirirdi. Hastalık ve sağlık, bunlar arasındaki denge bozukluğuna bağlı idi. Mevsimlere ve organizmaya göre, vücuttaki sıvıların bileşimlerinin değişmesi nedeniyle eski insanlar belli zamanlarda kan aldırmak gereğini duyarlardı. Humor-Ahlat teorisi veya Humoral Patoloji teorisi, ünlü Romalı hekim Galen’e kadar sürmüş ve Galen buna karşılık dış etkenler teorisini kurmuştur. Bu teoriye göre vücutta hastalık yapan etkenler dışardan gelir. XVI.yüzyılda Rönesanssın modern fizyoloji ve biyokimyayı geliştirmesi ile Galen‘in bu teorisi zayıfladı. XlX. yüzyılda Pasteur’le bakteriyolojinin gelişmesi Galen‘in dış etkenler teorisini yeniden kuvvetlendirdi. XX. yüzyıl başlarında hormonların bulunması ve bağışıklık kavramı ise yeniden Hipokrat’m İç Etkenler (Humoral Patoloji) teorisini geliştirdi. Hipokrat’ın hastalığı tedavisi ise humoral patoloji teorisine dayanır. Bu ünlü hekim, tedavide boşaltma usulü uygulardı. Bunun için kan almak, lavman yapmak, müshil, kusturucu ve idrar söktürücü ilaçlar vermek gibi metodlar kullanırdı. Hipokrat‘ın eserleri 12 kadar olup 1839-1861’de Fransız hekimi ve tıp tarihçisi E.Littree (1801-1881) tarafından Fransızca’ya çevrilerek Oeuvres Compleetes d’Hyppocrate (Hipokrat Külliyatı) adı ile yayınlanmıştır. Mezopotamya tabletleri ve Mısır Papirüslerinden sonra dünyanın en eski eserleri olan Hipokrat’ın kitapları M.S.III.yüzyıldan sonra da Süryanice ve Arapça’ya çevrildi. Hipokratın Eserlerinden Bazıları: Antik Tıp (On Ancient Medicine) antik çağın özelliklerini yansıtan tipik Hipokrat yazmalarındandır. On Airs, Waters and Places ise hekimin belirgin iklim şartlan bulunan bir şehre girmesiyle neler yapacağını bildirir. Epidemic Diseases (Epidemik Hastalıklar) ve On Prognosis adlı kitapları, Thasos adası hastalıklarından ve semptomlarından sözederler. On The Sacred Disease adlı kitabı, hastalıkların doğal nedenleri üzerinde durur. Burada Hipokrat epilepsiyi, diğer hastalıklardan farklı tutmamakta, onun hakkında kullanılan kutsal hastalık deyimini gerekli görmemektedir. Fizyolojik ve anatomik bir eser olan On The Nature of Man, dört sıvı teorisini detaylı olarak inceler. Bundan başka Hipokratın tıbbi kitapları, hastalığı pratik olarak inceleyerek gözleme yer verirler. Hipokratın ve daha sonra gelen Hipokrat ekolü doktorlarının gözlem metodunda mantık, ilk sırayı almaktaydı. Amprik özellikleri gösteren bazı Hipokrat kitaplarından alınan şu fikirler önemlidir. “Doktorun akut hastalıklarda şu bulguları gözlemesi gerekir: hastanın çehresi şöyle olabilir; keskin burun, çukur gözler, soğuk ve büzülmüş kulaklar, dışarı dönmüş kulak memeleri, alındaki kabalaşmış, şişmiş ve kurumuş deri, yüz renginin yeşil, kurşuni olması. Hipokratın eserlerinde tanımlanan gözlem, özellikle muayene ve palpasyona dayanırdı. Bundan başka koku duyusunun kullanımı, kaba tipte bir oksültasyon çeşidi olan bir hastayı sarsma metodlan da diğer muayene özellikleri arasındaydı. Hipokrat, kitaplarında özellikle; pnömoni, lohusalık humması, şarbon, kabakulak, malarya gibi kolayca tanımlanan hastalıklardan söz etmektedir. Hipokrat, medikal deontolojiye de eğilmiş ve bu konuda bazı eserler vermiştir. Bunlardan Hipokrat Aforizmaları bugünün ve yarının hekimlerine yol gösterecek olan kuralları taşırlar. Hipokrat Aforizmalarından alınan şu satırlardaki bazı tıbbi bilgiler dikkati çekicidir: “Şişman insanlar, zayıflardan daha çok ölüme maruz kalırlar. Belli bir neden olmaksızın sık sık bayılanlar aniden ölebilirler. Bir yaranın üzerinde sonradan olan spazm öldürücüdür. Spinal deformasyon ekseriya öksürükle ve akciğerlerin tüberkülozu ile beraber olur. Yine Hipokratın tıbbi deontoloji açısından atasözü haline gelen birkaç deyimi şunlardır: herşeyden önce hastaya zarar vermeyeceksin. Ağrıyı dindireceksin. Cerahati nerede görürsen boşaltacaksın, temizleyeceksin. Hekimin görevi hastayı nadiren iyileştirmek, çok kere ağrısını gidermek, fakat her zaman için teselli etmektir. Görüldüğü gibi yüksek ahlaki idealler Hipokratın tüm eserlerinde vardır. Eserlerindeki etik kurallar derin bir akılcılık gösterir. Ancak Hipokratın tedavi edilemeyecek olan hastalara karşı gösterdiği akılcı duygusuzluk, onun zamanının tedavi kurallarına dayanmakta olup devrin ışığında değerlendirilmelidir. Eski Yunan’da Filozoflar Tıbbı: Hipokrat’tan sonra eski Yunan’da değerli bir hekim gelmemiştir. Ancak bazı filozoflar bu alanda görev yapmışlardır. Bu devirde eski Yunan’da düşüncesel çalışma, yani felsefeye dayanan devir, Hipokrattan önce başlamış ve zaman zaman kendini göstererek daha sonra da devam etmiştir. Bu devirde düşünürler, tabiat laboratuarında geçen olayları ve deneyleri ancak bir gözlemci olarak izleyebilmişlerdir. Yani deney ve gözlemi sadece değerlendirmekle yetinmişlerdir. Hayal gücü, mantık, düşünce ve sezgi, onların başlıca dayanak noktaları olmuştur. Ege Tıp Okulu’ndan Thales (M.Ö.624-585)’e göre, herşey sudan oluşmuştur demekte. Yine aynı okuldan Efesli Heraclite (M.Ö.576-480) ise tek madde olarak ateşi kabul etmekte idi. Filozof Anaximene (Ö1.M.Ö.480) ise tek prensip olarak havayı alıyordu. Yunan felsefe ekolünün babası olan Pythagoras (M.Ö.580-489) ise dört madde teorisini kabul etmekte idi. Filozof Alcmaeon da hastalığın, vücuttaki unsurların yer değiştirmesi olduğu teorisini destekledi. Embriyoloji ve anatomi ile de çok ilgilenen Alcmaeon; görme sinirini, iki çeşit kan damarını ve trakeayı tanımladı. Yüzyıllarca bilimsel düşünceye etki eden Aristo (M.Ö.384-322)’ya görüşüne göre; mide, mantıki ve fiziki olarak ikiye ayrılmaktaydı. Fiziki madde de göksel ve yersel madde olarak tekrar ikiye bölünürdü. Göksel maddelerin doğuşunda sıcak, soğuk, yaş ve kuru unsurlar rol oynardı. Eski Yunan’da İskenderiye Ekolünde Tıbbın Gelişimi: Yunan uygarlığının ve Yunan tıbbının merkezi M.Ö.III. yüzyılda eski Yunan yerleşim yerlerinden İskenderiye’ye doğru kaymıştır. Yunan bilimi, M.Ö.331’de Büyük İskender tarafından kurulan bu şehrin kültürel erime kabında en büyük başarılarını göstermiş. Ayrıca Doğu mistikçiliği, Yunan tıbbı üzerinde daha büyük bir etki sağlamıştır. Denebilir ki İskenderiye ekolü, özellikle edebiyat, matematik, astronomi, coğrafya ve tıp alanında devrin en ileri bir kuruluşu idi. Buradaki çeşitli bilim dallarında yetişen insanlar, hem kendi alanlarında, hem de kollektif bilimsel çalışmalarında çalıştıklarından dolayı bu ekol, bir üniversite niteliğinde idi. İskenderiye ekolünde anatomi çok gelişmişti. Farmakolojide polifarmasi ekolü vardı. Yani bir hastalık için tek bir etkili ilaç yerine o hastalığın her bir belirtisi için ayrı bir ilaç kullanılırdı. Bu yöntem ünlü Romalı hekim Galen yolu ile yayılmıştı. İskenderiye ekolünün kurucuları arasında Knid ekolünden olan büyük anatomi bilginleri Proxagoras, Herophilus, Erasistratos ve Theophrastus vardır. Bunların en önemlileri Herophilus, Erasistratus’tur. M.Ö. III.yüzyılda yaşayan Herophilus, anatomiye büyük katkılarda bulunmuştur. Herophilus, Göz, beyin damarları, duodenum ve üreme organlarının anatomik tariflerini yapmış, nabız gözlemlerini de daha objektif yapmaya çalışmış, su saati ile nabzı saymış. Kalbin triküspit kapağının fonksiyonunu açıklamış. Ven arter ilişkisine kadar dolaşımı tanımlamıştır. Polifarması ve kan alımı üzerinde çalışan Herophilus, jinekoloji ve cerrahiye büyük ilgi göstermiştir. Yine aynı yüzyılda yaşayan Erasistratus da büyük anatomi bilgini idi. Kalp, beyincik, toplardamar ve atardamarların anatomisi üzerinde çalıştı. Kuşlar üzerinde yaptığı deneylerle metabolizma problemini inceledi. Erasistratus hastalıkların tedavisinde; kan alma, banyo egzersiz ve uygun diyet yöntemlerini kullanmıştır. Ampirizm Ekolü: M.Ö.III. yüzyılın sonuna doğru İskenderiye’de diğer bir tıbbi ekol kuruldu ki buna amprizm ekolü dendi. Bu ekole göre, hastalığın derin bir tanısına gitme yerine bulgulara göre denenmiş bazı ilaçları kullanmak daha uygundu. Bu ekolün kurucuları arasında Philinos, Serapion ve Glaucias gibi bilginler vardı. Bu ekolün en ünlü kişisi ise Heraclides idi. Amprizm, tıbbın gelişiminde etkili bir faktör olmamasına rağmen, basit bir tedavi metoduna dayandığı için, uzun yıllar tedavi alanında yaşadı, farmakoloji ve cerrahi gibi bazı tıp branşlarını zenginleştirdi. Galen (MS 130-200): Bergama’da doğmuştur. İskenderiye tıp okulunda yetişmiştir. İzmir’de uzun yıllar gladyatörlere cerrahlık yapmıştır. Roma’da krallara hekimlik yapmıştır. Maymunlar ve domuzlar üzerinde pek çok diseksiyon çalışması vardır. Kafa sinirlerini, sempatik sinirleri, motor ve duyu sinirlerini, kemik ve kas ilişkisini açıklamıştır. Kanın arterlerden venlere geçtiğini söylemiş, yaptığı ilaç formülleri (galenik preperatlar) ile ün salmıştır. Ünü, Rönesans dönemine kadar sürmüştür. ——————————————————————————————————————– Hasta Hakları Hekim ile hasta arasındaki ilişkide hastanın hak talep edebileceği kişi geleneksel alışkanlıkla hekim olarak algılanmaktadır. Oysa bunu yalnızca hekim olarak değil, tüm sağlık çalışanları şeklinde algılamamız gerekir. Günümüzde hasta hakları dediğimizde hastanın karşısında bulunan muhatabın, bir kurum olarak (hastane/sağlık kurumu vb.) algılanmasına doğru gidildiği görülmektedir. Yani sağlığı konusunda hastanın ilişki ve iletişim içerisinde olacağı yalnızca hekim değil çalışanlarıyla birlikte tüm hastane /sağlık kurumudur. Hasta haklarının gelişimine bakılacak olursa, insan haklarının gelişimine paralel bir seyir çizdiği gözlenir. İnsan haklarının tıp etkinliğine yansıması sonucu hasta için de haklar konusu gündeme gelmeye başlamıştır. Tıp tarihine bakıldığında hastaların bazı haklarının çok önceden beri var olduğu görülür. Imhoetep’in “Corpus hermeticum” isimli kitabında “hastanın ödeme gücünün üstünde ücret istenmeyeceği” yazılıdır (MÖ 2600). MÖ 1700 – 1500 yıllarındaki tıp uygulamalarına ilişkin kurallar ve yasaları içeren ünlü Hammurabi kanunlarında, cerrahların uygulamada hata yaptıklarında çarptırılacakları cezalara ve cerrahın tedavi ettiği hastadan alacağı ücretin belirlenmesine ait maddeler vardır. İslam tıbbının en önemli cerrahlarından olan, batılıların Albucasis adıyla bildikleri Zehravi (936-1013) yazdığı eserinde ”cerrahlar, Allah’ın gözü sizin üzerinizdedir, O gerçekten gerekli olduğu için mi, para aşkı için mi ameliyat yaptığınızı bilir” diye öğüt vermektedir. Günümüzün en önemli hasta haklarından biri olan hastanın onamı olmadan tıbbi işleme tabi tutulmaması ile ilgili olarak Osmanlı kadı sicillerinde pek çok belge bulunmaktadır. Yine bu belgelerde onay almadan yapılan ameliyatın hekime hukuki sorumluluk yüklediği görülmektedir. İnsan hakları kavramının temelleri Fransız Devrimi’ne dayandırılabilir. En yoğun biçimde ise İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’nin yayınlanması ile gündeme gelmiştir. Birleşmiş Milletler’in 10 Aralık 1948 yılında yayınladığı: ’’İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’’, insanların temel haklarını düzenleyen ve tüm dünyada kabul edilen bir metindir. İnsan hakları, insan değerini koruyan ve insanın, hem maddi hem de manevi varlığının gelişimini amaçlayan kurallar bütünüdür. İnsan Hakları: Gelişimine ve niteliğine göre 3 kuşakta tanımlanmaktadır: 1. Kuşak insan hakları: bireyin hakları olarak öteki bireylere karşı doğduğu anda elde ettiği haklar olan; özgür doğma hakkı ve yaşama hakkı. 2. Kuşak insan hakları: bireyin devletle olan ilişkilerinden doğan haklar olan; eğitim hakkı, sağlıklı yaşama hakkı ve çalışma hakkı olarak tanımlanabilecek haklardır. 3. Kuşak insan hakları: toplumun her bireyini etkileyecek toplumsal haklar olarak da tanımlanabilecek olan; dayanışma hakkı, tüketici hakları, çevre hakkı ve hasta haklarıdır. Sağlık alanı ve tıbbi uygulamalar kapsamında en sık kullanılan iki kavram; hasta hakları ve sağlık hakkı (sağlık bakım hakkı) kavramlarıdır. Bu kavramlar sık kullanılması yanında birbiri ile de karıştırılan kavramlardır. Hasta hakları kavramı, hasta-sağlık çalışanı ya da hasta-hastane (kurum) ilişkisinde ortaya çıkan hak ögelerini ifade eder. 1 Ağustos 1998’de yürürlüğe giren “Hasta Hakları Yönetmeliği”nde ise hasta hakları, ’’Temel insan haklarının sağlık hizmetleri sahasındaki yansıması’’ şeklinde tanımlanmaktadır. Sağlık hakkı kavramı ise; toplumdaki her kişiye, belli bir yeterlik ölçüsünde tıbbi bakım ve tedaviye ulaşılabilme olanağının sağlanmasını ifade eder. Başka bir anlatım ile sağlık hakkı ’’toplum ya da onun örgütlü gücü olan devlet tarafından, kişinin sağlığının korunması, gerektiğinde tedavi edilmesi, iyileştirilmesi ve bu alanda toplumun sağladığı olanaklardan yararlanabilmesidir’’. Sağlık hakkı olarak dile getirilen kavram aslında sağlık bakım hakkıdır. Çeşitli uluslararası bildirgelerde, hasta hakkı ögeleri ile sağlık bakım hakkı ögelerinin aynı başlık altında yer almasına sık rastlanır. Bunun nedeni bu kavramların farklı anlamlarının olmasının yanı sıra konu ögelerinin kimi zaman birbirleri ile örtüşmesidir. Hasta haklarının gelişimi, hekim-hasta ilişkisinin geleneksel rolünde önemli değişimler getirmiştir. Son değişimlere kadar paternalistik (babacı, buyurgan) tutum ve davranış adını verdiğimiz geleneksel rolde hekim; bilimsel-teknik yöntemler doğrultusunda, hastanın tanı ve tedavisini tek başına yönlendirmekteydi. Günümüzde geliştirilmiş olan hasta özerkliğine saygı ilkesi yeni bir kavram olarak karşımıza çıkmaktadır. Hasta kendisine uygulanan tıbbi müdahale üzerinde hekim ile birlikte ortak söz söyleme ve başka haklara sahip olmaktadır. Etik Açıdan Hasta Hakları: Hekimler hasta haklarına genellikle yasalar ve mesleki disiplin olgusu içerisinde yaklaşmaktadırlar. Hasta hakları etik ve ahlaki bir içgüdü ile insan haklarına özgü bir yaklaşımla ele alınmaktadır. 1941-1947 yıllarında devam eden Nuremberg Araştırmaları, 2. Dünya Savaşı sırasında Nazi toplama kamplarındaki savaş suçluları üzerinde yapılan tıbbi deneyleri içerir. Bilgilendirilmiş olurun (aydınlatılmış onam) alınmadığı bu çalışmanın sonunda Nuremberg Mahkemeleri kurulmuş, ilgili hekimler yargılanmıştır. Amerikan Tıp Derneği tarafından 1947’de, tarihe “Nuremberg İlkeleri (Kodu)” olarak geçen 10 maddelik bir bildirge yayınlanmıştır. Bildirgenin ilk maddesi “Kişinin gönüllü onayı kesinlikle gereklidir” şeklinde düzenlenmiştir. Bu ilkelerde hekimin aydınlatma ödevinin hastanın kendisi hakkında karar verme hakkından doğduğu ve aydınlatma ödevinin kapsamının hukukçular tarafından belirlenmesi gerektiği belirtilmiştir. Bunların sonucu olarak, hasta hakları ülkelerin kendi özelliklerine göre çıkarttıkları yasalar tarafından güvence altına alınmıştır. Bu yasalarla; mağdur, güçsüz ve bağımlı bireylerin haklarının diğerleriyle en azından eşit olması sağlanmaya ve güç ve avantaj sahibi bireylerin ayrıcalıklarını azaltmaya çalışılmaktadır. Hasta Hakları ile ilgili Uluslararası Bildirgeler: Hasta ve sağlık hakkı kavramları ile ilgili uluslar arası düzeydeki bildirgelerden en önemlisi Dünya Tabipler Birliği’nin 1981 yılında yayınladığı Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi’dir. Bu bildirge hekimlik mesleğinin hastalara sağlamayı amaçladığı temel hakları içermektedir. Dünya Tabipler Birliği, daha sonra ortaya çıkan sorunları çözmek için, 1994 yılında Amsterdam’da Avrupa’da Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi, 1995 yılında ise Bali’de (Endonezya) Bali Bildirgesi’ni yayınlamıştır. 2005 yılında ise Şili’de Santiago Bildirgesi’ni yayınlamıştır. Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi (Dünya Tabipler Birliği, 1981): Hasta hekimini özgürce seçme hakkına sahiptir. Hasta hiçbir dış etki altında kalmadan özgürce klinik ve etik kararlar verebilen bir hekim tarafından bakılma hakkına sahiptir. Hastanın yeterli ölçüde bilgilendirildikten sonra önerilen tedaviyi kabul veya reddetme hakkı vardır. Hasta hekimden tıbbi veya özel hayatına ilişkin bilgilerin gizliliğine saygı gösterilmesini bekleme hakkına sahiptir. Her hastanın onurlu bir şekilde ölme hakkı vardır. Hasta uygun bir dini temsilcinin yardımı da dahil olmak üzere ruhi ve manevi teselliyi kabul veya reddetme hakkına sahiptir. Avrupa’da Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi (Amsterdam, 1994): Sağlık bakımında (hizmetlerinde) insan hakları ve değerleri, bilgilendirme, onam alma, mahremiyet ve özel hayata saygı, bakım, tedavi ve başvuru haklarından söz edilmiştir. Bali Bildirgesi (Endonezya, 1995): Kaliteli tıbbi bakım hakkı, seçim yapma özgürlüğü, kendi kaderini belirleme hakkı, bilinci kapalı hasta, yasal ehliyeti olmayan hasta, hastanın isteğine karşın yapılan girişimler, bilgilendirme hakkı, gizlilik hakkı, sağlık eğitimi hakkı, onuruna ve özel yaşamına saygı talep etme hakkı, dini destek alma hakkından bahsedilmektedir. Ülkemizde Konu İle İlişkili Yasalar Ve Yönetmelikler: 1-Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi (Resmi Gazete yayınlanma tarihi 19 Şubat 1960). 2-Hasta Hakları Yönetmeliği, 1 Ağustos 1998 tarihli ve 23420 sayılı Resmi Gazetede yayınlanmış olan. 3-İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi (Oviedo), 4 Nisan 1997 tarihinde imzalanan ve 9 Aralık 2003 tarihinde yürürlüğe giren. 4-Hasta Hakları Yönetmeliği’nde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik, 8 Mayıs 2014 tarihinde yayınlandı. Bu yönetmelikte; hastanın bilgilendirilmesi, hastanın rızası, rıza formu, rızanın kapsamı ve aranmayacağı haller bölümlerinde değişiklikler yapıldı. Hastanın uyması gerekli kurallar ve Hasta İletişim Birimleri, Hasta Hakları Kurulları, Sertifikalı Eğitim gibi maddeler eklendi. 5-TTB Meslek Etiği Kuralları, 01.02.1999 tarihinde yayınlandı. Hasta Hakları Yönetmeliği: Birinci Bölüm: Amaç, kapsam, dayanak, tanımlar ve ilkeler. İkinci Bölüm: Sağlık hizmetlerinden faydalanma hakkı başlığında adalet ve hakkaniyete uygun davranma, bilgi isteme, sağlık kuruluşunu seçme ve değiştirme, personeli tanıma, seçme ve değiştirme, öncelik sırasının belirlenmesini isteme, tıbbi gereklere uygun teşhis ve tedavi. Üçüncü Bölüm: Sağlık durumu ile ilgili bilgi alma hakkı başlığı içinde genel olarak bilgi isteme, kayıtları inceleme, kayıtların düzeltilmesini isteme, bilgi vermenin usulü. Dördüncü Bölüm: Hasta haklarının korunması başlığı çerçevesinde mahremiyete saygı gösterilmesi, rıza olmaksızın tıbbi işleme tabi tutulmama, bilgilerin korunması. Beşinci Bölüm: Tıbbi müdahalede hastanın rızası başlığı altında hastanın rızası ve izin, tedaviyi reddetme ve durdurma, küçüğün tıbbi müdahaleye katılımı, alışılmış olmayan tedavi usullerinin uygulanması, rızanın şekli ve geçerliliği, organ ve doku alınmasında rıza, rızanın kapsamı, aile planlaması hizmetleri belirtilmiştir. Altıncı Bölüm: Tıbbi Araştırmalar başlığında tıbbi araştırmalarda rıza, gönüllünün korunması ve bilgilendirilmesi. Yedinci Bölüm: Diğer Haklar başlığında güvenliğin sağlanması, ziyaret, refakatçi bulundurma. Sekizinci Bölüm: Sorumluluk ve Hukuki Korunma Yolları başlığında müracaat, şikayet ve dava hakkı, sağlık kurum ve kuruluşlarının sorumluluğu anlatılmıştır. Hasta Hakları Yönetmeliği İle İlgili Önemli Bazı Maddeler: Hastanın saygın, nazik, kaliteli, onurlu ve yeterli bir tıbbi bakım görmeye hakkı vardır. Hastanın ırk, dil, din ve mezhep, cinsiyet, siyasi düşünce, inanç, ekonomik ve sosyal durum gibi ayrım görmeden tıbbi bakım almaya hakkı vardır. Hastanın herhangi bir dış müdahaleden etkilenmeden çalışabilen bir hekim tarafından bakılmaya hakkı vardır. Hastanın genel kabul gören bilimsel-tıbbi teknik ve bilgilerle tedavi görmeye hakkı vardır. Hastanın, sağlık durumuyla ilgili en son teknik ve bilimsel tıbbi bilgileri almaya hakkı vardır. Hastalar arasında bir seçimin gerekli olduğu hallerde tüm hastaların haklarına riayet edilmeli ve seçim tıbbi kriterlerle ayrım yapılmaksızın gerçekleştirilmelidir. Hekim, hastayla ilgilenen sağlık kurumları arasında koordinasyonu sağlamakla yükümlüdür. Daha ileri tedavi gereksinimi olan hastalarda, hekim yeterli tedavi seçeneği sunmadan tedaviyi sonlandıramaz. Hasta, hekimini seçme hakkına sahiptir. Hasta, müdahalenin her aşamasında başka bir hekimin görüşünü alma hakkına sahiptir. Hastanın, kendisiyle ilgilenen sağlık personelinin kimlik ve unvanlarını bilmeye hakkı vardır. Hastanın kendi kaderini belirleme, özgürce karar verebilme ve verdiği kararın sonucu hakkında bilgilenmeye hakkı vardır. Kanunen zorunlu haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak üzere; mental yeterliliği yerinde olan hasta tıbbi müdahaleyi kabul ya da reddetme hakkına sahiptir. Tıbbi müdahaleyi kabul ya da reddedebilmesi için hastanın bilgilendirilmesi gerekir. Bilgilendirme sırasında hastalığın olası sebepleri ve nasıl seyredeceği, tıbbi müdahalenin kim tarafından nerede ve ne şekilde yapılacağı ile tahmini süresi, tıbbi müdahalenin amaç ve niteliği, yarar ve riskleri, sonuçları, ret durumunda ortaya çıkabilecek sonuçlar, kullanılacak ilaçların önemli özellikleri, sağlığı için kritik olan yaşam tarzı önerileri, gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşabileceği hakkında hastaya açıklamada bulunulmalıdır. Hastanın hekim tarafından kendisine sunulan tıbbi işlemin alternatifinin olup olmadığını bilmeye hakkı vardır. Tıbbi müdahaleyi reddetmesi halinde hastanın uygun tedavi ya da başka bir sağlık kurumuna sevkini istemeye hakkı vardır. Hasta Hakları Yönetmeliği İle İlgili Önemli Bazı Maddeler (Devam): Hastanın, seçimini etkileyebilecek hastane politikasını bilmeye hakkı vardır. Hasta araştırma ve eğitim çalışmalarına katılmama hakkına sahiptir. Bunlara katılmayan hastaların, tedavilerinin aynı şekilde sürdürülmesini beklemeye hakkı vardır. Hastanın kabul ettiği tıbbi müdahalenin kısa ve uzun vadeli maddi yükünün ne olacağını, ödeme yöntemlerini bilmeye hakkı vardır. Hasta tıbbi kayıtlarını inceleme ve elde edebilme hakkına sahiptir. Hastayı bilgilendirmenin onun sağlığı üzerinde olumsuz etkisinin olacağı düşünülüyorsa hasta bilgilendirilmeyebilir. Ancak bu durumlar istisnai durumlar olarak kabul edilmelidir. Hastanın bilgilendirilmesi onun anlayabileceği bir dille ve bulunduğu sosyal ve kültürel özellikler göz önüne alınarak yapılmalıdır. Gerektiğinde tercüman kullanılabilir.  Hastalar, bir başkasının yaşamı için gerekli olmadığı sürece bilgilenmeme hakkını kullanabilirler. Hastanın, şikayet için başvurabileceği, haklarını arayabileceği birim, hasta temsilcisi ya da diğer mekanizmalar hakkında bilgi almaya hakkı vardır. Hastanın, tıbbi bilgilerinin gizliliğinin korunmasını beklemeye hakkı vardır. Bu bilgiler, hastanın ölümünden sonra bile korunmalıdır. Hastaya ait bilgiler hastanın izni ya da mahkemenin kararı ile verilebilir. Hasta izni olmadan sadece, onunla ilgilenen sağlık personeli hasta ile ilgili bilgileri öğrenebilir. Hasta yakınlarının bu bilgileri öğrenme hakkı, hastanın istemesi halinde ya da tıbbi risklerin bulunduğu bazı özel durumlarda söz konusu olabilir. Hastaya ait bilgilerin gizliliği, insana ait ürünlerin gizliliğini de kapsar. Hastalar, kendilerinin yerine kimin bilgilendirileceği ve karar vereceğini belirleme hakkına sahiptir. Hastanın isteğine karşı olarak yapılan tıbbi müdahaleler yasaların izin verdiği ölçüde ve etik kurallar göz önüne alınarak, ancak, çok özel durumlarda söz konusu olabilir. Hasta Hakları Yönetmeliği İle İlgili Önemli Bazı Maddeler (Devam): Hastadan tıbbi müdahale için izin alınması aydınlatılmış onam (bilgilendirilmiş olur, bilgilendirilmiş rıza) işlemi ile yapılır. Tıbbi müdahalede hastanın rızası gerekir. Hasta küçük veya mahcur (kısıtlı) ise velisinden veya vasisinden izin alınır. Hastanın velisinin ya da vasisinin olmadığı veya hazır bulunamadığı veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde, bu şart aranmaz. Kanuni temsilcinin rızasının yeterli olduğu hallerde dahi, anlatılanları anlayabilecekleri ölçüde, küçük veya kısıtlı olan hastanın mümkün olduğu kadar bilgilendirme sürecine ve tedavisi ile ilgili alınacak kararlara katılımı sağlanır. Hastanın rızasının alınamadığı hayati tehlikesinin bulunduğu ve bilincinin kapalı olduğu acil durumlarda hastanın onayı varsayılarak tıbbi müdahale yapılarak durum kayıt altına alınır. Ancak bu durumda mümkünse hastanın orada bulunan yakını veya kanuni temsilcisi mümkün olmadığı takdirde de tıbbi müdahale sonrası hastanın yakını veya kanuni temsilcisi bilgilendirilir. Yasal temsilcinin ya da hastanın tespit ettiği kişinin kararı tedaviyi reddetme şeklinde ise ve hastanın yararı için tıbbi müdahale kaçınılmaz ise müdahale için yasal izin alınabilir. Hastanın, tedavi ve bakımını etkileyebilecek hastane, eğitim kurumları, sağlık çalışanları ve finansman kaynakları arasındaki ilişkileri bilme hakkına sahiptir. Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesini beklemeye hakkı vardır. Vaka tartışmaları, konsültasyon, muayene ve tedaviler hastanın mahremiyetini koruyacak tarzda yapılmalıdır. Hastanın, sorduğu sorulara makul cevaplar almaya hakkı vardır. Haklarını savunacak bir avukattan yararlanmaya hakkı vardır. Taburcu olmadan en az bir gün önce taburcu olacağını öğrenmeye hakkı vardır. Kurumda kalacağı sürece uyacağı kurallar ve rutin işlemler hakkında bilgilendirilmeye hakkı vardır. Hastaların onurlu bir şekilde ölmeye hakkı vardır. Hastanın Sorumlulukları: Hekim-hasta ilişkisinin düzgün, anlaşılabilir, yararlı olabilmesinde hekimin rolü önemlidir. Bu ilişkinin sağlıklı kurulmasında bir o kadar da hastaya sorumluluk düşmektedir. Tıbbi müdahale ve işlemlerin başarısı ancak hekim-hasta ilişkisinin tam ve olması gereken düzeyde kurulabilmesi ile sağlanabilir. 1-Bilgi Verme Sorumluluğu: hastalar tıbbi şikayetlerini tüm ayrıntıları ile açıklamak zorundadırlar. Mevcut şikayetlerinden sonra hastalığının öyküsü ve sağlığını ilgilendirecek diğer bilgiler de hekime verilmelidir. Kullandığı ilaçlar, daha önceki hastaneye yatışları, aile öyküsü vb. 2-Önerilere Uyma Sorumluluğu: hasta başlanmış olan tedaviyi dilediği gibi uygulamamalı ve tıbbi önerileri de rast gele yorumlamamalıdır. Tedaviyi başladıktan sonra tedaviyi uygulamaktan vazgeçen hasta bunu hekimiyle paylaşmak durumundadır. Hekim tarafından belirlenen sürelerde kontrole gelmeli ve tedavisi hakkında hekimine bilgi vermelidir. 3-Saygı Gösterme Sorumluluğu: hastanın kendi sağlığı için sorumluluk alması kapsamında, sağlığını koruyucu önlemleri alması ve bedensel dayanıklılığını artırmaya çalışması gerekmektedir. Hastaların, sağlıklarını korumaları ile birlikte diğer insanlara karşı duyarlı olmaları ve sağlık açısından onlara karşı da sorumluluk taşımaları gerekmektedir. Hiçbir kimse bir başkasının sağlığını riske atacak biçimde davranmamalıdır. Örneğin, bir enfeksiyon hastalığının bir başkasına geçmesini önleyecek tedbirler ilk önce bizzat kişinin kendisi tarafından alınmalıdır. Hasta ve yakınları hastanenin hasta ziyaret politikasına uymalıdır. Hasta ve yakını sağlık personeline sözlü ve fiziki saldırıya yönelik davranışlarda bulunmamalıdır. Hastalar mevcut yasal düzenleme ve kurallara uygun bir davranış içerisinde bulunmalıdırlar. 4-Tetkik ve Tedavilerini Ödeme Sorumluluğu: hastalar aldıkları sağlık hizmetinin mali sorumluluğu ya da sağlık güvence sistemi (Sosyal Güvenlik Kurumu, özel sağlık sigortası) gibi kurumlara ait gerekli evrakları sağlamalıdır. Hasta Ve Sağlık Çalışanı Arasındaki İlişkiler Bir Hasta Ne İster? Sağlık Çalışanı Ne İster? Kendine yeterli süre ayrılmasını ister Hastasına yeterli süre ayırmak ister Temiz ve çağdaş sağlık tesisi ister Temiz ve çağdaş sağlık tesisinde çalışmak ister Aralarına parasal konuların girmesini istemez Aralarına parasal konuların girmesini istemez Tıbbi gelişmeleri izleyen hekim ister Bilimsel gelişmeleri takip etmek ister. Sevgi, saygı ve şefkat görmek ister Kendisine saygılı davranılmasını ve güvenilmesini ister Saatlerce poliklinik sırasında beklemek istemez Kapısında hastaların yığılmasını istemez ——————————————————————————————————————– Hekim Hasta İlişkileri Tıp Etiği Açısından Hekim Hasta İlişkileri: Hasta ile hekim arasındaki ilişkilerin tıp etiği açısından incelenmesi çok önemlidir. Hekimin hasta ile ilişkisini yalnızca hastanın tanı ve tedavisi için uygulanan klinik işlemlerden oluştuğunu düşünmek doğru bir yaklaşım değildir. Hekim hasta arasındaki ilişki, görüşme zamanı boyunca karşılıklı etkileşimin yaşandığı bir süreçtir. Hekimin hastaya doğru bilgi aktarmak, kararları birlikte almak, tedavi protokolüne inandırmak ve empati göstermek şeklinde profesyonel bir yaklaşım içerisinde olması gerekir. Etkili bir görüşme yapabilmek için, hekimin eğitimi, bilgi birikimi ve tecrübesi kadar, sahip olduğu iletişim teknikleri ve sorun çözme yeteneği önemlidir. Yine hekime olan güvensizlik, hastanın tedavi ve önerilere uymamasına, hekimini değiştirmesine ve böylece iyileşme sürecinin uzamasına neden olur. Hastalar hekimin teknik yeterliliğine önem verirler ancak hastaların aynı doktoru yeniden tercih etmelerinde hekimin hastaya yaklaşımının etkisi oldukça fazladır. Hekim-hasta ilişkisi çoğu zaman sosyal bilimcilerin sağlık sosyolojisi alanında inceledikleri bir konudur. Sosyologlar konuyu incelerken bazıları hekim ve hastanın paylaştıkları ortak değerleri, bazıları tedavi süresinde her iki tarafın inanç ve beklentileri arasındaki farkları, bazıları ise hekim ve hastanın ideal rolleri üzerine odaklanmışlardır. Hekim-hasta ilişkisinin geleneksel hekim-hasta ilişkisinden farklı bir boyutta ve günümüz koşullarına uygun bir şekilde olması gerekir. Hekim-hasta ilişkisinde olması beklenen özellikler; hastanın karar almaya katılması, hekim ve hastanın işbirliği içinde olmaları, taraflardan her ikisinin de iletişimde karşılıklı olarak eşit güçlere sahip olmaları şeklinde sıralanabilir. A) Emanuel Ve Arkadaşları: Hekim-hasta ilişkilerini dört farklı model şeklinde tanımlamışlar; paternalistik (babacıl-ataerkil) model, bilgilendirici (informative) model, yorumlayıcı (interpretive) model ve uzlaşmacı (deliberative) model. Paternalistik (Ataerkil-Babacıl) Model: Bu model, hastaya hangi tedavinin uygulanacağına hekimin karar verdiği ve hastayı buna uyması için zorladığı ilişki tipidir. Bazı kitaplarda ataerkil model, otoriter hekim modeli olarak da adlandırılır. Bu modelde, hasta sağlığının en iyi şekilde olması doktordan beklenir. Hekimler becerilerini, hastanın sağlığı ile ilgili tıbbi tanı yöntemlerini kullanmak ve hastayı tedavi etmek için kullanırlar. Paternalistik (Babacıl) modelde hekim, hasta için neyin iyi olduğunu bilen kişidir ve hastanın sağlığı konusunda yönetici konumundadır. Zamanla bu modele bazı eleştiriler olmuştur. İtiraz edenlere göre hasta özgür ve özerk olmalıdır Kararlarını kendisi verebilmelidir. Artık hekimler de babacıl modeli nadiren önermektedirler. Günümüz koşullarında hasta özerkliği kavramı ön planda olup hekim-hasta ilişkilerinde görüşlerin karşılıklı dinlenerek değerlendirilmesi gerekmektedir. Bilgilendirici (Informative) Model: Bu modelde hekim, hastaya doğru bilgi sağlamakla yükümlüdür. Tıbbi uygulamalar ile ilgili bütün aydınlatıcı bilgiler hekim tarafından hastaya verilir. Bu tip ilişkide hekim, hastasına tanı ve tedavi için gereken uygulamaları ve bunlardan doğacak yarar ve olası yan etkileri anlatır. Hastalar önemli hastalıklarda bile, hastalıkları ve yapılacak uygulamalara ait bütün bilgileri alırlar ve bunlara uygun tedavi yöntemlerini kendileri seçerler. Bilgilendirici hekim, hastanın seçtiği tedavileri uygulamayı hastanın kararına bırakır. Bilgilendirici modelde ideal hekim, hastanın tercih ettiği tıbbi uygulamayı yapan ve ayrıntılı bilgiler veren uzmandır. Hastanın tedavisinde hekimin aktif katılımı olmadığı için bu modele eleştiriler olmuştur. Bu modelin ideal hekim-hasta ilişkilerinde yeri yoktur. Yorumlayıcı (Interpretive) Model: Yorumlayıcı modelde hekim, danışmandır. Hekim burada yalnız bilgilendirici modeldeki gibi bilgi vermez, aynı zamanda hastanın anlayış kapasitesini de değerlendirir. Hekimin görevi: Hasta için hastanın değerlerini ve hastanın gerçekte ne istediğini aydınlatma ve hastanın değerleri ile en iyi şekilde örtüşecek mevcut tıbbi müdahaleleri seçmesinde yardım etmektir. Yorumlayıcı modele de çeşitli eleştiriler bulunmaktadır. Yorumlayıcı modelde, hekimler, hastaya kendi değerlerini rahatlıkla empoze edebilirler. Hastalar da bu durumu kolaylıkla kabul edebilirler. Böyle durumlarda, hekim-hasta ilişkisinde babacıl modele doğru gidiş olabilir. Uzlaşmacı (Deliberative) Model: Uzlaşmacı modelde, hekim, hastaya önce arkadaş, sonra öğretmen gibi davranır. Hekim aynı zamanda hastayı gereken tüm özellikleri ile tanıyarak hastanın neyi yapması gerektiğine, birlikte görüşme yoluyla karar verirler. Hekim, hastanın kişiliğine, değerlerine en uygun tedavi yöntemine karar verme sürecinde ona yardım eder. Bu modelde hekimin danışman gibi görev yapması da gerekir fakat hastalarla ilişkilerinde zorunlu uygulamalar getirmekten kaçınmalıdır. Burada hastanın görüşleri ve sağlık değerleri önemlidir. Hekim ve hasta, hastanın ne tür sağlık değerlerini göz önüne alıp izlemesi gerektiğine dair fikir alışverişinde bulunur. Emanuel ve arkadaşlarının tanımladıkları modeller içinde hasta özerkliği açısından en ideali uzlaşmacı modeldir. Sonuç olarak denebilir ki acil müdahale durumlarında babacıl model baskın olmaktadır. Ancak, normal tedavi ve uygulamalar için uzlaşmacı model daha uygundur. Hasta özerkliği bu tip hasta-hekim ilişkisinde zedelenmemektedir. Hekim – Hasta İlişkilerine Ait Dört Modelin İncelenmesi Paternalistic Model Informative Model Interpretive Model Deliberative Model Hastanın Değerleri Hekim ve hastaca yeterince paylaşılmamış Açıklanmış Tanımlanmış Tanımlanmamış Açıklanma istenen Değerler biliniyor karşılıklı tartışmaya açık Hekimin Görevi Hekim hasta yerine karar veren kişi Olaylara dayanan bilgi verme ve hastanın seçtiği yöntemi uygulama Hastaya bilgi verme ve hekimin seçtiği yöntemi uygulama Hastaya bilgi verme ve hastanın seçtiği yöntemleri uygulamak ya da birlikte karar vermek Hasta Özerkliği Kavramı Hasta özerkliği söz konusu değil Kontrol, tıbbi bakım hastanın kontrolünde Tıbbi uygulamalarda yarı özerklik Tıbbi uygulamalarda tam özerklik Hekimin Rolünün Anlamı Koruyucu Yetkili teknik uzman Danışman ve yetkili Danışman ya da öğretmen . B) Szasz ve Hollender: Hekim-hasta ilişkisini; aktif-pasif modeli (etkinlik-edilgenlik), rehberlik-işbirliği modeli (yol gösterme-işbirliği yapma), çift taraflı Katılım Modeli (Karşılıklı Katılma biçimindeki) model olarak 3 şekilde gruplamış ve en uygun ilişki veya modelin “Çift Taraflı Katılım Modeli” olduğunu belirtmişlerdir. Aktif-Pasif Modeli (Etkinlik-Edilgenlik Modeli): Bu model, hasta acil tedaviye ihtiyaç duyduğunda, bilinci kapalı olduğunda ya da hayati tehlikesi olduğunda ortaya çıkar. Karar verme ve ilişkideki güç hekimin tarafında iken hasta pasif durumdadır ve tedavi sürecine katılımı minimum ya da hiç yoktur. Eski Mısır, Yunan ve Ortaçağ Avrupa’sında genel olarak benimsenen modeldir. Bu ilişki modeli paternalistik yaklaşım diye tanımlanan modeli de kapsamaktadır. Rehberlik- İşbirliği Modeli (Yol Gösterme-İşbirliği Etme): Hekim hastasına bilgi verir, yapması gerekenleri söyler, hasta kendi iyiliği için hekimin söylediklerini yapar. Önemli olan hekimin hastaya kararı zorla kabul ettirmemesidir. Birinci gruptan farklı olarak hekim hastayı ortak bir anlama sürecinde değerlendirir. Akut seyreden hastalıklar ya da bulaşıcı hastalıkların tedavisinde kullanılır. Çift Taraflı Katılım Modeli (Karşılıklı Katılma Biçimindeki İlişki): Hekim hasta arasındaki ilişkide eşitlik söz konusudur. Bu tip bir ilişki diyabet, hipertansiyon, psikiyatrik hastalıklar, astım gibi kronik hastalıklarda söz konusudur. C) Parsons’un Hekim-hasta İlişkisi Modeli: Parsons, ‘‘Sosyal Sistem’’ adlı kitabında hastanın sosyal rolünü tanımlamıştır. Bu modele göre doktorun rolü hastanın rolüne tamamlayıcıdır. Hekimin hastasını bir an önce iyileştirme sorumluluğunun yanı sıra hastanın da bir an önce iyileşip toplumun kendisine yüklediği sosyal rolleri yerine getirme sorumluluğu söz konusudur. Bu nedenle bir an önce profesyonel yardım alıp doktoru ile işbirliği yapma zorunluluğu vardır. Bu modelde hastayı duyguları yönlendirirken, hekim gerçekçi ve kontrollüdür. D) Freidson’un Hekim-Hasta İlişkisi Modeline Göre: Doktor ile hastanın amaç farklılığı potansiyel bir çatışma ortamının oluşmasına sebep olmaktadır. Hasta sadece kendi hastalığı ve tedavisi ile ilgili iken, doktor çok sayıda hastanın ihtiyaçlarını dengeleme sorumluluğu ile karşı karşıyadır. Bu nedenle çatışma ihtimali kaçınılmazdır. İletişim: Kişilerin yakın ve uzak çevreyle ilişkilerinde çok yönlü ve önemli bir konu olan iletişim, günlük yaşamın temelidir. İletişim; insanlar arasında, ortak görüş, düşünce, anlayış ve davranış oluşturma eylem ve sürecidir. Kişiler ya da gruplar arası bilgi alışverişi veya ileti (mesaj) aktarımıdır. Ünlü iletişim uzmanı Jacques Salome, iletişimi “paylaşmak” olarak tanımlamaktadır. Hekim-Hasta İletişimi: Kişiler arası iletişim en az iki kişi arasında olan bir süreç olmakla birlikte, genelde iletişimin kapsamı çok geniştir ve farklı iletişim tipleri bulunur. İletişim direkt ya da çeşitli araçlar yardımıyla dolaylı olarak kurulabilir. Hekim – hasta ilişkisinde her iki yöntemin de yeri vardır. Ancak teknolojinin bugünkü gelişmişliğinde bile, yüz yüze iletişimin sağladığı bilgi akışını dolaylı yöntemlerle elde etmek mümkün değildir. Hastamızı karşılarken, ilk bakışmamızda, elini sıktığımızda bir iletişim başlar. Hastanın göz temasından kaçması, ellerini nereye koyacağını bilememesi vb. hastamızın görüşmeye gelirken hissetmiş olabileceği heyecan ya da kaygıyı bize bildiren ilk ipuçları olabilir. Böylece hastanın sözle ifade ettikleri kadar beden diliyle anlattıklarını da görme şansımız olur. Yüz yüze görüşmelerin en önemli özelliği, iletişim açısından zengin bir bilgi alışverişi sağlayabilmesidir. Yüz yüze iletişimde; bilinçli ve bilinçsiz komponentler vardır. Bir konuyla ilgili karşı tarafta bir yanıt oluşturmayı amaçlayan sözlü ve sözsüz mesajların tamamı bilinçli iletişim sınırlarındadır. Ayrıca bireylerin farkında olmadan karşılarındakine ilettikleri mesajlar vardır ki bunlar iletişimin bilinçsiz bölümü olarak tanımlanır. Bu bilinçsiz mesajlar dikkatli ve deneyimli bir gözlemciye, karşısındakinin sosyo-kültürel durumu, duyguları ve düşünceleri hakkında çok önemli ipuçları verebilir. Örneğin bir ameliyat kararı öncesi cesaret izlenimi uyandırmak isteyen bir hastanın sorulan sorular karşısında sesindeki zayıflık, ellerinde titremeler, yüz ifadesindeki endişe ve korku iletişimin bilinçsiz bölümüdür. Klinik uygulamalarda esas beceri gerektiren konu hastanın duygu ve düşüncelerini anlamaktır. Otoriter hekimler hastalarına fazla hareket alanı bırakmazlar. “Ya sigarayı bırakırsın ya da kalp hastalığın için bir daha bana gelme!” gibi bir yaklaşım buna örnek verilebilir. Gücü paylaşıcı karakterdeki hekimler ise her zaman bir ortak yol bulmaya çalışırlar. Olaylara karşıdakinin açısından bakmaya çalışırlar, daima karşılıklı uzlaşmalara açıktırlar. Kişilerarası İletişimde Mesaj Üretimi: Mesaj: Alıcı tarafından bir bütün olarak algılanan ve yorumlanan sinyaller takımıdır. Sözlü ya da sözsüz işaretlerden oluşabileceği gibi her ikisinin karışımı da olabilir. Örneğin; bir kişi uzun süre bir konu üzerinde konuşuyorsa ve konuşurken yüzünü asıyor, mimikler yapıyor, sesini yükseltiyor ve hızlandırıyorsa, dinleyenler konuşmayı bir bütün olarak değerlendirip konuşanın konuyla ilgili tutum ya da görüşünün olumlu olup olmadığını anlayabilir. Hekim hasta iletişiminde; sözlü iletişim ve sözsüz iletişim ön plana çıkmaktadır. Sözlü İletişim: Yüz yüze iletişimin (%45’i sözlü iletişimdir) yaklaşık %7’si sözlerden ve %38’i ses tonundan oluşurken, sözlü iletişimde söylenenler kadar söylenmeyenler, dil sürçmeleri, tereddütler, duraksamalar, ses titremeleri, dikkatli bir doktor için değerli ipuçlarıdır. Sık rastlanan ve eğitimli doktorlar için önemli bir bulgu da hastanın kendi sorunlarını, bir arkadaş ya da akrabasının sorunu gibi sunarak bilgi edinmeye çalışmasıdır. Kolay ve doğru bir iletişim sağlayabilmek için seçilen kelimelerin uygun olması çok önemlidir. Hekimin hasta ile iletişiminde tamamen teknik bir dil kullanması, hastanın anlamadığı tıbbi terimleri kullanması uygun değildir. Kelimeleri hastanın sosyokültürel düzeyine uygun olarak seçmek ve tıbbi terimleri kullanmamak iletişimi kolaylaştırır. Hastanın kültürel kimliği ve eğitimi dikkate alınmalı ama argo sözcükler, aşırı yöresel dil kullanmaktan da kaçınılmalıdır. Hastalar yapmacık sözcükleri fark ederler ve tavır alabilirler. Konuşma hekimin normal konuşmasından farklı da olsa hem hekim hem de hasta açısından doğal olmalıdır. Dilin sembolik yapısına uyulmalıdır. Kavramlar ve ilişkiler arasında bağlantı kurularak terminoloji kontrolü yapılmalı, soyut kavramlar somut örneklerle açıklanmalı, mümkün olduğunca kesin ve net olunmalıdır. Kan yağ değerleri yüksek bulunan bir hastaya “Artık yağ yememelisin’’ demek hiç bir anlam taşımayabilir. Neleri yemesi, ne kadar yemesi, ne sıklıkla yemesi gerektiği açıklayıcı bir şekilde anlatılmalıdır. Açıklamalara mümkün olduğunca basit düzeyden başlamak ve hastanın anlama durumuna göre anlatmak gerekir. Hekimler hastalarının sözleriyle neyi anlatmak istediklerini de anlamalı ve gerekirse tekrarlayıp doğrulamalıdır. Hasta ara sıra alkol aldığını belirtirse ara sıra ile neyi kastettiği, kan tükürdüğünü söylerse gerçekten kan mı tükürdüğü yoksa balgamında mı kan gördüğü kesinleştirilmelidir. Duygusal sözcükler özenle seçilmeli ve kullanılmalıdır. Güçlü duygusal tepkiler oluşturacak sözcükler iyi bilinmeli ve daha tarafsız sözcükler seçilmeye çalışılmalıdır. Sözsüz İletişim: Kişilerarası iletişiminin % 55’ini oluşturan sözsüz iletişim fırsatının etkin kullanılması tıbbi başarıyı ve hasta memnuniyetini artırır. Sözsüz iletişim sisteminin boyutları: devinimler (kinesics) (beden hareketleri, jestler, mimikleri kapsar), alanlar (proxemics) (iletişime katılanlar arasındaki mesafe), dil ötesi sinyaller (paraliguistic) (konuşmanın ses özellikleri), dokunma (tokalaşma, çocuğun başını okşama), çevre ve ortama ait faktörler olarak 5 boyutta değerlendirilir. Sözsüz iletişimin kuralları: Sözsüz iletişimin başarısı için önerilen davranış kuralları S-O-F-T-E-N akronimi ile özetlenmektedir. S-Smile; gülümsemek. O-Open posture; ulaşılabilir biçimde oturmak (el, kol ve bacakları çaprazlamamak). F-Forward lean; öne eğilerek onu dinlediğini, yakınlaşma isteğini bildirmek. T-Touch; dokunmak, sıcak bir el sıkışma vb. E-Eye contact; göz teması kurmak. N-Nod; baş hareketiyle onu dinlediğini ve anladığını göstermek. 1-Devinimler (Kinesics): İletişimin hareketli biçimidir. Beden hareketleri, jestler, mimikler (yüz ifadeleri), bakışları kapsar. Görünüm: giyim tarzı, boy, kilo, yapı, çekicilik, cinsiyet gibi özelliklerden oluşur. Duruş: bedenin duruş biçimi iletişim etkinliklerine katılım yönünde anlamlı sinyaller ortaya koyar. Uygunluk, isteksizlik ya da canlılık gibi tutumları ifade eder. Dik ve rahat duruş canlılık, enerji ve kendine güveni ifade eder. Göğüs içeri çekilmiş, baş öne eğik ve karın ileride bir duruş ilgisizlik ifade edebilir, ancak kişi uzun boylu ise bu duruş çifte mesaj da verebilir. Göğsün ileride ve başın dik olduğu duruş enerjik ve atılgan bir ifade yansıttığı gibi önemsenmek isteyen kişilerin yapay görünüşü de olabilir. Oturuş: duruş şekillerinde olduğu gibi, oturuşta da bedenin alt ve üst kısımlarını kullanma şekli bireyin iç dünyası hakkında bilgi verebilir. Dik duruş canlılık, atılganlık, kararlılık ifade ederken, çökük bir duruş çekingenliği ve kişinin azalmış enerjisini gösterir. Hareketler: el, kol, vücut hareketleri birçok duygu ve tutumun sinyalleridir. Yapılan jestler: anlatım jestleri, sosyal jestler, mimik jestleri şeklinde 3 grupta değerlendirebiliriz. Anlatım jestleri biyo-psikolojik beden dilidir, temel duyguların belirtilmesini sağlar. Sosyal jestler daha etkili olmak için el-kol ve beden hareketlerinin özgün hareketlere dönüştürülmesidir. Mimik jestler; taklit ve tanımlama hareketleridir. Yüz ifadeleri: yüz kaslarının amaçlı kullanımına yüz ifadeleri ya da mimik adı verilir. Yüz ifadeleri bireyin iletişime açık olup olmadığının göstergesidir. Öfke, üzüntü, mutluluk, destek, uyuşmazlık, ilgi, hoşlanma, gibi duygusal durumların hepsi yüz ifadeleri ile belirtilir. 1-Devinimler (Kinesics) (Devam): Göz teması: göz teması ya da bakışlar her şeyden önce bireylerin iletişime açık olup olmadıklarının belirtisidir. Örneğin hekim bir soru sorduğunda hastanın bakışlarını kaçırmaları, başlarını öne eğmeleri iletişime katılmama isteğini gösterebilir. Uzayan göz teması işbirliğinin olduğu kadar rekabetin de bir göstergesi olarak değerlendirilebilir. Gözlerin gülmesi; iletişime açık, mutlu sorunsuz, enerjik bir kişi şeklinde algılanabilir. Kaşların çatılması; kişi sinirli ve kızgın olabilir, iletişime kapalıdır yada düşünceli ve kafası karışıktır.——Deneyimli doktor için hastanın beden diliyle (el, kol ve vücut hareketleri) anlattıkları, söyledikleri kadar yararlı olabilir. İnsanların beden dillerini yorumlarken temelde Açık/Kapalı ve İleri/Geri olmak üzere iki terim kullanabiliriz. Açık/Kapalı terimleri kişilerin iletişime istekliliğini ve hazır olup olmadığını belirlerken kullanılır. Kolları birbiri üzerinde katlanmış, bacak bacak üstüne atmış, bedeni size dönük olmayan birisinin mesajlarınızı almaya hazır olmadığı, reddettiği ya da görüşlerinize katılmadığı anlamını çıkarabilirsiniz. Elleri açık, tamamen size dönük ve her iki ayağı yere basan birisi ise muhtemelen görüşlerinize katıldığını belirtmektedir. İleri/Geri durumu ise kişilerin iletişime aktif olarak katılıp katılmadıklarını gösterir. Kişi size doğru eğilmiş ise mesajınızı aktif olarak kabul ediyor ve dikkate alıyor. Geriye yaslanmış, odadaki farklı nesnelere bakan ve elleri ile kalem ya da kravatını oynayan kişi ise ya mesajlarınızı pasif olarak kabul ediyor ve dikkate almıyordur ya da sıkılmaya başlamıştır. 2-Alanlar: İletişime katılanlar arasındaki mesafe kaynak ve alıcı açısından anlamlı sinyal özelliği taşır. Mahrem alan: (0-25 cm), insanların çok yakınları ile paylaştıkları bir çeşit korunma alanıdır. Az sayıda yakın arkadaş, eş bu alanı paylaşabilir. Kişisel alan (25-100 cm); çok fazla yakınlık duyulmayan veya saygı duyulan kişilerle paylaşılan alandır. Tanıdık, arkadaş, aile büyükleri gibi. Sosyal alan (100-250 cm); genellikle yeni tanışılan kişilerle ve iş ilişkileri içinde oluşturulan alandır, resmi özellik gösterir. Bilgilendirme, ortak hareket etme, işlevsellik gibi amaçlarla kurulan iletişimde sosyal alan oluşturulur ve sürdürülür. Genel alan (250 cm’den sonrası); topluma açık yerlerde, birbirini hiç tanımayan insanların oluşturduğu iletişim ve etkileşim alanıdır. Sözsüz iletişim ve çekingenlik egemendir. 3-Dil Ötesi Sinyaller (Paralinguistics): Sözsüz iletişimin üçüncü boyutunu dil ötesi mesajları oluşturur. İnsan sesinin niteliğine bağlıdır. Alçaklık-yükseklik, hız, akıcılık, duraklama, ton gibi özellikler sözsüz mesajın etmenlerindendir. Özellikle sağlık iletişiminde sesin niteliği hem öğrenmenin hem de uygulamanın başarısı açısından belirleyicidir. Sessizlik; aktarılan mesajların anlaşılması için ya da yeni mesajların oluşturulması için verilen zamanı, bazen de iletişimin kesintiye uğramasını gösterebilir. 4-Dokunma: Dokunma ya da bedensel temas özel bir sözsüz iletişim türüdür. El sıkışma, kucaklama, baş okşama, omza dokunma sık uygulanan dokunma biçimlerindendir. Sıcakkanlı bir el sıkışma ile hastamıza samimiyetimizi, bize güvenebileceğini ve onunla aynı düzeyde olduğumuzu tek söz söylemeden anlatabiliriz. Yarı uzatılmış bir el hastamıza kararsız biri ya da isteksizce mesleğini yapan bir tıp personeli ile karşı karşıya olduğunu hissettirebilir. Orta çağlardan itibaren dokunmanın iyileştirici etkisi bilinmektedir. Mesmerizm akımı; hekim muayenesinden sonra reçete yazılmasa da hastaların %85’inin kendilerini daha iyi hissettikleri görülmüştür. 5-Ortam Etmenleri: Sözsüz iletişim, kişilerarası etkileşimi etkileyen ortam etmenlerini de kapsar. Ortamsal etmenler arasında aydınlatma, gürültü, renk, oda ısısı, mobilya düzeni, bina düzeni vb. bulunur. İletişimin Başarısını Azaltan Davranışlar: Tamamen teknik ve tıbbi bir dil kullanarak hastayı kendinden uzaklaştırmak. Hastanın konuşmasını kesme ya da tamamlamasına engel olma. Hastadan uzaklaşmak, başka işlerle ilgilenmek, hastanın sorduklarını duymamak. Yönlendirmek, emir vermek ve gözdağı vermek. Gereksiz ahlak dersi vermek, eleştirmek, suçlamak ve yargılamak. Hastanın mahremiyetine uymamak. Zamanlamaya özen göstermemek. Hastanın içinde bulunduğu ruhsal durumu baskılamak. Sürekli sorgulama gibi çeşitli tutum ve davranışlar da iletişimin önünde bir engel oluşturabilir. İletişimin Başarısını Artıran Davranışlar: Doktor bir görüşme sırasında, bir yandan hastanın esas sorununu öğrenmeye çalışırken, bir yandan da hastanın sorununa nasıl baktığını, bu sorunun hasta ve ailesindeki fiziksel, duygusal ve sosyal etkilerini anlamaya çalışmalıdır. Hastanın başlıca endişeleri, ne öğrenmek istediği, anlatılanı anlayıp anlamadığı ve öğrendiklerine tepkisi belirlenmelidir. Karar verme aşamasına ne kadar katılma istediğinin saptanması ve tedavi seçeneklerinin tartışılması hasta uyumunu daha da artıracaktır. Kendine güvenme; sağlık çalışanı kendine güvenmek ve kendisinden emin olmak zorundadır. Empati yapmak; insanın kendisini karşısındakinin yerine koyması ve ben olsam ne yapardım? sorusunu sormasıdır. Tekrarlama ve netleştirme; iletişimde alıcının iletiyi iyi anlayıp anlamamasının test edilmesinde yarar vardır. Bu ise alıcıya konuyu tekrar ettirmekle sağlanabilir. Onu dinlediğinizi ve izlediğinizi belli etmek. İlgi gösterme ve odaklanma; kişinin bedenen ve ruhen karşısındakine yönelmesidir. Gözlem; iletiyi gönderen kişinin iyi bir gözlemci olması gerekir. Gönderici, iletişim sırasında, karşısındakinin sözel ve sözsüz tüm tavır ve davranışlarını gözlemlemelidir. Gözlemde bulunmak gerçek durumu anlamak, dostça ilişkiler kurmak ve hastayı anlamak gibi bir çok yarar sağlar. Özetleme; daha çok grup iletişiminde yapılması gereken bir davranış şeklidir. Örneğin; aile planlaması eğitimi veren bir hekimin anlatımının sonunda, konunun özünü oluşturan bölümleri kısaca özetleyerek bundan sonra neler yapılacağını belirtmesidir. Görüşmenin gizliliğine özen gösterme. Hekim hastası ile ilgili öğrendiği bilgilerin gizliliği ile ilgili olarak güven duygusu oluşturmalıdır. Bir doktor her şeydir. Gören, tanıyan, dinleyen, anlayan, tedavi eden, hastasının sağlığı ile ilgilenen ve ona yön veren, hastanın bir ’’olgu’’ olmadığını, “insan olduğunu bilen” ve “bunu ona hissettiren” bir doktor olmalıyız. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Hekim Sorumluluğu Hekimlik faaliyetleri, insan hayatı için büyük önem taşımaktadır. Tıbbın insanı iyileştirebilecek olanaklarına rağmen, bazı durumlarda imkansız sonuçlar da olmaktadır. Aslında hekimlik ile insan hayatını birbirinden ayıramayız. Bu durum, hukuk ilminin tıp ile iç içe olmasını gerektirmektedir. Tıp devamlı gelişmekte olan bir bilimler topluluğudur. Bu bakımdan günümüzde hastalar tıbbın bütün yeniliklerinden yararlanma haklarının bulunduğunu ileri sürmektedirler. Böylece hukuki açıdan yeni haklar oluşmaktadır. Bu arada hastalar da bilimselliği olan bir hekimin karşısında sıradan bir kişi durumuna da düşebilir. Günümüzde bilimsel, çağdaş hekim, gelişmiş teknolojik aletler ve cihazlardan yararlanan bir kişidir ve bu durum hastadan duygusal anlamda uzaklaşmaya neden olarak hastaya karşı ilgisizliğe yol açabilir. Ayrıca yeni tedavi yöntemlerini hastasına uygulamak isteyen hekim büyük engellerle karşılaşabilir. Tıp, bugün oldukça ileri bir düzeye ulaşmasına rağmen, hala hastalığın tanısını ve tedavisini açıklamada başarısız kalınan zamanlar olabilmektedir. Özetle bu kadar büyük bir teknolojik ve bilimsel gelişim yanında, hala açıklanamayan durumlar da vardır. Hekim, tıbbın uygulayıcısıdır. Hastalıkların tanısını koyar, çeşitli tedavi metodları uygular ve gerekirse cerrahi uygulamalar yapar. Hekim, tıbbi tedavilerde rutin veya rutin dışı metodları uygulayabilir, bazen de deneysel çalışmalar yapabilir. Bu faaliyetlerde hekim görüntüleme metotlarından, laboratuar tetkiklerinden, biyolojik ve biyokimyasal verilerden ve ilaçlardan faydalanmaktadır. Hekim, çalışmalarında tıp biliminin kurallarını uygulamalıdır. Hekim sorumluluğu aslında bir hukuk konusudur. O nedenle de her şeyden önce de hukukçuları ilgilendirir, fakat onlar için, okutulan ve öğretilen bir konudur. Hekimler için ise yaşanılan bir konudur. Hukuk ilmi, hekimin bütün uygulamalarını yasalara göre değerlendirir. Hekimin hastasına müdahalede bulunup bulunamayacağı, bunun hangi sınırlar içinde yapılacağı, hastanın rızasının alınması, tıbbi müdahalenin olumsuz sonuçlanması durumunda hekimin sorumlu olup olmaması gibi konular hukuk bilimini ilgilendiren ve bizim de bilmemiz gereken sorunlardır. Görüldüğü gibi hekim sorumluluğu kavramı bir hukuk konusudur ve hukukçuların yakından ilgilendikleri bir alandır. Hekim Sorumluluğunun Tanımı Ve Özellikleri: Hekim sorumluluğunu tanımlayabilmek için önce sorumluluk kavramını açıklamak gerekir. Sorumluluk; kişinin kendi davranışlarını veya kendi yetki alanına giren herhangi bir olayın sonuçlarını üstlenmesidir. Suç ise sorumlu bir kişi tarafından olumlu veya olumsuz bir hareketle meydana getirilen, kanunlardaki tarife uygun ve hukuka aykırı olan bir fiildir. Suç işleyen bir kişinin kanunlar karşısındaki durumu sorumluluk kavramı ile açıklanır. Hekim Sorumluluğu; hekimin hekimlik pratiği sırasında bilerek veya dikkatsizlikle ve ihmal yoluyla verdiği zararlardan, hekimlik kurallarına uymamaktan, tam ve tedavide son ve bilimsel metotları uygulamamaktan mesleğindeki acemiliğinden dolayı hekimin sorumlu tutulmasıdır. Hekim sorumluluğunda tıbbi fiil, yani hekimin davranışı söz konusudur. Tıbbi fiil, tıbbi müdahale olup, bu müdahalenin hastanın yararına olan bir muayene ve tedaviden ibaret olması gerekmektedir. Tıbbi müdahalelerin hukuka uygunluğu, kişinin sağlık ve yaşama hakkına dayanır. Kişinin sağlıklı yaşayabilmesinin en önemli koşulu, tıbbi bakım ve tedavinin olmasıdır. Bütün tıbbi uygulamaların ve tıp biliminin amacı da kişinin sağlığının korunmasına, hastalığının tedavi edilmesine yöneliktir. Hekimin tıbbi fiili (tıbbi uygulamaları) sonucunda, hekim sorumluluğu konusu ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle hekimin tıbbi uygulamalarda sorumluluktan kurtulması için bazı kurallara uyması gerekmektedir; tıbbi fiil (tıbbi uygulamalar) da vicdani sorumluluk bulunmalıdır. Hekimin tıbbi uygulamaları, tıbbi kurallara uygun olmalıdır. Hekim, ehliyetsizlik ve ihmal gibi nedenlerden dolayı tıbbi müdahaleden kaçınmamalıdır. Hekim, cerrahi uygulamalarda zarar ve ziyana neden olmamalıdır. Bazen bu uygulamaların sonunda ölüm de olabilmektedir. Hekimin tıbbi uygulamalarında hastasına karşı kasıtlı bir harekette bulunmamalıdır. Örneğin hospitalize edilmesi gerekmeyen bir hasta, menfaat amacıyla bir akıl hastanesine yatırılırsa kasıtlı bir durum olur. Hekim, hastasına gereksiz uygulamalarda bulunmamalıdır. Hekim, tıbbi uygulama yapmak için hastanın iznini almalıdır. Hasta eğer 18 yaşından küçükse, akıl hastası ise veya hacir altında ise ailenin izni alınır. Hekimin yapacağı uygulamaların kanuna uygun olması gerekir. Hekim zorunlu durumlarda hastasına müdahale edebilir. Tıbbi uygulamaların, hekim ve hastanın davranışlarını düzenleyen sosyal ve ahlaki kurallara ve geleneklere uygun olması gerekir. Hekim Sorumluluğunun Hukuk Açısından Önemi Ve Çeşitleri: Hekim sorumluluğu, yalnız hekimleri değil, tıp mensubu olan diş hekimi,eczacı, hemşire, ebe, sağlık memuru, sağlık teknisyeni gibi kişileri de ilgilendirir. Bu bakımdan hekim sorumluluğu hukuk açısından üçe ayrılır: l-İdare hukuku yönünden sorumluluğu, 2-Medeni hukuk yönünden sorumluluğu, 3-Ceza hukuku yönünden sorumluluğu. 1-Hekimin İdare Hukuku Yönünden Sorumluluğu: Devletin, dolayısıyla idarenin başlıca görevlerinden biri, yurttaşlarının hayatını korumak, yani kamu sağlığını sağlamaktır. Bu da sağlık hizmetlerinin yürütülmesi ile olur. Hekimler ve diğer sağlık personeli, idarenin bu amaçla kurduğu hastanelerde, sağlık kurumlarında bu görevi yerine getirirler. Hekim, bu görevleri yerine getirirken kusurlu bir hareket meydana gelmişse sorumluluk söz konusu olur. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde meydana gelen zararlı sonuçlardan hem idare, hem de hekim sorumludur. Bu bakımdan bu sorumluluğu hekim ve idare açısından ikiye ayırarak incelemek gerekir. 1.1. İdarenin Sağlık Hizmetlerinden Dolayı Sorumluluğu (Hizmet Kusuru): Bu sorumluluk, hizmet kusuruna dayanır. Hizmet kusuru, idarenin görevi kamu hizmetlerinin gereği gibi tanzimi, ihtiyaçlara uygun olarak yürütülmesi, bu yürütmenin devamlı ve düzenli olması, kamunun bu hizmetlerden gereği gibi adilce yararlanmasını temin etmektir. Bu görevdeki aksamaya hukuk dilinde hizmet kusuru denir. İdarenin sağlık hizmetleri karşısındaki sorumluluğu üçe ayrılır: a-Hastane Hizmetlerinin Kötü Teşkilatlanması: Hastane hizmetlerinin, yani kamu hizmetlerinin, gereksinimlere uygun olarak yürütülmesi gerekir. Bu yürütmenin devamlı ve düzenli olması ve kamunun bu hizmetlerden gereği gibi yararlanmasını sağlamak idarenin görevidir. Sağlık hizmetlerinin kuruluşundan dolayı sorumluluk için belirgin kusur aranır. Örneğin acil olarak hastaneye yatırılan hastanın uzun süre hiç muayene edilmeden bırakılması ve hastanın ölmesi, gibi durumlardan ileri gelen zararlarda idari sorumluluk olur. b-Hastaya Zarar Veren Bakımla İlgili Uygulamalar: Bu tip kusurlar ise ikiye ayrılır; maddi bakım kusuru (örneğin, hastanede bulunması gereken aletler noksan olabilir), tıbbi bakım kusuru (tıbbi personelin hatalı davranışlardan veya bozuk aletlerden doğan zararlar). c-Hastalara Zarar Veren Tıbbi Eylemler: Özellikle tedavi ve cerrahi uygulamalarda meydana gelen zararlar, genelde hizmet kusuru olarak ele alınırlar. Örneğin ameliyat sırasında hasta vücudunda kompres, tampon ve benzeri malzemelerin unutulması 1.2. Sağlık Hizmetlerinde Hekimin Kişisel Sorumluluğu (Kişisel Kusur): Bu sorumluluk, sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde hekimin meydana getirdiği kişisel kusurlara dayanır. Bu konuda bazı örnekler verilebilir. Acil olmayan bir vakada hekimin, hastanın açık rızasını almadan müdahalede bulunması, cerrahın tüm uyarılara rağmen acil bir vakaya zamanında müdahale etmemesi, hastanın kan grubuna bakmadan kan vermek gibi olaylar hekimin kişisel kusurudurlar. Burada hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu söz konusudur. 2-Hekimin Medeni Hukuk Yönünden Sorumluluğu: Medeni hukukta sorumluluk suçun değil zararın olağan sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Medeni hukukta, bir kişiye zarar verilmiş ise zararı veren kişi tazminat (ödence) ile cezalandırılır. Yani Medeni Hukuka göre, zarar gören bir kişiye, yani tıp alanında sakat kalan bir hasta veya ailesine karşılıklı anlaşmalar veya mahkeme kararı ile para ödenmesi ile ödence verilmesi sağlanmış olur. Örneğin hekim, zarar gören hastanın hastane ücretini, ameliyathane ve bakım masraflarını ödemeğe mahkûm edilir. Bu tip ödencelerden Borçlar Kanunu’nun 41. maddesi söz eder. Bu maddeye göre: “Bir kimseyi ister bile bile, ister ihmal yoluyla hukuka aykırı olarak zarara uğratan kişi, bu zararı karşılamakla yükümlüdür”. Medeni hukuk açısından bir zararın ortaya çıktığı hekim sorumluluğu; haksız fiil sorumluluğu ve sözleşme sorumluluğu olarak iki temele dayanır. Haksız Fiil Sorumluluğu: Bu sorumluluk, gerek kasden, gerek ihmal sonucu ve gerekse tedbirsizlik ile haksız bir şekilde diğer bir kişiye zarar vermekten oluşur. Ancak Borçlar Kanunu’na göre, haksız fiil nedeni ile bir sorumluluğun olması için bazı durumların bulunması gerekir. Bu durumlar; bir zararın doğması, işlenen fiilin haksız olması, kusur ve ihmalin bulunması, zarar ile bu haksız fiil arasında bir sebep ve sonuç ilişkisinin olması gibi durumlardır. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 2. maddesi görev konusunu şöyle tanımlar: “Tabibin başta gelen görevi, insan sağlığına ve kişiliğine özel bir saygı göstermektir”. Sözleşme Sorumluluğu: Bu tip sorumluluk, üzerine alınan bir işin kısmen veya tamamen yapılmamasından doğan bir sorumluluktur. Hekim ile hasta arasında 4 tip sözleşme olabilir; iş-hizmet sözleşmesi, eser (yapıt) sözleşmesi, vekalet veya akit sözleşmesi, istisna sözleşmesi. 3-Hekimin Ceza Hukuku Yönünden Sorumluluğu: Hekim, mesleki pratiklerin uygulanması sırasında hastasına sağlık ve can açısından zarar verirse ceza hukuku bakımından da sorumlu olur. Hekimin kasten ve taksirle işlediği fiiller, kusurlu davranışlarını meydana getirir. Suç; yasanın cezalandırılmasını öngördüğü eylemlerdir. Kusur; olması gereken davranışta gösterilen irade eksikliğidir. Kasıt; bir olayı, bir işi, bir eylemi suç olduğunu bile bile ve sonucu isteyerek yapma iradesidir. Burada sonuç tahmin edilmektedir. Taksir; bir kusur çeşidi olup hata ve yanlışlık sonucu oluşur. Bir işi eksik yapma anlamına gelir. Burada eylemcinin hareketi iradi olmayıp sonuç arzu edilmez. Taksir, hukuk açısından üçe ayrılır; ağır taksir (genellikle herkes tarafından tahmin edilen bir sonucu tahmin edememektir), hafif taksir (normal olarak dikkatli ve özenli kişilerin tahmin edebileceği bir sonucu tahmin edememektir), pek hafif taksir (üstün bir özen ile tahmin edilebilecek bir sonucu tahmin edememektir). Böylece hekimin ceza hukuku yönünden sorumluluğunu ikiye ayırmak gerekir. Hekimin Kasıtlı Davranıştan Dolayı Sorumluluğu: burada hekimin tedavi amacı dışında başka bir amaçla hareketi kasıtlı davranıştan sorumluluk meydana getirir. Hekimin Taksirden Dolayı Sorumluluğu: burada mesleki taksir söz konusudur. Mesleki taksir; belirli bir mesleğe sahip olan bir kimsenin mesleğinin veya sanatının kurallarını, dikkatsizlik, tedbirsizlik veya acemilikle ihlal etmesi, mesleğinin uygulanmasında kusurlu hareketlerde bulunması şeklinde açıklanır. Cerrahi Sorumluluk: Cerrahi sorumluluk, hekim sorumluluğunun bir kısmını oluşturur. Bilindiği gibi cerrahi müdahalelerle ilgili eylemler 4’e ayrılır; cerrahi müdahalenin zorunlu olduğu hakkındaki karar, operasyon hazırlığı, operasyonun uygulanması, operasyondan sonra hastanın bakımı. Hekim, bütün bu evrelerde, bir kusur yaparsa sorumlu olabilir. Bu kusurlar, hastada bazı durumlara neden olur. Bunları şöyle sıralayabiliriz; hastanın ölümüne neden olmak (bu kusur, en önemli kusurdur), hastada anatomik ve fizyolojik kusurlara neden olmak, hastada estetik kusurlara neden olmak. Sorumluluk oluşturan bu durumların olmaması için dikkat edilecek bazı kurallar vardır: Cerrahi operasyonlar, özellikle genel anestezi ile yapılanlar, o dalda uzman operatörler tarafından uygulanmalıdır. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 23. maddesi bundan söz eder. Cerrahi uygulamalardan önce hasta veya yakınlarından izin almalıdır. 1219 sayılı kanunun 70. maddesi bu konuyu işler. ———————————————————————————————————————— Mezopotamya Tıbbı Avcı-toplayıcı dönemden sonra insan topluluklarının yerleşik yaşama geçmesiyle dünyanın çeşitli bölgelerinde çeşitli uygarlıklar ortaya çıkmıştır. Bu topluluklar arasında tıbbi bilgi ve beceri zaman içerisinde kendini göstermeye başlamış ve belli bir gelişim süreci içerisine girmiştir. MÖ. 4000 yıllarından itibaren Mezopotamya halkı arasında az ya da çok belli bir tıp anlayışının yerleşmesinin ilk adımlan atılmıştır. Diğer yandan MÖ. 2000 yıllarından sonra Mısır ve yaklaşık aynı dönemde Girit uygarlığında tıbbi gelişmelerin izleri görülmüştür. Tıptaki benzer ilerlemeler İsrail halkında MÖ. 1500’lerde gerçekleşirken, eski Yunan tıbbına ait izleri ise Homeros bilgilerine göre MÖ. yaklaşık birinci bin yıl civarında görülmektedir. Anadolu ve Güney Amerika’ya ait uygarlıklarda da tıbbi bulgular ile karşılaşılmaktadır. Bu uygarlıkların en eskilerinden biri bilindiği gibi Mezopotamya’da kurulan uygarlıklardır. Mezopotamya’da kurulanlardan en eskisi ve daha sonrakilere temel oluşturan ise Sümer uygarlığıdır. Sümerlere ait bilgilerimizin hemen hemen tamamı onlar tarafından kil tabletler üzerine yazılmış çivi yazısının okunması ile öğrenilmektedir. Bu yazının ortaya çıkış tarihi MÖ. yaklaşık 3 bin civarıdır. Sümerlerin ortadan kalkışı ise MÖ. yaklaşık 1750 yıllarıdır. Bu tarihte Kral Hammurabi Sümer devletine son verir, bundan sonra Sümer toprakları üzerinde Sümer uygarlığı temelinde kurulmuş bir Sami devleti olan Babil Krallığı’nın tarihi başlar. Mezopotamya’daki Sümer ve ardından gelen Babil ve Asur uygarlıklarını genel karakterleri açısından bir arada değerlendirmek mümkündür. Genel kültür, inanış ve değerler birbirine oldukça benzemektedir. Bu nedenle aralarında bazı farklılıklar bulunsa da Mezopotamya uygarlıklarını bir arada incelemek uygun bir yöntemdir. Mezopotamya Kültürü: Bugünkü Irak topraklarında Fırat ve Dicle nehirleri arasında, bu nehirlerin güneyine denk gelen bölgede uygarlık tarihinde ilk olarak ortaya çıkan topluluk bilindiği gibi Sümerlerdir. Aşağı Mezopotamya da denen bu bölgede Sümerliler kendilerinden sonra gelenleri de etkileyen bir uygarlık kurmuşlardır. Sümerlilerin ortaya çıkması MÖ. 4 binli yıllara kadar uzanır. MÖ. 3 binli yıllar civarında yazının Sümerliler tarafından bulunması sonucu geliştirilen yazılı tabletler bize bu uygarlık hakkında önemli bilgiler vermektedir. Çok çeşitli konuların yer aldığı çivi yazısı tabletlerinde Sümerlerin yaratılış ve evren ile ilgili görüşlerini öğreniyoruz. Kuşkusuz bu görüşlerin hepsi de dinsel bir dünya anlayışının ürünleridir. Var olduklarına inandıkları yaklaşık dört bin tanrı, evrenin olduğu gibi Sümerlilerin de yaşamlarını belirlemektedir. Daha sonra Babil ve Asurlular Sümerlerin gelenek ve yasalarının mirasçısı olmuşlardır. MÖ. 2000 yıllarına doğru Mezopotamya’da Fırat ve Dicle nehri arasındaki bölgeler, Sümerler döneminde Akdeniz uygarlığının merkezi haline gelmişlerdir, Sümer dinsel inanışına göre evrenin yaratılmasında yer alan ilahi güç bir “söz”ün yaratıcı gücünde idi. Buna göre yaratıcı ilahın yapması gereken şey bir plan yapmak, sözcüğü söylemek ve ismini koymaktı. Bu şekilde tüm evrensel yapı oluşmuştu. Evrensel yapı bu şekilde yaratıldıktan sonra çatışma ve kargaşa olmadan sürekli ve uyum halinde varlığını sürdürmekteydi. Sümerler bu düzen ve dengeyi sağlayan gücü Sümerce’de “me” olarak adlandırıyorlardı. Bu kavram söz konusu evrensel varlığının uyum ve denge içinde sonsuza kadar işlemesini sağlayan kurallar ve düzenlemeler dizisidir. Sümerler, tanrılar karşısında kendilerini onlara bağımlı olarak görmüşlerdir. Evrenin problemsiz ve etkin işlemesi için tanrıların hazırladığı “me” listesinde yalnızca “doğruluk”, barış”, “iyilik”, “adalet” gibi değer kuralları yer almaz “yalan”, “didişme”, “ağıt”, ”korku” gibi kurallar da bulunurdu. Bir Sümerli için kötü olaylar ve tanrıların haksızlıkları karşısında yapacağı herhangi bir şey yoktu. Yapabileceği tek şey yalvarmak, yakarmak, gözyaşı dökmek, günahları ve hataları için ağlayıp, itiraf etmektir. Bireysel adanmışlık ve kişisel önemsizlik bu bağlamda önemli olmakla birlikte Sümerlilerde dinde egemen rolü ayinler ve törenler oynuyordu. İnsanoğlu, tanrılara hizmet etmekten başka bir amaçla yaratılmamıştır. Öyleyse, yerine getirmeleri gereken ödevlerle onları hoşnut ve tatmin etmek gereklidir. Tanrılara hizmet en mükemmel biçimde yapılmalıdır. Örneğin, dönemin bir şehri tufandan nasıl kurtulabilmiştir? Çünkü tanrılarına ibadetlerini alçak gönüllülük ve büyük bir dindarlıkla yapmışlardır. Mezopotamya’da Tıp: Mezopotamya’da tıp, din adamları tarafından gerçekleştirilen büyüsel tıp anlayışı şeklindedir. Sümerlerde astronomik ilgi başlıca çalışma alanlarındandır. Gökyüzünün, yıldızların, güneşin, ayın gözlemlenmesi ile elde edilen bilgiler tıbbi ilkeler olarak karşımıza çıkmaktadır. Yıldızların hareketi ile mevsimlerin hareketi ve bunlarla bazı hastalıkların ilişkisi ortaya çıkarılmaya çalışılmıştır. Fizyolojik olgularla gökyüzü hareketleri arasında böyle bir ilişkinin var sayılması insan bedeni üzerindeki dönemlerin, mevsimlerin ve yıldızların etkisinin önemine katkıda bulunmaktadır. Sümerlerin tıp anlayışının bu şekilde gelişmeye başlaması, yaşam tarzları ve uğraşıları ile yakın ilintilidir. Çünkü halk tarımla uğraşıp, nehir kıyılarında yaşamakta; nehirler dönem dönem taşarak çevrelerindeki toprakları sulamaktadır. Sulanan araziler bir süre sonra verimli ürün alanları haline gelmektedir. Bu doğa hareketi orada yaşayanlar tarafından güneşe büyük bir önem atfedilmesine neden olmaktadır. Bu nedenle güneş topraktaki üremenin ve her türlü yaşam olayının tek kaynağı olarak görülmektedir. Su da üremenin kaynağı olarak dini ve tıbbi anlayışta önemli bir yere sahiptir. Ancak, su üretken ve yararlı olabilirken bazen taşma, sel baskınları ile tehdit edici ve yıkıcı da olabiliyordu. Makrokosmoz (evren) ile mikrokosmoz (insan) arasında ilişki kurmaya çalışmaları insanların doğayı gözlemleyerek yaşam olgusu hakkında sonuçlar çıkarmalarına neden olmuştur. Önemli olaylarla, doğa hareketleri arasında gözlemlerle bazı sonuçlara varılmıştır. Su toprağa hayat veriyor ve yeryüzünde canlı organizmalar ortaya çıkıyordu. Böylece doğa hayatı ile bitki, hayvan ve insan hayatı arasında ilişkiler kuruluyor; doğanın yenilenmesi ile kişilerin de benzer şekilde yeniden canlanması gibi görüşlere inanılıyordu. Bütün bu doğa görüşlerinin insan sağlığı açısından önemi: insan hayatına ait tüm olguların doğadakilere paralellik göstermesidir. Çivi yazısı tabletleri üzerinde yapılan çalışmalardan anlaşılmaktadır ki yıldızların hareketi doğumdan ölüme kadar yaşam için önemli ipuçlarıdır. Yıldızların hareketlerinde bir düzensizliğin ortaya çıkması geleceğe ilişkin bazı işaretler anlamına gelmektedir. Böylece doğumdaki herhangi bir değişiklik önemli bir kehanet işareti olarak değerlendirilirdi. Doğum anomalileri büyük bir felaketin habercisiydi. Bedenin sağ tarafında olan bir organının büyüklüğü ya da anormalliği o kişi için İleride güç ve başarı sembolüdür. Buna karşın, aynı şey sol tarafta olduğunda zayıflık, başarısızlık ile hastalıklar anlamını taşıyordu. Mezopotamya uygarlığındaki anlayışı göre evreni ve onun her parçasını yaratan güç, ki “büyüsel” bir güçtür, kuşkusuz insan bedeni üzerinde de etkilidir ve hastalıkların kaynağını onda aramak gerekir, insan bedenine kötü bir ruh (cin, şeytan, iblis) girmiştir. Sağlıklı bir insanın, ağrı-acı içinde olması, hastalanması ya da sakatlanması böylesi evrensel bir bütünlük içerisinde nasıl ortaya çıkabilmektedir? Yanlış giden ya da bozulan şey nedir? İşte bu soruların yanıtı Mezopotamya uygarlığı içerisinde kendine özeldir. Kişi hastalanmıştır çünkü, bir dış büyü gücü o kişiye büyü yapmıştır. organizma o büyü nedeniyle hastalanmıştır. Hasta kişinin büyülü olduğu kabul edilen bir alanla teması olmuştur. Yani, saf olmayan bir nesneye dokunmuştur, tören yasalarını çiğnemiş ya da kendine uygun olmayan yapıda bir şey yemiştir. Kişiyi, hasta eden bir başka durum da onun kaderi/yazgısı olabilir. Bu yazgı yıldızlardan gelen bir yazgıdır. Bunlar gibi hastalığın, ilk nedeni mutlaka büyüsel nitelikte bir nedendir. Hastalık belirtileri: kişinin normal fonksiyonlarından uzaklaşılmış olduğunu, vücudundaki uyum ve uzlaşmanın bozulmuşluğu, kontrolsüz-başıboş davranışları temsil ediyordu. Hastalığın önceden tahmini demek olan Prognoz aşamasında hastada semptomlar yani belirtiler aranırdı; bunun için kafatası, baş, saç, şakak, alın, göz, burun, dil, ses, kulak, yüz, boğaz, diz kapağı, ayak muayene edilir. Belirtiler sabah, akşam, hastalığın başında, hastalığın sonunda gözlemlenirdi. Semptomlar şunlardır; vücut ısısı, renk, ağız ve dilin durum, idrarın görünümü, solunum, ağrı, konuşma ile hareket ve gözdeki değişiklikler. Hastalık durumunda var olan evrensel uyum kişinin kimliğinde bozulmuştur. Uyumu bozanlar ise gözle görülmeyen büyüsel güçlerdir. Gelinen bu noktada artık hastayı iyileştirmek için yapılması gereken şey bedendeki bu güçleri dışarı çıkartmaktır. Bu büyüsel uygulamalarla yapılabileceği gibi bitki, mineral gibi maddelerin insan bedenine uygulanmasıyla da yapılabilir. Bu tür ilaçların etkisi büyüsel nitelikte bir etkidir. Çünkü, bu ilaçlar biçim, renk ve tatları ile kendi içlerinde farklı bir özellik oluşturmaktadır. Hasta ilacın kendi etkisinden değil onda bulunduğu varsayılan büyüsel etkisiyle iyileşiyordu. Organik bir bozukluk böylece görülemeyen ama varlığı kabul edilen (büyüsel) bir güç tarafından gideriliyor ve tedavi ediliyordu. Örneğin, özel bir rengi olan taş ki içinde bulunduğu göğün güç ve canlılığı ile dolu olduğu kabul ediliyordu, elbette insan bedenindeki düzeni yerine koymaya yetecek büyülü enerjiye sahipti. Bazı taşlar büyülü güçleri olduğu için insan bedenine asılır, bedenle temas halinde tutulur, bu şekilde bedeni yaşamsal, uyumlu bir enerji ile yüklemek amaçlanırdı. Benzer şekilde bitkilerin de böylesi büyüsel güçlere sahip olduğuna inanılırdı. İşte bu nedenledir ki Mezopotamya hekimliği uzun süre büyülü güçleri bedenden uzaklaştırmaya çalışan çeşitli yöntemler, büyülü sözler, tılsımlar, efsun yoluyla kovmaya çalışan bir büyücülük tekniği şeklinde kendini göstermiştir. Bu kültüre göre, hastalık ile günah kavramları arasında son derece güçlü bir bağ vardır. Hastalık, demek günahın varlığı demektir. Örneğin, aniden hastalanan birinin günahlarını itiraf etmesi gerekirdi. Hekimler, genel uygulamalarında hastalıkların üstesinden, büyüsel araçlarla gelmeye çalışıyorlardı; cin çıkarırlar, uğursuz günlerde hasta bakmazlardı. Kötü cinlerin vücuttan çıkarılıp, iyi cinlerin girmesi için dua edilirdi. Eski Mezopotamya uygarlığında tıpla ilgili dinsel törenlerin içeriği farklıdır. Daha sonraki birçok kültürde büyücü, şaman ya da hekim denecek kişilerin yaptıkları törenlerdeki “iyileşme” amacı burada bulunmaz. Burada, sadece Babil münecciminin gerçekleştirebileceği davetsiz, kötü ruhu kovmak seremonisi söz konusudur. Bu seremonide kötülüğün kaynağı olan iblisin adları sayılarak kovulmaya çalışılır. Sonra hasta vücuduna su, hamur, otlar, tuz ve diğer maddeler sürülür, büyülü sözlerle kötü ruhu oradan başka bir yere göndermeye, kovmaya çalışırlardı. Hastanın yatağına renkli kurdelalar bağlanır. Daha sonra kötü ruhun gittiğini göstermek için bu kurdelalar koparılır. Buna Kuppuru Seromonisi adı da verilir. Hasta bir insandaki kötü ruhu göndermek aslında uzun süren bir girişimi gerektirir. Bu törenleri yapan kişilere A-su ismi verilirdi. Bu isim günümüzdeki hekim ya da eczacı karşılığıdır. A-su’nun uyguladığı iyileştirme sanatının önemli bölümü, aslında, batıl inanç pratiklerinden oluşmaktadır. Ancak, Mezopotamya’da sonradan bulunan tabletler bu kişilerin bazı bitki ve minerallerden haberdar olduklarını göstermektedir, iyi bir kusturucu, bir ateş düşürücü, mikrop öldürücü bir damla, bedeni işgal eden kötü ruhu (cin, iblis) yok edebilir. Görülüyor ki Sümer hekimleri nesnel tedavi yolları geliştirmiş olsalar bile iyileştirmenin genel teması dinsel niteliktedir. Hastaya dışardan ilaç vermenin amacı hastalık belirtileri üzerine olan etkileri için değil vücudu işgal eden kötü ruhun kovulmasını sağlamaktır. Mezopotamya’nın en eski tıp tanrısı Sin adını taşımaktadır. Aynı zamanda Ay tanrısı da olan Sin, şifalı bitkilerin büyümesini yönetmektedir. Bu nedenle bitkilerden bazılarının güneş ışınlarına çıkmaması gerekmektedir. Bitkilere tanrısal güç atfedilirdi. Bitkilerin kötü ruhları ortadan kaldırdıklarına inanılırdı. Bitkiler üzerindeki bu anlayış onların ay ışığında toplanmalarını gerektirir ve tıp için de kullanılırdı. Aynı zamanda bitkiler üzerinde büyüsel bazı işlemler de gerçekleştirilirdi. Bu tür çalışmalar günümüzde bile bazı insanlar tarafından tekrarlanmaktadır, insan ve hayvan vücudundaki temel fonksiyonlara da büyüsel bir kutsallık atfedilirdi. Zerafet tanrıçası olan İştar’dı. Onun yardımı olmadan bebek canlı doğamazdı. Mezopotamya’daki tıp uygulaması ve tedavilerini tüm ayrıntıları ile açıklamak kuşkusuz güçtür. Ancak onların tıbbi uygulamaları hakkında genel bilgilerimiz mevcuttur. Kolayca anlaşılabileceği gibi her şeyden önce büyüsel bir tıp anlayışı mevcuttur. Sümer tıbbında birçok eski insan topluluklarında olduğu gibi, kanın her türlü yaşam fonksiyonu için taşıyıcı özelliği vardı; tüm kanı toplayan karaciğer tüm yaşam süreçlerinin merkezidir. Karaciğerin biçim ve niteliği kişinin yazgısı ve geleceği hakkında bilgi verirdi. Bu nedenle kutsanmış bir hayvanın karaciğeri çıkartılıp incelenerek hastayla ilgili bilgiler elde edilmeye çalışılırdı. Karaciğer Falı: Karaciğer falı tanrıların belirlediği ya da kötü ruhların neden olacağı hastalıkları öğrenmek için yapılırdı. Karaciğerin incelenmesi mevcut olan durumu öğrenmeyi sağlıyordu. Karaciğer falı için tan yeri ağarırken tanrının hoşuna gidecek koyun ya da keçi yavrusu seçilir; bir masanın üzerine susam şarabıyla dolu dört toprak kap, üç düzine ekmek, bir miktar bal ve kaymak ile biraz da tuz konurdu. Falı yapan kişi (A-su/Baru) masanın önündeki mangalı eşeler ve sonra kurban edilen hayvanın karnı yarılarak karaciğeri çıkartılırdı. Hayvan kurban edilirken, “Kulun x, sabahın erken vaktinde senin huzurunda bu kurbanı sunuyor. Organları tam, vücudu sağlam bu semiz koyun yüzünden o sana hoş görünsün” denirdi. Karaciğerin durumu, komşu organlarla ilişkisi incelendikten sonra parçalamamaya özen göstererek masanın üzerine konurdu. Buradaki inceleme sırasında hacmi, girinti-çıkıntıları, rengi, kıvamı, büyüklüğü, lopları, çukurlukları gözlenerek tıbbi bir sonuç elde edilmeye çalışılırdı. Örneğin, sistik kanal yassılaşmışsa hasta ölecek, lenfatik kanal yassılaşmışsa hasta yaşayacaktır gibi sonuçlar elde edilirdi. Başlı başına belli bir tecrübe ve uzmanlığı gerektiren bu işlemler için karaciğer modelleri hazırlatılmış ve üzerindeki değişikliklerin ne anlama gelecekleri belirtilmiştir. Karaciğer falı Suriye, Filistin, Anadolu, hatta İtalya’ya kadar yayılmıştır. Bu bölgelerde yapılan kazılarda bu falı kullanacaklar için kil, alçı ve madenden yapılmış karaciğer modelleri elde edilmiştir. Sümer tıp anlayışında yaşamın sürekliliği, besleme fonksiyonunu yerine getiren kanın yenilenmesi ile gerçekleşir. Solunumdan hiç söz edilmez. Sıvıların önemli olduğu bu tıp anlayışında su ve ateşin önemli olduğu bir tedavi sistemi ortaya çıkmaktadır. Böylece banyoların önemi, sıcak ve soğuk kompres uygulanması, yıkanmanın önemi ortaya çıkmaktaydı, bu şekildeki tıbbi tavsiyeler, dünyayı bir balon gibi su üzerinde yüzdüren ve suyun derinliklerinde yasayan tanrıça “EA”ya adanan törenler şeklinde yapılıyordu. Bu tavsiyelere diğer seremoniler ve özel bir duacının katkısı ekleniyordu. Hastalıktan kurtarmak için hastaya özel formüller söyleniyordu. Aynı biçimde, buğday taneleri dağıtılıyor ve daha başka çeşitli özel hareketler yapılıyordu. Mezopotamya’da hekimlere “A-su/A-zu” adının verilmesi tesadüfî değildir. Çünkü A-su kelimesi suyu bilen adam anlamına gelmektedir. Sağlık ve hastalık durumlarının suyu bilen bir insan tarafından teşhis edilebileceği, Mezopotamya kültürünün kuşkusuz tıptaki önemli özelliklerinden biridir. Rüyaların yorumlanması da hastalıkların tedavisi konusunda önemli bir araçtı. Hekimler, aynı zamanda rüyaları yorumlayan kişilerdi. Tarihçi Herodot’un yazdığına göre Babil şehrinde hastaları şehrin merkezine getirir bırakırlarmış. O hastalığa yakalanmış, bir yakını o hastalığa tutulmuş ya da hastalık hakkında bilgisi olan gelip, geçenler hastaya nasıl iyileşeceği konusunda bilgi verirlermiş. Yoldan geçen her kişi, mutlaka hastaya bir şey söylemek zorunluluğu taşımaktaydı. İlk Reçete: Sümerlilerden elimize geçmiş doğrudan tıbbi tedaviyle ilgili olarak tek bir yazılı tablet bulunmaktadır. Bu tablet hakkında Kramer, en eski tıp “elkitabı” tanımlamasını yapmaktadır. Bu şekilde tanımlanabîlse de kuşkusuz bunu bir kitaptan çok küçük bir ilaç ”kodeksi” olarak adlandırmak daha doğru olur. Sümerliler bitkisel, hayvansal ve madensel maddelerden yararlanarak ilaçlar hazırlamışlardır. Sodyumklorid, potasyumnitrat gibi madensel, süt, yılan derisi, kaplumbağa kabuğu gibi hayvansal maddelerden ilaç yapımında yararlanmışlardır. Yararlandıkları bitkiler arasında hıyarşember, mersin, şeytantersi, kekik gibi bitkiler ile birlikte, söğüt, armut, köknar, İncir, hurma gibi ağaçlarda bulunmaktaydı. İlaçlar bitkilerin tohumundan, kökünden, dalından, kabuğundan ya da zamkından hazırlanabiliyordu. Tablet bilgilerine göre ilaçları dıştan sürmek İçin hem merhem hem süzülmüş sıvılar; hem de içmek için sıvı ilaçlar tavsiye ediliyordu. Merhemler, genel olarak bir ya da daha çok ottan elde edilen toza, “kuşamba” şarabının katılması ve buna reçine ve sedir ağacı yağı dökülmesiyle hazırlanıyorlardı. İlk Reçete (Devam): Bir başka ilaç da ırmak çamurunun dövülmesiyle elde edilen toz, su ve balla yoğrulduktan sonra üzerine “deniz yağı” dökülmek suretiyle elde edilmekteydi. Tablette süzme yöntemiyle hazırlanan ilaçlar da bulunmaktadır. Bunların ardından nasıl kullanılacaklarına dair bir rehber verilmektedir. İlaçların alımını kolaylaştırmak amacıyla kullanılan sıvılar o zaman için mayalanmış yani bira türü içeceklerdir. Çeşitli otlar toz haline getirildikten sonra bira içinde eritilip hastaya içiriliyordu. Tablette bazı kimyasal işlemlerle ilgili dolaylı da olsa bilgi vermektedir. Örneğin, İlaçlardan birinin hazırlanmasında otların toz haline getirilmeden önce “arıtılması” gibi kimyasal işlemler gerektiren bir aşama önerilmiştir. Başka bazı tekniklerle tabletler tekrar incelendiğinde: kimya ilgili gelişmelere zemin hazırlayacak bazı bilgilerin Sümerliler tarafından bilindiğini göstermektedir. Ancak bu tablette bu ilaçların hangi hastalıklara karşı kullanıldığına dair bilgiler bulunmamaktadır. Ayrıca hangi miktarda ve sıklıkta kullanılacağından da söz edilmemektedir. Bu yazılı tabletle ilgili en önemli bulgulardan biri tablette büyüsel tıpla ilgili hiçbir bilginin bulunmayışıydı. Yukarıda da değindiğimiz gibi Sümer kültüründe birçok eski kültürde olduğu gibi sihir ve büyü hastalık tedavisinde yaygınca kullanılan yöntemlerdi. Hammurabi Kanunları: “Hammurabi Kanunları” olarak bildiğimiz ve Babil Kralı Hammurabi (MÖ. 1728-1686) tarafından hazırlanan yasal kurallar çerçevesinde sosyal, siyasi ve dinsel hayat belli bir düzene alınmış olmaktadır. Kanunlar kapsamında tıpla ilgili olarak cerrahlara yönelik hükümler vardır. Hekimliğin, kutsal bir anlayış içermesi nedeniyle o dönemin hekimleri ile ilgili bir yaptırımı bulunmamaktadır. Buna karşın, tıbbın dışındaki bir uğraş olarak algılanan cerrahların mesleki bilgilerini kötüye kullanmalarını önlemek ve başarısızlıklarını cezalandırmak için hazırlanmış kurallar da bulunmaktadır. Cezalandırma yöntemi “kısasa kısas” (göze göz, dişe diş) denen yöntemdir. Cerrahları ilgilendiren söz konusu kanun metinlerinden bazıları şunlardır: Madde 215-217: bir cerrah asil sınıftan ağır yaralı bir kimseyi bronz neşteri ile ameliyat edip hayatını kurtarırsa veya hastanın alnını ya da şakağını bronz neşteriyle açıp iyileştirirse 10 şekel gümüş alacaktır. Bu işlem orta sınıftan bir hastaya yapılmışsa 5 şekel, köleye yapılmışsa 2 şekel gümüş alacaktır. Madde 218-220: bir cerrah asil sınıftan birini tedavi ederken ölümüne sebep olursa veya göz bölgesini neşteriyle açıp tedavi ederken gözünü kör ederse, cerrahın elleri bileklerinden kesilecektir. Aynı ameliyat bir köleye yapılırken köle ölürse, cerrah köle sahibine yeni bir köle verecek, kölenin gözü kör olmuşsa kölenin yarı değeri kadar gümüşü sahibine ödeyecektir. Madde 221-223: bir cerrah, asil sınıftan bir adamın kırık kemiğini iyileştir, hasta damarları, adalelerini iyileştirirse 5 şekel gümüş alacaktır. Aynı işlemler orta sınıftan birine yapıldığında 3 şekel, köleye yapılmışsa sahibinden 2 şekel gümüş alacaktır. Madde 200: eğer bir kişi kendisi ile aynı sınıfta bir kişinin dişine zarar verirse onun da dişi çekilir. Madde 201: eğer bir kişi kendinden daha alt sınıftaki bir kişinin dişine zarar verirse 166 gr gümüş öder. ———————————————————————————————————————— Ortaçağ Ve Rönesans Tıbbı Ortaçağ Tıbbı Ortaçağ; 476’da Batı Roma İmparatorluğunun yıkılışı ile 1453 Istanbul’un alınması arasındaki yaklaşık 1000 yıllık dönemi kapsar. Ortaçağ, Batıda bilimden sanattan çok uzak, durgun ve sönük bir dönem olarak tarihe geçmiştir. Anatomi ile fizyoloji görerek değil ancak Galen’in kitabından öğrenilen ölü ilimler haline gelmişti. Bu gibi engellemeler nedeni ile herkesin tıp mesleğine girmesine engel olunmuş, en zeki insanları gitgide artan din baskısı yüzünden kiliselere teolojik konulara yönelmeye mecbur kılmıştı. Öğretime karşı asırlarca süren muhalefet, 391’de aşırı dinci hristiyanların büyük bir kalabalık ile İskenderiye Kütüphanesi’ni yakması, paha biçilmez ilim hazineleri tahrip etmeleriyle en son haddini bulmuştu. Ortaçağda Avrupa’da tıp okulları da görülür. Bunlar, Salerno, Bologna, Montpellier, Paris, Padua idi. Doğuda ise bunlara karşılık Cundişapur Tıp Okulu bilinmektedir. Ayrıca İbn’i Sina, Ebubekir Razi gibi ünlü hekimlerle bu dönem doğuda parlak bir süreç yaşamıştır. Salerno Tıp Okulu: 8. yy’da İtalyanın Salerno şehrinde kurulmuştur. Tıp İşleri Manastırdan uzaklaştırıldığı için biraz canlanmıştır. Burada tıp eğitimi 5 yıl (3 yıl mantık ve 2 yıl tıbbi konular) idi. Bu okuldan mezun olanlar halkın önünde yemin ederlerdi. Ayrıca halkın huzurunda sınava girerlerdi. Buradan mezun olan hekime “kitap-yüzük-defne dalı” hediye edilirdi. Montpellier Tıp Okulu: Fransada 12. yy’da kurulmuştur. Salerno Tıp Okulunun işini ve ününü elinden almıştır. Okulun hekimleri Krallara ve Papalara da doktorluk yapmışlardı. Bu okula çevre ülkelerden de eğitim için öğrenciler gelmekteydi. Bologna Tıp Okulu: İtalyanın Bologna şehrinde kurulmuş bir tıp okuludur. Dikkate değer önemli bir özelliği yoktu. Paris Tıp Okulu: Bu okulda Cerrahi biraz daha gelişmişti. Ameliyatları berberlerin yapmasına karşı çıkılmış. Hekimler cerrahiyeye teşvik edilmiştir. Padua Tıp Okulu: Bu okulda Anatomiye önem verilmiştir. İdam mahkumları üzerinde disseksiyon yapmışlardır. Disseksiyonu görevli yapar hoca da kürsüde oturarak bunu izler ve öğrencilere ders verirdi. Bu koşullarda yazılan anatomi kitapları yanlış ve eksik olmuştur. Veba Ve Cüzzam: Orta Asya’dan başlamış olan veba ticaret yolları ile Avrupa’ya geçmiş ve 1343’te şiddetle hüküm sürmüştür. Salgın İtalya ve Fransa yoluyla İngiltere’yi istila etmiş ve en sonunda Rusya’ya kadar ulaşmış orada XVII.yy’ın sonuna kadar salgınlar meydana gelmiştir. Cüzzam da çok yaygın bir hastalıktı cüzzamlılara özel elbise giydirip sokakta ancak zil çalarak dolaşmalarına izin verilirdi. Ortaçağ Hastaneleri: Ortaçağ Hastanelerinin ilk örneğini Rodos adasında görmek mümkündür. Bu hastane Haçlı Savaşları sırasında St.John şövalyeleri tarafından 1311’de inşa edilmişti. Şövalyeler daha sonra Malta’da yerleşmiş ve burada 1530’da bir hastane kurmuşlardı. Rönesans’ta Tıp: Rönesansı hazırlayan, olaylar, modern bir dönemin, yani tarihin yeni bir döneminin açılımını sağlamışlardır. Değişimler, ortaçağın son zamanlarında yer almağa başlamıştı. Ancak bunlar bir anda hızlandı Rönesans’ı oluşturdu. 15.yy.’ın başlarından 17.yy.’ın başlarına kadar süren değişiklik ve yenilenme dönemidir. Rönesans’ı oluşturan birçok faktörler bulunuyordu, bunlar; barutun büyük ölçüde kullanıma girmesi ve savaşlardaki değişmeler, matbaanın bulunması, portekizlilerin hindistan’ı ve colomb’un amerika’yı deniz yolu ile bulması, para ekonomisinin başlaması, 1453 de İstanbul’un Türkler tarafından alınması ve bazı Yunanlı göçmen bilginlerin Avrupa’ya yayılması (özelikle İtalya’ya). Bu dönemde birçok alanda hızlı ve birden oluşan gelişme görüldü. Ekonomide büyük ölçüde bankacılık ve madencilik çalışmaları gelişti. Politikada köylü isyanları Avrupa’nın her yerine yayıldı. Yeni imparatorluklar doğdu ki 16. yüzyılda gelişen İspanya buna örnek verilebilir. İngiltere, çok gelişti. Kuzey ülkelerinin kültürel durumunun gelişmesiyle; Koenigsberg, Leyden, Edinburgh ve Dublin gibi yeni üniversiteler kuruldu. Din alanında çeşitli hareketler görüldü. Ancak tarihi çağlar birbirine zıt değişmelerle doludur. Rönesans, sadece sanatsal gelişme çağı, modern tıbbın ve bilimin geliştiği dönem değildi. Bu dönem, aynı zamanda kentlerde ve kişilerde hijyenik olmayan koşulların bulunduğu, hastalıkların dünya çapında yaygınlaştığı, Avrupa’da büyücülerin kitlesel olarak ortadan kaldırıldığı, bazı şiddet olaylarının görüldüğü bir çağdı. Bu dönemde Tıp ve sanat birbirlerini etkilemişlerdir. Anatomi kitaplarında 1000 yıl öncesine ait olan eski şematik şekiller, yeni realistik çizimlerle 15. yüzyılın sonunda tekrar yer aldılar. Sanatkarlarla tıp mensupları arasındaki ilgi o kadar yakındı ki Rönesansın merkezlerinden biri olan Floransa’da doktorlar, eczacılar ve ressamlar, aynı loncaya girerlerdi (meslek grubu olarak). Leonardo da Vinci (1452-1519): Anatomi için çeşitli kitaplar yazdı ve çeşitli diseksiyonlara dayanan birçok anatomik şekil çizdi. Galen anatomisinin yanlışlarını ortaya koydu. Üst çenedeki sinüsleri gösterdi. Fetus ve plasentaya ait çizimler yaptı. 1000’in üzerinde anatomi tablosu yaptı. Ambrois Pare (1510-1590): Fransız cerrahtır, zamanında Fransa pek çok savaşa girmiş, Pare de bu savaşlara katılarak harp cerrahisini geliştirmiştir. Birçok cerrahi alet yapmıştır. Amputasyonlarda yara yerini dağlama ya da yağ dökerek koterizasyon uygulama yerine yeni bir teknik olan ligasyon (sütürle bağlama) tekniğini uygulamıştır. Paracelsus (1493-1541): Hem anatomi, hem de kimya alanlarında bu dönemin çığır açmış bilgini de Paracelsus’dur. Paracelsus, 16. yüzyılın başlangıcında skolastik düşünceye karşı çıkıp o dönemin insanının kuvvetli ve karışık bazı duygularını yansıttı Paracelsus, bir halk adamıydı ve tıbbi yazılarında da halka dönük aktüel bir dil kullandı. Bir hekimin oğlu olan bu ünlü bilgin İsviçre doğdu. 18 yaşında bazı gezilere başlayan Paracelsus Padua’da da diplomasını aldı. 1527’de Basle’ye yerleşti ve burada tıp profesörü olarak görev yaptı. Klasik tıp öğretimine karşı ilk direnen bir bilgindir. Bu bakımdan Galen’in kitaplarını yakarak deneye tam dönüşü sağlamıştır. Ona göre geleneksel kitaplar, tıbbi ilerlemeler için bir engeldi. Bu kitapların atılması ve hekimin doğanın kitabı’na dönmesi gerekirdi. Deney, tıbbi çalışmaların ana elemanıydı. Paracelsus’a göre, Hipokrat bile yalnızca geçmişin saygıdeğer bir otoritesi idi. Paracelsus, kimyaya ve o dönemdeki adıyla alşimiye de yöneldi. Carin-thian madenlerindeki yaşamı sırasında Paracelsus, alşimi alanında da uzmanlaştı. Onun hastalık teorilerinin çoğu kimyasal özelliktedir ve ona göre, insan organizması bir cins alşimist mutfağı olarak kabul edilir. Gut’u yararsız metabolik ürünlerin lokal birikimi olarak kabul etti. Bu arada Paracelsus endüstri hastalıkları üzerinde kitap yazdı. Kimya üzerine yazdığı bir kitabı Sinoplu Ömer Şifai Dede tarafından Türkçe’ye çevrilmiştir. Antimon, altın, gümüş ve civayı tedavide kullandı. Andreas Vesalius (1514-1564): Modern anatominin kurucusu idi. Bir doktor ailesinden gelen Vesalius, Brüksel’de doğdu, Paris’te öğrenim gördü. Padua’da anatomi profesörlüğü yapan bu ünlü bilgin, Galen’in anatomik hatalarını düzelterek “De Humanis Corporis Fabrica” (İnsan Vücudunun Yapısı) adlı bir kitap yayınladı. Ebubekir Razi’nin El Mansur isimli eserini tercüme etti. Alt çenenin tek kemik olduğunu, sternumun 3 parça olduğunu göstermiştir. 16. yüzyılda bazı organların da tanımlamaları yapıldı. Eustachius (1524-1574), östaki borusunu, göz sinirini tanımladı. Diğer bir bilgin olan Fallop (1523-1562) Vesaliusun öğrencisi idi, kadın genital organlarının tanımlamalarını yaptı, ünlü anatomi hocalarının arasına girmeyi başardı. Fracastorius (1478‑1553): Diğer ünlü bir hekim olan Fracastorius, 1546 da çok önemli buluşlar yaparak bulaşıcı hastalığın küçük mikroplarla oluştuğunu gösterdi. Böylece Fracastorius, çiçek, kızamık, lepra, İngiliz humması, sifilis, tifüs ve birçok deri hastalığını tanımladı. Enfeksiyon hastalıkları ile ilgili bir kitap yazdı. 16. yüzyılda ilk kez tanımlanan hastalıklar arasında; İngiliz humması, öldürücü malarya, dağ hastalığı, tifüs, sifiliz, su çiçeği ve kızıl gibi birçok hastalık vardır. Görüldüğü gibi Rönesans’ta anatomi, fizyoloji ve patolojide ilginç çalışmalar yapıldı. Yine botanik ve kimya alanlarında da ilerlemeler görüldü. Böylece doğal ilaçların yanında bunların etkili maddelerinden de söz edildi. Rönesansın sonlarında ise eczacılık, kimyanın kalitatif metodlarına yöneldi. ———————————————————————————————————————— Osmanlı Dönemi Türk Tıbbı 14. yüzyıldan itibaren tarih sahnesinde yerini alan Osmanlı Devleti Anadolu’daki Selçuklu kültür ortamını yaşatmaya devam etmiştir. Tıp eğitimi Selçuklularda olduğu gibi medrese ve darüşşifalarda verilmiş, hekim adaylarına teorik ve pratik bilgiler usta-çırak yöntemi ile öğretilmiştir. Medreselerin üst düzey bölümünden mezun olanlar müderris (öğretim üyesi), kadı (hakim) ya da yönetici olarak görev yapıyorlardı. Tıp medreselerinden ve darüşşifalardan yetişenlerin diplomaları medrese adına değil medreseyi yöneten müderris adına hazırlanırdı. Osmanlı uygarlığında sağlıkla uğraşan en üst düzeydeki kişiler tıp dışında; din, felsefe, matematik, astroloji ve müzik konusunda da bilgisi olan, genellikle bu eğitimi medreselerde almış olan alim ve filozof hekimlerdi. Hekimlik mesleği, Osmanlı yönetimi için üzerinde önemle durulan bir alan olmuştur. Hekim olarak mesleğini sürdüren kişilerin Osmanlı toplumu içindeki varlığı hakkında tarihsel kaynaklar önemli bilgiler vermektedir. Osmanlı İmparatorluğu’nda hekim gereksinimini sağlayan kaynaklar; 1) İmparatorluğu’nun çeşitli sağlık kuruluşlarında (İstanbul, Edirne, Bursa) yetişen hekimler, 2) Mısır, Suriye, İran ve Irak’ta yetişen Türk hekimleri, 3) Avrupa’da (İtalya, Fransa, Almanya’da) yetişip gelen Hıristiyan ve Musevi hekimler, 4) Uzak Doğudaki bilim merkezlerinde yetişerek gelen ve Osmanlı uyruğundan olmayan Müslüman hekimler. Saray hekimliğine atananların bir çoğu darüşşifa hekimlerinden ve Süleymaniye Medresesinden mezun olanlar arasından seçilirdi. Atamalarda kesinlikle mesleki yeterliliğe dikkat edilirdi. Hekimlikle ilgili resmi evraklarda birçok ayrıntılı bilgilere rastlamak mümkündür. Darüşşifa başhekimleri Saray tarafından atanmaktaydı. Osmanlı yönetimi özellikle Süleymaniye Tıp Medresesi’ndeki eğitimle ilgili gelişmeleri yakından izlerdi. Darüşşifalara hekim tayininde hekimden beklenen özelliklerden bazıları; teşhis ve tedavi sırasında dört humor/sıvı (unsur) teorisini uygulamakta tecrübeli olmalı, hastanın mizacını ve hastalığını belirleyip ona göre ilaçlarını vermede ustalaşmış olmalı, teorik bilgilerini pratiğe uygulayabilen ve pratikten öğrendiklerini tecrübesine katmalı, diğer bilimlere de hakim olmalı. Hasta muayenesi sırasında nabız kontrolüne önem verilirdi. Hastanın genel görünümü değerlendiriliyor ve şikayetleri ile ilgili sorulardan sonra nabız kontrolü muayenenin temelini oluşturuyordu. Nabız bilmek bir hekim için en önemli konu sayılıyordu. Nabzın hızlanmasının ateşlenmeyi, vücutta iltihabın çokluğunu, nabzın yavaşlamasının ise vücutta soğukluğu gösterdiği kabul ediliyordu. İdrar kontrolü de yapılıyordu. Hekimlerin mesleklerini icra ettiği hastaneler dışında her hekimin kendi başına çalıştığı özel işyerini açma hakkı da vardı. Günümüzde muayenehane diyebileceğimiz yerlere Osmanlı döneminde de rastlıyoruz. Eskiden Osmanlı’da hekimlerin açtıkları bu muayenehanelere “dükkan” ismi verilirdi. Cerrahlar da “Cerrah dükkanı” denen yerlerde hasta muayene ediyorlardı. Hekim dükkanlarından başka “frengi dükkanı”, “çıkıkçı dükkanı” gibi çeşitli hastalıklar için farklı isimde dükkanlar da bulunmaktaydı. 1700’lü yıllara ait bir ait bir belgeye göre; İstanbul’daki hekimlere ve cerrahlara Hekimbaşı’nın başkanlığında bir heyet tarafından sınav uygulanmış ve başarılı olanlara serbest çalışabileceklerine dair bir izin belgesi verilmiştir. O zamanlarda İstanbul’da 27’si cerrah olmak üzere toplam 53 dükkan bulunmaktaydı. Hekimbaşılık: Osmanlı İmparatorluğu’nda, devlet yönetimi içerisinde sağlık alanındaki en yüksek makam “Hekimbaşılık”tı. “Hekimbaşı” bugünkü “Sağlık Bakanı”nın karşılığı idi. Bu kurumun Osmanlı yönetimi içerisine hangi tarihten itibaren yerleştiği konusunda net bir şey söylenememektedir. Tarihsel kaynakların verilerine göre Osmanlı Padişahları ile hekimler arasındaki yazılı ilişkiler 15. yüzyılın başlarından itibaren izlenebilmektedir. Hekimbaşılık kurumunun ilk defa II.Murat (1421-1451) zamanında Hekim Şeyhi’nin atanması ile kurulduğu kabul edilmektedir. Fatih döneminden sonra bu kurum çok gelişmiş ve varlığını Osmanlıların son yıllarına kadar sürdürmüştür. Hekimbaşılar medreseden mezun, tıp sanatını öğrenmiş, başarılı hekimler arasından seçilirdi. Hekimbaşılar, birlikte çalıştığı Padişahın ölümünden sonra yeni gelen tarafından görevden uzaklaştırılırlardı. Bunun nedeni tedavide başarısız olduğu inancıdır. Yüksek ücret alan hekimbaşılar iyi bir gelir düzeyine sahiptiler. Hekimbaşılar her şeyden önce padişahın ve ailesinin sağlığından sorumlu kişilerdi. Gerekli olduğunda başka hekimler de tedavi için çağrılabilirlerdi. Hanım sultanların hastalıklarında, onları da muayene ve tedavi ederlerdi. Hekimbaşı savaşta padişahın yanında olur ve savaşa gidecek hekim ile eczacıları da belirlerdi. 19. yüzyılda askeri teşkilat için ilaç imal edilmesi, ilaç satın alınması ve ilaçların dağıtımı konusuyla da hekimbaşılar ilgilenmişlerdir. Padişahın isteği üzerine Osmanlı topraklarında hekimlik yapan yerli ve yabancı hekimlerin sınav ve teftişini yapar, başarılı olanlara diplomalarını verirlerdi. Sınavlarda başarısız olanların dükkanları (muayenehane) kapatılırdı. Sağlık işlerinden hekimbaşılar sorumluydu. Darüşşifa hekimlerinin tayini de hekimbaşılar tarafından yapılırdı. 1850 yılında, Padişah Abdülmecit döneminde hekimbaşılık kurumu kaldırıldı. Hekimbaşının sorumlulukları da Karantina Meclisi gibi kurumlara devredildi. Hekimbaşılar yalnızca padişahın ve yakınlarının hekimi (Sertibba) olarak varlıklarını sürdürdüler. Osmanlı’da Hekim Sorumluluğu: Hastadan rıza alınması, hekim-hasta ilişkisinde Osmanlı hekimlerinin uydukları kurallardan birisidir. Hekimlerin, tıbbi müdahaleye başlamadan önce hastalarından “Rıza Senedi” aldıkları bilinmektedir. Özellikle sakatlık veya ölüm olasılığının yüksek olduğu müdahalelerde, iki şahit huzurunda hastanın rızası alınırdı. Rıza Senedi’nde hastalığın tanısı, düşünülen tedavi yöntemi ve ücreti belirleniyordu. Osmanlılar Döneminde Sağlıkla İlgili Birimler: Hekimbaşı: bugünkü Sağlık Bakanı’nın görevini yapar. Hekimbaşının diğer adı Reisül Etibba ya da Seretibba-yı hassa’’dır. Cerrah: hekimliğe göre ikinci sınıf bir meslektir. Darüşşifalarda çalışan cerrahlar, hekimlerin emrinde çalışır ve daha düşük ücret alırlardı. Kehhal: göz hekimidir. İspençyar: ilaç yapan kişilere ispençyar veya eczacı denirdi. Attar: ilaç ve kokulu baharat satanlara verilen isimdir. Mahalle aralarında bulunur;macun, şurup, hap, merhem yaparlar , hekimlerin ilaçlarını hazırlardı. Dişçilik: cerrah ve berberler bu işi yaparlardı. Huddam: hastabakıcı işini yapan hizmetli demektir. Tımarcı (bimarcı): hastabakıcı anlamındadır. Başarılı tımarcılar, başhekim tarafından cerrah yapılabilirdi. Hekimlik yapabilmeleri için kendilerine bir belge verilirdi. Güllabi: akıl hastalarına bakan hastabakıcı demektir. Teskereciler: sedye ile hasta taşıyan hizmetli demektir. Osmanlı Darüşşifaları: Türk-İslam dünyasındaki hastaneler, “darüşşifa” (Şifa Yurdu) kelimesi ile birlikte; darüssıhha, darül-afiye, darür-reha, maristan, bimaristan, bimarhane, sayrılar evi” gibi isimlerle anılıyordu. Osmanlı İmparatorluğu döneminde de benzer adlar kullanılmıştır. 19. yüzyılda “hastane” kelimesi diğer isimlerin yerini almıştır. 19. yüzyılda Osmanlıda, hastane kuruluşu açısından oldukça hareketli bir dönem yaşanmıştır. Bu hareketliliğin en önemli nedeni askeri alandaki hastane ihtiyacının karşılanmaya çalışılmasıdır. Hastane mimarisi açısından bakıldığında, 19.yy.’ın batı tipi geniş koğuşlu sistemi yerine Osmanlı darüşşifalarında oda sistemi geliştirilmiştir. Örnekleri; Bezmialem Vakıf Gureba, Zeynep Kamil, Darülaceze, Hamidiye (Şişli) Etfal) hastaneleridir. 19. yüzyılda Gureba hastanelerinin açıldığı görülmektedir. Gureba hastanelerinin (devlet hastaneleri) kurulduğu şehirler; İstanbul, Selanik, Şam, İzmir, Hereke, Manastır, Malatya, Taşlıca, Erzincan, Trabzon, Beyrut, Konya, Trablusgarb, Bağdat, Mekke. Bu hastaneler içerisinde İstanbul Edirnekapı’da 1836’da kurulmasına karar verilen Gureba Hastanesi ilk olma özelliği taşımaktadır. 14. Yüzyıl Osmanlı Tıbbı: Bu dönemde Osmanlıların yeni aldıkları şehirlerde birçok yeni sağlık kuruluşları açtıkları gözlenmektedir. 14. Yüzyılda Osmanlı sağlık kuruluşları: Bursa Yıldırım Beyazıt Darüşşifası (1399): Bu yüzyıldaki en önemli sağlık kuruluşu Osmanlılar’ın Anadolu’da yaptırdıkları ilk hastane olan Bursa Yıldırım Beyazıt Darüşşifası’ydı. Yıldırım Beyazıt’ in yaptırdığı külliyenin bir parçası olan bu darüşşifa 1399 yılında tamamlandı ve 18. yüzyıla kadar hastane, daha sonra tımarhane olarak kullanıldı. Külliye içinde hastanenin yanı sıra 2 adet medresenin olması tıp eğitim ve öğretiminin teorik ve pratik olarak planlandığını göstermektedir. 14. Yüzyılın ünlü hekimleri: Hekim Bereket; Aydın’da yaşamış olan Hekim Bereket, Anadolu’daki ilk Türkçe tıp eseri olan ve İbni Sina’nın Kanun’undan yararlanarak yazılan “Tuhfe-i Mübarizi”nin yazarıdır. Bu kitap, pratisyen bir hekimin uygulamaları için yol gösterici nitelikte bilgiler içermektedir. Geredeli İshak bin Murad; 1390’da yazdığı “Edviye-i Müfrede” adlı tıp eseri ile tanınır. Hekim Bereket ve Geredeli İshak bin Murad tıp alanında yazı dilinin Türkçeleşmesine öncülük etmişlerdir. Hekim Hacı Paşa: Koruyucu hekimlik ve deontolojiyle ilgili eserleri nedeniyle Anadolu’nun İbni Sina’sı adı verilmiştir. Tıp eğitimi yapanlar için “Teshil” adlı bir tıp kitabı yazmıştır. Hekim Hacı Paşa’nın doğum tarihi tam değil, 1334-1340 yılları arasında Konya’da doğmuş medrese eğitimini Konya’da alıp Mısır’a gitmiş. Kahire’de ağır bir hastalık geçirdikten sonra tıp eğitimine merak duymuş kısa sürede ünlü bir hekim olmuştur. Kahire’de Kalavun Hastanesinde baş hekimlik yapmış dönüşünde önce Konya, sonra Aydın’a yerleşmiş. Şifaül Eskam Devaül Alam isimli ünlü eserinin konusu tıp ve eczacılık uygulamalarıdır. Bu eser Hacı Paşa Kanunu olarak da bilinir. Konya Yazma Eserler Kütüphanesi’nde bir nüshası vardır. 15. Yüzyıl Osmanlı Tıbbı: Bu yüzyılda özellikle Fatih Sultan Mehmet döneminde bilime verilen önem artmış. Medrese sayısında ve medreselerdeki pozitif bilim derslerinde önemli gelişmeler olmuş. Bir çok Latince ve Yunanca yazılmış eser Osmanlıca’ya çevrilmiştir. Fatih Sultan Mehmet’in yaptırdığı külliyenin (bir cami etrafında toplanan 16 medrese, dinlenme yeri, aşhane, hastane, hamam, ilkokul ve kütüphaneden oluşmuştur) içerisinde bulunan Fatih Darüşşifası’nda dönemin ünlü hekimleri, cerrah ve kehhal’ler çalışıyor ve tıp eğitimine önem veriliyordu. Yatarak tedavi gören hastalar dışında bazı hastalar da ayaktan tedavi görüyorlardı. Fakir hastaların tedavisi ücretsiz yapılıyordu. Günümüze hiçbir kalıntısı kalmamıştır. Sultan II. Bayezit tarafından 1488 yılında Edirne’de yaptırılan II. Bayezit Darüşşifası, mimari açıdan özellik göstermektedir. Hasta odaları ve koğuşların merkezdeki kapalı bir avluyu çevrelediği bir mimari düzenleme ile az sayıda personelle çok sayıda hasta bakılması sağlanmıştır. Bu mimari özellik 19.yy.’ın ikinci yarısında Avrupa ve Amerika’da yaygınlaşmıştı. Osmanlılar bu dönemde tedavi olanağı olmayan lepralıları (cüzzam), leproziler (cüzzamhane) yaparak tecrit etmişlerdir. Edirne Cüzzamhanesi(1421-1451), Avrupa’nın ilk cüzzamhanesi sayılmaktadır (iki yüzyıl kadar hizmet vermiştir). Bu dönemde psikiyatri hastalarının müzik ve su sesiyle tedavi edildiklerinden söz edilmektedir. 15. Yüzyılın Ünlü Hekimleri: Ahmed Dai: hem hekim hem de şairdir. Tıbbi Nebevi (Peygamber Tıbbı)’yi Arapça’ dan dilimize çevirmiştir. Kitabında verdiği açıklamalarda Zehravi gibi ünlü hekimlerin eserlerinden alıntılar da yapmıştır. Akşemseddin: Fatih Sultan Mehmet’i yetiştiren hocalarından bir tanesidir. En önemli eseri Maddetü’l Hayat olup hastalıkların kaynağından, mikrop fikrinden ve hastalıkların bulaşma koşullarından söz etmiştir. İbni Şerif: genellikle hijyen, semptomatoloji, farmakoloji ve tedaviden söz ettiği “Yadigar” adlı eseriyle ünlüdür. İbni Sina ve İbni Baytar’dan (Endülüs’te yetişen botanikçi ve eczacı) yararlanılarak yazılan bu eser devri için çok değerlidir. Yakup Paşa: Fatih’in yedi ünlü hekimlerinden biri olup, İtalya’da doğan bir Musevi’dir. Asıl adı Jacobo veya Giacomo’dur. Tıp eğitimini İtalya’da almıştır. Böbrek üstü bezinin salgılama yetersizliğinden oluşan hastalığı tanımlayıp ’’Behak’’ adını vermiştir. Sonraları Thomas Addison (1783-1860) bu hastalığı tanımlayıp ’’Addison hastalığı’’ adını vermiştir. Şerafeddin Sabuncuoğlu: Şerafeddin Sabuncuoğlu’nun tanınmasını sağlayan en ünlü ve önemli eseri “Cerrahiyyetü’l-Haniyye” (İmparatorluk Cerrahisi) adlı cerrahi kitabıdır. Kitabına insan figürlerini de ekleyerek özgün bir Türkçe eser oluşturmuştur.(İslam ve Osmanlı dünyasındaki ilk insan resimli kitap). Cerrahi tekniklerin insan figürleri üzerindeki uygulanmasını gösteren renkli çizimler 15.yy. Osmanlı tıbbına büyük bir yenilik getirmiştir. Arapça, Farsça ve Yunanca biliyordu. 16. Yüzyıl Osmanlı Tıbbı: Osmanlı’nın en güçlü olduğu dönem olan bu yüzyılda mimari, silah teknolojisi ve deniz coğrafyası bilimi oldukça gelişmiş durumdaydı. Sağlık kuruluşlarının olduğu kadar hamamlar, su yolları, sebiller, çeşmeler, kanalizasyon sistemi gibi toplum sağlığı ile ilgili kuruluşların çokluğu da dikkat çekmektedir. Manisa Hafsa Sultan Bimarhanesi, Kanuni’nin annesi adına önce külliye yaptırılmış sonra darüşşifa eklenmiştir. Haseki Darüşşifası (Osmanlı hastanelerinin halen ayakta kalan ve en son bakımlı hastanesi, Kanuni tarafından eşi Hürrem sultan adına yaptırılan külliyenin bir parçasıdır). Süleymaniye Darüşşifası ve Tıp Medresesi, dönemin ünlü sağlık kuruluşlarıdır. Külliye, cami, kütüphane, aşevi, darüşşifa ve medreselerden oluşmaktadır. Külliyenin mimarı mimar Sinan’dır. Süleymaniye Darüşşifası’nda hastalara müzikle tedavi uygulanırdı, hastanenin Nöroloji servisi ve ecza deposu vardı. 16. Yüzyılın Ünlü Hekimleri: Hekimbaşı Kaysunizade Mehmet Efendi: 1562’de hekimbaşı olmuştur. Birçok tıbbi eseri vardır. Kanuni’nin cesedini mumyalamıştır. Merkez Muslihiddin Efendi: Denizli’li olup Manisa’da Hafsa Sultan Darüşşifası’na başhekim olmuştur. Mesir Macunu denilen şifalı bir macunun yapılmasını sağlamıştır. Hekim Nidai: Kanuni ve II. Selim devirlerinde yaşamış olup hekimliğinin yanı sıra şair ve yazardır. Hekimbaşılığa kadar yükselmiş, tıp ve veterinerliğe ait eserleri vardır. Kısmen şiir şeklinde yazılmış olan Menafiü’n-nas (İnsana Yararlı Olan Şeyler anlamına gelmektedir) adlı eseri ile ünlüdür. 17. Yüzyıl Osmanlı Tıbbı: Bu yüzyıl savaşlar, ekonomik sorunlar nedeniyle Osmanlıların pozitif bilimlere ilgisinin azaldığı bir dönemdir. Latince bilen hekimler batı tıbbından yaptıkları çevirilerle batının tıbbi bilgilerini ülkemize aktarmaya çalışmışlardır. Bu yüzyılın ünlü hekimleri: Hekimbaşı Emir Çelebi; hekimlere hayvanlar veya ölen askerler üzerinde disseksiyon yapmalarını önermiştir, deontoloji ve anatomi ile ilgilenmiştir. Ayaşlı Şaban Şifai; doğum ve çocuk hastalıklarından söz eden ilk Osmanlıca eserin yazarıdır. Şirvan’lı Şemseddin İtaki; yazdığı anatomi kitabı olan “Teşrühü’l- Ebdan” isimli eseri ile tanınır, eserinin içeriğinde ve anatomi şemalarında batı tıbbının etkisi görülür. 18. Yüzyıl Osmanlı Tıbbı: Osmanlı İmparatorluğu’nun 17. yüzyılın sonlarında başlayan gerileme dönemi bu yüzyılda da devam etmiştir. Ekonomik yetersizlikler nedeniyle, yeni sağlık kurumları açılamamış, önceki yüzyıldan kalan sağlık ve sosyal yardım kuruluşları halka hizmet vermişlerdir. Bu yüzyılda Osmanlılarda uygulanan çiçek aşısı metodu Avrupa’ya yayılmıştır (Lady Mary Montagu aracılığı ile). 1726’da matbaa kurulmuş ve bazı bilim dallarında çeviriler yapılmıştır (İbn-i Sina’nın Kanun adlı eseri gibi). 18. yüzyılın ünlü hekimleri: Tokat’lı Mustafa Efendi; İbni Sina’nın Kanun adlı eserini Türkçe’ye çevirmiştir. Bursa’lı Ömer Şifai; Paracelsus un bir kitabının çevirisini yapmıştır, bu eserinde biyokimya ve ilaçlardan bahsetmiştir. 19. Yüzyıl Osmanlı Tıbbı (1827’ye Kadar): Yenileşme yüzyılı denilebilecek bu yüzyılda, batıdaki yenilikler daha bilimsel kurumlar aracılığı ile ülkeye girmeye başlamış. Matbaa yaygınlaşmaya başlayarak, batı dillerinden çeviri kitaplar ders kitabı olarak okutulmaya başlanmıştır. 19.yy.’da Dr.Claude Bernard fizyoloji alanındaki çalışmaları ile tıpta deneysel metodolojiyi tanımlamıştır. Dr. Mehmet Şakir Paşa, Claude Bernard’ın yanında çalışmaya başlar ve 1876 yılında ülkesine döner. Şakir Paşa, Rus Savaşı’na katılır ve savaştan sonra Askeri Tıp Okulu’nda fizyoloji dersleri vermeye başlar. Şakir Paşa’nın deneysel fizyoloji konusunda yazmış olduğu ”Dürusu Hayat-i Beşeriyye” isimli eseri ünlüdür. Bu yüzyılın ünlü hekimleri: Hekimbaşı Mustafa Behçet Efendi; saray hekimliği, modernleşme akımlarında öncülük yaptı. Tıphane ve Cerrahhanede kurucu görev aldı. Çiçek aşısı risalesi, kolera risalesi, frengi risalesini yazmıştır. Şanizade Mehmet Ataullah Efendi; ülkede ilk Çiçek Aşısı İstasyonu kurulması, çiçek aşısının artık ülkemizde hazırlanması gibi yeniliklere öncülük etmiştir. Türkiye’de 19. Ve 20. Yüzyıllarda Tıp Tarihi (1827-1923): Osmanlı’da sistemli tıp eğitimi bilindiği gibi 19. yüzyılda Tıphane ve Cerrahhane’nin açılmasıyla başlayacaktır. Daha önceleri başta Süleymaniye Medresesi olmak üzere, Osmanlı’da “resmi” anlamda hekim yetiştirilen medreselerdeki eğitim tıbba özel değil genel eğitim şeklindeydi. Buradaki eğitimde yetişen hekimlerin diplomaları okul adına değil medreseyi yöneten hocanın adına verilirdi. Osmanlı İmparatorluğu’nda özellikle 19. yüzyılda önceki yıllardaki toplumsal anlamda içe dönük yaşama biçimi yerini, batının çağdaş bilimlerini ve tekniklerini benimseme ve onlara uyum çabasına bırakmıştır. İlk askeri hastaneler III. Selim’in orduyu modernize etme çabaları sonucunda açılmıştır (İstanbul Deniz Hastanesi, Haydarpaşa Askeri Hastanesi, Gülhane Askeri Hastanesi gibi). Tıp eğitiminde modernleşmenin zorunlu olduğunu bilen Hekimbaşı Mustafa Behçet Efendi, devrin padişahı II. Mahmud’a (1808-1838) verdiği raporlarla bu gerekliliği vurgulamıştır. İstanbul’da 14 Mart 1827’de Şehzadebaşı’ndaki Tulumbacıbaşı Konağı’nda Tıphane-i Amire’nin kurulması Türkiye’de modern tıp eğitiminin başlangıcı olarak kabul edilir. Ardından Cerrahhane-i Mamure kuruldu. Öğretim süresi Tıphane’de 5 yıl, Cerrahhane’de ise 3 yıl olarak belirlenmişti. Okulun ilk hocaları arasında Abdülhak Molla, Müneccimbaşı Osman Saip Efendi bulunmaktaydı. Tıphane’de öğretim Fransızca ve Cerrahhane’de öğretim Türkçe idi. Tıphane’de öğrenciler anatomi, fizyoloji derslerinin yanı sıra kurşun çıkarma, amputasyon, kırık çıkık yerleştirilmesi, yara pansumanı gibi operasyonları öğrenirlerdi. Okul 1838’de bugünkü Galatasaray Lisesi’nin bulunduğu yere taşındı. Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane ismini aldı ve modernize edildi. Ayrıca 1839’da bir eczacı sınıfı açıldı. Padişah II. Mahmut’un tıp eğitimini batılılaştırma isteği ile 1839’da Viyana’dan Hekim Karl Ambrois Bernard (1810-1844), Jacop Neuner ve eczacı Anton Hofmann çağrıldı. Daha sonra Ambrois Bernard tıp okulunun yönetimine getirildi. Dr. Bernard başkanlığında tıp okulunda daha modern bir eğitime geçilir ve ders programı incelendiğinde Viyana’daki Josephinum’da 1822 yılından beri uygulanan ders programı ile büyük benzerlikler içerdiği görülmektedir. Teorik dersler yanında pratik klinik dersler konulur. Öğrencilere Latince de öğretilmeye başlanmıştır. Diseksiyon için gerekli izin Dr. Ambrois Bernard’ın girişimleri ve hekimbaşı İsmail Efendi’nin çabaları sonucu alınmıştır. Bernard’a yardımcı olmak üzere Avusturya’dan çağrılan Dr. Spitzer 1841 yılından itibaren kadavra üzerinde ilk diseksiyon dersi veren kişi olmuştur. 1847 yılından itibaren Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane, Avrupalılarca fakülte olarak kabul edildi. Osmanlı Devleti’nde eczacılık yapabilmek için Tıbbiye’ deki Eczacılık Bölümü’nden diploma alma şartı bu dönemde getirildi. Ayrıca ilk kez Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane’de kadın adaylara yönelik ebelik dersleri konuldu. Yapılan araştırmalar sonucunda batıda uygulamaya konuluşundan hemen bir yıl sonra 1848 yılında kloroformun, bir anestezik madde olarak hayvanlar üzerinde denendikten sonra, cerrahi ameliyatlarda kullanıldığını öğreniyoruz. Kuruluşu için çok büyük emek harcanan bu okul sahip olduğu müzeler, laboratuvarlar, botanik bahçesi ve kütüphanesi ile birlikte 1848 yılında Beyoğlu yangınında kül olmuş ve eğitime ertesi yıl Humbarahane Kışlası’nda devam edilmiştir. 1865 yılında kolera salgınında Gergeroğlu Konağı’na taşındı. 1845 yılından itibaren artan hekim ihtiyacı nedeniyle Beyazıt’taki bir eczanede hekimler nöbet tutmaya başladılar. Nöbet tutan hekimlerin ek ücretleri ile hastaların ilaçlarının maliyeti hazine tarafından karşılanıyordu. Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane’den mezun olan hekimlerin sayısı ordu için bile yetersiz geliyorsa da, Osmanlı’da sivil halka hizmet vermesi için hekim yetiştirecek başka bir tıp okulu bulunmuyordu. Askeri Tıp Okulu’nda yetişen hekim sayısı, 1870 yılına kadar ancak 300’ü bulabilmişti. Bu nedenle 1867 yılında Türkçe eğitim veren ilk Sivil Tıp Okulu olan “Mektebi Tıbbiye-i Mülkiye” eğitime açıldı. 1909’da Askeri ve Sivil Tıbbiye’ler Haydarpaşa’daki yeni binada Dr. Cemil Topuzlu başkanlığında Darülfünun Tıp Fakültesi olarak birleştirildi. Boş kalan binada ise Eczacı-Dişçi ve Ebe Okulu açıldı. 1933 Üniversite reformu ile Darülfünun kaldırılarak Tıp Fakültesi adını alır. Ülkemizde “14 Mart Tıp Bayramı”, ilk tıp okulunun kuruluşu olan 14 Mart 1827 tarihine istinaden kutlanmaktadır. İlk kez İstanbul’un işgal altında olduğu 1919 yılının 14 Mart’ında gerçekleştirilmiştir. Osmanlı hekimleri ve padişahın Pasteur’un çalışmalarını yakından takip ettikleri ve kuduz aşısına önem verdikleri bilinmektedir. Cemiyet’i Tıbbiye, 19 Mart 1886 tarihinde Pasteur’u derneğe şeref üyesi yapmıştır. Sultan 2. Abdülhamit tarafından Paris’te kurulacak Pasteur Enstitüsü’ne 1000 altın bağış yapılmasına ve gelişmeleri öğrenmesi amacıyla hekimlerden oluşan bir heyet gönderilmesine karar verilmiştir. Pasteur’e hediyeleri götüren heyetin başında Tıbbiye-i Şahane Dahiliye muallimi Dr. Aleksander Zoeros Paşa vardı. Pastör’ün yanında 6 ay kalan bu heyet dönüşte 1887 yılında Kuduz Aşısı Kurumu’nu (Daülkelp) kurdu ve burada kuduz aşısı üretilmeye başlandı. 1888 yılında Hüseyin Remzi bey Çiçek Aşısı Enstitüsü’nü kurdu. Yine 1893 yılında kurulan Bakteriyoloji Laboratuvarı’nda Aspirin, Kinin hapları ve, kolera, tifo, dizanteri aşıları üretilmeye başlandı. Osmanlı Devleti’nde sağlık tarihinde önemli rol oynamış bir başka kurum olan Türk Kızılay Derneği (Hilal-i Ahmer Cemiyeti); savaşlar, doğal afetler, salgın hastalıklardan etkilenmiş insanlara yardım etmek üzere 1868 yılında kurulmuştur. Hilal-i Ahmer Cemiyeti (Kızılay) sadece savaş zamanında ordunun yardımına koşan bir oluşum değildi. Doğal afetler, kitlesel göçler, salgın hastalıklarda halkın imdadına yetişen, Kurtuluş Savaşı esnasında çok önemli hizmet veren bir kurum olmuştur. Yine fakir, muhtaç ve evsiz insanları himaye ederek, tıbbi tedavi veren bir bakımevi olarak planlanan Darülaceze Müessesesi 1896 yılında kurulmuştur. Bu kurumlar Osmanlı Devri’nden Cumhuriyet Türkiye’sine kuşaklar boyunca gelişerek günümüze kadar gelmişlerdir. 19. Yüzyılın İkinci Yarısında Osmanlı Türk Tıbbının Ünlü Hekimleri: Dr. Şakir Paşa: Paris’te Claude Bernard’a asistan olmuş ve tıpta deneysel yöntemi Tıbbıye’ye kazandıran isim olmuştur. Operatör Cemil Topuzlu Paşa: İhtisasını Paris’te tamamlamış, asepsi-antisepsi yöntemini ülkemize getirmiş, çok sayıda cerrahi aletin tasarımını yapmıştır. Dr. Esat Feyzi: 1895’te X ışınlarının keşfi sonrası röntgen tekniğini öğrenip Türkiye’de ilk basit röntgen cihazını kurmuş Türk-Yunan Savaşı’nda yaralı askerler üzerinde erlerdeki kırık çıkıkların ve mermi parçalarının tesbiti için kullanmıştır. Dr. Esat Işık Paşa: Paris’te oftalmoloji ihtisası yapmıştır. Oftalmoskop üzerinde düz ve konkav aynalar taşıyan retinoskop aletini geliştirmiştir. Osmanlı Devleti’nin son Sağlık Bakanı olarak görev yaptığı sırada İstanbul’u işgal eden İngiliz kuvvetleri tarafından Malta’ya sürgüne gönderilen aydınlar arasındadır. Prof. Dr. Besim Ömer Akalın: Ömrünün yarısı 19. yy. Osmanlı İmparatorluğu son dönemlerinde yarısı genç Türkiye Cumhuriyeti’nde geçmiştir. Kadın hastalıkları ve doğum alanında, çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında çok önemli hizmetleri olmuştur. Hilali Ahmer Cemiyeti’nin yeniden canlandırılmasında, çağdaş ebe ve hemşirelerin yetiştirilmesinde katkıları çok önemlidir. Osmanlı’da İlk Tıp Dernekleri: 19. yüzyılın ikinci yarısından itibaren Osmanlı’da hekimler tarafından bazı dernekler kurulmuş ve örgütlenme yoluna gidilmiştir. Cemiyet-i Tıbbiye-i Şahane (1856) ve Cemiyet-i Tıbbiye-i Osmaniye (1866) bunlara örnektir. Osmanlı’da Tıp Dergileri: 19. yy.’da bilimsel gelişmelerin izlenmesinde çıkarılmaya başlanan tıp dergilerinin de çok önemli katkıları olmuştur. İlk tıp dergisi 1849 yılında Mektebi Tıbbiye-i Şahane tarafından Türkçe olarak yayınlanan “Vakayi-i Tıbbiye”dir. Bu derginin yayınlanmasında Hekimbaşı Abdülhak Molla öncülük etmiştir. Bu dergi 2 yıl 10 ay süreli bir yayın olarak çıkarılmıştır. 1849’dan 1928’deki harf devrimine kadar tıp alanında yayınlanan dergi sayısı toplam 48’dir. Bir dernek yayını olarak en uzun süre çıkarılan dergi ise Cemiyet-i Tıbbiye-i Şahane’nin yayın organı ve azınlıklar tarafından çıkarılan “Gazette Medicale de Constantinople’’ olmuştur. 1856 ile 1925 yılları arasında 70 cilt yayınlamış derginin dili Fransızca’dır ve ek sayısında yer alan otopsi raporu ülkemiz modern tıp tarihinde otopsi protokolünün öncülerindendir. ———————————————————————————————————————— Ötenazi Tarihi açıdan olarak bakıldığında ölüm kavramı “tıbbi bir tanı” işlemidir. Bu nedenle yasalar ölüm olayını resmen ilan etme yetkisini hekimlere vermiştir. Klinik ölüm; solunum, kalp-dolaşım ve merkezi sinir sistemi fonksiyonlarının kalıcı olarak sona ermesidir. Klinik ölümle birlikte tüm organizmada, organ ve dokular düzeyinde biyolojik güç ve fonksiyonlar sona ermez. Burada son süreç hücresel ölüm aşamasıdır. Günümüzde teknolojinin gelişmesi sonucu kalp ve solunum aygıtlarının kullanılmaya başlaması ile beynin tamamen işlev dışı kalmış olması durumunda bile, solunum ve dolaşımın yapay olarak sürdürülmesi sağlanabilir. Bu gelişmelerin bir sonucu olarak “beyin ölümü” kavramı gündeme gelmiştir. “Beyin ölümü” beynin tümüyle ve geriye dönüşümsüz bir şekilde, işlev dışı kalması ve artık bundan sonra organizmanın kendi başına solunum ve dolaşım yapamayacak duruma gelmesidir. Beyin ölümü gerçekleşmiş kişiler ancak solunum ve dolaşım desteği ile biyolojik olarak yaşatılabilir. Solunum ve dolaşım desteğinin çekilmesi ile biyolojik yaşam sona erer. Beyin ölümü vakaları aileler için kabul edilmesi sorun yaratan bir durumdur. Çünkü, hasta doğal ısıda ve renktedir, elektrokardiyografi sinüs ritminde olabilir, ventilatör desteği ile solunum sağlandığı için göğüs kafesi inip kalkmaktadır. Aileler bu durumu hayat belirtisi olarak yorumlamakta ve gerçek durumu anlamaları zaman almaktadır. Beyin ölümü; beynin elektriksel potansiyelinin izoelektrik hatta düşmesi demektir. Beyin dokusu oksijensizliğe çok duyarlı olduğu için bu hasar geri dönüşümsüzdür. Beyin ölümü vakalarında hastaya yapılmış olan yapay destek tedavisi, ekip kararından ve kararın aileye bildirilmesinden sonra sona erdirilebilmektedir. Bununla beraber, tıbbi desteğin çekilmesi yani bir “ölüme bırakma” değildir. Çünkü “beyin ölümü” olmuş biri için ikinci bir ölümden söz edilemez. Yani beyin ölümü, “gerçek ölümdür”. Bu nedenle beyin ölümü tanısı almış kişilerin hayata dönmesi mümkün değildir! Yoğun bakım ünitelerinde verilen tüm tıbbi desteğe rağmen ortalama 24-36 saat sonra beyin dışındaki organlar da fonksiyonlarını kaybederler. Bitkisel hayat; bu durumda beynin yalnızca kortikal bölümü hasar görmüştür. Hasta düşük düzeyde yaşam desteği ile uzun yıllar yaşamını bu durumda sürdürebilir. Bitkisel hayattaki hastaların yaşamına son vermek ülkemizde de suçtur ve adam öldürmek olarak kabul edilmektedir. Koma halinin ise bir çok değişik şekli vardır. Bunlarda bazı beyin fonksiyonları azalmış ya da tamamen kaybolmuş olabilir ama tam anlamıyla beyin ölümü gelişmediğinden ölüm oluşmamıştır. Bu nedenle de bu hastaların organları asla organ naklinde kullanılamaz. Bitkisel yaşama örnek; 1975 yılında ABD’de bitkisel yaşamdaki Karen Ann Quinlan’ın ailesi tarafından kızlarının solunum cihazının çekilmesi için yerel mahkemeye başvurmasıdır. Mahkeme ailenin isteğini kabul etmemiştir. Eyalet yüksek mahkemesi yerel mahkemenin kararını değiştirmiş ve babayı bu konuda hasta ile ilgili karar verecek vasi olarak tayin etmiştir. Mahkeme işlemleri devam ederken, hasta kendiliğinden nefes alıp vermeye başlar ve solunum cihazı çekilir. Karen bundan sonra 10 yıl daha yapay beslenme ile varlığını sürdürür. 1985 yılında akut pnömoniye yakalanarak ölür. Bu olgudan sonra ötenazi ve özellikle aktif gönüllü ötanazi konusuyla ilgili tartışmalar başlamıştır. Bitkisel hayata giren hastanın bu durumdan çıkması etyolojiye bağlı olarak değişir. Kalp durması sonucu gelişen anoksik beyin hasarında üç aydan sonra bilincini kazanma durumu çok seyrek görülür. Beyin travmasından sonra da 12 ayın geçilmesi halinde bilincine kavuşma çok nadirdir. İleri yaşlarda ise travma nedeniyle meydana gelen olaylarda uyanma hali nadir görülmektedir. Yaşamın Sonu İle İlgili Etik Sorunlar: Günümüzde yüksek teknolojinin tıbba girmesi ile hastanın yaşam süresi uzamakta ve ölümü ertelenmektedir. Bir çok toplumda ve kültürde insanların ağrı, acı çekmeden, başka insanlara ya da araçlara bağımlı kalmadan ölme arzusunu da beraberinde getirmektedir. Ötenazi ya da yardımlı intihar hakkında yapılan tartışmalar, çoğunlukla insanın ve yaşamın kutsallığını gösterme, öldürmeme ve yaşamı uzatma uzatma ödevleri gibi geleneksel hekim ödevleri ve anlayışı üzerine odaklanmaktadır. Yaşamın sonuyla ilgili etik konular denilince; hastanın ölümünü kolaylaştırma, hastanın ölümüne neden olma, ölme hakkı, hastanın ölümüne yardım gibi konular akla gelmektedir. Gerçekte tartışılan konular ise yaşamı destekleyen tedavilerin başlanması, sürdürülmesi, sonlandırılması ya da hiç başlanmaması ile ilgili kararlardır. Yaşamı Destekleyen Tedaviler: Bunlar; ölüm anını geciktirmek için sağlanan herhangi bir tıbbi girişim, ilaç ve teknolojiye dayalı uygulama olarak tanımlanmaktadır. Yaşam destek sistemleri içerisinde; yapay solunum cihazları, diyaliz aygıtları, resüstasyon (canlandırma), vücut dışı kan dolaşım pompaları, tüple besleme gibi tedavi araçları ve yöntemleri yaşamı destekleyen tedavilerdir. İleri teknolojinin ürünü olan yaşam destek sistemlerinin kullanılmaması durumunda hastanın ölüm sürecinin hızlanacak olması, bazen de kullanılması durumunda hastaya bir yarar sağlamayacak olması, bu kaynakların sınırlı sayıda ya da aşırı pahalı olması ciddi etik ikilemlerin yaşanmasına neden olmaktadır. Yaşamı destekleyen tedavilerin başlanmaması veya çekilmesi kararları hastalar, aileleri ve sağlık çalışanları için oldukça zor bir süreçtir. Tedavinin başlanmaması veya çekilmesi ile kişinin kaçınılmaz sonla karşılaşacağı gerçeği tarafların duygusal davranmalarına neden olmaktadır. Yaşamı Destekleyen Tedavilerin Reddi: Karar verme kapasitesine sahip olan hasta yaşamı koruyan tedaviler de dahil olmak üzere her türlü tedaviyi reddetme hakkına sahiptir. Bu hak, kişinin kendi hakkında karar verme hakkı ile ilişkilidir. Hastaların tedaviyi reddetme veya başlanmış tedaviyi sonlandırma hakkı ile ilgili bir çok uluslar arası bildirge bulunmaktadır. Ülkemizde 2003 yılında onaylanan İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nde ‘’Sağlık alanında herhangi bir müdahale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş bir şekilde muvafakat etmesinden sonra yapılabilir. İlgili kişi muvafakatini her zaman serbestçe geri alabilir’’ ifadesi önemlidir. Ekim 1983’te yayınlanan Venedik Bildirgesi’nde “Hekim, ölümcül hastalığın son dönemindeki bir hastada hastanın rızası -hasta kendi isteğini açıklayamıyorsa en yakın akrabasının kararı- ile tedaviyi keserek hastanın acısını dindirebilir.” Kararı önemlidir. Dünya Tıp Birliği (DTB)’nin Eylül 1992’de yayınlanan Hekim Yardımlı İntihar Tutumu’nda: “Hastanın tedaviyi reddetmesi temel bir haktır ve hekimin hastanın bu arzusuna hürmet etmesi ölümüne neden olsa bile etik olmayan bir davranış sayılmaz” beyanı önemlidir. Ülkemizde de hastaların başlanmamış tedaviyi reddetme veya başlanmış tedaviyi sonlandırma hakkı “Hasta Hakları Yönetmeliği” nin 25. maddesi ile güvence altına alınmıştır. Ancak uygulamada hekim, hastanın tedaviyi reddetmesinin nedenlerini mutlaka hasta ile konuşmalı, hastanın tıbbi durumu kendisine anlatılarak ret kararının nedenleri ve sonuçları değerlendirilmelidir. Tedaviyi ret kararı bazen yanlış ya da eksik bilgi sonucunda alınmış olabilir. Hekim hastasının bilgilerini kontrol etmeli ve ek bilgilendirmeler yapmalıdır. Hastanın psikolojik durumunun değerlendirilmesi de yapılmalıdır. Hastanın ret kararının nedenlerini araştırmak, alternatiflerin de göz önünde tutularak kararın yeniden gözden geçirilmesini sağlamak hatalı kararları önleyebilir. Hastanın kararlarını bilmek her zaman mümkün olmayabilir. Hastanın yakınları veya vekil karar vericiler hasta adına karar veremiyorlarsa, tedaviye başlamama veya sonlandırma kararı sağlık çalışanları tarafından alınabilir. Hastanın yaşamı destekleyen tedavileri reddetmesi palyatif bakımı da ret etmiş olarak değerlendirilmemeli. Hastanın ağrı ve acı çekmesi önlenmeye çalışılmalı, rahat etmesi sağlanmalıdır. Tıbbi Vasiyet: Günümüzde batı ülkelerinde uygulanmaya başlayan “tıbbi vasiyetler” (advance directive, living will) hasta haklarının yaşama geçirilmesinin ögelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Kişinin, ileride, karar verebilme kapasitesinin ortadan kalkması halinde olası tıbbi işlemler hakkındaki isteğini belirten bu tür yazılı belgeler hastaların sahip olduğu hakların hayata geçirilmesine aracılık etmektedirler. Bu tür tıbbi vasiyetlerin genel niteliği biyolojik yaşamı uzatacak teknik-tıbbi müdahalelerin uygulanmasını istememe şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Söz konusu tıbbi vasiyet içeriğini, genelde kullanılan ifade biçimini şu şekilde bir örnekle dile getirebiliriz: “Eğer, gelecekte karar veremeyecek duruma gelir; bir gün fiziki ve mental sağlığımı, geri dönüşü olmayacak bir şekilde kaybedersem ölüme terk edilmeyi; yapay yöntem ve araçlarla yaşamımın uzatılmamasını istiyorum”. Ötenazi; bu sözcük eski Yunanca’dan gelmektedir. Eu; iyi, hoş, güzel anlamına gelir. Thanatos; ölüm anlamına gelmektedir. Türkçe karşılığı “İyi ölüm”dür. Tatlı ölüm, rahat ölüm olarak da ifade edilebilir. Günümüzde ötenazinin tanımı ve bu tanım içinde yer alan ögelerle ilgili tartışmalar hala devam etmektedir. Ötanazi’nin sözlük anlamı “İyileşmeyen ve ıstırap verici bir hastalığı olan bir kişinin yaşamına acısız bir şekilde son verilmesidir” şeklindedir. Amerikan Tıp Kurumu’nun ötenazi tanımı: “birini ıstırap veren fiziksel ya da mental durumundan kurtarmak için öldürmek’’ anlamında kullanılmaktadır. Bu eylemin bireyin kendi yararına olduğu düşünülmektedir. Daha kabul gören tanımı ise; “açık onamı olan hastanın hayatının bir başkası tarafından kasıtlı olarak sonlandırılmasıdır”. Ötenazi Eyleminin Gerçekleşmesiyle İlgili Kavramlar: Aktif ötenazi: direkt bir eylemle ölümün gerçekleştirilmesidir. Bir başkasının hastanın yaşamını sonlandırma niyetiyle eylemi yerine getirmesi durumudur. Günlük hayattaki tartışmalarda ötanazi derken ima edilen aslında aktif ötanazidir. Aktif ötanazi tartışmaları ise gerçekte; ümit kesilmiş, ağrı içindeki, terminal dönemdeki (ileri dönem kanser vakaları gibi) hastaların öldürülmesidir. Pasif ötenazi (ortotanezi): devam eden tedavinin yararsız olduğunun kanıtlanması durumunda; hastaya uygulanan tıbbi girişimlerin durdurulması, yaşamsal desteğin çekilmesi (mekanik ventilasyon vb), hastanın doğal seyrine bırakılması, duran kalbi canlandırmamak şeklinde yapılmaktadır. Hastanın içinde bulunduğu durumun doğal sonucu ölümdür. Bu eylem bazı yazarlarca ’’ölüme terk etmek – izinli ölüm’’ olarak da tanımlanmaktadır. Ötenazide Hastanın İzni İle İlgili Kavramlar: Gönüllü (voluntary) aktif ötenazi: hastanın isteği üzerine doğrudan onun ölümüne neden olunmasıdır. Gönüllü aktif ötanazinin bazı koşulları vardır; kişi kendi durumunu anlayıp karar verebilecek kapasitede olmalıdır (kişinin demans, akıl hastalığı veya mental geriliği olmamalıdır), hastanın ölümcül hastalığa yakalanmış olması ve dayanılmaz ağrıları olması, hastanın içinde bulunduğu durumla ilgili tüm gerçekler hastaya anlatılarak, hastanın seçtiği yöntem için izin alınmasıdır (öldürücü madde enjeksiyonu), gönüllü olunmalıdır (kişinin serbestçe, zorlayıcı etkiler olmadan karar vermesidir). Gönüllü olmayan aktif (non-voluntary) ötenazi: onam verme yeterliliğinde olmayan bir hastanın ölümünün vekil onamla ve tıbbi işlemlerle yapılmasıdır. Hastanın bu konudaki iradesinin hasta tarafından dile getirilmediği, bilincin kapalı olduğu koma, bitkisel yaşam, onam veremeyecek kadar akıl hastalığı gibi durumlarda ilaç veya başka yöntem kullanılarak uygulanan ötenazidir. Gönülsüz-aktif (involuntary) ötenazi (onamsız ötenazi): bu tür ötenazide hasta yeterli olduğu halde gönüllülük sorgulanmamaktadır. Hasta bilinçli ve onam verebilecek durumda iken kendisinden herhangi bir istek gelmeden ve sorulmadan ilaç ya da başka müdahale ile hastanın ölümüne neden olmaktır. Hastanın gönüllülüğü sorgulanmamaktadır hatta hasta ölmek istemediğini de bildirmiş olabilir. Bu tür ötenazi hem etik hem de yasal olarak cinayet olarak değerlendirilmekte ve hiçbir şekilde savunulmamaktadır. Gönülsüz aktif (involuntary) ötanazinin en tipik ve uç örneği 1939 yılında Almanya’da görülmüştür; tedavi edilemeyen hastalar, sakatlar ve yaşlılar Nazi Toplama kamplarında bireylerin isteklerine aykırı olarak öldürülmüşlerdir. Ötenazi ile ilgisi olmayan bu cinayetler ötanazi adı altında gerçekleştirilmiştir. Erken Pediatrik Ötenazi: Ağır anomalilerle dünyaya gelen yeni doğan bebeğin öldürülmesine dayanan ötenazi türüdür. Özellikle ağır santral sinir sistemi anomalilerinin eşlik ettiği durumlar veya yaşama şansı sınırlı diğer sistemik anomalilerle doğan bebeklerde söz konusu olmaktadır. Hollanda’da 2006 yılından beri bu tür ötenazi uygulaması yasal olarak başlamıştır. Hekim Yardımlı İntihar (Pysician Assisted Suicide): Hekimin hastaya kolayca hayatını sonlandırabilmesi amacıyla gerekli bilgi ve/veya aracı sağlamasıdır. Hekimin hastanın ölümünü kolaylaştıracak eylemi yapması için ona intihar etme yolları hakkında bilgi (ilaç isimleri, ölümcül doz) veya intihar etme araçları (ilaç, karbon monoksit gazı gibi) sağlayarak hastanın yaşamını başka bir yardıma ihtiyaç kalmadan sonlandırmasına yardım etmektir. Yardımlı intihara “to Kevork” isminin verilmesi önerilmektedir. Michigan’lı Dr. Kevorkian tarafından 1998 yılında ALS’li hastasını öldürmek için geliştirilen yardımlı intihar yönteminde; hekim hastanın ölmesine yetecek dozda ilacın bulunduğu cihazı hazırlar, hasta kendini hazır hissettiğinde ilacın salınacağı düğmeye basar ve bir süre sonra ölüm gerçekleşir. Dr. Kevork’un daha yakın zamandaki yönteminde hastaya karbonmonoksit gazı ile soluması için yüz maskesi sağlar. 1992 yılında ’’Dünya Tabipler Birliği’nin hekim yardımlı intihar için tutumu’’ adlı bildirgesinde hekim yardımlı intiharın tanımı yapıldıktan sonra; ötenazi gibi hekim yardımlı intihar da etik değildir ve tıp mesleğinde olanlar tarafından asla uygulanmamalıdır, hekimin bir kimseye yaşamını sona erdirmekte bilerek ve kararlı olarak yardım etmesi etik değildir, ancak hastanın tedaviyi reddetmesi temel bir haktır, “hekimin hastasının bu hakkına saygı göstermesi (ölümüne neden olsa bile) etik olmayan bir davranış sayılmaz” denmektedir. Ötenaziye Tarihi Bakış: Antik Yunan’da ve Roma’da ağır hastaların tedavi edilmeyerek ölüme terk edildikleri, özellikle altmış yaşını geçenlerin intihar etmeleri olağan karşılanıp, bu amaçla baldıran zehiri içtikleri bilinmektedir. Hipokrat yemininde yer alan “yardım et ya da en azından zarar verme ve insan yaşamına saygı göster” ya da “talep olsa dahi kimseye öldürücü zehir verme” sözü o dönemde bu tür uygulamalara dikkat çekmektedir. Bunun yanında dönemin düşünürlerinin birçoğu ise, tedavisi mümkün olmayan yetişkin hastaların rızaları olmasa dahi öldürülmelerinin veya tedavi ve bakımı keserek ölmelerine yol açmanın uygun olduğunu iddia etmişlerdir. Platon “Devlet” adlı eserinde, iki durumda intiharı haklı göstermektedir. Bunlardan birincisi tedavisi mümkün olmayan bir hastalık durumu, ikincisiyse sürekli sakatlık durumudur. Ötenazinin terim olarak ilk kullanımı ise 12. yy’da Roger Bacon tarafından yapılmıştır. Bacon’a göre “doktorların görevi hastanın sağlığına kavuşmasını sağlamak, ağrı ve acılarını hafifletmektir”. Bu görev, hastayı sadece iyileştirmek olmamalı. Hastayı rahat ve kolay bir ölüme hazırlamak gerektiğinde de bu görev yerine getirilmelidir. Ötenazi düşüncesi onbeşinci yüzyıldan itibaren taraftar bulmaya başlamıştır. Örneğin, Thomas More acı verici bir yaşamın sonlandırılmasının çok daha iyi olduğunu savunmuştur. Ötenaziyi savunanlar bireyin onuruna ve özerkliğine saygı ile temellendirerek görüşlerini haklı çıkarmaya çalışmaktadırlar. Genel olarak entelektüel yetenek ve becerilerini kaybetme, fiziksel olarak özürlü olma ya da komada olma onur kaybı olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca hasta ölmesine yardım istediği anda hastalığının neden olduğu ağrı ve acılara dayanmak zorundadır ve sürdürülen tedaviler aşırı ekonomik yük getirmektedir. Hasta kendisinin sosyal ve ekonomik açıdan yük olduğundan dolayı suçluluk duyabilmektedir. Bu nedenle hasta daha fazla yük olmamak için ölmeyi seçmiş olabilir. Bugün iyileşmesi mümkün olmayan hastalar için dünyanın her yerinde açıkça ya da gizlice özellikle pasif ötanazi uygulandığı şeklinde görüşler vardır. Ondokuzuncu yüzyılda da ötenazi tartışmaları devam etmiştir. Ötenaziyi savunan dernekler kurulmuş, ayrıca merhamet ölümü (mercy killings, şefkatli öldürme) gibi yeni kavramlar ortaya çıkmıştır. Merhamet ölümü (mercy killings); hastalık ya da yaralanma sonucu geriye dönüşsüz bir durumda olan ve kontrol edilemeyen ağrı, acı içinde bulunan hastanın öldürülmesi eylemidir. Genellikle şefkatli öldürme aile üyeleri, arkadaş ya da toplumda bu rolü oynayacak kişi tarafından yapılmaktadır. Özellikle çocukları ağır bir sakatlığa sahip anne ve babalar tarafından merhamet ölümü (mercy killings) talep edilmektedir. Şefkat duygusu, çekilen acıların sonlandırılması için yeterli etik gerekçe sağlamamaktadır. Günümüzde bazı ülkelerde ise; yaşlılık, alzheimer hastalığı, tedavisi mümkün olmayan hastalar için hasta yakınları tarafından da ötenazi istendiği bilinmektedir. İlahi dinler intihara ve öldürmeye karşı çıktıklarından ötenaziye de karşı durmuşlardır. Hatta bu tür eylemler en büyük günahlardan sayılmıştır. İslam dünyasında intihar ve öldürme en büyük günahlardan sayıldığı için ötenaziye de her zaman karşı durulmuştur. Kilise etkisindeki Ortaçağ Avrupa’sında ötanazinin Antik Yunan dönemine göre kabul görmediği bilinmekte, bunda kilisenin tutumunun etkili olduğu anlaşılmaktadır. Museviler de, Allah’ın iradesine karşı çıkmak olarak gördükleri intiharı ve dolayısıyla ötanaziyi reddederler. Günümüzde ötenazinin yasal olduğu ülkeler bulunmaktadır. Belçika, Hollanda, İsviçre, ABD’nin bazı eyaletleri (Oregon ve Washington gibi), İsveç yasalarında ötenazi etkin olarak öldürücü ilaç verme işlemi şeklinde uygulanmaktadır. Ülkemiz yasalarına göre hastanın iyileşmesi hususunda hiçbir umut olmasa dahi, hekim öldürmek suretiyle yardımda bulunmamalıdır. Hasta Hakları Yönetmeliği Madde 13: “Ötenazi yasaktır. Tıbbi gereklerden bahisle veya her ne suretle olursa ol­sun, hayat hakkında vazgeçilemez. Kendisinin veya bir başkasının talebi olsa dahil, kimsenin hayatına son veri­lemez.” Resmi Gazete Tarih: 01.08.1998, Sayı: 23420. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 14. maddesinde de ötenazi yasaktır. Terminal hastalara yardım; hekim terminal dönemdeki hastalara her türlü insani yardımı yapmaya, insan onuruna yaraşır koşulları sağlamaya ve çekilen acıyı olabildiğince azaltmaya çalışır (TTB Hekimlik Mesleği Etik Kuralları). Ötenazi Tartışmaları Ve “Buzda Kaymak” Kavramı: Ötenazi konusunda bazı etikçiler, gerekli düzenlemelerin yapılmasıyla, insani değerler açısından tehlikeli bir durumun oluşmayacağını, günümüzdeki etik kaygıların ileride gereksiz olacağını savunmakta. Bu tür tıbbi müdahaleleri etik yönden olumsuz olarak değerlendiren bazı etikçiler ise, bunları kabullenmenin var olan değerleri sarsabileceğini, insanlığın gelecekte önemli tehlikelerle karşılaşılabileceğini vurgulamaya çalışmaktadırlar. Bu konuda tıbbi müdahalelerin benimsenmesi, meşrulaştırılması ya da yasal kabulüne karşı çıkan görüşlerde söz konusu tehlikelere dikkat çekmek için simgesel bir anlatım biçimi olarak “Buzda Kaymak” kavramından yararlanılmaktadır. Burada, “Buzda kaymak” İngilizce’deki “Slippery slope” ya da “wedge argument” gibi ifadelerin Türkçe adlandırılması olarak kullanılmıştır. Buzda kaymak olayı, kuşkusuz, başına gelmiş olsun olmasın herkesin sonucunun ne olabileceğini kestiremeyeceği bir durumdur. Buzla kaplanmış bir zeminde kayacak olursanız kaymaya başladıktan sonra pozisyonunuza müdahale etme şansınız çok azdır. Böylece kendinizi ister, istemez arzu etmediğiniz daha kötü bir noktada bulabilirsiniz. Sözlük anlamıyla, buzda kaymak (slippery slope) ifadesiyle anlatılan ifadeye göre; etik değerleriniz için kabul edilemez kötü olduğunu bildiğiniz bir yönde, masumca bir adım atmanın tehlikesiz olacağını varsaydığınızda ve ilk hareketi yaptığınızda, buz üzerinde kaymaya başlamışsınız demektir. Dünya Tabipler Birliği’nin 1987 yılında Madrid’de kabul ettiği “Ötenazi Bildirgesi”ne göre: “Bir hastanın yaşamını kendi yada çok yakınlarının izni ile de olsa sonlandırmak olan ötanazi etik değildir, ancak bu durum hekimi, hastalığının son dönemlerinde olan bir hastanın doğal ölüm süreci ile ilgili isteğine saygı göstermekten alıkoyamaz” mutabakatına varılmıştır. Günümüzde aktif ötanazi ile ilgili sağlık, etik ve hukuk açısından kavram karmaşası hala devam etmektedir. Bu da aktif ötenazinin içerik ve kapsam olarak kesin şekilde tanımlanamamasından, sınırlarının net bir “şekilde çizilememiş” olmasından kaynaklanmaktadır. ———————————————————————————————————————— Selçuklu Dönemi Türk Tıbbı Türkler İslamiyeti kabul ettikten sonra da büyük devletler kurmuşlar ve buralarda da sağlığa oldukça önem vermişlerdi. Mısır’da Tolunoğulları Devletinde Ahmed İbni Tolun 9. yüzyılda Tolun Hastanesi’ni kurdurmuş ve çok düzenli ilk hastane ve eczaneyi halkının hizmetine sunmuştu. Bu hastane kendi vakıf gelirleriyle çalışıyordu. Türk devletleri olan Karahanlılar, Gazneliler, Harzemşahlar döneminde İbni Sina, Razi, Farabi, Biruni gibi ünlü hekimler yetişmişti. Büyük Selçuklular döneminde; Nizamül Mülk 1067‘de Nizamiye Medresesi ve hastanesini, Nurettin Zengi 1157‘de Şam’da Nurettin hastanesi ve tıbbıyesini, Selahattin Eyyubi Mısır’da bir çok medrese ve hastaneyi kurdurmuştu. Bu medreselerde tıp matematik, astronomi, eğitimi de veriliyordu. Büyük Selçuklu Devleti’nin batıya doğru hareketi ile Anadolu kapıları açılmıştı. 1071 yılında Alp Arslan’ın Malazgirt’te kazandığı zaferden sonra Türkler kısa zamanda Anadolu’ya göç ettiler. 13. yüzyılda Anadolu büyük Türk nüfusu ile artık Türk vatanı olmuştu. Anadolu Selçuklularının Doğu-Batı ve Kuzey-Güney arasında milletlerarası ticaret yollarına sahip olması ekonomik açıdan çok önemli idi. Selçuklu sultanları dikkatle uyguladıkları siyasi ve ekonomik politikalarıyla bu önemli ticaret merkezlerini idare ettiler. Ticarette zenginleşme ile birlikte ülkenin her alanda gelişmesine de önem verilmişti. Konya, Kayseri, Sivas gibi şehirler önemli birer merkez haline gelmiş, yeni hastanelerin yani darüşşifaların açılması gündeme gelmiştir. Ülke medrese, imaret, cami, köprü, han, hamam ve hastanelerle donatılmış, halkın refah seviyesi oldukça yükselmiştir. Bu dönemde Anadolu’da çok sayıda hastane, kaplıca, hamam, sosyal yardım kuruluşu gibi tesisler de bulunmaktadır. Kervansaraylarda da ayrıca sağlık hizmeti verilmektedir. Dönemi için oldukça gelişmiş bu sağlık hizmeti anlayışının devletin bilinçli bir sağlık politikasının sonucu olduğu görülmektedir. Yine Anadolu’da zengin şifalı su kaynakları olduğu bilinmekte ve kullanılmaktaydı. 14. yy’da Anadolu’da üç yüzden fazla kaplıca vardı. Selçuklu döneminde benimsenen tıp anlayışı İslam tıbbının özelliklerini taşımaktadır. Hipokrat, Galen gibi hekimlerin tıp anlayışını benimseyen İslami tıp anlayışı Anadolu Selçuklu döneminde de etkisini sürdürmüştür. Klasik tıp anlayışı içinde Selçuklu hekimleri de 4 humor/sıvı (kan, balgam, sevda veya kara safra, sarı safra) teorisine bağlı kalmışlardır. İlkbahar kanı, yaz sarı safrayı, sonbahar sevdayı (kara safra), kış balgamı harekete geçirirdi. Bu dönemde Anadolu’da bulunan hekimler göz, ağız ve diş tedavisine önem vermişlerdir. Göz hastalıkları için “kehhal” adını taşıyan hekimler bulunmaktadır. İç hastalıkları ile ilgili tedaviler daha çok ilaçla yapılırken, cerrahi nitelikte en çok yapılan müdahaleler kırık-çıkık, incinme, çıban, ur, yaraların tedavisi gibi müdahaleler şeklindedir. Darüşşifalar: Darüşşifalar, işlevsel olarak bugünkü hastanelere karşılık gelen hizmet kurumlarıdır. Buralarda halka tedavi edici sağlık hizmeti sunulmaktaydı. Ayrıca eğitim ve öğretimin ilk kurumsallaştığı yer olarak görülen medreseler Büyük Selçuklular tarafından açılmaya başlanmıştır. Bu dönemde Alparslan’ın veziri Nizamülmülk tarafından açılan Nizamiye medresesi ve hastanesi ile medrese geleneği hem doğuyu hem de batıyı etkilemiştir. Anadolu Selçuklu döneminde hemen her şehirde Darüşşifa, Darüssıhha, Bimaristan veya Maristan adı ile hastaneler açılmıştır. Bu dönemde sağlıkla ilgili yapılaşmadan başka ordu için develerle taşınan seyyar hastaneler, kervansaray hastaneleri, saray hastaneleri ve halk hastaneleri kurmuşlardır. Anadolu Selçuklularındaki tıp eğitimi İslam Medeniyeti döneminde başlamış medrese ve darüşşifalarda verilen tıp eğitimi şeklinde idi. Hekim adayı hocasını seçer ve onun derslerine katılır, pratiklerde yanında bulunarak eğitimini tamamlamaya çalışırdı. Burada eğitim görenler “Hoca”sından “icazet” (diploma, mesleki belge) almakta ve göreve başlamaktaydılar. Ayrıca Anadolu’da serbest hekimler tarafından diğer mesleklerde olduğu gibi usta-çırak eğitimi geleneğiyle tıp eğitimi de veriliyordu. Anadolu’daki darüşşifalar güncel bilgi ve beceriye sahip hekim ve sağlık kadrosuna sahiptirler. Halk, hastalık durumlarında bu hekimlere güvenerek rahatça başvurabiliyorlardı. Darüşşifalarda din, dil, ırk farkı gözetilmeden her hastanın tıbbi bakım ve tedavisi yapılmaktaydı. Hastaların ilaçları da buralarda yapılır ve parasız olarak hastalara dağıtılırdı. Darüşşifaların yönetimi vakıflar tarafından yapılırdı. Sağlık kuruluşları ait olduğu vakıflar tarafından idare edilmiş olsalar da, buralarda görev yapacak hekimler Selçuklu sultanları tarafından tayin edilmişlerdir. Selçuklu döneminde Anadolu’da inşa edilmiş olan darüşşifalardan yalnızca Sivas’takinin vakfiyesi günümüze kadar gelebilmiş diğerlerinin ise vakıf belgeleri kaybolmuştur. Sivas İzzeddin Keykavus Darüşşifası Vakfiyesi sayesinde Anadolu Selçuklu dönemi darüşşifalarının kadroları ve işletilmesi hakkında bilgi sahibi olabiliyoruz. Ayrıca görevli hekimlerin ve cerrahların yazdıkları eserlerde darüşşifaların çalışma biçimleri hakkında çeşitli bilgiler verilmektedir. Anadolu’da Selçuklu ve daha sonra Osmanlılar tarafından inşa edilen darüşşifaların bir kısmı hanım sultanlar tarafından yaptırılmıştır. Selçuklular döneminin tıp ve diğer bilimlere ait eserleri Topkapı Sarayı’nda Üçüncü Ahmet Kütüphanesi’nde bulunmaktadır. Selçuklular döneminde ülke başta Moğollar ve Haçlı seferleri olmak üzere pek çok istilalara uğramıştır. Bir çok eser bu yüzden kaybolmuştur. Selçuklular Dönemindeki Bazı Darüşşifalar: Halep, Nurettin Seyit ve Ergun Kamili Darüşşifası. Erbil, Gökbörü Hastanesi. Şam, Kaymeri Hastanesi. İsfehan, Kutluğ Türkan Hastanesi. Mısır, Seyfettin Kalavun Hastanesi. Kayseri, Gevher Nesibe Darüşşifası. Sivas, 1. Keykavus Darüşşifası. Konya, Alaeddin Darüşşifası. Anadolu Selçuklularının uzun yıllar başşehri olan Konya’da da çeşitli sağlık kurumları hizmet vermiştir. Konya ve Aksaray’a üç darüşşifa yapıldığı bilinmektedir. Bunlardan bir tanesi Karatay Medresesi’nin karşısına yaptırılan darüşşifa’dır. Burası önce medrese sonra hastane olarak kullanılmıştır. Günümüzde bu hastanenin yalnızca arka eyvanı kalmıştır. Eyvan; avluya bakan tarafı dışarıya açık olan oda. Konya’da bir başka darüşşifa Beyhekim mahallesi’nde bulunmaktadır ki varlığı bilindiği halde ondan bir iz kalmamıştır. Burası ile ilgili bildiklerimiz; Ekmeleddin isminde bir başhekim ile Konya’lı Sadettin, Ebubekir bin Zeki, Kemaleddin Karatay ismindeki hekimlerin burada görev yaptıklarıdır. Selçuklular, konsültasyona önem vermişlerdir. Konsültasyon için başka ülkelerden bile hekim davet etmişlerdir. Ayrıca şehirlerde oturan hekimlerin yanı sıra şehir ve kasabaları gezerek mesleğini yapan hekimler de vardı. Selçuklu döneminde darüşşifalara hekim tayini konusunda iki belgenin varlığı bilinmektedir. Bunlardan bir tanesinde Konya Darüşşifası’na hekim Burhaneddin Ebu Bekir’in atanmasından söz edilmektedir. Belgede hekimin maaşını darüşşifanın vakfından alacağı, ayrıca hastalara şefkat ve merhametle davranıp, hastalarla akıl hastaları arasında fark gözetmemesi gerektiği yazmaktadır. İkinci belgede ise Hekim Şerafeddin Yakub’un başarılı bir hekim olduğu için hastanede görevlendirildiği belirtilmektedir. Söz konusu belgede hekimin ilaçların içeriğini klasik tıbbi eserlere göre yazması, zengin ile fakir ayrımı yapmaması istenmektedir. Anadolu Selçuklu Hastaneleri’nin bazılarında (Kayseri, Çankırı, Kastamonu) taşa kazılmış bir yılan figürü bulunmaktadır. Üç, bazen de dört kıvrımlı olan bu yılan oymaları eski Türk’lerde devletin sembolüdür. Eserlerinden cerrah olduğu anlaşılan Kırşehir’li Ahi Evren’in yazılarından o dönemde Anadolu’da yılanın tıp hayatı üzerinde önemli bir etkisinin olduğu anlaşılmaktadır. Yılandan panzehir elde edildiğinden yine bu hekimin eserlerinde söz edilmektedir. Selçuklu döneminde Anadolu’da ilaçlar şehirlerde aktar dükkanlarında ya da bizzat hekimler tarafından hazırlanır ve satılırdı. İlaçların büyük bölümünün hazırlanmasında Anadolu’da yetişen bitkiler kullanılırdı. İlaç için gereken diğer maddeler ise İpek ve Baharat yolu ile Hindistan’dan ve İslam ülkelerinden sağlanırdı. Darüşşifa ve kervansarayların içinde de kendi ölçülerinde eczaneleri vardı. Anadolu Selçukluları döneminde devlet organizasyonunun dili Farsça, bilim dili Arapça, konuşma dili Türkçe idi. Zamanla tıp dili Türkçeleşti. Anadolu’da Türkçe tıp eserleri yazılmaya başladı. Hekim Bereket’in 1233 yıllarında Arapça yazdığı kendi tıp kitabını Türkçeye tercüme etmesi buna ilk örnektir. Daha sonra Beylikler döneminde tıp kitapları Türkçe yazılmaya devam edilmiştir. Hekim Bereket: Tuhfe-i Mübarizi adıyla, Anadolu’da Türkçe ilk tıp kitabını yazan tabiptir. Eser 4 bölümden oluşmaktaydı. Bu kitapta ilaç olarak kullanılan bitkilerin önce tek tek isimleri, daha sonra ilaç formülleri verilmiştir. Bu bilgilerin önemli bir kısmı İbni Sina’nın eserinden özetlenmiş ve Hekim Bereket bunlara kendi tecrübelerini de ilave etmiştir. Ekmeleddin-i Nahcivani: Konya’da Hz.Mevlana döneminde yaşayan önemli bir hekimdir. Sarayın, devlet erkanının, Hz.Mevlana ve çevresinin hekimliğini yapmıştır. İbrahim Tiflisi: Selçuklu döneminin ünlü hekimlerindendir. Tıpla ilgili olarak yazmış olduğu otuzdan fazla eseri vardır. Bunlardan en ünlüsü Edviyetü’l-Edviye isimli eseridir. İlaçların toplanması, depolanması, kaynatılması, kullanımı, kullanım süresinden, ayrıca ilaçların formülleri ve hazırlanışından bahseden eczacılığa ait bir eserdir. Hekim Gazanfer Tebrizi: Anadolu Selçukluları döneminde Konya’da yaşamış önemli hekimlerdendir. Sarayda ve önemli sağlık kuruluşlarında hizmet etmiştir. Hekim Ekmeleddin ile birlikte Hz.Mevlana’yı tedaviye çalışan hekimlerdendir. ———————————————————————————————————————— Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Bakanlar Kurulu Kararının Tarihi: 13.1.1960, No: 4112578. Yayımlandığı Resmi Gazetenin Tarihi: 19.2.1960, No:10436. 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanununun 7 nci maddesi mucibince tabip odalarına kayıtlı bulunan tabip ve diş tabipleri, bu Nizamname hükümlerine tabidirler. Birinci Kısım Umumi kaide ve esaslar burada yer alır. Madde 1: Tabip ve diş tabiplerinin, deontoloji bakımından riayetle mükellef oldukları kaide ve esaslar bu Nizamnamede gösterilmiştir. Madde 2: Tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir. Tabip ve diş tabibi; hastanın cinsiyeti, ırkı, milliyeti, dini ve mezhebi, ahlâki düşünceleri, karakter ve şahsiyeti, içtimai seviyesi, mevkii ve siyasi kanaati ne olursa olsun, muayene ve tedavi hususunda âzami dikkat ve ihtimamı göstermekle mükelleftir. Madde 3: Tabip, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun, gerekli bakımın sağlanamadığı âcil vakalarda, mücbir sebep olmadıkça, ilk yardımda bulunur. Diş tabibi de, kendi sahasında aynı mükellefiyete tabidir. Madde 4: Tabip ve diş tabibi, meslek ve sanatının icrası vesilesiyle muttali olduğu sırları, kanuni mecburiyet olmadıkça, ifşa edemez. Tıbbi toplantılarda takdim edilen veya yayınlarda bahis konusu olan vakalarda, hastanın hüviyeti açıklanamaz. Madde 5: Sağlık müesseselerinde tatbik olunan usul ve kaideler mahfuz olmak üzere, hasta; tabibini ve diş tabibini serbestçe seçer. Madde 6: Tabip ve diş tabibi, sanat ve mesleğini icra ederken, hiç bir tesir ve nüfuza kapılmak- sızın, vicdanî ve meslekî kanaatine göre hareket eder. Tabip ve diş tabibi, tatbik edeceği tedaviyi tâyinde serbesttir. Madde 7: Tabip ve diş tabibi sanat ve mesleğinin icrası dışında dahi olsa, meslek ahlâk ve adabı ile telif edilemeyen hareketlerden kaçınır. Madde 8: Tabiplik ve diş tabipliği mesleklerine ve tedavi müesseselerine, ticari bir veçhe verilemez. Tabip ve diş tabibi, yapacağı yayınlarda tababet mesleğinin şerefini üstün tutmaya mecbur olup, her ne suretle olursa olsun, yazılarında kendi reklâmını yapamaz. Tabip ve diş tabibi, gazetelerde ve diğer neşir vasıtalarında. reklâm mahiyetinde teşekkür ilânları yazdıramaz. Madde 9: Tabip ve diş tabibi, gazete ve sair neşir vasıtaları ile yapacağı ilânlarda ve reçete kâğıtlarında. ancak ad ve soyadı ile adresini, Tababet İhtisas Nizamnamesine göre kabul edilmiş olan İhtisas şubesini, akademik unvanını ve muayene gün ve saatlerini yazabilir. Muayenehane kapılarına veya binaların dışına asılacak tabelâların ebadı ve adedi, mahallî tabip odaları tarafından tespit edilebilir. Tabipler ve diş tabipleri, tabip odalarının bu husustaki kararlarına riayet etmekle mükelleftirler. Tabelâlarda en çok iki renk kullanılabilir. Işık verici vasıtalarla tabelâları süslemek yasaktır. Madde 10: Araştırma yapmakta olan tabip ve diş tabibi, bulduğu teşhis ve tedavi usulünü, yeter derecede tecrübe ederek faydalı olduğuna veya zararlı neticeler tevlit etmeyeceğine kanaat getirme- dikçe, tatbik veya tavsiye edemez. Ancak, yeter derecede tecrübe edilmemiş olan yeni bir keşfin tatbikatı sırasında alınacak tedbirler hakkında ilgililerin dikkatini celbetmek ve henüz tecrübe safhasında olduğunu ilâve etmek şartı ile, bu keşfi tavsiye edebilir. Bir keşif hakkında yanlış kanaat uyandıracak ifadeler kullanılması yasaktır. Madde 11: Tecrübe maksadı ile insanlar üzerinde hiç bir cerrahi müdahale yapılamayacağı gibi aynı maksatla, kimyevî, fiziki veya biyolojik şekilde herhangi bir tedavi de tatbik edilemez. Klâsik metotların bir hastaya fayda vermeyeceği klinik veya lâboratuvar muayeneleri neticesinde sabit olduğu takdirde, daha önce, mûtat tecrübe hayvanları üzerinde kâfi derecede denenmek suretiyle faydalı tesirleri anlaşılmış olan bir tedavi usulünün tatbiki caizdir. Şu kadar ki, bu tedavinin tatbik edilebilmesi için, hastaya faydalı olacağının ve muvaffakiyet elde edilmemesi halinde ise mûtat tedavi usullerinden daha elverişsiz bir netice alınmayacağının muhtemel bulunması şarttır. Evvelce tecrübe edilmiş olmamakla beraber, zarar vermesine ihtimal bulunmayan ve hastayı kurtarması katî görülen bir müdahale yapılabilir. Madde 12: Tabip ve diş tabiplerinin: A) Hastalara, herhangi bir suretle olursa olsun, haksız bir menfaat teminini istihdaf eden fiil ve hareketlerde bulunmaları caiz değildir. B) Birbirlerine, muayene ve tedavi için hasta göndermeleri mukabilinde ücret alıp vermeleri caiz değildir. C) Kendilerine hasta temini maksadıyla, eczacı, yardımcı tıbbi personel ve diğer her hangi bir şahsa tavassut ücreti ödemeleri caiz değildir. D) Şahsi bir menfaat düşüncesi veya gayri meşru bir gaye ile ilâç, tıbbi alet veya vasıtalar tavsiye etmeleri yahut sağlık müesseselerine hasta sevk etmeleri veya yatırmaları caiz değildir. E) Muayene ve tedavi ücretinin tespiti ve bunun ödenmesi hususunda, üçüncü şahısların tavassutunu kabul etmeleri caiz değildir. İkinci Kısım Meslektaşların hastaları ile münasebetleri burada yer alır. Madde 13: Tabip ve diş tabibi, ilmî icapları uygun olarak teşhis koyar ve gereken tedaviyi tatbik eder. Bu faaliyetlerinin mutlak surette şifa ile neticelenmemesinden dolayı, deontoloji bakımından muaheze edilemez. Tababet prensip ve kaidelerine aykırı veya aldatıcı mahiyette teşhis ve tedavi yasaktır. Tabip ve diş tabibi; teşhis, tedavi veya korunmak gayesi olmaksızın, hastanın arzusuna uyarak veya diğer sebeplere, aklî veya bedenî mukavemetini azaltacak her hangi bir şey yapamaz. Madde 14: Tabip ve diş tabibi, hastanın vaziyetinin icap ettirdiği sıhhi ihtimamı gösterir.Hastanın hayatını kurtarmak ve sıhhatini korumak mümkün olmadığı takdirde dahi, ıstırabını azaltmaya veya dindirmeye çalışmakla mükelleftir. Tabip ve diş tabibi hastasına ümit vererek teselli eder. Hastanın maneviyatı üzerinde fena tesir yapmak suretiyle hastalığın artması ihtimali bulunmadığı takdirde, teşhise göre alınması gereken tedbirlerin hastaya açıkça söylenmesi lâzımdır. Ancak, hastalığın, vahim görülen akıbet ve seyrinin saklanması uygundur. Meşum bir prognostik hastanın kendisine çok büyük bir ihtiyatla ihsas edilebilir. Hasta tarafından, böyle bir prognostiğin ailesine açıklanmaması istenilmemiş veya açıklanacağı şahıs tâyin olunmamış ise, durum ailesine bildirilir. Madde 15: Hastaya bakmak üzere bir aile nezdine veya herhangi bir müesseseye çağrılan tabip, korunmayı da sağlamaya çalışır. Tabip, hastalara ve onlarla birlikte yaşayanlara, kendilerine ve muhitlerine karşı mesuliyetlerini bildirir. Tabip icabında, tedaviye devamı reddetmek pahasına da olsa, hijyen ve korunma kaidelerine riayeti temin için gayret sarf eder. Madde 16: Tabip ve diş tabibi bir kimsenin sıhhi durumu hakkında, ilmi metotları tatbik suretiyle bizzat yaptığı muayene neticesinde edindiği vicdani ve fennî kanaate ve şahsi müşahedesine göre rapor verir. Hususi bir maksatla veya hatır için rapor veya her hangi bir vesika verilemez. Madde 17: Tabip ve diş tabibi, hastanın hususi veya ailevî işlerine karışamaz. Ancak, hayatî ehemmiyeti haiz bulunan veya sağlık bakımından zaruri görülen hallerde. mümkün olan kolaylığı ve mânevi yardımı sağlar. Madde 18: Tabip ve diş tabibi, âcil yardım, resmî veya insani vazifenin ifası halleri hariç olmak üzere, meslekî veya şahsi sebeplerle hastaya bakmayı reddedebilir. Madde 19: Tabip ve diş tabibi meslekî veya şahsi sebeplerle, tedaviyi bitirmeden hastasını bırakabilir. Ancak, bu gibi hallerde, diğer bir meslektaşın tedavi veya müdahalesine imkân verecek zamanı evvelden hesaplayarak hastayı vaktinde haberdar etmesi şarttır. Hastanın bırakılması halinde hayatının tehlikeye düşmesi veya sıhhatinin zarara uğraması muhtemel ise, diğer bir meslektaş temin edilmedikçe, hastayı terk edemez. Hastayı bu suretle terk eden tabip veya diş tabibi, lüzum gördüğü veya hasta tarafından talep edildiği takdirde, tedavi zamanına ait müşahede notlarını verir. Madde 20: Tabip ve diş tabibi, faydasızlığını bildiği bir ilâcı, hastaya veremez. Ancak, esaslı bir tedavi yapılması mümkün olmayan hallerde, teselli bakımından bazı ilâçlar tavsiye edebilir. Malî vaziyetleri müsait olmayan hastalara, mutlak zaruret olmadıkça, pahalı teselli ilâçları verilmesi caiz değildir. Tabip ve diş tabibi, hastaya lüzumsuz ve fuzulî masraflar yaptırmayacağı gibi faydası olmayacağını ve hastanın malî kudretinin kâfi gelmeyeceğini bildiği bir tedaviyi tavsiye edemez. Madde 21: Başkalarının yardımı ile yapılacak cerrahî ameliyeler ile diğer tedavilerde, operatör, müdavi tabip ve diş tabibi, beraber çalışacağı elemanları seçmekte serbesttir. Götürü ücret şartı müstesna olmak üzere, yardımcı tıbbi personelin ücretleri, hasta tarafından ödenir. Hasta tarafından çağırılmamış olan müdavi tabip veya diş tabibi ameliyatta hazır bulunmaktan dolayı ayrıca ücret isteyemez. Umumi, mülhak ve hususi bütçeli daireler ile belediyelere, İktisadi Devlet Teşekküllerine veya bunlara bağlı müesseselere ait sağlık tesislerinde olan usul ve esaslar mahfuzdur. Madde 22: Ananın hayatını kurtarmak için yegâne çare teşkil ettiği takdirde, avortman yapılması caizdir. Ciddi bir tehlikede bulunan ananın hayatı, cerrahî müdahaleyi veya gebeliğe son verebilecek bir tedaviyi zaruri kılıyorsa, hastalığın taallûk ettiği tıp şubesinde mütehassıs iki tabibin ve bu iki mütehassıs temin edilemediği takdirde iki tabibin objektif ve katî delillere dayanan raporları alınmadıkça bu müdahale veya tedavi yapılamaz. Bu raporların aslı müdahaleyi veya tedaviyi yapan tabip tarafından muhafaza olunur ve kendisi tarafından tasdikli ve hastanın ismini ihtiva etmeyen bir örneği, mensup olduğu tabip odasına taahhütlü olarak gönderilir. Raporun tasdik şerhinde, avortmanın yapıldığı tarih ve mahal gösterilir. Ağır ve âcil vakalarda, yukarıki fıkra mucibince tabip raporu alınması mümkün olmadığı takdirde, tabip re’sen hareket eder ve keyfiyeti derhal taahhütlü bir mektupla mensup olduğu tabip odasına bildirir. Avortmanlarda, hastanın ve varsa veli veya vasisinin yazılı olarak muvafakatinin alınması şarttır. Bu Nizamnamenin yirmi birinci maddesinde yazılı sağlık tesislerinde yapılacak avortmanlarda, bu tesislerde cari olan usul ve esaslar mahfuzdur. Madde 23: Güç doğumlarda tabip, anayı ve çocuğu kurtarmaya gayret eder. Bu gibi hallerde tabip, ailevî mülâhazalara vesair tesirlere kapılmaksızın, ilmin ve fennin icaplarını yerine getirir. Madde 24: Hasta, konsültasyon yapılmasını arzu ederse, müdavi tabip veya diş tabibi bu talebi kabul eder. Müdavi tabip veya diş tabibi, konsültasyon yapılmasına lüzum gördüğü takdirde, keyfiyeti hastaya bildirir. Bu teklifin kabul edilmemesi halinde, müdavi tabip veya diş tabibi, hastasını bırakabilir. Bu Nizamnamenin yirmi birinci maddesinde yazılı sağlık tesislerinde, konsültasyonun hangi haller de ve ne suretle yapılacağı, hastaneler talimatnamelerinde gösterilir. Madde 25: Konsültasyon münakaşa ve müşavereler hasta ile etrafındakilerin duyup anlayamayacakları şekilde yapılır. Münakaşa ve müşavere esnasında, meslek vekarının muhafaza edilmesine dikkat olunur. Konsültasyona iştirak eden tabip veya diş tabibinin, bir meslektaşı himaye maksadı ile veya başka bir hissi sebeple, lüzumsuz medihlerden kaçınarak kanaatini açıkça söylemesi lâzımdır. Madde 26: Konsültasyonda varılan neticeler, bir konsültasyon zaptı ile tespit ve bu zabıt müştereken imza olunur. Konsültasyon neticesi, ayrıca en yaşlı tabip veya diş tabibi tarafından hastaya bildirilir. Netice bildirilirken, hastanın veya yakınlarının maneviyatını bozacak veya kendilerini tereddüt ve şüpheye düşürecek müphem ve imalı sözler sarf edilmesi caiz değildir. Madde 27: Konsültan tabip veya diş tabibi, yapılan tedaviyi uygun görmediği takdirde, kanaatini konsültasyon zaptına yazmakla iktifa eder. Yapılan tedaviye müdahalede bulunamaz. Madde 28: Konsültan tabip veya diş tabibi ile müdavi tabibin kanaatleri arasında aykırılık hasıl olur ve hasta, konsültan tabip veya diş tabibinin kanaatini tercih eder ise, müdavi tabip kendi görüşünde ısrar ettiği takdirde hastayı terk edebilir. Madde 29: Konsültan tabip veya diş tabibi, hastanın ısrarlı talebi olmadıkça, hastayı tedavi edemez. Konsültan tabip veya diş tabibinin, konsültasyonu icap ettirmiş olan hastalığın devamı müddetince, müdavi tabibin muvafakati olmadan, hastanın yanına, aynı hastalık için, mesleki bir maksatla sonradan girmesi caiz değildir. Madde 30: Yapılan konsültasyonda her tabip veya diş tabibi, ücretini ayrı ayrı alır. Ücretin, bir elden alınarak taksimi caiz değildir. Konsültasyon, müdavi tabibe, konsültan tabip veya diş tabibi gibi, ücret almak hakkını verir. Madde 31: Asgari ücret tarifesi tatbik olunan yerlerde, tabip veya diş tabibi, rekabet veya propaganda maksadı ile, tarifede yazılı asgari miktardan aşağı ücret kabul edemez. Madde 32: Tabip ve diş tabibinin, kendi meslektaşları ile bunların bakmakla mükellef oldukları usul ve furuunun ve karı veya kocalarının muayene ve tedavileri için ücret almaması uygundur. Bu hallerde, zaruri masraflarını isteyebilir. Madde 33: Her çeşit cerrahi müdahale, doğum, fizikoterapi, radyoterapi, diş tababeti tedavileri ve tabibin sıkı nezaretini gerektiren sürekli kürler için hastalardan maktu bir ücret istenebilir. Bir kür evinde veya bakım ve tedavi müessesesinde, tedavi için maktu bir ücret alınabilir. Diğer hallerde maktu ücretle hasta tedavisi yapılamaz. Bu Nizamnamenin yirmi birinci maddesinde yazılı sağlık tesislerinde cari olan usul ve esaslar mahfuzdur. Madde 34: Götürü ücret alınması caiz olan hallerde, tedavi, tamamlanmadan herhangi bir sebeple bırakılırsa, müdavi tabip o zamana kadar sarf ettiği mesai ile masraflarına tekabül eden ücreti alır ve peşin ücret almış ise bakiyesini iade eder. Madde 35: Acil vakalarda müdahale eden tabip veya diş tabibi, bu müdahaleden dolayı, ücretini sonradan isteyebilir. Madde 36: Bu Nizamnamenin yirmi birinci maddesinde yazılı sağlık tesislerinde çalışan tabip ve diş tabibi, bu daire ve müesseselere ait sağlık kurullarına başvurmuş olan hastaları muayenehane veya lâboratuvarına celbederek ücretle tedavi edemez. Üçüncü Kısım Meslektaşların birbiri ile ve paramedikal meslek mensupları ile münasebetleri burada yer alır. Madde 37: Tabip ve diş tabipleri, kendi aralarında iyi meslektaşlık münasebetlerini idame ettirmeli ve mânevi bakımdan birbirine yardım etmelidirler. Meslekle ilgili anlaşmazlıklarını, evvelâ kendi aralarında halletmeğe çalışmalı ve bunda muvaffak olamadıkları takdirde mensup oldukları tabip odalarına haber vermelidirler. Madde 38: Tabip ve diş tabibi, meslektaşlarını zemmedemeyeceği gibi onları küçük düşürecek diğer tavır ve hareketlerde de bulunamaz. Tabip ve diş tabibi, her hangi bir şahsın haysiyet kırıcı hücumlarına karşı meslektaşlarını korur. Madde 39: Tabip ve diş tabibi, meslektaşlarının hastalarını elde etmeğe mâtuf hareket ve teşebbüslerde bulunamaz. Madde 40: Tabip ve diş tabibi, paramedikal meslek mensupları ile mesleki münasebetlerinde, onların bağımsızlığını ihlâl etmemeli, kendilerine nezaket göstermeli, onları, hastalarına karşı müşkül bir duruma koyabilecek hareketlerden sakınmalıdır. Dördüncü Kısım Çeşitli hükümler burada yer alır. Madde 41: Tabip odaları her yıl ocak ayı başında, odalarda kayıtlı bulunan tabip ve diş tabiplerinin ad ve soyadları ile ihtisas ve adreslerini gösteren levhayı hazırlamakla mükelleftir. Madde 42: Muayenehane veya lâboratuvar açan tabip ve diş tabibi, hasta kabulüne veya lâboratuvarda faaliyete başladığı tarihten ve muayenehane veya lâboratuvarını kapatması veya nakletmesi halinde de, kapatma veya naklin vukuu bulduğu tarihten itibaren en çok bir hafta içinde, keyfiyeti, yazılı olarak mensup olduğu tabip odasına bildirir. Madde 43: Tabip ve diş tabibi, muayenehane veya lâboratuvarında, kendi namına diğer bir meslektaşı çalıştıramaz. Ancak, muvakkat bir müddet için bizzat bulunmadığı takdirde, diğer bir meslektaşı yerine bırakabilir. Bu müddet bir aydan fazla devam ederse, mensup olduğu tabip odasını haberdar eder. Madde 44: Tabip ve diş tabipleri, bu Nizamname hükümlerine aykırı hareket ettikleri takdirde, 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanununun 30 uncu maddesine tevfikan mensup oldukları Tabip Odaları İdare Heyetleri tarafından Haysiyet Divanına sevk edilirler. Tabip ve diş tabiplerinin inzibati ceza ile tecziye edilmeleri, haklarında ayrıca hukuki veya cezai takibat yapılmasına mâni değildir. Muvakkat Madde: Bu Nizamname hükümleri, sanatlarını icra eden permili dişçiler hakkında da tatbik olunur. Madde 45: 6023 sayılı kanunun 59 uncu maddesinin (g) bendine müsteniden hazırlanmış ve Şûrayı Devletçe tetkik edilmiş olan bu Nizamname hükümleri, Resmi Gazete ile neşri tarihinden iki ay sonra yürürlüğe girer. Madde 46: Bu Nizamname hükümlerini icraya, Adliye ve Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekilleri memurdur. ———————————————————————————————————————— Tıbbi Uygulamalarda Hekim Sorumluluğunun Tanımı Hak: hukuk düzeninin kişilere tanıdığı yetkidir. Hak, hukuki düzenlemelere ya da hukuki kurallara dayanır. Yüküm: yapılması zorunlu olan iş, gösterilmesi zorunlu olan davranıştır. Yükümlülük: kişinin sorumluluk alanındaki işlevlerin yerine getirilmesi konusunda zorunlu kılınmasıdır, ödev olarak da ifade edilir. Yükümlülük; değer yargıları, toplumsal gelenek-görenek, ahlak, etik ve yasalar gibi birtakım kuralların dayattığı, yapılması ve yerine getirilmesi gereken davranışlardır. Bu bir iş olabileceği (acil hastaya müdahale yükümlülüğü) gibi, bir davranış da olabilir (hastaya güler yüz gösterme yükümlülüğü). Sorumluluk: kişinin kendi davranışlarının veya kendi yetki alanına giren herhangi bir olayın sonuçlarını üstlenmesidir. Hekimlerin uymakla yükümlü oldukları mesleki ve etik kurallar genel olarak yasal sorumlulukların da temelini oluşturur. “Kanunları bilmemek mazeret sayılmaz”(Türk Ceza Kanunu madde 4). Hekimlerin kendileri ile ilgili yasal yükümlülükleri bilmemeleri onları sorumluluktan kurtarmaz. Hekim mesleki uygulamalarından dolayı hukuken sorumludur ancak ülkemizde bu sorumluluk çeşitli yasa, tüzük ve yönetmelikler içerisinde vurgulanmış olup bu konuda özel bir yasa bulunmamaktadır. Hekimlerin Görev ve Sorumlulukları ile İlgili Belgeler: Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, Umumi Hıfzısıhha Kanunu (1930 tarihli), Tıbbi Deontoloji Tüzüğü (Nizamnamesi, 1960), Türk Tabipler Birliği (TTB) Meslek Etiği Kuralları, TTB Kanunu, Nüfus Planlaması Kanunu, Organ ve Doku Alınması Saklanması ve Nakli Hakkındaki Kanun, Türk Ceza Kanunu, Ceza Muhakemesi Kanunu, Hasta Hakları Yönetmeliği Kanunu gibi bir çok yasa ile hekimlerin mesleki görev ve sorumlulukları tanımlanmıştır. Hekimler, tıbbi eylemlerinden dolayı, hukuk karşısında sorumludurlar. Hekim sorumluluğu; hekimin meslek pratiği ve uygulaması esnasında dikkatsizlikle, ihmal yoluyla veya bilerek hastalarına verdiği zararlardan, hekimlikle ilgili yasalardaki kurallara uymamaktan, teşhis ve tedavide son ve bilimsel yöntemleri uygulamamaktan ve meslek ve sanattaki acemilikten dolayı sorumlu tutulmasıdır. Hasta karşısında, hekimin sorumluluğu söz konusu olduğunda, ilk değerlendirilecek nokta hekimin davranışının meslek ahlakına, meslek etiğine ve hekimin vicdanına uygun olup olmadığıdır. Hekim sorumluluğu, tıbbi sorumluluğun bir parçası olduğundan sadece hekim ve diş hekimlerini değil, eczacı, biyolog, psikolog, hemşire, ebe, sağlık memuru, sağlık teknisyeni vb. tüm sağlık çalışanlarını da ilgilendirir. Hekim, tıbbın uygulayıcısı olarak çeşitli faaliyetlerde bulunmaktadır. Hekim; hastalıklara tanı koyar, çeşitli tedavi yöntemlerini uygular ve cerrahi uygulamalar yapar. Bu faaliyetleri yürütürken, görüntüleme metotlarından, laboratuar tetkiklerinden, biyolojik ve biyokimyasal verilerden, ilaçlardan faydalanır. Tedavilerde alışılmış yöntemlere başvurur. Bazı durumlarda deneysel müdahalelerde bulunur. Tıbbi uygulamalar, sorumluluğu gerektirir. Mahkemeye yansıyan durumlarda hekimin sorumlu tutulup, tutulmayacağı bizzat tıp uzmanları tarafından ”bilirkişi” olarak belirlenir. Hekimlik uygulamalarından doğan hatalar ile ilgili olarak ülkemizde genellikle resmi bilirkişilik kurumları olarak meslek örgütü olarak tabip odalarına, üniversitelere, adli tıp kurumu’na, yüksek sağlık şurası’na başvurular yapılmaktadır. Ancak hukuk; tıbbi müdahale öncesi hastanın rızası (aydınlatılmış onam, bilgilendirilmiş olur), bilgi ve belgelerin kayda geçirilmesi, saklanması, sır saklama sorumluluğu, yapay döllenme, organ nakilleri, kürtaj ve insan üzerinde deney vb konularda hekimin sorumluluğunu belirlemektedir. Hukuk ilmi, hekimin bütün uygulamalarını, hekimin hastasına müdahalede bulunup bulunmayacağı, müdahalenin hangi sınırlar içerisinde yapılacağı, hastanın rızasının aranması, tıbbi müdahalenin olumsuz sonuçlanması durumunda hekimin sorumlu olup olmaması vb. değerlendirir. Hekimlik Mesleki Uygulamalarından Doğan Sorumluluklar: Komplikasyon ve malpraktis kavramları burada yer alır. Günümüz hukuk anlayışında hekimler ve diğer sağlık personeli çalışmalarını “izin verilen risk” kavramı çerçevesinde yerine getirirler. İzin verilen riskin tıbbi karşılığı “komplikasyon” dur ve tek başına kusur sayılmaz. Hekimlik yapısı gereği riskli bir meslektir. Hekimin tıbbi müdahaleyi iyileştirme ile sonuçlandırma, hastanın sağlığına kavuşacağı yolunda bir güvence verme yükümlülüğü yoktur. Ancak, tıbbi yardımın ve tedavinin özenle yürütülmesi zorunluluğu (özenle yürütme borcu) vardır. Beklenen özen ise ilgili sağlık biriminin tıbbi olanakları ve tıbbi girişimin tehlikelilik derecesi ile orantılıdır. Hekim tedavi sonucunda ortaya çıkacak riskten ancak kusur yapması halinde sorumlu tutulabilir. Dünya Tabipler Birliği’nin 1992 yılında yapılan 44. Genel Kurulu’nda kabul edilen bildirgesine göre, komplikasyon ve malpraktis kavramları tanımlanmıştır. Malpraktis: tıbbi hata/tıbbi uygulama hatalarıdır. Hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi uygulamaması ile oluşan zarardır. Tıbbi uygulama hatası iddiası ile açılan davalarda sağlık personelinin cezalandırıldığı olayların yaklaşık %20’sinde olay ölümle sonuçlanmaktadır. En sık görülen hekim hataları ise cerrahi müdahaleler, anestezi olguları, ilaç reaksiyonları, ameliyat sonrası ortaya çıkan sorunlar oluşturmaktadır. Ayrıca kan transfüzyonları ve laboratuar tetkikleri sırasında ortaya çıkan hataların sayısının da önemli rakamları bulduğu belirtilmektedir. Komplikasyon: tıbbi bakım ve tedavi sırasında ortaya çıkan zararlı sonuçlardır (somut ve objektif ölçülerde önceden öngörülemeyen ve istenilmeyen olumsuz risklere bağlı tıbbi sorunlar), fakat hekim hatası olmayan durumlardır. Malpraktis ve komplikasyon kavramları karıştırılmamalıdır. TTB Hekimlik Meslek Etiği Kuralları 13. maddesi tıbbi hatayı (malpraktis) şöyle tanımlamaktadır: “Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesi, hekimliğin kötü uygulanması” anlamına gelir. Benzer bir tanım da Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanunu Tasarısı’nda da yapılmıştır. Tıpta otorite olarak kabul edilen hekim, sağlık hakkının kullanılmasını sağlarken tıbbın uygulayıcısı olarak, bilimin ulaştığı son bilgilerin ve hukuk kurallarının dışında hareket ederse hukuk karşısında; idare hukuku, ceza hukuku, medeni hukuk ve mesleki sorumluluk yönünden sorumluluk taşımaktadır. İdare Hukuku Yönünden Sorumluluk: Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde meydana gelen zararlı sonuçlardan hem idare hem de hekim sorumludur. Kamu veya özel kurum içi yapılan soruşturmadır. Hastane idaresinin hukuki sorumluluğundan 2 türlü kusur ya da suçlama ortaya çıkar; hizmet kusuru ve kişisel kusur. Hizmet kusuru: idarenin sağlık hizmetlerinden dolayı sorumluluğudur. Sağlık alanında 3 şekilde karşımıza çıkar. 1) İdarenin üzerine düşen görevleri devamlı ve düzenli olarak topluma sunamamasıdır. Örneğin, acil olarak hastaneye yatırılan hastanın uzun süre tedavisiz kalması. Acil yardım, acil vaka kavramının kesin tanımlanması oldukça zordur. Acil tedavi, hayatı tehlikede olan ve erken müdahale ile kurtarılması mümkün olan hastalar ya da yaralılar için söz konusudur. Hekim hastayı görüp değerlendirdikten sonra aciliyeti olmadığına karar verebilir. 2) Hastane hizmetlerinin kötü ve yetersiz olması sonucunda meydana gelen zararlardır. Örneğin, hastanede bulunması gereken aletlerin olmamasından veya eksik olmasından ya da bozuk aletlerden doğan tıbbi bakım kusurlarından oluşan zararlar. 3) Hastalara zarar veren kusurlu tıbbi uygulamalardır. Özellikle tıbbi tedavi ve cerrahi müdahalelerde oluşan zararlardır. Örneğin, ameliyat sırasında kompres, tampon, pens gibi malzemelerin vücutta unutulması, teşhis hatasından dolayı ameliyatın geç yapılması ve hastanın ölmesi. Kişisel kusur: hekimin sağlık hizmetlerindeki kişisel sorumluluğudur. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde ortaya çıkan hekimin kendisinden kaynaklanan kusurlar da kişisel kusurları oluşturur. Her türlü uyarıya rağmen acil bir vakaya zamanında müdahale etmemek, hastanın rızasını, olurunu almadan acil olmayan bir müdahalede bulunmak, hastanın tanı ve tedavisinin sürdürülmesi yükümlülüğüne uymamak, sadakat (sır saklama) yükümlülüklerine uymamak kişisel kusura örnek verilebilir. Hekim, ve diğer sağlık çalışanları devlet memuru olarak görev yaparken doğrudan İdare Hukuku’na karşı sorumludur ve İdare Hukuku’nun düzenlediği tüm kurallara uymak zorundadır. Devlet memurlarının idare kapsamında olan suçları, idarece sorgulanır ve cezalandırılır. Uyarı, maaş kesme, kademe ilerlemesinin durdurulması, kurumdan ihraç gibi cezaları içerir. Sağlık hizmetinin verilmesinde devlet adına görev yapan hastane/sağlık kurumu yönetimi de aynı şekilde ilgili hukuki yaptırımlarla karşı karşıya kalmaktadır. Medeni Hukuk Yönünden Sorumluluk (Tazminat): Hekimler yaptıkları hatalardan dolayı cezadan ayrı olmak üzere ’’özel hukuk’’ (tazminat) yönünden de sorumlu tutulurlar. Özel hukuk ’ta her türlü kusur haksız fiil sayılır ve kusurlu olduğu saptandığında hekim bu zararı ödemekle yükümlüdür. Medeni hukuk yönünden, bir zararın ortaya çıktığı hekim sorumluluğu, haksız fiil sorumluluğu ve sözleşme sorumluluğu olarak ikiye ayrılır. Haksız fiil sorumluluğu: bu sorumluluk kasıt, ihmal veya tedbirsizlik sonucu haksız bir şekilde başka bir kişiye zarar vermekten ortaya çıkar. Borçlar Kanununa göre, haksız fiilin, dolayısıyla bir sorumluluğun ortaya çıkabilmesi için; bir zararın doğması, işlenen fiilin haksız olması, kusur ve ihmalin bulunması, zarar ile bu haksız fiil arasında sebep-sonuç ilişkisi bulunması şarttır. Borçlar Kanunu’nun 41. maddesi şöyledir: “Bir kimseyi ister bile bile, ister ihmal yoluyla hukuka aykırı olarak zarara uğratan kişi bu zararı karşılamakla yükümlüdür’’. Tazminat davası olarak bilinen bu davaların açılması ve zararı ispatı davacı hasta ya da hasta yakınına düşer. Sözleşme sorumluluğu: hekimin, hasta ile arasında doğabilecek sorumluluğu, sözleşme sorumluluğudur. Hekimin başladığı tedaviyi meşru nedenler dışında yarıda bırakmaması, tedavi sonucu ücreti hak kazanması, sözleşme varlığının kesin delilleri olarak gösterilmektedir. Sözleşmenin konusunu, “hekimin hastasına bakması ve tedavi etmesi” oluşturmaktadır. Bu nedenle hekim, hastası karşısında özenli, sürekli ve durumu hakkında bilgi vererek tedavi etme yükümlülüğü altına girmiş bir şekilde mesleğini yürütmelidir. Medeni Hukuk Yönünden Sorumluluk (Tazminat) (Devam): Hekimle hasta arasında dört çeşit sözleşme olabilir: 1) Hizmet-İş Sözleşmesi: bu sözleşmede işçi, belirli bir zamanda bir işi yapmayı ve işveren de ona bir ücret ödemeyi üzerine alır. Borçlar Kanunu’nun 313. maddesine göre, hekim işçi, hasta işveren konumundadır. Bu sözleşme daha çok serbest çalışan hekimler içindir. 2) Eser (Yapıt) Sözleşmesi: ortopedik malzemeler, göz protezi, diş protezi yapımı ya da estetik ameliyatlarda geçerli olan bir sözleşme türüdür. Borçlar Kanunu’nun 355. maddesinde “Eser sözleşmesi öyle bir sözleşmedir ki, eseri yapacak olan, eseri ısmarlayanın ödemeyi taahhüt ettiği bir ücret karşılığında yapıtını meydana getirmeyi borçlanır” demektedir. 3) İstisna Sözleşmesi: hekimlik pratiği “İstisna Sözleşmesi”ne de dayanır çünkü hekimlik pratiği esnasında ve karşılığında bir ücret alır.Ancak hekimin çalışması, yukarıdaki sözleşme tiplerine bire bir tamamen uymaz. İstisna Sözleşmesi’nde ana unsurun para olduğu ve belirli bir eser yaratılması gerektiği oysa hekimin belirli bir eser yaratmadığı ve iş sahibinin sözleşmeyi feshetmesi durumunda hekim sadece o ana kadar yaptığı tıbbi bakımın masraflarını alabilmektedir. Örneğin, bir müteahhide iş veren kişi kanuni sebep olmadan anlaşmayı feshederse müteahhidin geçmişte yaptığı masraflar kadar, gelecekte elde edeceği karı da ödemeye mecburdur. Oysa hekim bir eser yaratmadığı, hastayı mutlak iyileştirme yükümlülüğüne girmediği için, iş sahibinin sözleşmeyi feshetmesi halinde, hasta hekimin sadece geçmişteki ücretlerini öder. 4) Vekalet ya da Akit Sözleşmesi: Borçlar Kanunu’nun 366. maddesinde şu ifadeler vardır. “Vekalet bir sözleşmedir ki, onunla vekil, sözleşme uyarınca kendisine yüklenen işin görülmesini veya üzerine aldığı bir işin yerine getirilmesini borçlanır”. Ceza Hukuku Yönünden Sorumluluk: Ceza Hukuku, Kamu Hukuku’nun bir dalıdır. Ceza Hukuku’nun ana konularından biri “suç”, diğeri “ceza”dır. Sağlık çalışanları, hizmetleri sırasında, hizmet verdiği kişilerin sağlık ve yaşamına zarar verirlerse, bu olay nedeni ile Ceza Hukuku’na ait hükümlere göre yargılanırlar. Burada bazı tanımların bilinmesi yararlı olacaktır. Kusur; olması gereken davranışta gösterilen irade eksikliğidir. Ceza Hukuku’nda düzenlemelerin esası kusurlu davranış üzerine kurulmuştur. Hekimin kasten ya da taksirle (dikkatsizlik, tedbirsizlik, acemilik) işlediği eylemler kusurlu davranışları, bu da yasanın cezalandırmayı öngördüğü eylemleri oluşturur. Taksir; bir işi eksik yapma anlamına gelir. Bir kusur çeşidi olup hata ve yanlışlık sonucu oluşur (eski TCK). Taksir; dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen sonucu öngörülmeyerek gerçekleşmesidir (yeni TCK). Burada eylemcinin hareketi iradi olmayıp sonuç arzu edilmez. Basit taksir; hekimin öngörülmesi gereken sonucu öngöremeyişidir. Bilinçli taksir; hekimin sonucu öngörmesine karşın kendisine güvenerek aktif ya da pasif olumsuz sonuca yol açmasıdır. Hekimin taksirden dolayı sorumluluğu: Mesleki taksir, belirli mesleğe sahip olan bir kimsenin, mesleğinin veya sanatının kurallarını dikkatsizlik, tedbirsizlik veya acemilikle ihlal etmesi, mesleğinin uygulanmasında kusurlu hareketlerde bulunması olarak açıklanır. Hekimin kastten dolayı sorumluluğu: Kasıt; bir olayı, bir işi, bir eylemi suç olduğunu bile bile ve sonucunu isteyerek yapma iradesine denir. Sonuç tahmin edilmektedir. Hekimin tedavi amacı dışında başka bir amaçla hareketi kasten sorumluluk meydana getirir. Hasta üzerinde tedavi amacı taşımadan, öldürmek veya sağlık durumunu daha da kötüleştirmek kastı ile hareket eden hekim kasıtlı olarak adam öldürme veya müessir fiil (yaralama) suçlarından dolayı sorumlu olur. Hekim, mesleki uygulamaları sırasında hastasına sağlık veya can kaybı açısından zarar verirse, Ceza Hukuku karşısında sorumlu olur.Hekimin, cezai sorumluluğunu gerektiren kusurlar iki ana grupta toplanabilir; teknik ve teknik dışı hatalar. Hekimlik uygulamaları sırasında işlenen teknik hatalar: teşhis ve tedavi hatasından dolayı mal, sağlık ve can zararına veya kaybına sebep olmak. Reçete yazımında, özellikle, uyuşturucu ya da alışkanlık yapabilecek ilaçların verilmesinde dikkatsizlik. Işın tedavileri, röntgen çekimlerindeki ve diğer tıp aletlerinin kullanımındaki hata ve dikkatsizlikler. Kan transfüzyonu sırasında yapılabilecek hatalar. Kürtaj, doğum kontrolü, aile planlaması, tüp bebek, yapay döllenme uygulamalarında yapılabilecek hata ve dikkatsizlikler. Anestezi ve reanimasyon alanındaki uygulamalarda yapılabilecek hata ve dikkatsizlikler. Hekimlik uygulamaları sırasında işlenen teknik dışı hatalar: gerçek dışı rapor düzenleme. Hekim sırrının yasaların emrettiği durumlar dışında açıklanması. Şarlatanlık. Gerekçesiz ve keyfi olarak hastanın tedavisini yarıda bırakmak. Hastanelere hasta yatırma konusundaki ihmal. Tedavi ve ameliyat için hastanın aydınlatılmış onanımı almamak. Yasaların emrettiği hallerde suç ihbarında bulunmamak. Mesleki Sorumluluk: Türk Tabipler Birliği Disiplin Yönetmeliği, kamu kuruluşlarında görevli hekimlerin, idareyi ilgilendiren konular dışındaki mesleki ve etik davranışlarından doğan sorunları açısından önem taşır. TTB Disiplin Yönetmeliği’nde disiplin cezası verilecek kişiler ve durumlarının belirlenmesi ve disiplin cezası verilmesinde uyulması gereken usul ve esaslar belirlenmiştir. Tabip odalarında, hekimlerin mesleki uygulamaları ile ilgili suç veya suç iddiası durumlarında Yönetim Kurulu ile birlikte Onur Kurulu görev yapmaktadır. Tabip Odaları Onur Kurulları, hekimlik uygulamaları ile ilgili esas olarak 28/04/2004 tarih ve 25446 sayılı TTB Disiplin Yönetmeliği’ne göre çalışmaktadır. Bu kurullar, yapılan başvuruları değerlendirirken ve karara bağlarken Tıbbi Deontoloji Tüzüğü başta olmak üzere, ilgili yasa, yönetmelik vb. belgeleri dikkate almaktadır. Yönetmelik’ de disiplin soruşturması yapmak ve ceza vermekle Tabip Odaları Onur Kurulları yetkili kılınmıştır. TTB Disiplin Yönetmeliği’nde hekimlik uygulamaları ile ilgili olarak öngörülen, hekimlerin disiplin suçu olarak kabul edilen kusurlu eylemleri; deontolojiye aykırı davranmak, yasa ve tüzüklere uymamak, haksız çıkar sağlamak, hasta haklarını ihlal etmek olarak dört ana grupta ele alınmıştır. Bu kusurlu eylemlere karşı ise; uyarı, para cezası, geçici olarak meslekten men cezası, oda bölgesinde çalışmanın yasaklanması şeklinde 4 tür yaptırım ön görülmüştür. Oda Onur Kurulları tarafından verilen geçici meslekten alıkoyma kararları, itiraz edilmemiş olsa bile, Yüksek Onur Kurulu tarafından onaylandıktan sonra kesinleşmektedir. Onur Kurulu’nun onadığı cezaların Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanması öngörülmüştür (madde 28). Son yıllarda ülkemizde hekimlere yönelik tıbbi uygulama hatası iddialarında artış gözlenmektedir İstanbul Tabip Odası verilerine göre 1982-2002 yılları arası 1525 tıbbi hata şikayeti yapılmış. Araştırma sonucu %27’si (411) gerçek bulunmuş. Mesleki Sorumluluk Sigortası: Sağlık sisteminde sorunların artması; malpraktis olgularının ve buna bağlı olarak ceza ve hukuk davalarının, mesleki sigorta işlemlerinin sayısının giderek artmasına yol açmaktadır. Bu durum hekimleri haksız malpraktis vb suçlamalara maruz bırakmakta ve defansif bir hekimlik anlayışının yayılmasına yol açmaktadır. Sigorta şirketlerinin hekimler için yaptığı mesleki sorumluluk sigortasının kapsamı; hekimin uzmanlık alanı, risk faktörleri, prim miktarı gibi değişkenlere bağlıdır. Hekimlerin mesleki faaliyet esnasındaki ihmal veya kusurlu hareketi sonucunda kendisine yüklenecek hukuki sorumluluk nedeni ile ödenecek tazminat miktarlarını içermektedir. Son yıllarda, Sağlık Bakanlığı kamuda çalışan tüm hekimleri zorunlu olarak Mesleki Sorumluluk Sigortası kapsamına almayı planlamaktadır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH): 1-AIDS (acquired ımmuno deficiency syndrom) > HIV (human ımmuno deficiency virus) 2-Sifiliz (ulcus durum, sert şankr) > Treponema pallidum (etken spiral bir mikroorganizmadır) 3-Gonore (bel soğukluğu) > Neisseria gonorrhea (gram negatif diplokok) 4-Scabies (uyuz) > Sarcoptes scabiei (akar-parazit) 5-Pediculosis pubis (pubis bitlenmesi) > Phtirus pubis 6-Hepatitis B > HBV (Hepatitis B Virüs) 7-Verruca veneralis (condyloma accuminata) > HPV (human papilloma virus) 8-Molluscum contagiosum > Pox virus grubundan MCV (molluscum contagiosum virüs) 9-Herpes Genitalis (Herpes simpleks tip 2, herpes progenitalis) > HSV (herpes simpleks virus) 10- LGV – LGİ (lenfogranüloma venerum, lenfogranüloma inguinale) > Chlamydia trachomatis 11-GV – Gİ (granüloma venerum, granüloma inguinale, donovanosis) > Calymmatobacterium granülomatis 12-Ulkus molle (yumuşak şankr, şankroid) > Hemofilus ducrey 13-NGU (nongonokoksik uretritler) > Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis (akıntı + disüri varsa uretrit düşünülmeli. Cinsel ilişkiden birkaç gün veya birkaç hafta sonra ortaya çıkan disüri ve akıntı mevcuttur. Akıntı pürülan veya mukopürülandır) 14-Trikomoniasis > Trichomonas vaginalis 15-Cytomegalovirüs infeksiyonu > CMV (cytomegalovirüs) 16-Moniliasis > Candida albicans ————————————————————————————————————— AIDS: Kazanılmış immün yetmezlik sendromudur. Genelde multisistemik bir tablo olup hastalarda bir çok mukokutanöz bulgu ve hastalığın görülme riski artmıştır. En sık görülen mukokutanöz bulgular: özefagusa kadar yayılan kandidiasis, oral kıllı lökoplaki (epstein-barr virüsüyle oluşan dilde beyaz alanlar), seboreik dermatit, kaşıntılı follikülit. İlaca bağlı reaksiyonlarda artış vardır. Stafilokok enfeksiyonları, zona, molloskum kontagiosum tablolarında sıklık artmıştır. Perianal siğillerde tedaviye daha dirençli hale gelme. Kaposi sarkomu; vasküler endotelden kaynaklanan bir tümördür ve HHV – 8 ile ilişkilidir, lezyonlar genellikle çok sayıdadır, internal organlarla deri etkilenir. Psöriasis hastalığında şiddetlenme vardır. Basiller anjiomatosis görülebilir. Tanı: Anamnez, klinik ve laboratuar bulgularıyla tanı konur. Ayırıcı tanı: Diğer CYBH grubundan ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavi: Sistemik Antiviraller, İnterferon ve destek tedavisi verilir. ————————————————————————————————————— 2 – Deri Eklerinin Hastalıkları Deri ekleri şunlardır; kıllar, yağ bezleri, ter bezleri, tırnaklar. Kıl hastalıkları: İnsanda üç tip kıl bulunur: Lanugo: intrauterin yaşamın kıl tipidir. Medullasız, ince ve uzun kıllardır. Erişkinde görülmesi paraneoplastiktir. Vellus: medullasız, renksiz, ince, kısa kıllardır. Terminal kıl: medullalı, renkli, kalın ve uzun kıllardır. Kıl mukozalarda bulunmaz. Deride ise avuç içi ve ayak tabanı hariç her yerde bulunur. Kılın anatomik yapısı; alt segment, istmus, infindibulum. Kılın yapım evreleri: Anagen evre: aktif büyüme dönemidir. >3 yıl, kılların %84ü bu evrededir. Katagen evre: gerileme sürecidir. 3 hafta, kılların %2si bu evrededir. Telogen evre: dinlenme ve dökülme süreci. 3 ay, kılların %14ü bu evrededir. Günlük saç büyüme oranı yaklaşık olarak ortalama 0.4 mm’dir. Yaş artışıyla birlikte kıl folikül sayısında azalma meydana gelir. Günlük 100 tel saç dökülmesi normaldir. Kıl rengi ve kalınlığı genetik kontrol altındadır. Kıl hastalıklarının sınıflaması: kıl yapısı bozuklukları, kıl renklenme bozuklukları, alopesiler, hipertrikoz ve hirsutizm. Kıl yapısı bozuklukları: Trikodistrofi (kükürt içeriğinde azalma vardır), menkes sendromu (bakır emilim ve transport bozukluğu vardır), taranmayan saç sendromu, yün yumağı saçı, moniletriks, trikoreksis nodoza, trikoreksis invajinata, pili anulati, pili torti. Kıl renklenme bozuklukları: Erken grileşme: <20 yaş. Ailesel veya diğer hastalıklara sekonder gelişebilir. Pigment yokluğu: albinizm ve vitiligoda görülür. İlaçlara bağlı renk değişiklikleri olabilir. Poliozis: saçın bölgesel renksizliği olabilir. Alopesiler: Skatrisyel olmayan alopesiler: alopesi areata, trikotillomani, traksiyonel alopesi, anajen dökülme, telojen dökülme, androjenik alopesi. Skatrisyel alopesiler: psödopelad De Brocq, foliküler degenerasyon sendromu, folikülitis dekalvans, tafted hair folikülit, favus, liken planus, DLE (SLE), deri CA, zona zoster, skleroderma, tinea capitis profunda, lupoid sikozis. Alopesi areata: Her iki cins eşit etkilenir, yetişkinlerde sık görülür. Birkaç mm.den tüm vücutta kıl dökülmesine yol açabilir. Alopesik plağın kenarlarında kırık saçlar “ünlem işareti” belirtisini oluşturur.Saçlı derinin tamamı etkilenirse alopesi totalis,saçlı deride genel ve düzensiz dökülmelere alopesi diffuza denir.Tüm vücut etkilenirse alopesi üniversalis adını alır. Subjektif yakınma yoktur. Tablo kroniktir, zaman geçtikçe kalıcı dökülme oluşabilir. Tırnaklarda pitting, lökonişi, trikonişi görülür. Stres, enfeksiyon, atopik dermatit, otoimmun hastalıklar ve endokrin bozukluklar hastalığı agreve ederler. Tedavi; lokal irritanlar, steroidler, topikal minoksidil, PUVA, siklosporin.karakterizedir. Tafted hair folikülit: folikül epitelinde hasara yol açan bir çok hastalık sonucu oluşabilir.——-Favus, liken plan, SLE- DLE, deri kanserleri, tinea capitis profunda, lupoid sikozis, skleroderma ,zona sonucu da skatrisyel alopesi oluşabilir. Hipertrikoz ve hirsutizm: 1-Androjenlere bağlı olmayan hipertrikozlar: hipertrikozis lanuginoza, ilaçlara bağlı (steroid, minoksidil), metabolik hastalıklara bağlı (porfiria), genetik hastalıklar (becker nevus). 2-Androjene bağlı hirsutizmlar: ovarian hastalıklar (PKOS, over neoplazileri), adrenal neoplaziler ve disfonksiyonlar, androjenik ilaçların kullanımına bağlı olanlar. 3-İdyopatik. 4-Ailesel. Tırnak hastalıkları: Tırnaklar matriksten parmak ucuna kadar 6-8 ayda uzarlar. El tırnakları ayak tırnaklarından daha hızlı büyür. İyi gelişmiş damar, sinir ve lenf sistemine sahiptirler. Tırnaktaki patolojik oluşumlar: Matriks tutulumu: pitting, lökonişi, linearite artışı, yüzeyel pürüzlenme, yüzeyel yarılma. Tırnak yatağı tutulumu: subungal hiperkeratoz, yağ lekesi, onikoliz, splinter hemoraji, renk değişikliği. ———————————– Tırnak hastalıkları çok çeşitli ve karmaşıktır: çomak parmak, kaşık tırnak, onikogrifoz, onikoreksis, beau çizgileri, tırnak batması, onikotillomani, şeytan tırnağı, sarı tırnak sendromu, tırnakta renk değişiklikleri, tırnağı tutan dermatozlar, perioniksis (paronchia). Tırnağı tutan dermatozlar: psoriazis, ekzamalar, liken planus, darier hastalığı, alopesi areata, onikomikoz. Çomak parmak: şu hastalıklarla; hepatik, solunum sistemi hastalıkları, KVS, hipertrofik osteoartropati ve pakidermoperiostozis birliktedir.Kaşık tırnak: idyopatik, konjenital ve akkiz olabilir. Akkiz sebepleri; demir eksikliği, polistemia vera, akromegali, hipotroidizm, koroner bozukluklar, Plummer-Vinson sendromu. Onikogrifoz: tırnak hipertrofisidir. Kronik travma veya dolaşım bozukluğu sonucudur. Onikolizis: idyopatik, travmatik, ilaçlarla ilişkili ve bazı hastalıklara (psoriazis, onikomikoz, pemfigus) eşlik eden tipleri vardır. Onikoreksis: tırnakların kırılgan olmasıdır; aşırı hijyen, hipotroidi, vit-A eksikliği sonucu oluşabilir. Beau çizgileri: matriksten başlayan ve tırnak uzadıkça distale doğru ilerleyen transver çöküntüdür. Travma, ateşli hastalıklar ve ilaçlar yol açabilir. Tırnak hastalıkları çok çeşitli ve karmaşıktır (devamı): Tırnak batması: lateral tırnak büyümesinin doku içine doğru olması durumunda oluşur ve beraberinde granülasyon dokusu, enfeksiyon gelişir. Şeytan tırnağı: minör travmaya bağlı lateral tırnak kıvrımından korneal epitel parçasının kalkmasıdır. Onikotillomani: tırnak yemedir. Matriks hasar görürse kalıcı deformiteler oluşur. Sarı tırnak sendromu: sarı veya yeşilimsi tırnak, tırnak büyümesinde duraklama var. Kronik bronşit/bronşektazi/plevral efüzyon da vardır. İlaçlara ve sifilize bağlı oluşur. Tırnakta renk değişiklikleri: en sık lökonişi ve melanonişi görülür. Ekzojen nedenlere bağlıda olabilir. Tırnağı tutan dermatozlar: psoriazis (pitting, onikoliz, subungal keratoz, splinter hemoraji), egzemalar, liken planus (longitidunal çizgilenme ve piterjiyum), darier hastalığı, alopesi areata. Perioniksis-paronişi: Halk arasında dolama olarak bilinen tırnak yatağı enfeksiyonudur. Kandidal, bakteriyel (staflar, streptokoklar ve psödomonaslar) veya herpetik olabilir. Kronik ve akut tip olmak üzere iki gruba ayrılır. Ter bezi hastalıkları: İki tür ter bezi bulunur. Ekrin ter bezleri: vücudun her yerinde bulunur. Mukoza ve dış kulak yolunda bulunmaz. En sık palmoplanter bölgede bulunur (600-700/cm2). Apokrin ter bezleri: aksiller ve pubik bölgede yerleşir.——–Ekrin ter bezleri sempatik sinir sistemine bağlı çalışırlar. Apokrin ter bezleri androjenlere bağımlı çalışırlar. Isı regülasyonu etkileri vardır. Ter bezi hastalıkları: Ekrin ter bezi hastalıkları: hiperhidroz, anhidroz, miliarya (sudamina, isilik), ekrin bromidroz, ekrin kromidroz. Apokrin ter bezi hastalıkları: apokrin bromidroz, apokrin kromidroz, Fox-Fordyce hastalığı, hidrozadenit. Hiperhidroz: yaygın veya lokalize olabilir. Emosyonel durum önemlidir. Sistemik hastalıklarla birlikte olabilir; diyabet, kalp yetmezliği, feokromasitoma, karsinoid sendrom, hipertiroidi. Anhidroz: yeterli bir uyarana karşı terin yapılamaması. Problem deride, ter bezinde veya periferik sinir sisteminde olabilir. Fox-Fordyce hastalığı: apokrin ter bezlerinin tıkanması ve bez kanalının intraepidermal yırtılmasıyla sonuçlanan kronik bir hastalıktır. Kaşıntıyı takiben kubbe şekilli papüller gelişir. Hidrozadenit: hidradenitis süpürativa, köpek memesi. Apokrin ter bezlerinin bakteriyel enfeksiyonudur. Miliyarya: sudamina, isilik de denir. Ter bezi kanallarının tıkanması sonucu görülür. Aşırı sıcak ve ateşli bir hastalığı takip eder. Ekrin/apokrin bromidroz: Kokulu ter. Ekrin/apokrin kromidroz: terin renklenmesi. ————————————————————————————————————— 3 – Deri Tüberkülozları Epidemiyoloji: HIV infeksiyonu ile birlikte dünyada Tbc olgularında artış görülmüştür. İnfeksiyon hastalıkları içerisinde morbidite ve mortalitesi en yüksek olandır. Kişide infeksiyona yatkınlık bulaşmada önemlidir (genetik faktörler).Mycobacteria tuberculosis aside dirençli bir bakteri olup Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyama yöntemi ile, mavi bir zemin üzerinde kırmızı çomaklar halinde görülür. Deri tüberkülozu: Deride M tuberculosis, M bovis ve bazı durumlarda Bacillus Calmette-Guerin (BCG) infeksiyona neden olur. Tbc yaygın görülmekle beraber etkenler ne çok virülandır ne de infeksiyözdür. M. tuberculosis infeksiyonunun ancak %5-10’u hastalık yapar. M tuberculosis dokuda latent bir şekilde kalabilir, tedaviye yanıt vermez ve reaktivasyon gösterebilir. Koch fenomeni (tüberkülin reaksiyonu): T-lenfositleri ile aktarılan geçikmiş tipte bir hipersensitivite reaksiyonudur. Deri testi için purified protein derivative (PPD) kullanılır. Lokal intradermal injeksiyon neticesine 48 saat sonra bakılır ve eritem ve indürasyon değerlendirilir. Tüberkülin duyarlılığı %95 kişide M tuberculosis ile infeksiyondan 2-10 hafta sonra gelişir ve ömür boyu devam eder. Tüberkülin duyarlılığı ve immünite bazen bağlantılı olabilir. Deride tüberkülin duyarlılığının fazla olduğu hastada tbc lezyonundaki bakteri oranı azdır ve prognoz iyidir. Histopatoloji: Tüberküloid granulom görülür. Tüberkül merkezinde kazeifikasyon nekrozu ve çevresinde Langhans tipi dev hücreleri içeren epiteloid histiositler mevcuttur. Derin fungal infeksiyonlar, sifiliz ve leprada benzer lezyonlar olabilir. PCR yöntemi ile mikobakteri DNA’sı dokuda tespit edilebilir. Deri tüberkülozu sınıflaması: A-Eksogen infeksiyon: Tüberküloz primer kompleks (tüberküloz şankrı): immünite gelişmemiş konakta yerleşir. Tüberkülozis kutis verrükoza: immünite gelişmiş konakta yerleşir. B-Endogen infeksiyon: Lupus vulgaris, skrofuloderma (tüberkülozis kutis kollikuativa), metastatik tüberküloz absesi (tüberküloz gom), akut miliyar tüberküloz, orifisyal tüberküloz (ülseroza). C-Tüberkülidler: Liken skrofulozorum, papülonekrotik tüberkülid, eritema induratum bazin. Tüberküloz basillerinin toksinlerine karşı gelişen, kendiliğinden iyileşme eğilimleri olan rekürran deri erüpsiyonlarıdır. Bazı olgular tüberküloz tedavisine yanıt vermez, nonspesifik tedavi ile geriler. Eksogen infeksiyon: Tüberküloz primer kompleks (tüberküloz şankrı): Önceden tüberküloz infeksiyonu geçirmemiş konakta yerleşir. Primer kompleksi tüberküloz şankrı ve bölgesel lenf nodları oluşturur. En çok çocuklarda görülür. Yüz, eller ve alt ekstremiteler gibi travmaya açık alanlarda daha çok yerleşir. Minör abrazyonlar veya yara alanlarından bulaşır. Olguların üçte biri oral mukoza ve konjonktivada görülür. Mukozada travma neticesinde bovin basili içeren pastörize olmayan sütlerden bulaşabilir. Deri lezyonları inokülasyondan 2-4 hafta sonra gelişir. Başlangıçta lezyonda basil sayısı çoktur, ancak immünite gelişir ve basil sayısı azalır. Tüberküloz şankrı iyileşmeyen küçük bir papül veya yara şeklinde başlar. Ülser ağrısızdır. Mor kenarlı olan bu tipik ülserin kenarları parçalanmış görünümde (deşiköte) ve alttan oyuktur (dekole). Bölgesel lenfadenopati infeksiyondan 3-8 hafta sonra gelişir. Soğuk abse gelişerek yüzeye açılabilir. PPD başlangıçta negatiftir, zamanla pozitifleşir. Lezyon tedavi edilmezse 12 ay sürebilir. Skar bırakarak iyileşir. İyileşmiş lezyonda lupus vulgaris gelişebilir. %50 olguda lenf nodlarında kalsifikasyon gelişir. Genellikle yeterli immünite gelişir, bazen reaktivasyon olabilir. Tüberkülozis kutis verrükoza: Önceden duyarlanmış kişilerde reinfeksiyon ile oluşur. PPD yüksek oranda pozitiftir ve dokuda basil sayısı azdır. Doktorlara otopsi materyalinden bulaşabilir. Kasaplara, veterinerlere infekte hayvanlardan bulaşabilir. Çocuklara kontamine toprak ve oyun alanlarından bulaşabilir. Lezyon genellikle elde görülür ve asemptomatiktir. Başlangıç lezyonu, mor bir inflamatuar hale ile çevrili küçük bir papüldür. Üzerinde hiperkeratoz artarak verrüköz bir görünüm gelişir. Verruka vulgarise çok benzer. Lezyon çok yavaş ilerler ve tedavi edilmezse yıllarca sürebilir. Atrofik skatris ile sonlanır. Endogen infeksiyon: Lupus vulgaris: Deri tüberkülozlarının en sık görülen şeklidir. PPD’ye karşı aşırı duyarlılık fazladır. Kadınlarda 2-3 kez daha sık görülür. Tüm yaşlarda görülebilir.Servikal adenit veya akciğer tüberkülozundan sonra hematojen veya lenfojen yolla ortaya çıkar. Tüberküloz şankırından veya BCG aşılamasından sonra da ortaya çıkabilir. %90 hastada baş ve boyun bölgesine yerleşir. Genellikle asemptomatiktir. Genellikle burun, yanaklar veya kulaktan başlar ve çevre deriye yayılır. Başlangıç lezyonu kahverengi-kırmızı, düz yüzeyli veya hafif skuamlı yumuşak papül veya makül şeklindedir. Zamanla plak gelişir. Hipertrofi veya yüzeyde hiperkeratoz gelişebilir. Diaskopide (vitropression) elma jölesi görüntüsü elde edilir. Lezyonun bir alanda gerilemesi ve başka bir alanda ilerlemesi neticesinde kenarları girintili çıkıntılı bir görünüm oluşturur. Atrofik skar gelişmesi lupus vulgarisin önemli bir özelliğidir. Mutilasyon ve deformasyon gelişebilir. Skar üzerinde yeni lezyonların ortaya çıkması karakteristiktir. Ülseratif formunda burun veya kulak kıkırdağında nekroz gelişebilir. Mukozada lezyon primer olarak veya deri lezyonlarının genişlemesi ile görülebilir. Nazal lupusta nazal septum kartilajı delinebilir. Uzun süreli lezyonlarda SCC gelişim riski BCC gelişiminden fazladır ve metastaz riski yüksektir. Spontan gerileme olabilir ancak eski skarların üzerinden yeni lezyonlar gelişebilir. Tedavisiz tamamen iyileşme nadirdir. Skrofuloderma: Tüberküloz lenfadenit, kemik veya eklem tüberkülozu gibi subkutan bir tüberküloz odağından çevreye yayılma sonucu görülür. Elemanter lezyonu gomdur. Soğuk abse formasyonu gösterir ve dışarı drene olur. En çok parotis, submandibuler, supraklaviküler bölgelerde ve boynun yan yüzlerinde yerleşir. Deri lezyonları subkutan nodüller şeklinde başlar, yumuşarlar ve aylar sonra fistülize olurlar. Kazeöz bir materyal boşalır. Üstteki deride morumsu-kırmızı-menekşe rengi tipiktir. Kordon şeklinde skatrisler gelişir ve bunlar ileri yaşlarda da geriye dönük tanı için karakteristiktir. Metastatik tüberküloz absesi (tüberküloz gom): İmmün sistemin baskılandığı hastalarda primer bir odaktan hematojen yayılma neticesinde görülür. Multibasiller tiptir. PPD yanıtı düşüktür. Subkutan nodüller hassas değildir ve fluktuasyon vererek fistülize olurlar. Gövde, ekstremiteler veya baş bölgesinde tek tek veya çok sayıda ortaya çıkarlar. Akut miliyar tüberküloz: Sıklıkla bebeklerde kızamık ve HIV gibi immünsüpresif bir infeksiyondan sonra görülür. Meningeal veya pulmoner bir odak vardır. PPD genellikle negatiftir. Multibasillerdir. Küçük eritematöz makül veya papüller ve purpurik lezyonlar mevcuttur. Orifisyal tüberküloz (ülseroza): İnternal organ tüberkülozunun (pulmoner, intestinal veya genitoüriner) inokülasyonu sonucunda gelişir. Hastaların çoğunda PPD pozitiftir ancak terminal dönemde anerji gelişir. Zımba ile delinmiş görünümdeki ülserin donuk kırmızı veya menekşe rengindeki kenarlarının altı oyuktur. Ülserin tabanında çok sayıda sarımtırak yeşilimsi, toplu iğne başı büyüklüğünde tüberküllere rastlanır (Trelat’nın sarı grenleri). Orifisyal tüberküloz, kötü prognozlu, ilerlemiş bir internal tüberküloz semptomudur. BCG komplikasyonları: Tüberkülin duyarlılığı aşılamadan 5-6 hafta sonra gelişir. Şiddetli bölgesel adenit: en sık yenidoğanlarda görülür. Aşılamadan 6 hafta sonra ortaya çıkar ve skrofulodermaya dönüşebilir. Lupus vulgaris: tekrarlanan BCG aşı skatrisi üzerinde yıllar sonra lupus vulgaris gelişebilir. Lokal subkutan abseler: derin injeksiyon sonucu ortaya çıkar. Koch fenomenine benzer reaksiyon: önceden duyarlanmış kişilerde ortaya çıkar. Yavaş sikatrizasyon: aşı ülserasyonunun normal olarak 6-12 haftada sikatrize olması gerekir. Altı ayın sonunda mutlaka sikatrisle sonlanacaktır. BCG osteitleri. Nonspesifik: keloid, eritema nodozum. Tüberkülidler: Liken skrofulozorum: Özellikle tüberkülozlu çocuklarda ortaya çıkan, sarımtırak pembe renkte küçük papüllerden oluşan likenoid bir erüpsiyondur. Dokuda mikobakteri tespit edilmez. Papülonekrotik Tüberkülid: PPD çoğu olguda pozitiftir. Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, kalçalarda ve alt gövdede yerleşir. Papülün üzerindeki nekrotik krut kaldırıldığında kratere benzeyen bir ülserasyon ortaya çıkar. %50 olguda PCR pozitiftir. Eritema induratum bazin (nodüler vaskülit): %90-95 oranında kadınlarda ve çoğunlukla menapoz döneminde görülür. Aktif tüberküloz nadir olarak bulunur. Ekstremitelerde eritrosiyanotik değişiklikler bulunur. Nodüler lezyonlar özellikle krurislerde lokalize olur. Tüberküloz etyolojisi olmayanlar için nodüler vaskülit terimi kullanılır. Tedavi: Diğer organ tüberkülozlarında olduğu gibi deri tüberkülozunda da kemoterapi en az 12 ay kullanılır. Tedavide en az iki ilaç kullanılmalıdır. İzoniazid (INH): tüm vücut sıvılarına ve sklerotik dokuya iyi penetre olur. Eskimiş, fibrotik lezyonlarda da etkilidir. Nöropati yapabilir. Uzun süre kullanıldığında direnç gelişir (5 mg/kg). Pirazinamid: izoniazide yanıt alınamadığı durumda kullanılır. GİS bozukluğu yapabilir. Rifampisin: hızlı bakterisit etki gösterir. 600 mg/gün. Vücut sıvılarını turuncuya boyar. Hepatotoksiktir. Etambutol: görme bozuklukları yapabilir.Streptomisin: ototoksik olduğu unutulmamalıdır.—-Skrofulodermada cerrahi girişim yapılabilir. Lupus vulgaris ve tüberkülozis verrükoza kutis küçük lezyonlarında cerrahi eksizyon, kriyoterapi veya elektrokoterden yararlanılabilir. Mutilasyonda plastik cerrahi yöntemler uygulanır. Tüberkülid tedavisinde antitüberkülo ilaçlara ek olarak yüksek doz C vitamini  (1gr) kullanılabilir. Preparat Günlük doz Yan etkiler İzoniazid 5 mg/kg Nöropati, akroparestezi, kramplar, hepatopati Pirazinamid 20-35 mg/kg GİS bozukluğu, hematopoetik bozukluk, kc bozukluğu Rifampisin 10-12 mg/kg Bilirubin yüksekliği, bulantı, ateş, ekzantem, hepatopati Etambutol 15-25 mg/kg Göz hasarı, nöropati Streptomisin 15 mg/kg Denge kusuru, parestezi, ateş, nadiren sağırlık ——————————————————————————————————————- 4 – Rozase Özellikle yüzü etkileyen derinin kronik enflamatuar bir hastalığıdır.Rozase hastalarının derisinde sıklıkla güneş hasarı da bulunur. Etken ajan: demodex folliculorum. Rozase ve aknenin görülme zamanları farklı olmakla beraber her iki hastalık beraber de bulunabilir. Patogenez: Vazomotor değişiklik: bu hastalarda sık sık kızarma şikayeti mevcuttur. Hastaların önemli bir kısmı menapoz dönemindeki kadınlardır. Mikrosirkülasyonda bozulma: yüzün venöz dolaşımında değişiklik. Demodex folliculorum: bu organizmaya karşı inflamatuar reaksiyon gelişebilir. Helicobacter pylori: gastrin sentezi yaparak kızarıklığa neden olabilir. Klinik bulgular: Rozase yüzün orta bölgesini tutar; burun, yanaklar, çene, alın ve glabella. Ekstrafasiyal rozase kulak arka bölgeleri, göğüs V bölgesi, sırt, saçlı deri ve ekstremitelerde görülür. Rozasede eritem, telenjiyektazi, kızarıklık atakları, papül ve püstüller bulunur. Komedon bulunmaz. İleri evrelerde granülomatöz değişiklikler bulunabilir. Evre 1: Orta derecede eritem ve birkaç adet telenjiyektazi mevcuttur. Eritem birkaç saat veya gün devam eder. Deri hassastır. Parfüm ve güneş koruyucu gibi kozmetiklerden sonra batma ve yanma hissi oluşur. Evre 2: Eritem devamlıdır ve çok sayıda telenjiyektazi, papül ve püstül mevcuttur. Lezyonlar her zaman folikül kaynaklıdır. Saçlı deride kaşıntılı foliküler püstüller bulunabilir. Evre 3: Eritem koyu renkli ve devamlıdır. Telenjiyektaziler özellikle burun üzerinde şekiller oluşturur. Plak benzeri ödem ile beraber papül, püstül ve nodüller mevcuttur. Deride inflamasyon, kollojen depolanması ve sebase bez hiperplazisine bağlı yüz kabalaşması ve portakal kabuğu görüntüsü oluşur. Özellikle erkeklerde rinofima gelişebilir. Oftalmik rozase: Rozasede %3-58 oranında göz tutulumu olabilir. Göz bulguları %20 hastada deri bulgularından önce görülür. Tanıda gecikme olabilir. Göz komplikasyonları rozasenin şiddetinden bağımsız seyreder. Hastalarda fotofobi ve ağrı şikayeti mevcuttur. Göz kapak uçlarında inflamasyon ile seboreik dermatiti taklit edebilir. Rozase keratiti korneada opazite yaparak körlüğe neden olabilir. Rinofima: Genellikle erkeklerde görülür. Yıllar içerisinde genellikle evre 3 rozasede gelişir. Bağ dokuda artma, sebase bez hipertrofisi,hiperplazisi, ektatik venler ve kronik derin inflamasyon mevcuttur. Ayırıcı tanı: Akne vulgaris, seboreik dermatit, lupus eritematozus, dermatomiyozit, perioral dermatit, sarkoidoz, polimorf ışık erüpsiyonu. Karsinoid sendromdaki kızarma atakları. Tedavi: topikal tedavi: Antibiyotikler: eritromisin ve klindamisin etkilidir. Metronidazol, papül ve püstüllere etkilidir, eritem üzerinde etkisi sınırlıdır, uzun süreli kullanılabilir. İmidazoller, retinoidler, azeleik asit.Sistemik tedavi: Antibiyotikler: tetrasiklinler, etkili değilse eritromisin veya diğer makrolidler verilir. İzotretinoin: şiddetli veya tedaviye dirençli olgularda (Roaccutane cap. Zoretanin cap.10-20 mg) verilir. Metronidazol: sistemik yan etkilerinden dolayı diğer tedavilere yanıt vermeyen olgularda verilir. —————————————————————————————————————- 5 – Seboreik Dermatit Seboreik dermatit (egzema) (SD) sık görülen papülo-skuamlı dermatozlardandır. Yağ bezlerinden yapılan salgıya sebum,bu işleme de sebore denir.Bu işlem aşırı seviyelerde olursa SD söz konusudur. İnfantlar ve yetişkinlerde sık görülür. Sıklıkla artmış sebum üretimi ile ilişkilidir. Saçlı deri ve sebase bezlerin çokça bulunduğu yüz ve gövdede sık görülür. Etkilenmiş deri pembe ve ödemli bir zemine sahiptir ve üzeri sarı-kahverengi bir kabuk veya skuamla kaplıdır. Hastalık hafif formdan şiddetli form olan eritrodermaya kadar çeşitlilik gösterebilir. SD ilk üç ayı içindeki infant ile 4-7 dekatlar arasındaki yetişkinlerde sık görülür. Toplumdaki sıklığı hakkında yeterli veri yok fakat en az % 3-5 oranında olduğu tahmin edilmektedir. Bütün yaş gruplarında erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. HIV enfeksiyonlu hastalarda %85 oranında görülür. Etyoloji ve patogenez: Bir çok teori olmasına rağmen, SD’in kesin sebebi belli değilidir. 1-Sebore: hastalık yağlı görünümlü deride daha sık görülür. Sebase bezlerin salgısında(sebum üretimi) artış vardır. Hastalık sebase bezlerin çok sık bulunduğu yüz, kulak, saçlı deri ve gövdenin üst bölümlerinde sık görülür. Sebum sekresyonunun arttığı Parkinson hastalığında da sık görülür. 2-Mikrobiyolojik etki: etkilenmiş deride bakteri ve mayalarda artış saptanır. Candida albicans, Pityrosporum ovale ve Staphylococcus aureus kolonizasyonu artar. 3-Diğer faktörler: İlaçlar; arsenik, altın tuzları, metildopa, simetidin ve nöroleptikler. Nörotransmitter anormallikleri; parkinson, epilepsi, yüz felci, polimyelit ve syringomyeli. Fiziksel faktörler; deri kan akımı ve çevresel ısı. Beslenme bozuklukları; çinko, biotin ve esansiyel yağ asiti metabolizma bozuklukları. Lokalizasyon: 1-Çocuklarda: saçlı deri (konak), gövde, fleksural bölgeler, leiner hastalığı (ailesel olmayan, ailesel C5 bozukluğu). 2-Yetişkinlerde: saçlı deri, gövde, yaygın formu ( eritroderma). Tedavi: Amaç; kabuk ve kepeklenmenin giderilmesi, maya kolonizasyonunun ve ikincil enfeksiyon gelişmesinin önlenmesi, kaşıntı ve eritemin giderilmesidir. Lokal steroid, antifungaller, lokal metranidazol, vitamin D3 analogları, isotretinoin, fototerapi verilebilir. ————————————————————————————————————- 6 – Sifiliz (Frengi) Lues, frengi gibi eşanlamlıları da bulunan sifiliz, tedavi edilmediği zaman son derece kronik seyredebilen bir enfeksiyon hastalığıdır. Deri ve iç organların hemen hemen tamamını tutabilir. İnsandan insana cinsel yolla bulaşır, buna direkt bulaşma denir. İndirekt olarak; gebe kadınlardan çocuklarına, muayene esnasında hekim ve hemşirelere, kan nakli yapılan insanlara, hamam havuz sauna gibi mekanların yeterince temiz tutulmadığı ortamlarda, sık görüşen insanların ortak kullandığı havlu vb giysilerden de nadir olarak bulaşabilir. Bunlara masum bulaşmalar da denir. Sifiliz öncelikle deri ve mukozalarda gözlenen, ancak tüm iç organları tutabilen sistemik bir infeksiyon hastalığıdır. Hastalık dönem dönem belirti vermeksizin sinsi seyretmekte, erken dönemlerinde yüksek bulaşıcılık gösterirken, geç dönemlerinde ciddi ve kalıcı komplikasyonlara neden olmaktadır. Kardiyovasküler ve nörolojik komplikasyonların yanı sıra ölü doğum ve doğumsal sifiliz gibi sorunlu gebelik ve hastalıklı bebek doğumlarına da yol açabilmektedir. Sifiliz önlenebilen ve çok ucuz antibiotiklerle etkili bir şekilde tedavi edilebilen bir hastalıktır. Sifilizin etkeni 1905 de parazitolog Schaudinn ve dermatolog Hoffmann tarafından tesbit edilen T.Pallidum’dur. Spiral yapıya sahiptir. Soluk renkte boyanır. Kendine özgü hareketleri ile tanınmaktadır. Herhangi bir besiyerinde üretilememektedir. Dış tesirlere karşı direnci çok azdır. Rutubetli yerde bir müddet yaşarsa da kuru yerde hemen ölür. Kanda 0C-4C de 2-3 gün canlılığını korur. T.pallidum karanlık saha mikroskobu ile kendine özgü hareketleri ile tanınmaktadır. T.pallidum ayrıca giemza, wright, çini mürekkebi boyası ile de gösterilir. Serolojik testler: T.Pallidum organizmaya girdiğinde birden çok antikor oluşturur. Bu antikorların invitro olarak saptanması sifiliz serolojisinin temelini oluşturur. Sifilizdeki serolojik testler iki grupta toplanır; nontreponemal (nonspesifik testler), treponemal (spesifik testler). Nontreponemal testler spesifik olmayan reajenik antikorların gösterilmesine yarar. Antijen olarak kardiolipin, lesitin ve kolesterol kullanılır.Bu testler iki tiptir: A-Kompleman fiksasyon testleri; örnek olarak wasserman ve kolmer testi gösterilebilir. Bugün bu testlerin önemi azalmıştır. B-Flokülasyon testleri; örnek VDRL, RPR, ART testleri. Treponemal testler: Treponemalardan elde olunan antijenlerle yapılan ve daha spesifik antikorların tespit edildiği testlerdir. Örnek olarak TPI, FTA, FTA-ABS, 19 S-IgM-FTA-ABS, MHA-TP ve TPHA testi söylenebilir. Tarama testi olarak; sensitivitesi ve spesifisitesi yüksek, kısa sürede netice verdiği için RPR tercih edilir. Tarama testi için TPHA ve VDRL daha sonraki tercihlerdir. Tedavinin seyir ve kontrollerinde ise VDRL-titrasyon testi uygundur. Serolojik testler şankr çıktıktan ortalama 15 gün sonra pozitif olmaya başlar. 2. devir sifilizde %100 , 3. devirde %70-80 pozitiftir. Bulaşma: Akkiz sifilizde, insandan insana % 97 oranında direkt cinsel temas ile, % 3 oranında ise indirekt yollarla bulaşır.Konjenital sifilizde ise intrauterin hayatta plasenta yoluyladır. Sifiliz her yaş cins ve ırkta görülür. Ancak seksüel aktivitenin en yoğun olduğu 20-30 yaş grubunda ve erkeklerde daha çok görülür. Bu hastalığa karşı insanda özel bir immünite yoktur. Kliniği: Akkiz sifiliz: 1-Erken sifiliz (I-II devir), 2-Geç sifiliz (III-IV devir) olarak sınıflandırılır. Erken sifiliz denince hastalık alındıktan itibaren ilk 4 senede görülen belirtileri kapsar. Geç sifiliz denincede 4 seneden sonra oluşan belirtiler anlaşılır. Konjenital sifiliz: 1-Sifiliz fötalis, 2- Sifiliz konjenitalis praecox (süt çocuğu sifilizi), 3- Sifiliz konjenitalis tarda. I. Devir sifiliz: (primer periyot): Spiroketlerin organizmaya girdiği günden ilk ekzantemin çıkışına kadar olan devreye sifilizin primer periyodu denir. Bu periyotda iki kuluçka dönemi vardır. Spiroketlerin organizmaya girmesinden ilk hastalık belirtisi olan şankrın çıkmasına kadar geçen zaman 1.inkübasyon veya hakiki inkübasyon zamanıdır. Bu 15-110 gün arasında değişir. Ortalama 3 hafta olarak kabul edilir. Şankr çıkışından genel belirtilerin görülmesine kadar geçen zamana da 2. inkübasyon devresi denir. Bu da ortalama 6 hafta olarak kabul edilir. 1. inkübasyon sonunda spiroketlerin girdiği yerde toplu iğne başından mercimek büyüklüğüne kadar değişen çapta, deriden hafif kabarık, kırmızı, hafif kepekli, ağrısız, net sınırlı bir papül meydana gelir. Buna inisiyal papül denir. Kısa zamanda üzeri erode olur ve bir sıyrık görünümünü alır. Tipik şankr 0,5 -1 cm çapında yuvarlak veya oval kenarları ;sabun kalıbına parmak ile basılmış gibi sağlam deri ile devam eden ,kenarı düzgün et renginde hafif seröz sızıntılı ,ağrısız bir eksülserasyondur. 7 gün sonra kaidesine karton sokulmuş gibi sert hissedilir. Genelde tektir. İlk günler dışarıdan gelen spiroketler yeni portantre bulurlarsa yeni şankrlar yapabilir. 10-12 gün sonra meydana gelecek şankr immünitesinden dolayı yeniden giren spiroketler yeni şankrlar meydana getiremezler. Şankırlar; küçük, orta,büyük bazen dev şankr şeklinde görülür. Ağrısızdırlar. Sekonder enfeksiyon gelişirse, anüs çevresinde, burun kanatlarında yerleşirse ağrılı olabilir. Regional lenf bezleri şişer. Bu bezler serttir, ağrısızdır, etraflarına yapışıklık yapmazlar,yumuşayıp dışarı açılmazlar.İçlerinden bir tanesi diğerlerine göre daha büyüktür. Şankrlar %93 genital bölgede lokalize olurlar. Erkeklerde glans penis, prepisyum ile glans arasındaki sulkus,korpus penis, pubis, hastada gonore de varsa intrauretral yerleşir. Kadınlarda büyük ve küçük dudaklar, vagen, porsiyo ve pubiste yerleşirler. Vagen ve porsiyodaki şankrlar fark edilmezler. Onun için hastanın spekülum ile muayene edilmesi gerekir. Homoseksüellerde anal bölgede lokalize olur. Ekstragenital şankrlar %7 vakada görülür. Ençokta dudaklar, dil, diş etleri, bademcik, el parmaklarında meydana gelir. Tanı: şankrın özelliği, lenf bezlerinin özelliği, laboratuarda spiroketlerin tesbiti ve şankr çıktıktan 15 gün sonra serolojinin pozitif olması ile konur. Karışabileceği hastalıklar: Genital bölgedekiler: travmatik ülserler, balanitis, büllü eritem fiks, herpesler, ulkus molle, behçet, uyuz şankrı, lenfogranulomatosis inguinale. Ekstragenital bölgedekiler: Dudaktakiler; piyodermi, herpes, 1. devir sifiliz papülleri. Dildekiler; tüberküloz ülserleri, plak müköz, lökoplaki, aft, Behçet. Bademciktekiler; anjin, difteri. Yüzde yerleşenler; şark çıbanı, Lupus vulgaris ve deri tümörleridir. 2. Devir sifiliz (sekonder period): Genellikle infeksiyonun dokuzuncu haftasında sifiliz şankrı kaybolduktan sonra başlar. Genel bir septisemi sonucu spiroketler tüm vücuda,organ ve dokulara yayılır.Gripal enfeksiyon benzeri bulgular, sistemik bulgular, generalize LAP ve deri döküntülerinden oluşan bir klinik tablo oluşturur. Bu devrede seroloji %100 pozitifdir. 2. devrin sonuna kadar (yaklaşık 4 yıl) klinik bulgular manifest ve latent piklerle seyreder. 4 yıl içerisinde 3-5 kez latent dönem oluşabilir. Deri bulguları belirgin ve pozitif iken, bulaşma açısından tehlike yoktur. Çünkü bu dönemde karşı cins temastan kaçınır. Asıl tehlikeli dönem latent dönemidir. Bu devrede hastalığı meydana çıkaracak yöntem, serolojidir. Latent dönemde hiç deri bulgusu yoktur. Deri belirtileri, makül(rozeol), papül ve püstül şeklindedir. Lezyonlar makülden püstüle doğru gelişim gösterirler.Ancak pratikte daha farklı olabilir.Maküller deri seviyesinde 1 cm çapa kadar olan aktif eritemlerdir. Sifilizdeki bu maküllere Rozeol denir. İnfiltrasyon ve kepeklenme göstermez. Rengi şeftali çiçeği kırmızısı rengindedir. Nükslerde koyu kırmızı olur. Genellikle gövdede vücut ön yüzünde,göğüs karın,sırt ve kollarda yerleşir. 4-6 hafta sürer ve spontan olarak iyileşir. Nüks şekillerinde halkalar yapmaya meyillidir. Asıl karekteristik lezyonlar papüllerdir. Bunlar küçük, orta ve büyük papüller şeklindedir. Küçük papüller toplu iğne başı büyüklüğünde olup bunlara sifiliz papüloza miliaris denir. Bunlar orta boy papüllerin etrafında yerleşir. Orta boy papüller mercimek büyüklüğünde olup bunlara sifiliz papüloza lentikülaris denir. Bunlar skuamlaşmaya ve gruplaşmaya eğilimlidir. Sert ve kırmızı renklidir. Bunlar deri ve mukozalardada yerleşirler. Bunlar alında yerleşirse Corona veneris , dudak köşelerinde yerleşirse köşe papülü, burun kanatlarında yerleşirse sifiliz sertifikası, kapalı yerlerde yerleşir ise maserasyon olur bu papüllere papül eroziva denir. Anal bölge ve koltuk altlarında yerleşen papüller daha büyüktür. Bunlara sifiliz papüloza nümülaris denir. Bunlar gluteal bölgede horoz ibiği görünümünü alır. Buna Condyloma lata denir. Püstüller yaygın olarak görülmez. Küçük,orta ve ülserler şeklinde olabilir. Küçük püstüller akne sifilitika adını alır.Komedonsuz ve kırmızı kahverenklidir.Büyük boy püstüller çiçeğe benzer bunlara variola sifilitika denir. Bazen bunlar ülsere dönüşebilir. Ülser üzerinde iç içe geçmiş halkalar şeklinde kabuk oluşur. İstiridye kabuğu şeklindeki bu lezyona rupia sifilitika denir. 2. devir sifilizde bazen ağır bir klinik tablo olan sifiliz malign preakoks tablosu oluşabilir. Ani ateş yükselmesi olur. 24 saat sonra rupia sifilitika ortaya çıkar. Hemipleji, nefropati, hepatopati, seroloji negatifliğl ve SSS tutulumu olur. Bu klinik tabloya giren hastalar 8-10 gün de exitus olur. 2. devir sifilizde satellit lezyonlarda olur: 1. Saçlar dökülür: alopesia totalis tarzında geçici saç dökülmesi veya pelad gibi dökülme olur. Alopecia spesifica denir. 2.Omnibus fenomeni: kaşların dış kısmı dökülür. 3.Pigment bozuklukları: papüller iyileşince olur. Buna sifiliz pigmanter veya sifilitik lökomelanoderma denir.——-Deri belirtileri ilk 4 yıl sonunda bir daha görülmemek üzere kaybolur. 3. Devir sifiliz (tersiyer period): Tedavi edilmemiş hastaların yaklaşık 1/3 ünde tersiyer sifiliz gelişmektedir. Birinci ve ikinci devir sifiliz geçtikten ortalama 3-5 yıl sonra başlar. Lezyonlarda T.Pallidum gösterilemediğinden hastalık bu dönemde bulaşıcı olarak kabul edilmez. Bu dönemde tipik deri belirtilerinin yanı sıra ciddi organ tutulum ve komplikasyonları da ortaya çıkmaktadır. Geç dönem sifiliz papülleri tüberöz sifilid olarak ta bilinmektedir. Bu sifilidler, genellikle yüz ve skalpte yerleşir. Bunlar ortalarından atrofi ile iyileşir, yerlerinde hiper veya hipopigmentasyon kalır. Üzerlerinde ülserler oluşabilir. 3. devir sifilizin en karekteristik lezyonları GOMlardır. Vücudun herhangi bir yerinde, subkutan yerleşimli granülomatöz lezyonlardır. Subkütan ,sert, ağrısız nodül şeklinde başlar. Haftalar sonra büyüyerek yumuşar, fluktuasyon veren apse halini alır. Gomun üzerindeki deri incelir,açılır,ve ağrısız bir ülserasyon meydana gelir. Haftalar ve aylar sonrasında hiperpigmente bant ile çevrili düz beyaz skar ile iyileşir.Gomlar genellikle alt ekstremiteye yerleşir. Ayrıca kas,periost, kemik, karaciğer, mide, kardiovasküler sistem ve SSS de oluşabilir. Mükoz membran tutulumu sıktır. İskelet sisteminin tutulması ile gommöz osteit,periostit ve sklerozan osteit ortaya çıkar. Sıklıkla tibia, klavikula, fibula, femur, ve humerus gibi uzun kemikler tutulur. Gece gelen ağrılar, şişlik ve hassasiyet tipiktir. —————————————————————————————————– Kardiyovasküler sifiliz: Erkeklerde daha sıktır. Aortanın media tabakasının spiroketlerce infiltre edilmesi genellikle inen aortada sakküler anevrizmalar oluşumuna neden olur. Bunların 1/3ü rüptüre olmaktadır. Aort kapağı hasarı, koroner damarlarda endarterit, aort regürjitasyonu ve kalpte iletim defektleri görülebilir. Nörosifiliz: Hastalığın meninksler, meninks damarları ve parankimayı tutması ile ortaya çıkar. Oluşan gomlar kranial sinirlerde dejenerasyona,kortekste yer işgal eden lezyonlara ve meningeal irritasyona sebep olabilir. Medulla spinalisin posterior kolonunun ve dorsal köklerin dejenerasyonu ile tabes dorsalis ortaya çıkar. Hastalarda topuklara basarak yürüme, romberg belirtisi ve parestezi görülür.Derin tendon refleksleri azalır veya kaybolur. Duyu kaybı sebebiyle eklem hasarları ortaya çıkabilir (Charcoat eklemi). Konjenital sifiliz: T.pallidum’un intrauterin hayatta plasenta yoluyla anneden fetusa geçmesi ile ortaya çıkar. Gebeliğin ilk trimestrında fetus infeksiyonlardan korunur. Sifilizli bir annenin bütün çocuklarının sifilizli olması şart değildir. Çocukların sifilizli olup olmamaları annenin hastalığının eski veya yeni olmasına, tedavi görüp görmediğine bağlıdır. Her ne yolla geçerse geçsin fötüsde spiroketlere ancak gebeliğin 4-5 inci ayında rastlanabilmektedir. Konjenital sifilizde şankr görülmez. İkinci ve üçüncü devir lezyonları yan yana bulunur. Konjenital sifilizler; sifiliz fötalis, sifiliz konjenitalis praecox, sifiliz konjenitalis tarda diye üçe ayrılarak incelenir. Sifiliz fötalis: S.fötalisde fötüs gebeliğin 6-7 nci ayında ölür. Bir müddet uterus içinde kalarak masere olur ve geç bir düşük halinde dışarı çıkar. Deride herhangi bir lezyon görülmez,yalnız maserasyon dolayısıyla epidermis parça halinde kalkar. Tanı otopsi bulgularıyla konur. Kemiklerde osteokondritis, karaciğerde interstisyel hepatit ayrıca gomlardan dolayı çakmak taşı karaciger görünümü, Akciğerlerde pnömonia alba, diğer iç organlarda gomlar görülür. Karaciğer ve dalak ileri derecede büyüktür. Hasta organlarda çok miktarda spiroket bulunur; bilhassa böbrek üstü bezinde ve göbek kordonunun yapışma yerinde. Sifiliz konjenitalis preacox: Süt çocuğu sifilizi de denir. Sifiliz belirtileri ya doğarken mevcuttur, veya birkaç hafta içinde meydana çıkar. Çocukların derisi buruşuk olduğundan ihtiyar yüzlü görünürler. Deri ve mukozalarda aynen akkiz sifiliz ikinci devresindeki lezyonlar ayni şekilde buradada görülür. Bunlara ilaveten akkiz sifilizde görülmeyen büller bulunur. Bu büllere pemphigus sifilitikus denir. Ençok el içi ve ayak tabanında lokalize olurlar. Enfiltre, içinde bol spiroket ve hafif bulanık bir mayi vardır. Geçtiğinde hafif skuamlarla örtülü mor lekeler bırakır. Bir diğer belirti sifiliz nezlesi. Doğumdan sonra ilk günlerde başlayan bir iki ay devam eden bir nezledir. Burun mukozasında hiperplazik iltihap vardır. Burun deliklerinde kurut oluşur. Burun tıkanır. Soluk alıp verirken hırıltılı sesler çıkar. Bazen spiroketler kıkırdak ve kemikleri sarar, septum perforasyonu veya burun çatısının harabiyetinden dolayı semer burun olur. Dalak büyümesi görülür. Yeni doğanda büyük bir dalak ve anemi varsa sifiliz düşünülmelidir. Bir başka belirti ise parrot’un pseudoparalizisi. Uzun kemiklerin diyafiz ve epifiz sınırında osteokondritis sifilitika mevcuttur. Hasta bölge iğ gibi şişmiş ve ağrılıdır. Bunun neticesi epifis ayrılması olur. Hareketlerde bu bölge çok ağrılı olduğundan çocuk organını daima gevşek ve hareketsiz tutar,bu yüzden yalancı bir felç görünümü olur. Süt çocuğu sifilizinde ihtimali belirtiler: annenin sık sık düşük yapması, çocuklarda hematemez, melena, büyümede duraklama, epilepsiler, hidrosel, epitroklear lenf bezinin şişmesi, üç aylıktan önce amigdalit-tonsilit, dört aylıktan önce meydana gelen raşitizim ve çocukta genel durum bozukluğu sayılabilir. Sifiliz konjenitalis tarda: Sifiliz belirtileri dört yaşından sonra ortaya çıkar. Bu devrenin semtomları Hutchinson triatı’dır. Bu tabloda Hutchinson dişleri, keratitis parankimatoza ve iç kulak sağırlığı vardır. Dişlerdeki değişmeler enfazla üst kesiçi dişlerin serbest kenarlarında yarım ay şeklinde çentiklenmedir.Bunlar süt  dişlerinin dökülmesiyle çıkan sabit dişlerde de görüldüğünden değişmez semptomlardır. Keratit ağır bir semptom olup göz keskinliğinin azalmasına bazende tamamen körlüğe sebep olur. İç kulak sağırlığı doğumdan itibaren olabileceği gibi genelde 7 yaşında başlar, tek yada iki taraflı olabilir. Bir başka önemli semptom oynaklarda ağrı ve hidrartrozdur.Geç konjenital sifilizde bir sıra semtom daha vardır. Bunlar arasında; ihtiyar yüz, infantilizm, makrosefali, mikrosefali, sindaktili, polidaktili, tavşan dudak, vitiligo, diş gelişim geriliği, tüberkülo karabelli, klavikülanın hipertrofisi (Higomenakis semptomu). ————————————————————————————————————– Tedavi: Sifilizin tedavisinde evre ne olursa olsun ilk tercih  parenteral penisilin olmalıdır. Penisilin, 16 saat içinde T.pallidumun %50 sini öldürür. Tetrasiklinler,makrolidler, ve üçüncü kuşak sefalosporinlerin antitreponemal etkileri de oldukça yüksektir. Ancak etkinlikleri penisiline kıyasla daha azdır. Türkiyede sifilizli hastaların tanı, tedavi ve kontrolleri Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan Frengi Savaş Yönetmeliği’ne göre yapılmaktadır. Buna göre tedavi planı şu şekildedir: A-Erken sifiliz (birinci veya ikinci devir ve iki yıldan az süreli erken latent sifiliz): Benzatin penicilin G: 2.4 MU/ IM haftada bir kez (2 doz). Toplam doz 4.8 MU Prokain penisilin G: 800.oooU IM günde birkez (15doz). Toplam doz 12 MU Penisilin kontrendike ise: oral eritromisin veya tetrasiklin; Günde 2 g. (15 gün). Toplam doz 30 g. B-Geç sifiliz (üçüncü devir ve iki yılı aşkın latent sifiliz, kardiyovasküler ve nörosifiliz): Benzatin penisilin G: 2,4 MU/ IM haftada bir kez (3 doz). Toplam doz 7.2 MU Prokain penisilin G: 800.000 U IM gündebirkez (15doz). Toplam doz 12 MU Penisilin kontrendike ise: oral eritromisin veya tetrasiklin; Günde 2 g. (30 gün). Toplam doz 60 g. C-Sifiliz Konjenitalis Preacox: Prokain penisilin: G-50.000 U/kg IM , 10 Gün D-Sifiliz Konjenitalis Tarda: Geç sifiliz tedavi şeması ile aynıdır. —————————————————————————————————————- 7 – Ultraviyole Ve Korunma UV’nin en büyük kaynağı güneştir ve görünen ışık deriyle etkileşime girer. UV ve/veya görünür ışık kaynakları; flüoresan lambalar, soft ampuller, fotokopi makinesi, fototerapi lambaları. ER’nun dalga boyları çeşitlilik gösterir. Dalga boylarına göre ER şu şekilde sınıflandırabilir.                                               Nanometre (nm)         X ışınları                                 0.1-10 Vakum UV                             10-200 UVC                                       200-290 UVB                                       290-320 UVA                                      320-400 UVA1                                     340-400 UVA2                                     320-340 Görünür ışık                           400-760 Viyole                                     400 Mavi                                       470 Yeşil                                       530 Sarı                                         600 Kırmızı                                   700 İnfrared yakın                        760-1000 İnfrared uzak                          1000-100.000 Mikro ve radyodalgaları         >106 ———————————————————————– UVC ışınları ozon tabakasından geçemediğinden yeryüzüne ulaşamaz. Yeryüzüne ulaşan ışınların %99’u UVA’dır, %1’i UVB’dir. UVC: Stratosferde ozon tabakası tarafından enerjisi emilir. 200-290 nm (dalga boyu). UVC dalga boyu DNA, RNA ve st. korneum gibi hücrelerdeki proteinler tarafından absorbe edilir ve epidermisin görünür hücreleri için öldürücü olabilir. UVC lambaları antiseptik olarak kullanıldığı için germisidal radyasyon olarak da anılır. UVB: Güneş yanığının en güçlü uyarıcısıdır. Özellikle yaz aylarında ve yüksek rakımlı yerlerde fazladır. 290-320 nm. Pencere camından filtreye uğrar. Eritemin ve bronzlaşmanın etkisi UVA’dan daha şiddetlidir. Güneş koruyucuların ana hedefini oluşturur. Güneş yanığı, güneşe çıkıldıktan 12-24 saat sonra başlayıp, 48-72 saatte en üst düzeye ulaşır. UVA: 320-400 nm. Pencere camından geçer ve dermise kadar ulaşır; deride gelişen ani pigmentasyon, fototoksik ve fotoallerjik olaylardan, deri yaşlanması ve deri kanserinden sorumludur. Tedavi amaçlı en sık kullanılan dalga boyudur. UV normal derideki etkileri: Akut değişiklikler: güneş yanığı, ani pigmentasyon, akne benzeri erüpsiyonlar. Kronik değişiklikler: hiperpigmentasyon, efelid, hipopigmentasyon, ekimoz ve sikatrisler, foto yaşlanma, aktinik keratoz, telenjiyektazi, aktinik elastoz, seboreik keratoz, lentigo maligna,bowen hastalığı, aktinik granülom, deri kanserleri, fotodermatozlar. Fotodermatozlar: Polimorf ışık erüpsiyonu, hidroa vaksiniforme (hidroa aestivale), soler ürtiker, kronik aktinik dermatit (aktinik retiküloid), aktinik prurigo, fotokontakt dermatit (fototoksik reaksiyon, fotoallerjik reaksiyon – immunolojik). Güneşten korunma: UV nin zararlı etkileri UV maruz kalma süresine ve sıklığına, bulunan yerin ekvatora uzaklığına, güneş ışınlarının yoğunluğuna , genetik olarak belirlenen deri rengi ve fototipine bağlıdır. Akut olarak UV radyasyona maruz kalımdan daha çok yaşam boyunca edinilen kümülatif dozun deri kanserleri gelişiminden sorumlu olduğu düşünülmektedir. UV’den nasıl korunabiliriz: doğal koruyucu faktörler, fiziki koruyucu faktörler, topikal kullanılan güneş koruyucular, ultraviyolenin etkilerinden koruyucu gıdalar ve sensitizan ilaç kullanımından kaçınma, eğitsel çalışmalar, sistemik koruyucular. Doğal koruyucu faktörler: Atmosferden UVC nin geçememesi ve deride keratin tabaka, melanin ve ürokanik asit ultraviyole için bir bariyer oluşturur. Fiziki koruyucu faktörler: Uygun biçimde giyinmek özellikle sık dokunuşlu açık renk kumaşların tercih edilmesi, şapka takılması ve güneş gözlüğü kullanılması. Suyun UV geçirme özelliğinden dolayı uzun süre kalınmaması. Kar, kum, beton gibi UV yansıtan maddelerle temas süresinin kısa tutulması veya gerekli önlemlerin alınması. Güneş ışınları ve gıdalar: Güneşe karşı sensitiviteyi  arttırıcı yiyecek ve içeceklerden  kaçınılmalıdır (limon, bergamot, tonik, vb). Güneşten korunmada vitamin- mineraller (özellikle E ve C vitamini), karotenoidler ve omega 3 poliansatüre yağ asitleri yararlıdır. Sistemik koruyucu kimyasallar: Aspirin ve indometazin UVB eritemini azaltıcı etkileri ile en önemli ve kullanım kolaylığı olan ilaçlardır. Psoralenler ve tetrasiklinler fotosensitizan etkileri nedeniyle kaçınılması gereken ilaçlardır. Güneşten korunmada ABCDE kuralı: A-(Avoid): güneş hasarının yoğun olduğu saatlerde (10-16 saatleri arasında) dışarı çıkmaktan kaçınmak. B-(Block): güneş ışığını bloke edecek sık dokunuşlu elbise giyilmesi, meksika tipi şapka takılması ve güneş gözlüğü kullanılması. C-(Cover-up): cildin uygun güneş koruyucularla örtülmesi. SPF- (Sun Protect Factor) 25 ve üstü. D-(Do not): fazla güneş banyosu , yapay bronzlaşma yapılmaması (solaryumlardan kaçınma). E-(Education): eğitim. —————————————————————————————————————— 8 – Virütik Hastalıklar Virütik hastalıklar: Bu bölümde veziküllerle karakterize olan herpes simplex ve zona zoster ile derinin iyi huylu viral tümörlerinden olan verrucalar ve molluscum contagiosum anlatılacaktır. Herpes simplex: Deride ve mukozalarda veziküllerle karakterize lezyonlar meydana getirir. İnsandan insana geçebilir, iyileşince muafiyet bırakmaz, nüksler gösterebilir. Etyoloji: Herpes simplex virüsü (HSV) bir DNA virüsü olup sadece insanlarda hastalık oluşturur. 2 tipi vardır. Tip – I genellikle nongenital herpes (Herpes labialis, herpes orolabialis), Tip – II ise genellikle genital herpes enfeksiyonlarından (Herpes genitalis, herpes progenitalis) sorumludur. Her ikiside biyolojik ve morfolojik yönden ayrıcalıklar gösterir. Fetüs ve yeni doğanlar için tehlikeli, ölümcül enfeksiyonlara yol açabileceğinden Tip – II herpes simplex enfeksiyonu taşıyan gebe annelerde sezaryen endikasyonu vardır. Ayrıca yine Tip – II herpes simplexli kadınlarda servikal karsinoma oluşma riski 5-10 kez daha fazla olduğundan yıllık jinekolojik kontrolleri aksatılmamalıdır. Klinik olarak, herpes simplex enfeksiyonları primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılır: Primer herpes simplex: ilk kez, virüs ile karşılaşıldığında meydana gelir, geniş alanlara yayılır ve daha geç iyileşir (2 hafta). Sekonder (recurrent) herpes simlex: Sık görülen tiptir, nükslerde ortaya çıkar, daha sınırlı alanlara yayılır ve daha çabuk iyileşir (7-10 gün). Herpes simplex virüsü, vücuda derideki sinir uçlarından girer. Periferik sinirler içinde dorsal kök ganglionuna giden virüs ganglionda latent olarak kalır. Zaman zaman virüs reaktive olur. Periferik sinir lifleri ile epidermise gelir, çoğalarak nüksler yapar. Emosyonel stresler, fiziksel travma,güneşte yanma,menstrüasyon,ateşli ve sistemik hastalıklar, malignensiler reaktivasyonda tetiği çeken faktörlerdir. Klinik: Enkübasyon devresi 1-2 gündür. Bu zaman sonunda belirtilerin çıkacağı yerde gerilme, yanma, batma, kaşınma hissedilir. Kısa bir zaman sonra o bölgede ödem, kızarıklık, grup halinde toplu iğne başı büyüklüğünde yarım küre şeklinde veziküller görülür. Veziküller çok yüzeyeldir. İçi berrak sıvı ihtiva eder. Bazen veziküller birleşir büller yaparlar, kısa bir süre sonra büller püstülleşir, açık kahverenginde kabuklar meydana gelir. Bir grup vezikül bu halde iken yeni bir grup vezikül ortaya çıkabilir. Açılmış bir herpesin zemini çok yumuşaktır ve çok sulantılıdır. Bu özelliğinden dolayı herpes ağlar (Leloire arazı) tabiri kullanılır. Nüksler ortalama 7-10 günde iyileşirken yerlerinde geçici kırmızı bir leke kalır. Tanı: Klinik görünümü ile çok kolaydır. Ayırıcı tanı: Tip- I Herpes simplex’in (herpes labialis) ayırıcı tanısı: Stevens – Johnson sendromu (eritema multiforme majör), gingivo stomatitis, difteri oral lezyonları, oral kandida, pemfigus vulgaris, behçet hastalığı, sifiliz (birinci dönemde primer şankr, ikinci dönemde plak müköz, üçüncü dönemde sifiliz gomları), oral karsinomalar (özellikle spinocell – CA), kızamık (koplik lekeleri), oral liken planus, oral tüberküloz (Tbc. cutis orificialis), kimyasal yanıklar, mekanik yaralar, SLE’de oral ve farengeal ülserler, hipovitaminozlar, crohn hastalığı (oral lezyon), anemiler, Bednar aftları (uygun olmayan diş protezlerinin yaptığı aftlar), ilaç reaksiyonları, AİDS ve diğer viral hastalıklardaki oral erüpsiyon. Tip-II Herpes simplex’in (herpes genitalis) ayırıcı tanısı: sifiliz şankrı (sifiliz I. dönemde görülür, ağrı yok, semptom yok, serttir), sifiliz 2. dönem papül eroziva, behçet hastalığı (genital ülser), ulkus molle. Skabies şankırı; şiddetli gece kaşıntıları var, glans peniste ortalama 2-3 adet, yaklaşık mercimek büyüklüğünde papüller tarzında. Eritem fix (fix ilaç erüpsiyonu); genellikle bactrim grubu antibiyotikler, analjezikler, NSAI kullanımı sonrasında meydana gelebilir., en sık glans penis tutulur, her nükste lezyonun şiddeti ve yaygınlığı artar. Tedavi: 1-Öncelikle altta yatan sistemik hastalık, malignensi vb. araştırılmalıdır. 2-Lokal tedavi: kurutucu pansumanlar, alkol atuşmanları verilebilir. Zovirax uçuk kremi (asiklovir) > 6×1 (7 gün) verilir. 3-Sistemik tedavi: immünmodülatör, immünstimülan etkili levamizol verilebilir (Strax drj. 3 gün > 3×1, 12 gün > ilaç yok. Bu periyot 2-6 ay uygulanır). Sistemik antiviraller; valasiklovir verilir [Tip – I ve Tip – II Herpes simplex’de: akut ataklarda, 2×1 (5 gün), 1×1 (32 gün)]. Profilaksi tedavisinde: 1×1 (6-24 ay). Zona zoster: Herpes Zoster, gece yanığı. Kranial ya da spinal sinir boyunca genellikle unilateral olarak yerleşen, eritemli ve ödemli bir zemin üzerinde grup halindeki ağrılı veziküllerle karakterize viral bir tablodur. Etyoloji: Varicella Zoster virüsü (VZV) (HVV = Herpes virüs varicella) tarafından oluşturulan bir enfeksiyondur. Dermatrop ve Nörotrop özelliği olan, Herpes virüs ailesinden bir DNA virüsüdür. Hem su çiçeğine hem de herpes zostere yol açan bir virüstür. Virüs ilk kez bünyeye ulaştığında oluşan tablo suçiçeği olarak görülür, nükslerde ise herpes zoster tablosu gelişir. Zona zoster, dorsal kök veya kafa siniri ganglion hücrelerinde latent olarak bulunan virüsün reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar (endojen virüs aktivasyonu). Daha önce varisella geçirmiş olan kişide çok nadiren bir başka kaynaktan yeniden virüs bulaşması olursa hasta yine zona zoster tablosu geçirebilir (eksojen virüs aktivasyonu). Klinik: Primer enfeksiyon (varicella), kalıcı bağışıklık kazandırırken, virüs sinir ganglionlarında nöronlara zarar vermeden ancak infeksiyon yapma yeteneklerini kaybetmeden latent biçimde kalır. Yılların geçmesi ve çeşitli faktörlerin etkisiyle (malignensiler, ağır metal zehirlenmeleri, PUVA tedavisi, immünsüpresyon vb.) latent durumdaki VZV yeniden reaktive olursa gelişen sekonder (nüksi) tablo herpes zosterdir. Hastanın deri lezyonları çıkmadan önce hafif veya şiddetli kaşıntı, hassasiyet, halsizlik, yorgunluk,ateşte hafif yükselme ve ağrı tarzında şikayetleri görülür.Ağrı; Plevral veya kardiyak hastalıklar, kolesistit, abdomenal ağrılar, renal veya syatik ağrıları gibi bir çok ağrılarla karışabilir. Bu bulguların ardından ortalama 3-5 gün sonra deride eritemli ödemli zeminde gruplar halinde veziküller ortaya çıkar. Bazen böyle öncül semptomlar olmadan direkt olarak da deri lezyonları ortaya çıkabilir. Veziküllerin içi berrak bir sıvıyla doludur. Birkaç gün içinde pürülan hale dönüşür ve kabuklanır. Ortalama 3 haftada hafif bir pigmentasyonla skatris bırakmadan tablo düzelir. Veziküller bazen hemorajik yada nekrotik olup gangrenöz tip kliniklere dönüşebilir, bu taktirde lezyonlar geçerken skatris bırakabilir. Ünilateral yerleşim göstermesi oldukça diagnositiktir. Bilateral tutulum ve rekürrens zona’da seyrek görülür, bu tip durumlarda ve özellikle yaşlı kişilerde (60 yaş ve üzeri) mutlaka malignensiler düşünülmelidir. Zona’nın komplikasyonları: 1-PHN (postherpetik nevralji): özellikle yaşlılarda 6-12 ay sürebilir gençlerde daha kısa sürelidir (1-2 ay). 2-Oftalmik zona: kornea ülserleri, kornea perforasyonu, sınırlı veya tam görme kayıpları meydana gelebilir. Erken veya geç komplikasyon olarak gelişebileceğinden hastalar 2 yıl süre ile takibe alınmalıdır. 3-Diş kayıpları: trigeminal sinir tutulumlarında (diş inervasyonu yapan dallarda tutulum olursa) oluşabilir. 4-Paralizi. 5-Disseminasyon; özellikle immünsüprese, malignensi hallerinde. 6-Fasiyal paralizi + işitme kaybı (iç kulak tutulumuna bağlı) birlikteliği Ramsey-Hunt sendromu olarak değerlendirilir. 7-Skatrisyel alopesi (baş bölgesi tutulumunda nadiren görülebilir). Tanı: Lezyonların tek taraflı olması, bazen çok şiddetli olabilen ağrılar, bir sensoriyal sinir trasesini (dermatom) takip eden eritemli – ödemli zeminde grube veziküller olması genellikle tanı koymakta zorluk çıkarmaz.Gerekirse biyopsi alınabilir. Ayırıcı tanı: Herpes simplex. Tedavi: 1-Herpes simplex’de olduğu gibi öncellikle altta yatan primer bir hastalık (karsinoma vb.) araştırılmalıdır (özellikle yaşlı popülasyonda). 2-Lokal kurutucu pansumanlar (rivanollü mikstür, ovadril losyon). 3-Güçlü analjezik, antienflamatuarlar verilmeli, gerekirse morfin, sinir blokajı uygulanmalıdır. (Voltaren tb. Voltaren amp. Etol forte tb.Majezik drj.Contramal tb.). 4-Vitamin B kombinasyonları 5-Antiviral tedavi: olabildiği kadar erken (ilk 3 gün) başlanması uygundur, valasiklovir, asiklovir, brivudin verilebilir. Molluscum contagiosum: Sık görülen derinin ve müköz membranların benign epitelyal bir tümörüdür. CYBH grubuna da girer. Etyoloji: Etkeni DNA içeren, pox virüs grubundan molluscum contagiozum virüsüdür. Klinik: Bütün dünyada görülür, çoğunlukla çocuklarda olmak üzere her yaşta rastlanır,erkek çocuklarda daha sıktır. Lezyonlar direk temas veya otoinokülasyonla bulaşır. Atopik bünyeli kişilerde daha sıktır. İnkübasyon periyodu 2 hafta ile 2 ay arasında değişir. Hamamlardan, yüzme havuzlarından ve cinsel aktiviteyle bulaşır. Lezyonlar derinin herhangi bir yerinde tek veya çok sayıda küçük gruplar halinde, toplu iğne başı veya mercimek büyüklüğünde,kubbe şeklinde,deriden kabarık ortası çukur (umblike), inci tanesi görünümünde tümöral belirtiler halinde görülür. Renkleri başlangıçta deri renginde veya hafif pembemsidr, lezyon olgunlaştıkça yumuşar saydam beyaz mat bir renk alır ve genellikle kaşıntılıdır. Lezyonlar parmakla sıkılırsa ortasındaki çukurluktan kazeöz kremsi bir madde çıkar. Bu madde mikroskopta incelenirse bol miktarda oval görünümde molluscum cisimcikleri denilen oluşumlar görülür. Lezyonlar daha ziyade yüz, gövde, boyun, ekstremiteler, genital ve aksiller bölgelerde yoğunlaşır. 6-9 ayda kendiliğinden iyileşme ihtimali olsa da genellikle uzun yıllar iyileşmediği gözlenir (tedavisiz kalırsa). Tanı ve ayırıcı tanı: Klinik görünümü ile tanı kolaydır. Cinsel aktivite sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıda verrucalar düşünülmelidir. Tedavi: Spontan iyileşme çok seyrektir o nedenle hasta tedaviye mutlaka alınmalıdır. 1-Lezyonlar chlordiethyl ile dondurularak kürete edilir veya cımbızla sıkılarak içi boşaltılır. Üzerine tentürdiyot veya diğer iyot kompleksleri sürülür (batticon antiseptik solüsyonu). 2-Elektrokoterizasyon. 3-Kriyoterapi. 4-Sistemik antibiyotik, antihistaminik verilebilir. Verrucalar: Siğil de denir. Verrucalar; selim, kendiliğinden de gerileyebilen deri ve mukozaların intraepidermal tümörleridir. Etkeni, bazıları onkojenik olan ve 70 civarında serolojik tipi bulunan HPV (Human papilloma virüs) dir. HPV, Papova virüs grubundan olup bir DNA virüsüdür. Her bir klinik tip, spesifik bir virüs tarafından oluşturulur. Lezyonlar direkt temas veya otoinokülasyon ile yayılırlar inkübasyon periyodu 1-12 ay, ortalama 2-3 aydır. 5 klinik tipi vardır: verruca vulgaris, verruca plantaris, verruca filiformis, verruca plana juvenilis, verruca veneralis (condyloma accuminata). 1-Verruca vulgaris: Deri renginde, toplu iğne başından bezelye büyüklüğüne kadar değişebilen büyüklükte, yarım küre şeklinde, yüzeyleri düz veya girintili çıkıntılı, (karnabahar gibi) papüller tarzında görülen kitlelerdir. Lezyonlar tek başına veya birleşerek kitleler halinde görülür. Kuru sert keratin çıkıntılar gösterir. Derinin herhangi bir yerinde görülebilirse de en sık parmak ve el sırtlarında, avuç içlerinde, dudakta, dilde, tırnak kenarlarında ve saçlı deride görülür. Bazen tırnak altına da yerleşebilir. Tanı – ayırıcı tanı: tanı klinik görünümü ile konulur. Ayırıcı tanıda Tbc. cutis verrukoza düşünülür, 3 önemli farkı vardır; Tbc. cutis verrukoza, etrafında mor bir hale vardır, Tbc. cutis verrukoza, parmakla sıkılırsa genellikle içinden pü çıkar, Tbc. cutis verrukoza, iyileşirken skatris bırakır. 2-Verruca Plantaris: Ayak tabanında yerleşir ve genellikle basıya maruz kalan bölgelerde görülür; topukta ve ikinci metatarso-falangial eklem altında. Deri üstüne doğru büyümek mümkün olmayacağından derinin içine doğru büyür. Bu da ağrıya sebep olur. Tanı – ayırıcıtanı: tanı klinik görünümü ile konulur. Ayırıcı tanıda callus (nasır) düşünülür. Callus’da lezyon yüzeyi homojen ve düzgündür,üzerine basınca ağrı daha yoğundur. Verrucada lezyon yüzeyi kum dökülmüş görüntüsünde siyah ve kahverengi noktalar halinde heterojen tarzdadır. Bu siyah kahverengi noktaların sebebi papillomatozise bağlı kanama odaklarıdır. 3-Verruca filiformis: İnce iplik gibi çıkıntılar tarzında genellikle yüzde ağız burun çevresinde göz kapaklarında yerleşirler. Aynı kişide tek veya çok sayıda olabilir. 4-Verruca plana jüvenilis: Yassı-düz yüzeyli, 2-3 mm çapında, deriden hafif kabarık lezyonlardır. Genellikle çok sayıda yüz, boyun, el sırtında bulunur. Renkleri normal deri renginde veya açık kahve renktedir. Çocuklarda veya gençlerde daha sıktır.Hafif bir kaşıntı olabilir. Kaşıma ve traş istikametinde yayılırlar (köbner: +). 5-Verruca veneralis (condyloma accuminata): Genellikle deri ile mukozaların birleşim yerlerinde salkım, karnabahar şeklinde yerleşen, yumuşak saplı papilliform çıkıntılardır. Seçteği yerler genellikle genital bölgeler, perineal bölgelerdir.Derin sulkuslar yaparlar,aralarında pürülan materyal birikerek kötü bir koku meydana getirir. Kolayca kanayan lezyonlarda kaşıntıdan başka sübjektif bulgu yoktur. Gençlerde daha çok cinsel aktivite ile geçerse de yüzme havuzu,hamam,sauna, başkasının giysilerini kullanma gibi faktörlerde bulaşmada rol oynar. Çocuklarda görülürse cinsel istismar araştırılmalıdır. Tanı – ayırıcı tanı: klinik görünümü ile tanıyı koymak kolaydır. Ayırıcı tanıda sifiliz 2.dönem lezyonlarından condyloma lata düşünülmelidir. Sifiliz 2.dönemde görülen dev papüllerden olan Condyloma lata’da lezyonlar genellikle sapsız olup düz bir zeminle deriye otururlar, sifilizin serolojik testleri pozitiftir, lezyon yüzeyinden yapılacak preparatlarda karanlık saha mikroskopisi tekniği ile spiroketler bol miktarda izlenebilir. Tedavi: 1-Psikoterapi (telkin): hastaya spontan iyileşme olabileceğinin anlatılmasıdır. 2-Elektrokoterizasyon (yakma), elektrodesikasyon (kesme). 3-Kriyoterapi; ortalama 10-20 saniye likit nitrojen tatbiki. 4-Bistüri ile cerrahi müdahale; özellikle venerial verrülerde kesme, total çıkarma. 5-Kimyasal ajanlarla yakma; triklor asetik asit (TCAA), nitrik asit, sülfürik asit. 6-Podofilin; özellikle venerial verrülerde uygulanır. Sitotoksik, güçlü irritan bir ajan olan podofilin lokal olarak sürülerek uygulanır. 7-Formalin solüsyonu; %5’lik solüsyon halinde planter verrülerde uygulanır. Günde 1 kez 20 dakika ayaklar bu solüsyon içerisinde tutulur.Ortalam 5-10 seans yeterlidir. 8-Duoderm solüsyon; salisilik asit + laktik asit.Verrutol solüsyon; salisilik asit + 5-FU. Bu solüsyonlar verruca plantaris, verruca vulgaris için uygundur. Günde 1-2 kez ortalama 20-30 gün lezyon üzerine sürülür. 9-İnterferon-alfa (roferon – A flk). interferonlar; antiviral, antiproliferatif ve immün modülatör etkileri olan glikoproteinlerdir. Özellikle inatçı verruca venelarislerde uygulanır. Subkutan (s.c) olarak hazır flakonlar haftalık periyotlarla uygulanır. 10-İmiquimod (aldara krem): son aylarda özellikle verruca veneralislerde uygulanmaktadır. Antiviral ve immün modülatör etkilidir. Haftada 3 kez (pazartesi, çarşamba, cuma) gece yatarken lezyonların üzerine sürülür, ortalama 10 saat sonra sabah yıkanır. Maximum 16 hafta uygulanır. 13 yaşından küçüklerde kontrendikedir. ——————————————————————————————————— 9 – Bakteryel Deri Hastalıkları (Piyodermalar) Sağlıklı insanların derileri, genellikle bakterilere karşı dirençlidir. Mikroorganizmaların çoğu, derinin Stratum corneum tabakasını aşamaz. Bunu sağlayan sebepler; asit manto, lipid manto, fizyolojik turnover (yenilenme), derinin pH’ının düşük oluşu (4.2-5.6), bakteriyel interferens, derideki kalıcı floranın patojenleri engellemesi, derinin göreceli kuruluğu gibi faktörler genellikle bakterilerin koloni oluşturarak yayılmasını önler. Piyodermi denince her cins bakterinin deride yaptıkları infeksiyöz hastalıklar anlaşılırsa da pratikte piyodermiden stafilokok ve streptokokların yaptığı hastalıklar anlaşılır. Bu koklar sağlam deri ve mukozalarda hastalık yapmadan bulunur. Hastalık yapmamalarında asit mantonun önemi vardır. Herhangi bir dermatozun üzerinde piyodermi sekonder olarak gelişirse buna piyodermizasyon yada impetiginizasyon denir. Bakteriyel deri enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde bazı ilkeler vardır. Lezyondaki bakteri türünün ayırt edilmesi önemlidir; lezyondan uygun örnek alınması, gram boyasının iyi değerlendirilmesi, kültür için uygun besiyerinin seçilmesi gerekir. Stafilokokların yaptığı piyodermiler: impetigo, fronkül, karbonkül, sikozis simpleks, hordeolum,akne keloid, hidroz adenit, haşlanmış deri sendromu (ritter hastalığı), stafilokokların yaptığı sistemik enfeksiyonlar, toksik şok sendromu. Streptokokların yaptığı piyodermiler: impetigo, ektima, erizipel, sellülit, lenfanjit, streptokokların yaptığı sistemik enfeksiyonlar, kızıl. İmpetigo: Derinin süperfisyel,bulaşıcı, sık görülen yüzeyel bir piyodermasıdır. İki klinik formu mevcuttur; non-büllöz impetigo (streptekok) (impetigo kontagiozum, kurutlu, %70), büllöz impetigo (stafilokok). Genellikle çocuklarda görülür. Küçük bir travmanın ardından bir eritem görülür. Sonra hızla vezikül ve püstüle, bazen de büle döner. Püstülle seyreden tiplerin daha çok streptokoksik, büllü seyredenlerin ise, stafilokoksik olduğu düşünülmektedir. Bu elemanlar hızla açılır. Seröz veya pürülan içeriği akar, daha sonra yerinde kalan erozyon kurutla kaplanır. Bal renkli kurutlar tanı için kolaylık sağlar. Lezyonlar 7-10 gün içerisinde kendiliğinden iyileşir ve iz bırakmaz. Postinflamatuvar hiper veya hipopigmentasyon gelişebilir. Kurutlar kopartılıp oynanırsa ,ekzema,uyuz ve atopik dermatit varlığında tablo daha uzun sürebilir. En çok yüzde yerleşir. Çocuklarda her yerde yerleşebilir. Oldukça bulaşıcı olan lezyonlar aile içinde, kreşte direk temas yoluyla bulaşabilir.Genellikle bölgesel adenopati vardır. Tek ciddi komplikasyon poststreptokoksik glomerülonefritdir (18-21 gün) (kızıl, ürtiker, eritem multiforme). Klinik ve hızlı yayılması sebebiyle tanı zor değildir. Subkorneal püstüler dermatoz, sifiliz püstülleri, büllü tipte çocuk pemfigoidi, duhring hastalığı (dermatitis herpetiformis) ayırıcı tanıda akla gelebilir. Tedavi: kurutlar kaldırılıp, antibiotikli krem veya pomadlar uygulanır. Lezyonlar yaygın,lenfadenit,nefritojenik streptokoksik suş şüphesi varsa ise sistemik antibiyotik verilebilir (fucidik asit; her ikisine etkin, direnç gelişimi). Oral semisentetik penisilinler verilebilir. Dikloksasilin/sefalosporin (1. veya 2. kuşak), eritromisin, klaritromisin, azitromisin, topikal mupirosin verilebilir. Tedaviye direnç varsa muhakkak kültür alınmalıdır. Fronkül: Derin yerleşimli inflamatuar nodüllerle seyreden, merkezi nekroz ve süpürasyona eğilimli deri ve deri altı dokunun akut foliküler stafilokoksis absesidir. Sıklıkla vellus tipi kıllar etkilenmektedir. Baş boyun, aksilla, anogenital bölgede sık görülür (kavernöz sinüs trombozu). Erkeklerde daha sık. Şunlarda görülebilir: gale, pediküloz, diyabet, atopik dermatit, obezite, nazal stafilokok taşıyıcılığı, deriye yönelik minör tekrarlayan travmalar, HIV infeksiyonu, hiperimmunglobülün E sendromu, malnutrisyon, kişisel hijyen bozukluğu, uzun süre antibiyotik tedavisi almak, kontamine kıyafetlerin giyilmesi, Fe eksikliği anemisi, çocukluk çağının granülomatöz hastalığı, nötrofil fonksiyon bozukluğu, glikokortikoid tedavisi.———-Kıl folükülü çevresinde ağrılı, sert, küçük, fluktasyon alınamayan bir nodül şeklinde başlar. 1-3 santim büyüklüğüne varan lezyon gergin hassas parlak kırmızı bir durum alır. 2-3 gün içerisinde merkezinde püstül ve sonra nekroz gelişir. 2-3 hafta içinde viyolese bir renk bırakarak geriler. Skar beklenir. Genellikle ağzında bir tıkaç vardır. Bu tıkacın çıkartılması boşalmasını kolaylaştırılır. Koyu kıvamlı kirli sarı kanla karışık bir cerahat çıkar. Hastanın ağrısı kaybolur. Lezyon skatrisle iyileşir. Aynı anda birden fazla kıl folikülü absesi olması veya sık tekrarlıyorsa buna furonkülozis denir. Birden fazla sayıda birbiriyle bağlantılı fronküllerin yaptığı derin yerleşimli ve genellikle subkutan yağ dokununda etkilendiği stafilakoksik inflamatuvar lezyonlara karbonkül denir (birden çok püstül, inflame plak varlığı). Bunlar daha çok ense, omuz, sırt ve kalçada görülür. Genellikle ateş titreme ve genel durumda bozukluk vardır. Fronküle oranla daha yavaş gelişir.Başlangıçta eritemli sert olan lezyon sonra mor bir renk alır.Bir yumurta büyüklüğüne kadar varabilir. Bir iki haftada açılır. Ortasında bir krater gelişir. Lezyon içindeki apse ve nekroz yayılarak gelişir. Kraterin üzerindeki kurut parça parça veya bütün halinde düşer. Yerinde skatris bırakarak iyileşir. Tedavi: flüktüasyon sağlamak için ictiyol pure, sıcak pansuman yararlıdır, eğer lezyon olgunlaşmış ve flüktüasyon varsa insizyonla açılır. Lezyon olgunlaşmadan drene etmeye çalışmak sistemik yayılımı kolaylaştırır. MRSA şüphesi varsa vankomisin 1-2 gr/gün-en az 1 hafta. Antiseptikle pansuman, antibiyotikli topik ilaçlar ve sistemik olarak da geniş spektrumlu antibiyotikler (antistafilokokkal) verilir. Kapatıcı giysilerin kullanılmasından kaçınılmalıdır. Kronik fronkülozisli olgularda nazal ve perineal stafilokok taşıyıcılığı akla getirilmelidir. Burunda kolonizasyon gösterilmiş hastalarda her ayın ilk 5 günü 2×1 mupirosin veya fusidik asit merhem rekürrensleri %50 azaltır. Rifampin 10 gün 450-600mg, dikloksasilin, trm-smt, siprofloksasilin, minosiklin verilebilir. Düşük doz azitromisin, klindamisin verilebilir. Kolaylaştırıcı durumların tedavisi yapılır. Sikozis simpleks: Sakal bölgesinin bakteriyel bir folikülit ve perifolikülitidir (kıl folikülünde gelişen papül ve püstül). Erkeklerde görülür; dudak üstü, mandibulanın açılandığı alanlar. Etken stafilokokus aureuslardır (burun taşıyıcılığı). Herhangi bir travma oto veya hetero inokülasyon hastalığı başlatabilir. Basit tek bir folikülit şeklinde başlayıp hızla yayılır. Kaşıntı ve traş yayılmayı kolaylaştırır.Folikülitler derinleşebilir. Çok şiddetli durumlarda vejetan veya granülomatöz reaksiyonlar görülebilir.Kıllar genellikle dökülmez ve skatris seyrektir. Ayırıcı tanısında tinea barbae,lupus vulgaris akla gelmelidir. Tedavide antiseptik pansuman, antibiyotikli pomat ve sistemik antibiyotikler kullanılır. Nazal burun taşıyıcılığı kronik olgularda araştırılıp antibiyotikli pomad ve kremler kullanılır. Hidrozadenit: Hidradenitis süpürativa, köpek memesi. Apokrin ter bezlerinin kronik süpürativ ve skatrisleşmeye giden bir hastalğıdır. Puberteyle menapoz arasındaki yaşlarda sık görülür. Şişmanlık ve seboreik zemin kolaylaştırıcı faktörlerdir. Genellikle S.aureusla olan bir enfeksiyondur. Aksillada çok görülen tablo daha seyrek olarak inguinal ve genital bölge gibi apokrin bezlerin bulunduğu diğer alanlarda da görülür. Önce ağrılı eritemli bir nodül görülür. Birkaç tane olabilir. Haftalarca böyle kalabilir veya püstülleşir. Püstül açılınca koyu bir cerahat boşalır. Burada nekrotik tıkaç yoktur. Yerlerinde skatrisler kalır, üst üste gelen skatrisler fonksiyon bozukluğu yapabilir. Anogenital bölgede komplikasyon olarak fistüller görülür. Klinik görünüm tanı için yeterlidir. Aksillada skrofuloderma ,inguinalde buna ek olarak ulkus molle bubonu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tedavide sistemik antibiyotikler uzun süre kullanılmalı. Kozmetikler, antiperspiranlar yasaklanmalı. Flüktuasyon veren lezyonlar insizyonla açılır. Antiseptik solüsyon ve antibiyotikli pomatlar yararlıdır. Retinoidler kullanılır. Çok inatçı vakalarda cerrahi olarak bezler çıkartılır. Ektima: Genelde grup A beta hemolitik streptokoklara bağlıdır; en sık streptococus pyogenes. Piyodermanın derin ve ülseratif tipidir. Alt ekstremitelerde ve gluteal alanlarda yerleşir. Gelişmiş ülkelerde en sık çocuklarda, gelişmekte olan ülkelerde malnütrisyon ve kötü hijyen koşulları ile her yaşta görülür. Bir pikür veya küçük bir travmanın ardından eritemli bir zeminde yüzeyel veziko-püstüler elemanlarla başlar. Hızla derinleşip ülserleşir. Üzerinde yapışık sert ve kalın bir kurut vardır. Kurut kaldırıldığında yerinde 2-3 mm derinliğinde kenarları dik, zemini kanamalı cerahatli ülser ortaya çıkar. Genelde lezyon sayısı azdır. Birkaç haftada sikatris bırakarak iyileşir. Tanıda zorluk çekilmez. Derinliği impetigodan ayırmaya yarar. Tedavide kurut kaldırılır. Pansuman ve antibiotikli pomadlar uygulanır. Sistemik olarak antibiyotik verilir. Hijyen ve beslenme koşullarının iyileşmesi,predispozisyon yaratacak diğer hastalıklarının tedavisi önemlidir. Erizipel: Etken A grubu streptokoklardır (daha az G, B, C, D). Deri ve deri altının yüzeyel akut bakteryel deri enfeksiyonudur. Etken, küçük bir sıyrık veya erozyondan girebilir. Başlangıçta küçük parlak eritemli bir plak olur. Hızla yayılır. Birden ateş yükselmesi titreme gibi semptomlarla kendini gösterebilir. Olgun lezyon sert, ödemli, sıcak, parlak ve eritemli olup 10-15 santim çapına varabilir. Çoğu kez de tektir. Sağlam deriden hafif kalkık olup keskin bir sınırla ayrılmıştır. Lezyon oldukça ağrılıdır.Çok şiddetli enfeksiyonlarda vezikül ve büller gelişir, peteşi, ekimoz eklenebilir hatta gangren görülebilir. Lezyon gerilerken deskuamasyon, postinflamatuar hiperpigmentasyonla gerileyebilir. Yüksek ateş titreme halsizlik gibi sistemik belirtiler hastalığa eşlik eder. 15.000-20.000 civarında lökositoz vardır, ASO yüksektir. Tanı klinik özelliklerle konur. Ayırıcı tanıda; yüzde anjiyonörotik ödem, kontakt dermatit, DLE , PLE, SLE düşünülmelidir. Tedavi için penisilin en iyi ilaçtır ya da 2,4 mu im benzatin penisilin verilir. Allerji varsa eritromisin veya azitromisin makrolid grubu verilebilir. Yüksek doz en az 10 gün uygulanmalı. Yatak istirahati ve semptomatik önlemler hastayı rahatlatır; soğuk pansumanlar, bacak elevasyonu yapılabilir. Şiddetli hastalarda, bebeklerde, yaşlılarda, immunsuprese ıv pen G 600000-2mu 4×1 verilebilir. Staf düşünülüyorsa dikloksasilin, nafsilin, penisilinaza dirençli. Daha dirençli tedavilerde klindamisin, metilmisin 2 hafta önceden rekürren öykü varsa 3 haftalık tedavi verilir. Lenfödem gibi durumlarda oral pen G 1gr/gün ya da eritromisin verilebilir. Ayak elevasyonu, ıslak pansuman yapılmalıdır. Sellülit: Stafilokokus aureus tek veya streptekoklarla birlikte bu enfeksiyona neden olur. 2 yaşa kadar Haemophilus influenzae tip B yüzdeki sellülitlerin sebebibidir. Eritem, ödem, ısı artışı şiddetli olgularda bül ve nekroz görülebilir. Rekürren olgularda kronik hasar sonucu lenfödem görülür. Tedavi erizipelle aynıdır. Paronişya: Travma, su ile sürekli temas sonucu proksimal ve lateral tırnak kıvrımının enfeksiyöz hastalığıdır. Eritem, ödem, hassasiyet, tedavisiz kalırsa abse gelişir. Akut paronişi; s.aureus. Kronik paronişi; proksimal tırnak kıvrımıyla tırnak plağı arasındaki boşlukta kandidalara bağlı rekürren seyirli enfeksiyondur. Oral ve topikal antibiyotikler, abse formasyonu varsa drenaj yapılır. —————————————————————————————————————— 10 – Derinin Elementer Lezyonları Deri, vücudun en büyük organıdır. Ana fonksiyonları; bariyer, immun yanıt, termoregülasyon, sıvı dengesi, dokunma, seks ve sosyal iletişim. Derinin yapısı: Deri,ektoderm ve mezoderm denilen 2 farklı germinal tabakadan gelişir.Deri üç tabakadan oluşur; epidermis (ektoderm), dermis (mezoderm), subkutan doku (hipodermis). Epidermis: Göz kapağında 0.1 mm ve avuç içi ve ayak tabanında 1.5 mm kalınlıktadır. Fetal yaşamın ilk haftalarında gelişir. 3. ayda folikül ve ekrin yapılar epidermisten gelişmeye başlar. Erişkin epidermisinde 4 çeşit hücre bulunur; keratinosit, melanosit, langerhans hücresi, merkel hücresi. Epidermis tabakaları – alttan yukarıya: Stratum bazale (germinativum): mitotik faaliyet gösteren tek sıralı, vertikal dizilimli hücrelerdir.Bu hücreler arasında nöral kökenli melanositler bulunur.Her melanositle ilişkili 36 keratinositten oluşan epidermal melanin ünitesi bulunmaktadır. Tüm deri tabakalarında aynı kalınlıktadır. Stratum spinozum (malpighi): 6-7 sıra çok köşeli, birbirlerine dikensi çıkıntılarla bağlı keratinositlerden oluşur. Ayrıca langerhans hücreleri bulunur. Desmozomal bağlantının en iyi olduğu tabakadır. Stratum granülozum: yassı hücrelerden oluşur ve bazofilik keratohiyalin granülleri içerir. Keratohiyalin granüller, profillagrin ve keratin intermedyer filamanlardan oluşmaktadır. Stratum lusidum: sadece eliçi ve ayak tabanında bulunur. Eleidin adlı kimyasal madde içerir. Stratum korneum: tümüyle keratinleşmiş, nukleuslarını kaybederek lameller halini almış keratinositler oluşturur. Bazal tabakayı terkeden bir hücrenin deskuame olarak tamamen atılımı 28 gündür. EHP = epidermal hücre proliferasyonu, FTO = fizyolojik turnover. Granüler ve korneal tabaka el içi ve ayak tabanında en kalındır. —————————————————————– Keratinosit: Epidermisin temel hücresidir (%80-95). Ektodermal kaynaklıdır ve keratin üretir. Keratin; saç ve tırnakların yapısal proteinidir. Melanosit: Melanozom denilen melanin yüklü organelleri yapan ve salgılayan dendritik hücrelerdir. Melanin granülleri bu dendritik yapılarla çevredeki keratinositlere transfer edilir. Fetal hayatın 8. haftasında nöral krestten gelişir. Melanositlerin keratinositlerle dezmozomal bağlantıları yoktur. Langerhans hücresi: Kemik iliğinden köken alan çeşitli T hücre yanıtlarında görevi bulunan,antijen işleyen ve sunan hücrelerdir. Spinal tabakadaki hücrelerin %3-5’ini oluşturur. Keratinositlere dezmozomlarla bağlı değildir (melanositler gibi). Sitoplazmada Birbeck granülleri görülür. Dendritik hücreler şeklinde tenis raketini taklit eder. Merkel hücreleri: Özellikle uçlardaki kılsız deride ve ayrıca kıl folikülleriyle ilişkili olmak üzere, epidermisin bazal tabakasında bulunurlar. Duysal dokunma ve nöroendokrin fonksiyonları bulunmaktadır. Langerhans ve melanositlerden farklı olarak keratinositlere desmozomlarla bağlanmaktadır. Epidermal ekler: Embriyolojik olarak ektodermal kökenlidirler. Ekrin ve apokrin bezler, tırnaklar ve pilosebase üniteden oluşur (terbezleri, yağbezleri, kıllar ve tırnaklardır). Ekrin terbezleri: Mukozalar, yarımukoza ve kulak kanalı dışında bütün deride bulunur. Maksimum sayıda bulundukları yerler koltuk altları, avuç içleri, ayak tabanları ve alındır. Kolinerjik uyarı önemlidir. Terin kompozisyonu plazma ile aynıdır. Başlangıçtaki izotonik solüsyon yüzeye hipotonik olarak ulaşır. Vücudun ısı regülasyonunda önemlidir. Apokrin bezler: Anogenital bölge, aksilla, areola, dış kulak kanalı ve göz kapaklarında (moll bezleri) bulunur. Sebase bezlere benzer şekilde pubertede büyür ve fonksiyonel olarak aktif hale gelirler. Adrenerjik innervasyon ile uyarılır. Apokrin salgı kokusuzdur, yüzeyde bakterilerden dolayı koku oluşabilir. Apokrin salgı üç çeşittir; merokrin, apokrin, holokrin. Anatomik olarak kıl ünitesi ile bağlantılıdır. Kıl folikülü: Kıllar, avuç içi ve ayak tabanı, parmakların ventral yüzü, prepisyumun iç yüzü, glans penis, kadın dış genitalinin iç kısımları dışında bütün deriyi kaplar. Saçlı deri, yüz ve pubis gibi bölgelerde kıl gelişimi sex hormonlarına,tiroid ve adrenal hormonlara bağlıdır.Kıl gövdesi kütiküla, korteks ve medulladan oluşur. Medulla, lanugo ve vellüs kıllarında bulunmaz. Kılın büyüme periyotları üç faza ayrılır: aktif büyümenin olduğu anagen faz, folikülün büzüşme gösterdiği katagen faz, dinlenme dönemi olan telogen faz. Kıl gövdesi yukarıdan aşağı doğru: İnfundibular segment;huni şeklinde sebase kanala kadar olan bölümdür. İstmus; sebase kanal ile erektör pili kasına kadar olan kısımdır. Matriks; dermal papillayı içerir. Yağ bezleri: Kıl folikülünün lateral bir çıkıntı yapması ile ortaya çıkar. Fetal yaşam sırasında verniks kazeozadan kısmen sorumludur. Puberte sırası ve sonrasında büyür ve fonksiyonel olarak aktif bir hale geçerler. Avuç içi ve ayak tabanlarında yoktur. Yüz ve saçlı deride, sırtın orta kısmında ve perinede yoğun olarak bulunurlar. Sebase sekresyonun sirkadiyen bir ritminin bulunduğu, büyük oranda androgenlerin kontrolünde olduğu ve östrogenlerle inhibe edilebildiği bilinmektedir. Erkek yağ bezleri kadındaki yağ bezlerinden daha büyük ve fonksiyonel olarak daha aktiftir. Sebum; trigliserid, balmumu esterleri ve skalen içeren kompleks bir lipid karışımdır (epidermal su kaybı, bariyer, bakteri üremesinin inhibisyonu). Kıl folikülü ile bağlantılı olmadıkları bölgeler: Meibomian bezleri; göz kapakları. Fordyce noktaları; bukkal mukoza ve dudak. Tyson bezleri; sünnet derisi. Montgomery tüberkülleri; kadınlarda meme areolası. Tırnaklar: Kıllar gibi tırnaklar da epidermisin dermis içine sokulmasıyla oluşmuştur ve distal falanksların dış yüzeyinde bulunan keratinize hücre plaklarıdır. Tırnak bozuklukları deri ve sistemik hastalıklar açısından önemli ipuçları verebilir. El tırnakları günde 0.1 mm uzar, bir tırnak plağı 4-5 ayda yerine gelir. Ayak başparmak tırnağında bu süre 12-18 ay arasındadır. Dermis: Papiller dermis: epidermisin hemen altında yer alır. Papillalarda terminal kapiller ve sinir sonlanmaları bulunur.Kollajen lifler vertikal doğrultuda ve gevşek demetler haline uzanır. Retiküler dermis: subkutisin üzerinde yer alır. Kollajen lifler horizontal uzanır. Elastik lifler bunlara paralel uzanır ve bu tabakada daha yoğundur.————Dermis mezodermden gelişir. Kollajen vücudun temel yapısal proteinidir. Derinin kuru ağırlığının %70’ini oluşturur. Deride 15 farklı genetik tipi bulunur. Fibroblastlar tarafından sentez edilir. Tip IV kollajen bazal membran zonunda bulunur. Tip VII kollajen anchoring fibrillerin yapısında bulunur Fibroblastlar kollajen, elastin ve mukopolisakkaritlerin üretiminden sorumludur. Dermisin temel maddesini hyaluronik asit, kondroitin sulfat ve dermatan sulfat oluşturur. Derinin kan damarları: Derin vasküler pleksus: dermis ve subkutanöz bölgede bulunur. Yüzeyel vasküler pleksus: retiküler dermisin yüzeyinde bulunup papiller dermisi besler ve kapiller halka sisteminden oluşur. Derinin sinirleri: İmpulslar merkeze arka kök ganglionu ile iletilir. Pacini cisimcikleri derin duyunun ve titreşimin algılanmasından sorumludur. Palmar ve plantar bölgelerde, parmakların dorsal yüzlerinde ve genital organların civarında bulunurlar. Meissner korpüskülleri dokunmanın algılanmasını sağlarlar. Başlıca el ve ayaklar ile önkol önyüzdeki dermal papillalarda bulunurlar. Subkutan yağ dokusu: Fibröz septumlarla bölünmüş yağ dokusundan oluşur. Isı izolasyonu görevi yanında, besin deposu görevi de bulunmaktadır. Epidermisde olan histopatolojik bulgular: Hiperkeratoz: stratum korneumun kalınlaşmasıdır. Ortokeratoz. Parakeratoz: keratinize olan hücreler çekirdeklerini kaybetmezler. Hücre çoğalması artmıştır. Genellikle hipogranülozla veya yokluğu ile birliktedir. Ör: Psoriasis, neoplastik hastalıklar. Hipergranüloz: granüler tabaka hücreleri sayıca artmıştır ve genellikle ortokeratozla birlikte görülür. Ör: liken planus. Hipogranüloz: granüler tabaka hücreleri sayıca azalmıştır ve genellikle ortokeratoz eşlik eder. Ör: iktiyozis vulgaris. Hiperplazi (akantoz): stratum spinozumdaki hücrelerin artışına bağlı olarak uzun ve geniş rete ridgelerin olduğu epidermis kalınlaşmasıdır. Epidermal hipertrofi: hücre sayısı artmamıştır ancak hücre büyüklüğü arttığı için epidermis kalınlaşmıştır (liken simpleks kronikus). Epidermal atrofi: spinal tabakada hücre sayısı azalmıştır. Genellikle rete-papilla yapısı kaybolmuş ve dermoepidermal bileşke düzleşmiştir (steroid kullanımına bağlı). Spongiyozis: spinal tabakada intersellüler ödem, vezikül gelişebilir (alerjik kontakt dermatit). Balonlaşma: spongiyozdan farklı olarak ödem sıvısı hücre içinde birikmiştir. Hücre içinde aşırı sıvı toplanması sonucu sitoplazma parçalanır ve epidermis içinde multiloküler blisterler oluşur (herpes). Bazal tabakada vokuollü dejenerasyon. Akantolizis: epidermal hücreleri bir arada tutan bağlantıların (desmozom) kaybı sonucu spinal tabaka hücreleri birbirinden ayrılır, böylece epidermis içinde vezikül ve büller oluşur. Spongiyozda akantolitik hücreler bulunmaz.Akantolitik spinal hücre poligonal şeklini kaybeder. Çekirdeği yuvarlaklaşır ve homojen boyanır. Sitoplazma koyu eozinofildir; 1.Pemfigus, 2. Hailey-Hailey, 3. Darier, 4. Subkorneal püstüler hastalıklar. Dermisde olan histopatolojik bulgular: Hücresel infiltrasyonlar: 1-Monomorfik; örneğin lenfosit. 2-Mikst; örneğin lenfosit, histiyosit, eozinofil. 3-Lenfohistiyositik; örneğin lenfosit ve histiyosit. 4-Likenoid; üst dermada epidermise paralel band şeklinde infiltrasyonlardır. 5-Nodüler; özellikle damarlar ve deri ekleri çevresinde yoğunlaşır. 6-Lökositoklastik; nötrofil çekirdeklerinin parçalanması ve kırıklarının bulunmasıdır. Bağ dokusu değişiklikleri: Fibrozis; fibroblast artışı ile birlikte kollagen liflerin normal düzenlerinin bozulmasıdır. Skleroz;fibrozisin eskimesi sonucu fibroblastların azalması ve normal düzeni bozulan kollagen liflerin artmasıdır. Pigment inkontinansı: Papillamatoz; dermal papillalarda ve rete ridgelerde uzamayı dermiste kalınlaşmayı içeren epidermal ve dermal değişikliklerin kombinasyonu (verrucalar). Granülom; monosit-makrofaj sistem hücreleri oluşturur (sarkoid, tüberküloid, nekrobiyotik, süpüratif, yabancı cisim granülomu). Lezyon (döküntü); tek olarak ya da çeşitli sayı ve bileşimlerle bir dermatozu oluşturan deri gösterisidir (dermatoz tanesi). Dermatoz;deri hastalığıdır. Elementer lezyonlar: Primer ve sekonder lezyonlar olarak ikiye ayrılır. Primer lezyon; doğrudan doğruya sağlam deri üzerinde gelişen, ilk belirtiyi oluşturan lezyondur. Sekonder lezyon; Bbşka bir lezyon üzerinde ya da sonrasında gelişen lezyondur. Makül: Deri yüzeyinde hiçbir değişiklik yapmaksızın oluşan (kıvam), sınırlı renk değişikliğidir. Oluşum nedenlerine göre 4 grupta incelenir: 1.Damarlarla ilgili olanlar: anemi, telenjiektazi, aktif ve pasif hiperemiler. 2.Kan elemanları ile ilgili olanlar; purpuralar (peteşi ve ekimoz). 3.Deri pigmenti ile ilgili olanlar; vitiligo (pigmentlerde azalma veya kaybolma), kloasma (pigmentlerde artma). 4.Dışardan verilen boya maddeleri ile ilgili olanlar; tatuaj (dövmeler). Yama (patch): Büyük maküle yama (15-20 cm olabilir) adı verilir. Eritem: Vasküler bir değişiklik sonucu oluşan maküllerdir. Kızarıklık ve kırmızılık demektir. Eritem diaskopi ile kaybolur. İnfeksiyöz orijinli eritemler deride görüldüklerinde ekzantem, mukozalarda görüldüklerinde enantem adını alırlar. Aktif hiperemi: kızıl, kızamık, erizipel. Pasif hiperemi: siyanoz. Telenjiyektazi: kapillerlerin kalıcı genişlemeleridir. İnfarkt: vaskülit veya bakteriyel embolizm gibi bir nedenle kan damarı tıkanmasına bağlı olarak deride bir nekroz alanının ortaya çıkmasıdır. Purpura: Eritrositlerin damar dışına çıkması sonucu gelişen lezyonlara denir. Purpuralar diaskopi ile kaybolmazlar.Peteşi: toplu iğne başı büyüklüğündeki lezyonlara denir. Ekimoz: para büyüklüğünde ve geniş alanları kaplayan lezyonlara denir. Hematom: masif, deri içi veya deri altı kanamadır. Diskromi: Hiperpigmentasyon: melanin pigmentinin çoğalması sonucu oluşur. Örneğin; addison. Hipopigmentasyon: melanin pigmentinin azalması veya yokluğu sonucu ortaya çıkar. Örneğin; vitiligo Eksogen pigment birikimi: döğme, yerel ilaçlar (katran, antralin, gümüş nitrat, potasyum permanganat), sistemik ilaçlar (altın, gümüş, cıva). Endogen pigment birikimi: hemosiderin, safra pigmentleri ve lipidler. Papül: Deriden kabarık, sınırlı, katı, içlerinde sıvı bulunmayan çapları 1 mm ile 1 cm arasında olan lezyonlardır. Tepesi düz papüller, liken planusta görülür. Sivri uçlu papüller, miliyarya rubrada görülür. Hemisferik, molluskum kontagiozumda görülür. Hemorajik veya nekrotik papüller ise vaskülitte görülür. Plak: 2 cm veya daha büyük çapta kabarık deri alanıdır. Papül veya nodüllerin genişlemesi veya birbirleri ile birleşmesi ile ortaya çıkar. Ör: psoriasis plakları. Urtika: Yuvarlak, oval, deri yüzeyinden hafifçe kabarık, üzeri düz bir lezyondur. Epidermis tutulmamıştır, üzerinde skuam bulunmaz. Plazma damar dışına çıkmıştır ve saatlar içerisinde değişir, kaybolur. Dudak gibi çok gevşek doku alanlarında ortaya çıkan derin, ödemli reaksiyona angioödem adı verilir. Genellikle ürtikerin elemanter lezyonudur ve 4 K belirtisi gözlenir; kızarma, kaşınma, kabarma, kaybolma. Darier belirtisi: ürtikerya pigmentoza için tipiktir. Kırmızı-kahverengi maküler lezyona travma uygulanması neticesinde urtika oluşur. Dermografizm: normal deriye travma uygulanması sonucunda urtika gelişir. Fiziksel ürtikerlerden biridir (lewis üçlü yanıtı). Nodül: Derinin çapı 1 cm2den büyük olan sınırlı sert lezyondur. Nodülü papülden ayırt etmede, tutulmanın derinliği, palpe edilebilirliği ve lezyonun çapı önemlidir. Nodülü tanımlarken sert, elastik, yumuşak, et kıvamında, sıcak, hareketli, sabit, ağrısız tanımları kullanılır. Nodülün yüzeyi için düz, keratozik, ülsere, mantar şeklinde tanımları kullanılır. Epidermal; verruka vulgaris, BCC. Epidermal-dermal; malign melanom, SCC, mikozis fungoides. Dermal; granüloma annulare, dermatofibrom. Dermal-subkutan; eritema nodozum, yüzeyel tromboflebit. Subkutan; lipomlar. Tüberkül: daha küçük nodüllere denir, papülden farkı skatris oluşturması, daha büyük, yavaş büyür. Gom: boyutları daha büyük, ülserleşen nodüllere denir. Gomlar, patojen mikroorganizmaların dokular üzerine etkisi ile oluşturduğu reaksiyon sonucu ortaya çıkarlar. Örneğin; sifiliz, tüberküloz, derin mikozlar (oluş, yumuşama, delinme, ülserleşme, onarım). Papül- Tüberkül- Nodül-Gom (boyut-büyüklük sıralaması). Vejetasyon: Horoz ibiği veya karnıbahar görünümünde, bazen kuru ve keratinize, fleksiyon bölgelerinde sızıntılı ve cerahatli deri proliferasyonlarıdır. Vejetasyonda papillamatöz ve akantoz vardır. Örn; pemfigus vegetans, vejetan ilaç toksidermileri (iyot, brom), akantozis nigrikans, verruka anogenitalis. Tümör: Genel olarak tümör kelimesi neoplazma anlamında kullanılır (çapı 2 cm’den büyük). Tümörler, değişik boy ve şekilde olabilen, yumuşak veya sert, serbestçe hareket ettirilebilen veya altına sıkıca yapışık kitlelerdir. Papül ve nodüllerden boyutları, plaklardan endofitik veya ekzofitik olması ile ayrılır. İnflamatuar veya non-inflamatuar olabildiği gibi selim veya habis de olabilirler. Vezikül: 0.5 cm çapından küçük, sınırlı epidermal kabarcıklar olup, genellikle berrak bir sıvı içerirler. Yuvarlak veya göbekli olabilir. Doğrudan ortaya çıkabildikleri gibi bir papül veya makül üzerinden de gelişebilirler. Subkorneal vezikül: ayrılma stratum korneum altındadır. Ör: İmpetigo. İntraepidermal vezikül: interselüler ödem (spongiyoz) sonucu olabilir. Ör: Dizidrotik ekzema. İnterselüler köprülerin veya dezmozomların kaybı (akantolizis) sonucu olabilir. Ör: Pemfigus vulgaris. Bül: 0.5-1 cm’den daha büyük çapta olurlar. Bül genellikle vezikülde olduğu gibi, interselüler köprülerin veya dezmozomların kaybı (pemfigus vulgaris) veya subepidermal bir ayrılma (dermatitis herpetiformis) ile oluşur. Bül yüzeyel olduğunda gevşek ve ince olup, hafif bir travma ile kolayca yırtılabilirler. Bül subepidermal olduğunda gergindir ve ülserasyon ve skatris bırakabilir. Püstül: Derinin cerahat içeren küçük kabarcıklarıdır. Şekil olarak veziküle benzerler. Doğrudan püstül olarak başlayabileceği gibi, papül veya vezikül üzerinde de gelişebilirler. Ör: Varisellada vezikül püstül haline döner. İki tip püstül vardır: Foliküler ve foliküler olmayan püstüller. Erozyon: Bazal membrana kadar olan epitel kaybını gösterir.Derinin en yüzeyel madde kaybıdır. Sikatris bırakmazsızın epitelize olarak iyileşirler. Erozyonlar vezikül, bül veya püstüllerin yırtılmasını veya kabarcıkların üzerindeki derinin kaybını izler. Madde kaybının derinliğine göre yapılan sıralama; erozyon, ekskoriasyon, eksülserasyon, ülserasyon. Ülser: Ülser dermise ve hatta deri altı dokularına kadar uzanan bir doku kaybıdır. Spontan olarak yavaş iyileşirler ve çeşitli derecelerde sikatris bırakırlar. Deriye eksogen travma sonucu ortaya çıkabilir; yanık, donma. Dolaşım yetmezliği; arteryoskleroz, varis. Basınç; dekubitus ülseri. Ekskoriasyon: Mekanik nedenlerle oluşan, nokta veya lineer şekillerdeki abrazyonlardır. Genellikle yalnız epidermisi tutarlar. Sıklıkla inflamatuar bir çevreleri vardır veya üzerleri sarımsı kuru bir serumla kaplanır. Ör: ekzema, nörodermatit, uyuz. Ragat (çatlak): Gevrek derinin gerilmesi sonucu oluşan yüzeyel çatlak ve yırtıklardır. Özellikle çok hareketli olan deri kıvrımlarında yerleşir. Ör: eller, ağız köşeleri Fissür (yarık, derin çatlak): Derinin bütünlüğünü bozan, bazen epidermiste veya nadiren dermiste bulunan derin yerleşmiş lineer çatlaklardır.Genellikle deri inceldiğinde,inflamasyon ve kuruluktan dolayı elastikliğini kaybettiğinde, özellikle sık hareket eden bölgelerde ortaya çıkarlar. Parmak uçları, topuk kenarları, dudak bileşikleri ve anüs çevresi. —————————————- Kist: Kist, bir kese olup, içinde sıvı veya yarı katı bir materyal içerir. Epidermal kistler: skuamöz epitel ile çevrilmişlerdir ve keratinöz bir materyal yaparlar. Pilar kist: kıl folikül orijinlidir, çok katlı yatsı epitel içerir. Skuam (kepek): Keratin hücrelerinin oluşumu veya bununla ilişkili normal keratinizasyon olayı hızlanırsa, patolojik eksfoliasyon olur ve skuam meydana gelir (parakeratoz). Tabakalar arasında hava tutulması nedeni ile gümüş rengi (psoriasis) skuamlar olabilir.Sebum ve terden dolayı yağlı, sarı skuamlar (seboreik dermatit) olabilir. Pitiriyaziform veya furfurase: ince, un gibi kepek şeklindedir (tinea versikolor). İktiyoziform: kaba ve büyük skuamlar (iktiyozisler). Küçük lameller: küçük, nemli lamel tarzında ayrılma (ekzema, parapsoriazis, mikozis fungoides). Eksfoliatif: büyük yapraklar şeklinde skuamlardır (kızıl, eksfolyatif dermatit, toksik epidermal nekroliz). Ostrasea: kat kat tabakalanmış görünümdeki skuamlar (psoriasis, sifiliz). Koleret: inflamatuar bir lezyonun çevresine yapışmış ince skuam (pitiriyazis rozea, sifiliz). Keratoz: Stratum korneum tabakasının bir hiperplazisidir. Deriye sıkıca yapışık boynuzsu büyümelerdir. Keratoz avuç içleri ve ayak tabanlarında oluştuğunda keratoderma palmo-plantaris adını alır. Krut (kabuk): Krutlar, genellikle epitelyal ve bakteriyel artıklarla karışmış; kuru, serum, cerahat veya kandır. Bal rengi veya sarı-yeşil, pürülan, gevşek, yüzeyel krutlar; impetigo kontagiozada görülürler. Sarı renkte krutlar; favusta görülürler. Kırmızı-siyah hemorojik krutlar; derin ülserasyonlarda görülürler. Atrofi: Normal deri çizgilerinin kaybı ile karakterize doku kaybıdır. Gevşek atrofi: ince ve kırışıktır, sigara kağıdı gibi buruşturulabilir. Ör: Akrodermatitis kronika atrofika. Sklerotik atrofi: kollagen oluşumundaki artış skleroza neden olur. Deri sert ve gergin olup alttaki yapılara yapışıktır. Ör: Prekanserozlar, karsinoma. Poikiloderma: deride atrofi ile birlikte hiperpigmentasyon ve depigmentasyon benekleri telenjiyektaziler gözlenir. Ör: Kronik radyodermatit, kongenital poikiloderma, dermatomiyozit. Psödoatrofi: lezyonlar klinik olarak atrofiye benzer ancak histolojik olarak atrofi olduğu kanıtlanamaz. Skleroz: Deride dermal veya subkutan ödem, hücre infiltrasyonu, kollagen proliferasyonu sonucu gelişen diffüz veya sınırlı endürasyondur. İnspeksiyondan çok palpasyon önemlidir. Sklerozlu bir deriyi iki parmak arasında kıvırmak ve derin kısımlar üzerinde kaydırmak olanaksızdır. Bazen epidermis atrofisi beraber olabilir. Ör: Skleroderma. Skatris (nedbe): Travma veya bir hastalık sonucu dermiste veya derin tabakalarda ortaya çıkan ve doku kaybını kapatmak üzere oluşan yeni konnektif dokulardır. Başlangıçta pembe veya viyolase renkte iken beyaz, parlak ve nadiren pigmente bir görünüm alabilirler. Hipertrofik skatris. Keloid. Atrofik skatris; çevre deriden aşağı seviyede. Skatrislerde epidermis atrofik ve normalden incedir. Dermal papillalar düzleşmiştir. Dermisteki konnektif doku, geniş bantlar halinde gözlenir. Elastik lifler büyük oranda yok olmuştur. Skrofulodermanın skatrisi lineer ve kordon şeklindedir. Gangren (nekroz): Kan akımının kaybına bağlı olarak ortaya çıkan doku kaybıdır. Kuru gangrenlerde nekroze olan kısım, sağlam doku ile keskin bir sınırla ayrılır ve zamanla kopar. Bunlar çoğunlukla arteryel tıkanma sonucu gelişen keskin kenarlı gangrenlerdir (burger hastalığı, raynaud hastalığı). Yaş gangrenler anaerob bakterilere bağlı çok koku ve hemorajik bül ile kendini gösterir. ——————————————————————————————————— Klinik muayene: İnspeksiyon: muayenede doğal ışık idealdir. Deri lezyonunun yüzeyinde skuamlar ve krutlar mevcutsa iyice temizlendikten sonra muayene edilmelidir. Palpasyon: lezyonun kıvamı, ısısı anlaşılır. Perküsyon, oskültasyon ayrıca fizik muayene esnasında kullanılır. Muayenede hasta şikayet belirtmese de mukozalar, kıl sistemi ve tırnaklar incelenmelidir. Elemanter lezyonların belirlenmesi: Liken planusda; papül görülür. Psoriasisde; plak görülür. Ürtikerde; urtica görülür. Pemfigusda; bül görülür. Ekzemada; eritemli ödemli lekeler, eritemli zeminde veziküller, püstül, likenifikasyon görülür. Lezyonların lokalizasyonu: Psoriasis diz, dirsek, sakral bölge ve saçlı deriyi; liken planus bileklerin iç yüzü, genital bölge ve ağız mukozasını; akne ve seboreik dermatitler seboreik bölgeleri seçerler. Kontakt dermatit temas eden bölgede görülür. Yüz, boyun ve el sırtlarında lokalize olan bir dermatozda özellikle güneş ışınlarının etkisi düşünülmelidir. Herpes zoster lezyonları hemen her zaman tek taraflıdır. Lezyon şekilleri: Soliter: tek lezyon. Dissemine: gelişigüzel serpilmiş. Diffüz: yaygın bir biçimde yayılmış. Herpetiform: vezikül grupları. Sirsine: eğriler gösteren tarzda. Numuler: madeni para şeklinde. Annüler: halka şeklinde. Lineer: çizgi şeklinde. Zosteriform: bantlar şeklinde. Arkiform: yarı halka şeklindedir. Lezyonların rengi: Vazodilatasyon ile seyreden bütün lezyonlar ve vasküler neoformasyonlar, deride morumtırak kırmızı renkte görünür. Sifilitik lezyonlar önceleri jambon renginde olup sonra bakırımsı bir renk alırlar ve bu renk sifiliz için karakteristiktir. Lezyonların kenarları: Yüzeyel bir erozyonda kenar hemen hemen yoktur. Zemini sağlam deri ile uzanır (sifiliz şankrı). Yumuşak şankırlarda ülser kenarları dik kesik ve dekoledir. Tüberküloz ülserasyonlarında kenarlar parçalanmış (deşiköte) ve altları oyuk (dekole)dir. Ülserasyonu çevreleyen deri, soluk ve menekşevi renktedir. Lezyonların yüzey özellikleri: Deri lezyonları düz, deri ile aynı düzeyde (makül); deri yüzeyinden kabarık (papül, tüberkül); yüzeyleri yassı veya düzensiz, yuvarlak veya çıkıntılı, bazen pürtüklüdür. Sifiliz şankrında taban düz ve muntazam, yumuşak şankrda kurt yemiş gibi pürtüklüdür. İnfiltasyonda kıvam katı, fakat sert değildir. İndürasyon bir sertleşmedir ve dokulara çok defa kartilajinöz bir kıvam verir. Sifiliz şankrında karton veya kauçuk sertliği hissedilir. İndürasyon habis tümörlerde çok daha iyi hissedilir. Lezyonda duyu bozuklukları: Piyodermalar, yumuşak şankr gibi bütün akut iltihaplanmalar basmakla ağrılı olabilirler. Lepra makülünde dokunma hissi korunduğu halde, ağrıya ve ısıya karşı tam bir anestezi vardır. Eksüdaların karakterleri: Seröz kistlerde berrak bir sıvı, sıcak abselerde cerahatli, soğuk abselerde ve yumuşak gomlarda pıhtılaşmış süt manzarasında bir eksüda aspire edilebilir. Aktinomikoz olgularında eksüda içerisinde sarı tanecikler bulunur. Dermatolojide fenomenler: Bazı deri hastalıklarının tanınmasında yol gösterici rol oynarlar. Fenomenlerin bir kısmı doğrudan doğruya görülür ve kolaylıkla tespit edilir. Diğer bir kısmı da bazı manipülasyonlarla ortaya çıkartılır. Mum lekesi fenomeni: psoriasis skuamlarının üzeri hafifçe kazınacak olursa, skuamların bir mum lekesinin kazınmasında dökülen mum parçaları gibi döküldükleri görülür. Auspitz fenomeni: psoriasis plağı kazınmaya devam edilirse, önce nemli bir zar çıkar, sonra papillomatozdan ileri gelen nokta şeklinde kanamalar görülür. Köbner fenomeni: (psoriasis, liken planus, pitriasis roze). Sağlam deri alanına travma uygulanması ile 5-7 gün sonra aynı hastalığın lezyonlarının oluşmasıdır. Yonga fenomeni: tinea versikolorda küret ile epidermis parçaları yonga tarzında kalkar (talaş arazı). Çivi belirtisi: Hulusi Behçet tanımlamıştır. Şark çıbanınında (bazen DLE’de) ülserasyonun üzerindeki yapışık kabuk, bir pens yardımı ile kaldırılırsa, kabuğun alt yüzünde çiviye benzer tarzda epidermik uzantılar görülür (çivi arazı). Sigara kağıdı fenomeni: atrofik derinin tesbiti için kullanılır. Deri iki tarafından parmakla sıkıştırıldığında ince buruşukluklar oluşur. Omnibus fenomeni: kaşların 1/3 dış kısmının dökülmesidir (Lepra, sifiliz, nörodermit, lenfoma). Nikolsky fenomeni: pemfigusta pozitiftir.Akantolizis’in varlığını teyit eder. Gergin bir sağlam bülün tavanına bastırılırsa, bülün çevreye doğru genişlediği görülür. Lezyona yakın bir normal deri alanına parmakla kaydırma şeklinde bir basınç uygulanırsa, epidermisin üst kısmı kayarak, içinde sıvı bulunmayan pörsümüş görünümde bül oluşur. Açılmış bir bülün kenarındaki bül tavanına ait artıklardan tutulup çekilirse, derinin şeftali kabuğu gibi soyulduğu gözlenir. —————————————————————————————————————— 11 – Liken Planus Sık görülen, dağılımda özel lokalizasyon gösteren, izole veya gruplar halinde papüllerle karakterize, kronik seyirli dermatozdur. Etyopatogenez: Net olarak bilinmemektedir. enfeksiyonlar (viruslar; hepatit), psikolojik, genetik, enzimler, immunolojik faktörler, ilaçlar (antihipertansifler, antimalaryaller, antiinflamatuar, antibiyotikler) sebep olabilir. Irk ayrımı, cins ayrımı yok, en çok 25-50 yaşlarda görülür. Elementer lezyonu papüldür. Papül; poligonal, plan, pruritik, purple. Papüllerin üstünde yarı şeffaf bir kepeklenme veya ağ şeklinde dalgalanmalar görülür. Keratohiyalin tabakanın kalınlığındaki düzensizliğe bağlı oluşmaktadır (yoğun bir şekilde ışığı yansıtarak papüllerin üzerinin beyaz renk). Wickham’ın beyaz çizgileri adı verilmektedir. Papüller tekli veya birleşip plak şeklinde bulunabilir. Deri ve müköz membranlar tutulabilir. Bilateral, simetrik, ön kol, bileklerin fleksör yüzü,boyun yan tarafları, uyluklar, lomber bölgeleri severek yerleşir. Akut dönemde kaşınma,travma Köbner fenomenine yol açar. Aynı zamanda ters Köbner de görülebilir. Liken planusun klinik tipleri: Tipleri; hipertrofik, erozif, atrofik, retiküler, vezikülöbüllöz, foliküler, aktinik, lineer, anüler. Liken planusta iyileşme genellikle belirgin hiperpigmentasyon veya hipopigmentasyonla olmaktadır. Birlikte görülen hastalıklar: Gastrointestinal sistem hastalıkları (kr.karaciğer hastalığı, primer bilyer siroz, ülseratif kolit), maligniteler (mide, lenfosarkom, retikulum hücre sarkomu, nöroblastom, kranyofarengiom), otoimmun hastalıklar, diabetus mellitus birliktelik gösterebileceği hastalıklardır. Oral mukoza tutulumu olguların 2\3’ünde görülür. %15-25 hastalığın tek belirtisi olabilir. En sık yanak mukozası, dil, dudak, göz, diş etleri, damaklar, tonsiller, farenks, gıs mukozası, vajen, glans penis, mesane, larenks tutulumu görülür. Retiküler, erozif, plak, atrofik, papüler, büllöz, hipertrofik tipte oral mukoza tutulumları görülmektedir. Tırnak bulguları: Liken planuslu hastaların %1-10’unda tırnak tutulumu olduğu bildirilmiştir. Anonişi, oluk benzeri küçük çizgilenmeler, tırnak plağının incelmesi (pterygium), tırnakların dökülmesi (onikomadezis), ayrışmalar (onikoşizi), longitüdinal çatlaklar (onikoreksis), subungual hiperkeratoz, longitüdinal melanonişi. Histopatoloji: Kolloid cisimcikler (hiyalin, civatte, sabouraud cisimcikler) apoptoz adı verilen kontrollü hücre ölümü sonucu oluşur. Pigment inkontinansı olabilir. Kama şeklinde hipergranüloz, hiperkeratoz, düzensiz akantoz görülebilir. Bant şeklinde yangısal hücre birikimi olabilir. Tanı: Tipik papüller veya varyantların klinik görünümü, histopatolojik muayene ve immunoflorasan bulgular tanıda yardımcı olur. Özgün laboratuar bulgusu yok, ilişkili hastalıklara yönelik tetkikler istenebilir. Ayırıcı tanı: Psoriasis, verruca plana, pitriasis rozea, liken simpleks kronikus, liken amiloidozis, 2.evre sifiliz papülleri ayırıcı tanıda düşünülebilir. Oral mukoza lezyonları; moniliasis, lökoplaki, plak müköz, lupus eritematosus, pemfigus, SCC, herpetik stomatit, sikatrisyel pemfigoid ayırıcı tanıda düşünülebilir. Genital mukoza lezyonları; bowen hastalığı, bowenoid papüloz, queyratın eritroplazisi, kandida, sekonder sifiliz ayırıcı tanıda düşünülebilir. Tedavi: Liken planusa özgü tedavi bulunmamaktadır. Kaşıntı kontrolünde antihistaminikler verilir. Nemlendiriciler verilir. Hastalığın şiddetine ve tutulumuna bağlı olarak topikal ve sistemik tedaviler verilmelidir. Topikal tedaviler: Kortikosteroidler (güçlü sınıf 3. ve 4. sınıf) oklüzyon, intralezyonel verilir. Mentol, lidokain, doksepin, pramoksin içeren karışımlarda uygulanabilir. Topikal kalsinörin inhibitörleri (tacrolimus, pimekrolimus) verilir. Lokal PUVA yapılabilir. Oral; güçlü steroidler, topikal A vitamini, siklosporin solüsyon, ağız bakımı, yumuşak gıdalar verilebilir. Sistemik tedavi: sistemik steroid (2-6 hafta sürei 20-60mg), asitretin (25-50mg\gün), fototerapi/kemoterapi (PUVA, UVB, dar band UVB), siklosporin, dapson, hidroksiklorokin, mikofenolat mofetil, azatiyoprin, interferon, tetrasiklin, griseofulvin, itrakanozol, düşük molekül ağırlıklı heparin verilebilir. ————————————————————————————————————– 12 – Pitriyazis Rozea (Gibert) Simetrik dağılımlı, eritematö-skuamöz lezyonlarla karakterize, kendini sınırlayan yapıdadır. Akut dermatoz. 10-35 yaş arasında, K>E. En sık ilkbahar ve sonbaharda görülür. Olguların yarısından çoğunda geçirilmiş alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü mevcuttur. Atopik ve seboreik bünyeli kişilerde sıktır. Nedeni net olarak bilinmemektedir. Etyoloji: 1-İnfeksiyonlar; viral (HHV-6, HHV-7). 2-Bazı ilaçlar; arsenik, barbitürat, kaptopril, altın, interferon alfa, isotretinoin, ketotifen, metranidazol, omeprazol, D-penisilamin, terbinafini. 3-İmmunolojik değişiklikler. 4-Stres faktörleri. Klinik: Farkedilmeyen prodromal belirtileri vardır. İlk deri belirtisi; madalyon plak, ana plak veya herald patch denilen en sık gövde ön tarafında, bazende sırtta, boyunda, karında, üst ekstremitelere yerleşebilen, keskin sınırlı, oval veya yuvarlak, 2-6 cm çapında, eritemli-skuamlı (yakalık skuam-koloret) öncü lezyondur. Olguların %80’inde bu plak görülür. Madalyon plaktan 7-10 gün sonra genellikle gövdede lokalize, öncü plağın benzeri ama daha küçük, uzun eksenleri deri çizgilerine paralel çam ağacı benzeri dizilim gösteren erüpsiyon gelişir. Lezyonlar iki kenarından sıkıştırılırsa orta kısımları sigara kağıdı gibi buruşur (psodoatrofi). 6-10 haftada kendiliğinden gerileme eğilimi vardır. Değişik derecelerde kaşıntı yapar. Köbner fenomeni pozitiftir. Travma sonucu eritrodermi gelişebilmektedir. İnverse pitriyazis rozea; aksilla, inguinal alanda bulunabilir. Ürtikeryal, eritem-multiforme benzeri, veziküler, püstüler, purpurik varyantlar bildirilmiştir. Tanı: Spesifik bir labaratuvar bulgusu yoktur. Histopatolojik; üst dermiste lenfohistiyositik infiltrasyon, epidermiste spongiyoz, akantoz, granüler tabkada incelme, fokal parakeratoz, subakut dermatit görülebilir. Ayırıcı tanı: sifiliz 2.dönem, ilaç erüpsiyonları, viral erüpsiyonlar, seboreik dermatit, guttat psöriasis, parapsöriasis, pitriyazis likenoides, tinea korporis. Tedavi: Spesifik tedavi yoktur. Tahriş edici uygulamalardan kaçınılmalıdır; dar kıyafetler, banyo-kese. Kaşıntılı durumlarda antihistaminikler, nemlendiriciler verilir. Topikal steroidler verilir. Eritrodermiye gidiş varsa orta doz sistemik kortikosteroid kullanılır. 2 hafta eritromisin tedavisi eklenebilir; erişkinde 1-2 gr\gün, çocukta 25-40mg\kg\gün verilir. UVB, dar band UVB verilebilir. —————————————————————————————————————— 13 – Psoriasis Halk arasında sedef hastalığı olarak bilinir. Keskin sınırlı eritemli plak ve papüllerle karakterize üzeri sedefi renkte skuamlarla kaplı kronik bir hastalıktır. Toplumdaki gerçek sıklığı kesin saptanabilmiş değildir. Dermatozların % 1-3’ünü oluşturduğu kabul edilir. Kadın ve erkeği genelde eşit tutar. En sık görülme yaşı 10-30 olup 2-3 yaşından önce çok seyrek görülür. Etyoloji: Net bilinmemektedir. Kalıtım, psikosomatik mekanizma, travma, enfeksiyon odakları (özellikle streptokoksik üst solunum yolu), bazı ilaçlar (antimalaryal ilaçlar, lityum, beta blokerler, non-steroid antienflamatuar ilaçlar) sebep olabilir. Son zamanlarda henüz bilinmeyen bir antijene karşı bir hücresel immunite yanıtının gelişerek olayı başlatabilecek şekilde bir varsayım ortaya atılmıştır. Klinik: Psoriasis vulgaris hastalığın ensık rastlanan klinik formudur. Lezyonlar genelde diz, dirsek, sakral bölge ve saçlı deride kulak arkası bölgesinde yerleşir. Psoriasis cilt lezyonlarının morfolojisi oldukça değişkendir. Lezyon şekline göre isimlendirme: nokta şeklinde olursa psoriasis punktata, damla şeklinde olursa psoriasis guttata, para büyüklüğünde olursa psoriasis nümülaris, vücudun bütününe yakınını tutarsa psoriasis üniversalis, halka şeklinde olursa psoriasis anularis, düzensiz girintili çıkıntılı kenarlı plak yaparsa psoriasis geografika denir. Psoriasis lezyonları lokalizasyonlarına göre değişiklikler gösterir. Saçlı deri psoriasisi çocuk ve gençlerde başlangıç olarak görülür. Tek başına veya diğer bölge psoriasisi ile birlikte bulunabilir. Lokalize olanlar genelde başın arka tarafında yerleşir. Yaygın tipte ise saçlı deri sınırında biter. Mukozal lezyonlar çok nadirdir. PASI: Psoriasis alan şiddet (ciddiyet) indeksi denir. Vucut baş, üst ekstremite, alt ekstremite gövde olmak üzere 4 bölgeye ayrılarak her bir alanda tutulum alanı, eritem, infiltrasyon, deskuamasyon, püstülasyon varlığı yokluğu değerlendirilip ilgili katsayı ile çarpılır. Her alan hesaplanıp toplandıktan sonra total değer PASI verir. 0-72 arasında sınır değerleri bulunmaktadır. Tırnak tutulumu: Tırnak tutulumu %10-50 arasında değişir. Tırnak tutulumu  artropatik psoriasisli hastalarda sıktır. Tırnak yatağı bulguları; onikoliz, splinter hemoraji, yağ damlası diskolorasyonu, tırnak yatağı hiperkeratozu, pitting, lökonişi, lunulada kırmızı noktalar, tırnak plağı kalınlaşması, tırnak plağı ufalanması görülebilir. NAPSI; tırnak psoriasisi şiddet indeksi.Tırnak 4 bölgeye ayrılır ve matriks ve yatak bulgularının varlığı yokluğuna göre 0-4 arasında puanlama yapılır. El ve ayak matriks yatak NAPSI değerleri ayrı ayrı değerlendirildikten sonta total değer NAPSI olarak değerlendirilir (her bir el veya ayak için 0-40). Fenomenler: Mum lekesi belirtisi: lezyon künt bir cisim ile kazınırsa kepekler beyaz lameller halinde dökülürler.Bu dökülme düz bir yüzey üzerine damlayıp kurumuş bir mum kazınması sırasındaki beyazlaşma ve tabaka tabaka kalkmasına benzetilerek buna mum lekesi belirtisi adı verilir.  Auspitz belirtisi: kazımaya devam edilirse skuamların altından nemli bir zar ortaya çıkar. Bu da kaldırılırsa küçük kırmızı noktasal kanamalar görülür. Buna da auspitz belirtisi denir. Koebner fenomeni: aktif  psoriasisli bir hastada deneysel olarak uygulanan travma ile travma alanında 8-10 gün sonra tipik psoriasis lezyonları ortaya çıkar ki buna Koebner fenomeni adı verilir. Bunun tam tersi bir olay da ters koebner denilen olaydır ki travmadan sonra birden tüm lezyonlarda hızlı bir iyileşme görülür. Tanı: Klinik görünüm, fenomenler tanıda yardımcı olur. Atipik şekillerde ve bazı lokalizasyonlarda tanı koyabilmek için kişide tırnak bulgusu, aile öyküsü histopatolojik tetkik yardımcı olur. Ayırıcı tanı: Saçlı deride yerleştiği zaman; seboreik dermatit, T.kapitis, pitriasis rubra plaris düşünülür. Gövde ve ekstremitelerdekiler; parapsoriasis, pitriyazis rosea, liken planus, sifiliz papülleri, likenifiye ekzema, s.dermatit, ve M.F düşünülür. Avuç içi ve ayak tabanındakiler; ekzema, dermatofit, L.simpleks kronikus,sifiliz papülleri düşünülür. Fleksural yerleşimde; intertrigo, kandida, T.inguinalis peniste yerleşirse; liken planus, sifiliz, eritroplazi, uyuz şankrı, reitter hastalığı düşünülür. Yüz ve el sırtındakilerin DLE. Histopatoloji: Aktif bir lezyonda karakteristik değişiklikler epidermistedir. En altta papillamatozis, s.spinozumda kakojun mikroapseleri, aktivasyon döneminde s.granülozum incelir yada kaybolur, s.korneumda parakeratoz vardır. Normalde turn-over 28 gün iken psoriasiste 7-8 kat hızlanmıştır. Bundan dolayı klinik olarak da kepeklenme görülür. Yüz tutulumu seyrektir (varsa; punktat ve guttat). Palmoplanter psoriasis genelde simetrik, skuamları çok, ragat oluşursa ağrı yapabilir. Fleksuar psoriasisde sürtünme ve nemden dolayı skuam yoktur. Canlı kırmızı, keskin kenarlı simetrik infiltre plaklara rastlanır. Fissur gelişirse ağrı olur.Bu klinik tipe tipus ınversus denir. ——————————————————- Tetikleyiciler: travma, sistemik streoid tedavisinin birden kesilmesi, soğuk hava, streptekok farenjiti, alkol, sigara, emosyonel stres,HIV, ilaçlar.Depresyon ve alkol bağımlılığı psöriasisli hastalarda biraz daha fazladır. Obesite psoriasisi daha kötü yapabilmekte, psoriasisi olanın obesitesi daha kötü olma eğilimindedir. Ciddi psoriasis özellikle genç yaşlarda artmış MI riskini getirmektedir. Ciddi psöriasis yaşam sürecini biraz daha kısaltmaktadır. İnsülin direncine meyil vardır. Atipik psoriasis şekilleri: Ağır, inatcı, çoğu kez yaşamı tehtit edicidir. Aralarında birbirlerine geçişler yapabilirler.  Eritrodermik, püstüller ve artropatik psoriasis olmak üzere üç şekilde karşımıza çıkarlar: 1-Eritrodermik psoriasis: çoğu kez vulgar psoriasis üzerinden bir komplikasyon olarak gelişmekle birlikte bazen doğrudan eritrodermik bir şekilde başlayabilir. Vucudun %80’niden fazlasının eritem ve skuamlarla kaplı olmasına eritrodermi denir. Bütün vucut baştan aşağı eritem ve skuamlarla kaplıdır. Arada sağlam deri adacıkları görülür. Hastanın genel durumu çok bozuk olup sistemik belirtiler deri belirtilerinden ön plandadır. Deride yaygın vazodilatasyon vardır. Kan periferdedir. Epidermal seddin yıkılmasından dolayı su kaybı artar. Su elektrolit dengesi bozulur. Skuamların dökülmesi protein kaybına yol açar. Hasta nöbet  dönemini atlatabilirse genelde p.vugarise dönebilir veya nadir olarak tamamen iyileşebilir. Bu klinik tabloda nüksler sıktır. 2-Püstüler psoriasis: vulgar psoriasisin tüm klinik ve histopatolojik bulgularının şiddetlenmiş halidir. Epidermiste nötrofiller (püstüller) dışarıdan görülür. Bunlar steril püstüllerdir. Generalize ve lokalize olmak üzere iki şekli vardır. Generalize formda genel durum bozukluğu, ateş,lokositoz olur. Mukozada hastalığa katılır. Vulgar psoriasis, lokalize püstüler psoriasisden tetikleyici faktörlerin etkisi ile generalize püstüler psoriasis gelişebilir. Cynyolin ve kortizon tedavisinin birden kesilmesi, hipokalsemi. Lokalize tip eliçi ayak tabanında steril püstüllü döküntüler ile karekterizedir. Püstüller sarı yeşil renkte kurut oluşturan remisyon ve nükslerle seyreden bir formdur. 3-Artropatik psoriasis: toplumda seyrektir. Psoriasis hastalarının %5’inde ortaya çıkar. Cins farkı gözetmez, 20-40 yaşlarında daha sık görülüyor. Genelde aylar yıllar önce deri belirtileri başlar. Daha sonra artrit ortaya çıkar. Artrit ile tırnak değişiklikleri arasında paralellik vardır. Hastaların % 70’inde oligoartriküler tutulum, romatoit artrit gibi poliartiküler %5’ten fazla simetrik eklem tutulması ise hastaların % 15’inde görülür. Romatoit faktör bu hastalarda negatifdir. Seyri kronik ancak romatoit artrite kıyasla  daha iyidir. Asimetrik oligoartrit, simetrik poliartrit, distal interfalangeal tip, spinal artiritis mutilans görülebilir. ———————————– Tedavi: Hafif olgularda önce topikal tedavi başlanmalı, yaygın ve şiddetli atipik olgularda sistemik tedavi uygulanmalıdır. Hastanın hastalığını tanıması, bulaşıcı ve ölümcül olmadığını anlaması ve hastalığına alışarak onunla yaşamayı öğrenmesi sağlanmalıdır. Hastalığı alevlendirecek enfeksiyon odakları varsa ortadan kaldırılmalıdır. Travmadan hastalığı alevlendirecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. Tedavide; topik, fototerapi, fotokemoterapi ve sistemik ajanlar kullanılır. Katranlar psoriasis tedavisinde eskiden beri kullanılan ajanlardır. Genelde UV ile kombine kullanılır; Ingram ve Goeckerman yöntemi. Antralin (cignoline) plak tip psoriasisde lezyon üzerine gutta tipte silme şeklinde uygulanır. Kasipotriol D3 vitamini sabah akşam uygulanır, haftalık doz 100gr geçmemelidir, çünkü kalsiyum metabolizması üzerine yan etki yapabilir. Topikal tedavi: skuamların keratolitiklerle yumuşatılarak temizlenmesidir. Bu amaçla en çok kullanılan ajan salisilik asit %3 oranında kullanılır. Kortikosteroitlerdir. Topik steroit kullanımında lezyonlar vucut yüzeyinin %20 sinden fazla olmamalıdır. Kılsız derideki lezyonlarda pomat, saçlı deri ve kıllı bölgelerde losyon şekli kullanılır. Kortikosteroitler oklüzyon şeklindede uygulanır.———–Fototerapi UVB ışınları katran, cignoline, kalsipotriol tedaviye ek olarak uygulanır.  PUVA 0,5 jul/cm2 başlanır. 7-8 jule kadar çıkılır.Metotreksat total doz haftada bir 15-25 mg altında plaktip ve eritrodermik psoriasisde kullanılır. Retinoitler 0,75-1 mg/kg, Re-PUVA. Siklosporin, bu selektif T4 hücreyi inhibe eder, 2,5-5 mg/kg verilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

14 – Dermatitler Dermatit ve ekzema eş anlamlıdır. Deride enflamasyon anlamına gelir. Epidermis ve üst dermisin zararlı sayılan bir uyarana karşı verdiği enflamatuar yanıttır. Tüm ekzemalarda ana subjektif yakınma kaşıntıdır. Patogenez: Tüm ekzemalarda Tip IV immun yanıt vardır. Atopik dermatitte ise Tip IV + Tip I immun yanıt vardır. İmmun yanıt söz konusudur. Tipleri: 1-Alerjik kontak dermatit (AKD). 2-İrritan dermatit (İD): “akut” irritan dermatit, irritan “birikim” dermatiti (ev hanımı dermatiti, bebek bezi dermatiti). 3-Atopik dermatit. 4-Diğer dermatitler: nörodermatit, seboreik dermatit, staz dermatiti, numuler dermatit, fotokontakt dermatit, dishidrotik dermatit. Kontakt dermatit: Kontak dermatit; bir irritanın/allerjenin deriye teması ile ortaya çıkan “inflamatuvar” bir cevaptır. Ortaya çıkışında çevre koşulları, meslek, hobiler, kişisel faktörler, ülkelerin sosyokültürel düzeyleri önemlidir. Oluş mekanizmalarına göre ikiye ayrılır: 1)İmmünolojik mekanizma > allerjik KD, 2)İrritasyon (nonimmunolojik) > irritan KD.Kontakt dematitin klinik özellikleri: Akut dönemde; sulantı, vezikül, eritem, ödem, kaşıntı görülür. Subakut dönemde; pigmentasyon/eritem, ekskoriasyon, ragat, kurut, deskuamasyon görülür. Kronik dönemde; likenifikasyon görülür. Alerjik kontakt dermatit (AKD): Önceden duyarlanmış kişilerde aynı madde ile yeniden temas sonucu görülen tip 4 (geç tip) hipersensitivite reaksiyonudur. Çeşitli endojen ve egzojen faktörler reaksiyon gelişimini kolaylaştırmaktadır.Bunlar; stratum korneumun yapısı, PH, güneş, epidermal kalınlık temas süresi, ortamın nemi, oklüzyon, kişinin mevcut hastalığı ve kullandığı ilaçlardır. Yaş, ırk, hobiler, mesleki ve çevresel faktörler de kontakt dermatit gelişimini etkiler. AKD gelişimi: İlk temasta duyarlandırıcı (hapten) madde dermoepidermal sınıra gelir > langerhans hücreleri ile bağlanarak bölgesel lenf bezlerine taşınır > T lenfositleri stimüle edilir > T lenfositler LH Class II HLA eşliğinde hücre adhezyon molekülleri yardımıyla bağlanır > antijen sunan hücrelerden ETAF ve IL-1 salınır (epidermal cell derived thymocyte activating factor) > T hücreleri antijeni tanıma ve belleklerine yerleştirme işlemini tamamlar. Bu olay ortalama; 14 günde olur. O andan itibaren kişi AKD riski altındadır. İkinci temasta: Ajan ile ikinci temasta “gecikmiş tip hipersensitivite” reaksiyonu ortaya çıkar. Duyarlı kişide ikinci ve daha sonraki temastan 12-24 saat sonra akut dermatit tablosu oluşur; yanma, eritem, ödem, papül, vezikül, bazen bül oluşumu. 1-2 haftalık akut dönem sonunda krutlar gelişir, eritem solar, yerini pigmentasyona bırakır. Allerjenle temas devam ediyorsa tablo şiddetlenir; kuruluk, skuam, fissürler, likenifikasyon gelişerek kronik evreye girer. Lezyonlar temas bölgesi dışında da görülebilir. Belirgin yakınma kaşıntıdır. Göz kapağı, penis ve skrotumda ödem vardır. Değinme bölgesinde başlar, yayılabilir. Yaygın dermatit hem sistemik hem topikal emilim sonucu oluşur. Saçlı deri, palmo-planter bölge dirençlidir. İritan dermatit ve endojen ekzemalardan ayırımı zor olabilir. Tanı: Kontakt dermatit tanısı klinik olarak koyulan bir hastalıktır. Hastanın öyküsü önemlidir; mesleği, hobileri, kullandığı temizlik maddeleri ve kozmetikler sorgulanmalıdır. Sorumlu allerjenin tespiti için Patch (yama) testi yapılır. Test maddeleri yüzeyin uygun olduğu sırt bölgesine uygulanılır. Test flasterleri yapıştırılıp 48 saat sonra açılır okunur, sonra 72 veya 96. saatte hasta tekrar değerlendirilir. Eritem, infiltrasyon, papül, vezikül ve bül varlığına göre degerlendirme yapılır (+, + +,,, gibi). Patch test: en geçerli tanı yöntemidir. Duyarlanma antijen spesifik T lenfositler yoluyla olup etki tüm vücudu kapsar. Doğru uygulanmış (+) patch test kişinin allerjik kontakt duyarlılığı olduğunu gösterir ancak dermatitin saptanan allerjene bağlı geliştiğini kanıtlamaz. Uzun süren tüm dermatitler, uzun süre topikal tedavi uygulamaları, dirençli ve/veya atipik klinik görünümlü dermatitlerde endikedir. İrritan kontakt dermatit: Yeterli süre ve konsantrasyonda fiziksel ve kimyasal etkenlerle temas sonucu hücre harabiyeti yaparak immünolojik mekanizma olmadan ortaya çıkan dermatit tablosudur. İki tablosu bulunur: 1.Akut irritan dermatit. 2.Birikim dermatiti; ev hanımı dermatiti, bebek bezi dermatiti. Gıda sektörü, mobilya işçileri, hastane personeli kuaförler, kuru temizleyiciler, bahçıvanlar endüstri çalışanları risk altındadır. Düşük nem ve soğuk stratum korneumun su içeriğini azaltarak sabun, deterjan ve çözücülerin geçirgenliğini artırırlar. Okluzyon, sıcak, aşırı nem ve maserasyon durumlarında stratum korneum su içeriği artar ve suda çözünen irritanların perkütan absorbsiyonu artar.Sık karşılaşılan irritanlar: deterjan, endüstriyel temizleyiciler, asit ve alkaliler, madeni yağlar ve çözücüler, bitkiler, hayvan ürünleri, su. Akut irritan dermatit: Güçlü irritanlarla ilk ve tek temas sonrası 24 saat içinde ortaya çıkar (Örn; asit ve alkali yanıkları). Reaksiyon sadece temas yerindedir. Eritem, ödem, vezikül, bül oluşumu görülür, kaşıntı, karıncalanma, ağrı eşlik edebilir. 1-2 hafta içinde kurutlanma deskuamasyon ve pigmentasyonla geriler. İrritan birikim dermatiti: Düşük konsantrasyonlu “zayıf irritanlar” ile uzun süreli temas sonucu ortaya çıkar. Özellikle ev hanımları, temizlik işçileri, kuaförler, inşaat işçileri, garsonlar, hemşireler de sık görülür. Genellikle ellerin dorsal yüzünde görülür, tırnak bozukluğu da olabilir. Sınırları fazla keskin olmayan eritem, skuam, fissur, kuruluk, bazen hiperkeratoz, kronik olgularda likenifikasyon gelişir. El dermatitleri ayırıcı tanısı: tinea manum, psoriasis, konjenital/akkiz palmoplantar hiperkeratoz, sifiliz. AKD ile irritan dermatit arasındaki farklar: AKD  ID İkinci temasta ortaya çıkar İlk temasta ortaya  çıkar İmmünolojik mekanizma (tip IV) Nonimmünolojik Alerjen konsantrasyonu önemli değil İrritanın konsantrasyonu önemli Temas yeri dışında olabilir Temas yerindedir . Tedavi: Allerjen maddeyi tanıma ve uzaklaştırma, sistemik antihistaminler, sulantılı evrede yaş pansuman, alevli olgularda kısa süreli oral kortikosteroid, subakut evrede steroidli kremler, kronik evrede steroidli merhemler, gerekirse oklüzyon, lokal PUVA verilebilir. Tedavide temel kural; allerjenin açığa çıkarılması ve hastaya bu maddeden uzak kalmasının önerilmesidir. Vezikül olduğu dönemde yaş pansumanlar (eau boriqe, eau de goullard, burrow sol), opikal steroidli kremler verilebilir.Kronik likenifiye lezyonlarda topikal steroidli pomadlar, nemlendiriciler verilebilir. Makrolaktamlar (pimekrolimus), fototerapi verilebilir.Kaşıntı için oral antihistaminikler verilebilir. Şiddetli vakalarda 0,5-1 mg/kg/gün sistemik steroid 10-14 gün verilebilir. Mesleki olarak temas edilen malzeme tesbiti ve allerjenden korunma, non allerjik eldiven kullanımı, nemlendirici sabunlar, kokusuz ve renksiz temizleyiciler, nemlendiriciler verilebilir. Diaper dermatit: Diaper dermatit; bebek bezinin temas ettiği bölgede oluşan irritan bir dermatitdir. Uzun yıllar, idrardaki amonyumun bu dermatitden sorumlu olduğu düşünülmüş ancak yapılan çalışmalar amonyumun diaper dermatitde primer neden olmadığını ortaya koymuştur. Etiyolojisinde pek çok faktör rol oynamaktadır; friksiyon, derinin ıslak kalması, idrar ve gaita kontaminasyonu, mikroorganizmalar ve kandida enfeksiyonu gibi. Klinik olarak eritem, deskuamasyon, ve papüllerle karakterizedir. Sıklıkla üzerinde sekonder kandida enfeksiyonu gelişir. Bu durumda yüzeyel püstüller ve ‘satellit’ (uydu) lezyonlar görülür. Sık bez değişimi, idrar temasının önlenmesi. Kandida eklenmiş ise antimikotik tedavi, koruyucu olarak çinko oksit, hametan, bepanthene kullanımı verilebilir. Atopik dermatit (AD): Genetik olarak yatkın kişilerde, tetikleyici/etiyolojik faktörlerin etkisiyle, T hücre fonksiyonlarındaki immunolojik sapma sonucu gelişen, ‘kaşıntı-kaşıma döngüsü’nün oluşturduğu, kronik, yineleyen inflamatuar deri hastalığıdır. Nedeni kesin bilinmeyen; kalıtsal bir zeminde allerjen veya irritanlar etkisi ile ortaya çıkan, kronik yineleyen, inflamatuvar bir hastalıktır. Giderek artan insidansı; hava kirliliği, ev tozu akarları ile karşılaşmada artış, anne sütü ile beslenmenin azalması, atopik dermatit konusunda bilinçlenme gibi birçok faktörle açıklanmaktadır. Atopi; herediter olarak çevrede bulunan birçok allerjene doğal yolla temas sonucu ortaya çıkan, IgE antikorlarına karşı immünolojik bir reaktivitedir. Belirtileri hedef organa göre değişiklikler gösterir; deride dermatit, gözde konjunktivit, burunda alerjik rinit, GIS’de diare, akciğerde astma. Tetikleyici faktörler: anksiyete, ısı/nem, irritanlar (deterjan, yün, terleme), allerjenler, infeksiyonlar. Etyopatogenez: AD’in nedeni tam olarak açığa kavuşmamıştır. Genetik: %70-80’inde aile öyküsü pozitiftir. IgE üretimini kontrol eden gen bozukluğu olabilir. Kuru cilt olabilir, antijenlere Th2 sitokin yanıtı bozulmuş olabilir, IgE reseptörü bozulmuş olabilir, doğal immun sistem yanık bozukluğu olabilir. IgE yüksekliği: IgE %70-80 olguda yüksektir. IgE yüksekliği hastalığın şiddeti ile paralel değildir. Çevresel allerjenler ve değişiklikler: polenler, ev tozu akarları, küf ve akarlar, besinlerin rolü, ani ısı nem değişimleri, kserozis, psişik faktörler. Mikroorganizmaların rolü: staf. aureus, süperantijenik uyarı yapabilirler. Esansiyel yağ asitleri (EYA): EYA metabolizması bozuktur. Gama linoleik asit ve araşidonik asit düzeyleri düşüktür. T lenfosit fonksiyon bozukluğu: Th1-Th2 bozukluğu, IgE yapımına neden olur. % 80 hücresel immünite ve T lenfosit maturasyon bozukluğu bulunur. IL-4 yapımı artar, IFN-a yapımı azalır. Yardımcı T ile baskılayıcı T lenfositler arasındaki oran değişir. Hijyen hipotezi: erken yaşta enfeksiyon olmaması. Adrenalin blokaj teorisi: beta adrenerjik yanıt azalır. c-AMP,c-GMP dengesi bozulur. Histamin salınımı artar. Klinik bulgular: Lezyonların morfoloji ve dağılımı yaş ile değişir. Hastalık 3 dönemde incelenir. Her yaşta ana semptom kaşıntıdır. Dönemler infantil dönem, çocukluk dönemi, erişkin dönemi. Atopik dermatit tanı kriterleri: Pruritus; mutlaka bulunmalıdır. Tanı kriterleri: Tipik morfoloji ve dağılım vardır; çocuklarda yüz ve ekstansör, erişkinlerde fleksüral likenifikasyon vardır. Ayrıca şunlar vardır tanı kriteri olarak; kronik ve tekrarlayan dermatit, kserozis, aile öyküsü, atopi öyküsü, erken yaşta başlama, palmar hiperlinearite, iktiyozis, keratozis pilaris, serum IgE’de yükselme, deri enfeksiyonlarına yatkınlık (staf. aureus, H.Simplex), el – ayak dermatiti, meme başı ekzeması, keratokonus, denie-morgan çizgileri, orbitalsiyahlık, yün intoleransı, yiyecek intoleransı, beyaz dermografizm, perifolliküler yerleşim, keilitis, pitiriyazis alba. Dönemler: Infantil dönem: 2-6 aylık bebeklerde görülür. Yanaklarda eritem-skuam, saçlı deride crusta lacta (konak), bebek bezi dermatiti şeklinde başlar, alt göz kapağında çizgilenmeler görülebilir. Perioral ve perinazal bölge tutulmaz.Kol ekstansör yüzlerinde kaşıntılı ekskoriye papüller oluşur. 1.5-2 yaşta iyileşebilir ve ya çocukluk dönemine geçer. Çocukluk dönemi: şidddetli ve uzun süreli kaşıntı, papüller ve likenoid lezyonlar ile karakterizedir. Kaşıntılı ekskoriye papüller, ekstremite ekstansör yüzlerine, likenoid lezyonlar antekubital ve popliteal bölgelere yerleşir. Herhangi bir yaşta tamamen iyileşebilir veya erişkin tipe döner. Erişkin dönemi: çocukluk dönemindeki lezyonlara ek olarak boyun,göz çevresi,alın ve saçlı deri tutulumu görülür. Antekubital ve popliteal fossalarda lokalize likenifiye plaklar karakteristiktir. Kserozis, avuç içi çizgilerinde artma vardır. Bebeklerde; yüz, saçlı deri, ekstansör yüzlere lokalize olan eritemli papüller, ekskoriasyon, veziküller, deskuamasyon, kserozis görülebilir. Ayırıcı tanı: seboreik dermatit, numuler dermatit, kontakt dermatit, psöriazis, mikozis fungoides. Prognoz: Hastalık erken yaşta başlayan ve ataklarla seyreden kronik bir tablodur. Beraberinde astım, rinit, konjuktivit olması ve sekonder enfeksiyonun eklenmesi prognozu etkiler. Her yaşta yaşam kalitesine olumsuz etkiler yapar, psikolojik – sosyal sorunlara yol açabilir, kaşıntı-kaşıma döngüsü vardır, uykusuzluk, konsantrasyon eksikliği vardır, okula devamsızlık yapabilir, tedavi uzunluğu, maddi kayıplar olur. Tedavi: Tedavide temel yaklaşım hastalığı tetikleyici faktörlerin belirlenerek uzaklaştırılmasıdır. AD için köklü bir çözüm yöntemi olmayıp semptomatik tedaviler kullanılmaktadır. İrritan ve allerjenlerden kaçınma, cildin nemlendirilmesi ile rahatlama sağlanacağı vurgulanmalıdır. Atopik dermatit şiddeti ve başlama yaşı çok değişken olabildiği için tedavi; kişisel özellikler, yaş, sosyal durum, tutulan deri bölgesi, hastalık şiddeti göz önünde bulundurularak planlanmalıdır. Atopik dermatit tedavisinde; klinik tablonun etkin kontrolü, hastanın yaşam kalitesinin yükseltilmesi, uzun süreli tedavinin güvenilirliği önemlidir. Dermatoz konusunda bilgi verilmelidir. Hastanın tedaviye uyumu ve tedavi başarısı için gereklidir. Tetikleyici faktörler (iritanlar, allerjenler, enfeksiyöz ajanlar, stres) anlatılmalıdır. Tedavi seçenekleri, yan etkileri ile birlikte aktarılmalıdır. Topikal uygulamalar gösterilerek öğretilmelidir. Ortamın ısısı ve nemi kontrol edilmelidir. Nötral pH’lı sabunlar kullanılmalı, iyi durulanmalı, çok sıcak su kullanılmamalı. Toz deterjan yerine sıvı tercih edilmeli, 2 kez durulanmalı. Yeni giysiler formaldehid ve benzeri kimyasalların azaltılması için yıkandıktan sonra giyilmeli . Yünlü değil, pamuklu giysiler tercih edilmeli. Tedavide şunlar kullanılır: antihistaminler, topikal steroidler, sistemik steroidler, PUVA, dbUVB, topikal kalsinörin inhibitörleri (pimekrolimus, takrolimus), siklosporin. Diğer dermatitler: Nörodermatit, seboreik dermatit, numuler dermatit, dizhidroz, fotokontakt dermatitler. Nörodermatit: Genellikle nörotik kişilerde, kadınlarda daha sık görülür. Kronik kaşıntı ile ilişkili; eritemli, skuamlı, likenifiye plak vardır. Elin ulaşabildiği yerlerde yerleşir. Pruritus nedeni araştırılmalıdır, psikiyatri konsültasyonu istenebilir. Ayırıcı tanı: atopik dermatit, kontakt dermatit, hipertrofik liken planus, psoriasis, liken amiloidoz düşünülmelidir. Tedavi: topikal ve/veya intralezyonel kortikosteroidler verilebilir. Seboreik dermatit: Sarı yağlı kepeklerle karakterizedir. Bebeklikte: 1-Saçlı deride lokalize formu Crusta lacta (konak), 2-Generalize formu vardır [Leiner hastalığı; kompleman 5-a (C-5a) eksikliği vardır, eritrodermi tablosu yapar]. Erişkin tipi: seboreik bölgeleri tutar. Saçlı deri, kulak arkası, kaş dipleri, burun kenarı, çene, sternum önü ve genital bölgeyi tutabilir. Yapısal bir özelliktir. Zaman zaman remisyon ve aktivasyonlar gösterebilir. Ayırıcı tanı: saçlı deride psoriasis. Tedavi: asit salisilikli yağlar, anti seboreik şampuanlar ve pH ayarlı sabunlar, steroidli losyon ve kremler verilebilir. Seboreik dermatit skuamlarında “pitrosporum ovale” izole edildiğinden “antimikotik kremler“ yararlıdır. Numuler dermatit: Madeni para şeklinde, yuvarlak veya oval, sınırları belirgin ekskoriye papül ve veziküllerle karakterize ekzematize plaklarla karakterize dermatozdur. Genellikle erkeklerde görülür. 15-25 ve 55-65 yaşlarında ortaya çıkar ve sıklıkla ekstremitelerde lokalizedir. Enfeksiyon teorisi: lezyonlarda  stafilokokus aureus kolonizasyonu artmış, bakterinin kendisine veya enfeksiyona bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu vardır.————-Fiziksel ve kimyasal travma, emosyonel stres, toksik ve alerjik kaynaklı olarak ortaya çıkabilir. Lezyonlar keskin sınırlıdır, para şeklindedir. Papül, vezikül ve eritem görülür. Bacaklarda ve kollarda kaba simetri gösterir. Kaşıntı ve yanma olabilir. Deri kuruluğu lezyonları alevlendirir. Ayırıcı tanı: tinea corporis, kontakt dermatit, atopik dermatit, pitriazis rosea, psöriasis. Tedavi: sistemik antibiyotik (gerekiyorsa) topikal steroid, steroidli antibiyotikli pomadlar verilebilir. Dizhidroz: Parmak yan yüzleri başta olmak üzere el ve ayaklarda yerleşen,kolay açılmayan kaşıntılı veziküllerle seyreden tekrarlayan bir dermatozdur. Vücudun herhangi bir yerindeki mantar enfeksiyonuna karşı geliştiği zaman id reaksiyonu adını alır. Emosyonel stres, nikel, kobalt, krom gibi maddelere karşı hassasiyet sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Lezyonlar aniden ortaya çıkar,eritemsiz zeminde 1-2 mm çapında derin yerleşimli,gergin veziküller şeklindedir. Açılan veziküllerin yerinde erozyon, fissür ve skuamlar oluşur, 2-3 haftada sınırlanarak kaybolur. Şiddetli kaşıntı vardır. Ayırıcı tanı: tinea pedis, tinea manum, püstüler psöriasis, alerjik-irritan kontak dermatit. Tedavi: topikal steroidler, potasyum permanganatlı yaş pansuman, sistemik antihistaminler, irritanlardan kaçınılması, nikelden fakir diyet. Fotokontakt dermatitler: Deriye sürülen veya ilaç olarak alınan maddelerle UV’nin kombinasyonu sonucu gelişen reaksiyon dermatitidir. Oluş mekanizmasına göre nonimmunolojik olan fototoksik = fotoirritan dermatit ve immunolojik mekanizma ile ortaya çıkan fotoallerjik dermatit olarak 2’e ayrılır. Fototoksik kontakt dermatit: fotoallerjik reaksiyondan daha sıktır. İlaçlar; özellikle psoralenler, tetrasiklinler, sülfanomidler en sık nedenlerdir. Işığa maruziyet sonrası 24 saat içinde başlar. Eritem, ödem, vezikülasyon, yanma oluşur. Lezyonlar sadece ışığa maruz kalan bölgelerdedir. Fotoallerjik kontakt dermatit: allerjen ile UV ışınlarının etkileşimi sonucu ortay çıkan geç tip (tip 4) duyarlılık reaksiyonudur. Tablonun oluşması için  kişinin etkene karşı duyarlanmış olması gerekmektedir. Antiseptik sabunlar, temizleyiciler, kozmetikler, parfümler, fenotiazin içeren topikal ilaçlar ile ortaya çıkar. —————————————————————————————————————— 15 – Eritema Multiforme (Eritem Polimorf) Eritema multiforme (EM), çeşitli antijenik uyaranlara karşı hipersensitivite reaksiyonu olarak ortaya çıkan, primer olarak deri ve müköz membranlarla ilişkili hastalık spektrumudur. Kendiliğinden iyileşme ve nüks etme özelliği vardır. 2 tipi vardır: 1-Klasik EM: genellikle rekürren herpes enfeksiyonlarının tetiklediği vakalardır, iki tiptir EM minör (EM von Hebra), EM majör (büllöz EM). 2-Stevens-Johnson sendromu (SJS), Toksik epidermal nekroliz (TEN): genellikle ilaç kullanımına bağlı ortaya çıkar. Deri tutulumuna ek olarak belirgin mukozal tutulum ile seyreder. Epidemiyoloji ve insidans: Eritema multiforme ve SJS, en sık 20-40 yaşta görülür,TEN ise yaşlılıkta görülür. Ancak TEN her yaşta görülebilir. EM erkeklerde, SJS ve TEN kadınlarda daha sık görülür. Etyoloji: Viral ajanlar: HSV-1 ve HSV-2 (EM minör + orolabial herpes), adenovirüs, EBV, polyovirüs, HIV virüs,coxsakie virüs,hepatit A, B, C virüsler,herpes zoster virüs (büllöz EM), orf. Bakteriyel ajanlar: mycoplasma pneumonia (EM major ve SJS ile birlikteliği fazladır, EM minör birlikteliği saptanmamış. SJS etyolojisinde en önemli enfeksiyöz ajandır), streptokoksik farenjit ve tonsillit, yersinia enterokolitika, m. tüberkülozis, treponema pallidum, klamidya. Fungal ajanlar: histoplasma capsulatum, coccidioides immitisdermatofitler. İlaçlar: Sulfo grubu ilaçlar; sulfadoksin, sulfadiazin, sulfapiridin ve ko-trimoksazol. Antikonvülzan ilaçlar; hidantoinler ve barbütiratlar. NSAİİ; en çok suçlanan ilaç grubudur, ibuprofen ve naproksen. Antibiyotikler; ampisilin, tetrasiklinler, makrolidler sefalosporinler, kinolonlar, antitüberküloz ilaçları. Diğer nedenler: Aşılama; kızamık, tetanoz, çocuk felci aşılaması. Radyoterapi. Genetik; ilaç detoksifikasyon sisteminde genetik defekt. Lenfoma ve lösemiler, kollagen doku hastalıkları, graft versus host hastalığı. Patogenez: Patogenez üzerindeki yoğun çalışmalara karşın çok açık değildir. Antijenik uyarı sonucu keratinositlere karşı bir sitotoksik immunulojik saldırı olduğu düşünülmektedir. Yabancı antijen eksprese eden keratinositlerin sitotoksik T lenfosit aracılığı ile harabiyetidir. Histopatoloji: En erken patolojik bulgu apopitozistir. Diğer bulgular; azal tabakada vakuolizasyon, spongiyoz, dermoepidermal bileşkede lenfosit birikimi, epidermise doğru T lenfosit ekzositozu, bazal keratinositlerin fokal likefaksiyon dejenerasyonu, eritrosit ekstravazasyonu, süperfisyal perivasküler lenfosit infiltrasyonu, papiller dermis ödemli ve mononükleer hücrelerle infiltredir. Eritema multiforme minör (von hebra): Genellikle herpes virus enfeksiyonundan 1-3 hafta sonra ekstremite distalinde eritemli maküller şeklinde başlar. 24-48 saat içinde genişleyip 1-3 cm’lik papüller oluşur. Papüllerin genişlemesi ile birlikte hedef (target, iris) lezyon olarak adlandırılan merkezde koyu purpura (bül ve nekroz görülebilir) ortada ödemli papül ve bunu çevreleyen eritemli makül oluşur. Lezyonlar tipik olarak simetriktir. Genellikle ekstansör yüzlere yerleşir. En sık el sırtından başlar. Ayak sırtı, avuç içi, ayak tabanı, kol ve bacakların ekstansör yüzleri en sık tutulur. Gövde tulumu nadirdir. Eş zamanlı eritema nodozum benzeri nodüller oluşabilir. %25-40 oranında mukoza tutulumu gözlenir ve bu tek mukozal bölge ile sınırlıdır. Genellikle oral mukoza tutulur. Prognoz iyi seyreder ve lezyonlar 1-4 hafta sonra skar bırakmadan iyileşir ancak bazen hipo veya hiperpigmentasyon görülebilir. SJS ve TEN’e progresyon görülmez. Rekurrens sıktır ve tablonun şiddeti ile kolere değildir. Eritema multiforme major (büllöz EM): Akral hedef lezyonlarla karekterize ve gövde tutulumunun gözlendiği EM tipidir. Bül, nekroz oluşumu hedef lezyonun merkezi ile sınırlıdır. Vücut yüzeyinin %10 dan az alanda görülür. Büyük lezyonlar merkezde bül,nekroz ve bunu çevreleyen veziküller ile karakterizedir. Bütün hastalarda mukoza tutulumu görülür. Mortalite %1’dir. Stevens-Jonhson sendromu: Etyolojisinde en sık ilaç kullanımı vardır. 1-14 gün süren yüksek ateş, öksürük,bulantı kusma, kas ve eklem ağrılarıyla seyreden prodrom dönemi görülür.Daha sonra aniden yüz, boyun ve gövdede eritamatöz purpurik maküller ortaya çıkar. Bunlar merkezinde bül ve nekroz gelişen birleşmeye eğilimli düzensiz atipik hedef lezyonlar halini alır. Büller hemorajik olabilir. 4-5 günde maximum düzeye ulaşır. Bül oluşumu vücut yüzeyinin %10’dan az tutulum gösterir. 2 veya daha fazla mukoza tutulumu ile seyreder. Oral lezyonlar en sık dudak mukozasında yerleşir ve dudaklarda hemorajik kurutlar karekteristiktir. Ayrıca dil,damak,bukkal mukoza tutulur. Büllerin yırtılması ile ağrılı erozyonlar, ülserler ve üzerinde gri-beyaz psödomembran görülür. Bu lezyonlar hastada beslenme bozukluğuna yol açabilir. Şiddetli olgularda farenks, larenks, solunum sistemi mukozası ile özefagus tutulumu görülebilir. Genital tululum ağrılı ülserlere neden olur. Hastaların %90’nında fazlasında orta derecede ağrılı konjonktivit görülür. Sekonder enfeksiyona bağlı olarak pürülasyon,korneal ülser, üveit ve iritis ve kalıcı görme kayıpları olabilir. Mortalite %5-6’dır. Mukozal lezyonların ayırıcı tanısı: mukozal pemfigoid, pemfigus vulgaris,erosiv liken planus, aftöz stomatit, behçet hastalığı, primer herpetik gingivostomatit. Ayırıcı tanı: kronik ürtiker, toksik eritem, nekrotizan vaskülit, figüre eritemler, sekonder sifiliz, viral ekzantemler. Toksik epidermal nekroliz (TEN, Lyell hastalığı): Genellikle ilaç kullanımı sonrası ortaya çıkar. Mukozalarda yanma, batma, ödem, eritem gibi inflamasyon bulguları deri bulguları öncesinde bulunabilir. Yüksek ateş, bulantı, kusma, kas ve eklem ağrıları deri duyarlılığı prodromal dönemde görülür. 1-2 gün içinde gövde ve yüzde eritemli maküller gelişir. Hızla gelişerek diffüz eritem ve sonrasında geniş gevşek büller oluşur. Kolayca yırtılan bu büller özellikle travmaya uğrayan bası bölgelerinde ayrılmalar gösterir. Deri hassas ve ağrılıdır. Nikolsky belirtisi sadece eritemli alanlarda pozitiftir. Mukoza tulumu belirgindir ve ağır seyir gösterir. Sıklık sırasına göre ağız, göz, genital, solunum sistemi mukozası, anal müköz membranlar tutulur. %40 oranında her üç mukoza bölgesi tutulur. %30’a varan göz komplikasyonları gelişir ve kalıcı görme kayıpları gelişebilir. Sistemik bulgular TEN’de belirgindir. Lökositoz, karaciğer enzimlerinde artış, yüksek ateş ve albuminüri görülebilir. Ağır olgularda farenks, larenks ülserleri, respiratuvar sistem tutulumu ile öksürük respiratuvar distress sendromu gelişebilir. GIS tutulumu kendini diare, karın ağrısı, hepatit ile gösterir. Dehidratasyon, elektrolit dengesizliğine bağlı hemodinamik şok, mental konfüzyon, koma ve epileptik nöbetler oluşabilir. İyileşme yavaştır ve 3-6 haftaya uzayabilir. Yarı ömrü uzun olan ilaç kullanımı sonucu gelişen vakalarda ataklar görülebilir. Deri lezyonlarında nadiren skar oluşumu görülür. Tırnaklarda ve saçlarda kayıp görülebilir. Prognoz kötüdür ve mortalite %30-40’lara ulaşır. Ölüm sekonder enfeksiyon, respiratuvar distress sendromu, böbrek ve kalp yetmezliği sonucu gelişir. Prognozu etkileyen faktörler; ilacın yarı ömrü, deri tutulumunun yaygınlığı,ilacın kullanımının kesilim zamanına bağlıdır. TEN’de ayırıcı tanı: EM major, yanıklar, akut jeneralize egzantematöz püstülöz (AGEP), stafilokokal haşlanmış deri sendromu. Tedavi: Bulunabiliyorsa tetikleyici faktör ortadan kaldırılır. EM minör: antihistaminik, topikal kortikosteroidler, sulu pansumanlar, yaygınsa sistemik kortikosteroid. EM majör/TEN/SJS: Hasta hospitalize edilir (yanık gibi tedavi edilir). Tüm ilaçlar kesilir. Sıvı-elektrolit dengesi ayarlanır. Lezyonlara lokal yara bakımı yapılır. Sistemik antibiyotik tedavisi, sistemik kortikosteroid tedavisi verilir. İVİG verilebilir. —————————————————————————————————————- 16 – Eritema Nodozum Genellikle alt ekstremitelerin ekstansör  yüzlerinde lokalize, simetrik, inflamatuar, spontan gerileyebilen, noduler lezyonlarla karakterize  bir  aşırı duyarlılık reaksiyonudur. En sık 20-30 yaşlarda ve kadınlarda görülür, K>E: 4/1. Tetikleyici bir ajana karşı immünkomplekslerin oluşumu ile ortaya çıktığı düşünülmektedir. Altta  yatan nedenler: Hastaların %35-50 de neden saptanamaz ve idyopatikolarak değerlendirilir. Streptokok infeksiyonları; en sık nedendir, enfeksiyondan ortalama 3 hafta sonra başlar. Behçet hastalığı; genellikle migratuar karakterdedir. İlaçlar; oral kontraseptifler, sulfonamid, bromur, iyot, altın, antibiyotiklerden dolayı kaynaklanabilir. Tüberkuloz, sarkoidozisdan dolayı olabilir. Lepra; ’’eritema nodozum leprozum’’ adını alan  lezyonlar yaygın ve ülsere olabilir. Şunlardan dolayı da kaynaklanabilir; viral, klamidyal, bakteriyel hastalıklar, derin mantar hastalıkları, maligniteler, kollagen doku hastalıkları (öz. SLE), ınflamatuar barsak hastalıkları, gebelik. Klinik: Nonspesifik prodromal belirtilerle başlar; halsizlik, ateş, artralji özellikle dizde, sabah sertliği, baş ağrısı. En sık tibia ön yüzde yerleşen ağrılı, simetrik, sert, lokal ısı artışı olan, çapları 1-10 cm arası eritemli nodoziteler şeklindedir. Yüz, kollar, uylukta da olabilir. Nodozitelerin sayısı değişkendir.Nüksler; altta yatan nedene bağlı olarak sık görülür. İlk başta nodüller parlak kırmızıdır. Sonra livid-mor ve sarı yeşilimsi bir hal alır. Ülserasyon görülmez. 3-6 hafta devam edip postinflamatuar hiperpigmentasyonla skarsız geriler. Eritema nodozum tanısı için “palpasyon” gereklidir. Laboratuar bulguları: boğaz kültürü (A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu), tam kan, biyokimya, ASO, sedimentasyon hızı, kan kültürleri, GİS şikayeti olan hastalarda gayta incelemesi, akciğer grafisi, PPD testi, paterji testi, subkutan yağ dokuyu da içeren doku biyopsisi. Histopatoloji: septal pannikülit. Ayırıcı tanı: sellülit, erizipel, nodüler  vaskülit, eritema  induratum, tromboflebit. Tedavi: altta yatan nedenin ortadan kaldırılması, yatak istirahati + elevasyon, ıslak pansuman, NSAI, sistemik/intra lezyonel kortikosteroid (şiddetli olgularda ve primer neden gözönüne alınarak), potasyum iyodur (nüksler  engellenemiyorsa), kolşisin, dapson verilebilir. —————————————————————————————————————- 17 – Kutanöz Fungal Enfeksiyonlar Dermatoloji polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık %10’unu mantar hastalıkları oluşturmaktadır. Mantar hastalıkları içinde de yüzeyel mantar hastalıkları önemli bir yer tutmaktadır. Sıklık sırasına göre yüzeyel mantar hastalıkları; dermatofitozis, kandidiazis, tinea (pitriyazis) versikolor. Dermatofitozis: Dermatofitozis, dermatofit denilen mantarların cildin üst tabakalarında yaptığı hastalıklardır. Bunlar trikofiton, mikrosporum ve epidermofiton cinslerinden oluşmaktadır. Dermatofitler, direkt ve indirekt temaslarla yaygın ve bulaşıcı enfeksiyonlara neden olmaktadır. Trikofiton; deri, saç, tırnakda görülür. Mikrosporum; deri, saçta görülür. Epidermofiton; deri, tırnak görülür. Dermatofitler deri, tırnak ve kıl gibi keratinize dokulara yerleşme yeteneğine sahiptirler ve bu yapılarda hastalık tablolarına neden olurlar. Mantar hastalıkları, klinik belirtiler yönünden birçok deri hastalığını taklit edebileceğinden, kesin tanı için laboratuar yöntemlerine ihtiyaç vardır. Tanı yöntemleri: Direkt mikroskopi: tanı için en kolay, ucuz ve hızlı yöntem nativ preparattır. Nativ preparat için bistüri veya pensle lam üzerine deri kazıntısı, vezikül sıvısı, tırnak kazıntısı, kıl gibi şüpheli materyal alınır, üzerine lamel kapatılır. Lam ile lamel arasından, keratinize yapıları eritmek amacıyla %10-20’lik KOH damlatılır. Hazırlanan preparat 20 ile 30 dakika nemli ortamda bekletilip veya kaynamayacak şekilde alttan ısıtılıp direkt ışık mikroskobunda değerlendirilir. Bu şekilde hazırlanmış preparatlarda mantar elemanlarına ait hifa ve sporlar sarı yeşil refle verir şekilde görülür. Dermatofitler ile enfekte olmuş kıllarda mantar elemanları kılın içinde, kılın dışında veya hem kılın içinde hem de kılın dışında bulunabilir. Nativ preparat dermatofitozlar dışında kandidiazis ve T. versikolor tanısında da kullanılmaktadır. Wood lambası: dermatofitler özellikle saçları infekte eden mikrosporum türleri wood ışıgı altında yeşilimsi refle verir. Dermatopatoloji: mantarlar en iyi PAS ve metenamin gümüş boya ile gösterilir.Kültür: saburoud dextroz agarda üretilirler. Patogenez: Dermatofit enfeksiyonları esas olarak 3 kaynaktan insan, hayvan ve topraktan bulaşabilmektedir. Dermatofitler keratin yapılara, ürettikleri keratinazlar yardımıyla keratini sindirerek yerleşirler. Atopi, kortikosteroid kullanımı, iktiyoz, kollajen vasküler hastalık, terleme, oklüzyon, yüksek nemgibi faktörler dermatofit enfeksiyonlarını kolaylaştırır. Dermatofitozların klinik görünümü infeksiyonun yerleşim yerine, konakçının immunolojik yanıtına ve mantarın türüne bağlıdır. Dermatofitlerin oluşturduğu enfeksiyonlar: 1-Tinea kapitis. 2-Tinea barbae. 3-Tinea korporis. 4-Tinea inguinalis (cruris). 5-Tinea pedis et manum. 6-Tinea unguium. Tinea kapitis: Saçlı derinin dermatofit enfeksiyonu olup 3 değişik klinik şekilde karşımıza çıkar; tinea kapitis süperfisiyalis, tinea kapitis profunda (keriyon selsi), tinea kapitis favoza (favus). Saçlı derinin mantar enfeksiyonları kural olarak puberte öncesi dönemde görülür ve pubertede spontan olarak düzelir. Ancak T. kapitis favoza tedavi edilmezse puberteden sonra da devam edebilir. Puberteden sonra olmayışı, puberteyle birlikte saçlı deride yağ asidi salgısının artışıyla PH’ın asit tarafa kayması ve tek karbon atomlu yağ asidi salgılanmasının fungustatik etkiye neden olması sonucudur. Tinea kapitis süperfisiyalis: özellikle kreş ve ilkokul gibi toplu yerlerde direkt ve indirekt temaslarla kolay yayılan bir hastalıktır. Hastalık, saçlı deride oval veya yuvarlak plaklar oluşturur. Çapı birkaç milimetreden birkaç santimetreye değişen plaklar tek veya multipl olabilir. Plaklar hafif eritemli olup, üzerinde ince skuamlar bulunur ve kıllar dökülmüştür. Mevcut kıllar ise gri renkte olup kırıktır. Sikatris bırakmaksızın iyileşir. Ayırıcı tanı; psoriasis, seboreik dermatit, trikotilomani. Tinea kapitis profunda (kerion selsi): kıl çevresinde eritemli skuamla başlayan tablo daha sonra kıl folikül ağzını içine alan cerahatli bir folikülit oluşturur. Komşu birçok kıl folikülünün olaya katılmasıyla nodozite ortaya çıkar.Nodozite üzerinde yer yer kıllar dökülmüştür. Mevcut kıllar ise bir cımbızla çekilirse, dirençle karşılaşmadan tereyağından kıl çeker gibi kolayca çıkar. Çünkü T. kapitis profunda yüzeyel mantar hastalıklarının derin yerleşen tipidir,kıl folikülü tümüyle enfekte olmuştur.Nodüller yandan sıkılırsa kıl folikül ağzından cerahat çıkar. Sıklıkla seyri sırasında sekonder enfeksiyon geliştiğinden ağrılı lenfadenopati eşlik eder. Bu formda bağışıklık geliştiğinden enfeksiyon çok yayılmadan kendi kendini sınırlar. Sikatris bırakarak iyileşir. Ayırıcı tanı; fronkül, impetigo, apse. Puberteden sonra sakal bölgesinde aynı klinik görünümde nodoziteler oluşur ki, buna Tinea barba denir. T. barba sakal bölgesinin bakteriyel enfeksiyonu olan sikozis simpleksten ayrılmalıdır. Sikozis simpleks filtrumdan başlama özelliği gösterip, kıllar çekilince kolay çıkmaz. T. kapitis profunda’nın saçlı deri ve sakal bölgesi dışında diğer vücut kıllarında görülen şekline ise folikülitis agminata (tinea agminata) adı verilir. Tinea kapitis (devamı): Tinea kapitis favoza: etkeni tricofiton schönleini’dir. Mantar, infindubulum pilide yerleşerek kıl çevresinde ortası çökük, etrafı kalkık, kükürt sarısı renginde, mercimek büyüklüğünde godet (skutulum) denen plakları oluşturur. Godetler saf mantar kültürü olup kötü kokuludur (fare sidiği). Godetler bir bistüri ile kaldırılırsa, altı pembe renkli, hafif sulantılı ve atrofiktir. Godetlerin üzerinde kıllar genel olarak dökülmüştür, mevcut kıllar ise ince ve soluk renklidir. Godet, soluk saç, atrofi ve koku favusun kardinal semptomlarıdır. Olguların % 95’inde tipik görünümünde ortaya çıkan favus, nadiren impetigo, psöriazis, seboreik dermatit ve psödopelada benzer görünümlerle ortaya çıkabilir ki, bu durumda nativ preparat tanı koydurur. Favus sikatris bırakarak iyileşir. Ayırıcı tanı; saçlı derinin mantar enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında saçlı deride eritemli skuamlı hastalık yapan durumlar ve lokal alopesi yapan durumlar düşünülmelidir (psoriasis, DLE, seboreik dermatit). Tinea korporis: Tek lezyon olarak başlayan hastalıkta zamanla çevrede satellit lezyonlar ortaya çıkar. Sikatris bırakmadan iyileşir. Ayırıcı tanıda psöriazis, seboreik dermatit, lepra, kontakt dermatit, numuler egzema, pitriazis rozea düşünülmelidir. Tinea inguinalis (cruris): Genito-krural bölgede tek veya çift taraflı yerleşen, klinik görünüm olarak T. korporise benzeyen bir tablodur. En sık karıştığı hastalık eritrazmadır. Eritrazmada ortadan iyileşme ve aktif sınır yoktur, kaşıntısızdır. Wood ışığıyla yapılan muayenede eritrazma mercan kırmızısı, tinea inguinalis sarı yeşil refle verir. Ayırıcı tanıda ayrıca kontakt dermatit, mikozis fungoides, kandidiazis ve inverse psöriazis düşünülmelidir. Tinea pedis et manum: Ayakta yerleşen dermatofit enfeksiyonlarına T. pedis , elde yerleşene T. manum, her ikisinde birlikte yerleşene ise T.pedis et manum denir. T. pedis ilkbahar ve yaz aylarında artar. Aile bireyleri arasında bulaşma sıklıkla görülür. Hastalığı ilk bulan Celal Muhtar Özden’dir (1892). Prof. Dr. Celal Muhtar Özden, İstanbul’da 1865 yılında doğmuş,ilk tahsilini Üsküdar’da yaptıktan sonra,Galatasaray Lisesine devam etmiştir. Daha sonra Askeri Tıp Okuluna devam ederek, Askeri Tıbbiye’den 1882 yılında yüzbaşı rütbesiyle mezun olmuştur. 1897’de Paris’e giderek Saint Louis hastanesinde dört yıl süre ile cildiye ihtisasını yapmış, 1901 ‘de Paris’ten İstanbul’a dönüşünde tıp fakültesinde deri hastalıkları ve frengi kliniği profesörlüğüne tayin edilerek uzun müddet çalışmıştır. 1892 yılında St.Louıs hastanesinde görev yaparken el ve ayaklarda kaşıntılı lezyonları olan vakalar üzerinde yaptığı çalışmalar sonucu birçok hekimce egzema, sifiliz veya dizhidroz olarak adlandırılan bu durumun aslında trikofiton adlı bir mantar tarafından oluşturulan bir çeşit Dermatofitoz olduğunu ortaya koymuştur. Yayımlanan vakaları bu alanda yapılmış ilk detaylı çalışmadır. Bu yüzden tinea pedis et manum ’’Celal Muhtar Hastalığı’’ olarak da bilinir. Sifiliz ve kolera alanında da yurtdışında yayımlanan birçok çalışması bulunmaktadır.Hastalık en sık dördüncü ve beşinci parmak arasında kaşıntı ve maserasyonla başlayıp diğer parmak aralarına yayılır ki, bu tipine interdijital tip veya intertrijinöz tip denir. Ayak tabanı ve ayak yan taraflarında eritem, skuam, vezikül, papül, hiperkeratoz gibi lezyonlar değişik kombinasyonlar şeklinde bulunabilir. Veziküllerin hakim olduğu tipe dizhidrotik tip, eritem ve skuamın ön planda olduğu tipe ise hiperkeratotik tip tinea pedis denir. Dizidrozik ve hiper keratotik tip tedaviye dirençlidir. Kaşıntı genellikle bulunan bir semptomdur. T. manum el parmak araları, avuç içi ve ellerin yan taraflarında maserasyon, bazen eritem, skuam, papül, vezikül ve hiperkeratozla ortaya çıkar. Lezyonlarda keskin sınır belirgindir. T. pedis et manum’un seyri sırasında erizipel, lenfanjit gibi komplikasyonlar oldukça sık görülür. Ayırıcı tanıda kontakt dermatit, dizhidrotik egzema, püstüler psöriazis, psöriazis palmaris et plantaris, keratodermiler, sifiliz düşünülmelidir. Parmak aralarında yerleşen interdijital tiplerde eritrazma, invers psoriazis ve kandidiazis ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. ———————————————————— Tinea unguium: Tırnağın mantar enfeksiyonuna genel olarak onikomikozis denir. Etken dermatofitler, kandidalar ve küf mantarlarıdır. Dermatofitlerin neden olduğu durumlara ise T. unguium denir. T. unguium en sık ayak birinci parmak tırnağından başlar ve diğer tırnaklara yayılır. Çoğunlukla T. pedisi takiben gelişir. Dermatofitler tırnağın serbest kenarından girerek hastalık yaparlar. Bu nedenle belirtiler margo liberden başlayarak proksimale doğru ilerler. Başlangıçta tırnakta sarı kahverengi renk değişikliği ortaya çıkar, uzunlamasına sulkuslar belirginleşir. Giderek tırnak kalınlaşır, kabalaşır, kolay kırılır bir hal alır. Subungual hiperkeratoz ortaya çıkar. Kandidalara bağlı oluşan onikomikozlardan farklı olarak tırnak çevresi normal görünümdedir. Ayırıcı tanıda kandidiazis ve subungual hiperkeratoz yapan durumlar, özellikle psöriazis düşünülmelidir. İD reaksiyonu: Mantar enfeksiyonu bulunan bireylerde,mantarların kendilerine veya metabolizma artıklarına karşı gelişen gecikmiş tipte bir hipersensitivite reaksiyonudur. Herhangi bir yerde non-spesifik erüpsiyonlar şeklinde olabilirse de en sık el parmak aralarında vezikülasyon şeklinde görülür. Tinea versikolor (pitriazis versikolor): Elemanter lezyonu, üzeri ince skuamlı makül olan yüzeysel bir mantar enfeksiyonudur. Tropikal bölgelerde daha sık görülen hastalık, yurdumuzda deri hastalıklarının yaklaşık % 3’ünü oluşturur. Yaz mevsiminde terleme ile sıklığında artış görülmektedir.Her yaşta görülmekle birlikte en çok gençlerde ortaya çıkmaktadır. Tinea versikolor bulaşıcı değildir.Uygun şartların varlığında kutanöz floranın aşırı artışı söz konusudur. Ağır ve kronik hastalıklar, avitaminozlar, gebelik ve kişisel yatkınlık predispozan faktör olarak rol oynar. Tinea versikolorun etkeni malassezia furfur (pitriyosporum furfur) dur. Klinik belirti üzeri ince skuamlı, keskin sınırlı hiperpigmente maküllerdir. Bistüri ile makülün üzeri kazınırsa bistürinin ağzında skuamların toplandığı görülür (talaş veya yonga belirtisi). Hiperpigmentasyonun nedeninin melanositlerin büyüklüğünün artışına ve epidermal dağılımının değişmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. T. versikolor bazen de hipopigmante maküllerle ortaya çıkabilir ki bu formu T. versikolor alba olarak isimlendirilir. Hipopigmentasyonun keratinizasyonda artış sonucu melanin granüllerinin taşınamamasına bağlı olarak meydana geldiği düşünülmektedir. Genellikle subjektif semptom yoktur. Lezyonlar sıklık sırasına göre gövde, boyun, omuz, karın, kol ve bacaklarda görülür. Gövdede en sık ön ve arka ter oluklarında yerleşir. Ayırıcı tanı; sy lökomelanodermisi, vitiligo, lepra, cafe ola, atopik dermatit. Kandidiazis: Kandidiazis, patojen kandidalar tarafından oluşturulan bir tablodur. Organizmanın normal florasında bulunan kandidalar saprofit mantarlardır. İnsanda patojen olarak en sık bulunan tipi Candida albicans’tır. C. albicans, müköz membranlar ve intertriginöz bölgeler dışında normal florada yoktur, fakat sağlıklı kişilerin % 80’inden fazlasında gastrointestinal kanal, orofarinks ve vajende gösterilebilir. Kandidaya bağlı hastalık gelişimi , etkenin patojenitesi ve konakçı savunması arasındaki dengenin kompleks bir sonucudur. Fırsatçı bir enfeksiyon olarak görülür. Konakçı savunmasında non-immunolojik mekanizma olarak mikrobiyal floranın antifungal etkisi, epidermisin intakt yapısı, lipid manto, opsonizasyon ve fagositoz rol oynarken, immunolojik mekanizma olarak özellikle hücresel immunite olmak üzere humoral immunite de rol oynamaktadır. Kandidiazis oluşumunda konakçıya ait predispoze faktörler şunlardır: 1-Mekanik: travma, lokal oklüzyon, kronik irritasyon, terleme ve maserasyon. 2-Nutrisyonel: avitaminozlar, malnutrisyon, demir eksikliği. 3-Fizyolojik: yeni doğan, yaşlılık, gebelik, menstrüasyon, obezite. 4-Sistemik hastalıklar: başta diyabet olmak üzere endokrinopatiler, Down sendromu,üremi, anemi, maligniteler. 5- İmmun yetmezlik durumları: kalıtsal veya edinsel immün yetmezlik durumları. 6-İatrojenik: İV kateter, idrar sondası, radyoterapi, başta steroidler olmak üzere immünsupressif ajanlar, uzun süreli antibiyotik kullanımı, oral kontraseptifler. Kandidiazis tanısında nativ preparat ve antibiyotik eklenmiş Sabouraud dekstroz agarında kültür yöntemi kullanılır. Histopatolojik kesitlerde PAS boyası ile kandidalar stratum korneumda gösterilebilir. Mukokutanöz kandidiazisin dört klinik tipi vardır: 1-Müköz membran kandidiazisi. 2-Kutanöz kandidiazis. 3-Tırnak kandidiazisi. 4-Kronik mukokutanöz kandidiazis. 5-Kandidid. Müköz membran kandidiazisi: Muguet (pamukçuk): özellikle yeni doğan ve yaşlılarda görülür. Yanak mukozası, dil, gingiva ve damakta deskuame epitelyal hücrelerden, mantar elemanlarından ve ınflamatuar hücrelerden oluşan beyaz, süt kesiği veya kar yağmış manzarasında plaklar vardır.Plakların altında yüzeysel ülserasyon olabilir. Ağrılıdır. Kandidal perleş: dudak köşelerinde maserasyon, fissür, hassasiyet ve eritemle karakterizedir. Ortaya çıkışında özellikle dudak yalama alışkanlığı, uygunsuz protezler ve dişsizlik önemlidir. Streptekoksik perleşten ayrılmalıdır. Vulvo-Vaginal kandidiazis ve balanit: eritem, ödem, beyaz plaklar, kaşıntı, akıntı ve hasasiyetle karakterizedir. Yüzeyel papülo-püstüler lezyonlar görülebilir. Kutanöz kandidiazis: Kandidal intertrigo: kıvrım bölgelerinde kaşıntılı, keskin sınırlı, parlak eritemli masere plaklar ve çevrede vezikulo-püstüler satellit lezyonlar şeklinde görülür.Vezikulo-püstüler lezyonların açılmasına bağlı erode, sulantılı alanlar oluşabilir. Ayırıcı tanıda streptekoksik intertrigo, invers tip psöriazis ve kontakt dermatit düşünülmelidir. Kandidal intertrigonun çok suyla uğraşan kadınlarda el parmak aralarına yerleşen tipi erozyo interdijitalis blastomiçetika olarak tanımlanır. Kandidal paronişi: eli sürekli suyla temas edenlerde tırnak çevresinde ağrılı, eritemli, ödemli lezyon olarak başlar. Kronikleştiğinde, sekonder olarak tırnak değişiklikleri ortaya çıkar. Tırnakta kahverengi-yeşil renk değişikliği, enine çizgilenme olur. Değişiklikler proksimalden distale doğru ilerler, onikolizis gelişebilir. Ayırıcı tanıda T.unguium düşünülmelidir. T.unguium’da tırnak çevresinin normal oluşu, belirtilerin serbest kenardan başlaması, uzunlamasına sulkuslar ve subungual hiperkeratozun varlığı ayırıcı tanıya yardımcıdır. Kandidid: Hücresel immun yanıta bağlı gelişen deri reaksiyonlarıdır. Eritema annulare sentrifugum, kronik ürtiker, ekzematize lezyonlar veya nonspesifik erupsiyonlar şeklinde görülebilir. Tedaviler: Tedavide kullanılan antifungaller: 1-Ergosterol sentezini inhibe edenler; azoller, skualen epoksidaz inhibitörleri. 2-Antifungal antibiotikler; polyenler, griseofulvin. 3-Morfolin-Amorolfin. 4-Diğerleri. Ergosterol sentezini inhibe edenler: Azol türevleri: 1-İmidazol grubu; klotrimazol, tiokonazol, ketrokonazol (oral), izokonazol, bifanazol, oksikonazol, mikonazol (parenteral), sulkonazol, ekonazol, butokonazol. 2-Triazoller; flukonazol oral ve İV, itrakonazol oral, terkonazol topik. Skualen epoksidaz inhibitörleri: naftifin, terbinafin Dermatofitozların tedavisi: T.pediste genellikle 4-6 haftalık topikal tedavi yeterli. Ancak şiddetli ve topikal tedaviye yanıtsız olgularda sistemik ajanlar kullanılır. İtrakonazol 400 mg gün 1 hafta, Terbinafin 250 mg gün iki hafta.Ayrıca kurutucu ve antiseptik özelliğinden faydalanmak üzere potasyum permanganat. Topikal ajanların 4 hafta kullanımı ile iyi sonuçlar alınmakla birlikte kronik,pubik ve glutealara yayılmış, topikal kortikoidler ile enfeksiyonun derine yayıldığı olgularda sistemik tedavi uygulanabilir.T.manum genellikle T.pedise sekonder geliştiğinden dikkatli olunmalı, tırnak tutulumu ve hiperkeratotik bir tablo varsa sistemik tedavi uygulanmalıdır. Pediatrik popülasyondaki en sık rastlanan mikoz olan T.capitiste selenyum disülfitli yada ketokonazollü şampuanların kullanımı erken dönemde bulaştırıcılığı engeller. Sistemik tedavinin ön planda olduğu bu olguda çevredeki asemptomatik taşıyıcıların mikotik inceleme yapılarak saptanması, bulaşmada rol oynayan fırça, tarak, makasların dezenfeksiyonu, enfekte saçların epile edilmesi, kurutların temizlenmesi gereklidir. Onikomikozlarda tırnak distalinin tutulduğu durumlarda 6-12 ay günlük sikloproksalamin (nibulen tırnak cilası) kullanımı. Bifonazolün %40’lık üre (mycospor onychoset) ile kombinasyonun 12 hafta uygulanması ile de klinik düzelme olduğu saptanmıştır. İzokonazol içeren imidazol türevleri: travogen krem, travogen sprey, travocort krem (+ steroid), travazol krem (+ steroid). Klotrimazol içerenler: clozol pomad, fungosten krem, imazol krem, canesten krem. Ketokonazol içerenler: fungoral krem, ketoral merhem/şampuan, konazol krem, nizoral krem/şampuan. Mikonazol: fungucit pomat. Bifonazol: mycospor krem, mycospor pudra, mycospor solüsyon, mycospor onychoset tırnak seti. Oksikonazol: oceral krem, oceral sprey. Tolnaftat: tinactin sıvı sprey. Tiokonazol: dermo-rest krem, dermo-rest tırnak solüsyonu, dermo-trosyd krem, dermo-trosyd tırnak solüsyonu, gyno-trosyd vajinal merhem, tiocan krem, tiocell dermal krem, tiocell tırnak solüsyonu. Sikloproksalamin: canolen krem (%1 sikloproksalamin), canolen solüsyon, canolen vajinal krem, nibulen krem, nibulen solüsyon, nibulen vajinal krem, nibulen tırnak cilası seti. T. capitis superficialis: Topikal tedavi ve sistemik tedavi birlikte verilir. Ev ve okul bulaştırıcılığının önlenmesi çok önemlidir. Asemptomatik taşıyıcı durumda olanlar için ketokonazol veya selenyum sulfidli şampuanlar yararlıdır. Tedavi semptomlar düzelene kadar sürdürülmelidir. Tarak, saç fırçası ve yastık dezenfeksiyonu gereklidir. Topikal tedavide antifungal kremler 8 hafta süreyle günde 2×1 uygulanır. Sistemik tedavide şu seçenekler uygulanabilir; Griseofulvin; çocuklar için 8 hafta ile birkaç ay süreyle 12.5 mg/kg/ gün veya, Flukonazol; çocuklar için 6 mg/kg/gün 3-6 hafta veya, Itrakonazol; çocuklar için 5 mg/kg/gün 4-8 hafta veya, Terbinafin; 62.5 mg /gün (10-20 kg), 125 mg /gün (20-40 kg), 250 mg /gün (> 40 kg) x 2-4 hafta verilebilir. T. capitis profundave T. barbae: Epilasyon (0.5 cm sağlam deri ile birlikte) + topikal antifungal 4-6 hafta + sistemik antifungal verilebilir. Sistemik antibiyotik, gerekirse sistemik antihistaminik ve kortikosteroid tedavisi verilir. T. capitis favosa: T. capitis superficialis ile aynı tedavi 8-12 hafta verilir. T. corporis ve T. inguinalis: Topikal tedavilerin tek başına yeterlidir. Topikal tedavi uygulamalarının tümü lezyonlar tamamen düzeldikten 1 hafta sonrasına kadar sürdürülmeli ve lezyon sınırının 2 cm etrafındaki sağlam deriye de uygulanmalıdır (ortalama 4 hafta). Sistemik tedavi alternatifleri topikal tedavilerin yetersiz kaldığı veya çok şiddetli tutulumun olduğu tablolar için uygulanmalıdır. Sistemik tedavide; Itrakonazol çocuklar için 5 mg/kg/gün, yetişkinler için 200 mg/gün 1 hafta veya, Terbinafin 250 mg/gün 1 hafta veya, Flukonazol 150-200 mg/ 2-4 hafta hafta kullanılabilir. T. pedis: Topik antifungal kremler 4-6 hafta, gerekirse sistemik antifungal ilaçlar kullanılır.Plantar skuamöz-hiperkeratozik tip T. pedisde tek başına topikal tedavi yeterli olmaz, sistemik tedavi ile kombine edilmelidir. Vezikülobüllöz tip T. Pedisin akut ataklarında antifungal ajanlarla birlikte pansumanlar ve topikal kortikosteroidler verilebilir. Antifungal pudraların kullanımı hastalık relapslarını azaltabilir. Flukonazol 150-200 mg/hafta x 4-6 hafta, Itrakonazol 400 mg/gün x 1 hafta, Terbinafine 250 mg/gün x 2 hafta verilebilir. T. unguium: Tırnağın üreli preperatlarla eritilmesi + Griseofulvin 1000 mg/gün 6-8 hafta veya Terbinafin 250 mg/gün 2-4 hafta, Griseofulvin 1000 mg/gün el tırnaklarında 6-9 ay, ayak tırnaklarında 12-18 ay, Itrakonazol 200 mg/gün el için 2 ay, ayak için 400 mg/gün 3 ay pulse tedavi, Terbinafin 250 mg/gün el için 1.5 ay, ayak için 3 ay, Flukonazol 150 mg/hafta el için en az 3 ay, ayak için en az 6 ay, Ciclopiroxolamin % 8’lik tırnak cilası günde 1 kez 3 ay verilebilir. Topikal ilaçlar tırnağın % 60’ından azının enfekte olduğu durumlarda kullanılır. Daha fazla tutulum olduğunda veya matrix tutulduğunda etkili değildirler. Oral kandida: Nistatin gargara (100.000 Ü/ml) infantlarda 4×50.000 Ü/gün, büyük çocuklar ve yetişkinlerde 4×125.000 Ü/gün 1-2 hafta verilir. Erişkinlerde yaygın ise; Flukonazol 150 mg haftada tek doz veya, Ketokonazol 200 mg/gün 7-14 gün veya, Itrakonazol 100 mg/gün 7-14 gün verilebilir. Vulvovajinal kandidiazis: Topik antifungal veya, Topik antifungal + Flukonazol 150 mg oral tek doz veya ketokonazol 400 mg 5 gün ya da Itrakonazol 200 mg 3 gün veya, Yalnızca sistemik antifungal tedavisi verilmelidir. Partner tedavisi yapılmalıdır. Monilial paronişi: Ellerin kuru tutulması iyileşme ve nükslerin önlenebilmesi için temel yaklaşımdır. Tedavide nistatin, imidazol veya terbinafin içeren krem ve losyonlar kullanılır. Tedaviye tırnak normal görünümünü kazanana kadar 2-3 ay süreyle devam edilmelidir. Dirençli olgularda oral itrakonazol tedavisi uygulanabilir. ————————————————————————————————————— 18 – Lepra 1876’da Armauer Hansen tarafından bulunan lepra basili ile oluşan kronik seyirli bir enfeksiyon hastalığıdır. Cüzzam, miskin hastalığı veya Hanseniasis de denilir. Lepra, insanlık tarihi kadar eski bir hastalıktır. Hastalıktan, insanları çirkinleştirdiği ve sakat bıraktığı için çağlar boyu korkulmuş, birçok deri hastalığı ile sakat bırakıcı ve çirkinleştirici tüm hastalıklar “lepra” olarak isimlendirilmiş, hastalar izole edilmiştir. Lepra hastalığının ilk kez ne zaman ortaya çıktığını kesin olarak belirlemek halen mümkün olmasa da hastalığın tanısı ile ilgili ilk yazılı kayıtlar M.Ö. 600’lü yıllara aittir. Bazı kaynaklar lepranın Avrupa’ya Hindistan’dan Büyük İskender’in ordusunun askerleri ile, bazıları da Roma askerleri tarafından taşındığını öne sürerler. Lepra haçlı seferleri sırasında oldukça yaygın bir hal almıştır.Hastalık yaygınlaşmaya başladıkça cüzzamlılar adeta lanetlenmiş kimseler olarak kabul edilip, toplumdan dışlanmışlardır. Tedavisinin bilinmediği dönemlerde cüzzamlılar yerleşim birimlerinden uzak yerlere hatta özel adalara sürülerek, buralarda kendi hallerine bırakılmaktaydılar. Hastalık bugün Portekiz, İspanya, İtalya, Yunanistan, Türkiye, Kıbrıs ve Güney Rusya’da endemik olarak bulunmaktadır. Mycobacterium leprae (Hansen basili)’nın neden olduğu, primer olarak periferik sinirleri, sekonder olarak da deriyi ve diğer organları tutan progressif ve bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Mycobacterium leprae aside alkole dirençli, düz veya hafifçe kıvrık, zorunlu intrasellüler bir mikroorganizmadır. Doku kültürlerinde sınırlı ve düzensiz üreme gösterir. Üremesi için optimal ısı 27-30 derece, jenerasyon zamanı 20 gündür. Periferik sinirleri, özellikle schwann hücrelerini enfekte eden tek basildir. Lepra basilinin tek rezervuarı insandır. Lepranın bulaşması; infekte şahsın bulaştırıcılığına, temasın yakınlığına, sıklığına, süresine bağlıdır. Hastalığın transmisyonunun açıklanmasında en önemli problem, hastalık çok yavaş ve sinsi ilerlediği için, basille temasın ne zaman ve ne şekilde olduğunun belirlenmesindeki güçlüktür. Bulaşma şekli kesin olarak bilinmemesine karşın solunum yolu ile bulaşma en çok kabul edilenidir. Basilin giriş yeri zedelenmiş deri veya mukozadır. Hastaların yatağında yatmak, çamaşırlarını ve tuvalet malzemelerini kullanmanın da bulaşmada rol oynayabileceği bildirilmiştir.Sindirim sistemi yolu ve özellikle tropikal bölgelerde böcekler aracılığı ile indirekt bulaşmanın da söz konusu olabileceği düşünülmektedir. Bakteri çok yavaş çoğalır, inkübasyon periyodu 5 yıl kadardır. Semptomların görülmesi bazen 25 yılı bulabilmektedir. Kişinin lepraya yakalanabilmesi için, bazı koşulların birarada olması gereklidir; doğuştan predispozisyon ve çocuk yaşta olma. Doğuştan predispozisyon: lepra, ancak hastalığa doğuştan yatkın olan kişilerde ortaya çıkar. Çocuk yaşta olma: endemik bölgelerde hastalık, sıklıkla çocuklarda görülür, fakat 2-7 yıl gibi uzun bir kuluçka süresi ve ilk belirtilerin gözden kaçması nedeniyle tanı erişkin yaşta konur. Lepraya karşı genelde erişkinlerin doğal direnci vardır.—-Bu iki faktöre ek olarak sosyo-ekonomik düzeyin düşük olması, kötü hijyen koşulları, kalabalık aileler, tek odalı evler ve kötü beslenme gibi faktörlerde bulaşmayı etkiler. Basilller deride derin dermisde yerleştiği için, hastalık deri yolu ile bulaşmaz. Lepra basili plasentadan geçmez, ancak lepralı annelerin çocukları genellikle düşük kilolu doğar, büyümeleri yavaştır. Hastalık, tedaviye başlandıktan birkaç hafta sonra, basiller parçalandığı için, bulaşıcılığını kaybeder. Tedavisine başlanmış ve birkaç hafta geçmiş hastaların kimseye zararı yoktur; evlerine, işlerine giderler. Evli çiftler arasında, hasta eşten sağlıklı eşe hastalığın geçme oranı % 5 civarındadır. Özellikle lepromatöz lepralı olgularda, burun, ağız, boğaz mukozasında ve deride bol miktarda lepra basili vardır. Bulaşma bu hastaların hapşırık, aksırık ve öksürme ile çıkardıkları basillerin inhalasyon yoluyla alınması sonucu olur. İnfeksiyona yakalanmanın bir koşulu da, basilin yıllarca tekrar tekrar alınmasıdır. Özellikle aile içinde tedavisiz bir hasta ile sürekli ve yakın temasta bulunan çocukların infeksiyona yakalanma olasılığı yüksektir. Lepra hastalarının HIV enfeksiyonuna yatkınlığı artmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, yeryüzünde 10-12 milyon lepralı vardır. Olguların % 62’si Asya’da, % 34’ü Afrika’da, % 3’ü Güney Amerika’da yer alır. Asya ve Amerika’da lepramatöz lepra; Afrika’da tüberküloid lepra sık görülür. Lepromin testi: Lepra basiline konağın direncini ölçen intradermal bir testtir. Tanı koydurucu olmamakla beraber hastalığın klinik tipinin saptanmasında yardımcıdır. Testin yapılmasından 48 saat sonra oluşan reaksiyon (fernandez reaksiyonu) organizmanın basile duyarlılığını, 3-4 hafta sonra oluşan geç tip reaksiyon (mitsuda reaksiyonu) organizmanın direncini gösterir. Leprom ezmelerinden hazırlanan ve ölü basil içeren materyalden 0.1 cc deri altına enjekte edilir. Sonuç 21 gün sonra okunur. 3-10 mm arası papül veya ortası nekrotik, sert, pembe nodül pozitif reaksiyon olarak değerlendirilir.Lezyonun çapı 3-5mm ise (+), 5 mm’den büyük ise (++), ülserleşmiş ise (+++) olarak kabul edilir. Tüberküloid leprada şiddetli pozitif, borderline tüberküloid leprada zayıf pozitif, mikroborderline, borderline lepramatöz ve lepramatöz leprada test negatiftir. DSÖ lepra sınıflaması: Temel olarak lezyon ve alınan örneklerdeki basil sayısı esas alınır. 1-Paucibacillary (PB) (az basilli) lepra: beş veya daha az sayıda lezyon mevcut olup,deri sürüntülerinde basil saptanmaz. Tek bir lezyon varsa özel olarak tek lezyon PB olarak tanımlanır. 2)Multibacillary (MB) (çok basilli) lepra: altı veya daha fazla sayıda lezyonu olup, deri sürüntülerinde basilin saptandığı bireylerdir. Deri sürüntüsü lezyonun kenarından kanatmadan kaldırılarak; altındaki doku sıvısından alınmalıdır. Her sahada 100 lük büyütme ile basil sayısı sayılarak bakteriyel indeks hesaplanır. Her sahada ikiden fazla sayıda basil görülmesi direk olarak MB lepra tedavisi endikasyonu koydurur. Ridley-Jopling lepra sınıflaması: Kişinin immun durumu, lezyonlardaki histopatolojik bulgular, motor ve duyu sinirlerinin etkilenim durumu göz önünde bulundurularak sınıflandırma yapılır. 1-İndetermine lepra (IL). 2-Tüberküloid lepra (TT). 3-Lepromatöz lepra (LL). 4-Borderlayn lepra; a-Borderlayn tüberküloid lepra (BT), b-Borderlayn lepromatöz lepra (BL), c-Midborderlayn lepra (BB). Bu sınıflamada alt gruplar dermiste bulunan asit -fast basil sayısı ile koreledir. DSÖ sınıflamasındaki paucibacillary (PB) lepra; tanımlanmamış, tuberküloid, borderline tuberkuloid lepraya karşı gelirken; multibacillary lepra (MB), borderline lepramatöz, lepramatöz lepraya karşılık gelmektedir. ————————————————————— İndetermine lepra: Hastaların %20-80 inde ilk belirti indetermine lepradır. Genellikle ailesinde yeterli tedavi görmemiş lepralı bulunan küçük çocuklarda daha çok yüze, kol ve bacakların ekstansör yüzlerine, kalçalara yerleşen deriden kabarık olmayan, net sınırlı, hipopigmente bir veya birkaç adet makül olarak görülür. Bazı olgularda hafif duyu kaybı da olabilir. Lezyonlar multipl olduğunda yerleşim asimetriktir. Deride basil bulunmaz, biyopsi anlamlı sonuç vermez, duyu kusuru olmayabilir, lepromin testi negatiftir. Çoğu olguda spontan iyileşir, nadiren ileri klinik tiplere ilerler. Başarılı tedavi ile sekel bırakmaksızın iyileşir. Tüberküloid lepra: schwann hücresine gelen basil, hücresel immünitesi yüksek olan kişide ancak o sinirde ürer. Sinirde epiteloid histiyositler ve dev hücrelerin oluşturduğu tüberküloid granüloma sonucu kalınlaşma, ağrı, duyu kaybı, kas erimesi ortaya çıkar. Sinirdeki kalınlaşma gözle görülebilir, palpe edilebilir. Bu gelişen lepra tipi tüberküloid lepradır. Tüberküloid leprada genellikle bir ya da en çok iki-üç sinir hastalanır. En çok yüzeyel ve serin yerlerin sinirleri (yüz, boyun, kol ve bacak) tutulur. Bu sinirlerin innerve ettiği bölgelerde ağrı, dokunma ve sıcak-soğuk duyuları kaybolur. Deri belirtisi, hasta sinire yakın bölge derisinde, çapı 30 cm’ye kadar varabilen bir veya birkaç adet plaktır. Bu plak hipopigmente veya eritemli, bazen hafif skuamlı, oval veya yuvarlak, net sınırlı, hafifçe kabarık ve infiltredir. Lezyonlarda bül, ülserasyon gelişebilir. Plakta duyu kusuru vardır, kurudur, terleme yoktur, kıllar dökülmüştür. Tüberküloid leprada sinir lezyonları ön planda olup genellikle 1 veya 2 en çok 3 sinir özellikle büyük periferik sinirler tutulur: n. ulnaris, n. medianus, n. aurikularis, n. perineus communis, n.tibialis posterior, n.fasialis. Lezyonda ve lezyonsuz deride basil yoktur. Lepromin testi kuvvetli pozitiftir. Histopatolojide dermiste nörovasküler yapılar çevresinde odaklar halinde tüberküloid granulomlar vardır, bu granulom yapısı bazal tabakaya dayanır ve epidermise yayılabilir ancak aside dirençli basiller gösterilemez. Basil görülmediği için kapalı tip lepra da denir. Tüberküloid lepra, deri belirtisi olmaksızın sadece sinir belirtileri ile seyredebilir, bu lepra tipi nöral lepra olarak adlandırılır. Tüberküloid lepra, tedavisiz kalırsa bazen kendiliğinden iyileşebilir, fakat genellikle sinir harabiyeti sonucu felçler, deformiteler ortaya çıkar. Lepromatöz lepra: Schwann hücresine gelen basil, hücresel immünitesi bozuk olan insanda hızla ürer ve kan, lenf ve komşuluk yolu ile deri ve iç organlara yayılırsa lepromatöz lepra gelişir. Bu tip leprada deri, mukoza ve iç organ tutulumları ön plandadır. Hastalığın başlangıçta iki bulgusu vardır, ancak sorulmadığı takdirde gözden kaçar: nazal semptomlar ile el ve ayaklardaki lokal ödemler. Nazal semptomlar olguların çoğunda bulunur; bunlar burun tıkanıklığı, burunda krut oluşumu, burundan kanlı akıntı gelmesidir. Ayak bilekleri çevresinde ödem diğer önemli bulgudur. Bu belirti daha çok akşama doğru şiddetlenir, istirahatla geriler. Deride, özellikle yüz, ekstremiteler ve gluteal bölge gibi vücudun açık bölgelerinde, çok sayıda, kenarları tam olarak belirgin olmayan, simetrik dağılım gösteren, hipo veya hiperpigmente, parlak, makül, papül, nodül (leprom) ve plaklar meydana gelir.Lezyonlarda duyu kusuru vardır, terleme durmuştur ve kıllar dökülmüştür. Tüm periferik sinirler kalınlaşır ve ellerde eldiven, ayaklarda çorap tarzında simetrik duyu kusurları oluşur. Lepromatöz lepra (devamı): Lepromların yüzde kabarık oluşları ve sulkusların derinliği aslan yüzü (fasiyes leonin) denen görünümü yapar. Yüzde kıl kaybı gelişir; başlangıçta kaşlar uçlardan dökülür (sign d`Omnibus), daha sonra tüm kaş ve kirpikler kaybolur (madorosis); saçlı deri genellikle etkilenmez. Septal perforasyon sonucu burun çöker semer burun ve yonca yaprağı görünümü ortaya çıkar. Ses telleri tutulduğunda ses kısıklığı oluşur. Hastalar burun mukozasının tutulması sonucu devamlı nezleli gibidirler. Kaşların üst kısmı ve üst kesici dişler dökülebilir.Lezyonlarda ve lezyonsuz deride bol basil vardır, lepromin testi negatiftir. Histopatolojide epidermis incelmiş, rete çıkıntıları düzleşmiştir. Subepidermal bölgede dermisin papiller kısmında clear zone görülür. Derin dermiste diffüz,bol basil bulunduran ve esas olarak epiteloid hücreye dönüşemeyen makrofajlardan oluşan granülom(leprom) görülür. İleri evrede makrofaj sitoplazmasındaki yağlı değişikliklere bağlı Virchow’un köpük hücresi oluşur. Erken tedavi ile lepramatöz lepralılarda sakatlık olmadan düzelme görülür. Tedavi edilmeyen hastalarda ise karaciğer, dalak, akciğerler, kemik iliği, endokrin bezler, lenf bezleri ve gözler hasara uğrayabilir. Testislerin tutulması sonucu sterilite, impotans ve jinekomasti oluşabilir. Borderlayn lepra: İmmünitenin orta derecede olduğu durumlarda borderlayn lepra gelişir. Eğer immün yanıt tüberküloid lepraya yakınsa borderlayn tüberküloid lepra,lepromatöz lepraya yakınsa borderlayn lepromatöz lepra, tam ortada ise midborderlayn lepra ortaya çıkar. Hastaların çoğu bu kısımda yer alır ayrıca sinir lezyonlarının ciddiyetinden dolayı önem taşır. Borderlayn lepra tipleri stabil değildir ve kolaylıkla tip değiştirebilir. Hastalık tedavi edilmediği takdirde lepromatöz uca, tedavi edildiği takdirde tüberküloid uca doğru kayar. Ülkemizde en sık görülen lepra tipi BL ve LL’dır. Bu tip lezyonlarda simetri yoktur. deri lezyonları genellikle makül veya plak şeklindedir, kenarları belirgin değildir ve orta derecede bir duyu kaybı vardır.Halka şeklinde ve zımba ile delinmiş gibi lezyonlar tipiktir. Borderline lepra lezyonlarında basil azdır. Lepra reaksiyonları: Hastalığın gidişi sırasında mycobakterilere karşı gelişen immünolojik değişiklikler sonucu oluşan inflamatuar olaylardır. Bunları 2 grupta toplamak mümkündür: Tip 1 reaksiyon: hastanın hücresel immünitesindeki iyiye ve kötüye gidişi gösteren 2 şekli vardır. Genellikle borderline leprada görülür. Önceden var olan belirtilerde aniden, kabarma, kızarma oluşur, sinirlerde şişme hatta apseleşme ve felçler oluşabilir. Tip 2 reaksiyon (eritema nodozum leprozum): genellikle lepromatöz leprada, ender olarak da borderline lepromatöz leprada görülen, hümoral immünitedeki değişmelere bağlı olan bir reaksiyondur ve immünkompleks oluşumu ile ilgilidir. Kendiliğinden, ruhsal nedenlerle, enfeksiyonlar,ameliyatlar ve gebelik gibi nedenlerle aniden ortaya çıkar. ENL lezyonları ekstremitelerde, yüzde veya kalçalarda yaygın, eritemli hassas nodüller veya plaklar halinde görülür. Kemik ve eklem ağrıları, burun kanamaları, epididimo-orşit şeklinde de görülebilir. Lepra deformiteleri ve komplikasyonları: 1. Gözde ağrı, fotofobi, glokom, keratit, iritis, iridosiklitis, körlük 2. Ektropiyon, pitoz 3. Fasyal paralizi 4. Pençe el, pençe ayak 5. Düşük el, düşük ayak 6. Tenar, hipotenar ve avuç içi kaslarının erimesi 7. Septum perforasyonu sonucu semer burun, 8. Üst kesici dişlerin dökülmesi 9. Damak perforasyonları 10. Tekrarlayan yanıklar 11. Postlezyonel sikatrisler 12. Osteomiyelit sonucu deformiteler, 13. Osteporoz 14. Alt ekstremitelerde ihtiyoziform değişiklikler 15. Testis atrofisi sonucu jinekomasti, 16. Testis atrofisi,over atrofisi sonucu sterilite, 17. Karaciğer infiltrasyonu sonucu hepatomegali, 18. Lenf bezi infiltrasyonu sonucu lenfadenopati. Leprada ölüm nedenleri, normal popülasyondan farklı değildir. ——————————————————————————————— Tanı: Kardinal tanı bulguları: 1-Tipik deri lezyonlarının varlığı. 2-Deri lezyonlarında, periferik sinirlerin innervasyon alanlarında veya el ve ayağın dorsal bölgesinde anestezi. 3-Periferik sinir kalınlaşması.—————-Şunlar kullanılır tanıda; ön tanıda leprayı düşünmek, klinik görünüm, anamnez, ailede lepra araştırması, dokunma, ağrı ve sıcak-soğuk duyularının incelenmesi, sinirlerin muayenesi,deriden basil aranması, biyopsi, lepromin testi, serolojik bulgular. Deri smearı ile basil aranması: tanıya yardımcı en pratik yollardan biridir. Deride bistüri ile insizyon yapıldıktan sonra bistürinin ucu ile biraz serözite alınır. EZN yöntemi ile boyanır. El parmak sırtları, alın, kaşların dış kısımları, çene, kulak memesi, burun gibi soğuk yerler deriden basil aramak için en uygundur. Deri smearı sadece lepra tanısı için değil aynı zamanda lepranın tipini, enfeksiyonun şiddetini ve tedaviye cevabı saptamak için de gereklidir. Deri biyopsileri: en değerli tanı yöntemidir.Dermisi tüm kalınlığınca içermeli ve lezyonun aktif kenarından alınmalıdır. Seroimmunolojik tanı yöntemleri: FLA-ABS testi (floresan leprosy antibody absorbtion test) ve RIA ile M.lepra’nın hücre duvar yapısına karşı gelişen antikorların gösterilmesi, ELİSA ile M.lepra’nın hücre duvar yapısındaki fenolik glikolipidlere karşı antikorların gösterilmesi mümkündür. M.lepra’nın antijenik determinantlarına karşı gelişen monoklonal antikorların elde edilmesi ile diğer mikobakterilerden ayırt edilmesi sağlanır. Ayırıcı tanı: Hipopigmente maküller: vitiligo, tinea versikolor, morfea, postinflamatuar hipopigmentasyon, mikozis fungoides, atopik dermatit. Hiperpigmente maküller: cafe au lait lekeleri, plak tip parapsöriasis, postinflamatuar hiperpigmentasyon. Plak ve anüler lezyonlar lezyonlar: sarkoidoz, dissemine granulom anulare, tüberküloz. Nodüller:leishmania, kaposi sarkomu, eritema elevatum duitinum, nörofibromatosis. Tedavi: Lepralı hastaların izolasyonu bugün tamamen bırakılmıştır. Genellikle evlerinde ve ayaktan tedavi öngörülmektedir. Ancak çok önemli bir reaksiyon, ağır bir infeksiyon varsa, bir operasyon gerekirse herhangi bir hastaneye yatırılmaları ve diğer hastalıklarda uygulanan hijyen kuralları altında tedavileri uygundur. Başarılı bir lepra tedavisi için en önemli koşul, erken tanı ve yeterli tedavidir. Erken tanı için her hekimin lepranın belirtilerini çok iyi tanıması şarttır. Ülkemizde lepranın tedavisi “Sağlık Bakanlığı Hansen Hastalığı Teşhis ve Tedavi Yönetmeliği”ne göre yapılır; lepra tedavisi ücretsizdir. Lepra tedavisinde bilinen birçok antibiyotik kullanılabilir ancak tedavi uzun süreli olduğu için direnç gelişimi söz konusudur. Dapson: Folat sağlayan sentetaz enzimini inhibe eder. Bakteriyostatik etkilidir. 100 mg/gün dozda kullanılır. Depo etkili formu 3 ay etkisini sürdürür. Oral yolla %90 absorbe olur. Yan etkileri, hemolitik anemi, methemoglobinemi, hepatit, agranulositoz, nöropati, dermatit ve psikozlardır. Glukoz 6 Fosfat Dehidrogenaz eksikliğinde hemolize yol açar. Gebelikte güvenle kullanılabilir. Rifampisin: RNA sentezini engelleyerek bakterisidal etki gösterir. Yarı ömrü 3 saattir. İdrar ve gayta ile atılır. Yan etkileri, hepatit, flu-like sendromdur. Clofazimine: Yüksek dozlarda antiinflamatuar etki gösterir. Tip I ve II lepra reaksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Deride renk değişikliğine yol açar. Pigmentasyon ilaç kesildikten 6-12 ay sonra geriler. Ethionamid/Prothionamid: 250 mg kapsülleri bulunur.etki mekanizması bilinmemektedir. erİşkin dozu :.375 mg/gün dür. GIS yan etkileri, ağızda metalik tat, bulantı-kusma,diyare görülebilir. % 5 hastada hepatit gelişebilir. Dapson (devamı): 1940 yılında leprada etkinliği saptanan bu ilaç bugün de hastalığın tedavisinde başta gelmektedir. Eskiden tek ilaç olarak ve küçük dozlarda başlanan ve giderek dozu arttırılan ilaca karşı son yıllarda direnç oluştuğu kanıtlandığından bugün tam doz olarak günde 100 mgr. ve aralıksız tedavi öngörülmektedir. Reaksiyonlarda kesilmesi yanlıştır. Son yıllarda Tbc tedavisi gibi ikili veya üçlü tedavi kullanılmakta ve tedavi süresi kısalmaktadır. DSÖ, az basilli ve çok basilli lepra için iki tedavi rejimi yayınlamıştır. Az basilli lepra IL, TT, BT lepra tipleridir. Çok basilli lepra ise BB, BL, LL lepra tiplerini kapsar. Çok basilli lepra tedavisi: Dapson 100 mg/gün, Rifampisin 600 mg/ay tek doz, Clofazimine 50mg/gün + Clofazimine 300mg/ay verilir. Tedaviye iki yıl ya da mümkün olduğu takdirde basil negatif olana kadar devam edilir. Az basilli lepra tedavisi: Dapson 100mg/gün, Rifampsin 600 mg/ay. Tedaviye 6 ay devam edilir. ————————————————————————————————————— 19 – Ürtiker Sınırları belirgin,pembe-kırmızı, kabarık,kaşıntılı, 24 saatte kaybolan ödemli papül ve plaklarla seyreden allerjik bir hastalık. Ürtiker Hipokrat zamanından beri bilinmektedir. Bu terimin, dokunulduğunda kızarıklık ve kaşıntıya neden olan, ısırgan otu “urtica ureus” un bir türevi olduğu kabul edilmektedir. Ürtiker kaşıntı, kızarma, kabarma ve kaybolma bulgularıyla seyreden papül ve plaklarla karakterize hastalıktır. Anjiödemli veya anjioödemsiz, insanlar hayatlarının bir evresinde, %15-25 oranında ürtiker atağı geçirme ihtimali taşımaktadır. %30 vaka kronikleşir. Bütün ırkları ve cinsleri etkiler. Akut ürtiker genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde gözlenirken, kronik ürtiker yetişkinleri ve özellikle de kadınları daha sık etkilemektedir. Ürtiker 24 saat içinde; kaşınır, kızarır, kabarır, kaybolur. Ürtiker papülü (eritem-ödem) epidermis ve papiller dermise yerleşir. Anjioödemde dermisin alt kısmı ve subkutis tutulur. Eritem-ödem özellikleri: Değişik çaplarda çevresi eritemli-ödemli papül ve plaklar, eşlik eden kaşıntı-bazen yanma hissi vardır. Aniden başlayıp kaybolması önemlidir = 1-24-48 saat içinde. Anjioödem özellikleri: Alt dermis ve subkutiste ani ödem, kaşıntı yerine ağrı, sık mukoza tutuluşu, urtikaya göre geç iyileşme vardır = 72 saat içinde. Patogenez: İmmünolojik mekanizma (IgE’ye bağlı); mast hücre degranülasyonu sonucu histamin, seratonin, bradikinin, lökotrienler, prostoglandin, mediyatör salınımı vardır. Nonimmünolojik mekanizma (fizik ajanlar, ilaçlar); vasküler permeabilitede artış, plazma ve mediatör sızması sonucu dermiste ödem oluşur. Patogenez – İmmünolojik nedenler: Tip I: IgE aracılıklı: Besinler; kuruyemişler, sebzeler, meyveler, kabuklu deniz ürünleri, balık, süt yumurta, soya, buğday. Organik maddeler; koruyucular, lateks, hymenoptera. İlaçlar; penisilin, sefalosporin, aspirin, NSAID. Aeroallerjenler; ev tozu akarları, polenler, küf mantarları, hayvan tüyleri. Tip II: Antijen aracılıklı sitotoksik: transfüzyon reaksiyonu. Tip III: Antijen-Antikor kompleksi aracılıklı: serum hastalığı. Tip IV: Geç tip aşırı duyarlılık: İlaçlar, besinlerin işlenmesi, hayvanlarla karşılaşma. Otoimmün: hashimoto hastalığı, sistemik lupus erythematosus, vaskülitler, hepatit. Enfeksiyonlar: Viral (cytomegalovirus, epstein-barr, hepatitis), parazitik, fungal, bakteriyel. Patogenez – İmmünolojik olmayan nedenler: Fiziksel uyaranlar: güneşe maruziyet, su, yüksek veya düşük sıcaklık, geç basınç (örn, ağır sırt çantası), vibrasyon. Doğrudan mast hücre degranülasyonu: opiatlar, vankomycin, aspirin, radiokontrast madde, dextran, kas gevşeticiler, safra tuzları, NSAII. Yüksek oranda histamin içeren yiyecekler: çilek, domates, yumurta, midye, yengeç, peynir, ıspanak, patlıcan. Genel ürtiker patogenezi: Histamin salınımına neden olan en önemli mekanizma tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Doku mast hücrelerine ve bazofillere bağlanmış olan IgE antikorları spesifik antijenle tekrar karşılaşıp birleşince aralarında çapraz bağ oluşur. Bu çapraz bağların oluşması ile mast hücrelerinde degranülasyon olur ve hücre membranında fosfolipaz A2 uyarılarak araşidonik asit yapımı başlar. Degranülasyon ile histamin, eozinofil,nötröfil kemotaktik faktörler (ECFa, NCF) ve nötral proteazlar salınır. Gıdalardan proteinler ve katkı maddeleri Ige’ye bağlı mekanizmalarla ürtiker yaparlarken yumurta, çilek, deniz kabukluları non immunolojik yolla histamin salınımına neden olurlar. Morfin, kodein, kinin, aspirin, gibi ilaçlarda nonimmunolojik yolla histamin salınımına neden olurlar. Antijenler deriye temas yoluyla da ürtiker oluşturabilirler.Bir gıdaya aşırı duyarlı olan bir çocuk o gıda ile temas edince ürtiker gelişebilir,ayrıca artropot tüyleri, çeşitli kimyasallar deriye temasla mast hücrelerinden direkt histamin salınımına neden olabilirler. Ürtiker Sınıflaması:   . Akut ürtiker: 6 haftadan kısa sürer. Etkenler; en sıklıkla viral enfeksiyonlardır (%28-62), çocuklarda besinler %3-15, ilaçlar (penisilinler). Genel toplumdaki sıklık %15-25, atopik kişilerde ise ~%50. Kronik ürtiker: 6 haftadan uzun süre devam eder. Etyoloji; fiziksel etkenler, besin katkı maddeleri, besinler, ilaçlar, otoantikorlar (tiroid otoantikorları), viral enfeksiyonlar (hepatit A, hepatit B, helicobacter pylori, parazitler), enfeksiyon dışı inflamatuar durumlar (gastrit, özofajit, safra hastalıkları), otoimmün hastalıklar, maligniteler. Etyolojik faktörler: fizik ajanlar, psişik sebepler,gebelik, malignite, metabolik hastalıklar, kollajen doku hastalıkları, genetik faktörler (herediter anjioödem, ailevi soğuk ürtikeri). Ürtikerde 6 “I” etyolojik ajan ajanlar: Ingestans (gıdalar). Injectans (ilaçlar). Insects (böcek sokması). Inhalants (kontaktan ve inhalanlar). Infections (infeksiyonlar). Internal diseases (iç hastalıkları). Ürtiker nedenleri: 1-Allerjenler; gıda, ilaç, aeroallerjenler, kontakt allerjenler. 2-Toksik nedenler; böcek, bitki, kimyasallar. 3-Psödoallerjenler; NSAID, gıda katkıları, doğal gıdalar, radyokontrast maddeler, lokal anestezikler. 4-Fiziksel nedenler; mekanik, soğuk, sıcak, UV. 5-Enzim defektleri; C1 esteraz inhibitör, ACE. 6-Kolinerjik; fiziksel aktivite, sıcak duş. 7-Egzersiz. 8-Enfeksiyon; paraziter, fungal, bakteriyel, viral. 9-Otoimmun hastalıklar; tiroidit. 10-Sistemik hastalıklar; malignite, SLE. 11-Psikososyal faktörler; stres, depresyon. ———————————————————————————————- Ürtikere neden olan yiyecekler: meyve (muz, çilek kivi), kabuklu yemiş, soya, deniz ürünü, baharat, süt ürünleri, çay, çikolata, benzoik asit, azo boyaları.——-Yiyeceklerimizin içerisinde değişik renklendiriciler, antioksidanlar, ilaçlar, hormonlar ve enzimler bulunabilmektedir. Bu maddeler immünolojik yoldan başka, çok sayıda değişik mekanizmayı harekete geçirerek birtakım istenmeyen etkilere yol açabilmektedirler. Kronik ürtikere neden olan ilaçlar: aspirin, penisilin, kodein-morfin, oral kontraseptifler, ACE inhibitörleri, NSAİİ (indometazin), antidepresanlar, antiepileptikler, radyokontrast madde. Tanıda sorulması gerekenler: başlangıç, lezyonların süresi, gün içindeki seyri, şekli, çapı, dağılımı, anjioödem varlığı, subjektif yakınma, ailesel atopi/ürtiker anemnezi, önceki allerji, enfeksiyon, eşlik eden hastalık, fiziksel etken, egzersiz, ilaç, gıda, sigara, meslek-hobiler, tatil, yolculuk, cerrahi implant, böcek reaksiyonu, mens ilişkisi, tedaviye yanıt, stres, yaşam kalitesine etki. Ayırıcı tanı: viral hastalıklar, urtikeryal vaskülit, sifiliz ikinci dönem, psöriazis, erizipel, eritem multiforme, bülloz pemfigoid, eritema anulere santrifigum, egzema. ——————————————- Tedavi: Tanısı kolay tedavisi zor bir hastalıktır. Etken tesbit edilmeli. Hasta bilgilendirilmeli. Tetikleyici faktörlerden kaçınılmalı. Anjioödemde: adrenalin (subkutan, nefes darlığı varsa), damar yolu açılmalı, sistemik kortikosteroid (IV), sistemik antihistamin (IV), gereğinde oksijen verilir ve trakeostomi yapılır.———-Ürtikerde şunları verebiliriz; antihistaminikler, steroid, dapson, lökotrien antagonistleri, siklosporin, UVB. Non-sedatif AH’ler: cetirizine, levocetirizine, desloratadine, fexofenadine, rupatadine, loratadine verilebilir. gerekirse doz 4 kata kadar arttırılır. Hafif Akut Ürtiker Tedavisi: Antihistaminik tablet verilir. Veriliş özellikleri; D:IB, S: 1×1 gece. 2 gün içerisinde kontrol sağlanamazsa doz iki katına çıkılır. 2 gün içerisinde kontrol sağlanamazsa sedatif antihistaminik eklenir, uzmana yönlendirilir. Orta şiddette akut ürtiker tedavisi: 1-Antihistaminik ampul; D:IB, S: 2×1 ampul i.m. 2-Antihistaminik tablet; D:IB, S: 2×1. 3-Kortikosteroid ampul (40 mg); D:IB, S: 1 ampul i.m. (yeterli değildir). Şiddetli akut atak tedavisi: 1-Damar yolu açılır. 2-Antihistaminik ampul i.v. yavaş enjeksiyon/infüzyon yapılır. 3-Akut etkili steroid i.m. / i.v. / infüzyon yapılır. 4-1/2 veya 1/4 adrenalin s.c. (0.25, 0.5, 1.0 mg/ml) verilir. 5-Laksatif veya mide yıkaması. 6.-Entubasyon, trakeostomi. Kronik ürtiker tedavisi: 1-Non-sedatif ve sedatif antihistaminik. 2-Non-sedatif antihistaminik x 2. 3-Kısa süreli kortikosteroid (gerekirse). Sonuç alınamazsa uzmana yönlendirilir. —————————————————————————————————————— 20 – Akne Vulgaris Kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır. Pilosebase ünitesinin hastalığıdır. 10-25 yaş aralığında çok görülür. Kadınların %3 ünde, erkeklerin %12 sinde görülmektedir. Primer faktörler olarak sebum üretimindeki artış ve yapısındaki farklılık, duktal diskeratinizasyon, mikrobiyal floranın etkisi, enflamasyon suçlanmaktadır. Il-1 alfa duktus içerisine verildiğinde akne vulgarisdekine benzer diskeratinizasyon meydana getirilebilmiştir ayrıca sebumda linoleik asidin eksik salgılandığı gösterilebilmiştir. Akneli deride 5 alfa redüktaz aktivitesi normal deriye göre 30 kat fazladır Sekonder faktörler olarak psikolojik durum,immünoloji, ilaçlar, uygun olmayan kozmetikler, hormonal faktörler, iklim suçlanabilmektedir. Patoloji: Sebase follikül içinde bol keratinöz materyel birikimi vardır ve püstül içeriğinde polimorfonükleer lökosit ve lenfosit bulunur. Saçlı deri hariç birinci derecede seboreik bölgeler, kalçalar predileksiyon yerleridir. İlk meydana gelen elemanter lezyon komedon olup mikro, kapalı ve açık komedon olmak üzere üç tipi vardır.Kapalı komedon deriyi gerdirmek suretiyle görünür hale getirilebilinir ve sarımsı beyaz renklidir yani genellikle spontan olarak görülmez ancak açık komedon siyah renkli olup spontan olarak görülür siyah rengini melaninden alır. Derin inflamasyon olursa papül yüzeyel olursa püstül olur, nodül ve kist derin yerleşimli lezyonlardır. Dermise geçen materyel inflamatuar hücrelerle sınırlandırılırsa abse, kese ile çevrilirse kist oluşur. İnflamatuar lezyonların % 30 unda skatris gelişir ve zımba ile delinmiş gibi görünebilir. Hiperpigmentasyon sekonder elamenter lezyon olarak gelişebilir. Derin akne tiplerinde; nodulokistik akne vulgaris, akne konglobata, akne fulminans, piyoderma fasiale sayılabilir. akne ekskoriye, kozmetik aknesi, infantil aknesi, oil akne aknenin diğer tipleri arasındadır. Ayırıcı tanı: Komedonsuz akne vulgaris olmaz diğer hastalık ve durumlardan komedon ile ayırt edilir. Akne rozase, akne sifilitika, follikülit, ilaçlara bağlı (halojenler, kortikosteroidler, tüberküloz tedavisine kullanılan ilaçların çoğu) akneiform erüpsiyon, behçet hastalığı, milia, perioral dermatit, lupus miliaris disseminata fasiei, tuberoz skleroz ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekenlerdendir. Prognoz: Genellikle 25 yaşına kadar devam edebilirse de bazen 40 yaşınakadar da devam edebilir. Prognozu iyi olan bir hastalıktır. Uygun tedavi ile çukurcuklu skatrisin oluşmasına engel olunmaya çalışılır. Akne vulgaris psikososyal problemlere neden olabilir. Tedavi: Tedavide kullanılacak ilaçlar kadar önemli olanı artırıcı faktörlerden stres yani psikolojik durum, yanlış kozmetik kullanımı, hormonal düzensizlik, aşırı yağ salgısı, immünoloji, ilaçlar, iklimin hastalık üzerine olabilecek olumsuz etkileri engellenmelidir. Yani stres veya psikiyatriyi ilgilendiren bir bulgu varsa psikiyatrik yardım yapılmalı, hormonal düzensizlik varsa tedavi edilmelidir. Deri pH sını alkali temizlik ürünleri olumsuz etkilemekte bunun sonucu negatif feedback mekanizması ile ve/veya sık yıkama sebum yapımını artırmaktadır. Bu yanlış uygulamadan hasta vazgeçmelidir. Hastaya komedolitik başlanmalıdır. Komedolitiklerden en çok tercih edilenlerden biri topikal retinoik asit ve deriveleridir. Hastada 1-2 taneden fazla papül veya püstül varsa hem komedolitik hem de antibakteriyel etkili ilaç reçeteye eklenebilir. Nodül varsa veya topikal teviye cevap alınamıyorsa sistemik antibiyotik eklenir. Antibiyotiklerden ucuz ve etkili oluşu nedeniyle en çok tercih edileni tetrasiklinlerdir.Bu bahsedilen tedavi tarzı komedon, papül, püstül bazen de nodülü olan hastalaradır. Nodül hariç diğer lezyonu olan hastalara azelaik asid, benzoyl peroxid, tetrasiklin, eritromisin, sülfonamid ve bazı kombinasyonlar topikal olarak kullanılabilir veya bunların birkaçı hastanın durumuna göre aynı reçeteye yazılabilir. Burada dikkat edilecek özellik bir birinin irritan etkisini artırmayacak şekilde tedavinin düzenlenmesidir. Tedavide genel prensipler: Çok komedonlu akne: a. İlk adım komedolitik, b. İkinci adım; yetmeyenlere sistemik isotretinoin. Papülopüstüler akne: a. Komedolitik ve antibakteriyel etkili topikaller tek başına veya kombinasyonlar şeklinde verilir b. Yetmeyene antibiyotik eklenir c. Bu tedaviye antibiyotik tedavisine 3 ay topikal tedaviye 6 ayda cevap yoksa sistemik retinoid verilir. Nodülokistik akne: a. Üç ay tetrasiklin ve deriveleri verilir düzelme olmazsa b. 6 ay kadar isotretinoin tedavisi uygulanır. d. Akne sekellerinin tedavisinde (çukurcuklu skatris,hiperpigmantasyon) kimyasal peeling, dermabrozyon tedavi seçeneklerindendir. Hafif veya orta şiddette akne skarlarına Nd – YAG laser, derin olanlarına erbium – YAG laser uygulanabilir. —————————————————————————————————————— 21 – Bazal Hücreli Karsinom Kıl follikülünden köken aldığı düşünülen derinin malign bir tümörüdür. Görülmesi yaşla artar. Açık renkli, kızıl saçlı, efelitli kişilerde daha çok görülmektedir. AIDS’li hastalarda , immünosüpresif ilaç alanlarda, terapotik radyasyonda  insidansı artmaktadır. Adından çağrıştırdığı gibi bazal hücrelerden köken almaz. Pilosebase follikül ile ilişkisi üzerinde durulmaktadır. Dış kök kılıfındaki keratinle bazal hücreli karsinom (BCC) keratini benzerlik göstermektedir. Etyolojide p53 gen mutasyonları da suçlanmaktadır. Birçok kalıtımsal sendromlarda da görülebilmektedir; albinizm, kseroderma pigmentozum, bazeks sendromu, ramussen sendromu, rombo sendromu, nevoid bazal hücreli nevus sendromu bunlara örnektir. Çoğunlukla baş ve ensede görülmekle derinin her yerinde olabilmektedir. Yalnız mukozada görülmez. Çeşitli tipleri vardır: 1-Kubbe şekilli, inci tanesi görünüşlü, üzerinde telenjiektaziler olabilen papül veya nodül en sık görülen şeklidir. 2-Pigmente tipde fark pigmentli oluşudur. 3-Yüzeyel yayılan tipde eritemli üzeri skuamlı plak vardır ve role kenar bulunur. Sentrifugal büyür. 4-Morfea veya skleroza benzeyen formda tanı güçlüğü yaşanabilir ve role kenar belirgin değildir. 5-Kistik BCC. 6-Ülseratif BCC. 7-Multifokal BCC. 8-Kötü diferansiye BCC diğer tipleridir. Yüzün orta kesimi, kulak, saçlı deri, alında yerleşen tümörlerde rekürrens oranı diğer bölgelerden fazladır. Elektrodesikasyon, küretaj, kriyoterapi gibi tümör sınırlarının kesin belirlenemediği tedavi tarzları rekürende etkisi olmaktadır. Patoloji: Uniform, büyüklükleri ve şekli birbirine benzeyen, bazal tabaka hücrelerini andıran hücrelerden meydana gelir.Büyük, oval, bazofilik nükleuslu ve dar sitoplazmalı hücrelerden oluşur. Mitoz genellikle sık değildir. Tümör abondan müsin ile çevrilidir. Tedavi: Total eksizyon, kriyoterapi, elektrodesikasyon ve küretaj, Mohs mikrocerrahisi, radyoterapi uygulanabilmektedir. İntralezyonel interferon α, fotodinamik tedavi, imikimod uygulamaları tedavi seçenekleri arasındadır. —————————————————————————————————————— 22 – Behçet Hastalığı İlk tanımlayan Dermatolog Dr Hulusi Behçettir. 1937 yılında trisemptom olarak tanımlamıştır. Behçet hastalığı (BH) Türkiye, Akdeniz ülkeleri, Ortadoğu, asya ülkeleri, Japonya ve Korede sık rastlanan bir hastalıktır. 20-40 yaş arasında sık görülmekle birlikte juvenil çağda ve daha ileri yaşlarda da ortaya çıkabilmektedir. Ana olayın vaskülit olduğuna dair bir çok yayın varsa da olmadığına ait de çalışmalara rastlanabilmektedir. Etyoloji: Etyoloji bilinmiyor. Etyolojide suçlanan birçok teori bulunmaktadır: 1.enfeksiyon teorisi (en çok suçlanan herpes virus, streptokoklar), 2. Isı şok proteinleri, 3. Çevresel faktörler, 4. HLA doku antijenleri (en çok üzerinde durulanı HLA B51) , 5. Kromozomal teori, 6. Antiendotelyal hücre antikorlarıdır.Behçet hastalarında TNF-α-1031 C alleli kontrol grubuna göre belirgin derecede artma gösterebilmektedir. Toplumumuzda TNF-α-1031T/C gen polimorfizmi HLA B51’den bağımsız bir risk faktörü olabilir. Klinik – Uluslararası kriterler: ağızda aft olacak ve şunlardan en az 2 si bulunacak; göz tutulumu, deri tutulumu, genital ülser, paterji (+)’liği. Klinik – Modifiye O’duffy kriterleri: Major kriterler: göz tutulumu, ağızda aft (herpetiform, minor, major), genital ülser, deri tutulumu (akneiform erüpsiyonlar, eritema nodozum, Y. tromboflebit, sweet send benz erüp, palpabl purpura, paterji (+)’liği). Paterjinin yapılışı önemlidir, % 40-60 (+) olur, behçet hastalığı dışı pozitiflikleri olabilir, yalancı pozitifliği olabilir, yalancı negatifliği olabilir. Minor kriterler: SSS tutulumu, Akc tutulumu, KVS tutulumu, GIS tutulumu, Renal tutulumu, epididimit, eklem tutulumu. 2 major +1 minor veya 1 major + 2 ve daha fazla minor, ağızda aft + paterji (+)’liği önemlidir. Spesifik bir laboratuar bulgusu yoktur. Ayırıcı tanı: BH ile  ayırıcı tanıda güçlük çekilen hastalıkların başında Reiter sendromu gelmektedir (üretrit, artrit, konjonktivit). Reiter sendromunda ürogenital ülserler ağrısızdır. özde genellikle konjonktivit görülür, anterior üveit seyrektir. Ağızda aft: RAS, P vulgaris, eroziv LRP, AİM, Aİ travması, E polimorf, kandida, sifiliz, herpes. Genital ülser: herpes, Y şankr, sifiliz, travma, uyuz ülseri. Tedavi: Birçok ilaç kulanılmaktadır. Mukokutanöz tutulumda ve eklem tutulumunda kolşisin yararlı olabilmektedir. Kortikosteroidler, salazoprin, azatioprin, siklofosfamid, benzatin penisilin, IFN-α, dapson, talidomid, siklosporin A, anti-TNF-α kullanılabilen ilaçlardandır. Tutulan organ veya dokuya göre tedavi düzenlenir. —————————————————————————————————————— 23 – Eritema Nodozum Ve Eritema Multiforme Eritema nodozum Genellikle bacakların ön yüzü tutulur, Akut başlangıçlıdır, Ağrılı, eritemli nodülleri vardır. Kadın/erkek = 3/1. Nonspesifik prodromal belirtileri vardır. En sık görülen pannikülittir. Etyoloji: İlaçlar (OKS, penisilin, salisilatlar, halojenler, sülfonamidler, antiepileptikler), infeksiyonlar (bakteriyel, fungal, klamidyal, protozoal, viral), behçet hastalığı, gebelik, malignensi, kollajen doku hastalıkları, sarkoidoz, inflamatuar barsak hastalıkları, İD reaksiyon, % 35-50 idyopatik. Klinik: Parlak kırmızı renkte nodüller vardır (2-10 adet,1-10 cm). Tibia ön yüzünde bilateral yerleşimlidir. Ağrılı, ısı artışı vardır. Sonra livid, esmer yeşil ve sarımsı renk değişikliği vardır. 3-6 haftada iz bırakmadan iyileşme vardır. Ayırıcı tanı: bazin hastalığı, sellülitis, erizipel, trombofilebit, böcek ısırıkları. Tedavi: Etyolojiye yönelik tedavi yapılır. Bacak istirahati, elevasyonu yapılır. Aneljezik, antiinflamatuar, sistemik steroid, potasyum iyodür verilebilir. Eritema multiforme: Çeşitli antijenik uyarılara karşı gelişen bir hipersensitivite bir reaksiyonudur. Akut, polimorf lezyonlar, karekteristik target lezyonu vardır. Deri ve mukoza tutulumu vardır. Akral ve periorifisyal tutulumu vardır. 20-40 yaşlarda sık görülür. Etyoloji: İlaçlar (sülfonamidler, tetrasiklin, fenitoin, karbamazepin, NSAİİ), infeksiyonlar (viral, bakteriyel, fungal, klamidyal, protozoal, en sık herpes simpleks), gebelik, malignensi, kollajen doku hastalıkları, inflamatuvar barsak hastalıkları, fizik faktörler, radyoterapi sonrası. Klinik: Nonspesifik prodromal belirtileri vardır, subjektif şikayetler (genellikle yanma), mukozalar ağrılıdır, Genellikle açık bölgelerde (el, ayak, yüz) eritemlidir. 0,5-2 cm makül, papül, plak, target lezyonlar vardır. Pembe, kırmızı, mor halkalar vardır. Minör tip; en sık neden herpes simpleks 2-3 haftada spontan iyileşmesi vardır. Majör tip (Stevens – Johnson sendromu); en sık neden ilaçlar, mukozal tutulum (oral, oküler, genital). Mortalite % 5 – 15, hemorajik büller, pürülan akıntı vardır. Ayırıcı tanı: pemfigus vulgaris, bülloz pemfigoid, ürtiker, Henoch-Schönlein purpurası, el-ayak, ağız hastalığı, PLE. Tedavi: Etyolojik, supportif, semptomatik tedavi verilir. Sorumlu ilaç tekrar verilmemelidir. Minör tip; oral antihistamin, lokal kortikosteroid, pansuman verilir. Majör tip; deri ve mukoza lezyonları için çok iyi bir bakım, sıvı elektrolit dengesi, nutrisyonel destek, enfeksiyon takibi yapılır. Sistemik kortikosteroid? IVIG verilebilir. Göz ve dahiliye konsültasyonu yapılabilir. —————————————————————————————————————— 24 – Kutanöz Leishmaniasis Özellikle Şanlı Urfada hiperendemik, Osmaniye, Adana, Hatay, Diyarbakır, Kahramanmaraş ve Mersin illerinde (Çukurova bölgesinde) endemik olarak görülen bir hastalıktır. Rezervuar hasta insanlar ve başıboş köpeklerdir. Nadiren kan veya organ transplantasyonları ile de geçebilir. Ancak ara konakcıya ihtiyaç olup bu ara konak tatarcıklardır (flebotom). Phlebotomusda promastigot yani kamçılı şekilde, insanda ise amastigot yani kamçısız şekilde hücre içi paraziti olarak bulunur. L.major enfeksiyonları, L.tropica’ya göre daha ağır seyreder fakat daha kısa sürede (6-7 ay) iyileşir. Ülkemizde L. tropica antroponotiktir, yani rezervuar konağı olmadan vektör aracılığıyla insandan insana bulaşmaktadır. Sivri sineğin kan emdiği yere inoküle edilen parazitin inokülasyon süresi 6-8aydır. Süre sonunda kan emilen yerde eritemli papül gelişir. Sivri sinek vücudun açık yerlerinden kan emdiği için bu belirti de bu nedenle vücudun açık yerlerinde meydana gelir.Ancak nasal bölge sık tutulur. Burun bölgesindeki destrüksiyon bazen oral kavite, farinks, trakeayı nadiren tutabilir ve aspirasyon pnömonisine yol açabilir. Klinikte iki ana tipi vardır: Yaş tip (kırsal) ve kuru tip (kentsel). Kuru tipde: inkübasyon süresi 6-8 aydır. Meydana gelen lezyon eritemli papül olup giderek genişleyerek 1-2 cm çapa ulaşır ve bunun üzerinde çivi arazı pozitif kurut gelişir. Yaş tipde ise: inkübasyon süresi daha kısa olup daha geniş ve inflamatuar görünümlü lezyon daha hızlı progresyon gösterir ve 6-8 ayda iyileşir. İz bırakma  tarzı skatrisyel atrofidir. Parazit antijenlerine karşı meydana gelen Leishmanid reaksiyonu meydana gelebileceği gibi Montenegro deri testi de bu hastalıkta yapılabilir. Hastaların %5-10 unda tablo kronikleşir. Tedavi edilmezlerse yaşam boyu devam edebilir. Klinik süre 2 yılı aşmışsa kronik tip, rezidüel tip, dissemine tiptir. Pek çok yöntem kullanılmakla birlikte en sık kullanılanı en sensitif ve basit olanı lezyonlardan hazırlanan smearlerde parazitin gösterilmesidir. Smearler için örnekler iki yöntemle alınabilir. Lezyon henüz ülserleşmemiş papül, nodül, plak gibi solid bir lezyon ise dermal kazıntı smearı uygulanır.Bunun için lezyon önce alkollügazlı bez ile silinir ve bistüri ile lezyon kenarına 0.5 cm uzunluğunda, 2-3 mm derinliğinde bir insizyon yapılır. İki parmak arasında  kanamayı önleyecek şekilde sıkılıp insizyon yeri bistüri ile kazınır. Eğer lezyon ülsere ise içerisindeki serözite ince bir pipet yardımı ile alınır ve her iki yöntemle alınan kansız materyel lama ince bir şekilde yayılır. Giemsa veye Wright boyası ile boyanır. Amastigotlar görülmeye çalışılır.Ancak süresi 6 ayı aşan olgularda  hücresel immüniteden dolayı paraziti görmek giderek zorlaşır. Amastigotlara karşı immünfloresan antikorların kullanımı yararlı olabilir ancak serolojik tanı değerli değildir. Parazit NNN besiyerine ekilerek veya biyopsi ile de gösterilebilir. Lupus vulgaris, sarkoidozis, lepromatöz lepra gibi granülomatöz hastalıklar ayırıcı tanıda ön planda düşünülecek hastalıklardır. Fronkül, karbonkül, ektima gibi bakteriyel enfksiyonlarla sıkça  karıştırılmaktadır. Eğer temiz bakılırsa en çok bir yılda kendiliğinden iyileşir ancak izi kalır. Ancak genelde sekonder enfeksiyonlar tabloya eklendiği için hem klinik daha ağır olmakta hem de daha geç iyileşmektedir. Eğer zamanında tedavi edilirse iz kalmadan iyileşir. Zamanında tedavi edilemeyenlerde tedaviden amaç meydana gelecek büyük skatristen hastayı korumak içindir. Sekonder enfeksiyon varsa tedavi edilir. Tedavide akla gelecek ilk ilaç antimuan bileşikleridir.Bunlar sodium stibogluconate (pentostam), meglumin antimonate (Glucantime)’dır. Amphotericin B, itraconazole, fluconazole, ketoconazole, dapsone, rifampin, metronidazole, clofazimine, isoniazid, BCG aşısı ile immünizasyon alternatif tedavilerdir. Kriyoterapi tedavi seçeneğidir. Sitokinler antimuan bileşikleri ile kombine edilebilir. Skatristen korunmada bir yöntem de inokülasyon yöntemidir. Aşı çalışmalarından bir sonuç alınamamıştır. En iyi profilaksi memeli vektörlerin kontroludur ve sivri sineğin yaşama ortamını yok etmektir. —————————————————————————————————————— 25 – Kutanöz Melanoma Melanoma melanositlerin maling transformasyonu sonucu meydana gelir. Risk faktörleri: güneş ışığına aşırı maruz kalmak, displastik nevus, nevus sayısının fazlalığı, dev kongenital melanositik nevus, özgeçmişte malinite öyküsü, fenotipik özellikler (mavi göz, çillenme, açık ten), ailede melanom öyküsü, genetik yatkınlık, DNA ekzisyon onarım bozuklukları, immunosupresyon, endojen ve eksojen hormonlar, hamileliğin en az ikiyıl ertelenmesi gerektiği yönünde bir görüşe sahiptir. Primer kutanöz melanomanın tipleri: Lentigo maligna, superfisiel yayılan, akral lentiginöz ve noduler olarak dört ana tipi vardır. Lentigo maligna: Bu melanom bazı otorlerce karsinoma insitu olarak kabul edilmekle birlikte invaziv şeklin prekürsörüdür. Güneşgören alanlarda özellikle yüzde maküler düzensiz şekilli, alacalı renkli, genellikle yaşlı insanlarda görülüp az sayıda bulunur. Lentigo maligna radial büyüme gösterir.İnvazyondan önce 5-15 sene kadar latent olarak kalabilmektedir. Her ne kadar insidansında artışlar bildirilse de malign melanomun en az görülen tipidir. Burun ve yanaklarda sık olmak üzere başta, ensede çok görülmektedir. El sırtları, alt bacaklar ve vücudun diğer bölgeleri daha az görüldüğü alanlardır. 40 yaşın altında az görülür. 65 yaş üzerinde daha çok ortaya çıkmakta sıklıkla 3-6 cm arası büyüklükte açık ve koyu kahverengi, siyah, mavi gri, beyaz renkler olabilmektedir. Regresyon alanlarında mavi gri ve beyaz renk ortaya çıkabilmektedir. Nadiren lentigo maligna ve lentigo malign melanom amelanotik olabilmektedir. Yüzeyel yayılan melanom: Melanomların % 70 kadarını oluşturup genellikle açık renkli derisi olanlarda sık rastlanır. Kadınların bacaklarında, erkeklerin gövdesinin üst yarısında çok görülmekle birlikte her yerde olabilir. Koyu kahverengi, siyah, koyu mavi-gri, pembe, gri-beyaz renkler bulunabilmektedir. Regresyon alanları olabilmektedir ve bu alan Wood ışığında hipopigmente alan olarak izlenmektedir. Akral lentiginöz melanoma: Koyu renkli derililerde daha çok görülür. Koyu kahverengi, siyah renkte düzensiz şekilli makül,papül veya nodül olarak başlar.Açık renkli olanlara verrü, nasır, piyojenik granülom olarak yanlış tanı konabilmektedir. Subungual olanlar kahverengi, siyah renkte olabilir posterior tırnak kıvrımında pigmentasyon Hutchinson işareti olarak adlandırılır. Subungual hematom, onikomikozis, longitudinal melanonişi, paronişi, tırnak batması, nevus, pyojenik granolom karışacağı hastalıklardandır. Noduler melanoma: Melanomanın ikinci sıklıkta görülen tipidir.Bütün olguların %15-30 kadarını oluşturur. 50’li yaşlar başlangıç yaşı olup gövde, baş, ense sıkça görüldüğü alanlardır. Ortalama 6-18 ayda hızlı bir vertikal ilerleme gösterir.Böğürtlene benzer şekilli olup koyu mavi-siyah, mavimsi kırmızı renkte veya amelanotik (nodüler melanomun %5 kadarı) olabilmektedir. Histopatoloji: Büyük nükleili, atipik kromatinli büyük melanositler bulunur, sitoplazma melanin granülleri ile doludur. Papüler ve nodüler alanlarda malign melanositler spindl şekilli olup dermise doğru yayılmıştır. Polimorfizm bulunur. Metastaz: Hastaların %64 kadarında bölgesel lenf bezine, %21 visseral yayılım, %15 nonvisseral yayılım metastazı bulunur. Ensık visseral metastaz yeri akciğerler (%54) olup bunu sırası ile beyin (%20), gastrointestinal yolu (%13) izlemektedir. Klinik tanı: Dermatoskopinin önemli bir yeri vardır. Noninvaziv işlem olduğu için hastaya bir zararı da yoktur. Atipik pigment ağı, mavibeyaz peçe, atipik damar örneği, düzensiz ışınsal yapı, düzensiz nokta ve globüller, düzensiz pigmantasyon, regresyon gibi yapıya ait özellikler kullanılarak lezyonun malign olup olmadığına karar verilmektedir. Tedavi: Cerrahi tedavi primer ve metastatik lezyonlara uygulanmaktadır. Radyoterapi stage 4 lü hastalara uygulanmaktadır. Kemoterapi tek ajan veya kombinasyonlar şeklinde uygulanmaktadır. Tek ajanda ilk akla gelen dakarbazindir (DTIC). Kemoimmünoterapi, biyolojik tedavi (interferon, interlokin, monoklonal antikor tedavisi, melanom aşıları) tedavide düşünülenler arasındadır. Melanomda izlem: Olgularda lokal, bölgesel veya uzak rekurrens ve yeni bir primer melanom riski vardır. %5-10 olguda multipl primer melanom görülmekte olup ilk tanıdan yıllar sonra yeni lezyon gelişimi %75’i farklı bir anatomik lokalizasyondadır. Melanomlu tüm olgularda yaşam boyu fizik muayene gereklidir. Hasta eğitimi de sağlanmalı,lenf nod muayenesi, UV korunma gerekmektedir. Kutanöz melanomdan korunma:Güneşten korunmak gerekir. Güneş koruyucuların kullanımı ile ilgili tartışmalı araştırmalar; melanomu engellemediği hatta melanom riskini arttırdığı, metadolojik sorunlar söz konusudur. Güneş koruyucular güneşten korunma programının bir parçası olarak kullanılmakta. —————————————————————————————————— 26 – Pemfigus Pemfigus sınıflaması: Tip                                        Form Pemfigus vulgaris                 Pemfigus vejetans: lokalize ilaçların indüklediği Pemfigus foliaseus               Pemfigus eritematozus: lokalize Fogo selvagem: endemik İlaçların indüklediği Paraneoplastik pemfigus IgA pemfigus dermatoz        Subkorneal püstüler dermatoz, intraepidermal nötrofilik IgA —————————————————————————————————————— Pemfigus vulgaris: PV li hastaların hepsinde anti desmoglein 3 (AD3) antikoru vardır ve bu hastaların bir kısmında anti desmoglein 1 (AD1) antikor da vardır. En sık etkilenen mukoz membranlar pemfigus vulgarisli hastaların hemen hemen hepsinde oral kavitedir (%35-90). PV lezyonlarının erken çalışmaları, ilişkili desmozom bağlantıları arasında hücreden hücreye membran kontağında erken bir çözülme gözlemledi ve daha sonraları desmozomlarda ayrılma ve kaybolma görüldü. Buna rağmen diğer çalışmalar, desmozomlardaki çözülmenin veya bunları oluşturmaktaki yetersizliğin büllerle sonuçlanabileceğini ortaya koydu. Pemfigustaki en önemli bulgu keratinosit hücrelerinin yüzeyine karşı oluşan IgG cinsi otoantikorların tesbitidir. PV li hastaların hepsinde anti desmoglein 3(AD3) antikoru vardır ve bu hastaların bir kısmında anti desmoglein 1 (AD1) antikor da vardır. Desmoglein 1 ve 3 cadherin supergene ailesinin benzer tür üyeleridir. Pemfigus antikorları, pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaseusun her ikisinde de patogeniktir. Neonatal PV gösterdiki maternal IgG plasentadan geçer ve hastalığa sebep olur. Fakat neonatal P foliaseus nadirdir. Neonatal PV fetusa IgG nin pasif transferi sonucudur Cildin herhangi bir yerinde meydana gelebilen gevşek büller primer lezyondur.Genellikle büller normal görünümlü ciltte ortaya çıkar ancak eritemli zeminde de oluşabilir.Büller frajildir ve parçalanmanın ardından ciltte yaygın ağrılı erozyonlar ortaya çıkar.Bu erozyonlar oldukça hassas ve perifere doğru genişleme eğilimindedir. Aktif lezyonun periferindeki normal cilde basınç uygulandığında pemfiguslu hastalarda karakteristik bulgu olan aktif büller ortaya çıkar.Epidermiste ayrılmayla ortaya çıkan bu durum Nikolsky fenomeni olarak bilinir. Bu işaret P.vulgaris ya da P.foliaseus için spesifik değildir fakat büllöz pemfigoid ve eritema multiforme gibi diğer büllü hastalıklardan ayrımında yardımcıdır. Hastaların çoğunda ağrılı mukoz membran erozyonları pemfigus vulgarisin bir bulgusudur, deri lezyonları gelişmeden 5 ay öncesi ilk belirti olabilir.En sık etkilenen mukoz membranlar pemfigus vulgarisli hastaların hemen hemen hepsinde oral kavitedir. Sıklıkla bu erozyonla öyle rahatsız edicidir ki yemek yiyemeyebilir, su içemeyebilir. Büllerin 2 özelliği vardır: Nikolski fenomeni (+), Tzanck testi (+)’liği. Kesin tanı: 1.Histopatolojik tanı. 2.DİF’le tanının doğrulanması. Tedavi: İmmünosupressif tedavi (en çok kullanılan c.o) verilir. a.Pulse (1gr). B.Çok yüksek doz (200-400mg/g ve ↑↑. c.Kombine: Kontrollü çalışmalar olmamasına rağmen, otörlerin çoğu mycofenolat mofetil, azotiyoprin ve siklofosfamidin gibi steroidsiz etkiye sahip immünosupresif ajanların tedavide yan etki insidensini azaltacağını ve remisyonu artırabileceğini düşünmektedirler. Bazı otorler glukokortikoitlere cevap durumunda tek başına kullanımı önermelerine rağmen tedavi rejimlerinde sıklıkla hastalığın aktivitesine bağlı olarak immunusupresif ve prednizon birlikte orta derecede bir dozda başlanır. Herhangi bir vakada steroid kullanım kontrendikasyonu varsa, steroid hastalığı kontrol altına almıyorsa veya steroit yan etkisini düşürmek için kullanılan doz hastalığa etkisizse hastaya genellikle immunosupresif ajanlardan oluşan adjuvan tedavi verilmelidir. Lezyonların tedavisi de yapılır. Diğer immünosupressifler: Treatment of severe pemphigus with rituximab: report of 12 cases and a review of the literature The 12 patients were selected for treatment with the anti-CD20 antibody. Rituximab was administered intravenously at a dosage of 375 mg/m(2) once weekly for 4 weeks however, limit its use to selected patients with treatment-resistant or life-threatening disease. Pemfigus vejetans: PV’e dirençli hastalarda mg. Bazı hastalarda erozyon üzerinde aşırı granülasyon dokusu ve krut oluşur, bunlar vejetatif lezyon olarak adlandırılır. Bu tip lezyonlar yüz, skalp ve intertrijinöz alanlarda sıklıkla oluşmaya meyillidir. Hallopeau pemfigus vejetans tipinde vejetatif lezyonlar hastalığın başlangıcından itibaren vardır. Pemfigus için efektif tedavinin bulunmadığı dönemlerde P.vulgarise göre bu tip daha az olarak ölümcül olarak bilinirdi. P.vejetans neuman tipi ve çok geniş P.vulgaris lezyonlarıda vejetasyon geliştirmeye eğilimlidir. Vejetatif tipte bazı lezyonlar tedaviye dirençlidir ve oldukları yerde uzun süre kalırlar. P.vulgariste vejetatif lezyonlarda ciltte reaktif otoimmün patern görülür. M.g. antikorlar PV ile aynıdır yani IgG ağırlıklı antikorlar daha çok görülür. Nikolski fenomeni yine (+), yine akantolizis var. Kesin tanı histopatolojik tetkikle konur. Akantolizis görülmelidir. DİF le tanı desteklenmelidir. Tedavi PV’daki gibidir. Pemfigus foliaseus: Karakteristik klinik lezyonları skuamlı,kurutlu olup sıklıkla eritemli zemin üzerindedir. Erken lezyonlarda çok lökolize olan bu lezyonlar üst gövde, saçlı deri ve yüzü içeren seboreik alanlarla sınırlıdır. Küçük gevşek bül olan primer lezyonu bulmak güçtür. Hastalık yıllarca lökalize kalabilir veya bazen eksfoliatif eritrodermiye hızla ilerleyebilir. Güneş veya ısı ile karşılaşma hastalığın aktivasyonunu artırabilir. Pemfigus foliseusla hastalar sıklıkla deri lezyonlarında ağrı ve yanmadan şikayet ederler. Pemfigus vulgarise göre pemfigus foliaseus çok azdır. Mukoz membran tutulsa bile ve çok yaygın olsa bile Brezilyanın endemik Pemfigusu olan bölgesel terim olan fogo selvagem bu hastalık klinik bir yönünü içerir, deride yanmada olduğu gibi kurutlu lezyonlar, güneşle hastalığın şiddetlenmesi,deride yanma hissi özellikleridir. Tanı ve Tedavi PV’daki gibidir. Pemfigus eritematozus: Aynı zamanda Senear-Usher Sendromu olarak da bilinir. Yüzde DLE benzeri lezyon + P. Foliaseus. Pemfigus foliaseusun tipik kurut ve skuamlı lezyonları yüzün malar bölgelerini ve diğer seboreik bölgeleri tutar. Pemfigus eritematozus yıllarca lökalize kalabilir veya generalize pemfigus foliaseusa geçebilir. IgG ağırlıklı antikorlar mg ve Nikolski (+). Teşhis ve tedavi PV’daki gibidir. Neonatal pemfigus: Pemfigus vulgarisli annelerin yenidoğanlarında pemfigusun klinik, histolojik ve immünopatolojik bulguları görülebilir. İlaca bağlı pemfigus: Bir çok ilaç kullanımıyla birliktelik gösteren pemfigus olguları sporadikse de penisilamin ile olan birliktelik (belki captoprille) en önemlisidir. Büllöz pemfigoid: BP li hastaların çoğu 60 yaşın üzerindedir. Büyük gergin bül ve epidermal bazal membranda C3 ve IgG ye ait immünopatolojik bulgularla karakterizedir. Çok az hastanın oral mukozasındaki skarsız büller ve erozyonlar dışında çoğu vakada müköz membranlar korunmuştur.Ultrasitrüktürel çalışmalar BP de erken bül oluşumunun bazal hücre membranı ve lamina densa arasında lamina lusidada meydana geldiğini gösterdi. BP hastalarında genelde 230 kDa luk moleküle karşı antikor vardır Bülloz pemfigoidli hastalarda muhtemel patogenezde sorumlu olarak özellikle BPAG2 ye karşı otoantikorlar gösterilir. BP in bülleri eritemli zemin üzerinde veya normal deri üzerinde ortaya çıkan büyük gergin büllerle karakterizedir. Her ne kadar herhangi biryerde meydana gelebilirse de kolların fleksör yüzlerinde, bacakların ön ve iç yüzlerinde, alt abdomende sık olarak meydana gelir. Rüptüre büllerden ortaya çıkan erode alan pemfigus vulgarisden farklı olarak reepitelize olmaya eğilimlidir, bu erozyonların perifere doğru genişleme eğilimi yoktur. Bununla beraber eski lezyonların periferinde yeni veziküller meydana gelebilir ve lezyonlar skatris bırakmadan iyileşir. Müköz membranlar % 10-35 kadar tutulabilir Eritema multiformeden farklı olarak dudakların vermillon kenarı nadiren tutulur. Bu hastalığın juvenil tipi vardır. Juvenil BP nin iki subtipi vardır. Biri hem yüzü hemde genital bölgeyi tutan sentral tiptir. İkincisi el ve ayakları tutan akral tiptir. Urtikaryal lezyonlar ve gergin büller BP için tipiktir. Epidermisde nekrozun olmadığı subepidermal bül görülmelidir. Yüzeyel dermisde lenfosit, histiosit, eozinofil görülmelidir. DİF yöntemde birikim lineerdir. Tedavi:Sistemik kortikosteroidler tedavi seçeneğidir. Glukokortikoidler yalnız olarak verilebildiği gibi azatioprinle beraber de verilebilir. Siklofosfamidin de tedavide yeri vardır. Dapson, sulfapiridin, antibiyotikler (eritromisin, tetrasiklin ) ve nikotinamid de yararlı olabilir. Metotrexate, klorambusil, plazmaferezis, intravenöz gama globulin de tedavide kullanılabilmektedir. Dermatitis herpetiformis: 1884 yılında Louis Duhring ilk olarak tanımlamış ve dermatitis herpetiformis ismini vermiştir. Gluten, DH patogenezinde önemli rol oynayan buğday, arpa ve çavdarda bulunan bir proteindir. Yulafa nadiren hassasiyet olabilir, hassasiyet durumunda yulafın da alınmaması gerektiği bildirilmektedir. Dermatitis herpetiformis (DH) genellikle ekstansör yüzeylere simetrik olarak yerleşen kaşıntılı kronik papuloveziküler döküntülerle karakterizedir. DH’li hastaların çoğunda celiac hastalığına benzer GİS anomalisi vardır. Çalışmalar deri lezyonlarının patogenezinde T hücrelerin rol aldığını düşündürmektedir. Fakat glutene karşı özel bir T hücre cevabı da saptanmamıştır. İyot oral alımı ile DH lezyonları başlayabilir veya artırabilir DH’in primer lezyonu ya eritematöz bir plak, ürtiker benzeri plaklar veya daha sık olarak veziküllerdir. Büyük büller sık olarak görülmez. Veziküller özellikle avuç içinde olursa hemorajiktir. Lezyonlar kaybolurken hiper veya hipopigmentasyon bırakırlar. Hastalar bazen krutlarla karşımıza çıkabilir ve herhangi bir primer lezyon bulunmayabilir. Bazı alanlarda herpetiform tarzda grupe lezyonlar bulunabilir fakat hastalar bağımsız grupe olmayan lezyonlara da sahiptir. Semptomlar oldukça değişkenlik gösterirler. Genellikle ciddi yanma ve kaşıntı bulunmakla birlikte semptomsuz vakalarda bulunabilir. Hastaların çoğu genellikle lezyonlar ortaya çıkmadan lezyon bölgesindeki kaşıntı ve yanma hissinden dolayı 8-12 saat önce farkına varırlar. Dirsek, diz, gluteal bölgeler, omuz ve sakral bölgede lezyonlar simetrik olarak yerleşirler. Lezyonlar çoğunlukla bu bölgelerde bulunmasına rağmen saçlı deri ve/veya ensede de lezyonlar bulunabilir. Diğer sık etkilenen bölgeler yüz ve yüz saçlı deri sınırıdır. Mukoz lezyonlar sık değildir ve bu durum avuç içi ve ayak taban içinde geçerlidir Cormane tarafından perilezyoner ve etkilenmemiş deride dermal papilla tepelerinde granüler immunglobulin depolanması gösterildikten sonra, van der Meer DH’de bu immunglobulinlerin IgA olduğunu göstermiştir Normal görünümlü deride granüler IgA depolanmasının gösterilmesi DH tanısı için en güvenilir kriterdir. Bu IgA depoları ilaçlı tedaviden etkilenmezler fakat glutensiz diyetle yoğunlukları azalabilir veya kaybolabilir. IgA ve IgG sınıfının antiretikülin antikorları DH li hastaların serumlarında %17-93 oranlarında ve özellikle celiac hastalığı gibi diğer bir hastalığa sahip hastalarda da yüksek oranlarda saptanmıştır. Tiroit mikrozomal antikor ve ANA yüksekliği de artmış oranlarda saptanır. Sorumlu olduğu kabul edilen immun kompleksler hastaların serumunda %25-40 oranlarında saptanır. Hemen hemen DH’li hastaların hepsi HLA-DQ (alfa1*0501, beta1*02) veya HLA-DQ (alfa1*03, beta1*0302) heterodimerlerini kodlayan genlere sahiptir ve bu yapı celiac hastalığında da görülür. GSE ve DH arasındaki bu ilişki iki hastalığın ilişkilendirilmesi için önemli bir bulgudur. Ayrıca DH ve GSE’li hastaların birinci derece yakınlarından biri bu iki hastalıktan birine yakalanırlar (%4-5). Günümüzde artık hepsi olmasa da DH’li hastaların çoğu glutenin sebep olduğu GİS anormalliği ile bir ilişkisinin olduğu kabul edilmektedir. İnce bağırsaktaki lezyonlara ek olarak DH li hastalarda aklorhidri ve atrofik gastrit insidensinde bir artış vardır. Pernisyöz anemi ve gastrik pariyetal hücrelere karşı antikor bildiren raporlar bunun bir rastlantı olmadığını gösterir. Dermo-epidermal bileşkenin en hassas bölgesi lamina lusida olduğu için burada gelişmiş olduğu düşünülebilir. DH de steatore (%20-30), anormal D-xylose absorbsiyonu (%10-33) ve folat veya demir eksikliğine ikincil anemi nadir olarak gözlenir. Maligniteler: GİS lenfoma ve non-HL sıklığında artış bildirilmiştir. GİS lenfomasına karşı glutensiz diyetin koruyucu bir faktör olduğu öne sürülmüştür. Diğer hastalıklar: Celiac hastalığı, atrofik gastrit ve pernisyöz anemiye ek olarak tiroid hastalığı, tip 1 diyabet, lupus eritematozus, Sjögren sendromu ve vitiligo gibi otoimmun hastalıklar yüksek insidenslerde görülür. Otoimmun hastalıklarla olan ilişkisi, DH’li hastalarda 8.1 atasal haplotipin yüksek sıklıkta olmasından dolayı olabilir. Lineer IgA hastalığı ile klinik ve histolojik olarak ayırt etmek zordur fakat immunolojik olarak farklılık gösterirler. DH de granüler IgA birikimi tipiktir. Tedavi: Sülfonlar: diaminodifenil sülfon (dapson), sulfoksone (diasone) ve sulfapiridine hastalığın işaret ve semptomlarında uygun bir şekilde düzelme sağlar. Semptomlar ilk ilaç dozlarının alımını takiben 3 saat ile birkaç gün içinde düzelir ve yeni lezyon çıkışı da 1-2 gün sonra görülmez. Tedavinin kesilmesinden sonra saat-günler içerisinde alevlenmeler oluşabilir. Dapsonun başlangıç dozu yetişkinler için 100-150 mg/gün dür (doz genellikle aynı anda alınabilir). Bazı hastalarda başlangıç düzelmesi için 300-400 mg/gün gerekebilir. Hastalarda semptom ve bulguları baskılayacak minimal doz her zaman tercih edilmelidir. Hastaların hepsinde günlük doza gereksinim olmaz. Olguların çok az bir kısmında haftalık 25mg yeterlidir. Sulfapiridin dozu 1-1.5 mg/gündür ve özellikle dapsonu tolere edemeyen hastalarda, yaşlı hastalarda ve kardiyopulmoner problemi olanlarda kullanılır. Önemli bir nokta olarak hastalar dapson bile alsalar sıklıkla alevlenmelere yol açan NSAİD kullanmamalıdırlar. Glutensiz diyet: İnce bağırsak üzerine etkisi: DH’li hastalarda glutensiz diyetin intestinal lezyonlar üzerine kesin iyileştirici etkisi üzerine şüphe yoktur. Celiac hastalığında da bu durum benzerdir. Deri lezyonlarına etkisi: çok sıkı bir glutensiz diyet 5 ay-1 yıl sonra hastaların çoğunda (ama hepsinde değil) tedavi gereksinimini ortadan kaldırır veya azaltır. Bu yapılan geniş serili çalışmalarla da doğrulanmıştır. Hastaların glutensiz diyet konusunda iyi bilinçlendirilmeleri gerekir. Gluten tahılların kabuğunda bulunur sadece yulafın kabuğunda yoktur. Doğal diyet: Yapılan çalışmalarda küçük bir gurup DH’li hastada serbest AA, kısa zincirli polisakkaritler ve küçük miktarda trigliseridlerden oluşan doğal diyetle birkaç hafta içinde deri lezyonlarında bariz iyileşmeler görülmüştür. Bu iyi etki hasta gluten aldığında bile elde edilmiş. Maalesef bu doğal diyetin uzun süre tolere edilmesi zordur. ———————————————————————————————————— 27 – Skuamöz Hücreli Karsinom Kutanöz skuamöz hücreli karsinom (SCC) epidermis keratinositlerinin malign bir proliferasyonudur. Güneş ışınları ile temas miktarı ve açık deri tipi melanom dışı deri kanserlerinde temel risk faktörlerindendir. Yapılan araştırmalar UVB ışınlarının (290-320 nm) daha ziyade indükleyici rolünün olduğunu göstermektedir. Daha uzun dalga boyuna sahip UVA ışınları da DNA ya benzer hasar vermektedir. Ozon tabakasında %1 azalma melanom dışı deri kanserlerinde %2-4 oranında artışa karşılık gelmektedir. SCC’nın nedeni tam olarak bilinmiyor. Şunlar suçlanabilir; ultraviyole, X ışını, human papilloma virus, p53 gen mutasyonu, mesleksel nedenler, sigara, hidrokarbonlar. Skatrisler, diskoid lupus eritematozus, kseroderma pigmentozum, drene sinüsler, kronik ülserasyonlar üzerinde gelişen kanser çoğunlukla SCC. Transplantasyon nedeniyle uygulanan immünosupresyon hastalarda deri kanserlerinin görülme oranlarında büyük artışlara neden olmaktadır. SCC de 65 kat, dudak SCCsinde 20 kat, BCC de 10 kat , melanomada 3.4 kat ,kaposi sarkomunda 84 kat artışlar izlenebilmektedir. %80 oranında kollar, baş ve boyunda ortaya çıkmaktadır. Sınırları belirsiz, sert, eritemli,deriden kabarık nodüller şeklinde görülebilir. Bazı olgularda tabloya ülserasyon eklenmektedir. Metastaz oranı %3-30 arasında olabilmektedir. Bölgesel lenf bezi ençok metastaza uğrayan yerdir. Çevresel dokular, karaciğer, akciğer, kemik, beyin metastazları da görülebilmektedir. Spinal hücelerde atipi vardır. Keratin yapma özelliği azalır horn pearl’ler meydana gelebilir. Mitotik şekiller sıktır ve hücreler arası bağ azalmıştır.Malignite arttıkça tümör kitlesi demarkasyonu daha az belirginlik gösterir. Broders sisteminin temelinde dediferensiyasyon derecesi yatır. Tedavi: Total eksizyon, elektorokoter (pek önerilmemektedir), kriyoterapi, imikimod uygulaması, radyoterapi tedavi seçenekleri arasındadır. Radyoterapi genellikle diğer tedavi seçeneklerinin uygulanamadığı durumlarda tercih edilmektedir. Korunma: Aşırı güneş ışığından, solaryumdan ve tütün kullanımından sakınmak, güneş fitreleri kullanmak, üzerinde SCC gelişebilecek prekanserözleri iyi izlemek korunma tedbirleri arasında sayılabilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Acilde Dispneik Hastaya Yaklaşım Dispne subjektif olarak nefes alamama duyusu ve bu duyuya ait bir reaksiyondur. Hasta tarafından; göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlığı olarak tarif edilir. Toplum genelinde prevalansı %3-25. Tüm hastaneye yatışların %15-25. Dispnenin %23-27 nedeni multifaktoriyel. Solunum merkezi: Santral kemoreseptörler (Medulla oblongata), PaCO2 artar. Periferal kemoreseptörler (karotid cisimlerde aortik arkta yerleşmiş), PaO2 azalır. Dispne nedenleri: Havayolu: astma, kitle, KOAH, laringeal hastalık, trakeal stenoz. AC parankimi: alveolit, pnomonit, ilaca bağlı, amfizem, pulmoner fibrozis, metastatik hastalık. Plevral: abdominal distansiyon, göğüs duvarı yaralanmaları, efüzyon, fibrotoraks, pnomotoraks. Vasküler: pulmoner hipertansiyon, tromboemboli, vaskulit, veno-oklusiv hastalık. Kalp: aritmi, iskemik kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, intrakardiyak shunt, perikardiyal hastalık, valvuler hastalıklar. Nörolojik: CNS bozukluğu, spinal kord yaralanması, diafram hastalıkları, myelopati-nöropati, sistemik kas hastalıkları, Guillain-Barre, transvers myelit. Metabolik: anemi, metabolik asidoz, hipo-hipertiroidi, sepsis, psikojenik. %85 neden: astma, konjestif kalp yetmezliği, KOAH, pnomoni, kardiyak iskemi, psikojenik, pulmoner emboli. Hikaye: Nefes darlığının süresi. Dereceli olarak arttı mı yoksa ani başlangıç. Eşlik eden herhangi bir semptom. Kullandığı ilaç. Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya altta yatan akciğer hastalığı. Geçmişte benzer bir problem hikayesi. Solunum sıkıntısında: Klinik izlenime göre tanı kesinliği %60. En sık olan 4 hastalık için %81. Hikaye; kardiyak hastalıklar %67, solunum hastalıkları için %47, tüm tanılar için %56. Muayene ipuçları: konuşabilme, mental durum, pozisyon, siyanoz, kulak, burun boğaz, pulmoner muayene, kardiyovasküler sistem, ekstremiteler. Ek testler: arteriyel kan gazı, tam kan sayımı, serum bikarbonat konsantrasyonu, D-dimer, göğüs radyografileri, pulse oximetry, pulmoner fonksiyon testleri, ekokardiyografi, ventilasyon/perfüzyon scanning, elektrokardiografi. Genel yaklaşımda: havayolu, oksijen desteği, intravenöz yol, kardiyak monitör, pulse oksimetre, EKG, iyi hikaye, fizik muayene, medikal tedavi. Pulmoner emboli: USA’da en sık 3. ölüm nedeni! 200 000 ölüm/yıl. Ani ölümlerin 2. en sık nedeni. Peripartum dönemde en sık non-cerrahi ölüm nedeni. Hastanede ölen hastaların %60’ında PE saptanmış. (%70’inin tanısı atlanmış). 1/3 vakada 1 saat içinde ölüm. Tedaviye alınan %2-10 vakada ölüm. 50 yaş altı erkek>kadın. 50 yaş üstü erkek=kadın. Tromboemboli: en sık. %80-90 alt ekstremite DVT’si, %10-15 üst ekstremite DVT’si. Pelvik DVT, sağ kalp trombüsü, yağ embolisi, amnion embolisi, sağ kalp endokarditi, enfekte venöz kateter, IV ılaç (septik tromboflebitis). Virchow triadı: venöz staz, hiperkoagülabilite, endotelial zedelenme. Fizyopatolojı: mekanik obstrüksiyon > akut kor pulmonale > bronkokonstrüksiyon, vazokonstrüksiyon > V/Q. En sık sağ alt lob tutulur. Multiple, bilateral olma eğilimi. Nedenleri: immobilizasyon, yeni cerrahi, obezite, yanık, travma, kardiak hastalık, PE ve DVT öyküsü, hiperkoagülabilite, oral kontraseptif. Bulgular: solunum >16 %92, solunum >20 %70, ral %58, taşikardi %44, ateş %43, flebit %32, siyanoz %19, wheezing %9, üfürüm %23. Göğüs ağrısı %88, dispne %84, anksiete %59, öksürük %53, hemoptizi %30, terleme %27, senkop %13. Tanı: AKG. Hipoksemi % 90. Yalnızca %5 hastada PaO2 >90 mmHg. Gradient: 149-(1.2 x PaCO2)-(PaO2). Gradientin N değeri: 2.5 + yaş x 0.21. D-dimer: tedavi yönünü değiştirecek kadar sensitif ve spesifik değildir. PE’de sensitivite %84, spesifite %68. Sensitivite DVT’de %50-60. Negatif prediktif değeri %79. D-dimer yüksek > %30 anjiografi (+). Anjiografi (+) > %10 D-dimer N. EKO: aağ atriyal, sağ ventriküler trombüs, proksimal pulmoner arter embolisi, sağ ventrikül disfonksiyonu, aort diseksiyonunu dışlama (TEE). AC grafisi: 1/3 vaka ilk Ac grafisi normal > dispne ve hipoksi (+) ve Ac grafisi normal > şiddetle PE düşün (reaktif havayolu hastalıkları dışında). Atelektezi veya infiltrasyon %50 (24-72 saat), tek diaframda elevasyon %40, plevral efüzyon. EKG: nonspesifik ST-T değişikliği (%40) en sık, masif PE’de prekordial T (-), yeni gelişen RBBB, P pulmonale, S1Q3T3 (%12), sağ aks deviasyonu. Doppler USG: PE tanısında DVT tanımlanması önemli. Doppler proximal DVT tanısında %95-100 sensitif, >95 spesifik. PE’lili hastaların 2/3 ünde doppler ile DVT görülmez. V/Q scan: olasılık üzerinden rapor verir, % 98 sensitif, % 10 spesifik. Düşük olasılıklı V/Q scan + düşük klinik şüphe >> %96 (-) prediktif >> yüksek olasılıklı V/Q scan + yüksek klinik şüphe >> %96 (+) prediktif. HRCT: spiral bilgisayarlı tomografi sensitivitesi %82-90 ve spesifitesi % 93-96 bulunmuştur. Doğruluğu subsegmental pulmoner emboli durumunda daha düşüktür. MRI anjiografi pulmoner embolide % 75-100 sensitif ve % 95-100 spesifik bulunmuştur. Anjiografi: negatif anjiografi PE tanısını dışlar. PE’yi ekarte ettiren tek test. Diğer tanı yöntemleri ile tanı konulamadığı durumlarda. Tedavi: ABC. O2 desteği ile düzelmeyen hipoksi ==> entübasyon. Şok (+) ==> agresif kristalloid, gerekirse dopamin. PE li stabil hasta ==> antikoagülasyon; heparin; 80 IU/kg bolus, 18 IU/kg/saat infüzyon, 8 saat sonra aPTT kontrolü (50 – 90sn), 24 saatte bir aPTT kontrolü. Oral Antikoagülan: 24 saat sonra, kumadin (5-10 mg/gün), günlük PTZ takibi, en az 4 gün heparin + kumadin, kumadin tedavisi en az 3 ay. Trombolitik tedavi: Masif PE ye eşlik eden refrakter hipoksi, sirkülatuar kollaps, orta – ağır sağ ventrikül disfonksiyonunda verilir. Trombolitikler mortaliteyi %50 azaltırlar. Streptokinaz; 250.000 IU yükleme, 100.000 IU/st inf. (24 saat). tPA; 100mg/2st infüzyon. Ampirik trombolitik tedavi: klinik PE şüphesi + unstabil hemodinami > aort disseksiyonuna dikkat. Gebelerde; trombolitik class C, heparin class B, kumadin kontrendike. Astma: Dispne-öksürük-wheezing, viral enfeksiyonlar. İlk geliş ve tedavi sonrası spirometri hastaneye yatış ihtiyacını göstermede %86 sensitive, %96 spesifik. FEV1 beklenen değerin %50 sinden az ise astma krizi. Fonksiyonel kayıp ne kadar az ise tedaviye yanıt o kadar iyi. PEFR ölçümü kullanışlı, tekrar edilebilir, noninvaziv ve bronkospazmın miktarını ve tedaviye yanıtını rakamsal olarak ifade edebilen bir yöntemdir. Ölçüm için ucuz, portabıl ve küçük bir alet (peak flowmeter) kullanılır. Spirometre ile ölçülen birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ile koreledir. Daha çok astımda tedaviye yanıtın monitörizasyonu için kullanılır. . Hafif Orta Şiddetli Solunum arresti Solunum sıkıntısı Yürürken cümle Konuşurken tümce İstirahatte kelime konfuzyon Wheezing End-expiratuar Exprium boyunca İnspiratuar expiratuar sessiz Nabız < 100 100-120 > 120 bradikardi PEFR 80 < 50-80 < 50 PaO2 > 60 < 60 PaCO2 < 42 < 42 ≥ 42 SaO2 > 95 %91-95 < 91 SS > 30 Yardımcı solunum kasları —- sık genellikle Parodoksal solunum . Ani ciddi atak hikayesi, astıma bağlı entübasyon öyküsü, son 1 yıl içinde 2 ≤ hastaneye yatış, son 1 yıl içinde 3 ≤ acile başvuru, steroid kullanımı ve yakın zamanda bırakılması, yoğun bakıma yatış hikayesi, komorbid hastalık, ciddi psikiyatrik hastalık, düşük sosyoekonomik durum. Peak expiratory flowmeter > 1. saatte %10’dan fazla artış olmaz ise/ beklenen değerin %25’den az ise > yüksek risk. Tedavi: Beta adrenerjik (ilk saat 20 dk ara ile) 4-8 puff MDI, 2.5-5 mg nebulizatör. Sonrasında ihtiyaca göre 1-4 saatte bir. Antikolinerjik (ipratropium bromid) 4 puff 6-8 saatte bir, 0.5 mg 30 dk da bir nebulizator. Steroid: 40-60 mg prednisone PO, 60-125 mg metilprednisolone IV. Adrenalin 0.3-0.5 mg SC (0.01 mg/kg).—Magnezyum, heliox, teofilin, ketamin.——–Oksijen; PaO2 >92 mmHg olacak şekilde ayarlanmalı, maske ile yüksek volümlü O2, endotrakeal entübasyon, bilinç durumunda bozulma olması, kas tonusunun zayıflaması, ciddi ajitasyon, konfüzyon ve oksijen maskesi ile savaşması. Astım (Yetişkin) yaklaşımı: ABC’yi değerlendir. Maske ile 5 lt/d. oksijen ver, gerekirse solunumu PBV ile destekle. Hastayı rahat, tercihen oturur pozisyonda tut. Oksijen satürasyonunu izle. Salbutamol  inhaler ihtiyaca göre 2-4 puf kullan (5-10 dakikada bir tekrarla). Damar yolu aç. Yapılanlar hastayı rahatlatmadıysa 0.01 mg/kg (en fazla 0.3 mg) IV/SC adrenalin uygula (20 dakika arayla 3 kez). Kardiyak monitorizasyon yap, hastayı değerlendir. KOAH: Kronik yavaş ilerleyen havayolu obstruksiyonu, tam olarak gerilemeyen. FEV1 <80% (beklenen değerin), FEV1/FVC oranı <70%. FEV1/VC erkeklerde % 88 kadınlarda % 89’un altında olması > havayolu obstrüksiyonu. Risk faktörleri: sigara, astım, genetik, social class, pollution, mesleksel toza maruz kalım, tekrarlayan infeksiyon. Bakteriler %50; strep. pnomonia, h. influenza, m. cataralis. Viruslar %25-50; influenza a, parainfluenza, rhinovirus. Öksürük + balgam + dispne + wheezing > hipoksemi – siyanoz. Akut alevlenme: önceki stabil durumunda bozulma, dispnede artma, göğüste daralma sıkışma, sıvı birikimi, wheezingte artma, balgam artışı, balgam pürülansında artma. FEV1: havayolu obstrüksiyonu derecesi korelasyon gösterir. Mortalite ve morbiditenin en önemli belirleyicisi FEV1’deki azalmadır. AC grafisi: Diaframın düzleşmesi ve aşağıda olması, kalp gölgesinin uzun ve dar olması, her iki AC de havalanma artışı ile vasküler gölgelerin azalması, özellikle apekslerde büllerin varlığı, lateral grafide retrosternal havalı bölgede artış, pulmoner hipertansiyon ve cor pulmonale. >> KOAH hastalarının çoğunda AC grafisi normaldir. Tedavi: Tedavide amaç: PaCO2 yi 10 mmHg arttırmadan ve pH yı 7.25’in altına düşürmeden >> PaO2 > %60, SaO2 > 90 yapmak. Oksijen SaO2 >90, PaO2 >60 olacak şekilde. B-mimetik 30-60 dk da 2-4 puff, nebulizator ile 20 dk. Antikolinerjik günde 3 kez 2-8 puff, nebilazator ile 3 kez 0.5 mg. Steroid. Tedaviye yanıtsız olması: FEV1 < %60, PEFR’de %15 den az düzelme, pulsus parodoksusda > 10 mmHg. Akut tedaviye yetersiz yanıt, acile gelmeden önce uzun dönem progresif şikayetler, bilincinde değişiklik olan, hipokseminin kötüleşmesi, yeni veya artmış hiperkapni, ciddi myopati ve bitkinlik, komorbid hastalıklar olması. Ev tedavisi:Bronkodilator tedavi arttırılır, 7 günlük antibiyotik tedavisi, 1 hafta steroid tedavisi. Amfizem/KOAH (yetişkin) yaklaşımı: ABC’yi değerlendir. Havayolu, solunum ve dolaşımla ilgili sorunları bul. Hastayı rahat ettiği pozisyonda bırak. Nazal kanül ile 2 – 6 L/dak. Oksijen ver, gerekirse solunumu PBV ile destekle. Oksijen satürasyonunu izle. Salbutamol inhaler ihtiyaca göre 2-4 puf kullan (5-10 dakikada bir tekrarla). Damar yolunu aç. Solunum sıkıntısı ciddi ise bilinç kaybı gelişirse endotrakeal entübasyon yap. Kardiyak monitorizasyon yap, hastayı değerlendir. KKY: Kardiyak semptomlar: dinlenme sırasında, egzersiz dispnesi, ortopne, PND, yorgunluk, sersemlik hissi, anksiyete, ödem, pembe prodüktif öksürük, abdominal ağrı, bulantı. Semptomları oluşturan LV disfonksiyonudur; diastolik disfonksiyon, sistolik disfonksiyon. Sistolik disfonksiyonu olan hastalarda EF genelde <%40. Bulgular: En sık bulgular juguler venoz distansiyon, gallop, takipne, taşikardi, terli, soğuk, gri, siyanotik, ral, wheezing ve üfürüm. Sınıflama: Class 1: normal fiziksel aktiviteyle semptom yok. Class 2: normal (her zamanki) fiziksel aktivite ile yorgunluk, dispne ve diğer semptomlar. Class 3: normal fiziksel aktivitenin kısıtlanması. Class 4: semptomların dinlenme sırasında veya çok hafif aktivite ile ortaya çıkması. Presipite eden nedenler: disritmiler, anemi, enfeksiyon, akut valvüler yetersizlik, myokardiyal iskemi, pulmoner emboli, fiziksel veya çevresel stresler, tıbbi tedavinin değiştirilmesi veya uyumsuzluk, diyete uyumsuzluk veya iyatrojenik volum yüklenmesi, gebelik ve hipertiroidizm. BNP: Acil serviste KKY için kesin, sensitiv, spesifik kan testi. Ventriküler basınç ve volüm artışı ile doğru orantılı salınım. Dispne ile başvuran hastalarda yüksek BNP seviyeleri kardiyak kötü sonuçlar açısından prediktifdir. BNP seviyeleri prognoz açısından değerlidir. Tedavi: Pulmoner ödem: morfin 2-4 mg iv, furosemid 20-40 mg iv, oksijen 8-10 L/dk nasal kanül, nitrogliserin 10-20 microgr/dk iv. Pulmoner ödem + hipotansiyon: 250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar. Dopamine 5-15 microgram/kg/dk; 2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon), >15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki). Kardiyak yetersizliğe bağlı akut akciğer ödemi (yetişkin) yaklaşımı: ABC’yi değerlendir. Maske ile 6-10 L/dak. Oksijen ver, gerekirse solunumu PBV ile destekle. Hastayı oturur pozisyonda tut. Bilinç kaybı varsa trakeal entübasyon yap. Oksijen satürasyonunu izle. Kardiyak monitorizasyon yap. Damar yolunu aç. Sistolik TA 100 mmhg üstündeyse 5 mg SL nitrat ver. Solunum sıkıntısı devam ederse ve sistolik TA 100 nin üzerinde , kalp hızı 60 ve üstündeyse, her 3-5 dakikada bir tekrarla (en fazla 3 kez). Sistolik TA 100 mmhg üstündeyse 40 mg furosemid IV ver. Hasta önceden kullanıyorsa aldığı dozun 2 katını ver, en fazla 80 mg. Krup/Epiglotit yaklaşımı: ABC’yi değerlendir. Maske ile 5 L/dak. nemlendirilmiş oksijen ver. Gerekirse solunumu balon maske ile destekle. Çocuğu sakinleştir ve rahat edeceği bir pozisyonda tut. Hava yoluna bakmaya çalışma ya da hastanın ağzına bir şey koyma. Kardiyak monitorizasyon yap, hastayı değerlendir. Solunum sıkıntısı devam ediyorsa 1/1000 lik adrenalin den 2-3 mg (2-3 ml). Nebulizatörle ver. 0.6 mg/kg deksametazon IV ver. Pnomoni: 6. sık ölüm nedeni. Toplum kökenli; strep. pnomonia (%8-46), h. influenza, c. pnomonia. Hastane kökenli; staf. aureus (%22.9), psod. aeruginosa (%18.1). KOAH alevlenmede; h. influenza (%30-59), strep. pnomonia, m. cataralis. Nötropenik hastada; p. aeruginosa, enterik gram (-) basil, staf. aureus. Aspirasyon riski yüksek olan hastada; anaerob, staf. aureus. Risk faktörleri: aspirasyon, bakteriemi, debilizasyon, comorbid hastalık, pulmoner bozukluk. Yoğun bakım yatış gerektiren: PaO2/FiO2 < 250, mekanik ventilasyon gereksinimi, CXR’de multilobuler veya bilateral tutulum, 48 saat içinde radyolojik opasitede %50 artış, şok bulguları, 4 saatten fazla vazopresor tedavi gereksinimi, idrar çıkışının 20 ml/saat az olması, dializ gerektiren ABY’li hasta. Spontan pnomotoraks: Pnömotoraks intraplevral aralıkta serbest hava varlığıdır. Primer spontan pnömotoraks sağlıklı kişilerde görülür, spontan pnx’in 2/3. Sekonder spontan pnx akc hastalığı olanlarda görülür (özellikle KOAH). İatrojenik pnömotoraks tanı ve tedavi amaçlı yöntemlerin komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Solunum kaslarının zorlanması presipitan değildir. Primer spontan pnx genellikle üst lobda bulunan subplevral bleb ruptürüyle olur. Parsiyel bronşiyal obstruksiyon, geçici atelektaziler; primer spontan pnx’ın diğer nedenleridir. Sekonder spontan pnx’ın en sık sebebi KOAH’tır ( %30-59). Klinik: Semptomlar pnx’ın büyüklüğü ve gelişim hızıyla ilişkilidir. Sekonder pnx’lı hastalar primer pnx’lı hastalardan daha ciddi görünürler. EKG bulguları iskemiyi taklit edebildiğinden göğüs ağrılı hastalarda ayırıcı tanıda dikkat. Plevritik göğüs ağrısı (% 95) , olguların % 90’ında pnx’ın olduğu taraftadır. Dispne %80 oranında görülür ve büyük pnömotoraksın belirtisidir. Ciddi dispne sık değildir, tansiyon pnx veya altta yatan bozuk akciğer fonksiyonlarını gösterir. Öksürük % 10, hafif sinüs taşikardisi (kalp hızı 140/dk ise), etkilenen tarafta solunum sesleri azalmıştır, perküsyonda hiperrezonans alınır. KOAH’lı hastalar aniden kötüleşebilir (mortalite %1-17). Ağrı görülmeyebilir, fakat dispne ve anksiyete kollapsla orantısız olarak sıktır. Belirgin dispnesi olan yaşlı KOAH hastalarının akc filmi çekilmelidir. Tanı: X-ray, CT, USG (sensitivitesi % 73-95, spesifite % 68-91). Tedavi: Pnx tedavisinde iki amaç vardır; 1-plevral aralıktan havayı uzaklaştırmak, 2-tekrarını engellemek. Küçük pnx (< % 15) 6 saat gözlenir. Tekrar çekilen X-ray da pnx’ta büyüme yoksa taburcu edilir. 24 saat içinde tekrar X-ray görülmelidir. Sonra haftalık X-ray’lerle kontrol edilir. %100 O2 uygulanmalıdır. İntraplevral hava emilimini 4 kat artırır. Intraplevral hava aspirasyonu ve katater torasentezi (büyük veya orta derecedeki pnx’ı küçüğe dönüştürmek veya göğüs tübü uygulanmasından kaçınmak için yapılabilir). Başarı oranı % 40-% 80. Primer spontan pnx (asemptomatikten – orta derecedeki) iğne nedenli pnx.——————-Aspirasyon 2. interkostal aralık, midklavikuler hatta 16 G plastik kataterle yapılır > hastanın başı 30 derece yukarıda olmalıdır > katater başa doğru yönlendirilir, plevral aralığa girildiği zaman iğne uzaklaştırılır > katater yerleştirildikten sonra üç yollu musluk takılır, 50 cc’lik enjektör ile hava aspire edilir.——–3-4 lt hava aspire edilmesine rağmen hava birikimi devam ediyorsa > tüp torakostomi > eğer aspirasyon veya reaspirasyon sonrası belirgin pnx yoksa 6 saat gözlem ve kontrol CXR. AMI: İnsidansı yaşla artan MI presentasyonları; dispne (80 yaş üstünde dominant), KKY (75 yaş üstünde %55), 3.derece AV blok (%6), stroke (75 yaş üstünde MI’ların %6 sı), senkop, deliryum. Hiperventilasyon sendromu: anksiyöz, normal oksijen, respiratuvar alkaloz,diğer nedenlerin dışlanması, yeniden solutma yapılmaması, hastaya güven verilmesi, anksiyolitik (?). Nedeni bilinmeyen dispne: Hasta iyi görünür. O2 saturasyonu iyi. X ray normal. Altta yatan hastalık? Taburcu-kontrol. —————————————————————————————————————— 2 – Akut Akciğer Ödemi Kalp yetersizliği, sol ventrikül fonksiyonlarında bozukluk, nörohümoral regülasyonda bozukluk, efor intoleransı, sıvı retansiyonu, yaşam süresinde azalma görülebilir. Akut kalp yetersizliği sendromları: Akut kardiyojenik akciğer ödemi (AKAÖ), kardiyojenik şok, KKY’nin akut dekompanzasyonu. KKY: kalbin yeterli kan dolaşımını sağlamada etkili olan pompa fonksiyonundaki yetmezliktir. KKY’nin en ağır tablosu olan akciğer ödemi, pulmoner kapillerlerden akciğerin intersitisyumuna ve alveollere sıvı sızıntısına sekonder olarak ortaya çıkar. Akciğer ödemi oluş mekanizmaları: Onkotik-hidrostatik basınç dengesizliği: 1.Pulmoner kapiller basınç artışı: sol kalp yetmezliği olmadan (MS), sol kalp yetmezliği, PAP artışı (overhidrasyon). 2.Plasma onkotik basınç azalması. 3.İnterstisyel basınç artışı: pnömotoraks hızlı boşaltılması, astım krizi. 4.İnterstisyel onkotik basınç artışı. Alveol kapiller membran geçirgenliği artışı (ARDS): infeksiyonlar, toksin, şok, hemorajik pankreatit, radyasyon pnömonisi, gastrik içerik aspirasyonu, travma. Lenfatik drenaj bozukluğu: travma, radyoterapi, lenfatik Ca, fibrozan lenfanjit. Diğer: nörojenik, pulmoner emboli, eklampsi, anestezi, kardiyoversiyon sonrası, anestezi, aşırı narkotik. ——————————————————————————– AKAÖ nedenleri: geniş miyokard iskemisi ya da infarktüsü, AMİ komplikasyonları, akut MY, serbest duvar rüptürü, ventriküler septal rüptür, akut valvüler hasar (AY, MY), kardiyak aritmiler, diğer nedenler. Akut akciğer ödemi safhaları: Evre I: puloner damarlarda dilatasyon. İnterstisyuma sıvı sızması = lenfatik drenaj, CO2 difüzyon kapasitesi artışı. Evre II: interstisyel ödem. İnterstisyuma sıvı sızması > lenfatik drenaj artar. Küçük hava yollarına bası > reflex bronkokonstrüksiyon. Ventilasyon/perfüzyon mismatch azalrı > 02 azalır. Evre III: interstisyel – alveolar Ödem > 02 azalır, CO2 artar. AKAÖ tanısı: dispne, taşipne, ortopne, ölüm korkusu, hava açlığı, hipoksiye bağlı ajitasyon, öksürük-hemoptizi, soğuk, soluk, nemli cilt, aşırı terleme, siyanoz, göğüs ağrısı, yorgunluk, noktüri, anoreksi, kaşeksi, PND. Klinik: artmış sempatik aktivite, taşikardi, normo-hipo-hipertansiyon, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması, JVD, S3 gallop ritmi, yaygın kaba raller, ronküsler, wheezing, yaygın periferik ödem. Laboratuar: EKG, kardiyak enzimler, BNP, EKO. Telegrafi; kelebek kanadı, kerley B (interlobuler septa), kardiyomegali. AKG; hipoksemi (< 80 mmHg), hiperkarbi (> 45 mmHg), respiratuvar asidoz. Sağ kalp kateterizasyonu; PCWP, PAP, LVEDP, AP. AKAÖ ile ANKAÖ ayırıcı tanısı: Akut Kardiyak Olay Kardiyojenik Non-Kardiyojenik S3 + – Kardiyomegali + – JVD + – EKG İskemi – Kardiyak Enzimler + – Ödem sıvısı/serum sıvısı Protein <0.5 >0.7 PCWP >18 mmHg <18 mmHg . Tedavi: Hızlı, uygun ve etkin tedavi hayat kurtarıcıdır. Amaç: semptomların düzeltilmesi, hemodinamik bozukluğun düzeltilmesi (TA>80-90 mmHg), miyokardial kan akımı ve fonksiyonun sağlanması, renal-CNS kan akımı sağlanması, kesin tanı-tedavi için stabilizasyon. Şunlar yapılır: ABC kontrolu, maske ile O2 desteği (% 100, 4-5 lt/dk), uygun pozisyon, damar yolu, monitörizasyon, hemen EKG, puls oksimetre. Morfin: 3-5 mg IV. Vazodilatasyon, anksiyete azalır, katekolamin azalır, solunum merkezi depresyonu. Nitrogliserin: 0.4 Mg SL & IV 0.2 µgr/kg/dk. Venodilatasyon, arteriyel dilatasyon (yüksek dozda). Koroner kan akımında artış. LVEDP azalır, koroner vaskuler direnç azalır, kalp hızı azalır. Nitroprusid: 0.1-0.2 µgr/kg/dk infuzyon. Arteriyel dilatasyon, venöz dilatasyon, koroner kan akım artışı; LV wall stress azalır, koroner vaskuler direnç azalır, koroner perfüzyon basıncı artar. Tiyosiyanat-siyanid toksisitesi olabilir. Diüretik: loop diüretikler; furosemide 20-60 mg IV, etakrinik asit 1 mg IV. Erken etki; vazodilatasyon (venöz > arteriyel). Geç etki; diürez. Diüretik rezistansı-sıvı yüklenmesi varsa furosemid İnfüzyonu 5-20 mg/st. Masif yüklenme varsa ve diüretik tedaviye yanıt alınamıyorsa ultrafiltrasyon yapılır. Dobutamin: 2.5-5 ugr/kg/dk IV infuzyon, pozitif inotrop, aortic impedans azalır, afterload azalır, koroner kan akımı artar, hafıf vazodilatasyon, koroner perfüzyon basıncı artar. Dopamin: ciddi hipotansiyon varlığında ilk tercihtir. 0.5-2 ugr/kg/dk = dopaminejik > renal kan akımı artar. <2 ugr/kg/dk = dopaminerjik > mezenterik kan artar. 2-5 ugr/kg/dk = B1 stimulasyon > + inotrop/kronotrop. >5 ugr/kg/dk = alfa1 > B1 > vazokonstriksiyon. >10 ugr/kg/dk = alfa1>> B1 > vazokonstriksiyon artar. —————————————————————————————————————- Milrinon-amrinon: FDE 3 inhibisyonu. IV bolus 50 µgr/kg > 0.375-0.75 µgr/kg/dk infüzyon. Pozitif inotrop, vazodilator. Noradrenalin: vazopressördür, alfa agonist, dopamin ve dobutaminin etkisiz olduğu durumlarda kullanılır. 0.02-0.04 µgr/kg/dk infüzyon. Nesiritide: Human B-type natriuretic peptide. 32 AA dizili e.coli den üretilmiş bir peptiddir. Mekanizması: düz kas ve endotel deki guanilat siklaz reseptörüne yapışır. c-GMP seviyesini artırarak gevşemesini sağlar. Doza bağlı olarak PCWP ve arter basıncını düşürür. Levosimendan: CO artırır,esas olarak stroke volümü artırır. Preload ve afterload azaltır. Koroner kan akımını artırır. Myokard O2 kullanımını artırmaz. Etkisini ,myofibrilleri ca+ daha duyarlı hale getirerek yapar. 12-24 mcg/kg/10dk yükleme. 0,1mcg/kg/saat infüzyon. CPAP-BIPAP: Nasal CPAP ve ventilasyon maskesi terapisi kıyaslandığında, CPAP ‘ın entubasyona geçiş hızını azalttığı görülmüştür. Ciddi KKY olan hastalar CPAP ile tedavi edildiğinde hastanede kalış ve erken ölümü azaltmada faydası bulunamamıştır. Her ne kadar BİPAP terapisi ventilasyon ve vital bulguları CPAP’tan daha hızlı iyileştirse de BİPAP’ın MI ile ilişkili yüksek insidansı bildirilmiştir. Digitalis: Şunlarda verilir; mitral darlığı (+), ventrikül hızı yüksek atriyal fibrilasyon, atriyal flutter, şiddetli aort kapağı hastalığı. Aminofilin: FDE 3 inhibitörü. 3-6 Mg/Kg IV bolus, 0.1-0.9 mg/kg/st infüzyon. Bronkodilatör, pozitif inotrop, hafif venodilator, MSS stimilasyonu, hafif diüretik (GFR). Turnike uygulaması: Diyastolik arter basıncının 10 mmHg üzerinde. 3 ekstremitede. 15-20 dakika. Predispozan faktörlerin tedavisi: AMİ; trombolitik-PTCA. Taşiaritmi; kardiyoversiyon. Bradiaritmi; atropin. Tirotoksikoz, anemi, hipertansif kriz, pulmoner emboli, aşırı sıvı yüklenmesi, infeksiyon. İABP: aortik diyastolik basıç artışı, koroner perfüzyon artışı, sol ventrikül doluş basıncında azalma (%20), kardiyak output artışı (%20-40). —————————————————————————————————————- 3 – Dis(a)ritmiler Kalpte iletinin oluşması ve yayılması yapısal ve elektrofizyolojik olarak farklılaşmış dokularca sağlanır. İleti sisteminin pacemaker hücrelerinin spontan depolarizasyon (otomatisite) özelliği vardır. Pacemaker bölgelerinin uyarı çıkarış hızları yukarıdan aşağıya doğru azalır. SA nod 60-100/dak, AV nod 40-60/dak, his-purkinje 30-40/dak, ventrikül < 30/dak. Aritmi (disritmi); normal sinüs ritminden herhangi bir sapma ve kalp atımlarındaki düzensizlik. Normal ritim; sinüs nodundan kaynaklanan atriyumları uyardıktan sonra AV noddan  geçerek his-purkinje yolu ile ventrikülleri uyaran ritimdir, EKG özellikleri ise düzenli dar QRS, hız 60-100 /dak, her P dalgasını QRS takip eder. Normal sinus ritmi EKG özellikleri: Belirgin olarak izlenebilen P dalgaları olmalı. Her P dalgasını bir QRS kompleksi takip etmeli. QRS komplekslerinin hızı sabit olmalı. PR intervali normal ve sabit olmalı. P dalga hızı 60-100 arasında olmalı. Aritmilerin mekanizmaları: 1.Uyarı iletiminde bozulma (reentry); en sık. 2.Uyarı üretiminde bozulma; otomatisitede artış veya azalma, tetiklenmiş aktivite. Otomatisite: kendi kendine uyarı çıkartabilmedir. Azalmış otomatisite; sinus bradikardisidir. Artmış otomatisite; sinüs taşikardisidir. Tetiklenmiş aktivite: aksiyon potansiyelinin faz 3 veya 4’üne denk gelen depolarizasyon dalgaları yeni depolarizasyonlara neden olabilir. Reentry (kısır döngü): İleti ve refrakterlik özelliği birbirinden farklı iki yol var. Normalde 1. ve 2. yolda ileri yönde iletim vardır. 3. noktada 1 ve 2 birbirini sonlandırır. Kritik bir anda oluşan (2 nolu yolda) ileri yöndeki blok. Aşağıdan gelen uyarı 2. yolu relatif refrakter döneminde yakalayıp; ters yönde iletimine izin verir. Ters yönde gelen uyarı 1 yoluna girip kısır bir döngüyü başlatır. Birçok taşikardi ve ritm bozukluğundan sorumlu; AVNRT, AVRT, A flatter, VT.  Ritm ve iletim bozuklukları: Erken vurular, kaçak vurular, taşiaritmiler, bradiaritmiler. Taşikardiler: Dar kompleksli taşikardiler (QRS<0,12 sn): Düzenli: sinüs taşikardisi, AVNRT, AVRT, atriyal taşikardi, atriyal flutter. Düzensiz: atriyal fibrilasyon, değişken bloklu atriyal flutter, multifokal atriyal taşikardi. Geniş kompleksli taşikardiler (QRS>0,12 sn): Düzenli monomorfik: aberran iletimli SVT, AVRT, monomorfik VT. Düzensiz polimorfik: polimorfik VT normal QT, polimorfik VT uzun QT, WPW + atriyal fibrilasyon. Dar QRS kompleksli taşikardiler: Geniş QRS taşikardilere göre yaşamı daha az tehdit ederler. Supraventriküler kökenlidirler. Supraventriküler aritmilerin önemli bir bölümü geniş QRS kompleksli olabileceği unutulmamalıdır. Supraventriküler taşikardiler: AV diğüm ve üzerinden köken alan taşikardilerdir. Tipleri; sinüs taşikardisi, otomatik atrial taşikardi, reentrian atrial taşikardi, atrioventriküler nodal reentri (AVNRT), AV reentri  (aksesuar yol) (AVRT), atriyal flutter, atriyal fibrilasyon. Dar QRS taşikardilerinin büyük çoğunluğunu AVNRT ve AVRT oluşturur. Sinüs taşikardisi: Kalp Hızı 100-180/dak. Ritim düzenli, QRS <120msn, P-R 120-200msn. Her P’yi QRS takip eder. Bulgular; hipovolemi, ateş, kalp yetmezliği, hipertiroidi, ilaçlar, egzersiz. Tedavisi altta yatan primer nedenin ortadan kaldırılması. Primer neden gösterilemiyorsa uygunsuz sinüs taşikardisi düşünülür. Sinüs düğümünde otomatisite artışı vardır. Beta blokerler, Ca kanal blokerleri kullanılabilir. Atriyal taşikardi: Atriyumlarda belirli bölgelerdeki otomatiklik artışı sonucunda ortaya çıkan dar QRS kompleksli bir taşikardidir. Fokal-multifokal olabilir. Yüksek hızlarda AV bloklar. Kardiyoversiyona dirençlidir.  IV beta bloker/Ca kanal blokerleri kullanılabilir. İlaca direnç varsa ablasyon. Multifokal atriyal taşikardi: Uyarı oluşturan en az 2 odak vardır. Birbirinden farklı en az 3  morfolojide P dalgası. 1:1 AV iletim. Hızlı (~ 100-150), irregular ritim. P-R  mesafeleri farklı. Kronik AC hastaları. Atrioventriküler reentrantaşikardi (AVRT): Atriyumlar ile ventrikülleri birleştiren aksesuar iletim yolları ile normal AV iletim sisteminin bir kısmından oluşan reentran halkayı kullanan bir taşikardi türüdür. EKG bulguları: QRS hızı 150-240/dk arasında olabilir. QRS’nin hemen bitiminde o derivasyondaki normal P dalgasının yönüne ters yönlü (yukarıdan aşağıya yönlü) bir p’ dalgası izlenir. Reentran uyarı ventriküllere normal AV yolu kullanarak iner ve atriyumlara aksesuar yol üzerinden dönerse QRS’ler normal görünümmde, yani dar komplekslidir (ortodromik taşikardi). Aksi durumda (yani aksesuar yoldan aşağı, normal AV yoldan yukarı) ise QRS’ler geniş olur (antidromik taşikardi). Antidromik AVRT: uyarı antegrad olarak aksesuar yolu, retrograd olarak normal yolu kullanır. Geniş QRS taşikardisi var. VT’den ayrımı yapılmalı. İstirahat EKG preeksite. Preeksitasyonlu hastalarda AV iletiyi baskılayıcı ilaçların kullanımı olası bir supraventiküler aritmide ventrikül yanıtını artıracağı için kontrendikedir. Kalıcı tedavi ablasyon. AV nodal reentrian taşikardi (AVNRT): Ani başlar ani sonlanır. Genelde atrial erken vurularla başlar. KH 140-240/dak. Dar QRS. R-R arası eşit. EKG’de QRS’e yakın retrograd p dalgaları. Tedavi: vagal manevra, akut tedavide ilk tercih adenozin, Ca kanal blokerleri, beta blokerler, farmakolojik tedavi sıklıkla yüz güldürücü değil, radyofrekans ablasyon başarısı yaklaşık %90. Atrial flutter: Sağ veya sol atriyumdaki makro reentri sorumludur. Atriyal hız 250-350/dak. AV ileti genelde 2:1. R-R araları genelde düzenli ancak blok değişkenliğinde düzensiz olur. Atriyal fibrilasyona dönüşebilir. Tedavide hız kontrolü ve antikoagülasyon önemlidir. Atriyal fibrilasyon: Atriumlarda multiple reentri odakları. Atriyal hız 400-600/dak. P dalgaları görülmez. R-R arası eşit değil. En sık görülen devamlı ritim bozukluğu. AF’de Tedavini temelini Hız kontrolü ve antikoagülasyon oluşturur. Hız kontrolünde; beta blokerler, Ca kanal blokerleri, digoksin, amiodaron. Antikoagülasyon; warfarin /ASA. Ventriküler taşikardi: En sık organik kalp hastalıklarında görülür. Reentri/otomatisite/tetiklenmiş aktivite. Non-sustained VT; 30sn’den kısa. Sustained VT; 30sn’den uzun. Tek tip QRS monomorfik. Değişken QRS polimorfik. Akut tedavide kardiyoversiyon. Ventriküler fibrilasyon: Hızlı kaotik ventriküler ritim. Sıklıkla VT’den dönüşür. Defibrilasyon yapılmazsa ölümcül. Bradikardik aritmiler: 1-Sinis bradikardisi. 2-Sinoatriyal çıkış bloku. 3-Sinuzal arrest. 4-AV blok; 1., 2. ve 3. derece. 5-Bloklu atriyal fibrilasyon ve flutter. 6-Nodal ve ventriküler kaçak ritimler. 7-Asistoli. Sinoatriyal çıkış bloğu: Uyarının SA noddan atriyuma iletiminde sorun var. Duraklama P-P aralığının katları şeklindedir (2. derece tip 1 hariç). 1. Derece: SA bileşkede uyarının iletiminde uzama var (EKG’de bulgu yok / P dalgası normal). 2. Derece: Ara ara iletilemeyen P dalgaları. 3. Derece: P dalgaları hiç yok (genelde aşağı bölgelerden kaçış ritmi çıkar). Hasta sinüs sendromu: Sinüs düğümünde ileti oluşumunda ve iletiminde sorun var. Sinüs duraklaması ve çıkış bloğu. SA ve AV ileti bozuklukları. Hızlı düzenli veya düzensiz atriyal ritimlerle yavaş atriyal ve ventriküler ritimlerin paroksismal olarak yer değiştirmesi. Yaşlılarda daha sık. Bradikardiye bağlı semptomlar varsa kalıcı pacemaker. 1.Derece AV blok: P-R mesafesinde uzama (>0.2 sn), her atım ventriküle iletilir. Genellikle kardiak patoloji yok. Miyokardit, akut inferior MI, vagal ton artışı. Tedavi gerekmez. Mobitz tip 1 AV blok (wenckebach): Progresif AV ileti uzaması (P-R mesafesinde giderek artma), en son atrial atım iletilmez. Akut inferior MI, miyokardit, kardiak cerrahiden sonra, digoksin intoks. Hipoperfüzyon yoksa tedavi gerekmez. Hipoperfüzyon varsa atropin, eksternal ve internal pace. Mobitz tip 2 AV blok: Normal P dalgaları, 2:1, 3:1 Av ileti. İnfranodal ileti sisteminin blokajı (özellikle akut MI, digoksin intoksikasyonu). Hipoperfüzyon bulguları varsa atropin, internal pace. AV tam blok: Normal ve ritmik P dalgaları (60-80/dk), AV ileti yok, ventriküler kaçış ritmi (40-50/dk). Akut MI, ilaç intoks. Atropin, eksternal ve internal pace. PR aralıklarının sabit olmaması, 2. derece Mobitz tip II’den ayrımında önemlidir. Senkronize kardiyoversiyon: Yetişkin: AF; 120-200 J bifazik, 200 J monofazik. Atrial flutter ve diğer supraventriküler taşikardiler; başlangıç enerjisi 50-100 J. Monomorfik VT; başlangıç 100 J. Çocukta: SVT-VT’de; 0.5-1 J/kg.; 2 J/kg’a çıkılabilir. Senkronize olmayan kardiyoversiyon: Unstable polimorfik (irregular) VT nabızlı ya da nabızsız. VT nabızsız. VF; bifazik 200 J, monofazik 360 J. Çocukta; 2 J/kg ilk doz, ikincisi 4 J/kg, en fazla 10 J/kg. —————————————————————————————————————– 4 – Çevresel Aciller Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi: CO hidrokarbonların tam olmayan yanması sonucu oluşan bir üründür. ABD’de her yıl CO zehirlenmesine bağlı yaklaşık 600 kaza sonucu ölüm bildirilmektedir . CO maruziyetinin zararlı etkileri oksijene en duyarlı organ sistemlerinde (kalp, beyin, ve böbrek gibi) ortaya çıkar. CO zehirlenmesinin en önemli kaynakları: motorlu araç egzos, kömür sobası, mangal gibi ısınma araçları, yangınlar, sanayi atık maddeleri, propan ve metan. Zehirlenme mekanizması: Atmosfer CO konsantr. < % 0.001, sigara önemli bir CO kaynağı, inhalasyonla alınan CO Hb’e bağlanır, karboksihemoglobin (COHb), CO’in Hb’ye afinitesi oksijenden 200-250 kat daha fazla, kandaki COHb sigara içenlerde %10-15, sigara içmeyenlerde %1-3. Kamyon şöförlerinde, havalandırma sistemleri yetersiz uzun tünellerde çalışan işçilerde, kapalı otoparklarda çalışan görevlilerde, kandaki COHb seviyeleri yüksek bulunmuştur. Kandaki COHb > kasta karboksimiyoglobin (COMb). CO’in bir diğer etkisi de, sitokrom c oksidaz ve p-450 üzerindeki oksijenle girdiği kompetitif inhibisyondur. Sitokrom c oksidaz ve sitokrom p-450 oksijeni CO’e göre dokuz kat fazla tercih ederler. Klinik bulgular: Nonspesifik, bilinç bulanıklığı, epileptik atak, baş ağrısı, UAP, grip benzeri sendrom. Hastanın semptomları sürüyor ancak belirli bir yere oturtulamıyorsa CO zehirlenmesinden kuşkulanılmalıdır. Semptomların şiddeti ile COHb düzeyleri arasında her zaman korelasyon gösterilemez. COHb etkisine duyarlılığın arttığı durumlar: çocukluk çağı, kronik hipoksemi, aterotrombotik kalp, hastalıkları, yaşlılık, fetus. Kardiyak: CO zehirlenmesinde ölüm nedeni ventriküler aritmiler (en sık). Literatürde sessiz Mİ. Nörolojik: önemli morbidite ve mortalite nedeni. Demans; psikoz, kişilik değişikliği, konsantrasyon azlığı, yürüme, görme ve bilinç bozukluğu, periferik nöropati en sık görülen nörolojik bozukluklar. Tanı: COHb’nin, ko-oksimetrik ölçümü, pulse oksimetre (yanıltıcı), arteriyel kan gazları, serum elektrolit düzeyleri, serum laktat seviyesi (metabolik asidoz), EKG, CK- MB ve troponin I (miyokard hasarı?), idrar miyoglobin (rabdomiyoliz), PA-cervikal grafi (travma?), BBT ve MRI (iskemik hasar). COHb düzeyi ile klinik tablo arasındaki ilişki: COHb (%)      Klinik tablo <10                 Asemptomatik 10-20               Başta dolgunluk hissi, kutanöz vasküler dilatasyon, anjina 20-30               Baş ağrısı, baş dönmesi, güçsüzlük, görme bulanıklığı 30-50               Şiddetli baş ağrısı, kusma, bilinç bozukluğu, taşikardi 50-60               Takipne, taşikardi, senkop, konvülziyon, koma >60                  Solunum depresyonu, ölüm ——————————————————————————————————– CO zehirlenmesinin tanısında dikkat edilmesi gereken noktalar: Ne zaman kuşkulanılmalı: Fokal/lateralizasyon veren nörolojik bulgu olmaksızın bilinç kapalılığı, koma, epileptik atak, baş ağrısı, grip benzeri sendrom, anstabil angina. Hangi sorular sorulmalı: CO maruziyeti nerede oldu, birlikte olduğu kişilerde yakınmalar var mı, ısınma amaçlı kullanılan cihaz nedir, hasta bilinçsizse ya da öykü bilinmiyorsa COHb düzeyi ölçüldü mü. Ayırıcı tanı gerektiren durumlar araştırılmalı: Diyabet, üremi, opiat alımı gibi kronik metabolik durumlar, minör yakınmalarla acil servise getirilen hastalarda CO zehirlenmesi olasılığı unutulmamalı. Tedavi: Tedavinin temeli hemodinamik stabilizasyon ve CO eliminasyonu. ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü. Reservuarlı nonbreathing maske ile %100 O2. Hasta maruziyet alanından uzaklaştırılmalı. Ortamda CO varlığında O2 CO’dan daha ağır olduğundan hasta yere yatırılmalı. Kandaki CO’nun eliminasyonu, solunum havasındaki O2 konsantrasyonu ya da atmosfer basıncı arttırılarak hızlandırılabilir. Tedavi planı: Hafif CO zehirlenmesi: güçsüzlük, bulantı, halsizlik.Tedavi: %100 NBO, 4 saat. Değerlendir; semptomlar devam ederse, HBO düşün. Ciddi CO zehirlenmesi: Bilinç kaybı, Konfüzyon, Fokal nörolojik değişiklikler. HBO, 90 dk.lık seans. Değerlendir; semptomlar devam ederse, 3-6 saat içinde HBO tekrarla. Hiperbarik oksijen (HBO): HBO tedavisi, artmış atmosferik basınç altında, aralıklarla %100 O2 solunması. CO zehirlenmesinde HBO ile standart tedavide %100 O2, 90 dk süreyle verilir. Orta derecede semptomları olan olgular birinci tedaviden yarar görebilirler. Ancak semptomların gerilemediği hastalarda ikinci ve üçüncü seanslar planlanabilir. HBO, CO zehirlenmelerinde klinik olarak tam başarı sağlar. Bulgulardaki dramatik düzelmenin yanı sıra, geç dönemde oluşacak sekelleri de engeller. HBO komplikasyonları: kusma, oksijene bağlı nöbet (1000 olguda bir), timpanik membran rüptürü, tansiyon pnömotoraks, hipotansiyon, kalpte ritim bozuklukları. CO zehirlenmesinde HBO tedavisi endikasyonları: Kesin; bilinç kaybı, nöbet, koma, mental değişiklik. Rölatif; gebelik, ısrarlı kardiyak iskemi, artmış COHb ( ≥ %25) seviyeleri, O2 tedavisi sonrası ısrarlı nörolojik semptomlar. Suda boğulmalar: Near drowning (boğula yazma): Suya battıktan sonra 24 saatten fazla yaşayan ve suda batmaya bağlı oluşan bir yada daha fazla komplikasyona karşı akut girişim gerektiren hastalar. Epidemiyoloji: ABD’de kaza ile oluşan ölümlerin yetişkinlerde 4. çocuklarda ise 3. nedeni, yılda 8000 ölüm, genç ve sağlıklı bireyleri etkiler, ölümler için en etkin yöntem oluşmasını önlemek, alanda uygulanan TYD önemli, hastaneye ulaşan spontan solunum ve dolaşımı olan yaralılar genellikle iyi prognoza sahiptir. Risk faktörleri:Alkol ya da ilaç kullanımı, bot, kano ve sal gibi yüzme araçlarının nehir ve göllerde kullanılması, aşırı soğuk sulara girmek, dalma öncesi aşırı hiperventilasyon yapılması, epilepsi. Prognostik göstergeler: Ölümün göstergeleri, suya batmanın süresi > 25 dakika, resüsitasyonun süresi > 25 dakika. Acil servise ulaşıldığında nabızsız kardiyak arrest. Kötü prognoz göstergeleri: İlk EKG’de VT/VF varlığı (%93 ölüm). Acil serviste fix dilate pupil varlığı (%89 ölüm). Acil serviste ciddi asidoz (%89 ölüm). Acil serviste solunum arresti (%87 ölüm). Klinik bulgular ve prognoz:             Evre                 Tanım                                               Mortalite %             1                       Öksürük, oskültasyon N                            0             2                       raller, Anormal oskültasyon,                     0.6             3                       A. pulmoner ödem, hipotansiyon (-)         5.2             4                       A. pulmoner ödem, hipotansiyon (+)        19.4             5                       İzole respiratuar arrest                              44             6                       Kardiyopulmoner arrest                             93 ——————————————————————————————————— Hastane öncesi tedavi: tedavi alanda başlar, standart TYD uygulamaları, bazı noktalara dikkat edilmeli. Sudan çıkarma: Kurtarıcı yaralıyı mümkün olan en hızlı şekilde olay yerinden uzaklaştırmalı. Kurtarıcı kendi güvenliğini sağlamalı. Yaralıyı sudan çıkarmadan önce düz, suda yüzebilen bir sırt tahtasına sırt üstü yatırmalı. Tüm yaralılar omurilik travması varmış gibi değerlendirilmeli. Hastane öncesi tedavi: Spinal kord hasarı, dalma-eğlence araçları, çoğunlukla aşağı servikallerde. Parodoksik solunum, flaksidite, priapizm, veya açıklanamayan hipotansiyon ve bradikardi: spinal kord hasarı. Jaw-trust – rescue breathing. Tedavi (devam): Hava yolu: Hava yolunu aspire edilen sudan temizleme zorunluluğu yoktur. Boğulma olgularının büyük bir kısmı az miktarlarda su aspire ederler. Suya batma olgusunun resüsitasyonunda Heimlich manevrasını rutin olarak kullanmayınız. Kurtarıcı soluk: kurtarıcı güvenliği sağlanır, yaralının ağzı açılır, uygun zaman hayatta kalma ile doğru orantı, yaralı suyun yüzeyinde yüzer pozisyonda ya da sudan çıkarıldıktan sonra uygulanır. Ağızdan ağıza – ağızdan buruna. Göğüs masajı: suyun içinde denenmemeli, yaralı kişi sudan çıkarıldıktan sonra hemen dolaşımın belirtilerini kontrol edin. Ventriküler fibrilasyon: hastanın santral ısısı 30 0C’nin altında ise en fazla 3 defa şok uygulanmalı, santral vücut ısısı 30 0C’nin üstüne çıkarılana kadar TYD ve İKYD uygulamalarına devam edilmeli. Yeniden canlandırma sırasında kusma: hastanın başını bir tarafa doğru çevirin ve parmakla temizleme yöntemi ile, bir kumaş ile temizleyerek ya da aspire ederek ağız içini temizleyin, omurilik yaralanması olasılığına dikkat edin. İKYD: ritim asistoli, nabızsız elektriksel aktivite, nabızsız VT/VF olabilir. Kılavuzlarının önerilerine uyulmalıdır. Hipotermi söz konusu olduğunda intravenöz ilaçlar standart doz aralıklarından daha uzun aralıklarla verilmelidir, çocuk ve erişkinlerde ilk EKG’de VF/VT kötü prognoz. Hastane bakımı: her suya batma olgusu transfer edilmeli, tüm hastalar boyun travması varmış gibi değerlendirilmeli, hastalara oksijen desteği başlanmalı, PO2 değerleri 60 mmHg’nın üzerine (çocukta 80 mmHg) çıkmıyor ise hastalar entübe edilmeli ve ventilatöre bağlanmalı, PEEP ya da CPAP düşünülmeli. Laboratuar: hemogram, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler, glikoz, PT/PTT, idrar incelemesi, kan gazı ve EKG istenmeli. Akciğer grafileri normal olabilir. Bütün vakalar hastaneye alınmalı ve bir süre izlenmeli, çünkü başarılı kurtarmalardan sonra bile %2-25 oranında kötüleşme ve ölüm görülebilmekte. Ciddi bir episod geçiren, öksürüğü, dispnesi, takipnesi olan ve suda bilincini yitiren hastalar daha fazla risk altındadır. Geçici ama şiddetli hipoksik kalanlarla, altta yatan kardiyovasküler hastalığa sahip olanlar da bu gruba girerler. Yılan ısırmaları: Yılan ısırmaları ılıman ve sıcak iklime sahip ülkelerde önemli sağlık sorunları arasındadır. Dünyada, yılan ısırmalarına bağlı olarak yılda 30.000 ölüm meydana gelmekte. ABD istatistiklerine göre yılda yaklaşık 8000 vaka yılan ısırmaları nedeniyle hastaneye başvurmaktadır. Yılan ısırmaları sıklıkla Nisan – Ekim aylarında olmaktadır. Türkiye’de çok sayıda yılan türü (yaklaşık 53 tür) yaşamaktadır. Bunların büyük çoğunluğu Avrupa’da yaşayanlarla aynıdır. Türkiye’de bulunan tek zehirli yılan engerek yılanıdır. En fazla Doğu Karadeniz, Güneydoğu Anadolu, Doğu Anadolu. Toksik etki mekanizması: Hemotoksik etki: hyalüronidaz, asetilkolinesteraz, kollajenaz, serotonin, histamin, fosfolipaz, proteolitik enzimler, prokoagülanlar, antikoagulanlar, hemotoksinler. Bunlar subkutan yapılarda ve kapiller endotelinde hasar meydana getirirler. Hemoliz ve koagülopatiye neden olurlar. Nörotoksik etki. Semptomlar: Hemotoksik semptomlar: şiddetli ağrı, ödem, güçsüzlük, uyuşukluk, hızlı nabız, ekimoz, kas fasikülasyonları, parestezi (oral), metalik tat, kusma, konfüzyon, kanama bozuklukları. Nörotoksik semptomlar: Nörotoksinler ise kas sinir kavşağında iletimi engelleyerek etkisini gösterir. Şunlar görülür; minimal ağrı, pitozis, güçsüzlük, parestezi (sıklıkla ısırılan yerde), diplopi, disfaji, terleme, salivasyon, hiporefleksi, solunum depresyonu, paralizi. Tedavi: Isırılan bölgeye buz koyma, ısırılan bölgeyi keserek emme işlemi, turnike uygulama, hastane öncesi antivenin tedavi yapılmamalıdır. Tedavinin amacı toksini nötralize etmek, morbiditeyi azaltmak ve komplikasyonlardan korumaktır. Destek tedavi: ABC, ısırılan yerin temizliği, ilgili ekstremitenin immobilizasyonu, tetanoz aşısı, endikasyonu varsa uygun bir analjezik. Antivenom endikasyonları: şok, hipotansiyon, EKG anormallikleri, nörotoksik belirtiler, bilinç bozukluğu, spontan sistemik kanama, koagulopati, lokal şişliğin progresif bir şekilde yayılması. Akrep sokmaları: Türkiye’de bulunduğu tespit edilen akrep türü sayısı 13’tür. Bu türlerden özellikle sistemik toksisite oluşturan türler; androctonus crassicauda, leiurus quinquestriatus türü akreplerdir. Semptomlar: yanıcı ağrı, eritem, şişlik, lokal doku inflamasyonu, bazen lokal parestezi. Bulgular: Lokal bulgular: hipertansiyon, hipotansiyon, taşikardi, bradikardi, terleme, kas güçsüzlüğü, diplopi, nistagmus, hipereksitabilite, bulantı-kusma. Sistemik bulgular: kas fasikülasyonları, salivasyon, koagülopati, nöbet, paralizi-parastezi, solunum depresyonu, pulmoner ödem, ajitasyon, hipertermi, ciddi şok. Destek tedavi: Sıvı kaybı düzeltilmeli, asit baz dengesi sağlanmalıdır. Sokulan bölgeye kesi atıp kanatma, turnike yararsızdır, kısa süreli soğuk uygulaması yapılabilir. Ağrı lokal olarak çok şiddetli ise %1’lik ksilokain (max. 0.5 mL) sokulan bölgeye uygulanabilir. Kortikosteroid ve antihistaminik ilaçların profilaktik uygulanması yararsızdır. Tetanoz profilaksisi ve yara yeri temizliği yapılmalıdır. Spesifik antidot tedavisi: Ciddi sistemik bulgu gelişirse antivenom önerilebilir (Türkiyede A.crassicauda için hazırlanmış antivenom bulunmaktadır). Antivenom uygulamasının en önemli yan etkileri anafilaksi ve serum hastalığıdır. Elektrik ve yıldırım çarpmaları: Epidemiyoloji: Elektrik çarpması yetişkinlerde daha fazla, % 80’i düşük gerilimle olan yaralanmalardır ve ölüm oranı düşüktür. Yetişkinler — iş ortamında. Ölümlerin 2/3 si 15-40 yaşları arasında görülmektedir. 5 yaş altı çocuklarda — ev kazaları. Ev kazalarına bağlı ölüm > % 1. Yıldırım yaralanmaları: Ani massif DC şok (1.000.000 volt ve 200.000 amp. üzeri). ABD’de her yıl 300-600 ölüm. ~2000-3000 ölümcül olmayan yaralanma. Kampçılar, yürüyüşçüler, çiftçiler, yapı işçileri, golfçüler ve avcılar gibi dışarıda çalışan veya aktivite gösteren insanlardır. En sık haziran, temmuz, ağustos ve eylül aylarında. Vaka ölüm hızı % 25 ve % 32. Kalıcı sekel % 74. Fizyopatoloji: Direk çarpma (morbiditesi yüksek-kafaya isabet edenler). Sıçrayan akımlar (vücudun belli bir kısmına isabet eden-alev yanığı benzeri hasar oluşturanlar). Zeminden çarpan akımlar (aritmi ve asistoli gelişimi sık). Elektriksel akımın etkileri:            Akım İntensitesi        Etki             1-5 mA                       Karıncalanma             5-10 mA                     Ağrı             10-20 mA                   El ile temas tetanik kontraksiyonlar             30-50 mA                   Diyafram ve toraks kaslarında tetani, respiratuar arrest             30-90 mA                   Medulladan geçen akımla respiratuar arrest             50-100 mA                  VF             2-5 A                           Kutanöz yanıklar             5-10 A                         Asistoli ——————————————————————————————— Mekanizma: Temas yanıkları (giriş-çıkış), termal ısı, akıma bağlı yanıklar, alev ve tutuşmaya bağlı yanıklar, künt travma, uzamış muskuler tetani. Elektrik hasarının şiddetini etkileyen faktörler: akım şiddeti (A), elektrik potansiyeli (V), akım tipi (AC yada DC), temas süresi, doku rezistansı, temas alanı, çevre şartları (su ile temas), akım Yolu (transtorasik elektrik akımı vertikal akımdan daha fatal seyredebilir). Klinik özellikler: Hücrelerde termal hasar oluşturur. Enerji temas yerinde en yüksektir. Çıkış yeri hasarı genelde girişten geniştir. Cilt yaralanmasının derecesi ile derin doku hasarı arasında uyum yoktur. Travma ihtimali göz ardı edilmemelidir. Kardiak etkiler (VF, asistoli), solunum arresti, kardiyopulmoner sistem dışı etkileri. Kardiyak etkiler: Katekolamin salınımı ve otonomik stimülasyon sonucu; hipertansiyon, taşikardi, nonspesifik EKG değişiklikleri, miyokard nekrozu, sağ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon depresyonu. En sık: sinüs taşikardisi, prematür ventriküler kontraksiyonlar, VT, AF, atrial taşikardi, sinüs bradikardisi, birinci derece bloklar, ikinci derece bloklar, dal blokları, ST-T dalga değişiklikleri görülebilir. Solunum arresti nedenleri: Elektrik akımının beyinden geçmesi sonucu medüller solunum merkezinin inhibisyonu. Göğüs duvarı kasları ve diyaframın tetanik kontraksiyonu. Uzamış respiratuar kas paralizisi. Elektrik ve yıldırım çarpmalarına bağlı organ hasarları: Kardiyovasküler: atrial – ventriküler disritmiler (asistoli, VF), miyokardiyal hasar, vazomotor spazm, geçici taşikardi ve hipertansiyon. Nörolojik: şuur kaybı ya da şuur değişiklikleri, olayı hatırlamama (amnezi), serebral ödem, geçici motor paralizi, parestezi, solunum arresti. Cilt: Yüzeyel abrazyonlar, lineer yanıklar. Derinin tamamen yanması (nadir), punctuate (benekli noktasal) yanıklar (kısmi ya da tüm deri). İskelet kas: Kompartman sendromu, miyoglobin salınımı, kas rüptürü. Renal: renal yetmezlik (miyoglobinüri). GİS: gastrik atoni (dilatasyon), GİS kanaması. Göz: katarakt, retinal hasarlar, kemozis, konjonktivit, korneal lezyonlar, akomodasyon parezisi, lens dislokasyonu. KBB: timpanik membran rüptürü, işitme kaybı, tinnitus. Psikiyatrik: kişilik değişiklikleri, konuşma kaybı, şimşek çakması ve gök gürültüsü fobisi. Tanı-ayırıcı tanı: Anamnez önemlidir. Yer, zaman, oluş şekli, akım tipi (şebeke, yüksek gerilim), ek patolojiler (intoksikasyon, travma), Giriş ve çıkış lezyonları arasında izlediği yol ayrıntılı incelenmelidir. Elektrik ya da yıldırım çarpması sonucu hastalar acil servise çeşitli klinik tablolarda gelebilirler. Pek çok kazazede, genç ve önceden kardiyopulmoner rahatsızlığı olmadığından hızlı ve etkin bir resüsitasyon ile iyi bir sağ kalım şansına sahip olabilir. Tedavi: Elektrik yada yıldırım çarpmasındaki resüsitasyon başarısı diğer sebeplerden oluşan kardiyak arrest vakalarından daha yüksektir. Resüsitasyondan önce uzun bir zaman aralığı geçmiş olsa bile resüsitasyonun efektif olabileceği unutulmamalıdır. Resüsitasyonu uzun tutmalıyız. TYD basamakları: Kurtarıcı elektrik çarpmasına maruz kalmış kazazedeye elektrik akımı kesilmeden dokunmamalı. İletken olmayan bir cisim ile kazazedeyi bu akımdan kurtardıktan sonra dokunmalıdır.Ölü kahramanlar hayat kurtaramaz! Standart TYD basamakları kullanılır. İKYD basamakları: CABD protokolü; standart İKYD algoritması uygulanır. Erken dönemde entübasyon, spinal koruma ve immobilizasyon, yanmış elbise, ayakkabı ve kemer çıkarılması. Acil servis: Fiziksel bulgu olmaması hasarın ciddi olmadığını göstermez.   Şunlar yapılır; 12 derivasyonlu EKG, monitörizasyon, CBC, kan grubu, elektrolitler, BUN, kreatinin, KCFT, koagülasyon testleri, AKG, CK, CK-MB, idrarda miyoglobin, gerekli radyolojik görüntülemeler. IV sıvı resüsitasyonu için 1. Saatte 10-20 ml/kg Ringer Laktat ya da serum fizyolojik verilir. Arteriyel kan pH > 7.5’in üzerinde olacak şekilde 44-50 mEq/lt sodyum bikarbonat infüzyonu. İdrar outputu 1,5-2 ml/kg/h olacak şekilde diürezi sağlanmalı. Miyoglobinüri oluşmuş ise 25 gr başlangıç dozun ardından 0.25-0.5 gr/kg Mannitol infüzyonu yapılır. Yatış endikasyonları: 1.Yüksek voltaj. 2.Düşük voltaj ile; göğüs ve kafadan geçen akım, sistemik semptomlar, potansiyel nörovasküler hasar olabilecek ekstremite veya parmak hasarı, subkutan doku zedelenmesinin olduğu veya şüphelenildiği elektrotermal yanıklar. Taburculuk: 110-220 V gibi düşük voltaja maruz kalan, asemptomatik, gözlem sonrası. Elektro termal yanık olmamalı. EKG normal olmalı. Miyoglobinüri olmamalı. 6-8 saat sonra disritmi olmamalıdır. ————————————————————————————————————— 5 – EKG EKG değerlendirilmesi: 1-Hasta sakin hareketsiz durmalı. 2.-Kalibrasyon (1 mV). 3-Ritim (P-P ya da QRS-QRS aralarının eşitlik ve uyumları). 4-P – QRS ilişkisi. 5-Hız: kalp hızı: 300/BK: 1500/KK. 6-Aralıklar. 7-P şekli. 8-Eksen. 9-Patolojik Q. 10-R ve S dalgalarının voltajı. 11-ST segmenti elevasyon-depresyon. 12-T dalgası değişiklikleri. Lokalizasyon                 Derivasyon Anteriyor                         V2,V3, V4 Anteroapikal                   I, aVL, V3, V4 Anteroseptal                   V1-3 Anterolateral                   I, aVL, V5, V6 Yaygın anteriyor              I, aVL, V1-6 İnferiyor                           II, III, aVF Posteriyor                       V1-3, yüksek R, ST depresyonu, pozitif T —————————————————————————————————————— 6 – Hava Yolu Yönetimi Akut hipoksi > asidoz > ölüm. Yeterli – güvenli hava yolu + solunum desteği. Havayolu yönetimi, acil hekimliği için vazgeçilmezdir. Acil başta olmak üzere tüm hekimlerin ilk öğrenmesi gereken becerilerden birisi hava yolu girişimleridir (CAB). Özellikle hastane öncesi olmak üzere hava yolu problemine ait patolojilerin tanınmaması ya da geç tanınması nedeniyle mortalite yüksektir ve ciddi sekonder beyin hasarı nedeniyle hipoksik beyin hastaları (bitkisel hayat, vejetatif hayat) artmaktadır. Hava yolu desteğinin; zamanında, etkili, doğru yapılması ölüm-yaşam arasındaki farkı belirler. Hava yolu girişimi yapacak kişi; temel hava yolu tekniklerini, sedatif-kas gevşetici ajanları kullanabilmeyi, gerektiğinde cerrahi hava yolu girişimlerini bilmelidir. En önemli hatalar: Hava yolu tıkanması ile beraber solunum mekaniğinde bozulma olan hastaların tanınmasında gecikme, hava yolu açılması gerekenlerin tam olarak tanınamaması, ventilasyon desteğinin sağlanamaması, özofagus entübasyonu (daha çok hastane öncesi), gastrik içerik aspirasyonu. İlk soru: Hangi hastada hava yolu problemi olduğu saptanmalı, dorulan sorulara anlamlı cevap veren kişi, en azından o an için hava yolunun açık olduğu kabul edilir, travmalı hastalarda hava yolu tıkanıklığının yavaş yavaş ilerleyici bir tarzda gelişebileceği unutulmamalı. Pratikte: Bilinç bulanık, gürültülü solunum, ajitasyon, horlama, siyanoz, hırıldama, interkostal çekilme, stridor, yardımcı solunum kasları, öksürük. Havayolu açıklığını korumada yetersizlik: Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon için devamlı bir havayolu şarttır. Eğer hasta bu açıklığı sağlayamıyorsa, çeşitli müdahelelerle açıklık sağlanmaya çalışılır; pozisyon verme, çeneyi kaldırma, oral/nazal airway yerleştirilmesi gibi. Havayolu açma: Malzemesiz havayolu: head tilt-chin lift (baş geri-çene yukarı), jaw thrust (Çene itme). Basit malzemeli: orofaringeal airway, nasofaringeal airway. İleri teknikler: endotrakeal entübasyon, laringeal mask airway (LMA), özafagotrakeal kombitüp (ETC), laringeal tüp. Cerrahi yöntemler: iğne krikotiroidotomi, trakeostomi. Head tılt-chın lıft: Amaç: dil kökünü kaldırmaktır. Baş bir elle alından geri itilir. Diğer elle çene kaldırılır. Orofarıngeal airway: Dilin geriye yer değiştirmesine bağlı üst havayolu tıkanmasında, glossofarengeal (gag) refleks kaybında, endotrakeal tüpün ısırılmasını önlemede kullanılır. Teknik; hastanın ağzı açılır ve ağız içinde yabancı cisim, kan, kusmuk varsa temizlenir, konkav kısım başa doğru yönlendirilerek itilir ve sert damak üzerinde 180 derece döndürülür veya, konkav kısmı kulağa doğru yönlendirip 90 derece aşağıya çevirerek uygulanabilir. Jaw trust: Travmada tercih edilir. Çene her iki elle angulus mandibuladan öne doğru kaldırılır ve başparmaklarla ağız açılır. Orofarıngeal airway: Dezavantajları: büyükse larinks girişine epiglotu iter ve havayolunu tıkar. Dil ve dudaklar airway ile dişler arasında kalmamalıdır, kuvvetle sıkılmış çene, yaralanması muhtemel dişler, aktif glossofarengeal refleks, hipofarinkste aktif kanama, mide içeriğinin regürjitasyon riski. Nazofaringeal airway: Endikasyonları: orofaringeal havayolunu tolere edemeyen yarı bilinçli hasta, gag refleksi olan, trismusu olan, ağız etrafında masif travması olan. Teknik: uygun ölçüdeki tüpe kayganlaştırıcı sür, burundan yavaşça sok ve posterior farinkse doğru ilerlet, gerekirse hafifçe rotasyon yap. Zararları: uzun > özofagus. Nazal mukozada yaralanma ve kanama, laringospazm, kusma. Balon-valv-maske (AMBU): Öncesinde varsa airway takılmalıdır. Çocuk ve yetişkin boyutları vardır. Tek kişi ile E-C tekniği: baş ve işaret parmakları ile maske yüze oturtulur, diğer parmaklarla çene altından kavranır, tek kurtarıcıda tercihan BVM yerine ağızdan ağıza veya ağızdan maskeye solunum önerilmekte. O2 varsa arkasına takılır. Rezervuarı olanlarla daha yüksek O2 verilir. Rutin krikoid basısı önerilmemekte. Hiperventilasyondan kaçının; class III. Endotrakeal entübasyon endikasyonları: apne, kardiak arrest, hipoksemi, üst havayolu obstrüksiyonu, havayolunun aspirasyondan korunması, solunum yetmezliği, artmış kafa içi basınç tedavisi, gögüs duvarı travması, hemodinamik bozukluk. Entübasyon zorlukları: servikal vertebra yaralanması, mandibula fraktürü, trismus, gag refleksinin olması, kanama eğilimi, artmış intrakranial basınç artışı, kafa tabanı kırığı. Zorlu havayolunun tanımı: Entübasyon öncesi değerlendirme, klinik şartların elverdiği ölçüde detaylı olmalıdır. Hastaya sistematik bir yaklaşım uygulanmalıdır. Zorlu entübasyon olacağını gösteren, metodik yaklaşımlar mevcuttur (mallampatı). Mallampati skoru: Oral giriş Mallampati ölçeklemesi kullanılarak değerlendirilir. Oral farinksin görülme derecesi tonsillerin bile görülebilmesi (class 1) ile hiç görülememesi,dilin sert damağa baskı yapar şekilde durması (class 4) arasında değerler verilerek gerçekleştirilir. Class 1 ve 2 yeterli girişin oral giriş olduğunu, Class 3 orta düzeyde zorlu entübasyonu, Class 4 ise yüksek derecede zorluğu öngörür. Sınıf I: uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülebilir. Sınıf II: uvula ve yumuşak damak görülebilir. Sınıf III: yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilir. Sınıf IV: uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış ve farinks duvarı görülemez. Endotrakeal entübasyona hazırlık: Gerekli tüm malzemeleri kontrol et, başı koklama pozisyonuna getir, ağız ve farenksi gerekiyorsa temizle, balon-valf-maske ile %100 O2 vererek ventile et. Gerekiyorsa premedikasyon yap: Lidokain 1.5 mg/kg İV (KİBAS ve bronkospazm). Fentanil 3 µg/kg İV. Vekuronyum 0.01 mg/kg İV (defasikülasyon). Midazolam 0.1 mg/kg İV. Süksinil kolin 1-1.5 mg/kg İV. Entübasyonda başarısızlık: yetersiz ekipman, hastaya yanlış pozisyon verilmesi, deneyimsiz personel, beklenilmeyen anormal anatomik yapı, patolojik nedenler. Orotrakeal entübasyon gerekli malzeme: Laringoskop, endotrakeal tüpler (ID:2.5-9.5), enjektör (5-10 ml), aspirasyon sistemi, kayganlaştırıcı jel, mandren (stile), balon-valf-maske ve oksijen sistemi, steteskop, McGill pensi, tüp bağı, flaster, orofaringeal airway. Endotakeal entübasyon: Endotrakeal tüp ölçüleri (2.5-9.5); tüpün iç çapının mm olarak ifadesidir. Erkekler için: 8.0 – 8.5. Kadınlar için: 7.5 – 8.0. Çocuklar için: kafsız tüp çapı; yaş/4 + 4 mm, kaflı tüp çapı; yaş/4+3.5 mm. Pratik olarak küçük parmak. Tüp derinliği: yaş/2 +14 cm. Endotrakeal entübasyonu doğrulama: Kord vokalleri görme, tüpte buğulanma, her iki akciğer apeksi ve bazalleri ve epigastrium dinlenir, yeri doğrulamak için cihaz kullanımı önerilmekte, end-tidal CO2 dedektörü, özofageal dedektör. Endotrakeal entübasyon: Tüp yerindeyse; orofarengeal airway yerleştir, tespit et, özel tespit edici bantlar. Yüksek konsantrasyonda O2 ile ventile et. Entübasyondan sonra, kompresyonla senkronizasyon gerekmez. Dakikada 8-10 soluk (6-8 sn.de bir). Endotrakeal entübasyon komplikasyonları: Travma (dil, dudaklar, diş, farenks, trakea). Özofagus veya ana bronş entübasyonu, hipoksemi, disritmi, kanama, hematom, vokal kord hasarı, faringoösefageal perforasyon, gastrik regürjitasyon. Yüz maskeleri: şeffaf maskeler gaz kaçağına izin vermemeli, yüze tam oturmalı, üst kısmı burun köküne gözlere zarar vermemeli, yanlarda nazolabial çizgilere denk gelmeli, alt kısmı alt dudak ile çene arasında oturmalı, mandibular kemiğe doğru kuvvet, yumuşak dokulara doğru basmamalı. Havayolunda alternatif metotlar: laringeal mask airway: körlemesine, ETE yapılamazsa, hızlı, basit ve kolay. Komplikasyonları; mide reğürjitasyon ve aspirasyonu, laringospazm, yüksek hava yolu basıncında hava kaçağı. Sıklıkla çocuklarda uygulanır. LMA fastrach ETT: LMA’dan farkı; içinden endotrakeal tüp geçirilerek entübasyon yapılmasıdır. Özefagotrakeal kombitüp: Körlemesine uygulanır. İki lümeni vardır; biri farinks seviyesinde delikli ve distal ucu kapalı, ikinci lümen ise distal ucu açıktır. Özefagus ve trakeya yerleşir. Endikasyonları: endotrakeal entübasyon zorsa, boynun hareket ettirilmesinin mümkün olmadığı durumlar. Kontrendikasyonları: öğürme refleksi varsa, yaş <16, kostik madde zehirlemeleri, ciddi orofaringeal yaralanmalar. Cerrahi yöntemler: Krikotiroidotomi (koniotomi): iğne krikotiroidotomi (10-12 yaş altı), cerrahi krikotiroidotomi (12 yaş üstü). Perkütan trakeotomi. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

7 – Hipertansif Aciller Amaç: hipertansif kriz ve gerçek hipertansif acil kavramlarını ve bu durumlara yol açabilen hastalıkları öğrenmek, hedef organ hasarı ve ölüm riskini azaltacak doğru yaklaşımları uygulamak. Plan: sınıflama, hipertansif ivedi durumlar, parenteral antihipertansif ilaçlar, özgül hipertansif ivedi durumların tedavisi, hipertansif öncelikli durumlar ve tedavisi. Sınıflama: Ciddi hipertansiyon: KB> 180/110 mmHg ama semptom yok. Hypertensive urgency: KB> 180/110 mmHg ve hafif uç organ hasarı var (baş ağrısı, dispne gibi). Hypertensive emergency: KB> 220/140 mmHg ve hayatı tehdit edici uç organ hasarı var. Hipertansif acil (ivedi) durum: Hedef organ hasarı ile birlikte olan ağır hipertansiyondur. Ölüm ve ilerleyici hedef organ hasarı riskinin azaltılması için, kan basıncının olanaklı ise bir yoğun bakım ünitesinde ve parenteral antihipertansif ilaçlar kullanılarak, dakikalar-saatler içerisinde güvenli sınırlara düşürülmesi gereklidir. Hipertansif öncelikli durum: Eşlik eden hedef organ hasarı olmaksızın ortaya çıkan ağır hipertansiyondur. Kan basıncının birkaç saat ile 24 saat arasında güvenli sınırlara düşürülmesi gerekli olup, bu tedavinin hastane dışında ve oral antihipertansif ilaçlarla yapılması olanaklıdır. Hipertansif krizlerin tedavisi: Hipertansif ivedi ve öncelikli durumların tedavilerinde kullanılabilen parenteral ve oral antihipertansif ilaçların birçoğu ülkemizde bulunmamaktadır. Bu durum tedavi seçeneklerini azaltarak, durumu güçleştirir gibi görünmekle birlikte, yine de ülkemizde bulunan ilaçlarla yeterli ve güvenli tedavi yapma olanağı vardır. Önemli olan, her ağır hipertansiyon ile başvuran hastaya rutin olarak dilaltı nifedipine (kavuniçi renkli ilaç), parenteral furosemide ve parenteral diazepam kombinasyonu uygulanmaması gerektiğini kavramak ve hastayı bireysel olarak değerlendirip, en uygun tedavi yaklaşımında bulunmaktır. Hipertansif kriz tedavisinde kullanılabilen ilaçlar; prazosin, methyldopa, isradipine, felodipine, captopril, esmolol, nitroprusside, nitroglycerin. Hipertansif kriz: SKB >220/DKB >120-130 mmHg. Hedef organ hasarı varsa: hipertansif ivedi durum denir. YBÜ’ne alınır – parenteral antihipertansif tedavi verilir. İlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg düşürülmelidir. Nitroprusside, nitroglycerine kullanılabilir. Hedef organ hasarı yoksa: hipertansif öncelikli durum denir. Hastane dışı – oral antihipertansif tedavi verilir. 24 saat içinde 160/100-110 mmHg düşürülür. Captopril, furosemide kullanılabilir Hipertansif acil durum: 1-Malign hipertansiyon: DKB>130 mmHg, malign nefroskleroz, göz dibi tutulumu, (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem). Epidemiyoloji: genellikle tedaviye uyumsuz ve uzun süredir kontrolsüz kan basıncı yüksekliği olan hastalarda ortaya çıkar (%20-35 hastada zeminde renovasküler HT). Patoloji: damarlarda fibrinoid nekroz gelişimi (otoregülasyon bozukluğuna bağlı arteriyol ve kapiller basınç artışı ile). Klinik: DKB>130-140 mmHg, evre 3-4 göz dibi değişiklikleri,oligürik ABY, hematüri-proteinüri, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, şuur bulanıklığı, bulantı-kusma, nadiren barsak infarktı, akut pankreatit. Prognoz: geçmişte, tedavisiz çoğu hastanın 6 ay içerisinde öldüğü bildirilmekle birlikte, günümüzde antihipertansif ilaçlarla 5 yıllık sağ kalım %70’den yüksektir. 2-Hipertansif ansefalopati: Ani ve ağır kan basıncı yüksekliği, beyin ödemi belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, şuur bulanıklığı). Klinik tablosu malign hipertansiyona benzemekle birlikte, nörolojik belirti ve bulgular daha belirgindir. Genellikle kan basıncının aniden çok yüksek düzeylere erişmesi sonucunda gelişir. Şuur bulanıklığı, görme bozukluğu-kaybı, konvülsiyonlar, geçici hemiparezi ve fokal belirtiler bulunabilir. Tanısı için, inme, subaraknoid kanama, kitle, vaskülit, ansefalit gibi birincil derecede nörolojik sorunların elenmesi gereklidir. Serebrovasküler: intraserebral kanama, subaraknoid kanama, serebral emboli. Kardiyak: akut aort diseksiyonu, akut miyokard infarktüsü, akut sol kalp yetersizliği, akciğer ödemi. Renal: akut böbrek yetersizliği. Hipertansif acil durumların tedavisi hedef kan basıncı düzeyi; gerçek hipertansif ivedi durumu tedavisiz bırakmak kadar, kan basıncını birden bire %25’den daha fazla düşürmek de hasta için risklidir. Hipertansif acil durumların tedavisi kan basıncını düşürme hızı; kan basıncının yükselme hızı, altta yatan hastalık (akut akciğer ödemi – SVO), yaşlı ve bilinen SVO olan hastalarda daha dikkatli. Hipertansif acil durumların tedavisi genel yaklaşım: Yoğun bakım ünitesi, intravenöz giriş yolu-laboratuvar için kan örneklemesi, parenteral antihipertansif tedavi, İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu. Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg). İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mmHg olmalı (aort diseksiyonu hariç). Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı. Parenteral antihipertansif ilaçlar: İstenen özellikler: etkisinin çabuk başlayıp, kısa sürmesi. Uygulama ve izleminin kolay olması. Beyin, kalp ve böbrek kanlanma ve işlevlerini olumsuz etkilememesi. Yan etkisinin az olması. Ucuz olması. Böyle bir ilaç yok , ülkemizde kullanımda olanlar kısıtlı. İlaç Doz Yan etki Endikasyon/Çekince Nitroprusside 0.25 mg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma, terleme, tiyosiyanat intoksikasyonu Çoğu HT ivedi durumda uygun. Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkatli Nitroglycerin 5-100 mg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda tolerans Akut koroner sendromda seçkin. Nicardipine 5-15 mg/saat, IV Taşikardi, baş ağrısı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Kalp yetersizliği ve akut koroner sendromda kaçınmalı Fenoldopam 0.1-0.3 mg/kg/dakika infüzyon Taşikardi, baş ağrısı, bulantı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Glokomda kullanılmamalı Enalaprilat 1.25-5 mg, 6 saatte bir IV Yüksek reninli durumlarda aşırı kan basıncı düşüşü Akut sol kalp yetersizliğinde uygun. Akut miyokard infarktüsünde kaçınmalı. Hydralazine 10-20 mg, IV 10-40 mg, IM Taşikardi, baş ağrısı, kusma, flushing, anjina Eklampside uygun. Labetalol 20-80 mg,                      10 dakikada bir IV bolus Bulantı, kusma, bronkokonstriksiyon, kalp bloğu Çoğu HT ivedi durumda uygun. Akut kalp yetersizliğinde kullanılmamalı Esmolol 250-500 mg/kg/dakika IV bolus, Ardından 50-100 mg/kg/dakika infüzyon Bulantı, astım, kalp bloğu, kalp yetersizliği Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyonda uygun. Phentolamine 5-15 mg, IV bolus Taşikardi, baş ağrısı, flushing Katekolamin artışı durumlarında uygun. . Nitroprusside: Arteriyoler-venöz dilatör (preload ve afterload azalır). Başlama dozu 0.25-0.5 mcg/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 mcg/kg/dakikadır. Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır. En yüksek doz olan 10 mcg/kg/dakika dozunun 10 dakikadan fazla verilmemesi önerilmektedir. Koroner hastalıkta miyokardiyal iskemiye yol açabilir. Kullanımı sırasında en önemli sınırlayıcı durum, siyanid-tiyosiyanat toksisitesidir. Genellikle 24-48 saati aşan yüksek dozlarda ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında kullanım sonucunda; bulantı, kusma, oryantasyon bozukluğu, psikoz, laktik asidoz. Tedavisinde %3 sodyum nitrit, 4-6 mg, IV, 2-4 dakikada, ardından da %25 sodyum tiyosülfat infüzyonu yapılmalıdır. Nitroglycerin: Etkisi nitroprusside’e benzemekle birlikte, venöz dilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir. Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle akut koroner sendromlu hastalarda seçkindir. Başlangıç dozu 5-100 mcg/dakikadır. Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır. En önemli yan etkileri baş ağrısı ve taşikardidir. Esmolol: Kardiyoselektif bir beta adrenerjik blokerdir. Etkisi dakikalar içinde başlayıp, 30 dakika sürer. Özellikle peroperatuvar dönemde kullanıma uygundur. Doz: 250-500 mg/kg/dakika IV bolus, ardından 50-100 mg/kg/dakika infüzyon. Diüretikler: Hipertansif ivedi durumlarda başlangıçta 40 mg furosemide intravenöz uygulaması, %20 hastada kan basıncının anlamlı düşmesine yol açar. Diğer antihipertansif ilaçların kullanımı sonrası gelişebilen sodyum birikimini engellemek açısından da uygundur. Ancak, hiçbir zaman, hastanın klinik özellikleri, volüm durumu ve altta yatan hastalığı dikkate alınmadan rutin bir şekilde uygulanması doğru değildir. Kusma, yanık, diğer sıvı kayıpları veya basınç natriürezi sonucu gelişen volüm eksikliği durumlarında kullanılmamalıdır. Tuz kaybettiren nefropatiler gibi bazı durumlarda, diüretik verilmemesi gerektiği, tersine hastaya sodyum klorür verilmesi ile kan basıncı düşüşü sağlanabileceği unutulmamalıdır. Nifedipine: Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir. Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır! Özel durumlar: Hipertansif ensefalopati, serebrovasküler olaylar, akut miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği, akut aort diseksiyonu, böbrek yetersizliği, eklampsi, katekolamin krizi, ilaç kesilme sendromları. Hipertansif ensefalopati: Seçkin ilaç nitroprussiddir. Nicardipine ve labetalol de kullanılabilir. Özellikle yaşlı ve süreğen hipertansiyonu olan olgularda kan basıncının hızla düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Tedavide amaç ilk 2 saat içinde kan basıncında %25 kadar bir düşüş sağlamak olmalıdır. Tedaviye karşın hastanın nörolojik tablosu kötüleşiyor ise ayırıcı tanıda başka serebral olaylar akla getirilmelidir. Serebrovasküler olaylar: Hipertansiyonun tedavisi yeniden kanama ve serebral ödem oluşma riskini azaltır. İvedi antihipertansif tedavi ile primer intrakraniyal kanamalara bağlı ölüm riskinin azaldığı bildirilmiştir. İKK’da hedef SKB <160 mm Hg olmalıdır. Kronik HT mevcut ve kan basıncı hafif yüksekse düşürmenin yararı yoktur; aksine serebral hipoperfüzyon sebebi ile daha da zararlı olabilir. Tedavide nitroprusside, labetalol ve enalaprilat uygun seçeneklerdir. Serebral vazospazmı engellemek için bir kalsiyum kanal blokeri olan nimodipin de kullanılabilir. Akut miyokard infarktüsü: Seçkin tedavi nitroglycerindir. Nitroprusside miyokardiyal iskemiye yol açma riski sebebi ile ancak dirençli olgularda verilebilir. Her iki ilacın da bu hastalarda ölüm riskini anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir. Ek olarak, kalbin iş yükünü azaltmak amacı ile beta adrenerjik blokerler veya labetalol de verilebilir. Tedavide hedef, diyastolik kan basıncını hızlı bir şekilde 100 mmHg dolayına düşürmek olmalıdır. Sol kalp yetersizliği: Seçkin ilaçlar nitroglycerin ve nitroprussidedir. Akut akciğer ödemi mevcut ise furosemide, morfin ve oksijen de verilmelidir. Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır. Akut aort diseksiyonu: Ağır hipertansiyon ile birlikte şiddetli göğüs, sırt veya karın ağrısı ile gelen hastada akla getirilmelidir. Tedavi çok hızlı bir şekilde başlatılmalı ve operasyon sırası ve sonrasında da sürdürülmelidir. Diyastolik kan basıncı hızla 100 mmHg’ye düşürülmeli, ardından da saatler içinde normotansif düzeyler sağlanmalıdır. Seçkin tedavi nitroprusside ve beraberinde beta adrenerjik blokerdir. Labetalol de etkin olabilir. Hydralazine gibi direkt vazodilatatörlerden, refleks kalp debisi artışı sebebi ile kaçınılmalıdır. Böbrek yetersizliği: İvedi hipertansiyonun hem sebebi, hem de sonucu olabilir. Tedavide böbrek kan akımı azaltılmadan, periferik direnin düşürülmesi hedeflenmelidir. Seçkin ilaçlar fenoldopam ve nicardipinedir. Nitroprusside de böbrek yetersizliğinde kullanılabilir. Ancak, toksisite gelişebileceği akılda tutularak, uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır. Eklampsi: Kesin tedavi sezaryen ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Kan basıncı kontrolü için seçkin ilaçlar hydralazine ve labetaloldür. MgSO4 da kullanılabilir. Nitroprusside’den genellikle kaçınmak gerekirse de, dirençli olgularda düşük dozda ve kısa süreli olarak kullanılabilir. Enalaprilat kullanılmamalıdır. Katekolamin krizi: Feokromositoma, kokain kullanımı ve monoamin oksidaz inhibitörü kullanan hastanın tyramine alması gibi artmış katekolamin aktivitesinin olduğu hipertansif ivedi durumların seçkin tedavisi phentolaminedir. Nitroprusside ve labetalol de kullanılabilir. Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır. İlaç kesilme (withdrawal) sendromları: Clonidine, beta adrenerjik blokerler gibi ilaçların ani kesilmesinde ağır hipertansiyon, bulantı, kusma, terleme, anjina tablosu gelişebilir. Bu durumlarda ilaca yeniden başlamak önerilmektedir. Özgül hipertansif acil durumlarda tedavi: Hipertansif ivedi durum Önerilen ilaç Kaçınılması gereken ilaç HT ansefalopati Nirtoprusside  Sempatolitik Serebrovasküler olaylar Nitroprusside Enalaprilat Labetalol Nifedipine Akut Mİ Nitroglycerin Nifedipine Akciğer ödemi Nitroglycerin Nitroprusside Furosemide Beta adrenerjik bloker Aort diseksiyonu Nitroprusside+Beta-bloker Hydralazine Böbrek yetersizliği Fenoldopam Nicardipine Enalaprilat Eklampsi Hydralazine Labetalol Nitroprusside Enalaprilat Adrenerjik kriz Phentolamine Nitroprusside Labetalol   Beta adrenerjik bloker . Hipertansif öncelikli durumlar: kararsız (unstable) anjina, preeklampsi, akut glomerülonefrit, akut sistemik vaskülit, skleroderma krizi, renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT, ilaç kesilmesi sendromları (bazı olgular), ağır yanıklar, ağır burun kanaması, kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu). Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi: Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde, hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli. Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli. Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı. Oral ilaçlarla-hastane dışında tedavi yapılabilir. Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler). Uzun süreli tedavide genellikle 2-3 ilaç kombinasyonu gerekir. En uygun seçim, mevcut en hızlı etkili oral anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü olan ve dilaltı uygulaması da mümkün olan captoprildir. Captopril, özellikle renovasküler hipertansiyonlu olgularda hem tedavi, hem de plazma renin aktivitesi örneklemesi için tanısal amaçlı olarak uygun bir seçimdir. Ancak böbrek yetmezliği ve intravasküler volüm eksikliği durumlarında riskli olabileceği unutulmamalıdır. Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar: İlaç Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği Clonidine 0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg Hipotansiyon, ağız kuruluğu Labetalol 200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon Prazosin 1-2 mg; saatte bir tekrarlanabilir Senkop, ortostatik hipotansiyon Felodipine 5-10 mg İsradipine 5-10 mg Methyldopa 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike ——————————————————————————————————————- 8 – Karın Ağrılı Hastaya Acil Yaklaşım Akut karın ağrısı; karın bölgesinde, 1 haftadan kısa süren ağrı olarak tanımlanır. Karın ağrısı şikayeti, acil servise başvuran tüm hastaların %5-8’ini oluşturur. Bu hastaların %20-25’i çeşitli sebeplerle hastaneye yatar. %34-52’nin ise sebebi bulunamaz.Karın ağrısının sebebi basit bir viral gastroenterit olabileceği gibi; erken ve doğru tanı konmadığında mortaliteye neden olacak abdominal aort anevrizması, ektopik gebelik veya MI da olabilir. Patofizyoloji: Visseral ağrı: OSS ile taşınır. Medulla spinalise her iki taraftan girdiği için iyi lokalize edilemez. Orta hatta hissedilir. Kramp / gaz sancısı tarzındadır. Derin, müphem ve lokalize edilemez. İçi boş organ duvarlarında ve solid organ kapsüllerinde lokalize afferent C lifler aracılığıyla iletilir. İnflamasyon, iskemi, distansiyon, traksiyon ve basınç gibi değişikliklerle tetiklenir. Karın muayenesi uyaranlarına karşı duyarsız. İntraabdominal bir hastalığın işaretidir ama cerrahi demek değildir. Pariyetel ağrı: özelleşmiş sinir lifleriyle kortekse taşınır. Lokalizasyonu iyi olup, bazı uyaranlar ağrıyı ortaya çıkarabilir. Keskin, şiddetli ve iyi lokalize. C ve A delta lifler aracılığıyla iletilir. İnflamatuar bir proses sonucunda parietal peritonun irritasyonu ile tetiklenir (perfore peptik ülser veya akut appendisit). Peritonite ait fizik muayene bulguları ile birliktelik ve sıklıkla cerrahi müdahale demektir. Yansıyan ağrı: derin visseral bir yapıdan ortaya çıkar ama ortaya çıktığı alanda yüzeysel ve uzaktır. Örneğin hava, peritoneal sıvı veya kanamaya bağlı olarak gelişen subdiafragmatik irritasyon ağrısı C4 sinir (frenik) aracılığı ile omuzda hissedilir. Retroçekal appendisitte posterolateral sağ flank ağrı olabilir. Sağ omuz; diafragma, safra kesesi, karaciğer kapsülü, sağ taraflı pnömoperitoneum. Sağ skapula; safra kesesi, bilier sistem. Kasık / genital bölge; böbrek, üreter, aorta/iliak arter. Sırt-orta hat; pankreas, duodenum, aorta. Sol omuz; diafragma, dalak, pankreas kuyruğu, mide, kolon splenik fleksura, sol taraflı pnömoperitoneum. Sol skapula; dalak, pankreas kuyruğu. Yer değiştiren ağrı: Altta yatan durumun seyrine paralellik gösterir. Ağrının başlangıçtaki yeri tablo ilerledikçe değişir. Epigastrik veya periumblikal alanda başlayan akut appendisit ağrısı (visseral ağrı-distansiyona bağlı), üzerindeki periton doğrudan inflame hale geldiğinde keskin ve sağ alt kadrana lokalize parietal ağrıya dönüşür. Tipik seyir ancak olguların üçte ikisinde! ————————————————————————————————————————– Ani ortaya çıkan ağrı: organ perforasyonu, volvulus, taş geçişi (böbrek, safra kesesi), yüksek intestinal obstrüksiyon, mezenterik iskemi, aort anevrizma rüptürü, ektopik gebelik rüptürü, over torsiyonu/ kist rüptürü, orak hücreli anemi krizi, myokard iskemisi/infarkt, mittelschmerz, porfiria, abdominal duvarda intramusküler hematom, intraperitoneal kanama, invajinasyon. Kademeli artan ağrı: appendisit, divertikülit, kolesistit, aşağı intestinal obstrüksiyon, mezenter iskemi/ yetmezlik, aort anevrizma kaçağı, ektopik gebelik, endometrit, gastroenterit, gastrit/peptik ülser hastalığı, pankreatit, salpenjit, endometriozis, ülseratif kolit, pyelonefrit, pnömoni, splenik ven trombozisi, hepatit, diabetik asidoz, addison krizi, herpes zoster. İntermittan ağrı: peptik ülser, reflü özofajit, kolelitiazis, crohn hastalığı, divertikülit, kronik pankreatit, kronik mezenter iskemi, PID, endometriozis. Akut alevlenmelerle seyreden sürekli ağrı: alkalen reflü gastrit, pankreatit. Klinik: Bu hasta kritik mi? İleri yaş, ani başlayan şiddetli ağrı, anormal vital bulgular, dehidratasyon, viseral etkilenim kanıtları (solukluk, terleme, kusma). Hastanın bilinen bir hastalığa uyan belirtileri var mı? Kritik bir hasta veya bilinen bir hastalığının klinik seyri (immun suprese) bunun için yapılması gereken özel tetkikler var mı? Öykü-semptomlar: Ağrının niteliği: lokalizasyonu, yansıması, nasıl başladığı. Ani başlangıçlı ağrı => perforasyon, ektopik gebelik rüptürü, disseksiyon. Süresi, şekli (kolik / künt), şiddeti, arttırıp-azaltan sebepler. Daha önce benzer ağrı öyküsü. Eşlik eden semptomlar: iştahsızlık, bulantı-kusma, ishal / kabızlık, dışkıda kan, ateş, öksürük, balgam, disüri, hematüri, inkontinans, vajinal akıntı, disparanüa, menstrual semptomlar. Geçmiş medikal öykü: kronik / geçirilmiş hastalık, geçirilmiş operasyon / yeni travma, sigara, alkol, madde kullanımı, medikasyon, meslek, toksik ajanlara maruziyet, gebelik ihtimali. FM: Genel FM; hastanın genel görünümü, pozisyonu; ağrının ve hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Vital bulgular: ateş; ateşin olması önemlidir ama özellikle yaşlı hastada olmaması prediktif değil. Solunum sayısı; taşipne-hiperpne. TA, nabız, ortastatik değişiklikler. Spesifik abdominal muayene: İnspeksiyon: distansiyon (asit? intestinal obstruksiyon?), skar, kitle, herni, dilate venler. Oskültasyon: Bağırsak sesleri; artmış => gastroenterit? obstrüksiyon?, azalmış/alınamıyor => ileus? peritonit?. Üfürüm => anevrizma? A-V fistül? Palpasyon: defans, RB => peritonit? Lokalize duyarlılık => apandisit, kolesistit? Ele gelen kitle => HM, SM, safra kesesi hidropsu, anevrizma? Femoral nabızlar. Skrotum muayenesi. Perküsyon: Matite => sıvı, asit, kitle? KC matitesinin kaybı => perforasyon? Artmış timpanite => intestinal obstruksiyon, ileus? Rektal muayene: Kitle, hemoroid? Melena, hematokezya? Jinekolojik muayene: Spekulüm muayenesinde; lökore => PID? , servikal erozyon / kitle, RIA ipi? Bimanuel muayenede; servikal / adneksiyal duyarlılık => ektopik gebelik, PID, kist, Tm? Tanı: Sadece klinik bilgi ve laboratuar testleri ile tanıya ulaşmak zordur. Yapılan çalışmalarda ilk ve son tanı karşılaştırılmış; ilk tanı doğruluğunun %50-65 oranında olduğu bulunmuş. Yanlış tanı oranı gençlerde %20 iken; yaşın artmasıyla beraber %70’lere kadar yükselir. ————————————————————————————————————- Akut apandisit: Karın ağrısı sebebiyle acile başvuran akut apandisit vakalarının %20’si atlanır. Apendektomi yapılmak için opere edilen hastaların %15-40’da ise apendiks normal bulunur. Akut apandisit tanısını destekleyen bulgular: Sağ-alt kadran ağrısı, ağrının göbek çevresinden sağ-alt kadrana yerleşmesi, defans, ağrıdan sonra kusmanın olması, (+) psoas belirtisi. İştahsızlık olabilir ama çok anlamlı değildir.——–Klinik olarak a.apandisiti dışlamak için, bu anahtar özelliklerin varlığına ve yokluğuna göre CT çekilir. Şüpheli hastalarda USG bir seçenek olmasına rağmen; genellikle tüm erişkin ve gebe olmayanlarda CT tercih edilir. USG’nin (+) olması anlamlı; ancak (-)’liği tanıyı ekarte ettirmez. Apendikse odaklı kolonik kontrastlı CT tanıda mükemel sonuç verir. Ve hastaların %59’da tedaviyi değiştirdiği gösterilmiş. (-) olması durumunda Abdominopelvik CT tekrarlanabilir. Biliyer sistem hastalıkları: Karın ağrısı ile acile gelen 50 yaş üstü hastaların en sık aldığı tanıdır (%21). Hastaların çoğunda ateş yoktur. %40’da ise lökositoz olmaz. Klasik prezentasyonu; postprandiyal sırta yayılan epigastrik ağrıdır. Hastaların yalnızca 1/3’de sağ-üst kadran ağrısı şikayeti varken; 2/3’de sağ-üst kadran duyarlılığı saptanır. Geri kalan hastaların çoğu da abdomenin üst yarısında diffüz bir ağrı tarifler. Şüpheli hastalarda ilk seçenek USG’dir. USG; kolesistit tanısında, ortak kanal obstruksiyonuna göre daha üstündür. Kolesintigrafi; her iki durumda da USG’den daha sensitiftir. Aynı şekilde MR kolonjiyografinin sensivitesi ve spesivitesi yüksektir. Günümüzde CT’nin majör rolü olmadığı düşünülür. Ancak; tanımlanamamış patolojilerde, çift kontrastlı abdominopelvik CT diğer nedenleri ekarte etmek için kullanılır. İnce bağırsak obstruksiyonu: Öykü ve FM’de 4 majör özellik; geçirilmiş abdominal cerrahi, aralıklı kolik ağrı, abdominal distansiyon, anormal bağırsak sesleri. Hastaların 2/3’de yaygın santral ağrı varken; sadece yarısında jeneralize hassasiyet vardır. Tanıda düz abdominal grafilerden artık uzaklaşılmaya başlandı (%63 sensitive, %54 spesifik). Yüksek dereceli obstruksiyonlarda CT daha üstün olmasına rağmen; düşük dereceli obstruksiyonlarda kullanımı sınırlıdır. Strongulasyona bağlı iskemik durumları klinik veya düz grafi ile tanımak son derece zordur. Bu durumda CT tanı koymada ve tedaviye yön vermede yararlıdır (%83 sensitive, %88 spesifik). Akut pankreatit: %80’de sebep alkol veya taştır. Hastaların %50’de üst abdomenden geriye doğru yayılan ağrı ve jeneralize duyarlılık vardır. Ağrının şiddeti sabittir, kusma olabilir. Tanıda; lipazın değerliliği amilazdan 2 kat üstün olup; artık amilazın yerini almıştır. Enzimlerin yüksekliğinin boyutu, prognostik değildir. ALT>150 Ü/ml (N’in 3 katı) olan tüm hastalar (alkoliklerde dahil); bilier pankreatit için yüksek riske sahiptir. Çünkü; alkolik hepatite bağlı transaminazlardaki yükselme, obtruksiyona bağlı artışı maskeleyebilir. MR Kolonjiyografi; ana safra kanalı obstruksiyonu tanısını desteklemede ve tanıyı dışlamada USG ve CT’ye göre daha güçlü değere sahibtir. CT’yi takiben biliyer kanalın obstruksiyon açısından sonografisi önerilir. Çünkü tanıyı dışlamada USG; CT’den üstündür. USG’ye ulaşılamıyorsa; radyonükleid tarama alternatif test olarak kullanılabilir. Çift kontrastlı helikal CT; pankreas ve etrafındaki dokuları mükemmel tanımladığı için, pankreatik nekrozda Ranson kriterlerine göre mortalite ve prognozu belirlemede daha erken bilgi verir. Divertikülit: Hastaların ¼’den daha azında sol-alt kadranda,1/3’ünde abdomenin alt kısmında ağrı şikayeti vardır. FM’de genellikle jeneralize duyarlılık saptanır. Divertikülitin klinik tanıda doğruluğu yalnızca %34 oranındadır. Operasyonla divertikülüti onaylanan hastaların %10’da karın ağrısı şikayetinin olmadığı; %20’de ise FM’de duyarlılığının olmadığı tesbit edimiş. Tanıyı desteklemekte ve dışlamada; kolonik kontrastlı helikal CT mükemmel sonuç verir. SG; inflame veya komplike olursa daha anlamlı bulgu verir. Akut üriner retansiyon: Üretral obstruksiyon mesane distansiyonuna neden olur. Obstruksiyon akut gelişirse; FM’de solid bir kitle olarak hissedilir. Mesaneye yerleştirilen kateter, hem tanı hem de tedavi edicidir. Renal kolik: Hastanın genellikle; ani başlangıçlı, tek taraflı, kolik tarzında ağrı şikayeti vardır. GÜS retroperitoneal bir yapı olduğu için, çoğu hastanın muayenesinde batında duyarlılık yoktur. Taş üreterovezüküler bileşkede ise; aynı tarafta alt kadran ağrı ve duyarlılığı olur. Ağrı genellikle sabittir ve apandisiti taklit edebilir. Hematüri ve DÜSG’si; tanıyı desteklemekte zayıftır. IVP; Helikal CT’ye göre daha sensitif ama daha düşük spesifiteye sahibtir. Bu nedenle non-kontrastlı helikal CT; renal kolik tanısında standart bir kriter olmuştur. Sonografi; IVP’ye benzer performans gösterir. Doppler USG; renal indeksi de gösterdiğinden taşı tanımlayabilir (%90 sensitive, %100 spesifik). Akut PID: Klinik tanısı zor olup; asıl tanı loporoskopik ve histopatolojik bulgulara göre koyulur. Alt karın ağrısı ve servikal / adneksiyal duyarlılığın ne kadar anlamlı olduğuna dair bir çalışma yapılmamış. Yüksek ateş – palpable kitle de PID ile ilişkili olabilir. Lökositoz => tanıda yardımcı değil. Sedim ve CRP; PID ile yakından ilişkili. TVUSG; anlamlı olan tek (+) test sonucudur; tubal duvarın kalınlaşması; PID olma olasılığını 18 kat arttırır. TVDUSG’de saptanan (-) sonuç; PID olmama olasılığını 10 kat arttırır. Kuldosentezin tanıdaki değerliliği hakkında iyi bir çalışma yapılmamıştır. Ektopik gebelik: Erken dönemde hastalarda karın ağrısı şikayeti olmayabilir. Hastalar sadece vajinal kanama şikayeti ile acil servise başvurabilir. Ancak; rüptüre ektopik gebelikte karın ağrısı mutlaka vardır. Bizim asıl amacımız, rüptüre olmadan bunu tanımaktır. Sonuç olarak: acil servise karın ağrısı veya vajinal kanama ile gelen tüm doğurganlık çağındaki bayanlardan mutlaka gebelik testi istenmelidir. Hikaye (risk faktörleri) ve FM’nin tanı koymada sensivitesi sadece %19’dur. Tüm ticari gebelik testleri yüksek oranda doğrudur ve mükemmel olasılık oranı değerleri vardır. Eğer B-hCG değeri yüksek çıkarsa sonraki adım TVUSG ile gebeliğin intrauterin olup olmadığını göstermek olmalıdır. B-hCG > 1500 mIU/mL ise TVUSG gebeliği gösterilebilir. B-hCG değerinin 48 saatte yükselmesi %66 bayanda olmaz; ki bu da anormal gestasyonu gösterir. Ancak bu anormal gestasyonun ektopik gebeliğe mi yoksa düşük tehdidine mi bağlı olduğu göstermez. Bu durumda seri B-hCG ve TVUSG takibleri yapılır. Ancak kesin tanı için laporoskopi gerekir. Progesteron > 22 ngr/mL olması gebeliğin ektopik olma olasılığını belirgin olarak düşürür. Ancak bu değerin altındaki sonuçlar da; bu ektopik gebeliktir dedirtmez. Kuldosentez; ektopik gebeliğin rüptüre olup olmadığını göstermede yardımcı olsa da her zaman doğru bilgi vermez. Bu yüzden B-hCG ve TVUSG varsa kuldosenteze gerek yoktur. Abdominal aort anevrizması: Klasik triadı %50 daha az hastada görülür. Hastada karın ağrısı veya duyarlılığının olmaması; muhtemelen kaçağın retroperitoneal aralığa ilerlemesiyle açıklanabilir. Femoral nabızların olması / olmaması klinik olarak çok anlamlı değil. Anevrizmanın palpe edilmesi klinik olarak önemlidir ve anevrizmanın 3-4 cm’den büyük olduğunu gösterir. Ancak; palpasyonda saptanması veya saptanmaması ileri tetkik yapılmasını engellemez. Bed-side USG; AAA’nı tanıyabilir. Ancak kaçak veya rüptür hakkında bilgi veremez. MR; taze kanamayı saptamada yetersizdir. Acil serviste her zaman ulaşılamayabilir. Sonuç olarak; yan ağrısı, bel veya karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran 50 yaş üstündeki tüm hastalar AAA’sı açısından risk altındadır. Bu hastalarda USG veya nonkontraslı CT gerekebilir. Mezenterik iskemi: Arteriyel ve venöz olarak 2 tipte görülür. Embolik hastalıklar ani başlangıçlı iken; non-oklüziv mezenterik iskemi daha yavaş gelişir, altta yatan kardiyak hastalıkla ilişkilidir. Mezenterik venöz tromboz; genelde genç hastalarda görülür, antikoagülasyona yanıt verir, tanıda CT kullanılır. Mezenterik iskemi tanısında spesivitesi en yüksek olan test anjiyografidir. İskemik kolit: %80 hastada diffüz veya alt abdominal bölgede visseral tipte ağrı. %60’da sıklıkla kanlı olan diyare. Strüktürlere bağlı olarak hastalarda epizodik karın ağrıları olur. Mezenterik iskeminin tersine geniş damarları etkilemediği için genellikle anjiyografiye gerek yoktur (çoğu zaman normaldir).Tanı; kolonoskopi ile konur (tercihen sigmoidoskopi), renkli doppler de kullanılabilir. Kardiyopulmoner hastalıklar: Pnömoni (alt lob), pulmoner enfarkt, küçük pnömotoraks, küçük pulmoner effüzyon. Üst abdomen şikayeti olsun/olmasın tüm hastalarda detaylı göğüs muayenesi yapılmalıdır. Çünkü steteskopla yapılan muayenin sensivitesi ve spesifitesi düşüktür. Şüpheli hastalarda AC grafisi gereklidir. Ayrıca epigastrik ağrı şikayeti ile gelen tüm hastalarda EKG çekilmelidir. Abdominal duvar patolojileri: Visseral ağrıyla karışabilir. Ayrım için site-up (Carnett’s Sing) testi yapılabilir. Herni, nöropatik nedenli karın ağrısı ve NSKA ile ilişkilidir. Herniler; genellikle strongule veya inkorsere olmadan belirgin ağrı yapmayabilirler. Tanıda USG yardımcıdır. NSKA: Acil serviste karın ağrılı hastaya en sık konulan tanıdır (%34-52). Hastaların anlamlı bir kısmı a. apandisit düşünülerek yatırılmaktadır. Bu hastalara spesifik tanımlamalar yapmak doğru değildir. Ağrı genelde epigastrik veya alt abdominal bölgede aniden başlar. %50’de bulantı eşlik eder. FM’de abdominal hassasiyet 1/3 hastada saptanır. Labaratuar testleri ve abdominal grafi normaldir. Hastalara tekrarlayan muayeneler yapılmalıdır. NSKA’lı hastaların %25’de abdominal duvar sendromu olduğu tesbit edilmiş. Yaşlı hastada akut karın ağrısı: 50 yaş üstünde akut başlangıçlı karın ağrısının tanısal doğruluğu %50’nin altındadır. NSKA, yaşlıda %20 oranında görülür. Özellikle vasküler sebepler ön planda düşünülür. 50 yaş üstünde A.apandisitli hastalar genellikle jeneralize ağrı ile başvururlar. Perforasyon oranı daha yüksek oranda gözlenir. 65 yaş üstü karın ağrısı ile acile başvuran hastaların %40’da cerrahi gerekir. Tedavi:Analjezikler: Opiyatlar güvenilir olarak kullanılabilir. NSAIDler; saf analjezik değildir, peritoneal enflamasyonu maskeleme potansiyeline sahibtir. Antiemetikler: Metaklopramid; proklorperazine göre daha etkilidir. 10-20 mg iv yavaş olarak verildiğinde etkisi 10 dk içinde ortaya çıkar. Difenilhidramin, distoniyi önlemede kullanılabilir. Abdominal sepsis şüphesi olan hastalarda AB endikedir: Anaerobik organizmalara etkili AB’ler kullanılır. Ancak spontan bakteriyel peritonitli hastalar istisnadır. Etken Gr (+) pnömokok => seftriakson / sefotaksim. Gr (-) aeroblar için => AG / amikasin. Gr (-) anaeroblar için => metranidazol. —————————————————————————————————————— 9 – Koma Ve Bilinç Bozuklukları Epidemiyoloji: Acil serviste bilinç düzeyinin kapanması komaya göre daha sık. Her iki durum yaygın sistemik hastalıklardan yapısal MSS bozukluklarına kadar çeşitli hastalıklar tarafından oluşur. Bir çok hastada hem koma hem de bilincin kapanmasında yapısal lezyonlardan ziyade sistemik ya da metabolik hastalıklar temel oluşturur. Patofizyoloji: Bilinç iki fonksiyonu birleştirir; uyanıklık, kavrama. Bu iki fonksiyon iki farklı nöroanatomik yerdedir; beyin sapında canlandırma ve beyin kabuğunda kavrama. Beyin sapı: Ortabeyin: III. Kraniyal; pupil, göz hareketi. Pons: IV, V, V. kraniyal; konjuge göz hereketi, kornea refleksi. Medulla: IX, X. Kraniyal; faringeal-gag refleks, trakeal öksürük refleksi, solunum. Ponsdaki küçük odaksal lezyonlar komaya sebeb olabilir ve mental durumu değiştirebilir, halbuki seçici psikolojik fonksiyonlar zarar görse bile beynin yarım yuvarındaki tek taraflı geniş lezyonlar bilinci küntleştirmez. Her iki beyin küresinin yapısal zarar görmesi ya da metabolik olarak bastırılması komaya sebeb olur. ARAS: uyanık olma durumundan sorumlu nöroanatomik bir yapıdır. ARAS paramedian tegmental gri madde içinde ponsdaki ventriküler sistemin hemen önünde yer alır ve posterior hipotalamik retiküler formasyondan pontin tegmentumun alt 1/3 üne kadar uzanır. Bilincin bulanıklaşması: uyarıları hatırlama, cevap verme, açık düşünce ve algılama kapasitesinin bozulması ile karakterize bir bozukluktur. Konfüzyon: dikkat, farkına varma, hafıza gibi yüksek serebral fonksiyonlardaki değişikliği ifade etmektedir. Deliryum: hezeyan, dizorientasyon, geçici halüsinasyonlar, motor huzursuzluk ile olan bilinç bozukluğudur. Stupor: bilinç olmasına rağmen çok azdır ya da spontan aktivite yoktur. Uyarı ile uyanıktır fakat uyandırıldığı zaman çok az motor ya da sözlü aktiviteye sahiptir. Obduntasyon: mental küntleşme ya da durgunluktur, uyanıklığı mevcuttur ancak alert değildir psikomotor retardasyon oluşur. Tanısal yaklaşım/ayırıcı tanı: Mental durumun baskılanması ve komanın ayrımsal tanısı geniştir ve nedeni geniş bir aralıkta bulunabilir. Acil ünitesindeki en erken hedef, destekleyici bakımı sağlamak, geriye dönüşü olan ve hayatı tehdit eden olayları iyileştirici (geriye döndürücü) tedavi ve hızlı teşhis ve tanıyı belirlemek için metodlu yaklaşım kurmaktır. Mnemonic for Treatable Causes of Altered Mental Status (AEIOU-TIPS): Alkol Travma Epilepsy, electrolytes, encephalopathy Infection Insulin, intussusception Psychiatric Opioids/overdose Shock, subarachnoid hemorrhage, snake bite Urea (metabolic) . Komanın etyolojisi: Diffuse beyin disfonksiyonu: Oksijen, glikoz düşüklüğünde ya da metabolik kofaktörlerden kaynaklanan nöronal hasar, normal BKA olan hipoxi, ciddi pulmoner hastalık, anemi. Azalmış BKA; postcardiac arrest, cardiogenic ve hypovolemic şok gibi. Hücresel toxinler; carbon monoxide, cyanide, hydrogen sulfide. Hipoglisemi, thiamine yetersizliği (Wernicke-Korsakoff syndrome). Endogen SSS toxinleri: Hiperammonemia; hepatik koma, postureterosigmoidostomy, prune belly syndrome. Uremi, CO2 narkozu, hiperglisemi. Exogen SSS toxinleri: Alkol; ethanol, isopropyl alcohol. Acid zehirlenmeleri;methanol, ethylene glycol, salicylates. Sedatif ve narkotikler, antikonvulzanlar, psikotropikler, isoniazid, ağır metaller. Endokrin bozukluklar: Mixödem koması, tirotoxikosis, addison, cushing, feokromositoma. SSS nin iyonik anormalikleri: Hiponatremi, hipernatremi, hipokalsemi, hiperkalsemi, hipomagnesemi, hipermagnesemi, hipofosfatemi, asidosis, alkalosis. Çevresel bozuklular ve bozulmuş ısı regülasyonu: hipothermia, heat stroke, neuroleptic malignant syndrome, malignant hyperthermia. Intracranial hypertension: hypertensive encephalopathy, pseudotumor cerebri. SSS inflamasyonu ya da infiltrasyonu: meningitis, encephalitis, encephalopathy, cerebral vasculitis, subarachnoid hemorrhage, carcinoid meningitis, traumatic axonal shear injury. SSS’nin fokal lezyonları:Supratentorial lezyonlar: 1-Hemorraji (travmatik ve non-travmatik); intracerebral, epidural, subdural, pituitary apoplexy. 2-İnfarkt; thrombotic arterial occlusion, embolic arterial occlusion, venous occlusion. 3-Tümor. 4-Abseler. Eğer ateş ya da SSS enfeksiyonları için diğer anlamlı kanıtlar: kızarıklık, hipotansiyon, uyumlu hikaye, immun sistemin baskılanması varsa genelikle görüntüleme ya da BOS incelenmesi yapılarak antimikrobial ajanlar kesin tanı öncesinde uygulanmalıdır. SSS kitle lezyonu, fokal nörolojik bulgusu ya da kanser ya da travma hikayesinde erken BT gerekmektedir. Benzer bir şekilde intrakranial kanamada, koma oluşmadan önce başağrısı şikayeti ya da ani başlayan komada da BT önerilmektedir. SSS nin toksik nedenleri sıklıkla sadece destekleyici bakım ister, fakat; CO, siklik antidepresanlar, metanol ve etilen glikol özel yönetim-bakım ister. Hikaye ya da fiziksel incelemede bu maddelerin anlamlı zehirleme kanıtları özelikle aranır. Metabolik/endokrin hastalıklardan kaynaklanan koma nedenleri glikoz hariç genelikle yaygın değildir. Eğer delirium benzeri bir durum ya da komadan önce garip davranışlar olursa ya da hastalar psikotropik ilaçlar alıyorsa hiponatremiden şüphelenmelidir. Psikojenik tepki göstermeme, büyük ölçüde nadir bir hastalıktır ve sadece uyumlu hikaye ile desteklenen tanı ve kapsamlı değerlendirmede komanın organik nedenlerini dışlandıktan sonra düşünülmelidir. Konversiyon bozukluğu psikojenik yanıtsızlığın nadir nedenleridir ve hastalarda önemli psikolojik ve davranışsal hikaye ile çok sıklıkla meydana gelen en genel nedendir. Hızlı değerlendirme ve stabilizasyon: Bütün koma durumunda olan hastalar yüksek akımda oksijen almalı ve elbiseleri çıkartılmalıdır. Kan glikoz testinin erken kullanımı ya da intravenöz dextroz (25-50 gr) verilmesi gereklidir. Hatta fokal nörolojik bulguların varlığında, uzamış nöroglikopeniden sekelleri önlemek için verilmelidir. Hikaye: Komaya yol açan nedenlerin araştırılması esastır. Arkadaşları, ailesi, iş arkadaşları ve prehospital personel ilk göründüğü alan ayrıntılı olarak (aşırı ısı ve patlamaya maruziyet) en son sağlıklı bulunduğu zaman sorgulanmalı. Şuur değişikliğinin başlangıcı ve progresyonu araştırılmalı. Koma başlangıcı öncesindeki hastanın durumu altta yatan nedenler için bize ipucu verebilir; başağrısı var ya da yokken ani başlangıçlı bulantı, kusma > SSS hemorrajisini. Ancak saatler ve günler içinde şuur azalması HONKK, hiponatremi, enfeksiyon gibi diğer bozuklulara işaret eder. Deliryumla birlikte koma görülmesi; toksin alımı, hiponatremi, ensefalit, alkol ve sedatif ilaç yoksunluğunu düşündürür. Hastanın öyküsündeki diğer önemli bir noktada ilaç kullanımı, ateş, başağrısı ve buna benzer önceki epizodlardır. Fizik muayene: Hedef global metabolik bir hastalıkla fokal yapısal SSS hastalığını ayırt etmektir. Hastanın hızlı stabilizasyonu sonrası vital bulguları ve ateşi ölçülmeli (35 dereceden küçük ölçümler için özel problar kullanılmalı). Travma belirtilerine dikkat edilmeli ve travma dışlanana kadar servikal immobilizasyona devam edilmelidir. Hasta tamamen soyulmalı, inspekte edilip palpe edilmelidir (cilt altı amfizem, kemikte krepitasyon vb). İlk muayene veya acil resüsitasyon sonrası detaylı nörolojik muayene yapılmalı. Ayrıntılı duyu ve motor muayene yapılmalı, özelikle göz bulguları: postür ve spontan hareketlerine dikkat edilmeli. Hastanın ilk geliş bulguları, lezyonları dökümente edilmeli. Yardımcı test: Hastanın iyi bir şekilde değerlendirilmesi komanın metabolik yada yapısal olduğu hakkında bilgi verir ve uygun şekilde ileri tetkik yapılmasını sağlar. Hastanın hipoglisemisi düzeltilmeden veya intrakranial kanamalı hastada metabolik araştırma öncesi radyolojik tetkik yapılmamalıdır. Hastaya ampirik olarak dextroz verilmeden önce kan şekeri ölçülmeli. Hipoglisemisi kanıtlanan ve iv dextroz tedavisi ile koma hali gerileyen hastada ileri tanısal çalışma yapılmalıdır. Tüm komalı hastalarda kan şekeri bakılmalıdır ancak DM ve etanol intoksikasyonu olan hastalarda daha az değerlidir (kronik alkol kullanımı glikojen depolarını azaltıp komayı presipite eder). Serum elektrolit ve kan gazı çalışılmalıdır. Komalı hastada metabolik asidozun ayırıcı tanısı çok geniştir. Metabolik koma düşünülen hastada hipo-hipernatremi ve üremiye dikkat etmek lazım. İlk yapılan testler ile tanı konamayan hastalarda muhtemel metastaz şüphesi varlığında serum kalsiyum düzeyi bakılmalı. Şuur değişikliği gözlenen tüm hastalarda pulse oximetri kullanılmalıdır,çünkü AKG dan daha hızlı bir şekilde hipoksemiyi tanımlar. Kan gazındaki ölçülen ve hesaplanan oksijen satürasyonundaki farklılk CO zehirlenmesine işaret eder. CO zehirlenmesini düşündüren öykü varlığında hem arteryel hemde venöz CoHb seviyesi ölçülmelidir. Tam kan komalı hastalarda nadiren fayda sağlar: BK sayımı enfeksiyonun insensitif ve non spesifik bir belirtecidir. Düşük beyaz küre sayımı immunsupresyon ile birlikte fulminan enfeksiyona işaret eder ve acilen geniş spektrumlu antbiyotik tedavi gerektirir. Aşırı yüksek beyaz küre sayımı lösemik krizi akla getirir. Trombositopeni intrakranial kanama veya sepsise delil olabilir. Trombositopeni düzeltilene kadar LP iatrojenik SAK riskinden dolayı kontendikedir. Yardımcı test (devamı): İdrarda keton olsun veya olmasın glikoz varlığı hiperglisemiyi akla getirir. DKA ve HONKK düşünülmelidir. İdrarda lökosit,nitrit ve bakteri varlığı ürosepsis düşündürür (yaşlılarda sık bir mental durum değişikliği nedenidir). Hipoglisemi ve alkol intox u gibi bariz koma nedenleri yokluğunda idrar ve kan toksikoloji testleri yapılmalıdır. Toksikolji testi yüksek ihtimalle fokal bir neden düşünülen bir hastada nadiren fayda sağlar. İntrakranial bir koma nedeni düşünülüyorsa beyin BT çekilmelidir. İlk değerlendirilmede metabolik bir koma nedeni varsa beyin BT gerekli değildir. Ancak güçlü bir metabolik neden şüphesi yokluğunda veya nörolojik muayene fokal bir nedeni göstermiyorsa labaratuarı beklemeden BT çekilmelidir. Kontrastsız beyin BT tercih edilir,çünkü kanama ve kitle lezyonlarını gösterir. Sonrasında endike ise kontrastlı BT çekilebilir. Yapısal beyin lezyonu düşünülüyor ise MR CT ye tercih edilir. Nörolojik muayene muhtemel beyin sapı lezyonunu düşündürüyor ise MR çekilmelidir. EEG komada nadiren kullanılmaktadır. EEG ile non konvulsif status epileptikus tanısı konulabilir. Yoğun bakım ünitelerinde koma nedenlerinin % 8 nin nedeni ile olarak rapor edilmiştir. Barbitürat koması ve hipotermi EEG cevabını belirgin olarak baskılar o nedenle sessiz EEG beyin ölümü tanısı koydurmamalıdır. Ampirik yönetim: Glikoz ve naloxan ile başlangıç tedavisinden önce seçilmiş vakalarda ilave tedaviler değerlendirilmelidir. Wernicke ensefalopatisi nadir olmasına rağmen ampirik olarak 100 mg tiamin gerekebilir. Flumazenil; BZ’lerin santral bir antagonistidir. BZ resptörlerine bağlanır ve kompetetif olarak inhibitör GABA sinapslarının BZ aktivasyonunu bloke eder. Sebebi belli olmayan komalı hastalarda flumazenilin ampirik kullanımı kontrendikedir, çünkü; ilaç maliyetlidir ve kronik BZ kullanıcılarında hecme riskini arttırır. Kan kültürü menenjitli hastaların % 80 ninde (+) çıkmaktadır. Kan kültürü alımı sonrası kan beyin bariyerini geçen 3. jenerasyon SS ler gibi geniş spektrumlu ab ler verilmelidir. Beyinde kitle veya SAK ı olan hastada LP ye bağlı tonsiller herniasyon riskinin ne kadar olduğu bilinmemektedir. Menenjit eğer klinik olarak ihtimal dahilinde ise LP ve BT öncesi ab verilmelidir. Eğer potansiyel toksik maddenin overdozundan şüpheleniliyorsa ampirik tedavisi başlanmalıdır. Güçlü zehirlenme şüphesi olan tüm hsatalarda hava yolu korumaya alındıktan sonra NG tüpten 1 gr/kg aktif kömür verilmelidir. Alımdan 1 saatten sonra gastrik lavaj yapılması faydalı değildir ancak gastrik içerik içindeki ilaç parçaçıkları tanıda fayda sağlar. Acil servisde azalmış mental statülü hastanın kesin tanısı genellikle zordur. Kesin tanı konana kadar seri nörolojik muayene yapılmalıdır. Taburculuk: Hipoglisemi ve eroin overdozu gibi geri döndürülebilir nedenli koma hastaları bilinç normale döndükten sonra belli bir süre takip edilerek taburcu edileblir. Ancak antidot tedavisi ile normal mental statü sağlanmış olsa dahi zehirlenmeye neden olan ilacın etki süresi metadon veya bazı OAD ler gibi antidotun etki süresinden uzun olan zehirlenmelerde yatış gereklidir. Alkol veya diğer SSS depresanı alan hastalar acilde güvenle takip edilebilir ve ayıldıkları zaman taburcu edilebilirler. Tüm diğer koma sebebleriyle başvuran hastalar takip ve tedavi için yatırılmalıdır. —————————————————————————————————————— 10 – Nöbet Geçiren Hastaya Yaklaşım Nöbet; beyin nöronlarındaki aşırı deşarj sonucu ortaya çıkan anormal nörolojik fonksiyon olup, ortaya çıkan klinik durumlar beynin anormal elektriksel aktivitesine bağlıdır. Epilepsi; primer beyin kaynaklı ve klinik olarak tekrarlayan nöbetlerin genel adıdır. Nöbet çok yaygındır. Beyinde elektriksel stimulasyon, konvülziyon yapıcı ilaçlar ve derin metabolik hastalıklar ile oluşur. Başka açılardan normal olan hastalarda neden sıklıkla bilinmez ve idiyopatiktir. 20 ve 60 yaşta pik yapar. Multifaktöriyeldir. Ateş, konvülziyonlar, alkol ve infeksiyonlar. Epilepside tekrarlayan nöbet söz konusu alkol,hipoglisemi veya başka metabolik olaylardan dolayı oluşan nöbetler tekrarlamaz. Nöbetler ikiye ayrılır: 1-Generalize nöbetler: tonik klonik, absance, myoklonik, atonik. 2-Parsiyel nöbetler: kompleks parsiyel, basit parsiyel. Generalize nöbetler: Genellikle serebral kortekste, orijini beyin derinliklerinden dışarıya doğru yayılan korteksteki elektriksel deşarjla beraber görülen aktivasyonlardır. Tonik-klonik nöbetler: en çok görülür ve dramatik seyreder. Ani bilinç kaybı ve rijidite ile başlar. Ekstremiteler ekstansiyon haline gelir ve hasta aniden yere düşer. Sıklıkla apneik peryodlar ve siyanoz vardır. Kusma, sık sık idrar ve gaita inkontinansı olur. Vücut ve ekstremitelerde simetrik ritmik yavaş yavaş artan kaba titremeler olur. Absance (petit mal) nöbetler: birkaç dakika süren nöbetlerdir. Postural tonus kaybı olmadan ani bilinç kaybı olur. Hastalar uzun süre bir noktaya bakarlar. Sese ve diğer uyarılara cevap yoktur.İstemsiz hareketler görülür. Okul çağı çocuklarında sıktır. Anne, baba ve öğretmenler hayale dalmak ,sürekli bir noktaya bakmak gibi şikayetler tariflerler. Ataklar çok sık olabilir. Okul performansı düşer. Atonik nöbetler: ani ve tam gelişen jeneralize kas tonusu kaybı sonucu olduğu yere yığılma şeklinde. Nöbet anlıktır. Postiktal konfüzyon, idrar ve gaita inkontinansı, dil ısırılması, epileptik çığlık gözlenmez. Düşmeye bağlı kafa travmaları sık görülür. Parsiyel nöbetler: Bunlar da elektriksel deşarjdan dolayı olur ve odak serebral korteksde lokalize edilir. Basit parsiyel nöbetler: lokalizedir. Şuur ve mental duruma etki yapmazlar. Tek ekstremitede tonik-klonik nöbetlerde odak motor kortekstedir. Gözde deviasyon  ile ortaya çıkan nöbette ise odak frontal kortekstedir. Duyu korteksindeki odaklarda konvülzyonlar sıktır. Görsel semptomlar varsa odak oksipital lobtadır. Koku ile ilgili semptomlarda odak medial temporal loptadır. Kompleks parsiyel nöbetler: bilinç ve mental değişiklikler oluşur. Fokal nöbetlerin orjini sıklıkla temporal loptadır ve bunlara temporal lob nöbetleri de denir. Sıklıkla tuhaf semptomlar vardır; otomatizm, visseral semptomlar, halüsinasyonlar, zeka problemleri, affektif problemler görülebilir. Klinik yaklaşım: İlk adım, doğru tanı koyabilmektir. Ayrıntılı hikaye ve fizik muayene. İyi bir özgeçmiş sorgulaması. Olayı görenden ayrıntılı bilgi alınmalıdır. Bazen nöbet dışı istemli hareketler nöbet olarak değerlendirilebilir. Laboratuvar testleri,radyolojik görüntüleme, konsültasyon, klinik spesifik değilse yapılabilir. Hikaye:Başlangıç, progresyon, bitiş. İnkontinans. Lokalize-generalize. Simetrik-asimetrik. Postiktal dönem. Epilepsi tanısı (?). Presipite eden nedenler? Kafa travması öyküsü. Eklampsi öyküsü. Alkol kullanımı? Paroksismal olayda sorgulama aşamaları ve dikkat edilecek noktalar: 1-Olay öncesi: ağır stresler,emosyonel travma, uyku değişiklikleri, son hastalıkları, nadir uyaranlar (parlak flaş ışıkları), ilaç kullanımı, olaydan hemen önceki aktivite(egzersiz,postur değişikliği), çığlık (epileptik çığlık). 2-Olay esnasında: semptomlar öncesi aura,başka haberci. Ortaya çıkış seyri; ani, yavaş, basamaklı. Süresi; kısa veya uzun. Günün zamanı; uyku veya uyanma ile ilişkisi. Çevresel uyaranlara yanıt veya çevreyi algılama, nöbet esnasında olanları hatırlama. Gözler, ağız, yüz, baş, kol ve bacaklarda anormal hareketler. Gaita veya idrar inkontinansı. Siyanoz, terleme, solukluk, soğukluk. Bedensel yaralanma varlığı. 3-Olaydan sonra: konfüzyon, letarji, anormal konuşma, fokal güçsüzlük veya duyusal kayıp, ağlama, dil ısırma, baş ağrısı, kas ağrısı veya fiziksel travma. Aura: hasta nöbet gelmeden önce aura denilen bir devre geçirebilir. Bu sırada da, nöbetin geleceğini anlar. Epigastrik yükselme (en çok), barsak peristaltizminin artması, değişik otonomik belirtiler, kulak çınlaması, belirli bir yerde ağrı, titreme ile hasta nöbetin geleceğini hissedebilir. Ne olduğunu anlayamadığı bir korku hisseder. Postiktal konfüzyon: özellikle jeneralize nöbetlerden sonra görülen konfüzyon halidir. Birkaç saat sürebilir. Epileptik çığlık: tonik klonik nöbetlerde ani artan kas tonusu sonucu artan intraabdominal basınç artışı ile akciğerlerdeki havanın hızla dışa çıkarken ortaya çıkardığı ses olarak tanımlanır. Nöbetin başlangıcında görülür.Bir kaç saniye sürer. Nöbeti provake edebilen endokrin metabolik ve toksik nedenler: hipoglisemi, aşırı alkol alımı, alkol kesilme sendromu, elektrolit dengesizliği, ateş, uyku yoksunluğu, ilaç bağımlılığı, porfiri hikayesi, hiperglisemi, yılan, akrep sokmalar. Nöbeti provake edebilen diğer nedenler: hipoksi, SVO, kafa travması, dejeneretif beyin hastalıkları, beyin tümörleri, ilaç intoksikasyonları, serum antiepileptik konsantrasyonları, gebelik, gıda zehirlenmeleri, bazı bakteriyel toksinler, menenjit, ensefalit. Fizik muayene: Travma ihtimalini unutma! Baş ve servikal vertebra muayenesi. Omuz dislokasyonu (?). Dil laserasyonu, intrakranial basınç artışı bulguları, fokal nörolojik defisit. TA, glukoz ve vücut ısısına bakılmalıdır. Seri nörolojik muayeneler yapılmalıdır. Mental durum ve bilinç yakından izlenmelidir. Kompleks veya fokal nöbetleri takiben fokal değişikler 48 saat içinde oluşabilir. Sistemik hastalık varlığı araştırılmalıdır. Ayırıcı tanı: diğer senkop nedenleri, pseudonöbet, hiperventilasyon sendromu, migren, narkolepsi, katalepsi, hareket bozukluğu. Senkop nedenleri: refleks (vazovagal) senkop, ortostatik senkop, kardiyak senkop, SSS’e ait senkop. Refleks (vazovagal) senkop: Çocuk ve genç erişkinlerde sık. Uzun süre ayakta kalma, yataktan hızlı kalkma,sıcak ortamda bulunma,emosyonel travma ve ağrı nedeniyle. Nadiren inkontinans, kendini yaralama ve dil ısırma. Postiktal konfüzyon olmaz. Yaşlı erkeklerde ayakta miksiyon sırasında refleks senkop görülebilir. Refleks senkop ile nöbet arasındaki farklar: Refleks Senkop Nöbet Tetikleyici Sıktır (ayağa kalkma, kan görme, iğneler) Nadir (hiperventilasyon) Prodrom Hemen daima (presenkop) Sık (aura) Ortaya çıkış Dakikalar içinde Genellikle ani Süresi 1-30 saniye 1-3 dakika Konvülsif kasılma Sıklıkla (kısa) Sıklıkla (daha uzun) İnkontinans Nadir Sık Dil kenarını ısırma Çok nadir Sık Renk Çok soluk Soluk (b.parsiyel nöbet) Mor (tonik-klonik nöbet) Post iktal konfüzyon Nadir (yerde uyanır) Sık (amblansta uyanır) Düzelme Hızlı (tam oryante) Yavaş (konfüze) . Pseudo veya psikiyatrik nöbet: Beyin aktivitesinde herhangi bir baskılama yoktur. Sıklıkla konversiyon bozukluğu,panik hastalık,psikoz ile ilişkilidir. Hastalar genelde bayandır. Hikayelerinde fiziksel veya seksüel kötüye kullanım söz konusudur. Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile tanı konabilir. Pseudonöbet ile gerçek nöbet arasındaki farklar:                                                                               Yalancı nöbet          Epileptik nöbet Açlık, panik, telkinle ortaya çıkış                      Sık                            Nadir Ortaya çıkış                                                     Basamaklı                Sıklıkla ani Süresi                                                              Uzun süreli               1-3dak Solunum ve renk                                             Etkilenmez               Apneik ve siyanotik Pelvik rotasyon, sırt çevirme, garip hareketler          Sık                  Nadir Bilinç durumu                                                  Bilinçli                       Nadiren bilinçli Diğerlerine zarar verme                                  Sık                            Nadir Gözler kapalı                                                   Sık                            Daha az sık Göz açmaya direnç                                        Sık                            Nadir Ev ve iş yerinde olma                                      Sık                           Fark etmez Dil kenarını ısırma                                            Nadir                       Sık Yaralanma                                                        Nadir                       Sık ve ciddi İdrar kaçırma                                                    Nadir                       Sık Nabız artışı                                                       Yok                          Sık Prolaktin artışı (20dk sonra)                             Artmaz                    Belirgin Postiktal konfüzyon                                          Nadir-yok                Sık —————————————————————————————————————- Hiperventilasyon sendromu: Dikkatli alınan anemnezde kişi aralıklarla nefes alma, anksiyete, periferal uyuşukluk tarifler. Bazı ataklarda ekstremite spazmı olur ve bilinç kaybı oluşur.Ataklarda hızlı soluk alıp verme saptanabilir. Narkolepsi: Gün içi uygunsuz yer ve zamanlarda uyku atakları ile karakterizedir. Hastalar karşı  konulamaz uyku ataklarından ve kronik uykusuzluktan yakınırlar. 18-25yaş arasında ortaya çıkar. Genelde ataklar 10-30 dakika sürer. Rahatlık, sıcaklık, monotonluk, yemek, seyahat uyku ataklarını tetikler. Katalepsi: Kısmi yada tam kas hipotonisidir. Özellikle yüz,çene,boyun ve aksial kasları etkiler. Hasta ağır atakta yere düşer ve hiçbir ses çıkaramaz. Solunum normal olarak devam eder. Bilinç açıktır. Birkaç saniyede tamamen düzelir. Ataklar; gülme, kızgınlık, sürpriz, spor olayları, hapşırma, öksürük ile tetiklenebilir. Hareket bozukluğu:  Nörolojik olarak distoni, korea, myoklonik kasılmalar, tremor, tik gibi bozuklukları kapsar. Bu hareket bozuklukları esnasında bilinç açıktır. Epileptik nöbet ile yalancı nöbet ayrımı yapılamaz ise serum prolaktin düzeyleri yardımcı olabilir. Serum prolaktin seviyesi epileptik nöbet başladıktan 20 dak sonra, jeneralize tonik-klonik nöbetlerin%96’sında 3 katı kadar artar. Kompleks parsiyel nöbet geçirenlerde ise %60 artar. Normal yada hafif artışlar yalancı nöbetlere özgüdür. Ancak basit parsiyel ve frontal lob nöbetlerinde de yalancı nöbetlerde olduğu gibi artış göstermeyebilir. Laboratuvar: AKG, kan şekeri, serum elektrolitleri (Na, K, Ca, Mg), üre ve kreatinin, EKG, gebelik testi, antikonvülzan ilaç düzeyi. Toksikolojik testler kliniğe yardımcı olarak bakılır. Antikonvülzan kullananlarda terapötik ve toksik düzeyler araştırılmalıdır. Radyoloji: febril nöbetlerde tipik epileptik nöbetlerde radyolojik çalışmalar sıklıkla endike degildir. İlk kez nöbet geçirme, nöbet paterninde değişim, yeni fokal defisit, kafa travması, antikoagülan ilaç alımı, HIV (+) liği, kanser öyküsü, dirençli baş ağrısı durumlarında, BBT endikasyonu vardır. Kontrastlı BBT, metabolik olaylar dışında nedeni ayırmada önemlidir (vasküler anomaliler, tm’ler, beyin apsesi, menenjit vs). MRI, BBT den daha sensitiftir. Komplike olmayan ve ilk nöbet geçiren hastalarda CT,MRI ile aynı etkinliğe sahiptir. Travmaya yönelik radyografik çalışmalar yapılabilir. Göğüs grafilerinde primer veya metastatik tm görüntülenebilir. Anjiografi acil servislerde nadiren kullanılır. Tedavi: Genel: ABC, vital bulguların değerlendirilmesi, oksijen desteği, IV yol, serum glukozu tayini, gerekirse entübasyon, NGS ile dekompresyon, uygun pozisyon ve hasta güvenliği. Aktif nöbet sırasında hastanın yaralanmalardan korunması gerekir. Aspirasyondan,yere düşmelerden korunmalıdır.  Dilinin dişler arasına girmesi engellenmelidir. Nöbet sırasında sıklıkla ventilasyon gereklidir, iyi bir hava yolu sağlanmalıdır. Eğer fokal bir nöbet aktivitesi ise kendiliğinden geçer.Sedasyon gereksizdir. Eger sedasyon yapılırsa şuur azalabilir ve nöbet komplike olur. Yetersiz antikonvülzan kullanımında nöbet sıklığı artar. Bir kez nöbet tanısı konulunca, ilaç başlanıp başlanmayacağı sorusunun yanıtını vermek gerekir. Birçok risk faktörünün varlığına bağlı olarak,tek bir tonik-klonik nöbetin tekrar ortaya çıkma olasılığı%15-60 arasıdır.İkinci bir tonik-klonik nöbet sonrası üçüncü nöbet olasılığı%85’lere çıkar. Antikonvülzan tedavi: Benzodiazepinler (diazepam, lorazepam, klonozepam), fenitoin, fosfofenitoin, fenobarbital ilk tercihlerdir. Benzodiazepinler: nöbet kontrolünde çoğu kez ilk tercih edilen ajanlardır (özellikle diazepam). Randomize çalışmalarda IV lorazepam(4-8mg) ile IV diazepam(10-20mg) arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Lorazepam, fenitoin ve fenobarbitale göre daha spesifiktir. Solunum depresyonu ve hipotansiyon görülebilir. Alkol, barbitürat,narkotik ve diğer sedatiflerle birlikte alındıklarında bu etkiler daha belirgindir. Diazepam: IV olarak 2-5 mg/dak hızında verildiğinde 10 saniyenin altında beyine ulaşır, 8 dak sonrada beyinde en üst düzey konsantrasyonuna çıkar. Etkisi kısa sürelidir.Yaklaşık 10-25 dak sürer. Erişkinlere 10-20 mg toplam doz olarak verilir. Bu dozda erişkin bir hastada 10 dak içinde %80 oranında nöbeti durdurur. Ancak bu iyi yanıta rağmen nöbet tekrarı %50’nın üzerindedir. Hem diazepam hem de lorazepam kardiak, solunumsal ve merkezi sinir sistemi yan etkileri gösterirler. Solunum depresyonu ve apne 1 mg kadar küçük diazepam uygulanması ile meydana gelebileceğinden, bu komplikasyona karşı hazırlık içinde olunmalıdır. Öncesinde sedatif ilaç alımı (barbitüratlar gibi), ileri yaş,kalp ve solunumsal yan etkileri arttırır. Hipotansiyon nadir olarak izlenir ve bu yan etki diazepam ve lorazepamın IV formlarında kullanılan propylene glycol çözücüsünden kaynaklanır. Damar yolu bulunamıyorsa rektal- IV yol kadar hızlı etkilidir. Erişkinlerde 7,5-10 mg (1 ampul Diazem) ve 3 yaş altındaki çocuklarda 5-7,5 mg. Belirgin bir solunum depresyonu bildirilmemiştir. SE’ da IM ve suppozutuar kullanımı önerilmez. IV uygulanması esnasında diğer sıvılara karıştırılmamalı ve yavaş infüzyonla (2 mg/dak) verilmelidir. Gerekirse %5-10’luk glukozun sudaki solüsyonları içinde en fazla 6 saatte bitirilmelidir. Solunum depresyonunda flumazenil 200 mikrogram iv verilir.Sonra gerekirse 60 saniyede bir 100 mikrogram verilir (max 1 mg). Lorazepam: Diazepamdan daha uzun etkilidir. İV, sublingual ve oral kullanılan formları vardır. Başlangıç tedavisi olarak kullanıldığında hastaların %78’inde nöbeti durdurur. Diazepamda bu oran %58 oranında bulunmuştur. Yine nöbetleri fenitoinden daha kısa sürede kontrol altına alır. Lorazepam beyine 2-3 dak’da ulaşır ve 23 dakikada tepe konsantrasyona ulaşır. Elde bulunduğunda, lorazepam diazepam yerine SE tedavisinde ilk tercih olarak kullanılmalıdır. 0.1 mg/kg dozunda ve en fazla 2 mg/dak hızında SE’da kullanılabilir. 0.3 -9 mg/saat devamlı infüzyonla dirençli SE da başarılı sonuçlar elde edilmiştir Fenitoin: Nöbetin primer tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Başlangıç dozu 18-20 mg/kg IV’dır. Renal-hepatik hastalığı olanlarda 15mg/kg azaltılmış doz olarak kullanılmaktadır. 1mg/kg/dk veya 50mg/dk’yı geçmeyecek şekilde verilmelidir (SF içinde). IM ve glukoz içeren sıvılarda verilmez. Damar dışına kaçarsa yumuşak doku nekrozu yapabilir. Etkinin başlaması için 1-2 saat  gerekir. Myokardiyal depresyon,1. ve 2. derece AV blok, hipotansiyon, kardiyak disritmi görülebilir. Kardiyak yan etkileri büyük oranda içerdiği katkı maddesi propilen glikole bağlıdır.Yavaş infüzyon ile büyük oranda kardiyak yan etkiler önlenebilir. Gebelerde teratojeniktir. Benzodiazepinler SE nöbetlerini durdursa bile, SE’un kesin ve devamlı tedavisi için fenitoin kullanılmalıdır. Nöbeti %56 oranında kontrol eder. Yaşlı hastalar ve daha önceden kardiak ritim problemi olanlarda daha yavaş IV yükleme hızı (25 mg/dak) tercih edilmelidir. Genellikle 40 yaş altında yan etkilere pek rastlanmaz. Hipotansiyon gelişirse infüzyon hızının yavaşlatılması düşünülmelidir. EKG’de OT aralığında uzama gelişirse bu durumda fenitoin infüzyonu durdurulmalıdır. Daha önceden fenitoin almamış hastada yükleme dozu sonrası kan seviyesi 25 mikrogram/ml’ye çıkar. Bu seviyede yarı ömür yaklaşık 40 saat kadardır. Devam edilecek olan oral tedaviye bu yükleme dozundan yaklaşık 18-24 saat sonra başlanmalıdır. Daha önceden epileptik olup fenitoin kullananlarda ise bu yükleme dozu ile yaklaşık 35-40 µg/ml’lık bir kan düzeyi elde edilir. Bu düzeyde hastada nistagmus, ataksi ve sedasyon gelişebilir. Bunların olması önemli değildir ve kan seviyesinin önemli bir göstergesidir. 70 kg’lık bir hastada 50 mg/dak infüzyonla yaklaşık 28 dak’ lık bir yükleme süresine gerek duyulur. Kullanılacak konsantrasyon en fazla 100 mg/ml olmalıdır. Hazırlandıktan sonra solüsyon 1 saat içinde kullanılmalıdır. Fosfofenitoin: Suda çözünen bir fenitoin ön ilacıdır. Fenitoin benzeri etkileri vardır. Fenitoinin içerdiği propilen glikol gibi toksik katkı maddeleri içermez. IM olarak verilebilir.IM olarak verildiğinde monitörizasyona gerek yoktur. İV verilirken hastanın monitörize edilmesi gerekir. Fosfenitoin, fenitoine göre daha avantajlıdır. Daha hızlı şekilde parenteral olarak uygulanabilir. 10 dakika içinde tedavi edici kan düzeylerine ulaşabilir. Hızlı ve tam absorbsiyonu vardır. Kardiak monitorizasyona gerek olmadan kullanılabilir. Yan etkileri fenitoine göre daha azdır. Fenobarbital: Genellikle 2. İlaç olarak fenitoin ve BDZ kullanmayan hastalarda kullanılır. 20mg/kg IV. Respiratuar depresyon ve hipotansiyon yan etkileridir. 200 mg’lık ampuller halindedir. Ek doz 10 mg/kg max 100mg/dk. Önceden benzodiazepin kullanılan hastalarda yan etki riski yüksek. Lidokain: Konvansiyonel tedavi yöntemleri yetersiz kaldığında bazen nöbeti sonlandırmada etkili olabilmektedir. Başlangıçta IV dozu 100 mg. Ek 100 mg verilebilir. 20-30 sn’de etkisini göstermeli. Etkisi 20-30 dk sürer. Etki başlamazsa 3-10 mg/kg/saat iv infüzyon. HT yapabilir. Yüksek dozda nöbet nedeni. Solunum depresyonu ve uyku durumu yapmaz. Antikonvülzan ilaçlar ve endikasyonları: 1.ilaç Alternatif ilaç Tonik-klonik Karbamazepine Fenitoin  Valporik asit   Fenobarbital   Primidone Absance Etoksüksinid  Valproik Asit  Klonazepam Myoklonik Valproik asit Klonazepam Atonik Valproik asit Klonazepam Basit ve kompleks parsiyel Karbamazepine  Fenitoin   Valproik asit  Fenobarbital Primidone Gabapentin  Lomotrijine . —————————————————————————————————————- Nöroloji konsültasyonu istenecek hastalar: Yeni oluşan nöbet, fokal nörolojik hasar, azalmış mental durum, yeni intrakranial lezyon, nöbet paterninde değişiklik, gebelerdeki nöbet. Hastaneye yatış endikasyonları: Azalmış mental durum, CNS enfeksiyonu, yeni intrakraniyal lezyon, hipoksi, hipoglisemi, hiponatremi, disritmi, alkol bağımlılığı, akut kafa travması, status epileptikus, eklampsi. Todd paralizisi (TP): TP, genellikle fokal nöbetlerden sonra gözlenen, tek taraflı geçici hemiparezi veya monoparezi olarak bilinmektedir. Sıklıkla kas güçsüzlüğü, nadiren postiktal afazi, görme kaybı ve hipoestezi şeklinde ortaya çıkabilir. Ülkemizde nöbet tipi ayırmaksızın SE sonrası TP oranı %22.2 olarak saptanmıştır. Süresi oldukça değişken bildirilmektedir. 5 dk kadar kısa ve 7 gün kadar uzun vakalar bildirilmiştir (ortalama 15 saat). Nöbet esnasında çeneyi ve dişleri açmaya zorlamayın. Nöbetlerin kontrolü: hipoksik beyin hasarını önler, serebral O2 ihtiyacını azaltır, KİB’nı düşürür. Hasta oral yolla fenitoin alıyorsa ve ilacın kan düzeyi bilinmiyorsa fenitoin iv verilmemelidir. Jeneralize nöbetler hipertermiye neden olarak beyin hasarını arttırabilir. Beyin ödemini önle ve tedavi et: yoğun sedasyon, kontrollü hipotermi, kontrollü hiperventilasyon, gerekirse ozmotik diürez. Sekonder nöbet nedenleri: intraserebral hemoraji, yapısal anomaliler (vasculer, kongenital, dejeneratif nedenler, kitleler), travma, infeksiyon, metabolik bozukluklar, toksinler, eklampsi, hipertansif ensefalopati, anoksik iskemik hasar. HIV (+) hastada nöbet: Kitle (toxoplazma, lenfoma), menenjit (criptokok, bakterial, herpes, CMV), HIV ensefalopatisi, progressif multifokal ensefalopati, SSS tüberkülozu, nörosifiliz. Neonatal nöbeti: Hipoksi, enfeksiyon (menenjit, TORCH), intraventriküler hemoraji, konjenital malformasyonlar, toksinler (kokain). Metabolik anormallikler: hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, hiponatremi. Kafa travması ve nöbetler: Kafa travması nedeniyle üç tip nöbet meydana gelebilir; hemen meydana gelen nöbetler, erken postravmatik nöbetler, geç postravmatik nöbetler. Kronik posttravmatik nöbet olasılığı yüksek olan riskli hasta grubu; kafada deprese  kırığı olan hastalar, travmadan sonra posttravmatik amnezinin 24 saatten uzun olduğu hastalar, duraya penetrasyon, akut intrakranial penetrasyon, erken posttravmatik epilepsi ve serebral yaralanmada yabancı cisim varlığıdır. Travma ile ilişkili nöbetlerde hızlı ve dikkatli nonsedatif antikonvülzanların verilmesi ve nöbetin durdurulması ve genel medikal durumun stabilizasyonu gerekir. Kafa travmasını takiben hemen ortaya çıkan nöbetler, özellikle ciddi kafa travmasını takiben, fosfenitoin ile kısa süreli tedaviye gereksinim duyabilirler. Erken ve geç posttravmatik nöbetler tekrar ederse uzun süreli antiepileptik tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Eklampsili hasta: İlk tercih edilecek ilaç diazepam yerine magnezyum sülfat olmalıdır. Preeklamptik dönemde 5 gm magnezyum sülfat yaklaşık 20 dak’da verilir. Bunun için %50’lik 10 ml magnezyum sülfat 200 ml normal izotonikle açılır ve 20 dak içinde IV verilir. Ardından 2 gr/saat ile infüze edilir. 6-8 saatte bir kan düzeyi bakılarak 2-3 mmol/litre arasında tutulmaya çalışılır. Kan basıncı 110/70 mmHg altına düşerse, arefleksi gelişirse, solunum sayısı 16/dak altına düşerse, idrar çıkışı saatte 30 ml’ye düşerse infüzyon hızı 1 gm/saate indirilir.Bu esnada kan düzeyi de ölçülmelidir. Bu uygulama ile nöbet olursa 2 gr daha bolus verilebilir (2-3 dak içinde, yavaş). Bu uygulama ile kontrol edilemezse IV benzodiazepin düşünülmelidir. Status epileptikus: Şuurda tam düzelme olmaksızın ard arda 2 veya daha fazla nöbet veya 5 dk üzerinde nöbet aktivitesi. Devamlı tonik klonik nöbet. Nistagmus. Yüzde ve elde çekilmeler. Amerikada yılda ortalama 50.000-200.000 SE vakası ve 55.000 yeni vaka görülmektedir. %1-10 morbidite oranıdır. Status epileptikusun etyolojisi: 1.Yapısal: beyin travması, beyin tümörleri, inmeler. 2.Enfeksiyon: ansefalit, menenjitler. 3.Toksik. 4.İlaçlar: teofilin, lidokain, penisillin, izoniazid, klozapin, asetil salisilik asit, insülin ve oral antidiabetikler, anti histaminikler, klorimipiramin. 5.İlaçlar. 6.Kesilme durumlan: alkol, barbitüratlar, antiepileptikler, benzodiazepinler. 7.Metabolik: hipokalsemi, hipomagnezemi, hipoglisemi, hiperglisemi, hiponatremihiperosmolar durumlar, anoksi, üremi. SE’lu hastaya yaklaşım: ABC, O2, IV damar yolu. Damar yolu açılamazsa 0,1-0,2 mg/kg intranazal midazolam. İlaç tedavisi, monitörizasyon (EEG dahil), gerekirse ETE, NG sonda, foley sonda. Status epileptikus protokolü: Adım Süre (dk)                                   Prosedür 1 0-5 Ateş, nabız, kan basıncı, solunum, EKG ve EEG monitörizasyonu, airway, O2, SF ile iv damar yolu, antiepileptik ilaç düzeyi, glukoz(stikle), elektrolitler, kalsiyum, BUN ve CBC 2 6-9 %50 glukoz 2cc/kg dozda veya %25 glukozdan 2-4cc/kg 3 10-30 –  Lorazepam(Ativan);0,1mg/kg’dan İV 1-2mg/dk infüzyon hızında verilir. Max 8mg –  Diazepam;0,3mg/kg İV 2mg/dk hızında max. 3 kez verilir. –  Midazolam(Dormicum);0,15-0,3mg/kg İV verilir. Damar yolu açılamıyorsa intranasal verilebilir. –  Fenitoin(Epanutin) veya Fosfenitoin;20mg/kg’dan İV 1mg/kg/dk infüzyon hızında verilir. Kan basıncı ve EKG monitörizasyonu ile bir sonraki basamağa geçmeden fenitoin 10mg/kg’dan doz tekrarlanabilir. 4 31-59 Nöbet hala devam ediyorsa 50mg/dk hızı geçmeyecek şekilde nöbet duruncaya kadar ya da 20mg/kg dozda Fenobarbital yüklenir. 5 60 Nöbetin durdurulması hala başarılamadıysa; Diazepam;50mg SF veya %5 Dx içinde (250cc), 1-2mg/kg/s infüzyonla 0,2-0,8mg/ml serum düzeyine kadar verilir. Solüsyon ve serum seti 6 saate bir değiştirilir. Midazolam;1-5μg/kg/dk infüzyon hızında verilir. Propofol(Diprivan);1-2mg/kg İV yükleme, sonra 2-10mg/kg/s infüzyon hızında verilir. 12 s nöbetsiz geçtikten sonra 12 s daha doz azaltılarak verilir, sonra kesilir Pentobarbital(Nembutal);EEG’de burst supresyon paterni çıkıncaya kadar 5mg/kg iv, 1-3mg/kg infüzyonla yaklaşık 4 saat idame, daha sonra infüzyon hızı azaltılır.Eğer yeniden nöbet başlar yada EEG’de jeneralize deşarjlar çıkarsa prosedür tekrarlanır,değilse 12-24 saate infüzyon tamamlanır. Thiopental(Pentothal sodium);2-3mg/kg İV yüklemeden sonra 3-5mg/kg/s inf. 12 s nöbetsiz geçerse azaltarak kesilir. 6 61-80 Nöbet hala kontrol edilemediyse Halothan ve nöromusküler blokaj ile birlikte genel anestezi uygulanır. . ———————————————————————————————————– FAZ 1 (30-60 dk); kompansatuar mekanizmalar devrede, beyin hasarı yok. FAZ 2 ( >60 dk); kompansatuar mekanizmalar devre dışı, beyin hasarı var > dirençli SE oluşur. SE’de genel prensipler: Tedavinin bir akış diyagramı içinde uygulanması morbidite ve mortaliteyi azaltır. Ancak,”yemek kitabı”gibi hazır tedavi protokolleri her zaman geçerli olmayabilir ve hastanın durumu ve içinde bulunulan şartlara göre modifikasyonlar yapmak başarı şansını arttıracaktır. Mümkünse sürekli EEG monitörizasyonu yapılmalıdır.Neonatal nöbet,infantil spazm veya erken başlangıçlı nöbetlerde EEG monitörizasyonu ile birlikte 100mg pridoksin verilmelidir.Neonatal nöbetlerde fenitoinden önce fenobarbital tercih edilir. Kronik renal yetmezlikte, kronik alkolizmde yalnız başına glukoz, Wernicke-Korsakoff sendromunu tetikleyebileceğinden glukoza tiamin ilave edilmedir. Uygulanacak dekstrozlu sıvının, hipoosmolar olmasından (%5 Dekstroz gibi) kaçınılmalıdır. Ardından izotonik sıvıya geçilir. Metabolik asidoz bikarbonat ile tedavi edilmemelidir.  Kan basıncındaki orta derecedeki yükselmeler (180/100 mmHg) tedavi edilmemelidir. SE’u sonlandırmak için farmakolojik girişimlerin bu tansiyonu düşürebileceği de hesap edilmelidir. Hipoglisemi, hipertermi, dolaşım kollapsı, nöronal yaralanmalar önlenmelidir. Antikonvülzan ilaçlar glukoz içermeyen sıvılarda verilmelidir. Laboratuarda; glukoz, metabolik paremetreler, Ca, Mg, gebelik testi, toksikolojik çalışmalar, antikonvülzan ilaç düzeyine bakılır. Thiamine 100 mg (alkoliklerde). Normoglisemik hastalarda glukoz vermek gereksizdir. Hipertermide pasif soğutma yapılır. S.Epileptikusta lökositoz oluşur. Entübasyon için; kısa etkili süksinil kolin 2mg/kg, mivacurium  0.4mg/kg veya orta etkili rocuronium 0.6mg/kg, vecuronium 0.1mg/kg uygundur. Etkinin kısa olması devam etmekte olan konvülzyonun gözlenmesi için önemlidir. SE’ta komplikasyonlar: Kalp ve dolaşım sistemi: taşikardi, hipertansiyon, bradikardi, kardiak arrest, hipotansiyon, şok. Solunum sistemi: taşipne, C02 retansiyonu, apne, cheyne stokes solunumu, aspirasyon pnömonisi, nörojenik pulmoner ödem. Renal sistem: üremi, akut tübüler nekroz, myoglobinüri, hiperpreksi. Otonom sinir sistemi: midriazis, tükrük ve trakeo-bronşial sekresyon artışı, aşırı terleme, bronşial daralma. Metabolik: laktik asidoz, hiperglisemi, hiperkalemi, hiperglisemi, karaciğer yetmezliği, yükselmiş prolaktin, BOS ve kanda lökositoz. ———————————————————————————————————– 11 – Multitravmalı Hastaya Yaklaşım Travma: 1- 44 yaş arası sağlıklı genç erişkinlerin ölüm sebepleri arasında birinci sıradadır. Travmada acil bakım prensipleri: hasta bir bütün olarak değerlendirilmeli, önce hayatı tehdit eden problem, tedavinin başlanması geciktirilmemeli. Travmaya bağlı ölümler 3 zaman aralığında oluşur: 1-İlk birkaç dakika: kalp laserasyonları, büyük damar laserasyonları, beyin laserasyonları, spinal cordun yüksek seviyelerinde olan laserasyonlar. Bu grupta yapılacak müdahale ne olursa olsun hastayı kurtarmak hemen hiç mümkün değildir. 2-İlk birkaç saat: subdural, epidural hematom, hemopneumotoraks, karaciğer, dalak rüptürü, pelvis fraktürleri. Bu grupta ölümler uygun ve dinamik tedavi yaklaşımı ile önlenebilir. 3-Günler-haftalar içinde: ciddi kafa travmaları, sepsis, mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS). Travma hastalarında hayatı tehdit eden durumlar: Hava yolunun kaybı, solunum kaybı, dolaşım kaybı, genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşum. Hastane öncesi tedavi: Hava yolu yönetimi, oksijen, servikal immobilizasyon, dış kanama kontrolü, IV damar yolu, vertebral immobilizasyon, şüpheli kırıkları sabitleme. Birincil bakı: önce ‘ZARAR VERME’. Temel yaşam desteği; Ac – B – C, D-E-F-G. Boyun yaralanması olabilecek hastalar: Yaralanma mekanizması, düşme, motorlu araç kazası, başa veya boyuna bir cisimle vurulması, bilinçsiz, değişmiş mental durum (alkol, vb), boyun ağrısından şikayet eden, boyun arkasında krepitasyon veya deformite olan. Dikkat riskli hasta:Yetersiz hava yolu varsa; hava yolu açma manevrası, hasta bilinçsizse oral airway. Yetersiz solunum varsa; BVM ile ventilasyon, Heimlich manevrası, BVM yetersiz veya başarısızsa endotrekeal entübasyon. Yetersiz dolaşım veya büyük kan kaybı varsa; damar yolu, ringer laktat veya SF, ciddi hipotansif > hızlı 2 veya daha fazla, O Rh (-) kan, ipucu: 1 saatte 2 lt. sıvıya rağmen TA yükselmiyorsa risklidir. Taşikardik, hipotansif, hipotermik, takipneik hasta risklidir. Femur/pelvis fraktürleri, penetran yaralanmalar, eksternal kanamalar. Şok: Yetersiz doku oksijenlenmesi ve yetersiz organ perfüzyonu. Nörojenik, septik, kardiyojenik, anaflaktik, hipovolemik, obstrüktif. Hemorajik şok; yetişkin vücut ağırlığının %7’si (70 kg, 5lt), çocuk vücut ağırlığının %8’i (80 ml/kg). Kristaloid/kolloid tedavisi: Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid> kan. Çocuk 20ml/kg kristaloid bolus > 10ml/kg kan, <6 yaş kemik içi infüzyon, 3:1 kuralı. Hemorajik şokta 100 ml kan kaybına 300 ml elektrolit solüsyonu. Çocuklarda şok evre IV’e kadar gizlenebilir. Birincil bakı ile birlikte yapılması gereken acil resusitasyon işlemleri: Major dış kanama varsa: direk bası, pulsasyon veren arter, direk klemp. Açık kırık veya dışarı çıkan organ varsa steril örtülerle kapat. Turnike. Kan alma: Kan grubu ve cross, tam kan sayımı, amilaz, glukoz, elektrolitler, BUN, kreatinin, PT, PTT, gebelik testi, ilaç (özellikle alkol), toksin düzeyleri. Toraksın değerlendirilmesi hayati tehdit: tansiyon pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ile beraber yelken göğüs (flail chest), açık pnömotoraks, masif hemotoraks, kardiyak tamponad. Beck triadı: Hipotansiyon, boyun venleri dolgunluğu, kalp seslerinin derinden gelmesi. Birincil bakının tamamlanması: ABC değerlendirme, gerekli resusitasyon işlemleri. İkincil bakının öncelikleri: Hastanın soyulması; hipotermiye dikkat. Vital bulgular. Fizik muayene; detaylı; tepeden-tırnağa, bak-dokun-hisset. Eksiksiz hikaye. NG ve foley katater (abcde F-G). Radyolojik tekikler; PA pelvis, PA akciğer, lateral servikal. Diğer laboratuvar tetkikleri. İkincil bakıda tam fizik muayene: Bilinç durumu, saçlı deri, timpanik membranlar, nazal pasaj, ağız içi, yüz ve mandibula. Kafa: Saçli deri: kanama varsa bası. Kafa tası: kırık, çökme, steplenme. Kafa tası tabanı fraktürü: *Racoon eyes, *Battle sign. Boyun ve göğüs: Servikal caller açılarak, boynun ön kısmı, trakea pozisyonu, boynun arkası, boyunluğu tekrar tak, göğüs duvarı ve klavikulalar, solunum sesleri, kalp sesleri. Karın, perine ve sırt: batın, pelvis bütünlüğü, sırt muayenesi (kütük çevirme), genital organlar, rektal muayene (anal sfinkter tonusu, yüksek yerleşimde prostat, gaitada kan). Pelvik travma: damar, ürogenital, nervus. Extremite muayenesi: ekstremitelerde deformite, açık-kapalı fraktür, luksasyon, eklemlerin aktif hareket sınırları, 4 ekstremite palpasyonla hassasiyet, nabızlar ve kapiller dolum, refleksler. İpucu; ortopedik yaralanmalar multitravmalı hastada ikinci derece önem taşır. İkincil bakıda nörolojik muayene: Bilinç,oryantasyon. AVPU (USAY) (alert-verbal-pain-unresponsive).GKS.Pupil çapı (anizokori), ışık refleksi, kranial sinirler, ekstremite muayenesi (motor, duyu, refleksler, koordinasyon). Glasgow Koma Skalası (GKS): G (göz): G4 spontan açık. G3 söz ile açık. G2 ağrı ile açık. G1 yanıtsız. S(sözel): S5 oryente.S4 konfüze. S3 anlamsız kelimeler. S2 anlamsız sesler. S1 yanıtsız. M (motor): M6 emirlere uyuyor. M5 ağrıya localize. M4 ağrıya çekme. M3 ağrıya dekortike.M2 ağrıya deserebre. M1 ağrıya yanıtsız Laparotomi endikasyonları: Ateşli silah yaralanmaları, evisserasyon, peritoneal bulgular, serbest hava. Foley kateter kontrendikasyonları: Şüpheli bir üretra yaralanması, meatusta kan olması, yüksekte veya palpe edilemeyen prostat, perinede kelebek tarzı hematom. NG sonda kontrendikasyonları: Burun kırıkları, orta yüz kırıkları, koagülopati. Spesifik tedaviler ve tetkikler: Tetanoz, AB; perineal, vajinal, rektal, içi boş organ. Oksijen, 30º yükseltme, mannitol (herniasyonda). IV prednizolon spinal yaralanma ilk 6 saatte; 30 mg/kg puşe, 5.4 mg/kg/st, 23 st infüzyon. Her bulguyu kaydet. Sevk işlemini erken düşün. Tekrar tekrar değerlendir. Adli hasta: Eğer yaralanma şüpheli bir adli olay ise: adli personeli haberdar et, hastanın bütün sonuçlarını ve diğer eşyalarını muhafaza et, kurşun veya bıçak delikleri olan çamaşırları deliklerin üzerinden değil kenarından kesiniz, şüpheli suçlularla yaralıları birbirinden uzaklaştırın. Muayene tamamlanınca ağrıyı kesmeyi düşün. Hastayı bizim bakımımızda olduğu sürece tekrar tekrar değerlendir ve sık sık vital bulgularına bak. İdrar çıkışını ve diğer diren veya sıvı çıkışını monitorize et. —————————————————————————————————————– 12 – Multitravmalı Hastaya Yaklaşım Travmaya bağlı olarak kritik multisistem yaralanması olan hastaların değerlendirilmesi zamana karşı hastanın durumunu yaşam ile ölüm arasında değiştirebilecek bir yarıştır. Travmaya bağlı ölümler günümüzde 1-44 yaş (genç yaş grubu) grubunda ölüm nedenleri arasında ilk sırayı alır. Multipl travmalar: birden fazla sistemi ilgilendiren travmalardır; trafik kazaları, yüksekten düşmeler, ateşli silah yaralanmaları, delici-kesici alet yaralanmaları. Travmaya bağlı ölüm nedenleri: Hava yolu problemleri; baş pozisyonu, kan, kusmuk, yabancı cisim, bası. Solunum problemleri; pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanmaları. Dolaşım yetersizliği; kanama (iç-dış), kardiyak, aritmiler. Kafa içi yer kaplayan kanamalar. Travma sonrası ölümler: hemen kaza yerinde ölümler, erken ölümler ve geç ölümler olarak 3 gruba ayrılır. Kaza yerinde ölümler: büyük damarların, kalbin, akciğerlerin, vücut boşluklarının büyük yaralanmalarından kaynaklanır. Bu grupta yapılacak müdahale ne olursa olsun hastayı kurtarmak mümkün değildir. Erken ölümler: travma sonrası 15 dakika ile 6 saat içinde gerçekleşen ölümlerdir. Ağır toraks travması sonucu gelişen hipoksi, ağır SSS hasarı, hemorajik şoka bağlı gelişen kardiyovasküler kollaps başlıca sebeplerdir. Bu grupta ölüm oranı travmanın oluş mekanizması, hastanın yaşı, cinsiyeti, vücut yapısı, çevresel koşullar, daha önceden mevcut eşlik eden hastalıklar gibi bir çok faktör tarafından etkilenir. İkinci grupta ölümler genellikle hastanın ulaştığı hastanede gerçekleşir ve ölümler uygun ve dinamik tedavi yaklaşımı ile önlenebilir. Geç travma ölümleri: bu grupta ölümler travmadan sonraki günler ile haftalar içinde pik yapar. Ölüm sebebi sepsis veya multi organ yetmezliğidir. Gelişmiş travma merkezleri travmaya bağlı erken hasta ölümlerini önlemek ve kritik yoğun bakım ile geç hasta ölümlerini azaltmak amacına göre dizayn edilmişlerdir. ATLS (advanced trauma life support): İleri travma yaşam desteği travma hastalarına ihtiyaç duydukları bakımı verebilmek ve travma hastalarını değerlendirmek için oluşturulmuş bir sistemdir. Amaçlar: Hayatı tehdit eden problemi tespit etmek ve yeterli destek tedaviyi sağlamak, hastayı stabil hale getirmek, hastanın kesin tedavisini etkin ve hızlı bir şekilde organize etmek veya kesin tedaviyi yapabilecek bir sağlık kuruluşuna hızla transferini sağlamak. Multitravmalı hastanın değerlendirilmesi: Hazırlık: acil servis ekibi (travma ekibi) hazırlanır. Ekipman hazırlanır; sedye ve yatak, board, boyunluk, travma gözlüğü, önlüğü, eldiven, hava yolu ekipmanları, İV sıvı ve göğüs tüpü setleri. Yardımcı personel; radyoloji, laboratuvar, kan bankası, güvenlik. 0 Rh (-) kan temin edilir. Triaj ve organizasyon: travma hastalarının triajında amaç erken klinik bozulma ihtimali yüksek olan hastalara öncelik vermektir. Travma hastasının triajı; hastanın vital bulguları, hastanın hastane öncesi klinik gidişi, travmanın mekanizması, hastanın yaşı, bilinen veya şüpheli eşlik eden hastalıklarını kapsamalıdır. Triaj sırasında öncelik vermeyi gerektiren nedenler; birden fazla sistem ağır hasar gördü ise, ileri yaş veya çocuk yaş grubu, ağır nörolojik etkilenme, vital bulguların instabil seyretmesi, daha önceden mevcut kardiyak veya pulmoner hastalık hikayesi. Triaj yapılırken eş zamanlı olarak hastanın hayatını tehdit eden problemlere yönelik birincil bakısı da gerçekleştirilmelidir (tıkalı havayolu gibi). Bu paralel giden yaklaşım ile multi travmalı hastanın değerlendirilmesi ve stabilize edilmesi için gerekli olan zaman dramatik bir şekilde azalacaktır. Travma resusitasyon takımı: Mutlaka gerekli ancak; gelişmiş imkanlara sahip olmayan hastanelerde personel ve kaynak sıkıntısı olabilir. Kitlesel felaketlerde bu ekipler yetersiz kalabilir.Ayrıca; personel sayısı, personelin becerisi ve eğitimi, sağlanabilen ekipmanlar, tahmini gelecek hasta potansiyeli travma takımının kurulmasında önemli faktörlerdir. Travma resusitasyon takımı kimlerden oluşmalı: travma ekibinin lideri (travmalı hasta bakımında tecrübeli, takımın diğer üyeleri onun idare ve emrinde çalışır. Travma cerrahı veya acil tıp uzmanı). Hava yolu idaresi, ilk ve ikincil bakıları, gerek duyulan diğer prosedürleri idare edebilecek hekimler (en az 2). Hemşire ve teknisyenler (vital bulguların takibi, damar yolu, kan alma). Radyoloji teknisyeni, solunum fizyoterapisti, konsültan olarak nörocerrahlar ve ortopedistler bulunmalıdır. İlk bakı: A,B,C,D,E,F,G. 1-A (Airway): Direkt travma, ödem, sekresyon, yabancı cisim. Yabancı cisimler temizlenir, aspire edilir. Airway, entübasyon, krikotirotomi, acil trakeostomi yapılabilir. Servikal travma düşünülüyorsa jaw thrust, servikal travma düşünülmüyorsa head tilt-chin lift manevraları uygulanır. 2-B (Breathing): hastanın yeterli ventilasyon ve oksijenasyonunu desteklemek. Spontan solunum yokluğu, asimetrik solunum sesleri (pnömotoraks, hemotoraks, ET tüpü malpozisyonu), dispne, hiperrezonans, matite (hemotoraks, tansiyon pnömotoraks) durumlarında hastanın ventilasyonu ve oksijenasyonunu desteklenir. Pnömotoraks, hemotoraks ve tansiyon pnömotoraksta tüp torakostomi yapılır. Flail chestde; mekanik ventilasyon yapılır. Travmalı hastalarda entübasyon endikasyonları; solunum arresti, hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu, hava yolu tıkanıklığı gelişme riski varsa (inhalasyon, fasiyal kırık, status epileptikus), GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10), maskeyle yeterli O2 sağlanamaması (O2 sat <%90), hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması. 3-C (Circulation): hipovolemi, kardiyak tamponad, eksternal kanamanın tespiti.Hipovolemi; üst ekstremitelerden açılacak 2 geniş lümenli kateter ile hızlı laktatlı ringer infüzyonu. Kardiyak tamponad; perikardiyosentez, subksifoid perikardiyal pencere, hasta hızla eksplorasyon ve tamir için ameliyathaneye alınır. Eksternal kanama; basınç, baskılı bandaj veya cerrahi tamir. İlk bakı (devam): 4-D (Disability): Nörolojik muayene yapılır. Ciddi kafa travması veya spinal travma araştırılır. Mental durum değerlendirilir (AVPU, GKS). Pupil ışık reaksiyonu, simetrisi, boyutu. Spontan ekstremite hareketleri, solunum. Asimetrik pupil dilatasyonu, şuur kaybı, hemiparezi/pleji, ışık refleksi yokluğu/zayıflığı ICP artması, herniasyon ( hava yolu güven altına alındıktan sonra IV sedatifler, paralitikler ve mannitol). Tüm multitravmalı hastalar nörolojik muayeneleri ve inceleme tamamlanana kadar servikal yaralanması varmış gibi değerlendirilmelidir. Servikal fraktür olabilecek durumlar; multipl travma (düşme, motorlu araç, darp), klavikula üzeri künt travma, boyun ağrısı olan hastalar, boyun arkasında krepitasyon, deformite, bilinci kapalı hastalar, alkol, ilaç intoksikasyonu, büyük ek yaralanma, fraktürü olan hastalar. Şuur bozukluğu, quadripleji/parezi, parapleji/parezi spinal kord injurisinin göstergesidir. Hastada birlikte solunum yetmezliği de varsa yüksek servikal kord hasarı düşünülmelidir. Endotrakeal entübasyon zorunludur. Spinal şok!!!! Hipotansiyon, bradikardi. Yeterli sıvı replasmanı, pozitif inotroplar. Eğer hasta travma sonrası ilk 8 saat içinde ise IV steroid verilmelidir. 5-E (Exposure): hasta tamamen soyulur ve tüm vücudu incelenir. Hipotermiye dikkat edilir. Hastayı hipotermiden korumak için: Hasta örtülür. Isıtıcı lambalar, battaniyeler, özel dizayn edilmiş ısıtıcı battaniyeler ve ılık sıvı replasmanı kullanılabilir. 6-F (Foley sonda): kontrendike değilse takılır. 7-G (Gastrik sonda): kontrendike değilse takılır. —————————————————————————————————————- Diğer prosedürler: EKG, ventilasyon monitörizasyonu, pulsoksimetre takibi, NG sonda, sıvı replasmanının takibi (foley kateter). Foley kateterin kontrendike olduğu durumlar; meatusta kan, labiumda-scrotumda ekimoz, yüksek yerleşimli prostat varsa. Eğer hastada maksillofasiyal travma, kafa tabanı kırığı, kanama bozukluğu varsa NG sonda kontrendikedir. Birincil bakı sırasında resusitasyon: Birincil bakı devam ederken aynı anda; vital bulgular devamlı monitörize edilir, solunum yolu korunur, yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanır. IV sıvı verilir; başlangıç için 1-2 lt kristalloid. Kan ürünleri ile kaybedilen volüm yerine konur; vital bulgular normale döner, idrar çıkışı 0,5-1 cc/kg/saat, end organ disfonksiyonu yoktur. İkincil bakı: İlk bakı tamamlanıp, resusitasyon fazı başlatıldıktan sonra ikincil bakıya başlanır. Hastanın yapılan resusitasyona cevabını değerlendirmek ve durumunda herhangi bir bozulma olup olmadığını anlamak için ilk bakı hızlıca gözden geçirilir, vital bulgular kontrol edilir. Teferruatlı anamnez alınır; kendisi, aile üyeleri, diğer kurbanlar, hastane öncesi personel. Hastanın şuuru yerinde ise; allerjiler, daha önceden mevcut medikal problemleri, kullanmakta olduğu ilaçlar, son yediği yemeğin saati gibi kritik bilgiler kendinden öğrenilir. Kaza hakkında bilgiler, tetanoz immunizasyon durumu sorgulanır. Sistemlerin tam muayenesi: Toraks: Palpasyon; hassasiyet, krepitasyon, instabilite tespit edilebilir. Oskültasyon; solunum seslerinde azalma, ral, ronküs duyulabilir. Penetre travmalarda sırt ve axiller bölge özellikle muayene edilir; birden fazla giriş ve çıkış yarası olabilir. Toraks tüpünün hava çıkışı, tüpün yeri (portabl radyografi) kontrol edilir. Israrlı pnömotoraks; mediastinal yaralanma olabilir. Batın: İnspeksiyon; distansiyon, majör kanama görülebilir. Palpasyon; hassasiyet, ribaund, defans tespit edilebilir. Düşük hızlı ateşli silah yaralanmalarında lokal eksplorasyon (mermi musküler fasiya içinde) olabilir. Yüksek hızlı ateşli silah yaralanmalarında ameliyathanede eksplorasyon. İliak kanat palpasyonu ile hassasiyet varsa mobil röntgen cihazı ile pelvis grafisi. Eğer direk grafi ile pelvik kırık tespit edilmiş ise hasta hareket ettirilmemeli ve başka manüplasyonlardan korunmalıdır; durdurulması çok zor olan pelvik kanamayı provake edebilir. Perine ve skrotal ekimoz, vaginal-rektal kanama. İdrar sondası kontrendike. Rektal tuşede; rektal kanama, rektal yaralanma görülebilir. Yüksek yerleşimli prostat mevcutsa idrar sondası kontrendike. Spinal yaralanmalarda anal sfinkter tonusu düşüktür. Ekstremite: stabilizasyon gerektiren uzun kemik kırıkları (damar- sinir yaralanmaları). Vasküler yaralanma varsa iskemik değişiklikler olmadan 3-4 saat içinde (en geç 8 saat) tamiri gerekir. Nörolojik muayene: Tüm spinal kolon boyunca hassasiyet araştırılır. Tam nörolojik muayene yapılır (lateralizasyon, defisit). Labaratuvar tetkikleri: Kan grubu ve cross match; 20 dk içinde. Bazal tam kan; Hb, Htc değerleri. Devamlı pulsoksimetre takibi yapılamıyorsa kan gazları; pH, BE, PO2, PCO2. Kan laktat seviyesi; özellikle hemorajik şok takibinde. TİT; gizli hematüri? Kan alkol ve glukoz seviyesi (şuur kaybı).Serum elektrolitleri. Pıhtılaşma parametreleri; PT, PTT. Amilaz, lipaz; perforasyon, pankreatik yaralanma? Kardiyak enzimler (kardiyak kontüzyon). Radyolojik inceleme: Direkt grafi: AP akciğer grafisi, AP pelvis grafisi, yan servikal grafi çekilebilir. Diğer grafiler klinik muayene verilerine göre istenir. Grafiler portabl cihaz ile birincil bakıdan hemen sonra çekilebilir. AP akciğer grafisi: hemotoraks, pnömotoraks, AC kontüzyonu, kot fraktürleri, mediastinal hava, mediastinal şift, diyafragma elevasyonu, diyafragma altında serbest hava (perforasyon) görülebilir. Ayrıca entübasyon tüpü ve göğüs tüpünün yeri kontrol edilebilir. AP pelvis grafisi: stabil ve instabil pelvis kırıkları. İnstabil pelvis kırıkları eksternal fiksasyon ve anjiyografik embolizasyon gerektirir. Yan servikal grafi: fraktür ve dislokasyonlar. USG: Multitravmalı hastalarda portabl çekilen AC, pelvis ve servikal grafileri tamamlar. Hızlı ve pratiktir. Kolay ulaşılabilir. Non invazivdir. Ucuzdur. İntraperitoneal kanama ve solid organ yaralanmalarında oldukça hassastır. İntraplevral-perikardiyal sıvı tespit edilebilir. Retroperitoneal kanamaları ve içi boş organ yaralanmalarını göstermez. CT scan: Beyin, toraks, batın, pelvik, vertebra CT’leri travmalı hastalarda genellikle kesin tanıyı koydurur. Çoğunlukla oral, IV kontras madde kullanımı gerekir. Daha pahalı ve erişimi daha zordur. İçi boş organları ve retroperitoneal kanamaları da gösterir. Daha uzun sürer. Anjiyografi: Seçilmiş travmalı hastalarda hem teşhis hem de tedavi yöntemidir. Travmatik aort anevrizmalarında, retroperitoneal kanamalarda kesin tanı koydurur. Pelvis kırıklarından kaynaklanan kanamalarda hem odağın bulunmasını hem de embolizasyonunu sağlar. Pahalı ve erişimi zordur. MRI: Özellikle direkt grafi ve CT scan’de herhangi bir patoloji olmadığı halde nörolojik defisiti (paraparezi/pleji, qadriparezi/pleji) olan hastalarda endikedir. Travmatik disk hernisi gibi yumuşak doku patolojilerinde çok duyarlıdır. Ancak erişimi zor ve pahalıdır. Tanısal prosedürler: Torasentez ve parasentez ile kanama odağı hangi boşlukta ise desteklenebilir. Ancak USG non invaziv, duyarlı ve hızlı olduğu için mümkünse tercih edilmelidir. Diagnostik periton lavajı batın içi kanamayı veya perforasyonu destekleyen bir prosedürdür. Umblikusun hemen altından orta hat üzerinde küçük bir insizyonla peritoneal kaviteye kateter konulur. Eğer 5 cc den fazla kan aspire edilirse test gross pozitiftir. Genellikle laparatomi gerekir. Eğer kan aspire edilmedi ise 1000 cc ılık laktatlı ringer solüsyonu batın içine infüze edilir. Daha sonra serbest drenaja bırakılır. Alınan sıvıda eritrosit sayısının milimetreküpte 100 000 den fazla olması testin mikroskopik pozitifliğini gösterir. Sıvıda beyaz küre sayısının milimetreküpte 500 den fazla olması, amilaz-lipaz ve bilürübin yüksekliği, fekal partiküller perforasyonu destekler. Diagnostik periton lavajı retroperitoneal kanamayı ve batındaki kanama odağını gösteremez. Sadece intraperitoneal kanamayı destekler Tedavi: Birincil ve ikinci bakılar yapılırken hasta için gerekli tedavi yöntemleri de eş zamanlı uygulanmalıdır.Hastanın travmadan zarar görmüş diğer sistemleri için durumu ağırlaştıran toraks yaralanmalarına öncelik verilmelidir. Tansiyon pnömotoraks: Pnömotoraks nedeni ile mediastinal şift vardır. Klinik olarak tanı konur konmaz film beklenmeden iğne veya tüp torakostomi yapılır. Açık göğüs yarası: Göğüs duvarında trakeanın 2/3’ünden geniş bir delik varsa hava buradan girer. Ancak çıkamaz. Üç kenarı flasterli bir pet ile kapatılır ve göğüs tüpü takılır. Yara daha sonra ameliyathanede cerahi olarak kapatılmalıdır. Yelken göğüs: Üç veya daha fazla kot iki veya daha fazla yerinden kırıldığında solunum sırasında o bölgedeki göğüs duvarının paradoks olarak hareket etmesi durumudur. Devamlı oksijen (4-6lt /dk) verilir. Analjezikler verilir. İnterkostal blokaj yapılır. Hipoksisi düzelmeyen hastalara sedatifler verilir. Entübe edilir. Ventilatöre bağlanır. Devamlı pulsoksimetre takibi veya AKG takibi yapılır. Açık torakotomi endikasyonları: Hastada yeterli sıvı ve kan replasmanı ile düzeltilemeyen hipovolemik şok bulguları olması. Tüp torakostomi ilk yapıldığında 1500 cc defibrine kan drenajı olması. Hastanın tüp takibinde saatte 200 cc’den fazla defibrine kan drene olması. Kardiyak yaralanma. Hastanın toraks tüpünden çok fazla hava kaçağı ile birlikte mediastinal hava. Batına yönelik travmalarda: Batına nafiz ateşli silah yaralanmaları. Yeterli sıvı ve kan replasmanına rağmen hastanın vital bulgularının düzelmemesi. DPL de pozitif bulgular ile birlikte vital bulguların kötüye gitmesi. USG ve ya CT de grade’i yüksek solid organ yaralanmaları, perforasyon. İnstabil pelvis kırığı ile birlikte retroperitoneal kanama varsa acil eksternal fiksasyon. ICP arttırıcı kafa travmalarında: Kg’a 0,5-2 gr mannitol %20. Baş 30 derece eleve edilir. Yeterli hava yolu, 4-6 lt/dk oksijen inhalasyonu. Sedatifler. Kafa içi yer kaplayan kanamalarda cerrahi tedavi. Nörolojik lateralize spinal travmalarda steroid, erken cerrahi girişim. Eksternal kanama kontrolü. Kırık stabilizasyonu. Açık kırıklar steril sargı ile kapatılır, stabil hale getirilir. Eğer iç organlar görülecek şekilde batın yaralanması varsa serum fizyolojik ile ıslatılmış steril örtülerle kapatılır. Operasyona alınır. Tetanoz toksoidi. Ağrı kontrolü (NSAI, morfin, meperidin). Kirli yaraların yıkanması ve debritmanı. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

13 – Özel Durumlarda Resusitasyon Astım: 2 milyon kişi/yıl acil başvurusu. Her 4 hastadan biri hastaneye yatıyor. 5000-6000 kişi/yıl ölüm. Yoğun bakım kabullerinin %2-20’si astımlı. Bunların da 1/3’üne entübasyon ya da MV. Patofizyoloji: Bronkokonstrüksiyon, havayolu enflamasyonu, mukus tıkaç. Mortaliteye katkı sağlayan komplikasyonlar: Tansiyon pnömotoraks, lober atelektazi, pnömoni, pulmoner ödem. Ciddi atak: Hiperkarbi, asidemi, hipotansiyon,mental değişiklik, asfiksi. Klinik: Wheezing: havayolu tıkanıklığının derecesi ile wheezing ciddiyeti arasında ilişki yoktur! Wheezing duyulmaması ciddi havayolu tıkanıklılığının göstergesi olabileceği gibi artan wheezing bronkodilatör tedaviye cevabın olduğunu gösterir. Hastaya oksijen verilmişse oksijen saturasyonu seviyeleri ilerleyici alveoler hipoventilasyonu yansıtmayabilir. β-agonistler hem bronkodil. hem hipot. yaptıklarından tedavinin başında (artan intrapulmoner şantlar nedeniyle) SaO2 düşebilir. Diğer wheezing nedenleri; PÖ, KOAH, pnömoni, anaflaksi, yabancı cisim, PE, bronşiektazi. İlk müdahale: Ciddi ve hayatı tehdit eden astım atağında eşzamanlı; oksijen, steroid, bronkodilatör verilmelidir. Yakın izlem yapılmalıdır. Birincil tedavi: Oksijen ciddi astım atağında tüm hastalara verilmeli. İnhale β2-agonistler; albuterol (ciddi atakta sürekli nebülizasyon) (ventolin). Albuterol tipleri; ölçülü doz inhaler spacer, nebülizer, iv. Levalbuterol (albuterolün R izomeri). Kortikosteroidler: Enflamatuar komponente etkili, etki 6-12 saatten önce başlamadığı için erkenden verilmeli. Hastaneye yatışları azaltabilir. Oral ya da iv kullanılabilir. Metilprednisolon 125 mg (40-250 mg). Deksametazon 10 mg. Yardımcı tedaviler: Antikolinerjikler: ipratropium bromide 500 mcg nebülizer (atrovent). Etkisi 20 dk.da başlar (60-90 dk.da zirve etki). 250-500 mcg her 20 dakikada tekrarlanabilir. MgSO4: nebülize β adrenerjikler ve kortikosteroidler ile birlikte verilen iv MgSO4 astımlı hastalarda solunum fonksiyonlarını orta derecede düzeltebilir. Serum Mg seviyesinden bağımsız olarak bronş düz kaslarını gevşetir. Nebülize β adrenerjikle birleştirilebilir. Çok ciddi atakta 2 g/20 dk.da iv. Epinefrin: 0.01 mg/kg sc 20 dk ara ile 3 doz. 0.25-1 mcg/dk sürekli iv infüzyon. Terbütalin: 0.25 mg sc 20 dk ara ile 3 doz. Ketamin: disosiyatif anestezik. Bronkodilatör özelliği var. Bronşial sekresyonları arttırır. Sedatif ve analjezik özellikleri nedeniyle entübasyon ihtimali olan hastada yararlı olabilir. Heliox: 70:30 helyum-oksijen karışımı. Oda havasından daha az visköz. Nebulize albuterolün dağılımını ve uzaklaştırılmasını düzelttiği gösterilmiştir. Başlangıç tedavisi için çok önerilmemekte. Karışımda en az %70 helyum olması gerektiğinden %30’dan fazla oksijene ihtiyaç duyanlarda uygun değil. Metilksantinler (teofilin): kararsız farmakokinetiği olması, yan etkilerinin olması, yararına dair yeterli deliller olmaması nedeniyle artık önerilmiyor. Lökotrien antagonistleri: akciğer fonksiyonlarını düzeltir. Kısa etkili β agonist ihtiyacını azaltır. Akut ataktaki etkisi ispatlanmamıştır. İnhale anestetikler: sevofluran, izofluran. Yoğun klasik tedaviye cevap vermeyenlerde yararlı olduğu bildirilmiştir. Direkt bronkodilatör etkilidirler. Mekanik ventilasyonu kolaylaştırır, oksijen ihtyacını ve CO2 üretimini azaltırlar. Uzman eşliğinde ve yoğun bakım şartlarında uygulanmalıdır. Etkinlikleri randomize çalışmalarla gösterilmemiştir. Solunum desteği: Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon: akut solunum yetmezlikli hastalarda kısa süreli önerilir. Entübasyon ihtiyacını geciktirebilir ya da ortadan kaldırabilir. Hasta uyanık olmalı ve yeterli solunum çabası olmalı. BIPAP en sık kullanılan moddur. ETE-MV: apne, koma, ısrarcı ya da artan hiperkapni, tükenme, aşırı solunum sıkıntısı, mental durumda kötüleşme durumlarında kullanılır. ETE küçük havayolu daralmasına bağlı problemleri çözmez. Bu yüzden bronkodilatatör ted. devam etmelidir. Astımlı hastada MV çok güçtür. ETE ve PPV; 1.bronkokonstrüksiyonu arttırabilir. 2.Solukların üst üste gelmesi ile; yetersiz ekspirasyon, hava hapsolması, artmış PEEP (auto PEEP), barotravma yapabilir. 3.Tidal volüm azaltılarak auto PEEP ve yüksek zirve havayolu basıncı önlenebilir. Optimal MV yönetimi uzman konsültasyonu gerektirir. ETE için uzman eşliğinde RSI uygulanmalıdır. Havayolu direncini azaltmak için mümkün olan en geniş çaplı ET (8-9 mm) tercih edilmelidir. ETE sonrası önlemler: ciddi bronkokonstrüksiyon varlığında PPV, auto PEEP, hiperinflasyon, tansiyon pnömotoraks, hipotansiyon gelişebilir. Önlem olarak (ister manuel ister MV olsun); daha küçük tidal volüm (6 to 8 mL/kg), daha kısa inspirasyon zamanı (inspiratory flow rate 80 to 100 mL/min), daha uzun ekspirasyon zamanı (I:E 1:4 veya 1:5). Permisif hiperkapni: ılımlı hipoventilasyon. Genellikle iyi tolere edilir. Barotravmadan korur. Sedasyon: ventilasyonu optimize etmek, ventilatör uyumsuzluğunu azaltmak, barotravmayı en aza indirmek için gereklidir. İnhaler tedavi ETE sonrasında da devam etmelidir. ETE veya MV sonrası akut kötüleşme görülürse; displacement, obstrüksiyon, pnömotoraks, ekipman yetersizliği, auto PEEP olabilir. Tüpün yerini doğrula, tıkanıklık ya da bükülme var mı bak, cihaz bağlantılarını, fonksiyonlarını kontrol et, auto PEEP ya da pntks varlığını değerlendir. Yüksek EEP (end expiratory pressure) hasta ventilatör devresinden ayrılarak azaltılabilir. Auto PEEP + ciddi hipotansiyon durumunda hasta vent. devresinden ayrılır. Göğüs duvarına baskı yaparak aktif ekshalasyon ile hasta desteklenir. Yeterli sedasyona rağmen auto PEEP ve hasta-ventilatör uyumsuzluğu devam ederse paralitik ajanlar kullanılabilir. Çok nadir durumlarda tüm çabalara rağmen solunum yetmezliği düzelmez, yeterli gaz değişimi sağlanamaz. Bu durumda ECMO’nun yararlı olduğunu bildiren vaka raporları mevcuttur. Astımda BLS; değişiklik yok. Astımda ACLS; hasta arrest olursa standart CPR protokolü uygulanır. Auto PEEP’in astımlı kardiyak arrest hastalarında olumsuz etkisi daha ciddi olacaktır. Düşük respiratuar hız, düşük tidal volüm stratejisi! Arrest esnasında kısa aralıklarla hasta balon maskeden ya da ventilatörden ayrılabilir. Hava hapsolmasını engellemek için etkin göğüs baskıları. Anaflaksi: Klasik anaflaksi IgE ve IgG aracılı bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Deri, havayolu, vasküler sistem ve Gİ yolun dahil olduğu allerjik reaksiyon. Ciddi vakalarda tam havayolu tıkanıklığı, vazojenik şoka bağlı kardiyovasküler çöküş görülür. ABD’de 500-1000/yıl ölümden sorumludur. Belirti ve bulgular: taşikardi, baygınlık, ciltte flushing, ürtiker (en sık fizik bulgu), yaygın ya da lokalize pruritus, ajitasyon, anksiyete. Kötüleşmenin habercisi olan dalgalı klinik. Solunumsal katılımın erken işareti rinitis’dir. Ciddi üst havayolu-larinks-ödemi (stridor). Ciddi alt havayolu ödemi-astma (wheezing). Ciddi anaflakside kardiyovasküler çöküş sıktır. Hemen düzeltilmezse; vazodilatasyon, artmış kapiller geçirgenlik, azalmış önyük, görece hipovolemi (dolaşımın %37’sine kadar), kardiyak arrest olabilir. Anaflakside BLS değişiklikleri: Havayolu: süratle orofaringeal ya da laringeal ödem gelişme riskinden dolayı, erken ve hızlı ileri havayolu sağlayacak bir merkeze sevk. Dolaşım: epinefrin im uyluk orta 1/3 anterolateraline uygulanır. Sistemik allerjik reaksiyon belirtileri (hipotansiyon, havayolu ödemi, solunum zorluğu) olan herkese en kısa zamanda ver. 0.2-0.5 mg (1:1000) im her 5-15 dk.da bir klinik düzelme sağlanana dek (epinephrine autoinjectors, eg, the EpiPen). Anaflakside ACLS değişiklikleri: Havayolu: zor havayolunu erken fark etmek, cerrahi havayolu dahil her türlü girişime hazırlıklı olmak. Sıvı resusitasyonu: anaflaksiye bağlı vazojenik şokun tedavisi agresif sıvı resusitasyonudur. TA 90 mmHg üzerine çıkana dek tekrarlayan 1000 cc izotonik NA’un bolus infuzyonu, vazoaktif ilaçlara hemen cevap vermeyen hastalarda başarılı sonuç verir. Vazopresörler: Epinefrin iv, im, sc etki aynı. Etkisi şok sonrası ilk 15 dk ile sınırlı. Kardiyak arrestte olmayan hastada 0.05-0.1 mg epinefrin iv (kardiyak arrestteki dozun %5-10’u) başarı ile kullanılmıştır. Arrestte olmayan ya da dönmüş hastada iv infüzyon (5 to 15 mcg/dk) şeklinde kull.bilir. Vazopressin, norepinefrin, metoksamin, metaraminol; epinefrine cevap vermeyen hastalarda alternatif vazopresörlerdir. Ek tedaviler: H1 ve H2 antagonistleri, inhale β adrenerjikler, iv kortikosteroidler. Ekstrakorporeal dolaşım desteği. Hipotermi: 30°C altında kritik vücut fonksiyonları ciddi biçimde baskılanır. Hatta kişi ilk bakıda klinik olarak ölü gibidir. Aşikar ölüm beliritileri olmadıkça hayat kurtarıcı girişimler hemen başlatılmalıdır. Kurban res.la birlikte aktif ısıtma yapılabilecek bir merkeze süratle nakledilmelidir. Hipotermik ancak perfüzyon sağlayan ritim varsa: Hafif hipotermide (>34°C) pasif yeniden ısıtma yeterlidir. Isı kaybı önlenir. Islak giyecekler kuruları ile değiştirilir. Orta derecede hipotermide (30°C-34°C) dışarıdan ısıtmak gerekir. Ciddi hipotermide (<30°C) sıklıkla merkezi ısıtma gerekir. Ciddi hipotermi ve kardiyak arrest birlikteliğinde: Çok süratle kardiyopulmoner by-pass ile ısıtma gerekir. Alternatif olarak toraks tüpü ile sıcak toraks lavajı. Ekstrakorporeal kan ısıtma kullanılabilir. Isıtılmış iv veya io sıvı, ısıtılmış oksijen ek tedbirlerdir. Bunlar aktif ısıtma teknikleri ile desteklenmelidir. Tüm bu işlemler havayolu desteği, iv yol sağlanması gibi kritik işlemleri geciktirmemelidir. Bu hastalar kardiyak uyarılabilirlik eşiği (VF gibi) düşüktür. Dikkatle izlenmelidirler. Hipotermide BLS: Nabız ve solunum yavaştır ve tespiti güçtür. Herhangi bir hayat belirtisi yoksa CPR hemen başlatılmalıdır. Kurban solumuyorsa kurtarıcı soluk hemen başlatılmalıdır. Defibrilasyonun hangi ısı derecesinde uygulanacağı ve sayısı belirlenememiştir. Eğer VF ya da VT varsa bir şok verilir. VF-VT ısrar ediyorsa hedeflenen ısıya ulaşana dek sonraki şokların ertelenmesinin yararı net olarak bilinmiyor. Yeniden ısıtma uygulamaları ile eş zamanlı standart BLS algoritmine göre defibrilasyon makul gözükmektedir. Hipotermide ACLS: Agresif aktif merkezi yeniden ısıtmaya odaklıdır. Genel kabul, hipotermik kalbin kardiyovasküler ilaçlara, defibrilasyona ve pacemaker uyarılarına cevapsız olduğu yönündedir. Ayrıca ilaç metabolizması yavaşlamıştır ve tekrarlayan dozlar toksik birikime yol açabilir denmektedir. Bu yüzden geleneksel görüş, kurbanın merkezi vücut ısısı <30°C ise ilaç uygulaması bekletilmelidir. Ancak bu bilgiler teoriktir. Destekleyen insan çalışması yoktur. Dolayısıyla yeniden ısıtma uygulamaları ile eş zamanlı standart ACLS uygulamaları makul görünmektedir. ROSC sonrası: 32-34°C’lik hedef ısıya ulaşmak için ısıtma devam etmelidir. Hasta uygunsa post arrest hastalar için önerilen indüklenmiş hipotermi protokollerine göre sürdürülebilir. İndüklenmiş hipotermi kontrendike ise normal vücut ısısına ulaşana dek yeniden ısıtma sürdürülür. Altta yatan patolojiler (ilaç doz aşımı, alkol, travma vs) tedavi edilmelidir. Resusitasyon çabalarını sürdürmek ya da sonlandırmak: Uzamış CPR sonrası geri dönüşler bildirilmiştir. CPR mümkün oldukça uzatılmalıdır. Düşük serum potasyumu arrestin birincil nedeni olarak hipotermiye işaret edebilir. Hastalar yeniden ısıtma sağlanmadan ölü kabul edilmemelidirler. Boğulma: Her yıl dünya çapında ~500.000 kayıtlı boğulma vakası. Herhangi bir resüsitatif girişime ihtiyaç duyan kurbanı, olay yerinde iyi görünse bile bir hastaneye naklet. Uzamış su altında kalmalarda sağ kalım az olmasına ve uzamış res. gerektirmesine rağmen tam nörolojik iyileşme ile dönen kurbanlar bildirilmiştir. Boğulmada BLS: 2010 kılavuzu CPR’ı CAB ile başlatırken boğulmalarda ABC devam ediyor. Mümkün olduğunca erken sudan çıkar. Erken havayolu kontrolü sağla. Servikal travma şüphesi yoksa servikal stabilizasyonla zaman kaybetme. Hipoksi: suya batmanın en önemli ve en zarar veren sonucudur. Mümkün olan en kısa zamanda oksijenasyon, solunum ve dolaşım (perfüzyon) sağla. Hazır bulunanların CPR’u başlatması önemli. ATS’nin erken harekete geçirilmesi. Kurtarıcı soluk: Boğulma kurbanının tedavisinde ilk ve en önemli basamak. Kurban sudan çıkar çıkmaz, hatta mümkünse başı sudan çıkar çıkmaz başlat. Başa pozisyon vermenin güç olduğu durmlarda ağızdan buruna solunum yap. Havayolu-solunum: Havayolu ve solunum önerileri genel kılavuz ile aynı. Bazı kurbanlar hiç su yutmaz. Su yutmuş olsa bile bunu çıkarmak için çabalama. Karından itme ya da Heimlich manevrası rutin olarak önerilmemekte. Göğüs baskıları: Cevapsız kurban, sudan çıkarıldı, soluksuz, hava yolu aç, iki etkin kurtarıcı soluk ver, derhal göğüs baskıları başlat, standart protokole göre döngüsel biçimde soluk-baskıya devam et, ulaşılabildiğinde AED yerleştir, şoklanabilir ritim varsa şok ver, hipotermi varsa uygun protokollere göre tedavi et. Resusitasyon esnasında kusma: Kurtarıcı soluk uygulanan kurbanların 2/3’ünde. Baskı-soluk uygulananların %86’sında. Hastanın başını yana çevir, aspirasyon önle, kusma materyalini ağız içinden temizle, servikal travma şüphesi varsa kütük yuvarlaması yap. Boğulmada ACLS: Hasta NEA, asistoli ya da VT/VF ile gelebilir. Standart protokollere göre ted. et. Çocuklarda surfaktan kullanımı. ECMO. Elektrik ve Yıldırım yaralanmaları: Akımın kalp, beyin, hücre membranları ve vasküler düz kas hücreleri üzerine doğrudan etkisi ile. Ayrıca akımın geçtiği dokular boyunca oluşan ısı etkisi ile. Ev tipi elektrik yaralanmaları ölümcül olabilir. Yüksek gerilim akımı ciddi yaralanmalara yol açar. Alternatif akım; tetanik iskelet kası kasılmaları, kurbanın elektrik kaynağına yapışması, daha uzun maruziyet, R-on-T fenomeni > VF yapabilir. Yıldırım çarpması: 630 yaralanma, 70 ölüm/yıl. Etkilenme aynı yıldırıma maruz kalan grupta bile farklı olabilir. Hafif semptomlardan ölümcül yaralanmalara kadar değişebilir. Birincil ölüm nedeni VF veya asistoli ile ilişkili kardiyak arrest. Yoğun doğrusal akım şoku tüm miyokardı eş zamanlı depolarize eder. Pek çok vakada intrinsik kardiyak otomatisite, organize kardiyak aktiviteyi ve perfüzyonu ritmini sağlayabilir. Torasik kas spazmına ve solunum merkezi depresyonuna bağlı eşlik eden solunum arresti ROSC sonrası devam edebilir. Solunum desteklenmezse sekonder hipoksik (asfiksial) kardiyak arrest gelişir. Yıldırımın CVS üzerine dolaylı etkileri olabilir. Aşırı katekolamin deşarjına veya otonomik uyarıya bağlı HT, taşikardi, nonspesifik EKG değişiklikleri (QT uzaması, T inversiyonu), miyokard nekrozu gibi. Periferik-santral nörolojik yaralanmalar. Beyin kanaması, ödemi, nöron hasarı, hipoksik ensefalopati oluşabilir. Çok sayıda maruz kalan varsa önceliği kardiyak ve respiratuar arresti olan ver. Tedavi erken, etkin ve ısrarcı olmalı. Yalnızca solunum arresti olanlarda solunum ve oksijen desteği yeterli. Res. çabaları geç de başlasa başarılı sonuçlar elde edilebilir. BLS değişiklikleri: Önce kişisel güvenlik. Kardiyorespiratuar durumu değerlendir. Standart BLS. Travma ihtimalini unutma. Termal etkiden korumak için metal aksesuarları çıkar. ACLS değişiklikleri: Standart protokol. Servikal travmaya dikkat. Boyun bölgesi yanıklarında havayolu kontrolüne dikkat (erken ETE). Belirgin doku yıkımı olanlarda agresif sıvı replasmanı. Görünmeyen hasar görünenden daha fazla olabilir. İnme (stroke): Her yıl 795 000 yeni ya da tekrarlayan inme vakası. Tüm dünyada en sık 3. ölüm nedeni. Sağlık bütçesine önemli bir yük. Erken girişim sağ kalım ve nörolojik iyileşmede önemli. Time is brain: Detection        : İnme belirtilerini erken farket Dispatch         : ATS’ni erken harekete geçir (112’yi ara) Delivery          : Hızlı ATS değ. ve nakil Door               : Uygun inme merkezine ulaştırma Data                : Hızlı AS triajı, değ. ve yönetimi Decision         : Uzman değ. ve tedavi seçimi Drug               : Fibrinolitik tedavi, intra-arterial uygulama Disposition     : Stroke ünitesi, YBÜ —————————————————————————————————————– rt-PA (ilk 3 saat): Dahil edilme kriterleri: ölçülebilir nörolojik defisite neden olan AIS tanısı, semptom başlangıcından tedaviye kadarki sürenin ❤ saat olması, >18 yaş. Dışlanama kriterleri: son 3 ay içinde kafa travması ya da inme, SAK düşündüren semptomlar, son 7 gün içinde bastırılamayacak bir noktadan arteriyel girişim, intrakranial kanama hikayesi, yüksek kan basıncı (sistolik> 185 mm Hg veya diastolik >110 mm Hg), muayenede aktif kanama bulgusu. Akut kanama diathesis; platelet sayısı 100 000/mm3, Son 48 saat içinde heparin alamak, aPTT’nin normalin üst sınırında olması, antikoagulan kullanımı (INR >1.7 veya PT > 15 saniye. Kan glukozu <50 mg/dL (2.7 mmol/L). BT’de çok loblu tutulum (serebral hemisiferin 1/3’ünden büyük hipodansite). Genel inme bakımı: TA kontrolü (trombolitik adayı ise): Kan basıncı> 185/110 mm Hg ise labetalol 10–20 mg IV 1–2 dakikada, bir kez tekrarlanabilir. Nicardipine IV 5 mg/sa, 2.5 mg/sa her 5–15 dk.da en fazla 15 mg/sa istenen kan basıncına ulaşınca 3 mg/sa, veya diğer ajanlar (hydralazine, enalaprilat gibi) kullanılabilir. TA kontrolü (trombolitik adayı değil ise): SKB >220 mm Hg veya DKB >120 mm Hg ise tedavi başla, veya AMI, KKY, akut aort diseksiyonu varsa. İlk 24 saatte kan basıncını %15-25’ten fazla düşürme. Kan şekeri: 185 mg/dL üzerinde ise insülin ile kontrol. Vücut ısısı: >37.5°C ise tedavi et. Arrest sonrası dönen hastada hipotermiyi düşün. Yutma fonksiyonu. —————————————————————————————————————- 14 – Şoklar Şok; doku perfüzyonunun bozulmasıdır. Her ölümde son tablo şoktur, ama bizim konumuz ölüme sebep olan şoklardır. Şoklar patofizyolojik olarak 3 gruba ayrılabilir: 1-Hipovolemik şok. 2-Distribütif şok; septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok. 3-Kardiyak şok. Şokta mekanizma 3’e ayrılabilir. Şok bir su şebekesine benzer. Şebeke bozuksa 3 ihtimal vardır: 1) Motor bozuktur (kardiojenik şok). 2) Boru patlaktır (endotoksik şok). 3) Su yoktur (hipovolemik şok). Şokta klinik: Soğuk terleme,  susama hissi, periferik dolaşım bozukluğu, şuur problemleri, filiform nabız, hipotansiyon. Her 3 türde de sonuç > doku hipoperfüzyonu ve end organ hücre metabolizma yetersizliği. Hemodinamik durum her 3 tip şokta da tanı koyduracak şekilde oldukça farklıdır. Hipovolemik şok: Yetersiz dolaşan volüm ve buna müteakip yetersiz perfüzyon dolayısıyla gelişen multiple organ yetmezliği ile sonuçlanan ani sıvı kaybının bulunduğu medikal veya cerrahi duruma hipovolemik şok adı verilir. Çoğunlukla hipovolemik şok ani kan kaybına sekonder gelişir (hemorajik şok). Hipovolemik şok: Hipovolemik şok nedenleri: A.Akut kanamalar: 1. Eksternal kanamalar; travmaya bağlı kanamalar, gastrointestinal kanamalar, hemoptizi (abondan şekilde). 2. İnternal kanamalar; hematom, hemotoraks, hemoperitenoum, retroperitoneal kanama. B.Aşırı sıvı kaybı: 1. Eksternal sıvı kaybı; kusma, ishal, aşırı terleme, aşırı diürez (D.M, D.İ , aşırı diüretik kullanımı, akut renal yetmezlik, poliürik fazı vb), yanıklar. 2. İnternal sıvı kaybı (3. boşluğa sıvı sekestrasyonu); pankreatit, asit, bağırsak obstrüksiyonu. Tanı: Bulgular; taşikardi, hipotansiyon, soğuk ve sıklıkla siyanotik ekstremiteler, boyun venlerinin kollapsı, oliguri-anüri. Sıvı infüzyonu ile belirtilerde hızla düzelme görülür. Hipovolemik şok intravasküler sıvı volümünde azalmanın bir sonucudur. Sebep çoğu zaman künt ya da penetran travmaya bağlı açık veya gizli kanamadır. Hipovolemik şokta tablonun ağırlığı sadece volüm kaybının miktarına bağlı değil, aynı zamanda yaşa ve hastanın durumuna da bağlıdır Hipovolemik şokta bir çok mekanizma gelişir: Kardiyak etkiler: kalp atım hızı artar, periferik vazokontriksiyon (nöroendokrin yanıt, adrenerjik uyarı) olur. Metabolik etkiler: oksijen azalır > anaerobik glikoliz > laktik asid > asidoz oluşur. Nöroendokrin etkiler: adrenerjik deşarj, vazopressin-anjiotensin sistemi çalışır. Aldosteron artar > Na ve su tutulur. Epinefrin, kortizol ve glikagon artar > glikoz artar. Endorfin artar. İmmunolojik etkiler: hipovolemik şok > inflamatuar yanıt oluşur. Makrofaj stimulasyonu > TNF artar. Renal etkiler: renal akım azalır > tubuler nekroz oluşur. Nörolojik etkiler: 70 mm Hg’e kadar otoregülasyon korunur. 70 mmHg’dan aşağı olursa > bilinç hızla kaybolur. Klinik: Hipovolemiye sekonder şok tablosundaki bir hastada hikaye, hayati öneme sahiptir. Eksternal kan kaybına sekonder hipovolemik şok, tipik olarak aşikardır ve kolayca tanı koyulur. İnternal kanama, sadece halsizlik, letarji ve mental durum değişikliği şikayetiyle gelen hastada bu kadar aşikar değildir. Göğüs, abdominal veya sırt ağrısı, damarsal bir bozukluğu işaret edebilir. Torasik anevrizmanın tipik belirtisi, sırta yayılan yırtılma tarzında ağrıdır.  Abdominal aort anevrizmaları sıklıkla, abdominal, sırt veya yan ağrısıyla sonuçlanır. GIS kanamalı hastada, hematemez, melena, alkol kullanım hikayesi, aşırı NSAİ kullanımı ve koagülopatilerin (iatrojenik veya diğer) sorgulanması çok önemlidir. Fizik muayene her zaman, havayolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesiyle başlamalıdır. Şokun ana göstergesi olarak sistolik kan basıncına güvenmeyin yoksa tanının gecikmesine sebep olursunuz. Kompansatuar mekanizmalar, hasta kan volümünün %30’unu kaybedene kadar sistolik kan basıncının ciddi derecede düşmesini engeller. Nabız, solunum hızı ve deri perfüzyonuna  dikkat etmek gerekir. Ayrıca, şokun derecesi ne olursa olsun, beta blokör kullanan hastalar taşikardi göstermeyebilir. Hemorajik şokun sınıflandırılması: Class I hemoraji (%0-15 kayıp): Komplikasyon yoksa, sadece minimal taşikardi görülür. Genellikle, KB, nabız basıncı veya solunum hızında değişiklik yoktur. Kapiller dolumdaki 3 saniyeden fazla gecikme, hemen hemen %10’luk volüm kaybına uyar. Class II hemoraji (%15-30 kayıp): Taşikardi(>100 atım/dk), takipne, düşük nabız basıncı, soğuk nemli deri, kapiller dolum gecikmesi ve hafif anksiyete gibi semptomlar mevcuttur. Nabız basıncındaki düşüş, periferik vasküler dirençte ve dolayısıyla diastolik KB’ında artışa neden olan yüksek katekolamin düzeylerinin sonucudur. Class III hemoraji (%30-40 kayıp): Bu noktada hastalar genellikle, belirgin taşikardi ve takipne, düşük sistolik KB, oligüri ve konfüzyon ve ajitasyon gibi önemli mental durum değişikliklerine sahiptir. Başka yaralanmaları veya sıvı kayıpları olmayan hastalarda, %30-40’lık kan kaybı, sistolik KB’nda sürekli olarak düşüşün görüldüğü son noktadır. Bu hastaların çoğu kan transfüzyonuna ihtiyaç duyarlar fakat, bu konudaki karar önceki sıvılara yanıt baz alınarak verilmelidir. Class IV hemoraji (>%40 kayıp): Belirgin taşikardi, düşük sistolik KB, daralmış nabız basıncı(veya ölçülemeyen diastolik basınç), belirgin oligüri (veya anüri), baskılanmış mental durum(veya şuur kaybı) ve soğuk-soluk deri, semptomları oluşturur. Hemorajinin bu düzeyi direkt olarak hayatı tehdit eder. Hafif kayıplarda ortostatik hipotansiyon testi (+). İleri derecede kayıplarda bradikardi (preterminal) dönemde görülebilir. Laboratuar: Öncelik kliniğe verilmeli ve Laboratuar sonuçları beklenmeden resusitasyon başlanmalıdır. Htc düşük, normal veya yüksek olabilir. Eğer hipovolemi kan dışı sıvı kaynaklıysa Htc yüksek olur. Ağır şok tablosunda laktik asit yüksek çıkar. Tanı klinikle konmalıdır. Tam kan sayımı, elektrolit düzeyleri (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, glukoz, vb), protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, arteryel kan gazları, idrar tahlili(travmalı hastada) ve üriner gebelik testini içermelidir. Kan grubu ve cross- match yapılmalıdır. Görüntüleme: Belirgin hipotansiyonu ve/veya unstabil durumu olan hastalar ilk olarak yeterli düzeyde resusite edilmelidir. Bu tedavi görüntüleme çalışmalarından önce gelir ve hastaya acil müdahale etmeyi ve acil ameliyathaneye aktarmayı içerebilir. Travmalı ve hipovolemi belirti ve semptomları olan hastada amaç, kan kaybı odağının bulunmasına yöneliktir. Hipovolemik şoklu atravmatik hastada yapılacaklar: Abdominal aort anevrizması                                     >          USG GI kanama                                                                >          NG tüp takılmalı ve gastrik lavaj Perfore ülser ve Boerhaave send.                            >          PAAC + Endoskopi Ektopik gebelik                                                          >          Pelvik USG Aort diseksiyonu                                                       >          EKO + Thoraks CT Travmatik abdominal yaralanma şüphesi varsa       >          Fast-USG Stabil hastalarda                                                        >          CT taraması —————————————————————————————————————– Ayırıcı tanı: Travmalı hastalarda hipovolemi şokun primer nedenidir ve yeterli sıvı uygulanıncaya kadar diğer nedenler düşünülmemelidir. Travmalı hastalarda resusitasyona rağmen düzelme olmazsa nörojenik şok düşünülmelidir. Hipoglisemi bulguları şok ile karışabilir(terleme,taşikardi) tansiyon düşük olmayabilir Şok tedavisinde genel prensipler: Oksijen, kan kaybı kontrolü, sıvı resusitasyonu, pozisyon, sıcak tutma, monitorizasyon, analjezik, diürez, CVP ölçümü, vazoaktif ilaçlar. Oksijenizasyon: Hastanın havayolu derhal açılmalı ve gerekirse sabitlenmeli. Solunum seslerine ek olarak, derinliği ve hızı belirlenmelidir. Solunuma müdahale eden patoloji(pnömotoraks, hemotoraks, yelken göğüs gibi) bulunmuşsa derhal lokalize edilmeli. Tüm hastalara yüksek akım ilave oksijen(5-10lt/dk %100 O2) uygulanmalı ve gerekirse ventilasyon desteği sağlanmalı. Hipovolemik şoklu hastaya aşırı pozitif basınçlı ventilasyon uygulanması zararlı olabilir ve kaçınılmalıdır. Kan kaybının kontrolü: İlerideki hemorajinin kontrolü, kanamanın lokalizasyonuna bağlıdır ve genellikle cerrahi müdahale gerektirir. Travmalı hastada eksternal kanama direkt basınç uygulanarak kontrol altına alınmalıdır, internal kanamalı hastaya ise cerrahi müdahale gerekir. Kan kaybını azaltmak için uzun kemik fraktürlerine traksiyon uygulanmalıdır. Sıvı resusitasyonu: İki büyük damar yolu açılmalı. Kısa geniş kateter idealdir ve genişliği boyundan daha önemlidir. Santral yol açılmışsa geniş, tek lümenli kateter kullanılmalıdır. İntraosseoz yol normalde 6 yaşından küçüklerde kullanılır. Bir kez iv yol açıldığında, sıvı resüsitasyonu ringer laktat veya normal salin solüsyonu gibi izotonik kristalloidlerle yapılır. Yetişkinde 1-2 L ilk bolus(pediatrik hastada 20 mL/kg)  uygulanıp hastanın yanıtı değerlendirilir. Eğer hasta ölmek üzere ve belirgin hipotansifse(class IV şok), kristalloidler ve 0 grubu kan başlangıçta birlikte verilmelidir. Replasmanda kullanılan sıvıların sınıflanması: 1-Kan ürünleri ve modifiye kan: A-Kan ürünleri; tam kan, eritrosit süspansiyonu, dondurulmuş eritrosit süspansiyonu, yıkanmış eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma. B-Modifiye kan ürünleri; modifiye hemoglobinler, perflorokarbonlar. 2.Kan ürünleri dışındaki volüm replasman sıvıları: 1-Kristalloidler; izotonikler (izotonik NaCl, laktatlı ringer), hipertonikler (hipertonik NaCl). 2- Kolloidler; doğal kolloidler (human albümin), sentetik kolloidler (hidroksi etil nişasta, dekstran). Tam kan: Herhangi bir işlemden geçirilmemiş kandır. Ülkemizde replasman amacı ile en sık kullanılan kan ürünüdür. Masif kan kaybı olan hastalarda ilk seçilecek replasman sıvısıdır. Masif kanama: Hastaya 24 saat içinde total kan hacmine eşit miktarda kan transfüzyonu yapılmasını gerektirecek miktarda kanama. 24 saat içinde 10 üniteden fazla tam kan veya 20 üniteden  fazla eritrosit süspansiyonu verilmesini gerektirecek kanama. 3 saat veya daha az bir süre içinde dolaşımdaki kan hacminin %50’sinden fazlasının replasmanını gerektirecek kanama. 150 ml/dk ve üzerindeki kan kaybı. Yeterli sıvı replasmanına rağmen hastada hemodinamik denge sağlanamıyorsa (hipotansiyon, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, perferik soğukluk, idrar hacminde azalma gözleniyorsa), kan kaybının total kan hacminin % 25-30’unu geçmesi halinde hastada kan transfüzyonuna ihtiyaç vardır. Transfüzyondan önce hastanın nabız ve sistolik kan basıncı değerlerine göre şok indeksi hesaplanıp kan kaybının yaklaşık miktarı bulunur. Şok indeksi nabzın sistolik kan basıncına bölünmesi ile bulunur. Şok indeksi = nabız/sistolik kan basıncı. Şok indeksi ile kan kaybı ilişkisi: 0,5                   :           %10 0,8                   :           %10-20 1,0                   :           %20-30 1,1                   :           %30-40 1,5                   :           %40-50 ——————————————————————————————— Eritrosit süspansiyonu: Hemorajik şokda esas olarak volüm replasmanı için tam kan transfüzyonu tercih edilir. Ancak masif transfüzyon gerektirecek şoklarda, yaşlı-kalp yetmezliği olan hastalarda ve doku hipoksisinin ağır belirtileri  mevcutsa eritrosit süspansiyonu tranfüzyonu da yapılabilir. Replasman tedavisinde önemli noktalar: Plazma volümünün yerine konması için kaybedilen kanın her 1lt si için 3 lt kristalloid solüsyon verilmelidir. Kolloid sıvılar kaybedildiği hesaplanan kan miktarına eşit miktarda verilir. Hipertonik tuz çözeltileri ise kaybedildiği hesaplanan kan miktarının 1,5 katına eşit miktarda uygulanmalıdır. Başlangıç için genellikle ilk 1 saat içinde 2000 cc kristalloid verilmelidir. Çocuklarda 20 cc/kg’dan hesaplanan sıvı bolus şeklinde verilir. Daha sonra 10-20 cc/kg/saat hızda infüzyona devam edilir. İleri derecede şok bulguları olan hastalarda tam kan transfüzyonu şarttır. Başlangıç için en az 4 ünite kan istenir. Eğer kan grubu belli değilse ve tespiti zaman alacaksa veya grubuna uygun kan yoksa 0 Rh (-) kan verilebilir. Hastanın hipotermiden korunması ve hızlı transfüzyon için kanın ısıtılmış olarak verilmesine dikkat edilmelidir. Kanı ısıtacak zaman yoksa hastayı hipotermiden korumak ve daha hızlı transfüzyon sağlamak için ılık izotonik sodyum çözeltisi ile dilüe ederek verilebilir. Laktatlı ringer solüsyonu eritrositlerin yapışmasına neden olduğu için kan ile aynı damar yolundan verilmemelidir. Kolloidler izotonik salin ile kombine edilirlerse koagülopati riski azalır. Resusitasyonu sonlandırma kriterleri; kan basıncı, kalp hızı, idrar outputu. Dikkat edilecek hususlar: hipovolemik şok yönetiminde sık yapılan bir hata, erken tanıda başarısızlıktır. Bu hata, nedeni teşhis etmede ve hastayı resüsite etmede gecikmeye sebep olur. Bu hata, çoğunlukla tanı koyarken azalmış periferik perfüzyon belirtileri yerine KB ve hematokrit düzeylerine güvenmekten kaynaklanmaktadır. Travmalı hastadaki yaralar gözden kaçabilir. Bu hata, full fizik muayene yaparak engellenebilir. Popülasyonun geri kalanıyla kıyaslandığında yaşlı bireyler hipovolemiye karşı daha az toleransa sahiptirler. MI ve strok gibi potansiyel komplikasyonların önüne geçmek için agresif terapiye daha erken başlamak gerekir. Aşırı volüm resusitasyonuna ihtiyaç duyan hastalarda, hipotermiden sakınılmalıdır çünkü bu durum, aritmi veya koagülopatilere katkıda bulunabilir. İntravenöz sıvılar verilmeden önce ısıtılarak hipotermi önlenebilir. Beta blokör veya Kalsiyum kanal blokörü kullanan hastalar ve pacemakerı olan hastalar hipovolemiye taşikardik yanıt veremeyebilir. Bu yanıtsızlık, şok tanısının gecikmesine neden olabilir. Bu potansiyel gecikme tehlikesini en aza indirmek için anamnezde kullandığı ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Hekim her zaman, taşikardiden ziyade düşük periferik perfüzyon belirtilerine güvenmelidir. Anaflaktik şok: Bulgular: Cilt kızarıklığı, kaşıntı, abdominal distansiyon, bulantı, kusma, diare, hava yolu obstruksiyonu (larenx spazmına bağlı), bronkospazm, pulmoner ödem, taşikardi, kardiyovaskuler kollaps olabilir. Anaflaktik şok mast hücreleri ve bazofillerin ani inflamatuar mediatör salınımına bağlıdır. Uyarıdan sonra saniyeler, dakikalar içinde gelişir veya 1 saate kadar uzayabilir. Anaflaktik şokta önceden duyarlı bir bireyin gerçek cevabı vardır,reaksiyon membrana bağlı IgE ile uyarılır > mast hücreleri, bazofiller > histamin, platelet aktive edici faktör > vazodilatason, permeabilite artışı olur. Klinik özellikler: Semptomlar; başlangıç genelde kaşıntı ve aşırı duyarlılık > saniyeler içinde ciddi semptomlar gelişir. Solunumsal belirtiler; boğazda şişlik, dispne, boğuk ses, pulmoner ödem, siyanoz gelişir. Kardiyovasküler; taşikardi, iletim bozukluğu aritmileri, myokard iskemisi gelişebilir. Cilt; flashing, ürtiker, anjioödem gelişir. LAB: Htc artar (hemokonsantrasyon sonucu). Tanı klinik olarak konur. Destekleyici laboratuar bulguları azdır veya çoğu zaman bunlara vakit yoktur. Ayırıcı tanı: Vazovagal reaksiyon, myokard iskemisi, aritmiler, astım, yabancı cisim obstrüksiyonu, epiglotit, pulmoner ödem, vokal kord disfonksiyonu, herediter anjiyo ödem düşünülmelidir. Tedavi: ABC, epinefrin, İV sıvı, oksijen. Vital bulgular, intravenöz yol, oksijen, kardiak monitorizasyon ve pulse oksimetre ölçümleri derhal yapılmalıdır. Epinefrin: tedavinin temel köşe taşıdır. Hastalarda kardiyovaskuler kollaps bulguları varsa epinefrin iv verilebilir (5-10ml 1:10000). Daha az şiddetli kliniği olan hastalarda epinefrin im verilebilir (0.3-0.5 mg 1:1000) alınan cevaba göre 5-10 dk da bir tekrarlanabilir. Buna rağmen direnç varsa epinefrin infüzyonuna geçmelidir. Tedavinin 2. adımında: kortikosteroid, antihistaminik, bronkodilatör, glukagon. Kardiyak şok: Kalp kendisine ulaşan kan volümünü pompalayamazsa şok gelişebilir. 1-Kardiyojenik şok; kalp pompa fonksiyonu bozukluğu vardır. 2-Kardiyak kompresif şok; kalp boşluklarının ve büyük damarların kompresyonuna bağlı oluşur. Bulgular: Azalmış idrar outputu, soğuk ekstremiteler, boyun venlerinde dolgunluk, periferik ve pulmoner venöz konjesyonla birlikte hipotansiyon. Kardiyojenik şok: Kardiyak bir hastalığın ciddi şekilde ilerlemesinden, myokard infarktüsü, kapak veya septum rüptürü gibi akut olaylardan sonra görülebilir. Etkilenen myokardın büyüklüğü en önemli prognostik faktördür. Sol ventrikül myokardının % 45 ten fazlası nekroze uğradığında kardiyojenik şok görülür. Bradikardi ve aritmiler de kardiyojenik şokun nedeni olabilir. 50/dk altındaki kalp hızı kardiyak outputu desteklemede yetersiz kalabilir. Aritmiler pompa fonksiyonunu bozabilir. Klinik özellikler: Semptomlar altta yatan sebebe göre değişir. MI’a bağlı ise göğüs ağrısı esas bulgu olabilir. Fizik muayene; hipotansiyon, taşikardi, bradikardi, venöz dolgunluk saptanır. Sağ ventrikül fonksiyonu normalse AC de raller duyulabilir. Biventriküler yetmezlikte  oskültasyon normal, S3 duyulabilir. Hemodinamik etkiler: Santral venöz basınçta ve pulmoner kapiller wedge basıncında yükselme. Kardiyak indekste düşme görülür(1.8l/dk/m2 nin altında). Pulmoner arter basıncında artma. EKG; iskemi, infarktüs, aritmi ve elektrolit anormalliklerini değerlendirmek için gereklidir. TELE; pulmoner konjesyon veya ödemi görüntülemek için yararlı, tamponat bulgusu olabilir. Laboratuar:  Sol ventrikül basıncına paralel olarak BNP yükselebilir. BNP aynı zamanda AMI sonucu gelişen pompa yetmezliğinin iyi bir göstergesidir. Kan gazlarında asidoz ve CO2 retansiyonu görülebilir. Hipoksiye bağlı olarak  laktat yükselebilir. Ekokardiyografi; bozulmuş sol ventrikül fonksiyonu kardiyojenik şoku destekler, mitral regürjitasyon, ventriküler septal defekt gibi mekanik nedenler hakkında bilgi verebilir. Ayırıcı tanı: pulmoner emboli, pnömoni, pulmoner ödem, akut perikardit, aort diseksiyonu, sepsis düşünülmelidir. Tedavi: ABC, oksijen. İV sıvı; hasta kliniğine göre verilebilir. Dopamin: ilk tedavi seçimidir. 3-5 µg/kg/dk dozunda başlanır,20-50 µg/kg/dk dozuna kadar arttırılabilir. Komplikasyonları; aritmi,ektremite gangreni, taşikardi gelişebilir. Mümkün olan en az doz kullanılmalıdır. Dobutamine: perfüzyonun azaldığı fakat tansiyonun 90mmHg dan yüksek olduğu durumlarda kullanılır. 2-5 µg/kg/dk dozunda başlar 20 µg/kg/dk. Dozuna kadar arttırılabilir. Bulantı,taşikardi,baş ağrısı görülebilir.sıklıkla dopaminle birlikte kullanılır. Norepinefrin: diğer ajanlar kullanılamıyorsa verilir. 2 µg/kg/dk dozundan başlanarak cevaba göre arttırılır. Komplikasyonları yüksek doz dopaminle aynıdır. Trombolitik tedavi: son veriler kardiyojenik şokta trombolitik tedavi görenlerin sonuçlarının daha iyi olduğunu göstermiştir. IABP: after loadı düşürerek ve diastolik kan basıncını yükselterek hemodinamik destek sağlar. Erken revaskülarizasyon: 75 yaşın altında ve MI ‘a bağlı şoka girenlerde tedavi sonuçlarının iyi olduğu rapor edilmiştir. Kardiyojenik şok hastaları hemodinamik monitörizasyon, trombolitik ve inotropik tedavi, IABP yapılabilecek yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmeli ve hastane transportunda buna dikkat edilmelidir. Kardiyak kompresif şok: Kalp veya büyük venlerin kompresyonu sonucu oluşan düşük output tablosudur. Perikardiyal tamponat (travmaya bağlı veya üremi, kollajen doku hastalıkları gibi nedenler). Tansiyon pnomotoraks. Mekanik ventilasyonda PEEP komplikasyonu. Klinik bulgular benzerdir ancak primer nedenle ilgili ek bulgular vardır:örneğin penetran yaralanmada yara izi. Yaralanma sonucu tansiyon pnomotoraks veya perikardiyal tamponat gelişen hastalarda tedavi hemen başlanmalıdır Tedavi: Sıvı resüsitasyonu: Hızlı infüzyon ventrikül dolumundaki azalmayı geçici kompanse edebilir.CVP rehber olamaz çünkü zaten yüksektir. Cerrahi tedavi; etkilenen sahanın cerrahi dekompresyonu gerekir (tansiyon pnomotoraksta acil kateter sonra tüp, tamponatta perikardiyosentez vs). Septik şok: 38 ºC ‘nin üstünde veya 36 ºC’nin altında vücut ısısı. TA <90 mmHg. Organ perfüzyonu yetersizliği olan hastalarda septik şoktan şüphelenmelidir. 1 lt izotonik sıvının hızlı replasmanına rağmen tansiyon düzelmez. Hipertermi veya hipotermi, taşikardi, yüksek nabız basıncı, taşipne, mental durum değişiklikleri ve daha öncesinde infeksiyon bulguları vardır. CO2 basıncının 30’un altında olduğu akut hiperventilasyona eşlik eden solunumsal alkaloz sepsiste yaygındır. Konfüzyon, letarji, ajitasyon ve koma görülebilir. Sıcak ve kırmızı renkli cilt görülebilir. Tedavi: ABC, sıvı resüsitasyonu. İnotropik destek; 3-4 litre sıvı infüzyonuna cevap vermeyen hastalarda dopamin infüzyonu başlanmalıdır. Dopamine cevap alınamazsa norepinefrin infüzyonu başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavi; septik şoktaki tüm hastalarda ampirik antibiyotik tedavi mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. Gr (-) ve Gr (+) bakterilere etkin olacak antibiyotikler maximum dozda ve İV yolla verilmelidir. Kortikosteroidlerin kullanımı halen tartışmalıdır. Adrenel yetmezlik düşünülen hastalarda verilebilir. —————————————————————————————————————- 15 – Travma, Toksikoloji, Gebelikte Resusitasyon Travma: Çocuklar ve gençlerde ölümün en sık sebebi. Trafik kazası: 571196/yıl. Yaralı: 124622/yıl. Ölü: 3225/yıl. Travmada arrest nedenleri: ciddi SSS zedelenmesi, hipoksi, kalp / aort yaralanması, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponat, altta yatan hastalığa bağlı travma, kanama, hipotermi. Kimler kurtulur: gençler, delici travma, erken entübasyon, uygun merkeze uygun transport. İlk değerlendirme: Hastane dışında. Güvenli alan. Ac, B, C > havayolu,servikal immobilizasyon, solunum, dolaşım. Transfer. Temel yaşam desteği: Resüsitasyon transportu geciktirmemeli, stabilizasyon transport sırasında yapılmalı. A-Havayolu. C-Servikal immobilizasyon. B-Solunum (tansiyon pnömotoraks, hemotoraks). C-Dolaşım (kanama). D-Defibrilasyon. D-Disability (GKS). E-Exposure. Travmada İKYD entübasyon endikasyonları: Arrest / apne, solunum yetmezliği (hipoventilasyon, hipoksi, asidoz), şok, GKS < 8, havayolu obstrüksiyonu. Havayolunu korumada yetersizlik; gag refleksi yokluğu, bilinç bulanıklığı. Göğüs travması; yelken göğüs, penetran travma, akciğer kontüzyonu. İKYD: orotrakeal entübasyon; maksillofasial travma. Krikotirotomi; fasial travma, ödem. Gastrik dekompresyon > orogastrik. Ventilasyon: O2, tansiyon pnömotoraks > iğne dekompresyon, açık pnömotoraks, hemotoraks, yelken göğüs. Dolaşım: kanama kontrolü; agresif sıvı resüsitasyonu önerilmiyor. Hipotansiyon > 2 lt. sıvı > RBC replasmanı. NEA /asistol (reversibl nedenler), acil cerrahi. Perikardiyal tamponad; delici toraks travması, hipotansiyon, boyunda venöz dolgunluk, FAST, tedavi > perikardiyosentez / torakotomi. Acil cerrahi endikasyonları: Hemodinamik instabilite, göğüs tüpünden aşırı drenaj (> 1.5-2 lt kanama, > 300 ml/saat, > 3 saat), grafide belirgin hemotoraks, kardiyak/ aort yaralanma şüphesi, batında ateşli silah yarası, penetran travma (periton perforasyonu / hipotansiyon, gastrointestinal / genitoüriner kanama), pozitif DPL / USG, belirgin solid organ / barsak yaralanması. Toksikolojik acillerde (zehirlenmeler) kardiyak arrest: Acil başvurularının %1’i zehirlenme, zehirlenmelerin %1’i ölümle sonuçlanır, 40 yaş altında kardiyak arrest, uzun dönem yaşam oranı yüksek (%24). 2006 yılında 2.5 milyon başvuru. %51’i 6 yaşından küçük. Tüm yaş gruplarındaki ölümlerde; sedatif hipnotikler/antipsikotik, opioid, kardiyovasküler ilaçlar, asetaminofen, antidepresanlar (TSA-bupropion), stimülanlar (kokain). Ölüm nedeni; bilinç bulanıklığı sonucu gelişen hava yolu obstrüksiyonu ve solunum arrestidir. Klinik bulgu ve belirtiler: Toksik sendrom:  bir madde maruziyeti sonrası gözlenen semptom ve bulgular topluluğudur. Hastanın vital bulguları bazı toksik sendromlar açısından yol gösterici olabilir. Toksik sendrom: Toksik sendrom Örnek maddeler Gözlenen bulgular Ek bulgular Sempatomimetik sendrom Kokain, amfetamin Ajitasyon, terleme, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi Mİ, nöbet, rabdomiyoliz, ölüm→kardiyak arrest/nöbet/ hipertermi Kolinerjik sendrom (SLUDGE) Organofosfatlar, karbamatlar, mantar Salivasyon, lakrimasyon, ürinasyon, defekasyon, bulantı, kusma, terleme, güçsüzlük, bronkiyal sekresyon Bradikardi,miyozis, midriazis,nöbet, solunum yetmezliği, paralizi, ölüm→paralizi/bronkore nöbet Antikolinerjik sendrom Atropin, skopolamin Mental durumda bozulma (deliryum),midriazis, kırmızı kuru cilt ve kuru müköz membranlar, idrar retansiyonu, barsak seslerinde azalma, hipertermi Nöbet, disritmiler, rabdomiyoliz,koma, duysal/görsel hallüsinasyonlar, ölüm→ hipertermi/disritmi Opioid Eroin, morfin Solunumun ve reflekslerin depresyonu, santral sinir sistemi, depresyonu, miyozis, Hipotermi, bradikardihipotansiyon,SSS eksitasyonu, nöbet, disritmi,midriazis . ————————————————————————————————————– Laboratuar: AKG, glukoz, BUN/Cre, KCFT, elektrolitler, anyon gap, serum osmolalitesi, serum β-hCG, 12 derivasyonlu EKG, PAAG, ADBG, toksikolojik tarama. Tedavi planı:A-hava yolu: hava yolu açıklığının sağlanması, ağız içinin temizlenmesi. B-solunum: ağız ağıza resusitasyon yaparken dikkat; organofosfat, koroziv madde, siyanid. Hastanın bilinç durumu her an kötüleşebilir > erken entübasyon. Gastrik lavajdan önce entübasyon. C-dolaşım: hayatı tehdit eden disritmiler; bradikardi – taşikardi, VT – VF, torsades de pointes. Hipertansif aciller, akut koroner sendromlar. —— Zehirin absorbsiyonunun önlenmesi, atılımın kolaylaştırılması, spesifik antidot kullanımı yapılmalıdır. İlaca bağlı VT-VF: Stabil VT: lidokain 1.5mg/kg bolus, cevap alınırsa tekrar dozlar (0.5mg/kg). Diazepam 5- 20 mg. Nabızsız VT-VF: standart İKYD. Trisiklik antidepresan: Na kanallarını bloke ederek geniş QRS’li taşikardiye ve hipotansiyon NaHCO3 (hedef pH 7.45-7.55), 1-2 meq/kg bolus. Torsades de pointes: antiaritmikler, trisiklik antidepresanlar, organofosfatlı insektisidler, hipoksi, elektrolit bozukluklarında (hipokalemi, hipomagnezemi) oluşur. Tedavisinde MgSO4 2 gr, lidokain 1.5 mg/kg verilir. İlaca bağlı hipertansiyon – kokain: Kokain NE, E, dopamin ve serotonin salınımını arttırır, geri alımını bloke eder. SSS stimülasyonu ile hipertansiyon ve akut koroner sendroma yol açar. İlaca bağlı akut koroner sendromlar: Benzodiazepin, nitrogliserin verilir. Kontrolsüz HT; trombolitik tedavi kontraendikedir. Lokal anesteziklere bağlı toksisite: Bupivakain, mepivakain ve lidokain intravasküler uygulanması > refrakter nöbetler/kardiyovasküler kollaps oluşabilir. % 20 İntravenöz lipid uygulanması 1.5 ml/kg bolus. İlaca bağlı kardiyak arrest: uzun resüsitasyon, toksikoloji/zehir danışma, yüksek doz, NaHCO3, Ca++, glukagon, insulin, intravenöz lipid, antidot, organ bağışı yapılabilir. Gebelikte kardiyak arrest: Gebe hastada arresti önlemek: Sol lateral pozisyon verilir, oksijen verilir, damar yolu & iv sıvı verilir, reversibl nedenler önlenir. Gebede temel yaşam desteği: A-havayolu: aspirasyon riski > erken entübasyon, ödem > küçük tüp, hipoksi riski > preoksijenizasyon önemli. B-solunum: gastroözefagial sfinkter gevşer > aspirasyon olmamasına dikket edilmelidir. Oksijen ihtiyacı artarsa > hipoksi olabilir, fonksiyonel rezidüel kapasite azalırsa > hipoksi hipoksi olabilir, eleve diyafram > ventilasyon volümü azalmıştır. C-dolaşım: sol lateral pozisyon (İVC, aorta bası). Göğüs kompresyonu daha üst seviyeden yapılmalıdır. İV yol diafram üzerinden olmalı, adrenalin ve dopamin; uteroplasental vazokontriksiyon yapar. Tedavide; perimortem sezeryan – CS, gebeliğe bağlı sorunlar tedavi edilir. D-defibrilasyon: fetal monitörleri çıkar. Gebe hastanın resüsitasyonu CPR: Önce anne hayatı, sonra fetus. Fetusun yaşatılabilmesi; 24 – 26 hafta, 24 haftadan önce tüm resüsitatif işlemler anneye odaklanmalı, CPR modifikasyonu yok. Umblikus üzerinde palpe edilen bir uterus varsa iki nokta akılda bulundurulmalı. Sol yana yatırılır, acil C/S gerekebileceği unutulmamalıdır. ——————————————————————————————————— Gebe hastanın resüsitasyonu perimortem sezeryan – C/S: resüsitasyonun bir parçası, ilk 5 dakika infantın yaşam şansı çok iyi, ideal ekipte obstetri, pediatri / neonataloji uzmanı bulunmalı, uygun donanım ve malzeme desteği, kurtarıcı sezeryan konusunda deneyimli olunmalı. Sezaryan öncesinde fetusun yaşayıp yaşamadığı kontrol edilmeli, sezaryan acil servis içinde yapılmalı. CPR; sezaryan sırasında devam edilmeli. Gebe hastanın resüsitasyonu özet: İKYD = aynı İKYD. Daha hızlı yaşam desteği, diafram üstü iv damar yolu açılmalı. Önce anne hayatı, sonra fetus hayatı kurtarılmalıdır. Annenin yaşam belirtileri kaybolduktan 5 dakika sonra sezeryan yapılmış olmalıdır. ————————————————————————————————————– 16 – Triaj Kelime anlamı “sınıflandırma”dır. Hastaların, kazazedelerin veya yaralılarının durumlarının ciddiyetine göre kategorilendirilmesine yarar. Çok sayıda kişi için en iyisi uygulanır. Afet zamanında olay yerinde yapılan triyajın amacı, çok sayıda yaralının olduğu bir yerde en kısa zamanda, eldeki kısıtlı olanaklarla en fazla sayıda yaşamı kurtarmaktır. Dünyada bugün kullanılan en geçerli afet triyaj modeli; START (simple triage and rapid treatment) triyaj sistemidir. Afetlerde tıbbi olmayan yaralı sınıflandırmasıdır. Triajda yaralı sınıflandırması: Triaj, müdahale ve nakil öncesinde, kazazedeler arasında öncelik belirleme işidir. Her kazazedeye, sağlık durumundaki aciliyete göre bir renk verilir: Kurtarıcı veya sağlık personeli sayısının, kurban sayısına eşit ya da bu sayıdan fazla olduğu durumlarda triyaj yapmaya ihtiyaç duyulmadan müdahale evresine geçilebilir. Olay yerine gelen ilk kurtarıcı triyaj sorumluluğunu üstlenir. Triyaja başlama noktası kurtarıcının olay yerine girdiği yerdir. Bu durum zamanın etkin kullanılması amacıyla önemlidir. Triyaj sırasında kurtarıcı, durumunu ciddi bulduğu kazazedenin tedavisine başlamamalıdır. Bu durum, diğer kazazedelerin yaşamını riske etmek demektir. Ancak ilk müdahaleci, yeşil olarak kodladığı kişileri -geçici bir süreyle- ve olay yerinde bulunanları bazı küçük müdahalelerde bulunmak veya yaralının taşınmasında kullanmak üzere değerlendirebilir. Triyaj süresi her bir yaralı için 1 dakikadan daha kısa olmalıdır. Triyaj sorumlusu, triyaj sırasında her kazazedeye bir renk vererek, üzerine bu renkte bir işaret bırakır. Kazazede formları tedavi/transport hizmeti verilmeye başlandıktan sonra o hizmeti veren personel tarafından doldurulur. Bazan birden fazla sayıda kurtarıcı alanı paylaşmak suretiyle triyaj yapabilir. Kurtarmacı, triyajı tamamladıktan sonra arkasından gelen yeterli sayıda müdahaleci yoksa triyaj sırasında kırmızı olarak işaretlediği kazazedelere dönerek gerekli müdahalelerde bulunmaya başlayabilir. Triyaj renkleri: 4 ayrı renk kodu vardır. Siyah: ölü ya da ölü olarak kabul edilen kişidir. Afet zamanlarına özgü olarak, kişi tıbben ölmemiş bile olsa bu kategoriye alınabilir. Bu kategoriye girenlere sağlık hizmeti verilmez. Kırmızı: acil gruptur. Öncelikli olarak sağlık hizmeti alması ya da transport edilmesi gerekenler bu gruba girer. Sarı: bu gruptaki kazazedelerin sağlık sorunları olmasına rağmen kırmızı gruptakilere göre biraz daha bekletilebilir durumdadırlar. Yeşil: hafif yaraları olan, bilinci açık kazazedelerdir. Bunlardan bazıları kurtarıcılara yardım etmekte değerlendirilebilir.———–Unutulmamalıdır ki, her kazazedenin kısa bir süre içinde sağlık durumu değişebilir ve bir başka triyaj (daha kötü) renk kodu içine girebilir. Bir afet triyajında, olay yerine giriş daima çevre güvenliği sağlandıktan sonra yapılmalıdır. Afet sırasında yapılan triyaj, normal zamanlarda sağlık sistemi içinde uygulanan değerlendirmeden bazı noktalarda ayrılmaktadır. START sisteminde kullanılan değerlendirme kriterleri şunlardır: Solunum, dolaşım, bilinç durumu. Yeşil kodun belirlenmesi: Triyaja başlarken tiryaj sorumlusu bölgeye, “Sesimi duyanlar ve benim olduğum yere gelebilenler buraya gelsin” şeklinde seslenir. Bu komutu yerine getirenler YEŞİL (geçici olarak) olarak kodlanır. YEŞİL kodlu kişilere solunum, dolaşım ve bilinç durumu kriterleri sahadaki diğer kazazedeler değerlendirildikten sonra uygulanır. Siyah kodun belirlenmesi: Kazazedenin başına gidildiğinde, BAK-DİNLE-HİSSET yöntemi ile 10 saniye boyunca solunum değerlendirilir. Eğer solunum yoksa, bir kez daha baş-boyun manevrası yapılarak işlem tekrarlanır. Eğer yine solunum yoksa kişi SİYAH renk kodu ile işaretlenir. Kırmızı kodun belirlenmesi: Solunum: eğer kazazedede spontan solunum varsa veya baş-boyun manevrası sonucu başlamışsa solunumun hızı değerlendirilir. Eğer solunum sayısı dakikada 30’un üzerindeyse kazazede KIRMIZI olarak kodlanır. Solunum sayısı dakikada 30’un altındaysa dolaşımın kontrolüne geçirilir. Bu kazazedelerde havayolunun açık kalması için çevredeki birinden yardım istenebilir. Dolaşım: dolaşımda uluslararası alanda kullanılan iki farklı kriter vardır: kapiller dolum testi ve radyal nabız. Kapiller dolum testi’nde kazazedenin tırnak uçlarına basılır ve bırakılır. Eğer bölgenin rengi beyazdan pembeye 2 saniyenin üzerinde bir sürede dönüyorsa kazazede KIRMIZI olarak kodlanır. Radyal nabız, Bu yöntemde eğer radyal nabız alınamıyorsa kazazede KIRMIZI olarak kodlanır. Eğer bu süre 2 saniyenin içindeyse yada Radyal nabız varsa bilinç kontrolüne geçilir. Ciddi kanaması olan kazazedelerde kanama kontrolü için çevredeki birinden yardım istenebilir. Bilinç kontrolü: bilinç kontrolü, kazazedenin yanına gelindiğinde solunum ve dolaşımın kontrolü ile eşzamanlı olarak yapılabilir. Bu aşamada kazazedenin sorulan sorulara mantıklı yanıt verip vermediği ve basit komutları uygulayıp uygulamadığı araştırılır. Eğer kazazede sorulara mantıklı yanıtlar veremiyor ve basit komutlara uyamıyorsa KIRMIZI olarak kodlanır. Aksi halde renk kodu SARI dır. Crams skalası: Dolaşım: 2–Normal kapiller geri dolum ve KB >100 mmHg Sistolik 1-Uzamış kapiller geri dolum yada KB 85-99 mmHg Sistolik 0-Kapiller geri dolum yok veya KB < 85 mmHg Sistolik Solunum 2-Normal 1-Anormal (yüzeysel,sıkıntılı yada sayısı 35/dk.) 0-Yok Batın 2-Batın ve göğüs duyarlılığı yok 1-Batın ve göğüs duyarlı 0-Batın rigid,yelken gögüs veya göğüs yada batında delici derin panetran yaralanma Motor 2-Normal emirlere uyuyor 1-Yanlızca ağrıya yanıt veriyor 0-Deserebre/Dekortike kasılması var yada yok Konuşma 2-Normal (Oriente) 1-Konfü yada uygunsuz 0-Anlamsız sesler yada yok Crams skalası beş alanın toplam sonucu sonrasında değerlendirilir. Crams 8-10 arası yeşil 5-8 arası sarı 5in altında ise kırmızı olarak değerlendirilir ——————————————————————————————————— ——————————————————————————————————————— 17 – Zehirlenmelere Acil Yaklaşım Hayati fonksiyonları bozan ve bazen de yaşamı tehdit eden maddelerin vücuda solunum, dolaşım, ağız, deri ve benzeri yollardan alınması sonucu organizmanın zarar görmesine zehirlenme denir. Şu durumlarda zehirlenmeden şüphelenilmelidir: Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı görülen erişkin veya çocuk hastalar. Nnedeni bilinmeyen komaların etiyolojisinde %50 oranda suisidal intoksikasyonlar bulunmuştur. Ani dekompansasyon gösteren psikiyatri hastaları, travma vakaları (özellikle genç ve neden açıklanamıyorsa), göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar veya nedeni bilinmeyen aritmisi olan her hasta, nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalarda zehirlenmeden şüphelenilmelidir. Anamnez: Şuuru açık hastanın kendisinden, şuuru kapalı hastada hasta yakınından alınır. Zehirlenmenin ne zaman olduğu (süre), zehirlenmenin nerede olduğu (yer). Biliniyorsa; zehirli maddenin alınış biçimi, ismi, miktarı, kimyasal içeriği, semptomların şiddeti ve başlama zamanı, organik ve psikiyatrik hastalığı, kullandığı ilaçlar sorgulanmalı. Hastanın başlangıç semptomlarının hafif olması yanıltmamalıdır. Hasta öldürücü dozda ilaç almış fakat toksisite bulguları henüz ortaya çıkmamış olabilir. Fizik muayene: Yaşamsal fonksiyonlar gözden geçirilmelidir. Hızlı bir göz muayenesi yapılmalıdır. Nistagmus, pupil büyüklüğü ve ışık refleksi incelenmelidir. Karın muayenesi yapılmalıdır. Deri muayenesi yapılmalıdır; yanıklar, bül, renk ve ısı değişikliği, deri nemi, basınç bölgeleri, muhtemel enjeksiyon bölgeleri incelenmelidir. Zehirlenme ile birlikte başka hastalık veya travmanın olup olmadığı incelenmelidir. Toksik sendromlar: Hangi ilacın alındığı anlaşılamamışsa hastada görülen bazı belirti ve bulgulardan tanı konulmaya çalışılır. “Toksik sendrom” aynı farmakolojik etkiyi yapan ilaç gruplarının oluşturduğu belirti ve bulgular topluluğudur. Antikolinerjik sendrom: hipertermi, ciltte kuruluk, midriazis, ağızda kuruma, taşikardi, abdominal distansiyon, hipertansiyon, solunum depresyonu, üriner retansiyon, ileri dönemlerde koma görülür. Antikolinerjik sendroma neden olan ilaçlar: atropin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar, amanita muscarina, fenotiyazinler, iskelet-kas gevşetici ilaçlar, antiparkinson ilaçlar. Kolinerjik muskarinik sendrom: miyozis, tükrük ve bronş salgısında artma, bradikardi, bronkospazm, ishal, idrar inkontinansı, nöromüsküler yetmezlik görülür. Kolinerjik muskarinik sendroma neden olan ilaçlar: organik fosforlu insektisitler, bazı tip mantarlar, karbakol, pilokarpin, fizostigmin, edrofonyum, karbamatlı insektisitler. Laboratuvar: hemogram, idrar tetkiki, kan şekeri, elektrolitler, renal fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, kan gazı analizleri alınmalıdır. Ayrıca toksikolojik analizler için kan, idrar, mide içeriği ve dışkı örnekleri alınıp laboratuvara gönderilmelidir. “İlacı değil hastayı tedavi et” yaklaşımı esastır. İlacın yapabileceği etkilerin yanında hastanın nasıl olduğuna odaklanmak gerekir. Olanı görmek ve olabileceği öngörmek gerekir. Hipoglisemiye neden olanlar: etanol, propranolol, salisilat, valproik asit, oral antidiabetikler, insülin. Hiperglisemiye neden olanlar: kafein, teofilin. Metabolik asidoza neden olan ilaçlar: salisilat, isoniasid, metanol, etanol, etilen glikol. Tedavi: 1-Destek tedavi: hava yolunun sağlanması, solunumun sağlanması, dolaşımın sağlanması. 2-Absorbsiyonun azaltılması: zehirin uzaklaştırılması, kusturma, gastrik lavaj, aktif kömür, katartikler, tüm barsak irrigasyonu. 3-Atılımın sağlanması: diürez, hemodiyaliz, hemoperfüzyon, plazmaferez, hemofiltrasyon, exchange transfüzyon. 4-Spesifik antidot ile tedavi Kusturulmaması gereken durumlar: korozif madde alındığında, komadaki hastalarda, konvülziyonları olanlarda, petrol ürünleri ile olan zehirlenmelerde, SSS stimüle eden ilaçlarla olan zehirlenmelerde, 6 aydan küçük çocuklarda, pıhtılaşma bozukluğu olanlarda. Gastrik lavaj: Oral alımdan sonraki ilk 4 saatte etkilidir. Antikolinerjik zehirlenmelerindedaha geç dönemde de yapılabilir. Lavajda izotonik NaCl yada çeşme suyu kullanılır. Az sıvı verilerek ve hemen geri alınarak, partikülsüz berrak sıvı gelinceye kadar işleme devam edilir. Kostik alımı, hidrokarbonlar, hızla bilinci baskılayabilecek ilaçlar, lavajın faydasız olacağı büyük tabletlerle zehirlenmelerde ve havayolu güvenli değilse uygulanmamalıdır. Aktif kömür: Çok sayıda maddenin absorbsiyonunu azaltan bir madde. Oral toksik madde alımını takiben ilk saat içinde etkili. Antikolinerjik ilaç zehirlenmelerinde 6 h içinde multidoz uygulanır. Doz: 1gr/kg (max.100 gr) aktif kömür, 200ml sıvı içinde bolus. 25-50 gr aktif kömür 6 saat ara ile tekrar edilebilir. cher-flo, eucarbon. Aktif kömürün etkisiz olduğu ajanlar: alkoller, hidrokarbonlar, etilen glikol, lityum, asitler, ağır metaller, alkali kostikler, demir. Diürez: Özellikle zayıf asit yapısındaki salisilat ve fenobarbital zehirlenmelerinde iv NaHCOз verilerek iyon tuzağı mekanizması ile bu ilaçların atılımı artırılmaktadır. Hemodiyaliz endikasyonları: Salisilat: ciddi asidoz, SSS semptomları, >100mg/dl (akut) veya >60mg/dl (kronik). Metanol: asidoz, serum seviyesi >50mg/dl. Etilen glikol: asidoz, serum seviyesi >50mg/dl. Lityum: son doz alımından 12 saat sonra serum seviyesi >4mEq/l ve şiddetli semptomlar. Teofilin: serum seviyesi >90-100mg/l (akut) veya nöbetlerle birlikte >40-60mg/l (kronik). Mantar (amantia spp.): destek tedavisine yanıtsız nörolojik, kardiyolojik ve metabolik bozukluk. Valproik asit: serumseviyesi >900-1000mg/l (akut) veya derin koma, ciddi azidoz. Fenobarbital: tedaviye yanıtsız hipotansiyon, asidoz. Karbamazepin: nöbet, ciddi kardiyotoksisite. Salisilat, lityum, alkol (metanol, etanol,etilen glikol) intoksikasyonunda hemodiyaliz yapılır. Asetaminofen, glutetimide, teofilin, barbitürat intoksikasyonunda hemoperfüzyon yapılır. Redistribüsyona bağlı “rebound etkisi” (örn. lityum) varsa hemofiltrasyon yapılır. Toksik maddeler – antidotlar: Asetaminofen              =          N-asetilsistein Atropin                         =          Fizostigmin Benzodiazepinler        =          Flumazenil (anexate) Opiatlar                        =          Nalokson Organofosfat               =          Atropin Metil alkol                     =          Etil alkol+dializ Karbon monoksit         =          Oksijen Nitrit                             =          Metilen mavisi Kurşun                         =          EDTA Demir                           =          Deferoksamin ———————————————————————————– N-asetilsistein: Yükleme dozu:140mg/kg PO ya da iv, idame dozu 70mg/kg, 4 saat aralıklarla verilir. Asist 300mg amp. Pralidoksim (PAM): 1-2 g IV (Çocuklarda 25-50mg/kg), 10 dakika içinde. Gerekirse başlangıç dozu her 4-12 saatte bir tekrarlanır ya da 200-500 mg/saat infüzyon şeklinde verilir. Flumazenil: 0.01 mg/kg ve total doz 1 mg’ı geçmeyecek şekilde. Bağımlılarda yoksunluk sendromu yaptığı ve konvülsiyon eşiğini düşürdüğü bilinmektedir. Anexate 0,5-1mg amp. Yatış gerekliliği: İlacın niteliğine hastanın durumuna göre yatış kararı verilmelidir. Bilinç bulanıklığı, anstabil hemodinami, laboratuvar anormalliği, gecikmiş ya da uzamış etkiye yol açabilecek ilaçlara bağlı over dozlar yatarak izlenmelidir. Yoğun bakım şartlarında izlem gerektiren hastalar belirlenmelidir. Hastaların hastanede yeniden intihar girişiminde bulunma olasılıkları unutulmamalı. Suisidal düşüncesi devam eden olguların ilaca bağlı izlemi bittikten sonra kapalı psikiyatrik serviste izlenmesi gereği hatırlanmalıdır. Gerekli sosyal desteği olmayan hastalar taburcu edilmesi risklidir.Sonuç; zehirlenmelerde hastaların büyük çoğunluğu sadece destek tedavi gerektirirler. Akut zehirlenme tedavisinin asıl amacı hastadan mümkün olduğunca fazla zehirin geri alınması değil, ilk planda hayatı tehlikedeyse hastayı kurtarmak ve hastanın ağrı ve sıkıntılarını gidermektir. ————————————————————————————————————— 18 – Diyabetik Aciller Hipoglisemi: Hastalığın prensipleri: Diyabetin akut komplikasyonları içinde en tehlikelisi. Daha sıklıkla tip 1 DM olan hastalarda yaygın bir problem; özellikle sıkı şeker kontrolü uygulanıyorsa. DM ile ilişkili komanın en yaygın sebebi glikoz alımına göre fazla miktarda insülin alımıdır. Ciddi hipoglisemiye genellikle kan şekerinin 40-50 mg/dl’nin altında olması ve bilinç değişiklikleri eşlik eder. Hipogliseminin nedeni; atlanılan bir öğün, artan enerji çıkışı, artan insülin dozajı olabilir. Hipoglisemi herhangi bir presipitan faktör olmadan da ortaya çıkabilir. Oral hipoglisemik ajanlar da hipoglisemiye neden olabilir; tedavi sürecinde veya intoksikasyon ajanı olarak karşılaşılabilir. Diyabetik hastada hipoglisemi presipitan faktörler: Addison hastalığı Yapay hipoglisemi İnsülin Oral hipoglisemikler İnsülin veya oral hipoglisemik ajanların tip ve dozunda yakın zamanda değişim Anoreksia nervosa Hepatik hastalıklar İslet hücre tümörü DKA ve HHNKK nın agresif tedavisi Salisilatlar Antimalarial ilaçlar Hipertiroidizim İnsülin pompası kaynaklı sıkıntılar Pentamidin Sepsis Genel gıda alımında azalma Hipotiroidizm Malnutrisyon Fenilbutazone Bazı antibakteriyel sülfonilüreler Etanol Genel ekzersizde artış Yaşlılar Propranolol Kötüleşen renal fonksiyonlar . Rekürren hipoglisemi atakları ile ilişkili faktörler: Hypoglycemia without warning (hypoglycemia unawareness); tip 1 DM’nin tehlikeli komplikasyonu, tek bir hipoglisemi atağı bile mükerrer atağa karşı gelişecek nörohumaral karşı-regülatör cevabı baskılayabilir. Aşırı agresif veya yoğunlaşmış insülin tedavisi, uzun DM hikayesi, otonomik nöropati, azalmış epinefrin sekresyonu veya sensitivitesi. Somogyi fenomeni: Tip 1 DM hastalarda iyatrojenik hipoglisemi. Aşırı insülin dozu, genelikle hastanın uyku periyodu içinde sabah erken vakitte olan ve tanımlanamayan hipoglisemi episoduna neden olur. Karşı regülatör hormon cevabı hasta uyandığında ortaya çıkan rebound hiperglisemiye neden olur. İnsülin dozu azaltılmalı veya insülin zamanı değiştirilmelidir. Klinik özellikler: Semptomatik hipoglisemi çoğu yetişkinde kan glukoz düzeyi 40 – 50 mg/dl iken ortaya çıkar. Glikozun düşüş hızı kadar hastanın yaşı, cinsiyeti, büyüklüğü, genel sağlığı ve daha önceki hipoglisemi reaksiyonları da semptom gelişiminde önemlidir. Belirti ve bulgular epinefrinin aşırı sekresyonuna ve SSS disfonksiyonuna bağlıdır. Terleme, sinirlilik, tremor, taşikardi, açlık hissi, ve garip davranışsal değişikliklerden konfüzyon ve nöbet ve hatta komaya kadar değişen nörolojik semptomlar görülebilir. Tanısal strateji: 1-Kan glukoz düzeyi; mümkünse tedavi başlanmadan önce bakılmalıdır. 2-Gluko-stick ile okuma. 3-Eğer yapay hipoglisemi düşünülüyorsa; insülin antikoru veya C-peptit düzeylerinin düşüklüğü için araştırma yapılmalıdır. Tedavi: 1-Hipoglisemi düşün; tedavi başlamadan önce serum glikoz kontrolü için kan örneği al, eğer klinik şüphe kuvvetli ise lab sonuçlarından önce tedaviye başla. 2-Serum glukoz düzeyini düzelt; uyanık ve kooperatif hastada şeker içeren gıda/içecek ağızdan verilir, eğer hasta ağızdan alamayacaksa (?). IV tedavi: Hedef; 25-75 g glikoz. Erişkin: D50W (1-3 ampül) IV. Çocuk: 0.5-1 g/kg ; 2-4 ml/kg D25W IV. Yenidoğan: 0.5-1 g/kg ; 1-2 ml/kg D10W IV. Eğer IV yol sağlanamazsa; 1-2 mg glukagon IM/SC; her 20 dk da bir tekrarlanabilir. Çocuklarda 0.025-0.1 mg/kg SC/IM; her 20 dk da bir tekrarlanabilir.————-Eğer alkol kötü kullanımı varsa; thiamine IV. İnfant ve küçük çocuklarda D50W kullanılmamalıdır. Venöz skleroza neden olur. 8 yaş altında %25 (D25W) ve hatta %10 (D10W) dekstroz solüsyonu önerilmektedir. Glukagon: eğer IV yol açılamazsa; 1 – 2 mg glukagon IM/SC. IV 1 mg glukagon = 1 ampül D50W. Etki başlangıcı 10 – 20 dk; max etki 30 – 60 dk. Glikojen yokluğunda (alkol nedenli hipoglisemi) etkisizdir. Oral hipoglisemik ajanlar: Eğer hipoglisemi tekrarlıyorsa; minimum gözlem süresi 24 saat ve daha uzun olabilir. Sülfonilüre kaynaklı hipoglisemi tedavisinde; standart glikoz replasmanı + ocreotide gibi somatostatin analoğu ajanlar ile insülin salınımının daha fazla inhibisyonu sağlanır. Taburculuk: Tüm hastaların taburculuk öncesi ağızdan gıda alımını tolere edebildikleri görülmelidir. Taburcu edilen hastalar kısa bir süre sonra takip için poliklinik kontrolüne çağrılmalıdır. Oral ajanlar bağlı hipoglisemi vakalarında hastaneye yatış düşünülmelidir. Diyabetik olmayan hastalarda hipoglisemi: Postprandiyal: alimentary hiperinsülinizm, fruktoz intoleransı, galaktemi, lösin sensitivitesi. Açlık – glikoz üretiminde azalma: hormone eksiklikleri, hipopituatirizm, adrenal yetmezliği, katekolamin eksikliği, glukagon eksikliği, enzim eksiklikleri, subsıtrat eksiklikleri, malnutrisyon, geç gebelik dönemi, karaciğer hastalığı, ilaçlar. Açlık – glikoz kullanımında artma: hiperinsülinizm, insülinoma, eksojen insülin, sülfonilüre, ilaçlar, şok, tümörler. Diyabetik ketoasidoz: İnsülin eksikliği ve glukagon fazlalığının birleşerek oluşturduğu hiperglisemik; dehidratasyon, asidosiz ve derin elektrolit dengesizliğinin eşlik ettiği bir sendromdur. İnsülin alımının azalması veya devam eden insülin tedavisine fiziksel veya duygusal stres. Ciddi dka tablosunda ortalama sıvı ve elektrolit açığı: Ağırlık Su (ml/kg) Sodyum (meq/l) Potasyum (meq/l) Klor (meq/l) Fosfor (meq/l) <10 kg 100–120 8–10 5–7 6–8 3 10–20 kg 80–100 8–10 5–7 6–8 3 >20 kg 70–80 8–10 5–7 6–8 3 —————————————————————————————————————— Etiyoloji: Çoğunlukla Tip 1 DM hastalarında görülür. İnsülin alım eksikliği, enfeksiyon veya MI tabloya eşlik eder. Tip 2 DM hastalarında da görülebilir ve herhangi bir strese eşlik edebilir. Tüm DKA episotlarının %25 i daha önce DM tanısı almamış hastalarda görülür. Tanısal stratejiler: Hikaye: yakın zamanda polidipsi, poliüri, polifaji, görme bulanıklığı, bulantı, kusma ve karın ağrısı hikayesi. Karın ağrısı; özellikle çocuk grubunda karın ağrısı raporedilmektedir. Bu ağrı sıklıkla idiopatiktir. Erişkin grubunda ise karın ağrısı daha sık olarak altta yatan gerçek karın hastalığını gösterir. Fizik bakı: Tipik bulgular; kussmal solunumu ile takipne, taşikardi, belirgin hipotansiyon veya ortostatik hipotansiyon şeklinde KB değişiklikleri, nefeste aseton kokusu, dehidratasyon bulguları. Artmış vücut ısısı; nadiren dka un kendi başına sebebidir ve enfeksiyon varlığını gösterir. Laboratuar: Başlangıç testleri; ön tanının doğrulanmasını ve tedavinin hemen başlamasını sağlar. İleri tetkikler; dehidratasyon, asidozis ve elektrolit dengesizliğinin derecesini daha spesifik olarak belirlemek ve DKA’nın presipitanlarını ortaya koymak için yapılır. %18 hastada Euglisemik DKA (Kan glikozu<300 mg/dl) rapor edilmektedir. pH: Venöz pH, arteriyal pH dan farklı değildir. Aniyon gap ile metabolik asidosis; öncelikle acetoacetate and β-hydroxybutyrate’ın artmış plasma düzeylerine bakılır. Laktat, FFA, fosfatlar, volüm kaybı, ve değişik ilaçlar sorgulanır. Nadiren, özellikle iyi hidrate edilmiş DKA hastalarında anyon açığı olmadan saf hiperkloremik asidoz görülebilir. Sodyum: DKA da sodyum düzeyi sıklık ile yanlıştır. Ciddi dehidratasyon varlığında sıklıkla düşük tespit edilir. Sodyum düzeyi; hiperglisemi, hipertrigliseridemi, tuz açısından zayıf sıvı alımı ve artmış GI, renal ve insensibıl kayıplarından etkilenir. Düzeltilmiş Na düzeyi hesaplanmalıdır; normal glikoz düzeyinin üstündeki her 100 mg/dl için 1.3-1.6 mEq/L eklenmelidir. Örnek; rapor edilen glikoz değeri 130 mEq/L ve kan glikoz değeri 700 mEq/L ise düzeltilmiş Na düzeyi 137.8 – 139.6 mEq/L arasındadır. Potasyum: Total K düzeyi genellikle düşüktür. Asidoz varlığın bağlı olarak K düzeyinin düzeltilmesi gerekir: AKG daki pH nın her 0.1 düşüşü için K düzeyi 0.6 mEq/L azaltılır. Örnek; serum K düzeyi 5 mEq/L ve pH 6.94 rapor edilen hastada düzeltilmiş K düzeyi 2 mEq/L dir. Diğer testler: tam kan tahlili, magnezyum, kalsiyum, amilaz, BUN, kreatinin, fosfor, keton, ve laktat düzeyi, tam idrar analizi, uygun kültürler yapılmalıdır. DKA ve HHNK için tipik laboratuar bulguları:   DKA HHNC Glikoz (mg/dL) >350 >700 Sodyum (mEq) Düşük 130’larda 140’larda Potasyum (mEq) ≈ 4.5–6.0 ≈ 5 Bikarbonate (mEq) <10 >15 BUN (mg/dL) 25–50 >50 Serum ketonları Mevcut Yok —————————————————————————————— Yönetim: İnsülin desteği: ± 0.1 U/kg regüler insülin IV. İdame; 0.1 U/kg regüler insülin IV. Kan şekeri ≤300 mg/dL olduğunda IV sıvıları 0.45% NS ile değiştir. Rehidratasyon: 1-3 saat içinde 1-2 L NS IV. Çocuk; ilk bir saatte 20 ml/kg NS; 0.45% NS ile devam et. Elektrolit dengesizliklerini tedavi et: Na: NS ve 0.45% NS ile düzelt. K: renal fonksiyondan emin ol; sıvıların her litresine 20-40 mEq KClekle. P: genelde replasman gerekmez. Mg: 1-2 g Mg ile düzelt. Eğer Mg düşükse ilk 2 L lik sıvı içinde. Asidozisi düzelt: Eğer sadece pH≤7.0 ise 44-88 mEq/L IV sıvıların ilk litresine eklenir. pH yı 7.1 doğru düzelt. Altta yatan presipitan faktörleri araştır ve düzelt. Progresi monitorize et ve bir takip skalası oluştur: vital bulgular; verilen sıvı miktarı ve idrar miktarı, serum glikoz, K, Cl, HCO3, CO2, pH, verilen insülin miktarı. Hastane veya yoğun bakıma yatış planla. Tedavi komplikasyonları: hipokalemi, hipoglisemi, alkalosis, konjestif kalp yetmezliği, serebral ödem. Hiperglisemik hiperosmotik nonketotik koma (HHNKK): Hiperglisemi, hiperosmolarite ve dehidratasyon ve açık komaya kadar ilerleyebilen mental durumun baskılanması ile karakterize akut diyabetik dekompansasyon sendromu. Ketosis ve asidozis genellikle minimal. Fokal nörolojik bulgular yaygın. Patofizyoloji: DKA dan farklar; karşı regülatuar hormon yanıtının bir miktar körelmesi ve ketosis yokluğu bu hastalarda az miktarda olsa var olan insüline bağlanmaktadır. Primer hadise insülin eksikliği/yokluğundan ziyade dehidratasyondur. En yaygın olarak tip 2 DM olan yaşlı hastalarda görülür ancak tip 1 DM çocuklarda da rapor edilmiştir. Etiyoloji: Eksternal nedenler: travma, yanık, dializ, hiper-alimentasyon. Hastalık süreci: cushing’s sendrom ve diğer endokrinopatiler, kanama, MI, renal hastalık, subdural kanama, SVO, enfeksiyon, down sendromu. İlaçlar: antimetabolitler, L asparaginaz, klorpromazin, klorpromziad, cimetidine, dizaokside, didanosine, ethacrynic acid, furosemid, glukokortikoid, immünsupresanlar, antipsikotikler,fenitoin,propranolol, tiazidler. Klinik özellikler: Tabloya ileri derecede dehidratasyon, hiperosmolarite, volüm açığı ve SSS bulguları hakimdir. %20 hastada bilinen tip 2 DM hikayesi yok. En yaygın eşlik eden hastalıklar; kronik renal yetmezlik, gram (-) pnömoni, GI kanama, gram (-) sepsis. Arteriyel ve venöz tromboza dikkat edilmelidir. Hipotansiyon, taşikardi ve ateş olabilir. Nörolojik bulgular; sürekli/aralıklı fokal nöbet, inme, hemipleji, koreatosis, ballismuz, disfaji, segmental myoclonus, hemiparesis, hemanopia, santral hiperpreksia, nistagmus, görsel hallüsinasyon ve akut quadripleji. Tanısal strateji: Serum glikoz > 700 mg/dL. Serum osmolarite > 350 mOsm/L. Metabolik asidozis. Laktik asidozis, açlık ketosis, inorganik asitlerin retansiyonu. Daha belirgin elektrolit dengesizliği. Yönetim: Tedavi yaklaşımı DKA ile aynı ancak; hiperglisemi sadece hidrasyon ile düzelir, insülin tedavisi sırasında hipoglisemi daha çabuk gelişir. Sıvı tedavisi için; 2-3 L NS birkaç saat içinde hızlıca başlanır. Kalp yetmezliği olan hastalar için CVP monitorizasyonu gerekebilir. Sıvı açığının yarısı ilk 8 saatte, geri kalanı 24 saatte yerine konur. —————————————————————————————————————- 19 – İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kardiyopulmoner arrest: Nabzın alınamaması, solunumun olmayışı ya da agonal solunum, uyaranlara cevapsızlık, kalbe ait mekanik faaliyet görülememesi. Nedenleri: kalp hastalıkları, hipovolemi, hipoksi ve hiperkapni, hipotermi, kan katekolamin düzeyinin artması, ani hipotansiyon, bazı işlem ve uyarılar, hava embolisi, anestezikler-anestezi hataları, hastalıkların terminal dönemleri, suda boğulma, elektrik veya yıldırım çarpması, ilaç ve zehirler, metabolik ve elektrolit değişiklikleri. Kardiyopulmoner arrest sonrasında: 10-15 sn içinde şuur kaybı. 45 sn sonra pupillerde dilatasyon. 1-3 dak içinde solunum arresti. 4-6 dak içinde beyinde hasar başlar.10. dak’dan sonra geri dönüşümsüz hale gelir. EKG ya da monitörde: Asistoli, ventriküler fibrilasyon (VF), ventriküler taşikardi (nabızsız VT), elektromekanik disosiasyon (EMD = NEA = İVR). Bunlar arrest ritimleridir. Temel yaşam desteği: Başarılı biri ileri kardiyak yaşam desteğinin esasını TYD ve erken defibrilasyon oluşturur. İlaç uygulamaları ikincil öneme sahiptir. Erişkin yaşam zinciri: erken farkedip yardım çağırma > erken kardiyopulmoner resüsitasyon > erken defibrilasyon > erken ileri kardiyak yaşam desteği. TYD’nin basamakları: Şuur değerlendirmesi > yardım çağırılması (112) > havayolu kontrolü > solunum değerlendirmesi (bak, dinle, hisset) > 2 kurtarıcı soluk > dolaşım değerlendirmesi > kardiyak kompresyon ve soluk (30/2) > AED varsa ritm değ. ve defibrilasyon. Nabızsız arrest algoritmi: 1) TYD algoritmi (CPR’ı sürdür), mümkünse O2 ver, mümkünse monitör ya da defibrilatör bağla. 2) Ritmi kontrol et. 3) Şok verilebilir ritim ise (VF/VT) bir şok ver. 4) AED kullanılabilir; bifazik 120-200 J, monofazik 360 J, CPR’ı sürdür. 5 siklus CPR uygula. 5) Ritmi kontrol et. 6) Şok verilebilir ritim ise; defibrilatör dolana kadar CPR’ı sürdür. AED, bifazik aynı ya da daha yüksek dozda, monofazik 360 J, CPR’ı sürdür, epinefrin 1mg IV/IO, her 3-5 dk da bir tekrarla, vazopresin 40 U IV/IO, 5 siklus CPR uygula. 7) Şok verilebilir ritim değil ise; asistoli ya da PEA ise ilgili protokol, nabız varsa resüsitasyon sonrası bakım uygulanır. Resüsitasyon esnasında: Hızlı ve keskin baskı uygula 100/dk. Göğüs duvarının tamamen yükselmesine izin ver. Kompresyonların aksamasını en aza indir. 1 siklus CPR 30 baskı/2 soluk; 5 siklus ~2 dk. Hiperventilasyondan kaçın. Havayolu güvenliğini sağla, tüpün yerini doğrula. İleri havayolu sağlandıktan sonra kompresyonları aralıksız sürdür, 8-10 soluk/dk uygula, 2 dk da bir ritmi kontrol et. Her 2 dk da bir ritim kontrolü esnasında baskı uygulayanı değiştir. Bradikardi algoritmi: Kalp hızı 60/dk altında ve semptomatik ise; havayolu güvenliğini sağla, gerekirse solunumu destekle, oksijen ver, EKG, kan basıncı, oksijen saturasyonunu izle, damaryolu sağla. Kötü perfüzyon bulguları ısrar ediyor mu: mental durumda akut değişiklikler, devam eden göğüs ağrısı, hipotansiyon, konjestif kalp yetersizliği, şok belirtileri. Hayır ise: ABC yi destekle, gerekli ise O2 ver, gözlem altına al, uzman konsültasyonu ihtiyacını dikkate al. Evet ise: transkutan pace için hazırlık yap (2. ve 3. derece bloklar için gecikmeden kullan). Pace için beklerken 0.5 mg atropin IV uygula, 3 mg’a kadar tekrarlanabilir. Etkisiz olursa pace etmeye başla. Pace beklerken ya da pace etkisiz kalırsa epinefrin (2 ila 10 µg/dk) veya dopamin (2 ila 10 µg/kg/dk) kullanmayı düşün. Transvenöz pace için hazırlık yap. Katkı sağlayan nedenleri araştır ve tedavi et (6 H, 6 T). Nabızsız arrest gelişirse ilgili algoritme dön. İlgili branşlarla konsülte et. 6H ve 6 T: hipovolemi, hipoksi, hidrojen iyonu (asidoz), hipo/hiperkalemi, hipotermi, toksinler, tamponad (kardiyak), tansiyon pnömotoraks, trombozis (kardiyak veya pulmoner), travma. Taşikardiler: Dar QRS taşikardiler: supraventriküler (SVT), sinüs taşikardisi, atriyal fibrilasyon, atriyal flutter, AV nodal reentry, aksesuar yolla oluşan taşikardi, atriyal taşikardi (ektopik ve reentran), multifokal atriyal taşikardi (MAT), junctional taşikardi. Geniş QRS taşikardiler: ventriküler taşikardi (VT), aberan iletili SVT, preeksitasyon taşikardileri. Taşikardi algoritmi (nabızlı): ABC, oksijen, EKG (ritmi belirle), kan basıncı ve oksijenasyonu izle, geri dönüşümlü nedenleri belirle ve tedavi et. Semptomlar ısrar ediyor ise: Hasta kararlı mı değil mi: taşikardiye bağlı kalp yetmezliği, mental durum değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, hipotansiyon, şok belirtilerine bakılarak karar verilir. Dikkat; hızla ilişkili semptomlar kalp hızının 150/dk altında olduğu durumlarda pek görülmez. Kararsız hastada: bu durumda acil senkronize kardiyoversiyon uygulanır, damar yolu aç, hastanın şuuru açıksa sedasyon uygula (kardiyoversiyonu geciktirme), uzman konsültasyonu iste, nabızsız arrest gelişirse ilgili algoritmi takip et. Kararlı hastada: damar yolu aç, uygun zamanda 12 derivasyonlu EKG veya ritim al, QRS dar mı geniş mi ona bakılır. Dar QRS (<0.12 sn) ise ritim düzenli ise: Vagal manevraları uygula. Adenozin 6 mg iv hızlı verilir, cevap yoksa 12 mg iv hızlı. Ritim normale döndü mü? Döndü ise muhtemelen reentran SVT. Nüks açısından gözle. Nüks ederse adenozinle veya uzun etkili A-V nod blokerleri ile (diltiazem, β-bloker gibi) tedavi et. Dönmedi ise muhtemelen atriyal flutter, ektopik atriyal taşikardi veya kavşak taşikardisidir. Hızı düşür (diltiazem, β-blokerler; KKY ve akciğer hastalığı olanlarda β-bloker dikkatle kullanılmalıdır. Altta yatan nedeni tedavi et. Uzman konsültasyonu iste. Dar QRS (<0.12 sn) ise ritim düzensiz ise: Düzensiz dar-kompleks taşikardi. Muhtemelen atriyal fibrilasyon (AF) veya multifokal atriyal taşikardi (MAT)’dir. Uzman konsültasyonu iste. Hızı düşür; diltiazem, β-blokerler verilir. KKY ve akciğer hastalığı olanlarda β-bloker dikkatle kullanılmalıdır. Geniş QRS (≥0.12 sn) ritim düzenli ise: VT veya belirsiz bir ritim ise; amiodaron 150 mg 10 dk içinde iv, 2.2 gr/24 h doza kadar gerektikçe tekrarlanabilir. Uygun şartlarda senkronize kardiyoversiyon için hazırlık yapılır. Aberan iletili SVT ise adenozin verilir. Geniş QRS (≥0.12 sn) ritim düzensiz ise: Eğer aberan iletili AF ise düzensiz dar-kompleks taşikardi gibi yaklaş. Eğer pre-eksite AF (AF + WPW) ise uzman konsültasyonu önerilir. AV nodu bloke eden ajanlardan (adenozin, digoksin, diltiazem, verapamil) kaçınılır. Antiaritmikleri dikkate al; amiodaron 150 mg 10 dk iv. Eğer tekrarlayan polimorfik VT ise uzman konsültasyonu iste. Torsades de pointes ise MgSO4 1-2 gr 5-60 dk da yükleme, sonra infüzyon. ——————————————————————————————————————- Hastanın takibi esnasında: Mümkün olan ilk fırsatta hava yolu ve damar yolu uygunluğunu kontrol et, güvence altına al. Katkı sağlayan faktörleri (6H, 6T) araştır, tedavi et. Gerektiğinde uzman değerlendirmesi istemekten kaçınma. Kardiyoversiyon için hazırlık yap. Herhangi bir aşamada hasta kararsız hale gelirse durumuna uyan algoritmi takip et. Kardiyoversiyon: Senkronize kardiyoversiyon: atriyal fibrilasyon: <48 saat uygulanır, 100-200 j monofazik, 100-120 j bifazik. Atriyal flutter, SVT: 50 j. Nabızlı VT: 100 -200-300-360 j. Senkronize olmayan şok; polimorfik VT ve hasta stabil değilse, nabızsız VT, ventriküler fibrilasyonda 360 j monofazik, 120-200 j bifazik uygulanır. İlaçlar: Vazopresörler: adrenalin, atropin,vazopresin. Antiaritmikler: adenozin, amiodaron, Ca++ kanal blokerleri, β adrenerjik blokerler, ibutilid, lidokain, magnezyum, prokainamid, sotalol. Son söz: TYD zamanında ve etkin biçimde yapıldığında hem sağ kalıma hem sekelsizliğe katkı sağlar. Nabızsız hastada KPR’ye erken başla, aksatma. Nabızlı hastada ritim ve kararlılık bulguları önemli. Erken transkutan pace ve kardiyoversiyonu akılda tut. —————————————————————————————————————- 20 – Ortopedik Aciller Ortopedik ilkyardımda genel değerlendirme: 1-Gözlem: belirgin deformitelerin gözlenmesi, elbiselerin yavaş ve dikkatle çıkarılması, cilt yaralanmalarının değerlendirilmesi, cilt lezyonları kırık ile ilişkili mi bakılır. 2-Sorgulama: yaralanma mekanizması öğrenilmeye çalışılır. Hastanın ağrılı bölgeleri göstermesi istenir Ekstremitelerin aktif hareketi araştırılır (vertebra hariç). 3-Elle muayene: ağrılı bölgeler aranır ve en çok ağrılı olan bölge araştırılır. Hastanın ağrılı olduğunu söylediği bölge sona bırakılır. Ortopedik ilkyardımda öncelik sırası: kanama kontrolü, dolaşım (iskemi) kontrolü, amputasyon, açık kırıklar, eklem yaralanmaları, yumuşak dokular. Periferik dolaşım değerlendirmesi: Nabız kontrolü: 1 yaş – erişkin; karotis nabzı. <1 yaş; brakial nabız. Yaralanmış ekstremitenin dolaşım kontrolü; yaralı ekstremitede distal nabızların kontrolü, kapiller dolaşımın kontrolü, iki tarafın karşılaştırılması önemli. Yumuşak doku yaralanmaları: Cilt, kas, fasya, tendon, damar, sinir gibi dokuların yaralanması. Cilt yaralanması olmadan altındaki dokular yaralanabilir. Yaralanma mekanizması; künt, penetran. Cilt yaralanmaları: Abrazyon (sıyrık), beklenenden daha çok ağrılıdır, laserasyonlar – kesiler, ezilme, ponksiyon, sivri nesneler ile oluşur, defektler, amputasyonlar. Periferik sinir değerlendirmesi: Yalnızca şuuru açık hastada yapılabilir. İlkyardımda ayrıntılı muayeneye gerek yoktur. Mümkünse bulgular kaydedilmelidir. Aşil tendon rüptürü: 30 – 40 yaş arası erkek. ‘Hafta sonu savaşçıları’. Genelde spor aktivitesi sırasında. Başında veya sonunda. ‘Tekme’ veya ‘taş’ atma ifadesi. Tedavi genelde cerrahi. Yumuşak doku yaralanmalarında: Yara bakımı, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi, primer tamir, ortopedi ve/ya plastik cerrahi konsültasyon. Eklem yaralanmaları: 1-Çıkıklar: eklemi yerinde tutan tüm bağların ve kapsülün yırtılmasıyla eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılması. Bulguları; eklemde belirgin deformite, eklem seviyesinde şişme, eklemdeki hareketin kaybı (kilitlenme), eklem seviyesinde şiddetli ağrı. Posterior kalça çıkığı; bacak, kalçadan itibaren adduksiyon, fleksiyon ve iç rotasyondadır. 2-Burkulma (sprain): eklemin normal hareket sınırlarının üzerinde yaptığı hareketlere bağlı olarak destekleyici bağlarda olan esneme ve kopmalar. Ayak bileği burkulması ilkyardım = RICE: Rest (istirahat), Ice (buz), Compression (kompresyon), Elevation (kaldırma). İlk 48 saat için yanlışlar; masaj, ısıtıcı pomadlar, sıcak uygulamaları. Kırıklar: Travma ve diğer nedenlerle kemiğin devamlılığının ve anatomik yapısının bozulmasına kırık denir. Çatlak = kaymamış kırık. Bulgular; patolojik hareket, krepitasyon, ağrılı deformite. Açık kırıklar: İlkyardım – birinci basamak: gerekmiyorsa yaraya dokunma, üzerine eğilme, yaradan çıkan dokuları içeri itme, yarayı yıkama, temiz örtüyle yarayı kapat (mümkünse steril), kırığı stabilize et (atel). İlkyardım – ikinci basamak, tıp personeli: elini yıka, arteryel kanamaları tut, debridman yapma, turnike koyma. Antibiyotik profilaksisi başla; sefazolin 1g 4X1 iv, gentamisin 80 mg 2X1 iv inf veya im. Tetanoz profilaksisi. Atel: Atellemenin amaçları: hastanın naklini kolaylaştırır, önemli yumuşak dokuların (sinir, damar gibi) ek zarar görmesini engeller, kırık kemiğin cildi delmesini engeller, dolaşımın bozulmasını engeller, kırık bölgesinde kanamayı azaltır. Atelleme prosedürü: şüpheli veya gerekli tüm bölgeleri soy. Distaldeki nabız, his ve motor fonksiyonu kontrol et ve kaydet. Ekstremitedeki tüm giysi ve takıları çıkar. Ateli bir üst ve bir alt eklemi içine alacak şekilde yerleştir. Yaralı bölgenin altında ve üstünde ikişer bant olacak şekilde ateli tespit et. Distaldeki nabız, his ve motor fonksiyonu tekrar kontrol et ve kaydet. Atel yapılırken aşırı deformiteleri traksiyon yardımıyla bir miktar düzelt. Traksiyonda ağrı artar veya dolaşım bozulursa traksiyonu ve düzeltmeyi yapma. Ateli yaparken hastayı olabildiğince az hareket ettir. Atel uygulamadan önce tüm yaralar kuru ve steril (temiz) örtü ile kapatılmış olmalı. Atelin sert yüzeyleri yumuşak materyal ile kaplanmış olmalı. Ekstremite yaralanması şüphesinde bile atelleme yapılmalıdır. Boyunluk: Şuuru kapalı her hastada, boynundan yakınması olan her travmalı hastada, boynunda patoloji yeterince araştırılamamış her politravmalı hastada uygulanır. Kompartman sendromu: Daha çok ezilme tarzında yaralanmalarda olur. şunlar görülür; şişlik, ödem, ağrı, hareket kısıtlılığı, uyuşukluk, solukluk, distal nabızların zayıf ya da hiç alınamaması, soğukluk. Normal kas içi kompartman basıncı 0-10 mmHg, kompartman sendromunda süratle 30-40 mmHg’a yükselir. Tanı; hikaye, klinik, basınç ölçümü ile konur. Tedavisi; fasciotomy (yükseltme, antiödem tedavisi). Tile sınıflaması: Tip A: sakroiliak eklem intakt, pelvik halkanın stabilizasyonu bozulmamış. Tip B: posterior sakroiliak kompleksin kısmi ayrılması, sıklıkla stabil değil. Tip C: posterior sakroiliak kompleksin tam ayrılması, hem rotasyonel hem vertikal olarak stabil değil. Young sınıflaması: Lateral kompresyon: 1. derece: darbe tarafında sakral kompresyon. 2. derece: darbe tarafında posterior iliak fraktür. 3. derece: karşı tarafta sakroiliak eklem yaralanması. Anteroposterior kompresyon: 1. derece: pubik simfizde ya da anterior sakroiliak eklemde hafif ayrılma, sacrotuberous, sacrospinous ve posterior SI ligamentler sağlam. 2. derece: anterior SI, sacrotuberous ve sacrospinous ligamentlerin yırtılmasına bağlı anterior sakroiliak eklemde ayrılma, posterior SI ligamentler sağlam. 3. derece: anterior SI, sacrotuberous, sacrospinous ve posterior SI ligamentlerin yırtılmasına bağlı sakroiliak eklemin tam ayrılması (open book). Pelvis yaralanmaları muayene: İliak kanatlar iki yandan sıkıştırılır, iliak kanatlar üzerine bastırılır. Perine kontrolü yapılır. İdrar kontrolü, gerekirse sonda takılır. Tam amputasyonlar: Distal parçanın nakli sırasında dikkat edilecekler: serum fizyolojik ile temizlenmeli ve daha fazla kirlenmesine izin verilmemeli, doku yıkımının yavaşlatılması için soğuk koşullarda nakledilmeli. Ancak buza temas etmemeli, hipotonik su ile temas etmemeli. Güdük temiz bir örtü ile kapatılmalıdır. İdeal yöntem bir buz torbası içine koyulan başka bir temiz torba içinde nakil. Kısmi amputasyonlar: Tüm lezyon bölgesi serum fizyolojik ile temizlenir, kompressif bandaj ile parçalar stabil hale getirilir, üzerine atel yapılır. —————————————————————————————————————- 21 – Temel Yaşam Desteği Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR): KPR; kardiyak arrest olgularında hayatı kurtarmak amaçlı yapılan bir seri eylemden oluşur. KPR’nin başarısı; kurtarıcıya, hastaya, sahip olunan kaynaklara, erken ve etkin yapılan müdahaleye bağlıdır. KPR de amaç uygun dolaşım ve solunumu sağlamaktır. Kurtarıcı ve hastanın özellikleri KPR’yi etkiler. Kurtarıcı; herkes KPR yapabilir, kurtarıcının bilgisi, deneyimi ve güveni önemli, kurtarıcının eğitimi ne olursa olsun göğüs kompresyonunun sağlanması önemli. Epidemiyoloji: Amerika ve Kanada; 350.000/yıl müdahale alan kardiyak arrest olgusu. 50-55/100.000 hastane dışı vaka. 3-6 /1000 hastane içi vaka. Hastane dışı KPR başarı oranı < %6. Hastane içi KPR başarı oranı %13. Resüsitasyon sisteminin geliştirilmesi: Kardiyak arreste bir halk sağlığı sorunu olarak yaklaşmalı, resüsitasyonun geliştirilmesinde birçok kişi ve grubun rol oynadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Hayat zincirinin halkaları birbirine bağlıdır. Bu nedenle; resüsitasyon bakım ve sonuçlarının değerlendirilmesi, geri bildirimler sonucunda belirlenen eksikliklerin düzeltilmesi, halka yönelik kurslar açılması gereklidir. Sağkalım zinciri: TYD; kardiyak arrestin değerlendirilmesi, acil tıp sistemi aktivasyonu (ATS), göğüs kompresyonu ile KPR, defibrilasyon. Efektif ileri kardiyak yaşam desteği, post kardiak arrest bakımı. Temel yaşam desteği basamakları: Hasta cevap veriyor mu nefes alıyor mu yada nefes alıp vermesi düzenli mi. Bir an önce acil tıp sisteminin harekete geçirilmesi. Eğer bulunuyorsa otomatik ekternal defibrilatörün (OED) kullanılması yoksa KPR ye başlanması. OED varsa ve şok verilebilir uyarısı veriyorsa şok verilmesi yada KPR’ye devam edilmesi. OED yoksa profesyonel kurtarıcılar gelene kadar KPR’ye devam edilmesi. Bilinçsiz hasta görüldüğünde:112 ara/otomatik eksternal defibrilatör (OED). Dolaşım kontrolü yap; <10 sn nabız kontrolü (1 soluk 5-6 sn’de, 2 dk nabız kontrol). Nabız yoksa eğerKPR (30 kompresyon, 2 solunum) yapmaya başla. OED/defibrilatör uygula. Ritim kontrolü yap. Şok önerilen ritim ise eğer; 1 kez şok, 2 dk KPR yap. Şok önerilmeyen ritimse eğer; 2 dk KPR yap 1-Bilinç durumu kontrolü: omuzlardan tutup hafifçe sarsarak yüksek sesle nasılsın? 1-Sözlü olarak yanıt (+) (bilinç açık): tehlike söz konusu olmadıkça hareket ettirmeyin, gerekli ise yardım çağırın, füzenli aralıklarla durumu yeniden değerlendirin.Yabancı cisim aspirayonuna bağlı; ani solunum arresti, bilinç kaybı, siyanoz görülebilir. 2-Sözlü olarak yanıt yok (-) (bilinç kapalı): yardım çağırın, supine pozisyonuna getirin, 112’yi arayın. Yabancı cisim obstrüksiyonunda yapılması gerekenler: Ciddiyeti değerlendir. Ciddi tıkanma ise: öksüremez. Şuur yoksa; KPR yap. Şuur varsa; 5 sırta vuru, 5 abdominal bası uygula. Orta tıkanma ise: öksürebilir. Öksürmeye teşvik et. Cisim çıkana ya da öksüremeyene dek devam et 3-Dolaşım – nabız kontrolü: Sadece sağlık personelinin nabız kontrolü yapması önerilir. 10 saniyede yapılmalıdır. Nabız var (+): solunumunu destekle, 2 dk da bir dolaşımını kontrol et. Nabız yok (+): 4-KPR – göğüs kompresyonu: 30 defa yapılır. Sternumun ortasına yapılır. Ardınandan 2 solunum verilir. Otomatik eksternal defibrilatör (OED): TYD uygulayabilecek sağlık personeli olmayan kişiler de kullanabilir. Prekordial thump: Tanık olunmuş kardiyak arrest. Monitörize edilmiş fakat defibrilatöre ulaşım süresinin uzun olduğu tanıklı anstabil VT/nabızsız VT’de Class IIb. Hastane dışı tanıksız kardiyak arrestte Class III. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Anesteziye Giriş Modern anestezinin başlangıç tarihi olarak kabul edilen 1846’dan önce, cerrahi girişimlerin sayısı çok sınırlı olup, bunların hemen hepsi ekstremiteler veya vücudun yüzeysel kısımlarında yapılan, genelliklede amputasyon, apse açılması veya sistostomi gibi acil girişimlerdi. Çok eski zamanlardan beri, bazı ağrı giderme yolları; örneğin çeşitli otlar, alkol, haşhaş, opiyum deriveleri, bir ekstremitenin buz içine konması veya turnike ile iskemik hale getirilerek anestezi sağlanması gibi fizik yöntemler ve hipnoz kullanılmakta idi. Yine de en sık başvurulan yol kuvvet kullanılarak hastanın hareketlerinin önlenmesi olmuştur. N2O 1772’de izole edilmiş ve analjezik etkisi 1800’de fark edilmiştir. 1844’de Horace Wells adlı bir diş hekimi N2O analjezik etkisini kendinde kullanmak istemiş fakat bunda başarılı olamamıştır. Bu deneyimden sonra 1863’de Colton tarafından N2O kullanımı tekrar teşvik edilmiş ve günümüzde en çok kullanılan inhalasyon anesteziklerinden biri olmuştur. William Morton adlı bir diş hekimi 16 Ekim 1846’da (Ether Dome) ilk başarılı genel anetezi uygulamasıyla Eter’i kullanıma sok-muştur. 1847’de Simson (İskoç) tarafından Kloroform kullanılmaya başlanmıştır. (Kraliçe Victorya doğumda da kullanılmış).      1929’da Siklopropon tespit edilmiş. 30 yıl gibi bir dönem çok kullanılmış. Fakat patlayıcı olması sebebiyle terk edilmiştir. İlk kez kürar Grifıth ve Johnson tarafından 1942’de kullanılmıştır. 1935’de Lundy tarafından tiopental kullanılmıştır. 1956’da Halotan kullanımına gir-mişlerdir. J. Snow ise ilk full time anesteziyologdur. 1890’lı yıllardan sonra ise artık dernekler kurulmuş. Dergiler yayınlanmaya başlamıştır. Türkiye’de ise ilk anestezi uygulamaları ile ilgili bilgiler yetersizdir. 1860’lı yıllarda Osmanlı toprakları üzerinde yapılan anestezi uygu-lamaları ile ilgili yabancılar tarafından yazılan yazılar vardır. İlk endotrakeal anestezi uygulaması ül-kemizde 1949’da Burhanettin Toker ve Sadi Sun tarafından yapılmıştır. 1956 yılında ise uzmanlık tüzüğü çıkarılmış ve bu yıldan sonra bu alanda uzmanlık ünvanı verilmeye baş-lanmıştır. Anestezi AN (olumsuzluk) eki ve ESTEZİ (duyu,his) sözcüğünden oluşur ve duyarsızlık, hissizlik demektir. Genel anestezi: Vital fonksiyonlarda bir değişiklik olmadan, geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma ile karekterize GA etkili ilaçların SSS yaptığı, kortikal ve psişik merkezlerden başlayıp serebellum, m. Sipinalis, medüller merkezler sırasını izleyen bir depresyonudur. Lokal anestezi: Belirli bir bölgede, bilinç kaybı olmaksızın duyunun kalkması halidir. Genel anestezi uygulama şekilleri: inhalasyon, intravenöz, intramüsküler, oral, rektal. Daha az olarakta anesteziye yardım amacı ile bukkal, nasal, transdermal yolla anestezik ajanlar uygulanır. Lokal anestezi uygulama şekilleri: topikal veya yüzeyel anestezi, infiltrasyon anestezisi, saha bloğu, sinir blokları, intravenöz bölgesel anestezi (RİVA), soğutma anestezisi. Genel anestezi endikasyonları: ısrarla GA isteyen hastalar, mental bozukluğu olan hastalar, bebek ve küçük çocuklarda korperasyon güçlüğü nedeniyle, geniş kapsamlı cerrahi girişimlerde, bölgesel anestezi süresini geçen ve LA nin kontrendike olduğu durumlar. Uygulama yönünden GA safhaları: İndüksiyon safhası, anestezinin idame safhası,anestezinin sonlandırılması ve ayılma safhası Anestezi derinliğinin belirlenmesi: Klinik belirtiler: TA, Nb, kas tonusu, kirpik, kornea, ışık refleksi, göz küresi hareketleri, göz yaşarması, cilt insizyonuna alınan KVS ve solunumsal yanıt, solunumun düzeni, derinliği ve hızı, terleme, yutkunma, tırakeal çekilme, diyafragma hareketleri. EEG: anestezik ajanların beyin elektriksel aktivitesi üzerine etkilerine bakılır. Uyarılmış potansiyel teknikleri: spesifik anatomik yapıların fonksiyonu ve beyindeki ilişkilerini araştırmaya yarayan yöntemdir. Oditör, somatosensorial, motor ve vizüel olarak dört tipi vardır. Yüzeyel anestezi: Farkında olma (awareness): hastanın operasyon sırasında uyanık olduğunu, kötü rüyalar gördüğünü anımsamasıdır. Uyanık olma (wakefulness): hastanın uyanık olması ve bunu hareketleriyle belli etmesidir. Anestezi mekanızmaları sınıflaması: moleküler teoriler: korrelasyon çalışmaları, hidrat teorisi, lipit teorisi, protein teorisi, yüksek basınç ve kritik volüm teorisi, ısı çalışmaları. Sellüler teoriler: sinir iletkenliği ve transmisyon, kalsiyum geçirgenliği, enerji metabolizması. Nörofizyolojik teoriler: retiküler aktive edici sistem, sipinal kapı, opiat reseptörleri. —————————————————————————————————————– 2 – Anestezik İlaçların Farmakolojisi Anestezi 3 ana nörofizyolojik değişiklik içerir; bilinç kaybı, ağrılı uyaranlara cevapsızlık, motor ve otonom reflekslerin baskılanması. Bütün anestetikler supra-anestetik dozda kardiyovasküler depresyon ve solunumun durması sonucu ölüme yol açarlar. Genel anestetikler hücresel düzeyde aksonal iletimden çok sinaptik iletimi etkiğlerler. Transmitter salgılanması ve postsinaptik reseptör cevabı inhibne olur. GABA aracılı inhibisyon bazı anestetiklerce arttırılır (örn, benzodiazepinler). Bütün sinir sistemi yapıları genel anestetikler tarafından etkilense de, bilinçsizlik durumu retiküler formasyon ve hipokampüs üzerindeki inhibisyona bağlıdır. Genel anestetiklerin çoğu (ketamin ve benzodiazepinler hariç), benzer nörofizyolojik etkiler oluşturur. Farmakokinetik özellikleri ve toksisiteleri nedeniyle farklılık gösterirler. Genel anestetikler çoğu, miyokard, kan damarları ve sinir sistemi üzerindeki etkileriyle kardiyovasküler depresyona neden olur. Halojenli anestetikler kardiyak aritmilere neden olabilirler (kalbi katekolaminlere karşı duyarlı kılarlar). İnhalasyon anestetikleri: oda ısısı ve basıncında sıvı olan kolayca buharlaşan halojenli volatil anestetikler (desfluran, enfluran, halotan, isofluran, metoksifluran ve sevofluran) ile aslında oda ısısı ve basıncında gaz olan ancak basınçlı tüpler içinde sıvı olarak saklanabilen azot protoksittir. İntravenöz anestetikler: barbitüratlar, benzodiazepinler, opioidler, ketamin, etomidat ve propofolden oluşur. Genel anestezi verme yolları: Genel anestezik maddeler hastaya sıklıkla gaz veya buhar halinde inhale ettirilerek ya da iv. enjeksiyonla verilir. Daha az olmak üzere de i.m., oral veya rektal yol kullanılır. İntravenöz anestezikler: İnhalasyon anesteziklerinin tersine, şimdiye kadar hiçbir iv anesteziği için organ toksisitesi tanımlanmamıştır. Kronik TİVA uygulamalarından sonra bile teratojen, mutajen veya karsinojen etkiler ortaya çıkmamıştır. İntravenöz anestezik ilaçlar fazla lipofilik olduklarından, beyine çok hızlı girer ve etki ederler. İntravenöz anestezik ilaçların en önemli farmakokinetik özelliği, intravenöz enjeksiyondan sonra plasma düzey profillerinin trifazik olmasıdır. İlk faz dağılım fazı olup yarılanma ömrü birkaç dakikadır. İkinci faz redistrübisyon fazı olup 15-30 dakikadır. Son faz eliminasyon fazı olup birkaç saat ya da daha uzundur. Günümüzde yaygın olarak kullanılan ajanlar: barbitüratlar, ketamin, propofol, opiyatlar, etomidat, benzodiyazepinler, nöroleptikler, alfa agonistler, kas gevşeticileri. İntravenöz anestezik ilaçların farmakolojik sınıflaması: Barbitüratlar: 1-Tiyopental sodyum (pentothal). 2-Methoheksital sodyum (brevital). 3-Tiamilal sodyum. 4-Heksobarbital sodyum. 5-Tiyobarbital sodyum. Ketamin: dissosiyatif anestezik. Kısa etkili güçlü opiyatlar: fentanil, sufentanil, alfentanil. Benzodiyazepinler. İmidazol bileşikleri. Propanidid. Propofol. Steroid yapılı ilaçlar: althesin, minoksolon, hidroxydione, pregnanolone. Nöroleptikler: droperidol, fenotiazin, butirofenon. Barbitüratlar: Eksitatör nörotransmitter (örn. asetilkolin) geçişini engellerken, inhibitör nörotransmitter (örn. amino butirik asit) geçişini arttırlar. Spesifik mekanizmaları, presinaptik transmitter salınımını azaltmak ve postsinaptik olarak reseptörlerle etkileşime girmektir. Farmakokinetiği: Absorbsiyonu: intravenöz, rektal, intramuskuler kullanılabilir. Dağılımı: lipidde yüksek oranda erir. Biotransformasyonu: karaciğerde oksidasyon ile metabolize olup, inaktif suda eriyebilen metabolitlere dönüşür. Atılım: proteinlere yüksek bağlanma özellikleri nedeni ile glomerüler filtrasyon ile atılımları sınırlıdır. Sistemlere etkisi: Kardiyovasküler etkileri: miyokarda direkt depressif etkisi vardır. Hipotansiyon, kalp atım hızında artış yapar. Solunumsal etkileri: medüller ventilatör merkezi deprese etmesi nedeni ile apne oluşur. Serebral etkileri: serebral kan akımı ve metabolizma hızını azaltırlar. Antikonvülsan etkisi nedeni ile status epileptikusta seçilen ilaçtır. Subanestezik dozda antianaljezik etki gösterebilirler. SSS etkisi: pupiller küçük ya da normal olarak görülür. Renal etkileri: renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon hızını azaltırlar. Hepatik etkileri: hepatik kan akımını azaltırlar. Yatkın kişilerde akut intermittant porfiria veya variegate porfiria krizini başlatabilir. İmmünolojik etkileri: histamin serbestleştirdiği invitro olarak gösterilmiştir. Tiyopental: Farmakolojik bilgiler: İV verildikten 20 – 45 saniye sonra, rektal verildikten 10 – 15 dakika sonra etkisi başlar. Plazma yarılanma ömrü 3 dakikadır. Uyanma zamanı (hastanın mental ve motor faaliyetlerinin eski haline dönmesi) 100 dakika. Eliminasyon yarılanma ömrü 5 – 10 saattir. Tolerans zamanı 2 – 3 dakikadır. Plasenta bariyerini hızla geçer. Analjezik etkisi yoktur. Beyin koruyucu etkisi için kullanmak: yüksek doz ve sürekli verilmekle olasıdır. Serebral vazokonstrüksiyon, beyin kan akımını azaltmak, intrakraniyal basıncı düşürmek; serebral metabolizma ve oksijen tüketimini azaltma etkisi ile gerçekleşmektedir. Dozun azaltılması gereken durumlar: yaşlı hastalar, hipovolemik hastalar, hipoksi, genel durumu düşkün olan hastalar, hipoproteinemisi olanlar, ileus, sezaryen operasyonları. Yan etkileri: doza bağımlı solunum depresyonu, apne. Doza bağımlı kardiyovasküler depresyon; vazodilatasyon, hipotansiyon, miyokard depresyonu, kalp dakika volümünde düşme. Histamin salınımına bağlı allerjik reaksiyonlar, laringospazm, bronkospazm. Ven irritasyonu, enjeksiyon yeri ağrısı, flebitis (% 2.5 konsantrasyonundan daha yüksek konsantrasyonlarda görülür). Etomidate: Retiküler aktive edici sistemi (RAS) deprese ederek etki eder. Barbitüratlardan farklı olarak ekstrapiramidal motor aktiviteyi kontrol eden bölümlerin inhibitör etkilerinin kalkmasına neden olarak, hastalarda görülen myoklonuslara neden olmaktadır. Farmakokinetik özellikleri: uygulama yolu intravenöz yolla uygulanan anestezi indüksiyonu ilacıdır. Dağılımı proteinlere bağlanan, lipidde erime özelliği çok olan bir ilaç olup etkisi çok çabuk (20 saniye) başlar. Redistrübisyonu hızlıdır. Biotransformasyonu; KC mikrozomal enzimler ve plazma esterazları tarafından inaktif metabolitlere hidrolize edilir. Tiyopentale göre 5 kez daha hızla metabolize olmaktadır. Etki süresi doza bağlı olarak 2 – 5 dakikadır. Metabolitleri primer olarak idrarla atılır. Histamin salınmasına neden olmaz. Etomidat, sedatif hipnotik bir ilaç olup analjezik etkisi yoktur. Sistemlere etkileri: organ toksisitesi olmayıp, emniyet sınırları geniştir. Kardiyovasküler sisteme etkisi; minimal etkilidir. Solunum sistemine etkisi; opiyatlarla birlikte kullanılmaz ise indüksiyon dozlarında apne oluşturmaz. Serebral etkileri; tiyopental gibi serebral metabolik hızı, serebral kan akımını ve intrakranyal basıncı azaltır. Endokrin etkileri; indüksiyon dozlarında geçici olarak kortizol ve aldesteron sentezi inhibisyonu, uzun süren infüzyonlarında adrenokortikal supresyon nedenidir. Propofol: Beyaz renkli izotonik bir emülsiyondur. Bu solusyon soya yağı, yumurta lesitini, gliserol içerir. Bu yapıya bağlı olarak enjeksiyon sırasında ağrıya neden olmaktadır. Kontaminasyonu kolay olduğundan steril şartlarda kullanmaya dikkat etmelidir. Farmakolojik özellikleri: anestezi indüksiyonu için iv uygulanır. Lipid erirliğinin fazla olması nedeni ile etkisi hızla başlar. Karaciğerde konjugasyon ile inaktif metabolitlerine dönüşür. Yarılanma ömrü 34-64 dakikadır. Klinik dozlarda adreno-kortikal fonksiyonları deprese etmez, hızlı indüksiyon sağlar. Anesteziden uyanma hızlı ve net, uyanma sonrası sarhoşluk baş ağrısı görülmesi azdır (sık kullanılır). Sistemlere etkisi: kardiyovasküler; arter kan basıncını düşürür. Yüksek doz, hızlı enjeksiyon ve yaşın ileri olması bu etkiyi artırır. Solunumsal; güçlü solunum depresanıdır. İndüksiyon dozunda apne görülmesi olağandır. Serebral; serebral kan akımı ve intrakranyal basıncı azaltır. Antikonvülsan etkiye sahip değildir. Kafa içi basıncını azaltır. Kontrendikasyonları: bradikardik, hipotansif, kardiyak output’u düşük hastalar (dikkatle kullanılmalıdır). Yan etkileri: bradikardi, hipotansiyon, venöz irritasyon, enjeksiyon yerinde ağrı, doza bağımlı apne. Ketamin: Fenisiklidin analoğu, amnezi, bilinçsizlik ve analjezi sağlaması ile tam anestezik özelliğe en yakın ilaçtır. Barbitüratların retiküler aktivasyon sistemini deprese edici etkilerine karşılık ketamin thalamusun (retiküler aktive edici sistemden gelen impulsları serebral kortekse yönlendirir), limbik korteksle (duyuların algılanmasını sağlar) olan ilgisini keser (dissosiye eder). Bazı beyin nöronları inhibe edilirken diğerleri tonik olarak eksite edilir. Bu durum klinik olarak “ dissosiatif anestezi ” olarak isimlendirilir. Farmakolojik özellikleri: kullanılış şekli; im yada iv kullanılmaktadır. Etkisi, iv 30 saniyede, im uygulamada 10-15 dakikada ortaya çıkmaktadır. Dağılım; lipid erirliği tiyopentale göre daha fazla, proteinlere bağlanması daha azdır. Biotransformasyonu; karaciğerde parçalanır. Eliminasyon yarılanma süresi 3 saattir.Biotransformasyon ürünleri idrarla atılmaktadır.Sistemik etkileri: organ toksisitesi yoktur. Kardiyovasküler; arter kan basıncını, kalp atım hızını, kardiyak out-put’u artırmaktadır. Solunumsal; solunumu minimal etkilemektedir. Güçlü bir bronkodilatatördür. Serebral etkileri; kardiyovasküler etkilerine paralel olarak serebral oksijen tüketimini, serebral kan akımını ve intrakranyal basıncı artırır. Psikomimetik yan etki olarak uyanma sırasında deliryum tablosu, halüsinasyonlar ile karşılaşmak olasıdır. Kontrendikasyonlar: HT, artmış intrakranyal basınç, perforan göz travmaları, artmış göz içi basıncı, hipertiroidi, anstabil anjina pektoris, bulantı-kusma, yakında geçirilmiş miyokard infarktüsü, psişik bozukluklar. Farinks, larinks ve trakeaya yapılacak cerrahi girişimler. Serebrovasküler atak sonrası, preeklampsi, eklampsi, günübirlik anestezi. Yan etkiler: Sempatik aktivasyon; kan basıncı yükselmesi, kalp dakika atım hızı artması. İntrakranyal ve göz içi basınç artması. İstem dışı ekstrapiramidal hareketler. Salivasyon artması. Psikomimetik etki, halusinasyonlar, hoş olmayan post anestezik rüyalar (tercihen benzodiazepinlerle birlikte kullanılır). Opiyatlar: Analjezik etkileri yüksek, amnezik etkileri düşüktür. Hipotansiyon, solunum fonksiyonlarının baskılanması, kaslarda rijidite, postanestetik bulantı-kusma yaparlar. Etkileri nalokson ile antagonize edilebilir. Premedikasyon, uyanık-sedasyon, derin analjezi gereken cerrahilerde dengeli anestezi için kullanılır. Santral sinir sitemindeki 4 major opiyat reseptörü olan; mü, kappa, delta ve sigma reseptörlerine bağlanarak etkilerini gösterirler. Sedasyon yanında asıl etkileri analjezi sağlamaktır. Sistemik etkileri: Kardiyovasküler; önemli derecede etkilemezler (KVC’de yüksek doz kullanılır). Solunumsal etkileri; solunum sayısı azalır. Göğüs duvarında, solunum kaslarında rijiditeye neden olurlar. Serebral etkileri; oksijen tüketimini, serebral kan akımını ve intrakranyal basıncı azaltırlar. Medüller kemoreseptör trigerzonun uyarılması ile bulantı kusma insidensi artar. Gastrointestinal etkileri; mide, barsak peristaltizmini azaltırlar, oddi sfinkterinde spazma neden olurlar, Morfin: Ağrı algısını engellemediği halde ağrıya reaksiyonu hemen daima azaltır, kişi ağrı duysa bile kendini rahat hisseder. Diğer ilaçlarda analjezi SSS depresyonu ile birlikte iken, morfin SSS depresyonu yapmadan ve miyozise bağlı hafif görme azlığı dışında diğer duyuları etkilemeden analjezi sağlar. Gerginliği azalttığı için öfori, normal kişilerde alınırsa disfori, sedasyon yapar. Sentetik morfin agonistleri: meperidin (petidin), fentanil, sufentanil, remifentanil, alfentanil, difenoksilat, loperamid, tilidin. Fentanil: Fentanil TTS; 25/ 50/ 75/ 100 mg, etki 24 saatte başlar 72 saat sürer. Fentanil, morfinden 80 kat, meperinden 1000 kat daha güçlü. Farmakolojik özellikleri: İV uygulandıktan 20-30 saniye sonra etkisi başlar. 3. dakikada maksimum etkiye ulaşır. 10. dakikada hipnotik etkisi görülür. Analjezik etkisi 20-30 dakika devam eder. Eliminasyon yarı ömrü 2 saattir.Halotan ile birlikte kullanıldığında etki süresi uzar. Karaciğerde metabolize olur. Böbreklerden bir kısmı değişmemiş olarak atılır. Plasenta bariyerini hızlı geçer. Yavaş etkili benzodiyazepinlerin yüksek dozları ile birlikte kullanılmamalıdır. Kontrendikasyonlar: kısa operasyonlar, umblikal kord klemplenmeden önce obstetrik anestezide, opiyat bağımlısında, bronşial astmada, artmış intrakranyal basınç varlığında, günübirlik hastalarda. Yan etkileri: doza bağımlı güçlü solunum depresyonu. Remorfinizasyon; tekrarlanan fentanil dozlarında postoperatif ortaya çıkabilen solunum depresyonu ile sessiz ölüm tablosu.Geçici kan basıncı düşmesi, sinüs bradikardisi, torasik musküler rijidite, oddi sfinkterinde tonus artması, bronkokonstrüksiyon, bulantı kusma, öksürük refleksinin baskılanması. Sufentanil: Farmakolojik özellikleri: fentanilin thionyl analoğudur. Kontrollu solunum ile geniş güvenlik alanı vardır. Fentanilden 5-10 kat daha güçlü anestezik potensi vardır. Biyotransformasyonu karaciğer ve safra iledir. Güçlü bradikardi etkisi vardır. Fentanile benzer. Alfentanil: Farmakolojik özellikleri: fentanilinin sentetik derivesidir,yüksek terapödik indeks gösterir, analjezik etkisi güçlüdür. Eliminasyon yarılanma ömrü doza bağımlı olmayıp, 70 dakikadır. Kısa etkilidir, pediatrik anestezide kısa etkisinden dolayı tercih edilir. Karaciğerde metabolize olur. Tramadol: bağımlılık potansiyeli düşük. Parsiyel agonist, miyozis yapmaz. Bulantı, ağız kuruluğu yapar. Meperidin: sadece akut ağrıda kullanılır. Çok yüksek bağımlılık potansiyeli vardır. Yapısı atropine benzer daha az bulantı kusma ve kabızlık yapar. Remifentanil: etki başlaması 1-1.5 dk, yarı ömrü 8-12 dk (en kısa etkili narkotik). Operasyonlarda infüzyon şeklinde kullanılır. Benzodiyazepinler: Özellikle serebral kortekste bulunan santral sinir sistemindeki spesifik reseptörlere etki ederler. Benzodiyazepin reseptör bağlantısı çeşitli nörotransmitterlerin inhibitör etkilerini güçlendirir. Örneğin, benzodiyazepin reseptör bağlantısı gama-aminobütirik asit (GABA) reseptör bağlanmasını kolaylaştırarak membranın klorid iyonları iletkenliğini artırır ve normal nöronal fonksiyonu inhibe eden membran polarizasyon değişikliğine neden olur. Farmakokinetik özellikleri: Oral, im, ve iv olarak genel anestezi indüksiyonu yada sedasyon için kullanılırlar. Genel anestezi indüksiyonunda iv olarak kullanılmaları uygundur. Midazolamın lipidde erirliği yüksektir. Etki başlangıcı bu nedenle hızlıdır. Redistrübisyonları da oldukça hızlıdır (ilk distrübisyon yarı ömrü 3-10 dakikadır). Yüksek oranda proteinlere bağlanırlar. Biyotransformasyonu: Karaciğerde biyotransformasyona uğrarlar ve suda eriyebilen son ürün olan glukuronid’e çevrilip idrarla atılırlar. Diazepam hepatik atılımı yavaş olduğu için, 30 saatlik atılım süresine sahiptir. Midazolamın karaciğer atılım oranı yüksek olduğundan 2 saat gibi kısa bir sürede atılır. Sistemlere etkileri:Kardiyovasküler sitem; minimal düzeyde etkili. Solunumsal etkileri; çok küçük iv dozlarında dahi özellikle, midazolamda apne geliştiği bildirilmiştir. Serebral etkileri; barbitüratlardan az olmak üzere, serebral oksijen tüketimini, serebral kan akımını ve intrakranyal basıncı düşürmektedir. Grand mal epilepsi tedavisinde, anterograd amnezi için premedikasyonda kullanılırlar. Analjezik etkileri yoktur. İlaç etkileşimleri:Flumazenil:spesifik benzodiyazepin antagonistidir ve benzodiyazepinlerin bütün santral sistemi etkilerini ortadan kaldırır. Karaciğerde hızla yıkılır, yarı ömrü kısadır (1 saat). Benzodiyazepinlerin etkilerini ortadan kaldırırken anksiyete, baş ağrısı, bulantı, kusma ve tekrar sedasyon oluşma olasılığı vardır. Midazolam: Farmakolojik özellikleri; sedatif, anksiyolitik, uyku indükleyici antikonvülzan, santral kas gevşetici etkileri vardır. Analjezik özelliği yoktur. Emniyet sınırı geniştir.Karaciğerde inaktif metabolitlerine yıkılır. Diazepam: Farmakolojik özellikleri; sedatif, santral etkili kas gevşetici, antikonvülzif, uyku indükleyici, anksiyolitik etkilidir, antegrad amnezi yapar, analjezik etkisi yoktur, plasentadan geçer, emniyet marjı geniştir. Etki başlama süresi; iv 1-2 dakikada, im 15-30 dakikada, oral 30-60 dakikada, rektal 30-60 dakikadadır. Etki süresi doza bağlı olarak 15 dakika ile 3 saat arasında (veya daha uzun). Eliminasyon yarı ömrü 20-40 saattir. Uyarılar:hipoproteinemide, kaşekside, yaşlı hastalarda doz azaltılır. Yinelenen dozlar birikmeye neden olur, günübirlik hastaların trafiğe çıkmaları engellenir. Droperidol: Dopamin reseptörlerinin aktivasyonunu antagonize eder. Tranklizan ve antiemetik etkileri santral etkileri nedeni iledir. Periferik etkileri alfa-adrenerjik blokajdır. Nöroleptik bir ilaçtır. Farmakolojik özellikleri: tranklizan bir ilaçtır, kullanılan dozlarda analjezi, amnezi ve şuursuzluk oluşturmaz. Bu nedenle opiyat ve azot protoksit + oksijen eklenmesi ile genel anestezi durumu sağlanır ve bu durum ketalar anestezisine benzer. Yüksek terapödik endeksi, geniş emniyet marjı olup organ toksisitesi yoktur. Güçlü anti emetik etkisi vardır. Kardiyovasküler; alfa adrenerjik blokör etkisi ile periferik vazodilatasyon sonucu arter basıncı düşer. Hipovolemide daha önemli hipotansiyon gelişir. Antidisritmik etkisini de alfa blokaj etkisine bağlanabilir. Adrenal medulladan katekolamin deşarjına neden olabileceği için feokromasitomalı hastalarda kullanılmamalıdır. Solunum; önemli depresyona neden olmaz. Yan etkileri: alfa blokaj ile hipotansiyon yapar, küçük dozlarda bile uzun süren psikomotor bozukluk, ekstrapiramidal bulgularda artma. Paradoksal psikomimetik etki. Korku, ajitasyon, kabus görme, psikomotorik bozukluklar, kinidin benzeri aritmik etki.———-Droperidol (nöroleptik) ve fentanilin birlikte kullanılması, adrenerjik bloker, antiemetik, antikonvulzif ve sedatif etkilerin tümünü oluşturur. Amnezi oluşturmaz. Parkinsonda kontrendikedir. Bu kombinasyona azot protoksit ve bir amnezik (örn. midazolam) da eklenebilir İntravenöz anesteziklerin anestezi  pratiğinde kullanım amaçları: 1.Genel anestezi pratiğinde: premedikasyonda, indüksiyon ajanı olarak, dengeli anestezide, kısa girişimlerde tek anestezik olarak, total intravenöz anestezide (TİVA), inhalasyon anesteziklerini düşük oranda kullanmak amacı ile. 2.Rejyonal anestezide: premedikasyonda, sedasyon sağlamada. 3.Yoğun bakım ünitelerinde: sedasyon amaçlı, küçük dozlarda analjezik olarak  uygulanırlar. 4.Diğer: SSS’nin status epileptikus  gibi konvülsiyonlarında, beyin korumada ve sedasyon sağlamada, tanısal amaçlı (konversiyon gibi). İntravenöz anesteziklerin etkileri: Avantajları:  İV enjeksiyon ile hızlı, sakin ve rahat indüksiyon, operasyondan sonra sakin ve ağrısız olarak uyanma, elektrik yanıklarına ve patlamalara neden olmaması. Recovery (derlenme)’nin hızlı, gürültüsüz olması. Solunum yollarının irrite olmaması, komplike cihazlara gereksinim olmaması. Dezavantajları: kontrolü zordur. Yanlışlıkla intraarteriyel ve ekstravasküler uygulandıklarında irritasyon, nekroz ve tromboflebite neden olabilirler. IV ajanın yüksek konsantrasyonları sistemik kan basıncında  dramatik  düşüşler ve solunum depresyonu ortaya çıkarabilir, üst solunum yolu obstrüksiyonu olan hastalarda apne sıklığı artabilir. Bilincin hızlı kayboluşu alt özafageal sfinkter tonusunda azalma ile  pasif regürjitasyon ortaya çıkarabilir. Enjektör aracılığı ile viral hepatit bulaşması olasıdır. İstenmeyen etkiler: involanter kas hareketleri, öksürük ve hıçkırık görülebilir. Küçük çaplı venler kullanıldığında enjeksiyon yerinde ağrı sorun olabilir. Tiyopental, methohexiton ve etomidat kullanılan hastalarda uyanma sırasında  bulantı, kusmaya sıklıkla rastlanmaktadır. Anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar görülebilir. Yan etkileri: Barbitüratlar; histamin salınımı, kümülasyon, bronkokonstrüksiyon, enzim indüksiyonu yapar. Nöroleptikler; ekstrapiramidal motor bozukluklar, alfa reseptör blokajı yapar. Benzodiazepinler; bağımlılık, kümülasyon, yoksunluk sendromu yapar. Ketamin; disforik halusinasyonlar. Etomidat; miyoklonik hareketler, sürrenal supresyonu yapar. Propofol; trigliseridler, yağ sunumu, propofol infüzyon sendromu yapar. İnhalasyon anestezisi: Bilinen ilk inhalasyon anesteziği olan dietil eter 1540’ta hazırlanmış. Anestezi amaçlı kullanımı 1840’lı yıllarda olmuştur. 1950’li yıllarda II. Dünya savaşı bir dönüm noktası olmuş. Halojenlenmenin maddelerin patlayıcı özelliğini kaldırdığı anlaşılmıştır. Florlama ile bileşikler elde edilmeye çalışılmış ve bu çalışmalar sırasında halotanın bulunması bir dönüm noktası olmuştur. Solunum yolu ile alınan anestezik gaz ve buharlar alveollere oradan da kana diffüze olur. Beyine ulaşan anestezik miktarı belirli seviyeye ulaştığında genel anestezi meydana gelir.  Genel anestezinin derinliği, doğrudan doğruya bu maddelerin beyindeki parsiyel basıncına bağlıdır. Uyuma ve uyanmanın hızı da basıncın değişim hızına bağlıdır. İnhalasyon anesteziklerinin alınması ve dağılımı: Anestezinin derinliğinin kontrolü açısından volatil anestetiğin hızlı indüksiyon yapması ve anesteziden derlenme döneminin de hızlı oluşması gerekir. Bu da anesteziğin iki özelliği ile belirlenir. Kanda erirlik: kan/gaz partitisyon katsayısı; değer ne kadar yüksekse inhalasyon anestetiği kanda o kadar çok eriyor demektir. Yağda erirlik: yağ/gaz partitisyon katsayısı; değer ne kadar yüksekse ajan yağda o kadar çok eriyor demektir. Partitsyon katsayısı: denge durumunda anestetiğin hava (gaz), kan ve dokularda çözünen miktarlarının (ya da parsiyel bazınçlarının) birbitine oranıdır. Anestezi derinliği ve minimum alveolar konsantrasyon: Minimum alveoler konsantrasyon (MAC): 1 atmosfer basınç altında ağrılı bir stimulusa karşı oluşan cevabı, hayvanların veya insanların % 50 sinde ortadan kaldırmak için gerekli olan minumum alveoler anestetik gaz konsantrasyonunun oluşturduğu alveolar (end-tidal) anestetik parsiyel basıncıdır. MAC anestetiğin etki yerindeki anestetik aktivitesini yansıtır. MAC’ı etkilemeyen etkenler: anestezi süresi, cinsiyet, günlük ritm, PCo2 değişiklikleri, metabolik asidoz/alkaloz, tiroid fonksiyonları. MAC’ı azaltanlar: inhalasyon anesteziklerinin birlikte kullanımı, hiponatremi, opioidler, benzodiazepinler, barbitüratlar Ca-kanal blokerleri, alkol intoksikasyonu, gebelik. MAC’ı artıranlar: hipertermi, kronik alkolizm, amfetamin, efedrin, kokain. İnhalasyon anesteziklerinin sistemlere etkisi: Kardiyovasküler sisteme etkileri: hemen hepsi miyokardiyal depresyon, atım hacminde ve kan basıncında düşmeye neden olurlar. Günümüzde kullanılmakta olan inhasyon anesteziklerinin hepsi kan basıncını düşürürler. (-) inotrop ve/veya periferik vazodilatör etki ile miyokardın oksijen tüketimini azaltırlar. Koroner damarlarda genişlemeye neden olur. Miyokardı katekolaminlere duyarlı kılarlar. Solunum sistemine etkileri: solunumun kontrolü; Meduller merkezlerin depresyonu ile doza bağımlı solunum depresyonu. Pulmoner vasküler direnç; genellikle azalır. Hava yolu direncini artırıp komliyansı azaltabilir. Mukosilyer aktivite deprese olur. İnhalasyon anesteziklerinin istenmeyen etkileri: İlaçların hepsi zehir olarak kabul edilebilir. Ancak bu etki kabul edilebilir sınırlar içinde reversibldir. Toksik etkilerinin çoğu metabolik ara ve son ürünlere bağlıdır. Akut etkilenme; KC ve böbrek yetmezliği, immün depresyon. Kronik etkilenme; teratojen, kemik iliği depresyonu ve hepatik nekroz gibi olaylarla sonuçlanır. İnhalasyon anestetikleri:azot protoksit, desfluran, sevofluran, izofluran, enfluran, halotan, metoksifluran, ksenon. Azot protoksit (N2O): Anestezide kullanılan tek inorganik bileşiktir. Renksiz, kokusuz ve basınçlı silindirlerde sıvı halde bulunur. Kanda erirliği az olup, kan/gaz partisyon kat sayısı düşüktür. Bu özellik etkisinin hızlı başlayıp, hızlı sonlanmasını sağlar. İyi bir analjezik ancak zayıf bir anesteziktir. MAC’ı 104 olup tek başına anestezi sağlayamaz. Additif etki ile diğer ajanların MAC’ını azaltır. Sistemlere etkisi: doza bağlı miyokardiyal depresyon. Kapalı boşluklara diffüzyon; intestinal obstrüksiyonda, emboli olasılığı yüksek girişimlerde kullanımı sakıncalı olabilir. B12 vitamini ile etkileşim; uzun süreli maruz kalma sonucu. DNA sentezine etkisi. Halotan: halojenli volatil anestetiklerin prototipidir ve brom içeren tek modern inhalasyon anestetiğidir. Zayıf analjezik, güçlü anestetiktir. Ucuzdur. Uterusu gevşettiğinden obstetrik cerrahide dikkatli kullanılmalıdır. Miyokarda depresif etkilidir. Miyokardı katekolaminlerin aritmojenik etkilerine daha duyarlı hale getirir. Karotid barorefleksi etkiler. Bronşiyal dilatasyon yaptığından astımlılarda tercih edilir. Yan etkileri: hipotansiyon, kardiyak aritmi ve atropine duyarlı bradikardi yapar. Kafa içi basın. Artışına neden olabilir. KC’de okside edilir, bunun sonucunda dokulara toksik hidrokarbonlar ve bromür iyonu ortaya çıkar. Bu toksik metabolitler sonucu, özellikle orta yaşta obez kadınlarda halotan anestezisi sonrası hepatit oluşabilir. Bu nedenle 2-3 haftadan daha kısa aralarla halotan uygulanmamalıdır; elektif cerrahide ise bu aralık tercihen 6 aydan kısa olmamalıdır. Halotan hepatotoksisitesinde ailesel yatkınlık vardır. Pediatrik hastalarda daha az hepatotoksiktir. Diğer tüm halojenli volatil anestetikler gibi, hipertermi, asidoz, miyoglobulinüri, aritmi ile ortaya çıkan malign hipertermi yapabilir. Tedavisinde %100 oksijen NaHCO3 ve dantrolen kullanılır. İzofluran: Miyokardı deprese eder. Katekolaminlere duyarlılık halotan ve enfluran göre daha azdır. Kalp hızı genelde stabildir, çocuklarda biraz artabilir. Kan basıncı biraz düşebilir. Koroner damarları genişletir. Koroner çalma sendromuna neden olabilir. Slounumu deprese eder, bronkodilatatördür. Yüksek yoğunlukta intrakraniyal basıncı artırır. İndüksiyon ve ayılma hızlıdır.Eter kokusunda olması inhalasyonu güçleştirebilir. Uyanma döneminde öksürme, sekresyon artışı ve huzursuzluk olabilir. Çocuklarda indüksiyon sırasında öksürük, laringospazm ve sekresyon artışına neden olabilir. Sevofluran: Mevcut inhalasyon anesteziklerinden daha hızlı etkili. KVS ve solunum ve solunum sistemine istenmeyen etkileri daha az. Hızlı etkili, hoş kokulu ve irritan olmayışı nedeniyle indüksiyonu iyi tolere edilir. Günümüzde çok sık kulllanılır.Hızlı indüksiyon ve uyanma sağlar. Organotoksisitesi yoktur.Ancak metabolitleri ve ortaya çıkan flor iyonu nefrotoksiktir. Bu sebepten böbrek yetmezliğinde tercih edilmemelidir. Solunum yollarını irrite etmez.Bu sebeple çocuklarda maske ile kullanılabilir. KVS üzerinde minimal etkileri vardır. Hafif taşikardi haricinde bir etkisi olmaz. Bu sebepten sıklıkla kullanılır. Kürar benzeri etki ile kas gevşeticilerin etkilerini arttırır. Desfluran: Yüksek bölgelerde oda ısısında kaynar. Bu nedenle özel bir vaporizatör gerektirir. Kuru baralym ile etkileşmesi sonucu karbon dioksit açığa çıkar. Hemen hiç metabolize olmadan akciğerlerden atılır. Farmakokinetik özellikleri azot protoksite en fazla benzeyen anestetiktir. Kanda ve dokularda çözünürlüğü en az olan anestetik olduğundan vücuttan kolaylıkla  atılır. Kardiyovasküler sistem üzerinde etkileri çok azdır.Koroner arter kan akımını etkilemez. Ancak doz arttırıldığında sistemik vasküler basınçtaki düşüş sebebiyle kan basıncıda düşer. Kafa içi basıncını arttırır. Xenon: İnert bir gazdır. Sıvı-hava komponentlerinin buharlaşmasından arta kalır. Atmosferde çok düşük yoğunlukta bulunur. Kan:gaz partisyon katsayısı en düşük anestezik ajandır. Hızlı indüksiyon ve uyanma sağlar. MAC değeri %71 olup anestezik özelliği yanında analjezik özelliği de vardır. Metabolize olmaz, değişmeden akciğerlerden atılır. Hemodinamik etkileri minimaldir. —————————————————————————————————————– 3 – Günübirlik Anestezi Günübirlik cerrahi hastaların ameliyat oldukları gün taburcu edilmeleri esasına dayanan bir uygulamadır. Dünyada yaklaşık kırk yıldır günübirlik cerrahi uygulamaları yapılmaktadır ve son 20 yılda da büyük gelişme göstermiştir. Günümüzde Avrupa ülkelerinde elektif cerrahinin % 65 inin , ABD’de ise %70 inin günübirlik cerrahi olarak yapıldığı bildirilmiştir. Ülkemizde ise günübirlik cerrahiye ilgi gün geçtikçe artmakta ve birçok merkezde günübirlik cerrahi üniteleri kurulmaktadır. Cerrahi tedavinin uygulandığı gün evine gönderilmesi planlanan hastalara uygulanan cerrahiye günübirlik cerrahi tanımı kullanılır. Bu tür cerrahide uygulanan anesteziye de günübirlik anestezi denir. Günübirlik cerrahi özellikleri: Cerrahi işlem 90-120 dakikadan kısa sürmelidir. Minimal postoperatif kanama riski taşımalıdır. Postoperatif ağrı evde hasta tarafından kolaylıkla kontrol altına alınabilmelidir. Postoperatif bulantı-kusma riski olmamalıdır. Dren ve kateter kullanmayı gerektirecek girişimler olmamalıdır. Genel cerrahi: biyopsiler, endoskopi, anal fistül, A-V fistül, hemoroidektomi, herni onarımı, laparoskopik kolesistektomi. KBB: adenoidektomi, yabancı cisim çıkarma, laringoskopi, mastoidektomi, polipektomi, tonsillektomi, timpanoplasti. Kadın doğum: bartolin kistektomi, serviks biyopsisi, küretaj, polipektomi, laparoskopi, tüp ligasyonu, histeroskopi. Ortopedi: artroskopi, kemik biyopsisi, karpal tünel operasyonu, kapalı redüksiyon, debritman, tetik parmak. Plastik cerrahi: rinoplasti, mamoplasti, otoplasti, skar eksizyonu. Çocuk cerrahi: biyopsi, sünnet, endoskopi, fıtık. üroloji: sünnet, sistoskopi, vazektomi, litotripsi, prostat biyopsisi. Beyin cerrahi: nörektomi, kas biyopsisi, sinir biyopsisi. Göz hastalıkları: katarakt operasyonu, şaşılık, şelazyon eksizyonu, kriyoterapi, tonometri, göz dibi muayenesi. Dermatoloji-dahiliye: deri lezyonu eksizyonu, lazer tedavisi, karaciğer biyopsisi, kemik iliği aspirasyonu. algoloji: kimyasal sempatektomi, intratekal ve ekstradural enjeksiyon, periferik sinir blokları, stellat ganglion bloğu. Kalp damar cerrahisi: varis operasyonları, skleroterapi, AV Fistül açılması. Neden günübirlik anestezi: hastanın normal günlük aktiviteye daha çabuk dönmesi, ekonomik kazanç, organ fonksiyonlarının daha hızlı derlenmesi ile erken rehabilitasyon, hasta rahatlığı, hastanın hızlı derlenmesi, kognitif fonksiyonların hızla geri dönmesi, minimal invaziv cerrahi yaklaşım, postoperatif yan etkilerin minimal olması, hasta memnuniyetinin daha yüksek olması, azalmış nozokomiyal enfeksiyon riski, çocuklarda psikolojik travmanın az olması. Günübirlik anestezi için ameliyathanedeki standart donanım: Zorunlu anestezi ekipmanı ve personelin uygun koşullarda hastaya müdahelesine izin verecek yeterli alan bulunmalıdır. Santral oksijen, medikal hava sistemi ve sık kullanılan anestezik ajan vaporizatörlerini içeren anestezi cihazı, gerektiğinde çocuklarda kullanım için solunum sistemleri, yetersiz oksijen alarm sistemi, etiketlenmiş ve pin sistemi mevcut gaz bağlantı sistemi. Oksijen kaynağı. Kendi kendine şişen ve pozitif basınçlı ventilasyonda en az %90 oksijen verebilen resüsitasyon balonu. Uygun havayolu ekipmanı. Yeterli sayıda topraklanmış priz bulunmalıdır. Acil arabası veya sabit sistem. Işıklandırma; akülü yedek ışık kaynağı mevcut olmalıdır. İnhalasyon anestezikleri kullanılıyorsa atık gaz sistemi olmalıdır. Solunum ve kardiyovasküler monitörler bulunmalıdır. Isıtma blanketleri, sıcak hava dolanımlı örtüler, IV sıvıların ısıtılması, çocuklarda radyan ısıtıcılar kullanılabilir. Yazılı kayıtlar tam olmalıdır. Preoperatif değerlendirme formu, hasta onam belgesi, anestezi takip formu, postoperatif takip formu ve tedavi tabelası. Anestezide sıklıkla kullanılan ilaçlara ilave olarak aşağıdaki durumlara uygun gerekli ilaçlar da bulundurulmalıdır; anaflaksi, kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest, akciğer ödemi, hiperglisemi ve hipoglisemi, hipotansiyon ve hipertansiyon, bronkospazm, artmış kafa içi basıncı, solunum depresyonu, uterus atonisi ve koagülopati, adrenal disfonksiyon. Günübirlik cerrahinin uygulanabildiği hastalar: ASA I-II veya stabil ASA III grubu hastalar. 6 aylıktan büyük 70 yaşından küçük hastalar, 12 saat içinde normal fonksiyonlarına dönmesi beklenen hastalar, evde postoperatif monitörizasyon gerektirmeyen hastalar. Hangi faktörler günübirlik anestezide hasta seçimini etkiler: hastanın genel ve spesifik sağlık durumu, hastanın psikososyal durumu, ameliyathanenin yeri, ameliyathanenin personel, fiziki durumu ve olanakları, anestezi ekibi, planlanan prosedür, cerrah, hastanın refakatçi durumu, ameliyathanenin hemşire ekibi ve hemşirelik hizmetleri, postoperatif bakım hizmetleri, maliyet. Hasta seçimini etkileyen hastaya özgü faktörler nelerdir: Respiratuar hastalıklar, obezite, obstrüktif uyku apnesi, infantlar, yaşlılar, basit prosedürler için yüksek riskli hastalar,kardiyovasküler hastalıklar, pacemaker ve ICD’ler, diğer implante cihazlar, gebelik, malign hipertermi, ilaçlar, infekte ya da taşıyıcı hastalar. Respiratuar hastalıklar: Perioperatif komplikasyon gelişimi açısından risk faktörüdür. Solunum sistemi hastalıkları, obezite ve sigara respiratuar komplikasyonlara yatkınlık oluşturur. Astımlı hastalarda bronkospazm gelişme riski artmıştır. Bronkospazm gelişme riskinin anestezi indüksiyonunda propofol kullanımı ve LMA uygulanması ile azaldığı ileri sürülmektedir. Ciddi bronkospazm cerrahiden önce tedavi edilmelidir. Üst solunum yolu infeksiyonu: ÜSYE’li çocuklarda respiratuar komplikasyonlara predispozan durumlar; endotrakeal entübasyon, pasif içicilik, nazal konjesyon, sekresyon ve öksürük, reaktif havayolu hastalığı öyküsü, prematürite öyküsü (<37 hafta). Obezite: Diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık, restriktif akciğer hastalığı, obstrüktif uyku apnesi gibi durumların eşlik ettiği obez hastalarda günübirlik anestezi uygulanmamasında BMI tek faktör olabilmektedir. Hatta bazı günübirlik cerrahi merkezleri BMI < 30-35 kg/m olmak kaydıyla hasta seçimini sınırlandırmışlardır. Obstrüktif uyku apnesi (OUA): OUA’lı hastalarda postoperatif risk artışı ile ilgili yeterli çalışma yoktur. OUA’nın klinik spektrumu geniş olup postoperatif opioid ihtiyacı olan ve diğer hastalıkların birlikte olduğu hastalarda risk değişkendir. Bazı merkezler tanı konmamış ancak OUA riski taşıyan hastaları daha dikkatli takip etmektedir. Bazı merkezlerde bilinen OUA’lı hastalara gerektiğinde CPAP uygulanmaktadır. İleri yaş ve günübirlik anestezi: Günübirlik anestezi uygulamalarında yaşlılar en hızlı artan grubu oluşturmaktadır. Yaşlı hastalarda ek hastalıkların varlığı ve bunların seyri daha yüksek risk almaya neden olmaktadır. Bazı klinisyenler 85 yaş ve üzerinde olmayı ek hastalık olmasa dahi bağımsız risk faktörü olarak kabul etmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar: İlaçlı koroner stentler elektif cerrahi uygulama zamanı açısından ek problemler doğurmaktadır. Yerleştirildikten sonraki 9 ay içinde risk en yüksektir. Kardiyolojinin önerileri önem taşımaktadır. Pacemaker ve ICD’ler: Pacemaker ve ICD varlığı günübirlik anestezi açısından herhangi bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Cihazların çalışma mekanizmalarının kavranması özellikle elektrocerrahi uygulanan prosedürlerde önem taşımaktadır. Tüm cihazlar magnet yerleşimine aynı yanıtı vermemekte ve bu yanıt programlanabilmektedir. İmplante cihazlar: Vagal sinir stimülatörleri; laringospazm. Koklear implantlar; işitme ve denge sorunları. İlaç infüzyon pompaları; insülin infüzyon pompası; hipo/hiperglisemi. Diyafragma stimülatörleri; solunum depresyonu. Gastrik stimülasyon sistemleri; gastroparezi/obezite, aspirasyon. Kardiyak pacemaker ve kardiyak resenkronizasyon terapisi; CRT. İmplante kardiyoverter/defibrilatörler (ICD). Kardiyak sağ ventrikül basınç transduserleri; medtronic chronicle. Spinal kord, beyin veya periferik sinir stimülatörleri. Mesane nörokontrol cihazları Gebelik: spontan abortus, preterm eylem, düşük doğum ağırlıklı infantlar, neonatal ölüm, anestezi, cerrahi. Abdominal ve pelvik cerrahide artmış spontan abortus riski. İlk trimester. Teratojen; perioperatif X ışını, anestezik ilaçlar. İnfantlar: 50 haftalıktan küçük preterm infantlar ve 44 haftalıktan küçük term infantlar için cerrahi prosedür sonrası 24 saat içinde postoperatif apne gelişme riski nedeniyle günübirlik cerrahi önerilmemektedir. Anemi (hemoglobin < 10 g/dl) ve perioperatif opioid kullanımı postoperatif apne gelişimine yatkınlık oluşturmaktadır. Bazı merkezler postoperatif 6-8 saat takip önermektedir. 44 haftalıktan küçük preterm infantlarda anestezi indüksiyonu sonrasında 10 mg/kg kafein uygulanmasının postoperatif apne riskini azalttığı öne sürülmüştür. Malign hipertermi: Özgeçmiş veya soygeçmişte malign hipertermi öyküsü varlığı tetikleyici ilaçlar kullanılmadığında ve dantrolen hazır bulundurulduğunda günübirlik anestezi açısından kontrendikasyon oluşturmamaktadır. MHAUS (malignant hyperthermia association of the United States) bu hastaların taburcu edilmeden önce 3-5 saat gözetim altında tutulmalarını ve masseter spazmı geliştiğinde ateş yüksekliği, miyoglobinüri, artmış kreatin kinaz seviyeleri açısından dikkatli olunmasını önermektedir. İnfekte ve taşıyıcı hastalar: Endemik bazı bulaşıcı hastalıklarda günübirlik cerrahi önerilmemektedir. Bunlar; kızamık, kabakulak, boğmaca, kızamıkçık, varisella zoster, el-ayak-ağız hastalığı, 5. hastalık (eritema infeksiyozum), influenza, rotavirus. Tüberküloz, MRSA, VRE taşıyıcıları infeksiyon kontrol komitesine bildirilmelidir. ————————————————————————————————— Preop tetkikler: Laboratuar testleri maliyet olarak yüksektir.Geleneksel olarak yapılan pek çok testin gereksiz olduğu yayınlarda vurgulanmıştır. Ancak maliyetini düşürmek amacı ile azaltılan testler anestezistin sorumluluğunu artırmaktadır. Testler şu temellere dayalı olarak yapılmalıdır: hikaye ve fizik muayenede pozitif bulgu olması, cerrahiye veya diğer girişimlere bağlı laboratuar değerlerinde oluşabilecek değişiklikleri cerrah veya anestezistin bilmesi ihtiyacı, hastanın yüksek riskli bir popülasyonda yaşıyor olmasına rağmen kendisinde bulguların olmaması. 50 yaş ve üzeri olanlar, hipertansiyon, yeni veya geçirilmiş belirgin kardiyak sorun, yeni veya geçirilmiş belirgin dolaşım sorunu, DM, renal, tiroid veya diğer metabolik hastalıklar varlığında hastaya EKG çekilmelidir. Astım veya efor kapasitesini sınırlayan ya da son 6 ay içinde akut epizod geçirmiş KOAH veya kardiyotorasik girişim varlığında akciğer grafisi çekilmelidir. Renal sorunlar, tiroid ve adrenal hastalıklarında, diüretik tedavisi veya kemoterapi varlığında biyokimya testleri yapılmalıdır. Hematolojik sorunlar, vasküler girişim, kemoterapi varlığında tam kan sayımı, antikoagülan tedavi ve vasküler girişim varlığında ise koagülasyon testleri yapılmalıdır. Şüphesi olanlarda gebelik testi yapılmalıdır. Günübirlik cerrahi öncesi gıda ve sıvı alımı kısıtlaması: ASA önerileri; berrak sıvılar (2 saat), anne sütü (4 saat), hafif yiyecekler (6 saat), ağır ve yağlı yiyecekler (8 saat). Premedikasyon:Anksiyete, postoperatif ağrı, postoperatif bulantı ve kusmanın kontrolünde yararlıdır. Anestezi indüksiyonu sırasında aspirasyon riskini azaltmaktadır. Derlenme süresini etkilememektedir. Bu amaçla midazolam, propofol, metoklopramid, serotonin reseptör inhibitörleri ve ranitidin kullanılabilir. Hızlı ve kısa etkisi, IM absorpsiyonunun güvenilir ve IV enjeksiyonunun ağrısız olması, postoperatif yan etkisinin az olması, sedatif ve anksiyolitik etkisi ve anterograd amnezi yapmasından dolayı dormicum sıklıkla kullanılan bir ajandır. Günübirlik anesteziye özgü temel hedefler nelerdir?: preoperatif anksiyete yönetimi, hava yolu yönetimi, anestezi bakımı, monitorizasyon, anesteziden hızlı derlenme, postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi, minor ve major yan etki ve komplikasyonların yönetimi, hastaya en iyi hizmetin sağlanması. Günübirlik işlemlerde uygulanacak anestezi yöntemleri: 1-Genel anestezi. 2-Rejyonel teknikler: MAC (monitored anesthesia care): LA + IV sedasyon. Periferik blok. Santral blok. Günübirlik olgularda genel anestezi: Seçilen ilaçlar; kısa etkili, düşük postoperatif yan etkili, çabuk derlenmeye olanak tanıyan, güvenli niteliklerde olmalıdır. Sevofluran, desfluran gibi yeni halojenli eter bileşiklerinin düşük kan-gaz çözünürlüğünün olması,etkilerinin hızlı başlamasına ve sonlanmasına neden olur. İnhaler ajanların kontrendike olduğu durumlarda TİVA uygulanabilir. İntravenöz genel anestezi indüksiyonu, erişkin hastalarda altın standart haline gelmiştir. Propofol uygun tercihtir ancak tiopental de kullanılabilir. Propofol kullanımında postoperatif bulantı ve kusma, izofluran, desfluran ve sevofluran kullanımına göre daha azdır.Aynı şekilde postoperatif antiemetik medikasyon ihtiyacı da propofolde belirgin olarak azalmıştır. Fentanil, alfentanil, sufentanil gibi opioidler kullanılabilir. Ancak remifentanil (infüzyon) daha üstün bir tercihtir.Modern günübirlik cerrahide kas gevşetici kullanımı azalmıştır; yoğun kas gevşemesi gerekmeyebilir, LMA. Kas gevşetici kullanımından mümkün olduğunca uzak durulmalıdır. Mecbur kalındığında kısa etkili bir kas gevşetici uygun dozda kullanılmalı, rezidüel blok riskini azaltmak için nöromüsküler monitörizasyon sağlanmalıdır. İmmobilizasyonun gerektiği (göz, kulak, mikrocerrahi). Endotrakeal entübasyonun daha güvenli olduğu durumlar (tonsillektomi, laparoskopi). Günübirlik olgularda rejyonel anestezi: Hasta seçiminde; tıbbi ekibin becerisi, hastanın sağlık durumu, Asa I hasta, ya da varsa astım, DM, HT, epilepsi gibi hastalıklarının kontrol altında olması, girişimin teknik uygunluğu, postoperatif morbidite, sosyal faktörler, hasta tercihi, uygun bakım ve ulaşım koşulları, telefon imkanları gözönünde tutulmalıdır. Rejyonel anestezinin üstünlükleri: SSS fonksiyonlarının daha az etkilenmesi, boğazda travma ve ağrının olmaması, bulantı ve kusmanın daha az görülmesi, operasyon esnasında hasta ile iletişim, erken mobilizasyon ve erken fizyoterapi, analjezi ihtiyacında azalma, etkin postop analjezi, postoperatif respiratuar ve kardiovasküler komplikasyonlarda azalma, daha düşük maliyet. Rejyonel anestezinin dezavantajları: blok etkisinin ortaya çıkması için gereken sürenin uzun olması, uyumsuz hastalarda uygun olmaması, uzamış motor blok, idrar retansiyonu, PSBA, geçici sinir hasarı. Yaşamı tehdit eden komplikasyonlar; spinal – epidural hematom, kord hasarı, İV lokal anestezik enjeksiyonu ve toksisite. Günübirlik cerrahide santral bloklar: spinal anestezi, epidural anestezi, kaudal anestezi, kombine spinal epidural anestezi. Spinal anestezi: Avantajları; etkin blok, hızlı başlar, teknik kolay, blok süresi kısa, LA miktarı az, etkin postoperatif analjezi. Dezavantajları; PSBA, geçici nörolojik semptomlar, idrar retansiyonu, uzamış motor blok, KVS değişiklikleri. Epidural blok: tek doz veya kateter. Avantajları; etkin analjezi, PSBA beklenmez. Dezavantaj; zaman alıcı, geç başlayabilir, LA miktarı çok, İV enjeksiyon, yamalı blok, spinal blok, uzamış blok, idrar retansiyonu. Günübirlik anestezide kullanılabilir ancak; lokal anestezik toksisitesi, zaman alması,yamalı blok riski gözönünde bulundurulmalıdır. Kombine spinal epidural anestezi: Avantajları; spinal anestezinin hızlı etkisi, kateterden postoperatif analjezi. Dezavantajları; PSBA, katetere bağlı sorunlar, İV LA enjeksiyonu, idrar retansiyonu, maliyet, zaman alan bir uygulama, teknik güçlük. Kaudal anestezi: nadir kullanılır. Uygun olgularda yapılabilir. Epidural anestezinin avantaj ve dezavantajları söz konusudur. İlaç seçimi: lidokain, klorprokain, mepivakain, ropivakain, prilokain, levobupivakain, bupivakain, serum fizyolojik, epinefrin, fentanil, sufentanil, meperidin, morfin, neostigmin, klonidin. Günübirlik olgularda lokal anestezik seçimi: Lidokain, günübirlik anestezide popüler olmakla birlikte, spinal anestezi sonrası geçici nörolojik semptomlara (TNS) neden olabilmektedir. TNS ilaç seçimi ve litotomi pozisyonu ile ilişkili bulunmuştur. TNS, lidokaine özgü gibi tanımlansa da daha az oranda mepivakain ve nadir olarak bupivakainle de tanımlanmıştır. Hiperbarik solusyonları TNS ile ilişkilendiren yayınlar olsa da, bupivakain en az sorun yaratan ilaç olarak görünmektedir. Günübirlik cerrahide spinal ve genel anestezi: Spinal anestezi: 5 mg bupivakain + 25 µg fentanil. Genel Anestezi: TİVA (propofol + remifentanil). Sonuç; TİVA 1 saat önce taburcu, postoperatif ağrı kalitesi spinal grupta daha iyi. Günübirlik cerrahi sonrası bulantı ve kusmanın tedavisi: Preoperatif risk faktörlerinin sayısına göre proflaksi düşünülmelidir. Proflaksi ve tedavide multi-modal bir strateji önerilir. Steroidler (proflaksi), metoklopramid (proflaksi), fenotiazinler, 5 HT-3 reseptör blokörleri (profilaksiden çok tedavide). POBK – risk faktörleri: Hastayla ilgili: genç yaş, kadın cinsiyet (2-3 kat artış), menstrüasyon, gebelik, obezite, POBK hikayesi, taşıt tutma hikayesi olan, gecikmiş gastrik boşalma, yemek yeme ve uzamış açlık. Anesteziyle ilgili: opioid kullanımı, premedikasyon, indüksiyon, antagonist ilaç, gastrik distansiyon, yetersiz hidrasyon. Cerrahi girişimle ilgili: GİS operasyonları, jinekolojik operasyonlar, laparoskopik operasyonlar, KBB operasyonları, göz operasyonları, orşiopeksi. Derlenme kriterleri: Derlenme, hastanın genel anestezi sonrasında preoperatif fizyolojik durumuna dönünceye kadar olan bir süreçtir. Derlenme fazları: faz 1 derlenme; erken derlenme, uyanma, hayati reflekslerin geri dönmesi. Faz 2 derlenme; ara derlenme, acil klinik derlenme, eve hazırlık. Faz 3 derlenme; geç derlenme, tam derlenme, fizyolojik derlenme. Faz 1 derlenme: Monitorizasyon; oksijen saturasyonu, solunum, nabız, kan basıncı, ateş. Modifiye aldrete skoru; aktivite, solunum, dolaşım, bilinç, oksijen saturasyonu. Skor 9-10. Modifiye aldrete skoru: Bilinç durumu: tamamen uyanık ve oryante (isim, yer, zaman) (2). sesli uyarana yanıt mevcut (1). yanıt yok (0). Aktivite: tüm ekstremitelerini istemli olarak ve emirlere uygun hareket ettiriyor (2). sadece iki ekstremiteyi hareket ettiriyor (1). hareket yok (0). Solunum: derin soluyabiliyor ve öksürebiliyor (2). dispne, kısıtlı solunum veya takipne (1). apneik veya mekanik ventilasyon desteğinde (0). Dolaşım: kan basıncının preanestezik ölçümün ± %20’si seviyesinde olanlar (2). kan basıncının preanestezik ölçümün ± %20-49’u seviyesinde olanlar (1). kan basıncının preanestezik ölçümün ± %50’si seviyesinde olanlar (0). Oksijen saturasyonu: oda havasında SpO2 > % 92 (2). SpO2 > %90 düzeyinde tutmak için O2 desteğine ihtiyaç duyanlar (1).O2 desteğine rağmen SpO2< %90 olması (0). Toplam skor >=9. Fast tracking: Hastanın Faz 1 derlenme odası geçilerek operasyon salonundan doğrudan Faz 2 derlenmeye geçirilmesidir. Lokal anestezi; hafif sedasyon, genel anestezi uygulanan seçilmiş hasta ya da cerrahi prosedürlerde uygulanabilir. Minimal invaziv cerrahi teknik; multimodal analjezi, bilinç seviyesi monitorizasyonu, kısa etkili anestezik ajan kullanımı ile yaygınlaşmaktadır. Seçilmiş geriatrik hastalar ve okul çağındaki çocuklarda da tercih edilebilir. Fast tracking kriterleri: bilinç seviyesi, fiziksel aktivite, hemodinamik stabilite, respiratuar stabilite, oksijen saturasyonu, postoperatif ağrı değeri, postoperatif emetik semptomlar. TARD derlenme ve taburcu etme kriterleri: Hasta tamamen uyanık ve oryante olmalıdır.Bebekler ve mental durumu başlangıçta bozuk olan hastaların ilk durumlarına dönmeleri beklenmelidir. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır. Antagonist ilaç (flumazenil, naloksan) verilen hastalarda yeniden sedasyon gelişmeyeceğinden emin olmak için yeterli süre (2 saate kadar) beklenmelidir. Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması hastanın taburcu edilebilmesine yardımcı olabilir. Günübirlik hastalar taburcu edilirken yanlarında sorumlu bir erişkin bulunmalıdır. Hastaya girişim sonrası uygulanması gereken diyet, ilaç ve aktivite ile ilgili yazılı bilgi verilmelidir. Cerrahi girişimden makul bir süre sonra hastanın oral gıda alabilmesi Ağrı, bulantı ve kusmanın hasta evine gönderilene kadar kontrol altına alınabilir düzeyde olması. Hasta evine gönderilirken mobilizasyonuna engel bir durumun olmaması veya yardımcı cihazların mevcut olması (tekerlekli sandalye gibi) gerekmektedir. Ne zaman eve gönderelim – modifiye PADS Kriterleri: Vital bulgular: ± % 20 preoperatif değerler (2). ± % 20-40 preoperatif değerler (1). %40 preoperatif değerler (0). Hareket: normal, düzgün yürüyüş (2). yardımla yürüyebilme (1). hareket edememe (0). Bulantı kusma: minimal (P.O tedaviyle kontrol altında) (2). Orta (I.M tedaviyle kontrol altında) (1). Ağır (tedaviye rağmen devam eden) (0). Cerrahi kanama: minimal (2). Orta (1). Ağır (0). Ağrı: minimal (2). Orta (1). Ciddi (0). Günübirlik cerrahi sonrası ağrı tedavisinin amaçları: derlenmeyi hızlandırmak, hastanede kalış süresini kısaltmak, hastane masraflarını azaltmak, kronik ağrıya dönüşü azaltmak, hasta memnuniyetini artırmak, komplikasyonları azaltmak, normal yaşama dönüşü hızlandırmak, yaşam kalitesini arttırmak. Günübirlik cerrahide postoperatif ağrı kontrolünde kullanılan yöntemler: 1-Farmakolojik: Analjezik ilaçlar; nonopioid, opioid. Lokal anestezikler; infiltrasyon, periferik bloklar, santral bloklar, kateter teknikleri. 2-Non-farmakolojik: akupuktur, masaj terapisi, elektromagnetik dalgalar, hipnoz. Postoperatif ağrı: Non-opioidler ilaçlar genellikle hafif ve orta düzeyde ağrıda kullanılır. Opioidler; postoperatif ağrı tedavisinde opioidler ana tedavi yöntemidir ancak günübirlik cerrahide derlenme süresi ve postoperatif bulantı-kusma üzerine olumsuz etkilere sahiptir.Nonopioidler tercih edilmelidir. Kombine ilaç kullanımıyla daha fazla verim alınmaktadır. Multimodal perioperatif analjezi stratejileri: Opioid analjezikler: günübirlik cerrahide önerilmez. Meperidin; 0.25-0.5 mg/ kg i.v. postoperatif titremenin önlenmesinde. Fentanil; bimodal spinal anestezide 25 mcg düşük doz lokal anestezikle derlenme daha hızlı, epidural analjezide kullanılabilir. Morfingünübirlik anestezide solunum depresyonu nedeniyle kontrendikedir (i.v./epidural), ortopedik prosedürlerde intraartiküler morfin ya da meperidin kullanılabilmektedir. Asetaminofen; erişkin 500-1000 mg p.o. 4-6 saatte bir (maksimum doz 4000 mg/gün), çocuk 10-15 mg/kg p.o. 4-6 satte bir (maksimum doz 75-100 mg/kg/gün), 40-60 mg/kg rektal (indüksiyon sonrası). Diğer koanaljezikler: NMDA antagonistleri; ketamin 0.1-0.2 mg/kg, S-ketamin yan etki daha az, dekstrometorfan. Alfa-2 agonistleri; klonidin, deksmedetomidin. Gabapentin; preoperatif tek doz uygulanması postoperatif opioid ihtiyacını azaltmakta, spinal cerrahi, mastektomi, abdominal histerektomi ve L/S kolesistektomi. Bu ilaçların derlenme süresini uzatmaları ve evde yan etkilerin ortaya çıkabilme riski nedeniyle kullanımı sınırlıdır. NSAİİ: Nonselektif COX inhibitörleri: ibuprofen; 6-10 mg/kg p.o. 4 saatte bir. Naproksen; 5-6 mg/kg p.o. 12 saatte bir. Ketorolak; erişkin 10 mg p.o. 6 saatte bir 15-30 mg/kg i.v., çocuk (2-16 yaş) 0.5 mg/kg iv, maksimum doz 2 mg/kg/gün. Selektif COX-2 inhibitörleri: mide yakınması ve kanama riskinin düşük olması nedeniyle tercih edilmektedir ancak renal ve kardiyovasküler yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Günübirlik cerrahide ağrı tedavisinin evde sürdürülmesi: Hafif ağrısı olanlara; NSAİ ilaçlardan bir tanesi (opioid gereksinimini %25 azaltır), metamizol, parasetamol. Orta derecede ağrısı olan olgulara; tramadol de eklenir. Şiddetli ağrısı olanlara; en etkin çözüm: lokal anesteziklerle oluşturulan bloklar. Günübirlik anestezi komplikasyonları:Kardiyak komplikasyonlar: miyokardiyal iskemi, hiper/hipotansiyon, taşikardi. Respiratuar komplikasyonlar: hipoksi/hipoventilasyon, astım, pulmoner aspirasyon, uyku apnesi, orofaringeal hasar, postoperatif boğaz ağrısı. Nörolojik komplikasyonlar: postoperatif delirium, postoperatif kognitif disfonksiyon, postoperatif başağrısı, postspinal başağrısı, geçici nörolojik sendrom, periferik sinir hasarı. Diğer komplikasyonlar: üriner retansiyon, postoperatif miyalji, korneal abrazyon, postoperatif hiponatremi. Komplikasyonlar ve hastaneye yatırma: sersemlik, halsizlik, baş dönmesi, boğaz, baş ve kas ağrısı, bulantı ve kusma, özellikle şaşılık cerrahisi, tonsillektomi, orşiopeksi girişimlerinden sonra görülmektedir. İnsizyon ağrısı. Hastaneye başvuru en sık yetersiz ağrı kontrolü ve opioidlere bağlı yan etkiler nedeniyle olmaktadır. Devam eden kusma, ateş, krup öksürüğü ve kanama hastaneye yatırmayı gerektirir. Günübirlik Anestezi Komplikasyonları (devam): Anestezik maddelere bağlı gelişebilen psikomotor ve kognitif fonksiyonlardaki geçici bozulma nedeniyle sorumluluk gerektiren (araba kullanmak ve dikkat isteyen işlerde çalışmak, yemek yapmak gibi) işler için 24 saat geçmesi beklenmelidir. Evine taburcudan önce hastaya sözlü ve yazılı talimatlar anlaşılabilir olarak verilmelidir. Bu talimatlar cerrahiyi takip eden uygun ağrı yönetimi, postoperatif bulantı, kusma ve diğer minör komplikasyonları kapsamalıdır. Hastanın telefonu alınmalı ayrıca telefon ile hastaneye ulaşabilmesi sağlanmalıdır. Günübirlik hastalar taburcu edilirken, yanlarında sorumlu bir erişkin bulunmalıdır. Günübirlik cerrahi uygulanan hastaların % 28.2’sinin evine refakatçisiz gittiği ve evinde erişkin bakıcısının olmadığı saptanmıştır. Sonuç: Taburcu olan hastalar,%20-40 oranında ve 2-4 gün süren orta-ciddi düzeyde ağrı hissedebilmektedir. Hastalara ağrı ile nasıl başa çıkabilecekleri (hangi ilaç? hangi sıklıkta?) ve ilaçların ne gibi yan etkileri olabileceği konusunda danışmanlık verilmelidir. Hastalara tek doz lokal anestezik etkisi geçmeden analjezik kullanmaları önerilmelidir. Pediatrik ağrı kontrolu için ebeveynler yönlendirilmelidir. Postoperatif dönemde yorgunluk ve baş dönmesi olabileceği ve bazı hastalarda daha uzun sürebileceği anlatılmalıdır. Gereğinde temasa geçebilmek için hekimin telefon ve çağrı numarası hastalara verilmelidir. Cerrahi sonrası takip için cerrah ya da hemşire tarafından aranabileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir. —————————————————————————————————————– 4 – İntravenöz Anestezikler Birçok ilaç tek başına veya kombine olarak, bilinç kaybı ve geçici anestezi sağlamak üzere I.V. olarak kullanılmaktadır. I.V. anesteziklerin alışagelmiş kullanım şekli, diğer anesteziklerden önce, hızlı bir indüksiyon sağlamaktır. Daha az olarak da tek veya tekrarlanan dozları, kısa süreli ve gevşeme gerektirmeyen girişimler için anestezi sağlamakta kullanılmaktadır. Son yıllarda total I.V. anestezi şeklinde uygulamalar da giderek artmıştır. Ancak narkotik antagonistler dışında bu ilaçların antagonistlerinin olmayışı ve uzun süreli uygulamalarda birikici etki göstermeleri, dozaj ve uygulamanın dikkatle yapılmasını gerektirmektedir. İ.V. ajanlar ayrıca tanısal girişimler, bölgesel anestezi ve yoğunbakımda sedasyon sağlamak amacı ile ve epilepsi nöbetleri veya lokal anesteziklere bağlı konvülsiyonların kontrolünde de kullanılırlar. Modern i.v. anesteziklerin ilki tiyopental olarak kabul edilmektedir ve bu ajan 1934’te kullanıma girmiştir İdeal Bir İV ajanın özellikleri: Hızlı, düzgün ve güvenilir bir uyku ve uyanma sağlamalı. Vital fonksıyonlara etkisi minimal olmalı. Analjezik etkisi olmalı. Birikici etki göstermemeli. İnaktif metabolitlere yıkılmalı. Yan etkilerin olmaması (bulantı, kusma vs). Stabil solusyon halinde olmalı. Tercihen sudaki solüsyonu bulunmalı. İV anesteziklerin uygulama şekilleri: 1-Anestezi indüksiyonu: halen hastaların çoğunda kullanılmaktadır. Boğulma hissi yoktur.Hızlı ve düzgün bir anesteziye geçiş sağlarlar. Atılımları akciğer fonksiyonlarına bağlı değıldir. İndüksiyon yapılırken ilaç yavaş ve uyku sağlayacak en az dozda verilmelidir. İlacın kendisi veya katkı maddesi irritan olabilir. Tromboflebit yapabilir. Damar dışı enjeksiyonlar, intraarteriyel vermeler ciddi sorunlara neden olur. İlacın plazma düzeyi hızla yükselir ve bir kez verildimi bunu düşürmek mümkün değildir. Özellikle kritik hastalarda doz azaltılmalıdır. Vital merkezlere hızla ulaşır, apne ve hipotansiyon gibi etkiler inhalasyon ajanlarından daha belirgindir. 2-Tek anestezik ajan olarak: ketamin. 3-İnhalasyon anestezikleri ile birlikte: dengeli anestezi. 4-Total intravenöz anestezi (TİVA): kümülatif etki üzerinde durulmalıdır. Hedef belirli bir plazma düzeyini sağlamaktır. 5-Sedasyon ve konvülsiyon kontrolü: tanısal girişimler, bölgesel anestezi, Y.B. epilepsi, L. anesteziklere bağlı konvülsiyon. Etki şekli ve kimyasal yapıları dikkate alınarak IV anestezikler söyle sınıflandırabilirler: 1-Barbitüratlar: (tio ve metil türevleri), tiyopental (pentotal), metohekzital (brevital), tiamilal (surital). 2- Narkotik analjezikler: morfin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil. 3-Nöroleptik, sedatif ve hipnotikler: butirofenon ve benzodiazepin. 4-Steroidler: altezin, minaksolon. 5-Aromatik bileşikler: öjenol (propanidid = epontol), fensiklidinler (ketamin). 6-Diğerleri: etomidat, propofol (diprivan). Barbitüratlar: Sedatif ve hipnotik etkileri vardır. Analjezik etkileri yoktur. Sedatif, heyecanı yatıştıran; hipnotik de uykuyu başlatan ilaçlara verilen isimlerdir. Bunların ikisinin de ağrı duyusuna direkt etkileri yoktur. Ağrısı olan hastaya uygulandıklarında inhibisyonu (korteks basısını) deprese etmeleri dolayısıyla huzursuzluk yaratır ve hastayı zor idare edilir hale sokarlar. Ağrı, analjeziklerle ve hem uyku veren hem de ağrı hafifletici etkide bulunan narkotiklerle kontrol altına alınabilir. Bu ilaçların çoğunun dozlarına göre değişen farklı etkilerinin bulunması nedeni ile bunları kesin bir sınıflandırmaya sokma yeteneği yoktur.Örneğin; hipnotiklerin birçoğu ufak dozlarda kullanıldığı zaman sedasyon meydana getirirler; oysa bunun tersi geçerli değildir. Yani sedatif dozunu uyku meydana getirici düzeye yükseltmek uykudan önce başka yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olur. Barbitüratlar: Keto ve enol şekillerde bulunabilen pirimidin deriveleridirler. Etki sürelerine göre sınıflandırmak gelenek haline gelmiştir. Uzun, orta, kısa, çok kısa olarak sınıflandırılırlar. Anestezi indüksiyonunda bugün en çok kullanılan çok kısa etkili olan tiyopentaldır. Etkileri: Santral sinir sistemine etkileri: birbirine benzer bir depresyon meydana getirirler. Aralarındaki fark büyük oranda, hastanın sinir siteminin eksitabilite düzeyine bağlıdır. Uygun bir barbitürat, doz ve uygulama şekli seçildiğinde, hafif bir sedasyondan-derin bir komaya kadar değişebilen herhangi bir etki elde etmek mümkündür. Beyin korteksi ve retiküler aktive edici sistem barbitüratlara en duyarlı bölgelerdir. Beyincik, vestibüler ve spinal sistem daha az, medüller sistem ise en az duyarlı kısımlardır. Dolaşım ve solunum merkezleri barbitüratların yüksek konsatrasyonlarından etkilenirken, kusma merkezi hiç etkilenmez. Hipnotik etki: bu, basit işlerin yapılmasının bozulmasından uykuya kadar değişen bir etkidir. Korteksin depresyonu fonksiyonların bozulmasına neden olur. İV; yeterli dozda 10- 20 saniye içinde uyku meydana getirir. Fizyolojik uykuya benzer, genellikle rüyasız olur. Uyandıktan sonra hasta daha birkaç saat mahmurluk hisseder. Ağrı eşiği üzerinde fazla bir etkileri yoktur. Antikonvülsan etki: anestetik dozlarda tüm sedatif barbitüratlar tetanoz, eklampsi ve epilepsi gibi konvülsiyonları bir dereceye kadar inhibe etme yeteneğindedirler. Anestetik etki: yeterince yüksek dozda kullanılırsa barbitüratlarla anestezi sağlanabilir. Solunum sistemi: meduller solunum merkezine direkt etkide bulunarak solunumu deprese ederler. Depresyon, dozları ile doğru orantılıdır. Kardiovasküler sistem: üzerine çok az etkileri vardır. Yine dozlarına bağlı. Böbrekler: bir hasara neden olmazsa da anestetik dozları böbrek fonksiyonunu geçici olarak bozar. G.I.S.: kanalın kontraksiyonlarının gücünü ve amplitüdünü azaltır. K.C.: tedavi dozlarında karaciğer fonksiyonlarını etkilemez. Yıkımları her ne kadar böbrek, beyin ve kas gibi organlarda da olursa da bu konuda en önemli organ karaciğerdir. Bu nedenle karaciğer hastalıklarında barbitüratların etkisi uzar. Barbitüratlar etki sürelerine göre gruplara ayrılır: Anestezide kullanılanlar çok kısa etkili olan tio ve metil türevleridir. Uzun etkili barbitüratlar: 1.barbiton (ing.), (barbital) (abd), “veronal”. 2.Fenobarbiton (fenobarbital) “luminal”. Sedatif dozu 15-30 mg Hipnotik dozu 100 mg’den PO ve IM uygulanır. Böbrek yoluyla atılırlar ve karaciğeri bozuk hastalarda tercih edilirler. Orta etkili barbitüratlar: 1.Butabarbiton “neonal” “soneryl”. 2.Allobarbiton “dial”. 3.Aminobarbiton “amytal”. Kısa etkili barbitüratlar: 1.Siklobarbiton “phanodorn”. 2.Pentobarbiton (pentobarbital) “nembutal”. 3.Secobarbiton (kinalbarbiton) ‘’seconal”. Çok kısa etkili barbitüratlar: 1.Hexobarbitan (evipan). 2.Tiyopental “pentotal”. Daha çok IV anestetik olarak kullanılmakta. Eskiden çocuklarda premedikasyon amacı ile rektal yoldan kullanılırdı. (% 5’lik solüsyonlarından 45 mg/kg dozda). Thiopenthal (tiyopental) (pentothal) > 1934 yılında Lundy tarafından sunulmuştur. Çok kısa tesirli bir uyku ilacıdır. Kükürt kokulu sarı bir tozdur. Suda ve alkolde erir. Suda erimiş şekli 24-48 saat dayanıklıdır. Buzdolabında 7 gün bozulmadan kalabilir. 0,5 ve 1 gr’lık toz halinde ampülleri S.F. veya steril su ile sulandırılarak %2,5-5’lik solüsyon halinde kullanılır. 0,5gr > 20 cc ile 1 gr > 40 cc ile sulandırılır ve % 2.5 solüsyon elde edilir. İV kullanımda %2,5 konsantrasyonlar tercih edilir. 3.Metohekzital sodyum; brevital > 25-30 mg/kg rektal. 4.Tiamilal (tiamilal Na) (surital). Kısa etkililer, daha çok cerrahi girişim öncesi anksiyete ve gerginliği gidermek için uygulanılırlar. Kısa süreli hipnotik ve belirgin sedatif etkiye sahiptirler. Premedikasyon için önerilen dozları ile analjezik etki oluşturmazlar. Embriyo üzerine teratojenik bir etkileri olmadığı gözlenmiştir.Kısa etkililer KC’de detoksifiye edilir. Böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalarda kullanılabilirler. Bu barbitüratlar, erişkinlerde 100 mg (1,5 mg/kg) ve çocuklarda 3-4 mg/kg dozda PO ve IM verilebilirler. Sedasyon 60 dakika içinde başlar. 1-1,5 saatte zirveye ulaşır ve 3-4 saat sürer. IM yol tercih edilir. SC yolla verildiklerinde enjeksiyon yerinde çözücüleri olan propilen glikolün neden olduğu bir ağrı meydana gelir. Etki mekanizmaları ve metabolizmaları: Tiyopentalin anestezik dozunun verilmesini izleyen 10-20 san. Yani bir kol beyin dolaşım zamanı içinde bilinç kaybolur. Bu etki beyin sapında retiküler aktive edici sistemin depresyonu sonucu ortaya çıkar. Anestezi derinliği 40 san. süre ile artabilir, bundan sonra azalır ve bilinç 20-30 dak. içinde geri döner. Bilincin dönmesi, beyindeki ilaç düzeyinin ilacın diğer dokulara redistribisyonu sonucu düşmesi ile olur. Bu nedenle çok büyük miktarlarda tiyopental verildiğinde ayılma saatler sürebilir. Anestezinin süresi, derinliği ve ayılma süresi; proteine bağlanma, metabolizma hızı, kan pH’ındaki değişiklerin neden olduğu iyonizasyon derecesi ve kan akımındaki değişiklere bağlıdır. Tiyopental, saatte %10-15 i olmak üzere yavaş olarak metabolize edilir. Oksidatif metabolitlerin hipnotik etkisi yoktur Ancak uzun süreli ve yüksek dozda kullanımından sonra desülfürasyonla hipnotik metaboliti pentobarbiton ortaya çıkar. Metoheksital ise daha hızlı metabolize olur. Büyük oranda proteine bağlanır. Proteine bağlanan sulfonamid ve non-steroid antienflamatuar ilaçlar, protein düzeyini düşüren hepatik ve renal fonksiyon bozuklukları, barbitüratların büyük oranda serbest kalmasına neden olacağından, bu hastalarda doz azaltılmalıdır. Sistemlere etkileri: MSS: barbitürat anestezisi altında pupiller küçük veya normal çapta, göz küresi sabit ve santral konumda, kirpik ve tendon refleksi depresedir. Doza bağlı sedasyon,uyku,solunum depresyonu meydana gelir. Konvülsiyon giderici tesiri vardır. Analjezik etkileri yoktur: aksine subanestezik dozda verildiklerinde veya büyük dozlardan sonraki uyanma döneminde ağrıya duyarlılığı artırırlar. Akut olarak gelişen bir toleransa bağlanan bu fenomene ‘’antanaljezi’’ veya ‘’hiperaljezi’’ denmektedir. Hatta küçük dozlarda tiyopental ,azotprotoksit veya dolantin’in analjezik etkisini ortadan kaldırabilir. Bu sırada sempatik yanıt işareti olarak taşikardi, takipne, kan basıncında yükselme, terleme ve midriazis görülebilir. Bazı hastalar indüksiyonda sarımsak veya soğan tadı hissedebilirler. Orta derinlikte barbitürat anestezisi kas gevşemesi sağlamaz. Ancak kas gevşeticilerin etkisini sinerjik olarak artırır. Klinik dozlarda yükselmiş intrakranial basıncı düşürür. Antikonvülzan etki tiyopentalde en belirgindir. KVS: kalbi normal kişide kötü bir tesiri yoktur. Yüksek dozlarda kalp kası zayıflar,kardiyak depresyon meydana gelir. Bunun sonucunda kan basıncı düşer, kalp atım hacmi azalır.Yine tansiyonu kalbe etki etmeden de düşürebilir. Bu durum direkt damar duvarına etkiyle vazodilatasyon etkisi ile olur. Hipovolemi, dolaşımın labil olması, sepsis, toksemi ve şoktaki hastalarda bu etkiler çok belirgin olup özellikle hızlı enjeksiyonla normal dozdaki tiyopental, hipotansiyon,dolaşım kollapsı, hatta kalp durmasına neden olur. Uterus: plasentadan süratle bebeğe geçer. 200mg’a kadar kullanılmalıdır. K.C.: KC’de tamamen parçalanır.İdrar ile vücuttan atılır.Sağlam karaciğerde kötü etkisi yoktur. Karaciğer yetmezliğinde etkisi uzar. Sarılıklı hastalarda sadece indüksyondan çok az dozda kullanılır. Plazma Potasyum seviyesini 2-3 dak.da başlayan ve10 dak. sürede kaybolan bir düşmeye neden olması, süksinilkolin kullanıldığında bir avantaj sağlar. Tek başına kullanıldığında göz içi basıncını düşürür. Üremili hastada normalden küçük dozlar kifayet eder. Porfiria’da kullanımı, kriz meydana getirdiği için kontrendikedir. Solunum sistemi: medüller depresyonla doza bağımlı olarak solunum sayısı ve derinliği azalır Yuksek dozlar, solunumu deprese eder. Anestezi derinliğine paralel olarak solunum merkezinin karbondioksite duyarlılığını azaltır. Allerjik etkisi ile bronkospazma neden olabilir. Yine yüzeyel anestezisinde laringsin ve trakeanın refleks etkilerini artırdığından buralarda tükrük ,mukus veya yabancı cisim bulunması öksürme, laringo ve bronkospazıma neden olabilir (kr. bronşitli, astımlı hastalardaki gibi). Atropin verilmesi, airway’in çok erken konmaması ve yüzeyel anasteziden kaçınılması önleyici etkenlerdir. Pentotalin kullanım yerleri: anestezi indüksiyonu, dengeli anestezi, bölgesel anesteziye yardım, kısa süreli girişimlerde tek ajan olarak, elektrokonvülsif tedavi, narkoanaliz, konvülsiyon tedavisi. İndüksiyon dozu yaşlılarda ve kadınlarda daha az tutulmalıdır. Çocuklarda daha fazla doz gerekebilir. Kiloya 4-7 mg yeterli indüksiyon sağlar. Uyanmanın gecikmemesi için total doz 1 gramı geçmemelidir. Uyanma döneminde yorgunluk, dikkatsizlik, konsantrasyon bozukluğu vardır. Hasta komplike işleri yapamaz . Bu nedenle barbitürat anestezisi alan kişilerin evlerine yalnız gönderilmemeleri, 24 saat süre ile araba veya herhangi bir iş makinesı kullanmamaları gerektiği tembih edilmelidir. Kontrendikasyonları: 4 yaşından küçük çocukların solunum merkezi hassastır. Damarları ince, dikkatli kullanılmalıdır. Şiddetli kanama, şok, sepsis, toksemilerde, hipovolemi, ağır anemi, üremili hastada. Ağız, boğaz veya boyun civarında akut iltihabı durumlarda spazm meydana getirir > laringeal refleks artar, laringospazm, bronkospazm yapar, kronik bronşitli, astımlı hastalarda bronkospazm belirgindir. Porfiria’da. Sezaryende asgari doz 150-200 mg. Hava yolu yetmezlikleri, hipoksiye neden olan pulmoner hastlıklar. Astım. Barbitüratlara aşırı duyarlık. Damar bulunamayan hastalarda. Küçük dozda kullanımı gerekli durumlar: hipovolemi, anemi, hipoproteinemi, myokard yetmezlikleri, adrenal kortikal yetmezlik, myastenia gravis, myotonik distrofi, ağır elektrolit dengesizliği (hiperpotasemi), gebelik. Komplikasyonlar: Genel komplikasyonları: solunum depresyonu, dolaşım depresyonu, larinks spazm-bronkospazm, öksürük. Bölgesel komplikasyonları: 1-Damar dışına kaçması tedavi: venöz > %1’lik 5-10cc adrenalinsiz, lokal anestezik. 300 ü hyaluronidaz + 10-20 cc serum fizyolojik. Kazaen intraarteriyel verilirse > tromboz için 7.500-10.000 ü heparin 8 saat sonra 7.500 ü. Tekrar verilir. Daha sonra 2 hafta oral kumadin verilir. 2-Spazm için: papaverin 40-80 mg + 10-20 mlt serum fizyolojik ile veya (tolazolin). Priskol %1’lik 5mlt, dibenzilin 0,5 mg. Prokain %0,5, 10-20 mlt. 3-Brakial pleksus blokajı. 4-Stellat ganglion blokajı. 5-Halotan veya siklopropan anestezisine geçiş. 6-Tromboflebit > damar duvarına irritasyona bağlı (ph:10,5) asit kristaller oluşur. 7-Arteriyel spazm. 8-Sinir zedelenmesi; median sinir. 9-İğne kırılması. Narkotik analjezikler: Solunum sistemine etki: Solunum depresyonu en belirgin özelliklerindir. Bunu beyin sapında solunum merkezini deprese ederek, CO2 ve hipoksiye duyarlılığı azaltarak yaparlar. Tidal volüm solunum sayısı azalır. Hemodinamik etki: Doza bağımlı ve morfin ile daha belirgin olmak üzere histamin salınması sempatik tonusta azalma, vagal uyarı, myokard depresyonu yapar. Yavaş fraksiyone enjeksiyon bu etkileri azaltır. Myozis yaparlar. Bulantı-kusma yaparlar. Çok iyi analjezik etki söz konusudur. Kullanım amacına göre sınıflandırma: Analjezik > dolantin, butorfanol, buprenorfin. Analjezik – anestezik > morfin. Primer olarak anestezik > fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil. N2 O/O2 karışımı eklenerek birçok girişim için yeterli anestezi sağlarlar. Morfin: indüksiyon dozu 0,5-1mgr/kg Total morfin dozu :1,5-3 mgr/kg’a kadar olabilir. 1-3 mg/kg dozda bilinç kaybı meydana getirir. Fentanil: 100 misli etkili.0.05-0.1 mg/kg dozda analjezi + bilinç kaybı meydana getirir. Alfentanil: fentanilden ¼ etkili. Etkisi daha kısa sürer. Solunuma etkisi daha az. İndüksiyon > 150-200 μgr/kg, infüzyon > 0,5-1,5 μg/kg/dk. Sufentanil: sedasyon dozu 0,4 μgr/kg, anestezi; 0.5-5μgr/kg (kardiak – nöro anestezide kullanılır) fentanilden 10 misli etkili ve daha uzun etkili. Remifentanil: ultiva. 1mg, 2mg, 5mg ampülleri vardır. 40 ml ile sulandırıldıklarında 25,50,250micgr/ml solüsyon elde edilir. 0.1-0.25-0.5 micgr/kg/saat infüzyonla kullanılır. 0.5-1 micgr/kg bolus. Nalokson ile antagonize edilirler.0,4-1.2 mg. En iyi solunum depresyonu kalkıncaya kadar 0,02-0,05 mgr dozda tekrarlanmasıdır. İnfüzyon şeklinde 5- 10 μgr/kg/saat kullanılır. Nöroleptik, sedatif ve hipnotikler: Nörolept analjezi > kuvvetli bir opioid analjezik ve bir nöroleptik ilacın kombinasyonu ile elde edilir. Butirofenon türevi DHBP (Dehidrobenzperidol) + fentanil kombinasyonu en çok kullanılır. Analjezi, çevreye ilgisizlik, motor aktivitenin kalkması, otonom reflekslerinin kalkması ile karakterize bir durumdur. Hasta uyur gibidir ancak sorulara cevap verebilir. DHBP (dehidrobenzperidol): DHBP + fentanyl+ N2O+ O2 ile bilinç kaldırılır > nörolept anestezi elde edilir. DHBP > 2,5 mg/mlt solüsyonu var. 5-6 dakikada etkisi başlar. 6-10 saat sürer. Beyin sapı retiküler formasyonu ve talamokortikal projeksiyonları üzerine etki ile motor aktivite ve aksiyeteyi azaltır. İlgisizlik, sakinlik, hareketsizlik sağlar.  Karaciğerde yıkılır. Böbreklerden atılır. Güvenlik sınırı geniştir. Anti-emetik, antiaritmiktir. Solunumu deprese etmez. α bloke edici etkisi ile şokta koruyucu etkisi vardır. Klinik dozda ekstrapiramidal belirtilere neden olmaz.0.2-0.3 mg/kg dozda kullanılır.4 saat sonunda yarı dozda tekrarlanır. Fentanil: 0,05 mg/mlt. solüsyonu var. Etki 1-2 dakikada başlar. 20-30 dk sürer. KB ve nabza etkisi azdır. (az bradikardi görülür atropinle düzelir) solunumu deprese eder. Hızlı verilişinde kas ripiditesi yapar. Talamonal = innovar =1/50 oranı > indüksiyon dozu 0,1 mlt/kg. İndüksiyonda kullanılan > 0,2-0,3 mg/kg DHBP. 0,4-0,5 mg fentanyl (solunum depresyonu oluncaya kadar). Kontrendikasyonları: epilepsi, parkinson hastalığı, porfiria, akut alkol zehirlenmesi, narkotik analjezik zehirlenmesi, küçük çocuklarda (<2 yaş), sezaryen. Benzodiazepinler: Minor trankilizanlardır.Bu gruptaki ilaçlar: klordiazepoksit, diazepam, nitrazepam, okzazepam, medazepam, lorazepam, flurazepam, flunitrazepam.Midazolam; sedatif, anksiyete giderici, antikonvülzan ve kas gevşetiçi olarak kullanılırlar. Diazepam ve midazolam: Premedikasyonda sıkça kullanılırlar. Yoğun bakımda uzun süreli sedasyonda kullanılırlar. Bölgesel anestezide sedasyon ve uyku sağlamak üzere kullanılır. Anestezi indüksiyonunda Anestezide diğer ilaçlarla kombine olarak kullanılırlar. Etkileri ve etkilerinin antogonize edilmesi; kortekste, SSS’nin birçok yerinde, m. spinaliste, sinir iletiminde inhibitör bir mediatör olan GABA’nın etkilerini potansiyalize ederler. Bu etkileri ile, sedatif, anksiyete giderici, antikonvülzan, kas gevşetici olarak etki ederler. Beyinde Benzodiazepinlerin (BD) etkili oldukları reseptörler belirlenmiştir. Son yıllarda özellikle yoğun bakımda uzun süreli sedasyon için BD’in uygulanan hastalarda, aşırı sürdozajı tedavi etmek veya bilinç düzeyini değerlendirmek için sedatif etkiyi kaldırmak amacı ile BD’in antagonisti olan: Flumazenil; (Ro-15-1788) kullanıma başlanmıştır. > Bu madde BD reseptörlerini bloke etmektedir. Atropin (1mg) + Fizostigmin (IV. 1-2mg); non-spesifik olarak beyin Asetilkolin düzeyini arttırır, santral depresyonu kaldırabilir. Aminofilin; 1-2 mg/kg, uyandırmayı hızlandırabilir. Metabolizma; büyük oranda plazma proteinine bağlanırlar. Flunitrazepam %80. Diazepam %98. Plazma albümin seviyesi düşükse etkileri artar (karaciğer ve böbrek hastalıkları, beslenme bozuklukları). İV uygulamadan sonra ilk aşamada başta SSS olmak üzere damardan zengin dokulara, ikinci aşamada bu dokulardan kas ve daha sonra da yağ dokusuna dağılırlar. Eliminasyon karaciğer yolu ile olur. Safra ile atılan diazepam’ın bir kısmı GİS’den absorbe olarak özellikle yüksek doz uygulamalarından sonra (4-6 saat sonra ) tekrar sedasyona neden olabilir. Diazepam ayrıca karaciğerde oksidasyon ve konjugasyonla yakılır. Metabolitleri aktif olup, yarı ömürleri uzun olduğundan özellikle tekrarlanan uygulamalarından sonra, ayılma gecikebilir, uzun süren sersemlik olabilir. Midazolamın hidroksi metaboliti de aktiftir, ancak karaciğerde hızla kojuge olduğu için diazepam kadar klinik önem taşımaz. Eliminasyon yarı ömürleri yaşla uzar. SSS etkileri > doza bağlı sedasyon, sersemlik, uyku ve anestezi gelişir. Anterograt amnezi yapar, anksiyetenin giderilmesi için sıkça özellikle premedikasyonda kullanılır. Küçük dozlarda inhalasyon anesteziklerin MAC değerini azaltırlar. Büyük dozlarda ise 2-3 dak. içinde hipnoz ve bilinç kaybı meydana getirirler. Orta derecede solunum ve dolaşım depresyonu yaparlar. Kan basıncı ve vasküler rezistansı düşürürler ve Kalp hızı artar > bu şekilde kalpte ön ve son yükün azalması bazı kardiyak hastalarda faydalı olabilir. Kas gevşemesi ve santral depresyona, hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Özellikle Kr, Obstüktif Akc hastalarda sorun yaratabilirler. Analjezik etkileri yoktur. Opioidler, solunum ve dolaşım depresyon etkisini artırırlar. Santral yolla spastik kasları gevşetir. Ancak sinir-kas kavşağını etkilemezler. Yağda erirlikleri yüksek olduğu için plasentadan hızla geçer ve yeni doğanda depresyona yol açarlar. Ayrıca yenidoğanda, özellikle diazepam’ın yıkımı anneden daha yavaş gerçekleşir. Diazepam: Oral, rektal, parenteral preparatları vardır. Premedikasyonda 5-10 mg. Oral, im, IV verilir. Analzeji gerektirmeyen > bronkoskopi, kardioversiyon, kardiak kateterizasyon, radyo diagnostik girişimlerde tek başına 10-15 mg İV verilebilir. Anesteziye destek bazal sedasyon için 0,15 mg/kg. Anestezi indüksiyon için > 0,3-0,6 mg/kg IV. Enjeksiyon sırasında yanma hissine ve tromboflebite neden olabilir. Venöz tromboz riski diğer BD’lerden yuksektir ve uygulamadan 7-10 gün sonra ortaya çıkar. Damar boyunca kızarıklık, hassasiyet ve şişme olur (% 40, midazolamda % 1). Büyük bir venden tercihen infüzyonla verilmeli , diğer ilaçlarla karıştırılmamalıdır.———-Flunitrazepam (rohypnol); bugün kullanılmıyor. Midazolam: 1975’ te Walser tarafından sentezlenmiştir. Bu gruptaki diğer ilaçlardan farklı olarak imidazol halkası içermesi suda erime özelliği verir. Bu nedenle enjeksiyonu ağrı ve irritasyona neden olmaz. Solüsyonu Morfin, Atropin, Scopolamin gibi asit tuzları ile geçimli, tiyopental gibi alkali solüsyonlarla geçimsizdir. Büyük oranlarda albümine bağlanır (%94). Hızlı elimine olur. İdrarla değişmeden %0.5 i atılır .Geri kalanı Karaciğerde yıkılır. Metabolitleri idrarla atılır, aktif değildirler. Sitokrom P 450 enzimini inhibe eden simetidin ve ranitidin gibi ilaçlar etkisini uzatır. Sedasyon dozu: 0,15mg/kg: Bugün anestezi pratiğinde en çok kullanılan benzodiyazepindir. İndüksiyon dozu: 0,2-0,3 mg/kg I.V. Etkisi kısadır. Hasta tek doz midazolamdan 4-5 dk. sonra komutla gözlerini açabilir, 20 dk. İçinde uyanır.Yaklaşık 4 saat sonra yürüyerek evine gidebilir.Hızlı ve kısa etkisi nedeniyle diazepam ve tiyopentale iyi bir alternatiftir. Özellikle anterograt amnezik etkisi endoskopi ve diş tedavisi gibi nahoş işlemlerde üstünlük sağlar.Çocuklarda kullanımı giderek artmaktadır. Hızlı ve kısa etkili oluşu, im absorpsiyonun güvenilir oluşu ve iv enjeksiyonun ağrısız olması, postoperatif bulantı kusmanın az olması ile tercih edilir. Çocuklarda sedasyon dozu: 0.05-0.1 mg/kg i.m. veya 0.05 mg/kg oral ve rektal verilir. Steroidler = Altezin: Altezin > hormonal bir I.V. anestezik ajandır. İki steroid karışımından meydana gelmiştir. ml’de 9 mgr alphaxalone ve 3 mg alphadolone ihtiva eder. Total steroid miktarı 1 mlt’de 12 mg.’dir. Dolaşım sistemine etkisi pentotale benzer. I.V. verilmesini müteakip. T.A’de küçük düşmeler ve taşikardi olabilir. Taşikardi, kalp atım hacminde değişiklik yapmaz. Solunum sisteminde geçici apne, hiper ventilasyonu müteakip olabilir. Altezin, bronş adalesi tonusunu azalttığından ve bronko dilatasyona neden olduğundan apne devresinde hasta kolaylıkla ventile edilebilir. Larinks ve trakeada irritabilite yoktur. Post operatif bulantı ve kusma çok azdır. Azda olsa kas gevşemesi temin eder. Beyin içi basıncını ve göz içi basıncını artırmaz. Karaciğerde metabolize olur. I.V. verilmesini müteakip bilinç, çok çabuk olarak kaybolur. Anestezi süratle oluşur. Anesteziden uyanma süratlidir. Aromatik bileşikler: a) öjenoller: propanidid (epontol): Bugün kullanımı kaldırılmıştır. Barbitürat olmayan çok kısa tesirli bir I.V. anestezik ajandır. Çok kısa süreli operasyonlarda tek ajan olarak kullanılmış. Alerjik etkileri nedeniyle bugün kullanılmamaktadır. b) Fensiklidinler – ketamin. Ketamin > dissosiyatif anestezi sağlar. Katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve analjezi ile karakterize tabloya dissosiyatif anestezi denir. İlk kez 1966 ‘da klinik uygulamaya girdi. Suda eriyen bir toz olup berrak, renksiz ve oda ısısında stabil solüsyon halindedir. Mililitresinde 10mg veya 50 mg madde içeren solüsyonları vardır. Ph: 3,5-5,5’dır. Karaciğerde mikrozomal enzimlerce yıkılır. Yıkım ürünleri böbrekten atılır. %4 kadarı değişmeden böbrekten atılır. İlk olarak beyindeki assosiyasyon yolları bloke olur. Bundan sonra retiküler aktive edici ve limbik sistemler etkilenir. Talamokortikal sistem Deprese olurken limbik sistemin aktivasyonu sonucu,beyinin bu iki bölgesi dissosiye olmaktadır.İlacın verilmesinden sonra – dissosiyatif – kataleptik devreye giren hastada gözler açılır, horizontal veya vertikal nistagmus görülür. İlacın etkisinin başladığı bu şekilde anlaşılabilir. Kuvvetli analjezik etkilidir Kan Basıncını ve nabız hızını diğer anesteziklerden farklı olarak artırır. Solunumu deprese etmez. Bu nedenle ameliyathane dışı mudahalelerde kullanımı yaygındır. Yenidoğan bebeklerde etki görülmeyebilir. Böbrek – karaciğer üzerine belirgin etkisi yoktur. Hastanın kas tonusunu artırır. Hastada istemsiz hareketler olur. IV %1’lik solüsyonundan erişkinde 1,5-2mg/kg. Yenidoğanda 0,5-1 mgr/kg, etki 30-60 saniyede başlar. Analjezik etki 40 dk. amnezik etki 2 saat sürer. İ.M. %5’lik solusyondan 5-7 mg/kg dozda kullanılır. Gerektikçe başlangıç dozun 1/3- ½’si kadar tekrarlanabilir. Birikici etki yapabilir. Tekrarlanan dozlarda taşiflaksi görülür. Kontrendikasyonları: Psikiatrik buzukluklar, epilepsi, hipertiroidi, hipertansiyon, anstabil anjina pektoris, intraoküler – intrakranial basıncın arttığı durumlar, belirli dekompansasyonlu kardiak yetmezliği olan hastalarda zararlı olabilir. İzomerleri: rasemik solüsyon > RK. Dekstro (+) izomeri > PK: 2,3 kat daha etkili, daha az yan etki. Levo (-) izomeri > MK olarak ifade edilir. ————————————————————————————————————– Etomidat: Bir imidazol türevi olup 1973‘te kullanılmıştır. Kimyasal olarak diğer hipnotiklerden oldukça farklı bir maddedir. Beyaz kristalize toz halinde olup, suda iyi erir. Önceki solüsyonların enjeksiyonu çok ağrılı olduğundan sonraları polietilen veya propilen glikol içindeki solüsyonu kullanılmaya başlanmıştır (ph: 8,1). Bu solüsyon iki yıl stabil kalır. Hızlı etkili olup bir kol beyin dolaşımı zamanında uyku sağlar. Analjezik etkisi yoktur. Tiyopentalden 12 kez daha etkindir. Plazma ve karaciğer esterazınca hızla inaktif karboksilik asit metabolitine hidrolize edilir. Bunun çoğu İdrarla az bir kısmı safra ile atılır. Sistemlere etkisi: kalp hızı, kan basıncı ve periferik direnci çok az etkiler. Erişkinde aritmi yapıcı etkisi de diğer anestetiklerden azdır, ancak bu olasılık çocuklarda daha yüksektir. Seyrek olarak hafif solunum depresyonu yapar ve Geçici apneye neden olur. Etomidat, derin bir kortikal depresyon yapsa bile, ağrılı uyaranlara refleks yanıtı önlemekte yetersiz kalabilir. Tiyopentale benzer şekilde serebral kan akımını ve intrakranial basıncı düşürür. İskelet kasında tonik, miyoklonik kasılmalara neden olur. Bu aktivite spesifik EEG değişikleri veya epileptiform aktivite ile birlikte değildir. Etomidat (devam): Mekanizması kesin olarak bilinmemekle birlikte korteksin daha altında bir düzeyde santral stimülasyon ve ağrılı uyaranlara verilen bir refleks yanıt olarak kabul edilmektedir. Gerek Bu hareketler ve gerekse ağrıya verilen otonom yanıtlar, anestezi derinliğinin yetersizliği olarak algılanmamalıdır. Adrenokortikal fonksiyonu deprese eder. Aldosteron ve kortizol düzeyinde klinik önemi olmayan düşme yapar. İndüks > %2’lik sol.dan 0,3 – 0,4 mg/kg I.V. 6-8 dak. etkili. İdame > 0,1-0,2 mg/kg 20 dak.içinde hasta ayağa kalkabilir. İnfüzyon şeklinde: 0.6-2.4 mg/kg/saat hızda verilir. Kümülatif etkisi ve uyanmanın doza bağlı olduğu dikkate alınmalıdır. Sakıncaları: Etomidatın en önemli sakıncası özellikle küçük venlere verildiğinde neden olduğu ağrıdır.Propilen glikoldeki solüsyonu venöz tahriş ve tromboflebite neden olabileceğinden büyük venlere enjeksiyonu uygundur. Diğer bir sakıncası anestezisinde ortaya çıkan istemsiz kas hareketleri, tremor ve tonus artışıdır. %6-12 oranında şiddetli olabilmektedir. Postoperatif bulantı kusma yapabilir. Psödokolinesterazı inhibe eder. Bu enzim düzeyi düşük hastalarda süksilinkolin etkisini uzatabilir. Nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini potansiyalize eder. Porfiriada ve adrenokortikal süpresyon yapıcı etkisi nedeniyle yoğun bakım hastalarında uzun süreli kullanılması sakıncalıdır. Propofol: 2,6 diizopropil fenol olup, 1977.de kullanıma girdi. 1983’te %10 soya yağı içindeki %1 ‘lik emülsiyonu hazırlanmıştır. Ph.sı nötraldir. Dondurulmamalı oda ısısnda saklanmalıdır. Kullanılmadan önce iyi çalkalanmalıdır. Etkisi hızlı başlar. 2-2.5 mg/kg’lık dozu bir kol-beyin zamanında bilinç kaybına neden olur. Bu dozun etksi 3-10 dk. Sürer. %98 oranında proteine bağlanır. Kısa sürede karaciğerde konjugasyon ve oksidasyonla inaktif glukuronit ve sülfatlara metabolize olur. Metabolitleri idrarla atılır. Uyanma hızlı olur. Ayaktan müdahalelerde uygundur. Uzun süreli infüzyonlarından sonra idrar, kan ve saç renginde, hatta karaciğerin renginde geçici değişiklik yaptığı görülmüştür. Bu değişiklik ya lipitten ya da metabolitlerinden kaynaklanmaktadır. Büyük miktarlarda ve uzun süreli infüzyonlarından sonra ayılma gecikebilir. Bu durumda çekilme sendromu da görülebilir. Sistemlere etkileri: K.V.S. > deprese eder. Kadiyak Out-put ve sistemik vasküler direnç azalır ve kan basıncını düşürür. Buna santral yolla sempatik aktiviteyi azaltıcı ve vagal aktiviteyi artırıcı etkisi sonucu gelişen nabız sayısındaki hafif azalmanın da katkısı olabilir. Sistolik ve diyastolik basınçtaki düşme 1 dk. İçinde belirginleşir.en az 5 dk sürer. ( %25-30) Bu etki tekrarlanan dozlardan sonra ve yaşlı hastalarda belirgindir. İndüksiyondan önce atropin veya glikopirolat ile önlenebilir. Solunum sistemi > tidal volümü azaltır. Ardından 30-60 sn süreli apne gelişebilir. Premedikasyonda sedatif verilmesi bu olasılğı artırır. Laringeal refleksi deprese eder. Entübasyona imkan tanır. Normal serebral dolaşım ve metabolizma korunur. Histamin salınımına neden olmaz. Post-operatif bulantı kusma olasılığı çok az. Etkinliği tiyopentalin 2 katıdır. Premedike edilmemiş erişkinlerde indüksiyon dozu: %1’lik sol > 2-2,5 mg /kg 25-50 mg dozda tekrarlanabilir. 50 Yaş üzerinde doz gereksinimi giderek azalır. 60 yaş ve üzerinde yarı dozda kullanılmalıdır. Çocuklarda kiloya 2.5-3.5 mg vermek gerekir. Başlangıç dozunu gerektikçe 1/3-1/4 ü dozlarda tekrarlanabilir. İnfüzyon vermek daha doğru olur. İnfüzyon hızı > 3-15 mg/kg/ saat hızda verilir. Sadece %5 dekstroz ile ve 1/5’ten fazla olmamak üzere dilüe adilebilir. Solüsyon 8 saatten fazla bekletilmez. Total i.v. anestezi için ilk 20-30 dk süresince 12mg/kg/saat. Daha sonra 20-30 dk için 9mg/kg/saat. Daha sonra için 6 mg/kg/ saat dan infüzyon yapılır. Bölgesel anestezi veya tanısal girişimlerde sedatif ,amnezik, anksiyolitik olarak da kullanılabilir. Bunun için 0.2-0.5 mg/kg başlangıç dozundan sonra 0.5-2 mg/kg/ saat hızda infüzyon yapılabilir. Morfinle premedike edilmiş %67 azotprotoksit almakta olan hastada propofol için MİR değeri 3.25 mg/kg/ saat bulunmuştur. Yapımcı firma henüz 3 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmasını önermemektedir. Ayrıca genel durumu düşkün bebeklerde özellikle infüzyon halinde kullanmamalıdır. —————————————————————————————————————– 5 – Endotrakeal Entübasyon Burun inspiryum havasını filtre eder, ısıtır (vucut sıcaklığı), nemlendirir (%100), tüm havayolu direncinin 2/3’ünü oluşturur. Nazal septum genellikle bir tarafa deviyedir. Hasta muayene edilerek, hangi burun açıklığından daha rahat nefes alıyorsa işlem için o burun deliği kullanılır. Uzun süren nazal intübasyonlarda, paranazal sinüs açıklığının obstrüksiyonu sinüzite neden olabilir. Doğuştan, mebranöz ya da kemik yapıda koanal atrezi olabilir, bu durum solunum sıkıntısına neden olur. Nazal mukaza anestezisi: Topikal; %4 kokain,  %4 lidokain ve %1’lik fenilefrin kombinasyonu. İnhalasyon; %10 lidokain sprey. Lidokain jel. Çoklu infiltrasyon bloğu. Dilin ekstrinsik kasları; m. geniglossus, m. hyoglossus, m. stiloglossus, m. palatoglossus. Çene kaldırma manevraları; geniglossus kası. Oral havayolu. Nazal havayolu. Oral airway: Ağıza yerleştirilen oral airway dil ile posterior farinks duvarı arasından hava geçmesini sağlar. Nazal airway: Nazal airwayler kayganlaştırılarak yüze dik şekilde yerleştirilir. Oral airwaylerden daha iyi tolere edilir Ağız tabanını mylohyoid kas oluşturur. 2 bölgedir; sublingual bölge ve submandibular bölge. Bu bölgelerdeki  hematom, doku ödemi ve abse. Dil geriye itilir havayolunu kapatır. Acil subglottik havayolu. Glossfaringeal sinir (lingual ve faringeal dalları) palatolingual arkın tabanında, 25 G spinal iğne ile 2 ml, %2 lidokain kullanılarak bloke edilebilir. %10 lidokain sprey ile de ağız tabanı ve orafarinkse  topikal anestezi uygulanabilir. Böylece öğürme refleksi baskılanır. Superior laringeal sinirin eksternal dalı krikotroid kasa motor dal verir, bu kas vokal kordları gerer (add. tensör). Larinks kasları: Krikotroid kas; eksternaldir, vokal kordları gerer (add. tensör), siniri n. laringeus superior eksternus. Posterior krikoartenoid kas (abd.); siniri n. laringeus rekürrens. Lateral krikoartenoid kas (add.); siniri n. laringeus rekürrens. Transvers artenoid kas (add.); siniri n. laringeus rekürrens. Tiroartenoid kas; (vokal kordları gevşetir), siniri n. laringeus rekürrens. Aryepiglottik kas; siniri n. laringeus rekürrens. Oblik artenoid kas (add.); siniri n. laringeus rekürrens. Sinir Sinir hasarının etkisi Superior laringeal sinir Tek taraflı Minimal etkiler İki taraflı Ses kısıklığı, sesin yorulması Rekürrent laringeal sinir Tek taraflı Ses kısıklığı İki taraflı Akut stridor, solunum sıkıntısı, kronik afoni Vagus siniri Tek taraflı Ses kısıklığı İki taraflı Afoni Larinks huni şeklindedir. En dar nokta krikoid kıkırdaktır. Tam oturan bir ETT ödem oluşturabilir. <8 yaş çocuklara kafsız tüp önerilir. Yüz maskesi: Maske hava kaçağı oluşturmayacak şekilde yüze oturtulmalıdır. Elin baş ve işaret parmağı ile maskeye aşağı doğru basınç uygulanması maskenin yüze oturmasını sağlar. Orta parmak ve yüzük parmağı atlanto-oksipital eklem ekstansiyonunu kolaylaştırmak için mandibulayı kavrar. 5. parmak mandibula köşesine konarak mandibulayı öne doğru iter.  Zor havalandırılan durumda balonu bir yardımcı sıkarken maske iki elin baş parmakları ile yüze bastırılır. Diğer parmaklar veya işaret parmağının ucu veya eklemleri ile mandibula yukarı doğru itilir. Dişleri olmayan hastalarda yanaklar çökük olduğu için buradan olan hava kaçağı nedeniyle havalandırmada zorluk yaşanabilir. Bu durumda varsa hastanın takma dişlerinin yerinde bırakılması veya yanaklara gaz bez yerleştirilmesi bu sorunu çözecektir. Midenin şişmesini önlemek için maske ile havalandırmada havayolu basıncı 15 mmHg’yı geçmemelidir. Uzun süreli maske ventilasyonu fasial ve trigeminal sinir dallarında bası hasarına neden olabilir. Bundan kaçınmak için yüksek basınç uygulanmamalı ve maskenin yeri düzenli olarak değiştirilmelidir. Göze aşırı basınç uygulanması ve korneal aşınmalardan kaçınılmalıdır. İntübasyon araç ve gereçleri: Laringoskoplar, endotrakeal tüpler, laringeal maske (LMA), kombitüp, fiberoptik fileksible bronkoskop. Laringoskoplar: Bir sap ve bleyd (kaşık) ‘den oluşurlar. Uç kısmında sapındaki piller aracılığı ile aydınlanan ışık kaynağı bulunur. Düz (Miller, Wisconsin, Oxford infant) ve eğri (Macintosh) olarak bleydlerine göre isimlendirilir. Blade seçimi: genel olarak bu seçim kişisel tercihe bağlıdır. Erişkinlerde aksine bir endikasyon yok ise genellikle eğri bleyd, küçük çocuklarda ve bebeklerde ise düz bleyd tercih edilir. Düz bleydin avantajı daha rahat ve geniş bir görüş olanağı sağlamasıdır. Ama daha travmatiktir. Eğri bleydin avantajı ise diş ve orofarinkse daha az travmatik olmasıdır. Ama görüntü kalitesi daha zayıftır. Endotrakeal tüpler: Ventilasyon ve oksijenasyonun kontrolüne izin verirler. Genellikle sentetik mineralli kauçuk, polietilen veya polivinil kloridden yapılır. Tüplerde bir valf, pilot balon, şişirme tüpü ve kaftan ibaret bir kaf şişirme sistemi vardır. Valf; hava kaçağı olmasını önler. Pilot balon kafın şişkinliğinin göstergesidir. Şişirme tüpü valfi kafa bağlar. ETT’ün boyutu genellikle iç çap mm’si olarak (2-10) veya daha az oranda da French skalası (12-40) ile belirlenir (eksternal çap mm x 3). Tüpün çapının seçilmesi en yüksek akımı sağlayacak büyük boy tüp ile havayolu travmasını en aza düşürecek küçük boy tüp arasında bir denge sağlanmasını gerektirir. Erişkinler için standart tüpler 29-31 cm uzunluğundadır, iç çapları 7-10 mm dir. Bayanlar için  7-8 mm, erkekler için 8-10 mm  uygundur. Çoçuklar için iç çaplar 2 mm’den başlar. Tüp kafları; trakea duvarı ile tüp arasından sıvı ve gaz kaçağını önleyerek hem IPPV nin etkili olmasını sağlar hemde mide içeriğinin, kan, mukus ve sekresyonların aspirasyonuna engel olur. Tüp kafı basınç travmasından trakeayı korumak için kaçak oluşturmayacak en düşük basınçta şişirilir (<30 mmHg). Çocuklarda basınç hasarı ve entübasyon sonu krup riskini azaltmak için kafsız tüpler kullanılır. Trakeanın uzunluğu (cm); erkekte 14, kadında 12, çocukta 8, infantta 6. Dişler-karina arası (cm); erkekte 26, kadında 24, çocukta 17, infantta 13. İç çaplar; prematürde 2-2,5 mm, 0-3 ayda 3 mm, 3-7 ayda 3,5 cm, 7-15 ayda 4 cm, 15-24 ayda 4.5 cm, 2-10 yaşta 4 + (yaş/4) cm. Uzunluk; erişkin bayanda 20-22 cm, erişkin erkekte 22-24 cm, miadında yenidoğanda 12 cm, çocukta (yaş/2) + 12 cm. ETT balonları yüksek basınç-düşük volümlü, düşük basınç-yüksek volümlü olabilir. Trakea duvarına daha az bası yaparak da az beslenme bozukluğuna neden olan düşük basınç-yüksek volümlü olanlar  daha çok tercih edilmektedir. ——————————————————————————– Endotrakeal intübasyon: Trakea içine solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacı ile bir tüp yerleştirilmesidir. Trakea 3 yolla entübe edilebilir; oral yol, nazal yol, trakeastomi stoması yolu ile. Kullanım amaçları; havayolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilebilmesi, solunum eforunun azalması, aspirasyonun önlenmesi, anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaşması ile cerrrahi rahatlık sağlanması, resüsitasyon kolaylığı, ölü boşluk volümünün azalması. Kötü yanları; işlemin zaman alması, özel beceri gerektirmesi, derin anestezi gerektirmesi, komplikasyonlara neden olması. Hazırlık; aletlerin kontrolünü kapsar. Tüpün kafı kontrol edilir. Bleyd laringoskop sapına kilitlenir ve ışık kaynağı kontrol edilir. Ekstra ETT, laringoskop ve stile hazırda olmalıdır. Beklenmeyen sekresyon, kan, kusma durumlarında havayolunu temizlemek için çalışır durumda aspiratör hazırda olmalıdır. İntübasyon öncesi en az 3 dakika % 100 oksijen ile preoksijenasyon uygulanmalıdır. İntübasyon esnasında hastanın başı anesteziyolojistin ksifodi hızasında olmalıdır. Oratrakeal intübasyon: Oratrakeal intübasyon öğrenilmesi ve uygulaması en kolay olan ve acil durumlarda sıklıkla uygulanan bir entübasyon yoludur.Direkt laringoskopi ve entübasyonda zorluğa neden olan faktörler şunlardır; adaleli kısa bir boyun, dişlerin tam olmaması, geri çekilmiş bir mandibula, maksiller kesici dişlerin ileri çıkması, mandibula hareketinin kısıtlı olması, uzun ve dar bir ağız, boyunda hareket kısıtlılığı (servikal travma, ankilozan spondilit).Başın, boyun üstünde fleksiyonda ve atlantooksipital eklemde ise ekstansiyonda olduğu pozisyon (sniffing pozisyonu) larinksin en iyi şekilde görülmesine olanak sağlar. Sırt üstü yatan hasta için bu pozisyon, başı küçük bir yastık ile yükseltilerek ve çeneyi yukarı ve geriye hareket ettirerek elde edilir. Laringoskop sol elde tutulur ve sağ elle hastanın ağzı açılır. Çeneler, alt dişler boyunca işaret parmağının ve üst dişler de baş parmağın yan tarafa kaydırılması ile aralanabilir. Eğer eğri bleyd kullanılıyorsa ağzın sağ tarafı boyunca girilir ve dil köküne doğru ilerletilir, dil sola itilir. Sağ el ile alt dudak, bleyt ve alt dişler arasında kalıp travmatize olmasını önlemek için dişlerden uzaklaştırılır. Bleyt vallekuladan da derine ilerletilir ve laringoskop, eğri bleytinin ucu üstten epiglotun köküne bastırıp epiglotu öne ve yukarıya iterek altta kalan vokal kordları meydana çıkarıp gösterecek şekilde yukarı kaldırılır. Düz blade: Distal uç epiglottun laringeal yüzünün altına yerleştirilir ve yukarı-ileri doğru bir hareketle epiglot kaldırılarak glottik açıklık ortaya çıkarılır. Bleyd yerleştiğinde sol bilek bükülmeden düz kalmalıdır. Omuz ve kol laringoskopu ve mandibulayı kaldırma işini yüklenir. Eğer bilek bükülürse laringoskopa bir kaldıraç gibi üst dişler destek olurki buda dişlerde travmaya neden olur. Tüpün yerini doğrulamada akciğerler havalanma sesleri için her iki apeks ve bazellerden steteskopla dinlenir. Özefagial entübasyonu ekarte etmek için midede de steteskopla dinlenmelidir. Her iki akciğerin dinlemekle eşit ve tam havalanması (oskültasyon). Her iki hemitoraksın eşit kalktığının gözlemlenmesi (inspeksiyon). Endotrakeal tüp lümeninin ekspiryumda buharlaşması. Yan boyun grafisinde tüpün trakeada olduğunun görülmesi. Laringoskopi ile tüpün yerini doğrulamak. Kapnografta karbondioksit basıncını görmek (en güvenilir). Kapnograf ve oskültasyon ile ETT’ün yeri doğrulandıktan sonra her iki akciğerin eşit ve tam havalandığı seviyeden tüp tespit edilir. Endotrakeal entübasyonun komplikasyonları: 1-Direkt laringoskopi ve entübasyon sırasındaki komplikasyonlar: dental ve oral yumuşak doku travması, hipertansiyon ve taşikardi, aritmiler, aspirasyon, laringospazm. 2-Endotrakeal tüple ilgili komplikasyonlar: tüpün tıkanması, endobronşiyal  entübasyon, ösefagiyal entübasyon,bronkospazm,trakeal mukoza iskemisi. 3-Entübasyonu izleyen komplikasyonlar (post anestetik komplikasyonlar): farenjit, larenjit, laringeal veya subglottik ödem, laringeal ülserasyon, granüloma oluşumu, trakeit, trakeal stenoz, alt havayolu enfeksiyonu (trakeo-bronşit). Endobronşial intübasyon: ETT’ün trakeaya fazla itilmesi, genellikle trakea ile daha az dik açı oluşturmasından dolayı sağ ana bronşun intübasyonu ile sonuçlanır. Tek taraflı solunum sesleri, puls oksimetrede beklenmedik hipoksi, solunum balonunun ve havayolu basıncını artması tanıda yardımcı olur. Ekstübasyon: ekstübasyon öncesi farinksteki sekresyonlar aspire edilir.Ekstübasyonun iki önemli potansiyel tehlikesi vardır; kusma ve aspirasyon, laringospazm. Kusma ve aspirasyon tehlikesi olan bir hastada koruyucu laringeal refleksler geri dönünceye kadar tüp yerinde bırakılmalıdır. Laringospazm riski olan hastada kusma ve aspirasyon riski yok ise ekstübasyon hasta tüpe reaksiyon vermeden erkenden anestezi derin iken gerçekleştirilir. Nazo-trakeal intübasyon: Orotrakeal entübasyona göre daha zor bir işlemdir. Havayolu ile ilişkili en geniş nazal geçiş, alt meatustur. Nazal intübasyonda, tüp yüze dik olarak burun tabanından direk arkaya doğru ilerletilerek bu geçiş kullanılır. Bu sayede nazal travmadan kaçınılabilir. Burun deliklerinden uygun olan birinden lokal vazokonstrüktör uygulandıktan sonra geçirilen özel nazal tüp laringoskop yardımı ile açılan orafarinkste görülünceye kadar ilerletilir. Magill forsepsi ile tüp ucundan kavranarak (laringoskop oratrakeal entübasyonundaki pozisyonunda iken) vokal kordlar arasından ilerletilir ve oratrakeal entübasyondaki gibi işlemlere devam edilir. Laringeal mask aırway (LMA): Kısa bir silikon-kauçuk tüp ve bunun ucuna bağlı çevresinde şişirilebilir elips şeklinde bir balonu bulunan yassı bir maskeden meydana gelir. Larinks hizasına yerleştirilip balonu şişirilerek havayolu kontrolünde kullanılır. Kontrendikasyonları; farinks patolojisi (abse gibi), farinks obstrüksiyonu, dolu mide (hamilelik, hiatal herni), 15 mmHg den fazla peak inspiratuar basınç gerektiren pulmoner kompliyansı düşük olan hastalar (obesite). Kolay yerleştirilmesi ve başarı oranını yüksek olmasından dolayı (%95-99) özellikle zor havayolu olan hastalarda geçici çözüm sağlamada faydalıdır. Topikal anestezi veya sinir blogu (laringeal superior sinir) uygulanarak uyanık hastalarda da kullanılabilir. Tam yerleştirildiğinde ve şişirildiğinde alt ucu üst özofageal sfinkter hizasında yer alır yanları priform fossalara bakar üst ucu dil köküne dayanır. Anatomik pozisyon ve invazivlik bakımından yüz maskesi ile endotrakeal tüp arasında yer alır. İki komplikasyon gelişebilir. Sfinkterlerden geçmediği için, hasta, mide içeriğini üst özafagial sfinkterden regurjite edebilir ve bronşlara aspire edilebilir, çünkü maske priform fossa’dan Larinks içine geçişi önlemez. Yeterli tecrübesi olmayanların sık karşılaştığı bir sorun olarak, yetersiz anestezi seviyelerinde, cerrahi stimulasyonlara cevap olarak larengeal spazm gelişebilir ve glottik açıklık kapanabilir. Fast track denilen bir çeşit larengeal maske içerisinden tüp geçirilerek entübasyon sağlanır. Kombi tüp: Yapışık iki tüpten oluşur.Uzun olan mavi tüpün ucu tıkalı olup verilen gaz tüpün yan tarafındaki deliklerden dışarı çıkar (özefagial bölüm). Şeffaf kısmın ucu açıktır (trakeal bölüm). 100 cc lik faringeal ve 15 cc lik uç balonu vardır. Ağza körlemesine yerleştirilir, % 95 oranında özefagusa yerleşir. Yerleştirildikten sonra balonları tam olarak şişirilmelidir. Özefagusa yerleşmiş ise özefagial lümenden havalandırılır, böylece yan deliklerden çıkan gaz trakeaya yönlenir. Trakeal yerleşimde ise direk trakeal lümenden sağlanır. Bu tüp ventilasyonun sağlanmasının yanı sıra mide içeriği aspirasyonunun önlenmesini de sağlar. Kombitüp LMA’ya göre aspirasyon ve gastirik regürjitasyona karşı daha iyi koruma sağlar. Özefagus patolojisi olanlarda, kostik madde içimi anemnezi olanlarda kullanılmamalıdır. Fleksibl fiberoptik bronkoskop: İnternel yansımalar ile ışığı ve görüntüyü geçiren cam elyaftan yapılmıştır. Servikal omurları stabil olmayanlarda, temporamandibular eklem hareket kısıtılığı olanlar, doğumsal üst havayolu anomalitesi olanlarda, rijid laringoskop ile direkt laringoskopi zor veya imkansız olan vakalarda, FOB larinksin indirekt olarak görüntülenmesini sağlar. Retrograd intübasyon: Krikotiroid membrandan girilen bir anjioket içinden plastik bir kateter geçirilir. Kateter yukarı doğru ilerletilerek ağızdan çıkarılır ve bir endotrakeal tüp bu kataterin üzerinden geçirilerek (katater bir guide görevi görür) trakeaya yerleştirilir. Bu teknik ancak diğer girişimlerle (nazotrakeal, fiberoptik laringoskopi) intübasyon yapılamamışsa en son seçenek olarak uygulanır. —————————————————————————————————————— 6 – IV Sıvılar, Kan, Kan Ürünleri Vücudun sıvı dengesi; total vücut ağırlığının %60’ı sudur. Kadınlarda bu oran %50 civarındadır. 70 kg’lık erişkin bir erkekte 42 L (70×0.6) su vardır. Total vücut ağırlığının %40’ı intrasellüler, %20’ si ekstrasellüler alanda yer alır. Ekstrasellüler sıvının %15’i interstisyel, %5’i intravasküler aralıktadır. Su, interstisyel aralıkta proteoglikanlar ile jel formasyonu oluşturmuş halde bulunur.Su,hücre zarından enerji gerektirmeden direkt olarak geçer. Suyun bu hareketini ortamın ozmolaritesi belirler. Bir litre suda çözülmüş madde miktarı ozmolarite olarak ifade edilir. Su hipoozmolar bölgeden hiperozmolar tarafa geçer. Plazma ozmolaritesini hesaplamak için aşağıdaki formül kullanılır: plazma ozmolaritesi = 2 x Na + Glu/18 + BUN/2.8 = 280-290 mOsm/L. İntra-vasküler sıvı: Eritrositlerin kütlesi intravasküler sıvının %35-45’ini oluşturur. Bu oran hematokrit (Htc) olarak ifade edilir. Kanın şekilli elemanları dışındaki kısmı plazma olarak adlandırılır. Plazmanın %93’ü su, %7’si proteinler ve lipitlerden oluşur. Vücuttaki su dengesi volüm reseptörleri ve osmoreseptörler tarafından sağlanır (baroreseptörler, karotid sinüs, atriyal natriüretik faktör, jukstaglomorüler aparat). Artan osmolarite ADH salgısını uyarır ve böbreklerde su tutulması artar. Osmolarite değişiklikleri su içme isteğini de uyarır (anestezi altındaki hasta ifade edemez). Anestezide sıvı hesaplanması: Ameliyat sırasında sıvı gereksinimi hesaplanırken: bazal sıvı gereksinimi, açlık süresi, damar dışına kaçan sıvı, kanama miktarı göz önüne alınır. Bazal sıvı ihtiyacı 4-2-1- kuralına (veya kg + 40) göre hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığının ilk 10 kg için 4mL/st. İkinci 10 kg’ı için 2 mL/st, geri kalanı için 1 mL/st sıvı gereksinimi vardır. Bu hesaplama 70 kg bir erişkin için şöyledir. 70 kg bir erişkinin bazal sıvı gereksinimi = (4×10) + (2×10) + 50 = 110 mL/st. Preoperatif, aç kaldıkları zaman dilimi içinde alamadıkları sıvı açıkları=Bazal sıvı gereksinimi x açlık süresi’dir. Bu miktarın ½’si ameliyatın 1. saatinde, ¼’ ü 2. saatinde ve ¼’ü 3. saati içinde hastaya ilave olarak verilir. Örnek: 8 saat aç kalan 70 kg hastanın 8 saat x 110ml/st = 880ml açığı vardır. 1.saatte verilmesi gereken sıvı; bazal sıvı gereksinimi (110 ml) + açlık nedeni ile alamadığı sıvı ½’ si (440ml) = 550ml. 2.saatte verilmesi gereken sıvı; bazal sıvı gereksinimi (110ml) + açık nedeniyle alamadığı sıvının ¼’ü (220ml) = 330ml. 3.saatte verilmesi gereken sıvı; bazal sıvı gereksinimi (110 ml) + açlık nedeni ile alamadığı sıvı ¼’ü si (220ml) = 330ml. Ameliyat sırasında cerrahi travmaya yanıt olarak salıverilen bir takım mediyatörler nedeni ile artmış olan kapiller geçirgenliği yüzünden, cerrahi girişimin büyüklüğüne göre değişen oranda sıvı damar dışına (interstisyel alan) ve 3. boşluklara (barsak lümeni, periton boşluğu, plevral boşlukvb) kaçar. Bu kaçış > küçük ameliyatlarda 2ml/kg/st. Orta ameliyatlarda 3 ml/kg/st (kolesistektomi). Barsak rezeksiyonu gibi büyük ameliyatlarda 6-8 ml/kg/st. Büyük damar cerrahisinde > 10-20ml/kg/st kadardır. Ameliyat sırasında bu kaçakların da hesaplanarak hastaya ilave olarak verilmesi gerekir. İ.V. sıvılar: Tedavide kullanılan sıvılar 2 büyük gruba ayrılırlar. Kristaloidler, kolloidler. Na+ (23 Dalton), K+ 39.Dalton), Cl-(35.5. Dalton) ve Dekstroz (180 Dalton) gibi bazı küçük moleküllerin su içinde çözünmesi ile oluşturulan bileşikler kristaloid olarak adlandırılır. Albumin (69000 Dalton), dekstran (70000 Dalton) gibi çok daha büyük moleküllerin sudaki çözeltilerinden oluşan bileşikler kolloid olarak isimlendirilirler. Kristalloidlerin %75-80’i verildikten 20-30 dk sonra damar yatağını terk eder. Kolloidler, 1-6 saat gibi çok daha uzun süre damar içinde kalarak damar içinde suyun da tutulmasına yardımcı olurlar. 1 gr. Dekstran 20-25 ml su bağlayarak damar içi volümün sürdürülmesine yardımcı olur. Kristaloidler: devamlılık (idame), yerine koyma (replasman), özel amaçlı kullanılırlar. Kristaloidler: Güvenli ve ucuz. RL’tta laktat bikarbonat prekürsörü. Ancak: büyük hacim yaparlar. Plazma proteinlerinde dilüsyon yaparlar. Kolloid onkotik basınçta düşme, doku ödeminde artış, nötrofil aktivasyonu, apopitozda belirgin artış, respiratuar asidoz’a neden olurlar. A-Devamlılık sıvıları: Kaçınılmaz günlük sıvı kayıplarının yerine konmasında kullanılır (bazal sıvı gereksinimi). Bu kayıplar: solunum mukozasından suyun buharlaşması, tükrük, gaita, günlük atılan idrar miktarını içermektedir. Bir erişkinin kaybı 1.5-2 ml/kg/saat veya 2-3L/gün’dür. Bu kayıplarda Na+ olmadığı için devamlılık solüsyonları hipotonik olmalıdır. %5 dekstroz ,%4 dekstrozun modifiye RL solüsyonunda eriyiği, %5 Dekstroz+ %0,45 NaCl solüsyonları gibi. B-Yerine koyma (replasman) sıvıları: Çok iyonlu vücut sıvılarının kaybını düzeltmek için formüle edilirler ve izotoniktirler. Bu kayıplar; gastrik drenaj, fistül drenajları, yüzeylerden sızmadan (yanık), plevra veya asitli sıvılar, interstisiyel ödemle olan kayıplardır. Doku travması, infeksiyon, yanık ve benzeri durumlarda oluşur. Yerine koyma tedavileri,Na+ yoğunluğu ile izotonik olmalıdır.Ringer laktat (RL), %0,9NaCl, %5 dekstrozlu %0,9 NaCl, isolayte. C-Özel amaçlı kullanılanlar: %8,4 NaHCO3 (metabolik asidoz), %5 NaCl gibi (hiponatremide). %5 dekstroz: sudaki çözeltisindeki şeker hızla metabolize olur ve çözücünün suyunun %93’ü damar yatağını terk ederek serbestçe vücut sıvılarına dağılır. Fazla verilmesi durumunda başta beyin ödemi olmak üzere bütün vücutta ödemin artmasına neden olur. Elektrolit bulundurmaz, hiponatremi yapabilir. Açlık ketozunu önlemek için günde minimal 100gr karbonhidrata gereksinim vardır. Osmotik diürez yapabildiğinden zehirlenmelerde toksik maddelerin böbrekten eliminasyonunu çabuklaştırabilmektedir. Su ve bir miktar kalori sağlamak için kullanılır. %5 Dekstroz + %0,45 NaCl > su, elektrolit, minimal kalori gereksinimini karşılar. %0,9 NaCl: solüsyonu fizyolojik tuz solüsyonu olarak da adlandırılır. Ancak elektrolitleri plasmanınkinden yüksektir (özellikle Cl- iyonu). Osmolaritesi 308 mOsm/L ile izo osmolar değildir. Hafif hipertoniktir. Fazla verilirse hiperkloremik metabolik asidoza neden olur. Eğer hastada hipokloremik metabolik alkaloz varsa SF tercih edilebilir. Başlıca mide sekresyonu kayıpları, pankreas fistülleri ve dairede kullanılır. İsolyte: Elektrolitleri plazmanınkine yakın olan solüsyondur. Na+, Cl-, Ca++, Mg miktarları plazmanınkine yakın; K+ ve HCO3- prekürsörleri ise (asitat ve sitrat) iki katıdır. Genellikle hücre dışı sıvı volümünün sürdürülmesinde, sıvı ve elektrolit kayıplarında, hiponatremide, metabolik asidozda kullanılır. Oligo-anürilerde, böbrek ve sürrenal korteks yetmezliklerinde, hiperkalemide kullanılmaz. Laktatlı ringer (RL) solüsyonları: Hem elektrolit içeriği hem de osmolaritesi açısından plazmaya en yakın solüsyon gibi görülmektedir. RL’ttaki laktat karaciğerde HCO3-’a dönüşerek hem metabolik asidoz oluşumunu önlemede, hem de var olan metabolik asidozun tedavisinde faydalı olur. Kullanım alanı özellikle Kanama’dır. Hipovolemiyi kaldırır, viskositeyi düşürür, hemodilüsyon yapar. Eritrositlerin sirkülasyondaki kümeleşmelerini önler ve kapiller yatağın perfüzyonunu sağlar. Kanama miktarının yarısı kan ve diğer yarısının 3-4 katı LR ile karşılanması iyi sonuçlar alınmasını sağlar. Ancak Htc %30’un altına inmemelidir. Su ve elektrolit kayıplarında özellikle duedonum ve ince barsak fistüllerinde, safra kayıplarında verilir. Kolloidler: Kolloidleri oluşturan büyük moleküller su içinde homojen alanda dağılmış durumdadır. Bu partiküller kanda parçalanmadan süspansiyon halinde kalırlar. İnsan kaynaklı doğal kolloid olan albumin hem elde edilmesindeki zorluk, hem de hepatit, HIV gibi enfeksiyonlara neden olma ihtimali nedeni ile kolloid amacıyla kullanılmaz. Plazma protein fraksiyonu, TDP diğer doğal kaynaklı kolloidlerdir. Volüm genişletici olarak kullanılan kolloidler: Lökonostok bakteriler ile sükrozdan oluşturulan dekstranlar (%6 dekstran 70 = makrodeks, %10 dekstran 40 = rheomakrodeks). Mısır nişastasından elde edilen hidroksietilstarch (HES)’ler ve sığır kollajeninin hidrolizinden elde edilen jelatin solüsyonları (gelofusine %4, haemaccel %3,5). Kan hacmini kristaloidlerden daha hızlı genişletebilir. Resüsitasyon sıvısı olarak daha etkilidirler. Mikrosirkülasyonu sağlamakta kristaloidlerden daha etkilidirler. Kolloidlerin genel özellikleri: Onkotik basıncı artırırlar, pulmoner ödemi azaltmada fayda sağlar, kalp debisini en iyi artıran sıvılardır, etki süreleri uzundur, GFR’ı azaltırlar, 1/1 kuralı geçerlidir (kayıp kadar verilir), terapötik sonuşlara çabuk ulaşılır. Kolloid kullanım endikasyonları: Büyük İV volüm açığı, ağır hipoalbüminemi veya protein kaybı, perioperatif ve postoperatif kayıplar, geniş yanıklar, yoğun bakım hastaları (sepsis, MOF vs). Kolloid kullanım kararı: hidrasyon durumu değerlendirilir, kayıp tipi belirlenir, kayıp miktarı belirlenir. Volüm replasmanı = Kanama. Volüm replasmanı > kanamalı hasta. Kanama eğer müsaade edilebilir sınırlar içinde ise; ya kanama volümü kadar kolloid veya kanama miktarının üç katı kadar kristaloid; ya da en iyisi 1/3’ü kolloidler, 2/3’ün 3 katı kristalloidler verilir (%20-30 oranındaki kanamalarda). Buna göre Örn: 500 ml kanama var; 500ml x 1/3 = 166 ml kolloid, 500ml x 2/3×3 = 1000 ml kristaloid verilir. Cerrahi kan kayıpları yerine konması: Cerrahi kan kayıpları hesaplanırken spançlar (az ıslak:3-5 ml, tam ıslak: 10ml). Pedler (tam ıslak ise 100-150ml kan emer) sayılır. Aspiratör haznesi gözlenir (yıkama suyu çıkarılır). Ameliyat örtülerinin emdiği kan ve zemine yayılan kan takip edilerek kanama miktarı tahmin edilmeye çalışılır. Sıvı ve kan replasmanı yeterlilik: Sıvı replasmanın yeterliliği hemodinamik parametrelerin stabil seyretmesi ile değerlendirilir. Taşikardi, hipotansiyon, hipoksi olmaması, yeterli diürezin sağlanması (0,5-1ml/kg/st) ve SVB’in 4-8 cm H2O arasında ise yapılan sıvı replasmanı yeterlidir. Bütün semisentetik kolloidler hemostazı etkiler. Kanama faktörlerinin dilüsyonu ve hemostatik mekanizmalar üzerine olumsuz etkileri vardır. Hemodilüsyon ile kan viskozitesini azaltırlar, kan akım mekaniğini iyi yönetirler. Düşük MA (30.000-40.000) olanlarda bu etki belirgindir (%10 Dekstran 40 = rheomacrodex). Büyük moleküllü Dekstran ve HES plazma viskozitesinde artış yaparlar. Düşük moleküllü Dekstran ve jelatin plazma vizkozitesini ve eritrosit agregasyonunu azaltma eğilimindedirler. Bu değişiklikler özellikle venöz sistemde daha belirgindir.Özellikle BM’lü dextranlar trombosit fonksiyonlarını bozarlar. Kan gruplarının yanlış değerlendirilmesine sebep olurlar. Özellikle böbrekler üzerine olumsuz etkiye sahip 1. ve 2. cenerasyon HES solüsyonları fazla verilirlerse böbrek glomerüllerine çöker. Uygulamadan 4 hafta sonra %74’ü idrarla, %11’i feçeste, %15’i ise vücut depolarında bulunmuştur. 48 gün sonra %90’ının vücuttan atıldığı saptanmıştır. 3.cenerasyon HES solüsyonlarının (tetrastarch) böbrekte herhangi bir olumsuz etkileri yoktur. İV sıvıların olası komplikasyonları: Anaflaktoid reaksiyonlar (dekstranlar, jelatinler). Kanamaya meylin artması veya Hiperkoagülasyon (krst %50,Koll %40 dilüsyon). Doku ödemi oluşması (kristalloid, albümin). Renal fonksiyon bozukluğu (hiperonkotik kolloidler = dekstranlar,%10 HES,%20-25 albümin tübüllerde staz ve tıkanma). İmmün fonksiyonlarda olası değişiklikler (izotonik NaCl, RL). Nötrofil aktivasyonu, apopitozda artış. v-WF ve FVIIIc’yi azaltan jelatinler hemostaz üzerine en az etkiye sahiptirler. Büyük volümlerde verilince yetersiz pıhtı oluşumuna neden olurlar. Hayvani kaynaklı olan jelatinler Creutzfeldt-Jacob Hst (Delidana hst) ve Bovine spongioform ensefalite (BSE) neden olabilir. Yerine konmamış kan kayıplarında oluşan klinik belirtiler. %10 kayıp > susama, venlerde vazokonstriksiyon. %20 kayıp > terleme, KAH’da hafif ve orta artış, KB’da hafif düşme, diürezde azalma. %30 kayıp > taşikardi (>120 atım/dk), orta derecede hipotansiyon, vazokonstriksiyon, soğuk-nemli-soluk cilt, anüri. %40 kayıp > taşikardi, şiddetli hipotansiyon, mental konfüzyon. %50 kayıp > koma. Cerrahi kan kayıplarının yerine konma prensibi hastaların genel sağlık durumlarına ve yapılan cerrahi işleme göre değişmektedir. Geçireceği cerrahi işlem dışında (örn: inguinal herni) herhangi bir sağlık problemi olmayan genç hastalarda kan kaybının uygun replasman sıvıları ile yerine konması şartı ile Htk % 18-20’ye kadar inmesine müsaade edilebilir. Regüle olmamış sistemik bir hastalık varlığında (örn:DM) Htk %24’ kadar inebilirken, semptomatik bir kalp hastalığı olanlarda Htk’in %30’un altına inmesine müsaade edilmez. Müsaade edilen kan kayıpları bu parametreler göz önüne alınarak hesaplanır. Örnek olarak > 70 kg ağırlığında Htk %38 ve belirti veren kardiyak sorunları olan bir kadın hasta için müsaade edilen kan volümü kaybı: bu hasta için Htk’in alt sınırı %30 olacaktır. Yaşa göre kan volümü hesabı: Önce hastanın toplam kan hacmi hesaplanır. Yaş gruplarına göre kan volüm dağılımı Prematüre ……….95 ml/kg (kan volümü) Miyadında Y.D….85 ml/kg (kan volümü) Çocuk……………80 ml/kg (kan volümü) Erkek (erişkin)…..75 ml/kg (kan volümü) Kadın (erişkin)…..65 ml/kg (kan volümü) ———————————————————————– Müsaade edilen kan kaybı hesaplanması: Tahmin edilen kan hacmi: 70×65 ml/kg (kadın için) = 4550 ml. Tahmin edilen toplam eritrosit hacmi: 4550 ml x 0,38 (Htk) = 1729 ml. Müsaade edilebilecek Htk değeri: 4550 mlx 0,30 (Htk) = 1365 ml. Kaybına müsaade edilen eritrosit volümü: 1729-1365 = 364ml. Kaybına müsaade edilen eritrosit volümünün kan karşılığı: 364ml x 3 = 1092ml. Bu kadın hastanın yeterli sıvı verilerek hemodinamik durumunun korunması şartı ile 1092 ml kanamasına müsaade edilebilir. ———————————————————————————————————- 7 – Ağrı Ağrı; vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan, doku hasarına bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan, emosyonel ve sensoryal bir duyum ve davranış şeklidir. Ağrı çok boyutlu bir deneyimdir; nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel, dinsel, bilişsel, ruhsal ve çevresel bir durumdur. Bu tanıma göre ağrı, bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman öznel ve subjektifdir.Ağrının temel ögeleri; nosisepsiyon (ağrının oluşumu), ağrının algılanması, ağrı çekme, ağrıya bağlı davranışlar. Nosiseptör; adı verilen reseptörler üzerinden ağrılı uyaranlara, veya uzaması halinde ağrı oluşturabilecek uyaranlara karşı sinir sistemi içerisinde oluşturulan bir aktivitedir. Ağrının algılanması; duysal, emosyonel, davranışsal etkenlerden etkilenen karmaşık bir duyudur. Dokunun tahribi yalnızca ağrı oluşturmakla kalmaz homeoztazis üzerinde olumsuz etki yaparak nöral, hormonal, ve davranışsal değişikliklere yol açar. Bu noktada kişinin genetik özelliklerininde işe karıştığı tahmin edilmektedir. Ağrı eşiğini etkileyen faktörler (verilen bir uyarının ağrı oluşturduğu an): Düşüren faktörler: rahatsız durumda bulunmak, yorgunluk, anksiyete, yalnızlık, öfke, korku, depresyon, uykusuzuk. Arttıran faktörler: ağrının giderilmesi, dinlendirici uyku, gevşeme, anlayış, ruhsal durumun düzelmesi. Ağrı; ıstırap, ölüm korkusu, anksiyete, öfke, umutsuzluk, depresyon, kişisel özgürlüklerin kaybı, başkalarına bağımlı olma, irritabilite, çaresizlik. Kişinin dayanılmaz ağrılar çekmesi onun benliğinin bütünlüğüne bir tehdittir. Kişilik yapısı çökebilir ve ağrılar daha da dayanılmaz hale gelebilir. Ağrının kronikleşmesi bütün benliğini etkileyerek kişinin fiziksel ve psikolojik bütünlüğünü bozmakta ve acı haline gelmektedir. Periferik sinirler: A (α, β, λ, δ) B ve C olarak sınıflanmıştır. Nosiseptörler; A-δ ve C liflerinin uçlarıdır ve nosiseptif bilgiyi spinal korda taşırlar. Myelinli ince A-δ liflerinin uçları genellikle uyarıldıkları tipe göre mekanik ve termal  nosiseptör adını alır. Sinyaller 5-30m/sn hızla iletilir. Keskin, iğneleyici iyi lokalize edilen karekterde ağrı oluşur. Myelinsiz C liflerinin uçları olan polimodal nosiseptörler şiddetli mekanik, kimyasal,aşırı sıcak ve soğuk uyaranlarla aktive olurlar. Yavaş ileti hızı vardır (0.5-2 m/sn). Künt, yaygın bir ağrı ve hiperestezi oluşturur. Ağrı: Fizyolojik: periferdeki ağrılı bir uyaranın nosiseptörleri uyarması ve beynin bunu ağrılı ve zararlı bir uyaran olarak algılamasıdır. A delta ve C lifleri etkin, ağrı koruyucu bir işlev görür, geçicidir, kolay lokalize edilir. Fizyopatolojik (klinik ağrı): A beta lifleri de aktif hale geçer. Periferik sensitizasyon, santral sensitizasyon, ağrı uyarandan sonra bir süre daha devam eder haraplanmamış bölgelerede yayılır. Ağrı mekanizmaları: Mekanik, termal veya kimyasal uyaranlar ağrı reseptörlerini harekete geçirir. Ağrılı uyaran dört aşamada üst merkezler doğru yol izler. Transdüksiyon: bir enerjinin başka bir enerjiye dönüşmesidir. Örn; her sıcak uyaran ağrılı değildir. Belirli bir derecenin üzerinde olmalıdır. Isının artışı ile reseptör duyarlı hale geçer. Transmisyon: algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere doğru iletilmesidir (myelinli A delta, myelinsiz C lifleri). Modulasyon: ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişikliğe uğramakta ve bu değişim sonucunda daha üst merkezlere iletilmektedir. Persepsiyon: omurilikten geçen uyaranın çeşitli çıkan yollar aracılığı ile üst merkezlere doğru iletilip ağrının algılanmasıdır. Patofizyolojik süreçler: Periferik sensitizasyon: birinci temel patofizyolojik süreçdir. Doku bütünlüğünü, mekanik, termal veya kimyasal olarak tehdit eden uyaranlar  harap olan hücrelerden nosiseptörleri harekete geçiren birtakım intrasellüler maddeler salgılanmasına neden olur. Dokudan seratonin, histamin, bradikinin, potasyum, lokotrienler, prostaglandinler salgılanır. Sinir uçlarından  P maddesi salgılanır. Plazmadan kininler salgılanır. C liflerini, fosfolipaz A2 ve siklooksijenazı aktive eder >> vazodilatasyon, ödem oluşur. Prostoglandinler ve lokotrienlerin yapımı artar. P maddesinin salgılanmasına neden olur. Nosiseptif sensitizasyon uzar ve ağrı eşiği düşer. Ayrıca prostaglandin ve seratonin ile birlikte vasküler permeabiliteyi daha fazla artırır. Bunun sonucunda daha fazla bradikinin salgılanır. Daha fazla prostaglandin ve P maddesi  salgılanmasına neden olur. Hasara komşu bölgelerdeki nosiseptörleri sensitize eder ve sonuçta   hiperaljezi meydana gelir. Düşük şiddetteki mekanik uyaran daha ağrılı olarak algılanır. Primer hiperaljezi; bu birinci temel patofizyolojik süreçtir. Ektopik deşarjlar: İkinci temel patofizyolojik süreçtir. Sinir hasarından sonra hasarlanmış sensoryal nöronların hücre cisimleri  ve aksonları aşırı uyarılmış ektopik aksiyon potansiyeli odakları haline gelebilir. Normal olan duysal nöronlar aşırı uyarılabilir hale gelip yollarının üzerindeki bölgelerde anormal ektopik deşarj olabilirler. Ektopik ateşlenmenin en önemli bölgeleri, sinir hasarı olan bölge ve hasarla ilişkili dorsal kök gangliyonlarıdır. Sinir hasarından sonra hasarlı ve hasarsız sensoryal afferentler,özellikle hasarlanmamış nöronlarda ektopik deşarjlar gösterebilir. Santral sensitizasyon: üçüncü temel patofizyolojik süreçtir. Glutamat eksitatuar bir amino asittir. Nosiseptörlerin aktivasyonu santral terminallerden glutamat salınmasına neden olur. Kronik ağrıdaki uzun süreli değişikliklerde NMDA (N-Metil-D aspartikasit) reseptörleri de aktive olur ve ağrılı uyaranlara karşı hassasiyeti artırır. NMDA reseptörünün uyarılması NO (nitrik oksit), nörokinin -1, proteinkinaz C gibi maddelerin aktivasyonuna neden olur. Bunlarda hücrenin eksitabilitesini  daha da artırmaktadır. Ağrı sınıflandırması: Süresine göre: akut, kronik. Şiddetine göre: hafif, orta, şiddetli, çok şiddetli. Anatomik orijinine göre: nosiseptif, non nosiseptif (nöropatik, psikiyatrik). Etyolojisine göre: kanser ağrısı, postherpetik nevralji, artrit ağrısı. Bölgesine göre: baş ağrısı, yüz ağrısı, bel ağrısı, pelvik ağrı.  Akut ağrı; semptomdur, kısa süreli doku hasarıdır. Kronik ağrı; sendromdur,uzun süreli doku hasarıdır. Akut ağrı: ani başlayan ve kısa süren ağrılardır, bir çok durumda vücudu korumaya yöneliktir, irreversbl bir harabiyet yoksa yavaş yavaş azalarak  kaybolur, neden olan lezyon ile ağrı arasında yer-zaman ve şiddet açısından yakın ilişki vardır. Ağrı daima nosiseptif karekterdedir. Beraberinde otonom sinir sistemi aktivasyonuna bağlı. Taşikardi, hipertansiyon, terleme, solukluk gibi bulgular vardır. Kronik ağrı: söz konusu yaralanma  veya hastalık için beklenen iyileşme sürecinden daha uzun süre ağrı devam ederse  bu ağrı kronik ağrıdır. Kronik ağrı akut ağrıdan farklı olarak başlı başına bir sendrom olarak ele alınmaktadır. Tabloya depresyon, sosyal ve ekonomik problemlerde eklenmektedir. Tanısı konmuş, fakat esas hastalığın tedavisi mümkün olmayan kronik ağrılı hastalarda semptomatik ağrı kontrolü sağlanmalıdır. Akut ve kronik ağrının karşılaştırılması:                                     Akut                                      Kronik Başlangıç                   belirli                                      belirsiz Sebep                         akut hasar yada hastalık        kronik olay                                     (‘’yararlı bir sinyaldir’’)            (‘’davranışları ve yaşam şeklini etkiler’’) Süre                            günler haftalar                        aylar/yıllar Psikolojik                   sempatik aşırı aktivite var       sempatik aşırı aktivite yok                                     (‘’ağrısı olduğu belli’’)              (‘’ağrısı olduğu belli değil’’) Affektif                        anksiyete                               depresyon Davranışsal           iyileşene kadar inaktivite          fonksiyonel becerilerde değişiklik                    değişiklik                                                            içine kapanma Tedavi       hasar, hastalığın tedavisi,        altta yatan sebebin tedavisi                                                      geçici analjezik kullanımı         düzenli analjezik kullanımı —————————————————————————————————————- Nosiseptif ağrı: Dokulardaki özel duysal reseptörlerin veya nosiseptörlerin uyarılması ile oluşur. İlgili sinir yolları normal ve sağlamdır. Deri ve yüzeysel yapılardan gelen       somatik ağrı genellikle iyi lokalize edilebilir ve acıtan, keskin, zonklayıcı ve basınç hissi olarak tanımlanabilir. Derin yerleşimli dokulardan gelen visseral ağrı, daha zor lokalize edilir ve geniş bir alanda hissedilir, sıklıkla cilt bölgelerine yansıyan ağrılar olur. Organ kapsüllerini de içerirse keskinleşen derin, acıtan, zonklayıcı bir ağrı olarak tanımlanır. İçi boş organların obstruksiyonu, sürekli veya kolik tarzında ağrıya neden olur. Nöropatik ağrı: Periferik veya merkezi sinir sistemi hasarı ile ortaya çıkar. Merkezi sinir sistemi lezyonuna bağlı nöropatik ağrıya merkezi ağrı, (santral ağrı) denir. Periferik sinirlerde travma veya metabolik bir hastalık sonucu nosiseptörlerin uyarılmasına bağlı ortaya çıkar (disk hernisi, diabetik nöropati). Periferik veya merkezi sinir sistemindeki lezyonlara bağlı olarak somatosensoryal uyarıların merkezi sinir sistemine iletisinin kesilmesi ile otraya çıkan ağrılara deafferantasyon ağrısı denir. Hasarlanan sinirler, uyarı veya deşarja spontan olarak anormal yanıt verdiğinden ağrı olur. Nöropatik ağrı yanıcı, batıcı bir his veya kurşun gibi delici, şimşek çakar gibi diye tanımlanır. Sempatik sinir sistemi aktivasyonuna bağlı olarak sempatik tip ağrı ortaya çıkar. Yanıcı ağrı ve allodini ile karekterizedir. Hasta ağrıyan bölgede soğukluk ve üşümeden yakınır. Etkilenen alanda vazomotor instabilite (eritem, solukluk, ödem), sudomotor anomaliler (terleme), trofik değişiklikler (ciltte incelme ve cilt altı dokuda atrofi) görülür. Genellikle sempatik blokla ağrı geçirilir. Psikojenik ağrı: Diğer psikopatoloji kanıtları olan hastalarda fiziksel temeli olmayan ağrılardır. Psikojenik faktörler ağrı algısını oldukça değiştirir (somatizasyon ve hipokondriyazis). Somatik ağrı; künt, saplanan, yumruklayıcı tarzdadır. Nöropatik ağrı; genellikle yanıcı ve iğne batar gibidir. Visseral ağrı; eğer içi boş organdan kaynaklanıyor ise yaygın, kemirici veya kramp gibidir, solid organlardan kaynaklanıyorsa künt veya keskin tarzdadır. Ağrılı hastanın değerlendirilmesi: Amaç: ağrıyı tanımlamak, ağrı sendromunu belirlemek, olası patofizyolojiyi ortaya koymak, fiziksel ve psikososyal komorbiditeleri değerlendirmek,ağrının neden olduğu maluliyetin derecesini belirlemek, uygun tedavi staratejisini oluşturmak. Ağrılı hastasının değerlendirmesi, hastanın muayene odasına girişiyle başlar.———-Gözlem; genel görünüm, postür, yürüyüş, kısıtlılıklar, ağrı sorgulama formu, genel ve özel muayeneler, uygun laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri. Ağrının değerlendirilmesi: hastanın kendisinden anamnez alınmalıdır. Demografik bilgiler; yaşı, cinsiyeti, eğitimi, mesleği, yaptığı işi, sosyal konumu, medeni hali, aile yaşantısı, ekonomik durumu ve yaşam koşulları hakkında bilgi edinilmelidir. Ağrının lokalizasyonu; ağrı şikayetinin vücudun hangi bölgesinde olduğu sorulmalı ve hastada ağrılı bölgesini çizmesi istenmelidir. Ağrının zamansal özellikleri; ağrının sürekliliği, sıklığı, ne kadar sürdüğü öğrenilmelidir. Ağrının günlük seyri önemlidir. Ağrının niteliksel özellikleri ağrı sözcük listesi (ağrı dili): Sensoryal sözcükler: sızlıyor, zonkluyor, bıçak sokuluyor gibi, deliyorlar gibi, şimşek çakar gibi, kesiliyor gibi, iğne batar gibi, karıncalanıyor, yanıyor gibi, donmuş gibi, künt bir ağrı. Affektif sözcükler: rahatsız ediyor, huzursuz oluyorum, sinirimi bozuyor, beni korkutuyor, dehşete düşüyorum, dayanılmaz bir şey, endişe duyuyorum, moralimi bozuyor. Ağrıyı etkileyen faktörler; ağrının şiddetinin değişimine neden olan herhangi bir etkinin olup olmadığı sorulmalıdır soğuk, sıcak, menstruasyon, pozisyon değiştirme, yürüme,yorulma, stres, açlık gibi. Ağrıya eşlik eden bulgular; bunlar şikayet listesidir, soluk alamama, halsizlik, yorgunluk, bulantı, çabuk terleme, sinirlenme, huzursuzluk, çok uyuma, uykusuzluk, kilo kaybı gibi. Ağrısı nedeni ile uygulanan tedaviler; mutlaka öğrenilmelidir. Almış olduğu ilaçlar, dozları, etkinliği, özgeçmişi, geçirdiği ve mevcut hastalıkları, allerjileri ve kullandığı diğer ilaçlar hakkında bilgi edinilmelidir. Ağrı tedavisinin amacı:ağrısız uyku süresini uzatmak, dinlenme halinde ağrı hissettirmemek, hareketle ağrıyı azaltmak ya da kesmek, hastanın sosyal yaşamını devam ettirmesidir. Farmakolojik ağrı tedavisi (% 75-85): Nonopioid, opioid, adjuvan. Nonfarmakolojik ağrı tedavisi (%15-25): Noninvaziv: 1-Psikolojik teknikler. 2-Diğer. İnvaziv: 1-Anestetik teknikler; nöraksial infüzyon, sinir blokları, nörostimülasyon teknikleri. 2-Cerrahi teknikler; nöroliz, kordotomi, myelotomi, talamatomi Ağrı tedavisinde analjezikler doğru kullanıldığında hastaların%85inde yeterli ağrı kontrolü sağlanabilmekte. Analjezik kullanımında ön koşul hekim kullandığı ilacın, etki mekanizmasını,yan etkilerini,ilaç etkileşimini, dozlarını ayrıntılı olarak bilmelidir. Ağrı tedavisinde amaç en güçlü analjezik etki yaratacak,en az yan etkiye neden olan, en uygun dozun, en kolay uygulama yolu ile verilmesi. Alevlenme ağrıları ve yan etkiler için önerilerde bulunulmalıdır. Oral yol tercih edilmelidir. Tedavi zaman içinde tekrar gözden geçirilip değerlendirilmelidir. Plasebo ilaç kullanımının kronik ağrısı tedavisinde yeri yoktur çünkü atik  değil, hasta farkederse güveni sarsılır. Analjezik kullanım ilkeleri: 1. İlke – Basamak tedavisi: analjezik seçimidir, ağrının şiddetine göre, basamak prensibi doğrultusunda yapılmalıdır. Basamak tedavisi DSÖ 1986 yılında kanser ağrısı tedavisi amacı ile üç basamaklı analjezik tedavisini önermiştir. Analjezik kullanım ilkeleri; güçlü opioid ve non opioid kullanılır > ağrı devam ediyor veya artıyorsa > zayıf opioid ve non opioid kullanılır > ağrı devam ediyor veya artıyorsa > non-opioidler kullanılır. Analjeziklerin doğru seçimi kadar önemli başka bir noktada kullanımı ile ilgili ilkelerin bilinmesi ve bu ajanların doğru kullanılmasıdır. Dünya sağlık teşkilatı analjezik kullanım ilkelerini; basamağa göre, saatinde, ve çocuğun özelliklerine uygun analjezik kullanımı olarak özetlemiştir. Basamaklara uygun; hastanın ağrı düzeyine göre giderek daha güçlü analjezik ilaçların seçimine yönelik üç basamaklı bir programdır. Çocuklarda opioid gereksinimide olsa , ek analjezik olarak nonopioid alması önerilmektedir. Her basamakda adjuvan analjezikler, psiko/fizyo terapi  uygulanabilir. Bu farmakolojik bir basamakdır. Gerektiğinde her basamakda invaziv yöntemler kullanılmalıdır.  Hastada yeterli anljezi sağlanamıyorsa veya daha iyi analjezi sağlanacak ise her basamakta. Analjezikler düzenli bir program ile ssatinde uygulanmalıdır. Çocuklar ağrıyı yaşar ve daha sonra analjezik uygulanırsa, ağrılarının kesilmeyeceğini düşünen çocukların morali bozulur ve  ağrıları dahada artar. İhtiyaç dozu dahada yükselir. Mümkünse çocuklara ağrıya neden olmayan yollardan ilaç uygulanmalıdır. Kullanılacak ilaç miktarı veya ilaç tipi her çocukda farklılık göstereceğinden ağrıları düzenli olarak takip edilmeli ve analjezik dozları ayarlanmalıdır. Basamak ilkelerine göre hiç analjezik kullanmamış hastalarda mutlaka birinci basamaktan başlanılması gerekir. Bir basamağın doğru değerlendirilebilmesi için en az 24 saatlik bir sürenin geçmesi gerekir.————–WHO ağrı tedavisinde basamak tedavisini önermektedir: Akut ağrıda sırayla; güçlü opioid ± nonopioid ± adjuvan, zayıf opioid ± nonopioid ± adjuvan, nonopioid ± adjuvan kombinasyonları kullanılabilir. Kronik ağrıda bu sıralama tam tersidir. 2. İlke: analjezik seçiminde ağrının nedeni ve niteliği dikkate alınmalıdır. 3.İlke: analjezik kullanımında öncelikle oral yol tercih edilmelidir. Oral yol uygulanamıyorsa, diğer noninvazif yollar seçilir (rektal, transdermal, sublingual, intranazal). Noninvazif uygulama yolu mümkün değilse parenteral yol veya spinal yol gündeme gelir. 4. İlke: analjezik dozu kişiye özgü olarak belirlenmelidir. 5. İlke: analjezikler düzenli zaman aralıkları ile ağrı başlamadan alınmalıdır. 24 saat kesintisiz etkinlik sağlanmalı lüzum halinde” uygulama şekli en sık yapılan yanlış. Analjezikler ağrı oldukça değil ağrı başlamadan önce kullanılmalıdır. Ağrı başladıktan sonra etkili olmak daha zor. 6. İlke: tedavide ilaçların yan etkileri dikkate alınmalıdır. 7. İlke: gereken olgularda adjuvan ilaçlar, analjeziklere ek olarak, kullanılabilir. Adjuvan ilaçlar; esas kullanım alanları ağrı dışında,bazı ağrı türlerinde etkili,farklı gruplardan ilaçlar (koanaljezikler,sekonder analjezikler). 8. İlke: hasta ve hasta yakınının gereksiz korkuları dindirilmeli ve aşırı cesaretleri önlenmelidir. Tolerans ve bağımlılık: ağrılı hastanın tedavisinde bağımlılık oldukça ender  görülür, tolerans fizyolojik bir olaydır ağrı tedavisinde bunlardan endişe duymak yersizdir.Opioifobi: morfine bağımlılık korkusuna opiofobi adı verilir. Opiofobi, hastalarda olduğu kadar hekimlerde de olabilir. Profesyonal opiofobi: opoid kullanımının hastanın ölümünü hızlandırdığı endişesi, solunum depresyonu endişesi, morfin işe yaramıyor düşüncesi, yanlış kullanım, morfine duyarsız ağrılar. Hasta opiofobisi: “Bu, ben yakında öleceğim demek”. “Ağrı daha kötüleşirse yapacak bir şey kalmadı”. “Ben morfin kullanamıyorum”. Yan etkilerden haberdar olmalı. “Bağımlı olacağım”. “Morfin işe yaramadı”. Düşük doz, uzun aralıklar, alevlenme ağrısı, opioid duyarsız ağrılar. Sürecin takibi: ağrı günlüğü; ilaç tedavisi, ağrı şiddetinin değerlendirilmesi, aktiviteler ve rahatlık. İdeal bir analjezik: oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmeli, yeterli analjezik etkiye sahip olmalı,tolerans ve adiksiyon yapmamalı, yüksek merkezlerde spesifik etki göstermeli, antidotu bulunmalı. Analjezikler: 1-Nonopioid: parasetamol, aspirin, metamizol ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar  bu gruptadır. Zayıf opiyoidler; kodein,tramadol (contramal). Kuvvetli opiyoidler; morfin, fentanil, meperidin (dolantin). 2-Opiyoid. 3-Adjuvan (sekonder): analjeziklerin etkilerini artırmak amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır. Bunlar; antidepresanlar, antikonvülsanlar, GABA agonistler, oral lokal anestetikler, benzodiazepinler, topikal anestetikler, sempatolitikler, NMDA reseptör blokerleri, kalsitonin, kas gevşeticiler, kortikosteroidler —————————————————————————————————- NSAİİ: Tercih edildiği durumlar: minör kas iskelet sistemi travması, yumuşak doku yangısı,yüzeyel cerrahi girişim, minör jinekolojik prosedürler, hafif ve orta şiddette akut ağrı (baş ağrısı, diş ağrısı), üreter koliği, dismenore. Avantajları: periferik düzeyde ağrı iletimini durdururlar, inflamatuar yanıtı azaltırlar, bağımlılık yapmazlar, solunum depresyonu yapmazlar, başka grup analjeziklere sinerjik etki yaparlar, yoğun sedasyon yapmazlar, uyku paternini bozmazlar, psikolojik aktiviteyi baskılamazlar, gastrik motiliteyi, azaltmazlar, üriner retansiyon yapmazlar. Kullanırken dikkat: NSAİİ’ların kombine şekilde kullanılmaları yan etki insidansını arttıracağı için tek ilaçla tedavi önerilir. Mümkünse düşük dozlarda tedaviye başlanmalıdır. GIS bulguları olan hastalarda çok gerekli değilse kullanılmamalıdır. Gİ yan etkileri azaltmak için proton pompa inhibitörleri ile kombine edilebilir. Rektal yolla kullanım oral yolla kullanıma göre daha az yan etkiye yol açar. Akut olaylarda kısa, kronik olaylarda ise uzun etkililer tercih edilmelidir. NSAİİ’ların analjezik etkileri düşük dozlarda dahi ortaya çıkmaktadır. Ancak antiinflamatuar etkileri, doz aralıklarının en yüksek ucuna yakındır. Tüm NSAİİ iyi absorbe edilirler ve yiyeceklerle beraber alınımları emilimlerini biraz geciktirse de GİS yan etkileri azaltır. Veriliş yolu,doz ve düzeni her hasta için ayrı değerlendirilmelidir. Düzenli aralıklarla kullanılmalıdır. Yaşlı ve çocuklara uygun dozlar bilinmelidir. Gebelerde gerekli olursa kısa yarı ömürlü, aktif metabolit oluşturmayanlar olanları tercih edilmelidir. NSAİİ ilaç etkileşimleri:1-Alkol, kortikosteroid, kortikotropin, potasyum tabletleri ile birlikte kullanım gastrik yan etkileri artırır. 2-Cefamandole, cefoperazone (cefobid), cefotetan, heparin, plicamycin (mitramisin), valproic asit ile birlikte kullanım kanama riskini artırır. 3-Cyclosporin, digitalis, lithium, methotrexate, phenytoin ile birlikte kullanım kan düzeylerini dolayısıyla yan etkilerini artırır Hastalıklar ve NSAİ ilaçlar: 1-Alkol bağımlılığı, kanama sorunları, DM, hemoroid, KC hastalıkları, böbrek hastalıkları, SLE, sigara kullanımı ile NSAİ ilaçların yan etkileri artabilir. 2-Anemi, astım, epilepsi, kardiyak hastalıklar, hipertansiyon, böbrek taşı, trombositopeni ve lökopeni, mental hastalık, parkinsonizm, polimyaljika romatika, porfiri ve temporal artrit varsa NSAİ ilaçlar bu rahatsızlıkları artırıcı etki yapar Analjezikler: Tipleri; non-opioid, opioid, adjuvan (sekonder). Opioid analjezikler: MSS etkileri: analjezi, bulantı-kusma, sedasyon, şuur bulanıklığı, solunum depresyonu, öksürük refleksi supresyonu, pupilla kontstrüksiyonu, pruritus, üriner retansiyon. Periferik etkileri: analjezi, GİS motilitesinde azalma, koledok kanalı basıncında artma. Opioidlerin özellikleri: tolerans ve addiksiyon, etkileri var, standart opioid – morfin, sempatik blok oluşturmazlar, tavan etki (ceiling effect) yok,doz sınırsız arttırılabilir. Kronik ağrıda: Zayıf etkili; kodein,tramadol (damla,kapsül, tablet).Güçlü etkili; yavaş salınımlı morfin, transdermal fentanil, hidromorfon. Opioidlerin yan etkileri: bulantı-kusma,idrar retansiyonu, kaşıntı, solunum depresyonu, MSS etkileri, tolerans, fizik ve psikolojik bağımlılık, pulmoner ödem. MSS etkileri; kognitif yetersizlik, organik halüsinasyon, myoklonus/grand mal nöbet, hiperaljezi/allodini, sedasyon/koma. Meperidin: kronik opioid tedavisinde önerilmez. Yaşlı hastalarda kullanıldığında 8-12 saat aralıklarla nörotoksisite bulguları izlenmelidir. Normeperidin, böbrek yoluyla atılır ve yarılanma süresi ana ilaçtan 4 kat uzundur. Normeperidin birikimi sonucu, tremor, disfori, myoklonus ve delirium tablosu oluşabilir. Opioid kullanımında ilkeler: tek bir opioid ajan kullanılmalı, düşük doz ile başlanmalı, mümkünse oral yol diğer yollara tercih edilmeli, düzgün aralıklarla ve DST nın basamak sistemine göre kullanmalı, hafif yan etkiler tedavi edilerek, ilaç kesilmemeli. Adjuvan (sekonder) analjezikler: Primer olarak analjezik değildirler. Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır. Antidepresan; düşük doz; antikolinerjik etkilere duyarlılık artar (kabızlık, idrar ret vs). Antikovülsanlar; karbamazepin;düşük doz, kemik iliği depresyonu, denge bozukluğu, KC yetmezliği. Nöroleptikler; fenotoin; düşük doz, sedasyon, kabızlık, ortostatik hipotansiyon, EPS bulguları. Benzodiazepinler; yaşlılarda yarı ömrü artar, sedasyon, sersemlik, paradoks olarak ağrıda artış. Kortikosteroidler; DM dikkat, enfeksiyona karşı direnç azalması, HPA supresyon. —————————————————————————————————- Ağrı tedavisinde başarı için:özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın, uygulama yolunu hastanın gereksinimine göre ayarlayın, ilk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin, ilaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın, sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kaçının, yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin, tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin, akut çekilme ve doz aşımından kaçının. Türkiye’de bulunan opioidler: Kronik ağrı tedavisi: Zayıf etkili; kodein (oral), tramadol (oral). Güçlü etkili; yavaş salınımlı morfin (oral), fentanil (transdermal), santral (epidural-spinal, morfin sülfat. Akut ağrı tedavisi (prenteral): morfin sülfat, meperidin, tramadol, fentanil, alfentanil, sufentanil ———————————————————————————————————– 8 – Kan Ve Kan Ürünleri Transfüzyonu Meslek hayatımızın herhangi bir döneminde son derece etkili olan ve kimi zaman hayat kurtaran kan ve kan ürünlerini kullanmak zorunda kalabiliriz. Anestezide kan transfüzyonu ile sıkca karşılaşırız; o nedenle endikasyon ve komplikasyonlarını çok iyi bilmeliyiz. Kan her biri farklı fonksiyonlara sahip olan özel yapılardan oluşmuş bir canlı dokudur. Kan transfüzyonu aslında bir doku hatta bir organ transplantasyonudur. İnsanların kana olan ilgileri çok eski çağlardan beri bilinmektedir. Kan bir yandan kötülüğün sembolü gibi görünürken bir yandan kutsal sayılmıştır. Çin’de ruhun kanda bulunduğuna inanıldı (mö. 1000).Mısırlılar kanla yıkanmanın sağlığa faydalı olduğuna ve iyileştirici etkisi bulunduğuna inandılar. Romalılar kanın içilmesiyle yenilmiş gladyatörlerin eski gücüne kavuşacağına, kanın içilmesinin epilepsiyi tedavi edeceğine inandılar. Ülkemizde ilk transfüzyon çalışmaları 1921’ de Burhanettin TOKER tarafından başlatılmıştır. Aynı yıl dünyada ilk kan bankası İngiltere’de Percy Over tarafından kurulmuştur. 1932’de Haydarpaşa numune hastanesi’nde 1938’ de Cerrahpaşa tıp fakültesinde kan transfüzyonu uygulanmıştır. Kan grupları: Eritrositler üzerinde yaklaşık 150 çeşit yüzey antijeni vardır. En önemlileri ABO kan grubu sistemidir. A, B, O antijenleri eritrosit membranı üzerinde genetik olarak belirlenmiştir. İmmunglobulin yapısında olan antikorlar ise serumda bulunur. Eritrositlerdeki A ve B antijenine dayanılarak başlıca 4 grup kan belirlenmiştir. Kan transfüzyonu için kullanılan en önemli sistem ABO gruplandırılmasıdır. Vericinin eritrositlerindeki antijen grubu ve alıcının serumundaki antikor grubu en önemli kriterlerdir. Transfüzyon sırasında hastanın antikorları grubunun karşıtı olan antijeni içeren eritrositler transfüze edilirse bu hücreler ciddi komplikasyonlara neden olacak şekilde süratle parçalanırlar. Rh sistemi: Eritrositlerde bulunan ve antijen karakteri gösteren Rh bir aglütinojendir. Eritrositler, anti-rhesus serumu ile aglütine olursa Rh pozitif, olmazsa Rh negatif olarak değerlendirilir. Popülasyonun %85’i Rhesus faktörü taşır. D taşıyıcıları Rh pozitiftirler. Diğer sistemler; Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell,Duffy,Lutheran, Xg, Sid, Cartright, YK ve Chido Rodgers, Vel, Ss antijenlerini içerir. Kan: Bütün organları perfüze eden hareketli bir organ. Şekilli elemanlar: eritrositler (oksijen taşınması), lökositler (savunma mekanizması), trombositler (hemostatik denge). Sıvı kısım: hormonlar, pıhtılaşma faktörleri, antikorlar ve yıkım ürünleri. Kan bir dokudur. Uyumluluk testleri: Bu tür testlerin amacı kırmızı kan hücre transfüzyonu sonucu oluşabilen antijen-antikor reaksiyonlarını tahmin etmek ve önlemektir. ABO ve Rh testleri: en ciddi transfüzyon reaksiyonları ABO uygunsuzluğuna bağlıdır. Hastanın kan grubunun belirlenmesi için hasta eritrositleri, A ve B’ye karşı antikor bulunduran serumla test edilir. Rh tipini belirlemek için de hastanın eritrositleri anti-D antikorları ile test edilir. Çapraz reaksiyon testi = çapraz karşılaştırma = crossmatch: Donör hücreleri, alıcı serumu ile karşılaştırılır. Üç amacı vardır: 1-ABO ve Rh tipinin saptanması (5 dk’dan az sürede), 2-diğer kan grubu sistemlerine karşı antikorların varlığının belirlenmesi, 3-titresi düşük olan ve kolaylıkla aglütinasyon oluşturmayan antikorların saptanması. Antikor taraması (indirekt coombs testi):ABO sistemi dışındaki hemolitik reaksiyonlara neden olan antikorların serumda tespit edilmesini amaçlayan bir testtir. 45 dk sürer ve kişinin serumu ile bilinen antijenik yapıyı taşıyan eritrositlerin karıştırılması işlemidir. Banka kanının depolanması: Biyolojik değerini kaybetmesini önlemek veya geciktirmek için 2 yöntem vardır. 1) 2 ile 6 C de kan saklamak için geliştirilmiş özel titreşimsiz buzdolapları, 2) stabilizatörler. Stabilizatörler: Sitrat; antikoagülan (Ca++’u bağlar). Fosfat; tampon. Dekstroz; eritrositler için enerji kaynağı (glikolizis devam eder). Adenin; depolama süresini uzatır (eritrositlerde ATP sentezini sağlar). Depolanmış kanda meydana gelen değişiklikler: pH düşer, Hb’ nin O2 afinitesi artar (2,3 DPG içeriğinin azalması), hemoliz olur, potasyum konsantrasyonu artar, amonyum konsantrasyonu artar, fosfat konsantrasyonu artar, mikroagregatlar oluşur, trombosit sayısı azalır, faktör 5 ve 8 düzeyi azalır, vazoaktif maddeler salınır, proteinler denatüre olur. Kan ürünleri: Tam kan, eritrosit suspansiyonu, lökosit içermeyen eritrosit konsantresi, trombosit konsantresi, taze donmuş plazma, kriopresipitat, insan serum albümini, plazma protein fraksiyonu, faktör VIII, IX konsantresi, İmmunglobülin, sentetik kan-hemozomlar, florokarbon. Faktör IX konsantresi: Protrombin kompleksi viral infenksiyon bulaşması yönünden TDP’ya göre daha güvenlidir. F IX yanında FII, F VII, FX’ da içermektedir. Faktör IX veya hemofili B (christmas) hastada kullanılan diğer plazma protein deriveleri: antitrombin ve protein C konsantresi ile Cı esteraz ve alfa–protez inhibitörleri. Tam kan: 513ml (450 ml kan, 63 ml antikoagülan). Htc ~ % 35-45. Aktif trombosit Ø (3-4 gün sonra). Plazmasında albümin, gama globülin, pıhtılaşma faktörleri (F V, VIII, labil koagülasyon faktörleri, hariç). Enfeksiyon riski taşır; 1 ünite tam kan transfüzyonu erişkinde Hb’ de 1 g/dl, Htc’ de % 3-4 oranında artış sağlar. Çocuk hastalarda 8mL/kg miktarındaki tam kan transfüzyonu ile hemoglobin düzeyi yaklaşık 1g/dL yükseltilebilir.Kan hacminin % 30’dan fazlasının kaybına yol açan akut kanamalarda intravasküler hacmi ve O2 taşıma kapasitesini artırmak amacıyla verilir. Eritrosit suspansiyonu: 300ml (220 ml eritrosit, 80 ml plazma). Htc %65-75 (Hb kaynağı olarak kullanılır). Dolaşım hacminin artmasına gerek olmayan tüm akut ve ya kronik anemili hastalarda ve fazla miktarda olmayan kan kayıplarında, fazla miktarda kanamaya bağlı hipovolemik şok tam kan ile tedavi edilmelidir. Enfeksiyon riski tam kan gibi. Lökositi azaltılmış eritrosit suspansiyonu: Lökosit miiktarı, 5×106 olmalıdır. Standart 170 mikron kan filtreleri lökositleri uzaklaştırmaz. Fakat üçüncü kuşak lökosit filtreleri doğru olarak kullanıldığında bu ihtiyacı karşılayabilir. En iyisi kan merkezinde “stok öncesi filtrasyon” yapılması veya laboratuvardan çıkışından önce kanın filtrasyonu (laboratuvar filtrasyonu) dur. Daha az lökosit bırakır. Bu da febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının görülme riskini azaltır. CMV enfeksiyon riskini azaltır. İmmünosüpresif hastalarda kullanılır. Prematürelerde kullanılır. Trombosit suspansiyonu: 10.000 – 30.000 /mm3 > spontan hemoraji, 50.000 – 100.000 /mm3 > cerrahi işlemler için gerekli. 1 Random Ü (50-60 mL) transfüzyonu > 5.000-10.000 /mm3 arttırır. 1 Aferez Ü (150-200 mL) transfüzyonu > 30.000-50.000 /mm3 arttırır. 50 ml (tam kandan santrüfüje/tromboferez ile) 1ü taze kandaki trombositin %70 i kadar trombosit içerir. Enfeksiyon riski tam kan gibi. ABO uyumu şart ancak acil durumlarda ABO uyumsuz yapılır, Rh uygunluğu aranmalı (öz. genç kadınlarda). 5 gün saklanabilir, 170 mikroçaplı filtreler kullanılır. Kullanılmadan önce havuzlanmışsa 4 saat içinde transfüzyon yapılmalıdır. Trombosit süspansiyonu endikasyonları: trombositopeni; trombositsayısı < 50.000/dl. Trombosit yapımının azalması; maligniteler, aplastik anemi (5-10.000/dl ise). Trombosit yıkımının artması; DIC, hipersplenizm, sepsis, immüntrombositopeni. Trombosit fonksiyonlarının herediter veya akkiz olarak bozulması; ITP, üremi, ilaçlar. Trombositopeni ve Trombosit fonksiyon kaybı sonucu kanayan hastada kullanılır. Cerrahi öncesi tr < 50.000/dl ise kullanılır. Post transfüzyon geft versus hast hastalığından (GVHD) koruma sağlamak için ışınlanmış kan kullanılmalıdır (trombosit süsp için de kullanılır). Bağışık sistemi zayıf hastalarda görülür. Lenfositler ve lökositlerin taşıdığı doku antijenleri bağışık sistemi zayıf hastalarda reddedilemez ve çoğalıp aktifleşirler ve dokularını infiltre ederek organ fonksiyonlarını bozarlar. Hastanın ölümüne yol açabilir. Transfüzyondan 2-30 gün sonra başlar. Engellemek için en iyi yöntem gama ışınlanmasıdır. Işınlama K+ düzeyi yükselir. Taze donmuş plazma: Tam kandan erit.susp. ayrıldıktan sonra kalan plazma -18 C de 6 saat içinde dondurulur. Buzdolabında +2ºC ile +6ºC arasında 24 saat stabildir. 2 saat içinde kullanılmalıdır. Eritilen ürün tekrar dondurulmaz, 200-250 ml. Normal düzeyde pıhtılaşma faktörleri, albümin, gama globülin, 400-800 mg fibrinojen. 100-300U faktör VIII içerir. 1 Ü = her pıhtılaşma faktörünü %2-3 arttırır. ABO ve 45 y altı kadınlarda Rh uyumu olmalı (zorunlu durumlar dışında). 10-15 mL/kg 4-12 saatte bir verilebilir. Hepatit ve AİDS enfeksiyon riski taşır. ABO uygun plazma kullanılır. Uygunluk testlerine gerek yoktur. Filtre kullanılmalıdır. 30-37 C’ te eritildikten sonra en kısa sürede hastaya verilmelidir (20 dakika). Labil koagülasyon faktör kaynağı olarak kullanılacaksa en geç 24 saatte transfüze etmek gerekir. Endikasyonları: faktör yetmezliğine bağlı kanama diatezi. DIC, TTP, HÜS, ITP. Warfarin aşırı dozajı, K vit eksikliğine bağlı kanama, KC hastalığına bağlı kanama, immun sistem defektleri, masif kan transfüzyonu (oluşacak pıht fak eks önlemek için), hemorajik şok, geniş yanık. Kriyopresipitat: Altı veya daha çok donörden alınır, TDP 1-6 C’de eritilerek üstteki plazma çıkarılır ve çözünmeyen presipitat tekrar dondurulur (10-15 ml). Eritildikten sonra 6 saat içinde infüze edilmelidir. 150-300 mg fibrinojen, 50-150 U faktör VIII içerir, faktör XIII içerir. Endikasyonları: hemofili, konjenital fibrinojen defekti, Von Willebrand hast perop hazırlık, masif kan transfüzyonu sonrası, DİC’te kullanımı sınırlıdır. Büyük miktarlarda verilecek ürün ABO sistemine uyumlu olarak verilir. 1 Ü kriyopresipitat fibrinojeni 5 mg/dl yükselir. Fibrinojen için hemostatik seviye ³ 100 mg/dl’dir. Standart kan filtreleri ile verilmelidir. Uygunluk testine gerek yoktur. Az verilecekse ABO uygunluğu aranmaz. Viral kontaminasyon TDP gibidir. Oda ısısında 6 saat içinde verilmelidir. Havuzlandıysa 4 saat içinde verilmelidir. İnsan serum albümini: En iyi replasman sıvısıdır.Su bağlama kapasitesi 17ml/g, yarı ömrü 10-15g. Endikasyonları: hipoproteinemi ile beraber hipovolemi, yanıklar, Krc hast ve nefrotik hastalarda diüretiğe dirençli ödem. Pulmoner ödeme dikkat. Albumin ve plazma protein fraksiyonları ABO uyumuna bakılmaksızın kullanılırlar. Kan transfüzyonunun amacı: Kan kaybını yerine koymak, kardiyak debiyi arttırmak, kan elemanlarını tamamlamak, pıhtılaşma faktörlerini ve bağışıklık cisimlerini yerine koymak (sadece intravaskuler volumu tamamlamak için kan ürünü kullanılmaz). Transfüzyonun ana kuralı; eksik olan komponentin verilmesi = komponent tedavisi. Kan ve kan ürünlerinin saklanması ve taşınması: Kan komponenti Saklama ısısı Raf ömrü Verilme süresi Tam kan 2-6ºC 35 gün ≤ 4  saat (üniteye saklama koşullarına uygun taşıma kabında getirilmelidir.) Eritrosit süsp 2-6ºC 42 gün ≤ 4  saat (üniteye saklama koşullarına uygun taşıma kabında getirilmelidir.) Trombosit süsp 20-24 ºC 5 gün 20 dak içinde(buzdolabına asla konmaz) TDP -28 ºC ve altı 365 gün Buzdolabından  çıkarıldıktan sonra 30 dak içinde . Kan ve ürünleri transfüzyon endikasyonları: Akut kan kaybı, oksijen taşınma kapasitesinin arttırılması, pıhtılaşma meknizmasının düzenlenmesi, hipoproteineminin düzeltilmesi, enfeksiyon-sepsiste eritrosit yıkımını karşılamak. Transfüzyon endikasyonları: Genelde sağlıklı bir insanda, akut kan kaybı, Hb £ 7 g/dl ve şunlardan en az ikisi varsa yapılır; total kan hacminin ³ % 15’inin kaybı (750 mL), diyastolik arter kan basıncı £ 60 mm Hg, sistolik arter kan basıncında ³ 30 mm Hg düşme, taşikardi (> 100), oligüri, anüri, mental durumda değişiklikler. Koroner arter hastalığı ya da akciğer hastalığı olan hastalardaki kan kayıplarında, Hb £ 10 g/dl ve aşağıdakilerden biri; taşikardi (> 100), mental durumda değişiklikler, miyokard iskemisi bulguları, minimal eforla nefes darlığı, ortostatik hipotansiyon. Bilimsel desteği olmayan ve artık kabul görmeyen endikasyonlar; yara iyileşmesinin hızlandırılması, hastanın kendini iyi hissetmesinin sağlanması, asemptomatik hastada Hb £ 10 g/dL, elde fazladan kan kalmış olması. Akut kan kaybı: Normal kişilerde ,cerrahi kanama, kan volümünün %30 u kadar veya daha fazla ise transfüzyon gerekir. Önerilen: %20’ye kadar kayıpların kristaloidlerle karşılanması, daha büyük kayıpların ise yarısının kan, kalan yarısının ise 3 katı volümde kristaloid ve kolloidlerle replase edilmesidir. Acil transfüzyon: Hasta kan kaybediyorsa, çapraz rxn testi, tarama ve hatta kan grubu tiplemesinden önce transfüzyon yapılması gereği ortaya çıkabilir. Kan grubu biliniyorsa, 5 dk’dan kısa süreli bir tür çapraz rxn testi yapılarak ABO uyumu belirlenebilir. Eğer alıcının kan grubu net olarak bilinmiyor ve transfüzyonun grup saptanmadan önce başlanması gerekiyorsa 0 Rh (-) kan verilebilir. Acil kan transfüzyonunun en sık nedenleri travma ve cerrahi girişimler. Dokulara yeterli oksijen götürülemez ise hücre düzeyinde olanlar önemlidir:1- Oksijen hücre içerisinde anaerobik yoldan tüketilir, laktik asidoz gelişir. 2- ATP’ye bağımlı hücre zarındaki Na-K pompası bozulur ve hücre zarında geçirgenlik artar ve Na+ hücre içine girer. 3- Su, Na+’u pasif olarak izler hücre şişmeye başlar. 4- Hücre ölümü gerçekleşir. Akut kanamanın derecelendirilmesi: I II III IV Kan Kaybı % Kalp atım hızı (/dk) Kan basıncı (mmHg) Nabız basıncı Kapiller geridolum testi Solunum sayısı (/dk) İdrar atımı (mL/saat) Bilinç durumu Sıvı uygulama 750 15 100 N >N N 14-20 30 Hafif huzursuz Kristaloid 750-1500 15-30 100 N Azalmış + 20-30 20-30 Ilımlı huzursuz Kristaloid 1500-2000 30-40 120 Azalmış Azalmış + 30-40 5-10 Bilinç bulanık Kristaloid + Kan >2000 >40 >140 Azalmış Azalmış + >40 Önemsiz Koma Kristaloid + Kan . Hastadan ne kadar (%) kan kaybı olduğunu söyleyebilmek için vücudumuzda bulunan kan volümünü (ort) bilmek gerekir: Neonatlar: prematür 95 mL/kg, full-term 85 mL/kg.İnfantlar: 80 mL/kg.Yetişkinler: erkekte 75 mL/kg, kadında 65 mL/kg. Kanamalı bir hastada tedavi yaklaşımı: kristaloid sıvılar, kolloid sıvılar, eritrosit süspansiyonları, taze donmuş plazma. Kanama masif ise > tam kan (> 2500 mL/70 kg). Kan kaybı > 1000-1500 mL/70 kg > ES. Kan ürünleri ve klinikte kullanımı: Tam kan: hedef Hb + volüm. 1 Ü = 1 g/dL Hb, %2-3 Htc. ES: hedef Hb. 1 Ü = 1 g/dL Hb, %2-3 Htc. TDP: pıhtılaşma faktörleri. 1 Ü = %2-3 pıhtılaşma faktörü artışı. doz: 10-15 mL/kg. Kriyopresipitat: fibrinojen. doz: 1U /10kg. Platelet suspansiyonu: hedef trombosit sayısı. 1 Ü Random = 5.000 – 10.000. 1 Ü Aferez = 30.000 – 50.000. Kan transfüzyonunda dikkat edilecek noktalar: Hastanın yazılı oluru alınmalıdır, transfüzyondan önce mutlaka crossmatching ve indirekt coombs testi yapılmalı. Kan verilirken o kişiye ait olduğu tekrar kontrol edilmeli, hastada hipotermi oluşmasını önlemek amacıyla kan transfüzyonundan önce ısıtılmalıdır (özel cihazlarla, 38°C’yi geçmeyecek şekilde). Transfüzyon reaksiyonlarını önlemek için yavaş ve yakın takiple ve 18 veya 16 numara IV katater ile verilmeli. Kan ile birlikte verilebilecek en uygun solüsyon %0.9’ luk NaCL’dir. %5 dekstroz solüsyonları hemolize neden olabileceğinden, laktatlı ringer gibi Ca++ içeren solüsyonlar pıhtı oluşumuna yol açabileceğinden kullanılmamalı. Transfüzyona hemen başlanamayacak ise kan 30 dk içinde buzdolabına geri gönderilmelidir. Açılmış ise oda havasında 4 saat içinde verilmelidir (bakteriyel çoğalma riski). Transfüzyon kontrendikasyonları: Pulmoner hastalıklar; Akc ödemi, pulmoner alveoler proteinoz, yağ embolisi. Kardiyak sorunlar; kalp yetmezliği, yaygın MI, hemorajik perikardit. Kan viskozitesinin arttığı durumlar; PSV, sekonder polisitemi, ağır dehidratasyon. Kan transfüzyonu ile ilgili sorunlar: Erken reaksiyonlar: İmmunolojik reaksiyonlar; akut hemolitik reaksiyon, allerjik ve anaflaktik reaksiyon, febril reaksiyon. İmmunolojik olmayan reaksiyon; dolaşımın yüklenmesi, bakteriyel kontaminasyon, masif transfüzyon komplikasyonları (solunumsal, metabolik sorunlar, koagülopati, hipotermi, hava embolisi). Geç reaksiyonlar: İmmunolojik sorunlar; geç hemolitik reaksiyon, alloimmunizasyon, post-transfüzyon purpurası. Enfeksiyöz sorunlar; HIV, sfiliz, malarya, paraziter enfeksiyonlar, CMV. Akut hemolitik reaksiyon: Genel sebep ABO uyumsuz kan transfüzyonu. Donör eritrosit yüzey antijeni + alıcı antikor. Kompleman ve koagülasyon sistem aktivasyonu olur. Şok, DIC ve akut renal yetmezlik olur. Yanlış kan transfüzyonuna bağlı oluşan belirtiler reaksiyon şiddeti antikorun cinsine ve yanlış verilen kanın miktarına bağlıdır. İlk belirtiler: Uyanık hastada: vende yanma, sıkıntı, huzursuzluk, bulantı, kusma, soğuk terleme, ateş, titreme, sırt, göğüs, baş ağrısı, taşikardi, takipne, hipotansiyon. Anestetize hastada: hematüri, ısı artışı, taşikardi, hipotansiyon, ameliyat alanından diffüz kanamalar, hemoglobinüri. Akut hemolitik reaksiyonda yapılacaklar: transfüzyonu durdur, etiketleri tekrar kontrol et, kan grubu ve çapraz karşılaştırmayı tekrarlat, idrarı değerlendir (sonda tak), kan basıncını koru, diürez için iv sıvı ve mannitol tak, düşük doz dopamin verilir (RKA’nı artır), hızlı kan kaybı varsa TDP ve trombosit takviyesi yapılır. Hemolitik olmayan immun reaksiyonlar: Febril reaksiyonlar: transfüzyon sırasında ya da 2 saat sonrasına kadar 1 C ısı artışı, bakteriyel kontaminasyon/hemolitik rxn ilk işareti, anti-piretiklere yanıtı iyidir. Allerjik reaksiyonlar: en sık transfüzyon reaksiyonudur, ürtiker, eritem ve ödem oluşur. Antihistaminikler verilir. Anaflaktoid reaksiyonlar: nadir, tehlikeli komplikasyon, çok az miktar kan transfüzyonu ile oluşabilir. Ig A eksikliği, Ig A antikoru verilmesi. Belirtileri; bronkospazm, dispne, pulmoner ödem görülür. Transfüzyon hemen kesilir, steroid ve adrenalin ve sıvı verilir. Gecikmiş transfüzyon reaksiyonları: Geç hemolitik rxn: 5-10 gün sonra ateş, anemi, sarılık görülür. Tedavi gerekmez hipotansiyon ve oligüri olursa akut hemoliz gibi tedavi edilir. Post transfüzyon purpura: 5-10 gün sonra kanama eğilimi, trombositopeni oluşur. Y.doz steroid, Y.doz IVIG, plazma değişimi yapılır. GVH hastalığı: 10-12 gün sonra, ateş, deri döküntüsü, diare, hepatit,pansitopeni görülür.Genellikle fataldir, destek tedavisi yapılır. Masif kan transfüzyonu: Bir seferde 2500 mL. 24 saatte 5000 mL. 24 saatte 10 Ü. 24 saatte vücuttaki kanın tamamı kadar ya da daha fazla transfüzyon.10Ü ve üzeri transfüzyonlar organ transplantasyonu olarak kabul edilmektedir. Masif kan transfüzyon komplikasyonları: dilüsyonel trombositopeni(en sık), hipokalsemi/sitrat toksisitesi, hiperpotasemi (100 ml/dk’yı geçince), hipotermi, solunum yetmezliği. TRALI (transfusion related acute lung ınjury). Asit-baz dengesizliği; MKT’larından sonra görülen en sürekli asit-baz anomalisi progresif metabolik alkaloz. Normal perfüzyon başlayınca met asidoz düzelir, sitrat ve laktat KC’de bikarbonata dönüşür. 2,3 DPG eksikliği. Sonuç: Kan ve kan ürünleri transfüzyon ve endikasyonunda dikkatli konulmalı. Ürün etiketleri sıkı kontrol edilmeli. Hastanın monitörizasyonuna dikkat edilmeli. Tx sırasında ortaya çıkan semptom ve bulguların analizi yapılmalı. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

9 – Klinik Nutrisyon Malnütrisyon: A – Kwashiorkor; akut bir olaydır, hipoalbuminemi ve yağlı karaciğer vardır. B – Marasmus; kronik bir olaydır, cilt altı yağ dokusu kaybı ve kas kitlesi kaybı vardır. C – Marasmik – Kwashiorkor; kwashiorkor ve marasmus kombinasyonu vardır. Hastanelerdeki malnütrisyonun prevalansı: Günümüzde ABD hastanelerinde malnütrisyon prevalansı %30 ile %50 arasındadır. İngilterede yayınlanmış bir çalışmada; genel dahili hastaların %46’sı, solunum hastalarının %45’i, cerrahi hastalarının %27’si, yaşlı hastaların %43’ü hastaneye baş vurduğunda malnütrisyonlu idi. Brezilyada, 27 hastanede, 4000 hastada yapılan geniş bir çalışmada; ağır malnütrisyon %12, orta dereceli malnütrisyon %35. Malnütrisyon prevalansının bu kadar yüksek olmasının sebepleri incelendiğinde; hekimlerin bu konuya yeterince ilgi göstermemesi, nütrisyon konusunda yeterince bilgiye sahip olmamaları, malnütrisyon sonucu gelişebilecek olan komplikasyonlar hakkında yeterli bilgiye sahip olmamaları gelmektedir. Metabolik stresli hastalarda malnütrisyonun sonuçları: Primer sonuçlar: yağ ve adele doku kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı, immün cevapta bozulma, infeksiyon riskinin artması, hipoalbüminemi, kan onkotik basıncının düşmesi sonucu ödemler, yara iyileşmesinde gecikme, cerrahi insizyon, sütür ve anostomozlarda komplikasyonlar, solunum fonksiyon bozulması, ventilatör desteğindeki hastalarda spontan solunuma geçişte güçlükler, multipl organ disfonksiyonu. Sekonder sonuçlar: hastanede uzun kalış süresi, maliyet artışı, mortalite artışı. Açlık ve travmaya metabolik yanıt: Malnütrisyonun sebepleri: Yetersiz besin alımı; ekonomik olarak yoksul kişilerde, alkolikler ve yaşlılar, anoreksi, besin alınımını etkileyen bazı hastalıklar, hastanede uzun süreli açlık gerektiren tetkikler. Aşırı besin kayıpları; malabsorbsiyon, ciddi yanıklar, sindirim kanalı hastalıkları. Artmış metabolik gereksinimler; hipermetabolik durumlar (ateş, sepis, ciddi yanıklar, multipl travma). Açlığa metabolik yanıt: Keton cisimlerinin üretim ve kullanımı artar, serbest yağ asitlerinin salınımı ve kullanımı artar, metabolizma hızı azalır, amaç visseral proteinin korunmasıdır. Açlık ve yetersiz gıda alımı durumlarında organizmanın sahip olduğu ve kullandığı enerji rezervleri karbonhidrat, yağ ve proteinlerdir. Starvasyonda özellikle karaciğer glikojeninin glikojenoliz ile parçalanması, serbes glikoz moleküllerinin dolaşıma karışarak metabolizmada kullanımına olanak sağlar.Ancak karaciğer glikojeninin miktarı erişkinde 250-400 g kadardır ve metabolik gereksinimi karşılamaktan çok uzaktır. Bu miktar ortalama 12-24 saat içinde tüketilir. Starvasyonda glikojenolizin yanısıra, katabolizma ile protein yıkımı ve lipoliz ile yağ dokusunun mobilize olması olaylarıda başlar ve devam eder. İnsülin düzeyinin düşmesi, adipöz dokuda lipaz enziminin aktivitesini artırarak trigliseritlerin serbes yağ asitlerine parçalanmasını hızlandırır. Yağ asitleri kısmen özellikle adele dokusunda yakıt olarak kullanılırken, kısmen karaciğerde okside olarak keton cisimlerine dönüşür. Starvasyonun geç dönemlerinde büyük bir metabolik adaptasyon ile beyin keton oksidasyonu yolu ile enerji temin etme yoluna gider. Protein yıkımı ile amino asitler dolaşıma karışır, karaciğer ve böbrekte deaminasyona uğrarlar. Protein yıkımından arta kalan azot, üre ve amonyak şeklinde atılırken, karbonlu iskeletleri glukoneogenez yolu ile glukoza dönüşür. Tüm bu olaylar, starvasyonda negatif azot dengesi, adipoz ve adele doku kitlesinin azalması ile sonuçlanır. Starvasyonun ilk günlerinde metabolizma ve katabolizma normal düzeydedir. Dördüncü günden itibaren sağlıklı kişiler organ fonksiyon kaybına yol açmamak için metabolizma hızını ve glukoneogenezi azaltarak protein yıkımında azalmaya neden olurlar ve enerji tüketimi normalin %20-40 altına düşer. Hormon: norepinefrin çok azalır, norepinefrin biraz artar, epinefrin biraz artar, troid hormonu çok azalır. Travmaya metabolik yanıt: Travmayı takip eden ilk saatlerde hipotalamik-hipofizer aksın stimule oluşu ile tabloya sempatik aktivite hakim olur. Bu kısa süreli dönemde (Ebb fazı=şok fazı) metabolizmada önemli bir değişiklik oluşmaz. Geçicidir ve genellikle 24 saatte tamamlanır. Vücudun fizyolojik fonksiyonlarının depresyonu ile karekterizedir.Kan akımında, vücut sıcaklığında ve oksijen kullanımında ilerleyen bir azalma söz konusudur. Kardiyak output düşer, periferik vasküler rezistans artar ve kan vital organlara dağılır. Stres hormonları olarak adlandırılan katekolaminler, ACTH,GH, glukokortikoidlerin dolaşımdaki seviyeleri belirgin olarak artar. Sodyum tutulup vücut suyunun korunması sağlanır. Travmaya metabolik yanıtta: Çukur (Ebb) evresi:Sıklıkla hipovolemik şok ile karakterizedir. Yaşamın sürdürülmesi/homeostaz öncelik taşır. Kalp debisi azalır, oksijen tüketimi azalır, arter kan basıncı azalır, doku perfüzyonu azalır, vücut sıcaklığı azalır, metabolizma hızı azalır. Travmaya metabolik yanıtta: Tepe (flow) evresi: katekolaminler artar, glukokortikoidler artar, glukagon artar, sitokinlerin, lipid mediyatörlerin salınması olur, akut faz proteinlerinin üretimi olur. İlk dönemi izleyen akut faz (flow fazı) döneminde hipermetabolik-hiperkatabolik bir süreç başlar. Oksijen tüketimi artmış, kan glukoz seviyesi yükselmiştir. İnsülin düzeyi çoğu kez yüksek bulunmasına karşın etkinliğinin azalması glukozun hücre düzeyinde ütilasyonunun bozulmasına yol açar. Süratli bir lipoliz ve protein yıkımı ile serbesleşen yağ asitleri ve amino asitlerden vücut ihtiyacını karşılamaya çalışır. Sepsis ve febril hastalıklardada travmaya benzer metabolik değişiklikler oluşur. Starvasyonun aksine hipermetabolizm ve proteoliz hızlanarak devam eder. Endokrin yanıt: Yağ depoları > yağ asitleri. Karaciğer ve kas (glikojen) > glukoz. Kas (aminoasitler) > glukoz. Açlık ve travmaya metabolik yanıt:                                    Açlık                           Travma-Hastalık Metabolik Hız              Azalır                                      Artar Vücut Yakıtları             Korunur                                  Azalır Vücut Proteini             Korunur                                  Azalır İdrar Azotu                  Azalır                                      Artar Kilo Kaybı                   Yavaş                                      Hızlı ——————————————————————————————– Nutrisyonel durumun değerlendirilmesi: Yoğun bakım hastalarında hastanın mevcut nütrisyonel durumunun belirlenmesi veya uygulanannütriyon desteğinin etkinliğinin saptanmasında bazı ölçüm ve laboratuvar tetkiklerinden yararlanılır. Antropometrik ölçümler: triseps cilt kalınlığı, üst kol çevresi, vücut ağırlığı. Biyokimyasal ölçümler: serum albümin, transferrin, retinol bağlayan protein, prealbümin, azot dengesi, kreatinin. İmmunolojik testler: tüberkülin testi, lenfosit sayısı. Antropometrik ölçümler: Nütrisyonel durumun değerlendirilmesinde oldukça kaba kriterlerdir. Kabul edilmiş standart değerlerle karşılaştırma veya aynı hastada gelişen ölçüm değişikliklerinin saptanması yararlı olabilir. Triseps cilt kalınlığı: cilt altı yağ dokusu ile yakından ilişkilidir. Nondominant kolda olekranon ile akromiyon arasındaki arasındaki mesafenin orta noktasından özel aygıtlarla (kaliper) ölçüm yapılır. Erkeklerde 10 mm’den kadılarda 13 mm’den az olması beslenme yetersizliğini gösterir. Üst kol çevresi: olekranon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasındaki kol çevresinin ölçümüdür. Hem adele hemde yağ dokusu hakkında bilgi verir. Erkeklerde 20 cm, kadınlarda 18 cm altı patolojik kabul edilir. Vücut ağırlığı: vücut ağırlığının kabul edilmiş standart değerlerle karşılaştırılması sık kullanılır. Biyokimyasal ölçümler: Serum albümin: normal kan düzeyi 3,5-5,0 g/dl olan albümin yarılanma ömrü 16-20 gündür. Bu nedenle beslenme yetersizliğinde albümin düzeyi yavaş düşer ve ileri safada belirginleşir. Kronik malnütisyonun belirlenmesinde ve değerlendirilmesinde en sık kullanılan testtir. Hassas bir kriter değildir. Transferrin: yarılanma ömrü 3 gündür. Ekstra vasküler miktarının çok küçük olması nedeniyle değerlendirmede hassas bir kriter olarak kabul edilmektedir. Normal değeri 180-200mg/mL dir. Retinol bağlayan protein: normal düzeyi 2,6-7,2 mg/mL dir. Yarılanma ömrü 12 saattir. Hassas ve güvenli bir göstergedir. Prealbümin: yarılanma ömrü 3 gündür. Albümine göre çok daha hassas bir testir. A vit taşınmasını sağlar. Troksin bağlayıcı prealbümin plazmada troksin transportunu sağlar. Azot dengesi: 24 saatte atılan azot miktarının alınandan fazla olması (negatif azot dengesi) net protein kaybını gösterir. Fakat ölçümlerde çeşitli güçlüklerle karşılaşılabilinmektedir. Kreatinin: bir kreatin metabolitidir. Bir kişideki kreatin miktarı sabittir ve kreatin yanlıca kas dokusunda bulunur. Kreatinin yeniden kullanılmaz idrarla atılımı, kas kreatin içeriği ve toplam vücut kas kitlesi doğru orantılıdır. Kreatin boy indexi (KBI) = hastanın idrar kreatini/ideal idrar kreatini x 100. Normalde %100 olmalıdır. %60-80 orta derecede azalmayı, %60’ın altı ileri derecede azalmayı gösterir. İmmünolojik testler:Beslenme bozukluğuna bağlı olarak gelişen immünolojik değişikliklerin saptanması esasına dayanır. Bu amaçla; tüberkülin, candida albicans, streptokinaz, dermatophiton gibi antijenler kullanılmaktadır. Cilt reaksiyonunda azalma olması beslenme yetersizliğinin belirtisidir. Ayrıca lenfosit sayısının 1200/mm3 altında olması da bir kriter olarak kabul edilmektedir. Enerji gereksiniminin belirlenmesi: Yaşamı sürdürmek için gerekli besinler: Karbonhidrat 4 kcal/g. Protein 4 kcal/g. Yağ 9 kcal/g. Vitaminler, mineraller, su. İnsan vücudunda besin bileşenlerinin yanması ile enerji oluşur. Doğasına bağlı olarak besin bileşenleri deneysel olarak belirlenebilen spesifik bir enerji içeriğine (kalorik değer) sahiptirler. Farklı substratlar farklı değerlere sahiptir, aynı besin grubundaki farklı maddeler bile değişik değerler verirler. Olayı basitleştirmek için enerji içeriği rakamları yuvarlayarak ortalama bir değer olarak açıklanır. Bu maddelerin enerji içeriği birim olarak kilokalori veya kilojoule ile ifade edilir (1 kcal= 4.1868 joule). Günlük istirahat enerji tüketimi sağlıklı kişilerde 25-30 kcal/kg dır. Kalorilerin %50-60’ı karbonhidratlardan, %15-20’si proteinlerden, %25-30’u yağlardan sağlanır. Enerji gereksiniminin (EG) saptanmasında değişik yöntemlerden yararlanılabilir: 1-İndirek kalorimetri: metabolizmada harcanan oksijen ve üretilen CO2 miktarının saptanması ve belirlenmiş bir eşitliğe göre enerji tüketiminin hesaplanması bu yöntemin esasını oluşturur. Tüketilen 02 ve oluşan C02 miktarının ölçümü özellikle spontan soluyan hastalarda kolaydeğildir. Bu hastalarda Canopy başlıkları yardımı ile ölçümler yapılabilsede hata payı yüksek ve uygulanması zordur. Mekanik ventilasyondaki hastalarda özel cihazlarla ölçüm kolayca yapılabilmektedir. Ancak bu tür cihazların oldukça pahalı olması nedeniyle her hastaya rutin uygulanması henüz mümkün olmamaktadır. Bu yöntemde aşağıda eşitlik kullanılmaktadır. EE (kCal/gün) = 3,586VO2(L/gün) + 1,443VC02 (L/gün) – 21,5.Hastada aktüel enerji gereksiniminin en sağlıklı şekilde indirekt kalori yöntemi ile elde edileceği kabul edilmektedir. 2-Kardiyak debi ve arteriyo-venöz oksijen farkından ee hesaplanması: bu yöntemin esasını, arteriyo-venöz oksijen farkının, diğer bir ifadeyle tüketilen 02 miktarının her bir litresinin 4.80kCal’ye eşdeğer olduğunun kabul edilmesi oluşturur. Bu yöntemde hata payı oldukça yüksektir. 3-Ampirik formüller yardımı ile enerji tüketiminin saptanması: çeşitli araştırmacılar tarafından bazal enerji tüketiminin (BEE) hesaplanması amacıyla çok sayıda formül öne sürülmüştür. Bunlar arasında ençok kullanılan Harris-Benedict eşitliğidir. Harris-Benedict denklemi: Erkekler: BET= 66.47 + (13.75 x VA) + (5 x boy) – (6.76 x yaş). Kadınlar: BET = 655.1 + (9.56 x VA) + (1.85 x boy) – (4.67 x yaş).———–BET = bazal enerji tüketimi. VA = aktüel vücut ağırlığı (kg). Boy = santimetre. Yaş = yıl. Aktüel (gerçek) EG’nin hesaplanması: AEG = BEG (Harris-Benedict) x SF x AF x TF.——AEG = aktüel enerji gereksinimi. BEG = bazal enerji gereksinimi. SF = stres faktör. AF = aktivite faktör. TF=termal faktör. AEG = BEG x AF x TF x SF: SF (Stres Faktörü):                                   AF (Aktivite Faktörü): Komplikasyonsuz hasta      1.0                   Yatakta                          1.1 Postoperatif dönem             1.1                   Yatakta, fakat hareketli  1.2 Kırıklar                                  1.2                   Hareketli                        1.3 Sepsis                                  1.3       ——————————————————– Peritonit                                 1.4                   TF (Termal Faktör) Multipl travma                       1.5                   38°C               1.1 Yanıklar %30-50                    1.6                   39°C               1.2 Yanıklar %50-70                    1.7                   40°C               1.3 Yanıklar %70-90                    1.8                   41°C               1.4 ———————————————————————————————————— Aşırı beslenmeye metabolik yanıt: hiperglisemi, hipertrigliseridemi, hiperkapni, karaciğer yağlanması. AEG= BEG x AF x SF. Gerçek enerji tüketiminin hesaplanması ile ilgili örnek: 20 yaşında, 170 cm boyunda, 60 kg ağırlığında, yatağa bağımlı, multipl travma geçirmiş ve vücut sıcaklığı 38°C olan erkek hasta; BEG = 66 + (13.7 x 60) + (5 x170) – (6.8 x 20) =1600 kcal. AEG = BEG x AF x SF x TF >>> = 1600 x 1.1 x 1.5 x 1.1 = 2900 kcal. Enerji gereksiniminin karşılanmasında kalori kaynakları (makronütriyentler): Karbonhidratlar: Monosakkaritler; glukoz, galaktoz, fruktoz, mannoz. Disakkaritler; sakroz, laktoz, maltoz. Polisakkaritler; nişasta, glikojen, selüloz. Monosakkaritler: En basit kh’lar olup zincirdeki C atomunun sayısına göre sınıflandırılır. Hekzoz’lar (C6H12O6) diyetteki en önemli monosakkaritlerdir (glukoz, galaktoz, mannoz,fruktoz). Glikoz kh’ların sentez ve katabolizmasında kullanılan temel maddedir. Normal şartlarda SSS yakıt olarak sadece glukozu kullanır.Glukozdan yararlanım ve kandaki konsantrasyonunun ayarlanması ünsülin hormonu tarafından düzenlenir. Disakkaritler bir molekül suyun kaybı ile her bir şekerin hidroksil grupları yoluyla birlikte iki monosakkariti ihtiva ederler. Sakroz= fruktoz + glukoz, Laktoz = galaktoz + glukoz, Maltoz = Glukoz + Glukoz. Polisakkaritler birkaç farklı veya aynı tip multipl monosakkaridi ihtiva eden kompleks polimerlerdir. Sindirimde ensık kullanılan polisakkarit nişastadır. Bu bir glukoz polimeridir. Glikojen vücudun primer kh deposudur ve 6000 ile 30000 glukoz molekülün oluşturduğu polimer zinciridir. Vücudun glukoz seviyesinin homostazis mekanizmasında önemli olan karaciğğerde en fazla bulunur. İskelet kasında glikojen kas kontraksiyonu için enerji kaynağı olarak hizmet eder. Selüloz kuvvetli bir zincire sahip glukoz polimeridir. Bitkilerin hücre duvarının bir yapı elemanıdır ve bitkiye sertlik kazandırır. Selüloz diyete hacim kazandırırken zayolarak sindirilir ve kalori kaynağı olarak kullanılmaz. Karbonhidratların sindirimi tükrük salgılanmasıyla ağızda başlar. Tükrük amilazı nişastayı daha küçük ünitlere böler. Bu küçültme işlemi miğde de devam eder fakat miğde asiti karbonhidratları sindirmek için enzim ihtiva etmez.—-Ketozu önlemek için günde en az 100 gr gerekir. Diyetteki kh düzeyi stres sırasında nonprotein kalorilerin %60-70’ini sağlamalıdır. Glukoz alımı 5mg/kg/dk’ı geçmemelidir. Proteinler: Besinle aldığımız proteinler kalori kaynağı olmasından ziyade aminoasitler sağladığı için önemlidir. 3 tip aminoasit vardır. Nonesansiyel aminoasitler; alanin, tirozin, aspartik asit, taurin, glutamik asit, sistein, glutamin, glisin, prolin, serin. Esansiyel aminoasitler; histidin, isolösin, lösin, lisin, metiyonin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin, arjinin (negatif nitrojen balansı, ağırlık kaybı, infantlarda büyüme bozukluğu, immün fonksiyon bozukluğu). Şartlı esansiyel aminoasitler; glutamin, arginin. Vücut proteinleri sabit olmayıp sürekli yıkım ve yenilenme ile dinamik bir denge içindedir. Protein döngüsü için en aktif dokular plazma proteinleri, intestinal mukoza, pankreas, karaciğer ve böbreklerdir. Artık bileşiklerdeki 1 gr azot 6,25 g proteinin yıkılmış olduğunu gösterir.Normal erişkin hastada günlük atılan azot 8-10 g’dır ve azot dengesi sıfırdır. Azot dengesinin pozitif bulunması anabolik bir durumu, negatif azot dengesi net protein kaybını gösterir. Normal kişilerde günlük protein gereksinimi erişkinler için 0,4-1,0g/kg dır. Travma ve sepsis gibi katabolik durumlarda gereksinim 1.2-2 g/kg kadardır. Protein desteğinin sağlanmasında ve azot dengesinin korunmasında en önemli nokta protein veya AA verilmesiyle birlikte yeterince enerjinin karbonhidrat ve lipitlerle birlikte sunulmasıdır. Enteral uygulamalarda normal diyetlerde olduğu gibi protein verilmesi ile azot gereksinimi karşılanabilir. Parenteral uygulamalarda ise azot gereksiniminin AA solüsyonları ile karşılanması gerekir. Travmada glutaminin rolü: kritik hastalar için şartlı esansiyel olarak kabul edilir, travma sonrası hızla azalır. İmmün sistem ve Gİ traktus hücreleri için yakıt sağlar. Mukoza bütünlüğünün sürdürülmesi ve onarımındayardımcı olur. Travmada argininin rolü: bağışıklık sisteminin hücrelerini destekler, metabolik stresten sonra azot retansiyonunu artırır, hayvan modellerinde yara iyileşmesini hızlandırır, poliaminlerin ve nitrik oksit sağlayıcısı ve prekürsörüdür. Lipidler: Bu gün gerek yüksek kalorik değerleri gerekse esansiyel yağ asitlerini temin etmeleri sebebiyle total parenteral nütrisyonun (TPN) da vazgeçilmez komponenti olarak kabul edilmektedir. Yağ asitleri tipik olarak kısa, orta ve uzun zincirli olarak sınıflandırılır. Çoğu doğal yağ asitleri uzun zincirli veya trigliseridlerden yapılmıştır. Parenteral uygulama için hazırlanmış lipit preparatları, yaklaşık 1 mikron çapında yağ partiküllerinden oluşan emülsiyonlardır. Genellikle soya ve ayçiçeğinden elde edilirler. Stabiliteyi sağlamak amacıyla fosfolipit veya lesitin, izodansiteyi sağlamak amacıyla da glukoz, sorbitol veya gliserol eklenmiştir. İntravenöz lipit emülsiyonları %10 ve %20’ lik ticari şekillerdedir, hiperosmolar olmamaları nedeniyle periferik venlerden uygulanabilirler. Yağ toplam kalorinin yaklaşık %20-55’ini sağlamalıdır. Önerilen en yüksek yağ infüzyonu 1.0-1.5 g/kg/gün’dür. Uygun yağ klirensi yönünden serum trigliserid düzeyleri izlenmelidir. Oligo elementler, vitaminler, elektrolitler:Eser elementler: Fe, Zn, Cu, Se, I, F, Cr, Mn, Mo. Vitaminler: suda ve yağda eriyenler; retinol(A), kalsiferol (D), tokoferol (E), fillokinon (K), Tiamin (B1), riboflavin (B2), piridoksin (B6), siyanokobalamin (B12),askorbik asit (C), biotin,folik asit,niasin,pantotenik asit. Elektrolitler: Na, K, Ca, Mg. Vitamin A; yara iyileşmesi ve doku onarımı. Vitamin C; kollejen sentezi, yara onarımı. B vitaminleri; metabolizma, kh kullanımı. Pridoksin; protein sentezi için esansiyel. Çinko; yara onarımı, bağışıklık işlevi, protein sentezi. Vitamin E; antioksidasyon. Folik asit, Fe, B12; eritrosit sentezi ve döngüsü için gerekli. Klinik nütrisyonun uygulama şekilleri: Total parenteral nutrisyon (TPN): TPN endikasyonları: fonksiyonel olmayan GI sistem, Gİ sistemin kullanılamamsı, barsak dinlenmesi gerektiğinde. TPN uygulaması: TPN uygulanan hasta özel bakım ve takip ister. Hastanın klinik durumu, mevcut patolojileri ve metabolik fonksiyonları göz önünde bulundurulmalıdır. Uygulama sırasında infeksiyon riskini azaltacak kurallara dikkatle uyulmalıdır. Son yılarda hastanın makro ve mikro nütriyentlerinin saptanarak 24 saatlik gereksinimlerinin tek bir torbada karıştırılarak verilmesi önerilmektedir. Uygulamada infüzyon pompaları yardımıyla kontinue infüzyon tercih edilmektedir. Sıvı dengesi yakından takip edilmeli, gerektiğinde tedavide değişiklikler yapılmalıdır. Metabolik komplikasyonlar sık görüldüğünde laboratuvar tetkikleri ihmal edilmemelidir. Hasta solunumsal yöndenden yakından izlenmeli, özellikle yüksek miktar karbonhidrat kullanımlarında respiratuvar dekompanzasyon gelişebileceği unutulmamalıdır. Uygulama tekniğine bağlı TPN komplikasyonları: pnömotoraks, hemotoraks, hemoraji, arter ponksiyonu, hava embolisi, pleksus brakialis yaralanması, kateter embolisi, şilotoraks, hidrotoraks, infeksiyonlar, tromboz ve flebit. TPN metabolik komplikasyonları: hiperglisemi, hipoglisemi, postinfüzyon hipoglisemisi, hiperkloremik metabolik asidoz, prerenal azotemi, esansiyel yağ asitleri eksikliği, karaciğer enzimlerinde yükselme, anemi, elektrolit denge bozuklukları, dehidratasyon, hiperhidrasyon, oligo element ve vitamin eksiklikleri. Enteral nutrisyon: Enteral beslenme tanım olarak normal veya normale yakın çalışan gastrointestinal sistem aracılığı ile beslenme desteğinin sağlanmasıdır. TPN ile karşılaştırıldığında enteral nütrisyon: Gİ mukozal atrofiyi önleme, immün bütünlüğü sürdürme, sindirim sistemi florasını koruma, bakteriyel translokasyonu azaltma, hepato-splahnik kan akımını artırma, Gİ kanama insidansını azaltma, intestinal pH dengesini düzeltme ve böylece bakteriyel büyümeyi azaltma, infeksiyon ve MOF riskini azaltma, ucuz maliyet gibi pek çok avantaja sahiptir. Barsak çalışıyorsa, kullanın. TPN ile sağlanan besinler açlıkta oluşan villöz değişiklikleri geri döndürmez. Bu nedenle hastanın gereksinimi enteral yoldan tamamen karşılanmasa bile besin maddelerinin Gİ lümene ulaştırılması ile sağlanacak faydalar nedeniyle kısmi enteral beslenmenin parenteral nütrisyonla birlikte uygulanması önerilmektedir. Enteral nütrisyon için kontrendikasyon yoksa hemodinamik stabilizasyon sağlanır sağlanmaz enteral yoldan beslenmeye geçilmelidir. Hemodinamik olarak anstabil hastalarda enteral beslenme ile intestinal fonksiyonların restorasyonu olası değildir. Öncelik kardiopulmoner fonksiyonların optimalize edilmesine, doku oksijenasyonunun, asit-baz,elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesine verilmelidir. Enteral nütrisyonun kontrendikasyonları: Mutlak: mekanik obstrüksiyon, paralitik ileus, duedenum distalinde fistül (debisi>500ml/gün). Relatif: ciddi enterit, peritonit, ciddi diare (>1500ml/gün), üst GIS kanaması, malabsorbsiyon, pankreatit, inflamatuar barsak hastalıkları. Enteral erişim yolları: oral erişm, gastrik erişim, postpilorik erişim. Gastrik erişimin üstünlükleri: normal besin deposudur, kolay erişim, yüksek osmolar besinlerin iyi tolere edilmesi, intermitant/bolus beslenmenin iyi tolere edilmesi, mide asitinin kontaminasyonu önlemesi. Gastrik erişim yolları: Nazogastrik: kısa sürelidir, manuel veya radyolojik yerleştirme vardır. Gastrostomi: uzun sürelidir, endoskopik, radyolojik, veya cerrahi yerleştirme yolları vardır. Postpilorik erişim: Endikasyonları: gastrik reflü veya aspirasyon riski, gastrik motilite bozuklukları (gastroparazi), üst GİS patalojisi (karsinom, darlık, fistül) varsa yapılır. Postpilorik erişim yolları: Kısa süreli: nazoduodenal, nazojejunal. Uzun süreli: perkutan endoskopik jejunostomi, cerrahi jejunostomi. Avantajları: erken postoperatif beslenmeyi sağlar, aspirasyon riskini azaltır. Dezavantajları: ince tüpler tıkanmaya eğilimlidir, tüpler mideye kayabilir, dumping sendromu yaratabilir, pompa gerekir, uzun süre tutmak zordur. ————————————————————————————————————— 10 – Koma Ve Beyin Ölümü Bilinç; kişinin kendinden ve etrafından haberdar olma halidir. Bilinç anatomik olarak; beyin sapı assendan retiküler formasyonu, talamuslar, korteksten oluşur. Bu yapıları karşılıklı olarak birbirine bağlayan yolların tam olarak işlev yapması ile bilinç temin edilir.Bilinç düzeyi değişiklikleri tam uyanıklıktan tam yanıtsızlığa doğru şöyle sıralanır; konfüzyon, letarji-somnolans, stupor, koma. Konfüzyon: bilincin sislenmesidir. Hasta uyanıktır ancak şaşkın veya dalgındır. Konsantrasyonu ve dikkati azalmıştır. Yer, zaman, kişi yönelimi bozuk olabilir. Letarji: uyanıklığın belirgin azalmasıdır. Yüksek sesle seslenme, basit ağrılı uyaranlarla uyandırılabilir. Dikkat ve konsantrasyon ağır derecede bozulmuştur. Yer, zaman, kişi oryantasyonu bozuktur. Konuşma bitince hasta hemen tekrar uykusuna geri döner. Stupor: uyanıklığın ağır derecede bozulmasıdır. Hasta basit ağrılı uyanlarla uyandırılamaz. Uyandırabilmek için daha şiddetli ve sürekli ağrılı uyaran gerekir. Koma: uyanıklığın tamamen bozulmasıdır. Hasta hiçbir ağrılı uyaranla uyandırılamaz. Şiddetli ağrılı uyaranlar ile bazen solunum ritminde değişme, basit bazı kol bacakhareketleri, fleksör veya ekstansör kasılma şeklinde hareketler olabilir, ancak hasta uyandırılamaz. Komayla karışabilen durumlar: Vejetatif durum: kognitif fonksiyonlar ve farkında olmanın olmadığı fakat uyku-uyanıklık siklusu ve vejetatif fonksiyonların korunduğu durum. İçe kilitlenme (locked in): tetrapleji ve alt kranial sinirler etkilenir, yaygın pons lezyonlarında görülür. Hasta uyanık, fakat konuşmaz,yutması bozuk sadece göz hareketi mevcut. Abuli: ağır apati. Psikojen yanıtsızlık. Bilinci bozukluğu ile gelen hastaya acil yaklaşım: Hava yolu açılır ve oksijenizasyonu sağlanır. Damar yolu açılır, sistemik sirkülasyon düzenlenir, kan basıncı regüle edilir. 25 gr glikoz verilir (i.v. %50’lik çözeltiden 50 ml). Genel muayene: vital bulgular (A/N/KB), görünüm (kusma, siyanoz, terleme), travma işaretleri (ekimozlar, rinore, otore), enjeksiyon izleri, meningiyal irritasyon bulguları, sistemik hastalık bulguları. Hikaye: koma nedenini ortaya çıkaracak önemli noktalar hastayı getirenlerden alınmalıdır, komanın başlangıcı (ani / ilerleyici), bilinen hastalıklar var mı (DM, renal, kardiyak, hepatik hastalıklar), psikiyatrik hastalık hikayesi var mı, ilaç kullanımı var mı (istismar, intihar, tedavi nedeniyle). Laboratuar: venöz kanda glikoz, elektrolitler (Na, K, Cl, Ca, PO4), üre, kreatinin, KCFT, koagülasyon testleri, arteriyel kan pH, pO2, pCO2, HCO3, karboksihemoglobin, tiroid, adrenal bez fonksiyonları, PA AC grafi, EKG, kan, idrar, boğaz kültürleri. Nörolojik muayenede: bilinç düzeyi, solunum paterni, pupilla muayenesi,spontan göz hareketleri, beyin sapı refleksleri,motor yanıtlar, DTR ve patolojik refleksler, ense sertliği araştırılır. Gözlerin pozisyonu: konjuge deviasyon; frontal lezyonlarda lezyon tarafına, pontin lezyonlarda lezyonun karşı tarafına doğru gözler konjuge olarak deviye olurlar. Oküler refleksler; kornea refleksi, okülosefalik refleks, okülovestibüler refleks, siliospinal refleks incelenir. Komada motor sistem muayenesi; fasyal asimetri, ekstremitelerin pozisyonları, ağrılı uyaranlara motor cevaplar, derin tendon refleksleri, patolojik refleksler incelenir. Glaskow koma ölçeği:Motor yanıt: Emirlere uyar; 6p. Ağrılı uyaranı lokalize eder; 5p. Ekstremite hareketleri var 4p. Fleksiyon postürü; 3p. Ekstansiyon postürü; 2p. Yanıtsız; 1p. Sözel yanıt: Oryente; 5p. Konfüzyonda; 4p. Uygunsuz tek tük kelime; 3p. Anlamsız sesler; 2p. Yanıtsız; 1p. Göz yanıtı: Spontan açık; 4p. Seslenme ile açılıyor; 3p. Ağrı ile açılıyor; 2p. Yanıtsız; 1p Gerekirse ya da konsültasyonla; görüntüleme, BOS direkt bakı ile hücre (hiç zaman kaybetmeden), gram bakısı, şeker (eş zamanlı kan şekeri alınmalı), klor, protein, kültürler, ilaç, zehir incelemeleri yapılır. Etiyoloji: I-Supratentorial lezyonlar: A)Supratentorial kitle lezyonları: Hemorajiler; intrakraniyal, epidural, subdural. Tümörler; primer, metastatik. Abseler; intraserebral, subdural ampiyem. B)Serebral infarktlar: Arteriyel oklüzyonlar; trombotik, embolik. Venöz oklüzyonlar. II-İnfratentorial lezyonlar: A)Kompressif lezyonlar: serebellar hemorajiler, subdural hematomlar, epidural hematomlar, serebellar infarktlar, baziller anevrizmalar. B)Destrüktif lezyonlar: pontin hemorajiler, beyin sapı infarktı, santral pontin miyelinosis. III-Diffüz serebral veya metabolik bozukluklar: A)Diffüz serebral: ensefalitler,subaraknoid kanama,serebral travma, postiktal durum, primer nöronal bozukluklar. B)Hipoksik/toksik/metabolik: serebral anoksi, hipoglisemi, hepatik ensefalopati, üremik ensefalopati, ilaç entoksikasyonları, sıcak çarpması, pulmoner hastalıklar, iyon-asit-baz denge. ————————————————————————– Herniasyon bulguları (uncal veya transtentorial): Asimetrik postür veya dekortike/desebre postür. Pupiller; ipsilateral midriyazis ve sabit. Düzenli ve devamlı hiperventilasyon/cheyne-stokes solunumu. Cushing triadı; düzensiz solunum, hipertansiyon, bradikardi. Soğuk kalorik test; bozulmuş veya diskonjuge. Okülosefalik test; bozulmuş. Yapısal nedenli ise KİBAS tedavisi yapılır. Nöbetler varsa durdurulur. Beyin ölümü: Klinik tanım olarak; beyin fonksiyonlarının geri dönüşsüz kaybı. Fizyopatalojik olarak; intrakranial dolaşımın durması. Beyin ölümü tarihçesi: beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybının ölüme eşdeğer bir durum olduğunu ilk kez düşünen kişi Moses Maimonides (1135-1204) dir. 1959 yılında Fransız bilim adamları Mollaret ve Goulon mekanik ventilatör desteği ile yaşamakta olan 23 hastada ilk kez komanın ötesi (Le Coma Depasse) tanımını kullanmışlardır. Medikal bir kavram olarak kabul edilmesindeki ilk büyük adım Massachusetts hastanesinde beyin ölümü tanımını araştıran komitenin kurulmasıdır. Yayınlanan kriterler, Harward kriterleri olarak bilinir.Yasal ilk bildirge 1970 yılında ABD’nin Kansas eyaletinde olmuştur. Bu bildirgeyle, solunum veya dolaşım fonksiyonu geri dönüşümsüz olarak durmuş veya beynin tüm fonksiyonlarının (beyin sapını da içerecek şekilde)geri dönüşümsüz olarak durduğu kişi ölü olarak kabul edilir. Ülkemizde 1979 yılında tıbbi ölümün varlığı ve tespiti tanımlanmış ve 1993 yılında beyin ölümü kriterleri maddeler halinde sıralanmıştır. Sağlık bakanlığı organ nakil merkezleri yönetmeliğine göre beyin ölümü kriterleri: 1.Beyin ölümüne karar vermek için komanın aşağıdaki nedenlere bağlı olmaması: primer hipotermi, hipovolemik ya da hipotansif şok, geriye dönüşümü sağlayabilecek intoksikasyonlar (barbitürat, sedatifler, narkotikler) ile metabolik ve endokrin bozukluklar. 2.Bilincin tam kaybı. 3.Spontan hareketin olmaması: şunların olması beyin ölümü tanısını ekarte ettirmez; derin tendon reflekslerinin alınması, yüzeyel reflekslerin alınması, babinski refleksi alınması, solunum benzeri hareketler alınması (omuz elevasyonu, adduksiyonu, önemli tidal volüm değişikliği olmaksızın interkostal genişleme), patolojik fleksiyon ve ekstansiyon cevabı dışındaki spontan ekstremite hareketleri. 4.Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınamaması. 5.Spontan solunumun bulunmaması 6.Beyin sapı refleklerinin tamamen kaybolması: pupiller dilate ve/veya ışık refleksinin alınamaması,kornea refleksi yokluğu, vestibulo-oküler refleks yokluğu, okülosefalik refleks yokluğu, palatal ve trakeal refleks yokluğu. 7.Apne testi. Beyin ölümünün klinik tanısı için ön koşullar: 1)Beyin hasarına yol açan nedenin bilinmesi. 2)Komanın nedeninin geri dönüşümsüz olduğunun gösterilmesi, santral vücut ısısı 32 C’den yüksek olmalı, ilaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı, nöromusküler iletimin sağlam olduğu gösterilmeli, ağır elektrolit dengesizliği, asit –baz ve endokrin bozukluklar olmamalı. Komanın geri döndürülebilir nedenleri: Metabolik ve endokrin İlaçlar Diğer nedenler Adrenokortikal yetmezlik İV anestezikler Beyin sapı ensefaliti Diabetik ketoasidoz Narkotik analjezikler hipotermi Karaciğer yetmezliği Kas gevşeticiler şok hiponatremi antikolinerjikler Besin zehirlenmesi Üremi Trisiklik antidepresanlar Guillain barre send Reye sendromu benzodiazepinler hiperkalsemi Yüksek doz bretilyum miksödem trikloretilen panhipopituitarizm alkol . Beyin ölümünün klinik tanısı: Koma ve yanıtsızlık: serebral yanıtsızlık (spontan ya da uyaranla), deserebre /dekortike posturu (-),spinal kord refleksleri (primitif R (+)). Beyin sapı reflexlerinin olmaması: pupiller/göz hareketleri, fasiyal duyu ve motor yanıtlar, faringeal-trakeal refleksler ve solunum ile değerlendirilir. Okulosefalik refleks: Servikal travmada yapılmaz (2238 no’lu kanun). Başın hızlı bir şekilde orta hattan her iki yana 90 derece çevrilmesi ve çenenin aniden aşağı yukarı haraket ettirilmesi ile uygulanır. Normal: önce çevrilen tarafın tersine doğru göz hareketi olur, sonra göz yavaş yavaş başlangıç pozisyonuna döner. Beyin ölümü: gözler baş ile birlikte aynı yöne hareket eder ve orbita içinde göz hareketi olmaz. Okulovestibüler refleks: 3,6 ve 8. kranial sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır. Hastanın başı 30 derece yükseltildikten sonra her bir kulak 5 dk ara ile 50ml buzlu su ile yıkanır. Normal: gözler yıkanan tarafa deviye olur. Beyin ölümü: deviasyon gözlenmez. Fasiyal duyu ve motor yanıtlar: Kornea refleksi (-): pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketi yok. Jaw refleksi (-): çeneye parmakla vurulduğunda çiğneme hareketi yok. Grimasing (-): supraorbital bölgeye derin bası uygulandığında yüzde acı hissi, buruşturma olmadığı. Faringeal-Trakeal refleksler: Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez. Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez. Apne testi: En önemli beyin sapı refleksi solunumun kontrolüdür. Apne testi ön koşulları: vücut ısısı > 36oC olmalı. Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı. Hipovolemi olmamalı. PaO2 ve PaCO2 normal değerlerde olmalı (tercihen teste başlarken PaCO2 40 mmHg ve üzeri olmalı ve test öncesi 10-30 dk süreyle %100 O2 ile ventile edilerek Pa02 200mmHg üzerine çıkarılmalı). Apne testinde karşılaşılan problemler: gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk. Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişmesi. Daha önceden akciğer problemi olması; hipoksi, kronik hiperkapni. Atropin testi: 2mg Atropin İV olarak verildikten sonra 1 dk içinde kalp ritminde %10 dan fazla bir artış olmuyorsa test pozitiftir ve beyin ölümü tanısını destekler. Beyin ölümünde nadiren görülebilen bulgular: Tidal volüm olmaksızın interkostal genişleme, patolojik ekstansiyon ve fleksiyon dışındaki spontan hareketler, terleme, kızarma, taşikardi, kan basıncında ani yükselme, derin tendon, yüzeyel karın ve babinski reflekslerinin olması. Beyin ölümü gerçekleşmiş olmasına rağmen hastalarda bazı beklenmedik hareketler meydana gelebilir. Bu hareketlerin, medulla spinalis aracılı refleksler olduğu düşünülür ve beyin ölümü tanısını engellemez. Plantar yanıtlar, kas gerilme refleksleri, derin tendon refleksleri, abdominal refleksler, plantar geri çekmeler ve parmak jerkleri spinal refleksler olarak bildirilmiştir. Kolların dirsekten fleksiyonu, omuzların abdüksiyonu, kolların kaldırılması, kafanın 40-600 kalkması, sırt hareketleri, ellerin distonik postürü dahil çoğu tanımlanmış dramatik hareket klasik “Lazarus İşareti” dir. Bu hareketler spontan bir şekilde, apne testi sırasında veya ağrılı bir stimulus sonrası meydana gelebilir. —————————————————————————————————————— Bitkisel hayat: Bilinçsiz uyanıklık olarak tanımlanabilir. Kortikal fonksiyonlarda ağır hasar vardır fakat beyinsapı fonksiyonları az hasarlanmış veya tamamen sağlamdır. Beyin ölümü ile bitkisel hayat arasındaki farklar: Beyin ölümü: İyileşmesi mümkün değildir. Tanısı travma sonrası saatler ile günler içerisinde konur. Hastalar nefes alamaz ,yapay solunum desteğine ihtiyaç duyarlar. Sadece geçici spinal refleksler görülebilir. Beyin ölümü gelişen hastadan organ nakillerleri yapılabilir. Hiçbir yüz ifadesi yoktur, hastalar donuk bir yüz ifadesine sahiptir. Bitkisel hayat: Kısmen veya tamamen iyileşmesi mümkündür. En erken aylar içerisinde tanısı konur. Başlangıçta solunumun bir süre yapay olarak desteklenmesi gerekse bile, daha sonradan yardım almadan kendileri soluyabilir. Beyin sapı refleksleri ve hipotalamus görevleri korunmuştur ve daha zengin bir haraket yeteneği saptanabilmektedir. Organ nakli yapılamaz. Hastalar bazen gülümseyebilir, ağlayabilir, inleyebilir veya çığlık atabilirler Beyin ölümü tanısı için destekleyici yöntemler: EEG, beyin sapı uyarılmış potansiyelleri, BT, kontrast anjiyografi, MR, radyonükleid anjiyografi, sintigrafi, transkranial doppler ultrasonografi. Destekleyici testlerin yapılması zorunlu durumlar: Göz, kulak, akciğer hasarına bağlı klinik bakının tam yapılamadığı durumlar; ciddi fasyal travma, pupil deformitesi. Sedatif ilaç, aminoglikozid, antikolinerjik, antiepileptik, kemoterapatik veya nöromuskuler bloker ilaçların toksik düzeyi. Uyku-apne veya şiddetli akciğer hastalığına bağlı kronik CO2 retansiyonu. Organ naklinin hızlandırılması amacı ile medikolegal olarak objektif dayanak için. EEG: Bu konuda yıllardır en çok kullanılan testtir. Beyin ölümü tanısı için EEG ağır somatosensorial ya da odiovizüel uyaranlara yanıtsızlık göstermelidir. Çok güvenilir bir yöntem değildir; sadece beyin korteksi hakkında bilgi verir, YBÜ’lerinde sağlıklı bir trase elde etmek zordur ve hipotermi gibi durumlarda yalancı negatif trase verebilir. Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri: EEG‘ye tercih edilebilecek bir test olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Beyin sapı nöron aktivitesi hakkında en iyi fikri, kohlear sinirin uyarılması ile ilgili yanıtlar vermektedir. Hasta başında rahatlıkla uygulanabilir ve barbiturat ve diğer SSS deprese edici ilaçların etkisine duyarsızdır. 8.sinir kesisi, pontin hemoraji ve geçirilmiş posterior fossa cerrahisi olmaması gerekir. Serebral anjiografi: Beyin ölümü varlığını gösterecek en kesin bilgi beyin kan akımının olmadığının gösterilmesi ile elde edilmektedir. Karotis arter ya da vertebral arterin kafatasına giriş seviyesinde hiçbir intraserebral dolma olmamalıdır. Transkranial Doppler USG: Bu yöntemle her iki karotid arter ile baziller arter akımı hakkında bilgi edinilebilir. Noninvaziv olması,hızlı uygulanabilmesi yatak başına taşınabilir olması ve nisbeten ucuz olması gibi avantajları vardır. TDU ile beyin ölümünü destekleyici bulgular; diastolde reverse akımın olması ve erken sistolde küçük sistolik piklerin görülmesidir. Ötenazi: Euthanasie eski Yunanca iki sözcükten oluşur; eu: iyi, güzel. thanatosis: ölüm ilim dilinde;bugünkü tıp biliminin acılarını dindiremediği ve devasını bulamadığı ölüme mahkum hastaların ızdıraplarını dindirmek için istek üzere ölmesine izin vermek yaşatılmasına çabalamamak. Tarihte ötenazi: Hipokrat hekimin tedavi imkanı olmayan hastaları tedavi etmeye kalkışmamasını tavsiye eder;buna karşın kendisine atfedilen yemin metninde, istek üzerine de olsa hastaya zehir vererek onun hayatına son vermeyi men etmektedir. Antik çağda tedavisi mümkün olmayan hastaların hekim tarafından tedavisinin, ne hastanın nede toplumun yararına olmayacağı kanısıyla ölüme terkedilmesi tercih edilmiştir. Hristiyan orta çağında ağrılarla kıvranan hastaların acıları Hz. İsa’nın çektiği acılar gibi mukaddes addedilerek ölünceye kadar bakımı gerçekleştirilmiştir. 17. yy’ ın başında Francis Bacon; ümitsiz durumda olup ağrı çekenlerin ızdıraplarına son vermeyi yani ötenaziyi son çare olarak gören ilk düşünürlerdendir. Kitabında ötenaziden “Euthanasia İnterior” hastanın ruhunu tatlı bir ölüme hazırlamak olarak tanımlamış ve teologların işi olarak “Euthanasia exterior”u ise hekimin işi olarak bahsetmiştir. Pasif ötenazi: Ortotanezi olarak da isimlendirilir. Genellikle terminal dönemdeki hastalara uygulanmaktadır. Hasta yaşamının devam edebilmesi için zorunlu bir kısım tedavinin durdurulmasıdır. Beslenmeye ihtiyacı olan bir kişiye bilinçli olarak besin verilmez ise bu durumda pasif ötenazi olarak bilinir. Aktif ötenazi: Çoğu zaman hasta terminal dönemde olmamasına rağmen iyileşmeme inancı hasta da ve ötenaziyi gerçekleştiren hekimde baskındır. Ölümün derhal gerçekleşmesini sağlamak amacı ile öldürücü bir ajanın medikal uygulanmasıdır. Volenter-Nonvolenter ötenazi: Volenter ötenazi: bilinci yerinde olan hastanın kendi arzusu üzerine ötenaziye olanak sağlanmasıdır. Nonvolenter ötenazi: hastanın ölüm ile yaşam arasında seçim yapabilecek durumda olmadığı, iradesinin ne yönde olacağının saptanamadığı durumlarda uygulanan ötenazi. Bazı ülkelerdeki ötenazi uygulamaları: ABD’de aktif ötenazi yasaktır,ama hasta resüsite edilmeme isteğinde bulunabilir ve hekim bu isteğe saygı duyar. Hollanda’da ise gönüllü aktif ötenazi legal olarak kabul edilmiştir. Almanya’da hekimin ötenazide yer alması yasaktır. Fransa, Arjantin, Brezilya, Bulgaristan, Rusya, Macaristan gibi ülkelerde ise ötenazi kasten adam öldürme suçu sayılmaktadır. Türkiye’de her ne gerekçe ile olursa olsun ötenazi yasaklanmıştır; ceza kanununda kasten adam öldürme maddesi içerisinde değerlendirilir. ————————————————————————————————————— 11 – Lokal Anestezikler LA’ler, uygun yoğunluk da verildiklerinde, uygulama yerinden başlayarak, sinir iletimini geçici olarak bloke eden maddelerdir. Elektriksel olarak uyarılabilen dokularda aksiyon potansiyelini geri dönüşümlü olarak bloke eden ajanlara lokal anestezik denir. Eritroksilum koka bitkisinin yapraklarından elde edilen kokain le başlıyor LA ve bloklarımızın hikayesi.peru yerliileri yorgunluk hislerini azaltmak,ağrılarını dindirmek için çiğniyorlar yaprakları. 1800lerde avrupada askerlerin yaralarına sürülüyor, doping etkisinden faydalanılıyor. Bu sırada ağız etrafınd uyuşma, dilde uyuşması fark ediliyor, nöroanatomist Freud. Prokain, etkisi geç başlıyorve erken bitiyor. Klorprokain sırt ağrısı yapıyor. Bupivakain terapotik indeksi düşük, kardiyak toksisite fazla ama ancak 1996 larda ropi bulunuyor. LA temel etki yeri hücre membranıdır. LAler sinir membranını stabilize ederek depolarizasyonuna engel olurlar. Voltaj bağımlı Na Kanalları (%75); 1-Fosfolipidlerle birleşerek, 2-Protein reseptörlerine bağlanarak, 3-Sodyum reseptörlerine bağlanarak, 4-Membranın hidrokarbon bölgesini genişleterek. Çoğu LA Na kanallarının derin ve yüzeyel reseptörlrine bağlanarak kanal aktivasyonunu ve Na geçişini önleyerek gerçekleştir. Bazıları ise membranda genişleme ve kanalda bozulma ile dep nu önler. Etki mekanizması: Kalsiyum > dorsal kök gang, ince periferik sinir. Potasyum > SSS eksitabilitesi, kardiyak aritmi. G-protein > antitrombotik, antiinflamatuar. Lokal anesteziklerin kimyasal yapısı: Aromatik halka molekülün lipofilik özelliklerini sağlar. Hücre membranı lipoprotein yapısında olduğundan, lipit çözünürlük ile ajanın etki gücü arasında pozitif korelasyon vardır. Amin halkasıbaz yapıdadır, hidrofilik özellikleri belirler.LA iyonize olmayan, yüksüz formu hücre membranlarından kolayca geçer, bu formun konsantrasyonunun artması etki başlangıcını hızlandırır. Cm: Lokal anestezik solusyonun, uygulandığı sinir lifi boyunca impuls iletimini bloke eden en düşük konsantrasyonudur. LA lerin rölatif potenslerinin kıyaslanması için bir ölçüt oluşturur. Lokal anesteziyi etkileyen faktörler; sinir lifinin çapı,ortamın PH’sı artarsa Cm azalır, hipokalemi,kalsiyum artarsa LA potensi artar, sinir uyarı hızı, myelinizasyon. Kuaterner Amin Halka: Primer amin yapı >> benzokain. Sekonder amin yapı >> prilokain. Tersiyer Amin yapı >> diğer LA. Pozitif yüklü Katyon (BH+); Na kanal tutulumu. Yüksüz (baz); hidrofilik özellik, membrandan geçiş, etki başlangıcı hızlanır. pKa (iyonizasyon sabiti):molekülün %50 lipofilik baz formunda %50hidrofilik katyon formunda olduğu pH değeridir. İletim bloğunun başlangıç hızını belirler. pKa>7.4. pKa arttıkça fizyolojik pH da iyonizasyon artar ve eki başlangıcı uzar. Lokal anestezikler; zayıf baz, stabilite ve çözünürlük için, hidroklorid tuzu, pH 5-6, epinefrinli pH 2-3. Ester tipi LA; kokain, 2-kloroprokain, prokain, tetrakain. Amid tipi LA; lidokain, prilokain, mepivakain, bupivakain, etidokain, ropivakain, levobupivakain. Ester ve amid yapılı LA farkları: Ester Amid Metabolizma Plazma kolinesterazı tarafından hızlı Kc’de yavaş (kokain farklı) Sistemik toksik etki Daha azdır Daha fazladır Allerjik reaksiyon Daha fazladır Nadirdir Stabilite Non-stabil. Işık ve ısıdan etkilenir Çok stabil ajanlardır Etki başlangıcı Yavaştır Orta-çok hızlıdır Her tip sinir lifi LA den etkilenir. Bu etki, ince liflerde kalınlardan; miyelinsiz liflerde miyelinlilerden daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda görülür. LA myelin kılıfa penetre olmazlar. Nörolemma ve aksolemmaya myelinin olmadığı yerden yani ranvier nodundan penetre olurlar. En az 3 ranvier nodu bloke olmalı. İmpuls; myelinsiz liflerde sürekli, myelinli liflerde ranvier boğumlarından atlayarak ilerler. Lif kalınlığı: Sinir lifleri A,B,C lifleri olarak adlandırılmıştır. A lifleri: myelinli somatik. Alfa lifleri; motor, proprioseptif ve refleks fonksiyonludur. Beta lifleri; kas innervasyonu, dokunma ve bası hissi. Gama lifleri; kas iğciklerinin tonusundan sorumludur. Delta lifleri; ağrı ve ısı duyusunu iletir. Lif kalınlığı alfadan deltaya doğru azalmaktadır. Myelinsiz C lifleri: erken etkilendiğinden, ağrı ve ısı en erken, somatik motor güç en son etkilenir. LA verilince oluşan klinik fonksiyon kayıpları; ağrı, ısı, dokunma, proprioseptif duyu, iskelet kası tonusu. Periferdeki büyük sinirlerde, motor lifler genellikle çevrede yerleşir. Bu nedenle motor lifler, sensoryal liflerden daha erken bloke olurlar. LA’lerin farmakokinetiği – Absorbsiyon: LA ajanların uygulandıkları yerden emilerek sistemik dolaşıma geçişi etkenlere bağlıdır. Doz: enjeksiyon yeri ve volümüne bakılmaksızın ajanın ‘peak’ kan düzeyini etkilemektedir. Enjeksiyon yeri: bölgenin damarlanması ‘peak’ kan düzeyini etkilemektedir. IV> trakeal > intrakostal > paraservikal > epidural > brakial pleksus > siyatik sinir > subkutan. Vazokonstrüktör maddeler: adrenalin bölgesel perfüzyonunu azaltarak sistemik absorbsiyonu azaltmaktadır. Fizikokimyasal özellikler: lipofilik özelliği fazla olan (bupivakain gibi) ajanlar enjeksiyon yerinde dokulara daha fazla bağlandıkları için sistemik emilimi daha azdır.—-Peak kan düzeyi çeşitli rejyonel anestezi yöntemleri için farklıdır. Bu özellikle kısa ve orta etkili ajanlarda geçerlidir. Yağda erirliği fazla olan bupivakain gibi ajanlarda ise etkili olamamaktadır. Bu ajanlar yağda erirlik nedeni ile dokuya fazlaca bağlanıp, güçlü vazodilatatör etkilidirler. LA’lerin farmakokinetiği – Dağılım: Yavaş dengelenme alanları; yağ, kas. Hızlı dengelenme alanları; beyin, miyokard, akciğer, karaciğer. LA tüm dokulara dağılırlar. Doku ve sıvılardaki kons. lipit çözünürlük ve proteine bağlanmalarına göre değişir. LA’lerin farmakokinetiği – Eliminasyon: Ester grubu LA: kolinesterazlar ile hızla hidrolize olduğundan plazma yarı ömürleri çok kısadır, atipik plazma kolinesterazı. Amid grubu LA: karaciğerde metabolize olurlar, %5’i değişmeden idrarla atılmaktadır. Karaciğer kan akımının azalması, siroz, konjestif kalp etmezliği, hipotermi ve halotan, simetidin ve propranolol gibi ilaçlar LA yıkımını güçleştirir.—–Plazma konsantrasyonlarının sıfıra inmesi için beş yarı ömür süresi gerekir. LA etkinin uzatılması:Vazokonstrüktör kullanımı: adrenalin, noradrenalin, efedrin. Bölgedeki damarları daraltarak LA iğin absorbsiyonunu geciktirirler. LA lerin etkileri uzar, hem de sistemik toksik etkisi azalır. Kanama azalır. El ve ayak bileği distali, parmaklar, burun, penis ve kulak memesi üzerindeki işlemlerde kullanılmamalı.Yaşlı hipertansif,kardiak trotoksikozlu, periferik damar hastalığı olan MAO inhibitörleri veya trisiklik antidepresan ilaç alan hastalarda adrenalin kulanımı sakıncalıdır. Karbonasyon ve PH değişikliği, dekstran veya hyalürinidaz eklenmesi karbondioksit eklenmesi LA lerin etkisini hızlandırmaktadır. Toksisite: 1-Allerjik reaksiyonlar: Ester; PABA. Amid; prezervatif-metilparaben, antioksidan bisulfit, %80 kontakt hipersensitivite. LA molekülü antijenik olmak için çok küçüktür. Protein-LA kompleksi antijen görevi görür. Anaflaktik ve anaflaktoid reak içerir.Tüm toksik etkilerin %1 den azını kapsar. 2-Lokal toksik etkiler. 3-Sistemik toksik etkiler: SSS etkileri, KVS etkileri, methemoglobinemi.Yüksek ve aşırı doz İV, İA, damardan zengin bölge, enflamasyonlu bölge. Krc yetmezliği, şiddetli anemi, beslenme yetersizliği, hipoproteinemi de normal doz toksik olabilir. Enjeksiyonu izleyen saniyeler içinde gelişen erken etkilerdir; ilacın damar içine verilmesinden veya fazla miktarda ilacın kısa sürede absorbsiyonundan sonra görülür. Kardiak arrest tedavisi başlanmalıdır.5-30 dk sonra gelişen geçikmiş tip etkiler; önce kortikal belirtilers onra solunum, daha sonrada kardiovasküler kolaps gelişir. SSS toksisitesi; ağız çevresinde uyuşma, dilde metalik tad > kulak çınlaması, sersemlik > anksiyete > bulanık görme, bilinç kaybı > kas seyirmeleri, konvülzyon. KVS toksisitesi: düz kas gevşemesi, negatif inotropi, kardiyak output azalır, antiaritmik, depolarizasyon hızı azalır, refrakter period kısalır, QRS genişler, PR uzar, AV blok, aritmi oluşabilir. SSS ve KVS toksisitelerinin karşılaştırılması:SSS: 1-Erken dönem (stimülasyon); ağız çevresinde uyuşma, dilde metalik tat, kulak çınlaması, sersemlik hissi, anksiyete. 2-Geç dönem (depresyon); bulanık görme, bilinç kaybı, kas seğirmeleri. 3-İleri dönem; konvülziyon, solunum arresti. KVS: 1-Erken dönem (stimülasyon); taşikardi, hipertansiyon. 2-Geç dönem (depresyon); bradikardi, hipotansiyon, miyokard depresyonu. 3-İleri dönem; kardiyak arrest.——-Hipoksi, hiperkarbi ve asidoz ile toksik etkiler artar. Beta bloker, dijital ve Ca kanal bloker toksisite eşiği azalır. Kardiotoksik etki ile lipit çözünürlük ve etki gücü koreledir.S izomerler R izomerden daha az kardiotoksiktir. R entry tipi aritmi görülür. Hiperkalemi toksik etkileri arttırır. Beta adrenerjik agonist ve Ca kanal blokerleri tedavide etkilidir. Methemoglobinemi: Prilokain. Bu formdaki Hem ler O2 bağlıyamaz ve N hem lerde O2 bırakmaz. Prilokainin metabolitio-tolidin Hb deki demiriferröz formdan ferrik forma okside edebilir. HB bu formu methemoglobin olarak adlandırılır.%1 in üzerinde methb Hb %10-15 üzerine çıktığında siyanoz gelişir. Nedeni açıklanamayan ve O2 tedavisi ile düzelmeyen siyanoz oluşur. Kesin tanı Co-oksimetre ile konur. Hasta başı tanıda; deoksijenize (siyah, kırmızı-mor renkli) ve Met-Hb’emik (çikolota kahverengi) kan örnekleri beyaz filtre kağıdına damlatılır; deoksijenize kan ise parlak kırmızı renge döner. Ama Met-Hb Yüksek kanda renk değişikliği olmaz. Tedavi: metilen mavisi 1-2mg/kg iv (5 dakikadan uzun sürede), askorbik asit 2 mg/kg iv (etkisi az) verilir. 20-30 dk da klinik düzelme yok ve Met-Hb %60 veya yüksek ise doz tekrarı yapılır. Hiperbarik oksijen tedavisi, kan transfüzyonu, kan değişimi yapılabilir. Lokal doku toksisitesi: Nörotoksisite: nöronal dejenerasyon, apopitozis, lidokain 8/10000, doz, epinefrin, litotomi. Nörotoksisite riskini belirleyen temel faktör dozdur. Myotoksisite: IM myonekroz, tetrakain azaltır, prokain azaltır, klorprokain arttırır, bupivakain arttırır. Myotoksisite ajana,doza ve volüme göre değişiklik gösterir. SSS ve KVS toksisite tedavisi: önce tedbir, monitorizasyon, resusitasyona uygun ortamda LA kullanımı, uygun doz, konsantrasyon, uygun blok yöntemi, enjeksiyon öncesi ve sonrası aspirasyon, 5 ml dozlar halinde aralıklı enjeksiyon yapılmalıdır, temel tedavi destek tedavisidir. Lipid infüzyonu: Miyokarda yağ asidi girişini artırarak, kitle etkisi ile bupivakain kaynaklı taşıma blokajını ortadan kaldırır. Kanda suni lipid faz oluşturarak, lipofilik LA’lerin bu faz içine çıkmaları yolu ile plasma seviyelerini azaltır. Yağda çözünen LA içeriğini kardiyak dokudan çeken ve böylece kardiyak ileti, kontraktilite ve koroner perfüzyonu iyileştiren bir “lipid sink (lipid çamuru)” gibi etki ederek resüsitasyonun kolaylaştırılmasına yardımcı olabilir. %20 Lipid emülsiyon tedavisi (70 kg): 1,5 mL/kg bolus ve 100 mL 0.25 ml/kg/dk lipid infüzyonu en az 10 dak (kardiak stabilite sonrası) yapılır. >> Kardiyak stabilite yoksa >> bir veya iki kez bolus      100 mL ve 0,5 mL/kg/dk infüzyonu 36 mL yapılır. >> Kardiyak stabilite yoksa >> üst limit10 mL/kg 700 mL ve kardiopulmoner bypass yapılır.——–Rejyonal anestezi uygulamalarının yapıldığı alanlarda acil ilaç dolaplarında mutlaka%20lik intralipid solusyonu, kullanma protokolü bulundurulmalıdır. Ucuz ve raf ömrü uzundur. Düşük konsantrasyonda etkin olabilmeli, dokulara penetrasyonu iyi olmalı, doku için irritan olmamalı, etkisi geçici olmalı, allerjik reaksiyonlara neden olmamalı, sistemik toksisitesi düşük olmalı veya etkin dozu ile toksik doz aralığı (terapötik indeks) geniş olmalı, etki başlama süresi kısa, etki süresi uzun olmalı, pahalı olmamalıdır. Enjeksiyon yeri, hastanın genel durumu ve birlikte genel anestezi uygulanması göz ardı edilmemelidir. LA toksisitesi engellenebilir mi: lipid emülsyonları kullanılmalı, yavaş salınımlı mikro küreler ya da lipozomlar kullanılmalı, LA kapsaisin eklenmesi gerekir. Lokal/Bölgesel anestezi yöntemleri: Rejyonel anestezi; bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanır. LA terimi; genellikle yalnızca insizyon kenarına yapılabilen lokal infiltrasyonlar anlamındadır. RA ise daha geniş kapsamda, tüm sinir blooklarını içeren bir terimdir. RA’nin avantajları: Hastanın bilincinin yerinde olması, hava yolunun açık olması, öksürük refleksi kaybolmadığı için mide içeriğinin aspirasyon riskinin olmaması, cerrahi ve travmaya bağlı stres cevabın azalması postoperatif analjezi, hastanın daha kısa sürede mobilizasyonu, anestezi maliyetinin genel anesteziye göre düşük olmasıdır. RA’nin sınıflandırılması: Topikal anestezi, infiltrasyon, alan bloğu, minör sinir blokları, major sinir blokları, santral etkili rejyonel anestezi (spinal anestezi, epidural anestezi, kaudal anestezi). Topikal anestezi: ilacın deri veya mukozaya temas ettirilmesi ile elde edilir. Ağız, burun boğaz genito-üriner mukoza, dış kulak da kullanılır. En sık endoskopik girişimlerde kullanılmaktadır. İnfiltrasyon anestezisi: kesi,yara veya lezyon yerine infiltre edilir. Saha bloğu: ameliyat yeri çevresinde bir anestezi hattı oluşturulur. Sinir blokları: beli bir bölgeyi ilgilendiren sinir veya sinirlerin, gangliyon veya pleksusların çevresine, intratekal veya epidural aralığa LA enjeksiyonu ile elde edilir. Sinir blokları; -periferik sinir, gangliyon ve pleksus blokları periferik blok. Spinal ve epidural blok santral blok olarak kabul edilir. RIVA: bir turnike ile sistemik dolaşımdan izole edilmiş ekstremiteye İV olarak LA verilmesi ile elde edilir. Periferik bloklar: Servikal pleksus bloğu. Brakial pleksus bloğu; supraklavikular yaklaşım, interskalen yaklaşım,subklain yaklaşım, infraklavikular yaklaşım, aksiller. Paravertebral, interkostal sinir bloğu, interplevral. Üst ekstremite blokları: radial, median, ulnar sinir, dijital blok. Alt ekstremite blokları: siyatik sinir bloğu, femoral sinir bloğu, pudental sinir. Otonom bloklar: stellat ganglion bloğu, çöliak pleksus bloğu, paravertebral blok gibi. Santral sinir blokları – 1.Spinal anestezi: Hastaya blok uygulamadan önce güvenli bir damar yolu açılır. Blok öncesi kalp hızı ve kan basıncı kaydedilir. Blok sırasında en çok etkilenen KVS olduğu için sürekli EKG monitorizasyonu yapılmalı, sık aralıklarla kan basıncı ve kalp hızı ölçülmelidir. KVS ait değişiklikler sempatik blokaja ve yüksek bloklarda (T1-4) vagus tonusunun artışına bağlı oluşur. Sempatik blok arteryal ve daha önemlisi arterioler vazodilatasyona neden olur. Spinal anestezide venodilatasyon ve preload azalması kardiak outputun azalmasına ve belirgin hipotansiyona neden olur. Sık gözlenen bradikardi hem T1-T4 den kaynaklanan kardioselerektör sinirlerin blokajına, hemde venöz dönüşün azalması sonucu sağ atriumdaki reseptörlerin refleks olarak kalbi yavaşlatmalarına bağlıdır. Kardiak hastalığı olanlarda santral venöz kateter takılarak santral venöz basınç izlenmeli ve uygun volüm infüzyonu yapılmalıdır. Blok öncesi solunum hızı kaydedilmeli ve tüm blok süresince yakından izlenmelidir. Yüksek spinal bloklarda üst abdominal kasların denervasyonu nedeniyle maksimal ekspiratuar volüm azalır ve solunum mekaniği bozulur. Ayrıca ek sedatif ve narkotik verilmiş ise oksijen saturasyonu yakından izlenmelidir. Bilinç durumu yakından takip edilmelidir. Spinal opioid uygulanan hasta geç solunum depresyonu açısından izlenmelidir. Santral sinir blokları – 2.Epidural anestezi/analjezi: Son yıllarda cerrahi ve akut-kronik ağrı kontrolünde sık kullanılan bir yöntemdir. Peridural boşluk; kafa tabanından sakrakoksigeal membrana kadar uzanan paravertebral boşluk ve merkezi sinir sistemi ile dolaylı ilişkisi olan bir boşluktur. Epidural anestezide yüksek volümde LA enjekte edildiği için LA toksisite riski spinal anesteziye göre daha fazladır. Epidural blok öncesi kalp hızı, kan basıncı, bilinç durumu kaydedilir. Blok süresince kan basıncı ve EKG yi izlenmelidir. Sedatif veya opioid verildiyse oksijen saturasyonu da sürekli kaydedilmelidir. Tam doz vermeden önce iğnenin epidural aralıkta olup olmadığını anlamak için 3 ml lokal anestezik verilir. Eğer iğne subaracnoid aralıkda ise hastada spinal anestezi gelişir. Test doz içerisine 15 mg adrenalin konabilir, eğer damar içerisindeyse kalp hızı 25 saniye içerisinde 30/dk kadar artar. Epidural aralıkta olduğundan emin olduktan sunra tam doz 5 ml lik dozlara bölünmüş olarak verilir. Bu sırada hastanın EKG, kan basıncı, kalp hızı, solunumu, bilinç durumu kontrol edilir. Epidural anestezide blok yerleştikten sonra sempatik blok daha iyi kontrol edilebilir. Sempatik blok genellikle 30 dk içerisinde maksimuma ulaşır. Bu süre içerisinde hastanın kan basıncı 5 dak da bir ölçülmeli, kalp hızı takip edilmelidir. Anatomi: Lig. flavumun en kalın ve sert olduğu bölgedir. Cilt-epidural aralık mesafesi 3-8 cm arasında değişmektedir. Epidural aralığın en geniş olduğu bölgedir. Genişliği 4-7 mm’dir. Sakral hiatus sakral kanalın caudal girişini gösterir. Kaudal epidural uygulama için sakral hiatus palpe edilmelidir, sakral kanal 12-65 ml kapasitedir. Sakral kanalın normalde 2. Sakral vertebraya kadar uzanan dura, cauda ekina,venöz flexsus lemfatik damarlar ve epidural yağ dokusu ile komşuluğu vardır. Dura, hiatus uzaklığı 1.6-7.5 cm ortalama 4.5 cm dir. Subkutanöz dokular ve sakral hiatus etrafına lokal anestezi uygulanır. Hazırlık: İV yol, O2, monitörizasyon, acil durum için gerekli araç, gereç ve ilaçlar, 18 G tuohy epidural iğne, KS, lokal anestezik. Anestezide hasta pozisyonu: B—Crista iliakalardan çekilen hat L4-5 aralığından geçer. %1 lidokain ile cilt, cilt altı ve interligamen infiltrasyonu yapılır. C—İğne iki spinöz çıkıntı arasından orta hattan girilerek mediale doğru ilerletilir. D—Epidurale girilince kolaylıkla enjeksiyon yapılır. İnjeksiyon sırasında kalçada, bacaklarda ve parmaklarda kısa süreli parestezi olabilir.—— Epidural iğne sakrum cildine 70o açı ile kemik teması hissedilinceye kadar ilerletilir. İğne hafifce çekilip, cilt iğne arası açı erkeklerde 20o, bayanlarda ise 35o olacak şekilde sakrokoksigeal ligament perfore edilir, iğne sakral kanalda posterior duvarda resistans olmaksızın yaklaşık 3 cm ilerletilir.Stile çıkarılır,sakral kanal içindeki iğnenin mesafesi kontrol edilir. Hasta prone pozisyonda, kalça altına yastık konulmuş ve bacakları iki yana ayrılmış pozisyondadır. Şişman hastalarda gluteal aralığın tam açılması için her iki kalça flaster ile operasyon asasına tespit edilebilir. Üst ekstremite blokları: Brakiyal pleksus bloğu: dört yolla yapılır. İnterskalen, supraklavikuler, infraklavikuler ve aksiller. Bu blokların tümünde gerekli anestezi için yüksek volümde lokal anestezik kullanılır. Bu nedenle intravasküler enjeksiyon sonrası konvüsyon gelişme riski fazladır. LA epidural veya spinal uygulanabilir. Total spinal blok gelişir. Supraklavikular blokda pnomatoraks gelişebilir. Alt ekstemite blokları: En sık uygulananlar; femoral sinir bloğu, siyatik sinir bloğu. Yüksek volümde LA uygulandığı için dikkatli olunmalıdır. İyi bir damar yolu, kan basıncı, kalp hızı, bilinç düzeyi, sedatif ve opioid verildi ise oksijen saturasyonu takibi yapılmalıdır. —————————————————————————————————————— 12 – Malign Hipertermi Nadir rastlanılan ölümcül bir anestezi komplikasyonudur. Myopati, GA ve bazı ilaçlarla tetiklenen, hayatı tehdit eden hipermetabolik semptomlar zinciridir.Tetikleyen uyarı kaldırılsa bile ırreversıbl ilerleme gösterir. Genel anestezi esnasında vücut sıcaklığında hızla artış (1°C/5 dk) ve ileri derecede asidozun meydana geldiği, akut metabolik etkilerden oluşan klinik bir sendromdur. Malign hipertermi (MH), iskelet kasının hipermetabolik bir bozukluğu olup, kalıtsal bir komponenti bulunabilir veya böyle bir öğe içermeyebilir. Klasik formu halotan gibi potent volatil bir ajan veya depolarizan kas gevşetici olan süksinilkolinin kullanıldığı anestezi esnasında ortaya çıkar. Süksinilkolinin azaltılmış kullanımı,tanıyı bilme, expiryum sonu karbondioksitin izlemi ile erken tahmin, potansiyel neden olan ajanların kullanımının azalması, MH’nin çekinik formunun ortaya çıkmasına neden olmuştur.Danish MH insidansının 1/250000olduğunu belirtmiştir. Sadece potent anestezikler ve süksinilkolin dikkate alındığında fulminan MH insidansı 1/62000 olarak belirlenmiştir. Başlangıçta % 70 olan mortalite oranı, erken tanı ve dantrolenin kullanımı ile % 5’ten daha az orana indirilmiştir Etyopatogenez: Otozomal dominant. Temel lezyon iskelet kasındadır. İntraselüler Ca++metabolizmasında bozukluk vardır. Rynanodine reseptör geni (RYR1) sorumlu tutulmaktadır. Patofizyoloji: Ryanodin, S. retikulumdan Ca++ salınımında rol alan reseptör proteindir. Ryanodin reseptörü, 19. kromozom üzerinde kodlanır.İskelet kası (RYR1),kalp kası (RYR2) ve beyin (RYR3) izoformları vardır. Ryanodin reseptörü 1(RYR1), kalmodulin molekülü ve intrasellüler bir protein olan dihidropyridin reseptörüile etkileşim halindedir. RYR1 mutasyonu hücre çekirdeğini etkilediği için hemen hemen ailenin tüm bireylerine aktarılır. Ryanodin reseptörü, birçok fizyolojik ve farmakolojik maddeden etkilenir; Ca, Mg, adenin nükleotidleri, sfingozin, sellüler olaylar, çeşitli ilaçlar (inhalasyon anestezikleri).Bu faktörler kalsiyum regülasyonunu bozarak yatkınlığı olan kişilerde MH’yi tetikleyebilir. Nadiren bu değişiklikler yeterli şiddette ve kombinasyonlarda olduklarında kalıtsal defekti olmayan kişilerde de MH tetiklenebilir (kazanılmış MH). 30’dan fazla mutasyon ve bir tek delesyon; pozitif kontraktür testine, MH kliniğine veya her ikisine birden yol açar. Kazanılmış MH: Nadiren; Kalıtsal bir defekt olmamasına rağmen farmakolojik ve fizyolojik değişiklikler iskelet kası metabolizmasında çok şiddetli artışa neden olabilir. Genetik geçiş: Otozomal dominant, otozomal resesif (multifaktöriyel), sınıflandırılamayan. MH’de kas hücresinde ani, aşırı Ca++ artışının nedenleri: SR’un sarkoplazmadan Ca++ alımında azalma, SR tarafından salınmada artma, mitokondriden salınımda artma, ekstraselüler sıvıdan sakoplazmaya geçişte artma. Malign hipertermiyi tetikleyen etkenler: Ca++, Mg++, adenin nükleotidleri, sfingozin, bazı ilaçlar (volatil anestezikler, süksinil kolin, amid tipi LA), stres, anksiyete, ağır egzersiz, sıcak. Bunun sonucunda: kas kontraksiyonu, kontraktürü, glikoliz, myokondrial aktivite, sempatik sistem aktivasyonu MH gelişiminde önemli rol oynar, dolaşımdaki katekolamin düzeyleri hızla artar. Aşırı Ca++: ATP az ve fosforilazı aktive eder, kas kontraktürüne ve aşırı oksijen tüketimine, CO2 üretimine ve ısı üretimine neden olur. Mitokondri içindeki toksik konsantrasyondaki Ca++ oksidatif fosforilasyonu bozarak anaerobik metabolizmanın artışına neden olur. Laktat, CO2 ve ısı üretimi hızlanır. ATP düzeyi düştüğünde membran geçirgenliği artar. Bu durum K+, Mg++ve fosfor kaçışına ve Ca++’ un miyoplazma içine girişine izin verir. Sonuç olarak, şiddetli solunumsal ve metabolik asidozu takiben aritmi ve kardiyak arrest gelişir. Kas hasarının bir sonucu olarak rabdomiyoliz, hiperpotasemi ve miyoglobinüri ortaya çıkar. İnsidans: Önemi sıklığı değil, mortalitesidir. GA altında MH öldürücüdür. Toplumdaki gerçek sıklığı belirlemek güçtür, çünkü anestezi altında ortaya çıkar. Erişkinde 1/40.000, çocuklarda 1/15.000. Genç ve atletiklerde daha fazla, 3 yaş altı ve 50 yaş üstü nadir. Puberteye kadar K/E 1:1, puberteden sonra K/E 1:4. Kas iskelet anomalilerinde daha fazla. Genelde daha çok genç erkekleri seven bu sendromun insidansı gebelerde çok düşüktür. Bildirilen bir vaka dışında gebelerde az görülmesi hormonal bir korunmanın söz konusu olduğunu düşündürmektedir. MH’yi düşündüren belirtiler: Önceki operasyonda gözlenen sorunlar; ateş, kas ödemi, kas güçsüzlüğü. Kişisel öykü; şaşılık, pitozis, herni, kifoskolyoz, kas-eklem hastalıkları, febril konvülziyon, kramp. Aile öyküsü; akrabalarda yukarıda sayılanlar veya ani bebek ölümü, GA altında ölüm hikayesi. Tetikleyici ajanlar: Volatil anestezikler, süksinilkolin, gallamin, dekametonyum, d-tubokurarin, pre-post operatif stres, anksiyete, ketamin. Diğer ilaçlar; digoksin, kinidin, Ca, sempatomimetikler, izoproterenol, vasopressin. Güvenli anestezik ajanlar: İV anestezikler; pentothal, propofol etomidat, metoheksital. Kas gevşeticiler; pipekronyum, pavulon norkuron, trakrium. LA (adrenalinsiz): Amid yapılılar; lidokain, mepivakain, bupivakain, prilokain. Ester yapılılar; novokain, tetrakain, prokain. Belirti ve bulgular: İntraoperatif ısı artışı,kas kontraktürü,masseter kas rijiditesi (en spesifik bulgu),taşikardi, taşipne, kardiyak disritmiler, hipertansiyon, hiperkarbi, EtCO2 artar (en duyarlı endikatör), metabolik ve respiratuvar asidoz. Isı artışı (genellikle en geç bulgu), rhabdomyoliz, cilt kızarır ardından siyanoz, koagulasyon bozukluğu,AC ödemi belirtileri, son olarak hemodinami tersine döner, hipotansiyon, bradikardi > kardiak arrest. Masseter kas spazmı: süksinil kolin sonrası meydana gelir. Ameliyat ertelenir veya MH şüphesi olan hasta gibi güvenilir ajanlar ile GA verilir. Dantrolen hazırlanır. Masseter kas spazmı şu durumlarla karışabilir; düşük doz süksinil kolin, etki başlama süresinin kısa tutulması, temporomandibuler eklem disfonksiyonu, myotonik sendrom. Masseter kas spazmı bulguları:CPK artar (24 saatte 10 kat), miyoglobinüri, K+ artar, hiperglisemi olur, taşikardi (MH ekarte edilene kadar be-bloker kullanılmamalıdır),PaO2 azalır, PaCO2 artar. Metabolik asidoz, laktat, pirüvat, LDH artar. Buna bağlı miyokard depresyonu, hipotansiyon, O2 transportu bozulur.——–SSS ısısı artışı, asidoz, hiperkalemi, hipoksi sonucunda akut serebral ödem (pupil dilatasyonu, bilinç kaybı, arefleksi, koma) oluşur. Ayırıcı tanı: yüzeyel anestezi, myotonik hastalık, FEO, tirotoksikoz, sepsis, iatrojenik hipertermi, pirojen madde infüzyonu, kan reaksiyonu, yüksek doz nöroleptik kullanımı, malign nörolept sendrom. Nöroleptik malign sendrom: Konfüzyon, hipertermi, kas güçsüzlüğü, otonom instabilite, CPK yüksekliği, hipertonisite şeklinde ortaya çıkar. Uzun süre psikoaktif ilaç kullanımı veya parkinsonda kullanılan ilaçların aniden bırakılması ile ortaya çıkar. İlaçlar; fenotiazinler, tioksantinler, butirifenonlar antipsikotikler, trankilizanlar antiemetikler. Haloperidolen sık rapor edilen ilaçtır.Malign hipertermiden farklı olarak olarak kas kontraksiyonu santraldir. Tedavide; dantrolen, bromokriptin, dopamin agonistleri etkilidir. Tedavi: Erken tanı önemlidir,tetikleyici ajanlar kesilir.%100 O2.Anestezi devresi CO2 absorbanı değiştirilir. Dantrolen Na (2-3mg/kg, total doz 10mg/kg). Endoplazmik retikulumdan Ca++ salınımını engelleyerek kas tonusunu ve metabolizmasını azaltır. Kas zayıflığına neden olur, solunum etkilenmez. Kas perfüzyonunun yeterli olması önemlidir. Tedavide Dantrolene: spesifik tedavi ajanı olup MH proflaksisinde de kullanlır. Yağda eriyen bir hidantoin derivesidir.Kas hipermetabolizmasına ait bütün belirtileri ortadan kaldırır. Selektif olarak iskelet kasında Ca++ kanallarını bloke eder. Sarkoplazmik Ca++ serbestleşmesini antagonize eder, yüksek Ca++ konsantrasyonunu düşürür. Bunu da riyanodin reseptöründeki iki bağlanma yerine bağlanarak bu reseptöre impuls iletimini inhibe ederek yapar.Böylece MH epizodunu tersine çevirir. Dantrolenin kalp kası üzerine etkisi çok az veya hiç yoktur. Nöroleptik malign sendrom ve ilaçlara bağlı ateş tedavisinde de kullanılır. İlk olarak domuzlarda malign hipertermide etkili olduğu rapor edilmiştir (1975). Eliminasyon yarı ömrü ortalama 9 saat olup gebelik veya preoperatif uygulanan diazepam veya fenobarbital’den etkilenmez. 400C derecede ki suda 200C derecedeki suya göre 6 kat daha fazla çözünür. Kc’de 5 hidroksidantrolene parçalanır, idrarla atılır. Farmakokinetik olarak pediatrik hastalarda farklılık göstermez. Diyaliz ile vücuttan uzaklaştırılamaz. Tedavide Dantrolene (devam): Dantrolen 20 mg lık flakon halinde bulunur. 60 ML steril su ile sulandırılır. Tedaviye 1- 2.5 mg/kg iv dozda başlanır. Belirtiler kontrol alınıncaya kadar 5-10 dk da bir toplam 10 mg/kg’a kadar tekrarlanabilir. 4 mg/kg üzerinde kas zayıflığına neden olur, ancak solunumu etkilemez. Steril su ile sarı, sarı-portakal renk alıncaya kadar çözülmeli ve irritan olduğu için ( ph’sı 9-10 ) geniş bir vene veya gitmekte olan bir sıvı içine verilmelidir. İdeal olan ilacı mümkün olduğunca erken vermektir. Geç olarak, örneğin 24 saat sonra verildiğinde bazı klinik belirtileri ortadan kaldırsa da mortalite oranını etkilemez. Karaciğerde metabolize olur. İdrarla atılır, idrarı portakal rengine boyar. Akut tablolarda 2.5 mg/kg epizod sonlanana kadar her 5 dakikada bir tekrarlanır. Önerilen üst limit: 10mg/kg’dır. MH 24 saat içinde tekrarlayabilir o yüzden dantrolen her 4-6saatte 1mg/kg,24 -48 saat süresince tekrarlanmalıdır. Dantrolen uygulamasından 30-40 dk sonra, hasta belirti ve semptomlardan kurtulmuş olmalıdır (taşikardi, aritmi, yüksek CO2 seviyesi, hipertermi, asidoz, uzamış bilinç kaybı). Yeterli kas perfüzyonu varsa etkindir. Aktin-miyozin bağlantılar veya nöromuskuler bileşke üzerine etkisi yoktur. Son çalışmalarda RYR1’in direkt hedef molekül olduğu gösterilmiştir. Kontrol altına alındıktan 12 saat sonra: 2.5mg/kg dantrolen doz tekrarı. Eksternal soğutma; soğuk çarşaf, buz. İnternal soğutma; soğuk mide mesane lavajı. Soğuk IV SF 15ml/kg. Ekstrakorporeal dolaşım. KB, KH, ısı, EKG, K+, Na+, Ca++, CPK, kan profili, kan gazı (asidoz), myoglobinüri takibi ve tedavisi. Hiperkalemi; acil tedavi (10Ü regüler insülin/50 ml %50 glikoz). Aritmi; hiperkalemi ve asidoz düzeltilir. Ca++ kanal blokerleri hariç tüm antiaritmikler kullanılabilir. DIC, AC ödemi, beyin ödemi; acil tedavi. CPK normal düzeye gelinceye kadar yakın takip. Akut faz sonrası tekrarlarsa; yoğun bakım takibi, dantrolen 1mg/kg. Prognoz – Mortalite: Erken tanı-tedavi, iyi monitörizasyon, anestezist tecrübes, iyi anamnez, laboratuar desteği (CPK yüksekliği) mortaliteyi azaltır. Tanı: Noninvaziv testler: 1-Kreatinin fosfokinaz: spesifik ve rutin bir test değildir. Eğer bilinen şüpheli bir aile ferdi varsa bu enzim yüksekliği önemlidir. 2-Protein elektroforezi. 3-Nükleer magnetik rezonans testi ile ATP Kreatin fosfat ve inorganik fosfat düzeyleri ölçümü. 4-Halotana maruz kalan lenfositlerden intraselüler kalsiyum salınımının ölçümü.5-Kasın twicth özelliklerinin ulnar sinir stimülasyonuna cevap ile araştırılması. İnvaziv testler: 1-Kas biopsisi: en güvenilir diagnostik invaziv testtir. Kas halotan ve kafeine maruz bırakılarak kontraktür cevap araştırılır. 2-Kasın ATP komponentinin halotana maruz kalmadan önce ve sonra ölçülmesi. 3-Malign hipertermi eğilimi olan kişilerde kasın kalsiyum uptake ve adenozin trifosfat aktivitesinin ölçülmesi de başka bir invaziv testtir. —————————————————————————————————————– 13 – Preoperatif Vizit Ve Premedikasyon Preoperatif vizit cerrahi girişim öncesi hastaların operasyona hazırlanması ve durumlarının değerlendirilmesi için yapılan ziyarettir. Preoperatif değerlendirme planı içinde bulunanlar: Anamnez, fizik muayene, gerekli laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi, anestezi riskinin belirlenmesi, anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaçların kararlaştırılması, hastaya bilgi verilmesi, farmakolojik premedikasyon ve dosyaya kayıt. Psikolojik sedasyon: Preoperatif vizit sırasında; hasta ile konuşulması, yapılacak yöntemin anlatılması, hastanın korku ve endişesinin giderilmesine psikolojik sedasyon denir. Anamnez: Daha önceki operasyonlar ve kullanılan anestezik ilaçlar öğrenilmeli komplikasyon gelişmişse not edilmelidir. Allerji: bilinen ilaç reaksiyonları öğrenilmeli. Hastalık hikayesi ve kullandığı ilaçlar araştırılmalı. Alışkanlıklar (alkol, ilaç, sigara) sorgulanmalı. Gebelik. Sıvı, elektrolit ve asit baz dengesi bozukluğuna neden olabilecek durumlar araştırılmalı. Fizik muayene: Bütün hastalara tam olarak fizik muayene uygulanmalı; beslenme, yüz tipi, diş hijyeni, hava yolu kontrolü, kas iskelet sistemi, venöz ve arterial girişim yerleri kontrol edilmelidir. Gerekli laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi: Her ameliyat olacak hastada, mevcut durumunun saptanması, hem de daha sonra çıkabilecek sorunlarda kontrol değeri bulunabilmesi için değişik derecelerde de olsa bazı laboratuar incelemelerin yapılması gerekir. Anestezi riskinin belirlenmesi: Anestezi riskinin belirlenmesinde çeşitli değerlendirme ve puanlamalar yapılmaktadır. Bunlar içinde en çok kullanılanı Amerikan Anesteziyoloji Derneği’nin, hastaları genel durumları ve risklerine göre ayırdıkları gruplamadır. ASA sınıflaması: ASA I. Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan cerrahi patoloji dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı kişi. ASA II. Cerrahi girişim gerektiren durumun yanında hafif sistemik hastalığı olan kişi. ASA III. Cerrahi girişim gerektiren durumun yanında aktivitesini sınırlayan ancak güçsüz bırakmayan hastalığı olan kişi. ASA IV. Cerrahi girişim gerektiren durumun yanında gücünün tamamen tükenmesine neden olan hastalığı olan kişi. ASA V. Ameliyat olsada olmasada 24 saat yaşaması beklenmeyen son ümit olarak operasyona alınan kişi. ASA VI. Organ nakli yapılabilecek kişi. Anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaçların kararlaştırılması: Hastalarda yapılan fizik muayene ve anamneze göre anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaçların kararlaştırılır. Hastaya bilgi verilmesi: Uygulanacak anestezi tekniği konusunda hastanın bilgilendirilmesi. Farmakolojik premedikasyon ve dosyaya kayıt: Hastanın operasyona hazırlanması için uygun ilaçların kararlaştırılması ve dosyalarına uygulama için not düşülmesi. Premedikasyon: Hastaların ilaç kullanılarak operasyona hazırlanmasıdır. Premedikasyonun amaçları: anksiyeteyi ortadan kaldırmak, sekresyonları azaltmak, çeşitli otonom sistemi refleks yanıtlarını azaltmak, amnezi sağlamak, analjezi sağlamak, sedasyon, antiemetik etki, metabolik aktiviteyi azaltarak anestezik gereksinimi azaltmak, anestezi indüksiyonunu kolaylaştırmak, gastrik sıvı volümünü ve artmış pH azaltmak, allerjik reaksiyonlara karşı proflaksi sağlamak, bölgesel anestezi öncesi heyecanı gidermek, lokal anestezik etkiyi arttırmak, özel durumlar (anjinada transdermal nitrogliserin). Premedikasyonda kullanılan ilaçlar: sedatif ve hipnotikler, tranklizanlar, narkotik analjezikler, antikolinerjikler, aspirasyon riskini azaltan ilaçlar, antiemetikler. Antiemetikler: Antikolinerjikler; atropin, skopolamin. H1 histamin antagonistleri; siklizin, difenhidramin, prometazin. Dopamin antagonisti; fenotiazin, butirofenon, metoklopramid. Sedatif ve hipnotikler: Barbitüratlar; pentobarbital, sekobarbital. Antihistaminikler; difenhidramin, hidroksizin. Kloral deriveleri; triklofos Na, klorhidrat. Tranklizanlar: Butirifenonlar; haloperidol, droperidol. Fenotiazinler; klorpromazin, prometazin, promazin. Benzodiazepinler; diazepam, nitrazepam, temazepam. Narkotik analjezikler: morfin, dolantin, fentanil, buprenorfin. Antikolinerjikler: atropin, skopolamin, glikopirolat. Aspirasyon riskini azaltan ilaçlar: Antiasitler; magnezyum trisilikat, sodyum sitrat. Histamin H2 reseptör blokerleri; simetidin, ranitidin. ——————————————————————————————————————- 14 – Sinir-Kas İletimi, Kas Gevşeticiler Ve Ölçüm Yöntemleri Nöromusküler Kavşak – Morfoloji: Nöromusküler kavşak, kas ve sinir hücrelerinde kimyasal mesajları almak ve iletmek üzere özelleşmiştir. Motor nöron spinal kordun ön boynuzundan çıkar ve motor sinir lifi, kas lifine yaklaştığında çok sayıda myelinsiz liflere ayrılır. Kasa geldiğinde dallara ayrılarak kas hücrelerine dağılır ve motor üniteyi oluşturur. Sinir ucu, kas lifinin üzerindeki sığ çöküntülere gömülür ve sinir kas kavşağı (sinaps) oluşturur.Kavşak; presinaptik ve postsinaptik olmak üzere iki membran ve aralardaki sinaps aralığından oluşur. Kavşak öncesi alan, asetilkolin (Ach) sentez, depo ve salınımdan sorumludur. Sinaptik olukta ise kolinesteraz enzimi bulunur. Kavşak sonrası alanda Ach ile rxn veren Nikotinik res mevcuttur (2α, 1β, 1ε,1γ). Ach, sinir ucunda kolinasetilaz enziminin aracılığı ile kolinin asetilasyonu sonucu oluşur. Membrandaki kalınlaşmış transvers bantlardan oluşan aktif zonlarda Ach vezikülleri yoğunlaşmıştır. Ach veziküllerde depo edilir ve son plak terminalinde yaklaşık 300.000 adet vezikül vardır. Ca’un membrana yapışmasıyla her vezikülden Ach boşalır. Boşalan veziküller tekrar sitoplazmaya dağılır ve sentezlenen Ach ile tekrar dolar. Ach kas memb bağlanır ve normalde kapalı olan tübüller açılr. Na ve Ca hücre içine girer, K hücre dışına çıkar ve depolarizasyon olur. Belli sayıda res aynı anda aktive olması ile eşik değeri aşan son plak potansiyeli oluşup kasın SR da bulunan bağlı haldeki Ca’un salınmasına yol açar. Ca aktin-myozin sistemini etkileyerek çizgili kas hücresinin kasılmasına neden olur. Depolarizan blok yapan ilaçlar Ach gibi davranır ve blok süresince kanal açık kalır. Nondepolarizan ilaçlar ise Ach reseptörünün 2α ünitesinden en az birine bağlanıp Ach in bağlanmasını engellerler ve blok süresince kanal kapalı kalır. Kas gevşetici ilaçların esas etki noktası kas hücre membranındaki postsinaptik kolinerjik nikotinik reseptörlerdir. Non depolarizan bloğu kaldırmak için Antikolinesteraz ilaçlar kullanılır. Bu ajanlar, nöromusküler kavşakta Ach konsantrasyonunun artırılmasını ve Ach in parçalanmasını önler. Böylece Ach ile rekabet halinde olan nondepolarizan kas gevşeticinin etkisinin azalması sağlanır. Nöromüsküler blok ve tipleri: NM iletimi bloke eden ilaçlar iki grupta toplanabilir. I -ACh sentezini, depolanmasını ve salınımını inhibe edenler; bunlar zehir ve toksinlerdir, klinikte uygulanmazlar, non-Ach blok oluştururlar.II-Salınan ACh-nin etkisini önleyenler; nöromüsküler bloke edici ajanlar bu grup ilaçlardır. 1 – Depolarizan blok (faz 1 blok): motor son plağında Ach gibi depolarizasyon. Asetilkolinesteraz tarafından parçalanmazlar. Depolarizasyon Ach’e göre daha uzun süreli olur. Bloktan önce fasikülasyon görülür. Antikolinesterezlarla antagonize edilemez, aksine derinleşir. Uzun süreli uygulamalarda aynı etki için daha yüksek doz uygulaması gerekir (taşifilaksi). Tekrarlanan yada sürekli infüzyon uygulaması faz II blok gelişimine yol açar. Blok süresince Na kanalları açık durumda kalır ve kas lifi diğer uyarılara cevap vermez. 2 – Nondepolarizan (kompetetif/faz 2) blok: kavşak sonrası membrandaki kolinerjik nikotinik reseptörler için Ach ile yarışmaya girerler. Ach kas son plağı üzerindeki depolarizan etkisini azaltır veya tamamen engellerler. Bloktan önce fasikülasyon görülmez. Antikolinesterezlarla antagonize olur. Depolarizan gevşeticilerle kısmen antagonize olur. Kolinerjik reseptörlerle reversibl olarak birleşerek Ach-nin reseptörlerle birleşmesini önlerler. 3 – Dual blok = bifazik blok = desensitizasyon bloğu: depolarizan blokla başlayıp nondepolarizan bloğa dönüşen blok tipidir. Normalde tek bir doz depolarizan ilaç depolarizan blok oluşturur, eğer doz bir kaç kez tekrarlanırsa blok tipi giderek değişikliğe uğrayarak sonunda nondepolarizan bloğa dönüşür. Değişiklik daima depolarizandan nondepolarizana doğru olur.oloji; yüksek dozda depolarizan ajan kullanılması ( > 500 mg, iv infüzyon halinde), atipik psödokolinesterazı olan hastada ufak dozda süksinilkolin verilmesi. Dual blok tedavisi; ventilasyona devam etmek. En emin ve akıllıca yoldur. Antikolinesteraz bir ilaçla blok geri döndürülebilir. Antikolinesteraz uygulamadan önce şu noktalara dikkat edilmelidir; son süksinilkolin enjeksiyonundan sonra en az 30 dakika geçmiş olması, tamamen yerleşmiş bir dual blok olması. 4 – Miks blok: Hem depolarizan hem de nondepolarizan tipte ilaç verildiğinde oluşur. Kas son plaklarından bazıları bir ilacın bazıları da diğer ilacın etkisi altında kalmıştır. Pratikte kas gevşeticileri nadiren karıştırılır. Bundan kaçınmak en iyi yoldur. Her şeye karşın böyle bir karıştırma gerekirse ikinci ilaç verilmeden önce solunum kaslarının birinci ilacın etkisinden tamamen kurtulmuş olması şarttır. Aksi takdirde mikst blok oluşur. 5 – Non-Ach blok: Asetilkolin salınımını/sentezinin bozulması halinde. 6 – Antikolinesteraz Blok: Antikolinesteraz ilaçlar; Ach birikimine kendi başlarına depolarizasyona neden olarak depolarizan tipte bir blok oluştururlar. ———————————————————————————————- Tarihçe: Güney Amerika Amazon yerlileri tarafından ok zehiri olarak kullanılan kürar (1595) Sir Walter Raleigh. 1814’te Benjamin Brodie kürar ile zehirlenen hayvanları yapay solunumla yaşatmış. 1934’te Sir Henry Dale kavşaktaki maddenin Ach olduğunu göstermiş. Kas gevşeticiler: Endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak, iskelet kaslarının gevşemesini sağlamak, yetersiz oksijenasyon ve oksijen tüketimini azaltmak, yeterli sedasyona rağmen hasta-ventilatör uyumsuzluğunu gidermek, elektrokonvülsif tedavi, yoğun bakımda mekanik ventilatörde izlem, hipnotik ve analjezik gereksinimini azaltmak, status epileptikus ve tetanusun tedavisi amacıyla kullanılmaktadır. Kas gevşeticiler, dengeli anestezinin temel unsurlarından biridir. Yalnızca paralizi oluşturlar, amnezi ve analjezi sağlamazlar. İdeal bir kas gevşetici: Güçlü olmalı, depolarizasyon oluşturmamalı, kardiyovasküler yan etkileri olmamalı, etkisi hızlı başlayıp, çabuk ortadan kalkmalı, inaktif ve toksik olmayan metabolitlere dönüşmeli, eliminasyonları, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarından bağımsız olmalıdır. Depolarizan kas gevşeticiler: Dekametonyum, süksinilkolin. Klinikte uygulanan süksinilkolindir. Süksinilkolin, mevcut kas gevşeticiler içinde en hızlı etki başlangıçlı ve en kısa etki süreli tek ajandır. Süksinilkolin: Süksinilkolin farmakolojisi: süksinilkolin iki Ach molekülünün birleşmesinden oluşmuştur. Süksinilkolin; Ach reseptör iyon kanallarının açılmasını sağlar.İV, İM,SC kullanılabilir. İV kullanımda; dozu 1-1.5 mg/kg’dır,etkisi 10-30 saniyede başlar, 2-5 dakika etki süresi vardır. İM kullanımda; dozu 1.5-2 mg/kg, etkisi 1-1.5 dakikada başlar, 10-15 dakika etkili olur. Tekrarlanan dozlarda (faz II ) non-depolarizan bloğa dönüşebilir. Avantajları: plasentayı geçmez, histamin deşarjına az neden olabilir, hızlı başlangıçlıdır, kısa sürelidir. Kullanım alanları: hızlı entübasyon endikasyonu olan olgularda, EKT, obstetride en çok kullanılan kas gevşeticidir. Yan etkileri: kardiyovasküler yan etkiler. Düşük dozlarda (-) inotropik ve kronotropik etkileri vardır. Bu etki, önceden atropin verilerek azaltılabilinir. Yüksek dozlarda (+) etkiler hakim olur ve taşikardi gelişir. Jeneralize otonomik stimülasyon sonucu: sinüs bradikardisi, nodal (kavşak) ritimler, ventriküler disritmiler, kas ağrısı, myoglobinüri,göz içi basınç artışı, hiperkalemi. Fasikülasyonlar; generalize kasılmalar, intragastrik basınç artışı,intrakraniyal basınç artışı,genetik yapı ile ilgili yan etkiler. Hiperkalemi; süksinilkolin uygulaması plazma K+düzeylerini 0.5 mEq/l artırır, bu artış, ajanın depolarizan etkisi sonucu oluşur. Süksinilkolin metabolizması: plazma ve karaciğerde bulunan psödokolinesteraz enzimi tarafından hızla hidrolize edilir. İnsanda normal ve atipik olmak üzere iki tip psödokolinesteraz enzimi vardır. Normal psödokolinesteraz enzimi olanlarda Sch çabuk hidrolize (y.ö 2.6 dk) edilir. İnsanların büyük çoğunluğunda (%96,2) normal enzim bulunmaktadır (homozigot).İnsanların %3,8i (1/480) heterozigottur ve süksinilkolini 5-10 dk-da yıkarlar. Pseudokolin esterazın azaldığı durumlar: karaciğer hastalıkları, ileri yaş, beslenme bozukluğu, gebelik, yanıklar, neoplastik hastalıklar, akut enfeksiyon, hipovolemik şok, oral kontraseptifler, ekotiyofat, sitotoksik ilaçlar, antikolinesterazlar ,metoklorpropamid, bambuterol, esmolol, tetrahidroaminakrin, heksaflurenyum, MAO inhibitörleri. ——-Süksinilkolin verilenlerde genetik bozukluğa bağlı olarak; 1.Uzun süren apne; plazmasında süksinilkolini geç ve güç parçalayan atipik psödokolinesteraz bulunması. 2.Malign hipertermi; özellikle 3-10 yaşlar arasındaki çocuklarda, süksinilkolin verildiğinde nadiren, rabdomyoliz, myoglobinüri ve uzun süren kas rijiditesi ile birlikte vücut ısısında süratli ve aşırı bir yükselme meydana geldiği bildirilmiştir. Nondepolarizan kas gevşeticiler: Uzun etkili: pankuronyum, pipekuronyum, doksakuryum, gallamin, metokurin. Orta etkili: atrakuryum, sisatrakuryum, vekuronyum, rokuronyum. Kısa etkili: mivakuryum. Pankuronyum:Pozitif kronotrop ve inotrop etkisi vardır. Vagal blokaj, ganglion blokajı, muskarinik reseptörlerin blokajı sonucu taşikardi ve hipertansiyon oluşur. Kan-beyin bariyerini geçmez, plasentayı önemsiz miktarlarda ve diffüzyonla geçer, histamin deşarjına neden olmaz. Hipovolemi, şok ve yüksek riskli hastalarda güvenle kullanılabilir. Veküronyum:Pankuronyum anoloğudur, eliminasyon yarı ömrü yarısı kadardır, gücü eşit veya fazladır. Ganglion blokajına ve histamin deşarjına neden olmaz.Nondepolarizan kas gevşeticileri içinde kardiyovasküler etkisi olmayan tek ajandır. Atraküryum: Yıkımı non-enzimatik inaktivasyon şeklinde olmaktadır.Uygun pH ve ısıda gelişen spontan bir dekompozisyon (Hofmann eliminasyonu). Böbrek yetmezliği/anefrik olgularda güvenle kullanılabilir. Atipik kolinesterazlı hastalarda seçilecek ajandır. Roküronyum:Entübasyon dozu 0.6mg/kg 60-90 saniyede iyi-mükemmel entübasyon koşulu oluşturur.Etkisi 25-30 dakika kadardır. Cis-atraküryum: Atrakuryumun stereoizomeridir. Geniş bir doz aralığı (0.05-0.4 mg/kg) vardır.Histamin salımına neden olur,hemodinamik değişiklikler oluşturmaz, atrakuryumdan 3-4 kat daha güçlüdür. Hofmann degradasyonu ile parçalanır. End-organ hastalığı ya da yaşlılıktan etkilenmez. Rapaküronyum: Kısa etkilidir, en düşük etki gücüne sahip olan nondepolarizan kas gevşeticidir. Çeşitli ciddi bronkospazm olgusu ile birkaç tane açıklanamayan ölüm olgusu nedeniyle Mart 2001’de kullanımdan kaldırılmış. Histamin salınımı: tubokürarin > metokürin > atrakuryum > mivakuryum. ————————————————————————————- Nondepolarizan bloğu etkileyen nedenler: 1.Böbrek fonksiyonları. 2.KC veya safra yolları hastalığı; kas gevşeticilerine gereksinim artar ve etkisi uzar. 3.İnhalasyon anestetikleri. 4.Hipotermi; metabolizma hızı azalır (mivakuryum, atrakuryum), atılımı gecikir (tubokurarin, pankuronyum, metokurin). 5.Yaş. 6.Proteinlere bağlanma; nondepolarizan ajanlar belli oranlarda proteinlere bağlanırlar. 7.Asit-baz dengesi; respiratuar asidoz ve metabolik asidoz bloğun etkisini uzatır. Alkaloz, nondepolarizan bloğun etkisini azaltır. 8.Elektrolit imbalansı; hipokalemi, hipokalsemi, hipermagnezemi. Nöromusküler blokerlerin ilaç etkileşimleri: Etkiyi artıranlar: LA, antibiyotikler (aminoglikozidler, ornidazol, klindamisin, tetrasiklin), antiaritmikler, magnezyum, Ca kanal blokörleri, β-adrenerjik blokörler, immun supresif ajanlar, dantrolen, diüretik, lityum karbonat. Etkiyi azaltanlar: fenitoin, karbamazepin, teofilin, ranitidin. Non-depolarizan bloğun geri dönüş kriterleri: Klinik kriterler: gözleri genişçe açabilmek, dili devamlı şekilde ağız dışında tutabilmek, elle kavramayı devam ettirebilmek, başı en az 5 saniye süre ile yukarıda tutabilmek, etkili bir şekilde öksürebilmek. Spirometrik parametreler: yeterli tidal volum,en az 15-20 ml/kg vital kapasite, 20-25 cm H2O negatif basınç inspirasyon gücü. Nöromuskuler monitör parametreleri: tek seğirmenin kontrol yüksekliği, yüksek frekansta stimülasyona karşı devamlı tetanik yanıt, dörtlü uyarı oranı % 75. Sinir kas iletiminin değerlendirilmesinde en objektif yöntem, bir periferik motor sinirin yapay olarak uyarılmasıyla kasta meydana gelen yanıtın gözlenmesi ve/veya ölçülmesidir. 2 Tür uyarı yöntemi kullanılabilir; elektriksel, manyetik. Elektriksel uyarıda temel prensip,stimulasyonun maximal olmasıdır. Öyle ki uygulanan elektriksel uyarı maksimal cevap için gerekli olanın en az %20-25 üzerinde olmalıdır. (supramaksimal). Elektriksel sinir stimulasyonunun tipleri Sinir stimulasyon tipleri; tekli uyarı, dörtlü uyarı dizisi (TOF), tetanik sinir uyarısı, post tetanik sayım, çift patlamalı uyarı. Tekli uyarı (single twitch): 0.1Hz = (her 10 sn’de bir). 1Hz = (her sn’de bir). 0.1 ile 1Hz’lik hızlardaki uyarılar olup sinir uyarısının en basit şeklidir. Kas gevşeticilerin doz etki ilişkilerinin belirlenmesinde 0.1Hz ile tek uyarılar standart kabul edilir. Dörtlü uyarı (train of four, TOF): Nondepolarizan NMB’un operasyon esnasında izlenmesinde standart uyarı şeklidir. Her 0.5 sn.de 2 Hz’lik 4 supramaksimal uyarı verilir. Normal iletide,dizideki her bir uyarı eşit yükseklikte kas kontraksiyonu oluşturur. Nondepolarizan blokta motor son plakta Ach.etkinliği ve motor son plak potansiyelinin giderek azalması ile yanıtlar son uyarıdan başlayarak sırasıyla kaybolur (sönme). TOF’un avantajları: nondepolarizan blokta en iyisidir, bloğun derecesini gösterir, bloğun derinliğini etkilemez, tetanik stimulasyona göre daha az ağrılı bir uygulamadır. Tetanik uyarı: 5 sn süreyle 50 Hzlik uyarı = > en çok kullanılan uyarı şeklidir. Parsiyel nond-epolarizan blokta yanıt yüksekliği giderek azalır (tetanik sönme).Depolarizan blokta tekli seyirme yükseklikleri deprese olur, tetanik sönme olmaz. Tetanik stimulasyon; rezidual NM bloğu değerlendirmede kullanılır. Nöromüsküler blokun ayırt edilmesi: Nöromüsküler blok 4 kriterle ayırt edilir: fasikülasyonların varlığı veya yokluğu, tetanik ve yavaş sinir stimülüslara karşı cevap, post-tetanik potansiyasyonun varlığı veya yokluğu, antikolinesteraz ilaca karşı oluşan cevap. Depolarizan blok ile non-depolarizan blok arasındaki farklar: Depolarizan blok Nondepolarizan blok Fasikülasyon + – Tetanik ve yavaş uyarılara cevap (++) Kuvvetli (+/-) Zayıf ve solma Post-tetanik potansiyasyon – + Antikolinesteraz ilaç Ya bloğu etkilemez, ya da artırır Bloğu geri çevirir Sinir stimulatörünün uygulama yerleri: Ulnar sinir = >en yaygın (baş parmağın addüksiyonunda etkili olan tek kas adductor pollicis olduğundan, bu sinirin uyarılması nöromusküler monitorizasyonda en idealidir). Uygulama yerleri; median sinir, posterior tibial sinir, comman peroneal sinir, fasial sinir. —————————————————————————————————————- 15 – Solunum Sistemi Monitörizasyonu Monitörizasyon, hastanın önemli değişkenlerini belli aralıklarla yineleyerek, klinik olarak değerlendirme ve birtakım cihazlarla ölçme işlemidir. Monitorizasyonun amacı; değişkenleri izlemek, sorunları tanımak, sorunların ciddiyet derecesini belirlemek, tedaviye cevabı değerlendirmek. İdeal monitörün özellikleri: tercihan noninvazif, hastada fizyolojik ve psikolojik değişiklik yapmayan, verileri kolay yorumlanabilen, fazla teknik bilgi gerektirmeyen, taşınabilir, ucuz ve bakımı kolay, hastaya ek mali yük getirmeyen. Monitörizasyon sınıflaması: Hasta üzerine uygulanan işlem gözönüne alınarak sınıflama yapılır. İnvazif monitörizasyon: çeşitli lümen, boşluk veya oluşumlara kateter yerleştirilen ve cerrahi işlem uygulanan tiptir. Arter kanülü, santral ven kateteri, idrar sondası kullanılır. Noninvazif monitörizasyon: hasta üzerinde bir girişim gerektirmeyen tiptir. EKG, pulsoksimetre ve solunum gazları monitörizasyonu kullanılır. Anestezi uygulamalarında ASA tarafından önerilenler: Rejyonel ve genel anestezi uygulamalarında deneyimli bir personel hasta başında olmalıdır. Tüm anestezi boyunca puls oksimetre, kapnografi, oksijen analizörü, devre kaçağı alarmı, EKG, kan basıncı ölçümü ve vücut ısısı monitörize edilmelidir. Solunum sistemine ait komplikasyonlar, anesteziye bağlı morbidite ve mortalitenin en önemli bölümünü oluşturur. Solunum sistemi monitörizasyonu ile hastanın oksijenizasyon ve ventilasyonunu değerlendiririz. Oksijenizasyonmonitorizasyonunda hedef; inspire edilen gazda ve kanda yeterli oksijen konsantrasyonunu değerlendirmektir. Solunum sistemi monitorizasyon yöntemleri: klinik değerlendirme, puls oksimetre, end-tidal karbondioksit analizi, kan gazları analizi, prekordial ve özofageal steteskoplar, transkütanöz oksijen ve karbondioksit monitörleri, anestezik gazların analizi, solunum mekaniklerinin monitorizasyonu. Klinik değerlendirme: operasyon odasındaki en önemli monitör dikkatli bir anestezisttir, cilt rengi, tırnak yatakları, müköz membranlar, operasyon sahasının izlenmesi, hastanın göğüs batın hareketleri, anestezi balonunun hareketleri, spontan soluyan hastada trakeal çekilme, paradoksal göğüs hareketleri, periyodik olarak göğüs oskültasyonu.Solunum frekansının sayılması: artış > infeksiyon, pulmoner emboli, respiratuvar distress sendromunun ilk belirtilerinden biridir. Ameliyat sonrası dönemde dakikada 24’ün üzerindeki bir solunum hızı, solunum fonksiyon bozukluğunun ilk ve önemli bir göstergesidir. Hastaların solunum parametreleri ve/veya solunum eforundaki değişiklikler akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerin ilk habercisi olabilir. Yakın takip edilen bir hastada bu tür değişikliklerin saptanması, daha ileri tetkik ve tedavi için uyarıcıdır. Puls oksimetre:Arteryel hemoglobin oksijen satürasyonunun sürekli noninvaziv izlenmesi, kalp hızı monitörizasyonunu sağlar. Pulsoksimetre LED ve ışık dedektörünün vasküler yatağın karşılıklı taraflarına yerleştirilebildiği her yere uygulanabilir. El ve ayak parmakları, kulak memesi (en yakın değer), burun. Nabız dalgası ya da EKG ile eş zamanlı hareket eden nabız oksimetresi sinyalleri ölçümün doğru olduğunu gösterir. Kızıl ışık (660 nm) O2Hb tarafından, kızıl ötesi ışık ( 940nm) Hb tarafından emilir. Arteriyel satürasyon, nabzın en dolgun olduğu andaki 660/ 940 oranıyla ilişkilidir. Nabız oksimetresi, Beer-Lambert yasasına (ışık emilimi madde konsantrasyonu ve ortamın kalınlığı ile doğru orantılı) dayanan spektrofotometri ile pletismografi teknolojilerini birlikte kullanan bir yöntemdir.Oksimetre oksijenlenmiş ve indirgenmiş Hb nin kızıl ve kızılötesi ışıkları farklı absorbe etmesi yöntemine dayanır. Oksijenlenmiş Hb, daha çok kızıl ışık (ör:660 nm) absorbe ederken, indirgenmiş Hb daha çok kızılötesi ışık (ör: 940) absorbe eder. Kızıl ve kızılötesi dalga boylarının absorbsiyon oranları; (nabzın en dolgun olduğu zaman) mikroişlemci tarafından analiz edilir, arteriyel pulsasyonların oksijen satürasyonunu verir. Ayrıca pletismografik analiz yaparak, sadece pulsatil akımı değerlendirir, dolaşımın kalitesini grafik olarak da görüntüler. Periferal O2 satürasyonunun normal değerleri %95 in üzerinde olmalıdır. Eğer % 90 ın altına düşerse, kandaki parsiyel O2 basıncı belirgin azalır ve ciddi hipoksi anlamı taşır. Puls oksimetre ölçümlerini etkileyen faktörler: hipoperfüzyon, düşük kardiyak debi, vazokonstriksiyon, hipotermi, elektrokoter kullanımı, dışarıdan gelen floresan kaynaklı ışık, intravenöz boya (metilen mavisi, indosiyanin yeşili), CPR esnasında eş zamanlı arteriyel ve venöz atımlar, hiperbilirübinemi, Hb işlev bozukluğu (karboksihemoglobin, methemoglobin), yapısal hemoglobinopati (HbF, HbS). CoHb, MetHb gibi anormal Hb çeşitleri kızıl ve kızılötesi ışığı aynı dalga boylarında emdikleri için SpO2 ölçümünü etkiler. Karboksihemoglobin (HbCO): SpO2 yanlış olarak yüksek bulunur. 940 nm de çok az absorbe olurken, 660 nm de HbO2 ye benzer absorbe olur. Methemoglobinemi (Hbmet): 940 nm dalga boyunda daha fazla absorbe olur, hatalı ölçüme neden olur. Gerçek SpO2 düzeyi kaç olursa olsun, metHb düzeyi arttıkça SpO2 % 85 e yaklaşır. Ventilasyon: akciğerlerden karbondioksitli havanın dışarı verilerek dışardan oksijenli havanın vücuda alınması, solunum. Ventilasyonun takibinde, yaygın olarak kullanılan en güvenilir ve etkili yöntem ekspiryum havasında karbondioksit hareketinin izlenmesidir. Ayrıca, göğsün hareketi, bilateral akciğer seslerinin dinlenmesi, rezervuar balonun dolumunun izlenmesidir. End-tidal karbondioksit analizi: Kapnografik monitörizasyon da denir. Solukla verilen CO2 in sürekli ölçüm değerlerinin zamana karşı grafik olarak gösterilmesidir. End-tidal CO2 ölçümü 2 şekilde yapılabilir.Hastanın solunum devresine doğrudan yerleştirilen bir algılayıcı; ana akım kapnograf. Hastanın solunum devresinden sürekli gaz örneği alınarak; yan akım kapnograf. Ana akımda hastaya yakın yerleştirilmeli, fakat hızlı analiz eder. Yan akım olanlar daha geç cevap süresi (1.5 sn) fakat nazal kanül aracılığı ile entübe olmayan hastalardada kullanılabilir. Belirlenmesinde genelde kızılötesi spektrofotometresi kullanılır. End-tidal karbon dioksiti ölçmek neden önemli: eğer ventilasyon perfüzyon uyumlu ise PaCO2 ile PETCO2 arasındaki fark, 5 mmHg dan azdır. Her döngüde ölçülen PETCO2 havayolu açıklığını, endotrakeal tüpün yerini, pulmoner perfüzyonun yeterliliğini gösterir. Özefagus entübasyonu ayırıcı tanısında önemli. Ekspire edilen gazda CO2 bulunmaması: etkin bir solunum ve dolaşım olmadığını gösterir. Kardiak arrest,özefageal entübasyon, solunum devresinin ayrılmasını gösterir. Ekspiratuar PCO2 dalga formunun deforme olması: yükselmenin uzaması: parsiyel havayolu tıkanıklığı veya bronkospazmda olur. Plato eğiminin artması: KOAH ve bronkospazmı gösterir.İnspire edilen gazda CO2 bulunması: tekrar soluma yapıldığını gösterir. III. Fazda çökme; spontan solunum çabasıdır. III. fazın yükselen eğimi, KOAH, bronkospazmdır. Sodalime tükendiğinde; ins CO2 sıfırdan büyüktür. ETCO2 artışı: hipoventilasyon, malign hipertermi, laporoskopide CO2 absorbsiyonu, NaHCO3 verilmesi. ETCO2 azalması: hiperventilasyon, metabolizma yavaşlaması, hipotermi, düşük kardiak output, pulmoner embolizm. Kan gazları analizi: PO2, PCO2,pH doğrudan ölçülebilir. Respiratuar hastalığı olanlarda, travma, acil girişimler, majör cerrahi girişimler, anestezi sırasında veya sonrasında oluşan solunumsal problemler de ölçülür. AKG normal değerleri; pH:7.35-7.45, PaO2: >80 mmHg, PaCO2: 35-45 mmHg, HCO3: 20-28mEq/L, SO2 >%90, baz fazlalığı -3 ile +3. Prekordial ve özofageal steteskoplar: Ventilasyonun doğrulanması, solunum seslerinin niteliği (vizing gibi) ile kalp seslerinin ritim ve niteliğinin sürekli monitörizasyonuna olanak sağlar. Giderek kullanımı azalmaktadır. Özefageal steteskopa EKG derivasyonları, ısı propları, atrial pacemaker elektrotları eklenebilir. Transkütanöz oksijen ve karbondioksit monitörleri: Damar yatağından cilde diffüze olan O2 ve CO2 in cilt yüzeyinden aynı prop ile ölçülmesi temeline dayanır. Hipotansiyon, vazokonstriksiyon varlığında hatalı sonuçlar verebilir. Kalibrasyon gerekmesi, uzun sürede ölçüm yapması, ani değişimleri saptayamaması nedeniyle kullanımı giderek azalmıştır. Anestezik gazların analizi: End-tidal karbondioksit analizine benzer şekilde yapılır. En sık kızılötesi absorbsiyon yöntemi kullanılır.Gazın içinden geçen kızılötesi ışığın absorbsiyonu bilinmeyen gaz miktarı ile orantılıdır. Volatil ajanların monitörizasyonu, vaporizatör fonksiyon bozukluğu ya da vaporizatöre farklı bir volatil anestezik doldurulması sonucu oluşabilecek hataları önler. Solunum mekaniklerinin monitorizasyonu: Anestezi cihazlarında solunum mekaniklerinin göstergesi olan rezistans ve kompliyansı hesaplamak için hava yolu basıncı,volüm ve akım hızı ölçülebilir. Rezistans, solunum sisteminde sürtünme kuvvetine bağlı olarak hava akımına karşı oluşan kuvvettir. Hava akımında 1 birim değişiklik oluşturmak için gereken basınca denir. Kompliyans ise, birim basınç değişikliğinde akciğerlere alınan hava miktarıdır. Peak basıncın ve plato basıncın arttığı durumlar: Tidal hacim artışı. Pulmoner komplians azalması; pulmoner ödem, endobronşial entübasyon, asit, trandelenburg pozisyonu. Artmış peak basıncı ve değişmemiş plato basıncı: İnspiratuar gaz akım hızı artışı, havayolu rezistansı artışı, endotrakeal tüpün katlanması, sekresyonlar. Solunum tedavi ilkeleri: Oksijen: Renksiz, kokusuz, tatsız bir gazdır.Tıbbi oksijen sıvı havanın fraksiyone distilasyonu ile elde edilir. Havadaki oranı: % 21. PiO2 = barometrik basınç x FiO2. 760 mmHg x 0.21 = 159.6 mmHg. Basınç: Basınç ifadesinde halen mmHg, kPa ve ve bar gibi farklı birimler kullanılmaktadır. Hava içindeki parsiyel basınçlar: Oksijen = % 21 Po2 = 160 mm Hg. Nitrojen = % 79 PN2 = 600 mm Hg. Parsiyel oksijen basınçları: Atmosferde 159.6 mmHg, trakeada 149.7 mmHg, alveolda 103mmHg, arteriel kan 95mmHg, venöz kan 40mmHg, periferik doku 23mmHg. Hücre içi olaylarda 3 mmHg parsiyel oksijen basıncı yeterlidir. 1 mmHg = 1 Torr (Torricelli) 1mmHg = 0,133kPa = 1,33 mbar (cmH2O) 1 paskal çok küçüktür, kPa kullanılır. 1 kPa = 1000 Pa. 1 kPa = 7,5 mmHg = 10,2 cmH2O 1 bar = 100 kPa, 1 mbar = 100 Pa 1 atmosfer = 760 mmHg = 101,3 kPa = 1013 bar 120/ 80 mmHg kan basıncı= 16/ 11 kpa ————————————————————————————— Pulmoner gaz değişimi: 1-Ventilasyon: 1 dakikada ekshale edilen tüm gaz volümlerinin toplamıdır (dakika ventilasyonu = VE). VE = RR x VT (tidal volüm sabitse). Yetişkinde dinlenme halinde ortalama olarak 6 L dk–1. Alveoler ventilasyon (VA) gaz değişiminde gerçekte yer alan 1 dakikadaki inspire edilen gaz volümüdür (VA = RR x (VT – VD). Alveollere ulaşmadan ve gaz değişimine katılmadan ekshale edilen tidal volüme ölü boşluk (VD) adı verilir. Anatomik ölü boşluk + alveoler ölü boşluk = fizyolojik ölü boşluk. Dik durumda yetişkinde ölü boşluk yaklaşık olarak 150 mL’dir (2 mL kg-1 kadar) ve tamamına yakını anatomik ölü boşluktur. 2-Diffüzyon. 3-Perfüzyon: pulmoner perfüzyon (5 L/dk). Her defada pulmoner kapillerlerde gaz değişimine uğrayan kan miktarı 70-100 mL. Kapillerlerden geçiş zamanı da diffüzyon için önemlidir; pulmoner kapiller kan akımının kardiyak debi’ye bölünmesi ile, “ 70 ml / 5000 ml dk-1 = 0,8sn” şeklinde hesaplanır ve 0,3 sn yeterli olduğundan kapillerlerden geçiş ve gaz diffüzyonu için oldukça güvenli bir süredir.——–Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) oranı = ~ 0,8. İntrapulmoner şant (ventile olmayan)’da V/Q oranı = 0. Ölü boşluk (perfüze olmayan) V/Q’da ¥. Şant, desatüre haldeki ve sağ kalpten akciğerlere gelen karışık venöz kanın akciğerlerde oksijen ile satüre olmadan sol kalbe dönmesi işlemidir. Alveoler ventilasyon yaklaşık 4 L dk-1 ve pulmoner perfüzyon da 5 L dk-1 olduğundan ventilasyon/perfüzyon (V/Q) oranı yaklaşık olarak 0,8’dir. Fakat tek tek akciğer alanları için (her alveolde ve kapillerinde) bu değer 0’dan (ventile olmayan) sonsuza (perfüze olmayan) kadar değişebilir; ventile olmayan “intrapulmoner şant” adını alırken perfüze olmayan alan ise “ölü boşluk”tur. Şant, desatüre haldeki ve sağ kalpten akciğerlere gelen karışık venöz kanın akciğerlerde oksijen ile resatüre olmadan sol kalbe dönmesi işlemidir. İntrapulmoner şant: Fonksiyonel alveollere uğramadan kalbe dönen, gaz değişimine katılmayan kan oranını gösterir. Normal oranı < % 5.Artış nedenleri; alveolokapiller membran kalınlaşması sonucu diffüzyon kapasitesinin azalması, V/Q anomalileri, atelektazi, konsolidasyon ve pulmoner ödemdir. Alveoler-arteriyel oksijen gradienti artışı hipoksemide sık karşımıza çıkan mekanizmadır ve şant miktarına, V/Q bozukluğuna ve karışık venöz kanın oksijen parsiyel basıncına bağlı olarak değişir. Alveoler arteriyel oksijen gradienti normalde 15-20 mmHg altında iken yaş ile progresif olarak 40 mmHg’ya dek artar. Yaş artışı ile PaO2 azalması da şu formülle ifade edilir: PaO2 = 102 – (yaş/3). Dokulara oksijen transportu sağlanmasında etkili faktörler: arteriyel oksijen satürasyonu, hemoglobin konsantrasyonu ve O2’e affinitesi, kardiyak debi (Q), dokuların oksijen tüketimi. Sistemik oksijen sunumu dokulara 1 dakikada sunulan oksijen miktarını ifade eder. Oksijen tüketimi ise dokuların 1 dakikada kullandığı oksijen miktarıdır ve bunun yaklaşık 4 katı oksijen dokulara sunulmaktadır. Oksijenin dokularca kullanılması (ekstraksiyonu) ise oksijen sunumu ve tüketimi ilişkisini yansıtır ve 100 mL kandan dokuların çektiği oksijen volümünü ifade eder. Kabaca arteriyel ve karışık venöz kandaki oksijen içeriği farkı ile belirlenir [C(a-v)O2]. Oksijen tüketimi sabitse C(a-v)O2 kardiyak debi ile ters orantılı olarak değişir. Yeterli kardiyak rezervi olan hastalarda C(a-v)O2 değeri 3-4 mL dL-1 sınırlarındadır ve anemi veya sepsis yokken, yeterli periferal perfüzyon varlığında bu değer daha ileri stresi yeterli tolere edebilecek kardiyak rezervin varlığını belirtir. DO2: sistemik oksijen sunumu = CaO2 x Q x10 = 1000 mL dk-1 (600 mL dk-1m-2 ).Q: kardiyak debi (L dk-1). VO2: sistemik oksijen tüketimi = (CaO2 – CvO2) x Q x10 = 250 mL dk-1 (150 mL dk-1m-2). CaO2: arteriyel kanın oksijen içeriği = HbO2 + çözünmüş O2. CaO2 (mL/dL kan) = Hb (g/dL) x 1,34 (mLO2/gHb) x SaO2 (%) + (0,003 x PaO2). CvO2: karışık venöz kanın oksijen içeriği. SaO2: arteriyel kanın oksijen saturasyonu. ————————————————————————– Arteriyel kanda oksijen % 97 Hb ile birleşik, % 3 erimiş halde taşınır. 1g Hb 1,34 mL oksijen bağlar. % 100 satürasyonda 100 mL kan- 20 mL oksijen taşır. Hipoksi; dokulara fizyolojik düzeyin altında oksijen sunulmasıdır. Arteriyel hipoksemi ise yeterli hemoglobin varlığında, deniz seviyesinde en azından % 21 oksijen solurken PaO2’nin klinik olarak kabul edilebilir düzeyin altında olmasıdır. Oksijen tedavisi endikasyonları: 1-Kalp ve/veya solunum durması, akut solunum yetersizliği, Mİ, kalp yetersizliği,şok gibi hipoksiye neden olan durumlar. 2-Anestezi öncesinde preoksijenizasyon amacıyla. 3-Anestezi sırasında hem anestezik maddelerin neden olduğu hipoventilasyon, şantlarda artma, fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma nedeniyle hem de anestezik gazların taşıyıcı işlevi olması nedeniyle. 4-Postoperatif dönem, tirotoksikoz, hipertermi gibi metabolizmanın hızlandığı durumlar. 5-Vazospastik hastalıklar (O2 nin periferik damarlardaki spazm çözücü etkisiyle periferik kan akımı artabilir). 6-Yüksek uçuşlar, tırmanışlar, dalışlar veya basınç odalarında yapılan çalışmalarda caisson hastalığına engel olmak için. Oksijen verme yolları: Oksijen tedavisinin amacı, dokulara yeterli O2 sağlamaktır. Oksijen tedavisi sırasında arteriyel hipoksemi düzeltilmesinde 60 mmHg’lık bir PaO2 ve yaklaşık % 90 arteriyel oksijen saturasyonu (SaO2) minimal kabul edilebilir değerlerdir. Düşük akımlı sistemler: nazal kanüller, yüz maskeleri, rezervuarlı maskeler. Yüksek akımlı sistemler. Nazal kateter ve kanüller: Orofarinks ve hipofarinkse sabit O2 akışı sağlar ve bu boşlukları oksijen rezervuarı olarak kullanır. Nazal kanüller 1.5 cm uzunlukta iki uçlu, kateterler de burundan kulağa kadar uzunlukta nazofarenkse yerleştirilir ve 1/3 uç kısmı vazelinlenir. En az 8 saatte bir çıkarılıp diğer burun deliğine yenisi yerleştirilmelidir. Dezavantajı; hastanın solunum sayısı veya derinliğinin değişmesiyle sağlanan FİO2 düzeyinin değişmesidir. Bu yolla 6 l/dk %100 O2 sürekli akım halinde verildiğinde% 30-50 konsantrasyonda oksijen sağlanır. 6l/dk dan daha büyük akım hızları nazal mukozayı kurutur. Basit oksijen maskeleri: Rezervuar; 150-250 ml. Hasta taze gaz ve oda havasından gelen ve ekzale ettiği hava karışımını solur, maske hacmi rezervuar görevi görür. Acil ve kısa süreli oksijen gerektiğinde kullanılırlar. Ağız ve burnu kapatırlar. Nazal kanüllere göre daha fazla oranda FİO2 sağlarlar. Maske içinde CO2 birikimini önlemek için en az 5-6 l/dk akım hızları gerekir. Rezervuar torbalı maskeler: Rezervuar kapasitesi; 750-1250 ml.Suni bir hava yolu olmayan hastaya %50den fazla bir FiO2 vermek için basit bir yüz maskesine rezervuar torba iliştirilir. Maske ve torba arasında tek yönlü valf yoksa alete parsiyel tekrar soluma maskesi (rebreathing) denir. Bu sistem maksimum % 70-80 FiO2 sağlar. Geri solumasız maskede (non-rebreathing) ise maske ve torba arasında tek yönlü valf vardır. Hasta yalnız rezervuar torbadan soluk alıp maske kenarındaki valflerden dışarı verir. Saf O2 inhalasyonu sağlar (FiO2: 1.0). Değişik sistemlerde akım değerine göre öngörülen FiO2: Nazal kanül                 FiO2 1 lt/dk                           %21-24 2 lt/dk                           %24-28 3lt/dk                            %28-32 Basit yüz maskesi      FiO2 5-6L-lt/dk                      %40 6-7lt/dk                         %50 Rezervuarlı maske    FiO2 6lt/dk                           %60 7lt/dk                           %70 —————————————————————————————- Yüksek akımlı oksijen sistemleri: Venturi maskeleri: bu maskelerde oksijen, daralmış bir delikten fışkırarak akar, silindirden geçişi esnasında istenen dilüsyonu vermek için gerçekleştirilen bir miktarda silindirin yan deliklerinden oda havasını çeker. Jet deliğinin çapı oluşan FiO2’yi belirler. Fazla kısmı ekspiryum havasıyla deliklerden dışarı çıkar. Bu maskeler %24-40 arasında bir FiO2 dağıtımı sağlayabilir.FiO2 , oksijen akım hızı ve solunum hızı değişikliklerinden etkilenmez. T tüpleri ve trakeostomi: suni havayolu bulunan hastalarda kullanılırlar. Trakeada sabit ve ayarlanabilir FiO2 ve nemlendirme sağlayabilirler. Oksijen çadırları: genellikle yüksek nemlilik için kullanılırlar. Mekanik ventilasyon: noninvaziv olarak veya çeşitli girişimlerle havayolu sağlandıktan sonra çok sayıda ventilatör ve çok sayıda değişik solunum modeli ile uygulanabilir. Hiperbarik oksijen tedavisi: Basınçlı odalarda hastanın 760 mmHg’lık atmosfer basıncı üzerindeki ortamda % 100 oksijen kullanılarak oksijenize edilmesidir. Dekompresyon hastalığı, gaz embolisi, gazlı gangren ve karbon monoksit entoksikasyonu gibi durumlarda gerekirse uygulanabilir. Bu tedavi ile esas olarak dolaşan kandaki çözünmüş halde bulunan oksijen miktarı arttırılmaktadır. O2 tedavisinde önemli noktalar: Medikal oksijen tüpte veya merkezi tankta soğutulmuş ve kuru olarak saklanır bu nedenle ısıtılması ve nemlendirilmesi gerekir. Bunun için basit olarak distile su içinden geçirilerek hastaya verilir. Trakeotomize ve entübe hastalarda üst solunum yolları devre dışı kaldığı için verilen O2 nin nemlenmesi daha önemli bu nedenle ısı nem değiştirici filtreler kullanılabilir. O2 tedavisinin yan etkileri: Karbondioksit narkozu: yüksek konsantrasyonda oksijen. V/Q dengesini değiştirir. PaO2 yi yükselterek periferik kemoreseptörlere bağımlı olan duyarlılığı ortadan kaldırır. Böylece solunum depresyonu oluşturur. Akciğer toksisitesi: serbest oksijen radikalleri oluşmasına bağlı uzun süre maruziyet sonrası meydana gelir. Trakeobronşit: substernal ağrı, kuru öksürük, dispne, mukosilier aktivitede bozulma. Retrolental fibroplazi: YD da retina damarlarının fibroproliferasyonuna yol açarak retrolental fibroplazi ve körlük. Absorbsiyon atelektazisi: yüksek kons O2 kullanılması alveol içinde bulunan nitrojeni yıkar, O2 nin kana geçmesi ile alveol atelektaziye uğrar. Barotravma: ekspiryum herhangi bir şekilde engellenirse, O2 akımı yüksek ise oksijen tedavisinde akciğer hasarının derecesi solunan O2 konsantrasyonu (fiO2) ve tedavinin süresi ile ilişkilidir. Oksijen bir drug olarak düşünülmelidir. PaO2 değerinin 60 mmHg altında olması veya O2 satürasyonunun %90 nin altında olması kesin endikasyondur. Oksijen tedavisinin takibinde arter kan gazı ve pulsoksimetre önemlidir. Oksijenin yan etkilerinden daha tehlikeli olan hipoksidir. —————————————————————————————————————- 16 – Şok Çoklu organ sistemini etkileyen, yetersiz doku perfüzyonu ve hücre oksijenizasyonu ile sonuçlanan çok faktörlü bir sendromdur. Yeterli O2 sunumunun ve/veya kullanımının sağlanamadığı, doku hipoksisine sebep olarak hayatı tehdit eden, kan akımının yaygın dağılım bozukluğudur. Hücrelerin perfüzyonunun ve fonksiyonlarının dolaşım sistemi tarafından devam ettirilememesidir. Doku perfüzyonunun regülasyonu: Doku perfüzyonunu belirleyen temel faktörler şunlardır: kardiyak faktörler; kardiyak output, kontraktilite, preload, afterload. Vasküler faktörler; kan basıncı, arteriyel çap, tonus değişiklikleri. Myojenik faktörler; damarlardaki düz kasların metabolik ve kimyasal değişikliklere cevap verebilmesidir. Nörojenik faktörler; sempatik sinir sistemi. Humoral faktörler; renin, vazopressin, tromboksan A2. Mikrosirkülatuar faktörlerdir. Bu faktörlerden bir ya da birkaçının bozulması ile şok tablosu meydana gelir. Patogenez: Şokun erken dönemlerinde kalp ve beyin gibi vital organlarda perfüzyonu idame ettirmek için kompanzatuvar mekanizmalar devreye girer. Bu mekanizmalar yetersiz kalırsa doku perfüzyonunda bozulma ve sonunda birçok organda yetmezlik bulguları meydana gelir. Dokularda perfüzyonun uzun süreli ve şiddetli bozulması hücre membranlarında hasara, lizozomal enzimlerin salınımına, hücrelerdeki enerji depolarının boşalmasına ve hücre ölümüne neden olur. Şokta hücrelerdeki fonksiyon bozukluğu 3 ana faktörle meyadana gelir; hücresel iskemi, inflamatuar mediatörler, serbest radikal hasarı. Hücresel iskemi anaerobik glikolizise neden olur. Bu yolda 1 glukoz molekülünün yıkımı ile 2 ATP molekülü oluşur. Aynı zamanda laktik asit meydana gelir. Hücrelerde metabolik asidoz oluşur. Normalde glukozun aerobik metabolizması ile 36 ATP üretilir. Yeterince ATP nin oluşmaması enerji bağımlı birtakım olayların bozulmasıyla sonuçlanır. Örn: enerji bağımlı iyon transport mekanizmalarının bozulmasıyla hücrelerde su ve sodyum tutulumu başlar, kalsiyumun hücre içinde birikmesi mitokondrilerin fonksiyonunu bozar. İnflamatuar mediatörler: TNF, IL- 1, IL-2, IL-6, gama interferon, eikosonoidler ve PAF. TNF; inflamatuar hücreleri aktive eder,koagülasyon sistemini aktive eder,arteriolar vazodilatasyona neden olur, mikrovasküler geçirgenliği arttırır. Serbest radikaller: reaktif oksijen ürünleri olup diğer moleküllerle reaksiyona girerler. Proteinleri inaktive ederler, DNA hasarına neden olurlar, hücrelerin membranında lipid peroksidasyonunu indüklerler. Şokun evreleri: Kompanzasyon dönemi: kompanzasyon mekanizmaları özellikle hipovolemik şokta görülür ve kan volümündeki %30’a kadar olan kayıplar tolere edilebilir. Progresyon dönemi: uygun CO devam ettirmede kompanzasyon mekanizması yetersiz kalır > iskemi ve hipoksi, anaerobik metabolizma ve laktik asid, piruvat ve CO2 (pH’nın düşmesine neden olarak) yapımı, venöz konstriksiyon,ödem,eritrosit ve platelet kümeleşmesine neden olarak > sirkülasyonu engeller. İrreversibl dönem: bu evrede geri dönüş yoktur. Bunun başlıca nedenleri; koroner kan temininde azalma, metabolik asidoz, zarar görmüş hücrelerden toksin salınımı > ölüm. Sınıflama: Hipovolemik şok: kan kaybı gibi durumlarda görülen yetersiz dolaşım hacmi. Kardiyojenik şok: MI,azalmış pompa yetersizliği sonucu. Distrubütif (dağılım) şok: kan akımı ve hacminin mikrosirkülasyonda anormal dağılımı, sistemik vasküler rezistansın azalması, septik, anafilaktik, nörojenik şok. Şok türlerinin farkları: Ortalama arter basıncı Pulmoner kama basıncı Kardiak output Sistemik vasküler direnç Venöz O2  satürasyonu Laktat Hipovolemik ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ Kardiyojenik ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ Obstruktif ↓ -/ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ Distribütif ↓ -/↓ -/ ↑ ↓ -/ ↑ ↑ . Hipovolemik şok: Hemorajik nedenler; travma (en sık neden), GIS, vajinal, operasyon. Hemorajik olmayan nedenler; panreatit, ince barsak obstrüksiyonu, yanık. Sempatik sistem uyarılır. RAA uyarılır, su-sodyum tutulumu, arka hipofizden salınan vazopressin de vazokonstriksiyon yapar > kanın santrale yönlendirilmesi, periferik hipoperfüzyon > soğuk, nemli, kül rengi deri, terleme, taşikardi, takipne, hipotansiyon, oligüri, bilinç bozukluğu. Tüm bu cevaplar 10-60 dakika içinde meydana gelir. Hipovolemik şok sınıflaması: Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Kan kaybı ( %kan hacmi) <15 15-30 30-40 >40 Nabız hızı <100 >100 >120 >140 Kan basıncı Normal Normal ↓ ↓ Nabız basıncı Normal/ ↑ ↓ ↓ ↓ Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >35 Saatlik idrar (ml/ saat) >30 20-30 5-15 <5 Bilinç Hafif anksiyete Anksiyete Anksiyete-konfüze Konfüze-letarjik . Vücut sıvılarının toplam hacmi, erkeklerde, yağsız vücut ağırlığının % 60’ı, kadınlarda ise % 50 sidir. Toplam vücut sıvısının % 11-12 si damar içi bölgededir. Kan hacminin yaklaşık % 60 ını plazma, geri kalan % 40 ını ise eritrositler oluşturur. Hipovolemik şok dolaşan kan hacminin azalmasına bağlı mg. Ancak tablonun ağırlığı sadece volüm kaybının miktarına değil, yaşa ve hastanın mevcut sistemik sorunlarına da bağlıdır. Kan kaybının meydana gelmesiyle önce, hücreler arası sıvının kapillere hareketi başlar, hücreler arası sıvı kaybı meydana gelir. Sonra renin-anjiotensin sistemi uyarılır. Böbreklerden Na tutulumu başlar. Sodyum hücreler arası sıvı kaybının tamamlanmasını sağlar. Aynı zamanda kemik iliği eritrosit üretimini arttırmaya başlar. Hipovoleminin klinik sonuçları: Hacim kaybının hızı ve miktarı ile hastanın hacim kaybına olan cevabına bağlıdır. Akut kan kayıpları kaybedilen miktar baz alınarak 4 kategoriye ayrılmıştır. I.derece: toplam kan hacminin % 15’i veya daha azının kaybı: Kan kaybı transkapiller yeniden dolum ile kompanze edildiği için, hipovoleminin klinik bulguları yoktur. II. Derece: kan hacminin % 15-30’unun kaybı.İstirahat taşikardisi, nabız ve kan basıncında ortastatik değişiklikler. III. Derece: kan hacminin % 30-40’ının kaybı. Kan basıncında ani, derin düşme ve diürezin azalması ile hipovolemik şok başlangıcı belirgindir. Vazokonstrüksiyon ve taşikardi cevabı gözlenir. IV.Derece: kan hacmindeki kayıp,%40’dan fazladır.Belirgin hipotansiyon, oligüri ve organ yetmezliğinin diğer bulguları meydana gelir. Kardiovasküler etkiler: Kalp debisi ve kan basıncını sürdürmek amacıyla sempatik sistem uyarılır. Kalp hızı artar, periferik vazokonstriksiyon meydana gelir. Angiotensin ve vazopressin üreten nöroendokrin cevap sempatik etkileri arttırır. Venöz rezervuarda bulunan kan santrale yönlendirilir.Hipovolemik şokta en önemli dolaşımsal kompanzatuar mekanizma venöz konstriksiyondur. En fazla azalma, visseral ve splanktik dolaşımda olur. Diğer etkiler: İntestinal perfüzyonda azalma, KC kan akımında azalma, böbrek kan akımının azalması, glomerüler filtrasyonda azalma, idrar çıkımında azalma, deride vazokonstruksiyon olur. Katekolaminler ve serebral perfüzyonda orta derecede azalma sonucu > anksiyete yapar. Hipovolemi,doku hipoksisi, metabolik asidozis sonucu > takipne olur. Kan volümünün azalması sonucu etkiler:   Hipovolemik şokta tedavi: Hipovolemik şokta mortalite iskeminin süresi ve büyüklüğüyle doğrudan ilişkilidir. Hacim kaybının hızla tamamlanması gerekir. Hacim tamamlanması için santral venleri kullanma eğilimiolmakla birlikte, infüzyon hızını belirleyen venin genişliği değil, vasküler kateterin çapıdır. Daha kısa kateterler hacim infüzyonunun daha hızlı infüzyon sağlar.Tedavinin ana amacı, aerobik metabolizmayı devam ettirmek için hayati organların O2 kullanımını (VO2) devam ettirmektir. VO2: Q x Hb x 10 x (SaO2 – SvO2). Akut kan kaybında riski oluşturan esas faktörler; düşük kalp debisi (ilk planda), Hb. DO2: sistemik oksijen sunumu. = CaO2 x Q x10 = 1000 mL dk-1 (600 mL dk-1m-2 ). VO2: sistemik oksijen tüketimi. = (CaO2 – CvO2) x Q x10 = 250 mL dk-1 (150 mL dk-1m-2 ). Q: kardiyak debi (L dk-1). CaO2: arteriyel kanın oksijen içeriği = HbO2 + çözünmüş O2. CaO2: (mL/dL kan) = Hb (g/dL) x 1,34 (mLO2/gHb) x SaO2 (%) + (0,003 x PaO2). CvO2: karışık venöz kanın oksijen içeriği. SaO2: arteriyel kanın oksijen saturasyonu . Sistemik oksijen sunumu dokulara 1 dakikada sunulan oksijen miktarını ifade eder. Oksijen tüketimi ise dokuların 1 dakikada kullandığı oksijen miktarıdır ve bunun yaklaşık 4 katı oksijen dokulara sunulmaktadır. Oksijenin dokularca kullanılması (ekstraksiyonu) ise oksijen sunumu ve tüketimi ilişkisini yansıtır ve 100 mL kandan dokuların çektiği oksijen volümünü ifade eder.Kabaca arteriyel ve karışık venöz kandaki oksijen içeriği farkı ile belirlenir [C(a-v)O2]. Oksijen tüketimi sabitse C(a-v)O2 kardiyak debi ile ters orantılı olarak değişir. Yeterli kardiyak rezervi olan hastalarda C(a-v)O2 değeri 3-4 mL dL-1 sınırlarındadır ve anemi veya sepsis yokken, yeterli periferal perfüzyon varlığında bu değer daha ileri stresi yeterli tolere edebilecek kardiyak rezervin varlığını belirtir. Normal dokularda DO2 ve VO2 arasında lineer bir ilişki vardır. Kalp debisi artışı O2 sunumunu sağlamak için yeterli olmaz ise, dokuların arter kanından O2 çekişi arttırılarak VO2 sabit düzeyde tutulmaya çalışılır. O2 ekstraksiyon oranı: % 20-30 arasında. Şokta O2 sunumu azalması halinde O2 ekstraksiyonu arttırılarak VO2 sabit tutulur. DO2 belli bir değerin altına düştüğünde dokuların arter kanından O2 alımı yetersiz kalan sunum tarafından sınırlandırılır. Hemorajik şokta sıvı tedavisi: 1.Kristalloid: dengeli (%0.09 NaCl, RL), hipertonik (% 3.5, 7.5 NaCl), hipotonik ( % 0.45 NaCl). Kristalloid solüsyonlar (örneğin; ringer laktat, serum fizyolojik ve diğerleri) sıvı kaybı olan hastalarda intravasküler yararlılık süreleri ortalama 30-40 dk kadardır. Ancak büyük hacimlerde kristalloid sıvılar verilirse plasma onkotik basıncı düşer ve sıvı interstisyel alana kaçar. 2.Kolloid: albumin (%5, %25), jelatinler (haemaccel, gelofusin), dextran, glukoz polimer, hidroksietil nişasta (HES). Kolloid; etki süreleri ve güçleri konsantrasyonlarına ve moleküler özelliklerine bağlıdır. Dextran, jelatin, HES. İntravasküler alanda kalma süresi 4-6 saat arasında değişir. 3. Kan/Kan ürünleri.——-Kristaloid sıvılar öncelikle hücreler arası boşluğu doldurur. Kolloidler kalp debisini arttırmakta kan ürünlerinden ve kristaloidlerden üstündür. Kolloidler hipovolemik şoklu hastalarda sağ kalımı arttırmaz. Kalp debisini aynı düzeyde yükseltmek için kolloid solüsyonların en az üç katı kadar kristaloid solüsyon verilmesi gerekir. Eritrosit konsantreleri kalp debisini arttırmaz, bu nedenle hacim tamamlamada kullanılmaz. Ne zaman transfüzyon uygulanmalı: Kan ve kan ürünlerinin kullanımı, hemoraji kan volümünün %30’nu aşarsa önemli (class 3 hemoraji).Akut hemoraji sırasında sıvı resüsitasyonuna bağlı hemodilüsyon nedeniyle bu noktanın tesbiti zor. 2 litre kristaloid replasmanına yanıt vermeyen, kanaması olan hipotansif hastaya kan ve kan ürünleri verilmeli. Masif hemoraji: kan hacminin tamamının 24 saatte kaybı veya kan hacminin yarısının 3 saatte kaybıdır. Masif kanamalarda doğrudan ve mümkünse taze tam kan verilmelidir, pıhtılaşma fonksiyonları ve trombosit sayısı kontrol edilmelidir. Trombosit sayısı 50.000/mm3’ün altındaysa trombosit suspansiyonu vermeyi düşün. Yüksek volümde sıvı ve kan tedavisinde hipotermi oluşmamasını sağla, hastayı ve sıvıları ısıt. ————————————————————————————— Obstruktif şok: Kardiak tamponat: en sık sebebidir. Juguler venöz genişleme,pulsus paradoksus görülür. Pulmoner emboli: düşük kardiak debi, artmış CVP, pulmoner HT, normal PCWP görülür. Tansiyon pnömotoraks: Akc veya havayollarında hasar sonucu, artmış plevra içi basınç toraks içindeki venlere bası, yetersiz venöz dönüş görülür. Kardiyojenik şok: Pompa yetersizliği: Mİ, aort stenozu ya da aort diseksiyonuna bağlı ventrikül çıkış tıkanıklığı, atrial miksoma, mitral stenoz gibi ventrikül doluş problemlerinde görülür. Distribütif şok: 3 çeşittir; septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok. Septik şok: Azalmış kan basıncına rağmen artmış kalp debisi, azalmış periferik oksijen tüketimi, azalmış sistemik damar direnci, ilişkili çoklu sistem organ yetersizlikleri vardır. Septik şoka bağlı mortalite %40-60 arasındadır. Aerobik gram (-) basil infeksiyonları en sık nedendir. SIRS: SIRS lokal ya da yaygın infeksiyon tarafından tetiklenebileceği gibi, travma, yanık hasarı, major cerrahi, masif kan transfüzyonu veya akut pankreatit gibi steril inflamatuar olaylara bağlı olarak da tetiklenebilir. SIRS tanı kriterleri: SIRS tanısı şu kriterlerden en az ikisinin bulunması ile konur. 1-Vücut ısısı;> 38 °C veya < 36 °C. 2-Kalp hızı;> 90 atım /dakika. 3-Solunum sayısı;>20/dk veya PaCO2<32 mmHg ile kendini gösteren hiperventilasyon. 4-Lökosit sayısı;>12.000/mm veya <4000/mm veya lökosit sayısı normal olmasına karşın immatür formların >% 10 olması.———-Sepsis = SIRS + infeksiyon. Sepsis; infeksiyona sistemik inflamatuar yanıt sendromu olarak tanımlanır.Ağır sepsis:akut organ işlev bozukluğu, hipoperfüzyon veya hipotansiyona eşlik eden sepsise ağır sepsis denir. Hipoperfüzyon veya perfüzyon bozuklukları, laktik asidoz, oligüri, mental durumda akut değişikliğe neden olabilir. Septik şok; yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon ve perfüzyon bozukluklarının veya organ işlev bozukluklarının devam etmesidir.Hipotansiyon;sistolik kan basıncının <90 mmHg olması ya da hipotansiyona yol açan diğer nedenler olmaksızın sistolik kan basıncının, başlangıç değerinden 40 mmHg daha düşük bulunmasıdır. MODS;SIRS’ ın kontrol altına alınamaması, birden fazla organ sisteminde akut veya subakut organ işlev bozukluğu gelişmesi ile karakterize sendromdur. ARDS, DIC, akut tübüler nekroz, BY, izole trombositopeni, akut noninfeksiyöz hepatit, ileus, adrenal yetmezlik, septik veya metabolik ensefalopati… Septik şok ve tedavi: İnfeksiyon kaynağının kontrolü: antibiyotik tedavisi: Geniş spektrumlu bir veya daha fazla antibiyotik olup septik şokta ve ciddi sepsiste ilk 1 saatte başlanması önerilmektedir. Tanısal amaçlı kültür alınmalıdır. Kaynak tespiti ve kontrolü; vücutta yer alan infekte sıvıların drenajı, kateterlerin çıkartılmasıdır. Yeterli kan dolaşımı hacminin sağlanması: ilk seçenek olarak kristalloidler bolus olarak (20 ml/kg) uygulanır. Sıvı tedavisinde hedeflerimiz; SVB 8-12 mmHg, OAB ≥ 65 mmHg, idrar çıkışı ≥ 0.5 ml/kg/h, ScvO2 ≥ 70 %. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ederse inotrop ajanların (noradrenalin, dopamin) eklenmelidir. ScvO2 ≥ 70 % hedefine ulaşmak için; sıvı tedavisi, Htc ≥ 30 olacak şekilde eritrosit replasmanı, dobutamin infüzyonu (maksimum 20 mcg/kg/dk) yapılmalıdır. Solunumda kötüleşme olursa mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. Nörojenik şok: yüksek torax seviyesinin üstünde spinal kord hasarı olduğunda hipotansiyon, bradikardi, cilt sıcaklığı ve kuruluğu vardır. Travma hastası ise, gizli kanama ekarte edilir. Periferik vasküler tonus bozulur, ve bu nedenle kan akımı bozulur. Vazodilatasyon nedeni ile, övolemik hastada bile damar içi aralık genişlemiştir. Tedavi; α adrenerjik ajan, atropin verilmelidir. Endokrin şok: Hipotiroidi ve mix ödem koması: Hipotansiyon, bradikardi, azalmış kardiak debi, perikardial efüzyon, kardiak tamponat görülür. Tirotoksikoz: yüksek debili KY,AF,tirotoksik kriz, şok görülür. Adrenal yetmezlik. Organ perfüzyonu azalır > doku hipoksisi > anaerobik metabolizma, enflamasyon kaskadının uyarılması ve yaşamsal organların işlev bozukluğu,organ yetmezliği,ölüme neden olur. Üç organ sistemindeki değişiklikler şokun erken farkedilmesinde özellikle önemlidir. Beyinde: kortikal işlevlerde azalma olur. Kalpte: hipoTA, aritmi, taşikardi olur. Böbrekte: GFR azalır, saatlik idrar çıkışı azalır. Şokta tedavi prensipleri: 1-Şokun tanısı ve etyolojisi. 2-Sistemik ve bölgesel perfüzyonun hızlıca düzeltilmesi. 3-Son organ yetmezliğinin gelişmesinin önlenmesi. Gerçekte etyoloji saptanmadan tedavi başlanabilir. Şok resüsitasyonudaki amaç; doku oksijenizasyonunu, hücrelerin aerobik olarak işlev görebilmesini sağlamak için gerekli O2 ihtiyacını karşılayacak kadar arttırmaktır. Baz açığı ve artmış laktat düzeyleri gibi anaerobik belirteçlerin normale dönmesi bu tedavinin hedefidir. Şok tedavisinde hedef: O2, ATP, glukoz kontrolü sağlanmalıdır. 1-O2 sunumunu düzelt; PaO2, Hb, kardiak output, önyük, artyük, atım hacmi, KH. 2-O2 kullanımını azalt; stres, ağrı, hipertermi, titreme. Mikrodolaşımın göstergeleri; tedavimizin hedefe ulaşıp ulaşmadığını gösterecektir. Bu amaçla şunlara bakılabilir; santral venöz O2 içeriği, laktat, baz açığı, pH. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Apandisit Anatomi: Apandiks ileoçekal valvin 2.5 cm kadar altındadır. Tenyaların birleşme noktasında yer alır. Apandiksin boyu değişik uzunluktadır. Apendiksin en dışında seroza,onun altında musküler tabaka ve en içte mukozal tabaka bulunur. Submukozada, doğumda az sayıda olan lenf folliküllerinin sayısı gittikçe artarak 12-20 yaşlar arasında en üst noktaya ulaşır. Apandiks insanların çoğunda sağ alt kadranda intraperitoneal yerleşimlidir. %65 retroçekal, %30 pelvik, %5 subçekal olarak yerleşebilir. Çekumun rotasyon kusurlarına bağlı olarak , sağda fossa iliaca ile solda dalak arasında karnın herhangi bir yerinde bulunabilir. Fizyopatoloji: Genel populasyonda apandisit insidansı %7’dir. Çocuklarda yetişkinlere nazaran daha sık görülür ve sıklığı 6-12 yaşlar arasında tepe yapar. Apandiksin lümeninin bir nedenle tıkanması,bu organın inflame olmasında tetiği çeken ilk olaydır. Çocuklarda lümenin tıkanması daha çok sistemik enfeksiyonlar sırasında oluşan lenfoid hiperplazi sonucunda görülür. Fekalitlerde ikinci önemli nedendir. Perfore apandisit: Perforasyon genellikle arteriyel kanlanmanın en zayıf olduğu (antimezenterik kenarın orta bölümü) bölgeden olur. Sonuçta perfore apandisit tablosu meydana gelir. Plastrone apandisit: Perforasyon, omentum ve ileum segmentleri tarafından iyi lokalize edilirse plastronu olusturur. Lokalize peritonitin oluşturduğu bu tablo “plastrone apandisit” olarak bilinir. İyi lokalize edilmezse genarilize peritonitle sonuçlanır. Plastrona vakaların %2-7’de rastlanır. Çocuklarda apendiksin boyu uzun,lümeni dar ve duvar kalınlığı incedir. Bu nedenle, inflame apandiks çocuklarda yetişkinlere nazaran daha kısa sürede perfore olur. Bebek ve küçük cocuklarda apendiks konik bir yapıda olduğundan,lümeni ancak fekalit ile tıkanır. Bu nedenle bebek ve küçük çocuklarda apandisit nadir gözükür. Perforasyonda en sık izole edilen ajanlar. Aerobik mikroorganizma E.coli, anaerobik mikroorganizma B.fragilis. Bunun dışında proteus, klebsiella, streptokoklar ve pseudomanasa da sık rastlanılır. Klinik: Apandisit tanısı hikaye, fizik muayene ve klinik bulgulara dayanır. Apandisitli hastanın ilk semptomu ağrıdır. Ağrı epigastrik ya da göbek çevresinde başlar. Refleks olarak bulantı ve kusma olur. Parietal peritonun inflamasyona katılması ile daha önce göbek çevresinde hissedilen ve tam olarak tanımlanamayan ağrının karnın sağ alt kadrarına lokalize olmasına neden olur. Hasta hareketle ağrı duyar. Hastanın yatakta hareket etmesi,öksürmesi durumunda sağ alt kadrandaki ağrı artabilir. Benzer biçimde ayaktaki hastanın topuklarını kuvvetle yere vurması durumunda da ağrı artabilir. Hasta ağrıdan korunmak için bacaklarını karnına çekerek yan ve sırt üstü yatar. Karın ağnısı ile birlikte hastalarda en sık iştahsızlık vardır. Ateş ve nabız yükselir. Perforasyon öncesinde vücut ısısı genellikle 38-39 derece arasındadır. Perforasyonda 40-41derece ye yükselir. Nadiren diyare de görülür. Apandisitin %2 i 2 yaş altındaki çocuklarda görülür. Yenidoğan apandisitlerinin tanısı her zaman ameliyat sonrası bir tanıdır. Bebeklerdeki klinik bulgular ateş,karında distansiyon ve safralı kusmadır. Yenidoğanlarda, çekum mobil ve omentum majörde küçük olduğundan, inflamasyonun sınırlanması kolay olmaz ve genarilize peritonit gelişir. Bu yaş grubunda vakaların %95 i perfore bulunur ve mortalite de oldukça yüksektir. İnfantlarda apandisitin tanısı hala zordur. Yenidoğan da apandisitle karşılaşıldığında, ardından Hirschsprung hastalığı veya kistik fibrozis olabileceği yönünden araştırılmalıdır. Fizik muayene: Karın muayenesi yanında çocuklara tam bir fizik muayenede yapılmalıdır. Skolyoz , yürürken topallama ilk dikkati çeken bulgu olabilir. Barsak sesleri erken dönemde normal duyulurken, perfore olmuş appendisitte hiçbir şey duyulmaz. Palpasyonda sağ alt kadranda hassasiyet vardır. Sağ alt kadranda ağrı ile birlikte lokal defans ve rebound hassasiyet olabilir. Rovsing belirtisi; apandisitli hastada sol alt kadrana basmakla sağ alt kadranda ağrı olmasıdır. Psoas testi; uyluğun ekstansiyonunda psoas kasının gerilmesi ile ağrı olmasıdır. Obturator testi; kalçanın eksternal rotasyonu ile obturatorius internus kasına bağlı olarak ağrı ve spazm olmasıdır. Bu testler apandisitte pozitif olabilir. Karın muayenesi rektal digital muayene ile tamamlanır. Laboratuvar: Lökosit sayısı, idrar incelemesi, direkt karın grafisi, baryum lavmanı, IVP, sintigrafi, USG, BT, laparoskopi. Tedavi: Akut apandisitin tedavisi cerrahidir. Cerahiden önce hastanın orali kesilmeli. Nazogastrik sonda takılmalı. Sıvı elektrolit tedavisi yapılmalı. Ateşi kontrol altına alınmalı. Antibiyotik koruması altına alınması gerekir. Akut apandisit: Apandiksin çıkarılmasından ibarattir. Dren bırakılmasına gerek yoktur. Hasta ertesi gün beslenebilir. 3-4 gün içinde taburcu edilebilir. Profilaktik antibiyotik kullanımında,ilaca ameliyattan kısa bir süre önce başlanması ve tedaviye en çok 48 saat kadar devam edilmesi gerekir. Perfore apandisit: Apendektomi yanında,varsa periapendiküler apse drene edilir. Antibiyotik veya sulandırılmış betadin içeren serum fizyolojik ile inflamasyon bölgesi irrige edilir. Pelvis içine veya sağ parakolik bölgeye uzanan bir dren ameliyat sahasında bırakılır. Ameliyat öncesi başlanan antibiyotiklere, alınan klinik cevaba göre 7-10 gün devam edilir. Plastron apandisit: Geniş spektrumlu IV antibiyotik. Kitlenin fizik muayene ve ultrasonografi ile izlenmesi. Hastaların büyük bir kısmında IV antibiyotik tedavisi ile kitle küçülür, ateş düşer ve hasta tümüyle iyileşir. Hastaların %25 de ise klinik düzelme sağlanamaz ve laparatomi yapılır. Bu çocuklarda, apendikse kolayca ulaşılamıyorsa sadece apse poşunun drene edilmesi yeterlidir. 2-3. günlerde oral başlanır. Dren 6-7 gün yerinde tutulur. Tibbi tedaviyle iyileşen hastalarda kitle kaybolduktan sonra kimine göre 4-6 hafta, kimine göre de 6 ay yada 1 yıl içinde elektif apendektomi yapılır. Apendektomi yapılmayan hastaların %10-20 de apandisit nüks eder. Apandisitte antibiyotik: Genellikle e. coli, enterococcus, klebsiella ve bacteriodes ön plandadır. Bu ajanlara kombine antibiyotik verilir. Ampisillin, gentamicin, clindamicin veya klindamisin yerine metronidazol kullanılır. Yine amikasin, cefoxitin gibi ilaçlarda verilebilir. Apandisit düşünülen tüm olgulara özellikle abdominal insizyonda infeksiyonu önlemek için preoperatif profilaktik antibiyotik verilmelidir. Antibiyotik tedavisinin süresi tablonun ciddiyetine göre belirlenmelidir. Komplikasyonlar: Appendiks gangreni, perforasyon, abse, fistül, peritonit, yara infeksiyonu, pylephlebitis, postoperatif ileus, kanama. ————————————————————————————————————— 2 – Cerrahi Sarılıklar Fizyoloji: Bilirubin eritrosit yıkım ürünüdür. Eritrosit kütlesinin % 1’i hergün RES ve dalakta yıkılır. 1 gr Hb yıkılmasıyla 34 mg bilirubin açığa çıkar. İndirekt bilirubin suda çözünmeyen unkonjuge bilirubin, direkt bilirubin ise suda çözünebilen konjuge bilirubindir. Konjugasyonu glukoronil transferaz enzimi sağlar. Safraya atım için konjugasyon şarttır. Barsağa atılan konjuge bilirubinin büyük bir bölümü bakteriler tarafından ürobilinojene, az bir kısmı da unkonjuge bilirubine parçalanır. Unkonjuge bilirubin ve ürobilinojenin bir kısmı enterohepatik dolaşıma geçer. Ürobilinojen kısmen idrarla ürobilin olarak atılırken, kısmen de bakterilerin etkisiyle sterkobilinojen, sterkobilin veya ürobilinojen halinde dışkıyla atılır. Yenidoğan döneminde görülen sarılığın çoğu fizyolojik sarılık olup, genellikle 2. gün belirginleşir ve 1. haftada maksimum seviyeye ulaşır. 2-3. haftalarda belirginleşen sarılık ise daha çok hepatosellüler hastalıklara ve cerrahi tedavi gerektiren konjenital anomalilere bağlıdır. Cerrahi sarılık (tıkanma sarılığı) nedenleri: Bilier atrezi (BA), koledok kisti, safra tıkacı sendromu, TPN komplikasyonu, ekstrahepatik safra yolları perforasyonu. Bilier atrezi: 1953’ de Gross tarafından tarif edilmiştir. 10 000-12 000 canlı doğumda bir görülür. Kız çocuklarında biraz daha sık rastlanır. %10’unda beraberinde konjenital kalp hastalığı vardır. Embriyoloji: Başlangıçda solid bir kordon halinde olan safra kanalları, 7. haftada tübülarize olur ve 3. aydan itibaren de kanallar içine safra atılmaya başlanır. Daha sonra safra kanalları epitel tıkaçlarıyla tıkanır ve fetal hayatın sonuna doğru rekanalize olarak tekrar açılır. Fizyopatoloji: BA’li bebekler doğumdan sonraki ilk günlerde normal renkli dışkı çıkarırken, sonradan akolik dışkı çıkarmaya ve sararmaya başlarlar. Hastalık kliniği ilerleyici bir özelliğe sahip olup, olay intrauterin başlar ve doğumdan sonra da devam eder. Hem ekstra hem de intrahepatik safra kanallarının tümünü ilgilendiren dinamik ve progresif sklerozan bir hastalıktır. BA’li bebeklerin % 68’ inde Rotavirus tip 3 ‘ e karşı antikor vardır. Lipoprotein-X testi BA’li bebeklerin tamamında pozitiftir. Gama glutamil transpeptidaz seviyesi BA’li bebeklerde yüksektir. Anatomik sınıflama: Tip 1 (%10): KC hilusundaki ekstrahepatik safra kanallarında yanıltıcı olarak içi sıvıyla dolu bir kistik genişleme vardır. Ancak intrahepatik safra kanalları ile ilişki yoktur. Tip 2 (%2): Safra kesesi ve sistik kanalın altında kalan koledok kapalıdır. Tip 3 (%88): Tüm ekstrahepatik safra kanallarında tam bir fibröz obliterasyon vardır. Safra kesesi luminalize olmasına rağmen rudimanterdir. Histopatolojik değişiklikler (2.hafta-3.ay): KC sert, büyük ve yeşil renklidir. Safra kanalikülleri ve interlobüler safra kanalları safra tıkacıyla doludur (kolestaz). Portal bölgede fibröz doku artışı vardır. Fibrozisin devam etmesi ile progresif sklerozan ve panduktal bilier siroz gelişir. Neonatal hepatit ile bilier atrezini histolojik ayırımı zordur. Klinik: Yeşile çalan sarılık, 1. hafta sonuna doğru çıkar ve 2-3. haftalarda belirginleşir. Dışkı akolik ve idrar koyu renktedir. Bebekler genel durumu iyi, beslenme ve kiloları normaldir. KC 2-3. haftadan önce palpabl değildir. Daha sonrada kosta kenarını 2-3 cm’den fazla aşmaz. Splenomegali, asit, anemi, portal HT 2. aydan sonra ortaya çıkar. Tanı: Uzamış sarılık: Full-termde 7 günü, prematürelerde 15 günü geçen direkt bilirubin hakimiyeti. Biyokimya: Serum total bilirubin: 15-20 mg/dl ve direk hakimiyeti. Alkalen fosfataz, SGPT, SGOT, GGTP (gama glutamil transpeptitaz) artar. Dışkıda sterkobilin yoktur. İdrarda ürobilinojen azalmış ve bilirubin artmıştır. Ayırıcı tanıya yönelik tetkikler: TORCH grubu hastalıklar, hepatit B, alfa 1-antitripsin eksikliği, galaktozemi, fruktozemi, kistik fibrozis. USG: Safra kesesi ve extrahepatik safra yollarının normal olup olmadığı araştırılır. Koledok kisti ve safra tıkacı sendromu ayırıcı tanısı yapılır. Tc99m IDA sintigrafisi (PIPIDA ve DISIDA): Radyoizotop madde 5 dk içinde hepatositler tarafından tutulmaya başlar, safra kesesi 10-15 dk da dolar ve 30. dk dan itibaren barsağa geçiş başlar. Hepatitlerde maddenin hepatosit tarafından uptake ve ekskreasyonu yoktur. Ancak neonatal hepatitde de barsağa geçiş olmayabilir. KC iğne biyopsisi: Periportal fibrozis, safra kanalı proliferasyonu ve kanaliküller içinde safra tıkaçları görülür. Diğerleri: diagnostik laparotomi ve laparoskopi, operatif kolanjiografi, ERCP. Tedavi: Cerrahi tedavi (Kasai operasyonu): Cerrahi tedavi endikasyonları: İsrar eden konjuge bilirubinemi, enfeksiyöz ve metabolik nedenlerin olmaması, Tc99m IDA sonucu hepatik up take olup maddenin barsağa geçmemesi. Medikal tedavi: Antibiyotik; kolanjit ataklarını önlemek için. Steroid; koleretik ve antiinflamatuvar etki için. Prognoz: Tedavi edilmeyen çocuklar ilk 2 yıl içinde ölürler. Yaşayan çocukların; %90’ında siroz, %23’ünde portal HT ve varis kanamaları görülür. Koledok kisti: Safra yollarının konjenital kistik dilatasyonudur. 2 milyon canlı doğumda bir görülür. Etyoloji: Pankreas sıvısının safra yollarına kaçması sonucu gelişen inflamasyon ve ardından oluşan fibrozisin, proksimal safra yollarında genişlemeye yol açması: 1.pankreas kanalının koledoka yüksekten açılması, 2.pankreas kanal basıncının daha yüksek olması, 3.iki kanal arasındaki açının dike yakın olması. Sınıflandırma: Tip I: kistik dilatasyon (en sık – %90). Tip II: divertikül. Tip III: koledokosel. Tip IV: intra ve ekstrahepatik kistler. Tip V: intrahepatik kistler (Caroli hastalığı). Klinik: İnfantil tip (%5): tıkanma sarılığı, akolik gaita, hepatomegali. Erişkin tip (%95): 10 yaş civarında semptomatik. Tekrarlayan sarılık, sağ üst kadran ağrısı, sağ üst kadran kitlesi. Kolanjit atakları; kistin enfekte olması sonucu ateş, titreme ve karın ağrısı ile karakterizedir. Tanı: USG: kistik safra yolları görülür. Tc99m IDA sintigrafisi: kistik bölgede yoğun madde birikimi olur. ÖMD: duodenumun kist tarafından itildiği ve genişlediği görülür. Diğerleri: PTK, ERCP. Tedavi: Cerrahi: kistin total eksizyonu ve Roux-en-Y koledoko (hepatiko) jejunostomi. Postoperatif geç dönemde kolanjit atakları vebırakılan dokulardan malignensi gelişmesi riski yüksektir. Tedavi edilmeyen hastalarda: Bilier siroz, portal hipertansiyon (%12) ve kanama görülebilir. Kistin rüptürü > pankreatit görülebilir. ————————————————————————————————————– 3 – Doğumsal Karın Duvarı Defektleri Embriyoloji: İntrauterin hayatın 3. haftasında primitif barsak, ön barsak (foregut), orta barsak (midgut) ve arka barsak (hindgut) olarak farklılaşır. Karın duvarını oluşturacak olan sefalik, kaudal lateral kıvrımlar ve bunların somatik ve splanknik tabakaları ortaya çıkar. Karın ön duvarındaki göbek açıklığı yanlardan ortaya doğru yürüyecek olan bu dört kıvrım tarafından kapatılır. Sefalik kıvrım: Öne doğru uzanan bu kıvrım ön barsağı ihtiva eder ve bundan farinx, özofagus ve mide oluşur. Somatik tabakası toraks, epigastrium duvarı ve primitif diafragmayı oluşturur. Sefalik kıvrım hatalı gelişirse, epigastrik omfalosel ortaya çıkar ve yarık sternum, diafragma defekti, perikardial defekt ve kardiak anomaliler ile birlikte bulunur ki bu sendroma Cantrel Pentalojisi denir. Kaudal kıvrım: Posteriora doğru uzanan ve daha küçük olan kaudal kıvrım, arka barsak ve allantoisi oluşturur. Arka barsaktan da kolon ve rektum gelişir. Splanknik tabakası arka barsağın ön yüzünü kapatır. Somatik tabakası ise allantois, mesane ve hipogastrik karın duvarını oluşturur. Kaudal kıvrım hatalı gelişirse, hipogastrik omfalosel, arka barsak agenezisi (anal atrezi) ve mesane ekstrofisi ortaya çıkar. Lateral kıvrımlar: Splanknik ve somatik tabakalarla birlikte lateral karın duvarlarını ve umbilikal halkayı oluştururlar. Lateral kıvrımların 3. hafta sonundaki gelişme hatasında umbilikal halka açık kalır ve sonuçta omfalosel veya umbilikal kord hernisi ortaya çıkar. Omfalosel ve gastroşizisde karın ön duvarının kas gelişmeleri normal yapıdadır.————-Gelişim defekti olmadığı takdirde, tüm kıvrımlar 12. haftada, barsakların karın içine dönmesiyle umblikal halkaya doğru ilerler ve fizyolojik herniasyona izin verecek şekilde göbek halkasını oluştururlar. İntrauterin dönemde göbek halkası içinde: omfalomezenterik kanal, urakal kanal, umblikal ven, umblikal arterler, vardır. Omfalosel: Barsakların bir membran veya kese ile örtülü olduğu ve bu kesesin üzerinden umbilikal kordun çıktığı bir karın duvarı anomalisidir. Exomfalus, amniosel veya celosomia adları da verilmektedir. Kesenin iç yüzeyini periton, dış yüzeyini amnion kaplar ve iki tabaka arasında Warton jeli bulunur. Umbilikal kord tabanında küçük bir herni veya dev büyüklükte bir defekt gibi değişik büyüklüklerde olabilir. Omfaloselin yaklaşık 5000 canlı doğumda bir görülmektedir. Diğer sistem anomalilerine sık rastlanır: GİS(%50): rotasyon anomalileri, Meckel’s divertikülü, patent omfalomezenterik kanal. KVS (%18-30): fallot teralojisi, ASD, Cantrell pentalojisi. Beckwith-Wiedemann sendromu: makroglossi, gigantizm, hipoglisemi. Down sendromu ve diğer trizomiler gibi ciddi kromozom anomalileri hastaların 1/3’ünde bulunur. Tanı: Prenatal tanı: USG ile intrauterin 13. haftadan itibaren tanı konulabilmektedir. Karın ön duvarının düz bir kese ile sınırlandığı ve bu kesenin tam üstünden göbek kordonunun çıktığı görülür. Gastroşizisde ise karın önduvarı düz olarak görülemez ve barsakların karın dışında amniotik sıvı içinde yüzdüğü görülür, ayrıca göbek kordonunun defekten uzakta normal yerinden çıktığı görülür. Maternal AFP, omfalosel ve gastroşizisde yüksek bulunur ve gerekirse amniosentez yapılmalıdır. İntrauterin tanısı konulan hastalar yakından takip edilmelidir. Doğum vajinal yoldan yaptırılabilir ancak kesenin yırtılmamasına özen gösterlmelidir. Omfalosel dev büyüklükte ise, distosi olasılığı nedeniyle sezaryen tercih edilmelidir. Omfalosel defektinin çapına göre: umblikal kord hernisi; defekt çapı 4cm den küçük ve içinde sadece ince barsaklar var. Minör omfalosel; defekt çapı 4-10 cm arası. Majör omfalosel; defekt çapı 10 cm den büyük ve içinde KC sağ lobu var. Ayırıcı tanı: Omfalosel ile gastroşizis arasında ayırıcı tanı gerekir. Omfaloselde bir kese bulunur ve karın organları bu kese içindedir. Gastroşiziste ise karın duvarı tamamen açık ve barsaklar karın dışındadır. Ancak omfalosel kesesi yırtılmışsa ayırıcı tanı zordur ve bu durumda şu farklılıklar incelenerek ayırım yapılır: Omfalosel – gastroşizis farkları: Omfalosel: 1-Defekt göbek bölgesinde olup umbilikal kord kesenin üzerinden çıkar. 2-Herni kesesi vardır. 3-Karaciğer ve barsaklar hernie olur. 4-Barsak yüzeyi normaldir. 5-Abdominal kavite daha küçüktür. 6-Ciddi ek anomaliler fazla olup, en sık görüleni kardiak anomalilerdir. Gastroşizis: 1-Herni kesesi yoktur. 2-Defekt göbeğin sağında olup, göbek ve umbilikal kordon normal yerinde. Defekt ile göbek arasında normal karın duvarı vardır. 3-En çok ince barsaklar hernie olur. 4-Hernie barsak kalınlaşmış ve kısalmıştır. 5-Abdominal kavite daha yeterli büyüklüktedir. 6-Ciddi ek anomali az olup, en sık görülenleri intestinal atreziler ve inmemiş testistir. Tedavi: Doğumun Çocuk Cerrahisi Kliniği olan bir hastanede yapılması gerekir. Karın hacmi küçük olduğundan, barsak distansiyonunu önlemek için hemen bir nazogastrik sonda takılmalıdır. Kese yırtılmışsa, barsaklar karın dışında olacağından gastroşizisteki aynı önlemler alınmalıdır. Kesesi sağlam omfaloselde bir süre konservatif tedavi uygulanabilir. Kese yırtılmış ise acil cerrahi onarım yapılmalıdır. Küçük ve orta büyüklükteki omfalosellerde omfalosel kesesi eksize edilip, karın içi ek anomali yönünden incelenerek karın primer kapatılır. Omfalosel büyük ve karın hacmi küçük ise, bu durumda primer onarım ile diafragma ve vena kavaya bası olacağından, cilt veya kas flepleri kullanılabilir veya sentetik materyaller ile karın kapatılabilir. Omfalosel çok büyük veya ciddi ek anomali varsa, önce kese üzerine günde bir kez merbromin (Mersol) veya povidone-iyodin gibi epitelizasyonu hızlandırıcı antiseptik solüsyonlar sürülür ve ileri bir tarihte onarım yapılır. Solüsyonları kullanırken membran üzerinden absorbsiyona bağlı civa zehirlenmesi veya hipotiroidi gelişebileceğini bilmek gerekir. Gastroşizis: Umbilikal kordun lateralinde ve sıklıkla da sağında, 2-4 cm’lik tam kat bir karın duvarı defektidir. Üzerinde bir kese yoktur. Sıklıkla ince barsaklar, bazan mide ve kolon karın dışına çıkar. İntrauterin hayatta amniotik sıvıyla temasdan dolayı barsaklar kalınlaşmış ve kısalmıştır. Gastrokizis yaklaşık 10 000 canlı doğumda bir görülür. Ek anomaliler: Omfalosele göre daha az görülür. inmemiş testis, intestinal atrezi, malrotasyon görülebilir. Gastrokizisli hastaların %20’sinde nekrotizan enterokolit görülmektedir. Tanı: İntrauterin hayatta tanısı konulabilmektedir. Karın önduvarı düz olarak görülemez ve barsaklar karın dışında amniotik sıvı içinde yüzer halde görülür. AFP yüksek bulunabilir. İntrauterin gastroskizis tanısı konulduğunda, bebeğin açık olan peritoneal kavitesinin vajinal yoldan kontamine olmasını önlemek için sezaryen yapılmalıdır. Tedavi: Barsakları karın dışında olan bir YD bir hastaneden diğerine veya bir şehirden diğerine taşınırken, iyi olmayan transport nedeniyle kaybedilebilir. Bebek sevk edilecek ise, açık olan karın bölgesinden oluşacak kontaminasyon ve ciddi sıvı kaybına engel olmak için, baş hariç bebeğin gövdesinin steril bir poşet içine yerleştirilmesi yaralı olur. IV sıvı ve antibiotik tedavisi hemen başlanmalıdır. Bebek hemen ısıtılmalı, barsak distansiyonunu önlemek için hemen bir NG sonda takılmalıdır. Cerrahi tedavide en önemli sorun, karın hacminin küçük olmasıdır. Buna bağlı olarak, barsaklar karın içine yerleştirildiğinde, diyaframa bası ile solunum zorluğu, vena kavaya bası ile kalbe venöz dönüş azalması ortaya çıkabilir. Onarım, karın içi basıncını fazla arttırmayacak biçimde düzenlenmelidir. Gastroşizisde defekt nispeten küçük olduğundan primer kapama daha uygundur. Ancak bası oluşacak ise omfaloseldeki yöntemler uygulanır. Omfalomezenterik kanal artıkları: Embriyolojik dönemde terminal ileum ile vitellin kesesi (yolk kesesi) arasında bağlantı sağlar. İntrauterin 16. haftada kanal damarları ile birlikte oblitere olur ve doğumdan sonra tamamen kaybolur. Kanalın oblitere olmasındaki aksaklıklardan dolayı bebek doğduktan sonra bir takım anormal yapılar gelişebilir. Patent omfalomezenterik kanal: Kanalın her iki ucu da açık kalır (%6). Meckel divertikülü: Kanalın proksimali (barsak tarafı) kapanmamıştır (%80). Umblikal sinüs: Kanalın distal (göbek tarafı) kapanmamıştır (%2). Umblikal kist: Kanalın her iki ucu kapanmış ve ortada kistik yapı oluşmuştur (%2). Diğer anomaliler: Umblikal granülom ve polip: Umblikal granülom: Göbek düşmesinden sonra göbek tabanında kalan granülasyon dokusu kısa sürede epitelize olmadığı takdirde mukoid ve hafif kanlı bir salgıya neden olur. Gümüş nitrat kalemi ile yakılabilir. Umblikal polip: Göbek tabanındaki granülasyon dokusu bazen hipertrofiye olarak bir polip yapısını alabilir. Polipler yakmaya yanıt vermezler, eksize edilmeleri gerekir. Urakus kanal artıkları: Urakus kanalı, intrauterin dönemin başlangıcında allantois kesesi ile mesane arasında bağlantı sağlayan bir yapıdır. Urakal divertikül: Kanalın proksimal (mesane) tarafı açık. Urakal kist: Kanalın her iki ucu kapalı fakat ortada kistik yapı oluşmuş. Urakal sinüs: Kanalın distali (göbek) tarafı açık. Patent urakus: Urakal kanal tamamen açık. Umblikal herni: Göbek halkasını oluşturan fasianın zayıf olması sonucu oluşur. Periton ve ince barsak fıtıklaşır. Beyaz ırkta %4, prematüre ve siyah ırkta % 40 sıklıkla görülür. Bebeklerin çoğunda defektif fasia halkası ilk 2 yaş içinde kendiliğinden kapanır. 2 yaştan sonra 2cm’den daha geniş defektler ve 4 yaş üstünde tüm defektler cerrahi olarak kapatılmalıdır. İnkarserasyon ve strangülasyon %5 in altındadır Paraumblikal herni: Genellikle göbek halkasının biraz üstünde ve göbeğe çok yakın fasial defektir. Fıtık kesesi deri altına yapışık değildir. Kendiliğinden defektin küçülmesi ve yok olması söz konusu olmadığı için hemen cerrahi tedavi gerektirir. Diastaziz rekti: Özellikle göbek üstünde kalan kesimde iki rektus kası arasındaki linea albanın zayıflığı sonucu ortaya çıkan ince uzun bir fıtıklaşmadır.Kozmetik endikasyon haricinde cerrahi tedavi gereği yoktur. Mesane ekstrofisi: Klokal membranın anormal gelişimi ve bunun sonucunda mezenşimal dokunun migrasyonunun engellenmesi ile karın duvarının göbek altındaki kısmının kapanmaması. 10 000-50 000 canlı doğumda bir görülür. Mesane arka duvarı ve üreter ağızları ortadadır. Başka sistemlere ait ek anomali nadirdir. Erkeklerde penisin boyu kısaç dorsal kordi ve epispadias vardır. Kızlarda üretra ve vajen kısadır. Klitorisde üretral plağın her iki yanında ve ayrıktır. Pubik kemiğin orta hatta birleşmemesi nedeni ile levator ani ve puborektal kasların arası açık kalmıştır. Pelvik taban zayıftır. Rektal prolapsus ve anal inkontinans sık görülür. Perine kısa ve anterior ektopik anüs vardır. İnguinal herni ve inmemiş testis sık görülür. Hastaların tümünde iki taraflı VUR vardır. —————————————————————————————————————– 4 – Gastroözofageal Reflü Yutulan besinlerin özofagus aracılığı ile mideye indikten bir süre sonra tekrar özofagus içine dönmesine gastro-özofageal reflü (GÖR) denir. Gastro-özofageal bileşke, besinlerin mideye geçişine izin veren ancak tekrar özofagus içine dönmesini engelleyen bir yapıdadır. Fizyoloji: Primer (peristaltizm) dalga, sekonder (peristaltizm) dalga, tersiyer dalga. Antireflü bariyerler: A-Anatomik faktörler: Pinch-Kok valvi: özofagus, diafragmanın sağ krusundan oluşan orifisten geçmektedir. Sağ krusun kıskaç işlevi sfinkterin valv benzeri işlevine yardım edicidir. His açısı: özofagus alt ucu ile gastrik fundus arasındaki dar açı. Alt özofagus sfinkterinin musküler yapısı. Gastroözofageal bileşkedeki rozet benzeri mukozal kıvrımlar. B-Fizyolojik faktörler: Yüksek basınç zonu, intragastrik basınç, özofageal klirens ve motilite, distal özofagus veya intraabdominal özofagus uzunluğu, midenin boşalma zamanı. C-Diğer faktörler: Her hangi bir nedenle açılan gastrostomi, midenin karın boşluğunda olmaması, hiatus hernisi ve diyafragma paralizisi gibi lokal defektler. Midenin boşalmasını engelleyen ve geciktiren bir patolojinin varlığı, Karın içi basıncını artıran bir neden olması. Özofagus motilitesinde bozukluk;ÖA, down sendromu, serebral palsy, hidrosefali, ve kafa travması gibi nörolojik defektlerin olması. Defans mekanizması: Özofagus peristaltizmi ve özofagus klirensi. Mukozal defans; preepitelial defans, epitelyal defans, postepitelyal defans. Tükrük ile tamponlama. Mide içeriğinin regürgitasyonunu önlemekte özofagusun intraabdominal parçası primer olarak sorumludur. Özofagusun intraabdominal parçası; yenidoğanda 1 cm, süt çocuğunda 1,5 cm, 6 aylık bebekde 3 cm, çocuklarda 3-4 cm. Alt özofagial segment içindeki basıncın reflüyü önleyebilmesi için, en azından 5-7 mm Hg arasında olması gerekir. Bebeklerde 8 haftaya kadar kusma ve regürjitasyon olması, GÖB immatürütesine bağlıdır. 6 haftanın altındaki bebeklerde alt özofageal sfinkter basıncı normalin çok altındadır. GÖR’ ün bebeğin büyümesi ile azalmasının nedeni: LES basıncındaki artış, distal özofagusun intraabdominal parçasının uzaması, bebeğin dik durabilmeye başlamasıdır. ———————————————————————- Klinik olarak GÖR’lülerin sınıflandırması: Fizyolojik GÖR: YD ve küçük bebeklerde. Komplike olmamış GÖR: sadece kusma var. Komplike GÖR: özofajit, kanama, aspirasyon pönomonisi, gelişme geriliği. Sekonder GÖR. Klinik bulgular: Erken: Kusma; ilk hafta içinde başlayan safrasız ve regurjitasyon tarzında. Dehidratasyon ve elektrolit bozukluğu, ani bebek ölümü (laringospazm). Geç: özofajit ve kanama, malnütrisyon, sık bronkopönmoni atakları ve astım, disfaji ve darlık, demir eksikliği anemisi, retrosternal ağrı, tekrarlayıcı otit. Tanı metodları: Baryumlu ÖMD grafisi: İnceleme sırasında iki kez reflü görülmesi veya bir kez reflü olsa dahi kontras madde klirensinin tam olmaması. Tanı değeri yaklaşık %86. GÖB ve hiatal herni ile ilişikili anomaliler, mukozal değişiklerle birlikte özofajit ve sitrüktürlerle ilgili anomalileri, özofagus motilitesindeki ve yutma mekanizmasındaki değişiklikler, gecikmiş gastrik boşalma hakkında bilgi verir. Radyolojik olarak GÖR 5 dereceye ayrılır: Grade 1: distal özofagusta. Grade 2: proksimal torasik özofagusa kadar. Grade 3: servikal özofagus. Grade 4: kontinü reflü. Grade 5: trakeobronşial aspirasyon. Özofagusun pH monitorizasyonu: 24 saatte pH nın 4 ün altında olduğu sürenin % 5 in üstünde olması, 24 saatlik sürede reflü sayısı, 5 dk ve daha uzun süren reflü sayısı, en uzun reflünün süresi (klirens hakkında bize bilgi verir), reflü sayısı/saat incelenir. Gastroözofageal sintigrafi: GÖR ve reflü olan sıvının volümü, gastrik boşalmadaki gecikmeler ile özofageal klirensin etkinliği hakkında bilgi verir. Bronşlara olan nüklik madde girişini gösterir. Endoskopi ve biyopsi: Özofajit, sitriktürler, hiatal herni, kısa özofagus, intratorasik mide. Endoskopide özofajitin derecelendirmesi: Grade 1: mukozal eritem. Grade 2: frajil kanayan bir mukoza olması. Grade 3: özofajite bağlı ülser.   Grade 4: geniş mukozal erozyon ve strüktür veya Barret özofagusu. Özofageal manometri: Alt ve üst özofagus sfinkteri, özofagusun peristaltik hareketleri, özofagusun motor fonksiyonunun. Tedavi: Konservatif (ilk 6 ay): Az ve sık beslenme, beslenirken ve beslendikten sonra bir süre bebeklerin 30 derece eğimle oturtulması, mamanın koyulaştırılarak verilmesi, reflü özofajitin tedavisi için antiasit ve H2 reseptör blokeri, özofagus ve mide motilitesini artırmak için prokinetik ajanlar. Konservatif ve medikal tedavinin başarısı % 80-96 arasında değişmektedir. Bebeklerde bu tedaviye en az 6 ay devam edilmelidir. Büyük çocuklarda 6-8 haftadan daha fazla devam edilmemelidir. Tedavinin ilk haftasında reflü semptomları kaybolabilir ancak reflü devam eder. Semptom ve bulguların kaybolması tedavinin sona erdirilmesi anlamına gelmemelidir. Pozisyon tedavisi sosyal sorunlar, kronik enfeksiyonlar ve gastrik boşalmadaki sorunlar neden ile başarsız olabilir. Prokinetikler: bethanecol, Metoclorpramide, domperidone, cisapride. Cerrahi (% 10-15): Konservatif ve medikal tedavi başarsızsa veya uygulanamıyorsa, tedaviye rağmen kilo alamayan bebeklerde, aspirasyon nedeni ile sık sık veya sürekli akciğer enfeksiyonu geçiren olgularda, ciddi özofajitli olgularda, özofagus striktürü olanlarda, barret metaplazisinde yapılır. Fundoplikasyon: gastro-özofageal birleşim yerinin diyaframın iyice altına çekerek, intraabdominal özofagus boynun uzatılması. His açısının daraltması. Mide fundusunun özofagusa yaslanmasıyla bir kapak mekanizması oluşurması. ————————————————————————————————————– 5 – Çocuklarda GİS Kanamaları A–YD Dönemi GİS Kanamaları (0-1 ay): Üst GİS kanama nedenleri: YD hemorajik hastalığı, maternal kan, gastritis ve koagulopatiler. Alt GİS kanama nedenleri: Anal fisür, NEC, malrotasyon ve volvulus. B–1 ay-1 yıl arası dönem GİS kanamaları: Üst GİS kanama nedenleri: GÖR’e bağlı özofajit, gastritis. C–Alt GİS kanama nedenleri: Anal fissür, invajinasyon ve gangrenöz barsak. D–1-2 yaş arası dönem GİS kanamaları: Üst GİS kanama nedenleri: Peptik ülser. Alt GİS kanama nedenleri: polip, Meckel divertikülü. E–2 yaş ve üstü dönem GİS kanamaları: Üst GİS kanama nedenleri: özofajial ve gastrik varisler. Alt GİS kanama nedenleri: polipler, anal fissür, anal fistül, hemoroid, rektal prolapsus, inflamatuar barsak hastalığı, intestinal duplikasyon. Polipler: Defekasyonla çıkar, sonra içeri kaçar, üstündeki ülserasyonlar kanamaya neden olur. İnce saplı olanlar defekasyonla kopabilir. ————————————————————————————————————– 6 – İnguinal Herniler İnguinal kanal anatomisi: Ön duvar: External oblik kasın aponeurozu. Arka duvar: Fasia transversalis. Üst duvar: İnternal oblik ve transversus abdominis lifleri. Taban: İnguinal ve lakünar ligamentler. İç halka: Fasia transversalis. Dış halka: External obliğin aponeurozu. İnguinal kanal erkeklerde spermatik kordu, kızlarda uterusun round ligamentini içerir. Spermatik kordun içerdiği anatomik yapılar: Ductus deferens, a. testikularis, a. ductus deferens, a. cremasterica, plexus pampiniformis, genitofemoral sinirin genital dalı, lenf damarları. Etyoloji ve patogenez: Patent proc. vaginalis, inmemiş testis, mesane extrofisi, artmış peritoneal sıvı (asit, ventriküloperitoneal şant, periton diyalizi), artmış intraabdominal basınç (gastroşizis, omfolosel, mekonyum peritoniti), kronik AC hastalığı (kistik fibröz ), konnektif doku hastalıkları. İnsidans: Çocuklarda inguinal herni insidansı % 0.8 – % 4.4 arasındadır. Açık proc. vaginalis. Yaş ve matürite; yaşamın ilk yılında yüksek, prematürlerde yüksek (%16-25), VLBW infantlar.Cinsiyet; erkeklerde sık. Lokalizasyon; sağ tarafta sık. Aile hikayesi. Kongenital inguinal herniler indirek hernilerdir. Kese epigastrik damarların lateralinden, internal ringten kanala girer ve eksternal ringten skrotuma iner. Buna karşılık akkiz olan direk herniler epigastrik damarların medialinden fasia transversalisteki bir defektten kanala girer. Klinik bulgular: Artmış intraabdominal basınçla büyüyen, inguinal kanal kenarından çıkan düzgün kitle. Spermatik kord palpasyonla ipek gibi ve kalınlaşmıştır. Ağlayınca kitle skrotuma doğru uzar. İntestinal obstrüksiyon bulguları olabilir; safralı kusma, ADBG de hava sıvı seviyeleri. Tedavi: Cerrahi tedavi gerektirir. Çünkü inkarserasyon riski yüksektir. Günübirlik tedavi edilirler. Endotrakeal entübasyon tercih edilir. Bütün hastalara damar yolu açılır. Ağrı kontrolü için postop NSAİD verilebilir. Kontralateral explorasyon: Kontralateral herni gelişim oranı % 10 – % 15 kadardır. Rutin kontralateral explorasyon: Sol tarafta hernisi bulunan 2 yaş altındaki kızlar, inkarsere hernili özellikle prematür çocuklar. Seçilmiş kontralateral explorasyon: yaş, cinsiyet, herninin bulunduğu taraf, patent proc. vaginalis. İnkarserasyon ve strangülasyon: Kesenin içindekilerle abdominal kaviteye itilememesine inkarserasyon denir. Redükte edilemeyen inguinal hernili çocuklarda tedavi gecikirse herni içindekilerin infarktı ile hızla strangülasyon gelişir. Yaşamın ilk yılında yüksektir. Prematür infantlarda düşüktür. Kızlarda inkarsere herni insidansı yüksek, strangülasyon insidansı düşüktür. Teşhis: İrritabilite, kasıkta ağrı, safralı kusma. Hassas, ödemli ve redükte edilemeyen kitle. Dışkıda kan olabilir, deride renk değişikliği, ateş. ADBG’de parsiyel veya komplet obstrüksiyon bulguları. Ayırıcı tanı: Testis torsiyonu, inguinal veya femoral lenfadenit, apendiks testis torsiyonu, nuck kanalı veya kord hidroseli. Tedavi: Nonoperatif tedavi: Sedasyon yapılır ve redüksiyon denenir. Cerrahi tedavi: NGS takılır, IV mayi verilir. Geniş spektrumlu antibiyotik başlanır. Sıvı elektrolit dengesi düzenlendiğinde operasyon yapılır. İnguinal herninin postoperatif komplikasyonları: skrotal ödem, iatrojenik inmemiş testis, rekürrens, vas deferens yaralanması, testiküler atrofi, intestinal yaralanma, mortalite, kesi enfeksiyonu. ————————————————————————————————————– 7 – İnmemiş Testisin Sınıflandırılması Palpabl testis: 1.İnmemiş testis, 2.Ektopik testis, 3.Retraktil testis, 4.Ascending testis. Nonpalpabl testis: 1.İntraabdominal testis, 2.Absent testis (vanishing testis, testiküler agenezis). İnmemiş testis; eksternal ringin dışında, üstünde, lateralinde, skrotum boynunda, süperfisyal inguinal poşta bulunabilir. Ektopik testis; perinede, femoral bölgede, pubopenil bölgede veya transvers ektopiye sekonder olan kontralateral hemiskrotumda olabilir. Retraktil testis: Retraktil veya yoyo testis adı verilen bu durumda hiperaktif kremaster refleksi nedeni ile testis yüksek skrotal pozisyonda veya dış halka dışında süperfisyal inguinal poşta yer alır ve hafifçe sıvazlanarak skrotum derinliğine indirilebilir. Retraksiyon, düşük temperatür veya genitofemoral sinirin kutanöz dalının stümülasyonu sonucu ortaya çıkar. Retraktil testisli çocuklarda infertilite oranı, normal popülasyondan farklı değildir. İlk 3 ay içinde kremaster refleksi inaktiftir. Buna karşılık, ilk aylarda skrotum içinde olduğu bilinen testisin daha sonra yukarı çıkması retraktil testis olarak yorumlanmalıdır. Nonpalpabl testis: % 5-28 arasındadır, % 45 anorşik, % 30 intraabdominal, % 25 inguinal kanaldadır. Testiküler absent: bilateral % 5, unilateral % 48-59, spermatik kordun intrauterin torsiyonu ile sekonder atrofi gelişmektedir. İnmemiş testis prematüre infantlarda anlamlı artış göstermektedir. Doğum ağırlığı 1500 gram dan küçük olanlarda insidans % 60-70 arasındadır. Yapılan bir çalışmada ailesinde inmemiş testis ve diğer ürogenital sistem anomalisi öyküsü olanlarda normal popülasyondan 3.6 kat daha artmış risk vardır. ————————————————————————————————————– 8- Karın Ağrılarına Yaklaşım Karın ağrısı; çocuklarda sık karşılaşılan bir semptomdur, koruyucu mekanizmadır. Hızlı; keskin, batıcı, akut ve elektrik ağrısıdır. Yavaş; yavaş yanıcı ağrı, sızı, zonklama, bulantılı ağrı ve kronik ağrıdır. Viseral ağrı: künttür, iyi lokalize edilemez. İskemi, kimyasal hasar, içi boş organların spazmı, içi boş organların çeperlerinin gerilmesi, ligamentlerin gerilmesi ile karakterizedir. Paryetal ağrı: keskindir, lokalize edilebilir. Yansıyan ağrı: keskin, iyi lokalize ve tek taraflıdır. Ağrının; viseral ve paryetal yolla aynı anda iletimi sonucunda iki farklı lokalizasyon vardır. Karın ağrısını değerlendirme; yenidoğanlarda, bebeklerde zor. Ağrı özellikleri sorgulanmalı; süresi, başlayış şekli, aralıklı olup-olmaması, şiddeti, lokalizasyonu, yayılımı, gastrointestinal kanal fonksiyonları ile ilgisi, ağrıyı azaltan ve artıran tüm faktörler, hastanın yaşı, kusma ve içeriği, özgeçmiş, organik nedenler. İnvaginasyon: 4-10 aylık bebek, kramp tarzında ağrı, kusma, çilek jölesi dışkı. ADBG-USG ile tanı konur. Nekrotizan enterokolit: prematür ve düşük doğum ağırlıklı bebekler. Prodromal belirtiler; bradikardi, tekrarlayan apne krizleri, letarji, düşük ısı. Semptomlar; distansiyon, kanlı ishal, karında hassasiyet. ADBG-USG ile tanı konur. Hirschsprung hastalığı: gaita çıkaramama, distansiyon, safralı veya fekaloid kusma, enterokolit. Tanı; ADBG, baryumlu kolon grafisi, anorektal manometri, rektal biopsi. Volvulus: Kusma: mide içeriği, safralı, kanlı. Kanlı gayta, dehidrate görünüm, şok vardır. Tanı; direkt grafiler. İnkarsere inguinal herni: hassas, gergin, redükte edilemeyen kitle, huzursuzluk, kasık ve karın ağrısı, kusma  safralı-fekaloid. Tanı; ADBG. Meckel divertikülü: asemptomatik, ağrısız rektal kanama, invaginasyon. Tanı; sintigrafi, anjiografi. Gastroenterit: Rotaviruslar, e.coli, salmonella, shigella. Karın ağrısı, kusma, ateş, genel durum bozukluğu. Tanı; anamnez, fizik muayene, gaita tetkikleri. Mezenter lenfadenit: karın ağrısı, ateş, hassasiyet, rebaund, bulantı, kusma. Etken; yersinia enterokolitika,  yersinia psodotüberkülozis, adenoviruslar. Primer peritonit: en sık etken streptococcus pnomoni. Bulgular; karın ağrısı, yüksek ateş. Tanı; 20.000 üzerinde lokosit, kan kültürü, parasentez. Henoch-Schönlein purpurası: papüler deri döküntüsü, karın ağrısı %70-80, dışkıda kan %25, barsaklarda intramural kanamalar %3-6. Kusma, karında kitle, melena, perforasyon, invaginasyon. Peptik ülser: karın ağrısı, yemek intoleransı, kusma, ağlama atakları, perforasyon, kanama. Endoskopi. Konstipasyon: anal lezyonlara sekonder, ilaçlara bağlı, diyet değişiklikleri, dehidratasyon, endokrin-metabolik hastalıklara sekonder. Karın hafif şişkindir, sol alt kadranda yumuşak kıvamlı gayta kitlesi. Tanı; rektal tuşede ampulla rekti gayta ile dolu, direkt grafiler, baryumlu kolon grafisi. Pankreatit: en sık sebep travma, karın orta hatta ağrı, bulantı, kusma, distansiyon, barsak sesleri yoktur, hassasiyet. Tanı; lipaz artışı spesifik, direkt grafide solda sential loop, USG, CT, ERCP. Hemolitik üremik sendrom: karın ağrısı, ishal, kusma, oligüri, solukluk, deri ve gastrointestinal kanamalar. Over kisti: yenidoğan ve süt çocuklarında basit over, kistleri (< 4 cm) USG ile takip, büyük kompleks kistlere kistektomi. Over tümörü: karında kitle, kusma, periton irritasyon bulguları, lokositoz, dizüri, pollaküri. Over torsiyonu: peritoneal irritasyon bulguları, tümör varsa papabl kitle, USG. Dismenore: batın alt kadranlarda spazmotik ağrı, bulantı, kusma, çarpıntı, iştahsızlık. Ektopik gebelik: karın ağrısı sonrası uterin kanama, adet gecikmesi, adneksiyel kitle. Tanı; β-hCG, USG. Kolelitiazis: karın ağrısı, yağlı gıdalara intolerans, karın sağ üst kadran hassasiyet, safralı kusma. Tanı; direkt grafiler, USG, sintigrafi. Karaciğer kist hidatik: karın ağrısı, ateş, karın sağ üst kadranda kitle. Tanı; direkt grafiler, USG, CT, spesifik serolojik testler. Crohn hastalığı: sağ alt kadran ağrısı, palpasyonda ağrı ve hassasiyet, diare, kanlı gayta, ateş, kilo kaybı, artrit, batında hassasiyet, kitle, perirektal belirtiler, çomak parmak. Tanı; klinik, radyolojik, endoskopi, biyopsi. Ülseratif kolit: karın ağrısı, rektal kanama, ishal, %10-15 vakada şok tablosu. Testis torsiyonu: testiste ağrı, karın alt kadranda ağrı, kasıkta ani ağrı, bulantı, kusma, prehn bulgusu (+), testiküler hasassiyet, skrotal eritem, ödem, kremasterik reflex yokluğu. Tanı; sintigrafi, dopler USG. Ürolitiazis: karın ağrısı, hematüri, idrar yolu enfeksiyonu. Tanı; direkt grafiler, USG, IVP. Sağ alt lob pnomonisi: karın ağrısı, öksürük, ateş, takipne, solunum güçlüğü, perküsyonla matite, oskultasyonda krepitan raller, diabetik ketoasidoz, romatizmal ateş, epilepsi, orak hücreli anemi, hemofili, porfiri, kurşun zehirlenmesi, vertebral disk inflamasyonu, infantil kolik (< 3 ay), hepatit, kolesistit, apendikste karsinoid tümör, kolanjit, tüberküloz, tifo, hidronefroz, pyelonefrit, Wilms tümörü, CMV enfeksiyonu (AIDS), hiperparatiroidi, lenfoma, psoas absesi, omental torsion, rektus hematomu, vaskülit, çekum tümörü. ————————————————————————————————————– 9 – Karın Travmaları % 86 Künt, % 13 penetran, % 1 diğer yaralanmalardan oluşur. Künt travmaların mortalitesi %9, penatran travmaların % 6’dır. Künt travmalardan en sık etkilenen organlar: dalak, KC, böbreklerdir. Penetran travmalarda: intestinal yaralanmalar ve vasküler yaralanmalar görülmektedir. Sağ üst kadranda: karaciğer, safra kesesi, sağ böbrek, çıkan kolon, transvers kolon. Sol üst kadranda: dalak, mide, pankreas, sol böbrek, transvers kolon. Sağ alt kadranda: çıkan kolon, appendiks, sağ over, sağ fallop tup. Sol alt kadranda: inen kolon, sigmoid kolon, sol over, sol fallop tüp. Peritonal organlar: dalak, karaciğer, mide, safra kesesi, barsaklar, mesane, rektum. Retroperitonal organlar: pankreas, böbrek, üreter, inferior v. cava, abdominal aorta. Travmalı hastaya yaklaşım 3 aşamadan meydana gelir: 1-Hayatı tehdit eden patolojinin tedavisi. 2-Resüsitasyon ve hızlı fizik muayene. 3-Sistemik fizik muayene ve laboratuar bulgularının değerlendirilmesi. Resüsitasyon işlemlerinin sıcak bir odada yapılması. Şunlara bakılır: karın ağrısı ve gerginliği var mı, bulantı – kusma var mı, anksiyetesi, ölüm korkusu var mı, hareket etmeme isteği var mı, barsak seslerinde azalma veya kaybolma var mı? Karında distansiyonu var mı? Karın bölgesi, göğüs bölgesi, sırt ve yanlarda ezilme, sıyrık, delici alet yarası, lastik veya emniyet kemeri izleri, kurşun girişi ve çıkış delikleri araştırılmalıdır. Rebaund ve duyarlılık bakılır. Perinede hematom, üretradan kan var mı? Çocuk travmalarının yetişkinlerden farkı: Beden küçüldükçe ciddi yaralanma artar, yaralanma birçok organı içerir, spinal kord yaralanmalarında kemik lezyonun radyolojik bulgusunun görülmemesi, torasik yaralanmanın az olması (olursa; ciddi, fetal olabilir), karın içi yaralanma artar. Beden yüzeyi göreceli olarak artmıştır. Sıvı ve ısı kaybı artar. Fizyoloji hızla bozulur. Tedavi girişimleri için zaman azdır. Travmatik ölümler: Travmadan hemen sonra; CNS, büyük damar yaralanması. Saatlar içinde; CNS, solid organ, boşluklar. Haftalar içinde; komplikasyonlar (sepsis, multipl organ yetmezliği). Laboratuvar: Tam kan sayımı, kan grubu, serum elektrolitleri, üre, glukoz, amilaz, SGOT, SGPT. Görüntüleme yöntemleri: Akciğer grafisi, direk karın grafileri, iskelet grafileri, USG, CT, İVP ve sistografi, üretrografi, gastro intestinal kontrastlı grafiler. CT endikasyonları: Hastanın karın muayenesi ile intraabdominal organlarda ciddi şekilde yaralanmanın olduğunun düşünülmesi, ciddi bir hipovolemi ve hemoglobin düşüklüğünün olması, hastanın şuurunun kapalı olması, gross hematüri, multiple sistem travması, karaciğer enzimlerinin ve serum amilazının yüksek olması. Peritoneal lavajın kontrendikasyonları: Eğer hastada batın eksplorasyonu endikasyonu varsa (kesin kontrendikasyon), geçirilmiş batın operasyonu (rölatif kontrendikasyon), siroz (rölatif kontrendikasyon), önceden mevcut veya sonradan gelişmiş koagülopati. Laparatomi endikasyonları: Sıvı ve kan replasmanına rağmen vital bulguların stabilize edilememesi. Vital bulguları stabil halde tutabilmek için 24 saat içinde kan hacminin % 50’sinden daha fazla miktarda kan verilmesinin gerekmesi. Karın içinde radyolojik olarak serbest havanın görülmesi. Periton irritasiyon bulgularının olması. Masif abdominal distansiyon, mesane rüptürü, renovasküler yaralanmalar, üreter yaralanaması. Peritoneal lavaj sıvısının pozitif olması: 100.000 eritrosit/mm3’den fazla olması (çocuklarda tartışmalıdır), 500 WBC/mm3’den fazla olması, amilaz miktarının artması, periton sıvısında safra, bakteri veya barsak içeriğinin görülmesi. Çocuklarda resüsitasyona cevap: Kalp hızı < 100, TA > 80 mmHg, nabız basıncı > 20 mmHg, deri rengi normale döner, ekstremite sıcaklığı artar, şuuru açılır, idrar çıkışı > 2 ml/dk. ABC’den sonra: NG sonda, foley sonda, EKG monitorizasyonu, ayrıntılı FM. Lab: kan grubu, hemogram, kan gazı, idrar analizi yapılır. Resüsitasyon sırasında yapılan hatalar: Hipotermi, az sıvı verilmesi, çok sıvı verilmesi, hipokarbi, ilaç dozlarının yanlış uygulanması, yetersiz değerlendirme, dökümantsayonun olmaması. Resüsitasyon sırasında: Her 4 ünite kan trasfüzyonundan sonra: 20 ml/kg taze donmuş plazma, 20 cc/kg trombosit süspansiyonu. Arteriyel pH 7.30’un altında indiği takdirde: 1-3 mEq/ kg Na bikarbonat. İyonize Ca < 2 mEq/lt olursa: 10-20 mg/kg % 10 ca glukonat verilmelidir. Abdominal yaralanmaların değerlendirilmesi: Çocuklarda erken gastrik dekompresyon: Fizik ve radyolojik muayeneyi kolaylaştırır, aspirasyonu azaltır, hipoventilasyonu önler. Hipotansif bir çocukta nazal ya da gastrik tüpün uygun şekilde yerleştirilmesinden sonra sebat eden distandü bir karnın olması: retrohepatik kaval yaralanmalarından sonra, massif hemoperitoneumu düşündürür. Diagnostik peritonal lavaj endikasyonları: Uzun süren anestezi veya cerrahide, gözlem gerektiren hastalarda, CT de solid organ yaralanması olmayan serbest periton sıvısı olanlarda yapılır. Pelvik yaralanamaya bağlı olarak retroperitona olan önemli kanamalar öldürücü olabilir. Direk cerrahi müdahale önemli morbidite ve potansiyel mortaliteye neden olur. Çocuklardaki tüm perineal yaralanmaların muayenesi, ameliyathanede ve anestezi altında yapılmalıdır. Sedasyonlu ve sedasyonsuz acil servis içinde yapılan değerlendirme, suboptimal olup gözden kaçan yaralanmalara ve yetersiz tedaviye neden olabilmektedir. Rektal ve perineal yaralanmaların önemli bir kısmında cinsel olarak kötüye kullanma görülür. Laparotomi tekniği: Hasta klavikuladan uyluklara kadar hazırlanmalıdır. Gerektiğinde kan transfüzyonu yapılır. Organlar eksplore edilir. Küçük retroperitoneal hematomlar ile büyük veya genişleyen bir hematom varsa retroperiton eksplore edilmelidir. Spesifik organ yaralanmaları: Dalak yaralanmaları: Sol üst kadran, sol hemitoraks, sol flank bölgesinin travamalarında. Karın ağrısı sol omuza veya sırta yayılabilir. USG, CT ve Tc99m KC ve dalak sintigrafisi yapılır. Yaklaşık % 90’ı nonoperatif tedavi edilir. Sol renal ve diyafragmatik yaralanmalar, künt splenik yaralanmalarla beraber olabilir. Dalağın yeterli immün fonksiyonu için % 30-50 korunması gerekir. Dalağın % 50 veya daha fazlasının çıkarıldığı durumlarda immünizasyon yapılmalıdır. Splenektomiden sonra en az 1 yıl süre ile pnömokokal proflaksi yapılmalıdır. Ameliyat endikasyonları: 1-Kan volümünün % 50’sinden fazla transfüzyon, 2-Devam eden hipotansiyon veya kanama, 3-Beraberinde başka bir yaralanmanın olması. Splenektomi komplikasyonları: kanama, apse, post-splenektomi sepsisi, hipertrombozis ve trombus, splenozis, gastrik fistül, atelektazi ve pnömoni, gecikmiş dalak rüptürü. Karaciğer yaralanmaları: Mortalitesi yüksektir. İkinci sıklıkta yaralanan bir organdır. Sağ üst kadranda cilt laserasyonları. USG, sintigrafi ve kontrastlı CT kullanılır tanıda. İntrahepatik geç komplikasyonlar arteriografi endikasyonudur. Ameliyat endikasyonları: hastaların %15 inde cerrahi tedavi, grade 3,4,5 ve 6 hepatik yaralanmalar, takipte genişleyen intrahepatik hematom veya apse, devam eden kanama, safra kaçağı, embolizasyona rağmen devam eden hematobilia, apse veya kaval oklüzyona bağlı renal yetmezlik. Postoperatif komplikasyonlar: kanama, infeksyon, atelektazi, apse, hematobilia. Pankreas ve bilier sistem yaralanmaları: Ekstrahepatik safra kanalı yaralanmaları % 2. Travmadan sonraki günler veya haftalarda; abdominal distansyon, karın ağrısı, sarılık ve ateş safra peritonitini düşündürür. Pankreas yaralanmaları: Kilinik semptom ve bulgular genellikle yaralanmadan 24-48 saat sonra ortaya çıkar. Serum amilaz ve lipaz yükselir. USG ve CT tanıda kullanılır. Doudenal perforasyon veya intramural hematom mide-duodenum grafisi ile tanınır. Komplikasyonlar: hemoraji, apse, psödokist, fistül.—–Serum amilaz seviyesinin sürekli yüksek kalması, ya da düştükten sonra tekrar yükselmesi pankreas psödokistini akla getirmelidir. Pankreas psödokistinin: etyolojisinde travma dışında pankreatitis de vardır. Belirtileri; karın ağrısı, epigastrik kitle, bulantı, kusma ve kilo kaybıdır. Takibi USG ile yapılır. Pankreas psödokistinin cerrahi endikasyonları: hastalar düzenli gelemeyecek ise, kanama, enfeksiyon, perforasyon, peritonit varsa. İntestinal yaralanmalar: Penetran travmalarda primer onarım yapılır. Künt travmadan dolayı olan intestinal yaralanmanın belirlenmesi geç komplikasyonların önlenmesinde ana faktördür. Peritoneal irritasyon belirtisi olan hastalar doğrudan ameliyata alınmalıdır. İntestinal yaralanmada unutulmaması gereken konu; hastanın 2-3 gün içinde belirti vermesidir. Eğer duodenumun retroperitoneal parçasında sızıntı olmuşsa hastanın direkt filminde ya da BT’de retroperitoneal hava mevcuttur. İntestinal perforasyonlu hastaların çoğunda serum amilaz seviyesi hafif yükselir. İntestinal perforasyonu olanlara laparatomi yapılır. Parsiyel obstrüksiyonlu duodenal hematomlar 7-10 gün boyunca N/G drenaj ve İV beslenmeyle tedavi edilebilirler. Komplet obstrüksiyonlu duodenal hematom 7-14 gün boyunca N/G drenaj ve İV beslenmeyle tedavi edilebilirler. Gastrik yaralanmalar: Çocuklarda nadirdir, hemen yemek sonrası olan travmalarda, nazogastrik tüp uygulanması sırasında, endoskopik maniplasyonlarda ve havayolu açılması sırasında ortaya çıkabilir. Gastrik yaralanma belirtileri: karında kontüzyon, NG tüpten kan gelmesi, karaciğer üzerine perküsyonda timpanizim, aşikar peritonit belirtileri ve direkt grafide masif hava görülmesi. Kolonik yaralanmalar: Penetran travmalarla oluşur. Fazla peritoneal kontaminasyonun olmadığı küçük kolonik perforasyonlar primer kapatılabilir. Yaygın veya kontamine yaralanmalarda koruyucu kolostomi gerekli olabilir. Rektal yaralanmalar nadiren keskin bir cismin üzerine düşülmesi ile oluşur. Çoğunluğu çocuk suistimalleri sonucu olur. Bu yaralanmalar perirektal bölgenin drenajı, primer onarım ya da koruyucu kolostomi ile tedavi edilirler. Renal yaralanmalar: Ürogenital sistemde en sık yaralanan organdır. Abdominal travmalı vakaların % 8-10 udur. Travmaya maruz kalan % 1-3.4 arasında değişen kongenital anomali ve tümörler nedeni ile yaralanmaya uğrarlar. Fötal girişimler ve intrauterin böbrek ve diğer üriner sistem yaralanmalarına neden olabilirler. Belirtileri: gross ya da mikroskopik hematüri, genitoüriner ve abdominal yaralanma, % 24 hematüri olmayabilir, renal pedikül yaralanmalı çocukların % 50 sinde hematüri görülmeyebilir. Direk karın filmlerinde yaralı tarafa doğru skolyoz ve psoas gölgesinin kaybolması. Tanı: İVP (kontrast madde dozu yüksek tutulmalıdır, önerilen doz 2 cc/kg), mesane veya üreter yaralanmasından şüpheleniliyorsa sistoüretrogram, USG, CT (İVP’nin yetersiz olduğu durumlarda), renal sintigrafi. Tomografi: renal yaralanmanın primer derecesinin belirlenmesinde, yayılımının gösterilmesinde değerlibilgiler verdiği gibi diğer intraabdominal lezyonların tanısında yardımcı olur. Noninvaziv olması önemlidir. USG, İVP ile anatomi tanımlanamıyorsa kullanılabilir. Tedavi: Renal yaralanmaların % 5-10 u acil cerrahi gerektirir. Transperitoneal yaklaşım denenir. Ödem ve diğer yaralanmalar dolayısıyla toplayıcı sistemin drenajından şüphe varsa nefrostomi yapılmalı ve son olarak retroperiton iyi bir şekilde drene edilmelidir. Renal yaralanmalı bir hastada hayati önem taşıyan başka bir organın yaralanma ihtimali yüksek olduğundan; renal yaralanma ciddi bir kanamayla birlikte değilse öncelik bu organa verilmelidir. Hematüri sadece mikroskobik ve İVP normal ise aktivite kısıtlaması, gözlem yapılmalıdır. Gros hematüri varsa, hastaneye yatırılmalıdır. Komplikasyonlar: Erken komplikasyonlar: sekonder hemoraji, ürinoma, apse, sepsis, akut tübüler nekroz. Geç komplikasyonlar: hipertansiyon, kistik dejenerasyon, psödokist gelişimi, hidronefroz, kronik pyelonefritis, taş oluşumu, arteriovenöz fistül, segmental veya total renal atrofi, renal arter stenozları. Üreter yaralanmaları: Bütün genitoüriner yaralanmaların % 4’üdür. Megaüreter, ektopik ve retrokaval üreter gibi kongenital anomalilerde artabilir. Künt travmalar üreteropelvik bileşkede kopmalara neden olur. İntraoperatif üreteral yaralanmalara erişkinlere göre daha az rastlanır. İatrojenik yaralanamalar erişkinlerden fazladır. Tanı: üreter yaralanmalarının tanısı zor. Oliguri var, % 31 hematüri yoktur, İVP, kontrastlı CT, retrograt pyelografi (distal üreter hakkında daha ayrıntılı bilgi edinmek için) yapılabilir. Komplikasyonlar: Erken dönemde: retroperitoneal ürinoma, apse. Geç dönemde: üreteral stenoz, hidronefroz, üriner enfeksiyon ve üriner taşlar ortaya çıkar. Mesane yaralanmaları: %80-95 künt travma. Pelvis kırıkıları. Penetran yaralanmalar mesane boynuna yakın oluşan ekstraperitoneal rüptürlerdir. İntraperitoneal rüptürler ise genellikle mesane doluyken mesane kubesinde görülebilir. İyatrojenik mesane yaralanmaları: sistoskopi, herni onarımı, orşiopeksi. İntrauterin görülebilen spontan rüptürler çok nadirdir ve genellikle nörojenik mesane veya posterior üretral valve bağlı olarak gelişir. Belirtileri: hematüri, suprapubik hassasiyet ve idrar çıkarma zorluğu. Tanı: direkt grafide pelvis kırık, retrograd üretrogram, retrograd sistogram, CT. Komplikasyonlar: periüretral fibrozis, vesikovaginal fistül, vesikorektal fistül. Yabancı cisim, kan pıhtısı veya enfeksiyon nedeniyle mesane taşı oluşabilir. ————————————————————————————————————– 10 – Kimyasal Özofagus Yanıkları Çocuklar çevrelerini büyük bir merak ve masumiyetle araştırırlarken ulaşabildikleri yakıcı maddeleri yutabilirler. Yanıkların % 80’ i ilk 5 yaşda, % 20’i adelosan yaşda olur. Alınan maddenin cinsi, miktarı, konsantrasyonu ve temas süresine göre değişen derecelerde özofagus yanıkları oluşur. Özofagusda hasar saptanan olguların % 20’sinde darlık gelişir. Yanığa neden olan maddeler: Kostik (alkali) ajanlar (pH 7 üzeri): kırsal bölgelerde evde sabun yapımında kullanılan sud kostik (NaOH), klinitest tabletler (NaOH), saat pilleri (KOH) ve çamaşır deterjanları. Koroziv (asit) ajanlar (pH 7 altı): tuvalet temizlik malzemeleri (HCl), sülfürik asit ve asetik asit. Çamaşır beyazlatıcıları (sodyum hipoklorit) ve benzerleri. Alkali yanıklar: Likefaksiyon nekrozu oluştururlar. Esas olarak özofagusta yanık oluştururlar ve mideye ulaşınca mide asidi ile nötralize olarak etkilerini büyük ölçüde kaybederler. Madde yutulduğunda özofagusta refleks spazm oluşur ve o bölgede çepeçevre hasar gelişir. Önce mukoza hasarı, sonra musküler tabaka zararlanması ortaya çıkar. Bazan özofagus perforasyonu hatta mediastene geçerek aort yaralanmasına neden olabilir ve ölümle sonuçlanabilir. Asit yanıklar: Koagulasyon nekrozu oluştururlar. Daha yüzeyel ama geniş alanı içine alan yanıklara neden olurlar. Doku proteinlerinin asit tuzlarına dönüşmesine ve karbon içeren dokunun bozulmasına yol açarlar. Özofagus hasarına ek olarak, mide, pilor ve duodenumda da yaralanmalara neden olurlar. Klinik: Olay genellikle çocuğun denetimden uzak bir anında olduğundan ayrıntılı anamnez alınamaz. İçilen maddenin şişe veya kutusunun istenilmesi yararlıdır. Ağız, dudak ve dilde ödem ve eritem olabilir. Tükrüğünü yutamayabilir. Posterior faringeal ödem veya maddenin solunum yollarına kaçması ile akut respiratuar distres, stridor ve ses kısıklığı görülebilir. Ciddi ağrı, ateş, taşikardi, lökositoz ve şok, sepsis veya nekroz yönünden uyarıcıdır. Göğüs veya sırt ağrısı mediastiniti düşündürür. Karında hassasiyet ve peritoneal irritasyon bulguları midede tam kat yanık veya perforasyonu akla getirir ve acil laparatomi gerekir. Piller sindirim sisteminin dar yerlerinden birinde takılıp, önce elektrik yanığı sonra pilin içindeki potasyom hidroksitin açığa çıkmasıyla ciddi alkali yanık ve yaralanma oluştururlar. Tanı: Akciğer grafisi: perforasyon halinde mediastinal amfizem, hidromediastinum, pnömotoraks, hidrotoraks. Ayakta direk karın grafisi: perforasyon varsa karında serbest hava. Baryumlu özofagografi: ödemli mukozal kıvrımlar, yüzeyel ülserasyonlar, atonik veya rijid özofagus. Özofagoskopi (endoskopi): her hastaya en kısa sürede yapılmalı. Özofagus, mide ve hatta duodenum gözle görülerek, varsa yanığın ciddiyeti ve yaygınlığı hakkında kesin bilgi edinilmeli. Endoskopik yanık derecelendirmesi: Grade 0: normal özofagus. Grade I: mukozal hiperemi ve ödem. Grade II: frajil ve kolay kanayan yüzeyel ülserler. Grade III: nekroz alanları ve/veya perforasyon. Alkali pil yutulması: Pil birkaç saat içinde açılarak içindeki alkali sıvı açığa çıkar ve ciddi yaralanmaya yol açabilir. Bu nedenle özofagus veya midede ise, erken yapılan endoskopi ile çıkarılmalıdır. Barsaklara geçmiş ise, sık çekilen direk filmler ile hasta yakından izlenir. Bir yere takılmış ve ilerlemiyorsa acil laparatomi yapılarak çıkarılmalıdır. Tedavi: Özofagus yanığı oluştuğunda sırasıyla şu fazlar gerçekleşir: akut nekroz dönemi 0-4 gün, ülserasyon ve granülasyon dönemi 5-15 gün, skatriks ve darlık oluşması dönemi 3 hafta-3 ay. Genel prensipler: yakıcı madde öyküsü ile gelen bir çocuk asla kusturulmamalıdır (kusma sırasında ikinci kez yanık oluşur). Yakıcı maddenin zıddı (asit içmişse alkali gibi) bir madde verilmesi ile nötralizasyon mantıksız ve sakıncalı olup denenmemelidir. Yakıcı madde alımlarında intoksikasyon şüphesiyle gastrik lavaj uygulanması, özofagus perforasyonu şüphesi nedeniyle gereksiz ve tehlikelidir. Yakıcı madde alımı, alınan madde ne olursa olsun acil tedaviyi gerektirir. Solunum yolu açık tutulmalı; yakıcı madde alımı bazan respiratuar distrese yol açabilir, gerekirse entübasyon veya trakeostomi yapılmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotik; özofagus yanığında duvar hasarından ve özellikle de mediastinit şüphesinden dolayı hemen başlanmalıdır. Erken dönemde ağızdan beslenme kesilmeli; alınacak gıdalar ile bakteriyel kontaminasyon gelişeceğinden IV besleme yapılmalıdır. Darlığı önlemeye yönelik: Kortizon tedavisi: (2 mgr/kg metil prednizolon) yanık sonrasında hemen başlanır ve 3 hafta devam edilir, akut zedelenme sırasında oluşacak inflamatuar cevabı ve daha sonra oluşacak fibrozisi azaltarak darlık oluşumunu bir ölçüde önler. Stent uygulaması; silastikten yapılmış tüp biçimindeki stent özofagusa yerleştirilip 3 hafta tutulduğunda, lümeni devamlı açık tutarak darlık gelişimini azaltır. Komplikasyonlar: Özofagus darlığı: Tedaviye rağmenvakaların %20 oranında darlık gelişebilir. Akalazya: Alkali madde alımı sonrası gelişir ve ciddi yanık göstergesidir. Karsinom gelişimi: 10-40 yıl sonra yanık bölgesinde %3-10 oranında squamöz hücreli karsinom gelişebilir. Özofagus darlığı tedavisi: Dilatasyon: kauçuk veya balon dilatatörler kullanılır. Her hastada ihtiyaca göre değişik sıklıkta uygulanır. Dilatasyon tedavisinin süresi 1 yılı geçmemelidir. Perforasyon gelişir ise tekrar denenmemelidir. Cerrahi tedavi: kısa segment darlıklarda rezeksiyon ve anastomoz, zuun darlıklarda ise mide, ince barsak veya kolon transpozisyonlarından birisi uygulanabilir. ————————————————————————————————————– 11 – Konjenital Hipertrofik Pilor Stenozu Yaşamın ilk ayı içinde semptomatik hale gelen projektil ve safrasız kusma ile karakterize bir hastalıktır. Dehidratasyon, elektrolit bozukluğu, metabolik bozukluk ve malnütrisyona yol açar. İnsidans: 300-900 canlı doğumda bir. K/E = 1/4. Ailenin ilk çocuğunda sık. Etyoloji: Pilorda; parasempatik ganglion hücre yokluğu, non-kolinerjik non-adrenerjik sistem (nitrerjik sistem) yokluğu. Patoloji: Pilorun sirküler kas liflerinde hipertrofi ve sayıca artış vardır. Özellikle pilorun mide tarafında yer alan kas grubu (Torgersen kası) belirginleşir. Başlangıçda inflamasyon yokken kusmanın devam etmesi ile submukozal ödem ve lenfosit infiltrasyonu ile karakterize inflamasyon gelişir. Pilor kanalı daralır ve uzar. Pilor kanalının distal ucu duodenum lümenine invagine olur. Mide genişler ve kasları hipertrofiye olur. Ek anomali (%6-12): Trakeo-özofageal fistül, malrotasyon, diyafram hernisi, anorektal malformasyon, konjenital megakolon. Klinik: Kusma yaşamın 2-3 haftasında belirginleşir. Başlangıçda iyi beslenen, sağlıklı bebek fışkırır tarzda ve safrasız kusar. Beslenme anında, hemen sonrasında veya bazen 2-3 saat sonra kusma görülür. Bebek açlıktan ağlar, iştahla emer. Kusmuk besin artıklarını ve mide suyu içerir. Kabızlık, dehidratasyon ve zayıflama vardır. Tanı: Epigastrik bölgede, sol üst kadrandan başlayan ve sağa doğru ilerleyen mide peristaltizminin gözlenmesi, göbek üstü sağ kadranda “olive” (zeytin) palpe edilmesi. Sarılık (% 8) (indirekt hiperbilirubinemi); inflamasyona sekonder büyüyen portal lenf ganglionu, ampulla vateri ödemi, glikoronil transferaz enzim aktivitesinin azalması. Ayakta direk batın grafisi: Tek ve büyük bir mide gazı, pilorun distalinde çok az barsk gazı. Baryumlu ÖMD: Pilor kanalı uzar ve daralır %95 (string sign=ip işareti). USG: Pilor kanalının boyu uzamış ve kas kalınlaşmıştır. Kanal uzunluğu: 11 mm. çapı: 11 mm. kas kalınlığı: 2.5 mm. Kalınlaşmış pilor kası ortasındaki ekojenite nedeniyle “bull’s eye” görünümü vardır. Ayırıcı tanı: Pilorik atrezi, antral web, mide duplikasyonu (kesin tanı ameliyatta). Gasro-özofagial reflü, hiatus hernisi, duodenal obstrüksiyon (radyolojik tanı). Metabolik ve MSS hastalıkları; letarji ve emme yetersizliği vardır. Tuz kaybettiren adrenogenital sendrom; ambigeus genitale, serum K artar ve NA ve Cl azalır. İnek sütü allerjisi. Hiperkinetik bebek: dış uyaranlara hassas. Preoperatif hazırlık: 1.Grup: hidrasyonu ve sıvı-elektrolit tablosu normal bebekler (plazma CO2 kontenti 25mEq/lt altında). 2.Grup: dehidratasyon ve kilo kaybı var (plazma CO2 kontenti 26-35 mEq/lt arası). 3.Grup: şiddetli dehidratasyon ve malnütrisyon (plazma CO2 kontenti 35mEq/lt üstünde). 2-5 gün preoperatif hazırlık gerekir. Metabolik tablo: Mide sıvısından aşıra Cl kaybı olur. Bunu kompanse etmek için plazma CO2 kontenti artar (HCO3) ve metabolik alkaloz gelişir. Alkaloza cevap olarak böbreklerden H tutulmak amacıyla, Na ve K atılır. Sonuçda; hipokloremik hipokalemik alkaloz gelişir. Tedavi: Cerrahi: Fredet-Ramsted piloromyotomi: hipertrofik kaslar uzunlamasına mukozaya kadar kesilir ve mukozanın kaslar arasından prolobe olması sağlanır. Ameliyattan 8-12 saat sonra beslenmeye başlanır. Postoperatif komplikasyonlar: duodenal perforasyon, mide perforasyonu, kanama, inkomplet piloromyotomi. ————————————————————————————————————– 12 – Konjenital Servikal Kitleler Konjenital kitleler: tiroglossal kist, branchial kist, kistik higroma, tortikollise yol açan kitleler, ektopik tiroid, dermoid kist. Konjenital olmayanlar: LAP Orta hatta yer alanlar: Tiroglossal kist, ektopik tiroid, dermoid kist. Lateralde yer alanlar: Branchial kist, tortikollise yol açan kitleler, kistik higroma. Tiroglossal kist: En sık görülenidir. Tiroid bezi, embriyonel hayatın 4-5. haftasında dil kökünde (Foramen çekumda) ortaya çıkar ve tiroglossal kanalın içinden aşağıya göç edip trakeanın her iki yanına yerleşir. 7. haftada tiroglossal kanal kapanır. Bu kanalın kapanmaması sonucu içinde müköz salgı devam edip kist oluşur; dışarı açılırsa tiroglossal fistül olur. Klinik: Orta hatta hyoid kemiğin hemen 1-2 cm altında, 1 cm çapında, kist kıvamında, yutkununca ve dil dışarı çıkarılınca hareketlidir. Doğumda görülmez, 2 yaşından itibaren ortaya çıkar ve 10 yaşından sonra büyük çoğunluğu kendini klinik olarak göstermiş olur. Tanı ve ayırıcı tanı: Ayırıcı tanıda ektopik tiroid düşünülmelidir. Sintigrafi ile ayrılır, Iyot-131 i tutarsa bu bir ektopik tiroiddir. LAP, dermoid ve epidermoid kistlerden de ayrılmalıdır; bunlar daha yüzeyel yapılardır. Tedavi edilmezse ağız içindeki bakteriler kist içine girip apse yapabilir ve daha sonra da fistülize olabilir. Tedavi: Apse varsa drene edilir. İnfeksiyon yoksa, tiroglossal kanal hyoid kemiğin tam arkasından geçtiği için, hyoid kemiğin korpusu da kanal ile birlikte çıkarılır. Bu ameliyata radikal “sistrunk ameliyatı” denir. Bu olgular tedavi edilmezse, 40-50 yaşından sonra olguların % 10 unda “papiller adenokarsinom” gelişir. Branchial kistler ve artıklar: Embriyonel dönemde 4-8. haftalar arasında yüzün her iki tarafında servikofasial bölgede 4 tane arkus gelişir. Bir de iyi gelişmemiş 5. arcus vardır. Dışarıdaki kısma faringeal “cleft”, içe “cep” denir. Yarıkların 4’ü 8.haftada tamamen kapanıyor (1.brankial yarıktan dış kulak yolu mg.); cepler ise kapanmadan durur. 1.cepten: östaki borusu, mastoid boşluk, orta kulak boşluğu. 2.cepten: supratonsiller fossa, tonsilla palatina. 3.cepten: timus ve inf. paratiroid glandlar. 4.cepten: süperior paratiroid glandlar meydana gelir. 1.Branchial yarık artığı: Preaurikuler bölgede içinde mukus tarzında sekresyon içeren bir kısmı dış kulak yolu ile bağlantılı kistik oluşumlardır. Tedavi: sinirlere zarar verilmeden eksizyon yapılmasıdır. 2.Branchial yarık artığı: Bunlar defektli kapanmıştır, kistik yapı ve fistülü MSCM un ön yüzündedir; kanal supratonsillere kadar uzanabilir; bazen bir kısmı fibröz hal alıp oluşamayabilir. Tedavi: cerahidir, apseleşmişse drene edilir. Tortikollis: Boyun eğriliği demektir. Nedenleri: adalede tümoral kitle, intrauterin dönemde anormal kitle, servikal hemivertebra, servikal lenfadenitis, strabismus (şaşılık), GÖR’e bağlı olarak reflüyü önlemek için boyunu hiperekstansiyona çevirip yana bükme (sandiffer sendromu), postural duruş bozuklukları. Kistik higroma: Asıl nedeni lenfanjiyom; embriyonel dönemde meydana gelir. Embriyonel dönemde 5 tane primitif lenf kesesi var. 2’si boyunda juguler bölgede, 2’si gluteal siyatik sinire yakın ve 1 tanesi de mezenteriktir. Bunlar yetersiz gelişip venöz sistemle ilişki kuramazsa, kistik higroma meydana gelir. Kistik higroma %75-80 boyun arka üçgeninde sol tarafta bulunur; burada d. torasikus bulunur; subklavial vene açılır; %20’si aksillar bölgede, %5 mediastende ve gluteal bölgede görülür. Büyük kısmı 2 yaşında kendini gösterir; bir kısmı dev kistik higromalarla doğabilir. Klinik: Boyundakilern 2/3’ü herhangi bir semptoma yol açmaz; büyükleri disfaji ve solunum sıkıntısına yol açabilir; yumuşak, fluktuan, seröz, saman sarısı renkte sıvı içerir, multiloküler/multilobüler (1 mm-5 cm çapında) yapılar vardır. Damarlar/kaslar arasında invazyon yapar. Hemanjiom, tiroglossal kist, lipom ve brankial kistten ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavi: Büyük damarlar ve sinirlere zarar vermeden cerrahi eksizyondur. Bleomisin yağ emülsiyonu ile de tedavi edilebilir. Ektopik tiroid: Daha derindir. Sintigrafi ile tanı konur, Iyot-131 i tutarsa bu bir ektopik tiroiddir. LAP, dermoid ve epidermoid kistlerden de ayrılmalıdır; bunlar daha yüzeyel yapılardır. LAP: Lenf bezi çapının 1 cm den büyük olmasıdır. Kolda epitrohlear bölgede 0.5 cm den büyük ise, inguinal bölgede 2 cm den büyük ise LAP’dir. Akut supuratif lenfadenitis: Beta hemolitik streptokok ve stafilokok etkendir. Yeni diş çıkaran çocuklarda ağız içi mikroorganizmaların çatlaktan girip boyundaki lenf bezlerine ulaşıp lenfadenitis ve sonra apse yapması söz konusudur. İltihabın tüm kardinal belirtileri: tumor, color, rubor, dolor ve fonksiyon liza vardır. Apseleşmişse fluktuasyon verir. Tedavide ağrı kesici, antibiyotik, apseleşmişse drenaj gerekir. Hangi durumlarda servikal LAP olanda biyopsi gerekir: 15 günlük antibiyotik tedavisi sonucu 1-2 ay içinde gerilemiyorsa; süreyi kısaltan nedenler: çocuğun 10 yaş üstü olması, çocukta yaygın LAP olması, çocukta hepatosplenomegali olması, malignite çıkabileceği için supraklavikular yerleşimli olması, boyutlarının hızla büyümesi. TBC lenfadenitis: TBC basilinin lenf bezi içine yerleşmesi olayıdır. (+) PPD tanıyı destekler, (-) olması ise tanıyı ekarte ettirir. Tanı amacıyla yapılan işlem lenf bezini çıkarıp eksizyonel biyopsi yapmaktır. Genelde supraklavikuler yerleşimlidir; malign lenfomalar da buraya yerleşir. En az 6 ay TBC tedavisi yapılır. ————————————————————————————————————– 13 – Teratomlar Teratom ilk olarak 1869 yılında Virchow tarafindan teratos = canavar ve onkoma = şislik kelimeleri kullanılarak türetilmiştir. Sakrokoksigeal büyümeleri tanımlamak için kullanılmıştır. Kaynaklandığı bölge veya dokuya yabancı ve multipl dokulardan köken alan tümörleri tanımlamak için kullanılır. Son yıllarda monodermal kökenli tümörler de bu grupta sınıflandırılmaktadır. Embriyoloji, genetik ve patoloji: 1-Teratomların pluripotent germ hücrelerinden köken aldığı bilinmektedir. 2-Bu hücreler yolk saca ait endodermal hücreler olup gestasyonel 4 ve 5. haftalarda gonadal migrasyona başlarlar. 3-Bu göç esnasında hedefini şaşıran bazı hücrelerin genellikle de orta hatta koksigeal bölgeyle beyin arasında herhangi bir yerde tümoral yönde gelişme gösterdikleri düsünülmektedir. 3.Hafta: embriyonik diskten gelişen yapılar; primitif çizginin belirmesi, notokordun gelişimi, tüm embriyonik doku ve organların gelişeceği üç germ tabakasının farklılanması. Ektoderm: epidermis, merkezi ve periferik sinir sistemi, gözün retina tabakası. Endoderm: solunum yolları, sindirim kanalını döşeyen epitel örtü, sindirim kanalına açılan bezler, karaciğer ve pankreas gibi organların glandüler hücreleri. Mezoderm: düz kas tabakaları, bağ dokusu, doku ve organlarla ilişkili damarlar, kardiyovasküler sistemin büyük bir bölümü, kan hücreleri, kemik iliği, iskelet ve çizgili kaslar, üreme ve boşaltım organları. Primitif çizgi: Embriyonun kaudal Bölümünde belirir. Epiblast hücrelerinin embriyonun median tarafına doğru çoğalması ve göçü sonucu oluşur. Primitif çizgi kaudal uçuna hücrelerin eklenmesiyle bu yönde uzanırken,kranial uçunda hücre çoğalmasıyla primitif düğüm oluşur. Primitif oluk-primitif çukur. Primitif çizginin sonucu sakrokoksigeal teratom. Teratomların kendi aralarında olduğu kadar tek tümörün içinde bile farklı hücresel farklılaşmalar görülebilir. Benign teratomlarin % 25 inde aynı zamanda immatür hücreler ( ki bunların çoğu nöroepitel kökenlidir) bulunur. Teratomlar için tipik olan lokalizasyonlarda malign germ hücreli tümörler bulunabilir. En sık olarak bulunan malign komponent yolk sac tümördür. Teratom icinde nöroblastom, karsinoid ve skuamoz hücreli ca. görülebilir. Histolojik sınıflama: Grade 0: tüm doku bileşenleri matür olup mitoz yoktur. Grade 1: az miktarda immatürite vardır, ancak nöroepitel bulunmaz. Grade 2: immatüriteye ilaveten nöroepitel bulunur. Grade 3: immatür odaklara ilaveten histolojik hakim tip nöroepitel kökenli hücrelerdir. Markerlar: AFP: fetal karaciger ve yolk sac dokuları tarafından yapılan ve doğumdan kısa süre sonra kaybolan bir proteindir. Birçok yolk sac tümörü ( endodermai sinüs tümörü) ve bazı embrional karsinomlarda serum veya hücrelerde yüksek miktarda bulunur. Beta-hCG: genelde germ hücreli tümörlerde yükselir. Koriokarsinoma ve embrionel karsinomda daha sık tesbit edilir. Transkripsiyon faktör: yolk sac tümörlerinde klinik olarak faydası olduğu söylenir. Malign fenotipin devamında rolü olduğu bildirilmektedir. Klinik: Ürogenital, anorektal, santral sinir sistemi ve diğer birçok nadir anomaliyle beraber görülebilirler. En iyi tanımlanmış birliktelik Currarino triadi: ARM, sakral anomali, presakral kitle. Sakrokoksigeal teratom: Yenidoğanın en sık görülen tümörü olup 30-40.000 doğumda bir oranında karşımıza çıkar. Sakrokoksigeal teratom sıklıkla doğumda tanı almaktadır. Prenatal olarak önemli tanı kriterleri; kitle boyunun biparyetal çaptan büyük olması, hızlı büyüme, polihidramnios, hidrops. Genellikle tümörün dışarıdan görünümü haricinde bir şikayet yoktur. Şunlar görülebilir: prematürite, yüksek debili kalp yetmezligi, DIC ve tümör içine kanama, üriner retansiyon, kabızlık. Lokalizasyonlarına göre sınıflandırma: Tip 1: kitle sakrumun arka yüzünde ve deriyle kaplıdır. % 47 ile en sık görülen tiptir. Kitle koksiks ile anüs arasından dışarı çıkmıştır. Nadiren presakral uzantı görülebilir. Tip 2: dıştaki tümör dokusuna ilaveten önemli oranda intrapelvik uzantı vardır ve ikinci sıklıkta görülür (% 34). Tip 3: tümörün büyük bir parçası karın içindedir, cok az bir kısmı dışardan görülebilir. Tip 4: presakral yerlesimli bir kitle ve karın içine uzanım mevcuttur. Dışardan görülen doku yoktur. Bu yüzden teşhis edilmeleri yıllar alabilir. Şikayetler gene basıya bağlı olanlardır. Ayırıcı tanı: meningosel, lipomeningosel, anterior meningomyelosel, pelvik nöroblastom, hemanjiom, rektal duplikasyonlar. Tetkikler: Tümörün pelvik organlarla ilişkisini gösterebilmek için: CT, MRI, IVP, kolon grafisi, ön-arka ve yan pelvis grafisi. Cerrahi işlem: Standart cerrahi tedavi tümörün tamamen ve koksiks ile beraber eksizyonudur. Koksiks yerinde bırakılırsa nüks neredeyse tamamında görülür. Genelde prone pozisyonda Chevron yada vertikale yakın diğer kesilerle tümöre yaklaşım uygundur. Eğer intrapelvik ya da intraabdominal uzantı varsa laparatomiyle başlanabilir. Kötü prognoz kriterleri: Ameliyat anında yaşın 2 aylıkten daha büyük olması, presakral uzantı mevcudiyeti, sakrokoksigeal kemiklerde erozyon olması, nüks, tümör histolojisinde endodermal sinüs elemanları olması, gestasyonel yaşın 30 haftanın altında olması (survi % 7), prenatal hızlı büyüme (immatür nöral dokuları arttırarak). ———————————————————– Mediastinal teratomlar: Sakrokoksigeal yerleşimden sonra en sık ikinci yerleşjm yeri torakstır. Akciğer filmlerinde sıklıkla kalsifikasyonlar görülür. Ektodermal doku elemanları artmış durumdadır. Klinik bulgular: dispne, siyanoz, takipne, göğüs ağrıları veya wheezingdir. Mediastinal teratomlar, bu bölgedeki tümörlerin % 8-13’ünü oluşturan seyrek görülen tümörlerdir. Retroperitoneal teratomlar: RPT ler pelvis dışında yerleşim gösteren sıklıkla suprarenal lokalizasyonlu tümörlerdir. Primer retroperitoneal tümörler arasında % 1-11 oranında görülürler. Belirgin semptomları: karında kitle ve bunun sindirim sisteminde kabızlık, bulantı, kusma gibi basıya bağlı şikayetlerdir. Sol renal bölgede iki kat daha fazla görülürler. Intrarenal yerlesimi olanların kesin tanısı ancak nefrektomi sonrası konur. Ayırıcı tanı: ayırıcı tanıda en sık Wilms tümörü ve nöroblastomla karşılaştırılır. Retroperitoneal bölgede bu iki tümörden sonra en sık görülen üçüncü tümördür. Ekstrarenal yerlesimli teratomlar nerdeyse hepsi böbreklerin üst polünde görülür. Malignite genelde % 10 u gecmez ve eğer varsa endodermal doku elemanlarından kaynaklanır. Teşhis için: IVP, USG ve CT/MR kullanılır. Gastrik teratomlar:Çok nadir görülen tümörler olup toplam % 1 kadardırlar. En sık olarak infantlarda mide çıkış obstruksiyonu veya hematemez-kusma şikayetlerine sebeb olurlar. Tedavi eksizyondur. Baş-boyun teratomları: Servikal teratomlar: Konjenital servikal teratomlar çocukluk çağında rastlanılan tüm teratom olgularının 3 %’ü olup nadiren saptanırlar. Neonatal mortalite teratomun bası etkisi ile oluşturabileceği solunum yetmezliğine bağlı gelişebilir. Doğru tanı perinatal dönemde yapılan sonografik inceleme ile konulabilir. Servikal teratomlarda prognoz doğumun oluş şekli, yaş ve respiratuar semptomlara bağlıdır. Çoğu benigndir. Direkt grafide kalsifikasyon görülebilir. USGile kistik higromadan ayrılabilir. Doğumu takip eden dönemde solunum sıkıntısı varsa acil entübasyon endikedir. Küratif tedavi cerrahi eksizyondur. Tiroid dokusu ile devamlılık olan vakalarda nadiren parsiyel tiroidektomi gerekebilir. Ayırıcı tanıda servikal lenfanjiom, kistik higroma ve konjenital guatr düşünülmelidir. Epignathus: Ağızdan öne doğru uzanan ve embriolojik olarak yumuşak veya sert damaktan köken alan teratomlari tarif icin kullanılır. Eğer yutmayı engelleyecek kadar büyükse polihidramniosa yol açabilir. Genelde benign olup nüks nadirdir. Intrakranial teratomlar: Teratomların yaklaşık %2-4 ü. Genellikle benign yapıda olmasına rağmen YD dönemin dışında malignite yaşla orantılıdır. En sık hipofizden kaynaklanırlar ve koryonik gonadotropin salglamasına baglı erken puberteye sebeb olabilirler. 2 yaş altı çocuklarda ise başlıca klinik bulgu hidrosefalidir. Daha büyük çocuklarda ise klinik genellikle kitle basısına ait bulgulardır. ——————————————————– Gonadal teratomlar: Germ hücrelerden kaynaklanan teratomun testis ve overlerde yerleştiği de görülür. Ovarian teratomların % 30-75 benign kistik teratomlar (dermoid kist). Benign teratomlarda tek taraflı salpingoooferektomi yapılır. Daha çok 2 yaş altında görülen testis teratomları genellikle benigndir. Testis teratomlarında orşiektomi yapılır. Spinal teratomlar: Spinal teratomlar nadir görülen tümöral lezyonlardır. Kitle ekstradural, intradural veya intramedüller olabilir. Diastometamiyeli, miyelomeningosel, tethered kord ve diğer anomaliler spinal teratomlarla birlikte olabilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Adli Psikiyatri Farik ve mümeyyizlik – Madde 31: işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği ve davranışlarını yönlendirme yeteneğinin yeterince gelişip gelişmediğine bakılır. 31/1: 0-12 yaşında cezai sorumluluk yok. 31/2: 13 yaş başı – 15 yaş sonundakilere algılama ve davranışı yönlendirme yeteneği gelişmişse hafifletilmiş ceza verilir. 31/3: yaşa göre cezai sorumluluk tam ya da 32. maddedeki gibi. Cezai ehliyet – Madde 32: Cezai ehliyetini engelleyecek herhangi bir ruhsal hastalığı olup olmadığına bakılır. 32/1: tam kayıp vardır; cezai ehliyeti yok. 32/2: kısmi kayıp vardır; hafifletilmiş ceza verilir. Geçici nedenler – Madde 34: İsteği dışında psikoaktif madde alımı (alkol dahil) var mı bakılır. Evliliğe uygunluk: Evliliğin gereklerini yerine getirebilecek ruhsal yeterliliğe sahip olup olmadığına bakılır. Ruh sağlığı bakımından kendini savunup savunamayacağına bakılır; kendisine karşı gerçekleştirilen suç esnasında yardım çağırabilecek, kaçabilecek, bağarıp etrafı başına toplayabilecek güçte mi ona bakılır. Kendisine karşı gerçekleştirilen eylemin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayıp algılamadığına bakılır; algılamasını engelleyecek bir rahatsızlık var ise bunun uzman olmayan kişilerce anlaşılıp anlaşılamayacağı değerlendirilir. Olay sonrası ruh sağlığının bozulup bozulmadığına bakılır; eğer bozulmuşsa bu bozulmanın kalıcı olup olmadığı, ruh sağlığı bozuk ise bunun yaşadığı olay ile ilişkili olup olmadığına bakılır. Cinsel saldırı – Madde 102: 1: Cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut dokunulmazlığını ihlâl eden kişi, mağdurun şikâyeti üzerine, iki yıldan yedi yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2: Fiilin vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle işlenmesi durumunda, yedi yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bu fiilin eşe karşı işlenmesi hâlinde, soruşturma ve kovuşturmanın yapılması mağdurun şikâyetine bağlıdır. 3: Suçun; a) beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı, b) kamu görevinin veya hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle, c) üçüncü derece dahil kan veya kayın hısımlığı ilişkisi içinde bulunan bir kişiye karşı, d) silâhla veya birden fazla kişi tarafından birlikte işlenmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilen cezalar yarı oranında artırılır. 4: Suçun işlenmesi sırasında mağdurun direncinin kırılmasını sağlayacak ölçünün ötesinde cebir kullanılması durumunda kişi ayrıca kasten yaralama suçundan dolayı cezalandırılır. 5: Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, on yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. 6: Suç sonucu mağdurun bitkisel hayata girmesi veya ölümü hâlinde, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur. Çocukların cinsel istismarı – Madde 103: 1: Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden; a) onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, b) diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır. 2: Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. 3: Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle veya birden fazla kişi tarafından birlikte gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. 4: Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. 5: Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır. 6: Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, onbeş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. 7: Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur. Reşit olmayanla cinsel ilişki – Madde 104: 1: Cebir, tehdit ve hile olmaksızın, onbeş yaşını bitirmiş olan çocukla cinsel ilişkide bulunan kişi, şikâyet üzerine, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel taciz – Madde 105: 1: Bir kimseyi cinsel amaçlı olarak taciz eden kişi hakkında, mağdurun şikâyeti üzerine, üç aydan iki yıla kadar hapis cezasına veya adlî para cezasına hükmolunur. 2: Bu fiiller; hiyerarşi, hizmet veya eğitim ve öğretim ilişkisinden ya da aile içi ilişkiden kaynaklanan nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle ya da aynı işyerinde çalışmanın sağladığı kolaylıktan yararlanılarak işlendiği takdirde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fiil nedeniyle mağdur; işi bırakmak, okuldan veya ailesinden ayrılmak zorunda kalmış ise, verilecek ceza bir yıldan az olamaz. Çocuk koruma kanunu: Koruyucu ve destekleyici tedbirler, çocuğun öncelikle kendi aile ortamında korunmasını sağlamaya yönelik danışmanlık, eğitim, bakım, sağlık ve barınma konularında alınacak tedbirlerdir. 1: Danışmanlık tedbiri; çocuğun bakımından sorumlu olan kimselere çocuk yetiştirme konusunda, çocuklara da eğitim ve gelişimleri ile ilgili sorunlarının çözümünde yol gösterme. 2: Eğitim tedbiri; çocuğun bir eğitim kurumuna gündüzlü veya yatılı olarak devamına, iş ve meslek edinmesi amacıyla bir meslek veya sanat edinme kursuna gitmesine veya meslek sahibi bir ustanın yanına yahut kamuya ya da özel sektöre ait işyerlerine yerleştirilmesi. 3: Bakım tedbiri, çocuğun bakımından sorumlu olan kimsenin herhangi bir nedenle görevini yerine getirememesi hâlinde, çocuğun resmî veya özel bakım yurdu ya da koruyucu aile hizmetlerinden yararlandırılması veya bu kurumlara yerleştirilmesi. 4: Sağlık tedbiri, çocuğun fiziksel ve ruhsal sağlığının korunması ve tedavisi için gerekli geçici veya sürekli tıbbî bakım ve rehabilitasyonuna, bağımlılık yapan Maddeleri kullananların tedavilerinin yapılması. 5: Barınma tedbiri, barınma yeri olmayan çocuklu kimselere veya hayatı tehlikede olan hamile kadınlara uygun barınma yeri sağlama. ———————————————————————————————————————- 2 – Anksiyete Ve Duygudurum Bozuklukları Anksiyete (kaygı, bunaltı); duygusal tehlike beklentisi ile birlikte huzursuzluk olmasıdır. Kaygı, korku, endişe normal mi ona bakılır. Ne zaman hastalık kabul edilir ona bakılır. Şu şekillerde olabilir; ayrılık anksiyetesi bozukluğu, özgül fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal fobi, selektif mutizm, obsesif kompulsif bozukluk, TSSB. Çocukluk çağı depresyonu: Sıklık çocuklarda 10-13, ergenlerde 21-56. Ergenlik dönemi sonrası kızlarda sık. Okul öncesi dönem: Üzgün görünüm, gülümsememe, ağlama, mızmızlanma, oyuna etkinliğe ilgisizlik, karın ağrısı, ayrılık anksiyetesi belirtileri, oyuncaklara, eşyalara, kendine ve başkalarına yönelik agresyon görülebilir. Okul çağı: Üzgün görünüm, ağlama, irritabilite, can sıkıntısı, dikkati toplamada zorluk, arkadaşları ve sevilen etkinliklerden uzaklaşma, monoton ve alçak sesle konuşma, aptalım yaramazım kimse beni sevmiyor düşünceleri, okul başarısında düşüş, somatik yakınmalar görülebilir. Ergenlik dönemi: Can sıkıntısı, huzursuzluk, arkadaş ve etkinliklerde ilgi kaybı içe kapanma, dikkat ve okul problemleri, psikomotor yavaşlama, aşırı uyuma, aşırı yeme, yalnızlık ve sevilmediği ile ilgili hisler, düşük benlik saygısı, suisid düşünceleri, davranış sorunları görülebilir. Bipolar bozukluk: Farklılıklar: çocuklarda tablo hızlı döngülüdür.Karma atakların daha fazla olduğu söylenir. Tabloya irritabilite hakimdir, irritabilite süreklidir şiddet davranışları içerebilir. ————————————————————————————————————- 3 – Bebeklik Ve Erken Çocukluk Dönemi Beslenme Ve Yeme Bozuklukları Bebeklik ve erken çocukluk döneminde ki beslenme bozuklukları bebek ve bakımveren arasındaki etkileşimsel doğayı açığa çıkarır. Geniş anlamı ile beslenme bozuklukları; gıda reddi, yemekten kaçınma, beslenme sürecini reddetmek için yapılan aktif çabalar ve kendi kendiene beslenmediki gecikme gibi değişik durumları kapsar. Bu yaş grubunda 3 farklı bozukluk yer alır; pika, ruminasyon bozukluğu, bebeklerde ve çocuklarda beslenme bozukluğudur. Tüm hepsinde kendiliğinden iyileşme yüksek oranda görülse de bir kısım bebekte yeme reddi ve çocukluk çağı süresince kalıcı yeme sorunları gözlenir. Ek olarak DSM-IV’de yer almayan bozulmuş beslenmeye neden olan, uygun olmayan yeme tarzları içinde; infantil anoreksiya,bakımveren-bebek arasındaki karşılıklı etkileşiminden kaynaklanan beslenme bozukluğu, duygusal nedenlere bağlı yeme reddi, travma sonrası beslenme bozukluğu yer almaktadır. PİKA: DSM-IV’de Pika; en az bir ay süre ile süreğen şekilde besinsel değeri olmayan maddelerin yenmesi olarak tanımlanmıştır. Bu davranış gelişimsel olarak uygunsuz, kültürel olarak onaylanmayan ve yeteri derecede ağır yada klinik olarak dikkat çekebilecek bir düzeyde olmalıdır. Bu bulgular, otistik bozukluk, şizofreni veya kleine-levin sendromu gibi başka bozukluklar içinde görülse de pika tanısı koyulabilir. Pika yetişkinlerden ziyade daha sıklıkla küçük çocuklarda görülür ve zeka geriliği olanlarda da rastlanır. Yetişkinlerde, hamile kadınlarda jeofaji (balçık, çamur yeme davranışı) ve amilofaji (nişasta, hamur yeme davranışı) bildirilmiştir. Epidemiyoloji: Geniş klinik popülasyon üzerinde yapılan bir çalışmada 12 aylık bebeklerin %75’ini, 2-3 yaş arasındaki küçük çocukların %15’inin ağızlarına besin değeri olmayan maddeler götürdükleri bildirilmiştir. Pika zeka geriliği olan çocuk ve ergenlerde daha sıktır. Ağır derecede zeka geriliği olanlarda %15’e varan sıklıklarda bildirilmiştir. Her iki cinsiyeti eşit derecede etkiliyor görünmektedir. Etyoloji: Pika sıklıkla birkaç ay süren ve sonra gerileyen geçici bir bozukluktur. Küçük çocuklarda daha sıklıkla gelişimsel konuşma ve sosyal gelişimsel gecikmesi olanlarda görülür. Pikası olan ergenlerin önemli bir kısmında depresif bulgular madde kullanımı gözlenir. Pikası olanların akrabalarında pika beklenenden daha yüksek sıklıkta pikaya rastlanmıştır. Pika nedenleri arasında besinsel eksikliklerin olabileceği iddia edilmiştir. Bazen demir ve çinko eksikliğinde; eksikliğin giderilmesine yönelik çamur ve buza karşı duyulan aşırı arzu olabilir. Pika olguları yüksek oranda ebeveyn ve çevresel yoksunlukla ilişkilendirilmiştir. Psikolojik yoksunluk (deprivasyon) ve sonucunda olan yenilebilir olmayan maddelerin yenmesi ile ilişkili kuramlar pikanın oral ihtiyaçların doyurulması için telafi edici bir mekanizma olduğunu öne sürmüşlerdir. Tanı ve klinik belirtiler: Pikanın başlangıcı genellikle 12-24 ay arasındadır ve yaşla birlikte sıklığı azalır. Ağza alınan maddeler ulaşılabilirlikleri oranında değişiklik gösterir ve bağımsızlığın artması ve azalmış ebeveyn denetimi ile sonuçlanan lokomotor becerilerin artışı ile bu maddelerin sayısı artar. Klinik sonuçalrı alınan maddelere bağlı olarak benign bir durumdan yaşamı tehdit edici düzeye değişebilir. DSM-IV Tanı Kriterleri: A: En az bir ay süre ile yenilebilir olmayan maddeleri sürekli olarak yeme. B: Bu davranış gelişim düzeyine göre uygun değildir. C: Bu yeme davranışı kültürel açıdan onaylanan bir uygulamanın bir parçası değildir. D: Bu yeme davranışı sadece başka bir psikiyatrik bozukluğun (örn; zeka geriliği, yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni) gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrıca klinik değerlendirilmeyi gerektirecek derecede ağırdır. Patoloji ve laboratuar inceleme: Özel bir test yoktur, çinko ve demir mutlaka bakılmalıdır. Bir çok pika olgusunda bu değerler düşüktür ve bu durum pika gelişimde rol alabilir. Oral demir ve çinko uygulandığında pika kaybolabilir. Anemi oluşabildiğinden hemoglobin düzeyleri tespit edilmelidir. Serum kurşun düzeyi saptanmalıdır. Kurşun zehirlenmesi gelişebilir. Ayırıcı tanı: Ayırıcı tanıda demir ve çinko eksiklikleri yer alır. Pika ayrıca; gelişme geriliği, şizofreni, otistik bozukluk, anoreksiya nevroza ve Kleine-Levin sendromununda içinde yer aldığı pek çok diğer ruhsal ve tıbbi bozukluklarla birlikte bulunabilir. Yeni bir olgu sunumunda pikanın hipersomnolans, kurşun zehirlenmesi ve puberte prekoks ile ilişkisi gösterilmiştir. Gidiş ve sonlanış: Prognozu genellikle iyidir, çünkü normal zekaya sahip olan çocuklarda pika genellikle birkaç ay içinde kendiliğinden sonlanmaktadır. Çocuklarda yaş ilerledikçe görülmesi azalır. Hamile kadınlarda doğum ile sonlanır. Tedavi: Öncellikle neden belirlenmelidir. İhmal yada çocuğa kötü davranışla ilişkili ise doğal olarak bu tutumlar değiştirilmelidir. Kurşun gibi toksik maddelere maruziyet dışlanmalıdır. Kesin bir tedavi yöntemi yoktur. Eğitim ve davranış değişikliği amaçlanır; tedavide pisikososyal, çevresel, davranışsal yaklaşımlara ve ailenin yönlendirilmesine vurgu yapılır. Kısmi etkileri olan bazı davranışsal tetkikler kullanılır. En hızlı sonuç alan teknikler; hafif tiksindirme terapisi yada olumsuz pekiştirme (küçük elektirik şoku hoş olmayan bir gürültü veya emetik ilaç kullanımı) gibi görünmektedir. Pozitif pekiştirmede model olma davranışsal şekillendirme ve düzeltme tedavileri kullanılır. Bir araştırma oyun gereçlerinin pikadabn uzaklaştığını göstermiştitr. Demir ve çinko eksiliğinin düzeltilmesi pikayı ortadan kaldırır. Pikaya ikincil gelişen tıbbi komplikasyonlarda (kurşun zehirlenmesi gibi) mutlaka tedavi edilmelidir. Ruminasyon bozukluğu: Ruminasyon (geviş getirme) rejurjitasyonu tetiklemek için başparmak yada ellerini ağzına götüren, başparmaklarını ritmik olarak emen sırtlarını yay şeklinde geren gelişimsel olarak normal bebeklerde görülebilir. Bu davranış tarzı yetersiz duygusal etkileşimi olan ve geviş getirme yoluyla kendi kendilerini yatıştırma ve uyarmayı öğrenen bebeklerde nadir değildir. Bozukluğun başlangıcı genelde 3 aydan sonradır ve rejurjitasyon gerçekleştiğinde yiyecek ya yutulur yada tekrar dışarı atılır. Ruminasyon yapan bebeğin yemeği ağızlarına getirmek için kendilerini zorladıkları ve bundan keyif aldıkları gözlenmiştir. Ruminayon konusunda deneyimli olan bebekler dil hareketleri ile besini ağızlarına geri getirirler ve besini dışarı çıkarmazlar ağızda tutup geri yutarlar. Ruminayon yüzlerece yıldır tanınmaktadır, doğru tanı ile gereksiz cerrahi girişimler ve uygun olmayan tedaviler önlenebileceği için, bu bozukluk hakkında farkındalık önemlidir. Epidemiyoloji: Nadir görülmektedir. Erkeklerde daha sık görülmektedir ve 3 ay ile 1 yaş arasında ortaya çıkar. Zeka geriliğinde daha sıklıkla kalıcı olur. Yetişkinler genellikle vücut ağırlıklarını korur Etyoloji: Ruminasyon ve GÖR sıklıkla birlikte bulunur. Bu durum ortaya çıkmasında organik ve psikolojik çok çeşitli faktörlerin oluşmasına neden olur. Bazı olgularda ruminasyon davranışının bu davranış da devamlılığını sağlayana kendi kendini rahatlatıcı etkisinin olduğu düşünülebilir. Zeka geriliği olanlarda bu bozukluk kendi kendini uyarıcı bir davranış olarak ele alınabilir. Psikodinamik teoriler anne çocuk ilişkisindeki çeşitli sorunların ruminasyon bozukluğu gelişimine katkıda bulunduğunu öne sürerler. Bu bozukluğa sahip bebeklerin annelerinin immatür olması ve evlilik çatışmalarını yüksek oranda bebeğe yansıtan bu nedenle bebeği yetersiz uyaran ve yetersiz duygusal ilgi gösteren anneler oldukları bildirilmiştir. Bu faktörlerin kendi kendini uyarma davranışında bulunan bebeklerde, yetersiz emosyonel haz ve uyarana yol açtığı iddia edilmektedir. Aşırı uyarılma ve gerginliğinde ruminasyonun nedenleri arasında oldukları ileri sürülmektedir. Davranışçılar ruminasyonu, haz veren kendi kendini uyarmaya ve başkalarından aldığı ilgiyi kuvvetlendirmesine bağlamaktadır. Tanı ve klinik belirtiler: DSM-IV’de bozukluğun temel özelliğinin bir aylık normal işlevsellik ardından besinlerin tekrarlayan rejürjitasyonu ve tekrar çiğnenmesi olarak belirtilir. Başlangıçta ruminasyonu normal bebeklerde sıklıkla görülen rejürjitasyondan ayırmak zor olabilir, fakat kliniğin tam oturduğu olgularda tanı çok belirgindir. Yemek yada süt bulantı ve öğürme veya iğrenme olmadan rejürjite edilir ve sayısız haz verilen emme ve çiğneme hareketlerine maruz bırakılır. DSM-IV Tanı Kriterleri: A: Olağan bir işlevsellik döneminden sonra en az bir ay süreli olarak, yiyeceklerin yineleyen rejürjitasyonu ve yeniden çiğnenmesi. B: Bu davranış, eşlik eden Gastrointestinal yada tıbbi bir duruma (GÖR) bağlı değildir. C: Bu davarnış sadece anoreksiya nevroza yada bulimia nevrozanın gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. Bu belirtiler sadece zeka geriliği yada yaygın gelişimsel bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek derecede ağırdır. Patoloji ve laboratuar inceleme: Ruminasyon bozukluğu için hiçbir labaratuara değerlendirilmesi patognomonik değildir. Pilor stenozu ve diafram hernisi gibi kusmanın fiziksel sebepleri dışlanmalıdır. Gelişim geriliği ve değişen derecelerde beslenme eksikliğine yol açabilir. Ayırıcı tanı: Gastrointestinal konjenital anomalileri (GÖRH,diafragma hernisi, pilor stenozu), enfeksiyonları ve diğer tıbbi anomalileri dışlamalıdır. Pika ve stereotipik davranışlarla ilişkili değişik zeka geriliği sendromları ile ilişkili olabilir. Gidiş ve sonlanış: Yüksek oranda kendiliğinden gerilediğine inanılır, hatta bazı olgularda hiçbir zamanda tanı konmamasına rağmen ruminasyon bozukluğunun gelişip sonradan gerilediğine inanılır. Tedavi: Eğitim ve davranışsal teknikler tedavide sıklıkla birlikte kullanılır. Bazen anne çocuk ilişkisinin gözlemi ile saptanan eksiklikler anneye danışmanlık verilerek giderilebilir. Ruminasyon sırasında ağza limon damlatılması gibi davranışsal yöntemler etkili olabilir. Bu yöntem ruminasyonu 3-5 günde azaltan ve en hızlı etki eden yöntemdir. Tersine koşullandırma yöntemlerinin uygulandığı tedavilerin 9-12 aylık takiplerinde ruminasyonun tekrarlamadığı, kilo alımının olduğu, aktivite düzeyleri ve insanlara duyarlılığın arttığı bildirilmiştir. Bu davranışın olduğu zamanlarda ilgibnin çocuktan çekilmesi, ruminasyonu azaltan bir teknik olabilir (bilgiler genelde olgu sunumlarından gelmektedir, kontrollü çalışma yoktur). Tedaviler içinde çocuğun psikososyal çevresinin zenginleştirilmesi anne yada bakım verenin çocuğa ilgi ve şefkatinin artırılması ve anne yada her iki ebeveyn için psikoterapi yer alır. Eşlik eden anatomik anormallikler varsa cerrahi düzeltme gerekebilir.Malnutrisyon varsa tedavi edilmelidir.Ruminason tedavisinde ilaç uygulamaları tedavinin standart bir parçası değildir. Faka anoktodal bazı olgu sunumları metoklopramid (reglo) ve simetidin (tagamed) gibi ilaçların ve halloperidol (haldol) tiyaridazin (melleril) gibi antipsikotiklerin tedavide yardımcı olarak kullanılabileceği bildirilmiştir. Bir çalışmada bebeklerin kendi istedikleri kadar yemelerine izin verildiğinde ruminasyon oranının azaldığı gösterilmiştir. ————————————————————————————————————– 4 – Bebeklik Veya Erken Çocukluk Döneminde Tepkisel Bağlanma Bozukluğu Tepkisel bağlanma bozukluğu; çocuğun normal bağlanma sürecinin olumsuz çevresel etmenler neticesinde bozulmasıyla ortaya çıkan, uygun olmayan sosyal davranışlarla karakterize klinik bir bozukluktur. DSM-IV’de yer alan birçok tanıdan farklı olarak tepkisel bağlanma bozukluğunun etiyolojisi çocuğun yaşadığı çevresel yoksunlukla ilişkilenmiştir. Tepkisel bağlanma bozukluğu ilk olarak DSM-III’de yer alan nispeten yeni bir kavramdır. Bozukluk çocuğun birincil bakım verenle, genellikle de ebeveyni ile olan duygusal iletişiminin göstergesi olan bağlanma kuramı temelinde değerlendirilmektedir. Bu temel ilişki çocuğun korunma, bakım görme ve rahat etme ihtiyacının ve bu ihtiyacın giderilmesi için ebeveyn ile kurduğu etkileşimin ürünü olarak doğmaktadır. Mary Ainsworth ve arkadaşlarının geliştirdiği ‘yabancı ortam’ tekniği uygulamasında çocuk ebeveynin kısa süreli ayrılığı ve yeniden bir araya gelmesi gözlenmiş ve çocuklar temel bağlanma şekillerine göre güvenli, güvensiz ve dezorganize olarak sınıflandırılmıştır. Güvenli bağlanma davranışı sergileyen çocukların diğer çocuklara oranla bakım vereniyle duygusal olarak daha ulaşılabilir ilişki kurdukları, daha araştırmacı oldukları ve daha uyumlu oldukları düşünülmüş. Güvensiz bağlanmanın çocuğun bakım vereni sürekli ulaşılabilir olarak algılaması sonucu olduğu düşünülmüş. Desorganize bağlanmanın ise çocuğun ebeveyne yakınlaşma ihtiyacı ile birlikte olan yakınlaşma korkusunun neden olduğu düşünülmüştür. DSM-IV’e göre bebek ve çocukluk çağı TBB’nda birçok ortamda uygun olmayan ilişki göze çarpmaktadır. Bozukluk 5 yaşından önce ortaya çıkmakta ve ağır düzeyde patolojik bakım verme ile alakalıdır. Durum gelişimsel gecikme ile açıklanamaz ve yaygın gelişimsel bozukluk ölçültlerini karşılamaz.Çocuğun duygusal ve fiziksel ihtiyaçlarına ilgisiz davranma, bakım verenin sık değişmesi ve büyüme çağında sık taşınma önemli nedenlerindendir. Bozukluğun iki alt tipi vardır: Ketlenmiş (inhibe) tip: bu formada rahatsızlık gelişimsel olarak normal sayılan sosyal etkileşimleri başlatma ve buna karşılık vermede süreğen bir yetersizlik olarak karşımız çıkmakta. Ketlenmemiş (disinhibe) tip: bu formda ise rahatsızlık ayrışmamış ve seçici olmayan sosyal ilişki kurma şeklinde karşımıza çıkmakta.———Neden olarak genelde patolojik bakım verme sorumlu tutulmuşsa da şiddet olarak daha az sayılabilecek ebeveyne ait çocuk yetiştirmedeki problemler de çocuklarda bu bozukluğa yola açar. Sonuç olarak; beslenme yetersizliğine bağlı fiziksel bulgular, yaşına göre geri motor ve sözel yetilerle giden bir büyüme gelişme geriliği karşımıza gelebilir. Epidemiyoloji: Yaygınlığı, cinsiyet oranları veya ailesel özellikleri ile ilgili veriler çok fazla yoktur. Genel toplumda %1’den daha az oranda görüldüğü tahmin edilmektedir. Bunda önceki çalışmalar yüksek risk altındaki çocuklarda yapılmıştır. Kötü muameleyi de kapsayan patolojik bakıma maruz kalmanın fakirlik, dağılmış aile ve bakım verende zihinsel rahatsızlık bulunması gibi genel psikososyal risk faktörleri ile ilişkili olduğu ve bu koşulların TBB riskini artırdığı bilinmektedir. Etyoloji: Tepkisel bağlanma bozukluğunun temelini normal bağlanma davranışının bozulması oluşturur. Emosyonel ihmal, fiziksel istismar, veya her ikisini de içeren çocuğa kötü davranma ile ilişkilidir. Ağır düzeyde bir patolojik bakıma maruz kalan çocuklarda bariz sosyal ilişki bozukluğu görünmektedir.Daha çok bakım verenin çocuğa yanlış tutum göstermesi veya ihmali gibi dolaylı nedenler üzerinde durulmaktadır. Klinisyenler bu bebek ve çocukların huyunu, yetersizliğini veya bağlanma problemini çocukta gelişimsel bir kusur veya algılama kusuru olup olmadığını ve çocuk bakım veren ilişkisinin uyumunu iyi tartmalıdır. Ebeveynde zeka geriliği olması çocukta ihmal görülme riskini artırmaktadır. Kurumda kalma, uzun süre hastaneden kalma, bakıcı ailede kalma gibş bakım verenin sık değiştiği ortamlar da tepkisel bağlanma bozukluğuna yol açabilir. Tanı ve klinik belirtiler: Tanısı için çocukta 5 yaşından önce görülen uygunsuz sosyal davranışlarla giden süreğen bir bağlanma problemi olması gerekmektedir. Yaş ve zeka durumuna göre klinik farklılık gösterse de bu çocuktan beklenen sosyal iletişim ve canlılık görülmemektedir. Sıklıkla bu çocuklarda gelişimsel duraklama veya açık bir beslenme yetersizliği görülmektedir.Belkide bu çocukların en tipik klinik görünümü organik olmayan büyüme ve gelişme geriliğidir. Üzgün, neşesiz ve çökkün görünürler. Çocukların ağırlığı çoğu zaman 3 persentilin altında olup boyuna göre belirgin olarak düşüktür. Kilo takibi yapılabilirse bu çocukların kilo persentillerinin ilerleyici bir biçimde düştüğü görülür. Kemik yaşı geridir, altta bir hastalık yoksa laboratuar değerleri normaldir. Büyüme geriliğinin kalori açığına ve malnütrisyona ikincil olduğu düşünülmektedir. Sosyal olarak bu çocuklar az spontan aktivite gösterir ve ilişkiyi başlatmada ve karşılıklı etkileşmede zayıftır. Hastaneye yatmaya hem anne hem çocuk kayıtsız kalırlar, ayrı kalma korkuları yoktur. Normal çocuklarda beklediğimiz üzüntü, huysuzluk ve itiraz bu çocuklarda yoktur. Oyuncaklarla oynamaz ancak cesaretlendirildiği zaman hızlı bir şekilde çevreye ilgisi artar ve hastane personeli iletişim kurmaya başlar. Psikososyal cücelik: genellikle 2-3 yaş arasındaki çocuklarda ortaya çıkan bir sendromdur. Bu çocuklara olağan dışı biçimde kısa boylu, sık olarak büyüme hormon seviyesizde düzensizlikler ve ağır davranış bozuklukları ile seyreder. Tüm bu semptomlar bakımveren-çocuk iletişimdeki bozukluğun sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. 2-3 yaşından önce bağlanmada problem yaşayan çocuklar, duyarsız bir kişiliğe sahip olabilmektedir. Uzun süreli bir ilişki kuramamakta ve bunun sonucu olarak suçluluk hissetmeyen, kurallara uymayan ve devamlı dikkati üzerine çekmeyen çalışan kişiler olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak bazı çocuklar tüm bunlara rağmen sıcak ilişki kurabilmektedir. Patoloji ve laboratuvar inceleme: Tepkisel bağlanma bozukluğuna özgü bir laboratuar testi olmamakla birlikte bu çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği sık görüldüğü için bu çocukların büyüme eğrilerinini belirlenmesi ve gelişimsel aşamalarının incelenmesi, eşlik eden gelişim geriliğini saptamada bize yardımcı olmaktadır. Ayrıcı tanı: Tepkisel bağlanma bozukluğunun ayırıcı tanısında travma sonrası stres bozukluğu, gelişimsel dil bozukluğu ve zeka geriliği gibi iletimde bozuklukların eşlik ettiği diğer psikiyatrik bozukluklar hesaba katılmalıdır. Metabolik bozukluklar, yaygın gelişimsel bozukluklar, ağır nörolojik anormallikler ve psikososyal cücelik yine ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken rahatsızlıklardır. Gidiş ve sonlanış: Ketlenmiş tipteki tepkisel bağlanma bozukluğu olan çocukların uygun ortamda bakım görmeye başladığı zaman bağlanma davranışlarının kalitesinin arttığı gösterilmiş. Gelişi güzel ilişki kuran ve ketlenmemiş tipteki çocuklarda ki davranış problemleri ise uygun ortama alınsalar dahi yıllarca devam edebilmektedir. Gelişi güzel ilişki kuran çocuklar öğrenmiş olduğu bu ilişki biçimini yıllarca sergileme eğilimdedir. TBB olan çocukların seyri uğradığı ihmal ve patolojik tutum süresi, şiddeti ve eşlik eden büyüme geriliğinin olup olmamasına göre değişkenlik göstermektedir.Yapısal ve beslenme ile ilgili faktörler karşılıklı etkileşim içindedir ve bu etkileşim çocuğa olumlu yansıyabildiği gibi gelişme geriliğine yol açabilir. Sonuç olarak sağlıklı bir çocuktan ciddi vakalarda ölüme kadar geniş bir spekturumda karşımıza gelebilir. Bu çocuklar ne kadar uzun süre olumsuz çevre koşullarına maruz kalırsa o kadar fazla fiziksel ve emosyonel hasara uğrar ve seyri o kadar kötü olur. Bu çocuklarda fiziksel iyileşme duygusal iyileşmeden daha hızlı olmaktadır. Tedavi: TBB olan hastalarda öncelikle çocuğun uygun bakım görüp görmediğinin ve güvende olup olmadığının ayrıntılı değerlendirilmesi sonrasında yaklaşımda bulunmak tavsiye edilmektedir. Bu nedenle ilk olarak göz önünde bulundurmamız gerekn nokta çocuğun güvenliğidir. İstismar olduğunu düşünülüyorsa gerekli yasal mercilere ve çocuk koruma merkezlerine bildirim zorunluluğu vardır. Patolojik bakımın şiddeti terapotik olarak nasıl yol izleneceğinde karar verilirken belirleyicidir. Çocuğun beslenme durumu, fiziksel istismar veya tehditin devam etmesi çizilen planda önemli bir belirleyicidir. Beslenme bozukluğunun olması hastaya yatış için gerekli bir durumdur. İlk görüşmede ebeveynin çocukta meydana gelebilecek hasralar ve buna bağlı olarak oluşan değişiklikler açısından farkındalığının ve kapasitesinin değerlendirilmesi önemlidir. Tedaviye ilk olarak anne ve babaya kapsamlı ve geniş bir müdahale ve eğitim ile çocuk bakım veren ilişkisindeki olumsuzlukları değiştirerek başlamak gerekir. Bakımveren-çocuk ilişkisi bağlanma davranışının şekillenmesinde çok önemlidir, bu sebele TBB semptomlarının değerlendrilmesinde en temel unsur bu ilişkinin şeklidir. Klinisyenin tedavide ki ilk amacı çocuğa olumlu yönde bağlanabilecek olan bir bakım veren ile kalmasını sağlamak yönünde olmalıdır. Eğer böyle ilişki kurabilecek akraba bulunmazsa koruyucu aile yanına verilmesi gerekebilir. Tedavi (devam): Bakımveren-çocuk ilişkisinde olumlu bağlanmaya yardımcı üç temel psikoterapi yötemi vardır: 1. Yöntem: bakım vereni hedef alan ve daha önce olumlu tecrübesi olmayan bir çocukla iletişimi kurmak yönünde destekleyen yaklaşımdır. 2. Yöntem: klinisyenin bakımveren ve çocuğun her ikisi ile birlikte çalışmak ve olumlu iletişim kurma yönünde her ikisine destek olmaktır. Bu yöntemde video kayıt kullanılarak aralarındaki iletişim gösterilip önerilerde bulunulabilir. 3. Yöntem: çocukla bireysel çalışmaktır.——-En olumlu değişiklikler ise bakım veren ve çocuk ile birlikte yürütülen yöntem sonucunda sağlanmıştır. TBB olan çocukların bulunduğu ailelere: 1. Psikososyal destek hizmetleri: ev kiralama, evin fiziksel şartlarını düzeltme, daha uygun bir ev edindirme, ailenin ekonomik durumunu düzeltme ve ailenin yalıtılmışlığını azaltma. 2. Psikoterapotik müdahaleler; bireysel psikoterapi, psikotorop ilaçlar, aile ve evlilik terapisi. 3. Eğitim danışmanlık hizmetleri: anne- bebek grupları, anne çocuk grupları, anneye çocuğun ihtiyaçlarını anlama, bu konuda bilinçlendirme ve ebeveynlik becerilerini geliştirme yönünde danışmanlık sağlama. 4. Hastanın fiziksel ve duygusal iyilik halinin yakından takip edilmesi gerekmektedir. Farmakoterapi: bu hastalığı olumsuz etkileyen veya hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan binişik bir durum (örn. anksiyete veya depresyon) yoksa farmakoterapi önerilmemektedir. —————————————————————————————————————- 5 – Cinsel Kimlik Cinsel kimlik: Kişilik gelişiminin en önemli bileşenlerindendir. Biyolojik olarak cinsel kimlik kromozom yapısı iç genital yapı ve dış genital yapıdan oluşurken, ruhsal olarak 3 alt başlıkta incelenebilir. Çocuklar bebeklik döneminin sonuna doğru cinsel kimliklerini fark etmeye başlarlar (2,5-3 yaş). Erkekleri kızlardan ayıran sosyal belirteçlere dikkat ederler (saç uzunluğu). Cinsiyet rolleri: Cinsiyetlerine uygun şekilde giyinmeyi, cinsiyetlerine uygun oyunlar oynamayı ve arkadaşlar bulmayı tercih ederler (4-5 yaş). Cinsel yönelim: Ergenlik döneminde bireyin cinsel isteğinin yöneldiği yere göre heteroseksualite, homoseksualite yada biseksualite biçiminde sınıflanır. İnterseks; kuşkulu genital yapı. —————————————————————————————————————- 6 – Çocuğun Ruhsal Gelişimi ve Psikiyatrik Değerlendirme Psikoseksüel kuram – Psikoanalitik kuram (Freud): Dönemleri; oral dönem, anal dönem, fallik dönem, ödipal dönem, latans dönem. Oral dönem: dürtünün kaynağı dudaklar, ağız ve yutak bölgesi. Dürtünün nesnesi anne memesi. Dürtünün amacı başlangıçta beslenme, sonrasında otoerotik haz. Anal dönem: dürtünün kaynağı anorektal mukoza. Dürtü nesnesi dışkı. Dürtünün amacı otoerotik haz ve çevreye hakim olunması. Fallik dönem: dürtü kaynağı cinsel organlar. Dürtü nesnesi penis (narsistik bütünlük organı). Ödipal evre: dürtü nesnesi karşı cinsten ebeveyn. Dürtünün amacı güçlü olma. Kastrasyon anksiyetesi ya da anneyi kaybetme korkusu özdeşleşmeye neden oluyor. Latans dönem: cinsel ve saldırgan dürtülerin baskılandığı, denetim altına alındığı bir dönemdir. Bu dönemde nesne ilişkileri dürtülerden ayrılır. Nesne ilişkileri kuramı: Kendilik: dış dünyada var olan diğer nesnelerden ayrı olarak yaşanan, algılanan fiziksel ve ruhsal bütün bir bireyi kapsar. Nesne: kendiliğin dışında kalan, yaşanıp algılanan her şeyi kapsar. Ego: kendiliğin içerisindeki ruhsal aygıtın en organize bölümüdür. Ego klinikte yaptığı işlevlerin görülmesi ile değerlendirilir. Kendilik imaj ve reprezentasyonları, nesne imaj ve reprezantasyonları. Normal otizm ya da birincil ayrışmamış dönem (0-2 ay): ego yalnızca hoşnutluk ve hoşnutsuzluk yaşantılarını algılar, anı adacıkları. Normal simbiyoz (2 ay-8 ay): iyi kendilik-nesne reprezantasyonları, kötü kendilik-nesne reprezantasyonları.—-Kendilik reprezantasyonu ile nesne reprezentasyonu ayırt edilir (6-8 ay- 18-36 ay), yarılmanın sona ermesi. Bilişsel gelişim ve piaget kuramı: Gelişim evrelerinin sırası evrenseldir. Atlanmadan ve geriye dönüş olmadan ilerler (epigenezis). Evreler arasında hiyerarşik bir bütünlük vardır, ani geçişler yoktur. Her evrenin hazırlık ve tamamlanma aşamaları vardır. Çocuk iki ardışık evrenin özelliklerini gösterebilir. Benzer zihinsel işlem gerektiren durumlarda çocuk farklı başarı düzeyleri gösterebilir. Şemalar insanın çevre ile uyum sağlamak için kullandıkları bilişsel yapılardır. Şemalar gittikçe değişir ve gelişirler. Örgütleme var olan şemaları eşgüdümleme becerisidir. Uyum sağlama; özümleme, uyma, dengesizlik. Dönemler; duyu devinim, işlem öncesi, somut işlemler, soyut işlemler. Duyusal – motor dönem (0-2 yaş): çevreyi duyu organları ile tanır. Motor becerileri ile çevreyi kontrol etmeye başlar. Öğrenme gittikçe artan ve gelişen şemalarla olur. Ben merkezcil. Yabancı kaygısı. Nesne sürekliliği yoktur (varlığı sonraki döneme geçişin belirleyicisi). İşlem öncesi dönem (2-7 yaş): konuşmanın kazanılması ile başlar. Problem çözmeye odaklı eylemler. Anlık düşünce. Değer yargıları – ahlak kurallarını algılayamaz; birçok tabağı kaza ile kıran bir tabağı kasten kılandan daha suçlu. Sebep – sonuç ilişkisi mantığa dayanmaz (animistik düşünce). Mecazı anlayamaz. Somut işlemler evresi: koruma becerisi gelişmiştir. Tersine çevrilebilirlik ilkesi kazanılmıştır. Sınıflama yapılabilir. Soyut işlemler dönemi ( > 11 yaş): çıkarsama – yargılama. Adalet – ahlak – gerçek. Bağlanma kuramı: Temel bağlanma yaşamın ilk9 ayında gerçekleşir.Bakımverenin yokluğuna öngörülebilen davranışlar şeklinde kendini belli eder. Dürtüsel bir işlevdir ve hayatta kalmayı, güvenliği sağlar. Bağlanma nesnesinin arzu edilen konumu ile gerçek konumu arasında bir çelişki ortaya çıkınca bağlanma sistemi aktive olur. Bebek-küçük çocuk anneyi güvenli bir üs olarak kullanır. Bakımverenin çocuğun emosyonel tepkilerine verdiği yanıtlar çocuğun kendi duygularını organize etmesini sağlar. Ruhsal değerlendirme: İlk soru; başvuru nedeni nedir? İkinci soru; kim gelmek istedi; çocuk, anne ve/veya baba, öğretmen. Görüşme; tek tip görüşme yoktur, görüşme tipi hastanın gereksinimine göre değişir, ancak görüşme çocuk ve ailenin kendini ifade etmesine fırsat tanımalıdır. Başvuru nedeni: anne babaya göre bir sorun vardır, doktor – öğretmene göre bir sorun vardır, arka planda anne – babanın sorunu vardır, anne baba bir sorundan kuşkulanmaktadır, bir olay nedeniyle başvurma, çocuğun paylaşmak istediği bir sorunu vardır.———Bu bir sorun mudur ona bakılır; döneme özgü olabilir, döneme özgü ancak aşırı olabilir, gerçek bir sorun olabilir, sorun ise boyutu ve şiddetine bakılır. Görüşme: Güven ortamı; beni anladı mı, kendimi anlatabildim mi? Konuya yönlendirme; anamnez verememe, kaygılanma, bilgi saklama. Belirtileri özgülleştirme; sinirli, hırçın, yaramaz. Nerede, ne sıklıkta, hangi şekillerde bulunuyor. Empati; aileyi anlayabilme kapasitesi, belirtilerin yükü ve önerilerin uygunluğu. Yüksüz ve yansız soru yöneltilmelidir. Anlaşılır bir dil kullanılmalıdır. Sözsüz ifadelere dikkat edilmelidir. Önyargısız olunmalıdır. Çağrışımlar geliştirilmelidir. Değerlendirme: çocuğun ayrılmaya verdiği yanıt, ebeveyn-çocuk ilişkisi, fizik görünüm, yönelim, motor davranış, bilişsel gelişim ve zeka,algı, bellek, okuma yazma, konuşma ve dil, düşünce süreci ve içeriği, duygudurum, nesne ilişkileri değerlendirilir. ————————————————————————————————————— 7 – Dışa Atım Bozuklukları 2’ye ayrılır; enürezis (alt ıslatma), enkoprezis (kaka kaçırma). Tuvalet eğitimi sırası: Nokturnal fekal kontinans > diürnal fekal kontinans > diürnal mesane kontrolü > nokturnal mesane kontrolü. Enürezis: Alt ıslatma: Organik bir nedene bağlı ise inkontinans, gece alt ıslatma ise nokturnal enuresis, gündüz alt ıslatma ise diurnal enuresis, gündüz + gece ise enüresis continue denir. Yatağa yada giysilere yineleyen bir biçimde idrar kaçırma (istemsiz yada amaçlı olarak). En az ardışık 3 ay, haftada iki kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması yada klinik açıdan belirgin sıkıntı doğurması yada toplumsal, okulda (mesleki) yada önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulma yapması ile belirli olmak üzere bu davranış klinik açıdan önemlidir. Takvim yaşının en az 5 olması (yada eşdeğer bir gelişim düzeyi). (ICD’ye göre 4 yaş). Bu davranış sadece bir maddenin (örn: bir diüretik) yada genel tıbbi durumun (örn: diyabet, spina bifida, konvülsiyon bozukluğu) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Alt ıslatma: Hiç kuru dönem yoksa primer enuresis, bir yıl kuruluktan sonraysa sekonder enuresis denir. Nokturnal enürezis sıklığı: 5 yaşındaki çocuklarda %15 – 20. 8 yaşındaki çocuklarda % 4. 14 yaşındaki ergenlerde % 1. 20’ler kuralı: 5 yaşında sıklık % 20. Her yıl % 20 spontan remisyon olur. % 80 primer, % 20 sekonderdir. % 80 nokturnal, % 20 diurnal. Erkek/Kız = 2. Etyoloji: Genetik: her iki ebeveyn de enüretikse % 75. Sadece bir ebeveyn enüretikse % 45. Enürezis öyküsü yoksa % 15. 13q13-q14.3 ile ilişkilidir. Anne enüretik ise risk 5.2 kat, baba enüretik ise risk 7.1 kat artar. Monozigot ikizlerde konkordans % 69, dizigot ikizlerde konkordans % 2-30. Uyku: enüretik çocukların ileri derecede derin uykusu vardır. Uyanma ile ilgili bir bozukluk (her uyku döneminde görülebilir) olabilir. Enürezis gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olur. Hormonal durum: erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. Bunun nedeni gece ADH salınımının artmasıdır. 3 yaşından sonra ADH salınımı erişkin şekline kavuşur. Enüretiklerde gece ADH salınımları yetersizdir. Tanı nasıl konur: Ayrıntılı anamnez (sıklık, zaman, aile yükü vs), fizik muayene, idrar analizi-kültürü, görüntüleme (usg, özellikle diurnal enürezis de varsa). Fiziksel hastalıklar: üriner sistemde obstruksiyon, hidronefroz, tam boşalamayan mesane, detrüsör instabilitesi, üriner enfeksiyonlar, DM, diabetes insipidus, psikojen sıvı alımı, MS, spinal zedelenmeler. Psikolojik durumlara tepki: Kardeş doğumu – kardeş kıskançlığı.Boşanma, kayıp, taşınma, okul başarısızlığı, istismar olabilir. Aşırı hoşgörülü aile ortamından kaynaklanır. Tedavi: 1-Ebeveyn eğitimi. 2-Davranışçı yöntemler: A-Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma: akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması, çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi, sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır, çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. B-Kayıt tutma ve ödüllendirme: hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir, çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler, yazma bilmeyenler güneş ve yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler,bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından yapılmalıdır, haftalık kontrollerde kuru günler çoksa çocuk ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynamak gibi), duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vb.), somut ödüllerde (oyuncak, yiyecek vb.) göre daha etkilidir. C-Mesane ve sfinkter eğitimi: amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır, çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir, çocuktan idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir,bu teknik sfinkter kaslarının tonusunu artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar, bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri bilinmelidir. Tedavi (devam): İlaç tedavisi: davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa yada tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır. 1-İmipramin: tofranil 10-25 mg. %70 etkin. Etki mekanizması; antikolinerjik etki, antidepresan etki, uyku derinliğini azaltması. Yan etkisi; kardiotoksite (EKG çekilmelidir). 2-Desmopressin: minirin 0.1 mg tb. Sentetik bir ADH türevi. İdrarın yoğunluğunu artırarak enürezisi kontrol etmektedir. Hızlı relaps.Özellikle geceleri yatılı kalma, kamp yapma yada diğer sosyal aktiviteler söz konusu olduğunda (camping drug) kullanılmalıdır. Yan etkileri; hiponatremi, kullanılan diğer ilaçların etki dozunu düşürür (antiepileptikler). Alarm cihazı: cihaz pamuklu bir örtüyle ayrılmış iki tane metal levha,düşük voltajlı bir devreyi sağlayan bir pil, bir anahtar ve bir zilden oluşur. Çocuk idrarını yapmaya başladığında pamuklu örtü ıslanarak devreyi tamamlanır ve zil çalar. Bir ay içinde %75-86 oranında etkili olduğu bildirilen bu yöntemin bir sakıncası da aileleri uzun süre meşgul etmesidir. Alarm cihazı, tedavi sonlandıktan sonra da %56 ile en yüksek oranda kalıcılığı (rekürrens olamayan) olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Enkoprezis: İstemsiz yada amaçlı olarak dışkının uygunsuz yerlere yapılmasıdır. En az 3 ay süre boyunca en az ayda bir defa olmalıdır. Takvim yaşı yada gelişim düzeyi en az 4 olmalıdır. 4 yaşında %95, 5 yaşında %99 barsak kontrolü yapılmalı. Sıklık %1-3. Erkeklerde 4-5 kat fazla. Konstipasyon ve taşma inkontinansı ile giden tip daha sık. Sekonder enkoprezis tüm enkoprezislerin %60’ı. Etyoloji: Yetersiz tuvalet eğitimi olabilir. Dışkılamanın farkına varılamaması, olumsuz ebeveyn tutumları. Travmaya bağlı enkoprezis olabilir. Tuvalet eğitimi, psikoanaltitik model. Organik durumlar; anal stenoz, pelvik kitle, hipotiroidi, spinal kord anomalileri, Hirschsprung hastalığı, bağ dokusu hastalıkları. Değerlendirme: Fizik muayene (abdominal-rektal muayene), nörolojik muayene, gaitada parazit, anal sfinkter tonusu, çocuk ebeveyn ilişkileri. Tedavi: Diyet düzenlenmeli. Konstipasyonun giderilmeli. Davranışsal yaklaşımlar denenmeli. Ebeveyn çocuk etkileşiminin düzenlenmesi gerekir. Prognoz: Davranışsal sorunları olanlarda kötüdür. Geç ergenlik sonrası nadiren görülür. ———————————————————————————————————– 8 – Ergenlik Pubescere; kıllarla kaplanma, kıllanma. Sözlük anlamı; bireyin üreme kapasitesine ulaşması sürecidir. Beden olarak erişkinliğe hazırlık sürecidir. Pubertede neler değişir: Kemiklerdeki uzama, kas ve yap dokusundaki değişime bağlı beden değişimi, dolaşım ve solunumun güçlenmesi, gonadların ve üreme organlarının gelişimi, sinir sistemi ve endokrin değişiklikler. Adolescere; büyümek, yetişkinliğe erişmektir. Zihinsel duygusal toplumsal ve bedensel olarak yetişkinliğe geçiş sürecidir. Erken ergenlik: 12-14 yaş. Erinlik ile ilgili gelişmelerin yaşandığı dönemdir. Ergen bedeni ile meşgul ve kıyaslama içinde. Bir yandan büyüdüğü söyleniyor bir yanda çocukluk devam ediyor. Somut düşünceden soyuta geçiş vardır. Dini, politik, felsefi konulara ilgi vardır. Duygusal dalgalanma, otoriteye başkaldırı vardır. Orta ergenlik: 15-17 yaş.Pubrte büyük oranda tamamlanmıştır. Hormonal aktivitedeki artışa bağlı dürtülerde şiddetlenme vardır. Çocukluk dönemindeki güçlü anne babanın eksik yetersiz taraflarının ön plana çıkışı vardır. Ayrışma, bireyselleştirme için değersizleştirme vardır. Akranlarına yaklaşma, hangi rol kendine uygun test etme, gruba bağlılık, farklıya tahammülsüzlük vardır. Geç ergenlik: 18-21 yaş. Daha olgun kararlar alır ve çözümler üretir. Anne baba ile sorunlar azalmıştır. Kimliğin kazanılması, ben kimim, neyim soruları vardır. Meslek, karşı cinsle ilişki, yaşam biçimi, siyasi, dini, felsefi görüşlerin geliştirilmesi, toplumsal yerini belirlemeye ilişkin sorunların çözümü vardır. —————————————————————————————————————— 9 – Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu Gelişimsel motor koordinasyon bozukluğu olan çocuklar zıplamak, hoplamak, koşmak ve bir topu yakalamak gibi günlük yaşamın motor aktivitelerini kusursuzca yapmakta güçlük çekerler. Koordinasyon sorunları olan çocuklar aletleri doğru şekilde kullanmakta, ayakkabı bağlarını bağlamakta veya yazı yazmakta da zorluk çekerler. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan bir çocuk sözel becerilerde üstün olsa da oturmak, emeklemek ve yürümek gibi motor gelişimin ana basamaklarını başarmada gecikme yaşayabilir. Bu nedenle; gelişimsel koordinasyon bozukluğu sporda ve hatta zayıf yazma becerisinde, okul başarısında düşük performans ile sonuçlanan kaba ve/veya ince motor becerilerinde becerisizlik olarak tanımlanabilir. 1930’larda herhangi bir özgül nörolojik bozukluk veya hasar ile ilişkilendirilemeyen beceriksiz motor davranışların olduğu durumu belirtmek için ‘sakar çocuk sendromu’ terimi kullanılmaya başlanmış. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklar kendi yaş grupları için tipik olan temel motor aktivitelerde ki beceriksizlikleri nedeni ile kendilerinden daha küçük çocukları andırabilirler. Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun okul öncesi yaşlardaki tipik ince motor becerilerle ilişkili belirtileri; el aletlerini kullanmadaki becerisizlikleri ve düğme ilikleme ve fermuar kullanmadaki güçlükleridir. Daha büyük çocuklarda makas kullanma, saça şekil verme veya makyaj yapma gibi daha karmaşık öz bakım becerilerinde güçlükler ile kendini göstermektedir. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklar spor dallarındaki becerisizlikler nedeni ile akranları tarafından dışlanmakta ve akran ilişkilerinde süreğen sorunlar yaşamaktadırlar. Gelişimsel koordinasyon motor beceriler bozukluğu kategorisinde yer alan tek bozukluktur. Epidemiyoloji: Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun yaygınlığı okul çağı çocuklarında yaklaşık %5 olduğu tahmin edilmektedir. Erkek ve kız oranı sağlık kurumuna yönlendirilmiş vakalarda daha yüksektir. Çalışmalarda erkek kız oranı 2/1 ila 4/1 arasında değişmektedir. Erkeklerin davranışları daha dikkatli incelendiği için bu oran daha yüksek çıkmaktadır. Binişik bozukluklar: Gelişimsel koordinasyon bozukluğu ile konuşma ve dil bozuklukları arasında yakın ilişki vardır. Bazı çalışmalarda kaba motor sorunlar ve görsel motor koordinasyon sorunları, dil bozuklukları ile ilişkili bulunmazken, kollardaki ince motor becerilerle sözel anlatım ve alacı dil bozuklukları arasında ilişki bulunmuştur. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu ayrıca okuma bozuklukları, matematik bozukluğu ve yazılı anlatım bozukluğu ile ilişkilidir. Beklenenden daha yüksek oranlarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) da gelişimsel koordinasyon bozukluğu ile ilişkilidir.Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklarla yakında yapılmış bir çalışmada sürat gerektiren görevlerde başarılı olmak için motor becerilerin önemli olduğunu ancak motor koordinasyon güçlüğünün derecesinin dikkatsizlik derecesi ile bağlantılı olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle gelişimsel koordinasyon bozukluğu ve DEHB eş zamanlı bulunma sıklıkları şansın çok üstünde olan farklı bozukluklar gibi görünmektedir. Akranları arasında dışlandıkları için akran ilişki sorunları sıktır. Koordinasyon sorunları olan ergenler özgüven düşüklüğü ve akademik güçlükler yaşamaktadırlar. Etyoloji: Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun nedenlerinin hem ‘organik’ hem de ‘gelişimsel’ etmenleri kapsadığına inanılmaktadır. Bu bozukluğun ortaya çıkmasını kolaylaştıran risk etmenleri arasında; erken doğum, hipoksi, perinatal malnütrisyon ve düşük doğum ağırlığı sayılabilir. Kötü prenatal öyküde etiyojide yer alır. Nörokimyasal anormalliklerin ve paryetal lop lezyonlarının da koordinasyon güçlüğüne neden olduğu ileri sürülmektedir. Koordinasyon sorunları hiperaktivite sendromları ve öğrenme bozuklukları olan çocuklarda daha sık bulunmaktadır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışma gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklarda denge ile ilişkili belli kaslara (tibialis ant perine kasları dahil) beyinden giden sinyallerin gönderilmesinde veya alınmasında sorun olduğu sonucuna varılmıştır. Bu bulgular gelişimsel koordinasyon bozukluğu için serebellumu fonksiyon bozukluklarının başlangıç noktası olarak işaret etmektedir. Tanı: Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun tanısı koordinasyon gerektiren aktivitelerde çocuğun yaşı ve zeka seviyesinden beklenenden daha düşük performans görüldüğünde konmaktadır. Tanı koordinasyonundaki mevcut güçlüklerin doğrudan gözlenmesi kadar çocuğun erken motor dönüm noktalarına ulaşmasındaki gecikmeye de dayanmaktadır. Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun formal olamayan değerlendirilmesi çocuktan kaba motor koordinasyon (hoplama, zıplama ve tek ayak üstünde durma) ince motor koordinasyon (parmak şıklatma ve ayakkabı bağını bağlama) ve el göz koordinasyonu (topu yakalama, harfleri kopyalama) gerektiren görevleri yapmasını istemeyi kapsamaktadır. Performans düşüklüğü ile ilgili yargılar mutlaka çocuğun yaş grubu için beklenen düzeyi temel alınarak yapılmalıdır. Motor koordinasyon için özel olan; bender görsel motor gestalt testi, frosting hareket becerileri test bataryası, bruininks-oseretsky motor gelişim testi gibi testler yararlı olabilir. DSM-IV Tanı Kriterleri: A: Motor koordinasyon gerektiren günlük etkinliklerde beceri ve yeterlilik, bireyin takvim yaşı ve ölçülen zeka düzeyi göz önüne alındığında beklenenin önemli derece altındadır. Bu durum motor dönüm noktalarına ulaşmada belirgin gecikme (yürüme, emekleme, oturma) eşyaları düşürme, sakarlık, spor aktivitelerinde düşük yeterlilik gösterme veya kötü el yazısı ile karakterizedir. B: A tanı ölçütündeki bozukluk bireyin okul başarısını veya günlük yaşam etkilerini belirgin derecede bozar. C: Bozukluk genel tıbbi duruma (Serebral palsi, hemipleji veya musküler ditrofi) bağlı değildir ve yaygın gelişimsel bozukluk tanı ölçülerini karşılamamaktadır. D: Eğer zeka geriliği varsa bile motor güçlükler bu durumla genellikle ilişkilendirilerden çok daha fazladır. Klinik belirtiler: Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun varlığını düşündüren belirtiler bazı vakalarda yenidoğan döneminde, çocuk motor koordinasyon gerektiren hareketleri yapmaya başladığında bariz olarak gözlenmektedir. Olmazsa olmaz klinik özellik belirgin olarak bozulmuş motor koordinasyon performansıdır. Kaba motor becerilerle ilişkili belirtiler: Okul öncesi yaşta; oturma, emekleme ve yürüme gibi motor dönüm noktalarına ulaşmakta gecikme, denge sorunları (düşme, sık yaralanma ve çok küçük çocuk gibi sendeleyerek yürüme), anormal yürüme biçimi (nesnelere çarpma, eşyalara hasar verme). İlkokul çağında; bisiklete binme ip atlama, hoplama, koşma, zıplama ve takla atmada güçlük, tuhaf veya anormal yürüyüş biçimi. Daha büyük yaşlarda; sporda beceriksizlik, bir topu atma, yakalama, tekmeleme ve vurma beceriksizliği. İnce motor becerilerle ilişkili belirtiler: Okul öncesi yaşta; giyinme becerilerini öğrenmede güçlük (bağcıkları, fermuarı kapatıp açma, düğme ilikleme), yemek yeme becerilerini öğrenmede güçlük (bıçak, çatal veya kaşık kullanma). İlkokul çağında; yap boz parçalarını birleştirme makas kullanma, legolarla bina inşa etme, resim çizme veya izlerin üzerinde kalemle geçmede güçlük. Daha büyük yaşlarda; öz bakım ile ilgili güçlükler (makyaj yapma saç kurutma tırnak kesme), çirkin veya okunaksız el yazısı, el aletlerini kullanmada, dikiş dikmede.——–Büyük çocuklara akademik güçlükler ve sosyal dışlanmaya bağlı kötü akran ilişkileri gibi ikincil sorunlar göstermektedir. Motor koordinasyon bozukluğu olan çocukların bariz olmayan sosyal ipuçlarını anlamakta güçlüğe sahip olmaya ve akranları tarafından sıklıkla dışlanmayadaha yatkın oldukları çok sayıdaki çalışmada bildirilmiştir. Ayırıcı tanı: Serebral palsy, musküler distrofi, yaygın gelişimsel bozukluklar, zeka geriliği, nöromüskuler bozukluklar. Zeka geriliği; yaygın gelişimsel bozukluklarda koordinasyon diğer becerilerle karşılaştırıldığında genellikle bariz bir güçlük gibi durmamaktadır. Nöromüskuler bozuklukları olan çocuklar sakarlıklar veya motor dönüm noktalarına ulaşmakta gecikmelerden daha çok genel kas güçsüzlüğü sergileyebilirler. Son derece hiperaktif ve dürtüsel olan çocuklar motor aktivitelerinin yüksek seviyeleri nedeni ile fiziksel olarak daha dikkatsiz olabilirler. Kaba ve ince motor davranışlardaki beceriksizlik ile DEHB ilişkili gibi gözükmektedir. Gidiş ve sonlanış: Bazı çalışmalar ortalama veya ortalamanın üzerinde zeka kapasitesine sahip olan çocuklar için arkadaşlık ilişkileri geliştirmek için fiziksel aktivitelere dayanmayan taktiklerin geliştirildiği tatminkar bir sonuç bildirmektedirler. Sakarlık genellikle ergenliğe ve erişkin yaşama kadar sürmektedir. Gelişimsel koordinasyon sorunları olan bir grup çocuğun 10 yıldan uzun süre takip edildiği bir çalışmada sakar çocukların daha az hünerli kaldıklarını, denge kusurlarını sergilediklerini ve fiziksel olarak hantal olmayı sürdükleri bulunmuştur. Etkilenmiş çocuklar ayrıca akademik sorunları ve düşük benlik saygısını daha fazla gösterme eğilimdeydiler. Tedavi: Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklar için müdahaleler özgül motor görevler için algısal motor eğitimi hedefleyen görsel, işitsel ve taktil materyaller gibi farklı yöntemlerden faydalanmaktadır. Yakın yıllarda motor imgeleme eğitimi tedaviye dahil edilmiştir. Bu yaklaşımlarda CD-ROM kullanılarak görsel imgelem egzersizleri yaptırılır. Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun tedavisi genellikle duyusal bütünleştirme programlarının ve değiştirilmiş fiziksel eğitim değişik uyarlamalarını kapsamaktadır. Duyusal bütünleştirme programları sıklıkla uğraşı terapistleri tarafından uygulanmaktadır ve motor ve duyusal fonksiyonlarının farkındalığını artıran fiziksel aktiviteler içermektedir. Uyarlanmış fiziksel eğitim programları çocukların takım sporlarının baskısı olmadan alıştırmalardan ve fiziksel aktivitelerden zevk almaların yardım etmeleri için geliştirilmiştir. Koordinasyon bozukluğu olan çocuklar ayrıca sosyal beceri gruplarından ve diğer bireylere yardımcı olma tutumu içindeki kişilerce yapılan müdahalelerden yarar görebilirler Montessori tekniği (Maria Montessori) özellikle okul öncesi çocuklarda motor beceri gelişimini ilerletebilmektedir çünkü bu eğitim programı motor becerilerinin gelişiminin üzerinde durmaktadır. Küçük ölçekli araştırmalarda ritmik koordinasyon araştırmalarının, motor hareketler için pratik yapmanın kelime işleme klavyelerinin kulllanımının öğrenilemesinin yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler. Ebeveyn danışmanlığı ebeveynlerinin anksiyetesinin ve çocuklarının yaşadığı sıkıntılar ile ilgili suçluluk hislerinin azaltılmasına ve farkındalıkları ile çocuklarının sorunları ile başa çıkma ile ilgili kendilerine güvenlerinin artmasına yardımcı olabilir. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklarla yapılan yeni bir çalışma top yakalama becerisini artırmaya yönelik olarak hazırlanmış bilgisayar oyunu kullanmanın olumlu sonuçlarının olduğunu göstermiştir. Bu çocuklar görsel ip uçlarını nasıl kullanacaklarına dair özel talimatlar olmadan sanal yakalama ile ilgili pratik yaparak oyun puanlarını artırmayı başardılar. Bu sonuçtan belli tip motor görev koordinasyonlarının tedavisinde özel motor görevlerin çalışmasının olumlu etkilerinin olabileceği anlamı çıkmaktadır. İlaç tedavisi: gelişimsel koordinasyon bozukluğunda bozukluğa olumsuz katkısı olan veya bir tepki olarak bozukluğun sonucu olarak ortaya çıkan binişik bir durum olmadıkça (örnek: anksiyete veya depresyon) ilaç tedavisi endike değildir. ——————————————————————————————————————- 10 – İnsanın Sekiz Evresi Erikson gelişmeyi insan yaşamının tümünü kapsayan bir süreç olarak görmüş, ergenlik çağından sonraki dönemlerin de temel özelliklerini, sorunlarını, bunalımlarını tanımlamıştır. Bireyi incelerken yalnızca çocukluk dönemlerine bakmamız yetmez. Bu bireyin bir geçmişi, şimdiki durumu bir de geleceği vardır. Erikson’un ‘insanın sekiz evresi ‘ başlığıyla geliştirdiği dönemler kuramı; normal ve anormal kişilik gelişimini açıklamaktadır. Erikson, insanın sekiz evresini benlik gelişiminin aşamaları olarak tanımlamıştır. Her evrede benlik, belli birtakım gelişmeleri tamamlamakta; sorunları çözmekte ve evreye özgü bir psikososyal dönemeci atlatmaktadır. Erikson her evrede benliğin karşılaştığı bir olumlu benlik öğesi bir de bunun karşıtını belirtmiştir. İnsanın sekiz evresi: Temel güven (basic trust), özerklik (autonomy), girişim (initiative), çalışma ve yapıcılık (industry), kimlik (identity), yakınlaşma (intimacy), üretkenlik (generativity), benlik bütünlüğü (ego integrity). Temel güven (basic trust): “Temel güven yada güvensizlik”. Bebekte, toplumsal güven duygusunun ilk belirtileri beslenme uyku sindirim gibi işlevlerde düzen ve rahatlığın bulunuşudur. Bebek alıcı > anne vericidir. Böylelikle karşılıklı bir düzen ve denge sağlamaktadır. Düzenli alma-verme ilişkisi bebeğin zihninde annenin sürekliliğini sağlar. Böylelikle iki organizmanın bütünleşmesindeki temel öğeler: süreklilik, tutarlılık ve aynılıktır. Anne-çocuk ilişkisindeki bu süreklilik,tutarlılık ve aynılık çocukta temel güven duygusunun özünü oluşturur. Bu evredeki çocuk sanki kendi varlığını kendisine verilenlerle eş tutmaktadır; ‘Ben bana verilenim’. Bu dönemin temel tehlikesi; çocuğun yeterli güven duygusunu kazanamayışı ve temel güvensizlik çekirdeğinin büyük oluşudur. Temel güven-güvensizlik çatışmasının çözümü için gerekli davranış örüntülerinin geliştirilmesi benliğin ilk görevlerinden biridir. Bebeklik çağında elde edilen güven duygusunun niceliği, bebeğe verilen besinlerin yada sevgi gösterilerinin niceliğine değil, daha çok anne-çocuk ilişkisinin niteliğine bağlıdır. Çeşitli örseleyici olaylar da temel güvensizlik duygusunun çekirdeğini oluşturur. Önemli olan aradaki dengenin sağlanması, çocuğun kendi benliğini ve çevresini daha güvenilir olarak algılayabilmesidir. Özerklik (autonomy): “Özerklik yada utanç ve kararsızlık”. Bu dönemde devinim dizgileri gelişir. Çocukta işeme ve dışkılama işlevi gören büzgeç kaslar olgunlaşır. Büzgeç kasların olgunlaşmasıyla beraber çocukta işeme ve dışkılama isteğe bağlı olarak yapılabilir yani çocuk isterse tutabilir, isterse bırakabilir. Böylece birbirine karşıt iki istek,iki eğilim ortaya ortaya çıkmış olur. Çocuk birbirine karşıt iki eğilim arasında seçim yapabilme durumuna girmiş olur. Özerklik duygusu birbirine karşıt iki istek ve eğilimler arasında bir seçim yapabilme gücüdür. İlk toplumsal işlev örüntü almak ve almayı bilmektir. Bu evrede dışarıdan yapılacak denetim ve öğretiler çocuğun seçim yapabilme yetisini aşırı uçlara götürmeyen biçimde güven verici olmalıdır. Çocuk içinde bulunduğu toplumun beklentilerine göre bazı şeyleri yapmayı, örneğin kakasını çişini uygun zaman ve yerde bırakmak üzere tutabilmeyi öğrenirken ,ağır utandırmalar ve cezalarla karşılaşırsa, utanç ve kuşkuculuk duyguları yerleşir. Bu duyguların etkisiyle seçim yapabilme ve istenç (irade) yetilerinin gelişmesi kösteklenebilir. Bu evredeki tehlike utanç ve kuşkuculuk duygularının aşırı gelişmesidir. Özerklik duygusu bireyin yalnızca ayrımlaşmış bir varlık olduğunu algılaması değildir. Aynı zamanda, karşıt dürtü ve eğilimler arasında bir seçim yapabilmesi; benlik saygısını yitirmeden, utanç ve kuşkuya kapılmadan kendi kendini denetleyebilmesidir. Girişim (initiative): “Girişime karşı suçluluk duygusu”. Çocuğun motor gelişmesi hızla olgunlaşırken cinsel organlara yönelik ilgileri de hızla artmıştır. Erkek çocuğun davranışlarında girici, atılgan özellikler ağırlık kazanır. Kızda ise ele geçirme yada çekici oluş gibi davranış biçimleri gelişir. Bu evrede çocuk düşünce ve eylemde cinsel konulara, bilinmeyen şeyleri öğrenmeye, çevresini genişletmeye yöneltmiştir. Anne yalnızca çocuklukta bakım veren en yakın kişi değil, aynı zamanda karşı cinsten anlamı olan kişidir. Bu evre oedipus çatışmasının, iğdişlik korkusunun ve yasak sevgi kuralının algılandığı dönemdir. Bu dönemin üstesinden gelmek için; çocukluk cinselliği artık bırakılmalı yavaş yavaş ana yada baba olma sürecine girilmelidir. Böylelikle çocuk benliği gelişir, üst benlik oluşmaya başlar. Çocuk içinde bulunduğu toplumun rollerini, işlevlerini kurallarına göre davranmayı, o toplum için geçerli araç-gereci kullanmaya ve kendisinden küçük çocuklara bakım vermeye yönelir. Çocukta giderek bir törel sorumluluk duygusu gelişmektedir. Bu dönemdeki girişim duygusunun öncüleri: Cinsel konulara dalması,bitmek bilmez bir öğrenme tutkusunun ortaya çıkması, anne yada baba yerine geçmeye özenmesi. Girişim insanoğlunun her öğrenmesinde, her eyleminde en önemli başlatıcı öğedir. Bu evrede oluşan temel toplumsal işlev-örüntü’ ‘becermedir. Bireyin girişim ve becerme gücü ceza korkusu ve suçluluk duygusu ile kısıtlanır. Bu tür girişim kısıtlanışı ve suçluluk duyguları kişinin edilgin, ürkek ve bağımlı kalmasına yol açar. Çocukluğun 3-6 yaşlarında gelişen olumlu benlik öğesi girişim duygusudur. Girişim duygusu özerk ve özgür düşünmek, geleceğe yönelik erekler beslemek ve eyleme geçmek için rahatlık ve güç sağlar. Bu dönemin tehlikesi aşırı suçluluk duygusunun gelişmesidir. Çalışma ve yapıcılık (industry): “Beceriye karşı aşağılık duygusu”. O toplumda geçerli öğrenme alanı ne ise, o alanda çalışması, üretici olabilmesi için gerekli hünerleri kazanmalıdır. Klasik psikanalitik deyimle bu gizlilik döneminde çocuk çabucak ana baba olma ereklerini bırakır,unutur; daha doğrusu bu erekleri olumlu eylemler doğrusunda yüceleştirir. Bu dönemde çocuğun karşılaşılabileceği tehlike yetersizlik ve aşağılık duygusudur. Çocuk eğer araç-gereç ve öğrenim dünyasına uyum yapamaz ve umudunu yitirirse , onları benimseyebilir. Bunun sonucunda aile içi bağımlılığa dönebilir. Kimlik (identity): “Kimlik edinmeye karşı rol kargaşası”. Bu dönemde delikanlı kendisine ve başkalarına göre ‘ben kimim ve ne olacağım?’sorularına yanıt arar. Eski özdeşimler delikanlının yeni değerlerine ve rollerine uygun nitelik kazandırılarak benimsenir. Yenileştirilen özdeşimlerle eski özdeşimler arasında bağlantı kurulur. Kimlik duygusu benliğin bu bütünleştirme yetisinin artan biçimlerde yaşanması, kimliğe yerleşmesidir. Bireysel benliğinde yerleşmiş olan süreklilik ve aynılık duygusu toplumsal yönden de kazanılır. Erikson’un kimlik duygusu olarak belirlediği duygu,eskiden çekirdek durumda var olan kimlik duygusuyla bu dönemde gelişen ve toplumsal anlam yüklenen kimlik duygusunun bütünleşmesi ve buna bağlı olan güven duygusudur. Kimlik duygusunun cinsel, toplumsal ve mesleksel öğeleri vardır. Delikanlılık; kişinin toplumsal yerini, mesleksel konumunu, cinsel kimliğini tanımaya, yerine oturtmaya çalıştığı bir dönemdir. İşte bu çabaya kimlik dönemeci denir. Kimlik kargaşası ise bir gencin bu dönemeci ağır bunalımlarla aşmaya çalışmak zorunda kaldığı bir durumdur. Kimlik kargaşası ruhsal çökkünlük, aşırı taşkınlık, antisosyal davranışlar, hatta şizofreniye benzer belirtilerle ortaya çıkabilir. Yakınlaşma (intimacy): Yakın ilişkiler kurmaya karşı soyutlanma”. Genç yetişkinlik çağında birey kendi kimliğini bir başkasının yada başkalarının kimliği ile birleştirmeye hazırdır. Bu yakın ilişkiler kurma evresidir. Kimliğini bir başkasının kimliği ile birleştirirken, kendi kimliğini yitirme kaygısı yoktur. Kimliği tümden yok oluyormuş gibi kaygılar bulunmaz. Eğer bulunuyorsa o kişinin delikanlılık çağındaki kimlik bocalamasından henüz çıkmadığı, kimliğini bulamadığı anlaşılır. Kimliğin yitirileceği yada yok olabileceği kaygısıyla kişi yakın ilişkiler kurmaktan kaçınabilir yada bunu başaramayabilir. Bu da derin yalnızlık duygusuna ve kendi kendine kalmaya neden olabilir. Bu evredeki tehlike yakın ilişki kurabilmenin karşıtı olan yalnızlık duygusudur. Üretkenlik (generativity): “Üretkenliğe karşı verimsizlik”. Üretkenlik; yeni bir kuşağı oluşturmak, ona rehberlik etmektir. Üretkenlik kavramı üretim yapabilme ve yaratıcılık anlamlarını da içermektedir. Orta yaşları kapsayan bu evrede benliğin en önemli işlevi üretme, yaratma ve üretilen, yaratılan şeylere sevgi ile bağlanmadır. Bu evredeki tehlike kısırlık, verimsizlik, durağanlık ve benliğin yoksullaşmasıdır. Bu evrede olumlu yön üretkenlik, olumsuz yön durağanlık. Benlik bütünlüğü (ego integrity): “Ego bütünleşimine (entegrasyonuna) karşı umutsuzluk”. Yaşlılık dönemini kapsayan bu evrede, daha önceki evrede kazanılmış benlik özelliklerinin artık iyice olgunlaşması ve birbiri ile bütünleştirilmesi benliğin en önemli görevidir. Benlik bütünlüğüne ulaşmış kişi sonucu kesin belli olan gelecekten, yani ölümden ürkmez. Bu çağın tehlikesi, umut yitimi ve ölüm korkusudur. Yaşlılık çağındaki ‘benlik bütünlüğü’ duygusu ile bebeklik çağındaki ‘güven duygusu ’ birbirine çok benzemektedir. ——————————————————————————————————————- 11 – Konuşma Ve Dile Özgü Gelişimsel Bozukluklar Normal konuşma gelişimi: Agulama, babıldama, ekolali, jargon, sözcükler, sözcüklerin birleştirilmesi, cümle oluşturma. 1ay-1yaş: söz öncesi iletişim evresi. 2-3 ay: agulama. 4-6 ay: babıldama. 7-9 ay: evrensel heceler. 12-18 ay: 10-50 sözcük, jargon ve ekolali, konuşmanın %25’i anlaşılır. 2yaş: iki sözcüklü cümleler, jargon nadir, %60-70’i anlaşılır. 2-2.5 yaş: 2-3 sözcüklü cümleler, 400 kelime, isim ve zamir kullanımı. 2.5-3 yaş: çoğul ve geçmiş zaman kullanımı, yaş ve cinsiyeti bilir. 3-4 yaş: soru sorar, öykü anlatır. 4-5 yaş: 6-8 sözcüklü cümleler. Sözcük dağarcığının en iyi bilinen yordayıcısı okul başarısıdır. Diğer yordayıcılar: çocuklara öykü okunması, annenin sözcük sayısı, yüksek sosyoekonomik düzey, ilk çocuk olma, annenin sözlerinin niteliği ve karmaşıklığı. Konuşma ve dile özgü gelişimsel bozukluklar 4’e ayrılır; sözel anlatım bozukluğu, karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu, fonolojik bozukluk, kekemelik. Sözel anlatım bozukluğu: Konuşma dili bozukluğu yada gelişimsel ekspresif afazi olarak da adlandırılır. Zeka gelişimi, işitme ve toplumsal ilişki kurma açısından belirgin bir sorunları bulunmamaktadır. Birincil sorun düşünce ve isteklerin konuşmaya çevrilmesinde beceri yoksunluğudur. Başkalarının konuştuklarını anlama düzeyleri yaş ile uyumludur. DSM-IV’e göre edinsel ve gelişimsel olarak iki ayrı tipe ayrılmaktadır. Üç yaş altında sözel anlatımda gecikme oranı %10-15. Erkeklerde daha sık. Etyoloji: Genetik, çevresel faktörler. Klinik: Sözcük dağarcığında kısıtlılık ve çeşitliliğin olmaması, yeni sözcüklerin öğrenilememesi, sözcük bulma hataları, kısa cümleler kurma yada cümle çeşitliliğinde sınırlılık vardır. Belirgin nörolojik bulgular genellikle yoktur. Ancak algı, motor beceriler ve dikkat gibi alanlarda silik bulgular saptanabilir. Dilbilgisinin zayıf olması. Sözel olmayan zeka ve alıcı dil becerilerine kıyasla sözel anlatım becerisinde belirgin gerilik vardır. Karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu: Sözel anlatım bozukluğu belirtileri yanı sıra dili algılama ile ilgili güçlükler de vardır. Dili algılama bozukluğu anlatım bozukluğuna göre daha az dikkat çekicidir. Çocuk kendine söyleneni yanlış şekilde yapabilir. Sorulara uygunsuz yanıtlar verebilir. Karşılıklı konuşmayı sürdüremez. Konuşulanı duymuyor, konuşulana dikkat etmiyor gibi görülebilir. Sık kullanılmayan yada soyut anlamlı kelimeleri zor öğrenirler. Karışık yönergeleri yanlış yorumlayabilirler. Karşılıklı konuşmaları takip etme ve anlatılan dersi izlemede zorluk yaşarlar. 12.-15. aya kadar babıldamayan, 18. aya kadar basit yönergeleri anlamayan, 2 yaşına kadar konuşmamış, 3 yaşına kadar cümle kurmamış, 4-5 yaşında basit öykü anlatamayan çocuklar ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Değerlendirme: Çocuğun fiziksel sağlığı, gelişimi değerlendirilmeli. Görme ve işitmenin dahil edildiği nörolojik incelemesi yapılmalı. Gelişimsel ve bilişsel testler uygulanmalı (Denver gelişimsel tarama testi, Ankara gelişim tarama envanteri, Goodenough-Harris insan resmi çizme testi). Alıcı dili değerlendirilmeli (Peabody resim kelime testi). Çocuğun bakımverenleri ile olan etkileşimi gözlenmeli. Çocuğun konuşma-dil patoloğu tarafından görülmeli. SAB İle KDA-SBA Arasındaki Farklar: Ayırıcı tanı: Zeka geriliği, işitme kaybı, bilingualizm, psikososyal yoksunluk, otistik spektrum bozuklukları, selektif mutizm, serebral palsi, Landau-Kleffner sendromu. Landau-Kleffner sendromu: Edinsel bir bozukluktur ve prognozu birçok edinsel dil bozukluğundan kötüdür. Anormal EEG aktivitesi; özellikle uyku EEG’sinde temporal bölgede anormal aktivite vardır. Dil becerilerinde bozulma vardır. Vakaların yarısından çoğunda açık nöbet yoktur. Erken yaşlarda başlangıç kötü prognozu gösterir. İyileşme aylar yıllar içinde, dalgalı ve tedricidir. Eştanılar: Okul öncesi dönemde en sık fonolojik bozukluk, öğrenme bozuklukları (en sık okuma bozukluğu), DEHB, davranım sorunları, gelişimsel koordinasyon bozukluğu, anksiyete, düşük benlik saygısı, akran ilişkilerinde zorluk. Tedavi: Konuşma terapisi verilir, ebeveyn eğitimi yapılır, akranları ile sık teması sağlanmalı. Prognoz – SAB: %50-%80’i okul öncesi dönemde normal düzeye geliyor. Dilbilgisi ve konuşmayı organize etme ile ilgili hafif rezidüel belirtiler sık. İyi seyirli olgularda okul döneminde belirgin problem beklenmiyor (hafif şiddetli okuma sorunları?). SAB anaokulu yada ilkokulun ilk sınıflarına dek sürerse prognoz olumsuz. Bu olgularda okuma bozukluğu sık. Prognoz – KDA-SAB: Seyri SAB’ye göre önemli ölçüde daha kötüdür. Eştanı oranı daha yüksektir. Dil gelişimi çok yavaştır. Dört yıllık bir izlem çalışmasında ancak %25’inde kısmi iyileşme görülür. Fonolojik bozukluk: Konuşma seslerini gelişim dönemi ve lehçe ile uyumlu olarak çıkaramazlar. Sesin uyumsuz çıkması, yanlış vurgulama (örneğin /k/ sesi yerine /t/ sesi kullanımı) vardır. Sessiz harflerin söylenemez (Ahmet/Amet) Seslerin yer değiştirmesi yada unutulması (Kitap/kipat) görülür. Epidemiyoloji: Okul öncesi dönemde %3. 6-7 yaş çocukları %2. Ergenlerde %0.5. Erkeklerde daha sık 1.5/1 ile 4/1. Prognoz: Hafif ve orta şiddette %75 altı yaşa dek düzelir. 8-9 yaşlara dek ani hızlanma ve platoler ile düzelme devam eder. Orta-ağır düzeyde olan vakalar konuşma-dil uzmanlarına yönlendirilir. Kekemelik: Konuşmanın gerek akıcılık gerekse zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan biçimde bozulmasıdır. Görülme sıklığı yaklaşık %1. Kız/erkek: 1/4. Başlangıç yaşı 2-7 yaş. %98’i 10 yaş altında başlar. Etyoloji: Gelişimsel kekemelik, inme, kafa travmaları, duygusal travmalar (konversiyon). 19. yy: ağız ve dildeki anormallikler; ağız protezleri, dil ağırlıkları. 20. yy başları: nevrotik çatışmalara sekonder. Öğrenme modelleri: erken çocukluktaki normal akıcılık bozukluklarının çevre tarafından kekemelik olarak adlandırılarak pekiştirilmesi. Genetik faktörler: fonolojik bozukluk ve SAB ve bunlara yönelik aile öyküsü ile de ilişkilidir. Kekemeliği olanların kızlarında %10, erkek çocuklarında %20. Monozigotlarda konkordans %77, dizigotlarda %32. Ayrı yetişen ikizlerde konkordans daha düşük. Aile öyküsü %50. Serebral dominans kuramı: Konuşmanın beyinde yeterince lateralize olmaması, konuşmanın her iki hemisferdeki temsilinin akıcılığı etkilediği. İşitsel geri bildirim kuramı: bozuk işitsel işlemlemeye bağlı olarak konuşma ritminin açıklanamaması. fMRI ve MEG çalışmalarında sağ hemisferde hiperaktivasyon, sol frontal ve sol santral korteks arasında zamanlama sorunu. PET çalışmalarında ventral limbik kortikal ve subkortikal bölgelerde presinaptik dopamin yüksekliği. Klinik: Ses ve hece tekrarları, sesleri uzatma, ünlemlemeler, sözcük parçalanması, duraksamalar, dudakları büzme, çenenin itilmesi/atması, baş hareketleri, gövde hareketleri, uzuv hareketleri. Belirtiler azalabilir; koro halinde okuma, şarkı söyleme, fısıltılı konuşma, gürültü varlığında konuşma, tek başına konuşma. Belirtiler artabilir; telefon konuşması, topluluğa karşı konuşma, takdim yapma, otorite figürleri ile konuşma, formal sunumlar-iş görüşmeleri. Ayırıcı tanı: Normal sınırlarda akıcı olmayan konuşma ile ayırt edilmelidir: kekeleyen çocuklar kelimenin tamamını yada bir parçasını tekrar etme, ses uzatımları, parçalanmış kelimeler vardır, normal sınırda akıcı olmayan konuşmasa sıklıkla tam kelie yada cümlecik tekrarı vardır ve nadirdir. Cluttering: Karmakarışık hızlı konuşma: anlaşılabilirlik azalır, kişinin farkındalığı pek yoktur, öğrenme bozukluğu ile de ilişkilidir. 2-8 yaşlarında başlar ve 2/3’ü ergenliğe dek düzelir. Tedavi: Çocuğa konuşma konusunda baskı yapılmaması, sabırla dinlemesi ve dikkatin konuşma üzerine çekilmemesi. Konuşma terapisi. Özgün bir ilaç tedavisi yoktur. Prognoz: Gelişimsel kekmelik %80 iyileşir. Kızlarda iyileşme olasılığı daha yüksektir. Ergenlik sonrası iyileşme nadirdir. ———————————————————————————————————- 12 – Kronik Pediatrik Hastalıklarda Psikiyatrik Yaklaşımlar Hastalığın akut yada kronik olması, hayati tehlikenin var olup olmaması, görünür yada kalıcı bir engele neden olup olmaması, çocuğun mizaç özellikleri, aile işlevselliği önemlidir.Kronik hastalığı olan çocuklarda psikiyatrik bozukluk görülme oranı %10-30. 3 yaş altı çocuklar: Bağlanma ve güven ilişkisinin kurulduğu, beden işlevlerinin düzenlendiği ve çevreyi araştırma ve öğrenme fırsatlarının arttığı dönemdir. Uyku ve beslenme zorlukları, regresyon görülebilir. 3-6 yaş: Terk edilme ve bedensel zarar görme kaygıları vardır. Benmerkezcilik belirgindir ve hastaneye yatış ve yapılan işlemler kötü bir davranışın sonucu olarak değerlendirilir. Hastalığı dıştan gelen işaretlerle anlar. Hastalığın adı yada niteliği değil anne baba sevgisini kaybedip kaybetmedikleri, onlardan ayrı kalıp kalmayacağı, canlarının yanıp yanmayacağı ile ilgilidirler. Tedavi sırasında uygulanan işlemler ölüm tehdidine göre daha fazla ön planda. Regresyon görülebilir. Bakımverene bağımlılığın artması neticesi bakımverene karşı kızgınlık oluşur. Duygularını sözelleştirme yetisi zayıftır; davranışları, oyun gözlemleri, çizdiği resimler vs. ile değerlendirilir. 7-12 yaş: Deneyimlerini düzenleme, sıraya koyma, kurallar önemlidir. Kontrolünü kaybetme ve ölüm korkusu vardır. Hastaneye yatmayı ve yapılan işlemlerin gerekliliğini kabul edebilirler. Hastalığın yanlış bir şey yapma yada bulaşma ile olması düşünceleri vardır. Aileden ayrılık, terk edilme korkusu vardır. Hastalıklarını somut yakınmalar ile tanımlama ağırlıklıdır. Okul öncesine göre hastalığa ilişkin bilgileri fazladır ve hastalık ve tedavi süreci hakkında bilgilendirilmelidirler. Ergenlik dönemi: Hastalığı anlamada kademeli olarak erişkin düzeyine ulaşırlar. Hastalığın kendisi temel sorundur. Bağımsızlığın kaybı, gelecek ile ilgili planların bozulması vardır. Cinsel gelişim süreci ile ilgili kaygılar vardır. Beden imgesi ve fiziksel görünüm önemlidir. Eğitim: Okula devam etmeleri önemli. Çocuğun kendine güveni ve standart eğitim programından geri kalmaması sağlanmalı. Sağlıklı yaşıtları ile uyumlu ilişkiler kurulması için uygun ortamın bulunması gerekir. Regresyon, yadsıma görülebilir. Psikiyatrik bozukluk gelişimi için risk faktörleri: Beden imgesinin etkilenmesi, yoğun ağrı yada ağrılı müdahaleler, izolasyon, mobilasyonun azalması. Kronik hastalıkta psikiyatrik bozukluk riski ikiye, fiziksel deformiteye yol açması halinde üçe katlanıyor. Ebeveynler: Çaresizlik, ebeveynlik becerileri konusunda özgüvenin azalması, eş yada çocuklardan uzun süre ayrı kalma, çocuğun ölümü ile başa çıkamayacakları korkusu, yadsıma, anksiyete, depresyon, madde kullanımı, travma sonrası stres bozukluğu, servisteki diğer ebeveynlere bağlanma, ortak yas tutma olması önemlidir. Risk faktörleri; hastalığın kalıtımsal olması, anne babanın dini inançları, deformite yada engellilik ortaya çıkması. KLP uygulamaları: Bilgilendirme-belirsizliğin azalması, çocuğun bireyselliğine saygı gösterme-çocuğa destek olma dengesinin kurulması, anne babanın tedavisi, çocuğun hastalıkla ilgili duygularını dile getirmesine ortam hazırlama, kısa süreli ve sık ziyarete izin verilmesi, ebeveynlerin mümkün olduğunca 24 saat ziyaretine izin verilmesi, sağlık çalışanının optimist olması, günlük rutinlerin korunması, ağrının hızlıca tedavi edilmesi önemlidir. Çocuklarda ölümcül hastalık: Ölüm; geri dönülmezlik, son bulma, kaçınılmazlık, nedensellik. Ölüm kavramı: Beş yaş altı çocuklar ölümün ayrılma olduğunu bilirler ama tabutta bile yaşıyor olarak algılarlar. Geçici, geriye dönülebilen, ancak diğer kişilerin başına gelen bir durum. Ölümün biyolojik bir süreç olarak kavramsallaştırılması 5-6 yaşlarında olur. Geri dönülmezlik, son bulma ve kaçınılmazlık 7-9 yaşları arasında kavranır. Erişkin tipi ölüm kavramı 9 yaş üstünde belirir. Yaş ile birlikte ölüm kavramı biyolojik bir tasarımdan metafizik bir tasarıma doğru evrilir. Ölümcül hastalıklar ile karşılaşan çocuklar sağlıklı olanlara göre daha gelişmiş bir ölüm kavramına sahiptirler. Okul öncesi çocuk ölümle ilgili biyolojik bir kavrayışa sahip olmadıkları için bu anlayışı pekiştiren yorumlara dikkat etmek gereklidir. Ölen birinin nefes alamayacağı, yemek yiyemeyeceği, oyun oynayamayacağı, düşünüp hissedemeyeceği açıklanmalıdır. Tanıyı gizleme korku ve kaygıyı azaltmaz. Karmaşa, yalnızlık ve güvensizlik duyguları yoğundur. Hastalıklarına ilişkin açıkça ama aşamalı olarak konuşulması daha iyi uyumu öngörür. Hastalıklarının kendi hatalarından kaynaklanmadığı anlatılmalıdır. Ölüm: Yadsıma, öfke, pazarlık, çökkünlük, kabul etme. ————————————————————————————————————— 13 – Madde Kullanımı Neden madde kullanılıyor araştırılır. Bağımlılık ve kötüye kullanım değerlendirilir. Kullanılabilen maddeler: Sigara, alkol, uçucular (baly, tiner, çakmak gazı), esrar, uyarıcılar (extazy, captagon), eroin, tıbbi kulanımı olan (morfin, benzodiazepin, barbiturat, propofol), kokain, lsd (halusinojen maddeler), kültüre özgü otlar (maraş otu). Detox (arındırma) ve yerine koyma tedavisi verilir. Yerine koyma tedavisi: Eroin bağımlılığının tedavisinde günümüzde kabul edilen tedavi şekilleri yerine koyma tedavisinde en sık kullanılan metadon (LAAM) ve parsiyel opiyat agonist olan buprenofindir. Antagonist olarak kullanılan madde; naltrekson. ———————————————————————————————————- 14 – Öğrenme Bozuklukları Tanım: Dinleme, konuşma, okuma, yazma, akıl yürütme ve matematik yeteneklerinin kazanılması ve kullanılmasında güçlüklerle kendini gösteren heterojen bir bozukluk grubu. DSM-IV’e göre yaş, zeka ve eğitim durumu göz önüne alındığında beklenenin önemli ölçüde altında okuma, matematik ve yazılı anlatım yetersizliği olması. Duyu kusuru, nörolojik bir hastalık yada bu belirtilere neden olabilecek başka bir psikiyatrik bozukluk bulunmaması veya belirtilerin şiddetinin bu durumlarla açıklanamaması. Öğrenme bozuklukları 3’e ayrılır; okuma bozukluğu, matematik bozukluğu, yazılı anlatım bozukluğu. Epidemiyoloji: Sıklığı ortalama %8. Erkeklerde daha sık. En sık görülen tipi okuma bozukluğudur. Klinik: Bilgi işleme süreci: bilginin alınması, bilginin düzenlenmesi, bilginin belleğe depolanması, bilginin aktarılması. Öğrenme bozukluğunda bu becerilerin bir kısmında yada hepsinde sorun olabilmekte. Ortak tanıya karşın her olgu kendine özgüdür. Alt tipler birbirinden tam olarak ayrılmış durumları ifade etmemektedir. Problem yaşanabilen yeti alanları: işitsel ve görsel algı, bilginin işlenme hızı, bilginin organize edilmesi, bellek, ince ve kaba motor beceriler, dikkat, soyutlama, sosyal yeterlilik. Okul öncesi dönem: konuşmada gecikme, sözcük dağarcığının yaşa uygun olmaması, sözcük bulmada (isimlendirmede) güçlük, nesne adları ve eylem sözcüklerini karıştırma, seslerin ardışıklığını öğrenmede zorluk (şeftali-feştali), sözcükleri doğru telaffuz edememe, dinlemekte ve dinlediğini aktarmada zorluk, renk, sayı, geometrik şekilleri öğrenme zorluğu, eşleştirme (benzer, farklı), sınıflandırma ve sıralama becerilerinde yetersizlik vardır. Zaman, mekan ve yön kavramlarını öğrenememe, el tercihinde gecikme, giyinmekte, düğme iliklemekte zorluk, yap-boz, lego tarzı oyuncaklarla oynamakta zorluk çekme, kalemi düzgün tutamama, kesme, yapıştırma gibi el becerilerinin yetersiz olması, kaba motor becerilerinin yetersizliği, sık kaza geçirme vardır. Oyunları, rutin işleri kendiliğinden hatırlamada güçlük, dikkat eksikliği, hareketlilik, yaptığı işleri organize edememe, yaşına göre regresif tutumlar sergileme, jest ve mimikleri anlama zorluğu. Klinik (devam): Okul çağı dönemi: sözcükleri oluşturan sesleri algılama ve telaffuz etmede (r,s,j) sorun yaşar. Sözcükleri farklı şekilde heceler (ba-y-rak). Kısa süre önce öğrendiği bir sözcüğü tanıyamaz. Sık okuma hatası yapar ve okuma hızı düşüktür. Heceleri, harfleri, satırları atlar. Okurken yada yazarken bazı sesleri yada harfleri (b-d-p, m-n, f-v) karıştırır. Sayı yada sözcükleri ters okur. Sözcüklerin harf sırasını karıştırır (dolma-domla). Okuduğu yada dinlediğini özetleyemez. Not almak istemez. Yazılı ödevleri uzun sürer. Düşüncelerini iyi ifade edemez. Saati, zaman kavramını öğrenmesi gecikir. Matematiksel sembolleri karıştırır. El yazısı çirkindir. Sağ-sol karıştırır. Ayakkabı-kravat bağlamakta zorluk çeker. Takım sporlarında başarısızdır. Günleri, ayları, alfabeyi öğrenmekte zorluk çeker. Arkadaş ilişkilerinde sorun yaşayabilir. Benlik saygısı düşüktür. Ergenlik ve yetişkinlik: uzun ve karmaşık yönergeleri anlayamaz. Açık uçlu sorulara iyi yanıt veremez. Önemsiz detaylara takılır. Doğru ve hızlı not alamaz. Yüksek sesle okumaktan kaçınır. Haritayı anlamakta, yollarını tahmin etmekte zorluk çeker. Kağıt kalem kullanmadan matematik işlem yapmakta zorluk çeker. Ödev yada işin son teslim tarihini unutur. Randevulara gecikme, plansızlık, dağınıklık. Parayı idare edememe, işini sürdürmede zorluk. Vücut dilini kullanmada, kişisel mesafeyi algılamada, ince şakaları algılamada zorluk. Tanı: Ayrıntılı öykü, klinik gözlem, nöropsikolojik testler ile tanı konur. Şimdiki başarısı ile potansiyeli arasındaki farklılığın ölçülmesi.Zihinsel işlevlerdeki gelişimsel dengesizliğe dikkat edilmesi. Nöropsikolojik testler: Wechsler zeka ölçeği (WISC-R) kullanılabilir. Sözel zeka puanı ile performans puanı arasında farklılık olması. Sözel ve performans puanı dengeli olsa bile alt testler arasında dengesizlik olması. Akademik başarı testleri çocuğun okuma, yazma, heceleme ve matematik becerilerini değerlendirerek akranları ile karşılaştırmaktadır. Eştanılar: Öğrenme bozukluğu bulunan çocukların 1/3 ile 1/4’ünde DEHB eştanısı bulunmaktadır. Çalışmalar ortak kalıtımsal etkenlerin olduğunu desteklemektedir. Özellikle DEHB eştanısı olanlarda diğer yıkıcı davranım bozuklukları da sık görülmekte. Anksiyete, depresyon ve diğer içe yönelim belirtileri de daha fazla. Etyoloji: Genetik etkenlerin önemli rol oynadığı düşünülmekte. Erkeklerin %30-40’ında, kızların %17-18’inde aile öyküsü var. Toplum geneline göre 5-12 kat artmış risk. Tek yumurta ikizlerinde konkordans %68-83. Çift yumurta ikizlerinde konkordans %23-38. Fonolojik farkındalık kuramı: fonolojik işlemler sırasında sol temporoparietal bölgede gerekli aktivasyon olmamaktadır. Temporal loblarda planum temporalede simetri yada ters asimetri vardır. Sol sylvian fissur çevresinde ektopik hücreler, displaziler, polimikroglialar vardır. Planum temporale işitsel assosiasyon alanıdır ve işitsel uyarımların kavranmasından sorumludur. Bu bölgede işitsel fonemlerin görsel grafemler olarak haritalandığı düşünülmektedir. İnsan beynindeki en belirgin asimetri planum temporale asimetrisidir ve sol PT sağdakinden 1/3 büyüktür. Duyusal eksiklik kuramı; öğrenme bozukluğunun nedeni bilgi işleme hızının düşük olmasıdır. Buna göre sensorial uyaranların işlenme hızı düşüktür. Ayırıcı tanı: Fiziksel hastalıklar (anemi, hipotiroidi, B12 eksikliği vs), görme ve işitme problemleri, epilepsi, mental retardasyon, otizm spektrum bozuklukları, depresyon, anksiyete bozukluğu. Tedavi: Psikoeğitim uygulanır. Düşük benlik saygısı, DEHB eştanısı gibi eşlik eden sorunların tedavisi yapılır. Bireysel eğitim programları düzenlenir. Okul ile ilgili yaklaşımlar denenir. Prognoz: Tamamen düzelebildiği gibi bazı olgularda sorunların devam edebildiği bildirilmektedir. Genel zeka ve okuma bozukluğunun başlangıçtaki şiddeti erken yetişkinlikteki okuma düzeyini yordamaktadır. ————————————————————————————————————— 15 – Travma Kelime anlamı: Dıştan mekanik bir etki sonunda ortaya çıkan lokal yara, bir dokunun veya organın biçimini ve görevini bozan lezyon, organizmada darbeyle oluşan bozukluk, canlı üzerinde beden ve ruh açısından önemli ve etkili yaralanma belirtileri bırakan yaşantı, bir doku veya organın yapısını veya biçimini bozan ve dıştan mekanik bir tepki sonucu oluşan yerel yaradır. Tarihçe: 19.yy savaş gazileri ve kadınların stres yaşantılarında opiat kullanımı vardır. 1. Dünya savaşı; siper şoku ve asker kalbi; epinefrin enjeksiyonuna abartılı yanıt oluşmuştur. 2. Dünya savaşı ; muharebe yorgunluğu, savaş nörozu, toplama kampı sendromu; tedavide barbiturat, amfetamin, insülin, eter, CO2 DSM IV Tanı Kriterleri: A: Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır. Kişi gerçek bir ölüm yada ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma yada kendisinin yada başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş, yada böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır (çocuklar bunların yerine dezorganize ya da ajite davranışla tepkilerini dışa vurabilirler). B: Travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: —Olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı ya da algılar vardır. Not: Küçük çocuklar, travmanın kendisini ya da değişik yönlerini konu alan oyunları tekrar tekrar oynayabilirler. —Olayı, sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme. Not: çocuklar, içeriğini tam anlamaksızın korkunç rüyalar görebilirler. —Travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illüzyonları, halüsinasyonlar ve dissosiyatif “flashback” epizodlarını kapsar). —Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma. —Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme. C: Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan) olması: —Travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabalar. —Travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları. —Travmanın önemli bir yönünü anımsayamama. —Önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması. —İnsanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları. —Duygulanımda kısıtlılık (örn. sevme duygusunu yaşayamama). —Bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örn. bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama). D: Aşağıdakilerden ikisinin ( ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması: —Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük. —İrritabilite ya da öfke patlamaları. —Düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme. —Hipervijilans. —Aşırı irkilme tepkisi gösterme. E: Bu bozukluk, (B,C ve D Tanı Ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer. F: Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. —————————————————————————————————————– 16 – Yıkıcı Davranış Bozuklukları 3’e ayrılır; dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (dikkat eksikliği, hiperaktivite – impusivite, bileşik), karşıt olma karşıt gelme bozukluğu, davranış bozukluğu. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu: Tanım: Temel olarak dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve fevrilikle seyreden, belirtileri 7 yaş öncesi başlayan önemli bir gelişimsel-ruhsal bozukluktur. Duygusal, bilişsel, davranışsal bozukluklara yol açan önemli bir tablodur. Hem klinik hem halk sağlığı açısından major bir sorundur. Temel belirtiler: Dikkat eksikliği ve dağınıklığı: yaş, IQ ve gelişim düzeyine göre değerlendirilmeli. Farklı boyutları söz konusu, bütün boyutlarda sorun olması gerekmiyor. En sık işitsel dikkat problemi var. Yaşla birlikte (12 yaşa dek) dikkat süresi artar. En hızlı gelişme donemi 4-5 yaş arasıdır. Bu çocuklar oyun çağında yeterince oyuna konsantre olamaz, okul döneminde ders dinlemek, tahtada yazılanları takip etmek , ödevleri akılda tutmak, verilen komutları takip etmekte, günlük programlarını düzenlemekte zorlanırlar. Hiperaktivite: kaotik, aşırı ve amaçsız hareketlilik vardır, yaş ve gelişim düzeyine göre değerlendirmeli. Odanın içinde motor gibi sürekli hareket halinde olma, yerinde duramama, sınıf içinde gezinme vardır. Fevrilik (dürtüsellik/impulsivite): sözel ve/veya eylemsel. Söz kesme, sürekli konuşma, tutturma nöbetleri, bekleyememe, sabırsızlık vardır. DSM-IV’e göre; DEHB’nun üç alt grubu bulunmakta: 1-Dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tip (%20-30). 2-Hiperaktivitenin ön planda olduğu tip (%15). 3-Bileşik (%50-70). Dikkatsizlik alt tipinde daha az davranışsal problemler görülür. Ancak daha fazla akademik sorun var. Epidemiyolojik çalışmalar: Sıklık: %4-12 söz konusu, Türkiye’de %7. Erkeklerde 2-6 kat daha fazla. Etyoloji: Patofizyoloji: çok iyi bilinmemekle birlikte,pek çok noropsikolojik çalışama ve görüntüleme frontal/frontostriatal bağlantılarda sorundan söz etmiştir. Yürütücü işlevlerde bozukluk vardır. Yürütücü işlevler yukarıdan aşağıya kontrol edilen gelecekteki hedeflere ulaşmak için esnek bir yolun izlenmesine olanak tanıyan beceriler. DEHB’de en sık görülen yürütücü işlev bozukluğu yanıt inhibisyonudur. Yanıt inhibisyonu daha uygun yanıtın oluşturulabilmesi için süregelen yanıtın durdurulmasını kapsar. Bilişsel esneklik, duygu kontrolu, kendini kontrol.Dopaminin yürütücü işlevlerde kilit NT olduğu düşünülür. MRI: total beyin, corpus callusum, caudate, serebellar hacimde azalma. PET: DEHB’ li erişkinlerde prefrontal kortekste metabolizma azalması, ve ergen kız DEHB lerde global metabolizma da azalma. Katekolaminerjik disfonksiyon: özellikle DA ve indirekt olarak NE önemli. Kortikal dopamin eksikliğinde sıçanlarda hiperaktivite, organizasyon sorunları vardır. NE fazik salınımı az ya da fazla ise dikkat bozuluyor. NE dopamin salınımını da kontrol eder. 5HT, Glycine, GABA’nın merkezi rolü yok. Genetik faktörler: psikiyatrinin en çok genetik-temelli bozuklukları arasındadır. DEHB’lilerin akrabalarında yüksek oranda DEHB, psikiyatrik bozukluk,okul başarısızlığı, öğrenme güçlükleri vardır. MZ > DZ daha fazla konkordans. Molekuler genetik çalışmaları; dopamine D4, ve dopamine transporter genleri aday genlerdir. Ayrıca bu polimorfizmi gösterenlerde semptomlar şiddetli seyretmektedir.——–Riskli durumlar; 1500 gramdan düşük doğum ağırlığı, gebelikte sigara ve alkol kullanımı, ciddi kafa travması, menenjit, cerrahi girişimler. Eşlik eden psikiyatrik durumlar: Karşıt gelme bozukluğu; %40-70. Davranım bozukluğu; %20-56. 1/4-1/3 ünde antisosyal davranışlar vardır. Bu grubun 2/3 tutuklanma öyküsü vardır. İyi tedavi olan DEHB, başlangıçta belirti şiddeti fazla ise bile, ergenlikte antisosyal eğilimler azdır. Depresyon: çok fazla komorbidite, ergenlikte sık, yaşam boyu prevalansı %23. DEHB’li ergenlerde genel populasyonundan dört kat fazla depresyon riski var. Anksiyete bozuklukları: daha çok zayıf emosyon regulasyonu ile ilgili, %10-40. Tik bozukluğu: erken DEHB tik için bir risk faktörü. Tikli vakaların %25-85’inde DEHB var. Genelde tikler DEHB den 2-3 yıl sonra başlıyor. Madde kullanımı: bu grupta en önemli sorunlardan biri. Hem madde kötüye kullanımı, hem sigara kullanma açısından yüksek risk taşır. Özellikle komorbid durumların eşlik ettiği vakalarda bu risk fazla. ADHD liler yaşıtlarına oranla iki kez daha fazla bağımlı. Tedavi olmuş DEHB lerde madde kullanım riski diğer gruptan az. Sigara kullanımı: komorbid bipolar veya davranım bozukluğu varsa genelde 16 yaş öncesi başlar, eğer komorbid durum yoksa 17-22 yaş arası başlar, genelde arkadaş çevresinin rolü büyüktür, sigara kullanımı kısmen self-medikasyon içindir. Kognitiv fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi söz konusu. Tedavi gören olgularda sigara kullanım riski az. DEHB’lilerde görülen diğer sorunlar: Trafik kazaları: çocukluğunda DEHB tanısı alanlarda risk yüksektir (alkol kullanımı, impulsivite, dürtüsellik). Kaza yapanların psikiyatrik muayenesinde en sık DEHB ve davranım bozukluğu tespit edilmiştir. DEHB’lerde araba kullanımı problemleri, fren yapmada yanlışlık, anlamlı olaylarla geç reaksiyon, daha az emniyet tedbiri alma ile ilgili. Arkadaş ilişkleri problemi: daha az sayıda arkadaş, daha zayıf psikososyal uyum. Anne- çocuk ilişkileri daha çatışmalı, özellikle karşıt gelme bozukluğu varsa. Yaşam kalitesi: normal kontrollerden daha düşük. Cinsel sorunlar: erken yaşta cinselliğe başlama (15 vs16), çok sayıda partner, her partner ile kısa süre, koruyucu kullanmama. Tedavi: Farmakolojik: Psikostimulanlar: sempatomimimetik ilaçlardır, intrasinaptik katekolamin artışı yaparlar. DA ve NE salınımını artırıp, geri alımını bloke ederler. Dopamin taşıyıcı proteini inhibe ederler. Metilfenidat; kısa – uzun etkili. Yan etkiler; iştah azalması, uykusuzluk, gelişim üzerine etkisi, kilo kaybına yol açmakta ancak boy üzerine etkisi olmadığı son çalışmalarda bildirilmiş. En etkin tedavi, yanıt %80 cıvarında. Tedavi süresi, hastanın yanıtına bağlı, genelde uzun sürelidir. Tatiller söz konusu. Atomoksetin: presinaptik NE taşıyıcısı inhibitörüdür. Non-farmakolojik: multimodal tedavi programları. Vakanın gösterdiği uyum güçlükleri ve davranışsal sorunlara yonelik egitsel-terapotik programlar denenir. İlaç tedavisi ile birlikte işe yaramaktadır. Prognoz: 25 yaşında olguların %60’ında DEHB sürüyor. %25’inde antisosyal kişilik bozukluğu vardır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Nükleer Tıp Giriş Dersi Nükleer Tıp, hastalıkları teşhis etmeye ve bazı hastalıkları tedavi etmeye yarayan bir uzmanlık dalıdır. Nükleer tıp, cerrahi ile ya da daha pahalı ve girişimsel tanısal testlerle yapılabilecek işlemlerin daha kolay yapılmasına imkan sağlar. Bazı hastalık süreçlerinin erken safhada tanınmasını sağlar. Tanısal nükleer tıp işlemleri, hastalığın nedenini, yapısını ve seyrini gösterir. Hastalığın progresyon ya da regresyonunu monitörize etmeye ya da tedaviye cevabını izlemeye yarar. Tanısal nükleer tıp çalışmaları anatomi ve/veya fonksiyon ya da fizyoloji ve metabolizmayı gösterir. Nükleer tıp çalışmalarının en önemli özelliği fonksiyon, fizyoloji ve metabolizmayı göstermesidir. Neden nükleer tıp: Düşük düzeydeki bir radyoaktif maddeye (radyoizotop) bir kimyasal (farmasötik) bağlanır. Bu kombinasyona radyofarmasötik denir. Farklı organları görüntülemek için çok çeşitli radyofarmasötikler vardır. Görüntüleme: İn vivo işlemlerin çoğunda hastaya kısa yarı ömürlü radyonüklid verilir. Gama kamera ya da diğer cihazlarda görüntüleme işlemi yapılır. Radyoaktif maddenin hasta vücuduna verilmesi. Nükleer tıp görüntüleri planar ya da tomografik görüntülerdir. Planar görüntüler gerçek zamanlı (statik ya da dinamik) görüntülerdir ve radyofarmasötik dağılımını tek düzlemde gösterir. Görüntüleme cihazları (ör; gama kamera), görüntüyü işlemlemeye yarayan bilgisayarlara bağlıdır. Radyofarmasötik, hedeflenen organ ya da dokuda tutulduktan sonra alınan görüntülere statik görüntüler denir. Çoğu işlemde bu sürece birkaç saat içerisinde ulaşılır. Bazı işlemlerde ise statik görüntü almak için bir gün ya da hafta geçmesi gerekir. Radyofarmasötiğin belli bir zaman dilimi içerisinde dağılımını gözlemek için alınan seri görüntülere dinamik görüntü denir. Radyofarmasötiğin tutulum hızının ölçülmesi, organ fonksiyonunu yansıtır. Ör; kalbin atımı, mide içeriğinin boşalması, akciğerlerin ventilasyonu. Objeden farklı düzlemlerden alınan görüntülerin bilgisayarda rekonstrükte edilmesiyle tomografik görüntüler elde edilir. Radyasyon dedektörünün hastanın çevresinde 360 derece dönmesiyle veri elde edilir. Rekonstrükte görüntüler, vücudun ya da organın dilimlenmiş görüntüleridir. Nükleer tıpta iki tomografik işlem vardır: 1.Single photon emission computed tomography (SPECT). SPECT’de kamera (radyasyon dedektörü), hastanın çevresinde 360o döner ve veri toplar. 2.Positron emission tomography (PET). Hastaya pozitron yayan radyonüklidler verilir. Radyasyon dedektörleri hastanın etrafında bulunan bir halkada yerleşmiştir ve 511 keV yayan anihilasyon fotonlarını dedekte eder. Bunlara örnek tiroid uptake çalışmasıdır. Bir zaman dilimi sonrasında tiroiddeki aktivitenin, aynı miktardaki standart ile karşılaştırılmasıdır. Aktivite, basit bir tiroid uptake probu ile karşılaştırılabilir. Tiroidden gelen sayımlar, standarttan gelenler ile mukayese edilir. Buna dayanarak yüzde olarak tiroid uptake’i hesap edilir. Bu cihaz ile diğer radyoaktif maddelerin de vücutta tutulum oranları hesaplanabilir. Nükleer tıp ölçüm cihazları: Doz kalibratörü: Radyoaktif maddeden yayılan gama ışınını ölçmeye yarayan kuyu tipi iyonizasyon odacığıdır. Hastaya verilecek olan doz, doz kalibratöründe ölçülür. Gama kamera: Radyofarmasötik hastaya verildikten sonra yayılan gama ışınlarının bir cihaz tarafından ölçülmesi gerekir. Gama ışınlarını tespit etmeye yarayan cihazlara “gama kamera” denir. Gama kameralar kolimatör, dedektör kristali, fotoçoğaltıcı tüpler, pozisyon ayarlayan elektronik mekanizma ve veri analiz bilgisayarından oluşur. Alan ölçer: Geiger Müller (GM) dedektörü, nükleer tıp bölümlerinde en sık kullanılan kontaminasyon ölçen cihazlardır. Çok düşük düzeydeki radyoaktiviteyi ölçen gaz dolu dedektörlerdir. GM dedektörleri farklı radyasyon tiplerini ayırt edemez. Ancak radyasyon varlığını mutlaka gösterir. ————————————————– Personel monitörizasyonu: Radyasyon ile çalışan personelin aldığı dozun ölçülmesi işlemidir. Şu amaçla da kullanılır; bireyin ya da bölümün çalışma aktivitesindeki değişiklikler, radyasyon güvenlik programının ALARA (as low as reasonably achievable) prensiplerine göre etkinliğinin değerlendirilmesi, genellikle termolüminesan dozimetre (TLD) ya da yüzük dozimetre kullanılır. Nükleer tıp işlemleri: Radyoaktif maddenin alınması: Radyoaktif maddeler günlük, haftalık ya da farklı periyotlarla nükleer tıp bölümüne gelir. Nükleer tıp teknisyeni ya da kimyacı günlük olarak radyofarmasötiği hazırlar ve kalite kontrolünü yapar. Doz ölçümü: Hastaya verilmeden önce doz kalibratöründe ölçüm yapılır. Dozun uygulanması: Radyofarmasötik enjeksiyon, inhalasyon ya da oral yolla verilir. Radyofarmasötiğin farmasötik kısmı görüntülenmek istenen organ ya da dokuya tutunmayı sağlar. Radyoaktif kısım ise gama kamera tarafından dedekte edilmeyi sağlar. Hastanın görüntülenmesi: Gama kamera, vücut içerisinde ne olduğunu hekimin tespit etmesini sağlar. Hasta sırt üstü yatar ya da oturur. Hastadan yayılan radyasyon dedekte edilir. Yapısal bozukluklardan ziyade metabolik bozukluklar tespit edilir. Görüntünün değerlendirilmesi: Nükleer tıp uzmanı görüntüyü değerlendirir. Nükleer tıp teknisyenleri görüntü oluşması için çalışır. 2 – Radyofarmasi Tanım: Hastalıkların teşhis ve tedavisinde kullanılan radyonüklid ve bileşiklerine radyofarmasötik denir. Radyofarmasötiklerin yapımı, kontrolü ve uygulanması ile uğraşan bilim dalına da radyofarmasi adı verilir. Nükleer tıp uygulamalarında kullanılan radyofarmasötiklerin %95’i tanı amacına yöneliktir. Radyofarmasötikler, genellikle radyoaktif ve farmasötik olmak üzere iki komponetten oluşan tıbbi ürünlerdir. Tanı amacıyla kullanılan miktarlar eser düzeydedir. Bu nedenle herhangi bir farmakolojik etki oluşturmaları beklenmez. İdeal radyofarmasötik özellikleri: 1-Kolay elde edilebilirlik. 2-Uygun fiziksel ve efektif yarı ömür: Herhangi bir radyonüklidin başlangıçtaki aktivitesinin yarıya inmesi için geçen süre fiziksel yarı ömür olarak tanımlanır ve TP veya T1/2 şeklinde sembolize edilir. Radyofarmasötik uygulandıktan sonra biyolojik sistemden fekal, üriner, respirasyon veya diğer mekanizmalar yoluyla temizlenir. Buna biyolojik bozunma denir. Sembolü ise TB şeklindedir. Fiziksel bozunma ile ve biyolojik eliminasyon ile kaybedilen aktivitenin net efektif oranı, TE = TP ´TB / TP -TB. 3-Radyasyon tipi ve enerjisi: Tanı için kullanılan radyonüklidlerde tek bir gama ışını ve 100-300 kev arasında enerji istenir. 4-Yüksek ‘‘hedef/hedef dışı’’ aktivite oranı: Hedef organdaki yapısal değişiklikleri detaylı olarak belirleyebilmek için, radyofarmasötik istenilen organda istenilen süre lokalize olabilmelidir. 5-Metabolik uygunluk: Radyofarmasötik, araştırılması istenilen organ veya sistemin incelenmesini engelleyecek nitelikte in vivo metabolizasyona uğramamalıdır. Bunun yanısıra bazı testlerde radyofarmasötiğin, araştırılacak organ ya da sistemin metabolizmasına girmesi istenir. 6-Stabilite: Radyofarmasötik, amaçlanan çalışma için gerek in vitro ve gerekse in vivo kararlılığını korumalıdır. 7-Farmasötik özellikler: Farmasötik özellikler başlığı altında özetlenebilecek olan sterilite, apirojenite ve toksik olmama, yan etkisi bulunmama gibi özellikler de radyofarmasötik seçiminde vazgeçilemeyecek niteliklerdir. Radyofarmasötiklerin hazırlanması: İstenilen nitelikte radyofarmasötiğin hazırlanabilmesi için ilk etap radyonüklidin üretilmesidir. Radyonüklid üretim yöntemleri daha önce jeneratörler kullanılır. Jeneratör sistemlerinde temel prensip, fiziksel veya kimyasal bir yöntemle, daha uzun yarıömürlü ana radyonüklidden (Mother veya Parent) daha kısa yarıömürlü ürün (Kız veya doughter) radyonüklid elde etmektir. Mo-99/Tc-99m jeneratörü, bugün bütün nükleer tıp merkezlerinde en çok kullanılan jeneratördür.Radyofarmasötiklerin hazırlanmasındaki ikinci etap ise hazır haldeki kimyasal substansı veya çeşitli yöntemler ile hazırlanan bileşiği veya biyolojik bir materyali radyonüklid ile işaretlemekdir. İşaretleme yöntemleri, radyonüklidin kimyasal özelliklerine ve işaretlenecek maddenin yapısına bağlıdır. İşaretleme yöntemleri: Exchange reaksiyonları (radyonüklidin yer değiştirmesi): halojen ihtiva eden bileşiklerde kararlı izotop, radyoaktif olan ile yer değiştirir. Bu işlemi hızlandırmak için uygun bir katalizör kullanılır. Moleküle yabancı bir radyonüklid kullanarak işaretleme: bu yöntemde radyonüklid moleküle kimyasal yol ile bağlanır. radyonüklid, molekülle kovalent veya koordine kovalent bağ yaparak birleşir. Bifonksiyonel ajanlarla işaretleme: EDTA, DTPA gibi bifonksiyonal şelatla birleştirildikten sonra uygun bir radyonüklid ile işaretlenir. Biyosentez ve kimyasal sentez: biyosentez yönteminde, mikroorganizma içeren kültür ortamına radyonüklid konularak ürün içerisinde metabolize olması sağlanır. Kalite kontrolü: Doz kontrolü: herbir hasta için hazırlanan doz öncelikle kontrol edilmelidir. Doz miktarı, doz kalibratörü adı verilen aygıtta ölçülür. Radyonüklid saflık: radyofarmasötikte bulunması istenen radyonüklid aktivitesinin, radyofarmasötikteki bütün radyoaktiviteye oranıdır. Kimyasal saflık: bu tür saflık radyofarmasötiğin içerisinde bulunması istenen kimyasal formların dışındaki kimyasalların bulunması veya oluşması ile ilişkilidir. Radyokimyasal saflık: kimyasal komponent ile işaretli radyoaktivitenin, radyofarmasötik içindeki total radyoaktiviteye oranıdır. Yani kimyasal komponent ile radyoaktif komponentin bağlanma yüzdesidir. Bu kriter, günlük uygulamada en çok dikkat edilmesi gereken ve kontrol edilen kriterdir. Radyokimyasal saflık, kromatografi yöntemi ile kontrol edilir. Kromatografik materyal olarak ince tabaka kromatografisi (TLC) veya kağıt kromatografisi (PC) kullanılır. Genel olarak radyofarmasötiklerin bağlanma verimi % 95’in altına düşmemelidir. Stabilite (kararlılık). Sterilite. Pirojenite. Radyofarmasötiklerin lokalizasyon mekanizmaları: 1.Dilüsyon: Tek bir kompartman içerisinde radyofarmasötiğin dilüe olarak dağılımı esasına dayanır. Örnek: Tc-99m RBC ile yapılan karaciğer kan havuzu çalışmaları. 2.Difüzyon (Pasif transport): Bazı radyofarmasötikler pasif taşınım, yani basit diffüzyon ile birkaç kompartmana geçebilirler. Örnek: Tc-99m perteknetat veya Tc-99m DTPA ile yapılan beyin sintigrafileri. 3.Aktif transport: Bir maddenin konsantrasyon gradiyentine karşı enerji harcanarak herhangi bir vücut kompartmanında lokalize olması mekanizmasına aktif transport denir. Örnek: Tl-201 ‘in kalp ve vücut kaslarında birikmesi, Tc-99m DMSA’nın böbrek tübüllerinde akümüle olması, Tc-99m perteknetatın tiroid ve gastrik mukozada tutulması. 4.Metabolik yola giriş: Bazı radyofarmasötikler aktif transport mekanizması ile dokularda akümüle olduktan sonra, o doku veya organın metabolizmasına girerler. Örnek: I-131, I-123 gibi iyotun radyoaktif izotopları aktif transport ile tiroid dokusu tarafından tutulduktan sonra bu organın metabolizmasına girerek hormon sentezine katılması. 5.Fagositoz: Retiküloendotelyal sistem hücreleri fagositoz yeteneğine sahiptir. Örnek: Tc-99m colloid partikülleri RES hücreleri tarafından fagosite edilmeleri. 6.Sekestrasyon: Dalak, anormal eritrositleri tanıyarak yok etme özelliğine sahip bir organdır. Örnek: Isı ile harabedilmiş ve Tc-99m ile işaretlenmiş eritrositlerin dalakta tutulmaları. 7.Kapiller blokaj: Çapları 10-50 mikron gibi büyük olan radyoaktif partiküller İ.V. olarak uygulandığı zaman geçemedikleri kapillerlerde tutunurlar. Örnek: Tc-99m MAA ile yapılan akciğer perfüzyon sintigrafisi. Radyofarmasötiklerin in vitro davranış mekanizmaları genel ve klasik olarak yukarıda sıralanan başlıklar altında incelenmekte ise de bugün bu tanımlar yetersiz kalmaktadır. Çünkü her yeni gün yeni radyofarmasötikler geliştirilerek kullanım alanına girmektedir. Dolayısıyla yeni lokalizasyon mekanizmaları açıklamak gereksinimi ortaya çıkmaktadır. Özellikle pozitron görüntüleme yöntemindeki gelişmeler ve monoklonal antikorların hem görüntüleme ve hem de tedavi amaçları için kullanımı böyle bir gereksinimi daha da kuvvetlendirmektedir. Nükleer tıp’ta çok kullanilan bazı önemli radyofarmasötikler: Nükleer tıpta en çok kullanılan radyonüklidler I-131 ve Tc-99m’dir. İşaretli bileşiklerin % 80’ini Tc-99m işaretli olanlar, % 15’ini ise I-131 ve diğer radyonüklidlerle işaretli olan bileşikler oluşturur. Bugün için Tc-99m ile işaretlenebilecek bileşikler steril, apirojen ve kullanıma hazır halde kit şekline getirilmişlerdir. Bu kitleri kullanarak Tc-99m işaretli bileşikleri oluşturmak son derece kolay ve emniyetlidir Teknesyum-99m-Perteknetat: Yarıömrü 6 saat, enerjisi 140 keV olan tek bir gama ışınına sahip, steril-apirojen-carrier free olarak Mo-99/Tc-99m jeneratöründen elde edilebilen, ucuz, birçok farmasötik ile kararlı bileşik oluşturabilen, görüntüleme için ideal bir radyonükliddir. Teknesyum-99m perteknetat insana oral veya İ.V. yolla verilebilir. Enjeksiyondan hemen sonra % 70-80 oranında proteine bağlanır. Mide, Tc-99m perteknetat’ı klor anyonu gibi algılar. Asit üreten paryetal hücreler tarafından perteknik asit şeklinde mide içeriğine sekrete edilir. Tükrük bezleri Tc-99m perteknetat’ı akümüle eden bir diğer sistemdir. Tiroid ise Tc-99mO4-’ü, iyotta olduğu gibi kandan hızla alır. Bu işlem, tiroidin asinar hücrelerinin yüzeyinde gerçekleşir ve bir konsantrasyon gradiyentine karşı, yani aktif transport şeklindedir. 20’inci dakikadan sonra yüksek bir tiroid/kan oranı oluşur. Ancak perteknetat anyonu tiroidde daha fazla bir işleme uğramaz ve tekrar kana döner. Beyinde ventriküllerin iç yüzeyinde bulunan ve serebrospinal sıvıyı salgılayan Choroid Plexus da perteknetatı akümüle eder, fakat serebrospinal sıvıya salgılamaz. Böbrekler, perteknetat iyonunu glomerular filtrasyon yoluyla ekskrete ederler. Bu ekskresyon böbreğe gelen miktar ile orantılıdır ve bir kısmı da tübüler reabsorbsiyona uğrar. İyot: I-123: yarı ömrü 13 saat, tek gama enerjisi ise 159 keV’dir. Görüntüleme için ideal özelliklere sahiptir. Fakat siklotrondan elde edildiği için çok pahalı ve yarı ömrü kısa olduğu için taşınma zorluğu vardır. I-125: 60 gün yarı ömrü ve 27-35 keV’lik gama enerjisi vardır. İn vivo değil in vitro olarak kullanılır. I-131: yarı ömrü 8 gündür. Gama enerjisi 364 keV’tir. Ancak bu radyonüklidin beta (-) ışını vardır ve bu nedenle in vivo görüntüleme için kötü bir radyofarmasötikdir. Bununla birlikte kolay temini ve ucuzluğu yanısıra yarıömrünün 8 gün olması nedeniyle tiroid uptake çalışmaları, uzun süre gerektiren metabolik ve immünolojik (I-131 MIBG, I-131-AntiCEA antikor vs) görüntüleme çalışmalarında kullanılmaktadır. Beta (-) radyasyonu, yarıömrü ve biyolojik özellikleri nedeniyle hipertiroidi ve tiroid kanseri olgularında sodyum tuzu şeklinde, nöroblastoma ve malign feokromastoma olgularında I-131 MIBG şeklinde, radyoimmünoterapi gereksinimlerinde ise ilgili monoklonal antikor ile bağlı şekilde uygulanmaktadır. Galyum: Nükleer tıp uygulamalarında Ga-67 sitrat ve Ga-68 EDTA formları kullanılır. Ga-68: çok kısa yarıömürlü ve pozitron yayan bir radyonükliddir. PET kameraları için uygundur. Ga-67: ise yarıömrü 3.24 gün olan ve gama ışını enerjileri 184, 93, 296 keV olarak bilinen bir radyofarmasötikdir. Tümör-apse belirleyici bir ajan olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Ga-67 sitrat, İ.V. olarak enjeksiyonundan sonra %30’u plazmada, öncelikle transferrin olmak üzere proteinlere bağlanır. Geri kalan kısım hemen hücre dışı kompartmana diffüze olur ve böbrekler tarafından yavaş bir hızla atılır. 24.’üncü saatte dozun % 15’i böbreklerden atılmış, %10’u ise kanda dolaşır haldedir. Talyum-201: 73 saat yarıömrü ve 69-83 keV enerjileri arasında gama ışını olan orta derecede pahalı bir radyonükliddir. Clorür bileşiği şeklinde kullanılır. Talyum iyonu potasyum analoğu olan bir maddedir ve vücut içerisinde potasyum gibi davranarak hücre içerisinde lokalize olur. İ.V. enjeksiyonundan sonra kısa bir süre içerisinde (T1/2 = 4 dakika) vasküler kompartmanı terkeder. Organlardaki akümülasyonu kan akımı ve bu organlardaki Na-K pompası kullanan doku kütlesi ile orantılıdır. Enjeksiyon sonrası 15-20 dakika içerisinde, enjekte edilen dozun % 4’ü myokard’da, % 12 ‘si karaciğerde, % 4’ ü böbreklerde akümüle olur. Beyinde ise tutulmaz. Geri kalan kısım vücut kaslarında dağılır. İndium: Nükleer tıpta kullanılan radyoaktif formları In-113m ve In-111’dir. In-113: elde edilmesi çok kolaydır. Çünkü, ana radyonüklidi Sn-113 olan jeneratör şekline getirilmiştir. Ancak In-113m’in 99.4 dakikalık çok kısa yarıömrü ve 392 keV enerjideki gama ışını nedeniyle görüntüleme açısından ideal bir radyonüklid değildir. In-111: ise siklotronda, zenginleştirilmiş gümüş ve kadmium’un bombardımanı ile üretilir. Yarıömrü 2.81 gündür. 173 ve 247 keV’lik iki gama ışını vardır. In-111 Clorür formu şeklinde İ.V. olarak enjekte edilirse eritropoetik kemik iliğinde yerleşir. In-111 DTPA ise BOS dolaşımı çalışmalarında kullanılmaktadır. In-111’in çok kullanıldığı diğer uygulamalar ise radyoimmünosintigrafi çalışmalarıdır. ————————————————————————– Radyofarmasötiklerde yeni yönelimler: Nükleer tıp’ta bugün kullanılan bileşiklerden daha duyarlı ve spesifik bir yaklaşım getiren yeni radyofarmasötiklerin geliştirilmesine çalışılmaktadır. Radyoaktif biyolojik ürünler ve sentetik ajanlarla deneyler devam etmektedir. Ancak hormon, enzim ve ilaçların direkt olarak nitelikleri görüntüleme için iyi olan radyonüklidlerle bağlanmalarında problemler bulunmaktadır. İyot radyoizotopları ile işaretli amfetamin türevleri kullanarak beyin perfüzyon ve fonksiyonunun incelenmesi; In-111, I-123 ve Tc-99m ile monoklonal antikorların işaretlenmesi yoluyla kanser ve bazı organların spesifik hastalıklarının görüntülenmesi; In-111 ve Tc-99m işaretli porfirin türevlerinden yararlanarak kanser lokalizasyonu; F-18 işaretli glukoz türevleri yardımı ile beyin ve kalbin bölgesel metabolizmasının incelenmesi gibi çalışmalar halen uygulanmaktadır. Öte yandan organik maddelerdeki kararlı izotoplarla yer değiştirmek suretiyle stable bir işaretleme olanağı veren bir çok pozitron yayıcı radyonüklid (C-11, N-13, O-15 gibi) in vivo biyokimyayı görüntüleme olanağı sağlamaktadır. Özetlemek gerekirse, radyofarmasötik araştırmaları fonksiyon, metabolizma, biyokimyasal düzeyde görüntü elde etmek ve spesifik olayları spesifik olarak görüntülemeyi hedeflemektedir. Ayrıca daha etkin tedavi olanağı sağlayacak, istediğimiz hedefe selektif olarak gidebilen ve sadece alfa radyasyonu yayabilen, uygun yarıömürlü radyonüklidlerin oluşturulmasına çalışılmaktadır. 3 – Endokrin Sistem Tiroid: Tiroid hastalıklarının sınıflandırılması: 1. Guatr: diffüz, nodüler, multinodüler, ektopik tiroid dokusu (intratorasik, dil tabanında). 2. Tiroid fonksiyonu: ötiroid, hipotiroid, hipertiroid. Grade 0: palpe edilemiyor. Grade I: palpe ediliyor, ancak görülmüyor. Grade II: palpabl ve baş normal pozisyonda iken görülüyor. Grade III: uzaktan görülüyor. Tiroid hastalıklarında in vivo tanı yöntemleri: Ultrason: nodül (soliter, kistik). İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB). Tiroid sintigrafisi: 131I, 99mTc perteknetat. 131I: nodül (hipoaktif, hiperaktif, normoaktif). Tiroid hastalıklarında in vitro tanı yöntemleri: Total ve serbest tiroksin (TT4, fT4) total ve serbest triiyodotironin (TT3, fT3). Anti-mikrozomal antikor (AMA): hashimoto ve graves’de artar. Anti-tiroglobulin antikor (ATA): otoimmün tiroiditte artar. TSH, tiroglobulin (Tg). Endikasyonlar: Tiroid bezinin fonksiyonunu değerlendirmek, ektopik tiroid dokusunun araştırmak, yenidoğandaki TSH yüksekliklerini araştırmak (atireotik, ektopik tiroid, enzim defektleri), retrosternal kitleleri incelemek (% 10’u substernal tiroid), anterior boyun kitlelerini incelemek (ektopik tiroid ya da tiroid dışı kitle). Radyofarmasötik: En sık kullanılan 99mTc-perteknetat. 10 mCi i.v. enjekte edilir, 20 dk sonra görüntü alınır. I-131, I-123 de kullanılabilir. Endemik nontoksik guatr: İyot yetmezliğine bağlı hormon üretim bozukluğundan dolayı tiroidin büyümesi. Genellikle < 20 yaş. US: bez büyümüş, nodül olabilir. fT4, fT4, TSH normal. > 1 cm soliter, soğuk nodül. İİAB yapılır. Tedavi: L-tiroksin (+iyot). Graves hastalığı: Graves hastalığı = diffüz toksik guatr. TSH benzeri fonksiyon gösteren otoantikorlar vardır. Fazla miktarda tiroid hormonu üretimi vardır. Diffüz büyüme ve artmış uptake vardır. Spontan remisyon olabilir. Nodül: Tiroid nodüllerinde K/E oranı 2/1. Palpasyonda % 5-7 saptanır. US, tiroidektomi örneklerinin histolojik incelemesi ve dikkatli otopsi incelemelerinde % 50 saptanır. Sıcak nodülde malignite sıfıra yakın, soğuk nodülde % 15’dir. Toksik MNG / Soliter toksik nodül: Toksik MNG spontan olarak düzelmez. Sintigrafide hiperaktif nodüller ve azalmış tutulum gösteren alanlar izlenir. Soliter toksik nodül’de (Plummer hastalığı), hiperaktif tek nodül izlenir. Hashimoto tiroiditi: Serum antimikrozomal antikorlarda artış vardır. Erken dönemde hipertiroidi, sintigrafide artmış tutulum, daha sonra ise hipotiroidi görülür. Subakut tiroidit: Viral enfeksiyonlara bağlıdır, ağrılıdır (kulaklara yayılan). Dolaşıma yüksek miktarda tiroid hormonu geçer. Klinik ve TFT Graves hastalığını andırır. ESR genellikle yüksektir. Birkaç hafta sonra ötiroid durum, % 10 hastada kalıcı hipotiroidi gelişir. Sintigrafide aktivite tutulumu izlenmez. Paratiroid sintigrafisi: Hiperfonksiyone paratiroid dokusunu lokalizasyon çalışmalarının nedeni: hiperparatiroidinin kesin tedavisi cerrahidir. Paratiroid bezinin çok değişik anatomik varyantları vardır. Paratiroid cerrahisi zaman alıcıdır ve cerrahın tecrübesi çok önemlidir. En iyi cerrahide bile % 5 başarısızlık ve rekürrens vardır. Hiperparatiroidi: Primer HPT, sekonder HPT, tersiyer HPT. Sintigrafi: 201Tl-99mTc çıkarma sintigrafisi. 201Tl tiroid ve paratiroidde tutulur. 99mTc yalnızca tiroidde tutulur. 99mTc-MIBI sintigrafisi. Preoperatif lokalizasyon çalışması yapılmadığında, tecrübeli bir endokrin cerrahının yaptığı operasyonda, primer paratiroidinin kür oranı % 90-96. Başarısızlık sebepleri; 1/3 multiglandüler hastalık, 1/3 ektopik yerleşim, 1/3 cerrahın tecrübesizliği. Preoperatif lokalizasyonun dezavantajları: maliyet artışı, cerrahi yanıltan hatalı pozitif sonuçlar, hiperplazik bezleri göstermedeki başarısızlık, preoperatif lokalizasyon olmadan yüksek cerrahi başarı oranı. Preoperatif lokalizasyonun avantajları: operasyon süresi ve morbiditede azalma. Cerrahi planına katkı; ektopik bezlerde torakatomi veya median sternotomi gerekebilir. Cerrahi başarısında artış ve tekrarlayıcı cerrahi gereksiniminde azalma. Adrenal korteks: 131I-norkolesterol (NP-59). Cushing sendromu: primer ya da ektopik ACTH yapımı sonucu bilateral hiperplazi. Cushing adenomu: tümör fazla miktarda kortizol üretir, ACTH baskılanır, normal adrenalde radyoaktivite baskılanır. Adrenogenital sendrom: bilateral adrenal hiperplazi. Adrenal kortikal karsinom: uptake yok. Adrenal medulla: 131I-MIBG: I-131 MIBG tutulumu gösteren tümörler; feokromasitoma, nöroblastom, paragangliom, karsinoid, tiroid medüller karsinomu, pankreatik islet hücre tümörleri. Somatostatin reseptör görüntüleme – In-111 oktreotid: feokromasitoma, karsinoid, pitüiter tümörler, pankreas tümörleri, akciğer küçük hücreli karsinom, iskelet hücre tümörleri, tiroid medüller karsinomu. 4 – İskelet Sistemi Kemik sintigrafisi, kemik metabolizma anomalilerini gösteren fizyolojik markerdir. Metabolik aktiviteyi belirlemede oldukça duyarlı ve etkili metoddur. Sintigrafi genellikle radyolojik çalışmalarla birlikte yapılır. Enfeksiyon, travma, konjenital, metabolik ve malign hadiseleri içeren iskelet anomalilerini saptamada radyolojik çalışmalara göre daha yüksek sensitiviteye fakat daha düşük rezolüsyona sahiptir. Sintigrafi enfeksiyon ve metabolik hastalığın erken döneminde veya kortikal bütünlüğü bozmayan travma durumlarında radyografilerden daha önce göstererek, klinik değerlendirmelere zaman kazandırır. Ayrıca tüm iskeleti tarayarak hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesine izin verir. Sintigrafide kullanılan ajanlar ve uptake mekanizması: 1950’li yıllarda ilk defa Strontium (89Str) daha sonra Flour-18, 1970’li yılların başından itibaren 99mTc işaretli polifosfatlar kullanılmaya başlandı. Günümüzde rutin olarak MDP (metilendifosfanat) ve HMDP (hidroksi metilendifosfanat) kullanılmaktadır. Kemik yapısı kollajen fibrin ağları arasında ve içinde mikroskobik kalsiyum-fosfat kristallerinden oluşmuştur. Kollajen fibrin ağları içerisindeki hidroksiapatit kristali (Ca10(PO4)6(OH)2) elektrostatik olarak kalsiyum ve fosfat iyonlarını akümüle eder. 99mTc-MDP işaretli kemik ajanları aktif hidroksiapatit kompleksindeki bu iyonlarla yer değiştirir. İmmatür kemikler her gram hidroksiapatit başına daha geniş kristal yüzeyine sahip olduğundan, matür kemiğe ornla sintigrafide daha intense radyoaktivite tutulumu gösterir. Kemik görüntülemesinde uptake: Kemik kan akımına (minör faktör). Osteoblastik aktiviteye (dominant faktör) bağlıdır. Radyoaktif madde enjeksiyonunu takiben 60. dakikada maksimal kemik uptake’i oluşur. Bu zamanda önemli miktarda yumuşak doku uptake’i mevcuttur kemik/yumuşak doku tutulum oranı maksimuma 6-12 saatlerde ulaşır. Bu saatler görüntülemede en iyi zaman olmakla beraber, RA madde dekay olduğundan sayım hızı yavaşlar. Bu yüzden normal hastalarda optimal görüntüleme zamanı 2.-3. saatlerdir. Görüntüleme metodu: Kemik sintigrafisinde yaklaşık 20 mCi 99mTc-MDP İV olarak verilir (yetişkin dozu) en azından 2 bardak su içirilir, mümkünse 1.5- 2 litreye kadar içebilir. Görüntüleme öncesi mesane aktivitesini azaltmak için idrar boşaltılır ve tüm metal objeler çıkartılır. Dinamik ve kan havuzu ile geç statik görüntüleme: Enfeksiyon şüphesi, kemik ağrısı, travma. Bu durumlarda enjeksiyon esnasında 1sn/frame/1 dak dinamik takiben 500.000 sayımlık kan havuzu (blood pool) ekstresellüler sıvı görüntülemesi yapılır. Enjeksiyonu takiben 2.-3. saatlerde geç statik /delay) görüntüleri alınır. Üç görüntüleme birden yapılırsa 2 fazlı kinetik ve statik, sadece 3. saat geç görüntüleme yapılırsa statik, ayrıca 24. saat ilave görüntü alınırsa 3 fazlı kemik sintigrafisi adı verilir. Dializ uygulanan hastalarda, enjeksiyon dializ öncesi, görüntüleme dializ sonrası yapılır. Geç statik görüntüleme anterior ve posterior tüm vücut veya baş, göğüs kafesi, diz bölgesi anteriordan, torakal, lumbal ile pelvis bölgesi posteriordan spot görüntü alınır. Ayrıca temporamandibular eklem, kalça eklemi ve vertebraların SPECT görüntüleri alınabilir. Kemik sintigrafisi direkt olarak patolojik procesi göstermez. Fakat patolojik procesin kemik metabolizması üzerindeki etkilerini gösterir. Normal tüm vücut kemik sintigtafisi: Normal kemik sintigrafisi simetriktir. Çocuklarda kostakondral eklem bölgelerinde, büyüme plaklarında özellikle femur ve humerus başlarında simetrik olarak artmış RA tutulumları izlenir. Spesifik hastalıklarda kemik sintigrafisi: Tümörler: Çoğu benign ve malign tümörler artmış 99mTc-MDP tutulumu gösterir. Çok seyrek olarak, yavaş veya hızlı büyüyen tümörler (tümöre osteoblastik cevabın azalması) normal veya azalmış aktivite tutulumu gösterebilir. Genellikle tüm tümörler artmış RA (hot) tutulumu gösterir. Kemik sintigrafisi ile benign-malign tümör, primer-sekonder tümör ayrımı kesin olarak yapılamaz. Bening tümörler: benign tümörlere en iyi örnek osteid osteomadır. Genç yetişkinlerde sıklıkla proksimal tibia ve femur boynunda lokalize olan ağrılı soliter bir lezyondur. Radyolojide görülmeyebilir. Sintigrafide karekteristik olarak intense RA tutulumu izlenir. Nonossifiye fibroma, osteokondroma, enkondroma ve hemanjioma gibi diğer benign lezyonlarda hafif artmış RA tutulumu izlenir. Malign tümörler: osteosarkomlar: intense artmış RA tutulumu(artmış yeni kemik yapımı). Nöroblastoma: artmış veya azalmış (hot veya cold) tutulum. Ewing tümör: genellikle artmış RA tutulumu. Metastatik kemik tümörleri, primer kemik tümörlerine oranla oldukça sık görülürler. Metastatik tümörlerin % 80’den fazlası sırasıyla meme, prostat, AC, tiroid ve böbrek tümörlerinden orijin alırlar. Metastazlar sıklıkla kırmızı ilikte lokalize olur. En sık vertebra, kostalar, pelvis, uzun kemiklerin proksimali, sternum ve kalvaryumda (azalan sırayla) oluşur. Çoğu kemik metastazı artmış immatür kemik yapımına bağlı olarak sintigrafide artmış tutulum gösterir. Seyrek olarak osteoblastik cevabın azaldığı, osteoklast-aktive edici faktör salgılayan lösemi, lenfoma ve myeloma gibi tümörler sintigrafide izlenmeyebilir veya azalmış RA tutulumu şeklinde görülebilirler. İleri derecede vasküler veya bazı böbrek, AC ve tiroid orijinli anaplastik tümörler hafif reaktif kemik yapımına sahip olduklarından sintigrafide görülmeyebilirler. Multiple odak, travma veya artiküler patternden ziyade metastatik hadiseyi düşündürür. Tek lezyon etiyolojisi her zaman soru işaretidir? Genellikle primer tümörü bilinen hastalarda bir veya iki lezyon mevcutsa radyolojik korelasyon yapılmalıdır. Radyolojide lezyon benign (kırık ve osteoartrit v.b) ise değerlendirme durdurulur. Benign lezyonlar genellikle 12-24 ay içinde sintigrafik olarak resolve olur (aktivitesi azalır). Kostalar ve servikal vertabra gibi travmaya açık bölgelerdeki yeni lezyonların malignensi şansı düşüktür (%10’dan düşük). Primer ve sekonder malign kemik tümörleri tümörün cinsine, tedavi öncesi ve sonrası cevabın takibine göre 6 ay veya 2 yıl aralıklarla kemik sintigrafisi ile izlenirler. Ayrıca malign mezenkimal tümörler. Yumuşak doku ve lenf nodu metastazlarının saptanması amacıyla kemik sintigrafisi yanında 67Ga, 201Tl, 99mTc-MIBI ve 131I ile tüm vücut tümör tarama sintigrafileri de yapılmaktadır Travma: Kırıklarda ilk tercih radyolojidir. Radyolojik anatominin kompleks olduğu bölgelerde ve osteopöretik hastalardaki ayrılmamış kırıklarda x-ray veya CT ile teşhis güç olabilir. Yaralanmayı takiben 24. saatte sintigrafi pozitif hale gelir. Yaşlı hastalardaki kalça kırıklarında 72 saate kadar uzayabilir. Radyolojide anatominin kompleks olduğu bölgeler, patella (normal varyasyon mu?), tarsal sesamoid, pars interartikülaris, karpal navikular bone, hamatum, sakrum, sakroiliak eklemler ve tarsal kemikler. Spor yaralanmaları özellikle stres veya fatique kırıklarında. Pars fraktürleri (dans, jimnastik, bale) L5 seviyesinde bunlarda SPECT, planar imajlara göre daha üstündür. Delayed union veya nonunion farktürlerin değerlendirilmesi. Osteonekroz; kemik dokusunun iskemik ölümüdür. İdiopatik veya sekonder (travma, infiltratif durumlar, steroid tedavisi, alkolizm, hemoglobinopati ve lupus) olabilir. En sık femur başında, distal femoral kondillerde ve humerus başında görülür. Pinhole kolimatör veya SPECT kemik sintigrafisinde. Erken dönemde femur başında azalmış RA tutulumu (osteosit viabilite kaybı). Reparative fazda artmış RA tutulumu (kapiller proliferasyon, osteoblastik differensiyasyon, sentez ve yeni kemiğin düzenlenmesi). Osteokondritis dissekans; genellikle femoral kondil. Periostal yaralanma (çocuk dövülmesi). Myositis ossifikans;posttravmatik anmoli intense RAT’u. Mezenkimal proliferasyon (kas dokusu); metaplazi, ossifikasyon ve hematom formasyonu. Osteoartrit; hafif artmış RA tutulumu izlenir. Enfeksiyon: Kemik ve yumuşak doku enfeksiyonunu ayırmak için 3 fazlı kemik sintigrafisi yapılmalıdır. Artmış kan akımı ve kan havuzu çalışmaları hiperemiyi, hiperemi de inflamatuar hadiseyi işaret eder.                                       Kan Akımı     Kan Havuzu   Geç Statik (3. ve 24. saat) Sellülit                                 Artmış         Artmış            Normal Osteomyelit                       Artmış          Artmış            Artmış Sellulit ve osteomyelit     Artmış          Artmış            Artmış Noninflamatuar lezyon    Normal        Normal            Artmış Enfeksiyon (devamı): Kemik sintigrafisi akut osteomyeliti, kronik aktif osteomyelitden, travmadan cerrahi sonrası değişiklerden ayırma da başarısız kalabilir. Çünkü inflamasyon varlığı enfeksiyon için spesifik değildir. Ayırıcı tanı için 99mTc-MDP/67Ga kombine, 111In işaretli lökosit, 99mTc-IgG sintigrafileri yapılmaktadır. Postoperatif değerlendirmeler: Prostetik eklemler, total kalça protezinin uzun dönem en sık komplikasyonu aseptik gevşemedir. Gevşemede genellikle fokal ve diffüz olarak acetabular veya femoral kompenentde artmış RA tutulumu izlenmektedir. Sintigrafi protez takılmasını takiben en az 1 yıl sonra çekilmelidir. Protez gevşemesi enfeksiyona, enfeksiyonda gevşemeye yol açar. Kemik sintigrafisi ile enfeksiyon/protez gevşemesini ayırmak oldukça güçtür. Ayırıcı tanı için 99mTc-MDP, 99mTc-nanokolloid kombine sintigrafileri ve 111 In-WBC, 99mTc-IgG ve 67Ga gibi enfeksiyon ajanları yapılabilir. Kemik greftleri, 3 fazlı kemik sintigrafisi ile kemik greftinin perfüzyonu ve viabilitesi takip edilr. SPECT ile osseoz aktivite ile yumuşak doku aktivitesi ayrılabilir. Metabolik kemik hastalıkları: primer hiperparatiroidism, renal osteodistrofi, osteomalazi. Bunlar benzer sintigafik görünüm veririler. Kostakondral eklem bölgelerinde (rosary lekeleri) mandibula, kalvaryum, sternum, kostalarda ve uzun kemiklerin eklem aralıklarında artmış RAT’ları izlenir. Refleks sempatik distrofi; lokal ağrı, yumuşak doku şişliği, azalmış motor fonksiyon, osteoporez görülür. Geç statik görüntüde etkilenmiş ekstremitede artmış periartiküler uptake. Kan akımı ve kan havuzu. İlk birkaç ayda artmış RAT’u Fibröz displazi: fokal olarak artmış RAT’u, maksilla, mandibula, zigamötik, kalvaryumda, kostalarda ve uzun kemiklerde olabilir. Hipertofik osteodistrofi; genellikle AC hastalıklarından köken alır. Uzun kemiklerin korteksinde lineer tarzda artmış RAT’u izlenir. Çift yol izlenimi veya tren yolu görünümündedir. ————————————————————————————————- Paget hastalığı: Kemik sintigrafisi aktif osteoblastik aktiviteyi gösterir. Hastalığın aktivitesiyle paralel olarak sintigrafi bulguları değişiklik gösterir. Sintigrafide paget’s hastalığı yaygın olarak artmış RA fokusu şeklinde izlenir. Osteolitik ve osteoblastik fazın beraber olduğu dönemde artmış RAT’u görülür. Erken osteolitik fazda ise kemik lizisinin ilerlediği kenarda çok yoğun olarak artmış uptake mevcuttur. Bu dönemde paget’s hastalığını osteoblastik metastazdan ayırmak hem sintigrafide hem X-Ray grafilerde oldukça güçtür. Pelvisi tümüyle diffüz olarak kaplayabilir veya femur, tibia veya humerusun uzun bir segmentini tutabilir. Vakaların % 10-35’İ monostatik (tek odaklı), sıklıkla çok odaklıdır. Vakaların %1’inde sarkomatik dejenerasyon gelişebilir. Disodium etidronat tedavisinde kullanılır. Etidronat muhtemelen hidroksiapatit krstaline bağlanarak onların büyümesini ve çözülmesini inhibe edici rol oynar. Tedaviye cevap seri kemik sintigrafileri ile takip edilebilir. Kemik sintigrafilerinde izlenen yumuşak doku anomalileri: Kemik sintigrafilerinde böbrekler ve mesane normal olarak izlenen organlardır. Yumuşak dokuya ait background (zemin) aktivite tutulumu, tracerin renal klirensi ve kemik metabolizması tarafından belirlenir. Fırsat düştükçe yumuşak doku yapılarında anormal aktivite tutulumları görülür.. bu tutulumlar genellikle anormal perfüzyon, aktif kalsifikasyon veya nekroz sonucu gelişir. Anormal yumuşak doku tutulumları sıklıkla faydlı klinik bilgi sağlayabilir. Böbrekler: Kemik sintigrafisinde tracerin renal ekskresyonu renal parankimin kabaca değerlendirilmesine imkan sağlar. Bilateral azalmış renal tutulum; renal yetmezlik (artmış yumuşak doku uptake’i) veya süperscan metastazı (düşük yumuşak doku uptake eşlik eder). Pelvikaliksiyel sistemde veya üreterde intense olarak artmış RAT’u; hidronefroz veya toplayıcı sistemdeki dilatasyonu veya obstrüksiyonu gösterebilir. Artmış parankimal uptake sıklıkla dehidratasyona bağlı gelişir. Dehidratasyon, hiperkalsemi, kemoterapiye sekonder tübüler yaralanma, benzer şekilde renal parankimde simetrik diffüz olarak artmış RAT’u gösterir. Renal parankimde azalmış fokal RAT’ları kistik veya solid kitleleri işaret eder. Meme: Bilateral Olarak Simetrik Partiküler Akümülasyon; hamilelik ve laktasyon döneminde izlenir. Asimetrik artmış uptake; meme tümörü ve inflamatuar lezyonu düşündürmelidir. Mide: Gastrik uptake sıklıkla serbest 99mTcO4 (perteknetat) bağlıdır. Tiroid ve tükrük bezlerinde de serbest 99mTcO4 tutulumu izlenir. Hipertiroidizm, GİS tümörlerinde kalsifikasyona bağlı olarak GİS’de anormal RAT’u izlenir. Karaciğer ve dalak: Heterojen KC uptake; hepatik metastazı (kolon, nöroblastom, meme veya AC tümör metastazları olabilir). Diffüz hepatik uptake; başarısız tracer preparatı hazırlanması sonucu kolloid formasyonu oluşabilir. Dalak uptake’i sıklıkla sickle cell anemili hastalardaki enfarkta bağlı gelişir. Diğer hemolitik anemilerde de benzer bulgular izlenir. Akciğer: AC akciğer uptake; renal yetmezlik, hiperparatiroidizm,plevral efüzyonda izlenir.Arasıra bronkojenik karsinomalarda, osteosarkomun AC metastazlarında fokal olarak artmış RAT’u izlenir. Enfarktlar: Miyokardiyal enfarktüs sonrası; kardiyak uptake. Musküler akümülasyon; miyosit enfarktüsü. Ayrıca ağır eksersiz sonrası, myopatilerde ve tekrarlanan intramusküler enjeksiyon sonrasında, myositis ve bazı musküler distrofilerde fokal veya diffüz olarak musküler uptake izlenir. Yeni oluşmuş serebral enfarktüslerde; artmış beyin uptake’i görülebilir. 5 – Nükleer Tıpta Enfeksiyon Görüntüleme Enfeksiyon görüntülemede nükleer tıp yöntemleri: kemik sintigrafisi, Ga-67 sintigrafisi, nonspesifik immunoglobulinler, işaretli lökosit sintigrafisi, yeni yöntemler (işaretli antikorlar, sitokinler, işaretli antibiyotikler, PET). Hangi tür enfeksiyonların görüntülenmesi yapılır: osteomyelit, akut kolesistit, fırsatçı enfeksiyonlar, abse deteksiyonu, diğer (greft ve protez enfeksiyonları vs), nedeni bilinmeyen ateş. Kemik sintigrafisi: Enfeksiyona spesifik değildir. Ancak enfeksiyon ayırıcı tanısında yararlıdır. Özellikle diabetik ayaklarda osteomyelit aramasında kullanılır. Ucuz ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle tercih edilir. 3 fazlı kemik sintigrafisi: 1.kanlanma; ilk 1 dakikalık görüntüler. 2.Kan havuzu; 1 dakikalık dinamik görüntüleme sonrasındaki ilk 5 dakikalık statik görüntü. 3.Geç statik; 2-4 saat sonraki statik görüntüleme. 4.faz; 24. saatte alınan görüntü. Galyum-67: Dolaşımda transferrine bağlanır, enfeksiyon bölgesine artmış permiabiliteye bağlı olarak extravaze olur, burda laktoferrine veya sideroforlara bağlanır. Akut ve kronik infeksiyonların tanısında faydalıdır. Yarı ömrü uzun, gama enerjisi yüksektir. Tümör görüntülemede de kullanılır (geçmişte). Kronik non piyojen enfeksiyonlarda, granülomatöz enfeksiyonlarda (tbc, sarkoidoz vs), immün süpresif hasta enfeksiyonlarında (AİDS vs) tercih edilir. Vertebral osreoiyeliti tanısında lökosit sintigrafisine göre daha başarılıdır. Nedeni bilinmeyen ateşte hem akut hem kronik infeksiyoların gösterilmesime yardımcı < (PET). Nonspesifik immunoglobulinler: Lokal permiabilite artığına bağlı olarak infeksiyon ve inflamasyon bölgesinde birikir. Indium 111 veya Tc-99m ile işaretlenirler. Kronik infeksiyonların tanısında Indium ile işarteli (HIG) sintigrafisinin sensitivitesi daha iyidir. Akciğer infeksiyonlarında Indium-111 tercih edilir. Ektremitede yerleşimli kas iskelet infeksiyonlarının tanısı ve romatoid artritin aktivasyonunun gösterilmesinde Tc-99 m HIG tercih edilir. İşaretli lökosit sintigrafisinin yapılamadığı durumlarda alternatif bir yöntemdir. İşaretli lökosit sintigrafisi: Hastanın lökositleri vücut dışında Tc99m veya Indium 111 ile işaratlanarak tekrar hastaya injekte edilir. Fiziksel özellikleri nedeni ile Tc99m tercih edilir. Böbrek mesane ve safra kesesi incelemelerinde Indium-111 tecih edilir. Kronik infeksiyonların tanısında Indium-111 tercih edilir. Akut pyojen enfeksiyonlarda, osteomyelit tanısında, abse detesiyonunda, post operatif enfeksiyonlarda, protez ve greft enfeksiyonlarında, inflamatuar barsak hastalıklarını tanısında, kronik infeksiyonların tanısında akut infeksiyonlar kadar başarılı olmayabilir. İşaretli antikorlar: Granülosit yüzey antijenine karşı Mab kullanılır. IgG veya IgM antikorları işaretlenir. Tc-99m ile işaretlenir. Antikor fragmanları Fab’ veya F(ab’)2. İşaretli antigranülosit ankikorları ve antikor fragmanlarının granülosit antijenlerine bağlandığı kabul edilir. İnfektif endokardit, eklem protez infeksiyonları, diyabetik ayak infeksiyonlarında başarılı. Vertebral infeksiyonlarda sensitivite daha düşük. Nedeni bilinmeyen ateşte kullanılabilir. Inflamatuar barsak hastalıklarında lökositlere göre kullanımı sınırlı. Osyeomiyelit ve cerrahi sonrası imfeksiyonlarda başarılı. Kemik eklem inflamasyonlarında ve inflamatuar barsak hastalıklarında Fab fragmanları sensitivitre ve spesifisitesi düşük. Anti-E-selektin antikorları ve fragmanları, endotelyal adezyon molekülü, aktive endotel hücrelerinde bulunur ve lökositlere bağlanır. Indium-111 veya Tc-99m ile bağlanabilir, inflamatuar barsak hastalıkları ve eklem enflamasyonlarında (RA) tercih edilir. Sitokinler: Lökositlerde bulunan spesifik hücre yüzey reseptörleri ile etkileşime giren glikoproteinler. İnterlökin-8 (I-123-IL-8 / Tc-99m-IL-8). Granülosit işaretleme, akut infeksiyon. İnterlökin-2 (I-123-IL-2/ Tc-99m-IL-2). T-lenfositleri işaretleme; kronik infeksiyon. İşaretli antibiyotikler: Tc-99m-Ciprofloxacin: bakterilere (DNA girase) bağlanma, inflamasyon ve infeksiyonun ayırır, kemik eklem infeksiyonları, postoperatif vertebra infeksiyonları, eklem protezlerinde gelişen infeksiyonlar durumunda kullanılır. PET: F-18-FDG: FDG, aktive lökositlerde (granülosit, monosit, lenfosit) tutulur. Akut ve kronik enfeksiyonu gösterir. Tutulumu artmış glukoz kullanımı ile ilişkilidir. Nedeni bilinmeyen ateşte enfeksiyon odağının gösterilmesinde kullanılır. Osteomiyelit, protez infeksiyonları, vasküler graft infeksiyonları, postoperatif infeksiyonlar, inflamatuar barsak hastalıkları ve vaskülitler de kullanılır. 6 – Radyasyonun Biyolojik Etkileri Soğurulmuş doz: Birim kütle başına depolanan enerjinin ölçüsüdür. Her tür radyasyona uygulanabilir. Birimi; gray (Gy) = 1 Joule/kg. Eski birimi; rad = 0.01 Gy. 1 Gy yüksek bir doz değeridir. Radyoterapide tedavi dozları 50-60 Gy civarındadır. Klasik radyolojik tetkiklerde alınan doz 0.001Gy’den küçüktür. Yıllık doğal radyasyondan kaynaklanan doz düzeyi (toprak, kozmik, gıdalar, radon) yaklaşık 0.0024 Gy’dir. Eşdeğer doz: Vücutta toplanan enerjinin ifadesidir. Düşük doz düzeylerinde radyasyonun tipine ve enerjisine göre biyolojik hasarlarını da içeren bir kavramdır. Birimi; Sievert (Sv) = 1 Joule/kg. Radyasyon korunmasında kullanılan bir birimdir. Eski birimi rem = 0.01 Sv. 1 Sv yüksek bir doz değeridir. Etkin doz: Doku veya organların aldığı dozun tüm vucut için yüklediği riski ifade etmek için kullanılan bir kavramdır.Birimi Sievert’tir. Dünya Genelinde Doğal Radyasyon Kaynakları nedeniyle alınan yıllık etkin doz 2.4 mSv’dir. Bir akciğer filminden alınan doz 0.02 mSv. Bilgisayarlı tomografi ile akciğer tetkikinden alınan doz 8 mSv. Tıp alanında çalışan radyasyon görevlilerinin aldıkları dozun yıllık ortalaması 1 – 5 mSv civarındadır. Çernobil nedeniyle Türk Halkının aldığı kişisel doz ortalaması 0.5 mSv’dir. Canlı organizmada radyasyonun etkileri: Hücresel düzeyde, dokuda, organizmada, tüm popülasyonda. Hücresel etkiler: kromozomlar mitoz esnasında radyasyona duyarlıdır. İyonizan radyasyon delesyona ya da bazlarda yer değiştirmeye, DNA zincirinde kırılmaya neden olur. DNA zinciri kırılır ve onarılmazsa kromozom anomalileri olur > hücre ölümü. Düşük dozdaki düşük LET’in neden olduğu tek kırıklar kolaylıkla tamir edilir. Yüksek LET ya da yüksek dozdaki düşük LET multipl kırıklara neden olur, tamir edilmesi zordur. Radyasyonun direkt-indirekt etkisi: Düşük LET radyasyon: uzun bir periyotta düşük doz verilirse, çoğunlukla DNA’da tek kırıklar olur, onarıma zaman vardır. Yüksek dozda verilirse çoklu kırıklar olur, her zaman onarım olmayabilir. Yüksek LET radyasyonu: multipl kırıklar olur. Radyoduyarlaştırıcılar: radyasyon tedavisinde kullanılır; oksijen, halojenli pirimidinler, nitroimidazoller. Radyokoruyucular: sistein, amifostin. Stokastik etkiler: herhangi bir eşik dozuna bağlı olmadan ortaya çıkabilen radyasyon etkisidir. Ör; kanser. Deterministik (non-stokastik) etkiler: meydana geliş olasılığı, belirli bir radyasyon dozunun aşılmasını gerektiren etkilerdir. Radyasyonun doza bağlı biyolojik etkileri: Akut etkiler: akut radyasyon dozu, tüm vücudun 10 rad veya daha yüksek dozlarda radyasyona maruz kalması olarak tanımlanır. Eğer alınan radyasyon dozu yeterince büyükse, doza bağlı olarak biyolojik etki, saatler veya haftalar içinde ortaya çıkar. Ani olarak yüksek dozlarda radyasyona maruz kalma sonucu ortaya çıkan sendromlar, Akut Radyasyon Sendromu olarak adlandırılır. Radyasyon hastalığına ilişkin belirtiler, >100 rad düzeyinde ani olarak radyasyona maruz kalma sonucu ortaya çıkar. Tüm vücudu, >450 rad düzeyindeki bir radyasyona maruz kalan kişilerin % 50’sinin, 60 gün içinde öldüğü gösterilmiştir (tıbbi yardım almamışsa). Tıbbi yardım alan kişilerde iyileşme, kişinin yaşına ve genel sağlık durumuna bağlı olarak değişim gösterir. Kan yapıcı organ (kemik iliği sendromu): >100 rad düzeyindeki radyasyon, kemik iliği, dalak ve lenfatik dokular gibi en hızlı bölünen hücrelerde hasara neden olur. Belirtileri; kanama, yorgunluk, bakteriyel enfeksiyonlar ve ateş.———–Diğer akut etkiler ise, 200-300 rad düzeyinde radyasyona maruz kalan kişilerde, deride kızarıklık (eritem), saç foliküllerinin zarar görmesine bağlı saç dökülmesi olur. 125-200 rad düzeyinde radyasyona maruz kalan bayanların overleri etkilendiğinden ötürü, bu bayanların % 50’sinde kalıcı adet düzensizliği görülmektedir. 600 rad düzeyinde radyasyona maruz kalanların infertilite görülmektedir. 50 rad düzeyinde radyasyona maruz kalanların tiroid bezlerinde iyi huylu tümör gelişiminin olduğu ortaya konmuştur. Gastrointestinal sistem sendromu: >1000 rad düzeyinde radyasyon, mide ve bağırsak gibi daha yavaş bölünen hücrelerde hasara neden olur. Belirtileri; mide bulantısı, kusma, ishal, su kaybı, elektrolit denge bozukluğu, sindirim yeteneği kaybı, ülser kanaması ve kan yapan organ sendromu. >5000 rad düzeyindeki radyasyon: sinir hücresi gibi yenilenmeyen hücrelerde hasara neden olur. Belirtileri; koordinasyon kaybı, konfüzyon, koma, kasılma, şok, gastrointestinal sistem ve kan yapıcı organ semptomları.——Ani olarak alınan radyasyon dozuna bağlı olarak gelişen etkiler, deterministik etkiler olarak da adlandırılmaktadır. Bu da oluşan etkinin, maruz kalınan doza bağlı olarak değişim göstereceği anlamına gelir. Bir başka deyişle, alınan radyasyon dozu belirli bir eşik değeri aşarsa, zararlı etkiler ortaya çıkar. Kronik etkiler: Kronik doz, uzun zaman diliminde düşük düzeylerde radyasyona maruz kalma sonucu ortaya çıkan etkilerdir. Vücut kronik olarak alınan radyasyon dozunu, akut olarak alınan radyasyona göre daha iyi tolere edebilir. Böylesi durumlarda, hücrelerde oluşan hasar düşük olduğundan, vücudun oluşan zararları onarmak için gerekli zamanı vardır. Vücudun ayrıca ölü veya işlevini yitirmiş hücreleri sağlıklı yeni hücreler ile değiştirmek için yeterli zamanı vardır. Vücudun ayrıca ölü veya işlevini yitirmiş hücreleri sağlıklı yeni hücreler ile değiştirmek için yeterli zamanı vardır. Yüksek dozlardaki radyasyonun biyolojik etkileri bilinmesine rağmen, düşük dozlardaki radyasyonun, özellikle eşik değer altındaki radyasyonun etkileri net olarak bilinmemektedir. Somatik etkiler: radyasyona maruz kalan kişide gözlenen etkiler olarak tanımlanır. Somatik etkiler, alınan radyasyon dozuna bağlı olarak erken ortaya çıkan somatik etkiler, geç ortaya çıkan somatik etkiler olarak ikiye ayrılır. Erken ortaya çıkan somatik etkiler: verilebilecek en iyi örnek, 400 rad’lık bir radyasyona maruz kalan kişinin saçlarındaki geçici dökülmedir. Renk ve yapısal değişim olasılığı ile birlikte, radyasyona maruz kaldıktan iki ay sonra yeni saçlar çıkar. Geç ortaya çıkan somatik etkiler: radyasyona maruz kaldıktan yıllar sonra ortaya çıkan etkilerdir. Bu etkilere verilebilecek en iyi örnek, kanser oluşumundaki artış ve katarakttır. Genetik veya kalıtımsal yolla ortaya çıkan radyasyon etkileri, radyasyona maruz kalan kişinin kendinde değil de, daha sonraki nesillerinde ortaya çıkan etkilerdir. Yarı ömür: 1/Te = 1/Tb + 1/Tp veya Te = (Tb x Tp) / (Tb + Tp). 7 – Radyasyondan Korunma ALARA; as low as reasonably achievable. Mesleki maruziyet vardır. Hastane çalışanları toplumla aynı: 1 mSv/yıl (0.1 rem/yıl). Radyasyonla çalışan ya da çalışmalarında radyasyon kullanan sağlık personelinin korunma prensiplerine uyması şarttır. Radyasyondan korunmada 3 ana ilke: zaman, mesafe, zırhlama. Zaman: tıbbi işlemlerin radyasyon üretilebilen bir cihaz ya da radyoaktif bir kaynak kullanılarak yapıldığı ortamlarda ne kadar az zaman geçirilirse o kadar az doza maruz kalınır. Mesafe: tıbbi işlem sırasında kullanılan radyoaktif kaynakla veya radyasyon cihazı ile ışınlamanın yapıldığı sırada aradaki mesafe ne kadar fazla ise o kadar az doza maruz kalınır. Zırhlama: radyasyon kaynağı ile kişi arasında uygun bir engel olması durumunda en az doza maruz kalınır. Uygun zırhlama: kurşun paravan, kurşun önlük, tiroid kalkanı, gözlük, toprak, beton. Radyasyonun ölçümü: kişisel dozimetreler, alan monitörleri, diğer ölçüm cihazları. Günlük pratikte zaman ve mesafe faktörlerini tam anlamıyla uygulamak zor olabilir. Ancak zırhlamadan taviz verilmesi doğru değildir. 8 – Kemik Sintigrafisi Anatomi ve fizyoloji: Kemiğin temel yapısında kalsiyum, fosfat, hidroksil iyonları, kollajenler ve diğer mineraller vardır. Asıl yapı inorganik mineral, hidroksiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2 ) şeklinde biçimlenmiş kalsiyum, fosfat ve hidroksil iyonlarının oluşturduğu bir kristal kafes halindedir. Kemikte hidroksiapatiti oluşturan iyonlar haricinde Na, Mg, K, Cl ve F iyonları bulunur. Kristal kafes ve onu çevreleyen sıvı arasında sürekli bir iyon alışverişi vardır. Böylece kemik, sabit akış bulunan dinamik bir sisteme benzer. Anatomik olarak iskelet iki büyük gruba ayrılır: aksiyel ve appendiküler iskelet. Aksiyel iskelette kafatası, omurga ve toraks appendiküler iskelette ise üst ekstremite, pelvis ve alt ekstremite yer alır. Bu ayırımın bazı hastalıkların yerleşim durumu nedeniyle önemi vardır. Radyofarmasötikler: Kemik sintigrafisinde kullanılan ajanlar genellikle kalsiyum, hidroksil grupları veya fosfat analoglarıdır. Tc-99m ile işaretlenebilen radyofarmasötikler bulunana kadar stronsiyum-85 ve stronsiyum-87m gibi kalsiyum analogları Flor-18 gibi hidroksil analogları kullanılmıştır. Pirofosfat ve difosfanat deriveleri bugün çok geniş oranda ve başarı ile kullanılmaktadır. Pirofosfatlar (PYP ), inorganik P-O-P bağı içerir. Difosfanatlar ise P-C-P bağı içerirler ve etilen hidroksi difosfanat (EHDP ), metilen hidroksi difosfanat (MHDP ), metilen difosfanat (MDP ) gibi türevleri vardır. Difosfanatların pirofosfatlara göre in vivo olarak daha kararlı olmaları, renal klirenslerinin daha yüksek olması, kemik/çevre doku oranlarının daha yüksek olması gibi üstünlükleri vardır. Radyofarmasötiklerin kemikte tutulumu; kan akımı, osteoblastik aktivite, radyofarmasötiğin ekstraksiyonu ilişkilidir. Difosfonatlar kemik yüzeyindeki hidroksiapatit kritalinin üzerine otururlar. Bu mekanizmaya kemisorbsiyon adı verilir. Pirofosfat ise daha ziyade hidroksiapatitin kalsiyumu ile yer değiştirmek sureti ile kemikte akümüle olur. Kemik sintigrafisinde artmış aktivite görülmesinin nedenleri şöyle sıralanabilir; osteoid oluşumunda (osteoblastik aktivitede ) artış, kan akımı artışı, osteoid mineralizasyonunda artış, sempatik sinir denervasyonu. Günümüzde en çok kullanılan radyofarmasötik Tc-99m MDP (metilendifosfonattır). Kemik sintigrafisi için hastaya 20 mCi Tc-99m MDP intravenöz olarak uygulanır. Hasta hazırlığı: İşlemin yapılış amacı ve uygulama biçimi hastaya önceden ayrıntılı olarak açıklanmalıdır. Herhangi bir kontrendikasyon bulunmadıkça hastaların iyi hidrate edilmelerine dikkat edilmelidir. Enjeksiyon zamanı ile geç dönem çekim zamanı arasında 2 ya da daha fazla bardak su içmeleri söylenmelidir. Geç görüntüleme fazından hemen önce hastanın mesanesini boşaltması sağlanmalı ve tetkik sonrasındaki ilk 24 saatte bol sıvı alınması teşvik edilmelidir. Dikkat; hamile kadınlarda kemik sintigrafisi çok gerekli değilse ertelenmelidir, emzirmeye, radyofarmasötik enjeksiyonundan sonra 24 saat ara verilmelidir. Görüntüleme: Eğer kan akımı görüntüleri alınacak ise, kamera pozisyonu, radyoaktif madde (tracer) enjeksiyonundan önce incelenecek bölge üzerine ayarlanmalıdır. Çekim bilgisayarı, frame başına 1-2 saniye olarak yaklaşık 30 frame alacak şekilde programlanmalıdır.Görüntüleme işlemine tracer enjeksiyonu yapıldıktan hemen sonra başlanmalıdır. Enjeksiyondan sonra 10 dakika içinde kan gölü (havuzu) görüntüleri alınmalıdır. Her görüntü için 3-5 dakika sayım yeterlidir 10 dakika sonra iskelette aktivite izlenmeye başlar. Rutin geç dönem görüntüleri tracer enjeksiyonundan 2 ile 5 saat sonra alınmaktadır. 6-24 saat sonra alınan ek görüntülerde kemik dokusu/geri-plan oranı daha yükselir ve mesanenin boşaltılamaması nedeni ile değerlendirilemeyen pelvis kemikleri daha iyi yorumlanabilir. Özellikle üriner retansiyonu olan ya da böbrek yetmezliği olan olgularda 6-24 saat geç görüntü almak faydalı olabilir. Tüm vücut kemik görüntüleri, anterior ve posteriordan çok sayıda spot görüntüler şeklinde alınabileceği gibi kesintisiz tüm vücut görüntüleme şeklinde de alınabilir. Bazı hastalarda, hastalığın varlığı, yerleşimi ve yaygınlığının daha iyi değerlendirilebilmesi için SPECT görüntüleme gerekli olabilir. Gerekli olduğunda, lateral, oblik, tanjansiyel ya da kalça eklemlerinin kurbağa bacağı konumu veya pelvisin detektör üzerine oturmalı (kaudal) konumu gibi özel konumlar uygulanabilir. Gerekli olduğunda, spesifik bir bölgenin yüksek çözünürlüklü görüntüleri için pinhole kolimatör tercih edilebilir. Endikasyonlar: malign hastalıkların tanı, evrelendirme ve izlenmesinde, sellülit/osteomyelit ayırıcı tanısı için, kemik dokusu canlılığının araştırılmasında (enfarkt, aseptik nekroz), radyolojik olarak saptanamayan kırıkların araştırılmasında (stres fraktürü), eklem protezlerinin gevşeme, enfeksiyon gibi komplikasyonlarının belirlenmesinde, kemik biyopsisi yerinin belirlenmesinde, normal radyolojik testlerle aydınlatılamayan kemik ağrılarının araştırılmasında, yumuşak dokuya ilişkin kalsifikasyonların araştırılmasında, kemik greftlerinde viabilite değerlendirilmesi, metabolik kemik hastalıkları, refleks sempatik distrofi, palyatif ağrı tedavisi öncesinde osteoblastik aktivite dağılımının değerlendirilmesi, kanser hastalarında kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedaviye yanıtın değerlendirilmesi. Normal sintigrafik görünüm: Normal kemik sintigrafisinin görünümü çocukta ve yetişkinlerde birbirinden farklıdır. Çocuklarda epifiz bölgelerindeki büyüme alanları yoğun radyonüklid akümülasyonu gösterir. Yetişkinde ise kemik sitigrafisinin kalitesi yaşla ilgilidir. Genellikle daha yaşlı insanlarda kalitesi daha kötü sintigrafik görüntü elde edilir. Normal bir erşkinin kemik sintigrafisinde doğal olarak izlenen artmış aktivite bölgeleri vardır. Bu bölgeler arasında kafatası, nasofarenks ( lokal olarak artmış kan akımı nedeni ile ) başta gelir. Vertebral kanalın servikal bölgesinde, tiroid kartilajı veya tiroid aktavitesi ile ilişkili olmayan bir şekilde ve genellikle dejeneratif değişikliklere bağlı olarak aktivite artışı görülebilir. Tendon bağlanma bölgeleri, stres olan alanlar ve kemikleşmenin olduğu alanlarda da aktivite artmış olarak gözlenebilir. Anterior pozisyonda: sternum, sternoklavikular eklemler, omuzlar, iliak çıkıntılar ve kalça eklemleri belirgindir. Yaşlı hastalarda dejeneratif hastalılar için uygun zemin ve daha fazla kemik kütlesi nedeni ile dizler daha aktif şekilde gözlenebilir. Posterior pozisyonda: skapula ve torakal vertebralar çok iyi görülür. Vertebral kolonda hipertrofik dejenerafik değişikler olan bölgelerde aktivite artışı ve sakroiliak eklemlerin belirgin olarak izlenmesi olağandır.—–İnsan iskeleti simetrik olduğu için asimetrik olarak gözlenen herhangi bir aktavite artışına şüphe ile bakılmalıdır. Posterior pozda böbreklerin durumu, anterior pozda ise mesanenin durumunu gözlemek önemlidir. Bölgesel vasküler değişiklikler; kan akımının azalmasıyla aktivitenin azalması, hiperemi ile aktivitenin artması şeklinde değerlendirilebilir. Kullanılmayan ağrılı ekstremitede artmış aktivite izlenebilir. En sık görülen artefaktların kaynağı hastanın kötü pozisyonda ya da bir tarafı dönük yatmasıdır. Bu durumda asimetrik görüntü alınır. Vücuttaki anatomik duruş bozuklukları da yanıltıcı görüntülere neden olur. Kemik sintigrafisinde görüntüleme hastaların giysileri üzerinde iken yapıldığından dolayı madeni para, yüzük, kolye, kemer tokası ve çakmak gibi objelere dikkata etmek gerekir. Görüntü detayında aşırı artış genel metabolik bir hastalık ile ilkili olabilir. Varyasyonlar: Metastazların çoğu aksiyel iskeette ve kostalarda yerleşir. Az bir kısmı ekstremitelerde yerleşir. Yaygın kemik metastazları bazen tüm kemikleri tutar ve sintigrafide tüm kemiklerde artmış aktivite görülür, fokal artmış aktivitler seçilemez. Bu durmda yumuşak doku aktivitsi, böbrek ve mesane aktiviteleri görülmez. Bu durma ‘superscan’ adı verilir. Metabolik kemik hastalıklarında da bu görünüm ile karşılabilir. Normalde sternumda ve manubriosternal eklemde tutulum fazladır. Bu genellikle normal bir bulgu olduğu halde, meme kanserli hastalarda erken dönemde gelişebilecek sternum metastazlarının saptanabilmesi için bu bölgeye dikkat edilmelidir. Kostalarda görülen tek lezyon fokalse travma, lineer ise metastaz olabilir. Omurgadaki tek lezyon dejeneratif patolojiye işaret edebilir. Vertebral kırıklar, lineer artmış akltivite şeklinde görülür. Malign veya osteoporotik kırıkların sintigrafik ayırımı yapılamaz. Sintigrafik değerlendirme: Kemikte normale oranla artmış ya da azalmış aktivite tutulumu (artmış / azalmış osteoblastik aktiviteyi gösterir). Fokal, diffüz olur. Komşu kemik yapılarda artmış aktivite olmaksızın fokal azalmış tutulum (soliter tutulum). Patolojik fokal tutulum yoğunluğunda önceki çalışmaya göre değişiklik olması. Yumuşak dokuda tutulum: Böbrekler, mesane. Zemin aktivite tutulum değişiklikleri: artma; böbrek yetmezliği, dehidratasyon. Azalma; superscan. Kemik sintigrafisinin duyarlılığı çok yüksek bir inceleme olmasına karşın spesifisitesi düşüktür. Bu nedenle doğru yorumlanması için anamnez ve fizik muayene bulgularının bilinmesi önemlidir. Ayrıca, hastanın maruz kaldığı tıbbi uygulamaların özetinin alınması ve gerektiğinde hastayı gönderen hekim ile görüşmek uygun olabilir. Kemik sintigrafisinde saptanan patolojilerin diğer görüntüleme yöntemleri ile korele edilmesi en ideal koşuldur. Hata nedenleri: İdrar bulaşı, enjeksiyona bağlı artefaktlar. Protezler, radyografik kontrast maddeler ve diğer atenüasyon kaynağı objeler normal yapıları örtebilir. Aktivitenin tüm vücutta homojen olarak artış göstermesi (superscan). Hastanın çekim sırasında hareket etmesi, kolimatör ile hasta arasındaki mesafenin gerektiğinden uzak olması, enjeksiyondan sonra kısa sürede görüntü alınması. Radyofarmasötik yumuşak dokulardan yeterli düzeyde temizlenmeden görüntü alınmamalıdır, yumuşak doku basısına bağlı gelişen artefaktlar. Kemik sintigrafisinden önce I-131, Ga-67 yada In-111 gibi yüksek enerjili radyonüklidlerle inceleme yapılması yada iskeletteki aktiviteyi kapatacak şekilde bir organda akümüle olan Tc-99m ile işaretli bir radyofarmasötik verilmesi. Eğer bölgesel bir çalışma yapılırsa, ilgilenilen alan dışındaki patolojik bulgular gözden kaçabilir, radyofarmasötiğin parçalanması, pelvik spect çalışmasında mesane aktivitesinin sabit kalmaması, tamamen litik lezyonlar, mesane aktivitesi nedeni ile gözden kaçan pubis lezyonları. Primer kemik maliniteleri: Primer kemik maligniteleri bütün malignitelerin % 1.5’ini oluşturur. Bunların % 35’i de osteosarkomadır. Diğer en çok görülen ise Ewing sarkomudur. Primer kemik malignitelerinde kemik sintigrafisinin değeri sınırlıdır. Osteosarkomda reaktif hiperemi oluşması lezyonun boyutunu maskeleyebilir. Ewing sarkomunda ise reaktif hiperemi pek görülmez. Bu olgularda genellikle 2 yıl içerisinde kemik metastazı görülmesi hastaların izlenmesini gerektirebilir. Kemik metastazları: Kemiğe ilişkin metastatik hastalığın boyut ve varlığını saptama konusundaki duyarlılığı kemik sintigrafisini metastatik hastalık kararıvermek için önemli bir kriter haline getirmiştir. Radyografik olarak litik bir lezyon saptanması için kemikte % 30-50 arasında demineralizasyon oluşmalıdır. Halbuki kemik sintigrafisi demineralizasyonun çok erken döneminde pozitif bulgu vermektedir. Radyografik iskelet taramasını % 50 oranındaki yanlış negatiflik oranına karşın kemik sintigrafiside bu oran % 2’ye inmektedir. Yanlış negativiteye en çok neden olan kanser tipleri yüksek derecede anaplastik tümörler, retikulum hücreli sarkoma, renal hücreli karsinoma, tiroid kanseri, histiyositozis, nöroblastoma ve multipl myelomadır. Kemiğe en çok metastaz yapan tümörler sırası ile; meme, akciğer, prostat, mesane, böbrek kanserleri ile malign melanoma ve multipl myelomadır. Bilinen bir kanseri ve bununla birlikte kemik ağrıları olan hastaların % 80’inde sintigrafik olarak kemik metastazı bulunur. Kemik metastazı bulunan hastaların % 30-50’sinde ise kemik ağrısı bulunmaz. Kemik metastazı olasılığı yüksek olan hastalarda asemptomatik dönemde de periyodik olarak kemik sintigrafisi uygulamak yararlıdır. Kemik metastazı olasılığı çok az olan serviks, baş ve boyun tümörlerinde bu yöntem seçilmeyebilir. Tek kemik lezyonu ile metastaz tanısı konması yanlış pozitiflik oranını artırmaktadır. Aktivite artışı bulunan tek bir foküs genellikle benign bir bozukluktan kaynaklanır. Multifokal metastatik hastalıklarda ise bölgesel dağılım aşağıdaki şekildedir: toraks ve kostalar % 37, vertebralar % 26, pelvis % 16, ekstremiteler % 15, kraniyum % 6. Aksiyel iskelette diffüz aktivite artışı ile karakterize metastaz “superscan” şeklinde isimlendirilen görünümden ayırt edilmelidir. Periferik iskelette aktivite artışı ise daha çok hematolojik bozukluklarda görülür. Meme kanseri: Meme kanserinin metastazları litik veya mikst paterndedir. Çok az bir kısmı sklerotik olabilir. Metastazların gösterilmesinde kemik sintigrafisi yüksek sensitivitehe sahiptir. Prostat kanseri: Prostat kanserlerinde metastazlar osteoblastiktir, radyografide sklerotik olarak görünür. Osteoblastik olduklarından dolayı kemik sintigrafisi sensitiftir. Prostat kanseri aksiyel iskelet, pelvis ve kranium ve uzun kemikleri tutar. Prostat kanseri metastatik superscan’in en sık nedenidir. Prostat kanserli hastalarda 10/20 ng/ml üzerinde PSA düzeyi ölçülen hastalarda kemik sintigrafisi yapılır. Böbrek kanseri: Renal cell kanserde kenmik metastazları genellile litiktir ve osteoblastik cevabı uyarma potansiyrli düşüktür. Bu nedenle metastatik lezyonlar belirgin olmayabilir. Akciğer kanseri: Küçük hücreli akciğer kanseri kemiğe sıklıkla metastaz yapar ve ilk başvuruda hastaların %50 sinde kemik metastazı vardır. Kemik metastazı olan hastalarda prognoz kötüdür. Nöroblastom: Kemik metastazlarının gösterilmesinde kemik sintigrafisi duyarlı. Fotopenik lezyonlara dikkat edilmeli. Primer tümörde MDP altivitesi görülebilir. Eklemlere yakın lezyonlar, fizyolojik epifiz aktiviteleri nedeni ile zor değerlendirilir. Kemik sintigrafisi I-123 MIBG sintigrafisi bulguları ile beraber değerlendirilmeli. Diğer kanserler: Kolon kanseri, tiroid kanseri, melanom, baş boyun tümörleri gibi kanserlerde kemik tutulumu şüphesi varsa kemik sintigrafisi yapılabilir. ——————————————————————- Benign kemik tümörleri: Üç fazlı kemik sintigrafisinin uygulanması, birçok hastalıkta ayırıcı tanıya yardımcı olmaktadır. Benign kemik neoplazmlarında, malign olanların tersine aktivitenin olmaması veya çok az olması dikkati çekebilir. Sadece en önemli ayrıcalık osteoid osteoma’da görülür. Osteoid osteoma’da yoğun bir aktivite akümülasyonu izlenebilir. Benign kemik kistlerinde göreceli artmış MDP tututlumu izlenebilir. Radyografik korelasyon gereklidir. Enfeksiyonlar: Üç fazlı kemik sintigrafisi kullanılarak osteomyelit ile sellüliti birbirinden ayırmaktır. Sellülitte erken dönemde artmış, daha sonra azalan tipte bir aktivite akümülasyonu izlenirken osteomyelitte gittikçe artan oranda aktivite biriktiği gözlenir. Her ikisinde de ilk fazda fokal kan akımı artışı vardır. Eğer radyonüklid anjiyogramda fokal aktivite artışı yoksa bu osteomyelit açısından şüpheli olarak değerlendirilmelidir. Diyabetik hastalarda osteomyelitin gösterilmesinde kulanılır. 3 fazlı kemi sintigrafisinde fiperperfüzyon, hiperemi ve fokal artmış MDP tutulumu vardır. Kırık, tümör, eklem nöropatisi de aynı bulguları verebilir. Kemik sintigrafisi işaretli lökosit sintigrafisi ile kombine edilir. Akut / kronik: Tc-99m / In-111. Çocuk hastalarda kemik sintigrafisinin spesifitesi düşük. Kemik sintigrafisi eklem protezlerinde infeksiyon ve gevşeme ayrımında kullanılır. Protez çevresindeki fokal artmş aktivite gevşemeyi işaret eder. Perfüzyonda artış ile beraber protez etrafında yaygın artmış aktivite enfeksiyonu gösterir. Enfeksiyon yoğun fokal aktivite şeklinde de olabilir. Operasyon sonrası 12 ay içinde yapılan sintigrafi inflamasyondan etkilenir. İşaretli lökositler ve kolloid normalde kemik iliğinde tutulur. Enfeksiyon varsa işaretli lökositler tutulur, kolloid tutulmaz. Benign kemik hastalıkları: Aseptik nekrozlar: genellikle travma sonucu oluşabilirler. Önceleri etkilenen alanda azalmış aktivite akümülasyonu izlenirken, daha sonra onarımın başlaması ile görünüm hiperaktif nitelik kazanmaya başlar. Paget hastalığı: tutulan kemiklerden artmış aktivite akümülasyonları izlenir. Fibroz displazi’de ise tek yada multiple artmış aktivite akümülasyon alanları izlenir. Bu iki hastalık da multiple metastatik hastalıkla karışabilir. Kalça protezi: uygulananlarda cerrahi nedeni ile artan aktivite birikimi 6 ayda normale döner. Daha sonra yapılan kontrollerde trokanter ve eklemin uç kısmında izlenecek kalıcı nitelikteki bir aktivite birikimi gevşemeyi, yaygın aktivite tutulumu ise osteomyeliti gösterir. Artritler: kemik sintigrfisinin spesifitesi düşüktür. Radyolojik olarak korelasyon gereklidir. Eklem yüzlerinde artmış aktivite akümülasyonu izlenebilir. Metabolik kemik hastalıkları: Osteoporoz, hiperparatiroidizm, osteomalazi, hipertrofik osteoartropati. Osteoporoz: Kemik sintigrafisi osteoporoz tanısında kullanılmaz. Osteoporoza bağlı vertebral kompresyon fraktürlerini gösterir.  Kompresyon kırığında vertebrada yoğun aktivite görülür.   Kırığı izleyen 2 hafta içinde sintigrafik bulgu görülür. Sintigrafik iyileşme 6 aydan başlayıp 18 ayı bulan bir zamanda olabilir. Radyolojik olarak izlenen fraktür, sintigrafik bulgu vermiyorsa, eskidir. Hiperparatiroidizm: Hiperparatiroidide kemik turnoveri artmıştır. Bunun sonucu olarak tüm iskelette MDP tutulumu artar. Zemin aktivite azalmıştır. Kalvaryum, mandibula, kostakondral eklemler ve sternumdaki artmış tutulum belirgindir. Renal osteodistrofi: Böbrek yetersizliğine bağlı gelişen kemik hastalığıdır. Osteoporoz, osteomalazi ve sekonder hiprparatiroidizme bağlı bulgular ortaya çıkar. Hiperparatiroidizme benzer kemik sintigrafisi bulguları görülür. Yumuşak doku kalsifikasyonları olabilir. Osteomalazi: Hiperparatiroidizme bağlı kemik sintigrafisi bulguları belirgindir. Kostalarda psödofraktürler izlenebilir. Psödofraktürler genellikle simetriktir. Hipertrofik osteoartropati: Paget hastalığı: Paget hastalığının tanısı ve yaygınlığının gösterilmesi için kemik sintigrafisi yararlıdır. Hastalık genellikle birden çok kemiği tutar. Hastalığın bulunduğu kemik bölgesinde yoğun MDP tutulumu görülür. Çoğunlıkla pelvis, skapula ve vertebralar tutulumu görülür. Kemik sintigrafisi hastalığın yayılımının ve tedaviye cevabın belirlenmesinde kullanılır. ———————————————————————————— Travmalar: Yaşla ters orantılı olmak üzere travma bölgesinde aktivite birikiminde artış izlenir. Bu aktivasyon iki yılda normale döner. Açık redüksiyon veya fiksasyon yapılan kırıklar daha uzun sürede nomale dönerler. Travmada kemik sintigrafisi görünümü üç fazda izlenebilir: Akut faz (3-4 hafta); aktivite akümülasyonu diffüz olarak artar. Subakut faz (2-3 ay); aktivite lokalize ve artmış şekilde izlenir. Düzelme fazı (3 ay ve sonrası); aktivite birikimi azalmaya başlar. Stress kırıklarında 3 fazlı kemik sintigrafisi patolojiyi radyografiden daha erken gösterir. Erken dönemde kanlanma artmış, geç dönemde MDP tutlumu artmıştır (tibia orta-alt kesimde medial yerleşimli). Shin-splint tibiaya yapışan kaslardaki gerilmenin neden olduğu periost reaksiyonudur. Erken fazda perfüzyon artışı görülmez. Geç fazda tibia posteriorunda longitidunal, lineer aktivite artışı görülür. Plantar fasciitis de tendon yapışma yerinde fokal artmış aktivite dikkat çeker. Reflex sempatetik distrofi de etkilenen extremitede yaygın aktivite artışı vardır. Kemik displazileri: paget hastalığı, fibröz displazi, enkondromatosis, herediter eksostozis, melotheosteosis. Kemik SPECT: Kronik bel ağrısında kemik spect etyolojinin araştırılmasında yararlı. Özellikle vertebraların posterior kesiminden kaynaklanan patolojiler SPECT ile ayırd edilebilir. Kronik bel ağrısı nedeni olan faset eklemi patolojisi SPECT ile gösterilebilir. Spinal cerrahi sonrası ağrılı hastaşların değerlendirilmesinde SPECT yararlı. Sakroiliak eklem patolojiler SPECT ile değerlendirilebilir. Vertebral kolon metastazlarının gösterilmesinde kemik SPECT planar sintigrafiye göre daha sensitif. Femur başı avasküler nekrozu SPECT ile incelenebilir. Menisküs yırtıklarında kemik SPECT kondiler aktiviteyi, erken dönemgörüntüleri ise artmış kanlanmayı gösterir. Temporomandibuler eklem patolojileri SPECT ile görüntülenir. Malign otitis media SPECT ile görüntülenir. Kemik PET: F-18 FDG PET yaygın olarak kullanılır. Meme kanserinde kemik metastazlarının gösterilmesinde kemik sintigrafisinden daha duyarlıdır. Osteolitik ve mixt tip metastazların gösterilmesinde PET daha sensitif olamsına karşın, sklerotik metastazların gösterilmesi daha zordur. Prostat kanseri metastazlarında FDG PET’in başarısı düşüktür. Osteoblastik prostat kanseri metastazlarının gösterilmesinde PET, MDP kemik sintigrafisine göre daha az sensitif. Akciğer kanserlerinin metastazları içn kemik sintigrafisi ve PETin sensitivitesi aynı, PETin spesifitesi daha yüksek. Lenfoma ve myeloma valkalrında PET kemik tutulumunu daha iyi gösterir. F-18 NaF kemik PET konvansiyonel kemik sintigrafisine göre daha sensitif. Benin malin ayırımında yeterince güvenilir değil. F-18 kemik PET litik lezyonların gösterilmesinde kemik sintigrafisinden daha başarılı. Metastatik kemik ağrısı palyasyonu: samaryum 153, strontium 89, fosfor 32. Rhenium 186; beta ışınımı ile tümör metastazlarındaki ağrının azaltılması amacı ile kullanılır. 9 – Nükleer Kardiyoloji Myokard görüntüleme teknikleri: 1-Myokard perfüzyon sintigrafisi. 2-Radyonüklid ventrikülografi (MUGA). 3-Diğer nükleer kardiyoloji incelemeleri (first pass çalışması). Myokard perfüzyon sintigrafisi: Radyofarmasötikler; Tl-201, Tc-99m MIBI. Endikasyonlar: 1.Myokardiyal iskemi veya infarktın varlığı, lokalizasyonu, yaygınlığı ve şiddetinin değerlendirilmesi. 2.Myokard canlılığının değerlendirilmesi ve revaskülarizasyon sonrası fonksiyonel düzelmenin ön görülmesi. MPS’nin tekniği:Stres ve istirahat (rest) görüntülemesi yapılır. Tl-201’de stres daima istirahatten önce yapılırken Tc-99m MIBI’de farklı protokoller ile bazen stres, bazende rest görüntüleri önce yapılır. Stres genellikle hastanın treadmil’de koşturulması ile sağlanır. Treadmill egzersiz stres testi: treadmill (yürüme bandı) egzersiz testinde genellikle Bruce protokolü uygulanır. Egzersiz testinde amaç, hastanın yaşına göre saptanan maksimum kalp hızının %85 ve fazlasına ulaşılmaktır. Radyofarmasötik enjeksiyonu maksimum egzersiz anında İ.V. olarak yapılır. Farmakolojik stres testi: çeşitli nedenlerle egzersiz yapamayan hastalara (ör. ciddi pulmoner hastalık, artrit, amputasyon, nörolojik hastalık vb.) koroner hiperemi oluşturan veya kardiyak iş yükünü arttıran ilaçlar ile farmakolojik stres uygulanabilir. Genellikle dipridamol ,dobutamine veya adenosine bu amaçla kullanılır. Görüntüleme: genellikle SPECT görüntüleme yapılır. SPECT teknik özelliğine sahip gama kameralarda 180 veya 360 derecelik yörünge kullanılarak görüntüler elde edilebilir. Elde edilen ham görüntüler bilgisayar proğramları desteği ile tomografik kesitlere ayrılır. Bu kesitler coronal, sagittal ve transaxial kesitlerin karşılığı olarak short axis (SA), vertical long axis (VLA) ve horizontal long axis (HLA) olarak adlandırılır. Görüntülerin değerlendirilmesi: tomografik kesitler stres ve istirahat görüntüleri bire bir karşılaştırılmaya izin verecek şekilde dizilerek görsel (kalitatif) olarak değerlendirilir. Değerlendirme sırasında kontrast ve parlaklık ayarları yönünden ve renkli veya gri skalada ayarlamalar yapılır. Görsel değerlendirmelerdeki hataları azaltmak için Bull’s eye (Kantitatif) teknik analiz yöntemi ile kontrolü yapılır. Kantitatif değerlendirme: short axis görüntüleri, her bir myokard bölgesindeki rölatif aktiviteler için çeşitli software desteği (CEQUAL, vs) ile analiz edilebilir ve sonuçlar normal veri tabanları ile karşılaştırılabilir. Myokard perfüzyon sintigrafisi kantitatif olarak değerlendirildikten sonra koroner arter haritası ile aktivitenin rölatif dağılımı gösterilebilir. Yorumlama: iskemi veya infart varlığı aranır. İskemi; stres görüntülerinde perfüzyon defekti, istirahat görüntülerinde ise normal pefüzyon şeklindedir. Reversible defekt. İnfarkt; hem stres hem de istirahat görüntülerinde sabit perfüzyon defekti izlenir. İrreversible defekt. ————————————————————————————————– Myokard canlılık araştırmaları: Koroner arterler daraldığı zaman myokard infarktüsünden (MI) önce myokard hibernating (kış uykusu) veya stunned (tıkalı) şeklinde korunmaya geçer. Bunların tesbiti hastanın revaskülarizasyondan (BY-pass) iyi yararlanacağını gösterir. İstirahat görüntüleri yanında daha geç görüntüler alınarak tesbit edilebilirler. Bunun gösterilmesine canlılık (viabilite) araştırması denir. 10 – Santral Sinir Sistemi Görüntülemesi Konvansiyonel beyin sintigrafisi, beyin perfüzyon SPECT, beyin PET. Beyin perfüzyon SPECT: 1970’li yıllarda araştırma çalışmaları başlanmıştır. 1990’lı yılların başlanrında klinik kullanımı yaygınlaşmıştır. Prensip: lipofilik ve nötr yüklü radyofarmasötiğin KBB ini değişmeden geçerek kortikal va subkortikal beyin dokularına ulaşması. Hücre içinde hidrofilik hale geçerek hücre dışına çıkışını kaybetmesi. Konvansiyonel beyin sintigrafisi: Tc-99m işaretli DTPA kullanılır. Kan beyin bariyerini geçemez. Kan beyin bariyerinin bozulduğu iskemi, enfarkt, abse, enfeksiyon, tümör, travma vb. durumlarda RA geçişi izlenir. Günümüzde kullanılmamaktadır. Endikasyonlar: İskemik ataklarda yer, büyüklük, şiddet ve prognoz tayini, temporal epilepside preoperatif dönemde odak belirlenmesi, demans ile seyreden hastalıkların ayırıcı tanısı, yaşlılıkta izlenen depresyon ile demans başlangıcının ayırıcı tanısı, beyin ölümünün saptanması, toksik maddelerin ve ilaçların CBF üzerine etkisinin saptanması. Radyofarmasötiklerin genel özellikleri: Lipofilik ve nötr yüklü olmalı, KBB’ini değişmeden geçmeli, ilk geçişte yüksek tutulum oranı olmalı, tetkik boyunca sabit kalmalı ve tekrar dağılım göstermemeli, serebral tutulumu serebral perfüzyonla orntılı olmalı. Radyofarmasötikler: I-123 IMP, Tc-99m HMPAO, Tc-99m ECD. Hasta hazırlığı: Damar yolu enjeksiyon öncesi açık olmalı, enjeksiyon yapılacak oda loş ve sessiz olmalı, hastanın gözleri bir bantla kapatılmalı. Enjeksiyon: Beyin perfüzyon ajanları bolus tarzında olmalı. Görüntüleme: İV enksiyon sonrası RF ajanın özelliğine göre değişen süre15 dakika-1 saat bekleme, sırtüstü pozisyonda iken baş hafif fleksiyonda sabitlenir, Fan-Beam veye paralel delikli kollimatör. Tercihen 128×128 matrikste, 360˚boyunca, 6˚lik açılarla herbiri 20-30 saniyelik 60 görüntü alınır. Proses ve rekonstrüksiyon: Transaksiyel görüntüler üzerinden; orbitomeatal, frontooccipital olur. Çizgiye getirilerek axial, saggital ve coronal kesitler oluşturulur. Sonuçlar: Normal tetkik, beyinde tüm kortikal ve subcortikal alanlar homojen tutulum gösterirler. Patolojik bulgular: serebrovasküler ataklar (SVA), SVA’da tutulan arterin beslediği bölgede hipoperfüzyon izlenir. Orta serebral arter: temporal lob ile değişen ölçülerde frontal, parietal ve occipital loblar ile bazal ganglionlarda hipoperfüzyon. Anterior serebral arter: üst frontal kortekste interhemisferik fissur boyunca uzanan medial yüzünde bir şerit şeklinde perfüzyon defecti. Posterior serebral arter: occipital lob. Görsel asosiyatif alanları ilgilendiren perfüzyon kaybı, tek teraflı serebellar hemisferde belirgin hipoperfüzyon. Geçici iskemik atak: lezyon bölgesinde diğer SVHlara oranla daha hafif hipoperfüzyon. Demanslar: alzheimer demans; geri parieto-occipital hipoperfüzyon, çoğunlukla bilateral. Multienfarkt demans: küçük çok sayıda asimetrik kortikal defektler. Pick hastalığı: frontal lob perfüzyonunun azalması, frontal korteksin üst bölümünde daha belirgin. Epilepsi: iktal fazda epileptik odakta hiperperfüzyon, interiktal fazda hipoperfüzyon. Beyin ölümü: beyin perfüzyon yokluğu, tipik olarak boş kafatası görünümü, hot nose belirtisi. ——————————————————————————- PET görüntüleme: pozitron, unhilasyon reaksiyonu, coinsidans (uyumlu) kolimasyon, kısa yarı ömür, metabolik ve moleküler görüntüleme, yüksek rezolüsyon, kantitatif analiz. Şunlar kullanılır; F 18 FDG, C 11 metionin, C 11 palmitat, 0 15, C0, Co2. Şunlar değerlendirilir; karbonhidrat metabolizması, yağ metabolizması, protien metabolizması, beyin kan akımı (cBF), beyin oksijen tüketimi. Hücresel biyokimyasal proseslerin görüntülenmesi, moleküler görüntüleme, kantitatif analiz yapılabilir. Beyin PET görünüleme, onkoloji tüm vücut PET görüntüleme, koroner arter hastalığı PET görüntüleme vardır. Beyin PET görünüleme: serebrovasküler hastalıklar, beyin tümörleri, enfeksiyonlar ve beyin absesi, demansların ayırıcı tanısı, epilepsi, koma ve travmada prognoz tayini, hareket bozuklukları, toksik ajanların beyin üzerine etkileri, serebral aktivasyon çalışmaları, adrenerjik ve dopamin reseptör çalışmaları yapılabilir. 11 – Üriner Sistem Dinamik böbrek sintigrafisi: Prensip: İdeal olarak sadece böbrekler yolu ile atılan radyofarmasötiklerin kinetiğinin takip edilerek böbreğin perfüzyon ve fonksiyonlarının değerlendirilmesidir. Radyofarmasötikler: Tc-99m DTPA (dietilentriaminopentaasetik asit): direkt olarak glomerüllerden süzülür ve hiçbir geri emilime uğramaz. Renal klirensi ise 120-130 ml/dakikadır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %5-10 arasında değişmektedir. GFR ölçümlerinde plazma proteinlerine bağlanma oranı dikkate alınarak gerekli düzeltme yapılmalıdır. Renal klirensi böbrek akım hızından ve robenezid gibi ilaçlardan etkilenmez. I-123 OIH, I-131 OİH (ortoiodohippurik asit): I-123 veya I-131 ile işaretli OİH böbrek tarafından en hızlı atılan radyofarmasötiktir. İlk geçişte plazmada bulunan OİH’nın hemen hepsi plazmadan temizlendiğinden klirensi renal plazma akım değerini yansıtır. Ortoiodohippurik asidin plazma proteinlerine bağlanma yüzdesi paraaminohippurik aside(PAH) göre yüksek olduğundan ölçülen efektif renal plazma akım değeri PAH ile elde edilen değerden daha düşük bulunur. Enjekte edilen değerin % 70’i 30 dakika içinde böbrekler tarafından atılır. Bu dozun %2’si karaciğer tarafından atılmaktadır. Tc-99m MAG3 (merkaptoasetiltrigilisin): ekstraksiyon fraksiyonu %40-50’dir. Renal klirens ise 300-400 ml/dakikadır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %66-90 arasında değişmektedir. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından sadece %2’si glomerüler filtrasyona uğrar. %98’i tübüler sekresyonla idrara geçer. Renal klirensin yüksek olması nedeni ile görüntü kalitesi Tc-99m DTPA’ya göre daha iyidir. Teknik: Hastanın hazırlığı: Hastalar çekimden yarım saat önce başlanarak 400-1000 ml (1 yaş altı 10 ml/kg) oral yoldan hidrate edilmelidir. Enjeksiyon: 370-444 MBq Tc-99m DTPA, 20-30MBq I-123 OİH, 7-15 MBq I-131 OİH, 185-370MBq Tc-99m MAG3 intravenöz olarak kamera altında enjekte edilir. Gamma kameranın pozisyonu ve görüntüleme: hasta oturur veya yatar pozisyonda çekim yapılır. Kamera, her iki durumda posterior pozisyonda ve görüş alanı içerisinde böbreklerle beraber mesanenin, mümkünse tümü alacak şekilde yerleştirilir. Çocuklarda zoom yapılmalıdır. İV yoldan radyofarmasötiğin enjeksiyonu ile eşzamanlı olarak 60×1 saniyelik ve takiben120x20 veya 80×30 saniyelik iki fazlı dinamik kayıt gerçekleştirilir. Dinamik çekim sonunda mutlaka 1 dakikalık statik postmiksiyonel görüntü kaydı yapılmalıdır. Gerekirse 0.4mg/kg furasemid 20. dakikada yavaş olarak İV enjekte dilir ve görüntülemeye 2 dakika daha devam edilir. Diüretik cevabından emin olunamadığı durumlarda dinamik çekim sonrası 2 saate kadar statik takip yapılır. Proces: böbrekler, background ve abdominal aort üzerine ilgi alanları çizilerek kan akımı ve böbrek fonksiyon eğrileri (renogram) elde edilir. Dekonvolusyon ile ortalama transit zamanı hesaplanır. Endikasyonlar: böbreklerin perfüzyon ve endikasyonlarının değerlendirilmesi, böbrek travmaları, renovasküler hipertansiyon tanısı, ana üriner sistem toplayıcı kanallarında basit dilatasyon ve obstrüksiyonun ayırıcı tanısı. Renogram: 1.Faz: renal kan akımına tekabül eder. 2.Faz: renal konsantrasyon (akümülasyon) fazıdır, dik çıkış gösterir. Gittikçe artan tutulum ve tutulmuş aktivitenin kimsen atılmasının sonucudur. Maksimal aktiviteye uyan bir pikle sona erer. 3.Faz: renal ekskresyon fazıdır. Bu fazda radyofarmasötiğin kan klirensinin azalması sonucnda tutulum atılan miktardan daha azdır. Renogramda iniş izlenir. Patolojik tetkikler: A-Hafif derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı normaldir, ekskresyon biraz gecikmiştir. Pik yuvarlaklaşmış olarak izlenir. Obstrüksiyon ile uyumlu bulgu mevcut olmadığından diüretik uygulamasına gerek yoktur. Cerrahi müdahaleye gerek yoktur. B-Orta derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı yükselerek plato oluşturur. Diüretik uygulamasına cevap olarak ani düşüş izlendiğinden mekanik bir obstrüksiyon mevcut değildir. Obstrüksiyon fonksiyonel olarak kabul edilir (basit diltasyon). Cerrahi müdahaleye gerek yoktur. C-İleri derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı yükselerek plato oluşturur. Pik mevcut değildir. Diüretik uygulamasına kısmi cevap izlenir. Mekanik bir obstrüksiyon mevcudiyeti konusunda karar verilemez. D-Mekanik obstrüksiyon: renogram yükselen eğri tarzındadır. Pik mevcut değildir. Diüretik uygulamasına cevap yoktur. F-İleri derecede fonksiyon kaybı: böbrekte zemin aktivitesinden biraz fazla tutulum izlenir ve bu tutulumu diüretiğe cevap vermeyen bir plato takip eder. Cerrahi müdahaleden fayda sağlamaz. E-Atrofik böbrek: renogram eğrisi kan akımı eğrisi karakterindedir. ACE inhibitörleri ile dinamik böbrek sintigrafisi: Antihipertansif olarak kullanılan anjiotensin konverting enzim (ACE) inhibitörlerinin tatbiki sonrasında arter stenözlü böbreğin fonksiyonunda meydana gelen değişikliklerin dinamik renal sintigrafi ile ortaya konulmasıdır. Renal arter stenozlu (RAS) böbrekte renin-anjiotensin sisteminin aktive olması ile efferent arteriyolde meydana gelen vazokonstriksiyon yardımıyla glomerüler filtrasyon miktarı sabit tutulmaya çalışılır. ACE inhibitörlerinin efferent arteriyoldaki vazokonstriksiyonu kaldırması ile glomerüler filtrasyonda oluşan azalma böbrek sintigrafisi ile gösterilir. Endikasyon; renal arter stenozu. Radyofarmasötikler; dinamik renal sintigrafi ajanları. Hasta hazırlığı; ACE inhibitörü kullanan hastalar en az iki gün önce ilaç kesmelidir, ciddi hipotansiyon riski nedeni ile diüretik kullanımına 3 gün önceden ara verilir, çekimden yarım saat önce başlanarak 10-15 ml/kg su ile hastanın hidrasyonu sağlanır. Tetkik bazal ve ACE inhibitörlü olmak üzere iki aşamalı yapılır. Glomerüler radyofarmasötikler: ACE inhibitörlü çekimde 25-50 mg kaptoprilin hastaya oral olarak verilmesinden 1 saat sonra dinamik renal sintigrafi yapılır. Tübüler radyofarmasötikler kullanıldığında radyofarmasötik enjeksiyonundan hemen sonra 40 mg furasemid İV olarak enjekte edilir. Glomerüler radyofarmasötikler kullanıldığında temel tanı kriterleri konsantrasyon fazını baz aldığından diüretik enjeksiyonu gereksizdir. Bazı merkezlerde önce ACE inhibitörlü çekim yapılır. Anormal bulguya rastlanmaması halinde bazal çekim gerçekleştirilmez. Patolojik tetkikler glomerüler radyofarmasötikler Patolojik tetkikler glomerüler radyofarmasötikler; renal arter stenozunda, kaptopril uygulamasından sonra böbreklerin konsantrasyon fonksiyonunda bozulma izlenmesine rağmen ekskresyon fonksiyonlarında belirgin değişiklik görülmez. Ancak bazı vakalarda izlenen parankimal staz RAS olasılığında artışa işarettir. %95’in üzerindeki stenozlarda böbrek fonksiyonları azaldığından kaptopril etkisi izlenmez. Kaptopril etkisi ile renogramda düzleşme ve bazal ve kaptoprilli çalışmada pik aktiviteye ulaşma süresinin 11 dakikadan daha uzun olması RAS lehinedir. Kaptoprilli sonrası rölatif fonksiyonlarında %10’dan fazla azalma ve/veya böbreklerin GFR’leri arsındaki oranın 1.5’dan daha fazla artması hastayı RAS açısından yüksek ihtimalli gruba sokar. Tübüler radyofarmasötikler: Kaptoprilin etkisi, özellikle ekskresyon fazında kortikal staz olarak izlenir. Kaptoprilli çekimde 20. dakikada izlenen renal kortikal aktivitenin maksimal aktiviteye oranının % 30’un altında kalması RAS ihtimalini ortadan kaldırır. Bu vakalarda bazal çekime ihtiyaç yoktur. % 95’den fazla stenozlarda bazal tetkikte “çıkan eğri “ tarzında renogram izlenir. Kaptoprilli çekimde de bir değişiklik izlenmez. Kaptoprilli çekimde bazal çekime göre rölatif tutulumda %5’den fazla azalma ve/veya maksimal pik zamanında % 40’dan fazla uzama RAS lehinedir. Tanı kriterleri: 1-Yüksek ihtimalli; renogramda kaptopril sonrası en az bir derece kötüleşme. 2-Belirsiz (tanı konulamaz); I-III dereceli renogramlarda kaptopril sonrası değişim saptanmaması. 3-Düşük ihtimalli; renogramda kaptopril sonrası düzelme. Yalancı negatif sonuçlara yol açan durumlar: Hastanın fazla hidrate edilmesi, kronik ACE inhibitörü kullanımı, ACE inhibitörü kullanan hastaların ilaçları tetkikten önce kesmemeleri. Yalancı pozitif sonuçlara yol açan durumlar: hastanın az hidrate edilmesi, mesanenin aşırı doluluğu, tuz deplesyonu, hipotansiyon, renal arteriol vaskülit, konjestif kalp yetmezliği, tam obstrüksiyon, nefropatiler. ———————————————————————————————— Tc-99m DMSA böbrek sintigrafisi: Prensip: Tübüler ekstraksiyona uğradıktan sonra hücre içi proteinlere bağlanan dimerkaptosüksinik asit (DMSA) vasıtasıyla renal fonksiyonel parankimin görüntülenmesine dayanır. Endikasyonlar: Şekil ve pozisyon anomalilerinin değerlendirilmesi, akut pyelonefrit tanı ve tedavi takibi, kronik pyelonefritte takip, böbreklerin rölatif ve mutlak fonksiyonlarının ölçülmesi. Tc-99m DMSA: Her sirkülasyonda kandaki %4’ü proksimal tüpler ve Henle kulpunun ilk kısmındaki hücrelerin sitoplazmik proteinleri tarafından tutulur. Böbreklerde tutulan toplam aktivite enjekte edilen aktivitenin %40-45’idir. İskemi ve tübüler hücre disfonksiyonunda Tc-99m DMSA tutulumunda azalma izlenir. Erişkin dozu 100 MBq. Doz: (yaş+1) X erişkin dozu/yaş + 7. Minimal doz 40MBq’dur. Görüntüleme: Anterior, posterior ve posterior obliq pozisyonlarda statik görüntüler alınır. SPECT bazı vakalarda ek bilgi verebilir. Sonuçlar normal tetkik: Her iki böbrek normal yerleşimli ve normal boyutlarda olup homojen Tc-99m DMSA tutulumu gösterir. Böbreklerin rölatif tutulumu %50±5’dir. Mutlak tutulum değerleri tetkikin yapıldığı merkeze bağlı olarak değişiklik göstermekle birlikte genellikle %2 0-25 arasındadır. Belirgin Bertin kolonları nedeni ile bazı vakalarda heterojen tutulum izlenebilir. Fötal lobülasyon kenar düzensizliğine sebep olabilir. Kalisiyel genişlemeler dairesel azalmış tutulum alanları olarak görüntülenir. Dalak basısı nedeni ile sol böbrek üst kutup lateral kenarında düzleşme izlenebilir. Sonuçlar patolojik tetkikler: Akut pyelonefrit: çoğunlukla üst ve alt kutup olmak üzere enfeksiyon bölgesinde Tc-99m DMSA tutulumunda azalma izlenir. Belirgin parankim kaybı ve kenar düzensizliği mevcut değildir. Uygun bir tedavi sonrası 3-6. ayda tekrarlanan tetkikte Tc-99m DMSA tutulumunun normale döndüğü saptanır. Kronik pyelonefrit: Tc-99m DMSA tutulumu ileri derecede heterojendir. Parankim kaybı ve kenar düzensizliği izlenir. Renal yetmezliğe yol açan ileri derecedeki paranki kayıplarında zemin aktivite ve karaciğer tutulumu artmıştır. 12 – GİS Nükleer Tıp Uygulamaları KC-dalak çalışmaları; hepatobiliyer sistem, kolloidal KC-dalak sintigrafi çalışması. GİS transit time çalışmaları; ösefagial transit time, gastro-ösefagial reflü, mide boşalma zamanı (t½), intestinal transit time. GİS kanama yeri çalışmaları; alt GİS kanama yeri, ektopik gastrik mukoza tespiti. Hepatobiliyer sistem radyonüklid görüntülemesi: Tc-99m işaretli iminodiasetik asit deriveleri (HİDA ajanları) karaciğerde hepatositler tarafından tutulduktan sonra safra kanallarına ekskrete edilir. Hepatobiliyer sintigrafileri; şüpheli kolesistitler, biliyer anomaliler, postoperatif komplikasyonlar, KC transplantlarının değerlendirilmesinde, biliyer atrezi / neonetal hepatit ayırıcı tanısında faydalıdır. Günümüzde genel olarak HIDA, lidofenin (dimetil-IDA), disofenin (DİSIDA) ve mebrofenin (trimetil-bromo IDA) kullanılır. Yetişkin hastalara genellikle 5-8 mCi Tc99m- IDA derivesi İV olarak edilir. Ciddi hiperbilirubinemi varsa daha yüksek doz verilebilir. İV enjeksiyonu takiben paralele kolimatör ile KC ve üst abdomeni içine alan anterior projeksiyonda 1 sn’den x 60 frame: 1 dakika, 45 sn’den x 60 frame : 45 dakika olmak üzere seri görüntüler alınır. Artmış kan havuzu aktivitesi veya anlamlı renal ekskresyon hepatik uptake’in azalmış olduğunu yani hepatik parankim bozukluğunu gösterir.Karaciğerde hızlı uptake ve aktivitenin kleransi hepatik parankimin normal fonksiyona sahip olduğuna işaret eder. Normal bulgular: Hepatik parankim 1. dakika da görülür (post İV) ve 5. dakikada peak aktivite oluşur. Safra kanalları 10. ile 30. dakikalarda, safra kesesi 15-30. dakika ile 1 saat içinde, duedenum ve jejenum aktivitesi 1 saat içinde izlenir. Akut kolesistit’de: ateş, lokösitoz, sağ üst kadranda ağrı ve kese duvarında akut inflamatuar infiltrasyon bulunur. Kronik kolesistit’de: düşük inflamatuar reaksiyon, taş ve ağrı gibi klinik semptomlar bulunur. Patolojik bulgular: Safra kesesi normalde 1 saat içinde dolar. Eğer 1. saat’den daha geç izlenirse kronik kolesistit (muhtemelen). 4 saate rağmen safra kesesi görülmezse sistik kanal obstrüksiyonu veya akut kolesistit düşünülür. 2-3 mgr morfin enjeksiyonunu takiben safra kesesi izlenirse sistik kanal obstrüksiyonu düşünülür. Pankreatit, kaşeksi ve ciddi sistemik hastalıklar da sintigrafide safra kesesinin nonvizualizasyon sebebi olabilirler. Kese agenezisi oldukça seyrek görülür ve sintigrafik olarak akut kolesistitden ayrılamaz. Ana safra kanalı obstrüksiyonunda duodenuma aktivite geçişi olmaz ancak safra kanalı obstrüksiyon noktasına kadar izlenebilir. Oddi sfinkterinde fizyolojik veya fonksiyonel obstrüksiyonda da bağırsaklara radyoaktivite geçişi izlenmez. CCK (sincalde) enjeksiyonu ile fonksiyonel oddi sfinkter spasmı çözülür ve RA madde bağırsaklara geçer. Caroli’s disease gibi safra yolu anomalileri ve koledok kistleri HIDA ajanları ile gösterilebilirler. Şüpheli safra sızıntısı olan postoperatif hastalarda da hepatobiliyer sintigrafi faydalı olabilir. Safra sızıntısının teşhisi sağ parakolik alan veya subhepatik gibi anormal lokalizasyonlarda RA akümulasyonu izlenmesiyle konur. KC transplantlarının değerlendirilmesinde rejeksiyon bulguları ile karaciğer peak aktivite arasında korelesyon görülmektedir. Pediatrik uygulamalar: Neonatal hepatit yeni doğanlarda genellikle uzun süre devam eden konjuge hiperbilirubinemi sebebidir. KC biopsi specimenlerinde inflamasyon yanında intrahepatik kolestazis mevcuttur. Biliyer atrezi de neonatal sarılık sebebidir. Biliyer atreziyi neonatal hepatit’den ayırmak önemlidir. Çünkü biliyer atrezili çocuklar erken cerrahi girişime ihtiyaç duyarlar. En az 1mCi Tc99m-HIDA İV yolla verilir. Sintigrafi öncesi 5-7 gün süreyle yükleme dozu olmaksızın 10 mgr / kg /günlük dozda fenobarbital kullanılır. Neonatal hepatit: azalmış ve uzamış KC uptake, artmış blood pool aktivite, yaklaşık 6-8 saat sonra bağırsak aktivitesi görülür. GİS aktivitesi görüldüğünde 24 saat izlemeye gerek duyulmaz. Biliyer atrezi: Extrahepatik safra kanalında atrezi ile karekterize olup hayatın ilk birkaç ayında hepatik uptake ve ekskresyon normaldir. Enjeksiyonu takiben 24. saatte bile GİS’e radyoaktivite geçişi izlenmez. Kolloidal KC-dalak sintigrafisi: Kolloidal partiküller kullanılarak yapılan KC-dalak görüntülemesinin temel prensibi, küçük partiküllerin retikülo-endotelyal sistem (RES) tarafından fagosite edilmesine dayanır. RES aktivitesinin % 90’nı KC-dalakta (çoğunluğu KC kupffer hücrelerinde), % 10’u kemik iliği ve AC makrofajlarında tutulur. Kolloidal partiküller 0.1-1 µm (bakteri büyüklüğünde) olup RES’de fagosite edildikten sonra günlerce kalır. KC-dalak anatomisini gösteren marker görevi görür. 5 mCi Tc99m- sülfür kollaid’in İV enjeksiyonundan 15 dakika sonra 500 kcount’luk anterior, posterior, sağ ve sol yan KC-dalak statik görüntüleri alınır. Normalde KC homojen görülür. Anterior imajda: porta hepatis, safra kesesi, superior sağ lob bölgesi normalden düşük RAT’u gösterir. Posterior imajda: sağ renal fossa ve kostaların atenüasyonları izlenir. Dalakta RA uptake’i homojen olup KC’e oranla düşüktür. KC / dalak uptake oranı yaklaşık 1.5 dir Parankimal KC hastalıklarında (viral ve alkolik hepatitler, pasif konjesyon, infiltratif bozukluk): KC’de büyüme, diffüz azalmış uptake, dalak ve Kİ’inde artmış uptake izlenir. Eğer siroz gelişirse küçük KC ve KC parankiminde ileri derecede azalmış uptake izlenir. Fokal lezyonlar: primer ve sekonder KC tümörleri, abse, kist, hematom, diğer yer işgal eden kitlelerde azalmış fokal uptake izlenir. Fokal nodüler hiperplaziler ve vasküler anomalilerde artmış fokal uptake izlenir. Superior Vena Kava Sendromunda anteriorda KC santralinde RA artışı Budd Chiari sendromu veya hepatik venoz tromboziste hipertrofik caudata lob (posteriorda KC santralinde intensite artışı) izlenir. Dalak görüntülenmesinde: Hipersplenism, splenektomi sonrası rezidüel doku, ektopik dalak dokusu değerlendirilir. Ayrıca Tc-99m işaretli eritrosit (RBC) ile vasküler KC lezyonları görüntülenebilir. Kavernöz hemangioma: geç hipervaskülerite. Hepatoma ve metastatik islet cell carsinoma: erken hipervaskülerite gösterir. GİS fonksiyon değerlendirilmesi: Ösefagial fonksiyon: Ösefagusun bening ve malign hadiselerinde, akalazya ve kontraksiyon bozukluklarında osefagial transit time (ÖTT) hesaplanır. Üst, orta ve alt ösefagus kantifikasyonu da yapılabilir. 15 ml su içine150-300 µCi Tc99m SC veya Tc99m-DTPA konulduktan sonra, bir yutma hareketi ile içirilir. 0.5-1 sn/frame’den 15 saniyelik görüntüler alınır. Normal kişilerde ÖTT: 3-6 saniyedir. Gastro-ösefagial reflü çalışması: 200 ml süt içerisine 0.5 mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA karıştırılır. Karışım içirildikten sonra 5-30 sn’den 45 dakikalık görüntüler alınır. Süt birkaç imajdan sonra mideye iner. Değerlendirilmede ilk 1-2 dakikalık görüntüler dikkate alınmaz. Eğer 45 dakikalık görüntülerde reflü izlenmemişse hastaya intraabdominal basınç uygulanarak 2 dakikalık stimülüslu imajı alınır. 24. saatte AC’de aspirasyon olup olmadığının saptanması için statik thoraks görüntüsü alınır. Mide boşalma çalışması: Sıvı gıdalar: 200 cc süt veya meyva suyuna 1mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA karıştırılır ve içirilir. Her biri 2 dakika x 30 frame: 60 dakikalık görüntüler alınır. Semi-solid gıdalar: 200 cc süt içine 1mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA konulur. Bir dilim ekmek, bir kibrit kutusu büyüklüğünde peynir ve ve bir adet yumurta yedirilmesini takiben her biri 2x 45 frame: 90 dakialık dinamik görüntüler alınır. Normal mide boşalma zamanı sıvı gıdalar için t½: 30±10 dakika. Semi-solid gıdalar için t½: 55±15 dakikadır. Uzamış boşalma: gastro-ösefagial reflü, diabetik gastroparöz, pylör stenozu. Hızlı boşalma: dumping sendromu ve hipertiroidi. Peritonovenöz shunt değerlendirilmesi: PV shuntlar peritonal kavitedeki asit’i santral drene ederek basıncı azaltır. Shunt kateteri abdomen ile boyundaki büyük bir vene konur (Gögüs duvarını sübkütan geçer) Drenajı sağlamak için tek yönlü kapak içerir. 1-5 mCi Tc99m SC veya Tc99m-MAA peritonal kaviteye enjekte edilir. Shunt çalışıyor veya drenaj normal ise tracer’in gidişi izlenir. Fibrinöz depositlerde parsiyel obstrüksiyon olursa geç olarak SC karaciğerde, MAA akciğerde tutulur. Komplet obstruksiyon olursa herhangibir RA geçişi izlenmez. Tükrük bezlerinin (parotis, submandibular ve sublingual) görüntülenmesi: Tc99m perteknetat İV enjeksiyonu sonrası dinamik ve statik görüntüler alınır. Tükrük bezlerin fonksiyonları, kanal obstrüksiyonu, enfeksiyonlar, Warthin tümörü, Sjögren sendromu, abse, kist, taş ve metastazları saptanabilir. GİS kanamaları: Akut Gİ kanama tedavilerinin etkinliği kanama yeri lokalizasyonunun doğru tespitine bağlıdır. Anamnez ve klinik bulgular genellikle alt ve üst GİS kanama ayrımını sağlar. Üst Gİ kanamalar; gastrik entübasyon. Fleksible fiberoptik endoskopi ile sıklıkla konfirme edilirler. Alt Gİ kanamalarının tespiti daha problemlidir. Aktif kanama esnasında endoskopi ve baryum çalışmaları sınırlı değer taşırlar. Ancak kontrast madde enjeksiyonu, aktif kanama esnasına tesadüf ederse kanama yeri tespiti anjiografi ile başarılı olabilir. Alt Gİ kanamalar tipik olarak intermittent karekter gösterirler. Radyonüklid Gİ kanama çalışmaları: 1955 yılında Cr51 işeretli kırmızı kan hücreleri (RBC) ilk kullanılan radyofarmasötik Cr51-RBC görüntüleme metodu olmayıp, feçes örneklerinin sayımı ile kan kaybı kantifikasyonu GİS’in çeşitli bölgelerinden örnekler alınarak kanama lokalizasyonu yapılmaya çalışılmıştır. Klinik pratiği ve güvenilirliği olmadığından günümüzde geniş biçimde kullanılmazlar. 1977 yılında aktif Gİ kanamalı hastalarda Alavi ve ark. Tc99m-SC ile 1979 yılında Winzeiberg ve ark.Tc99m-RBC kullanarak kanama lokalizasyonlarını göstermişlerdir. Günümüzde noninvazif aktif kanama yeri tespitinde Tc99m-RBC daha sık kullanılmaktadır. Tc99m-SC İV enjeksiyonu takiben hızla RES tarafından tutulur. Plazmadan yarılanma klerensi yaklaşık 2.5-3.5 dakikadır. Enjeksiyonu takiben 15 dakika içinde Tc99m-SC’in % 95’inden fazlası vasküler sistemden temizlenir. Aktif kanama esnasında ekstravaze olan radyoaktif madde intestinal lümende fokal artmış akümülasyon olarak görülür. Gİ kanamaya ait fokal RAT’ları zaman içerisinde hareket ederler: Tc99m-SC çalışmalarında fiks RA uptake izlenmesi; ektopik dalak, renal transplant, asimetrik kemik iliği aktivasyonu (tümör invazyonu, enfarct ve fibrosis) tanınabilir. Tc99m-RBC çalışmasında değerlendirme zorlukları. Sık görülen: Gİ mukoza (serbest TcO4), genito-üriner sistem, ektopik böbrek, renal pelvik aktivite, üreter, mesane, uterine kanlanma (menstruasyon), erkek genital. Sık olmayan: aksesuar dalak, hepatik hemanjioma, ösefagial ve gastrik varisler. Nadir: vasküler anomaliler (anevrizma, abdominal varis, arteriyel greft, hemanjiom, anjiodisplazi), tümörler. Ektopik gastrik mukoza: Gastrointestinal kanal duplikasyonu, Meckel divertikülü, Barret ösefagus. Meckel divertikülü:%1-3 arasında görülen konjenital anomali, embriyonik omfalo-mezenterik kanal kalıntısıdır. İleoçekal valvie yaklaşık 80 cm proksimalinde ve 2-3 cm büyüklüğündedir. %10-30 gastrik mukoza içerir. Yaklaşık % 60 semptomatik ve bunların % 98’i kanama komplikasyonu görülür. Meckel sintigrafi protokolü: 4-6 saat aç olmalı, teknesyum enjeksiyonundan 15 dakika önce İV yolla H2 reseptör blokörü (simetidine) verilmesi, 1-15 mCi Tc99m perteknetat İV enjeksiyonu. Dinamik görüntüler 1sn x 60 fr, statik her 5-10 dakikada 500.000-1.000.000 sayım, toplam 60-90 dakika takip. Değerlendirme: fokal intraperitoneal artmış aktivite, genellikle sağ alt kadranda, uptake kalıcıdır ve zamanla intensitesi artar, lateral veya oblik görüntüler ile renal-üreteral orijinli aktivite ayrılabilir. Yanlış negatif sonuçlara yol açan nedenler: gastrit mukozanın yeterli miktarda olmaması, lezyonun 2 cm’den küçük olması, sekrete Tc99m perteknetatn washout’u, tekniğin iyi uygulanmaması. Yanlış pozitif sonuçlara yol açan nedenler: inflamatuar lezyon, obstrüktif lezyon, A-V malformasyon ve tümörler. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Bası Yaraları Bası yarası, dekübitüs ülseri, yatak yarası düşkün hastalarda doku ülserasyonunu belirten terimlerdir. “Decubitus” latincede decumbere kelimesinden gelmektedir, uzanıp yatmak anlamındadır. Bası yarasının etyolojisi basınçtır. Epidemiyoloji: Genel olarak hospitalize hastaların %9’da bası yarası oluşmaktadır. Kardiyovasküler hastalar, akut nörolojik hastalar ve ortopedik cerrahi uygulanan hastalar riskli gruptur. Medikal problemler ve yaş risk faktörüdür. Hastaların %62’si 70 yaş üzerindedir. Kronik hastalıklar insidansı %3.5’den %50’lere çıkarmaktadır. Rehabilitasyon merkezlerinde spinal kord yaralanması olan hastalar en fazla grubu oluşturur. Etyoloji: En büyük etiyolojik faktör basınçtır. 2 saatın üzerinde basınca maruz kalma önemlidir. Landis (1930) mikroenjeksiyon metodu kullanarak kapiller kan basıncını çalışmış, arterial kenarda 32 mmHg, midkapiller yatakta 20 mmHg ve venöz kenarda 12 mmHg bulmuştur. Supin pozisyonda sakrum, kalçalar, topuklar, oksiput en fazla basınca maruz kalan bölge olup ortalama 40- 60 mmHg’dır. Prone pozisyonda diz ve göğüsde ortalama 50, oturur pozisyonda iskiumda 75-100 mm Hg’dır. Basınç en fazla kemiklerdedir ve perifere doğru gittikçe azalır. Patofizyoloji: Basınç tek başına en önemli etyolojik faktördür. Yumuşak dokulara basınç sonucu iskemi, doku nekrozu ve ülserasyonu oluşmaktadır. Tüm bası yaralarının %96’sı göbek seviyesinin altında oluşmaktadır. Yapılan deneysel çalışmalarda başlanıçtaki patolojik değişikliklerin kasta olduğunu göstermiştir. Husain ve arkadaşları düşük basınçta uzun süreli baskının daha fazla doku hasarı yaptığını göstermiştir. Robson ve Krizek bası uygulanan cerrahi insizyonlarda, lenfatik akımın bozulması, iskemi ve immün sistemin bozulması ile 100 kat daha fazla bakterinin kolonize olduğunu göstermiştir. Exton-Smith ve Crockett denervasyonun indirekt olarak ödeme sebep olduğunu göstermiştir. Ödemden ötürü azalan mediatörlerin etkisi ile enfeksiyonlara olan direnç azalmaktadır. Enfeksiyon: Paraplejik hastaların 1/3’de üriner sepsis gelişebilmektedir.Yüksek spinal kord lezyonu olan hastalarda diafram disfonksiyonuna bağlı olarak pulmoner enfeksiyon sıktır. Bası yarasının enfeksiyonu sıktır.En fazla kültürde ürüyen mikroorganizmalar cilt florası (staphylococ, streptococ, cornybacterium) ve enterik organizmalardır (Proteus, E.coli, pseudomonas). Spazm: Spinal kord travmalı hastaların hepsinde, supraspinal inhibitör yolların kaybı nedeniyle spastisite mevuttur. İnsidansı yaralanma seviyesine göre değişiklik gösterir. Proksimal lezyonlarda insidans daha fazladır (servikal lezyonlarda %100, torasikde %75, torakolumbar bölgede %50). Cerrahi prosedür dışında tamamen yok edilmesi imkansızdır. Medikal tedavi spazmın azaltılmasında yardımcıdır (Valium, baklofen, dantrolen). Cerrahi tedavi arasında periferal sinir blokları, epidural stimulatörler, baklofen pompaları, rhizotomy sayılabilir. Kontraktür: Uzun süreli denervasyonlu hastalarda, kas ve eklem kapsüllerinin sıkılaşması ile kontraktürler gelişebilmektedir. Kalça fleksörlerinin çok güçlü olmasından dolayı, kontraktürler genelde bu bölgelerde olmaktadır ve torakanter, diz ve ayak bileği ülserlerine sebeb olmaktadır. Fizik tedavi kontraktürlerin rahatlatılmasında yetersiz kalırsa tenotomi uygulanabilir. Tedavi teşhisle başlar. bası yaralarında klinik bulguların değerlendirilmesi ve evreleme tedavinin doğru bir şekilde planlanmasının ön koşuludur. Bası yaralarının klinik evreleri: Evre I: Deri intakt, ancak kırmızılık mevcut (1 saat sonra bile). Evre II: Bül veya deri bütünlüğünde bozulma +/- enfeksiyon. Evre III: Kas ve subkutan doku destrüksiyonu, +/- enfeksiyon. Evre IV: Kemik ve eklem yapıda destrüksiyon +/- enfeksiyon. Patofizyoloji: basınç, enfeksiyon, sürtünme, spasm, kontraktür, idrar – gaita inkontinensi, metabolik ve nütrisyonel problemler. Basınç: Bası yaralarının oluşumunda en önemli faktör basınçtır. Öyleyse tedavide ilk hedef basıncın azaltılması olmalıdır. Basının azaltılmasına dönük tedbirler: En basit olanı sık pozisyon değişikliğidir.Temel olarak her 2 saate bir en az 5 dakika basınç azaltılmalıdır. Havalı, köpüklü, sulu yataklar vb. özel yatak ve oturma sistemlerinin kullanımı. Yatak veya sandalye bağımlı hastalarda: Cildi günde en az bir kez kontrol, gerektiğinde banyo yaptırılması, cildin kuru tutulması. Yataktaki bir hasta için: 2 saate bir pozisyon değiştirilmesi, özel yatak kullanılması, yatak baş kısmı 45° den dik olmamalı (30 veya daha az), diz topuk ve ayak bileklerini korumak için yastık kullanılması. Sandalyedeki hasta için: saatte bir pozisyon değiştirilmesi, hasta kendi ağırlığını kaldırabiliyorsa 15 dakikada bir pozisyon değiştirmeli, basınç azaltıcı yastık kullanılması, repozisyon yapılırken sürükleyerek değil kaldırarak pozisyon verilmesi, Rehabilitasyon programına dahil edilmesi. Sürtünme hasarı ‘shearing’ genel olarak bası yaralı hastalarda gözardı edilir. Hastalara sürekli olarak pozisyon değiştirildiğinden hastalar sürekli olarak sürtünmeye maruz kalırlar. Beslenme: Stress faktörleri olmaksızın günlük 25-35 cal/kg nonprotein kalori ve 1.5-3.0 gm/kg protein alınmalıdır. Normal bir yara iyileşmesi için serum albumindüzeyi 2 mg/dl. üzerinde olmalıdır. Yara iyileşmesinde A, C vitamini, çinko, kalsiyum, demir ve bakır oldukça önemlidir. Hastaların oral almasında bir problem varsa enteral veya parenteral beslenme sağlanmalıdır. Yara enfeksiyonu: Basınca maruz kalan bölgelere yapılan insizyonlardaki bakteri sayısının basınca maruz kalmayan bölgelerdekinden 100 kat daha fazla olduğunu gösterilmiştir. Bası yaralarından izole edilen organizmalar: stafilokoklar, streptokoklar, corynebacteriumlar, proteus, e.coli, pseudomonas. Sistemik enfeksiyonlar: Paraplejik hastaların 1/3’de üriner sepsis gelişebilmektedir. Yüksek seviyeli spinal kord lezyonu olan hastalarda diafram disfonksiyonuna bağlı olarak pulmoner enfeksiyon sıktır. Bu hastalarda preoperatif ve postoperatif göğüs fizik tedavisi, derin nefes alma ve öksürük egzersizleri uygulanmalıdır. Osteomyelit: Osteomyelit bası yaralı hastalarda önemli ve sinsi bir problemdir. Spinal kord hasarı olan hastaların ortalama %23 ünde görülür. Teşhis; kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, düz radyografilerle konur, bu teşhis kombinasyonunun sensitivitesi %73, spesifitesi %96 dır, diagnostik olarak TC99m sintigrafisi, CT, MRI kullanılabilir. Şüpheli osteomyelit düşünüldüğünde biyopsi altın standarttır. Yanlış pozitif sonuçla karşılaşılabilir. Bu biyopsi sırasında bakteriyel kontaminasyon sebebi ile olur. Bu nedenle sahaya önce debridman yapılmalı ve ardından steril şartlarda biyopsi alınmalıdır. Tedavi: topikal ve sistemik antibiyotikler kullanılır. Antibiyotik tedavisi öncesi kantitatif kültür amacıyla yara biyopsisi alınmalıdır. Kantitatif kültürün doğruluk aranı %90-100’dür. Yeterli antibiyotik spektrumu sağlamak için gr (-,) gr (+) ve anaeroblara etkili olan kombinasyonlar seçilmelidir. Spazm: Spinal kord travmalı hastaların hepsinde, supraspinal inhibitör yolların kaybı nedeniyle spastisite mevuttur. İnsidansı yaralanma seviyesine göre değişiklik gösterir. Proksimal lezyonlarda insidans daha fazladır (servikal lezyonlarda %100, torasikde %75, torakolumbar bölgede %50). Tedavi: Cerrahi prosedür dışında tamamen yok edilmesi imkansızdır. Medikal tedavi spazmın azaltılmasında yardımcıdır (Valium, baklofen, dantrolen). Cerrahi tedavi arasında periferal sinir blokları, epidural stimulatörler, baklofen pompaları, rhizotomy sayılabilir. Kontraktür: Uzun süreli denervasyonlu hastalarda, kas ve eklem kapsüllerinin sıkılaşması ile kontraktürler gelişebilmektedir. Kalça fleksörlerinin çok güçlü olmasından dolayı, kontraktürler genelde bu bölgelerde olmaktadır ve torakanter, diz ve ayak bileği ülserlerine sebeb olmaktadır. Fizik tedavi kontraktürlerin rahatlatılmasında yetersiz kalırsa tenotomi uygulanabilir. Cerrahi tedavi prensipleri: Bütün ölü dokuların, enfekte bursanın ve heterotopik kalsifikasyonun debritmanı, kemik çıkıntıların parsiyel veye komplet osteoktomisi, yaranın kemik dokunun üzerini örtebilecek sağlıklı dokuyla kapatılması. Debridman: cerrahi debridman, mekanik debridman yöntemleri jet lavaj, vakum), enzimatik debridman, biolojik debridman (bal, maggot). Bası yaraları bir krater gibi tabana doğru genişler. Her zaman göründüğünden daha derindir. Cerrahi debridman; ölü dokuların uzaklaştırılması. Ostektomi; kemik prominensin ortadan kaldırılması işlemidir. Yaranın kapatılması öncesi expoze kemik ve enfekte kemik eksize edilmelidir. Yara kapatım cerrahisinde algoritm: primer kapatım, greftle kapatım, fasyokütan flepler, kas ve kas-deri flepleri. Yara kapatım cerrahisinde yöntem seçimini etkileyen faktörler: sistemik koşullar, derinlik ve içerik, büyüklük, lokalizasyon, lokal koşullar. Trokanterik bası yaraları: Trokanterik bası yaraları, sürekli lateral dekübit pozisyonunda yatan hastalarda ortaya çıkar. Bu hastalarda genellikle kalçada flexion kontraktürü mevcuttur. Torakanterik bası yaralarının kapatılmasında altın standard; torakanterik bası yarası – tensor fascia latae (TFL) flebi. İskial bası yaraları: Genellikle oturabilen hastalarda meydana gelir. İskial bası yaralarında uygun olmayan tedaviler sonucu rekürrens oranı %75 civarındadır. Postoperatif erken dönem komplikasyonlar: kanama, hematom, pulmoner komplikasyonlar, kardiyak komplikasyonlar, enfeksiyoz komplikasyonlar, yara açılması. Postoperatif bakım: Nutrisyonel, medikal, psikolojik ve rehabilitasyon desteğinin postoperatif dönemde de devam etmesi önemlidir. Postoperatif dönemde dikkatli hemşire bakımı en önemli kriterlerden biridir. İki saatte bir pozisyon değişikliği yapılmalıdır. Yara bakımı düzenli yapılmalıdır. İdrar ve gaita kontrolü oldukça önemlidir. Yara içerisinde kollojen depolanması yeterli olana dek drenler tutulmalıdır. Antibiyotik tedavisi perioperatif dönemde başlanmalı ve postoperatif dönemde devam etmelidir. Postoperatif 2-3 gün sonra hastanın genel durumu iyi ise ev hemşiresi ile taburcusu yapılabilir. 2-3 hafta kadar operasyon bölgesine bası uygulanmamalıdır. 6 hafta sonra 2 saatte bir 15-30 dakika operasyon bölgesine bası uygulanabilir. Postoperatif geç dönem komplikasyonlar: Nüks, karsinoma. Marjolin ülseri – kronik yara zemininde gelişen SCC’dir. Bu tümörler diğerler squamoz cell karsinomlardan daha agresif olma eğilimindedir. Ekstrem yaklaşımlar: Tekrarlayan geniş bası yaralarının kapatılmasında yeterli doku sağlanması için total uyluk flebi, amputasyon, hemipelvektomi, hatta hemikorporektomi yapılabilir. Bu tür hastalarda vücut bütünlüğünün bozulması kaçınılmazdır. Bası yaralarında tedavi: Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi, eğitim ve motivasyonu. Lokal faktörlerle mücadele: Basıncın azaltılmasına dönük tedbirler (pozisyon değişikliği, özel koltuk ve yataklar vs.). Yara tedavisi; pansuman, debridman, cerrahi. Bölgesel hijyeni sağlamaya dönük tedbirler; idrar, gaita kaçaklarının önlenmesine dönük tedbirler, kuru ortam. Sistemik faktörlerle mücadele: beslenme, metabolik bozuklukların düzeltilmesi, aneminin düzeltilmesi, solunum eksersizleri, enfeksiyonla mücadele, spasmla mücadele, kontraktürlerin düzeltimi, psikiatrik destek. Nüks sebepleri: 1. Altta yatan medikal problemin devam etmesi. 2. Hasta eğitimi, bakım ve hemşirelik hizmetinin iyi yapılamaması. 3. Diabet, kardiyovasküler hastalıklar gibi kronik sistemik hastalıkların varlığı. 4. Nütrisyonel problemler. 5. Sigara vb yan faktörler. —————————————————————————————————————– 2 – Deri Tümörleri 1. Melanositik deri tümörleri (malign melanom). 2. Nonmelanositik deri tümörleri; basal hücreli karsinom (BCC), yassı epitel hücreli karsinom (SCC). BCC ve SCC gelişiminde risk faktörleri: Kişisel faktörler: fenotip, genetik sendromlar, prekürsör lezyonlar, immunolojik faktörler. Çevresel faktörler: UV, radyasyon, iyonizan radyasyon, kimyasal ajanlar. Fenotip: Beyaz ırkta daha sık, siyah ırkta az. Sarışın, mavi gözlülerde daha sık. Açık cilt rengi olanlar ultraviyoleye daha duyarlı. Güneşe maruz kalan alanlarda daha sık. Genetik: Genetik bozukluklar güneşe karşı cildin savunmasını bozar. Xeroderma pigmentosum; otozomal resesif, DNA tamir mekanizması bozuk. Gorlin sendromu (nevoid basal cell); otozomal dominant, multipl BCC, mandibulada odontojenik keratokist. Albinizm; otozomal resesif, melanin pigmenti yok, SCC riski artmıştır. Prekürsör lezyonlar: Aktinik keratoz; epidermisin en sık görülen prekanseröz lezyonu, SCC’ye döner. Nevus sebaseus; skalp ve yüzde sıktır BCC ye döner (%10). Deri boynuzu; keratotik yapıdadır, SCC’ye döner. İmmunolojik faktörler: İmmunsupressiflerde malignite riski artar. UV radyasyon: UVA, UVB, UVC. UVB: En çok karsinojenik etki. Kütanöz DNA tamir mekanizmasına hasar verir. DNA sentezi ve hücre mitozu erken sonlanır. Derideki saç, kıl, st. corneum kalınlığı ve melanin pigmenti artar UV etkisi. Elektromanyetik radyasyon: x ışını ve gama ışını. Partiküllü radyasyon: elektron, proton ve nötron vardır. Uzun bir latent dönem var. Radyoterapi alanlarda, uranyum işçilerinde, havayolu pilotlarında görülür. Kimyasal ajanlar: polisiklik aromatik hidrokarbonlar, dimetil benzatrasin, nitrojen mustard, nitrozüre, arsenik. Karsinojenlerin kovalent bağ ile hücre makromoleküllerine bağlanmasıyla olur. —————————————————————————————- Deri kanserlerinde belirtiler: Uzun süredir kapanmayan yara, gittikçe büyüyen sişlik ve kabarıklık, kapanmayan yaranın zaman zaman kanaması, deride sertlik oluşması ve gittikçe büyümesi, mevcut renkli lezyonların karakter değiştirmesi, kapanmayan yara ile lenfadenopati. Tanı: Anamnez: etyoloji, premalign lezyonlar, yaş/cinsiyet, lokalizasyon. Biyopsi: insizyonel, eksizyonel. Bazal hücreli karsinom (BCC): Epidermis bazal tabaka ve kıl foliküllerinden köken alır. Açık renk cildi, saçı olanlarda, mavi gözlü ve açık havada çalışanlarda sık. En sık baş boyun bölgesindedir burada da en sık burun sırtındadır. BCC tipleri: nodüler ülseratif BCC, süperfisiyal BCC, sklerozan BCC, pigmente BCC, merkel hücreli (trabeküler) BCC, solid BCC. Tedavi: 1. Cerrahi. 2. Destrüktif: koter, kriyocerrahi, laser. 3. Medikal: kemoterapi. Radyoterapi. Yassi epitel hücreli karsinom (epidermoid Ca – SCC): Epidermisteki keratinositlerden köken alır, yayılımı daha hızlı, metastaz daha sık, daha invaziv, baş boyun bölgesinde sık. Yanık skarı, sinüs traktı ve aşı bölgelerinde sık. Tedavi: 1.Cerrahi. 2.Destrüktif: koter, kriyocerrahi. 3.Topikal: 5 FU. SCC varyansları: Marjolin ülseri. Bowen hastalığı: insitu Epidermoid Ca İleri yaşlarda ve erkeklerde daha sık. Yıllarca süren klinik seyir var. Queyrat eritroplazisi: mukoz membranlarda görülen Bowen hastalığı. Glans peniste sıktır. Lökoplaki: sigara içenlerde ağız mukozasında sık. Diş protezinin travması ya da kötü ağız bakımı etkili. % 15-20 si maligniteye (SCC) dönüşür. Nüks (rekürrens): İyileşmeyen ülser. Skarın pullanması, kızarması, kabuklanması. Çevresinde artmış telenjiektazi ve büyüyen skar. Skarda papül ya da nodül formasyonu. Malign melanom: Melanositlerden gelişen malign deri tümörüdür. Deri karsinomları içinde mortalite ve morbiditesi yüksektir. Erken tanı ve tedavi önemlidir. %90-95 deride görülür. % 5-10 göz, oral mukoza, nasal mukoza, GİS, ürogenital, meninks, periadventisya. Risk faktörleri: Nevüs varyantları; kutanöz malign melanom %21-30 oranında çeşitli nevüs hücreli nevüs varyantlarından, geri kalan kısmı ise sağlam deriden kaynaklanmaktadır. Premalign lezyonlar; xeroderma pigmentosum. Daha önce geçirilmiş melanoma. Atipik nevüs sendromu; 100 den fazla atipik nevüs. İmmunsupresyon. Ultraviyole. Diğer deri tümörlerinde yaşam boyu kümülatif UV ışınlara maruz kalma ile risk artarken malign melanom yıllık UV ışınlara maruz kalma ile ilişkilidir. Kötü durumlar: A (Asymmetry)= Asimetrik yüzey B (Border irregularity)= Sınır düzensizliği C (Colour variability)= Renk değişkenliği olması D (Diameter)= Çapın 6 mm.den büyük olması —————————————————————– Malign melanom tipleri: 1-Yüzeyel yayılan malign melanom (en sık görülen tip, %70). 2-Noduler malign melanom. 3-Lentigo malign melanoma. 4-Akral lentiginous malign melanom. 5-Sınıflandırılamayan malign melanom. Evreleme: Clark sınıflaması: 1.Epidermise lokalize tm. 2.Bazal membran geçmiş ve papiller dermise ilerlemiş tm. 3. Papiller dermise penetre retikuler dermis tutulumu yok. 4.Retikuler dermis invaze. 5.Subkutanöz dokuya yayılım. Breslow sınıflaması: Oculer mikrometre Str.granülosumdan tm infiltrasyonunun en derin seviyesi: Level 2; 0.75 mm. Level 3; 0.75-1.5mm. Level 4; 1.5-4 mm. Level 5; 4 mm. Tanı: İnsizyonel biyopsi, eksizyonel biyopsi. Parsiyel kalınlıkta ve traşlayarak biyopsi kontrendike. Tedavi: Primer lezyonların geniş eksizyonu, elektif lenf nodu disseksiyonu, terapötik lenf nodu disseksiyonu, immunoterapi, kemoterapi, radyoterapi. —————————————————————————————————————– 3 – El Yaralanmaları El fonksiyonları: dokunma, tutma, yakalama, kendimizi ifade etme, savunma, saldırma, beslenme, duyguları ifade etme. Kaslar: Ekstrinsik kaslar: Önkoldan başlayıp ele uzanan kaslardır; fleksörler, ekstensörler. İntrinsik kaslar: Elin içinde bulunan kaslardır; tenar, hypotenar, santral grup. Fleksör kompartman kasları: Yüzeyel tabaka: pronator teres, fleksör karpi radialis, palmaris longus, fleksör karpi ulnaris. Orta tabaka: fleksör digitorum süperfisiyalis. Derin tabaka: fleksör digitorum profundus, fleksör pollisis longus, pronator quadratus. Bileğe yaklaştıkça kaslar tendonlara dönüşürler FCR ve FCU bileğe yapışarak sonlanırlar. 4 FDS, 4 FDP ve FPL tendonları carpal tünel içinden geçerek parmaklara doğru ilerlerler. Önkol extensor kasları: Yüzeyel. Lateral: brakioradialis, extensor carpi radialis longus/brevis. Medial: extensor digitorum communis, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris. Derin: abduktor pollisis longus, extensor pollisis longus/brevis. İntrinsik kaslar: Tenar kaslar: m.abd. pollisis brevis, m.opponens pollisis, m.fleks. pollisis brevis, m.adduktör pollisis. Hipotenar kaslar: m.palmaris brevis, m.abd. digiti minimi, m.fleks. digiti minimi, m.opp. digiti minimi. Santral kaslar: 4 dorsal interosseöz, 3 volar interosseöz, 4 lumbrikal. Sinirler: n. radialis, n. medianus, n.ulnaris. Tendonlar: Ekstensör. Fleksör; yüzeyel, derin. Tedavi: İzole (yalnız el), multipl travma ile birlikte, el-yüz sendromu. İlk müdahale: Sistemik değerlendirme, üst ekstremitenin tamamının ortaya konması, kanama kontrolü, steril bir sargı + kırık şüphesinde tespit, ampute parça varsa uygun şekilde taşınmasını sağlama. Ampute parçayı nasıl taşıyalım: nemlendirilir (izotonikli gazlı bezle birlikte), plastik bir kaba (eldiven) konur, bu da içinde buz yüzen bir torbaya konur, ağzı sıkıca kapatılır. Hastanede tedavi: Sadece cilt kesisi varsa sütüre edilir, yara kirli ise yara bakımı, nekroze dokuların debritmanı, kemik ve eklem tespiti ve redüksiyonu. Damar, sinir ve tendon tamiri (primer ya da sekonder tamir). Yumuşak dokuların onarımı (primer sütür, greft veya flep ile kapama). Pansuman ve gerekiyorsa atelleme. Ameliyat sonrası bakım (ödem kontrolü, enfeksiyon tedavisi, rehabilitasyon). Damar onarımları: radial ve ulnar arter birlikte kesilmişse mutlaka onarım. Tendon onarımları: primer onarım, geciktirilmiş primer onarım, sekonder onarım (protez, greft). Sinir onarımları: primer onarım, geciktirilmiş primer onarım, sekonder onarım. —————————————————————————————————————– 4 – Flep – Greft Tanımı; form ve fonksiyon oluşturmak amacıyla, kanlanması orijinal yerinden ayrılmadan ya da aktarıldığı yerde devam edecek şekilde başka bir vücut bölgesine aktarılan doku parçalarına flep adı verilir. Kanlanmalarına göre deri flepleri: 1.Random (rastgele): Random, rastgele anlamına gelmektedir. Vücudun herhangi bir yerinden, yerleşim kısıtlaması olmadan hazırlanabilir. Tek kısıtlama, boyutları ile ilgilidir. Boyu eninin iki katından fazla olamaz. 2.Aksiyel (arterli): Bu flepler, direkt kütan arteriyel sistemle kanlanırlar. Belli bir arterleri vardır. Bu flebin olumlu özelliği, boyunun enine göre 5-6 kat fazla olabilmesidir. Bu sayede flep daha uzak bölgelere taşınabilmektedir. Hazırlanışlarına (hareketlerine) göre deri flepleri: Rotasyon, transpozisyon, interpolasyon, ilerletme (V-Y). İçerdikleri dokulara göre flepler: kutanöz, fasyokutan, fasyal, muskulokutan (myokutan), kas, osseokutan, osseomyokutan. Uygulama zamanına göre: hemen, delay. Transpozisyon flebi: Defekt kenarında dil şeklinde bir flep hazırlanır ve genellikle 90 derece çevrilerek defekt üzerine dikilir. Bu uygulamada, flep verici bölgesinde sekonder doku defekti oluşur. Bu defekt kenarlar yaklaştırılarak primer kapatılmaya çalışılır. Kapanmayan kısım olursa burası deri grefti ile örtülür. Bilobe flep: Bilobe flep 90 derecelik bir total rotasyon arkı ve herbir kol için 45 ila 50 derecelik flep rotasyonunu içeren 2 adet rotasyon / transpozisyon flebinden oluşur. Birinci kol defektin büyüklüğüne eşit, ikinci kol ise birinci kolun 1/2-1/3 arası büyüklükte tanımlanmıştır. Rotasyon flebi: Defektin hemen kenarından yay şeklinde ya da dairenin bir parçası şeklinde bir flep hazırlanır ve doku parçası döndürülerek defekt üzerine dikilir. Flep alınan verici bölgede sekonder doku defekti oluşmaz. İnterpolasyon flebi: Defekt bölgesinin hemen yanındaki dokular flep hazırlamaya uygun değilse bu durumda flep arada normal doku bırakarak biraz daha uzaktan kaldırılır. Normal doku üzerinden atlatılarak defekt üzerine dikilir. Bu uygulamada flebin artan kısmının düzeltilmesi için ikinci bir ameliyat gerekir. Bu ameliyat, üç hafta sonra yapılır. İkinci ameliyatta flebin artan kısmı kesilerek donör sahaya geri dikilir yada rezeke edilir. Z-Plasti: İki adet üçgen flebin hazırlanıp, çapraz olarak yerlerinin değiştirilip dikilmesi işlemidir. Skar kontraktürlerinde özellikle büzülmeye neden olan skarların uzatılmasında kullanılan bir yöntemdir. V – Y ilerletme flebi: Flebin V şeklinde kesilip, Y şeklinde dikilmesidir. Kullanım alanlarından biri, sakral dekübitüs ülserlerinin kapatılmasıdır. Yine giyotin kesisi şeklinde oluşan parmak pulpa amputasyonlarının tedavisinde eğer ampute olan parça dikilmeye uygun değilse, defektin onarımında V-Y plasti kullanılabilir. Ada flebi: Flep aksiyel patern gibi hazırlanıp, sapı oluşturan deri bağlantısının da kesilmesi ile hazırlanır. Sadece flebi besleyen damarlar ve varsa sinir korunur. Free flap (serbest flep): Serbest flep, mikrocerrahi şartlarda, mikroskop altında ve mikrocerrahi aletler kullanılarak vücudun bir donör alanından damarlarıyla alınan bir doku parçasının defekt alanındaki damarlara anastomoze edilmesi ile gerçekleştirilir. Greft: Tanım; deri grefti, yatağından (donör alandan) tamamen ayrılarak kanlanmasının yeniden sağlanacağı başka bir bölgeye (recipient alan) nakledilen deri parçasıdır. Deri,  iki ayrı germ yaprağından oluşmuştur % 5 i epidermis, %95 i dermis. Biyolojik sınıflama: Otogreft: kişinin kendisinden alınan grefttir. İzogreft: aynı genetik yapıya sahiptir verici. Allogreft (homogreft): aynı türden alınıp başka bir kişiye konulan grefttir. Ksenogreft (heterogreft): farklı türden alınan greftlerdir . Klinik sınıflama: Kısmi kalınlıkta deri grefti (STSG), tam kalınlıkta deri grefti (FTSG). Kısmi kalınlıkta deri grefti (split thickness skin graft) (STSG): Epidermisin tamamı ve dermisin bir bölümü kullanılır. en yaygın ve kullanışlı, greft alınabilecek alan çok, greft tutması kolay, greft kontraksiyonu fazla (sekonder), hipertrofik nedbeye eğilim daha fazladır. Donör alan epitelizasyonu için gerekli deri ekleri donör alanda mevcut. Sıkça kullanılan donör alanları: uyluk, üst eksremite proksimali, gluteal bölge, karın duvarı. Kalınlık arttıkça tutma şansı ve kontraksiyon azalır, el ya da elektrikli dermatomlarla alınabilir. Yüzey alanı arttırmak için MESH yapılabilir, sıvı ve hematom birikmesini engeller, kaldırım  taşı görünümü kalıcıdır. Tam kalınlıkta deri grefti (full thickness skin graft) (FTSG): Epidermis ve dermisin tamamı kullanılır. Greft alınabilecek alan az, greft tutması daha zor, greft kontraksiyonu daha az (sekonder), renk uyumu iyidir. Iyi bir örtü, geç vaskülerize olur geç iyileşir. Donör alan primer sütürasyon ile kapatılır. Renk uyumundan ötürü  yüzde kullanılır. Kontraktür gelişimi daha az, elde kullanımı uygundur. Sıkça kullanılan donör alanları: inguinal bölge, klavikuler bölge, postaurikuler bölge, boyun derisi, üst göz kapağı, infragluteal bölge, el bileği, antekubital bölge, prepisyum, kıvrım bölgeleri. Alıcı sahaya uyum sağlama: Yapışma: fibrin bağlar ile alıcı bölgeye yapışma. Plazmatik imbibisyon: ilk 2-4 günde gerçekleşir. Revaskülarizasyon: 4. günde başlar. Remodelling: histolojik olarak normal cilde benzer geri dönüşüm. Greft reinervasyonu: yaklaşık olarak 3 ay sonunda duyu geri dönmeye başlar, duyu %100 geri gelmez. Greft başarısı: Şunlara bağlıdır: recipient alanda kanlanmanın iyi olması, greftin immobilizasyonu (atel, tie over), alıcı alanda kanama kontrolu, hematom ve seroma olmaması, alıcı alanda enfeksiyon olmaması, alıcı alanda nekrotik dokunun olmaması, yabancı cisim olmaması. Greft kontraksiyonu: Primer kontraksiyon: dermis’deki elastine bağlı oluşur. FTSG’de daha fazla görülür. FTSG %40 ı kadar kontrakte olur. Sekonder kontraksiyon: greft alıcı alana uygulandıktan sonra görülür. Çok ince greftlerin dermis içeriği azalırsa sekonder kontraksiyon artar. FTSG’lerde sekonder kontraksiyon düşük oranda görülür. Greft kaybının nedenleri: hematom (en sık), enfeksiyon, seroma, katlanma, kıvrılma, uygunsuz alıcı alan, teknik hata, yetersiz immobilizasyon. Deri grefti dışı greftler: kemik, tendon, kıkırdak, sinir, fasya, kas, kompozit, yağ dokusu, kültüre epitelyal veya dermis. Greft reddi (rejection):  İmmünolojik bir olaydır Greft reddi tip IV bir geç tip immün cevaptır (tüberkülin testi). Otogreft haricindeki greft uygulamalarında görülür. Birinci set reaksiyonu: İlk 1 – 3 gün boyunca allogreftler, otogreft gibi davranır ki, bu da kan akımının olmadığı dilate kapiller damarlarla karakterizedir. 4.-7. günler arasında greftler, lökositler ve trombositlerce infiltre edilirler ve greft damarlarında noktasal kanamalar belirir. 7. ve 8. günler arasında kan akımı azalır ve cilt grefti nekroze olur. İkinci set reaksiyonu: daha önce aynı otogreft harici greftlenenlerde olur. Allojenik dokunun, aynı allojenik kaynağa daha önce maruz kalmadan dolayı humaral antikorların varlığına bağlı hızlanmış reddi olarak tanımlanır. Ani hiperakut reaksiyon olabilir. Greft hiçbir zaman revaskülarize olmaz ve ‘beyaz greft’ olarak adlandırılır. —————————————————————————————————————– 5 – Konjenital Anomaliler Anomaliler üçe ayrılır; 1-malformasyon, 2-deformasyon, 3-distruption-kopma. Baş-boyun anomalileri: 1-Saçlı deri; aplasia cutis. 2-Göz; kolobom. 3-Kulak; anotia, mikrotia. 4-Burun; kleftler, kolobom. 5-Ağız-damak; yarık dudak, yarık damak. 6-Boyun; kitleler, kist, fistul, tortikollis. Baş-boyun embriyolojisi: Baş-boyun embriyolojik hayatın 4-12. haftaları arası şekillenir. Yüz 4-8. haftalar arası belirir. Ektoderm, endoderm ve mezodermden gelişir. Baş-boyun brankial arklardan meydana gelir. Her bir brankial arkın kendine ait kranial siniri, kası ve iskelet yapısı vardır. Toplam 6 tane brankial ark vardır, ilk dördü önemli. Mandibular ark: Birinci brankial ark. Maksilla, mandibula, malleus ve inkus kemikleri gelişir. Mandibula meckel kartilajından ortaya çıkar. Trigeminal sinir, çiğneme kasları, mylohyoid, digastrik kasın ön kısmı, tensor veli palatini ve tensor timpani gelişir. Hyoid ark: İkinci brankial ark. Stapes, styloid proçes, hyoid kemiğin küçük boynu gelişir. Reichert kartilajı. Fasial sinir, mimik kasları, stapedius, styloid kas ve digastrik kasın posterior kısmı gelişir. Üçüncü brankial ark: Glossofaringeal sinir, stilofaringeus kası ve farinks üst kısım kasları gelişir. Dördüncü brankial ark: Vagusun süperior laringeal dalı ve rekürren laringeal dalı gelişir. Larinks kasları ve farinksin diğer kasları, larinks kıkırdakları gelişir. İkinci brankial ark ile dördüncü brankial ark aşağı doğru birleşir ve servikal sinusu (his sinusu) oluşturur. Zamanla kapanır. Kapanmaz ise doğumsal boyun anomalileri meydana gelir. Beşinci ve altıncı brankial arklar: Rudimente kalır. Teorik olarak varlığı vardır. Diğer arklara karışır. Dudak yarığı embriyolojisi: Medial ve lateral nazal çıkıntılar. Frontonazal çıkıntı, maksillar çıkıntı vardır. Medial nazal çıkıntıdan filtrum, cubit yayı, burun uç kısmı, premaksilla ve nazal septumun ön kısmı oluşur. Maksillar çıkıntıdan yanak üst kısmı ve üst dudak lateralleri oluşur. Lateral nazal çıkıntıdan burun kanatları oluşur oluşur. Bu embriyolojik bölgeler zayıf yerler olup embriyolojik duraklama veya gecikme yarık anomalisi ile sonuçlanır. Yarık dudak ve yarık damak farklı klinik olgulardır. Embriyoloji farklıdır. İzole dudak yarığı = primer damak yarığı. İzole damak yarığı = sekonder damak yarığı. Primer damak yarığı (dudak yarığı) üst dudak ve insisiv foramenin önünde kalan yapıları kapsar. İnsisiv foramen primer ve sekonder damak yarığının ayırım noktasıdır. Premaksilla üst dört kesici dişi içeren maksillar segmenttir. Dudak yarığı: Medial ve lateral nazal çıkıntılar frontonazal çıkıntı ile embriyolojik 4.-7. Haftalar arasında birleşir ve normal dudak oluşur. 4.-7. Haftalar arası birleşme olmaz ise dudak yarığı meydana gelir. Damak yarığı: Lateral palatin çıkıntıların 7.-11. Haftalar arasında birleşmesi ile normal damak yapısı oluşur. Bu haftalar arası palatin çıkıntıların vertikal durumdan horizontal duruma gelmemesi ve birleşme meydana gelmemesi ile damak yarığı ortaya çıkar. Kızlarda damak oluşumu bir hafta geç olmaktadır. Damak yarığının kızlarda daha sık görülme nedeni budur. Teoriler: yapıların birleşme teorisi, mezodermal göç teorisi, iç içe geçme (mergıng) teorisi. Epidemiyoloji: Irklara göre değişim gösterir. Ülkemizde yarık dudak 1/1000 ve yarık damak 1/2500 sıklıkta görülür. Yarık dudak erkeklerde sık. Yarık damak kızlarda sık. Etyoloji: Multifaktöryel (çevresel + genetik), ilk üç ay (ilk trimestr) önemli. Bu dönemde; annenin geçirdiği su çiçeği, kızamıkçık, toksoplazma gibi enfeksiyonlar önemli. Kullanılan steroid, salisilat, aminopterin, talidomid, fenitoin, diazepam gibi ilaçlar önemli. Annede şeker hastalığı, A vitamini azlığı veya fazlalığı, röntgen ışınına maruziyet, travma, kötü beslenme. Sınıflama: İnsisiv foramenin önünde kalan premaksilla, prolabium ve septum ön tarafı primer damak yarıkları. Foramen insisivum arkasında kalan sert ve yumuşak damağı içeren uvulaya uzanan yarıklar sekonder damak yarığı olarak ta adlandırılır. Yarıklar tam (komple) veya tam olmayan (inkomple) olarak ikiye ayrılır. Dudak yarıkları en sık solda sonra sağda ve en az iki taraflı görülür. Sıklığı 6:3:1 olarak söylenebilir. Anatomik bozukluklar: Tek taraflı yarık dudakta; yarık olan tarafta orbikularis oris kasında kısalık ve zayıflık, burun kanat kıkırdaklarında şekil değişikliği, kolumellada eğiklik, burun ucunda deformasyon, maksillada hipoplazi vardır. İki taraflı dudak yarığında; kolumellada aşırı kısalık, premaksilla ve prolabiumun ileri çıkıntı veya fırlaklığı ve eğikliği, burun ucunda basıklık vardır. Yarık damakta; orta hatta karşılıklı yapışan damak kaslarının (tensor veli palatini ve levator veli palatini) ayrıklığı ve sert damakta ayrıklık vardır. Damak kasları:Tensor veli palatini-östaki tüpünü genişletir ve damağı gerer. Levator veli palatini-damağı gerer ve yükseltir. Palatofaringeus, palatoglossus, uvula, süperior faringeal kaslar vardır. Dudak yarığı ameliyat zamanı: 1-3.aylar en uygun zaman. 10’lar kuralı; on haftalık, ağırlık on pound (yaklaşık 4500 gr), Hb 10 gr/dl üzeri, lökosit 10000 den az olmalı. Dudak yarığı ameliyat yöntemleri: Millard (rotasyon-ilerletme flebi), skoog, tennıson, Türk lalesi (Turkısh tulıp). Damak yarığı ameliyat zamanı: 12-18. aylar arası, ideal zaman 15. ay. Damak yarığı ameliyat yöntemleri: V-Y geriye itme (push back), furlow, von langenbeck, faringeal flep. Damak/dudak yarıklı hastaların bakımı: Bu çocukların sahibi aile üzgün ve telaşlıdır. Beslenme önemli; pozisyon, miktar. Enfeksiyon; ÜSYE, seröz otit media %85-90. Hastalar otitten dolayı işitemez ise ve konuşmasıda bozuk ise duymayan-konuşamayan birey olur. Aile desteği verilmelidir. Ameliyatlar 18 yaşa kadar devam edebilir; dudak yarığı burnu tedavisi, ortodontik tedavi, ortognatik tedavi. Gövde anomalileri: 1-Deri. 2-Kas; poland sendromu. 3-İskelet; pektus karinatus-ekskavatus. 4-Göbek; fıtık, sinus. Ürogenital anomaliler: 1-Hipospadias. 2-Epispadias-ektrofovezika. 3-Genital organ. Hipospadias: Yeni doğan erkek çocuklarda görülebilen doğumsal bir bozukluktur. Hipospadiaslı çocuklarda ise idrar kanalı (üretra) penisin alt yüzünde ve daha geride sonlanır. Bu sonlandığı nokta ile penis ucu arasındaki mesafede idrar kanalı oluşmamıştır. Üriner ve genital yollar fizyolojik olarak ayrı olmasına rağmen embriyolojik ve anatomik olarak çok yakın ilişkidedirler. İnsan genital organ embriyolojisinde iki evre mevcuttur: 1. Cinsiyet ayrımı yapılamayan başlangıç evresi (seksüel indifferent evre), 2. Erkek veya dişi diferansiasyonun olduğu ikinci evre(seksüel diferansiyasyon evresi). İlk 8 hafta başlangıç evresini oluşturur. Primitif gonadların testislere veya ovaryumlara dönüşmesiyle indifferent dönem sona erer, genital organlar erkek veya dişi görünümü almaya başlar. Hipospadias muhtemelen üretral oluğun kapanması sırasında leydig hücrelerinden testosteron salınmının erken sonlanması sonucu oluşmaktadır. Bu muhtemelen leydig hücrelerinin prematür involusyonu sonucudur. Yetersiz androjen salınımıda bu sonucu doğurabilmektedir. Hipospadiasın anatomik lokalizasyonuna göre bir sınıflama yapılmıştır: glanuler (koronal), subkoronal, distal penil, midşaft, proksimal penil, penoskrotal, skrotal. Hipospadias cerrahisi, eğer yeterli penis dokusu varsa 1 yaş civarında yapılması günümüzün geçerli standardıdır. Hipospadiasa en sık eşlik eden hastalık inmemiş testistir. Yaklaşık olarak “300 erkek doğumda 1” görülmektedir. Hipospadias onarımı için 200 den fazla teknik tanımlanmıştır. Eskiden çok safhalı operasyonlar uygulanırdı, bugün ise artık tedavi tek safhada yapılıyor. Tek safhalı operasyonların avantajları oldukca fazla; minimal skar, minimal hospitalizasyon, minimal anestezi, minimal maliyet, fonksiyonel ve estetik olarak maksimal sonuç, ayrıca komplikasyon oranı daha düşüktür. Günümüzde komplikasyon oranının %10 civarındadır ve bunu sağlayamayan tekniklerin kullanılmaması gerekir. İster tek oturumlu ,ister çok oturumlu olsun hipospadias onarımının iki ana kompenenti vardır: 1. kordi rezeksiyonu, 2. üretroplasti (idrar tüpünün oluşturulması). Fetusun anne karnındaki cinsiyet farklılaşması gebeliğin ilk üç ayı esnasında gerçekleşir. Bu süre içerisinde bu organa ait ortaya çıkan bir gelişim aksaklığı sonucunda idrar kanalının oluşumu tamamlanmadan duraksar ve hipospadias ortaya çıkar. —————————————————————————————————————– 6 – Maksillofasial Travma (MFT) Ve Yüz Yaralanmaları Etyolji: Trafik kazası, spor yaralanmaları, darp, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanmaları. Yüz yaralanmaları hemen hemen hiç ölümcül değildir. Bu nedenle öncelik, hayatı tehdit eden diğer yaralanmalara ve travmalara verilmelidir. Zorunlu durumlarda yüz yaralanmalarının tedavisi 24 saat ertelenebilir. Yüz yaralanması olan bir hastada öncelikle hava yolu açık olmalıdır. Kanama kontrolünden sonra gerekirse şok tedavisine başlanmalı ve eşlik eden diğer yaralanmalar varsa tedavisi yapılmalıdır. Kan, diş protezleri veya kusmaya bağlı solunum yolunu tıkayan herhangi bir engel varlığı öncelikle araştırılmalıdır. Bu durum, ağız ve orofarinksin parmak yardımı ile temizlenmesi veya bir aspiratör yardımı ile ortadan kaldırılır. Yüz yaralanmalarında hastayı şoka sokacak kadar bol kanamalar nadiren oluşur. Belirgin kanama varlığında, kanama bölgesine direkt bası ile genellikle kanama durdurulabilir. Yüz yaralanması olan bir hastada şok tablosu varsa başka bir yaralanmadan şüphelenilmeli ve araştırılmalıdır. Yüz yaralanmalarının tanısı sistematik olarak sırayla her iki eli kullanarak (bimanuel) yapılmalıdır. Hayatı tehdit edici sorunlar ortadan kaldırıldıktan sonra yumuşak doku onarımı genellikle lokal anestezi altında yapılır. Kompleks yüz yaralanmalarının kesin tedavisi genel anestezi altında yapılamayan ertelenmiş hastalarda, yumuşak doku basitçe yaklaştırmalar ile onarılır. Yüz kemik kırıklarının ideal onarım zamanı hemendir. Ancak bu yapılamaz ise yüz ödeminin azaldığı ilk birkaç gün içinde yapılmalıdır. Diğer yaralanmalar nedeniyle erken ameliyat edilemeyen hastaların kırıkları en geç 2 hafta içinde onarılmalıdır. Çocuklarda iyileşme daha hızlı olduğundan ilk 5-7 gün içinde onarılmalıdır. Kırık yerleri: maksillofasial kırıklar, mandibula, maksilla, zigoma, orbita-noe, nazal, frontal. Travmalı hastaya yaklaşım klasik A(airway) B(brething) C(circulation) kuralına uygun olmalıdır. Hastanın genel durumu koma skalasına göre değerlendirilebilir. Maksillofasial travmalara genellikle kranial travmalar eşlik eder. Mandibula kırıkları: Tüm yüz kemiği kırıklarının %25’idir. Mandibulanın en sık kondil bölgesi kırılır. En az koronoid kırığı görülür. Malokluzyon ve ağız açılmasında kısıtlılık vardır. İyi bir fizik muayene ve klasik radyolojik tetkikler ile kesin tanı konulur. Tedavide açık ve kapalı yöntemler vardır. Kapalı yöntem İMF’dir ve arch-bar denilen özel çelik teller kullanılır. Açık yöntem ise kırığı görerek tespit etmektir. Günümüzde bu işlem mini plak-vidalarla yapılmaktadır. Maksilla kırıkları: Maksillar kırıklar diğer kemik kırklarına göre daha az sıklıkta gözlenir. Damak mukozası, gingiva ve dudakta sıklıkla laserasyonlar vardır. Bir el kırık hattında cilt üzerinde diğer el maksilladan tutarak sallar. Kırık olan bölge cilt üzerindeki elde hissedilir. Maksilla kırıkları Le Fort sınıflamasına göre ayrılır. Le Fort sınıflaması: Le Fort I (alveoler kırık): kırık hattı, maksiller alveolusunun alt tarafını içeren transvers bir kırıktır. Maksiller diş köklerinin üzerinden ve apertura piriformisten geçerek pterigoid plate uzanır. Le Fort II (piramidal kırık): kırığı orta nazomaksiller segmenti zigoma ve üst lateral orbital bölgeden ayırır. Zigomatik kemiği medial maksiller bölgeden ayırarak alt orbital rime ulaşıp nazal dorsumu geçerek karşıdada aynı yolu izleyerek pterigoid plate ulaşır. Nazal dorsumda maksillanın frontal proçesi ve nazofrontal proçes ayrılır. Le Fort III (kraniofasial ayrılma): kırığında kafa kemikleri ile yüz kemikleri birbirinden ayrılmıştır. Kırık zigomatikofrontal bileşkeden başlar, lateral, inferior ve medial orbital yapılardan geçerek maksillanın frontal proçesine, nazal kemikler ve glabellaya kadar uzanır Le Fort IV: sonradan tanımlanmıştır. Maksila kırığına ilave olarak frontal kemik, frontal sinus, süperior orbital rim ve anterior kafa kaidesini içeren kırıklardır. Zigoma kırıkları: Tek başına veya diğer kemik yapılarındaki kırıklarla birlikte olabilir. Periorbital ekimoz ve subkonjonktival kanama zigoma kırığında görülür. Kırık bölgesinde çöküklük (depresyon) belirgindir. Lateral ve alt orbita kenarında oluşan düzensizlik sonucu basamaklanma görülür ve buna step deformitesi denir. Kırığın maksiler sinus ön duvarına ulaşması nedeniyle epistaksis sık görülür. Ekstraokuler kasların kırık hattına sıkışması ile diplopi ve göz hareketlerinde kısıtlılık gözlenebilir. Eğer orbita tabanında da kırık var ve çökme oluşmuş ise enoftalmi ve distopi meydana gelir. Üst bukkal sulkusta hematom olabilir. Zigoma arkı kırılıp mediale yer değiştirmiş ise koronoid proçese baskı nedeniyle ağız açılmasında kısıtlılık gözlenebilir. İnfraorbital sinir bölgesinde (alt kapaktan itibaren o taraf burun kanadı yanak ve üst dudak) sinirin sıkışması veya kopması ile duyu kusuru olabilir. Fizik muayeneden sonra radyolojik muayene yapılır. Öncelikle Waters grafisi istenmelidir. Waters grafisinde maksiller sinus, sinus lateral duvarı, orbital rim ve orbita tabanı değerlendirilir. Tomografi ile daha ayrıntılı veriler elde edilebilir. Yer değişikliği yapan kırıklarda açık redüksiyon (titanyum mini plak ve vidalar ile) yapılmalıdır. Orbital kırıklar: Nazoorbitoetmoidal (NOE) kırıklar: Orbital rimin alt 2/3 kısmında kantal ligamentler bulunur. Bu bölgede olan kırıklarda kantal ligament yer değiştirir. Bu bölgenin muayenesi bimanuel olarak yapılır. Hareketlilik ve yer değiştirme varsa açık redüksiyon (kırığı görerek tespit etmek) yapılır. NOE kırıklar glabellar bölge ve burun köküne olan travmalar sonrası görülür. Burunda veya alında laserasyon, hematom varlığı, burun kökünde çökme ve burunda kusalma NOE kırığı düşündürmelidir. Genellikle burun kanaması görülür. BOS sızıntısı olabilir. Telekantus NOE kırığın göstergesidir. NOE kırık burnu, maksillanın frontal proçesini, alt orbital rimi ve medial (etmoidal) orbital duvarı içerir. Grafilerde etmoid ve maksiller sinuslerde sıvı seviyeleri görülebilir. NOE kırık en kısa sürede onarılmalıdır. 2-3 günden sonra redüksiyon zorlaşır. Koronal insizyon, subsilier insizyonlar ve glabellar insizyonlar ile redüksiyon sağlanır. Blow-Up kırıklar: Orbita Kırıklarıdır. Rim sağlam, taban kırıktır. Alt rektus kası etkilenir. Göz içeriği maksiller sinustedir. Mekanizma 5 cm yuvarlak cismin çarpmasıdır. Burun kırıkları: Yüzün en çıkıntılı organı olan burun sıklıkla travmaya uğrar. Travma sonrası sadece burun kemikleri değil septumdada kırık oluşabilir. Travma sonrası burun bölgesinde ekimoz, ödem ve epistaksis görülebilir. Tedavide özel forsepsler ile redüksiyon sağlanabileceği gibi bisturi sapının arkası ile de redüksiyon yapılabilir. Her iki burun boşluğuna tampon yerleştirilir. Burun üzerine atel yapılır. Tampon 3-4 gün atel 7-10 gün tutulur. —————————————————————————————————————– 7 – Vasküler Anomaliler Eskiden bütün VA hemanjiom olarak değerlendirip sınıflandırılırdı. Günümüze kadar anatomoptolojik ve embriyolojik sınıflandırmalar yapılmıştır. Günümüzde ise 1982 yılında Mulliken ve Glowacki’nin önerdiği biyolojik sınıflama kullanılmaktadır. Biyolojik sınıflamaya göre VA ikiye ayrılır: 1-Hemanjiomlar, 2-Vasküler malformasyonlar (VaM). Hemanjiom: Çocukluk çağının en sık görülen tümörüdür. %60 baş-boyun bölgesinde Yeni doğanda ilk birkaç günde görülme sıklığı %1.1-2.6, 1 yıla kadar görülme sıklığı %10-12‘dir. Siyah ırkta sık değilidir. Kızlarda erkeklerden 3 kat daha sık görülür. Doğum ağırlığı 1000 gramdan az yenidoğanlarda (prematur) daha sık görülür (%22.9). Teoriler: 1-Sekestre vazoformatif hücrelerin büyümesi veya postembriyonik tümör. 2-Dokunun progressif irritasyonu (Virschow 1863). 3-Vasküler tomurcukların kalıntıları (Laidlaw ve Muray 1933). 4-Genetik programlanmış angioblastların gecikmiş büyümesi (Malan 1974). 5-Embriyonik devrede farklılaşmamış kapiller ağın normal morfogenezinde yetmezlik (Kaplan 1983). İlk olarak lümenli veya lümensiz endotel hücre çoğalması ile kitle oluşur. Sonra proliferatif fazda vasküler kanallar oluşur ve basal membran kalınlaşır. Daha matur hemangiomlarda fibröz septalar ile lobular kompartmanlar oluşur. Mast hücreleri, 30-40 kat artmıştır (prolifearsyon) ve involusyonda normal seviyeye iner. Proliferatif fazda serum 17-ß estradiol düzeyleri normal çocuklarda ve vasküler malformasyonlu çocuklara göre 4 kat fazla bulunmuştur. İnvolusyonda ise estradiol seviyeleri normale iner. 1-Proliferasyon evresi: doğumdan sonra ortaya çıkar. Bir iki yaşına kadar büyür. 2-İnvolusyon evresi: altı aydan sonra gerileme bulguları ortaya çıkabilir. Bu lezyonların %50’si 5 yaşa kadar, %70’i 7 yaşa kadar involusyona uğrar. %90nı 12 yaşa kadar gerileyebilir. Doğumda görülmekle birlikte genellikle 1. ve 4. haftalar arasında ortaya çıkar. Başlangıçta ya eritematöz makuler bir leke yada lokalize bir telenjektazi şeklinde olabilir. Genellikle tek bir lezyon (%80) şeklinde ortaya çıkar. %20 ise birde fazladır. Hızlı bir büyüme evresine girer. Bu proliferasyon papiller dermisin üzerinde ise deri parlak kırmızı renkli görülürken, alt dermiste ve subkutan tabakada ise lezyon soluk mavi renkte görülür. Eskiden yüzeyel hemanjioma kapiller, derin yerleşimli olanlara kavernöz denilmekte idi. Daha doğru bir tanımlama ise parlak kırmızı hemanjiomlar yüzeyel, soluk mavi veya normal deri ile kaplı olanlarına derin hemanjiom denmesidir. Hemanjiomların çoğunluğu baş-boyun bölgesinde (%60) görülür. %25 gövdede, %15 ise ekstremitelerde yerleşir. Ayrıca lenf nodları, dalak, karaciğer, akciğer, timus, GIS, mesane, pankreas ve adrenal bezlerde de iç organ hemanjiomu olarak bulunabilir. Yenidoğanda içorgan hemanjiomu varken deri hemanjiomu olmaması nadirdir. Tanı: Klinik bulgular; hikaye, renk, palpasyon. Radyolojik bulgular; MR, BT. Komplikasyonlar: 1-Proliferatif faz komplikasyonları: ülserasyon, obstrüksiyon (görme-solunum-işitme), kanama:, konjestif kalp yetmezliği, iskelet deformasyonları. 2-Geç dönem komplikasyonlar: vücut yapılarının deformasyonu, malignensi. Tedavi: 1-steroidler, 2-sklerozan ajan injeksiyonu (skleroterapi), 3-baskı, 4-radyasyon, 5-elektrokoter ve kriyoterapi, 6-laser, 7-tatuaj, 8-kemoterapi, 9-embolizasyon, 10-selektif ligasyon, 11-cerrahi. Tedavi endikasyonları: Kesin acil endikasyonları: 1-Hayatı tehdit eden komplikasyonlar; DIC (Kasabach-Merritt sendromu), yüksek debili kalp yetmezliği, vücut orfislerinde tıkanıklık, malign değişiklik şüphesi, sepsis. 2-lokal komplikasyonlar; tekrarlayan kanama, ülserasyon, infeksiyon. 3-fonksiyonel deformite; gigantism, göze kitle nedeniyle bası. Rölatif endikasyonlar: ailenin baskısı, kozmetik. Vasküler malformasyonlar (VaM): VaM, embriyolojik devrede, 4.–10. haftalar arsında meydana gelen vasküler sistem morfogenezindeki hatalar sonucu oluşur. Bunlar son derece nadir olup, sporadik ve nonfamilialdir. Doğumda görülenleri olmakla birlikte doğum sonrası geç dönemlerde çoğunluğu ortaya çıkar. Sınıflama: VaM üç gruba ayrılır: düşük akımlı VaM, yüksek akımlı VaM, kombine VaM ve sendromlar. 1-Düşük akımlı VaM: a-Kapiller malformasyon (KM); porto şarabı lekesi (port wine stain), nevus flamneus, hipekeratotik vasküler lekeler (anjiokeratoz). b-Telenjektaziler. c-Lenfatik malformasyon (LM). d-Venöz malformasyon (VeM). 2-Yüksek akımlı (VaM): a-Arterial malformasyon (ArM), b-Arteriovenöz malformasyon (AVM), c-Arteriovenöz fistüller. 3-Kombine anomaliler ve sendromlar: a-Klippel–Trenaunay, b-Parkers-Weber, c-Mafucci, d-Riley-Smith, e-Banayan, f-Proteus. Telenjektaziler: 1-Kutis marmorato telenjektatika konjenita (CMTC). 2-Rendu-Osler-Weber sendromu (herediter hemorajik telejektazi). 3-Ataksia-telenjektazi (Louis-Bar sendromu). 4-Yaygın esansiyel telanjektazi. 5-Vasküler spider (spider nevus=spider telenjektazi). 6-Granuloma gravidorum. Venöz malformasyonlar (VeM): Hemanjiomlardan farklıdır. İzole deri varikozitelerinden, ektazi veya lokalize büyük süngerimsi kitlelere kadar değişen klinik şekillerde olabilir. Üzerindeki deri normal veya mavimsidir ve yumuşak kıvamlıdır. Nonpulsatiftir ve baskı uygulanabilir. Arteriovenöz malformasyonlar: En sık baş boyun bölgesinde ve ekstremitelerde görülür. İntraserebral tutulum ekstraserebral tutuluma göre 20 kat fazladır. Lezyonun üzerindeki deride ısı artışı ve renk değişikliği vardır. Palpasyonda trill alınır. Arterial malformasyonlar (ArM): Anevrizma, ektazi, koartasyon. AV fistüller: Geniş arterial dallarda şantlar oluşur. Yavaş büyür. Travmatik veya artificial oluşabildiği gibi konjenital da olabilir. Şayet fistül kolayca tıkanırsa, tipik olarak bradikardi oluşur (Nicoladoni fenomeni). Kombine VaM ve hipertrofik sendromlar: 1-Klippel-Trenaunay sendromu: Vasküler anomali ve ekstremitelerde hipertrofi vardır. Vasküler anomali tipi genelde kombinedir ve kapiller-lenfatik-venöz (CLVM) olarak belirir. % 95 alt ekstremitede ve tek taraflıdır. Primer anomali venöz kaynaklıdır. %25 olguda lenfödem görülür. 2-Parkes Weber sendromu: Primer vasküler lezyon arterivenözdür. Daha çok üst ekstremiteyi tutar. 3-Mafucci sendromu: Vasküler malformasyonlar ile birlijte diskondroplazi vardır. Ekstremite proksimalinde ve parmaklarda ekzositoz görülür. Venöz veya lenfatik anomali vardır. Olguların %20’sinde malign tümörler gelişir ve genellikle kondrosarkomdur. 4-Epidermal Nevus sendromu: Sebase pigmente nevus, deri ve santral sinir sisteminde vasküler anomaliler vardır. Ayrıca parmaklarda dev görünüm, kraniofasial aşırı büyüme veya hemifasial hipertrofi ve vertebra defektleri de eşlik edebilir. 5-Riley-Smith sendromu: Pseudopapil ödemi, makrosefali ve multiple subkutan vasküler malformasyonlar vardır. 6-Bannayan sendromu: Makrosefali, multiple subkutan lipom, vasküler malformasyon ve lenfödem bulunur. 7-Proteus sendromu: Ellerde ve ayaklarda kısmi gigantizm, hemifasial hipertrofi, lokalize eksositoz, pigmente nevus, el içi ve ayak tabanında kalınlaşma, lipomlar ve vasküler anomaliler bulunur. —————————————————————————————————————– 8 – Yanıklar Yanıklar uzun süre hospitalizasyon gerektirebilen ve multisistem organ yaralanması oluşturabilen oldukça ciddi travmalardır. Etiyoloji: Sıcak sıvılarla (su, yağ, katran), alevle, yakıcı bir materyalle, kimyasal maddelerle teması sonucu, elektrikle temas sonucu yanık oluşabilir. Çocuklarda haşlanma, yetişkinde alev (2. sık elektrik). Yaşla yanık oranı azalır ama mortalite artar. 60 yaş ve 0-3 yaş arasında mortalite yüksektir. Patofizyoloji: Sistemik yanık hasarı, lokal yanık hasarı. Lokal yanık hasarı iki aşamalıdır: birinci aşama temasla oluşan koagulasyon nekrozu, vazodilatasyon, kapiller permeabilite artışı. İkinci aşama 24-48 saatte dermal iskemiye bağlı gecikmiş hasar. Sistemik değişiklikler: İnflamasyon ve ödem. Yanık olmayan bölgelerde protein kaybı, plazma onkotik basınçta azalma olur. Renal: Kan volümü ve kardiyak output azalır. Renal kan akımı GFR azalır, oligüri olur. %1.3-38 ABY olur, %73-100 ölümcüldür. GİS: En sık adinamik ileus mide dilatasyonu olur. Artmış salgı ve ülser sıklığı, intestinal permeabilite, bakteriyel translokasyon, mukozal atrofi, emilim bozukluğu olur.İyi tedaviyle 48-72 saatte normale döner. Hipermetabolizma: taşikardi, kardiak output artışı, enerji ihtiyacı oksijen tüketimi artar, preteoliz/lipoliz artar, ciddi nitrojen kaybı olur, yogun katabolik faz olur. En ciddi kilo kaybı yapan travma yanıktır. Yanıkla gelen hastada: Anamnez önemlidir. Yanık ne zaman, nerede, nasıl oluşmuş? İnhalasyon yaralanması var mı? Başka tıbbi problem var mı? Yanıklı alan yüzdesinin hesaplanması ve yanık derinliğinin tayini önemlidir. Amaç:  Yanık tedavisinde amaç hastanın yaşaması, yanık tedavisi sonrası sonuçları daha kabul edilebilir hale getirebilmek, maliyet ve komplikasyonları azaltabilmektir. Yanık hastası bir travma hastasıdır. Hava yolu açıklığı, solunumun güvenli şekilde devamının sağlanması, damar yolu açılması ve sıvı replasmanına başlanması, diğer olası travmalar açısından hastanın değerlendirilmesi gereklidir. Yanık derinlik ve genişlik: İlk acil girişim sırasında yapılmalı. Yanığın ciddiyetini belirler (alan derinlik ve yer). Sıvı resesütasyonunu, beslenme ihtiyacını, hospitalizasyon kararını, mortalite  ve komplikasyon oranını belirler. Yanık alanının hesaplanması: Dokuzlar kuralı: Baş %9, üst eksremite %9, alt eksremite %18, vucut ön yüz %18, vucut arka yüz %18, perine %1. Lund & Browder: Baş ve boyun daha büyük, alt extremiteler daha küçük. Hastanın avuç içinin % 1 olarak kabul edilerek yanık yüzdesinin hesaplanması Yanık derinliği değerlendirilmesi: klinik değerlendirme; en sık kullanılan, pratik, bir kaç kez yapılması gereken bir uygulamadır. Biyopsi USG, flourometri lazer dopler termografi, light refrektans, nükleer magnetik resonans kullanılabilir. 1.Derece yanık: Epidermis hasarı. Güneş veya kısa süreli alev. Vasodilatasyon eritem ağrı. Kuru ve kırmızı. Kapiller dolum sağlam. Ödem olabilir. Bül yok. Bazal membran sağlam. 7 gün içinde iyileşir. 2.Derece yanık: Yüzeyel; epidermis dermis üst bölümü, bül var, pembe ve ıslak, ağrılı, kapiller dolum sağlam. Derin; retiküler dermis, ağrı az bası duyusu var,  kapiller dolum etkilenmiş, eksizyon greft. 3.Derece yanık: Epidermis dermis tam kat. Ağrısız. Kapiller dolaşım yok. Derin tromboze damarlar. Eskar. Eskar eksizyonu greft. 4.Derece yanık: tüm deri katları, cilt altı yağ dokusu, kas, kemik yanığı. Yanık tedavisi: Hastane öncesi bakım: ortam güvenliği, yanma sürecinin durdurulması, yanık yarası yıkanmalı, yanık yarası soğutulmalı, hava yolunun sağlanması, sıvı tedavisinin başlanması. Soğutmada amaç: yanık bölgesine lökositlerin yapışması azalır, tromboksan mikrotrombüslerin oluşumu azalır, proteinlerin denaturasyonu azalır, histaminin ve ödem azalır, yanık nekrozu ve derinliği azalır, yanık yarasına perfüzyon artar, yara iyileşme olayları daha erken başlar. Temel prensipler: Acilde ilk görüş önemlidir. Havayolu; baş veya inhalasyon yanığı %100 oksijen, Hava yolu tüm acillerde birincil, Gerekli ise trakeostomi yapışır. Dolaşım, solunum, sıvı replasmanı, termoregulasyon, ağrı kesilmesi uygulanır. Ağrı kesilmesi: Morfin sülfat 2 mg/kg verilir. Solunum depresyonu yapan analjezikler önerilmez. Hastaneye yatış: Yüzde 10’dan fazla 2° yanık, her türlü tam kat yanık, özel bölge (yüz, göz, kulak, el, ayak, perine, büyük eklem), elektrik yanıkları (yıldırım düşmeleri dahil), kimyasal yanıklar, inhalasyon hasarı, ek patolojiler (koroner arter hastalığı gibi), eşlik eden travma, sosyal, psikolojik destek ve uzun süre rehabilitasyon gerektirebilecek yanıklı hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Şunlar sağlanmaya çalışılır: 1. Kan değerlerinin dengesi. 2. Nitrojen dengesi. 3. İmmün sistem dengesi. 4. İnfeksiyonla savaş. 5. Yara kapatılması. Kan değerlerinin dengesi: Brook formülü (2. dünya savaşı), Evans formülü, Muir-Barclay formülü, Parkland formülü (en sık), Moyer formülü, Roehamptan formülü, Moor formülü kullanılabilir. Parkland formülü: Yanık % X kg X 4: Laktatlı ringer solusyonu. Birinci gün:  Birinci 8 saat: elektrolit + günlük ihtiyacın 1/2’si. İkinci 8 saat: elektrolit + günlük ihtiyacın 1/4’ü. Üçüncü 8 saat: elektrolit + günlük ihtiyacın 1/4’ü.  İlk 8-12 saat içince sıvı replasmanı. Sodyum: 0.5 mEq/kg % yanık. Su: 4.4 ml/kg/ % yanık. Plazma: 0.35-0.50 ml/kg % yanık (24-30 saat içinde). Aşırı sıvı resesütasyonu ödemi ve süresini arttırır.—————-10 kg ve küçüklerde sıvı ihtiyacı daha fazla; ihtiyaç 100 ml /kg, 3 mEq Na, 2 mEq K. 2ml/kg/ % yanık, ¼ plazma (immünite için). Sıvı tedavisi takibi: Şuur açık olması, nabzın 120’nin altında olması, hematokritin 60’ın altında olmaması, idrar çıkışının erişkinde 30-50 ml/saat, çocukta 1 ml/kg/ saat olması. Santral venöz basıncı 8-12 cm su sütunu olması, günlük akc grafisi, ağırlık takibi. Nitrojen dengesi: hipermetabolizma (ısı artışı, kilo kaybı), GIS emilim bozukluğu, en fazla yıkım 3-5 gün, kalori replasmanında esas KH (glukoz). Curreri formulü; 25kkal/kg + 40 kkal X % yanık, oda ısısı 32-34 derece, vucut ısısı 1 derece artarsa 1000 kkal ilave. İmmün sistem: İmmün yetmezlik sebepleri; nötrofillerin bakterileri öldürme yetenekleri azalır, spesifik antikorların yapımı azalır, geçikmiş hipersensitivite azalır, allogreft rejeksiyonu uzar. Tedavi: erken eskar eksizyonu ve greftleme, yeterli oral beslenme, IVIgG, gammaglobulin 1mg/kg 1.3.5 günler, taze donmuş plazma. Enfeksiyon: Tetanoz immün profilaksisi. Gelişmiş antibiyotiklerin kullanımı. Yaranın antibakteriyel maddelerle pansumanı.  Erken eskar eksizyonu. Bakteriyel traslokasyonun önlenmesi. Gelişmiş ve steril ortamlı yanık bakım üniteleri. Pansuman: Önce debridman. Enfeksiyona karşı bir bariyer; yüzeyel yanık tam kat, skarsız iyileşmeyi bozar, sepsis. Hasta için rahat ve ağrısız. Taburculuğu hızlı sağlamalı. Eksizyon: Tanjansiyel eksizyon: El dermatomu ideal. Parlak ve kanayan dokuya kadar. 1/1000 adrenalin. En fazla %20. Fasyal eksizyon: Yaşamı tehdit eden tam kat yanık. Koter. Fasiyaya kadar. Total deri rezeksiyonu. Erken cerrahi eksizyon: bakteriyel kolonizasyon yok, yara sepsisi yok, iyileşme hızlı. Seri cerrahi eksizyon: uygun tedaviyle kurtarılabilecek alanlar feda edilmez. Greftleme: Otogreft: Mesh yapılmamışı ideal. Yüzey alanı fazla ise kullanımı kısıtlı. El yüz parmakta alternatifi yok. Allogreft: Bir geçici kaplama. Doku bankası varsa taze. Yoksa donmuş kadavra. Xenogreft: bazı biomateryaller. Derinliği farklı yanık: 2. derece yüzeyel-derin. yer yer sağlam alan. konservatif  10-14 gün izlem. spontan iyileşen alanlar. skarsız iyileşebilecek yerler feda edilmez. 3. hafta tekrar izlem. kapanmayan yerlere otogreft. antibiyotik kullanım endikasyonu yok. Derin tam kat yanık: 2.derece derin-3. derece. spontan iyileşme olmaz. erken eksizyon greftleme. erken cerrahi antibiyotik kullanımını azaltır. bakteriyel translokasyon 24-48 saat. Kompartman sendromu ve fasiyotomi: Ödem ve efüzyon. Yanık cildin esnekliği azlığı. Doku basıncının perfüzyon basıncını geçmesi (30mmHg). Kemik ve fasyalar arasında arter ven sinir kas sıkışması. Analjeziklere dirençli ağrı. Sinir iskemisi parestezi anesteziler. Kapiller dolum bazukluğu. Cilt ve fasya insizyonları-kompartman serbestleştirmesi. Kompartman sendromu bir yanık acilidir. Komplikasyonlar: Erken komplikasyonlar: 1-enfeksiyon: en sık. basit yara enf-sepsis. genişlik-derinlikle artar. pseudamanas, stafilokok,klepsialla, proteus, E.coli. 1 gram dokuda 105 ve üzeri mikroorganizma varlığı. ilk 48 saat gram (+) 3-21 günler gram (-). yara kültürü antibiyogram. Antibiyotik. 2-GİS komplikasyonları: curling ülseri (%30’dan büyük, stres ülseri, mide-dudedenum), akut mide dilatasyonu, superior mesenterik arter sendromu, kolesistit, enterekolit. 3-solunum sistemi: baş- boyun yanığı. CO zehirlenmesi, pnomoni, ARDS, akciğer embolisi. 4-böbrek komplikasyonları: oligüri, ABY. 5-kalp komplikasyonları: elektrik yanıkları. 6-kompartman sendromu. 7-sinir sistemi komplikasyonları. 8-metabolik komplikasyonları. Geç dönem komplikasyonları: 1-Göz; ektropiyon, katarakt. 2-MSS; elektrik yanıklarında sık. 3-Skar; hipertrofik skar, keloid, kontraktürler. 4-Marjolin ülseri; agresif SCC). 5-Bası yaraları; uzun hospitalizasyon. —————————————————————————————————————– 9 – Yara Ve Yara İyileşmesi Yara; deride veya bir başka organda doku bütünlüğünün bozulmasına yaralanmadır. Yara iyileşmesi; organizmanın herhangi bir yerinde oluşmuş doku bütünlüğünün bozulmasına karşı homeostazisi yeniden oluşturmak için topyekün verdiği karmaşık bir cevaptır. Bu süreç; rejenerasyon (dokunun orijinal mimarisi yeniden oluşur) veya skar (dokunun orjinalinden farklı bir matriksle onarımıdır) oluşumuyla sonlanır. Deri yaraları: Akut yaralar: 3-4 hafta içinde oluşmuş yaralardır. Bunlar; yanıklar-donuklar, sıyrıklar, insizyon bölgeleri. Kronik yaralar: 4-6 haftadan daha uzun süre yara devam ediyorsa kronikleşmiştir. Bunlar; bacak ülserleri (arteriyel yetmezlik, venöz yetmezlik, lenfatik yetmezlik, vaskülitik yaralar), bası ülserleri, diabetik yaralar, kanser nedenli yaralar. Yara iyileşmesi: 1.İnflamatuar dönem. 2. Proliferatif dönem. 3. Remodeling dönemi. Trombositlerden trombüs oluşur. Bunlardan salınan growth faktörler makrofaj ve nötrofiller için kemotaktik etkilidir. Makrofaj ve nötrofiller nekrotik doku ve bakterilerin yaradan uzaklaşması için çalışır. Yara İyileşmesi ekibinin, orkestrasının şefi makrofajlardır. 3. Gün makrofajlardan salınan TGF-B fibroblastları yaraya çeker. Bu olayla proliferatif faz başlar. Makrofajlardan salınan growth faktörler aynı zamanda anjiogenezis ve yeni kapiller oluşumunu stimüle eder. Fibroblastlar kollagen üreterek ekstrasellüler matrikse salar bu, yara gerilimini sağlar. Remodeling yaralanmadan 2-3 hafta sonra başlar ve 1 yıla kadar sürer. Remodeling sırasında yara gerilimi (Tensile strength)kollagen sayısında artış olmadan kollagen gerilim kuvvetinin artması ile artar. Ancak bu travma geçirmemiş kollagenin gerilim kuvvetine hiçbir zaman ulaşamaz. Tensile strength travma öncesinin ancak % 70- 80 ine ulaşabilir. Anamnez: Alerji: Lokal anetezikler, antibiyotik, latex. Tetanoz proflaksisi. Sistemik hastalıklar: diyabet, kronik böbrek yetmezliği, obesite, malnütrisyon, steroid ve kemoterapotik kullanımı. Bağ dokusu hastalıkları: Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu, osteogenezis imperfekta. Protein eksikliği. C vitamini eksikliği: Yara iyileşmesinde gecikmeye yol açar. Lokal yara iskemisi: sigara, radyasyon, ödem, diyabet, periferik oklüziv hastalıklar. Yara iyileşmesinde kollajen: Normal dermis tip 1 kollagen. Yara iyileşmesinin erken dönemlerinde tip 2, 2. hafta sonunda tip 1. Remodeling döneminde tip 1. Kollajen sentez ve yıkımı yaralanma sonrası 1 yıla kadar devam eder. Epitelizasyon gecikirse: İnflamasyonda uzama ve 2 haftadan uzun süre kapanmayan cilt defektleri hipertrofik skara yol açar. Fetal yara iyileşmesi: Skarsızdır. İnflamatuar faz yoktur. İyileşme mezenşimal proliferasyonla olur. Yarada ana eleman glukozaminoglikan ve hyalürinik asittir. Hızlı kollajen remodeling ve hızlı bir turn over vardır. Yara iyileşmesini hızlandıran ajan var mı: Steroid kullananlarda A vitamini, diyabetik ülserler için PDGF, oral iyi beslenme. Beslenme: Prolin, kollojen sentezinde demir ve askorbik asit kofaktör olarak kullanılarak hidroksiproline çevrilir. Demir eksikliğinde, iyileşmede bozulma olur. Protein azlığında, inflamasyon aşaması uzar proteoglikan ve kollajen sentezi bozulur. Bakır ve çinko; kollajen agregasyonunda kovalen bağlanmadan sorumlu lizin oksidaz aktivitesinde önemlidir. Çinko eksikliğinde, epitelizasyon hızı ve yara gerilim kuvveti azalır. Askorbik asit, kollajen sentezinde hidroksilasyon için gereklidir. C vitamini eksikliğinde, yara gerilim kuvveti azalır. Plazma kortizol düzeyinin yükselmesi sonucu iyileşme olayında meydana gelen bozukluklar, A vitamini ile antagonize edilir. Kollajen sentezinde ve bağların oluşumunda rol oynar. Tiyamin, kollajen biyosentezinde granülasyon dokusunda hidroksiprolin düzeyinde etkilidir. Kortikosteroidler: İnflamatuar hücre sayısını azaltarak gerilim kuvvetini azaltırlar. Epitel ve kapiller proliferasyon yavaşlar, kontraksiyon inhibe olur. Etki mekanizması, lizozomal mebranın stabilizasyonun artırılması ve prolin hidroksilaz ve lizin oksidaz inhibisyonu ile birlikte kollajenaz aktivitesinin artmasıdır. NSAİİ: Aspirin ve indometazin gibi nonsteroid anti inflamatuarlar yalnız kontraksiyonu azaltır, epitelizasyon ve kapiller proliferasyonu etkilemezler. Kemoterapi/radyoterapi: Antineoplastikler, protein sentezini ve yara kontraksiyonunu bozarlar. Kemoterapiye cerrahi girişimden 2-3 hafta sonra başlanmalıdır. Radyasyon inflamasyon döneminde çok az etkili iken kapiller ve fibroblastik proliferasyonda azalmaya neden olur. Ameliyat sonrası radyoterapi için en uygun zaman ameliyatı takiben 3. haftadır. Yara enfeksiyonu: 1 gr. dokuda 105 ten fazla organizma. Kronik yara; 4-6 haftadan uzun sürede fazla iyileşmeyen yara. Akut yaralar: Sağlıklı cildin travma sonucu ( ameliyat, ısı, elektrik, kimyasal, sıyrılma) zarar görmesi ile cilt bütünlüğünün bozulması. Kronik yaralar: 3 aydır iyileşmeyen venöz ülserler, arteryel (iskemik) ülserler, hipertansif ülserler, lenfatik yetmezlik ülserleri, radyasyon ülserleri, vaskülitik ülserler. Venöz ülserler: Nedeni venöz staz ve yetersizlik. Kronik tekrarlayıcı. Vende basınç artmasına bağlı perfüzyon bozulur, mini travma veya enfeksiyon ile ülser oluşur. Bacak 1/3 alt medialinde. Tedavi: Günde 3-4 kez 30dk. kalp seviyesine elevasyon. Elastik çorap (rekürrens 5 yılda %29, kullanmayanlarda 3 yılda %100). Yara bakımı; semioklüzif hidrojelli pansuman yapılır, bunlar eksudayı absorbe ederler, otolitik debridman yaparlar, nemli ortam sağlarlar. Topikal tedavide çinko emdirilmiş bandajlar. Topikal antibiyotik veya topikal antiseptikler çok etkili değil. Olguların çoğunda 40-120 günlük bir tedavi yeterli. %25’inde ülser 1 yıl süreyle kalıcı olabilir. Arteryel (iskemik) ülserler: Arteryel hastalıklara sekonder. Sigara, hipertansiyon, diyabet, kalp hastalıkları, obebite, romatoid artrit risktir. Ağrılı, travma ve basınçla tekrarlar. Tedavi: Amaç, yeterli dolaşımın sağlanması olmalı. Sebebe yönelik tedavi. Yara bakımı; yaranın durumuna göre hidrokolloidler veya enzimatik debridmanlar. Yara nem ve sıcaklığının korunması. Hipertansif ülserler: Bacak orta kısım lateralinde. Genellikle bilateral. Ağrılı derin. Genellikle sekonder enfeksiyon yok. Tedavi: HT’nun kontrol altına alınması. Analjezik, debridman, sistemik antibiyotik verilir. Yavaş iyileşir (6-9 ay), nüks nadirdir. Bası yaraları: Vasküler yatağın içerdiği sıvı basıncından fazla basınca maruz kalmasıyla iskemiye neden olan vasküler kollaps sonucu oluşur. Devamlı veya tekrarlayan noktasal basınç alanları esas nedendir. 4 evredir: 1-Eritem, endurasyon. 2-dermisi içine alan ülserasyon. 3-subkütan dokuyu içine alan ülserasyon. 4-Kas-kemik gibi derin dokulara kadar ilerler. Evre 1-2 de ve opere edilemeyecek hastalarda koruyucu yaklaşımlar ve lokal yara bakımı ile tedavi edilir. Topikal tedavide: Enzimatik debride ediciler. Kaviteli olanlarda hidrokolloid pasta ve yara örtüsü. Polimer transparan yara örtüleri. Islak pansuman. Diyabetik ayak: Diyabetik mikroanjiopati, motor ve duysal nöropati, deri enfeksiyonları ve mekanik faktörlerin birlikteliği sonucu oluşur. Uzun süreli bakım ve tedavi gerektiren yaralardır.Yara gerilim kuvvetinde ve hidroksiprolin düzeyinde azalma nedeniyle iyileşme bozulmuştur. Bu etkiler insülin ile geri döner. Tedavi: kan şekeri regülasyonu, medikal destek, yara tabanından kültür, radyolojik tetkikler, cerrahi debridman, yara bakımı ve onarım. Bakım ve önlemler: Her gece ılık su banyosu, yumuşak havlu ile kurulanması, vazelin sürülerek çatlakların ve mikroorganizmaların girişinin önlenmesi. Yumuşak, sıkmayan dikişsiz uygun çorap giyilmesi, çıplak ayakla yürünmemesi. Dolaşımı kısıtlayan sıkı çorap ve pantolon giyilmemesi. Uygun en ve boyda ayakkabı giyilmesi. Sigara yasak. Alt ekstremiteye sıcak uygulamalar yapılmaması. Lenfatik yetmezlik ülserleri: Lenfatik basınç yüksek. Elevasyon, elastik bandaj ve yara bakımı. Enzimatik debride ediciler, alginatlar ve hidrokolloidler gibi absorpsiyon özelliği olan pansuman malzemeleri. Radyasyon ülserleri: Ağrılıdır, narkotik analjezik gerekebilir. Uzun süren ülser zemininde malign dönüşüm olabilir, erken tedavi. Granülasyon dokusu genellikle gelişmez. Cerrahi debridman ve flep onarım planlanmalıdır. Debridman: Cerrahi, kimyasal, enzimatik, otolitik, mekanik, hidrotik, osmotik, diğer (maggot). Hidrotik debridman (yara irrigasyonu): Bakteri ve enfekte sıvıları uzaklaştırır. Yüksek basınçla irrige edilen yaralarda enfeksiyon riski daha az. Optimal basınç 7 pound / 1 inç. Optimal hacim en az 50 cc/cm2. Yüksek basınç için hacmi yüksek enjektörler (50 cc) ve izotonik en ideali (deterjanlar, hidrojen peroksit vb. hariç). Enzimatik debridman: Normal dokulara zarar vermeden elastin, denatüre kollajen ve fibrini eritme kapasitesine sahip toksik ve irritan olmayan enzimlerle ölü dokunun kaldırılması. Bu enzimler; fibrinolizin, tripsin, kollajenaz, deoksiribonükleaz ve papain. En sık kullanılan; kollajenaz (novuxol), kollajeni parçalar. pH 6-8 ve 56 oC altında etkili. Nekrotik ve eskarlı yaralarda etkilidir. Günde bir kez uygulanır. Öncesinde yara SF, hidrojen peroksit veya sodyum hipoklorit ile temizlenir. Ozmotik debridman: Sadece eksudalı yaralarda. Bakteri, ölü hücreler ve eksudadan ibaret jel tabakası nekrotik dokuyu eriterek debridman yaparlar. Osmozla yara kurumasını sağlayarak bakteri üremesini engellerler. Karakaya sakızı tozu, magnezyum sülfatlı patlar, toz şeker ve bal kullanılmıştır. Otoliz; nekrotik maddelerin vücudun kendi enzim ve sıvılarıyla erimesi. Lezyonun nemli tutulması ile etkinliği artar. Bu nedenle yarayı nemli tutan yara örtüleri otolitik debridmanı artırır. Hidrokolloidler ve polimer transparan film örtülerin etkinliği gösterilmiştir. Tedavi: Topikal ajanlar ve yara iyileşmesi: Amaç; yara iyileşmesini hızlandırmak, ağrıyı azaltmak, komplikasyonları önlemek, kötü skar oluşturmamak. Antibiyotikler ve antiseptikler: Doku enfeksiyon ve enflamasyonuna bağlı biyolojik harabiyetini önlemek için kullanılırlar. Nitrofurazan yara iyileşmesini inhibe eder. Neomisin, bazitracin, polimiksin B reepitelizasyonu hızlandırır. İdeal yara pansumanı: Yarada nemli ortamı sürdürmeli, mikroorganizmalara karşı bariyer oluşturmalı, yara yüzeyinde partikül bırakmamalı. Nontoksik, nonallerjik olmalı. Gaz geçişine izin vermeli. Yapışmamalı, ayrılırken yarada travma oluşturmamalı. Mekanik bariyer oluşturmalı, ısıyı korumalı. Yara yüzeyine zarar vermeden, aşırı eksudayı almalı. Oklüzif sargılar: Sargı uygulandığında nemli bir yara ortamı elde edilmesi. Avantajları: yara yüzeyinden su kaybını önlerler. Hızlı iyileşme. Kronik yaralarda granülasyonu stimüle ederler. Ağrı azalır. Zaman ve ekipman açısından ekonomik. Sık değişim gerektirmez. Dezavantajları: hematom veya seroma. Sessiz enfeksiyon. Bakteri sayısında artma. Açılırken hasar riski. Hidrojeller: Özellikleri: oklüzif pansuman. Yarada mükemmel bir nemli ortam oluştururlar. Nekrotik ve fibrotik dokularda otolitik debridman yaparlar. %95 su içerdiklerinden absorpsiyonları minimaldir. Yaraya yapışmazlar. Deri yüzeyini 5 oC’ye kadar soğutabilirler. Kullanım alanları: kuru yaralarda veya minimal drenaj olan yaralarda, birinci ve ikinci derece yanıklarda, grade I ve II yatak yaralarında, yüzeyel epitel defektleri, deri abrazyonları ve parsiyel kalınlıkta deri grefti donör alanlarında kullanılır. Hidrokolloidler: Oklüzif ve adezivdirler. Orta miktarlarda sıvıyı absorbe ederler. Toz ve pasta formları daha çok absorpsiyon kapasine sahiptir. Yara ısısını ve nem oranını düzenleyerek ağrıyı azaltır. Düşükten orta derecedeki eksudalı yaralarda kullanılır. Sheet formları nekrotik dokularda otolitik debridman yapar. Alginatlar: Deniz yosunundan elde edilirler. Kuru ve çok hafif olmalarına rağmen yüksek absorban özelliğe sahipler. Jel formuna geçerek yarada nemli ortamı sürdürürler. Orta ve yüksek derecede eksuda içeren yaralarda kullanılırlar. Gaz bezler gibi yara kontraksiyonunu inhibe etmez. Düşük eksudalı yaralarda yarayı kurutabilirler. Sekonder pansuman gerektirir. Polimer filmler:Poliüretandan yapılan ince, saydam, yapışkan ve yapışkan olmayan özelliktedir. Sıvı ve bakterileri geçirmez, oksijen, su buharı ve karbondioksit geçişine izin verirler. Minimal eksudalı yaralarda kullanılırlar. Yüzeyel yaralar, abrazyonlar, donör sahalar ve grade 1,2 dekübitler kullanılabilirler. Polimer köpükler: İç tabakaları hidrofilik dış tabakaları hidrofobik poliüretandan yapılmış yüksek absorpsiyon özelliğine sahiptirler. Ürüne göre değişik absorpsiyon yetenekleri var. Absorbe ettikleri sıvıyı içlerinde hapsederek yara çevresini maserasyondan korurlar. Sık değiştirmek gerekir. Ağır eksudalı yaralarda, derin kaviteli yaralarda, venöz staz gibi akıntılı ülserlerde kullanılır. Gümüşlü yara bakım ürünleri: Gümüş antibiyotik dirençli bakterileriler dahil birçok bakteriye bakterisid etkili. Mantarlara da fungisid etkili. Enfeksiyon riski olan tüm açık, akut, kronik yaralarda. Gümüş vücutta birikmez. %90-99 absorbe edilen gümüş gayta ve idrar ile 2-4 gün içinde vücuttan atılır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1-Akut Zehirlenme Tedavisinde Genel İlkeler İlaçlar, endüstri, tarım ve diğer işkollarında çalışanların maruz kaldığı kimyasal bileşikler, evlerde temizlik, eşya bakımı veya diğer amaçlarla kullanılan maddeler ve kişisel hijyen ve bakım için kullanılan maddeler; insanda akut ve bazen de kronik zehirlenmelere neden olabilirler. Kronik zehirlenmelerin tedavisi; toksik maddelerin kesilmesini ve zehirin vücuttan uzaklaştırılmasını gerektirir. Akut zehirlenmelerde derhal ve etkin girişimde bulunmak gerekir. Akut zehirlenmelerde tedavi ilkeleri: 1-Absorpsiyonun engellenmesi. 2-Sistemik antidotla tedavi. 3-Absorbe edilmiş ilacın eliminasyonunun hızlandırılması. 4-Semptomatik veya destekleyici tedavinin uygulanması. 1-Absorpsiyonun Engellenmesi: Vücuda giren zehirin absorpsiyon yerinden uzaklaştırılması (A) ya da bu yerden absorpsiyonunun yavaşlatılması (B) suretiyle yapılır. A) Uzaklaştırma: 1) Kusturma, 2) mide yıkama, 3) bağırsakların boşaltılması şeklinde yapılabilir. Zehirler genellikle ağız yolundan alınırlar. Bu yol diğer yollara (parenteral veya inhalasyon gibi) göre, henüz absorbe olmamış zehrin uzaklaştırılmasına en fazla elverişli olan yoldur. Kusturma ve mide yıkama; hasta bilinçli ise yapılabilir. Hasta bilincini kaybetmiş durumda ise sadece mide yıkama ya da mideden aspirasyon yapılır. A) Uzaklaştırma 1-Kusturma: En etkin kusturma aracı ipeka şurubu (USP) içirilmesi, ve apomorfin Hcl enjeksiyonudur. İpeka şurubu (USP); erişkinlerde 30 ml oral dozda verilir. 1 yaşından büyük çocuklarda 12 yaşa kadar uygulanacak doz 15 ml’dir. 6-9 aylık bebeklerde 10 ml dozunda uygulanır. İpeka şurubu verildikten sonra kusma genellikle 20 dk içinde meydana gelir. Midenin dolu olması ipekanın emetik etkisinin ortaya çıkmasını kolaylaştırır; bundan dolayı, özellikle hastanın midesi dolu değilse, bu ilaçla birlikte 400-600 ml 2-3 bardak su içirilir. Çocuklar da su miktarı 15 ml/kg’dır. İpeka şurubunun emetik etkisi içerdiği emetin-sefalin alkaloidlerine bağlıdır. Bunların ikisi de emetik etki yanında kardiyotoksik etkide gösterir. İlk dozdan 30-45 dakika sonra kusma olmazsa ikinci bir doz daha verilebilir. Fakat bu durumda ipekanın atriyum fibrilasyonu ve diğer tür aritmi yapma olasılığı artar. Bu nedenle 2.doz verilmiş ve 30 dakika içinde gene de kusma olmamışsa mide yıkamak gerekir. İpeka şurubunun SSS’ni deprese edici etkisi çocuklarda daha zayıftır. Kusturucu olarak tavsiye edilen, USP (Birleşik Devletler Farmakopesin)’de tanımlanan ipeka şurubudur. T.F.’de yazılı olan ipeka şurubu USP’ye göre yaklaşık 7 kez daha zayıftır ve 30 ml dozunda verildiğinde kusturma yapmaz. Bu nedenle hastaneler için, USP’de yazılı bileşimde ipeka şurubu hazırlatılmalıdır. Halen hastanelerimizde, eğer apomorfin yoksa veya kontrendike ise zehirlenenler çoğu zaman olduğu gibi, kişi için travmatik ve doktor için daha fazla zaman alan yöntem olan mide yıkamaya mahkûmdurlar. Etkisi çok çabuk gelişen zehirler alındığında ya da hasta ipeka şurubu verilmesine karşı güçlük çıkardığı takdirde, cilt altından 0,1 mg/kg dozunda apomorfin hidroklorür enjekte edilerek kusturma yapılır. Bu ilacın çocuktaki dozu 0,066 mg/kg’dır. Enjeksiyondan hemen sonra hastaya 200-300 ml su içirilmesi ilacın kusturma olasılığını artırır. Kusma, apomorfin zerkinden sonra 5 dk içinde oluşur. Kusma olmazsa ikinci bir doz verilmesi tavsiye edilmez, böyle bir durumda, kusma merkezinin, alınan zehrin etkisi sonucu deprese edilme olasılığı kuvvetlidir ve ikinci dozun yararı değil zararı olabilir. İlaçla kusturmanın mide yıkamaya göre üstünlükleri; travmatik değildir, yapılan incelemeler (örneğin, Ba2S04 kullanılarak) mide yıkamaya göre mide içeriğini daha fazla çıkardığını göstermiştir, kusma esnasında geri peristaltizm nedeniyle duodenum ve jejunumun üst kısmının içeriği de mideye dönebilir. Böylece kusma sırasında, bu kısımlara geçmiş olan ilaç da dışarı atılabilir. Kusturmanın tavsiye edilmediği durumlar: hasta bilinçsizse, konvülsiyon veya konvülsiyon tehdidi varsa, gaz yağı, benzin gibi solunum yollarına kolaylıkla kaçabilen sıvı hidrokarbonlar içilmişse, hastada öğürme refleksi kaybolmuşsa. A) Uzaklaştırma 2-Mide Yıkama: Gaucher borusu denen dışarıda kalan ucu huni şeklinde olan, oldukça kalın bir lastik boruyu ağızdan mideye sokmak suretiyle yapılır. Hasta yüzü masa kenarına yakın olacak şekilde sol yanına yatırılır. Borunun huni kısmına konulan suyun yer çekimi ile mideye gitmesi sağlandıktan sonra huni, ağzı aşağıya dönük durumda mide hizasına kadar indirilerek sifon suretiyle verilen suyun ve mide içeriğinin boşalması sağlanır. Yıkama suyu olarak erişkinlerde her seferinde 300 ml (yaklaşık 1,5 bardak) musluk suyu verilir. İşleme, yıkama suyu temiz gelene kadar birçok kez devam edilir (erişkinlerde toplam 5 litreye, çocuklarda 2 litreye kadar su vermek gerekebilir). Fazla su pilorik sfinkteri açarak mide içeriğinin barsağa girmesini kolaylaştırır. Su normal oda ısısında olmalıdır. Mide yıkama, midenin kusturma ile olduğu kadar iyi temizlenmesine olanak vermez. Ancak, bilinçsiz bir hastada (komada olduğu gibi) mideyi boşaltmak ancak yıkama suretiyle yapılabilir. A) Uzaklaştırma 3-Bağırsakların boşaltılması: Bağırsaklara geçmiş olan zehrin uzaklaştırılması için, mideyi boşalttıktan sonra aktif kömür bulamacı ile birlikte genellikle pürgatif bir ilaç verilir. Purgatif olarak; magnezyum sitrat veya magnezyum sülfat tercih edilir. Magnezyum sitrat ile ishal daha çabuk başlar. Böbrek fonksiyonu bozukluğu varsa, oligüri veya anüri gelişmişse yada bunların gelişme olasılığı mevcutsa magnezyum tuzları vücutta birikip SSS depresyonu ve nöromüsküler blok yapacağı için kullanılmamalıdır. Onun yerine sodyum sülfat kullanılır. Ancak, Na2S04, Na+ yüklemesine neden olacağı için, konjestif kalp yetmezliği veya hipertansiyonu olan hastalarda kontrendikedir. Mg++ tuzları ve Na2S04 15-30 gram dozunda ve 1,5 bardak (yaklaşık 300 ml) suda çözdükten sonra uygulanır. B) Absorpsiyonu Yavaşlatma: Hafif zehirlenmelerde ağızdan yutturmak suretiyle, ağır zehirlenmelerde ise mide yıkama suyuna katılmak ve yıkama borusunu çekmeden önce mideye bırakılmak suretiyle, bazı lokal antidotlar verilebilirler. Lokal antidotlar şu özellikleri ile etki yaparlar; zehiri adsorbe ederler (fiziksel kompleks yapma), zehirle kimyasal kompleks yaparak absorbe olmayan ya da absorbe olsa bile toksik olmayan bir bileşiğe dönüştürürler, zehirle kimyasal reaksiyona girerek onu parçalamak veya nötralize etmek suretiyle inaktive ederler, zehiri presipite ederler. Zehirlenme etkenini adsorbe etmek için en fazla tercih edilen madde, bitkisel aktif kömür (charbon vegetale). Non-toksik olduğundan (charbon medicinale) (devai-tıbbi kömür) aşırı dozda (50-60 g) verilmesi tavsiye edilir. Bu miktar iki bardak (360 ml) suda sıvık bulamaç haline getirilerek ağızdan uygulanır. Ağızdan Alınan Zehirlerin GİS’den Absorpsiyonunu Engelleyen Lokal Antidotlar Zehir Antidot 1-Çeşitli organik ilaçlar 1-Aktif kömür 2-Çeşitli asidik ilaçlar ve kalp glikozidleri 2-Kolestiramin 3-Na+ hipoklorit 3-Sodyum tiyosülfat (%25’lik solüsyonu) 4-Katyonik deterjan 4-Sabunlu su 5-Fenol 5-Zeytinyağı 6-Ba2Cl2 6-MgS04 (%5’lik solüsyonu) 7-İnorganik Hg++ ve arsenik bileşiği 7-Yumurta akı veya süt 8-Oksalik asid, florür tuzları 8-Ca++ laktat veya glükonat (%10’luk solüsyonu) kireç suyu, süt, yoğurt) 9-Gümüş nitrat 9-Yemek tuzu 10-İyot (tentürdiyot) 10-Nişasta (75 g/l) 11-Demir tuzları 11-NaHC03 12-Formaldehit 12-NH3’lı su (%0,2’lik solüsyonu) 13-Morfin, striknin ve diğer bazı alkaloidler 13-KMN04 solüsyonu 14-Fizostigmine, nikotin 14-Tentürdiyotlu su . . 2-Sistemik Antidotla Tedavi: Akut zehirlenmelere neden olan kimyasal etkenlerin ancak bazılarına karşı spesifik antidotlar vardır. Zehirin Kimyasal Antagonistleri: Bunlar vücutta zehirle kimyasal kompleks yaparlar. Kompleks oluşumu zehrin inaktivasyonuna neden olur, bazen de vücuttan itrahını kolaylaştırır. Zehirin Kimyasal Antagonistleri Zehir Kimyasal Antagonist 1-Hg++, Arsenik. Bi++, Kadmiyum 1-Dimerkaprol (i.m.), (B.A.L) 2-Krom, Au+, Antimon Bileşikleri 2-Dimerkaptosüksinik asid (oral) 3-Kurşun 3-Ca++ Na2-EDTA (i.v), Penisilamin (oral) 4-Fe++ bileşikleri 4-Desferrioksamin (Deferoksamin) (i.v) 5-Bakır ve Au+ bileşikleri 5-Penisilamin (oral) 6-Bakır 6-Trientindi Hcl (oral) 7-Talyum ve Nikel bileşikleri 7-Ditizon (oral süspansiyon) 8-Heparin 8-Protamin SO4 (i.v), Toluidin mavisi (i.v) 9-Asetaminofen (Parasetamol) 9-N.asetilsistein (oral veya i.v) 10-Digital glikozidleri 10-Digoksin antikoru (Fab segmenti) . Zehirin Fizyolojik Antagonistleri: Bunlar zehirlenme etkeni tarafından etkilenen yapılar üzerinde zıt yönde etki yapan maddelerdir. Zehirin Fizyolojik Antagonistleri Etken                            Fizyolojik Antagonistler 1-Konvülsiyon yapıcı maddeler (striknin, pikrotoksin gibi) 1-Diazepam (i.v), barbituratlar (i.v) ve genel anestezikler (inhalasyon) 2-Amfetaminler 2-Klorpromazin ve diğer nöroleptikler, nitrovasodilatörler, beta blokörler 3-Vazokonstriktör ilaçlar 3-Santral etkili antikolinerjik ilaçlar (sadece ekstrapiramidal belirtilere karşı) 4-Fenotiazinler ve diğer nöroleptikler 4-Nitritler ve diğer. vasodilatörler 5-Beta-adrenerjik blokörler 5-Glukagon (i.v), atropin ve izoproterenol 6-İzoniazid (İNH) 6-Piridoksin 7-Trisiklik antidepresanlar 7-Fizostigmin . . Zehirin Farmakolojik Antagonistleri: Bunlar zehirlenme etkeninin etkilediği reseptörü bloke ederek antidotal etki yaparlar. Zehirin Farmakolojik Antagonistleri Etken Farmakolojik Antagonist 1-Narkotik analjezikler 1-Nalokson 2-Muskarinik ilaçlar ve antikolinesterazlar 2-Atropin 3-Sempatomimetik vazokonstriktör ilaçlar 3-Alfa-adrenerjik reseptör blokörleri 4-Atropin 4-Fizostigmine 5-Histamin 5-Antihistaminikler 6-D-tübokürarin 6-Neostigmin ve diğer bazı antikolinesterazlar (indirekt antagonist) 7-Trisiklik antidepresanlar 7-Fizostigmine 8-Diazepam ve diğer benzodiazpinler 8-Flumazenil . . Antimetabolit özellikleri nedeniyle zehirli etki yapan ilaçlara karşı kullanılan metabolit niteliğindeki ilaçlar oral antikoagülanlar; K vitamininin antimetabolitidirler, aşırı dozda alınmaları sonucu meydana gelen kanamaların tedavisinde enjeksiyonluk K vitamini müstahzarları kullanılır. Karbonmonoksid CO.O2’nin antimetaboliti sayılır. Bu madde ile zehirlenmelerde antidot olarak saf oksijen veya %95 oksijen ve %5 CO2 karışımı inhalasyonu yapılır. CO, Hb molekülü üzerinde O2’nin bağlandığı yerlere bağlanır. Metotreksat ve diğer folik asid antimetaboliti kanser ilaçları ile zehirlenmelerin tedavisinde folinik asid ve 5-fluorourasil zehirlenmesinin tedavisinde timidin zerki yapılır. Zehirlenme etkeninin daha toksik bileşiğe biyotransformasyonunu engelleyen antidotlar: Metilalkol ve etilen glikol zehirlenmelerinde antidot olarak etanol verilir. Etanol; alkol dehidrojenaz enzimine karşı zehirlenme etkeni ile kompetisyona girerek; i) metanolün daha toksik olan formaldehide, ii) etilenglikolün glukolaldehid üzerinden daha toksik olan oksalik aside ve glikolata dönüşmesini engeller ve bu tür antidotlara örnek teşkil eder. Zehirlenme etkenini toksik olmayan bileşiğe dönüştüren antidotlar: Örneğin, siyanür zehirlenmesinde kullanılan Na+ tiyosülfattır. Siyanür zehirlenmesinde nitrit uygulanması ile methemoglobinemi yapılarak kandaki siyanürün buna bağlanması ve böylece inaktivasyonu sağlanırken, öte yandan i.v. sodyum tiyosülfat verilir. Zehir tarafından bloke edilmiş enzimi çalışabilir duruma getiren veya onun etkinliğini artıran ilaçlar: Örneğin, pralidoksim ve obidoksim gibi kolinesteraz reaktivatörleridir (enzim reaktivatörleri). Organofosfatlı antikolinestaraz ilaçlarla veya insektisidlerle zehirlenmelerde zehir molekülü fosfor atomu aracılığı ile enzimin esteratik noktasına kovalent bağla bağlanmış ve enzim irreversibl olarak inaktive edilmiştir. SSS ve periferdeki kolinerjik kavşaklarda biriken asetilkolin zehirlenme belirtilerine neden olur. Yukarıdaki oksim türevleri enzim üzerine bağlı zehir molekülüne, fosfor atomundan bağlanıp inaktif kompleks yaparlar ve onu enzim üzerinden koparırlar. Böylece enzim yeniden normal etkinliğini kazanır (reaktivasyon). Methemoglobineminin tedavisinde, i.v metilen mavisi veya askorbik asid gibi indirgeyici ilaçlar kullanılarak methemoglobineminin hemoglobine indirgenmesi sağlanır. 3-Absorbe Edilmiş İlacın Eliminasyonunun Hızlandırılması: İlaçların eliminasyonu metabolizma ve itrah suretiyle olur. Zehirlenmelerde zehrin eliminasyonu, onun itrahını artırmak suretiyle hızlandırılabilir. Bu başlıca 4 şekilde yapılır; 1-Böbreklerden itrahı artırmak, 2-Hemodiyaliz ve periton diyalizi, 3-Hemoperfüzyon, 4-Kan değiştirme (exchange-transfusion). Böbreklerden İtrahın Artırılması: Zorlu diürez yapılarak idrar akımının ve böylece ilacın glomerüllerden itrah hızının artması sağlanabilir. İlacın böbrek tübülleri içinden geçerken iyonizasyonunu artırmak ve reabsorpsiyonunu azaltmak amacıyla idrar pH’sının değiştirilmesidir. Zayıf asid ilaçlarla (örneğin salisilat ve fenobarbital) zehirlenmelerde idrar kalevileştirilir; böylece ilacın itrahı artırılır, idrarı kalevileştirmek için NaHCO3 ve Na++ laktat solüsyonları, laktatlı ringer solüsyonu ve trometamin (THAM) solüsyonu i.v. yoldan kullanılır. Bazik ilaçlarla olan zehirlenmelerde idrarın NH4Cl veya arginine Hcl verilerek asidleştirilmesi yoluna gidilir. Hemodiyaliz (suni böbrek): Kan selofan borudan geçerken zehir, diyaliz sıvısı içine pasif difüzyon suretiyle geçer ve böylece elimine edilir. Periton Diyalizi: Periton boşluğunun sıvı ile yıkanması oluşturur. Diyaliz sıvısına peritonit tehlikelerini önlemek için penisilin ve streptomisin katılır. Hemoperfüzyon: Bazı ilaçlarla olan zehirlenmelerde ve fulminant karaciğer yetmezliği gibi klinik durumlarda, zehirli maddelerin kandan uzaklaştırılması için hemoperfüzyon yöntemi uygulanabilir. Yöntemin esasını; hasta heparinlendikten sonra, arterden bir boru sistemi içine infüzyon pompası yardımıyla sevkedilen kanın reçine veya aktif kömür tozu gibi adsorban bir madde ile dolu kartuştan geçirilmesi ve bir venadan tekrar dolaşıma döndürülmesi oluşturur. Karaciğerde fazla metabolize edilmeyen ve dağılım hacmi ufak olan bazı ilaçları bu yöntemle vücuttan hızla uzaklaştırmak mümkündür. Fenobarbital, teofilin, trisiklik antidepresanlar, dijitoksin, tolbutamid, parakuad-herbisid madde gibi. Hemoperfüzyon sırasında trombositopeni ve buna bağlı kanamalar sık görülür, epoprostenol Na+ (prostasiklin) infüzyonu ile bu istenmeyen durum önlenebilir. Hemoperfüzyonun diğer bir sakıncası; hipotansiyon ve hipoksemi yapmasıdır. Plazmaferezis: Uygun durumlarda kan değiştirme yerine uygulanabilir. 4-Semptomatik Veya Destekleyici Tedavi: Yöntemleri: Spesifik antidotu olmayan zehirlenmelerde özellikle önem kazanırlar. Bu bölümde; zehirlenmelerde sıklıkla görülen ve yaşamı tehdit eden bazı belirtilere karşı alınacak önlemlere özet olarak değinilecektir. Hava yolunun açık kalmasının sağlanması ve solunumun desteklenmesi: Endotrakeal intübasyon, trakeostomi, O2 uygulanır. Solunum yollarındaki biriken salgı aspire edilir. Solunum depresyonu ile birlikte olan zehirlenmelerde (narkotik analjezikler ve uyku ilaçlarıyla, antibiyotikle profilaksiye başlanabilir). SSS’ni deprese eden ilaçlarla zehirlenmelerde bilinç kaybı tamsa bilinci açmak ve solunumu stimüle etmek için analeptik ilaç kullanımının yararı yoktur. Ancak depresyon hafif ve tam bir bilinç kaybı yerleşmemişse analeptik ilaçla tedavi yapılabilir. Tercih edilenler; doksapram, niketamid, etamivandır. Kardiyovasküler Kolaps Ve Şoku Önleme: Hastada belirgin bir hipotansiyon varsa, bu genellikle hipovolemiye veya damar tonusunun kaybına (sonucunda kanın periferde göllenmesine) bağlı olabilir. Hipotansiyon belirgin derecede ise vazokonstriktör ilaçlar (noradrenalin, metaraminol, metoksamin ve fenilefrin gibi) enjekte ve infüze edilerek kan basıncı yükseltilir. Son zamanlarda böyle durumlarda i.v. dopamin infüzyonu tercih edilmektedir. Konvülsiyonun Önlenmesi: Zehrin direkt etkisi sonucu veya zehirlenmenin indirekt olarak beyin fonksiyonlarını bozması sonucu, hastada konvülsiyonlar gelişebilir. Bunları önlemek için etkisi çabuk başlayan kısa etkili barbitüratlar (pentobarbital Na+ gibi) veya diazepam i.v yoldan zerk edilir. i.m. paraldehid zerki de yararlı olabilir. Asid-Baz Dengesinin Düzeltilmesi: Metabolik veya respiratuvar asidoz veya alkaloz hallerinde uygun i.v. sıvılarla bunların düzeltilmesi gerekir. Hipogliseminin Düzeltilmesi: Koma içinde gelen her zehirlenme olgusunda glisemi ve diğer ölçümler için kan alındıktan sonra, bunun sonucunu beklemeden %50’lik dekstroz solüsyonundan 50 ml (yani 25 gram dekstroz) i.v enjekte edilir (i.v infüzyon değil). Böylece muhtemel bir hipoglisemiye bağlı beyin zedelenmesi gelişmesi önlenir. Alkol ve salisilat zehirlenmesinde hipoglisemi gelişme olasılığı yüksektir. Alkol zehirlenmesinde dekstroza 100 mg tiamin eklenir. Akut Böbrek Yetmezliğinin Düzeltilmesi: İlacın nefrotoksik etkisi ya da uzun süren dolaşım şoku sonucu gelişebilir. Hemodiyaliz, periton diyalizi, diyet ve sıvı kısıtlaması ile tedavisi gerekir. Beyin Ödeminin Önlenmesi: Bazı zehirlerin direkt etkisiyle (alkol, metanol, CO gibi) ve diğer bazılarının da beyin anoksisi yapması sonucu indirekt olarak beyin ödemi ve intrakraniyal basınçta artma gelişebilir. Tedavisi için; i) Hipertonik sıvıların (mannitol ve dekstrozun hipertonik solüsyonları gibi) i.v.infüzyonu ile doku suyu çekilir ve osmotik diürez yapılır ve ii) deksametazon gibi etkisi çabuk başlayan kortikosteroidler verilir. Hipertermi ve hipoterminin önlenmesi sağlanır. 2-Amfenikoller Bu grupta; kloramfenikol ve onun yapıca benzeri tiamfenikol bulunur. Kloramfenikol 1947’de streptomyces venezuelae kültürlerinden elde edilmiştir. Dikloroasetikasid grubu içeren bir nitrobenzen türevidir. Kloramfenikolün diğer antibiyotiklerin çoğuna göre avantajları; geniş spektrumlu oluşu, istenmeyen yan tesir insidensinin düşük oluşu, vücutta dağılımının iyi olması, fiyatının düşük olması. Dezavantajı; çok seyrek de olsa ölümle sonuçlanan irreversibl aplastik anemi yapmasıdır. Antibakteriyel Etkinlik: Tetrasiklinler gibi geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. Gram pozitif kokuslar (strep. pneumoniae, strep. pyogenes, viridans streptokokları ve strep. Aureus suşlarının çoğu) kloramfenikola duyarlıdırlar. Gerek aerob ve gerekse anaerob gram + pozitif basiller de duyarlıdırlar. Gram negatif bakterilerin çoğu (neisserria türleri, h. influenzae, corynebacterium diphteriae, bordetella pertussis, brucella türleri ve vibrio cholereae gibi) duyarlıdır. Enterobacteriaceae grubuna dahil; salmonella ve shigella türleri, e. coli, klebsiella pneumoniae ve proteus mirabilis genellikle duyarlıdırlar. Gram negatif anaerob bakterilerden bacteroides fragilis ve diğer bacteroidesler oldukça duyarlıdırlar. Patojen mikroorganizmalardan mikoplazmalar, riketsiyalar, klamidyalar, treponema pallidum ve leptospiralar bulunur. Kloramfenikol ve tiamfenikol bakteriyostatik etkirler. Kloramfenikol, bakteri ribozomlarının 50s alt-birimine bağlanarak peptidiltransferaz enzimini bloke eder ve böylece protein sentezini reversibl bir şekilde inhibe eder. Eritromisin ve diğer makrolid antibiyotiklerle linkozamidler (klindamisin ve linkomisin),bakteri ribozomlarında kloramfenikolun bağlanma noktasının yakınına bağlanırlar; sayılan antibiyotiklerin bağlanma yerleri bitişik olduğundan birinin bağlanmış olması diğerlerinin bağlanmasını inhibe eder. Bu nedenle bunlar, Kloramfenikolun etkinliğini azaltırlar ve bir arada kullanılmamalıdır. Fakat hae. influenzaeya bakterisid etkir. Rezistans: Kloramfenikola rezistans oluşmasında en önemli mekanizma bir rezistans plazmidinin taşıdığı bir gen tarafından yapımı kontrol edilen asetiltransferaz enziminin salgılanmasıdır. Bu enzim, kloramfenikolu ve tiamfenikolu hidroksil gruplarından asetilleyerek inaktive eder. Diğer bir rezistans oluşması mekanizması, bakteri hücre membranının kloramfenikola permeabilitesinin indüklenebilir bir biçimde azaltılmasıdır. Farmakokinetik Özellikleri: Kloramfenikol; antibiyotiklerin en fazla lipofilik olanlarından biridir. Rektum mukozasından nispeten iyi absorbe edilir. Kloramfenikol; oral absorpsiyonundan veya parenteral uygulanışından sonra vücutta her tarafa dağılır, dokulara ve vücut sıvılarına nispeten yüksek konsantrasyonda geçer. Beyine; plazmadakinin 9 katına eşit ve BOS’a %50’sine eşit bir konsantrasyonda dağılır. Gözün aköz ve vitröz hümörüne ve seröz boşlukları ıslatan sıvılara ve gebelerde fötusa kolayca geçer. Karaciğerde %90 oranında metabolize edilerek inaktive edilir, bu glükuronat metabolitine dönüştürülerek olur. Bu metabolitin büyük bir kısmı ve verilen dozun yaklaşık %8’ine eşit miktarda değişmemiş ilaç böbreklerden idrar içinde itrah edilir. Böbrek yetmezliği olgularında önemli bir ölçüde birikmez ve dozunun ayarlanması gerekmez. Çok az bir kısmı safra içinde itrah edilir. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda dozunun ayarlanması gerekir. Eliminasyon yarılanma ömrü 3 saat kadardır. Yenidoğanlarda ve bir aylığa kadar olan bebeklerde karaciğerde glükuronat sentez mekanizmasının ve kısmen de böbrek itrah fonksiyonunun henüz yeterli düzeye çıkmamış olması nedeniyle kloramfenikolun eliminasyonu yavaştır. İki haftanın altındaki bebeklerde yarılanma ömrü yaklaşık 24 saat ve 2-4 haftalık olanlarda 12 saat kadardır. Bu nedenle prematüreler ve yeni doğanlar (4 haftanın altındaki bebekler) kloramfenikolun toksik etkilerine çok duyarlıdırlar. Kullanımı: 1-Salmonella typhi infeksiyonu (tifo): Verilmeye başlandıktan sonra 2-5 gün içinde hastalık belirtileri gerilemeye başlar, tehlikeli barsak komplikasyonlarını büyük ölçüde önler, ancak ilaç kesildikten sonra nüks oranının yüksek olması ve ilacın myelotoksik etki potansiyeli nedeniyle kloramfenikol ideal bir ilaç sayılmaz. Günümüzde kloramfenikol bu endikasyonda kullanılmakla beraber, bazı ülkelerde (Hindistan, Çin, Pakistan, Güneydoğu Asya, Meksika gibi), kloramfenikola rezistan suşların ortaya çıkmasıyla bu bölgelerde ko-trimoksazol, ampisilin, amoksisilin, seftriakson veya fluorokinolonlar en tercih edilen ilaç olarak kloramfenikolun yerini almıştır. Kloramfenikol, tifo tedavisinde erişkinlerde 6 saatte bir ağızdan 1 gram dozunda 4 hafta süreyle kullanılır. Uygulamaya başladıktan birkaç saat sonra bakteri kandan ve birkaç günde feçesten kaybolur. Ekseriya 48 saat içinde klinik durumda fark edilir düzelme olur. Ateş genellikle 3-5günde kaybolur. Hastada eğer şok varsa veya bilinç bozulmuşsa, ilk 48 saat boyunca kemoterapiye ek olarak 3 mg/kg i.v. deksametazon verilmesi, sonra 6 saatte bir 1 mg/kg dozunda tekrarı ölüm oranını azaltır. 2-Kloramfenikol: Kan-beyin ve kan-likör engelini en iyi şekilde geçebilen antibiyotiktir. Bu nedenle h. influenzae menenjitinin tedavisinde kullanılır. Neisseria meningitidis veya strep. pneumoniaeye bağlı menenjitlerde, hasta penisilin G’ye allerjikse onun yerine kloramfenikol kullanılır. Ancak sefotaksim, seftriakson, sefuroksim gibi sefalosporinler, bu endikasyonda kloramfenikola genellikle tercih edilir. Seyrek görülen aerob gram negatif basillere veya stafilokoklara bağlı menenjitlerin ve bakteroides fragilisin rol oynadığı beyin abselerinin tedavisinde kloramfenikol, tercih edilen ilaçlardan biridir. H. influenzaeye bağlı epiglotit ve selülit gibi ciddi enfeksiyonların tedavisinde tek başına veya penisilin G, ampisilin ve Amoksisilin’den biri ile birlikte kullanılır. 3-Bacteroides Fragilis: Buna etkili en ucuz antibiyotiktir. Bu bakterinin genellikle aerob gram negatif basillerle birlikte yaptığı intraabdominal veya pelvis içi infeksiyon ve yaralanmaların tedavisinde kloramfenikol, bir aminoglikozidle (gentamisin gibi) birlikte kullanılır. Bu endikasyonda kloramferikolun alternatifleri; klindamisin, metronidazol ve benzerleri, sefotetan, sefoksitin ve tikarsilin-klavulanik asid veya ampisilin-sulbaktamdır. Kloramfenikol, Bacteroides fragilisin rol oynadığı aspirasyon pnömonisinin (putrid akciğer absesi) tedavisinde de kullanılır. 4-Tifus, Q ateşi ve benzeri riketsiyal enfeksiyonlar: Tetrasiklinler; alerji, böbrek bozukluğu, gebelik, hastanın 8 yaşından küçük olması gibi nedenlerle kontrendike iseler, onların yerine kloramfenikol kullanılır. Kloramfenikol; akut melioidoziste tetrasiklinlerin alternatifidir. 5: Kloramfenikol aköz humör, corpus vitreum ve gözün tabakalarına nüfuz eden az sayıdaki antibiyotiklerden biri ve en geniş spektrumlusu olduğundan göz enfeksiyonlarında sık kullanılır. 6-Kloramfenikol: Bruselloz, tularemi, veba, listeria ve pse. pseudomallei enfeksiyonlarında alternatif olarak tek başına veya uygun bir ilaçla kombine edilerek kullanılabilir. Yersinia enterocolitica sepsisinde en tercih edilen ilaçtır. Beta laktam antibiyotiklere rezistan klebsiella pneumoniae enfeksiyonlarında onların alternatifidir. ————————————————- Preparatlar: Kloramfenikol, erişkinlerde, çocuklarda ve iki haftalıktan yukarı bebeklerde günde 50 mg/kg dozda genellikle ağız yolundan kullanılır. Bu doz 6 veya 8 saatte bir verilecek şekilde 4’e veya 3’e bölünerek uygulanır. Tifo ve paratifo olgularında tedaviye 14-21 gün devam etmek gerekir. Ağır enfeksiyonlarda günlük doz, hasta kritik dönemi atlatana kadar 100 mg/kg olarak verilir. Ölümle sonuçlanabilen komplikasyon (gri sendrom) nedeniyle, kloramfenikol 2 haftalıktan küçük bebeklerde, olağanüstü durumlar hariç, kullanılmamalıdır. Eliminasyonunun büyük ölçüde karaciğerden olması nedeniyle, karaciğer fonksiyonu yetersiz olan hastalarda dozu azaltmak veya doz aralığını uzatmak suretiyle kloramfenikol dozlarının ayarlanması gerekir. Böbrek yetmezliği olguların da, ek olarak karaciğer bozulmamışsa doz ayarlanmasına gerek yoktur. Kloramfenikol Palmitat: Çocuklarda ve bebeklerde ağızdan kloramfenikol vermeye özgü süspansiyon şeklindeki müstahzarların yapılması için kullanılır. Kloramfenikol Sodyum Süksinat: Suda fazla çözünen bir esterdir; enjeksiyonluk müstahzarların yapımı için kullanılır. Vücutta hidroliz edilerek etkin serbest kloramfenikola dönüştürülür. İ.M. yoldan biyoyararlanımı, oral uygulama ile olduğundan genellikle daha düşüktür. Sadece i.v. uygulaması tavsiye edilir. Tiamfenikol: Kloramfenikolun; nitro grubu yerine metilsulfonil grubu içeren bir türevidir. GİS’den ve kas içindeki uygulama yerinden iyi absorbe edilir. Plazma proteinlerine daha az oranda (%20) bağlanır. Eliminasyon yarılanma ömrü 2-3 saattir. Bu nedenle böbrek yetmezliğinde dozunun ayarlanması gerekir. Ağızdan veya i.m. enjeksiyon veya i.m. infüzyonla 6-8 saatte bir 250-500 mg dozunda kullanılır. Günlük pediatrik doz 30-50 mg/kg’dır. Kloramfenikoleden farklı olarak; duyarlı bakterilere bağlı safra yolu enfeksiyonlarının tedavisinde de kullanılır. Yan Etkileri: 1-Gastrointestinal bozukluk: Kloramfenikol alanlarda; bulantı, kusma, diyare, stomatit ve glossit gibi belirtiler ortaya çıkar. Bunlar çocuklarda daha seyrek olarak meydana gelmektedir. 2-Kemik İliği Depresyonu: Kloramfenikolun kemik iliği üzerinde yaptığı depresyon iki ayrı şekilde olur. 1-İlacın yalın toksik etkisi sonucu doza bağımlı bir şekilde meydana gelir, günde 50 mg/kg’ın üzerinde ve uzun süre bu ilacı alanların büyük bir kısmında görülür. Bu tür toksik etki reversibldir ve kemik iliğinde hematopoezle ilgili ana hücrelerin mitokondriyel ribozomlarında protein sentezinin bozulmasına bağlı olması muhtemeldir (yaklaşık 1:50.000). 2-Doza ve tedavinin süresine bağımlı olmayan aplastik anemidir. Bu, nadir görülen, fakat irreversibl nitelikte olması nedeniyle ölümle sonuçlanabilen ciddi bir komplikasyondur. Kloramfenikolun kemik iliği üzerinde yaptığı depresyon nedeniyle, bu ilaçla tedavi edilen hastalarda, tedavinin başlangıcında bazal değerleri saptanarak ve daha sonra periyodik olarak (hastayı izlemek için)hemoglobin tayini ve kan hücrelerinin sayılması tavsiye edilir. Akyuvar sayısı, 4000/mm3’ün altına veya polimorfonükleer lökosit oranı %40’ın altına düştüğünde ilaç kesilirse ciddi bir granülositopeni oluşmaz. İlaç kesildikten 3 hafta sonra kan bulguları normale döner. 3-Alerjik Reaksiyonlar: Kloramfenikol, seyrek olarak ciltte döküntü, ürtiker ve anjiyoödem şeklinde alerjik belirtilere neden olabilir. 4-Gri Sendrom: Prematüre ve yeni doğanlarda kloramfenikol verildiğinde: bunlarda biyotransformasyon (konjügasyon) ve itrah ile görevli mekanizmaların henüz yetersiz olmasından ötürü süratle yüksek kan konsantrasyonlarına erişilir. Sonuçta; akut dolaşım ve solunum depresyonu, hipotermi, kaslarda gevşeme, karında distansiyon ve ciltte gri renk ile kendini gösteren “gri sendrom” denilen durum meydana gelir. Bunlardan dolayı ilacı 6 aylıktan önce günde 50 mg/kg’ı geçen dozlarda kullanmamak gerekir. Daha önce belirtildiği gibi prematürelerde ve iki haftalıktan küçük bebeklerde kloramfenikol esas olarak kontrendikedir. 5-Herxheimer Reaksiyonu: Tifolu hastada kloramfenikolun yüksek dozlarıyla tedaviye başlanıldığında vücutta süratle yok edilen tifo basillerinden açığa çıkan endotoksine bağlı dolaşım kolapsı meydana gelebilir. Bu gibi endotoksin şoklarına karşı sistemik glukokortikoid uygulanabilir. 6-Nörotoksik Etki: Baş ağrısı, ruhsal depresyon, deliryum veya konfüzyon haline neden olabilir. Nadiren periferik nörit ve optik nörit yapar. Etkileşme: Kloramfenikol tedavi dozlarında, karaciğer mikrozomal enzimlerini inhibe eder. Bu nedenle, tolbutamid, fenitoin, warfarin, bishidroksikumarin ve söz konusu enzimlerle inaktive edilen diğer bazı ilaçların metabolizması kloramfenikol tarafından inhibe edilir ve toksisitesi artabilir. Fenitoin ve barbitüratlar, mikrozomal enzimleri indükliyerek kloramfenikolun inaktivasyonunu hızlandırırlar ve kan düzeyini düşürürler. 3-Aminoglikozidler Streptomyces veya micromonospora türü mikroorganizmalardan elde edilen doğal veya yarı sentetik antibiyotiklerdir. Kimyasal yapıları, heksoz çekirdeğe (aminosiklitol halkası) iki veya daha fazla aminoşekerin glikozid bağlarıyla bağlanmasıyla oluşur. Etki Mekanizmaları: Bakteri ribozomlarında streptomisin sadece 30S alt-birimine diğerleri hem 30S hem de 50S alt birimine bağlanır ve protein sentezini inhibe ederler. Bakterisid etki gösterirler. Antibakteriyel Spektrum: Dar spektrumlu antibiyotiklerdir. En duyarlı bakteri grubu Gram-negatif aerobik basillerdir. 1-Enterobacteriaceae türleri; E. coli, klebsiella, proteus, enterobacter, shigella, salmonella, serratia türleri. 2-Pseudomonas aeruginosa. 3-Brucella türleri, yersinia tularensis, Y. pestis, H. influenzae. Rezistans: 1- Özel bir rezistans plazmidinin bakteri hücresi içine girmesi sonucu belirli aminoglikozidleri inaktive eden enzim salgılanması. 2-Bakteri sitoplazma membranında aminoglikozidin hücre içine taşınmasını sağlayan aktif transport mekanizmasının bozulması. 3-Kromozomal mutasyon sonucu 30S alt birimlerinde aminoglikozitleri bağlayan noktanın ilaca afinitesinin kaybolması. Farmakokinetik Özellikleri: Sistemik etki oluşturmak için oral yoldan kullanılmazlar. i.m. veya i.v. yoldan verilirler. Plazma proteinlerine çok az bağlanırlar veya hiç bağlanmazlar. Önerilen dozlarda serum doruk düzeyleri gentamisin, netilmisin ve tobramisin için 4-6mg/L; kanamisin ve amikasin için 20-30 mg/L’dir. Ekstraselüler sıvıda dağılırlar. Yağ dokusuna giremezler. İç kulağın endolenf ve perilenfinde ve böbrek korteksinde birikirler. Genellikle hiç değişmeksizin böbreklerden glomerüler filtrasyonla itrah edilirler. Toksik doz/terapötik doz oranları düşüktür. Tedavide Kullanımları: Gram-negatif bakterilere bağlı karın içi veya pelvis içi organlarda, akciğerlerde, kemik ve yumuşak dokularda gelişen infeksiyonlar veya komplikasyonlu idrar yolu infeksiyonlarında kullanılır. Pseudomonas infeksiyonlarında tobramisin veya gentamisin antipseudomonal penisilin ile birlikte kullanılır. Gentamisin: Gram-negatif bakteri menenjitlerinde ve immünosüpresyonlu hastalardaki gram-negatif septisemi tedavisinde kullanılır. İnfektif endokardit tedavisinde gentamisin, ampisilin veya penisilin G ile birlikte kullanılır. Spektinomisin: Penisiline rezistan N. gonorrhoeae suşlarına bağlı gonore tedavisinde kullanılır. Streptomisin: Tüberküloz tedavisinde izoniazid ve etambutol ile birlikte kullanılır. Bakteriyel endokarditte penisilinle kombine olarak kullanılır. Brusellozda tetrasiklinlerle birlikte kullanılır. Tularemi ve vebada ilk ilaç olarak kullanılır. Paramomisin: E. histolytica’ya bağlı dizanteri ve tenya infestasyonu tedavisinde kullanılır. Aminoglikozidler lokal olarak dış kulak yolu ve konjonktivadaki yüzeyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Aminoglikozidlerin postantibiyotik etkileri vardır. Bu etkiden yararlanmak için tek ve yüksek dozda uygulanabilirler. Tek doz uygulamada günlük total doz bir seferde infüzyon şeklinde verilir. Gentamisin: Micromonospora purpurea’dan elde edilir. 3-5 mg/kg, bölünerek 8 saatte bir i.m. veya i.v. verilir. 3.5 mg/kg 24 saatte verilir. %0.3’lük oftalmik solüsyon ve merhemi kullanılır. %0.1’lik cilt merhemi kullanılır. Streptomisin: Streptomyces griseus’tan elde edilir. Tüberküloz dışındaki enfeksiyonlarda 15-25 mg/kg i.m. kullanılır. Tobramisin: 3-5 mg/kg bölünerek sekiz saatte bir i.m. veya i.v. kullanılır. Amikasin: Yarı-sentetik olarak yapılır. En geniş spektrumlu aminoglikoziddir. 15 mg/kg i.m. veya i.v. (2 veya 3’e bölünür) kullanılır. Neomisin: Sadece lokal olarak kullanılır. Neomisin sülfat merhem (1-5 mg) veya solüsyon (1-5 mg/ml) olarak kullanılır. Spektinomisin: Gonore olgularında 2-4 g i.m. (tek doz) kullanılır. Yan Tesirleri: Nefrotoksik etki: reversbl niteliktedir. En fazla gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin tedavisiyle ortaya çıkar. Aminoglikozidin serum düzeyi yüksek ise, tedavi 10 günü aşarsa veya diğer nefrotoksik ilaçlarla birlikte kullanılırsa nefrotoksik etki artar. Ototoksik etki: ilaca göre değişen derecede iç kulakta işitme ve denge organlarının reseptör hücrelerini zedeler veya yok ederler. İrreversbl olabilir. En fazla streptomisin ve sırasıyla amikasin, gentamisin, tobramisin ve netilmisin ototoksik etkili. Vestibüler toksisite gelişen hastalarda başağrısı, kulak çınlaması, vertigo, nistagmus ve ataksi gelişir. Nörotoksik etki: yüksek dozda çizgili kaslarda kürar benzeri zayıf nöromüsküler blok yaparlar. İV hızlı injeksiyonla aminoglikozid uygulanması durumunda belirgin kas felci olabilir. Neomisin > streptomisin > kanamisin > amikasin > gentamisin ve tobramisin. Hipokalsemi, hipokalemi ve myastenia gravis gibi durumlarda hastalar bu etkiye daha fazla duyarlıdır. İV kalsiyum tedavisi veya antikolinesteraz ilaç uygulanarak nöromüsküler blok tedavi edilebilir. 4-Androjenler, Anabolik Steroidler Ve Antiandrojenik İlaçlar 1-Testosteron Ve Diğer Androjenler: İnsanlarda en önemli androjen testosterondur. Testosteron, testisin leidig hücreleri tarafından luteinleyici hormonun kontrolü altında kolesterolden sentez edilip salgılanan 19 karbonlu bir steroiddir. Vücutta sentez edilip salgılanan androjenlerin üçte ikisi adrenal korteks kaynaklı olan androstenedion, dehidroepiandrosteron ve dehidroepiandrosteron sülfattır. Ancak bunların androjenik etkileri testosterona oranla çok düşüktür. Testosteron, hedef hücrelerde 5 α-redüktaz enzimi tarafından daha güçlü etkili dihidrotestosterona dönüştürülür. Erkeklerde günde yaklaşık 7 mg kadınlarda ise 0.23 mg (adrenal korteks ve overlerde) testosteron sentez edilir. Testosteron plazmada büyük oranda seks hormonu bağlayan globüline (SHBG) ve albümine bağlanır. Testosteron ve adrenal korteks androjenleri karaciğerde metabolize olur, androsteron vb. inaktif maddelere dönüşür. Metabolitler idrarla atılır ve idrarın 17-ketosteroid fraksiyonunu oluştururlar. Androjenlerin az bir kısmı dokularda aromataz enzimi tarafından estradiol’e dönüştürülür (Erkekte 45 µg/gün est. üretilir; %10-15’i testisten, %80-85’i hedef organlarda ve yağ dokusunda androjenlerden). Testisle hipotalamohipofizer sistem arasında çalışan bir (-) feed back kontrol mekanizması vardır; testosteron düzeyinin artması, hipotalamustan gonadotropin salıverici hormonun (GnRH) salgılanmasını inhibe eder. Ön hipofizden LH ve FSH salıverilmesi azaltılır. GnRH (hipotalamus) > FSH, LH (ön hipofiz) > testosteron (testis). Testosteron, dihidrotestosteron ve diğer androjenler, hedef hücrelerde etkilerini tek bir androjen reseptör türünü aktive etmek suretiyle yaparlar. Fizyolojik Ve Farmakolojik Etkileri: Testosteron, erkekte pubertede sekonder seks karakteristiklerinin gelişmesini ve yaşam boyu sürdürülmesini sağlar. Testosteronun en önemli fonksiyonlarından biri spermatojenezi başlatmak ve devam ettirmektir. Erkek çocuklarda büyüme hormonu ile birlikte, puberte sırasındaki hızlı büyümeyi sağlar. Testosteron ve diğer androjen maddelerin anabolik etkisi vardır. Anabolik etkileri, androjenik etkilerine kıyasla daha belirgin olan androjenlere anabolik steroidler denir. Azotlu maddelerin, ayrıca Ca2+, Na+, K+, Cl– ve fosfatların retansiyonuna neden olurlar. Kas kitlesini geliştirirler ve kas gücünü artırırlar. Böbrekte eritropoiezi stimüle eder, alyuvar yapımını artırırlar. Kanda DDL düzeyini yükseltir, YDL düzeyini düşürürler (ateroskleroz gelişme riski artar). Androjenik İlaçlar: Kullanılan androjenik ilaçların büyük bir kısmı testosteron ve esterleridir. Testosteron GİK’dan iyi emilmesine rağmen karaciğerde ilk geçiş eliminasyonuna uğradığı için ağızdan kullanılmaz, flaster (TTS) halinde uygulanır. Esterleri yağlı solüsyon veya suda süspansiyon şeklinde hazırlanır ve im enjekte edilirler. Enjeksiyon yerinden yavaş absorbe edildiklerinden etkileri uzun sürer. Esterler: testosteron propiyonat, testosteron izokaproat, testosteron enantat, testosteron sipionat, testosteron dekaonat. Testosteron undekaonat; oral biyoyararlanımı yeterli derecede olan ester (barsaktan absorbe olduktan sonra büyük kısmı barsak lenf sistemine katılarak karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma girer). Testosteron Benzeri Androjenler: Mesterelon, fluoksimesterelon, kalusteron, testolaktondur. Bunlar ağız yolundan meme kanseri tedavisinde kullanılırlar. Danazol: 17α-Etinil testosteronun zayıf androjenik etkinlik gösteren bir türevidir. Atipik bir androjendir. Zayıf androjenik etkili, güçlü antigonadotropik etkilidir. Ön hipofizden FSH ve LH salgılanmasını suprese eder. Ayrıca, androjenlerin ve estrojenlerin hedef hücrelerdeki reseptörlerine bağlanmasını inhibe eder, bu hormonların sentezini de azaltabilir. Endometrioziste ve memenin kistik hastalığında kullanılır. Yan tesirleri diğer androjenlerinkine benzer. Gebelerde kullanılmamalıdır. Jestrinon: Danazol benzeri bir ilaçtır. Endometriozis tedavisinde kullanılır. Androjenlerin Tedavide Kullanımları: 1-Erkeklerdeki hipogonadizm ve hipopitüvitarizm: androjenlerin en önemli indikasyonlarıdır. Replasman tedavisi yapılır. 2-Bünyesel büyüme ve puberte gecikmesi: tedaviye başlama için hastanın kemik yaşına göre 12 yaşı geçmiş olması ve kemik yaşının kronolojik yaşın en az 2 yıl gerisinde kalması esas alınır. Androjenik veya anabolik steroid ilaç uygulanır. 3-Büyüme hormonu eksikliği: büyümesi yavaş olan çocuklarda büyüme hormonu ile alınan sonuçlar yeterli olmazsa puberte yaşına gelindiğinde androjenik veya anabolik steroid kullanılır. 4-Erkek klimakteryumu: erkeklerde orşiektomi veya cerrahi travma sonucu plazma testosteron düzeyinin ani azalması halinde androjenik ilaçlarla replasman tedavisi yapılabilir. 5-Androjen eksikliğine bağlı erkekte ereksiyon disfonksiyonu. 6-Jinekolojik indikasyonlar: postmenopozal metrorajiyi önlemek için estrojenle birlikte androjen tedavisi yapılabilir. 7-Osteoporoz tedavisi: anabolik etkileri ve Ca2+ retansiyonu yapmaları nedeniyle. 8-Herediter anjioödem: kompleman 1 inhibitörü olan bir α-globülinin eksikliğine bağlı , öldürücü olabilen nadir bir hastalıktır. Tedavisinde bu inhibitörün sentezini artırdığından androjenler kullanılır. Danazol, klasik androjenlere göre daha etkili ve androjenik yan tesirleri daha az olduğundan tercih edilir. Androjenlerin Yan Etkileri: En ciddi yan etkileri çocuklarda ve kadınlarda virilizm (maskülinizasyon, erkekleşme) şeklindedir. Ses kalınlaşması, vücutta ve yüzde kıllanma, akne, klitoris hipertrofisi ve amenore oluşturabilirler. Çocuklarda epifiz plağının çabuk kapanması sonucu büyümenin erken durmasına neden olabilirler, çocuk cüce kalabilir. 12 yaşın altında tedaviye başlanmamalıdır. Su ve tuz tutulması sonucu ödem yapabilirler. Karaciğer bozuklukları, özellikle, 17-α metil grubu alanlarda. Kontrendikasyonları: Prostat hipertrofisi, gebelik (dişi fetusa da virilizandırlar), kalp ve böbrek yetmezliği ve hipertansiyonlu hastalarda (su ve tuz retansiyonu) dikkatli kullanılmalıdırlar. 2-Anabolik Steroidler: Androjenik etkinliğine oranla anabolik etkinliği fazla olan androjenlere anabolik steroidler denir. Yapıca testosteron türevi ilaçlardır. Anabolik Steroidler: 1-19-Nortestosteron türevleri; nandrolon, etinil estrenol. 2-17α- Alkiltestosteron türevleri; metandrostenolon, kalusteron. 3-Dihidrotestosteron türevleri; metanolon, oksimetolon. 4-Androstenedion türevleri; metandriol. 5-Testosteronun diğer türevleri; testolakton. Kullanılış Yerleri: Çocuklarda hipogonadizm tedavisinde kullanılır. Kronik zayıflatıcı hastalığı olanlarda (maliny tümörler, inflamatuvar kalın barsak hastalıkları gibi) kullanılır. Glukokortikoidlerle uzun süreli tedavi edilenlerde (negatif azot ve Ca2+ dengesini ve bunlara bağlı kas erimesini, güçsüzlük ve osteoporozu düzeltmek için) kullanılırlar. Sporcular tarafından (çizgili kas kitlesini artırdıklarından) doping ilacı olarak suistimal edilmeleri söz konusudur. Yan tesirleri ve kontrindikasyonları testosteronunkine benzerdir. 3-Antiandrojenik İlaçlar: Siproteron Asetat: Hedef organlarda testosteron reseptörlerinin kompetitif antagonisti olan bir steroiddir. Kadınlarda hirsutizm, dirençli akne ve erkeklerde parafilia (sapık seksüel dürtü) tedavisinde kullanılır. Flutamid: Steroid olmayan tam bir testosteron reseptör blokörüdür. Prostat kanseri tedavisinde kullanılır. GnRH analogları ile tedavinin başlangıcında aşırı testosteron salıverilmesine bağlı alevlenmeyi önler. Finasterid: Selim prostat hipertrofisi olgularında etkilidir. Bikalutamid: İlerlemiş prostat kanseri tedavisinde kullanılır. 4-Diğer Antiandrojenik Steroidler: Estrojenler ve projesteron, gonadotropinlerin salgılanmasını inhibe etmek suretiyle erkeklerde antiandrojen etki oluştururlar. Etinilestradiol, medroksiprojesteron asetat ve mejestrol asetat, antiandrojenik ilaç olarak kullanılırlar. Birçok nonsteroidal antiandrojen de vardır: Ketokonazol: testosteron sentezini azaltır. Simetidin: testosteron ve dihidrotestosteronun hedef hücrelerde reseptöre bağlanmasını engeller. Spironolakton: testosteronun hem sentezini hem de reseptöre bağlanmasını bloke eder. Bu ilaçları alanlarda impotens gelişebilir. 5-Antiamibik Ve Diğer Antiprotozoal İlaçlar Antiamibik ilaçlar, entemoeba histolytica adlı protozoonun yaptığı amibiyazisin tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Amibiyazis, semptomlu veya semptomsuz barsak infeksiyonu ya da barsak dışı infeksiyon şeklinde olabilir. Antiamibik ilaçlar kimyasal yapılarına göre çeşitli gruplara ayrılırlar: Metronidazol ve diğer 5-nitroimidazoller Emetin ve dehidroemetin Klorokin fosfat Halojenli 8-hidroksikinolinler Antibiyotikler Dikloksanid furoat Bu ilaçlar antiamibik etkinin yerine göre 3 grupta toplanırlar: 1-Doku amibisidleri: emetin, dehidroemetin, klorokin. 2-Luminal amibisidler: halojenli hidroksikinolinler, dikloksanid furoat, antibiyotikler. 3-Hem doku hem de lümende etkili amibisidler: metronidazol ve diğer 5-nitroimidazoller. 5-Nitroimidazoller Metronidazol: Metronidazol, anaerob bakteriler (bacteroides, clostridium ve helicobacter türleri) ve protozoonlara etkilidir. Amibiyazisin hem kolonik ve hem de ekstrakolonik tüm doku şekillerinin tedavisinde en fazla kullanılan ilaçtır. Anti protozoal olarak, E. histolitica ve E. poleckiye bağlı enterokolitlerin, giardia lambliaya bağlı enteritlerin ve trichomonas vaginalis vajinitinin tedavisin de kullanılır. Entemoeba türlerinin trofozoid şekillerine etkilidir. Kistlere karşı etkinliği fazla değildir. Anaerob protozoonlarda enerji üretimini ve DNA fonksiyonunu bozar. Bulantı, kusma, metalik tat duyumsama, glossit ve stomatit yapabilir. İdrarı kırmızı-kahverengi renge boyar. Teratojeniktir, gebeliğin ilk 3 ayında kullanılmamalıdır. Ornidazol ve tinidazol; metronidazol gibi amibisid, giyardisid ve trikomonosid etkili nitroimidazol türevidirler. Seknidazol; en uzun etki süreli nitroimidazol türevidir. Sadece antiprotozoal olarak kullanılır. Antiprotozoal etki gücü metronidazol’ unkine eşit veya daha yüksektir. İlk trimestr dışında gebelerde kullanılabilir. Emetin, Dehidroemetin: Emetin, bir ipeka alkoloididir. Dehidroemetin, emetinin dehidrojenasyonuyla elde edilir. Amiplerde protein sentezini irreversibl olarak bozarlar. Trofozoidler üzerine kistlere olduğundan çok daha fazla etkilidirler. Emetin, gastrointestinal irritasyona neden olduğundan oral yoldan kullanılmaz, i.m. injeksiyonla kullanılır. Kastan iyi absorbe edilir, yavaş atılır. Tedavinin sona ermesinden 1-2 ay sonra bile idrarda görülebilir. Emetin toksisitesi fazla olan bir ilaçtır. Emetinle 10 günden uzun süreli tedavi tavsiye edilmez. Bulantı, kusma, diyare, çizgili kaslarda güçsüzlük, taşikardi ve EKG bozuklukları yapabilir. Emetinin bu yan tesirleri nedeniyle, hastanın tedavi süresince yatak istirahatinde olması gerekir. Kontrendikasyonları: kalp, böbrek ve karaciğerin organik bozuklukları, yaşlı ve düşkün hastalar, çocuklar ve gebeler. Klorokin Fosfat: Sıtma tedavisinde kullanılan bir ilaçtır (antimalaryal). Protozoonlarda DNA fonksiyonunu bozar ve hücrenin ölümüne neden olur. Karaciğerde yüksek konsantrasyonda toplanır ve karaciğer amibiyazisinde tedavi değeri emetininkine eşittir. Kolonik amibiyaziste tedavi değeri yoktur. Emetin ile dönüşümlü olarak kullanılabilir. Bir arada kullanılmaları ciddi kardiyotoksik belirtilere yol açar. Nadir görülen başlıca yan etkileri baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik ve konfüzyondur. Halojenli 8-Hidroksikinolinler: Kliokinol ve iyodokinol. Barsak lümenindeki serbest amiplere ve kistlere etkilidirler. Trikomonas vajinitine karşı lokal olarak, giardia lamblia ve balantidium coli enfeksiyonlarında ağızdan kullanılır. Yüksek oranda ciddi nörotoksik etki (optik sinir atrofisi) yaparlar. Antibiyotikler: Tetrasiklinler, eritromisin ve paromomisin kolon florasında E. hystoliticanın simbioz halinde yaşadığı mikroorganizmaları yok etmelerine bağlı indirekt amibisid etkileriyle ve kısmen de direkt amibisid etkiyle barsak lümeninde amipleri öldürürler. Dikloksanid Furoat: Güçlü bir luminal amibisiddir. Yapıca ve etki mekanizması bakımından kloramfenikole benzer. Ribozomlarda protein sentezini bozar. Oral kullanılır. Hafif gastrointestinal bozukluklar yapabilir. Hamilelik sırasında ve 2 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Klefamid, teklozan ve etofamid; dikloksanid benzeri ilaçlardır. Çeşitli Antiprotozoal İlaçlar: Leishmania tropica ve toxoplasma gondi gibi insanda lokal veya sistemik infeksiyon yapan protozoonlara karşı kullanılırlar. 5-Değerli antimon bileşikleri: Güçlü layşmanisid etki yaparlar. GİS mukozasını tahriş ederek kusma yaptıklarından sadece i.m. uygulanırlar. Meglumin antimonyat, sodyum stiboglukonat. Pentamidin: Leishmania donovani, pneumocystis carinii ve bazı trypanosoma türlerine etkilidir. Oral absorpsiyonu iyi olmadığı için sadece parenteral (i.v. veya i.m.) kullanılır. Başlıca yan etkileri taşikardi, bulantı, kusma, halsizlik ve döküntüdür. P. carinii tedavisinde uygulanan aerosol şekli daha iyi tolere edilir. Amfoterisin B ve Ketokonazol: Antifungal ilaçlardır. Cilt layşmanyazisine karşı kullanılırlar. Amfoterisin B’nin toksisitesi, i.v. uygulama gereği ve tedavisinin uzun sürmesi kullanımını kısıtlar. Ancak yeni geliştirilen lipozomal amfoteri sin B (amfoterisin B ’nin lipozomlar içine konulmuş daha az toksik preparatları), makrofajlar tarafından selektif olarak alınır ve ilacın dalak ve karaciğer derişimleri serum derişimini geçer; daha az toksiktir. Antimon tedavisine cevap vermeyen AIDS’li hastaların viseral laşmanya tedavisinde önemli bir seçenektir. Atovakton: Duyarlı protozoonlarda mitokondriyel elektron transportunu inhibe ederek ATP ve pirimidin sentezini bozar. Trimetreksat: Güçlü dihidrofolat redüktaz inhibitörüdür. Atovakton ve trimetreksat her ikisi de AİDS’li hastalarda pneumocystis carinii infeksiyonu tedavisinde kullanılır. Diğerleri: Melarsaprol: i.m. kullanılır. SSS tripanozomiyazisinin tedavisi için kullanılan bir arsenik bileşiğidir. Eflornitin: oral veya i.m. kullanılır. Trypanosoma brucei gambiense’ye bağlı Afrika uyku hastalığında etkilidir. Tripanozoma türlerinin büyümesi ve farklılaşması için gerekli ornitin dekarboksilaz enziminin irreversibl inhibitörüdür. Yan etkileri hafif ve tersinirdir. Anemi, lökopeni, bulantı, kusma ve diyare yapabilir. Suramin: i.m. kullanılır. Afrika tripanozomiyazisinin tedavi ve profilaksisi için kullanılır. Nifurtimoks: G. Amerika tripanozomiyazisi (trypanosoma cruzi) tedavisinde, oral yolla kullanılır. Karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, uykusuzluk ve cilt döküntüleri yapabilir. 6-Antianemik İlaçlar Anemi; kanda alyuvarların total sayılarının, kan hacmine göre nisbi sayılarının ya da total hemoglobin içeriklerinin azalmasıyla belirgin kan hastalığıdır. Diyet faktörlerinin (demir, B12 vitamini, folik asid) eksikliği, kan kaybı, kemik iliğinin kimyasal etkenlerle depresyonu, böbrekte yeterli eritropoetin yapılamaması, kronik enfeksiyon, kanser, romatoid artrit gibi hastalıklar anemi yapabilir. 1-Demir: Esansiyel bir elementtir. Normal bir erişkinde 4-5 g demir bulunur. %70’i hemoglobin içinde, %10’u miyoglobin şeklinde, %15-20’si depo demiri (ferritin), yaklaşık %1’i ”hem” ve diğer enzimlerin yapısında bulunur. Farmakokinetik Özellikleri: Besinler içinde bulunan demir iki şekildedir; hem demiri et ve diğer hayvansal besinlerde bulunur, hem olmayan (non-hem demir) bitkisel ve diğer besinlerde bulunur. Besinlerde demir ferri (Fe3+) şeklindedir, midede ferro (Fe2+) haline gelir. Hem demirinin biyoyararlanımı hem olmayan demire göre daha fazladır. Demir duodenum ve jejunumun üst kısmından aktif transportla ve vücudun gereksinimine göre absorbe edilir (mukoza bloğu). Barsaktan absorbe edilen demir miktarı günde yaklaşık 1 mg’dır. Absorbe edilen demir; mukoza epitel hücresi içinde ferro demir ferri şekline oksitlenir apoferritin ile birleşerek ferritin şeklinde depolanır. Dolaşıma geçer ve ferrik demir şeklinde transferrin ile birleşir. Transferrin reseptörü içeren kemik iliği, dalak ve karaciğer hücrelerine girer ve ferritin şeklinde depolanır. Demirin plazma yarılanma ömrü: 1.5 saattir. Atılımı; idrar, feçes, safra, ter ve ferritin içeren hücrelerin dökülmesi (barsak epitel hücrelerinin, üriner kanaldaki hücrelerin ve cildin üst tabakasının dökülmesi) ile olur. Demir eksikliğine bağlı anemi nedenleri: Diyette eksikliği, demir ihtiyacının artması, kronik kan kaybı, absorpsiyonun azalması. Tedavide kullanımı ve preparatları: Demir eksikliğine bağlı anemilerin (mikrositer hipokrom anemi) tedavi ve profilaksisinde kullanılırlar. Oral demir preparatları: demir sülfat heptahidrat, kuru demir sülfat, demir fumarat, demir glukonat, demir askorbat, indirgenmiş demir. Günde 25 mg demir absorbe olacak şekilde doz ayarlanır. Parenteral demir preparatları: ağızdan demir alamayan kişilerde, kronik kanamalı hastalarda, demirin absorpsiyonunu engelleyen ilaçlarla uzun süre tedavi görmesi gerekenlerde kullanılırlar. Demir dekstran kompleksi, demir sorbitol kompleksi kullanılır. Parenteral doz hesabı; total doz (mg) = 4.4 x vücut ağırlığı x 100 ml kanda hemoglobin açığı. Yan Etkileri: Oral alımda; bulantı, epigastrik ağrı, diyare, feçesin siyaha boyanması gibi etkiler yapar. Parenteral alımda; akut anafilaksi yapabilir. Akut zehirlenme; deferoksamin oral ve parenteral (iv, im) kullanılır. Kronik zehirlenme (hemosideroz); hastadan belirli aralıklarla 1Ü kan alınır veya 0.5-1 mg/gün deferoksamin uygulanır. 2-B12 Vitamini (Kobalaminler): Tek değerli iyonize kobalt içeren kompleks bir bileşiktir. 4 kobalamin türevi vardır; siyanokobalamin, hidroksikobalamin, metilkobalamin, deoksiadenozil kobalamin. Fizyolojik Önemi: Kemik iliğinde eritrosit yapımında gerekli normoblastların ayrıca lökosit ve trombositlerin prekürsör hücrelerinin normal gelişme ve bölünmesi için gereklidir. SSS ve periferde bazı nöronların normal yapı ve fonksiyonlarını sürdürmelerini sağlar. Günlük gereksinim; 1 mikrogram. Farmakokinetik Özellikleri: B12 vitamini midenin corpus kısmından salgılanan intrinsik faktöre bağlanır ve ileumdan aktif transportla absorbe edilir. Plazmada transkobalamin II’ye bağlanarak taşınır. Plazma düzeyi; 140-750 pg/ml. Başta karaciğer olmak üzere dokularda 5 mg civarında depo edilir. Böbreklerden ve karaciğerden safra yoluyla atılır. Tedavide kullanımı ve preparatları: İntrinsik faktör eksikliği, konjenital transkobalamin II yokluğu ve barsaktan absorpsiyonun bozulması durumunda B12 vitamini eksikliği oluşur. Siyanokobalamin veya hidroksikobalamin kullanılır. Pernisyöz anemi tedavisinde 1-10 mikrogram im 10 gün verilir. Nörolojik komplikasyon varsa 30-50 mikrogram im 10-30 gün verilir. İdame tedavisinde 250 microgram im 15-30 gün ara ile yapılır. 3-Folik Asid: Fizyolojik önemi: B12 vitamini içeren ko-enzimler ile tetrahidrofolat türevlerine dönüştürülür. Tetrahidrofolattan türeyen ko-enzimler karbon donörüdür. DNA, RNA, aminoasit ve lipid sentezinde rol oynarlar. Günlük gereksinim; 50 mikrogram. Gebelerde gereksinim (DSÖ); 370-470 mikrogram. Farmakokinetik Özellikleri: Pteroilpoliglutamat > dekonjugazlar ile > folik asit > dihidrofolat redüktaz ile > metiltetrahidrofolat. Başta karaciğer olmak üzere dokularda ve eritrositlerde toplanır. Karaciğer ve özellikle böbrekler yoluyla atılır. Tedavide Kullanımı: Folik asit eksikliğine bağlı anemilerin tedavisinde kullanılır. Besinlerle yetersiz alınma, ince barsak hastalıkları, alkolizm, karaciğer hastalıkları ve bazı ilaçlarla uzun süren tedavi sonucu folik asit eksikliği oluşabilir. Oral; 3 x 5-10 mg. Absorpsiyon bozukluğunda parenteral (im) kullanılır. Etkileşimleri: Alkol, fenitoin, fenobarbital, primidon; folik asidin barsaktan absorpsiyonunu azaltır. Metotreksat, primetamin, ko-trimoksazol, triamteren (dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe ederler); folik asidin etkin şekle dönüşümünü engellerler. Oral kontraseptifler ve glukokortikoidler uzun süre kullanımda folik asid eksikliği oluşturabilir. Kalsiyum folinat (Lökovorin kalsiyum); N5-formiltetrahidrofolik asit (folinik asit) Ca++ tuzu. Dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe eden ilaçlara bağlı makrositik aneminin tedavisinde oral veya parenteral kullanılır. 4-Eritropoietin (Epoetin): 165 aminoasidden oluşan glikoproteindir. %90’ı böbrekte %10’u karaciğerde üretilir. Fizyolojik Önemi: Kemik iliğinde eritroid seri prekürsör hücrelerin proliferasyon ve gelişmesi için gereklidir. Tedavide Kullanımı: Kronik böbrek yetmezliğinde gelişen aneminin tedavisinde kullanılır. Haftada 3 kez 50-150 Ü/kg iv veya sc verilir. Hipertansiyon yapabilir. Demir gereksinimini artırır. Pahalıdır. 7-Antianginal İlaçlar Angina pektoris nöbetlerinin önlenmesi veya geçirilmesi için kullanılan vazoaktif ilaçlara antianginal ilaçlar denilir. Angina pektoris; kalp dokusunun oksijenlenmiş kana gereksinimi (istem) ile kalbe koroner arterler içinden sunulan kan miktarı (sunum) arasındaki dengenin bozulması sonucu meydana gelen ve kendini genellikle restrosternal şiddetli ağrı ile gösteren semptomatik geçici miyokard iskemisidir (ischemic chest pain). Anginal nöbetlerin oluşması; angina pektoris nöbetinin oluşmasında A) Koroner arter dalları üzerinde yerleşmiş aterom plakları nedeniyle koroner kan akımının azalması, B) Bu zemin üzerinde, ekzersiz ve benzeri durumlar da meydana gelen miyokard oksijen gereksiniminin artması sonucu ortaya çıkan iskemi rol oynar. Angina pektorisli hastalarda; koroner arter gövdelerinde ve dallarında yerleşmiş olan aterosklerotik plaklar (ateromalar) koroner akımı kısıtlar, bu plaklar arter lumenini konsentrik veya eksentrik bir şekilde daraltırlar (stenoz). Stenotik segmentlerde, endotel zedelenmesi ve disfonksiyonu bulunması, buradan EDRF (endotel kaynaklı rölaksan faktör) ve prostasiklin salgılanmasını azaltır ve bu maddelerin sağladığı devamlı vazodilatör etkinliği hafifletir veya ortadan kaldırır. Normal koroner arter içine asetilkolin injeksiyonu anjiografi ile gösterilen ve bu maddenin endotelden EDRF salıverilmesine bağlı dilatasyon yaptığı halde, stenozlu segmentte ona yakın endotel disfonksiyonu bulunan kısımda büzülme yapar. Anginal nöbetlerin ve sessiz iskemi nöbetlerinin çoğu sabah 06-12 saatleri arasında olur; bu süre içinde diurnal damar tonusu artması sonucu iskemi eşiği düşer. Anginanın Klinik Tipleri: Nadir görülen ve esas olarak koroner arter spazmına bağlı olan variant angina (prinzmetal anginası) (vazospastik angina) dikkate alınmazsa, yeni bulgu ve kavramlara göre ikiye ayrılır; kronik stabil angına ve stabil olmayan angına. Kronik Stabil Angina: Efor anginası veya klasik angına. Olguların yaklaşık %95’inde aterosklerotik plakların distalinde miyokard perfüzyonu azaltılmış olduğu için efor (ekzersiz), stres, anksiyete veya soğuğa maruz kalma gibi miyokardın oksijen istemini artıran durumlar geçici iskemiye ve angina nöbetlerine neden olur. Nöbete yol açan durumun geçmesi (eforu kesme gibi) iskeminin ve ona bağlı ventrikül disfonksiyonunun ve EKG bozukluklarının düzelmesini sağlar. Stabil Olmayan Angina: Unstable angına. İstirahat halinde ortaya çıkan, eforla ilişkisi olmayan ve stabil angina nöbetine göre uzun süren angina nöbetidir. Olguların %30’unda birkaç saat içinde akut miyokard infarktusuna dönüşür. Bu nedenle, AMİ’nin prekürsörü olarak kabul edilir, ölümcül olabilir. Koroner aterosklerozu gelişmiş olan ve multipl koroner dal lezyonu gösteren hastalarda bu tür angına riski fazladır. Olguların %70’den fazlasında koroner arterde ateroskleroz plağının yarılması veya patlaması sonucu akut olarak gelişen ve lumeni tam olarak tıkamayan trombus saptanmıştır. İstirahatle gelen, 30 dakikadan fazla süren sublingual nitrogliserin ile düzelmeyen anginal ağrı, tipik bir klinik özelliğidir. Sık görülen acil hastaneye yatırma nedenlerinden biridir. A) Primer şeklinden başka, B) sekonder (örneğin. taşiaritmiler, ateş, tirotoksikoz, ağır hipertansiyon veya konjestif kalp yetmezliğine bağlı) şekli ve C) ayrıca akut miyokard infarktusu geçtikten sonra gelişen (post-infarksiyon) şekli vardır. Hastalığın şiddetine göre ve EKG’deki ST-T değişmelerine göre her üç şekilde 3 tipe ayrılır. Tedavi için; nitratlar, beta-blokörler, durumuna göre Ca++ antagonistleri gibi dilatör ilaçlar yanında oral aspirin (antiagregant) ve heparin (antikoagülan) rutin olarak kullanılır. Duruma göre anjiyoplasti (PTCA) yapılabilir; akut dönemde koroner bypas-greftleme pek tercih edilmez. Trombolitik ilaçlarla tedavi, olumsuz etkileri nedeniyle tavsiye edilmez. Miyokard iskemisi sırasında oluşan ağrının nedeni kesinlikle bilinmemekle beraber; iskemik dokuda laklat ve benzeri asid metabolitlerin, K+ iyonu, tromboksan A2 ve kininlerin birikmesi sonucu iskemik bölgedeki aferent sinir uçlarının uyarılması ile ilişkili olduğu sanılmaktadır. Parametreler: Normalde ve anginal hastalarda şu 3 hemodinamik parametredeki değişmeler miyokard oksijen gereksinimini yakından etkiler. 1-Kalp atışı hızı ve arteriyel kan basıncı; bu değerlerin artması, kalbin yaptığı işi artırarak oksijen tüketimini çoğaltır. 2-Ventrikülün diyastol sonu gerilmesi; venöz dönüşün artması ve benzer nedenlerle oluşan diyastol sonu ventrikül gerilimindeki artma da kalbin O2 tüketimi ve gereksinimi artırır. 3-Kontraktilite; ventrikülün, reflex sempatik stimülasyon halinde olduğu gibi, kontraktilitesinin artması onun oksijen tüketimini ve gereksinimini artırır. Antianginal Etkinin Mekanizmaları: Antianginal İlaçlar; miyokarda kan sunumu ile istem arasındaki dengesizliğe katkıda bulunan hemodinamik parametreleri olumlu yönde değiştirerek angina nöbetini önlerler ve geçirirler. 1-Koroner arterde ve damar yatağında vazodilasyon; angina pektoris tedavisinde kullanılan ilaçların bir kısmı büyük koroner arterleri ve koroner arteriyolleri genişleten ilaçlardır. İyi bir koroner dilatörü ilaç koroner damar yatağında güçlü vazodilatör etki yapmalı, fakat diğer damar yataklarını da ileri derecede genişletmemeli ve arteriyel kan basıncını fazla düşürmemelidir. Koroner damar yatağında da, periferik damar yataklarında olduğu gibi, vazodilatör ilaç sağlam damarları, organik obstrüktif lezyon gösteren damarlara göre daha fazla genişleterek, arteriyel kanın iskemik bölgeden iskekemik olmayan bölgeye doğru yönlendirilmesine neden olabilir. Bu olaya koroner çalma (coronary steal) olayı denir. 2-Kalbin preşarjının ve postşarjının azaltılması ile yaptığı işin hafifletilmesi; organik nitratlar ve Ca++ antagonistleri gibi sistemik damar yataklarında hem venülleri ve hem de arteriyolleri genişletebilen ilaçlar hem venöz dönüşü azaltarak ve hem de aorta içindeki basıncı düşürüp kalbin sistolde yenmesi gereken yükü (aortik impedansı) azaltarak, onun yaptığı mekanik işi hafifletirler ve oksijen gereksinimini düşürürler. Antianginal Etkinin Mekanizmaları (devam): 3-Kalbin hemodinamiğinin düzeltilmesi; hemodinamik incelemeler, angina nöbetinin esas olarak ekzersiz esnasında ortaya çıkan reversibl akut bir ventrikül yetmezliği durumu olduğunu telkin etmektedir. 4-Kalp üzerindeki sempatik dürtünün azaltılması; beta-blokör ilaçlar, miyokard hücrelerinin beta-adrenerjik reseptörlerini bloke ederek sempatik tonusun hücrenin oksidatif metabolizması ve ventrikülün mekanik fonksiyonları üzerindeki artırıcı etkinliğini azaltırlar veya ortadan kaldırırlar. Böylece O2 gereksinimini düşürürler. Antianginal İlaçların Sınıflandırılması: 1-Organik nitratlar, 2-Beta adrenerjik reseptör blokörleri (beta blokörler), 3-Kalsiyum antagonistleri, 4-Diğer ilaçlar. 1-Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler): Organik nitratlar, angina pektoris nöbetinin geçirilmesi ve önlenmesi için bir yüzyıldan uzun bir süreden beri kullanılmaktadırlar. Antianginal olarak kullanılan nitratların, ilk örneklerinin sodyum nitrit ve amilnitrit gibi nitritler olması bu ilaçların farmakolojide nitritler olarak adlandırılmasına yol açmıştır. Ancak son zamanlarda bu tarihsel ad terkedilmiş ve bu grup ilaçlara organik nitratlar veya nitrovasodilatörler denilmeye başlanmıştır. Primer kullanılış yerlerini teşkil eden ANGİNA PEKTORİSten başka; diğer ilaçlara yardımcı olarak ve bazı durumlarda tek başına diğer miyokard iskemisi sendromlarının, konjestif kalp yetmezliğinin ve özel hipertansif durumların tedavisinde ve kontrollü hipertansiyon yapmada kullanılır. Antianginal Etki: Nitratların antianginal etkinliği esas olarak sistemik kan dolaşımında yaptıkları hemodinamik değişikliğe bağlıdır. Nitratların; antianginal etkinliğinde rol oynayan iki önemli temel hemodinamik etkileri şunlardır: 1-Venlerin düz kasları; nitratların, gevşetici etkilerine arterlerinkinden daha duyarlıdır. Bu ilaçlar venül ve venleri genişleterek kanın periferde göllenmesine neden olurlar. Böylece kalbe venöz kan dönüşümünü azaltırlar. Sonuçta ventriküllerin diyastol-sonu hacmi, gerilimi ve oksijen tüketimi azaltılmış olur, başka bir deyişle nitratlar kalbin pre-şarjını (pre-load) azaltırlar. İkincil olarak kalp atış hacmi azaltılır (TPDR). 2-Nitratlar arteriyolleri genişleterek total periferik damar rezistansını düşürürler. Böylece sistolde sol ventrikülün önündeki yükü yani post-şarjı (after-load) azaltırlar. Bu ve kalp atış hacminin azaltılması, ortalama kan basıncının düşmesine neden olur. Nitratların, angina pektoris nöbetini geçirmesinde, koroner damar yatağında vazodilatasyon yapmalarının katkısı, ikincil derecede önemlidir. Nitratlar; kan basıncını düşürdüklerinden refleks olarak taşikardi oluştururlar. Diğer düz kaslı yapılar üzerindeki etkileri: Nitratlar, sadece damar düz kaslarını değil, bütün kasları, inerve veya denerve olsun, gevşetirler. Oddi sfinkterini ve safra kanallarını gevşetirler, morfinin yaptığı safra koliğine karşı nitrogliserin kullanılabilir, mide-barsak kanalı, bronş ve üreter düz kaslarını da gevşetirler. Farmakokinetik Özellikleri: Organik nitratlar, fazla liposolübl maddelerdir, ciltten ve özellikle mukozalardan kolayca absorbe edilirler. Bu nedenle; sublingual, transdermal, oral uygulanırlar. Oral uygulamadan sonra gastrointestinal kanaldan çabuk absorbe edilebilmelerine rağmen sistemik biyoyararlanımları düşüktür (nitrogliserininki %10’dan daha az). Bunun nedeni, karaciğerden ilk geçişleri sırasında büyük oranda hidrolizle inaktive edilmeleridir. Çeşitli koroner kalp hastalığı türlerinde terapötik değerleri: Stabil angina pektoris krizini geçirmek için 1.sıra ilaç olarak kullanılırlar, profilaktik olarak düzenli şekilde alındıklarında nöbetlerin sıklığını azaltırlar, ekzersize toleransı artırırlar. Stabil olmayan angina nöbetinin geçirilmesinde ve akut miyokard infarktusuna dönüşmesinin önlenmesinde nitratlar, 1.ci sıra ilaçlardır. Bu endikasyonda, sublingual, oral veya transdermal nitrat uygulaması kısıtlı bir yarar sağlayabilir. Bunlarla kontrol altına alınmayan olgularda i.v. nitrogliserine geçilir. Nitratların yaptığı refleks kalp stimülasyonunun angina üzerinde olumsuz etkisini ortadan kaldırmak için nitratlarla birlikte beta-blokör ilaç tedavisi yapılır. Söz konusu endikasyonda bu ilaçlar yanında rutin olarak kullanılan iki ilaç, aspirin ve heparindir. Anjiyoplasti (PTCA) yapılması da yararlı olabilir. AMİ tedavisinde nitratlar ilk sırada kullanılacak ilaçlardır. Ancak sistolik kan basıncı 90 mmHg veya daha düşükse kullanılmamalıdır. Vazospastik angına (variant angina) da nitratların profilaktik ve terapötik değeri vardır. Sınıflandırma: Nitratlar sublingual veya oral uygulandıklarında yaptıkları etkinin devam süresine göre, kısa etkili nitratlar ve uzun etkili nitratlar olarak 2 alt gruba ayrılırlar. Kısa etkili nitratlar; nitrogliserin, izosorbid dinitrat ve günümüzde pek kullanılmayan ve inhalasyon suretiyle verilen amilnitrittir. Uzun etkili nitratlar; pentaeritritol tetranitrat, eritritil tetranitrat, mannitol heksanitrat. Nitrogliserin: Gliserolun 3 molekül nitrik asidle (gliserol +3 molekül nitrik asid) yaptığı esterdir. Uçucu bir sıvıdır. Nitrogliserin, özel eksipiyanlara adsorbe ettirilerek ve stabilizatör madde katılarak sublingual tablet haline getirilir. Saf nitrogliserin patlayıcı bir maddedir. Sublingual; ağız mukozasından çabuk absorbe edilir ve antianginal etkisi 1-1,5 dk içinde başlar, etkisi 30-60 dk devam eder. Sublingual olarak 0,3-0,6 mg. kullanılır. Nöbet esnasında veya nöbetin ilk belirtileri ortaya çıkınca yada nöbete neden olması beklenen bir efor yapılmadan önce alınır. Oturur durumda alınması tavsiye edilir. Ayakta iken alındığında ilk bir kaç dakika içinde senkop (bayılma) yapabilir. Angina nöbetinde, uygulanan ilk sublingual tabletten sonra ağrı geçmezse 3 dk sonra ikinci bir tablet alınır, ağrı geçene kadar bu şekilde birkaç tablet daha uygulanabilir. Son zamanlarda pazarlanan ve sublingual veya ağızdan uygulanan yeni farmasötik şekilleri; transmukozal kontrollu-salıveren nitrogliserin tabletleridir (nitrogard). Kontrollu-salıveren nitrogliserin kapsüller; kronik profilaksi için 2×1 kapsül, 3×1 kapsül/gün verilir. Nitrogliserinin transdermal uygulamaya özgü bir farmasötik şekli de, kronik profilaksi için kullanılır; transdermal terapötik sistem (TTS) veya flasterdir. Cilt üzerine uygulanan %2’lik nitrogliserin merhemi raynaud sendromu gibi yüzeyel vazospazm durumlarında başlangıçta 5 dakika ara ile sublingual nitrogliserin spazmı çözmek içinde kullanılabilir. AMİ’da; başlangıçta 5 dakika ara ile sublingual nitrogliserin verilir, ağrı geçmezse ve belirgin sistemik hipertansiyon ve/veya pulmoner konjestiyon varsa 5-10 qg/dk ile başlayarak i.v. nitrogliserin infüzyonu yapılır. İzosorbid Dinitrat: Nöbet sırasında ve nöbeti başlatması muhtemel durumlarda, sublingual olarak 5-15 mg. dozunda alınır. Ağızdan 3×20-40 mg/gün dozunda kronik olarak alınmak suretiyle kullanılabilir. Amilnitrit: 0,3 ml. amilnitrit içeren ampuller içinde bulunur. Bu ampuller mendil veya bez içinde kırılarak buharlaşan amilnitrit koklanır. Ampulun kırılması sırasında hafif patlama olur. En çabuk etki yapan ve en kısa süreli nitrattır; nöbet esnasında nöbeti geçirmek için kullanılabilir. Ayrıca siyanür zehirlenmesinde sodyum nitrit enjeksiyonuna başlayana kadar geçecek süre içinde zaman kaybetmemek için kullanılır. Uzun Etkili Nitratlar: Bu grupta; pentaeritritol tetranitrat, eritritil tetranitrat, mannitol heksanitrat bulunur. Bu ilaçların; etkisi geç başladığından nöbet sırasında uygulanmazlar, sadece nöbeti önlemek için devamlı olarak alınmak suretiyle kronik profilaksi için kullanılırlar. 3-4×1 tablet/gün verilir. Tolerans gelişmesi ve kesilme sendromu: Nitratlar uzun süre devamlı olarak kullanıldıklarında, bunların vazodilatör ve diğer bazı hemodinamik etkilerine karşı tolerans gelişebilir. Toleransın önlenmesi için; nitratların etkili olan en küçük dozda verilmesi, günlük veriliş sıklığının mümkün olduğu kadar azaltılması ve dozlar arasında vücutta nitratsız intervaller bırakılması, intermitent uygulama yapılmalıdır. Uzun süreli nitrat tedavisi sırasında veya organik nitrat işleyen patlayıcı madde endüstrisi işçilerinde olduğu gibi, nitratlara uzun süre maruz kalma, bir tür bağımlılık oluşturabilir. İlacın kesilmesi gerekirse, bunu birden değil dozu giderek azaltmak suretiyle yavaş yavaş yapmak tavsiye edilir. Rebound vazokonstriksiyona bağlı olarak istirahat sırasında gelen angina ağrıları ve hatta akut miyokard infarktusu oluştuğu saptanmıştır. Kombine Tedavi: Angina pektoris tedavisinde, beta adrenerjik blokörler ile nitrogliserin veya diğer nitratlar kombine uygulanabilirler. Bu iki tür ilaç angina nöbetini önlemek bakımından sinerjistik biçimde etkileşirler. Beta-Blokör İlaç: Devamlı alınır ve bazal profilaksi yapar; nitrat ise ya akut tedavi için, nöbet sırasında uygulanır veya kronik profilaksi için oral veya transdermal yoldan intermitent şekilde uygulanır. Beta-blokörler; nitratlar gibi kalbin O2 tüketimini azaltırlar, ayrıca nitratların yaptığı reflex taşikardiyi önlerler. Nitratlar da beta-blokörlerin ventrikül diyastol sonu basıncında yaptığı artmayı düzeltirler. Diğer Kullanılış Yerleri: Tek doz nitrogliserin ile geçmesi, anginal ağrının patognomonik bir özelliğidir. Göğüsteki bir ağrının, koroner yetmezliğine mi yada kalple ilgili olmayan nedenlere mi bağlı olduğunu anlamak amacıyla teşhis amacı ile, ağrılı hastaya sublingual nitrogliserin verilebilir. Anginal ağrı ile miyokard infarktusuna bağlı ağrının ayırt edilmesi için de bu yöntemlerden yararlanılabilir. Enfarktusa bağlı ağrı tek doz nitrogliserin ile azalmaz. Kalp üfürümlerinin lokalizasyonunu ayırt etmek için teşhis amacı ile hastaya amilnitrit koklatılarak üfürümlerde oluşan değişmeler incelenebilir. Mitral yetmezliğine bağlı üfürüm bu sırada azalır, aorta kapakçıklarındaki daralmaya ve hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatiye bağlı üfürümler ile triküspid yetmezliğine bağlı olanlar ise şiddetlenir. Nitratların yan tesirleri ve kontrendikasyonları: Nitratlar, 1-Kan basıncında ileri derecede düşme ve bunun sonucu senkop yapabilirler. 2-Reflex taşikardi oluştururlar. 3-Nabız basıncını düşürüp nabzın filiform hale geçmesine neden olabilirler. Alkol, nitratların hipotansif etkisini potansiyalize edebilir. 4-Organik nitratlar; yüz ve boyundaki cilt damarlarında vazodilatasyon sonucu kızarma (flushing) meydana getirirler. 5-Menenj damarlarını genişletirler ve koroid pleksusların genişlemesi sonucu BOS salgılanmasını artırıp kafa-içi basıncını yükseltirler, böylece zonklayıcı tipte baş ağrısı yaparlar. 6-Aköz humör salgısını artırıp göz- içi basıncını yükseltebilirler, bunun sonucu glokomlularda nöbeti davet edebilirler. Na + nitrit ve amilnitrit ile fazla olmak üzere bütün nitratlar vücutta oluşturdukları nitrit iyonunun hemoglobini Methemoglobine oksidlemesi nedeni ile yüksek dozlarda verildiklerinde methemoglobinemi yapabilir: buna bağlı olarak siyanoz gelişebilir. Hipertrofik obstrüktif kardiyomyopatide, kalbe venöz dönüşü azaltarak kanın aortaya çıkışındaki tıkanıklığı artırabilirler. Bu hastalarda kullanılmamalıdırlar. Korpulmonale ve diğer nedenlere bağlı arteriyel hipoksemi olgularında hipoksemiyi artırdıklarından kullanılmamaları tavsiye edilir. Molsidomin: Damar düz kaslarının guanilat siklazını aktive ederek onları gevşetir. Angina pektoriste profilaktik olarak 3×2 mg/gün verilir. Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde de kullanılır. 2-Beta-Adrenerjik Reseptör Blokörleri (Beta-Blokörler): Kalbin B1 adrenerjik reseptörlerini bloke ederek kalp üzerindeki sempatoadrenal uyarıcı tonusu azaltırlar veya kaldırırlar. Böylece kalbin atış hızını, kontraktilitesini, debisini ve bazen arteriyel kan basıncını düşürerek miyokard O2 gereksinimini önemli derecede azaltırlar. Bu temel etkiler sonucu; kronik stabil anginada nöbet sıklığını azaltırlar, normal bir kimsede efor kapasitesini kısıtladıkları halde, anginalı hastada efora dayancı artırırlar. Kronik stabil anginanın tedavisinde; beta-blokörler nitratlardan sonra 2. sırayı alırlar. Bu amaçla, devamlı alınmak suretiyle, nöbetlerin kronik profilaksisi için kullanılırlar. Uzun etkili nitratlarla kombine edilebilirler. Ayrıca, nifedipin, diğer dihidropiridin türevlerive diltiazem ile de kombine kullanılabilirler, fakat verapamil gibi kalp üzerindeki depresan etkisi belirgin olan Ca++antagonisti ilaçlar ve kombinasyonları sorun yaratabilir. Stabil olmayan anginada miyokard O2 tüketimini, kalp atış hızını ve kontraktilitesini ve duvar gerilimini azaltmaları ve antiagregant etkileri nedeniyle terapötik yarar sağlarlar. Nadir görülen vazospastik anginada (varyant anginada) spazmı artırmaları nedeniyle etkisizdirler ve nöbetleri sıklaştırabilirler. Beta-blokörlerle yapılan angina pektoris tedavisine birden son verilmemelidir. Bu, angina nöbetlerinin sıklaşmasına, ventriküler aritmilere ve hatta enfarktus oluşmasına neden olabilirler (rebound fenomeni). Beta-blokörler, sinerjistik antianginal etkileşme ve birbirlerinin yan tesirlerini düzeltme nedeni ile nitratlarla birlikte ikili kombinasyon şeklinde kullanılabilirler. Kardiyak depresan etkisi; Diltiazeminkine göre fazla olan Verapamilin beta-blokörlerle kombine kullanılması genellikle tavsiye edilmez. Diltiazem + beta-blokör kombinasyonu daha az sakıncalıdır. 3-Kalsiyum Antagonistleri: Gerek, koroner damar düz kas hücrelerinin ve gerekse miyokard hücrelerinin membranındaki voltaja-bağımlı Ca++ kanallarından ekstraselüler Ca++’un depolarizasyon sırasında hücre içine girişini bloke eden ilaçlardır. Bunlara kalsiyum giriş blokörleri veya kalsiyum kanal blokörleri adı da verilir. Damar ve diğer düz kas hücrelerinde Ca++ depolarizasyondan sorumlu katyondur; sinir ve çizgili kas hücrelerinde ise depolarizasyondan sorumlu katyon esas itibariyle Na+’dur. Düz kasın bu özelliği nedeniyle sinir hücrelerinde depolarizasyonu önleyen Na+ kanalı inhibitörü tetradotoksin (TTX) düz kaslarda depolarizasyon ve kasılmayı önleyemez (TTX). Kalsiyum Kanalları: Damar düz kası ve miyokard hücrelerinde eksitasyon-kontraksiyon kenetinde temel öneme sahip olan hücre membranı içinden Ca++ girişini sağlayan kalsiyum kanallarının başlıca 2 şekli vardır; A) Voltaja-bağımlı (voltajla çalıştırılan) kalsiyum kanalları, B) Reseptöre bağımlı (reseptörle çalıştırılan) kalsiyum kanalları. Kalsiyum kronik antagonistlerinin klinik kullanılışları: Ca++ antagonistleri: stabil anginada ve nadir görülen vazospastik anginada güçlü terapötik etkinliği olan ilaçlardır. Koroner arter damar yatağında, hem normal ve hem de stenozlu büyük damar segmentlerini (konduktans damarlarını) genişletirler, ayrıca arteriyolleri (rezistans damarlarını) da genişletirler. Miyokardın kontraktilitesini deprese ederler; bu son etki dihidropiridin türevleri ile hiç olmaz veya az belirgin olur. Stabil olmayan angina tedavisinde: Ca++ antagonistleri beta-blokör ilaçlarınki kadar fazla terapötik etkinlik göstermezler. Bu durumda, kalpte direkt depresyon yapan ve miyokard O2 tüketimini azaltan verapamil ve diltiazem, reflex kalp stimülasyonu yapan ve kalp atış hızını arttırabilen kısa etkili dihidropiridin türevi Ca++ antagonistlerine tercih edilir. AMİ tedavisinde: Ca++ antagonistlerinin yeri ve önemi sıralamada nitratların ve beta-blokörlerin gerisindedir. Angina tedavisinde halen kullanılan başlıca 8 Ca++antagonisti; nifedipin, nitrendipin, nikardipin, nizoldipin, amlodipin, felodipin, isradipin, verapamil ve diltiazem. Angina tedavisinde; Ca++ antagonistleri tek başına veya nitratlarla kombine olarak kullanılabilirler, dihidropiridin türevi olanlar, beta blokör ilaçlarla da kombine edilebilirler. Kalsiyum Antagonistlerinin Selektifliği ve Sınıflandırılması: 1-Selektif olanlar: nifedipin, nikardipin, amlodipin ve 1-4 dihidropiridinler (vazoselektifler). Verapamil ve gallopamil (metoksiverapamil) adlı fenil alkilaminler ile benzotiazepine türevi olan diltiazemdir. 2-Non-selektif ilaçlar: hücre membranının voltaja bağımlı kalsiyum kanalları yanında Na+ kanallarını da bloke ederler. 3-Grup: flunarizin ve benzerleri, prenilamin ve benzerleri, diğer ilaçlar (perheksilin, karoverin). Ca++ antagonisti ilaçların; iyon kanallarına selektiflikleri yanında, klinik uygulama yönünden daha da önemli olan diğer bir selektiflik kriterleri vazoselektiflikleridir. Dihidropiridinler: vazoselektif ilaçlardır, bunların kardiyak etkileri (kontraktiliteyi, iletim hızını ve atış hızını azaltmaları) zayıftır veya pratik bakımdan yok kabul edilir. —————————————————— Antianginal Etki Mekanizmaları: Kalsiyum antagonistlerinin antianginal etkinlikleri şu temel farmakolojik etkinliklerinden ileri gelir: 1-Miyokardın O2 tüketiminin hemodinamik olarak azaltılması; Ca++ antagonistleri, periferik arteriyolleri gevşeterek kan basıncını düşürürler. Böylece sol ventrikülün önündeki yükü (post-şarjı) azaltırlar. Venüller bu ilaçların gevşetici etkisine arteriyollardan daha az duyarlıdır. 2-Koroner dilatörü etki; vazodilatör etkileri ile koroner damarları genişletirler ve böylece iskemik miyokardın kanlanmasını artırırlar. Vazospazm halindeki veya bir test ilacı olan ergonovin ile büzdürülmüş durumdaki koronerlerde gevşetici etkileri daha belirgindir. Ca++ antagonistleri iskemik bölgenin çevresindeki kollateralleri açarak da kan akımını artırırlar. 3-Negatif inotrop etki; Ca++ antagonistlerinin miyokard üzerindeki direkt depresan etkisi de, kalbin işini azaltarak O2 tüketimini düşürür. 4-Negatif dramotrop etki; verapamil ve diltiazem A.V. iletimi yavaşlatırlar. Diğer Etkiler – Antitrombositik Etki: trombosit agregasyonunda hücreye Ca++ girişi rol oynar. Trombositlerin aktivasyonu ve onların güçlü bir koroner büzücü endojen madde olan tromboksan A2’yi salıvermeleri, koroner spazmını artırır. Hiperkalemiye eğilim yaratabilirler. Verapamil: Koroner dilatörü olarak çıkarılan ilk Ca++ antagonistidir. Daha sonra A.V. düğüm üzerinde depresyon yapıcı etkisi bulunmuş ve antiaritmik ilaç olarak i.v yoldan da kullanılmaya başlamıştır. Paroksismal supraventriküler taşikardi ve atriyum fibrilasyonu ve flatterinin tedavisinde kullanılır. Koroner dilatörü ve periferik vazodilatör etkili bir ilaçtır. Kronik stabil anginada ve vazospastik angına olgularında angina krizlerinin sayısını azaltır, ekzersize toleransı artırır ve sublingual nitrat alma gereğini azaltır. Stabil olmayan anginada da terapötik değeri vardır. Oral 3-4 x 80-120 mg/gün verilir. Sinus bradikardisi, A-V blok, kardiyomegali, kardiyojenik şok, kalp yetmezliği ve hasta sinus sendromunda kontrindikedir. Verapamil, digoksin alan hastalarda bu ilacın serum düzeyini yükseltir. En sık görülen yan tesiri konstipasyondur. Vazodilatasyon, flushing, baş ağrısı, baş dönmesi, ayak bileğinde ödem (ankle oedema) ve ortostatik hipotansiyondur. Bradikardi ve A-V blok (2. ve 3. derece) oluşabilir. Pankreas beta hücrelerinden insülin salıverilmesinde rol oynayan Ca++’un girişini azda olsa inhibe edebildiklerinden verapamil ve diğer Ca++ antagonistleri glukoza toleransı azaltabilirler. Nadiren hiperprolaktinemi yapabilir. Verapamil ve diğer Ca++ antagonistlerinin aşırı dozda alınmasına bağlı akut zehirlenmelerin tedavisinde antidot olarak kalsiyum glukonat i.v yoldan 1-2g.dozunda kullanılır. A-V bloku düzeltmek için atropin ve beta-agonisti ilaçlar uygulanabilir. Kalsiyum Antagonistlerinin Diğer Endikasyonları: Kalsiyum antagonistleri, stabil ve stabil olmayan angina pektoris ve spastik anginanın ve esansiyel hipertansiyonun tedavisinde yararlı olmalarına karşın, oluşmuş veya kuşkulanılan akut miyokard infarktusunun rutin tedavisinde genellikle etkili olmadıkları bulunmuştur. Diğer endikasyonları şöyledir: 1-Migren nöbetlerinin önlenmesi ve sıklığının azaltılması. 2-Kalp durması durumunda miyokard hücrelerine ve siklosporin nefrotoksisitesinde tübül hücrelerine Ca++ yüklenmesinin önlenmesi. 3-Hipertrofik kardiyomiyopatide kalp semptomlarının ve ekzersize toleransın düzeltilmesi. 4-Diffüz özofagus spazmında ve ‘nutcracker’ özefagus durumunda alt özofagus sfinkterinin gevşetilmesi ile göğüs ağrısının azaltılması. 5-İnternal anal sfinkterin gevşetilmesi ile proctalgia fugaxın semptomatik tedavisi. 6-Miyometriumun gevşetilmesi ile dismenore tedavisi ve erken doğum eyleminin önlenmesi. 7-Stabil olmayan mesane sendromunun ve üriner inkontinensin semptomatik tedavisi (antikolinerjik bir ilaç ile birlikte). 8-Pulmoner hipertansiyon tedavisi. 9-Erektil impotensin geçirilmesinde yararlı olabilirler. 4-Diğer Koroner Dilatörleri: Dipiridamol (antitrombotik), karbakromen, benziodaron, heksobendin, fendilin, perheksilin maleat. 8-Antiaritmik İlaçlar Kalpteki çeşitli aritmilerin önlenmesi, ortadan kaldırılması veya kontrol altında tutulması için kullanılan ilaçlardır. Aritmi, kompleks bir patolojik bozukluk olup, çeşitli türleri vardır. Antiaritmik ilaçlar duruma göre aritmojenik (pro-aritmik) olabilirler. Kalpte Fizyolojik İmpuls Üretimi ve İletimi: Kalp, normal durumda sinoatriyal düğümde düzenli olarak oluşan impulsların atriyum miyokardına ve oradan sırasıyla atrioventriküler düğüm, his demeti, sağ ve sol dallar ile purkinje lif şebekesi üzerinden ventrikül miyokardına yayılması sonucu ritmik kontraksiyonlar yapar. Sinoatriyal Düğüm Hücreleri: Otomatisiteye (otomatizmaya) sahiptir. Otomatisite, hücrelerin kendi kendine depolarize olabilme (self-depolarizasyon) özelliğinin bir sonucudur. Normalde kalp hücrelerinin çoğunun (ventrikül miyokardı ve purkinje lifleri gibi) istirahat membran potansiyeli -90m V dolayındadır. Elektriksel veya kimyasal stimülasyon sonucu yada sinoatriyal düğüm hücresinde olduğu gibi spontan olarak, istirahat membran potansiyeli yaklaşık -65 m V düzeyine yükselirse sinir hücresinde olduğu gibi, aksiyon potansiyeli gelişir. Kalpte; S.A düğümden başka diğer bazı yerlerdeki hücrelerinde otomatisite özelliği vardır. Bunlar; A-V düğüm ve çevresindeki atriyum kısmı, his demeti ve purkinje lifleridir. Ancak normalde sinoatriyal düğüm, bu yerlere göre, daha çabuk self-depolarizasyona uğradığı için kalp ona bağlı olarak çalışır ve diğer yerlerdeki otomatik hücreler deşarj olanağı bulamazlar. Bu odaklara latent odaklar denir ve bunların yukarı da belirtildiği şekilde baskılanmasına aşırı sürme (over drive) supresyonu denilir. S.A düğüm yavaşladığında veya oradan çıkan impulsların kalpte yayılması bozulduğunda, latent odaklar supresyondan kurtulurlar ve ateşlemeye (firing) başlarlar. Öğe akım türlerinin başlıcaları; İçe Yönelik Katyon Akımları: Membranın depolarizasyonundan sorumludurlar. 1-Hızlı Na+ Akımı (İNa): aksiyon potansiyelinin faz 0’ını (fırlama fazını) oluşturan şiddetli bir akımdır. Sinir hücrelerinde olduğu gibi tetradotoksin (TTX) ile bloke edilir. 2-İçe Yönelik İkinci Yavaş Akım: aksiyon potansiyelinin faz 0’ı sırasında aktive edilir, yavaş olarak yükselir, faz 2’de maksimuma erişir. Faz 0’dan sonra depolarizasyonun sürdürülmesinden ve böylece plato fazının (faz 2) oluşmasından sorumludur. S.A. düğüm ve A.V. düğüm hücrelerinde hızlı Na+ akımı yoktur.TTX’e dayanıklıdır. Dihidropiridin türevleri; verapamil ve diltiazem ile bloke edilir. 3-İçe Yönelik Devamlı (Taban) Akım: Membrandan az da olsa Na+ (ve birazda Ca++) sızmasına bağlı ve bütün fazlarda var olan zayıf bir akımdır. Tempocu (pacemaker) hücrelerde diyastolik (yavaş) depolarizasyondan sorumludur. Dışa Yönelik Katyon Akımları (Kalp Potasyum akımları): Bunlar, içe-yönelik ve dışa-yönelik doğrultma (rektifikasyon) yapan potasyum akımlarıdır. Bütün membran K+ akımları; ister içe-yönelik, ister dışa-yönelik doğrultma yapsınlar, yönleri dışa yöneliktir. Bu akımlar farklı K+ kanalları içinden geçerler ve tipleri şunlardır: 1-İçe-yönelik doğrultucu potasyum akımı; istirahat potansiyelinin sürdürülmesini sağlar. 2-Dışa-yönelik doğrultucu K+ akımı. 3-Kısa süreli (transient) dışa-yönelik K+ akımı. 4-Ca++ ile aktive edilen K+ akımı. 5-Taban (back ground) potasyum akımı. 6-Sodyum ile aktive edilen K+ akımı. 7-ATP’ye duyarlı K+ akımı. 8-Asetilkolin ile aktive edilen K+ akımı. Vagus stimülasyonu sonucu, vagal innervasyona sahip kalp hücrelerinde (sinus düğümü, atriyum miyokardı ve A-V düğüm gibi) açılan bir K+ kanalı türü tarafından taşınan K+ akımıdır. İçe Yönelik Anyon (Cl-) Akımı: Purkinje liflerinde faz 0 ile plato fazı arasında yer alan hızlı repolarizasyon (faz I)’dan sorumlu olan ve çok kısa süren bir akımdır. Klorür iyonu tarafından taşınır. Ventrikül hücrelerinde bulunmaz. Elektriksel Cevabın Hızına Göre Hücrelerin İkiye Ayrılır: 1-Hızlı elektriksel cevap veren yapılar; bunlar purkinje lifleri, ventrikül ve atriyum miyokard hücreleridir. Bu hücrelerde faz 0 çok kısa ve belirgindir ve depolarizasyon Na+ tarafından oluşturulur. 2-Yavaş elektriksel cevap veren yapılar; bunlar sinoatriyal düğüm ve AV düğüm hücreleri gibi nodal hücreler ile özel bazı miyokard hücreleridir (atriyoventriküler halka ve mitral ile triküspid kapakçıklar içindekiler gibi). Depolarizasyon (faz 0) yavaş olarak gelişir ve esas olarak, Na+’un değil Ca++’un girişine bağlıdır. Hızlı Cevap Veren Hücrelerde Aksiyon Potansiyelinin Fazları: Faz 0, 1, 2, 3, 4 olarak adlandırılan aksiyon potansiyelinin çeşitli segmentleri ventrikül miyokard hücresinde veya purkinje liflerinden kaydedilen potansiyel traselerinde belirgin bir şekilde ortaya çıkarlar. Bu fazların niteliği şöyledir: Faz 0: 1.2 mili saniye içinde trans membranal potansiyelin istirahat değerinden (-90/-80 mv) pozitif değerlere (+20 / +30 mv’a) fırladığı fazdır. Fırlama (up-stroke) fazı da denilir. Hızlı Na+kanallarının açılmasına bağlıdır. En kısa süren fazdır. Faz 1: yükselmiş membran potansiyelinin biraz düşmesi sonucu ortaya çıkar. Klorür kanallarının açılmasına bağlıdır. Faz 2: aksiyon potansiyelinin en uzun süren fazıdır. Plato fazı diye de adlandırılır. Esas olarak, yavaş açılıp yavaş kapanan Ca++ kanallarının açılmasına bağlıdır. Faz 3: ana K+ kanallarının açılmasına bağlıdır (repolarizasyon fazı). Faz 4: aksiyon potansiyelinin kaybolduğu istirahat fazıdır. Aritmi Oluşumunun Mekanizmaları: Aritmi oluşmasına yol açan olaylar; kalpte impuls üretiminin yani otomatisitesinin bozulması ve kalpteki impuls iletiminin hız veya izlenen yol bakımından bozulması gibi 2 ana grupta toplanabilirler. 1-Otomatisitenin veya impuls üretiminin bozulması; bazı aritmilere neden olan impuls üretimindeki bozukluklar şunlardır; normal otomatisitedeki değişiklikler, anormal otomatisite oluşması, art-depolarizasyona bağlı tetiklenmiş etkinlik. 2-İletim Bozulması; iletim bozukluğuna bağlı aritmiler; çeşitli bloklar ve Wenkebach periyodu, intermitent blok (2, 3, 4 veya 5 atriyum atışından sadece birinin ventriküle iletilmesi gibi) veya tam blok şeklinde olabilir. Çeşitli Ektopik Atışlar: Atriyum flatter ve fibrilasyonu, supraventriküler taşikardi, ventrikül taşikardisi ve fibrilasyonu gibi nispeten sık görülen aritmi şekillerinin oluşmasında önemli rol oynayan bir mekanizma re-entry olayıdır. Bu olay, esas olarak, impuls iletiminin anormal duruma geçmesi sonucu, bazı koşullarda, kalpte yayılan bir impulsun kalbin tümünün aktivasyonundan sonra sönmemesi olayıdır; böylece aynı impuls refrakter periyod geçtikten sonra atriyum veya ventrikül miyokardını tekrar tekrar re-eksite etmekte devam eder; buna re-entrant eksitasyonda denilebilir. Tipleri: Düzenli re-entry aritmiler ve rastgele (random) veya düzensiz re-entrydir. Bu tür aritmiler Ca++ kanal blokörlerine genellikle iyi cevap verirler. Atriyum ve ventrikül fibrilasyonundan, sıklıkla, rastgele re-entry sorumludur. Düzenli re-entry ise fibrilasyonlar dışında kalan bazı aritmilerin oluşmasında rol oynar. Sınıflandırma: Antiaritmik ilaçların kullanılış yerlerine göre; taşiaritmilere karşı kullanılanlar ve bradiaritmilere karşı kullanılanlar olarak ikiye ayrılır. Taşiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan Sınıf 1 (Na+ Kanal Blokörleri) İlaçlar: Sınıf 1 ilaçların ayırt ettirici özellikleri kalp hücrelerinde faz 0 sırasında hücreye Na+ girişini yavaşlatmalarıdır. 1-A: Etki mekanizması; orta veya belirgin derecede Na+ kanal blokajı, birçok K+ kanalı türünün blokajı sonucu refrakter periyodun uzaması. Temel etkileri; AP’nin faz 0’ını orta derece deprese eder, repolarizasyonu yavaşlatır (QT’yi uzatır), iletimi orta derecede yavaşlatır. İlaç örnekleri; kinidin, prokainamid, dizopiramid. 1-B (Hızlı Olanlar): Etki mekanizması; hafif veya orta derecede Na+ kanalı blokajı, genellikle K+ kanallarını bloke etmediklerinden refrakter periyodun pek değişmemesi. Temel etkileri; AP’nin faz 0’ına hafif etkilidir, repolarizasyonu kısaltır. Fibrilasyon eşiğini yükseltir, iskemik dokudaki iletimi oldukça selektif deprese eder, normal dokudaki iletime etkisi zayıftır. İlaç örnekleri; lidokain, fenitoin, meksiletin, tokainid. I-C (Yavaş Olanlar): Etki mekanizması; belirgin Na+ kanalı blokajı, dışa yönelik doğrultucu K+ kanallarını bloke etmediklerinden refrakter periyodun değişmemesi. Temel etkileri; AP’ nin faz 0’ını en fazla deprese eder. AP’nin süresine ve repolarizasyona etkisi zayıftır, gerek AV ve gerekse ventrikül içi iletimi fazla yavaşlatır. İlaç örnekleri; flekainide, enkainide, propafenone, morisizm, lorkainide. Sınıf 2 (Beta-adrenerjik Reseptör Blokörleri) İlaçlar: Etki mekanizması; adrenerjik tonusun azaltılması ve bunun sonucu Ca++ kanalının açılmasının indirekt inhibisyonu. Temel etkileri; sinoatriyal düğümde ve purkinje lifinde otomatisiteyi baskılar, A.V düğümde refrakter periyodu uzatır, miyokard art-depolarizasyonunu genellikle azaltır, propranolol ve asebutolol, kinidin benzeri etki yapar. İlaç örnekleri; propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol, timolol, asebutolol. Sınıf 3 (K+ kanal Blokörleri): Etki mekanizması; belirgin K+ kanalı blokajı sonucu repolarizasyonun gecikmesi ve refrakter periyodun uzaması, hafif Ca++ kanalı blokajı. Temel etkileri; yüksek antifibrilatuvar etki, geç art-depolarizasyonun baskılanması. İlaç örnekleri; amiodaron, sotalol, bretilyum. Sınıf 4 (Ca++ Kanal Blokörleri): Etki mekanizması; direkt Ca++ kanalı blokajı sonucu sinoatriyal düğüm temposunun ve A-V iletimin inhibisyonu. Temel etkileri; geç art-depolarizasyonun inhibisyonu, AV düğümde refrakter periyodun uzaması, supraventriküler aritmilerin geçirilmesi. İlaç örnekleri; verapamil, diltiazem. Sınıf 1-A İlaçlar: Kinidin: Antimalariyal bir ilaç olan Kinin’in dekstro izomeridir. Kinidin’in antimalariyal ve antipiretik etkisi Kinin’inkine göre zayıftır. Kinidin, Kinin gibi kınakına ağacının kabuklarından elde edilir. Kinidin’in genellikle; sülfat, glükonat ve poligalakturonat tuzları kullanılır. Elektrofizyolojik Etkileri: kinidin, otomatisite özelliğine sahip hücrelerde, muhtemelen taban Na+akımını azaltmak suretiyle, diyastolik depolarizasyon hızını azaltır. Negatif kronotrop etkir, eşik potansiyeli yükseltir, böylece ekstabiliteyi azaltır. Kalpte impuls iletim hızını düşürür. Re-entry olayını:ters yönlü iletimi bloke etmek suretiyle durdurabilir. Bu etkisi nedeniyle atriyum ve ventrikül fibrilasyonunu ortadan kaldırabilir.(antifibrilatuvar etki). Zayıf alfa adrenerjik reseptör bloke edici etkisi vardır. Bunun hipotansiyon oluşmasında katkısı vardır. Digoksin ile etkileşme gösterir. Digoksin almakta olan hastaya kinidin verilirse digoksinin plazma düzeyi %50-100 oranında yükselir ve digoksin entoksikasyonu gelişebilir. Kullanım: atriyum flatteri, fibrilasyonu, ekstrasistolleri, supraventriküler taşikardi ve ventriküler taşikardi hallerinde kullanılır. Geniş spektrumlu bir antiaritmiktir. Ventriküler aritmilerde prokainamid, kinidine tercih edilir. Ancak AMİ sırasında meydana gelen ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde bu iki ilacın yerini (lidokain i.v aritmal % 2 ampül) ve meksiletin 200 mg oral) almıştır. Ayrıca, ventriküler aritmilerin kontraşokla yapılan elektriksel konversiyonu, günümüzde en iyi antiaritmik tedavi yöntemini teşkil etmekte olup, yaptığı düzelmeyi sürdürmek ve aritmilerin yeniden oluşumunu önlemek için kinidin kullanılması gerekir. Yan Tesirleri: bulantı, kusma, diyare, karın krampı, uzun süren kinidin tedavisi alerjik trombositopenik purpuraya neden olur. Yüksek dozlarda çinkonizm yapar. Özellikle i.v verildiğinde, astmatik reaksiyon, hipotansiyon, dolaşım kollapsı yapabilir. Kinidin AV tam blok hallerinde, hasta sinüs sendromunda ve trombositopenik purpura öyküsü olanlarda kesin olarak kontrindikedir. Prokainamid: 1930’larda kalp cerrahisi sırasında gelişen aritmilere karşı i.v veya lokal prokain uygulamasının önleyici ve düzeltici etkisi saptanmıştır. Prokain halen i.v olarak verilmek suretiyle Antiaritmik olarak seyrek de olsa kullanılır. Prokain’in etki süresinin kısalığı ve santral sinir sistemi ile ilgili belirgin yan tesirlerinin olması nedeniyle,antiaritmik olarak, onun yerine, sayılan iki sakıncası fazla olmayan prokainamid kullanılmıştır. Ventriküler aritmilerin tedavisinde oral 4×0.5-1 g/gün uygulanır. Atriyum kaynaklı aritmilerin tedavisinde daha yüksek dozda kullanılmalıdır. Dizopiramid: Belirgin derecede negatif inotrop etkisi vardır.Ventriküler ektopik atışların ve ventrikül taşikardisinin önlenmesi için oral ve tedavisi için i.v yoldan kullanılır. Kardiyojenik şoku veya 2. yada 3. derece bloku olan hastalarda dizopiramid kullanılmamalıdır. Beta blokör ilaçlar, dizopiramidin negatif inotrop etkisini artırırlar, bu tür ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır. Sınıf 1-B İlaçlar: Özellikle ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde kullanılırlar. Lidokain: Aritmal amp. %2’lik lokal anestezik olarak çıkarılmış ve sonradan antiaritmik olarak da kullanılmaya başlanılmış bir ilaçtır. Kalp cerrahisi, kalp kateterizasyonu ve AMİ sırasında gelişen akut ventriküler aritmilerin önlenmesi ve ortadan kaldırılmasında i.v yoldan verilmek suretiyle başarı ile ve sık kullanılan bir antiaritmiktir. Dijital zehirlenmesine bağlı ventriküler aritmilere karşı kinidin ve prokainamidden fazla etkilidir. Ağızdan etkisizdir. Etkisi kısa sürer. Lidokain başlangıçta yükleme dozunda verilir. Lidokain dar spektrumlu bir antiaritmiktir. Mexiletin: Ventriküler taşiaritmilerin, özellikle AMİ sırasında oluşanların tedavisinde kullanılır. Konjestif kalp yetmezliği, kardiyojenik şok ve ağır bradiaritmilerde kontrindikedir. Tokainide: Sadece oral kullanılır. Fenitoin: Nörolojik bir hastalık olan grand-mal epilepsinin tedavisi için çıkarılmış bir ilaçtır. Ventriküler taşikardilerde ve prematür atışlara karşı kullanılır. Sınıf 1-C İlaçlar: Ventriküler prematür atışlara (VPS) ve ventriküler süreksiz (non-sustained) taşikardilere karşı kullanılırlar. Flekainid, enkainid ve lorkainid, gerek supraventriküler ve gerekse ventriküler taşiaritmileri güçlü bir şekilde suprese ederler. Miyokard enfarktüsü geçirmiş olanlarda gelişen veya hafif yada hiç semptomsuz ventriküler prematür atışlarda kontrindikedirler. Propafenon: Karma etkili bir antiaritmiktir. Propranolola ayrıca benzerliği nedeniyle zayıf beta-blokör etki, zayıf Ca++ kanal antagonisti ve amiodaron benzeri etkinlik gösterir. Ventriküler taşikardilerin, supraventriküler taşiaritmilerin ve Wolf-Parkinson-White sendromuna eşlik eden aritmilerin ortadan kaldırılmasında kullanılır. Sınıf 2 İlaçlar: Beta-adrenerjik reseptör blokörleri; propranolol, asebutolol, esmolol Propranolol: Bu grup blokör ilaçlar içinde antiaritmik olarak en fazla kullanılanıdır. Propranolol sinirler üzerinde klasik bir lokal anestezik ilaç olan prokainden bile daha güçlü lokal anestezik etki gösterir. Oral; 4 x 10-80 mg/gün kullanılır. Acil durumlarda i.v. yoldan dakikada 1 mg’ı geçmeyecek şekilde (total 1-5 mg dozunda) uygulanır. En önemli kullanılış yeri supraventriküler taşikardilerdir. Propranolol; heyecan, stres, ekzersiz ve hipertiroidizm gibi sempatoadrenal aktivitenin arttığı durumlarda ortaya çıkan aritmilere karşı da etkilidir. Kalp glikozidleri ile zehirlenmelerde ortaya çıkan ventriküler aritmilere karşı oldukça etkili, fakat atriyum kaynaklı olanlarına karşı az etkilidir. Ancak propranolol kalp glikozidlerinin A.V düğüm üzerindeki bloke edici etkisini artırdığından, onunla bu tip taşiaritmileri tedavi ederken tam blok oluşması ve ventriküler odağın depresyonu sonucu asistoli meydana gelmesi tehlikesi vardır. Onun için kalp glikozidleri ile olan zehirlenmelerde antiaritmik ilaç olarak lidokain ve fenitoin, propranolola tercih edilir. Asebutolol: Hem kardiyoselektif olması ve hem de intrinsik sempatomimetik etkisi olması nedeniyle prematür ventriküler kompleksleri bulunan hastaların tedavisinde diğer beta blokörlere tercih edilir. Esmolol: Etki süresi en kısa olan ve kardiyoselektif etkinlik gösteren bir beta blokördür. Rutin beta blokör tedavisi için kullanılmaz. Sınıf 3 İlaçlar: Bu sınıfta; amiodaron, sotalol ve bretilyum bulunur. Bu sınıf ilaçlar, diğer antiaritmik ilaçlara yeterli cevap vermeyen ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyonun tedavisi için 1. sıra ilaç olarak kullanılırlar. Amiodaron: Atriyum fibrilasyonu, Wolf-Parkinson-White sendromuna eşlik eden supraventriküler aritmiler, hipertrofik kardiyomyopatinin komplikasyonu olarak gelişen ventriküler aritmiler (bunlar beta blokörlere veya Ca++ antagonistlerine iyi cevap vermezler) ve diğer ilaçlara cevap vermeyen rekurrent ventrikül taşikardisi ve fibrilasyonunda özellikle etkilidir. Prematür ventriküler atışlara ve süreksiz ventriküler taşikardilere karşı en etkili olan, halen mevcut 3 ilaçtan biridir (diğerleri enkainid, flekaniddir). Sürekli ventriküler taşikardiye ve ventriküler fibrilasyona karşı da en etkili ilaçtır. Amiodaron; beta-blokörlerin ve verapamilin kalp üzerindeki depresan etkilerini artırır. Digoksin düzeyini yükseltir. Warfarinin etkinliğini artırır, dozunun yarıya indirilmesini gerektirir. Sotalol: Selektif olmayan, intrinsik (sempatomimetik) etkinliği ve membran stabilize edici özelliği bulunmayan bir beta blokördür. Antihipertansif, antianginal olarak çıkarılmış, daha sonra antiaritmik özelliği fark edilmiştir. Diğer sınıf ilaçlara dirençli ve yaşamı tehdit eden ventriküler taşiaritmilerin (ventriküler fibrilasyon gibi), özellikle koroner kalp hastalığına bağlı veya koroner bypass ameliyatından sonra gelişenlerin tedavisi ve nükslerinin önlenmesinde, paroksismal supraventriküler taşikardilerin tedavisinde kullanılır. Bretilyum: Lidokain ve Prokainamid gibi rutin olarak kullanılan ilaçlara cevap vermeyen ventrikül fibrilasyonunun tedavisinde kullanılır. Sınıf 4 İlaçlar: Kalsiyum antagonistleri prototipi verapamildir. Vazoselektif Ca++ kanal blokörü olan 1-4 dihidropiridin türevi ilaçlar (nifedipin ve benzerleri) belirgin bir antiaritmik etkinlik göstermezler ve bu amaçla kullanılmazlar. Benzodiazepin türevi olan diltiazem antiaritmik olarak kullanılabilir. Bu grup ilaçlar esas olarak sinoatriyal (S.A) düğüm ve atrioventriküler (A.V) düğüm hücreleri gibi yavaş cevap veren kalp hücrelerini deprese ederler, bu olay, söz konusu hücrelerdeki yavaş depolarizasyondan sorumlu Ca++ girişini bloke etmelerine bağlıdır. Klinikte esas olarak; paroksismal supraventriküler taşikardilerin (PST) tedavisi için kullanılır. Verapamil: Antiaritmik olarak başlıca kullanılış yeri akut supra ventriküler taşikardinin geçirilmesidir. Bu amaçla i.v olarak 5-10 mg dozunda verilir, injeksiyon yavaş (2 dakika, yaşlılarda 3 dakika sürecek) yapılması ve bu sırada tercihen EKG ve kan basıncından biri izlenmelidir. A-V iletim ve miyokard kontraktilitesi üzerindeki aditif depresan etkileri nedeniyle verapamilin beta-blokörler ile kombinasyonu tehlikeli olabilir. Bradiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar: Atropin: Parasempatolitik bir ilaçtır. S.A düğüm üzerinden vagal tonusu kaldırır, sinüs ritminin hızlanmasına ve normal A.V iletimin hızının artmasına neden olur. Sinüs bradikardisi, sinoatriyal durma, sinoatriyal blokun ve ikinci derecede AV. blokların 1. tipinin tedavisi için kullanılır. Diğer bir kullanış yeri ise dijital zehirlenmesinde ortaya çıkan ağır bradikardilerdir. İzoproterenol (İzoprenalin) ve Beta-mimetik etkili diğer ilaçlar: Kalpte Beta-1 adrenerjik reseptörleri uyararak kalp atış hızını artırırlar, atrioventriküler iletimi hızlandırırlar ve kalp debisini artırırlar. 2. Derece A.V veya 3. derece blokun (tam blok veya Adams-Stokes sendromu) tedavisinde kullanılırlar. Atropin Sülfat: Doz; 0,5-1 mg subkutan, iv. Aritmi çeşidi; sinus bradikardisi, sinoatriyal durma ve blok, 2. derecede AV. blokun 1. tipi ve akut miyokard infarktusundaki aşırı bradikardiler. Adrenalin: Doz; 0,10-0,25 mg subkutan, iv. Aritmi çeşidi; ikinci ve üçüncü derece (Adams-Stokes sendromu) bloklar, kardiyak arrest. İzoproterenol: Doz; 10-15 mg subkutan; 0,1-0,25 mg iv. Aritmi çeşidi; ağır bradikardiler. Orsiprenalin: Doz; 10-20 mg oral. Efedrine: Doz; 25-50 mg subkutan. i.m veya oral olarak da verilebilir. 9-Antidepresan Ve Antimanik İlaçlar Afektif hastalıklar (duygudurum bozuklukları): 1-Depresif bozukluklar: majör depresif bozukluk, distimik bozukluk, diğer (atipik) depresif bozukluklar. 2-Bipolar bozukluklar: bipolar I bozukluk (manik, majör depresif veya karma), bipolar II bozukluk (hipomanik, majör depresif veya karma, siklotimik bozukluk (siklotimia), diğer (atipik) bipolar bozukluklar. Depresyonun beyinde noradrenalin, serotonin veya dopamin gibi monoaminlerin yetersizliğine, maninin ise bu nörotransmiterlerin fazlalığına bağlı olduğu düşünülmektedir. Antidepresan ilaçlar beyinde direkt veya indirekt olarak bu monoaminlerin etkisini potansiyalize eder. Antidepresan ilaçlar erken dönem etkileriyle sinaptik değişiklikler ve uzun dönem etkileriyle de reseptörler üzerinde değişiklik yaparlar. Serotonin reseptörlerinin duyarlılığında değişme, beta-reseptör yoğunluk ve duyarlılığında azalma, presinaptik alfa-2 reseptörlerde yoğunluk ve duyarlık azalması, postsinaptik alfa-1 reseptörlerde duyarlık artması etkilerini yapar. Trisiklik Antidepresanlar (TAD): İmipramin, desipramin, klomipramin, trimipramin, amitriptilin, nortriptilin, protriptilin, doksepin, opipramol. Beyinde noradrenerjik ve serotonerjik sinapslarda nörotransmitter re-uptake’ini inhibe ederler. Ağız yolundan alındıklarında mide-barsak kanalından yavaş ve tamamen absorbe edilirler. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanırlar. Biyoyararlanımları ve eliminasyon yarılanma ömürleri bireysel değişkenlik gösterir. Karaciğerde bu ilaçları metabolize eden CYP2D6 enzimi genetik polimorfizm gösterir. Antidepresan etki 2-3 hafta kullanım sonrası belirginleşir. Farmakolojik etkileri: antidepresan etki 2-3 hafta kullanım sonrası belirginleşir. Periferik yapılarda muskarinik reseptörleri bloke ederler. Kalp kası ve iletim sisteminde impuls iletimini yavaşlatırlar. Klomipramin ve amitriptilin gibi bazı antidepresanlar intrinsik analjezik etkinlik gösterirler. İmipramin: Trisiklik antidepresanların ilk bulunanıdır. Majör depresyon ve karma bipolar hastalıkta kullanılır. Ayrıca antiobsesyonel ve anksiyolitik etkileri vardır. Alkoliklerde ve mikrozomal enzim indüksiyonu yapan ilaçlar ile tedavi edilen kişilerde eliminasyon hızı artar. Oral kontraseptifler, simetidin ve oral antikuagülanlar imipramin metabolizmasını yavaşlatır. Mutad dozda kinidin benzeri etki gösterir. Aşırı dozda atriyoventriküler iletim blokajı oluşturur. Klomipramin: Trisiklik antidepresanlar içinde serotonin re-uptake’ini en selektif inhibe eden ilaçtır. Antidepresan etkisinin yanısıra güçlü anti-obsesyonel etkinlik gösterir. Protriptilin: Majör depresyon ve narkolepside kullanılır. Amitriptilin: NA ve 5-HT re-uptake’ini bloke eder ayrıca 5-HT reseptör blokörüdür. Migren profilaksisinde de kullanılır. TAD ilaçlarının kontrendikasyonları: Kalp hastalıkları, glokom, idrar retansiyonu, karaciğer yetmezliği, hipertansiyon, epilepsi, alkolizm. TAD İlaçlarının Yan Tesirleri: Muskarinik, histaminerjik, α-adrenerjik, serotonerjik reseptörleri bloke edebilirler. Ağız kuruluğu, görmede bulanıklık, konstipasyon, taşikardi ve benzeri antimuskarinik etkiler gösterebilir (bu etkilere zamanla tolerans gelişebilir). Ortostatik hipotansiyon, aritmi, uyuşukluk, sedasyon, halüsinasyonlar, tremor, başağrısı, konvülsiyon, impotens, alerjik reaksiyonlar, iştah artışı görülebilir. Atipik Antidepresanlar (II. Kuşak): Terapötik etkileri trisiklik antidepresanlara benzer, yan tesirleri daha azdır. Bunlar; tianeptin, nefazodon, bupropion, trazodon, mianserin, viloksazin, milnasipran, venlafaksin, mirtazapin, reboksetin. Bupropion: Dopamin re-uptake’ini bloke eder, dopamin agonisti etki gösterir. Mianserin: Presinaptik alfa2 reseptörleri bloke ederek noradrenalin salıverilmesini artırır. 5-HT2 ve histamin reseptörlerini bloke eder. Yan etkileri; uyuşukluk, sedasyon, aplastik anemi ve agranülositoz yapabilir. Mirtazapin: Alfa2-adrenerjik, 5-HT2, 5-HT3 reseptörleri bloke eder. Sedatif ve anksiyolitik etki de oluşturur. Yan etkileri; reversbl lökopeni, agranülositoz yapabilir. Reboksetin: Selektif noradrenalin re-uptake inhibitörüdür. Tianeptin: Beyinde serotonerjik sinapslarda serotonin re-uptake’ini hızlandırır. Yan etkileri; gastrointestinal bozukluk, irritabilite, sedasyon. Trazodon: 5-HT reuptake’ini ve muskarinik, 5-HT1, 5-HT2, alfa2 adrenerjik reseptörleri bloke eder. Yan etkileri; uyuşukluk, sedasyon, konfüzyon. Viloksazin: Re-uptake mekanizmaları üzerine belirgin etki yapmaz. Yan etkileri; bulantı, kusma, mide-barsak bozuklukları. Venlafaksin: Beyinde noradrenalin ve serotonin re-uptake’ini inhibe eder (SNRI). Yan etkileri; bulantı, somnolans, baş dönmesi. Selektif Serotonin Re-Uptake İnhibitörleri (SSRİ): Beyinde diğer nörotransmitter sistemlerine dokunmadan serotonerjik sinapslarda serotonin re-uptake’ini bloke ederler. Kardiyotoksik ve antikolinerjik etkileri trisiklik antidepresanlardan daha azdır. MAOİ ile birlikte kullanılmazlar. Bunlar; fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram, essitalopram. Fluoksetin: Eliminasyon yarı ömrü en uzun olan antidepresandır. Karaciğerde norfluoksetine dönüşür. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır. Varfarin, kumadin ve digitoksin gibi plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan ilaçları bağlanma yerinden ayırır. Trisiklik antidepresanlar ve fenitoini yıkan enzimleri inhibe eder, plazma düzeylerini yükseltir. Antidepresan (20-80 mg/gün) ve iştah kesici (40-60 mg/gün) olarak kullanılır. Yan etkileri; uyuşukluk, bulantı, tremor, uykusuzluk, terleme, ağız kuruluğu, diyare. Sertralin: Depresyon ve obsesif-kompulsif hastalığın tedavisinde etkilidir. 50mg/gün ile tedaviye başlanır alınan cevaba göre doz 200 mg’a kadar çıkarılabilir. İştahı ve alkole olan özlemi azaltır. Yan etkileri; bulantı, diyare, erkeklerde ejekülasyon bozukluğu. Fluvoksamin: Depresyon ve obsesif kompulsif hastalıkta etkilidir. Teofilin, aminofilin, astemizol, sisaprid ve terfenadini yıkan enzimleri inhibe eder. Paroksetin: EYÖ diğer SSRİ’den kısadır. Monoamin Oksidaz İnhibitörleri (MAOİ): MAO enzimini inhibe ederler, beyinde noradrenalin, dopamin ve serotonin düzeyini yükseltirler. MAOA: serotonin, noradrenalin, dopamin, tiramin. MAOB: feniletilamin, dopamin, tiramin. Atipik depresyon, fobi ve panik reaksiyonlarının tedavisinde ve diğer tedavi şekillerine cevap vermeyen depresyonların tedavisinde lityum ile kombine olarak kullanılırlar. Antidepresan etkinlik 2- 4 hafta sonra ortaya çıkar. Depresyonsuz kişide psikostimülan etki yaparlar. Nonselektif irreversibl MAOİ: Hidrazin türevleri: fenelzin, isokarboksazid. Hidrazin olmayanlar: tranilsipromin, pargilin (hepatotoksisiteleri ve amfetamin benzeri psikostimülan etkileri hidrazin türevlerinden daha azdır). Vücuttan çabuk elimine edilirler ancak enzim inhibisyonu irreversibl olduğu için etkileri uzun süre devam eder. Yan etkileri; hepatit, tremor, uykusuzluk, ajitasyon, hipomanik davranış, yorgunluk, ağız kuruluğu, görme bulanıklığı. Moklobemid: Selektif ve reversibl MAOA inhibitörüdür. Lityum Karbonat (veya sitrat): Oral yolla kullanılır. G-proteinlerinin (Gi ve Gs) fonksiyonlarını modüle ettiği bildirilmiştir. Günümüzde lityumun en seçici etki yeri olarak fosfoinozitol sinyal sisteminde inozitol monofosfataz enzimi gösterilmektedir. Ağız yolundan alındığında hızla ve tamamen emilir. Plazma proteinlerine bağlanmaz. Böbreklerden glomerüler filtrasyonla elimine edilir. 5-6 günlük uygulama sonrası plazma konsantrasyonu plato düzeyine erişir. Terapötik etkisi 1-2 haftalık latent süre sonrasında ortaya çıkar ve 3- 4 hafta sonra belirginleşir. Tedavide kullanımı: akut mani ve bipolar bozuklukta kullanılır. Klasik antidepresanlara dirençli ünipolar bozuklukta diğer ilaçlara ilave olarak verilir. Siklotimik hastalarda, şizoafektif bozukluklarda, premenstrüel disforide kullanılabilir. Bipolar hastalık; 1200 – 1800 mg/gün ile tedaviye başlanır. İdame doz; 900-1500 mg/gün. Terapötik indeksi dardır (terapötik plazma düzeyi 0.6-1.5 mmol/L). Plazma düzeyi periyodik olarak izlenmelidir. Yan etkileri: bulantı, diyare, susama, poliüri, tremor, kaslarda fasikülasyon ve kasılma, somnolans, ataksi, dizartri, konfüzyon, intihar eğilimi, dehidratasyon. Uzun süreli lityum tedavisi: Poliüri, polidipsi, nefrojenik diabetes insipidus yapabilir. Tiroid hormonu sentez ve salgılanmasını bozar. Teratojenik etki potansiyeli vardır. Etkileşmeler: tiazidler serum lityum düzeyini artırır. Osmotik diüretikler lityum klirensini hızlandırır. İndometazin plazma lityum düzeyini yükseltir. Diğer İlaçlar: Karbamazepin; lityuma cevap vermeyen bipolar bozuklukta kullanılır. Bipolar bozukluğun ağır nöbetler gösteren ilerlemiş olgularında lityuma tercih edilir. Akut manik etkisi vardır. Diğer ilaçlar; ademetiyonin, klonazepam ve valproik asid, nöroleptikler, alprazolam, adinazolam, klonazepam, L-triptofan. Antidepresan ilaçların diğer kullanım yerleri: Enuresis nocturna; imipramin. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu; imipramin, desipramin, nortriptilin. Anksiyete bozuklukları, posttravmatik stress bozuklukları, bulimia nervosa, peptik ülser, kronik yorgunluk, katalepsi, uyku apnesi, migren, kronik ağrı bozukluklarında kullanılabilir. Elektrokonvulsif Tedavi (EKT): Kafaya uygulanan elektrodlarla konvülsiyon yapabilecek şiddette kısa süreli doğru akım uygulanır. 10-Antidiyareik İlaçlar Diyare, feçesin belirgin olarak sıvılaşması ve defekasyon sıklığının da artması ile ortaya çıkan durumdur. Diyare; akut veya kronik olarak seyreder. Temel belirti sıvı ve elektrolit kaybıdır. Kronik diyarelerde ayrıca avitaminoz ve demir eksikliği de ortaya çıkar. Diyare Oluşturan Etkenler: Enfeksiyöz etkenler, sindirim enzimlerinin azalması, besinlerde oluşan toksinler, safra asidlerinin artması, ilaçlar ve kimyasal maddeler. Diyare Etkenlerinin İnce Ve Kalın Barsak Üzerine Etkileri: 1-Direkt veya refleks olarak uyarma) (peristaltik hareketlerde), 2-Su ve tuz emilimini sağlayan Na-K’a bağımlı ATP az’ı inhibe etme, 3-Lümene su salgılanmasını artıran adenilil siklaz enzimini aktive etme (örneğin, kolera toksini), 4-Etkenin oluşturduğu toksik etki nedeniyle mukozada zedelenme ve permeabilitede artma. İnfeksiyöz Diyare: Çok sayıda patojen rol oynar. Rotaviruslar; özellikle bunlar etkendir. Gelişmiş ülkelerde görülen vakaların yaklaşık %50’si bu etkene bağlıdır. Bakteriler; E. coli (enteropatojenik), shigella, salmonella, Camp. jejuni, Cl. difficile, V. cholerae v.b. Protozoalar; E. histolytica, giardia. Rotaviruslara etkin bir antiviral ilaç yoktur. Viruslar epitel hücrelerini öldürürler, absorpsiyon yeteneklerini azaltırlar. Mikrobik diyarede nedene yönelik tedavi olanağı yoksa; oral rehidratasyon sıvısı verilir (antidiyareik ilaç genellikle verilmez). Mikrobik diyarede uygun uygun olan kemoterapötik verilir. Mikrobik olmayan diyarelerde; antidiyareik ilaç verilebilir. Şiddetli ve kronik diyarelerde; nedene yönelik tedavi + antidiyareik ilaç + su ve elektrolit verilir. Diyare tedavisinde kullanılan palyatif (semptomatik) etkili ilaçlar: Opioidler: Kalın barsakta sirküler düz kaslarda spazm yaparlar. İtici peristaltik hareketleri inhibe ederler. Barsak lümenine sıvı salgılanmasını azaltırlar. Difenoksilat ve loperamid güçlü ve en çabuk etkili antidiyareik ilaçlardır. Opioidler SSS’ni deprese ederler. Aynı yönde etki eden ilaçların etkilerini potansiyalize ederler. Ağız kuruluğu, emezis ve halsizlik yaparlar. Süte de geçerler. Abdominal distansiyon hallerinde ve akut dizanteride (ateşli-kanlı-mukuslu ishal) kullanılmazlar. Difenoksilat (lomotil): Meperidin türevi sentetik bir ilaçtır. Kötüye kullanılmasını önlemek amacıyla atropinle birlikte hazırlanmıştır. Yüksek dozları morfin zehirlenmesine benzeyen bir tabloya neden olur. Antidot olarak i.v. nalokson kullanılır. İki yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz (çocuklar atropine daha duyarlıdır). Doz: 3-4 kez gün, 2.5-5 mg olarak verilir. Kodein: Antitusif ve analjezik etkilidir. Antidiyareik olarak da kullanılabilir. Loperamid: Meperidin türevidir. Delta tipi opioid reseptörleri aktive eder, barsakta P maddesi ve nörotensinin etkilerini antagonize eder, Ca antagonisti benzeri etki gösterirler. Bunları yaparak lümene su ve tuz salgılanması inhibe edilir. Doz: 3-4 kez/gün, 2-4 mg olarak verilir. Çocuklarda: 0.2 mg/kg verilir, sonra bunun yarısı verilir. İki yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz. Afyon Preparatları: Morfin içeren majistral (eczanede yapılan) preparatlar (afyon tentürü ve paregorik eliksir) artık diyare tedavisinde kullanılmaz. Parasempatolitik İlaçlar: Tedavi dozlarının üst sınırlarında zayıf antidiyareik, ancak güçlü antispazmodik etki gösterirler. Bu nedenle barsak spazmını ve kolik tarzındaki ağrıları gidermek amacıyla kullanılabilirler. Opioid ilaçlar gibi, akut dizanteri ve benzeri durumlarda verilmezler. Adsorban Ve Kitle Oluşturan İlaçlar: Adsorban ilaçlar; barsak mukozasını irrite eden toksin ve diğer kimyasal maddeleri bağlarlar. Kitle oluşturan ilaçlar; barsak lümeninde suyu tutarak kitle oluştururlar, defekasyon sıklığını azaltırlar. Atapulgit Ve Pektin: Atapulgit; bir aluminyum silikat bileşiğidir. Pektin; elma ve daha ziyade turunçgil kabuğundan elde edilen bir polisakkariddir. Atapulgit; atapulgit + pektin; atapulgit + pektin + aluminyum hidroksid şeklinde müstahzarları vardır. Metilselüloz: Kitle oluşturur, safra asidlerini bağlar. Saccharomyces Boulardii: Probiyotik ( sağlığa yararlı canlı mikroorganiza ) özelliğe sahip bir mayadır. Antibiyotik tedavisine bağlı ishallerde ve özellikle Cl. difficile’den ileri gelen, tekrarlayan psödomembranöz kolitte etkin olduğu görülmüştür. Non-spesifik ishallerde de kullanılır. Ticari şekli, 250 mg maya eşdeğeri kapsül şeklinde sunulmuştur. —————————————————– Diyarenin Spesifik Tedavisi: Enfeksiyöz diyarede; antibakteriyel, antiprotozoal ilaçlar kullanılır. Üleratif kolit, crohn hastalığı ve non-spesifik proktitte; glukokortikoidler, sulfasalazin ve diğer salazinler kullanılır. Konjüge olmamış safra asidlerinde artış (ileum rezeksiyonu, crohn hastalığı); kolestiramin verilir. Günde 4 kez, 4 g, yemeklerden önce ve yatarken su veya meyva suyu içinde verilir. Yüksek dozları safra asidlerini ileri derecede bağlar, yağ emilimini bozar, yağlı ishal (steatore) oluşturur. Pankreas sindirim enzimlerinin azalması; enzim preparatları + H-reseptör blokörleri kullanılır. Gluten enteropatisi; aspirin kullanılır. Hipertiroidizm; propranolol kullanılır. Karsinoid sendrom; metiserjid (antiserotoninerjik), siproheptadin (antiserotoninerjik-antikolinerjik, antihistaminik) kullanılır. Oral Rehidratasyon Sıvıları (ORS): En önemli endikasyonları akut infeksiyöz diyaredir. Ciddi diyare durumlarında feçesle izoozmotik sıvı, bikarbonat ve potasyum kaybı olur. Neticede, dehidratasyon ve asidoz gelişir. Bu durumda, i.v. veya oral rehidratasyon tedavisi yapılır. Ağır dehidratasyon hallerinde (örneğin, kolerada) tedaviye i.v. laktatlı ringer solüsyonu ile başlanır. ORS, fakir ve gelişmekte olan ülkelerde çocuk ishallerinin ve buna bağlı ölümlerin önlenmesinde önemli bir çığır açmıştır. DSÖ ve UNICEF tarafından önerilen ORS formüllerden birisi şöyledir: 1 L su içine 3.5 g NaCl, 2.5 g NaHCO3, 1.5 g KCl, 20.0 g glukoz veya 50 g pirinç unu (ayrı paketlenir, önce bir miktar suda 5-7 dakika kaynatılır) konulur. Hafif ve orta dehidratasyonda; 750 ml/10 kg (vücut ağırlığı) yaklaşık 4 saatte verilir. Ağır dehidratasyonda; vücut suyunda %10 ve üzeri kayıp vardır, önce i.v. laktatlı ringer solüyonu 1000 ml/10 kg hacminde 3-4 saatte verilir (1. dönem). Ağır dehidratasyonda, 1. dönemde yeterli rehidratasyon yapıldıktan sonra hastanın feçesle kaybettiği su miktarı telafi edilecek şekilde ORS tedavisine devam edilir (2. dönem). Kusma ORS tedavisinde kontrendikasyon değildir. Kusmayı azaltmak için sıvı 5-10 dakikalık aralıklarla ufak hacimlerde verilerek uygulama tamamlanır. Tedaviye devam edildikçe asidoz düzelir, buna paralel olarak kusma da ortadan kalkar. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

11-Antiepileptik İlaçlar Epilepsiler ve epileptik sendromlar SSS’nin paroksismal hastalıkları arasında yer alır. Epileptik nöbetin (tutarık) oluşması beyinde bir grup nöronda inhibitör ve eksitatör dengenin, sıklıkla eksitatör bazen de inhibitör yönde, belli bir süre, aşırı ve anormal nitelikte değişmesine bağlıdır. Antiepileptik etki mekanizmaları: İnhibitör mekanizmaların güçlendirilmesi, eksitatör mekanizmaların inhibisyonu, nöronların aşırı deşarjının inhibisyonu. Epileptik nöbetler (ILAE 1981): I-Parsiyel nöbetler: A) Basit semptomatolojili (bilinci bozmayan); 1-Motor belirtiler ile, 2-Somatosensoriyel ya da özel sensoriyel belirtiler ile, 3-Otonomik belirtiler ile, 4-Psişik belişrtiler ile. B) Kompleks parsiyel nöbetler; 1-Basit parsiyel nöbet olarak başlayıp bilincin bozulması ile gelişenler, 2-Başlangıçta bilinç bozukluğu olan. C) Sekonder jeneralize parsiyel nöbetler. II-Jeneralize nöbetler (konvülsif olanlar ve olmayanlar): A-; 1-Basit absensler, 2-Atipik absensler. B) Myoklonik nöbetler. C) Klonik nöbetler. D) Tonik nöbetler. E) Tonik-klonik nöbetler. F) Atonik nöbetler. III-Sınıflandırılmamış epileptik nöbetler. Fenitoin: Nöron içine Na+ ve Ca++ akımını engeller. Absorpsiyon hızı yavaştır, kişiler arasında farklılık gösterir. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır. Karaciğerde hidroksilasyonla metabolize edilir ve metabolizma hızı bireysel değişkenlik gösterir. Metabolizması sıfır derece kinetiğine uyar. Tedavi sırasında plazma ilaç düzeyinin izlenmesi gerekir (plazma tedavi derişimi 10-20 mikrog/ml). Basit ya da kompleks parsiyel epilepsi nöbetlerini ve jeneralize konvülsiyonları önlemek için kullanılır. Absens’de etkisizdir. Oral yoldan ve status epileptikus’da iv yoldan kullanılır. Yan etkileri: nistagmus, ataksi, dizartri, sinirlilik, tremor, gingiva hipertrofisi, B12 ve folik asid metabolizmasında bozulma, megaloblastik anemi, hirsutizm, akne ve pigmentasyon oluşumu, morbiliform deri döküntüleri, D ve K vit. eksikliği, serbest T4 düzeyinde düşme. Teratojeniktir. İlaç etkileşimleri: Fenitoin; karbamazepin, etosüksimid, valproik asid ve primidonun serum konsantrasyonunu enzim indüksiyonu ile azaltır. Kloramfenikol, dikumarol, simetidin, disulfiram, izoniazid, sulfonamidler, dekstropropoksifen fenitoinin serum konsantrasyonunu yükseltir. Farmakolojik dozda folik asid ve kronik alkol alınması fenitoin düzeyini düşürür. Fenobarbital: GABA etkinliğini artırır. Jeneralize ve parsiyel tipteki epilepsi nöbetlerinde ve febril konvülsiyonların tedavisinde kullanılır. Absenste etkisizdir. Oral yoldan ve status epileptikus’da iv yoldan kullanılır. Bebeklerde febril tutarıkların tedavisi için supozituvar şeklinde rektal kullanılabilir.(plazma tedavi derişimi 10-40 mikrog/ml). Yan etkileri: sedasyon, uyuşukluk, başdönmesi, ataksi, nistagmus, morbiliform döküntüler. Çocuklarda irritabilite, davranış bozukluğu, huzursuzluk yapabilir. Uzun süren tedavi sonrası fenobarbitalin birden kesilmesi nöbetleri sıklaştırır. Mikrozomal enzimleri indükleyici etkisi nedeniyle birlikte kullanılan diğer ilaçların etkinliğini azaltabilir. Antiepileptik olarak kullanılan diğer barbitüratlar; primidon, mefobarbital, metarbital. Karbamazepin: Na+ kanallarını bloke ederek anormal uyarıların beyinde yayılımını önler. Mide-barsak kanalından yavaş absorbe edilir. Karaciğerde etkin epoksit metabolitlerine dönüşür. Basit ve kompleks parsiyel epilepsi nöbetlerinin ve jeneralize konvülsiyonların tedavisinde kullanılır. Absens ve myoklonik tutarıklara etkisizdir. Ayrıca trigeminal nevraljide ve bipolar afektif hastalığın tedavisinde de etkindir (plazma tedavi derişimi 4-11 mikrog/ml). Yan etkileri: gastrointestinal bozukluklar, uyuşukluk, ataksi, başdönmesi, nistagmus, diplopi, ağızda kuruluk, midriyazis, yakın görmede bozulma, alerjik cilt bozuklukları. Nadiren lökopeni, anemi, trombositopeni, hiponatremi, hepatotoksisite. Teratojeniktir. Kontrendikasyon: A-V iletim bloğu, porfiria. Etkileşimleri: Karbamazepin otoindüksiyon yapar. Valproat, klobazam, etosüksimid, klonazepam, oral kontraseptifler ve varfarinin metabolizmasını hızlandırır. Simetidin, verapamil, makrolid antibiyotikler enzim inhibisyonu yaparak plazma karbamazepin düzeyini artırır. Okskarbazepin: Karbamazepin türevidir. Karaciğerde mikrozomal enzim indüksiyonu yapmaz. Endikasyon ve yan tesirleri karbamazepine benzer. Etosüksimid: Talamusta T tipi voltaja bağlı Ca++ kanalında akımı azaltır. Mide-barsak kanalından çabuk ve tamamen absorbe edilir. Karaciğerde metabolize edilerek inaktif hale gelir. Absens tipi epilepside etkilidir. Fenitoin ve fenobarbital ile kontrol altına alınamayan jeneralize tonik-klonik epilepside bu ilaçlarla birlikte kullanılır. Yan etkileri: bulantı, kusma, uyuşukluk, başağrısı, parkinson benzeri semptomlar. Sodyum Valproat: Etki mekanizması; SSS’de GABA etkinliğini artırır. Nöron membranındaki K+ kanalını açar, Na+ kanalını bloke eder, T tipi Ca++ kanalını bloke eder. Absens, kompleks kısmi tutarıklar ve sekonder olarak jeneralize olan kısmi tutarıklarda kullanılır. Oral yolla kullanılır (plazma tedavi derişimi 50-100 mikrog/ml). Yan etkileri: mide bulantısı, anoreksi, dispepsi, kilo artışı, trombositopeni, cilt döküntüleri, saç dökülmesi. Hepatotoksiktir. Trombosit agregasyonunu inhibe eder, kanama zamanını uzatabilir. Etkileşim: fenobarbitalin metabolizmasını yavaşlatır. Trisiklik antidepresanların etkisini potansiyalize eder. Teratojeniktir. Benzodiazepinler: GABAA reseptörlerini etkileyerek SSS’de inhibitör etki oluştururlar. Klonazepam: Diğer ilaçlara cevap vermeyen absens olguları ile myoklonik tutarıklara, atonik tutarıklara ve jeneralize tonik-klonik epilepsi olgularına etkilidir. Status epileptikusta kullanılabilir. Diazepam: Status epileptikus tedavisinde ve çocuklarda görülen febril tutarıklarda kullanılır. Diğerleri: Klorazepat, klobazam. Trimetadion: Nöron düzeyinde GABA etkinliğini artırır. Yan tesirlerinin fazlalığı nedeniyle sadece diğer ilaçlara cevap vermeyen refrakter absens olgularında kullanılır. Gabapentin: GABA analogudur. GABA’nın metabolizması, salgılanması veya geri alınmasını değiştirdiği düşünülmektedir. Doz artışı ile absorbe olan miktarı korelasyon göstermez. Metabolize edilmez, idrarla değişmeden atılır. Parsiyel tutarıklara veya sekonder olarak jeneralize olan tonik-klonik tutarıklara karşı diğer ilaçlara ilave olarak verilir. Absenste etkisizdir. Yan etkileri: uyuklama, başdönmesi, ataksi, nistagmus. Lamotrijin: Voltaja bağımlı Na+ kanallarını bloke ederek nöronal membranları stabilize eder. Kısmen bu etkiye bağlı olarak glutamat ve aspartat salıverilmesini inhibe eder. Basit ve kompleks parsiyel epilepsi ve jeneralize tonik-klonik nöbetlerde kullanılır. Karaciğerde metabolize edilir. Enzim indüksiyonu yapmaz. Fenitoin, fenobarbital ve karbamazepin lamotrijinin inaktivasyonunu hızlandırır, valproat ise inhibe eder. Yan etkileri: baş dönmesi, ataksi, görme bozukluğu, çift görme, bulantı, kusma ve deri döküntüleri şeklindedir. Vigabatrin: GABA T enzimini irreversibl olarak inhibe eder. Diğer antiepileptiklere dirençli parsiyel epilepsilerde ve West sendromunda etkilidir. Yan etkileri: sedasyon, baş dönmesi, depresyon, psikoz, kilo alma, uyuşukluk ve ataksidir. Görme alanı defektleri oluşturabilir. Topiramat: Voltaja bağımlı Na+ ve Ca++ kanallarını ve AMPA tipi glutamat reseptörlerini bloke eder. Klasik tedaviye dirençli parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerde ve Lennox-Gastaut sendromunda etkilidir. Yan etkileri: asteni, iştahsızlık, kilo kaybı, kognitif fonksiyonlarda zayıflama. TİAGABİN: GABA geri alımını inhibe eder. Basit ve kompleks parsiyel nöbetlerde, sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetlerde etkilidir. Mikrozomal enzim inhibisyonu veya indüksiyonu yapmaz. Fenitoin ve karbamazepin gibi enzim indükleyici ilaçlar tiagabinin yıkımını ve eliminasyonunu artırabilir. Yan etkileri: baş dönmesi, bulantı, konsantrasyon bozukluğu, baş ağrısı. Zonisamid: Sülfonamid türevidir. Voltaja bağımlı Na+ ve T tipi Ca++ kanallarını inhibe eder. Parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlere etkilidir. Yan etkileri: uyuklama, ataksi, anoreksi, mental aktivitede yavaşlama. Felbamat: NMDA aracılı yanıtları baskılar, GABA aracılı etkiyi güçlendirir. Diğer ilaçlara cevap vermeyen parsiyel tip ve sekonder olarak jeneralize epilepsilerde ve Lennox-Gastaut sendromunda etkilidir. Ölümle sonuçlanan aplastik anemi ve karaciğer yetmezliği yapması nedeniyle FDA tarafından kullanımı sınırlandırılmıştır. Levetirasetam: Pirasetam analogudur. Parsiyel nöbetlere etkilidir. Asetazolamid: Karbonik anhidraz inhibitörü diüretik ilaçtır. Menstrüel dönemde nöbetleri sıklaşan jeneralize tonik-klonik epilepsi olgularında yararlı olabilir. Antiepileptik İlaç Tedavisi: Antiepileptikler nöbetleri önlemek için ağız yolundan sürekli kullanılır (profilaktik tedavi). Epilepsi tanısı kesin konmalı ve nöbet tipi belirlenmeli. Uygun ilaç seçimi ve alınan sonuca ve hastanın dayancına göre uygun doz belirlenmesi (plato süresi, plazma ilaç düzeyi ölçümü). Yeterli doza rağmen nöbet kontrolü sağlanamazsa uygun ikinci bir antiepileptik eklenir (farmakokinetik özellikler, etkileşim potansiyeli) veya ilaç değiştirilir. Tedavinin sonlandırılmasına karar verilirse doz giderek azaltılarak (ortalama 6 ay sürede) ilaç kesilir. Antiepileptik Tedavi Ve Gebelik: Hamilelik öncesi, tedavi yeniden değerlendirilmeli. Mümkünse tedavi hamileliğin ilk 3 ayı içimde kesilmeli. Tedavi kesilemiyorsa hamilelikte en az çeşitte en az dozda ve yeni olmayan ilaç kullanılmalı. Dozlar güne dağıtılarak yüksek ilaç plazma derişimlerinin oluşması önlenmeli. Özellikle karbamazepin ve valproat alan hastalarda tedaviye bir folik asit preparatının eklenmesi önerilmeli. Gebeliğin 18-20.haftalarında fötal ultrasonografi uygulanması ve α-fötoprotein ölçümleri yapılmalı. Özellikle fenobarbital ve fenitoin kullanan gebelerde doğumdan 2-3 hafta önce K vitamini preparatı uygulanmalı. 12-Antifungal İlaçlar Bu gruptaki antibiyotikler ve sentetik ilaçlar cilt ve mukozaların lokal mantar infeksiyonlarına ve/veya çeşitli sistemik mantar enfeksiyonlarına karşı etkili ilaçlardır. Antibakteriyel etkileri çok zayıftır veya hiç yoktur. Antifungal ilaçlar antibakteriyel ilaçlara göre daha toksik ilaçlardır. Her ikisi de ökaryotik olan mantar ve memeli hücresi arasında ilaçların seçicilik olanağı düşüktür. Mantar infeksiyonlarının en sık görülen şekli cilt, kıl, saç ve tırnağı tutan dermatofit mantarlara bağlı olanlardır ki bunlar lokal uygulanan ilaçlarla tedavi edilirler. Ayrıca candida tarafından oluşturulan mukokütanöz ve sistemik mantar infeksiyonları şeklinde tipleri vardır. Mantar infeksiyonlarının antifungal ilaçlarla tedavisinin diğer tür infeksiyonların tedavisinden farklı bazı genel özellikleri vardır. Bu ilaçlarla tedavide, wnfeksiyon belirtilerindeki azalma ve tam bir iyileşme genellikle haftalarca ve hatta aylarca süren uzun bir tedaviden sonra olur. Tedavi sonucu, nüks olasılığı fazladır; bu nedenle klinik iyileşme olduktan sonra bir süre de nüksleri önlemek için tedavinin sürdürülmesi gerekir. 1-Antifungal Antibiyotikler: Amfoterisin B Sülfat: Fungisid etkili bir antibiyotiktir. Duyarlı mantar türlerinin hücre membranındaki sterollere irreversibl bağlanır; membran permeabilitesini bozarak mantarı öldürür. Oral absorpsiyonu düşüktür; iv yolla uygulanır, iv yoldan yavaş infüzyonla verilir. %3’lük krem, losyon veya merhem şeklinde cilt ve mukozaların candida infeksiyonlarında lokal olarak da kullanılır. Spektrumu; candida albicans, histoplasma capsulatum, cryptococcus neofarmans, coccidioides immitis, aspergillus suşları ve blastomyces dermatitidisi içine alır. Yan Etkileri: toksisitesi fazla olan bir antifungal ilaçtır. En ciddi toksik etkisi böbrekler üzerinde görülür. Glomerüler filtrasyon hızını azaltır. Tübül hücrelerinde zedelenme yapar.Böbreklerden K+, Ca2+ ve Mg2+ atılımını artırır. Anemi oluşturabilir. Karaciğer fonksiyonlarını bozabilir. Ateş ve titreme, kulak çınlaması ve baş ağrısına neden olabilir. Lipozomal Amfoterisin B: Amfoterisin B’nin taşıyıcı lipid kürecikler içine konulmuş daha az nefrotoksik preparatlarıdır. Kuru toz halindedir ve kullanılacağı zaman steril su ile karıştırılır. 30-60 dk süren i.v. infüzyonla verilir. Griseofulvin: Microsporum, Trichophyton ve Epidermophyton ’lar gibi dermatofit mantarların yaptığı yüzeyel infeksiyonlara karşı etkilidir. Candidalara ve diğer mantarlara etkisizdir. Duyarlı fungus hücresinde mikrotübül proteinine bağlanarak mitozu inhibe etmek suretiyle fungistatik etki yapar. Ciltte epidermis hücrelerinde birikir, bu hücrelerin keratinize olup stratum korneuma, kıl veya tırnaklara katılmaları sırasında içlerindeki griseofulvin bu keratinize yapıların içlerine girmiş olur. Bundan dolayı hastalık belirtilerindeki düzelme tedaviye başladıktan en az birkaç hafta sonra ortaya çıkar. Tedavinin 3-6 ay kadar devamı gerekir. Bulantı, kusma, diyare ve ciltte döküntü yapabilir. Gebelerde ve porfrialılarda kontrindikedir. Mikrozomal enzim indüksiyonu sonucu oral antikoagülanların etkisini azaltır. Disulfiram benzeri zayıf etkisi vardır (enzim inhibisyonu sonucu alkolün etkisini artırır). Nistatin: Fungistatik etkilidir. Özellikle candida albicans (cilt, ağız, özofagus, barsak ve vajinanın) infeksiyonlarının tedavi ve profilaksisinde merhem, toz veya solüsyon şeklinde lokal olarak kullanılır (gastrointestinal kanaldan çok az absorbe olur, parenteral verildiğinde toksisitesi fazladır). Dermatofitlere etkisizdir. Lokal tahriş yapabilir. 2-İmidazol Ve Triazol Türevi Antifungal İlaçlar (Azoller): Azoller geniş spektrumlu fungistatik ilaçlardır. Mantar hücrelerinin sitoplazma membranındaki ergosterolün sentezini, 14α-demetilaz enzimini inhibe ederek engellerler. Mantar hücrelerinin büyümeleri inhibe edilir. Ketokonazol: Ketokonazol, Amfoterisin B ile aynı spektruma sahiptir. Dermatofitozların ve yüzeyel kandidiyazisin tedavisinde ağızdan veya lokal kullanılır. Aktif üreme dönemindeki mantarlara etkilidir; üremesi durmuş mantarlara etkili olmadığından tedavi yeterli süre yapılmamışsa nüks kaçınılmaz olur. Oral yolla uygulandığında mide-barsak kanalından çabuk abs. edilir; mide asiditesinin fazlalığı bu ilacın absorpsiyonunu artırır. Bu nedenle yemekten hemen önce alınması gerekir. Antasid ilaçlar veya simetidin ve benzeri histamin H2 reseptör blokörü ilaçlarla birlikte alınırsa ketokonazolun absorpsiyonu engellenir. Karaciğerde CYP 3A4 adlı sitokrom P450 enzimi tarafından metabolize edilir. Aynı enzimle yıkılan siklosporinin, terfenadin ve astemizolün düzeyini ve toksisitesini artırır. Bulantı, kusma, karın ağrısı ve diyare sık görülür. Hepatit oluşturabilir; karaciğer enzimlerinin serum düzeyinde yükselme yapar. Endokrin bezlerde steroid hormon sentezinde rol alan sitokrom P 450 enzimlerini inhibe ederek, seks hormonları ve kortizol dahil steroid hormon sentezini inhibe eder. Flukonazol: Antifungal spektrumu ve etki mekanizması bakımından ketokonazole benzer. Ancak ondan daha az toksiktir; ayrıca suda kolay çözündüğünden, parenteral solüsyonu yapılabilir. Mide asiditesi ve besinlerle birlikte alınması oral biyoyararlanımını değiştirmez. Eliminasyonu böbrekler yoluyla ve fazla değişmeksizin olur. Bu nedenle idrar yollarında güçlü antifungal etkinlik gösterir. Gastrointestinal bozukluklar yapabilir. Mikonazol Nitrat: Antifungal spektrumu ketokonazole benzer, hem sistemik ve hem de lokal uygulanabilir. Klotrimazol: Sadece lokal olarak dermatofitozlara karşı kullanılır. İtrakonazol: Ketokonazole benzer ancak sık bulantı, kusma yapar. Diğer Azoller: Tiokonazol, bifonazol ve terkonazol, lokal olarak kullanılırlar. 3-Alilamin Türevleri: Terbinafin sistemik, naftifin ise lokal olarak kullanılır. Dar spektrumludurlar. Esas olarak dermatofitlere karşı etkilidirler. Dermatofitlere karşı gravimetrik etki gücü en yüksek olan fungisid etkili ilaçlardır. Duyarlı funguslarda hücre membranı fonksiyonunu ve hücre duvarı sentezini bozarlar. Terbinafin, gastrointestinal bozukluklar yapabilir. Naftifin ise uygulandığı yerde yanma ve iğnelenme duyumsanmasına, kuruluk, kızarma ve kaşınmaya neden olabilir. 4-Diğer Antifungal İlaçlar: A) Sistemik Uygulananlar: Flusitozin (5-fluorositozin): sistemik fungus infeksiyonlarının tedavisinde ağız yolundan kullanılan, oldukça toksik sentetik bir pirimidin antimetabolitidir. Amfoterisin B gibi, sistemik infeksiyon yapan mantarların bir kısmına karşı (candidalar, cryptococus neofarmans, chromoblastomyces, torulopsis glabrata ve aspergillus gibi) etkilidir. Amfoterisine göre antifungal etki gücü zayıftır ve duyarlı mantarlarda, chromoblastomyces hariç, flusitozine karşı çabuk rezistans gelişir. Tek başına değil, amfoterisin B ile kombine kullanılması tavsiye edilir. Mantar hücresi içinde 5- florourasile çevrilir. 5-florourasil, mantar RNA’sı içine katılarak protein sentezi ve nükleik asid sentezini inhibe eder. Oral yoldan hızlı bir şekilde tamamen absorbe edilir. Değişmeden böbrekler yoluyla atılır. Böbrek yetmezliğinde dozu azaltılmalıdır. Memeli hücresinde 5-florourasil’e dönüşemediği için funguslara spesifiktir. En önemli yan etkisi vücutta bu ilaçtan oluşan 5-florourasil’e bağlı kemik iliği depresyonudur. Lökopeni, trombositopeni, karaciğer bozukluğu ve saç dökülmesi yapabilir. Potasyum iyodür: sporotrichum schenkii’nin yaptığı sporotrikozis olgularında oral yoldan kullanılır. Hidroksistilbamidin: parenteral yoldan blastomyces dermatidis ve nocardia asteroides infeksiyonlarına karşı kullanılır. B) Lokal Uygulananlar: Tolnaftat: cilt üzerindeki dermatofitozlara ve pitiriazis versikolora karşı %1’lik merhem, solüsyon veya pudra şeklinde kullanılır. İyod: alkoldeki solüsyonu cilde lokal uygulama suretiyle tinea pedis tedavisinde, yavaş olarak iyod salıveren bir bileşik olan povidon-iyod ise ovül şeklinde vajinal kandidiyazis tedavisinde kullanılır. Siklopiroks Olamin: dermatofitozlarda ve cildin ve vajinanın candida infeksiyonlarında lokal olarak kullanılır. 13-Antihelmintik İlaçlar Helmint sınıfı çeşitli organizmalar; insan vücudun da parazit olarak gastrointestinal kanal lümenin de kan ve lenf damarları içinde ve bazı dokularda yerleşirler; toplu olarak helmintiyazis adı verilen bir dizi hastalığa neden olurlar. Barsak helmintiyazisine karşı kullanılan ilaçlar; esas itibariyle ya helminti öldürerek (helminticid) ya da onu felç edip barsak çeperinden ayrılmasını sağlayarak (helmintifüj) ,hastalık etkenini dışarı atarlar. Bu ilaçlar ağızdan alınırlar. İlacın barsak lümeninde absorbe edilmeden kalması; buradaki helmint ile yüksek konsantrasyonda temasa gelmesine olanak verir. Eskiden barsak helmintiyazisine karşı kullanılan ilaçlar fazla toksik oldukları için ilaçtan belirli bir süre sonra müshil verilmesi tavsiye edilirdi; yeni ilaçlarla buna genellikle gerek yoktur. Müshil gerektiğinde; tuzlu müshiller olan magnezyum sülfat veya Na + sülfat kullanılır. Erişkinlerde 15-30 gram dozunda ve çocuklarda 0.2-0.4 gram/kg dozunda bir bardak suda çözülerek verilirler. Gebelerde; antihelmintik ilaçların bir kısmı kontrendike olduğu gibi, müshil verilmesi de kontrendikedir. MgS04 böbrek yetmezliği olanlarda, Na2S04 ise konjestif kalp yetmezliği olanlarda ve kontrol altına alınmamış hipertansiyonlarda kullanılmamalıdır. Helmintin veya onun larva ve diğer şekillerinin damarlar veya dokularda yerleşmesi durumu; sistemik helmintiyazis diye adlandırılır. Sistemik helmintiyazis, barsak helmintiyazisi kadar sık görülen bir durum değildir. Türkiye de görülen ve nispeten yaygın olan sistemik helmintiyazis; kistik hidatid hastalığı (hidatidoz) ve alveolar hidatid hastalığıdır. Güneydoğu bölgemizde nehir boylarında endemik olarak schistosoma hematobium infeksiyonuna rastlanır. Ülkemizde helmintiyazis; genelde en sık görülen hastalık türü sayılabilir. Helmintiyazis özellikle dünyanın tropikal ve subtropikal bölgelerinde yer alan ülkelerde yaygındır. Yeryüzünde yaklaşık 1 milyar insanın ascaris ile yaklaşık aynı sayıda insanın ancylostoma necator ile, 300-500 milyon kişinin enterobius (oxyuris) ile, 180 milyonun schistosoma ile, 60 milyon tenya türleri ile ve 20 milyonun onchocerca ile enfekte olduğu kestirilmiştir. Helmintlerin Ve Antelmintik İlaçların Sınıflandırılması: Helmintler; zoolojik sınıflandırmada; NEMATODlar (filaryalar dâhil), SESTODlar, TREMATODlar olarak alt gruplara ayrılırlar. 1-Nematodlara Karşı Kullanılan İlaçlar: Pirantel Pamoat (pirantel embonat): Ascaris, oxyuris ve trichostrongylus infestasyonlarında en tercih edilen iki ilaçtan biridir (diğeri mebendazol). Tek doz halinde kullanılması, etkinliğinin yüksekliği ve yan tesirlerinin seyrek ve hafif oluşu, aynı parazitlere karşı etkili diğer ilaçlara tercih edilmesinin nedenleridir. Helmintlerin, çizgili kaslarında nikotinik kolinerjik reseptörleri aktive ederek ve antikolinesteraz etkinliği ile depolarizasyon yapar ve buna bağlı olarak kontraktür şeklinde kasılma ve spastik felç oluşturur. Pirantel pamoatın çizgili kastaki etkilerini Piperazin antagonize eder. Bu nedenle, iki ilacın bir arada kullanılması tavsiye edilmez. Ascariyaziste; ağızdan 11 mg (baz)/kg (max 1 g.) tek doz verilir. Oksiyurizazis’te; aynı doz verilir ve 2 hafta sonra tekrarlanır. Ancylostoma duodenale infestasyonlarında aynı dozda bir kez verilir. İlacın oksiyur yumurtaları üzerine etkisi bulunmadığından, tedaviden sonra otoenfeksiyon olasılığı vardır; bunun önüne geçmek için ilk uygulamanın ardından en az 2-3 haftalık bir aradan sonra oksiyuriyaziste ikinci bir uygulamanın daha yapılması tavsiye edilir. En sık görülen yan tesirleri; bulantı, kusma, diyare, karın krampı, baş dönmesi, baş ağrısı ve uyuşukluktur. Gebelerde kullanılabilmesi; mebendazol, albendazol ve tiabendazol gibi benzimidazol türevi ilaçlara göre üstünlük sağlar. Mebendazol Ve Albendazol: Benzimidazol karbamat türevi, geniş spektrumlu ve güçlü antihelmintik etkinlik gösteren ilaçlardır. Mebendazol: kancalı kurt ve trichuris trichiura enfestasyonlarının tedavisinde en fazla tercih edilen ilaçtır. Ascaris, oxyuris ve trichostrongylus infestasyonlarında en fazla tercih edilen iki ilaçtan biridir (diğeri pirantel pamoat). Karma infestasyonlarının tedavisinde de tercih edilir. Daha lipofilik olması nedeniyle, mide-barsak kanalından daha fazla absorbe edilen Albendazol, dokularda yerleşen helmintlere bağlı trişinozda, viseral ve kutanöz larva migransta ve ekinokokoz da mebendazola tercih edilir. Askariyazis, kancalı kurt, trikuriyazis ve trikostrongiliyazis infestasyonlarında ağızdan günde iki kez (sabah-akşam) 100mg. dozunda 3-4 gün süre ile verilir. Oksiyuriyazis tedavisinde tek doz halinde 100 mg. verilir ve 2-3 hafta sonra bu doz tekrarlanır. Çocuklara da aynı dozlarda verilir, 2 yaşından küçüklerde kullanılmamalıdır. Gebelere verilmemelidir. Albendazol: Ascaris, oxyuris, trichuris ve kancalı kurt infeksiyonlarında erişkinlerde ve 2 yaş üstündeki çocuklarda 400mg’lık tek dozda verilir. Echinococcus granulosusun yaptığı kistik hidatid hastalığında ve echinococcus multilocularisin gene karaciğerde, yaptığı alveolar hidatid hastalığında en tercih edilen ilaçtır. Teniaziste ortaya çıkan sistiserozisin tedavisinde en tercih edilen iki ilaçtan biridir (diğeri prazikuantel). Hidatid kist hastalığında günde 2 kez 5 mg/kg (max 400 mg) dozunda 28 günlük kür halinde kullanılır. Ve gerekirse tekrarlanır. Çocuk dozu da; günde 10 mg./kg. dozunda verilir. Piperazin: Uzun bir süreden beri gutta, önlemek amacıyla kullanılmaktaydı. 1950’lerin başlarından itibaren antihelmintik olarak değer kazanmıştır. Ascaris lumbricoides ve enterobius (oxyuris) vermicularise karşı çok etkilidir. Piperazin tuzları; oral alınırlar, ince barsaktan piperazin çabuk ve tam bir şekilde absorbe edilir. Piperazin; askaris ve oksiyurlarda nöromüsküler kavşakta iyon kanallarını bozarak kas membranını hiperpolarize eder ve impuls aşırımını bloke eder. Bu kavşaklarda asetilkolinin kasıcı etkisini azaltır. Söz konusu etki sonucu piperazin; askaris ve oksiyurlarda gevşek felç yaparak onların, barsağın peristaltik hareketleri ile canlı olarak dışarı atılmasını sağlar. Piperazin tuzları askariyazise karşı çocuklar ve erişkinlerde ağızdan günde 1 kez 75 mg/kg dozunda (azami 3,5 gram), iki gün peş peşe verilir. Sadece askariyaziste kullanılması tavsiye edilir. Tiabendazol: Suda hemen hemen hiç çözünmez. Antihelmintik etkisi yanında antiinflamatuvar etkisi de vardır. Helmintlere özgü bir mitokondriyel enzim olan fumarat redüktazı inhibe ederek helmint üzerinde toksik etki yapar. Bazı türlerde sitoplazmik mikrotübülleri yok eder. Viseral larva migrans (toksokariyozis) ile ciltteki larva migransa karşı ve strongyloides stercoralis infeksiyonunda en fazla tercih edilen ilaç olan albendazolun alternatifidir. Mide-barsak kanalından çabuk ve %90oranında absorbe edilir. Vücutta birikmez, böbreklerden çabuk itrah edilir. Oral 2×25 mg/kg/gün (max 3 gram) 2-5 gün verilir. Ciltteki larva migransa karşı %15’lik kremi uygulanarak lokal tedavi de yapılır; 0.5 gramlık bir tabletini ezip 5 gram vazelin ile karıştırılmak suretiyle merhemi de hazırlanabilir. Levamizol: Ascaris ve trichostrongylusa karşı tek doz halinde verildiğinde bile güçlü etkinlik gösterir. Helmintte spastik felç yapar; fumarat redüktazı da inhibe etmesi de antihelmintik etkisine katkı yapar. Ascaris ve trichostrongylus enfeksiyonlarında erişkinlerde oral 120 mg tek doz halinde verilir. Filaryalara Karşı Kullanılan İlaçlar: Dietilkarbamazin, ivermektin ve metronidazoldur. Bazı filaryalara karşı nefrotoksik bir ilaç olan ve sadece i.v. verilebilen suramin de etkilidir. İvermektin: veteriner hekimlikte hayvanların helmintiyazislerinin çoğunda etkilidir. Geniş spektrumludur. Filaryalara ve strongyloides, ascaris, trichuris ve oxyuris gibi barsak nematodlarına karşı etkilidir. Bir filarya türü olan oncocerca volvulusa karşı en tercih edilen ilaçtır ve dietilkarbamazinin yerini almıştır. Barsak nematodlarından en fazla strongyloides stercoralise etkilidir. Oxyurise karşı da kullanılır ve Pirantel pamoat ve mebendazolun alternatifidir. Güçlü mikrofilarisid etkisi vardır ve oncocercanın cilt ve gözdeki mikrofilaryalarını hızlı bir şekilde yok eder. GABAerjik sinir uçlarından (GABA) salıverilmesine neden olur. Metronidazol: dranculus medinensise karşı ağızdan günde 3×500 mg dozunda 5-7 günde uygulanır. 2-Sestodlara Karşı Kullanılan İlaçlar: Bunlar; 1-Niklozamid, 2-Prazikuantel, 3-Paromomisin,4-Diklorofendir. Niklozamid: Klorosalisilamid türevidir ve suda çözünmeyen tenyasid bir ilaçtır. Taenia saginata ve hymenolepis nanaya karşı en fazla tercih edilen iki ilaçtan biridir (diğeri prazikuantel). Erişkinler sabah aç karna bir kez de 0.5 gramlık 4 tabletini (2 gramlık tek dozda alınır. T. solium olguları hariç; ilacın arkasından müshil verilmesi zorunlu değildir) iyice çiğnedikten sonra su ile yutmak suretiyle almalıdır. Tabletlerin çiğnenmeden alınması başarı oranını düşürür. Prazikuantel: Geniş spektrumludur. Şistozomiyazisin tedavisi için geliştirilmiştir. Hyme. nana infestasyonlarının tedavisi için tek doz halinde ağızdan 15-25 mg/kg verilir. 4 yaşındaki veya daha küçük çocuklarda güvenilirliği saptanmadığından kullanılmamalıdır. Gebelerde gerekirse kullanılabilir. Süte belirgin geçtiği için ilaç alan annelerin 72 saat emzirmemesi tavsiye edilir. Diklorofen: Tenyasid bir ilaçtır. Tae. saginata olgularında kullanılır. Niklozamid gibi, tenyanın barsakta proteolize uğramasına ve sindirimine neden olur. Bu arada, skoleks de sindirime uğrayabilir. T. solium olgularında kullanılması tavsiye edilmez. Paromomisin: E. histolyticaya bağlı barsak amibiyazisinin tedavisi için çıkarılmış aminoglikozid türevi bir antibiyotiktir. Mepakrin Hidroklorür: Başlangıçta sıtma tedavisi için çıkarılmış 9. aminoakridin türevi sarı renkli, güçlü şizontosid bir ilaçtır. T. saginata ve T. Soliuma karşı güçlü tenyasid etki gösterir. 3-Trematodlara Karşı Kullanılan İlaçlar: İnsanda hastalık yapan trematodların başlıcaları; schistisoma heamatobium, S. mansoni, S. japonicum. Bunlardan sadece birincisine bağlı infeksiyon (mesane şistozomiyazisi) ülkemizde güney doğu illerinde nehir kenarlarında yaşayanlarda görülmüştür. Fasciola hepatika, esas olarak kasaplık hayvanlarda bulunur, insanda nadiren infestasyon yapar. Buna karşı bitional veya emetin, dehidroemetin veya klorokin kullanılır. Şistozomiyaziste Kullanılan İlaçlar: Prazikuantel: geniş spektrumlu yeni bir şistozomisiddir. Her üç schistosoma türüne ve ayrıca T. saginata ve solium dâhil sestodlara karşı en tercih edilen ilaçtır. Duyarlı helmintlerin kas hücrelerinde; terapötik konsantrasyonlarda olasılıkla Ca++ girişini özel bir mekanizma ile arttırarak önce kasılmaları artırır ve sonra spastik felç yapar. Schistosomalara karşı 40-60 mg/kg’lık toplam dozda tek doz halinde ağızdan verilir. S. mansoni ve haematobium infestasyonlarında bu toplam doz 4-6 saat ara ile 2 x 20 mg/kg şeklinde uygulanır. Yan tesirleri; baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı ve kusma, iştahsızlık, kesiklik, uyuşukluk, sedasyon, karın ağrısı, baş ağrısı, feçesin yumuşaması, kaşıntı, ürtiker, artralji, myalji ve hafif ateştir. Tok alınması gastrointestinal yan tesirlerini azaltır. Sedatif etkisi nedeni ile Prazikuantel alanların o gün motorlu araç kullanmamaları tavsiye edilir. Metrifonat: organik fosfatlı bir antikolinesterazdır. S. haematobiuma karşı etkilidir. Oksamnikin: S. mansoniye karşı etkili bir şistozomisiddir. Mezenterik venlerde yerleşmiş olan bu parazitin, muhtemelen nöromüsküler aşırımını bozarak hareketliliğini azaltır; karaciğere sürüklenmesine ve orada tahrip edilmesine neden olur. Nispeten toksik bir ilaçtır. 14-Antimalaryal İlaçlar Malarya (sıtma)  plasmodium türü protozoalar tarafından meydana getirilen ve nöbetler halinde ateş  yükselmesi  ile  seyreden  bir  enfeksiyon hastalığıdır. İhbarı zorunlu hastalıklardandır. Hastalığın yayılmasında anofel türü sivrisinekler önemli rol oynar. Kan transfüzyonları  ve kirli şırıngalarla da bulaştırılabilir. Konjenital bulaşma da söz konusu olabilir. İnsanda Stma Etkeni Olan  Plasmodium Türleri: 1-Plasmodium  vivax; ülkemizde en yaygın olarak görülen etkendir (%97.5). 2-Plasmodium ovale. 3-Plasmodium malariae. 4-Plasmodium falciparum; en fazla komplikasyon  ve ölüme  neden  olan  türdür. Beyine de yerleşebilir. Bazı sıtma ilaçlarına karşı direnç de  gösterir. Oluşturduğu  sıtma  tablosu malign  sıtma   olarak  da isimlendirilir. Sıtma  tropikal  ve   subtropikal bölgelerde sıtma önemini korumaya  devam   etmektedir. Diğer faktörlere ilaveten,  bu durumdan, sivrisineklerin insektisidlere, plasmodiumun da   antimalaryal ilaçlara direnç kazanmasının  payı vardır. Ülkemizde 1994 yılında tesbit edilen olgu sayısı 84.000  civarındadır. Etkenin  Yaşam  Siklusu: Doku   Dönemi: sporozoitler, merozoit şeklinde karaciğer parenkim hücrelerinde çoğalırlar. 1-2 hafta içerisinde bu hücreler ruptüre olurlar. Böylece eritrositer dönem başlar. P. falciparum hariç, diğerlerinin merozoitleri, eritrositlere ilaveten sağlam karaciğer hücerelerine de girerler (sekonder doku dönemi). Eritrositer  Dönem: aseksüel olarak çoğalan merezoitler yeni eritrositleri de  enfekte ederler. Eritrositler içerisinde gelişme eritrosit yapısından etkilenir.  Fötal hemoglobin, hemoglobin S gibi anormal hemoglobin varlığında gelişme olmaz. G6PD eksikliği de gelişimi olumsuz yönde etkiler. Eritrositleri enfekte eden merozoitler; tek halka şeklinde görülen  trofozoit, nukleuslarının bölünmesiyle şizont ve eritrositleri parçalayarak kana dökülürken de merozoit halini alırlar. Kana,  merozoitlerle birlikte hücre ürünleri   ve yabancı proteinler   de  dökülür.  Bunlar; sıtma  nöbeti   adı verilen tablonun oluşumuna neden olurlar. Nöbet Özellikleri: Nöbet seyri; nöbetler üşüme – titreme   ile  başlar, sonra, sıcak faz ile (ateş yükselmesi, derinin sıcak ve kırmızı olması ) devam eder, bol terleme ile sonlanır. Nöbet süresi; yaklaşık 4 – 8 saattir. Nöbet  sıklığı; P. malariae  72  saat arayla (kuvartana  sıtması), diğerleri 48 saat arayla  (tersiyana sıtması) şeklinde  tekrarlar. Sıtma Tedavisinde Kullanılan  İlaçlar: Ülkemizde  sıtma ile mücadelede Sağlık Bakanlığı’na bağlı Sıtma Savaş Daire Başkanlığı tarafından hazırlanan tedavi  şemaları kullanılır. Sıtma ilaçlarının ithali ise,  Kızılay’ın  tekelindedir. Ülkemizde antimalaryal ilaç olarak aminokinolinler; klorokin, primakin, primetamin kullanılır. Klorokin: Fosfat tuzu oral,  HCl tuzu ise  i.m.  yolla verilir. Plasmodiumun  eritrositik  şekillerine  (şizont, merozoit) etkir.  Ancak, dünyanın birçok bölgesinde P. Falciparum klorokine direnç kazanmıştır. Bu nedenle adı geçen etkene bağlı sıtmada klorokin kullanılmaz. Falciparum sıtmasında diğer ilaçlar;  kinin, meflokin   v.b. alternatifler verilir. Yukarıda  da  belirtildiği gibi, klorokin  selim   sıtmada (P. vivax, ovale  ve  malariae) parazitin  sadece  eritrositik şekillerine etkir.  Bu nedenle, radikal tedavi yapabilmek için, klorokinden sonra parazitin doku şekillerini etkileyen bir ilaç olan primakin ile tedaviye devam edilmesi gerekir. Bu uygulama ile, parazitin eritrositik ve ekso-eritrositik şekilleri yok edilerek radikal tedavi yapılabilir. Kullanılışı: klorokin, selim sıtmada (Pv, Po, Pm) akut tedavide oral yolla kullanılır. Eritrositik şekillere etkilediği için, hastalığın klinik belirtilerini baskılar, hafifletir. İnjeksiyonluk şekli (i.m.)   sadece  falciparum  sıtmasında  oluşan komanın tedavi edilmesi  amacıyla  kullanılır. Yan  etkileri: baş ağrısı, GİS  rahatsızlıkları (bulantı, kusma, ishal, v.b.), cilt belirtileri, retinopati (alkol dehidrojenaz enzimini inhibe etmesine bağlı). Epilepsi hastalarında kullanılmaz. Teratojenik etkilidir. Gebelerde kullanılmaz (C kategorisinde). Bazik karakterli bir ilaçtır. Bu nedenle zehirlenmelerde NH4 Cl  (oral 4  g/gün, parenteral 1/6 molar solüsyon) verilerek idrar asidleştirilir. Eliminasyon hızlandırılır. Ülkemizde sıtma olgularının neredeyse tamamı vivax sıtması şeklindedir. Aşağıda Bakanlığın tedavi (radikal) şeması yer almaktadır. Primakin: Etki mekanizması klorokin  gibidir. Bu ilacın tek klinik kullanılış yeri, sıtma tedavisinde klorokin ile yapılan şizontosid tedaviden sonra, ekso-eritrositik şekillerin  yok  edilmesi  amacıyla    2-3   hafta  süreyle verilmesidir. Primakin, alyuvarlarında G6PD eksikliği  bulunan kimselerde akut hemoliz  yapabilir. Bu durum, 15 mg/gün  dozlarında oldukça seyrek görülür. P. vivax sıtmasında klorokinle birlikte kullanılışı  yukarıda verilmiştir. Klorokin için belirtildiği şekilde, primakin de teratojenik etki gösterir. Gebelerde kullanılmaz. Primetamin: Şizontosid etkilidir, bu etkisi yavaş gelişir. Bu nedenle; klorokine duyarlı durumlarda   bir üstünlüğü yoktur. Duyarlı P. falciforme suşlarında  eritrositik şekillere ilaveten primer doku şekillerini de yok edebilir. Primetamin sıtma tedavisinde tek başına kullanılmaz. Primetamin + sulfadoksin (uzun etkili sulfonamid) ve primetamin + dapson  (sulfon) kombinasyonları halinde uygulanır. Belirtilen kombinasyonlar, plasmodiumun  PABA’dan tetrahidrofolik asid sentez etmesini (PABA > THF) ilgili enzimleri iki farklı noktada inhibe ederek engellerler. Primetamin yan tesiri nisbeten az olan bir ilaçtır. Ancak, diğer  aminokinolinler (klorokin, primakin) gibi gebelerde kullanılmamalıdır. Kinin: Antimalaryal  ilaçların  en  eskisidir. Peru’ da yetişen  kınakına  ağacının kabuklarından  edilen bir alkaloiddir. Kabukta bulunan bir diğer alkaloid olan  kinidin  ise,  antiaritmik ilaç olarak kullanılır. Güçlü antimalaryal etkinliğe de sahiptir. Ancak, antimalaryal ilaç olarak kullanılmaz. Kinin  antimalaryal ilaç  olarak artık   önemini  kaybetmiştir. Ancak,  P. falciforme sıtmasında  klorokine direnç söz konusu ise diğer ilaçlarla (primetamin  +  sulfonamid veya dapson) birlikte ağızdan kullanılabilir. P. falciforme sıtmasında  koma durumunda   i.v. yolla verilebilir. Sistemik etkileri; oksitosik etki, zayıf derecede çizgili kas gevşetici etki gösterir. Gece gelen bacak kramplarının tedavisinde faydalanılır. İçerisindeki kinin (25 mg/L) nedeniyle fazla içilen tonik suyu   ve    antimalaryal etkinlikleri bulunması nedeniyle  sulfonamidler,  ko-trimoksazol, tetrasiklinler ve klindamisin  gibi antibakteriyel ilaçlar   kan yayma   preparatlarını  negatif yaparak sıtma tanısını geciktirebilirler. Sıtma Profilaksisi (Baskılayıcı Tedavi): Endemik  bölgelere  gidecek  kişilerde,  bölgeye girmeden, bölgede kalış süresince ve oradan ayrıldıktan sonra, esasen şizontosid   ilaçların alınması   ve  böylece  semptomların baskılanması esasına dayanan bir korunma  yaklaşımıdır. Daha önce de belirtildiği gibi,  P. falciforme sıtmasında  karaciğerde  sekonder doku  dönemi  bulunmadığından  (etkenin yaşam siklusu dönemine bakınız)  bu uygulama  ile söz konusu  sıtmada  radikal tedavi de sağlanabilir. İlaçlar: klorokin, primetamin, doksisiklin. Örnek; bölgeye girmeden önceki  iki gün 100  mg/gün, bölgede kalış süresince  ve ayrıldıktan sonra  4 hafta süreyle belirtilen dozda verilir. Gebelik kategosisi D’dir. Diğer ilaçlar; meflokin,   atovakuan + proguanil (bunların kategorisi C’dir). 15-Antineoplastik İlaçlar Kanser; hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalması, invazif nitelik kazanması, metastaz yapması ile karakterize öldürücü bir hastalıktır. Çoğalan hücrenin: kaynağına, tipine ve oluştuğu organa göre kanserin çok çeşitli şekilleri vardır. Gelişmiş ülkelerin ölüm istatistiklerinde kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci sıradaki ölüm nedenidir. Bakteri ve protozoon enfeksiyonlarında kemoterapinin başarılı sonuçlar vermesi, memeli hücrelerinin kontrolsüz aşırı ve istilacı bir şekilde patolojik proliferasyonuna bağlı olan malin neoplazmalarında kimyasal etkenler tarafından iyi edilebileceği olasılığını düşündürmüştür. Gerek antimikrobik ve gerekse antineoplastik kemoterapinin ana ilkesi; hastanın veya konakçının normal hücrelerine zarar vermeksizin mikrop veya tümör hücresinin büyümesini ve çoğalmasını durdurmak veya onları yok etmektir. Bakteri hücresinin, yapısı ve biyokimyasal özellikleri yönünden, normal memeli hücresinden fazla farklı olması nedeniyle, hastalık etkeni olan bakterilerin vücutta ilaçlar tarafından selektif olarak inhibisyonu veya yok edilmesi nisbeten kolay olmaktadır. Halbuki antineoplastik ilaçların kanser hücresine karşı olan selektiflikleri, antibiyotiklerin bakteri hücresine karşı olan selektifliklerinden daha azdır. Bu nedenle, antineoplastik ilaçlar vücutta patolojik bir şekilde çoğalmakta olan kanser hücrelerini yok ettikleri gibi, hızlı bir biçimde çoğalmakta olan hücreleri de, (örn. testisin jerminatif epiteli, barsak ve ağız mukoza epiteli, kemik iliğinin hematopoietik hücreleri, kıl folikülü hücreleri ve embriyo ve fötus hücreleri gibi) yok edilebilirler; bu hücre türlerinin çoğu, birçok kanser hücresi türünden daha hızlı çoğalırlar. Bazı antineoplastik ilaçlar; karaciğer, böbrek ve sinir dokusu gibi hücre proliferasyonunun önemsiz olduğu organları da zedeleyebilirler. Bazılarının (alkilleyiciler, antimetabolitler ve glukokortikoidler) immünosüpresif etkileri vardır, klinik durumlarda da bu ilaçlar neoplazmalar dışında kalan klinik durumlarda da (organ transplantasyonu, bazı otoimmün hastalıklar ve bazı cilt hastalıkları gibi) tedavi için kullanılırlar. Antineoplastik ilaçların terapötik indeksleri, antimikrobik ilaçlara göre genellikle çok düşüktür. Yeterli bir başarı şansı öngörülmüyorsa kullanılmamalıdırlar. Bu ilaçların; mutajenik, teratojenik ve karsinojenik etkileri de vardır. Antineoplastik kemoterapi ve diğer tedavi yaklaşımlarında meydana gelen gelişmeler sonucu, belli kanser türlerinde tam şifa sağlamak ve geri kalanlarda hastanın yaşama süresini kanserin türüne göre az veya çok uzatmak mümkün olmuştur. Antineoplastik kemoterapide ilaçların etkinliğini kısıtlayan faktörler: Antineoplastik ilaçlar, sitotoksik etkileriyle maliny hücrelerin büyüme ve çoğalmalarını önlerler ve onların ölümüne yol açarlar. Radikal bir tedavi; teorik olarak vücutta tek bir maliny hücre kalmaksızın tüm hücrelerin yok edilmesi ile gerçekleşir. Ancak, böyle bir durum az sayıdaki istisnalar dışında, halen var olan ilaçlarla sağlanamamaktadır. Bunun önemli bir nedeni, bazı faktörlerin ilacın tümör hücresi üzerindeki etkinliğini kısıtlamasıdır. Bu faktörler dört grup halinde belirtilmişlerdir. 1-Tümör biyolojisi veya tümör-ilaç etkileşmesi ile ilgili faktörler: Bunlar 3 alt-grupta toplanabilirler. i) İlaçla hücrelerin öldürülmesi olayının kinetiği. ii) Antineoplastik ilaçların etkinliğini kısıtlayan diğer bir durum ilaç etkisinin hücre siklusunun dönemine özgü olup olmamasıdır. Bazı ilaçlar; çoğalmakta olan hücreler üzerine etkilidirler; çünkü bu ilaçların hücredeki etki yerleri (reseptörleri de denilebilir) bölünme ile ilgili dönemlerden sadece birinde ortaya çıkar. Bunlara döneme özgü veya bağlı ilaçlar denir. Bunlar DNA sentezi, DNA’nın transkripsiyonu ve mitoz iğciği gibi hücre çoğalması ile ilgili dinamik olaylar üzerinde etkindirler. Diğer ilaçlar ise; maliny hücre üzerinde, bu hücre ister istirahat halinde olsun, isterse bölünme dönemlerinden geçiyor olsun, her zaman etkilidir. Bunlara döneme özgü-olmayan veya döneme bağımsız ilaçlar adı verilir. Bu gruptaki ilaçların genel bir özelliği DNA yapısını direkt olarak bozmalarıdır. iii) Bu ilaçların etkinliğini kısıtlayan tümörle ilgili bir faktör; tümör hücrelerinin proliferasyon hızıdır. 2-İlacın farmakokinetiği ve farmakolojisi ile ilgili faktörler: Antineoplastik ilacın etki yeri (yani tümör dokusu) içindeki konsantrasyonunun yeterli derecede yüksek olması, onun farmakokinetik özelliklerine ve veriliş yoluna bağlıdır. Antineoplastik ilaçların çoğu SSS içine giremezler, beyinde yerleşmiş primer tümör veya metastaza etkili olamazlar. SSS’ne kolay girebilenler; nitrozoüreler, prokarbazin ve epipodofilotoksin türevleri (etopozid ve tenipozid) gibi sadece birkaç ilaçtır. Antineoplastik ilaçların çoğunun etki yeri hücre içindedir. Malign hücre membranının ilaca geçirgen olmaması ilacın etkinliğini azaltır. Terapötik etkinliğin artırılmasını kısıtlayan, ilacın farmakolojisi ile ilgili önemli bir faktör toksisitedir. Belirli toksik etkiler; antineoplastik ilaçların tedavide daha yüksek dozda ve/veya daha sıkı bir şekilde kullanılmasıyla daha güçlü terapötik etkinlik elde edilmesini engeller. Bunlara doz-kısıtlayan toksik etkiler adı verilir. Bu tür toksik etkilerin başında, ilacın kemik iliği üzerinde supresyon yapması (myelotoksik etki) gelir. Hormonlar, vinkristin, bleomisin, asparajinaz ve sisplatin hariç, antineoplastik ilaçların çoğunun dozunu kısıtlayan onların myelotoksik etkisidir. Gastrointestinal mukoza epitelinin bozulması ve ülserasyon (mukozit) metotreksat, 5-fluorourasil, daktinomisin, doksorubisin, bleomisinin dozunu kısıtlayan faktörlerden biridir. Bleomisin’in en başta gelen doz-kısıtlayıcı toksik etkisi, pnömonit ve uzun sürede akciğer fibrozisi yapmasıdır. Doksorubisin ve daunorubisin için en başta gelen doz-kısıtlayıcı toksik etki kardiyomyopatidir. Periferik nöropati; vinkristin için dozu kısıtlayan yan tesirdir. Nefrotoksik etki, birçok antineoplastik ilaç tarafından oluşturulur, fakat sisplatin ve streptozosin için en başta gelen doz-kısıtlayıcı toksik etkiyi oluşturur. 3-İlaca rezistans: Antineoplastik ilacın terapötik etkinliğini kısıtlayan önemli bir faktör; tümör hücresinin ilaca rezistan olması veya zamanla rezistans kazanmasıdır. Bazı tümör türleri ilaca karşı doğal (primer) rezistans gösterirler. Bunlar kemoterapiye hiç cevap vermezler veya çok az cevap verirler. Rezistan olmayan tümör türlerinin ise ilaçlara karşı duyarlılığı büyük ölçüde değişkenlik gösterir. 4-Hasta ile ilgili faktörler: Hasta ile ilgili olup da kemoterapinin başarı şansını etkileyen başlıca faktörler şunlardır: i) Hastanın genel aktivite durumu; günlük aktivitesini eskiden olduğu gibi sürdürebilen ve normal gibi gözüken hastalarda kemoterapi, düşkün ve güçsüz hastalarda olduğuna göre daha fazla etkili olur. Onkoloji kliniklerinde kanser hastasının genel durumu; Karnofsky ölçeğine göre %100’den (normal görünüş) %0’a (ölüm) kadar %10’luk azalmalarla sıralanan 10 basamakta değerlendirilir. Hastanın düşük basamakta olması (%20, 30, 40 gibi) kemoterapinin başarı şansını ve hastanın ilaca dayanma yeteneğini azaltır. ii) Hastanın immün durumu; hastanın immün durumu, özellikle hücreler aracılığı ile olan immünitesi normalse, kemoterapiye, immün yetmezliği olan hastalara göre daha iyi cevap verir. iii) Hastada daha önce kemoterapi veya radyasyon yapılıp yapılmamış olması; hastaya daha önce bu tür uygulama yapılmamış ise kemoterapiye iyi cevap verir. Daha önce yapılan uygulama, 2. uygulamanın istenmeyen immünosüpresif etkinliğini artırır ve hastanın immün durumunda daha fazla bozukluk oluşmasına yol açar. iv) Diğer faktörler; bunlar arasında hastanın yaşı, seksi, ırkı, organların durumu ve kansere eşlik eden diğer hastalıklar bulunur. Organlar arasında önemli olanlar; uygulanan ilacın eliminasyonunda rol oynayan veya ilacın toksik etkisine de duyarlı olan organlardır. Örn; karaciğer ve böbrekler bozuksa ve doz azaltılması yapılmamış ise metotreksat ve doksorubisinin toksisitesi artar. Bleomisin akciğer fibrozisi ve doksorubisin myokardit yapar. Hücre siklusunun dönemleri: Antineoplastik ilaçların; önemli bir ortak özelliği hemen hemen hepsinin hücre bölünmesini ve dolayısıyla çoğalmasını inhibe etmeleridir. Bu nedenle onların etki mekanizmalarının ve kullanılış şekilleriyle ilgili ana kavramların iyi anlaşılabilmesi için hücre siklusunun dönemlerinin ve ilacın etkisinin bu dönemlerle ilişkisinin iyi bilinmesi gerekir. Hücre siklusunun başlıca 4 dönemi vardır. i) DNA sentezine hazırlık dönemi (G1): mitoz sonucu oluşan kız hücrelerde, daha sonraki bölünmeye hazırlık olmak üzere, yeni DNA zincirinin sentezi için geçerli yapı taşlarının üretimi ile diğer işlemler ile ilgili enzimlerin, nukleotidlerin ve histonların sentezinin yapıldığı hazırlık dönemidir. Süresi, en uzun olan ve en fazla değişkenlik gösteren dönemdir. Tümör hücresinin çoğalma hızını belirler. Yavaş çoğalan bazı solid tümörlerde hücrelerin G1 dönemi çok uzundur, bu durumda onların ileride çoğalmak üzere istirahat döneminde oldukları kabul edilir ve G1 dönemi yerine Go dönemi deyimi kullanılır. Go döneminde olan yani bölünme potansiyeli olan, fakat bir süre için bölünmeyen hücreler, tümör kitlesinin rezerv hücre havuzunu oluştururlar. ii) DNA sentezi veya replikasyon dönemi (S dönemi): sarmal DNA çift-zinciri açılarak her bir zincirin oluşturduğu kalıba göre yeni birer DNA zinciri sentez edilir. Bu dönem genellikle 4-24 saat sürer. iii) Mitoza hazırlık dönemi (G2 dönemi): özel mRNAların ve bunlara uyan proteinlerin sentez edilip mitoz iğciğinin oluştuğu dönemdir. Gerek normal ve gerekse tümör hücrelerinde kısa sürer (ortalama 2 saat kadar). iv) Mitoz dönemi (M dönemi): S döneminde ikişer tane DNA çift-zinciri içerir hale gelen hücrelerin mitoz ile iki kız hücreye bölünmesi dönemidir. Bu şekilde oluşan kız hücreler, G1 dönemine girerler ve siklus yeniden başlatılır, ancak bazı solid tümörlerde kız hücreler, uzun süren istirahat dönemine girerler. Antineoplastik ilaçların ortak yan tesirleri (toksisite): Antineoplastik ilaçların pek çoğu, diğer alanlarda kullanılan ilaçlara göre fazla toksik ilaçlardır; fakat bunların kanser gibi son derece ciddi ve halen önemli bir ölüm nedenini oluşturan durumlarda yararlı olmaları, bu sakıncalarının önemini azaltır. i) Kemik iliği supresyonu (myelosupresyon veya myelotoksisite): antineoplastik ilaçlar kemik iliğinde, lökosit, trombosit ve eritrosit oluşturan ana hücreler için genellikle ileri derecede toksiktirler;ancak bleomisin; asparajinaz, sisplatin ve vinkristinin bu yönden toksisitesi düşüktür. Eritrositlerin turnover hızı, diğer kan hücresi türlerine göre çok yavaş olduğundan (günde kandaki eritrosit popülasyonunun ancak 1 / 120’ si yıkılır ve bunlar yerine yenileri oluşur). Anemi durumu; lökopeni ve trombositopeniye oranla daha az derecede olur. Bu ilaçlarla tedavi sırasında: hastanın kan hücrelerinin sayısının izlenmesi gerekir. Trombosit sayısı 40.000/mm3 düzeyinin altına düşerse kanama tehlikesi ortaya çıkar. Çeşitli ilaçların kemik iliği supresyonu kalıpları farklı olur. Döneme özgü ilaçlar; hızlı gelişen bir lökopeni yaparlar ve bunun düzelmesi de hızlı olur; metotreksat, vinblastin, purin ve pirimidin antimetabolitleri ile olduğu gibi. Döneme özgü olmayan ilaçlar genellikle daha yavaş gelişen, uzun süren, geç düzelen ve kümülatif nitelikte olan bir kemik iliği süpresyonu yaparlar. Örn; nitrozoüreler, busulfan ve mitomisin ile trombosit ve lökosit sayısındaki azalma, ancak 3-5 hafta sonra en düşük düzeye iner. Kemik iliği depresyonu bazen irreversibl duruma gelebilir. İliğin ilaç etkisinden kurtulup zamanla düzelememesi kemik iliği transplantasyonu yapılmadığı takdirde ölüme neden olabilir. Kemik iliği supresyonu; antineoplastik ilaçlarla tedavide ilaca bağlı en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Ayrıca dozu kısıtlayan en önemli etkendir. ii) Lenfotoksik etki ve immünosüpresyon: antineoplastik ilaçların çoğu lenfoid dokuların hızlı çoğalan germinatif hücrelerinin çoğalmasını inhibe ettiklerinden ve kemik iliğini deprese ettiklerinden hücresel ve hümoral immüniteyi suprese ederler. iii) Hızlı çoğalan diğer normal hücrelerin inhibisyonu: gastrointestinal kanal mukozasının hızlı çoğalan epitel hücreleri bu ilaçlar tarafından inhibe edilir. Bunun sonucu: özellikle ağızda ve bazen de ince bağırsaklarda ülser, stomatit ve enterit gibi belirtiler (mukozit) ortaya çıkar. Ağır mukoza iltihabı ve ülserasyon özellikle Me totreksat, fluorourasil, sitarabin, etopozid, daktinomisin, bleomisin ve vinblastin verilenlerde görülür. İmmünosüpresyonunda mukozite katkısı vardır. Antineoplastik ilaçlardan bazıları (siklofosfamid, doksorubisin ve diğer antrasiklin türevleri, sitarabin, daktinomisin, hidroksikarbamid ve vinkristin gibi) kıl foliküllerinin hızlı çoğalan jerminatif hücrelerini belirgin derecede yok ettiklerinden sık olarak alopecia yaparlar. Bu ilaçların enjeksiyonundan, 30 dk. önce başlamak ve enjeksiyondan bir süre sonraya kadar devam etmek suretiyle buz torbalarıyla saçlı derinin soğutulmasının saç dökülmesini önlediği bildirilmiştir. Gonadlarda jerminal ve endokrin hücrelerin çoğalmasının bozulmasına neden olarak bazı antineoplastik ilaçlar erkeklerde spermatojenezi, kadınlarda oojenezi ve her iki cinsiyette, sex hormonu üretimini bozarlar. Sonuçta; impotens, kısırlık ve amenore meydana gelir. Spermatojenezi belirgin derecede deprese eden ilaçların başında, alkilleyici ilaçlar gelir. Antineoplastik ilaçların ortak yan tesirleri (toksisite) (devam): iv) Embriyotoksik ve teratojenik etki: bu ilaçlar, güçlü embriyotoksik ve teratojenik etkinlik gösterirler; gebelerde uygulandıklarında bu nedenle embriyonun rezorpsiyonuna, düşüğe ve deformiteli bebek doğmasına neden olabilirler. Gebe kanserlilerde kullanılmaları sorun yaratır. Bu ilaçlarla tedavi edilen kadınlara gebe kalmamaları tavsiye edilmektedir. v) Karsinojenik ve mutajenik etki: antineoplastik ilaçlardan bazılarının (başta alkilleyiciler ve prokarbazin olmak üzere) güçlü karsinojenik etkisi vardır; diğer bazılarında bu etki önemsiz derecededir (antimetabolitler ve vinca alkaloidleri gibi). Alkilleyici ilaçların güçlü mutajenik etkisi vardır. Bunların uygulandığı hastalarda ve bunlara maruz kalan sağlık personelinde kromozom bozuklukları gözlenmiştir. vi) Bulantı ve kusma (emezis): antineoplastik ilacın verilişinden sonra genellikle 1 saat içinde başlar ve birkaç saatten 24 saati aşan bir süre kadar devam eder. Emetik etkilerinin; kısmen, bunlar tarafından mide-barsak mukozasının enterokromafin hücrelerinden 5-HT (serotonin) salıverilmesine ve onun abdominal vagal aferent sinir uçlarını, 5-HT3 reseptörleri aracılığı ile stimüle etmesine ve böylece beyin sapındaki kusma merkezinin indirekt olarak uyarılmasına bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Söz konusu emetik etki, 5-HT3 reseptör blokörleri ile veya deney hayvanlarında bilateral abdominal vagotomi yapılması ve büyük splanknik sinirlerin kesilmesi ile önlenebilir. İlaçlar veya metabolitleri tarafından beyin sapındaki chemoreceptor trigger zone (CTZ)’nin direkt olarak uyarılmasının da katkısı olabilir. Antineoplastik ilaçların yaptığı bulantı ve kusmanın önlenmesi ve tedavisi için metoklopramid, fenotiazin veya butirofenon türevi nöroleptikler (trifluoperazin, proklorperazin, haloperidol gibi) rutin olarak kullanılırlar, bunlarla birlikte glukokortikoid verilmesi antiemetik etkinliği artırır. 5-HT3 reseptör blokörü ondansetron, granisetron ve tropisetron aynı amaçla kullanılan yeni ve güçlü antiemetiklerdir. Rutin olarak kullanılan ilaçlara cevap vermeyen (refrakter) kusmalarda kullanılmak üzere, ABD ve Kanada’da esrarın aktif maddesi (-)-delta-9-tetra-hidrokanabinol (dronabinol) sentezlenerek oral kapsül şeklinde hastanelerde kullanıma sunulmuştur. viii) Alerjik reaksiyonlar: bunlar, antineoplastik ilaçların çoğu için sorun oluşturmaz. Ancak asparaginaz, sisplatin ve melfalan i.v injeksiyondan sonra nispeten sık bir şekilde ürtiker, anjiyo ödem ve anafilaksi gibi Tip I alerjik reaksiyonlara neden olurlar. Diğer toksik tesirler: Nefrotoksisite; metotreksat ve sisplatin. kardiyak toksisite; doksorubisin ve diğer antrasiklin türevleri, fluorourasil, siklofosfamid ve amsakrin. Hepatotoksisite; metotreksat, fluorourasil, sitarabin, aklarubisin, asparajinaz ve merkaptopurin. Periferik nörotoksisite; vinka alkaloidleri ve sisplatin. Santral nörotoksisite; vinka alkaloidleri, fluorourasil, metotreksat, siklofasfamid. Akciğer toksisitesi; bleomisin, busulfan, mitomisin ve nitrozoüre türevleri. Antineoplastik ilaçlarla ilgili farmasötik geçimsizlik: Antineoplastik ilaçlar sıklıkla, parenteral sıvılar içinde (izotonik glükoz solüsyonu vb. gibi) i.v infüz yonla verilirler. Aynı solüsyon içinde diğer bazı ilaçlarla karışmaları çökmeye ve diğer geçimsizlik olaylarına neden olabilir. Antineoplastik ilaçların manipülasyonu; antineoplastik ilaç müstahzarlarının hastaya uygulanmak üzere hazırlanması sırasında ve diğer şekillerde bunlara maruz kalan doktor, eczacı ve hemşirelerin ilaç veya ilaç solüsyonları ile teması engelleyen önlemler alması gerekir. Ayrıca Antineoplastik ilaçların injektabl müstahzarları uygulandıktan sonra geri kalan ampul, viyal, şişe ve enjeksiyon takımlarının ellenmesi ve uzaklaştırılması konusunda da azami dikkat ve özen gösterilmesi gerekir. Bunlar yapılmadığı takdirde; ilgili sağlık personeli söz konusu ilaçların mutajenik, karsinojenik, embriyotoksik, teratojenik, fertiliteyi bozucu ve vezikan (kostik) etkileri başta olmak üzere akut ve özellikle kronik toksisiteye yol açan çeşitli zararlı etkilerine gereksiz yere maruz kalırlar. Antineoplastik ilaçların sınıflandırılması: Antineoplastik ilaçlar; etki mekanizmalarını veya kaynaklarını göz önünde tutarak altı gruba ayrılırlar. 1-Alkilleyici ilaçlar. 2-Antimetabolitler. 3-Vinka alkaloidleri diğer bitkisel kaynaklı ilaçlar. 4-Sitotoksik antibiyotikler. 5-Hormonlar ve hormon antagonistleri. 6-Çeşitli İlaçlar. 1-Alkilleyici ilaçlar: En uzun süredir kullanılan ilaçlar olmaları yanında, halen en fazla kullanılan antineoplastik ilaçlardır. Alkilleyiciler, döneme-özgü olmayan tipte ilaçlardır. Hücreleri hangi dönemde olursa olsunlar etkileyebilirler, ancak hücreler G1 ve S dönemlerinde bu ilaçlara, diğer dönemlerde olduğundan daha fazla duyarlıdır. Etki mekanizması, bütün bu maddeler, ön ilaçlardır.(pro-drog). Bunların çoğu kanserli hücrede kendilerine uyan etilenimonyum türevlerine ve daha sonra pozitif yükle yüklü karbon içeren karbonyum türevlerine dönüşürler. Karbonyum iyonu, güçlü elektrofilik özelliği olan reaktif bir metabolittir ve negatif yükle yüklü nükleik asidlerin (özellikle DNA’nın) ve diğer makro moleküllerin içerdiği nukleofilik gruplara (amino, fosfat, tiyol, hidroksil, imidazol ve karboksil grupları gibi) kovalent bağla irreversibl olarak bağlanır. Sonuçta bu makromoleküller alkillenmiş olur. Antineoplastik etkiden sorumlu olan, söz konusu aktif metabolitin, hücrenin DNA molekülüne kovalent bağlanmasıdır. Alkilleme, DNA’nın transkripsiyon ve replikasyonunu bozar veya olanaksız hale getirir. Alkilleyici ilaçların sınıflandırılması: Alkilleyici ilaçlar kimyasal yapılarına göre 5-alt gruba ayrılırlar. 1-Azotlu hardallar (biskloretilaminler): bunlar; nitrogen mustards (mustard gas) used during the first world war > siklofosfamid > ifosfamid > mesna> mekloretamin (mustin) > melfalan > klorambusildir. Siklofosfamid alkilleyici ilaçların en fazla kullanılanıdır. Hem i.v ve hem de oral kullanılır. K.C.’de etkin metabolitine (fosforamid hardalı) dönüşerek etkinlik kazanır. Hem hematolojik ve hem de solid tümörlerin tedavisinde başarılı bulunmuştur. Güçlü immünosupresif etkinlik gösterir, bu özelliği nedeniyle romatoid artrit, Behçet hastalığı, çocukların nefrotik sendrom ve diğer bazı otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılır. Yan tesirleri; bulantı, kusma ve kemik iliği depresyonudur. Trombositopeni, bazı hastalarda alopesi de yapar. Kendine özgü bir yan tesiri; steril hemorajik sistittir. Bu durum, mesanede idrar içindeki ilaçtan ve onun 4-hidroksi metabolitinden, çok tahriş edici bir madde olan akrolein oluşmasına bağlıdır. Siklofosfamidin ürotoksik etkisinin antidotu, MESNA (2-merkapto-etansülfonat) ve onun disülfür türevi olan Dİ-MESNA’dır. İ.V uygulanan bu bileşikler mesane de idrar içindeki akrolein ile kompleks yaparak onu inaktive ederler. Mekloretamin, alkilleyici ilaçların, en eskisidir. İ.V. infüzyonla uygulanır. MOPP kombinasyonu içinde hodgkin hastalığı tedavisinde kullanılır, ayrıca non-hodgkin lenfomalarda yararlıdır. Klorambusil; kronik lenfositik lösemi, hodgkin hastalığı, over kanseri. Melfalan (L-sarkolizin); multiple myeloma. Ifosfamid; ürotoksik etkisi daha fazladır. 2-Etileniminler ve metilmelaminler: Aziridin (tiotepa, tiofosforamid); meme ve over kanseri. Altretamin (heksametil melamin); over, meme, akciğer kanserleri. 3-Alkil sülfonatlar: Busulfan (myleran); kronik myelojen löseminin en tercih edilen ilacıdır. Kendine özgü yan tesiri inatçı öksürük ve ilerleyen dispnenin eşlik ettiği kronik pnömonittir (busulfan akciğeri sendromu). 4-Nitrozoüreler: kemik iliğinde depresif etki, tedaviden 3-5 hafta sonra başlar. Carmustine (BCNU), lomustine (CCNU), semustin (metil CCNU) (kloroetil türevleri). Streptozosin (glükozamin türevi); sadece pankreas beta hücrelerinin ve diğer adacık hücrelerinin tümörlerine ve maliny karsinoid tümöre karşı etkilidir. 5-Triazen ve hidrazin türevleri: Dacarbazine (triazen türevi); karaciğerde aktive edilir. Prokarbazin (metilhidrazin türevi) (natulan). 2-Antimetabolitler: Neoplazmaların tedavisinde kullanılan antimetabolitler, DNA, RNA, proteinler ve diğer temel hücre komponentlerinin sentez zincirinin değişik basamaklarında substrat veya ko-enzim olarak rol oynayan çeşitli doğal metabolitlerin analoglarıdırlar; bu nedenle enzim üzerinde kendilerine özgü noktalara karşı onlarla yarışırlar ve bağlanmalarını inhibe ederler. Antimetabolitler, alkilleyici ilaçlar gibi sık kullanılan antineoplastik ilaçlardır. Etki mekanizmaları dışında, onlardan diğer önemli bir farkları döneme özgü ilaçlar olmaları ve çoğu kez çoğalma fraksiyonu yüksek tipteki tümörlere etkili olmalarıdır. En önemli toksik etkileri; kemik iliğine ve barsak mukozası epiteli üzerinde olanlardır. Fötusa, gebeliğin bütün dönemlerinde zararlı etki yapabilirler. Antimetabolit tipindeki ilaçlar 3 alt grupta toplanır. Folik asid antimetabolitleri: Ametopterin (methotrexate) ve aminopterin ilk çıkan antimetabolit ilaç olup bugün terkedilmiş. Metotreksat; kimyaca folik asidin 4-amino, N-metil analogudur. Vitamin şeklinde, besinler içinde alınan folik asidin (folatın) vücuttaki yararlı şekli, folinik asid (lökoverin, citrovorum faktör) ve diğer tetrahidrofolat türevi ko-enzimlerdir. Bu ko-enzimler; timidilatın, purinlerin, metionin ve glisinin sentezinde rol oynayan tek karbon transferi reaksiyonları için gereklidir. Folik asidin, tetrahidrofolata dönüşümü şu şekilde olur; folik asid – folat redüktaz – dihidrofolik asid – dihidrofolat redüktaz – tetra hidrofolat (THF). Metotreksat, dihidrofolat redüktaz enziminin aktif noktasına sıkı bir şekilde bağlanarak enzimi inhibe eder. Tetrahidrofolat sentezinin inhibisyonu DNA, RNA ve ATP sentezi için gerekli purin bazlarının (adenin ve guanin) sentezinin durmasına yol açar, ayrıca protein sentezinin bozulmasına neden olur. Metotreksat, S dönemindeki hücreler üzerinde sitotoksik etkir. Metotreksatın toksik etkileri, dışardan ilaç olarak verilen folinik asid (N-formil tetrahidrofolat) tarafından antagonize edilir. Oral; mutad dozda (10 mg/m2) verildiğinde tama yakın bir oranda absorbe edilir. Sulfonamidler ve salisilatlar, bu ilaçla birlikte verilirlerse bağlanma oranını azaltırlar ve metotreksatın toksisitesini artırabilirler. Metotreksat tümör hücrelerinde ve karaciğer ile böbrek hücrelerinde uzun süre bağlı kalır. Böbreklerde itrah suretiyle elimine edilir. Metotreksat; menenjial lösemi veya lenfomaların profilaksisi ve tedavisi ve menenjial karsinomatozisin tedavisi için 12 mg/m2 (maksimum 12mg) intratekal injekte edilir, uygulama BOS’ta tümör hücresi kaybolana kadar 4 günde bir tekrarlanır. Meme, testis ve akciğer kanserleri, baş ve boyun kanseri ve mikozis fungoidesin tedavisinde de kullanılır. Purin antimetabolitleri: Bu grupta; 6-merkaptopurin (6-MP) (purinethol) ve 6-tioguanin (tioguanine), azatioprin (imuran) immünosüpresif olarak kullanılır. 6-Merkaptopurin (6-MP); purinetholdür. Sitotoksik etki gösterebilmesi için hücre içinde, nükleotid şekline dönüştürülmesi gerekir; bu nedenle ön-ilaçtır. Bu dönüşümü yapan hipoksantin-guanin, fosforibozil transferazın (HGPRT) iyi bir substratıdır. Karaciğerde ksantin oksidaz enzimi tarafından tioürikaside dönüştürülür ve böbreklerden itrah edilir. Bu enzimin inhibitörü olan allopurinol, 6-merkaptopurinin inaktivasyonunu inhibe ederek etkinliğini artırır; bu nedenle iki ilaç kombinasyon halinde kullanılabilir. 6-MP, allopurinol ile birlikte kullanıldığında, dozunun 2/3-3/4 oranında azaltılması gerekir. Allopurinol ayrıca, antineoplastik ilaçlar ile yapılan hücum tedavisinde çekirdek parçalanmasına bağlı olarak ortaya çıkabilen fatal hiperürisemiyi önlemek için ürikozürik ilaç olarak sıklıkla kullanılır. 6-MP; oral: 75-100 mg/m2 (2,0-2,5 mg/kg)/gün verilir. Genellikle bir siklus esnasında 5 gün peş peşe uygulanır. En önemli kullanış yeri akut lenfositik lösemidir. Bu hastalığın remisyon indükleme ve idame tedavisinde kullanılan kombinasyonlara dahil edilir. Akut non-lenfositik lösemide etkili ise de bu endikasyonda 6-tioguanin, 6-MP’e tercih edilir. Pirimidin antimetabolitleri: Bu grupta; 5-fluorourasil bulunur; tegafur, floksuridin, sitarabin, azasitidin, tomudex. Timidilat sentez inhibitörüdür. Fluorourasil; fluorlanmış bir pirimidin analoğudur. Vücutta önce fluorouridilata ve daha sonra bir dezoksinukleotid olan fluorodezoksiuridilata dönüştürüldükten sonra etkinlik kazanır. Fluorourasil solid tümörlerin tedavisinde endikedir. Dissemine kolorektal kanser ve meme kanserinin adjuvant tedavisinde tek başına kullanılır. Başlıca yan tesirleri; GİS bozuklukları, kemik iliği depresyonu, lökopeni, trombositopeni, i.v. infüzyona başladıktan 48-72 saat sonra tehlikeli derecede koroner spazmına neden olabilir, bu Ca++ antagonistleri ile düzeltilebilir. Floksuridin; genel anestezi altında i.a infüzyonla kolorektal ve diğer gastrointestinal kanserlerin ve onların metastazının tedavisinde kullanılır. Sitarabin (sitozin arabinozid, arabinozil sitosin); riboz yerine arabinoz içerir. Vücutta dezoksisitidin kinaz ve diğer nükleotid kinazların ardışık etkimesiyle aktif metaboliti olan arabinofuranozil sitozin trifosfata (Ara-CTPye) dönüşür. Bu metobolit DNA polimerazı inhibe eder ve ayrıca DNA onarımını bozar. Döneme özgü bir ilaçtır; S dönemindeki hücreleri en fazla etkiler. En önemli kullanış yeri akut myelojen lösemidir. Tegafur (ftorafur). Azasitidin; S dönemine özgü bir antineoplastiktir. Vücutta fosforile edildikten sonra etkinlik kazanır. Hem DNA hem de RNA yapısına katılarak transkripsiyon, translasyon ve protein sentezini bozar. Akut myelojen lösemide, rutin olarak kullanılan diğer ilaçlara cevap vermeyen olguların tedavisi için kullanılır. 3-Bitkisel kaynaklı ilaçlar: Vinca alkaloidleri; bu grupta vinca rosea bitkisinin dimerik alkaloidleri olan vinkristin, vinblastin, onun yarı-sentetik türevi olan vindesin, podophyllum bitkilerinden elde edilen podofilotoksin, onun iki yarı- sentetik türevi olan etopozid ve tenipozid ile, çiğdem (colchicum autumnale) bitkisinin alkaloidi kolşisinin yarı sentetik türevi olan demekolsindir. Primer etkileri mitozun metafaz döneminde, mikrotübüllerden ibaret olan mitoz iğciklerinin oluşmasının önlenmesidir (etopozid ve tenipozid hariç). Sonuçta hücre bölünmesinin metafazda durmasına ve hücrenin ölümüne neden olurlar. Bu nedenle M dönemine özgü ilaçlardır. Bu ilaçlara mitoz zehirleri, metafaz zehirleri veya iğcik zehirleri gibi adlar da verilir. DNA sentezini veya yapısını bozmazlar. Teratojeniktirler. Vinblastin sülfat (velbe); non-seminomatöz testis kanserinin tedavisinde sisplatin ve bleomisin ile kombine şekilde en tercih edilen ilaçtır. İlerlemiş hodgkin hastalığının en tercih edilen iki kombinasyonundan biri olan ABVD rejiminin bir öğesidir. Vinkristin sülfat (oncovin); senkronizasyon tedavisi için antimitotik ilaç olan vinkristin kullanılır. Mitozu, metafazda durdurur. İlerlemiş hodgkin hastalığı tedavisinde kullanılan ve yüksek oranda tam şifa sağlayan MOPP kombinasyonunun bir öğesidir. Vindesin sülfat (eldisine); akut lenfoblastik lösemi, hodgkin hastalığı, non-hodgkin lenfomalar, meme kanseri, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri ve maliny melanomaya karşı etkilidir. Podophyllotoksin; podophyllum peltatum, podophyllum emodi bitkilerinin kurutulmuş kök ve rizomlarından elde edilen bir reçineden ibaret olan podofilin (podofillum reçinesi) içinde en az % 40 oranında bulunan polisiklik bir bileşiktir. Saf madde halinde değil, podofillum reçinesi halinde kullanılır. Halen %25’lik solüsyon halinde lokal uygulanarak cilt kanserlerinin ve selim bir tümör türü olan kondiloma akkuminatanın tedavisinde kullanılır. Etopozid (VP-16); podofilotoksinin yarı sentetik türevidir (epipodofilotoksin). Mitoz zehiri değildir; hücrenin siklusunu daha erken dönemde (geç S veya G2 döneminde) durdurur. Küçük hücreli akciğer kanserine karşı en etkili ilaçlardan biridir. Tenipozid; podofilotoksinin diğer bir yarı sentetik türevidir. Taksol, taxus brevifolia bitkisinden izole edilmiştir. 4-Sitotoksik antibiyotikler: Bu grupta çeşitli mikroorganizmaların kültürlerinden elde edilen antibiyotik niteliğinde Antineoplastik ilaçlar bulunur. Bunlardan halen tedavide kullanılanlar; antrasiklin türevleri (daktinomisin, daunorubisin, doksorubisin, epirubicin, aclarubisin) ve ayrıca mitozantron, bleomycin, mitramisin, mitomisindir. Bunların çoğu radyomimetik etkinlik gösterir, radyoterapi ile aynı zamanda kullanılmamalıdır; radyasyonun doku toksisitesini artırırlar. Daktinomisin: Streptomyces parvullastan elde edilir. DNA çift-zinciri içine, komşu guanozin- sitozin baz çiftleri arasında enine yerleşmek suretiyle intercalation yapar; böylece DNA sentezini (replikasyonu) ve mRNA sentezini (transkripsiyonu) bozar. Döneme özgü olmayan bir ilaçtır. Gebeliğe bağlı koryokarsinoma, Willms tümörü, testis tümörleri ve bazı sarkomlar gibi solid tümörlerin tedavisinde kullanılır. Bakteriyostatik etkisi de olduğundan bu ilacı alan hastalarda Penisilin tedavisi yapılırsa, onun antibakteriyel etkinliğini azaltır. Daunorubisin: Streptomyces peucetiustan e.e. antrasiklin türevi bir antibiyotiktir. DNA çift-zincirinde intercalation yaparak DNA replikasyonunu ve transkripsiyonunu bozar. Döneme özgü-olmayan bir ilaçtır, ama S döneminde etkinliği en fazladır. Sadece akut myelojen ve lenfositik lösemilerin tedavisinde kullanılır. Daunorubisin + Sitarabin + Tioguanin kombinasyonu akut myelojen lösemilerin en tercih edilen kombinasyonudur. Biri akut, diğeri ise geç ve yavaş gelişen (kronik) iki tür kardiyotoksik etkisi vardır. Birincisi; EKG bozuklukları ile kendini gösterir. İkincisi ise; kümülatif toksisite sonucu oluşan doza bağımlı bir kardiyomyopatiye bağlıdır. Kardiyomyopati, ventriküllerin kasılma gücünün ve ejeksiyon fraksiyonunun giderek ilerleyen bir şekilde irreversibl azalmasına neden olur, sonunda konjestif kalp yetmezliğine götürür. Antrasiklinlere bağlı kalp yetmezliği genellikle dijitale rezistandır. Uygulanan toplam kümülatif doz 550mg/m2’yi geçmemelidir; aksi halde konjestif kalp yetmezliği riski artar. Doksorubisin (Adriamycin): Şiddetli sitotoksik etkir. Hem DNA ve RNA sentezini inhibe eder. Döneme özgü olmayan bir ilaçtır; fakat Daunorubisin gibi, bu ilacında S dönemindeki hücrelerde etkinliği en fazladır. Toplam kümülatif dozu 550 mg/m2’yi geçmemelidir. İ.V infüzyonla verilir. Bleomisin sülfat: Streptomyces verticillus kültürlerinden elde edilen bir antibiyotiktir. Hücrelerde serbest radikaller oluşturarak DNA zincirlerinde kırılmalara neden olur. Oldukça belirgin derecede döneme özgü etkinlik gösterir. En fazla G2 döneminde etkilidir. En önemli toksik etkisi; akciğerde pnömoni yapmasıdır. İlacın yaptığı ateşe karşı Aspirin etkilidir. Bu lezyonlara karşı tedavi için glukokortikoid ilaçların kullanılması tavsiye edilir. Mitomisin: DNA’yı çapraz-bağ yaparak alkiller ve onun sentezini bozar. Etkisi döneme özgü olmamakla beraber, geç G1 ve erken S dönemlerinde etkinliği en fazladır. Mide kanserinde tercih edilen FAM (Fluorouracil + Adriamycin + Mitomisin) kombinasyonunun bir öğesidir. 5-Cisplatin: Yapısı itibarı ile diğer antineoplastik ilaçlara benzemeyen organik platin türevi (platin koordinasyon kompleksi) bir ilaçtır. En ciddi yan tesiri, doza-bağımlı olarak akut tübüler nekroz yapması ve ayrıca glomerüler filtrasyonu bozmasıdır. Hasta önceden hidrate edilerek diürez yapılırsa bu yan tesiri önemli ölçüde önlenir. Ayrıca diürezi artırmak için MANNİTOL infüzyonu yapılabilir. Aminoglikozidler, Sisplatin’in nefrotoksisitesini artırırlar. İç kulağı bozarak yüksek frekanslı seslere karşı sağırlık yapabilir(ototoksisite). Şiddetli bulantı ve kusmaya sebep olur. 5-HT3 reseptör antagonistleri (Ondansetron gibi) bunları önler. 6-L-Asparajinaz: E.coli ve Erwinia carotovora kültürlerinden hazırlanan bir enzimdir. Asparajin, tümör hücrelerine protein (dolayısıyla enzim) sentezi için gereklidir. Hücre içinde asparajin yokluğunda protein sentezi ve sonuçta DNA ve RNA sentezi yapılamaz. Döneme özgü bir ilaçtır. Asparajinaz, sadece akut lenfositik lösemi tedavisinde kullanılır. 7-Hormonlar ve Hormon Antagonistleri: Bazı malign tümörler, hücrelerinin proliferasyonu bir hormon tarafından baskı altında tutulan dokulardan kaynaklanır. Bunlar söz konusu hormona bağımlı değil, fakat duyarlı olan tümörlerdir. İkinci bir tümör grubu: hücrelerinin proliferasyonu bir hormon tarafından inhibe değil, stimüle edilen dokulardan kaynaklanırlar. Bu durumlardan ilkinde, antineoplastik ilaç olarak inhibe edici hormon veya benzeri kullanılır; örneğin bazı lösemilerde ve lenfomalarda glukokortikoidlerin, prostat kanserinde estrojenlerin ve kadınların meme kanserinde androjenlerin kullanılması gibi. İkinci durumda, endokrin nitelikte olan 3 tür yaklaşım söz konusudur; 1) Tümör proliferasyonunu stimüle eden yani tümörün bağımlı olduğu hormonu salgılayan endokrin organ cerrahi olarak çıkarılır veya ışınlama ile yok edilir. Meme kanserinde cerrahi olarak veya X ışınları ile yapılan ovarektomi ve prostat kanserinde yapılan orşiektomi gibi. Bu işleme ablasyon adı verilir. Endokrin bezin ablasyonu, o bezi selektif olarak tahrip eden ilaçlarla kimyasal ablasyon şeklinde de yapılabilir. Adrenal korteks tümörlerinde mitotan veya aminoglutetimid kullanılması gibi. 2) Stimüle eden hormonun, primer tümör hücrelerindeki veya metastazlardaki reseptörlerini bloke eden kompetitif antagonistler ile (tamoksifen gibi) palyatif tedavi yapılır. 3) Stimüle edici hormonu salgılayan endokrin hücrelerde desensitizasyonla blok yapan ilaçlar (prostat kanserinde GnRH analogları gibi) uygulanır. Hormon veya hormon antagonisti niteliğindeki antineoplastik ilaçlarla diğer tip antineoplastik ilaçlar arasında çapraz-rezistans ilişkisi yoktur. Glukokortikoid hormonlar: lenfoid dokuda proliferasyonu inhibe ederler ve böylece lenfolitik etkirler; ayrıca mezenşimal dokununda proliferasyonunu engellerler. Glukokortikoidler, antineoplastik kemoterapide başlıca şu amaçlar için kullanılırlar; 1) hızlı gelişen lenfositik etkileri nedeniyle, çocukların akut lenfositik veya farklılaşmamış hücreli lösemisi, hodgkin hastalığı, non-hodgkin lenfomaların tedavisi ve myelomada tümörün küçültülmesi veya neoplastik etkinliğin azaltılması (erişkinlerin lösemilerinde etkinlikleri düşüktür). 2) Radyoterapiden sonra ödemin sorun yarattığı yapılarda (beyin veya yukarı mediastinum gibi) ödem oluşmasının önlenmesi veya ödemin giderilmesi. 3) Diğer ilaçların yaptığı kemik iliği depresyonuna bağlı belirtilerin (özellikle trombositopeniye bağlı hemorajinin) önlenmesi ve düzeltilmesi. 4) Myelomaya veya bazı tümörlerin kemik metastazlarına bağlı hiperkalseminin tedavisi. 5) Hipofiz ön lobunun frenlenmesi sonucu, meme kanserlerinin ve metastazlalarının gelişmesinin yavaşlatılması. 6) Adrenal korteks tümörlerinde aminoglutetimidle yapılan (kimyasal adrenalektomi) sırasında bu ilacın etkinliğini azaltan ACTH salgılanmasındaki artmanın önlenmesi veya meme kanseri için kullanılan aminoglutetimidin yaptığı glukokortikoid hormon eksikliğinin düzeltilmesi. 7)Diğer antineoplastik ilaçlardan bazılarının yaptığı anaflaktik reaksiyonlar, fibrozis ve bazen de diğer ilaçlara cevap vermeyen bulantı ve kusmanın tedavisi. Prednizolon: Antineoplastik tedavide en fazla kullanılır, diğer glukokortikoidlerde aynı şekilde kullanılabilirler. Antineoplastik tedavide bu ilaçları yüksek dozda kullanmak gerekir. Örneğin prednizon günde oral 50-100 mg dozunda, hatta bazen 200 mg dozunda uygulanır. Kortikosteroidlerin tümör tedavisinde yüksek dozda kullanılmaları yan tesirlerinin fazla sayıda ve belirgin derecede olmasına yol açar. Su ve tuz tutulması, hiperglisemi, ay dede yüzü, hipertansiyon, immünosüpresif etkilerinden dolayı infeksiyona eğilim ve osteoporoz bu yan tesirlerden bazılarını oluştururlar. Ciddi sonuçlar doğurabilen adrenal korteks atrofisi yaparlar. Estrojenler: Estrojenik etkili hormonal ilaçlar iki neoplazma türünün tedavisinde kullanılır. 1) Meme kanseri; sadece geç post menopozal dönemdeki (son menstrüasyondan sonra 5 yıl daha uzun süre geçmiş) kadınlarda meme kanserine karşı etkilidirler. Ancak bu endikasyonda estrojenlerin yerini artık tamoksifen almıştır. Estrojenler, tamoksifenin alternatifi olarak kullanılır. Estrojenik ilaçlar; estrojen-reseptörü negatif olan olgularda pek etkili değildirler, reseptör pozitif olan olguların %60 kadarında etkili bulunmuşlardır. Estrojen-reseptörü pozitif meme kanseri, premenopozal meme kanserlerinin yaklaşık %50’sini teşkil ettiği halde, postmenopozal olguların %75’ini teşkil eder. Eğer tümör dokusunda estrojen reseptörü yanında Projestin reseptörü de bulunuyorsa, estrojenik ilaçların etkinlik şansı artar. Estrojen tedavisine özellikle kemik ve yumuşak dokudaki metastazlar iyi cevap verir. Estrojenik ilaçlar; premenopozal dönemdeki veya erken postmenopozal dönemdeki meme kanseri olgularında kontrindikedirler, tümörün gelişmesini artırırlar. 2) Prostat kanseri; estrojenler yüksek dozda verildiklerinde, hipofizer gonadotropinlerin salgılanmasını suprese etmeleri, böylece testosteron salgılanmasını ileri derecede inhibe etmeleri ve ayrıca hedef organ (prostat) üzerindeki antiandrojenik etkinlikleri nedeniyle ilerlemiş prostat kanserinin palyatif tedavisi için kullanılabilirler. Testosteron üretimini kastre edilmiş erkeklerdeki düzeye indirebilirler. Olguların yaklaşık %75’inde tümörün gelişmesini kontrol altına alabilirler. Ancak yeni geliştirilen GnRH analogları bu indikasyonda estrojenler kadar etkili bulunmuşlardır, yan tesirleri daha az ciddi olduğundan estrojenlerin yerini almaktadır. Yan tesirleri; belirtilen iki indikasyonda özel bir önem kazanan bir yan tesirleri, tromboembolik olay (miyokard infarktusu dâhil) riskini artırmalarıdır. Hiperkalsemi diğer bir yan tesiridir. Kanser tedavisinde kullanılan estrojenik ilaçlar; dietilstilbestrol, etinil estradioldur. Estramustin fosfat (estradiol + normekloretamin kombinasyonu) prostat kanseri tedavisinde kullanılır, hem estrojenik ve hem de alkilleyici etkir. Projestinler: Projesteron benzeri etkisi olan hormonal ilaçlardır. Antiestrojenik etkileri nedeniyle, endometrium kanserinin tedavisinde kullanılırlar. Endometriumda estrojenler proliferatif etki yaptıkları halde, projestinler proliferasyonu inhibe ederler ve hücrelerin olgunlaşmasını teşvik ederler. Endometrium kanseri oluşmasında aşırı estrojenik etkinliğin rol oynadığını gösteren kanıtlar vardır. Meme Ca ve prostat Ca’ya karşı kısıtlı bir etkinlik gösterirler. Kanser tedavisinde en sık kullanılan oral verilen projestinler mejesterol asetat ve noretisterondur, i.m uygulananlar ise hidroksiprojesteron kaproat ve medroksiprojesteron asetattır. Medroksiprojesteron asetatın ve mejesterol asetatın antiandrojenik etkisi de vardır. Tamoxifen sitrat; Hedef hücrelerdeki sitosolik estrojen reseptörlerini kompetitif olarak bloke eder ve doğal estrojenlerin etkisini inhibe eder. Gerçekte parsiyel agonisttir. Premenopozal ve erken veya geç ayrımı olmaksızın postmenopozal dönemdeki meme kanseri olgularında kullanılır. Aynı endikasyonda kullanılan estrojenik ilaçlardan daha etkilidir; ayrıca onların ciddi bir yan tesiri olan tromboembolik olaylara neden olmaması da bir üstünlük sayılır. Oral; 2 x 10-20 mg/gün verilir. GnRH analogları: Hipotalamustan pulsatil bir şekilde salıverilir ve ön-hipofize taşınarak oradan gonadotropinlerin (FSH ve LH) salıverilmesine neden olur. GnRH’ye luteinleyici hormon salıverici hormon (LHRH) adı da verilir. Uzun süreli sentetik GnRH analogları ilaç olarak uzun süre kullanıldıklarında başlangıçta (ilk iki hafta) gonadotropin salıverilmesini artırırlar; daha sonra gonadotropin salıveren hipofiz hücrelerinde desensitizasyon oluştuğundan bu hücreler GnRH’ye cevap vermez olurlar. Sonuç olarak, erkeklerde gonadotropin salıverilmesi ve dolayısıyla testisten testosteron salıverilmesi durur. Bu ilaçların; plazma testosteron düzeyini, postkastrasyon düzeyine düşürmeleri için en az 4 hafta devamlı uygulanmaları gerekir. Bu nedenle GnRH analogları prostat kanserinin palyatif tedavisinde kullanılırlar. Tromboembolik komplikasyonların olmaması GnRH analoglarına üstünlük sağlarlar. Antiandrojenler: Bunlar; siproteron asetat, flutamide, nilutamid. Hedef hücrelerde; testosteron reseptörlerini bloke ederek testis veya adrenal kaynaklı androjenlerin etkisini antagonize ederler. Testosteron reseptörleri için en selektif olan: nilutamiddir. Oral; 3 x 100 mg/gün verilir. Antiandrojenler, metastatik prostat kanserinin palyatif tedavisi için kullanılırlar. GnRH analoglarının bu durumdaki antineoplastik etkinliğini artırırlar. GnRH analoğu + antiandrojen veya orşiektomi + antiandrojen tedavisi, metastatik prostat kanserine karşı en etkin, ilaçlı tedaviyi teşkil eder. Mitotan: İnsektisid bir ilaç olan DDT’nin iki klorlu türevidir. Adrenal korteks hücrelerinde selektif sitotoksik etki yapar. Sadece adrenal korteksinden kaynaklanan kanserlerde veya bu yapının hiperplazisine bağlı Cushing sedromunun tedavisinde kullanılır. Tedavinin etkinliği; idrarda günlük kortizol (hidrokortizon) itrahını izleyerek saptanır. Kortizol düzeyi düştükten sonra eksikliği gidermek için dışarıdan ilaç olarak hidrokortizon verilir. Aminoglutetimid: Adrenal korteksinde kolesterolün pregnonolana dönüşümünü ve daha sonraki bazı sentez basamaklarını inhibe ederek oradan salgılanan bütün hormonların miktarını azaltır. Böylece kimyasal adrenalektomi yapar. Antiestrojenik etkinliği nedeniyle, estrojen reseptörü pozitif olan postmenopozal meme kanserinin palyatif tedavisi için kullanılır. 8-Diğer antineoplastik ilaçlar: Hidroksiüre; S dönemine özgü antineoplastik etki gösterir. Busulfona rezistan kronik myelojen lösemide kullanılır. Amsakrin; aminoakridin türevidir. DNA molekülüne (intercalation) suretiyle girerek ve böylece yeni DNA sentezini inhibe ederek sitotoksik etkir. Razoksan; G2- M dönemine özgü yeni bir ilaçtır. Radyo İzotoplar: Radyoaktif (P), sodyum fosfat solüsyonu şeklinde hazırlanır. Polisitemia vera, kronik lenfositik ve granülositik lösemilerin tedavisinde kullanılır. P’nin radyoaktif yarılanma ömrü 14 gündür. Yayınladığı beta ışınları ile hücreleri tahrip eder. Radyoaktif İyod (131 I): Naİ solüsyonu şeklinde hazırlanır. Soğuk iyod normal veya malign tiroid hücreleri tarafından tutulur ve konsantre edilir. Tiroid kanseri metastazları da aynı şekilde iyodu tutarlar. Yayınladığı beta ışınları ile tiroid veya tümör dokusunun tahribine neden olur. Tiroid kanseri olgularında oral veya i.v. verilir. Radyoaktif altın (198 Au): Metalik altının jelatin içinde kolloidal solüsyonu şeklinde hazırlanır. Çocukların beyin tümörlerinde intratekal injeksiyon suretiyle kullanılır. Beta ışınları ile hücreleri tahrip eder. Antineoplastik İlaçların Uygulamalı Farmakolojisi: Neoplastik hastalıkların tedavisinde 3 ana yaklaşım vardır. 1) Cerrahi girişim ile tümörlü doku veya organın çıkarılması (ekstirpasyon). 2) Işınlama; tek başına uygulandığında pek etkinliği yoktur. 3) Antineoplastik ilaç kullanılması. Antineoplastik ilaçlar genellikle; hücum tedavisi şeklinde yüksek dozda bir veya bir kaç günlük kürler halinde uygulanırlar. Kemik iliği üzerindeki depresyonun geçmesi için kürler arasında genellikle 3-6 haftalık interval bırakılır. 16-Antiparkinson İlaçlar Parkinson hastalığı, beyinde nigrostriatal dopaminerjik yolağın bazal gangliyonlardaki (özellikle corpus striatumdaki) uçlarının tahrip olmasına bağlı olarak gelişen kronik idiopatik bir hastalıktır. Çizgili kasların normal tonus ve kasılmalarında kontrol görevi bulunan corpus striatumda asetilkolin ve dopamin beynin diğer pekçok yerine göre fazla bulunur. Bu iki endojen madde bu yerdeki sinapslarda impuls aşırımında nöromediyatör rolü oynarlar. Parkinson hastalarında yapılan postmortem incelemelerde corpus striatum’ da dopamin içeriğinin ileri derecede azaldığı görülmüştür. Parkinson hastalığında, dopaminerjik etkinlik azalmış, dopaminerjik/kolinerjik denge kolinerjik sistem lehine bozulmuştur. İlaca Bağlı Parkinson Sendromu: Dopamin reseptörlerini bloke eden nöroleptik ilaçlar ve diğer bazı ilaçlar (flunarizin ve metoklopramid gibi) ve beyinde dopamin deplesyonu yapan rezerpin ve tetrabenazin gibi ilaçlar yüksek dozlarda reversibl iyatrojenik Parkinson sendromu (psödoparkinsonizm) belirtileri oluştururlar. Parkinson Hastalığı Dört Ana Belirti İle Kendini Gösterir: İsteğe bağlı hareket yapma olanaksızlığı veya hareketlere başlamada yavaşlama (akinezi ve bradikinezi). Çizgili kaslarda rijidite. İstirahat halinde oluşan tremorlar. Postüral instabilite ve yürüme güçlüğü. Tedavi için ya dopaminerjik aktivite artırılmalı ya da kolinerjik aktivite azaltılmalıdır. Bu amaçla, ya dopaminerjik etkinliği artıran ilaçlar veya SSS’e girebilen ve striatumda kolinerjik etkinliği azaltan antikolinerjik ilaçlar ya da bunların kombinasyonu kullanılır. Kullanılan bütün ilaçlar palyatif tedavi sağlarlar. 1-Dopaminerjik Etkinliği Artıran İlaçlar: Bu gruptaki ilaçlar; levodopa, bromokriptin mezilat, lizurid, pergolid mezilat, kabergolin, tergurid, apomorfin, pramipeksol, ropinirol, piribedil, talipeksol, amantadin, selejilin, tolkapon, entekapon. Bu ilaçlar akinezi, bradikinezi ve rijidite gibi belirtileri tremora göre daha iyi düzeltirler. Levodopa (L-DOPA; L-dihidroksi Fenilalanin): Parkinson hastalarındaki postmortem incelemelerde bazal gangliyonlardaki dopamin düzeyinin düşüklüğünün saptanması üzerine tedaviye sokulmuştur. Katekolamin sentez zincirinde, dopaminin prekürsörüdür. Halen kullanılan ilaçlar arasında terapötik değeri en yüksek olan ilaçtır. Hastalığın doğal ilerlemesini durduramaz; sadece palyatif bir etkinlik gösterir. Dopamin, dolaşımdan beyne nüfuz edemediği halde, levodopa kan-beyin engelini aşar ve bazal gangliyonlardaki dopaminerjik sinir uçları tarafından uptake yapılır. Orada aromatik L-amino asid dekarboksilaz (dopa dekarboksilaz) enzimi tarafından dopamine çevrilir. Bu enzim vücutta yaygın bulunduğundan levodopa dokularda çabuk dekarboksile olarak çeşitli yerlerde dopamine dönüşür. L-Dopa’nın Dopamine Dönüşümü Ve Başlıca Metabolitlerinin Oluşumu: DOPA >1> dopamin >2> 3,4 DOPAC >3> HVA. 1; dopa dekarboksilaz (aromatik L-amino asid dekarboksilaz). 2; monoamin oksidaz (MAO). 3; katekol-o-metil transferaz (KOMT). 3,4 DOPAC; 3,4 dihidroksifenil asetik asid. HVA; homovanilik asid. Levodopanın periferde dopamine yıkımını önlemek için, karbidopa (ko-kareldopa) ya da benserazid (ko-beneldopa) gibi dopa dekarboksilaz inhibitörü bir ilaçla kombine şekilde kullanılır. Levodopa ağız yolundan ve aç karna kullanılır. Besinlerle birlikte alındığında absorpsiyonu gecikir ve biyoyararlanımı azalabilir. Levodopanın Yan Etkileri: Bulantı, kusma, iştahsızlık gibi gastrointestinal yan tesirler, ortostatik hipotansiyon ve aritmiler gibi KV yan tesirler, istek dışı anormal hareketler (diskineziler çoğunlukla bacak, el ve dil-yüz-ağız kaslarında görülür), halüsinasyonlar ve uykusuzluk görülebilir. Ayrıca, doz-sonu akinezisi ve on-off olayı yapabilir. Doz-sonu akinezisi, doz aralığının sonuna doğru ilaç-plazma konsantrasyonunun düşmesi sonucu, belirtilerin geçici artmasıdır. On-off olayı, hergün belirsiz zamanlarda, bazen birkaç günde bir ilaç etkisinin kaybolması ve hastalık belirtilerinin geçici olarak ortaya çıkması durumudur. Bu iki olaya cevaptaki fluktuasyonlar (zaman-zaman değişme) denir. İlaç tatili (drug holiday): İlaca bağlı diskinezilerin ve psişik yan tesirlerin şiddetlenmesi halinde levodopanın bir süre doz giderek azaltılmak suretiyle kesilmesi, bu yan tesirleri hafifletmek bakımından yararlı olabilir. Parkinsonda levodopa tedavisi ile ilk iki yılda güçlü olan terapötik etkinlik ilerleyen yıllarda, levodopayı dopamine çeviren ve depolayan nöron sayısının hastalığın seyri sırasında azalması nedeniyle, giderek kaybolmaktadır. Kontrendikasyonları: Levodopanın, malign melanomda (dopamin, melanin prekürsörüdür), psikozlarda (şizofreni bir dopaminerjik hiperaktivasyondur), dar açılı glokomda (dopamin, bir katekolamin olduğu için midriyazis oluşturur ve glokom krizine neden olabilir) ve aktif peptik ülserde (kanama yapabilir) kullanımı kontrendikedir. Levodopanın İlaç Etkileşimleri: Piridoksin (B6 vit); levodopanın periferik yıkımını artırır. Levodopayı dekarboksile eden enzim piridoksine bağımlıdır. MAO inhibitörleri ile birlikte alındığında hipertansif krize neden olabilir. Reserpin ve dopamin reseptörlerini bloke eden ilaçlar olan nöroleptikler, levodopanın santral etkilerini antagonize ederek hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olurlar. Dopamin Agonistleri: 1-Ergot alkaloidleri; bromokriptin mezilat, lizurid, pergolid mezilat, kabergolin, tergurid. 2-Ergot türevi olmayanlar; apomorfin, pramipeksol, ropinirol, piribedil, talipeksol. Ergot Alkaloidleri: Ergot türevi ilaçlara ergolinler adı verilir. Dopaminerjik sinir uçlarının ileri derecede tahribi nedeniyle striatumlarında dopamin depolayamadıkları için levodopaya cevap vermeyen hastalarda yararlı olabilirler. Yan tesirlerinin fazlalığı yanında diğer bir sakıncaları yüksek fiyatlı olmalarıdır. ————————————————– Bromokriptin Mezilat: Dopamin D2 reseptörlerini aktive etmek suretiyle güçlü dopaminerjik etki yapan bir ergot alkaloididir. Levodopanın kontrendike olduğu ya da ona cevap vermeyen hastalarda tek başına veya fazla fluktuasyon gösteren hastalarda levodopa kombinasyonu ile beraber kullanılır. Bromokriptin; hipofiz ön lobundan prolaktin salgısını inhibe ettiğinden hiperprolaktinemiye bağlı galaktore ve amenore olgularının tedavisinde de etkilidir. Ortostatik hipotansiyon, bulantı, kusma, halüsinasyonlar gibi yan tesirler yapabilir. Lizurid: D2 reseptör agonisti bromokriptin benzeri bir ilaçtır. Pergolid: D1 ve D2 reseptör agonistidir. Etki gücü bromokriptinden fazladır ve daha uzun etkilidir. Apomorfin: D1 ve D2 reseptör agonistidir. Sıklıkla emezis yapar, özel durumlarda (levodopa kombinasyonu veya diğer dopamin agonistlerine dirençli hastalar gibi) ve uzman kontrolünde kullanılmalıdır. Pramipeksol Ve Ropinirol: D2 ve D3 reseptör agonistidirler. Ağır olmayan parkinsonda tek başına kullanılabilirler. Postüral hipotansiyon, yorgunluk,uykusuzluk, bulantı ve konfüzyon yapabilirler. Piribedil: Özellikle istirahat tremoruna etkilidir. Amantadin: İnfluenza A tedavisinde kullanılan bir antiviral ajandır. Dopaminerjik nöronlardan dopamin salınımını artırarak ve re-uptake’ini azaltarak etki gösterir. Terapötik etkisine zamanla tolerans gelişir. Tek başına kullanılmaz; levodopa veya antikolinerjik ilaçlarla kullanılır. Amantadin; livedo retikülaris (ilacın ciltteki sempatik sinir uçlarından NA salıvermesine bağlı olarak gelişen ve kendini özellikle alt ekstremitelerde kırmızımtırak-mavi beneklenme şeklinde gösteren geçici bir cilt bozukluğudur) oluşturabilir. MAOB İnhibitörleri: Selejilin, lazabemid, rasajilin. Selejilin: dopamini yıkan MAOB enziminin selektif ve irreversibl inhibitörüdür. Dopaminerjik aşırımı güçlendirir. Sadece hastalığın başlangıç döneminde kullanılır ve ilerlemesini geciktirir. Bulantı, kusma, ağız kuruluğu ve uykusuzluk yapabilir. Selejilinin günlük dozu, 5 mg kahvaltıda ve 5 mg öğle yemeğinde olmak üzere verilir. Bu zamanlama beyinde MAO etkinliğinin sirkadiyen ritmine (doruk etkinlik saat 12-18 arası) uygundur ve uykusuzluk, ajitasyon, halüsinasyonlar gibi yan tesirlerini azaltır. Akşam verilmemelidir; bu yan tesirlerin sıklığı ve şiddeti artar. Selejilin, mide-barsak mukozasındaki MAOA enzimine dokunmadığı için mutad dozda selejilin ile birlikte tiraminden (sempatomimetik doğal bir madde) zengin besin alınması hipertansif reaksiyona (peynir reaksiyonuna) neden olmaz. KOMT İnhibitörleri: Bunlar; tolkapon, entekapon, nitekapon. Bulantı, iştahsızlık, diyare ve uykusuzluk yapabilirler. Levodopa + karbidopa + entekapon içeren kombine preparat çıkarılmıştır. Tolkapon Ve Entekapon: beyinde ve periferde dopaminin KOMT enzimi tarafından inaktivasyonunu engellerler. Levodopa + dopa dekarboksilaz inhibitörü kombinasyonu verilmekte olan, buna karşın stabilize edilemeyen ya da doz-sonu akinezisi gösteren hastalarda kombinasyonla birlikte kullanılırlar. 2-Santral Etkili Antikolinerjik İlaçlar: Bu gruptaki ilaçlar; biperiden, triheksifenidil, benztropin, borinaprin, etopropazin. Parkinson hastalığında ACh lehine oluşan dengeyi değiştirirler. Santral etkili antikolinerjikler; hafif olgularda ilk tercih edilecek ilaçlardır. En belirgin tremoru düzeltirler. Başlangıçta tek başlarına sonra dopaminerjik ilaçlarla kombine kullanılırlar. SSS’de kolinerjik aktiviteyi baskıladıklarından kognitif (anlama ve idrak) fonksiyonları bozarlar. Difenhidramin, klorfenoksamin ve orfenadrin gibi antihistaminik ilaçlar antikolinerjik etkiye de sahiptirler. Antikolinerjik ilaçlara göre daha düşük antiparkinson etki gösterirler. Antikolinerjik ilaçların yan tesirlerine dayanamayan yaşlı hastalarda tercih edilirler. 3-Diğer İlaçlar: Trisiklik Antidepresanlar: Tek başlarına yüksek dozda parkinson hastalığındaki belirtilere benzer yan tesirler oluştururlar. Levodopa veya antikolinerjik ilaçlarla birlikte ufak dozda kullanıldıklarında (antikolinerjik etkinliklerinden dolayı) bu ilaçların terapötik etkilerini artırırlar. E Vitamini: Serbest oksijen radikallerinin parkinson hastalığı patojenezinde önemli rolü olduğu görülmüş. E vitamini güçlü antioksidan olduğundan parkinson tedavisinde klinik etkinliği henüz kanıtlanmamış olmakla beraber, kullanılması öngörülmektedir. 17-Antiseptikler Ve Dezenfektanlar Özel kullanılış yerlerine sahip ve selektiflikleri genellikle en düşük olan antimikrobik ilaçlardır. Çoğu bakterisid etki gösterirler; bazılarının etkisi ise bakteriyostatik tiptedir (katyonik deterjanlar, cıva bileşikleri ve asidler gibi). Bir kısmı, bakteriler yanında, funguslar ve protozoonlar üzerinde de etkilidirler. Bazıları virüsleri da öldürebilirler. Genel kural olarak antimikrobik spektrumları geniştir; dar spektrumlu olanlar (heksaklorofen, katyonik deterjanlar ve kloraminler gibi) istisna oluştururlar. Spektrumlarının bu genel özelliği, selektifliklerinin düşük oluşunun bir sonucudur. Bu nedenle konakçı hücre si ve dokusu üzerindeki toksisiteleri oldukça fazladır. Antiseptik ve dezenfektanlar arasındaki ana fark uygulanma yerleridir. Antiseptikler, canlılar üzerine (cilt ve dışarı açılan boşlukların mukozasına) dıştan uygulanmak suretiyle kullanılırlar. Dezenfektanlar ise cansız cisimler (cerrahi malzeme, hastanın çevresi ve kullandığı eşyalar gibi) veya vücuttan atılan boşaltılar ve salgılar (feçes, idrar, balgam ve akıntılar gibi) üzerine uygulanmak suretiyle kullanılan antimikrobik ilaçlardır. Bu iki ilaç türüne, bakterisid olsun veya olmasın, tek sözcükle jermisid adı da verilir. Jerm, hastalık etkeni mikroorganizma demektir. Dezenfektanlardan bir kısmı antiseptik olarak da kullanılır, geri kalanları ise canlı doku üzerine uygulanamayacak kadar fazla toksik ve kostik (yakıcı) etki gösterirler. Bunlar sadece dezenfektan olarak kullanılırlar. Antiseptik ilaçların başlıca kullanılış yerleri şunlardır: Cilt enfeksiyonlarının tedavisi. yara, kesik ve sıyrıklarda infeksiyonun önlenmesi veya tedavisi. Cerrahi girişim yapılan alanda cildin mikroplardan temizlenmesi. Vücut dışına açılan mukozalı boşluklarda gelişen enfeksiyonların profilaksi ve tedavisi. Cerrahi girişimden önce cerrahın ve yardımcılarının ellerinin temizlen mesi (scrub). Cilt ve yara enfeksiyonlarında sistemik antimikrobik ilaç tedavisi, lokal olarak antiseptik ilaç uygulanmasına göre genellikle daha etkin bir yaklaşımdır. Antiseptik ve dezenfektanların, enfeksiyon tedavisinde sistemik olarak kullanılan kemoterapötik ilaçlardan önemli bir farkı, selektifliklerinin düşüklüğü yanında antimikrobik etkilerinin çok daha çabuk oluşmasıdır. Antiseptik ve dezenfektanlar 8 gruba ayrılırlar. 1-Halojenler: İyod: Bu grupta en etkili ve en sık kullanılan antiseptik ilaçtır. Viruslar dâhil bütün mikroorganizma türlerini ve sporları öldürür. İyod, antiseptik olarak iyod tentürü = tentürdiyot şeklinde kullanılır. Tentürdiyotun bileşimi; 2 gram iyod, 2.5 gram sodyum iyodür ve 100 ml’ye tamamlayacak kadar etanol (%50’lik). Litreye 3-4 damla damlatılmak suretiyle, gerektiğinde su dezenfeksiyonu için de kullanılabilir. %5’i aşmayan konsantrasyonlarda cilt üzerine uygulandığında önemli bir toksik etki yapmaz. Tentürdiyod gibi alkollü iyod solüsyonları, cildin üzerinde sıyrık veya yara varsa şiddetli yanma yaparlar. Tentürdiyotun mukozalara temasından kaçınılmalıdır, oralarda kostik etki yapabilir. Duyarlı kimselerde cilde iyod uygulanması dermatite neden olabilir. Sürüldüğü yeri ve temas ettiği çamaşırları kahverengiye boyar. İyodoforlar: Cerrahi kliniklerinde tentürdiyodun yerini iyodoforlar almıştır. Bunlar, iyodun suda çözünen büyük moleküllü maddeler veya katyonik deterjanlara reversibl olarak bağlanmasıyla oluşan ve cilt üzerine uygulandıklarında iyod salıvermeleri sonucu antiseptik etki yapan bileşiklerdir. En sık kullanılan iyodun, polivinilpirolidon ile yaptığı kompleks olan povidon-iyod’dur. %10’luk solüsyon halinde ameliyattan önce el temizliği, cilt antiseptiği, yanık tedavisi (merhem şeklinde) için ve üriner kateterlerin ve periton diyalizi araçlarının dezen feksiyonu için kullanılır. %10’luk jeli ve vajinal lavaj solüsyonu vajinit tedavisinde kullanılır. Klor Ve Hipoklorik Asid: Elementel klor ve klor bileşikleri bakteriler, sporlar, viruslar ve protozoonlar üzerinde güçlü öldürücü etki yapar. Klor gazı sularda dezenfeksiyon için kullanılır. Klorun sulu ortamda oluşturduğu hipoklorik asid (HOCl) çamaşır sularında beyazlatıcı olarak kullanılır. Klorun jermisid etkisi, kısmen kendisine ve kısmen de sulu ortamda oluşturduğu hipoklorik aside bağlıdır. Hipoklorik asidin stabilitesi çok düşük olduğu için tıpta sodyum tuzu (sodyum hipoklorit, NaClO) şeklinde kullanılır. Tıbbi amaçla kullanılmak üzere sodyum hipoklorit, çeşitli konsantrasyonlarda sudaki solüsyonu şeklinde hazırlanır. Cl değerleri; javel suyu %12, labbaraque solüsyonu %2, dakin solüsyonu %1.5, modifiye dakin solüsyonu %0.5 olan bu maddeler yara bakımında kullanılırlar. Klorlanmış Kireç: Atıkların ve hastane eşyalarının dezenfeksiyonu için kullanılır. Ucuzdur. Kloroforlar: Kloraminler, halazon ve oksiklorozon, su dezenfeksiyonunda kullanılırlar. 2-Alkoller: Proteinleri denature etmeleri (tabii niteliklerini değiştirmeleri) ve bakteri stoplazma membranının permeabilitesini bozmaları nedeniyle jermisid etki gösterirler. Etilalkol ve izopropilalkol; antiseptik amaçla kullanılırlar. 3-Aldehitler: Proteinlerin aminogruplarını ve DNA bazlarını alkillemek suretiyle hücrede toksik etki yaparlar. Formaldehit: Dezenfektan olarak sık kullanılır. %34-38’lik solüsyonu formol diye bilinir. Glutaraldehit: Bakterisid, virüsid ve sporisid etkilidir. Kokusu formaldehit gibi rahatsız edici değildir. Formaldehit salıverenler: Noksitiolin ve tadrolin dezenfektan, metenamin ise idrar yolu antiseptiği olarak kullanılır. 4-Heksaklorofen Ve Diğer Fenolik Bileşikler: Şunlardır; fenol, krezoller, triklosan, kreozot, pikrik asid, betanaftol, klorokrezol, tıbbi katranlar (çam ve ardıç katranı, cilt antiseptiği olarak kullanılırlar). Fenol, fazla toksiktir, sadece dezenfektan olarak kullanılır. Diğerleri hem antiseptik hem dezenfektan olarak kullanılırlar. 5-Oksidleyici Maddeler: Hidrojen Peroksid: %3’lük solüsyon halinde kullanılır. Oksijenli su da denir. Gargara şeklinde ağız ve boğaz antiseptiği ve vajina antiseptiği şeklinde kullanılır. Potasyum permanganat, sodyum perborat ve potasyum klorat antiseptik olarak kullanılırlar. Benzoylperoksid ise jel ya da losyon şeklinde akne vulgaris tedavisinde kullanılır. 6-Katyonik Deterjanlar: Deterjanlardan anyonik tipte olanlar (sabun ve evlerde temizlik için kullanılan sentetik deterjanlar) ve daha çok ilaç ve kozmetik endüstrisinde kullanılan noniyonik deterjanlar zayıf jermisid etkilidirler. Katyonik gruptan, kuvaterner amonyum ve piridinyum tuzları antiseptik ve dezenfektan olarak kullanılırlar. Katyonik deterjanlar yeterli konsantrasyonlarda bakterisid etki oluştururlar. Antibakteriyel etkileri bakteri stoplazma membranının permeabilitesini artırmalarına bağlıdır. Benzalkonyum Klorür: Katyonik deterjanlardan en sık kullanılanıdır. Cilt ve mukoza yüzeyine antiseptik olarak uygulanır. Mesane, vajina ve diğer vücut boşluklarının irrigasyonu için de kullanılır. Cerrahi malzemenin dezenfeksiyonu ve ayrıca ciltte bakteri sayısını azaltarak terin bakteriler tarafından bozulmasını engellediği için deodoran müstahzarların bileşimine de girer. Klorheksidin: Antibakteriyel spektrumu geniştir. Cildi tahriş etmez fakat konsantre solüsyonu göze kaçarsa irreversibl kornea zedelenmesi yapabilir. Ciltten pek absorbe edilmediği için sistemik toksisitesi önemsizdir. %4’lük solüsyonu yara ve cilt antisepsisi, cildin preoperatif temizlenmesi, cerrahi skrap ve el antisepsisi için hastanelerde sık kullanılır. Klorheksidin ağız antisepsisi, cerrahi yaraların, mesane ve vajinanın irrigasyonu, yanık yaralarının tedavisi ve periton diyalizi yapılan hastalarda peritonit tedavisi için kullanılabilir. Aleksidin: Diş hekimliğinde oral antiseptik solüsyon halinde kullanılır. 7-Metal Bileşikleri: Cıva, gümüş ve çinko bileşikleri jermisid etki gösterdiklerinden antiseptik olarak kullanılır. Organik cıva bileşikleri zayıf antiseptik etkilidirler, ciltte alerji yapabilirler. Gümüş Bileşikleri: Gümüş nitrat solüsyonu, cilt ve mukozalar üzerine uygulanır. Yenidoğanda doğum kanalından göze bulaşabilen gonokokların ve diğer bakterilerin yapacağı konjonktiviti önlemek için göze %1’lik solüsyonu damlatılır. Gümüş Sulfadiazin: İkinci ve üçüncü derecede, geniş yanık olgularında yara sepsisini önlemek ve yanığı tedavi etmek için %1’lik krem şeklinde lokal kullanılır. Kalamin: %98 çinkooksid içerir. Losyon şeklinde cilt antiseptiği olarak kullanılır. 8-Diğer Antiseptikler: Borik asid, salisilik asid, benzoik asid, asetik asid bakteriyostatiktirler ve zayıf antiseptik etki yaparlar. Bazı boya maddeleri; akridin boyaları (rivanol), kristal viyole, metil yeşili, eozin ve metilen mavisi bakteriyostatik ve fungistatik etki yaparlar. Rivanol: Etoksidiaminoakridin, sarı renkli bir boya maddesidir. %0.01-0.2’lik solüsyon ve merhem şeklinde cilt antiseptiği olarak kullanılır. Güçlü bakterisid etki gösterir. Nitrofuran Türevleri: Nitrofurazon: %0.02-0.2 konsantrasyonunda losyon veya merhem şeklinde cilt antiseptiği olarak kullanılır. Kükürt: Pudra, sabun, pomad ya da solüsyon halinde cilt antiseptiği olarak kullanılır. Fungisid ve parazitisiddir. 18-Antitrombotik İlaçlar Antirombotik ilaçlar şunlardır; antikoagülanlar, antitrombositikler, fibrinolitikler. İyi bir antitrombotik ilacın antitrombotik etkinlik/antihemostatik etkinlik oranı yeterli derecede yüksek olmalıdır. Trombüs oluşmasını ve gelişmesini inhibe edenler antikoagülanlar ve antitrombositiklerdir. Oluşmuş pıhtıyı eriten ilaçlara fibrinolitikler dnir. Doğal Antikoagülan Mekanizmalar: Endotelden salınanlar; PGI2, NO, heparan Sülfat. Plazmada bulunanlar; antitrombin III (A-III), protein C, lipoproteine eşlik eden koagülasyon inhibitörü. Antikoagülan İlaçlar: 1-Heparin, 2-Oral antikoagülanlar. Heparin: Heparin; etki mekanizmasını, karaciğerde K vitaminine bağlı olarak sentezlenen antitrombin III’ü (AIII) aktif duruma getirerek yapar. AIII’e heparin ko-faktörü adı da verilir. Heparin, AIII aracılığı ile trombinin fibrinojen üzerindeki etkisini azaltır ve faktör Xa’yı inhibe eder. Kanda Heparinin İzlenmesi: 1-Aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ); 24-36 saniye. 2-Aktive edilmiş koagülasyon zamanı (aKZ); 80-130 saniye. Heparinin Diğer Etkileri: 1-Dokuda kompleman sistemlerini, çeşitli toksinleri ve hormonları bloke edebilmektir. 2-Bazı hücreleri (T ve B lenfositleri ve osteoblastları) inhibe eder. 3-Antikoagülan etki yapmayan dozlarda, karaciğer, yağ dokusu ve damar endotelinden lipoprotein lipaz enzimini dolaşıma salar. Uluslararası heparin standardının 1 mg’ı 130 ünitedir. Müstahzarlarında 1 ml’de 5000 ünite heparin bulunur. Farmakokinetik: Heparin sindirim kanalından absorbe edilmez. Sadece paranteral yoldan kullanılır (i.v. ve cilt altına uygulanır) doza bağımlıdır. İnsanda heparinin dolaşan kandan kaybolmasından sorumlu belirli bir enzimatik mekanizma gösterilmemiştir. Gebenin dolaşımından fötal dolaşıma geçmez. Heparin Preparatları: 1-Heparin sodyum; bayağı heparindir (liquaemin sodium). 2-Heparin kalsiyum; heparinin kalsiyum tuzudur (calciparine). 3-Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH): DMAH’in klinik bakımdan üstünlükleri şunlardır: 1-Antitrombotik etkinlikleri, fraksiyonlanmamış bayağı heparinlerinkine (heparin Na+ ve Ca++) yaklaşık olarak eşit derecede olduğu halde antihemostatik (kanama yapıcı) etkinlikleri onunkine göre azaltılmıştır. 2-Cilt altından veya iv verildiğinde DMAH’lerin biyoyararlanımı heparin Ca ve Na göre yüksektir. 3-Anjioplastiden sonra restenoz gelişmesini yavaşlatır. Heparinin Yan Tesirleri: 1-En önemli yan tesiri aşırı dozda verildiğinde çeşitli yerlerde spontan kanama meydana getirmesidir (purpura, ekimoz, melana, hematuri). Hematuri erken ortaya çıkan belirtidir. 2-Osteoporoza. 3-Trombositopeni. Kanama halinde heparin kesilir ve hastaya protamin sülfat solüsyonu yavaş i.v injeksiyon veya i.v infüzyon şeklinde verilir. Protamin sülfatın en sık görülen yan etkisi hipotansiyondur. Heparin antogonisti olarak toluidin mavisi ve heksadimetrin de kullanılır (hastalarda protamin sülfata alerjisi varsa). Heparinin Kontrendikasyonları: Mutlak kontrendikasyonlar: intrakranyel kanama, malign tümörler, A-V malformasyonlar, aktif iç kanama. Nisbi kontrendikasyonlar: yeni geçirilmiş ameliyat, travma veya derin biyopsi, gebelik, önceden varolan kanama eğilimi, kontrol altına alınmamış HT ve kanama riski olan diğer durumlar (aktif veya geçirilmiş peptik ülser gibi). Gebelerde heparin, oral antikoagülanlara göre daha az sakıncalı olmakla beraber nisbi olarak kontrindikedir. Gebelikte heparini mutlaka kullanmak gerekirse gebeliğin 37. haftasından önce kesilmelidir. Hirudin doğada bulunan en güçlü trombin inhibitörü proteindir. heparine göre 3-5 kez daha güçlüdür yan tesirlerinin daha az olması, aşırı dozlama olmuşsa protamin sülfat veya başka bir antidota gerek göstermemesi ve infüzyon kesilince etkisinin kısa sürede kaybolması heparine göre üstünlükleridir. Oral Antikoagülanlar: Heparine göre üstünlükleri ağız yolundan alınmaları ve nispeten ucuz olmalarıdır. Etkileri tedaviye başladıktan sonra en az 24 saatlik bir latent sürenin ardından belirlemeye başlar, tedavi kesildikten sonra etkileri hemen kaybolmayıp birkaç gün daha devam eder. 1-Kumarin türevi (Na-Varfarin, dikumarol). 2-İndandion türevi (fenindion, difenadion) fazla kullanılmazlar. Etki Mekanizması: Karaciğerde yapılan K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörleri olan protrombin, faktör VII, IX ve X’un sentezini önlemek suretiyle etki yaparlar, ayrıca bu faktörlerin sentez edilen miktarlarında da terapötik dozlarda %30-50 oranında azalma yaparlar. Değerlendirme, protrombin zamanı (PZ) üzerinden yapılır. PZ’yi ölçmek için en sık kullanılan test tek Quick testidir. Normalde Quick testi ile protrombin zamanı yaklaşık olarak 12 saniye kadardır. Farmakokinetik Özellikleri: Daima hatırda tutulması gereken bir nokta ilaca karşı kişinin verdiği cevaptaki değişkenliğin büyük olmasıdır. Ayrıca bazı kimselerde genetik kaynaklı ilaç rezistansı durumu bulunmuştur. Tedavide, oral antikoagülanlar hastada elde edilen cevaba göre dozları bireyselleştirilmelidir. Kumarin türevi oral antikoagülanlar, plazmada albüminlere oldukça yüksek oranda bağlanan, biyotransformasyon ve itrahları nisbeten yavaş olur. Biyotronsformasyonları karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından yapılır. Yan Etkileri: Aşırı dozda verildiklerinde 1-spontan kanamalara (ciltte purpura, ekimoz, böbrek, GİS kanama yaparlar) neden olurlar, en sık görülen kanama hematuri şeklindedir. 2-Varfarinin yan tesirleri nispeten az ise de alopesi, dermatit ve ürtiker yaptığı bildirilmiştir. 3-Dikumarol sık olarak GİS bozukluklarına neden olur. 4-Fenindion yan tesirleri oldukça ciddi olan bir ilaçtır. Lökopeni, agranülositoz, hepatit, sarılık, akomodasyon felci, nefropati oluşturabilirler. Oral antikoagülanlar plasentadan fötusa kolayca geçerler. Ayrıca bu ilaçlar gebeliğin ilk üç ayında verilirlerse yaklaşık 1/3 olguda teratojenez yapabilirler. Özellikle gebeliğin 6-9 hafta arasında varfarin verilenlerden doğan bebeklerin 2/3 ünde malformasyon oluşur. Varfarin sendromunda yarık damak ve dudak, nazal hipoplazi, kemik bozukluğu, büyüme geriliği, mental retardasyon, körlük, hidrosefali görülür. Gebeliğin ilk üç trimestrinde kesinlikle kullanılmamalıdır. Varfarin ve diğer ilaçlar süte geçerler. Heparin süte geçmez, geçse de bebek tarafından absorbe edilmez. Aşırı Dozda Tedavi: Oral antikoagülanların aşırı dozda verilmesi sonucu kanama başladığında ilaç kesilir. Kanama ciddi ise, 1-Taze dondurulmuş plazma ya da taze tam kan infüzyonu yapılır. 2-Aşırı dozlama durumunda 1-5 mg, ciddi durumda 20-40 mg fitomenadion (K vitamini) yapılır. Kontrendikasyonlar: Kan hastaları, ağır HT, peptik ülser, GİS ve üriner sistem tümörleri, özefagus varisleri, A-V anevrizmalar, düşük tehdidi, beyin, omurilik veya göz ameliyatı geçirmiş olma ya da karaciğer veya böbrek biyopsisi yapılmış olması, akut perikardit. Heparin ve oral antikoagülan ilaçların kullanıldığı yerler: 1-Derin ven trombozu. 2-Romatizmal kalp kapakçığı hastaları. 3-AMİ ve stabil olmayan koroner sendromlar. 4-Uzun süren atrium fibrilasyonu. 5-Serebrovasküler hastalar (serebral embolizme bağlı inmeler, iskemik nöbetlere karşı). 6-Periferik arter hastaları. 7-Gebelik. Antitrombositik İlaçlar: 1-Aspirin. 2-Tiklopidin. 3-Trombosit Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri. 4-Dipiridamol. Etki Mekanizmaları: 1-Araşidonat yolağını etkilemek suretiyle trombositlerde tromboksan A2 oluşumunu azaltılması, bu etki trombositlerde fosfolipaz A2’nin inhibisyonu sonucu veya siklooksijenazın inhibisyonu sonucu (Aspirin ile olduğu gibi) veya tromboksan sentetazın inhibisyonu sonucu (levamizol, imidazol türevi, niasin ve dozoksiben ile olduğu gibi) meydana gelir. 2-Trombositlerde siklik AMP düzeyinin yükseltilmesi (dipiridamol ile olduğu gibi). Bu olay trombositlere Ca++ girişini azaltır ve trombositlerin bütün stimülasyon yapıcı ve agregasyonu artırıcı etkenlere duyarlığını azaltır. 3-Trombositlerin aktive edilmiş glikoprotein IIb/IIIa reseptörlerinin antagonist ilaçlarla (tirofiban gibi) veya antikorlar (absiksimab) ile kapatılması. 4-Damar çeperinde PGI2 oluşumunun artırılması. β-blokörler, nitrogliserin, furosemid ve diğer bazı ilaçların bu mekanizma ile in vivo antitrombositik etki yapabildikleri ileri sürülmüştür. Ayrıca sarımsak ve soğan içinde antitrombositik etkili bazı faktörler vardır. Verapamil ve benzeri Ca++ antagonisti ilaçlar antitrombositik etkinlik gösterirler. 1-Aspirin: Ufak dozlarda (günde bir kez 75-320 mg P.O.) alındığından trombositlerin konstitütif bir enzimi olan cox-1 enzimini selektif ve güçlü bir şekilde inhibe eder. Trombosit siklooksijenazının aspirin tarafından inhibisyonu, enzimin irreversibl bir şekilde asetillenmesine bağlıdır. Aspirin dozu artırlırsa (günde 3 gram) damar endotelindeki cox-1 enzimini de inhibe edilir ve aspirinin antitrombotik etkinliği azalır. 2-Tiklopidin: Antiagregant etkisinin fibrinojenin trombositlere yapışmasını bloke etmesine bağlı olduğu sanılmaktadır. Sekonder inme profilaksisinde ve stabil-olmayan angina tedavisinde yararlı olduğu saptanmıştır. En sık görülen yan tesirleri diyare ve cilt döküntüleridir. Seyrek olarak reversibl nötropeni yapabilir. 3-Trombosit Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri: Arter çeperinde trombus oluşumunda önemli rolü olan trombosit agregasyonunun son basamağını inhibe ederek agregasyonu güçlü ve tama yakın şekilde önlerler. Bu gruptaki ilaçlardan absiksimab, tirofiban bulunur. Absiksimab , reseptörü irreversibl olarak kapatır tek doz halinde i.v verilir. Etkisi 15 gün devam eder. 4-Dipiridamol: Trombositlerin adezyonunu ve agregasyonunu inhibe eder. Bu etkisi trombositlerde fosfodiesterazi inhibe etmesi sonucu cAMP düzeyini artırmasına bağlı olabilir. Ayrıca alyuvarların ve diğer hücrelerin adenozin uptake’nin dipiridamol tarafından inhibe edilmesi sonucu kanda adenozin etkinliğinin artması ve bu endojen maddenin trombosit adenilat siklazını aktive etmesi de cAMP düzeyinin artırılmasında rol oynayabilir. Antitrombositik ilaçların kullanıldığı yerler: 1-Akut myokard infarktüsü sırasında uygulanır. 2-AMI sekonder profilaksisinde. 3-AMI primer profilaksisinde. 4-Aortokoroner greftlerin açıklığının korunması (aspirin + dipiridamol kombinasyonu). 5-Geçici iskemik nöbetlerin (TİA) sekonder profilaksisi. 6-Unstable anginada myokard infarktüsünün önlenmesi; aspirin günde 1 veya 2 kez 325 mg dozunda verilir. 7-Gebelikte preeklampsinin önlenmesi ve tedavisi; preeklampsi gebeliğin ikinci yarısında ortaya çıkan ve plasentadaki vasküler bozukluklara bağlı olan mutad ve ciddi bir komplikasyondur. Başlıca belirtileri HT ödem ve albüminüridir. 8-Oklüzif periferik arter hastalığında aspirin (günde 330 mg) ile dipiridamol (günde 75 mg) kombinasyonu. 9-Kalp kapakçığı protezi. 10-Derin ven trombozu. 11-Diyabetik nefropatili (aspirin + dipiridamol kombinasyonu). Aspirin’in en korkulan yan etkisi GİS ülserasyonu, kanama ve perforasyonun olmasıdır. Trombolitik (Fibrinolitik) İlaçlar: Fibrinoliz (tromboliz) pıhtılaşma sonucu oluşan fibrinin kimyasal parçalanması suretiyle pıhtının erimesi olayıdır. Fibrinin eritilmesi plazmin (fibrinolizin) adlı bir proteolitik enzim tarafından yapılır. Normal durumda plazmin plazmada plazminojen adı verilen prekürsör halinde bulunur. Trombolitik ilaçların önemli bir sakıncası uygulamalarından sonraki 24 saat içinde kanda paradoksik olarak hiperkoagülabl durumu yapabilmeleridir. 1-Streptokinaz Ve Ürokinaz: Trombolitik olarak ilk kullanılan iki ilaçtır. Kullanıldıkları yer AMİ’dir. Burada ilk 4 saat içinde uygulamaya başlanılması tavsiye edilir. 2-Alteplaz: Plazminojeni aktive ederek pıhtı içinde tromboliz yapar. (t-PA; doku plazminojen aktivatörü). 3-Anistreplaz. Trombolitik İlaçların Kontrendikasyonları: Kanamalı veya son zamanlarda kanama geçirmiş (cerrahi girişim, biyopsi ve travma) kimselerde, kanama diatezi olanlarda, serebrovasküler olay geçirenlerde, aşırı HT, diyabetik retinopatisi, gebelerde bu ilaçlara alerjisi olanlarda kullanılmaz. Trombolitik ilaçların yaptığı kanamaların tedavisi : 1-Taze dondurulmuş plazma veya tam kan verilir. 2-Fibrinolizin inhibitörü aprotinin yavaş i.v. injeksiyonla veya i.v. infüzyonla verilir. 3-Antifibrinolitik ilaçlardan aminokaproik asid ve traneksamid asid verilebilir. 19-Antitusif, Ekspektoran, Mukolitik Ve Surfaktan İlaçlar 1-Antitusif İlaçlar: Öksürüğü şiddet ve sıklık bakımından azaltan ilaçlardır. Ağızdan kullanılırlar. Antitusifler öksürük refleksini çeşitli mekanizmalarla deprese ederler; 1-Öksürük merkezinin inhibisyonu, 2-Spazmolitik etki sonucu akciğerlerdeki öksürük reseptörlerinin duyarlığının azaltılması, 3-Periferik yani akciğer ve diğer yerlerde ki aferent sinir uçlarının inhibisyonu, 4-Öksürük refleks yayına ait aferent sinir yolağında sinaptik aşırımın zayıflatılması. Antitusif ilaçlar, opioidler ve diğer ilaçlar (nonopioidler) şeklinde iki gruba ayrılırlar. 1.1. Opioidler: Opioidlerden, bağımlılık yapma ve solunum merkezini deprese etme yeteneği düşük olan; kodein, dionin, dekstrometorfan hidrobromür ve folkodin antitusif ilaç olarak kullanılırlar. Kodein: Kimyaca metilmorfindir. Morfinin metillenmesi onun analjezik etkisini ve bağımlılık yapıcı etkinliğini önemli ölçüde azaltır; fakat antitusif etkinliğini fazla zayıflatmaz. Kodein, afyondan veya haşhaş kapsülünden ekstraksiyonla veya morfinin metillenmesiyle yarı-sentez suretiyle yapılır. Beyin sapında 4. ventrikülün tabanında medulla oblongata ve pons içinde öksürük ile ilgili uyarıları taşıyan sinir liflerinin sonlandığı nöron topluluklarından oluşan öksürük merkezini inhibe eder. Kodein, öksürük refleks yayına ait aferent sinir yolağında P maddesi ve benzeri nöropeptid mediyatörlerin salıverilmesini de inhibe eder. Kodein, karaciğerde O- ve N- demetilasyona uğrar; böylece, kısmen morfin ve norkodeine dönüşür. Bu metabolitler ve değişmemiş kodein; idrarla atılır. Kodein, solunum yolları mukozasındaki bezlerin salgısını azaltır ve mukozada kuruluk yapar. Ayrıca epitel hücrelerinin siliyumlarının hareketini (mukosilyer transportu) inhibe eder. Aşırı mukus salgılanması halinde kurutucu etkisinin yararı olabilir; bronkospazm hallerinde ise zararlı olabilir. Bronşiyal astma ve amfizemde (kronik akciğer hastalığında; akciğerlerde sürekli hava oluşu) kullanılmamalıdır. Balgamın atılmasını zorlaştırarak infeksiyon ve atelektazi (bronş ve bronşiyolleri tıkayan herhangi bir sebeple AC dokusunun havasız kalıp büzüşmesi) tehlikesi yaratabilir. Analjezik etkisi vardır. Bu etki µ reseptörleri üzerinden olur. Antitusif etkisi analjezik etki için gerekenden daha düşük dozlarda ortaya çıkar. Mast hücrelerinden histamin salıverilmesine neden olur. Kodein, gastrointestinal motiliteyi ve intestinal mukozanın sıvı salgılamasını inhibe ederek konstipasyon yapar. Bu nedenle antidiyareik ilaç olarak kullanılabilir. Konstipasyon, sedasyon ve uyuşukluk hali sık görülen yan tesirleridir. Dionin: Morfinin yarı sentetik bir türevidir. Kodein gibi karaciğerde morfine dönüşür. Analjezik etkisi de vardır. Dekstrometorfan Hidrobromür: Sentetik bir morfin türevidir. Öksürük merkezini inhibe eder. Mukozayı kurutmaz, siliyumların hareketini bozmaz. Mü reseptörleri etkilemediğinden analjezik etki yapmaz. Konstipan etkisi yoktur. İlaç bağımlılığı yapma potansiyeli çok düşüktür. Morfin ve kodein gibi, vücutta histamin açığa çıkardığından bronşiyal astmalılarda kullanılmamalıdır. Hafif uyuşukluk, bulantı ve baş dönmesi yapabilir. Folkodin: Yarı sentetik bir opiyattır. Opyum; afyondan elde edilen morfin, kodein ve bunların yarı sentetik türevlerine opiyatlar denir. Antitusif etkisi kodeinden daha uzun devam eder. Analjezik etkisi çok zayıftır. Bronş salgısını azaltmaz. Bağımlılık yapma potansiyeli kodeinden daha düşüktür. 1.2. Diğer Antitusif İlaçlar: Nonopioidler: Noskapin dışında diğerleri sentetik ilaçlardır. Difenhidramin Hidroklorür: Klasik antihistaminik bir ilaçtır. Öksürük merkezini inhibe eder. Klofedianol Hidroklorür: Öksürük refleksini santral ve periferik spazmolitik ve lokal anestezik etkileri ile suprese eder. Bulantı ve uyuşukluk yapabilir. Klobutinol Hidroklorür Ve Karbetapentan Sitrat: Öksürüğü suprese edici etkileri spazmolitik ve lokal anestezik etkilerine bağlıdır. Karbetapentan dozunu kontrol etme güçlüğü nedeniyle çocuklarda kullanılmaz. Benzonatant: Akciğerlerdeki aferent sinir uçlarında ve öksürük refleksini tetikleyen reseptörlerde lokal anestezik etki yapar. Noskapin: Afyon içinde % 6 oranında bulunan bir alkaloiddir. Yapısı itibariyle morfin ’e değil papaverine benzer. Antitusif etkisi dışında mutad dozda SSS ’i üzerine başka bir etkisi yoktur. 2-Ekspektoran İlaçlar: Ağız yolundan uygulanan ve solunum yollarında birikmiş balgamı sulandırıp öksürükle dışarı atılmasını kolaylaştıran ilaçlardır. mukokinetik ilaçlar da denir. Ekspektoran ilaçların bol su ile alınmaları gerekir. Su bronş salgısını artırarak etki yapan iyi bir ekspektorandır. İpeka: Ufak dozlarda ekspektoran, yüksek dozda kusturucu etki yapar. Mide mukozasını tahriş ederek refleks yoluyla, bronş bezlerinin salgısını artırarak ekspektoran etki yapar. Öksürük tedavisinde, %10 oranında ipeka tozu + %10 afyon tozu + %80 inert (etkisiz) madde içeren dover tozu şeklinde kullanılır. Antitusif ve ekspektoran etkili bir karışımdır. En ucuz öksürük tedavisine olanak verir. Kardiyotoksik etki potansiyeli vardır; atriyum fibrilasyonu ve iletim bozuklukları yapabilir. İpeka şurubu, ağızdan alınan ilaç ve diğer toksik maddelere bağlı akut zehirlenmelerde ağızdan kusturucu olarak kullanılır. Terpin: Etki mekanizması İpekanın ki gibidir. Gliseril Gayakolat: Bronş salgısını bezler üzerindeki direkt etkisi ile stimüle eder. Bulantı, kusma ve uyuşukluğa neden olabilir. 12 yaşın altında kullanılması tavsiye edilmez. Bromheksin Klorür: Bromheksin ve metaboliti ambroksol, halen kullanılmakta olan en güçlü mukokinetik ilaçlardır. Mukusun yapısını da bozarlar yani mukolitik özellikleri de vardır. Bromheksin, mide- barsak kanalının mukusunu da bozarak mukozada ülser oluşturabilir. Ambroksol: Alveol çeperindeki Tip 2 pnömositler tarafından sentezlenip salgılanan doğal surfaktan maddenin yapımını ve salgılanmasını stimüle eder. Erken doğan bebeklerde bu surfaktanın eksikliğine bağlı oluşan akut solunum güçlüğü sendromunun proflaksisi için doğumdan önce anneye verilebilir. Tuz Ekspektoranlar: Mide mukozasını tahriş etmek suretiyle refleks olarak ya da direkt etkiyle bronş mukoza bezlerinin salgısını artırırlar. Bunlar; sodyum iyodür, potasyum iyodür, amonyum asetat, sodyum sitrattır. Tolu Balsamı: Myroxylon balsamum ağacının çizilen gövdesinden çıkan reçine tabiatında bir maddedir. İçinde bulunan aromatik maddelerden dolayı refleks olarak ekspektoran etki yapar. 3-Mukolitikler: Mukus içindeki mukoproteinlerin yapısını bozan, balgamın viskozitesini düşüren ve su haline getiren ilaçlardır. Halen kullanılan iki ilaç; N-asetilsistein ve karboksimetil sisteindir. Bunlar, kronik bronşit olgularında, özellikle yerleşmiş mukus tıkaçları varsa kullanılırlar. N-Asetilsistein: Genellikle, %10-20’lik steril solüsyonunun nebülizöre (sıvı haldeki ilacı buhar haline getirip bir maske veya ağızlık yardımıyla hastanın normal soluk alıp vermesi sırasında ilacın solunum yollarına ulaşmasını sağlayan cihazlardır) konulup inhalasyonu suretiyle veya trakeaya instilasyon (damlatmak) suretiyle, lokal kullanılır. Ağız yolundan verilmeye özgü granül şeklinde preparatları da vardır. Bu yoldan verildiğinde etkinliği daha zayıftır. Kokusu kötü ve tiksindiricidir. Bulantı, kusma, bronkospazm yapabilir. Gebelerde kullanılmamalıdır. Asetilsistein, karaciğer hücrelerinde glutatyonun rejenerasyonunu artırdı ğından asetaminofen zehirlenmesinde i.v. infüzyon ve injeksiyon suretiyle veya ağızdan antidot olarak da kullanılır. Karboksimetil Sistein: Ağız yoluyla kullanılır. Seyrek olarak bulantı, baş ağrısı, mide bozukluğu, diyare yapabilir. Aktif peptik ülseri olanlarda ve gebelerde kullanılmamalıdır. 4-Surfaktanlar: Beraktant Ve Kolfoseril Palmitat: Erken doğan bebeklerde, akut solunsal sıkıntı sendromunun (ASSS) tedavisinde ve sadece endotrakeal olarak kullanılırlar. Trakea içinden alveollere geçerler. Geçici bradikardi yapabilirler. Surfaktan preparatları pahalı fakat bedelce-etkin ilaçlardır. 20-Antitüberküloz İlaçlar Tüberküloz; mycobacteriaceae familyasına ait bakterilerden ileri gelen ve kronik seyir gösteren bir enfeksiyondur. M. tuberculosis insanlarda, M. bovis insan ve sığırlarda (pastörize edilmemiş sütlerle, özellikle çocuklarda), M. avium kanatlılarda ve seyrek olarak da insanlarda (özellikle AIDS’li hastalarda, bunların yaklaşık 1/ 3’ünde) hastalık yapar. Tüberküloz, esasen inhalasyon yoluyla (hastaların öksürmesi, tıksırması ile) bulaşır. Etken üreme ve gelişmesi için fazla oksijene ihtiyaç duyar. Bu nedenle daha çok, iyi ventile edilen üst loblara yerleşir. Dünya nüfusunun, tahminen 1/3-1/2’sinin basille infekte olduğu sanılmaktadır. Ancak sağlıklı kişilerde yeterli immunite geliştiği için hastalık hiçbir zaman bu oranda görülmez. Buna karşın, yeterli immunite gelişmemişse (eğitim, beslenme, hijyenik şartlarda yetersizlik, i.v. ilaç bağımlılığı, alkolizm, HIV enfeksiyonu, v.b. durumlar) hastalık ortaya çıkar (latent Tbc aktif hale gelir). Teşhis; PPD cilt testi, göğüs radyografisi ve bakteriyolojik tetkik ile konur. Tbc ihbarı zorunlu bir hastalıktır. Tbc tedavisinde kullanılan ilaçlar: 3 Gruba ayrılırlar. 1. Grup: izoniazid, rifampin etambutol, streptomisin, pirazinamid (morfazinamid). 2. Grup: PAS, sikloserin, fluorokinolonlar, amikasin, viomisin. 1. Sıra ilaçlara dirençli durumlarda ve hastaların bu ilaçlara dayanıksız olduğu hallerde kullanılırlar. Yan etkileri; 1. sıra ilaçlara göre daha belirgindir. 3. Grup: rifabutin (rifamisin), klaritromisin, azitromisin (makrolid). 1. ve 2. grup özellikle AIDS’li hastalarda M. avium kompleksinden (MAC) ileri gelen ve mevcut tabloya ilave olan tüberkülozda yeteri kadar etkin olamazlar. Bu durumda, 3. grup ilaçların tedaviye dâhil edilmeleri gerekebilir. İzoniazid (INH): Tbc’da en güçlü etkinlik gösteren ilaçtır. En çok kullanılan ilaçtır, ucuzdur. Tüberkülisid etkilidir. Etkisine en az bakteriyel direnç (sekonder direnç) kazanılan ilaçtır. Bu nedenle profilakside tercih edilir. Hem intraselüler (makrofaj içi) ve hem de ekstraselüler (kaviter lezyonlar) yerleşim gösteren mikobakterileri etkir. Etki mekanizması: Mikobakteride H2O2 yıkımını azaltır. Böylece letal etki (tüberkülisid etki) oluşturur. Mikobakterideki dış duvarda bulunan mikolik asid sentezini inhibe eder. İzoniazid çok dar spektrumlu bir ilaçtır. Farmakokinetik: Oral yolla tama yakın (%90-95) oranda absorbe edilir. Plazma proteinlerine düşük oranda (%10-15) bağlanır. Bütün sıvı kompartmanlarına iyi dağılır. BOS ve süte de geçer. İzoniazid asetilasyonla inaktive edilir. Oluşan asetil radikali, izoniazide bağlı hepatotoksik etkiden sorumludur. İNH’i inaktive etmeleri açısından, insanlar iki gruba ayrılırlar; 1-Hızlı asetilleyiciler (normal insanlar), 2-Yavaş asetilleyiciler (genetik farklılığa bağlıdır). İlaç vücutta birikir; N-asetiltransferaz enzim düzeyi düşük olanlar. İzoniazidin önemli özelliklerinden birisi de vitamin B6 (piridoksin) metabolizmasını bozmasıdır. Bu durum özellikle yavaş asetilleyicilerde nöropati oluşumuna neden olur. İzoniazide bağlı periferik nöropatiyi önlemek amacıyla, bu ilaçla birlikte her gün 50-100 mg piridoksin verilir. İzoniazid hepatotoksik etkilidir. serum transaminazlarının (SGOT-SGPT) ve alkalen fosfatazın düzeylerini yükseltir. Bu etkisi ilaç kesildiğinde ortadan kalkar. İzoniazid, duyarlı kişilerde hemolitik anemi yapabilir. Akut Yan Etkiler: Konvülsiyon (GABA sentezini azaltmasına bağlı), koma, asidoz (laktatın piruvata dönüşümündeki azalmaya bağlı). İlaç Etkileşmeleri: İzoniazid CYP-450 izoenzimlerinden bazılarını inhibe eder. Bu nedenle aynı enzimle metabolize edilen bazı ilaçların (örneğin; fenitoin, karbamazepin) serumdaki konsantrasyonlarını artırır. İzoniazid; karsinojen ve nefrotoksik etki göstermez, gebelerde kullanılabilir. Böbrek yetmezliklerinde doz ayarlaması gerekmez. Dozu: Yetişkinlerde; günde 1 kez 300 mg, Tbc menenjitte günde bir kez 600 mg verilir. Çocuklar; 10-20 mg/kg/gün aç karna verilir. Rifampin (Rifampisin): Yarı sentetik bir antibiyotiktir. Tbc, lepra, stafilokokkal enfeksiyonları ve bruselloz tedavisinde kullanılır. Tüberkülisid etkilidir. Bakterinin mRNA sentezini bozar. Doz: 600 mg/gün. Tek doz halinde alınır. Oral, aç karna alınır. Yan Etkileri: Hepatotoksisite; serum transaminazlarını yükseltir. Hiperbilirubinemi yapar. GİS yan tesirleri; bulantı, kusma, karın ağrısı. Grip benzeri tablo; halsizlik, yorgunluk, baş ağrısı. Rifampin kırmızı renkli olduğu için, idrarı kırmızıya boyar, bu durum hastaya söylenmelidir. Rifampin, gebelerde ve özellikle 1. trimesterde kullanılmaz. Rifampin karaciğerde CYP-450 izozimleri indükler. Bu nedenle birçok ilacın plazmadaki konsantrasyonunu azaltır. Örneğin şu ilaçlarınkini azaltır; fenitoin, verapamil, karbamazepin, diltiazem, lamotrijin, digoksin, varfarin, estrojen. Etambutol: Tüberkülostatik etkilidir. Etkinliği izoniazid ve rifampine göre daha düşüktür. Ancak, bunlara dirençli suşlar üzerine de etkir. Etki Mekanizması: Mikolik asid sentezini engellemediği halde, onun hücre duvarına katılmasını engeller. Mikobakteride Zn+2 ve Cu+2 moleküllerini şelasyon yapmak suretiyle bağlar. Bakteride metabolizmayı bozar. Oral absorpsiyonu iyidir. Az oranda metabolize edilir. Tamamen böbreklerle atılır. Böbrek yetmezliğinde dozu azaltılmalıdır. Dozu: Tok karna alınır, İNH ve rifampin ise aç karna alınır. İlk 2 gün 25 mg/kg/gün verilir, devamında idame olarak 15 mg/kg/gün verilir. Yan Etkileri: En önemli yan tesiri oküler toksik tesirdir (retrobülber nörit ). Ürik asid atılmasını azaltabilir, hiperürisemi yapabilir. Bu durum özellikle GUT hastalarında önemlidir. Teratojen değildir, gebelerde güvenle kullanılabilir (INH gibi). Tedavinin başlangıcında ve sonra her ay göz muayenesi yapılmalıdır. Oluştuğunda ilaç kesilir. Streptomisin: Tüberkülostatik etkilidir. Tedaviye ilk girdiği yıllarda, tek başına ve yüksek dozlarda kullanılmış ve etkisine mikobakterilerde kısa süre içerisinde ileri derecede rezistans görülmüştür. Günümüzde diğer ilaçlarla birlikte kullanılır. Dozu: i.m. yolla kullanılır. Yetişkinlerde; 1 g/gün verilir. Çocuklarda; 20 mg/kg/gün dozu ikiye bölünerek verilir. Yan Etkileri: 1-Nefrotoksik; böbrek yetmezliğinde kesin endikasyon yoksa kullanılmaz. 2-Ototoksik; vestibüler bozukluk (ilaç bırakılınca geçer), işitme kaybı (kalıcı olabilir). 3-NMBE. Pirazinamid: Tüberkülisid etkilidir. Mikobakteride mikolik asid sentezini bozar. Kombinasyonlara ilave edilmesi Tbc’de tedavi süresini kısaltır. Ayrıca nüks oranını da azaltır. Hepatotoksik etkilidir. Morfazinamid: Kısmen pirazinamide metabolize edilir. Her iki şekliyle de etkir. Özellikleri pirazinamid gibidir. Türkiye de pirazinamid yerine genellikle bu ilaç kullanılır. Çocuklarda kullanılmaz. PAS (P-aminosalisilik asid): Tüberkülostatik etkilidir. Etkisi sulfonamidlere benzer. Günümüzde yerini etambutole bırakmıştır. Sadece 2 yaşın altındaki çocuklarda ilaç kombinasyonlarında etambutol yerine kullanılır. Belirtilen yaşlarda etambutole bağlı oküler toksik tesiri teşhis etmek zordur. Tedavide Ana İlkeler: Tedaviye başlanmadan önce, mutlaka duyarlık testi yapılmalıdır. Tedaviye yanıt yavaş gelişebilir. Ancak, tedavinin 3. ayının bitiminde, hastaların %99’unda balgam yayma ve balgam kültürünün negatif olduğu görülebilir. Ülkemizde Tbc tedavi kriterleri Sağlık Bakanlığı tarafından (Verem Savaşı Daire Başkanlığı) belirlenir. Gözetimsiz Tedavi: Hasta ilacını dışarıda kendi başına kullanır. İlaçlarını düzgün kullanacağı düşünülen hastalarda tercih edilir. Gözetimli Tedavi: Hasta ilacını, sağlık birimine gelerek, görevlinin yanında alır. İntermitent tedavi tercih edilir. Genellikle hafta da 3 gün ilaç uygulanır. Nüks oranı düşük olur, direnç sorunu az ve hepatit riski az olur. Ağır durumlarda ise; başlangıçta, yatarak hastane tedavisi ve günlük uygulama şarttır. Ülkemizde intermitent uygulamanın güçlükleri nedeniyle, günlük uygulama tercih edilmektedir. Tedavi Şablonu Örnekleri: 1-Akut akciğer Tbc (hiç tedavi görmemiş); 2 ay İNH + R + P + E veya S günlük. 4 ay İNH + R günlük. Toplam tedavi süresi 6 aydır. 2-Çocuk akciğer Tbc; 2 ay İ + R + P günlük. 4 ay İ + R günlük. Toplam tedavi süresi 6 aydır. 3-Akciğer dışındaki diğer organ Tbc; 2 ay İ + R + P + E/S günlük. 7-10 ay İ + R günlük. Toplam tedavi süresi 9-12 aydır. Bakanlığın son broşüründe, dozlar vücut ağırlığına göre de belirlenmiştir: Örneğin izoniazid için; 50> kg ise günlük 300 mg, intermitent ise 600 mg verilir. 50< kg ise günlük 450 mg, intermitent ise 900 mg verilir. Gebelik Durumu: Lezyonlar ağır değilse; İNH + E + R verilir. 1. Trimesterde verilmez. 1. trimesterden sonra, anne yararı/fötusta oluşabilecek zarar değerlendirilerek karar verilmelidir. Tedavi süresi 9 aydır. Lepra (cüzzam, hansen hastalığı): Lepra, M. Leprae’nın neden olduğu kronik bir hastalıktır. Ülkemizde hasta sayısı 2600 civarındadır. Tedavide kullanılan temel ilaç Sulfonlar (dapson, asedapson, sulfokson) olup, bu ilaca da giderek bakteriyel rezistans gelişmektedir. Bu nedenle Tbc’de olduğu gibi, kombinasyon tedavisi yapılır. Tedavi: Sulfon (dapson) + rifampin 1 yıl kadar sürer. Lezyonlar ağırsa; rifampin + dapson + klofazimin (mRNA sentezini bozar) 2 yıl kadar sürer. Minosiklin, ofloksasin içeren kombinasyonlar da kullanılmaktadır. Lepranın ciddi bir komplikasyonu olan eritema nodozum leprozum talidomid ile tedavi edilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

21-Antiviral İlaçlar Virüs enfeksiyonlarının ilaçla tedavisi; bakteriyel enfeksiyonlarınkine göre tarihsel bakımdan geç başlamıştır. İnsanda çeşitli enfeksiyonlardan sorumlu 200’den fazla virüs olduğu düşünülmektedir. İnsanı infekte edebilen çok sayıda virusun az bir kısmı virulans gösterir ve onlarla olan infeksiyon değişen şiddette hastalık haline neden olur. Bunların çoğunu, aktif immünizasyon (aşı) ile önlemek ve bazılarını pasif immünizasyonla tedavi etmek, böylece bu hastalıkları kontrol altında tutmak mümkün olmuştur. İnsanı infekte eden, fakat normal durumda patojenik olmayan oportunistik (fırsatçı) viruslar genellikle immün yetmezlik veya immünosüpresyon hallerinde hastalığa neden olabilirler. Viruslar; yalın yapıda olan ve sadece insan, hayvan, bitki, bakteri ve benzeri organizmalarda onların daha kompleks ve daha gelişmiş olan hücreleri içinde çoğalabilen en ufak enfeksiyon etkenleridir. Viruslar kendi genetik materyallerini ve yeni viral proteinleri sentez etmek için bu hücrelerin biyokimyasal mekanizmalarını kullanmak zorundadırlar. Virüs; üzerine glikoprotein molekülleri saplanmış iki katlı bir lipid membran ile onun içindeki protein tabakalarından ve öz kısmını (çekirdek, core) teşkil eden genetik materyalden (genom) oluşur. Genetik materyal; DNA’dan veya RNA’dan ibarettir; buna göre viruslar DNA virusları ve RNA virusları diye iki ana gruba ayrılırlar. Virusların Yaşam Siklusu: 1-Virus; konakçı hücresinin membranı üzerine elektrostatik etkileşme ile adsorbe edilerek ya da influenza ve polio viruslarında olduğu gibi kendilerine özgü membran reseptörlerine yapışarak kendilerine afinite gösteren hücrelere bağlanır (tutunma). 2-Pinositoz olayı ile membranı geçip sitoplazmaya erişir ve kabuğunu kaybeder, virüs DNA’sı serbest hale girer (sokulma ve soyunma). 3-Virus DNA’sı (genomu) hücre çekirdeğine girer ve orada okunur, yeni DNA sentezi (virus replikasyonu) için gerekli enzimleri hücrede sentez ettirecek mRNA’lar hazırlanır (viral genomun transkripsiyonu). 4-mRNA’ların aracılığı ile konakçı hücresinde düzenleyici proteinler olan bu enzimler sentez edilir (erken protein sentezi) ve bunların yardımıyla yavru viruslar için yeni DNA sentez edilir. 5-Daha sonra yeni virus DNA’sından, yavru virusların yapısına giren yapısal proteinleri sentez ettirecek mRNA’lar yapılır (geç mRNA sentezi ve geç protein sentezi). Son iki döneme ortak bir adla viral protein çevirisi adı verilir. RNA viruslarının yaşam siklusunda; ilk iki dönem aynen yukarıdaki gibidir, daha sonraki dönemler yukarıdakilere sadece ana hatları ile benzerler. Bu viruslar; hücrelerin çekirdeğine girmeksizin sitoplazmada çoğalırlar ve hücre ribozomlarını, ya doğrudan doğruya ya da, retroviruslarda olduğu gibi; Ters transkriptaz aracılığı ile oluşan DNA kopyaları üzerinden dolaylı bir şekilde etkilerler. Böylece konakçı hücrenin ribozomlarına kendileri için gerekli az sayıdaki enzim ve yapısal protein türlerini sentez ettirirler. Viruslarla insanda olan enfeksiyonlarda 3 temel enfeksiyon tipi ayırt edilir. 1-Litik Tipte İnfeksiyonlar: DNA ve RNA viruslarının çoğu (kızamık, polio, nezle gibi) yukarıda sayılan basamakların hepsinden geçerek hücre içinde çok sayıda yavru virus tanecikleri (virion) oluştururlar ve sonuçta hücreyi patlatırlar veya başka bir deyimle hücrenin lizisine neden olurlar. Bu tür enfeksiyonlar; elverişli hücre popülasyonu içinde hızlı bir şekilde yayılırlar ve enfeksiyonun tedavisi için mümkün olduğu kadar erken ilaç verilmesi esastır. 2-Süregelen (Persistent) Tipte Enfeksiyonlar: Bu tür enfeksiyonlarda infekte konakçı hücreleri genellikle yaşamlarını yitirmezler, içlerinde virus çoğalması yavaş olur. Bir yandan hücre çoğalırken, öte yandan hücrede yavaş çoğalan viruslar hücre dışına salıverilir. Ancak hücre fonksiyonlarında hafif bozukluklar ve bazen de ‘litik ‘alevlenmeler” olur. Bu tip enfeksiyonların örneği; kronik hepatit B enfeksiyonu ve AİDS’tir. 3-Latent Tipte Enfeksiyonlar: Bu tip enfeksiyonlarda; virus hücre içinde çoğalmadan kalır. Vücutta farkına varılması ve tanı konulması zordur. Ayrıca latent virus biyokimyasal bakımdan inaktif olduğu için halen varolan antiviral ilaçlarla etkilenmez. Rezistans: Rezistans gelişmesi virusun genetik materyalinde meydana gelen mutasyonlara bağlıdır. Viruslarda, antiviral ilaçlara karşı rezistans gelişmesi ile ilgili incelemelerin ve gözlemlerin çoğu asiklovirle/herpes virus enfeksiyonlarında yapılmıştır. Sınıflandırma: Viral infeksiyonların profilaksi ve tedavisi için halen kullanılan ilaçlar dört gruba ayrılırlar: 1-Herpes viruslara etkili ilaçlar. 2-İmmün yetmezlik virusuna (HİV’e) etkili ilaçlar (antiretroviral ilaçlar). 3-Influenza virusuna etkili sentetik ilaçlar. 4-İmmün faktörler (immünglobülinler ve insan interferonları). 1-Herpes Viruslar Grubuna Etkili İlaçlar: Herpes viruslar (herpetoviridae familyası virusları, HSV’ler) DNA viruslarıdır ve insanları enfekte ettiği bilinen 7 tip herpes virüsü vardır; HSV-1, HSV-2, varicella zoster virus (su çiçeği ve herpes zoster etkeni), cytomegalovirus (SMV) (immün yetmezlik durumu bulunan hastalar hariç asemptomatik enfeksiyon yapar), ebstein barr virus, human herpes virüs 6 ve 7. Epstein-Barr virusu; enfeksiyöz mononükleoz etkenidir ve Burkitt lenfoması gibi bazı tümoral hastalıklara eşlik eden onkojen bir virustur. Herpes viruslar; yukarıda sayılan infeksiyonlardan başka, çeşitli nedenlere bağlı immün yetmezlik olgularında ansefalit veya yaşamı tehdit eden diğer tür sistemik enfeksiyonlara da neden olurlar. Herpes viruslara etkili ilaçlar olan asiklovir, vidarabin, trifluidin ve idoksuridin gibi ilaçlar yukarıdaki türlerden sadece herpes simpleks ve/veya varisella-zoster viruslarının yaptığı infeksiyonlara karşı etkilidirler. SMV’ye etkili ilaçlar klinik kullanıma yeni girmişlerdir. Dördüncüye etkili bir ilaç halen yoktur. Herpes viruslara etkili ilaçların; antiviral etkileri konakçının hücreleri içinde viral DNA replikasyonunu inhibe etmelerine bağlıdır; bu ilaçlar pirimidin ve purin nukleotidlerinin analoğlarıdır. Asiklovir Ve Valasiklovir: Asiklovir; belirgin antiviral etkinliği yanında, konakçı hücreleri üzerinde minimum toksik etki gösteren ve halen var olanlar içinde herpes virüs lara etkili en selektif ilaçtır. Hem lokal ve hem de sistemik (oral ve i.v) uygulanabilir. Asiklovir; antiviral etkisi bakımından bir ön-ilaçtır. Enfekte konakçı hücreleri içinde viral DNA tarafından kodlanan bir enzim olan HSV timidinkinazın aracılığı ile önce asiklovir monofosfata dönüştürülür. Kullanılışı: Asiklovir; immün yetmezliği olan ve immünosüpresyon yapılmış hastalarda meydana gelen mukokutanöz herpes simpleks enfeksiyonlarının (herpes labialis ve herpes genitalis gibi) ve varisella-zoster enfeksiyonlarının yayılmasını önlemek için ve mortalitesi yüksek,yayılmış infeksiyonların (herpes ensefaliti gibi) tedavisi için yaşamsal bir öneme ve yarara sahiptir. İmmün sistemi normal (immüno kompetent) kimselerdeki benzer infeksiyonlarda kullanılır; ancak bunlara yararı kısıtlıdır. Asiklovir; herpes virus infeksiyonunun yerine ve tipine göre sistemik olarak (ağızdan tablet şeklinde veya i.v infüzyonla) yada lokal olarak (merhem şeklinde) uygulanır. Asiklovir; oral, günde 5 x 200-400 mg verilir. Ağır sistemik enfeksiyonlarda i.v. infüzyonla uygulanır, bir kezlik dozu 5-10 mg/kg’dır ve 1 saatten kısa olmayacak şekilde infüze edilir, bu dozlar 8 saatte bir tekrarlanır. Yüzeyel infeksiyonların lokal tedavisi için %2,5’lik krem veya merhemi kullanılır. Asiklovirin Kullanıldığı Herpes Virus İnfeksiyonları: 1-Genital herpes simpleks infeksiyonu: merhemi genital herpesin ilk (primer) olgularında lokal ağrı ve pruritusu azalttığı için 14 gün süre ile kullanılabilir. Ayrıca ağızdan 10 gün süre ile verilebilir. 2-Herpes Labialis: immünokompetent olgulardaki dudak uçuğunda asiklovir tedavisinin yararı ve gereği yoktur. Buna karşılık immün yetmezliği olan olgularda gelişen uçukta asiklovir merhemi yararlıdır, ağrının devam süresini kısaltır ve virusun yayılmasını önleyebilir. 3-Oftalmik herpes simpleks enfeksiyonu: bu virusa bağlı keratokonjonktivitin tedavisinde asiklovir merheminin lokal uygulaması genellikle zararlıdır. 4-Variselle-Zoster infeksiyonları: su çiçeği (varisella),immün sistemi normal kimselerde antiviral ilaç tedavisi gerektirmez; ancak pnömoni gibi bir komplikasyon yapmışsa veya immün yetmezlikli olgularda oluşmuşsa i.v asiklovir ile tedavi gerekir. Oral (veya i.v) asiklovir ciltteki zona zoster lezyonlarının ve ağrının devam süresini kısaltır, fakat post herpetik nöraljiye etkisizdir, bu son durumda yüksek dozda oral prednizolon ile iyi sonuç alınır. 5-Diğer enfeksiyonlar: i.v. asiklovir uygulaması herpes simpleks ansefalitinde yararlıdır, bu ilaç sayesinde söz konusu ansefalit tipinde eskiden yüksek olan mortalite ileri derecede azaltılmıştır. Yan Etkiler: i.v uygulandığında bile ciddi yan tesir oluşturmaz. Kanda üre azotu ve kreatinin düzeyini yükseltir, bu etkisi olasılıkla renal tubuluslarda kristalize olarak çökmesine bağlıdır. Dehidrate hastalarda ve özellikle böbrek fonksiyonu bozuk olanlarda dikkatli olunmalıdır. Sık kullanılan bir immünosupresant ilaç olan siklosporin aditif etkileşme ile nefrotoksik etki potansiyelini artırır. İnfüzyon yapılan vende tromboflebit oluşturabilir. Nadiren delirium göülür. Famsiklovir ve Pensiklovir: Famsiklovir ön-ilaçtır. Ağızdan günde 3×500 mg dozunda akut zona zosterin ve immün sistemi normal kimselerde 3 günlükten daha eski olmayan lokalize herpes zosterin tedavisinde kullanılır. Hepatit B virusuna karşı da etkilidir. Gansiklovir Sodyum: SMV üzerinde invitro etkinliği, asiklovirinkine göre yaklaşık 50 kez daha güçlüdür. AİDS’li hastalar ve immunosupresif tedavi uygulanan kemik iliği veya solid organ transplantasyonu yapılmış hastalar gibi immün yetmezlikli kimselerde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan sitomegalovirüs (SMV) enfeksiyonlarının bazı şekillerinde etkilidir. Kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda önemli bir ölüm nedeni olan SMV’ye bağlı interstisyel pnömoninin profilaksisi içinde yararlı bulunmuştur. Bu hastalıkta immunoglobülinle birlikte tedavi içinde kullanılabilir. SMV enfeksiyonlarında rezistans nedeniyle gansiklovir etkisizse, halen denenen alternatifi foskarnettir. Benzeri ilaçlar gibi gansiklovirin de myelotoksik ve nefrotoksik etkisi vardır. Foskarnet Sodium: AİDS’li veya immunosupresyon yapılmış hastalarda gelişen SMV retinitine karşı 8 saatte bir 60 mg/kg i.v. infüzyonla (2 saat süre ile) verilerek 21 günlük indüksiyon tedavisi yapılır ve sonra doz düşürülerek idame tedavisine geçilir. Akut tubuler nekroz yapabilir. Birçok antiviral ilaçtan farklı olarak belirgin bir myelotoksik etkisi yoktur. İdoksuridin: Esas olarak herpes simplex virusuna karşı etkilidir. Sadece lokal uygulanır, sistemik uygulanmaz. 2-İmmün Yetmezlik Virusuna Etkili İlaçlar: Antiretroviral ilaçlardır. İlk olarak 1981 yılında farkına varılan AİDS’li hastaların ve ARC’li (AİDS related complex, AİDS ile ilişkili kompleksli) hastaların tedavisi için, hastalık etkeni olan HİV’i (human immunodeficiency virus, genellikle HİV-1 tipi) öldürebilen veya inhibe edebilen sentetik antiviral ilaçların geliştirilmesine yönelik yoğun çalışmalar yapılmaktadırlar. HİV; retrovirus tipinde bir RNA virusudur, kan ve lenfoid dokudaki CD 4+ T lenfositlerini tutar. Bunun nedeni, virusun söz konusu T lenfositlerinin yüzeyindeki CD4 reseptörlerine yüksek afiniteli bir şekilde bağlanması ve lenfositler içine bu reseptörler aracılığı ile girmesidir. Antiretroviral ilaçların AİDS hastalıklarındaki terapötik etkinliğinin başlıca objektif göstergeleri: 1-Hastanın ömrünü uzatmaları. 2-Kanda düşmüş olan CD4+ lenfosit (helper-inducer, yardım-edici indükleyici lenfosit) sayısını yükseltmeleri. 3-Oportunistik enfeksiyon ve diğer komplikasyonların insidensini azaltmaları. 4-Hastanın genel durumunu düzeltmeleri. 5-Kaybolmuş olan cildin gecikmiş tipteki aşırı duyarlık reaksiyonlarını geri getirmeleri. 6-Serumda HİV p24 antijeni titresini (p24 anti-jenemisini) azaltmaları. 7-Vücut ağırlığında artma yapmaları. Antiretroviral ilaçlar etki mekanizmalarına göre şu gruplara ayrılırlar: 1-Ters transkriptaz (TT) inhibitörleri; zidovudine, didanozin, zalsitabin, stavudin ve lamivudin. 2-Proteaz inhibitörleri; sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir. Ortak yan etkileri; gövdede yağ toplanması (santral adipozite), kadınlarda yağ toplanmasına bağlı meme büyümesi, hiperlipidemi ve insülin rezistansı yatkınlığı olanlarda tip II diyabet yapmalarıdır. 3-İnfluenza virusuna etkili sentetik ilaçlar; amantadin, rimantadin, ribavirin (tribavirin). 4-İmmun faktörler insan immün serum globülinleri; insan normal immun globülini, spesifik antiviral immun globülinler, diğer antiviral spesifik immun globülinler. Zidovudine (azidotimidin, AZT): AİDS’li veya ARC’li hastaların tedavisi için kullanılmaya başlanılan ilk antiviral ilaçtır. Bir retrovirus olan HİV’in çoğalmasını inhibe eder. Oral alınır. HİV’li kanla temas etmiş iğnenin veya bisturinin sağlam kimseye batması sonucu enfeksiyonun bulaştırılmasını önlemek içinde kullanılır. Didanozin (dideoksiinozin, ddİ): HİV enfeksiyonlu hastaların tedavisinde zidovudinin alternatifidir. Amantadin: Amantadin sadece influenza A virusunun çeşitli suşlarına (Asya nezlesi virusu gibi) karşı etkili olan sentetik bir ilaçtır. Rimantadin: İnfluenza A infeksiyonunun önlenilmesi ve tedavisi için günde 200-300 mg ağızdan verilir. Ribavirin (Tribavirin): İnvitro olarak hem RNA viruslarına ve hem de DNA viruslarına etkili geniş spektrumlu bir antiviral ilaçtır. Ancak klinikte özellikle bebekler ve çocuklarda tehlikeli pnömoni ve bronkiyolit yapan solunumsal sinsisyel virus enfeksiyonlarının (aerosol şeklinde) ve Afrika’da endemik olarak bulunan lassa ateşinin tedavisi için yararlıdır (i.v. infüzyonla). Hepatit C hastalarında tek başına klinik belirtileri baskılar, fakat viremiye etkisizdir. İnterferon alfa (haftada 3×3 milyon ünite) ile birlikte ağızdan verildiğinde 6 aylık kombine uygulamadan sonra hastaların %40-60’ında virüsların yok olmasını sağlamıştır. İnsan normal immun globülini (HNIG, gama-globülin): 1970’lere kadar kullanılan gamaglobülin preparatları sadece i.m. olarak kullanılabilmişlerdir (intramüsküler immunglobülin G; İMİG). 1970’lerde i.v. olarak verilebilecek nitelikte geliştirilmiş immunglobulin G preparatları (İVİG) yapılmıştır. İ.M. preparatlar, İVİG’lere göre çok daha ucuzdur, ancak daha az etkindirler. İMİG preparatları; İgG bakımından zenginleştirilmiş (konsantre) steril immünglobülin solüsyonudur ve % 90-95 oranında İgG içerir. İmmunglobülinlerin antiviral profilaksi ve tedavi için kliniklerde kullanıldığı veya denendiği durumlar: 1-Hepatit A, B ve C virusu enfeksiyonuna karşı profilaksi sağlayabilir. 2-Kızamıkçık ve su çiçeğine karşı profilaksi sağlar. 3-Son zamanlarda yeni doğan bebeklerde ağızdan verilen gamaglobülinin, yeni doğanların rotavirusa bağlı diyaresine karşı profilaksi sağladığı bulunmuştur. 4-Kronik lenfositik lösemili hastalarda düzenli olarak verilmesi, bakteriyel enfeksiyonlara karşı koruma sağlar. İMİG müstahzarları; esas olarak kızamık, kızamıkçık ve hepatit A’ya karşı, bu enfeksiyonların tehdidi altında bulunan kişilerde profilaksi için kullanılır ve 0,02 mg/kg i.m. dozunda uygulanır. Pahalı olan İVİG müstahzarları 1-3 ml/kg dozunda i.v uygulanır. Spesifik antiviral immun globülinler: Yüksek titreli (spesifik) hepatit B immün globülini (HBİG); hepatit B enfeksiyonlarına karşı, maruz kalma sonrası profilaksi için hepatit B aşısı ile birlikte kullanılır. İlk uygulamadan 1 ay sonra ikinci bir uygulama daha yapılır. Diğer Antiviral Spesifik İmmun Globülinler: Varisella-zoster immünglobülini, vaksinia (çiçek aşısı virusu) immünglobülini, insan kuduz immünglobülini, at kaynaklı anti-kuduz serumu, sitomegalovirus (smv) immünglobülini, anti-rubella (kızamıkçık) immünglobülini, anti-rubeola (kızamık) immünglobülini, anti-parotidis (kabakulak) immünglobülini. Anti-kuduz serum dışında hepside hiperimmünglobülindir. İnsan İnterferonları: RNA ve DNA viruslarının ve çeşitli sitokinlerin (interlökin 1 ve 2 ve tümör nekroz faktörü alfa gibi) sataşması sonucu memeli hücreleri tarafından üretilen ve aynı türden diğer hücreleri birçok viruslara ve diğer infeksiyon etkenlerine karşı koruyabilen suda çözünebilen glikoprotein yapılı endojen maddelerdir. Viruslardan başka, bakteriler ve hücre içine yerleşen çeşitli mikroorganizmalarda interferon sentezine ve salıverilmesine neden olurlar. İnterferon Tipleri: İnterferon-alfa (İFN-alfa), interferon-beta (İFN-beta), interferon-gama. Rekombinant İnterferon-Alfa Preparatları: Rekombinant interferon-alfa 2a ve 2b preparatları antiviral ilaç olarak halen kronik hepatit B ve C’ye karşı kullanılır. Akut olgularda kullanılmaz. Hepatit B’nin tedavisinde; İFN-alfa-2a veya 2b günde 3-5 mili ünite veya haftada 3 kez 10 mili ünite subkutan en az 4 ay uygulanır. İnterferon Alfalar: Antiviral etki yanında başka etkiler de gösterirler. Bazı tür tümör hücrelerinin proliferasyonunu inhibe ederler (antineoplastik etki). İnterferonlar halen kıl hücreli lösemi tedavisinde kullanılmaktadır. Kaposi sarkomunun eşlik ettiği AİDS olgularında etkilidir. İnterferon beta ve interferon gama 1b: Antiviral ya da antineoplastik olarak kullanılmaz; bunlardan ilki multipl skleroz tedavisinde ve ikincisi kronik granülomatöz hastalıkta ciddi enfeksiyon sıklığını azaltmak için kullanılır. İnterferonlar; i.v. uygulandıklarında dolaşımdan çabuk kaybolurlar, yarılanma ömürleri kısadır (2-4 saat). Genellikle cilt altından veya intramüsküler uygulanırlar. Yan Etkiler: İnterferon preparatlarının injeksiyonu grip benzeri belirtilere neden olabilir, ateş yükselmesi (bazen 40 dereceye kadar), üşüme, titreme, miyalji, baş ağrısı, bulantı ve kusma ve diyare oluşturabilirler. Bu belirtiler antipiretik ilaçlarla (asetaminofen gibi) hafifletilebilir. Kemik iliğini deprese ederler ve yavaş gelişen nötropeni ve trombositopeni yapabilirler. Serum transaminazlarının düzeyini genellikle yükseltirler. Karaciğerde P-450 sitokrom enzimlerini inhibe ederek birlikte alınan ilaçların (teofilin gibi) metabolizmasını yavaşlatırlar. 22-Beta-Laktam Antibiyotikler – Penisilinler Molekülünün antibakteriyel etkinlikten sorumlu çekirdek kısmında beta-laktam halkası içeren anti biyotiklere beta-laktam antibiyotikler veya kısaca beta-laktamlar adı verilir. Beta -laktam halkası: biri azot, üçü karbon olan 4 üyeli bir doymuş halkadır. Beta-laktam antibiyotikler; -Penisilinler, 2-Sefalosporinler, 3- Karbapenemler, 4-Monobaktamlar, 5-Beta-laktamaz inhibitörleri. Penisilinler; güçlü bakterisid etkileri, toksisiteleri nispeten düşük olan,*sık kullanılan doğal veya yarı-sentetik antibiyotiklerdir. İlk bulunan, halen en hızlı gelişme gösteren antibiyotik grubunu oluştururlar. Penicillium notatum ve chrysogenum olmak üzere çeşitli penicillium (yeşil renkli küf mantarları) türlerinden ekstraksiyon ve saflaştırma suretiyle elde edilirler. Penisilin adı; penicillium türlerinin antibakteriyel etkisini ilk kez gösteren Alexander Fleming tarafından verilmiştir. Bu araştırıcı, stafilokok kolonileri ile örtülü bir kültür plağına tesadüfen düşen penicillium sporlarının geliştiği alanların çevresinde stafilokok kolonilerinin eriyip yok edildiklerini gözlemiştir. Penicillium kültürlerinden, yeterli derecede saflaştırılmış penisilin ancak 1940’da Oxford’da Florey, Chain ve çalışma arkadaşları tarafından elde edilebilmiştir. Dunn Scholl of Pathology/Oxford U.K laboratuvarlarında ham kültürlerden ekstraksiyonla elde edilen küçük bir miktar penisilin: bir polis memuru üzerinde test edildi, 3 saatte bir verildi. Tüm hastaların idrarı toplandı ve itrah edilen penisilin ekstrakte edildi ve tekrar kullanıldı. 5 gün sonra hastaların durumu çok düzeldi. Vücut temperatürü normaldi, yemesi iyiydi, abseler de gözle görülür iyileşme vardı. Ayrıca, ilacın toksik olmayan etkileri gözlemlendi. Sonra uygulanan penisilin süratle atıldı, hastanın durumu derece derece kötüleşti ve hasta bir ay sonra öldü. Bu, insanlarda sistematik olarak verilen penisilinin dramatik antibakteriyel etkisinin ilk ispatlanmasıydı. Penisilinler aşırı etkili antibiyotikler ve çok geniş şekilde kullanılırlar. Penicillium mantarlarının; besleyici özel sıvı ortamlardaki kültürlerinden çeşitli Penisilin türleri elde edilmiş ve bunlara Penisilin F,G,O,X,V gibi adlar verilmiştir. Kültür ortamına, özel substratlar (prekürsörler) katarak doğal olarak üretilen bu penisilinlerden sadece 2 tanesi, Penisilin G (benzilpenisilin) ve penisilin V (fenoksimetil penisilin) klinikte kullanılmaya elverişli olarak değerlerini korumuşlardır. Doğal penisilinleri, onların çeşitli sakıncalarını düzelten yarı-sentetik penisilinlerin geliştirilmesi izlenmiştir. Yarı-sentetik penisilinler, ya doğal penisilinin yapısını kimyasal manipülasyonlarla değiştirmek suretiyle ya da çoğu zaman olduğu gibi penisilin molekülünde ana iskeleti oluşturan 6-amino penisilanik asid (6-APA)’e, uygun bir yan zincir eklemek suretiyle elde edilirler. Penisilinler; amidases ve beta-laktamazlar gibi enzimler tarafından (penicillinases) tahrip edilirler. Kimyasal Özellikleri: Bütün penisilinler de temel yapı 6-amino penisilanik asid (6-APA)’dır. Halen kullanılan penisilinlerin hepsi 6-APA türevidirler. 6-APA; bir tiazolidin halkası ile buna bağlı dörtlü bir beta-laktam halkasından oluşur. Tiazolidin halkasına bir karboksil (-COOH) ve betalaktam halkasına bir amin (NH2) grubu bağlanmıştır. Penisilinlerin çoğunda karboksil grubu serbesttir, dolayısıyla penisilinler asidik bileşiklerdir. Çeşitli penisilinler, beta-laktam halkasının amino grubuna, amid oluşturacak şekilde asidik yan zincirlerin takılması sonucu oluşmuşlardır. Örneğin, penisilin G’de radikal, benzil asetik asiddir ve bu penisilin türevine benzilpenisilin adı da verilir. Antibakteriyel etki için 6-APA halkasının bozulmamış olması gerekir. Eğer, 6-APA’nın betalaktam halkası, betalaktamazlar denen enzimler tarafından açılırsa bu maddeden penisiloik asid meydana gelir, böylece penisilinler, kendilerine uyan penisiloik asid türevlerine dönüşürler. Bu maddeler antibakteriyel etki göstermezler, fakat vücutta hapten rolü oynarlar ve serum proteinleriyle birleşmeleri sonucu antijen özelliği kazanırlar. Penisiloik asid, penisiline karşı vücutta antikor oluşmasının ve buna bağlı olarak alerjik reaksiyon meydana gelmesinin baş sorumlusudur. Penisiloik asidin bazı peptidlerle yaptığı bileşikler (örneğin, penisiloylpolilizin) cilt testi materyali olarak kullanılır. Penisilinler; kuru toz halinde, bozulmadan uzun süre kalabilirler, fakat sudaki solüsyonları oda temperatüründe etkinliklerini kısa zamanda yitirirler. Örneğin, oda temperatüründe tamponsuz Penisilin G solüsyonu 24 saat, tamponlusu ise 72 saat saklanabilir. Bu nedenle enjeksiyonluk penisilin müstahzarları viyal içinde kuru toz halinde bulunurlar; enjekte edileceği zaman su ile karıştırılıp, fazla bekletilmeden kullanılırlar. Penisilinlerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması: Penisilinler, esas olarak beta-laktam halkasının amino grubu üzerindeki yan zincirin türüne göre; 1-Benzilpenisilin (Penisilin G) tuzları ve esterleri. 2-Fenoksipenisilinler, benzilpenisilin gibi doğal olarak edilirler. Yan zincirleri, fenoksi grubudur; aside dayanıklı olduklarından ağızdan alınabilirler. Fenoksi grubunun alfa karbonu üzerindeki alkil grubunun metil, etil veya propil olmasına göre, sırasıyla A-fenoksimetil penisilin (penisilin V) B-fenoksi etil penisilin (fenetisilin), C-fenoksi propil penisilin (propisilin) oluşur. 3-Beta-laktamazlara dayanıklı penisilinler; yan zincirleri, aril grubu olan penisilin türevleridir. Örneğin, metisilin, nafsilin, izoksazolil penisilinler, oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin. 4-Amino penisilinler; benzil penisilinin yan zincirinin alfa-karbonu üzerine amino grubu getirilmesi sonucu oluşan türevlerdir; ampisilin, amoksisilin, hetasilin. Ampisilin esterleri; bakampisilin-pivampisilindir. 5-Karboksipenisilinler; benzil penisilinin yan zincirinin alfa-karbonu üzerine: (-COOH) grubu getirilmesi sonucu oluşurlar. Antibakteriyel spektrumları geniştir. Karbenisilin, tikarsilin, karbenisilinin indanil esteri olan * indanil karbenisilindir (karindasilin). 6-Asilüreido penisilinler; ampisilinin amino grubunun yerine asilüre grubunun gelmesiyle oluşurlar; mezlosilin, azlosilin, piperasilin. 7-Diğer penisilinler; amidino penisilin olan mesilinam ve temosilindir. Antibakteriyel Etkinlik Ve Spektrum: Penisilinler, bakterisid etkirler. Duyarlı bakterilerin mureinden oluşan hücre duvarının: i) sentezini transpeptidasyon basamağında inhibe ederler ve ii) hücre çeperinde bulunan ve mureini parçalama potansiyeli bulunan murein hidrolaz vb. otolitik enzimleri (otolizinleri) baskı altında tutan inhibitör faktörleri inaktive ederek otolizle hücre duvarının erimesine neden olurlar. Penisilinler ve özellikle penisilin G; minimum inhibitör ve minimum bakterisid konsantrasyonları (MİK ve MBK değerleri) diğer antibiyotik gruplarındaki ilaçlarınkine göre daha düşük olan yani onlara göre antibakteriyel etki gücü en yüksek olan kemoterapötikleridir. Penisilinler antibakteriyel spektrumlarının genişliğine göre başlıca 3 grupta toplanırlar. 1-Dar spektrumlu Penisilinler (1.2.3. gruptakiler): Penisilin G ve fenoksipenisilinler (penisilin V, fenetisilin ve propisilin) gibi doğal penisilinler ve beta laktamazlara (penisilinazlara) dayanıklı penisilinler bulunur. Bunlara duyarlı olan bakteri türleri; gram (+) ve (-) kokuşlar; staph. aureus, staph. epidermidis, strep. pneumoniae, strep. pyogenes, strep. viridans, enterokoklar (grup D strep). Neisseria meningitidis, neisseria gonorrhoeae. Gram (-) anaerob basiller; bacteroidesler (fragilis türü hariç). Gram (+) basiller; bacillus anthracis, clostridiumlar (tetanus ve gazlı gangren gibi), corynebacterium diphteriae, actinomyces, listeria monocytogenes. Diğerleri; treponema pallidum (sifiliz,frengi), vincent organizmaları (fusobakteriler). Staph. aureusun; beta-laktamaz (penisilinaz), üretmeyen suşlarına yukarıda sayılan penisilinlerin hepsi etkilidir. Beta-laktamaz üreten suşlara ise (metisiline dayanıklı suşlar hariç), sadece beta-laktamazlara dayanıklı penisilin türleri etkilidirler. 2-Genişçe Spektrumlu Penisilinler: Aminopenisilinlerdir; ampisilin, amoksisilin ve ampisilin esterleri. Yukarıda sayılan Penisilin’lerin etkili olduğu bakterilere ek olarak, h.influenzaeye, branhamellacatarrhalise ve enterobacteriaceae grubundan gram (-) negatif aerobik basillere de etkilidirler; E. coli, salmonella türleri, shigella türleri, proteus mirabilis türleri. 3-Geniş Spektrumlu Penisilinler: Bunlar, karboksi penisilinler (karbenisilin, tikarsilin vb) ve asilüreido penisilinlerdir (mezlosilin, azlosilin, piperasilin). İlk iki gruptaki penisilinlerin etkiledikleri bakteri türlerine etkilidirler. Şu türlere de etkilidirler; pseudomonas aeruginasa, indol pozitif proteus türlerinden bazılarına, bacteroides fragilis türlerinin çoğu, enterobacter türleri. Penisilin G preparasyonlarının dozu, mg olarak değil, ünite ile ifade edilir. Ancak yarı sentetik penisilin preparasyonlarının dozu mg hesabıyla ifade edilmektedir. Penisilinlere Rezistans: Penisilinlere karşı rezistans kazanılması şu mekanizmalarla olur; 1-Periplazmik aralıkta yerleşmiş olan veya buradan hücre dışına salgılanan beta-laktamaz enzimleri tarafından penisilinlerin, beta-laktam halkalarının açılması suretiyle inaktivasyonları, penisilinlere ve diğer beta-laktamlara karşı doğal ve kazanılmış rezistansta bu mekanizma fazla rol oynar. 2-Transpeptidazların ve bakteri çeperindeki diğer penisilin bağlayan proteinlerin (penisilinlerin hedef enzimlerinin) ilaca karşı afinitesinin azalması. 3-Hücre çeperinin permeabilitesinin azalması sonucu ilacın bakteri çeperindeki periplazmik aralığa girmesinin zorlaşması. Farmakokinetik Özellikleri: Penisilin türlerinin çoğunun; mide-barsak kanalından absorpsiyonu önemsiz derecededir ve ağızdan kullanılamazlar; geri kalanlar ise ağızdan kullanılabilirler. Penisilinlerin parenteral uygulanması i.m veya i.v olarak yapılır. Sadece oral verilenler; fenoksipeniler ve kloksasilinler. Sadece parenteral verilenler; prokain penisilin G, benzatin penisilin G, metisilin, tikarsilin ve asilüreido penisilinler. Penisilinler, asidik irritan bileşikler oldukları, için i.m enjeksiyon yerinde ağrı yaparlar. Yanlışlıkla sinir üzerine enjekte edildiklerinde, orada geçici disfonksiyona neden olurlar. Ağır enfeksiyonlarda, penisilinler parenteral olarak verilirler, hastanın durumu stabilize edildikten sonra, tedaviye aynı ilacın oral şekli ile ve oral şekli yoksa oral verilebilen başka bir penisilinle devam edilebilir. Absorpsiyondan sonra penisilinler; vücut sıvıları ve dokuları içine (beyin, bos, göz ve eklemler hariç) serbestçe dağılırlar. SSS, göz, eklemler ve prostatta penisilin konsantrasyonu düşüktür. Bakteriyel menenjit hallerinde; iltihaplı menenjlerin geçirgenliği artar ve penisilinler BOS’ta normaldakinden daha yüksek konsantrasyon da toplanırlar. Pnömokokal ve menengokokal menenjitler; sistemik penisilin tedavisine iyi cevap verirler. İrritan etkileri ve konvülsiyon yapabilmeleri nedeniyle ufak miktarda olsa bile penisilinlerin intratekal uygulanmaları sakıncalıdır. Penisilinlerin lipofilikliği nisbeten az olduğu için, fagositler dahil, hücrelerin içine girmeleri zordur. Penisilinlerin büyük bir kısmının eliminasyonu: Böbreklerden itrah suretiyle olur, bunların vücuda giren miktarının ancak %10-20’si karaciğerde metabolize edilir. Kalan kısmı idrar içinde değişmeden çıkar. Renal itrahla elimine edilen penisilinler; penisilin G, metisilin, kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin, amino penisilinler, karboksi penisilinler ve asilüreidopenisilinler. Erişkinlerde, böbreklerden saatte 2 grama kadar penisilin itrah edilebilir. Nafsilin, oksasilin ve penisilin V eliminasyon şekilleri; yarı yarıya metabolize edilmek ve/veya safraya itrah edilerek karaciğerde elimine edilirler. Penisilinler gibi anyonik bir ilaç olan probenesid, aynı aktif transport mekanizması ile renal tubuluslardan salgılandığından penisilinlerin itrahını yarışma suretiyle azaltır. Penisilin türleri; günümüzde tıpta kullanılan penisilin türleri antimikrobik spektrumları, farmakokinetik ve kimyasal özellikleri bakımından 6 grupta toplanabilirler. 1-Penisilin G ve Depo Türleri: Penisilin G’nin ilaç olarak kullanılan yalın şekli onun K+ veya Na+ tuzudur: bunlar kristal şeklinde olduklarından kristalize penisilin G adını alırlar. Suda fazla çözündüklerinden suda solüsyon halinde kullanılır. Bu nedenle aköz kristalize penisilin G diye de adlandırılırlar. Penisilin G, 6-aminopenisilanik asidin benzil türevidir; bu nedenle benzilpenisilin diye de adlandırılırlar. Penisilin G’nin depo türevleri: suda pek çözünmeyen prokain penisilin G, klemizol penisilin G ve benzatin penisilin G’dir. Penisilin G, penisilinlerin en eskisidir. Şu bakteri türlerinin yaptığı enfeksiyonlar da en tercih edilen antibiyotiktir; 1-Streptococus pnemuoniae (pnömokok), 2-Grup A streptokoklar (strep. pyogenes), 3-Neisseria meningitidis (menengokok), 4-Gram (+) basiller (clostridum perfringens ve tetani, corynebacterium diphteriae, bacillus antracis), 5-Treponema pallidum (sifiliz etkeni, frengi). Penisilin G’nin kullanılışıyla ilgili iki önemli sakıncası, i) Bazı bakterilerin salgıladığı beta-laktamazlara dayanıklı olmaması ve ii) aside dayanıklı olmamasıdır. Midenin asidik içeriği içinde çok çabuk parçalanır. Oral dozunun ancak 1/3’ü absorbe edilir. Bu nedenle ağız yolundan kullanılması tavsiye edilmez. Sudaki solüsyonu şeklinde sadece i.m. veya i.v. kullanılır. Depo penisilin G türevleri; 1-Prokain penisilin G, 2-Klemizol penisilin G ve özellikle 3-Benzatin penisilin G suda çok az çözünürler. Bu nedenle suda süt görünüşünde süspansiyon oluştururlar. Sadece i.m injeksiyon suretiyle kullanılırlar; i.v enjeksiyon yapılmazlar. Prokain G: Tek başına ya da kristalize penisilin G ile kombine (takviyeli) olmak üzere 2 tür müstahzarı penisilin bulunur: Prokain penisilin G: Başlıca endikasyonları; pnömokokkal pnömoni, streptokokal anjin ve gonoredir. 1 milyon ünitesi yaklaşık olarak 1 gram gelir. Akut genitoüriner gonore de; 4,8 milyon ünite dozunda bir defada verilir; bu doz ikiye bölünerek 2 yandan kas içine injekte edilir ve ayrıca itrahı yavaşlatmak için injeksiyondan önce ağızdan 1 gram probenesid verilir. Prokain içermesi nedeniyle, kristal penisilin G’ye göre daha sık alerjik reaksiyona neden olur. Takviyeli prokain penisilin G: 1 k. kristalize penisilin G ve 3 k prokain penisilin G içeren bir karışımdır. Türkiye’de prokain penisilin G’nin sadece bu şekli vardır. Klemizol Penisilin G: Penisilin G’nin, benzimidazol türevi bazik bir madde olan klemizol ile yaptığı tuzdur. Suda pek çözünmez. Sadece im injeksiyon suretiyle kullanılır. Klemizol, antihistaminik bir maddedir. Penisilin alerjisine ait belirtilerin oluşmasında histamin yanında birçok otakoid madde katkı da bulunduğundan klemizol penisilin G’nin alerjiyi azaltma bakımından bir yararı yoktur. Benzatin Penisilin G: 2 molekül penisilin G ile dibazik bir madde olan benzatinin bir molekülünün amid biçiminde bağlanması suretiyle elde edilen türevidir. Suda çok az çözünür (1:5000 oranında). Streptokokal anjin (farenjit) ve sifiliz tedavisinde kullanılır. Streptokokal anjinde; 1.2 milyon ünitelik tek doz yeterlidir. 27 kg’dan ufak çocuklarda 600.000 ünite dozunda injekte edilir. Kemoprofilaktik olarak, romatik ateş geçirmiş hastalarda nüksleri önlemek için 4 haftada bir injeksiyon suretiyle kullanılır. Mutad dozu 1,2 milyon ünitedir. 2-Aside Dayanıklı Penisilinler: 6-APA çekirdeği üzerinde benzil grubu yerine fenoksi grubu içerirler. Penisilin G’ye göre aside daha fazla dayanıklıdırlar. Bu nedenle oral alındıklarında biyoyararlanımları oral penisilin G’ninkinden daha yüksektir. Bu grupta bulunan penisilinler; penisilin V (fenoksimetil penisilin), fenetisilin (fenoksietilpenisilin), propisilindir (fenoksipropil penisilin). Gerçekte bir fenoksipenisilin olmayan azidosilin de (alfa-azido benzilpenisilin) gruba sokulur. Aside dayanıklı penisilinlerden Türkiye’de ruhsatlandırılanlar; penisilin V, azidosilin, propisilin. Penisilin V (fenoksimetilpenisilin): Bu grup ilaçlar içinde en güçlü olanıdır, fakat GİS’ten en az absorbe edilenidir. Doğal bir penisilindir. Penisilin V; hafif seyreden boğaz, solunum yolu ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisi için kullanılabilir. Çocuklarda, streptokokal anjin tedavisinde 10 gün süre ile günde 2 kez 250 mg penisilin V verilmesi, tek doz im benzatin penisilin G injeksiyonu ile yapılan klasik tedavi kadar başarılı bulunmuştur. 3-Beta-Laktamazlara (Penisilinazlara) Dayanıklı Penisilinler: Penisilinaza dayanıklı antistafilokokal penisilinler; metisilin, nafsilin. İzoksazolil penisilinler; oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin. Metisilin hariç, diğerleri B. fragilisin bazı suşlarının salgıladığı belirli beta-laktamazlara dayanıksızdırlar. Metisilin dışındakiler; aside dayanıklıdırlar ve ağızdan kullanılabilir. i.m veya i.v suretiyle kullanılanlar; metisilin, nafsilin ve oksasilindir. Ağızdan kullanılanlar; flukloksasilin ve diğer izoksazolil penisilinlerdir, besin absorpsiyonlarını azalttığından aç karna alınmalıdırlar. Sadece penisilin G’ye rezistans (beta-laktamaz üreten) staph. aureus enfeksiyonlarına karşı kullanılmaları tavsiye edilir. Metisilin, plazma proteinlerine en düşük bağlanan (%35-40)’dır. %90 oranında böbreklerden itrah suretiyle elimine edilir. im/iv 4-6 saatte 1 gram dozunda, glükoz solüsyonu gibi asidik solüsyonlarda (pH<5) çabuk bozulduğundan ona katılmamalıdır. Nafsilin sodyum; büyük kısmı karaciğerden elimine edilir. 4-Genişce Spektrumlu Penisilinler: Amino Penisilinler: Bunlar ampisilin, amoksisilin, siklasilin, episilin ile ampisilinin ön ilaç şeklinde ester türevleri olan bakampisilin ve pivampisilin, talampisilindir. Kimyaca aminopenisilinler diye adlandırılırlar. Ampisilin; oral + parenteral kronik bronşitlerin akut nükslerinde (özellikle h. influenzanın eradikasyonu için), çocuklarda ve bebeklerde etkin olan otitis mediada, e. coli ve duyarlı diğer bakterilere (p. mirabilis ve enterococcus gibi) bağlı üriner enfeksiyonlarda, h. influenza menenjitinde ve shigella dizanterisinde kullanılır. Tifo’da; ampisilin, en tercih edilen ilaç, kloramfenikolun, fluorokinolonlar, amoksisilin, ve ko-trimoksazol’dan sonra gelen alternatifidir. 5-Geniş Spektrumlu Penisilinler: Antipsödomonal penisilinlerdir. Bunlar; 1) Karboksipenisilinler olan karbenisilin, tikarsilin, 2) Asilüreidopenisilinler olan azlosilin, mezlosilin, piperasilindir. Karbenisilinin daha fazla lipofilik olan ve oral alınabilen iki esteri; karindasilin, (indanil karbenisilin) ve karfesilin. Bu ilaçlardan asilüreidopenisilinler; p. aeruginosa ve klebsiellaya en etkin penisilinlerdir. 6-Diğer Penisilinler: Amidinopenisilinler; bu grupta amdinosilin (mesilinam) vardır. E. coli, salmonellalar, shigellalar dahil enterobacteriaceae grubu bakteri türlerine etkilidir. Esas olarak enterobacteriacea türlerine bağlı idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. 4-6 saatte 10 mg/kg im/iv kullanılır. Böbrek yetmezliğinde dozu azaltılmalıdır. Temosilin; dar spektrumlu, beta-laktamazlara dayanıklı ve gram (-) negatif basillere etkili yeni bir penisilindir. Beta laktamaz inhibitörleri ve penisilinlerle kombine preparatları: Bakterilerde betalaktamaz enzimlerinin üretimi, penisilinlere karşı doğal rezistansta ve rezistans kazanılmasında en önemli yaygın bir faktör olduğu için, penisilinlerin etki gücünün artırılması ve spektrumunun genişletilmesi amacıyla ilaç yapımcıları iki yaklaşıma başvurmuştur: i) Beta-laktamaza dayanıklı penisilinlerin geliştirilmesi, ii) Beta-laktamazları irreversibl inhibe eden ve bakteri çeperindeki penisilin bağlayan proteinlere dokunmayan enzim inhibitörlerinin geliştirilmesi. Örneğin. klavulanik asid, tozabaktam, sulbaktam. Bu maddeler; beta-laktamazların < intihar eden inhibitör > (suicidal inhibitör) tipi irreversibl inhibitörüdürler. Penisilinlerin Kullanışı: 1-Üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE): Bakteriyel tonsillit, akut sinüzitte, amoksisilin, ampisilin. Alternatif tedavi; ko-trimoksazol ile yapılır. Epiglottitis; iv ampisilin. Bakteri suşu ampisiline rezistan ise kloramfenikol kullanılır. 2-ASYE enfeksiyonları: Strep. pneumoniae’ye karşı penisilin G uygulanır. Kritik dönemi oluşturan ilk 48 saatteki mortaliteyi en etkin şekilde bu ilaç önleyebilir. 3-Kulak enfeksiyonları: Akut otitis media (AOM). 4-Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları: Pyodermalar; stafilokoklara bağlı ise penisilinaza dayanıklı penisilinlerle; streptokoklara bağlı ise oral penisilin V ile veya parenteral penisilin G ile tedavi edilirler. Erisipel ve streptokokal lenfanjitte en tercih edilen ilaç penisilin G’dir. Postoperatif yara enfeksiyonlarında, gazlı gangrenin tercih edilen ilacı penisilin G’dir. 5-SSS enfeksiyonları: Menengokokal (N.meningitidise bağlı) ve pnömokokal menenjitin tedavisi iv penisilin G ile yapılır. H. influenzae menenjitinde yüksek dozda ampisilin ve amoksilin, kloramfenikolun alternatifidirler. 6-İnfektif endokarditler: Bu hastalıkta etken, olguların yarıya yakınında strep. viridans, 1/4’ünde stafilokoklar ve geri kalanların büyük bir kısmında enterokoklardır (strep. faecalis). Viridans endokarditinde en az 2 hafta yüksek dozda (6-12 milyon Ü/gün) penisilin G ile streptomisin veya gentamisin kombinasyonu uygulanır. Bu tedaviye 2-4 hafta daha devam edilebilir. 7-Barsak ve safra yolları infeksiyonları: shigellaya bağlı enteritlerde ampisilin uygulanır. Fakat fluorokinolonlar ve ko-trimoksazol buna tercih edilir. Salmonella infeksiyonlarında (tifo dahil), amoksisilin, ko-trimoksazol ve ampisilin; kloramfenikolun, seftriaksonun, fluorokinolonların alternatifi olarak kullanılabilecek ikinci sıradaki ilaçlardır. Safra yolları enfeksiyonlarında ampisilin + aminoglikozid sefalosporin kombinasyonu kullanılır. Peritonitlerde; < aminoglikozid + klindamisin (veya metronidazol) + penisilin G > veya ampisilin kombinasyonu. 8-İdrar yolu enfeksiyonları: Akut yalın idrar yolu enfeksiyonlarında olguların %90’dan fazlasında etken e. colidir. Bunlara karşı oral; ampisilin veya amoksisilin kullanılır, alternatif ilaç ko-trimoksazol ve fluorokinolonlardır. Akut sistitlerde; oral 3 gramlık tek doz amoksisilin. 9-Seksüel temasla geçen hastalıklar: En tercih edilen ilaç penisilinlerdir. Gonoreye karşı ağızdan 1 kez de alınan 1 gram probenesid ile birlikte tek doz halinde 2,4 milyon ünite, im prokain penisilin G veya amoksisilin uygulanır. Erken sifiliz (primer,sekonder veya bir yılı geçmeyen latent sifiliz) olgularında, tek doz halinde 2.4 milyon ünite benzatin penisilin G; onun yerine 8 gün süre ile günde 600.000 ünite iv prokain penisilin G uygulanır. Geç sifilizde; 2,4 milyon ünite im/hafta benzatin penisilin G, 3 hafta kullanılır. 10-Septik artritlerde: Osteomyelitte penisilinaza dayanıklı penisilin veya ampisilin kullanılır. 11-Diğer infeksiyonlar: Şu enfeksiyonlarda en tercih edilen ilaç penisilin G’dir; aktinomikozis (actinomyces israelii), antraks (bacillus antracis), tetanus (clostridium tetani), leptospirozis ve vincent anjini ve stomatiti (fusobakteriler) immün sistemi bozulmuş hastalarda meydana gelen pseudo. aeruginosa septiseminin tedavisinde bir aminoglikozid ilaçla birlikte karboksipenisilinler veya asilüreidopenisilinler kullanılır. Romatik ateş geçirmiş hastalarda nüksleri önlemek için penisiler kullanılır. Bu amaçla genellikle 4 haftada bir, 1,2 milyon ünite benzatin penisilin G’nin im verilmesi tercih edilir. Splenektomi yapılmış çocuk ve adolesanlarda pnömokokal pnömoni profilaksisi için 2-3 yıl süre ile arada bir benzatin penisilin G enjeksiyonu tavsiye edilir. Gonoreli kişi ile sexüel temastan sonra hastalığın gelişmesini önlemek için komplikasyonsuz gonore tedavisinde olduğu gibi, probenesid penisilin G 4.8 milyon dozunda yarısı bir yana, yarısı diğer yana, im injekte edilmek suretiyle uygulanır; ayrıca, hastaya ağızdan 1 gram probenesid verilir. Sifiliz şüphesi olanla temastan sonra 24 saat içinde aynı uygulamanın yapılması ve daha sonra 2.4 milyon ünite im benzatin penisilin G uygulanması genellikle hastalığın gelişmesini önler. Penisilinlerin Yan Tesirleri: Alerjik reaksiyon yapma özelliği bütün penisilin türevlerinde vardır. Bir penisilin türüne alerjik olan kimse diğer penisilinlere de alerjiktir (çapraz alerji). Penisilin alerjisinde, majör antijenik determinant penisilinlerden oluşan penisilloik asiddir. Bu madde vücutta penisilinlerden az miktarda oluşabileceği gibi, penisilin müstahzarları içinde kontaminasyon ürünü olarak da bulunabilir. Penisilinler, alerjik reaksiyonların 4 tipini de oluşturabilirler. En sık görülenler, tip 1 alerjik reaksiyonlardır. Bunlar; penisilinlere karşı oluşan antipenisilin Ig. antikorların, mast hücrelerinin yüzeyine yerleşmesine ve vücuda giren penisilinin yaptığı antijenlerle bu antikorların birleşmesi sonucu mast hücrelerinden aktif otakoid maddelerin salıverilmesine bağlıdır. Bu tür reaksiyonlar; majör antijenik determinanttan ziyade, minör antijenik determinantlarla ilişki gösterirler. Penisiline bağlı tip I reaksiyonlar; daha ziyade ürtiker, kaşıntı veya anjiyo ödem şeklinde ve hafif olurlar, genellikle hemen (enjeksiyondan 2-30 dakika sonra) ortaya çıkarlar. Akut anafilaksi; şeklindeki tehlikeli tip I reaksiyon en az görülen, fakat oluştuğunda olguların %10’unda ölüme neden olan en ciddi yan tesirdir. Penisilin alerjisine bağlı geç reaksiyonlar (72 saatten sonra) penisilinin yaptığı alerjik reaksiyonların %80-90’ını teşkil ederler. Bunların bir kısmı, Ig G ve Ig M antikorların aracılık ettiği tip 2 ve Tip 3 alerjik reaksiyonlardır. Penisilinler; sefalosporinlerle birlikte ilaca bağlı ateş olayını en sık oluşturan antibiyotiklerdir. Penisilin alerjisi olan kişilerin yaklaşık %10’unun sefalosporinlere de alerjik olduğu saptanmıştır. Penisilinlere karşı hemen başlayan tipte alerjik reaksiyon gösteren kimselerde sefalosporinlerde kullanılmamalıdır. Penisilinlere aşırı duyarlık testi: penisilinlere bağlı alerjik reaksiyonları minimuma indirmenin en önemli önlemi: cilt duyarlık testi yapmaktadır. Cilt duyarlık testi için penisilin kullanılması hem güvenilir değildir, hem de tehlikedir; çok ufak miktarda penisilinle yapılacak intradermal test bile reaksiyona neden olabilir. Test Materyali: i) Majör antijenik determinantın bir türevi olan; benzilpenisoylpoli L lizin (PPL) solüsyonu tercih edilir. ii) Minör antijenik determinantların (penisiloatlar, sodyum benzilpenisiloylat,6 aminopenisiloik asid gibi) karışımını penisilin G ile kombine ederek hazırlanan solüsyonda kullanılır. Bu maddelerin güvenlik indeksi penisilin G’ye göre oldukça yüksektir. Türkiye’de bu 2 tür test materyalinden hiçbiri bulunmaz. 23-Diüretik İlaçlar: İdrar hacmini, daha doğrusu idrar itrah hızını artıran ilaçlara diüretik denilir. Bu ilaçlar; böbreklerde nefronları ve toplayıcı tübülleri etkilemek suretiyle su reabsorpsiyonunu azaltarak çıkarılan idrarın hacmini artırırlar, böylece diürez yaparlar. İdrar hacmini ve bileşimini etkileyen fizyolojik olaylar; glomerüler filtrasyon, tübüler reabsorbsiyon ve tübüler salgılama. Kalp debisinin ~ 1/4‘ü böbreklerden geçer. Bir günde böbreklerden 1500-1800 litre kan geçmektedir. Dakikada süzülen sıvı hacmi (glomerüler filtrasyon hızı); ~130 ml. 24 saatte 180 litre kadardır. 24 saatte süzülen sıvı; 1600 gramdan fazla NaCl, 500 gram kadar NaHCO3, 180 gram glukoz, 100 gram askorbik asit ihtiva eder. Proksimal tübüllerde, glomerüler filtrat içindeki Na+ ve suyun %60-70’i reabsorbe edilir. Klorür daha düşük oranda, HC03– ise daha yüksek oranda (~%90) reabsorbe edilir. Proksimal Tübüller: Karbonik anhidraz inhibitörü diüretik ilaçların (KAHIDs) ve ozmotik diüretik ilaçların primer etki yerlerini yerlerini oluştururlar. Primer etkileri, proksimal tübül üzerine olan diüretikler, diğer sınıftakilere göre zayıf diüretik etki yaparlar. Henle kıvrımının inen (ince) kolundan Na+ ve Cl– reabsorbsiyonu olmaz, bu kısımda suya karşı permeabilite yüksektir ve sadece pasif su reabsorbsiyonu olur. Henle kıvrımının çıkan kolunun ilk kısmı olan ince kısmında, ufak ölçüde pasif Na+ ve Cl– reabsorpsiyonu olur. Distal Tübüller: Proksimal tübüle ve henle kıvrımının kollarına göre hayli kısa olan ve Na+ reabsorpsiyon kapasitesi çok düşük olan bir nefron bölümüdür. Suya karşı impermeabldırlar. Na+ ve Cl–’ü absorbe ederler. Distal tübül paratiroid hormonunun etkisi altında Ca++’un aktif transportla reabsorbe edildiği yerdir. Absorpsiyon toplayıcı kanallarda da devam eder. Burada Na+ reabsorpsiyonunu azaltan diüretikler (tiazidler gibi), Ca++ reabsorpsiyonunu artırırlar. Toplayıcı Tübüller: Üç bölüme ayrılırlar; kortikal, dış medüller ve papiller toplayıcı tübül bölümleri. Kortikal bölümünde aldosterona bağımlı bir şekilde Na+ reabsorpsiyonu olur ve klorür onu pasif bir şekilde izler. Bu segmentte Na+ reabsorpsiyonunu azaltan ilaçlar; triamteren ve spironolakton K+ ve H+ salgılanmasını azaltırlar ve bu iyonların vücutta retansiyonuna neden olabilirler. Primer Etki Yerlerine Göre Diüretiklerin Etki Yerleri: 1-Primer etkileri proksimal tübül üzerine olanlar: karbonik anhidraz inhibitörleri (KAHIDS), osmotik etkili diüretikler, ksantin türevleri. 2-Primer etkileri henle kıvrımı üzerine olanlar: furosemid, bumetanid, etakrinik asid, civalı diüretikler. Bunlar en güçlü diüretiklerdir. Esas olarak henle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmının medüller ve kortikal bölümlerini etkilerler (loop diüretikler). 3-Primer etkileri distal tübül üzerine olanlar: bunlar tiazid grubu diüretikler ve tiazid benzeri diüretiklerdir (klortalidon, klopamid, mefrusid, metazolon). Ayrıca henle kıvrımının çıkan kolunun kortikal bölümlerini etkilerler. 4-Primer etkileri kortikal toplayıcı tübüller üzerine olanlar: Bunlar; aldosteron antagonistleri (spironolakton ve kanrenon), triamteren ve amiloriddir. Bunlara K+ tutucu diüretikler adı verilir. Distal tübülün son kısmını da etkilerler. Diüretik İlaç Etkisi İle İlgili Ana Parametreler: Diüretik ilaçlar, böbreğin elektrolit ve su itrahı ile ilgili önemli fizyolojik parametreler olan osmotik klerensi ve serbest su klerensi (serbest su üretimini) etkilerler. Diüretiklerin Sınıflandırılması: Temel farmakolojik özelliklerine göre yapılan sınıflandırmadır. Çeşitli diüretik ilaçların natriüretik etki gücüne göre sınıflandırılması: 1-Güçlü diüretikler; furosemid, etakrinik asid, bumetanid, civalı diüretikler. 2-Orta güçlü diüretikler; tiazidler. 3-Zayıf diüretikler; triamteren, aldosteron antagonistleri, karbonik anhidraz inhibitörleri, osmotik diüretikler ve ksantin türevleri. 1-Karbonik Anhidraz İnhibitörleri (KAHI): KAHI zayıf natriüretik ve diüretik etkirler. Diüretik olarak tek başlarına nadiren kullanılırlar; bazı durumlarda diğer bir diüretikle kombine kullanılabilirler. Karbonik anhidraz enzimi eritrositlerde keşfedildi. Karbonik anhidraz enziminin başlıca iki izo enzimi vardır: İzo enzim 1; gastrik mukoza (mide paryetal hücrelerinde). İzo enzim 2; böbrek tubulus hücrelerinde ve gözde processus ciliariste bulunur. Karbonik anhidraz önemli bir enzimdir; çünkü böbreğin alkalileri tasarruf etmesini, asid idrar çıkarmasını ve böylece ekstraselüler sıvının asid-baz dengesini korumasını sağlar. Gözde; processus ciliariste aköz hümörün oluşumu karbonik anhidraz enzimi tarafından sağlanır. Enzimin inhibisyonu aköz hümör salgılanmasının azalmasına neden olur. Asetazolamid, Metazolamid, Etokszolamid, Diklofenamid Kullanılışları: 1-Kalevi diürez oluşturulması istenen durumlar; antineoplastik ilaçlarla tedavi altındaki hastalarda aşırı miktarda itrah edilen ürik asidin idrar yolunda çökmesini önleyebilirler. 2-Glokom tedavisi; processus ciliaristen aköz hümör salgılanmasını azaltmak suretiyle göz içi basıncını düşürürler (intraoküler basınç). 3-Epilepsi tedavisi; grand mal ve petit mal epilepsi olgularında antikonvülsan ilaçlara yardımcı olabilirler. 4-Kronik metabolik alkaloz; bu durumda asetazolamid böbrekten HCO3 atılmasını artırarak alkalozu düzeltebilir. 5-Respiratuvar asidoz gösteren amfizem ve KOAH’ta; karbonik anhidraz inhibitörleri metabolik asidoz yaparak solunumu stimüle ederler ve respiratuvar asidozu düzeltebilirler. 6-Dağ hastalığı; denilen ve yüksek irtifadaki (3000 metre veya daha fazla) yerlere çıkıldığında aklimatizasyon olana kadar (3 gün kadar) gelişen respiratuvar alkaloz ve ona bağlı uykusuzluk, halsizlik, bulantı, baş ağrısı, letarji, uyku sırasında kabus, apne veya periyodik solunum gibi belirtilerle seyreden durumda asetazolamid yararlı olabilir. Bu amaçla profilaktik olarak, tırmanmadan 2 gün önce başlamak üzere toplam 7 güne kadar günde 2 veya 3 kez 250 mg. verilir. Dağ hastalığı bazen yaşamı tehdit eden serebral ve pulmoner ödeme neden olur. Deksametazon: Dağ hastalığının önlenmesi ve tedavisinde, asetazolamide üstün bulunmuştur. Başlangıç dozu 8 mg ve sonra 6 saatte bir 2 mg ağızdan verilir. 2-Tiazid Grubu Diüretikler: Tiazidlerin primer etki yeri distal tübülün ön (henle kıvrımına yakın) kısmıdır. Tiazidler distal tübülde Na+ ve Cl- reabsorpsiyonunu azaltırlar. NaCl ve H2O itrahını artırırlar, keza K+ itrahını da artırırlar. Tiazidlerin bir çoğu, asetazolamid gibi, tübül epitelinin karbonik anhidraz enzimini inhibe eder ve böylece idrarda HCO3- itrahını artırırlar. Tiazidler ve benzeri ilaçlar; toplayıcı tübüllere etkiyerek K+ salgılanmasını artırırlar. Tiazid grubu ilaçların antihipertansif etkisi vardır. Tiazidler; özellikle akut verilişlerinde daha belirgin olmak üzere, renal kan akımını (RKA) azaltırlar ve glomerüler filtrasyon hızını (GFH) düşürürler. Tiazidler ağızdan kullanılırlar. Günlük dozları şöyledir; klorotiazid 2 x 500 mg, hidroklorotiazid 2 x 25-50 mg, bendroflumetiazid 1 x 5-10 mg, metiklotiazid 1 x 2,5-5 mg, politiazid 1 x 1-4 mg. Tiazid grubu diüretikler klinikte geniş ölçüde kullanılmaktadırlar. Başlıca üstünlükleri; oral alınabilmeleri, vücuttaki sodyumun fazlasını atmaları fakat aşırı derecede Na+ ve H2O kaybına neden olmamaları ve belirgin dehidratasyon yapmamaları, toksisitelerinin düşük olması, antihipertansif etkide göstermeleridir. Başlıca Kullanılma Yerleri: 1-Hipertansiyon tedavisi; hafif esansiyel hipertansiyon olgularının tedavisinde tek başına etkili olabilirler. Orta ve ağır olgularda diğer antihipertansiflerle kombine kullanılırlar. 2-Konjestif kalp yetmezliğine bağlı ödemin (kardiyak ödemin) tedavisi dijital tedavisine yardımcı olarak, ödemin i.v. furosemid v.b. güçlü diüretikler ile akut tedaviden sonra, idame amacıyla tiazidler oral kullanılırlar. 3-Karaciğer sirozuna bağlı assit ve ödem hastanın böbrek fonksiyonunun normal olması koşuluyla, K+ tutucu bir diüretikle kombine kullanılırlar. 4-Nefrotik ödem. 5-Premenstrüel ödem. 6-Diabetes insipidus tedavisi; tiazidler diabetes insipidus olgularında idrar hacmini artırmazlar, artmış olan hacmi paradoksik olarak azaltırlar. Hastalığın klasik (pitüviter) şeklinde vazopressine göre düşük etkinlik gösterirler. Hastalığın daha nadir görülen ve vazopressinle etkilenmeyen nefrojenik diabetes insipidus şeklinin tedavisinde önemli ilaçlardır. Yan Tesirleri: Sıvı ve elektrolit dengesini bozmaları, hipomagnezemi, hiponatremi, hiperürisemi, hiperglisemihiperlipidemi, hipokalemi veya hipokalemik (ekstraselüler) alkaloz. Diğer sülfonamid türevi ilaçlar gibi, bilirubini plazma albumininden uzaklaştırarak sarılığı artırabilirler. Gebeye veya yeni doğana verildiklerinde neonatal sarılığı da artırabilirler. Kalp glikozidlerini alan hastalarda; tiazidlerin hipokalemi yapmaları nedeniyle dijital dozunun, mutad dozun yarısına indirilmesi tavsiye edilir. Tiazid Benzeri Diüretikler: Tiazidlerin kullanıldıkları yerlerde kullanılırlar. Etki süreleri uzundur ve günde 1 kez verilirler. İlaçlar; klortalidon, kinetazon, metalazon, klopamid, mefrusid, indapamid, ksipamid. 3-Kıvrım Diüretikleri (Loop Diüretikler): Na+-K+-2Cl simportu inhibitörleridir. Furosemid: Primer etki yeri, henle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmıdır. Orada Na+/K+/2-klorür ko-transportunu güçlü bir şekilde inhibe eder. Böylece bu iyonların reabsorpsiyonunu azaltarak net NaCl kaybını belirgin şekilde artırır. Furosemid; böbrek damarlarında vazodilatasyon yapar, aferent arteriyolleri genişletir ve böbrek kan akımı ile glomerüler filtrasyon hızını artırır. Bu vazodilatör etki hemen oluşur ve furosemidin böbrekte prostaglandin E2 sentezini artırmasına bağlıdır. İndometazin gibi prostaglandin sentez inhibitörü olan indometazinden başka, aspirin v.b. anti-inflamatuvar ilaçlar da furosemidin diüretik ve natriüretik etkinliğini azaltır. Furosemid; belirgin derecede hipovolemi (hacim deplesyonu), dehidratasyon, hiponatremi ve hipokloremik alkaloz yapabilir. Furosemid v.b. ilaçlar tarafından etkilenen henle kıvrımının çıkan kolu, filtrat içindeki kalsiyumun ve magnezyumun oldukça fazla reabsorbe edildiği segmenttir. Furosemid v.b. ilaçlar, kalsiyum reabsorpsiyonunu inhibe ederek Ca++ itrahını belirgin şekilde artırırlar. Bu nedenle hiperkalseminin tedavisi için yararlı olabilirler. Furosemid, magnezyum itrahını da artırır ve hipomagnezemi yapabilir. Bu ilaç da tiazidler gibi antihipertansif etki yapar. Furosemid (devamı): Kullanılış Yerleri: akut ve kronik böbrek yetmezliğinin tedavisi, akut sol kalp yetmezliği sırasında gelişen akut akciğer ödeminin tedavisi. Bu durumda i.v verilir. Akciğer veç (kapiler) basıncını düşürür. Karaciğer sirozuna bağlı assit ve ödemin tedavisinde de etkilidir. İlaç ve diğer kimyasal maddelerle olan akut zehirlenmelerin tedavisinde uygulanan zorlu diürez için, injeksiyon suretiyle ve fizyolojik sıvı infüzyonu ile birlikte kullanılır. Yan Tesirleri: hızlı bir şekilde ve ileri derecede dehidratasyona ve fazla miktarda elektrolit kaybına neden olabilir. Hiponatremi, hipokalemi, hipokloremik alkaloz, hipotansiyon, hiperürisemi, hiperglisemi, reversibl sağırlık yapabilir (iç kulağın endolenfinin elektrolit bileşiminin değiştirilmesine bağlı). Bumetanid oral kullanılır. Etakrinik asid; konjestif kalp yetmezliği, böbrek hastalıkları ve karaciğer sirozuna bağlı ödemlerde güçlü ve hızlı diüretik tesir göstermektedir. Torasemid; furosemidden daha uzun etkili türevidir. 4-Potasyum Tutucu Diüretikler: Toplayıcı tübüllerin kortikal bölümlerine etki yaparak Na+ reabsorsiyonunu azaltırlar. K+ retansiyonu ve asidoz yapabilirler. K+-tutucu diüretiklerin tek başına kullanıldıklarında sık görülen bir yan tesirleri hiperkalemidir. 4.A) Aldosteron antagonistleri (reseptör antagonistleri) (mineralokortikoid); spironolakton, kanrenon. Aldosteron: Renin-anjiotensin sisteminin ve ACTH’nin kontrolü altında adrenal korteksin zona glomerüloza hücrelerinden salıverilir. Böbrekte; aldosteron toplayıcı tübüllere etki yaparak oralarda Na+ reabsorpsiyonunu artırır, K+ ve H+ kaybını fazlalaştırır. Aldosteron tübül hücreleri üzerindeki primer etkisini sitoplazma içindeki aldosteron reseptörünü etkilemek suretiyle oluşturur. Aldosteron antagonisti ilaçlar; hücrede aldosteron reseptörlerine karşı bu hormonla yarışırlar ve onu kompetitif biçimde antagonize ederler. Bu ilaçlar; ortamda aldosteron yoksa (adrenalektomili deney hayvanlarında olduğu gibi), diüretik etki yapmazlar. Dezoksikortikosteron (DOK) ve antiinflamatuvar olarak kullanılan glukokortikoid ilaçlar da böbrekte aldosteron gibi etki yapabilirler. Aldosteron antagonistleri onların renal etkilerini de antagonize ederler. Spironolakton: Natriüretik etkisi fazla değildir. Spironolaktonun natriüretik etkinliği, eğer plazmada aldosteron düzeyi yükselmişse artar. Bu nedenle spironolakton primer ve sekonder aldosteronizm durumlarında yeterli bir natriürez ve diürez oluşturur. Besinler absorpsiyonunu artırır. Karaciğerde aktif metaboliti olan kanrenona dönüştürülür. Oral; 100 mg/gün dozunda verilir. Spironolakton antiandrojenik etkir; testosteron sentezini ve reseptörüne bağlanmasını inhibe eder. Erkeklerde jinekomasti, libido azalması ve impotens; kadınlarda menstrüasyon bozukluğu ve metrorajiye neden olur. 4.B) Amiloride HCl: Aldosteron antagonisti değildir. K+-tutucu bir diüretiktir. Organik bazdır. Amilorid esas olarak tiyazidlerle kombine edilerek, tiyazidlerin yapacağı hipokalemiyi azaltmak veya önlemek için kullanılır. En önemli yan tesiri hiperkalemidir. 4.C) Triamterene: Organik bazdır. Oral; 50-100 mg. Kullanılır. Diüretik etkisi aldosteron antagonisti ilaçlarınkine benzer; fakat triamteren aldosteron antagonisti değildir. Bu nedenle ortamda aldosteron bulunmadığında da diüretik etkir. Triamteren diüretik etkinliğinin zayıflığı nedeniyle tek başına pek kullanılmaz. Türkiye’de sadece triamteren içeren müstahzar bulunmaz. Genellikle tiyazid türevi bir ilaçla kombine müstahzarları şeklinde kullanılır. 5-Osmotik Diüretikler: Osmotik diüretikler, akut ilaç intoksikasyonları sırasında veya böbrek itrah fonksiyonunun azaldığı hastalıklarda gelişen oligüriye karşı, glomerüler filtrasyon hızını yeterli düzeyde sürdürmek ve akut böbrek yetmezliğini önlemek için kullanılırlar. Ayrıca beyin ameliyatlarından önce veya sonra BOS basıncını ve beyin hacmini azaltmak için ve oftalmolojide göz içi basıncını düşürmek için kullanılırlar. Bu ilaçlar su ve daha az derecede olmak üzere Na+ ve K+ kaybını artırırlar. İ.V infüzyonla genellikle hipertonik solüsyon halinde uygulanırlar. Bu ilaçlar; vücuttan, tuzdan ziyade suyun atılmasını artırırlar. Oluşturdukları hipervolemi nedeniyle kalbin yaptığı işi artırırlar. Bu durum kalp yetmezliğine eğilimi bulunan olgularda sorun yaratabilir. Osmotik diüretikler içinde en fazla tercih edileni mannitoldür. Mannitol: i.v infüzyon kullanılır. Zehirlenme hallerinde zorlu diürez yapmak için furosemid ile birlikte kullanılır. Vücutta metabolize edilmez ve plazma proteinlerine bağlanmaz. Verilen dozun büyük kısmı, plazmadan ekstraselüler sıvıya pek geçmeksizin böbrekten glomerüler filtrasyon suretiyle çabuk itrah edilir. Zehirlenme hallerinde zorlu diürez yapmak için furosemid ile birlikte kullanılır. Glukoz: Osmotik diüretik olarak glukoz i.v. yoldan genellikle %30 veya %50’lik hipertonik solüsyon halinde kullanılır. İzosorbit: Oral; 1,5 g/kg dozunda %40-50’lik solüsyon içinde verildiğinde osmotik diürez oluşturur. Fakat diüretik olarak değil, oftalmolojide akut-dar açılı glokoma karşı ve göz içi basıncının akut olarak düşürülmesi istenilen diğer durumlarda kullanılır. Gliserin: Göz içinde yapılacak cerrahi girişimlerden önce göz içi basıncını ve corpus vitreumun hacmini azaltmak için kullanılır. Diüretik etkisi belirgin değildir. Oral; 1-1,5 g/kg dozunda %50-75’lik solüsyon içinde uygulanır. Glukoz yapımını artırdığından hiperglisemi ve glukozüriye neden olur. Bu nedenle diyabetlilerde dikkatli olunmalıdır. Diüretiklerin Klinik Farmakolojisi: Diüretiklerin en yaygın kullanılış yerleri; ödemli hastalıklar ve hipertansiyonun tedavisidir. Ödem, esas itibariyle ekstraselüler sıvı hacminin genişlemesidir. Bu durumda, dokularda ve bazen seröz boşluklarda fazla miktarda su toplanır. Ödemin önemli bir nedeni başta Na+ olmak üzere, elektrolitlerin böbreklerden yeterli derecede itrah edilmemesidir. Çeşitli Hastalıklarda Ödemin Patojenezi: Konjestif kalp yetmezliğinde; kalp debisi, dokuların yeterli derecede kanla perfüzyonunu yapamıyacak kadar azalmıştır. Kalp debisindeki azalmanın bir sonucu böbrekten kan akımının azalmasıdır. Bu durum glomerüler filtrasyon hızının azalmasına yol açar. Konjestif kalp yetmezliğinde su ve tuz tutulmasının ana nedeni budur. Akut glomerülonefrit, kronik böbrek hastalıkları ve nefrotik sendrom gibi böbrek hastalıklarında da nefronların itrah ile ilgili fonksiyonlarının yetmezliğine bağlı olarak ödem oluşur. Karaciğer sirozunda primer aldosteronizm durumunda da Na+ ve H20 tutulmasına bağlı olarak ödem ve hipokalemi gelişir. Ödem Tedavisi: Karaciğer sirozundaki assitte ve portal hipertansiyona yol açan başka nedenlerden olan assitlerde tedavi düşük Na+ diyeti ve diüretik uygulanması ile Na+ dengesini negatifleştirmeyi hedef alır. Önce aldosteron antagonistleri kullanılır, yeterince cevap vermeyenlerde onlarla birlikte tiyazidler veya kıvrım diüretikleri kullanılır. Karaciğer sirozun da; aldosteron düzeyinin fazla yükselmesi nedeniyle aldosteron antagonistlerinin terapötik önemi büyüktür. Siroza bağlı assit tedavisinde sık kullanılan bir yaklaşım furosemid ve spironolakton kombinasyonu kullanılmasıdır. Genelde sabah 40 mg furosemid ve 10 mg spironolakton tableti verilerek tedaviye başlanır. Spironolakton yerine amilorid verilebilir; etkisinin çabuk başlaması ve ağrılı jinekomasti yapmaması bu ilacın spironolaktona göre üstünlüğüdür. Assitli hastalarda glomerüler filtrasyon hızında belirgin düşme yapması nedeniyle i.v. furosemid tercih edilmez. Hepatorenal sendrom gelişmiş hastalarda böbrek kan akımı ve itrah fonksiyonunu artırmak için tek başına veya furosemidle birlikte düşük doz dopamin infüzyonu yapılır. Hipertansiyon Tedavisi: Diüretikler; antihipertansif ilaç olarak veya diğer antihipertansif ilaçlara yardımcı olarak yaygın şekilde kullanılırlar. Bu amaçla en fazla kullanılanlar; tiyazidler ve tiyazid benzeri diüretiklerdir. Hiperkalseminin Furosemidle Tedavisi: Furosemid ve diğer kıvrım diüretikleri henle kıvrımının çıkan kolunda Ca++ reabsorpsiyonunu azalttıkları için hiperkalseminin tedavisinde kullanılırlar. Glokom Tedavisi Ve Diğer Durumlar: Glokom olgularında, profilaktik olarak lokal uygulanan diğer ilaçlara yeterli cevap alınamaması halinde ağızdan asetazolamid veya diğer karbonik anhidraz inhibitörü ilaçların uygulanması ile uzun süreli profilaksi yapılabilir. Bu ilaçlar veya gliserin, izosorbid ya da mannitol, göz içinde yapılacak bazı ameliyatlardan önce ve sonra göz-içi basıncını düşürmek amacıyla kısa süre uygulanabilirler. Mannitol infüzyonu, beyin ameliyatlarından önce ve sonra BOS basıncını ve beyin hacmini küçültmek için kullanılabilir. Assitli hastalarda, diüretiklere rezistan hastalarda abdominal parasentezle assitin boşaltılmasına başvurulur. Diğer bir alternatifi; peritonovenöz şantlama, transjügüler intrahepatik porto sistemik stent şantlama, assit sıvısının ekstrakorporeal ultrafiltrasyonundan sonra re-infüzyon yapılması ve son olarak karaciğer transplantasyonudur. Karbonik anhidraz inhibitörleri karaciğer hastalıklarında görülen ödem ve assite karşı kontrindikedirler, çünkü idrarı kalevileştirdiklerinden NH3 retansiyonu yaparlar ve karaciğer komasını teşvik ederler. Modern diüretiklerin çıkmasından önce assitin rutin tedavisi için abdominal parasentezle boşaltma yapılırdı. Daha fazla komplikasyona ve assitle birlikte vücuttan albumin kaybına neden olduğu için günümüzde parasentez rutin olarak kullanılmaz. Ancak solunum zorluğu, ciddi rahatsızlık ve karın cildinde çatlama yapacak kadar aşırı asit varsa parasentez yapılabilir. Albumin kaybını önlemek için alınan her 8 litre asit için hastaya 40 gram albumin i.v. infüzyonla verilebilir. 24-Endokrin Sistem Farmakolojisi Endokrin bezlerden salıverilerek kan dolaşımına katılan ve daha uzak yerlerdeki efektör yapıları (organ, endokrin bez) etkileyen endojen maddelere hormon adı verilir. Hormonal sinyalin efektör yapılara iletilmesinde 3 farklı ileti şekli söz konusudur; parakrin ileti, nörohümoral ileti ve endokrin ileti. Parakrin İleti: Hormonun kural dışı olarak, salıverildiği yere komşu olan efektör yapıları etkilemesidir. Örneğin; adrenal korteksten salıverilen kortizolun medüllaya sızarak adrenalin sentezini arttırması ve benzer şekilde leydig hücresinden seminifer tübüllere geçen testosteronun (T) da spermatojenezi stimüle etmesi gibi. Nörohümoral İleti: Nöroefektör kavşaklarda ve sinapslarda nöromediyatörlerle sağlanan ileti şeklidir. Endokrin İleti: Hormonun kan dolaşımına katılması söz konusudur. Bu nedenle etki vücutta geniş bir alanda görülür. Etkileri yavaş başlar ve uzun süreyle devam eder. Hormon Salgılanmasının Düzenlenmesi: Normal durumlarda da, yani stimüle edilmemiş durumlarda da salgılanma belirli bir düzeyde devam eder. Buna bazal salgılanma adı verilir. Salgılanma olayı 5 mekanizma ile kontrol edilir: 1-Kanda metabolit düzeyinin değişmesi. Örneğin; kanda Ca azalırsa = PTH artar, kan glukozu artarsa = insülin artar. 2-Kanda tropik hormon düzeyinin değişmesi. Örneğin; ACTH (kortikotropin ) artarsa = kortizol artar. 3-Negatif feedback mekanizması. Örneğin; kortizol artarsa = CRH azalır = ACTH azalır. 4-Biyoritm. Hipotalamustan salıverilen GnRH’a bağlı olarak ön hipofizden FSH ve LH salgılanması pulsatil şekilde (70-100 dakikada bir kez) olur. ACTH salgılanması gün-içi (diürnal) ritim gösterir. Sabah saatlerinde, salgılanma doruk düzeyde olur. Kadınlarda FSH ve LH salgılanması menstrüel ritm (4 haftalık siklus) gösterir. Siklusun ortasında bu iki hormon kanda en yüksek düzeyde bulunur. 5-Sinirsel düzenleme. Sempatik uyarı = sürrenal medüllada A ve NA sentezi artar. Hormonların Sentezi: Hormonlar kimyasal yapıları ve dolayısıyla sentez edilmeleri bakımından 3 grup altında toplanırlar; steroid, peptid ve amin yapılı hormonlar. 1-Steroid Hormonların Sentezi: Sentezlendikleri dokularda (testis, over, sürrenal korteks) kolesterolden başlanarak sentezlenirler. D vitaminleri de steroid (sekosteroid) yapısındadır. Sentezlenmeleri kendi konusunda verilecektir. 2-Peptid Yapılı Hormonların Sentezi: Hipotalamik faktörler, ön – arka hipofiz hormonları. İnsülin ve glukagon pankreas alfa hücreleri; PTH ve kalsitonin tiroid C parafolliküler hücrelerinde sentezlenir. Bu hormonların sentezi ribozomlarda yapılır. Sentez çekirdekte özel genlerin transkripsiyonu ile başlar (DNA’nın mRNA kopyasının yapılması). 3-Amino Asid Yapılı Hormonların Sentezi: Adrenalin, noradrenalin, T3 ve T4. Hormonların Metabolize Ve Elimine Edilmeleri: Genel olarak karaciğerde metabolize edilerek böbreklerle atılırlar. Ancak, ilaçlardan farklı olarak, hedef hücrelerde de önemli ölçüde metabolize edilirler. Peptid Hormonların Metabolize Edilmesi: Kısa amino asid zincirli olanlar; örneğin, oksitosin (9) vazopressin (9) ve A-II (8) plazmada proteazlar (peptidazlar) tarafından hidrolize edilirler. Uzun zincirli olanlar; örneğin, prolaktin (198) ve diğer ön-hipofiz hormonları ise, sitoplazmada lizozomlar içine alınarak (internalizasyon) burada metabolize edilirler. Parantez içindeki sayılar aa sayılarıdır. Hedef Hücre Dışında Metabolize Edilme: Androstenedion (postmenopozal, adrenal korteks kaynaklı) > aromataz ile (yağ dokusu) > estradiole dönüşür. Şişman kadınlarda postmenopozal şikayetlerde azalma, ancak meme kanseri, endometrium kanseri riskinde artma görülebilir. Burada da görüldüğü gibi steroid hormonlar karmaşık metabolizma kalıbına sahiptirler. Birbirlerine dönüşebildikleri gibi, inaktif metabolitlere de dönüşürler. Karaciğerde sülfat ve gluküronatla da konjugasyon yaparlar. Hormon Reseptörleri: Hormonlar ekstraselüler sıvıda 10-9-10-12 M gibi oldukça düşük konsantrasyonlarda bulunurlar. Bu nedenle hormon reseptörleri yüksek afiniteli – spesifik bağlanma noktaları olarak kabul edilirler. Steroid hormon reseptörleri nükleusta, tiroid hormon reseptörleri ve D vitamini reseptörleri de nukleus ve kısmen de sitoplazmada bulunurlar. Bunlar, protein sentezi düzenleyici reseptörler olarak isimlendirilirler. Örneğin; Estrojenler > uterusta büyüme yapar. Testosteron > veziküla seminalis ve prostatta gelişme, büyüme yapar. Peptid hormon reseptörleri membranda yerleşmişlerdir. Aşırı Hormon Salgılanmasına Bağlı Çapraz Reaksiyonlar: Hormonların aşırı düzeyde salgılanması veya, hormonomimetik ilaçların yüksek dozlarda verilmesi durumunda, söz konusu hormon yapı olarak kendisine benzeyen diğer hormonların reseptörlerini de aktive eder. Glukokortikoid salgılanmasının artması (Cushing sendromu) = aldosteron reseptör aktivasyonu = su – tuz tutulması = hipertansiyon. Diyabetli gebelerde, fötustan aşırı insülin salgılanması söz konusudur. İnsülin fötusta İBBF reseptörlerini aktive eder, fötus vücut ağırlığı artar. Akromegali (büyüme homonu artışı) = prolaktin reseptör aktivasyonu = amenore, kısırlık, galaktore. Addison hastalığı (primer adrenal korteks yetmezliği) (ACTH kompenzatuvar artar) = α-MSH reseptör aktivasyonu = hiperpigmentasyon. Hormon Reseptörlerinin Endokrin Hastalıklardaki Rolü: 1-Hedef hücrede reseptör sayısında azalma, reseptörde duyarsızlanma: Örneğin; İnsülin direncinde; reseptör sayısı azalır. İnsülinin salgılanması ve plazmadaki düzeyi normaldir. Sonuç olarak diyabet, diyabet benzeri tablo oluşur. Testiküler feminizasyonda (kalıtımsal androjen direnci); hedef hücrede androjen reseptörü yoktur, reseptör sayısı azalır, reseptör afinitesi azalır. Testesteron > estradiol dönüşümü de artmıştır. Bu arada 5α- redüktaz enzim eksikliğine bağlı androjen direncinin reseptörle ilgisi yoktur. 2-Reseptöre karşı antikor (antireseptör – antikor) oluşumu: TSH reseptörlerine karşı tiroidde antikor oluşmuştur = antikor reseptörü sürekli olarak uyarır. Sonuç olarak hormon rilizi artar ve böylece hipertiroidizm, Graves-Basedow hastalığı görülebilir. 25-Farmakolojiye Giriş Amacı; hastalıkların teşhis, tedavi ve profilaksisinde kullanılabilecek uygun maddeleri bulmaktır. İlaç tanımı; alıcısının yararına olmak üzere fizyolojik fonksiyonları veya patolojik durumları değiştiren veya bu amaçla hazırlanan tamamen saf veya oldukça saflaştırılmış ürünlerdir. İnert maddeler ilaç sayılmaz. Saflaştırılmamış ürünler ilaç sayılmaz. Farmasötik şekiller: İlaçlar elde edildikleri kaynaklardan insanlara uygulanabilecek şekiller haline getirilirler. Bunlara farmasötik şekiller denir. Farmasötik şekillerde ilaç miktarı (etkin madde, yarımcı maddeler, bunların miktarı, konsantrasyonları) bellidir. Farmasötik şekiller; tablet, granül, ampül, kaplet, pilül, şurup, pastil, kapsül, supozituvar, viyal, kolir. İlaçla tedavi: Radikal tedavi: doğrudan hastalık etkenine veya patojen organizmaya yönelik tedavi şeklidir. Tercih edilir. Ancak bu şekilde etki oluşturan ilaçların sayısı oldukça azdır. Örnek; antibakteriyel ilaçlar. Semptomatik tedavi: semptomları hafifletirler veya ortadan kaldırırlar. Örnekler; analjezik ilaçlar, antihipertansif ilaçlar, antidiyabetik ilaçlar. Koruyucu tedavi: kontraseptif ilaçlar. Uygun bir ilacın 3 temel özelliği olmalıdır: 1-Selektivite: ilacın istenilen doku veya etkeni etkilemesi buna karşın, diğer yapılarda etki oluşturmamasıdır. Örneğin; penisilinler, sefalosporinler (beta laktamlar). Bunların selektivitesi yüksektir. Bakteri hücresinde duvar ve sitoplazma membranı bulunur. Bakteri hücresi, memeli hücresinden farklı olarak sitoplazma membranının dış yüzünde hücre duvarı adı verilen bir yapıya sahiptir. Bu yapı bakterinin bütünlüğünü sağlar. β-Laktam antibiyotikler; bakteride sadece hücre duvarına etki ederek, duvarın sentezini inhibe ederler. Bu duvar memeli hücresinde bulunmaz. Bu nedenle yüksek selektif etki gösterirler. 2-Etkinin geçici olması: İlaçlar irrversibl etki yapmamalıdır. Örneğin antikolinesteraz ilaçların reversibl etki gösteren türleri olan neostigmin, fizostigmin ve piridostigmin ilaç olarak kullanılabilirken irreversibl etkili olan paratiyon, malatiyon ve diazinon zehir etkisi gösterir ve bu nedenle bunlar insektisid olarak kullanılırlar. 3-Etki doza bağımlı olmalıdır: Uygun bir ilaçta; doz-cevap eğrisi sigmoid karakterde olmalıdır. İstenilen etkinin şiddet ve süresi, doz ve doz intervalleri ayarlanmak suretiyle elde edilebilmelidir. Farmakolojinin dalları: Farmakodinami: farmakolojinin en geniş dalıdır. Üç temel konu ile ilgilenir; etki mekanizması, etki kalıbı (örneğin, atropin parasempatik sistemin uyarılmasına bağlı etkileri bloke ederek, ağız kuruluğu, kalpte hızlanma v.b. etkilere neden olur), yapı-aktivite ilişkisi (ilacın kimyasal yapısında oluşturulacak değişimlerin sonuçta etkiye nasıl yansıdığını inceler). Farmakodinamik çalışmalarda in vitro ve in vivo metodlar kullanılır. Farmakokinetik: İlaçların; absorpsiyon, dağılım, metabolizma (biyotransformasyon) ve eliminasyonlarını (atılma) inceler. Kısaca, ADME tipi etkileşmeyi inceler. Kemoterapi: ilaçların çeşitli mikroorganizmalar üzerine olan etkilerini inceler. Kemoterapötik ilaçların etkileri selektif olmalıdır (β-laktam antibiyotiklerde olduğu gibi). Genetik materyali etkileyenlerde (genotoksik ilaçlarda) ise selektivite düşüktür (örneğin antineoplastik ilaçlar; aktinomisin, mitomisin, doksorubisin, daunorubisin, v.b.). Bunlar; mutajenik, karsinojenik, teratojenik etki gösterirler. Farmakolojinin dalları (devam): Toksikoloji: kelime anlamı zehir bilimidir. İlaçların ve evlerde, tarımda, endüstride kullanılan tüm kimyasal maddelerin toksik tesirlerini inceler. Yan tesir; ilaçların tedavi dozlarında ortaya çıkan toksik tesirlerdir. Her ilacın, mutlaka, yan tesiri vardır. Örneğin; atropin tedavi dozlarında dahi görme bozukluğu ve ağız kuruluğu yapar. İlaçların toksisitelerinin değerlendirilmesinde önemli bir kriter; yarar/zarar oranıdır. Uygun bir ilaçta bu oran yüksek olmalıdır. Bu oran antineoplastik ilaçlarda düşüktür. Antineoplastik ilaçlar normal fonksiyon görmekte olan sağlam hücreleri de etkilerler. Ancak bu ilaçların kullanılma zorunluluğu devam etmektedir. Neoplazilerde üç temel yaklaşım vardır; antineoplastik ilaç, cerrahi girişim ve radyoterapi. Diğer bir kriter güvenlik marjıdır. Güvenlik marjı; tedavi dozu ile toksik doz arasındaki mesafe olup, bu marjın geniş olması tercih edilir. Selektiviteleri nispeten düşük olan, memelide de genetik yapıyı etkileyebilen ilaç örnekleri; rifampin, florokinolonlar. Rifampin; antisfilokokkal ve tüberkülisid etki gösterir. Gebelerde kullanılmaz. Florokinolonlar; ofloksasin, siprofloksasin, nor-floksasin, levo-floksasin. Tifo, paratifo, kolera, şigella enteriti, E.coli ve P. aeruginosa’ ya bağlı idraryolu enfeksiyonlarında tercih edilirler. Florokinolonlar; bebeklerde, çocuklarda, adolesanlarda, gebe ve emzirenlerde kullanılmazlar. Artropati yapabilirler. Eczacılık bilimi: İlaçların farmasötik şekiller haline getirilmesiyle ilgilenir. Günümüzde farmasötik teknoloji bilim dalı bu konu ile ilgilenmektedir. Biyofarmasötik: İlaçların biyoyararlanımı (uygulama yerinden absorpsiyon hız ve derecesi) ile ilgilenir. İlaçların hazırlanma teknikleri ile oluşturdukları etkinin şiddet ve süresi arasında ilişki vardır. Farmakoterapi (klinik farmakoloji): Deneme hayvanlarında tüm çalışma aşamalarını (farmakodinamik, farmakokinetik, toksikolojik v.b.) tamamlamış bir ilacın, sağlam ve hasta gönüllülerde denenmesi ve elde edilen bilgileri ortaya koymakla ilgilenir. Kimyasal maddeler şu aşamalardan geçerek ilaç olurlar: klinik öncesi çalışmalar > klinik çalışmalar (klinik farmakoloji) > ruhsatlandırma tedavide kullanım ve izleme. İlaçların elde edildikleri kaynaklar: 1-Doğal kaynaklar; bitkiler, hayvanlar, mikroorganizmalar, madenler. 2-Sentetik kaynaklar; ilaç firmalarının laboratuvarlarında sentez suretiyle birçok ilaç yapılır. Bu ilaçlar nisbeten daha az yan tesir oluştururlar. Genel olarak daha ucuzdurlar. 3-Rekombinant DNA (rDNA) teknolojisi. İlaçların adları: Her ilacın üç adı vardır. 1-Genel ad: D.S.Ö. tarafından verilir. Değiştirilemez, her ülkede aynıdır, eğitim-öğretim-araştırmalarında kullanılır (örneğin, propranolol [β-adrenerjik reseptör blokörü]). 2-Ticari ad: ilacı farmasötik şekil haline getiren firma tarafından verilir. Örneğin; genel ad parasetamol (asetaminofen) iken ticari adlar; parol, panadol, minoset, termalgin, tylol, tamol, vermidon. Her ülkede farklı olabilir. İsimler değiştirilebilir. Bu nedenle eğitim-öğretim ve araştırma faaliyetlerinde kullanımı uygun değildir. 3-Kimyasal ad: Uluslararası Kimya Birliği’nin verdiği addır. Oldukça uzundur. Eğitim-öğretim çalışmaları için pratik değildir. Araştırma faaliyetlerinde kullanılır. 26-Fluorokinolonlar Fluorokinolonlar; yapıca nalidiksik aside benzeyen 6. fluoro 4.kinolon karboksilik asid türevidir. Bunlardan halen en fazla incelenenler; siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin, enoksasin, pefloksasin, fleroksasin. Diğer türevler arasında şunlar vardır; amifloksasin, lomefloksasin, temofloksasin, pipemidik asid (fluorsuz). Fluorokinolonlar; kimyaca suda çözünen fazla lipofilik bileşiklerdir. Geniş spektrumlu, hızlı etkili ve bakterisid olmaları en önemli üstünlükleridir. Antibakteriyel Spektrum – Etkiledikleri bakteriler ve diğer mikroorganizmalar: 1-Gram-negatif basiller: e.coli, salmonella, shigella, klebsiella, enterobacter, serratia marcescens, proteus ve yersinia enterocolita gibi enterobacteriaceae türleri ve h. influenzae, legionella pneumophila, pseu. aeruginosa, campylobacter türleri ve acinobakter. 2-Penisilline-rezistan; neiss. gonorrhoeae, neiss. meningitidis (menengokoklar), moraxella catarrhalis, vibrio cholera, corynebacterium jeikeium. 3-Metisiline-rezistan ve beta-laktamaz üretenler dahil staph. aureus suşları (streptokok türlerine karşı etkileri zayıftır). 4-Chlamydia trachomatis ve mycoplasma pneumoniae. 5-Mycobacterium tuberculosis ve diğer mikobakteriler. Shigella ve salmonellaların yaptığı gastroenteritlerde; ko-trimoksazol gibi, en tercih edilen ilaçlardır. Penisilinler, sefalosporinler veya aminoglikozidler gibi aynı yerlerde kullanılan antibiyotiklere karşı çapraz rezistans oluşturmazlar; onlarla birlikte kullanılabilirler. M. tuberculosis üzerinde etkinlikleri kanıtlanmıştır. Fluorokinolonların etkisine maruz kalan bakteriler bölünmezler, anormal şekilde uzayarak ölürler. Farmakokinetik özellikleri: Lipofilik bileşiklerdir. GİS’den genellikle iyi absorbe edilirler ve oral kullanılırlar. Absorpsiyonları hızlı olur ve alındıktan sonra 1-3 saat sonra plazmada doruk konsantrasyona ulaşırlar. Besinle birlikte alınmaları absorpsiyon hızlarını azaltır, fakat absorpsiyon oranlarını değiştirmez. Aluminyum++, Mg++ tuzu, antasidlerle, sukralfatla, Ca++, çinko ve demirle şelat yaptıklarından bu maddeler fluorokinolonların biyoyararlanımını azaltırlar. Birlikte kullanılacaklarsa, bu ilaçlar fluorokinolonlardan 2-4 saat önce veya en az 2 saat sonra alınmalıdırlar. Fluorokinolonlar; vücutta yaygın bir dağılım gösterirler, ekstraselüler ve intraselüler sıvı kompartmanlarına girerler, bazı hücrelere ve hücre komponentlerine reversibl bağlanırlar. Plazma proteinlerine fazla bağlanmazlar; %14-51. Fluorokinolonlar; dokulara iyi penetrasyonları nedeniyle, böbrek, akciğerler, bronş mukozası, çizgili kas, kalp kası ve prostat içindeki konsantrasyonları plazmadakinden daha yüksektir. Kemik dokusunda nispeten fazla toplanırlar. Norfloksasin ve ofloksasinin idrardaki konsantrasyonu plazmadakinin 300-400 katına eşit veya daha fazladır; bu nedenle bu iki fluorokinolon idrar yolu enfeksiyonlarında tercih edilir. Kullanım: Fluorokinolonlar; erişkinlerdeki shigella enteriti, pseudomonas aeriginosaya veya e.coliye bağlı idrar yolu infeksiyonu, tifo, paratifo ve kolera da en tercih edilen ilaçlar arasındadır. Şu enfeksiyon türlerinden, bazılarında ağız yolundan alınmaları fluorokinolonlara ek bir üstünlük sağlar: 1-Komplikasyonlu idrar yolu infeksiyonları; bu durumda, özellikle Pse. aeruginosa veya rezistan gram negatif bakterilere bağlıysa, fluorokinolonlar tercih edilebilirler. 2-Bakteriyel gastroenteritten şüphe edilen durumlar. 3-Kronik salmonella typhi portörlerin eradikasyonu. 4-Gram-negatif basillere bağlı kronik osteomyelit, başlangıç tedavisi için tercih edilebilirler. 5-P.aeruginosaya bağlı invazif eksternal otitisin tedavisi, başlangıç tedavisi için ve cerrahi debridman ile birlikte uygulanmalıdırlar. 6-Kistik fibrozisli hasta da; balgam da Pse. aeruginosanın eşlik ettiği, kronik bronşitin hafif nükslerinin tedavisi. Fluorokinolon Türleri: Halen Türkiye’de siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin, enoksasin ve pefloksasin pazarlanmıştır. Siprofloksasin; sistemik enfeksiyonlara karşı halen en fazla denenmiş olan ilaçtır. Keza gravimetrik etki gücü en yüksek olanıdır. Oral tablet şeklinde ve i.v. yoldan 50 veya 100 mg’lık infüzyon solüsyonu kullanılır. Üriner enfeksiyonlarda; oral 2 x 250-500 mg kullanılır. ÜSYE – ASYE, gastrointestinal kanal enfeksiyonları, cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomyelit gibi, bunların hepsinde 2 x 250-750 mg/gün kullanılırlar. Pnömokokal ve streptokokal enfeksiyonlarda; penisilinler ve sefalosporinler; fluorokinolonlara tercih edilirler. Halen idrar yolu enfeksiyonlarının ve sexüel temasla geçen enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Oral 2 x 400 mg/gün kullanılır. Akut gonore de 4 saat ara ile sadece 600 mg’lık iki doz verilir. Yan Tesirleri: En sık görülenler; gastrointestinal tahrişe bağlı bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı ve iştahsızlıktır. Cildin ışığa duyarlılığını artırırlar. Ağızda metalik bir tat yapabilirler. Gebelerde ve emziren kadınlarda kontrendikedirler. Yüksek dozda konvülsiyon yapabilirler. Pefloksasin ve siprofloksasin; penisilinlerle ve aminofilinle farmasötik geçimsizlik gösterirler, bu ilaçların solüsyonları birbirine karıştırılırsa çökme meydan gelebilir. 27-Genel Anestezik İlaçlar Bilinç kaybı ile beraber başta ağrı olmak üzere tüm duyuların algılanmasının ortadan kalkmasına genel anestezi adı verilir. Genel anestezi, ilaçların yeterli dozuna verilen ve niceliği (derinliği) kolayca ölçülemeyen karmaşık bir yanıttır. Karmaşıklığı, bu durumun birçok komponentlerin kombinasyonundan oluşmasından ileri gelir. Genel anestezik ilaçların çoğu, bu komponent yanıtların hepsini oluşturur. Genel anestezi yapmak için insanda kullanılan ilaçların çoğu, uçucu sıvı veya gaz halinde bulunan maddelerdir. İlk gruptakiler inhalasyonla uygulandıklarından genellikle inhalasyon anestezikleri başlığı altında toplanırlar. Katı genel anestezikler ise intravenöz yoldan verilir. Bunlara intravenöz anestezikler adı da verilir. Genel Anestezinin Komponentleri: Bilinç kaybı ve ağrı duyumsamama (analjezi), hareketsizlik (immobilite), amnezi (genel anestezi esnasında ve sonrasında olanları anımsayamama), OSS yanıtlarının ve diğer cerrahi stres yanıtlarının azalması veya kaybolması. Bütün bu etki ögelerinin oluşması sonucu genel anestezi, hastada cerrahi girişimi, kolayca gerçekleştirilebilecek duruma getirir. Sayılan komponentler genel anestezinin aynı zamanda amacını oluşturur. Genel Anestezinin Amaçları: Ağrı duyusunu ortadan kaldırmak, bilinç kaybı (narkoz) oluşturmak, refleksleri ortadan kaldırmak (otonomik hiporefleksi veya arefleksi), çizgili kaslarda gevşeme oluşturmak, amnezi. Genel anesteziklerin çizgili kas gevşetici etkisi yüksek dozlarda ortaya çıkar ve santral yolla meydana gelir. Yüksek dozlarda önemli yan etkiler oluşturabileceğinden bu amaçla nöromüsküler blokörler tercih edilir. Genel anestezikler farmakoloji yönünden SSS’de selektif olmayan genel depresyon yapan ilaçlardır. İyi Bir Genel Anesteziğin Özellikleri: 1-Güvenlik aralığı geniş olmalıdır; iİlacın vücutta solunum ve dolaşım merkezini felç eden minimum konsantrasyonu ile hastayı cerrahi anesteziye sokan konsantrasyonu. 2-İndüksiyon hızlı olmalıdır; genel anestezinin başlaması. 3-İlaç kesildikten sonra etkisi çabuk sonlanmalıdır; hasta çabuk ayılmalıdır. Bu özelliklerin tümüne sahip ideal bir genel anestezik ilaç bulunamadığından genel anestezi uygulamasında birden fazla genel anestezik birarada kullanılır. Ayrıca opioid analjezik ve kas gevşetici ilaçlar gibi diğer tür ilaçlar da birlikte veya anestezi öncesinde (preanestezik medikasyon) yardımcı ilaç olarak kullanılırlar. Genel Anesteziklerin Etki Gücü Ve Güvenlilik İndeksi: İnhalasyon yolu ile genel anestezik ilaç verilmesi, kana sürekli olarak ve verme hızı ile orantılı bir şekilde ilaç geçmesini sağladığı için intravenöz infüzyona kısmen benzer. İnhale edilen ilacın alveollerden az bir kısmı absorbe olur ve kalan kısmı ekspirasyon havasında akciğerlerden atılır. Bu nedenle, inhale ettirilen miktara bakarak, standart yaklaşımla dozu veya doz veriş hızını belirlemek mümkün değildir. İnhalasyon anesteziklerinin minimum alveoler konsantrasyonu (MAK) değerleri onların EC50 değerlerini temsil eder. MAK, inhalasyonla uygulanan genel anesteziklerin gravimetrik etki güçlerinin de göstergesidir; Örneğin; MAK değeri 0.16 olan izofluran, MAK değeri 1.68 olan enflurana göre yaklaşık 10 kez daha güçlüdür. MAK, 1 atm basınçta, anestezi edilenlerin %50’sinde, cerrahi cilt insizyonu gibi maksimal acıtıcı bir uyarana karşı reaksiyonu ortadan kaldıran alveol havasındaki anestezik konsantrasyonudur (parsiyel basınç). Genel anesteziklerin doz-yanıt eğrileri çok diktir ve güvenlilik indeksleri en düşük olan ilaçlardandırlar. Dozun göstergesi olarak, etki yeri olan beyindeki konsantrasyonun veya parsiyel basıncın değil de alveoler parsiyel basıncın esas alınmasının nedeni: 1) İlacın alveoler parsiyel basıncının saptanmasının ve inspirasyon-sonu havadaki konsantrasyon üzerinden, özel cihazlarda sürekli izlenmesinin kolay olması, 2) Denge halinde veya dengeye yaklaşırken beyindeki ilaç parsiyel basıncı ile ilacın alveoler parsiyel basıncının aşağı yukarı eşit olmasıdır. İntravenöz verilen katı genel anesteziklerin etki güçlerini ölçmek ve anestezi sırasında etkinlik derecelerini izlemek kandaki serbest ilaç konsantrasyonu ölçümünü gerektirdiği için zordur. Etki güçleri denge durumunda, hastaların %50’sinde cerrahi insizyona yanıtın kaybolmasını sağlayan, plazmadaki serbest ilaç konsantrasyonuna dayanarak tanımlanabilir. Genel Anestezinin Evreleri: 1. Dönem – Analjezi Dönemi: omurilik arka boynuzunda substantia gelatinosadaki ağrı duyusunun iletiminde sorumlu nöronlar bu ilaçlara en duyarlı yapıdır. Bundan dolayı genel anesteziğe başlandıktan sonra anestezi yerleşmeden önce sadece analjezi oluşur. 2. Dönem – Eksitasyon Dönemi: bilinç kaybı ile başlar. Beyin sapında bulunan retiküler aktive edici sistemdeki nöronların bu ilaçlara duyarlığı yüksek olduğundan analjezinin ardından hemen bilinç kaybı oluşur. 1. ve 2. döneme anestezinin indüksiyon dönemi denir. 3. Dönem – Genel Anestezi Dönemi: retiküler formasyondan kortekse ve subkortikal yapılara giden uyanç ve bilinçlilik durumunu sağlayan yolakların inhibisyonuna bağlıdır. Anestezinin derinliğine göre 4 basamakta gerçekleşir: 1. Basamakta; göz kapağı refleksinin kaybı, kusma ve öksürük merkezlerinin depresyonu gerçekleşir. 2. Basamakta; periton refleksleri ve derin refleksler hariç, diğer refleksler kaybolmuştur. 3. Basamakta; alt interkostal kaslarda felç başlar ve bu kasların tümünün felci ile biter. Karına girişim yapmak mümkündür. 4. Basamak; interkostal kasların tümünün felci ile başlar. Pupillalar genişlemiştir. Kan basıncı düşmüştür. Diyafram felciyle biter. Hastanın bu basamağa girmesi istenmez. 4. Dönem – Bulber Paralizi Dönemi: solunum ve vazomotor merkez tamamiyle felç olmuştur. Kan basıncı ileri derecede düşmüş ve kişi dolaşım yemezliğine girmiştir. Anesteziğe son verdikten sonra normale dönme belirtilen sıranın aksi yönde gelişir. Genel anestezinin belirli bir sıraya göre oluşması beyin ve omurilikteki nöronların, sinapsların ve yolakların bu ilaçlar tarafından inhibe edilmeye duyarlıklarının farklı olmasından ileri gelir. Genel Anesteziklerin Etki Mekanizmaları: Bu ilaçlar, nöronlarda sodyum kanallarını bloke ederek (aksiyon potansiyelinde faz 0’ı baskılar) nöronların uyarılabilirliğini düşürüp, uyarının iletimini yavaşlatırlar. Hücre membranının lipid fazında çözünerek membran kalınlığını artırır ve membran içindeki elektriksel alan şiddetini azaltırlar. Ayrıca; GABAA reseptörü-klor kanalı üzerinden nöronlarda inhibisyon yaparlar (GABA’nın inhibitör etkisini artırırlar). Genel Anestezikler: İnhalasyon anestezikleri ve katı anestezikler (iv olarak kullanılırlar) şeklinde gruplandırılırlar. Genel anestezikler fazla lipofilik maddelerdir. Yağ/su partisyon katsayısı yüksek olduğu için bu maddeler önce beyinde toplanır. Daha sonra beyindeki miktarları azalır ve yağ dokusunda toplanır ki bu olaya redistribisyon denir. İnhalasyon Anestezikleri: İnhalasyon anestezikleri, alveol membranından pasif difüzyon suretiyle perialveoler kapilerler içindeki kana geçerler. İnhalasyon yoluyla uygulanan genel anesteziklerin etki gücünün göstergesi minimum alveoler konsantrasyondur (MAK). MAK; 1 atm basınçta anestezi alanların %50’sinde cilt insizyonuna karşı reaksiyonu ortadan kaldıran alveoler anestezik konsantrasyonudur. Güçlü anestezikler için MAK değeri düşüktür. İnhalasyon Anesteziklerin Sistemik Etkileri: Böbrek kan akımını ve glomerüler filtrasyon hızı ile kc kan akımını azaltırlar. Anestezi sırasında ve sonra iv fizyolojik sıvı infüzyonu yapılır. Isı düzenleyici merkezin inhibisyonu sonucu ciltte vazodilatasyon olur ve cildin çıplak oluşu sonucu ısı kaybının artması nedeniyle hipotermi olabilir. Bundan dolayı ameliyat sırasında titreme görülebilir. Kalp debisini azaltmaları sonucu veya vazodilatasyona bağlı olarak hipotansiyon yapabilirler. İnhalasyon Anestezikleri: Eter, halotan, izofluran, enfluran, metoksifluran, desfluran, sevofluran, azot protoksid. Halotan: Halojenli uçucu anesteziklerin prototipidir. Zayıf analjezik, güçlü anesteziktir. Ucuzdur. Myokarda depresif etkilidir. Sinoatriyal nodüle direkt etkiyle bradikardi yapar. Myokardı katekolaminlerin aritmojenik etkilerine daha duyarlı hale getirir. Bronşiyal dilatasyon yaptığından astımlılarda tercih edilir. Azot protoksidle birlikte güçlü bir analjezi sağlanır. Çizgili kaslarda yeterli gevşeme yapmadığından NMB edici ilaçlarla birlikte kullanılır. Hepatotoksik etki potansiyeli vardır. Kısa aralıklarla (örneğin, 2-3 hafta içinde) halotana maruz kalanlarda karaciğerde tahribat oluşturabilir. Enfluran: Halotandan daha zayıf etkilidir (MAK 1.68). Ancak indüksiyon (hızlı indüksiyon yapar) ve uyanma süreleri daha kısadır. Kardiyovasküler sistem üzerine hafif depresiftir. Halotandan daha az aritmi yapar. Ancak desfluran ve sevofluran gibi daha iyi inhalasyon anesteziklerinin çıkmasıyla kullanımı azalmıştır. İzofluran: Etkinliğinin yeterliliği ve toksisitesinin diğer halojenli genel anesteziklere göre düşüklüğü nedeniyle ideal genel anesteziğe daha yakın sayılabilir. Enflurana göre daha çabuk indüksiyon yapar, ayılma da daha çabuk olur. Üst solunum yollarına irritan etkisi vardır. Öksürük yapabilir. Sentezinin güçlüğü nedeniyle pahalıdır. Metoksifluran: Liposolüblitesi yüksektir. En güçlü inhalasyon anesteziğidir. Böbrek toksisitesi nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır. Desfluran: Kanda ve dokularda çözünürlüğünün düşük olması nedeniyle hızla atılır, etki süresi çok kısadır. En az metabolize olan uçucu anesteziktir. Etkisinin çabuk başlaması ve çabuk geçmesi nedeniyle poliklinik hastalarında tercih edilir. Sevofluran: Hızlı indüksiyon ve uyanma sağlar. Solunum yollarını irrite etmez. KVS üzerine etkileri minimaldir. Kas gevşeticilerin etkilerini artırır. Bu olumlu etkileri nedeniyle çok sık kullanılmaktadır. Azot Protoksit (Nitröz Oksit, N2O, Gülme Gazı): Genel anestezik etkisi zayıf fakat güçlü analjezik etkilidir. Çizgili kas gevşetici etkisi yoktur. Tek başına kullanılmaz. Azot protoksidle indüksiyon sırasında hastada gülme ve kahkaha nöbetleri ortaya çıkabilir. KV ve solunum sisteminde depresan etkisi yoktur. Katı Genel Anestezikler (iv): İv yoldan uygulanırlar.İndüksiyon amacıyla ve anestezinin devamının sağlanması için kullanılırlar. İnhalasyon yoluyla verilecek anesteziğin daha düşük dozlarda etki göstermesini sağlarlar. Hızlı indüksiyon sağlarlar. İdame genellikle inhalasyon anestezikleri ile birlikte sürdürülür. Ancak sadece iv ajanların kullanıldığı teknik daha fazla kullanılmaktadır. Katı genel anestezikler; tiyopental, etomidat, propofol, midazolam, ketamin, opioidler (fentanil, sufentanil, alfentanil). Tiyopental: En sık kullanılan iv anesteziktir. Barbitürat türevidir. Yağda çözünürlüğü yüksek, etki süresi kısadır (etkisi 20-30 sn içinde başlar, 5-20 dk kadar sürer). Etkisinin çabuk sonlanmasının sebebi hızla beyinden kas ve yağ dokusuna redistribisyona uğramasıdır. Analjezik etkisi yoktur. Kas gevşetici etkisi zayıftır. Astımlı hastalarda kullanılmamalıdır; bronkospazm yapabilir. Etomidat: Etkileri tiyopentale benzer fakat daha hızlı metabolize olur. Opioidler veya benzodiazepinlerle premedikasyon yapılmazsa indüksiyonda, ekstrapiramidal sistemi aktive ederek istemsiz hareketlere neden olabilir. Bulantı, kusma yapabilir. Propofol: İndüksiyon ve idamede kullanılan sedatif ve hipnotiktir. Yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli sedasyon oluşturmak için sık kullanılır. Midazolam: Kısa etkili bir benzodiazepin türevidir. Preoperatif medikasyon, sedasyon ve başka anesteziklerle kombine olarak dengeli anestezi için sık kullanılan bir ilaçtır. Ketamin: Beyinde NMDA tipi glutamat reseptörlerini bloke eder. Talamusla limbik sistem arasındaki ilişkiyi keser ve böylece disosiyatif anestezi oluşturur. Hasta uyanık gibi gözükür ancak bilinci kaybolmuştur. Ağrılı uyaranlara cevap vermez (sedasyon, amnezi ve immobilite yapar). Analjezik etkisi vardır. Santral etkisiyle sempatik sinir sistemini aktive eder (NA re-uptake’ini inhibe ederek), kan basıncını, kalp atış hızını ve kalp debisini artırır. Sekresyonları artırır, antikolinerjik bir ilaçla premedikasyon gerekir. Bulantı, kusma yapmadığından tok karna yapılacak acil cerrahi girişimlerde kullanılır. Opioidler: Analjezik etkileri güçlüdür. Premedikasyon, bilinçli sedasyon, derin analjezi gereken cerrahilerde dengeli anestezi ve postoperatif analjezi için kullanılırlar. Özel Kombinasyon Anestezikleri: Genel anestezik ilaçları, opioid analjezikler ve nörolept ilaçlarla kombine etmek suretiyle yapılan özel anestezi şekilleridir. Kombinasyon anestezisinin 2 şekli vardır; dengeli anestezi ve nörolept anestezi. Dengeli Anestezi: Azot protoksid + Opioid analjezik + Tiyopental + NMB. Temel ilke; anestezinin 4 amacını bunların herbirine uygun düşen birer ilaçla ve onların minimum dozu ile sağlamaktır. Nörolept Anestezi: Azot protoksid + Opioid analjezik + Nöroleptik (droperidol) + NMB. Droperidol; anksiyolitik ve antiemetik etkilidir. Nörolept analjezi: Opioid analjezik (fentanil) + Nöroleptik (droperidol). Hastada sedasyon hali oluşur. Bilinç kaybı olmaz. Küçük cerrahi girişimlerde ayrıca kanser hastaları gibi uzun süreli dayanılmaz ağrı çekenlerde analjezi oluşturmak için de kullanılır. Preanestezik Medikasyon: Hastanın genel anesteziye hazırlanması için ona anesteziden ve ameliyattan önce ki birkaç saat içinde ilaç verilmesidir. Amaçları: hastayı sakinleştirip, ameliyat korkusunu azaltmak. İndüksiyonu kolaylaştırmak ve kısaltmak. SSS’inin eksitabilitesini azaltarak kullanılacak genel anestezik dozunu azaltmak. Preoperatif amnezi oluşturmak. Varsa ağrıyı kesmek, bulantı ve kusmayı azaltmaktır. İlaçlar: 1-Opioid analjezikler; morfin, fentanil. 2-Nöroleptikler; droperidol. 3-Barbitüratlar; sakinleşme, korkunun giderilmesi amacıyla, pentobarbital sodyum. 4-Anksiyolitikler; benzodiazepinler; hastayı sakinleştirip, anksiyete ve korkuyu azalt mak için barbitürat yerine kullanılırlar, solunum ve KVS’i pek deprese etmezler. 5-Antikolinerjikler; atropin, skopolamin. 6-Antihistaminikler; H1 blokörler; difenhidramin, sedatiftir. 28-Hipolipidemik İlaçlar Hiperlipidemili hastalarda kronik olarak ağızdan uygulanmak suretiyle lipidemiyi azaltan ilaçlardır. Arterlerde ateroskleroz gelişmesini yavaşlatmak oluşmuşsa ilerlemesini yavaşlatmak ve özellikle koroner kalp hastalığı (KKH) riskini azaltmak amacıyla kullanılırlar. Plazmada temel lipidler, kolesterol, trigliseritler ve fosfolipidlerdir. Plazmada oldukları gibi değil özel apoproteinlerle birleşmek suretiyle oluşturdukları çözünmüş lipoprotein (lipid-protein) adlı yuvarlak partiküller halinde bulunurlar. Plazmanın temel lipid düzeyinin ölçülmesi en az üç parametreyi ölçmek suretiyle yapılır; 1-Plazma total kolesterol (T-k) düzeyi, 2-Plazma YDL kolesterolü düzeyi, 3-Plazma trigliserid (TG) düzeyi. T-k; 200 mg/dL. TG; 200 mg/dL. DDL-k; 130mg/dL. Hiperlipidemiler, lipid metabolizmasının primer bir bozukluğu şeklinde meydana gelebildikleri gibi, bazı hasatlıklara bağlı olarak ikincil hiperlipidemi şeklinde de ortaya çıkabilirler (DM, nefrotik sendrom hipotiroidzm, alkolizm, kronik karaciğer hastalığı). Hiperlipidemik ilaçlar esas olarak primer hiperlipidemilerin tedavisi için kullanılırlar.   Hiperlipoproteinemi Tipleri Tip Yükselmiş Lipoprotein Kolesterol TG Prevalans I Şilomikron + +++ Nadir IIa DDL ++ Normal Sık IIb DDL ve ÇDDL ++ ++ Sık III ODL ++ ++ Seyrek IV ÇDDL Normal(+) ++ Sık V ÇDDL ve Şilomikron + ++ Seyrek . Lipoprotein Türleri: 1-Şilomikronlar. 2-Çok düşük dansiteli Lipoproteinler (ÇDDL). 3-Orta dansiteli lipoproteinler (ODL), DDL prekürsörü. 4-Düşük dansiteli lipoproteinler (DDL) 5-Yüksek dansiteli Lipoproteinler (YDL). . Lipoprotein Türleri   TG Kolesterol Fosfolipid Protein Şilomikron 84% 7% 7% 2% ÇDDL 50% 24% 18% 8% DDL 11% 46% 22% 21% YDL 10% 20% 20% 50% . Sınıflandırma: Lipoprotein sentezini azaltanlar ve lipoprotein katabolizmasını artıranlar olmak üzere iki gruba ayrılırlar 1-Lipoprotein Sentezini Azaltan İlaçlar: A) HMG-KOA Redüktaz İnhibitörleri (statinler): HMG-KoA (3-hidroksi-3-metilglutaril-koenzim A) redüktaz, insanda hepatik ve ekstrahepatik kolesterol biyosentezin de hız kısıtlayıcı basamağı oluşturan HMG-KOA’nın mevalonat’a dönüşmesi olayını katalize eder. TG düzeyini düşürücü ve YDL kolesterolünü yükseltici etkileri fibratlara göre daha azdır. DDL düzeyini düşürürler. Ateroskleroz gelişmesini yavaşlatırlar. Koroner arter hastalığı gelişme riskini azaltırlar. İnme ve geçici iskemik atak insidensini azaltırlar. En sık görülen yan etkileri bulantı kusma ve diyare gibi G.İ.S bozukluklar, baş ağrısıdır. Seyrek görülen fakat ciddi sayılan yan tesirleri myozit ile hepatotoksik etkilerine bağlı karaciğer bozukluğudur. Yüksek dozda kullanılırlarsa rabdomiyoliz meydana gelebilir. Teratojenik etkileri nedeniyle gebelikte ve emziren kadınlarda da kontrendikedir. Hepatotoksik etkisi vardır. Tedavinin başında ve esnasında karaciğer fonksiyon testleri yapılarak karaciğer fonksiyonları izlenmelidir. İlaçlar; simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin, B) Fibratlar: Plazma lipoproteinleri üzerinde en önemli etkileri TG düzeyini ve dolayısıyla ÇDDL düzeyini düşürmeleridir. Bunu kısmen karaciğer hücre içinde ÇDDL sentezini ve hücreden salgılanmasını azaltmak suretiyle yaparlar. Fibratlar primer hipertrigliseridemili hastalarda plazma TG düzeyini düşürmek için kullanılırlar. En çok tip III hiperproteinemilerin tedavisi için tavsiye edilirler. Klofibrat: uzun süre kullanıldıklarında kalp dışı nedenlere bağlı ve koroner kalp hastalığına bağlı ölüm oranını artırması ve etkinliğinin düşüklüğü bu ilacın değerini azaltmıştır. Gemfibrozil: YDL düzeyini klofibrata göre daha fazla yükseltir. Plazma TG düzeyinde yaptığı düşme (%35), DDL düzeyinde yaptığı düşmeye (%8-10) göre daha fazladır. Klofibrat gibi trombosit agregasyonunu inhibe eder. Karaciğer böbrek ve safra kesesi hastalarında kontrendikedir. Yan etkisi seyrektir. En sık görülenler karın ağrısı, diyare , bulantı, kusma’dır. Bezafibrat. Siprofibrat. C) Nikotinik Asid (Niasin): Yüksek dozda verildiğinde vazodilatör ve antilipidemik etki yapar. Niasin’in primer etkisi karaciğerde ÇDDL sentezinin azaltılmasıdır. Ayrıca YDL düzeyinde artma yapar. Nikotinik asidin bir üstünlüğü geniş spektrumlu bir antilipidemik ilaç olmasıdır. Mideyi tahriş ettiği için yemeklerde veya hemen sonra alınmalıdır. Yüksek dozda yan tesirleri fazladır. Yüz ve boyunda flushing, kaşıntı, ürtiker olur. Bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı oluşur. Seyrek olarak hepatit ve kolestatik tipte sarılık yapar. Karaciğer hastalığı olanlarda kontrendikedir. D) Probukol: Karaciğerde ve/veya barsakta kolesterol sentezini azaltır. Ayrıca DDL’nin katabolizmasını hızlandırır. 2-Lipoprotein Katabolizmasını Artıran İlaçlar: A) Safra asidi bağlayan reçineler (kolestiramin, kolestipal): Kolestiramin ve kolestipal mide-barsak kanalından absorbe edilmeyen yüksek molekül ağırlıklı sentetik anyon değiştirici reçinelerdir. Ağızdan alındıklarında mide-barsak kanalında parçalanmadan feçes içinde atılırlar. Başlıca etkileri DDl üzerindedir. Tip II hiperlipidemili hastalarda DDL düzeyinde plazma kolesterol düzeyinde %20-30 kadar bir düşme oluşturdukları saptanmıştır. ÇDDL ve plazma TG düzeyinde genellikle artma yaparlar. Kolestiramin ve kolestipol barsakta safra asidleri ile kompleks yaparak onları bağlarlar böylece safra asidlerinin enterohepatik dolanımını keserler feçeste itrahını artırırlar. B) Neomisin: Aminoglikozid yapılı geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. Çok düşük dozda (günde 0,5-2 g) ağızdan verildiğinde plazma kolesterol düzeyini düşürür. Tip II hiperlipoproteinemili hastalıklara etkilidir. TG düzeyini etkilemez. Primer etki mekanizması barsakta safra asidleri ile suda çözünmeyen kompleksler oluşturmasına dayanır. 3-Diğerleri: Dekstrotiroksin, östrojenler, bazı projestinler, bitkisel ürünler olan beta-sitosterol bulunur. Bu ilaçlar hiperlipoproteinemilerin tedavisinde rutin olarak kullanılmazlar. Yükselmiş olan kolesterol düzeyinin düşürülmesinin en güvenli yolu, diyetin düzeltilmesidir. Diyette yağın azaltılması ile koroner kalp hastalığında ölüm oranının düşürülebildiğini gösteren araştırmalar vardır. Bu süre 6 aydır. Bu süre içinde kolesterol düzeyi düşmezse ilave olarak ilaçla tedavi yapılır. Hiperkolesterolemi tedavisinde en fazla tercih edilen ilaçlar eğer hipertrigliseridemi yoksa statinler ve safra asidini bağlayan ilaçlardır. Sadece hipertrigliseridemi varsa fibratlar veya nikotinik asid tercih edilir. Karma hiperlipidemilerde statinler ve fibratlar tek başlarına veya kombine kullanılırlar. 29-Histamin Ve Antihistaminikler Histamin: Otakoidler içinde ilk bulunanı ve üzerinde en fazla araştırma yapılmış olanıdır. Otakoidler pek çok doku tarafından sentezlenebilirler ve sentezlendikleri dokuda etki gösterirler (lokal hormon). İlaç olarak fazla bir önemi yoktur. Fakat vücutta birçok fizyolojik ve patolojik olaylara katkısı vardır. Yapısı, Kaynağı ve Metabolizması: Histamin, kimyaca β-imidazoletilamin yapısında bir otakoiddir. Histamin, belirli hücrelerde histidinin histidin dekarboksilaz tarafından dekarboksillenmesiyle yapılır. Histaminin vücutta yerleştiği yapılar üç gruba ayrılır: 1-Mast hücreleri ve bazofil lökositlerde histamin heparin ile kompleks şeklinde depolanmıştır. İmmünolojik olaylar sırasında oluşan antijen-antikor kompleksi, çeşitli ilaçlar ve kimyasal maddeler (48/80 maddesi gibi) mast hücrelerinden histaminin heparinle birlikte salıverilmesine neden olurlar. 2-Nöronal histamin; SSS’de ve periferdeki bazı sinirler histamin sentez ederler ve depolarlar. 3-Mide mukozasındaki histaminositlerde de histamin sentez edilip depolanmaktadır. Histamin ağızdan alındığında barsakta absorbe edilir. Fakat barsak florasındaki mikroorganizmalar tarafından inaktive edildiğinden sistemik dolaşıma geçemez. Bu nedenle parenteral kullanılmalıdır. İnsan vücudunda histaminin yaklaşık yarısı histamin N-metil transferaz (HMT) enzimi tarafından N-metil histamin’e yıkılır, 1/3’ ü ise diamin oksidaz enzimi (DAO) tarafından imidazol asetik aside yıkılır. Az bir kısmı (% 2-3) metabolize edilmez. Değişmemiş histamin ve metabolitleri böbrekten idrarla itrah edilir. —————————————————– Histamin Reseptörleri: Histamin, periferik etkilerini H1 ve H2 reseptörleri aracılığı ile yapar. Ayrıca beyinde bazı akson uçlarında H3 reseptörler bulunur. Farmakolojik Etkileri: Histaminin temel etkileri, damar düz kaslarını gevşetmesi, damar dışı yapıların düz kaslarını büzmesi ve dış salgı bezlerini stimüle etmesidir. Kardiyovasküler Sistem: Rezistans damarları (periferik arteriyoller) histamin etkisine en duyarlı yapılardır. İnsanda histamin, vazodilatasyon sonucu arteriyel kan basıncını düşürür. Vazodilatör etkiden H1 ve H2 reseptörleri sorumludur. H1 reseptörler aracılığıyla yaptığı vazodilatasyonda damar endotelinden nitrik oksid (NO) salıverilmesinin katkısı vardır. H2 reseptörlerin aktivasyonu ise, damar düz kasında adenilat siklaz sAMP sistemini stimüle ederek, vazodilatasyon yapar. Vazodilatasyon sonucu; cilt damarları genişler, cilt kan akımı artar ve kızarma oluşur. Beyin ve meninks damarlarının vazodilatasyonu sonucu zonklayıcı nitelikte baş ağrısı duyumsanır. Cilt içine ufak dozda histamin injeksiyonu, Lewis ’in üçlü cevabı denilen bir reaksiyonun oluşmasına yol açar. Bu reaksiyonda damarların genişletilmesine bağlı injeksiyon yerinde önce bir kızarıklık, sonra kapiler permeabilitesinin artması sonucu kan sıvısının sızmasıyla ürtiker = ödem papülü ve papül çevresinde geniş bir alana yayılan dış sınırı düzensiz kızarıklık gözlenir. Histamin, mutad dozda injeksiyon suretiyle verildiğinde kalp üzerindeki direkt etkileri belirgin değildir. Kan basıncındaki düşmenin uyandırdığı baroreseptör refleksi taşikardiye neden olur. Trakeobronşiyal düz kaslar ve diğer düz kaslı organlara etkisi: Histamin, düz kasa olan direkt etkisi yanında (H1), PGF2α ve TxA2 gibi maddelerin salıverilmesine bağlı olarak bronkokonstriksiyon yapar. Barsakta H1 reseptörler aracılığı ile tonus ve motiliteyi artırır. Dış salgı bezleri üzerine etkisi: İnsanda mide mukozasının asid salgılayan paryetal hücrelerinde H2 reseptörleri aktive ederek midenin asid ve pepsin salgısını artırır. Tükürük, gözyaşı, solunum yolu ve barsak ekzokrin bezlerini de stimüle eder. Endojen histaminin fizyolojik ve patolojik olaylardaki rolü: Besin zehirlenmesi sonucu oluşan belirtilerde, mast hücresi ve bazofil hücre tümörlerinde, midenin asid salgılamasında ve doku proliferasyonu ve onarımında rol oynar. Histamin preparatları ve kullanılışı: Histaminin tedavide kullanılışı genellikle tanı amacıyla ve bazı spesifik hastalıkların tedavisiyle sınırlıdır. Bu amaçla histamin fosfat ya da histamin dihidroklorür, sb veya i.v. yolla kullanılır. Aklorhidri teşhisi: Aklorhidri, yeterli stimulusa rağmen mide-salgı bezlerinin HCl salgılayamaması halidir. Salgının stimülasyonu için aç bırakılmış hastalara cilt altından 0.5-1 mg dozunda histamin injekte edilir. İnjeksiyonu izleyen 1-2 st boyunca mide suyu numuneleri alınır. Histaminle stimülasyona rağmen asid salgılanmaması aklorhidri’yi gösterir. Feokromasitoma teşhisi: Histamin, adrenal medulla hücrelerinden katekolaminlerin salınımına neden olmaktadır. Şayet hastada feokromasitoma varsa, histamin injeksiyonu kan basıncını düşürmez, aksine yükseltir. Meniere hastalığı: i.v. yolla uygulanan histamin, iç kulakta oluşturduğu vazodilatör etkiyle vertigo ’yu düzeltir. Ayrıca aferent sinir uçlarının kesilmesi ya da dejenerasyonuna bağlı durumlarda duyusal inervasyonu belirlemek için Lewis ’in üçlü yanıtından yararlanılabilir. Histaminerjik agonistler: Betahistin hidroklorür; H1 ve H3 agonisttir. Meniere hastalığının tedavisinde ağız yolundan kullanılır. Betazol; H2 selektiftir. Aklorhidri tanısı için cilt altından 50-100 mg dozunda injekte edilir. Histaminin yan tesirleri: Histamin agonistlerine bağlı ya da vücutta aşırı miktarda salıverilmeye bağlı hipotansiyon, taşikardi, bronkospazm ve buna bağlı dispne, şiddetli başağrısı, bulantı, kusma ve diyare görülebilir. Bu belirtilerin önlenmesi için; klasik antihistaminik ilaçlar ( H1 antagonistleri) ve vazokonstriktör ve bronkodilatör etkileri nedeniyle adrenalin (histaminin fizyolojik antagonisti) kullanılır. Histamin Reseptör Blokörleri: Bunlar histamin reseptörlerini kompetitif bir şekilde bloke ederler. Tedavide kullanılan blokörler; H1 blokörler ve H2 blokörler şeklinde 2 gruba ayrılırlar. H1 blokörlere klasik antihistaminik ilaçlar da denir. A) Histamin H1 reseptör blokörleri: Yapı benzerliği sonucu klasik antihistaminiklerin çoğu parasempatolitik etki gösterirler. Beyindeki nöronların H1 reseptörlerini bloke ederek, ikinci kuşak antihistaminikler hariç genellikle sedasyon oluştururlar. H1 reseptör blokörleri kimyasal yapılarına göre farklı gruplara ayrılırlar. H1 reseptör blokörleri grupları: 1-Etanolamin türevleri: difenhidramin, dimenhidrinat, klorfenoksamin, doksilamin, karbinoksamin. Belirgin sedatif ve antikolinerjik etkilidirler. Dimenhidrinat, taşıt tutmasına veya vertigoya karşı kullanılır. Difenhidramin ve klorfenoksamin, parkinson hastalığı tedavisinde kullanılır. Doksilamin ve yine difenhidramin hipnotik ilaç olarak kullanılır. 2-Etilendiamin türevleri: antazolin, mepiramin, tripelenamin. Güçlü antihistaminik ve belirgin sedatif etkilidirler. 3-Arilalkilamin türevleri: deksklorfeniramin, deksbromfeniramin, bromfeniramin, dimetinden, feniramin. Kitlelerine göre en güçlü etkinlik gösteren antihistaminiklerdir. Sedatif etkileri zayıftır. 4-Piperazin türevleri: buklizin, sinarizin, meklizin, hidroksizin. Sedatif ve antikolinerjik etkileri nispeten zayıftır. Antiemetik etkileri vardır. 5-Fenotiazinler: prometazin, metdilazin. Güçlü antihistaminik, sedatif, antikolinerjik ve antiemetik etki gösterirler. 6-Piperidin türevleri: ikinci kuşak antihistaminiklerdir; astemizol, setirizin, terfenadin, fenindamin, feksofenadin, siproheptadin, loratidin, ebastin. Kan-beyin engelini zor aşmaları ile diğer klasik antihistaminiklerden ayrılırlar. II. Kuşak antihistaminikler veya nonsedatif antihistaminikler de denir. Antikolinerjik etkileri de daha zayıftır. Akrivastin, azelastin ve bamipin hidroklorür bu sınıflandırma dışında kalan çeşitli yapıda antihistaminik ilaçlardır. Farmakokinetik özellikleri: Klasik antihistaminiklerin çoğu fazla lipofilik bileşiklerdir. Mide-barsak kanalından iyi absorbe olurlar; fakat karaciğerde ilk geçiş eliminasyonuna uğradıklarından sistemik biyoyararlanımları tam değildir ve bireylerarası değişkenlik gösterir. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanırlar. Klasik antihistaminiklerin büyük bir bölümü karaciğerde metabolize edilerek elimine edilir. Akrivastin ve setirizin ise renal itrahla elimine olur. Kullanılışı: H1 blokörlerin en önemli kullanılış yeri alerjik hastalıklardır. Saman nezlesine (mevsimsel alerjik rinit) ve böcek sokmalarına etkilidirler. İç kulakta semisirküler kanallardaki denge reseptör organlarının uyarılmasına bağlı taşıt tutması, baş dönmesi ve Meniere hastalığı gibi durumları tedavi edebilirler. Parasempatolitik etkileri ile soğuk algınlığında palyatif etki gösterirler. Solunum yolu ve burunda salgıları azaltırlar. Yan tesirleri: II. kuşak dışında diğerlerinde en sık görülen yan tesir sedasyondur. Etanolamin ve fenotiyazin türevlerinde fazladır. Yorgunluk, dikkati toplayamama, ataksi gibi SSS depresyonuna bağlı belirtiler yapabilirler. Parasempatolitik etkileri nedeniyle ağız kuruluğu, bulanık görme, idrar retansiyonu ve kabızlık yapabilirler. B) Histamin H2– Reseptör Blokörleri: Klinik bakımdan en önemli etkileri, histaminin midedeki asid salgılatıcı etkisini güçlü bir şekilde bloke etmeleridir. Hem bazal, hem de stimüle edilmiş salgılanmayı inhibe ederler. Histamin H2– reseptör blokörü ilaçlar: İlaçlar şunlardır; simetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin. Simetidin: Bu ilaçlardan tedaviye ilk girenidir. Ülser tedavisinde başlangıçta 4-6 haftalık bir kür şeklinde verilir, sonra daha küçük dozla nüksü önlemek amacıyla idame uygulamasına geçilir. Hedef hücrelerde testosteron reseptörlerini bloke ederek antiandrojenik etki yapabilir. Bazı karaciğer sitokrom P450 enzimlerini inhibe edip, birçok ilaçla (varfarin, morfin, teofilin, propranolol ve bazı benzodiazepinler) etkileşebilir. Serum kreatinin düzeyini yükseltir. Hepatotoksik etki potansiyeli vardır; serum transaminaz ve alkalin fosfataz düzeyini yükseltir. Ranitidin: Simetidine göre daha uzun etkilidir. Antiandrojenik etkinliği belirgin değildir. Karaciğer mikrozomal enzimlerini hafif inhibe eder ve diğer ilaçlarla daha zayıf etkileşir. Karaciğer kan akımını azalttığı için kc ’de akıma bağımlı bir şekilde inaktive edilen propranolol ve lidokainin inaktivasyonlarını yavaşlatır; etkinliklerini artırabilir. Famotidin: Gravimetrik etki gücü ranitidine göre yaklaşık 8 kez fazladır. Ranitidin için belirtilen üstünlükleri gösterir. Etki süresi daha uzundur. En sık görülen yan tesirleri baş ağrısı, başdönmesi, konstipasyon ve bazen diyaredir. Diğer ilaçlarla belirgin bir etkileşme göstermez. Nizatidin: Famotidin gibi uzun etki süreli bir H2 reseptör blokörüdür. Böbrek yetmezliği olanlarda dozu, azaltılır. En sık görülen yan tesirleri terleme ve ürtikerdir. H2-Reseptör blokörlerinin kullanılışı: 1-Mide ve duodenum ülseri. 2-Zollinger-Ellison sendromu (gastrinoma ve diğer aşırı salgılanma durumları. 3-Asid-aspirasyon sendromu (mendelson sendromu). 4-Gastroözofageal refluks hastalığı (refluks özofajiti) Yemekten 1 st sonra gelişen yanma ve refluksa uğrayan asid mide içeriğinin ağıza gelmesi ile karakterize kronik bir hastalık. Mast Hücresi Stabilizatörleri Bunlar; disodyum kromoglikat, ketotifen, nedokromildir. Mast hücrelerinin membranını stabilize ederek histaminin salıverilmesini inhibe ederler. Histamin reseptörleri üzerine bloke edici etkileri yoktur. Bronşiyal astma ve diğer alerjik hastalıklarda kullanılırlar. 30-İlaç Etkileşmeleri İlaç etkileşmesi;  iki veya daha fazla ilaç bir arada kullanıldığında bir ilacın diğerinin etkisini tedavide beklenenin dışında azaltması veya artırmasıdır. Olumlu etkileşme; ilacın terapötik etkisinde artma, yan etkilerinde azalma, toksisitenin tedavisi. Olumsuz etkileşme; etkide azalma veya beklenmeyen artış (toksisite). Etkileşmeler oluş mekanizmasına göre ikiye ayrılır. Farmakodinamik etkileşmeler; ilacın etki yerinde oluşur, kan düzeyinde değişme olmaz. Farmakokinetik etkileşmeler; ilacın kan düzeyinde değişme olur. Farmakodinamik etkileşmeler: İki ilacın birbiriyle; etki yeri (reseptör) veya çevresinde etkileşmesi, kimyasal olarak birleşmesi sonucu, zıt veya aynı yönde etki oluşturması ile meydana gelir. İki gruba ayrılır; antagonizma ve sinerjizma. Antagonizma: Bir ilacın (agonist) etkisinin diğer bir ilaç (antagonist) tarafından önlenmesi, azaltılması ya da ortadan kaldırılmasıdır. Antagonizma iki yönlü bir olaydır. Üç tür antagonizma vardır. Kimyasal antagonizma: agonistin antagonist ilaçla kimyasal olarak birleşmesi sonucu etkisiz hale gelmesidir. Örnekler; 1) cıva, altın, bizmut, arsenik > dimerkaprol, 2) organofosfatlı ensektisidler > pralidoksim, C) heparin > protamin sülfat. Fizyolojik antagonizma: bir ilacın etkisinin farklı bir mekanizma ile zıt yönde etki yapan diğer bir ilaç tarafından azaltılması veya ortadan kaldırılmasıdır. Kolin esterler (muskarinik reseptörleri etkiler) ve nitratlar (guanilat siklazı aktive eder); damarları genişletirler. Noradrenalin (alfa reseptörleri etkiler); damarları büzer. Farmakolojik antagonizma: aynı reseptörle birleşebilen iki ilaç arasındaki antagonizma şeklidir. Antagonist ilaç reseptöre reversbl olarak bağlanırsa kompetitif, irreversbl olarak bağlanırsa nonkompetitif antagonizma olarak adlandırılır. Kompetitif antagonizma: agonist ve antagonist molekülleri aynı reseptör için yarışma halindedir. Agonist ve antagonistin reseptörle kombinasyonu reversbldır. Antagonizmanın derecesi ortamdaki agonist ve antagonist ilaç konsantrasyonlarına bağlıdır. Kompetitif antagonizma örnekleri; asetilkolin > atropin, morfin > nalokson, histamin > antihistaminikler, testosteron > siproteron. Parsiyel agonist niteliğindeki antagonistler; tek başına verildiğinde agonist gibi reseptörü aktive eder. Aynı reseptörü etkileyen tam agonistin yüksek konsantrasyonu ile birlikte uygulanırsa onun etkinliğini azaltır. Kompetitif olmayan (nonkompetitif) antagonizma: antagonist molekülleri reseptörlerle kovalent bağlarla irreversbl olarak bağlanır. Antagonist varlığında agoniste ait maksimum cevabın büyüklüğü azalır. Örnek; adrenalin > fenoksibenzamin. Sinerjizma: Bir ilacın diğerinin etkisini artırmasına sinerjizma denir. Sinerjizma, artırmanın derecesine göre iki şekilde olur; sumasyon (aditif etkileşme) ve potansiyalizasyon. Sumasyon: aynı etkiyi oluşturan iki ilacın eşit etkin dozda birarada verildikleri zaman oluşturdukları kombine etki bunların tek başlarına iki kat dozda verildikleri zaman oluşturdukları etkiye eşittir. Örnek; aspirin > parasetamol. Potansiyalizasyon (supra-aditif etkileşme): iki ilaç birarada verildiğinde oluşturdukları kombine etkinin miktarı, onların bireysel etkilerinin sumasyonundan beklenenden fazla ise etkileşme potansiyalizasyon şeklindedir. Örnekler; asetilkolin > antikolinesterazlar, noradrenalin > kokain. ———————————————————— Farmakokinetik etkileşmeler: Bir ilaç diğer ilacın; absorpsiyon, dağılım, metabolizma veya eliminasyonunu değiştirir. Farmakokinetik etkileşme sonucunda ilacın vücut sıvılarındaki ve buna bağlı olarak etki yerindeki düzeyi değişir. Klinik yönden önemli farmakokinetik etkileşmelerin ortaya çıkmasında etkili olan bazı faktörler vardır. 1-Kullanılan ilaç sayısının artması. 2-İlacın özellikleri; terapötik indeksin dar olması (digoksin, lityum), doz cevap eğrisinin dik olması, hepatik metabolizmanın doyurulabilir olması. 3-Hastanın etkileşmeye duyarlı olması; yaş, ağır böbrek veya karaciğer yetmezliği, ağır akut hastalık (sol ventrikül yetmezliği, pnömoni vb.), stabil olmayan hastalıklar (epilepsi, diyabet), devamlı supresyon gerektiren durumlar. Absorpsiyon düzeyinde oluşan etkileşmeler: 1-Gastrointestinal motilitede değişikliklere bağlı etkiler: barsaktan absorpsiyonu yavaş ve kısmen olan ilaçlar (tetrasiklinler digoksin), taşıyıcı aracılığı ile barsağın kısıtlı bölümünden absorbe edilen ilaçlar (demir, B12 vit.). Motilitenin azalması (antikolinerjikler, kodein, morfin); ilacın barsaktan geçiş süresi uzar. Absorpsiyon artabilir. Katı farmasötik şekillerin dağılması, çözünmesi ve ilaç moleküllerinin mide barsak mukozası ile temasının azalması sonucu absorpsiyon azalabilir. 2-Kimyasal veya fiziksel kompleks oluşturma şeklindeki etkiler: Ca, Mg, Al içeren ilaçlar; tetrasiklinler, kinidin, klindamisin, izoniazid, klorpromazin. Kolestiramin ve kolestipol; varfarin, digital, tiroid hormonu. 3-Gastrointestinal pH’ daki değişikliklere bağlı etkiler: antiasidler ve  simetidin > ketokonazol. 4-Taşıyıcı mekanizmalar yoluyla etkiler: folik asid > fenitoin. 5-Gastrointestinal kanal florasının bozulmasına bağlı etkiler: tetrasiklinler > oral antikuagülan ilaçlar. Dağılım düzeyinde oluşan etkileşmeler: Dağılım düzeyindeki etkileşmelerin klinik önemini artıran koşullar; ilacın sanal dağılım hacminin küçük olması, ilacın plazma albüminine bağlanma oranının yüksek olması. 1-İlaçların  plazma proteinlerine bağlanma noktalarında oluşan etkiler: Aspirin, oksifenbutazon > varfarin. Aspirin, sülfonamidler, ko-trimoksazol, tolbutamid > fenitoin. 2-İlacın dokulardaki bağlanma noktalarında oluşan etkiler: Kinidin > digoksin. Salisilatlar, sülfonamidler > bilirubin. 3-Dağılım hacmini değiştirmek suretiyle etkiler: Oral kontraseptifler > fenitoin. Metabolizma düzeyinde oluşan etkileşmeler: 1-İlaç, biyotransformasyon ile ilgili enzimlerin sentezini artırır: Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin > diazepam, digitoksin, oral kontraseptifler. 2-İlaç,  biyotransformasyon ile ilgili enzimleri inhibe eder: Simetidin > diazepam, propranolol. 3-İlaç karaciğer kan akımını azaltarak, hepatik klerensi yüksek olan diğer bir ilacın inaktivasyonunu azaltır: propranolol > lidokain. Atılım düzeyindeki etkileşmeler: 1-Tubuluslarda reabsorpsiyon düzeyindeki etkileşmeler: Barbitüratlar, salisilatlar > NaHCO3. 2-Tubuluslardan salgılanma düzeyindeki etkileşmeler: Penisilin > probenesid. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

31-İlaç Uygulama Yerleri Ve Absorpsiyon İlaç etkisinin başlaması için dokularda bulunması gereken en düşük ilaç konsantrasyonuna minimum etkin konsantrasyon (MEK) adı verilir. İstenilen etki süresi ve etki şiddeti için; ilaçlar bu konsantrasyonu geçecek şekilde verilirler. Lokal Uygulama Yolları: Eğer ilacın etkilemesi istenilen yer vücudun yüzeyinde ise ya da enjektör iğnesi ile erişilmesi mümkün bir derinlikte ise ilaç lokal uygulanır. Bu durumda ilacın uygulama yerinde yüksek konsantrasyonda ve uzun süre kalması için absorpsiyonunu önlemek gerekir. Lokal anestezi yapmak için kullanılan ilaç solüsyonlarına bu amaçla adrenalin gibi bazı vazokonstriktör ilaçlar düşük bir oranda katılırlar. Sistemik Etki İçin Kullanılan Uygulama Yolları: Vücutta yaygın bir etki elde etmek isteniyorsa veya çoğu kez olduğu gibi lokal bir etki arzu edilmekle beraber lokal ilaç uygulama mümkün değil ise bu takdirde ilaç uygun bir yerde doku içine (örn, kas ve cilt altı) zerk edilir ya da mukozal boşluklara uygulanır ve buradan absorpsiyona bırakılır. Böylece ilaç kan dolaşımı aracılığı ile etki yerine ulaşmış olur. Lokal Uygulama Yerleri: Tipik örnekler; cilde pomatların uygulanışı, istenilen yere lokal anestezik ilaç solüsyonlarının enjekte edilmesi gibi. Lokal anestezinin süresini uzatmak amacıyla lokal anestezik ilaç solüsyonlarına α-adrenerjik reseptör agonisti vazokonstriktör ilaçlar (adrenalin, noradrenalin) ilave edilir. Bunlar uygulama yerinde kan damarlarını büzerek absorpsiyonu geciktirirler. Lokal anestezik etkiyi uzatırlar. 1-Epidermal (Cilt Üzerine Veya Perkütan) Uygulama: Çeşitli cilt hastalıklarında ilaçlar; merhem, solüsyon, süspansiyon, losyon, krem, pudra, mixtür ve pat (macun) şeklinde cilt üzerine sürülürler. Kaşıntı, dermatit, cildi zararlı etkenlerden korumak amacıyla uygulanır. Cildin absorpsiyon yeteneğini azaltan tabakası, stratum korneumdur. Liposolübl maddelerin ciltten absorpsiyonu toksikoloji yönünden de önemlidir. İnsektisit ilaçlar organik fosfatlar ve nikotin, CCl4 gibi organik solventler anilin, lewisite (harp gazı) bulunur. Ciltten ancak liposolübl maddeler absorbe edilirler. Yara, yanık ve sıyrık hallerinde cildin üst tabakası (Str. corneum) kalkar. Str. corneum tabakasının ince olduğu kulak arkası, koltuk altı, skrotum gibi bölgelerde ilaçlar daha fazla emilirler. Ciltten ilaç emilimini artıran faktörler: ilacın yağlı maddelerde (lanolin, vazelin, axonge) eritilmesi, liposolübilitesinin (lipid/su partisyon katsayısı) yüksekliği, cildin temizlenmesi, uygulama yerine friksiyon yapılması. 2-İntradermal (İntrakutan) Enjeksiyon: Steril injeksiyonluk solüsyonlar veya test serumları cilt içine zerk edilerek çeşitli alerjik ve bakteriyolojik testlerde kullanılır. Ağrı ve gerilimi önlemek için hacim düşük (0.1-0.2 ml) olmalıdır. Lokal anestezikler de cilt içine verilebilirler. 3-Konjonktiva Üzerine Uygulama: Göz ve göz kapaklarının konjonktival kısmındaki iltihaplarda veya çeşitli amaçlarla miyozis – midriyazis yapmak için başvurulur. Göze uygulanan steril sıvı ilaç şekillerine kolir adı verilir. 4-İntranazal Uygulama: Bazı burun mukozası hastalıklarında ve paranazal sinus hastalıklarında antibakteriyel, vazokonstriktör, antiinflamatuvar veya lokal anestezik ilaç solüsyonları burun mukozasına uygulanırlar (frontal, etmoidal, sfenoidal, maksiller). Şunlar uygulanabilir; vazokonstriktörler (nafazolin, efedrin), antiinflamatuvarlar (beklometazon, budesonid), antibiyotikler (mupirosin), lokal anestezikler (tetrakain), antihistaminikler (klorfeniramin). Pomadlar ve yağlı solüsyonların intranazal uygulanmaması tavsiye edilir; bunlar alt solunum yollarına aspire edilerek lipid pnömonisine (özellikle bebeklerde) neden olabilirler. Bunun dışında Oksitosin, vazopresin ve türevleri ile GnRH analoglarının solüsyonları, sistemik tesir elde etmek için burun mukozası üzerine püskürtülerek (sprey şeklinde) uygulanabilir ve buradan absopsiyonları sağlanabilir. Kokain (lokal anestezik – bağımlılık yapıcı madde) bağımlılar tarafından buruna çekilerek kullanılır. 5-Ağız-İçi (Bukal) Uygulama: Ağız mukozasının ve gingiva’nın bazı yüzeyel iltihaplarında ve diğer lezyonlarında ilaçlar bukal tablet, pastil, gargara, ağız suyu ve atuşman şeklinde lokal uygulanabilirler. Tonsillit, diş apsesi ve retro- farengeal apse gibi derin yapıların infeksiyonunda bu tür uygulamanın yararı yoktur. 6-Gastrointestinal Kanala Uygulama: Sistemik etki sağlamak için sık kullanılan bir uygulamadır. Ancak; antasidler (mide asidini nötralize eden ilaçlar) (Al++, Ca ++ bileşikleri) ve laksatif (feçesin yumuşamasını sağlayan ilaçlar, örneğin laktuloz) ve purgatifler (istem dışı defekasyona, feçesin daha çabuk boşalmasına neden olan ilaçlar, örneğin bisakodil) lokal etki için verilirler. Purgatif etki, laksatif etkinin şiddetlendirilmiş halidir. 7-İntratekal Uygulama (BOS içine uygulama): Menenjit hallerinde antibiyotikler, spinal anestezi sağlamak amacıyla da lokal anestezikler 3-4 veya 4-5 lomber vertebralar arasından BOS içine enjekte edilirler. Lomber ponksiyon – spinal puncture. 8-İntravajinal Uygulama: Vajina ve uterus serviksinin iltihaplarında ilaçlar ovül (vajinal supozituvar), vajinal tablet, vajinal krem ve jel şeklinde vajina içine lokal uygulanabilirler (aplikatör bulunur). 9-İntraperitoneal Ve İntraplevral Uygulama: Periton ve plevra boşluklarına ilaç enjekte etmek ve bu boşluklarda biriken sıvıları boşaltmak amacıyla kullanılır (antibakteriyel ilaçlar ve antineoplastik ilaçlar). 10-İntrakardiyak Enjeksiyon: Acil durumlarda ve kalp cerrahisi esnasında kardiyak resüsitasyon amacıyla adrenalin ve benzeri ilaçlar kalp dokusuna veya boşluklarına enjekte edilirler. Uygulama; sol tarafta 4. İnterkostal aralıktan, sternumun hemen yanından yapılır. 11-İntrauterin Enjeksiyon (Uterus Dokusuna): Örneğin; sezeryan operasyonlarından sonra uterusun büzülmesini (involüsyon) hızlandırmak ve böylece kanamayı azaltmak amacıyla oksitosin hormonu enjeksiyonu. Gebeliği önlemek amacıyla kullanılan rahim-içi araçlar (RİA) intrauterin olarak yerleştirilirler. 12-İntraartiküler (Eklem İçi) Enjeksi: Bazı eklem iltihaplarında kortikosteroid veya antibakteriyel ilaçların solüsyon veya süspansiyonları eklem içine enjekte edilebilir. Glukokortikoidler (betametazon, triamsinolon), lokal anestezikler (lidokain) böyle uygulanabilir. Ayrıca artrosentez (tetkik v.b işler için sinoviyal sıvı alınması) amacıyla da başvurulur. 13-Rektum Ve Kolona Uygulama: Hemoroid (superior, inferior hemoroidal venöz pleksus dilatasyonu), rektumun yüzeysel iltihapları, bazı kolon hastalıkları, kabızlık gibi durumlarda başvurulur. Supozituvar, enema, lavman veya merhem gibi şekiller tercih edilir. 14-İntralezyonal Uygulama: Seyrek olarak, özel durumlarda başvurulan bir uygulama şeklidir. Yüzeysel olan lezyonlara (örneğin, tümoral lezyonlar) ilaç enjekte edilmesinde kullanılır. Hidatik kist operasyonlarından önce, kisti açmadan, dokunmadan, kesedeki parazitleri (larva) öldürmek amacıyla kiste hipertonik tuz solüsyonu veya düşük yitilikli formaldehid solüsyonu injekte edilebilir. Sistemik Uygulama Yerleri: Tipleri; enteral, parenteral, transdermal, inhalasyon, oral. Enteral uygulama; ilacın sindirim kanalı içine verilmesi ve böylece bu kanalın mukozasından absorpsiyona bırakılması demektir. Oral Uygulama (per os, per oral): Avantajları: self-medikasyon, pratik (hastanın kendisi ilacını alabilir), ekonomik (ekipmana ihtiyaç duyulmaz), uzun süre uygulama yapılabilir. Dezavantajları: İlaçlar; mide asidi ile parçalanabilir (peptid yapılı ilaçlar, örneğin insülin), midede enzimlerle (cyp3a4) parçalanabilir, bakterilerle parçalanabilir (örneğin, digoksinin maksimum biyoyararlanımı %70’tir).——-Oral uygulamada ilaçlar besinlere bağlanabilirler. Ca++’dan zengin yiyecekler tetrasiklin grubu antibiyotikleri bağlayarak, emilimlerini azaltırlar. Oral uygulamada ilaçlar önce karaciğere ulaşırlar. Karaciğerden ilk geçişte çeşitli enzimlerle, kişiye göre değişmek üzere, metabolize edilirler. Böylece biyoyararlanım da azalır. Bu olaya ilk geçişte eliminasyon adı verilir. Bunun sonucu, bazı ilaçlar yüksek oranda metabolize edilirler. Örneğin, propranolol, morfin, nitrogliserin, verapamil gibi. Bugün kullanılan tıbbi müstahzarların yaklaşık %80’i oral veriliş içindir. Bulantı, kusma veya ishal yapan ilaçlar oral yoldan verilemez. Hastanın kooperasyonunu gerektirir; hasta bilinçsizse veya diğer bazı nedenlerle kooperatif değilse oral yoldan ilaç verilemez. Gavaj; çok özel durumlarda ilaç solüsyonu veya besleyici madde solüsyonu, ağızdan veya burundan mideye özel bir kateter sokulmak suretiyle verilir, bu yönteme gavaj adı verilir. Oral uygulamada ilaçların en önemli emilim yeri ince barsaklardır. Enine kıvrımlar, villuslar, tek katlı epitel hücreleri, mikrovilluslar tarafından emilim yapılır ve bunlar yaklaşık 200 m2 emilim yüzeyine sahiptir. Toplam geçiş süresi yaklaşık 5 saattir. Bu iki faktör; uzun süre + geniş temas yüzeyi sağlar. Mide ve kalın barsaklarda ilaçların emilimi önemsizdir. Bazı ilaçlar az miktarda mideden de emilirler. Kalın barsaklar ise, sadece su ve tuza geçirgendir. Katı farmasötik şekiller absorbe edilmeden önce; disintegrasyon (parçalanma) ve dissolüsyon (erime) aşamalarından geçerler. GİS’den emilim pasif (basit) difüzyon kuralına göre gerçekleşir, yoğun ortamdan az yoğun ortama geçiş söz konusudur. Barsak lumeninden >> kapiler ağa geçiş olur. Pasif difüzyon; kanal aracılı olur, taşıyıcı protein kullanılmaz, enerji kullanılmaz. Pasif transport; pasif difüzyon, kolaylaştırılmış difüzyon, osmoz olayı (su difüzyonu). Kolaylaştırılmış difüzyonda ise taşıyıcı protein kullanılır. Örneğin, glukozun hücre içerisine girişini sağlayan membraner glukoz transporter molekülüdür (GLUT). İlaçlar sulu ortamda iyonize olma eğilimi gösterirler. Kural olarak; iyonizasyonun artması emilimi azaltır, iyonizasyonun azalması emilimi arttırır. İyonizasyon ortamın pH’sına ve ilacın pKa değerine bağlıdır. pKa değeri (bir ilacın % 50 oranında iyonize olmasına neden olan ortamın pH değeri) her ilaç için sabittir. Bir ilacın iyonizasyonu Handerson-Hasselbach denklemi ile hesaplanır. İlaçlara iyonizasyon açısından bakışa değinelim. İyonize = hidrofilik = lipid/su partisyon katsayısı düşük = membranları geçişi yetersizdir. Non-iyonize = liposolübl = lipid/su partisyon katsayısı yüksek = membranları (Kan-beyin bariyeri, plasenta) geçişi kolaydır. Demir ve tiamin ve riboflavin gibi vitaminler ince barsağın yukarı kısmından absorbe edilirler. B12 vitamini ise ileumda absorbe edilir. Bazı ilaçlar (alkol, atropin, antihistaminikler ve kloramfenikol gibi ) GİS’den kolayca ve tam olarak absorbe edilirler. Malabsorpsiyon Durumlarında İlaç Absorpsiyonu: İnce barsaktan besin öğelerinin absorpsiyonunun bozulmasına bağlı bir semptom kompleksi diye tanımlanan malabsorpsiyon sendromunda ilaçlardan bazılarının absorpsiyonu değişikliğe uğrayabilir. Aynı değişiklik esas olarak terminal ileumun hastalığı olan Crohn hastalığında da oluşur. Ayrıca total gastrektomi ve ince barsak rezeksiyonları gibi mide-barsak kanalının fizyolojisinde drastik değişiklikler yaratan durumlarda da bazı ilaçların absorpsiyonunu azaltabilir. Aç Karna İlaç Alma: Son yemekten 2 H. sonra başlayan ve gelecek yemekten 1 H. önce biten süre içinde ilaç alınması aç karna alınma olarak kabul edilir. Kural olarak aç karna veya tok karna ilaç alınması ilacın absorpsiyon oranını (bioyararlanımını) genellikle değiştirmez fakat absorpsiyon hızını değiştirebilir. Aspirin ve diğer NSAIDs analjezikler, sulfonamidler, sülfonilüreler, glükokortikoidler, metronidazol, tetrasiklinler, nalidiksikasid, klorpromazin, etakrinik asid, hidroklorotiazid, triamteren, demir tuzları, KCl, bromokriptin ve karbamazepin mide mukozasını tahriş eden ve bulantı, kusma ve mide ile ilgili diğer bozukluklara neden olan bazı ilaçların besinle alındığında absorpsiyonu biraz azalsa ve gecikse bile tahrişi önlemek için bunların yemekte (hemen önce, içinde veya hemen sonra) alınması tavsiye edilir. İlaçların çoğu zayıf asid veya zayıf baz niteliğindedir. Asidik İlaçlar: Asidik ortamda daha çok non-iyonize halde bulunurlar. Örneğin, aspirin zayıf asidik özelliktedir. Midenin asid ortamında non-iyonize fraksiyonu daha fazla olduğu için mideden de emilir. Ancak emilim barsaklara nazaran yetersizdir. Nedeni; emilim yüzeyi barsaklara göre oldukça küçüktür. dissolüsyonu yetersizdir. Bazı aspirin preparatlarına dissolüsyonu artırmak için bazik maddeler (NaHCO3 gibi) ilave edilir. Bazik İlaçlar: İnce barsakta, yüksek pH’lı ortamda, daha fazla non-iyonize halde bulunurlar. Buradan emilirler. Lipid/su partisyon katsayısı düşük olan ilaçlar (daha fazla oranda iyonize olan ilaçlar ) ince barsaklardan daha az absorbe edilirler. Özellikle, katsayı 0.01’den düşük ise emilim oldukça azdır. Örneğin, neostigmin (reversibl AChE inhibitörü) ilacının oral (15-30 mg) ve parenteral (1 mg) dozu arasında büyük fark vardır. Partikül Büyüklüğü: İlaçların partikül büyüklüğünü küçültme işlemi (mikronizasyon) absorpsiyonlarını artırır. Örneeğin, griseofulvin gibi. Tersi işlem ise azaltır. Kompleks Oluşturma: Suda az eriyen (dissolüsyonu az olan) bir ilacın bir diğer ilaçla zayıf bağlarla kompleks yapılması emilimi artırır: ergotamin + kafein kompleksi, gibi. Bunlar; tedavide sadece migren nöbetinde belirtileri azaltmak için kullanılır. Sonuçta ergotaminin barsaklardan emilimi artar. Barsaklardan Emilimi Etkileyen Bazı Durumlar: İshalde; motilite artar, geçiş hızlıdır, emilim azalır. Konstipasyonda; motilite azalır, geçiş yavaşlar, disintegrasyon ve dissolüsyon oluşur, emilim artar. Aktif kömür; adsorban özellikte bir antidottur, oral yolla gerçekleşen ilaç zehirlenmelerinde kullanılır, zehiri adsorbe eder, emilim azalır. Kalsiyumdan zengin yiyecekler (süt, yoğurt, peynir); tetrasiklin grubu antibiyotikleri (tetrasiklin, oksitetrasiklin, doksisiklin, minosiklin) bağlarlar. Bu olaya şelasyon adı verilir. sonuçta; tetrasiklinlerin emilimi azalır. Enterohepatik Siklus: V. porta ile karaciğere ulaşan ilaçların bazıları belirli oranda glukürokonjugasyon ve sulfokonjugasyon reaksiyonları ile gluküronat ve sülfat bileşiklerine dönüştürülürler. Bu konjugatlar safra içerisinde tekrar duodenuma ulaşırlar. Burada gluküronidaz ve sülfataz enzimleriyle serbest ilaç haline dönüştürülerek tekrar emilip karaciğere gelirler. Bu döngü, ilaç tamamen metabolize edilinceye veya vücuttan atılıncaya kadar devam eder. Birçok ilaç bu siklusa katılır. Siklusa fazla oranda katılan ilaç örnekleri şunlardır; klorpromazin , kloramfenikol, dijitoksin. Sublingual Uygulama: İlaçlar dilaltına veya yanak – dişeti arasına konur. Ağız mukozası kapiler ağ bakımından zengindir. Emilen ilaç neticede v. cavae superiora direkt olarak ulaşır. İlk geçişte karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma katıldığı için etki güçlü ve çabuk şekilde ortaya çıkar. Örnekler; izosorbid dinitrat, nitrogliserin, nifedipin (kalsiyum antagonisti, antihipertansif). Rektal Uygulama: Hemoroidlerde, bebeklerde, kusma- bulantı hallerinde, bilinç yokluğunda tercih edilir. Farmasötik şekil olarak supozituvarlar tercih edilir. Rektuma uygulanan sıvı ilaç şekillerine enema denir Örneğin, baryum sülfat. Radyolojik tetkiklerde (kolonoskopi ile birlikte, kolon kanseri, ülseratif kolit teşhisinde) kullanılabilir. Rektal uygulamada absorbe edilen ilacın bir kısmı karaciğere uğramaz. Ancak, emilim de zayıftır. Sonuç; biyoyararlanım azdır. —————————————————— Parenteral Uygulama: İlaçlar; steril, vücut pH’sında (7.4 ),tercihen izo – tonik ve pirojensiz olmaları gerekir. Mikropartikül veya makropartikül bulunmamalıdır. Damar içine uygulamada ilaç verilmesi iki şekilde yapılabilir: 1-Ufak hacimdeki (genellikle 10 ml’ye kadar) ilaç solüsyonunun (bir veya bir kaç dk. içinde) injeksiyonu. 2-Büyük hacimdeki izoosmotik sıvılara (genellikle fizyolojik tuzlu su veya %5’lik glukoz solüsyonuna) karıştırılmış ilaç solüsyonunun yavaş olarak (dakikada bir veya birkaç ml sıvı damar içine gidecek şekilde) uzun sürede verilmesi. Bu yöntemlerden ilki intravenöz injeksiyon ve ikincisi intravenöz infüzyon veya venokliz adını alır. İntravenöz enjeksiyon; genellikle antekubital ven gibi içinden fazla kan geçen venler kullanılır. İntravenöz infüzyon; ilaçlar büyük hacimli sıvılar içerisine katılırlar. Eritrositlerin şişerek parçalanmaması veya büzülmemesi için izotonik sıvılar kullanılır. Daha çok serum fizyolojik ( % 0.9’ luk NaCl ) ve izotonik glukoz solüsyonu (% 5) tercih edilir. Subkutan Enjeksiyon: Daha ziyade femur ve humerusun dış tarafı tercih edilir. İntramusküler Enjeksiyon: Daha ziyade, gluteal ve deltoid kasın yada vastus lateralis (uyluk dış yüzü) tercih edilir. İlaç solüsyonunun hacminin 5 ml’yi geçmemesi tavsiye edilir. Ancak; 10 ml’lik bir solüsyon. İkiye bölünerek sağ ve sol taraftaki kaslar içine enjekte edilebilir. Sol solüsyon hacmi 10 ml’nin üstünde ise (15-20 ml gibi) yavaş i.v. enjeksiyonla verilmesi tavsiye edilir. Transdermal Uygulama: Genel etki sağlamak amacıyla cilt üzerine ilaç içeren flasterler (TTS, transdermal terapötik sistem) yapıştırılır. Nitrogliserin, estradiol ve skopolamin flaster şeklinde de kullanılır. İnhalasyon Yoluyla Uygulama: Solunum sistemi yoluyla ilaç uygulanmasıdır. Uçucu sıvı (halotan) ve gaz halindeki genel anestezik ilaçlar (azot protoksid) bu yolla uygulanırlar. Solunum sistemi hastalıklarında bronkodilatör ilaçlar, inhalatör ile püskürtülerek de kullanılırlar. 32-İlaçların Absorpsiyonu İlaçların belirli bir organı veya dokuyu etkileyebilmeleri için o etki yerine belirli bir konsantrasyon eşiğini aşacak miktarda ulaşmaları gerekir. Etki yerine ulaşımın ilk kademesini ilacın, vücuda uygulandığı yerden absorpsiyonu yani emilmesi, ikinci kademesini ise ilacın dolaşan kandan dokulara dağılımı oluşturur. Farmakolojideki anlamı ile absorpsiyon, ilaçların uygulandıkları yerlerden kan dolaşımına geçmeleri şeklinde tanımlanabilir. Doku içine verilişte absorpsiyon için aşılması gereken engel, kapilerlerin endotelyum tabakasıdır. Vücut boşluklarına (gastrointestinal kanal, ağız ve burun boşluğu, trakeo bronşial kanal ve periton gibi) ilaç verilişi halinde, damarların endotelyumundan önce müköz veya seröz membranın epitelyum tabakasının aşılması gerekir. İlaçların damar içine verilişi halinde bir absorpsiyondan bahsedilmez. Bu durumda ilaç enjektör iğnesinin ucundan çıkar çıkmaz absorbe edilmiş olmaktadır. Absorpsiyon olayının hızı yani birim zaman zarfında absorbe edilen ilaç miktarı ilaçla ilgili bazı faktörlere ve veriliş yeri ile ilgili bazı biyolojik faktörlere bağlıdır. Absorbsiyon hızını etkileyenler ilaçla ilgili faktörler ve veriliş yeri ile faktörler olarak ikiye ayrılır. A-İlaçla İlgili Faktörler: Bu gruptaki özellikler dört alt başlıkta toplanabilir. 1-İlaç Molekülünün Fizikokimyasal Özellikleri: ilaçların çoğu pasif difüzyon olayı ile absorbe edilirler. Molekül büyüklüğü; molekülü cüsseli olan ilaçların absorpsiyon hızı, ufak moleküllü ilaçlara göre genellikle daha yavaştır. Doku içine verilen ilacın etki süresini uzatmak için yapılır. 2-İlacın Farmasötik Şeklinin ve Çözücüsünün Fiziksel Özellikleri: ilaç moleküllerinin veya iyonlarının çözücü içinde tek başlarına ayrı halde bulundukları solüsyonlardan ilacın absorpsiyonu, süspansiyon veya emülsiyonlardan olana göre daha hızlı olur. Bazen absorpsiyonu yavaşlatıp etki süresini uzatmak için suda çözünen ilaçlar suda çözünmeyen esterleri haline getirilirler ve süspansiyon şeklinde veya bitkisel sıvı yağlar(susam yağı ve fıstık yağı vb. yağlar gibi) içinde çözünmüş olarak hazırlanırlar. Prokainli penisilin ve benzatin penisilin ve bazı steroid hormon esterleri gibi). 3-İlaç Konsantrasyonu: ilacın, uygulandığı yerdeki konsantrasyonu yüksek olursa absorpsiyonu genellikle hızlı olur. 4-İlacın Farmakolojik Özelliği: örneğin vazokonstriktör ilaçlar uygulandıkları yerden geçen kan akımını azaltarak kendi absorpsiyonlarını yavaşlatırlar. Vazodilatör ilaçlar ise aksine hızlı absorbe olurlar ve birlikte uygulanmışlarsa diğer ilaçların absorpsiyonunu da hızlandırırlar. B-Veriliş Yeri İle İlgili Biyolojik Faktörler:  İki faktör ilacın veriliş yerinden absorpsiyon hızını etkiler. 1-İlacın verildiği doku içinden veya vücut boşluğunun çeperinden (mide – bağırsak mukozası gibi) geçen kan akımının hızı emilimi etkiler. Kan akımının azalmasına neden olan durumlarda (şok, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, miksödem ve arter tıkanıklıkları gibi) absorpsiyon hızı azalır. 2-Absorbe eden yüzeyin genişliği ve geçirgenliği emilimde önemlidir. İlaç ne kadar geniş bir yüzeye uygulanmışsa ve bu yüzey ne kadar fazla geçirgen ise absorpsiyon  o kadar hızlı olur. Cilt, mukozalara göre daha az geçirgendir, ince barsak mukozası; ağız mukozası, mide ve rektum ilaca daha geniş bir yüzey arz eder ve oradan absorpsiyon genelde daha hızlı olur. Membranlardan Geçişle İlgili Olaylar: Hücre içine girişte ve hücre içinden geçişte ilaç ve diğer madde moleküllerinin aşması gereken yapı, hücre sitoplazma membranıdır. Membranı veya hücre tabakasını aşmada rol oynayan olaylar; pasif difüzyon, taşıyıcı-aracılı (“carrier-mediated”) transport ve diğer olaylardır. Pasif Difüzyon: bu olayda ilaç moleküllerinin transselüler veya interselüler (diğer adıyla paraselüler) şeklinde hücre tabakalarını fizik kurallarına göre geçmesi söz konusudur. Taşıyıcı – aracılı transport olayları: bunlar aktif transport ve kolaylaştırılmış difüzyon (transport) olaylarıdır. Aktif transport; ile ilaç veya diğer bir madde molekülü, düşük konsantrasyonda bulunduğu ortamdan yüksek konsantrasyonda olduğu ortama doğru (konsantrasyon gradiyentine karşı) taşınır. Diğer Olaylar: Membranların aşılmasında rol oynayan diğer olaylar; pinositoz ve reseptör aracılı endositozdur. Pinositoz; yüksek molekül ağırlıklı maddeler, kolloidal tanecikler veya ilaç taşıyan lipozomların hücre içine girmesinde rol oynar. İlaçların İyonizasyonu: İlaçların çoğu kimyaca zayıf organik asid veya baz niteliğinde olan maddelerdir. İlacın bazikliği çoğu kez molekülündeki bir amino (-NH2) grubuna, asidliği ise çoğu kez bir karboksil (-COOH) grubuna bağlıdır. Kural olarak: Şu söylenebilir ki ortamın asiditesinin artışı veya diğer bir deyişle PH’sının azaldığı ölçüde, zayıf asidlerin (örneğin, asetilsalisilik asid) iyonize olmayan kısımlarının oranı fazlalaşır; bu nedenle absorpsiyonları kolaylaşır. Buna karşılık ortamın PH’sının düşmesi, zayıf baz niteliği gösteren ilaçların iyonize olmamış kısımlarının oranını azaltır; dolayısıyla absorpsiyon hızlarını düşürür. PH’sının yükselmesi ise ters yönde değişme yapar. 33-İlaçların Biyotransformasyonu İlaçların vücutta enzimlerin etkisiyle değişikliğe uğramasına ilaç biyotransformasyonu adı verilir. İlaçların çoğu daha az etkin veya etkisiz bileşikler haline dönüştürülürler. Buna karşın, bazı ilaçların daha etkin şekillere dönüşmesi de mümkün olur. Bu olaya biyoaktivasyon adı verilir. Örneğin; kodein >> morfin (daha etkin), metil alkol >> formaldehid + formik asid (daha toksik). Metil alkolden oluşan bu iki metabolit körlük ve asidoz yapar. Bu şekilde gerçekleşen biyotransformasyon letal sentez adıyla da bilinir. Ön İlaç: Bazı bileşikler etkin olmadıkları halde vücutta enzimlerle metabolize edilerek etkin hale dönüşürler. Bu tip bileşiklere ön ilaç adı verilir. Örneğin; kortizon >> hidrokortizon, prednizon >> prednizolon, bakampisilin >> ampisilin, enalapril >> enalaprilat, silazepril >> silazeprilat. Metabolit: Biyotransformasyon sonucunda ilaçların dönüştükleri bileşiklere metabolit adı verilir. İlaçların çoğunun metabolitleri etkisizdir. Buna karşın, ilaçların bazıları etkin metabolitler haline dönüşür. Bazı önemli ilaç – etkin metabolit örnekleri şunlardır; aspirin (ASA) >> salisilik asid, kodein >> morfin, nitrogliserin >> nitrik oksid, imipiramin >> desmetilimipramin, propranolol >> hidroksipropranolol, tiyopental >> pentobarbital, paratiyon >> paraokson. Bu metabolitler ana bileşiğin etkisine benzer etki gösterirler. Toksik Metabolit: Biyotransformasyon sonucu oluşan metabolitlerin önemli bir bölümü toksik metabolit özelliğinde olmadığı halde, az sayıda ilacın metaboliti toksik metabolit niteliğindedir. Toksik metabolit oluşturan ilaçların uzun süreli veya yüksek dozda kullanılması organ hasarına neden olabilir. Asetaminofen ve izoniazid toksik metabolit oluşturur. bu nedenle, her ikisi de hepatotoksisite yapabilir. Biyotransformasyonu enzimatik ve enzimatik – olmayan şeklinde ikiye ayırmak mümkündür. Enzimatik Biyotransformasyon: Doğal besin ögeleri hariç, tüm kimyasal maddeler ve ilaçlar (ksenobiyotikler) esasen karaciğerde bulunan enzimlerle biyotransforme edilirler. Enzimatik Olmayan Biyotransformasyon: Çok az sayıda ilaç enzim etkisi olmadan da metabolize edilir. Penisilin G midenin asid ortamında, bir çizgili kas gevşetici ilaç olan atraküryum da asidik ortamlar dışında, örneğin, ilacın normal uygulama yeri olan i.v. yolla verildiğinde, süratle ( t ½ = 18 dk.) metabolize edilir. Enzimatik Biyotransformasyon: Kimyasal değişmenin türüne göre 4 gruba ayrılır; 1-Oksidasyon, 2-İndirgenme, 3-Kopma, 4-Konjügasyon. İlk üçü 1. faz reaksiyonlarıdır, konjugasyon ise 2. faz reaksiyonudur. İlaçların çoğu peşpeşe 1. ve 2. faz reaksiyonlarına maruz kalırlar. 1-Oksidasyon: Oksidasyon olayı karaciğerde hepatosit mikrozomlarında bulunan sitokrom P 450 (CYP 450; P 450) enzimleriyle (mikrozomal enzimler) (CO’li solüsyonda 450 nm’de güçlü absorbans gösterirler. P; peak, doruk anlamındadır) gerçekleştirilir. Karma fonksiyonlu oksidazlar veya monoksijenazlar adıyla da bilinen CYP 450 enzimleri fazla sayıda enzimden oluşan geniş bir süperfamilya oluştururlar. Memelilerde 10 familya ve bunlara ait 18 alt familya tespit edilmiştir. CYP 450 enzim süperfamilyasına ait enzimler ilaçlara ilaveten birçok kimyasal maddeyi de metabolize ederler. Kısaca, ksenobiyotikleri metabolize ederler. CYP 450 enzim süperfamilyasına ait enzimlerden ilaçların okside edilmelerinde önemi fazla olan 5 enzim türü bulunmaktadır; CYP 3A4 (ilaçların ~ % 55’ini metabolize eder), CYP1A2 (1; familya, A; alt-familya, 2; bireysel enzim), CYP 2E1, CYP 2D6, CYP 2C grubu. CYP 450 Enzim Sınıfı Dışındaki Bazı Önemli Oksidazlar Enzim Substrat Açıklama Alkol dehidrojenaz Etil alkol Asetaldehid oluşumu (Etil alkol büyük oranda mikrozomal enzimlerle metabolize edilir) (CYP 2E1) Aldehid dehidrojenaz Asetaldehid Asetik asid + su oluşumu Monoamin oksidaz (Oksidatif deaminasyon yapar) Adrenalin, Nor-adrenalin Molekülden amino ( -NH2 ) grubunun koparılarak, oksidlenmesi Diamin oksidaz (Oksidatif deaminasyon yapar) Histamin Histaminden -NH2 grubu koparılması, oksidlenmesi ve imidazol asetik asid oluşturulması Tirozin hidroksilaz Tirozin L – DOPA oluşumu (Tirozin aminoasidinin OH- grubu getirilmesi)   Oksidlenme sonucu ilaçlardan oluşan metabolitlerin lipid / su partisyon katsayıları düşüktür (suda erirlikleri yüksektir). Bu nedenle, böbrek tubuluslarından daha az reabsorbe edilirler. Sonuçta vücuttan daha kolay elimine edilirler. 2-İndirgenme: Oksidlenmeye nazaran ilaç metabolizmasında daha az rol oynar. Tipik örnek; AZO (N = N) grubunun aminlere indirgenmesidir. Bir boya maddesi olan prontosilin ancak in vivo şartlarda antibakteriyel etki gösterdiği, sülfanilamide metabolize edilerek etkinlik kazandığı görülmüştür. Günümüzde sülfanilamidden sülfonamid grubu antibakteriyel ilaçlar yapılır. 3-Kopma: İlaç molekülünün iki ufak gruba parçalanması (A) veya ilaç molekülünden bir grubun koparılması (B) şeklinde gerçekleşir. A-Hidrolize Edilme: asetilkolinesteraz (AChE) enzimi ile ACh’in kolinerjik kavşak ve sinapslarda iki ufak moleküle parçalanmasıdır. B-Dekarboksillenme: ilaç veya endojen maddelerden karboksil (- COOH ) gruplarının koparılması ve böylece aminlere dönüştürülmeleridir. 4-Konjügasyon: İlaç veya metabolitine bir endojen madde veya bir radikal bağlanır. Endojen madde bağlanması; A-Gluküronik asid ile birleşme (glukürokonjügasyon) ve B-Sülfat ile birleşme (sülfokonjügasyon). İlaç molekülüne radikal bağlanması şeklindeki konjugasyon örnekleri aşağıda gösterilmiştir: N-Metillenme: N-metil transferaz enzimi ile gerçekleştirilir. Noradrenalin, SM kromafin hücrelerinde feniletanolamin N-metil transferaz (FNMT) enzimi ile büyük oranda adrenaline dönüşür. Metil grubu donörü metionin aminoasididir. Adrenalin ve noradrenalin kana birlikte salıverilir. O-Metillenme: Adrenalin ve noradrenalin kateşol-0-metiltrasferaz (COMT) enzimi ile metillenerek metabolize edilmeye başlanırlar. N-Asetillenme: bir antitüberküloz ilaç olan izoniazid, N-asetil transferaz (NAT) enzimi ile asetile edilir. Asetil donörü asetil koenzim A’dır. Bazı kişilerde genetik farklılığa bağlı olarak, NAT-enzim düzeyi düşüktür. Bunlar yavaş asetilleyici olarak nitelenirler. Bu kişiler izoniazidi daha yavaş metabolize ederler. —————————————————— Mikrozomal Enzimlerin İndüksiyonu (enzimatik etkinliğin artması): Bazı ilaçlar enzim sentezini artırarak veya enzim yıkımını yavaşlatarak enzim indüksiyonuna neden olurlar. İlaçlara ilaveten bazı maddeler de enzim indüksiyonu yapabilirler; sigara dumanı, kömürde kızarmış ete geçen benzopiren maddesi, egsoz gazları, bazı ot ilaçları, v.b. İndüksiyon olayı özellikle mikrozomal enzimlerde sık görülür. İndüksiyon Yapan İlaç Örnekleri: Barbitüratlar, rifampin, rifabutin, karbamazepin, fenitoin, deksametazon. CYP 3A4 enzimini indüklerler. Bu enzimle metabolize edilen birçok ilacın etkiniliğini azaltırlar. İndüksiyon Olayının Klinik Önemi: Neonatal sarılık durumunda, bir seçenek olarak, yenidoğana tedavi için veya gebeye doğumdan önce profilaksi amacıyla fenobarbital verilebilir. Fenobarbital glüküronozil transferaz enzimini indükler. Bilirubin konjugasyonunu artırır, eliminasyonunu hızlandırır. Bilirubinin beyine yüksek düzeyde girmesi engellenir. Fenobarbital ve fenitoin: bu iki ilacı uzun süre alan hastalarda enzim indüksiyonu nedeniyle, karaciğerde D vitamini yıkımı hızlanır. Buna bağlı olarak, D vitamini eksikliği belirtileri (hipokalsemi, osteomalasi) ortaya çıkabilir. Barbitüratlar, karbamazepin, etil alkol: kendilerini inaktive eden enzimleri indüklerler (otoindüksiyon). Bu nedenle, bu substanslara giderek tolerans (biyokimyasal tolerans) gelişir. Örneğin, alkoliklerde etil alkole bağlı tolerans, bu maddenin kendisini karaciğerde asetaldahide metabolize eden CYP 2E1 enzimini indüklemesinden kaynaklanır. Mikrozomal Enzimlerin İnhibisyonu: Enzim inhibisyonu yapan ilaçlar, inhibe ettikleri enzimle metabolize edilen birçok ilacın plazmadaki düzeyini artırarak farmakokinetik düzeyde (metabolizma düzeyinde) ilaç etkileşmelerine neden olurlar. Tipik örnek; monoaminoksidaz inhibitörü ilaçlardır (MAOİ ilaçlar). Bunlar, mikrozomal ve mikrozomal olmayan birçok enzimi inhibe ederek, birçok ilacın etkinliğini artırırlar. Bu nedenle, günümüzde tedavide yerleri kalmamıştır (yeni kuşak moklobemid hariç). CYP inhibisyonu yapan ilaç örnekleri: İmidazoller; simetidin (H2 – reseptör blokörü) (midede paryetal hücrelerden asid salgılanmasını azaltır), ketokonazol ve benzeri antifungal ilaçlar Makrolidler; eritromisin, klaritromisin gibi antibiyotikler. Kinolinler; kinidin (antiaritmik). 34-İlaçların Dağılımı Uygulandıkları yerlerden absorbe edilerek sistemik dolaşıma katılan ilaçlar arteriyoller ile kapiler sahaya ulaşırlar. Perikapiler sahada sürekli bir sıvı dolanımı vardır. Bu durum ilaçların membranlardan geçişlerini kolaylaştırır. İlaçlar 3 sıvı kompartmanına dağılırlar: 1-İntraselüler sıvı; 29 L. 2-Plazma; 3-3.5 L. 3-İnterstisyel sıvı; 9 L. Toplamda; 41- 42 L olur 70 kg’lık bir insanda. Plazma ve interstisyel sıvıya ekstraselüler sıvı denir. İlaçların bu sıvılardaki dağılımı homojen değildir. Örneğin, küçük molekül ağırlıklı olanlar (alkol, üre) 3 kompartmana da homojen olarak dağılırlar. Büyük molekül ağırlıklı olanlar (DEKSTRAN, HEPARİN, bunların molekül ağırlıkları alkol ve üreye göre yaklaşık 1000 kat daha fazladır) sadece plazmaya dağılırlar, vasküler yatak dışına çıkamazlar. İlaçlar kanda esasen plazma proteinlerine özellikle de albumin molekülüne bağlanırlar. Bağlanma non-selektif özelliktedir. Bağlanma afinitesi yüksek olan ilaçlar diğerlerini albumin molekülünden koparırlar, onların plazmadaki serbest fraksiyonlarını artırırlar (toksik tesir). Albumine özellikle asidik ilaçların afinitesi yüksektir. Bazik karakterdeki ilaçlar ise, plazmada esasen α1-asid glikoprotein molekülüne bağlanırlar. Bu maddenin plazmada düzeyi kişiler arasında önemli derecede farklıdır. İlaçların serbest/bağlı fraksiyonları da kişilere göre farklı olabilir. Bu tür ilaçların dozlarının bireyselleştirilmesi gerekir. Örneğin; propranolol, imipramin gibi. İlaçların albumin molekülüne bağlı kısımları depo görevi yapar. Bağlı kısım etki bakımından inaktif sayılır. Serbest kısım kapiler yatak dışına çıktıkça, buna paralel olarak, bağlı kısım da serbestler. Bazı ilaçlar albumin molekülüne yüksek oranda bağlanırlar. Örnekler; gliburid >%99, varfarin %97, fenitoin %97, diazepam %96, prednizolon %90. Aynı sırada kullanılan diğer ilaçların albümin molekülünden kopmasına neden olurlar. Onların toksik tesirlerini ortaya çıkarabilirler. Bağlı ilaç; böbreklerden atılmaz, metabolize edilmez. Serbest ilaç; glomerüler filtrasyon, tübüler salgılanma ile böbreklerden atılır. İlaçların SSS’ne ulaşmaları; kan-beyin engeli ve kan-bos engeli nedeniyle farklıdır. Bu yapılar sadece ufak moleküllerin ve oldukça lipofilik maddelerin geçişine imkan tanırlar. Bu iki yapı, hem mekanik ve hem de metabolik engel (MAO enzimi nedeniyle) özelliğindedir. Beyinde, 4. ventrikül tabanında bulunan kusma merkezinde (CTZ) kan-beyin engeli yoktur; zehirlenmeye neden olabilecek bazı maddeler buraya kolayca ulaşarak, bu merkezi uyararak kusma oluştururlar. Menenjit hallerinde belirtilen iki engel zedelendiği için ilaçların beyin dokusu ve BOS’a geçişleri artar; antibakteriyel tedavide başarı oranı artar (örneğin, penisilinler). İlaçlar gebelerde plasentayı kolaylıkla geçerler. Fötusa ulaşırlar. Plasenta bir bariyer olarak kabul edilemez. Sekestrasyon; bazı ilaçların bazı dokularda birikme eğilimi göstermesidir. Sekestrasyona Örnekler Kinakrin (antimalaryal) Karaciğer. Kronik kullanımda plazma düzeyinin 22.000 katı. Griseofulvin (antifungal) Keratinden zengin yapılar; cilt, tırnak, kıl. İmipramin (antidepresan) Akciğer. Tetrasiklinler (kemoterapötik) Diş ve kemikler (Ca ++’dan zengin yapılar). Tiyopental (barbitürat) Yağ dokusu. Noradrenalin (katekolamin) Adrenerjik sinir ucu, kromafin hücreleri (sürrenal medülla). . Redistribüsyon (yeniden dağılım): Bir barbitürat olan ve kısa-etki süreli genel anestezik ilaç olarak kullanılan tiyopental en tipik örnektir. 1-2 dakikada beyinde maksimum düzeye ulaşır. Bu nedenle etkisi hemen başlar, 30 dak. kadar sürer,sonra yağ dokusuna yeniden dağılır. İyon Tuzağı: İlaçlar daha ziyade iyonize oldukları kompartmanlarda birikme eğilimi gösterirler. Örnek; morfin, heroin. Asid ortamda daha çok iyonize halde bulunurlar. Bu nedenle; i.v. yolla verildiklerinde de mide suyunda (asidik) bu ilaçlara rastlamak mümkündür. 35-İlaçların Etki Mekanizmaları İlaçların etki mekanizmaları, sistem, organ, doku, hücre, subselüler yapılar ve hücrelerdeki fonksiyonel moleküller düzeyinde incelenebilir. Etki mekanizmalarının araştırılmasında in vivo ve in vitro yöntemler kullanılır. 1: Etki, hücrede nöromediyatörlerin veya diğer endojen madde reseptörlerinin ilaç tarafından etkilenmesi sonucu oluşabilir. Reseptörler, bir bariyerle birbirinden ayrılmış iki biyolojik kompartman arasında sinyal aktarımı sağlayan proteinlerdir. Hücre yüzeyinde (membran reseptörleri), sitoplazma içinde, nukleus içinde vb. yerleşmiş olabilir. Fosforilasyon ve defosforilasyon yapan reseptörler; proteinkinaz veya fosfataz. Örneğin, büyüme faktörlerinin reseptörleri. Guanilil siklaz aktivitesi gösteren reseptörler (guanilil siklaz- c GMP). Örneğin, ANP reseptörleri. İyon kanalı reseptörleri. Agonistin kanala (reseptöre) bağlanması kanalın açılma sıklığını veya açık kalma süresini değiştirir. G proteinleri ile kenetli reseptörler; membranın altında bulunan G proteinleri aracılığı ile; özel enzimler (adenilat siklaz, fosfolipaz), iyon kanalları (Ca, Na vb.), aktif transport sistemleri sistemleri gibi efektör makromolekülleri stimüle ya da inhibe ederler. 2: Etki ilacın fiziksel veya kimyasal nonspesifik bir özelliğine bağlı olabilir: Antiasid ilaçlar, osmotik diüretikler, genel anestezik ilaçlar. 3: İlaç, vücutta belirli fizyolojik veya patolojik olayların oluşmasına aracılık eden enzimleri inhibe ya da aktive ederek etki oluşturabilir. Örnekler; anjiotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri, monoamin oksidaz inhibitörleri, asetilkolinesteraz inhibitörleri. 4: İlaç, antimetabolit olması nedeniyle etki oluşturabilir. Örnekler; varfarin (K vitamini antimetaboliti), metotreksat (folik asid antimetaboliti), sülfonamidler (PABA antimetaboliti). 5: İlaç, transmembranal aktif transport sistemlerini inhibe veya aktive ederek etki oluşturabilir. Örnekler; digital glikozidleri, trisiklik antidepresanlar. 6: İlaç, eksitabl hücrede transmembranal iyon kanallarını açmak veya kapamak suretiyle etki oluşturabilir. Örnekler; antiaritmikler, lokal anestezikler, kalsiyum kanal blokörleri, sülfonilüre grubu antidiabetikler. 7: İlaç, vücutta eksilmesi hastalığa neden olan bir maddenin yerine kullanılabilir. Örnekler; vitaminler, hormonlar, L-dopa. 36-İlaçların Etkisini Değiştiren Faktörler İlaçların farmakokinetiğini değiştiren çevresel veya biyolojik faktörler ya da hedef hücrelerin ilaca cevap verme yeteneğini etkileyen faktörler ilaç etkisinin hastada değişmesine neden olurlar. Bu değişme genellikle hastada ilaç dozunun duruma göre ayarlanmasını gerektirir. 1-Vücut Ağırlığı Ve Dağılım Hacmi: Vücut ağırlığı ilacın dağıldığı sıvı kompartmanlarının ve dokuların hacmini yansıtır. Bu hacimlerin büyüklüğüne göre ilacın dağıldığı yerlerdeki, bu arada etki yerindeki konsantrasyonu farklı olur. İlaçların çoğu interstisyel sıvı içinde dağılırlar. Ödemli hastalarda bu sıvı kompartmanı genişlemiştir; buna karşılık, dehidrate hastalarda bu kompartman ufalmıştır. Yağ dokusu fazla şişman kimselerde vücut ağırlığının önemli bir kısmını oluşturur (% 50 ’ ye varan bir kısmı) ve fazla kanlanmadığından ilaçların çoğu için önemli bir dağılım ortamı oluşturmaz. Uzun süreli ilaç verilişi durumu hariç, ilaç dozunun vücut ağırlığına göre ayarlanmasında yağsız vücut ağırlığı esas alınır. Kişinin boyuna ve bel çevresine göre bunun belirlenmesini sağlayan formüller vardır. Kişinin vücut ağırlığından yağsız vücut ağırlığı (YVA) şu formüle göre hesaplanabilir: YVA = (1 – yağ fraksiyonu) x vücut ağırlığı. Yağ fraksiyonu (YF) = 90 – 0.8 x [boy (cm) – bel çevresi, (cm)]/100. Ancak tedavi uzarsa ( bir hafta veya daha uzun) veya ilaç fazla liposolübl olduğu takdirde, yağ dokusu tarafından tutulma önem kazanacağından şişmanlarda ilacı gerçek kilosuna uyan dozda vermek gerekebilir. Farmakoloji kitaplarında verilen erişkin dozu, 70 kg ağırlığındaki orta boyda ve şişman olmayan bir erişkin için öngörülen miktardır. Bu doz erişkin vücut ağırlığına göre azaltılır veya çoğaltılır. Örn: Bir ilacın erişkindeki mutad dozu 140 mg ise, bu ilaç 100 kg ağırlığındaki erişkine; 140 x 100/70 = 200 mg dozunda verilmelidir. 50 kg ağırlığındaki ufak tefek bir kişiye ise; 140 x 50 / 70 = 100 mg dozunda verilmelidir. Özellikle güvenlik aralığı dar olan toksik ilaçların (kanser ilaçları gibi) dozunun vücut yüzey alanına göre saptanması tavsiye edilir. Alan = A0.425 x B0.725 x 71.84×10-4. Alan; m2 olarak vücut yüzey alanı. A; kg olarak vücut ağırlığı. B; cm olarak boy. 2-Yaş: Vücut ağırlığının yaşa göre değişmesi nedeniyle ve uç yaşlarda (bebeklik ve ihtiyarlık gibi) eliminasyon organlarının kapasitesinin az olması veya hedef organ duyarlığının değişmesi nedeniyle dozun yaşa göre ayarlanması gerekir. Çocuklarda dozun yaşa ve kiloya göre hesaplanması için çeşitli formüller vardır: Augsberger formülü: Çocuk dozu = [4 x yaş + 20 x erişkin dozu]/72. Clarck formülü: Çocuk dozu = [çocuğun kilosu x erişkin dozu]/72. Çocuk dozu hesabında en tercih edilen yöntem vücut yüzey alanının m2 ’ si başına yaklaşımıyla hesaplanan dozdur. Çocuk dozu = [vücut yüzey alanı (m2) x erişkin dozu]/1.8 Yaşlılarda, uyuncun azalması (unutkanlık ile), daha fazla sayıda ilaç kullanılması, bundan doğan ilaç etkileşimleri, eliminasyon organları ile ilgili hastalık insidensinin artması gibi faktörler tedavinin etkinliğini değiştirebilir. Uyunç; hastanın reçetede yazılan ilaçlar hakkında hekim tarafından kendisine yapılan tavsiyelere uyma isteği ve derecesidir. 3-Absorpsiyon Azalması Ve Eliminasyon Organlarının Hastalıkları: Gastroenterit gibi barsak pasajının hızlanmasına neden olan hastalıklarda, malabsorpsiyon sendromunda ve yaygın ödemlilerde olduğu gibi, barsak çeperinin ödemi durumunda GİK’dan abs. yavaşlar ve ağızdan alınan ilaçların etkinliği azalabilir. Bazı lipofilik ilaçların karaciğerde eliminasyonu, kc kan akımına bağımlıdır. Karaciğer hastalıklarında bu ilaçların eliminasyonu kan akımının azalması nedeniyle yavaşlar. İlaçların çoğu ise, karaciğerde kapasite ile bağımlı eliminasyon gösterirler; bunların eliminasyonu karaciğerde hastalığı esnasında, fonksiyonel kc parenkimasının azalması nedeniyle yavaşlar. Daha az sayıda ilacın eliminasyonu da değişmeden böbrekten önemli ölçüde itrah şeklindedir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda bu ilaçların dozu azaltılır. Böbrek yetmezliği derecesi hastanın kreatinin klerens ölçümü ile değerlendirilir. 4-Cinsiyet: Cinsiyet farkı hem vücudun biyokimyasal yapısını, hem de işlevsel özelliklerini değiştirerek etkili olmaktadır. Yağ dokusunun dağılımı ve depolanma özellikleri her iki cinsiyet için fark göstermekte, kadında yağ depoları daha fazla olmaktadır. Erkekte ise kas dokusu fazladır ve bu yapısal farklılıklar ilaçların dağılımını etkilemektedir. Seks hormonlarına bağlı olarak mikrozomal enzim aktivitesi değişebilir. Özellikle androjenlerin etkisiyle erkeklerde genellikle ilaç eliminasyonu daha hızlıdır. 5-Veriliş Yolu: Veriliş yolu, etkinin başlama süresini, şiddetini ve devam süresini etkiler. Karaciğerde ilk geçiş eliminasyonuna uğrayan veya az absorbe edilen ilaçları ağızdan, parenteral verilişteki dozuna göre daha yüksek dozda kullanmak gerekir. 6-Veriliş Zamanı: Vücutta çeşitli biyolojik olaylar ve karaciğerde ilaçları inaktive eden enzim sistemlerinden bazılarının etkinliği güniçi sirkadiyen ritm gösterir. İşte buna bağlı olarak da bazı ilaçların farmakokinetik özellikleri değişebilir. Örneğin, bazı benzodiazepin türevi hipnotiklerin absorbsiyon hızı gece 2-3 kez artar. 7-Çevresel Faktörler ve Diyet: Çevre kirlenmesine neden olan çeşitli maddeler, biyotransformasyon yapan enzimleri etkileyerek ilaç etkisini değiştirebilir. Örneğin, sigara dumanında bulunan veya motorlu taşıtların ekzoslarından çıkan karbonmonoksid, sitokrom P450 enzimlerini inhibe eder. Diyet ise, gastrointestinal floranın yapısını değiştirebilir, ilaçların biyoyaralanımını ve eliminasyonunu etkileyebilir. 8-Genetik Faktörler: Bireylerde ilaçların eliminasyon hızını, ilaç reseptörlerinin ve hedef hücrelerdeki diğer yapıların niteliğini ve niceliğini değiştirerek ilaç etkisinin bireyler arasında, etnik gruplar (farklı kültürlerden insanlar) ve ırklar arasında değişkenlik göstermesinde önemlidirler. 9-Önceden Var Olan Hastalık Hali Veya Özel Durumlar: Hedef organların hastalıkları da ilaç etkinliğinde değişmeye neden olabilir. Örneğin, hipertiroidizm halinde kalpte beta reseptör sıklığı arttığından, hormonal adrenalin ve NA ile ve onlara benzeyen ilaçlarla kalp aşırı stimüle edilir. Astım, saman nezlesi vb. alerjik hastalığı olanlarda, ilaçların Tip I alerji şeklindeki yan tesirleri böyle bir durumu olmayanlara göre çok daha sık görülür. Bu duruma atopi denir. Gebelikte, mide motilitesinin azalması sonucu bazı ilaçların absorpsiyonu yavaşlar ve bazen de azalır. Hepatik enzim ve renal itrah kapasitesi arttığı için birçok ilacın hepatik ve/veya renal klerensi artar; sonuçta etkinlikleri azalır. 10-Tolerans, Taşiflaksi Ve Desensitizasyon: Tolerans: bazı ilaçlar kesintisiz olarak bir süre verilirlerse kendilerini yıkan enzimleri indüklemeleri (otoindüksiyon) sonucu ya da verilen ilaç agonist nitelikte ise hedef organlarda reseptör sıklığının azalması (down regulation) sonucu etkinlikleri giderek azalır ve etki süreleri kısalır; başlangıçtaki derecede bir etkiyi oluşturmak için dozun giderek artırılması gerekir. Bu duruma tolerans denir. Otoindüksiyona bağlı toleransa biyokimyasal veya farmakokinetik tolerans, ikinci mekanizma ile oluşana farmakodinamik tolerans denir. Vücutta etkisine karşı tolerans oluşan ilaçlara bir örnek opioid analjeziklerdir. Aynı farmakolojik gruptan olan ilaçlardan birine tolerans kazanan bir kimse, diğerine karşı da tolerans kazanmıştır; buna çapraz tolerans denir. Örneğin, alkoliklerin, alkol gibi SSS’nin genel depresanı olan uyku ilaçları, genel anestezikler ve anksiyolitik ilaçlara tolerans gösterebilmeleri. Taşiflaksi: farmakoloji deneyleri sırasında in vivo koşullarda çok çabuk (birkaç st) oluşan akut toleransa verilen addır. Tedaviden ziyade farmakoloji açısından önemlidir. Desensitizasyon (duyarsızlanma): genellikle in vitro; yani izole organlarda agonist uygulanması sonucu kısa bir süre içinde hedef hücrelerin cevap verirliliğinin (ilaç etkisinin) azalmasını ifade eder. Hücrede reseptör sıklığında azalma olmaz. 11-İlaçların Plasebo Etkisi: İlaçlar sadece farmakolojik etkileri nedeniyle değil, fakat ilaç niyetiyle ve şifa beklentisiyle alınmış olmalarından dolayı da hastaların bazı şikâyetlerini düzeltebilirler. İlaçlara özgü farmasötik şekillerde hazırlanan, dış görünüşü etkili ilacın aynı olan, fakat içinde etkin ilaç bulunmayan ürünlere plasebo denir. Plasebo etkiden, bazı nörotik hastalıklarda (ağrılı veya anksiyeteli hastalara) bazen de tedavi olanağı olmayan hastalıklarda (hastanın cesaret ve moralini korumak için) yararlanılabilir. Plasebo, ayrıca yeni ilaçların klinik etkinliğinin değerlendirilmesinde kontrol grubuna verilir. 12-Sosyal Çevre Ve Ruhsal Durum: Bazı psikotrop (psikolojik uyarıcı) ilaçların kişi tek başına iken veya bir arkadaş grubu içinde iken alındıklarında meydana getirdikleri ruhsal etkiler farklılık gösterebilir (alkol, esrar vb. keyif verici maddeleri alanlarda gözlenmiştir). 37-İlaçların Farmasötik Şekilleri Bir tıbbi madde terapötik kullanım için uygun bir formülasyon (örn: uygun bir dozaj) şeklinde hazırlandıktan sonra ilaç haline gelir. Farmasötik teknoloji uygun ürün formülasyonlarının tasarlanması ve kalite kontrolü ile ilgilenir. Bunlar; ofisinal ilaçlar, majistral ilaçlar, müstahzarlar. Katı İlaç Şekilleri: Paket Ve Kaşeler: Doğal veya sentetik yollardan elde edilen ilaçlar kodekse göre çeşitli kalınlıktaki eleklerden geçirilerek toz şekline getirilir. Reçetede kayıtlı ağırlık sırasına göre karıştırılır. Her paket veya kaşe için gerekli miktarlarda tartılır. Kaşe Tipleri: No 00; 0.10-0.25 gram. No 0; 0.25-0.50 g. No 1; 0.50-0.75 gram. No 2; 0.75-1 gram. Tablet: Etken madde uygun miktarda dolgu maddesi ve yardımcı maddelerle karıştırılır. Bu toz karışım özel makinelerle silindir, disk ya da yuvarlak şekillerde sıkıştırılır. Tabletler, hoşa gitmeyen tat ve kokuyu maskelemek, absorpsiyon yeri, süresi ve hızını kontrol etmek, amacıyla farklı maddelerle kaplanabilir. Bunlar; şeker kaplama (draje), film kaplama, enterik kaplama, modifiye salıveren (uzatılmış etkili, yavaş salıveren, retard) tabletler. Normal dozaj şekline göre daha yüksek dozda ilaç içerirler. Dozlar daha uzun aralıklarla uygulanır. Bunlar; hızlı çözünen tabletlerdir. Yavaş salıveren müstahzarlar sayesinde; tedavi indeksi dar olan ilaçların kan düzeyinin hızla yükselmesi önlenebilir, hızlı elimine edilen ilaçların vücutta kalış süresi uzatılabilir. Yavaş salıveren şekilleri hazırlamak için; ilacın çözünme hızı azaltılır, matriks tablet hazırlanır, farklı kalınlıkta film ile kaplanan pelletler tablet haline getirilir. Kapsül: Katı veya sıvı ilaç içeren genellikle silindirik şekilli jelatin koruyuculardır. Barsak kaplamalı veya yavaş salıveren kapsüller de hazırlanabilir. Pastil: Ağırlıkları 1 g olan disk şeklinde preparatlardır. Toz ilaçlar inert yapıştırıcı maddelerle karıştırılarak farklı şekillerde kaplanır. Supozituvar Ve Ovul: Haricen kullanılan ve vücut ısısında eriyen maddelerle (kakao yağı, hidrojenlenmiş bitkisel yağ veya gliserin- jelatin- su gibi) hazırlanan preparatlardır. Yarı Katı İlaç Şekilleri: Pomat – Merhem: Dıştan deri ve mukozalara uygulanmak üzere hazırlanan ilaç şeklidir. Pat: Fazla oranda katı madde içeren, hamur kıvamında ilaç şeklidir. Liniment: Haricen kullanılan emülsiyon tipi preparatlardır. Lapa: Hamur kıvamında sıcak ya da soğuk uygulanan yarı katı ilaç şeklidir. (Örneğin, hardal lapası, keten tohumu lapası). Sıvı İlaç Şekilleri: İlaç etkin maddesinin sulu ya da yağlı bir eriticide eritilmesiyle hazırlanırlar. Enjeksiyonluk Solüsyonlar: Parenteral yolla uygulanırlar (ampul, flakon). Steril ve izotonik olmaları, pirojen veya yabancı madde içermemeleri ve pH’larının fizyolojik aralıkta olması istenir. Tentür: Bitkisel ya da hayvansal kaynaklı maddelerin alkol, eter gibi sıvılarda eriyebilen kısımları ayrılmasıyla hazırlanırlar. Ekstre: Bitkisel maddelerin su, alkol, eter gibi bir veya birkaç eriticide ekstraksiyonu ve eriticinin buharlaştırılmasıyla elde edilirler. Eliksir: Etken madde ile birlikte alkol ve su içeren tatlandırılmış ve kokusu düzeltilmiş solüsyonlardır. Şurup: İçerisinde fazla oranda şeker bulunan sıvı ilaç şeklidir. Posyon: Az miktarda şeker içerir. Majistral olarak 4-5 günlük hazırlanırlar. Süspansiyon: Sıvı bir faz içinde katı ilaç parçacıkları içeren karışımdır. Lavman: Rektal yolla uygulanan solüsyon ve süspansiyonlardır. Kollutuar: Ağız boşluğu ve diş etindeki aft ya da lezyonlar için kullanılan sıvı preparatlardır. Kolir: Göze uygulanan sıvı ilaç şeklidir. ————————————————– Aerosol: Dışarıdan ulaşılabilen vücut boşluklarının mukozal yüzeylerine (örneğin, solunum yolu) püskürtülmek suretiyle ilaç uygulanması için hazırlanmış özel formülasyonlardır. Nebulizatör veya inhalatör aracılığı ile uygulanırlar. Transdermal Terapötik Sistem: İlacın sistemik etki oluşturmak amacıyla deri üzerine uygulanmasıdır. Önceden saptanmış sabit hızda ve sabit süre boyunca ilaç salıveren şekillerdir. Bu tip sistemlerde ilacın; ciltten geçebilme özelliğine sahip olması, çok küçük dozlarda bile etkili olması, geniş bir tedavi indeksine sahip olması gerekir. Bu sistemler 1-2 mm kalınlığında flaster şeklindedir. 4 tabakası vardır; koruyucu dış membran, ilaç rezervuarı, hızı kontrol eden geçirgen membran, cilt üzerine yapışan tabaka. 38-İlaçların Itrahı İlaçlar veya bunların metabolik değişme ürünlerinin vücuttan atılması, başlıca böbrekler aracılığı ile olur. Bir kısım ilaçlar ve metabolitleri, karaciğer hücreleri tarafından safra yollarına ıtrah edilirler. Gazların ve uçucu sıvıların vücuttan ıtrahında akciğerlerin rolü önemlidir. Böbreklerden Itrah (Renal Itrah): Böbreklerden ilaçların ve metabolitlerinin ıtrahı 2 şekilde olur; 1) glomerüllerden filtrasyon (glomerüler filtrasyon) ve 2) tubulus epitel hücreleri tarafından salgılanma (tübüler salgılanma). Bir ıtrah mekanizması olmamakla beraber; ilaçların ıtrahını etkileyen böbrekle ilgili bir olay; tubulus hücreleri tarafından geri emilme yani reabsorpsiyondur; tübüler reabsorpsion. 1-Glomerüler Filtrasyon: glomerüler filtrasyon, glomerul endotelinin bol miktarda hücreler arası porus içermesi, böbrek korteksinde 1 milyon kadar glomerül bulunması ve glomerüllerden geçen kan akım hızının yüksek olması nedeniyle, çok hızlı bir şekilde meydana gelen bir pasif difüzyon olayıdır. Kalp debisinin1/5’ine tekabül eden 1300 ml. Kan 1 dk’da her iki böbreğin glomerüllerinden geçer. İlaçların glomerüler filtrasyon hızı, glomerüler kan akım hızı ile doğru, plazma proteinlerine bağlanma oranları ile ters orantılıdır. Dakikada filtrasyona uğrayan sıvı hacmi 130 ml. kadardır. Buna göre 24 saatteki filtrasyon hacmi 190 lt’dir. Halbuki bu süre içinde idrar olarak dışarı atılan miktar 1,5lt’dir. 2-Tubuler Salgılanma: Tubuluslardan salgılanma bir aktif transport olayıdır ve esas olarak proksimal tubuluslarda olur. Tubulus hücrelerinde anyonik (asidik) ilaçlara özgü ve katyonik ilaçlara (bazik) özgü 2 ayrı taşıyıcı türü vardır. Tubuluslardan salgılanma esas olarak tek yönlüdür. Ancak az sayıda bazı maddeler iki yönlü taşınabilirler. Örneğin ürik asid; aktif transportla hem salgılanır ve hem de reabsorbe edilir. Anyonik ilaçlardan probenesid, anyonik taşıyıcıya sıkı bir şekilde bağlanır ve bunun özel bir önemi vardır. Bu madde penisilinler, sefalosporinler, tiazidler ve diğer bazı asidik ilaçların ıtrahını önemli ölçüde yavaşlatır; onların plazma düzeylerini ve yarılanma ömürlerini yükseltir. Probenesid anyonik taşıyıcıyı bloke ettiğinden, onun lümenden doğal bir metabolit olan ürik asidi geri taşımasını (ürik asid reabsorsiyonunu) inhibe eder. Bu nedenle hiperürisemili hastalarda ürik asid ıtrahını artırmak için probenesid kullanılır. Salgılanmak suretiyle ıtrah, glomerüler filtrasyon suretiyle ıtraha oranla çok daha hızlı olur ve çok daha verimli bir ıtrah mekanizma sını oluşturur (klerens maksimumu 1.de 650 ml/dk., 2.de ise 130 ml/dk’dır). Glomerüler filtrasyondaki durumun aksine, sadece plazmadaki serbest ilaç fraksiyonu değil, fakat ayrıca proteine bağlı ilaç fraksiyonu da tübüler salgılanmaya katılır. 3-Tübüler Reabsorpsiyon: Böbreklerde ıtrahla ilgili olan 3. olay, ilaçların ıtrahını azaltmaya çalışan reabsorpsiyon olayıdır. İlaçların böbrek tubuluslarından reabsorpsiyonu genellikle pasif difüzyon suretiyle olur. En fazla reabsorpsiyon, filtrat proksimal tubulustan geçerken olur; glomerüler filtrat, bu yerden geçerken reabsorpsiyon sonucu hacminin %60-70’ni kaybeder ve glomerüllerden süzülen sıvının ancak %30-40’ı proksimal tubulustan sonra gelen nefron kısmı olan henle kıvrımına ulaşır. Zayıf asid tabiatındaki ilaçlar (örneğin, salisilatlar) asid ortamda daha ziyade iyonize olmamış durumdadırlar. Böylece, filtratın dolayısıyla idrarın asidleştirilmesi, bu maddelerin tubuluslardan reabsorpsiyonunu artırır ve ıtrahını azaltır. Buna karşılık, filtratın kalevileştirilmesi (örneğin, oral NaHC03 verilerek) asidik maddelerin reabsorpsiyonunu azaltır ve ıtrahını artırır. Bundan dolayı salisilat zehirlenmesinde ilacın ıtrahını artırmak için NaHC03 verilerek idrar kalevileştirilir. Öte yandan bazik nitelikli ilaçların reabsorsiyonu idrar asidleştirilince artar. Klerens Kavramı ve Renal Klerens: Klerens kavramı, ilk olarak1917’de Addis tarafından ortaya atılmış ve 1921’de başka bir araştırıcı grubunca insanda böbrekler tarafından üre ıtrahını ölçmek için kullanılmıştır. Klerens, birim zaman zarfında (dakikada) belirli bir maddeden tamamıyla temizlenen sanal plazma hacmidir. Birimi ml/dk’dır. Klerens, ilacın eliminasyon hızının bir göstergesidir ve eliminasyon yapan organa bağımlı bir parametredir. İlacın karaciğerde inaktive edilerek kandan elimine edilmesi ile ilgili klerense hepatik klerens adı verilir. Renal klerens; metabolize edilmemiş (değişmemiş aktif) ilacın böbreklerden ıtrahı suretiyle bir dakikada o ilaçtan temizlenen sanal plazma hacmidir. Klinik incelemelerde belirli bir ilacın renal klerens değerini bulmak için: o ilaç i.v. infüzyon suretiyle plazmada kararlı durum konsantrasyonu oluşturacak şekilde verildikten sonra belirli bir süre idrar toplanır; toplanan idrarın hacmi ve içindeki ilaç konsantrasyonu ölçülür. Toplama sırasında kandan numune alınarak plazmadaki ilaç konsantrasyonu saptanır. Klerens = Vu.Cu / t.cp. T = idrar toplama süresi, Vu = toplanan idrar hacmi, Cu = ilacın idrardaki konsantrasyonu, Cp = ilacın plazmadaki konsantrasyonu. İlaçların renal klerensini etkileyen 2 önemli faktör vardır; plazma proteinine bağlanma oranları ve tubuluslardan reabsorpsiyon oranlarıdır. Bir eksojen polisakkarid olan inülin, endojen bir madde olan kreatinin, insan da plazma proteinlerine bağlanmaz, tubuluslardan salgılanmaz, sadece glomerüllerden süzülmek suretiyle atılır ve tubuluslarda reabsorpsiyona uğramaz. Bu iki maddenin klerensi yaklaşık 130 ml/dk’dır. Bundan dolayı dışardan verilen inülin insanda glomerüler filtrasyon hızının saptanması için kullanılabilir ve endojen kreatinin klerensi bu parametrenin diğer bir ölçüsüdür. Öte yandan, normal durumda, glomerüllerden süzülen glükozun renal klerensi ‘0’dır, çünkü tamamıyla reabsorbe edilir. İlaçların İtrah Hızlarına Göre Sınıflandırılması: Eliminasyonları böbreklerden ıtrah suretiyle olan ilaçların ıtrah hızları büyük değişiklik gösterir. Buna göre ilaçlar 3 gruba ayrılabilirler. Çok çabuk ıtrah edilenler: bunlar eliminasyon yarılanma ömürleri 1 saatten daha kısa olan ilaçlardır. Penisilin G, nitrofurantoin, furosemid ve bazı kuvaterner amonyum türevleri (Tea,d-tübokürarin klorür gibi) Çabuk ıtrah edilenler: yarılanma ömürleri 1-24 saat arasındadır. Örneğin, streptomisin vb. ilaçlar. Geç ıtrah edilenler: eliminasyon yarılanma ömürleri bir günden daha uzun, hatta bir hafta kadardır. Örnekler; fenobarbital, digoksin, tiroksin, diazepam, warfarin, depo sulfonamidler bu gruptandır. Böbreğin filtrasyon hızının bir göstergesi; hastada kreatinin klerensidir. Böbrek fonksiyon yetmezliği, bu değerde azalmaya sebep olur. Normalde 120-130 ml./dk. olan kreatinin klerensi ağır yetmezlik hallerinde dk’da birkaç ml’ye kadar düşer. Böbreklerde ıtrah suretiyle elimine edilen ilaçlar, böbrek hastalarında, onların serum kreatinin konsantrasyonu değerlerine uygun olarak azaltılmış dozlarda ve/veya daha geniş zaman aralıkları ile verilmelidirler. Aksi takdirde ilaç vücutta giderek birikir ve zehirlenme olabilir. Karaciğerden Safra İçine Itrah: İlaçlar ve bunların metabolizma ürünleri karaciğer hücreleri tarafından safra kanalları içine salgılanırlar ve böylece ince barsak içine atılırlar; oradan feçes içinde dışarı çıkarlar. Safra içinde barsağa gelen ilaç, buradan tekrar absorbe edilebilir (enterohepatiksiklus). Bu ıtrah yolu, ilaçların çoğu için, genellikle böbreklerden ıtrah kadar etkin bir eliminasyona olanak vermez. Safra içinde ıtrah edilen bazı anyon ve katyonlar barsakta absorbe edilemezler. Bunlar arasında bromsulfoftalein (BSP), fenol kırmızısı, indosyanin yeşil, d-tübokürarin klorür, fluoressein ve safra asidleri bulunur. Akciğerlerden Itrah: Gazlar ve uçucu maddeler alveol membranını aşmak suretiyle kandan alveol boşluğuna difüze olabilirler. Bu, bir pasif difüzyon olayıdır. Alveol boşluğuna geçen gazlar hava içinde, ekspirasyon suretiyle dışarı atılır. Genel anestezi için kullanılan N20 ve halotan gibi gazların veya uçucu sıvıların vücuda girişi ve çıkışı bu yoldan olur. Bunlar ufak moleküllü, non-elektrolit niteliğinde ve lipid/su partisyon katsayısı yüksek olan maddelerdir. Bronş mukozasındaki bezlerde bazı maddeleri (iyodürler, gliseril gayakolat ve diğer bazı ekspektoran ilaçlar) bronş çeperini kaplayan mukus içine ıtrah ederler. Diğer Yerlerden Itrah: İlaçlar ve metabolitleri, tükürük bezleri, gözyaşı bezleri, solunum yolu mukoza bezleri, gastrointestinal mukoza bezleri ve genital kanalla ilişkili salgı bezleri gibi tüm dış salgı bezlerinden onların salgısı içinde ıtrah edilebilirler. Ayrıca ilaçların plazmada ve vücut boşluklarındaki sıvılarda iyonizasyon derecelerinin farklı olmasına dayanan iyon tuzağı olayı da ilaçların ıtrahına çok kısıtlı ölçüde katkıda bulunabilir. Dış salgı bezleri aracılığı ile olan ıtrah; salya içinde ıtrah, süt içinde ıtrah. Salya İçinde Itrah: Kandaki organik ilaçların serbest fraksiyonu ve iyodürler, bromürler ve Li++gibi inorganik iyonlar tükrük bezlerinden pasif difüzyonla salya içine geçebilirler ve onun içinde ıtrah edilirler. Salya,bazı ilaçların plazmadaki serbest ilaç konsantrasyonunu aslına oldukça uygun bir şekilde yansıtan bir ortamdır. Bu nedenle salyada ilaç konsantrasyonunun ölçülmesine, bazı ilaçların kan düzeyini izlemek için başvurulur (antipirin gibi). Barsak mukozasındaki dış salgı bezleri de pasif difüzyon suretiyle çeşitli lipofilik ilaçları ve iyodür ve bromür gibi halojen iyonlarını ıtrah edebilirler. Ter bezleri ve gözyaşı bezleri de aynı şekilde ilaçları, bazı iyonları ve iyodu ıtrah ederler. Süt İçinde Itrah: Emziren kadınlarda meme bezleri içindeki süte ilaçlar genellikle pasif difüzyon suretiyle geçerler. İnsan sütü plazmaya göre asidiktir; pH’sı ortalama 7.08 (6.35-7.65) olarak bulunmuştur. Sütün plazmaya göre daha asidik olması, bazik ilaçların onun içinde iyon tuzağı mekanizması ile tutulmasını sağlayabilir. Alkol ve eter gibi iyonize olmayan ufak moleküllü ilaçlar süt ve plazmada yaklaşık olarak eşit konsantrasyonlarda bulunurlar. Diazepam ve diğer benzodiyazepinler, barbitüratlar, meprobamat, antihistaminik ilaçlar veya fenitoin ile tedavi edilen veya esrar alan kadınların emzirdiği bebeğe süt içinde, sedasyon yapabilecek kadar fazla ilaç geçebilir. Annenin aldığı Li++ bileşiği, iyodürler, antiroid ilaçlar, atropin, kafein, nalidiksikasid, ergo türevleri ve yüksek dozda aspirin de onun emzirdiği bebekte yan tesirlere neden olabilir. Morfinoman annelerin emzirdiği bebekler bu ilaca bağımlılık kazanabilirler ve ilacın kesilmesi bebekte hafif yoksunluk belirtilerine yol açabilir. 39-İlaçların Toksik Etkileri 1-Akut Toksik Etki: Bir ilacın tek doz veya çok kısa süre içinde (24 saat) birkaç doz alınmasıyla organizmada oluşan hasardır. Doz aşımına bağlı akut toksisite iki şekilde olur. A) Farmakolojik etkinin yönünün değişmeden şiddetinin artması. Örneğin, fenobarbital. B) Farmakolojik etkinin yönünün değişerek patolojik etkiye dönüşümü. Örneğin, parasetamol. Akut toksisitenin ölçüsü; letal doz 50 (LD50, öldürücü doz 50). Terapötik indeks; LD50/ED50. ED50; etkin tedavi edici doz50. 2-Kronik Toksik Etki: Bir ilacın uzun süre günlük veya sık dozlar şeklinde verilmesi sonucu organizmada oluşan hasardır. Kronik toksisite tüm doku ve organlarda oluşabilir. Ancak karaciğer, böbrekler ve kan toksisite yönünden en duyarlı yapılardır. Aynı kimyasalın akut toksisitesi ile kronik toksisitesi hedef organlar yönünden farklılık gösterebilir. İlacın devamlı alınması sonucu organizmaya alınan miktar atılım hızını aşar ve ilaç vücutta birikebilir (örneğin, izoniazid). Organizmada hücre, doku veya organ üzerinde başlangıçta reversibl olan bir etki devamlı maruziyet sonrasında irreversibl hale geçebilir. Yaşam süresinin uzun bir bölümünde kullanılan ilaçların kronik toksisitesi, yaşlanma süreci veya organ duyarlılıklarının değişimi gibi nedenlerden dolayı artabilir. 3-Mutajenik (Genotoksik) Etki: Mutasyon, kimyasalların veya radyasyonun hücrede DNA molekülünde oluşturduğu kalıcı değişikliktir. Mutasyon gamet hücrelerinde veya somatik hücrelerde oluşabilir. 4-Karsinojenik Etki: Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar uzun yıllardır kullanılan bazı ilaçların kanserojen etkili olduğunu ortaya koymuştur. Örneğin; fenasetin – renal pelvis ve mesane kanseri, dietilstilbestrol – vagina kanseri (transplasental karsinojenik etki). Kimyasal karsinojenik etkinin özelliklerini sırayla anlatalım… Kimyasal karsinojenler etki mekanizmalarına göre 2 gruba ayrılırlar: 1-Genotoksik karsinojenler: DNA’da hasar oluştururlar, 3 gruba ayrılırlar. Primer karsinojenler; organizmada biyotransformasyona uğramadan etkili olan maddelerdir. Sekonder karsinojenler; biyotransformasyon sonucu oluşan metabolitleri karsinojen etkilidir. İnorganik kanserojenler; karsinojenik etki radyoaktif özelliklerine bağlıdır. Örneğin, uranyum, radyum. 2-Epigenetik karsinojenler: genotoksik etkileri olmayan ancak başka mekanizmalarla kanser oluşuma katkıları olan maddelerdir. Örneğin, asbest, dietilstilbestrol, sakarin, immunosupresörler. Kimyasal karsinojenik etki çok evreli bir etki şeklidir: Başlıca 3 evre vardır. 1-Başlatma (initation); genotoksik etki ile başlar. 2-Geliştirme (promotion); başlatma evresindeki hücreyi çoğaltarak tümör haline getirir. 3-İlerleme (progression); benign tümörü malign tümöre dönüştürür. Kimyasal karsinojenik etkinin oluşumunda doz en önemli faktördür: Deney hayvanı modellerinde ve insandaki gözlemlerde belli bir dozun altında karsinojenik etkinin oluşmadığı saptanmıştır. Bunun nedeni organizmadaki koruyucu mekanizmalardır. Koruyucu mekanizmaların aşılmasında alınan doz en önemli faktördür. Kimyasal karsinojenik etkinin diğer bir özelliği, sürekli maruz kalınan düşük dozlar bu dozların toplamı olan tek bir dozdan daha etkilidir. Örneğin, benzo(a)piren. Dünya Sağlık Örgütü’ne bağlı Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) kimyasal maddeleri insandaki karsinojenik etki risklerine göre beş gruba ayırmıştır: Grup 1: İnsanda karsinojenik etkililer; dietilstilbestrol, fenasetin, klorambusil, PUVA, siklofosfamid, tütün dumanı, aflatoksinler. Grup 2A: İnsanda karsinojenik etki olasılığı bulunanlar; adriamisin, anabolik steroidler, prokarbazin. Grup 2B: İnsanda muhtemelen karsinojenik etkili olanlar; bleomisin, demir-dekstran kompleksi, fenitoin, fenobarbital, griseofulvin, kloramfenikol, metronidazol, projestinler. Grup 3: İnsanda karsinojenik etkisi sınıflandırılabilir olmayanlar. Grup 4: İnsanda karsinojenik olmayanlar. 5-Teratojenik Etki: Bazı ilaçlar gebe kadınlar tarafından alındıklarında plasentadan fötal dolaşıma geçerek fötusta malformasyon oluştururlar. Bu olaya teratojenezis, bu etkiyi oluşturan maddelere ise teratojen adı verilir. Örneğin, talidomit. Döllenmeden sonraki ilk 10-12 gün (preimplantasyon dönemi)  teratojenik etki oluşmaz. Döllenmeden sonraki 13. ve 56. günler embriyonun hızla geliştiği ve organ farklılaşmasının ve şekillenmesinin başladığı dönemdir. Organojenez döneminden doğuma kadar olan süre fötal dönem olarak adlandırılır. Fötusun teratojenlere en fazla duyarlı olduğu dönem organojenez dönemidir. Teratojenler embriyoya geçtiği anda en aktif durumda olan organ veya yapı teratojenik etki yönünden hedeftir. Bazı ilaçlar için teratojenik etkinliğin bir bitiş zamanı vardır (örneğin, talidomit). Bazı ilaçlar ise her 3 trimesterde de teratojenik etki gösterir (örneğin, varfarin). Talidomide Maruziyet Günü Ve Teratojenik Etki Gebelik Günü Teratojenik Etki 21 – 22 Dış kulak oluşamaz, çift başparmak, kafa sinirlerinde hasar 24 -27 Fokomeli (kollarda) 28 -33 Fokomeli(bacaklarda) 34 – 36 Anorektal stenoz ve atrezi >  37 Teratojenik etki görülmez . Teratojenik etkinin olup olmadığı deney hayvanlarında yapılan teratojenesite testleri ile araştırılır. Ancak bu testlerin güvenilirliği azdır. Gebeler ilaç kullanımı yönünden en önemli risk grubunu oluşturur. İlacın kullanımı mutlaka gerekli ise fayda/zarar oranı dikkatle değerlendirilmelidir. İnsanlarda Teratojenik Etkisi Olan İlaçlar: Talidomit, antineoplastik ilaçlar (özellikle folik asid antagonistleri ve alkilleyici ilaçlar), antiepileptik ilaçlar (fenitoin, trimetadion, valproik asid, karbamazepin, fenobarbital vb.), psikotrop ilaçlar (lityum), bazı seks hormonları, tioüre türevi anti-tiroid ilaçlar ve iyodürü, bazı antibiotikler (aminoglikozidler, tetrasiklinler, trimetoprim), varfarin ve diğer kumarin türevi antikuagülan ilaçlar. 6-Alerji: İlaç veya metaboliti proteinlerle birleşerek antijen özellik kazanır. Antijen-antikor etkileşmesi veya antijen-lenfosit etkileşmesi sonucunda dokularda ilaca bağlı alerjik reaksiyonlar ortaya çıkar. İlaca bağlı alerjik reaksiyonların özellikleri: 1-Alerjik reaksiyon kişinin ilaçla ilk temasında ortaya çıkmaz. 2-Alerjik reaksiyonların dozu veya şiddeti ilacın dozu ile ilişki göstermez. 3-Alerjik reaksiyonu oluşturan ilaç değil, ilacın veya metabolitinin oluşturduğu antijendir. 4-Alerjik reaksiyonlar bazı kişilerde daha sık ve şiddetli olur. 5-Vücutta aynı alerjik determinant grubu oluşturan ilaçlardan birine karşı alerjisi olan kişi diğerlerine karşı da alerjik reaksiyon gösterir (çapraz alerji). Anafilaktik (tip I) reaksiyonlar: 1-Sistemik anafilaksi: penisilinler, lidokain, tiopental, ko-trimoksazol, naproksen, süksinilkolin. 2-Bronkospazm: ibuprofen, indometazin, flurbiprofen, naproksen, ko-trimoksazol, tiopental, ketoprofen. 3-Anjiyoödem: ampisilin, indometazin, aspirin, karbamazepin, tetrasiklin, diklofenak sodyum. 4-Ürtiker: ko-trimoksazol, ampisilin, amoksisilin, etinilestradiol, ibuprofen, naproksen, zomepirak. Tip II Ve Tip III (Kompleman Aracılı) Reaksiyonlar: 1-Hemolitik anemi: ampisilin, sefalosporinler. 2-Granülositopeni ve agranülositoz: kloramfenikol. 3-Trombositopenik purpura: aspirin, sefalosporinler, tiazidler, dijitoksin, fenitoin, kinidin. 4-Morbiliform cilt döküntüleri: fenitoin, barbitüratlar. 5-Ufak damarların endotelinin bozulmasına bağlı purpura ve diğer hemorajik lezyonlar: fenitoin, klorpromazin, kinidin, penisilinler. 6-Sistemik lupus eritematozus-benzeri reaksiyon: prokainamid, labetolol. 7-Serum hastalığı: penisilinler, sülfonamidler. 8-Ateş: penisilinler, fenitoin, sülfonamidler, sefalosporinler, hidralazin, allopurinol. Tip IV Reaksiyonlar: Temas dermatiti; antihistaminikler, etilendiamin bileşikleri, neomisin. 40-İmmünomodülatör İlaçlar Vücudun immunolojik savunma elemanlarının (B ve T lenfositler, makrofajlar ve salıverilen bazı faktörler, v.b.) oluşturduğu immün yanıt vücut için faydalı veya zararlı sonuçlara neden olur. Patojen mikroorganizmalara verilen yanıt faydalıdır. İlaçlar veya diğer alerjanlara verilen yanıtlar ile immunolojik kaynaklı hastalıklar ise zararlı sonuçlardır. Yabancı antijene bağlı immün yanıt; humoral ve hücresel olarak oluşabilir. İmmünomodülatör ilaçlar; immünosüpresif ve immünostimülan ilaçlar şeklinde iki başlık altında incelenebilirler. 1-İmmünosüpresif İlaçlar: Genel olarak, CD4 tipi T lenfositler (membranlarındaki glikoprotein yapılarına göre, CD4 ve CD8 olarak isimlendirilirler) aracılığı ile oluşturulan; red reaksiyonunda, otoimmun hastalıklarda, psöriyazis ve atopik dermatit tedavisinde kullanılırlar. Organ transplantasyonunda başarı oranını önemli ölçüde artırmışlardır. Sakıncaları; immün sistemi baskıladıkları için kanser gelişme riskini artırırlar. İmmünosüpresyon yapmak amacıyla, daha ziyade; glukokortikoidler, siklosporin ve takrolimus kullanılır. Glukokortikoidler: Geniş spektrumlu, güçlü ve non-spesifik etkili immünosüpresif ilaçlardır. İmmünolojik ve inflamatuvar olayları baskı altında tutmak için, ilk tercih edilecek ilaç olarak ve yüksek dozda kullanılırlar. Etki Mekanizmaları: T lenfositlerden sitokin (IL 1, 2, 3 ve 5, TNF ve interferon) salgılanmasını önlerler. B lenfositlerin antikor yapma yeteneğini azaltırlar. Makrofajlar ve onların prekürsörü olan monositlerle, PMNL’lerin fonksiyonlarını inhibe ederler. Lenfositlerin lenf düğümlerine ve kemik iliğine kaymalarını artırırlar. Lenfosit yıkımını da hızlandırırlar. Böylece lenfositopeni yaparlar. Bu etkileri T – lenfositler için daha belirgindir.——-Glukokortikoid ilaçlardan immünosüpresif olarak daha ziyade prednizon ve prednizolon tercih edilir. Alışılmış (mutad) dozların üzerindeki dozlarda kullanılırlar; 3-5 mg/kg/gün, 6-10 hafta, oral kullanılır. İdamede 40 mg/günaşırı kullanılır. Sonuç alınamadığı durumlarda ise, daha toksik ilaçlara, örneğin, antiproliferatif ilaçlara (azatioprin gibi) geçilir. Glukokortikoid ilaçlar red reaksiyonunda (allogreft reddi) başlangıçtan itibaren siklosporin ile birlikte verilirler. Siklosporin (Sandimmune): Siklosporin kalsinörin inhibitörü bir ilaçtır. CD4 tipi lenfosit reseptörlerinde antijenik uyarı sonucu Ca – influx’ı artar ve böylece kalsinörin enzimi aktive edilir. İL-2 sentez ve salıverilmesi artar. Belirtilen enzimin siklosporin ile inhibe edilmesi ise İL-2 üretimini azaltır. Böylece T lenfosit proliferasyonu azaltılır. Peptid yapısında olduğundan, oral absorpsiyona uygun hale getirmek için özel mikroemülsiyon şekli yapılmıştır. Bu işlemle biyoyararlanımı % 30-35 düzeylerine yükseltilebilmiştir. Siklosporin plazmada lipoproteinlere (HDL, LDL) bağlı olarak taşınır. Bu nedenle LDL düzeyindeki azalmaya neden olan durumlarda (karaciğer nakli gibi) toksisitesi artar (serbest fraksiyonunun yükselmesine bağlı ). Allogreft reddini önlemek amacıyla ilaca transplantasyondan 4-12 saat önce başlanır. Doz; 10-15 mg/kg/gün, 1-2 hafta, oral kullanılır. i.v. infüzyon; oral dozun 1/3’ü kullanılır. Endikasyonları: siklosporin, başlıca 3 endikasyon grubunda kullanılır. A) Allogreftlere (böbrek, kemik iliği, karaciğer, kalp, v.b.) karşı gelişen red reaksiyonunun önlenmesinde siklosporin + prednizon kombinasyonu şeklinde kullanılır. B) Kemik iliği transplantasyonunda görülen greft versus host reaksiyonunda (GVHR) (dönör kemik iliği T lenfositlerinin alıcı hücrelerini yabancı antijen olarak tanıyıp alıcı hücrelerine karşı yaygın immun reaksiyon oluşturması, greft reddi) kullanılır. C) Otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılır. Şu otoimmün hastalıklarda kullanılır; ağır romatoid artrit, myastenia gravis, graves hastalığı, MS, SLE, dermatomiyozit, Tip 1 diyabet. Yan etkileri: nefrotoksisite, nörotoksisite, tromboembolizm ve hipertansiyon. Nefrotoksik etkisi doz kısıtlayıcı niteliktedir. Serum kreatinin düzeyinin izlenmesi gerekir. Nefrotoksik etkisi bulunan ilaçlar (aminoglikozid antibiyotikler, tetrasiklin) siklosporinin nefrotoksik etkisini artırırlar. İlaç etkileşimleri: CYP 3A4 enzimini indükleyen (fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, rifampin) veya inhibe eden (ketokonazol, makrolid antibiyotikler, nifedipin ve diğer dihidropiridin grubu antihipertansifler) ilaçlar siklosporinle etkileşirler. Bu ilaçların kullanıldığı durumlarda en uygun yaklaşım siklosporinin kan düzeyinin takip edilmesidir. Takrolimus (Prograf): Siklosporin gibi, bir kalsinörin inhibitörüdür. Böbrek ve özellikle karaciğer transplantasyonunda tercih edilir. Nedeni; belirtilen nakilden sonra, başlangıçta karaciğer hipofonksiyonuna bağlı safra salgılanmasında azalma görülür. Ancak, takrolimus suda daha fazla eridiği için, emilimi ve biyoyararlanımı safra salgılanmasından fazla etkilenmez. Siklosporine refrakter duruma gelen böbrek transplantasyonlarında “kurtarma“ tedavisinde önemli etkinliği olan bir ilaçtır. Oral doz; 50-150 µg kullanılır. İ.V. infüzyon; daha küçük dozlarda günde 2 kez kullanılır. Diğer İmmünosupresifler: Sirolimus (Rapamune): İL-2 reseptörlerinin uyarılması ile başlayan post – reseptör olayları inhibe eder. Böbrek allogrefti takılanlarda reddi önlemek amacıyla, önce siklosporin ve glukokortikoidlerle, sonra sadece glukokortikoidlerle birlikte kullanılır. Sulfasalazin Ve Diğer Salazinler (mesalazin, olsalazin, v.b.): Sulfasalazin; Sulfapiridin + 5-aminosalisilat kombinasyonudur. Salazinler; sadece 5-aminosalisilat içerirler Sulfapiridinin ciddi yan tesirleri vardır. Salazinler; idiyopatik inflamatuvar kalın barsak hastalıklarında (ülseratif kolit, crohn hastalığı), romatoid artrit (ağır olmayan durumlar) tedavisinde kullanılırlar. Antiproliferatif İlaçlar: Antineoplastik olarak kullanılan bazı ilaçlar daha düşük dozlarda verilerek immünosüpresyon yapmak amacıyla da uygulanabilirler. Glukokortikoidlerle sonuç alınamayan durumlarda kullanılırlar. Bu amaçla antimetabolit türü ilaçlar ve bunlardan da yan tesirlerinin daha az olması nedeniyle azatioprin (imuran) tercih edilir. Azatioprin özellikle CD4 tipi T- lenfositler olmak üzere immün sistem hücrelerinde purin nükleotidi sentezini inhibe eder. Lenfosit prolifaresyonunu önler. Azatioprin diğer immünosüpresif ilaçlarla (glukokortikoidler, siklosporin, takrolimus) kombine edilerek kullanılır. Basiliksimab (simulect) Ve Daklizumab (zenapax): Allojenik böbrek transplantasyonunda red reaksiyonunu önlemek amacıyla kullanılan monoklonal antikorlardır. İnsan Normal İmmün Globülini (gama-globlin): İ.V. verilen İgG (İVİG) preparatları, diğer endikasyonlara ilaveten, otoimmün hastalıkların tedavisinde de kullanılırlar. Anti – Rh (D) Gama Globülin (rhogam): Yeni doğana özgü hemolitik anemi (eritroblastozis fötalis) gelişimini önlemek amacıyla kullanılır. İmmünosüpresyon sadece belirtilen durumla kısıtlıdır. 2-İmmünostimülan İlaçlar: İmmün yetmezlik hastalıklarının doğal şekillerinde ve sekonder şekillerinde kullanılırlar. Doğal şekilleri; B lenfosit yetmezliği (agamaglobülinemi), T lenfosit yetmezliği, ağır kombine yetmezlik (B, T lenfosit yetmezliği), myeloid (k.i) yetmezlik. Sekonder şekiller; protein malnütrisyonu (ağır kronik hastalıklar, malign hastalıklar), iyatrojenik immün yetmezlik (neoplazmalarda kemoterapi ve radyoterapi sonucu), kazanılmış immün yetmezlik sendromu (AIDS). İlaçlar: Levamizol, interferonlar, hematopoietik büyüme faktörleri, aldeslökin. Levamizol (Paraks): Askaris tedavisinde kullanılan antihelmintik bir ilaçtır. Zayıf immünostimülan etkiye de sahiptir. Bu nedenle, herpes enfeksiyonları, kanser, lepra v.b. immün sistemin fazla depreşe edilmediği durumlarda kullanılır. İmmün sistem hücrelerini stimüle eder. Bu hücrelerin; hareketliliğini, salgılarını ve proliferasyonlarını arttırır. İnsan İnterferonları (İFN-alfa, İFN-beta): Antiviral ve antineoplastik etkinlikleri bulunan bu endojen maddelerin ilaç şekilleri, insan kaynaklı olarak, rekombinant DNA-teknolojisi ile elde edilirler. İFN alfa 2a ve İNF alfa 2b ve bunların plazmada kalış sürelerini uzatmak amacıyla yapılmış pegillenmiş ( polietilenglikol ilaveli ) türevleri de tedaviye girmiştir. İFN -alfa bazı solid tümörlerde ve viral hepatitlerde kullanılır. İmmünostimülan etkinliğe de sahiptir. İFN beta ise multipl skleroz tedavisinde kullanılır. Hematopoietik Büyüme Faktörleri (G-CSF, GM-CSF): Kemik iliğindeki kök (progenitor) hücrelerin çoğalmasını ve onların farklılaşmalarıyla oluşan kan hücrelerinin fonksiyonlarını artırırlar. Bunlardan granulosit koloni stimüle edici faktör (G- CSF) ile granulosit monosit – koloni stimüle edici faktör (GM – CSF) immünostimülan faktör sayılırlar. rhG-CSF; ilaç olarak, filgrastim (neupogen) adıyla ülkemizde de ruhsatlandırılmıştır, rekombinant insan demektir. Şu endikasyonlarda kullanılır; antineoplastik ilaçlara bağlı nötropeni sonucu oluşabilecek gram (-) sepsis gibi öldürücü komplikasyonların şiddet ve süresini azaltır. Bu nedenle yoğun kemoterapi yapılabilmesine imkan sağlar. Kemoterapiden sonraki 1. günden 14. güne kadar günde bir kez, s.c. 1 milyon U/kg dozunda kullanılır. Kemik iliği transplantasyonundan hemen önce yapılan ve alıcının kemik iliğinin sitotoksik ilaçlarla (örneğin, busulfan, siklofosfamid, melfalan, v.b.) yok edilmesini sağlayan miyeloablatif tedavi sonrasında verilir. Kök hücrelerinin periferik kana mobilizasyonunu hızlandırmak amacıyla da kullanılır. Aldeslökin (rekombinant İL-2): Lenfosit büyüme hormonu olarak da bilinir. Tedavide sadece metastatik renal hücreli kanserde kullanılır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

41-İn Vitro Çalışma Metotları In vitro ilaç incelemeleri, vücut dışında fizyolojik koşullarda deney süresi boyunca yaşatılan izole organlarda yapılır. In vitro çalışmalarda imkânlar ölçüsünde köpek, tavşan, kobay, kedi, maymun ve domuz gibi deney hayvanlarından yararlanılır. Çalışılacak doku özenle çıkarılır (tavşan torasik aortası, köpek safen veni, kobay trakeası, dana koroner arteri ya da insan umbilikal arteri gibi) ve çevre dokulardan temizlenir. Doku, spiral kesi ile 2-3 mm genişliğinde ve 10-15 mm boyunda şerit haline getirilebildiği gibi, şayet damar preparatı ise 2-3 mm kalınlığında ring (halka) şeklinde de hazırlanabilir. Hazırlanan preparatlar, 37 ºC ’ de ısıtılan ve normal Krebs Henseleit (besleyici bir solüsyon; vücut sıvılarına eşdeğer miktarda iyon içerir) solüsyonu içeren 25 ml ’lik organ banyolarına alınır (Şekil 1); banyo ortamı % 95 O2– % 5 CO2 karışımıyla sürekli olarak gazlandırılır. Deneylerde kullanılan Krebs-Henseleit Solüsyonunun içeriği (mM) olarak şöyledir: NaCl 119; KCl 4.7; MgSO4 1.5; KH2PO4 1.2; CaCl2 2.5; NaHCO3 25; ve glukoz 11. Preparatlara 1-2 g kadar gerilim uygulanır. Çalışmaya başlamadan önce dokular 15 dk ara ile besleyici solüsyonla yıkanarak 1 saat süreyle dinlenmeye bırakılır. Bu sürenin sonunda ilaçlara verilen cevaplar kaydedilir. Çalışılacak ilaç etken maddeleri tek doz = bolus kullanıldığı gibi kümülatif yani biriken dozlarda da uygulanabilir. Kümülatif konsantrasyoda ilaç uygulanmasına en küçük konsantrasyondan başlanır (10-9 M gibi) ve sırasıyla çalışma için düşünülen en yüksek konsantrasyona kadar çıkılır. Kümülatif ilaç uygulaması; 10-9, 10-8, 10-7, 10-6, 3×10-6, 10-5, 3×10-5, 10-4, 3x 10-4 şeklinde olabilir. Organ maksimum cevabı verene kadar dozlamaya devam edilir. Örneğin, 3×10-4 M konsantrasyonda noradrenalin ile doku kasılsın; 5×10-4 M konsantrasyonda kasılma oluşmuyorsa 3×10-4 M maksimum cevabı oluşturan noradrenalin dozudur. İn vitro çalışmalarda saptanan çeşitli parametreler vardır. Bunlar; Emax, EC50 (ED50), pD2 (potens), IC50, intrinsik aktivite ve pA2 değeridir. Emax ve EC50 değeri: Emax, ilacın oluşturduğu maksimum etkiyi, EC50 ise maksimum etkinin % 50’sine eşit bir etki oluşturan molar agonist ilaç konsantrasyonunu ifade eder. Agonist ilaç için kullanılır. PD2: Potens, efikasite anlamındadır. PD2 = -log EC50 şeklinde hesaplanır. EC50 değeri düşük olan ilaç, bu değeri yüksek olan ilaca göre daha güçlüdür. Karşılaştırma; doz-etki ilişkilerine bakılarak, aynı reseptöre etki yapan ilaçlar arasında yapılır. Örneğin; A ilacı EC50 = 3×10-6 M, B ilacı ise EC50 = 5×10-6 M ise A ilacı, daha düşük konsantrasyonda EC50 verdiğinden, daha potenttir. İntrinsik aktivite: Dokuda agonistlerin oluşturduğu maksimum cevapların mukayesesidir. Maksimum cevabı diğerinden fazla olanın intrinsik aktivitesi 1 kabul edilir. IC50: maksimum inhibisyonun %50’sine eşit bir inhibisyon yapan antagonist ilaç konsantrasyonudur. X doz oranı = Ortamda antagonist varken EC50 / Kontrol EC50 = x2/ x1. Örneğin, fenilefrine ait kümülatif konsantrasyon-cevap eğrisinin kontrol EC50 = 8×10-9 M olsun, ortamda 10-6 M prazosin varken EC50= 4×10-7 M bulunmuş ise; X = 4×10-7 / 8×10-9 = 50’dir. pA2: pA2, agoniste ait kümülatif konsantrasyon-cevap eğrisini 2 doz oranı kadar sağa kaydıran antagonist konsantrasyonudur. pA2 değeri çeşitli dokularda belirli bir agoniste ait reseptörlerin aynı tipte olup olmadıklarını saptamaya yarar. Örneğin, kobay ileumu, sıçan ileumu ve kurbağa kalbi gibi yapılarda agonist olarak ACh ve onun kompetitif antagonisti olarak atropin kullanılarak pA2 değeri her üç yerde de 8.8 olarak bulunmuş ise sayılan üç yerdeki ACh etkisinin aynı tip reseptörler aracılığı ile oluştuğu söylenebilir. pA2 değeri ayrıca çeşitli agonistlerin belirli bir dokuda aynı tip reseptörlere etki yapıp yapmadığını saptamaya yardım eder. pA2 = – log [B] + log (x-1). B; antagonist konsantrasyonu. X; doz oranı. pA2 = -log (10-8 ) + log (50 – 1) = 8 + 1.69 = 9.69. İn Vitro Çalışma Dizaynlarına Örnekler: 1-Antagonizma tipi tayini: Kümülatif konsantrasyonda agonist uygulanarak doku kasılır. Maksimum kasılma elde edildikten sonra dokular çalışılan solüsyonla yıkanarak dinlenmeye bırakılır. Ortama antagonistin sırasıyla en az iki farklı konsantrasyonu konularak tekrar agoniste ait konsantrasyon – cevap eğrisi alınır. 2-Antagonistlerin potens tayini: Doku tek doz (bolus) agonist ilavesiyle kasılır. Max kasılmayı takiben ortama kümülatif konsantrasyonda antagonist ilave edilir. IC50 değerlerine bakılarak potens sıralaması yapılır. 3-Kasılma ve gevşeme cevaplarına iyonların ya da iyon kanallarının etkisi: Şayet K+ iyonunun rolü araştırılacaksa; K+ kanal blokörleri (amilorid, TEA, BaCl2) ve/veya K+ kanal açıcıları (örneğin, diazoksid, pinacidil) varlığında çalışma solüsyonundan K+ iyonu çıkarılarak (K+ ‘suz solüsyon) ya da konsantrasyonu yarıya indirilerek çalışılan ajanlara cevaplar alınır ve kontrolle kıyaslanır. Benzer şekilde Na+ ve Ca++ iyonlarının rolleri de araştırılabilir. 4-Damar endotelinden salıverilen maddelerin etkileri araştırılabilir: Damar endotelinden salıverilen EDRF (Endothelium derived relaxing factor; endotele bağlı gevşetici faktör) = NO’nun etkileri araştırılabilir. NO, vücutta pek çok fizyolojik olayda anahtar molekül olarak iş görmektedir. NO’nun keşfine yol açan araştırma, 1979 yılında ABD’li araştırmacılar Furchgott ve Zawadzki’nin ilginç bir gözlemi ile başlamıştır. Araştırmacılar, tavşan torasik aortasından hazırladıkları şeritleri, fizyolojik çözeltiyle doldurulmuş izole organ banyolarına uygun bir gerimle yerleştirmişler ve α-adrenerjik agonist noradrenalinle kastırmışlardır. Kasılma düzgün bir plato yaptıktan sonra uygulanan asetilkolin, doza bağımlı gevşeme oluşturmuştur. O güne kadar bilinen şey, önceden kasılmamış damar preparatlarında asetilkolinin kasılmaya neden olduğuydu. Önceden kasılmış damar preparatlarında asetilkolinin yeni farkedilen bu gevşetici etkisi endotel hücrelerinin varlığını gerektiriyordu. Çünkü endotel hücreleri mekanik olarak kazındığında bu gevşetici etki kayboluyordu. Bu şekilde endotel hücreleri mekanik olarak ya da kimyasal yöntemlerle uzaklaştırılarak endotelsiz preparatlar oluşturulur. Ayrıca banyo ortamına NO sentez inhibitörleri (örneğin, L –nitro- L-arjinin metil ester; L-NAME) ilave edilerek dokular bir süre inkübe edilir, bu dokularda elde edilen agonist ve antagonist cevapları ile endotelli dokuda (kontrol) elde edilen cevaplar kıyaslanır. 42-İnsülin, Oral Antidiyabetik İlaçlar Ve Glukagon 1-İnsülin: Pankreasın langerhans adacıklarındaki beta hücrelerinde sentez edilen polipeptid yapılı bir hormondur. Beta hücrelerinin doğal uyaranı, yenilen besinler olup, en duyarlı olduğu uyaran glukozdur. Glukoz ve metabolitleri, voltaja bağımlı kalsiyum kanallarını açarak hücre içine kalsiyum girişini artırırlar. Beta hücresi stimülasyonu ile insülin salıverilmesi arasındaki kenedi kalsiyum iyonu sağlar. İnsanda pankreasın total insülin içeriği 8 mg’dır. Bu miktar yaklaşık 200 Ü’ye karşılık gelmektedir. Günlük insülin salgılanması ise total pankreas içeriğinin %25’i kadardır (yaklaşık 50 Ü = 2 mg). İnsülin başta karaciğer, böbrek ve çizgili kaslar olmak üzere hedef yapılarda yıkılır. İnsülinin biyotransformasyonunu sağlayan enzimlerden tiyolmetaloproteinaz kas, böbrek ve beyinde, glutatyon-insülin transhidrojenaz ise karaciğerde bulunur. İnsülin Salıverilmesinin Düzenlenmesi: Salıverilmeyi düzenleyen çok sayıda faktör vardır. 1-Besin ögeleri; bunlar yemek sırasında insülin salıverilmesini düzenlerler. Karbonhidratlar, aminoasidler ve yağ asidleri insülin salıverilmesini artırırlar. 2-Mide-barsak hormonları; gastrin, sekretin, kolesistokinin, VİP ve enteroglukagon glukozun stimülan etkisini artırmak suretiyle indirekt olarak insülin salgılanmasını artırırlar. 3-Glukagon; pankreas langerhans adacıklarındaki α (A) hücrelerinden salgılanan, karbonhidrat metabolizmasının düzenlenmesinde insülinle birlikte en önemli rol oynayan hormondur. İnsülin, glukagon salgılanmasını α hücreler üzerindeki direkt etkisiyle inhibe ettiği halde glukagon insülin salgılanmasını indirekt olarak; glisemiyi artırmak suretiyle stimüle eder. Aşırı insülin salgılanmasına veya insülin injeksiyonuna bağlı hipogliseminin normale döndürülmesine çalışan en etkin antiinsülinik faktör glukagondur. İnsülin Salıverilmesinin Düzenlenmesi (devam): 4-Diğer hormonlar: Büyüme hormonu; glikojenolizi stimüle eder. Kortizol; protein katabolizmasını artırır, plazmada aminoasid düzeyini yükseltir, insülin salgılanması hızlanır. Estrojenler ve projesteron; beta hücrelerinden salgılanmayı indirekt olarak etkilerler, glukozla uyarılan insülin salgılanmasını artıran faktörlerdir. 5-Sinirsel düzenleme; sempatoadrenal hiperaktivite insülin salgılanmasını inhibe eder, vagus stimülasyonu ise salgılanmayı artırır. 6-Diğer etkenler: Somatostatin, dopamin ve 5-HT; insülin salgılanmasını azaltan endojen maddelerdir. Diazoksid, fenitoin, vinblastin ve kolşisin salgılanmayı azaltan ilaçlardır. Sulfonilüreler ise salgılanmayı artırırlar. İnsülinin Etkileri: Glukoz metabolizmasına etkileri: insülinin kan glukoz derişimini düşürücü etkinliği karaciğerde glukoz üretimi (glikojenoliz ve glukoneojenez) üzerinde inhibisyon; çizgili kas ile yağ dokusunda ise glukoz metabolizması üzerinde stimülasyon yapması sonucudur. Yağ metabolizmasına etkileri: yağ dokusu hücrelerinde lipolizi inhibe eder. TG sentezini ise (lipojenezi) stimüle eder. Karaciğerde kolesterol sentezini artırır. Protein metabolizmasına etkileri: İnsülin, ribozomları etkileyerek, mRNA ve tRNA sentezini ve hücreye aminoasid transportunu artırmak suretiyle protein sentezini artırır (anabolizan etki). Protein yıkımını; proteolizi ise inhibe eder (anabolik ve antikatabolik etkili bir hormondur). Antiketojenik etki: glukagonun ketojenik etkisini antagonize ederek keton cisimlerinin (β-hidroksibutirik asid, asetoasetik asid, aseton) sentezini engeller; antiketojenik etkilidir. Tedavide Kullanımı: İnsülin Tip I diyabetik hastaların tümü ve tip II diyabetik hastaların da birçoğunda diyabet tedavisinin temelini oluşturur. İnsülin, oral veridiğinde, GİK’daki proteazlar tarafından yıkıldığından preparatlarının tümü parenteral uygulamaya özgüdür. İnsülin solüsyonları acil durumlar dışında ve insülin süspansiyonları her zaman ciltaltına injekte edilirler. Önceleri domuz ve sığır insülinleri kullanılmış günümüzde ise rekombinant DNA teknolojisiyle (biyosentetik) elde edilen insan insülini kullanılmaktadır. İnsülinin regüler insülin, İzofan insülin, Lente ve ultralente insülin şeklinde müstahzarları vardır. Regüler yani modifiye edilmemiş insülin, nötral pH’da hazırlanan berrak görünümlü bir çözeltidir. En hızlı etki gösteren ama etki süresi de en kısa olan insülin preparatıdır. Gerektiğinde iv kullanıma olanak sağlayan tek insülin preparatıdır. Bunun dışında kalan insülin preparatları süspansiyon şeklinde olduklarından asla iv injeksiyonla uygulanmamalıdırlar. Modifiye insülinlerde insülin molekülüne çinko gibi bazı maddeler ilave edilerek (yavaş absorbe edilirler) etki süresi uzatılmıştır. Bunlar; protamin çinko insülin (PÇİ) ve lente insülinlerdir. İzofan insülin (NPH; nötral protamin hepedorn insülin), protamin çinko insülinin özel bir şeklidir. Lente insülinlerin etki sürelerine göre ultralente (etki süresi 25-36 saat), karmalente (18-24 saat) ve semilente (12-16 saat) şekilleri vardır. Etki süresinin 24 saatin üzerinde olması pratikte sakıncalıdır, fazla kullanılmaz. İnsülin preparatlarının hepsinde ml’de 100 Ü insülin vardır. Günlük insülin dozunun saptanması ve ayarlanması kan glukozuna bakarak yapılır. Bu yöntemde 70 kg ağırlığında ve günde 6 öğüne bölünmüş olarak 2200 kilokalorilik diyet alan standart bir hastaya sabahleyin kahvaltıdan önce, 10’ar Ü regüler ve NPH = izofan insülin karışımı injekte edilir. Akşam yemekten önce, 8’er Ü’lik karışım uygulanır. Sabahleyin, öğleyin, saat 17’de ve 21’de kan alınarak glisemi ölçülür. Sabah kanı, önceki akşam verilen NPH insülinin (18-24 saat) ve saat 17’deki kan sabah verilen NPH insülinin ve 21’deki kan ise akşam verilen regüler insülinin dozunun yeterli olup olmadığını gösterir. Tip II diyabetlilerde insülin tedavisi, orta etki süreli bir insülin preparatının (NPH gibi) günde sadece bir kez ve nisbeten ufak dozda verilmesi suretiyle yapılabilir. Tip I olgularda ise insülin bölünmüş dozlar halinde ve günde en az 2 kez verilir. İnsülin Tedavisinin Yan Etkileri: 1-Hipoglisemi: insülinin en çok korkulan ve oldukça sık gözlenen yan etkisi hipoglisemidir (kan glukoz düzeyinin 50-60 mg/100 ml’nin altına inmesi). Hipoglisemi, yanlışlıkla fazla doz insülin verilmesi, besin alımının azaltılması ya da geciktirilmesi ve olağandan fazla ekzersiz yapılması sonucu ortaya çıkabilir. Belirtiler kan glukoz düzeyinin düşme hızına göre değişir. Hipoglisemi çok hızlı gelişirse, hepatik glukoz üretiminin artmasını sağlamaya yönelik bir dengeleyici mekanizma aracılığıyla adrenalin salgılanması artar. Bu da taşikardi, baş ağrısı, soğuk terleme, güçsüzlük ve titremeye neden olur. SSS disfonksiyonu ise bulanık görme, konuşma düzeninde bozulma ve mental konfüzyonla sonuçlanır. Bilinci yerindeyse hastaya hemen glukoz tableti, şeker, meyve suyu vb verilmelidir, bilinci kaybolmuş ise glukoz iv uygulanır (iv inj la 25-50 ml %50’lik glukoz). Bir diğer yöntem 1 mg sc veya im glukagon injeksiyonudur. 2-Alerjik reaksiyon: enjeksiyon yerinde lokal gecikmiş reaksiyon yapabilir (tip IV reaksiyon) İnsülin tedavisine başlandıktan sonra 10 gün içinde kaşıntılı, batıcı, kızarık ve sert bir kabarık şeklinde ortaya çıkar. 3-Lipodistrofi: belirli bir yere sürekli enjeksiyon yapıldığında cilt altı yağ dokusu atrofiye uğrar ve çukurluk meydana gelir. Enjeksiyon yerinin aralıklı olarak değiştirilmesi gerekir. 4-Kilo alma: anabolik etkisi nedeniyle. 5-Görme bozukluğu: uzun süre tedavi görmemiş glisemisi çok yüksek hastalarda insülin tedavisi ile glisemi düşürüldüğünde gözde ozmotik denge bozulur, lenste bozukluk olur, kırıcılığı değişir. Birkaç haftada kendiliğinden geçer. 6-Yüzde ve ayakta ödem. İnsülin Rezistansı: İnsülin rezistansı, doğal olarak veya uzun süren tedavi sırasında bu maddeye karşı oluşan antikorların insülini bağlaması nedeniyle oluşur. Hastanın günlük insülin gereksinimi 200 Ü’nin üzerine çıkmışsa insülin rezistansından söz edilir. Rezistans glukokortikoid bir ilaçla tedavi edilebilir (örneğin, prednizon 40-60 mg/gün). 2-Oral Antidiyabetik İlaçlar: İnsülin yalnızca injeksiyonla uygulanabilme gibi bir dezavantaj taşımasına karşın tip I diyabet tedavisinde kullanılabilecek tek ilaçtır. Tip II diyabet tedavisinde ise hastanın durumuna göre insülin ya da oral antidiyabetik ilaçlar kullanılır. 2.1. Sulfonilüreler: Oral antidiyabetik ilaçlar içerisinde en yaygın kullanılanlardır. Yapıca antibakteriyel etkili sulfonamidlere benzerler ancak antibakteriyel etki göstermezler. Pankreasın β-hücrelerindeki veziküllerde depo edilmiş insülinin salıverilmesini artırarak antidiyabetik etki gösterirler. I. ve II. Kuşak şeklinde gruplandırılırlar. I. Kuşakta; tolbutamid, tolazamid, asetohekzamid, klorpropamid bulunur. II. Kuşakta; gliburid (glibenklamid), glipizid, gliklazid, glimepirid bulunur. Tolbutamid, tolazamid ve asetohekzamidin yarı ömürleri 4-7 saat arasındadır, bunları bölünmüş günlük dozlar şeklinde vermek gerekir. Klorpropamid ise yarı ömrü 24-48 saat arasındadır, yarı ömrü en uzun sulfonilüredir. Etki süresi uzundur, vücutta birikir, diğerlerinden daha sık hipoglisemi nöbeti yapar. Günlük dozu bir defada ve kahvaltıdan önce verilir. Çok yaşlı hastalarda, yemek zamanı düzensiz olanlarda, karaciğer ya da böbrek yetmezliği olanlarda kullanılmamalıdır. 1. Kuşak ilaçlar, I. kuşağa göre çok daha güçlü etkilidirler. Yarı ömürleri 1.5-5 saat arasındadır. Ancak hipoglisemik etkileri 12-24 saat içinde belirginleşir. Yarı ömürleri ve etki süreleri arasındaki uyumsuzluğun nedeni anlaşılamamıştır. Sülfonilüreler karaciğerde metabolize olur ve metabolitler böbrekler aracılığı ile atılır. Plasentayı geçerek fetus pankreasından da insülin salgılanmasına yol açarlar. Tip II diyabetik anne adaylarının insülinle tedavi edilmeleri gerekir. Özellikle klorpropamid alkolle alındığında disulfiram benzeri reaksiyona yol açabilir (aldehid dehidrojenazı inhibe edip, asetaldehid birikimine neden olabilir). 2.2. Biguanidler: Beta hücreleri etkilemeden dokularda glikolizi hızlandırmak, barsaktan glukoz absorpsiyonunu azaltmak ve glukoneojenezi engellemek suretiyle antihiperglisemik etki yaparlar; hipoglisemi yapmazlar. Bunlar; metformin, fenformin, buformin. Ağız yolundan alındıklarında çabuk absorbe edilirler. Etki süreleri kısadır. Genellikle sulfonilürelerle kombine kullanılırlar. Metformin, iştah kesici özelliğe de sahiptir. Obez tip II diyabetiklerde tercih edilir. Biguanidler, laktik asidoz yapabilirler. Fenformin, ciddi laktik asidoz yaptığından kullanılmaz. Karaciğer hastalığı, kalp yetmezliği, kronik obstrüktik akciğer hastalığı, geçmişte laktik asidoz öyküsü, uzun sürecek açlık veya çok düşük kalorili diyet, alkolizm, sepsis ve şok gibi laktik asidoz eğilimi yaratan durumlarda, gebelerde ve emzirenlerde kontrendikedirler. 3-Diğer Antidiyabetik İlaçlar: Daha yeni ilaçlardır. 3.1. İnsüline duyarlığı artırıcılar: Tiazolidinedionlar; I. Kuşak (troglitazon) ve II. Kuşak (pioglitazon, rosiglitazon, siglitazon) bulunur. Hedef hücrelerde insülin duyarlılığını artırırlar. İnsülin salgılanmasını artırmazlar ve hipoglisemi yapmazlar. Troglitazon, piyasaya çıkarılmış ilk ilaç oral yolla kullanılmış ancak bazı hastalarda ciddi hepatik toksisite yaptığından piyasadan çekilmiştir. Klinik tecrübeler henüz yetersiz olsa da diğerlerinde bu yan etkiye rastlanmamıştır. 3.2. Αlfa-Glukosidaz İnhibitörleri: Akarboz, miglitol ve vogliboz bu grupta bulunur. Barsaktaki alfa-glukozidazı inhibe ederek oradan glukoz ve diğer karbonhidratların absorpsiyonunu inhibe etmek suretiyle glisemiyi düşürürler ve kilo kaybına yardım ederler. Akarboz: Tek başına veya oral antidiyabetiklerle birlikte hafif Tip II diyabetlilerde kullanılır. İnflamatuvar barsak hastalığı ve kolon ülseri olanlarda kullanılmamalıdır (barsakta çok fazla gaz oluşturur). Miglitol ve Vogliboz da benzer etkilidirler. 3.3. Aldoz Redüktaz İnhibitörleri: Bu grupta bulunanlar; sorbinil, statil, tolrestat, epalrestat, ponalrestat, zopolrestat. Glukozun sorbitole dönüşümünü sağlayan aldoz redüktaz enziminin diyabetin neden olduğu bazal membran kalınlaşmasından sorumlu olduğu düşünülmüş. Teorik olarak bu ilaçlar komplikasyonları azaltır gibi görünse de klinik etkinliklerinin azlığı ve karaciğer üzerine yan etkileri nedeniyle klinik kullanıma girmemişlerdir. 3.4. Amilin Analogları: Pramlintid: İnsan amilin analoğudur. Amilin, pankreas beta hücrelerinden insülin ile salınan peptid yapılı bir hormondur. Pramlintid, mide boşalmasını yavaşlatarak postprandiyal glukoz düzeylerini düşürür. Klinik çalışmaları sürmektedir. 4-Glukagon: Pankreasın langerhans adacıklarının alfa hücrelerinde sentezlenip salgılanan peptid yapılı bir hormondur. İnsülinin fizyolojik antagonisti yani diyabetojenik bir hormondur. En önemli ketojenik hormondur. Etkisi insülin için sayılanların tersidir. Kalpte (+) inotrop ve kronotrop etki yapar. Beta adrenerjik blokör zehirlenmelerinin antidotudur (50-150 µg/kg iv). Hipoglisemi komasının tedavisinde kullanılır (im veya sc 0.5-1 mg). İlaç şekli kasaplık hayvanların pankreasından hazırlanır. Radyopak maddelerle verildiğinde Gİ düz kasları gevşeterek patolojik durumların daha iyi görüntülenmesini sağlar. Hem bu amaçla hem de akut pankreatit tedavisinde kullanılır. Bulantı, kusma, abdominal ağrı ve alerjik reaksiyon yapabilir. 43-Kalsiyotropik İlaçlar Paratiroid Hormon (PTH): Paratiroid bezinden salgılanır. 84 aminoasitten oluşur. Sentez ve salgılanmanın düzenlenmesi: Kan iyonize kalsiyum düzeyinin düşmesi PTH salgılanmasını artırır (adenilil siklaz cAMP sistemi). Paratiroid hücrelerindeki 1,25-(OH)2D3 reseptörlerinin aktivasyonu PTH salgılanmasını azaltır. Plazma fosfat düzeyindeki artış ve arteriyel kan pH’sindeki değişmeler de etki eder. Eliminasyonu: Böbrek ve karaciğerde metabolize edilir. Az miktarda hormon değişmeden idrarla itrah edilir. Eliminasyon yarılanma ömrü: 2-5 dakika. Etki Mekanizması: Böbrek tübül hücreleri ve kemik hücrelerinde sitoplazma membranı üzerinde PTH reseptörleri vardır. Bu reseptörler adenilil siklaz-cAMP sistemi ile kenetlenmiştir. Fizyolojik ve farmakolojik etkileri: Kan kalsiyum düzeyini yükseltir. Kemiklerde kalsiyum mobilizasyonu yapar. İnce barsakta kalsiyum ve fosfat absorbsiyonunu artırır. Böbrek tubuluslarında; kalsiyum reabsorbsiyonunu artırır, fosfat reabsorbsiyonunu azaltır, 1-α hidroksilaz enzimini stimüle eder. Tedavide Kullanımı: Akut tetaninin acil tedavisi ve psödohipoparatiroidizmin teşhisinde kullanılır. Farmakokinetik Özellikleri: İnce barsaktan absorbe edilirler (safra asidlerinin varlığı gerekir). Kanda D vitaminini bağlayan proteine bağlanarak taşınırlar. Karaciğerde inaktive edilirler. Önemli oranda safra içine atılırlar ve enterohepatik dolanıma girerler. Etki Mekanizması: Böbrek tübül hücreleri, kemik hücreleri ve barsak epitel hücrelerinin sitoplazması içinde D vit. reseptörleri vardır. Aktif metabolit-reseptör kompleksi çekirdeğe girer ve m RNA’ların sentezini artırır. Fizyolojik ve farmakolojik etkileri: Kemik dokusunda kalsiyum birikmesini artırır. Daha önce oluşmuş kemik dokusundan kalsiyum mobilizasyonu yapar. Böbreklerde kalsiyum ve fosfatın reabsorpsiyonunu artırır. Barsak epitel hücrelerinde kalsiyum ve fosfat absorpsiyonunu artırır. D Vitamini Preparatları: 1-Kalsitriol (1,25-dihidroksikolekalsiferol); etki gücü en yüksek olan türevdir. Doz ayarlaması dikkatle yapılmalı ve izlenmelidir. Renal osteodistrofi, hipoparatiroidizm, postmenopozal osteoporoz ve psödohipoparatiroidizm tedavisinde kullanılır. Doz; 0.25-1 mikrog/gün. Yan etkisi; uzun süreli kullanımda metastatik kalsifikasyon ve böbrek fonksiyonunda azalma yapabilir. 2-Alfakalsidol (1α-hidroksikolekalsiferol); renal osteodistrofi tedavisinde kullanılır. Doz; 0.25-2 mikrog/gün. 3-Kalsifediol (25-hidroksikolekalsiferol); malabsorpsiyon sendromu, kronik hepatobiliyer hastalıklar sırasında gelişen D vitamini eksikliğine bağlı osteomalasinin tedavisinde kullanılır. 4-Kalsipotriol; D vitamininin trihidroksilli türevidir. Psöriyaziste cilt lezyonları üzerine lokal uygulanır. 5-Dihidrotaşisterol; kalsiyum ve fosfat metabolizması üzerine etkileri D vitaminlerine benzer. Hipoparatiroidizmin kronik veya acil tedavisinde kullanılır. Doz; oral 1-2 mg/gün. D vitamini ve aktif metabolitlerinin endikasyonları: Diyette D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm, refrakter raşitizm, osteomalasi, renal osteodistrofi, hipoparatiroidizm durumlarında kullanılır. Kalsitonin: Tiroid bezinin parafoliküler hücrelerinden salgılanan polipeptid yapılı hormondur. Farmakokinetik Özellikleri: Salgılanması kan kalsiyum düzeyi ve barsak hormonları (gastrin vd.) tarafından kontrol edilir. Hidroliz suretiyle inaktive edilir, kendisi ve metabolitleri böbreklerden ıtrah edilir. Etki Mekanizması: Kemik hücreleri ve böbrek tübül hücrelerinde kalsitonine özgü reseptörler vardır (adenilil siklaz cAMP). Fizyolojik ve farmakolojik etkileri: Kemiklerde kalsiyum mobilizasyonunu azaltır. Böbreklerde kalsiyum ve fosfat reabsorpsiyonunu azaltır. Yan Etkileri: Parenteral bulantı, allerjik döküntü, anjiyoödem, intranazal rinit, rinore, hapşırma, kuruluk, konjestiyon. Tedavide kullanımı ve preparatları: Hiperkalsemi tedavisinde; 12 saatte bir 4 ü/kg s.k. veya i.m kullanılır. Postmenopozal osteoporozun önlenmesi ve tedavisinde (parenteral veya intranazal sprey) kullanılır. Paget hastalığında kullanılır. Müstahzarları sentetik insan ve somon kalsitonininden hazırlanır (50 veya 100 MRC Ü hormon içeren ampul veya viyal). Bifosfonatlar: İlaçlar; etidronat, alendronat, klodronat, pamidronat, tiludronat. Etki Mekanizması: Kemik dokusunda hidroksiapatite bağlanırlar ve uzun süre kalabilirler. Osteoklastik etkinliği azaltırlar. Oral yolla veya i.v. infüzyonla kullanılırlar. Tedavide Kullanımları: Osteoporoz, paget hastalığı, tümörle ilişkili osteolitik kemik hastalığı, tümörle ilişkili olmayan hiperkalsemiler. Etidronat: Osteoporozda; oral 3 ayda bir 15 gün süre ile 400 mg/gün kullanılır. Alendronat: Osteoporozda; oral 10 mg/gün, paget hastalığında oral 40mg/gün kullanılır. Pamidronat: Paget hastalığında; 6 hafta süreyle haftada bir 30 mg i.v. infüzyon olarak kullanılır. Yan etkileri; oral dispepsi, bulantı, kusma, mide ağrısı, diyare, ülserasyon. Parenteral: Hipokalsemide yüksek dozda kullanılır. ————————————————- Plikamisin (Mitramisin): Sitotoksik bir antibiyotiktir. Kemik rezopsiyonunu inhibe eder. Paget hastalığı ve hiperkalsemi tedavisinde kullanılır. Sodyum Florür: Osteoblast sayısını artırır. Trabeküler kemik oluşumunu stimüle eder. Bebek ve çocuklarda diş çürüklerini önlemek amacıyla kullanılabilir. Glukokortikoidler: Suprafizyolojik dozlarda kemik rezorpsiyonunu artırırlar. Böbreklerden kalsiyum reabsorpsiyonunu azaltırlar. Hiperkalsemi tedavisinde kullanılabilirler. Estrojenler: Postmenopozal kadınlarda hızlanmış kemik yıkımını yavaşlatırlar. PTH’nin rezorpsiyon yapıcı etkisini antagonize ederler. Postmenopozal osteoporozda kullanılabilirler. 44-Kemoterapötik İlaçlara Giriş Kemoterapi; hastalık etkeni mikroorganizmaların kimyasal maddeler kullanılarak öldürülmesi demektir. Birçok hastalık etkeni (bakteri, virus, fungus, protozoa, helmint v.b.) bulunduğuna göre, kemoterapide kullanılan ilaçların sayısı da oldukça fazladır. Kemoterapi, modern anlamda, 1932 yılında sülfanilamidin ve 1939 yılında da penisilin G’nin tedaviye girmesiyle başlamıştır. Antibiyotikler, kemoterapötik ilaçlar içerisinde önemli bir yer tutarlar. Eskiden sadece bakteri, fungus gibi canlı mikroorganizmalardan elde edildikleri halde, günümüzde sentez suretiyle de elde edilmektedirler. Antibiyotiklere aynı zamanda, antibakteriyel etkili kemoterapötikler adı da verilir. Kemoterapide Ana İlke: Kemoterapötikler hastalık etkeni üzerinde maksimum toksik etki, daha uygunu letal etki oluşturmalı, memeli hücresinde ise toksik etki oluşturmamalı veya bu etkisi minimum düzeyde kalmalıdır. Bir başka ifadeyle; selektif etki (bakteri hücresi ile memeli hücresini ayırt edebilmelidirler) oluşturmalıdırlar. En selektif olanlar; beta-laktam (penisilinler ve sefalosporinler) antibiyotiklerdir. Bunlar, bakteride peptidoglikan zincirlerinden oluşan hücre duvarının sentezini engellerler. Bu zincirlerin yan dallarla bağlanmasını katalize eden transpeptidaz enzimini inhibe ederler. Sonuçta bakterisid etki oluştururlar. Bu duvar memeli hücresinde yoktur. Dolayısıyla etkileri selektiftir. Kemoterapötikler etki derecelerine göre iki gruba ayrılırlar: 1-Bakteriyostatik; Bakterinin gelişme ve üremesini engellerler. Vücudun savunma mekanizmaları ile kolay bir şekilde yok olmalarını sağlarlar. bunlar; sulfonamidler, tetrasiklinler, kloramfenikol. 2-Bakterisid; doğrudan bakteriyi öldürürler. Vücudun savunma mekanizmaları yetersiz ise (örneğin, agranulositoz) daha etkin olurlar. Bunlar; penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozid antibiyotikler (AA). Antimikrobik Spektrum: Bir kemoterapötik ilaca duyarlı olan mikroorganizmaların tümüne, o ilacın antimikrobik (antibakteriyel) spektrumu adı verilir. Kemoterapötik ilaçlar spektrumlarına göre dar spektrumlular ve geniş spektrumlular olarak sınıflandırılırlar. Dar Spektrumlular: az sayıda mikroorganizmaya etkirler. İzoniazid; sadece mikobakterilere (M. tuberculosis, M. leprae) etkir. Nistatin; sadece maya mantarlarına etkir. Penisilin G; az sayıda gram (+) ve (-) koklar, bazı gram (+) basiller ve spiroketlere etkir. Geniş Spektrumlular: çok fazla sayıda patojene etki ederler. Bunlar; tetrasiklinler, kloramfenikol. Duyarlık testlerinin yapılamadığı yerlerde tercih edilirler. Sakıncaları; rezistans gelişimini artırabilirler, süperenfeksiyonlara (cilt ve GİS’te candida ve bazı stafilokokların üremesine neden olabilirler) neden olabilirler. Antimikrobik spektrum, normal tedavi dozları ile plazmada elde edilen konsantrasyonlarda etkilenen mikroorganizmaların türlerine göre belirlenir. Ancak, bazı kemoterapötikler fazla metabolize edilmezler, idrarda yüksek konsantrasyonlara (plazma ve diğer sıvılara kıyasla) ulaşırlar, sistemik infeksiyonlarda etkisiz oldukları halde, üriner sistem infeksiyonlarında etkili olabilirler. Örneüin, sulfonamidler gibi. Antibakteriyel etkili kemoterapötiklerin etki mekanizmalarını 5 grup altında incelemek mümkündür. 1-Hücre Duvarı Sentezinin İnhibisyonu: Bakteri hücresi, memeli hücresinden farklı olarak, sitoplazma membranının dış yüzünde hücre duvarı adı verilen, bakterinin bütünlüğünü sağlayan oldukça sağlam bir yapıya sahiptir. Bu yapı gram (+) bakterilerde kalın ancak gram (-) bakterilerde incedir. Ancak gram (-) bakterilerde 2. bir dış duvar daha bulunur. MÜREİN; hücre duvarının ana yapısıdır. N-asetilmuramik asid) (NAM) ve N-asetilglukozamin (NAG) moleküllerinden oluşmuştur. Bu moleküllerin oluşturduğu zincirlerin peptid bağları ile bağlanmaları transpeptidaz enzimi ile katalize edilir. Hücre duvarının sentezini bozan ilaçlar bu enzimi inhibe ederek duvarın yapımını engellerler. Örneğin; beta-laktam antibiyotikler, aztreonam, imipenem – meropenem, vankomisin. 2-Bakteride Sitoplazma Membranının Geçirgenliğinin Artırılması: Örnekler; polimiksinler, nistatin, amfoterisin-B, ketokonazol. Membranda geçirgenliğin artması ufak moleküllerin (aminoasidler, K iyonu, nükleotidler gibi) dışarı sızmasına neden olur. Bakterinin metabolizması bozulur. Beta-laktamlardan farklı olarak gelişmesini tamamlamış bakterilerde de bakterisid etki oluştururlar. 3-Bakteri Ribozomlarında Protein Sentezinin İnhibisyonu: Bu şekilde etki eden ilaçlardan; aminoglikozid antibiyotikler (AA) hariç, diğerleri bakteriyostatik etki gösterirler. Geniş spektrumludurlar. Günümüzde kullanılan antibakteriyel etkili kemoterapötik ilaçların çoğu bakteride protein sentezini inhibe ederek etkir. Bakteri ribozomunun 30S birimine etki edenler; AA, tetrasiklinler. Bakteri ribozomunun 50S birimine etki edenler; eritromisin, linkozamidler (linkomisin, klindamisin), kloramfenikol. Memeli ribozomları ise, özellikleri bakımından bakteri ribozomlarından farklıdır; 55S (bu tip, belirtilen ilaçlara daha duyarlıdır), 70S ve 80S tipindedirler. 4-Bakteride DNA ve mRNA Sentezinin Bozulması: Bu şekilde etkileyen kemoterapötiklerin selektiviteleri düşüktür. Memeli hücresinde de genetik materyali etkilerler. Örneğin, antineoplastik ilaçlar. Genetik yapıyı etkileyen ilaçlardan bazıları da antibakteriyel ilaç olarak kullanılır; rifampin (antistafilokokkal, tüberkülisid), florokinolonlar (ofloksasin, siprofloksasin, levofloksasin, norfloksasin). 5-Bakteride İntermediyer Metabolizmanın Bozulması: Bu ilaçlar; sulfonamidler, trimetoprim, sulfonlar, pas (p-aminosalisilik asid), izoniazid – etambutol. Bu ilaçlar, bakterinin metabolizması için gerekli olan maddeleri sentezlemesini önlerler. Bakteriyel Rezistans: 1-Doğal rezistans, 2-Kazanılmış rezistans. Bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde önemli bir sorundur; tedavide başarısızlığa, mortalitede artmaya, tedavi maliyetinde yükselmeye (daha yeni ve pahalı ilaçların devreye sokulmasına) neden olur. 1-Doğal Rezistans: Bazı bakteriler bazı ilaçlara doğal olarak direnç gösterirler. Öreğin, proteus ve pseudomonaslar; penisilin G, sulfonamidler, tetrasiklinler, streptomisin ve kloramfenikol gibi sık kullanılan antibiyotiklerden etkilenmezler. 2-Kazanılmış Rezistans: Bakteri başlangıçta kullanılmakta olan antibiyotiğe duyarlıdır. Ancak belirli bir süre sonra direnç durumu ortaya çıkar. Kazanılmış rezistans 2 şekilde oluşur; A) Mutasyon [bir aşamalı (streptomisin tipi, kısa sürede görülür), çok aşamalı (penisilin tipi)], B) Transfer. Mutasyon: bakteride genetik materyalde değişim oluşmasıdır. İlaçla temas sonucu gelişebildiği gibi, spontan olarak da gelişir. Transfer: R-faktörlerinin (rezistans faktörleri; ilaca dirençli bakteride kromozom dışında kalan ufak DNA – parçacıkları, plazmid v.b.) duyarsız bakteriden duyarlı bakterilere nakledilmesidir (duyarlının duyarsız hale getirilmesi). 1-Transdüksiyon; bakteriyofajların R-faktörlerini nakletmeleri ile gerçekleşir. 2-Konjugasyon; sitoplazma köprücükleri ile R-faktörlerinin naklidir. 3-Transformasyon; duyarsız bakterilerin lizisi ile ortama dağılan R-faktörlerinin duyarlı bakteriler tarafından alınmasıdır. İlaca duyarlı olan bakteriye R-faktörlerinin nakli sonucu duyarlı bakteride aşağıda belirtilen durumlar gözlenir; bakteride ilacı parçalayan enzimlerin sentezi artar (β-laktamaz, kloramfenikol – asetiltransferaz, v.b.), ilacın bakterde etki yerlerine bağlanması azalır, ilaca permeabilite azalır. Çapraz rezistans; direnç kazanmış bakteri kimyasal yapıları veya etki mekanizmaları benzer olan ilaçların tümüne direnç gösterebilir. Yapı benzerliği; tetrasiklin > oksitetrasiklin. Etki mekanizması benzerliği; tetrasiklin > kloramfenikol. Her ikisi de bakteride protein sentezini inhibe eder. Rezistansla ilgili bazı özellikler: Kullanım sıklığı; hastanelerde yoğun şekilde antibiyotik kullanılır. Bu nedenle, hastanelerde rezistans suş görülme ihtimali yüksektir. Ulaşımın artması; rezistan suşların yayılmasındaki etkenlerden birisidir. İnsanlarla kıtalararası taşınması dahi mümkündür. Antibiyotik kombinasyonu; rezistansı azaltır, geciktirir. Örneğin, Tbc tedavisinde; izoniazid + rifampin + morfazinamid + etambutol kombinasyonu. Rezistansı Azaltmak: Viral enfeksiyonlarda antibiyotik verilmemelidir. Özellikle hastanelerde, mutlaka duyarlık testi yapılmalıdır, rezistans sorunu nedeniyle. Zoonozlar (salmonella, Şigella v.b. ) nedeniyle hayvanlarda da antibiyotik kullanımı kontrol altına alınmalıdır. Hayvanlarda büyüme-verimi artırmak amacıyla antibiyotik kullanılması sınırlandırılmalıdır. İlaç Seçimi: En uygun yol antibiyogram yapılmasıdır (alınan örneklerden, kültür ortamında bakteri üretilmesi ve çeşitli antibiyotiklere duyarlığın saptanması işlemi). Bu imkanın bulunmadığı yerlerde ise, klinik teşhise göre, ampirik olarak (gözlem ve tecrübeye dayalı), ilaç seçimi yapılır. Örneğin; febril nötropenili hastalarda gram (-) sepsis (etken daha ziyade P. aeruginosa) daha sık görülür. Bu durum daha çok antineoplastik ilaç alan hastalarda ortaya çıkar. Bu durumda, ampirik olarak, antipsödomonal penisilin + aminoglikozid antibiyotik kombinasyonu ile tedaviye hemen başlanır. Etken izole edildikten sonra, bazı durumlarda antibiyogram sonucu beklenmeden, hemen ilaç tedavisine başlanabilir. Pnömokok ve β- hemolitik streptokok enfeksiyonlarında; penisilin G verilir. Brusellozda; tetrasiklin + streptomisin veya doksisiklin + streptomisin verilir. Tifoda; kloramfenikol (ancak rezistans problemi var) verilir. Kolerada; tetrasiklin verilir. Proteus, Strp. viridans, psödomonas, Staph. aureus ve E. coli bakterilerinden ileri gelen enfeksiyonlarda mutlaka antibiyogram yapılmalıdır. Genel Kural: Ateş düştükten sonra tedaviye 3 gün daha devam edilir. İntraselüler yerleşim gösteren bakterilerden ileri gelen ve nüks edebilen enfeksiyonlarda (tifo, Tbc., bruselloz, endokardit) tedavi daha uzun süre devam etmelidir. Örneğin, Tbc’da 6-9-12 aylık tedavi programları uygulanır. Kemoterapötiklerin Yan Tesirleri: Tip-1 alerjik reaksiyon: cilt döküntüsünden anafilaktik şoka kadar allerji durumları görülebilir. Buna neden olanlar; penisilinler, sülfonamidler (sulfametoksazol + trimetoprim kombinasyonu olan Ko-trimoksazol dahil). Nörolojik Bozukluklar: İzoniazid; periferik nörit. Etambutol; görme bozukluğu. AA; NMBE etki yaparlar. Myastenia gravis ve parkinson hastalığında belirtileri artırırlar. GİS Bozuklukları: kemoterapötiklerin birçoğu için söz konusudur. Özellikle; linkozamidler (linkomisin, klindamisin) psödomembranöz kolit yapabilirler. AA; Nefrotoksisite ve ototoksisite yapar. İzoniazid, rifampin, pirazinamid vem orfazinamid; karaciğer zedelenmesi yapar. Bu ilaçlar Tbc tedavisinde kullanılırlar. Kemik İliği Depresyonu: kloramfenikol (diğer ilaçlarla nadiren görülür). Hemolitik Anemi: alyuvarlarında glukoz-6-fosfat dehidrojenaz enzim eksikliği bulunanlarda izoniazid, kloramfenikol, PAS ve ko-trimoksazol akut hemoliz yapabilir. İlaç Ateşi: beta laktam antibiyotiklerle tedavide görülebilir. Teratojenik Etki: penisilinler, sefalosporinler ve metronidazol gebelerde güvenlidirler. Buna karşın; tetrasiklinler diş ve kemiklerde renk bozukluğu yapabilirler. Böbrek Yetmezliği Durumlarında Antibiyotik Kullanımı: İlaçların önemli bir bölümü böbrekler yoluyla atılır. Böbrek yetmezliği durumlarında dozlarının mutlaka ayarlanması gerekir. Ancak, eliminasyonları esasen karaciğerden olan ilaçlarda ise doz ayarlamasına gerek yoktur. Örnekler; kloramfenikol, doksisiklin – minosiklin (tetrasiklinler), linkomisin – klindamisin, sefoperazon (sefalosporin), izoniazid – rifampin. Böbreklerden atılan, ancak nefrotoksik etkisi bulunmayan ilaçların ağır böbrek yetmezliklerinde dozları azaltılır veya doz intervalleri uzatılır. Pen G, ampisilin ve amoksisilin; penisilinlerdir. Normal interval 6-8 saat, yetmezlikte 12 saat. Ofloksasin (florokinolon), linkomisin, ko-trimoksazol (sulfonamid) ilaçlarının doz intervalleri ayarlanır. Böbreklerden atılan nefrotoksik ilaçlar böbrek yetmezliklerinde kullanılmamalıdırlar. Örneğin; AA ve tetrasiklinler (doksisiklin, minosiklin hariç) kullanılmamalıdır. Tetrasiklinin normal intervali 6 saattir. Tetrasiklinin mutlaka kullanılması gerekirse yetmezlikteki intervali; hafif yetmezlikte 12, orta yetmezlikte 24, ağır yetmezlikte 72 saattir. Böbrek yetmezliğinin derecesi kreatinin klerensine (bir dakikada içerisinde kreatininden temizlenen sanal plazma hacmi, ml/dakika) göre belirlenir. Pratik olarak, yaş (yıl), vücut ağırlığı (kg) ve plazma kreatinin düzeyine (mg/dl) dayanarak hesaplamaya imkan veren birçok formül vardır. Kreatinin klerensi = [(140-yaş) x (ağırlık)]/[(72) x (plazma kreatinin düzeyi)]. Eğer kadın ise 0.85 ile çarpılır. Kreatinin klerensine göre yetmezlik düzeyleri; normal >80 ml/dakika, hafif yetmezlikte 51-80, orta yetmezlikte 10 -50, ağır yetmezlikte <10. Böbrek yetmezliklerinde doz intervallerini uzatmak yerine, klerens değerine göre normal dozun %’si şeklinde hesaplama yapılarak doz azaltılır ve normal interval seçilebilir. Örneğin, klerens 40 ise normal dozun %40’ı pratik olarak verilebilir (klerens 60 ise normal dozun %60’ı gibi). Son dönem böbrek yetmezliklerinde (anefrik hastalarda) antibiyotikler her hemodiyaliz işleminden sonra normal dozda verilebilirler. 45-Konjestif Kalp Yetmezliğinde Kullanılan İlaçlar Konjestif kalp yetmezliği (KKY), kalbin dokulara oksijen ve diğer maddeleri taşıyan kanı yeterince pompalayamaması ile oluşan klinik bir sendromdur. Tipleri; sistolik yetmezliğe bağlı KKY, diastolik yetmezliğe bağlı KKY, özel nedenlere bağlı yetmezlik. KKY tedavisinde kullanılan ilaçlar: 1-Pozitif inotrop etkili ilaçlar; kardiyotonik (digital) glikozidler, fosfodiesteraz inhibitörleri, beta-reseptör uyarıcılar, kalsiyum duyarlaştırıcılar. 2-Diğer ilaçlar; diüretikler, ADE inhibitörleri, vazodilatörler. Kalp Glikozidleri (Digitaller): Kimyasal yapılarında iki farklı kısım vardır. 1-Aglikon (genin): steroid (siklopentanoperhidrofenantren) halkası ve ona bağlı bir lakton halkasından oluşur. 2-Karbonhidrat kısmı: aglikon C3’e bağlı sayıları 1-4 arasında değişen şeker moleküllerinden oluşur. Kalp Glikozidleri (Digitaller) – Farmakolojik Etkileri: Miyokard hücre membranında Na+, K+’a bağımlı ATPaz enzimini inhibe ederler ve intraselüler serbest Ca++ düzeyini artırırlar. Pozitif inotrop etki oluştururlar. Kalp atış sayısını azaltırlar (negatif kronotrop etki). AV düğümde iletim hızını yavaşlatırlar (negatif dromotrop etki). Düşük dozda kalbin eksitabilitesini artırırlar, yüksek dozda ise azaltırlar. Doza bağlı olarak artan şekilde purkinje liflerinde otomatizmayı artırırlar. Yüksek dozlarda ektopik odaklar etkinlik kazanır. Ventriküler ekstrasistoller meydana gelir. Bu ilaçlara bağlı tipik bir ekstrasistol şekli bigeminidir. EKG’yi doza bağımlı şekilde etkilerler. T dalgasında düzleşme veya tersine dönerek çanaklaşma, S-T segmentinde depresyon, P-R intervalinde uzama, Q-T intervalinde kısalma yaparlar. Otonom sinir sistemi üzerindeki etkileri nedeniyle kalbi dolaylı şekilde de etkilerler. Küçük dozlarda kalpte parasempatik tonusu artırırlar. Doz yükseldiğinde ve özellikle toksik doz sınırına çıkıldığında ayrıca sempatik tonusu ve adrenal medulladan katekolamin salıverilmesini artırırlar. Böbrek proksimal tübüllerinde Na+, K+- ATPaz’ı inhibe ederler, özellikle yüksek dozlarda direkt diüretik etki yaparlar. Düz kaslar ve SSS dahil tüm uyarılabilir hücrelerde Na+,K+- ATPaz inhibisyonuna bağlı depolarizasyon ve hücre içi Ca++ artışına bağlı olarak hücrelerin spontan aktivitesini artırırlar. Digitoksin: Digitalis purpurea ve D. lanatadan elde edilen lipofilik ve en uzun etkili glikoziddir. Mide barsak kanalından %90-100 oranında absorbe edilir. Plazma albuminine yüksek oranda (~%90) bağlanır. Eliminasyon yarılanma ömrü 7 gün. Büyük oranda karaciğerde mikrozomal enzimler ile metabolize edilir, bir kısmı enterohepatik dolanıma girer. Digoksin: D. lanatadan elde edilir. Mide barsak kanalından %60-80 oranında absorbe edilir. Plazma proteinlerine fazla (~%30) bağlanmaz. %80’den fazlası böbreklerden değişmeden itrah edilir. Eliminasyon yarılanma ömrü 36 saat. Uvabain: Strophantus gratus ve Acocanthera ouabaia’dan elde edilir. Gastrointestinal kanaldan absorbe edilmez. Metabolize olmaz, böbreklerden elimine edilir. Kalp glikozidleri kalp ve çizgili kaslarda fazla birikir. Tedavi indeksleri düşük olduğu için (1.5-2) doz ayarlamasının dikkatli yapılması gerekir. Tedavinin başlangıcında etkin plazma derişimine çabuk ulaşmak için yükleme dozunda (digitalizasyon) verilirler. Daha sonra her gün elimine olana eşdeğer bir miktar verilerek tedavi sürdürülür. Dozlar Digitoksin Digoksin Ovabain Digitalizasyon dozu 1.2 mg (oral, iv) 1.25 mg (oral, iv) 0.7 mg (iv) Sürdürme dozu (oral) 0.1 mg/gün 0.25-0.375 mg/gün Kullanılmaz Oral yavaş digitalizasyon 0.1 mg/gün (~28 günde) 0.375mg/gün (~5-7 günde) . Tedavide Kullanımları: Şu durumlarda kullanılır; kalp debisinde azalma yapan sistolik ventrikül disfonksiyonuna bağlı KKY’nin kronik tedavisi, aorta kapakçık darlığına bağlı yetmezlik, akut sol ventrikül yetmezliği, atriyum fibrilasyonu ile kombine kalp yetmezliği, atriyum flater ve atriyum fibrilasyonunun tedavisi. Yan Etkileri: Ventriküler ekstrasistoller, ventriküler taşikardi ve fibrilasyon, her dereceden AV blok, bulantı, kusma, iştahsızlık, karın ağrısı, görme netliğinde azalma ve renk görmede bozulma, deliryum, konfüzyon, halüsinasyonlar, yorgunluk, bitkinlik nadiren konvülsiyonlar, baş ağrısı, baş dönmesi yapabilir. Kontrendikasyonları: Kalp blokları, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatiler, Wolf-Parkinson-White sendromu, akut myokardit ve hipoksinin eşlik ettiği kronik akciğer hastalıkları, diastolik disfonksiyona bağlı yetmezlikler. Etkileşmeler: Hipokalemi oluşturabilen ilaçlar (tiazid türevleri, furosemid, bumetanid vd) digitale duyarlılığı artırır. Kinidin digoksini bağlanma yerinden ayırır, böbreklerden itrahını azaltır. Hipomagnezemi digital toksisitesini artırır. Hiperkalsemi digitale myokardın duyarlılığını artırır. Akut Digital Zehirlenmesi: İlaç kesilir. Serum potasyum düzeyine göre ağızdan veya iv potasyum klorür verilir. Antiaritmik olarak iv lidokain veya fenitoin verilir. Digitoksin enterohepatik siklusa girdiği için oral kolestiramin veya aktif kömür bulamacı verilir. Antidigoksin antikorları kullanılır. Fosfodiesteraz İnhibitörleri: Amrinon, milrinon; fosfodiesteraz izoform III’ü inhibe ederler. Kalpte oksijen kullanımını fazla artırmadan pozitif inotrop etki ve damarlarda vazodilatasyon yaparlar. Digital, diüretikler ve vazodilatörlere refrakter akut konjestif kalp yetmezliklerinde kullanılırlar. Amrinon, aritmojenik ve hepatotoksik etki potansiyeli vardır. Milrinon aritmi yapabilir, hepatotoksik etkisi daha azdır. Beta-Reseptör Uyarıcılar: Dobutamin: kalpte β1 ve α1-adrenerjik reseptörleri uyarır. Akut KKY ve ağır kronik yetmezliklerin tedavisinde iv infüzyonla kullanılır. Ksamoterol: adrenerjik β1-selektif parsiyel agonist ilaçtır. Ağızdan günde iki kez 200 mg dozunda verilir. Kalsiyum Duyarlaştırıcılar: Levosimendan; troponin C’ye bağlanarak miyofibrilleri kalsiyuma duyarlı hale getirir. ATP’ye bağlı K kanallarını açar vazodilatör etki oluşturur. Yüksek dozlarda fosfodiesteraz III inhibisyonu yapar. Akut ve kronik dekompanse kalp yetmezliğinde ve bypass sonrası inotropik destek gereken durumlarda iv infüzyon şeklinde kullanılır. Yeni İnotropik Ajanlar: Vesnarinon, nesiritid, apelin. Diğer İlaçlar: Diüretikler: böbreklerden su ve tuz kaybını artırırlar. KKY’de su ve tuz birikmesini ve buna bağlı hipervolemiyi azaltırlar, kalbin ön-yükünü düşürürler. Tiazid veya tiazid-benzeri diüretikler (hidroklorotiazid, mefrusid, klortalidon vb), furosemid ve benzeri kıvrım diüretikleri vardır. ADE İnhibitörleri: kaptopril, enalapril, lizinopril, benazepril, silazapril, perindopril, ramipril, trandolapril bulunur. Anjiotensin II oluşumunu azaltırlar. Kalbin son-yükünü ve ön-yükünü azaltırlar. İndirekt diüretik ve natriüretik etki yaparlar. Vazodilatör İlaçlar: venodilatasyonla kalbin ön-yükünde azalma yaparlar. Arteriyolar dilatasyonla kalbin son-yükünde azalma yaparlar. Hidralazin, dihidropiridin türevi kalsiyum antagonistleri, nitrovazodilatörler, adrenoseptör antagonistleri bulunur. 46-Kortikosteroidler ACTH (kortikotropin); insanda 39 aminoasidli bir peptiddir. Ön hipofizden salgılanır, adrenal korteksin endokrin fonksiyonunu düzenler. Pro-opiomelanokortinden proteoliz ile oluşur. ACTH salgılanmasının düzenlenmesi SSS’nin stimülan etkisi ve adrenal korteksten salınan kortizolun inhibitör etkisi arasındaki dengeye bağlıdır. ACTH, adrenal korteksten glukokortikoid, mineralokortikoid ve dehidroepiandrosteron salgılanmasını uyarır. ACTH, yüksek dozda (adrenal dışında) ketozis, lipolizis, insülin direnci gibi metabolik etkiler oluşturabilir. Adrenal korteks yetmezliğinin kontrolünde bir tanı aracı olarak kullanılır. Kortikosteroid ilaç kullanılması gereken durumlarda glukokortikoidler kortikotropine tercih edilir. Yan Etkiler: Alerjik reaksiyonlar, hipertansiyon, ödem. ACTH Preparatları: Tetrakozaktid: 24 aminoasidden oluşan sentetik kortikotropindir. İm veya iv yoldan verilir. Çinko kompleksi şeklinde hazırlanan preparatı uzun etki sürelidir ve im yoldan kullanılır. Kortikotropin çinko hidroksid süspansiyonu: doğal kortikotropin çinko iyonu ile kompleks halindedir. Uzun etki sürelidir. Sadece im yolla uygulanır. Kortikotropin injeksiyonluk solüsyonu: doğal kortikotropinin sudaki solüsyonudur. İm, iv, sc verilebilir. Adrenal kortekste sentezlenen steroidler: 1-Kortikosteroidler; glukokortikoidler (kortizol vd), mineralokortikoidler (aldosteron vd). 2-Androjenler; dehidroepiandrosteron (DHEA), DHEA sülfat, androstenedion. Sentez Ve Salgılanma: Glukokortikoidler ve androjenler adrenal korteksin zona fasciculata/reticularis tabakasında, mineralokortikoidler ise zona glomerulosa tabakasında kolesterolden sentez edilirler. ACTH, glukokortikoidler ve androjenlerin sentez ve salgılanmasını artırır. Mineralokortikoidlerin sentez ve salgılanması angiotensin, ekstraselüler K+ ve ACTH ile düzenlenir. ACTH’nın adrenal korteksteki etkisine adenilil siklaz siklik AMP sistemi aracılık eder. Kortizolün sentez-salgılama hızı ve plazma düzeyi (CRH ve ACTH’nın bazal salgılanma hızının güniçi ritm göstermesine bağlı olarak) gün içi ritm gösterir. Normal uyku düzenindeki bir kişide sabah erken saatlerde kortizol salgılanma hızı ve plazma düzeyi maksimuma ulaşır (~ 180ng/ml). Salgılanma öğleye kadar hızlıdır, sonra yavaş bir şekilde düşer ve gece yarısından sonra minimum düzeye iner (~ 40ng/ml). Plazma aldosteron düzeyi ~10ng/dl’dir. Adrojenlerin sentez ve salgılaması da ACTH tarafından düzenlendiği için gün içi ritm gösterir. Dağılım: Kortizol, plazmada %95’e yakın oranda kortikosteroid bağlayan globulin (KBG) veya transkortine bağlanır. Aldosteron yaklaşık %50 oranında plazma albuminine bağlanır. Metabolizma: Kortikosteroidler esas olarak karaciğerde, az miktarda da diğer dokularda metabolize edilirler. Kortikosteroidler hedef hücrelerde çekirdek içinde bulunan glukokortikoid (GR) ve mineralokortikoid (MR) reseptörlerine bağlanarak etkilerini oluştururlar. Kortikosteroidlerin genomik etkileri (gen transkripsiyonunun modülasyonu sonucu hücre düzeyinde gelişen etki) 30 dak- birkaç saatlik gecikme ile ortaya çıkar. Hücre membranında bulunan GABA A, glisin ve NMDA reseptörleri üzerinde de kortikosteroid reseptörleri vardır. Bu reseptörlere bağlı olan non-genomik etkiler saniyeler, dakikalar içinde oluşabilir. Sentetik glukokortikoidler; genellikle ağız yolundan kullanılırlar, mide barsak kanalından kolay absorbe edilirler, karaciğerde metabolize edilirler. Parenteral uygulanan steroidlerin vücutta hidrolizle aktif hale gelmesi ve absorpsiyonu yavaş olduğu için tek enjeksiyon sonrası etkileri günlerce haftalarca sürebilir. Glukokortikoidlerin farmakolojik etkileri: Karaciğerde glukoneojenezi artırırlar. Glukoz ütilizasyonunu azaltırlar. Karaciğerde glikojen üretimini ve depolanmasını artırırlar. Karaciğer hariç diğer dokularda protein sentezini inhibe ederler, proteolizi artırırlar. Lipolitik hormonlara bağlı lipolizi fasilite ederler. Vücutta yağ dağılımını değiştirirler. Suprafizyolojik dozlarda antiinflamatuvar ve immünosupresif etki oluştururlar. Hemoglobin miktarını ve eritrosit sayısını artırırlar, lenfosit, eozinofil, monosit ve bazofil lökositlerin sayısını azaltırlar. Böbreklerde Na ve su reabsorbsiyonunu artırırlar, K ve H kaybını artırırlar. Ca itrahını artırırlar. Böbrekler üzerindeki etkiye bağlı olarak hipertansiyon gelişebilir. Damar düz kasının ve miyokardın adrenerjik uyarılara verdiği cevabı ve vazokonstriktör hormonlara karşı vasküler reaktiviteyi artırırlar. Yüksek dozda D vitamini antagonisti etki gösterirler. Ca absorbsiyonunu azaltırlar, kalsiyüri ve fosfatüri yaparlar. Kemiklerde osteoblastik etkinliği azaltırlar, osteoklastik etkinliği artırırlar. Osteoporoz oluşturabilirler. Fizyolojik konsantrasyonlarda glukokortikoidler çizgili kasların normal fonksiyonunu sürdürmesi için gereklidir. Yüksek dozda kas fonksiyonunu bozarlar. Çocuk ve adolesanlarda uzun süre kullanılması epifizeal kıkırdağın metabolizmasını bozar ve büyümeyi yavaşlatır. Günaşırı uygulama büyüme üzerindeki inhibitör etkiyi azaltır. Doğal Glukokortikoidler: Hidrokortizon (kortizol), hidrokortizon asetat, kortizon asetat. Kortizon asetat; Karaciğerde hidrokortizona dönüşerek etkinlik kazanır. Glukokortikoid etkinin yanısıra belirgin mineralokortikoid etkinlik gösterirler. Bu etki replasman tedavisi dışındaki indikasyonlarda sakınca oluşturur. Sentetik Glukokortikoidler: Prednizon (karaciğerde prednizolona dönüşerek etkinlik kazanır), prednizolon, metilprednizolon, triamsinolon, deksametazon, betametazon, mometazon, beklometazon, flunisolid, budesonid, flutikazon propionat. Fludrokortizon asetat; güçlü antiinflamatuvar ve güçlü mineralokortikoid etkinlik gösterir. Glukokortikoid Tedavisi: Adrenal fonksiyon bozukluklarında yerine koyma (replasman) tedavisinde kullanılır. Adrenal korteksin primer, sekonder veya tersiyer yetmezliği, konjenital adrenal hiperplazi sendromlarında kullanılır. Hidrokortizon ve kortizon tercih edilir. Endokrin olmayan hastalıklarda kullanım: Antiinflamatuvar, antialerjik, immunosupresif ve hematopoietik sistem üzerine etkileri için kullanılırlar. Sentetik glukokortikoidler tercih edilir. Supresif nitelikte etki yaparlar. Artritler; günde 10 mg prednizon veya eşdeğeri ile tedaviye başlanır, alınan cevaba ve yan tesirlere göre doz artırılır. Vaskülitler; hastalık belirtileri düzelene kadar genellikle yüksek dozda(1mg/kg prednizon) kullanılırlar, sonra doz giderek azaltılır. Cilt hastalıkları; kronik dermatitlerde genellikle lokal uygulanırlar ve güçlü etkinlik gösterirler. Alerjik hastalıklar ve anafilaktik reaksiyonda kullanılır. Göz ve çevresindeki dokuların iltihaplı hastalıklarında kullanılır. Şok, beyin ödemi, beyin iskemisi ve omurilik zedelenmesi, bronşiyal astma, karaciğer hastalıkları, böbrek hastalıkları, Red reaksiyonunun önlenmesi, endokrin hastalıklarda teşhis aracı olarak kullanılır. Kortikosteroid tedavisinde ilkeler: Doz; hasta ve hastalığa göre değişir. Hastalık belirtilerini tamamen kaldırmayan, hastanın tolere edebileceği en düşük doz saptanır. Tek doz; yüksek bile olsa zararsızdır (hayat kurtarabilir). Birkaç günlük doz; (bir haftaya kadar)özel kontrendikasyonlar yoksa zararsız kabul edilir. Uzun süreli tedavi; durumunda süre x doz = toksisite ilişkisi vardır. Tedavinin ani kesilmesi; sürrenal yetmezliği oluşturabilir. Yan Etkileri: İyatrojenik cushing sendromu, psişik bozukluklar, peptik ülser ve kanama riski, enfeksiyon gelişiminin kolaylaşması, ciltte atrofi, diyabet oluşumu, steroid miyopatisi, büyümenin supresyonu, göz bozuklukları. Aldosteron, böbrekler ve dış salgı bezlerini etkileyerek su-tuz alımı veya kaybındaki değişmelere uygun olarak; su ve tuz tutulmasını, potasyum ve proton kaybını sağlar. Aldosteron, pahalı olması ve sadece mineralokortikoid etkinlik göstermesi nedeniyle adrenal korteks yetmezliğinde tercih edilmez. Fludrokortizon asetat; mineralokortikoid etkinlik gösterir. Adrenel korteks yetmezliğinin tedavisinde kullanılır. Aldosteron Antagonistleri: Böbrek tubulus ve toplayıcı kanal hücrelerindeki aldosteron reseptörlerini bloke ederler. Spiranolakton; aldosteronun kompetitif antagonistidir. Diüretik olarak ve primer hiperaldosteronizm teşhis ve tedavisi için kullanılır. Adrenal kortekste steroid sentezini veya kortikosteroid etkinliğini azaltan ilaçlar; cushing sendromunun tedavisinde kullanılırlar. Bunlar; metirapon, aminoglutetimid, ketokonazol, mitotan, trilostan, siproheptadin. 47-Laksatif Ve Purgatif İlaçlar Laksatifler (yumuşatıcılar); feçesi yumuşatarak defekasyon sırasında atılmasını kolaylaştıran ilaçlardır. Purgatifler (katartikler); feçesin sulu halde kalmasını sağlayan, istem-dışı olarak hızla atılmasına ve kalın barsağın boşalmasına neden olan ilaçlardır. Mukoza içinden iyonların ve suyun geçişini etkileyerek barsak boşluğunda sıvı birikmesine neden olurlar. Etki Mekanizmaları: 1-Feçes üzerine fiziksel etki ile defekasyonun kolaylaştırılması (kitle oluşturanlar, sıvı vazelin). 2-Barsak epitel hücrelerinin bazolateral membranında bulunan Na+, K+’a bağımlı ATP’az’ın inhibisyonu (fenolftalein, bisakodil, dantron, emodinler). 3-Barsak epitel hücrelerinde bulunan adenilil siklazın aktivasyonu (bazı bakteriyel enterotoksinler, risinoleik asid). 4-Mukoza epitel hücrelerinin sitoplazma membranının zedelenmesi sonucu mukozanın absorpsiyon kapasitesinin düşürülmesi. 1-Yumuşatıcı Laksatifler: Lubrikanlar (kaydırıcılar) ve nemlendiriciler olarak ikiye ayrılır. Lubrikanlar: Dışkıyı ve kalın barsak mukozasını yağlamak suretiyle dışkılamayı kolaylaştırırlar. Etkileri 1-3 günde ortaya çıkar Diyare oluşturmadan sadece feçesi yumuşatırlar. Sıvı vazelin (mineral yağ, sıvı parafin): mide-barsak kanalında sindirilmez, absorbe edilmez. Ağız yolundan veya enema şeklinde rektal yoldan kullanılır. Yab etkileri; anal bölgede kaşıntı, avitaminöz, lipid pnömonisi. Diğer lubrikanlar: gliserin, zeytinyağı, pamuk yağı. Nemlendiriciler: Dioktil sodyum sülfosüksinat (dokuzat Na) ve dioktil potasyum sülfosüksinat (dokuzat K). Etkileri 1-2 gün içinde belirgin duruma gelir. Ağız yolundan veya enema şeklinde rektuma uygulanırlar. 2-Kitle Oluşturan Laksatiler: Laksatif etkileri tedavinin 2-3. günlerinde olur. Laksatif olarak sık kullanılan ilaçlardır. Ayrıca kronik sulu diyare olgularının tedavisinde de kullanılırlar. Metilselüloz ve Na-karboksimetilselüloz: Selülozdan elde edilen yarı sentetik ilaçlardır. Psylium tohumları ve saflaştırılmış kolloidi: Plantago ovata (karnıyarık otu) bitkisinin tohumları toz edilerek veya tohumdan elde edilen saflaştırılmış hidrofilik kolloidi şeklinde kullanılır. Toz veya granül şeklinde hazırlanan preparatlar bir bardak su içine karıştırılarak alınır. Kalsiyum Polikarbofil: Lifli yapıda, sentetik poliakrilik asid/divinil glikol polimeridir. Midede polikarbofil aside dönüşür. Ağızdan günde 1-4 g alınır. 3-Osmotik Etkili Laksatif-Purgatifler: Magnezyum sülfat ve sodyum sülfat: Ağız yolundan tek dozluk ilaç (15-20 g) bir bardak su ile alınır. Sorbitol: Polihidroksilli alkoldür. Ağız yolundan günde 30-50 g dozunda laksatif olarak kullanılabilir. Mannitol: Polihidroksilli alkoldür. %20’lik hiperozmotik solüsyonu 500 ml dozunda ağızdan verilebilir. Laktilol Monohidrat: Günde 1 kez 20 g verilir. Hepatik ensefalopati tedavisinde 500-800 mg/kg/gün dozunda kullanılır. 4-Stimülan Etkili Laksatif-Purgatifler (Temas Laksatifleri): Bisakodil: Barsak kaplamalı tabletleri ağız yolundan kullanılır ve etkisi 6 saat içinde başlar. Supozituvar veya enema şeklinde rektal yoldan uygulanabilir ve bu yolla etkisi 15 dak. içinde başlar. Kalın barsakta tahriş edici etkisi nedeniyle tenezm ve proktitis yapabilir. Antrakinon türevi glikozidler: Bu glikozidlerin etkin kısmı antrakinon türevi olan aglikon kısımlarıdır (emodinler). Kalın barsak lümeninde oluşan aktif antrakinon metabolitleri kolonda peristaltik hareketleri stimüle eder, ayrıca epitel hücrelerinde Na+ K+ATPaz’ı inhibe ederek su ve elektrolit absorpsiyonunu engeller. Absorbe edilen antrakinon türevi emodinlerden oluşan krizofanik asid böbreklerden itrah edilir ve idrarı kahverengiye boyar. Senozid A ve B: Senna (Sinameki) bitkisinin yaprak ve meyvelerinden elde edilirler. Laksatif veya purgatif etkisi 8-10 saat sonra ortaya çıkar. Laksatif olarak günde tek doz 12-15 mg. Purgatif olarak 1 mg/kg (maksimum 72 mg). Senna ekstresi (senokot): Kısmen saflaştırılmış etkisi standardize edilmiş konsantre glikozid karışımıdır.Ağızdan veya rektal yoldan kullanılır. Kazantranol: Kaskara sagrada’dan elde edilen saflaştırılmış glikozid karışımıdır. Dantron: Sentetik antrakinon türevidir. Kemiriciler de kanserojen etkisi gösterilmiştir. Hint Yağı: Ricinus communis bitkisinin tohumlarında elde edilir. İnce barsakta gliserol ve risinoleik aside ayrışır. Ağız yolundan kullanılır. Etkisi 2-3 saat içinde başlar. Laktuloz: Sentetik disakkariddir. İnce barsaklarda disakkaridaz enziminden etkilenmez, değişmeden kalın barsağa gelir (osmotik etki). Kalın barsaktaki bakteriler tarafından asetik asid ve laktik aside dönüştürülür (uyarıcı etki). Ağız yolundan günde iki kez 15 ml (10 g) kullanılır. Hiperamonemiye bağlı hepatik ensefalopati tedavisinde kullanılır. 5-Su: Tuzlu Su Lavajı: 10 dakika arayla 250 ml’lik izotonik tuzlu su veya dengeli tuz solüsyonu (toplam 1.5-3 litre) içirilir. 60-90 dakika içinde sulu ishal meydana gelir. Boşaltma Lavmanı: 300-500 ml salin veya kaynatılıp ılıtılmış musluk suyu rektuma verilerek rektum ve sigmoid içeriği boşaltılabilir. Konstipasyon oluşturabilen ilaçlar: Analjezikler, antikolinerjikler, kas gevşeticiler, bazı antiasidler, antiparkinson ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, kalsiyum kanal blokörleri, demir preparatları. Laksatif ilaçlar ile tedavi: 1. Seçenek; kitle oluşturan laksatifler. 2. Seçenek; yumuşatıcılar. Gerektiğinde; osmotik veya stimülan etkili laksatifler tercih edilebilir. Tedavide Kullanımları: Kronik konstipasyon, gebelik ve doğum sonrası dönemde oluşan konstipasyon, ilaca bağlı konstipasyon, karın veya pelvis bölgesinde yapılacak radyolojik incelemeler veya cerrahi girişim için hastanın hazırlanması, ağrılı defekasyona neden olan durumlar, hastanın ıkınmasının sakıncalı olduğu durumlar, fekal impaksiyon, zehirlenme gibi mide-barsak içeriğinin hızla boşaltılması gereken durumlar. Yan Etkileri: Purgatiflerin uzun süre kullanılması; hipokalemi, hiponatremi, hiperaldosteronizm ypabilir. Akut apandisit, tifo, barsak travması ve ülseri gibi durumlarda purgatifler barsak delinmesi ve peritonit oluşturabilir. Laksatif bağımlılığı görülebilir. Birlikte alınan ilaçların absorpsiyonunda değişim yapılabilir. 48-Lokal Anestezik İlaçlar Lokal anestizik (LA) ilaçlar sinir liflerinde impuls iletimini reverzibl olarak bloke ederler. Benzer etkiyi diğer eksitabl yapılarda (çizgili kas, düz kas, miyokard, vb) da gösterirler. Temel Kullanım Amacı: Ağrılı uyaranların SSS’ne iletimini geçici olarak kesmektir. Sinir liflerinde impuls iletimini bloke etme hız ve dereceleri, genel olarak, lif gruplarının (A, B, C) çapı ile ilgilidir. Kalın lifler (iletim hızı yüksek) daha çabuk etkilenirler. Çeşitli duyu modaliteleri SSS’ne farklı duyusal liflerle iletilir. Bu nedenle, lokal anestezik ilaçla temasa gelen liflerde duyu modaliteleri belirli bir sıraya göre bloke edilir. Duyuların kayboluş sırası; ağrı, temperatür, dokunma ve derin basınç duyusu şeklindedir. Geriye dönme yukarıda belirtilen sıranın tersine olacak şekilde gerçekleşir. LA İlaçların Etki Mekanizmaları: Sinir lifleri iki önemli fizyolojik özelliğe sahiptir: Yeterli şiddetteki uyarılarla depolarize edilebilir (aksiyon potansiyeli oluşur) ve oluşan depolarizasyonu da belirli bir hızda kendi boyunca iletir. Sinir lifinde aksiyon potansiyelinin oluşması esnasında Na+ ve K+ iyonları intrasellüler ve ekstrasellüler konsantrasyon farkına bağlı olarak pasif şekilde (Na+ içeri, K+ dışarı) membranı geçerler. Membran potansiyeli ~+30 – +35mV değere kadar yükselir. LA ilaçlar Na+ kanallarının açılma mekanizmasını bozarlar. Na+ iyonuna karşı permeabilite artışını önlerler, nöron membranını stabilize ederler. Temel etkileri budur. LA İlaç Grupları: Ester Yapılı Olanlar: kokain, prokain, tetrakain, v.b. Plazma ve karaciğer esterazları ile hızlı bir şekilde metabolize edilirler. Etki süreleri kısa. Alerjik reaksiyon daha sık. Amid Yapılı Olanlar: lidokain, prilokain, bupivakain, v.b. Karaciğer mikrozomal enzimleri ile daha yavaş bir şekilde metabolize edilirler. Etki süreleri uzun. Alerjik reaksiyon daha seyrek. LA İlaç Solüsyonlarına Vazokonstriktör İlavesi: Sistemik toksisite azalır, uygulama yerinde kanama azalır, ilacın etki süresi uzar. Vazokonstriktör etkili ilaçlar; uygulama yerinde kan akımını azaltırlar, LA emilimini geciktirirler. İlaçlar; noradrenalin, adrenalin, fenilefrin, v.b. Sempatomimetik etkilidirler. Bunları içeren LA ilaç solüsyonları tirotoksikoz, hipertansiyon, diyabet, gebelik ve koroner kalp hastalığı bulunanlarda kullanılmaz. Felipresin: Vazopresin türevidir. Oksitosik etkili (uterus kasıcı) olduğu için gebelerde kullanılmaz. Adrenalinin kontrindike olduğu durumlarda tercih edilebilir. Parmaklar, kulak kepçesi, burun, vb uç organlarda gangren tehlikesi nedeniyle vazokonstriktör içeren LA solüsyonları kullanılmamalıdır. Lokal anestezi şekilleri; 3 şekildedir; yüzeysel, infiltrasyon, sinir bloğu. 1-Yüzeysel Anestezi: Mukoza yüzeylerine (burun, boğaz, konjunktiva, vb) yapılan uygulamadır. Emilim oldukça iyidir. Merhem, krem, solüsyon, jel, sprey, vb farmasötik şekiller kullanılır. Yüzeysel anestezi için en çok tercih edilen ilaçlar; lidokain ve tetrakaindir. Lokal anestezikler intakt cilde iyi nüfuz edemezler. Bu nedenle ciltte yapılacak girişimlerde, gerekirse, cilde oldukça iyi nüfuz eden %2.5 lidokain + %2.5 prilokain karışımı tercih edilebilir. Girişimden yaklaşık bir saat kadar önce sürülür. 2-İnfiltrasyon Anestezisi: Solüsyonun cilt altına geniş bir sahaya enjekte edilimesidir. Hacim fazla olacağı için etkin olan en düşük konsantrasyonlu solüsyon kullanılmalıdır. Tekrarlanan uygulamada kullanılan miktar kaydedilmelidir (sistemik toksisite). Tercih; lidokain, bupivakain, levobupivakain. Yüzeysel anestezi ve infiltrasyon anestezisine müştereken topikal anestezi adı verilir. 3-Sinir Bloğu: Periferik blok ve santral blok (epidural, kodal ve spinal anestezi görülür) şeklinde 2 çeşittir. Lokal anestezik etki istenilen bölgeyi inerve eden sinir gövdesinin yanına yapılan uygulamadır. Aynı yerde, duyusal liflerle birlikte motor lifler de etkileneceğinden çizgili kas felci de meydana gelir. Periferik Blok: periferde büyük sinirlerin yanına yapılan uygulamadır. Lokal anestezik etki yaklaşık 10-15 dakika içerisinde başlar. Brakial pleksus bloğu; üst ekstremiteleri ilgilendiren durumlarda kullanılır. İnterkostal sinir bloğu; nöropatik ve somatik orijinli ağrılarda kullanılır. Pudendal sinir bloğu; daha çok obstetrik anestezide (doğumun 2. evresi, epizyotomi, vb) kullanılır. Maksiller-mandibular sinir bloğu; daha çok dişhekimliğinde kullanılır. Peribulbar blok (oftalmolojide); paraservikal blok (vagina-serviks kavşağına, doğum ağrısını azaltmada) kullanılır. Santral Blok: A) Epidural Anestezi: LA ilaç solüsyonu torasik veya lomber bölgede istenilen segmentte dura dışına enjekte edilir veya kateter takılarak işlem tekrarlanabilir. Başlangıç hacmi <20 ml olmalıdır. Etkiyi güçlendirmek ve ilaç miktarını azaltmak için fentanil veya benzeri bir opioid de ilave edilebilir. B) Kodal Anestezi: LA ilaç solüsyonu sakral hiatustan girilerek sakral kanala enjekte edilir (obstetrikte, pelvik girişimlerde). C) Spinal (İntratekal) Anestezi: L2 altında kalan seviyede BOS içerisine 3 ml’ yi geçmeyen hacimde LA solüsyon verilerek yapılan bir bölgesel anestezi şeklidir. Duyu kaybına ilaveten; çizgili kas gevşemesi (motor sinir felci) de görülür. Solüsyonun üst segmentlere yayılması sonucu; kan basıncında düşme (sempatik iletim blokajı), solunum felci (interkostal kaslar ve frenik sinirin etkilenmesi), solunum merkezi ve vazomotor merkezin deprese edilmesi (beyin sapına etki) gibi istenmeyen durumlar da görülebilir. Bu nedenle, lokal anestezik etkinin istenilen segmentle sınırlı kalmasını sağlamak amacıyla, hastanın pozisyonu (15 dk kadar oturur durumda, veya baş yukarıda) ayarlanarak, hiperbarik solüsyon (yarı yarıya, %10’luk glukoz solüsyonu + LA ilaç solüsyonu) tercih edilir. Epidural ve spinal anestezide vazokonstriktör ilaç içermeyen LA solüsyonlar tercih edilir. Epidural ve spinal anestezide LA ilaç alternatifi olarak morfin veya fentanil de kullanılmaktadır. LA İlaçların Yan Tesirleri Ve Toksisiteleri: LA ilaçlar bir nedene bağlı olarak sistemik dolaşıma ulaştıklarında SSS, kalp ve solunum sistemi gibi yaşamsal yapılar konsantrasyona bağımlı bir şekilde etkilenirler. Antiaritmik olarak lidokain verilen hastalarda toksik belirtilerin ilacın plazma konsantrasyonuna bağımlı şekilde geliştiği görülmüştür. Küçük düzeylerde; SSS’nin hafif düzeyde deprese edilmesine neden olur. Orta düzeydeki konsantrasyonlarda; SSS’nin yaygın olarak stimüle edilmesine uyan belirtiler (konvülsiyonlar vb) gözlenmiştir. Barbitüratlar ve benzodiazepinler; LA ilaçlara bağlı konvülsiyonları ortadan kaldırırlar. Yüksek konsantrasyonlarda ise; tekrar SSS depresyonu ve bunu takiben süratli bir şekilde koma hali gelişebilir. Toksisite durumunda %100 oksijen inhalasyonu hayati öneme sahiptir. Buna ilaveten, belirtilere göre, etkin bir semptomatik tedavi uygulanmalıdır. Amid Yapılı LA İlaçlar: Lidokain: Geniş kullanım alanı olan bir lokal anesteziktir. Doku içerisine yapılan uygulamalarda etkisi 3-5 dakika sonra başlar, 10-15 dakika içerisinde maksimuma ulaşır. Yaklaşık 2 saat sürer. En kısa etki süreli iki amid LA; lidokain ve mepivakaindir. Bütün bölgesel anestezi (periferik ve santral sinir blokları) şekillerinde kullanılabilir. Lokal anestezi şekline göre, kullanılacak solüsyonların yüzdelik lidokain içerikleri örnek olarak şöyledir: yüzeysel %2-4, infiltrasyon %0.5-1, periferik blok %0.5-2, Spinal-Epidural-Kodal %1-5. Bir defada maksimum doz; 500 mg (vazokonstriktörsüz 200 mg). Günlük doz bu değerlerin maksimum 2 katıdır. Bupivakain: Etki süresi lidokaine göre 2-3 kez daha uzundur. En uzun etki süreli LA olarak kabul edilir. Diferansiyel blok (motor liflere oranla, duyusal liflerde daha güçlü etki) yapar. Bu nedenle obstetrikte epidural anestezide sık kullanılır. Levobupivakain ve ropivakain yapı olarak bupivakaine benzeyen diğer iki LA ilaçtır. Prilokain: Sık olarak methemoglobinemi yapması nedeniyle pek tercih edilmez. Kartikain: Belirgin vazodilatör etki gösterdiğinden vazokonstriktör içeren preparatları kullanılır. Özellikle dişhekimliğinde tercih edilir. Dibukain: Toksisitesi fazladır. Sadece yüzeysel anestezide (cilt, rektum) kullanılır. Ester Yapılı LA İlaçlar: Kokain Ve Prokain: Günümüzde önemleri kalmamıştır. Tetrakain: Sadece yüzeysel anestezide, diğer ilaçlarla kombine edilen preparatlar halinde kullanılır. ——————————————————– Lokal Anesteziklerin Sinir Lifi Gruplarına Etkileri: Lokal anestezik ilaçların sinir liflerinde impuls iletimini bloke etme hız ve dereceleri, genel olarak, lif gruplarının (A, B, C) çapı ile ilgilidir. Kalın lifler (iletim hızı artar) daha çabuk etkilenirler. Bu kural daha çok A grubu (kalın çaplı, miyelinli, motor ve duyusal lifler) lifler için geçerlidir. A α-liflerde iletim diğerlerine kıyasla daha çabuk ve güçlü bir şekilde bloke edilir. 49-Makrolid, Linkozamid Ve Streptogramin Antibiyotikler İle Linezolid Makrolid, linkozamid ve streptogramin türevi antibiyotikler yapılarında makrosiklik lakton halkası içermeleri ve benzer antibakteriyel etkinliğe sahip olmaları nedeniyle MLS antibiyotik ailesini oluştururlar. Makrolidler: Makrolid antibiyotikler, birbirlerine yakın yapısal benzerlik gösteren ve çoğunlukla streptomycesler tarafından oluşturulan bir antibiyotik grubudur. Gram pozitif bakterilerin çoğuna karşı etkili olmaları, toksisitelerinin düşük olması ve önemli birtakım patojenler ile aralarında rezistans sorununun bulunmaması nedenleriyle klinik olarak oldukça yararlı bir antibiyotik grubudur. Eritromisin ve diğer makrolid antibiyotikler (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin, spiramisin; eritromisin grubu antibiyotikler), ribozomların 50 S alt birimlerine reversibl bir şekilde bağlanarak bakterilerin protein sentezini inhibe ederler. Eritromisin, genellikle bakteriyostatik, streptokoklara karşı ise bakterisid etkilidir. Makrolidlerin bağlanma yerleri kloramfenikol ve linkozamidler ile çakıştığı için bu üç grup antibiyotik arasında bağlanma yerine karşı bir yarış vardır. Birlikte kullanılmamaları gerekir. Antimikrobik Spektrumları: Eritromisinin antimikrobik spektrumu, gram pozitif mikroorganizmaların çoğuna güçlü etkinlik göstermesi ve bazı gram negatif bakterilere de etkili olması bakımından penisilin G’ninkine benzerlik gösterir. Ancak beta laktamaz üreten staphilokoklar gibi penisiline rezistan bakterilere ve ayrıca penisilinlerden farklı olarak mycoplasma ve chlamydia infeksiyonlarında da etkilidir. Strep. pneumoniae, strep. viridans, strep. faecalis, strep. pyogenes, staphylococcus epidermidis ve staphylococcus aureus eritromisine karşı duyarlı gram pozitif koklardır. Eritromisine karşı duyarlı olan gram pozitif basiller ise corynebacterium diphteriae, Cl. tetani, Cl. perfringens, bacillus antracis, listeria monocytogenes ve propionibacterium acnedir. Eritromisin, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, bordetella, brucella, legionella pneumophila ve campylobacter fetus gibi bazı gram negatif patojenlere karşı da etkilidir. Klaritromisin, azitromisin ve roksitromisin ’in antibakteriyel spektrumu nitelik bakımından eritromisininkine benzerdir. Rezistans Oluşumu: Uzun süre ilaç kullanılmasını gerektiren durumlarda eritromisin, RNA metilaz enzimini indükleyerek, ribozomal RNA’da kendi bağlanma yerlerinin metillenmesine neden olur. Benzer mekanizmayla bakterilerde tüm diğer makrolidlere ve linkozamidlere karşı da rezistans oluşabilir. Eritromisin ve diğer makrolidlere karşı kazanılmış rezistans geliştiğinde genellikle linkozamidlere ve benzer etki mekanizmasına sahip streptogramin B’ye karşı çapraz rezistans gelişir. Buna MLS tipi rezistans denir. Farmakokinetik Özellikleri: Baz eritromisin aside dayanıksız olduğu için midede bozunur; bunun için ağızdan ya barsak kaplamalı tabletler veya tuz (stearat tuzu) ya da esterleri şeklinde (etilsüksinat ya da estolat esteri gibi) verilir. Estolat esteri en yüksek oral biyoyararlanım gösterir ve absorpsiyonu besinlerle pek azaltılmaz. Eritromisin, SSS ve BOS dışında tüm vücut doku ve sıvılarına iyi bir dağılım gösterir. SSS ve BOS’a iltihap halinde bile yeterli derecede geçemez. Plazma proteinlerine % 70-80 oranında bağlanır. Plasentadan fötal dolaşıma geçebilir. Makrolidler, karaciğerde metabolize olurlar. Büyük oranda safra ile atılırlar. Böbrek yetmezliği olgularında dozun ayarlanması gerekmez. Makrolidler, karaciğerde CYP 3A4 adlı sitokrom P450 enzimini inhibe ederek siklosporin, varfarin, karbamazepin, fenitoin, terfenadin gibi ilaçlarla etkileşirler. Tedavide Kullanımları: Makrolidler özellikle eritromisin, penisilinlere alerjik ve dirençli olanlarda alternatiftirler. En yaygın kullanılış alanı, cilt, yumuşak dokular, ağız ve solunum yollarında gram-pozitif bakterilerin yaptığı hafif veya orta derecedeki infeksiyonlardır. Streptococcus pyogenese bağlı farenjit, kızıl, selülit ve erisipelde ve strep. pneumoniaeye bağlı pnömoni ve bronşitte eritromisinler, penisilin G ve V’nin en etkin alternatifidirler. Bu streptokok türlerine bağlı akut otitis media ve sinüzitte, eritromisin, ampisilin ve amoksisilinin alternatifidir. Antraks (şarbon), clostridium infeksiyonları (gazlı gangren ve tetanus), aktinomikozis, listeria infeksiyonları, nocardia infeksiyonları (ampisilin ile birlikte), oral mikrofloraya bağlı diş kaynaklı orofasiyal infeksiyonlar ve sifilizde ise penisilin G’nin alternatifidirler. Bu enfeksiyonlarda eritromisin ve türevleri en tercih edilen ilaçlardır; lejyoner hastalığı, difteri (antitoksin enjeksiyonu ile birlikte), difteri portörlüğü, mycoplasma pneumonaaeye bağlı atipik pnömoni, boğmaca, bebeklerin klamidal pnömonisi, gebelikteki klamidal pelvik infeksiyon ve campylobacter enteriti. Diğer Makrolidler: Roksitromisin: Eritromisinin daha lipofilik bir türevidir. Mide asidine dayanıklıdır. Plazmada %90-95 oranında α1-asid glikoproteine bağlanır. Büyük kısmı karaciğerde metabolize edilmek ve az bir kısmı renal itrah suretiyle yavaş elimine edilir. Yemekte veya hemen sonra alınması biyoyararlanımını 1/4-1/2 oranında azaltır. Yemekten en az 30 dk önce alınması tavsiye edilir. Gastrointestinal ve hepatik yan tesirler, eritromisin ile olduğundan daha seyrek görülür. Klaritromisin: Roksitromisin gibi aside dayanıklı ve uzun etkili bir eritromisin türevidir. Absorpsiyonu besinler tarafından azaltılmaz. Böbreklerden itrah edilmek suretiyle elimine edilir. Eritromisinin kullanıldığı klinik durumlardan başka, peptik ülserli hastalarda midenin helicobacter pylori enfeksiyonunda, AİDS’li hastaların mycobacterium avium kompleksi (MAC) infeksiyonlarında ve ayrıca lepra tedavisinde diğer ilaçlarla kombine kullanılır. Yan etki insidensi eritromisininkine göre daha düşüktür. Bu grup ilaçların sık görülen yan tesirleri olan gastrointestinal belirtileri eritromisine göre çok daha düşük oranda meydana getirir. Azitromisin: Yarı-sentetik bir eritromisin türevidir. Oral biyoyararlanımı %40 kadardır; ancak besinler tarafından önemli ölçüde azaltılır. Yemeklerden en az bir saat önce alınır. Eritromisinin kullanıldığı enfeksiyonlarda ve ayrıca MAC enfeksiyonlarında ve toksoplazmoziste kullanılır. Spiramisin: Eritromisine göre antibakteriyel etkinliği daha azdır. Gram pozitif kokuslar üzerine etkilidir. Vücut sıvılarına ve dokulara dağılımı iyidir. Diğer makrolidlere göre daha yavaş itrah edilir. Gebelerde gelişen toksoplazmozisin tedavisinde kullanılır. Göze iyi nüfuz eder; duyarlı bakterilere bağlı göz iltihaplarında % 1’lik merhem şeklinde lokal kullanılır. Yan Etkileri: Eritromisin ve türevleri toksik doz/terapötik doz oranları yüksek ilaçlardır. Nadiren ciddi yan tesire neden olurlar. Eritromisinin en ciddi yan tesiri, nadiren oluşan kolestatik hepatittir. Daha çok estolat esteri ile görülür. Alerjik nitelikte bir hepatittir, ekseriya eozinofili ile birlikte olur. Eritromisin ve benzeri makrolidler, gastro-intestinal düz kaslarda motilin reseptörlerini aktive ederek motilinin gastro-intestinal motilite üzerindeki etkisini taklit ederler (eritromisinlerin neden olduğu gastro-intestinal yan tesirlerde bu olayın kısmen katkısı olabilir) ve mide boşalmasını hızlandırırlar. Diyabetik gastroparaziyi düzeltirler. Bulantı, kusma ve diyare gibi gastrointestinal dayanıksızlık reaksiyonları ve iştahsızlığa neden olabilirler. Makrolidlerin, gebelerde teratojenik etki gösterdikleri bildirilmemiştir. İlaç Etkileşimleri: Eritromisin, teofilinin kan düzeyini yükseltebilir (hepatik mikrozomal enzim inhibisyonu sonucu). Eritromisin, glukokortikoidlerin, karbamazepin, siklosporin, terfenadin, astemizolün hepatik eliminasyonunu da yavaşlatır. Linkozamidler: Bu grupta linkomisin ve klindamisin bulunur. Linkomisin streptomyces lincolnensisten elde edilen doğal bir antibiyotiktir. Klindamisin ise linkomisin molekülünde bir OH grubu yerine bir Cl atomunun gelmesi ile oluşan yarı sentetik antibiyotiktir. Bakteri ribozomu 50 S ribozomal alt-birimine bağlanarak aynı yere tRNA molekülünün bağlanmasını ve peptid zincirinin uzamasını önlerler. Bakteri hücresinde protein sentezini engellerler. Dar spektrumlu antibiyotiklerdir. Esas olarak Gram pozitif bakteri türlerinin çoğuna ve Gram negatif anaerob patojen bakterilerin bazı türlerine karşı etkilidirler. Klindamisin, bacteroides türlerine karşı güçlü etkinlik gösterir. Klindamisinin oral biyoyararlanımı tama yakındır, linkomisininki düşüktür; besinlerle daha da düşürülür. Kemikler dâhil birçok dokuya dağılır fakat kan-beyin bariyerini geçemezler. Karaciğerde metabolize edilmek ve safraya itrah edilmek suretiyle elimine olurlar. Rezistans Gelişimi: Bakteriler klindamisini inaktive eden enzimler geliştirebilirler veya ilacı bağlayıcı bölgelerde değişiklik oluşturabilirler. Klinik Kullanımları: İki antibiyotiğin kullanılış yerleri aynıdır ancak klindamisin tercih edilir. En önemli kullanılış yeri bacteroides fragilisin genellikle aerobik gram negatif basillerle birlikte neden olduğu karın içi ve pelvis içi (jinekolojik) enfeksiyonlardır. Ancak, klindamisinin aerobik gram-negatif basillere karşı etkinliği bulunmadığından bu enfeksiyonlarda bir aminoglikozid antibiyotikle birlikte kullanılır. Anaerob bakterilere bağlı akciğer absesi, mastit ve diğer yumuşak doku infeksiyonları ve dekubitus ülserlerine karşı da kullanılır. Klindamisin, propionibacterium acneye karşı etkili olduğundan akne tedavisinde lokal olarak da kullanılabilir. Yan Etkileri: Diyare, bulantı, kusma yapabilirler. En ciddi yan tesirleri clostridium difficilenin salgıladığı toksinler tarafından oluşturulan antibiyotiğe bağlı psödomembranöz kolittir (ABPK). Bu yan etki ampisilin, amoksisilin ve sefalosporinlerle de olabilir. Başlıca belirtileri, sulu ve bazen mukuslu ve kanlı diyare, kolik biçiminde karın ağrısı, ateş ve lökositozdur. Kaşıntı, döküntü ve ürtiker gibi hafif alerjik belirtiler yapabilirler. Linkozamidlerin gebelerde teratojenik etki gösterdikleri bildirilmemiştir. Streptograminler: 1-Pristinamisin. 2-Virjiniamisin; oral ve lokal kullanılırlar. Pristinamisinden iki yarı sentetik türev elde edilmistir. Bunlar; 3-Kuinipristin (pristinamisin I A’dan elde edilen streptogramin B) ve 4-Dalfopristin (pristinamisin II A’dan elde edilen streptogramin A). Kuinipristin/Dalfopristin kombinasyonu bu iki ilacın 30:70 oranındaki karışımıdır. Ana bilesikten farkları suda çözünmeleri ve iv uygulanabilmeleridir. İki ilaç kombinasyon halinde sinerjistik etki gösterir. Bakteri ribozomu 50 S ribozomal alt birimine birbirlerine yakın yerlerden ve geri dönüşümsüz olarak bağlanarak bakteri hücresinde protein sentezini inhibe ederler. Dalfopristin sentezin erken basamağına, kinopristin ise geç basamağına etkilidir. Genel olarak bakteriyostatik etkilidirler. Kombinasyon bakterisid etki gösterir. K/D’nin temel olarak etki spektrumu içinde Gram pozitif mikroorganizmalar yer almaktadır. Dar spektrumlu bir antibiyotik olmasına rağmen, direnç açısından sorun oluşturan mikroorganizmalara karşı etkinliği sayesinde, özellikle çoğul dirençli S. aureus, vankomisine dirençli enterococcus pneumoniae ve penisilin dirençli streptococcus pneumoniae infeksiyonlarının tedavisinde önemli bir seçenektir. Rezistans, hedef ribozomdaki mutasyona bağlı ortaya çıkan değişiklikler, inaktive edici dalfopristin asetil transferaz ve kuinipristini hidroliz eden laktonaz enzimlerinin oluşması, ilaçları bakteri hücresinden dışarı atan membranal aktif transport proteini oluşması sonucu olabilmektedir. Kinopristin/dalfopiristin ve metabolitleri başlıca dışkı yoluyla (%75 ve %77) atılır, küçük bir kısmı (%15 ve %19) ise değişmeden idrarla atılır. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde bazı farmakokinetik özelliklerinde değişmeler saptanmakla beraber doz ayarlaması gerekmediği bildirilmektedir. Beyin-omurilik sıvısına geçişi çok iyi değildir. İlaç Etkileşimleri: K/D sitokrom P 450 CYP3A4 enzimini inhibe ettiğinden bu yolla atılan ilaçlarla etkileşim gösterebilir. Kan düzeylerinin yükselmesine ve etkilerinin uzamasına neden olduğundan siklosporin, diazepam, diltiazem, lidokain, levostatin, karbamazepin, midazolam, nifedipin, terfenadin, gibi ilaçlarla birlikte kullanımından kaçınılmalı veya dikkatli olunmalıdır. Kullanılışı: Hastane kaynaklı pnömonilerin tedavisinde aztreonam gibi gram negatif bakterilere karşı etkili antibiyotiklerle kombine edilerek kullanılabilir. Kateter ile ilişkili S. aureus ve S. epidermidis infeksiyonlarında vankomisin ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda benzer etkinlik oranları bildirilmiştir. Bu nedenle stafilokokal bakteremisi olan ve vankomisini tolere edemeyen hastalarda K/D kullanımı önerilebilir. S. pyogenes in ve gerek metisiline duyarlı, gerekse dirençli S. aureusun neden olduğu ciddi deri enfeksiyonlarında tek başına kullanılabilir. Yan Etkileri: En sık görülen yan etkisi i.v. uygulama yerinde tahrişe bağlı lokal ağrıdır. Miyalji, artralji, bulantı, kusma, diyare, kabızlık, cilt döküntüsü ve kaşıntı yapar. Linezolid: Hastane enfeksiyonu yapan gram pozitif bakterilere karşı ilaç bulmak amacıyla yapılan çalışmalar sonucu geliştirilmiş sentetik bir ilaçtır. Oksazolidinon türevidir. Diğer antibakteriyel ilaç gruplarına yapı ve mekanizması bakımından benzemez. Etki Mekanizması: Bakteri ribozomu 50 S alt-birimine, onun 30S alt-birimi ile bağlanan bölgesinin yakınına bağlanır; böylece protein sentezini başlatmak üzere bu iki alt birimin 70S ribozomal kompleksini oluşturmak üzere birbiriyle bağlanmasını inhibe eder. Bu etki mekanizması ile diğer antibakteriyel ilaçlardan ayrılır. Antibakteriyel Spektrum: Metisiline rezistan, duyarlı ya da duyarsız fakat glikopeptid antibiyotiklere (vankomisin) rezistan olan staph. aureus ve koagülaz negatif stafilokok enfeksiyonlarında glikopeptidlere rezistan enteroccus faecium dâhil enterokokuslara ve penisiline rezistan strep. pneumoniae’ye karşı streptogramin kombinasyonu (kuinupristin + dalfopristin) ve glikopeptidlerin alternatifidir. Farmakokinetik Özellikleri: Gastro-intestinal kanaldan tam ve çabuk absorbe edilir. Besinlerle alınması absorbsiyon hızını azaltır. Kısmen böbreklerden değişmeden atılarak elimine edilir. Kullanılışı: Rezistan gram pozitif kokusların yaptığı cilt ve yumuşak doku infeksiyonlarında, toplumda edinilmis pnömonilerde, hastaneden alınmış pnömonilerde, vankomisine rezistan enterococcusların yaptığı endokardit ya da hafif, komplikasyonsuz üriner kanal infeksiyonlarında kullanılır. Yan Etkileri: Diyare, bulantı gibi gastrointestinal bozukluklar yapabilir, uzun süren tedavilerde geçici trombositopeni yapabilir. Zayıf monoamin oksidaz etkinliği gösterir. Bu nedenle sempatomimetik ve seratonerjik ilaçlarla etkileşebilir. 50-Narkotik Olmayan Analjezikler Diğer adları; non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar, antiinflamatuvar analjezikler, non-opioid analjezikler. Bu grup ilaçların, antiinflamatuvar etkinliği, sentetik veya doğal en güçlü antiinflamatuvar steroid ilaçlar olan glukokortikoidlerinkine göre daha zayıftır. Analjezik etkinlikleri de güçlü analjezikler olan, fakat antiinflamatuvar etkisi olmayan narkotik analjeziklerinkine göre genellikle zayıftır. Ancak, ilaç bağımlılığı yapmadıklarından ve uyuşukluk, bilinç bulanıklığı şeklinde nitelenen narkoz hali oluşturmadıklarından ağrılı hastalıkların çoğunda tercihen kullanılırlar. Özellikle artrit, osteoartrit ve benzeri romatizmal hastalıklar gibi genellikle inflamasyona bağlı ve uzun süre analjezik ilaç verilmesini gerektiren durumlarda yararlıdırlar; bağımlılık yapmamaları, antiinflamatuvar etkilerinin bulunması ve terapötik etkilerine karşı tolerans oluşmaması bu grup ilaçların terapötik değerini artırır. Narkotik-olmayan analjezikler, yüzeyel yapıların ağrılarında özellikle ağrı hafif veya orta derecede ve künt nitelikte ise,yeterli bir analjezi yaparlar. Baş ağrısı, miyalji, artralji, diş ağrısı gibi genellikle lokal iltihabi reaksiyona bağlı olan ağrı çeşitlerinde kullanılırlar. Düz kaslı organlardan kaynak alan kolik biçimindeki veya infarktus ağrısı şeklindeki şiddetli ağrılarla, kemik kırığı gibi, yaralanma ve yanık gibi travmalara bağlı şiddetli ağrılarda ise genellikle narkotik analjezikleri tercih etmek gerekir. Bu gruptaki ilaçların büyük bir kısmında analjezik etkiye ek olarak antipiretik etkide bulunur. Bu ilaçların hepsinin antipiretik etkisi var. Bunlara antipiretik analjezik ilaçlar adı da verilir. Antiinflamatuvar (antiflojistik veya antiromatizmal) etkileri nedeniyle iltihabın 4 ana belirtisi olan ağrı, şişlik (ödem), kızarıklık (rubor), sıcaklık (kalor) artması gibi lokal olayları giderebilirler. Narkotik olmayan analjeziklerin pek çoğu, sayılan 3 tip etkinin tümünü yaparlar. Bazılarında sadece analjezik ve antipiretik etkiler vardır (asetaminofen gibi). Temel Etkileri Ve Etki Mekanizmaları: Analjezik Etkileri: Antiinflamatuvar analjeziklerin ağrı kesici etkileri büyük ölçüde periferik etkilerine bağlıdır. Aljezik kimyasal veya mekanik etkenlerin periferde prostaglandinlerin sentezini artırdığı bilinmektedir. NSAİİ’lerin pek çoğunda bulunan ortak bir özellik; dokularda araşidonik asidden prostaglandinlerin ve diğer bazı prostanoidlerin oluşmasını katalize eden siklooksijenaz enzimlerini (Cox-1 ve Cox-2) inhibe etmeleridir. Bu grup ilaçlar; genellikle SSS’ne geçerler ve orada da Pg’lerin sentezini inhibe ederler. Deneysel yöntemlerle sıçanlarda yapılan incelemeler; inflamatuvar reaksiyona bağlı ağrının, dokularda 2 ayrı tipte ağrı mediyatörleri tarafından duyusal sinir uçlarının (nosiseptif inflamatuvar mediyatörlerin) bir tipi, sinir ucunu doğrudan doğruya stimüle eder. Bunlara aljezik mediyatörler denilir; örneğin, histamin ve 5 H-T gibi otakoid aminlerle, bradikinin, P maddesi ve anjiotensin gibi otakoid peptidlerdir. Ağrı mediyatörlerinin 2. tipi; tek başlarına ağrı oluşturmazlar, fakat duyusal sinir uçlarının aljezik etkenlere karşı duyarlığını artırırlar ve onların ağrı yapıcı etkilerini güçlendirirler (hiperaljezik ağrı mediyatörleri). Hiperaljezi yapan mediyatörlerin başta gelenleri; araşidonik asidden oluşan prostasiklin ve Pg.ler (özellikle PGE2)’dir. Non-narkotik analjezikler bu maddelerin sentezini inhibe ederek yani hiperaljezik komponenti baskı altına alarak ağrı kesici etkirler. Prostasiklin ve PGE2’nin beyin ventrikülleri içine veya omurilik etrafında subaraknoid mesafeye zerki de hiperaljezik etkir.Araşidonik asidden lipooksijenaz enzimlerinin aracılığı ile oluşan hidroperoksi ve hidroksi yağ asidlerinin ve lökotrienlerin, siklooksijenaz ürünlerinin ki kadar olmasa da hiperaljezik etkileri vardır; ancak non-narkotik analjeziklerin çoğu onların sentezine dokunmazlar. Hiperaljezik etkenlerin; duyusal sinir uçlarında adenilat siklazı aktive ederek sAMP düzeyini yükselttikleri ve sinir ucuna Ca++ girişini artırdıkları saptanmış ve hiperaljezik etkinin hücresel düzeyde bu temele dayandığı ileri sürülmüştür. Antipiretik Etkileri: Söz konusu ilaçlar; infeksiyon hastalıklarında ya da doku zedelenmesi veya iltihabı, kanser ve benzeri klinik durumlarda olduğu gibi pirojen maddelerin vücut temperatüründe yaptığı yükselmeyi (pirezis) ortadan kaldırırlar ve temperatürü normal düzeye döndürürler. Normal vücut temperatürünü düşürmezler. Sıcak bir ortamda çalışan bir kimsede veya güneş çarpması halinde gelişen temperatür yükselmesine (hipertermi) karşı etkisizdirler. Vücut sıcaklığı ön hipotalamusta (preoptik bölgede) bulunan termoregülatör (termostat) merkez tarafından düzenlenir. Bu merkez vücutta ısı üretimi ile ısı kaybı arasındaki dengeyi sağlar. Bakteriler ve diğer mikroorganizmalar tarafından salıverilen lipopolisakaridlerin (bakteriyel pirojenlerin) vücutta nötrofil lökositleri ve diğer hücreleri stimüle etmesi sonucu, bu hücreler İL-1 (interlökin-1) ve TNF-alfa, İL-6, interferon beta ve gama gibi pirojen sitokinleri (endojen pirojenleri) salgılarlar; bunlar termoregülatör merkezi stimüle ederek temperatürü yükseltir. Bu stimülasyona ön hipotalamusta Pg sentezinin artması aracılık eder. Pg’lerin 3. ventrikül veya hipotalamusa zerkinin veya tıbbi abortus amacıyla kadınlara uygulanmasının ateşe neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, ateş yükselmesi halinde 3. ventrikülden alınan serebrospinal sıvı numunelerinde Pg benzeri aktivite de artma bulunmuştur. Pirojen, hipotalamustaki termoreseptörlerin duyarlığını düşürür, antipiretik ilaçlar ise aracı Pg’lerin sentezini inhibe ederek, düşmüş olan duyarlığı normal düzeye yükseltirler. Bu ilaçların yükselmiş temperatürü düşürmeleri, ısı kaybını artırmalarına bağlıdır; ısı kaybı ciltte vazodilatasyon ve terleme oluşturmak suretiyle artırılır. Vazodilatasyon cilt damarları üzerindeki sempatik tonusun azaltılmasına bağlıdır. Antiinflamatuvar Etkileri: Ağrı yapıcı etkenler, dokudaki tahriş ve zedelenme ve ayrıca immünolojik reaksiyonlar; lokal araşidonik asidden, prostasiklin ve prostaglandinlerin sentezini artırırlar. Bu sırada siklik endoperoksidler denilen PGG2 ve PGH2 maddelerinin, tromboksan A2 (TxA2)’nin ve trombosit aktive edici faktör (PAF) maddesinin oluşumu da artar. Ayrıca iltihaplı dokuda, araşidonik asidden lipoksijenez enzimleri tarafından oluşturulan hidroperoksi yağ asidlerinin, monohidroksi yağ asidlerinin ve lökotrienlerin (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4 gibi) miktarı da artar. Antiinflamatuvar analjezikler siklooksijenaz enzimini inhibe ederler; daha güçlü antiinflamatuvar etki yapan glukokortikoidler ise fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederler, böylece sadece siklooksijenaz ürünlerinin değil, fakat aynı zamanda lipoksijenaz ürünlerinin sentezini de azaltırlar. Bu nedenle glukokortikoidler non-narkotik analjeziklerin yaptığından daha kapsamlı inhibisyon yaparlar. Prostaglandinlerin sentezini inhibe etme bakımından en güçlü olan ilaçlar; aspirin, diklofenak, indometasin, naproksen, flurbiprofen, fenilbutazon, piroksikam ve tolmetindir. Anti-inflamatuvar ilaçların antiinflamatuvar etkisinin; prostanoidlerin oluşumunu azaltmalarına bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Sonuç olarak şurası bir kez daha vurgulanmalıdır ki; akut veya kronik olsun iltihap olayı kompleks bir olaydır. Pg, prostasiklin ve diğer prostanoidler bu olayda önemli rol oynarlar. Antiinflamatuvar Analjeziklerin Endikasyonları: 1-Romatoid Artrit (RA): RA; kronik inflamatuvar eklem hastalıklarının en sık görülen şeklidir. Total nüfusun %1’inde oluşur. Kadınlarda, erkeklere göre 2-3 kez daha sık görülür. İltihap otoimmün mekanizmaya bağlıdır. Genellikle, IgM türü bir immünoglobulin olan, romatoid faktör (RF) oluşmuştur. IgM-RF-kompleman üçlü kompleksinin sinovyal membranda çöktüğü saptanmıştır. Erişkin tipi ve juvenil (çocuklarda görülen) olmak üzere 2 tipi vardır. Sistemik (akut febril) olabilir, posiartiküler (4 veya daha az eklemi tutan), poli artiküler (5 veya daha fazla eklemi tutan) olabilir. Prognoz daha iyidir; olguların %75-80’inde tam bir düzelme olur. Juvenil tipteki olgularda, yan tesirlerinin çocuklarda daha tehlikeli olması nedeniyle indometasin, klorokin ve hidroksiklorokin kullanılmaz. Romatoid artritin her 2 tipinde ilk olarak denenmesi gereken ilaç aspirindir. Aspirine dayanıksızlık gösteren olgularda, diğer antiinflamatuvar analjezikler ve duruma göre altın bileşikleri, penisilamin, glukokortikoidler ve sitotoksik immünosüpresifler ile tedavi gerekebilir. 2-Ankilozan Spondilit: Primer olarak omurga ve çevresindeki yapılarda (özellikle sakroilyak ve lomber eklemlerde) oluşan ve sonunda ankiloza götüren kro.progresif bir poliartrittir. Omurlar arasındaki annulus fibrosusların ve eklem çevresindeki yumuşak dokuların kalsifikasyonuna neden olur. Genellikle 10-30 yaşlar arasında başlar. Hastalık 10-20 yıl boyunca ilerler ve bu ilerleme genellikle tedavi ile kontrol altına alınamaz. İndometasin, sulindak, proksikam ve fenilbutazon gibi güçlü antiinflamatuvar analjezikleri kullanmak gerekir. Fakat hastanın sübjektif şikayetleri (ağrı, hareket kısıtlanması ve bunlar nedeniyle ekzersiz tedavisine dayanamama gibi) ilaçla azaltılır. 3-Osteoartrit (Dejeneratif Eklem Hastalığı): Eklem kıkırdağının harap olması şeklinde başlayan kıkırdak altındaki kemik dokusunda osteoskleroz oluşması ve eklem yüzeyinin kenarlarında osteofit oluşması şeklinde gelişen dejeneratif bir eklem hastalığıdır. Romatoid artritin aksine, esas olarak iltihaplı değil, dejenaratif bir hastalıktır. En çok diz ve kalça eklemini tutar. Buralarda sırasıyla Haberden ve Bouchard düğümleri denilen lezyonları oluşturur. Tedavi: aspirinle başlar. Ağrı aspirinle yeterli derecede kontrol altına alınamazsa indometasin, ibuprofen, naproksen, tolmetin ve sulindak gibi güçlü antiinflamatuvar etki yapan ilaçlarla tedavi yapılır. İlaç tedavisinin yanı sıra fizik tedavi (ısıtma veya ekzersiz şeklinde) veya istirahat tavsiye edilir. 4-Psoriyatik Artrit: Cilt veya tırnak psoriyazisi olgularının bir kısmında gelişen ve romatoid artrite benzeyen eklem belirtileri ile kendini gösteren (fakat RF negatif) bir artropatidir. Daha ziyade el ve ayak parmaklarındaki eklemleri tutar. Spondilit ve sakroilyak artrit oluşabilir. Hafif veya orta şiddette ağrısı olan olgularda aspirin ile tedavi yapılır. Aspirinin etkili olmadığı durumlar da indometasin ve diğer güçlü antiinflamatuvar ilaçlar kullanılır. Altın tedavisi ancak bazı olgularda yararlı olabilir. Cilt lezyonlarını artırdığı için antimalaryal ilaçlar kontrendikedir. 5-Reiter Sendromu: Genç erişkin erkeklerde meydana gelen ve genellikle konjonktivit ve üretrit ile birlikte oluşan bir artrittir. Tedavi: aspirinle başlanır. Ağır artrit olgularında indometasin, fenilbutazon ve benzeri ilaçları kullanmak gerekir (diklofenak, naproksen). Nedeni kesinlikle belli değildir. Myxovirus veya bir mycoplasma türünün neden olduğu infeksiyon hastalığı olması muhtemeldir. Mycoplazma infeksiyonu olasılığı nedeniyle bir hafta süre ile tetrasiklin tedavisi (250 mg po qid) yapılmalıdır (günde 1 kez po 100 mg doksisiklin veya 250 mg po tetrasiklin) yapılmalıdır. 6-Romatik Ateş: Kısa bir süre önce geçirilmiş grup A-beta hemolitik streptokok infeksiyonunun immünolojik bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan ve genellikle artrit ile birlikte olan ateşli bir hastalıktır. Eklemlerde kızarıklık, şişme, lokal hipertemi ve eksüda toplanması olur. İltihap eklemlerden başka beyin, kalp, cilt altı bağ dokusu ve ciltte de oluşabilir. Buna bağlı olarak kore, kardit, cilt altında iltihabi nodüller, genellikle 4-18 yaşlar arasında olur; bu yaşlar dışında nadir görülür. Hafif veya semptomsuz streptokok infeksiyonu geçirenlerin yaklaşık %3’ünde romatik ateş gelişir. Bazen eklem belirtileri olmaz sadece semptomsuz, hafif bir kardit şeklinde seyreder. Kardit kalbin 3 tabakasını da (myokard, epikard, endokard) tutabilir; bazen myokardit konjestif kalp yetmezliği yapacak derecede fazla olur. Kardit dışında kalan belirtiler (artrit ve ateş dahil). Kalıcı bir lezyon bırakmadan genellikle 2 hafta içinde geçerler; sedimantasyon hızındaki artma aylarca sürebilir. Kardit hali nisbeten uzun sürer ve başta kalp kapakçıkları olmak üzere kalıcı lezyon bırakabilir. Tedavi: standart ilacı aspirin ve sodyum salisilattır. Bu hastalıkda salisilatlar kullanılabilecek yegane antiinflamatuvar ilaçlardır. Kardit, konjestif kalp yetmezliği oluşturacak derecede ise salisilat yerine glukokortikoid ilaçlarla tedavi yapılır. Romatik ateş geçirenlerde nüksleri önlemek için streptokokal farenjite karşı kronik antibiyotik (genellikle im benzatin penisilin) uygulanarak profilaksi yapılması esastır. 7-İskelet-Kas Sistemi İle İlgili Diğer Lezyonlar: Eklem dışı romatizmalar (bursit, tendinit, tendosinovit, fibromyozit, bel ağrısı = siyatik gibi) travmatik sinovit, çizgili kasların zedelenmesi, ligamentlerin zorlanması, servikal radikülopati ve benzeri servikal kas-iskelet bozukluklarında aspirin ve diğer antiinflamatuvar analjezikler denenebilir. 8-Diğer Ağrılı Durumlar: Baş ağrısı, diş ağrısı, dismenore ve yumuşak doku zedelenmesinde, postoperatif ağrılarda aspirin ve benzeri narkotik olmayan analjezikler kullanılabilirler. 9-İnfeksiyon Hastalıklarında Ateş Düşürülmesi: Spesifik infeksiyonlarda veya postoperatif ya da posttravmatik infeksiyonlarda ateş yükselmesi ileri derecede değilse ve hastada risk yaratan bir durum yoksa, antipiretik ilaç verilmesine gerek yoktur. Ancak ateşin yükselmesi fazla (39.5 C veya daha fazla) ise ve hasta bebek veya küçük çocuk ise, 60 yaştan yukarı ise veya kalp hastalığı varsa antipiretik ilaçla ateşin düşürülmesi iyi olur. Kalp hastalarında yüksek ateş taşikardi oluşturabilir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda ateşin 39.5 C ve özellikle 40 C’nin üstüne çıkması febril konvülsiyon oluşmasına neden olabilir. Antipiretik analjezikler Hodgkin hastalığında gelişen ateşi de düşürür. 10-Kardiyovasküler Hastalıklar: İndometasin; prematürelerde ductus arteriosus açıklığının tedavisinde kullanılır ve cerrahi girişime gerek olmadan kapanmayı sağlayabilir. Bu endikasyondaki terapötik etkisi prostaglandin sentezini inhibe etmesine bağlıdır. Ductus arteriosus açıklığı olgularının %79-91’inde iv indometasinin 0.2 mg/kg 1-3 doz) kapanmayı sağladığı bulunmuştur. 11-Jenito Üriner Hastalıklar: Glomerüler hastalıklarda proteinürinin azaltılması için, erken doğum eyleminde eylemin geçiktirilmesi için ve dismenore ve nokturnal enüreziste tedavi için antiinflamatuvar analjezikler yararlı olurlar. ———————————— Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırma: 1-Salisilatlar. 2-Para-aminofenol türevleri. 3-Pirazolon türevleri. 4-Profenler (fenilpropionik asid türevleri). 5-Fenil asetik asid türevleri. 6-İndol asetik asid türevleri. 7-Fenamik asid türevleri. 8-Oksikamlar. 9-COX-2 inhibitörleri. 1-Salisilatlar: Aspirin Ve Sodyum Salisilat: Aspirin, NSAİİ’ler içinde en çok kullanılan ve en ucuz olanıdır. Genelikle per os alınır; parenteral pek kullanılmaz. Aspirin, trombositlerin siklooksijenaz sistemini, bu enzimi asetillemek suretiyle irreversbl, selektif ve güçlü bir şekilde bloke eder. Bu antitrombositik (antiagregant) etkisi düşük dozlarda oluşur. NA + Salisilat: Antiagregant etkimez ve ayrıca aspirinin antiagregant etkisini azaltabileceğini ortaya koymuştur. Diğer Antiinflamatuvar Analjezikler: Trombosit siklooksijenazını reversibl olarak inhibe ederler ve geçiçi bir süre antiagregant etkirler. Naproksen, tolmetin, indometasin ve fenoprofen aspirin kadar güçlü, geçici antiagregant etki yapar. İnsanda doğum sonu ağrılarına karşı 600 mg aspirinin oral verilen 30 mg kodein ile eşit-analjezik (eki-analjezik) etki gösterdiği saptanmıştır. Aspirin ve NA + salisilat romatik ateş olgularında artrite karşı güçlü etkinlik gösterirler, kardit oluşmasını önleyemezler, fakat oluşmuşsa gelişmesini kontrol altına alabilirler. Kullanılış: Aspirin; oral, tablet veya kaşe şeklinde verilebilir. Ağrı kesmek için mutad olarak 0.5-0.75 g dozunda alınır; daha yüksek miktarda alınması daha fazla bir analjezi yapmaz. Bu doz gerektiğinde 4-6 saat ara ile tekrarlanır. Kardiyovasküler hastalıkların tedavi ve profilaksisinde günde veya gün aşırı genellikle 160-325 mg gibi küçük dozda kullanılır. Bu dozda antiinflamatuvar etki göstermez. 5 yıldan fazla günde 325 mg aspirin alan kronik stabil anginalı erkek hastalarda miyokard enfarktüsü insidensi %87 azalmıştır. Erişkin tipi romatoid artrit olgularında en çabuk etkili, en ucuz aspirindir. Günde 3,5-5,5 g dozunda verilir. Bu doz 4 veya 5’e bölünerek uygulanır. Juvenil romatoid artritin bütün tiplerinde, 25 kg veya daha ufak olan çocuklarda günlük doz 100 mg/kg’dır. Romatik ateşli olgularda, konjestif kalp yetmezliği yapacak derecede ağır bir kardit yoksa, sadece salisilat kullanılır ve salisilemi 25-35 mg/dL arasında tutulacak şekilde ilacın dozu ayarlanır. Romatik ateş olgularında kardit varsa ve belirtileri 4 günlük salisilat tedavisi ile kontrol altına alınamamışsa glukokortikoid tedavisine geçilir. Konjestif kalp yetmezliği gelişen olgularda da bu son ilaçla tedavi yapılır. Aspirin radyasyona bağlı diyarenin tedavisinde de kullanılabilir. Bu endikasyondaki terapötik etkinliğinin barsakta prostaglandin sentezini inhibe etmesine bağlıdır. Besin allerjisine bağlı diyarede de yararlı olabilir. Aspirin son zamanlarda katarakt gelişmesini önlemek amacı ile kullanılmıştır. Bu endikasyonda vücut sıvılarında triptofan düzeyini düşürerek etki yapmaktadır. Gebeliğe bağlı hipertansiyon (pre-eklampsi) profilaksisinde çok düşük doz aspirin denenmektedir. NSAİİ’leri uzun süre alan hastalarda alzheimer hastalığı gelişme riskinin azaldığı saptanmıştır. Na + Salisilat: Barsak kaplamalı tabletler şeklinde kullanılır. Bu şekilde, mide-barsak kanalından absorpsiyonu geç olduğu için çabuk tesir istenilen akut ağrılı durumlarda tercih edilmez. Romatik ateşte Na + salisilat, aspirin için belirtilen dozlarda kullanılır. Salisilik Asit: Solüsyon ve pomat şeklinde lokal kullanılır. Metil salisilat. Fenil Salisilat: Güneş yanığını önlemek için pomat şeklinde kullanılır. Mesalazin (5-aminosalisilat); idiyopatik inflamatuvar kalın barsak hastalıklarında oral ve rektal kullanılır. Salisilatların Yan Tesirleri: 1-GİS İrritasyonu, Ülserojenik Etki Ve Kanama: Salisilatlar, mide-barsak mukozasını tahriş ederler. Mide mukozasında epitel dökülmesi, ufak ülser ve kanama odakları oluşturur ve mideden gizli kan kaybını arttırırlar. Alkolle birlikte alındığında ülserojenik etkinliği artar. Aktif ülseri olan hastalarda aspirinin kısa süre kullanılışı bile ülseri depreştirir ve masif kanamaya neden olabilir. Aspirinin mide mukozası üzerindeki toksik tesiri: i) Aspirin mide mukozasındaki paryetal hücrelerde toplanır. ii) Mide mukozası hücrelerinde adenilat siklazı aktive eden ve bu şekilde koruyucu ve asit salgısını azaltıcı etki yapan prostasiklin ve prostaglandinlerin sentezini aspirin inhibe eder. Per os aspirin ile birlikte PGE2 ve benzerlerinin verilmesi, aspirinin ülserojenik etkisini azaltır. iii) Aspirin, adı geçen endojen vazodilatör maddelerin sentezini inhibe etmesi sonucu ayrıca mide mukozasının kan akımını azaltır. Yüksek dozda salisilat alındığında bulantı-kusma kısmen CTZ’i stimüle etmesine bağlıdır. Aspirin aktif ülseri olanlarda kontrendikedir. 2-Kan: Aspirin; ufak dozda alındığında trombositlerin agregasyonunu inhibe eder ve kanama zamanını uzatır. Heparin ve oral antikoagülanların antikoagülan etkisini potansiyalize eder. Yüksek dozda verildiğinde karaciğerde protrombin ve diğer pıhtılaşma faktörlerinin (faktör 7,9,10 ve fibrinojenin) sentezini doza bağımlı bir şekilde azaltır ve bu azalma K vitamini ile tersine çevrilebilir. Protrombin zamanını ve koagülasyon zamanını uzatır. K vitamini eksikliği, karaciğer hastalığı veya konjenital pıhtılaşma bozukluğu olanlar da aspirin kullanılmasından sakınmak gerekir. Oral antikoagülanlarla tedavi edilenlerde aspirin dikkatli bir şekilde ve antikoagülanın dozunu yeniden ayarlamak suretiyle kullanılmalıdır. Kronik aspirin alanlarda postoperatif kanamayı önlemek için aspirin ameliyattan 1 hafta önce kesilmelidir. 3-Allerjik Reaksiyonlar: seyrek görülür. Tip 1; astma nöbeti şeklindedir (bronşiyal astmalı, vazomotor rinit ve burun polipozisi bulunan hastalarda ortaya çıkar). Tip 2; ürtiker veya anjiyo ödem şeklinde olur. Her iki tipi de, kısmen, prostaglandin sentez inhibisyonuna bağlıdır. 4-Solunum: salisilatlar terapötik dozlarda solunum merkezini hafif stimüle ederler. Salisilatların Yan Tesirleri (devam): 5-Kardiyovasküler Sistem: hipertansiyonlu hastalarda kan basıncını yükseltirler. Klinikte erişilen yüksek konsantrasyonlarda bile direkt etkisi yoktur. Çünkü aspirin ve diğer NSAİİ’lerin (COX-2 inhibitörleri dahil) prostaglandin sentezinin inhibe edilmesine bağlı antinatriüretik etkileri ve vazokonstriksiyona eğilim yaratmaları nedeni ile. 6-Salisilizm: yüksek dozda salisilat alan kimselerde ortaya çıkan bir zehirlenme tablosudur. Belirtileri; baş ağrısı, baş dönmesi, uyuşukluk, görme bulanıklığı, işitme kaybı, kulak çınlaması, hiperventilasyon, bulantı, kusma ve bazen diyare ile kendini gösterir. İşitme kaybı ve kulak çınlaması, aspirin zehirlenmesinin erken işaretleri olarak kabul edilirler. 7-Ürik Asid Ve Glukoz Metabolizması: salisilatlar ufak dozlarda böbreklerde ürik asid itrahını azaltarak, kan düzeyini artırır (hiperürisemi). Probenesid ve sülfinpirazonun etkisini antagonize ederler. Normal bir insanda, yüksek dozda salisilat sempatik bir etki ile adrenal medulladan katekolamin liberasyonu yaparak glikojenoliz, hiperglisemi ve glükozüri yapabilir. Diabetes mellituslu bir hastada ise aynı dozlarda verilen salisilat,aksine glukoz ütilizasyonunu artırır ve glisemiyi düşürür, insülin gereksinimini azaltır. Çocuklarda salisilat intoksikasyonu sırasında hiperglisemi değil hipoglisemi oluşur. 8-Hepatotoksik Etki: aspirinin hepatotoksik etki potansiyeli vardır. Bu etkisi çocuklarda erişkinlerdekinden daha belirgindir. Salisilatların Yan Tesirleri (devam): 9-Antinatriüretik Etki Ve Böbrek Zedelenmesi: aspirin ve diğer NSAİİ, böbrekte PGE2 ve prostasiklin sentezini inhibe ederek glomerüler filtrasyon hızını ve böbrek kan akımını azaltabilirler; böbrek tubuluslarında Na+ ve H2O reabsorpsiyonunu arttırabilirler ve itrahını azaltabilirler (antinatriüretik etki). Bu etkilere bağlı olarak vücutta tuz ve su retansiyonu yapabilirler. Hipertansiyonlu hastalarda kan basıncında artma yapabilirler ve antihipertansif ilaçlara direnç oluşmasına yol açabilirler. 10-Aspirin ve Gebelik: aspirin gebelerde fötal dolaşıma geçer. Gebeliğin ilk trimestrinde aspirin kullanılmasının konjenital kalp defekti riskini arttırmaz. Gebeliğin son 6 ayı sırasında sürekli aspirin alan kadınlarda, gebeliğin 10 güne kadar uzadığı ve doğum eyleminin uzun sürdüğü bildirilmiştir. Gebeliğinde aspirin alanlarda, anemi, antepartum hemoraji ve pre-eklampsi insidensi artar. Gebelik sırasında sadece aspirini değil, diğer siklooksijenaz inhibitörü antiinflamatuvar ilaçları uzun süre ve doğuma yakın dönemde kısa süre bile olsa kullanmaktan kaçınmak tavsiye edilir. Kural olarak; doğumun son 3 ayında bu ilaçlar alınmamalıdır; onların yerine asetaminofen kullanılabilir. Aspirin alınması yeni doğanda plazmanın serbest bilirubin konsantrasyonunu artırabilir. Salisilizm: Salisilat zehirlenmesinde salisilizm belirtileri; hipertermi, asidoz, dehidratasyon, ciltte bromizmde olana benzer döküntüler ve çocuklarda ek olarak hipoglisemi mevcuttur. Hipertermi, salisilatların kenetsizleme yapmasına bağlıdır. Ölüm koma içinde solunum ve dolaşım depresyonu sonucu olur. Tedavi: i) hipertermi ve dehidratasyon düzeltilir, ii) asidoza karşı 2-4 mmol/kg iv NaHCO3 infüzyonu yapılır, iii) gerekirse hemodiyaliz veya peritoneal diyaliz yapılır. 2-Para-Aminofenol Türevleri: İlaçlar; asetaminofen, fenasetin, asetanilid. Asetaminofen (parasetamol); midede irritasyon ve kanama yapmaz, aspirinin aksine oral antikoagülanlarla etkileşme göstermez, aspirinden farklı olarak ürik asid itrahını etkilemez ve ürikozürik ilaçların etkinliğini azaltmaz. Suda fazla çözünen ve stabil kalan bir madde olduğundan, asetaminofen özellikle bebek ve çocuklar için hazırlanan eliksir, süspansiyon ve benzeri sıvı analjeziklerin yapımında kullanılır. Doz; 0,4-0,65 g. Gerekirse 4-6 saatte bir tekrarlanır. Günlük doz 2.6 gramda daha fazla olmamalıdır. Asetaminofen yüksek dozda, öldürücü akut karaciğer nekrozu yapar. Hepatotoksik etkenin, asetaminofenden karaciğer de oluşan N-oksidasyon ürünü olan N-hidroksil türevi ve ilacın fenol hidroksilinin oksidlenmesi ile oluşan N-asetil-p-benzokinonimindir. Bunlarla birlikte hepatik ensefalopati ve akut böbrek yetmezliği oluşabilir. Sarılık ve diğer karaciğer yetmezliği belirtileri 2-3 gün sonra ortaya çıkarlar. 1 defada 10 g veya daha yüksek miktarlarda vücuda girdiğinde belirgin akut karaciğer nekrozu sıklıkla oluşur. 0-6 yaş grubundaki çocuklar asetaminofenin hepatotoksik etkisine dayanıklıdırlar. Tedavi: Destekleyici önlemler yanında, karaciğer hücrelerinde glutation ve sistein düzeyini yükselten sülfidril grubu donörü (glutation prekürsörü) ilaçlar; N- asetilsistein, L-metionin, sisteamin uygulanırlar. N-asetil sistein, asetaminofen zehirlenmesinin tedavisinde en çok tercih edilen ilaçtır. İlk 8-10 saat içinde iv infüzyonla uygulanırsa yeterli derecede etkilidir. İlacın alınışından 16 saat geçmişse yararlı olma ihtimali çok azdır. Antidot olarak oral yoldan da verilir. İV olarak 20 saat boyunca toplam 300 mg/kg dozunda uygulanır. 3-Pirazolon Türevleri: Bu grupta; aminopirin, propifenazon, dipiron (Na+ novamin sülfonat), fenilbutazon, oksifenbutazon bulunmaktadır. Bu grubun ilk bulunan ilacı olan antipirin toksisitesinin fazlalığı nedeniyle günümüzde analjezik olarak kullanılmaz. Analjezik, antiinflamatuvar, antipiretik etkileri vardır. Dipiron, fenilbutazon, oksifenbutazon; oral + parenteral verilebilir. Aminopirin, propifenazon; sadece oral verilebilir. Pirazolon Türevlerinin Yan Tesirleri: 1-Kemik İliği Depresyonu: kemik iliğini bozarak alerjik agranülositoz, trombositopeni ve aplastik anemi oluştururlar. 2-Peptik Ülser: özellikle fenilbutazon ve oksifenbutazon alanlarda meydana gelmektedir. Midede kanama ve ülser delinmesi (perforasyon) sonucu peritonit oluşabilir. Peptik ülser geçirmiş kimsede ülserin reaktivasyonuna neden olabilirler. Bu etkiler mide mukozasında prostasiklin ve prostaglandin sentezinin inhibisyonuna bağlıdır. Dipiron ve benzerleri bu bakımdan risk oluşturmazlar. 3-Su Ve Tuz Retansiyonu: fenilbutazon ve oksifenbutazon alanlarda görülür. Plazma hacmini %50 oranında artırırlar, ödem yaptıkları, kalp yetmezliğine eğilimi olan kimselerde de yetmezliği belirgin hale getirirler, akut akciğer ödemi yaparlar. Bu yan tesir böbrek tübüllerinde prostaglandin sentezinin inhibisyonuna bağlıdır. Propifenazon ve aminopirin, dipiron, fenilbutazon (kemik iliği depresyonu). 4-Profenler (Fenilpropinoik Asid Türevleri): Aspirin ve asetaminofenden sonra en fazla kullanılan analjezik ilaçlardır. İbuprofen, peptik ülserlilerde kullanılmamalıdır. Naproksen; romatoid artrit, osteoartrit, ankilozan spondilit ve travmaya bağlı eklem ve periartiküler doku lezyonlarında kullanılır. Mg++ ve Al++ türevi antasidler, bu ilacın absorpsiyonunu düşürür, NaHC03 ise artırır. Sabah-akşam günde 2 kez 250-375 mg verilir. Doğum öncesi, anneye verildiğinde, fötusa geçmesinden dolayı neonatal sarılığı arttırır. Nedeni; plazma proteinlerine bağlı bilirubini kısmen serbest hale getirmesidir. Tiaprofenik asid, ketoprofen, fenoprofen kalsiyum ilaç çeşitleridir. 5-Fenil Asetik Asid Türevleri: Diklofenak sodyum, nabumeton, fonklofenak ilaç çeşitleridir. 6-İndol Asetik Asid Türevleri: İndometasin ilaç çeşididir. Aral alınan 50 mg indometasin, 600 mg aspirin ile eşit derecede analjezi yapar (eki-analjezik). Yan tesirlerinin fazlalığı nedeniyle sadece ankilozan spondilit, osteoartrit ve romatoid artrit gibi romatizmal hastalıklarda, akut gut artritinde ve bursit, tendinit ve travmatik sinovit gibi durumlarda kullanılması tavsiye edilir. İlacın vazokonstriktör etkisi de vardır. Yan Tesirleri: Furosemidin renal vazodilatör ve diüretik etkisini azaltır. Gebe kadınlarda, emziren annelerde, aktif gastrointestinal mukoza lezyonu olanlarda, epilepsi ve parkinson olgularında ve afektif bozuklukları olanlarda kontrindikedir. Asemetasin, tolmetin, ketorolak trometamol; analjezik etkinliğinin güçlü olması nedeniyle, sadece romatizmal hastalıklarda değil, fakat dipiron gibi, postoperatif ağrı, dental ağrı, renal kolik, kanser ağrısı gibi ağrılı durumlarda da kullanılır. Bu durumlarda ağrı kesici etkinliği bir opioid analjezik olan pentozosininkinden daha fazla ve morfin ve meperidininkine yakın derecede ve daha uzun bulunmuştur. Antipiretik etkisi de vardır. Narkotik analjezik değildir, opioid reseptörlerine bağlanmaz ve solunumu deprese etmez. Güçlü bir prostaglandin sentez inhibitörüdür. Türkiye’de im olarak 2 günden ve ağızdan 5 günden fazla kullanılması Sağlık Bakanlığınca yasaklanmıştır. 7-Fenamik Asid Türevleri: Mefenamik asid, flufenamik asid ilaç çeşitleridir. 8-Diğerleri: Oksikamlar, piroksikam, tenoksikam, prokuazan, metotrimeprazin ilaç çeşitleridir. Sulindak: Diğer NSAİİ’lerden farklı olarak kalın barsağın prekanseröz bir lezyonu olan familial adenomatöz polipozis tedavisinde, poliplerin sayı ve büyüklüğünü azaltmak amacıyla, kullanılmaktadır. Çocuklarda juvenil romatoid artrite karşı kullanılır. Klasik NSAİİ’lere tercihen kullanılmaları ciddi GİS yan tesir riski yaratan şu durumlarda düşünülebilir; i) gastroduodenal ülser ve perforasyon ya da Gİ kanama öyküsü olanlarda, ii) 65 yaşın üstündeki hastalar, iii) Gİ yan tesir riski olan diğer tür ilaçlar, iv) genel durumu düşkün olanlar. 9-COX-2 İnhibitörleri: Konstitütif siklooksijenaz siklooksijenaz-1 (COX-1) olarak, indüklenebilir siklooksijanaz ise siklooksijenaz-2 (COX-2) olarak adlandırılmaktadır. COX-2; çeşitli büyüme faktörleri ve sitokinler tarafından indüklenmektedir. Glukokortikoidler selektif olarak COX-2’nin indüklenmesini inhibe ederler, COX-1’e dokunmazlar. Siklooksijenaz İnhibitörleri: İki izoform üzerindeki etki güçleri (İC 50 değerlerinin oranı) göz önüne alınarak 4 gruba ayrılmışlardır: i) COX-1’e özgül, ii) COX’lara özgül olmayan, iii) COX-2’ye selektif, iv) COX-2’ye özgül inhibitörler. Kardiyovasküler profilakside kullanılan düşük doz aspirin dışında, klinikte kullanılan COX-1’e özgül inhibitör bulunmamaktadır. Halen kullanılan COX-2’ye seçici 3 ilaç (meloksikam, nimesulid, etodolak) ve COX-2’ye özgül 2 ilaç (selokoksib ve refokoksib) vardır. 10-Nitrikoksid Salıveren NSAİİ’ler (NO-NSAİİ): Nitrik oksidin (NO) GİS’te mukozal bütünlüğünün sağlanmasında önemli fonksiyon gördüğü bilinmektedir. Romatoid artrite karşı kullanılan özel antiinflamatuvar ilaçlar; romatoid artrit tedavisinde çabuk anti-inflamatvar etkinlik gösteren aspirin ve benzeri analjezikler ve özel durumlarda glukokortikoidler kullanılır. Klorokin Ve Hidroksiklorokin: Antimalaryal ilaçlardır. Romatoid artrit ve lupus eritematozus tedavisinde kısıtlı olarak kullanılır. Altın Bileşikleri: Erişkin, juvenil ve psoriyazis tipi aktif romatoid artritlerde klasik antiinflamatuvar ilaç tedavisinde yeterli cevabı vermeyen olgularda organik altın bileşikleri olan; orotioglukoz, sodyum orotiomalat ve oranofin ile tedavi (krizoterapi) yararlı olabilir. Altın tedavisi sırasında klasik anti-inflamatuvar ilaçlar genellikle kesilmezler. Altın bileşiklerinin terapötik etkinliği immünosüpresyon yapmalarına bağlıdır. Penisilamin: Wilson hastalığı ve ağır metal zehirlenmelerine karşı kullanılmak üzere çıkarılmış sülfidrilli bir şelatördür. İnflamatuvar nitelikli hastalıklardan sadece romatoid artritin bazı tiplerine karşı etkilidir. Sulfasalizin; po 2 g/gün (maksimum 3 g). Leflunomid; immünosüpresif nitelikte. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

51-Nöroleptik İlaçlar Nöroleptik ilaçlar, şizofreni, mani, ajitasyon, önlenemeyen hıçkırık ve Huntington hastalığında (HD) istemsiz hareketlerin baskılanması için kullanılırlar. Klasik nöroleptikler ve atipiknöroleptikler olarak ikiye ayrılır. Klasik nöroleptiklermezolimbik sistemdeki D2 reseptörleri bloke ederler. Atipiknöroleptikler etkilerini serotonin reseptörlerini de bloke ederek oluştururlar. SSS depresanıbarbitüratlarla karşılaştırıldıklarında hastaların entelektüel fonksiyonlarını deprese etmezler ve motor koordinasyonu bozucu etkileri daha azdır; öfori meydana getirmezler. Dopaminkonsantrasyonunu artıran levodopa ve amfetamin gibi ilaçların etkilerini antagonize ederler. Prokonvülsif etkileri vardır. Klasik nöroleptikler şizofreninin pozitif semptomlarının (deliryum, halusinasyon, düşünce bozukluğu) giderilmesinde daha etkilidirler. Atipikler ise şizofreninin, klasik nöroleptiklere cevap vermeyen negatif semptomlarının (hislerin küntleşmesi, sosyal geri çekilme, insan ilişkilerinin bozulması) giderilmesinde etkilidirler. Klasik nöroleptikler 1-Fenotiazinler: Alifatikler: asepromazin, klorpromazin, promazin, prometazin, triflupromazin. Piperazin türevleri: asetofenazin, flufenazin, karfenazin, perfenazin, proklorperazin, trifluoperazin. Piperidin türevleri: mesoridazin, piperasetazin, tiyoridazin. Klasik nöroleptikler 2-Butirofenonlar: Droperidol, haloperidol. Klasik nöroleptikler 3-Tiyoksantenler: Flupentiksol, klopentiksol, klorprotiksen, tiyotiksen. Atipiknöroleptikler: Klozapin, loksapin, olanzapin, sulpirid, risperidon, pimozit, sertindol. Tiyoridazin dışındaki pek çok nöroleptik ilacın antiemetik etkileri vardır. Bu etkileri medullanınkemoreseptör tetikleyici bölgesindeki D2 reseptör blokajıyla sağlanır.Nöroleptikler narkotik analjeziklerle kombine edilerek kronik ağrı ve anksiyete tedavisinde kullanılır.Klorpromazin inatçı hıçkırık tedavisinde kullanılmaktadır. Nöroleptiklerin Yan Etkileri: Ekstrapiramidalsemptomlar görülür. Bu ilaçlardan pek çoğu aynı zamanda kolinerjik, adrenerjik ve histaminerjik reseptörleri de bloke ettiklerinden çeşitli yan etkiler oluştururlar.Akut distonik reaksiyonlar (göz, dil, ağız, boyun ve sırt kaslarında devamlı kas spazmı oluşur, reversibldır), parkinson benzeri semptomlar (parkinsonizm; ilacı kestikten sonra kaybolması 1-1.5 yıl alabilir), akatisia (aşırı hareketlilik, yerinde duramama; ilacın dozu azaltılır ve benzodiazepin türevi bir hipnosedatif verilir), tardifdiskinezi (yüzde tikler, göz kırpma, ağızda çiğneme; irreversibl olabilir, kalsiyum kanal blokörleri ve E vitamini ile kısmen başarılı sonuçlar alınmakta).Atipiknöroleptiklerin, klasiklere göre ekstrapiramidal yan etkileri daha azdır, ancak daha güçlü antimuskarinik etkileri vardır.Atipiklerinekstrapiramidal yan etki oluşturabilme potensleri sırasıyla; klozapin<sertindol<olanzapin<ziprasidon<risperidon. Tardifdiskinezi; D2 reseptörlerinin uzun süre blokajına bağlı dopaminerjikhipersensitivite (reseptör upregülasyonu) sonucu gelişir.Alfa-adrenerjik reseptör blokajı sonucu ortostatik hipotansiyon olur (özellikle klorpromazin ve klozapin). Antimuskarinik (antikolinerjik) etki ile bulanık görme, ağız kuruluğu, idrar retansiyonu, konstipasyon oluşur (özellikle tiyoridazin, klorpromazin, daha az olarak klozapin).Özellikle risperidon ve klozapinserotonin reseptörlerini bloke eder. Bunların parkinsonizm, akatisia ve tardifdiskinezi gibi yan tesir insidansları çok düşüktür.Özellikle prometazin ve klorpromazin H1histamin reseptörünü bloke eder.Hipofiz bezinde D2 reseptör blokajı ile hiperprolaktinemi yaparlar.Vücut ısısını düzenleyen merkezlere etki ile poikilotermi (ortama göre vücut ısısının değişmesi) yaparlar.Kardiyotoksisite oluşturan tiyoridazin dışındakilerin yüksek doz toksisiteleri genellikle öldürücü değildir. Klasik Nöroleptikler: Klorpromazin: alifatik fenotiazindir. Klasik nöroleptiklerinprototipidir. Oral ve parenteral preparatları vardır. Tiyoridazin: piperidin türevi fenotiazindir.Sadece oral yolla kullanılır. Oluşturduğu ekstrapiramidalsemptomlar hafiftir, ancakantikolinerjik etkileri en fazladır ve kardiyotoksisite oluşturabilir, QT intervalini uzatır. Flufenazin: piperazin türevi fenotiazindir. Enantat ve dekaonat türevleri ile depo formları oluşturulmuştur.Yüksek insidanstatardifdiskinezi oluşturabilir. Haloperidol: butirofenon türevidir. Parenteral formu da mevcuttur. Şiddetli ekstrapiramidalsemptomlar oluşturur. Tiyotiksen: tiyoksanten türevidir. Parenteral formu da mevcuttur. Tardifdiskinezi oluşturma insidansı düşüktür. Atipiknöroleptikler: Klozapin: çok azekstrapiramidaltoksisite oluşturur.Parkinson hastalığı seyrinde oluşabilen psikozun tedavisinde ilk seçenek ilaçtır.5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT6, 5-HT7 reseptörlerinin antagonistidir. Risperidon: güçlü etkinliğe sahiptir. Düşük dozlarda ekstrapiramidaldisfonksiyon oluşturmaz veya çok az oluşturur.Yüksek dozlarda hipotansiyon yapabilir. Olanzapin: pozitif semptomlara olduğu kadar negatif semptomlara karşı da etkilidir.Ekstrapiramidaldisfonksiyon oluşturmaz veya çok az oluşturur.Kilo artışı yapabilir. 52-Nöromüsküler Bloke Edici İlaçlar Nöromüsküler kavşağın farmakolojisi Bowman (1990) tarafından gözden geçirildi. İlaçlar; nöromüsküler iletimi presinaptik veya postsinaptik olarak etkileyerek asetilkolin sentez ve salıverilmesini inhibe eder. Klinikte nöromüsküler blokaj; anesteziye yardımcı olarak kullanıldı. Suni solunum yapmada kullanılmakta. Nöromüsküler bloke ediciler; genellikle cerrahi girişimlerde çizgili kas gevşeticisi olarak kullanılırlar. Nöromüsküler Kavşak: Motor sinirlerin çıplak (miyelinsiz) uçları ile çizgili kas hücre membranlarının yaptığı kavşak yeridir. Burada motor sinir ucu bir plak şeklinde yassılaşmıştır. Ve sinir son plağı adını alır. Sinir son plağı, bağlı haldeki asetilkolin molekülleri ile dolu binlerce vezikül içerir. Bunun karşısındaki çizgili kas hücre membranı sinir son plağını kavrayan ve çok sayıda kıvrımlardan oluşan bir yapı gösterir. Kas hücre membranının bu kısmına kas taban plağı adı verilir. Nöromüsküler Uyarının Motor Sinirlerden Kasa Geçişi: Sinir ile kas arasındaki bağlantıyı sağlayan motor son plak (end plate) aracılığıyla olur. Motor sinir ucunun uyarılması ile Ca++ sinir ucuna girer ve sinir ucundaki veziküller içinde bulunan Ach molekülleri parsiyel ekzositozla salgılanır. Salgılanan Ach molekülleri daha sonra sinaptik aralıktan motor son plakta lokalize nikotinik kolinerjik reseptörlere diffüze olur. Ach bu reseptörlere bağlandığında son plağın permeabilitesi başlıca Na+ olmak üzere K+’a da artar ve Na+’un membran içine akışının artması, istirahat membran potansiyelinin depolarizasyonu ile sonuçlanır. Voltajdaki bu değişiklik, yani depolarizasyon, son plak potansiyeli olarak adlandırılır. Son plak (EPP) potansiyelinin büyüklüğü, salgılanan Ach miktarı ile doğrudan ilişkili olup, bu potansiyel büyük olduğunda kas membranı depolarize olur ve impuls kas boyunca yayılır. Daha sonra eksitasyon-kontraksiyon keneti olarak bilinen bir olayla, kas kontraksiyonu başlatılır. Bu olaylar sırasında salgılanan Ach molekülleri diffüzyonla ve asetilkolinesteraz ile hızla enzimatik yıkama uğrayarak son plak bölgesinden uzaklaştırılır. Kas Gevşeticileri: Son plağa ulaşan ve kas lifinin kasılmasına neden olan sinir uyarılarını durdurur. Bu duruma nöromüsküler blok denir. Nöromüsküler Aşırımla İlgili Başlıca Olaylar: Sinir ve kas düzeyinde meydana gelen fizyolojik olay zinciridir. 1-Sinir aksiyon potansiyeli Na+. 2-Sinir ucu depolarizasyonu Ca++. 3-Asetikolin salıverilmesi (parsiyel ekzositozla). 4-Reseptör aktivasyonu (motor son plakta lokalize nikotinik kolinerjik reseptörler) Na+. 5-Son plak potansiyeli (EPP). 6-Yayılan potansiyel. 7-SPR.nin aktivasyonu (sarkoplazmik retikulum) Ca++ azalır. 8-Kasılma. Nöromüsküler Bloke Edici İlaçların Etki Mekanızmaları Ve Sınıflandırılmaları: Etki mekanizmaları bakımından iki kategoride incelenirler; i) kompetitif blok yapanlar ve ii) depolarizasyon suretiyle blok yapanlar. Kompetitif Blok Yapanlar: Depolarizasyonsuz blok yaparlar. Bu gruptaki ilaçlar; kas taban plağındaki reseptörlere karşı nörotransmitter madde (asetilkolin) molekülleri ile yarışırlar (kompetisyon). Böylece kompetitif antagonizma ile Ach’nin kas taban plağı üzerindeki depolarizan etkisini azaltırlar veya tamamiyle engellerler. Bu gruptaki ilaçların yaptığı felç; nöromüsküler kavşakta Ach konsantrasyonunun arttırılması ile azaltılabilir. Antikolinesterazlar bazı mekanizma ile felci ortadan kaldırırlar ve azaltırlar. Başta neostigmine olmak üzere çeşitli antikolinesterazlar klinikte bu gruptaki ilaçların antagonisti olarak kullanılır. Kompetisyon suretiyle blok yapan ilaçlardan bazıları antimuskarinik etkide gösterirler. Bu etki özellikle kalpte belirgindir. Bu gruptaki ilaçlar; biskuvaterner yapıda olduklarından ağız yoluyla alındığında mide ve barsak kanalından iyi absorbe edilmezler. Subkutan ve intramüsküler yollardan verildiklerinde intravenöz yola göre 2-5 kez daha etkilidirler. Sistemik verilmesini takiben, önce ekstraselüler sıvıya dağılırlar ve plazma proteinlerine bağlanırlar. Söz konusu ilaçlar kalpteki postsinaptik M2 tipi muskarinik reseptörleri bloke ederler, (galamin, panküronyum). Depolarizasyon Suretiyle Blok Yapanlar: Bu ilaçlar; nöromüsküler kavşaklardaki etkileri bakımından Ach’e benzerler. Kas taban plağında kolinerjik reseptörleri etkilemek suretiyle, onun gibi depolarizasyon yaparlar. Ancak bu ilaçların yaptığı depolarizasyon,uzun süreli olur ve dakikalarca devam eder. Bunun sonucu olarak kas taban plağında desensitizasyon gelişir. Ach molekülleri bu durumdaki kas taban plağına etki yapmayacakları için kas felç edilmiş olur. Nöromüsküler kavşakta aşırı miktarda Ach birikirse bu durumda, orada devamlı depolarizasyon ve desensitizasyon sonucu çizgili kas felcine neden olur. Kompetitif (Depolarizasyonsuz) Blok Yapan İlaçlar: Güney Amerika yerlilerinin ok zehiri olarak kullandığı ve iskelet kas felci ile ölüme neden olan kürar strychnos ve chondrodendron grubu bitkilerden elde edilir. 1856 yılında Claude Bernard adlı araştırıcı kürarın nöromüsküler iletimi bloke ederek, felce yol açtığını göstermiştir. Bitkisel orijinlidir. Bu alkaloidlerden, nöromüsküler bloke edici aktivitesi olan, en önemlisi D-Tübokürarindir. Curarin-Asta 30 mg/10ml/ Viyal. Chondrodendron türlerinden elde edilen kürarın en önemli alkaloididir. Yapısı 1935’de açıklandı. Bu gruptaki ilaçların prototipini ve farmakolojide kürar benzeri etkinin örneğini oluşturur. 1940’larda klinikte kürarın yerini almıştır. Klorür tuzu kullanılır. Klinikte sık kullanılır, fakat benzeri etkide olan sentetik birçok ilaç geliştirilmiştir. Tübokürarin; insana 10-15 mg dozunda iv enjekte edildiğinde tesiri hemen başlar ve çizgili kaslarda güçsüzlük veya gevşek bir felç oluşur. En duyarlı olan kaslar; göz (m. levator palpebrae dahil), orta kulak, yüz, çene, dil ve farenks kasları ile parmaklardaki ufak kaslardır. İlaç küçük dozda verilmişse felç hali sadece bu kaslarla kısıtlı kalır. Doz arttırıldığında interkostal kaslar ve en sonunda diyafragma felç edilir ve solunum durur. Bu nedenle d-tübokürarın ve diğer nöromüsküler bloke edici ilaçları uygularken, sun’i solunum yapılması için gereken enstrümantasyon ve personelin hazır olması gerekir. Diğer Yapılara Etkisi: Otonomik gangliyonlarda da Ach’nin etkisini kompetitif antagonizma nedeniyle azaltır ve gangliyonik aşırımı kısmen bloke eder. Sempatik gangliyonların blokajı sonucu kan basıncında düşme olur (hiptansiyon). Kan basıncı düşmesine ilacın vücutta histamin salıvermesinin de katkısı vardır. İlacın cilt içine injeksiyonu, lokal histamin salıverilmesi nedeniyle Lewis’in üçlü cevabını meydana getirir; tumor, rubor, kalor. D. Tübocürarin; bronşiyal astmalı veya atopili kişilerde de kullanılmamalıdır. D. Tübokürarin; GİS’den absorbe edilmez. Cilt altı veya kas içinden absorbe edilir. Bu ilaç ve diğer nöromüsküler bloke ediciler, moleküllerinde kuvaterner azot grubları içerdiklerinden santral sinir sistemine (CNS) giremezler. Kısmen karaciğerde metabolize edilir. Metabolize edilmeyen kısmı böbreklerden itrah edilir. Metot olarak iv yoldan kullanılır. Doz: D. Tübokürarin erişkinlerde ve çocuklarda başlangıçta 0,2-0,4 mg/kg dozunda iv verilir. Daha sonra 0,04-0,2 mg/kg dozunda uygun aralıklarla tekrarlanan dozlarda verilir. Myastenia gravisli hastalar ve hipokalemili hastalar; D. Tübokürarin’in felç edici etkisine fazla duyarlıdırlar. Bu gibi hastalarda kullanılmamalı. Dimetil tübokürarin (metikürin) klorür ve gallamine tri etil iyodur tipleri de vardır. Temel Yan Etkiler: taşikardi (muskarinik antagonist) yapabilir. %100 Renal atım sebeble renal fonksiyon yetmezliği olanlarda sakınılmalıdır. Tübokürarinin ilk sentetik alternatifidir. Nöromüsküler kavşağı kompetisyon suretiyle bloke edilir. Pancuronium: Pavulon ampül 4 mg/2 ml. İlk steroid bileşiktir. Tübokürarinden daha iyi yan etki profiline sahiptir. Ganglion bloke edici etkimez. Galamine gibi kalpte antimuskarinik (m2 reseptör blokörü) etkir, taşikardi yapar, kalp debisini arttırır ve kan basıncını artırabilir. Seyrek olarak ventriküler ekstrasistol oluşturur. Alküronyum: Alloferin ampül 5 mg/5 ml – 10 mg/10 ml. Atracurium Bezilat: En ilginç özelliği vücutta önemli ölçüde non-enzimatik olarak inaktive edilmesidir. Depolarızasyonsuz Blok Yapan İlaçlarla İlgili Önemli Etkileşmeler: Kompetitif blok yapan ilaçların yaptığı nöromüsküler blok inhalasyon genel anestezikleri tarafından potansiyalize edilir. En fazla potansiyalizasyon yapanlar; izofluran, enfluran, eterdir. Eter anestezisi yapılanlarda D. Tübokürarinin dozunu 1/3-1/2 oranında azaltmak gerekir. Halotan bunlara göre daha az potansiyalizasyon yapar. Neomisin; streptomisin ve diğer aminoglikozid antibiyotikler; motor sinir ucundaki omega tipi Ca++ kanallarını bloke ederek Ach salıvermesini inhibe ederler ve gerek depolarizasyonsuz ve gerekse depolarizasyonlu blok yapan ilaçların yaptığı kas felcini potansiyalize ederler. Polimiksin B, kolistin, klindamisin ve linkomisin gibi antibiyotikler presinaptik, postsinaptik etkileri ile nöromüsküler aşırımı zayıflatabilirler ve nöromüsküler bloke edicilerin felç edici etkinliğini arttırırlar. Bütün bu antibiyotiklerin söz konusu etkinliği iv Ca++ enjeksiyonu ile antagonize edilir ve ortadan kaldırılabilir. Depolarizasyonlu Blok Yapan İlaçlar: Bu grup ilaçlar Paton ve Zaimis tarafından keşfedildiler. Süksinilkolin Klorür (Süxamethonium): Nöromüsküler bloke edicilerin, etkisi en çabuk başlayanıdır. İ.V. 20 mg’lık dozun etkisi 1 dakikada başlar ve 1,5-2 dakikada maksimuma erişir. Plazmadaki psödokolinestaraz tarafından süratle süksinilmonokoline çevrilerek inaktive edilir. Süksinilkolin injekte edildiğinde çizgili kaslarda; özellikle göğüs ve abdomen kaslarında önce fasikülasyon biçiminde kasılmalar görülür. Daha sonra boyun, kol ve bacak kasları felç olurlar. Süksinilkolin verildiğinde diğer kaslarda felç meydana geldiği zaman diyafragmadaki nöromüsküler aşırımda belirgin derecede bloke edilmiştir. Süksinilkolinin yaptığı depolarizasyonlu bloka faz-1 blok adı da verilir. Süksinilkolin; endotrakeal intübasyon, endoskopik laringo spazmın çözülmesi, ortopedik manipülasyonlar ve ECT gibi kısa süreli girişimler için kullanılması tercih edilen bir ilaçtır. Süksinilkolin’in Temel Yan Etkileri: Süksinilkolin kardiyovasküler sistemde Ach’e benzeyen bir tesir yapar. Bu etki iki fazlıdır. 1-Bradikardi: başlangıçta kısa süreli bradikardi (muskarinik agonist etkisi) oluşur, bazen bununla birlikte kan basıncında düşmede olur. Bu etki halotan anestezisi altındaki hastalarda daha belirgindir ve atropin ile önlenebilir. Bazen AV blok ve geçici bir asistoli olabilir. 2-Kardiyak Aritmiler: daha sonra uzun süren bir taşikardi ve hipotansiyon dönemi olur (artmış plazma K+ konsantrasyonu). Bu normal kişilerde önemsizdir. Travma vakalarında, özellikle yanma veya kas dejenerasyonuna sebep olan yaralanmalarda önemlidir. Hiperkalemi ciddi ventriküler disritmi veya hatta kardiyak arreste sebep olabilir. Süksinilkolinin Diğer Yan Etkileri: Salgı: Süksinilkolin; parasempatik gangliyonların uyarılmasına bağlı olarak tükrük salgısında ve solunum yolları mukoza bezlerinin salgısında artma yapar. Artmış İntraoküler Basınç: ekstraoküler kaslarda nikotinik agonist etkisi sonucu görülür. Postoperatif Kas Ağrısı: süksinilkolin ile kas felci yapılan hastalarda ilacın uygulanmasını izleyen birkaç gün içinde özellikle omuz ve sırt kaslarında birkaç saatten birkaç güne kadar süren rijidite ve ağrı ortaya çıkar. Süksinilkolin injeksiyonundan 3 dakika kadar önce galamine (20 mg) veya D. Tübokürarin (0,05 mg/kg) ya da pancuronium (0,015 mg/kg) iv injekte edilirse fasikülasyonlar ve daha sonra ortaya çıkan ağrı insidensi azaltılır. Bu işleme prekürarizyon denir. Hiperkalemi: Süksinilkolin; çizgili kas hücrelerinden K+ iyonu salıverilmesine ve bu nedenle hiperkalemiye neden olur. Hiperkalemi süksinilkolinin yaptığı bloku arttırabilir. Kreatin Fosfokinaz: Süksinilkolin; çizgili kas hücrelerinden kreatin fosfokinazın da salıverilmesine neden olur. Kusma: süksinilkolin injeksiyonuna başlandığında; intraabdominal basıncın artması sonucu intragastrik basınç yükselir ve bu durum kusma refleksini başlatabilir. Genetik Yapı İle İlgili Yan Tesirler: Genetik bozukluğa bağlı, seyrek görülen fakat tehlike arz eden iki önemli yan tesir; uzun süren apne ve malign hipertermidir. Uzun Süren Apne: plazmasında süksinilkolini geç ve güç parçalayan atipik psödokolinesteraz bulunan kimselerde süksinilkolinin yaptığı apne ilaç kesildikten sonra bir veya birkaç saat sürebilir. Süksinilkolin ile nöromüsküler blokaj; genetik orijinli atipik psödokolinestarazlı hastalarda uzayabilir. Bu tip hastaları saptamada süksinilkolin metabolizma yeteneğini gösteren bir test olan ”Dibukain Sayısı” kullanılır. Dibukain sayısı; plazma kolinesterazının dibukain tarafından inhibisyon yüzdesidir. Dibukain normal kolinesterazı atipik kolinesteraza göre çok daha güçlü inhibe eden kolinestaraz intibitörü bir lokal anesteziktir. Standardize test koşullarında, dibukain normal enzimi yaklaşık %80, atipik enzimi ise sadece %20 oranında inhibe eder. Antikolinesteraz etkili insektisid ilaçlarla subklinik veya klinik intoksikasyon halinde ve karaciğer yetmezliği halinde de kanda aktif psödokolinesteraz düzeyi azaldığı için süksinilkolin etkisinde uzama olabilir. Malign Hipertermi: kas spazmı ve vücut sıcaklığında dramatik bir yükseliş vardır. Özellikle 3-10 yaşları arasındaki çocuklara süksinilkolin verildiğinde nadiren rabdomyoliz, myoglobinuri ve uzun süren kas rijiditesi ile birlikte vücut temperatüründe süratli ve aşırı bir yükselme meydana gelir. Halotan, eter, siklopropan ve metoksifluran gibi ilaçlar da malign hipertermi ve kaslarda rijidite meydana getirebilir. Tedavi edilmediği taktirde malign hipertermi ölümle sonuçlanabilir. Mortalitesi yaklaşık olarak %65’tir. Malign hiperterminin spesifik antidotu iv dantrolen Na+’dir. Sarkoplazmik retikulumdan salıverilen Ca++ tarafından oluşturulan kas kontraksiyonlarını inhibe eder. Endikasyonları: Anestezi: en önemli kullanılış yeri cerrahi anestezi sırasında kas gevşemesi oluşturmaktır. Böylece cerrahide refleks aktiviteyi ortadan kaldırdıkları için gerekli anestezik madde miktarını azaltıp ameliyatlarda güvenliği artırırlar. Ayrıca solunum kaslarını gevşetip endotrakeal entübasyonu kolaylaştırırlar (anesteziye başlarken). Ameliyatlarda: genel anestezinin derinliğini fazla artırmaksızın çizgili kasları (karın kaslarını ve diyafragmayı) gevşeterek doktorun çalışmasını kolaylaştırmak. Nöromüsküler bloke edici ilaçlar; genellikle plasentayı geçemezler, gerektiğinde obstetrik anestezide de kullanılabilirler. Süksinilkolin; uzun süreli ameliyatlarda sürekli kas gevşemesi sağlamak amacıyla ilk dozdan sonra %0,1- 0,15’lik solüsyonu iv DRİP şeklinde de uygulanmalıdır. Bu ilaçların etki süresi boyunca akciğerde kontrollü yapay solunum uygulanması gerekir. Konvülsiyonlar: spastik durumlarda elektrokonvülsif (ECT) tedavi sırasında, tetanusta, status epileptikus ve diğer konvülsif hastalıklarda (beyin travmaları) oluşan konvülsiyonların (kas spazmını azaltmak) kontrolünde kullanılırlar. Ortopedi: kırık ve çıkıkların düzeltilmesi gibi kısa ortopedik girişimler sırasında kas tonusunu ortadan kaldırmak için. Solunum Kontrolü: obstrüktif (KOAH) akciğer hastalığı gibi solunum yetmezliği olan hastalarda, akciğerlerin yeterli volüm ve ekspansiyonunu sağlamak için kontrollü solunum uygulanmasında verilirler. Myastenia Gravis: myastenia gravisli hastalar özellikle non depolarizan (kompetitif) ajanlara duyarlı olduklarından tanıda yararlanılabilir. Psikiyatride: elektroşok (ECT) tedavisi sırasında kasları gevşeterek kırık ve çıkıkları önlemek için kullanılırlar. Anestezik Ajanlar Ve Diğer İlaçlarla Etkileşimleri: İnhalasyon anesteziklerinden eter, halotan, metoksifluran, isofluran ve enfluran nöromüsküler iletime doğrudan etkilidirler. Bu nedenle doza bağlı olarak non-depolarizan (kompetitif) kas gevşeticileri ile oluşan nöromüsküler bloku artırırlar. Daha az derecede lokal anestezikler, kinidin dahil antiaritmik ilaçların çoğu, trankilizanlar ve bazı antibiyotikler (özellikle aminoglikozidler) gibi genel anestezi sırasında kullanılan diğer ajanlar da kas gevşeticilerinin etkilerini artırırlar. Ayrıca Li++ tedavisindeki hastalarda dehidratasyon ve hipokalemi durumlarında da nöromüsküler blokaj artar. Bu ilaçların kullanıldığı özel durumlarda kas gevşeticilerin dozajının iyi saptanması gerekir. Anestezide: akciğerlerin hipo veya hiperventilasyonu ile kan pH’sında oluşan değişiklikler de kas gevşeticilerinin etkilerini değiştirebilir. Örneğin; kan pH’sında düşme (asidoz) tübokürarin veya panküronyumun etkisini güçlendirmesine karşın, kan ph’sında artma (alkaloz) gallaminin etkisini güçlendirir. Botulinum Toksini: bir proteindir, anaerobic bacillus clostridium botulinum tarafından yapılıp salgılanan çok güçlü bir toksindir. Kolinerjik sinir uçlarından Ach salıverilmesini uzun süreli olarak bloke eder ve çizgili kas felcine neden olur. Bu etkisi C. botulinum ile bulaşmış besinlerle olan zehirlenmelerde ölüm nedenini oluşturur. 1-Erişkinlerde; fokal (cervikal) distonilerin tedavisinde kullanılması rutin hale gelmektedir. Kasılan kaslara botulinum toksin tip A’nın injeksiyonu ile etkili sonuçlar alındı. Yüz ve göz kasları gibi ufak kasların içine enjekte edilerek bu kaslarla ilgili bazı hastalıkların tedavisinde kullanılabilir. Göz hastalıklarında uygun bir ekstra oküler kasa veya orbikularis oculi kasına ve yüz felcinde fasiyal kaslara injekte edilir. Bu hastalıklarda cerrahi girişimle tedavinin iyi bir alternatifidir. 2-Çocuklarda; serebral palsideki lokal spastisitenin tedavisinde denenmektedir. Kas içine çok ufak miktarda lokal injeksiyonu, injeksiyon yerindeki kolinerjik motor sinir uçları tarafından toksinin up-take’ine ve nöromüsküler aşırım blokuna neden olur. Böylece toksin, sistemik toksik etkisini yapmaksızın sadece injekte edildiği kasta 2-6 ay süren felç yapar. Botulinum toksin tip A ilk kez 1980’de Scott ve arkadaşları tarafından şaşılık tedavisi için kullanılmış, daha sonra Blitzer ve arkadaşları adduktor spazmodik distonilerde botulinum toksini kullanmışlardır. Günümüzde halen adduktor spazmodik distoni, abduktor spazmodik disfoni, laringeal adduktor nefes alma distonisi ve bazı kekeleme ve laringeal tremor olgularında kullanılmaktadır. Botulinum toksin tip A’nın ülkemizde temin edilebilen tipleri serum fizyolozik ile sulandırılarak zerke hazır hale getirildi. Distoni: istemsiz tekrarlayıcı kas kasılmaları ile karakterize nörolojik bir bozukluktur. 53-Oksijen Ve Diğer Tedavi Gazları Solunum sistemini ilgilendiren bozuklukların tedavisinde kullanılan gazlar başta oksijen olmak üzere, karbondioksid ve helyumdur. Karbondioksid nisbeten seyrek helyum ise çok özel endikasyonlarda kullanılır. Oksijen: 125-165 atm basınç altında, çelik silindirler içinde sıvılaştırılmış olarak bulunur ve tıpta inhalasyon suretiyle kullanılır. Hastaya genellikle burun deliğine sokulan kateter veya yüz maskesi ile uygulanır. En yaygın kullanılış yeri akut veya kronik akciğer hastalığı ya da başka türlü hastalığı olan hipoksili olgulardır. Anesteziyolojide anestezik gazlarla mikstür halinde de kullanılır. Oksijen Tedavisinin Yan Etkileri: 1-Pulmoner atelektazi: oksijen inhalasyonu sırasında azot düzeyi azalan ve onun yerine oksijen ile dolan alveol bölgelerinde, bu bölgeye giden bronşun lezyonla kapanması halinde, oksijen çabuk absorbe edilir ve lokal atelektazi oluşur. 2-Oksijen apnesi: hipokside solunum merkezinin, doğal uyaranı olan CO2’e duyarlığı azalmıştır, solunumun sürdürülmesi artan kemoreseptör stimülasyonu ile refleks şekilde sağlanır. Oksijen inhalasyonu, PaO2’yi yükselterek solunum merkezi üzerindeki refleks stimülasyonu kaldırır ve solunum durmasına; apneye neden olur. Bu olayı önlemek için O2 inhalasyonu ventilatör kullanılarak yapılan mekanik ventilasyonla birlikte uygulanmalıdır. 3-Retrolental fibroplazi: siyanoz nedeniyle yüksek konsantrasyonda oksijen ile uzun süre tedavi gören prematüre yeni doğanlarda görülebilen retina zedelenmesidir. Solunum havasındaki oksijen konsantrasyonu, yenidoğanın asfiksisini düzeltmeye elverişli minimum düzeyde tutulursa bu komplikasyon önlenebilir. 2 atm ve daha yukarı basınçta O2 inhalasyonu oksijen zehirlenmesine yol açar. Dokularda hiperoksi sonucu serbest oksijen radikalleri oluşur. Bunlar sitotoksiktirler. Oksijen zehirlenmesinde reversibl SSS bozukluğu belirtileri gözlenir; ekstremitelerde parestezi, yorgunluk, bulantı, kusma gibi. Hücrelerde ve ekstraselüler sıvıda sitotoksik oksijen radikallerini zararsız duruma getirmeye çalışan antioksidan savunma mekanizmaları vardır. Bunlar; enzim sistemleri (katalaz, superoksid dismutaz gibi), E vitamini, C vitamini, beta-karotendir. Savunma mekanizması enzimlerinden superoksid dismutazın ilaç olarak geliştirilmesi için çalışılmalar devam etmekte. Hiperbarik Oksijen Uygulanması: Normal atmosferik basıncın üstünde ancak 3 atm’i aşmayan basınçlarda ve özel odacıklarda oksijen inhale ettirilmesi işlemidir. Plazmada çözünmüş olarak taşınan oksijen düzeyi artar. Uygulanma Yerleri: 1-Deniz altında kalanların yüzeye çıktıklarında meydana gelen dekompresyon; vurgun hastalığı tedavisinde. 2-İyatrojenik hava embolizminin tedavisinde; damara sıvı verirken, damara hava verilirse, küçük damarlarda özellikle beyinde dolaşım tıkanır. Beyin hipoksiye en duyarlı organdır. 3-Anaerobik bakteri enfeksiyonları ve bunlara bağlı gazlı gangrenler. 4-Lokal veya jeneralize dolaşım yetmezliği halleri. 5-CO zehirlenmesi. 6-Radyasyonla tümör tedavisine yardımcı olarak; tümör hücrelerini radyasyona duyarlı hale getirir. CO2: Çelik silindirler içinde, basınçla sıvılaştırılmış olarak ya saf halde, ya da % 5-7 oranında O2 ile karıştırılmış bir şekilde bulunur. Uygulanması bir maske aracılığı ile kısa süreli olarak yapılır. CO2 inhalasyonuna solunum depresyonu, koma, asfiksi, CO zehirlenmesi ve inatçı hıçkırık durumlarında başvurulabilir. Ayrıca anesteziyolojide hiperventilasyon yaparak inhalasyon anestezikleri ile indüksiyonun ve operasyondan sonra ayılmanın hızlandırılması için de uygulanabilir. Yüksek konsantrasyonda CO2, kalpte depresyon, sempatik hiperaktivite ve konvülsiyon yapabilir. Helyum: Tedavi gazları içinde dansitesi en düşük olan gazdır. O2 ile karıştırıldığında onun daha verimli bir şekilde inhale edilmesini sağlar. Larenks, trakea ve büyük bronşların organik lezyonlarında, tıkanıklık ventilasyonu ileri derecede bozuyorsa helyum içindeki %20-30’luk O2 karışımı inhale ettirilir. Ayrıca su altında basınç odacıkları içinde daha sonra olabilecek dekompresyon hastalığı riskini azaltmak için de kullanılabilir. 54-Opioid (Narkotik) Analjezikler Opioid adı, ofpyumdan (afyon) gelir. Sözcük anlamı afyonumsu demektir. Afyon, haşhaş (papaver somniferum) bitkisinin yaş meyve kapsülünün çizilmesi ile çıkan özsuyunun kurutulmuş şeklidir. İçinde %10 morfin bulunur. Opioid ilaçlar güçlü analjezik etki ile birlikte SSS üzerinde oldukça yaygın depresif etki yaparlar. Mutad olarak hepsinde az veya çok, ilaç bağımlılığı yapma potansiyeli vardır. Yaygın depresif etkileri nedeniyle verilen dozun büyüklüğüne göre artan şiddette narkoz oluştururlar. Narkoz deyimi; SSS’nin, ilaca bağlı uyuşukluk ve sedasyon halinden koma haline kadar değişen bir şiddette doza göre artan genel depresyonunu ifade eder. Opioidler, mutad dozlarda verildiklerinde uyuşukluk veya sedasyon hali ve bazen stupor hali meydana getirirler. Opioidlerin, aspirin benzeri NSAİİ’lerden farklı olarak antipiretik veya antiinflamatuvar etkileri yoktur. Analjezik etkileri terapötik dozlarda tamamiyle santral sinir sistemi üzerindeki etkilerinin bir sonucudur. Morfin ve kodein gibi doğal alkaloidlerle onların yarı-sentetik türevlerine opiyatlar denilir. Ağrı İle İlgili Açıklamalar: Ağrı genellikle doku zedelenmesine bağlı yani nosiseptif nitelikte bir duygudur. Akut ağrı; daima nosiseptif niteliktedir, neden olan lezyon ile ağrı arasında zaman, yer ve şiddet bakımından yakın bir ilişki vardır. Kronik ağrı; çoğu olguda, fakat olguların tümünde değil, nosiseptif niteliktedir (kanser ağrısı ve romatizmal ağrıda olduğu gibi). Bazı olgularda ise kronik ağrı deaferantasyon ağrısı şeklindedir. Deaferantasyon Ağrısı: Periferik ve santral sinir sisteminde ağrı yolları üzerindeki bozukluğa (tümör tarafından tahrip edilme gibi) bağlıdır ve bazen ağrılı bölgede sempatik innervasyon bozukluğunu gösteren ciltte renk değişikliği, sıcaklık azalması ve kıl kaybı gibi değişiklikler olur (post-herpetik nöraljide olduğu gibi), fakat talamik sendrom (santral ağrı) ve periferik nöropatilerde sempatik komponent belirgin değildir. Deaferantasyon ağrısına karşı opioidlerden başka antidepresanlar da (amitriptilin gibi) yararlı olurlar. Bu ağrı bıçak saplanması (stabbing) nitelikte ise karbamazepin veya fenitoin gibi antikonvülsalar da yararlı olabilirler. Psikojenik Ağrı: Ya ağrıyı açıklayabilecek organik bir neden olmaksızın ortaya çıkan somatik şikayetler şeklinde olur (somatoform bozukluk) veya var olan organik lezyona göre şiddet ve süre bakımından orantısız derecede abartılmış bir ağrı (anormal hastalık davranışı) şeklinde olur; ikinci şekli birinciden daha sık görülür. Analjezik ilaçlar psikojenik ağrıya karşı etkili değildir. Psikojenik ağrı; bazen ruhsal depresyonlu hastalarda ortaya çıkar ve antidepresan ilaçlarla depresyonun tedavi edilmesi ağrıyı da ortadan kaldırır. Akut veya kronik nosiseptif ağrılar hafif derecede ise kural olarak antiinflamatuvar analjezikler ile tedavi olur; bunlar özellikle ağrı, dokuda inflamasyona bağlı ise daha etkili olurlar. Şiddetli akut ağrılarda ve kronik kanser ağrısında güçlü narkotik analjezikler kullanılır. Ancak şiddetli ağrı (gut krizinde olduğu gibi) inflamasyona bağlı ise antiinflamatuvar analjezikler kullanılır. Ağrı sendromu iki komponentten oluşur; 1) Ağrının duyulması ve algılanması (ağrının duyusal ve kognitif komponenti), 2) Ağrıya karşı reaksiyon (ağrının afektif komponenti). Ağrıya karşı reaksiyon; endişe, anksiyete, korku, panik ve otonomik sistemle ilgili çeşitli belirtilerden ibarettir. Morfinin Analjezik Etkisinin Yeri: Morfin hem mü ve hemde delta agonisti olması nedeniyle ağrı yolaklarını hem spinal ve hemde supraspinal düzeyde etkiler. Spinal düzeyde: morfinin etki yerinin omuriliğin arka boynuzunda 1. ağrı (duyusal) nöronu ile 2. nöron arasındaki sinaps olduğu sanılmaktadır. Morfin bu sinapsta presinaptik opioid reseptörlerini (mü ve kappa reseptörler) aktive etmek suretiyle presinaptik inhibisyon yapar. Bu reseptörler, inici inhibitör sistemin stimülasyonu sonucu ara nöronların ucundan salıverilen enkefalinlerin aktive ettikleri reseptörlerdir. Supraspinal analjeziye; beyin sapı düzeyinde esas olarak mü-1 reseptörler aracılık eder. Morfinin, delta reseptörler üzerinde belirgin bir etkinliği yoktur. Sistemik olarak uygulanan morfin ve benzeri, doğaldır ki hem spinal ve hemde supraspinal düzeydeki etkileri ile kombine analjezi oluştururlar. İntratekal veya epidural olarak omuriliğe lokal uygulanan 5-HT ve klonidin de aynı yoldan verilen morfin gibi spinal analjeziye neden olur. Morfinin insanda patolojik ağrıya karşı analjezik etkisi, deneysel ağrıya karşı olduğundan çok daha güçlüdür. Endojen Opioid Peptidler ve Opioid Reseptörleri: Opioidler, SSS’deki nöronlarda nöromediyatör olarak görev yapan endojen opioid peptidlerin etkilediği opioid reseptörlerini aktive ederler. Böylece endojen opioid peptidlerin etkilerini taklid ederek farmakolojik etkilerini oluştururlar. Endojen opioid peptidlerin 3 ana grubu; 1) Pro-opiyo melanokortin (POMK) sistemi, 2) Pro-enkefalin A sistemi, 3) Pro-enkefalin B sistemi ile bu sistemleri oluşturan bireysel peptidlere ve onların etkilerine aracılık eden mü, delta ve kappa tipi opioid reseptörleri. Bu reseptör tiplerinin yeni nomenklatüre göre adları sırasıyla OP3, OP1, OP2 reseptörlerdir. 1990’larda 4.cü opioid peptid grubu olan nosiseptin/orfanin F.Q vb.leri beyinde bulunmuştur. Morfin incelenen bütün reseptör türleri üzerinde agonistik etki yapar. Opioid Reseptörleri: Narkotik analjezikler, opioid reseptörlerini aktive ederler. Opioid peptidlerin farmakolojik etkileri, morfin vb. ilaçlarınkine yakından benzer. Morfin gibi, peptidlere de tolerans ve fiziksel bağımlılık oluşturmak mümkündür. Bu iki madde türü arasında çapraz tolerans ve çapraz bağımlılık ilişkisi vardır. Birinin kesilmesi ile oluşan abstinensi diğeri ortadan kaldırabilir. Deney hayvanlarına uzun süre nalokson verilmesi ile beyinde opioid reseptör sayısı artar (up regülation) ve agonistlere aşırı duyarlık gelişir. Agonist ilaçlarla uzun süren tedavi ise opioid reseptörlerinde down regülation ve desensitizasyon oluşturur. Şimdiye kadar başlıca 4 opioid reseptör tipinin varlığı gösterilmiştir. İlk tanımlanan opioid reseptör tipi; delta reseptörler (O1) olmuştur; onu kapa (O2) ve daha sonra mü (O3) reseptörler izlemiştir. Mü (OP3) reseptörleri: B.endorfinin ve morfinin yüksek afiniteli bağlandığı reseptörlerdir. Selektif agonistleri; morfin, metadon, fentanil, sufentanil, DAMGO ve kurbağa derisinden elde edilen dermorfindir. Selektif antagonistleri; CTOP’dır. İki alt-tipi vardır. mü-1 Alt Tipi Reseptörler: periakvaduktal gri madde, nucleus raphe magnus, medial talamus ve locus coeruleus gibi supraspinal analjezi de rol oynayan yapılardaki nöronlarda ve ayrıca neokorteks ve limbik sistemde bulunur. Morfinin supraspinal analjezik etkisine aracılık ederler. Adı geçen yerlere morfinin mikroinjeksiyonu ağrıyı giderir. Selektif agonisti; meptazinol ve morfiseptin. Selektif irreversibl antagonistleri; naloksonazin ve B-funaltreksamin (b-FNA). mü2-Alt Tipi Reseptörler: analjezi oluşmasında rol oynamazlar. Morfin ve diğer opioid ilaçların yaptığı solunum depresyonu, barsak peristaltizminin inhibisyonu (konstipan etki) ve diğer bazı etkiler bu reseptörler aracılığı ile olur. Beyinde dopaminerjik sinir uçlarında ve diğer bazı yerlerde bulunurlar. D (Delta), Yeni Adıyla OP1 Reseptörler: Enkefalinlere selektif odlan reseptörlerdir. Heyecan ve duygu durum ile ilgili ruhsal olayların ve kognitif fonksiyonların oluşmasında ve düzenlenmesinde rol oynayan limbik sistemdeki nöronlar bu tür reseptörlerden zengindir. Selektif agonistleri; sentetik enkefalin analogları olan DPDPE (D-Phe, D-Phe) enkefalin, DSLET ve metkefamiddir. Spinal analjezi, solunum merkezinin inhibisyonu, beyinde dopamin turn over’ının yavaşlatılması. Selektif antagonisti; naltrindoldur. Delta reseptörler, kappa reseptörlerle birlikte spinal düzeydeki analjezik etkinlikte rol oynarlar. K (Kappa)-OP2 Reseptörler: Serebral korteksin derin tabakalarındaki nöronlarda, omurilik arka boynuzunda ağrı duyusunu taşıyan I. sıra duyusal nöronların akson uçlarında ve diğer yerlerde (limbik sistem, talamus ve striatum gibi) bulundukları gösterilmiştir. Serebral kortekste bulunan K reseptörler, morfin ve benzeri opioidlerin yaptığı sedasyonda ve omuriliktekiler spinal analjezide ve bu arada morfin ve morfin benzeri ilaçların intratekal veya epidural verilmesi ile meydana gelen analjezide rol oynarlar. Kappa reseptörlerin selektif agonistleri; dinorfin A ve B-neo-endorfin gibi endojen opioid peptidler ve spiradolin gibi sentetik maddelerdir. Levorfanol, etorfin ve etilketosiklazosin gibi benzomorfan türevleri non-selektif agonistlerdir. Selektif bir antagonist; nor-binaltorfimin (norBNİ) maddesidir. Nosiseptin/Orfanin FQ Reseptörleri: Radyoligand bağlama ve klonlama yöntemleriyle 1990’larda belirlenmiştir. Diğer Reseptörler: Bunlara opioid reseptöründen çok, yüksek afiniteli opioid bağlanma yeri denilmesi uygun olur. Sigma, epsilon, zeta, lambda ve iota bağlanma yerleri var. Narkotik Analjeziklerin Endikasyonları: Kural olarak; inflamatuvar niteliği bulunmayan ve narkotik olmayan analjeziklere yeterli cevap vermeyen orta veya fazla şiddetli ağrılı durumların tedavisinde kullanılırlar. 1-Doku Zedelenmesine Veya Koliklere Bağlı Akut Ağrı: Postoperatif ağrı, kırık, yaralanma, travmalardan sonra oluşan ağrı ve koliklerde hastanın hem ağrısını ve hem de ağrıya karşı reaksiyonunu azaltmak veya geçirmek için yararlı olan ilaçlardır. Bu durumlarda ağrı şiddetli değilse, antiinflamatuvar bir analjezik (aspirin gibi) oral veya im (dipiron, diklofenak, naproksen, ketorolak gibi) verilerek tedavi yapılır. 2-Kronik Ağrı: Kronik ağrıya karşı uzun süren narkotik analjezik ilaç kullanılması, ilaca karşı tolerans ve bağımlılık oluşması sorununu ön plana geçirir. Kronik ağrıya karşı narkotik analjezik ilaç kullanırken iki klinik durumun ayırt edilmesi gerekir. Başlıca kullanıldığı kronik ağrılar; terminal kanser olguları ve diğer olgulardır. Ağrı, aspirin ve benzerleri ile veya zayıf opioid analjeziklerle (kodein ve dekstropropoksifen gibi) ya da bu iki grup ilacın kombinasyonu ile giderilemiyorsa, kuvvetli narkotik analjezikler yeterli dozda ve intervalde devamlı kullanılması esastır. Ağrının önce narkotik olmayan analjeziklerle ve gerekiyorsa kodein + aspirin ve benzeri ilaçlarla tedavi edilmesi gerekir. 3-Obstetrik Analjezi: Doğum eylemi esnasında gebenin doğum ağrılarını hafifletmek için narkotik analjezik kullanılabilir. Göz önünde bulundurulması gereken iki önemli sakınca: 1) gebenin uterus kontraksiyonlarının zayıflatılması ve ii) bebeğin solunum depresyonu içinde doğmasıdır. İkinci sakınca, bebeğe doğumdan sonra narkotik antagonisti nalokson injekte edilerek ortadan kaldırılabilir. Obstetrik analjezik olarak en tercih edilen ilaç meperidindir. 4-Akut Miyokard İnfarktusu (AMİ): Hastada mevcut şiddetli ağrı, korku, anksiyete ve panik halinin geçirilmesi için narkotik analjeziklerden yararlanılır. Tercih edilen ilaç; morfin ve meperidindir. Morfin periferde belirgin vazodilatasyon yaparak pre-load’u azaltır. 5-Pre anestezik medikasyon. 6-Dengeli Anestezi, Nörolept Anestezi Ve Nörolept Analjezi: Dengeli anestezi; N2O inhalasyonuna ek olarak iv yoldan narkotik analjezik (genellikle fentanil, meperidin, morfin)ve çok kısa etki süreli barbitürat (genelde tiopental Na+) ve duruma göre nöromüsküler bloke edici ilaç vererek yapılan genel anesteziye dengeli anestezi denilir. Nörolept analjezi; bir narkotik ilaçla (fentanil sitrat) birlikte droperidol ve benzeri bir ilacı iv yoldan kombine vermekle yapılan analjezidir. Nörolept anestezi; nörolept analjezi ile birlikte N2O inhale ettirilerek anestezide yapılırsa,böyle bir uygulamaya denir. 7-Akut Sol Kalp Yetmezliği: Bronşiyal astma krizine bağlı dispnede morfin kontrindikedir. Bu durumda gelişen akciğer ödeminin yaptığı dispneyi hafifletmek için kullanılır (kardiak dispne). 8-Epidural Morfin Analjezisi: Lomber bölgede ve ağrılı yerin durumuna göre alt torakal bölgede 2 mg morfinin 8-10 ml steril fizyolojik salin içindeki solüsyonu epidural mesafeye injekte edilerek yapılan analjezidir. Çabuk başlayan ve 12-24 saat süren analjezi oluşturur. 9-Diyare: Narkotik analjezikler antiperistaltik ve antisekretuvar etkileri nedeniyle çeşitli diyare şekillerinde diyareyi düzeltebilirler. Bunlar, suiistimal potansiyeli düşük olan kodein, difenoksilat, loperamiddir. 10-Şiddetli Öksürük: Kodein veya non-narkotik antitusif ilaçlara cevap vermeyen şiddetli öksürük halinde kuvvetli narkotik analjezikler kullanılabilir. Ancak meperidin ve oksomorfon antitusif etkinlikleri yetersiz olduğundan bu durumlarda kullanılmazlar. ————————————————- Kanser Ağrısının Tedavisi: Kural olarak 3 basamaklı tedavi yaklaşımı uygulanır: 1-Hafif ve orta şiddetteki ağrıda önce non-narkotik analjezikler uygulanır. (4-6 x 250-750 mg aspirin veya 500-750 mg asetaminofen gibi). 2-Bundan önceki ilaçlarla kontrol altına alınamayan hafif ve orta şiddetteki kanser ağrısında; non-narkotik analjeziklere, zayıf narkotik analjezikler katılarak kombine tedavi uygulanır. Örnek; 4-6 saatte bir 250-500 mg aspirin + 30-60 mg kodein veya 500 mg asetaminofen + 30-60 mg kodein ya da belirtilen dozlarda aspirin veya asetaminofen ile birlikte 50-100 mg dekstropropoksifen hcl gibi. 3-Adı geçen ilaç veya kombinasyonlara cevap vermeyen şiddetli ağrılara karşı kuvvetli analjezikler olan morfin, metadon, hidromorfon, levorfanol ve buprenorfin gibi narkotik analjezikler kullanılır. Meperidin, morfine göre daha kısa etki süreli (ortalama 3 saat) olduğu için kanser ağrısı gibi kronik ağrıların tedavisinde tercih edilmez. Analjezik ilaçlarla yeterli derecede kontrol altına alınamayan (analjezik ilaca rezistan) ağrılarda analjezik ilaçlarla birlikte adjuvant ilaçlar kullanılır. Bunlar; antidepresanlar (beyinde serotonerjik etkinliği artıran imipramin, bisimipramin, fluoksetin ve amitriptilin gibi) ve glukokortikoidler (deksametazon ve prednizolon gibi) olarak söylenebilir. Antikonvülsan İlaçlar: Karbamazepin, fenitoin ve Na+ valproat gibi ve ağızdan alınabilen flekainid gibidir. Tümör veya metastazlarının kemiği tutmasına bağlı ağrılarda lokal prostaglandin oluşumundaki artmanın ağrıya katkısı nedeniyle aspirin ve diğer anti-inflamatuvar analjezikler (fakat asetaminofen değil) narkotik analjeziklere mutlaka eklenmesi gereken adjuvanlardır. Kanser ağrısı tedavisinde basamaklı tedavi WHO’nün bu konuda uygulanmasını tavsiye ettiği 3 ilkeden birini teşkil eder. Diğer 2 ilke şunlardır: 1-İlacın oral verilmesi; günde birkaç iğne batırılması,injeksiyon yapacak bir kişinin gerekmesi ve injeksiyon işlemine bağlı komplikasyonlar gibi sorunları ortadan kaldırır. Tedavinin maliyetini düşürür. Gelişmiş ülkelerde şiddetli terminal kanser ağrısının 4-6 saatte bir oral verilen uygun dozdaki morfin ile tedavisi en tercih edilen terapötik uygulama haline gelmiştir. 2-İlacın düzenli ve sürekli olarak verilmesi; terminal kanser ağrısı kro.seyri sırasında şiddet bakımından fluktuasyon gösterse bile hastanın ilacı, sadece ağrının şiddetli olduğu anlarda değil, fakat belirli aralarla (4 saatte bir, yavaş salıveren morfin tableti gibi) sürekli olarak alması tavsiye edilir.Kanser ağrısının tedavisinde narkotik analjeziklerin sürekli olarak verilmesi ile ortaya çıkan yan tesirlerden pratikte en fazla sorun yaratanı konstipasyondur. Bunu önlemek için senna glikozidi içeren tabletler günde 2 kezden, 4 saatte bire kadar değişen sıklıkta verilebilir. Uzun süre uygulamadan sonra opioid ilaçlar kesilecekse (örneğin, ağrı nedeninin cerrahi girişimle ortadan kaldırılması durumunda olduğu gibi) günlük doz giderek azaltılmak suretiyle ilaç yavaş olarak kesilir (yamuklama, tapering). Ancak ilk kademede günlük doz birden ¼’üne indirilir ve bu doz 2-3 gün verilir; morfin için günde 10-15 mg düzeyine inene kadar 2-3 günde bir doz yarı yarıya azaltılır. Bu son dozda 2 gün daha ilaç verilerek kesilir. Opioid analjezik ilaç bağımlılarının tıbbi bakımında; detoksifikasyon ve metadonla idame kullanılabilir. Detoksifikasyon: uygun yöntemlerle ilacın kesilmesini ve böylece bağımlının ilaçtan temizlenesini amaçlayan yaklaşımdır. Birçok ülkede hızlı detoksifikasyon şeklinde yapılır. Bu uygulamada ilaç birden kesilir ve ortaya çıkan yoksunluk sendromu belirtileri palyatif yöntemlerle hafifletilir. Bu amaçla sıklıkla kullanılan bir ilaç klonidindir; günde 17 mikrog/kg dozunda oral (bölünerek 3 kezde) verilir. Klonidin tedavisi 7-21 gün süre ile uygulanır. Klonidinin terapötik etkisi; beyinde locus coeruleusu, oradaki nöronların alfa-2 adrenerjik reseptörlerini aktive ederek, inhibe etmesine dayanır. Söz konusu indikasyonda klonidin yerine kullanılabilecek olan ve aynı mekanizma ile etki yapan bir ilaç lofeksidindir; klonidine göre daha az hipotansiyon yapar. En az 7gün kullanılır. Detoksifikasyonla ilgili diğer bir yaklaşım, bağımlının kullanmakta olduğu ilaç kesilip onun yerine hemen eşdeğer dozda oral metadon ikamesi yapılması ve metadon dozunun 5-21 gün içinde hergün azaltılarak kesilmesidir. Bu yaklaşıma ikameli detoksifikasyon denilir. İkame için metadon yerine buprenorfin, kodein veya dekstropropoksifen kullanmayı öngören ikameli detoksifikasyon rejimleri de vardır. Tayland gibi bazı Doğu Asya ülkelerinde, afyon tabletleri ile ikameli detoksifikasyon yapılır. Metadonla idame: Detoksifikasyondan sonra tekrar ilaca başlama olasılığı fazla olan bağımlılarda uygulanır. İlaç kesilmesine değil, esas olarak, kişinin metadon etkisi altında rehabilitasyonuna, işini sürdürebilmesine, kriminal davranışının önlenmesine ve iv ilaç kullananlarda AİDS ile bulaşma ve bulaştırma riskinin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Metadon polikliniklerinde çok cepheli bir program çerçevesinde uygulanır. Son zamanlarda buprenorfin detoksifikasyon yapılanlarda ikame ve idame tedavisi için kullanılmaya başlanmıştır. İkame yapılacaksa buprenorfin son opioid dozundan en az 4 saat sonra veya yoksunluk belirtileri görüldüğünde dil altından 0.8-4 mg verilmeye başlanır, 24 saatte bir tekrarlanır. Narkotik Analjeziklerin Sınıflandırılması: Opioid analjezikler, kaynakları ve reseptör düzeyindeki etkilerine göre: 1) Morfin, kodein ve yarı sentetik opiyatlar, 2) Sentetik agonistler, 3) Agonist-antagonist opioidler (karma etkili opioidler) (karma agonist-antagonistler), 4) Saf antagonistler. Morfin, Kodein Ve Yarı Sentetik Türevleri: Bunlara opiyatlar denilir. Ülkemizde 1972’den sonra haşhaş kapsülünün çizilmesi ile opyum elde edilmesi yasaklanmıştır. Bolvadin/Afyon/TMO Opyum (afyon), haşhaş (papaver somniferum) bitkisinin olgunlaşmamış meyve kapsüllerinin çizilmesi sonucu sızan sıvının katılaşması ile oluşan doğal maddedir. Opyum içinde 20’den fazla türde alkaloid vardır. Fenantren Türevi Alkaloidler: morfin, doğal opyum içinde %8-15, Kodein doğal opyum içinde %0.5, Tebain doğal opyum içinde %0.2 oranında bulunur. Benzil İzo Kinolin Türevleri: papaverin %1, noskapin %6 oranında bulunur. Narcein ilaç olarak kullanılmaz. Morfinin farmakokinetiği; 1 kezlik maksimum dozu 0.03 g, 1 günlük maksimum dozu 100 mg’dır. Morfin genellikle 10-15 mg dozunda im veya sc uygulanır. Doku içinden çabuk ve tam olarak absorbe edilir. Analjezik etkisi 20 dakikada başlar 45-90 dakikada maksimuma erişir ve 4-6 saat kadar devam eder. İV enjeksiyonda analjezik etki 1-2 dakika içinde başlar. 10-20 dakikada maksimuma ulaşır. Oral alındığında GİS’ten tam olarak absorbe edilir, fakat bu yoldan alınan morfinin önemli bir kısmı karaciğerden ilk geçişte eliminasyona uğradığı için kan düzeyi ve etki gücü düşük olur. Bu yüzden morfin oral kullanılmaz. Burun mukozasına solüsyon halinde uygulandığında buradan nispeten kolay bir şekilde absorbe edilir. Heroin, bağımlı kimseler tarafından bu yoldan enfiye şeklinde alınır. Rektum mukozasından da absorbe edilir. İnaktivasyonu; morfin karaciğer tarafından safra içine az miktarda ve glüküronat konjugatları şeklinde itrah edilir. Verilen dozun %10’u feçesle çıkar. Safra ile ince barsağa atılan morfinin bir kısmı enterohepatik dolanıma girer. Farmakolojik Etkileri – SSS’i Üzerindeki Etkileri: Bu sistemdeki en önemli etkisi analjezidir. Morfin hastanın endişe, anksiyete ve ruh gerginliğini azaltmak veya ortadan kaldırarak öfori yapar. Morfin, insanda sedasyon yapar. Şiddetli ağrıya bağlı uykusuzluğun en iyi ilacı sayılabilir. Morfinin en önemli yan tesiri solunumu deprese etmesidir (15-20 mg dozda). Morfin solunumun hem hızını ve hemde derinliğini azaltır. Solunum depresyonu; beyin sapındaki solunum merkezinin, normal stimülanı olan, kandaki CO2’e karşı duyarlığının morfin tarafından azaltılmasına bağlıdır. Morfin, akut sol kalp yetmezliği (kardiyak astma) olgularında gelişen dispne duygusunu ortadan kaldırır. Morfin, bulbustaki öksürük merkezini de deprese eder. Güçlü bir antitusif etkiye sahiptir. Ancak bağımlılık yapması ve solunum depresyonu gibi ciddi yan tesirleri nedeniyle, öksürük kesici olarak kullanılmaz. Morfin, 4. ventrikül tabanında area postremadaki chemoreceptor trigger zone’u (CTZ) stimüle ederek bulantı ve kusma yapar. Bu etki fenotiazin grubu ilaçlarla veya trimetobenzamidle önlenir. Morfin, insanda miyozis yapar (morfinin santral etkisine bağlıdır). Morfin, mutad dozlarda verildiğinde bile hipotansiyon yapar. Yatan hastada hipotansiyon belirgin değildir; ayakta duran kimsede ise hipotansiyon (ortostatik hipotansiyon) belirgindir. Morfin, hipotalamusa olan etkisiyle hipotermi yapar. Hipotalamusu etkileyerek hipofizden ADH hormon, PRL ve somatotrop hormon salgılanmasını stimüle eder; ACTH salgılanmasını inhibe eder. GnRH salgılanmasını da inhibe eder. Farmakolojik Etkileri – Periferik Etkileri (SSS İle İlgili Olmayan): GİS’e etkileri; bu etkilere mü ve kısmen de kappa reseptörleri aracılık eder. Morfin, midenin hcl salgısını ve motilitesini azaltır, boşalmasını geçiktirir. Mide tonusunu artırır.İnce barsaklarda tonusu artırır (spazmojenik etki), itici peristaltik hareketleri inhibe ve itici olmayan kasılmaları hızlandırır. Sonuçta ince barsak boyunca içeriğin geçiş (transit) süresi uzar ve barsak içeriğinden su absorpsiyonu artar, bu durum morfinin yaptığı konstipasyonda rol oynar. Morfinin konstipan etkisi nedeniyle bazı galenik afyon preparatları, oral; diyarenin semptomatik tedavisi için kullanılırlar (paregorik eliksir ve opyum tentürü gibi). Atropin; morfinin spazmojenik etkisini kısmen antagonize eder. Morfin, oddi sfinkteri ve safra kanallarında da spazm yapar. Safra basıncını artırır ve safra koliği yapabilir. Kolik atropin tarafından kısmen ve nalokson veya sublingual 0.6 mg nitrogliserin verilerek tamamen ortadan kaldırılabilir. Morfin safra ve pankreas salgılarını azaltır. Mesanede hem sfinkter kasını ve hemde detrusor kaslarını büzer, işeme güçlüğü ve idrar retansiyonu yapar. Ayrıca artan ADH salgısı, itrah edilen idrar hacminde azalma oluşturur. Morfin, histamin açığa çıkardığı için bronşiyal astmalı hastalarda bronkokonstriksiyon ve bazen astma krizine neden olabilir. Bronşiyal astmalı hastalarda ventilasyon hacmini azaltması nedeniyle kontrindikedir. Kullanılış: Morfin solüsyonunun cilt içine zerki, Lewis’in üçlü reaksiyonunu meydana getirir. Mutad olarak im veya sc enjekte edilir. Erişkin dozu 100 mg’dır, 5-20 mg arasında değişir. Çocuklarda cilt altına 0,1-0,2 mg/kg dozunda (maksimum 15 mg) zerk edilir. Morfinin per oral analjezik olarak kullanılması rutin değildir. Bazı ülkelerde yavaş salıveren morfin tabletleri pazarlanmıştır. Morfin solüsyonunun hastanın üstünde taşıdığı rezervuarlı ufak pompalarla im, sc, iv veya epidural yollardan hastanın istemine göre verilebilmesi mümkündür. Morfin, diğer opioid ilaçlar gibi Türkiye’de kırmızı reçeteye yazılır. Morfine Tolerans ve Bağımlılık: Morfinin mutad günlük dozlarda devamlı olarak bir iki hafta uygulanması, analjezik etkisi dahil birçok santral etkilerine karşı genellikle tolerans oluşmasına neden olur. Bu tolerans, reseptör down-regulation’una bağlı farmakodinamik toleranstır. İlacın miyotik ve konstipan etkisine karşı tolerans oluşmaz, tolerans gelişimine karşı ilacın dozunun arttırılması gerekir. Morfine tolerans kazanan bir kimse, diğer narkotik analjezik ilaçlara karşı da toleranslıdır (çapraz tolerans). Yoksunluk Sendromu (Abstinence Sendromu): Morfine bağımlılık kazanmış bir kimsede morfinin kesilmesi son dozdan 8-12 saat sonra başlayan yoksunluk sendromuna neden olur. Yoksunluk belirtileri; lakrimasyon, rinore, terleme ve esnemedir. Yoksunluk sendromu; 7-10 gün içinde geçer. Kontrendikasyonları: 1-Kafa travması; travma sonucu intrakranial basınçta artma, solunum depresyonu ve midriyazis gelişir, morfin (midriyazis hariç) bunları artırır. 2-Bilyer kanal ameliyatları ve safra kolikleri. 3-Solunum rezervi düşük olan hastalar (amfizem, kifoskolyoz, aşırı şişmanlar), morfin bunlarda solunum rezervini daha da düşürür. 4-Konvülsif hastalıklar; omurilik üzerindeki stimülan etkisiyle konvülsiyonları şiddetlendirebilir. 5-Deliryum tremens. 6-MAOI’leriyle tedavi edilenlerde ilaç kesildikten 2 hafta sonraya kadar morfin kullanılmamalıdır. Bu ilaçlar morfinin yıkımını azaltarak etkilerini potansiyalize ederler. 7-Hipovolemi; morfin bu durumda kolayca dolaşım kollapsı ve şok oluşturabilir. 8-Prostat hipertrofisi; mesanedeki etkisiyle bu hastalarda kolayca idrar retansiyonu yapabilir. Akut Morfin Zehirlenmesi: Morfinin parenteral 30 mg’a ve ağızdan 120 mg’a kadar olan dozlarda bir kezde alınması ciddi bir zehirlenme yapmaz. Yüksek dozlarda alınmasıyla görülür. Bu durumda 3 ana belirti vardır; koma, ileri derecede solunum depresyonu ve pupillalarda simetrik ve ileri derecede büzülme (toplu iğne başı gibi pupilla). Tedavi: narkotik antagonisti olarak nalokson çıkmadan önce nalorfin veya levalorfan kullanılırdı. Nalokson, nalorfinden 10-30 kez güçlü tam bir antagonisttir. Morfin oral alınmışsa %0.02’lik KMNO4 solüsyonu ile mide yıkanır ve 250 ml su içinde eritilmiş olarak 25 g Na2SO4 pürgatif olarak verilir. Pürgatif olarak magnezyumlu ilaçlar kullanılmaz. Kodein: Metil morfindir. Hafif ve orta şiddetteki ağrılara karşı ağızdan tek başına veya aspirin ya da benzeri bir non-narkotik analjezikle kombine kullanılabilir. 20 mg kodein analjezik etki için yeter. Analjezik etkisi, karaciğerde demetilasyonu sonucu oluşan morfine bağlıdır. 10-15 mg dozlarda hafif antitusif etkir. Morfinin Yarı Sentetik Türevleri: Hidromorfon, oksimorfon, heroin. Bağımlılık yapma potansiyeli morfinden fazladır. İngiltere ve Kanada’da ilaç olarak kullanılması yasaklanmıştır. Pantopon; ilaç olarak kullanılmaz. Morfinan Türevleri: Sık kullanılan morfinan türevi analjezikler; levorfanol (levo-dromoran) ve rasemorfan (dromoran). Analjezik etkileri yanında solunumu deprese etme ve bağımlılık yapma özellikleri de vardır. Dextrometorfan; güçlü antitusif etkir, analjezik etkisi yoktur. Sentetik Agonistler: Morfin gibi tam bir mü agonistidirler. Meperidin (pethidine, dolantin); sc 75-100 mg meperidin, aynı yoldan verilen 10 mg morfinin yaptığına eşit derecede analjezi yapar. Fenil piperidin türevidir. Doğum ağrılarını, uterusun kontraksiyon kuvvetini düşürmeden geçirmesi, doğum süresinde uzama yapmaması, oksitosik ilaçların etkisini azaltmaması, doğumdan sonra uterus involüsyonunu geçiktirmemesi ve hipnotik etkisinin az olması nedeniyle obstetrikte tercih edilen bir analjeziktir. ADH salgılanmasını artırır, adrenal medüllada santral etkisi ile katekolamin salgılanmasına neden olur ve hiperglisemi yapar, etki süresi kısadır. Doz; 50-100 mg dozunda oral, im, iv kas içine zerki derin yapılmalıdır. Tahriş edici etkisi nedeniyle sc zerk edilmez. Günlük ortalama erişkin dozu 300 mg’dır. MAOI’leri alanlarda bu ilaçlar kesildikten 2 hafta sonraya kadar meperidin kullanılmamalıdır. Aksi halde meperidinin santral etkileri potansiyalize edilir, serebral eksitasyon, konvülsiyonlar, kolaps ve belirgin solunum depresyonu meydana gelir. Fentanil, sufentanil, alfentanil ve remifentanil; gravimetrik etki gücü en yüksek olan opioid analjeziklerdir. Tilidin (tilidat) hidroklorür, difenoksilatanaljezik etkisi bulunmakla birlikte sadece antidiyareik olarak ağızdan kullanılır. Bu ilacı içeren müstahzarlara suistimalini önlemek için atropin eklenmiştir: 2,5 mg + 0.025 mg atropin. Diğer fenil piperidin türevleri: Anileridin; analjezik + antitusif etki. Piminodin, Fenoperidin; tek başına veya droperidolla kombinasyonu halinde nörolept analjezi yapmak için kullanılır. Alfaprodin analjezik etkili, loperamid antidiyareik etkilidir. Metadon: Difenil propilamin türevi sentetik bir ilaçtır. 15-20 mg metadon, 10 mg parenteral morfin ile eki-analjeziktir. Metadon heroinin yaptığı öforiyi ve bağımlı kişinin heroin özlemini belirgin derecede bloke eder. Bazı ülkelerde uygulanan metadonla idame programında kullanılır. Metadonun ve onun türevi olan normetadonun güçlü antitusif etkisi vardır. Metadon ağızdan 15-20 mg ve parenteral 10 mg dozunda verilir. Özellikle terminal kanser gibi kronik ağrısı olanlarda oral analjezik olarak kullanılır. Heroin ve diğer opioid bağımlılarında bu ilaçların kesilmesi amacıyla uygulanan ikame için veya metadonla idame programında kullanılır (detoksifikasyon). Diğer Difenilpropilamin Türevleri: 1-Dekstromoramid. 2-Levo-alfa-asetilmetadol (LAAM): oral, haftada 3 x 80 mg dozunda verilerek opiyat idame programında metadon yerine kullanılır. Dekstropropoksifen (propoksifen); narkotik etkinliği alkol ve hipnotik ilaçlar tarafından artırılır. 3-Tramadol: sentetik analjeziktir. Narkotiklerle ilgili uluslararası kontrole tabii değildir; ancak Türkiye’de 2002’de kırmızı reçete kapsamına alınmıştır. Santral etkisinin opioid reseptörlerini etkilemesinden ziyade, ağrının noradrenerjik ve serotonerjik modülasyonunu güçlendirmesine bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Agonist Antagonist Opioidler: Karma etkili opioidlerdir. Bu gruptaki ilaçlar opioid reseptörleri üzerinde parsiyel agonist veya bazılarında agonist, diğerlerinde antagonist etkinlik gösteren ilaçlardır. Morfin, Meperidin, Metadon Ve Benzeri Agonist Tipteki İlaçlarla Aralarındaki Farklar: 1-Agonist-antagonist ilaçlar, agonist ilaçlarınki kadar güçlü analjezik etki yapmazlar. 2-Solunumu daha az deprese ederler. 3-Analjezik etkileri spinal düzeyde oluşur (morfin supraspinal düzeyde). 4-Tek başlarına verildiklerinde analjezik etki ve morfininkine benzer diğer santral etkileri oluştururlar. 5-Öfori yapmazlar, sık disfori ve psikotomimetik yan tesirler yaparlar. 6-Psişik ve fiziksel bağımlılık yapma potansiyelleri agonist tip ilaçlara göre daha zayıftır. 7-Kısmen yoksunluk belirtilerini hafifletebilirler. Pentazosin: Mü, kappa ve sigma reseptörler üzerine parsiyel agonist etkir. Butorfanol: Nalokson, butorfanolun etkilerini antagonize eder. Nalbufin. Buprenorfin: Mü parsiyel agonisti olduğundan morfinin etkilerini antagonize eder. Heroine bağımlılarına her gün parenteral verildiğinde onların heroine arama davranışını ve tüketimini azaltır. Nalorfin: Parsiyel agonist bir narkotiktir. Analjezik etkir. 10-15 mg nalorfin 10 mg morfin ile eşit analjezik etkir. Yüksek dozda morfin veya diğer bir tam agonist ilaç ile zehirlenmiş bir hastada ortaya çıkan, ağır solunum depresyonu ile diğer SSS’i belirtilerini ve kan basıncı düşmesini antagonize ederek solunum hız ve derinliğinde artma meydana getirir ve komadan açılmaya neden olur. Nalorfin, tam antagonist olan naloksonun çıkmasına kadar morfin ve benzeri ilaçlara bağlı akut zehirlenmelerin antidotu olarak kullanılmıştır. Narkotik Antagonistleri: Nalokson: Nalorfinden güçlü bir antagonisttir. Saf bir antagonisttir. Psikotomimetik etki veya solunum depresyonu yapmaz, bağımlılık yapma potansiyeli yoktur. Nalokson, morfin ve benzeri analjeziklerin yaptığı etkilerden; solunum depresyonunu, analjeziyi, komayı, miyozisi, konvülsiyonu, GİS’e etkileri, biliyer spazmı, hipotansiyonu, hiperglisemiyi ve vazopresin (ADH) salgısındaki artmayı da antagonize eder. Nalokson akut narkotik analjezik zehirlenmelerinde erişkinlerde ve çocuklarda 2 mg iv dozunda verilir. İlk doz yetersiz kalmışsa 2-4 mg daha verilir. Doğumda anneye verilen narkotik analjezik nedeniyle solunum depresyonu içinde doğan yenidoğana umblikal ven içine, sc veya im 0.01 mg/kg dozunda verilir. İlk doz yetersizse 3-5 dakika sonra tekrarlanır. Mutad dozda kullanıldığında bağımlılık ve tolerans gelişmez. Narkotik bağımlıların teşhisinde kullanılır. Nalokson zerki ile hafif ve kısa süreli yoksunluk sendromu olup olmadığına bakılır. Naltrekson: Saf antagonisttir. Detoksifikasyon yapılmış opioid bağımlılarında, naltrekson idame programı için kullanılır. Naltrekson alındığı sürece kişi heroine veya benzeri ilacı uygulasa bile istediği tesir oluşmaz. Naltrekson böylece kişide opioid ilaç özlemini kaldırır. 50 mg/gün oral dozda alkol özleminin ve günlük içki tüketiminin azaldığı tespit edilmiştir. Hepatoselüler zedelenme yapabilir. 55-Otonom Sinir Sistemi Farmakolojisi Otonom sinir sistemi istem dışı çalışan efektör yapıları (kalp, damarlar, salgı bezleri, uterus, v.b.) inerve eder. SSS’deki lokalizasyonları, morfolojik özellikleri ve fizyolojik fonksiyonları açısından farklılıklar gösteren iki sistemden oluşur; sempatik sistem (adrenerjik sistem) ve parasempatik sistem (kolinerjik sistem). Bu iki sistemin motor sistemden önemli bir farkı, SSS dışında mutlaka bir sinapslarının bulunmasıdır. Otonom sinirler (sempatik – parasempatik ) iki sıra nörondan oluştukları halde, isteme bağlı olarak çalışan çizgili kasları inerve eden motor sinirler ise, SSS’den çıktıktan sonra hiçbir kesintiye uğramaksızın doğrudan inerve ettikleri çizgili kasta sonlanırlar. İstem dışı çalışan efektör yapıların önemli bir bölümü hem sempatik, hem parasempatik sinirlerle inerve edilirler. Bu iki sistemin genel olarak zıt fonksiyonların oluşumuna neden oldukları düşünülecek olursa, bu durum iç dengenin ( homeostazis ) sağlanmasına katkıda bulunur. İstirahat halinde parasempatik, stresli durumlarda da sempatik sistemin etkinliği artar. Bazı organlarda sempatik ve parasempatik uyarılara verilen cevaplar farmakolojik antagonistler kullanılarak tam olarak inhibe edildiklerinde de bazı rezidüel cevapların devam ettiği görülmüş ve böylece sempatik ve parasempatik otonomik sisteme ilaveten . bir sistemin bulunduğu ortaya konmuştur. Belirtilen bu sistem NANK sistem (non-adrenerjik, non-kolinerjik sistem) olarak isimlendirilmiştir. NANK sistemin önemli nöromediyatörleri şunlardır: 1-DA (dopamin). 2-ATP; ko-transmiter (ko-mediyatör), ACh ve NA ile birlikte salıverilir. 3-VİP; ko-transmiter, tükürük bezlerinde ACh ile birlikte salıverilir. 4-NO (nitrik oksid). 5-Enkefalinler. Sempatik Sistem: Sempatik sistemin 1. sıra nöronlarının somaları medülla spinaliste intermediyolateral kolonda (Clark kolonu) kesintisiz bir şekilde 8. Servikal segmentle 2. – 3. lomber segmentler arasında yerleşmişlerdir. 1. Sıra nöron somalarının yerleşim yeri nedeniyle sempatik sisteme torakolomber sistem adı da verilir. Clark kolonunda bulunan 1. sıra sempatik nöron somaları üst merkezlerden gelen aksonlarla sinaps yaparlar. Bu bağlantı sempatik etkinliğin üst merkezlerle kontrol edilmesini sağlar. Sempatik 1. sıra nöronlar intervertebral deliklerden spinal sinirlerle birlikte çıkarlar. Çıkışta spinal sinirden ayrılırlar. Bir kısmı sempatik zinciri oluşturan paravertebral gangliyonlarla, bazıları prevertebral gangliyonlarla, bazıları da terminal gangliyonlarla sinaps yaparlar. Adrenal Medülla: Embriyolojik yönden ve inervasyon bakımından sempatik gangliyonlara benzer. Sadece sempatik 1. sıra nöronla inerve edilir. Bezde sentezlenen A ve NA kana salıverilir. Parasempatik Sistem: Bu sistemde 1. sıra nöronlar SSS’de 3 farklı bölgeden çıkarlar; mezensefalon (3. çift kafa siniri ile birlikte), M. oblongata (7., 9., 10. çift kafa sinirleriyle), sakral omurilik (1. – 4. segmentler arasından). Belirtilen lokalizasyon bakımından bu sisteme kranyosakral sistem adı da verilir. Ter bezleri, kan damarları ve piloerektör kaslar; parasempatik inervasyon almazlar. Kalpte ventrikül kasının parasempatik inervasyonu da önemsiz derecededir. Nöromediyatörlerden amin yapısında olanlar (NA, A, DA, ACh, 5- HT, v.b.) sinir uçlarında sentezlenirler. Buna karşın, peptid yapısında olanlar (VİP, P maddesi, opioid peptidler) nöronların somalarında sentezlenip, aksonal akımla sinir ucuna iletilirler. Her iki tipe ait nöromediyatörlerin sentezinde kullanılan enzimler ile nöromediyatörlerin depolandığı veziküller de nöron somasında yapılırlar. ACh Ve Kolinerjik Reseptörler: ACh kolinerjik uçlarda, kolinasetiltransferaz enzimi ile kolinin asetilasyonu sonucu sentezlenir. Asetil kaynağı olan ACo-A sinir ucunda mitokondrilerde sentezlenir. Kolin Kaynakları: 1-Yıkılan ACh ürünü kolin. 2-Fosfolipidlerden oluşan kolin. 3-Diyetteki kolin. Asetilasyonla sentezlenen ACh molekülleri veziküllere taşınır. Her bir vezikülde yaklaşık 1.000-50.000 ACh molekülü bulunur. Depolarizasyon dalgası sinir ucuna ulaştığında, Ca iyonunun voltaja bağımlı N tipi kalsiyum kanallarından sinir ucuna girişi artar. Böylece parsiyel ekzositoz olayı başlatılır. Vezikül membranı ile sinir ucu membranı birleşir. Birleşme yeri erir ve kuvantal salgılanma (vezikül içeriğinin tamamının boşalması) olayı gerçekleşir. Parsiyel ekzositozda birçok protein ve bunların kinazlarla fosforile edilmesine dayanan olaylar dizisi rol oynar. Bazı toksinler parsiyel ekzositozu inhibe veya aşırı derecede aktive ederler. Botulinum Toksini: ACh veziküllerinin sinir ucuna yanaşmasında rol oynayan bir protein türü sinaptobrevinleri parçalar, ACh salıverilmesini inhibe eder. α-Latrotoksin: Bir tür örümcek zehiri olan bu madde aşırı ACh salıverilmesine neden olur. AChE enzimi gerçek kolinesteraz olarak da isimlendirilir. Psödokolinesteraz enzimi ise esasen plazma ve karaciğerde bulunur. Kolinerjik sinaps ve kavşaklarda bulunmaz. ACh’i zayıf derecede etkir. Butirilkolini parçaladığı için butirokolinesteraz olarak da bilinir. Kolinerjik Reseptör Tipleri: Kolinerjik reseptörlerin iki ana alt tipi vardır; muskarinik ve nikotinik reseptörler. Muskarinik Reseptörler: Amanita muscaria ve benzeri mantarlardan elde edilen muskarin alkaloidi ile aktive edildikleri için bu adı almışlardır. G-proteini ile kenetli reseptörler familyasına (7 transmembranal segmentli) dâhildirler. Nikotinik Reseptörler: tütünde bulunan nikotin alkaloidi tarafından aktive edildikleri için bu ad verilmiştir. Nikotinik reseptörlerin çizgili kaslarda bulunan tipi nöromüsküler bloke edici ilaçlarla (d-tubokürarin, galamin, panküronyum, veküronyum, v.b. ) bloke edilir. Buna karşın, otonom gangliyonlarda bulunan tip ise, gangliyon bloke edici ilaçlarla (örneğin, trimetafan) bloke edilir. Muskarinik reseptörlerin alt tipleri Antagonist Reseptör Aktivasyonuna Cevap M1 (otonom gangliyonlarda) Atropin, Pirenzepin (selektif) Depolarizasyon M2 (kalpte) Atropin, Tripitramin (selektif) S-A: Spontan depolanır. Atrium: kasılma. A-V: iletim Hızı. Ventrikül: kasılma. M3 (düz kaslar ve salgı bezlerinde) Atropin, Darifenasin (selektif) Arteriyol: gevşeme Bronş Duvarı Kası: kasılma. Gis Motilitesi: artma. Salgılama: artma. İdrar Kesesi: Detrusor’da kasılma, Sfinkter’de gevşeme. M4 M5 (SSS’de daha yoğun bulunur) . Presinaptik Reseptörler: Otonom sistemde kolinerjik sinir uçlarında M2, α2, 5- HT 1 ve µ-opioid tipi reseptörler bulunur. Bu reseptörlerin uygun agonistlerle aktive edilmesi ACh rilizini azaltır. Otoreseptörlerden en çok M 2 – tipi incelenmiştir. ACh bu reseptörleri aktive ederek kendi rilizini azaltır, kontrol eder. Bu düzenleme negatif feedback mekanizma (oto-inhibitör mekanizma) olarak isimlendirilir. NA Ve Adrenerjik Reseptörler: Sempatik etkinlik, adrenerjik uçtan salıverilen NA ile sürrenal medülla kromafin hücrelerinde sentezlenip kana salıverilen NA ve A tarafından belirlenir. NA Sentezinde: Tirozin hidroksilaz (TH); bu enzim sentezin son ürünü olan NA ile inhibe edilir. Sentezde hız kısıtlayıcı basamak olarak nitelendirilir. Dopa dekarboksilaz; 5-HT ve histamin sentezleyen hücrelerde de fonksiyon gösterir. Dopamin beta hidroksilaz (DBH); intraveziküler yerleşim gösterir. Bu nedenle veziküllerden NA ile birlikte salıverilir. Bu nedenle, bu enzimin plazmadaki düzeyi sempatik etkinliğin iyi bir göstergesidir. NA, adrenerjik sinir uçlarında oluşan son üründür. Ancak, adrenal medülla ve beyinin bazı bölgelerinde bulunan feniletanolamin N-metiltransferaz (FNMT) enzimi sentezlenen NA’i büyük oranda (%75-80) A’e çevirir. Bu nedenle; sürrenal medülladan NA ve A kana birlikte salıverilir. Adrenalin (A) beyinde nöromediyatör fonksiyonu da görür. Adrenal medüllada A sentezi adrenal korteksten salgılanan kortizol tarafından da kontrol edilir. Kortizol FNMT sentezini artırır. Kortizol aynı zamanda TH ve DBH’ın etkinliğini de artırır. Bu nedenle, ön hipofizden ACTH (kortikotropin) salgılanmasını yeterli düzeyde artırabilecek stres durumlarında, hem kortizol ve hem de buna bağlı olarak A sentezi ve neticede salıverilmesi artar. NA Salıverilmesi: Sinir stimülasyonuna bağlı salıverilme parsiyel ekzositoz suretiyle olur. Salıverilme olayı Ca’un sinir ucuna girişinin artmasıyla başlar. Salıverilmenin parsiyel ekzositoz suretiyle olması NA’in sitoplazmada (mitokondri) bulunan MAO enzimi ile inaktive edilmesini engeller. Vezikül içerisindeki NA molekülü ATP ve kromogranin-A adı verilen bir proteinle kompleks yapmış halde bulunur. Kompleks sayesinde veziküler konsantrasyon oldukça yüksek değerlere (0.3-1.0 M) ulaşır. Bu kompleksin önemli fonksiyonu vezikülden NA sızmasını önlemek ve böylece sinir ucunda NA’ in MAO enzimi ile yıkılmasını engellemektir. Adrenerjik Sinir Ucunda Bulunan Reseptörler: Presinaptik yerleşim gösteren bu reseptörlerden α-2 tipinin aktivasyonu NA salıverilmesinin azalmasına, inhibisyonu ise salıverilmenin artmasına neden olur. NA bu reseptörler aracılığıyla kendi salıverilmesini kontrol eder. β-2 reseptörler için bunun tersi geçerlidir. Dopaminerjik ve M 2 tipi – müskarinik reseptörlerin uygun bir agonistle aktive edilmesi ise NA salıverilmesini azaltır. RE – Uptake: Aralığa salıverilen NA’in %85-90’lık bölümü salıverildiği uca geri alınır. Bu olaya uptake-1 veya nöronal uptake adı verilir. Aralığa salıverilen NA’in az bir kısmı da komşu dokular ve kapiler yataklara geçer. Bu olaya da uptake-2 veya ekstranöronal uptake adı verilir. Ekstranöronal uptake ise, glukokortikoid ilaçlar ile bloke edilir. Biyotrasformasyon: A ve NA iki enzimle, MAO ve COMT enzimleriyle metabolize edilir. Ancak, NA ‘in önemli bir bölümü kavşaktan re-uptake ile uzaklaştırıldığından, NA’ in etkisinin sona erdirilmesinde, ACh için belirtilenin tersine, enzimatik yıkılmanın payı azdır. MAO enzimi (MAO-A) esasen sinir ucundaki, COMT ise efektör hücre ve ekstraselüler sıvıdaki yıkımlardan sorumludur. Biyotranformasyonda bir çok ara ürün oluşur. A ve NA’den oluşan temel metabolit idrarla atılan VMA’dır (vanilil mandelik asid). Sempatoadrenal etkinliğin belirlenmesinde ve feokromositoma gibi durumlarda bu metabolitin 24 saatlik idrardaki düzeyine bakılır. Adrenerjik Reseptörler: Muskarinik, dopaminerjik ve serotonerjik reseptörler gibi 7 transmembranal segmentli ve G-proteini ile kenetli reseptörlerdir. İki ana tipi vardır; α ve β adrenerjik reseptörler. Daha sonra bunların da alt tiplerinin bulunduğu gösterilmiştir. α-Adrenerjik reseptörler: α1; postsinaptik yerleşim gösterir. α2; presinaptik ve postsinaptik yerleşim gösterir. Bu iki alt tipin de en az 3 tipe ayrıldığı gösterilmiştir. Bunların özellikleri henüz tam olarak bilinmemektedir. β-Adrenerjik reseptörler: β1; kalpte bulunan hakim tiptir. β2; çeşitli düz kaslı yapılarda bulunur (damar, bronş, GİS, uterus, v.b.). β3; adipoz dokuda bulunur. 56-Ön Hipofiz Ve Hipotalamus Hormonları 1-Ön Hipofiz Hormonları: 1.1. Kortikotropin (ACTH): Adrenal korteksten kortikosteroid hormonların salgılanmasını kontrol eden hormondur. Kortikosteroidler dersinde görülecek. 1.2. Gonadotropinler: Ön hipofiz tarafından salgılanan iki gonadotropin folikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinleyici hormondur (LH). Gebelikte plasenta kaynaklı gonadotropinler salgılanır; bunlardan gebe kadın idrarından elde edilen insan koryonik gonadotropini (hCG) ve gebe kısrak serumundan elde edilen gebe kısrak serumu gonadotropini (p MSG) ilaç olarak kullanılır. LH etkinliği için ilaç verilmesi gereken durumlarda hCG kullanılır. Diğer bir preparat; postmenapozal kadınların idrarından elde edilen insan menapozal gonadotropinidir (hMG). Buna menotropin de denir, FSH ve LH’dan ibarettir. Postmenapozal kadın idrarından elde edilen saf FSH içeren preparat ürofolitrofindir. Gonadotropinler kadınlarda overlerin ve erkeklerde testislerin gametojenik ve endokrin etkinliklerini düzenler. FSH, menstrüel siklusun foliküler döneminde overlerde bir folikülün olgunlaşmasını ve estradiol salgılamasını ve endometriyumun proliferasyonunu sağlar. LH, yumurtlatıcı hormondur, ovülasyondan kısa bir süre önce salgısı artar ve olgunlaşmış folikülden ovülasyonu tetikler. Siklusun luteal döneminde corpus luteum oluşturur, progesteron salgısını artırır, endometriyumda bezlerin olgunlaşmasını sağlar. Erkeklerde FSH, testisin gametojenik etkinliğini ve LH, Leidig hücrelerinde testosteron sentez ve salgılanmasını stimüle eder. Hedef hücrelerde gonadotropin etkisine FSH ve LH reseptörleri ve adenilat siklaz – sAMP sistemi aracılık eder. Hipofizden gonadotropin salgılanması, hipotalamustan pulsatil (ritmik, 80-100 dk da bir doruğa çıkar) şekilde salgılanan gonadotropin salıverici hormon (GnRH) tarafından stimüle edilir. Gonadotropin preparatları, kadınlarda özellikle polikistik ovaryumdan ileri gelen kısırlıkların tedavisinde, erkek çocuklarda kriptorkizmin tedavisinde ve yine kadınlarda in vitro fertilizasyon uygulanmasında ovülasyonun indüksiyonu için kullanılır. 1.3. Gonadotropin Salıverici Hormon (GnRH) ve Analogları: GnRH (gonadorelin) im, sc veya iv injeksiyon şeklinde, fonksiyonel hipotalamik amenore ve ona bağlı kısırlığın tedavisi için ve hipogonadotropik hipogonadizmde disfonksiyonun nerede olduğunu teşhis etmek için kullanılır. Hipotalamus disfonksiyonuna bağlı hipogonadizmde GnRH’nın yaptığı LH ve FSH salıverilmesi, hipofizer disfonksiyona bağlı hipogonadizmdeki durumun aksine azalmamıştır veya aşırı cevap meydana gelebilir. GnRH ’yı injeksiyon yerinde sürekli salıveren veya intranazal sprey şeklinde sürekli verilen, uzun etki süreli GnRH analogları (Buserelin asetat, Triptorelin asetat, Goserelin asetat, Löprolid ve Nafarelin asetat gibi), ön hipofizdeki gonatrof hücreleri başlangıçtaki kısa bir stimülasyondan sonra devamlı desensitize ederler, böylece gonadotropin salgılanmasını durdururlar. Bu hücreler GnRH ’ye pulsatil şekilde maruz kalmaları koşuluyla salgı yaparlar oysa analoglar sürekli maruz kalmaya neden olurlar. Sonuçta kadınlarda tıbbi overektomi ve erkeklerde tıbbi orşiektomiye (kastrasyon) neden olurlar. GnRH analoglarının, i.m enjeksiyonla uygulanan depo şekilleri 4 haftada bir, normal şekilleri ise günde 3 kez enjekte edilir. Bu ilaçların başlıca kullanılış yeri: Her iki cinste seks hormonlarına bağımlı tümörlerin (prostat ve meme kanserleri gibi) tedavisi, endometriozis, menoraji ve in vitro fertilizasyonda ovülasyon indüksiyonunun zamanlanmasında kullanılır. Yan Tesirleri: Her iki cinste de östrojen azalmasına bağlı postmenapozal sendromu taklit eden belirtiler (sıcak basması gibi) ve erkeklerde impotenstir (testosteronu inhibe ederler). 1.4. Prolaktin: Ön hipofizden salgılanan peptid yapılı bir hormondur. Salgılanması, prolaktin inhibe edici faktör (PİF): dopamin, tarafından kontrol edilir. İnsanda en önemli fonksiyonu; gebelik sırasında meme bezlerinin laktasyon için hazırlanması ve doğumdan sonra laktasyonun başlatılması ve sürdürülmesidir. Prolaktinin ayrıca immün sistemin düzenlenmesine katkısı vardır. Aşırı miktarda salgılanırsa FSH ve LH salgılanmasını inhibe ederek, amenore, galaktore ve erkekte impotans ve jinekomastiye neden olur. Salgılanması; hipotalamustan taşınan dopamin ile inhibe olur. Salgılanması; oksitosin, TRH (tirotropin salıverici hormon) ve VİP tarafından stimüle edilir. Antidopaminerjik ilaçlar, dopaminin etkisini antagonize ederek hiperprolaktinemiye neden olurlar. Dopamin D2 reseptör agonisti bromokriptin, hiperprolaktinemi tedavisinde kullanılır. 1.5. Büyüme Hormonu (Somatotropin): Ön hipofizden pulsatil şekilde salgılanan bir peptiddir. Salgılanması, hipotalamustan salgılanan GHRH (büyüme hormonu salıverici hormon) tarafından stimüle ve somatostatin tarafından inhibe edilir. Bütün dokularda hücrelerin büyümesini, çoğalmasını ve sentezini artırır. Kemiklerde gelişme çağında epifiz kıkırdaklarının proliferasyonunu stimüle eder ve boy uzamasını sağlar. Lipolizi uyarır, karbonhidrat metabolizması üzerinde antiinsülinik etki gösterir. Diyabetojenik bir hormondur. Dokuları direkt değil; somatomedinler (somatomedin C) aracılığı ile etkiler. Biyosentetik büyüme hormonu müstahzarı i.m. yolla hipofizer cücelik tedavisinde kullanılır. Yan tesirleri; enjeksiyon yerinde şişme ve ağrı oluşması ve alerjik reaksiyonlardır. 1.6. Somatostatin: Peptid yapılı hipotalamik bir nörohormondur. İlaç olarak sentetik bir analoğu olan oktreotid asetat ve pamoat tercih edilir. Hipofizdeki özgül etkisinden başka, mide-barsak çeperinde güçlü vazokonstriksiyon yapar ve kan akımını azaltır. Akromegalinin ve gastroenteropankreatik tümörlerin tedavisi için ve yukarı Gİ kanamaların durdurulması için sk veya iv infüzyonla kullanılır. Enjeksiyon yerinde lokal ağrı yapabilir. 1.7. Tirotropin (TSH) Ve Tirotropin Salıverici Hormon (TRH): TSH ön hipofiz hormonudur. TRH ise onun salgılanmasını stimüle eden hipotalamus hormonudur. TSH, T3 ve T4 ’ün sentez ve salgılanmasını uyarır. Sığır hipofizinden elde edilen saflaştırılmış tirotropin (TSH), toksik guatrda ve tiroid kanseri olgularında radyoaktif iyodun etkinliğini artırmak için kullanılır (tiroid bezinin daha fazla iyod tutmasını sağlar). Sentetik TRH ise tiroid hastalıklarında bir teşhis testi olan TRH stimülasyon testi ile ön hipofizin fonksiyonunun incelenmesi için kullanılır. 2-Arka Hipofiz Hormonları: Vazopressin (antidiüretik hormon) ve oksitosin bu bölümde yer alır. 2.1. Vazopressin: Hipotalamusta sentezlenip arka hipofize taşınarak orada depolanan ve dolaşıma salgılanan bir hormondur. Salgılanması, plazmanın ozmolalitesi, dolaşan kan hacmi ve anjiotensin tarafından kontrol edilir. Hedef organlarda etkilerini V1 ve V2 reseptörler aracılığı ile yapar. Düz kaslar ve karaciğerde V1, böbrekte V2 reseptörler bulunur. İnsan vazopresini kimyaca 8-arjinin vazopresindir (AVP). AVP, böbrekte toplayıcı kanalların suya permeabilitesini artırarak buradan su reabsorpsiyonunu artırır, su retansiyonu yapar. Antidiüretik etki için gerekenden daha yüksek konsantrasyonda, bütün damar segmentlerini büzer (V1 aracılığı ile), vazokonstriksiyon sonucu kan basıncını yükseltir. Damar dışı düz kaslarda da (uterus, barsaklar özellikle kalın barsak) büzülmeye neden olur. Ön hipofizde, V1B reseptörleri aracılığı ile ACTH salgılanmasını artırır. Plazmada faktör VIII düzeyini artırır (fibrinolitik etkinliği artırır, V2 benzeri resp.ler aracılığı ile). Preparatları: Sentetik veya doğal AVP (kasaplık hayvanların hipofizlerinden ekstraksiyon suretiyle) sk veya im enjeksiyonla ya da intranazal yoldan kullanılır. Desmopressin: ADH’nın sentetik uzun etkili analogudur. Santral diabetes insipidusta (antidiüretik etki için), hemofili ve von Willebrant hastalığı tedavisinde intranazal yoldan kullanılır (plazmada faktör VIII ve von willebrant faktörünün düzeyini artırır). Lipressin: İntranazal veya injeksiyonla santral diabetes insipidus tedavisinde kullanılır. Felipressin: Kısa etkilidir. Lokal anesteziklerin etkisini artırmak için kullanılır. Terlipressin: Vazokonstriktör etkisi en güçlü ve fibrinolitik etki yapmayan türevdir. Sirozlu hastalarda özofagus varislerinin kanamasında kullanılır. ADH’nın Yan Etkileri: Bulantı, karın ağrısı, defekasyon duygusu ve alerjik reaksiyonlar yapabilir. Vazopressin Salgılanmasını: Artıran Etkenler: nikotin, βeta-agonistler, estrojenler, progesteron, morfin ve diğer opioidler, barbitüratlar, genel anestezikler, prostoglandinler. İnhibe eden etkenler: alkol, alfa-agonistler, fenitoin, nalokson. 2.2. Oksitosin: Hipotalamusta sentezlenip arka hipofize taşınarak orada depolanan ve dolaşıma salgılanan peptid yapılı bir hormondur. Hedef hücreleri kendi reseptörleri (OT reseptörleri) ve vazopressin reseptörleri aracılığı ile etkiler. Doğum eylemi sırasında salgısı artar, bebeğini emziren annelerde meme başının emilmesi de salgılanmasını artırır, bu arada prolaktin salgısı da artar. SSS’deki etkisiyle annelik davranışını stimüle eder. Damarları gevşetir. Genellikle doğum eyleminin indüksiyonu ve idamesi için iv veya im enjeksiyonla, süt boşalmasını artırmak için ise intranazal sprey şeklinde kullanılır. Yan etkileri bulantı ve kusmadır. Sezeryan operasyonu geçirmiş kimselerde uterus rüptürü yapabileceğinden kullanılmamalıdır. 57-Peptid Yapılı Otakoidler Ve Nitrik Oksid Otakoidler, “yakın çevresindeki hücreleri etkileyen, hücreler arası iletişim molekülleri” olarak tanımlanır. Ancak bazı otakoidler, nöronal uyarı aşırımında bir nörotransmiter gibi ya da genel dolaşıma katılarak bir hormon gibi işlev görebilmektedir. Peptid Yapılı Otakoidler, 1-Anjiotensinler: RAS; renin-anjiotensin olarak adlandırılan bu sistem organizmada; kan basıncını, kan hacmini ve sıvı-elektrolit dengesini düzenler. Renin atipik bir hormondur. Şöyle ki kendisi proteolitik bir enzimdir, plazmada oluşmasını katalize ettiği A-II asıl hormondur. ADE ayrıca, bir plazma kinini olan bradikinin’den iki amino asid kopararak onu inaktive eder. ADE ‘ye, kininaz II adının da verilmesinin nedeni budur. Renin’in plazmada yarılanma ömrü kısadır (l5 dk), renin salgılanma hızının değişmesi, anjiotensin oluşumu üzerine kısa zamanda yansır. Öte yandan damar çeperinde ve çok sayıdaki diğer dokularda (tükrük bezleri gibi) doku reninleri (izoreninler) bulunur ve bunların yerel olarak oluşturdukları anjiotensinler esas olarak otakoid görevi yaparlar. Vücutta Anjiotensin Üreten Üç Sistem Vardır: 1-Hormonal renin-anjiotensin sistemi (HRAS) (genel renin-anjiotensin sistemi): böbreklerde jukstaglomerüler hücrelerin salgıladığı renin dolaşan kanda plazmanın alfa2-globülin fraksiyonunda bulunan anjiotensinojen’den anjiotensinleri oluşturur. Bunlar A-I, A-II, A-III, A-IV ve A(1-7)’dir. Plazma renin ya da anjiotensin düzeyi, HRAS’ ın etkinlik derecesini yansıtır. 2-Doku renin-anjiotensin sistemi (DRAS) (yerel renin-anjiotensin sistemi): vücutta kalp, damar, böbrek, böbreküstü bezi, beyin, hipofiz, göz, testis, pankreas ve mast hücrelerinde yerel olarak anjiotensinler oluşabilmektedir. Kandaki aktif renin’in büyük kısmının kaynağının böbrekler olduğu gösterilmiştir. 3-Hücre içi (intraselüler) renin-anjiotensin sistemi (İRAS): kardiyak miyositlerde, fibroblastlarda ve damar düz kasında varlığı gösterilmiştir. Anjiotensinlerin oluşumunu sağlayan başka enzimler de vardır. Katepsin G ve kimaz enzimleri A-I’in A-II’ye dönüşümünü sağlarken; katepsin G ve kallikrein, anjiotensinojenden A-II oluşumunu doğrudan yapabilmektedir. Anjiotensin Reseptörleri: AT reseptörlerinin farklı özellikler gösteren iki tipi tanımlanmıştır: AT-1 ve AT-2. kt damar düz kası, böbrek, kalp ve adrenal kortekste, karaciğer, adrenerjik sinir uçlarında ve beynin bazı bölgelerinde egemen olan reseptörlerdir. Anjiotensinin fizyolojik ve farmakolojik etkilerinin çoğuna AT1 reseptörleri aracılık eder. Bunlar, G proteini ile kenetlenen reseptör (GPKR) tipi reseptörlerdir. AT2 reseptörler: fötal dokularda yoğun olarak bulunurlar. AT1-reseptör aktivasyonuna zıt etkilerin ortaya çıkmasına neden olurlar; AT 1 reseptörlerin doğal fizyolojik antagonisti gibi davranırlar. Kalp, damar ve böbreklerden nitrik oksid ve prostasiklin salıverilmesine neden olur. Özellikle kardiyovasküler sistemde AT1 ve AT2 reseptörlerinin dengesi ve birbiriyle ilişkisi önem taşımaktadır. Kardiyovasküler Sistem: Anjiyotensin (AII) kardiyovasküler sistemde sistemik kan basıncını yükseltici etki gösterir. Kan basıncını yükseltici etkilerini hızlı ve yavaş etkileriyle akut ve kronik fazda gerçekleştirirler. Hızlı akut etkilerine, damarların kasılmalarını, kalp kasılmasını ve hızını ve sempatik tonusu artırıcı etkileri aracılık eder. Yavaş etkileri ise renal işlevlerin etkilenmesi ve aldosteron salgısının uyarılması sonucu ortaya çıkar. Anjiotensin güçlü bir vazokonstriktördür. Eşit etkinlik gösteren molar konsantrasyonlarının karşılaştırılması ile anjiotensinin kan basıncını yükseltici etki gücünün noradrenalininkine göre yaklaşık 40 kez daha fazla olduğu saptanmıştır. Özellikle arteriyolleri ve prekapiler sfinkterleri büzmek suretiyle total periferik damar direncini artırır ve böylece kan basıncını yükseltir. Cilt, böbrek ve diğer bazı organların damar yataklarında güçlü vazokonstriksiyon yapar ve onların kan akımını azaltır. Böbreklerdeki aferent ve eferent arteriyoller, anjiotensin’in büzücü etkisine çok duyarlıdır. Kalp üzerinde pozitif inotrop ve kronotrop etki yaparlar. Sempatik Sinir Sistemi: SSS düzeyinde ve periferde bu sistemi stimüle eder, santral sempatik stimülasyon yapar. Adrenerjik sinir ucunda NA sentez ve salıverilmesini artırır. NA re-uptake’ini zayıf derecede inhibe eder. Adrenal medulladan A ve NA salıverilmesini artırır. Adrenal medulladaki kromafin hücreleri depolarize ederek katekolamin salgılanmasını artırır. Anjiotensin “vazomotor merkez” üzerindeki etkisiyle baroreseptör refleks yayının duyarlığını azaltır. Böbrekler: AII, aldosteron ve vazopresin (ADH) salgılanmasını artırması nedeniyle insanda genellikle antidiürez (Na+, su ve Cl– atılmasında azalma) yapar. Bu temel etkiye ilaveten, böbrek kan akımını azaltması ve buna bağlı olarak filtrasyon hızında oluşan azalma ve ayrıca direkt olarak proksimal tübüllerde Na+ ve Cl– reabsorpsiyonunu artırması da antidiüreze katkıda bulunur. Adrenal Korteks: AII adrenal kortekste aldosteron sentezleyen hücreleri güçlü bir şekilde uyarır. Aldosteron sentez ve salıverilmesini artırır. Böylece su ve tuz tutulmasına neden olur. Anjiyotensinin hücre büyüme ve bölünmesi üzerine olan etkileri nedeniyle uzun sürede doku ve organlarda hipertrofi ve fibrozis gelişir. Organlarda yapısal değişiklikler oluştururlar. Bu etkisini protoonkogen (Hücre büyümesi ve çoğalmasını kontrol eden proteini kollayan gen) ekspresyonunu, büyüme faktörlerini, hücre dışı bağ doku sentezini artırarak gerçekleştirir. Proinflamatuvar Etki: Anjiotensin monosit ve makrofajların aktivasyonunu ve dokuya geçişini uyarır; iltihabi reaksiyonu kamçılayabilir. Patolojik Olaylardaki Rolleri: Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi, vücutta hücre dışında bulunan sıvı hacmini, su-tuz dengesini ve kardiyovasküler aktiviteyi düzenleyerek; organların kan dolaşımının optimal düzeyde sürdürülmesine katkıda bulunur. Bu sistem dolaşımın kısa ve uzun süreli homeostazını sağlayan en önemli mekanizmadır. Tümör büyümesi ve metastazın anjiotensin ile ilişkisi ortaya konmuştur. Tümörde DRAS etkinliği saptanmıştır. Anjiotensinin; proliferasyonu, anjiyojenezi ve inflamasyonu artırarak malign hücre çoğalmasını ve metastazı artırdığı düşünülmektedir. Yapılan deneysel araştırmalar, RAS’ı bloke eden ilaçların (ADE inhibitörleri ve ATı reseptör antagonistleri), kanser riskini azalttığını göstermiştir. Anjiotensin Oluşumunu Ya Da Etkisini Engellemenin Yolları: 1-Renin’in inhibe edilmesi: renini inhibe eden maddelerden biri, pepstatin’dir. Pepstatin’in analogları da yapılmıştır. Bu maddeden başka, renin’in substratı anjiotensinojen’in analogu olan peptidler de sentez edilmiştir. Renin inhibitörü olarak geliştirilen aliskiren hipertansiyonda kullanılmaya başlanmıştır. 2-ADE inhibisyonu: non-peptid inhibitörler olan kaptopril ve enalapril ile onlara göre daha uzun etkili olan benazepril, fosinopril, kinapril, lizinopril, moeksipril, perindopril, silazapril, trandolapril ve rimapril bu enzimi inhibe ederek A-I’in ve AII’ye dönüşmesini engeller; plazma ve dokularda anjiotensin-II düzeyini düşürürler. ADE inhibitörleri güçlü vazodilatör otakoidler olan bradikinin ve kalidin’in yıkılmasını inhibe ettiklerinden, plazmada bradikinin ve dokularda kalidin düzeyini yükseltirler; bu kininler aracılığıyla nitrik oksid, EDHF ve prostasiklin salıverilmesini uyarırlar. 3-Anjiotensin reseptörlerinin bloke edilmesi (anjiotensin reseptör blokörleri): anjiotensin reseptör blokörler; peptid yapılı blokörler ve non-peptid blokörler olarak ikiye ayrılırlar. Bunlar AT1 reseptörleri selektif olarak bloke ederler. Non peptit antagonist losartan, AT1 reseptörlerini selektif bir şekilde antagonize eder. Peptid Yapılı Otakoidler, 2-Kininler: Biyolojik önemi olan bir çok kinin peptidi vardır. Bunlar barsak düz kasını kasıcı hızlarına göre; bradikininler (yavaş kininler) ve taşikininler (hızlı kininler) olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Bradikininler; bradikinin, kalidin (lizil-bradikinin) ve metionil-lizil-bradikinin’dir. Taşikininler; P maddesi, nörokinin A, nörokinin B, hemokinin-l, endokinin A, endokinin B, nöropeptid K, nöropeptid gama olarak adlandırılmıştır. Ancak P maddesi üzerinde yapılan yoğun çalışmalar onun bir otakoidden ziyade, nöromediyatör ve barsak hormonu olduğunu göstermiştir. İnsan ve diğer memelilerde en fazla incelenen ve fizyolojik önemi olan, bradikinin ve kalidin’dir. Kininler plazmada ve dokularda kininojenler adı verilen öncül (prekürsör) peptidlerin özel alfa-globülinler olan kalikreinler tarafından hidrolizi sonucu oluşturulurlar. Kininojenlerden, doku kalikreinleri ile dokularda oluşturulan kinin, kalidindir; plazmada ise plazma kalikreini tarafından bradikinin oluşturulur. Kininler plazmada ve dokularda kininaz I ve II tarafından saniyeler içinde hızlı inaktive edilirler. Kininaz II, aynı zamanda anjiotensin dönüştürücü enzimdir ve damar endotelinde bulunur ve en fazla akciğer damar yatağında yerleşmiştir. Kinin Reseptörleri: Bradikinin ve kalidin’e özgü en az iki reseptör türünün olduğunu gösterilmiştir. B1 reseptörleri: belirli düz kaslı yapıların kasılmasından (sıçan ve tavşan aorta şeridi ve tavşan mesane kası gibi) ve kollajen sentezinin artırılması ile hücre proliferasyonunun stimüle edilmesinden ve doku onarımından sorumludur. B2 reseptörleri: bir bölümü aferent sinir uçlarında bulunur ve bunlar bradikininin ağrı yapıcı ve refleks uyarıcı etkilerine aracılık ederler. Ayrıca damar endotelinde bulunanlar bradikinin’in, endotelden nitrik oksid, prostaglandin, EDHF ve diğer endotel koruyucu vazodilatör faktörleri salıverici etkisinde rol oynarlar. Bradikinin’in “kapiler penneabilite”yi artırıcı etkisi de bu reseptörler aracılığı ile oluşur. Etkileri: Kinin peptidler temel olarak travma, infeksiyon, alerjik reaksiyonlardaki inflamatuvar yanıtta rol alan otakoidlerdir. Kininler, etkilerini, kısmen prostaglandin sistemini aktive etmek suretiyle dolaylı olarak yaparlar. Kardiyovasküler Sistem: Kininler güçlü vazodilatör maddelerdir Vazodilatör etkileri damar endotelinden nitrik oksid ve prostasiklin sentez ve salıverilmesinin uyarılmasına bağlıdır, kan basıncında belirgin düşme yaparlar (arteriyolleri gevşetirler). Damar permeabilitesini, postkapiler venüller düzeyinde artırırlar. Cilt içine injeksiyonları, Lewis’in üçlü yanıtına neden olur. Beyin kapilerlerinin geçirgenliğini artırırlar ve kan-beyin engelini bozarlar. Damar Dışı Düz Kaslar: Damar dışı düz kaslı yapıların çoğunda kasılmaya neden olurlar. Izole sıçan uterusu kininlerin büzücü etkisine en duyarlı olan düz kaslı organdır. Duodenum hariç, barsak düz kaslarını kasarlar; duodenumu gevşetirler. Bronş düz kasları üzerindeki büzücü etkileri genellikle zayıftır. Fakat kobaylarda ve astmalı insanlarda belirgin bronkokonstriksiyon yaparlar. Sinir Sistemi: Güçlü aljezik etki yaparlar. Aljezik etkilerinde ağrı ile ilişkili C tipi duyusal sinir uçlarını aktive etmeleri ve oradan P maddesi, ve diğer aljezik otakoidlerin salıvermeleri rol oynar. Aljezik etkilerinde PG sentez ve salıverilmesini artırmaları da rol oynar, aspirin ve diğer antiinflamatuvar analjezikler kininlere bağlı aljezik etkiyi antagonize ederler. Diğer Etkileri: Kininler doku hasarının olduğu durumlarda, büyüme faktörü gibi davranırlar ve bu etki yara iyileşmesinde çok önemli rol oynar. Hücre büyüme ve bölünmesini uyarıcı etkileri hem doğrudan, hem de uyardıkları bazı büyüme faktörleri aracılığı ile olur. Öte yandan, kininler tarafından vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF, “vascular endothelial growth factor”) aktivasyonu, anjiojenezisi uyarır. Patolojik Olaylardaki Rolleri: Bradikinin iltihabı artırıcı (proinflamatuvar) bir otakoiddir. Ağrı oluşturması, damar permeabilitesini ve prostaglandin sentezini artırması nedeniyle iltihap belirtilerinin oluşumuna katkıda bulunur. Alerjik olaylar sırasında mast hücrelerinden diğer otakoidlerle birlikte kalikrein de salıverilir. Aynı şekilde karsinoid tümörlerden diğer otakoidlerle birlikte dolaşıma kalikrein de salgılanır. Nadir görülen bir hastalık olan herediter anjiyoödemde, ödem oluşmasında histamin ile birlikte plazma kininlerinin sentez ve salıverilmesindeki artma rol oynayabilir. Bu hastalıkta kalikrein’in doğal inhibitörü olan komplemanın birinci komponentinin inhibitörü (C 1 inhibitörü) adlı faktörün plazmadaki düzeyi düşüktür ve kompleman kaskadı kolayca aktive edilebilir. Tedavi yaklaşımları: Aprotinin (trasylol); sığır akciğer dokusundan elde edilen ve kalikreinleri inhibe eden bir proteindir. Kalikrein fibrinolizi aktive eder. Aprotinin ile kalikrein enziminin inhibe edilmesi plazmin oluşumunu ve dolayısıyla fibrinoliz olayını azaltır. Koroner “baypas” cerrahisinde açık kalp ameliyatlarında, özellikle büyük kan kaybı riski olan hastalarda, kan kaybını olabildiğince düşük tutmak ve böylece kan transfüzyonu gereksinimini azaltmak için ayrıca akut pankreatit ve karsinoid sendrom gibi aşırı kalikrein salgılanmasının eşlik ettiği hastalıkların tedavisinde de kullanılır. Nadiren akut sistemik anafilaksi ve dissemine intravasküler koagülasyon (hemostatik dengenin bozularak pıhtılaşma sisteminin damar ağı içerisinde fibrin oluşumuna yol açacak şekilde uyarılması) gibi yan etkileri bildirilmiştir. Kullanımında mortalitenin arttığı gözlendiğinden 2008 yılında kullanımdan kaldırılmıştır. Peptid Yapılı Otakoidler, 3-Endotelinler: İlk kez 1988 yılında endotel hücrelerinden izole edilmiştir. 21 amino asid içeren bu peptidin farklı izoformları tanımlanmıştır. Bunlardan biri olan ET-I, kardiyovasküler sistemde ve plazmada ana izoformdur. ET-2, ET-3 ve ET-4 molekülleri de izole edilmiştir. Endotelinlerin damar endoteli dışında; endokardiyum, miyokard, damar düz kası, böbrek, akciğer, pankreas, dalak, barsak ve sinir hücrelerinde de varlığı gösterilmiştir. Kan hücreleri de ET sentezi yapabilmektedir. Endotelin (ET) Sentezi: PreproET ~ preET ~ iri ET ~ ET. İri ET. Endotelin dönüştürücü enzim; EDE. Trombin, anjiotensin, vazopresin, adrenalin, interlökin-I, insülin, sitokinler, hipoksi, transmural basınç artması ve mekanik gerilme gibi çeşitli kimyasal ve fiziksel uyarılar, ET sentez ve salıverilmesini artırırlar. Prostasiklin, nitrik oksid, natriüretik peptidler ve östrojen ise, endotelinlerin sentez ve salıverilmesini azaltırlar. Endotelin Reseptörleri: Endotelin etkisine aracılık eden iki tip reseptör tanımlanmış; ETA ve ET B reseptörleri. Herikisi de G proteini ile kenetlenen reseptör (GPKR) tipindedir ve hedef hücre membranında yerleşmiştir. Etkileri: Damarlarda ETA reseptörleri aracılığıyla yavaş gelişen ve uzun süren bir vazakonstriksiyona neden olur. Anjiotensin-II’den daha güçlü bir kasıcı olmasına karşın, ürotensine göre kasıcılığı daha azdır. Endotelinler endotel hücrelerinde bulunan ET B reseptörleri aracılığıyla nitrik oksid ve prostasiklin sentez ve salıverilmesine neden olarak vazodilatasyona da yol açabilirler. Böbrek damar yatağı, bu maddeye karşı diğer damar yataklarına göre daha duyarlıdır. Böbrekte hem aferent hem de eferent arteriyolleri kasar. Renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon hızını azaltır; vücutta su ve tuz retansiyonu yapar. ET-I ‘in güçlü bronş büzücü etkisinde doğrudan etkisinin yanında, bronşlarda tromboksan Aı sentezini artırmasının da katkısı vardır. Patolojik olaylardaki rolleri: Esansiyel hipertansiyonda, kalp yetmezliğinde, pulmoner hipertansiyonda, akut ve kronik böbrek yetmezliğinde, preeklampside, diyabette, allograft reddinde, sistemik lupus eritematozus, kardiyojenik şok durumlarında plazma ET-I düzeylerinin yükseldiği gözlenmiştir. Tedavi yaklaşımları: EDE aktivitesini inhibe eden fosforamidon deneysel çalışmalarda kullanılmaktadır. Bosentan, seçici-olmayan endotelin reseptör antagonisti olarak ilk ruhsatlandırılan ilaçtır. Bosentan’a şimdilik yalnızca pülmoner hipertansiyonda indikasyon verilmiştir. Peptid Yapılı Otakoidler, 4-Natriüretik Peptidler: İlk kez 1981’de atriyal natriüretik peptidin (ANP: 28 amino asidli) keşfedilmesinin ardından, 1988’de beyin natriüretik peptidinin (BNP: 32 amino asidli) ve 1990’da C tipi natriüretik peptidin (CNP: 22 amino asidli) varlığı anlaşılmıştır. Ürodilatin, böbrek tubuluslarında oluşan, böbreklerde ANP’ye benzer etkiler gösteren peptiddir. Guanilin, tuzlu besin uyarısıyla barsaklarda oluşan ve tuz emilimini azaltan bir maddedir (intestinal natriüretik peptid). Üroguanilin, ise tuzlu besin alınmasıyla barsak ve böbreklerde sentezi artan ve diüretik natriüretik etki gösteren bir peptiddir. Etkilerini, hedef hücre membranında bulunan ve katalitik reseptörler ya da enzimatik aktivite gösteren reseptörler diye adlandırılan guanilat siklaz aracılığıyla gösterirler. Etkileri: Natriüretik peptidler güçlü natriürez ve diüreze neden olurlar. Böbreklerin proksimal tübüllerinden sodyum geri emilimini engelleyerek bu etkilerini gösterirler. Böbreklerden renin salgılanmasını baskılarlar. Aldosteron ve vazopresin salgılanmasını da azaltırlar. Güçlü damar gevşetici etkileri bulunmaktadır. CNP’nin vazodilatör etkisi diğerlerine göre daha fazladır. Kan basıncı düşürürler. Bronkodilatör etkileri vardır. Patolojik Olaylardaki Rolleri: Kalp yetmezliği, sol ventrikül işlev bozukluğu ve koroner arter hastalıklarında kan ANP düzeyleri artmaktadır. CNP’nin ise kronik böbrek yetmezliğinde, hipokside, doku hasarında kan düzeyleri yüksek bulunmuştur. Tedavi Yaklaşımları: Vazodilatör ve natriüretik etkileri nedeniyle tedavide yararlı olabilecekleri düşünülmüş ve rekombinant BNP preparatı üretilmiştir. Nesiritid diye adlandırılan ilaç konjestif kalp yetmezliğinde kullanılmak üzere ruhsatlandırılmıştır. Peptid Yapılı Otakoidler, 5-Ürotensin II: Sinir isteminde, kalpte, böbreklerde, karaciğerde, pankreasta ve lökositlerde sentezlenmektedir. Kardiyovasküler sistemde arterlerin en güçlü kasıcısıdır. Bir zamanlar, en güçlü kasıcı endojen madde olarak tanımlanan endotelin’den 8-10 kat daha güçlü kasılma yaptığı anlaşılmıştır. Patolojik Olaylardaki Rolleri: Kalp yetmezliğinde, sirozda, diyabette, hipertansiyonda, böbrek hastalıklarında (son dönem) ve pulmoner hipertansiyonda kanda ürotensin-II düzeyleri yüksek bulunmuştur. Tedavi Yaklaşımları: Reseptör antagonisti olarak geliştirilen peptid yapılı bir antagonist olan urantid bir parsiyel agonisttir ve diyabetik nefropatide klinik faz çalışmaları yapılmaktadır. UFP-803 de parsiyel agonist bir maddedir. UT reseptör antagonisti, palosuran (ACT-058362) ve B-611812’nin denemeleri sürmektedir. Gaz Otakoidler, 1-Nitrik Oksid: İlk kez 1980 yılında tavşan aortasında asetilkolinin yol açtığı endotele bağımlı damar gevşemelerinden EDRF’nin (endotel-kaynaklı gevşetici faktör / endothelium-derived relaxing factor) sorumlu olduğu gösterilmiştir. Damar endotelinden salıverilen bu faktörün, daha sonra NO olduğu anlaşılmıştır. NO sentezi: L-arginin* ~ L-sitrülin + NO *nitrik oksid sentaz (NOS) İlk olarak endotelde varlığı gösterilmesinin ardından, vücutta birçok hücre tarafından sentezlenip salıverildiği ortaya konmuştur. Vazodilatör, venodilatör, (-) ya da (+) inotrop, antiagregan, hücre koruyucu, düz kas proliferasyonunu engeııeyici, nörotransmiter, nöromodülatör, immün modülatör, mikroorganizma ve tümör hücresi öldürücü etkileri, bilinen etkileridir. NO’in yarılanma ömrü oldukça kısadır ve organizmada saniyeler içinde inaktive olmaktadır. Bu nedenle, özel koşullar dışında, etkisi yereldir ve kısa sürmektedir. NO fizyolojik etkilerini büyük ölçüde, solübl guanilat siklaz (sGS) aktivasyonu yoluyla, sentezini artırdığı cGMP üzerinden göstermektedir. Kardiyovasküler Sistem: NO vasküler sistemde vazodilatör ve venodilatör etki gösterir. Damar endoteli tarafından sentezlenen NO, hem bazal şartlarda salgılanarak sürekli damar tonusunu düzenlemektedir, hem de çeşitli endojen ve ekzojen uyarılarla salgılanabilmektedir. Endotel kaynaklı NO, trombositlerin agregasyonunu ve adezyonunu engelleyerek, damar içinde pıhtı oluşumunu önler. Solunum Sistemi: NO; bronkodilatör, pulmoner vazodilatör, siliyer motiliteyi arttırıcı, üst solunum yollarında infeksiyonlardan koruyucu etkileri nedeniyle solunum sisteminin fizyolojik düzenlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Sinir Sistemi: NO hem santral sinir sisteminde hem de periferik sinir isteminde aracı madde olarak işlev görmektedir. Gastrointestinal Sistem: NO’in sindirim sisteminde mukoza koruyucu, düz kas gevşetici ve kan akımını arttırıcı etkileri tanımlanmıştır. İmmün Sistem: Vücutta immün hücreler hem hücre içinde hem de hücre dışında mikroorganizmaları (virüs, bakteri, parazit) ya da tümör hücrelerini öldürmek için NO’i kullanmaktadırlar. Ürogenital Sistem: Fizyolojik koşullarda NO, böbrek kan akımını arttırır, renin salgılanmasını engeller ve damar düz kaslarını gevşetir. Kronik böbrek yetmezliğinde ve impotansta NO azlığı söz konusudur. NO eksikliğinden kaynaklandığı varsayılan impotans tedavisinde; cGMP’ye özgü tip 5 fosfodiesterazı (PDE-5) inhibe eden; sildenafil (viagra), tadalafil (cialis), vardenafil (levitra) ve benzeri ilaçlar kullanılmaktadır. 58-Peptik Ülser Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Mide mukozasında yaklaşık 3.5 milyon kıvrım (girinti) ve her bir kıvrımda da 3-5 gastrik hücre bulunur. Midede salgı yapan hücreler 3 grupta toplanır; esas, enteroendokrin ve paryetal hücreler. Esas Hücreler: Bu hücreler; pepsinojen, lipaz ve rennin salgılarlar. Pepsinojen; asid ortamda pepsine (proteolitik enzim) dönüşerek etkinlik kazanır. Lipaz; trigliserid ve fosfolipidleri hidrolize eden enzimdir. Rennin; sütteki temel protein olan kazeini çöktüren enzimdir (çocuklukta). Enteroendokrin Hücreler: Bu hücreler; histamin, serotonin ve gastrin salgılarlar. Histamin; HCl salgılanmasını artırır. Serotonin; peristaltik harekteleri artırır. Gastrin; büyümeyi stimüle eder, HCl ve pepsinojen salgılanmasını artırır. Paryetal Hücreler: Bu hücreler; HCl ve intrinsik faktör (B12 emilimi için gerekli) salgılarlar. Paryetal Hücrelerden Asid Salgılanması İle İlgili Mekanizma Şöyledir: CA enzimi ile oluşan karbonik asid, stabil olmadığından iyonlarına ayrışır. Bikarbonat iyonu kana geçer, karşılığında klorür iyonu alınır. Bu iyon da iyon kanalı ile lumene salgılanır. H iyonu proton pompası ile konsantrasyon gradyentine karşı (pH 7 > pH 1) lümene pompalanır. Belirtilen aktif transport olayı, peptik ülser tedavisinde kullanılan proton pompası inhibitörü (PPİ) ilaçlarla bloke edilir. Asid Salgılanmasının Düzenlenmesi: Sefalik uyarılar; yiyeceğin düşünülmesi, görülmesi, ağıza alınması. Gastrik uyarılar; yiyeceğin mideye inmesi. İntestinal uyarılar; yiyeceğin duodenuma geçmesi. Tüm bu uyarılar asid salgılanmasını arttır. Nöronal uyarılar; aşağıda belirlitmiştir. Somatostatin asid salgılanmasını azaltır, bu nedenle D-hücresinde sentezinin azalması disinhibisyona (inhibisyonun kalkmasına) neden olur, böylece de asid salgısı artar. Peptik Ülserle İlgili Bazı Özellikler: Peptik ülser, mide ve duodenum ülserleri için müşterek bir ad olsa da, bu iki tip özellikleri, nedenleri ve tedaviye verdikleri cevap bakımından farklıdırlar. Asid ve pepsin salgılanmasındaki artma ile ülser oluşumu arasında her zaman direkt bir ilişki bulunmaz. Semptomların ortadan kalkması her zaman nedbeleşmeyi göstermez. Nüks ihtimali yüksektir. Bu nedenle 4-6 hafta süren yoğun bir tedavi ve sonra idame tedavisi uygulanır. Duodenum ülserlerinde neden çoğu kez (%90) H. pylori enfeksiyonudur. Bu oran mide ülserinde yaklaşık olarak %70 civarındadır. H. pylori tesbiti için mukozadan alınan biyopsi materyali incelenir. Diğer bir yaklaşım, nefes testi yapmaktır. Ağızdan işaretli üre verilerek gerçekleştirilen bu işlem, etkenin salgıladığı üreaz enziminin üreyi amonyak ve CO2’e çevirmesi ve nefeste işaretli CO2– düzeyinin tespiti esasına dayanır. Diğer bazı testler de (kan testi, v.b.) geliştirilmiştir. Ülserde mukozanın zaralı etkenlere karşı direnci azalır. Böylece aside bağlı irritan etki (özellikle ağrı) ortaya çıkar. Bir başka ifadeyle, temel neden direnç azalması olup, aşırı asid salgılanması tek başına primer neden olarak kabul edilmemektedir. Zararlı etkenler; asid, NSAİİ, kafein, pepsin, kortikosteroidler, sigara. Peptik ülserin iki önemli ve yaygın nedeni; NSAİİ (aspirin, ibuprofen, v.b.) ve H. pylori enfeksiyonudur. NSAİİ: Lokal ve sistemik etkileriyle mukozada inflamasyon ve ülsere neden olurlar. Lokal Etkileri: zayıf asidik özellikte olduklarından midenin asid ortamında daha ziyade non-iyonize halde bulunurlar. Bu nedenle epitel hücrelerine kolayca nüfuz ederler. Burada (daha az asidik ortamda) iyonize olarak H+ iyonu salıverirler, böylece, epitelyum harabiyeti oluştururlar. Sistemik Etkileri: siklooksijenaz enzimini inhibe ederek PG sentezini azaltırlar. Bunun sonucu olarak; mide kan akımı, mukus sekresyonu ve HCO3– azalır. H.pylori Enfeksiyonu: Mukozada harabiyet yapma mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Ancak bazı hususlar sözkonusudur; bakterinin ürettiği üreaz enzimi üreyi irritan etki gösteren amonyak haline dönüştürür. Bakterinin salgıladığı proteazlar, lipazlar, sitokinler ve sitotoksinler de mukozada harabiyete neden olurlar. Midenin Savunma Mekanizmaları: Mide mukozasını zararlı etkenlere karşı koruyan savunma mekanizmaları da vardır. 1-Mukus; bikarbonat iyonunu tutar, pH’sı ~7. 2-PGE; asid salgılanmasını azaltır, sitoprotektif etki de gösterir. 3-Mukozal kan akımı. 4-Mukozanın rejenerasyon yeteneği. 5-Büyüme faktörleri; epitel büyüme faktörü, insülin benzeri büyüme faktörü. İlaçlar: Peptik ülser tedavisinde etki mekanizmaları farklı olan birçok ilaç kullanılmaktadır. Histamin H2 Reseptör Blokörleri: Histaminositlerden salıverilen histamin paryetal hücrelerde H2 reseptörleri uyararak asid salgılanmasını artırır. Bu ilaçlar belirtilen reseptörler düzeyinde histaminin kompetitif antagonistidirler. Paryetal hücrelerde c-AMP düzeyini düşürürler. Böylece, asid salgısını ve konsantrasyonunu azaltırlar. Paryetal hücrelerden salıverilen ve B vitamininin emilimini sağlayan intrinsik faktör yapımını da azaltırlar. Ancak, belirtilen vitamin gıdalarla ihtiyaçtan daha fazla alındığı için, bu durum pratikte bir sorun yaratmaz. Simetidin: Tedaviye ilk giren H2 reseptör blokörüdür. Asid salgısını %55 veya daha fazla oranda azaltır. Tok karna absorpsiyonu azalmaz, ancak gecikir. Simetidin CYP-450 enzim sisteminde birçok enzimi inhibe eder. Şu ilaçların metabolize edilmelerini azaltır, böylece etkinliklerini artırır; oral antikoagülan ilaçlar, fenitoin, karbamazepin, propranolol, nifedipin, metoprolol, verapamil, diazepam, klordiazepoksid, morfin, lidokain. Diğer H2 reseptör blokörlerinin bu etkisi önemsiz derecededir. Bu grubun bir üyesi olan nizatidin ise enzim inhibisyonu yapmaz. Simetidin ve diğerleri plazma kreatinin düzeyini yükseltir. Bu nedenle böbrek yetmezliklerinde bu ilaçların dozlarının azaltılması gerekir. Şunlar görülebilir; libido azalır, empotens, oligospermi, jinekomasti. Simetidin antiandrojenik etkilidir; testosteron ve dihidrotestosteron reseptörlerini bloke eder. Dozu: Oral; 800-1200 mg/gün, 2-3 defaya bölünerek verilir. Parenteral; 300 mg/gün iv, im. Yan Etkileri: baş ağrısı, diyare, kas ağrısı, kabızlık, yorgunluk, cilt döküntüsü, kalp atım sayısı (azalır), hepatotoksisite, SSS stimülasyonu. Simetidin; gebelerde ve emzirenlerde kullanılmaz. Ranitidin: Antiandrojen etkinlik göstermez. Simetidin için belirtilen diğer yan tesirler ise önemsiz derecede oluşur. Mide – duodenum ülserinde 4-6 hafta boyunca; 150 mg x 2/gün olarak verilir. Zollinger-Ellison sendromunda; 150-300 mg x 3/gün olarak verilir. Bu sendrom; pankreasta (non-beta hücre kaynaklı) veya duodenumda yerleşik tümör nedeniyle aşırı gastrin (dolayısyla HCl) salgılanmasına bağlı durumdur; gastrinoma. Parenteral dozu; 50 mg im, iv enjeksiyon. İnfüzyon; 25 mg/saat hızında verilir. Famotidin: Etki süresi uzundur. Gece yatarken 40 mg (4-6 hafta boyunca) verilir. İdame dozu 20 mg, parenteral dozu 20 mg’dır. Nizatidin: Etki süresi uzundur. Gece yatarken 300 mg verilir. İdame dozu 150 mg’dır. Proton Pompası İnhibitörleri (PPİ): Karbonik anhidraz reaksiyonu sonucu oluşan H+ iyonunu lumene pompalayan proton pompasını (H+, K+’ a bağımlı ATP’az enzimi) inhibe eden ilaçlardır. Omeprazol: Bu grubun ilk üyesidir. Zayıf bazik karakterde olduğu için paryetal hücre kanaliküllerinde (asidik pH) iyon tuzağı fenomeni nedeniyle daha çok konsantre olur. Diğer PPİ ilaçlar gibi ön – ilaçtır. İrreverzibl etkilidir. Bazal ve stimüle edilmiş asid salgılanmasını azaltır. Gastrin salgılanmasını arttırır. Barsak kaplamalı kapsül şeklinde kullanılır. Sistemik dolaşıma geçtikten sonra etki yerine ulaşır. Dozu: gece yatmadan önce tek doz halinde 20-40 mg verilir. Duodenum ülserlerinde 2-4 hafta, mide ülserlerinde 4-8 hafta verilir. İdame dozu; 20 mg’dır. Duodenum ülserlerinde daha etkin olduğu görülmüştür. Omeprazol ve bu grubun diğer üyeleri gastroözofagal reflüde en etkin ilaçlardır. Omeprazol CYP 2C 19 ile metabolize edilir. Bu nedenle belirtilen enzimle metabolize edilen; varfarin, fenitoin ve diazepamın kandaki düzeylerini arttırır. Yan Tesirleri: baş ağrısı, ishal, bulantı, güçsüzlük görülebilir. Uzun süreli kullanımda atrofik gastrit (mide kanseri için ön-basamak) görülebilir. Lansoprazol: Özellikleri omeprazol gibidir. Bu iki ilaç H. Pylori sayısını da azaltırlar. Ancak bunun tedaviye katkısı şüphelidir. Dozu; 30 mg’dır. Diğerleri: Pantoprazol, esomeprazol ve rabeprazol. Diğer iki ilaca benzerler. Antimüskarinik İlaçlar: Yan tesirlerinin fazla olması nedeniyle peptik ülser tedavisinde önemleri kalmamıştır. Antasid İlaçlar: Mide asidini nötralize eden ilaçlardır. Mide pH’sını yükseltirler. Kompenzatuvar olarak asid salgılanmasını artırabilirler. Bu nedenle pH’nın fazla yükseltilmemesi gerekir. Antasid ilaçların asidi hızlı bir şekilde nötralize etmeleri istenir. Bu nedenle süspansiyonları tercih edilir. Tablet şeklinde olanlar ise ağızda çiğnemek suretiyle kullanılır. Antasid ilaçlar peptik ülserde; nedbeleşmeyi kolaylaştırmak, hızlandırmak, ağrıyı gidermek, nüksü önlemek için kullanılırlar. pH’yı yükseltici etkilerine ilaveten aşağıda belirtilen ilave etkilere de sahiptirler: 1-Astrenjan etki (büzücü etki); ülser yüzeyinde proteinleri ve fibrinojeni çöktürüp kabuk oluşturma. 2-Demülsent etki; süspansiyon şeklinde olanların ülser yüzeyini sıvaması, asidin irritan etkisinin azaltılması. 3-Adsorban etki; asidi emme. Aliminyum Bileşikleri: Al(OH)3, Al-fosfat (tek dozları 200-800 mg Al bileşiği içerir), dihidroksialuminyum, Na-karbonat (Al bileşiklerinin en etkinidir). Zayıf etkilidirler. Astrenjan, demülsent ve adsorban etki de gösterirler. Konstipasyon yaparlar. Magnezyum Bileşikleri: Antasid etkilerine ilaveten laksatif etki de gösterirler. Al ve Ca bileşikleriyle birlikte de kullanılırlar. MgO, Mg(OH)2, hidrotalsid, magaldrat. Süspansiyon ve tablet şeklindedirler. Bir kezlik dozları ~500 mg Mg içerir. Mg iyonu barsaklardan az miktarda absorbe edilir. Bu nedenle, böbrek yetmezliği bulunan hastalarda hipermagnezemi (SSS depresyonu, çizgili kas yetmezliği) yapabilirler. Kalsiyum Bileşikleri: CaCO3; en etkin ve en ucuz antasiddir. Fazla absorbe edilir, hiperkalsemi yapabilir. Kabızlık oluşturabilir. Mg’la kombine preparatları da vardır. Sukralfat: Sukroz – Al bileşiğidir. Bir kezlik dozu 1 g’dır. Astrenjan etki gösterir. Mukozada PG sentez ve salıverilmesini de artırır. Bizmut Bileşikleri: Etkisi sukralfat gibidir. Bi-subsitrat ve Bi-K-subnitrat tipleri vardır. Bir kezlik dozları 120 mg’dır. Mizoprostol: Stabil bir PGE1 analoğudur. Sitoprotektif etkilidir. Ayrıca; mukus salgısını arttırır, bikarbonat düzeyini arttırır, HCl salgılanmasını azaltır. Rutin tedavide kullanılmaz. Ülser riski fazla olanlarda NSAİ ilaçlar verilirse tercih edilir. 4 x 200 mcg/gün kullanılır. İshal yapabilir. Uterusu kasar, bu nedenler gebelerde kullanılmaz. H2 Reseptör Blokörü Ve PPİ’ların Tedavide Kullanılışları: Mide – Duodenum Ülseri: Bu ilaçların en önemli endikasyonudur. Tedavide 4-6 haftalık standart bir kür ve daha küçük dozlar verilerek sürdürülen idame tedavisi şeklinde uygulanırlar. Pylori Eradikasyonu: Özellikle duodenum ülserinde, bazı antibiyotiklerle birlikte verilirler. Bu endikasyonda oldukça etkindirler. Asid – Aspirasyon Sendromu: Genel anestezi ve cerrahi girişimlere bağlı olarak gelişebilecek bu durumu önlemek amacıyla ve özellikle endotrakeal intübasyon yapılamayan hastalarda da kullanılırlar. Gastroözofagal Reflü: Mide içeriğinin ağıza gelmesi zamanla özofajit ve özofagus daralmasına neden olur. Retrosternal – subksifoidal yanma ve ağrı söz konusudur. Zamanla eroziv özofajit de gelişebilir. Vakaların çoğunda antasidlerle yeterli kontrol sağlanabilir. Dirençli durumlarda ise, H2 reseptör blokörü veya PPİ ilaçlar kullanılır. Reflüde PPİ ilaçlar en etkin ilaç olarak kabul edilmektedirler. Reflüde antiemetik etkili ve aynı zamanda özofagus alt sfinkterinin tonusunu artıran ilaçlar, örneğin domperidon ve metoklopramid gibi dopaminerjik reseptör antagonisti ilaçlar da kullanılır. İlaçlarla kontrol altına alınamayan durumlarda özofagus alt sfinkterinin tonusunu artırmaya yönelik cerrahi girişim uygulanır. Diğer Endikasyonları: Nispeten yüksek dozlarda verilirler. Semptomları hafifletirler. 1-Zollinger-Ellison sendromu; PPİ ilaçlar, H2 blokörler verilir. 2-Sistemik mastositoz; H1 + H2 blokörler verilir. 3-Bazofil lösemi; H2 blokörler verilir. 4-Hirşutizm; simetidin antiandrojen etkilidir. Bu nedenle, kadınlarda over ve sürrenal korteks kaynaklı durumlarda birkaç ay süreyle kullanılabilir. Pylori Eradikasyonu: PPİ ilaçlar veya H2 reseptör blokörleri ile birlikte bazı antibiyotiklerin kullanılması (üç ilaçtan oluşan kombinasyon) peptik ülserde vakaların %85-90’ında iyileşme sağlar. Nüks oranı da önemli ölçüde azaltılır. PPİ – İlaç İçeren Kombinasyonlar: PPİ + klaritromisin (500 mg) + amoksisilin (1 g). Kullanılabilecek PPİ örnekleri; omerpazol 20 mg veya lansoprazol 30 mg veya pantoprazol 40 mg veya esomeprazol 20 mg veya rabeprazol 20 mg. Tedavi süresi 14 gündür. Teratojenitesi C kategorisidir; deney hayvanlarında teratojenik – embriyosid etkili veya gebe kadınlarda kontrollu çalışma yok veya gebe kadın ve deney hayvanlarında ilacın bu ekisi incelenmemiş. İlaç yarar/zarar oranı değerlendirilerek kullanılabilir. CrCl <30 ml/dk ise belirtilen dozların 1/2’si veya bu dozlardan günde 1 kez verilir. Alternatif Kombinasyon: Daha ziyade penisilin alerjisi olanlarda tercih edilir: PPİ + klaritromisin + metronidazol (500 mg). C kategorisindedir. Tedavi süresince alkol alınmamalıdır; çünkü metronidazol içerir. H2 Reseptör Blokörü İçeren Kombinasyonlar: Ranitidin Bi-sitrat (400 mg) + Amoksisilin + Klaritromisin. Ranitidin Bi-sitrat (400 mg) + Amoksisilin + Metronidazol. Ranitidin Bi-sitrat (400 mg) + Klaritromisin + Metronidazol. 59-Prostanoidler Eikozanoidler 20 karbon atomlu yağ asidlerinden türeyen ve güçlü biyolojik etkinlik gösteren endojen maddelerdir. Eikozanoidler, dokularda araşidonik asid ve diğer prekürsör yağ asidleri üzerine belirli enzimlerin etkimesi sonucu oluşurlar. Bu enzimler siklooksijenaz, lipoksijenazlar ve sitokrom P.450 monooksijenaz enzimleridir. Sınıflandırma: 1-Siklooksijenaz ürünleri: prostaglandinler, prostasiklinler (PGI2) ve tromboksanlar (TXA2). 2-Lökotrienler ve diğer lipoksijenaz ürünleri: 12 LOaz ürünleri, 5 LOaz ve 15 LOaz ürünleri. 3-Sitokrom P450 ürünleri: HETE’ler, epoksieikozatrienoik asidler (epoksi-ETA) ve 19 ve 20 hidroksiaraşidonatlar. Prostaglandinler (PG): E, F, D, A, B ve C diye gruplara ayrılırlar. PG E’ler, PG F’ler ve PGD’ler doğrudan doğruya siklik endoperoksid ara ürünlerinden oluşurlar ve bunlara primer (veya stabil) prostaglandinler adı verilir. Biyolojik yönden önemli olanları E ve F grubu prosta glandinlerdir. PGD’ler insanda sadece trombositlerde ve mast hc de bulunmuşlardır. Prostasiklinler (PGI2), yapıca prostaglandinlere çok benzerler, PG lerin aksine bütün hc de değil, esas olarak damar endotel hc de yapılır. Prostasiklinler, damar içinde trombus oluşmasını engelleyen en önemli etkenlerdir. Stabil olmayan çok kısa etkili birleşiklerdir. Tromboksanlar: Tromboksanların, esas olarak trombositler tarafından sentez edilmeleri ile de prostaglandinlerden ayrılırlar. Lökositlerde de sentez edilebilirler. Vücutta oluşan tromboksan A2 direk etkisiyle trombositleri aktive ederek onların agregasyonuna ve adezyonuna neden olur. Bu bakımdan PGI2’e zıt etki yapar. En güçlü doğal vzk ve bronkokonstriktör maddelerden biridir. Tromboksanlar ve PGI2, trombositleri zıt yönde etkileyen ve onların agregasyon ve adezyonunu düzenleyen bir sistem oluştururlar. Biyosentez: PG, prostasiklin ve tromboksanların biyosentezi üç basamaklıdır. 1-Membran fosfolipidlerinden serbest yağ asidlerinin oluşması. 2-Serbest yağ asidlerinin siklooksijenazlarla, siklik endoperoksidlere oksidlenmesi. 3-Siklik endoperoksidlerden yukarıda sayılan 3 prostanoid türünün oluşması. Siklooksijenaz enzimatik reaksiyon aspirin ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar tarafından inhibe edilir. Siklooksijenaz (COX) enziminin, iki izoenzimi vardır. Bunlar COX-1 ve COX-2 olarak adlandırılmıştır. Vücutta predominant olan form COX-1’dir. COX-1 damar endoteli, mide mukozası, böbrek, kalp ve trombositlerde bulunmaktadır. COX-2 inflamatuar hc lerde ve makrofajlarda bulunur. Aspirin ve indometasin COX-1’i daha fazla inhibe ederler ve COX-2 üzerine etkileri nispeten daha azdır. Antiromatizmal ilaçlar selektif olarak COX-2’yi daha fazla oranda inhibe ederler. Salıverilme Ve Metabolizma: PG’ler sentez edildikleri dokularda depolanmaksızın salıverilirler. Aspirin, indometasin ve diğer antiinflamatuar analjezik ilaçlar siklooksijenaz enzimlerini inhibe etmek suretiyle dokulardan PG salıverilmesini azaltırlar. PGE ve F’ler sentez edildikleri dokuda bulunan enzimler tarafından veya dolaşan kan içinde akc den ya da böbrek korteksinden geçerken, bu organlarda yerleşmiş olan enzimler tarafından süratle inaktive edilirler. PG’lerin inaktivasyonunda en önemli organ akciğerdir. Prostasiklin (PGI2): Akciğerde parçalanmaz, fakat karaciğer ve böbrek gibi yapılardaki hücre tarafından alınıp aktif veya inaktif metabolitlere dönüştürülür. Plazmada enzimatik olmayan bir olayla hızlı bir şekilde ana metaboliti olan 6-keto-prostaglandin F1α ‘ya yıkılır. TxA2 enzimatik olmayan hidrolizle TxB2 adlı inaktif metabolite dönüşür. Farmakolojik ve Fizyolojik Etkileri: Kardiyovasküler Sistem: PGE’ler ve PGI2 güçlü vazodilatasyon etkinlik gösterirler, etki güçleri plazma kininlerininkine yakın derecededir. PGI2’ler bütün damar yataklarında vazodilatasyon yaparlar ve kan basıncını düşürürler. PGE2 ve PGI2 adrenerjik sinir uçlarından NA salıverilme sini inhibe ederek indirek vazodilatasyon etki de meydana getire bilirler. İnsanda akciğer damar yatağında PGI2 güçlü vazodilatasyon yapan tek prostanoiddir. Ayrıca böbreklerde renin salıverilmesinde de rol oynamaktadır. PGF2α insanda arteriyel kan basıncını genellikle değiştirmez. TxA2 bütün damar yataklarında güçlü vazokonstriksiyon yapar. TxA2 ve lökötrienler ise aritmojenik maddelerdir. PGE1 ve E2 kapiler permeabilitesini artırır. Üreme Sistemi: İnsanda sperma sıvısı içinde toplam PG konst. çok fazla olarak bulunmaktadır. Kısır erkeklerde sperma da PG konsantrasyonunun azaldığı saptanmıştır. PGE ve PGF’ler gebelik olsun veya olmasın uterusta oksitosik etki yaparlar, tonusu artırırlar ve ritmik kasıl malara neden olurlar. Gastrointestinal Sistem: PGE1 ve E2 ve PGI2 insana i.v olarak injekte edildiklerinde mide asid salgısını güçlü bir şekilde inhibe ederler. PGE’lerin ve PGI2 midede sitoprotektif (hc-koruyucu) etkisi vardır. PGE1 ve PGF2α ince barsak mukozasında su ve Na+ absorbsiyonunu inhibe ederler sulu diare yaparlar. İnsanda PGE’ler ve PGF’ler barsakların tonus ve motilitesini artırırlar. Bronşlar: PGE1 ve E2 bronş düz kaslarını gevşetirler ve bronkodilatasyon yapar, PGF2α ise bronkokonstriksiyon yapar. Kanın Şekilli Elamanları Ve Trombozun Kontrolü: PGE ve PGD2 trombositlerin agregasyonunu güçlü bir şekilde inhibe ederler. PGI2 de aynı etkiyi gösterir ve trombositlerin gerek damar endoteline yapışmalarını (adezyonu) ve gerekse birbirlerine yapışmalarını (agregasyonu) önler. PGI2 trombosit agregasyonunu önleyen maddelerin en güçlüsüdür. Ayrıca fibrinolitik etkiside vardır. Tromboz oluşumunun kontrol altında tutulmasında PGI2/TXA2 oranı önemlidir. Böbrekler Ve İdrar Oluşumu: PGE2, vazopresin etkisinin antagonize edilmesine bağlı olarak diüretik etki yapar. Periferik Sinir Sistemi: PGE’ler, PGD2 ve daha ufak ölçüde olmak üzere PGI2 sempatik adrenerjik sinir uçlarından NA salıverilmesini, genellikle inhibe ederler. PGF2α ise adrenerjik sinir ucundan NA salıverilmesini fasilite eder. Prostaglandinler, nöroefektör kavşaklarda kolinerjik sinir uçlarından, asetilkolin salıverilmesini genellikle artırırlar. SSS: Beyinde en fazla bulunan tür PGE2’dir. PGI2 BOS da bulunur. PGF2α injeksiyonu ise ateş ve baş ağrısı oluşturur. PGI2 infüzyonu kısa süreli ruhsal depresyona neden olabilir. Endokrin Sistem: PGE, yağ dokusunda antilipolitik etki gösterir. PG’ler ön hipofizden TSH, ACTH, büyüme hormonu, LH ve FSH salgısını artırabilirler. Kemiklere Etkisi: Kemik kültürlerinde PGE ‘ler paratiroid hormonuna yakın bir derecede etkinlik gösterirler. Patolojik Olaylardaki Rolleri: İnflamasyon: PG’lerin, prostasiklinin ve lökotrienlerin dokuda çeşitli etkenlerden ileri gelen lokal iltihap hallerin de iltihaplı bölgede konst. nın yükseldiği bulunmuştur. PGE2 proinflamatuvar ve hiperaljezik etki yönünden en güçlü prostanoiddir. Dört serisi lökotrienler, astmalı hastalarda bronkospazm ve bronş çeperinde iltihap oluşmasında rol oynarlar. LTB4 bilinen en güçlü kemotaktik maddedir. Bartter sendromu (hiperreninemik hiperraldosteronizm): Seyrek görülen bu herediter send. böbreklerde PG ve PGI2 sentezi artmıştır. Hiporeninemik hipoaldosteronizm: Bu tabloda ise böbreklerde PGI2 sentezindeki devamlı azalmaya bağlı olduğu sanılmaktadır. DM: İnsanlarda TxA2 ve PGI2 oluşumunun bozulduğu ve trombositlerde TxA2 üretiminin artmasına karşı endotel hc de PGI2 üretiminin azaldığı bulunmuştur. Bu değişikliklerin diyabetin mikrovasküler lezyonlarının oluşmasında, ateroskleroz gelişmesinin hızlanmasında ve hiperkoagülabilitede rol oynadığı ileri sürülmüştür. Kansere Bağlı Hiperkalsemi: PG’ler kemik rezorpsi yonunu ve böylece kemiklerden Ca++ mobilizasyonunu artırırlar. Renal hücre karsinomu, akciğer ve pankreas kanseri, uterus serviksin skuamöz hücreli karsinomları gibi solid tümörlerin yaptığı hiperkalsemide tümör dokusunda aşırı PGE2 üretiminin rol oynadığı ileri sürülmüştür. Doğumdan önce 15 saat içinde ductus arteriosus kapanır, nadiren bir anomeli olarak ductus arteriosus açık kalır. Prematürelerde uzun süre devam eder ve dolaşımı tehlikeye sokar. Bunun nedeni bu damar segmentinde PG (belki PGI2) etkinliğinin doğumdan sonra da sürdürülmesidir. Bunun için indometasin, aspirin ve benzer PG sentezi inhibitörleri damarın kapanmasını sağlar. —————————————————————- İlaç Olarak Kullanılan PG’ler: 1-Dinoproston (PGE2), dinoprost (PGF2α), karboprost (15-metil PGF2α) , gemeprost (PGE,analogu): bunlar terapötik aborsiyon, uterus serviksinin olgunlaştırılması, doğum indüksiyonunda kullanılır. 2-Alprostadil: PGE’dir. Konjenital kalp hastalığı olanlarda ve ductus arteriosus kapanması ile daha kötü olacak olan hastalarda (fallot tetralojisi gibi) ductus arteriosusun kapanmasını önlediğinden kullanılır. 3-Epoprostenol Na: PGI2’dir. Pulmoner HT’da, hipertansif kriz ve periferik damar hastalıklarında incelenmektedir. Ductus arteriosunun kapanmasını önlemek için alprostadilin yerine kullanılabilir. 4-Mizoprostol, rioprostil, enprostil ve arboprostil: E serisi prostaglandinlerin metilli analoglarıdır. Midede asid ve pepsin salgılanmasını azaltmaları ve sitoprotektif etkileri nedeniyle peptik ülserli hastalarda denenmiştir. 5-Latanoprost: bir PG analogudur. Göze lokal uygulanan aköz tümör drenajını artırarak göz-içi basıncını düşürür (açık açılı glokom, göz HT). Lökotrienler Ve Diğer Lipoksijenaz Ürünleri: Trombositlerde sadece 12 LO az bulunur. 5 LO az mast hücresinde ve lökositlerde bulunur. Arterial endotel hücreler 15 LO az enzimini içerirler. Bu enzim endotel yüzeyinde trombosit ve lökositlerin agregasyonunu engeller. Ayrıca lökositlerin endotel yüzeyinde tutulmasını kolaylaştırırken diğer taraftan anjiojenezis sırasında yeni kapiller oluşumuna da katkıda bulunur. Lipoksijenazların prekürsür yağ asidlerinden hidroperoksi türevi ara ürünleri HPETE > HETE > lökotrienler meydana gelir. 5-HETE, 12 HETE, LTB4 güçlü kemotaktik etkinlik gösteren güçlü proinflamatuvar maddelerdir. SRS-A < LTC4, LTD4, LTE4 aşırı duyarlık (tip I alerji) reaksiyonunda mast hücresi ve bazofil lökositlerden salıverilen bir lökotrien karışımıdır. LTC4 ve LTD4 hem damar, hem de damar dışı düz kasları büzer. LTD4 en güçlü bronkokonstriktör ve kapiller permeabilitesini artırıcı etkinlik gösteren bileşiktir. Bronşiyal astma, psöriyazis, ülseratif ve diğer inflamatuar kolon hastalıklarında, romatoid artrit ve gut artritinde lökotrienler özellikle rol oynarlar. 60-Reçete Yazma Hekimin hastasını tedavi amacıyla fenne ve usule uygun olarak eczacıya yönelik yazmış olduğu resmi belgedir. Reçete kâğıdında hekimin adı-soyadı, diploma ve uzmanlık belge nosu, adresi, hastanın adı soyadı, yaşı ve cinsiyeti belirtilmelidir. Reçete yasal bir belge olarak hekim ve eczacıya sorumluluklar yüklemektedir. Hastada iyi bir tedavi yapabilmek için gereken diğer bir nokta hekimin farmakoloji bilgisini klinik durumlara uygulayabilme yeteneğini kazanmış olmasıdır. Reçeteye Yazılan İlaç Şekilleri: 1-Majistral İlaçlar: eskiden ilaçların büyük çoğunluğu majistral ilaçlar şeklinde hastalara verilirdi. Hekim tarafından reçetede formülü yazılıp eczacı tarafından hazırlanan ilaç şekilleridir. Günümüzde dermatolojik ve pediatrik formüller daha çok yazılmaktadır. Majistral ilaçlar eczanede daha önceden hazırlanıp bulundurulamazlar 2-Ofisinal İlaçlar: her ülkenin farmakopesine (kodeks) göre hazırlanıp eczanelerde hazır bulundurulan ilaçlardır (iyot tentürü, borik asit merhemi gibi). Bu ilaçların hazırlanışı kodeks içinde belirtilmiştir. 3-Spesiyaliteler (Müstahzarlar): çeşitli firmalar tarafından kodekse uygun olarak hazırlanmış ve SB ruhsat alınarak üretici firmalar tarafından isimlendirilen ilaçlardır. Türkiye de ruhsatlandırılmış yaklaşık 6000 ilaç bulunmaktadır. Bunların yaklaşık 2000 tanesi eczanelerde satılmaktadır. 4-Hastane Preparasyonları. Reçetenin Bölümleri: 1-Superskripsiyon: R, Rx veya Rp simgeleri ile gösterilen reçetenin başlangıç kısmıdır. Latince de recipe (al) şeklindedir. 2-İnskripsiyon: müstahzarların adlarının, farmasötik şeklinin ve belirli bir farmasötik şekil farklı yitilikte ise yitiliğin yazıldığı kısımdır. Majistral formulasyonda bu kısım, formülasyona giren ilaçların ve yardımcı maddelerin adlarını ve miktarlarını içerir. Eczanelerde majistral ilaç yaptırılması günümüzde seyrek görülen bir durumdur. 3-Subskripsiyon: müstahzar şeklinde bir ilaç yazılmışsa, reçete sahibine verilecek farmasötik şekil sayısını ve majistral bir formülasyon yazılmışsa onun farmasötik şeklini, farmasötik şekil sayısını ve gerekirse yapılışına ilişkin kısa bilgiyi gösteren kısımdır. Dikkat edilmesi gereken bir nokta, belirli bir müstahzar’ın bazen farklı sayıda farmasötik şekil içeren kutularının bulunmasıdır. Bu durumda, kutu sayısı ile birlikte kaçlık kutu istenildiği belirtilmelidir. Kronik hastalıklarda uzun süre ve bazen hayat boyu ilaç kullanılır. Bu durumda reçeteye yazılacak ilaç miktarının hastanın en fazla 3 aylık gereksiniminden fazla olmaması tavsiye edilir. 4-İnstruksiyon (kullanış şekli): ilacın kullanılışı hakkında eczacıya ve aynı zamanda hastaya hitap eden kısımdır. Bu kısmın başına genellikle ‘’sign’’ yazılır. Bu ‘’etiketin üzerine yaz’’ anlamına gelir. Bu kısatmanın yerine S harfi de konabilir. Bu kısımda bir defada alınacak ilaç miktarı, zamanı, günde kaç kez alınacağı, hangi yoldan alınacağı ve alınış şekli hakkındaki bilgiler yazılır. Hastaya ilaç verilirken kullanılan bazı miktar ölçüleri: Çorba kaşığı; 15 ml hacmindedir. Tatlı kaşığı; 10 ml hacmindedir. Çay kaşığı; 5 ml hacmindedir. Bazen ilaçların ambalajlarında kendilerine özgü kaşıklar vardır. Bunlar genellikle 5 ml’dir. Reçetede İlaçlar Arasındaki Geçimsizlik: Bazı ilaçlar bir reçetede veya bir majistral formülde bir arada verildikleri zaman çeşitli nedenlerle birbirinin terapötik etksini azaltırlar, ortadan kaldırırlar veya yeni ve zehirli bir bileşik oluşumuna neden olabilirler. Bu duruma geçimsizlik veya inkompatibilite adı verilir. Başlıca iki şekilde olur. Farmasötik (fiziksel ve kimyasal) ve terapötik. Geçimsizlik. Farmasötik Geçimsizlik: bir formüldeki iki ilaç birbiri ile kimyasal veya fiziksel bir reaksiyona girerek etkili veya etkisiz yeni bir bileşik meydana getirebilir veya formülün fiziksel özelliğinde değişikliğe yol açabilir. Örneğin, alkaloidlerle, aktif kömür arasında da geçimsizlik olur. Toz halindeki asetilsalisilik asid ile antipirin bir araya gelince kısa zamanda sıvılaşırlar ve kaşe içinde verilemezler. Terapötik Geçimsizlik: biri diğerinin fizyolojik veya farmakolojik antagonisti olan ilaçların ya da biri diğerini akut zehirlenmeye veya ölüme neden olacak derecede potansiyalize eden ilaçların aynı reçetede bulunması sonucu olur. Örneğin, atropin ile pilokarpin bulunması, kalp glokozidleri ile Ca+2 parenteral verilmesinde. Reçete Çeşitleri: Suistimal edilen, ilaç bağımlılığı yapan ve önemli bireysel ve sosyal sorunlar yaratan ilaçların üretimi ve tüketimi uluslararası düzeyde ve ulusal düzeyde kontrol ve kıstlama altına alınmıştır. Narkotik analjezikleri (opioid ilaçlar) ve kokain gibi (morfin, meperidin) ilaçlar kırmızı reçeteye yazılmaları gerekir ve reçetede az sayıdaki istisnalar dışında 5 günlük tedavi dozunu geçemez. Psikotrop ilaçlarki bunlar, barbitüratlar, diğer bazı hipnosedatif ilaçlar, benzodiazepinler, amfetamin ve amfetamin-benzeri ilaçlar, kodein, dionin ve dekstrometorfan gibi öksürük ilaçları yeşil reçeteye yazılmaları gerekir. Kırmızı ve yeşil reçeteler tekrarlanmazlar, her seferinde yeniden yazılmaları gerekir. Turuncu reçeteler; hematolojik preparatlar (hemofili ve kan ürünleri, faktörler) yazılan reçetelerdir. Mor reçeteler; immünolojik sistem ilaçları, human albumin yazılan reçetelerdir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

61-Reseptör Kavramı Bazı ilaçlar, hedef hücrelerde hormonları, nöromediyatörleri ve diğer endojen etkin maddeleri tanıyan özel yerleri selektif olarak etkileyerek belirli etkiler oluştururlar. Reseptör; hücrelerin belirli yerlerinde (membran, sitozol, çekirdek) bulunan ilaç veya endojen maddelerle bağlanabilen ve etkiyi başlatabilen moleküllerdir. İlaç – reseptör etkileşmesi anahtar – kilit ilişkisine benzer. Belirli bir kimyasal yapıya sahip olan ilaçlar ancak aynı tür reseptörlerle etkileşebilirler. Reseptörlerin İki Önemli İşlevi Vardır: Etkin ilaç ve diğer madde moleküllerini tanımaları ve bu maddelerle reseptörün geçici olarak kombine olmasından doğan kimyasal sinyali biyolojik nitelikte bir iş yapan, kendilerine özgü efektör makromoleküllere (enzimler ve iyon kanalları gibi) biyolojik sinyal şeklinde aktarmalarıdır. O halde reseptörler hücre içine giremeyen sinyallerden hücreyi haberdar etmekle yükümlüdür. Bu da sinyalin hücre içinde yayılmasını sağlayacak başka kimyasal habercilerin ortaya çıkmasıyla mümkündür. Birçok reseptör uyarıldıklarında bu ‘ikinci haberciler’ i ortaya çıkaracak mekanizmaları tetikleyerek hücre dışı sinyali hücre içi sinyale dönüştürürler. Sinyalin bu şekilde bariyerin bir tarafından alınıp öbür tarafına iletilmesi olgusuna ‘sinyal transdüksiyonu’ denir. Reseptörlere spesifik olarak bağlanarak etki oluşturan ilaç veya endojen maddelere agonist, reseptöre yakın noktalarla temas halinde bulunan ve agonistin reseptöre bağlanmasını engelleyen maddelere de antagonist adı verilir. Bazı reseptörlerin yapıları yeteri kadar aydınlatılabilmiştir; nikotinik tipteki ACh – reseptörleri (nöromüsküler kavşakta bulunanlar) ve adrenerjik reseptörler. Nikotinik Reseptörler: 5 alt-birimden (α [2 adet], β, γ,δ) oluşmuşlardır. Bu birimler membranda bir iyon kanalı (Na+ kanalı) oluştururlar. Reseptörün aktivasyonu hücre içerisine Na – iyonu girişini artırır. Molekül ağırlığı; 250 kD (1D = 1.65 x 10-24 gram). Adrenerjik Reseptörler: Hücre membranı içinde yerleşmişlerdir. 7 Transmembranal segmentli reseptörlerdir. Segmentleri birbirine bağlayan kangal bölgeleri amino (NH2) ucu dışarıda karboksil (COOH) ucu sitoplazma içinde kalacak şekilde hücre membranının bir yüzünden diğerine yedi kez gider gelir. Müskarinik tipteki ACh reseptörleri ve dopaminerjik (DA) reseptörler de aynı yapıdadırlar. İlaç – Reseptör Etkileşmesini Açıklayan Teoriler: İlaç moleküllerinin reseptör noktayı etkilemesi ile oluştuğu gözlenen etkinin türü ve şiddeti arasındaki ilişkiyi açıklayan çeşitli teoriler vardır. Bu teorilerin dayandığı deneysel bulgular genellikle in vitro deneylerden (izole organlardan) elde edilmiştir. 1-Reseptör İşgal Teorisi: Reseptör işgal ve afinite esasına dayanır. Elde edilen cevap reseptör işgal oranı ile doğru orantılıdır. Reseptörlerin tümünün işgal edilmesi durumunda maksimum etki, % 50’sinin işgal edilmesi durumunda da maksimum cevabın %50’sinin elde edileceği savunulmaktadır. İlaç Afinitesi (ilacın reseptöre bağlanma yeteneği): Düşük konsantrasyonlarda daha çok reseptör işgal eden, dolayısıyla güçlü etki oluşturan ilaçların afinitelerinin yüksek olduğu kabul edilir. Maksimum etkiye daha düşük konsantrasyonda ulaşan reseptörün afinitesi daha yüksektir. En güçlü agonistin intrinsik etkinlik derecesi (α değeri) 1 olarak kabul edilir. Dualistler ve antagonistler buna göre değerlendirilir. Dualistlere aynı zamanda parsiyel agonist adı da verilir. Tek başlarına zayıf agonistik etki güçlü bir agonistten sonra da antagonistik etki gösterirler. Nalorfin bir parsiyel opioid agonisttir. Tek başına zayıf agonistik etki (solunum depresyonu , v.b.) gösterir. Morfin gibi tam opioid agonist bir ilaçtan sonra verildiğinde, bu ilaca bağlı etkileri örneğin solunum depresyonu ve benzeri etkileri antagonize eder. Bu özelliği ile de opioid antagonist olarak isimlendirilir. Opioidler hariç olmak üzere, diğer SSS depresanları (alkol, barbitüratlar, genel anestezikler, v.b.) ile oluşan etkileri (örneğin, solunum depresyonu) antagonize etmez, bilakis artırabilir. Buna karşın nalokson, tam bir opioid antagonisttir. Agonistik etki göstermez. Akut morfin zehirlenmelerinde kullanılır. Normal dozlarda tek başına belirgin bir farmakolojik etki göstermez. 2-Biyolojik Stimulus Teorisi: Efikasite (ilacın reseptörü aktive etme yeteneği) ve yedek reseptör kavramlarını öne çıkarmaktadır. Reseptör işgal teorilerinde, bir dokuda maksimum cevap elde edilebilmesi için reseptörlerin tümünün işgal edilmesi gerektiği savunulmaktadır. Bu teoride ise, ilaçların efikasitesinin önemli olduğu, maksimum cevap için tüm reseptörlerin işgal edilmesinin gerekmediği, yani, işgal edilmeyen yedek reseptörlerin de bulunduğu savunulmaktadır. Belirli bir izole organda var olan belirli bir reseptör türü, o reseptöre özgü olan ve radyoizotopla işaretlenmiş bulunan bir ilaçla (radyoligandla) işaretlenir; ilacın hangi konsantrasyonunda reseptörlerin tümünün ilaç molekülleri tarafından kapatıldığı, ayrıca dokudaki reseptör konsantrasyonu (reseptör dansitesi) ve ilaç – reseptör kompleksinin disosiasyon sabitesi (KD) saptanabilir. KD, dokudaki reseptörlerin %50’sini işgal etmek için gereken (yarı – maksimal işgal yapan) ilaç konsantrasyonuna eşittir. Eğer agonist bir ilaç, reseptörlerin %20’sini işgal ederek maksimum etkisini oluşturuyorsa, reseptörlerin %80’i yedek reseptörlerdir. Sıçan sol ventrikül kasında izoprenalin (beta-agonist) ile yapılan bir çalışmada; kasılma gücünü %50 artıran konsantrasyon 2 mM, reseptörlerin %50’sinin işgali için gereken konsantrasyon da 40 mM ise oran = 1/20 (5/100) olacaktır. EC50 ile reseptörlerin yaklaşık %5’i işgal edilmektedir. Sonuç; bu dokuda, % 50 cevap düzeyinde reseptörlerin %95’i (oldukça önemli bir bölümü) yedek reseptör durumundadır. 3-Modifiye Biyolojik Stimulus Teorisi: Efikasiteye ilaveten etkinin derecesini belirleyen diğer faktörleri de göz önüne almaktadır; RESEPTÖR SAYISI (reseptör dansitesi), yedek reseptör sayısı, kenetlenme olayının (reseptör – G protein – efektör makromolekül etkileşmesi = sinyal transdükleme) verimliliği. 4-Mobil Reseptör Hipotezi: Membranda bulunan reseptörlerin, membranın akışkan lipid tabakasında mobil halde bulundukları ve rastgele hareketleri sırasında diğer alt birimlerle (örneğin, G – protein) kısa süreli olarak kenetlendikleri ve post – reseptör olayların bu şekilde başladığı bilinmektedir. G – Protein plazma membranının iç yüzünde yer alır. Üç alt üniteden (α, β, γ) oluşan bu protein α ünitesine göre farklı tiplere ayrılır; Gs, Gi (1, 2, 3), Go, Gq v.b. Oluşum şu şekilde görülür; agonist > reseptör > G proteini > efektör makromolekül > ikinci ulak (cAMP, IP3, DAG, Ca). Etkinin başlatılması için ilacın reseptörle kombine olması gereklidir, fakat yeterli değildir; aynı zamanda düzenleyici proteinin (G proteini) GTP ile kombine olması ve sonra reseptörle kenetlenerek aktive edilmesi gerekir. Bu üç koşul yerine geldikten sonra, aktive edilmiş düzenleyici protein reseptörden ayrılır ve enzim ile kenetlenerek onu aktive eder. GTPaz tarafından GTP’nin hidroliz edilmesi ile düzenleyici alt birim enzimden ayrılır ve enzim aktivasyonu sona erer. Agonistler ve agonistlere yapıca benzeyen endojen maddelerin reseptörleri aktive etmesi ile başlayan, hücre dışı sinyalin hücre içine iletilmesi ile sonuçlanan bu ve benzeri olaylara sinyal transdüksiyonu adı verilir. Reseptör Tipleri: Reseptörler farklı özellikleri (hücrelerde bulundukları yerler, konformasyonları, aktive edildikleri ligand, v.b. ) bakımından sınıflandırıldıkları gibi, sinyal transdüksiyonu özelliklerine göre de sınıflandırılırlar; 1-G proteinine kenetli reseptörler, 2-iyon kanalı oluşturan reseptörler, 3-katalitik reseptörler, 4-protein sentezi düzenleyici reseptörler. 1-G Proteinine Kenetli Reseptörler: Guanin nükleotidleri (GDP, GTP) bağladıkları için bu isim verilmiştir. 7 Transmembranal segmentli reseptörlerdir. Daha önce de belirtildiği gibi, uygun agonist maddelerin reseptörü aktive etmesi sonucu reseptör + G proteini kompleksi oluşur. G- proteini türüne göre, efektör makromoleküller aktive veya inhibe edilirler. c – AMP: Bilinen ilk ve en önemli ikinci ulaktır. Aktivitesi Gs ve Gi proteinleri tarafından kontrol edilen ve adenilil siklaz denen bir enzim tarafından sentez edilir. sAMP, hücre içinde kendisine özgü bir protein kinazı (PKA) aktive ederek bazı spesifik proteinlerin fosforilasyonuna yol açar. Bazı zincirleme reaksiyonlarla sinyal ilerlemeye devam eder ve sonuçta bir hücresel yanıt ortaya çıkar. Bunun dışında sAMP’nin bazı iyon kanallarını (bazı Ca++ ve K+ kanalları) ve DNA’yı etkilediği bilinmektedir. sAMP de diğer bütün sinyal aktarım elemanları gibi sinyal ortadan kalktığında hücre içinden uzaklaştırılmalıdır. Bu işi sAMP’ye özgü yıkıcı enzimler (fosfodiesterazlar) yapar. Kafein, teofilin, papaverin gibi maddeler bu enzimi inhibe ederek sAMP ‘nin hücre içindeki birikimini artırırlar. Sonuç olarak; intraselüler cAMP düzeyinin yükselmesi ölçülebilir farmakolojik cevapların ortaya çıkmasına neden olur. Bu cevaplar şunlardır; vazodilatasyon, kalpte hızlanma, bronkodilatasyon, uterus gevşemesi, lipoliz. IP3 ve DAG: Bunların kaynağı fosfolipid hücre membranında bulunan fosfatidil inozitollerdir. FLC enzimi ile bu fosfolipidler, IP3 ve DAG’ye ayrılırlar. IP3 buradan ER membranına kadar ulaşır ve buradaki Ca++ kanallarını aktive eder ve Ca++ sitozole geçer. DAG ise PKC ‘yi aktive ederek aynı resptörden gelen sinyalin bir başka yönde de ilerlemesini sağlar. FLC ’nin aktivitesi Gq olarak adlandırılan G proteinleriyle düzenlenir. 2-İyon Kanalı Oluşturan Reseptörler: İki tiptir; A) Nikotinik tipteki ACh – reseptörleri (daha önce anlatıldı) ve B) GABA A – reseptörleri. Nikotinik Reseptörler: nöromüsküler kavşakta kas taban plağında, otonom gangliyonlarda (sempatik ve parasempatik gangliyonlar), SSS’de postsinaptik membranda bulunurlar. GABA A Reseptörler: Ortasında Cl kanalı bulunan pentamerik bir yapıya sahiptir. Reseptörde; GABA (γ-aminobutirik asid)’ya ilaveten birçok ligandın da bağlanma yeri vardır. GABA, SSS’ de yaygın olarak bulunur. inhibitör nöromediyatörlarin en önemlisidir. Bu ligandların etki oluşturabilmeleri için ortamda GABA bulunması gerekir. GABA, Cl kanalının açılmasına ve dolayısıyla Cl kondüktansının artmasına neden olur. GABA; neticede nöronun depolarizan uyarılara cevabını azaltır, inhibisyon oluşturur. GABA A – tipi reseptörleri etkileyen ilaçların önemli bir örneği BENZODİAZEPİN grubu ilaçlardır. GABA B Reseptörler: GABA A ve GABA C reseptörler iyonotropik reseptörler olduğu halde, GABA B reseptörler, G proteinine kenetli reseptörler familyasındandır. Nöronda postsinaptik membranda K+ – kanallarının açılmasını, ve ayrıca presinaptik uçta da Ca++ – kanallarının kapanmasını sağlarlar. Bu ikili etki ile nöronal inhibisyon yaparlar. 3-Katalitik Reseptörler: En tipik örnek insülin reseptörüdür. α, ve β altbirimlerden oluşan tetramerik yapılı bir makromoleküldür. İnsülin α altbirimlere bağlanır, β altbirim, reseptörün insülin ile aktive edilmesinden sonra, otofosforilasyona uğrar ve ayrıca tirozin kinaz etkinliği de gösterir. İnsülin, GLUT- 4 molekülünün membrana taşınmasına ilaveten, bu molekülün yapımını da artırır. GLUT- 4 iskelet kası, kalp ve lipositlerde (glukoz girişinin insüline bağımlı olduğu dokular) bulunur. Diğer 4 tür transporter molekülünün insüline duyarlığı düşüktür. 4-Protein Sentezi Düzenleyici Reseptörler: Steroid hormonlar (tiroid hormonu reseptörleri bu gruba dahildirler); Kortizol, Aldosteron, Estrojen, Projesteron, Testosteron, D vitamini. Steroid hormonlara ait reseptörlerin hedef hücrelerde nükleusta bulundukları, gösterilmiştir. Buna karşın, D vitamini ve tiroid hormon reseptörlerinin, kısmen sitoplazmada da yer aldıkları saptanmıştır. Hedef hücrelerde bu reseptörlerin kendilerine ait hormonlarla aktive edilmesi neticesinde protein sentezi artar. Protein sentezi kısaca, şöyle gösterilebilir: A) Hormonun sitoplazmaya girişi. B) Hormonun nükleusa girişi. C) Hormon – reseptör kompleksinin oluşumu ve reseptörün DNA cevap elemanı kısmının DNA’da ilgili gene bağlanması. D) Transkripsiyon (genin mRNA kopyasının yapılması). E) Translasyon (mRNA denetiminde ribozomda yeni protein sentezi) ve biyolojik cevabın oluşması. 62-Santral Sinir Sistemi Farmakolojisi Nöroregülatörler: Nörotransmiter (NT): bir nörondan sinaptik aralığa salıverilen ve diğer nörona mesajı aktaran kimyasal maddeler. Nöromodülatör: presinaptik veya postsinaptik membranın eksitabilitesini etkileyerek cevap verme olasılığını değiştirirler. Nörohormon: SSS ile endokrin hücreler veya bazı efektör hücreler arasındaki iletişimi sağlar. SSS İlaçları Sinapslarda: NT sentez, depolanma veya reuptake mekanizmalarını etkiler. NT salıverilmesinin artırır. NT salıverilmesini etkileyen reseptörlerin aktivasyonu veya bloke edilmesini sağlar. Postsinaptik NT reseptörlerinin aktivasyon veya inhibisyonunu sağlar. NT’i inaktive eden enzimin inhibisyonunu sağlar. Postsinaptik reseptörlerin afinitesinin veya sayısının değiştirilmesini sağlar. Eksitasyon veya inhibisyondan sorumlu iyon kanallarının bloke veya aktive edilmesini sağlar. SSS’deki Nöromediyatörler: 1-Amin yapılı; dopamin, noradrenalin, adrenalin, serotonin, asetilkolin, histamin. 2-Aminoasid yapılı; GABA, glisin, glutamat, aspartat. 3-Peptid yapılı; P maddesi, opioid peptidler, somatostatin, kolesistokinin, nörotensin, vazoaktif intestinal peptid, CGRP, nöropeptid Y, CRF. 4-Adenozinerjik sistem, nitrerjik sistem, nörosteroid sistemi. Dopamin: Etkinin sonlandırılması; presinaptik sinir ucuna re-uptake (inhibitörler; kokain, amfetamin, mazindol). Reseptörler: 1-D1; adenilil siklaz (aktivasyon) cAMP. Agonist; fenoldopam, SKF38393, SKF81297. Antagonist; SCH23390, SKF83566. 2-D2; adenilil siklaz (inhibisyon) cAMP. K+ kanallarının açılması, Ca++ kanallarının inhibisyonu. Agonist; bromokriptin, lisurid. Antagonist; haloperidol, domperidon. 3-D3; adenilil siklaz (inhibisyon) cAMP. Agonist; 7-OH-DPAT. 4-D4; adenilil siklaz (inhibisyon). 5-D5; adenilil siklaz (aktivasyon). Dopaminerjik Yolaklar: Fizyolojik önemi; duygulanım ile ilgili olaylar, lokomotor fonksiyonun başlatılması, eşgüdümü ve optimizasyonu, ön hipofiz salgılama fonksiyonunun düzenlenmesinde etkilidir. Noradrenalin: Presinaptik uçta MAO, sinapsta kalan kısmı KOMT enzimi ile inaktive edilir. Beyindeki ana metaboliti; MHPG (3-metoksi-4-hidroksifeniletilen glikol). Etkinin Sonlandırılması: presinaptik sinir ucuna re-uptake. Re-uptake inhibisyonu; desmetilimipramin, mazindol, kokain. Fizyolojik Önemi: bazı davranış şekilleri (dikkat ve çevreye ilginin artması), vijilansın artması, kan basıncının düzenlenmesi, nörohormon salgılanması. Reseptörler: α1A-D,α2A-C,β1-3 (GPKR). Agonist: α1A– NA>A, α2A-oksimetazolin – deksmedetomidin, β1– A = NA, β2– A » NA, Β3– NA > A. Antagonist: WB4101, yohimbin, atenolol, butoksamin, BRL37344. Adrenalin: Adrenerjik nöron somaları beyin sapında yer alır. Omuriliğe giden yolak kardiyovasküler sistemin santral kontrolünde rol oynar. Reseptörler: α1A-D, α2A-C,β1-3 (GPKR). Serotonin (5-HT): Etkinin Sonlandırılması: presinaptik sinir ucuna re-uptake. Re-uptake inhibisyounu; klomipramin, sertralin, fluoksetin. Sitoplazmada MAO ile 5-HİAA’de dönüştürülür. Reseptörler: 5-HT1A-F (GPKR); rafe çekirdekleri, limbik sistem, bazal gangliyonlar, medulla spinalis. 5-HT1A agonist; buspiron. 5-HT1D agonist; sumatriptan. 5-HT2A-C (GPKR); korteks, hipokampus, striatum, hipotalamus, medulla, pons ve medulla spinalis. 5-HT3 (İK); striatum, hipokampus, substantia nigra, globus pallidus. Antagonist; ondansetron, tropisetron, granisetron. 5-HT4-7 (GPKR). Fizyolojik Önemi: serotonerjik sistem, normal davranış kalıbının sürdürülmesi, uyanıklık-NREM/uyku-REM uyku siklusunun düzenlenmesi, beslenme davranışının düzenlenmesi, endokrin fonksiyonun düzenlenmesinde etkilidir. Asetilkolin: Kolin + asetilkoenzim A > asetilkolin. Kolinasetiltransferaz enzimi bunu yapar. İnaktivasyon; enzimatik yıkım (asetilkolin esteraz). Fizyolojik Önemi: kolinerjik sistem öğrenme, hafıza, postür, lokomotor aktivite, uyku-uyanıklık siklusu, kan basıncı ve su alımının düzenlenmesinde etkilidir. Reseptörler: Muskarinik (M1-5); GPKR. M1; korteks, striatum, amigdala, hipokampus (postsinaptik). M2; talamus, hipokampus, ventral hipotalamus, beyin sapı (presinaptik). M3; talamus. M4; striatum, talamus, hipokampus. Nikotinik reseptörler; Na kanalı ile kenetli. Histamin: Reseptörler: H1-3 (GPKR). Fizyolojik Önemi: uyanıklık ve uyku halinin kontrolü, hipotalamohipofizeal sistem üzerine etki, sempatik merkezlerin aktivasyonu. GABA: Glutamik asid > GAD ile > GABA’ya dönüşür. Reseptörler: 1-GABAA; klor kanalı ile kenetli. Agonist; GABA, musimol, isoguvasin. Modulatör; benzodiazepinler, barbitüratlar. Antagonist; bikukulin, pikrotoksinin. 2-GABAB; GPKR. Agonist; GABA, baklofen. Antagonist; faklofen, saklofen. Beynin en yaygın inhibitör nöromediyatörüdür. İlaçların GABAerjik Sinapslardaki Etkileri: GABA reseptörleri üzerine direkt agonist etki, endojen GABA’nın reseptöre bağlanmasının fasilitasyonu, GABA-T enziminin inhibisyonu, GABA salıverilmesinin ve postsinaptik bağlanma yerlerinin artırılması. Glisin: İnhibitör nöromediyatördür. Reseptörler: GlisinA; klorür kanalına kenetli. Antagonist; striknin. GlisinB; NMDA reseptörleri üzerinde bulunur. Glutamik Asid: Glutaminin hidrolizi yoluyla sentezlenir. İnaktivasyon; presinaptik sinir ucuna uptake. Reseptörler (Eksitatör Aminoasid Reseptörleri): İyonotropik reseptörler (iGluR); NMDA, AMPA, kainat. Metabotropik reseptörler (mGluR); L-AP4 (GPKR). NMDA (N-metil-D Aspartat) Reseptör Kompleksi: Glisin, Mg, Zn ve fensiklidin bağlanma yerleri vardır. Ca, Na ve K iyonlarına geçirgendir. Antagonistleri; ketamin, dizosilpin, benzomorfan türevleri, APV. Serebral korteks, hipokampus ve hipotalamusta yoğun olarak bulunur. Fizyolojik önemi: SSS’nin gelişimi, programlı hücre ölümü, öğrenme ve bellek olayları. Endojen Opioid Peptidler: 4 opioid peptid sistemi vardır. 1-POMK (proopiomelanokortin) sistemi; β-endorfin. 2-Pro-enkefalin A sistemi; met-enkefalin, lö-enkefalin. 3-Pro-dinorfin sistemi; dinorfin A, dinorfin B, α-neo-endorfin,β-neo-endorfin. 4-Nosiseptin/Orfanin FQ sistemi; nosiseptin, orfanin-2, nosistatin. Opioid Reseptörleri: Delta (OP1) Reseptörler: enkefalinler. Antagonist; naltrindol. Davranışın düzenlenmesi, emosyonel durum, kognitif fonksiyonlar, spinal analjezi, kardiyovasküler regülasyon sağlar. Kappa (OP2) Reseptörler: dinorfinler. Antagonist; nor-binaltorfimin. Spinal analjezi, diürez, beslenme, nöroendokrin, sekresyonlar, sedasyon sağlar. Mü (OP3) Reseptörler: 1-Mü1 reseptör. Agonist; meptazinol, morfiseptin. Antagonist; naloksonazin. Supraspinal analjezi sağlar. 2-Mü2 reseptör. Solunum depresyonu, konstipan etki sağlar. Adenozinerjik Sistem: Nöromodülatör, nörotransmiter. Reseptörleri; A1, A2A, A2B, A3. Fizyolojik Önemi: solunum ve kan basıncı gibi otonomik fonksiyonların düzenlenmesi, uyku, anksiyolitik etkinlik, hipokampus düzeyinde antikonvülsif etkinlik, eksitotoksinlerin nörotoksik etkinliğinin azaltılması ve analjezi sağlar. Nitrerjik Sistem: NO SSS’de sinaptik aşırımın modülasyonunda rol oynar. Nöronlara Ca iyonu girişinin artması nöral nitrik oksit sentazı (nNOS) aktive eder ve L-argininden NO oluşumu artar. NO guanilat siklaz/cGMP sistemini aktive eder. Nörosteroid Sistemi: Sinaptik aşırımı ve postsinaptik cevapları modüle ederler. Pregnenolon, dehidroepiandrosteron, allopregnanolon, allotetrahidrokortikosteron. 63-Sedatif Hipnotik İlaçlar Ve Alkoller Hipno-sedatif ilaçlar doza bağlı olarak SSS fonksiyonlarında depresyona yol açarlar. Küçük dozlarda sedatif etki, daha büyük dozlarda ise hipnotik etki oluştururlar. Ayrıca anksiyolitik etki de gösterirler. Huzursuzluk, endişe, korku ve emosyonel gerginlik gibi durumları anksiyolitik ve sedatif etkiye bağlı olarak hafifletebilirler veya giderebilirler. 1-Benzodiazepinler 2-Barbitüratlar 3-Diğer hipnosedatif İlaçlar Benzodiazepinler (BZ): Etki mekanizmaları: GABA-A reseptör kompleksine bağlanarak GABA’nın etkisini potansiyalize ederler (Cl kanallarının açılma frekansını artırarak etki oluştururlar). Ligand-BZ reseptör etkileşmeleri: Agonistler (benzodiazepinler), antagonistler (flumazenil), invers agonistler (β-karbolinler). 1,4-benzodiazepin yapısındadırlar. Zayıf bazik yapıda ilaçlardır. Farmakolojik etkileri; anksiyolitik etki, sedatif hipnotik etki, kas gevşetici etki, antikonvülsan etki. Etki sürelerine göre 3 gruba ayrılırlar: Uzun etki süreliler: diazepam, klordiazepoksit, klorazepat, prazepam, halazepam, medazepam, flurazepam, kuazepam. Orta etki süreliler: oksazepam, alprazolam, lorazepam, temazepam, nitrazepam, flunitrazepam. Kısa etki süreliler: midazolam, triazolam. Uzun etki süreli olanlar genellikle karaciğerde aktif metabolitlerine dönüşür. Çoğunun aktif ortak metaboliti desmetildiazepamdır. Fiziksel ve psişik bağımlılık yapma potansiyelleri diğer hipnosedatiflere göre oldukça düşüktür. Terapötik indeksleri geniştir. Karaciğerde mikrozomal enzimleri etkilemezler. Anksiyolitik etki gösterdikleri dozlarda sedasyon oluşturmazlar. Eliminasyon yarılanma ömürleri bireyler arasında değişkenlik gösterir. Hipnotik veya sedatif olarak ağız yolu ile acil durumlarda iv yoldan uygulanırlar. Uzun süreli kullanımda dozun azaltılarak kesilmesi gerekir. Tedavide Kullanımları: 1-Anksiyolitik ve sedatif; diazepam, klordiazepoksit, lorazepam, alprazolam. 2-Hipnotik; diazepam, flurazepam, nitrazepam, flunitrazepam, temazepam. 3-Antikonvülsan. 4-Çizgili kas spazmı. 5-Preanestezik medikasyon. Yan Etkileri: Anksiyolitik-sedatif dozda; uyuşukluk, uyku eğilimi, konfüzyon, mental ve psikomotor fonksiyonlarda bozulma, düşünmenin düzensizleşmesi görülebilir. Hipnotik dozda; artık etki, rebound uykusuzluk görülebilir. Flumazenil: BZ reseptör antagonistidir. Kısa süreli cerrahi girişim veya endoskopi sonrası hastayı benzodiazepinlerin etkisinden kurtarmak veya benzodiazepin zehirlenmesinin teşhis ve tedavisi için kullanılır. Atipik Benzodiazepin Reseptör Agonistleri: GABAA reseptör kompleksine bağlanırlar, bağlanma yerleri BZ bağlanma yerinden farklıdır. Zopiklon: hipnotik olarak kullanılır. Anksiyolitik, antikonvülsan ve santral kas gevşetici etkileri de vardır. Suistimal edilme, bağımlılık yapma ve artık etki potansiyeli benzodiazepinlerden daha azdır. Hipnotik olarak (kesmeden önce dozun azaltılması süresi dahil) 4 haftadan fazla kullanılması tavsiye edilmez. Zolpidem: bağımlılık yapma potansiyeli, belleği bozması ve artık etkisi benzodiazepinlere göre zayıftır. EYÖ zopiklon ve hipnotik benzodiazepinlerden kısadır. Barbitüratlar: Etki mekanizmaları: Allosterik etki; GABAA reseptör kompleksine bağlanarak GABA’nın etkisini potansiyalize ederler (Cl kanallarının açık kalma süresini artırırlar). Direkt etki; yüksek dozda Cl kanallarını direkt olarak da açabilirler. Farmakolojik etkileri: 1-Sedatif ve hipnotik etki. 2-Antikonvülsan etki. 3-Anestezik etki. 4-Solunum merkezi depresyonu. 5-Hipnotik ve anestezik dozlarda beyin kan akımını azaltırlar. Etki sürelerine göre 4 gruba ayrılırlar: 1-Uzun etki süreliler; fenobarbital. 2-Orta etki süreliler; pentobarbital, allobarbital, amobarbital, butalbital, siklobarbital. 3-Kısa etki süreliler; sekobarbital, heksobarbital. 4-Çok kısa etki süreliler; tiyopental. Sedatif-hipnotik olarak genellikle ağız yolundan kullanılırlar. Ayrıca rektal, im veya iv olarak da uygulanabilirler. Eliminasyonları 3 şekilde olur: Karaciğerde mikrozomal enzimlerle biyotransformasyon, böbreklerden itrah, redistribüsyon. İlaç etkileşimleri: Mikrozomal enzim indüksiyonu yaparlar (oral antikoagülanlar, difenilhidantoin, dijitoksin, teofilin ve glukokortikoidlerin inaktivasyonu artar). Otoindüksiyon yaparlar (biyokimyasal tolerans oluşur). Tedavide kullanımları: 1-Sedatif-hipnotik. 2-Antikonvülsan. 3-iv anestezik (çok kısa etki süreliler). 4-Karaciğerde glukuronil transferaz aktivitesini artırmaları nedeniyle yenidoğanda hiperbilirubinemi ve kernikterus. 5-Kafa travması, beyin ödemi ve intrakranyal basınç yükselmesinin tedavisi. Yan Etkileri: Uyuşukluk hali, artık etki, bağımlılık oluşumu, rebound uykusuzluk, alerjik reaksiyonlar, solunum depresyonu, lokal ağrı, porfirianın şiddetlenmesi. Anksiyolitik ilaçlar ve uyku ilaçlarının etkisini artırırlar. Bu ilaçlarla beraber alınırken barbitüratların dozu azaltılmalıdır. Alkolle birbirlerinin etkilerini potansiyalize ederler. Diğer Hipnosedatif İlaçlar: Buspiron: Anksiyolitik etkili bir ilaçtır. (5-HT1A reseptör parsiyel agonist). Anksiyolitik etki 1-2 hafta kullanım sonrası belirginleşir. Kas gevşetici, antikonvülsan ve hipnotik etkisi yoktur. Tolerans ve bağımlılık gelişmez. Paraldehid: Oral alındıktan sonra 15 dakika içinde hipnotik etki oluşturur, etkisi 4-8 saat sürer. Rektal ve im yolla da uygulanabilir. Kloralhidrat: Karaciğerde trikloretanole dönüştürülerek etkin hale gelir. Oral alındıktan sonra 30 dakikada etkisi başlar, 6 saat devam eder. Triklofos Sodyum: Vücutta trikloretanole dönüşür, tadı ve kokusu kloralhidrattan daha iyidir. Etklorvinol: Sedatif, hipnotik, kas gevşetici ve antikonvülsan etkileri vardır. Hipnotik etkisi 5 saat sürer. Metiprilon, Antihistaminikler, Melatonin. Alkoller: Etil Alkol: SSS’de depresyon oluşturur. Etki mekanizması; nöron membranının lipid tabakasında çözünür, membranın viskozitesini azaltabilir. Spesifik membran fonksiyonlarında ve bazı reseptörlerde değişikliğe neden olabilir. GABA aracılı inhibisyonu artırır. Glutamat NMDA reseptörleri aracılığı ile aktive olan iyon akımlarını inhibe eder. Karaciğerde ve % 90-98 oranında metabolize edilerek asetaldehite dönüşür; alkol dehidrojenaz yolu, mikrozomal karma fonksiyonlu oksidazlar (MEOS). Geri kalanı solunum havası ile akciğerlerden ve idrarla atılır. Ekspirasyon havasındaki alkol derişimi kandaki alkol derişiminin 1/1300’ü kadardır. Kan konsantrasyonu (mg/100 ml) Etki  50 – 80 Öfori, hafif motor bozukluk  80 -100 Nistagmus, beceri isteyen işlerin yapılmasında aksama, araba sürme yeteneğinin bozulması  100-200 Emosyonel düzensizlik, motor koordinasyonda ileri derecede bozulma 200-300 Konfüzyon, geveleyerek konuşma, amnezi 300-400 Stupor, koma 400-500 Koma, ileri, derecede solunum depresyonu . Disülfiram: Aldehid dehidrojenazı inhibe eder. Alkol bağımlılığı tedavisinde kullanılır. Akamprozat: GABA analogudur. Alkol yoksunluk durumunun idamesine yardım etmek için kullanılır. Metil Alkol: Endüstride solvent olarak kullanılır. Vücutta etil alkol ile aynı metabolik yolları kullanarak önce formaldehite sonra formik aside oksitlenir. Metanol zehirlenmesinin iki önemli belirtisi; formik aside bağlı asidoz ve formaldehidin retinayı bozmasına bağlı görme bozukluğu ve körlük (15 ml körlük oluşturabilir, 70-100 ml ölüme neden olabilir). Tedavi: 1-Alkol dehidrojenaz baskılanarak toksik metabolit oluşumunun engellenmesi; etil alkol verilir. 2-Metabolik asidozun tedavisi için sodyum bikarbonat infüzyonu yapılır. 3-Diyaliz ile metanol ve diğer toksik ürünler vücuttan uzaklaştırılır. 64-Sefalosporinler Ve Diğer Beta-Laktam Antibiyotikler Moleküllerinin ana çekirdeğini sefem türevi olan 7-amino-sefalosporanik asidin (7-ASA) oluşturduğu beta-laktam türevi antibiyotiklerdir. İlaç olarak kullanılan sefalosporinler, 7-ASA’dan türetilen yarı-sentetik ilaçlardır (sefamisinler ve moksalaktam total sentetik ilaçlardır). Kimyasal yapıları, etki mekanizmaları ve antibakteriyel spektrumları bakımından penisilinlere benzerler ve onlarınkine benzeyen klinik indikasyonlarda kullanılırlar. Sefalosporinler kronolojik esasa dayanan ve antibakteriyel spektrumdaki gelişmeyi yansıtması yönünden 4 kuşak halinde sınıflandırılırlar. 1. Kuşak Sefalosporinler: Oral olanlar; sefaleksin, sefadroksil, sefaloglisin. Parenteral olanlar; sefalotin, sefazolin, sefasetril, sefapirin. Hem oral hem parenteral olan; sefradin. Bu kuşaktaki ilaçlar esas olarak; staph. aureus, strep. pyogenes, strep. pneumoniae ve diğer streptokoklar gibi gram pozitif kokuslara (enterokoklar, staph. epidermidis ve metisiline rezistan staph. aureus hariç), neisseria türleri ve moraxella catarrhalis gibi gram negatif kokuslara ve E. coli, klebsiella pneumoniae ve proteus mirabilis gibi az sayıda enterobacteriaceaelere (gram negatif aerob basillere) ve ağızdaki anaerob fusobakterilere karşı etkilidir. Gram-pozitif bakterilere karşı diğerlerine karşı olduğundan daha etkilidirler. 2. Kuşak Sefalosporinler: Oral olanlar; sefaklor, seftibuten, sefprozil, Sefiksim, sefmetazol, lorakarbef. Parenteral olanlar; sefotetan, sefonisid, sefotiam, sefoksitin. Hem oral hem parenteral olanlar; sefuroksim, sefetamet. Birinci kuşaktakilerin yapısını değiştirmek suretiyle yapılmış olan, beta laktamazlara biraz daha dayanıklı ve böylece antibakteriyel spektrumları biraz daha genişletilmiş türevlerdir. Genişleme, bazı enterobacter alt türlerini, indol pozitif proteus türlerini ve H. influenzae’yı kapsayacak şekilde olmuştur. Gonokoklara karşı, penisilinlere rezistan suşlar da dahil, birinci kuşaktakilerden daha etkilidirler. Bu kuşağın bir grubunu teşkil eden sefamisinler (örneğin, sefoksitin, sefotetan ve sefmetazol), streptomycesten elde edilmeleri ve moleküllerinde beta laktamazlara dayanıklılığı belirgin biçimde artıran 7α-metoksi grubu içermeleri ile gerçek sefalosporinlerden ayrılırlar. İlave spektrumları içine zorunlu anaerob bakteriler olan bacteroides türleri ile serratia girer. E. coli, klebsiella pneumoniae ve indol pozitif proteuslara ikinci kuşaktaki diğer ilaçlardan daha fazla etkilidirler. Sefoksitin, bacteroides fragilise en etkili ilaçlardan biridir. 3. Kuşak Sefalosporinler: A) Antipsödomonal etkililer; seftazidim, sefoperazon, sefsulodin. Hepsi parenteraldir. B) Diğerleri; Sefotaksim, Sefmenoksim, Seftizoksim, Sefodizim, Seftriakson, Moksalaktam, Sefpirom. Bunlar parenteraldir. Sefpodoksim proksetil ise oraldir. İkinci kuşaktakilerden klinik yönden en önemli farkları pseudomonas aeruginosa suşlarına da etkili olmaları ve enterobacteriaceaelere ve neisseria türlerine karşı daha güçlü etkinlik göstermeleridir. Bu kuşaktaki ilaçlardan seftazidim ve sefsulodin psödomonaslara karşı en güçlü etkili olanlardır. Ancak bunlar bile, halen en güçlü antipsödomanal ilaçlar olan asilüreidopenisilinler veya antipsödomonal aminoglikozidler kadar etkili değildirler; psödomonas infeksiyonlarında, onlara rezistans veya kontrindikasyon durumunda kullanılırlar. Sefsulodin, ilginç olarak sadece pseudomonas aeruginosaya karşı etkilidir. Akinetobaktere karşı en güçlü etkisi olan sefotaksim ve serratiaya karşı en güçlü etkili olan seftizoksimdir. Sefotaksim, seftriakson, seftizoksim ve sefoperazon gram pozitif kokuslara karşı bu kuşak içinde en etkili olan sefolosporin türleridir. Bacteroides fragilise karşı en etkili olanlar moksalaktam, sefoperazon ve seftizoksimdir. BOS içine en fazla sokulduğu için menenjit tedavisinde tercih edilenler sefotaksim, moksalaktam ve seftriaksondur. Üçüncü kuşak sefalosporinlerin sakınca teşkil eden bir özelliği, bunlardan bazılarının (seftazidim, sefotaksim, moksalaktam ve sefsulodin gibi), gram-negatif basillerin ürettiği geniş spektrumlu beta laktamazları indüklemeleri ve böylece mültipl beta laktam rezistansı (çok sayıdaki penisilin ve sefalosporin türlerine rezistans) oluşturmalarıdır. Bunu önlemek için aminoglikozidlerle birlikte kullanılmaları gerekebilir. 4. Kuşak Sefalosporinler: Bu grubun tek üyesi sefepim (parenteral) olup üçüncü kuşaktan farklı olarak enterobacter tarafından üretilen β-laktamazlara karşı daha dayanıklıdır. Klinik kullanımı üçüncü kuşaktakilere benzerdir. ——————————————– Etki Mekanizması: Sefalosporinler, bakteri hücre duvarının murein tabakasının sentezinin son basamağını inhibe etmek ve otolitik enzimleri aktive etmek suretiyle bakterisid etki oluştururlar. Rezistans oluşumu: 3 mekanizma söz konusudur. 1-Sefalosporinlerin bakteri hücresine girişinin azalması. 2-Bakteri çeperinde sefalosporinlerin etkilediği hedef enzimlerin ilaca afinitesinin azalması. 3-Beta-laktamazlar tarafından sefalosporinlerin parçalanması. Sefalosporinlerin Kullanılışı: Sefalosporinler, penisilinler gibi, ‘toksik doz/terapötik doz oranları’ yüksek olan ilaçlardır. Birinci ve ikinci kuşaktakiler (sefamisinler hariç), penisilinlerinkine benzer indikasyonlarda kullanılırlar. Üçüncü kuşaktakiler ise, az sayıdaki belirli gram-negatif bakteri infeksiyonlarında çok etkin ilaç sayılırlar. Penisilinlere alerjik kimselerde onların alternatifi olarak kullanılırlar; ancak hastadaki penisilin alerjisi hemen başlayan tipte ise sefalosporinlerin de alerjik reaksiyon yapma olasılığı fazladır. Diğer birçok antibiyotiklere göre pahalı ilaçlardır. Solüsyonları, penisilinlerin aksine, pH değişikliklerine ve ısıya oldukça dayanıklıdır; oda temperatüründe çabuk bozulmazlar. Başlıca Kullanılış Yerleri: 1-Solunum yolu infeksiyonları: farenjit, sinüzit veya otitis media olgularında sefaklor, sefiksim ve sefuroksim kullanılabilir. 2-Cilt ve yumuşak doku infeksiyonları: dekubitus ülseri veya periferik dolaşım bozukluğuna bağlı ülser veya selülitte sefoksitin kullanılır. 3-Kemik ve eklem infeksiyonları: staph. aureus’a bağlı osteomyelit ve septik artritte birinci kuşak ilaçlar, H. influenzae’nin ampisilin’e rezistan suşlarına bağlı olgularda üçüncü kuşak ilaçlar kullanılırlar. 4-Karın-içi infeksiyonlar: üçüncü kuşak ilaçlar ve safrada en fazla bulunan sefoperazon yararlı olur. 5-Jinekolojik infeksiyonlar: sefoksitin ve üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılabilir. 6-İdrar yolu infeksiyonları: hastane infeksiyonu şeklinde ortaya çıkan ve genellikle multipl rezistan Enterobacteriaceae grubu bakterilere bağlı olgularda, üçüncü kuşak sefalosporinler ve aztreonam, aminoglikozidlerin nefrotoksik olmayan alternatifidir. 7-Gram-negatif basillerin oluşturduğu, yaşamı tehdit eden infeksiyonlar: üçüncü kuşak ilaçlar önemlidir. Profilaktik olarak kullanılışları: parenteral birinci kuşak sefalosporinler (özellikle sefazolin) ve sefoksitin cerrahi girişimlerden önce yapılan profilakside sık kullanılırlar. Farmakokinetik Özellikleri: Çoğu parenteral kullanılır (iv veya im). Penisilinler gibi vücutta genişçe dağılırlar. Bazıları (sefotaksim, sefuroksim, seftriakson ve seftazidim) kan-beyin bariyerini geçebilir. Plazma proteinlerine değişik oranlarda bağlanırlar. En fazla bağlananlar (%75-96), sefoperazon, sefazolin, seftriakson ve sefoksidindir. En az bağlananlar (%20 veya daha düşük), sefadroksil, sefradin ve sefaleksindir. Atılım genelde tübüler sekresyonla böbreklerden olur fakat seftriaksonun %40’ı ve sefoperazonun %75’i safradan elimine edilir. Yan Etkileri: 1-Alerjik reaksiyonlar: En sık görülen yan tesirleridir. Makülopapüler cilt döküntüleri, ürtiker ve eozinofili oluşturabilirler. 2-Sıklıkla bulantı ve diyare oluşturabilirler. 3-Özellikle 3. kuşak ile nefrotoksisite ve özellikle moksalaktam ve sefoperazon ile alkole intolerans (disulfiram benzeri reaksiyon) oluşabilir. 4-Süperinfeksiyon: özellikle 3. kuşak ilaçlarla aşırı derecede pseudomonas veya candida üremesine bağlı infeksiyon ortaya çıkabilir. Sefalosporinler aynı solüsyon içinde aminoglikozidlerle karıştırılmamalıdırlar; kimyasal kompleks oluşturarak birbirlerini inaktive ederler. B kategorisi içinde yer aldıklarından hamilelerde kullanımları güvenlidir. ————————————————- Diğer Beta Laktam Antibiyotikler: Karbapenemler; imipenem, meropenem, ertapenem, pamipenem. Monobaktamlar; aztreonam, karumonam, tigemonam. Karbapenemler: Karbapenemler, penisilinlere ve sefalosporinlere rezistan bakteri türlerinin çoğuna karşı etkilidirler. Mevcut beta-laktam antibiyotiklerin en geniş spektrumlusudurlar. Parenteral kullanılırlar. Gram-pozitif kokuslara (enterokoklar dahil, fakat metisiline-rezistan stafilokoklar hariç), gram-negatif aerobik basillere (E. coli, proteuslar, klebsiella, H. influen zae, Pse. aeruginosa, enterobacter, serratia, acinetobacter, citrobacter, aeromonas gibi), bacteroides fragilis ve klostridiumlar gibi anaeroblara, nocardia ve bazı miko-bakterilere karşı etkilidirler. Bunlara bağlı alt solunum yolu infeksiyonları, idrar yolu infeksiyonları, intra-abdominal ve jinekolojik infeksiyonlar, kemik, eklem ve cilt infeksiyonları ile bakteriyel septisemilerde kullanılırlar. Diğer bütün β-laktamlar gibi metisiline dirençli Stafilokoklara karşı etkisizdirler. Bu gruptan imipenem, böbrekte proksimal tübül hücrelerinde bulunan dehidropeptidaz enzimi tarafından hızla inaktive edildiği için, tedavide bu enzimi inhibe eden silastatin sodyum ile kombine halde kullanılır. Yan Etkileri: alerjik reaksiyonlara neden olabilirler, penisilinlerle aralarında çapraz alerji görülebilir. Bulantı-kusma yapabilirler. Monobaktamlar: Bu gruptan halen kullanılan aztreonam olup, sadece gram negatif bakterilere etkili dar spektrumlu bir beta laktamdır. Sadece parenteral yolla kullanılır. Glomerüler filtrasyon ve tübüler sekresyonla böbreklerden atılır. Gram negatif bakteri enfeksiyonlarında aminoglikozidler yerine kullanılabilir; onlardan daha az toksiktir. Tedavide Kullanımları: aztreonam, duyarlı gram negatif bakterilere bağlı ciddi idrar yolu, intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar, gonore, kemik ve eklem enfeksiyonları ve menenjit tedavisinde kullanılır. Yan Etkileri: bulantı, kusma, diyare ve flebit oluşturabilir. 65-Sempatomimetik İlaçlar Efektör organların adrenerjik reseptörlerini aktive ederek sempatik sinir stimülasyonu sonucu oluşan etkilerin aynını yapan ilaçlardır. reseptörleri etkileme mekanizmalarına göre direkt etkili olanlar ve indi rekt etkili olanlar (pek çoğu direkt etki de yaptıklarından karma etkililer de denir) şeklinde 2 gruba ayrılırlar. Direkt etkili olanlar, adrenerjik reseptörleri direkt olarak aktive ederler. İndirekt etkili olanlar, adrenerjik sinir ucundaki amin pompası tarafından sitoplazma içine alınırlar ve sitoplazmik mobil havuzdan endojen NA’i salıvermek suretiyle etki yaparlar. Sempatomimetik ilaçlar yapıları yönünden; katekolaminler ve katekolamin olmayanlar (sempatomimetik aminler) şeklinde sınıflandırılırlar. 1-Katekolaminler: Katekolaminler; adrenalin, noradrenalin, izoproterenol = izoprenalin, dopamin, dobutamin, dopamin prekürsörü = levodopa, dopamin analogları = ibopamin, dopeksamin, fenoldopam, dipivefrin, etilnoradrenalin. Adrenalin, NA ve izoprenalin, katekolaminlerin ve sempatomimetik ilaçların prototipidir. Noradrenalin, alfa-mimetik etkinlik gösteren ilaçların, izoproterenol ise beta-mimetik etkinlik gösteren ilaçların, adrenalin ise hem alfa hem de beta-mimetik ilaçların prototipidir. Dopamin ve benzerleri ufak dozlarda dopaminerjik reseptörleri doz yükseldiğinde adrenerjik reseptörleri etkilerler, etki adrenaline benzer. 1.1. Adrenalin: Vücutta adrenal medullada sentez edilir. Adrenerjik sinir uçlarında bulunmaz. İlaç olarak sentez suretiyle üretilir. Katekolaminler içinde en fazla kullanılan ve çok çeşitli etkileri olan bir ilaçtır. Farmakolojik Etkileri: Bu etkileri diğer iki katekolaminle karşılaştırmalı olarak görelim. Damarlar: adrenalinin damar düz kasına etkisi yataktaki hâkim reseptör tipine bağlıdır. Damar düz kasında beta 2 aktivasyonu vazodilatasyon, alfa aktivasyonu ise vazokonstriksiyon yapar. Koroner çizgili kas damar yatağında beta-2 reseptörler, cilt damarlarında ise alfa reseptörler yaygındır. Adrenalin etkisine en duyarlı damar yatakları cilt damar yatakları ile mukoza damarlarıdır. Vazokonstriksiyon sonucu cilt ve mukozanın rengi soluklaşır. Böbrek damar yatağı adrenalin ve NA’in konstriktör etkisine çok duyarlıdır (böbrek kan akımı azalır). Adrenalin, jukstaglomerüler aparattaki hücrelerin beta reseptörlerini aktive ederek renin salgılanmasını artırır. Adrenalin, ufak dozda çizgili kaslarda vazodilatasyon yapar. Yüksek dozda vazokonstriktör etkisi daha egemendir. Noradrenalin, koronerler (beta 2 egemen) hariç bütün damar yataklarını kasar ve kan akımını azaltır. İzoprenalin, bütün damar yataklarında güçlü vazodilatasyon yapar. Adrenalin ve diğer alfa agonistler alfa 2 adrenerjik reseptörler aracılığıyla damar endotelinden NO salgılanmasını artırırlar; bu olay da vazokonstriktör etkilerini kısmen frenleyebilir. Adrenalin, küçük dozlarda TPDR’nı azaltır, yüksek dozda (alfa etki egemen) artırır. NA, daima TPDR’nı artırır. İzoprenalin ise daima azaltır. Kalp: katekolaminler, myokard ve iletim sistemi hücrelerindeki beta 1 reseptörleri aktive ederek kalp hücrelerini stimüle ederler ve güç sıralaması şu şekildedir; izoproterenol > adrenalin > NA. Adrenalin ve izoprenalin, kalp atış hızını artırırlar (sinüs düğümünün stimülasyonu sonucu). NA ise kan basıncını yükseltmesi nedeniyle baroreseptörleri uyarır ve refleks olarak vagal tonusu artırarak kalp atış hızında azalma (bradikardi) yapar. Katekolaminler aritmojenik etki yapabilirler. Purkinje lifleri ve diğer yerlerde bulunan latent odaklarda diyastolik depolarizasyonu hızlandırmaları ektopik atışlara neden olabilir. Farmakolojik Etkileri (devam): Düz Kaslı Damar Dışı Yapılar: adrenalin ve izoprenalin, bronşlarda beta 2 reseptörleri aktive ederek bronkodilatasyon yaparlar. Bronş epitelinden epitel kaynaklı gevşetici faktör salıverilmesini de artırırlar. İnsanda gebeliğin sonuna doğru ve doğumda uterusta beta reseptör dansitesi artmıştır. Agonistler beta 2’leri aktive ederek uterusta gevşeme (tokolitik etki) yaparlar. Adrenalin, iriste radyal düz kaslarda kasılma (alfa aracılığıyla) yapar ve midriyazise neden olur. Göze lokal uygulanması göz içi basıncını düşürür. Sempatomimetikler daha güçlü midriyazis yaptıklarından, etkileri daha kısa süreli olduğundan ve akomodasyon felci (silyer kasları etkilemediklerinden) yapmadıklarından oftalmolojide parasempatolitiklere tercih edilirler. Metabolik Etkileri: adrenalin, karaciğerde glikojenolizi (beta etki ile) artırır, hiperglisemi oluşturur. Lipolizi hızlandırır. NA’de metabolik etkiler belirgin değildir, izoprenalinin metabolik etkileri adrenalin gibidir. SSS’ne Etkileri: adrenalin, kan-beyin engelini geçemez. Periferde damar yataklarında vazokonstriksiyon yaptığı için damar düz kasında aferent sinir uçlarını uyarır ve cortexi stimüle eder; indirekt etki ile korku, heyecan, endişe ve tremor oluşturur. Farmakokinetik Özellikleri: Adrenalin, ağız yolundan kullanılmaz. Barsak çeperinde ve karaciğerde bulunan katekol-o-metil transferaz (KOMT) ve monoaminoksidaz (MAO) tarafından çabuk inaktive edilir. NA, dopamin ve daha az derecede olmak üzere İzoprenalin de bu özelliğe sahiptir. İzoprenalin sadece KOMT tarafından inaktive edilir. Adrenalinin Kullanılış Yerleri: 1-Akut alerjik reaksiyonlar: bronkokonstriksiyonun eşlik ettiği akut alerjik reaksiyonda adrenalin i.m. veya s.k. injeksiyonla uygulanır. Erişkin dozu 0.2- 0.5 mg’dır. 15-30 dk ara ile tekrarlanabilir. 2-Anafilaktik şok ve yaşamı tehdit eden anjioödem: i.m. adrenalin injeksiyonu ilk yapılacak işlemdir. Dozu 0.5-1 mg. Düzelme olana kadar 10 dk’da bir tekrarlanır. Hipotansiyonu, bronkospazmı ve varsa larenks ödemini düzeltir. 3-Kalp durması (kardiyak arrest): adrenalin, i.v. ve cerrahi girişim sırasında olmuşsa endotrakeal uygulanır. Adrenalin, myokardiyal ve serebral kan akımını artırır. 4-Açık açılı glokom: bu amaçla adrenalinin %0.5’lik ve %1’lik solüsyonu kullanılır. Adrenalin solüsyonu midriyatik olarak da kullanılır. Kronik dar açılı glokom olgularında kontrindikedir; midriyazis nedeniyle glokom krizine neden olabilir. 5-Lokal anestezi: lokal anestezik solüsyonları adrenalin katılmış olarak üretilir. Adrenalin lokal anesteziğin uygulandığı yerden absorpsiyonunu yavaşlatır, lokal anestezi süresini uzatır ve sistemik toksik etkileri azaltır. Yan Tesirleri: Bu yan tesirler ya da kontrendikasyonlar ilacın alfa-mimetik ya da beta-mimetik etkisiyle ilgili olduğundan diğer sempatomimetikler için de geçerli olabilir. Adrenalinin en ciddi yan tesirleri kan basıncı yükselmesi ve kalp aritmileridir (purkinje lifleri ve diğer yerlerde bulunan latent odaklarda diyastolik depolarizasyonu hızlandırarak ektopik atışlara neden olabilir). Alfa-adrenerjik reseptör blokörleri (fentolamin gibi) ve nitratlar kan basıncı yükselmesine karşı etkili antidotlardır. Adrenalinin Kontrendikasyonları: 1-Koroner kalp hastalığı (angina pectoris ve myokard infarktusu). 2-Konjestif kalp yetmezliği. 3-Hipertiroidizm ve hipertansiyon; bu durumlarda kalp-damar sistemi adrenalin ’in etkisine fazla duyarlıdır. 4-Taşiaritmiler. 5-Halojenli hidrokarbon türevleri (halotan vb) ile genel anestezi (halotan ve benzerleri kalbi katekolaminlere duyarlı kılar ve aritmojenik etki artar). 6-Gebelerde kullanıldığında adrenalin fetusun kalbinde fonksiyonel bozukluklar yapabilir. 1.2. Noradrenalin: Ağız yolundan kullanılmaz. Güçlü vazokonstriktör etkisinden dolayı, solüsyonunun cilt altına kaçması ciltte nekroz, dökülme ve ülserasyona yol açar. Bu nedenle cilt altına veya kas içine enjeksiyon suretiyle kullanılmaz. Vazokonstriktör etkisi nedeniyle hipotansiyon ve şok hallerinde (bazı şoklu hastalarda hipotansiyon çok şiddetli olabilir) i.v. infüzyon suretiyle kullanılır. 1.3. İzoproterenol (İzoprenalin): Beta adrenerjik reseptörleri etkileyen en güçlü sempatomimetik ilaçtır. Beta-1 ve beta-2 reseptörlerin her ikisini de aynı derecede güçlü aktive eder. Aerosol, sublingual tablet ve i.v. infüzyon şeklinde kullanılır. Kullanılış Yerleri: Bronşiyal astma nöbeti tedavisinde, kalp debisini artırması, damarlarda vazodilatasyon yapması ve kan akımını artırması nedeniyle kardiyojenik şokta ve septik şokta kalp stimülanı olarak kullanılır. Akut beta-blokör zehirlenmelerinde, bradikardiye ve 2. ve 3. derece kalp bloklarına karşı kullanılır. Yan Etkileri: Taşikardi, ektopik atışlar, başağrısı, baş dönmesi, tremorlar, terleme ve ciltte kızarma. 1.4. Dopamin: Periferde bazı damar yataklarında (renal, mezenterik, koroner) bulunan D1 = DA1 reseptörleri ve adrenerjik sinir uçlarında bulunan ve NA salıverilmesinde inhibisyona yol açan D2 = DA2 reseptörleri etkiler. NA gibi sadece i.v. infüzyonla verilir. Dopaminin düşük dozlarının infüzyonu glomerüler filtrasyon hızını, böbrek kan akımını ve Na+ atılımını artırır. Bu etkilerine bağlı olarak kardiyojenik şok ve hipovolemik şok gibi durumlarda kullanılır. Yan Etkisi: Taşiaritmi yapabilir. Dopamin ve diğer katekolaminler, vücutta MAO tarafından inaktive edildiği için, MAOI ilaçlarla etkileri potansiyalize edilir. Levodopa ve dopamin analogları ağız yolundan etkili olup, digitale rezistan konjenital kalp yetmezliği tedavisinde denenmektedirler. 1.5. Dobutamin: Sentetik bir katekolamindir. Kalpte beta 1 reseptörler aracılığıyla stimülan etki yapar. Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde i.v. infüzyonla kullanılır (debiyi artırır). Bulantı, baş ağrısı, taşikardi yapabilir. 1.6. Dipivefrin. 1.7. Etilnoradrenalin: Bunlar adrenalin türevleridir, ilki açık açılı glokom tedavisinde, ikincisi astma tedavisinde kullanılır. 1.8. Fenoldopam: Atipik bir katekolamindir. Katekolaminler gibi ve aynı enzimler tarafından çabuk yıkılır. Dopamin D1 respeptörünün selektif agonistidir. Henüz deneme dönemindedir. 2-Sempatomimetik Aminler: Ağız yolundan alınmaya elverişli, vücutta katekolaminler gibi çabuk yıkılmayan ve daha uzun etkili ilaçlardır: 1-Alfa-mimetik ilaçlar, 2-Beta-mimetik ilaçlar, 3-SSS’ni stimüle edenler, 4-Diğerleri. 2.1. Alfa-Mimetik İlaçlar: A) Antihipotansif olarak kullanılanlar: Efedrin: periferik etkilerinin niteliği adrenaline benzer; alfa + beta agonisttir. Adrenerjik sinir uçlarından NA salıvererek indirekt etki de yapar. Belirgin bronkodilatör etkisi vardır. Psikomotor stimülan etkisi nedeniyle keyif verici olarak suistimal edilir. Enurezis nokturnanın tedavisinde de kullanılır (sfinkterin tonusunu artırır). Fenilefrin: farmakolojik etki kalıbı NA’e benzer. Alfa 1 adrenerjik reseptörleri direkt olarak güçlü bir şekilde etkiler. Oral verilişte presistemik eliminasyona uğradığından i.v., s.k., ya da i.m. olarak uygulanır. Metoksamin. Korbadrin (Α-metil Na). Hidroksiamfetamin: tipik bir amfetamin değil sadece sempatomi metik etkili. B) Dekonjestan olarak kullanılanlar: Burun mukozasındaki damarları büzmek suretiyle, mukozada konjestiyona bağlı şişkinliği gideren ilaçlardır. Lokal dekonjestanlar; kimyasal yapılarına göre 2’ye ayrılırlar: İmidazolin türevleri: sadece α2 adrenerjik reseptörleri etkilerler. Bunlar; nafazolin, oksimetazolin. Alifatik aminler: indirekt sempatomimetik etkilidirler. Bunlar; siklopentamin, metilheksamin.—–Bu ilaçlar burun damlası, burun spreyi ve inhalatör içinde buhar şeklinde kullanılırlar. Bunlar 5 günden fazla kullanılmamalıdırlar; burun mukozasında rebound nazal konjesyon yapabilirler. Uzun kullanım gerekiyorsa sistemik dekonjestanlara geçilebilir. 2.2. Beta-Mimetik İlaçlar: A) Bronkodilatör olarak kullanılanlar: Bunlar; orsiprenalin, terbutalin, salbutamol. Bunlar bronş düz kaslarının beta 2 reseptörlerini uyarırlar. B) Periferik vazodilatör olarak kullanılanlar: Periferik arter ve arteriyollerin daralma ve tıkanmasına bağlı lokal dolaşım yetmezliklerinin tedavisinde kullanılırlar. Bunlar; nilidrin, izoksuprin. c) Uterus gevşetici (tokolitik) olarak kullanılanlar: Bunlar; ritodrin, izoksuprin, salbutamol. Bunlardan ritodrin, uterusa etkisi en selektif olandır. Erken doğum eylemini durdurmak ve gebeliği miyadına kadar sürdürmek için i.v. infüzyonla kullanılır (ilk geçiş eliminasyonundan dolayı oral biyoyararlanımı düşüktür). D) Kardiyoselektif stimülanlar: Bunlar; ksamoterol, ibopamin, prenalterol. Kalbin beta 1 reseptörlerini oldukça selektif etkilerler. Ağızdan kullanılabilirler. 3-SSS’ni Stimüle Edenler: Bunlar, amfetaminler ve amfetamin benzeri ilaçlardır. Fazla lipofiliktirler, kan-beyin engelini kolayca aşarlar. İndirekt sempatomimetik etki yanında SSS’de psikomotor stimülan ve iştah kesici etkilidirler. Amfetaminlerin bağımlılık yapma potansiyellerinin yüksek oluşu ve doping amacıyla suistimal edilmeleri nedeniyle (kontrole tabiidirler), sadece narkolepsi (günün herhangi bir zamanında aniden gelen uyku krizleri ile karakterize bir sendromdur) tedavisinde kullanılırlar. Fenfluramin, deksfenfluramin, fentermin ve mazindol amfetamin benzeri ilaçlar olup, bağımlılık yapma, SSS’ni stimüle etme ve sempatomimetik etki potansiyelleri daha düşüktür bunlar iştah kesici ilaç olarak kullanılırlar. 4-Diğerleri: Tiramin ve β-feniletilamin (ilaç olarak kullanılmaz). Bunlar, indirekt sempatomimetik etkilidirler. Tiramin, terapötik olarak kullanılmaz ancak farmakolojik ve toksikolojik öneme sahiptir. İlaç Etkileşmeleri: MAO inhibitörleri, sempatomimetik ilaçların, özellikle indirekt ve karma etkili olanların, etkinliğini ve toksisitesini artırırlar. Glukokortikoidlerle de aynı yönde etkileşme olur. Rezerpin ve guanetidin, indirekt ve karma etkililerin etkinliğini azaltırlar. 66-SSS Stimulanları Santral sinir sistemindeki belirli nöron gruplarını stimüle ederler. İki ana gruba ayrılırlar; 1-Analeptik (konvülsiyon yapıcı) ilaçlar ve 2-Psikostimülan ilaçlar. 1-Analeptik İlaçlar: Mutad dozlarda analeptik etkiye, yüksek dozda konvülsiyonlara neden olurlar. Stimülan etkileri, SSS’nin inhibitör aminoasid nöromediyatörü olan GABA’ya veya glisine özgü reseptörleri, bu arada GABAA/benzodiazepin reseptör kompleksini bloke etmek suretiyle veya GABA sentezini ya da salıverilmesini azaltmak suretiyle yaparlar. Terapötik dozlarda verildiklerinde yaptıkları stimülasyon medulla oblongata düzeyinde kalır. Medulla oblongata düzeyindeki stimülasyona bağlı olarak şu etkileri oluştururlar: Solunum merkezi stimülasyonu: inhibe edilmiş durumdaki solunum merkezini stimüle eder ve solunumu hızlandırırlar. Vazomotor merkez stimülasyonu: kalp-damar sistemi üzerindeki sempatik etkinliği artırırlar. Vagal stimülasyon: vagus stimülasyonu sonucu bradikardi oluştururlar. Bulantı ve kusma yaparlar. Bu ilaçların uygulanmasını gerektiren durumlar acil durumlar olduğundan i.v veya i.m yoldan uygulanırlar. Başlıca kullanılış yerleri kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve solunum merkezinin hafif deprese olduğu ilaç zehirlenmeleridir. İlaçlar: Kafein ve teofilin, doksapram, pentilentetrazol, striknin, pikrotoksin, almitrin bismezilat. Çeşitli analeptik ilaçlar, konvülsiyon oluşturan minimum dozları ile solunum merkezini stimüle eden dozları arasındaki orana göre değerlendirilirler. Bu orana göre analeptik ilaçlar küçükten büyüğe doğru şu şekilde sıralanırlar; striknin, pikrotoksin, pentilentetrazol, niketamid, doksapram. Kafein Ve Teofilin: Metilksantin türevi alkoloidlerdir. Stimülan etkilerini SSS ’deki adenozinerjik sinir uçlarından açığa çıkan adenozini (inhibitör bir nöromodülatör) antagonize ederek gösterirler. Kafeinin terapötik indeksi daha yüksektir; yeni doğan hariç teofilin bu amaçla kullanılmaz. Kafein, amfetaminler gibi psikostimülan etki oluşturur; vijilansı (zihinsel çevikliği) ve dikkati artırır, yorgunluğu azaltır, amfetaminlerden farklı olarak bellek fonksiyonları üzerine herhangi bir etkisi yoktur. Doksapram: Terapötik aralığı en geniş olan; en güvenli analeptiktir. Konvülsiyon yapıcı dozu ile solunum merkezini stimüle eden dozu arasındaki oran en yüksek ilaçtır. BZ’ler, barbitüratlar, alkol ve benzeri ilaçların aşırı dozuna bağlı zehirlenmelerde yararlıdır. Bulantı, kusma ve huzursuzluk gibi yan etkileri vardır. Pentilentetrazol (Metrazol): GABAA/BZ reseptör kompleksini bloke eder. Etkisi kısa sürelidir, daha sonra bu etkiyi solunum depresyonu takip eder. Deneysel konvülsiyon yapmak için sık kullanılır. Striknin: SSS’de postsinaptik glisinA (glisin, inhibitör bir nöromodülatör) reseptörlerini bloke eder. Konvülsan ilaçlar içerisinde en az seçici olandır. Toksikolojik önemi vardır, tedavisel değeri yoktur. Pikrotoksin: Vücutta etkin pikrotoksinin metabolitine dönüşür. Nöronların GABAA reseptörü – Cl– kanalı komplekslerini bloke ederek konvülsiyonlara neden olur. Almitrin Bismezilat: Arteriyel kemoreseptörleri stimüle ederek solunum merkezini indirekt biçimde uyarır. KOAH’da hipoksemiyi düzeltmek amacıyla kullanılır. 2-Psikostimülanlar: Amfetaminler; amfetamin ve yapıca amfetamine benzeyen ilaçlara amfetaminler denir. Amfetaminler iki gruba ayrılırlar; 1-Güçlü psikostimülan etkililer ve 2-Psikostimülan etkisi zayıf, iştah kesici etkisi belirgin olanlar. Güçlü psikostimülan etkililer: amfetamin, D-amfetamin, metamfetamin, metilfenidat, pemolin, pipradol, fenetilin (kaptagon), metilendioksimetamfetamin (ekstazi). Kaptagon (etilteofilin+amfetamin) ve Ekstazi (MDMA) nisbeten fazla suistimal edilen türevler olup, deney hayvanlarında beyinde serotonerjik sinir uçlarını tahrip eden güçlü nörotoksinler olduğu uzun bir süreden beri bilinmektedir. Psikostimülan etkisi zayıf, iştah kesici etkisi belirgin olanlar: fenfluramin, deksfenfluramin, fentermin, klorfentermin, fenmetrazin, dietilpropion, mazindol. Bu ilaçların hipotalamusta serotonin salıvermek suretiyle doygunluk merkezini stimüle ederek iştah kesici etki oluşturduklarına inanılmaktadır. Amfetaminler, SSS’de NA, 5-HT ve dopamin gibi monoaminlerin salıverilmesini artırırlar ve re-uptake’ini inhibe ederler. Psikostimülan etkilerini bu şekilde gösterirler. Amfetamin, insanda öfori yapar, yorgunluk ve uyku duyumsamayı azaltır. Dikkati artırır, bellek fonksiyonlarını ve öğrenmeyi fasilite eder. Amfetaminler, periferde adrenerjik sinir ucundan NA salıvermek suretiyle (indirekt sempatomimetik etki) kan basıncını yükseltirler. Bağımlılık yapma potansiyelleri yüksektir. Atletik performansı artırmak amacıyla doping yapmak için suistimal edilirler. Bu nedenle tedavide kullanımları sınırlıdır; narkolepside (uyku ataklarının sıklığını ve ağırlığını azaltırlar) ve hiperkinetik çocuklardan okul çağında olup öğrenme ve çevreye uyum güçlüğü çekenlerde, dikkati sürdürme sürelerini uzatmak amacıyla metilfenidat kullanılır. 67-Su Ve Elektrolit Dengesi Bozukluklarında Kullanılan İlaçlar: Vücudun Normal Hidratasyonu: İçeçekler ve yiyecekler içinde su alınışı (günde 1500-2000 ml veya daha fazla) ve vücuttaki oksidasyon reaksiyonları sonucunda su oluşumu (günde ortalama 350 ml) ile zorunlu su kaybı (idrar, feçes, ter ve duyumsanmayan buharlaşma şeklinde) arasındaki dengelere bağlıdır. Vücut suyu; vücut ağırlığının erişkinlerde ortalama bir değer olarak %70’ni oluşturur. Total vücut suyunun 2/3’ü intraselüler ve 1/3’ü ekstraselüler sıvı kompartmanındadır. Vücudun su içeriği; böbreklerin etkinliği, susama mekanizması, böbreklerin etkinliğinin kontrolünde önemli yeri olan ADH, renin-anjiotensin-aldosteron (RAAS) sistemi ve atriyal natriüretik faktör (ANF) yardımı ile sabit tutulmaya çalışılır. Günlük su ve elektrolit itrahı; yaklaşık olarak bu maddelerin günlük alınan miktarlarına eşittir. Bu eşitliğin sağlanmasından birinci derecede sorumlu olan organ böbreklerdir. Sodyum Dengesi Bozuklukları Ve Dehidratasyon: Su kaybının; su alınışından daha fazla olması dehidratasyona götürür. Başlıca 3 tip dehidratasyon vardır. 1-İzotonik Dehidratasyon: Su ve tuz kaybının eşdeğer oranlarda olması halinde oluşur. Ekstraselüler sıvının hacmi azalır, fakat osmolalitesi değişmez. İntraselüler sıvı hacmi değişmemiştir. Kusma, diyare (gastroenterit), gastrointestinal fistül hallerinde oluşur. Ayrıca, kusma halinde metabolik alkaloz ve ishal halinde metabolik asidoz gelişir. Kolera; klasik hastalıktır. 2-Hipertonik Dehidratasyon: Ya elektrolit kaybı olmadan veya minimum derecede iken su kaybı olan durumlarda (primer su eksikliği) ya da su alımının yetersiz olduğu durumlarda meydana gelir. Hipertonik dehidratasyona hipernatremi eşlik eder. Hipernatremi; serum Na+ konsantrasyonunun 145 mEq/lt’nin üstüne çıkması olarak tanımlanır. Ancak natreminin klinik yönden önemli belirtileri natremi 160mEq/lt sınırının üstüne çıktığında belirir. Bu belirtilerin altında yatan temel neden SSS’deki interstisyel ve/veya intraselüler dehidratasyondur. Hipernatreminin başlıca belirtileri: susama, konfüzyon, halüsinasyonlar, akut kilo kaybı, cilt turgorunun azalması, mukozaların kuruması, intrakraniyal kanama ve koma. 3-Hipotonik Dehidratasyon: Elektrolit kaybının; su kaybına oranla daha fazla olması halinde oluşur. Ekstraselüler sıvının hacmi ve osmolalitesi azalır; su hücre içine kaçar. Hiponatremi, serum Na+ konsantrasyonunun 135 mEq/lt’den aşağıya düşmesidir. Ancak klinik yönden önemli belirtiler 120mEq/lt’nin altında ortaya çıkar. Hiponatreminin başlıca belirtileri: apati, konfüzyon, ajitasyon, kesiklik başağrısı, kas krampları, anoreksiya ve bulantı, oligüri, anüri, şok, taşikardi, konvülsif tutarıklar ve koma. Dehidratasyonlu ve dehidratasyonsuz hipernatremi ve hiponatremilerde tedavi yaklaşımları: Dehidratasyon hallerinde, tip saptanması için serum Na+ konsantrasyonu (natremi) bir fikir verebilir. Natreminin normal değeri; 135-145 mEq/litre arasında değişir. Natreminin bu sınırların üstüne çıkması hipernatremiyi gösterir. Natreminin bu sınırların altına düşmesi hiponatremiyi gösterir. Natremi; izotonik dehidratasyonda normal, hipertonik tipte artmış (hipernatremi), hipotonik tipte ise azalmıştır (hiponatremi). Dehidratasyon teşhisi için; vücut suyu hacmi çeşitli test maddeleri verilerek ölçülmeli ve eksilen su miktarı (su defisiti) hesaplanmalıdır. Verilecek sıvının hacmi buna göre saptanır. Dehidratasyon hallerinin tedavisi veya önlenmesi için genellikle büyük hacimde solüsyon verileceğinden, bunlar mutad olarak i.v. yoldan yavaş infüze edilmek suretiyle uygulanırlar. Ağır dehidratasyon hallerinde hasta bilinçsiz değilse rehidratasyon için sıvı ağızdan verilebilir. Hipertonik durum (hipernatremi) varsa, başlangıçta elektrolitsiz veya düşük elektrolitli solüsyonlar verilir, bu amaçla tercih edilen uygulama ağızdan su verilmesi veya i.v. %5’lik dextroz infüzyonudur. Uygulamanın hızı:hesapla bulunan su eksikliğinin ilk yarısını ilk birkaç saatte ve geri kalan yarısını sonraki 24-48 saatte verecek şekilde ayarlanır. Hipernatremi su kaybına değil de aşırı tuz yüklenmesine bağlıysa furosemid ile birlikte %5’lik glukoz solüsyonu i.v infüzyonla verilerek bir yandan tuz kaybı artırılırken öte yandan vücut suyu korunur. Hipertonik dehidratasyonun tedavisi için verilecek sıvının miktarı; su eksikliği üzerinden aşağıdaki formülle hesaplanır: Su eksikliği (lt) = [1 – serum Na+ düzeyi (mEq/lt)/140] x vücut ağırlığı (kg) x 0.6. Hiponatreminin Tedavisi: Dehidratasyonlu hiponatremi ve dehidratasyonsuz dilüsyon hiponatremisi durumlarında değişir. Dehidratasyonlu hiponatremi (hipotonik dehidratasyon) durumlarında NaCl eksikliğini telafi etmeye yönelik uygulama yapılır. Bunun için önce hastadaki Na+ açığı yani eksikliği (defisiti) hesaplanır: Na+ eksikliği (mEq) = [140 – serum Na+ düzeyi (mEq/L)] x vücut ağırlığı (kg) x 0.6. Hesapla bulunan Na+ eksikliği değerine eşdeğer miktarda % 0.9’luk NaCl solüsyonu veya %3’lük NaCl solüsyonu en az 24 saat boyunca yavaş yavaş verilir. Hastada dehidratasyonlu değil de dilüsyonlu hiponatremi varsa primer neden düzeltilmeye çalışılır; su ve tuz kısıtlama ve kalbe kan dönüşünü artırmak için yatak istirahati uygulanır. Bu olgularda tek başına diüretik verilmesi kontrendikedir. Dehidratasyon Durumlarında Kullanılan Sıvılar: 1-%0.9’luk NaCl Solüsyonu: 154 mEq/L Na+ ve 154 mEq/L Cl–. Fizyolojik serum diye adlandırılırsa da gerçekte fizyolojik bir sıvı değildir. Na+ ve Cl- içeriği plazmanınkinin epey üstündedir. Fazla miktarda ve uzun süre fizyolojik serum verilirse hiperkloremi ve buna bağlı asidoz gelişir. Böyle durumlarda asidozu düzeltmek için fizyolojik serumun, hacminin yarısı kadar 1/6 molar laktat sol.ile karıştırılarak verilmesi tavsiye edilir. 2-%5’lik Dextroz Solüsyonu: hipertonik dehidratasyon hallerinde özellikle ağız yolundan su alamayan (komada olduğu gibi) hastalarda kullanılır. Dekstroz (glükoz) vücutta metabolize edilir ve serbest kalan su, ekstraselüler ve intraselüler sıvı kompartmanındaki eksikliği tamamlar. 3-%3 veya %5’lik NaCl Solüsyonu: hipotonik tipteki dehidratasyon hallerinde kullanılır (hipertonik bir solüsyon olduğundan). 4-Dengeli solüsyonlar: dengeli solüsyonlar, vücut sıvılarının elektrolit bileşimini taklit edecek şekilde, NaCl’e ilave olarak diğer elektrolitleri de içeren solüsyonlardır. 5-Ringer Solüsyonu: Nacl’e ilave olarak fizyolojik konsantrasyonlarda K+ ve Ca++ içerir. Bir litre solüsyonda; 8.6 g NaCl (145 mEq Na+ ve Cl), 0.3 g KCl (4 mEqK+ ve Cl-), 0.33 CaCl2 (6 mEq Ca++ ve Cl-) bulunur. *Yüksek konsantrasyonda klorür içerdiği için vücutta hafif asidleştirici etkisi vardır. 6-Laktatlı Ringer Solüsyonu: normal ringer solüsyonunun hafif asidleştirici etkisini düzeltmek için, Na+ laktat ilave edilmiş şeklidir. Asidoz ve hipokalemi ile birlikte olan şiddetli diyare olgularında (kolera ve basilli dizanteri gibi) ve diğer asidoz + hipokalemi durumlarında kullanılabilir. 7-İsolyte Ve Benzerleri: magnezyum klorür ve kalevileştirici olarak Na+ sitrat ile sodyum asetat içeren modifiye ringer solüsyonudur. 8-Dextroz %5 ve NaCl %0.9 Solüsyonu: dehidratasyon tedavisi için kullanılmak üzere dekstrozun; %0.9’luk NaCl solüsyonu içindeki %5’lik solüsyonu da yapılmıştır. Diğer bir dekstroz ve NaCl solüsyonu, doğrudan doğruya izotoniktir; % 4 dekstroz ve % 0.18 Nacl (30 mEq/lt Na+ ve Cl) içerir. Dehidratasyon tedavisinde i.v. infüzyonla kullanılır. Oral Rehidratasyon Sıvıları: Esas olarak, bebeklerde akut diyareye bağlı dehidratasyon halinde kullanılmak üzere çıkarılmış dengeli solüsyonlardır. DSÖ/WHO’nün ve UNİCEF’in tavsiye ettiği formül aşağıdaki bileşimdedir (g/L). Madde g/L mmol/L İyonlar NaCl 3.5 Na+ 90 NaHC03 2.5 K+ 20 KCl 1.5 HCO3– 30 Glukoz 20 Glukoz 100 . —————————————————– Hiperhidratasyon Durumları: Dehidratasyonun aksi hiperhidratasyondur. Ekstraselüler sıvı hacminin artması ile karakterizedir. Primer hiperhidratasyon (su zehirlenmesi), aşırı ADH verilmesi yada vücutta aşırı veya uygunsuz salıverilmesi hallerinde görülür. Bu hipotonik (hiponatremik) hiperhidratasyondur. Tedavi için su alınması kısıtlanır. Akut serebral belirtiler ortaya çıktığında 50-150 ml %5’lik NaCl solüsyonu i.v verilir. Hiperhidratasyonun İzotonik Şekli: Kardiak, hepatik ve bazı renal ödem olgularında görülür. Ödemli hastalıklarda hipotonik hiperhidratasyon da gelişebilir. Hiperhidratasyonun hipertonik (hipernatremi) şekli seyrek görülen bir durumdur; ağızdan aşırı miktarda tuz veya i.v.aşırı miktarda hipertonik tuz solüsyonu alınması sonucu ortaya çıkar. K+ Eksikliği Ve Tedavisinde Kullanılan Solüsyonlar: K+ intraselüler sıvıda yüksek, ekstraselüler sıvıda ise düşük konsantrasyonda bulunan bir iyondur. K+’un hücreden dışarı çıkması, Na+ iyonunun içeri girmesi olayına kenetli olarak aktif transportla olur. Ekstraselüler sıvıda H+ iyonu konsantrasyonu arttığında (asidozda), K+’un hücreden dışarı çıkması fazlalaşır. Bundan dolayı asidozla birlikte (KBY’de olduğu gibi), genellikle hiperkalemi oluşur. Bunun aksi de doğrudur; nitekim NaHC03 veya laktat verildiğinde alkalozla birlikte hipokalemi olur. Glikojenoliz; K+’un hücreden dışarı çıkmasını artırır ve kalemiyi yükseltir. Vücut K+ dengesinde önemli rolü böbrekler oynar. Böbreklerden idrar içinde günde 50 mEq K+ atılır. Plazmadaki K+’un tümü glomerüllerden filtre olur. K+’un kandan uzaklaştırılması, esas itibariyle distal tübüllerden ve toplayıcı tübüllerden salgılanma suretiyle olmaktadır. Bu olay aldosteronun kontrolü altındadır. Plazma K+ konsantrasyonunun normal sınırları; 3.5-5 mEq/L .Konsantrasyon 3.5mEq/L’den azsa hipokalemi ve 5 mEq/L’den fazla ise hiperkalemi vardır. Hipokalemi: Genellikle beslenme güçlüklerinde olduğu gibi, ağızdan alınışın azaldığı veya böbreklerden ya da gastrointestinal kanaldan kaybın arttığı durumlarda ortaya çıkar. Nedenleri: diyetle K+’un alımının azalması, GİS’ten kaybın artması, alkaloza yol açan durumlar, renin-anjiotensin-aldosteron etkinliğinin artması sonucu böbrekten K+ kaybının artması, diüretik ilaçlarla ve diğer bazı ilaçlarla tedavi sırasında bu ilaçların direkt renal etkileri sonucu böbrekten K+ kaybının artırılması, hiponatremiye bağlı sekonder hipokalemi. Belirtileri: ilk ortaya çıkanlar çizgili kaslarda güçsüzlük ve malez halidir. Hipokaleminin acil durum yaratan aritmi şeklinde komplikasyonları serum düzeyi 3.0 mEq/L’nin altına indiğinde ortaya çıkarlar. Tedavi: K+ tuzları, i.v. infüzyonla ve oral verilebilirler. Hipokalemi durumunda i.v infüzyonla K+’un veriliş hızı 10 mEq/saati geçmemelidir. 1 defada 20 mEq’dan ve 1 günde 60 mEq’dan fazla K+ verilmemelidir. Hipokalemiden en fazla etkilenen organ kalptir. İletimi yavaşlatır; böylece re-entry’ye zemin hazırlar. Otomatisiteyi artırır, eksitabiliteyi azaltır. K+ Eksikliğinin Düzeltilmesi İçin Kullanılan Sıvılar: 1-KCl solüsyonu; izotonik KCl solüsyonu %1.14’lüktür. Acil durumlarda 5 ml/dk.hızını geçmemek şartiyle i.v injekte edilebilir. 2-Potasyum fosfat solüsyonu; asidoz hallerinde tercih edilir. 3-Potasyum asetat. 4-Darrow solüsyonu; dengeli bir K+ solüsyonudur. K+ kaybı ile metabolik asidozun bir arada bulunduğu, bebeklerin diyaresinde tercih edilir. 2.7 g. KCl (35 mEqK+ ve Cl), 4.0 g. NaCl (69 mEq Na+ ve Cl), 5.9 g Na-laktat (53 mEq Na+ ve laktat) bulunur. 5-Oral potasyum; KCl ve glükonat ağız yolundan verilebilir. Hiperkalemiye Yol Açan Başlıca Durumlar Şunlardır: 1-Oligürili akut veya kronik böbrek yetmezliğinde olduğu gibi böbreklerden K+ itrahının azalması. 2-Doku yıkımına neden olan travma (crush injury) ve hastalık hallerinde (hemoliz, yanık, büyük cerrahi girişimler). 3-Asidoz. 4-Adrenal korteks yetmezliği ve hipoaldosteronizm. 5-K+ dengesini değiştiren ilaçlar; K+ tutucu diüretikler, replasman için aşırı K+ tuzu verilmesi, ADE/ACE inhibitörleri, süksinilkolin. Hiperkalemi; kardiyovasküler ve gastrointestinal sistemleri bozar. Hiperkaleminin Semptom Ve İşaretleri: Kaslarda güçsüzlük, paresteziler, gastrointestinal hipermotilite, gevşek paralizi ve EKG bozuklukları (T dalgasının yükselmesi, ST segmentinin düşmesi, P dalgasının kaybolması ve QRS kompleksinin genişlemesi gibi). Serum düzeyi 6 m Eq/L’yi geçtiği takdirde tehlikeli aritmiler oluşur. Hiperkaleminin Tedavisi İçin Kullanılan İlaçlar: 1-Hipertonik Glukoz solüsyonu + İnsülin: %20’lik solüsyon halinde i.v yavaş olarak (asgari 1 saat içinde) 60-100 g glukoz verilir. Bununla birlikte s.c veya i.v 20-30 ünite kristal insülin injekte edilir. İnsülin, çizgili kas ve karaciğer hücreleri tarafından K+ up-take’ini artırarak, K+’un ekstraselüler mesafeden intraselüler mesafeye translokasyonuna neden olur. 2-NaHC03 solüsyonu. 3-Kalsiyum solüsyonu: Ca++ iyonu, hiperkaleminin kalp üzerindeki toksik tesirlerini antagonize eder. Kalbi korumak veya aritmileri düzeltmek için, %10’luk Ca++ glukonat solüsyonundan 10 ml i.v. injeksiyonla verilir, bu hacim 1 g Ca++ glukonata ve 4-6 mEq kalsiyuma eşdeğerdir. Ca++ yüklenmesi sırasında kalp EKG ile devamlı izlenmelidir ve hiperkalsemiden sakınılmalıdır. Hasta dijitallenmişse i.v. Ca++ verilmesi kesinlikle kontrindikedir. 4-Sodyum polistiren sülfonat: sülfonik tipte bir katyon değiştirici reçinedir. 1 gramı ortalama 3.1 mEq K+ bağlar. 5-Adrenalin: adrenalin ve beta hücrelerinin B2 reseptörlerini aktive eden diğer sempatomimetik ilaçlar hiperkalemiyi düşürürler. Ancak yan tesirleri nedeniyle rutin olarak kullanılmazlar. 6-Peritoneal diyaliz veya hemodializ: K+’u vücuttan uzaklaştırmak için yapılabilir. Kalsiyum Eksikliğinde Kullanılan İlaçlar: Kalsiyum dengesi; diyet, Ca++ ve D vitamin alınışı, böbrekler, paratiroid aktivitesi ve asid-baz dengesinin durumu gibi çeşitli faktörler tarafından etkilenir. Normal kan Ca++ düzeyi; 8.5-10.5 mg/100 mililitre. Bunun %40’ı plazma proteinlerine bağlanmış, %50’si iyonize ve %10’u fosfat veya sitratla kompleks yapmış durumdadır. Asidoz; proteine bağlı Ca++’u azaltır, iyonize Ca++’u artırır. Alkaloz ise bunun aksini yapar. Kanda iyonize kalsiyumun düşüklüğü hallerinde tetani ortaya çıkabilir. Kalsiyum İyonu Eksikliğinde Kullanılan İlaçlar: 1-Kalsiyum Glükonat: oral, i.m/i.v injeksiyonluk solüsyonu %10’luktur. İ.V zerki yavaş yapılmalıdır. Ca++ solüsyonlarının hızlı i.v injeksiyonu kalbin sistolde durmasına neden olabilir. İ.M olarak injekte edilirse, injeksiyon yerinde tahriş sonucu ağrı yapar. 2-Kalsiyum Klorür: solüsyonu irritandır ve vücutta asitleştirici etki yapar. Sadece ağız yolundan kullanılır, injekte edilmez. Oral; 8 g/gün süt içinde verilmelidir. Hafif diüretik etkir. 3-Kalsiyum Fosfat: dibazik ve tribazik fosfat karışımı veya kalsiyum fosfat ve glükonat karışımı, ağızdan Ca++ ve fosfat vermek için kullanılır. Ca++ eksikliğine karşı kullanılan müstahzarlara Ca++ absorpsiyonunu artırmak için D vitamini de eklenebilir. Magnezyum İyonu Eksikliği ve Tedavisi İçin Kullanılan Solüsyonlar: Magnezyum iyonu; Ca++ iyonunun antagonisti olarak hücre ve membran fonksiyonlarında önemli role sahiptir. Plazma normal magnezyum düzeyi; 1.6-2.1 mEq/L’dir. Kronik böbrek hastalıklarında ve şiddetli veya uzun süren diürez hallerinde magnezyum eksikliği ve hipomagnezimi meydana gelebilir. Diüretik ilaçların yaptığı hipokalemiye genellikle hipomagnezemi de eşlik edebilir. Magnezyum eksikliğinde meydana gelen temel bir bozukluk; magnezyuma bağımlı bir enzim olan Na+, K+-ATPaz’ın etkinliğinin azalması ve bunun sonucu hücresel Na+/K+ dengesinin bozulması ve hücrenin K+ tutma kapasitesinin azalmasıdır. Hipomagnezemi Belirtileri: hiperirritabilite, reflekslerde artma, bulantı, kusma, kalp aritmileri, konfüzyon, tremor ve konvülsiyonlar oluşabilir. Hipomagnezeminin Tedavisi: parenteral olarak 2-4 g MgSO4 verilir. Hafif Mg++ eksikliği varsa oral; magnezyum hidroksit süspansiyonu (magnezi sütü) verilmesi ile tedavi yeterli olabilir. MgSO4 zerkine eklampsi, lokal beyin ödemi, tetanus gibi nedenlere bağlı olan konvülsiyon hallerinde de başvurulabilir. Bronşiyal astma nöbetini de düzeltebilir. Magnezyumun antikonvülsan etkisi kısmen, beyinde glutamat NMDA reseptörlerini bloke etmesine bağlıdır. Mutad antiaritmik ilaçlara cevap vermeyen rekurrent ventrikül fibrilasyonu durumunda (akut myokard infarktus sırasında olduğu gibi) i.v Magnezyum sülfat zerki veya infüzyonu iyi sonuç verebilir. Hipermagnezemi Durumlarının Tedavisi: Hipermagnezemi; böbrek yetmezliği olan hastalara antiasid, laksatif veya pürgatif olarak magnezyum bileşiği ilaçlar verildiğinde ortaya çıkar. Bulantı, kusma, nöromüsküler aşırımın bozulmasına bağlı olarak çizgili kas tonusunun azalması, güçsüzlük, solunum depresyonu, EKG’de P-R intervalinin, QRS kompleksinin uzaması ve T dalgası amplitüdünün artması, bilinç bulanıklığı, hipotansiyon ve derin tendon reflekslerinin kaybı ile karakterizedir. İleri dönemde KOMA oluşur. Tedavisi için furosemid ile zorlu diürez ve semptomatik tedavi uygulanır. İnjeksiyonla uygulanan magnezyumun aşırı miktarda verilmesi sonucu ortaya çıkan akut zehirlenmenin antidotu Ca++ tuzlarıdır; bu durumda genellikle Ca++ glukonat solüsyonu kullanılır ve yavaş olarak i.v injekte edilir. 68-Sulfonamidler Ve Ko-Trimoksazol Sulfonamidler, bakteri infeksiyonlarının tedavi ve önlenmesinde sistemik olarak kullanılmış olan ilk etkin kemoterapötiklerdir. Ucuz tedaviye olanak veren oldukça güvenilir ilaçlardır. Bakterisid ve daha güçlü olan penisilinlerin ve daha sonra diğer birçok antibiyotiğin tedavi alanına girmesi ve bakterilerde sulfonamidlere zamanla rezistans gelişmesi sonucu, önemleri ve kullanılış yerleri giderek azalmıştır. Sulfonamidler günümüzde eskisi kadar olmamakla beraber, az sayıda infeksiyon hastalığına karşı alternatif ilaç olarak başarı ile kullanılmaktadırlar. Antibakteriyel Etki Mekanizması: Sulfonamidler, duyarlı bakteri ve parazitlerin folinik asid (tetrahidrofolat) biyosentezini bozarak bakteriyostatik etki gösterirler. Bu mikroorganizmaların hücre membranları, insanlarınkinden farklı olarak folinik asid prekürsörü folik aside geçirgen değildir. Bakteri hücresi, önce hücre dışından aldığı p-aminobenzoik asid (PABA) ile pteridini, dihidropteroat sentaz aracılığıyla birleştirerek dihidropteroik asid, daha sonra da dihidrofolat sentaz aracılığıyla folik asid sentezi yapmak zorundadır. Sulfonamidler, dihidropteroat sentaz enzimini inhibe ederek folik asidin sentezini inhibe ederler. Bakteri hücresinde folik asid sentezi tamamlandıktan sonra, dihidrofolat redüktaz (trimetoprim ve primetaminle inhibe edilir) enzimi aracılığı ile bu madde, purin ve timidinin sentezinde gerekli ko-faktör olan folinik aside dönüşmektedir. Sulfonamidlerin yapısı PABA’nınkine benzediğinden, bakterinin büyümesinde gerekli olan ve dışardan sağlanan bu madde (PABA) ile sulfonamidler etkileşerek kompetisyona girerler. Antimikrobik Spektrum: Sulfonamidler ilk çıktıkları zaman genişçe bir spektruma sahiptiler. Ancak 60 yılı aşkın kullanılış süresi içinde birçok bakteri türü bu ilaçlara karşı rezistans kazanmıştır. Gram-pozitif bakterilerden grup A beta-hemolitik streptokoklar, strep. pneumoniae, Bacillus antracisin bazı suşları, H. influenza, H. ducreyi, Brucellalar, pseudomonas pseudomallie, vibrio cholerae, corynebacterium diphteraelar, chlamydia trachomatis, plasmodiumlar ve toxoplasmalar ile enterobacter grubu bakterilerden bazıları (e. coli, klebsiella türleri, proteus mirabilis) duyarlıdırlar. Rezistans Oluşumu: Dihidropteroat sentazın yapısında değişiklik sonucu enzimin sulfonamidlere afinitesi azalabilir. İlacı inaktive eden bir enzim salgılanabilir. Folik asid sentezi için alternatif bir metabolik yol oluşması olabilir. Farmakokinetik Özellikleri: Sulfonamidler sistemik etki oluşturmak için genellikle ağız yolundan kullanılırlar. Mide-barsak kanalından (özellikle ince barsaklardan) absorpsiyonları oldukça iyidir. Plazma albüminine bağlanma oranları %20-95 arasında değişir. Depo sülfonamidler albümine %80-95 oranında bağlanırlar. BOS hariç diğer vücut sıvılarına ve dokulara iyi nüfuz ederler. Karaciğerde N-asetilasyonla inaktive edilmek ve kısmen de glomerüler filtrasyon veya tubuluslardan salgılanma ile böbrekten itrah suretiyle elimine edilirler. Sulfonamidlerin Kullanılışa Göre Sınıflandırılması: Bu ilaçlar; absorbsiyon hızı, plazma proteinlerine bağlanma oranı, dağılım eğilimi, itrah hızı, eliminasyon yarılanma ömrü ve etki süresi gibi farmakokinetik özellikleri yönünden farklılık gösterirler. 1-Kısa ve orta etki süreli sulfonamidler: Bunlar sistemik infeksiyonların tedavisinde kullanılan sulfonamidlerdir. Kısa etki süreliler (yarılanma ömrü 4-7 sata); sulfizoksazol, sulfasitin ve sulfametiazol. Orta etki süreliler (yarılanma ömrü 10-12 saat); sulfadiazin, sulfametoksazol ve sulfapiridin. 2-Uzun etkili sulfonamidler (depo sulfonamidler): İtrahları yavaş olduğu için yarılanma ömürleri uzundur (30-150 saat). Örneğin, sulfadoksin. Bu gruptan sadece sulfadoksin, klorokine rezistan falsiparum sıtmasında kullanılır. 3-Özel kullanılış yerleri olan sulfonamidler: A-Lokal kullanılanlar: Sulfasetamid; göze iyi nüfuz ettiğinden bazı göz infeksiyonlarında kullanılır. B-Yanık tedavisinde lokal kullanılanlar: gümüş-sulfadiazin. Marfanil (mafenid); dermatitlere karşı %2-5’lik merhem ve yanık tedavisinde %10’luk krem şeklinde kullanılır. C-Ülseratif kolit tedavisinde kullanılan sulfonamid: Sulfasalazin (sulfapiridin + 5-aminosalisilat); antiinflamatuvar etkili bir salisilat türevi olan 5-aminosalisilat ile kompleks bir sulfonamiddir. D-Dermatitis herpetiformis tedavisinde kullanınan: sulfapiridin. Endikasyonları: 1-Üriner infeksiyonlar: sulfizoksazol veya sulfametoksazol. 2-Nokardiozis tedavisinde en tercih edilen ilaçlardır. Şankroid (H. ducreyi enfeksiyonu) tedavisinde de kullanılırlar. 3-Ülseratif kolit ve crohn hastalığı özellikle sulfasalazin kullanılır. 4-Sıtma tedavisi: plasmodium falciparum sıtmasının klorokine rezistan şekillerinde primetamin + sülfadiazin kombinasyonu kullanılır. 5-Aynı kombinasyon toksoplazmozis tedavisinde de uygulanır. 6-Lokal uygulamalar: gümüş sulfadiazin yanık tedavisinde kullanılır. Bileşimindeki gümüş nedeniyle antiseptik ve dezenfektan etkiye sahiptir. 7-Chlamydia trachomatisin yaptığı göz infeksiyonlarında, üretrit ve servisitte kullanılırlar. Yan Tesirleri: Sulfonamidlerin oluşturduğu çeşitli yan tesirlerin sıklığı ve şiddeti büyük ölçüde verilen dozla ilgilidir. Bulantı, kusma ve diyare oluşturabilirler. Kısa ve orta etki süreli sulfonamidler az çözünen metabolitler şeklinde elimine olduklarından kristalüri ve buna bağlı böbrek bozukluklarına neden olabilirler. Bu ilaçların bol su ile alınmaları gerekir. Sıklıkla alerjik reaksiyonlara (deri döküntüleri, ışığa duyarlılık ve ürtiker gibi) neden olurlar. C kategorisi içinde yer aldıklarından daha güvenli alternatif ilaçlar bulunduğu sürece hamilelerde kullanılmazlar. Ko-Trimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol): Ko-trimoksazol, bir sıtma ilacı olan primetaminin yapıca benzeri bir antibakteriyel bir ilaç olan trimetoprim (1 kısım) ile bir sulfonamid olan sulfametoksazolün (5 kısım) sabit doz oranlı kombinasyonudur. Tablet ve süspansiyon müstahzarları vardır. Tabletlerin, içerdikleri ko-trimoksazol miktarına (yitiliğine) göre tek-yitikli ve çift-yitikli türleri vardır. Tek yitikli tableti, 80 mg trimetoprim ve 400 mg sulfametoksazol içerir. Çift yitikli ise iki katı kadar yani 160 mg trimetoprim ve 400 mg sulfametoksazol içerir. Sulfonamidler ve trimetoprim, tetrahidrofolik asid sentez yolağını iki yerde bloke ettiğinden (ardışık blok) komponentlerin antibakteriyel etkinlikleri potansiyalize olur. Her bir komponent tek başına genellikle bakteriyostatik etki gösterdikleri halde, kombinasyon duyarlı bakterilerin çoğuna karşı genellikle bakterisid etki gösterir. Antibakteriyel Spektrum: Ko-trimoksazolün spektrumu, sülfonamidlerle karşılaştırıldığında sinerjistik etkiye bağlı olarak oldukça genişlemiştir. Gram pozitif ve negatif mikroorganizmaların büyük çoğunluğu ko-trimoksazole duyarlıdır. Ko-trimoksazol, enterobacteriaceae grubu gram negatif aerob basillere karşı orta veya yüksek derecede antibakteriyel etkinlik gösterir. Bunlardan yüksek derecede duyarlı olanlar E. coli, proteus mirabilis, salmonellalar ve shigellalardır. İndol pozitif proteuslar, klebsiella pneumoniae, enterobacter türleri ve serratia marcescens orta derecede duyarlıdır. Ko-trimoksazola duyarlı diğer gram-negatif bakteriler; H. influenzae, acinetobacter, citrobacter türleri, brucellalar, vibrio cholerae, legionella pneumophila, Y. pestis, Y. enterocolitica, bordetella pertussis, haemophilus ducreyi, gardnerella vaginalis ve pseudomonas pseudomallei bulunur. Gram pozitif kokusların çoğu (strep. pneumoniae, strep. pyogenes ve beta-laktamaz üreten suşları da dâhil staph. aureus ve staph. epidermidis gibi) ko-trimoksazole duyarlıdırlar. Gram negatif kokuslar olan N. meningitidis ve N. gonorrhoeaenin suşlarının çoğu ko-trimoksazol tarafından etkilenirler. Farmakokinetik Özellikleri: Ko-trimoksazol hem oral hem de i.v. olarak kullanılabilir. Barsaktan hızla absorbe edilir ve serebrospinal sıvı dâhil, tüm vücut sıvı ve dokularına kolayca dağılır. Trimetoprim %40, sülfametoksazol ise yaklaşık %65 oranında plazma proteinlerine bağlanırlar. Glomerüler filtrasyonla atılırlar. Zayıf bir baz olan trimetoprim, plazmadan daha asid olan prostat ve vajina sıvısında yüksek oranda konsantre olur; bu nedenle de bu sıvılardaki antibakteriyel aktivitesi diğer birçok antimikrobiyal ilaçtan güçlüdür. Tedavide Kullanımı: 1-Jenitoüriner infeksiyonlar. 2-Solunum yolu infeksiyonları. 3-Gastrointestinal infeksiyonlar. 4-İmmünosüpresyonlu hastalarda oluşan pneumocystis carinii infeksiyonu tedavisinde kullanılır. 5-Ayrıca nocardia asteroides infeksiyonunda en tercih edilen ilaçtır. Yan Tesirleri: Trimetoprimin yan tesirlerinin çoğu sulfonamidlerinkine benzer. Trimetoprim, megaloblastik anemiyle sonuçlanan folat yetmezliğine yol açabilir. Bu toksik etki folinik asid verilmesiyle engellenebilir. Kontrendikasyonlar: Ko-trimoksazol, sulfonamid yanında folik asid antagonisti olan trimetoprim içermesi ve gebelikte folik asid eksikliği eğiliminin bulunması nedeniyle, teratojenik etki potansiyeli gösterir. Gebelerde kullanılması tavsiye edilmez. 69-Tetrasiklinler İlk tetrasiklin antibiyotik 1948 yılında streptomyces aureofaciensten elde edilen klortetrasiklindir (aureomycin). Daha sonra oksitetrasiklin, tetrasiklin ve demetilklortetrasiklin adlı diğer doğal tetrasiklinler tedaviye girmiştir. Bunları takiben yarı sentetik tetrasiklinler tedaviye girmiştir (metasiklin, doksisiklin, minosiklin). Etki mekanizması; tetrasiklinler, bakteri ribozomlarında 30S. protein sentezini inhibe etmek suretiyle bakteriyostatik etki oluştururlar. Antimikrobik Spektrum: En geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Gram pozitif kokus türlerinin çoğuna karşı (strep. pneumoniae, strep. pyogenes, strep. viridans) etkilidirler. Ancak streptokok enfeksiyonlarında bazı istisnalar dışında genellikle kullanılmazlar; çünkü penisilinler, eritromisin ve sefalosporinler gibi daha etkili ilaçlar vardır. Gram pozitif aerobik ve anaerobik basillere (B. anthracis, clostridiumlar ve listeria monocytogenes gibi) karşı penisilin G kadar güçlü olmamakla beraber etkilidirler. Bunlara karşı eritromisin ile birlikte penisilin G’nin alternatifidirler. Neisseria gonorrhoeae (gonokoklar) ve n. meningitidise (menengokoklar) karşı da etkilidirler. Tetrasiklin’ler aşağıdaki gram negatif basillere karşı da etkilidirler ve bunların ilk altısına karşı en tercih edilen antibiyotiklerdir; brucella, vibrio cholerae, pseudomonas mallei, Pse. pseudomallei, hemophilus ducreyi, calymmatbacterium granulomatis, yersinia pestis, enterocolitica. Bakteriler dışında kalan mikroorganizmalardan tetrasiklinlere çok duyarlı olanlar; mycoplasma pneumoniae, mycoplasma T, klamidyalar (c. trachomatis, c. psittacis gibi) ricketsiyalar, spiroketler (treponema pallidum ve borrelia recur rentis gibi). Actinomyces israelii, legionella pneumophiladır. Rezistans; tetrasiklinlere karşı rezistans oluşumu penisilinere karşı olduğu gibi, genellikle yavaş ve çok aşamalı şekilde olur. Bir tetrasikline rezistan olan mikroorganizma, diğer tetrasiklinlere de genellikle rezistansdır. Farmakokinetik: Doksisiklin ve minosiklin en fazla lipofilik olan tetrasiklinlerdir ve mide-barsak kanalından %90-95 oranında absorbe edilirler, absorpsiyonları besinle birlikte alındıklarında azalmaz. Tetrasiklinler; esas olarak jejunumun yukarı kısımlarında absorbe edilirler. Parenteral uygulandıklarında da kısmen karaciğerden safraya ıtrah edilmeleri nedeniyle, bir miktar feçese geçerler. Kısmi absorpsiyon veya karaciğerden ıtrah nedeni ile bu geniş spektrumlu ilaçların feçeste kalmaları kolon mikroflorasını bozup süperenfeksiyon olasılığını arttırırlar. Besinler içinde bulunan +2 ve +3 değerli (polivalant) metal bileşikleri (kalsiyum, demir, çinko, aliminyum ve magnezyum gibi) gastrointestinal kanalda tetrasiklinlerle şelat yaparak onları inaktive ederler. Bu şelat türevleri suda çözünmediklerinden absorbe edilmezler. Ağızdan antasid ilaç olarak alınan Ca++, Mg++, Al++ bileşikleri (fakat NaHCO3 değil) veya antianemik ilaç olarak alınan demir bileşikleri, alınan miktarlarının fazlalığı nedeniyle, aynı zamanda tetrasiklinler alınmışsa onların absorpsiyonunu önemli ölçüde azaltırlar. Bu nedenle tetrasiklinler sayılan ilaçlarla veya süt, yoğurt ve diğer mandıra ürünleri gibi Ca++’dan zengin besinlerle birlikte alınmamalıdırlar. Metal bileşikleri; parenteral verilen tetrasiklinlerin biyoyararlanımını da azaltırlar, bu olayın nedeni karaciğerden safra içine ıtrah edilip enterohepatik dolanıma girmesi beklenen ilacın geri alınmasının şelasyon sonucu engellenmesidir. Şu endikasyonlarda tetrasiklinler, bazılarında tek başına olmak üzere en tercih edilen antibiyotiklerdir: 1-Kolera, granuloma inguinale (calymmato bacterium granulomatis infeksiyonu), boreliozis (rekurrent ateş) ve leptospirozis. 2-Riketsiya enfeksiyonlarında (tifus, Q ateşi ve diğerleri gibi) tetrasiklinler en fazla tercih edilen ilaçlardır, ancak bazı klinikler diğer bir güçlü antiriketsiyal ilaç olan kloramfenikolu tercih ederler. 3-Klamidya grubu mikroorganizmaların yaptığı psitakozis, trahom, inklüzyon konjonktiviti, keratokonjonktivit ve pelvis içi organların spesifik iltihapları (klamidyal salpenjit veya diğer adıyla pelvik inflamatuvar hastalık, non-gonokoksik uretrit, lenfogranuloma venereum, epididimit gibi) hastalıklarda en etkili ilaçlardır. 4-Şu enfeksiyonların tedavisinde diğer bir antibiyotik ile birlikte kullanılmak koşuluyla en tercih edilen antibiyotiklerdir; VEBA (streptomisin ile), brusellozis (SM ile), pse. pseudomallei infeksiyonu olan melioidozis (kloramfenikol ile). Şu enfeksiyonlarda ise en etkili diğer bir ilacın alternatifi (ikinci ilaç) olarak kullanılırlar veya diğer birçok ilaç gibi bu endikasyonlarda etkilidirler: 1-Mycoplasma pneumoniaeye bağlı atipik pnömoni, pelvisteki organların myco. hominis ve diğer genital mikoplazmalara bağlı infeksiyonları ve ureaplasma urealyticum (mycoplaşma T)’ye bağlı idrar yolu enfeksiyonlarında eritromisinin alternatifidirler. 2-Sifiliz tedavisinde hasta penisilin G’ye alerji gösteriyorsa, alternatif ilaçlar tetrasiklinler ve eritromisindir. Ancak gebelerde, bebeklerde ve küçük çocuklarda tetrasiklinler kullanılmaz. 3-Aktinomikoz, antraks, tetanus ve vincent anjininde, penisilin G’nin alternatifidirler, diğer bir alternatif eritromisindir. 4-İnflamatuvar nitelikteki akne vulgaris olguların da (özellikle yaygın nodülokistik lezyonları olan ilerlemiş olgularda), tetrasiklinler ağızdan günde 1-2 gram dozunda aylarca uygulanırlar. Tetrasiklin Türleri: Tetrasiklin ve Oksitetrasiklin: kısa etki süreli ve en düşük fiyatlı tetrasiklinlerdir. Oral uygulamaya özgü draje, kapsül ve süspansiyon şeklinde müstahzarları vardır. Bazıları lidokain (lokal anestezik) ihtiva eden i.m zerke özgü ampul şeklinde müstahzarları vardır. Oral 4 x 250-500 mg/gün. Demetilklortetraksilin (demeklosiklin): orta etki sürelidir. Erişkinlerde oral 2×300 mg veya 4×150 mg/gün kullanılır. 8 yaşındaki çocuklarda günlük doz 6-12 mg/kg’dır. En fazla ışık duyarlılığı yapan tetrasiklindir. Doksisiklin: uzun etki sürelidir. Oral; erişkinlerde ve 8 yaşından yukarı ve vücut ağırlığı 45 kg veya daha fazla olan çocuklarda, ilk gün 12 saat ara ile 100 mg (2×100 mg) ve daha sonraki günlerde, günde 1×100 mg verilir. Minosiklin: güçlü bir tetrasiklin türevi olmasına rağmen, yüksek oranda (%70’e kadar) reversibl vestibüler yan tesir yaptığından tercih edilmez. Yan Tesirleri: 1-Gastrointestinal Yan Tesirleri: Mide-barsak kanalının tahrişine bağlı olarak, bulantı, kusma, anoreksiya, ishal sık görülür. Birkaç günlük bir tedaviden sonra tetrasiklinler barsak florasını değiştirebilir. Barsakta bazı koliform basilleri ortadan kaldırırlar. Sonuçta: pseudomonas, proteus türleri, stafilokoklar, clostridium difficile ve candida grubu mantarlar egemen duruma geçerler. Bunların barsak ve diğer yerlerde aşırı gelişmesi sonucu enterokolit, stomatit (oral kandidiyazis), anal pruritis ve vulvo-vajinit gibi süperinfeksiyon durumları gelişebilir. 2-Dişlerde Ve Kemiklerde Diskolorasyon (Renk Bozukluğu): Tetrasiklinler, yeni oluşmakta olan diş ve kemiklerde Ca++’a şelasyon suretiyle kolayca bağlanırlar ve bu dokularda toplanırlar. Bu toplanma diş ve kemiklerin diskolorasyonuna (koyu kahverengi lekelere) ve ultraviyole ışığı altında fluoresansa neden olur. Gebelik sırasında uzun süre tetrasiklin verilmesi, fötusun kemiklerinde ve süt dişlerinde renklenmeye ek olarak gelişme bozukluklarına ve deformitelere de yol açabilir. Bebeklere ve küçük çocuklara verilmesi, kemiklerde ve kalıcı dişlerde gelişme bozukluğu ve renklenme yapabilir. Pediatri bakımından önemli bir yan tesiri; diskolorasyonlardan başka, dişlerin mine ve dentin tabakalarında hipoplazi yapmalarıdır. Adolesanlarda da kemiklerde diskolorasyona ve kemik gelişmesinde geçici inhibisyona neden olabilmektedirler. Tırnaklarda da diskolorasyon ve onikoliz yapabilirler. 3-Karaciğer Üzerinde Toksik Etkisi: Karaciğerde yağlı dejenerasyon yapabilirler. Bu nedenle karaciğer hastalığı olan kimselerde tetrasiklinleri yüksek dozda (günde 2 gramdan fazla) ve özellikle parenteral vermekten çekinmek gerekir. 4-Böbreklerle İlgili Yan Tesirleri: Böbrek fonksiyonu bozuk olan kimselerde yüksek dozda ve/veya uzun süren tetrasiklin tedavisi asidoz, azotemi, hiperfosfatemi ve ciddi elektrolit dengesi bozukluklarına neden olabilir. 5-Alerjik Belirtiler: Ürtiker, anjiyo ödem (anjiyonörotik ödem), eksfoliyatif dermatit ve idiyopatik non-trombositopenik purpura gibi alerjik cilt reaksiyonları. 6-Fotosansibilizasyon: Özellikle demetilklortetrasiklin ve doksisiklin, güneş ve ultraviyole ışığına karşı duyarlılık oluşturmaları sonucu, sarışınlarda daha sık olmak üzere, aşırı esmerleşme, bazen ciddi dermatit ve onikoliz meydana getirebilirler. 7-İntravenöz verilişte: Tromboflebite ve i.m. verilişte enjeksiyon yerinde ağrı ve infiltrasyona neden olabilirler. 8-Beyin psödotümörü: Tetrasiklin tedavisi yapılan yeni doğanda ve bebeklerde fontanellerde şişme ve papilla ödemi ile kendini gösteren, beyin tümörünü taklit eden reversibl bir sendrom gelişebilir (pseudo tumor cerebri). Kafa-içi basıncın artmasına bağlıdır. 9-Hematolojik bozukluklar: Kanın pıhtılaşmasını bozarlar ve oral antikoagülanların etkinliğini artırırlar. Bunun başlıca nedenleri barsak mikroflorasını bozarak oradaki K+ vitamini sentezini azaltmaları ve Ca++ ile şelasyon yapmalarıdır. 10-SSS ile ilgili yan tesirler. 11-Gebelerde: Fötus ile ilgili toksik tesirlerden başka katabolik asidoz da yaparlar. 70-Tiroid Hormonları Ve Antitiroid İlaçlar Tiroid hormonları; triiyodotironin (T3) ve tetraiyodotironindir (T4) (tiroksin). T3 ve T4 , tiroid bezi folikül hücrelerinde, tirozin aminoasidinden 3 basamakta sentezlenir. 1. Basamakta; plazmadan aktif transportla iyodür uptake’i oluşur. 2. Basamakta; iyodürün, iyodür peroksidazla iyoda oksidlenmesi ve iyodotirozinlerin; monoiyodotirozin (MİT) ve diiyodotirozin (DİT) oluşumu gerçekleşir. 3. Basamakta; iyodotirozinlerin kenetlenmesi gerçekleşir. 2 molekül DİT’in birleşmesiyle T4, 1 molekül MİT ve 1 molekül DİT birleşmesiyle T3 oluşur. Tiroid hormonlarının salgılanması TSH (tirotropin) tarafından kontrol edilir. TRH (hipotalamus) > TSH (ön hipofiz) > T3 , T4 (tiroid) Ön hipofizin tirotrof hücreleri tarafından pulsatil bir şekilde salgılanan TSH hormonu, tiroidde kendine özgü reseptörler aracılığı ile adenilil siklazı stimüle ederek hormon biyosentezini ve salgılanmasını artırır. Fazla miktarda tiroid hormonu salgılanırsa ön hipofizden TSH salgılanması bir negatif feed back mekanizma ile frenlenir. Ön hipofizden TSH salgılanması, TRH tarafından da kontrol edilir. Günde 75 µg T4 ve 25 µg T3 oluşur. T3’ün gravimetrik etki gücü daha fazladır. T4’ün yarı ömrü daha uzundur (1 hafta). Bu hormonlar plazmada büyük ölçüde tiroksin bağlayıcı globüline, daha az oranlarda tiroksin bağlayıcı prealbümin ve albümine bağlı olarak taşınırlar. T3, daha fazla serbest durumda bulunur. Daha fazla etki gösterir ancak çabuk parçalanır. Tiroid Hormonlarının Metabolizmaları: T4, 5’-deiyodinaz sayesinde bir iyodunu kaybederek T3’e ve rT3’e (revers, inaktif) dönüşür. Ayrıca oksidatif deaminasyon sonucu T4’den tetraiyodoasetik asid ve T3’den triiyodoasetik asid oluşur. Tiroid Hormonlarının Reseptörleri: Tiroid hormonlarının reseptörleri; hücre membranında, nukleusta ve mitokondri iç membranında bulunmaktadır. Reseptörlerin TRα1, TRβ1 ve TRβ2 şeklinde 3 alt tipi belirlenmiştir. Tiroid Hormonlarının Etkileri: Somatik ve mental gelişmenin olabilmesi için gereklidirler. Kalorijenik etkilidirler, bazal metabolizma ve oksijen tüketimini artırırlar, bu etki hücre membranında Na+ ve K+ değiştokuşundan sorumlu Na+/ K+ – ATPaz pompasının indüksiyonu (sentezinin artırılması) ile ilişkilidir. Bu durum hücrede ATP kullanımını artırır. Fizyolojik düzeyde insülinin etkisini potansiyalize ederler, hücrelere glukoz girişini ve karaciğerde glikojen sentezini artırırlar. Yüksek dozlarda ise, katekolaminlere ve glukagona duyarlılığı artırarak glikojenolizi ve glukoneojenezi stimüle eder ve hiperglisemiye neden olurlar. Fizyolojik düzeyde protein sentezini artırırlar, hipertiroidide ise protein yıkımını artırırlar. Yüksek dozlarda ve hipertiroidizm halinde lipolizi stimüle ederler, hipotiroidizm de ise lipoliz inhibe edilir. Kalpte β- adrenerjik reseptör sentezini ve sıklığını artırırlar böylece kalpte sempatoadrenal etkinlik artar. Periferde androjenin östrojene dönüşümünü artırırlar, hipertiroidide erkeklerde jinekomasti gelişebilir. T3 ve T4 ’ün eksikliği kretinizm (küçük çocuklarda) ve miksödem (erişkinlerde) oluşturur. Tiroid Hormon Preparatları: 1-Levotiroksin: T4 preparatıdır. Hipotroidizm için standart tedavidir. Etkisinin uzunluğu ve plazma düzeyinin kararlılığı nedeniyle liyotronine tercih edilir. 2-Liyotronin: T3 preparatıdır. Etkisi çabuk başlar ve çabuk sonlanır (metabolizması hızlıdır). Miksödem komasında tedavinin başlangıç aşamasında kullanılır. 3-Liyotriks: levotiroksin ve liyotronin karışımıdır. Liyotronin nedeniyle etkisi çabuk başlar, tiroksin nedeniyle de uzun sürer. Yan Etkileri: Tiroid yetmezliğinin tedavisinde yüksek dozda ilaç kullanıp hastalık belirtileri çabuk giderilirse taşikardi, tremorlar, sıcak intoleransı, diyare, halsizlik gibi hipertroidizm halinde görülen klinik belirtiler ortaya çıkabilir. Antitiroid İlaçlar: Hipertiroidizm tedavisinde kullanılırlar. T3 ve T4’ün fazla salgılanması tirotoksikoz oluşturur; basit toksik guatr da denir (Graves Basedow). Şiddetlenmiş hali tiroid krizi ya da fırtınası adını alır. Antitiroid İlaçlar: 1-Tiyoüre türevleri. 2-İyodür. 3-Radyoaktif iyod. 4-İyodür uptake blokörleri; perklorat, nitrat, tiyosiyanat (toksisiteleri nedeniyle kullanılmazlar, irreversibl aplastik anemi yapabilirler). 1-Tiyoüre Türevleri: Tiroid hormonlarının sentezini inhibe ederler; A) İyodürün iyoda dönüşümünü (sentezde 2. basamak) inhibe ederler, B) MİT ve DİT rezidülerinin kenetlenmesini (sentezde 3. basamak) inhibe ederler, C) T4’ün daha etkin olan T3’e dönüşümünü (folikülde ve periferde) inhibe ederler. Etkinlikleri hastada var olan tiroid hormonu rezervlerinden dolayı bir latent peryoddan sonra ortaya çıkar. Bu ilaçlar, T3 ve T4 sentezini inhibe ettikleri için TSH salgılanması üzerindeki frenleyici etkiyi azaltarak guatrojen etki oluşturabilirler (artan TSH, tiroid bezinin vaskülaritesini ve içinden geçen kan akımını çoğaltır). İlaçlar; propiltiyourasil, metimazol ve karbimazol. Propiltiyourasil: T4’ ün daha etkin olan T3’ e dönüşümünü inhibe ederek etkisini gösterir. Etkisi daha çabuk başlar. Yaşlı hastalarda, kalp hastalıklarında ve tirotoksikoz krizinde (tiroid fırtınası) metimazole tercih edilir. Plasentayı daha az geçer, gebelerde gerekirse kullanılabilir. Metimazol: hormon sentezini 1. ve 2. mekanizma ile inhibe eder ve bu etkiler geç başlar (2 hafta). İyodürün iyoda dönüşümünün (sentezde 2. basamak) inhibe edilmesi ve MİT ve DİT rezidülerinin kenetlenmesinin (sentezde 3. basamak) inhibisyonunda etki eder. Karbimazol: bir ön-ilaçtır. Vücutta hidrolizle metimazola dönüşmek suretiyle etkinlik kazanır. Yan Etkileri: cilt döküntüsü, ilaç ateşi ve agranülositoz yapabilirler. Agranülositoz; en tehlikelisi olup anjin ve ateş yükselmesi ile başlar. İlaç hemen kesilir, glukokortikoid ve antibiyotik tedavisine başlanır. Metimazolün agranülositoz yapma potansiyeli daha düşüktür. 2-İyodürler: Doymuş potasyum iyodür KI, 1 g/ml ve Lugol solüsyonu; %5 I ve % 10 KI. İyot, T3 ve T4 moleküllerinin esansiyel kısmıdır ve basit non-toksik guatrı önler. Farmakolojik dozlarda iyot alınımı (günde 6 mg’dan fazla) başlangıçta organikleşen iyodür miktarını ve hormon sentezini artırdığı halde, belirli bir süre sonra, tiroglobulinin hidrolizini inhibe ederek (tiroid bezinde iyot, tiroglobulin; organik iyot şeklinde bulunur), organikleşme ve hormon sentezi azalır (Wolf-Choikoff bloku). İyodür tedavisi, tirotoksikozun acil tedavisinde ve tiroidin vaskülaritesini azalttığı için ameliyat sırasında tercih edilir. Kronik zehirlenmesi; iyodizm (ciltte döküntüler, tükrük bezlerinde şişme ve salgı artması) oluşturur. İyodürler, gebelerde kontrendikedirler; fötal tiroidin gelişmesini bozarlar. 3-Radyoaktif İyod (131I): Hipertroidizmin tedavisinde, tiroid bezini kısmen tahrip ederek aşırı hormon salgılanmasını azaltmak amacıyla 131I kullanılır ve potasyum iyodür şeklinde genellikle ağızdan verilir; bunun yarılanma süresi 2 gündür. Toksik nodüler guatrda ve tiroid kanserinde de uygulanır (daha yüksek dozda). β-Adrenerjik Blokörlerin Hipertiroidide Kullanımı: Bunlar, tirotoksikozda, tremor ve taşikardinin kontrolünde faydalıdırlar. Özellikle propranolol, T4’ün T3’e dönüşümünü de inhibe eder. 71-Zenobiyotikler (Ksenobiyotikler) Tedavide kullanılan ilaçlar, tarım ilaçları, gıda katkı maddeleri ve diğer kirlilik etkenleri biyolojik sistemleri işgal etmiştir. Endüstriyel olarak üretilmiş bu tür molekül sayısı iki yüz binin üzerindedir. Vücuda giren zenobiyotiklerin çoğu metabolize edilerek, az bir kısmı ise değişikliğe uğratılmadan atılabilir. Metabolizmanın amacı; molekülün polaritesini değiştirip çözünürlüğünü artırmak ve atılımını sağlamaktır. Metabolize esnasında genellikle molekülün aktivitesi de kaybolur. Zenobiyotikler polarize edilemezlerse, yağ depolarında uzun ömürlü olarak depolanabilirler. Zenobiyotiklerden bazıları düşük dozlarda bile akut toksisite gösterirken, bir kısmı ise yüksek dozlarda tolere edilebilir. Zenobiyotik metabolizmasına genel olarak detoksifikasyon adı verilir. Ancak, metabolizma sonucu az da olsa bazılarının aktivitesinde artma şekillenebilir. Bu nedenle detoksifikasyon terimi bütün sonuçları kapsamaz. Metabolizma sonucu aktifleşenlerden bazıları sitotoksik etkiyle hücre ölümüne yol açabilir. Sitotoksik Etki: 3 şekilde ortaya çıkar. 1-Hücre makromoleküllerine (DNA, RNA, enzim vs) kovalent olarak bağlanır, kısa veya uzun sürede ciddi hasar oluşur. 2-Hapten; kendi başına antijenik etkisi yoktur. Bir proteine bağlanarak antijenitesini değiştirir ve ona karşı salınan antikorlar ciddi hasara neden olur. 3-Mutasyon ve karsinojenik etki. ‘‘Zenobiyotiklerin ulaşmadığı hiç bir yer kalmamıştır’’ denilse abartılmış olmaz. “Zenobiyotiklerin etkilemediği canlı yok gibidir” denilse yine abartılmış olmaz. Zenobiyotik metabolizmasını (detoksifikasyon) kontrol eden 30 civarında enzim vardır ve Sitokrom p450 bu enzimler arasında önemli yer tutar. Detoksifikasyon reaksiyonları 2 aşamalıdır. Birinci safha reaksiyonları moleküle değişik polarite kazandırır. İkinci safhada başka moleküllerle konjuge edilir ya da parçalanır. Bu metabolizma enzimleri yaş ve cinsiyete göre farklı aktivite gösterebilir, hatta bireyler ve türler arasında da farklılık bulunabilir. Bunlar genellikle genetik farklılıktan kaynaklanır. Detoksifikasyon: Endojen (steroid, kolesterol) ve eksojen (ilaç, toksin) birçok molekülün vücuttan atılımı karaciğerde değişikliğe (modifikasyon) uğratılmasıyla başlar. Modifikasyonu (detoksifikasyon) takiben bu maddeler idrar ya da safra yoluyla atılırlar. Modifikasyonla bu maddeler her zaman inaktifleşmez, kimi zamanda aktifleşirler. Detoksifikasyonun genel mekanizmaları ve safhaları: 1. Safha; oksidasyon ve redüksiyon. 2. Safha; konjugasyon ve hidroliz. Oksidasyon: Sitokrom p450 enzim sistemleri rol alır. Bunlar izozimdirler. Absorpsiyon maksimumlarındaki farkla ayırt edilirler. En önemlilerinden biri monooksijenaz grubudur. Aril hidrokarbon hidroksilaz (AHH) bunlardan birisidir ve aromatik hidro karbonların oksidasyonunda rol alır. Aril Hidrokarbon Hidroksilaz enziminin katalize ettiği reaksiyonda polisiklik aromatik hidrokarbonlar (PAH) “epoksit” ara madde üzerinden fenol ya da trans dihidrodiol’e dönüştürülür. Epoksit; stabil yapıda olmayan reaktif ara metobolitlerdir. Elektrofilik özelliklerinden dolayı nükleofilik (elektron verebilen) moleküllerle konjuge edilerek inaktif hale getirilirler. Sonuçta epoksit ya GSH ile ya da transdihidrodiol üzerinden glukronik asit veya sülfatla konjuge edilir ve atılmak üzere hazırlanmış olur. Sülfatla konjugasyon ürünleri idrarla, glukronatla konjuge edilenler ise safra ile atılır. Redüksiyon; oksidasyona oranla daha az şekillenir, aldehidlerin alkollere dönüşümü örnek olarak verilebilir. Konjugasyon: Hidrolize göre daha sık şekillenir. Genellikle GSH, fosfat, glukuronat, aminoasitler kullanılır. Bunlara ilaveten N-Asetilasyon ile N ve O-metilasyon da konjugasyon reaksiyonları arasında sayılabilir. Hidroliz (kopma reaksiyonları): Molekülün iki küçük parçaya ayrılması olarak özetlenebilir. Genellikle hidroliz, dekarboksilasyon ile “N” ve “O” demetilasyon reaksiyonları en fazla şekillenir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Bel Ağrıları Bel, kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık görüldüğü yerdir. Baş ağrısından sonra ikinci sırayı alır. Toplumun yaklaşık %80’i aktif yaşamlarının bir bölümünde bel ağrısı çeker. En sık iş gücü kaybı ve işe gitmeme nedenidir. Prognoz: Hastaların %90’ı iki ile üç ay içinde iyileşir. Hastaların %70’inde üç ve daha fazla tekrarlar. Bel ağrılarının %10’u kronikleşir. Populasyonun yaklaşık %1’i bel ağrısı nedeniyle tam özürlüdür. Risk faktörleri:Hareketsiz iş ve yaşam düzeni olanlar (büro işi vb), ağır kaldıranlar, eğilme-bükülme hareketini yanlış yapanlar, uzun süreli araç kullananlar (şoförler vb), fazla kilolular, zayıf bel ve karın kasları olanlar, vücut mekaniği ve duruşu bozuk olanlar, ortası çukurlaşmış yataklarda uyuyanlar, hamileliğin son aylarında olanlar, yüksek riskli sporlarla uğraşanlar (halter, kürek vb), sigara içenler (sigara disklerin beslenmesini bozar), ruhsal ve duygusal gerginlik yaşayanlar. Anatomi: Spinal kolon 33-34 vertebranın üstüste sıralanması ile oluşmuştur. 33-34 vertebradan ilk 24’ ü birbirine eklem ve bağlar aracılığı ile bağlanmış olup presakral vertebralar adını alır. Presakral vertebralar arasında 23 adet intervertebral disk bulunur. Lomber vertebral kolon 5 adet lomber vertebradan meydana gelmiştir. Lomber vertebral kolon yüksekliğinin %33’ ünü diskler oluşturur. Lomber vertebra anatomisi: Corpus, pedinkül, lamina, transvers çıkıntı, spinöz çıkıntı, superior ve inferior artiküler çıkıntılar. İntervertebral disklerin posteriorundan spinal kord, posterolateralindeki intervertebral foramenlerden spinal sinir kökü geçer. Vertebra korpusları önünde; anterior longitudinal ligament. Vertebra korpusları arkasında; posterior longitudinal ligament. Faset eklemleri arasında; ligamentum flavum. Spinöz çıkıntılar arasında; interspinöz ve supraspinöz ligament. Transvers çıkıntılar arasında; intertransvers ligamentler bulunur. İki vertebra ve aralarındaki disk bir hareket segmentini oluşturur. Fleksiyon supraspinöz, interspinöz ve intertransvers ligamentlerce sınırlandırılır, yük disk üzerine biner. Ekstansiyon ise vertebranın posterior osseöz yapılarınca sınırlandırılır. Yük vertebra arka elemanları üzerine biner. Diskler aksiyal yükün %80’ini, faset eklemler %20’sini taşır. Faset eklemler rotasyon ve hiperfleksiyonu sınırlayıcıdır. Lomber fleksiyonun %5’i L1-4, %20’si L4-5, %75’i ise L5-S1, vertebralar arasında yapılır. L5 vertebra rotasyona katılır. Boyunda spinal sinirler alttaki vertebranın, belde ise üstteki vertebranın numarasını alır. Spinal sinir kökleri lomber bölgede ilgili foramene girmeden önce bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya doğru ilerler. Lomber ve abdominal kaslar: M. erector spina (ekstansiyon ve lateral fleksiyon), M. semispinalis, M. multifidus (ekstansiyon ve rotasyon), M. rectus abdominis, M. transversus abdominis (fleksiyon), M. quadratus lumborum (lateral fleksiyon), M. obliquus abdominis int. ve ext. (fleksiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon). Bel ağrısı nedenleri: Dejeneratif, enflamatuar, enfeksiyöz, metabolik, neoplastik, travmatik, konjenital veya gelişimsel, muskuloskeletal, visseral, vasküler, psikojenik, postoperatif. Bel ağrısı nedenleri (devam): 1-Konjenital anomaliler. 2-Travma. 3-Dejeneratif hastalıklar (lomber spondiloz); disk hernisi, faset sendromu, spinal stenoz, diskojenik ağrı, KDFD. 4-Spondilolizis ve spondilolistezis. 5-Seronegatif spondiloartropatiler; ankilozan spondilit, psöriyatik artrit, enteropatik artrit, reaktif artrit ve reiter sendromu. 6-Metabolik kemik hastalıkları; osteoporoz, osteomalazi, paget hastalığı. 7-Miyofasiyal ağrı sendromu. 8-Sakroiliak eklem sendromu. 9-Tümörler; kemik tümörleri, selim, habis, sinir kökü ve m. spinalis tümörleri. 10-Enfeksiyonlar; bruselloz, tüberküloz. 11-Nonspinal bel ağrıları; pelvis hastalıkları, vasküler, abdominal. 12-Psikonörotik bozukluklar. Bel ağrısı sebeplerinin dağılımı: Lomber “strain” veya “sprain”; 70%. Dejenerative değişiklikler; 10%. Disk hernisi; 4%. Osteoporoz-kompresyon fraktürü; 4%. Spinal stenoz; 3%. Spondilolistezis; 2%. Mekanik ağrı: İstirihatle azalır, egzersiz ve hareketle artar, akşama doğru artar, gece ağrısı yoktur, sıcak tatbiki ile azalır, sabah tutukluğu 15 dakikadan daha azdır. Enflamatuar ağrı: Gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle – egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, enflamatuar romatizmal hastalıklar, ankilozan spondilit, diğer seronegatif spondiloartropatiler. Ayırıcı tanı: Enflamatuar ağrı, gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle – egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, ateş, kilo kaybı, yüksek sedim, CRP, titreme nöbetleri, malignite, enfeksiyonlar. Kırmızı bayraklar: Kanser hikayesi, açıklanamayan kilo kaybı, uyuşturucu kullanımı, uzun süreli steroid kullanımı, majör travma hikayesi, osteoporoz, ateş, istirahatte veya gece artan bel ağrısı, mesane-barsak disfonksiyonu. Fizik muayene: İnspeksiyon, palpasyon, hareket açıklığı, nörolojik muayene, spesifik testler, alt ekstremite muayenesi. Düz bacak kaldırma testi (DBKT): 0-35°; Şiddetli pozitif. 35-70°; pozitif. Köklerde gerilme vardır. 70° üzerindeki ağrı; ağrı kök gerilmesine bağlı değildir, faset eklemlerinden veya hemstring kısalığından olabilir. Laseque testi: Diz fleksiyonda iken uyluk fleksiyonunun ardından dizin ekstansiyona getirilmesi ile ağrı olmasıdır. Femoral sinir germe testi (FGT): N. femoralis’in etkilendiği patolojik durumlarda DBKT negatifdir. Hasta yüzüstü yatırılarak dizi fleksiyona getirilir, bu arada kalçanın kalkmaması sağlanır. Uyluk ön yüzüne yayılan ağrı femoral sinirin irritasyonunu gösterir. Lomber spondiloz – Klinik görünümleri: Faset sendromu, diskojenik ağrı, KDFD, disk hernisi, spinal stenoz. ———————————————————————————————————– Faset sendromu: Faset eklemlerindeki dejeneratif değişikliklerle ortaya çıkan bir mekanik instabilite sendromudur. Klinik özellikleri: bel ağrısı vardır. Kaba ve uyluğa yayılır. Ağrı hareketle artar, istirahatla azalır. Faset eklemleri üzerine basmakla hassasiyet ve paravertebral kas gerginliği vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. Çift bacak kaldırma testi (ÇBK) pozitiftir. Nörolojik bulgu yoktur. Tanı yöntemleri: direk grafi, BT, MR. Tedavi: istirahat, analjezik ve kas gevşetici ilaçlar, fizik tedavi, manuel terapi, faset eklem enjeksiyonu, egzersiz ve GYA’nın düzenlenmesi. Disk hernisi: Dejenere diskin lomber spinal sinir kökünü sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bel ve bacak ağrısı ile karakterize klinik tablodur. Patojenez: sirkumferansiyel yırtık >> radiyal yırtık >> herniasyon. Patoloji: Patolojik anatomik olarak nukleus pulpozus herniasyonu dörde ayrılır. Lomber disk sendromu: Bulging; disk kabarıklaşması. Prolapsus; anulus fibrosis inkomplet yırtık. Ekstrüzyon; anulus fibrosis komplet yırtık + sharpey lifleri yırtık. Sekestre; herniye diskin, nukleus pulposus ile ilişkisi kopmuş. Disk hernisinin lokalizasyonları: nukleus pulpozus herniasyonu lokalizasyonlarına göre üçe ayrılır; median (santral), posterolateral ve lateral. Seviyeye göre lomber disk hernisinin dağılımı; L4-L5 ve L5-S1’de %95, L3-4 ve diğer seviyelerde az sayıda görülür. Radikülopati: Herhangi bir nedene bağlı olarak lumbosakral köklerin herhangi bir yerde basıya uğraması sonucu görülür. Sıkışması, ödemi, inflamasyonu buna sebep olur. Posterior, posterolateral, foraminal, uzak foraminal herniasyon görülebilir. Dermatomal yayılım gösterir. Siyatalji tarzında bacağa vurur. Klinik bulgular: L3-L4 arası L4 kök, L4-L5 arasında L5 kök, L5-S1 arasında S1 kök. Kök lezyonlarında ağrının dermatomal yayılımı: Disk Herni seviyesi Tutulan Kök Ağrı Yayılımı Duyu Değişikliği Motor Güç Azlığı Refleks Değişiklik L3-4 L4 Uyluk ön yüzü Uyluğun anterior mediali Tibialis anterior, (ayak bileği dorsal fleksiyon kaybı) Patella refleksi L4-5 L5 Uyluk arka, bacak dış yüzü, ayağın üstü Bacağın dış yüzü, başparmak ekstansör digitorum brevis kası (başparmak dorsal fleksiyon kaybı) Yok L5-S1 S1 Bacağın arka yüzü, parmaklar Bacağın dış yüzü, ayağın dış kenarı Gastroknemius kası(plantar fleksiyon kaybı) Aşil refleksi . Klinik: Çoğunlukla 30-50 yaşlarında görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Bacaklarda uyuşma, karıncalanma, incelme vardır. Hasta hafif öne fleksiyonda ve bazen ağrısız yana lateral bendingde durur. Antaljik yürüyüş, lomber lordoz düz, skolyoz, paravertebral kaslarda spazm, valleix noktalarında hassasiyet vardır. Özellikle fleksiyon, bazen ekstansiyon ağrılı, yana lateral fleksiyon ve aksi yöne rotasyon ağrılı ve kısıtlıdır. EPZ artar. DBK (+). L3-L4 disk hernisinde; FGT (+). Disk hernisinin seviyesine göre radikülopati bulguları görülebilir. Tanı yöntemleri: BT, MR kullanılır. Tedavi – Konservatif tedavi: Akut dönem (6 hafta): istirahat verilir 2-7 gün. İlaç; NSAİİ’ler, kas gevşeticiler ve trankilizanlar. Yüzeyel ısı uygulanır. Egzersiz; izometrik sırt ve karın kasları egzersizleri uygulanır. Epidural enjeksiyon yapılabilir. Subakut dönem (6-12 hafta): korseleme, yüzeyel ve derin ısıtıcılar, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, egzersiz (genellikle aktif ekstansiyon egzersizleri), manipulasyon, epidural enjeksiyon yapılabilir. Kronik dönem (>12 hafta): bel okulu, antidepresanlar faydalıdır. Cerrahi tedavi: Endikasyonlar: Mutlak; kauda ekina sendromu. Relatif; konservatif tedaviye cevapsızlık, ilerleyici nörolojik defisit, nüksler. Cerrahi işlemler: laminektomi, diskektomi, posterior interbody füzyon. Lomber Spinal Stenoz (LSS): Lomber spinal kanal, sinir kök kanalı veya intervertebral foramendeki daralmanın nöral elamanları sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bir sendromdur. Sınıflama – Anatomik: Santral stenoz, lateral stenoz. Lomber spinal kanalın tek veya çoklu seviyede daralması sonucu oluşur. DBKT (-), ÇBK testi (+)’tir. Nörojenik kladikasyo mevcuttur. Şikayetler oturmakla azalır. Öne eğilmekle yürüme mesafesi artar. Bulgular genellikle bilateraldir. Nörojenik klodikasyo ve vasküler klodikasyo arasındaki farklar: Kriter Vasküler Nörojenik Klodikasyo mesafesi Sabit Değişken Ağrının geçmesi Ayakta durarak Oturarak- fleksiyonda Yukarıya doğru yürümek Ağrılı Ağrısız Bisiklete binmek Ağrılı Ağrısız Ağrının tipi Kramp, gerginlik Hissizlik, acı, kesilme Nabazan – + Üfürüm + – Cilt Parlak, tüylenme azalmış Normal Atrofi Nadir Sıklıkla Zayıflık Nadir Sıklıkla Bel ağrısı Seyrek Sık Omurga hareketlerinde kısıtlanma Seyrek Sık Refleks Normal – . Sınıflama – Etyolojik: 1-Primer stenoz (%9); konjenital, developmental. 2-Sekonder stenoz, dejeneratif (%90), kombine (primer + dejeneratif), postravmatik, iyatrojenik, diğerleri (paget, florozis). Klinik: Hastaların çoğu 50 yaşın üzerindedir. Bel ve tek veya çift taraflı bacak ağrısı; olguların %90’ında, ayakta durmakla ve yürümekle artar. Bir veya iki bacakta kuvvetsizlik, yorgunluk, uyuşma ve karıncalanma. Nörojenik intermitan klaudikasyon (NİK): bacaklardaki ağrı, uyuşma, kramp nedeniyle hastanın yürümeyi durdurup dinlendikten sonra tekrar yürümesidir. Ağrının geçmesi için öne doğru eğilmek, çömelmek veya oturmak gerekir.——–Semptomlar ekstansiyon ve ağırlık taşıma pozisyonunda artar; fleksiyon ve yüklenmesiz postürlerde azalır. İnişe göre yokuşu daha kolay çıkarlar. Bisiklete binerken rahatsızlık duymazlar. Sırt üstü bacaklarını uzatarak yatamazlar. İlerlemiş olgularda semptomlar pozisyonla değişmeyecek boyuta gelebilir. Ekstansiyon ağrılı ve kısıtlı. DBK negatif veya yüksek derecelerde pozitiftir. Objektif duyu kusuruna az rastlanır. Nörolojik defisit bir bacakta birden fazla köke aittir veya iki bacakta farklı seviyelerde olabilir. Bazen hiçbir fizik muayene bulgusu olmaz. Tanı: BT ve MR kullanılır. Sadece radyolojik yöntemlerle karar vermek yanlıştır. BT ile 40 yaşın üzerindeki asemptomatik bireylerin %50’sinde anormal bulgulara (LSS ve faset dejenerasyonu) rastlanmıştır. MR ile 60 yaş üzeri asemptomatik kişilerin %21’inde spinal stenoz gösterilmiştir. Tedavi: Konservatif: Hafif ve orta derecede semptomatik hastalarda bu tedavi verilir. İlaçlar; NSAİİ’ler, kas gevşeticiler, kalsitonin, antidepresanlar. Fizik tedavi, egzersiz, günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi, lumbostat korse, epidural enjeksiyon, manipulasyon verilir. Cerrahi: yürüme mesafesinin ileri derecede azalması ve konservatif tedaviye cevapsızlık olması durumunda cerrahi tedavi verilir. Laminektomi ve artrodez yapılabilir. ———————————————————————————————————– Spondilolistezis: Kayma olmaksızın pars interartikülaris veya istmusun tek veya çift taraflı defektine spondilolizis denir. Bir vertebranın bir alttaki üzerinde öne doğru kaymasına spondilolistezis denir. Kayma arkaya doğru olursa retrolistezis adını alır. Etyolojik tipler: displastik tip, istmik tip (litik, elongasyon, akut fraktür), dejeneratif tip, postoperatif tip, travmatik, patolojik. Klinik: kadınlar çoğunluktadır. Çocuklarda da görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Lomber lordoz artmıştır. Karın gevşek ve öne sarkıktır. Basamaklaşma belirtisi, kas hipertrofisi vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. DBK (-), ÇBK (+). Çocuklarda hemstring gerginliği vardır. Tedavi: Çocuklar 4-6 aylık arayla çekilen grafilerle izlenmelidir. İstirahat, lumbostat korse, yüklenmeden kaçınma önemlidir. Egzersiz; karın ve sırt kaslarını güçlendirme, hemstring, kalça fleksörleri ve aşil tendonunu germe egzersizleri önemlidir. Fizik tedavi verilir. Cerrahi tedavi; füzyon ve dekompresyon. Sakroiliak eklem sendromu: Doğum sonrası sık. Kalçaya vuran bir ağrı vardır. Sakroiliak testler pozitiftir. Rehabilitasyonun esasları: yeteri kadar istirahat, ağrının kontrolü, inflamasyonun azaltılması, spasmın çözülmesi, hastayla doğru iletişim ve eğitimi, erken mobilizasyon, terapötik egzersizlerin başlatılması, fonksiyonel terapi ve ergoterapi. Risk faktörleri: uzun süre ayakta durma, pozisyon değiştirmeden uzun süre oturma, kıvrılarak ve ani hareket yapma, ağır yük kaldırma, kas zayıflığı, sigara, öksürme, stres, işinden memnuniyetsizlik, vibrasyonlu aletle çalışma, düşük gelir, ileri derecede şişmanlık ve uzun boylu olma. Egzersizler: Mobilizasyon egzersizleri, güçlendirme egzersizleri, germe egzersizleri, aerobik egzersizler, pelvik tilt (lomber izometrik fleksiyon) egzersizi, doğrulma (modifiye, lateral) egzersizi, kalça ekstansör/fleksörlerini germe egzersizi, kedi sırtı egzersizi, köprü kurma egzersizi, ekstansiyon egzersizi, hamstring germe egzersizi, bel germe egzersizi. Ağrı provakasyonuna göre egzersiz programı reçete edilir. Ekstansiyon kökenli ağrı; fleksiyon eğitimi, posterior pelvik tilt, dizlerin göğse çekilmesi, kalça fleksör germe (santral hernili hastalar için uygundur). Fleksiyon kökenli ağrı; McKenzie yaklaşımı, lomber ekstansiyonu içeren hareketler yapılır. Fleksiyon ve ekstansiyon kökenli ağrı; nötral vertebra pozisyonunda postural egzersizler öğretilir. ———————————————————————————————————— 2 – Boyun Ağrıları Boyun; omurganın en hareketli bölümüdür. Başı taşır. Torakstan beyne giden a.carotis ve a.vertebralisler ile kola giden sinir ve damarlar için köprü vazifesi görür. Boyun ağrısı: Prevalans; erkeklerde %15, kadınlarda % 23%. Toplumun %70’i hayatlarının bir döneminde boyun ağrısına maruz kalır. Bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta özürlülük nedenidir. Sık rastlanan bir problemdir. Potansiyel olarak oldukça ciddidir. Ağrılar bir çok farklı yapıdan kaynaklanabilir: Ön segmentteki ağrılı yapılar; ALL, kaslar, disk. Arka segmentteki ağrılı yapılar; PLL, nöral foramen içindeki servikal sinir kökleri, faset eklemler-kapsül, interspinöz ligamanlar, dura, kaslar. Servikal vertebral anatomi: Atlas: 1.Cervical vertebradır. Korpusu yok. Superior artiküler fovea, inferior artiküler foveae, fovea dentis’i var. Axis: 2.Cervical vertebradır. Dens’e (odontoid çıkıntı) sahiptir. Baş ve atlasın rotasyonunu sağlar. Servikal omurga hareketleri: Fleksiyon/ekstansiyon, atlanto-occipital (%50), rotasyon, atlanto-axial (%50). C3–C7: Korpus, spinoz çıkıntı, transverse foramina, anterior element, vertebral ark, pedinkül, lamina, vertebral foramen, spinoz process, faset eklemler, superior artiküler çıkıntı, inferior artiküler çıkıntı, transverse process, intervertebral foramen. Servikal eklemler: 1.Atlanto-oksipital. 2.Atlanto-aksiyel; atlanto-odontoid, lateral atlanto-aksiyel. 3.Unkovertebral (luschka eklemi). 4.İntervertebral eklemler.——-Korpus-korpus eklem; fibrokartilojenoz intervertebral disk (anulus fibrozus, nukleus pulpozus). Servikal faset eklemler: Frontal plana paralel, transverse plana 45 derece, rotation hareketlerini sağlar. Ligamentler: Ligamentum nuchae, interspinous ligament, ligamentum flava, posterior atlanto-occipital membrane, intertransverse ligament. Brakiyal pleksus: Sinir kökleri; C5,6,7,8,T1. Trunkslar (gövde); üst, orta, alt. Divisions (bölmeler); anterior, posterior. Cords (kordlar); lateral, posterior, medial. ————————————————————————————————————– Risk faktörleri: Zorlu hareketler; eklem, kas, tendon ve ligamanlara yük bindirir. Tekrarlayan hareketler; Aynı kas grubunu kullanan hareketlerin çok sık tekrarı. Kötü postür; “nötral” pozisyonun dışında durma. Statik postür; 20 saniyeden daha uzun süre hareketsiz kalma. Doğru pozisyon: Baş dik, direkt karşıya bakar veya hafif öne eğik, dengede. Omuzlar relaks, and kollar vücut yanına sarkık. Dirsekler vücuda yakın, 90-120 fleksiyonda. El, bilek ve ön kol düz, yere paralel konumda. Bel uygun bir lomber destekle doldurulmuş, sırt yaslı. Uyluk ve kalçalar uygun bir pedle desteklenmiş, yere paralel konumda. Dizler kalçalarla aynı hizada, ayak hafif öne eğik. Ayaklar yerle temas halinde. Monitor: Monitör tam karşıda olmalı, (sağa veya sola 35°’den fazla olmamalı). Monitor ile göz arasındaki mesafe rahat görmeyi sağlayan en uzak mesafe olmalı. Ekranın tepe noktası göz ile aynı hizada veya hafif aşağıda olmalı. Doküman askısı kullanılmalı. Klavye – Mouse: Bileklerin altı desteklenmeli ve ön kolla aynı çizgide olmalı Mouse klavyeye yakın olmalı. Klavye işlemleri arasında avuçlar yumuk olmalı. Klavyenin ön yüksekliğinden daha yukarıda olmamalı. Semptomlar: 1-Boyun ağrısı. 2-Hareket kısıtlılığı. 3-Başa, pekordiyal bölgeye, sırta yayılan ağrı. 4-Kola yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük. 5-Vertebrobaziler semptomlar; baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, bulanık görme, çift görme, denge bozukluğu, düşme atağı. Boyun ağrısı nedenleri: Mekanik: servikal sprain-strain, herniye nükleus pulposus, osteoartrit, servikal spondiloz. Romatolojik: ankilozan spondilit, reiter sendromu, psöriatik artrit, enteropatik artrit, romatoid artrit, DİSH, polimiyaljiya romatika, Fibromiyalji ve MAS. İnfeksiyöz: vertebral osteomiyelit, diskit, herpes zoster, infektif endokardit, abse, AİDS. Endokrin ve metabolik: osteoporoz, osteomalazi, paratiroid hastalıkları, paget hastalığı, pitüiter hastalık. Tümör: Benign; osteokondrom, osteoid osteoma, osteoblastoma. Malign; multipl miyeloma, plazmositom, lenfoma. Metastazlar, sringomiyeli, arteriovenöz malformasyonlar. ———————————————————————————————————– Servikal strain/Sprain: Strain: kontraktil doku yaralanmalarıdır. Kaslar-tendonlar etkilenir. Germe ile oluşan doku incinmesidir. Yırtılma yoktur. Ağrı boyunda lokalizedir. Lordoz düz, PVS (+), ND (-). Sprain: kontraktil olmayan doku yaralanmalarıdır. Germe ile oluşan yaralanmalardır. Doku yırtılması ve kanama vardır. Whiplash sendromu: Başa bir travma olmadan,kamçı darbesi sonucu boynun öne ve arkaya gitmesi neticesi oluşan incinmedir. Motorlu araçlarda arkadan ve yandan çaprma ile, dalma sporunda veya bazı gündelik hareketler sırasında görülebilir. Darbe kemik ve yumuşak doku yaralanmasına neden olarak klinik bulgu verebilir. Servikal spondiloz: Korpuslar, İVD, unkovertebral eklemler ve faset eklemleri tutar. Servikal spondiloz; İVD ve korpustaki dejenerasyon, servikal osteoartrit ise faset ve unkovertebrallerdeki osteoartrittir. Spondiloz en sık C5-6’yı tutar. Epidemiyoloji: Tipik olarak 40-50 yaşlarında başlar, 70 yaşından sonra mutlaka vardır. Dejenerasyona genetik, yaşlanma, travma, iş aktiviteleri katkıda bulunur. Kadınlarda daha sık görülür. Patofizyolojisi: Spondilozun başlamasında disk dejenererasyonu etkendir. İVD’de yaşla beraber sıvı ve elastisite kaybı olur ve bu da fissür oluşmasına neden olur. Disk sıklıkla yetersizliğe bağlı kollabe olur, anulus kanal içine doğru protrüde olur ve zamanla osteofit karakteri kazanır. Daha sonra unkovertebral ve faset eklem dejenerasyonu bunu takip eder. Spondiloz en sık C5-6 yı tutar. Klinik: Lokal ağrı ve kas spazmı vardır. Oksiputa, omuzlara, kollara ve skapulaya yayılan ağrı ve uyuşma, tutukluk, hareket kısıtlılığı, hareketlerde krepitasyon ve duyarlılık vardır. Lateral fleksiyon ve rotasyonlar fleksiyondan daha çok kısıtlanır. C6-7-8 köklerinin spondilotik basıya uğraması ile servikal angina sendromu oluşur. Spondiloz ile örtüşen üç sendrom oluşur; radikülopati, miyelopati, vertebrobaziler yetmezlik. Sempatik sinir sistemi semptomları; sempatik lifler sıkışır ve bulantı, terleme, sıkıntı, kızarıklık, baş ağrısı oluşur. Özefagusa basıya bağlı yutma güçlüğü oluşur. Tanı: Anamnez alınır. Fizik muayene; tipik olarak servikal range of movement (ROM)’larda kısıtlanma olur. Uzun süreli olanlarda nörolojik muayenede radikülopati ve miyelopati oluşabilir. EMG ve radyoloji tanıda kullanılır. Radyoloji: 1-Servikal lordozda düzleşme, disk yüksekliğinde kayıp. 2-Disk protrüzyonu. 3-Vakum fenomeni; spondiloz göstergesidir. 4-Anterior osteofit; büyüktür ve vertebranın şeklini tamamen değiştirirler. 5-Posterior osteofit; küçüktür fakat daha fazla klinik öneme sahiptir, çünkü hipertrofik değişiklikler spinal kanalı daraltabilir. 6-İnstabilite; AP grafide subluksasyonun 3-5 mm’den fazla olması veya fleksiyon – ekstansiyon grafisinde 20 dereceden fazla olması tanıyı destekler. 7-Servikal stenoz; vertebra cisminin posterior korteksinden arkada lamina orta kısmı arasında kalan mesafe 17mm olmalı. Eğer bu mesafe posterior osteofitte 13 mm ise durumdan şüphelenmeli. 10mm ve altında ise yüksek bir kompresyon riski vardır. Ayırıcı tanı: Ankilozan spondilit, reiter, DİSH, siringomiyeli, torasik çıkış sendromu. Tedavi: Akut: istirahat, servikal korse, sıcak veya soğuk paket uygulamaları, NSAİD ve miyorelaksanlar, TSA, LA, faset içi steroid uygulaması. Subakut ve kronik: yüzeyel ve derin sıcak uygulama, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, masaj, manipulasyon faydalıdır. Egzersiz; izometrik, germe, ROM, güçlendirme, postür, omuz elevatör güçlendirme. Boyun eğitimi verilir. Cerrahi endikasyonlar: kontrolü zor ağrı, ciddi kas güçsüzlüğü, progresif nörolojik defisit, miyelopati. Servikal disk hernisi: 30-45 yaş arası ve erkeklerde daha sıktır. %90 kadarı C5-6, C6-7, C4-5 seviyelerindedir. Disk fragmanı kanal geniş olduğu için nadiren ciddi bir bası yapar. Herniye disk bir alt vertebraya ait sinire bası yapar. Etkili olabilmesi için arkaya herniye olmalı. Herniye fragman sinir kökleri ve korda bası yapar. Herniyasyon tipleri: İntraforaminal herniyasyon, posterolateral tip herniyasyon, posteromedial tip herniyasyon, santral disk herniyasyon. Klinik: Ağrı; intermittan boyun ağrısı ve ani başlayan radiküler ağrı şeklindedir, gece artar. Radiküler paterndeki ağrı valsalva ile artar. Ekstansiyon ve herniye tarafa olan deviyasyonla ağrı artar. Lateral herniler kök seviyesine göre bulgu verir. Medianlar ise korda basısı yapıp kol ve bacaklarda semptom verir. İlk bulgu genellikle alt ekstremitede derin duyu kaybıdır. İlerlemiş ise KVR artar. Fizik muayene: Boyun hareketleri sınırlıdır. Baştan kompresyon uyguladığımız zaman parestezi ve ağrı artar. Traksiyon testinde ağrı azalırsa test pozitiftir. Tanı: Direkt grafi, BT, MR, miyelografi, EMG tanıda kullanılır. Tedavi: Tedavide amaç: ağrının giderilmesi, mobilitenin sağlanması, fonksiyonel bozukluğun en aza indirilmesi, rekküransların önlenmesi, kronik ağrı gelişiminin önlenmesi. Konservatif tedavi: Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi ve istirahat önerilir. Medikal tedavi verilir. Fizik tedavi; analjezik akımlar, yüzeyel ısıtıcılar, kısa dalga diatermi ve ultrason tedavisi, traksiyon, egzersiz. Cerrahi tedavi: progresyon gösteren nörolojik defisitlerde, konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda, sık oluşan nükslerde endikedir. Anterior veya posterior yaklaşımla yapılır. Anterior yaklaşım santral veya perisantrallerde popülerdir. Dekompresyon ve artrodes yapılır. Posterior yaklaşım az bir zamanda yapılır ve dekompresyon küçüktür. Bu daha çok laterale yakınlarda yapılır. Torasik çıkış sendromu: Kol ve ele giden damarlar ve sinirler skalenus anterior ve medius ile 1. kaburga kemiğinin ve/veya klavikulanın arasında sıkıştığında kollarda uyuşma, güçsüzlük ve yorulma belirtileri görülür. Nörovasküler yapıya bası birkaç yerde olabilir; 1-Skalen kaslar ve 1. kosta arasındaki üçgende. 2-Birinci kosta ve klavikula arasında. 3-Pektoralis minör kası altında. Sendrom vasküler ve nörojenik olarak sınıflandırılabilir. Torasik çıkış sendromları: Hiperabduksiyon sendromu, kostaklaviküler sendrom, skalenus antikus, servikal kosta (servikal bant) sendromu. Hiperabduksiyon sendromu: semptomlar kol hiperabduksiyona getirildiğinde pektoralis minör ve kosta kafesi arasında brakiyal pleksus ve subklaviyan arterin basısı sonucu oluşur. Hastalar aktivite veya uyku esnasında parmaklarda yaygın parestezi, ağrı ve nadiren morarma tanımlarlar. Nörolojik muayene normaldir. Kolun hiperabduksiyonunda el ve parmaklarda solgunluk, nabız kaybı tespit edilebilir. Kostaklaviküler sendrom: nörovasküler yapıların klavikula ve 1. kosta arasında basısı sonucu oluşur. Hastalar elde uyuşukluk, parestezi ve ağrı tanımlarlar. Semptomlar hasta omuzunu askıya aldığında veya boynunu hiperekstansiyona getirdiğinde artar. Nörolojik muayene normaldir. Elde nabızda azalma ve siyanoz tespit edilebilir. Kostaklaviküler manevrada yakınmaların artması tanıyı koydurur. Tedavi: Semptomları provake eden aktivitelerin durdurulması. Omuz elevatörlerini güçlendiren egzersizler 1.kostanın rezeksiyonu. Klavikulada kırık ve sonradan distorsiyon varsa klavikulanın yaptığı basının kaldırılması. Muayene: Anamnez, inspeksiyon, palpasyon, özel testler, nörolojik muayene, dolaşım muayenesi. Anamnez: yaş, cinsiyet, meslek, ağrının başlangıcı, seyri, karakteri, lokalizasyonu, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler. Palpasyon: Kemik; spinoz processler, transverse processler, hyoid, cricoid halkası, union, skapula. Eklem hareket açıklığı: Aktif ROM; fleksiyon (80 to 90o), ekstansiyon (70o), lateral fleksiyon (20-45o), rotasyon (70-90o), omuz elevasyon ve depresyon. Pasif ROM; dokuları ger ve sonlanmayı hisset. Periferal eklemler: Temporomandibular eklem, omuz, dirsek, el bileği ve el. Özel testler: Vertebral arter test, kompresyon, distraksiyon, spurling testi, valsalva test. Torasik çıkış sendromları için; adson test, hiperabduksiyon manevrası, kostaklavikular test. Vertebral arter testi: hasta sırtüstü yatarken hekim hastanın başını eliyle destekler. Yavaşça boyna ekstansiyon, rotasyon ve lateral fleksiyon yaptırır. Herbir pozisyonda 30 sn. beklenir. Baş dönmesi, görmede bulanıklık, konuşmada bozukluk oluşması vertebral arter oklüzyonunu gösterir. Kompresyon testi: hekim hastanın başına aşağı doğru basınç uygular. Ağrı oluşması/artması sinir köküne bası olduğunu gösterir. Distraksiyon testi: hekim bir eliyle hastanın çenesini diğer eliyle oksipital kemiği kavrayarak boynun traksiyon uygular. Ağrının geçmesi ağrının sinir kökü kompresyonuna bağlı olduğunu gösterir. Valsalva manevrası: hastadan nefesini tutup ıkınması istenir. Bu hareket intratekal basıncı artırır. Ağrı oluşması/artması durumunda test (+)’tir ve disk hernisini düşündürür. Adson testi: hastanın radial nabzı palpe edilir. Kol abduksiyon, ekstansiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Hastadan derin bir nefes alması ve başını o tarafa döndürmesi istenir. Radial nabzın kaybolması medial skalen kasın subclavian artere kompresyon yaptığını gösterir. Spurling testi: hastanın başı hafif lateral fleksiyon ve rotasyona getirilir. Aşağı doğru hafif bir kuvvet uygulanır. Keskin, zonklayıcı bir ağrı oluşması; aynı tarafta ağrı olması o tarafta servikal spraini, karşı tarafta ağrı olması ise kas straini olduğunu gösterir. Nörolojik muayene: Duyu: C2-C3; oksipital bölge ve çenenin köşesi. C4; supraklavikular bölge. Aksiller dalı; omuzun laterali. C5; üst kolun laterali. C6; önkolun laterali, başparmak, işaret parmağı. C7; orta parmağın palmar yüzü. C8; 4. ve 5. parmak ile avuç içinin medial tarafı. T1; ön kol ve dirseğin medial tarafı. Refleks: Biceps; C5-C6. Supinator; C5-C6. Triceps; C7-C8. Motor: C1-C2; boyun fleksiyonu. C1-C2; boyun ekstansiyonu. C3; boyun lateral fleksiyonu. C4; omuz elevasyonu. C5; omuz abduksiyon ve eksternal rotasyon. C6; dirsek fleksiyonu, bilek ekstansiyonu. C7; dirsek ekstansiyonu, bilek fleksiyonu. C8; başparmak abduksiyonu, ulnar deviasyon. T1; parmakların yaklaştırılması. —————————————————————————————————————- 3 – Egzersiz İzometrik egzersiz: Eklem hareketi olmaksızın kas kasılmasının olduğu statik egzersizdir. Fiziksel olarak bir iş yapılmamış olmasına karşın; kas içinde bir gerilim ve kuvvet oluşumu söz konusudur. Dirence karşı yapıldığında, kas kuvvetinde ve dayanıklılığında artış sağlanabilir. Kasın aşırı yüklenmesi durumunda, kasta en fazla kuvvet artışını izometrik egzersizler sağlar. İzometrik egzersizler hareketsiz bir objeye karşı yada statik bir pozisyonda ağırlık tutularak yapılır. Karşı güç olarak kullanılan malzemeye göre (duvar, kasılan güçlü karşıt kas grubu) maliyeti sıfır olabileceği gibi izokinetik sistemin kullanılması durumunda çok pahalı da olabilir. Hareket ortaya çıkmadığı için kas kuvveti ancak kasılmanın olduğu eklem açısında artar. Bu nedenle eklem hareket açıklığının farklı açılarında, ayrı ayrı kuvvetlendirilme çalışılmalıdır. İzometrik egzersizlerin avantajları: Fazla zaman ve ekipman gerektirmezler. Daha az kas ağrısına neden olur. Hareket kaybı varsa, hareketin ağrılı veya kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir. İzometrik egzersizin dezavantajları: Kuvvetin, sadece egzersizin yapıldığı açıda artması. Bu gözlem güç artışında kas hipertrofisinden çok sinirsel etkilerin rol oynadığını göstermektedir. Çabukluk gerektiren hareketlerde hareket hızının artmaması. İzometrik egzersiz sonucu oluşan kas gücü artışını ölçmek zordur. Bu egzersizler hastanın ilgisini çekmediği için idame ettirmek zordur. Egzersiz sırasında arteriyel kan basıncında belirgin artma olması: Kan basıncındaki artışın miktarı gerilimin miktarına bağlıdır ve maksimal istemli eforun %15’inin üzerindeki eforların kan basıncını arttıracağı bilinmektedir. Kan basıncındaki artış periferik direnç artışı olmaksızın kalp hızı artışıyla ortaya çıkar. Kan basıncı artışı egzersiz bitince durur. Kalp hastalığı olanların önemli bir kısmında izometrik egzersize bağlı ventriküler ritim bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Dinamik egzersizle karşılaştırıldığında statik egzersizde oksijen tüketimi, kalp atım hacmi ve kalp hızı artışı orta derecededir. Statik egzersiz kalpte basınç yüklenmesine yol açarken dinamik egzersiz hacim yüklenmesine yol açar. İzotonik (dinamik) kuvvet: İzotonik kas kasılmasında artan kas gerilimine bağlı olarak aktin içeren ince liflerin kasılmasıyla kas kasılır. Yürüme ve bütün aktif eksersizler izotonoktir. Eksersiz sırasında kasın kasılma ve gevşeme hareketinin yarattığı pompalama işlemi kan dolaşımına yardımcı olur. Bu tip egzersizler tipik olarak dambıl gibi serbest ağırlıklarla, sabit veya değişken dirençli makinelerdeki ağırlıklarla yapılır. İzokinetik egzersiz: Aktif bir egzersizdir. Kaslar bir dirence karşı kasılırlar. Direnç için özel geliştirilmiş araç kullanılır. Diz ve dirsek yaralanmalarının rehabilitasyonunda yapılan egzersizler bu egsersiz tipine örnektir. İzokinetik egzersiz yapabilmek için özel düzeneklere ihtiyaç vardır. İzokinetik egzersizde eklemdeki açısal hız sabit olduğu için, hızı artırmaya çalışmak kasın maksimum yüklenmesine olanak sağlar ve dolayısı ile kaslardaki kuvvet artışı en üst düzeye çıkmaktadır. Yukarıda anlattığımız iki yöntemden herhangi biriyle yapılan hareketlerde kuvvet kişinin hareket açısı yani range of move (ROM)’u boyunca eşit olarak dağılmamaktadır. Hadi bir kişinin aynı dirençle hareketi yaptığını farzedelim, peki acaba bu direnci tüm ROM boyunca aynı hızda mı yapıyor. İşte bunun için hem hızı hemde direnci kontrol eden izokinetik aletler geliştirilmiştir. İzokinetik aletler bir hız yöneticisi tarafından kontrol edilen hidrolik dirençlerden oluşmuşlardır ve kasın kasılma oranını kontrol ederler. Terapötik egzersizler: Egzersizin yapılış şekline göre; 1-Aktif yardımlı egzersizler. 2-Aktif egzersizler. 3-Dirençli egzersizler. 4-Özel egzersizler; germe, denge, dayanıklılık, propriosepsiyon, kolaylaştırma (fasilitasyon), kapalı açık zincir. 5-Pasif egzersizler. Kas gücü: belli bir zaman dilimi içinde belli bir hızda direncin hareket ettirilmesidir. Kas dayanıklılığı: yorgunluk oluşturmadan belli bir zaman dilimi içinde kas kontraksiyonunun oluşturulmasıdır. Kas tonusu: kasın devamlı olan kısmi kasılma durumuna denir. Hareketsizlik tonüsün azalmasına neden olur. İskelet kaslarının tonüsü oturma ve ayakta durma pozisyonlarına yardımcı olduğu gibi venöz dönüşe de katkıda bulunur. Kas kuvveti: bir dirence karşı çalışırken kasın kasılmasıdır. Kasın bir tekrarda en çok kaldırabildiği ağırlık olarak ölçülür. Bu motor ünitin en ucunda yer alan eklemler serbest hareket ediyorsa açık kinetik zincir (AKZ),bir dirence karşı geliyorsa kapalı kinetik zincir (KKZ) olarak tanımlanır. Örneğin el sallamak AKZ tipi bir hareket olup omuz, dirsek ve el bileği eklemlerinin ardışık hareketleriyle gerçekleşir. Oturarak yapılan diz ekstansiyon egzersizleri AKZ tanımının en yaygın örneklerinden biridir.Yürüme ise KKZ tipi bir harekettir ve kalça,diz,ayak bileği eklemlerinin ardışık hareketiyle ortaya çıkar. Gerçek KKZ egzersizleri sadece izometrik egzersiz sırasında var olur çünkü tanımlamaya göre ne proksimal ne de distal segmentler kapalı sistemde hareket edemezler. AKZ egzersizlerinin karakteristik özellikleri: Distal ekstremitenin ucu uzayda serbesttir. Hareket paterni eklemdeki rotasyonel stres ile karakterizedir. Kas güçlendirilmesi ve hareketleri izoledir. Eklem aksı hareket paternleri sırasında stabildir. Eklemi oluşturan proksimal segment stabil,distal segment mobildir. Hareket paterni çoğunlukla non-fonksiyoneldir. Hareket eklemde makaslama gücüne neden olur. Stabilizasyonun yapay bir yolu vardır. KKZ egzersizlerinin karakteristik özellikleri: Ekstremitenin distal ucu birşeye fikse olmuştur. Hareket paterni eklemde lineer stres ile karakterizedir. Çok sayıda eklem hareketi kendiliğinden oluşur. Çok sayıda kas olaya katılır. Hareket paternleri fonksiyoneldir. Eklemi çevreleyen kaslarda ko-kontraksiyon vardır. Yapay stabilizasyon yoktur. Eklem ve kaslar üzerinde fizyolojik bir yüklenme vardır. ————————————————————————————————————— 4 – Fleksör Tendon Yaralanmaları Tendon tamirleri: 1-Primer onarım; ilk 12-24 saat. 2-Gecikmiş primer onarım; 24 saat-10 gün. 3-Sekonder onarım; erken sekonder onarım (10 gün-4 hafta), geç sekonder onarım (4 haftadan sonra). Primer tendon grefti ya da tendon implantı (hunter protez) ile kademeli onarım. Tendon tamirinde prensipler: Olabildiğince kısa sürede yapılmalıdır. Ancak; parmak ve avuçiçi ciddi multiple doku yaralanması, yara kontaminasyonu ve fleksör tendon üzeri ciddi deri kaybında primer tamir kontrendikedir. Tendon iyileşmesi: Tam mekanizma bilinmemektedir İntrensek ve ekstrensek mekanizmalar rol oynar. Tendon ve çevreleyen doku arasındaki adhezyonlar ekstrensek mekanizmayı oluşturur ancak bu adhezyonlar aynı zamanda tendon kaymasına engel olur. Beslenme için sinoviyal sıvı intrensek mekanizmayı oluşturur ve sadece tendon uçlarında yardımcıdır. Artmış adhezyonlar: Crush yaralanma, iskemi (vinkula deformasyonu), immobilizasyon, tamir bölgesinde sıkışma, fleksör kılıfta hasarlanma. Adhezyonları azaltmak için: Oral; steroid, antihistaminik, NSAİİ. Topikal; beta-aminoproprionitrile, hydrocyprolins, hyaluronic acid, collagen solutions, fibrin. Fiziksel; silicone/cellophane bantlama, polyetilen tüpler, interpose kılıf flepler. Tendon iyileşmesine etkili faktörler: Yaş (vinkula sayısı yaşla birlikte azalır), genel sağlık (sigara, kafein 4-6 hafta yasak), skar formasyonu, yaralanma zonu, travma yaralanma ciddiyeti (crush yara), pulley bütünlüğü (özellikle A2 ve A4 pulleyler), cerrahi teknik. Eldeki zonlar: Zon I; FDS’nin orta falanks yapışma yeri distali. Zon II; MKF proksimalinden orta falanks ortasına kadar (no man’s land). Zon III; karpal tünel distalinden metakarp başına kadar. Zon IV; transvers karpal ligamanın sardığı alan. Zon V; transvers karpal ligaman proksimali. Rehabilitasyonda spesifik hedefler: Ödemin önlenmesi veya azaltılması, ağrının giderilmesi, doku iyileşmesinin hızlandırılması, uygun cihazlama ve egzersiz programı, skar tedavisi, relaksasyona yardım etme, kasların yanlış veya aşırı kullanımının önlenmesi, hipersensitif alanların dezensitasyonu, motor ve duysal fonksiyonların yeniden eğitimi. Rehabilitasyonda önemli noktalar: Uygun erken hareket programı verilir. A2 ve A4 pulleylerin bütünlüğü sağlanmalıdır. El bileği ve parmakların fleksiyonu için 9 cm, bilek nötral pozisyonda tam parmak fleksiyonu için 2.5 cm tendon ekskürsiyonu gereklidir. En önemli problem tendon kopması ve adhezyonlardır; 4 gün eksudatif evre, 5-21 gün fibroblastik evre, 6-12 aya kadar remodeling evresi. İmmobilizasyon programı: Komplex mobilizasyon programlarını gerçekleştiremiyecek mentalitede erişkinlerde ve 7-10 yaş altı çocuklarda immobilizasyon programı verilir. El bileği ve MKF fleksiyonda IF’ler ekstansiyonda alçılama, 3-4 hafta sonra dorsal bloklu splint ve el bilek 10° ekstansiyonda pasif fleksiyon ve tendon kaydırma egzersizleri ile başlanır. Erken mobilizasyon teknikleri: Pasif fleksiyon-aktif ekstansiyon tekniği, kontrollü pasif hareket tekniği, erken ya da kontrollü aktif hareket tekniği. Kleinert tekniği: El bileği 30°, MKF 60 ° fleksiyonda ve IF eklemler nötr pozisyonda olacak şekilde ön koldan parmak ucuna kadar uzanan splint yapılır. Parmak ucuna yapıştırılan kancalara misina geçirilir ve misinalar lastiğe bağlanarak splintin volar yüzündeki bir başka kancaya takılarak pasif fleksiyon aynı zamanda dirence karşı aktif ekstansiyon imkanı sağlanır. İnter digital fleksiyonun artırılması için palmar bant ve gece kullanımı için parmak strap’i standart modifikasyon olarak kullanılmaktadır. Dinamik splintin kullanımı: 4 hafta sürekli kullanım (gece-gündüz) ancak geceleri elastik kısım çıkartılarak parmaklar cihazın müsadesi ölçüsünde ekstansiyonda straplenerek kullanılacak. 4-6 hafta gece koruyucu splint olarak kullanım verilir. 6 haftadan sonra splinti kullanımı sonlandırılabilir. Egzersiz programı: 1-4 hafta her saat başı 10 ar kez splint içerisinde aktif ekstansiyon ve lastiklerin çekmesiyle pasif fleksiyon hareketi yaptırılır. 6 hafta süresince aktif fleksiyon kısıtlanmaya çalışılır (4 hafta yeterli?). 4. haftadan sonra splint çıkartılarak parmaklar fleksiyondayken el bileğine aktif ekstansiyon hareketi başlatılır. 6. haftada izole tendon kaydırma, tam yumruk, çengel tutma ve DIF düzken yumruk yapma ve parmak ekstansiyon egzersizlerine başlanır. 7. haftada bileğe ve ele hafif dirençli egzersizler verilir. PIF de fleksiyon kontraktürü devam ediyorsa bilek 15° fleksiyondayken parmağa pasif ekstansiyon başlanır. Parmak fleksiyon ve ekstansiyonu yapışıklık nedeniyle kısıtlıysa PİF’e yönelik statik veya dinamik düzeltici atellerde 6 haftadan itibaren kullanılabilir (dikkatli olunmalı). 12.haftadan itibaren normal yaşama dönüş görülür. Fizik tedavi yöntemleri: Whirlpool, ultrason diatermi, elektrik stimulasyonu, kontrast banyo, elevasyon. Erken kontrollü aktif fleksiyon etkin ve güvenilirdir. ————————————————————————————————————– 5 – Gut Pürin metabolizması: Pürin sentezinde ilk aşama 5-fosforibozil-1-pirofosfat sentezidir. Daha sonra sırasıyla fosforibozilamin, İMP, AMP ve GMP, ADP ve GDP, ATP ve GTP oluşur. Pürin sentezinde yan yollar: Normal turnover sonucu ortaya çıkan veya diyetle gelen pürinler eğer yıkılmazlarsa, tekrar nükleozid trifosfata dönüşüp vücutta kullanılabilirler. Hipoksantin > IMP. Guanin > GMP. Adenin > AMP. Pürin nükleotidlerinin ürik asite yıkımı 2 yolla olur. 1-Adenozin >> inozin >> hipoksantin >> ksantin >> ürik asit. 2-Guanozin >> guanin >> ksantin >> ürik asit. Diyetle gelen nükleik asitlerin ince barsaklarda yıkımı: Diyetle gelen pürin ve pirimidinler, doku nükleik asit asit sentezinde pek kullanılmazlar. Pürinler genellikle ince barsak mukoza hücreleri içinde ürik asite çevrilerek, idrarla atılır. Diyetle gelen pürinlerin geri kalanı, intestinal flora tarafından metabolize edilir. Hiperürisemi nedenleri: Aşırı yapım: 1-Primer nedenler; idiopatik, hipoksantin-guanin fosforibozil transferaz eksikliği, artmış fosforibozil transferaz aktivitesi. 2-Sekonder nedenler; hemolitik anemi, myeloproliferatif hastalıklar, lenfoproliferatif hastalıklar, psöriyazis, paget hastalığı, egzersiz, glukoz-6-fosfataz eksikliği, glikojen depo hastalıkları tip III, V, VII. Azalmış atılım: 1-Primer nedenler; idiopatik. 2-Sekonder nedenler; renal yetmezlik, hipertansiyon, asidoz, ilaç kullanımı (salisilat, diüretikler, alkol, siklosporin, levodopa, fenilbutazon, etambutol, pyrazinamid, nikotinik asit, İV nitrogliserin), sarkoidozis, kurşun zehirlenmesi, berilliozis. Patoloji: Akut gut artritinde patoloji olarak, sinovyal sıvıda PNL, makrofaj ve ürat kristallerinin görülmesi esastır. Burada akut inflamatuar bir sinovit söz konusudur. Kronik gut artritinde, yineleyen akut ataklar sonucu sinovyal zarda ürat birikimi ve bunun sonucu pannüs oluşumu, kıkırdağın zedelenmesi ve subkondral bölgede tofüs oluşumu ortaya çıkar. Etyopatogenez: Gut kliniğinin %90’ını primer, %10’unu sekonder gut olguları oluşturur. Primer gutlu olguların ¼’ünde ürik asit biyosentezinin arttığı, %80-90’ında da ürat klirensinin azaldığı gözlenmiştir. Akut gut artritinde tetiği çeken olay, monosodyum ürat kristalinin eklemde çökmesidir. Kristale bağlanan Ig-G’nin Fc reseptörlerine nötrofiller bağlanır ve yangı aracıları salınır. Ürat kristalleri: kemotaktik faktörlerin yapımını arttırır. Sitokinlerden IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF’i, lökotrienleri ve nötrofillerin oksijen radikallerini, monositleri, sinoviyal hücreleri uyarır. Kompleman sistemini aktive eder, lizozomal enzim salınımını arttırır. Polimorf nüveli lökositlerin kristalleri fagosite etmeleri ile birlikte inflamasyon mediatöleri açığa çıkar. Üratın da etkisiyle lökositlerden kemotaktik proteinlerin açığa çıkması, kallikrein ve kompleman sistemlerinin aktivasyonları olayı aktif hale getirir. Tüm bu olaylarla birlikte sinoviyal sıvının pH’ı değişir ve üratın çözünürlüğü azalarak çökme olayı artar. Tedavi edilmese bile artritin kendi kendini sınırlamasının olası nedenleri ise: Kristallerin farklı proteinlerle kaplanması, nötrofiller tarafından fagositoz sonucu ürat kristallerinin azalması, yangı sonucu ortaya çıkan ısının ürat eriyebilirliğini arttırıp kristalleşmenin azalması, sitokinlerin, sitokin inhibitörlerince baskılanmaları, yangısal olayın otonom ACTH salınımına yol açabilmesi. —————————————————————————————————————– 6 – Hemipleji Rehabilitasyonu Hemipleji; bedenin bir yarısında nöromüsküler fonksiyon bozukluğu ile seyreden klinik bir tablodur. Etyoloji: SVO, travma, kafa içi yer kaplayan oluşumlar, toksik nedenler, enfeksiyöz nedenler. Risk faktörleri: Sigara, alkol, ilaç alışkanlığı, yaş, pozitif aile öyküsü, geçirilmiş SVO, DM, HT, hiperlipidemi, orak hücreli anemi ve kalp hastalıkları. Klinik bulgular: Motor, bilişsel, psişik, duysal, kranial sinir, persepsiyon. Motor bulgular: hemipleji, akut dönemde flask (2-4 hafta), spastisite gelişebilir. Sinerji; geriye dönen kas tonusu ekstremitelerde belirli bir paterne uyan gross fonksiyonu açığa çıkarır ve ekstremitelerde ya tüm fleksör veya ekstansör hareket paternleri izlenir. İzole eklem hareketleri olabilir. Hemiplejide; üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ekstansör sinerji hakimdir. Üst ekstremitede omuz fleksiyon, addüksiyon ve iç rotasyonda, dirsek, el bileği ve parmaklar fleksiyondadır. Alt ekstremitede kalça ekstansiyon ve eksternal rotasyonda, diz ekstansiyonda, ayak plantar fleksiyondadır. Mental fonksiyon: bellek, çağrışım, hesaplama, karar verme, uyum sağlama (oryantasyon), konuşma ve dil problemleri, emosyon ve düşünce içeriği. Kranial sinirler: Görme alanı defekti, göz hareketleri, vestibüler fonksiyon, yutma ve çiğneme fonksiyonları dikkate alınmalıdır. Rehabilitasyonun amaçları: Gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi, kaybolmuş motor işlevi yeniden kazandırmak, konuşma ve iletişim problemlerinin tedavisi, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığın sağlanması, sosyal katılımın sağlanması, mesleki rehabilitasyonun sağlanması. Rehabilitasyonu olumlu etkileyen özellikler: Genç olma, önceden SVO geçirmemiş olma, idrar-gaita inkontinansının olmayışı, görsel defektin olmayışı, erken başvuru, iyi ailesel destek. Rehabilitasyonun evreleri: 1-Akut dönem: %90 iyileşme ilk 3 ay içerisinde görülür, ilk 24-48 saat içerisinde tedavi başlanmalı. Bası yarasının önlenmesi gerekir; 2 saatte bir pozisyon değişikliği, çarşaf bakımı ve havalı yatak bu bakımdan önemlidir. Uygun pozisyonlama, kol yastıkları, kum torbaları ve ayak tahtaları kullanılabilir. Solunum ve yutma kontrol altında olmalıdır. Hastanın genel durumu ve kooperasyonuna göre pasif veya aktif-asistif egzersizler hemen başlanmalıdır. Sağlam tarafa kas kuvvetini artırmak için resistif egzersizler başlanılabilir. Sağlam tarafını kullanarak bağımsız olarak oturur duruma gelmesi öğretilir. 2-Kronik dönem: normal eklem hareketlerine ilaveten kas reedükasyonu, germe ve denge egzersizleri ve transfer eğitimi, ayağa kaldırma, yürüme, merdiven inip çıkma uygulanabilir. Komplikasyonlar: Bası yaraları, omuz ağrısı, derin ven trombozu, pulmoner emboli, kontraktür, heterotopik ossifikasyon, mesane ve barsak disfonksiyonu, depresyon. Omuz ağrısı: % 66-92 ile en sık komplikasyondur. Başlıca nedeni subluksasyon ve omuz-el sendromudur (RSD). İnferior subluksasyon hakimdir. Derin ven trombozu: günlük takip yapılmalı, profilaksi verilebilir. Doppler USG ile takip edilmeli. Pulmoner emboli gelişebilir. Kontraktür: Doğru pozisyon verilmeli, egzersiz verilebilir, spastisite kontrolü sağlanmalı, heterotopik ossifikasyon gelişebilir. ———————————————————————————————————— 7 – İmmobilizasyon Ve İmmobil Hastaya Yaklaşım Akut bir hastalık durumu, operasyon ya da travma sonrası yatağa bağımlı olma, nörolojik nedenli hareket edememe, kırık sonrası vücudun bir bölümünün cihaz, alçı yada korse ile immobilizasyonu, hareketinin kısıtlanması, inaktif olma mobilitenin değişik derecelerde kısıtlanmasına yol açar. Kas iskelet sistemi: Kas gücünde azalma ve atrofi, enduransın azalması, kontraktür, osteoporoz. Atrofi: normal büyüklükteki bir vücudun, organın, dokunun ya da hücrenin sonradan küçülmesidir. Hücre sayısının azalmasına ya da hücre hacimlerinin küçülmesine bağlıdır. Endurans: dayanıklılıktır. Sağlıkla ilgili fiziksel uygunluğun önemli komponentlerinden birisidir. Gövde ve alt ekstremite kas enduransı günlük yaşamda yorulmadan aktivitelerin yapılabilmesi ve çeşitli sportif faaliyetlere katılabilmek açısından önemlidir. Dekondüsyon: immobilitenin olumsuz etkilerine bağlı vücut sistemlerinin fonksiyonel kapasitelerinin azalması. Kas gruplarının ağırlıksızlığa adaptasyonunda ağırlık taşımadaki önemlerine uygun bir sıralama vardır. Alt ekstremite kaslarının postural adaptasyonu üst ekstremiteye kıyasla daha belirgindir. İmmobilize olan kişilerde ve ilk ve daha belirgin zayıflayan ve atfofiye uğrayan kaslar yer çekimine direnç gösteren alt ekstremite ve gövde kaslarıdır. Tam istirahat halindeki bir kas gücünün günde %1-1.5’ini, haftada %10-15’ini kaybeder. Remobilizasyon ile kasın eski gücüne ulaşması uzun sürebilir yada tam ulaşılamayabilir. Kasın maksimal geriliminin %20 si ile 10 sn yada %50 si ile bir sn yapılan izometrik kontraksiyon kas gücünün sürdürülmesinde etkindir. İzometrik, izotonik ve izokinetik kontraksiyonları ile uygulanan egzersiz protokolleri, elektriksel stimulasyon verilebilir. Kontraktür: periartiküler yumuşak doku, tendon, ligaman, kas ve eklem yapısındaki kısıtlanma ile gelişen pasif eklem hareket açıklığının anormal kısıtlanmasıdır. İmmobilizasyon ve inaktivite sonucu kollajen sentezi ve yıkımı arasındaki denge bozulur. Kollajen liflerin sentezinde bir artış olur. Kollajen lifler arasında yeni çapraz bağlar oluşarak kollajen lifler daha sert hale gelir. Kaslardaki kısalma (sarkomer kaybı) olaya eşlik eder. Eklemin kaslarda eşit uzunluk ve gerilimin sağlandığı nötral pozisyonda immobilize edilmesi bu yönden önem taşır. İmmobilizasyona bağlı kontraktür gelişiminde pozisyon önemlidir ve kasların kısalmış olduğu pozisyonda kontraktür gelişimi hızlanır. Bu nedenle kontraktür gelişiminde önlemeye önem verilmelidir. İmmobil eklemlerin pozisyonlarının sürekli değiştirilmesi, günde iki kez aktif ve pasif eklem hareket açıklığının uygulanması, istenmeyen pozisyon eğilimi gösteren eklemlerin istirahat splintleri ile uygun pozisyonlarının sağlanması kontraktür gelişiminin önlenmesine yardımcı olur. Erken fonksiyonel hareketlere izin verilmemelidir. Operasyonlar sonrası CPM cihazı kullanılmamalıdır. Yatağa ve tekerlekli sandalyeye bağımlı kişilerde yatak malzemesi, pozisyonlama ve mobilite programı düzenlenmelidir. Eklemler nötral pozisyonda immobilize edilerek karşıt kasların eşit uzunlukta ve gerilimde olması sağlanmalıdır. Kontraktürler geliştikten sonra aktif ve pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri sonunda uygulanacak 20-30sn süren germeler en önemli tedavi yöntemidir. Traksiyon cihazları, dinamik splintler ve seri alçılama germe elde etmek için kullanılır. Kontraktür önemli düzeyde fonksiyonu etkiliyor ve konservatif tedaviye yanıt vermiyorsa operasyon diğer tedavi seçeneğidir. Tendon uzatma yada transferi (tenotomi, tenodez) seçenekler arasındadır. Mekanik stresin azalması veya kaybolması, osteoklast bağımlı kemik rezorpsiyonunun artmasına, osteoblast bağımlı kemik formasyonun azalmasına yol açarak kemik kaybı oluşumuna neden olur. İmmobilizasyon, kemik formasyon hızını aşan kemik rezorbsiyonunu efektif olarak stimüle eder ve bunun sonucunda trabeküler ve kortikal kemiklerin her ikisinde de kemik kaybı gelişir. Negatif kalsiyum dengesi immobilizasyonun bilinen en önemli sonucudur. İdrarla ve feçesle atılan kalsiyum miktarı artar, barsaklardan kalsiyum emilimi de azalır. Kullanmama osteoporozunda neden vertebra, pelvis, alt ekstremite gibi kompresif ve vertikal yük tasıyan kemiklerdeki mekanik stresin azalmasıdır. Bu durumda destekli veya desteksiz erken yük verilmesi mekanik stres yaratmak açısından önerilmektedir. Kas gücü ve hacmi elektriksel tedavi ve uyarı ile iyileştirilirse kullanılmama osteoporozu önlenebilir. Kalsiyum ve D vitamini, antirezorptif ajanlar bifosfanatlar, kalsitonin kullanılabilir. —————————————————————————————————– Kardiyovasküler sistem: Kalp hızında artış, kardiak rezervde ve atım hacminde azalma, ortastatik hipotansiyon, venöz tromboembolizm görülebilir. Kardiak disfonksiyondan; kardiak output azalması, oksijen uptakenin belirgin azalması, artmış kas yorgunluğu, kas kan akımı, kapillerizasyon ve oksidatif enzimlerdeki azalma sorumludur. Ortastatik stabilitenin sağlanması için; erken dönemde egzersiz verilmeli, aerobik kapasitenin sürdürülmesi için günlük endurans egzersizleri ya da muskuloskeletal bütünlüğün sürdürülmesi için spesifik rezistif egzersizler önemlidir. Venöz tromboembolizm başlıca venöz staza daha az oranda da kan koagülabilitesindeki artışa bağlıdır. Gastrokinemius ve soleus kaslarında kontraksiyonun azalmasına bağlı olarak alt ekstremitelerde staz gelişir. Yatak istirahati süresi direkt olarak derin ven trombozu sıklığı ile ilişkilidir. Pulmoner tromboembolizm hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Risk altındaki kişilere profilaksi tedavisi uygulanmalıdır. Antikoagülanlar; varfarin, düşük molekül ağırlıklı heparin verilebilir. İntermittant pnömotik kompresyon uygulanabilir. Solunum sistemi: Ventilasyonda azalma, ventilasyon ve perfüzyonda bölgesel değişiklikler, öksürmede güçsüzlük, atelektazi görülebilir. Sırtüstü yatma yada öne eğik pozisyonun bir süre sürdürülmesi interkostal kasların ve diyafragmanın hareketlerini giderek kısıtlar, kostovertebral ve kostokondral eklemlerde hareket giderek azalır. Kas gücündeki azalma solunum kasları içinde geçerlidir. Restriktif tipte bir bozukluk, kas gücünün genel olarak azalması solunum kaslarının dekondüsyonu ve göğüs kafesinin tam ekpansiyonundaki yetersizlik solunum kapasitesinin %25-50 azalmasına neden olur. Solunum hızı azalan kapasiteyi kompanse etmek üzere artar. Vital kapasite, maksimum istemli ventilasyon kapasitesi, maksimum inspiryum kapasitesi ve fonksiyonel rezidüel kapasite %25-50 azalır. Solunum yüzeyelleşir, solunum hızı artar. İmmobilizasyon sekresyonların temizlenmesinde önemli derecede bozukluk yaratır. Sekresyonlar bronş ağacının alt ve yatan hastalarda posterior bölümlerinde birikir. Hava yolunu tıkar. Abdominal kasların yetersizliği ve silier disfonksiyon etkin öksürüğü engeller. Atelektazi ve hipostatik pnömoniye neden olur. Tedavi uygulamaları; erken mobilizasyon, derin solunum ve öksürme egzersizleri, vibrasyon, postüral direnç. Endokrin sistem: Bazal metabolizmada azalma, diürez, natriürez artışı, negatif nitrojen dengesi, glikoz intoleransı, hiperkalsemi ve kalsiyum kaybı. Glikoz intoleransı endojen insüline doku rezistansındaki artışa bağlıdır. Kasta insülin bağlayan bölgelerin sayısı azalır.Antidiüretik hormon supresyonuna bağlı diürez plazma osmolaritesini normal düzeyde korumak için sodyumun idrarla fazla atılımına yol açar. İdrarla nitrojen kaybı ortalama 2gr/gündür. Artmış protein katabolizması ve buna eşlik eden protein sentezindeki azalmaya bağlıdır. Açlık, travma, enfeksiyon, ve inflamasyonla daha da artar. İmmobilizasyonun 5-6. gününde başlayan nitrojen kaybı 2. haftada en yüksek değere ulaşır. Aktiviteye döndükten sonra ikinci haftada atılım normale döner. Uzun süreli yatak istirahati ve ağırlıksızlık kreatin düzeyi ve kreatinin atılımında artışa neden olur. Deri: Atrofi, bası yarası, ödem, subkutan bursit görülebilir. Vücudun immobil bölgelerinde ekstrasellüler sıvı hacmindeki değişiklik subkutan dokular ile dermisin ilişkisini bozar ve deri turgorunun giderek azalmasına yol açar. İştah azalması ve yetersiz beslenme sonucu ortaya çıkan subkutan yağ kaybının da bu olaylarda payı vardır. Bası yarası lokalize hücresel nekroz alanlarıdır. Kemik çıkıntılar üzerindeki basınç esas etyolojik faktördür. 32 mmHg düzeyindeki kapiller basınçtan daha yüksek uzun süreli basınç alttaki dokularda iskemi yaratır. En sık sakrum, iskial tuberositler, büyük trokanterler, topuklar ve ayak bileklerinde gelişir. En sık karşılaşılan problem enfeksiyondur. Derin doku ve kemik enfeksiyonu periostit, sinüs oluşumu, osteomiyelit ve septik artrite neden olabilir. Sekonder amiloidoz, kronik anemiye, protein kaybına neden olabilir. Önlemede üç komponent dikkate alınmalıdır. Hastanın pozisyonu 2 saatte bir değiştirilir. Kızaran bölgeler incelenir. Cilt bakımı ve kirlenme önlenmeli, rahat ve bol giysiler giyilmeli, protein ağırlıklı beslenilmeli. Tedavide cerrahi ya da enzimatik debridman ile nekrotik dokunun kaldırılması esastır. Lokal enfeksiyonlar lokal dezenfektanlarla tedavi edilir. Hava geçisine izin veren yara örtüleri kullanılmalı. Anemi ve protein eksikliğinin düzeltilmesi gerekir. Cerrahi tedavi verilebilir. Genitoüriner sistem: Enfeksiyon ve taş oluşabilir. Hiperkalsiüri, üriner staz, üriner sistem enfeksiyonu üçlüsü böbrek ve mesanede taş oluşumuna neden olur. Yerçekiminin yardımcı etkisi olmaması, kas zayıflığı ve dekondüsyon nedeni ile intra abdominal basınç artışı ile idrar yapılmasına yardım sağlanamaması staza neden olur. Mesanenin tam boşalamaması, mesane taşları, intravezikal basıncın yüksek oluşu, katater kullanımı, enfeksiyon riskini arttırır. İdrarın alkalileştirilmesi (potasyum magnezyum sitrat) etkin bir proflaksi sağlar. Gastrointestinal sistem: Anoreksi ve kabızlık görülebilir. İnaktivite ve immobilite gastrointestinal aktivitenin ve sindirim sistemi mukozal bezlerinde sekresyonun azalmasına neden olur. Absobsiyon yavaşlar, hipoproteinemi oluşur. Kalori ihtiyacının azalması endokrin değişiklikler anksiyete ve depresyon iştah kaybına neden olur. Kabızlık immobilizasyon ve adrenerjik stimulasyon artışına bağlı peristaltizmin inhibisyonu ve sfinkter kontraksiyonu nedeni ile gelişir. Plazma hacminin azalması ve dehidratasyon diyetle alınan sıvı ve lif miktarının az oluşu katkıda bulunur. Liften zengin ve sıvı miktarı yüksek beslenme, düzenli barsak alışkanlığının oluşturulması, dışkı yumuşatıcılar, kolon peristaltizmini arttıran kontakt stimulan laksatifler, oral laktuloz verilebilir. Merkezi sinir sistemi: Duysal değişiklikler, motor aktivitede azalma, otonom instabilite, emosyonel ve davranışsal bozukluklar, anksiyete, entellektüel defisit, oryantasyon bozukluğu, koordinasyon bozukluğu görülebilir. Hasta yüzü odanın girişine bakacak şekilde konumlandırılmalıdır. Radyo ve televizyon oryantasyon sağlayabilir. Ailesel destek verilmelidir. Bakan kişilerin davranışı koruyucu oldukça hastalar giderek daha pasif, immobil ve bağımlı hale gelirler. İmmobilizasyonun olumsuz etkilerini önleme/azaltma stratejileri: İmmobilizasyon süresini minimalize etmek, kesinlikle gerekli değilse tam yatak istirahatından kaçınmak, banyo, tuvalet ve yatak yanında komod kullanımının sağlanması, hastayı yataktan sandalyeye transferde 30-60 sn ayakta tutmak, günlük giysilerin giyilmesi için hastayı motive etmek, yemeklerin masada değil sandalyede yenmesi için hastayı motive etmek, hastanede belirli noktalara yürümesi için motive etmek, hafta sonları ve geceleri hastane dışına çıkması için motive etmek, gerektiğinde psikoterapi ve iş uğraşı tedavisini düzenlemek, günlük eklem hareket açıklığı egzersizlerini bakımın temel bölümlerinden biri olarak uygulamak, yemeklerin masada değil sandalyede yenmesi için hastayı motive etmek, hastanede belirli noktalara yürümesi için motive etmek, hafta sonları ve geceleri hastane dışına çıkması için motive etmek, gerektiğinde psikoterapi ve iş uğraşı tedavisini düzenlemek, günlük eklem hareket açıklığı egzersizlerini bakımın temel bölümlerinden biri olarak uygulamak. ————————————————————————————————————– 8 – Obezite Ve Egzersiz Obezite vücutta yağ oranının artmasıyla görülen kompleks ve multifaktöryel bir hastalıktır. Özellikle gelişmiş ülkelerde nüfusun sağlığını tehdit eder hale gelmiştir. 1998’de ABD’ de 97 milyon erişkin bireyde olduğu bildirilmektedir. Hastalıkta sosyal, kültürel, davranışsal, fizyolojik ve genetik faktörler rol oynar. DM, koroner kalp hastalığı, serebrovasküler olayda (SVO) morbitide ve mortalite artar. Osteoartrit, uyku apnesi ve solunum problemlerinde obezite önemli rol oynar. Obezite ve Maliyeti: ABD’ de sigaradan sonra obezite ve buna bağlı problemler ölüm sebebi olarak ikinci sıradadır. Yılda 300.000 kişi bu nedenlerle ölmektedir. Obezite ve buna bağlı problemler için yılda 99 milyar dolar, tedavi, ilaç ve araçlar için 33 milyar dolar harcanmaktadır. Obezite ve Tanımı: Obezite vücud yağ oranının kadında %35, erkekte %25 üzerinde olmasıyla tanımlanır. BMI = kilo (kg)/boy m². 18.5>= zayıf. 18.5-24.9 = normal. 25-29.9 = şişman. 30-34.9 = orta derece şişman. 35-39.9 = çok şişman. 40 ve üzeri = morbid obezite (ani ölüm). Bel ölçümü = >102 cm Erkek, >88 cm Kadın. Etyoloji ve Patogenez: Dismorfik tipler; genetik mekanizmalar primer nedendir; Prader-Willi sendromu, Bardet-Biedl sendromu, Simpson-Golabi-Behmel sendromu, Cohen’s sendromu, Carpenter’s sendromu. Leptin; beyine yağ depoları oranını bildiren adiposit, plasenta-bağımlı, dolaşımda bulunan proteindir. Obezite tipleri: Santral; android obezite. Glutofemoral; gynoid obezite. Android obezite komorbidite ile daha sıkı ilişkilidir. Obezite/Leptin ve diğer hormonlar: Leptin reseptör eksikliği veya leptin eksikliğinin farelerde obeziteden sorumlu olduğu ve yüksek yağ oranlı diyet ile obez yapılan farelerde ve normallerde leptinin kilo azalmasına yol açtığı bulunmuştur. Yüksek yağ oranlı diyet ve vücud yağ oranı leptin etkisini azaltır. Glukagon-like factor-1, ürokortin (iştah baskılayıcı) önemlidir. Obezitede diğer nedenler: Enerji sarfında azalma >> metabolik hız belirlenmiş bir düzeyde (sempatik sinir sistemi; = veya artmıştır). Çok düşük kalorili diyette RMR’in ancak %30 oranında azalması bunu doğrular. Peptid ve nörotransmitterler; gastrointestinal peptidler (kolesistokinin, enterostatin,glukagon) ve nörotransmitter (serotonin) beyin GİS ile yağ dokusu arasında iletişimi etkiler. Serotonin; iştah baskılamasında ve gıda alımı kısıtlamasında etkilidir. Hipotalamik anormalikler; ventromedial hipotalamik bölgenin stimulasyonu ile iştah artar, aşırı yemek yeme, fiziksel aktivitede azalma, obezite görülür. Obezite ve Ortamsal faktörler: İlaçlar; antipsikotik, antidepresan, antiepileptik ajanlar, insulin, glukortikoidler, sulfonilüreler. Sosyal faktörler; düşük sosyoekonomik seviye, kültürel ve etnik faktörler. Yüksek enerji ve yağ alımı; diyette yağ oranı (kalorik oranı KH ve proteinden yüksek). Psikolojik faktörler; emosyonel distres, depresyon, kendini beğenmeme, anksiyete yemek yeme arzusunu artırabilir. Yaşamsal psikolojik travmalar, taciz, evebeyn alkolizmi, kaybı ve ailevi disfonksiyonlar. Fizik bulgular: Yağ kitlesinin vücutta yerleşim yeri sağlık riskini tayin eder. İntraabdominal yağ depolanmasıyla karakterize android obezitede metabolik komplikasyonlar: metabolik sendrom-insulin resistansı, hiperinsulinemi, dislipidemi, hipertansiyon görülür. Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, DM ve mortalite riski artar. Obezitede primer komorbiditeler: tip II DM, KVH, HT, reprodüktif bozukluk, çeşitli kanser, safra kesesi ve solunum hastalıklarıdır. Obezite ve tip II DM: DM çıkmasından önce kilonun artmasıdır. Kilolularda DM prevalansı 2.9 fazladır. Kilo artışı insulin açığı ve resistansı ile ilişkilidir. Obezlerde plazma serbest yağ asidi artışı vardır. Kaslarda insulin duyarlığını bozar. Portal dolaşımlı intraabdominal dokularda yağ birikimi portal dolaşımda serbest yağ asidini artırır ve bunlar lipolize çok duyarlıdır. Bu durum portal insulinin hepatik klirensini inhibe eder. Obezitede kortizol artışı ile gelişen hiperandrojenite kas ve karaciğerde insulin duyarlığını azaltır. Fiziksel ve psikolojik faktörler insulin resistansını artırır. Obezite ve Kardiyovasküler hastalıklar (KVH): Android obezitede; esansiyel hipertansiyon, SVO, sol ventriküler hipertrofi, aritmi, kalp yetmezliği, MI, periferik vasküler hastalıkları (KVH bağlı mortalite %50 daha fazla). Android obezitede dislipidemik durum koroner kalp hastalığı genetik predispozisyonu artırır. Obezlerin %60’ında HT. Android obezite, hiperinsülinemi ve hipertansiyon arasında direkt ilişki. Obezite ve Diğer hastalıklar: SVO; obezite ve yüksek kalça/bel oranı arasında ilişki. Kardiyomiyopati; myokardda yağlı infiltrasyon, sağ ventrikül hipertrofisi, aşırı epikardiyal yağ, ventriküler fonksiyon problemleri ve dolma bozuklukları obezitenin süresi ile ilişkilidir. Obezite kadında hiperandrogenesizm ile ilişkili (yağ dokusu steroid yapım merkezi). Hiperinsülinemi overden androjen yapımını artırır. İnsulin sex hormon-binding globulin sentezini inhibe eder ve obez kadınlarda serbest testosteron seviyeleri yükselir (hirsutizm, amenore, fertilite azalması, erken menarj, geciken menopoz). Kanserler: Kadınlar; safra kesesi, safra yolları, post menopozal meme, serviks, endometriyum, over. Erkekler; rektal, prostat ve her iki cinste kolon kanserleri.—–Solunum hastalıkları; erkeklerde daha fazla farinks hava yolu, yumuşak damak ve uvulada yağ birikmesiyle uyku apnesi, Pick wick sendromu, cor pulmonale. Diger; osteoartrit, gut, reflü, stres inkontinans, venöz staz. Tedavi: Tedavide diyet kısıtlaması, egzersiz, fiziksel aktivitenin artırılması önemlidir. Diyetle 1 yılda kiloda %10 kayıp. Diyet bırakılmasıyla 2/3’ ü bir yılda alınır. 5 yılda hepsi geri alınır. Kilo kaybı yöntemleri; baz tedavi, farmakoterapi, cerrahi tedavi. Farmakoterapi; BMI >35, cerrahi: BMI >40 ise verilir. Egzersiz: Erişkin toplumda egzersizlerle fiziksel aktivitenin arttırılmasının kilo kaybına yol açtığı gösterilmiştir. 6 aylık egzersiz programı ile vücud kitlesinde 1.6 kg azalma, yağ kitlesinde 2.6 kg azalma ve 1.0 yağsız kitle sağlama Dayanıklık egzersizi; erkeklerde 30 hafta (diyet normal) ile 3 kg kayıp, kadınlarda 12 hafta üzeri 1.4 kg kayıp sağlanabilir. Karın bölgesinde büyük yağ depoları olanlarda depolar egzersiz ile azalır. Diyete egzersiz eklenmesiyle kilo kaybı 1.5-0.8 kg daha artar. Diyet kısıtlaması ile beraber egzersiz yağsız kitle (FFM) kaybını önler. Diyetle yağsız kitle kaybı her 10 kilo için; 2.9 kg erkekte ve 2.2 kg kadındadır. Rezistans egzersiz > endürans egzersiz; yağsız kitleyi daha iyi korur. Total 24 saatlik enerji sarfı (24 EE) birkaç komponentden oluşur. RMR (resting metabolic rate); %60-70 EE. Beslenmenin termik etkisi (thermic effect of food = TEF); %10 EE. Egzersiz veya aktivitenin termik etkisi (thermic effect of exercise=TEE): %15 EE (sedanter), %30-40 (aktif), %400 (profesyonel bisikletçi). Enerji sarfı vücud kitlesinin her kg için ifade edilir. Belirli bir hız veya mesafede enerji sarfı kitlenin fazlalığı ile orantılıdır. Obezler egzersiz sırasında daha fazla mekanik iş yaparlar; kol ve bacaklarla gövde arasındaki sürtünme. Çeşitli aktivitelerde enerji sarfı: Aerobik; 6.0. Bisiklet 12-13.9 mph orta hız; 8.0. Bisiklet ergometresi 100W; 5.5. Jogging; 7.0. Koşma 6 mph; 10.0. Yürüme 3 mph (düz yol); 3.5. Tennis; 8.0. Bu durumda aktivite sırasında sarfedilen ekstra enerjiyi bulmak için istirahat enerji sarfı (1 MET= 1 kcal/kg/saat) yukardaki değerlerden çıkarılmalıdır. Egzersiz alıştırmaları ve enerji sarfı: Devamlı egzersiz daha hızlı ve kolay hareket paternlerini sağlayarak daha az enerji kaybına yol açar. Deneyimli koşucularda belirli bir hızda koşmada enerji sarfı deneyimsiz koşuculara oranla %15 daha azdır. Yüzücülerde bu fark %50’ ye varabilir. Enerji sarfı akut egzersizden sonra bir süre daha yüksek kalır. Egzersiz sonrası ek oksijen harcanmasında (excess postexercise oxygen consumption) = EPOC çeşitli faktörler rol alır. Egzersizin şiddeti ve süresi:hafif-orta şiddetteki egzersizlerde EPOC her egzersiz için 30kcal’dir. RMR ve Egzersizler: Egzersiz yapanlarda RMR hızlanır. Obezlerde enerji kısıtlı diyetle beraber egzersiz RMR’ deki düşmeyi azaltır veya önler. Beslenmenin termik etkisi (TEF); normal kişilerde egzersiz TEF’i değiştirmez, obezlerde TEF normalde çok artmazken akut egzersiz sonrası %40 oranında artabilir. Egzersizler sırasında enerji sarfını ve EPOC arttırdıklarından 24 saat EE’ da artırırlar; egzersiz dışı fiziksel aktivite de artar. Erkeklerde şiddetli egzersiz ile açlık baskılanabilir. Normaller egzersizde harcanan enerjiyi sonradan alımla kompanse edebilirken obezlerde bu durum yoktur. Bu nedenle obezlerde kısıtlı diyetle berabar egzersiz normallere göre daha fazla kilo kaybına yol açar. Egzersizler ve Substrat kullanımı: Egzersizlerle O² harcaması arttığından kaslarda yakıt olarak kullanılacak substratlara gerek vardır. Sempatik sinir sistemi aktivitesinin artışı ile depolardan bunlar sağlanır. İnsulin, glukagon ve büyüme hormonu ile adrenalin sempatik sinir sistemi aktivitesini destekler. Sempatik sinir sistemi O² transportu ve son ürünlerin atılması için kardiyovasküler adaptasyonlara yardım eder. Submaksimal aerobik egzersizler; ilk dk kas glikojeni esas enerji kaynağıdır. Egzersiz devamı; ile glukoz ve esterifiye olmayan yağ asidleri (NEFA) daha önemli. Glukoz kan seviyesi değişmez, turnover hızlanır. Yağ asidlerinin diğer kaynağı kaslardaki trigliserid depoları. Orta şidette egzersiz; (%65 VO² max) yağ asidi kullanımı artar, karbonhidrat kullanımı zamanla azalır. Kullanılan substrat karışımı egzersiz süresine, şiddetine ve kişinin egzersiz alışkanlığına bağlıdır. %25 VO² max gibi düşük şiddette NEFA esas enerji kaynağı, şiddet arttıkca glukoz ve kas glikojen kullanımı arttar ve NEFA azalır. %60 VO² maxta en fazla intramüsküler trigliserid depoları kullanılır. Bu şiddette 4 majör substrat (plasma NEFA, plasma glukoz, kas glukojen ve trigliseridler) enerji üretimine katkıda bulunur. %85 VO² maxta yağ oksidasyonu azalır ve kas glikojeni en önemli substrat olur. Obeziteye predispoze olanlarda, vücud kitlesinin halen normal olduğu zamanlarda yağ dokusunun enerji kaynağı olarak kullanılabilme kapasitesi azalır. Bunlarda tip 1 liflerin azalmasıyla daha az yağ oksidasyonu olur. Buna karşın obez ve normallerde aynı şiddetteki egzersiz sırasında yağ kullanımı benzerdir. Egzersizin devamlı yapılması ile submaksimal egzersiz şiddetinde kas glukojen ve kan glukoz kullanımı azalır ve devamlı egzersize bağımlı karbonhidrat kullanımı azalması yağ oksidasyonundaki artma ile kompanse edilir. Devamlı egzersiz istirahat egzersizi sırasında yağ oksidasyonunun artmasını sağlar. Egzersizin yararları: Egzersiz sırasında enerji sarfının artması, egzersiz sonrası enrji sarfının artması, egzersiz dışı fiziksel aktivitenin artması, RMR artması, TEF artması, düşük yağ oranlı diyette sarfedilen enerjinin kompanse edilememesi, düşük enerjili diyette RMR düşmenin az olması, artan yağ oksidasyonu, pozitif psikolojik etki, obezite ile ilgili mortalite ve morbidite azalması. 20-60 dk dayanıklılık egzersiz şiddeti: VO² max: çok hafif <%30, hafif %30-49, orta %50-74, şiddetli %75-84, çok şiddetli >%85. Öneriler: VO² max iyileşmesi için alt düzey %50 VO² max olmalıdır. Kardiyovasküler hastalık mortalitesinde önleme için %40-60 VO² max olmalı. 30-60dk. süreli, geniş kas guruplarını içeren ve haftada üç gün yapılan egzersizler optimal fiziksel uyum sağlar. Kilo kontrolu için haftada 3 gün, 20 dk. süreli ve her seansta 300 kcal kayıp sağlayan egzersizler verilmeli. Egzersizlerin haftada 4 gün yapılması halinde; her seansta sarf 200 kcal olabilir. Kilo kontrolu için egzersizin sık ve uzun ve uzun olması gereklidir. Şiddet önemli değildir. Metabolik uyumun artışı alçak şiddette egz %50 VO² max ve ancak egzersiz uzun süreli olmasıyla sağlanabilir. Bu egzersiz türü normal yürüme hızında (5-6 km/saat) 3sa. yürümedir. Bu şekilde postprandial lipemi azalır ve ertesi gün yüksek yağ oranlı diyet alınmasında yağ oksidasyonu artar. İnsulin resistansını azaltmak için %70-85 VO² max şiddetinde egzersiz gereklidir. Obezlerde yüzme ve bisiklet en uygun egzersizlerdir. Riskler: Akut kardiyak ölüm en önemlisidir. Obezlerde düşme ve eklem hasarlanmaları konusunda kesin oran yoktur. Obezlerde kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi hastalığı olanlarda, metabolik, nörolojik ve ortopedik hastalık durumlarında ilgili uzmanın görüşü alındıktan sonra egzersiz verilmelidir. Sonuç: Egzersizler obezitede tedaviye yardımcı oldukları gibi obezitenin önlenmesinde değerli bir yöntemdir. Dayanıklılık egzersiz orta derecede kilo kaybı sağlar ve bu durum obezlerde daha belirgindir. Dirençli egzersiz kilo üzerine etkilerinin daha olmasına karşın yağsız kas kitlesini artışına veya diyetle beraber verildiklerinde korunmasına yol açarlar. Enerji kısıtlayıcı bir diyetle dayanıklılk egz.beraberce verilmesiyle ek kilo kaybı sağlanır. Dirençli egzersizler diyet kısıtlaması sırasında yağsız kas kitlesini dayanıklılık egzersizlerinden daha fazla korurlar. Kilo artışını engellemek için egzersiz devamı şarttır. Obezlerde diyet kısıtlaması ile beraber egzersizler RMR’ deki azalmayı durdurur. Egzersiz sırasında kullanılan substratların karışımı egzersiz şiddeti, süresi ve kişinin egzersiz alışkanlığı ile ilgilidir. %65 VO² max da zaman içinde yağ asidi kullanımı artar ve kas trigliseridlerinin kullanımı en belirgin hale gelerek karbonhidrat kullanımı azalır. Obezlerde hangi tür egzersizin yararlı olduğu konusunda kesinleşmiş veri yoktur. Kilonun azaltılması, yağ kitlesinin azaltılması, yağ oksidasyonunun artırılması, risk faktörlerinin azaltılması, genel uyumun artırılması, psikolojik durumun düzeltilmesi gibi amaçlardan hangisi ön planda ise egzersiz ona göre ayarlanmalıdır. Obezlerde haftada 3-6 gün yapılan ve her seansta 300kcal sarfını sağlıyacak şiddette egzersizler kilo kaybı için önerilir. Egzersizlerden en olumlu sonuçlar alçak-orta şiddette (%40-60 VO² max) yapılanlarla elde edilir. İnsülin duyarlılığının artması için daha yüksek şiddette (%60-75 VO² max) egzersiz gereklidir. ————————————————————————————————————— 9 – Ortez – Protez Ortez: Nöromuskuloskeletal sistemin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini modifiye etmek amacıyla vücudun herhangi bir bölümüne eksternal olarak uygulanan cihazlardır. Primer amaç: Fonksiyonun restore edilmesidir. Sekonder amaçlar; ağrı ve inflamasyonun azaltılması, oluşabilecek deformitelerin önlenmesi, mobilizasyonun sağlanmasıdır. Sınıflandırma: Fonksiyonlarına göre; 1-Statik ortez, 2-Dinamik ortez. Vücut bölgelerine göre; 1-Üst ekstremite ortezleri, 2-Alt ektremite ortezleri, 3-Gövde (spinal) ortezleri. Statik ortez: Hareketli eklemi yoktur. Bir segmentin istenilen pozisyonda immobilizasyonunu sağlamak, ağrı ve inflamasyonu azaltmak, istenmeyen hareketten korumak, kalıcı bir traksiyon elde etmek için kullanılır. Kaybolmuş bir kas fonksiyonunun yerini de alabilirler. Kontrolsüz kullanımları atrofi ve eklem limitasyonuna yol açabilir. Dinamik ortez: Hareketi sınırlandırabilen, traksiyon yapabilen ve zayıf kaslara yardım edebilen oynak eklemlere sahiptir. Orteze dinamik özellik kazandırabilmek için eksternal (elastik bantlar, yaylar, hareketli eklemler) ya da internal (tenodez) güç kaynaklarından yararlanılır. Tenodez; tendonun proksimal ucunun kemik veya başka bir dokuya dikilmesi. Hibrid ortez: Statik + Dinamik ortezden oluşur. Birden fazla eklemi çaprazlarlar. Endikasyonları: İmmobilizasyon veya destek, traksiyon, zayıf segmentlere yardım, olmayan motor gücün yerine konması, hareketin kontrolü, yardımcı cihaz kullanımını sağlamak, kas veya eklemin egzersizini sağlamak. Yapımda kullanılan malzemeler: Çelik: temel malzemedir. Ağırlığı taşıyan yan barlar, kilitler, enine bantları güçlendirici olarak, ortez ile botun birleştirilmesi için kullanılır. Dayanıklı ve ucuzdur ancak ağırdır ve kolay paslanır. Karbongrafit: daha kuvvetli ve hafiftir. Uzun ömürlüdür. Ancak pahalıdır. Alüminyum: hafif, dayanıklı, kolay şekil verilir, paslanmaya dirençlidir. Fakat gücü arttıkça paslanma kolaylaşır. Plastikler: termoset plastikler, termoplastikler. Lastikler. Deri. Üst ektremite ortezleri: Üst ekstremitenin 4 ana fonksiyonu vardır; ulaşma, kavrama, taşıma, bırakma. Üst ekstremiteye ortez uygulamasının primer amacı bu fonksiyonların restorasyonudur. Alt ektremite ortezleri: Kullanım amaçları; yürüyüşe yardımcı olmak, ağrıyı azaltmak, yüklenmeyi azaltmak, hareket kontrolü sağlamak, deformite progresyonunu azaltmak, yürüyemeyen hastaların transferlerine ve hareket kabiliyetlerine yardımcı olmak, yürüyebilenlerinse güvenliğini artırmak. İsimlendirme: Alt ekstremite ortezleri isimlendirilirken ortezin geçtiği her eklemin baş harfi kullanılır. Örneğin: AFO; ankle-foot-orthosis. KAFO; knee-ankle-foot-orthosis. HKAFO; hip-knee-ankle-foot-othosis. Ayak-Ayak bileği ortezleri (AFO): En sık reçete edilen alt ekstremite ortezidir. Kısa bacak cihazı sık kullanılan ismidir. Bilek hareketinin kontrolünde kullanılır. Plastik ya da metal olur. Çocuklarda metal olanı relatif olarak kontrendikedir, çünkü ağırlığı tibial rotasyona neden olur. Artık en sık plastikleri tercih edilmektedir. Uzun yürüme ortezleri (diz-ayak bileği-ayak ortezleri) (KAFO): Uzun bacak cihazıdır. Yürüyüş sırasında subtalar eklem,bilek ve dizde stabilite sağlar. Ciddi diz ekstensor ve hamstring kaslarının güçsüzlüğünde, diz instabilitesinde, diz fleksiyon spastisitesinde, spinal kord yaralanmalı hastada, polio sekelinde kullanılır. Kalça-Diz-Ayak bileği-Ayak ortezleri (HKAFO): Kalça eklemi ve pelvik veya bel kemeri eklenmesi ile oluşan ortezlerdir. Amaç alt ekstremiteyi stabilize edip hareketi sağlamaktır. Paraplejik hasta bu şekilde yürütülebilir. Gövde kontrolü zayıf ise bel kemeri eklenir. Ayak bileği stabilitesi için ortopedik bot ilave edilir. Ayak 90 stoplanır. Spinal ortezler: Görevleri; gövde kaslarını istirahat ettirmek, yumuşak dokuya ve omurgaya binen yükleri azaltmak, ağrıyı azaltmak, gelişmekte olan çocuklarda kifoz, skolyoz gibi anormal eğriliklere düzeltici güçler uygulamak için kullanılılırlar, akut travmalar ve özel cerrahi girişimlerden sonra, omurga hareketlerini kısıtlamak için kullanılır, omurga ve gövdenin stabilitesini sağlar. Medulla spinalisi korur. Masaj, ısıtma, plesebo, psikolojik etki sağlar. Sınıflama: A-Servikal bölge: 1-Yakalıklar (collar); yumuşak, sert ve philadelphia tipleri. 2-Posterli ortez. 3-SOMİ (sterno oksipito mandibuler immobilizer). 4-Yale ortez. 5-Halo ortez. 6-Minevra alçı ceket. B-Dorsal ve lumbosakral bölge: 1-CTLSO tipleri; milwaukee ortez, halopelvik ortez. 2-TLSO tipleri; korseler, jewett, taylor, knight, ceketler (plastik, alçı). 3-LSO Tipleri; korseler, chairback breysi, williams, mac ausland. Protez: Doğumdan itibaren mevcut olmayan veya herhangi bir nedenle yok olan ekstremite bölümlerindeki durma, yürüme, yakalama fonksiyonlarının yeniden kazanılması veya yerine konması amacıyla kullanılan cihazlardır. Amputasyon düzeyi ne kadar yüksek ise rehabilitasyon olasılığı o derece zordur. Protezin şekli; hasta ne kadar yaşlı ise o derece statik, ne kadar genç ise o derece dinamik olmalıdır. Ampütasyon, ağır şekilde hasarlanmış,hastalıklı veya artık fonksiyonel olmayan ekstremitelerin kesilerek vücuttan uzaklaştırılması işlemidir. Dezartikülasyon (disarticulation); ekstremitelerin eklemlerinden ayrılarak kesilmesi şeklinde uygulanan cerrahi tekniği. Harici protezler: Ampütasyon veya dezartikülasyon sonucunda kısmen veya tamamen kaybedilmiş bir uzvun yerinialan, işlevini üstlenecek şekilde tasarlanan, sabah kalkınca giyilip akşam yatarken çıkarılabilen, pasif, yarı aktif veya aktif yapıda olabilen alt ekstremite protezleridir. İmplant protezler: Kalça eklemi protezi veya diz eklemi protezi gibi, biyo uyumlu malzemelerden üretilerek cerrahi bir operasyonla vücut içine yerleştirilen protezlerdir. Cerrahi operasyonların uygulanış biçimi protez tasarımını da yakından ilgilendirmektedir. Örneğin diz üstü amputasyonunda uyluk uzvu diz ve kalça eklemleri arasından kesilmektedir. Uyluktan geriye kalan kısım güdük olarak isimlendirilmektedir. İyi bir protez kontrolü sağlanabilmesi için güdük boyu mümkün olduğunca uzun olmalı, öte yandan protez mekanizmasında kullanılan suni diz ekleminin sağlam taraftaki diz eklemiyle simetrik olmasına izin verecek kısalıkta olmalıdır. Protezden yararlanma derecesi: Amputasyonun; yeri, seviyesi ve tekniğine bağlıdır. Kişinin; genel ruhsal ve bedensel durumu, yaşı, cinsiyeti, azmi, ve protez ekibi ile yapacağı işbirliğine bağlıdır. Güdüğün; doku, kas, deri, kan dolaşımı ve yara durumlarına, boyuna, yük taşıma kapasitesine ve hareket yeteneğine bağlıdır. Protezin; yeterliliği, işlevselliği ve rahatlığına bağlıdır. Amputeyle protez arasındaki bağlantıyı sağlayan ara eleman soket (protez şaftı, güdük yatağı) olarak isimlendirilir. Her ampüte için özel olarak üretilmesi ve güdük şekliyle tam bir uyum içinde olması gereken soketin kalitesi protezin kullanım konforunun başta gelen belirleyicisidir. Soket güdük hacmini tam olarak kapsamalı, yükün güdük yüzeyi üzerinde homojen dağılımını ve protezin güdüğe tam olarak tutunmasını sağlamalıdır. Ampütenin psikolojik ve fonksiyonel rehabilitasyonu açısından, güdükle soketin tek parça gibi davranması ve güdük hareketlerinin proteze kayıpsız iletilmesi oldukça önemlidir. Postoperatif dönemde güdüğün kalıcı proteze hazır oluncaya kadar geçen süre ve bu dönemde yapılanlar ileride kalıcı protezin fonksiyonel kullanımı bakımından önemlidir. Bu nedenle amputasyon sonrası yara iyileşmesinin tamamlanması, ağrının giderilmesi, ödemin çözülmesi ve güdüğün şekillendirilmesi, güdükte kontraktür oluşumuna izin vermeyen pozisyonların verilmesi, kasların güçlendirilmesi, eklem hareket serbestliğinin sağlanması, genel olarak amputenin kuvvet, endurans ve performansını artırıcı uygulamalara yer verilmesi gerekir. Amputasyon hastalarına uygulanan dinamik egzersizlerin yararları: Ampute edilmiş olan ekstremitenin kasları güçlenir (özellikle adduktörler, ekstansörler,internal rotatörler). Ampute edilmiş ekstremite protez kullanımı için gerekli olan basınç yüküne alışır. Ampute ekstremitede dolayısıyla tüm vücutta dolaşım artar. Eklemlerin fleksibilitesi artar. Kas tonusu korunur. Egzersiz vücutla koordineli yapıldığından, amputenin proprioseptif duyusu gelişir. Ampute ekstremite protez kullanımı için gerekli olan kas koordinasyonunu öğrenir. Amputelerde uygulanan rehabilitasyon programı ile amputelerin fonksiyonel kapasitesi geliştirilir ve birey topluma yeniden kazandırılmaya çalışılır. ——————————————————————————————————————– 10 – Osteoartrit (OA) Kıkırdak; kan damarı ve sinirden yoksundur. Kondrosit ve matriksden meydana gelir. Matriks: 1-Kollajen lifler; tip II (makroçatkıyı oluşturur), tip IX (mikroçatkıyı oluşturur). 2-Proteoglikanlar. Eklem kıkırdağında ve kemikte, yapım ve yıkım süreçlerindeki bozulmayla ortaya çıkan, ortak patolojik ve radyolojik özelliklere sahip, hetorojen hastalık grubudur. Klinik olarak; eklem ağrısı, sertliği ve hareket kısıtlılığı ile karakterizedir. Nonenflamatuvar, kronik bir hastalıktır. Eş adları; osteoartrit, osteoartroz, dejeneratif eklem hastalığı. Sınıflama: 1-Primer (idiyopatik): lokalize, jeneralize (nodal, nonnodal). 2-Sekonder: travma, mekanik bozukluklar, eklem hastalıkları, konjenital ve gelişimsel bozukluklar, endokrin ve metabolik bozukluklar, nörolojik bozukluklar (charcot eklemi). Patojenez: Etyolojik faktörler > kondrosit hasarı > IL 1 (metalloproteaz) > kollajen ve proteoglikan yıkımı > mikroçatkının (tip ıx kollajen) parçalanması > makroçatkının (tip ıı kollajen) parçalanması > kopan parçaların sinovyum tarafından fagositozu > enflamatuvar reaksiyon ve osteoartritik semptomlar. Patoloji: Kıkırdak: fokal şişme ve yumuşama, yüzey parlaklığının kaybolması, fibrilasyon, kıkırdak örtünün kaybolması. Subkondral kemik: eburnasyon, subkondral kemik kisti, yassılaşma ve kollaps, osteofit. Sinovyal membran: konjesyon ve villöz hipertrofi. Eklem kapsülü: kalınlaşma, gevşeme ve kontraktür. Klinik özellikleri: Belirtiler: ağrı, tutukluk, krepitasyon, hareket kısıtlılığı, emniyetsizlik hissi. Bulgular: eklem genişlemesi, deformite ve subluksasyonlar, lokal hassasiyet, pasif harekette ağrı, krepitasyon ve krakman, hareket kısıtlılığı, instabilite. Radyolojik bulgular: Eklem aralığında daralma, subkondral kemik sklerozu, osteofit, subkondral kemik kistleri, kemik kollapsı, eklem içi ossöz cisimler (eklem faresi), deformite ve subluksasyon. Radyoloji/Klinik ilişkisi: Patolojik ve radyolojik değişiklikler ile semptomlar arasında çok az ya da hiç korelasyon yoktur. Laboratuvar bulguları: OA’ya özgü bir laboratuvar bulgusu yoktur. Risk faktörleri: Yaşlanma, şişmanlık, heredite, iklim, cins ve yaş, mekanik faktörler, ırk, diyabet, hiperürisemi, hipertansiyon, ateroskleroz. Ayırıcı tanı: Romatoid artrit, seronegatif spondiloartropatiler. Tedavi: 1-Rehabilitasyon: İstirahat verilir. Eklem üzerine binen yükün azaltılması ve dengelenmesi gerekir. Sıcak ve soğuk uygulama yapılabilir. Alçak frekanslı akımlar (TENS gibi) verilir. Egzersiz verilir; germe egzersizleri, kuvvetlendirme egzersizleri. Traksiyon, masaj ve lavaj uygulanabilir. 2-İlaç: Oral: parasetamol, COX-2 spesifik inhibitörleri, NSAİİ’ler + misoprostol veya PPİ’leri, Diğer analjezikler. Tramadol, opioidler de verilebilir. İntraartiküler: glukokortikoidler, hiyaluronan. Topikal: kapsaisin, metil salisilat. Deneysel ilaçlar; diaserin, glukosamin, kondrotin sulfat. 3-Cerrahi: Osteotomi, artroplasti, artroskopik irrigasyon, debridman, artrodez. Özetle: En sık görülen eklem hastalığıdır. Çoğu primer OA’dır. Belirgin klinik özellikleri ağrı, tutukluk ve hareket kısıtlılığıdır. Tanı klinik olarak konur. Laboratuvar bulgusu yoktur. Öldürücü değil fakat yaşam kalitesini bozucu bir hastalıktır. Tedavi büyük oranda konservatiftir. Nekrotik kondrosit, proteazlar açığa çıkar. GAG’lar çekirdek proteininden ayrılır. Çekirdek ve bağlayıcı proteinler tahrip olur. Hiyaluronik asit molekülleri parçalanır. Kollajenazlar, kollajen lifleri parçalar. Sonunda, artrozik kıkırdağın zayıflamış iskeleti çöker. ——————————————- 11 – Osteoporoz (OP) Düşük kemik kitlesi ve kemiğin mikromimarisinde değişikliklerle özellenen ve bunun sonucunda kemik kırılganlığının ve kırık riskinin arttığı sistemik bir iskelet hastalığıdır. Kemik gücünde azalma ve buna bağlı kırık riskinde artma ile karakterize iskelet hastalığıdır. Kemik gücü = KMY + kemik kalitesi. Kemik kalitesi: Kemik döngüsü, trabeküler mikromimari, trabeküler perforasyon, kollajen yapısı ve çapraz bağlar, kemik mineralizasyonu. Kategori KMY t skoru Normal 0-(-1) SD Osteopeni (-1)-(-2.5) SD Osteoporoz > (-2.5) SD Yerleşmiş OP > (-2.5) SD + kırık ———————————————————— Osteoporoz sınıflandırılması: A-Primer osteoporoz: 1-İdiyopatik OP. 2-İnvolüsyonel OP; postmenapozal OP (tip 1), senil OP (tip 2). B-sekonder osteoporoz: endokrin nedenler, malign nedenler, romatoid artrit gibi rom hastalıkları, kronik nörolojik hastalıklar, ilaçlar, kollajen sentez bozuklukları, hepatik ve gastroentestinal nedenler, beslenme, immobilizasyon. Postmenapozal (tip 1) ve senil (tip 2) osteoporoz farkları: Tip I Tip II K / E 6:1 2:1 Yaş 51-65 70 üzeri Kemik tutulumu Trabeküler Trabeküler + Kortikal Kırık yeri Vertebral, distal radius Kalça Kemik kaybı Hızlı Yavaş Nedeni Östrojen azal. Yaşlanma Parathormon Azalmış Artmış . Risk faktörleri: Modifiye edilebilen: yetersiz egzersiz, yetersiz beslenme (kalsiyum, vitamin D, dengeli diyet), ilaç kullanımı, sigara kullanımı, aşırı alkol tüketimi. Modifiye edilemeyen: yaş, cinsiyet, erken menopoz, genetik, ırk/etnik köken. Risk faktörleri (devam): Majör: 65 yaş üstü olmak, Vertebral kompresyon kırığı, 40 yaş üstü ve frajilite kırığı olması, aile hikayesi, sistemik glukokortikoid tedavisi, malabs sendromu, primer hiperparatroidizm, düşmeye eğilim, X-ray’de osteopeni, hipogonadizm, erken menopoz. Minör: romatoid artrit, klinik hipertroidi geçmişi, kronik antikonvülzan tedavi, diyetle az kalsiyum alımı, sigara, alkol, kafein, 57 kg’den düşük ağırlık, 25 yaştaki kilonun % 10 kaybı, kronik heparin tedavisi. Semptom ve bulgular: Ağrı, boy kısalması, spinal deformite. Osteoporoz kırığının özellikleri: Yaşla birlikte sıklığı artar (2-100 kat), kadınlarda daha sıktır (2 kat), hafif bir travma ile birliktedir, en sık kalça ve omurgalarda görülür, deformite ve duruş bozukluğu oluşturabilir. Tanı: Direk radyodrafi kullanılır. DEXA; hipertansiyon > inme, KMY > osteoporoz. Laboratuvar: ayırıcı tanıda yardımcıdır. Sedimantaston, Ca, P, ALP, protein elektroforezi, kemik iliği, PTH bakılır. Kemik belirteçleri; kemik döngüsünü belirler. Bu amaçla şunlar bakılır; osteokalsin, kemik ALP, deoksipridinolin, NTx, CTx. Osteoporoz nasıl önlenir ve tedavi edilir: Beslenme, alışkanlıklar, aktivite ve egzersiz, ilaçlar, risk faktörlerinin düzenlenmesi, kırık ve iskelet deformitelerine bağlı bulguların iyileştirilmesi, rehabilitasyon ve cihazlama tedavide önemlidir. Tedavi: Kalsiyum, D vitamini, hormon replasman tedavisi, bifosfonatlar, kalsitonin, SERM, stronsyum, anabolik steroidler, parathormon. Kırık için risk faktörleri: İntrensek faktörler: kardiyovasküler hastalıklar, görme bozuklukları, nörolojik hastalıklar. Ekstrensek nedenler: kullanılan ilaçlar (sedatifler, antihipertansifler), alkol, merdivenler, kapı eşikleri, odanın aydınlatılması, halı-kilim saçağı, TV kablosu. Osteoporozda; kemik kütlesi azalır, kemik kalitesi bozulur, kırık riski artar. En yaygın metabolik kemik hastalığıdır. Tanısı ve tedavisi olan bir hastalıktır. —————————————————————————————————————- 12 – Propriosepisyon Egzersizleri Eklemler ve kaslarla ilgili pozisyon duyusunun bilinçli ve bilinçsiz algılaması olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak; eklemlerin pozisyonlarını, kasların uzunluklarını ve bunun gibi olayları ölçmek için vücut proprioseptörlere sahiptir. Proprioseptif sistem; eklemin hem pozisyonu hem hareketi algılamasını içeren, dinamik şartlar altında eklem stabilitesinin devam ettirilmesinde kritik rol oynayan bir sistemdir. Klinik uygulamada: Statik propriosepsiyon; pozisyon duyusu (vücudun çeşitli kısımlarının birbirine göre bilinçli oryantasyon algılaması). Dinamik propriosepsiyon; kinestezi (hareketin oranıyla ilgili duyumu tanımlamak için kullanılır). Propriosepsiyon: Pozisyon duyusu, hareket duyusu, üç boyutlu oryantasyon, kuvvet duyusu. Eklem stabilizasyonuna pozitif etki edenler; periartiküler kas aktivitesi, santral sinir sisitemi, vizüel, vestibüler ve somatosensoriyel sistemden alınan veriler. Proprioseptif sinyaller dorsal kökü etkiler. Bunun sonucunda 2 yol aktive olur. 1-Dorsal kök >> spinoserebellar tarktus >> serebellum. 2-Dorsal kök >> dorsal kolon >> nükleus dorsal kolon >> medial lemnisküs >> talamus >> sensoriyel korteks. Dizdeki propriosepsiyon deri, meniskal yapı, ligament, eklem kapsülü, tendon ve kasın içindeki reseptörlerden alınan sinyallerin entegrasyonundan elde edilir. Eklem içine yerleşmiş olan reseptörler sterognozi, vibrasyon, eklem pozisyon duyusu ve kinestezi duyularından sorumludurlar. Panjabi, eklemlerin stabilitesinde üç alt sistemin sorumlu olduğunu savunmuştur: 1-Pasif kas-iskelet sistemi; kemikler, eklem yüzeyleri, ligamanlar, eklem kapsülleri ve kasların pasif mekanik etkisi. 2-Aktif kas-iskelet sistemi; eklemlerin etrafındaki tendonlar ve kaslar. 3-Kontrol veya nöral ve geribildirim alt sistemi; sinirler ve SSS. Bu 3 sistem birbirini çift yönlü etkiler: 1-Kontrol veya nöral ve geribildirim alt sistemi (sinirler ve SSS). 2-Pasif kas – iskelet sistemi (eklem yüzeyleri, kapsülü ve ligamentler). 3-Aktif kas – iskelet sistemi (tendonlar ve kaslar). Kas tonusunda ve tendonların gerilme gücünde azalma olması bu üç sistemden aktif alt sistemi etkilemektedir. Bu durum propriosepsiyonda yetersizliğe neden olmakta ve anormal motor kontrole yol açmaktar. Propriosepsiyonda ki bozukluk, mekanik olarak ekstremitenin bozuk duruşuna yol açarak osteoartrit gelişimine predispoze bir durum yaratmaktadır. Propriosepsiyon kayıpları oluşması, azalmış yürüme hızı, kısalmış adım ve azalmış düz yolda yürüme süresi gibi fonksiyonel parametreleri etkiler ve fonksiyonel yetersizliğe katkıda bulunurlar. Somatosansasyon, propriosepsiyon, kinestezi ve denge sıklıkla aynı fenomenleri tanımlamak için kullanılmaktadır. Somatosansayonun en iyi tanımı eklemin pozisyon duyusu ve eklemin hareket duyusunu (kinestezi) içine alan dokunmanın duyusal modalitesinin özelleşmiş bir varyasyonudur. Statik dengede dinleme sırasında vücut ağırlık merkezinin kontrolü sağlanırken, dinamik dengede ise hareket sırasında vücut ağırlık merkezinin yer değişimine karşı otomatik postürel yanıtlar verilmesi sağlamaktadır. Propriosepsiyon iyi bir denge ve yeterli fonksiyonu sağlamaya yardım etmektedir. Tüm bunların sağlanması içinde kas grupları sinerjik ve senkronize çalışmalıdır. Buda dinamik stabilizasyonun sağlanması ile olmaktadır. Dinamik stabilizasyon refleks yoldan motor kontrolü ve egzersiz tolaribilitesini arttırır. Propriosepsiyonun ve koordinasyonun iyi olabilmesi için en önemli koşul, ilgili tüm komponentlerin sağlam ve işler durumda olmasıdır. Bu komponentler; relaksasyon ve mental durum, elastikiyet, fleksibilite, güç, dayanıklılık, hız. Propriosepsiyon ve koordinasyonun geliştirilmesi için verilecek olan egzersizlerin de bu komponent sırasını izlemesi gerekmektedir. Buna göre, postürel kontrol, güç ve mental durum parametrelerinin geliştirilmesine öncelik verilmelidir. Bunlardan özellikle postürel kontrol için temel hareketlerin tam ve doğru yapılması, sonrada yeteri kadar tekrar edilmesi gereklidir. Proprioseptif egzersizler ile eklem ve kas reseptörleri uyarılarak maksimal afferent bir akım SSS’ ne gönderilir. SSS’nin motor kontrol üzerine etkileri vardır; medulla spinalis düzeyindeki spinal refleksler, beyin sapındaki proses, korteks düzeyindeki kognitif programlardır. 1. hafta: Geri yürüme (30 sn), topuk yürüme (30sn), parmak-ucu yürüme (30sn), göz kapalı yürüme (30sn), bir ekstremite üzerinde durma (30sn), bir ekstremite üzerinde öne-arkaya-yanlara eğilme, havaya uzanma (gözler açık), bir ekstremite üzerinde öne-arkaya-yanlara eğilme, havaya uzanma (gözler kapalı), yüksek sandalyeye yavaşça oturup-kalkma. 2. hafta (eklenenler): Rocker bottom denge tahtası ile egzersiz, alçak sandalyeye yavaşça oturup-kalkma, pylometrik egzersizler (15cm yükseklikten atlayarak geçme), 8 egzersizi (yavaş yürüme – geniş daire, hızlı yürüme – geniş daire, yavaş yürüme – dar daire, hızlı yürüme – dar daire), elle topu duvarda sabit tutuma (kol 90 derece abduksiyonda – fleksiyonda). 3. hafta (eklenenler): BAPS boarda denge tahtası ile egzersiz, minitrompolin egzersizi (sıçrama). —————————————————————————————————————- 13 – Romatoid Artrit (RA) Romatoid artrit; diartrodial eklemleri simetrik olarak tutan, klinik bulguları ve seyri hastadan hastaya değişiklik gösteren, kıkırdak tahribatı ve eklem erezyonları ile eklem harabiyeti ve deformasyonu oluşturabilen, çoğunlukla romatoid faktör (RF) (+) olan, eklem dışı bulguların eşlik ettiği, kronik inflamatuar eklem hastalığıdır. Epidemiyoloji: Dünya genelinde %1 görülür. Kadın/erkek = 3/1. Hastaların %80 i 35-50 yaşında. Geç başlangıçlı RA; K/E = 1,4/1. Etyoloji: Genetik, cinsiyet ve sex hormonları, infeksiyonlar, ısı şok proteinleri, tip II kollajen, sigara, diğer nedenler. Genetik: HLA DR lokusu B zinciri 3.epitop RA ile ilişkili. HLA DRW4-DRW14 geni taşıyan X60 kat riskli. HLA genotipi tayini; hastalık riski, şiddeti, tedaviye yanıtı saptamada önemli. Pannus: Histopatolojik olarak, sinovyal dokularda kapiller proliferasyonu, lenfoid folliküller, makrofajlar, perivasküler lenfosit infiltrasyonu ve yoğun plazma hücresi infiltrasyonundan oluşan bir yapıdır. Komşu kemiğe ve kartilaja invaze olur. Kartilajı harap ederken eklem aralığı iyice daralır. Subkondral kemiğe yerleşir ve kistler oluşturur. Sonuç olarak pannus,kartilaj ve kemikteki yıkımdan sorumlu sinoviyal membran kaynaklı invaziv bir dokudur. Eklem bulguları: Klasik olarak simetrik, ancak asimetrik de olabilir. İlk tutulan eklemler sıklıkla el ve ayakların küçük eklemleridir. Eklem tutulumu genellikle eklenici tiptedir. Genellikle sinsi ve poliartiküler başlangıç gösterir. Nadir olarak akut, monoartiküler başlayabilir. İlk yıllarda ağrı, şişlik, ısı artışı, hareket kaybı hakimken, ileri yıllarda deformiteler, eklem instabilitesine bağlı fonksiyon kayıpları ön plandadır. MCP, PİF, MTF eklemlerde başlar. El-ayak bilekleri, dirsekler, omuzlar, dizler ve kalçalar, servikal omurlar, daha az sıklıkla da temporomandibular, sternoklavikular ve krikoaritenoid tutulum görülür. Deformiteler: Kuğu boynu, Z çizgisi, ulnar deviasyon. Servikal tutulum: Occipito-atlanto-axial bileşke tutulur. Atlantoaxial subluksasyon axisin odontoid çıkıntısı ile atlasın arkusu arasındaki normalde 3 mm geçmeyen boşluğun genişlemesidir. Bu durumda, boyun fleksiyonu sırasında odontoid çıkıntı spinal korda bası yapabilir. Baş-boyun ağrısı, parestezi, TİA, mesane ve anüs sfinkter kusuru meydana gelebilir. Asemptomatik servikal omur tutulumu özellikle entübe edilecek RA hastalarında akılda tutulmalıdır. Eklem dışı tutulum: %40 olarak görülür. İlk bulgu olabilir. RF (+), HLA DR1 ve DR4 (+) olgularda daha sıktır. Mortalite X 4 kat sıktır. Vaskülit, perikardit, amiloidoz ve felty sendromu prognozu kötüleştirir. Deri: romatoid nodül, vaskülit. Göz: keratokonjunctivit sikka, iritis, episklerit. Ağız: sikka semptıomları. Solunum: pulmoner fibroz, plevral effüzyon, krikoadenoid inflamasyonu. Kalp: perikardial inflamasyon, myokardit, valvüler nodül oluşumu. Nörolojik: mononörit, sinir tuzakları, servikal instabilite. Karaciğer: transaminaz yüksekliği. Hematolojik: anemi, trombositoz, lökositoz, lenfadenopati, felty sendromu. Vasküler: vaskülit Laboratuar: ESH ve CRP Akut-kronik enflamasyon RF Ağır hastalık, hızlı erozyon, romatoid nodül, vaskülit, TNF blokörlerine yanıt Anti-CCP Sinovial hücre tarafından üretilir. Erken tanı,radyolojik ilerleyişi gösterir, klinik izlem de kullanılır, prognoz Anti-MCV (anti-Sa) Erken RA da kötü radyolojik prognoz açısından anti-CCP den üstün (?) MMP-3 Hücreler arası matrix bileşenini yıkıma uğratır. ANTİ IL-1 Proinflamatuar HLA-DR4 Kötü prognoz Trombositoz, anemi, lokosit Fibrinojen Serum komplemanları normal Sinovyal sıvı analizi: Hafif bulanıktır. Musin pıhtı testi bozuktur. WBC; 5000-25000 /mm3 (en az %50 PMNL). Glukoz düzeyi normal veya azalmıştır. RF (+) olabilir. Kristal bulunmaz. Kültürler (-)’tir. Ayırıcı tanı: SLE, sistemik skleroz, dermetomyozit, polimyozit, vaskülitler, gut, psödogut, infeksiyöz artrit, PMR, osteoartrit, sarkoidoz, ARA, malignite, ankilozan spondilit, reiter sendromu, İBH. 1987 ARA kriterleri: 1-Eklemlerde maksimal rahatlama olana kadar en az 1 saat süren sabah tutukluğu. 2-En az 3 ya da daha fazla eklemde doktor tarafından gözlenen yumuşak doku şişliği. 3-PİF, MCP veya bilek eklem şişliği. 4-Simetrik tutulum. 5-Romatoid nodüller. 6-RF (+). 7-Radyolojik erozyonlar ve /veya el ve/veya bilek eklemlerinde periartiküler osteopeni. İlk 4 kriter en az 6 hafta mevcut olmalıdır. 4 veya 4’ten fazla kriter varlığında RA tanısı koyulur. Tanı Kriterleri: Kötü prognoz kriterleri: RF (+), HLA-DR4 (+), eklem erozyonlarının erken olması, artmış tutulan eklem sayısı, erken sakatlık hali, daha genç hastalar, erkeklerde olması, eklem dışı bulguların varlığı. Klinik değerlendirme: DAS 28 kriterleri kullanılır. Spesifik hastalık evresinden çok halen sürmekte olan hastalık evresini belirler. Hassas eklem sayısı, şiş eklem sayısı, hastanın global aktivite değerlendirimi (VAS ile) CRP yada ESR yi kullanan kantitatif bir ölçüm yöntemidir. Tedavi: Tedavide amaçlar: Ağrı ve semptomları ortadan kaldırmak, eklem hasarını önlemek, fonksiyonel durumu arttırmak, hastalığın ilerlemesini durdurmak, oluşan deformiteleri düzeltmek, komplikasyonları önlemek, yaşam kalitesini arttırmak. Hasta eğitimi: Hastalığın erken dönemlerinde; hastaya hastalığı hakkında bilgi verilmesi, düzenli izlemin öneminin anlatılması tedavinin başarısını arttırır. Tedavi hakkında bilgilendirilmeli, hastanın durumu ve tercihleri dikkate alınarak tedavi planlanılmalı. Konservatif yaklaşım:Akut dönem: istirahat, splintleme, statik izometrik egzersiz, soğuk uygulama, TENS. Subakut dönem: yüzeyel ısı, gece splintleri, havuz egzersizleri. Kronik dönem: yüzeyel ve derin ısı, germe egzersizleri, medial kama, sponjioz korse, koltuk değnekleri. Uygun tedavi seçimi: RA’da eklem hasarı ve özürlülüğe ilerleme hızı eklemlerdeki ve inflamasyon ve hastalığın süresi ile orantılıdır. Uygun tedavi seçiminde; yaş, cinsiyet, hastalık süresi ve evresi, eklem dışı bulgular, eşlik eden hastalıklar, kullandığı ilaçlar dikkate alınır. Geleneksel Temel Tedavi (DMARD): DMARD Etki Doz Özellikler MTX (po-im-iv-sc) 1-2 ay 7.5-20 mg/hafta En etkili monoterapi. Kİ, KC, GİS, Akc için teratojenik? HCQ 2-6 ay 200 mg X 2? Orta etkili, göz LEF 1-3 ay 10-20 mg Etkili, KC, GİS, teratojen SSZ 1-3 ay 2-3 g Deri, KC, Kİ Siklosporin 2-4 ay 2.5-4 mg/kg Böbrek, hipertansiyon Altın (po) 4-6 ay 3 mg X2 Sınırlı etki Altın (im) 3-6 ay 50 mg/hafta (1000 mg) Kİ, proteinüri, deri Azatiopirin 2-3 ay 50-150 mg Kİ, KC, lenfoproliferatif? Biyolojik ajanlar: TNF inhibitörleri kullanılabilir. Etanersept; solubl TNF reseptör füzyon proteini. Adalimumab; insan monoklonal antikoru. İnfiksimab; şimerik monoklonal antikor. Anakinra, tosilizumab, abatesept ve rituksimab kullanılabilir. Anti-TNF kontraendikasyonları: gebelik, süt verme, aktif enfeksiyon, son 1 yıl içinde septik artrit öyküsü, protez eklem enfeksiyonu, evre 3-4 konjestif kalp yetmezliği, demyelizan hastalığı olanlar. Cerrahi tedavi: Karpal tünel dekompresyonu, sinoviyektomi, metatarsal başların rezeksiyonu, eklem füzyonu, total eklem artroplastisi, artrodez. RA hastalarının tedavisinden temel olarak sorumlu olan, romatizmal hastalıklarda deneyimli uzman hekimlerdir. Ülkemiz için bu hekimler FTR uzmanlarıdır. RA hastalarının tedavisi, farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemleri içermelidir. Tedavi her hasta için bireysel olarak planlanmalıdır. RA’li hastaların tedavisi, mevcut şartlarda en iyi tedavi seçenekleriyle yürütülmelidir. Tedavi kararının, hasta ve ilgili uzman hekim tarafından birlikte alınmalıdır. RA’li hastalara ve yakınlarına hastalık hakkında bilgi ve eğitim verilmeli, hastaların sosyal destek almaları sağlanmalıdır. RA, farmakolojik ajanşarom üretim ve non-farmakolojik ajanların hizmet maaliyetleri düşünüldüğünde pahalı bir hastalıktır. Bu durum tedaviyi uygulayan uzman hekim ve ekip tarafından dikkate alınmalı, sağlık harcamaları göz önünde bulundurulmalıdır. Sonuç olarak: RA tedavisinde hedef, hastalığın remisyonudur. Hastalığın erken tanı ve tedavisi yapılmalıdır. Hastalık aktivitesi ve prognoz belirlenmesi önemlidir. Uygun tedavi başlanması, tedavi yan etkisi, hastalık aktivitesinin sıkı izlemi önemlidir. —————————————————————————————————————- 14 – Serebral Palsi (SP) Patofizyoloji: Serebral palsi (SP); doğum öncesinden isibaren 2 yaşına kadar var olan beyin hasarlanmaların 2 yaşından sonra da devam etmesine denir. Kkesin tanı için 2 yaş sonrası beklenir. Serebral hasarlanma; kas tonusu, kas gerilme refleksi, primitif refleks ve postüral reaksiyonlarda değişiklikler, sekonder nörolojik durumlar görülür. İntra ve periventriküler hemoraji, hipoksik-iskemik ensefalopati, vasküler hastalıklar, infeksiyonlar ve beyin malformasyonlarını takiben gelişen kistik periventriküler lökomalasia (PVL) oldukça önemlidir. Patogenezi multifaktöriyeldir. Ancak tam nedenide henüz bilinememektedir. Etyoloji: 1-Doğum öncesi: infeksiyonlar, kromozom bozuklukları, kanamalar, plesantal yetmezlik, annenin hastalıkları (travma, ilaç kullanımı, toksemi, uyuşturucu bağımlılığı, abdominal travma), radyasyon. 2-Doğum: prematür (32 haftadan erken doğanlar, intrakraniyal kanama, hipoksi), düşük doğum ağırlığı (2500 gramdan az), zor, müdahaleli doğum öyküsü (çoğul gebelik, travma, asfiksi, bradikardi), intrakranial hemoraji, infeksiyonlar, hipoglisemi, hiperbilirubinemi. 3-Doğum sonrası: neonatal hiperbilirubinemi, konvülsiyonlar, kafa travması, merkezi sinir sistemi infeksiyonları, zehirlenmeler, serebrovasküler olaylar, koagülopati. 4-Belirlenemeyen nedenler. Risk faktörleri: Genel: gestasyonel yaşın < 32 hafta olması, doğum ağrılığının <2500 gr olması. Maternal nedenler: mental retardasyon, epilepsi, hipertiroidi, 2 veya daha fazla ölü doğum, motor defisitli kardeş. Hamilelik boyunca: ikiz gebelik, fetal büyümede gerlilik, idrar protein atılımında artış, düşük plesantal ağırlık. Fetal faktörler: fetal malformasyonlar, fetal bradikardi, neonatal nöbet. Diğer sorunlar: Epileptik nöbetler, mental sorunlar, kognitif/psikolojik/davranışsal sorunlar, ağrı, oromotor fonksiyon bozukluları, diş sorunları, konuşma güçlüğü, gis sorunları, görme sorunları, işitme güçlüğü, solunum sorunları, üriner disfonksiyon, deri problemleri, ortopedik problemler. Fonksiyonel muayene: Oturma muayenesi: Çocuğun 3 oturma düzeyinden hangisinde olduğu değerlendirilir: 1-Desteksiz oturma (ellerden destek almadan), 2-Ellerden destekli oturma, 3-Cihaz veya yastık desteği ile oturma. Yürüme muayenesi: İlk olarak adım uzunlukları ve bacaklar arası mesafe değerlendirilir. Her eklemin pozisyonuna bakılır; ayak bileğinde ekin/kalkaneus, varus/valgus, dizde fleksiyon/rekurvatum, kalçada fleksiyon, addüksiyon ve rotasyonel deformiteler. Çocuk dönerken dengesi değerlendirilir. Yürüyemeyen çocuklar yere konur ve yerdeki hareketi incelenir. Çocuğun mobilizasyon için kullandığı yöntem önemlidir. Bir yerden bir yere dönerek, sürünerek veya emekleyerek gidebilme becerileri izlenir. Ambulasyon kapasitesinin sınıflandırılması: Toplum içi ambulasyon: toplum içinde yürümeye yardımcı cihaz kullanarak veya kullanmadan bağımsız dolaşabilme. Ev içi ambulasyon: ev içinde ve binalarda bağımsız dolaşabilme, ancak ev dışında tekerlekli iskemle gereksinimi. Fizyolojik (terapötik) ambulasyon: sadece fizyoterapi ünitesinde veya ev içinde paralel barda bir başka kişinin yardımıyla yürüme. Tüm diğer zamanlarda tekerlekli iskemle gerekir. Yürüyememe: tüm aktivitelerde tekerlekli iskemle gerektirir. Yürüme ve Analizi: Yürümeyi bozan ana nedenler; spastisite, güçsüzlük, patolojik refleksler, denge ve koordinasyon kusurları, eklemlerde kontraktür ve deformiteler olmasıdır. Yürürken; basma fazında stabilite, salınım fazında bacağın ilerletilmesi ve şok absorbsiyonu bozulur, enerji tüketimi artar, adım uzunluğu kısalır, yürüme hızı azalır. SP’de biartiküler kaslarda daha belirgin tutulum gözlenir. Yürüme analizi: bir yürüme analizi laboratuvarı ve buradan elde edilen sonuçlar sayesinde; ne tür bir cerrahi girişim yapılması gerektiği belirlenebilir. Çok sayıda ve çok seviyeli ortopedik girişim bir seansta güvenle yapılabilir. Yapılan girişimlerin yürümeyi düzeltici etkisi objektif olarak değerlendirilir. Diplejik SP yürüyüşü: Sıçrama yürüyüşü (jump knee gait), bükük diz yürüyüşü (crouch gait), tutuk diz yürüyüşü (stiff knee gait), makaslama yürüyüşü (scissoring gait). Hemiplejik SP yürüyüşü: Spastik hemiplejide 4 tip yürüme gözlenir: Birinci grupta düşük ayak mevcuttur diz, kalça ve pelvis normaldir. İkinci grupta sabit pes ekinus yürüyüşü vardır. Ayakbileği yürümenin tüm fazlarında plantar fleksiyondadır. Üçüncü grupta sabit pes ekinusa ek olarak tutuk diz yürüyüşü vardır, salınımdaki normal diz fleksiyonu gözlenmez. Kalça ve pelvis normaldir. Dördüncü grupta tüm bu bozukluklara ek olarak dinamik kalça fleksiyon kontraktürü de vardır. Basma fazı sonunda kalçada yetersiz ekstansiyon ve kompansatuar olarak lomber lordoz artışı gözlenir. Hastalığın seyri, takip ve tedavinin amaçları: Çocuk büyüdükçe MSS gelişir. Bunun sonucunda nöromotor yönden giderek gelişir ve klinik sorunlar kendiliğinden azalır veya nöromotor gelişme geriliği belirginleşir, çocuğun SP tipi belirginleşir. MSS gelişiminin 3-6 yaşlar arasında plato çizmesiyle klinik tablo yerleşir. Bu nedenle tedavi gereksinimlerini belirlemek ve özellikle cerrahi tedavi planını yapmak ancak 4-5 yaşından sonra olasıdır. Medikal olarak ve ailesi tarafından iyi bakılan spastik diplejik ve hemiplejik çocuklarda yaşam beklentisi önemli oranda normale yakınken diğer tutulum tiplerinde daha kısadır. Çocukluk ve önergenlik yılları boyunca yıpratıcı yoğunlukta ve yararı kanıtlanmamış terapiler uygulanan çocuklarda ergenlik dönemi ve erişkinlikte ruhsal sorunlar sıklıkla gözlenmektedir. SP’ li birey fonksiyonel kapasitesinin yetmediği işlere zorlandığı zaman veya sosyal yaşamdan dışlandığında anksiyete nörozu ve depresyon gelişerek bağımsızlığı daha da çok engellenir. SP’li çocukların gereksinimleri doğrultusunda tedavi amaçları belirlenmelidir. Bebeklik döneminde yaşamı sürdürmeye yönelik destek ve tedaviler ön plandadır. Çocuk büyüyüp geliştikçe bağımsız hareketini kazandırmaya yönelik rehabilitasyon ve diğer metodlar ön plana çıkar. Ergenlikte önce eğitim, sonra iş, sosyal yaşam alanlarının belirlenmesi, evlenme ve çocuk sahibi olma gibi konular önem kazanır. Tedavi: 1-İletişim, 2-Günlük yaşam aktiviteleri, 3-Mobilite ve 4-Yürüme önceliklidir. Hangi çocuğun yürümesi beklenir?: 9 aya kadar baş kontrolünü kazanan, 24 aya kadar bağımsız oturabilen, 30 aya kadar emekleyen çocukların yürümesi beklenir. 20 aya kadar başını tutamayan ve 4 yaşına kadar bağımsız oturamayan çocukların yürüme potansiyeli çok düşüktür. SP’de rehabilitasyon: Terapinin amacı; çocuğa varolan nöromotor kapasitesiyle gerçekleştirebileceği optimum fonksiyonu kazandırmak, potansiyel komplikasyonların önceden önlenmesi ve yeni hünerler kazandırmaya teşvik etmektir. Rehabilitasyonun planlanması: Rehabilitasyon üç yönde planlanır: 1-çocuğun ayağa kaldırılması, 2-mobilizasyonu, 3-deformitelerin önlenmesi. SP’ li çocukların eğitimindeki genel amaçlar; çocuğa anlaşılır konuşmayı öğretmek, üst ekstremitelerini normale yakın kullanımını sağlamak, alt ekstremitelerini fonksiyonel bir şekilde kullanarak yürümeyi öğretmek ve geliştirmek. Terapi programında fonksiyonel amaçlar doğrultusunda uygulanacak egzersiz, ortez ve diğer aktiviteler saptanır. Terapist günlük yaşam aktiviteleri üzerine yoğunlaşmalı ve tüm egzersizleri bu aktivitelere yönelik şekilde planlamalıdır. Uygulanan terapinin amaçları ailenin istekleri doğrultusunda net olarak belirlenmeli ve bu hedeflere ulaşma süreleri bilinmelidir. Rehabilitasyon programında dikkat edilmesi gerekli koşullar: Klasik olarak önce baş sonra gövde dengesi, daha sonrada ekstremitelerinde proksimelden distale doğru motor eğitimine başlanır. SP’li bir çocuktaki asıl problem motor fonksiyonlardır. Motor aktivite sistematik olarak değerlendirilmelidir. Postür: baş kontrolü, oturma dengesi, quadripedal denge, ayakta durma dengesi. Ambulasyon: destekleme reaksiyonu, resiprokasyon, segmental kontrol, kadans. Üst ekstremite fonksiyonları: erişmek, uzanmak, kavrama, pozisyonlama, yerleştirme, manipulasyon, gevşeme, geri çekme. Oral yapılar: çiğneme, dudak ve yanak hareketleri, dil hareketleri, farengeal kaslar ve yutma mekanizması, glottal fonksiyonlar, respiratuvar motor kontrol. Terapi yöntemleri: Konvansiyonel egzersiz; germe, güçlendirme egzersizlerini içeren programlar. Nörofasilitasyon teknikleri, Fonksiyonel terapi verilebilir. İş rehabilitasyonu: İş seçiminde genel olarak zeka, işe ilgi, doğal yetenekleri ve zor olan iş yeteneklerine bakılır. İş rehabilitasyonu özürlü kişilerin iş çevresinde yarışmalarla çalıştırılması ve eğitimle güçlendirilir. Yapılan bir çalışmada başarılarına göre takip edilerek kategorize edilmişler: 1-İşlerini yapamayanlar; IQ<50, nonambulatuvar, elini kullanmak için cihaza ihtiyaç duyanlar. 2-İşlerini koruyabilenler; IQ 50-79, cihazlı ve cihazsız ambulasyon, konuşmakta zorlanan ancak anlaşılabilir olanlar/normal, el kullanımı normal/cihaz desteği. 3-Rekabete dayanabilenler; IQ>80, cihazlı ve cihazsız ambulasyon, konuşmakta, zorlanan ancak anlaşılabilir olanlar/normal, el kullanımı normal/cihaz desteği. Spor: SP’ li çocukta etkinliği gösterilmiş sporlar; at binme ve yüzme. Yüzmeye havuz içi basit egzersizlerle başlamalıdır. Tüm vücut tutulumlu olgularda kas tonusu ve kontraktür gelişimi üzerine olumlu etkileri vardır. Hemiplejik ve diplejik SP’ de ise buna ek olarak hem kasları güçlendirir, hem de kardiovasküler kapasiteyi ve yürüme etkinliğini arttırır. Hippotherapy (horseback riding therapy): baş kontrolü ve gövde dengesini arttırdığı, kas tonusunu normalleştirdiği, range of move (ROM) artışı ve kasları güçlendirdiği, koordinasyon ve denge çalışmasına yardım ettiği, çocukta kendine güven duygusunu geliştirdiği, kognitif, emosyonel ve fiziksel yararları için tercih edilir. Fonksiyonel terapi: Fonksiyonel yaklaşımlar; fonksiyonel aktiviteleri ve çevresel rolleri güçlendirir. Motor öğrenmenin önemli bir kısmını yapan çevresel genel durumu kavramaktır. Çevresel hareketi ortaya çıkarmak ve hareket için gerekli desteği sağlamaktır. —————————————————————————————————————- 15 – Seronegatif Spondiloartropatiler Spondiloartrit (SpA) terimi ortak genetik, epidemiolojik, klinik ve radyolojik belirtilere sahip; öncelikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı tutan ve de eklem dışı organ tutuluşuna yol açan heterojen bir grup kronik otoimmun hastalığı ifade eder. Spondiloartritler: Ankilozan spondilit, reaktif spondiloartrit, psöriatik spondiloartrit, inflamatuar barsak hastalıkları ile ilişkili spondiloartrit, farklılaşmamış spondiloartrit. SpA ortak klinik özellikleri: HLA B27 ile güçlü ilişki, sakroiliit ve spondilit şeklinde aksiyel iskeletin tutuluşu, öncelikle alt ekstremite eklemlerini tutan asimetrik oligoartrit, entezit var, genellikle genç yaşta başlangıç, aile bireylerinde SpA grubu hastalık veya özellik bulunması, göz, akciğer, cilt, kalp ve barsak gibi eklem dışı organ tutulumu, RF (-) olması. Ankilozan spondilit (AS): SpA grubu hastalıkların prototipidir. Etyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komşu yapılarda belirgin inflamasyon ile karakterize, omurgada progresif ve asendan kemik füzyona yol açan inflamatuvar bir hastalıktır. Periferal eklem tutulumu daha az olmasına karşın kalça ve omuz eklemleri olguların 1/3’ünde tutulur. Epidemiyoloji: AS prevelansı beyaz ırkta % 0.5-1 arasındadır, siyah ırkta oldukça nadir görülür. Erkeklerde 2,5-3 kat daha sık. Başlangıç yaşı ergenlik-genç erişkin (ortalama başlangıç yaşı 26). HLA-B27; (+) %90-95. Klinik: İskelete ilişkin: inflamatuar bel ağrısı, periferik eklem artriti (omuz, kalça), entezit, osteoporoz, vertebral kırık, spondilodiskit. İskelet dışı: akut anterior üveit, kardiyovasküler tutuluş, akciğer tutuluşu, kauda equina sendromu, enterik mukozal lezyonlar, amiloidoz. İnflamatuar bel ağrısı: Şu 5 parametreden 4‘ü mevcutsa inflamatuar bel ağrısı denir. 1-Başlangıç yaşı <40 yaş. 2-Sinsi başlangı. 3-Egzersizle düzelme. 4-İstirahat ile düzelme olmaması. 5-Gece ağrısı (kalkmakla düzelme). Ekstraartiküler tutulumlar: Göz: en sık rastlanan eklem dışı bulgu akut anterior uveittir. Hastaların %25-%40’ında görülür. HLAB27 (+)’liğinde daha sık görülür. Ağrı, fotofobi ve gözyaşında artışa yolaçar. Uveit atakları tekrar etme eğilimindedir. Bazen katarakt ve sekonder glokoma neden olabilir. Ciddi bir komplikasyondur ve derhal medikal tedavi gerektirir. Kalp: aort kapakçığını etkileyerek aort yetmezliğine neden olabilir. Kalbin elektriksel aktivitesini de etkileyebilir. Çoğu zaman HLAB27 (+)’liği ile birliktedir. Yaşla beraber risk artar. Akciğerler: bilateral apikal fibrozis görülür. AS torax sternoklavikular ve kostavertebral eklemleri tutarak göğüs ekpansiyonunda azalmaya nefes alma, öksürük, hapşırma gibi durumlarda ağrı duyulmasına neden olur. Vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde hafif azalma görülür. Tanı: AS tanısının konmasını sağlayan tek bir test bulunmamaktadır. Tıbbi hikaye alınması, Fizik muayene, Laboratuvar testleri, Radyografiler tanıda kullanılır. Schorber testi: tanıda altın standart olarak kullanılır. Hasta ayaktayken sakral 2.vertebranın spinoz çıkıntısına nokta çizilir, bu noktanın 10 cm yukarısı da işaretlenir. Hasta 90 derece öne eğildiğinde iki nokta arasındaki uzaklık 15 cm’den az ise AS tanısını düşündürür. Laboratuvar: normokrom normositik anemi vardır, HLA-B27 (+). Şunlar artmıştır; ESH, ALP, CK, Ig A, CRP. Aksiyal spondiloartrit için ASAS sınıflama kriterleri: Bel ağrısının süresi ≥ 3 ay ve başlangıç yaşı < 45 olan hastalar değerlendirilmekte. 1-Görüntülemede sakroiliit + ≥1 SpA bulgusu olması. 2-HLA-B27 + ≥ 2 SpA bulgusu olması. SpA bulgusu: inflamatuar bel ağrısı, artrit, entezit (topuk), üveit, daktilit, psöriyazis, crohn/kolit, NSAİİ’lere iyi yanıt, SpA için aile öyküsü, HLA-B27, CRP yüksekliği. Görüntülemede sakroiliit: MRG’de aktif (akut) inflamasyon SpA ile ilişkili sakroiliit için oldukça anlamlı veya modifiye New York kriterlerine göre kesin radyografik sakroiliit olması. Aksiyal spondiloartritler için ASAS sınıflama kriterlerinde kullanılan değişkenlerin tanımlamaları: Psöriyazis: hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut psöriyazis. İBH: hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut Crohn/Ülseratif kolit. Daktilit: hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut daktilit. Entezit: topuk enteziti; aşil tendon veya plantar fasyanın kalkaneusa yapışma yerinde muayene ile spontan ağrı veya hassasiyetin geçmişte olmuş veya halen mevcut olması. Anterior üveit: oftalmolog tarafından tanı konulmuş, geçmiş veya halen mevcut anterior üveit. NSAİİ iyi yanıt: tam doz NSAİİ alımından 24-48 saat sonra bel ağrısının tamamen düzelmesi veya azalması. HLA-B27: pozitif sonu. Artmış CRP: CRP’yi arttıran diğer nedenler dışlandığında bel ağrısı ile beraber CRP yüksekliği. X-Ray’de: modifiye New York kriterlerine göre çift taraflı evre 2-4, tek taraflı 3-4 sakroiliit. MRG’de: kesin kemik iliği ödemi/osteoit ile birlikte olan sakroiliak eklemlerin akut inflamatuar lezyonları. Tedavi: Amaç; eğitim, hastanın ağrı ve katılığını gidermek, semptomları gidermek, postürü korumak, hareketi korumak, deformitelerin engellenmesi. FTR: fizik tedavi modaliteleri, egzersiz, kaplıca. Egzersiz: belli aralıklarla özellikle omurgaya yönelik hareket açıklığı egzersizleri, spinal ekstansör kas grubunu güçlendirme egzersizleri, postür ve göğüs ekspansiyonunu koruyacak solunum egzersizleri, su içi egzersizler verilir. Günde 15-20 dk yüzüstü yatma önerilir. Farmakolojik tedavi: NSAİİ, hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar, kortikosteroidler, TNF alfa blokürleri. Cerrahi: omurga cerrahisi, total kalça protezi. Ciddi sakatlık %10-20 oranında gelişir. Genç yaşta kalça tutulumu olanda daha fazla sakatlık beklenir. %5 den az hastada hastalıktan kaynaklanan ölüm vardır; servikaldislokasyon ve kırıklar, spondilitik kalp hastalığı, amiloid nefropati. ————————————————————————————————————– 16 – Spastisite Ve Tedavisi Spastisite; hıza bağlı tonik germe refleksinde ki artış ve germe refleksindeki hipereksitabilite sonucu artmış tendon refleksi ile karakterizedir, üst motor nöron hastalıklarnın komponentlerinden biridir. Etyoloji: Serebral palsi, stroke, multipl skleroz, travmatik beyin hasarı, spinal kord hasarı, anoksi, nörodegeneratif hastalıklar. Patofizyoloji: Desendan inhibitör yollarda kesinti olur. Spinal devre yeniden düzenlenir. Patofizyolojideki temel mekanizmalar: Refleks arkı içindeki değişiklikler: presinaptik inhibisyonda azalma, fuzimotor aktivitede artış, aktif kaslarda değişiklik (EMG’de torque oranında artma), pasif kaslarda değişiklik (uyarılabilirliğinde azalma). Refleks arkının mekanizmaya etkisi: ekstansörlere etkili resiprokal Ia inhibisyonunda azalma, nonresiprokal Ib inhibisyonunda azalma, fleksör refleks afferentlerinde ki inhibisyonda azalma. Spastisite mekanizmasındaki hipotezler: Dinamik fuzimotor refleks artışı, alfa motor nöron eksitabilitesinde artış, Ia terminallerinin presinaptik inhibisyonuda azalma, Ib inhibisyon yapıcı özelliğinde azalma, renshaw hücrelerindeki reküran inhibisyonda azalma görülür. —————————————————————————————————————- 17 – Spinal Kord Yaralanmaları (SKY) Ve Rehabilitasyonu SKY nedenleri: 1-Travma; trafik kazaları (%48.8), düşmeler (%36.5), şiddet olayları, terör (bıçaklanma, ateşli silahlarla yaralanma), eğlence, spor aktiviteleri (suya dalma). 2-Enfeksiyon. 3-Benign, malign tümörler. 4-Vasküler bozukluklar. Epidemiyoloji: Türkiyede milyonda 12.7, genç erişkin erkeklerde sık görülür. K/E = 1/4. %60’ı 30 yaş ve altında görülür. %32.2 tetraplejik, %67.8 paraplejiktir. Travmatik SKY sıklığı ocak ayında artmaya başlayıp temmuz ayında zirve yapar. Cuma-Cumartesi günleri sık görülür. Fizyopatoloji: Direkt kuvvet ile omurga fraktür ve dislokasyonu nadirdir. Buna yatkın olan bölgeler C1-2, C5-7 ve T12-L2. Travmayı takiben medulla spinalisin lasere olması veya fiziksel olarak transseksiyona uğraması nadirdir (primer zedelenme). Esas problem, yaralanma yerindeki mikroperfüzyonun santral gri cevherden başlayarak, ilerleyici bir şekilde azalmasıdır (sekonder zedelenme). Spinal şok: Yaralanma sonrasında somatik, motor, duyusal ve sempatik otonomik fonksiyon kaybı ile karakterizedir. Yaralanma seviyesi ne kadar yüksek ve yaralanma ne kadar fazla ise süresi o kadar uzundur. İmpuls üretiminde yetersizlik oluşturan geçici elektrolit veya nörotransmitter dengesizliği ve sinir disfonksiyonu vardır. Somatik motor komponenti; paralizi, flaksite, arefleksidir. Duyusal kayıp anestezi vardır. Otonomik kayıp hipotansiyon, bradikardi, ciltte hiperemi ve sıcaklıkla kendini gösterir. İlk dönen refleks bulbokavernöz reflekstir. Anatomik tanımlamalar: Santral kord sendromu, brown sequard sendromu, anterior kord sendromu, konus medullaris sendromu, kauda equina sendromu. Fizik muayene ve değerlendirme: Duyusal ve motor nörolojik muayene ana komponeneti olan ASIA değerlendirmesi dünyaca kullanılmaktadır. ASIA terimleri: Nörolojik seviye; her iki yanda da motor ve duyunun normal olduğu en kaudal spinal kord segmentidir. Motor seviye; üst segment normal, kendisi en az 3 değerindedir. Motor skor; (100) puan. Duyusal seviye; iğne ve hafif dokunmanın normal olduğu en kaudal seviyedir. Duyusal skor; (112+112). İskelet seviyesi; radyolojik incelemede en fazla hasarlanmış vertebradır. Komplet lezyon; en alt sakral segmentlerde duyu ve motor kayıp. İnkomplet lezyon; en alt sakral segmenti içermek üzere lezyon seviyesi altında duyu ve veya motor fonksiyonun korunmuş olması (mukokütanöz bölgede duyu korunmuş ve veya istemli anal kontraksiyon var). Parsiyel korunma alanı; komplet yaralanmalarda, kısmen inerve dermatom ve veya miyotomları gösterir. ASIA skalası: A: komplet. Sakral segmentlerde (4-5) duyu ya da motor yok. B: inkomplet. Sakrallere uzanan duyu var. C: inkomplet. Lezyon seviyesi altında 3’ten fazla seviyede üçün altında motor kuvvet. D: inkomplet. Lezyon seviyesi altında en az 3 kasta üçten fazla motor kuvvet. E: normal. Fonksiyonel sonucu belirleyen faktörler: 1-Erken dönemde en iyi gösterge sakral duyunun (S4-5), özellikle iğne duyusunun 72 saat-1 hafta içinde geri dönmesi. 2-İyileşme ilk 3 ayda hızlı, 6 ay-1 yıl arası yavaştır. 3-İlk 72 saatte; ASIA A ise %15 B-D olabilir ama D %3 ihtimallidir, ASIA B ise C-D %54, ASIA C-D ise %86 ambule olur. Fonksiyonel prognozu etkileyen faktörler: Nörolojik seviye, komplet-inkomplet yaralanma, diğer medikal problemler, yaş-kardiyovasküler dayanıklılık, motivasyon. Motor seviyeye göre fonksiyonel sonuçlar: C2-3: frenik sinir stimülatörü, tam bağımlı. C4: diyafram kurtulmuştur, baş, çene kontrollü iskemle olabilir, tam bağımlı. C5: dirsek fleksiyonu var, araç gereçle KB yapılabilir, el kontrollü TS kullanabilir. C6: tenodez kavraması yapabilir, özel tutamaçlı TS kullanabilir. C7: transferde bağımsız, mesane bakımı yapar, ti’de bağımsız, rampa inip çıkamaz. C8-T1: KBA’da bağımsız, barsak, mesane, giyinme. T2-T10: egzersiz amaçlı ambulasyon. T11-L2: ev içi ambulasyon. L3-S3: cihazlanarak ambule olabilir. Akut dönem yaklaşımı: Hayati fonksiyonlarla ilgili girişimlerle beraber sekonder hasar önlenmeli: Hipotansiyon, anemi, bradikardi, yetersiz oksijenasyon varsa; iv sıvı, idrar sondası, nazogastrik sonda takılır, ileus riskinden ötürü, peptik ülser olasılığı için önlem alınmalı. Metil prednisolon; kan akımını arttırır, lipid peroksidayonunu, serbest oksijen radikal oluşumunu azaltır.——Bağırsak-mesane reh. sıvı alımı, daimi idrar sondası, bol lifli diyet, uygun pozisyon, döndürme tedavide önemlidir. Pasif, aktif asistif, self asistif, aktif EHA egzersizleri, germe egzersizleri, kuvvetlendirme egzersizleri uygulanabilir. Mobilizasyon: Tilt-table; gerekli refleksleri uyarır. Yatak içi aktiviteler önemlidir. Transfer, önce yatakta push-up, TS geçiş, TS ile mobilizasyon sağlanır. Minder egzersizleri, dönme, oturma pozisyonuna geçme, denge, otururken yer değiştirme, güçlendirme egzersizleri uygulanır. Komplikasyonlar: Bası yaraları, nörojenik mesane ve üriner sistem, spastisite, derin ven trombozu, kardiyopulmoner, heterotopik ossifikasyon, GİS (kanama, ileus, pankreatit, kolesistit, apandisit), nöropatik ağrı, psikolojik problemler, cinsel problemler, otonomik disrefleksi. Üriner sistem enfeksiyonları: Yabancı cisim (sonda), yetersiz hidrasyon, kolonizasyon, laboratuar enfeksiyon, yanlış antibiyotik kullanımı. Üriner sistem taşları: Enfeksiyonlar, hiperkalsiüri, yetersiz hidrasyon, üriner staz (mesanenin tam boşalamaması). Otonomik disrefleksi: T6 ve üzeri yaralanmalarda görülür. Klinik: HT, başağrısı, lezyon üstünde terleme kızarıklık, bradikardi, görme bulanıklığı. Tedavi: hastanın oturtulması gerekir. Giysi, sonda, rektal kontrol (dikkatli) sağlanmalı. Sistolik TA 150 mm Hg üzerinde ise medikal tedavi (nifedipine ve nitratlar) verilir. Yaşlı ve kalp yetmezliği olanlarda dikkat edilmelidir; IV nitroprussid verilebilir. 2-5 dk.da TA ve nabız monitorizasyonu yapılır. SKY genç erişkin erkeklerde daha sık görülür ve trafik kazaları ve yüksekten düşme en sık nedenleridir. SKY ilk yaklaşımda sekonder hasarın önlenmesi gelecek fonksiyonel durum üzerinde temel etki oluşturur. ASIA sınıflaması genel değerlendirme ve takipte önemlidir. SKY sonrasında kişi ve ailesi pek çok fiziksel, psikolojik ve sosyal sorunla karşılaşır. Komplikasyonları ve özellikle OD yaklaşımı unutulmamalıdır. Lezyon altında rahatsız edici uyaran >> aşırı sempatik cevap >> artmış kardiak output ve periferik vazokonstrüksiyon >> artmış kan basıncı (baş ağrısı) >> baroresptör uyarımı >> parasempatik aktivite artışı (bradikardi, lezyon seviyesinin üzerinde vazodilatasyon). —————————————————————————————————————- 18 – Spor Yaralanmaları Ve Rehabilitasyonu Spor yaralanması; vücudun tamamının veya bir bölgesinin normalden fazla bir kuvvetle karşılaşması sonucunda, dokunun dayanıklılık sınırlarının aşılmasıyla ortaya çıkan durumları kapsar. Yaralanmanın en sık görüldüğü branşlar; %10 ile futbol, % 6 ile güreş, % 3 ile hentbol ve boks, % 1 atletizm, % 0.5 kayak. Risk faktörleri: Kişisel faktörler: fiziksel eksiklikler (kas zayıflığı, eklem kısıtlılığı, yetersiz esneklik), yorgunluk ve aşırı yüklenme, anatomik sorunlar ve kaslar arası güç dengesizliği, psikolojik faktörler (riski kabullenme, aşırı istek), geçirilmiş tam tedavi edilmemiş yaralanmalar, kas sertlikleri (aşırı egzersiz veya enfeksiyona bağlı), yaş, cinsiyet. Çevresel faktörler: kötü ve yetersiz spor tekniği, yetersiz ve kötü antrenman, kötü malzeme kullanımı, çevre (hava şartları), zemin, kurallara uymamak. Sınıflama: 1-Akut; ani gelişir, hafif-şiddetli olabilir, kesi, zedelenme, burkulma, dislokasyon, kırık. 2-Aşırı kullanım (overuse); sürekli tekrarlayan hareketlere bağlı mikrotravma ve stres ile ortaya çıkabilir. Tendinit, epikondilit, stres fraktürleri, kompartman sendromu. Korunma: Spor yapılan yerle ilgili önlemler, spor malzemelerinin cinsi ve kalitesi, koruyucu malzemeler, sporcuyla ilgili önlemler. Branşlara göre yaralanmalar: Futbol; rektus abdominis zorlanması, iliopsoas tendiniti, ACL lezyonları. Yüzme; impingement sendromu. Halter; triseps tendiniti, rektus abdominis zorlanması. Tenis; lateral epikondilit, bisipital tendinit. Basketbol; aşil tendiniti, tibialis anterior ve posterior zorlanması. Voleybol; aşil tendiniti, omuz subluksasyonu, bisipital tendinit. Yaralanmalar: Deri yaralanmaları, kas yaralanmaları, bağ yaralanmaları, tendon yaralanmaları, menisküs yaralanmaları, kırık ve çıkıklar, diğerleri. Deri yaralanmaları: Sıyrık, laserasyon, yanık, büllöz lezyon, puncture yaralanma. Kas yaralanmaları: Birinci derece hasar: yırtılma yok, ödem mevcut, pasif gerilme ile ağrılı. İkinci derece hasar: kas liflerinin bir kısmının kopmasına rağmen tam kesi yok, hareket ettirebilir ancak oldukça ağrılıdır. Kasta şişlik, spazm ve yaralanma yerinde ekimoz mevcuttur. Üçüncü derece hasar: kas tamamen yırtılmıştır. Yaralanma yerindeki şiddetli ağrı zaman içinde azalır. Komple hareket kaybı vardır. Yırtılan kas kitlesinin toplanmasına bağlı şişlik ve önünde çukurluk vardır. Hasar derecesi şunlarla ölçülür: USG, MRG, BT, CPK ve LDH düzeyi. Akut dönemde tedavi: Amaç, kanamayı durdurmak, ağrı ve ödemi azaltmak, kasta fonksiyon kaybına engel olmak ve iyileştirmeyi hızlandırmak. Rest, Ice, Compression, Elevation. Akut dönemde; masaj, sıcak uygulama, kas içi steroid uygulaması yapılmamalıdır. Tedavi (devam): hasar stabil hale geldikten sonra fizik tedavi yöntemleri, fleksibilite egzersizleri ve eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizleri başlanmalıdır. %50’den fazla yırtığın olduğu 2. derece ve 3.derece yaralanmalarda cerrahi endikasyon vardır. Bağ yaralanmaları: En sık hasarlanan yapılardandır. Şiddetli darbe ve aşırı gerilme ile ortaya çıkar. Değişik derecelerde hasarlanma olabilir: 1-Birince derecede aşırı gerilme mevcut olup liflerde yırtık yoktur. 2-İkinci derecede kısmi yırtık vardır. 3-Üçüncü derecede komple yırtık vardır. Erken yaralanma döneminde duyarlılık, şişlik ve ekimoz, instabilite ve hareket bozukluğu görülebilir. Ligaman yaralanmaları en sık dizde ve ayak bileğinde görülür. Sporcularda özellikle ön çapraz bağ yaralanmaları uzun süre spora ara verilmesini gerektirdiği için ayrıca önemlidir. Tedavi: ilk dönemde RICE prensibi uygulanır. 7-10 gün sonra alçı veya plasterden yapılmış olan tespit çıkarılır ve yavaş yavaş EHA egzersizlerine başlanır. Fizik tedavi ajanlarından yararlanılabilir. Şişlik ve duyarlılık tamamen geçince ağırlık taşıyıcı hareketlere ve izokinetik egzersizlere başlanır. Cerrahi yapılan hastalarda postop cerrahi protokolleri uygulanır. Tendon yaralanmaları: Genellikle aşırı kullanım hasarı şeklindedir. Tenosinovit veya peritendinit şeklinde görülür. En sık olarak, aşil, omuz rotator kaf, dirsek ekstansör tendonu, abduktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis kaslarının tendonunda ortaya çıkar. Kesin tanı USG ve MRI ile konur. Kronik tendinozisine bağlı olarak ani kopmalar ortaya çıkabilir, en sık aşilde görülür; sporcu koşarken aniden durur, darbe aldığını zannedebilir, kopma yerinin proksimalinde bir boşluk saptanır, thompson testi pozitiftir. Menisküs yaralanmaları: Menisküsler fleksiyon ve ekstansiyon hareketi sırasında femurun tibia üzerinde iç ve dış rotasyonuna yardımcı olurlar. Horizontal, longitidunal, papağan gagası ve kova sapı şeklinde yırtıkları görülebilir. Yırtılma ile ortaya çıkan sinoviyal reaksiyon ve kanama ile şişlik ve ağrı ortaya çıkar. Şişlik 24 saatte tam olarak yerleşir. Bazı olgularda takılma ve kilitlenme olabilir. Son 10 derece ekstansiyonda kısıtlanma olur. Mc Murray ve appley testleri pozitiftir. MRG, artroskopi tanıda yardımcıdır. Tedavi: akut dönemde RICE uygulanır. Ekstremite üzerine basmaya izin verilmez ancak izometrik egzersizler ve DBK egzersizlerine başlanır. Ağrı, efüzyon, kilitlenme ve boşalma belirtilerinin sık tekrarladığı hastalarda cerrahi düşünülmelidir. Rehabilitasyonda temel prensipler: Ağrı ve enflamasyonun önlenmesi, eklem hareket açıklığının korunması, kas gücünün geliştirilmesi, özgün becerilerin geliştirilmesi, dayanıklılığın geliştirilmesi, sahaya dönüş. —————————————————————————————————————- 19 – Temporomandibular Eklem (TME) Hastalıkları Ve Rehabilitasyon Sıklık: Epidemiyolojik çalışmalarda populasyonun %20’sinde kraniomandibular bozukluğun mevcut olduğu gösterilmiştir. Kadavra çalışmalarında %11.6-65 arasında disk deplasmanı tespit edilmiştir. TME anatomi ve kinezyolojisi (stomatognatik sistem): Kranium, mandibula, maksilla, servikal vertebralar, hyoid, klavikula, sternum, TME, servikal bölge eklemleri, dişler, periodental dokular, dil, dudak, yanaklar, baş-çene-boyun kasları, çevre yumuşak dokular, MSS, PSS, otonom SS. TME: Kemik yüzeyler: üst bölümü temporal kemiğin squamoz parçasının dış yüzünün, alt bölümünün fossa mandibularis ve tuberculum articulare. Alt bölümünü, alt çene kemiğindeki caput mandibulae oluşturur. Eklem kıkırdağı: kemik yüzeyleri fibröz yapıdaki damardan yoksun eklem kıkırdağı örter. Ekleme gelen basınçlar karşısında elastik özellik gösterir ve aşırı yükleri absorbe eder. Eklem diski: TME’yi iki bölüme ayırır. Orta kısmı kan damarı ve sinir lifi içermez. Gelen kuvvetleri absorbe eder. Retrodiskal dokular: alt ve üst iki tabaka ve bunların ortasında bulunan yağlı gözeli dokudan oluşur. Üst bölüm daha esnek ve deformasyona dirençsizdir. Alt tabaka diskin kondil üzerinde stabilize edilmesini sağlar. Fizyolojik sınırı aşan yüklenme enflamasyon, aşırı gerilme ve perforasyona neden olabilir. Eklem kapsülü: fibröz yapıdadır. Anterior disk deplasmanlarında alt anterior kapsül duvarında gerilme ve uzama görülür. Sinovyal astar ve sinovyal stroma olarak iki tabakadan oluşur. Eklem bağları: 1-Fonksiyonel bağlar; temporomandibular (lateral) ligament, kapsüler ligament, kollateral (diskal) ligamentler. 2-Yardımcı bağlar; sphenomandibular ligament, stylomandibular ligament. TME anatomi ve kinezyolojisi – Kaslar: Kapatanlar: 1-Temporal; ön-orta-arka lifler. 2-Masseter; yüzeyel-derin lifler. 3-Medial pterigoid. 4-Lateral pterigoid; süperior-inferior lifler. Açanlar: 1-Suprahyoid kaslar; digastrik, stylohyoid, geniohyoid, mylohyoid. 2-İnfrahyoid kaslar; sternohyoid, tyrohyoid, omohyoid. 3-Lateral pterigoid. Eklemin hareketleri: Açmanın başlangıcında önce suprahyoid kasların çalışmasıyla rotasyon hareketi olur ardından bunu lateral pterygoid kasın çalışmasıyla translasyon hareketinin sürdürdüğü kabul edilir. TME hastalıkları etyolojisi: Diş sıkma ve geceleri diş gıcırdatma (bruksizm), parafonksiyonel alışkanlıklar, tek taraflı çiğneme, postür bozuklukları ve mesleki zorlanmalar, diş hastalıkları, oklüzal ve kapanış bozuklukları, stres ve duygu durum sorunları, travmalar, doğumsal anomaliler, sistemik hastalıklar. Internal derangement: Eklem diskinin mandibüler kondil ve artiküler eminense göre anormal pozisyonu (anteromedial). 1.dönem (RDD) Redüksiyonlu disk deplasmanı 2.dönem (RDD) Bazen kilitlenip açılan disk deplasmanı 3.dönem (NRDD) Redükte olmayan disk deplasmanı 4.dönem (NRDD) Perforasyonlu disk deplasmanı . Tanı: Erken ve doğru tanı tedavinin temelidir. Tam olarak alınan hasta hikayesi ve yapılan klinik muayene tanının en önemli kısmını oluşturur. Tanıda amaç, artropati ve MAS gibi semptomların ayırıcı tanısının ortaya konulabilmesidir. Sadece klinik muayene ile eklemin durumunu kesin olarak ortaya koymak zordur. Yapılan çalışmalarda sadece klinik muayene ile ortaya konulan eklem patolojilerinin oranı %65 olarak bulunmuştur. Tanının doğrulanması ve spesifikleşmesi için klinik muayeneden bir sonraki adım görüntüleme işlemi olmalıdır. Redüksiyonlu disk deplasmanı: TME’de; ağız açma ve kapamada klik, kesici dişler arası mesafenin en az 5mm veya daha fazla olması, alt çene protrüze pozisyonda iken ağız açıldığında kliğin ortadan kalkması, kliğin ardı ardına yapılan üç denemenin ikisinde tekrarlaması. Diskin yakalanması sırasında genellikle bir klik sesi duyulur. Kapanışın sonuna yakın yeniden ilkinden daha hafif bir klik olur. Ağız açma yolunda belirgin deviasyon vardır. Ortam hazırlayıcı anatomik faktörler: Artiküler eminensin dikliği, glenoid fossa, artiküler tüberkül ve kondil başının morfolojisi, posterior kondil pozisyonu, superior lateral pterygoid kasın yapışma yeri, eklem laksitesi. Görüntüleme yöntemleri: 1-Konvansiyonel grafiler; Transkranial düz grafi (açık-kapalı pozisyonda), panoramik mandibula grafisi, Konvansiyonel tomografi. 2-Bilgisayarlı tomografi ve spiral tomografi. 3-Artrografi; tek-kontrast artrografi, çift-kontrast artrotomografi. 4-MRI ve CineMR. 5-Radyonükleer görüntüleme teknikleri. Ayırıcı tanı: Lokal yumuşak doku kalınlaşması, subluksasyon, eklem içindeki hareketli yapılar. Ağız açmada kısıtlılık olan redüksiyonsuz disk deplasmanı: Ağız açmada belirgin kısıtlılık şikayeti, maksimum yardımsız ağız açma ≤35mm, kontralaterale hareket miktarı <7mm ve/veya ağız açmada sorunun olduğu tarafa doğru defleksiyon, eklem sesinin olmaması veya redüksiyonlu disk deplasmanı teşhis kriterlerine uymayan eklem sesi varlığı, geçmişte ağız açmada belirgin kısıtlılık hikayesi, maksimum yardımsız ağız açma >35mm, kontralaterale hareket miktarı ≥7mm, redüksiyonlu disk deplasmanı kriterleriyle uyuşmayan eklem sesinin varlığı, artrografi veya MRG gibi redüksiyonsuz disk deplasmanının görülebildiği bir yöntemden yararlanılabilir. Artralji: Palpasyonda tek veya her iki eklem bölgesinde ağrı. Eklem bölgesinde ağrı, maksimum yardımsız ve yardımlı ağız açmada eklemde ağrı, lateral hareketlerde eklemde ağrı. Basit artralji teşhisi için kaba krepitus olmamalı. Artrit: Artraljiye ek olarak a veya b’den biri vardır; a) Eklemde kaba krepitus, b) Görüntüleme yönteminde şunlarda biri veya bir kaçı görülebilir; kortikal tabakanın erozyonu, eklem yüzeylerindeki düzleşme, osteofit oluşumu. Ağrı ekleme lokalizedir. En önemli nedeni akut ve kronik travmalar olup primer dejenerasyon yaşlılarda, sekonder olanı gençlerde görülür. Gençlerde daha ağrılıdır. Ağrı nedeniyle yetersizlik ve psikolojik durumun değerlendirilmesi: Ağrı şiddeti, ağrının neden olduğu sosyal ve fiziksel yetersizlik, depresyon, spesifik olmayan fiziksel semptomlar. Depresyon ve Somatizasyon: TMR (temporomandibular rahatsızlıklar) ağrısı çeken hastaların fiziksel bir nedene bağlanamayan durumlardan şikayet ettikleri gözlenmiştir. Okluzal düzensizlikler temporomandibular eklemi ne şekilde etkiler: Okluzyonda akut değişiklikler: koruyucu kas kasılmasına neden olur. Bu kasılmanın uzun sürmesi ağrılı uyaran oluşturur ve kaslarda spazma yol açar. Okluzyonda kronik değişiklikler: parafonksiyonel aktiviteyi uyarır (nokturnal bruksizm). Kas hareket paternlerinde değişikliklere yol açarak mevcut çatışmanın fonksiyon sırasında en aza indirilmesini sağlar. Klik ne kadar erken ise tedaviye yanıt o kadar iyi ve başarılıdır. Yalnız başına eklem sesi tedavi gerektirmez; tedavi endikasyonu birlikte diğer yakınmalar ve ağrı olması halinde konmalıdır. Eklem sesi tesadüfen saptanan hastalar uzun aralarla izlenebilir. Tanı yöntemleri: Multidisipliner yaklaşımla anamnez ve değerlendirme, helkimo indeksleri, kraniomandibular indeks, psikososyal değerlendirme, lokal anestezi/blok yanıtı, ses, duyarlılık, hareket ölçme, panoramik grafi, direkt/fonksiyonel grafiler, konvansiyonel tomografi, BT, spiral teknikle tomografi, MRG, Cine MR, artrografi/artrotomografi, artroskopi. Tedavi: Amaç ağrıyı azaltmak, yanlış yük dağılımını ortadan kaldırmak, kişiyi hızla günlük yaşam aktivitelerine döndürmektir. Tedavi 3 aşamada planlanır; 1-Hasta eğitimi, davranışsal tedavi, kendini koruma. 2-Ağrı ve enflamasyon kontrolü. 3-Postür, eklem hareketliliğinin sürdürülmesi. Temporomandibular rahatsızlıklarda tedavi yöntemleri: Reversibl tedavi: okluzal splint tedavi, fizik tedavi, farmakolojik tedavi, psikiyatrik destek tedavi. İrreversibl tedavi: okluzal rehabilitasyon, protetik tedavi, ortodontik tedavi, ortognatik cerrahi, diğer cerrahi işlemler. Splint tedavisi: Oklüzal kuvvetleri değiştirmek, dişleri aşınmaktan korumak, bruksizmi ve parafonksiyonları azaltmak ve bunlarla oluşan aşırı kuvvetleri dağıtmak, nöromüsküler koordinasyonu sağlamak, kas kaynaklı ağrıları tedavi etmek, eklem kaynaklı ağrıları tedavi etmek, TME’nin fonksiyonunu geliştirmek amacıyla kullanılır. Dikkat edilecek noktalar: Parafonksiyonel alışkanlıkların önlenmesi, eklemin istirahat ettirilmesi, dudakların bitişik, dişler ayrı tutulmasına özen gösterilmesi, dilin doğru pozisyonlanması, nazodiafragmatik solunumun teşvik edilmesi. Davranışsal tedavi: Hastaların rahatsızlığının mekanizmasını anlaması önemlidir. Hekim klinik bulgular, teşhis verileri, tedavi seçenekleri ve prognoz hakkında bilgilendirmek için hastaya zaman ayırmalıdır. Mandibular hareketlerin kısıtlanarak çiğneme sisteminin dinlendirilmesi (yumuşak yiyecekler yemesi, yavaş çiğnemesi ve küçük lokmalar alması) gerekir. Davranışların farkına varılıp değiştirilmesi (sakız çiğnemek, ağzı aşırı açarak esnemek, diş sıkmak, gıcırdatmak, cisim ısırmak gibi alışkanlıklar) gerekir. Farmakolojik tedavi: NSAİİ, kortikosteroidler, kas gevşeticiler, antidepresanlar, intraartiküler olarak kullanılan ilaçlar. Fizik tedavi: TENS, yüzeyel/derin sıcak, iyontoforez, soğuk, masaj, biofeedback, tetik nokta enjeksiyonu, akupuntur, manipulasyon. Egzersiz: Hipomobil ekleme özgü, hipermobil ekleme özgü, rotasyon egzersizleri, koordinasyon egzersizleri. Egzersiz tedavisi/Bruksizm: Hastanın diş yüzeylerindeki aşınma gösterilerek, eğitilir. Parafonksiyonel hareketleri tanımla. Liyazon psikiyatri, splinti verilebilir. Egzersiz tedavisinde ortak kurallar: 1-Dil pozisyonu; dil gevşek, alt-ön dişlere temasta. 2-Alt çene konumu; alt-üst dişler temas etmezler. 3-Solunum şekli; burundan, diyafragmatik. 4-Postür; dik oturuş, dik duruş, uygun yastıkla yatış, araba kullanırken uygun düzen ve ayarlar. 5-Stress ile mücadele yöntemleri öğretilmeli. Cerrahi tedavi: Amerikan oral ve maksillofasiyal cerrahlar Birliği, TME cerrahisi öncesi şu kriterlerin bulunması gerektiğini bildirmiştir: 1-Uygun görüntüleme yöntemi ile belirlenmiş eklem içi düzensizlik veya diğer yapısal rahatsızlıkların varlığı. 2-Semptomların ve objektif bulguların yapısal rahatsızlık sonucu olduğunun kanıtı. 3-Ağrı ve disfonksiyonun hastanın yetersizliğine sebep olması. 4-Cerrahi dışı önceki tedavilerin başarısızlığı. 5-Cerrahinin başarısını etkileyebilecek bruksizm, parafonksiyonlar, dental sorunlar ve diğer katkıda bulunan faktörlerin önceden çözülmesi. 6-Potansiyel komplikasyonların, amacın, başarı oranının, zamanlamanın, operasyon sonrası bakımın ve tedavi yapmamak dahil alternatif yaklaşımların tartışılıp hastanın izninin alınması. Cerrahi tedavi ne zaman verilmeli: tıbbi ve psikiatrik kontrendikasyonlar ekarte edilmeli. Hem klik hem de kilitlenme şikayeti olan hastalar cerrahi olmayan yöntemlerle başarıyla tedavi edildikleri için cerrahi tedavinin ne zaman yapılması gerektiği halen tartışmalıdır. 6 ay veya daha fazla süre uygulanan konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalar cerrahi tedavi için adaydırlar. Cerrahi tedavi yöntemleri: artrosentez ve lavaj, artroskopi, modifiye kondilotomi, artrotomi (açık eklem cerrahisi). —————————————————————————————————————- 20 – Yumuşak Doku Lezyonları Yumuşak dokular: Ligament, tendon, kas, kıkırdak, fasiya, sinoviyum, artiküler kıkırdak, yağ dokusu, intervertebral disklerden oluşan bağ dokusunun farklı gruplarıdır. Genel olarak, bağ doku fonksiyonu yumuşak dokulara destek sağlamak, mekanik güçleri iletmek ve dağıtmak, nörovasküler yapılar için kanal görevi yapmaktır. Bağ dokusu, primer olarak proteoglikan ile sudan oluşan ara madde içinde özelleşmiş hücresel elemanlar ve kollajen liflerinden oluşur. Bağ dokusu ortak yapısal özellikler göstermekle birlikte, her birinin kendine özgü hücresel ve biyomekanik özellikleri olduğundan, yaralanmaya ve iyileşmeye dokuların bireysel yanıtları farklıdır. Örneğin, gevşek bağ dokusu zayıf düzenlenmiştir ve tipik olarak subkutanöz dokuda, küçük eklem kapsüllerinde ve fasiyal sınırlarda görülür. Tendonlar ve ligamentler, kendi biyomekanik özelliklerine uygun olarak fazla oranda düzenli kollajen liflerinden ve düzenli sıkı, bağ dokusundan oluşmuşlardır. Özellikle tendonlar, kastan kemiğe güç aktarma fonksiyonları nedeni ile büyük gerilime maruz kalırlar. Tendondaki gerilim gücü, genel olarak birlikte olduğu kasın iki katıdır. Bu durum, muhtemelen, kas-tendon bileşkesindeki yaralanmanın yüksek insidansını açıklar. Yumuşak doku yaralanmasının en çok görülen mekanizmaları; akut travma ve tekrarlayan aşırı kullanım veya aşırı yüklenmedir. Kas-tendon yapıları, özellikle birlikte olan hastalık (bağ doku hastalığı) veya ilaçlar (steroidler) ile zayıflamış kasta, güçlü bir kontraksiyon gibi bir kuvvetle aniden aşırı gerildiğinde yetersizliğe yatkındır. Daha genel olarak, tekrarlayan aşırı kullanma sinsi başlangıçlı ağrıya, inflamasyona ve sonuçta yapısal hasara yol açar. Ligament Burkulmaları Grade Bulgu ve Semptomlar Fonksiyonel Hedefler Birinci Derece Minimal ağrı ve şişlik. Ligament instabilitesi olmaması. Minimal lokalize hassasiyet. Fonksiyonun çok az kaybı Breysleme genelde gereksiz Aktiviteye hızlı dönüş İkinci Derece Önemli derecede ağrı ve şişlik Hafif yapısal instabilite. Bariz eklem efüzyonu Koruyucu breysleme endikasyonu. Belirgin aktivite limitasyonu. Rekürrens yatkınlık. Üçüncü Derece Belirgin şişlik ve hemartroz Yapısal instabilite. İmmobilizasyon endikasyonu. Cerrahi gerekebilir. Uzamış fonksiyonel kısıtlanma. . Ligament zorlanmaları: Hafif zorlanmalarda yapısal bütünlüğün ihmal edilebilir kaybı izlenir, inflamasyon minimaldir ve genellikle çabuk ve tamamen iyileşir. İkinci derece zorlanmalar, ligamentin parsiyel rüptürü ile belirgin ağrı ve inflamasyonun oluştuğu yaralanmalardır. Fonksiyonel iyileşme genellikle 4-6 haftada oluşur, bununla beraber ağrı aylarca sürer ve dokunun gerilime karşı gücü % 50’den fazla azalmıştır. Üçüncü derece yaralanmalarda uzamış iyileşme zamanı, kronik instabilite, tekrarlayan zorlanmalara yatkınlık ve etkilenen eklemde propriyosepsiyon kaybı izlenir. Tendon yaralanmaları: Tendonlar, gerilimle aşırı yüklenme ve tekrarlayan aşırı kullanma gibi benzer mekanizmalarla yaralanmalara yatkındırlar. Tendonlar, özellikle gerilim ani ve oblik uygulanmışsa, travmadan önce gergin ise, yapışan kaslar maksimum innervasyonda ise, kas grupları eksternal stimülasyonla gerilmiş ise ve tendon, kasına göre zayıfsa yaralanmalara yatkındır. Tendon yaralanmaları örtüşen patoloji durumlarının dizinine bağlı olarak sınıflandırılabilir; inflamasyon, dejenerasyon ve rüptür. Paratenonit, paratenonun inflamasyonudur. Bu yapı sinovyal bir hat ile bağlantılı olursa, bu durum tenosinovit adını alır. Tendinit terimi, spesifik olarak tutulan tendonun yaralanması ve inflamasyonudur. Tendinozis, büyük ölçüde tendon yetersizliği yapan, yapısal bütünlüğün kaybı ile inflamasyonun olmadığı veya minimal olduğu, intratendinöz dejenerasyon veya atrofinin kronik bir süreci olarak tanımlanır. Paratenonun inflamasyonu tendon atrofisi ile beraber oluşabilir ve tendinozisli paratenonit olarak ifade edilir. Tendon yaralanmalarının sınıflandırılması: Lezyon Özellikleri Paratenonit veya/tenosinovit Ağrı, şişlik ve hassasiyetin eşlik ettiği paratenonun inflamasyonu Tendinit Vasküler bozulma ve inflamasyonla birlikte tendonun inflamasyonu Tendinozis Enflamasyonun göreceli yokluğunda intratendinöz atrofi ve dejenerasyon Tendinozisli paratenonit Kronik tendinit üzerine eklenen akut inflamasyon Parsiyel veya komplet rüptür Akut inflamasyonun sıklıkla tendinozisli kronik inflamasyon üzerine eklenmesi . Kas yaralanmaları: Kas yaralanmaları özellikle spor karşılaşmalarında olur. Tipik olarak; kontüzyon, zorlanma (strain), avülsiyon ve geç-başlangıçlı kas ağrısı olarak sınıflandırılır. Omuz sıkışma sendromu (impingement) ve rotator cuff tendinopatisi: Omuz ağrısının travmatik olmayan en sık sebeplerinden birisidir. Impingement, glenohumeral hareket sırasında rotator cuff’ın akromiyon, korakoakromiyal ligament, korakoid çıkıntı veya akromiyoklaviküler eklem yanından geçerken bunlara sürtünmesi olarak tanımlanır. Impingement’ın sebebi; tendon içindeki primer, intrinsik, dejeneratif bir olay, akromiyonda proliferatif spur oluşması, akromiyoklaviküler eklemdeki dejeneratif değişiklikler, korakoakromiyal arktaki hipertrofik değişiklikler olabilir. Evre 1 lezyon: rotator cuff’ta ödem ve hemoraji vardır ve tipik olarak 25 yaşın altında, baş üzerinde yapılan atletik sporlarla ilgilenen gençlerde görülür (fırlatma sporları ve yüzücüler). Bu durum genellikle istirahat, antiinflamatuar ilaçlar, ve fizik tedaviden oluşan konservatif tedaviye yanıt verir. Evre 2 lezyon: genellikle yaşamın üçüncü veya dördüncü dekadında oluşur ve zaman içinde tekrarlayan mekanik impingement atakları sonrasında tendonda fibrozis ve kalınlaşmaya biyolojik bir yanıtı yansıtır. Bu lezyon da konservatif olarak tedavi edilebilir, ancak ataklar tekrarlayabilir. 6 ile 12 aydan uzun süre konservatif tedaviye rağmen belirtiler sebat ederse cerrahi müdahale gerekir. Evre 3 lezyon: arasında rotator cuff yırtıkları, biseps tendon rüptürü ve kemik değişiklikleri yer alır ve bunlar 40 yaşından önce nadiren oluşur. Yırtığın kronikliğine bağlı olarak hastalar ağrı, güçsüzlük veya supraspinatus atrofisi ile başvurabilirler. Cerrahi tedavi hastanın yaşı, işlev kaybı, güçsüzlük ve ağrıya bağlıdır. Hastalar klinisyene genellikle süresi değişen bir dönemden beri düzelmeyen ağrı şikayeti ile başvururlar. Ağrı genellikle omuzun ön ve lateral bölgelerine yerleşmiştir ve lateral deltoidin içine yayılabilir. Tutulan ekstremite üzerine yatılarak uyunduğunda ağrı genellikle kötüleşir ve kolun baş üzerine kaldırıldığı aktivitelerle artar. Tendon yapışma yerleri palpasyonla hassastır; büyük tüberositas > supraspinatus tendiniti, bisipital oluktaki bisepsin uzun başına > biseps tendiniti, büyük tüberositas üzerinde arkaya – aşağıya doğru > sırasıyla infraspinatus ve teres minör tendiniti, küçük tüberositas > subskapularis tendiniti. Eş zamanlı olarak akromiyoklaviküler eklemde dejeneratif değişiklikler olan olgularda bir osteofit, altındaki rotator cuff’a sürtündüğünde palpasyonda hassasiyet olabilir. Genellikle ağrılı ark bulgusu pozitiftir. Aktif omuz abduksiyonunun 70 ile 120 dereceleri arasında ağrı olmasıdır. Aktif omuz hareketleri, özellikle abduksiyon ağrılı iken, pasif harekette kas aktivitesi minimal olduğu için, pasif hareketler ağrısızdır. Neer sıkışma belirtisi’nde muayene eden hekim hastanın omzunu pasif olarak fleksiyona alırken diğer eli ile skapulayı sabitler. Maksimum fleksiyonda hastanın ağrısının ortaya çıkması pozitiftir. Hareketten önce kolun iç rotasyona alınması ile sıkışma belirtisinde ortaya çıkan ağrı daha belirgin bir hal alır (Modifiye Neer sıkışma belirtisi). Hawkins sıkışma provakasyon testi’nde, hastadan omzunu ve dirseğini 90º fleksiyona alması ve ön kolunu yer ile paralel olarak tutması istenir. Daha sonra hekim bu pozisyonda iken omuza iç rotasyon yaptırır. Ağrının ortaya çıkması pozitiftir. ———————————————————————————————– Bursit: Omuzda pek çok bursa mevcuttur. Subdeltoid, subakromiyal ve subkorakoid bursalar, rotator cuff’la akromiyal arkı ayırır. Bunlar sıklıkla birbirleriyle bağlantılıdır ve subakromiyal bursa, genç atletlerde direkt travma, yaşlılarda ise aşırı kullanım ve cuff problemleri ile inflame olabilir. Subakromiyal bursa içine lidokain ve kristalize steroid enjeksiyonu, bursitin tanı ve tedavisine yardımcı olabilir. Biseps tendiniti: Bisepsin uzun başı bisipital olukta seyreder, humerus başını çaprazlar ve glenoidin üst kenarı üzerinde sonlanır. Tendinitin erken aşamalarında hipervaskülarite, ödem ve tenosinovit vardır. Bu sürecin devam etmesi tendonla etraf arasında yapışıklıklara neden olur, böylece oluktaki normal kayma mekanizması bozulur. Bisipital tendinitin tanısı hassasiyetin lokalizasyonuna dayanır. Sıklıkla impingement semptomları ile karıştırılır ve genellikle de bir impingement semptomu ile birlikte görülür. Yergason testi, dirsek 90º fleksiyonda ve önkol pronasyonda iken hekim hastanın bileğini supinasyona direnç oluşturacak şekilde tutar ve hastaya dirence karşı aktif supinasyon yapması söylenir. Net olarak bisipital olukta tanımlanan ağrı bisepsin başında yırtık yada biseps tendon kılıfında sinoviti gösterir. Adeziv kapsülit (donuk omuz): Donuk omuzun patofizyolojisi ya idiyopatik veya travma, tendinit ve yırtık gibi internal düzensizlikle birlikte olabilir. Yaralanmaları takiben uzamış immobilizasyon, önemli bir risk faktörüdür. Bununla beraber donuk omuz, bu tanılar olmadan da oluşabilir. Orta yaşlı kadın ve diyabetik hastalar daha yüksek risk taşırlar. Hareketin kaybı multiplanardır; dış rotasyon ve abduksiyon en sık etkilenen hareketlerdir. Kısıtlılık ve ağrı hem aktif hem de pasif hareketlerde olur. Klinik olarak tanı, hareketin progresif olarak azalması ve konservatif tedaviye rağmen difüz ağrı olması ile konulur. Sendrom tipik olarak ağrılı bir tedavi ve uzun iyileşme sürecine (2 yıla kadar) sahiptir. Torasik çıkış sendromu: Torasik çıkış, nörolojik ve vasküler yapıların, boyundan üst ekstremiteye geçtiği boynun alt kesimindeki bölgedir. Sıkışma, skalen kasın pleksusun trunkusunu geçtiği bölgede, subklaviküler aralıkta 1. kosta boyunca veya infraklaviküler aralıkta korakoid ve pektoralis minör boyunca olabilir. Diğer isimleri; skalenius anterior sendromu, servikal kot, kostaklavikular sendrom, hiperabduksiyon sendromu. Semptomlar: belirsiz kol ağrısı, genellikle kolun medialinde olan hissizlik ve karıncalanma, boyun ve omuz ağrısı, diffüz ve bir sinir kökü dağılım sahasına uymayan kuvvetsizlik, kas spazmı şeklinde olabilir.–***-Adson testi; el bileğinde radial nabız tutulur, nabız hissedilirken hastanın kolu omuzdan abdüksiyon, ekstansiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Sonra hastadan başını test edilen kola doğru çevirmesi ve derin nefes alması istenir. Eğer arter üzerinde kompresyon varsa radial nabızda belirgin azalma veya kaybolma hissedilir. Lateral epikondilit: Tenisçi dirseği olarak adlandırılmakla birlikte, % 95’i tenis oyuncusu olmayan bireylerde görülür. Daha sık olarak, tekrarlayan üst ekstremite hareketi yapan, özellikle bilgisayar kullanan, ağır kaldıran, kuvvetli ön kol pronasyon ve supinasyonu ve tekrarlayan vibrasyona maruz kalan kişilerde görülür. Olguların çoğunda patoloji, ekstensor karpi radialis brevisin insersiyosunda, daha az olarak ta ekstensor karpi radialis longus ve anterior ekstensor kommunis tendonlarının insersiyosunda tendoperiostit’tir. Hasta dirseğinin dış yan yüzündeki ağrıdan yakınır. Dirsek ağrısı omuza, ön kol ekstansör yüzüne ve ele kadar yayılabilir. Ağrı çoğunlukla el bileği hareketleri ile artar, istirahatle kaybolur. Palpasyonla lateral epikondil ve suprakondiler çizgide hassasiyet bulunur. Dirsek hareketleri açık ve ağrısızdır. Hasta yumruğunu sıkınca ağrısı artar. Dirençli el bileği ekstansiyonu (tenisci dirseği testi) ve radiyal deviasyonu, dirençli dirsek supinasyonuyla lateral epikondil üzerindeki ağrı artar. Primer fibromiyalji sendromu: Yaygın vücut ağrısı ve hassas noktalarla karakterize kronik bir kas-iskelet sendromudur. Sinovit veya miyozit yoktur. Laboratuar ve radyolojik inceleme ile tanı konamaz. Her ne kadar hastalık 8 ile 80 yaş arası geniş bir yaş grubunda rapor edilmiş olsa da ve hem erkekleri hem de kadınları etkilese de, öncelikle orta yaş grubu (30-50 yaş arası) kadınlarda görülür. Hastaların % 85-90’ı kadındır. Fibromiyalji Sendromu (FMS), sanayileşmiş toplumlarda popülasyonun % 2 ile % 4’ünü etkiler. Nöroendokrin disfonksiyona bağlı anormal santral ağrı mekanizmasının, SSS nöroplastisitesini ve santral sensitizasyonu etkilemesi sonucu jeneralize hiperaljezi gelişmesi. Klinik: Jeneralize kronik kas-iskelet ağrısı ve tutukluk vardır. Hassas noktalar; ayrı anatomik lokalizasyonlarda yaygın hassasiyet vardır. Tanısal değeri olan, fakat fibromiyalji klasifikasyonunda şart olmayan diğer özellikler; yorgunluk, uyku bozukluğu, ekstremitelerde parestezi, yumuşak dokularda şişlik hissi (özellikle ellerde ve periartiküler bölgelerde), baş ağrısı, irritabl kolon sendromu, Raynaud-benzeri semptomlar, depresyon ve anksiyete. ACR (American college of rheumatology) tanı kriterleri: Kronik, yaygın ağrı; vücudun sağında, solunda, belden aşağı ve yukarısında ağrı olmalı. Ayrıca boyun, torakal veya bel olmak üzere aksiyal iskelet ağrısı da olmalı. Ağrılar en az üç ay süreli olmalı. Parmak palpasyonuyla 18 hassas noktanın 11’inde ağrı var olmalı. İkinci bir klinik hastalık bulunması fibromiyalji tanısını ekarte ettirmez. 9 çift hassas nokta vardır: Oksiput; suboksipital kas yapışma yeri. Alt servikal; C5-C7 intertransvers bölge ön tarafı. Trapezius; üst kenarının orta noktası. Supraspinatus; spina skapula medial tarafı. İkinci kaburga; kostokondral bileşke. Lateral epikondil; 2 cm distali. Gluteal; üst dış kadran. Büyük torakanter; posterioru. Diz; medial yağ yastıkçığının proksimali. Ayırıcı tanı: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozis, polimiyalji romatika, miyozit, hipotiroidizm, nöropati, sinovit, serolojik test, ESR, dermatit, serozit (renal, SSS), ESR, kortikosteroide cevap, kas enzimleri, güçsüzlük, tiroid fonksiyon testleri, klinik ve elektrofizyolojik bulgular. Tedavi: Hasta eğitimi ve destek, psikolojik tedavi, uyku tedavisi, egzersiz, ağrı tedavisi, multidisipliner yaklaşım. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları Alt Gis Kanamaları Treiz ligamanının altından kaynaklanan kanamalardır. Sıklık; yılda 20/100.000 dir ve yaşla artar. Alt GİS kanamalarının % 85’i kolondan, % 10’u Üst GİS’den, % 5’i ince barsaklardan kaynaklanır. Mortalitesi % 4 – 21 arasında değişir. Kanamalar hastaların % 25’inde tekrarlayabilir. Alt GİS Kanamalarında Etyoloji: 1. Kolon (% 85) Sıklık (%)                                  2. İnce barsak (%5) Divertiküller 4-48                                                Meckel divertikülü 30 Kanser, polip 7-33                                              Tümörler 5-15 İBH 2-16 Hemoroidal hastalık 1-10 İskemik kolit 3- 9 Radyasyon koliti 4- 7 Anjiodisplazi 2-12 Bebek ve çocuklarda: En sık nedenler Meckel divertikülü, intestinal duplikasyon ve poliplerdir. Hemoroid ve anal fissürlerde görülür. Adölesan çağında: En sık neden Meckel divertikülüdür. Sonrasında inflamatuar barsak hastalığı ve polipler gelir. 60 yaş altı Erişkinde: En sık nedenler kolon karsinomu ve poliplerdir. En sık majör kanama nedeni divertikülozistir sonrasında vasküler ektazilerdir. 60 yaş üstü ­ Erişkinde: En sık neden vasküler ektazilerdir. Sonrasında divertikülozis ve malign hastalıklar gelir. Semptom ve Bulgular: Hematoçezya                        % 90 Melena                                   % 19 Abdominal ağrı                       % 12 Senkop                                   % 10 Halsizlik                                  % 14 Ortostatik Hipotansiyon          % 30 Alt GİS Kanama Nedenlerine Kısa Bakış: 1 – Kolonun Divertiküler Hastalığı: Alt GİS kanamalarının % 40’nı oluşturur. Divertikülün vasa rektaları travmatize etmesi ile oluşurlar. % 80-90 kendiliğinden durur, ikinci kanamada kolon rezeksiyonu düşünülmelidir. Kanama yeri hastaların %90’nında sol kolondur. Tedavi: İlk seçenek endoskopik girişimler. Başarısızlık durumunda cerrahi girişim. 2 – A-V Malformasyonlar-Anjodisplaziler: Kolonun submukozal venlerinin dilatasyon sonucu kanamalarıdır. 60 yaş üzeri hastalarda ve en çok çekum ile çıkan kolonda görülürler. Divertiküllü hastaların ancak %15’i kanar. Kanamaların % 80-90’nı kendiliğinden durur. Kanama, hastaların %85’inde tekrarlayabilir. 3 – Neoplaziler: Kolon kanseri ve adenomatöz poliplerde alt GİS kanama oranı %7-33 dür. Polipektomi sonrası iki hafta içinde %5 hastada kanama oluşabilir. 4 – İnflamatuar Barsak Hastalığı: Crohn ve Ülseratif kolitte alt GİS kanama oranı %1-6 dır. Crohn’da ince barsak tutulumunda kısmi rezeksiyon yeterlidir. Ülseratif kolite bağlı tekrar kanama riski %35 olduğundan ikinci kanamadan sonra rezeksiyon düşünülmelidir. Alt GİS Kanamalı Hastaya Yaklaşım: Ayrıntılı anamnez, dikkatli fizik muayene. Akut alt GİS kanamalarında en sık belirti hematoşezidir. (300 ml. Kan çekumda bekler ve sindirilirse melena da görülebilir.) Alt GİS kanamalarında ilk yapılması gereken Üst GİS kanamasını ekarte etmektir. (NG takılır ve rektal muayene mutlaka yapılır.) Acil şartlardaki yaklaşım merkezlerin olanakları göz önünde tutularak yapılır. (Kolonoskopi, anjiografi, sintigrafi gibi). Alt GİS Kanamalarının Şiddeti: İlk 24 saat içerisinde belirlenmelidir. Üç gruba ayrılır. 1. Minör kontrollü kanama. (Transfüzyon gerektirmeyen kanama) 2. Majör kontrollü kanama. (Transfüzyonla hemodinamik stabilite sağlanan kanama) 3. Majör veya kontrol altına alınamayan masif kanama. (24 saatte 4-5 ünite kan transfüzyonuna rağmen durmayan kanama.) Kanama Yerinin Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler: 1 – Proktoskopi & Kolonoskopi: Hematoşezili hastalarda kanama yerini belirlemede başarı oranı % 48-90. Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur. (Perforasyon oranı % 1-6 dır.) Masif alt GİS kanamalarında (3.Grup) başarı oranı % 20-76 arasındadır. Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter, lazer ablasyon, bant ligasyonu ve skleroterapi uygulanmasını sağlar. 2 – Sintigrafi: Hızı 0,1 ml/dak. olan kanamaları gösterebilir. İşaretli eritrositler ile kanama yeri 24 saat boyunca araştırılabilir. Hassasiyeti % 80-98 dir. Yanlış pozitif oranı % 0-48 arasıdır. Noninvaziv bir yöntemdir. 3 – Anjiografi: Hızı 0,5 ml/dak.’dan fazla arteriel kanamaları gösterebilir. Duyarlılığı % 27-86 olmasına karşın; Klinik başarı % 86-91 dir. Vazopressin enfüzyonu, otolog pıhtı, metal coil, jel köpük coil ve doku yapıştırıcısı ile embolizasyon yapılabilir. Komplikasyon oranı % 2 dir. 4 – Kapsül Endoskopi: Akut alt GİS kanamalarında yaygın kullanılmaz. Kolonoskopi ve gastroskopi ile belirlenemeyen minör kanamalarda kullanılabilir. Başarı oranı %55-66 dır. Kanayan odak belirlenince puch-endoskopi ile koterize edilebilir. 5 – Puch & Sonda Enteroskopi: Puch Enteroskopi; proksimal jejunum transoral, ileum transanal incelenebilir. Kanama kontrolü yapılabilir.Sonda Enteroskopi; ucunda balonu olup peristaltik hareketler ile ilerler. İnceleme uzun sürer. Kanama kontrolü yapılabilir. Alt GİS Kanamalarında Acil Cerrahi: Endikasyonlar: 1. İlk resüsitasyonda 1500 ml. den fazla kan transfüzyonuna rağmen kanamanın devam etmesi. 2. 24 saat içinde 4-5 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu gereksinimi. 3. 72 saat boyunca durmayan kanama. 4. 1 hafta içinde tekrarlayan belirgim kanama. Alt GİS kanamalarında %10-20 oranında acil cerrahi girişim gerekir. İdeal cerrahi tedavi için kanama nedeni ve yeri bilinmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı, barsak reseksiyonu yapılacak kısım önceden bilinmelidir. Körlemesine rezeksiyonlarda % 75 oranında kanama tekrarlamakta ve mortalite % 57’ye çıkmaktadır. Ameliyat Öncesi ve/veya Sırasında Kanama Yeri Belli Olan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Girişim: Öncelikle kanın olmadığı barsak anslarından faydalanılır. İnce barsak ve kolonda birlikte kan varsa Üst GİS kanaması mutlaka araştırılmalıdır. Transanal veya transoral intraoperatif endoskopiden faydalanılabilir ve başarı oranı % 70-100 dür. Masif kanamalarda kolotomi ve/veya ileotomiler ile birlikte belirli aralıklarla klampaj yapılarak kanayan segment belirlenebilir. Kolonoskopi ile yeri belli olan kanama odağı durdurulamamışsa sınırlı ince barsak veya kolon rezeksiyonu yapılabilir. Rezeksiyon sonrası anastomoz genellikle güvenli bir şekilde yapılabilir. Ameliyat Sırasında Kanama Yeri Belli Olmayan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Yaklaşım: Alt GİS kanamalarında % 80-85 oranında kanama kolon kaynaklı olduğundan “Total veya Subtotal Kolektomi” yapılmalıdır. Barsak devamlılığı ileostomi + distal rektosigmoid müköz fistül veya ileoproktostomi ile sağlanır. Sonuç: Alt GİS kanamalarının teşhis ve tedavisinde bir çok farklı yöntem geliştirilmesine rağmen fikirbirliği olan tek konu “Kanama yerinin mutlaka tespit edilmesi” gerektiğidir. Geçmişte alt GİS kanamalarında ilk seçenek cerrahi iken günümüzde radyoloji ve endoskopinin gelişimi ile son seçenek haline gelmiştir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Alt GİS Kanamaları Treiz ligamanının altından kaynaklanan kanamalardır. Sıklık; yılda 20/100.000 dir ve yaşla artar. Alt GİS kanamalarının % 85’i kolondan, % 10’u Üst GİS’den, % 5’i ince barsaklardan kaynaklanır. Mortalitesi % 4 – 21 arasında değişir. Kanamalar hastaların % 25’inde tekrarlayabilir. Alt GİS Kanamalarında Etyoloji: 1. Kolon (% 85) Sıklık (%)                                  2. İnce barsak (%5) Divertiküller 4-48                                                Meckel divertikülü 30 Kanser, polip 7-33                                              Tümörler 5-15 İBH 2-16 Hemoroidal hastalık 1-10 İskemik kolit 3- 9 Radyasyon koliti 4- 7 Anjiodisplazi 2-1 Bebek ve çocuklarda: En sık nedenler Meckel divertikülü, intestinal duplikasyon ve poliplerdir. Hemoroid ve anal fissürlerde görülür. Adölesan çağında: En sık neden Meckel divertikülüdür. Sonrasında inflamatuar barsak hastalığı ve polipler gelir. 60 yaş altı Erişkinde: En sık nedenler kolon karsinomu ve poliplerdir. En sık majör kanama nedeni divertikülozistir sonrasında vasküler ektazilerdir. 60 yaş üstü ­ Erişkinde: En sık neden vasküler ektazilerdir. Sonrasında divertikülozis ve malign hastalıklar gelir. Semptom ve Bulgular: Hematoçezya                       % 90 Melena                                  % 19 Abdominal ağrı                      % 12 Senkop                                  % 10 Halsizlik                                 % 14 Ortostatik Hipotansiyon         % 30 Alt GİS Kanama Nedenlerine Kısa Bakış: 1 – Kolonun Divertiküler Hastalığı: Alt GİS kanamalarının % 40’nı oluşturur. Divertikülün vasa rektaları travmatize etmesi ile oluşurlar. % 80-90 kendiliğinden durur, ikinci kanamada kolon rezeksiyonu düşünülmelidir. Kanama yeri hastaların %90’nında sol kolondur. Tedavi: İlk seçenek endoskopik girişimler. Başarısızlık durumunda cerrahi girişim. 2 – A-V Malformasyonlar-Anjodisplaziler: Kolonun submukozal venlerinin dilatasyon sonucu kanamalarıdır. 60 yaş üzeri hastalarda ve en çok çekum ile çıkan kolonda görülürler. Divertiküllü hastaların ancak %15’i kanar. Kanamaların % 80-90’nı kendiliğinden durur. Kanama, hastaların %85’inde tekrarlayabilir. 3 – Neoplaziler: Kolon kanseri ve adenomatöz poliplerde alt GİS kanama oranı %7-33 dür. Polipektomi sonrası iki hafta içinde %5 hastada kanama oluşabilir. 4 – İnflamatuar Barsak Hastalığı: Crohn ve Ülseratif kolitte alt GİS kanama oranı %1-6 dır. Crohn’da ince barsak tutulumunda kısmi rezeksiyon yeterlidir. Ülseratif kolite bağlı tekrar kanama riski %35 olduğundan ikinci kanamadan sonra rezeksiyon düşünülmelidir. Alt GİS Kanamalı Hastaya Yaklaşım: Ayrıntılı anamnez, dikkatli fizik muayene. Akut alt GİS kanamalarında en sık belirti hematoşezidir. (300 ml. Kan çekumda bekler ve sindirilirse melena da görülebilir.) Alt GİS kanamalarında ilk yapılması gereken Üst GİS kanamasını ekarte etmektir. (NG takılır ve rektal muayene mutlaka yapılır.) Acil şartlardaki yaklaşım merkezlerin olanakları göz önünde tutularak yapılır. (Kolonoskopi, anjiografi, sintigrafi gibi). Alt GİS Kanamalarının Şiddeti: İlk 24 saat içerisinde belirlenmelidir. Üç gruba ayrılır. 1. Minör kontrollü kanama. (Transfüzyon gerektirmeyen kanama) 2. Majör kontrollü kanama. (Transfüzyonla hemodinamik stabilite sağlanan kanama) 3. Majör veya kontrol altına alınamayan masif kanama. (24 saatte 4-5 ünite kan transfüzyonuna rağmen durmayan kanama.) Kanama Yerinin Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler: 1 – Proktoskopi & Kolonoskopi: Hematoşezili hastalarda kanama yerini belirlemede başarı oranı % 48-90. Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur. (Perforasyon oranı % 1-6 dır.) Masif alt GİS kanamalarında (3.Grup) başarı oranı % 20-76 arasındadır. Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter, lazer ablasyon, bant ligasyonu ve skleroterapi uygulanmasını sağlar. 2 – Sintigrafi: Hızı 0,1 ml/dak. olan kanamaları gösterebilir. İşaretli eritrositler ile kanama yeri 24 saat boyunca araştırılabilir. Hassasiyeti % 80-98 dir. Yanlış pozitif oranı % 0-48 arasıdır. Noninvaziv bir yöntemdir. 3 – Anjiografi: Hızı 0,5 ml/dak.’dan fazla arteriel kanamaları gösterebilir. Duyarlılığı % 27-86 olmasına karşın; Klinik başarı % 86-91 dir. Vazopressin enfüzyonu, otolog pıhtı, metal coil, jel köpük coil ve doku yapıştırıcısı ile embolizasyon yapılabilir. Komplikasyon oranı % 2 dir. 4 – Kapsül Endoskopi: Akut alt GİS kanamalarında yaygın kullanılmaz. Kolonoskopi ve gastroskopi ile belirlenemeyen minör kanamalarda kullanılabilir. Başarı oranı %55-66 dır. Kanayan odak belirlenince puch-endoskopi ile koterize edilebilir. 5 – Puch & Sonda Enteroskopi: Puch Enteroskopi; proksimal jejunum transoral, ileum transanal incelenebilir. Kanama kontrolü yapılabilir.Sonda Enteroskopi; ucunda balonu olup peristaltik hareketler ile ilerler. İnceleme uzun sürer. Kanama kontrolü yapılabilir. Alt GİS Kanamalarında Acil Cerrahi: Endikasyonlar: 1. İlk resüsitasyonda 1500 ml. den fazla kan transfüzyonuna rağmen kanamanın devam etmesi. 2. 24 saat içinde 4-5 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu gereksinimi. 3. 72 saat boyunca durmayan kanama. 4. 1 hafta içinde tekrarlayan belirgim kanama. Alt GİS kanamalarında %10-20 oranında acil cerrahi girişim gerekir. İdeal cerrahi tedavi için kanama nedeni ve yeri bilinmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı, barsak reseksiyonu yapılacak kısım önceden bilinmelidir. Körlemesine rezeksiyonlarda % 75 oranında kanama tekrarlamakta ve mortalite % 57’ye çıkmaktadır. Ameliyat Öncesi ve/veya Sırasında Kanama Yeri Belli Olan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Girişim: Öncelikle kanın olmadığı barsak anslarından faydalanılır. İnce barsak ve kolonda birlikte kan varsa Üst GİS kanaması mutlaka araştırılmalıdır. Transanal veya transoral intraoperatif endoskopiden faydalanılabilir ve başarı oranı % 70-100 dür. Masif kanamalarda kolotomi ve/veya ileotomiler ile birlikte belirli aralıklarla klampaj yapılarak kanayan segment belirlenebilir. Kolonoskopi ile yeri belli olan kanama odağı durdurulamamışsa sınırlı ince barsak veya kolon rezeksiyonu yapılabilir. Rezeksiyon sonrası anastomoz genellikle güvenli bir şekilde yapılabilir. Ameliyat Sırasında Kanama Yeri Belli Olmayan Alt GİS Kanamalarında Cerrahi Yaklaşım: Alt GİS kanamalarında % 80-85 oranında kanama kolon kaynaklı olduğundan “Total veya Subtotal Kolektomi” yapılmalıdır. Barsak devamlılığı ileostomi + distal rektosigmoid müköz fistül veya ileoproktostomi ile sağlanır. Sonuç: Alt GİS kanamalarının teşhis ve tedavisinde bir çok farklı yöntem geliştirilmesine rağmen fikirbirliği olan tek konu “Kanama yerinin mutlaka tespit edilmesi” gerektiğidir. Geçmişte alt GİS kanamalarında ilk seçenek cerrahi iken günümüzde radyoloji ve endoskopinin gelişimi ile son seçenek haline gelmiştir. —————————————————————————————————————— 2 – Üst GİS Kanamaları Hematemez: Taze kırmızı kan kusulması çok miktarda ve süratli bir kanamayı gösterir. Kanlı kusmadır. Daha sık olarak, mide içinde biriken kandaki hemoglobinin HCl asid etkisi ile hematin ve diğer pigmentlere dönüşmesi sonucu koyu kahverengi renkte (kahve telvesi gibi) bir kusmadır. Daima üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamasını (Treitz bağının proksimalindeki kanamalar) gösterir. Sıklıkla birlikte melena olur. Hemoptiziden ayrımı önemlidir. Hemoptizi öksürükle birlikte, hemen daima taze kan çıkarılması şeklindedir. Paroksismal öksürük nöbetlerinin uyardığı kusmalarda hemoptizi-hematemez ayrımı daha zordur. Melena: Siyah, katran gibi, yapışkan ve cıvık, pis kokulu dışkılamadır. Kolon bakterilerinin etkisi ile hemoglobinin hematin ve diğer pigmentlere dönüşmesi siyah rengin sebebidir. Üst GİS kanaması belirtisidir. Ancak ince barsak ve proksimal kolon kanamaları, barsak pasajı yavaş ise benzer görünümde olabilir. Melena olması için 60- 100 ml kanama yeterlidir. Üst GİS kanamalı hastalarda kanama durduktan sonra birkaç gün ve giderek katılaşan-forme melena devam edebilir. Sık olarak üst GİS kanamalı hastalarda hematemez olmaksızın melena olur. Tersi nadirdir.Bazı ilaçlar (kömür, demir ve bizmut içeren preparatlar) ve bazı gıdalar (ıspanak gibi) dışkının melanaya benzer görünüm almasına sebep olur. Kanamanın diğer belirtileri yoksa, bunlar araştırılmalıdır. Seyrek olarak; üst GİS kanama olmadan burun kanaması, hemoptizi veya ağız içi kanamalarda yutulan kan melenaya sebep olabilir. Gizli kanama: Aşikar kanama belirtileri (hematemez, melena ve hematokezi gibi) olmaksızın meydana gelen GİS kanamasıdır. Hastada demir eksikliği anemisi olması ve dışkıda gizli kanın varlığı ile tanınır. Gerek üst gerek alt GİS kaynaklı olabilir. Özellikle 40 yaşın üzerindeki erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda, gastrointestinal kanserlerin ilk belirtisi olabilir. Üst GİS kanaması sebepleri: Peptik ülser (duodenum, mide ve diğer), hemorajik – erozif gastrit, özofagus varisleri (+diğer varisler), Mallory-Weiss sendromu, stres ülseri (Cushing ülseri), portal hipertansif (konjestif) gastropati, özofajit, hemobili, hiatus hernisi, Dieulafoy erozyonu, Watermelon mide, tümörler, vasküler ektazi ve anjiodisplaziler. Peptik ülser kanamaları: Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir (%30-50). Duodenum ülseri/mide ülseri 4/1. %10-15’de masif kanama görülür. Kanamaya bağlı mortalite %5-10. Akut gastrik mukozal lezyonlar (stres gastriti, eroziv gastrit, Curling ülseri, Cushing ülseri vb): Mide mukozası soluk, ödemli, yaygın peteşi ve erezyonlar mevcuttur. Üst GİS kanamalarının %30’nu oluşturur. Etyoloji: NSAİİ, sepsis, solunum yetersizliği, hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyon. Tedavi: Öncelikle medikal. Lezyonlar yaygın olduğundan endoskopik tedavi başarısız. Cerrahi: Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Durdurulamayan yaygın kanamalarda subtotal, totale yakın veya total gastrektomi uygulanabilir. Mallory Weiss yırtıklarında kanama: Kardiaya yakın mukozada meydana gelir. Sıklıkla alkol öyküsü mevcuttur. Hamilelerde, NSAİİ kullananlarda, hiatal hernili hastalarda da görülür. Kanamada intraarterial vazopressin veya transkateter embolizasyon ilk tercihtir. Dirençli vakalarda cerrahi hemostaz uygulanabilir. Varis kanamaları (özofagus-mide): Portal hipertansiyonun (PH) en ciddi komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90’nında ortaya çıkar ve PH mortalitesinin 1/3’den sorumludur. Tüm Üst GİS kanamalarının %10’nu oluşturur. GİS kanamalı hastalarda tanısal yaklaşım:   Kanamalı hastada öncelikle hastanın hayati fonksiyonlarına yönelik tedbirler alınır. Damar yolu açılıp Kristaloid solüsyon başlanır. Genel durumu iyi olan hastalarda tanı için; 1- Dikkatli bir anamnez, 2- Ayrıntılı fizik muayene, 3-Uygun laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Anamnez: Kan kaybına bağlı belirtiler ortaya çıkabilir  Kanamanın miktarı, sürati, hastanın yaşı ve eşlik eden diğer hastalıklara bağlı olarak; baş dönmesi, göz kararması, ayakta zor durma, halsizlik ve dermansızlık, fenalaşma ve bayılma diye tanımlanan belirtilerden şoka kadar değişen tablolar olabilir Kardiyovasküler hastalık alevlenebilir, böbrek yetersizliği gelişebilir GİS kanaması geçiren riskli hastalar: 1-İlk şikayeti hematemez ve/veya hematokezi olan. 2-60 yaşın üzerinde. 3-Diğer sistemlere ait hastalıkları olan; kardiyovasküler, pulmoner, renal, karaciğer sirozu. 4-Şokta veya şok tehdidi altındaki hastalar; arter basıncı <100 mmHg, nabız sayısı >100/dk, santral venöz basıncı düşük, oligoanüri (idrar miktarı <20 ml/saat). 5-Tilt testi pozitif olan. 6-Devamlı kanaması ve 48 saat içinde tekrarlayan kanaması olan; zor bulunan kan grubuna sahip olan. 7-Endoskopik bulgulara göre; devam eden – aktif ülser kanaması, ülser zemininde “görünen damar” veya taze pıhtı olması, özofagus varisi ve/veya konjestif, gastropati kanaması olan. Tilt fenomeni: Kanama 500 ml ve daha az ise aşikar klinik belirti olmayabilir. Kanama 1000 ml ve üzerine çıkınca, hipovolemi belirtileri, 2000 ml ve üzerinde ise şoka eğilim ortaya çıkar. Yatan hasta oturtulduğu zaman arter basıncının >10mmHg düşmesi ve nabız dakika sayısının > 20/dk artması ciddi (>1500 ml) bir kanamayı gösterir. Buna Tilt fenomeni denir. Üst ve alt GİS kanamasının klinik ayırıcı tanısı:                                         Üst GİS Kanaması         Alt GİS Kanaması Klinik belirti:                  Hematemez/melena         Hematokezi Nazogastrik aspirat:     Kan var                              Kan yok Azotemi (BUN):              Artmış                                Normal Barsak sesleri:               Artmış                                Normal ——————————————————————————————————————- Fizik muayene: Hastanın bilinç, turgor, tonus, anemi, deri, solunum durumu, kan basıncı ve nabız bulguları değerlendirilmelidir. Az miktarda kanaması olan, genç bir hastanın genel durumu iyidir ve hasta sadece melena tanımlayabilir. Buna karşılık yaşlı, fazla miktarda kanamış hasta ise şok tablosu içinde getirilebilir. Bu nedenle kanamanın şiddeti ve hastanın yaşı, birlikte olan hastalıklar FM bulgularını etkiler. Üst GİS kanamalı hastada hipovolemi semptom ve bulguları (terleme,solukluk, çarpıntı, halsizlik, çabuk yorulma, hipotansiyon, taşikardi şok gibi) tespit edilir. Hematemez üst GİS kanamasını düşündürür. Hematemez yoksa ve üst GİS kanaması düşünülüyorsa hastaya N/G tüp yutturulur ve mide içinde kan olup olmadığı değerlendirilir. Mide aspiratında kan olmaması duodenal ülser kanamasını tamamen ekarte ettirmez. Çünkü duodenal ülser kanamalarının %20’sinde mide aspiratında kan bulunmaz. (Kapalı pilor veya intermittan kanama). Toplam kan volümü 5 Lt kabül edilirse, kanın % 10’nu yani 500 ml’ni kaybeden hastada bazen vagal senkop görülebilir, %20 kayıpta efor sonrası taşikardi, %30 kayıpta ayağa kalkınca hipotansiyon, %40 kayıpta sırtüstü yatarken hipotansiyon ve taşikardi % 50 kayıpta ise ciddi şok ve ölüm görülür. Yaşlı hastalarda refleks mekanizmalar bozuk olabileceğinden taşikardi olmayabilir. KC sirozunun periferik bulguları (palmar eritem, Spider angioma, kas atrofisi, sarılık vb.) ve portal hipertansiyon bulguları (splenomegali, kollateraller ve asit) tespit edilebilir. Alt GİS kanamalı hastalarda özellikle karın muayenesi dikkatli şekilde yapılmalıdır. Kanamayla ilişkili olabilecek bir kolon kitlesi veya barsak ansını saptamak mümkün olabilir. Ayrıca anal bölge inspeksiyonu ve rektal tuşe muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Laboratuvar: GİS kanaması ile müracat eden her hastada laboratuvar olarak, tam kan sayımı, bilinmiyorsa kan grubu tayini, kanama diyatezi testleri, BUN (blood urea nitrogen) ve kreatinin gibi testler yapılmalı ve kanama durumu hematokrit tayini ile izlenmelidir. Hematokrit <%30 ise kanama ciddidir. Düşük Htc değeri mikrositer eritrosit morfolojisi ile birlikte ise bu kronik bir kanamanın işareti olabilir. Akut kanamada eritrositler normositerdir. Trombopeni, lökopeninin varlığım PH’na bağlı hipersplenizmin bir işareti olabilir. Protrombin zamanındaki bir uzama  anti-koagülan kullanımı yok ise akut yada kronik bir KC hastalığına işaret eder. Fazla miktarda üst GİS kanamasında kan üresinde yükselme vardır. Endoskopi: Üst GİS kanaması geçiren her hastada endoskopik tetkik yapılmalıdır. Zamanlama hastanın genel durumuna ve kanamanın seyrine göre olmalıdır. Kanaması devam eden , tekrarlayan, KC siroz, PH veya  aorta-enterik fistül düşünülen her hastada en kısa sürede endoskopi yapımalıdır. Acil endoskopi tanı ve tedavi için yapılmalıdır. Kanaması durmuş, genel durumu iyi olan hastalarda endoskopi elektif şartlarda yapılabilir. Kanama ile beraber perforasyon şüphesi olan, bilinç kaybı olan ve kardiopulmoner yönden stabil olmayan hastalarda endoskopi kontrendikedir. Bazen her türlü yönteme rağmen kanama sebebi bulunamaz. İnce barsak tümörleri, Meckel divertikülü ve özellikle proksimal kolonda yerleşen AV malformasyon ve anjiodisplaziler tanısı en zor olan kanama sebepleridir. Kanama şiddetli ve endoskopik görüntüyü engelleyecek durumda ise sintigrafi ve anjiografi yapılmalıdır. Aorta-enterik fistül kuşkusu olan, diğer kanama nedenleri dışlanan hastalarda BT ve MRI’den yararlanılabilir. Sintigrafi: Sintigrafi alt GİS’den olan kanama endoskopik yöntemlerle saptanamazsa Te-99m sülfür kolloid ile inceleme yapılır. Bu yöntemle kanama yerinin saptanması için dk’da en az 0.1 ml kanama olmalıdır. Diğer  bir madde Te-99m perteknetat’dır. Bu madde ektopik mide mukozası tarafından tutulduğundan Meckel divertikülünün tanısında da yardımcı olabilir. Anjiyografi: Anjiyografi kolonoskopi ve üst GİS endoskopisi ile kanama odağı görülememiş, ancak aktif hematoşezisi devam eden hastalarda anjio grafik inceleme yapılmalıdır. Anjiografinin yararlı olması için, mezenterik damarların selektif olarak kateterize edilmesi ve işlem sırasında kanamanın en az 0.5 ml/dk olması gerekmektedir. Aktif kanama odağı saptanan hastalarda, anjiografi işlemi sırasında kateter yardımı ile yapılacak vazopressin infüzyonunun (0.2-0.4 U/ml) %80 arteryel kanamayı durdurmaktadır. Entereskopi: Kolonoskopi, üst GİS endoskopisi, sintigrafi ve anjiografi ile kanama yeri saptanamamış ise İB’ları enteroskopi ile incelemek yararlı olabilir. Enteroskopi ile jejenum ve ileumu gözlemek mümkündür. Tedavi: 1-İlaçlar: H2 blokerler, Proton pompası inhibitörleri, antifibrinolitikler, prostaglandinler, somatostatin ve analogları (%70 başarı). 2-Endoskopik girişimler: En iyi sonuç Adrenalin enjeksiyonu + termal koagülasyon ile (Chung SS, BMJ 1997, 1307-11) , endoskopik girişim sonrası yeniden kanama %10-25. 3-Angiografik girişimler: Vazopressin enjeksiyonu veya embolizasyon. Her türlü incelemeye rağmen kanama odağı saptanamamış, kanaması devam eden yada tekrarlayan hastalarda cerrahi eksplorasyona alınan hastalarda operasyon sırasında yapılacak endoskopik inceleme ile kanama yerini görmek mümkündür. GİS kanamalarında cerrahi tedavi endikasyonları: > 60 yaş. Birlikte kardiyak, pulmoner, hepatik veya böbrek hastalıklarının bulunması. Masif kanama olması; > 4 ünite kan transfüzyonu ihtiyacı, hipotansiyon. Devamlı kanama. Kanayan gastroözofagial varisler. Endoskopik damar görülmesi. Pıhtının altından aktif kanama. Zor bulunan kan grubundan olmak. ——————————————————————————————————————– 3 – Mide Kanserleri Benign veya malign olabilir. Histolojik ayırım genellikle kolayca yapılır. Uzun süre asemptomatik kalabilir. En önemli klinik belirtileri; Ağrı, kanama, kusma, anoreksi, kilo kaybı ve dispepsi. Benign mide tümörleri: Tüm mide Tm’lerinin %5-10 ‘unu oluşturur. Otopsilerdeki oran %5-25’i bulabilir En sık görülenler, polipler (~%40) ve leiomyomlardır (~%40). Bunların dışında lipomlar,nörojenik Tm’ler, vasküler Tm’ler, aberran pankreas, brunner bezi adenomu sayılabilir. Polipler: Midenin   en sık benign Tm’dür. % 30 ‘da bulantı-kusma, % 15-20sinde kanama olabilir. 50-60 yaşlarda en sık. Erkek/kadın oranı eşittir. Çoğu 1 cm’den küçüktür. Mide polipleri 2’ye ayrılır; Hiperplastik polip (%80-90), Adenomatöz polip (%10-20). Hiperplastik polipler: normal gastrik epitelin glandüler proliferasyonu veya rejenerasyonu sonucu gelişirler ve kolumnar epitel ile örtülüdürler, atipi çok nadirdir, karsinomatöz dejenerasyon yoktur. Adenomatöz poliplerde: neoplastik özellik olabilir, bu nedenle adenoma olarak da isimlendirilirler, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi hiperplastik poliplerden daha sık görülür, çap arttıkça malignite  şansı artar.2cm’den büyük poliplerde malignite ihtimali  % 24 ‘dür. Yaklaşım: Midede polipoid lezyon saptandığında (endoskopi veya çift kontrast baryumlu grafi) benign-malign ayrımı yapılmalıdır. Mide polipleri endoskopik veya cerrahi olarak tamamen çıkarılmalıdır. Leiomyoma: Mukoza dışından kaynaklanan benign tm’ler  içinde en sık  görülenidir. Genellikle tek olup, antrumda yerleşirler. Çoğu asemptomatik olup, 4 cm’den büyük olduğunda klinik belirti verir. Histopatolojik olarak leiomyomların sarkomlardan ayrımı güç olabilir. Tedavisi cerrahi eksizyondur. Lezyonun yeri ve büyüklüğüne göre enükleasyon, wedge rezeksiyon veya parsiyel gastrektomi uygulanır. Malign Mide Tümörleri: Tüm mide tm’lerinin % 90-95’i malign olup, bunların da % 95 ‘i adenokarsinomdur. Dünyada her yıl yaklaşık 800.000 yeni vaka oluşurken  bunların %78’ i mide Ca ‘ya bağlı nedenlerden exitus olmaktadır. Lenfoma ve sarkomlar diğer malign tümörlerdir. Mide adenokarsinomu: Tüm dünyada görülmesine karşın  bazı coğrafi bölgelerde daha sık rastlanır (Japonya, Şili,Polonya, Rusya, Çin, Portekiz). ABD’ de ortalama 100.000’de 7 iken, Japonyâ’ da ortalama 100.000’ de 30 oranında görülür. Kuzey Japonya’ da bu oran 100.000’ de 100’e kadar çıkmaktadır. ABD’ de her yıl yaklaşık 23.000 yeni vaka bildirilirken, 15.000 ölüm olmaktadır. Ülkemizde malign tm’ler içinde 5. Sırada, GİS tm’leri ikinci ilk sırada yer almaktadır. Etiyoloji: Çevresel faktörler (diyet);  konserve sebze, tuzlu soslar, tuzlu kurutulmuş balık, tütsülenmiş somon veya alabalık tüketimi (tütsülenmiş yiyeceklerde 3,4-benzpiren), sıcak yemek yenmesi, yemeklerin uzun süre ateşte kalması, ateşle temas eden kızartmalar. Artmış karbonhidrat tüketimi. Azalmış taze sebze ve meyve tüketimi. Helikobakter pilori enfeksiyonu. A kan grubu ve düşük  serum pepsinojen seviyesi. Çapı 2 cm’ den büyük adenomatöz polipler. Pernisiyöz anemi + aklorhidri. Kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplazi.Remnant mide Ca. Menetrier’s hast. Yiyeceklerdeki nitratların bakteriler tarafından nitritlere çevrilmesi; bu durum düşük sosyoekonomik seviyelerde buzdolabı kullanımının ve yiyecek korumalarının yetersizliğinden kaynaklanmaktadır, gıda depolanmasında aşırı tuz kullanımını, tütsüleme. H.pilori; mide asidini azalması bakteri yükünün artmasına dolayısıyla nitrit yapımını artmasına yol açmaktadır. Subtotal gastrektomi (15-20 yıl latent perioddan sonra. Mide ülserleri ve adenomatöz polipler. Menetrier hastlığı prekanseröz olabilmektedir. A grubu kan olanlarda 0 grubuna göre daha çok mide ca görülmektedir. Bu değişik kan gruplarındaki kimselerin değişik miktarlarda mukus salgılamasına ve mukozanın karsinojjenler ile temasının az olmasına bağlanabilir. Duodenal ülserlerin gastrik kanserle ilişkisi yoktur. Patoloji: Mide Ca’ların tümü mukozadan insitu karsinom olarak başlar. Mide duvarındaki invazyon derecesine göre; erken mide Ca, ilerlemiş mide Ca. Erken mide Ca: 1962’ de Japonya’da tanımlandı. Mukoza veya submukozada sınırlı tümördür. Lenf nodu metastazı olup, olmaması tanımı değiştirmez. 3’ e ayrılarak incelenir; Tip I; polipoid tip. Tip IIa; hafif kabarık tip. Tip IIb; düz tip. Tip IIc; hafif çökük tip. Tip III; çökük tip (deprese). En sık lokalizasyon korpustadır. En sık görülen tip II’ c dir. İlerlemiş mide Ca: Submukozayı aşmış tm’lerdir. Borrmann sınıflamasına göre; Tip I – Polipoid tip, Tip II – sınırları belirgin ülsere tip, Tip III – sınırları belirgin olmayan ülsere tip, Tip IV – diffüz infiltratif tip, Tip V – linitis plastika (tüm midenin matara halini alması). WHO’ nun histopatolojik sınıflaması: Tübüler, papiller, müsinöz, yüzük hücreli ve undiferansiye karsinom olarak 5’e ayrılır. Lauren sınıflaması: İntestinal tip : Borrmann  tip I-II (prognoz daha iyi). Diffüz tip: Borrmann tip III-IV-V (prognoz daha kötü). Lauren diffüz tip daha çok yüzük hücreli karsinomlardan oluşur. İntestinal tip: tümör adhezyonu vardır, lokal olarak büyüme eğilimindedir, yıllarca prekanseröz bir evre geçirir, antrum ve küçük kurvatur en çok tutulur. Diffüz tip: tüm mide mukozasına yayılır, mide distandibiletsini kaybeder, (linitis plastika) prognoz daha kötüdür, daha genç yaşlarda karşılaşılır, tüm mide tutulabilir (örn kardia). —————————————————————————————————————– Mide ca yayılım yolları: Lenfatik (en sık) Wirshow nodule, intraabdominal LN. Direkt. İmplantasyon (blummer shelf, krukenberg tümor, sister mary joseph nodu). Hematojen. Klinik belirti – bulgular: Sinsi seyirli bir hastalıktır ve geç belirti verir. Epigastrik rahatsızlık hissi en sık başlangıç belirtisidir. İleri evrede en sık belirtiler; kilo kaybı ve karın ağrısıdır (%75-80). İştahsızlık, erken doyma, postprandial dolgunluk hissi, halsizlik, disfaji, bulantı ve kusma diğer belirtilerdir. Klinik: epigastrik rahatsızlık hissi, kardiyada disfaji, pilor yakın kesimde; bulantı – kusma, erken doyma hissi, zayıflama, anemi, gaitada gizli kan, palbable kitle; ileri evreye ve yayılımı düşündürür. Erken evrelerde tumör belirti ve yakınma vermeyebilir. Karın ağrısının sürekli olması tm’ün mide dışına yayılımını gösterir. Hematemez seyrek belirtidir (%10). Gizli kanama sıktır. Bazı hastalar hepatomegali, asit ve sarılık gibi metastaz bulguları ile başvurabilir. Tanı:Fizik muayene önemli ipuçları verir: Epigastrik kitle, hepatomegali, asit, sol supraklaviküler LAP (Virchow’s nodülü), sol axiller LAP (Irish nodülü), göbeğe kanser infiltrasyonu (sister Mary Joseph nodülü), rektal tuşede pelvik tabanda kitle (Blummer’s rafı), pelvik muayenede overlerde kitle palpasyonu (Krukenberg tm). Özofago – gastroskopi: ilk tercih edilecek tanı metodu. Doğru tanı oranı %98. Biyopsi önemli anavtaj. Uygulanacak cerrahinin genişliğine karar vermede faydalı.———-Çift kontrast baryumlu mide grafisi; doğru tanı oranı % 90’ dır. Abdominal US, CT, MR, endoskopik US, laparakopi evrelemede  önemlidir. Preoperatif evreleme: FM;rutin  biyokimya (KC enzimleri)US ve AC gr (metastatik hast.). Batın CT; evrelendirmede faydalıdır, TM’ün yaygınlığı, çevre dokulara invazyon, lenf nodu tutulumu, asit ve uzak organ metastazlarını gösterir. MR; CT’ den daha fazla bilgi sağlamaz. Endo US; Ca’nın penetrasyon derinliği ve lenf nodu tutulumunu göstermede CT’ den üstün, uzak organ metastazını değerlendirmede yetersiz. Laparoskopi; hastayı gereksiz laparotomiden kurtarma noktasında faydalıdır, KC ve peritoneal yayılımı göstermede CT ve endo US’den daha hassastır. TNM  sınıflaması: Tümör: Tis: Karsinoma in-situ (intraepitelial tm, lam, propria invazyonu yok). T1: Mukoza veya submukozaya invazyonu, T2: Müskülaris propria veya subseroza invazyonu, T3: Serozaya penetre tm, T4: Serozayı aşmış ve komşu yapılara invazyon. Nodül: No: Lenf nodu metastazı yok, N1: 7’den daha az sayıda lenf nodu metastazı, N2: 7-15 adet lenf nodu metastazı, N3: 15’den fazla lenf nodu metastazı. Metastaz: Mo: Uzak metastaz yok, M1: Uzak metastaz var. Midenin lenfatikleri: 16 gruba ayrılarak incelenir: 1.grup: Sağ parakardiak. 2.grup: sol parakardiak. 3.grup: Küçük kurvatur boyunca. 4.grup : Büyük kurvatur boyunca. 5.grup : Suprapilorik. 6.grup : İnfrapilorik. 7.grup : Sol gastrik arter çevresi. 8.grup : Kommon hepatik arter çevresi. 9.grup : Trunkus çöliakus çevresi. 10.grup: Dalak  hilusu. 11.grup: Dalak arteri çevresi. 12.grup: Hepatoduodenal ligaman. 13.grup: retropankreatik. 14.grup: Mezenter kökü. 15.grup: Transvers mezokolon. 16.grup: Paraaortik. Tedavi: Mide Ca’nın tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavinin 2 amacı vardır; küratif tedavi ve palyatif tedavi. Radyoterapi ve kemoterapinin etkinliği çok azdır. Küratif cerrahi: Uzak metastazın olmadığı lokorejyonel hastalıkta gastrektomi ile birlikte rejyonel  lenf nodları da çıkarılmalıdır. Çıkarılan lenf nodu  gruplarına göre D1,D2 ve D3 diseksiyonlar yapılır. D1 diseksiyon: 1-6.grup lenf nodlarının çıkarılması, D2 diseksiyon: D1+ 7.-11. Grup lenf nodlarının çıkarılması, D3 diseksiyon ise  D1+D2+12.-15.grup lenf nodlarını çıkarılmasıdır. Bugün kabul edilen; gastrektomiye D2 diseksiyonunun ilavesidir. Antrum yerleşimli  tümörlerde distal subtotal gastrektomi (midenin 3/4’ ünün çıkarılması). Korpus ve proksimal yerleşimli tümörlerde total gastrektomi veya proksimal subtotal gastrektomi uygulanabilir. Mide rezeksiyonlarından sonra rekonstrüksiyon; Billroth I (gastroduodenostomi), Billroth II (gastrojejunostomi), Roux-n-Y veya jejunal interpozisyon uygulanabilir. Safra reflüsünün önlenmesinde daha çok Roux-n-Y veya jejunal interpozisyon tercih edilir. Safra reflüsünün (özofagus veya mideye) önlenmesinde en etkili yöntem jejunal interpozisyondur. Palyatif cerrahi: İlerlemiş ve metastatik tümörlerde (evre IV) küratif amaçlı cerrahi uygulanamaz. Bu olgularda kanama, perforasyon veya obstrüksiyon gelişirse palyatif cerrahi uygulanır. Prognoz: D2 diseksiyon yapılanlarda 5 yıllık sağkalım D1 diseksiyon  yapılanlardan daha iyi bulunmuştur. Prognoza en çok etki eden faktörler; Tm’ ün derinliği ve lenf nodu metastaz durumudur. 5 yıllık sağkalım; T1 Ca’da % 95, T2  CA’da % 60-80, T3 Ca’ da % 40-50, T4 Ca’ da % 7-9. Lenf nodu tutulumuna göre 5 yıllık sağkalım; 3 veya daha az lenf nodu metastazı olanlarda %45. Daha fazla lenf nodu metastazı olanlarda       % 25. Tedavide kullanilan diğer metodlar: Adjuvan veya neoadjuvan sistemik kemoterapi. İntraperitoneal kemoterapi (normal ısı veya yüksek ısı). İmmunokemoterapi. Radyoterapi – brakioterapi. Primer gastrik lenfoma: Primer gastrointestinal lenfomalar içinde en sık görülenidir. Non-hodgkin lenfoma şeklinde olup, primer gastrik neoplazilerin % 5’ inden azını teşkil eder. Semptomlar mide Ca’ya  benzer. Lamina propriadan başlayıp submukozal yayılım gösterirler. Müsküler tabaka, seroza ve bölgesel lenf nodlarını infiltre eder. Hastaların % 25 ‘inde midede multisentrik yerleşim vardır. Lezyon mukoza altında olduğundan endoskopik biyopsi yetersiz kalabilir. Tanı için CT eşliğinde ince iğne biyopsi yapılabilir. Primer gastrik lenfomada cerarhi tedaviden önce sistemik  lenfoma ekarte edilmelidir. Hastalığın seyri sırasında veya kemoterapi ile perforasyon riski vardır. Tedavide cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonu uygulanır. Cerrahi evre I ve II hastalıkta kür şansına sahiptir. Kemoterapi çok etkilidir. 5 yıllık sağkalım, adeno Ca  ‘lardan daha iyidir. Mide sarkomları: Nadir tümörler olup, mide duvarındaki bağ dokusundan kaynaklanır. En sık görüleni leiomyosarkomlardır. Sıklıkla midenin distal kısmına lokalizedir ve derin ülserler oluşturur. Leiomyosarkomların  leiomyomlardan ayrımı güçlük arz edebilir. Tedavisi cerrahidir. Lokalizasyona uygun gastrektomi yapılır. Cerrahi sonrasında 5 yıllık sağkalım % 50-60 arasında bildirilmektedir. ——————————————————————————————————————- 4 – Özofagusun Cerrahi Hastalıkları Farinks ile mide arasında 25 cm boyunda 1.5-2.5 cm eninde. Krikoid kıkırdağın önünden ve VI. Servikal vertebradan başlar, XI. Torakal vertebra düzeyinde mide kardiasında sonlanır. Anatomik Darlıklar :             i) Farenks ile birleşim yerinde, ii) Sol ana bronşu çaprazladığı yer, iii) Diafragmayı geçtiği yer. Özofagus: 1 ) Boyun, 2) Göğüs, 3) Karın parçaları olmak üzere 3 bölüme ayrılır: 1- Pars servikalis : VI. Servikal – III. Torakal vertebra, ~5 cm’lik kısım, trakeanın arkasında. 2- Pars torakalis : Jugulumdan diafragmaya kadar, 16-17 cm uzunluğunda, N. Vaguslar özofagusun her iki yanındadır, aşağı torasik parçada sol vagus önde, sağ agus arkada bulunur. 3- Pars abdominalis : Diafragmatik hiatustan midenin kardiasına kadar uzanan 2-3 cm’lik kısım, ön ve yan yüzleri periton ile örtülüdür. Yapısı: Özofagus duvarı dıştan içe doğru 4 kattan oluşur. Fibröz tabaka  (en dıştadır, seroza yoktur). Kas tabakası (dışta longitudinal, içte sirküler kas). Submukoza. Mukoza (en alt bölümler hariç yassı epitel (squamöz), en alt kısmı silindirik epitel ile örtülüdür). Arterleri: Yukarıdan aşağıya doğru; A. Tiroidea inferior, III. A. İnterkostalis’den dallar alır, Arcus aortadan, A. Bronchialis’ ten dallar alır, İnen aortadan direk dallar alır, A. Phrenica’ dan dallar alır, A. Gastrica sinistra. Venleri: Torakal parçanın venöz kanı azigoslar aracılığı ile sup. Vena cavaya boşalır. Abdominal parçanın venöz kanı v. gastrica sinistra aracılığı ile portal sisteme dökülür. !! Bu iki sistem arasındaki anastomozlar nedeniyle portal hipertansiyonda özofagus varisleri oluşur. Fizyoloji:  Primer dalga: Farinskten özofagusa geçen gıda tarafından oluşturulur. Gıdanın mideye taşınmasında en önemli olandır. Sekonder dalga: Özofagusta fizyolojik veya organik tıkanıklık  olduğunda ortaya çıkar. Aort kavsi düzeyindeki özofagus  segmentinden kontraksiyon başlar ve iki yönde, ağız ve mideye doğru ilerler. Tersiyer dalga: Özellikle yaşlılarda ve akalazyalılarda saptanan  özofagusun alt bölümündeki güçsüz kontraksiyonlardır. Özofagus alt ucunun kapalı tutulmasını ve mide içeriğinin özofagusa girmesini önleyen mekanizmalar: 1 – Özofago-gastrik bileşkede His açısı valv görevi görür. 2 – Özofago-gastrik birleşim yerinde mide mukoza pililerinin daha boyutlu olması. 3 – Özofagusu ilmik gibi saran hiatus kasları. 4 – Midenin bu bölgedeki  oblik kasları. 5 – Yerçekimi. Muayene yöntemleri: Klinik muayene (FM’den yoksun, servikal LAP, kardia Ca ‘da ksifoid altında kitle). Radyolojik inceleme (çift kontrast inceleme). Endoskopik inceleme (en önemli muayene ve tanı yöntemi + biyopsi). Manometrik inceleme. pH metri. CT, MR, Endosonografi. Semptomatoloji: Disfaji (yutma güçlüğü), Regürjitasyon, Ağrı, Sialore. Disfaji: Yutma işlevinde çok basit bir takılma hissinden, sıvılarındaki aşağı geçemediği durumlara kadar değişebilir. Aksi kanıtlanıncaya kadar disfaji nedeni özofagus Ca olarak düşünülmelidir. Nöromüsküler koordinasyon bozukluğu veya organik bir hastalığın ilk belirtisidir. Ağız ve üst solunum yolu rahatsızlıkları orofaringeal disfajiyi, özofagusun görevini engelleyen bozukluklar ise özofageal disfajiyi oluşturur. Oroferingeal disfaji: Bolusun ağızdan ve farinksten özofagus içine geçişinde hasta huzursuzluk ve zorlukla karşı karşıyadır. Katı gıda almaktan kaçınır. Sulu gıda aldığında burundan geri gelme, öksürük ve trakea içine aspirasyon olabilir. Difteri, viral enfeksiyonlar , monilial stomatit, Vincent anjini, Peritonsiller ve retrofaringeal abseler, farinks ve dil kökü kanserleri en sık nedenlerdir. Özofagial disfaji: Bolus veya sıvının özofagus içinde ilerlemesinin  engellenmesiyle ortaya çıkar. Yutmadan kısa süre sonra sternum arkasında sürtünme, tırmalanma, takılma yakınmaları vardır. Bu şikayetler başlangıçya katı gıdalarla algılanır, ancak zamanla su bile içme ile ağrı ortaya çıkar. Zenker divertikülü, bölgesel lenf nodları, tümörler, guatr, tiroid Ca, skatrisyel özofagus darlıkları, özofagusun selim ve habis tümörleri, traksiyon divertikülleri, özofajitler, aort anevrizması, mediastinit, mediastinal lenf nodu büyümesi ve tümörleri, akciğer abseleri, plörezi, ampiyem, perikardit akalazya v.s. Ösofageal Disfaji: 1) Nöromüsküler nedenler, 2) Mekanik nedenler. A. Nöromüsküler hastalıklar; 1. En yaygın olanlar: Akalazya, DES, skleroderma. 2. Diğer motilite bozuklukları. 3. Diğer sekonder motilite bozuklukları. a) Diğer kollagenozlar, b) Chagas hastalığı. B. Mekanik lezyonlar; 1. İntrensek; a) Peptik striktür, b) Karsinomalar, c) Koroziv darlıklar, d)Diğer:Web, divertikül v.s. 2. Ekstrensek; a) Vasküler kompresyon (disfajia Lusoria), b) Mediastinal anormallikler, c) Servikal osteoartirit. Disfajide ayırıcı tanı: Ses kısıklığı ile birlikte ise, önce ses kısıklığı sonra disfaji varsa larinks, aksi ise özofagus araştırılmalıdır. Yutulan her lokmadan sonra aralıksız öksürük trakeo- özofagial fistülü düşündürür. Yemekten sonra yatan hastalarda öksürük ortaya çıkarsa faringo-özofagial divertikül veya akalazya düşünülür. Disfajiye hıçkırık eşlik ediyorsa hiatus hernisi, akalazya, peptik özofajit, p.ü. ve karsinom akla gelir. Regürjitasyon: alınan gıdaların, bulantısız ve eforsuz bir biçimde  mideye inmeden ağıza geri gelmesidir, geçişin, fonksiyonel veya organik engellendiği her özofagus hastalığında saptanır. Ağrı: özogaus duvarını geren motor aktivitelerinden doğabileceği gibi, hastalığın özofagus dışına taşarak periözofajit ve mediastinit yapmasından da meydana gelebilir genellikle sternum ve ksifoid arkasında duyulur, çeneye, boyuna, göğüs ve karına yayılabilir. Sialore: özofagusun  herhangi bir nedene bağlı olarak tahrişinde, refleks yolla tükrük salgısının artmasıdır. Doğumsal anomaliler: Agenezis: (hiç olmaması) çok nadirdir. Atreziler: iki tip atrezi vardır; 1) Trakeo-özofagial fistülü olmayanlar, 2) Trakeo-özofagial fistüllü olanlar. Uçlardan biri veya her ikisi birden trakeaya açılmıştır. En sık rastlanan şekil (% 80-90) üst ucun kapalı alt ucun trakeaya açıldığı tiptir. Damar anomalileri: Aort kavsi ve ondan ayrılan büyük arter anomalilerine bağlı özofagusun dıştan sıkıştırılmasıdır ki buna disfaji lusoriya denir. Brakiözofagus (doğumsal kısa özofagus). Yabancı cisimler:Çocuklarda para, boncuk, düğme, çengelli iğne, yetişkinlerde  ise diş protezi, kemik parçaları, balık kılçığı gibi yabancı cisimler yutulduğunda sıklıkla özofagusun anatomik darlıklarında takılabilir. Genellikle özofagoskop ile kolayca çıkarılır. Bazen özofagusta perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlar oluşabilir. Özofagus delinmeleri: Kesici-delici aletlerle özofagus yaralanması ve delinme, organın topografisi nedeniyle oldukça güçtür. Özofagus delinmeleri travmatik, iltihabi ve tümöral nedenlerle olabilir. Özofagusun spontan yırtılması (Boerhaave sendromu): Özofagus içi basıncın ani artmasına  bağlı olarak, özofagusun ¼ alt bölgesinde spontan yırtılma olabilir. Kusma, geğirme gibi nedenlerle genellikle özofagusun sol arkasında meydana gelir. Sol torakotomi ile yırtık bulunur ve katlar anatomik uygunluğuna göre kapatılır. Özofajitler: 1) Korozif özofajitler (özofagus yanıkları); Yanlışlıkla, intihar nedeniyle veya kriminal amaçla içilen veya içirilen asit ve baz yapısındaki sıvılara bağlı oluşur. 2) Peptik ösofajitler; Midenin asit-peptik, jejunumun alkalen triptik salgılarıyla özofagus mukozasında önce özofajit daha sonra ülserlerin (barrett ülseri) oluşumudur. Sternum arkasında veya epigastriumda zaman zaman şiddetlenen ağrı ön plandadır. Öncelikle medikal, gerekirse cerrahi tedavi uygulanır 3) Spesifik Ösofajitler; Tbc, Sifiliz, Moniliazis, Aktinomikozis, Plummer-Viscon sendromu, skleroderma, Mallery-Weiss sendromu gibi. Özofagus Varisi: 1) 1/3 alt özofagus venleri v. Gastrika sinistra aracılığı ile portal  sisteme. 2) Üst bölüm venleri v. azygos ve v. Hemiazygos aracılığı ile v. cava superiora boşalır. Bu iki ven sistemi arasında özofagus duvarında bir porto-kaval anastomoz pleksusu vardır. Portal alanda basınç artarsa, porta kanı özofagustaki porto-kaval anastomozlara yönelir ve özofagus venlerinde varisler oluşur. Özofagus divertikülleri: (1) İtilme (pulsion) divertikülleri; genellikle faringo-özofagial ve epifrenik bölgelerde meydana gelir. Bu bölgelerdeki adeleler arasındaki koordinasyon  bozukluğuyla oluşur. Ör: faringo özofagial bölgede en sık Zenker divertiküle rastlanır. Bunda m. konstriktör  faringeus inferior  kasıldığında m. krikofaringeus  gevşeyemez. Kese duvarı mukoza ve submuk. oluşur. (2) Çekilme (Traksiyon) divertikülleri; trakea bifurkasyonu ve akciğer hilusu düzeyinde oluştuğu için epibronşiyal veya parabronşiyal divertikül de denir. Özofagus duvarına yapışan lenf bezleri gerilerken küçülür ve özofagus duvarını tüm katları ile çadırlaştırır Özofagusun motilite bozuklukları: Kalazya; kardia sfinkter mekanizmasının etyolojisi bilinmeyen yetersizliğidir. Kardia gevşek ve daima açıktır, mide içeriği devamlı olarak ve bol miktarda  özofagusa regürjite olmaktadır, yenidoğanda koyu mamalar verilerek, bebek doyduktan  sonra dik tutulursa semptomlar önlenir. Yetişkinlerde reflüyü önleyici çeşitli cerrahi yöntemler uygulanır. Akalazya; normalde yutma işlevi ile doğan primer peristaltik dalga özofagus vestibülüne vardığında fizyolojik sfinkterde gevşeme ve açılma olur, akalazyada, kardiada gevşeme eksikliği vardır. Gıdalar özofagusta birikir. Hiatus düzeyinde fonksiyonel bir tıkanıklık söz konusudur, auerbach pleksusunda ganglion hücrelerinin azaldığı veya hiç olmadığı, ayrıca n. vagusun dorsal motor çekirdeğindeki  ganglion hücrelerinin azaldığı iddia edilmektedir, özofagustaki genişlik kardianın 1-5 cm üstünden , farinksin alt sınırına kadar uzanır, özofagusun çapı 4-15 cm arasında değişebilir, paradoksal disfaji vardır. Bazı katı gıdalar kolayca geçtiği halde, sıvı gıdaların geçişinde güçlük vardır, en değerli tanı yöntemi radyolojik incelemedir. Diffüz spazm (özofagus hipermotilitesi); özofagusun tamamında yaygın spazm vardır, radyolojik olarak tirbüşona benzediği için türbüşon özofagus da denir, korozif madde alımı veya gastroözofagial reflü ile ilişkili olduğu varsayılmaktadır, retrosternal ağrı ön plandadır. Kollara ve boynun ön yüzüne yayılabilir, yakınmaların az olduğu başlangıç dönemlerinde antikolinerjikler, antispazmodikler ve sedatif ilaçlar kullanılabilir, ileri vakalarda cerrahi olarak özofago-miyotomi, başarılı sonuç verir. Özofagus kanseri: Çin, japonya, Rusya, Güney Afrika’ nın belli bölgeleri, ABD’de siyah ırkta ve ülkemizde Erzurum-Kars  yöresinde yüksek sıklıkla rastlanır. Yetersiz beslenme, vitamin yetersizliği, anemi, diş ve ağız hijyenindeki belirsizlik, sıcak çay alışkanlığı, alkol ve sigara diyetsel faktörlerdir. Genetik faktörler, akalazya, Plummer Vinson sendromu, özofagus divertikülü, reflü özofajit, lökoplazi, ektopik gastrik mukozası ve selim tümörleri de hazırlayıcı faktörlerdir. Özofagus kanserlerinin % 90’ı epidermoid, % 10’u adenokarsinomdur. Adenokarsinom ektopik gastrik mukozadan çıkar. Kanser çoğunlukla anatomik darlıklarında oluşur. % 10’u servikal, % 40 ‘ı torakal özofagusta, % 50 ‘si kardio-özofagial bölgede saptanır. Erken semptomlar son derece siliktir. Hastalık ilerledikçe ilk gelişen semptom disfajidir. Disfaji  önceleri katı gıdalara karşıdır ve progressiftir. Regürjitasyon, siyalore ve retrosternal ağrı da hastaların büyük çoğunluğunda vardır. Temel amaç erken tanı olmalıdır. Tanıdan sonra, çok ileri evrede olmayanlara radikal rezeksiyon uygulanmalıdır. Cerrahi tedavi radyo-kemoterapi ile kombine edilmelidir (ameliyat öncesi ve sonrası). Küratif cerrahi yapılamayanlarda palyatif girişimlerle hastaya faydalı olmaya çalışılmalıdır (Stent uygulaması, gastrostomi veya lazer ile lümenin açılması v.s. gibi). ——————————————————————————————————————- 5 – Akut Pankreatit Pankreas 70-110 gr ağırlığında. Fonksiyonu: endokrin; insülin ve glukagon salınımı, ekzokrin; sindirimi geniş  ölçüde kolaylaştıran sodyum bikarbonat  ve sindirim enzimlerinin salınımı. Ekzokrin pankreas sekresyonu; günlük salınım: 1500-2500 ml, berrak, kokusuz, pH 8 civarı, plazma ile izotonik, hızı yemekler arasında 0.2-0.3 ml/ dk, sekretin stimülasyonu ve muhtemelen normal bir yemeği takiben 3.5 ml/ dk, akım hızı arttıkça  HC03  konsantrasyonu artar (50-140 m Eq/It). Enzimler: Amilaz; nişastanın parçalanması. Lipaz; trigliseridlerin parçalanması. Pankreatik esteraz; kolesterol esterlerin yıkımı. (pro) Fosfolipaz A2; lesitinin parçalanması. (pro) Kolipaz; lipazın safradan korunması. Tripsin (ojen); peptidlerin parçalanması. Kimotripsin (ojen). (pro) Elastaz. (pro) Karboksipeptidaz. Diğerleri; glikoproteinler, tripsin inhibitörü, kallikrein, lizozomal enzimler, RNAaz, DNAaz, immünoglobülinler. Ekzokrin Pankeas salgısının Kontrolü: 1. Hormonal kontrol: Sekretin; duodenumun asidifikasyonu sonucu proksimal ince barsaktaki yüzey epitel hücrelerinden HC03 salınımını  kuvvetli, enzim salınımını zayıf  uyarır. Kolesistokinin (CCK); üst ince barsak endokrin hücrelerinin aminoasidlerle karşılaşması sonucu enzimden zengin, bikarbonat salınımı zayıf. VİP, gastrin, glukagon, nörotensin; etkileri oldukça azdır. Hormonal inhibisyon; somatostatin ve pankreatik polipeptitler. 2. Sinirsel kontrol: Direkt; vagusun uyarılması, asetil kolinin asiner hücrelere. İndirekt; mideden asid salınımı yolu ile. Ekzokrin Pankreas Sekresyonunun Fazları: Açlık sekresyonu: pankreasın bazal salgısı çok düşük, maksimal bikarbonat salgısı: %2, enzim salgısı: %15. Yemeğe cevap: a. Sefalik faz; enzim salgısı maksimum sekresyonun %90’ına (vagus yolu ile asiner hücrelerden,bikarbonat % 5O’sine ulaşır(mide asid artışının sekretini uyarması ). b. Gastrik faz; zayıf bir pankreas salgısı uyaranı (CCK’nin 1/100’ü). c. Intestinal faz; en önemli faz, CCK ve sekretin salınımına bağımlı. Pankreasin fizyolojik anatomisi: Pankreasta 2 farklı tipte doku vardır: 1 – Asiniler: Duodenuma sindirim için gerekli sıvıyı salgılarlar, 2 – Langerhans adacıkları: Salgıladıkları hormonları doğrudan kana verirler. İnsan pankreasında, küçük kapillerler etrafına yerleşmiş, her biri yaklaşık 100 mikron çapında, bir milyon civarında Langerhans adacığı vardır. Alfa hücreleri: Glukagon salgılar.Toplam hücrelerin %25’i. Beta hücreleri: insülin salgılar. Toplam hücrelerin %60″ı. Delta hücreleri: somatostatin salgılar. Toplam hücrelerin %10’u. PP hücreleri:Pankreatik polipeptid salgılar. Gastrointestinal polipeptid (GİP). Pankreatit: Pankreasın bakteriyel olmayan inflamasyonu olup ödemden, nekroza, fibrozise kadar değişik şiddette patolojik değişiklikler ile seyredebilir. Pankreatit klinik, morfolojik ve fonksiyonel değişikliklere göre akut ve kronik olmak üzere iki grupta toplanmıştır (1983 ve 1984 yıllarında Cambridge ve Marsilya’da). Akut pankreatit: Pankreasta,peripankreatik dokular ve/veya daha uzak organ sistemlerini de etkileyebilen bir inflamatuvar süreçtir. Akut karın ağrısı ve pankreatik enzimlerin kanda ve idrarda yükseldiği durum. Etyoloji: Obstrüktif nedenler: koledok taşları, pankreas ve ampulla tümörleri. Toksinler ve ilaçlar: alkol, azothioprine, salisilatlar, sulfonamidler, akrep zehiri, 6 mercaptopurine. Metabolik sebepler: trigliserit yüksekliği, hiperkalsemi. Travma: kazalar, ameliyatlar, ERCP. İnfeksiyonlar. Vasküler etkenler. İdiyopatik. Akut pankreatitlerin %10-30 unda hiçbir neden bulunamamaktadır bunlara idiopatik pankreatit denir. İdiopatik akut pankreatitin  muhtemel nedenleri: gizli safra taşı hastalığı (USG negatif), tanı konulamayan hiper trigliseridemi, pankreas kanseri, ampulla tümörü, safra ve pankreas kanal anormallikleri, oddisifinkter disfonksiyonu, kistik fibrozis. Pankreas Divisium; normal papulasyonun %5-11 inde görülür. Dorsal ve ventral pankreas kanalları arasında birleşme olmamasından kaynaklanan konjenital bir anomalidir. Pankreas kanalını tıkayan tümör, yabancı cisim ve parazitlerin  akut pankreatite neden olabilir. Çoğu ilaçlar pankreatit yapabilir. Akut pankreatitle kesin olarak ilişkili olduğu bilinen ilaçların alımı kesilince klinik belirtiler düzelmekte, ilaç tekrar alındığında ise akut pankreatit tablosu tekrar ortaya çıkmaktadır. Metil alkol, organik fosforlu insektisitler ve bazı tür akrep sokmalarıda direk toksik etki ile akut pankreatite neden olabilmektedir. Serum trigliserit düzeyinin 1000 mg/dl nin üstünde olduğu durumlarda akut pankreatit görülebilmektedir. (%1-4). Hiperparatiroidi de seyrek olarak akut pankreatite neden olabilir. (%0.5). Batına künt travma sonucu pankreatit, çocuklarda ve gençlerde daha sık gözlenir. Akut pankreatit postoperatif komplikasyon olarak seyrek görülür fakat çok şiddetlidir. Özellikle pankreas ve safra yollarını içine alan abdominal cerrahi sonucu oluşur. ERCP sonrası %1-7 oranında akut pankreatit gelişir. Bu komplikasyonun sıklığı verilen kontrast maddenin miktarına, yoğunluğuna ve veriliş hızına bağlıdır. Pankreatit, kontrast maddenin pankreas kanallarında neden olduğu gerilme ve asinuslara kadar ulaşması sonucunda meydana gelir. Kabakulak, hepatit A, B, C virusları, koksaki B, EBV gibi virusların akut pankreatite neden olabileceği kabul edilmektedir. Patogenez: Tripsinin pankreas içinde aktivasyonu tam olarak açıklanamamıştır. Bu konuda 4 teori ortaya atılmıştır. 1. Obstrüksiyon-sekresyon teorisi. 2. Safranın pankreas kanalına reflüsü veya ortak kanal teorisi. 3. Duedonum içeriğinin pankreas kanalına reflüsü teorisi. 4. Proteolitik enzimlerin intrasellüler aktivasyonu teorisi. Alkolizm: Alkolün veya metabolitlerinden birisinin direkt veya indirekt toksik etkisi. Oddi sfinkterinde spazm ve pankreatik salgıyı artırarak duktal hipertansiyon. Pankreatik salgıda protein konsantrasyonunu artırması ve nidus oluşumu. Hipertrigliseridemi:SYA asinuslara ve kapiller endotele doğrudan zarar vermektedir. Etanol: Pankreas kanalının bariyer işlevini bozarak sindirim enzimlerinin kanal içinden dışarıya sızmasına ve pankreasta hasar oluşumuna neden olmakta. Travma: Karın travmalarının yaklaşık %1-3’ünde pankreatik yaralanma. Künt  karın travmalarında, pankreasın vertebralara karşı sıkışması. Delici yaralanmalarda  duktal yaralanma ile. Operatif travma: Koledok eksplorasyonu, sfinkteroplasti, distal gastrektomi, splenektomi , kolektomi, ERCP. Otodigesyona karşı koruyucu önlemler: Vasküler hasar ve nekroz organ içinde aktive olan proteolitik ve lipolitik enzimler tarafından pankreasın otodigesyonu ile sonuçlanan bir olaydır. 1. Proteolitik enzimler inaktif olarak salgılanırlar. 2. Prematür aktivasyonu önlemek için proenzimler ayrı organellerde veya hücre membranları ile ayrılmış kompartımanlarda sentez ve depo edilirler. 3. Prematür aktivasyona uğramış enzimleri nötralize etmek için aynı zamanda proteaz inhibitörleri salgılanır. Akut pankreatitte olayların başlamasının  nedeni olarak tripsinin aktivasyonu sorumlu tutulmaktadır. Tripsin çeşitli proteolitik enzimleri aktive ederek olayları başlatır. Tripsin tarafından aktive edilen Kallikrein-Kinin sistemi vazodilatasyona, vasküler permeabilite artışına ve lökosit aktivasyonuna neden olur. Tripsin tarafından aktive edilen elastaz, kan damarlarının elastik fibrillerini çözer, vasküler hasar ve hemorajiye yol açar. Lipolitik enzim fosfolipaz A safra asitlerinin varlığında pankreatik parankimal nekroza yol açar ve hücre membranlarını tahrip eder. Fosfolipaz A ve çeşitli toksik hücre membran fosfolipitleri kan dolaşımına karışınca çeşitli sistemik olaylara neden olurlar. Bunlardan en önemlisi respiratuar distress sendromudur. Safra asitlerinin varlığında aktive olan lipaz otodigesyon proçesinde rol alır ve yağ nekrozuna neden olur. Patoloji: Pankreas retroperitoneal yerleşim gösteren ve iyi gelişmiş bir kapsülü bulunmayan bir gland olduğundan inflamasyon kolaylıkla komşu organlara yayılır. Hafif vakalar ödematöz pankreatit olarak adlandırılır ve interstisiel pankreatik ödem ve hafif peripankreatik yağ nekrozu ile birliktedir. Şiddetli vakalar nekrotizan pankreatitis olarak adlandırılır. Bunlarda kan damarlarının oklüzyonu ve tahribi sonucu yaygın parankimal nekroz, hemorajik alanlar ve yoğun peripankreatik ve intra pankreatik yağ nekrozu vardır. Nekrotizan pankreatitli bazı vakalarda oldukca büyük hemorajiler oluşabilir ve gland etrafında düzensizlikler oluşur, bunlara hemorajik pankreatitler denir. Klinik Bulgular: Karın ağrısı: En belirgin semptomdur. Hafif, orta ve çok şiddetli olabilir. Genellikle epigastrik ve sol üst kadranda lokalize olmakla birlikte sağ üst kadran, retrosternal bölge, sırt ve yanlarda da hissedilebilir. Hastaların yarısında ağrı sırta yayılır, bıçak saplanır gibi kıvrandırıcı, acıma ve burkulma hissi şeklinde olabilir. Karın ağrısı öne eğilmekle ve açlıkla azalır. Yemek yeme, kusma ve alkol ağrıyı arttırır. Akut pankreatit nadiren ağrısız olur (%5-10), bu hastalarda prognoz daha ağırdır. Şiddetli karın ağrısı ile birlikte karnın yumuşak olması akut pankreatitin erken tanısı için önemli bir ipucudur. Bazı hastalarda yaygın abdominal duyarlılık ve rijidite saptanabilir. Akut pankreatitli hastaların %80 inde bulantı,  kusma, lokalize veya generalize ileus bulunabilir. Dispne ve taşipne genellikle akut respiratuvar distress sendromunun belirtileridir. Hafif epigastrik duyarlılık hafif seyirli pankreatitte saptanan tek fizik muayene bulgusu olabilir. Olguların çoğunda 38-39 C ateş olur. Muhtemelen hasara uğrayan doku artıklarının dolaşıma karışmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Olguların %30-40 ında hipotansiyon ve şok gelişebilir. Retroperitoneal alana plazmanın sızması, atonik barsaklarda biriken sıvı, kusma ve kanamalar şok ve hipotansiyon oluşmasında etkili olurlar. Peripankreatik kanamalardan sonra kanın subkutan dokulara sızması sonucunda, her iki lomber bölgede (Gray-Turner belirtisi) ve periumblikal bölgede (Cullen belirtisi) ciltte mavimsi kahve rengi renkte lekeler görülür. Olguların % 40’ında sarılık görülür. Laboratuvar Bulguları: Hastaların çoğunda 10-25 bin arasında bir lökositoz görülür. Başlangıçta hemotokrit yükselir, daha sonraları anemi yaygındır. Hafif hiperglisemi olabilir (başlangıçta). Karciğer fonksiyon testleri genellikle bozuktur. (ALT-AST 4-6 kat>). Serum bilirubin düzeyinde hafif artışlar yaygın olarak görülür.  Prerenal azotemi, BUN ve kreatinin düzeyleri yükselir. % 30 olguda hipokalsemi saptanır. Nadiren tedavi gerektirir, % 8 mg’ın altına düşmesi kötü prognoz işaretidir. Hipoalbüminemi yaygın olarak görülür. Trigliserit düzeyleri %15-20 vakada yüksektir. Tanı: Şiddetli ve orta derecede  pankreatit olan hastalarda tanı kolaydır. Klinik bulgular aşikardır. Serum amilaz ve lipaz seviyeleri çok yükselmiştir, tomografi (CT) ve ultrasonografide (USG) pankreatik inflamasyon belirgindir. Hafif vakalarda semptomlar nonspesifiktir, amilaz seviyeleri fazla yükselmez, USG ve CT normaldir. Amilaz: (10-200 somogy ünitesi) Akut pankreatit tanısında etkin, kolay ve ucuz bir yöntemdir. Semptomlar başladıktan 2-12 saat sonra yükselir 3-5 gün yüksek düzeyde kalır, sonra normale döner. Sensitivitesi ve sipesifitesi düşüktür. %10 unda normal bulunabilir. Total serum amilazının % 40’ı pankreatik, %60’ı tükrük bezi kaynaklıdır. Bu nedenle pankreatik izoamilaz bakılması önemldir. Serum amilazını yükselten birçok neden vardır. Hiperamilazemi yapan pankreas dışı nedenler; makroamilazemi, akut kolesistit, kabakulak, siroz, diabetik ketoasidoz, intestinal obstrüksiyon, abdominal cerrahi, akut apandisit, mezenter trombozu, böbrek yetmezliği, perfore ülser, dalak rüptürü, opiat alımı, pnömoni, tümörler, myokart infarktüsü. İdrar amilazının tayini akut pankreatit tanısında büyük bir fayda sağlamaz. Lipaz: (N:1.2U) Serum lipaz seviyeleri serum amilaz seviyelerinden daha spesifiktir, fakat daha az duyarlıdır. Serum lipazı genellikle pankreatik orijinlidir ve pankreatitli olguların %87’sinde yükselir. Amilaz yükseldikten sonra artmaya başlar ve daha geç normale döner. Pankreatitin iyileşme safhasındada yüksek bulunur. Lipaz akut alkolik pankreatitte daha sensitiftir. Tiripsinojen, tripsin, elastaz-1 pankreas hasarını amilazdan daha sensitif ve spesifik şekilde yansıtırlar. Serum Kalsiyum: Akut pankreatitte hipokalsemi  görülmektedir. Hipokalsemi:  yağ nekrozlarındaki sabunlasma, hipoalbuminemi, tirokalsitonin salgısının artması. Görüntüleme Yöntemleri: Direkt batın grafisi, Ac grafisi, baryumlu GİS incelemesi, oral kolesistografi, IV kolanjiografi, ERCP, CT, USG. Direkt batın grafisi: Direk batın grafisinde pankreas bölgesinde %55 hastada 3 cm’den daha geniş içi gaz dolu ince barsak ansı görülür buna (Sentinel Lup) denir. Sol böbrek ve psaos kası gölgesi net olarak seçilemeyebilir. Çıkan kolon ve hepatik fleksura gazla distandü iken, transvers kolonda hiç gaz bulunmaması hali. Buna kolonun kesilmesi belirtisi (Colon Cut-off sign) denir. Eğer pankreas bölgesinde gaz kabarcıkları görülürse pankreatik abse oluşumu düşünülmelidir. (%10). Yine direk batın grafisinde nokta şeklinde diffüz pankreatik kalsifikasyon görülmesi kronik pankreatiti düşündürür. ERCP: Travmatik pankreatitte duktal hasarı ve pankreatik fistüllerin yerini belirlemede, ayrıca akut safra yolu pankreatitlerinde andikedir. ERCP akut safhada kontrendikedir. CT: Akut pankreatit tanısında. Hastalığın şiddetinin ve prognozun ortaya konmasında. Akut pankreatitin komplikasyonları için. İnfekte pankreatik nekroz, pankreatik abse, pankreatik psödokistlerin tanı ve drenajı için kullanılır. USG: Tomografiden daha az duyarlıdır. Safra kesesi taşları ve safra çamuru araştırmasında USG CT’ye daha üstündür. Prognoz: Akut pankreatitlerin çoğu hafif seyreder ve konservatif tedavi ile kısa zamanda düzelir. (Mortalite  %1),  Hastaların %8-25 inde şiddetli pankreatit gelişir. Aktivasyon peptidleri; TAP(Tripsinojen aktivasyon peptidi) ve CRP hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Prognostik kriter olarak Ranson, Glasgow ve APACHE II  gibi kriterler kullanılmaktadır. Ranson kriterlerin iki adetinin  bir  hastada saptanması halinde mortalite oranı  % 5 den azdır. 3-4 tanesi bir arada bulunduğunda mortalite oranı % 15-20 civarındadır. 5-6 kriter bulunduğunda mortalite oranı % 40 dır. 7-8  kriterin bulunması halinde mortalite oranı % 100’e çıkar. Hem Ranson hemde Glasgow kriterlerinde hasta 48 saat hospitalize edilene kadar bu kriterler kullanılmamalıdır. Ranson prognostik kriterleri:                                         safra taşı dışında                 safra taşına bağlı                                         pankreatitler                         pankreatitler Hastaneye yatarken Yaş                                         >55                              >70 Lökosit                                   >16.000m3                         >18.000 m3 Glisemi                                   >% 200 mg                 >% 220 mg LDH                                        >350 IU/L                    >400 IU/L AST                                         >250IU                       >250 IU . 48 Saat sonra Hct’de düşme                         >10                             >10 BUN artışı                              >% 5 mg                     >%2 mg Kalsiyum                                <% 8 mg                     < % 8 mg Arteriel PO2                           <60 mmHg                 … Baz açığı                                 >4 mEq/L                   > 5 mEq/L Sıvı açığı                                 >6 L                            > 4 L lmrie kriterleri: p02 düzeyinin 8 kpa altında olması. Kalsiyum düzeyinin 2.0 mmol/lt altında olması. Albumin düzeyinin 3.2 gr/It altında olması. Glukoz düzeyinin 10 mmol/lt üzerinde olması. Üre düzeyinin 16 mmol/lt üzerinde olması. LDH düzeyinin 600 lU/It üzerinde olması. AST düzeyinin 200 LU üzerinde olması. Lökosit düzeyinin 15000/mm3 üzerinde olması. Ağır akut pankreatit: Pronozu gösteren işaretler; Ranson< 2 mortalite % 5, Ranson> 6 mortalite %60. Ranson işaretleri 3 ve üzeri, APACHE II puanı 8 ve üzeri. Organ yetersizliği. Lokal komplikasyonlar; nekroz, apse, psödokist. Şu hastalarda infeksiyondan şüphelenilmelidir: Ağır pankreatit varlığı. Bir haftadan sonra kötüye gidiş. Bakteremi tesbit edilmesi. Ekstralüminal retroperitoneal hava (direkt grafide soap bubble sign-Pankreas apsesi veya infekte nekroz varlığı. Tedavi: Sıvı-elektrolit tedavisi: İzlem, beslenme desteği, respiratuvar destek. Ağrının giderilmesi: Meperidin (Dolantin) 3-4 s.75-125Mgr İM. Pankreatik ekzokrin salgı inhibisyonu; Indirekt: N/G dekompresyon, gastrik asit inhibisyonu. Direkt: Hormonal; somatostatin. Nonhormonal; antikolinerjik (atropin). Otodigestif enzimlerin inhibisyonu: Tripsin ve kallikrein inhibitörü olan  aprotinin (Trasylol). Plazmin ve tripsin inhibitörü olan epsilon amino kaproik asit  (Transamin). Fosfolipaz A inhibitörlerinden Gabaxate mesilate, Camostate ve Na2 EDTA. Sitokin inhibitörleri. Peritoneal lavaj: Uzun süreli 7, kısa süreli 2 gün. Cerrahi. Komplikasyonlar: Lokal Komplikasyonlar: 1. Pankreasta flegmon. 2. Pankreasta apse. 3. Pankreasta psödokist. 4. Pankreatik asit. 5. Komşu organların nekrotizan pankreatite katılmaları ile; ağır intraperitoneal kanama, damarlarda trombüs,  barsak infarktüsü. 6. Tıkanma sarılığı gelişir. Sistemik Komplikasyonlar: 1. Pulmoner: plevral efüzyon, atelektazi, mediasten apsesi, pnömoni. 2. Kardiyovasküler: hipotansiyon, hipovolemi, hipoalbüminemi, ani ölüm, nonspesifik ST-T değişiklikleri, perikardial efüzyon. 3. Hematolojik: DIC. 4. Gastrointestinal kanama: peptik ülser, eroziv gastrit, büyük damarlarda nekroz ve erozyonlar, portal ven trombozu ve varis kanaması. 5. Renal: oligüri, azotemi yüksekliği, renal arter ve ven trombozları. 6. Metabolik: hiperglisemi, hipertrigliseridemi, hipokalemi, ansefalopati. 7. MSS: psikoz, yağ embolisi. 8. Yağ nekrozu. Lokal ve sistemik etkiler: Lokal komplikasyonlar: Pankreatik nekroz: Bir ya da daha çok sayıda cansız pankreatik parenkim alanı. Çoğunlukla peripankreatik yağ nekrozuyla ilişkilidir. Steril veya infekte olabilir. Bu nekroz akut atağın ortalama 7-10 gününe kadar sterildir. % 60 kadarı enfekte olmaz. Pankreas apsesi: Akut pankreatit ya da travma sonucunda karın içinde toplanan cerahat birikimidir. Çoğunlukla pankreas yakınlarında. Çok az pankreas nekrozu içerir ya da hiç içermez. Pankreatik apse genellikle geç bir komplikasyondur ve en sık akut atağın 3.-5. haftaları arasında ortaya çıkar. Pankreatik apse pankreatik veya peripankreatik nekrozun likefikasyonu veya psödokistin enfekte olması sonucu gelişir. Etken en sık koliform bakteriler ve klostridiadır. Pankreas psödokisti: akut pankreatit, pankreas travması ya da kronik pankreatit sonrasında ortaya çıkan, epitelle örtülü olmayan bir duvarla çevrilmiş pankreas salgısı birikimidir. Psödokist genellikle akut atağın 2. haftasında ortaya çıkar. Ayrıca hemoraji, asit, plevrada sıvı, perforasyon, fistül, ileus, barsak nekrozu, koledok obst. Sistemik komplikasyonlar: Tüketim koagulopatisi (DIC), toksik psikoz, miyokard depresyonu, hipokalsemi, hipovolemi, düşük insulin cevabı, solunum yetmezliği, plazma glukagon düzeyi yükselmesi gibi metabolik değişiklikler, böbrek yetmezliği. Tedavi: Cerrahi şunlara yapılır: 1.İnfekte nekroz. 2.Akut karın tanısında şüphe. 3.Üç günlük YB tedavisine rağmen sepsis sendr., MOY. 4.% 50 nekroz. 5.Birlikte bulunan safra yolu hast.tedavisi. Biliyer pankreatit: Akut atakta ilk 48 saat içinde endoskopik sfinkterotomi  düşük morbidite ile yapılabilmektedir. Lawson ve arkadaşları “Triple ostomi” (kolesistostomi, gastrostomi ve beslenme jejunostomisi) önermişlerdir. Stone ve ark. transduodenal sfinkteroplasti. Fulminan ve nekrotizan pankreatit: Nekrozektomi (debridman)-sump drenaj. Pankreatektomi. Planlı relaparatomi, laparostomi, Zipper veya evrelendirilmiş. Abdominal onarım (STAR) ameliyatı. Açık abdomen,açık pansuman. Bu girişimlerle mortalite %22-39. Ağrıyı kesmek maksadı ile meperidin (dolantin) 50-100 mg dozda 4-6 saat ara ile IV veya IM olarak uygulanır. Sıvı ve elektrolit tedavisi yapılmalı, gerekirse volüm genişleticiler verilmelidir. Ağır olgularda ilk 24 saatde 10-12 litre sıvı verilmesi gerekebilir. H2 reseptör antagonistleri ve PPI sekresyonu azaltmak için verilir. Proteazları inaktive etmek için (aprotinin, gabeksat mesylat) pankreatik sekresyonu azaltmak için (somatostatin, oktreotit) gibi çeşitli farmokolojik ajanlar mevcut ise de bunların hiçbirinin yararı pek açıklanamamıştır. Proflaktik antibiyotik kullanılmasının etkinliği tam olarak açıklanamamıştır. Şiddetli pankreatitli hastaların bakımında iyi bir sıvı tedavisi ve elektrolit replasmanı yapılması önemlidir. Bu hastalarda sıvı ihtiyacı çok fazladır, ve yoğun bakım tedavisi gerekir. Hastanın hemodinamisi, idrar çıkışı, renal ve solunum fonksiyonları dikkatli bir şekilde monitörize edilmelidir. Akut pankreatit tedavisine başlandıktan 2-3 gün sonra oral sıvı diyet başlanmalı. Hipoksi hastaların yaklaşık % 60 ında görülür, Tedavide pozitif basınç uygulamak gerekebilir, çok iyi ventilasyon desteği sağlanmalıdır. Hastada tetani gelişirse kalsiyum verilmelidir. Safra taşına bağlı pankreatit şüphesi olan hastalarda hastalığın şiddetini azaltmada eğer endike ise ERCP yapılabilir. Şiddetli akut pankreatitli hastalarda genellikle hastaneye yatıştan bir hafta sonra .  Kliniğin kötüye gitmesi, ağrı, bulantı kusmada artma, ateş (özellikle 39.5 C den yüksek) veya lökositoz (20.000 ve üzeri ) olduğunda infekte nekroz ve abseden şüphelenilmelidir. İmipenam, ofloksasin ve metranidazolün gibi antibiyotikler verilebilir. Enfekte nekroz ve abselerin erken evaluasyonunda tomografi çok etkilidir. Bu hastalar acil olarak debritman ve drenaj için operasyona verilmelidir. Akut pankreatitli hastaların %15 inde inflamasyon sıvısı ve pankreatik sıvı içeren ankapsüle sıvı toplanması (Psödokist) oluşur. Bu kistler genellikle 6-8 haftada kendiliğinden kaybolur. 5-6 cm den küçük kistler tedavisiz takip edilmelidir. Psödokist 6 cm den büyükse ve 6 hafta beklendikten sonra spontan olarak kaybolmazsa eksternal drenaj, internal drenaj veya cerrahi metodlardan biri ile tedavi edilmelidir. Belirgin hemoraji (transfüzyon gerektiren) akut pankreatitte oldukca seyrek görülür. Kanama nedenlerinin ortaya koyulup tedavisi düzenlenmelidir. Akut pankreatit tanısında, komplikasyonların tedavisinde ve akut pankreatitin tekrarını önlemek amacı ile bazı özel durumlarda cerrahi girişim gerekebilir. Akut pankreatitte antibiyotik profilaksisi: Akut pankreatitte ölüm nedeni: İlk 7 günde: yaklasik %60’ı  sistemik inflamatuvar cevap sendromunu takiben çoklu organ yetmezliği sendromu nedeniyledir.% 95 pulmoner ödem ve konjesyon. İlerleyen haftalarda: sepsis (%77). Pankreatit hastalarında %10-20 oranında nekroz görülmektedir ve nekrozlar da %40-70 oranında enfekte olmaktadır. Enfekte nekrozda mortalite cerrahiye rağmen %40 civarı. Pankreasa mikroorganizmalar periton, pankreatik kanal,  hematojen yol, barsaktan bakteriyel translokasyonla.  Enfeksiyona neden olan mikroorganizmalar en sık E.coli, enterokoklar ve stafilokoklar. Profilakside kullanılacak antibiyotikler: siprofloksasin, ofloksasin, klindamisin, kloramfenikol, metranidazol ve özellikle Imipenem-Cilastatin. Imipenem-Cilastatin: Pankreatik sepsis: %12.2 (K:%30.3). Pankras dışı sepsis:%14.6(K:%48.5). Bakteriyel translokasyona karşı selektif barsak dekon tarninasyonu fikri. Akut pankreatit komplikasyonları: Erken komplikasyonlar: Şok, abdominal ağrı, beslenme bozukluğu, pulmoner yetmezlik, infeksiyon/sepsis, böbrek yetmezliği. Ara dönem komplikasyonları: Sekonder pankreas infeksiyonu; 1.İnfekte pankreas psödokisti, 2.pankreatik apse, 3.infekte pankreas nekrozu. Geç komplikasyonlar: Pankreas psödokisti: 1.İnfeksiyon: psödokistlerin % 10 kadarında gelişir. 2.hemoraji: % 5-10’unda, kanama % 45 splenik,% 18 gastroduodelal ,%18 pankreatikoduodenal arterdendir. 3.Obstrüksiyon. 4.Rüptür: en az görülen (% 3’den daha az). Balthazar Sınıflaması: A: Normal görünümlü pankreas. B: Pankreasta odaksal yada yaygın büyüme. C: Hafif peripankreatik değişiklikler ile beraber pankreatik anormallikler. D: Tek bölgede sıvı birikimi. E: Pankreas içinde ve çevresindeki inflamasyonlu dokuda gaz, peripankreatik iki veya daha fazla bölgede sıvı birikimi. —————————————————————————————————————— 6 – Periampüller Bölge Tümörleri Periampuller kanserler tüm GİS kanserlerinin % 5’ini oluşturur. 5 yıllık ortalama survi % 1-10. Pankreas kanseri (Pankreas kanalından)GİS Ca.ların % 2/si. Ampuller kanser (ampulla vateri mukozasından). Distal kolanjiosellüler kanser (koledok distalinden). Duodenal adenokarsinom (duodenum). Pankreatikoduodenektomi spesmenlerinin incelenmesinde; % 40-60 Pankreas Ca. % 10-20 Amp.Ca. %10 Safra yolu Ca. %5-10 Duodenum Ca. % 10-20 Benign hastalıklar. Pankreatik periampuller kanser rezektabilitesi daha düşük olduğu için periamp.kanserlerin % 80-90’ı pankreas kanseri kabul edilebilir. Periampuller kanserler: Pankreas kanserine göre prognozları daha iyidir.Rezeksiyon sonrası 5 yıllık survi % 30-40. Pankreas karsinomunda rezektabilite oranı % 20. Rezeksiyon yapılanların sadece % 30’unda lenf nodu metastazı. Papilla kanserinde kolon Ca gibi adenom-karsinom ilişkisi gösterilmiştir. Pankreas kanserine göre prognozları daha iyidir.Rezeksiyon sonrası 5 yıllık survi % 30-40. Pankreas karsinomunda rezektabilite oranı % 20. Rezeksiyon yapılanların sadece % 30’unda lenf nodu metastazı. Papilla kanserinde kolon Ca gibi adenom-karsinom ilişkisi gösterilmiştir. Pankreas Ca.: 5 yıllık sürvi %20, rezektabilite oranı:% 16-57, küratif rezeksiyon oranı:% 50. Ampuller Ca.: Pankreas Ca.ya göre prognoz daha iyi, 5 yıllık sürvi: % 32-39 (% 50), bazı yayınlarda % 55-60, rezektabilite oranı: % 96, küratif rezeksiyon oranı: % 85. Distal kolanjiosellüler karsinom: 5 yıllık survi: % 30, lenf nodu (-) ise % 50. Duodenal Adenokarsinom: 5 yıllık survi % 25. Klinik: Pankreas başı kanserine benzer. Safra yolu ve amp.kanserde erken semptom, sarılık. Duodenal karsinom: Duodenum obstrüksiyonu, üst GİS kanaması. Tanı: CT veya US. Periamp.neoplazm şüphesi:Üst Gİ S endoskopi,biyopsi. Distal safra yolu karsinomu:ERCP(Pankreatik kanal tutulumu yoktur). Cerrahi öncesi evrelendirme için:Kontrast CT veya MRI. Tedavi: Rezektabl periampuller karsinomlar: genellikle PD, peripankreatik lenf nodu diseksiyonu, küçuk amp.kanserler (1 cm) veya perivaterian adenomlar, ampullektomy. Nonrezektabl neoplazmlar: cerrahi. Bypass; hepatikojejunostomi, koledoko-jejunostomi, gastrojejunostomi. Endoskopik veya transhepatik stent: Metastaz varlığı kesin +Sarılık. Pankreatikoduodenektomi sonrası 5 yıllık sürvi % 30. Pankreas neoplazmları: Son 60 yılda görülme sıklığı artmıştır. Pankreas hastalıklarının 1/3’ünü oluşturur. Sıklık sırası: duktal adenokarsinom (%80), periampuller veya ampuller kanser, endokrin pankreas neoplazmları. Benign pankreas tümörleri: Seyrek, çoğu endokrin sistemden kaynaklanır. Benign ekzokrin tümörler: Seröz kistadenom, müsinöz kistadenom, solid psödopapiller neoplazm, pankreasın her yerinde, en çok gövde ve kuyrukta. 40-60 yaş bayanlarda en sık. Asemptomatik, atipik karın ağrısı. Yavaş seyirli. Tedavi: cerrahi, etkilenen bölümün eksizyonu. Benign endokrin tümörler: insülinoma, gastrinoma, Vipoma, glukagonoma, nesidioblastozis. Malign pankreas tümörleri: Endokrin sistemden; insülinoma, gastrinoma, vipoma, glukagonoma, nesidioblastosis. Ekzokrin sistemden; duktal pankreatik karsinom (% 80), giant cell karsinom, kistadenokarsinom, asiner hücre karsinom, IPMN (intraduktal papilller müsinöz neoplazm) % 30’u invaziv kansere dönüşür. Görülme sıklığı artmaktadır.(Pankreas kanseri rezeksiyonlarının %10-15’i. Klinik olarak asemptomatik veya atipik-kronik pankreatit kiniği gibi. Konnektif dokudan; çok nadir. Leiomyosarkom, histiositom, nörojenik neoplazmlar veya metastazlar. Pankreas kanseri: Tüm GI kanserler içinde tanıda gecikmenin fazla olduğu ve tedaviye rağmen ölüm oranlarının en yüksek olduğu kanser olmaya devam etmektedir. Retroperitoneal lokalizasyonu nedeniyle pankreas tümörlerinin tanısı diğer GİS tümörlerinin tanısından daha zordur. Preoperatif tanı için biyopsi alınması diğer GİS tümörlerinden daha zordur. BT, endoskopik US ve ince iğne aspirasyon biyopsileri preoperatif doku tanısına ulaşmada kullanılır hale gelmiştir. Uzun yıllar erkeklerde fazla görülmesi ile Akciğer Ca’ya benzer. Erkeklerde daha sık: 1.5-2.1 Kadınlarda sigara içiminin artması ile kadın erkek arasındaki fark kapanmaktadır. Mevcut eğri devam ederse birkaç dekat sonra insidans kadın ve erkekte eşit olacak. Afrika kökenli Amerikalılarda Pankreas Ca sıklığı beyazlardan %50 daha fazladır. Bunun nedeni, sigara dumanındaki kanserojenlerin detoksifiye edilmesindeki ırka ait bozukluk olabilir. Pankreas adenokarsinomunda risk faktörleri: Kanıtlanmış; tütün, kalıtsal eğilim. Zayıf risk F. (birlikte); Kronik Pankreatit, tip II DM, obezite. Muhtemel Risk F; fiziksel inaktivite, bazı ilaç ve toksik maddeler, yüksek KH/Şeker alınımı. Kolesistektomi, kolelthiazis, kahve, alkol bazı olgularda saptanmış, ancak kanıtlanmamış. Pankreas Ca için risk faktörleri: En büyük risk faktörü sigaradır. Bütün kanserlerin yaklaşık  1/3 ‘ünde neden sigaradır. Günde bir paket sigara içimi Pankreas Ca riskini 2 kat artırmaktadır. Sigara içenlerin otopsilerinde pankreas hücrelerinde daha fazla atipi içeren hiperplastik değişiklikler gözlenmiştir. Alkolizm pankreatit için majör risk faktörüdür (çalışmalarda alkol  alımı ile Pankreas Ca. arasında ilişki gösterilememiş), pankreatitte ise Pankreas Ca riski artmaktadır. Alkol ve sigara genellikle birlikte tüketilmektedir. Diyet kuvvetli bir risk faktörü olmasa da, yağ, hayvansal protein ve kalori alımının artması, taze sebze ve meyve tüketiminin azalması Pankreas Ca riskini artırmaktadır. 1981’de kahve kullanımı ile pankreas CA arasında kuvvetli ilişkiden bahsedilmiş ancak daha sonra bunun  kahve içenlerin genellikle iyi bir sigara tiryakisi olmaları ile açıklamışlar. Pankreatitten pankreas ca gelişimini destekleyen çalışmalar vardır. Bilier pankreatitin rolü son derece azdır. Kronik pankreatitte zamanla Ca riski artmaktadır; 10 yılda risk %2, 20 yılda risk %4 ‘dür.  DM için aile hikayesi olmayan, zayıf,40 yaşın altındaki  hastada diabet ortaya çıkması pankreas Ca’ların erken semptomu olabilir. Kronik pankreatit ve DM Tip II nin malignite sekeli mi yoksa gerçekten etyolojik faktör mü olduğunu tesbit etmek zordur. Diabet pankreas Ca için bir risk faktörüdür (özellikle tanıdan 3 yıl önce ortaya çıktı ise ). Uzun süreli karsinojenlerle (Azaserine, nitrosamine veya diğer) tedaviler. Herediter pankreatit: otozomol dominant geçen bir hastalıktır ve pankreatitlerin %1-2’sinden sorumludur. Kromozom 7q35 bandında defekt vardır. Pankreas Ca riski normalden 53 kat fazladır. Herediter pankreatitlerde 70 yaşında pankreas Ca ihtimali %40’dır. Sigara içimi bu riski artırmaktadır. Familial pankreas kanseri riski Beta karoten,COX 2 inhibitörleri veya sigarayı bırakmakla azaltılabilir. Pankreas Ca ‘da kalıtımsal geçişin %10 kadar olduğu varsayılır. İki veya daha fazla 1. derece akrabalarda Pankreas Ca olması kuvvetli bir risk faktörüdür (risk 16 kat artmıştır). Pankreas Ca’dan korunma: Sigara içiminin önlenmesi. Yağ tüketiminin önlenmesi. Obesitenin önlenmesiTaze sebze ve meyve tüketiminin artırılması. Herediter pankreatitlerde uygun tarama yöntemleri kullanımı (endo US, spiral CT vs). Pankreas ca’da sıklıkla görülen kaşeksi, iştah kaybı, anabolizma azalması ve  yağ-protein katabolizmasının artışı sistemik  mediatörlerle izah edilmektedir. ABD’de her yıl yeni 28000 pankreas Ca olgusu bildirilmektedir. Lokalizasyonu; %78’i pankreas baş kısmında, %11’i pankreas korpusunda, %11’i pankreas kuyruk kısmında. Tm Biyolojisi gereği özellikle intrapankreatik sinir kılıflarına invazyon yapar: Sırt ağrısı 2/3’ünde lenfatik invazyon. Hematojen yayılım da %80 KC metastazı. Diğer met.yerleri:AC,Periton yüzeyi,adrenal bezler,böbrekler,plevra,iskelet. Başvuru şikayetleri: Pankreas başı tümörlerde tıkanma sarılığı semptom ve bulguları. Korpus ve kuyruk tümörlerinde uzamış nonspesifik semptomlar. Bulantı, iştahsızlık, erken doyma, barsak  alışkanlığında değişiklik gibi GİS semptomları tanıda gecikmeye sebep olur. Karın ve sırta vuran ağrı. Kilo kaybı. %25’den azında palpable kitle veya asit vardır Lab. Testleri: Karaciğer fonksiyon testleri ve serum amilazı genellikle normal. CA 19.9 yükselebilir ancak sensitif ve spesifik değildir. 500 IU/L üzerindeki artış invazif duktal adenokarsinomu kuvvetle düşündürmelidir. Cerrahi explorasyon doğru evreleme sonrası rezektable olduğu düşünülen olgularda veya cerrahi palyasyon yapılacak vakalarda uygulanmalıdır. Önceleri ağrısız sarılığı, karın ağrısı veya karında kitlesi olan hastalara PTK ve endoskopi yapılır ve primer patoloji ile rezektablite şansı ameliyatta değerlendirilirdi. Bugün için spiral ve helikal CT’nin kullanılması ile preop doğru evreleme yapılabilmektedir. Explorasyonda periton yüzeyi, KC, retroperitoneal LN ve kan damarlarının diseksiyonu değerlendirilir. Unrezektabilite kriterleri: 1- Uzak metastaz (peritoneal ,KC veya nodal). 2- Sup. mezenterik arter, hepatik arter veya T. çölyakus invazyonu. 3- Portal venin uzun segment tutulumu. Not; a. mide, kolon ve duodenumun invazyonu kontraendikasyon değildir. b. Porta hepatiste, transvers mezokolon kökünde veya çölyak bölgede metastatik LN varsa tümör rezektabile bile olsa evre IVB’dir. Görüntülemeler: CT: Metastatik hastalığın tanısında son derece kıymetlidir. İlerlemiş hastalığı olanlarda CT eşliğinde biyopsi doku tanısını koydurabilir. KC’de 1 cm’nin üzerindeki metastazlar CT ile saptanabilir. CT’de sup. Mezenterik arter, çölyak veya hepatik arterler çevresindeki yağlı planların temiz görünmesi ile rezektabilite kararı verilir. CT’de portal venin %50’den daha az tutulması ve Sup. Mezenterik ven ile jejunal dalların açık olması rezektable portal ven sınırını gösterir. CT’de  çölyak , portal, paraaortik veya sup. Mezenterik LN 1 cm’nin üzerindeki kitle görünümü unrezektable hastalığı gösterir. Pankreas posteriorundaki yağlı plan invazyonu unrezektable hastalığı gösterir. Spiral CT anjiografi üç boyutlu olarak peripankreatik damarların değerlendirilmesine imkan verir ve klasik anjiografiye gerek kalmaz. Pankreas tümörlerin evrelendirilmesinde CT standart metod haline gelmiştir. MR: Pankreas CA evrelemesinde kullanılır. Pankreas tümörleninin çoğu T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens görülür. Gadolinium kullanıldığında küçük pankreatik tümörler enjeksiyonun erken fazında hipointens olarak görülür. MRI tüm pankreas CA olgularında değil de CT’de rezektable görünen olguların değerlendirilmesinde kullanımı önerilmiştir. MRCP ile ERCP veya PTK’da elde edilen görüntüleri temin etmek mümkündür. Endoskopik US: Pankreas Canın rutin evrelemesinde klasik transabdominal USnin yeri yoktur. T ve N değerlendirilmesinde EUS son derece faydalıdır ve CT’den üstündür. Damar invazyonunun değerlendirmesinde de CT’den üstündür. EUS’nin bu üstünlüğüne rağmen unrezektabilitenin değerlendirmesinde CT  EUS’den daha kıymetli bulunmuştur. Flourodeoxyglikoz ile pozitron emisyon tomografi: Florin 18 ile işaretlenmiş Flourodeoxyglikoz iv verildiğinde metabolizması yüksek olan tümör dokusu tarafından tutulmaktadır. PET evrelemede kullanılmaz ancak CT ve MR’da kesin karar verilemeyen lezyonların karakterini saptamada kullanılır. PET primer tümörü ortaya konmasında CT’den daha üstün iken , lokal rezektabilite hakkında ilave bilgi sağlamaz. PET metastatik hastalığın gösterilmesinde de faydalıdır. Laparoskopi ve laparoskopik US: Spiral CT teknolojisindeki ilerlemelere rağmen bugün halen pek çok hasta rezeksiyon yapılamayan evreleme laparotomisi almaktadır. Bu gereksiz laparotomi yerine laparoskopi uygun bir metoddur. Cerrahi dışındaki tedavi yöntemlerinde kür şansı olmadığı için Memorial Sloan Kattering kanser merkezinde preop evrelemede CT ve laparoskopi öncelikli olarak kullanılmaktadır. Laparoskopi sadece evrelemede değil , doku tanısına ulaşmayı da sağlar. Laparoskopi gereksiz laparotomiyi engellemektedir. Unrezektabl olgularda safra drenajı cerrahi dışı yöntemlerle başarılı bir şekilde temin edilebildiğinden, palyatif cerrahi daha çok gastroduodenal obstrüksiyonda kullanılmaktadır. CT ve MRI teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde, bugün Pankreas Ca evrelemesinde karın US, kolanjiografi ve anjiografinin yeri son derece sınırlıdır veya yoktur. Pankreas Ca’da Patoloji: Pankreasın primer tümörlerinin çoğu maligndir ve duktal adenokarsinom tipindedir. Duktal Adeno Ca ABD’de en sık görülen 5. kanserdir ve kanser ölümlerinde ise 4. sıradadır. Pankreas tümörleri genellikle solid ve sklerotik özelliktedir. Olguların pekçoğunda tümörü çevreleyen pankreas dokusundaki sklerozan pankreatit nedeniyle tümör ile neoplastik olmayan pankreası birbirinden ayırmak imkansızdır. Pankreasın kistik tümörleri genellikle daha az agresiftir. Pankreas tümörlerinde kist oluşum mekanizmaları; 1. Luminal sekresyon, 2. Dejenerasyon, 3. Mevcut kanallarda ektazi.İntraduktal papiller müsinöz neoplaziler için endoskopide papilla vateriden müsin gelmesi tipik endoskopi bulgusudur. Müsinöz kistik neoplaziler tek multiloküler kistten oluşur ve genellikle pankreasın kuyruk kısmına yerleşir. Klinik: Sarılık: İdrar renginde koyulaşma, gaita renginin açılması, kilo kaybı ve kaşıntı ile birliktedir. Koledoğun intrapankreatik kısımda tıkanmasına bağlıdır. Karın veya bel ağrısı (progressiftir). %10’unda ilk bulgu DM. Etyolojik neden (safra taşı, alkol) belli olmayan yaşlıda pankreatit görülmesi. Bulantı, kusma. Nadiren anemi (GİS erezyonuna bağlı lümene kan kaybı). FM: Skleralaarda ve ciltte sarılık. Hepatomegali. Safra kesesinin ağrısız ele gelmesi (Courvoisier Terrier belirtisi). Kaşınmaya bağlı deride irritasyon. Kaşeksi ve adele kaybı. Lenf nodu metastazı ve peritoneal yayılım (Virchow nodülü, Sister Marry Joseph nodülü, Blumer’s shelf). Lab: A. Pankreas başı Ca; Serum direk ve total bilüribin seviyesinde artış, alkalen fosfataz ve gama glutamil transferazda artış, SGOT-SGPT’de hafif yükselme. B. Pankreas korpus ve kuyruk Ca; Lab değerleri genellikle normal, bozulan karaciğer fonksiyon testleri diffüz karaciğer metastazını veya portahepatis tutulumunu gösterir, bilüribin yüksek ise safra tuzları enterohepatik  dolaşıma geçemez ve K vit’e bağlı pıhtılaşma faktörlerinde azalma olur, hepatit markerleri genellikle negatiftir. CA 19-9 da artış (Pank.Ca’ların %75-80’inde yüksektir). CA 19-9 prognoz ve tümör rekürrensinin değerlendirilmesinde de faydalıdır. CA 19-9’un aşırı yüksekliği tm büyüklüğü ve unrezektabilite ile paralellik göstermektedir. Düşmesi ise iyi prognozun göstergesidir. Tanıda görüntüleme metodları: Standart US (perkütan), CT, MRI, MRCP, ERCP, PTK, Endo US, PET. US; sarılıklı hastada safra kesesi taşı tanısında en hassas test olamaya devam etmektedir. Perkütan US intra ve ekstrahepatik safra yollarının görüntülenmesi, KC metastazı, pankreasta kitle, asit ve nadiren peripankreatik lenf nodlarının görüntülenmesinin sağlayabilir. Tümörün lokalizasyonu, çevre dokularla ilişkisi, majör damarların değerlendirilmesini büyük oranda sağladığı için CT, tanıda ve tedavinin planlanmasında çok faydalıdır. ERCP ve PTK’nın sağladığı görüntülerin MRCP ile temini önemli noninvazif bir tanı metodu halini almasını sağladı. Gelişmiş merkezlerde tanı amaçlı ERCP’nin yerini MRCP almıştır. Ancak palyatif amaçlı stent yerleştirilmesi ancak ERCP veya PTK (özellikle proksimal anatominin değerlendirilmesini sağlar) ile mümkün olmaktadır. Endo US, özellikle 3 cm’den küçük lezyonların değerlendirilmesinde CT ve MR’dan daha üstün bulunmuştur. Pankreas Ca’ da tedavi: 1. Palyatif; nonoperatif, operatif. 2. Rezeksiyonel. Nonoperatif palyasyon: uzak metastazı olan, unrezektable lokal hastalık veya dissemine intraabdominal tümörlerde non-operatif tedavi tercih edilir. Anestezi ve cerrahi  yapılamayacak kadar genel durumu bozuk hastalarda da nonoperatif tedavi uygulanır. Safra yollarının açılması ve ağrı için genellikle nonoperatif palyasyon uygun iken tümöre bağlı gastroduodenal obstrüksiyonda daha çok tercih edilen operatif gastrojejunostomi işlemidir. Safra yolu tıkanıklığı: Pankreas Ca’da hastaların büyük kısmı sarılık ile başvurur ve tedavi edilmezse ilerleyici KC yetmezliği, KC disfonksiyonu ve ölüme kadar gidebilir. Kaşıntı da önemli bir problemdir. Öncelikle endoskopik stent yerleştirilmesi ile veya gerekli olduğunda perkütan stent yerleştirilmesi ile bu sorun çözülebilir. Endoskopik stent yerleştirilmesinin komplikasyonları: Erken: kolanjit, hiperamilazemi, pankreatit, safra yolu veya duodenum perferasyonu. Geç: stent migrasyonu, stent tıkanması, kolesistit ve geç duodenal peferasyondur. Sağ kalım beklentisi olan hastalarda stent proflaktik olarak 3-6 ay aralıklarla değiştirilir. Metalik expandible  stentlerde bu süre uzayabilir. Perkütan stent yerleştirilmesinin komplikasyonları: hemobilia, safra peritoniti, safra ile plevral efüzyon, kolanjit, pankreatit ve akut kolesistittir. Ağrı: Karın ve sırt ağrısı sıklıkla karşılaşılan ve hastalık ilerledikçe zor kontrol edilen bir semptomdur. WHO’nun 3 basamaklı analjezik tedavisi uygulanır. Nonnarkotik hafif analjeziklerden başlanır ve narkotik analjeziklere kadar uzanır. Ayrıca perkütan çöliak sinir blokajı, external radyoterapi, torakoskopik splanknikektomi uygulanır. Duodenum obstrüksiyonu: Pankreas Ca’ya bağlı gerçek duodenal obstrüksiyon sık değildir.  Bulantı, kusma, erken doyma gibi şikayetleri olan hastaların 1/3’ünde kısmı mekanik obstrüksiyon vardır. Genellikle cerrahi gastrojejunostomi ile, son zamanlarda bilier tip  metalik stentlerle endoskopik olarak darlık ortadan kaldırılabilir. Operatif palyasyon; Tüm preoperatif evreleme yöntemleri  kullanılması ile en iyi merkezlerde pankreas ca’da rezektabilite oranı %60-90 arasında bildirilmektedir. Rezektif cerrahi en uzun sağ kalım şansına sahip tedavi yöntemidir. Palyatif cerrahi; safra yolu tıkanıklığının ortadan kaldırılması, mevcut ya da muhtemel duodenal obstrüksiyonun  engellenmesi ve tümöre bağlı ağrının palyasyonuna yönelik olmalıdır. Safra yolu tıkanıklığı başlıca 3 yöntemle ortadan kaldırılabilir: 1. Hepatiko veya koledokojejunostomi,  2. Kolesistojejunostomi, 3. Koledokoduodenostomi. Anastomozun tümöre yakınlığı nedeniyle koledokoduodenostomi pek tercih edilmez. Kolesistojejunostominin çalışmama ihtimali %15-20’ler civarındadır. Bundan da kaçınılmalıdır. En iyi yöntem hepatiko veya koledokojejunostomidir. Bu da ya bir  defonksiyone jejunum ansı ile (Braun anastomozlu) veya Roux-n-Y ansı ile çözülür. Roux-n-Y anastomozun pratik ve teorik avantajları vardır. Duodenal obstrüksiyon:Pankreas başı Ca’larda duodenumun 2. kısmında, korpus Ca’da treitz ligamenti seviyesinde ortaya çıkar. Hastalığın seyri esnasında %20 olguda gastrojejunostomi ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Laparotomi almış olgularda unrezektable tümörlerde proflaktik gastrojejunostomi tavsiye edilmektedir. Treitz’den yaklaşık 20-30 cm mesafeden jejunum ansı ile retrokolik gastrojejunostomi ugulanır.  Vagotomi ilave edilmesi tavsiye edilmez. (geç mide boşalması). Ağrı palyasyonu için intraoperatif kimyasal splanknikektomi (%50 alkol enjeksiyonu) yapılmalıdır. Çöliak trunkusun çevresine aortanın her iki yanına alkol enjeksiyonu yapılır. Nonoperatif palyasyon yapılan bir seride ortalama sağ kalım 6,5 ay iken, rezektable hastalarda bu süre 21 ay olarak bildirilmiştir. Rezektif tedavi: Periampüller bölge tümörleri için ilk başarılı ampulla Ca’nın lokal rezeksiyonunu 1898’de William Stewart Halsted yapmıştır. Kansch 1912’de duodenum ve pankreasın bir kısmını başarılı şekilde çıkarmıştır. Whipple ve arkadaşları 1930-40’larda kendi ismi ile anılan operasyonu popülarize etmiştir. 1970’lerin sonunda ise pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi  tekrar popülarize olmuştur. Operasyonda önce rezektabilite değerlendirilir. KC, omentum ve büyümüş lenf nodları değerlendirilir. Kocher manevrası yapılarak superior mezenterik damarlar invazyon açısından incelendikten sonra rezeksiyona karar verilir. Vena porta invazyonu da yoksa, duodenumun tamamı, pankeasın baş ve unsinat prosesi, antrumu içerecek rezeksiyon yapılır (Whipple operasyonu). Pilor koruyucu  ameliyat yapılacaksa antrum korunur, duodenum pilordan 2 cm distalden kesilir. Pankreas korpus ve kuyruk tümörlerinde distal pankreatektomi+splenektomi uygulanır ve duodenum yerinde bırakılır. Rekonstrüksiyon için önce pankreas anastomozu, takiben safra kanalı ve son olarak mide veya duodenum anastomozları yapılır. Komplikasyonlar: 1950-60’larda mortalite oranı %25’ler civarında iken bugün %1-3 mortalite ile bu ameliyat uygulanabilmektedir. Postoperatif en sık erken ölüm nedenleri sepsis, kanama ve kardiovasküler olaylardır. Bugün mortalitenin düşürülmesine rağmen komplikasyon oranı %50’ler civarındadır. Whipple ameliyatından sonra en sık görülen problem olan geç mide boşalması eritromisin verilerek çözülebilir. Pankeas fistülünü önlemek için rutin oktreotid kullanımına gerek yoktur. Whipple ameliyatından sonra reoperasyon gerektirecek ciddi komplikasyon gelişme oranı %5’den azdır. 1, 3 ve 5 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %57, %26 ve %21 olarak bildirilmiştir (Johns Hopkins hastalığı sonuçları). Yaş tek başına Whipple ameliyatı için bir kontrendikasyon olarak düşünülmemelidir. Pankreas korpus ve kuyruk tümörleri daha geç tanı aldığı için operasyonda genellikle büyük tümör kitlesi ile karşılaşılmakta ve rezektabilitesi daha düşük olabilmektedir. Adjuvan radyoterapi-kemoterapi özellikle lokal ilerlemiş veya unrezektable hastalarda kullanılır. Genellikle 50-60 Gy’lık doz dikkatli şekilde uygulanmalıdır. Kemoterapide pek çok kombinasyon denenmiş en etkili olanları 5FU ve son yıllarda Gemsitabin bulunmuştur. Ancak kemoterapinin sağ kalıma katkısı ancak aylarla ifade edilmiştir. Neoadjuvan yapılan kemo-radyasyonun postoperatif uygulanan adjuvan kemo-radyasyonuna üstünlüğü gösterilememiştir. —————————————————————————————————————— 7 – Portal Hipertansiyon Anatomi: Portal veni oluşturan dallar; inferior mezenterik ven, superior mezenterik ven, splenik ven. Portal ven intrahepatik alanda; sağ ve sol portal ven dalları, sinüzoidler, sağ ve sol hepatik ven dalları, hepatik ven. Porta-Kaval anastomozlar: 1.Periözofagial (sol gastrik ven-coroner ven ile azygos-hemiazygos sistemi). 2.Perisplenik (retroperitoneal venler). 3.Periumblikal (rudimenter umblikal ven ile karın duvarı venleri). 4.Perianal (hemoroidal venler-inferior-süperior). Porta-portal anastomozlar: Retrogasrik venler-splenik ven. Gastro-kolik bağlantılar. Spleno-kolik bağlantılar. Gastro-hepatik bağlantılar (minör omentum). Kolo-kolik bağlantılar (maindering ven sistemi). Fizyoloji ve Tanım: Portal akım intestinal ve splenik kanı karaciğere taşır. Normal portal basınç 14 cm H2O’nun altındadır (7-14 cm H2O). Portal kan basıncının; 15 cm H2O üzerine çıkması, yüksek kalmaya devam etmesi portal hipertansiyondur. Sınıflama: I-Portal akıma karşı direncin arttığı durumlar: IA-Presinuzoidal extrahepatik (portal ven ve dallarında obstrüksiyon): konjenital atrezi veya stenoz, portal ven trombozu, splenik ven trombozu, dıştan bası (tümör, kisthidatik), travma, portal ven veya dallarının bağlanması. IB-Presinuzoidal intrahepatik: konjenital hepatofibrozis, primer portal hipertansiyon (hepatoportal scleroz), myeloproliferetif hastalık, sarkoidoz, Gaucher, arsenik zehirlenmesi, primer bilier siroz, schistozomiazis. IC-Sinuzoidal obstruksiyon: Siroz; portal siroz (nütrisyonel, alkolik, lannec), postnekrotik siroz, bilier siroz, diğerleri (wilson hastalığı, hemokromatozis). Akut alkolik karaciğer hastalığı, Wilson hastalığı, toksik hepatit, karaciğer yağlanması. ID-Postsinuzoidal obstruksiyon: Budd-chiari sendromu, konstriktif perikardit, konjestif kalp yetmezliği. II-Portal kan akımının arttığı durumlar: Arteriyo-portal fistüller; portal ven ile arterler arasında ilişki. Splenik arter kan akımının artması; Banti sendromu, splenomegali (tropikal splenomegali, miyeloid metaplazi. Semptomlar: Altta yatan hastalığa ait, özöfagus varis kanaması, hemoroidler, karaciğer yetmezliği ve siroz bulguları, hepato-splenomegaliye ait bası belirtileri, asit’e ait distansiyon. Tanı yöntemleri: Basınç ölçümleri (mesenterik venler, perkutan intrasplenik). Laboratuvar yöntemleri (karaciğer yetmezliği ve hipersplenizme ait bulgular): Karaciğer yetmezliği; hipoalbuminemi, pıhtılaşma faktörleri azlığı, uzamış pıhtılaşma zamanı. Hipersplenizm; pansitopeni (trombositopeni), anemi (Hb), uzamış kanama zamanı. Radyolojik tetkikler: splenoportografi, splenik arteriyografi, abdominal USG, doppler USG, CT, MR, MR anjiografi. Komplikasyonlar: Özofagus varis kanaması: Tanı; klinik seyri, endoskopi. Tedavi; medikal (balon, vazopressin, nitrogliserin, somatostatin), skleroterapi (acil, profilaktik), lastik band ligasyonu, cerrahi. Asit oluşumu: Oluşum mekanizması; hidrostatik basınç artışı, onkotik basınç azalması. Tedavisi; diüretikler, peritoneovenöz şantlar (Denver şantı, Le-veen şantı). Hepatik ansefalopati: Oluşum mekanizması (amonyakemi); proteinden zengin beslenme, kanamalar. Tedavisi; protein kısıtlaması, amonyağın bağlanması, laksatifler. Hipersplenizm: Semptomlar; bası belirtileri, kanama diatezi. Tedavi; şantlar, SAL, splenektomi. Cerrahi tedavi: Acil ve elektif şartlarda uygulanabilir. Şantlar; mezokaval, portokaval, distal splenorenal (Warren), proksimal splenorenal. Vasküler dekonneksiyon (özofagial trasseksiyon, Sigiura ameliyatı). Karaciğer nakli. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

8 – Şok Tanım: Yetersiz doku perfüzyonu nedeniyle özellikle oksijen ve beslenme ürünleri açısından dokulardaki hücrelerin metabolik ihtiyaçlarını karşılayamaması durumu. Periferik dolaşım yetmezliği. Yetersiz doku perfüzyonu. Dokuya O2 ve gerekli maddeler götürülemez, metabolik artıklar uzaklaştırılamaz. Fizyopatolojide; dolaşımda yetersiz kan volümünün bulunması, vasküler yatağın otonomik kontrolünün ortadan kalkması, bozulmuş kardiak fonksiyon. Şok tanısının konulması: Klinik bulgular, nabız basıncı (sistolik ve diastolik basınçlar arasındaki fark) ↓, şok indeksi [(Nabız hızı (vuru/dakika) / sistolik kan basıncı (mmHg)] > 1 Fizyoloji: Doku perfüzyonunun devamı için; sistemik kan basıncı (SKB-TA), dokunun vasküler direnci (DVD), besleyici kapillerler önemlidir. SKB’nı – TA’i; kalbin pompa gücü (KPG), kan volümü (V), periferik damar direnci (PVR) sağlar. Vucut ağırlığının % 60’ı sudur; % 40 hücre içi, % 20 hücre dışı (% 13 hücreler arası, % 7 intravasküler). Vucutta kg başına 76 ml kan vardır, kanın; % 75’i venöz, % 20’si arteriyel, % 5’i kapiller yataktadır. Patofizyoloji: Şokta; hücre metabolizması bozulur (sentez, enerji üretimi), hücre membran işlevi bozulur (transport), hücre ölümü olur > organizma ölür. Sınıflama: 1-Hipovolemik şok (kanama, kusma,ishal, peritonit, ileus, yanık). 2-Septik şok (Bakteri, viral, mantar sepsisi). 3-Kardiyojenik şok (MI,miyokardit, perikardit, pulmoner emboli). 4-Nörojenik şok (spinal kord travması, spinal anestezi, anaflaksi). Değişik sınıflamalar vardır, bu sınıflama temel patolojik değişikliklere göre yapıldığı için bütün şok tiplerini içerir. Hipovolemik Şok: Tanım: vasküler yataktan sıvı (volüm) kaybı ile karakterize şok tablosudur. Etyoloji: iç ve dış kanamalar (hemorajik şok), plazma kaybı (yanık, peritonit), extrasellüler kayıplar (kusma, ishal, DM, Dİ, diürez). Patofizyolojik Değişiklikler: Humoral faktörler: CRF-ACTH-kortizol (A, NA); hiperglisemi, antienflammatuvar etki (permeabiliteyi önler, sıvı çeker), renin-anjiotensin (Vasokonstriksiyon), aldosteron (su tutar, Na, Cl, K, vazokonstriksiyon), vazopressin-ADH (su tutar, vazokonstriksiyon), katekolaminler (hiperglisemi, miyokard kontraktilitesini artırırlar), kininler (serotonin, histamin, eikasonoidler – PG, endorfinler). Şokta enerji metabolizması: ATP sentezi azalır (1gr Glukoz 38 ATP yerine 2 ATP sağlar). Hipoksiye bağlı asidoz gelişir (laktat birikir). Na-K pompası durur; içerde Na ve su birikir, K dışarda kalır, hücrede ödem, parçalanma ve lizis oluşur. Şokta substrat metabolizması: Beyin sadece glukoz kullanır, amaç beyine glukoz göndermektir. Hiperglisemi; glikojenoliz, glukoneogenez, glukoz tüketimi durur. Lipolizis (diğer dokuların enerji ihtiyacını karşılar). Kapiller dolaşım-Transkapiller değişim: Yararlı etkiler; prekapiller sfinkterler kasılır, extravasküler sıvı dolaşıma geçer, postkapiller sfinkterler gevşer, A-V şantlar açılır. Zararlı etkiler; iskemi sonucu prekapiller sfinkterler açılır, postkapiller sfinkterler kasılır, kapiller yatakta göllenme oluşur. Diğer etkiler; trombosit, eritrosit ve lökosit agregasyonu artar, ilk başta immun sistem baskılanır, geç dönemde kompleman aktive olur BM’a çöker, serbest oksijen radikalleri oluşur, bakteryel translokasyon artar, MOY (önce ARDS), ve ÖLÜM. Klinik Bulgular: Şoktaki hastanın; derisi terlidir, extremiteler soluk ve soğuktur, nabız hızlı ve yüzeyeldir (TA?), venler boş ve kollabedir, kapiller dolum gecikir, solunum hızlı ve yüzeyeldir, vucut sıcaklığı düşer, bulantı hissi, başdönmesi vardır, şiddetli susuzluk hisseder, huzursuzluk ve bilinç değişikliği olur. Şok’un Evreleri: Preşok; deride solukluk, soğukluk, üşüme hissi, susuzluk vardır. Kompanse şok dönemi; % 10-20 kan kaybı, sempatoadrenal sistem kompanse eder. Dekompanse şok dönemi; % 20-40 kan kaybı, organizma kompanse edemez, idrar akımında azalma, taşikardi, hipotansiyon, dış destek gerekir. İrreversible şok dönemi; hipoksi, asidoz, toksinler, lizozomlar, bütün mekanizmalar bozulur, akut tübüler nekroz, GIS- mukoza kanaması, MOY ve ölüm. Hemorajik şokun sınıflandırılması: 1. Sınıf Kanama: Hasta, total kan hacminin % 15’inden azını kaybetmiştir. Taşikardi görülür, kan veya sıvı replasmanı gerektirmez. 2. Sınıf Kanama: Hasta, total kan hacminin % 15-30’unu kaybetmiştir. Hastada huzursuzluk, taşikardi ve taşipne vardır, nabız basıncı azalmıştır. sadece sıvı replasmanı yeterlidir. 3. Sınıf kanama: Hastalar total kan hacımlarının % 30-40’ını kaybetmişlerdir. Belirgin taşikardi, taşipne, sistolik basınçta düşme, oligüri ve mental bozukluklar gibi yetersiz organ perfüzyonunun klasik işaretleri vardır. Bu hastalarda kristalloid infüzyonuna ek olarak kan transfüzyonu yapılmalıdır. 4. Sınıf Kanama: % 40’dan fazla kan kaybı vardır. Hastalarda anüri, kalpte ritm bozuklukları, gastro-intestinal sistem kanamaları, bakteriyel translokasyon, sepsis, pıhtılaşma bozuklukları, solunum yetmezliği ve mental fonksiyonları depresse olması gibi organ yetmezliği bulguları ön plandadır. Bu hastalarda kristalloid infüzyonuna ek olarak hızlı transfüzyon ve sıklıkla acil cerrahi girişim gereklidir. Hipovolemik şokta tedavi: 1-Solunum yolunu açık tut. 2-Kanama varsa turnike ile durdur. 3-Arter kan basıncını ölç,nabzı say. 4-En az 2 adet büyük damar yolu aç. 5-Hemogram ve kan grubu için kan al. 6-Hızla sıvı resüstasyonuna başla. 7-İdrar sondası tak, kan gazı al. 8-Hastanın içinde bulunduğu durumu değerlendir. 9-Sıvı resüstasyonu ile bulgular düzeliyorsa tanı için gerekli tetkiklere başla. 10-Acil operasyon için hazırlıklı ol. Amaç mikrosirkulasyonu sağlamaktır. Sıvı ve kan verilir. Vazoaktif ilaçlar verilebilir. Pulmoner destek (FiO2 % 40-50) sağlanır. Kayıplar önlenir. Tanı çalışmaları sürdürülür. Hemorajik şokta kan verilme endikasyonları: 1.500 ml’nin üzerindeki kan kayıplarında, hematokritin % 30’un altına düşmesi, ilk sıvı uygulamasına geçici veya minimal yanıt veren hastalarda. Kanın oksijen taşıma kapasitesi belirgin olarak azaldığından, hazırlandığı anda kan transfüzyonuna başlanmalıdır. Hemorajik şokun tedavisindeki diğer yöntemler: A. Plazma genişleticileri. B. Vazoaktif ilaçlar. C. Diüretikler. D. Hastaya pozisyon verilmesi. E. Pnömatik antişok giysisi uygulanması. F. Ağrı tedavisi. G. Antibiyotikler. Hemorajik şokta vazoaktif – diüretik ilaçların kullanılma endikasyonu: Yeterli miktarda sıvı replasmanı yapılmış ve ölçülmüş CVP’nin normal veya normale yakın seviyelerde olduğu hastalarda; sistolik TA 60 mm Hg’nın üzerine çıkamıyorsa dopamin, sistolik TA 70 mm Hg’nın üzerinde olduğu halde hasta idrar çıkarmıyorsa diüretik ilaç kullanılması endikasyonu doğar. Septik Şok: Sepsis; Varolan bir enfeksiyona karşı oluşan sistemik cevap ile vücud ısısı, kalp atım ve solunum sayısının artmasıdır.İnfeksiyon veya inflamasyona verilen sistemik yanıttır, halen ölüm % 20-90. Septik Şok; yeterli resüsitasyona rağmen devam eden hipotansiyon, inotropik veya vasopressör destek gerektiren perfüzyon anomalileriyle birlikte sepsis görülmesidir. Septik şokta invaziv infeksiyonlar ve toksinlere bağlı olarak PVR azalır ve hemodinami bozulur. Etiyolojide Gr (-) ve Gr (+) bakteriler sorumludur. Endotoksin (LPS ve Lipid A) tetikçidir. SIRS (sistemik inflamatuvar cevap); 1.Ateş > 38 — > 36, 2.Nabız > 90, 3.Solunum > 20 – PCO2 < 32, 4.Lokosit >12000 – < 4000, bunlardan iki veya daha fazlasının olmasıdır. Patofizyoloji: Sepsise verilen yanıtı organizmanın defans mekanizmaları belirler. Lipid – A uyarır; sitokinler, IL-1, TNF-α, kompleman-kinin sistemi aktive olur. Vasküler permeabilite artar. Sıvı doku aralığına geçer SKB düşer. Doku perfüzyonu bozulur. Hipoksi ve asidoz. Şok gelişim nedeni; 1.Hücre membranı ve mitekondrial disfonksiyon, 2.Nötrofillerden açığa çıkan inflamatuvar mediatörler. Mikrodolaşım perfüzyonunda defekt. Klinik: Hasta hiperemik ve hipertermiktir. Solunumu yüzeyel ve hızlıdır. Evreleri; hiperdinamik (metabolizma hızlı) (taşikardi, hipertermi, hiperpne) ve hipodinamik’tir (metabolizma yavaş) (bradikardi, hipotermi, asidotik solunum). Tedavi: Sıvı verilir. Kardiyotonik ilaçlar verilir. Etken ortadan kaldırılır. Antibiyotikler verilir. Solunum desteği sağlanır. Plazmaferezis yapılır, toksinler uzaklaştırılır. Kardiyojenik şok: Kalbin pompa gücü bozulur (kalbe yeterli kan gelmez veya kalp kanı ilerletemez). KAH, Mİ, kardiyomiyopati, kapak yetmezliği/darlığı, konstriktif perikardit, perikardiyal effüzyon. Nörojenik şok: Vasküler yatağın otonomik kontrolünde bozukluk vardır. Nörojenik şokun en önemli sebepleri; spinal anestezi, medulla spinalis hastalıkları, medulla spinalis travmaları, mide dilatasyonu, ani başlayan şiddetli ağrılardır. Nörojenik Şokta; Santral venlerde dilatasyon ve hipoperfüzyon vardır (kan venöz yatakta göllenir). Taşikardisiz hipotansiyon ve kutanöz vazokonstrüksiyon vardır. Sistolik ve diastolik basınçlar arasındaki fark azalmamıştır; beyin, beyin sapı ve medulla spinalis hasarları, şiddetli ağrı, aşırı heyecan ve korku, aşırı sıcak. Anaflaktik şok: Anaflaksi: Vücudun daha önce, bir kere veya defalarca karşılaşmış olduğu alerjen maddelerin doğrudan damara verildiğinde, vücutta yaygın olan mast hücreleri ile tepkimeye girer ve geniş bir alerjik tepki ortaya çıkar, buna anaflaksi denir. Anaflaksinin kısa sürede oluşturduğu şiddetli belirti ve bulgulara anaflaktik şok denilmektedir. Dolaşıma katılmak üzere salgılanan histamin, tüm vücutta vazodilatasyona ve kapiller geçirgenliğin bozulmasına dolayısıyla damarlardan plazma kaybına neden olur. Histaminin etkisini yok eden adrenalin (epinefrin) uygulanmadığı takdirde, kişiler genellikle dolaşım şoku nedeniyle kaybedilirler. Hücrelerden aynı zamanda anaflaksinin yavaş etkili maddeleri de salgılanmaya başlar; bunlar bronşiyollerin düz kaslarında oluşturdukları spazm nedeniyle astım benzeri ataklara ve bazen de boğularak ölüme yol açarlar. Klinik: erken dönemde ciltte flushing, kaşıntı, hipotansiyon, taşikardi, bulantı ve kusma; geç dönemlerde ise bronkospazm ve şok. Tedavide sıvı replasmanına ek olarak adrenalin ve kortikosteroid de uygulanmalıdır. Özet: Şok tedavisi fizyolojik prensipler üzerine oturtulduğunda çoğunlukla başarılı olur. Birçok travma hastasında şokun nedeni hipovolemidir. Bu hastalarda öncelikle kanama kontrol altına alınmalı ve sıvı replasmanı yapılmalıdır. Bu arada diğer şok nedenleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın ilk sıvı tedavisine cevabı sonra yapılacak olan tanı ve tedavi girişimleri için yönlendirici olur. Tedavinin asıl amacı organ perfüzyonunun sağlanmasıdır. Hasta tüm parametreleri ile monitörize edilmelidir. —————————————————————————————————————– 9 – Anorektal Bölge Hastalıkları Anatomi: Rektum 3. sakral omur düzeyinden başlar, anüste sonlanır. Rektosigmoid köşeden anal kanalın başlangıcına kadar olan kısım ampulla recti yada pelvik rektum adını alır. Bu bölümün uzunluğu 12-15 cm dir. Bunun distalinde kalan 3-4 cm lik kısma anal kanal adı verilir. İç sfinkter anal kanalın 2/3 üst kısmını sarar. İstem dışı çalışan bu kas sistemi anüsün kapalı durmasını sağlar. Anal kanalın 1/3 alt bölümü ise istemli olarak çalışan anüs dış sfinkter kası ile çevrilidir. Düzenli bir dışkılama ve kontinens için puburektal kas yanında sfinkter kas fonksiyonları da gereklidir. Rektumun yukarı kısımları A. hemoroidalis süp.  dan kanlanır. Bu arter AMİ nın uç dalıdır. Ampulla rectinin distal kısımları ile anal kanal rektumun her iki yanında uzanan A.hemoroidalis med. ve inf. dan beslenir. A.hemoroidalis inf.  A. Pudenta internanın o da A.İliaca interna nın yan dallarındandır. Venler arterlere eşlik eder. Rektumun proksimal kısmını V.Hemoroidalis süp., V. Mezenteria inf. aracılığıyla V.porta ya dökülür. Daha distaldeki V.Hemoroidalis med. ve inf. lar ise V.İliaca internaya yani V.Cava ya açılırlar. Böylece rektum ile anal kanal çevresinde bir porto-caval anastomoz oluşur. Rektumun Linea Dentata nın 1-1.5 cm daha proksimalde kalan kısmının innervasyonu otonom sinir sistemiyle, distal kesiminin innervasyonu ise somatik sinirler ile sağlanmaktadır. Bu nedenle rektumun belirtilen sahanın altında kalan kısmı her türlü uyarıya çok  duyarlı iken proksimal kısım yalnızca gerilmeyle uyarılabilir. Anal Fissür: Anal kanalda linea dentatadan anüs kenarına kadar uzanan çatlak şeklinde ağrılı bir yaradır.Vakaların çoğunda arka orta çizgide ve uzunlamasına yerleşir. En sık genç ve orta yaşlarda görülür. Kadın erkek arasında fark yoktur. Etiyopatogenez: Etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır.Ancak hacimli sert bir gaitanın anal kanaldan geçerken   yol açtığı travma ana neden olarak kabul edilmektedir. Bunun yanında rektuma dışarıdan sokulan lavman cihazı, endoskop, yabancı cisimler, daha önce geçirilen ameliyatlar (hemoroidektomi) ve ishal anal fissür etkenleri arasındadır. Nadiren Crohn hastalığı ve Tbc, sifiliz, lösemi, AİDS, anal kanserler ve cinsel temasla geçen hastalılar etken olabilir. Travma dışı nedenlerle oluşan fissürler anal kanaldaki yerleşimlerinin orta hat dışında oluşu, çoğu kez yüzeysel ve multiple oluşları, geniş tabanları ve yüzeylerinin düzensizlikleriyle ayırtedilebilirler. Anal fissür vakalarının %90 dan fazlasında arka orta hatta yerleşir. Bunun nedeni dış sfinkter kasının  bu kesimde yeterli destek sağlamaması ve anodermin hareketsiz oluşu yüzünden kolayca yırtılmasıdır. Kadınlarda %10 oranında ön orta çizgide görülür. Kronikleşmeye yüz tutan fissürlerde derinleşme yanında linea dentatanın üzerindeki komşu papillada iltabi ve fibrotik değişiklikler oluşur (Hipertrofik papilla). Fissürün distalindeki deri kesiminde de benzer değişiklikler ortaya çıkar (Sentinal pili/nöbetçi meme) . Fissürün kendisi, hipertrofik papilla ve nöbetçi meme birlikte fissür triadını oluşturur. Klinik: Anal fissürün ana semptomu ağrıdır. Dışkılama sırasında yırtılma tarzında siddetli bir ağrı ortaya çıkar. Hasta ağrı duymamak için dışkılamayı geçiktirir. Bu da dışkının sertleşmesine ve dışkılama sırasında ağrının daha da artmasına neden olur. Anal fissürün bşr diğer semptomi da kanamadır. Dışkılamadan sonra parlak kırmızı renkli kanama görülebilir. Fissürün salgısı anal bölgede ıslanma ve kaşıntıya yol açar. Nadiren dizürü, pollaküri, idrar retansiyonu gibi belirtiler ortaya çıkar. Tanı: Hastanın yakınmalarıyla konur. Anal fissür triadının görülmesi tanıyı koydurur. Tedavi: Anal fissürlü hastalarda iç sfinkter istirahat basıncı yüksektir. Bu basınç artışının fissürün nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu belli değildir. Ancak iç sfinkter basıncını azaltan her işlem fissürün iyileşmesini kolaylaştırır. Yeni başlayan olgular konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Bu tedavinin kuralları kabızlık ve ishalin düzeltilmesi, kısa süreli analjezik ve kortizonlu kremler, ılık oturma banyolarıyla sfinkter spazmının azaltılmasıdır. Hastaların çoğunda bu tedavi yeterlidir. 15-30 gün içerisinde iyileşmeyen olguların kronikleştiği kabul edilir. Kronik anal fissürün tedavisinde uygulana gelen başlıca yöntemler anal dilatasyon, fissürektomi ve iç sfinkterotomidir. İç anal sfinkterotomi en etkili olanıdır. Sfinkter spazmı ortadan kalkınca fissür kendileğinden iyileşir. Bu yönten açık veya kapalı olarak yapılabilir. Yan iç sfinkterotomi vakaların % 95 ten fazlasında iyileşme sağlar. Minör kontinens bozuklukları (gaz kontinensinde zorluk,iç çamaşırın kirlenmesi) ilk haftalarda sık görülse de sıklığı 2-3 hafta sonunda %5 ın altına iner. Diğer komplikasyonlar ( kanama, abse, fistül) oldukça seyrektir. Nüks oranı %1-2 dir. Yalnızca fissürün çıkarılması (fissürektomi) tedavi sağlamaz. Anal dilatasyon, anal kanala her iki elin işaret ve orta oarmakalrı sokularak genişletilmesidir. Aynı işlem dilatatör veya balonlada yapılabilir. Basit ve etkili bir yöntemdir. Anal fissür tedavisinde son yıllarda botilium toksini ve gliserin trihidrat denenmektedir. İç sfinktere zerk edilen botilium toksini haftalarca süren kas paralizisine yol açar. Bu süre içinde fissür iyileşir. Glisrin trihidratlı pomadlar anal kanal istirahat basıncında 9-10 saat süreli azalma sağlar. Bu ilacın günde 2 kez topikal uygulanması ile 6-12 haftada %80 oranında iyileşme bildirilmiştir. Her iki yöntemde deneme aşamasındadır. Anorektal Abseler: Anal kanalda, linea dentatanın biraz aşagısında 9-10 adet anal bez bulunur. Anal bezlerinin kanallarının çoğu linea dentata düzeyinde anal kriptalara açılır.  Olay anal kanaladaki kriptaların iltihaplanması ilşe başlar. İltihabın anal kanaldan glandlara ulaşması  ile kriptoglandüler nitelik kazanır. Sfinkterler arası absenin bir yandan anal kanal yada rektum içerisine, ydiğer yandan da cilde açılması sonucu fistül ortaya çıkar. Absenin belirli anorektal bölgelerde birikmesi sonucuanorektal abseler, bu absenin özel anatomik yerlerden boşalması ile fistüller ortaya çıkar. Abselerin sınıflaması: En sık yayılım intersfinkterik planda aşağıya doğru olur ve perianal abseler meydana gelir. Diğer bir sık görülme alanı rektum ile iskion arasında olur bu yerleşimdeki abse iskiorektal abse adını alır. Arka-orta yerleşimli bir absenin dış sfinkteri geçerek postanal alana ulaşması sonucu derin post anal abseler ortaya çıkar. Derin postanal abseler sağa sola yayılarak at nalı fistüllerin oluşmasına zamin hazırlar. Bazenda enfeksiyon levator kasın üzerine yayılırve pelvirektal veya supralevatör abseye neden olur. Submukazal ve cilt altı abseler nadir görülen diğer anoraktal abse türleridir. Klinik: Bu abseler anal bölgede şiddetli ağrı, kızarıklık ve ateş ile kendini gösteririler. Rektasl tuşe ağrılıdır. Tuşe ile absenin varlığı birkaç gün geçince anlaşırlı. Supralevatör abselerin başlangıçta tek bulgusu yüksek ateştir; ağrı ve lokal bulgu geç ortaya çıkar. Bu hastalarda rektal ve vaginal tuşe ile ağrılı bir pelvik kitle  palpe edilebilir. Mikrobiyoloji: Bu abselerin %10-25’inde barsak kökenli olmayan St. Aureus ve deri organizmalarının sorumlu olduğu gösterilmiştir. Bu gözlem perianal abselere lokal patolojilerinde neden olabileceğini ortaya koymaktadır. Gerçektende cilt kökenli bakterilern izole edildiği abseleri,n hiçbirinde fistül oluşmazken barsak kökenli bakterilerin rediği hastaların en az %50’si fistül ile sonlanmaktadır. Anal bölgede şiddetli ağrı ve şişlik ile başvuran hastalarda FM’de iltihabın kardinal belirtileri çoğu kez tanıyı koydurur. Kuşkulu vakalarda görüntüleme yöntelerinden faydalanılabilir. Bunların içerisinde lümen içi US (ELUS) ve lümen içi MR’ın tanı değeri yüksektir. Tedavi:Anorektal abselerin tedavisi erken drenajdır. Eliptik bir insizyonla pü boşaltılır. Basit insizyon yerine deri ve deri altı dokusundan bir parça çıkarılarak yapılan drenaj daha güvenlidir. Mukoza altı ve derin post anal abselerde drenaj rektum içerisinden yapılır.Supralevator abseler ise transrektal yada transkütan yolla drene edilirler. Anorektal Fistüller: Anorektal fistüller anal kanal yada rektum mukozası ile perine derisi arasında içi epitelle döşeli yollar olarak tanınır. Çoğu anorektal absenin spontan yada cerrahi drenajından sonra ortaya çıkar. Yani bu lezyonlar anorektal absenin kronik evresini oluştururlar. Erkeklerde daha sık görülür. Vakaların bir kısmında ise tbc, ülseratif kolit, crohn, aktinomikoz, cinsel yolla geçen hastalıklar, kanser ve RT ana nedendir. Fistüllerin seyrinin belirlenmesinde Goodsall kuralından yararlanılır. Anal glandların sıklıkla anal kanaklın arka duvarında bulunmaları nedeniyle fistülleri büyük çoğunluğu orta hattın arkasında yerleşirler. Sınıflandırma: En sık fistül-anorektal halka ilişkisine dayandırılan Parks Sınıflaması kullanılmaktadır. Buna göre anorektal fistrüller intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve extra sfinkterik olmak üzere 4 grupta incelenir. Yüzeyel fistüller çoğu kez bir fissür yada ameliyat yarasıyla birlikte olup anorektal fistüllerin %3-4 ünü oluşturur. Anorektal fistüllerin %60-70 i intersfinkterik tiptedir. Parks sınıflaması: Yüzeysel (submukozal-subkutan) %3-4. İntersfinkterik %60-70. Transsfinkterik %25. Suprasfinkterik %5. Ekstasfinkterik %2. Klinik: Hasta anüs çevresinde cerahatli bir akıntıdan yakınır. Anamnezde spontan yada cerrahi yoldan açılmış bir abse saptanır. Perianal bölgede irritasyon sonucu kaşıntı ortaya çıkabilir. Cerahatin drene olmadığı durumlarda ağrı vardır. Bunun dışında ağrı olmaz. Tanı: Dış ağızdan sokulan stile ile fistülün gidiş yönü araştırılır. Bu arada bir elin işaret parmağı ile rektal tuşe yapılarak yada anoskop yardımıyla fistülün iç ağzı tespit edilmeye çalışılır. Fistülografi tanı yanında ameliyat yönteminin seçilmesine de yardımcı olur. Ayırıcı tanı P.Sinüs ve hidradenitis süpirativa ile yapılmalıdır. Tedavi: Anorektal fistüllerin tedavisi cerrahidir. Tedavide ana kural kontinens mekanizmasına  en az zarar verilerek fistülün iyileştirilmesidir. En sık kullanulan yöntem fistülotomidir. Yüzeyel ve sfinkterler arası fistüllerde seçkin tedavi yöntemidir. Transsfinkterik fistüllerde de en sık fistülotomi uygulanır. Dış sfinkterin %50 yada daha fazla parçasının kesilmesini gerektirecek yüksek transsfinkterik fistüllerde fistülotomi yapılmamalıdır. Yüksek transsfinkterik, suprasfinkterik ve bazı nüx fistüllerde seton uygulanır. Seton ile ortalama 12 hafta içerisinde fistülotomi tamamlanır ve önemli bir sfinkter kusuru oluşmaz. Perianal fistül tedavisinde diğer bir yöntem flep kaydırmadır. Özellikle ekstra sfinkterik ve bazende supra ve yüksek transsfinkterik fistüllerde uygulanır. Uzun yıllar tedavi edilemeyen fistül zemininden nadiren squamoz hc li karsinom gelişir. Pilonidal sinüs: P.sinüs, sakrokoksigeal bölgede, içerisnden kıl gelebilen kese şeklinde bir oluşumdur. Deriye anüsün 4-5 cm proksimalinden orta hat üzerinde bir ağız ile açılır. Bazen ağız birden fazla olabilir. Etyopatogenez: Geçmişte hastaların konjenital kökenli olduğu sanılarak ‘’kist dermoid sakral’’ adı verilmiştir. Günümüzde ise edinsel bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Sakrokoksigeal bölgedeki kıl foliküllerinde dilatasyon ve enfeksiyon oluşmakta enfekte foliküllerin deri altı yağ dokusuna açılması P.sinüse neden olmaktadır. P.sinüse nadiren el parmakları arasında göbekte koltukaltında ve genital organlar üzerinde de rastlanılmaktadır. Klinik belirtiler: En sık 20-25 yaş erkeklerde görülür. Kadınlarda nadirdir. Hekime başvuru nedeni sakral bölgede rahatsızlık duygusu, çamaşırların kirlenmesi, nadiren de ağrıdır. Akut enfeksiyon durumunda ise ağrı şiddetlenir. Anüsten 5-6 cm proksimalde orta hat üzerinde kıl ve veya akıntı gelebilen ostiumların görülmesyle tanı konur. Ayırıcı tanıda perianal fistül, hidradenitis süpirativa, sakrokoksigeal osteomyelite bağlı sinüs ağızları ve fronkül akla gelmelidir. Tedavi: P.Sinüsün akut abseli döneminde lokal anestezi altında drenaj uygulanır. En sık kullanılan tedavi yöntemi  geniş eksizyon ve primer kapamadır. Eliptik bir kesiyle p.sinüs sakral fasiaya kadar derinleşerek çıkarılır. Pirmer kapama 2-3 haftada iyileşme sağlar ancak %20 gibi oldukça yüksek nüx oranına sahiptir. Geniş eksizyon ve yarayı açık bırakma nüx açısından avantajlı bir yöntemdir.Nüx oranı %2 dir ancak eksizyon boşluğunun granülasyon dokusuyla dolup kapanması 2-3 ay sürer. Bazen yara tümüyle iyileşmez ve yeni cerrahi girişim gerekebilir. Marsupiarizasyon (ön duvar çıkarıldıktan sonra cilt kenarının sinüs tabanına dikilmesi), intrafleksiyon (eksizyondan sonra cilt kenarlarının sakral fasiaya dikilmesi), insizyon ve küretaj, eksizyon ve fleplerle kapama  diğer kullanılan yöntemlerdir. Diğer alternatif bir yöntem fenol enjeksiyonudur. Bu yöntemle %80 lik fenol 1-2 ml dışarıdaki sinüs ağzından zerk edilir. %60-80 iyi sonuş alındığı bildirilmiştir. Uzun süre tedavi edilmeyen P.sinüslerde seyrek olarak karsinom gelişebilir. Perianal hidradenitis süpirativa: Deri ve deri altı dokusunun kronik seyirli bir hastalığıdır. Hastalık apokrin ter bezlerinden başlar. Bu nedenle apokrin ter bezlerinin bol olduğu koltukaltında (en sık) ve perianal bölgede  sık görülür. Etyopatogenez: H.süpirativa  apokrin bezlerin  aktvasyonunun yoğun olduğu genç hastalarda ortaya çıkar. Erkeklerde daha sıktır. Kolaylaştırıcı nedenler, şişmanlık, DM, deri hijyen yetersizliği, aşırı terleme,sigara sayılabilir. Başlangıçta apokrin ter bezlerinin kanalı keratin ile tıkanır. Bez gidrek şişer ve içinde bakteri ürer. Bezin duvarı yırtılınca enfeksiyon derma içine yayılarak sellülite yol açar. Bunu abse olıuşumu, sinüs ve fistüller izler. Kronik dönemde fibrozis sonucu deri sertleşerek yapısını kaybader ve üzerinde çukurlar ve ülserler oluşur. Klinik: Deri altında ağrılı şişlikler görülür. Bunlar giderek çıban şeklini alır. Kendileğinden yada cerrahi drenajla az miktarda, pis kokulu pürülan bir akıntı ortaya çıkar. Akıntıdan yapılan kültürlerde en sık stafilokok, sterptokok ve koliform bakteriler ürer. En sık crohn hast. Ve perianal fistülle karıştırılır. Tedavi: Sıcak banyolar, cilt temizleyici ajanlar, kültür sonucuna göre tapikal yada sistemik antibiyotikler kullanılır. A vitamini yararlı olabilir. Steroid ve diğer hormanlar  etkili değildir. Lokalize süpirasyonlarda insizyon ve drenaj uygulanır. Ancak hastalık yeterli tedavi olmaz ve kronikleşir. Kronik dönemde en sık yapılan tedavi derinin eksizyonudur. Eksizyondan sonra defekt açık bırakılabildiği gibi, primer kapama, deri greft leri ve pedilüllü fleplerle kapama yöntemlerinden biri uygulanabilir. Kronik hastalık zemininde nadiren yassı epitel hc. Li Ca gelişebilir. ——————————————————————————————————————- 10 – Kolonun Divertiküler Hastalığı Terminoloji: Diverticulum, divertikülozis, divertikülit. Kolon divertikülü: 2 tiptir. Gerçek: Tüm katları içerir, nadirdir, çekum ve sağ kolonda, konjenitaldir, gençlerde görülür. Yalancı: mukoza ve submukoza fıtıklaşır (pulsiyon), sık görülür, edinseldir, sigmoid kolon %95, tüm kolon %7-16 Tarihçe: İlk kez littre (1700) tanımladı. Graser (1899) Peridivertikülit. Epidemiyoloji: Batı toplumunda daha sık. 40 yaş öncesi seyrek. 40 yaş sonrası görülmesi giderek artar. 60 yaş sonrası insidans %50. Vejetanlar %12. Kontrol grubu %33. Batıda divertiküller sigmoid ve inen kolonda, Asyada sağ kolonda sıktır. Etyoloji: 1. Liften fakir (posasız) diyet alışkanlığı: Laplace kanunu, lümenin en dar olduğu sigmoid kolon, duvarda gerilme. Yaşlanma: kas liflerinin gerilme gücü azalır, yetersiz lifli feçes + kontraksiyon basıncı. Dağıtma ve segmentasyonları önleme özelliğini kaybeder kolon duvarında vasa rektaların penetre olduğu yerlerden mukoza fıtıklaşarak doğar. 2. Kollajen doku hastalıkları (Marfan ve Ehler Danlos sendromları). 3. Polikistik böbrek hastalıkları (perforasyon sıktır). Divertiküler hastalıkta düz kas tabakasının ileri derecede kalınlaşmasıda belirgindir. Yoğun divertikülü olanlarda 1,8 mm da daha fazladır. Divertiküllerin boyutları genellikle 1-5 mm. Literatürde en büyüğü 29 cm. Dev divertiküllerde (perferasyon, obstrüksiyon, torsiyon) cerrahi endikedir. Klinik: DH çoğu kişide belirti vermez. Noninflamatuvar divertiküler hastalık. Sol alt kadranda ağrı (spazm ve motilite bozukluğu). Barsak alışkanlığında değişiklik. Sağ kolon divertikülü apandist ile karışır. Divertikülit Ostium kapanır mukoza çatlar enfeksiyon %10’dan azında gelişir. Bunların %50’sinde tek atak %25’inde ikinci atak. Komplike olmayan divertikül; kramp tarzında ağrı, lokal hassasiyet, ateş, lokositoz. Komplike Divertikülit; mesane, uterus, overler ve ince barsağı etkiler, obstruksiyon (perikolik, fibrozis), yavaş perferasyon (kronik abse), lokalize abse-fistül (kolovezikal, kolovajinal, koloenterik, kolouterin), serbest perferasyon, kolovezikal fistül (pnömotori %85). Tanı: Semptomatik divertiküllozis mutlaka araştırılmalı. Divertikülozis; lavman opak kolon grafisi, sigmoidoskopi. Akut Divertikülit: Endoskopi, lavman opak kolon grafisi kontrendike. Kolon grafisi akut ataktan 2 ay sonra yapılır. Kolonoskopi akut ataktan sonra striktür değerlendirilmesi ve adenom-kanser ayrımı için yapılır. Direk batın grafisi: Perferasyonda serbest hava (%32), obstruksiyonda hava sıvı seviyesi. Suda eriyen kontrasla alçak basıçlı kolon grafileri perferasyon-akut divertikülit ayrımında kullanılır. BT: Akut divertikülit ve komplikasyonlarında (abse vs). Laparoskopi: Sigmoiddeki inflamasyon için. Tedavi: Tıbbi: Komplike olmayan divertiküler hastalık; antispazmolitik, muskulotrofik etkileri fazla yoktur, morfin (lümen içi basıncı artırır), oral lifli gıda alımı artırılır (%70-90 semptomlar kaybolur), pentozocin sigmoid motilitesini azaltır. Akut divertikülit; oral gıda kesilir, IV sıvı, antibiyotik (aerobik, aneorobik), metranidazol + trimetoprim kombinasyonu. Ağır sepsiste; aminoglikozid, sefalosporin + metranidazol, ampisilin + sulbactam, imipenem, sefoksitim. Uygun konservatif tedaviye cevap 3 gün içinde alınmalıdır. Aksi halde abse düşünülmeli, drenaj planlanmalıdır. Fistül (dren yerinden).  Elektif rezeksiyon. Cerrahi: Komplike olmayan divertiküler hastalık; ilk atak (şiddetli) konsevatif tedavi, inflamasyon gerilemedi ise cerrahi tedavi. İlk atak tümüyle geriledi, ikinci atak, genel durum iyi, 50 yaş altı ise cerrahi. Komplike divertiküler hastalık; sol kolektomi + kolostomi (kolostomozis primer anastomoz). Perforasyon ve jeneralize peritonit 3 aşamalı girişim; 1. Abse drenajı proksimal kolostomi, 2. Sigmoid rezeksiyon ve anastomoz, 3. Kolostomi kapatılması. İki aşamalı girişim; akut divertikülit tanısı konduğunda her zaman acil cerrahi girişim gerektirmeyen akut batın sendromlarından birisidir. Peritonit bulguları, septik şok, direk grafide serbest hava, kontraslı grafide periton içine kaçak gösterilmesiacil cerrahi girişim endikasyonudur. İmun yetmezliği, kortikosteroid, kemoterapi, transplant, immunsupresyonu, olan ve akut divertikülitle gelen hastalara acil cerrahi girişim önerilir. Ameliyat esnasında kolon irrigasyonu, primer anastomoz intrakolonik bypass tekniği kullanılarak yapılabilir, proflaktik üreteral kateterizasyon, seçilmiş olgularda tek aşamalı rezeksiyon ve anastomoz önerilmektedir, transplantasyon olgularında divertikülit atağı, hikayesi varsa Tx öncesi elektif rezeksiyon yapılmalı. Sınıflama: Hinchey sınıflaması: Evre I; perikolik abse veya flegmon. Evre II; pelvik, İntrabdominal veya retroperitoneal abse. Evre III; jeneralize pürülan peritonit. Evre IV; jeneralize fekal peritonit. Hinchey Evre I-II; primer anastomoz (tek aşamalı), Evre III-IV; iki aşamalı. Komplikasyon: Perferasyon-İntraabdominal abse, fistül, barsak tıkanıklığı, yaygın peritonit, kanama. Divertikül kanaması: Kolonun marjinal arterinin intramural dallarından birinin (vasa recti) divertikül kubbesinden veya boyun kısmında asimetrik rüptürü ile oluşur (fekal travma). Divertiküler hastalıkta tüm vakaların %3-5’i kanar. Ani başlar, şiddetli ve masiftir, kırmızı renklidir, spontan durur, %76 spontan durur. %99’unda 4 üniteden az kan transfüzyonuna ihtiyaç vardır, %38 ‘i yeniden kanar. Kolonoskopide pigmente çıkıntı (sentinel pıhtı) yeniden kanama riski yüksektir. Endoskopik bipolar koter uygulaması kalıcı hemostaz sağlar. Sağ kolon- sol kolon ayrımı yapılamadığında transvers kolostomi (terkedildi). Nedeni bilinemeyen massif kolonik kanamalrda sağ hemikolektomi (ilk tercih), subtotal kolektomi (ikinci tercih). Ayırıcı Tanı: 1.Divertikülozis- divertikülit. 2.Kolon karsinomu. 3.Crohn. 4.Ülseratif kolit. 5.İskemik kolit. 6.Akut apandisit. —————————————————————————————————————– 11 – Fekal İnkontinans Fekal kontinans gaitanın sosyal olarak kabul edilebilir zaman ve mekanda boşaltılması, rektum içindeki muhtevanın uykuda dahi kalitesinin, yani katı, sıvı veya gaz mı olduğunun fark edilebilmesidir. Fekal inkontinans ayda iki kezden daha sık, uygun olmayan yerde ya da zamanda istemsiz gaita çıkarılmasıdır. İnsidans:  %1-10, huzur evlerinde %10-60. Sınıflama: Minor (parsiyel): Sıvı-gaz (ıslak gaz) ve gazın istemsiz kaçağıdır. Fekal impaction, hemoroid, anal fissür, kısmı mukozal prolapsus, hemoroidektomi, fistülotomi, internal sfinkterotomi, anal dilatasyon sonucu internal sfinkterin hasarından oluşur. Major (tam): Normal kıvamdaki gaitanın istemsiz olarak çıkarılmasıdır. Pudental ve sakral sinir hasarına bağlı pelvik taban  kaslarında denervasyon sonucu gelişir. Anal kontinans: İnternal sfinkter, eksternal sfinkter, puborektal kas, anorektal açılanma, intrarektal basınç, gaita kıvamı, normal anal hislenme, perirektal duyu reseptörleri gibi faktörlerin senkronize çalışmasıyla sağlanır. Etyoloji: 1. İdiopatik. 2. Travmatik; zorlu vajinal doğum (%65), ıkınarak zorlu defekasyon, pelvis fraktürü, yabancı cisim gibi iatrojenik travmalar, obstetrik yaralanmalar, cerrahi müdahaleler, sakral ve pudental sinir hasarına bağlı pelvik taban kaslarında denervasyon. 3. Nörolojik; lokal, spinal, serebrel lezyonlarda. 4. Konjenital malformasyonlar; spina bifida, myelomeningosel, meningosel, agangliyonik megakolon (Hirschsprung hastalığı), imperfore anüs. Tanı: Tuşe rektal, sigmoidoskopi, anal manometre, elektromyografi, sinedefakografi, defakografi, anal endosonografi, elektrosensitivite. Tedavi: Sebebe yönelik olmalıdır. Medikal tedavi-konservatif tedavi, biofeedback, cerrahi. Medikal tedavi: Hastane ve poliklinikte (ayaktan). Davranış tedavisi ve ilaç tedavisi. Özellikle yaşlılarda fekal impaction için; gaitanın yumuşatılarak çıkarılması, lavman, elle çıkarma, tekrarın önlenmesi, günlük gliserinli supposituvarlar. İlaca bağlı konstipasyon gelişenlerde ilaçlar (narkotik, antidepresan, antihistaminikler, myöroleksanlar) kesilmeli. İlaç tedavisi: Steroid ve sülfosalazine; ülseratif kolitli hastalarda inkontinansı kontrol edilebilir. Steroidli lavmanlar: radyasyon proktitinde. Cholestyramin: crohn’da sekonder olarak safra tuzlarının malabsorbsiyonuna bağlı diyarelerden olan fekal inkontinansta cevap alınabilir. Lomotil, kodein, loperamid ile kolon transiti geciktirilebilir, su reabsorbsiyonu kolaylaşır ve gaita volümü azaltılabilir. Biofeed back tedavisi: %50-90 fekal inkontinans epizotunu azaltır. Eksternal anal sfinkterde müsküler defekti olanlarda eksternal sfinkter cevabı güçlenir. İnternal ve eksternal sfinkter cevabının senkronize olmasını sağlar. Cerrahi sonrası kas zayıflığı olan hastalarda iyi sonuç verir. Cerrahi Tedavi: Anterior sfinkteroplasti. Grasilis ve gluteus maksimus kaslarının bilateral transpozisyonu ile yeni sfinkter oluşturulması. Transanal elektrositümülasyon. Artifisyel sfinkter (nörolojik); basınç kontrollü balon, kaf, pompadan oluşur. Kolostomi. Komplikasyonlar: Mali külfet, sosyal ve toplumsal yıkım, seksüel disfonksiyon, cilt irritasyonu, üriner enfeksiyonlar. —————————————————————————————————————- 12 – Hemoroidal Hastalık Yaşı 50’nin  üzerindeki bireylerin en az % 50’si yaşamlarının bir evresinde hemoroidal hastalıkla karşılaşırlar. Bu yüzden bir koloproktoloji kliniğine başvuran hastaların büyük bölümünü semptomatik hemoroidal hastalıklı olgular oluşturur. Etyoloji: Kalıtım, yaşlılık, öksürük, ıkınma, anatomik özellikler, egzersiz, psikolojik sorunlar, gebelik, endokrin değişiklikler, beslenme, yiyecek ve ilaçlar, kusma, meslek, infeksiyon, sıkı giyinme, kabızlık, iklim. Hemoroidler anal kanalda kontinensin ince ayarından sorumlu olan yapılardır. Bu yapılar içinde sistemik arter, ven ve portal venin birbiriyle arteriovenöz şantların oluştuğu yastıkçıklar olup duvara sabitleyici bir konnektif doku ile bağlıdırlar. Hemoroidlerin oluşması veya genişlemesi hemoroidal arterler, portal ve sistemik venlerdeki basıncın artması  sonucudur. Genel Semptomlar: kanama, ağrı, prolapsus, kaşıntı, akıntı. Sınıflama: 1-Eksternal hemoroidler; inferior hemoroidal pleksusdan köken alırlar ve modifiye skuamöz epitel ile örtülüdürler. Genelde tromboze ağrılı pakeler halinde gelişirler. Gebelerde ve ağır fiziksel aktivite gösteren genç erkeklerde sıktır. Oluşmalarında artmış karın içi basıncının hemoroidal venlere yansıması en önemli faktördür. 2-İnternal hemoroidler; superior hemoroidal pleksustan köken alırlar ve mukoza ile örtülüdür. İnternal hemoroidler prolapsusun derecesine göre sınıflandırılır. 3-Miks hemoroidler (eksternal-internal).                                     Prolapsus                    Semptom 1.derece                    Yok                               Kanama 2.derece                    Spontan redüksiyon     Prolapsus, kanama 3.derece              Elle redüksiyon          Prolapsus, kanama, anal rahatsızlık, çamaşır kirlenmesi, kaşıntı, ıslaklık 4.derece                     Redükte edilemez       Prolapsus, kanama, anal rahatsızlık, çamaşır kirlenmesi, mukuslu salgı, kaşıntı, ağrı, tromboz —————————————————— Tedavi: Tıbbi tedavi: Minor cerrahi tedavi yöntemleri (fiksasyon prosedürleri); skleroterapi, lastik band ligasyonu, infrared fotokoagülasyon, elektrokoagülasyon-bipolar diatermi, hemoroidolizis-ultroid, kriyoterapi, lazerle tedavi, hemoroidal arter ligasyonu, internal sfinkterotomi-lord dilatasyon, harmonik scalpel hemoroidektomi. Major cerrahi tedavi; hemoroidektomi, staplerle hemoroidopeksi-PPH. 3 amaç için çalışılır; 1.Hemoroidlere olan basıncı ve gerilimi azaltmak, 2.Fazla mukoza ve hemoroidal dokuyu uzaklaştırmak, 3.Skar oluşturarak hemoroidal dokuyu ve komşu yapıları fikse ederek prolapsusu önlemek. Karın içi basıncı artıran nedenlerin ortadan kaldırılması gerekir. Kabızlığın veya ishalin önlenmesi. Ikınmaktan kaçınmak. Posalı, lif, tahıl, kepek açısından zengin gıdalar, bol meyve-sebze yenilmesi, günde en az 1.5-2 litre su içilmesi. Antihemoroidal ilaç ve gaita yumuşatıcıların kullanımı. Sıcak su oturma banyosu yapılması. Hemoroidal hastalığın semptomları tıbbi tedavilerle giderilemediğinde diğer yöntemlere başvurulur. İnternal hemoroidlerde prolapsusun derecesi tedavide seçilecek modaliteyi belirler. Skleroterapi: İç hemoroidlerin çevresindeki yumuşak doku içerisine kimyasal bir solüsyonun zerk edilerek damarların skleroze edilmesi yöntemidir. Zerk edilen madde, sarkan mukozayı altındaki kaslara yapışmasını sağlar ve prolapsus önlenmiş olur. Sklerozan maddeler;demir persülfat, kinin, üre hidroklorid, sodyum morhuat, sodyum tetradecyl sülfat (sotradecol), % 5’lik fenol. Endikasyonlar: 1.- 2. evre iç hemoroidlerde ve cerrahi sonrası nükslerde, ileri evrelerde de bant ligasyonu yada pake eksizyonuna ek olarak küçük pakelere skleroterapi yapılabilir. Çok yaşlı ve riskli hastalarda da uygulanabilir. Kontrendikasyon: Dış hemoroidlerde injeksiyonlar çok ağrılı ve yararsızdır. İç hemoroid pakesinde tromboz, infeksiyon, ülserasyon ve gangren varsa skleroterapi uygulanmaz. İmmun yetersizlik. Komplikasyonlar: soyulma, trombozis, yanma, abse, gangren, bakteriyemi, parafinoma (oleogranuloma), prostatit ve hematüri, impotans, nüks. Lastik Bant Ligasyonu (LBL): Özel bir aletlepakelerin lastik band ile kökünden bağlanması işlemidir. Anestezi gerektirmez, ancak lastik bandın dentate çizginin yukarısına uygulanması gerekir. Hastanın işlemden önce temizleyici bir lavman kullanması uygun olur. Genellikle ilk seansta üçten fazla bandlama önerilmez. Endikasyonlar: 1-2. ve bazı 3. evre hemoroidlerde uygulanır. Kontrendikasyonlar: Eksternal hemoroidler. Uzun süreli aspirin ve antikoagulan kullanan hastalar. Komplikasyonlar: gecikmiş kanama, şiddetli ağrı, trombozis, ülserasyon, bandın kayması, sepsis. 1 aylık takip sonunda hastaların % 96’sında semptomlar kaybolur. Lastik band ligasyonu tedavide diğer fiksasyon yöntemlerden skleroterapi ve infrared koagülasyondan daha üstün olduğu gösterilmiştir. Fakat komplikasyon oranı daha yüksektir. İnfrared fotokoagülasyon: Kızılötesi ışınlarla hemoroidlerde minör doku harabiyeti ve fiksasyon sağlanmasıdır. Teknik: İnfrared ışığı, önceden belirlenen bir seviyede ışık hızıyla penetre olmakta ve ısıya dönüşmektedir. Radyasyon 3 mm genişlikte ve 3 mm derinlikte protein koagülasyonuna neden olmaktadır. Bir probla her hemoroid pakesi üzerine 1-2 saniye süre ile 3-4 ayrı uygulama yapılır. Komplikasyonsuz bir girişim olsa da tedavi sonrası nüks sıktır. Endikasyonlar: Kanamalı 1. derece ve küçük 2. derece hemoroidlerde. İmmun sistem yemezliği olan hastalardaki kanamalarda. Antikoagülan kullananlarda, hamile hastalarda ilk tedavi seçeneği olabilir. Hemoroidolizis-Ultroid: Hemoroidlerin ambulatuvar tedavisinde kullanılan ve monopolar, düşük voltajlı, jeneratör ünitesi, takılabilir bir tutacağı, tek kullanımlık probları, topraklama pedi ve yalıtkan bir anoskoptan oluşmaktadır. Teknik: Prob hemoroid pakesinin içine yerleştirildikten sonra hastanın toleransına göre amper yükseltilir ve yaklaşık 10 dakika aynı pozisyonda tutulur. Genellikle bir seansta tek uygulama yapılır. Tedavi için ayrılan zaman bir dezavantaj olarak kabul edilmektedir. Elektrokoagülasyon-Bipolar Diatermi: Doku hasarı, ülserasyon ve fibrozis oluşturarak ısının lokal uygulanması esasına dayanan bir yöntemdir.  Yaklaşık 3 mm derinliğinde koagülasyon oluşturur ve bütün hemoroidler tek seansta tedavi edilebilir. Kriyoterapi: Pakelerin nitröz oksit (-60, -80˚C) ya da sıvı azot (-196˚C) ile hızlı bir şekilde dondurularak tahrip edilmesi ve fiksasyonu metodudur. Hem internal hem de eksternal hemoroidler tek bir seansta tedavi edilebilir. Derin dondurma kas harabiyetine, yüzeyel dondurma tedavinin başarısız kalmasına yol açar. Maliyetinin yüksekliğine karşın etkinliğinin az, komplikasyonunun fazla ve sonuçları iyi olmadığı için nadir olarak uygulanır. Lazerle tedavi: Karbondioksit, argon, neodymium YAG. Karbondioksit lazer primer olarak kesme işini yaparken argon lazer yüzeyel damarları iyi koagüle eder.  Neodymium YAG ise derin damarların koagülasyonunda kullanılmaktadır. Lazer vaporizasyonunda, pakeler üzerine 2 cm uzaklıktan uygulanan lazer ile yüzeyel doku hasarı ve tespit sağlanır. Birinci ve ikinci evre hemoroidlerde kullanılır. Cerrahi tedaviye bir üstünlüğünün olmadığı bildirilmektedir. Komplikasyonlar: iyileşme süreci uzundur, kanama, ağrı, apse, pahalı bir yöntemdir. Hemoroidal arter ligasyonu (HAL): Ucuna doppler akım ölçer sistemi adapte edilmiş bir anoskopla anal kanaldan girilerek hemoroidal yastıkçıkları besleyen arterlerin yerinin belirlenmesi ve konulan dikişlerle arteryel beslenmenin kısıtlanması esasına dayanan yöntemdir. Avantajları, anestezi ve ameliyathane şartları gerektirmeksizin uygulanabilmesidir. Uzun dönem sonuçları bilinmemektedir. İnternal sfinkterotomi lord dilatasyon: Artmış anal kanal basıncının hemoroid problemine olumsuz katkıda bulunduğu, sfinkterotominin veya anal dilatasyonun bu artmış basıncı azalttığı ve bu şekilde olumsuz durumu düzelttiği fikrine dayanarak uygulanmıştır. Dilatasyon sırasında parmaklar ulaşabildiği yere kadar ilerletilir ve bu sayede sadece anal kanal değil, rektal ampulla da dilate edilir. Dilatasyondan sonra yaşlı hastalarda inkontinens oranı yüksek olduğu için teknik 55 yaşından genç hastalarda sınırlı tutulmalıdır. Harmonik scalpel hemoroidektomi ligasure hemoroidektomi: Ultrasonik teknolojiyi (55.500Hz) kullanarak hemoroidal dokuyu kesmek ve koagule etmek suretiyle etki eder. Lazer ve elektrokoagulasyondan daha az ısı (50-100 ºC) kullanır ve daha az duman oluşturur. Avantajları:postop ağrı, kanama, operasyon süresi. Staplerle Hemoroidopeksi-PPH: Evre 4 hemoroidler ve anal prolapsus olgularında uygulanması önerilir. Özel bir sirküler stapler yardımıyla anal kanal proksimalinden mukoza-submukoza halkası eksize edilir. Uzun dönem sonuçları beklenmektedir. Teknik: dişli çizginin 2-4 cm proksimalinden nonabsorbabl sütürle keseağzı dikişi konur. Dikişlerin sadece mukoza ve submukozadan geçmesi önemlidir. Stapler ağızları arasında bağlanan bu dikiş distal rektumdan 2 cm eninde çepeçevre bir mukoza eksizyonu yapar. Avantajı: ameliyat sonrası ağrı azdır. 3. ve 4. derece hemoroidlerin tedavisinde Mukozal prolapsusun tedavisinde etkindir. Dezavantajı: pahalı, genel anestezi gerektirir. Cerrahi Hemoroidektomi: Hemoroidlerin ameliyatla çıkarılması işlemidir. Ameliyat çeşitleri arasında tek fark yaranın açık bırakılması veya kapatılmasıdır. Açık Teknik: St Marks, Milligan-Morgan, Parks. Kapalı teknik: Ferguson hemoroidektomi. Whitehead hemoroidektomi, striktür ve ektropion (ıslak anüs) komplikasyonları nedeniyle günümüzde cerrahlar tarafından nadiren kullanılmaktadır. Endikasyonlar: semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği durumlar, geniş prolabe pakelerin varlığı (3. ve 4. derece internal), tromboze geniş eksternal hemoroidlerin bulunması, ülserasyon, gangren varlığı, aynı zamanda fissür, fistül, deri takıntısı gibi cerrahi tedavi gerektiren perianal lezyonların bulunması, hastanın ameliyatı ilk seçenek olarak benimsemesi, anorektal yapının ciddi derecede ve geri dönüşümsüz olarak bozulduğu durumlarda düşünülmelidir. Hemoroidektomi komplikasyonları: ağrı, kanama, idrar retansiyonu, fekal tıkanma, idrar yolu infeksiyonu, konstipasyon, infeksiyon, mukozal prolapsus, mukozal ektropion, anal deri katlantıları, rektal darlık, anal fissür, pseudopolip, epidermal kistler, anal fistül, pruritus ani, fekal inkontinens, rekürren hemoroidler. İnternal hemoroidlerde tedavi algoritmi:1.Derece: fiksasyon (infrared). 2.Derece: fiksasyon (infrared), fiksasyon-destrüksiyon (LBL). 3.Derece: fiksasyon-destrüksiyon (LBL, hemoroidektomi). 4.Derece: fiksasyon-destrüksiyon (hemoroidektomi), akut tromboze, internal/eksternal fiksasyon-destrüksiyon (acil hemoroidektomi). Sonuç: Skleroterapi veya infrared koagülasyon ile tedavi edilen hastalarda yeniden tedavi girişimi daha sıktır. Evre 1,2 hatta 3 hemoroidler için lastik bant ligasyonu etkin bir yöntem olup skleroterapi ve infrared uygulamadan daha iyi sonuçlar verir. Hemoroidektomi invaziv bir girişim olmasına rağmen tedavi sonuçları bakımından en uygun  yöntemdir. Fakat ağrı ve komplikasyonların sıklığı nedeniyle diğer yöntemlerin etkisiz kaldığı durumlarda uygulanmalıdır. Staplerle hemoroidektomi hemoroidal hastalığın tedavisi için yenilik olsa da uzun dönem sonuçları beklenen pahalı bir yöntemdir. —————————————————————————————————————– 13 – İnflamatuar Barsak Hastalıkları Tanım: idiopatik ve kronik intestinal inflamasyon. Ülseratif kolit (ÜK), crohn hastalığı. İnsidans; ÜK  11/100,000 Crohn  7/100,000, cxoğrafyaya göre değişiklik gösterir. 25-35 ve 50-70 yaşlarda pik yapar. Yahudilerde sıktır, zencilerde az görülür. Crohn: kadın > erkek, ÜK: erkek > kadın. Gelişmiş ve gelişmemiş ülkelerde sıktır. Ailelerde görülür (ÜK). Etyoloji: düzensiz mukozal immun fonksiyon. Genetik? (%3 familyaldir). Bireye göre farklı fizyolojik inflamasyon. 1) etkisiz immun cevap, 2) yetersiz uygun olmayan cevap. Çevresel etkenler, psikolojik uyaranlar, genetik, immunolojik (otoimmunite) ve bakteryel faktörler (kanda kolon epiteline karşı antikor bulunması ve bakteri tesbit edilmesi). Ülseratif Kolit: Klinik: diare (genellikle) ‘konstipasyon’, rektal kanama ve muköz akıntı, tenesmus, ateş, kilo kaybı, kramp tarzında ağrı. Yaygın ve yüzeyel ülserasyon nedeniyle mukoza frajildir. Ülserli bölgeler arasından yüzeye doğru çıkan kümeleşmiş yuvarlak sağlam mukoza adacıkları oluşur (psödopolip). Bu oluşumlar displazik değişiklik gösterebilir (karsinom). Ülseratif kolitin striktür veya fistül oluşumuna yol açabilen tek komplikasyonu karsinomdur. Ağır inflamasyonda belirgin distansiyon gelişebilir ve beraberinde duvarda incelme olur (toksik megakolon). Sürekli hasar ve tamir olaylarına sekonder gelişen ve giderek artan bağ dokusu birikimi ile muskularis mukoza hipertrofisi barsağın düzleşmesi ve kısalmasına yol açar (haustra kaybı). En çok rektosigmoid bölgede ve esas olarak mukoza ve submukozayı tutar. Rektum proksimalinden başlar; 40% rektum ve sigmoid, 40%’ dan fazla sadece rektum (ülseratif proktit), 20% tüm kolon (pankolit). Mikroskopik özellikler: sadece mukoza ve submukozayı kapsar, kript distorsiyonu, plazma ve lenfatik hücre infiltrasyonu, kriptit ve kript absesi. Ekstraintestinal bulgular: anemi, hipoalbuminemi, halsizlik, emosyonel bozukluk, psikotik bulgular, sosyal yaşamda değişiklik. Ayırıcı tanı:ÜK. Crohn. Enfeksiyöz kolitler; salmonella, shigella, campylobacter, e-coli, pseudomembranous (C. difficile). Parazitik; amebiasis, giardia lamblia. Tanı: anamnez ve FM, endoskopi, baryum enema, düz karın grafisi. Görüntüleme özellikleri: ödem, granüler inflamasyon, frajilite, psödopolipler, segmenter darlıklar, kolonun kısalması, haustra kaybı, toksik megakolon. Komplikasyon: Lokal; rektovajinal fistül, anal fistül, perforasyon, kanama, kolon ve rektumda fibröz darlık, toksik megakolon, iskiorektal abse, kolon kanseri (%5), her 10 yılda Ca gelişme oranı %10 artar. Sistemik; anemi, vitamin ve mineral eksikliği, ateş/sepsis, dehidratasyon, gözde iritis, üveit, episklerit, karaciğerde yağlanma, sklerozan kolanjit, kanser, ağız mukozasında ülserler, gingivit, amiloidozis, tromboflebit, poliartrit, plöroperikardit, eritema nodosum, pyoderma gangrenosum, çocuklarda büyüme ve seksüel gelişim geriliği, sosyal komplikasyonlar (iş ve sosyal güvenlik kaybı). Tedavi: 5 ASA (sulfosalazine) topikal veya oral. Glukokortikoidler topikal veya sistemik. İmmunosupresifler; 6 mercaptopurine, azathioprine, cyclosporine. İmmun modülatör; inflixamab (remicade). Cerrahi; total kolektomi, ileostomi veya poş, ileoanal anastomoz (poşlu, poşsuz). Acil tedavi; toksik megakolon, perforasyon, kanama. Toksik megakolon; acil hospitalizasyon. Oral beslenme kesilmeli, NG dekompresyon. Yüksek doz steroid (prednizolon 60mg/gün, hidrokortizon 300mg/gün). Geniş spektrumlu antibiyotik. 48 saat içinde cevap alınmazsa acil kolektomi. Tedavideki diğer sorunlar: beslenme, gebelik, yetersizlik (kuvvetsizlik), iş ile ilgili kısıtlamalar, amebiazis tedavisi, kanser gelişimi ve prognoz. Mortalite: hafif atak (%1), şiddetli atak (%20), 25 yılda %40, sebep; perforasyon, kanama, sepsis, kanser. Crohn Hastalığı: Ağızdan anüse kadar tüm gastrointestinal sistemin herhangi bir segmentini tutabilen kronik transmural bir inflamasyondur. Özellikler: transmural inflamasyon, skip area, granülomlar, penetrasyon/perforasyon, ekstraintestinal bulgular, tüm gastrointestinal traktus tutulumu, aftöz ülserler. Tutulum: 1/3 ileum sadece, 1/3 colon sadece, 1/3 ileum ve kolon, 1/3 perianal hastalık, çok az üst gastrointestinal yerleşim. Semptomlar: diare, karın ağrısı, kilo kaybı, ateş, ekstraintestinal tutulum, kanama. Bulgular: abdominal tenderness/mass, kilo kaybı, ateş, anemi, artrit/episiklerit/ankylosan spondilit, pyoderma/eritema nodosum, perianal hastalık. Diare etyoloji: sıvı sekresyonu, malabsorpsiyon, safra tuzları/malabsorpsiyon, fistüller, bakteryel florada değişme ve artış, kısa barsak sendromu. Fistül: kapalı  perforasyonlar, entero enterik, entero retroperitoneal, entero vesicular/vaginal, entero kutanöz, entero renal. Perianal hastalık: skin tag, anal fissürler, fistül, perirektal abseler. Ekstraintestinal tutulumlar: Kas-iskelet; periferal artropati, ankilozan spondilit, osteoporoz, osteomalazi, osteonekroz, tekrarlayan polikondrit. Dermatolojik; eritema nodosum, pyoderma gangrenosum, eritema multiform, metastatik crohn. Ofthalmolojik; üveit/iritis, episiklerit. Hematolojik; anemi (tüm tipleri), hemolitik anemi, trombositoz, hiperkoagulabilite durumları. Hepatobilier; primer sklerosan kolanjit, perikolanjit, siroz, kolanjiokarsinom, granulomatöz hepatit, hepatik abse, portal ven trombozu. Diğerleri; genitoüriner fistüller, kardiovasküler, pulmoner, nörolojik, pankreatik, psikolojik. Sistemik semptomlar; ateş, kilo kaybı, anoreksi veya besinlerden uzak durma, genel huzursuzluk. Ne zaman şüphelenmeli: abdominal ağrı, diare, karında huzursuzluk, etyolojisi bilinmeyen ateş, demir eksikliği Anemisi, B-12 eksikliği (normal mide), ekstraintestinal belirti varlığı. Komplikasyonlar: genel durumun bozulması, sepsis, abse, fistül, kanserler, sosyal komplikasyonlar. Araştırma; endoskopi, baryum enema, enteroclysis, karın ve pelvis tomografisi. Ayırıcı tanı: ülseratif kolit, nonspesifik kolit, infeksiyöz kolit, amebiazis, iskemik kolit, cytomegalovirus koliti, divertikülit, yersinia enterokoliti, tüberküloz, lenfoma, endometriozis, kanser. Tedavi: 80’li yıllar; steroidler, azulfidine, cerrahi, TPN, intestinal segment bypass. 90’lı yıllar; steroidler, 5 aminosalisilatlar (sulfasalazine), immunosupresifler (azathioprine, 6 mercaptopurine, FK 506/cyclosporine), daha az cerrahi. 2000’li yıllar; daha az  steroid, daha az cerrahi, daha çok immunosupresifler, cyclosporine, infliximab (remicade) anti-TNF-alpha, thalidomide, aminosalicylate/antibiyotikler. Infliximab tedavisi; 5 mg/kg, 2-6 hafta, 8 hafta aralarla, immunosupresiflerle birlikte. 2002’li yıllar; immunosupresifler, infliximab (remicade), metronidazole/ciprofloxacin, aminosalicylate, budesonide (enterik steroid), arasıra steroidler, cyclosporine. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

14 – Kolorektal Kanserler Toplumda 3. Sıklıkta görülen tümörler (erkeklerde akciğer ve prostat, kadınlarda akciğer ve meme). ABD de yılda 130 000 yeni olgu, bunların 50-60 bin exitus. Prevalansı erkeklerde binde 16.6, kadınlarda binde 14.7. Gelişmiş ülkelerde (ABD, Avusturalya, Yeni Zelanda) sık,  gelişmekte olan ülkelerde daha az görülür. Erken evre kanserlerde 5 yıllık sürvi %90, geç evre tümörlerde %10. Risk faktörleri: Diyet; yağ ve kolesterolden zengin diyet, yetersiz kalsiyum alımı, vitamin ve liften fakir diyet, sigara, alkol, obesite, yaş. Klinik risk faktörleri; herediter polipozis sendromu, HNPKK, ailede kolon kanseri öyküsü, iltihabi barsak hastalığı, akromegali, meme, over ve uterus kanserleri, üreterosigmoidostomi ve pelvik radyasyon uygulanması, kolesistektomi. Koruyucu faktörler: yüksek fiberli diyet, fiziksel aktivite, düşük vücut kitle indeksi, aspirin NSAİİ, folik asit, kalsiyum, sebze ve meyve, vitamin A, C, E, hormon replasman tedavisi. Liflerin kolon kanserindeki koruyucu etkisi: intestinal transit zamanını kısaltarak, diyetteki veya lumende oluşabilecek karsinojenleri adsorbe ederek, barsak mikroflorasını düzenleyerek, lümendeki kısa zincirli yağ asitlerini arttırarak kolon pH’sını düşürür. Vitamin C, E, selenyum, indoller ve proteaz inhibitörleri potansiyel antikarsinojenlerdir. DNA’nın anormal metilasyonu karsinogeneziste önemli rol oynar. Folat ve metiyonin bu metilasyon için gereklidir. Folat eksikliğinde DNA hipometilasyonu sonucunda karsinogenezis artacaktır. Yağ ve kırmızı et; diyetteki yağın bakterilerle degredasyonu sonucu endojen safra asitleri ve nötral steroidlerin fazla miktarda ortaya çıkmasının kolorektal karsinogenezisi uyarır, omega 3 ansature yağ asitidir, kolon kanseri gelişimini azaltmaktadır. Kalsiyum; kolonda hücre proliferasyonunu azaltır. Karsinojenik etki yapabilen safra ve yağ asitlerini bağlar (günlük 2 g), aspirin ve NSAİİ kullanan hastalarda kolon kanseri gelişme oranı belirgin olarak düşmektedir (sulindac), NSAİİ’lar apopitozisi indüklemekte ve prostaglandin prekürsörü araşidonik asit miktarını arttırmaktadır, araşidonik asit kolonik apopitozisi arttırır, kolorektal kanserli hastalarda COX-2 enziminin ekspresyonu artmıştır, COX-2 inhibitörleride kolon kanserlerinde koruyucu etki göstermektedir, NSAİİ, Cox-2 inhibitörleri özellikle FAP hastalarında polip gelişimini önlediği ispatlanmıştır. Patogenez: Kolorektal kanserlerin büyük çoğunluğu bir adenom zemininde gelişir, az bir kısmı doğrudan epitelden kanser olarak başlar, kolorektal kanserler, herediter, familyal, sporadik, kolorektal kanserlerin %75’ini sporodik kanser olguları oluşturur. Kolorektal kanser gelişimine yol açan genetik değişiklikler; 1. protoonkojenlerde değişiklikler, 2. tümör süpresör gen aktivitesinde kayıp, 3. DNA tamir genlerinin anormallikleri. APC geni; (5q21) bir tümör süpressör genidir, APC fonksiyon kaybı proliferasyonu hızlandırır, APC gen mutasyonu erken dönem değişikliklerden sorumlu. P53; (17p) tümör süpressör gendir. P53 geni bir transkripsiyon aktivitörüdür, aktive ettiği genlerin çoğu hücre büyümesini inhibe eder, P53 kaybı olan tümörler kontrolsüz çoğalırlar. K-ras; 12. kromozomun kısa kolunda yerleşir, bir proto-onkojendir, K-ras geni hücre büyümesini ve bölünmesini uyaran herhangi bir dış uyarı ile aktif hale geçerek uyarıyı hücre içi ileti yollarına aktararak hücre büyüme ve bölünmesinde fizyolojik bir rol oynar. DCC (deleted in colorectal cancer); tümör süpressör gendir, (18q) DCC genini hücre-hücre adezyonunu ve hücre matriks ilişkisini düzenler, DCC kaybının APC ve K-ras mutasyonundan sonra oluştuğu düşünülmektedir, DCC mutasyonlarının saptanması kötü prognoz işaretidir, karaciğer metastazı olan hastaların çoğunda ise DCC kaybı olması DCC’nin aynı zamanda bir metastaz süpresör gen olarak tanımlanmasına yol açmaktadır. DNA onarımı ve kolorektal kanser: Hücre bölünmesi sırasında spontan yada çevresel etkilerle birçok DNA hasarı oluşur. Çoğu replikasyon hataları DNA polimerazın 3’, 5’exonükleas aktivitesi ile hemen düzeltilir. Bu onarımdan kaçan hatalar ise mismatch repair (MMR) denilen bir sistem yolu ile onarılır. MMR onarımda rol alan bir çok enzim kodlar. HNPKK ailelerinde MMR ye ait olan  hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH2, hMSH3, hMSH6 gibi gen mutasyonları %80, sporadik kanserlerde %12-15. HNPKK’li hastalarda bu genetik defektlerin yanında APC, DCC, K-ras ve p53 mutasyonları da saptanmaktadır. Herediter kolon kanseri: genetik değişiklikler + genotoksik  olaylar = malignite. Sporadik kanserler, çevresel etkiler = multibl somatik mutasyonlar. Familyal polipozis sendromları (FPS), HNPKK. FPS; otozamal dominant karakterde, kolonda binlerce adenomlar mevcut, kolonik adenomlar  16 yaştan itibaren görülmeye başlar, total kolektomi yapılmaz ise %100 kolon kanseri gelişir, kolorektal kanser vakalarının %1 den azını oluşturur. Herediter polipozis sendromlarında kanser riski: FAP                                        Kolon kanseri                         %100 Turcot Sendromu                Duodenal Kanser                   %5-12 Gardner Sendromu             Gastrik kanser                        %1                                                Pankreatik kanser                   %2                                                Tiroid kanseri                         %2                                                Hepatoblastoma                     %1.6  Peutz Jeghers sendromu   Kolon kanseri                         %40                                                 Mide kanseri                           %29                                                 Pankreatik kanser                   %36                                                 Meme kanseri                         %54                                                 Uterus/over kanseri                %21                                                 Testis kanseri                          %9 Juvenil Polipozis sendromu  Kolon kanseri                         %50                                                 Gastrik/duodenal kanser        %2 —————————————————————————————— Herediter nonpolipozis kolorektal kanserler (HNPKK): Lynch 1.Lynch 2 (kanser ailesi): endometrium, overler, üriner sistem, ince barsak ve mide kanserleri. Muir-Torre sendromu; HNPKK bütün özelliklerini içerirler. Multibl kutanöz tümörler gelişir (keratoakantoma, sebase neoplazmlar gibi). HNPKK; otozomal dominant geçiş gösterir, polipozis olmadan  adenomlardan gelişir, tüm kolorektal tümörlerin %5-6 sını oluşturur, genellikle erken yaşlarda kolon kanseri gelişme riski vardır, genellikle proksimal kolonda yer alır. Kanserler genellikle müsinöz tiptedir. Birinci derecede yakınlarında kanser görülme oranı %50. APC, p53, K-ras tümör süpressör genlerinin kaybı daha az. DNA tamir (MMR=Mismatch Repair Gen) genlerdeki mutasyon daha sık. MMR gen mutasyonu  TGF b-2 reseptör geninde inktivasyon   mikrosatelit insitabilitesi hMSH2 geninde  %60, hMLH1 geninde %30, hMSH6, hPMS1 genlerinde %2-3 mutasyon. Amsterdam kriterleri: 1-Üç veya daha fazla yakınında kolorektal kanser. 2-Bunlardan birinin 1. derecede akraba olması. 3-En az 2 nesilde kolorektal kanser görülmesi. 4-Kolorektal kanser gelişen akrabaların birinin 50 yaş ve altında olması. Modifiye Bethesda Kriterleri: 1-Amsterdam kriterlerine uygunluk. 2-Senkron ve metakron kolorektal kanserli veya ekstra kolonik kanserli 2 HNPKK’lı hastanın bulunması. 3-1. dereceden KRK’li akrabanın bulunması. 4-45 yaş altında KRK veya endometriyal kanserli hastalar. 5–45 yaşın altında sağ kolonda kanser ve undiferansiye patoloji bulunması. 6-50 yaşın altında taşlı yüzük hücreli kanser gelişen hastalar. 7-40 yaşın altında Kolorektal adenom tespit edilen hastalar. Tümör patolojisi: KRK’lerin %95 ini adenokarsinomlar oluşturur. Proksimal kolon tümörleri polipoid büyük kitleler şeklinde lumene doğru büyürler. Sol kolon tümörleri genellikle infiltratif tipte anüler gelişim gösterirler. Genellikle iyi diferansiye ve bol miktarda müsin salgılarlar. %20’si  kötü diferansiye veya indiferansiyedir. Hücre dışı müsin teşekkülü ile birlikte olan kanserlere müsinöz veya kolloid kanserler adı verilir. Kolloid kanserler HNPKK ve Ülseratif kolitli hastalarda gelişir. Hücre içine müsin birikimi taşlı yüzük hücreli tümörü meydana getirir. Kolorektal kanser Sınıflaması: A-Epitelyal tümörler; adenokarsinoma, müsinöz adenokarsinoma, taşlı yüzük hücreli karsinoma, squamöz hücreli karsinoma, adenosquamöz karsinoma. B-Endokrin tümörler; karsinoid tümörler. C-Non-Epitelyal tümörler; leiyomiyosarkoma, kaposi sarkomu, diğerleri. D-Malign lenfomalar. E-Sekonder tümörler. Tümör yayılımı ve evrelendirme: Başlangıç adenomatöz polip veya intramukozal epitelyal lezyonlar. Muskülaris mukoza ve submukozayı aşarsa invaziv kanser haline geçer. Bu aşamadan sonra lokal yayılım yanında lenfatik ve hematojen yayılım ortaya çıkar. Submukozayı aşan tümör seroza veya komşu organları tutabilir. Komşu organ tutulumu seroza bulunmadığı için rektum kanserlerinde daha çabuk görülmektedir. Hematojen yayılım öncelikle karaciğere, daha sonra akciğerlere olur. Rektum kanserleri süperior hemoroidal ven ile karaciğere metastaz yapar. Orta hemoroidal ven ve inferior vena kava yolu ile akciğerlere metastaz yapabilmektedir. Özellikle 65 yaş ve üstü hastalarda proksimal kolon tümörleri daha sık görülmeye başlanmıştır. Kolorektal kanserlerin ¼ ‘üne Rijit sigmoidoskopi ile,1/3’üne fleksibl sigmoidoskopi ile tanı koyulabilir. Son zamanlarda tarama yöntemlerinin artması, polipektomi sık yapılması ve çevresel faktörlerin etkisinin artması rektum ve sigmoid kolon kanser sıklığının azalmasına yol açmaktadır. Senkronöz kolon tümörleri sporadik kolon kanserlerinde %5-6 oranında görülür. Adenamatöz poliplerde de senkron poliplere %21 oranında rastlanmaktadır. Fleksibl sigmoidoskopi taramada yetersiz kalabilmektedir. Kolonoskopi ile tüm kolonun taranması önemlidir. Kolorektal tümörlerin evrelendirmesi: Dukes sınıflaması (1929), Astler ve Coller sınıflaması (1954), TNM evrelemesi. Modifiye Astler-Coller sınıflaması: A-Tümör mukozaya sınırlı. B1-Muskularis propriya invazyonu var, lenf nod tutulumu yok. B2-Sub serozal yayılım mevcut.(rektal kanserlerde perirektal dokularda tutulum), lenf nod tutulumu yok. B3-Etraf dokularda tutulum mevcut. (rektal kanserlerde pelvik organ tutulumu), lenf tutulumu yok. C1- B1 + Lenf nod tutulumu. C2- B2 + Lenf nod tutulumu. C3 – B3 + Lenf nod tutulumu. D-Uzak metastaz. Prognoz: Modifiye Dukes sınıflamasına göre 5 yıllık sürvi; evre A için %81-84, evre B için %62-65, evre C için %36-40, evre D için %0-3 kadardır. Cerrahiden sonra yıllık rekürrens oranı; 1-4 lenf nod tutulumu %35, 4 den fazla lenf tutulumu %61. Eksofitik ve polipoid tümörlerde prognoz daha iyi. Ülseratif ve infiltratif tiplerde prognoz daha kötü. Kolorektal kanserlerin %80’den fazlası iyi veya orta derecede diferansiye tümörler. Diğerleri kötü diferansiye, taşlı yüzük hüceli ve kolloid (veya müsinöz) tümörler. Normal diploid DNA içeren tümörlerde prognoz iyi. Nondipliod veya anoplid tümörler kötü. 17p ve 18q kromozomlarında delesyonlar kötü prognoz işareti. Primer semptomu rektal kanama olan ve taramalar sırasında tesadüfen tanı konan asemptomatik kişilerde prognoz nispeten daha iyidir. Barsak obstrüksüyonu ve perforasyonu ile artaya çıkan tümörlerde prognoz çok daha kötüdür. Tümörün lokalizasyonuda önemlidir. Distal kolon tümörleri proksimal kolon tümörlerine göre daha iyi prognoza sahiptir. Ayrıca rektum tümörleri kötü prognoza sahiptir. Preoperatif safhada yüksek CEA seviyeleri olan Dukes B ve C tümörlerde de prognoz daha kötüdür. Uzak metastazların olması başlı başına kötü prognoz işaretidir. Klinik: Kolorektal kanserler nispeten yavaş büyüyen neoplazmlar. Sağ kolon tümörlerinde GGK pozitifliği ve hipokrom mikrositer anemi. Sol kolon tümörlerinde obstruksiyon ve rektal kanama. İlioçekal valv bölgesinde tutulum (yaygın distansiyon, karın ağrısı, bulantı, kusma). Sol kolon ve rektal tümörlerde hemztokezya sık bulgudur. Rektal kanserlerde, sık dışkılama ihtiyacı, tenezm hali, gaita çapı ve hacminde azalma parlak kırmızı kan görülür. Geç evrede komşu organ tutulumuna bağlı  perineal veya sakral bölge ağrılar görülur. Kanserlerin ileri evrelerinde iştahsızlık, kilo kaybı, çabuk yorulma gibi genel belirtiler. Özellikle 40 yaşın üzerinde bir hastada demir eksikliği anemisi, GGK pozitifliği, gaita çapında veya dışkılama alışkanlığında değilşiklik varsa kolorektal kanser  araştırılmalı. Ayırıcı tanı: Hemoroidler, divertikülozis, inflamatuar barsak hastalıkları, iskemik kolit, radyasyon koliti, enfeksiyöz kolitler, soliter rektal ülser, irritabl barsak sendromu. Rektal tuşe fizik muayenenin bir parçası olarak özellikle 40 yaş üzerindeki hastalarda mutlaka yapılmalıdır. Kolon kanseri şüphesi = kolonoskopi. Yapılamıyor ise önce rektosigmoidoskopi, sonra baryumlu çift kontrast kolon grafisi. Kanser tespit edildi = kolonoskopi (senkron tm.). Premalign ve erken neoplastik lezyonların semptomatik ve asemptomatik kişilerde tespitine sekonder koruma denir. Çeşitli tarama yöntemleri uygulanarak kanserin erken tanı ve tedavileri yapılmakta ve prognoz belirgin şekilde iyileşmektedir. Kolon kanser taramasında tarama kime yapılmalı, hangi yaşta yapılmalı, ne zaman yapılmalı ve hangi test uygulanmalı. Kolorektal kanser risk grupları: Orta derecede risk grubu; 50 yaş üzerindeki asemptomatik populasyon. Yüksek risk grubu; İBH, adenomatöz polipozis, turcot sendromu, juvenil polipozis, özgeçmişinde; sporadik adenoma, kolorektal kanser, İBH, meme, over veya endometrial kanser olması, soy geçmişinde; FAP, HNPKK, birinci derecede akrabada 60 yaş öncesinde kolorektal Ca. Kolorektal kanser tarama teknikleri: Gaitada gizli kan tayini, fleksibl sigmoidoskopi, kolonoskopi, çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi, CEA tayini, gaitada DNA tayini, virtual (sanal) kolonoskopi. Gaitada gizli kan tayini (GGK): Hemoglobinin psödoperoksidaz aktivitesini ölçmeye yarayan guiac tabanlı testler kullanılır. Benzidin reaksiyonu, Ortodolidin testi, Hemaccult II testi ve iminohistokimyasal test. Gaitada 2ml kan bulunması testi pozitifleştirir. Kolorektal kanserlerde yalancı negatiflik oranı %50. Üç gün süresince en az iki örnekte GGK bakılmalı. GGK (+) ise %25-41 kolon patolojisi tespit edilir. GGK testinden en iyi sonucu alabilmek için; en az üç gün evvelden peroksidaz aktivitesi içeren kırmızı et ile, karnabahar, turp, şalgam gibi çiğ ve yeşil sebzeler, demir preperatları, vitamin C, aspirin ve NSAİİ alımı durdurulmalıdır. Rektosigmoidoskopi: KRK taramalarında rijit rektosigmoidoskoplardan ziyade fleksibl sigmoidoskoplar kullanılmalıdır. Fleksibl sigmoidoskopi ile bütün kolorektal kanserlerin %50 si saptanabilmektedir. FRS de adenom saptandığında tüm kolon incelenmelidir. Vakaların 1/3 ünde proksimal kolonda neoplastik lezyonlar bulunabilir. Üç yılda bir yapıldığında mortaliteyi %60 oranında azaltır. Kolonoskopi: Kolonik mukozayı incelemede gold standarttır. Her 5-10 yılda bir yapıldığında mortaliteyi %70 oranında azaltır. KRK’de kolonoskopinin sensitivitesi %95 olarak bulunmuştur. Çift kontrast kolon grafisi: Kolon grafisinin sensitivitesi klonoskopiden daha düşüktür. Bir cm’den küçük poliplerin %50-60, bir cm’den büyük poliplerin %70-80, stage I-II adenokanserlerin %70-90’nında tanı koydurucu. Sanal kolonoskopi: Helikal tomografi ile yüksek rezolusyonda kolona hava verilerek kolonun üç boyutlu görüntülerinin alınmasına yarayan bir yöntemdir. Prosedür noninvazivdir ve major komplikasyonlara neden olmaz. Polip tespitinde sensitivitesi %38, spesifitesi %86 bulunmuştur. Serolojik markırlar: CEA preoperativ evrelemede ve postoperatif  takipte kullanılır. Asemptomatik bireylerin taramasında etkin bir yöntem değildir. Dışkıda DNA anlizleri yeni yapılmaya başlanan testler. FAP’li ailelerde APC gen mutasyonlarının gösterilmesi. HNPKK ailelerinde hMSH2 ve hMLH1 gen tayinleri yüksek riskli grupların belirlenmesinde yardımcı olabilir. Familial risk                                                              Hayat boyunca kolon kanseri riski Genel populasyonda                                                              %6 Birinci derecede akrabada kolon kanseri                              2-3 kez artmış İki birinci derecede akrabada kolon kanseri                          3-4 kez artmış 50 yaşından önce kolon kanseri tespit edilmiş                      3-4 kez artmış birinci derecede akraba İki ikinci derecede akrabada kolon kanseri                           2-3 kez artmış Bir birinci derecede akrabada adenomatöz polip                  2 kez artmış —————————————————————————————————————- Orta derecede risk gruplarında tarama: GGK testi: Her yıl. Fleksibl rektosigmoidoskopi: 5 yılda bir. Kolon grafisi: 5-10 yılda bir. Kolonoskopi: 10 yılda bir. Familyal polipozis sendromları: Tarama: Gardner, Turcot sendromlu ve FAP ‘li hastaların aile bireyleri; genetik testler 10-12 yaşından sonra (APC gen mutasyonları), 10-12 yaşından itibaren FRS ile yıllık tarama yapılmalı. Taramalar 35-40 yaşına kadar sürdürülmeli. Polipozis tespit edilenlerde total kolektomi yapılmalı. KRK 45 yaşlarında %100 olarak gelişir. Taramada kolonoskopiye gerek yoktur. FAP’lı hastalarda ekstrakolonik tümör taraması: Üst GİS endoskopisi 3-5 yılda bir. Safra kesesi, pankreas ve safra yolları 3-5 yılda bir. Tiroid adenomları açısından palpasyonla yılda bir taranmalı. Çocuklar hepatoblastoma açısından 6 yaşına kadar alfa-fötoprotein ve abdominal USG ile takip edilmeli. Herediter nonpolipozis kolorektal karsinoma (HNPKK): Tarama: HNPKK aile hikayesi olan bireylerde genetik mutasyonlar araştırılmalıdır. Genetik mutasyonların bulunduğu yüksek riskli hastalarda 20-25 yaşından itibaren veya erken kanser gelişen aile bireyinin yaşından 5 yıl önce  kolonoskopi 2 yılda bir,  40-45 yaşından itibaren yıllık tarama, bayanlarda 25-30 yaşından itibaren yılda bir endometrial ve ovariyal  inceleme, 25 yaşından itibaren idrar tetkiki ve servikal smear takibi yılda bir, deri muayenesi yılda bir, 1-3 yılda bir üst GİS endoskopisi yapılmalı. Adenomatöz polip tespit edilen hastalarda takip: Bir cm den küçük tek adenom polipektomi yeterli. Takibe gerek yok.Bir cm’den büyük adenomatöz polip tespit edilen hastalarda polipektomi + takip.Takipler 3 yılda bir kolonoskopi ile yapılmalı.  Tekrarlayan kolonoskopiler normal ise daha sonraki takipler orta risk grupları gibi. Tedavi: Kolorektal kanserli hastaların %70 kadarı küratif cerrahi için adaydır. Senkron tümörlerin tespiti için cerrahiden önce kolonoskopi yapılmalı. Metastaz araştırmak için batın tomografisi yeterli. Toraks tomografisine gerek yok. Cerrahi öncesi CEA ölçülmeli. Cerrahi rezeksiyon sonrası nüks takibinde bu antijen kullanılabilir. Takiplerde CEA seviyeleri yükselirse %80-90 nüks vardır. CEA ölçümü tarama testi olarak kullanılmaya uygun değildir. Cerahi tedavi: Kolorektal kanserlerde primer tedavi cerrahidir.  Bölgesel lenf nodları ile birlikte tümörün en az 5 cm proksimal ve distalinden rezeksiyon yapılır. Sağ kolon tümörlerinde sağ hemikolektomi ve mezenterik lenf nodlarının rezeksiyonu. Sol olan tümörlerinde sol hemikolektomi ve rektumun korunduğu primer kolonik anostomoz uygulanır. Sigmoid kolon ve rektosigmoid tümörlerde ise rektum korunduğu için kolostomiyi gerektirmeyen (low anterior) bir rezeksiyon ve uç uca anostomoz şeklinde ameliyat yapılır. Rektosigmoid tümörlerde ise mezenterik lenf nodları ile birlikte hipogastrik lenf nodlarının diseksiyonu gereklidir. Kolon kanseri ameliyatlarının mortalitesi %5 dir. Adjuvan kemoterapi: Cerahi uygulanan hastaların üçte birinden fazlasında hastalık nüks eder. Bu nedenle küratif cerrahi sonrasında  çeşitli adjuvan kemoterapi rejimleri denenmiştir. Levamizol ve 5FU adjuvan tedavisinin Dukes C hastalarında anlamlı yaşam süresini arttırdığı gösterilmiştir. Dukes A ve B hastalarında herhangi bir kemoterapi rejimi faydalı bulunmamıştır. 5 FU + Leucovorin kombinasyonu daha etkili tedavi şemasıdır. Metastatik hastalıkta rezeksiyon: CEA ve CT taramaları ile çok sayıda izole karaciğer metastazı olan hasta tespit edilmektedir. Eğer tek bir hepatik metastaz veya bir lobda çok sayıda metastaz saptanır ve karaciğer dışı yayılım saptanmaz ise bu lezyonların rezeksiyonu seçilecek tedavidir. Bu yaklaşım uzun süreli hastalıksız yaşam için tek çaredir ve %25-35 kadar 5 yıllık hastalıksız yaşam sağlar. Tedavi edilmeyen tek karaciğer metastazında bile yaşam süresi ortalama 10 ay kadardır. Rektum dışındaki kolon tümörlerinde radyoterapinin bir yararı söz konusu değildir. Rektal kanserlerde cerrahi tedavi: Rektum peritoneal refleksiyonun altında olduğu ve perirektal yağ dokusu ile çevrili olduğu için, Duke A evresinin üzerindeki invazyonlar geniş eksizyon ve kolostomi gerektirir. Anüsten itibaren >6cm proksimalindeki tümörler, lokal nüks oranı yüksek olsa da lokal proktektomi gerekmeden low anterior rezeksiyonla tedavi edilebilirler. Distal 6 cm deki tümörler abdominoperineal rezeksiyon ve hipogastrik lenf nod rezeksiyonu ile tedavi edilmelidirler. Cerrahi öncesi veya sonrası radyoterapi uygullaması ile rektal kanserlerin cerrahi çıkarılabilme ve cerrahiden uzun dönemli yarar görme şansları artmaktadır. Rektal kanserlerde adjuvan tedavi: Rektal kanserlerde lokal nüks daha sık. Dukes A %8, Dukes B %31, Dukes C %50 lokal nüks. Lokal invaziv (Dukes B2 ve C) kanserlerde 5FU, semustine veya vinkristin içeren kemoterapi ve radyoterapi tedavileri, Dukes A ve B1 kanserlerde cerrahi rezeksiyon yeterli. Ancak Dukes B2 ve C kanserlerde rezeksiyon sonrası adjuvan kemoterapi ve radyoterapi tedavi rejimleri uygulanmalıdır. Cerrahi rezeksiyon sonrası hasta takibi: Ameliyat sonrası 3-6 ay ve 1. yılda kolonoskopi. Anastomoz nüksleri genellikle 2 yıl içinde olur. Rektosigmoid ve rektal tümörlerde nüks daha sıktır. Anastomoz hattındaki nükslerin tanısı çok önemlidir. Rezeksiyonları durumunda 5 yıllık yaşam şansı ortalama %50 kadardır. CEA ölçümleri 2. ayda ve CT taramaları 3-6 ayda bir yapılmalı. CEA yükselme saptandığında tümör nüksü %89-93. —————————————————————————————————————- 15 – Periampüller Bölge Tümörleri Periampuller kanserler tüm GİS kanserlerinin % 5’ini oluşturur. 5 yıllık ortalama survi % 1-10. Pankreas kanseri (pankreas kanalından) GİS Ca.ların % 2/si. Ampuller kanser (ampulla vateri mukozasından). Distal kolanjiosellüler kanser (koledok distalinden). Duodenal adenokarsinom (duodenum). Pankreatikoduodenektomi spesmenlerinin incelenmesinde; % 40-60 pankreas Ca, % 10-20 ampuller Ca, %10 safra yolu Ca, %5-10 duodenum Ca, % 10-20 benign hastalıklar. Pankreatik periampuller kanser rezektabilitesi daha düşük olduğu için periamp.kanserlerin % 80-90’ı pankreas kanseri kabul edilebilir. Periampuller kanserler: Pankreas kanserine göre prognozları daha iyidir. Rezeksiyon sonrası 5 yıllık survi % 30-40. Pankreas karsinomunda rezektabilite oranı % 20. Periampuller karsinomda % 80 (rezeksiyon yapılanların sadece % 30’unda lenf nodu metastazı. Papilla kanserinde kolon Ca gibi adenom-karsinom ilişkisi gösterilmiştir. Klinik: Pankreas başı kanserine benzer. Safra yolu ve ampuller kanserde erken semptom sarılık. Duodenal karsinom; duodenum obstrüksiyonu, üst GİS kanaması. Tanı: CT veya US. Periampüller neoplazm şüphesi; Üst Gİ endoskopi, biyopsi. Distal safra yolu karsinomu; ERCP (pankreatik kanal tutulumu yoktur). Cerrahi öncesi evrelendirme için; kontrast CT veya MRI. Tedavi: Rezektabl periampuller karsinomlar; genellikle PPPD, peripankreatik lenf nodu diseksiyonu. Küçuk ampüller kanserler (1cm) veya perivaterian adenomlar; ampullektomy. Nonrezektabl neoplazmlar; cerrahi bypass; hepatikojejunostomi, koledokojejunostomi, gastrojejunostomi. Endoskopik veya transhepatik stent; metastaz varlığı kesin + sarılık. Pankreatikoduodenektomi sonrası 5 yıllık sürvi % 30. Pankreas neoplazmları: Son 60 yılda görülme sıklığı artmıştır. Pankreas hastalıklarının 1/3’ünü oluşturur. Sıklık sırası: duktal adenokarsinom % 80, periampuller veya ampuller kanser, endokrin pankreas neoplazmları. Benign pankreas tümörleri: Seyrek, çoğu endokrin sistemden kaynaklanır. Benign ekzokrin tümörler; seröz kistadenom,müsinöz kistadenom, solid psödopapiller neoplazm. Pankreasın her yerinde, en çok gövde ve kuyrukta. 40-60 yaş bayanlarda en sık. Asemptomatik, atipik karın ağrısı. Yavaş seyirli. Tedavisi cerrahi, etkilenen bölümün eksizyonu. Malign pankreas tümörleri: Endokrin sistemden; insülinoma, gastrinoma, vipoma, glukagonoma, nesidioblastosi. Ekzokrin sistemden; duktal pankreatik karsinom (%80), giant cell karsinom, kistadenokarsinom, asiner hücre karsinom, IPMN (intraduktal papilller müsinöz neoplazm). % 30’u invaziv kansere dönüşür. Görülme sıklığı artmaktadır (pankreas kanseri rezeksiyonlarının %10-15’i). Klinik olarak asemptomatik veya atipik-kronik pankreatit kiniği gibi. Konnektif dokudan; leiomyosarkom, histiositom, nörojenik neoplazmlar veya metastazlar. Çok nadir görülürler. Pankreas kanseri tüm GI kanserler içinde tanıda gecikmenin fazla olduğu ve tedaviye rağmen ölüm oranlarının en yüksek olduğu kanser olmaya devam etmektedir. Retroperitoneal lokalizasyonu nedeniyle pankreas tümörlerinin tanısı diğer GİS tümörlerinin tanısından daha zordur. Preoperatif tanı için biyopsi alınması diğer GİS tümörlerinden daha zordur. BT, endoskopik US ve ince iğne aspirasyon biyopsileri preoperatif doku tanısına ulaşmada kullanılır hale gelmiştir. Ortalama görülme yaşı 65’tir. Hastaların yaklaşık %80’i 60 yaş ve üzerindedir. 30 yaşında insidans 100.000’de 0.1, 80 yaşında 200. Uzun yıllar erkeklerde fazla görülmesi ile Akciğer Ca’ya benzer. Erkeklerde daha sık: 1.5-2.1. Kadınlarda sigara içiminin artması ile kadın erkek arasındaki fark kapanmaktadır. Mevcut eğri devam ederse birkaç dekat sonra insidans kadın ve erkekte eşit olacak. Afrika kökenli Amerikalılarda Pankreas Ca sıklığı beyazlardan %50 daha fazladır. Bunun nedeni, sigara dumanındaki kanserojenlerin detoksifiye edilmesindeki ırka ait bozukluk olabilir. Pankreas Ca için en büyük risk faktörü sigaradır: Bütün kanserlerin yaklaşık 1/3 ‘ünde neden sigaradır. Günde bir paket sigara içimi Pankreas Ca riskini 2 kat artırmaktadır. Alkolizm pankreatit için majör risk faktörüdür (çalışmalarda alkol alımı ile P Ca. arasında ilişki gösterilememiş), pankreatitte ise Pankreas Ca riski artmaktadır. Alkol + sigara genellikle birlikte tüketilmektedir. Diyet kuvvetli bir risk faktörü olmasa da, yağ, hayvansal protein ve kalori alımının artması, taze sebze ve meyve tüketiminin azalması Pankreas Ca riskini artırmaktadır. 1981’de kahve kullanımı ile pankreas CA arasında kuvvetli ilişkide bahsedilmiş ancak daha sonra bunun kahve içenlerin genellikle iyi bir sigara tiryakisi olmaları ile açıklamışlar. Pankreatitten Pankreas ca gelişimini destekleyen çalışmalar vardır. Bilier pankreatitin rolü son derece azdır. Kronik pankreatitte zamanla Ca riski artmaktadır; 10 yılda risk %2, 20 yılda risk %4 ‘dür. DM için aile hikayesi olmayan, zayıf,40 yaşın altındaki hastada diabet ortaya çıkması pankreas Ca’ların erken semptomu olabilir. Diabet pankreas Ca için bir risk faktörüdür (özellikle tanıdan 3 yıl önce ortaya çıktı ise). Uzun süreli karsinojenlerle (azaserine, nitrosamine veya diğer) tedaviler. Pankreas Ca ‘da kalıtımsal geçişin %10 kadar olduğu varsayılır. BRCA2. 13. kromozomda lokalize (BRCA1’de risk yok) BRCA2 taşıyanlarda pankreas Ca riski normal popülasyondan 3.5 kat fazladır. Bir veya daha fazla 1. derece akrabalarda pankreas Ca olması kuvvetli bir risk faktörüdür. Herediter pankreatit: otozomol dominant geçen bir hastalıktır ve pankreatitlerin %1-2’sinden sorumludur. Kromozom 7q35 bandında defekt vardır. Pankreas Ca riski normalden 53 kat fazladır. Herediter pankreatitlerde 70 yaşında pankreas Ca ihtimali %40’dır. Sigara içimi bu riski artırmaktadır. Familial pankreas kanseri riski Beta karoten,COX 2 inhibitörleri veya sigarayı bırakmakla azaltılabilir. Pankreas Ca’dan korunma: Sigara içiminin önlenmesi, yağ tüketiminin önlenmesi, obesitenin önlenmesi, taze sebze ve meyve tüketiminin artırılması. Herediter pankreatitlerde uygun tarama yöntemleri kullanımı (endo US, spiral CT vs). Moloküler biyoloji ve genetik: primer pankreas neoplazileri 2’ye ayrılabilir, ekzokrin differansiasyon gösterenler ve endokrin differansiyasyon gösterenler. En sık ekzokrin differansiyasyon gösteren tip infiltratif duktal adenokarsinomdur. En sık görülen kromozom değişiklikleri (daha çok delesyon şeklinde): p16 tümör süpresyon genin bulunduğu 9p kromozomunda kopma, p53 genin bulunduğu 17 p kromozomda kopma, DPC4 genin bulunduğu 18q kromozomunda kopma. Ayrıca; insanlardaki pankreas duktal adenokarsinomlarının %90’dan fazlasında K-ras (KRAS2) geninde artmış nokta mutasyonu bulunur. Pankreatik duktal karsinomlarda mutasyona uğramış tümör-supresör genler; p16, p53, DPC4, TGF-B I ve II, BRCA2. Daha az sıklıkla görülenler; MKK4, LKB1/STK11 (Peutz- Jegher’s Sendromunda pankreas ca riski 24 kat artmıştır). Pankreas ca’da sıklıkla görülen kaşeksi, iştah kaybı, anabolizma azalması ve yağ-protein katabolizmasının artışı sistemik mediatörlerle izah edilmektedir. Pankreas Ca Pan IN-1 (pankreatik intraepitelial neoplazi) başlayarak gelişir. Pan IN-1 ise duktus kolumnar epitelinin proliferasyonu ile oluşmaktadır. K-ras mutasyonu Pan In-1‘de bile sıklıkla erkenden orataya çıkmaktadır. p16 gen değişikliği intermediate evrede (Pan IN-2) gözlenir. p53 geninde aşırı ekspresyon, DPC4 geninde ekspresyon kaybı ve BRCA 2 ekspresyon kaybı genellikle neoplazi gelişiminin geç evresinde (Pan IN-3) ortaya çıkar. Bu gen çalışmalarının amacı, hastalığı erken evrede saptamak ve gelecekte alternatif tedavilerin kurulmasını sağlamaktır. Tm Biyolojisi gereği özellikle intrapankreatik sinir kılıflarına invazyon yapar; sırt ağrısı. 2/3’ünde lenfatik invazyon. Hematojen yayılım da %80 KC metastazı. Diğer met.yerleri; AC, periton yüzeyi, adrenal bezler, böbrekler, plevra, iskelet. Başvuru şikayetleri: Pankreas başı tümörlerde tıkanma sarılığı semptom ve bulguları. Korpus ve kuyruk tümörlerinde uzamış nonspesifik semptomlar. Bulantı, iştahsızlık, erken doyma, barsak alışkanlığında değişiklik gibi GİS semptomları tanıda gecikmeye sebep olur. Karın ve sırta vuran ağrı. Kilo kaybı. %25’den azında palpable kitle veya asit vardır. Lab. testleri: Karaciğer fonksiyon testleri ve serum amilazı genellikle normal. CA 19-9 yükselebilir ancak sensitif ve spesifik değildir. 500 IU/L üzerindeki artış invazif duktal adenokarsinomu kuvvetle düşündürmelidir. Klinik evrelendirme amacı: Küratif amaçlı rezeksiyon adaylarını veya agresif lokorejionel tedavi alacak olanları belirlemektir. Cerrahi explorasyon doğru evreleme sonrası rezektable olduğu düşünülen olgularda veya cerrahi palyasyon yapılacak vakalarda uygulanmalıdır. Önceleri ağrısız sarılığı, karın ağrısı veya karında kitlesi olan hastalara PTK ve endoskopi yapılır ve primer patoloji ile rezektablite şansı ameliyatta değerlendirilirdi. Bugün için spiral ve helikal CT’nin kullanılması ile preop doğru evreleme yapılabilmektedir. Explorasyonda periton yüzeyi, KC, retroperitoneal LN ve kan damarlarının diseksiyonu değerlendirilir. Unrezektabilite kriterleri: 1-Uzak metastaz (peritoneal, KC veya nodal). 2-Sup. mezenterik arter, hepatik arter veya T. çölyakus invazyonu. 3-Portal venin uzun segment tutulumu. Mide, kolon ve duodenumun invazyonu kontraendikasyon değildir. Porta hepatiste, transvers mezokolon kökünde veya çölyak bölgede metastatik LN varsa tümör rezektabile bile olsa evre IVB’dir. Pankreas CA’lı hastaların %80’i lokal veya uzak ilerlemiş hastalık ile başvurmaktadır. Sağ kalımı sınırlı hastalarda exploratris cerrahi anlamlı perioperatif morbidite, mortalite ve azalmış QOL İle birliktedir. Kolanjiografi: Ağrısız sarılığı olan hastalarda başlangıç ve önemli inceleme metodu olmaya devam etmektedir. ERCP safra yolları ve pankreatik kanalı inceleme imkanı verir. Endoskopik veya transhepatik yaklaşımda tanı için hücre alınabilir. Kalıcı veya geçici stent yerleştirilebilir. ERCP veya PTK rezektabilitenin değerlendirmesinde faydasızdır. CT: Metastatik hastalığın tanısında son derece kıymetlidir. İlerlemiş hastalığı olanlarda CT eşliğinde biyopsi doku tanısını koydurabilir. KC’de 1 cm’nin üzerindeki metastazlar CT ile saptanabilir. CT’de sup. Mezenterik arter, çölyak veya hepatik arterler çevresindeki yağlı planların temiz görünmesi ile rezektabilite kararı verilir. CT’de portal venin %50’den daha az tutulması ve Sup. Mezenterik ven ile jejunal dalların açık olması rezektable portal ven sınırını gösterir. CT’de çölyak , portal, paraaortik veya sup. Mezenterik LN 1 cm’nin üzerindeki kitle görünümü unrezektable hastalığı gösterir. Pankreas posteriorundaki yağlı plan invazyonu unrezektable hastalığı gösterir. Spiral CT anjiografi üç boyutlu olarak peripankreatik damarların değerlendirilmesine imkan verir ve klasik anjiografiye gerek kalmaz. Pankreas tümörlerin evrelendirilmesinde CT standart metod haline gelmiştir. MR: Pankreas CA evrelemesinde kullanılır. Pankreas tümörleninin çoğu T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens görülür. IV. Gadolinium kullanıldığında küçük pankreatik tümörler enjeksiyonun erken fazında hipointens olarak görülür. MRI tüm pankreas CA olgularında değil de CT’de rezektable görünen olguların değerlendirilmesinde kullanımı önerilmiştir. MRCP ile ERCP veya PTK’da elde edilen görüntüleri temin etmek mümkündür. Endoskopik US: Pankreas Canın rutin evrelemesinde klasik transabdominal USnin yeri yoktur. T ve N değerlendirilmesinde EUS son derece faydalıdır ve CT’den üstündür. Damar invazyonunun değerlendirmesinde de CT’den üstündür. EUS’nin bu üstünlüğüne rağmen unrezektabilitenin değerlendirmesinde CT EUS’den daha kıymetli bulunmuştur. Flourodeoxyglikoz ile PET: Florin 18 ile işaretlenmiş Flourodeoxyglikoz iv verildiğinde metabolizması yüksek olan tümör dokusu tarafından tutulmaktadır. PET evrelemede kullanılmaz ancak CT ve MR’da kesin karar verilemeyen lezyonların karakterini saptamada kullanılır. PET primer tümörü ortaya konmasında CT’den daha üstün iken , lokal rezektabilite hakkında ilave bilgi sağlamaz. PET metastatik hastalığın gösterilmesinde de faydalıdır. Laparoskopi ve laparoskopik US: Spiral CT teknolojisindeki ilerlemelere rağmen bugün halen pek çok hasta rezeksiyon yapılamayan evreleme laparotomisi almaktadır. Bu gereksiz laparotomi yerine laparoskopi uygun bir metoddur. Cerrahi dışındaki tedavi yöntemlerinde kür şansı olmadığı için Memorial Sloan Kattering kanser merkezinde preop evrelemede CT ve laparoskopi öncelikli olarak kullanılmaktadır. Laparoskopi sadece evrelemede değil , doku tanısına ulaşmayı da sağlar. Preop evrelemede laparoskopinin yerini tartışanlar çok az hastanın küratif veya palyatif cerrahiye ihtiyacı olmadığını, dolayısıyla zaten cerrahi uygulanacak hastanın laparoskopiye ihtiyacı olmadığını belirtiyorlar. Cerrahi dışı palyasyon yöntemleri de olduğu için bu görüşe katılmak mümkün değildir. Laparoskopi gereksiz laparotomiyi engellemektedir. Unrezektabl olgularda safra drenajı cerrahi dışı yöntemlerle başarılı bir şekilde temin edilebildiğinden, palyatif cerrahi daha çok gastroduodenal obstrüksiyonda kullanılmaktadır. CT ve MRI teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde, bugün Pankreas Ca evrelemesinde karın US, kolanjiografi ve anjiografinin yeri son derece sınırlıdır veya yoktur. Pankreas Ca’da patoloji: Pankreasın primer tümörlerinin çoğu maligndir ve duktal adenokarsinom tipindedir. Duktal Adeno Ca ABD’de en sık görülen 5. kanserdir ve kanser ölümlerinde ise 4. sıradadır. Pankreas tümörleri genellikle solid ve sklerotik özelliktedir. Olguların pekçoğunda tümörü çevreleyen pankreas dokusundaki sklerozan pankreatit nedeniyle tümör ile neoplastik olmayan pankreası birbirinden ayırmak imkansızdır. Pankreasın kistik tümörleri genellikle daha az agresiftir. Pankreas tümörlerinde kist oluşum mekanizmaları; luminal sekresyon, dejenerasyon, mevcut kanallarda ektazi. İntraduktal papiller müsinöz neoplaziler için endoskopide papilla vateriden müsin gelmesi tipik endoskopi bulgusudur. Müsinöz kistik neoplaziler tek multiloküler kistten oluşur ve genellikle pankreasın kuyruk kısmına yerleşir. Klinik: Sarılık; idrar renginde koyulaşma, gaita renginin açılması, kilo kaybı ve kaşıntı ile birliktedir. Koledoğun intrapankreatik kısımda tıkanmasına bağlıdır. Karın veya bel ağrısı (progressiftir). %10’unda ilk bulgu DM. Etyolojik neden (safra taşı, alkol) belli olmayan yaşlıda pankreatit görülmesi. Bulantı, kusma. Nadiren anemi (GİS erezyonuna bağlı lümene kan kaybı). FM: Skleralaarda ve ciltte sarılık, hepatomegali, safra kesesinin ağrısız ele gelmesi (Courvoisier Terrier belirtisi), kaşınmaya bağlı deride irritasyon, kaşeksi ve adele kaybı. Lenf nodu metastazı ve peritoneal yayılım (Virchow nodülü, Sister Marry Joseph nodülü, Blumer’s shelf). Lab: Pankreas başı Ca: Serum direk ve total bilüribin seviyesinde artış, alkalen fosfataz ve gama glutamil transferazda artış, SGOT-SGPT’de hafif yükselme. Pankreas korpus ve kuyruk Ca; laboratuar değerleri genellikle normal, bozulan karaciğer fonksiyon testleri diffüz karaciğer metastazını veya portahepatis tutulumunu gösterir, bilüribin yüksek ise safra tuzları enterohepatik dolaşıma geçemez ve K vit’e bağlı pıhtılaşma faktörlerinde azalma olur. Hepatit markerleri genellikle negatiftir. CA 19-9 da artış (pankreas Ca’ların %75-80’inde yüksektir). CA 19-9 prognoz ve tümör rekürrensinin değerlendirilmesinde de faydalıdır. CA 19-9’un aşırı yüksekliği tm büyüklüğü ve unrezektabilite ile paralellik göstermektedir. Düşmesi ise iyi prognozun göstergesidir. SPAN-1, CA-50, DUPAN-2, elastaz-1, doku polipeptit antijeni gibi diğer tümör markerları CA 19-9’un doğruluk oranına ulaşamamıştır. Duodenal pankreatik sıvıdan, gaitadan veya İİAB materyalinden K-ras proto-onkojen tayini tanıda faydalıdır. Pankreas Ca’ların %90’dan fazlasında K-ras proto-onkojeni saptanır. Tanıda görüntüleme metodları: Standart US (perkütan), CT, MRI, MRCP, ERCP, PTK, endo US, PET. US, sarılıklı hastada safra kesesi taşı tanısında en hassas test olamaya devam etmektedir. Perkütan US intra ve ekstrahepatik safra yollarının görüntülenmesi, KC metastazı, pankreasta kitle, asit ve nadiren peripankreatik lenf nodlarının görüntülenmesinin sağlayabilir. Tümörün lokalizasyonu, çevre dokularla ilişkisi, majör damarların değerlendirilmesini büyük oranda sağladığı için CT, tanıda ve tedavinin planlanmasında çok faydalıdır. ERCP ve PTK’nın sağladığı görüntülerin MRCP ile temini önemli noninvazif bir tanı metodu halini almasını sağladı. Gelişmiş merkezlerde tanı amaçlı ERCP’nin yerini MRCP almıştır. Ancak palyatif amaçlı stent yerleştirilmesi ancak ERCP veya PTK (özellikle proksimal anatominin değerlendirilmesini sağlar) ile mümkün olmaktadır. Endo US, özellikle 3 cm’den küçük lezyonların değerlendirilmesinde CT ve MR’dan daha üstün bulunmuştur. Pankreas Ca’ da tedavi: 1-Palyatif; nonoperatif, operatif. 2-Rezeksiyonel. Nonoperatif palyasyon: Uzak metastazı olan, unrezektable lokal hastalık veya dissemine intraabdominal tümörlerde non-operatif tedavi tercih edilir. Anestezi ve cerrahi yapılamayacak kadar genel durumu bozuk hastalarda da nonoperatif tedavi uygulanır. Safra yollarının açılması ve ağrı için genellikle nonoperatif palyasyon uygun iken tümöre bağlı gastroduodenal obstrüksiyonda daha çok tercih edilen operatif gastrojejunostomi işlemidir. Safra yolu tıkanıklığı; pankreas Ca’da hastaların büyük kısmı sarılık ile başvurur ve tedavi edilmezse ilerleyici KC yetmezliği, KC disfonksiyonu ve ölüme kadar gidebilir. Kaşıntı da önemli bir problemdir. Öncelikle endoskopik stent yerleştirilmesi ile veya gerekli olduğunda perkütan stent yerleştirilmesi ile bu sorun çözülebilir. Endoskopik stent yerleştirilmesinin komplikasyonları; erken (kolanjit, hiperamilazemi, pankreatit, safra yolu veya duodenum perferasyonu), geç (stent migrasyonu, stent tıkanması, kolesistit ve geç duodenal peferasyondur). Sağ kalım beklentisi olan hastalarda stent proflaktik olarak 3-6 ay aralıklarla değiştirilir. Metalik expandible stentlerde bu süre uzayabilir. Perkütan stent yerleştirilmesinin komplikasyonları; hemobilia, safra peritoniti, safra ile plevral efüzyon, kolanjit, pankreatit ve akut kolesistittir. Ağrı; karın ve sırt ağrısı sıklıkla karşılaşılan ve hastalık ilerledikçe zor kontrol edilen bir semptomdur. WHO’nun 3 basamaklı analjezik tedavisi uygulanır. Nonnarkotik hafif analjeziklerden başlanır ve narkotik analjeziklere kadar uzanır. Ayrıca perkütan çöliak sinir blokajı, external radyoterapi, torakoskopik splanknikektomi uygulanır. Duodenum obstrüksiyonu; pankreas Ca’ya bağlı gerçek duodenal obstrüksiyon sık değildir. Bulantı, kusma, erken doyma gibi şikayetleri olan hastaların 1/3’ünde kısmı mekanik obstrüksiyon vardır. Genellikle cerrahi gastrojejunostomi ile, son zamanlarda bilier tip metalik stentlerle endoskopik olarak darlık ortadan kaldırılabilir. Operatif palyasyon: Tüm preoperatif evreleme yöntemleri kullanılması ile en iyi merkezlerde pankreas ca’da rezektabilite oranı %60-90 arasında bildirilmektedir. Rezektif cerrahi en uzun sağ kalım şansına sahip tedavi yöntemidir. Palyatif cerrahi; safra yolu tıkanıklığının ortadan kaldırılması, mevcut ya da muhtemel duodenal obstrüksiyonun engellenmesi ve tümöre bağlı ağrının palyasyonuna yönelik olmalıdır. Safra yolu tıkanıklığı; başlıca 3 yöntemle ortadan kaldırılabilir; hepatiko veya koledokojejunostomi, kolesistojejunostomi, koledokoduodenostomi. Anastomozun tümöre yakınlığı nedeniyle koledokoduodenostomi pek tercih edilmez. Kolesistojejunostominin çalışmama ihtimali %15-20’ler civarındadır. Bundan da kaçınılmalıdır. En iyi yöntem hepatiko veya koledokojejunostomidir. Bu da ya bir defonksiyone jejunum ansı ile (Braun anastomozlu) veya Roux-n-Y ansı ile çözülür. Roux-n-Y anastomozun pratik ve teorik avantajları vardır. Duodenal obstrüksiyon; pankreas başı Ca’larda duodenumun 2. kısmında, korpus Ca’da treitz ligamenti seviyesinde ortaya çıkar. Hastalığın seyri esnasında %20 olguda gastrojejunostomi ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Laparotomi almış olgularda unrezektable tümörlerde proflaktik gastrojejunostomi tavsiye edilmektedir. Treitz’den yaklaşık 20-30 cm mesafeden jejunum ansı ile retrokolik gastrojejunostomi ugulanır. Vagotomi ilave edilmesi tavsiye edilmez (geç mide boşalması). Ağrı palyasyonu; için intraoperatif kimyasal splanknikektomi (%50 alkol enjeksiyonu) yapılmalıdır. Çöliak trunkusun çevresine aortanın her iki yanına alkol enjeksiyonu yapılır. Nonoperatif palyasyon yapılan bir seride ortalama sağ kalım 6,5 ay iken, rezektable hastalarda bu süre 21 ay olarak bildirilmiştir. Rezektif tedavi: Periampüller bölge tümörleri için ilk başarılı ampulla Ca’nın lokal rezeksiyonunu 1898’de William Stewart Halsted yapmıştır. Kansch 1912’de duodenum ve pankreasın bir kısmını başarılı şekilde çıkarmıştır. Whipple ve arkadaşları 1930-40’larda kendi ismi ile anılan operasyonu popülarize etmiştir. 1970’lerin sonunda ise pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi tekrar popülarize olmuştur. Operasyonda önce rezektabilite değerlendirilir. KC, omentum ve büyümüş lenf nodları değerlendirilir. Kocher manevrası yapılarak superior mezenterik damarlar invazyon açısından incelendikten sonra rezeksiyona karar verilir. Vena porta invazyonu da yoksa, duodenumun tamamı, pankeasın baş ve unsinat prosesi, antrumu içerecek rezeksiyon yapılır.(Whipple op.) Pilor koruyucu ameliyat yapılacaksa antrum korunur, duodenum pilordan 2 cm distalden kesilir. Pankreas korpus ve kuyruk tümörlerinde distal pankreatektomi + splenektomi uygulanır ve duodenum yerinde bırakılır. Rekonstrüksiyon için önce pankreas anastomozu, takiben safra kanalı ve son olarak mide veya duodenum anastomozları yapılır. Komplikasyonlar: 1950-60’larda mortalite oranı %25’ler civarında iken bugün %1-3 mortalite ile bu ameliyat uygulanabilmektedir. Postoperatif en sık erken ölüm nedenleri sepsis, kanama ve kardiovasküler olaylardır. Bugün mortalitenin düşürülmesine rağmen komplikasyon oranı %50’ler civarındadır. Whipple ameliyatından sonra en sık görülen problem olan geç mide boşalması eritromisin verilerek çözülebilir. Pankeas fistülünü önlemek için rutin oktreotid kullanımına gerek yoktur. Whipple ameliyatından sonra reoperasyon gerektirecek ciddi komplikasyon gelişme oranı %5’den azdır. 1, 3 ve 5 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %57, %26 ve %21 olarak bildirilmiştir.(Johns Hopkins Hst sonuçları). Yaş tek başına Whipple ameliyatı için bir kontrendikasyon olarak düşünülmemelidir. Pankreas korpus ve kuyruk tümörleri daha geç tanı aldığı için operasyonda genellikle büyük tümör kitlesi ile karşılaşılmakta ve rezektabilitesi daha düşük olabilmektedir. Adjuvan radyoterapi-kemoterapi özellikle lokal ilerlemiş veya unrezektable hastalarda kullanılır. Genellikle 50-60 Gy’lık doz dikkatli şekilde uygulanmalıdır. Kemoterapide pek çok kombinasyon denenmiş en etkili olanları 5FU ve son yıllarda Gemsitabin bulunmuştur. Ancak kemoterapinin sağ kalıma katkısı ancak aylarla ifade edilmiştir. Neoadjuvan yapılan kemo-radyasyonun postoperatif uygulanan adjuvan kemo-radyasyonuna üstünlüğü gösterilememiştir. —————————————————————————————————————- 16 – Ostomiler Bakımı Ostomi bir açılma veya ağızlaştırma oluşturmak amacıyla yapılan cerrahi işlemlerin genel adı olarak kullanılmaktadır. Kolostomi kalın barsağın, ileostomi ince barsağın son kısmının karın duvarına ağızlaştırılması işlemleridir. Kolostomi endikasyonları: Tıkanmış distandü kolonu dekomprese etmek. Enflamatuar,tıkatıcı, perfore olmuş veya travmatik bir lezyonu rezeksiyona hazırlamak amacıyla fekal diversiyon sağlamak. Abdominoperineal rezeksiyon sonrası anüs görevini görmek. Hastalıklı kolon çıkarıldıktan sonra föçes akımını sağlamak (Mikulicz kolostomi, Hartmann operasyonu). Distaldeki bir anastomozu korumak. Çeşitli nedenlere bağlı fekal inkontinans, şiddetli perineal sepsis (Fournier gangreni), bazen anal sfinkter cerrahisi öncesi fekal diversiyonu sağlamaktır. Kolostomi tipleri: Uç kolostomi, loop kolostomi, uç loop kolostomi, çekostomi, çifte namlusu kolostomi (Mikulicz), bishop-loop kolostomi, saklı kolostomi. Çekostomi: 20. yüzyılın başlarından beri akut kolonik tıkanmalarında iyi bir dekompresyon işlemi olarak savunulmuştur. Son 20-30 yıldır çekostomi bir çok cerrah tarafından yarattığı sorunlar nedeni ile sıkça eleştirilmiş ve son seçenek olarak değerlendirilmiştir. Eleştiriler; bir transvers loop kolostomiden dekompresyon ve diversiyon sağlama açısından  daha kötü olması, stoma bakımının hasta için zor olması, çekumun paryetal peritondan ayrılarak periton boşluğuna fekal kontaminasyonuna neden olması, tüp çekostomi’de ise katater çevresinde sorunlardır. Günümüzde tüp çekostomi; çekal volvulüs, kolonoskopik dekompresyonun işe yaramadığı psödo obstrüksiyon, çekumda perforasyon, transvers kolostominin teknik olarak zor olduğu morbit obez hastalarda uygulanabilir. Transvers loop kolostomi: Kolonda tıkanma, enflamasyon, travma, distalde anastomozlar, perineal yaralar nedeniyle en sık başvurulan yöntemdir. Fantesin çalışmasına göre loop kolostomilerde diversiyon postoperatif ilk 3 ayda tamdır. Sonraki stomanın çökmesi ile diversiyon hastaların % 15 inde sağlanamamaktadır. Bagetsiz kolostomi: Gastrokolik omentumun kolona olan yapışıklıkları ayrılır.Kısa bir mezokolon kolona yakın iskeletize edilir. Karın duvarına ağızlaştırılır. Bagetli kolostomi: Karın duvarına alınan kolon meosundan cam veya plastik bir baget ile kolon desteklenir. Kolon tenya ‘ya paralel açılır.Bağet 5-7 günde çekilir. Uç loop kolostomi: Distal kısmın deri seviyesinin altında kalması sağlanır.Böylelikle distale geçiş önlenir. Saklı kolostomi: Yaygın metastazlar ve irrezektabl kanser var, primer lezyon tam obstrüksiyon yapmamıssa, faysa üzerine alınan ans deri seviyesinin üstüne çıkarılmaz. Kolayca bakılabileceği için cilt altı yağ dokusu içine gömülür. Tam tıkanma olduğunda  cilt altındaki kolon cilde ağızlaştırılır. Mikulicz kolostomi: Çifte namlusu kolostomi , obstrüksiyona neden olmuş kolon tümörlerinde ve gecikilmiş kolon yaralanmalarında uygulanır. Son yıllarda primer anastomoz uygulanması arttıkça daha az uygulanabilir hale gelmiştir. Bishop loop kolostomi: Sağ kolon tümörü ,divertikül perforasyonları, crohn hastalığı, gecikmiş sağ kolon yaralanmaları, sağ hemi kolektomi kaçakları, sağ hemi kolektomiyi takiben ileum kapatılmamış transvers kolon  ucunun distaline uç-yan  anastomoz edilir. Karın sağ üst kadrandan  rektus kası içinden  stoma olarak transvers kolon ucu alınır. Uç kolostomi: Kalıcı veya geçici olabilir. Alt ve orta rektum kanseri nedeniyle uygulanan abdominoperineal rezeksiyon sonrası, inkontinans  vakalarında , tedaviye cevap vermeyen alt rektum’un Crohn hastalığında kalıcı uç kolostomi uygulanabilir. Geçici uç kolostomi ise kolonun sol yarısını ilgilendiren acil başvuran tümör olguları, yaralanmaları. Hartmann prosedürü. Kolostomi komplikasyonları: İskemi, retraksiyon ve stenoz, prolapsus, para stomal herniler. İskemi: En önemli nedeni kolostominin kanser cerrahisi için yapılmış olması ve sol kolik arterin bağlanması sonucu geri kalan kolon ansında marginal arter beslenmesinin yetersiz alması olabilir. Stoma torbası şeffaf olmalı ve çıkarılmadan barsağın rengi görülmelidir. Retraksiyon ve stenoz: Her ikisi de enfeksiyon, iskemi, veya mukokütanöz dikis hattındaki gerilme sonucu oluşur. Retraksiyon sonucu stoma torbaları karın duvarına tam yapışmayabilir, buna bağlı feçes sızması ve deri lezyonları meydana gelebilir. Prolapsus: Neden genellikle karın duvarındaki geniş fasya açıklığı veya stoma proksimalinde uzun kıvrımlı bir sigmoid kolonun varlığıdır. Parastomal Herniler: Stoma sıdırmasından sonra en sık görülen kolostomi komplikasyonudur. Rektusun lateralinden stoma açılması, çok geniş stoma, obesite, konstipasyon, prostat hipertrofisi, kronik öksürük nedendir. Bu komplikasyonlardan uzak durmak için: Stoma yeri deri katlantıları, skarlar, kemik çıkıntıları, kemer çizgisinden uzak olmalı. Stomalar rektus kası içinden geçirilerek oluşturulmalı. Barsak katlantı olmadan düz çıkarılmalı. Ön ve arka rektus kılıflarında açılan delikler aynı düzlemde olmalı. Stomanın uç kısmına yakın apandiks epiploikalar veya yağ dokusu  beslenme bozukluğundan kaçınmak için soyulmamalı. Kalıcı stomalardaki abse ve fistüllere neden olmamak için fasya tespit sütürlerinden kaçınmalı. Geçici stomalarda kapatma sırasında hasarladan kaçınmak için fasya tespit sütürü koymamalı. Stomalar hasta yatağında değil ameliyathanede matüre edilmeli, erken dönemde stomanın beslenmesini kontrol etmek için şeffaf torbalar kullanılmalı. Müköz fistül mümkün olduğunca stomadan uzakta olmalı. İnsizyon yerine yakın olmamasına dikkat etmeli. Stomalı bireylerde fizyolojik ve sosyal sorunların yanı sıra psikolojik sorunlar da görülmektedir. Bunların arasında beden imgesinde değişme, depresyon, cinsel sorunlar vb. yer almaktadır. Ameliyat sonrasında hastaların stomaya uyumu uzun zaman alabilmektedir. Stomalı hasta kendini normal bir kişi olarak kabul etmeyebilir, işe yaramadığını ve artık normal bir yaşam sürdüremeyeceğini düşünebilir. Deri bakımı: Stoma çevresindeki derinin bakımını ılık su ve yumuşak bir kağıt mendil veya gazlı bezle silinmesi. Torbayı çıkardıktan sonra stoma ve çevresinin silinmesi. Stoma ve çevresini sildikten sonra iyice kurulanması. Daha sonra kolostomi adaptürü takılır. Bunlara rağmen  deri problemleri  gelişirse veya mevcut problemler gerilemezse,  önerilen yara örtüsü, merhem, losyon ve pudralar gibi ilaç ya da malzemeleri kullanması, Ayrıca iki parçalı torbaların kullanılması deri problemlerini azaltabilir. Gıdalar: Stomalı bireyler istedikleri her şeyi yiyebilirler. Ancak beslenmenin iyi dengelenmiş olması gerekmektedir. Aşırı kilo alma, yetersiz beslenme, gaz, koku problemleri ile karşılaşmamak için beslenmede göz önüne alınması gereken bazı noktalar aşağıda belirtilmiştir. Düzenli  olarak yemek yenmesi, sebze ve meyve miktarını arttırılması, hafif egzersizler yapılması, kepekli yiyecekler yenmesi tavsiye edilir. Koku: Stomalı bireylerin çoğu, stomalarından hoş olmayan kokunun çıkacağı endişesini taşırlar. Günümüz teknolojisinde üretilen torbalar gaz ve koku sorununu önemli ölçüde çözmektedir. Eğer kullandığınız torbayı iyi yerleştirdiyseniz koku normalde dışarı çıkmaz, sadece torbayı değiştirirken dışarı çıkar. Filtreli torba kullanımı ve filtrelerin önerilen sürede (genellikle 12 saatte bir) değiştirilmesi de koku çıkışını engellemektedir. Gaz çıkarma: Fazla gaz oluşumunu engellemek için: düzenli olarak yemek yenmesi, yiyecekleri iyice çiğnenmesi, yemek yerken konuşulmaması, asitli içeceklerden kaçınılması (soda, bira, portakal suyu), gaz yapan yiyeceklerden kaçınılması (mısır, salatalık, bezelye, nohut, fasulye, lahana, ıspanak karnabahar). İshal: İshalde öncelikle nedeni bulmak önemlidir. Bazı yiyecekler, bazı ilaçlar (örneğin antibiyotikler), iyi yıkanmamış sebze ve meyve,  temiz olmayan suyun içilmesi herkeste olabileceği gibi stomalı hastada da ishale neden olabilir. İshal süresince dışkıyı sıvılaştıran yiyecek ve içecekleri tüketilmemesi(üzüm, üzüm suyu, yeşil fasulye, bezelye, erik, baharatlı yiyecekler, bira, alkollü içecekler, taze meyveler ve çikolata). İshal süresince dışkıyı katılaştırabilen besinler yenmesi (muz, şeftali, elma, peynir, yoğurt, pirinç lapası, şehriye, patates püresi). Banyo yapma ve giyinme: stoma torba takılı iken ya da torba çıkartılarak yapılabilir. Dinlenme ve sportif faaliyetler: kolostomi ve ileostomi spor yapmanıza engel bir durum değildir. Ağır sporlar hariç. Tatile çıkma: Seyahat etme konusunda herhangi bir kısıtlama yoktur. İyileştiğiniz, stomanın bakımı yapılabildiği sürece istenilen yere, istenilen araçla gidilebilir. Uçakla yolculuk anında kabin basıncı dolayısıyla daha çok gaz oluşabilir. Havuz, deniz, kaplıca: Rahatlıkla yapılacak aktivitelerdendir. Torbayı gizleyecek bir mayo seçilebileceği gibi, özel tıkaçlar ile kısa süre torbasız olarak da girilebilir. Koku filtresi varsa tıkacı takılmalıdır. Mayo seçerken desenli olması tercih edilmelidir. Gerekirse, korse, kuşak ve külotlu çoraptan da yararlanılabilir. Cinsel yaşam: Stoma normal cinsel hayatınızı sürdürmeye engel olmaz. Geçirilen ameliyatın tipine bağlı olarak cinsel fonksiyonu sağlayan sinirlerde hasar olabilir. Buna bağlı olarak bazı problemler görülebilir. Ancak kolostomiye bağlı olarak gelişen cinsel problemler psikolojiktir. Torba yerine kısa süreli olarak tıkaç takma veya buna gerek olmadan da ilişki rahatlıkla olabilir. Cinsel ilişkiden önce torba boşaltılmalıdır. Önemli olan kişinin kendisinin ve eşinin bu durumla alışık yaşama olgunluğunu gösterebilmelidir. Hamilelik: Stomalı kadınlar, eğer isterlerse ve başkaca nedenlerle tıbbi bir sakınca yoksa hamile kalabilirler. Hamile kalmak uygun bir kolostomi ve ileostomide mümkündür. Stomalı bir kadının emzirmemesi için de hiçbir neden yoktur. —————————————————————————————————————- 17 – Akut Karın Travma dışı nedenlerle ortaya çıkan, başlangıcı yeni olan, karın ağrısı yakınmasının ön planda olduğu, acil tedavi gerektirebilecek hastalık tablolarının genel adıdır. Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize, belirti ve bulguları karın bölgesinde yoğunlaşan ve travma dışı nedenlere bağlı olarak gelişen patolojilerin tümü “AKUT KARIN “ başlığı altında incelenmelidir. Akut karın tablosu meydana getiren cerrahi patolojiler, medikal patolojiler ve karın dışı patolojiler vardır. Akut karın terimi acil cerrahi girişimle aynı anlamda kullanılmaktadır. Diğer gruplara giren hastalıklar akut karını taklit eden hastalıklar olarak adlandırılır. Akut karın tablosu meydana getiren hastalıklar: Cerrahi patolojiler: Akut apandisit, kolesistit, PÜ perforasyonu, akut mekanik barsak tıkanıklığı, boğulmuş fıtıklar, ince-kalın barsak perforasyonu, meckel divertikülü, nekrotizan pankreatit, anevrizma rüptürleri, dış gebelik rüptürü, over kist ve tümör rüptürü, mezenter A.ve V.tıkanıklığı. Medikal Patolojiler: Akut gastrit, akut ülser hecmesi, gastroenterit, akut hepatit, Budd-Chiari sendromu, biliyer ve renal kolik, üriner enfeksiyonlar, ailevi akdeniz ateşi, primer peritoınit, TBC peritoniti, addison krizi, pelvik peritonit, üremi, dismenore, endometriozis, mittel schmerz, akut lösemi, kurşun zehirlenmesi, SLE. Endokrin ve metabolik: Diabetik ketoasidoz, üremi, ailesel akdeniz ateşi. Kardiak; Mİ, perikardit. Pulmoner; pnömoni, AC infarktüsü. Hematoloji; orak hücreli anemi, lösemi. Gİ; hepatit, gastroenterit. Karın dışı patolojiler: Bazal pnömoni, plörezi, spontan pnömotoraks, Mİ, ampiyem, perikardit, AC infarktüsü, testis torsiyonu, kaburga kırıkları. Hekimin görevi: Hastalığın hangi gruba girdiğini belirlemektir. Cerahi patoloji tıbbi ya da karın dışı patoloji gibi ele alınırsa GEÇEN her AN hastada mortalite ve morbiditeyi artırır. Teknolojik gelişmelerdeki ilerlemelere rağmen hiçbir laboratuar ve görüntüleme yöntemi bu hastalarda hala iyi bir klinisyenin geniş anamnez ve detaylı fizik muayenesinin yerini alamamaktadır. Anamnez: Anamnez alırken hekimin kulağı bir taraftan hastayı dinlerken diğer taraftan da gözleri ile hastayı büyük dikkatle takip etmelidir. Ustaca alınan bir anamnez hekimi yarı yarıya tanıya yaklaştırır. Hastaya sorulması gereken soruyu sorun. Anlayabileceği ve cevaplayabileciği soruları sorun. En sık görülen hastalıkları düşünün . Bunları elimine ettikten sonra ender hastalıkları düşünün. Geçirilmiş hastalıklar, kaza, ameliyat, gelmeden önce analjezik alıp almadığı. Septomlar: Karın ağrısı, bulantı, kusma, gaz, gaita çıkaramama. Ağrının algılanması; visseral ağrı, somatik ağrı, vuran ağrı. Visseral ağrı: Künt ve iyi lokalize edilemeyen ağrıdır.Hasta ağrıyı ağrıya neden olan organın bulunduğu bölgede değil, embiryoda köken aldığı organın bulunduğu dermatom seğmentinde hisseder. İnflamasyon,iskemi,ve distansiyon ,çekilme,basınç değişiklikleri tarafından başlatılır. İntra abdominal hastalığa işaret edersede cerrahi müdahale ihtiyacı zorunlu değildir. Ön barsaktan (foregut) gelişen organlardan kaynaklanan ağrı (mide, duodenum 1-2 kıtalar, biliyer sistem, pankreas, karaciğer) epigastriumda hissedilir. Orta barsaktan (midgut) gelişenler (duodenum 3. ve 4. kıtalar, ince barsaklar, çıkan kolon, apandix) göbek çevresinde hissedilir. Son barsaktan (hidgut) gelişenler (transvers, inen ve sigmoid, rektum) hipogastriumda hissedilir. Visseral ağrının yerleşimi karın orta hattadır. Çünkü visseral innervasyon iki taraflıdır. Visseral ağrılar talamusta yorumlanır. Paryetal (somatik) ağrı: Keskin şiddetli ve iyi lokalize edilebilen ağrıdır. İnflamatuar olayın paryetal peritonun irritasyonuyla başlatılır (örn: perfore PÜ den kimyasal peritonit, akut apandisitten bakteriyel peritonit). Peritonitin fizik muayene bulguları ile birliktedir. Sıklıkla cerrahi müdahale gerekir. Kortekste yorumlandığı için çok iyi lokalize edilir. Altta yatan patolojiyi belirlemede son derece önemlidir. Yansıyan ağrı: Yayılan ağrı derin organlardan kaynaklanır fakat tanımlanan bölgede yüzeyeldir. Spinal korddaki santral nöral yollarda somatik ve visseral sinirlerin müşterek bulunmasından ileri gelir. Örn; safra yolları sağ omuza, subfrenik apse gibi herhangi bir diyafragma irritasyon ağrısı o taraf omuza yayılır Ağrının başlama zamanı ve süresi: Ağrının aniden başlaması perforasyon veya rüptür (peptik ülser delinmesi, abdominal aort anevrizma rüptürü). Hızla başlayıp dakikalar içinde artan ağrı; kolik sendromlar (biliyer, üreter koliği, ince barsak tıkanıklığı), inflamatuar olaylar (akut apandisit, pankreatit, divertikülit), iskemik olaylar (miyokard iskemisi, strangüle barsak tıkanıklığı, volvulus). Azar azar başlayıp saatler geçtikçe artan ağrı: inflamatuar olaylar (apandisit, kolesistit), tıkanma olayları (strangüle olmayan barsak tıkanması, idrar retansiyonu), diğer mekanik olaylar (ektopik gebelik, tümör penetrasyonu, perforasyonu). Ağrının karakteri:Kolik ağrı; şiddetli ve kesin ağrı, mekanik tıkanmaya karşı oluşan düz kasların peristaltizm artışına sekonderdir (ince barsak tıkanması), istisnası biliyer koliktir ağrı devamlı olma eyilimindedir. Kesin, şiddetli, kalıcı, zaman geçtikçe şiddeti artan ağrı; infeksiyöz ve inflamatuar olayları düşündürür (örn. akut apandisit). Ağrının lokalizasyonu: Spesifik organların inflamasyonu sonucu oluşan ağrı; sağ üst kadran ağrısı akut kolesistit nedeniyledir. Ağrının yayılma özelliği; örn. renal kolik ağrısı hastanın yan veya sırtından başlayabilir ve aynı taraf kasığa yayılabilir. Ağrıya eşlik eden semptomlar: Bulantı ve kusma; ağrının başlangıcından sonra görülen kusma akut apandisiti, başlangıcından önce görülen kusma gastroenteriti düşündürür, sayısı ve karekteri de önemlidir. Ateş; inflamatuar veya infeksiyöz olayı veya her ikisini düşündürür. İştahsızlık; akut peritonitli hastaların büyük çoğunluğunda vardır. Kadınlarda menstrual öykü: Pelvikinflamatuar hastalık; sıklıkla siklusun erken döneminde ve vaginal akıntıyla birlikta olabilir. Ektopik gebelik; amenore ile birlikte alt karın ağrısı eşlik ediyorsa düşündürür. Over kist rüptürü; adetin başlangıcında akut alt karın ağrısı sebebi olabilir. Ayda bir görülen karın ağrısı endometriozisi düşündürür. Tıbbi öykü: geçirilmiş karın ameliyatı; kolik şeklinde karın ağrısı olan bir hastada yapışıklıklara bağlı bir barsak tıkanmasını düşündürür. Periferik damar hastalığı veya koroner arter hastalığı öyküsü ve karın ağrısı oalan hastalarda mezenter iskemisini düşündürür. Kanser öyküsü olan hastalarda kanser rekürrenslerine bağlı barsak tıkanmasını düşündürür. Majör tıbbi problemleri acil cerrahi girişim gerekli hastalarda tanımlamak gerekir. İlaçlar: NSAİİ; aspirin, ibuprofen gibi ilaçlar PÜ kanama ve perforasyon riski. Kortikosteroidler; ateş ve peritoneal irritasyon gibi inflamasyonun klasik belirtilerini maskeleyebilir. Antibiyotikler; peritonitli hastalarda azalmış ağrı, diare ve karın ağrısı olan hastalarda psödomembranöz enterokolit gelişebilir. Organ sistemlerinin incelenmesi: Karın ağrısının çeşitli karın dışı sebeplerinin ekarte edilmesi için kesinlikle yapılmalıdır. Şüpheli epigastrik semptomları olan diabetik hastalarda myokard infarktüsü mutlaka ekarte edilmelidir.Sağ alt lob pnömonisi öksürük ve ateşle birlikte sağ üst kadran ağrısı olarak kendini gösterebilir. Fizik muayene: Genel durum değerlendirmesi, distansiyon, rebound, defans, distansiyon, rektal ve vaginal muayene. Genel durum değerlendirilmesi: Diffüz peritonitli hastalar ağır hasta görünümünde ve dizlerini göğüslerine çekmiş şekilde yanlarına yatma eğilimindedir. Aort anevrizma rüptür ağrısı olan hastalar huzursuzdur ve rahat pozisyon bulamaz. Uyuklama ve bitkinlik görülen hastalar septik olabilir. Üreter koliği olanlar acı içinde kıvranır,muayene sırasında sallanarak dolaşırlar. Vital bulgular: Hastanın genel durumunun önemli bir göstergesidir. Ateş; inflamasyon veya infeksiyon varlığını düşündürür, 39 C üstü ateş apse, kolanjit veya pnömoniyi düşündürür. Hipotansiyon ve taşikardi hipovolemi veya sepsise işaret edebilir. Karın muayenesi: İnspeksiyon; hastanın karnı, distansiyon, cerrahi skarlar, şişlikler, eritem alanları. Oskültasyon; yüksek frekanslı, çınlayan barsak sesleri tıkanmayı, olmayışı diffüz peritonite bağlı ileusu açıklıyabilir. Perküsyon; timpanik sesler barsak tıkanmasındaki genişlemiş barsakları, sıvının dalgalanması asidi açıklayabilir, periton irritasyonunun ve lokalize hassasiyetin tespitinde faydalıdır. Palpasyon; yatar pozisyonda, dizler bükük olmalıdır (ağrı azalır). Muayeneye ağrılı bölgeden uzaktan başlanır. Defans gösteren ve hassas bölgelere önem verilir (geritepme hassaiyeti-rebound-tendernes) peritonitin çok güvenilir bir bulgusu değildir. İstemsiz defans varlığı lokalize veya yaygın peritonitin tespitinde daha faydalı bulgudur. Fizik muayene bulgularına orantılı uymayan ağrı mezenter iskemisini düşündürür. Fıtıkların tam araştırılması. Palpe edilen her kitleye önem verilir. Rektal muayene: Karın ağrısı olan bütün hastalarda rutin olarak yapılmalıdır. Hassasiyet veya pelvis sağ yan duvarında kitle bazen apandisitte görülür. Rektumda kitle kanser tıkanmasını tanımlayabilir. Gaitada gizli kan peptik ülserden olan GİS kanamasını gösterebilir. Pelvik muayene: Alt karın ağrısı olan doğurganlık çağındaki bütün kadınlarda mutlaka yapılmalıdır. Servikal akıntı ve serviksin durumuna özen gösterilmelidir. Bimanuel muayene; servikal hassasiyet, adneksiyel hassasiyet ve adneksiyal kitlelerin tespiti için yapılmalıdır. Özel fizik muayene bulguları: Murphy bulgusu; sağ üst kadranın palpasyonunda inspirasyon durması. Rovsing bulgusu; akut apandisitte. Sol alt kadranın derin palpasyonu ile sağ alt kadranda ağrı duyulması. İleopsoas bulgusu; retroperitoneal appandisitte gözlenir. Diz fleksiyonda, uyluk hiper ekstansiyonda sol yana yatmalı) sağ yanında ağrı duyması. Obturatuar bulgusu; internal obturatuar kasa komşu inflamasyon nedeni iledir. Sırt üstü yatan hastanın kalçası içe dışa rotasyonu (diz ve kalça fleksiyonda iken) suprapubik ağrı olması. Laboratuvar: 1.Basamak tetkikler: Tam kan sayımı, idrar tetkiki, direkt karın grafisi, akciğer grafisi, EKG. Tam kan sayımı; WBC – Beyaz kan hücrelerinde yükselme infeksiyon varlığını gösterebilir, periferik yaymada immatür formlara doğru sola kayma inflamatuar kaynağının varlığını gösterebilir, HTC yükselme dehidratasyon nedeniyle volüm konsantrasyonuna bağlı olabilir, düşük HTC gizli kan kaybı nedeniyle olabilir. Elektrolitler: Hastaların genel durumu hakkında bilgi verebilir. Hipokalemik, hipokloremik metabolik alkaloz uzun süre kusması olan ve şiddetli volüm kaybı olan hastalarda görülür. Kan üre ve nitrojen yüksekliği kan volümü kaybını gösterir. 2. Basamak tetkikler: KCFT, BFT, amilaz, HCG, kontraslı tetkikler, karın ultrasonografisi. KCFT: Transaminazlar; normalin iki katından az, AF ve total BL hafif yükselmesi akut kolesistitte bazen görülür. Orta derece yükselmesi 3 kat dan fazla, koledok taşı nedeniyledir. Transaminazların yükselmesi AF ve BL yükselmesinden önce olur. Belirgin yükselmesi (1000 IÜ/dl fazla) hepatit düşündürmelidir. Pankreas enzimleri (lipaz, amilaz): Pankreatit düşünülüyorsa istenmelidir. Orta derce hiper amilazemi barsak tıkanmasını gösterir. Lipaz ın yükselmesi pankreas harabiyetini gösterir. İdrar: İdrarın mikroskopik incelenmesi karın ağrısının ürolojik nedenlerinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Bakteriüri, piyüri ve pozitif lökoşit esteraz ÜSE düşündürür. Hematüri; idrar yollarında taş ve tm. HCG: Doğurganlık çağındaki kadınlardan istenmelidir. 4000 iü den az dış gebelikte görülür. 4000 iü den fazla intra üterin gebeliğe işaret eder (USG ile bu gebelik görülmelidir). 3. Basamak tetkikler: BT, anjiografi, ERCP. Seçici olunmalıdır. Direkt batın grafileri; sırt üstü veya dik. Serbest hava. Dik duramıyorsa sol yan (organ perforasyonlarının %20 sinde serbest hava tespit edilmeyebilir). Barsak gazı; hava sıvı seviyeleri, dilatasyon. İnce barsak tıkanmaları; İB dilatasyonu, hava-sıvı seviyeleri, tıkanma distalinda ve kolonda gaz artar. Nöbetçi ans; tek, genişlemiş barsak parçası, inflame organa komşu barsak ansında görülebilir (akut pankreatitte). Kalsifikasyonlar: ÜS taşlarının %90, SK taşlarının %15 i kalsifiyedir düz filimde görülür. Karın sağ alt kadranda fekalit bazen akut apandisiti düşündürebilir. Aort duvarında kalsifikasyon abdominal aort anevrizmasını düşündürebilir. Portal veya mezenterik sistemde gaz, GİS duvar içi gaz veya safra yollarında gaz kötü durumlara işarettir. BT: tam bir anamnez alınamıyorsa, karın ağrısı, lökositoz ve muayene bulguları şüphe veren hastalarda (periton irritasyonu kesin olmayan), kronik bir hastalığı olan hastada akut karın ağrısı olursa (crohn gibi), retroperitoneal yapıların değerlendirilmesi :aort anevrizmasında sızıntı şüphesi, karın içi malignite öyküsü varsa yapılır. Sintigrafi: Biliyer radyofarmasotikler; taşsız kolesistitte değerlidir. Radyoizotopla işaretlenmiş lökosit ve eritrosit sintigrafileri; kanama ve inflamasyon bölgelerini görüntülenmesinde yayarlıdır. Teknesyum 99m perteknetat; meckel divertikülünün tespitinde. Ektopik mide mukozasında konsantre edilir. İnvaziv radyolojik teknikler: Şüpheli mezenter arter tıkanmasının anjiografik tanısı için ve akut gastrointestinal kanamanın tanı ve tedavisi için kullanılır. Akut karın ağrısının ayrıcı tanısı: Üst karın; PÜ perforasyonu, akut kolesistit, akut pankreatit. Alt ve orta karın; akut apandisit, akut divertikülit, barsak tıkanması, mezenter iskemisi, abdominal aort anevrizması rüptürü. Diğer sebepler; jinekolojik ve obstetrik (pelvik inflamatuar hastalıklar, ektopik gebelik, over kist rüptürü), ürolojik (nefrolithiasis, pyelonefrit veya sistit), cerrahi olmayan nedenler (MI, gastroenterit, pnömoni). Akut karın olarak kendini gösteren spesifik hastalıklar: Peptik ülser perforasyonu: Duodenum ülserleri daha sıktır, NSAE ilaçların kronik kullanımı, PÜ hastalığı ile uyumlu anamnez verir, tipik semptom ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı, düz filmlerde intraperitoneal serbest hava. Tedavi; İV sıvı replasmanı, antibiyotik, acil cerrahi eksplorasyon. Akut kolesistit: Biliyer kolik anamnezi (yağlı yemek sonrası epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı). Tipik semptomlar; epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, bulantı, yemekten 4-6 saat sonra kusma. Muayene; sağ üst kadran ağrısı, Murphy (+) ve ateş. Labr. Muayenesi; lökositoz (sola kayma), KCFT hafif yükselme. Radyolojik tetkikler; USG, sintigrafi. Akut pankreatit: Nedenleri; alkol (en sık), safra taşı, ilaçlar, hipertrigliseridemi. Tipik olarak sırtına yayılan şiddetli epigastrik ağrı. Muayene, atağın şiddetine bağlı taşikardi, ateş, hipotansiyon, epigastrik hassasiyet. Şiddeti Ranson kriterlerine göre belirlenebilir. Labr. Muayenesi; amilaz, lipaz, serum transaminazları yükselmesi. Düz film; sentinel lup, pankreatik kalsifikasyonlar. İV kontraslı BT; pankreatik nekroz, sıvı koleksiyonunu gösteririr. Akut apandisit: Klasik belirtisi 24-48 saatte sağ alt kadrana kayan periumblikal ağrı. Yandaş semptomlar; bulantı, iştahsızlık, düşük derecede ateş. Muayenede; fokal peritonit bulguları ile sağ alt kadran hassasiyeti, psoas, obturatuar veya rovsing bulgularının varlığı. Rektal hassasiyet veya kitle. Laboratuar bulguları; özellikle lökositoz ve sola kayma. Radyolojik tetkikler nadiren endikedir (çok genç ve yaşlı), USG ve BT. İnce barsak tıkanması:En sık bridlerdir. Herni, kanser, invaginasyon ve volvulus diğer semptomlardır. Genellikle ağrısız dönemlerin oladuğu keskin kramp şeklinde peri umblikal ağrılardır. Bulantı ve kusma yandaş semptomlardır. Muayenede  karında distansiyon, tiz ve çınlama şeklinde barsak sesi, karın hassassiyeti. Direkt karın grafisinde dilate barsak lupları, hava-sıvı seviyeleri, kolonda gaz artımı. Kalın barsak tıkanması: Kanser, divertikülit, volvulus veya fekalit. Semptomlar; konstipasyon, distansiyon, karın ağrısı.Direkt grafide kolon distansiyonu. Perforsyon riski çekum çapı 12-13 cm’i aştığında artar. Mezenter iskemisi: Etyoloji; SMA trombozisi veya emboliye bağlı tıkanması (atrial fibrilasyon). Belirtiler; bulantı ve kusmanın eşlik ettiği ani başlayan şiddetli ve devamlı karın ağrısı. Muayenede fizik bulgularla orantılı olmayan karın bulgusu. Laboratuar; lökositoz ve asidoz (laktat birikmesine bağlı). Anjiografi tanıyı doğrulayabilir, peritonit varsa endike değildir. Cerrahi seçenekler: Eksploratris laparotomi: şüpheli veya tanı konulmuş,cerrahi olarak tedavi edilebilir hastalığı olanlarda zorunludur, diffüz peritonit, barsak tıkanması (akut, yüksek seviyeli), iskemik veya nekrotik barsak. Laparoskopi: hem tanı hem tedavi aracı olabilir, apandisit şüphesi, kritik hastalığı olan şüpheli hastalarda negatif laparotomiyi azaltmak için. Sonuçlar: Akut karın bir çok hastalığı kapsayan geniş  bir tablodur.Akut karın şüphesi olan hastalar cerrahla beraber izlenmelidir. Karar verilemeyen olgularda en iyi yöntemlerden biri hastanın yatırılması ve 4 aralıklarla FM nin tekrarlanmasıdır. Preoperatif değerlendirmeden amaçlanan ameliyat gerektiren bir hastalık olup olmadığının anlaşılmasıdır. Preoperatif değerlendirmelerde şüpheli olgularda BT kullanılabilir. Akut karın tanısında hikaye ve fizik muayene yeterlidir. Laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri şüpheli olgularda ve ayırıcı tanıda yardımcıdır. Akut karın ağrısının tanı ve tedavisinin hızla yapılmasının hayat kurtarıcı olabileceği ve tanı için anamnez ve fizik muayenenin önemi tartışılmaz. —————————————————————————————————————- 18 – İntestinal Obstrüksiyonlar İnce ve kalın barsakların bir bölümünde veya tümünde gaz ve gaita geçişinin durmasıdır.İleus ise bütün intestinal obstrüksiyonları tanımlamakla birlikte daha çok paralitik  tiptekiler için kullanılır. Oldukça sık görülen, ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilen bir sorundur. Çok yüksek maliyet nedeni olan bu hastalığı mekanik ve paralitik olarak iki grupta inceliyoruz: Mekanik intestinal obstrüksiyon: Barsağın bir engel ile tıkanmasından meydana gelir. Basit mekanik intestinal obstrüksiyon sebepleri: 1-Lümenin yabancı bir etkenle tıkanması; parazit yumakları, bol lifli gıdalar, fökalom, safra taşları, bezoarlar, yabancı cisimler. 2-Barsak duvarına ait etkenler; tümörler, iltihaplar, darlıklar, invaginasyonlar. 3-Barsak dışı etkenler; volvulus, fıtık boğulmaları, yapışıklıklar, fibröz bridler, dışardan sıkıştıran tümörler. Strangulasyonlu mekanik tıkanıklık: Bu terim mekanik obstrüksiyon yanında barsak duvarının beslenmesinin de bozulduğunu ifade eder. Örn. Volvulus (barsağın kendi mezosu etrafında dönmesi) durumunda mezenterde sıkışan damarlar barsağı besleyemez ve duvarda nekroz gelişir. Ayrıca gerilen duvardaki ödem, damarlar üzerine dış bası,tıkalı barsak lümeni basıncının  ileri derece artması ve arter embolileri nekrozun diğer nedenleridir. Kapalı ans (closed loop) mekanik. tıkanıklık: Barsağın iki yerinden birden tıkanması söz konusu. Barsak dönmeleri, fıtık boğulmaları,vs. Fonksiyonel intestinal obstrüksiyonlar: Paralitik  obstrüksiyonlar (ileus): Mekanik bir tıkanıklık olmamasına rağmen, barsak içeriğinin ilerlemesi için peristaltizm yoktur. Azalma veya durmaya; karın içi enflamasyon dan kalkan refleksler, karın içi ve karın dışı organ koliği, anestezi ve cerrahi girişim, zehirlenmeler, mezenter damar tıkanıklıkları sebep olur. Spastik obstrüksiyonlar: Barsağın bir segmentinde aşırı bir spazm  sonucu  meydana gelir. Sebepleri; üremi, bazı beyin tümörleri, toksinler, enfeksiyonlardır. Fizyopatoloji: Tıkanan barsak kısmından distale gaz ve gaita geçişi durur. Tıkanan kısmın proksimalindeki barsak peristaltizmi önündeki engeli  aşmak eçin artar (hiperperistaltizm). Peristaltik hareketler yavaşlar ve durur. Kaslar dinlenme dönemine girer. Bu peryottan sonra yeniden başlar. Paralitik ileusda peristaltizm azalmış veya durmuştur. Tıkanıklığın proksimalindeki barsak ansında gaz ve sıvı birikir. Lümende genişleme, barsak duvarında gerilme (distansiyon) ye neden olur. Gaz; %70 yutulan,  %20  diffüzyon ile kandan geçen, %10 sindirim ve bakteriyel aktiviteden oluşur. Barsaklarda iki yöne işleyen su ve tuzun  emilim-atılım dengesi bozulduğundan; lümenden kana geçiş azalmış, kandan lümene geçiş artmıştır. Distandü barsak duvarından  absorbsiyon azalmış ve sekresyon artmıştır. Sekresyonla atılan sıvı (Na, K, Cl) içerir. Barsak duvarında gelişen ödem barsak serozasından periton boşluğuna sıvı kaybına neden olur. Sıvı ve elektrolitler kusma ile dışarı atılır ve denge bozulur. Artan lümen basıncı,barsak duvar ödemi, barsak duvarında önce venöz sonra arteriyel dolaşımı engeller. Bu da barsak duvarında nekroz ve perforasyona neden olur. Volvulus, fıtık boğulması, kapalı ansda bu çabuk gelişir. Strangulasyon  meydana gelir, gangrene olmuş barsak ansında hem lümene hem periton boşluğuna kanama olur. Perforasyon olduğunda; içerik (nekrotik doku parçaları, bakteri ürünleri, toksik ürünler periton  boşluğuna geçer. Geniş periton yüzeyinden ve lenfatik yollarla absorbsiyon sonucu hatslarda septik şok meydana gelir. Sıvı-elektrolit kaybı bu şok oluşumunu hızlandırır. Semptomlar: Abdominal ağrı: mekanik obstrüksiyonun ilk belirtisidir. Şiddetli, kramp tarzında bir ağrıdır.Lokalizasyon değişkendir. Ağrılar barsak peristaltizmiyle artar. Barsak peristaltizminin dinlenme peryotlarında kaybolur. Strangulasyonlu obstrüksiyonlarda ağrı devamlıdır. Dinlenme peryotlarında azalır ama kaybolmaz. Peristaltizmle şiddeti artar. Ağrı peryotları duodenuma nekadar yakınsa o kadar sık aralıklarla tekrarlar. Dinlenme peryotları tıkanma duodenuma ne kadar uzaksa  o kadar uzun sürelidir. Bu süreler (3-5) ila (15-20) dk arasında değişir. İlerlemiş ve peritonit gelişmiş obstrüksiyonlarda ağrının özelliği değişir ve devamlı hal alır. Paralitik ileuslarda: peristaltizm olmadığından kolik tarzında ağrı olmaz. Ağrıdan ziyade künt rahatsızlık hissi vardır. Kusma: İlk ağrı atağından hemen sonra tekrarlayan kusmalar başlar. Duodenuma yakınsa sık aralıklarla ve fazla miktardadır. İlk kusmalarda midedeki yenen gıdalar, sonra mide salgısı, ileri safhalarda safralı kusmalar meydana gelir. Terminal dönemde fökaloid tipte kusmalar başlar. Kolon obstrüksiyonlarında kusma hem geç bir semptomdur hem de azdır. Kusma nedeni; antiperistaltizm, tıkalı barsaktan kalkan refleksler ve artmış lümen içi basınçtır. Gaz ve gaita çıkışının durması: Tanı koydurucu (diagnostik) bir semptomdur. Yukarı seviyedeki tıkanıklıklarda engelin altındaki barsak içeriği özellikle (genellikle kolon içeriği) defekasyon şeklinde çıkabilir. Karında distansiyon (ballotman): Tıkanıklık ne kadar distalde ise o kadar fazladır. Duodenuma yakınsa olmayabilir veya siliktir. Fizik muayene bulguları: İnspeksiyon: Karında distansiyon simetrik ise daha çok ince barsak tıkanması dünülmelidir. Kolon tıkanıklığında asimetriktir. Zayıf hastalarda artmış barsak peristaltizmi karın duvarından gözlenebilir. Obstrüksiyonun nedeni boğulmuş fıtık ise bu görülebilir. Kesi skarı gözlenebilir (fibröz band ve yapışıklığa bağlı obstrüksiyon düşünülebilir). Dehidratasyon belirtileri aranır (dil ve deri kuru, göz küreleri içeri çökük). Palpasyon: Elastiki direngenlik (distansiyona bağlı). Boğulmuş irredüktible fıtığın varlığı. Kitle palpe edilmesi; invaginasyon, strangulasyon + plastron, karın içi veya barsak duvarı tümörü tespit edilebilir. Yaygın defans müskuler ve rebound tendernes perforasyon belirtisidir. Rektal tuşede rektum boş mu? Perküsyon: Önemli bir bulgu vermez. Sonarite ön plandadır. Batın alt kısımlarında toplanan sıvıya göre matite alınabilir. Oskültasyon: Tanıda önemlidir. Tınlayıcı ve metalik barsak sesleri duyulur. Dinlenme peryotlarında ve paralitik ileus lardabarsak sesleri alınmaz. Laboratuar bulguları: Kan: Kaybettiği sıvı nedeniyle hemokonsantrasyon vardır. Lökositoz 10 000-15 000 civarındadır. Fazla ise strangulasyon, perforasyon veya peritonit vardır. Plazma elektrolitleri azalır. Hiponatremi,  Hipopotasemi ve hipokloremi görülür (kusma ve barsak lümenine  geçiş nedeniyledir). Kan üresi hafif artar. Serum amilazı yükselir. Kan pH; başlangıçta HCL kaybına bağlı  alkaloz görülür. İlerledikçe toksik ve asit metabolitlerin birikmesiyle asidozis gelişir. İdrardaki değişiklikler:Oligüri veya anüri vardır (plazma volümünün azalmasına bağlı). İdrar dansitesi 1025-1030 dan yüksekdir. İdrar sedimi üriner patolojisinin ayrılmasında yararlı olabilir. Radyolojik bulgular: Ayakta direkt karın grafisinde; merdiven basamakları gibi dizilmiş hava- sıvı seviyeleri. Gaz-sıvı seviyeleri orta hatta toplanmış, orta büyüklükte ve multipl ise daha ziyade  ince barsak. Yanlarda büyük ve az sayıda ise kolona ait obstrüksiyon düşünülmelidir. Dilate barsak ansları. Proksimal ve kapalı obstrüksiyon. Bazen radyolojik görüntü vermeyebilir. Perforasyon varsa diyafragma altı serbest hava. Ayırıcı tanı: Karında asit, karın içi tümörler, gebelik, peritonit, pankreatit, over kist torsiyonu, intraabdominal kanamalar, intraabdominal abseler. Mortalite: Tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Ölüm; toksemi, sıvı-elektrolit denge bozuklukları, perforasyon  ve peritonit nedeniyledir. Tedavi: 1.Gastro-duodenal veya gastrointestinal drenaj. 2.Sıvı-elektrolit ve asit – baz dengesi sağlanır. 3.Antibiyotik tedavisi. 4.Obstrüksiyonun cerrahi tedavisi. Gastro-duodenal veya gastrointestinal drenaj: Nazo gastrik (Levin tüpü) ile devamlı aspirasyon. Gastro-intestinal direnaj (Miller-Abbott); iki lümenlidir, birinde aspirasyon, diğerinde balon vardır, şişirilir, peristaltizmle barsağa geçer, tıkanıklığın proksimalindeki biriken sıvı ve gazın aspirasyonu ve barsağın dekompresyonu sağlanır. Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesi: İntestinal obstrüksiyonu olan hastalarda cerrahi tedaviden önce düzeltilmelidir. Kayıp ve bozukluklar tıkanıklığın yerine göre değişeceğinden her hastada  dikkatlice belirlenerek İV olarak  düzeltilmelidir. Antibiyotik: Gelişebilecek sepsis, peritonit gibi komplikasyonların önlenmesi veya en aza indirilmesi içindir. Cerahi girişimin başarısı ve postoperatif iyileşme süreci içinde gereklidir. Obtrüksüyonun ortadan kaldırılması: fıtık ameliyatları, fibroz band ve yapışıklıkların  açılması, barsak detorsiyonu gibi. Lümeni tıkayan oluşumun çıkarılması ve drenajın sağlanması; yabancı cisim, bezoar, safra taşı vs. Tıkalı bölümün rezeksiyonu ve devamlılığın sağlanması; strangulasyon, nekroz, tümör, perforasyon vs. Tıkalı kısmın distal ve proksimalini köprüleme ( By-pass); çıkarılamayan tümörlerde. Çıkarılması ve distale anastomoz yapılamıyan durumlarda  proksimalin karın duvarına anastomozu. Enterostomi veya kolostomi. Acil cerrahi girişim: Kapalı ans ve kolon obstruksiyonlarında, strangulasyonlu obstruksiyonlarda, perforasyon düşünülen  olgularda acil cerrahi girişim düşünülmelidir. İntestinal obstrüksiyon: En sık nedeni geçirilmiş operasyonlar nedeniyle gelişen adezyonlardır. Bunu tümörler ve strangüle herniler izlemektedir. Bu 3 neden intestinal obstrüksiyonların %80’ini oluştururlar. Postoperatif yapışıklık oluşmasının altında yatan en önemli neden fibrinolitik aktivitenin azalmasıdır. Paralitik nedenler arasında elektrolit bozuklukları ve özellikle de hipokalemi en sık nedendir. Ciddi dehidratasyona ve prerenal azotemiye yol açabilen bir sorundur. Tedavide sıvı ve elektrolitlerin optimal düzeye getirilmesi. Cerrahi gerekiyorsa da perforasyon gelişmeden yapılması önem taşımaktadır. Direk karın grafisinde tipik bulgular; mekonyum ileus, duodenal atrezi, sigmoid volvulus, pilor obstrüksiyonu, psödo-obstrüksiyon, sentinel loop. Paralitik  ileus: İntestinal kasın paralizisinden kaynaklanır. %90 neden peritonittir. Nöro-musküler bozukluklar, abdominal operasyonlar sebep olabilir. Diğer nedenler; travma, elektrolit bozuklukları, barsak iskemisi, ilaçlar, inflamatuar nedenler, biliyer veya üreteral kolik, MI, üremi, büyük yanıklar, porfirialar, DM koması, ganglion blokerleri, retroperitoneal hematom. Tipik semptomlar: Abdominal ağrı (kramp, epizodik). Kusma; tıkanıklık proksimalde ise ağrı, kusma sık ve erken dönemde, distansiyon az. Orta seviyede; kusma geç başlar ve hafiftir. Distaldeki tıkanıklıkta; kusma geç dönemde ve fekaloidtir. Obstipasyon; gaz-gaita çıkışı başlangıçta durur. Abdominal distansiyon. Safra taşı ileusu: Kolosistoenterik bir fistül aracılığıyla barsağa geçen büyük safra taşlarına bağlı mekanik barsak tıkanmasıdır. 3 evre mevcut; 1-akut kolesistit evresi, 2-evre intestinal fistülün olduğı kısa rahatlama evresi, 3-evre tıkanma evresidir. Hastaların tıkanma semptomları bulunduğu halde akut kolesistit öyküsü yoktur. Tıkanma en çok ileo-kolik bölgede olur. —————————————————————————————————————- 19 – Polipozis Sendromları Polip terimi nonspesifik bir terim olup histolojik yapısına bakmaksızın intestinal mukoza yüzeyinden lümene doğru herhangi bir çıkıntıyı tarif eder. Kolorektal polipler neoplastik ve neoplastik olmayanlar şeklinde iki gruba ayrılır. Neoplastik polipler; adenomatöz poliplerdir (tubuler, tubülovillöz ve villöz adenomlar). Neoplastik olmayan polipler; hiperplastik (metaplasik), inflamatuar (psödopolipler ve lenfoid polipler) ve hamartomatöz (juvenile polipler). Bu poliplerin bir kısmı kolorektal polipozisin var olduğu sendromlar olarak çıkar. Polipler ayrıca saplı yada sapsız polip şeklinde de incelenirler. Polipler batı toplumunda 60 yaş üzerindeki kişilerin otopsilerinde % 30 üzerinde rastlanılırlar. Şu anda kolon Ca larının % 95 nin bir polipten kaynaklandığı belirtilmektedir. Adenomatöz polipler: Adenomatöz poliplerin villöz bileşeni %0-25 oranında olanlarına tübüler adenom, %25-75 oranında olanlarına tubülo villöz adenom, %75-100 oranında olanlarına villöz adenom denir. Polipler batı toplumunda 60 yaş üzerindeki kişilerin otopsilerinde % 30 üzerinde rastlanılırlar. Şu anda kolon Ca larının % 95 nin bir polipten kaynaklandığı belirtilmektedir. Bu polipler genel nüfusun %5-10 unda bulunurlar. Tubüler adenomlar %75 ini teşkil ederken, vilöz adenomlar %10, tübülovillöz adenomlar da %15 ni oluşturur. Villöz adenomlar distal kolonda , en sık rektumda ortaya çıkar. Yaş ilerledikçe bulunma sıklığı artar ve Erkeklerde Kadınlardan daha fazladırlar. Bu poliplerin malign potansiyelleri polipin tipi, büyüklüğü ve displazi derecesi başta olmak üzere polip sayısı , hastanın yaşı ve takip süresi ile ile ilgilidir. Tubuler adenomada bu oran ortalama %5, villöz adenomada % 40 ve tubülovillöz adenomada % 22 olarak saptanmıştır. Çapı 1 cm den küçük poliplerde invazif karsinom bulunma olasılığı % 1 kadardır. Bu poliplerin %65 inin çapı 1 cm den küçüktür. Çap büyüdükçe invazif karsinom olasılığı artar. Ortalama 1-2 cm çapta % 9.5 ve 2cm çaptan büyük poliplerde % 35 karsinom olasılığı vardır. Çapı 2cm yi geçen villöz, tübülovillöz ve tubüler adenomada karsinom riski sırasıyla %53, 46 ve 35 tir . Tek bir polip varken karsinom olasılığı %8.2 iken on polip varlığında bu oran % 37 ye yükselir. Adenomlar epitelyal displazilerine göre derecelendirilir: Hafif displazide nukleuslar genişlemiş, hiperkromatik ve minimal polarite kaybı vardır. Mitoz hafif artmış olsada yapısal bozulma oluşturmamıştır. Orta displazide nukleuslar pleomorfiktir; dizilme başlamıştır ve bezler çoğalmıştır. Şiddetli displazide ise nukleus pleomorfizmi ve dizilim artar, polarite kaybolur. Nukleol iyice belirginleşir, nukleus stoplazma oranı büyür. Musin salınımı azalır ve mitoz artar. Adenom-Karsinom dönüşümü: Bu dönüşüm yaklaşık 8-10 yıl kadar sürmektedir. Bir indeks polipte kümülatif kanser gelişme riski 5 yılda %2.5, 10 yılda %8, 20 yılda %24‘tür. Kolorektal kanserli hastalarda senkron polip olma oranı yaklaşık % 30 dur. Kolon ve rektumda adenom ve adeno karsinom birlikteliği %13-62 aralığındadır. Ailesel adenomatöz polipozisli hastalar tedavi edilmezse mutlaka kanser gelişmektedir. Kolorektal kanserlerin büyük çoğunluğu adenomdan kanser gelişmesiyle oluşur. Adenom tek bir hücrenin epitelyal proliferasyonuyla gelişir. Dönüşüm için birçok genetik mutasyonlar gereklidir. Kolorektal karsinogenezde ilk adım 5q kromozomundaki adenomatöz polipozis koli (APK) geninde oluşan mutasyondur. Tümör baskılayıcı bir gen olan APK geni inaktive olunca etkilenen hücreler çoğalmaya başlar. İkinci faktör deoksiribonükleik asid (DNA) hipometilasyonudur. DNA‚nın hipometilasyonu doğrudan bir onkojen olan K-ras (Kristen rate sarkoma virus) aktivasyonuyla ilişkilidir. K-ras displaziyi arttırarak neoplazi gelişimine yol açar. APK geni mutasyonu olmadan da K-ras mutasyonları oluşabilir. Bu durumda abberan kript odakları meydana gelir. Ancak bunlar maligniteye öncülük etmez. APK gen mutasyonunun üzerine K-ras mutasyonu bindiğinde küçük adenomlar orta adenomlara dönüşür.Orta adenomdan ileri adenom dönüşümü için 18. kromozomun uzun kolunda özel bir genetik değişim gerekir. Bu değişime kolon kanseri delesyonu, kolon kanama delegasyonu denir. İleri adenomdan karsinom gelişmesinde 17 p kromozomunda hetrozigotinenin yitimi ve 17 p’ deki p53 gen mutasyonu sorumludur. Bu iki kayıpla tümör baskılayıcı gen işlevi yok olur. Hücreler benign karekterden malign karektere dönüşür. Adenomatöz poliplerde, tarama, yaklaşım, izlem: 1cm’den büyük poliplerin saptanmasında en iyi tanısal araç kolonoskopidir (doğruluk %94). Çift kontrast baryumlu grafi ve fleksible sigmoidoskopi,kolonoskopiye bir alternatiftir. Kolonoskopide rastlanan her polip çapına bakılmaksızın kanser riski nedeniyle çıkarılmalıdır. 5 mm den küçük poliplere yaklaşım tartışmalıdır. Saplı poliplerin en iyi tedavisi kolonoskopik polipektomidir. 2 cm den büyük sapsız poliplerin çoğu villöz adenomlardır ve yüksek malignite riski taşırlar. Kolon rezeksiyonu gerekir. Bening görünümü olanlara ”picemeal” tekniğiyle bir kaç seferde subtotal rezeke edilir. ancak her biyopsi sonrası çıkan tüm parçalar patolojik olarak dikkatle incelenmelidirler. Endoskopik olarak temizlenen bir kolonda yeniden adenom gelişmesi 5 yıl, invaziv karsinom gelişmesi 10 yıl alır. Kolonoskopik polipektomide perforasyon , kanama gibi büyük komplikasyonlar %2 den azdır. Adenomatöz polip saptanan olgularda metakron neoplazi riski % 29-60 arasında değiştiğinden risk faktörlerine göre 1-3 yılda bir kolonoskopik izlem önerilir. Adenomatöz polipte kanser: Polipte invaziv karsinom diyebilmek için malign hücrelerin saplı veya sapsız bir polipte muskularis mukozayı tamamen yada kısmen invaze etmiş olmaları gerekir. Saplı veya sapsız bir polipte invaziv karsinom muskularis mukozada sınırlıysa polibin tam eksizyonu tedavi için yeterlidir. Metastaz yapma eğilimleri yoktur. Muskularis mukozayı aşan invaziv karsinomlarda kolorektal rezeksiyon yada anal yoldan tam kat lokal eksizyon gerekir. Bunlarda lenf nodu metastazı ve lokal nüks riski söz konusudur. Haggitt’in adeno karsinom içeren polipler için önerdiği sınıflama invazyon derinliğini temel alır ve malign bir polibin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Haggit düzeyleri olarak tanımlanır. Malign bir polipte invazyon derinliğinin Haggit sınıflandırması; düzey 0 – mukozada sınırlı, düzey 1 – polibin başında sınırlı, düzey 2 – polibin boynunda sınırlı, düzey 3 – polibin sapında sınırlı, düzey 4 – kolon duvarında submukoza invazyonu. Sapsız poliplerde invaziv karsinom bulunması kolektomi endikasyonudur. Çünki submukoza ,muskularis propriyaya çok yakındır. İnvaziv karsinomlu bir sapsız polibin lenf noduna metastaz yapma riski %10 dur. Kötü diferansiye veya lenfatik invazyon varsa , risk daha da artar. Polibin başında sınırlı olsa bile barsak rezeksiyonu gerekir. Saplı poliplerde ise yeterli temiz sınır sağlanmalıdır. Karsinom olumsuz histolojik bulgular taşımamalıdır. Polipli olguların % 7 sinde senkron kolorektal kanser , kolorektal kanserli olguların % 30 ‚unda senkron polip eşlik eder. Polipler farklı anatomik bölgede ise endoskopik polipektomi uygulanır. Çıkan polip karsinom içeriyorsa veya çıkarılamadıysa tümörle birlikte çıkarılmalıdır. Saplı poliplerde sap malign hücreler tarafından tutulmuşsa polipektominin yeterli olup olmayacağı tartışmalıdır. Kötü diferansiye olmayan , venöz ve lenfatik tutulumu olmayan 2 mm temiz cerrahi sınır yeterli denmektedir. İzlem:İnvaziv karsinom içeren polipler polipektomi ile tedaviyi müteakip ilk yıl 3 veya 6 ayda bir,2.ve 3. yıllarda 6 veya 12 ayda bir endoskopi yapılması uygun olur. Ailesel adenomatöz polipozis: Ailesel adenomatöz polipozis (AAP) kolon ve rektumda 10 den fazla polip gelişmesi olarak tanımlanır. 10 000 da 1 ‚inde görülür. Tüm kolorektal kanserlerin %1 ‚ den azı AAP nedeniyle gelişir. Otozomal dominantdır. Hasta bireylerin tamamında proflaktik kolektomi yapılmadığı takdirde kolorektal kanser gelişir. AAP li ailelerde adenom taramasına başlama yaşı 15 dir. Hastaların %15‘inde 10 yaşında, %75‘inde 20 yaşlarda ve %90‘ında 30 yaşında polipler saptanır. Risk grubundaki hastaların taramasında AAP tanısı 22 yaşına gelene kadar konur. AAP de kanser gelişimi yaklaşık 20 yıldır. Bütün kolon mukozası poliplerle kaplı olabileceği gibi bazan polip kümeleri arasında normal mukoza görülebilir. Histolojilerinde tubüler, tubülo-villöz,villöz adenomlarla karşılaşılır. AAP li 3 vakamıza total proktokolektomi, ileal J poş anal anastomoz uyguladık. 2 olguda kanser gelişmişti. 1 cm den büyük poliplerde kanser riski %47 dir. 2-3 cm den büyük polipler genellikle invaziv karsinom içerir. Kanser riski polip sayısıyla ilişkilidir. AAP e bağlı kolorektal kanser daha çok sol kolon ve rektumu tutar. Senkron ve metakron kanser insidansı yüksektir. AAP li 2 vakamızda kanser sol kolonu tutmuştu. AAP nın kolon dışı belirtileri: osteomlar,dental odontomlar,epideroid kistler, deri fibromları, desmoid tümörler, gastrointestinal polipler, periampüller karsinom, tiroid karsinomudur. AAP‚ e 5q 21 yerleşimindeki adenomatöz polipozis koli (APK) genindeki mutasyonlar yol açar. Tanı: AAP’ de klinik ve moleküler tanı söz konusudur. Klinik tanı 100 den fazla kolon polibi görülmesiyle konur. Risk taşıyan aile bireylerinde APK mutasyonu saptanmasıyla tanı konur. Asemptomatik aile bireylerinde 1994 de beri kullanılan protein truncation test (PTT) testi ile %80 saptanabilmektedir. Tarama ve izlem: Belirtisi olmayan risk taşıyan aile bireyleri 10-12 yaşından itibaren 2 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi ile izlenir. AAP geliştiğinde tam kolonoskopi yaparak hastalığın şiddeti ortaya konur. Koruyucu kolektominin zamanlaması yapılır. 40-50 yaşlarına kadar izlenir. Tedavi: Tam tedavi tüm kolonun çıkarılması ve kalıcı ileostomidir. Ileostomiden kaçınmak için rektumu yerinde bırakacak şekilde ameliyatlar yapılabilir. Rektum mukazası soyularak veya soyulmaksızın ve yine poşlu veya poşsuz şekilde bu ameliyatlar uygulanabilir. Ameliyatın elektif olarak 25 yaş civarında yapılması önerilmektedir. Rektum yerinde bırakıldığında her 6 ayda bir sigmoidoskopi tavsiye edilir. İnflamatuar, lenfoid ve hiperplastik polipler: Inflamatuar veya pseudopolipler adenomatöz poliplere benzerler. Mikroskopik muayene hafif inflamasyon alanları olarak veya olmaksızın normal mukoza adaları gösterir. Bu polipler bir kolit atağını (ülseratif kolit, crohn koliti, amebik kolit, iskemik ve sistozomal kolit) takiben oluşurlar. Mukozanın kısmi kaybı ve rölatif olarak normal mukoza adacık ve kalıntıları ile karakterizedirler. Benign lenfoit polipler lenfoit folliküllerin büyümesinden oluşurlar ve en çok rektumda görülürler. Soliter veya diffüz olabilirler. Sapsız olan bu lezyonların en sık rastlanılan semptomu rektal kanamadır. Hiperplastik veya metaplastik polipler neoplastik değillerdir. Küçük, soluk ve cam gibi parlak mukozal nodüller en sık rektumda bulunurlar. Çoğu 3-5 mm çaptadırlar, Karakteristik görünüm papiller çıkıntılar yapacak şekilde testere dişi manzarası oluşmasıdır. Yani goblet hücreleri azalır, yanısıra lamina propriada plazma hücreleri ve lenfositler görülür. Nükleer displazi yoktur. Çoğunlukla klinik belirti vermezler.otopside yaşlı kişilerde sıklıkla rastlanılır. Çoğu sapsız olup E lerde 4 kat fazla görülürler. Hamartomatöz polipler: Hamartomlar kolonun epitel ve bağ dokusu gibi normal bileşenlerinin lokalize, aşırı büyümesidir. Genellikle normal mukoza ile örtülüdür. Hamartomatöz sendromlar olarak isimlendirilen; peutz-Jeghers sendromu, Juvenil polipozis sendromu, Cronkhite-Canada sendromu, Cowden hastalığı, Kalıtsal miks polipozis sendromu hamartomatöz poliplerle karekteristiktir. Juvenil polipler: çocukluk çağına ait olmakla birlikte her yaşta var olabilir. Bu polipler hamartom olup prekanseröz lezyon değildirler. Genellikle 1-2 cm çaptadır. Bu polip kesildiğinde Işveç peyniri tabir edilen genişlemiş kistik boşluklar içerir. Dilate bezler mukusla doludur ve lamina propria mezenşimal bir mezenkimal bir görünüme sahiptir. Muskularis mukoza polipin yapısına iştirak etmez. Rektal kanama en sık rastlanılan bulgudur. Polip kendiliğinden ampute olursa kanama olur. Bazen büyük bir polip kolonda invaginasyona neden olur. Polip çoğunlukla tektir ve % 75 kadarı saplıdır. Ayrıca % 90 nı ilk 20 cm mesafededir. Tedavi eksizyon veya snaringtir %10 rekürrens görülür. Soliter J polip çocukların %1 inde görülür. Erkek çocuklarda iki misli sıktır. Yaklaşık 3/4 ü 1 cm den büyüktür. Ailevi juvenil polipozis: Daha nadir rastlanılan bir hastalıktır. Tüm kolon ve rektumu bazen de mide ve ince barsağı tutan bir durumdur. Genelde 50-200 kadar polip bulunur. Polipin çapı çoğunlukla 1-1.5 cm dir. Ancak 5 cm çapa ulaşanları da bulunur. Otoomal dominant geçiş gösterir. Rektal kanama ve müköz akıntı en sık rastlanılan semptomlardır. Prolapsus veya rektal kitlenin anüsten çıkması, ince barsak veya kolonik invaginasyon, abdominal ağrı, diyare ve protein kaybına da rastlanılabilir. Soliter J poliplerin aksine diffüz J polipozis adenomlara ve sonunda karsinomlara dönüşebilir. Olguların % 10 unda kolon kanseri gelişmektedir. Bu oran bir çalışmada % 50 olarak bildirilmektedir. Birlikte barsak malrotasayonu, hidrosefali, kardiak lezyonlar ve mezenterik lenfoma görülebilir. Bu belirtiler ailevi olmayan şekildeki hastalarda daha sık görülür ve yaklaşık % 20 oranındadırlar.Bu belirtilerin dışında çomak parmak, hipertrofik pulmoner osteoartropati, alopesi, kemik çıkıntıları, tarık damak ve dudak, fazla sayıda diş, porfiria, deride A-V malformasyonlar, psoriazis, vitello-intestinal kanal anomalileri, çift renal pelvis ve üreter, akut glomerülonefritis, inmemiş testis, bifit uterus ve bifit vaginaya da rastlanılabilir. Peutz-Jeghers Sendromu: Ilk defa 1921 yılında Peutz tarafından tariflenmiş, ancak Jeghersin 1949 yılındaki çalışmasıyla dikkati çekmiştir. Bu sendrom   bukkal mukoza ve dudaklardaki melanin depolarıyla  karakterizedir. Yüz el ve ayak tabanları da çeşitli derecede tutulabilir, ancak  ağız pigmentasyonu bu sendromun vazgeçilmez bir bulgusudur. Ince barsaklarda poliplerin bulunması da bu sendromun sabit bir bulgusudur. Mide, kolon ve rektumda tutulabilir. Karakteristik manzara laminapropria içine dallanarak uzanan anormal bir musküler tabakanın görülmesidir ve bu da noel ağacı görünümü olarak adlandırılır. Bu polipler hamartoma olarak düşünülürler ve genel anlamda malignensiye dönüşmemeleri gerekir. Semptomlar en  sık 30 yaş civarında görülürler ve karın ağrısı en sık rastlanılan semptomdur. Karın ağrısına en çok invaginasyon neden olmaktadır. Ikinci sıklıkta kanama görülür.Bu sendromda başka bir karsinomaya rastlanma olasılığı %3-12 dir Bunlar da mide, ince ve kalın barsak, mesane ,serviks, over, follopian tüp, meme. tiroit,  derinin bazal hücreli kanseri, safra kesesi, safra yolları,pankreas ve testis kanserleridir. Son bir çalışmada bu oran  % 15.2 oranında tesbit edilmiş ancak bu çalışmada testiküler ve servikal Ca lara rastlanılmamıştır.Bu hastalıgın genetik odağı kromozom 19p dir. Adı serin threonin kinaz II geni dir. Kolonoskopi semptom geliştiğinde veya semptom yoksa bile 20 yaş civarında başlar ve 3 yılda bir yapılır. Erkeklerde pankreas, kadınlarda meme ve jinekolojik tümörler artmıştır. Meme Ca artımı BRCA 1 ve BRCA 2 mutasyonlarında olduğu gibi yüksektir. Polipler ince barsakta % 78, kolonda % 42, midede % 36 ve rektumda % 28 oranında bulunur. 65 yaşa kadar % 90 nında GİS le ilğili yada ilgisiz bir karsinoma rastlanılır. Cronchite-Canada Sendromu: Alopesi, kutanöz pigmentasyon, el ve ayak tırnakları atrofisi ve yaygın GIS polipozisi ile karakterizedir. Diyare belirgin olarak mevcuttur. Kusma, malabsorbsiyon ve protein kaybedici tipte enteropati de sık görülür. Bu polipler de juvenil poliplerde olduğu gibi epitelial tubullerin kistik dilatasyonu ile karekterizedirler, ancak lezyonlar daha ufaktır ve fazla miktarda lamina propria içermezler..Karsinom gelişirse hastaların çoğu tanıdan kısa süre sonra kaybedilirler, ancak kendiliğinden iyileşmeler de tarif edilmiştir. Tedavi; semptomatik olup barsak obstrüksiyonu gelişirse barsak rezeksiyonu yapılabilir. En sık 60 yaş civarında tanınır ve E/K oranı eşittir. Diğer sendromlar: Turcot sendromu; Kolonik adenomatöz polipozis + SSS tümörleri. Cowden hastalığı; Deri, müköz membranlar ve GIS de multipl hamartomatöz polip. Memede %36, tiroitte 512 oranında kanser. Ayrıca lipom, hemanjiom over kistleri ve guatr bulunur. İntestinal ganglionöromatozis; Von Recklinghausen hastalığı olarak ta bilinir. MEA 2 ile birlikte de olabilir. Karsinom gelişme riski vardır. Zanca sendromu; adenomatöz polipozis + kartilijinöz ekzostoz. Oldfield sendromu; adenomatöz polipozis + sebase kistler. Ruvalcaba-Myrhe-Smith sendromu; hamartomatöz polip + peniste pigmente makül + mental gerilik. Yanısıra makrosefali de olabilir. Gorlin sendromu; otozomal dominant geçer. Multipl bazal hücreli karsinom, odontojenik keratosit, iskelet anomalileri (genişlemiş oksipito frontal çap, hipertelorizm, kosta ve vertebral anomalileri, kısa metakarpal), intrakranial kalsifasyon ve hamartomatöz polipler bulunmaktadır. —————————————————————————————————————- 20 – Fıtıklar Karın duvarı fıtıkları, karın duvarı tabakaları, mezenterlerin arası veya organların çevresindeki bir açıklıktan intraabdominal organların yer değiştirmesidir. Karın duvarındaki kas veya fasyal tabakalardaki konjenital veya akkiz olarak oluşan açıklıklardan karın içi organ veya dokuları önlerinde pariyetal peritonu sürükleyerek ilerler. Görülme sıklığı % 2-5. İnguinal fıtıklar; indirekt inguinal, direkt inguinal, femoral fıtıklar. Ventral fıtıklar; inguinal fıtıklar dışında anterior karın duvarında oluşan fıtıklar. Sınıflandırma: Eksternal; herni kesesinin karın duvarından dışarı doğru protrüzyonu. İnterparietal; herni kesesinin karın duvarının içinde olması. İnternal; herni kesesinin visseral kavite içerisinde olması. Görülme sıklığı: inguinal herni % 83, femoral herni % 6, insizyonal herni % 5, umbilikal herni % 4, epigastrik herni % 1, diğer % 1. Primer kasık fıtıklarının % 62’si indirekt, % 37’si direkt, % 1’i femoral herni. Hernilerin % 85’i erkeklerde görülür. Her yaş grubunda erkeklerde daha sık. En düşük 15-24, en sık 75 üstü yaş gurubunda görülür.Femoral hernilerin % 85’i kadınlarda görülür. Kadında en sık görülen indirekt inguinal hernilerdir. Kadında görülen inguinal hernilerin 1\3’ü femoral hernidir. Erkekte görülen inguinal hernilerin % 2’si femoral hernidir. Direkt inguinal herni çocuklarda nadirdir, kadınlarda olağan değildir. En çok strangülasyon femoral,indirekt inguinal ve umbilikal hernilerde olur. % 12 hastada bilateral herni vardır. İnguinal fıtıkların oluşumu: Femoral herni; fasya transversalisteki femoral kanal orifisinin dilatasyonu ile oluşur. İndirekt İnguinal herni; fasya transversalisteki normal bir delik olan iç halkadaki genişlemeden olur. Direkt İnguinal herni; kasık kanalının arka duvarında fasya transversalisin (Hasselbach üçgeni) zayıflamasıyla olur. Canalis inguinalis: Ön duvar; m. obl. abd. externusun aponevrozu. Alt duvar; lig. inguinalenin iç kısmı. Üst duvar; m. obl. abd. internus + m. transversus abd. Arka duvar; fascia transversalis ve periton. Canalis inguinalis içinde erkeklerde; funiculus spermatikus bulunur, bunun içinde de d. deferens, a. v. duktus deferentis, a. testicularis, plexus pampiniformis, lenf damarları, plexus deferentialis, proc.vaginalis peritonei, m. cremaster, a. v. cremasterica, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinale, n. genitofemoralisin genital dalı. Canalis inguinalis içinden kadınlarda geçen yapılar; lig. teres uteri, n. iliohipogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralisin genital dalı. Anulus femoralis: Lacuna vazorum içinde. Ön kenarı; lig. inguinale. Arka duvar; lig. pubicum, cooper lig. İç yan duvar; lig. lacunare. Dış yan duvar; v. femoralis. Canalis femoralis: Dış yan duvar; v. femoralis. Arka duvar; fasia pectinea. Ön duvar; fasia cribrosa. Tabanı; anulus femoralis. Fasia cribrosa; uyluğu saran fasyaya fascia lata (fascia femoralis) denir. Bu fasyanın trigonum femorale (scarpa üçgeni)’yi örten kısmına fascia cribrosa denir Fruchaud başarılı bir fıtık onarımı için myopektineal orifis (MPO)’in desteklenmesinin önemini vurguladı. MPO, yalancı pelvis ile aynı taraf alt ekstremite arasında dikdörtgen prizma şeklinde anatomik bir boşluktur. Yukarıda; spermatik kordon yapılarının, aşağıda femoral damarların geçişine izin verir. İnguinal ligaman tarafından üst ve alt olmak üzere ikiye bölünür. MPO’in sınırları; üstte; internal oblik adalenin kavis yapan lifleri. İçte; M. rektus abdominis. Altta; iliak kemiğin ön kenarı. Dışta; iliopsoas ve iliopektineal kavistir. Fıtık komplikasyonları: İnkarserasyon, strangülasyon, obstrüksiyon. Semptomlar – Bulgular: Fıtıklar genellikle yavaş büyürler. Fıtık bölgesinde rahatsızlık hissi – günün ilerleyen saatlerinde giderek kötüleşir, uykuda kasların gevşemesiyle hasta rahatlar. Kasık fıtıkları testiste ağrıya neden olmaz. Genellikle fizik muayenede teşhis edilebilir. Redükte kasık fıtıklarını palpe etmek için hastanın ayakta muayenesi uygundur. Öksürmekle veya ıkınmakla ortaya çıkan veya büyüyen bir şişlik vardır. Ayırıcı tanı yapılmalıdır. Radyoloji; US, BT, MRG, herniografi. Kasık bölgesindeki kitlelerin ayırıcı tanısı: İnguinal herni, femoral herni, lenfadenopati, ektopik testis, lipom, varikosel, hematom, psoas absesi, hidrosel, lenfoma, tüberküloz, metastatik neoplazi, epididimit, testis torsiyonu, femoral anevrizma, sebase kisti, hidradenit. İnkarserasyon: Fıtık elemanının karın içine geri itilememesi, redükte edilememesidir. İndirekt inguinal fıtıklarda % 10, femoral fıtıklarda %20. Fıtık hacmi büyük, kese ağzı dar olan fıtıklarda görülür. Fıtık içerisindeki organların dolaşımı bozulmamıştır. Esas şikayet fıtığın içeri girmemesi ve ağrıdır. Kese üzerinde renk değişikliği ve ısı artışı yoktur. Laboratuvar bulguları belirgin değişiklik göstermez. İntestinal obstrüksiyon bulguları görülebilir. Sliding fıtıklar inkarsere olmamalarına rağmen tam olarak redükte edilemezler. Strangülasyon: Fıtık elemanı organın kan akımının bozulması veya tamamen engellenmesi ile oluşur. Genellikle yaşlılarda. En yüksek strangülasyon riski femoral fıtıklardadır. Sağ tarafta strangülasyon daha sıktır. Yüksek mortalite ve morbidite. Sıklık; inguinal fıtıklar, femoral fıtıklar, umbilikal fıtıklar, insizyonal fıtıklar. Erken devrede; fıtık bölgesinde ağrı, intestinal obstrüksiyon, karın ağrısı, kusma, konstipasyon, fıtık bölgesinde kitle. Geç devrede;inflamasyon bulguları, ateş, taşikardi, hipotansiyon, intestinal obstrüksiyon bulguları. Laboratuvar; lökositoz, sıvı elektrolit bozuklukları, ayakta direk karın grafisinde hava sıvı seviyeleri. Tedavi;acil ameliyat. İnguinal hernilerin etyoloji ve patofizyolojisi: A-Primer inguinal herniler: 1.Açık prosussus vajinalis; pros.vajinalis embriyonal gelişi döneminde testis veya overin karından skrotuma inişi sırasında beraberinde sürüklediği periton uzantısıdır. Çocukların %30’unda ilk birkaç ay açık kalmakta ve bu oran daha sonra hızla azalmaktadır. İnguinal herni gelişminde açık pros. Vaginalis varlığı şart değildir ancak, en önemli nedendir. Açık pros. vaginalis varlığı da indirekt bir herninin olduğu ya da ilerde mutlaka gelişeceği anlamına gelmez. 2.Artmış intraabdominal basınç; aktif basınç artışı; kasık kanalında sfinkter ve panjur mekanizmaları, m. obl. abd int. ve m. transversus abd. kasılarak transvers fasyanın üzerini kapatır. m. obl. abd. ext’un kasılması aponevrozunun inguinal halkaya ve kanalın arka duvarına basmasını sağlar. Aktif basınç artışı inguinal herni oluşumunda büyük risk oluşturmaz. Ancak, uzun süre devam etmesi transvers fasyanın incelerek zayıflamasına ve herni riskine yol açabilir. Pasif basınç artışı (hamilelik, siroz, maligniteye bağlı asit, periton diyalizi , ventriküloperitoneal şant konulması) karın kasları kasılmaz ve koruyucu mekanizmalar da aktive olamazlar. 3.Kollajen metabolizması; bağ dokusu hastalıklarında (Marfan, Ehler Danlos,) ve kollajen metabolizmasını etkileyen diğer hastalıklarda inguinal herni oluşumuna predispozisyon vardır. Konjenital hastalığı olmayan ing. hernili hastaların transvers fasyalarında kollajen proteinin hem sentez hem de yıkımının çok arttığı gösterilmiştir. Kollajen proteininin önemli bileşenlerinde biri olan hidroksiprolin düzeyi inguinal hernili hastalarda belirgin olarak azalmıştır. Sigara dumanındaki maddelerin AC’lerdeki antiproteazları inhibe ettiği ve kandaki proteaz/antiproteaz aktivite oranında bir artma olduğu gösterilmiştir. Bunun sonucunda elastin ve kollajen yıkımı artmaktadır. Malnutrisyon, özellikle C vit. eksikliği de inguinal herni oluşumuna neden olabilir. Ancak, bilimsel yayın yok. Askorbik asit kollajendeki hidroksilasyonlarda katalizör rol oynayarak kollajen maturasyonuna yardımcı olur. 4.İyatrojenik faktörler; operasyonlar; örneğin apendektomi sırasında iç halkanın kapatma mekanizmasını sağlayan kasların zarar görmesi. 5.Genel faktörler; ileri yaş, fizik egzersizlerin yapılmaması, şişmanlık, çok doğum, kilo kaybına bağlı olarak kapatma mekanizmasının karın içi basınç artışlarına direnme gücünün azalma. 6.Herediter. B-Rekürren herniler: Rekürrens oranı % 0.1-30. Erken rekürren herniler; herni onarımında sonraki ilk 2 yılda oluşan rekürrensler. Cerrahi teknikteki hatalar; gerginlik. Enfeksiyon; enfekte olan inguinal hernilerin 1/3 ‘ünde rekürrens. Geç rekürren herniler; metabolik nedenlerle, ilerleyen yaş nedeniyle. Sliding fıtıklar: Bir organ veya mezenterin fıtık kesesinin bir duvarını oluşturmasıdır. Sıklıkla büyük indirekt inguinal fıtıklardır. İnguinal fıtıkların % 2-3 ‘ü. Sol tarafta 4-5 kat daha fazladır. Şişman erkeklerde daha sıktır. Fıtığın boyutları ve süresi ile doğru orantılıdır. Sliding fıtık sadece kısmen redükte edilebilir. İç halka genellikle geniş olduğundan strangülasyon nadirdir. Richter fıtığı: Barsak duvarının tam çevresinden daha az bir kısmının fıtık kesesi içinde olması. Fıtığın sadece antimezenterik tarafı fıtık kesesi içindedir. En çok distal ileum bulunur. En sık femoral hernilerde görülür. Maydl hernisi (W hernisi): Bir herni kesesinde inkarsere iki barsak urvesi bulunması. W’nin orta kısmı karında kalır ve kapalı urve oluşturur. Bu üç urveden herhangi biri ya da kombinasyonu strangüle olabilir. İntraabdominal urve görülmeden kese bağlanmamalıdır. Erkekte ve sağ tarafta daha çok görülür. Littre fıtığı: Fıtık kesesinin tek içeriğinin Meckel divertikülü olduğu fıtıklardır. İnguinal, femoral ve umbilikal fıtıklarda eşit sıklıkla görülür. Fıtık onarımı sonrasında Meckel divertikülüne rastlanırsa; asemptomatik ve >30 yaş ise rezeksiyon önerilmez, semptomu olan genç hastalarda rezeksiyon. Nyhus klasifikasyonu: Sınıflama: Tip I; indirekt inguinal herni. Kanalın içi ağzı henüz genişlememiştir. Pediatrik herniler. Tip II; indirekt inguinal herni. İç halka genişlemiş, inguinal kanalın arka duvarı sağlam, herni kesesi inguinal kanalı doldurabilirse de skrotal değil. Tip III A; direkt inguinal herni. Tip III B; indirekt inguinal herni. Ancak iç ağız o kadar bollaşmış ve mediale doğru, genişlemiştir ki, inguinal kanalın arka duvarı bozulmuştur. Çoğu skrotaldir. Nadiren slidingtir. Direkt ve indirekt herniler, inferior epigastrik damarlar fazla yer değiştirmeden, bu damarlara binercesine bir konum alırsa, buna pantolon hernisi denir. Tip III C; femoral herniler. Tip IV; nüks herniler. Cerrahi tedavi: Anatomik onarım, nonanatomik onarım, anterior yaklaşım, posterior (preperitoneal) yaklaşım, protez uygulanması, gerilimsiz meş hernioplasti, laparoskopik fıtık onarımı. Anterior karın duvarı fıtıkları: İnsizyonel fıtıklar: Iatrojenik, insidansı abdominal ameliyat yapılan hastalarda % 0.5-13.9. Genellikle P.O ilk yıl içinde, nadiren 2-3 yıl sonra gelişir. Etyolojik faktörler; kontrol edilebilir: şişmanlık, insizyon şekli, sütür materyali. Kontrol edilemeyen: yaş, genel vücut zayıflığı, sepsis, postoperatif öksürük. Tedavi; cerrahi. Preoperatif cilt hijyeni, kilo kaybedilmesi, ek hastalık tedavisi, nütrisyonel ve vitamin eksiklerinin giderilmesi. Epigastrik fıtıklar: Göbeküstü düzeyde, linea albada oluşan fıtıklar. Prevalansı % 0.5-10 arasında. Erkek/kadın: 3/1. Ameliyat edilen tüm fıtıkların % 0.5-5’i. Genellikle akkiz, aşırı gerginlik sonucu. Çocuklarda çocuğun büyümesi ile fıtık kendiliğinden kapanabilir Umbilikal fıtıklar: Fötal hayat süresince mevcut olan ve umbilikal damarlar ile umbilikal kordun geçmesine izin veren konjenital karın duvarı defektinin devam etmesi sonucu oluşur. Erişkin umbilikal fıtıkların sadece % 10 ‘unda çocukluk umbilikal fıtık hikayesi vardır. Erişkinlerde umbilikal herni oluşumunda predispozan faktörler: multiple gebelik, asit, obezite, uzun süre var olan intraabdominal büyük tümör kitleleri. Spigelian fıtığı: Transvers abdominis kasının kas liflerinin aponevrozise dönüştüğü hatta (kosta kenarı ile pubic tüberkül arasında semilunar veya spigelian çizgisi ve rektus kasının lateral kenarının kesiştiği bölgede) konjenital veya akkiz olarak periton kesesi ya da preperitoneal yağ dokusunun dışarıya doğru çıkıntısıdır. Semilunar çizginin umblikus altında kalan kısmında oluşur. Üzerlerini m. obliquus externus’un aponörozu kapladığından tanısı zordur. Fıtığın mediale doğru genişlemesini rektus kılıfı engeller. US ve BT tanıda yardımcıdır. Tedavisi cerrahidir. Parastomal fıtık: Iatrojenik bir fıtıktır. Kolostomi veya ileostominin karın duvarından çıkarıldığı yerde oluşur. Kolostomilerin % 20 ‘sinde, ileostomilerin % 10 ’unda fıtık görülür. Rektus kılıfından çıkarıldığı durumlarda insidans daha düşüktür. Nonoperatif önlemler başarısız ise ameliyat uygulanır. Lumbar fıtıklar: Genellikle posttravmatik ya da postoperatif fıtıklardır. Nadiren strangülasyon görülür. Fıtık zamanla genişler ve tedavisi güçleşir. Tedavisi cerrahidir. Lumbar bölgenin sınırları; superior: 12. kosta, inferior: krista iliaca, medial: m. erector spina, lateral: m. obl. abd. ext.’un posterior kenarı. Lumbar bölgede fıtık oluşturabilecek iki zayıf nokta: superior lumbar üçgen (Grynfeltt üçgeni) ve inferior lumbar üçgen (petit üçgeni). superior lumbar üçgen (Grynfeltt üçgeni); tabanı: 12. kosta ve m. serratus post. inf.’un inf. Kenarı, medial: m. quadratus lumborum’un lateral kenarı, lateral: m. obl. abd. internusun posterior serbest kenarı, tavanını latissimus dorsi, tabanını transvers faysa ve m. transversusun aponevrozu oluşturur. İnferior Lumbar üçgen (petit üçgeni); tabanı: krista iliaca, lateral: m. obl. abd. externusun posterior serbest kenarı, medial: m. latissimus dorsinin lateral serbest kenarı, tabanı: lumbodorsal fasya. Pelvik fıtıklar: Obturator fıtıklar: Nadir görülen, obturator foramenden gelişen fıtıklardır. 7 ve 8 dekattaki kadınlarda görülür. External olarak görülmediği için tanısı güçtür. İnguinal medial taraftan başlayıp dize yayılan ağrı. Nadiren palpabl kitle saptanır. Strangülasyon olabilir. Tedavisi cerrahidir. Defektin bir protez ile kapatılması gerekir. Siyatik fıtıklar: Abdominal organların büyük veya küçük siyatik foramenden çıkmasıdır. En nadir görülen fıtık şeklidir. akkiz veya konjenital olabilir. Tanı bazen ameliyatla konabilir. Siyatik sinir trasesince yayılan ağrı tanıyı düşündürür. Gluteal veya intragluteal kitle olabilir. Sık strangüle olur. Tedavisi cerrahidir. Perineal fıtıklar: Periton kesesi pelvis müsküler tabanındaki bir defektten kaynaklanır. Primer; nadir, pelvis tabanını oluşturan kas ve fasyadaki konjenital defektten kaynaklanır. Sekonder; akkiz bir defekt sonucu kaynaklanır. Strangülasyon az. Genellikle oturma ile hastaya rahatsız eden palpabl perineal kitle. Tedavisi cerrahidir. İnternal fıtıklar: Genellikle intestinal obs.nedeni ile yapılan laparotomi esnasında saptanır. Akut intestinal obstrüksiyonların % 0.8-13ü. Paraduodenal fıtık, transmezenterik fıtıklar, retroanostomatik fıtık, foramen winslow hernisi, periçekal herniler, trans-omental herni, lig. latum hernisi, supravasikül herniler, chilaiditi sendromu, lig. falciformis hernisi. Paraduodenal fıtık: Barsak rotasyon ve fiksasyon anomalileri sonucu oluşur. İnternal fıtıkların yaklaşık yarısı. İnce barsak duodenojejunal birleşme hattını giriş yeri yaparak mezokolon kıvrımları arkasında inkarsere olur. Rekürren karın ağrısı nöbetleri ve parsiyel veya komplet intestinal obstrüksiyon belirtileri gösterir. Transmezenterik fıtıklar: Bir barsak lupunun mezenterdeki bir defekten fıtıklaşmasıdır. ¾ ‘ü ince barsak, 1/3’ü kolon mezenterinden olur. Akut intestinal obstrüksiyon bulguları verir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

21 – Gastroözofageal Reflü Hastalığı Gastroözofageal reflü; mide içeriğinin özofagusa doğru geri kaçmasıdır. Gastroözofageal reflü hastalığı; özofagusa geri kaçan mide içeriğinin semptomlara ve özofagusta hasara yol açmasıdır. Reflü özofajit; özofagusa kaçan mide içeriğinin endoskopik olarak görülen erozyonlara yol açması. Eroziv olmayan reflü hastalığı; reflüye ait semptomlar var, fakat endoskopik olarak hasar yok. Sonuç olarak, özofagusun koruyucu faktörleri ile reflü olan materyaldeki saldırgan faktörler arasındaki denge bozukluğu. Özofagusu koruyan savunma faktörleri: Anti-reflü bariyer, lümen içi temizlenme, epitelyal direnç. Anti-reflü bariyer: Özofagusa kaçan materyalin volümünü, reflü ataklarının sıklığını azaltır. Bariyerdeki yapılar; alt özofagus sfinkteri, diyafragma krusu, frenoözofageal ligament, his açısı, özofagusun intraabdominal kısmı. Alt özofagus sfinkteri; anatomik olarak karşılığı yok! 2-4 cm’lik bir segment, istirahat halindeki basıncı 20 mmHg (10-26). Fonksiyonu; istirahat halinde mide muhtevasının özofagusa geçişini önlemek, yutkunma sırasında gevşeyerek gıdanın mideye geçişini sağlamak. Lümen içi temizlenme: Özofagus mukozasına zararlı olan materyalin kısa sürede temizlenmesi gerekir 4 mekanizma ile sağlanır; yerçekiminin etkisi, peristaltik aktivite, tükrük salgısı, özofageal bikarbonat sekresyonu (sklerodermada peristaltik dalgaların yokluğu, uykuda yerçekimi etkisinin azalması, sigara, hiatus hernisi). Epitelyal direnç: Mukozal yapıların oluşturduğu bir gruptur, 3 kısımdır; epitel öncesi direnç faktörleri, epitelyal savunma faktörleri, epitel sonrası savunma faktörleri. Epitel öncesi direnç faktörleri; mukus tabakası, hareketsiz su tabakası, yüzeyel bikarbonat iyon konsantrasyonu. Epitelyal savunma faktörleri; fiziksel bariyerler (hücre membranları, interselüler bileşkeler), fonksiyonel elemanlar (aside karşı hücresel savunma, proteinler, bikarbonat iyonları), epitelyal tamir mekanizmaları (hücre çoğalması). Epitel sonrası savunma faktörleri; kan akımı koruyucu ajanların taşınmasını (oksijen, bikarbonat iyonları) ve zararlı ajanların ortamdan taşınmasını (karbondioksit, hidrojen iyonları) sağlar. Etyopatogenez: AÖS basıncında azalma: Anormal AÖS pozisyonu. Yağlı yiyecek, alkol, sigara. AÖS’in iyatrojenik kaybı; cerrahi rezeksiyon, miyotomi, balonla dilatasyon, gastroplasti, gastrostomi, nazogastrik entübasyon. Özofagus dismotilite sendromları, diyabet, kollajen vasküler hastalıklar, Zollinger-Ellison sendromu, artmış gastrik basınç, mide distansiyonu, duodenogastrik reflü, yapısal anomaliler. Hiatus hernisi, pilor stenozu, Düz kasa etkili ilaçlar (atropin, adrenerjikler, aminofilin, nitrat, kalsiyum kanal blokerleri, düz kas gevşeticileri), intestinal psödoobstrüksiyon, gebelik, otoimmün nöropatiler, özofageal mukozal dirençte azalma (infeksiyonlar, kemoterapi). Özofagus mukozasında hasar yapan saldırgan faktörler: HCl, pepsin, safra tuzları, pankreas enzimleri, gastrik pH nötral veya alkali durumda safra tuzları ve pankreas enzimleri zararlı, mide boşalmasında gecikme. Hiatus hernisi; eroziv reflü hastalığı olanların çoğunda vardır, diyafragma kruslarının AÖS üzerindeki etkisi ortadan kalkar, geçici alt özogageal sfinkter gevşemesi sıklığı artar. Klinik: Retrosternal yanma; yemekten 1-2 saat sonra, antasit preparatlerı ile geçebilir, kızartmalar, mayalı hamur işleri, soğan, baharatlar, bazı içecekler, bazı hastalarda her yemekten sonra! Yemeklerle ilgisiz-non-eroziv reflü. Regürjitasyon; bulantı-öğürme olmaksızın ağızda acı bir sıvı, yemekten 1-2 saat sonra. Ağrı; ilk semptom olabilir, şiddetli GÖRH’de varsa ülser! Geğirme, hıçkırık, ağız kokusu, ağız sulanması. Ekstraözofageal semptomlar; boğazda gıcık hissi, ses kısıklığı, kronik öksürük. Klinik tablo; eroziv reflü hastalığı, non-eroziv reflü hastalığı, barret özofagusu. GÖRH Komplikasyonları: Ülser, striktür, kanama, barret özofagus, adenokanser, vokal kord granülomları, larinks kanseri, subglottik stenoz, aspirasyon pnömonisi, astım bronşiyal. Barret özofagusu: GÖRH’nın en önemli komplikasyonudur. Özofajitte ihtimal % 4. Tanı; histopatolojik intestinal metaplazi. Klasik olarak KÖB’den 2-3 cm yukarı dil şeklinde uzanan kordonlar. Barret özofagus irreversibl aşaması da vardır. İntestinal metaplazi gelişmemişse tedavi ile düzelme yapılabilir. Kardiyada intestinal metaplazi. Adenokanser insidansı yıllık % 0.5. Düzenli endoskopik takip. GÖRH’de Tanı: En iyi araç anamnez. Şikayetlerin sorgulanması, antasit alımı ile şikayetlerin geçmesi, gıdalarla şikayetlerin artması. Tanı metotları; 24 saatlik özofagus pH ölçümü, endoskopi, PPI testi, baryumlu grafi, manometri, sintigrafi, bernstein testi, intraözofageal balon dilatasyonu, manyetoensefalografi, PET, fonksiyonel MRI. 24 saatlik özofagus pH ölçümü: Özgüllük % 85-90. Güvenilirliği az, hasta için sıkıcı. Endikasyonları; araştırma amacıyla, tanısı kesin olgularda tedavi etkinliği, endoskopik-cerrahi tedavinin etkinliğini değerlendirir, diğer tanı yöntemleri ile teşhis. Test; distal prob alt özofageal sfinkterin 5 cm üzerinde yerleştirilir, hasta yemek saatlerini, yatar ve ayakta geçen zamanı, pirozis veya yanma oluştuğu süreçleri kaydeder, BS yardımıyla pH’nın 4’ün altında olduğu periyotlar otomatik olarak ölçülür, De-Meester patolojik özofageal reflü skoru. Endoskopi: Endoskopide tipik lezyon squamokolumnar bileşkeden yukarı doğru çıkan lineer lezyonlar. Semptomların şiddetine göre erozyonların boyu uzar, genişliği artar. Erozyonlar birleşir, ülser, darlık, kolumnar metaplazi oluşur. PPI testi: Tipik reflü semptomları olanlarda PPI başlandığında en fazla 1 haftada semptomlar geriler. Baryumlu grafi: Günümüzde GÖRH’da kullanımı sınırlı. Diğer yöntemlerin uygulanamadığı hastalarda kullanılır. Tanı değeri sınırlı. Peptik darlık, hiatus hernisi, motilite bozuklukları, kanseri gösterebilir. Manometri: GÖRH tanısında doğrudan kullanılan bir metot değil. Endikasyonları; cerrahi planlanan hastalarda özofagus gövde motilitesini değerlendirmek, non-kardiyak göğüs ağrısı olanlarda semptomların reflü hastalığına bağlı olup-olmadığını anlamak. Sintigrafi: Çok sınırlı vakalarda kullanılır. Bilhassa pediyatrik yaş gurubunda reflüyü göstermek için. Bernstein testi: Özofagusun asite duyarlılığını, semptomların asit reflü ile ilgisini araştırmak için. Rutin değil, büyük merkezlerde yapılır. Test; özofagusa kateter yerleştirilir, 0.1 N HCl aralıklı olarak (2-5 dk) infizyon yapılır, hastada oluşan semptomlar değerlendirilir. İntraözofageal balon dilatasyonu: Özellikle kardiyak olmayan göğüs ağrısı olanlarda kullanılır. Özofagusun balon ile gerilmesine olan duyarlılık. Bazı atipik semptomu olanlarda pozitif olabilir. Hastanın asite duyarlı olduğu düşünülür. Reflü özofajit sınıflamaları: Savary-Miller Sınıflaması: Evre I; mukozada hiperemi. Evre II; squamokolumnar bileşkeden başlayan birbiri ile birleşmeyen lezyonlar. Evre III; erozyonlar bileşkenin üzerinde çepeçevre olmayacak şekilde birleşiyor. Evre IV; erozyonlar çepeçevre birleşiyor, ülserler ve striktür var. Los Angeles sınıflaması: Evre A; birbiri ile birleşmeyen ve boyu 5 mm’den kısa lezyonlar. Evre B; birbiri ile birleşmeyen ve boyu 5 mm’den uzun lezyonlar. Evre C; birbiri ile lümenin %75’ini geçmeyecek şekilde birleşen lezyonlar. Evre D; özofagus lümeninin % 75’den fazlasını kapsayacak şekilde birleşen lezyonlar. Ekstraözofageal reflü hastalığı klinik tabloları: KBB hastalıkları: Reflü larenjit, subglottik stenoz, larinks kanseri, kontakt ülser ve granülom, enotrakeal entübasyon zedelenmesi, paroksismal laringospazm, aritenoid fiksasyonu, gGlobus faringeus, vokal kord nodülleri, laringomalazi, pakiderma laringis, rekürren lökoplaki. Pulmoner hastalıklar: Astım, bronşit, bronşiektazi, aspirasyon pnömonisi, idiyopatik pulmoner fibrozis. Diğerleri: Kardiyak olmayan göğüs ağrısı, dental erozyon, uyku apnesi. GÖRH’da tedavi: İnsidans % 20’lerin üzerinde. Son 10 yılda PPI bulunması ile tedavide önemli değişiklikler olmuştur, PPI tüm hastalık spektrumu üzerinde etkili, özofajitte daha çabuk düzelme. Tedavideki sorunlar; asit süpresyonu küratif etkili değil (?), ilaç kesilmesiyle nüksler %75-92, reflüde asit olmayan materyal (?). Yaşam tarzı değişiklikleri: Şişman hastaların kilo vermesi AÖS dayanıklılığını artırabilir. Sol yana yatmak. Yatak başının 15 cm yükseltilmesi reflü için yerçekimi etkisini ortadan kaldırır, reflüyü artıran ilaçlardan kaçınmak (NSAİ, teofilin, ß-blokerler, PG’ler, dopamin, nitratlar). alkol, yağlı gıdalar, çikolata, kafein, acı biber, nane, soğan, sarımsaktan kaçınmak. Kolalı içeceklerin içilmemesi, yemekten hemen sonra yatmaktan en az 3 saat kaçınmak, sigara içmemek AÖS basıncını düşürür. GÖR’ü artırıcı ilaçlardan kaçınma AÖS gevşemesine neden olur. Ağır egzersizlerden kaçınmak. Farmakolojik tedavi: Basamak tedavisi yapılır, en hafiften en güçlü ilaca doğru tedavi. En güçlü ilaçla kontrol ve idamede az etkili ilaçlara yönelmek. Kullanılan ilaçlar; antasitler, preokinetik ilaçlar, H2 reseptör blokerleri, PPI. Antasitler; hafif pirozis ve/veya regürjitasyon yakınması olanlarda. Alginik asit (Gaviscon), % 20 semptomlar kontrol edilebilmekte, ilaçların aşırı kullanımına dikkat edilmelidir (ishal, kabızlık riski). H2 reseptör blokerleri; yaşam tarzı değişiklikleri ile rahatlamayan olgularda. Cimetidin, ranitidin, Famotidin, nizatidin. Günde iki kez. PPI; en etkili ilaçlar, çabuk semptomatik düzelme. Omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol. Standart dozlarda 4-8 hafta % 83 iyileşme. Şiddetli olgularda doz artırılmalı. Günde iki kez. Prokinetik tedavi; GÖRH sıklıkla motor bozukluklarla beraber. Hipotansif AÖS, defektif özofagus peristaltizmi, Gastrik boşalmada gecikme. Metoklopramide, domperidon, cisapride. İstenmeyen yan etkileri mevcut. İV eritromisin kısmen etkili (?). Cerrahi tedavi: Kardiya yeterliliğinin sağlanması. Fundoplikasyon; özofagusun intraabdominal parçası ortaya çıkartılıri, hiatal herni azaltılır, diyafragmatik kruslar yaklaştırılır, fundoplikasyon yapılır. Düzgün antireflü cerrahide hedef. GÖRH’da tedavide reflünün tam ve sürekli kontrolü. Cerrahi girişim endikasyonları: 1–ilaca cevap vermeyen hastalar. 2–artan dozda ilaç gereken hastalar, bunların %40’ında 5 yıl içerisinde komplikasyonlar (striktür, ülser, özofagusta kısalma) gelişir. 3–uzun süre ve fazla ilaç gereken hastalar, genç yaş (<50), dökümante gör hastalığı olan hastalar. 4–uzun süreli ilaç kullanamayan hastalar aşırı maliyet, ilaç kullanamama, ilacın yan etkilerinden korkma. 5–grade 3-4 özofajiti olan hastalar, medikal tedavi genellikle yetersiz ve mikst tipte (asid + alkalen) reflü var. 6–grade 1-2 özofajiti ve AÖS’İ yetersiz olan hastalar. 7–büyük hiyatal hernisi olan hastalar. 8–ilaca rağmen ciddi GÖR komplikasyonları (striktür, ülser, barrett özofagusu, ciddi pulmoner semptomlar) olan hastalar. 9–respiratuvar semptomları olan hastalar (aspirasyon, rekürran pnömoni, kronik larenjit). GÖR ameliyatları: Nissen fundoplikasyonu (360°, abdominal, torasik yaklaşım), Toupet (posterior parsiyel fundoplikasyon, 270°), Dor (anterior parsiyel fundoplikasyon), Belsey-Mark IV fundoplikasyonu, Hill gastropeksisi, Collis gastroplastisi. Minimal invaziv antireflü cerrahi girişimlerin avantajları; daha az ağrı, daha kısa, minimal invaziv cerrahi, daha az hastanede kalış, daha ekonomik, daha kozmetik, daha erken aktivite ve işe dönüş, daha az morbidite ve mortalite. Kontrendikasyonlar: Kronik hastalıklı yaşlı olgular, özofagus motor bozukluğu olanlar, cerrahi ile kötüleşebilecek semptomu olanlar, deneyimsiz antireflü cerrahi ekibi. Postoperatif komplikasyonlar: Dalak travması, vagal denervasyon, disfaji, gaz-şişkinlik sendromu, postoperatif plikasyon bozulması, nadiren ölüm. —————————————————————————————————————- 22 – Karaciğer Abseleri KC apse türleri: Piyojenik, amebik, fungal, tüberküloz, hidatik kist kavitesi, kriptojenik. Görülme oranı; 1940’larda %0.008 den  günümüzde %0.013’e yükselmiştir. 3. ve 4. dekatta görülme oranı daha fazladır. Yaşlılarda, kadınlarda ve bilier malignitesi olanlarda oran artmaktadır. Antibiyotik kullanımından önce sebep apandist iken günümüzde bilier kökenli enfeksiyonlar daha çok sorumludur. Piyojenik apseler: Otopsilerin %0.2-1.5’inde. Sıklıkla safra kesesi ve safra yolları kaynaklı; koledokolitiyazis, safra yolları darlıkları, sklerozan kolanjit, pankreas ve ampulla vateri karsinomları, akut kolesistit (asendan kolanjit yolu ile). Etyoloji: safra kesesi ve safra yolu hastalıkları. Portal ven yolu ile yayılım; divertikülit, apandist, omfalit, pankreatik apse, pileflebit yolu ile. Hematojen yayılım; endokardit, pnömoni, otitis media, osteomyelit, bakteriyemi yaparak. Doğrudan-komşuluk yolu ile yayılım; KC’e komşu bölgelerde subfrenik abseler ve H.fleksura tümörleri. Kriptojenik. Hidatik kist; kistin süpürasyonu sonrası. Kolaylaştırıcı faktörler: yaşlılık, hematolojik hastalıklar, diyabet, kronik alkolizm, steroid bağımlılığı. Klinik belirti ve bulgular: ateş, karın ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, kilo kaybı, öksürük, gece terlemeleri, sağda plörezi. Bulgular; hepatomegali, sağ üst kadranda duyarlılık, sarılık, abdominal distansiyon, plevral effüzyon, asit. Laboratuvar bulguları: lökositoz, anemi, hipoalbüminemi, KCFT (AF, GGT artabilir). Soliter veya mültipl. Sağ lobta. Gr (-) aeroblar sıklıkla, E. Coli, Gr (+) koklar, anaerobik bakteriler. % 40 polimikrobiyal etken, % 55-60 kan kültürü pozitif. Tanı: Klinik belirtiler. AC grafisinde % 50; sağ diyafragma yüksekliği, atelektazi, plevral effüzyon. USG; ilk yapılması gerekir, %85-95 doğruluk payı, solid lezyonlardan ayrım. BT; %95 doğru kokalizasyonunda ve sayısının belirlenmesinde, KC dışı-karın içi patolojilerinin gösterilmesinde. MR. Sintigrafi; 2 cmden büyük lezyonları gösterebilir, Tc 99m (soğuk alan), galyum (sıcak alan). Tedavi: Ana prensipler; uygun antibiyotik tedavisi, cerrahi-perkütan drenaj, nedene yönelik tedavi. Uygun antibiyotik tedavisi; kombinasyon antibiyoterapisi (ampisilin, metronidazol, aminoglikozid, penisilin, sefalosporin, klindamisin). Mültipl apselerde çok önemli, 4-6 hafta. Soliter apselerde daha kısa süreli. Cerrahi-Perkütan drenaj; extraperitoneal, transperitoneal. Amebik karaciğer apsesi: E.Histolytica enfestasyonu sonrası, intestinal mukoza invazyonu. Portal kan akımı ile KC’e yerleşme Sıklıkla sağ lob kubbesine. Amebiyazis olan hastaların % 3-9’unda. Erkeklerde 3-10 misli daha fazla. Endemik bölgelere seyahat sonucu Klinik bulgular: PA ile aynı bulgular, diyare, sağ taraflı ampiyem, bronkoplevral fistül daha sıklıkla. Laboratuvar bulguları: Normokrom-normositer anemi, lökositoz, yüksek sedimentasyon hızı, KCFT (AF yüksek, albümin düşük). Sağ diyafragma yüksek, plevral effüzyon. Tanı: CT, USG, MR, ayırım için serolojik testler. Serolojik testler; İHA, gel-difüzyon presipitin, bu testler % 85-95 duyarlı, indirekt immünoelektroforez, kompleman fiksasyon, ELİSA, hümoral cevap, IgG, IgM. Dışkıda sadece % 10-25 olguda trofozoit. Tedavi: Tetkik sonuçları beklemeden tedaviye başlanmalı. Metronidazol. Klinik cevap 4-5 günde, 7-10 günde apse küçülür. % 80 başarılı. Doz; 750 mg 3X1 PO 10 gün. Yan etkileri; konvülziyon, periferik nöropati. Emetin; 65 mg/kg, intestinal faza etkil değil. Klorokin 500 mg/gün. Perkütan drenaj; tedaviye cevap vermeyenlerde, sol lob apselerinde, hamilelerde. Perkütan aspirasyon tanıda yardımcı. Cerrahi drenaj; peritona rüptür, sekonder enfeksiyon varlığında, mortalite, % 0-4. —————————————————————————————————————- 23 – Meme Başı Akıntısı Meme başı akıntısı, memede kitle ve ağrı şikayetinden sonra 3. aıklıkla. Meme şikayetleri ile ilgili nedenlerle polikliniğe başvuran hastalarda bu oran %3-5 (1-18), bu nedenle meme ameliyatı geçirenlerin oranı %7-8. En sık 25-45 yaşları arasında görülür. Hastaların en çok endişelendikleri semptomlardan. Memebaşından süt ve kolostruma benzemeyen bir sıvı aksi ispat edilinceye kadar patolojik, sitopatolojik tanı ve radyolojik tetkik. Tecrübe ve FM yanıltabilir. Meme başı akıntısı daha çok iyi huylu hastalıklarla birlikte. Sorgulama özellikleri; akıntının bir memeden ya da her iki memeden olması, kendiliğinden veya uyarımla olması, sürekli ya da aralıklı olması, tek bir kanaldan ya da birçok kanaldan akıntının gelmesi, akıntının kanlı veya kansız olması, altta yatan muhtemel kötü bir hastalığı ortaya çıkarmak açısından önemli noktalardır. Adet döneminin başlamasından itibaren gebelikte, laktasyonda (süt verme dönemi), menopoz sonrası dönemde, memelerde fonksiyonel (beklenen) ve patolojik (normalin dışında) değişiklikler olur. Bu patolojik değişikliklerden birisi de meme başı akıntısıdır, gebelik ve laktasyon dışında ortaya çıktığında patolojik olarak kabul edilir. Meme başı akıntısı % 10 kanserle birlikte, 50 y> ve kitle beraber olursa % 45-60. Patolojik memebaşı akıntısı; genellikle spontan, unilateral, aralıklı, tek duktus kökenli. Fizyolojik ve meme dışı nedenler: Mekanik stimülasyona bağlı akıntılar, toraks travmaları ile oluşan akıntılar, DKH bağlı akıntılar, gebelikteki akıntılar, menstruasyona bağlı akıntılar, ilaçlara bağlı akıntılar, kolostrum, fizyolojik galaktore. Patolojik nedenler: Kanser, intraduktal papillom/papillomatozis, fibrokistik hastalık, duktal ektazi, mastitis, plazma hücreli mastitis, yağ nekrozu, meme apsesi ve enfeksiyonu, subareolar enfeksiyon, galaktore. Meme başı akıntıları genel olarak üç grup altında incelenebilir: Galaktore: Bilateral, birden fazla duktus kökenli, süt karakterinde. Gebe olmayan veya emzirmeyen bayanlarda meme başından olan beyazı veya yeşilimsi akıntıdır. Tek bir meme başından çok her iki memeden birlikte gelir. Galaktore nedenleri; fazla östrojen içere doğum kontrol hapı kullanımı, troid bezinin yetersiz çalışması, belli ilaçların kullanımı (trankilizanlar, antidepresanlar), hipofiz bezi hastalıkları ve tümörleri, menenjit gibi bazı beyin hastalıkları, galaktosel (meme başı altında olan kistler), zona hastalığı, böbrek yetmezliği, siroz, cushing hastalığı, vakaların yarısında galaktore nedeni bulunamayabilir. Memelerden sütlü akıntı gelmesi gebelik sırasında veya gebelik bittiğinde görülebilir. Bu yaklaşık iki yıl kadar sürebilir ve emzirme bittiğinde kesilir. Gebelik veya emzirme olmaksızın memelerden sütlü akıntı gelmesi fizyolojik, farmakolojik (ilaçlara bağlı) veya endokrinolojik (hormonal) nedenlere bağlı olabilir. Fizyolojik olarak; aşırı meme manüplasyonu (elle uyarılması), meme başlarının emilme şeklinde uyarılması buna yol açabilir. Tanı ve tedavi için uyarı kesilerek akıntının devam edip etmediğine bakılır. Farmakolojik nedenler; bu ilaçlar arasında en sık ülser ilaçları, doğum kontrol ilaçları, antiemetikler (bulantı giderici ilaçların bir kısmı), antidepresanlar sayılabilir. Kronik morfin kullananlarda da görülebilir. Endokrinolojik sebeplere gelince; bir grup kadında galaktorenin sebebi kolayca açıklanamaz, böyle durumlarda serum prolaktin seviyesi oldukça yardımcıdır, prolaktin, hipofiz ön lobundan salgılanan bir hormondur. Görevi memeden süt salınımını sağlamak, diğer hormonlarla birlikte memenin gelişimine katkıda bulunmaktır. Gebelik sırasında prolaktin seviyesi yükselerek doğumdan hemen sonra 200 ng/ml ye ulaşır. Gebelik ve doğum olmaksızın prolaktin seviyesindeki artış hipofize ait tümoral bir kitleyi düşündürmelidir. Hastalarda kitleye bağlı baş ağrısı ve görme bozukluğu vardır. Tanı için görme alanı muayenesi yapılır. Kafa grafisi ile büyük bir hipofizer kitle ortaya çıkarılabilir. Daha küçük kitleler için bilgisayarlı tomografi ya da magnetik rezonans çekilebilir. Kitlenin boyutuna ve medikal (ilaç) tedavisinin sonucuna göre cerrahi eksizyon ve radyoterapi(ışın tedavisi) planlanabilir. Diğer nedenler; bunların dışında hipotalamik kitleler, enfeksiyonlar, vasküler (damarsal) ya da dejeneratif hasarlar, ektopik (normal yeri dışında) prolaktin salgılayan bronkojenik karsinoma, göğüs duvarına ait lezyonlar, herpes zoster, Cerrahi skarlar da galaktoreye sebep olabilir. Eğer galaktore kontrol altına alınamıyor, hastanın sosyal ve seksüel yaşamını etkiliyorsa ayrıca gelecekte gebelik planı yoksa cerrahi ile tüm kanallar çıkarılabilir. Kansız akıntılar: Pürülan akıntılar; sıklıkla çocuk emzirme döneminde görülmekle beraber postmenapozal kadınlarda da görülebilir. Memede ağrı, huzursuzluk ve bir çok kanaldan kaynaklanan, spontan, tek taraflı akıntı enfeksiyon (iltihap) belirtileri ile birlikte mevcuttur. Enflamasyona ait klinik ve laboratuar bulguları ile tanı koyulabilir. Tedavi için kültür alınarak uygun antibiyotik ve antiinflamatuar verilir. Eğer apse oluşmuşsa insizyon ve drenaj gereklidir. Ayrıca inflamatuar kanser açısından dikkatli olmak gerekmektedir. Kanlı akıntı: Bu hastalarda sıklıkla %48.1 intraduktal papillom, %32.9 fibrokistik değişiklik, %14.3 kanser, %4.8 duktal ektazi saptanmıştır. Meme duktus ektazisinde (meme kanallarının genişlemesi) bu tür akıntı görülür. Bu grupta akıntılar farklı renklerde, spontan, yapışkan, bilateral(iki taraflı) ve bir çok kanaldan olur. Çocuk doğurmuş, meme başı uyarımı olan, 37-53 y. arasında ki kadınlarda daha sıklıkla görülür. Akıntı sıklıkla farklı renklerde karşımıza çıkarken genellikle yeşil hakimdir. Sırasıyla sarı, beyaz,kahverengi-gri ve kırmızımsı kahverengi olabilir. Bu son renk kanlı akıntı ile karışabilir. İntraduktal papillom; intraduktal papillomlar da bu tür akıntılara sebep olabilir. Genellikle 20-40 yaşlarında görülürler. Çoğunlukla meme başına yakın bir kist ya da genişlemiş bir duktus içinde gelişen genellikle 1 cm’ den küçük lezyondur. Bazen papillomlar birçok duktusda ve duktusun farklı yerlerinde de olabilir. Fizik muayene ile akıntının geldiği duktus saptanmaya çalışılır. Tanıda mamografi yalnız başına yetersizdir. Duktografi (kanallardan ilaç verilerek görüntüleme) ve histopatolojik (parçanın alınarak mikroskop altında incelenmesi) tanıda önemlidir. Bu akıntılar sıklıkla kanserle veya prekanseröz mastopati ile birliktedir. Akıntı tek taraflı , tek kanaldan kaynaklanıyor, kitle var ise sitolojik ve mamografik bulgular da değerlendirilerek kanser ayırıcı tanısına gidilmelidir. Akıntı serösanginöz (sulu-kanlı gibi) ya da kanlı ise 50 yaşın altında iyi huylu olma olasılığı artarken, 50 yaşın üstünde kötü bir hastalık ile birlikteliği sıktır. Yaş artışı ve kitle varlığı kanser akla getirilmelidir. Meme başı akıntısında hastaya yaklaşım ve tanı yöntemleri ne olmalıdır? Eğer akıntı çamaşır üzerinde spontan fark edilmişse bu hastanın aktivasyonu örneğin jimnastik sonrası fark edilenden daha önemlidir. Akıntının menstruel siklus (adet kanamaları), ovulasyon ve mevcut gebelik ile ilişkisinin olması nonkanseröz (kanser dışı) lezyon ayırımında önemlidir. Akıntının rengi, travma (hasara maruz kalma), cerrahi, herpes zoster gibi enfeksiyonlarda ayırıcı tanıda önemlidir. Hikayede ilaç kullanımı araştırılmalıdır. Hasta yaşı ve ailede kanser hikayesi meme kanseri gelişiminde artmış bir risktir. Tüm menapoz sonrası akıntılar önemlidir. Her iki memenin fizik muayenesi nazik ve dikkatli biçimde yapılmalıdır. Akıntının geldiği kadranın belirlenmesi önemlidir. Akıntının rengi ve konsantrasyonu gözlenir. Sitoloji yapılabilir fakat yalancı negatif sonuç oranı yüksektir. Sitoloji şüpheli, kitle tespit edilememişse kesin tanı için akıntının geldiği meme duktusu çıkarılarak tanıya gidilmelidir. Tüm palpe edilen (ele gelen) kitlelerde ince iğne aspirasyon biyopsisi gereklidir. Histopatolojik tanı daha değerlidir ve bizi kesin tanıya götürür. Mammografi öncelikle yapılmalıdır. Duktografi özellikle intraduktal papillom tanısında yardımcı olabilir. Tedavi: Etyolojik tedavi yapılır. Fizyolojik akıntılarda tedavi genellikle gerekmez. Akıntı süt ise meme dışı nedenler araştırılmalı. Seum prolaktin düzeyi önemli. Prolaktin yüksek ise prolaktinoma olabilir, beyin cerrahisi yapılır. Prolaktin yüksek iken semptom yok  ve hipofiz normalse ek tedaviye gerek yok. Prolaktin yüksek iken akıntı çok ise  ve hipofiz normalse bromokriptin verilir. Süt dışı akıntılar: Yaş, lokalizasyon, akıntı rengi, karakteri araştırılır. Patolojik olduğu düşünülürse mammografi, galaktografi, ultrasonografi yapılır. Sitoloji ile tanı konulmamışsa lokalize edilen olgularda izole duktal kanal eksizyonu, lokalize edilemeyen postmenapozal olgularda subareolar eksizyon yapılır. Tetkiklerde hiçbir patoloji tespit edilmeyen hafif ve orta şiddetteki olgularda hasta takip edilebilir. Spontan akıntı; ısrarlı, unilateral akıntılarda hasta 40 y. > subareolar eksizyon. Meme başı akıntılarında öncelikle sitopatoloji. Sitolojide sonuç alınmamışsa biyopsi yöntemleri. Patolojik akıntılarda: Tüm akıntılardan sitolojik tanı için yayma. Biyokimyasal tetkikler ile hormonal ve metabolik nedenler araştırılmalı. MG ve USG yapılmalı. Duktografi ve galaktografi yapılmalı. Bulgu varsa eksizyon yapılmalı. Kitle yok ancak kadran biliniyorsa kadranektomi kadran bilinmiyorsa 40 y > santral duktal eksiz. İzole duktal patolojilerde duktal eksizyon. —————————————————————————————————————- 24 – Peptik Ülser Ülser; gastrointestinal sistemde asit-pepsin içeren mide sekresyonu ile temas edebilen yerlerde mukoza bütünlüğünün muskularis mukoza katmanını da içine alacak şekilde bozulması. Yuvarlak-oval şekilde. Görülme yerleri; mide, duodenum, özofagus alt ucu (Barret), pilor kanalı, ileum (Meckel divertikülü), anastomoz ülseri-stoma ülseri-marjinal ülser, sıklıkla %98 bulbusta. Serozaya kadar ilerlerse komplikasyon gelişir; perforasyon, penetrasyon. Erozyon; mukozada sınırlı yüzeyel doku hasarı, epitel rejenerasyonu ile nedbe dokusu bırakmadan iyileşme. Tipleri; akut ülser; ani başlangıçlı, şiddetli semptomlar, kısa sürede iyileşen (stres ülseri). Kronik ülser; semptomları yavaş başlangıçlı, kronik seyirli, yerinde fibröz bir nedbe. Malign ülser; mide tümörlerinin nekroz ve peptik hasarı ile oluşan yaralar. GIS mukozası için koruyucu faktörler; mukus-bikarbonat bariyeri, aside dirençli mukoza yüzeyi, mukozanın sürekli-hızlı yenilenmesi, yüzeyel hasar gören epitelin onarılması, mukozal kan dolaşımı, mukozanın bağışık cevabı, nöro-müsküler savunma mekanizmaları, prostoglandinler, epidermal büyüme faktörü (tükrük ve duodenal mukozada). GIS mukozası için zararlı faktörler; asit-pepsin, helicobacter pylori, aspirin ve NSAİİ, kortikosteroidler, safra asitleri ve duodenal muhteva, sigara, alkol, stres. Epidemiyoloji: Kronik peptik ülser toplum sağlığını ilgilendiren hastalıkların başında. Dünyanın her yerinde ve her ırkta. Fakir ülkelerde daha sık. Batıda prevalans % 1.5-2.5. Her yaşta görülebilme. Otopsilerde erkeklerde daha fazla. DÜ 4 kat daha fazla. GÜ’lerin % 10-20’sinde DÜ birlikte. DÜ sıklıkla 25-55 yaşlar, GÜ sıklıkla 55-70 yaşlar. DÜ’de E/K 5:1, GÜ’de E/K 2:1. Son 30 yılda endoskopi ile tanı kolaylığı. 70’li yıllarda H2 res. Blokerleri ile tedavide yeni bir dönem. Batı’da son 20 yılda azalma, özellikle DÜ’e ait kanama-ölüm oranları, GÜ’de oranlar aynı. Yaşlı nufusun NSAİİ kullanımı. Etyoloji: Helicobacter pylori: Dünyada en sık rastlanılan insan enfeksiyonu etkeni. DÜ’li olgularda % 95, GÜ’li % 80-90’ında. Postprandiyal gastrin salgısını arttırır. Hiperasiditede, pepsinogen I ve II’de artar. Eradike edimeyenlerde nüks % 75-90 yıl. Genetik faktörler: Aile içi kümeleşmeler; PÜ’li hastaların % 20-50’sinde ailede, birinci derece yakınlarda 2-3 kat sık, neden ???. İkiz çalışmaları; çift yumurta ikizlerinde konkordans daha fazla. Kan gurubu çalışmaları; 0 kan gurubunda daha sık. Genetik sendromlar; Zollinger-Ellison, MEN tip I, sistemik mastositoz. Çevre faktörleri: NSAİ ilaçlar; mukozada topikal hasar, PG sentezini inhibe ederler, özellikle mide ülseri prevalansını arttırır, DÜ nedenide olabilirler, ülser nüksü ve komplikasyonlarından sorumlu. Kortikosteroidler; uzun süre kullanımda doza bağımlı artış nedeni. Sigara; sigara içenler tedaviye daha dirençli. Alkol; zayıf bir etyolojik etken, mide asit sekresyonunu uyarır. Kahve, çay, kolalı içecekler; mide asit sekresyonunu uyarır. Psikolojik stres; tip A özellikleri gösterenlerde daha sık. Beslenme alışkanlıkları; biberli ve aşırı baharatlı yiyecekler, özgül bir beslenme yok. Diğer hastalıklar; KOAH, kalp-damar, KC, böbrek, hipertiroidi, karsinoid sendrom, PCT. Duodeno-gastrik refleks. Patogenez: Gastrik ülser: Gastrik mukozal bariyer önemli. Mukus-bikarbonat plağının devamlılığı önemli; şok, hipoksemi, RT, KT bozucu etkili. NSAİİ PG sentezini azakltır. 2/3 kronik h.pylori (HP) gastritinin bulunduğu mukoza çevresinde, geri kalanlar NSAİİ. HP, asit-pepsin hasarına karşı gastrik mukozal direnci azaltır. GÜ çoğunlukla soliter, sıklıkla inc. angularis çevresinde. Duodenal ülser: Duodenum, safra yollarından bikarbonat sekresyonu yetersizliği-bozulması; sigara, ZE sendromu. Mide asit sekresyonunun aşırı artışı; duodenum nötralizasyon kapasitesini aşar. Gastrik muhtevanın hızlı boşalması. Distal barsak ansları asit-peptik aktiviteye daha dayanıksız; anastomoz ülserleri, meckel divertikülü. Genellikle bulbusta lokalize. BAO ve MAO arttırır, kan pepsinojeni arttırır. %95 HP ile birlikte; antrumda antral-D hücrelerinde azalma, somatostatin yapımında azalma-gastrin sekresyonunu inhibe eder, sonuçta postprandiyal gastrin salgısı artar, hipergastrinemi pariyetal hücrelerden asit salgısını arttırır, hiperasidite bulber epitelde hasara neden olur. Özofagus ülserleri: Özofagusun gastrik asidi nötralize etme kapasitesi sınırlıdır. Squamoz epitel asit-peptik aktiviteye dayanıksızdır. AÖS’i koruyucu en önemli bariyer. Aktif kronik ülserde; yüzeyde ince bir tabaka halinde nekrotik fibrinoid debris, PNL’den oluşan aktif inflamasyon, aktif granülasyon dokusu, derinde fibröz skar dokusu. Klinik bulgular: En sık epigastrik ağrı; % 15-30 asemptomatik, yaşlılarda ve NSAİİ kullananlarda, PÜ’e bağlı kanama ve perforasyon olgularının % 10’unda daha önceden anamnez yok. Ağrının özellikleri; kemirici, yakıcı, künt, kramp tarzında, açlık hissi şeklinde. Şiddeti ülserin büyüklüğüne ve etraftaki inflamasyon derecesine bağlı. Seroza tutulmuşsa ağrı artar, kanama ile ağrı azalır, mide ülserinde ağrının şiddeti daha az. Genellikle epigastrik bölgede orta hatta; sağ üst kadran, retrosternal alan, diğer bölgelerde. Açlıkla ağrı oluşur, yemekle azalır; mide ülserini 1/3’ünde de görülür. Gece ağrısı % 50-75; gece yarısı uyanma, sabahın erken saatlerinde tekrarlama, kahvaltıdan önce ağrı olmaması. Ağrılı-ağrısız dönemler periyodik halde; bahar mevsimlerinde nüks, %75-85 semptomatik-endoskopik nüks. Bulantı-kusma, asit regürjitasyonu, aerofaji, rertrosternal yanma, hipersalivasyon, karında şişkinlik, iştahsızlık, kilo kaybı (gastrik ülser ,pilor kanalı ülseri, pilor stenozu), konstipasyon. Fizik muayene bulguları: Komplikasyonsuz PÜ; epigastriumda hafif hassasiyet. Komplikasyon gelişmişse; peritonit, şok bulguları, PS bulguları. Özel ülser tipleri: Pilor kanalı ülseri: Ağrı genellikle kolik vasıfta, yemekle geçmez, postprandişyal ağrı, bul-kusma sıkça. Postbulber ülser; dü’in % 5’inde, arka medial duvarda, ağrı çok şiddetli olabilir, kanama sık görülebilir. Dev ülser; DÜ’de çap genellikle 2.5-3 cmden büyük, arkaya penetrasyon sık, sırt ağrısı, kanama komplikasyonu sık. Meckel divertikülü ülseri; ektopik mide mukozası varsa, divertikül içinde veya komşu ileum mukozasında, % 10-20 kanama. Anastomoz ülseri. Tanı: İyi anamnez, dikkatli fizik muayene. Radyolojik inceleme; duyarlılığı % 80-90, endoskopi % 95-100 (ayrıca biyopsi alma imkanı). DÜ’de radyolojik bulgular; niş, indirekt bulgular, mukoza plilerinin bir noktaya ilerlemesi, spastik değişiklikler, deformasyon-yonca yaprağı, bulbusta daralma, bulbusta irritabilite ve plilerde genişleme. Mide’de hipertoni, hiperperistaltizm, hipersekresyon, midenin çabuk boşalması. DÜ’de endoskopik bulgular; Çapı 1 cm’den küçük üzeri sarı-beyaz mukoid materyalle örtülü lezyon, ülser oval, yuvarlak, çizgi, raket şeklinde, etraf hiperemik, frajil, bulbusta deformite, nedbe dokusu. MÜ’de endoskopik bulgular: Keskin kenarlı belirgin ülser. Tabanı düzenli, sarı-beyaz mukoid materyalle örtülü, mukoza plileri ışınsal tarzda ülser kenarına gelir, mukoza plileri muntazam, ülser çevresindeki mukoza normal. Benign ülser tanısı alanlarda % 2-5 malignite, özellikle BK ülserleri malign olarak düşünülmeli, endoskopik biyopsi alınmalı, kenardan 6-9 adet. Endoskopik takip yapılmalı. PÜ’de özel laboratuvar testleri: Serum kalsiyumu, MEN tip I ve hiperparatiroidizmde. Serum gastrini; familyal ülser, hiperkalsemili, multifokjal ülserli, tedaviye inatçı ülserlerde istenmeli. Serum pepsinojen I tayini; MAO ile doğru orantılı. Gaitada gizli kan; sızıntı şeklinde kanamalarda. PÜ komplikasyonları: Kanama, perforasyon, penetrasyon, tıkanma. Kanama: Üst GİS kanamalarının % 45-50’si PÜ. 15-25 yıllık takipte DÜ % 15-20’sinde, MÜ % 10-20’sinde en az bir kez kanama. % 10-15 olguda PÜ hikayesi yok. Sessiz ülser. Mortalite; 60 y < % 1, 60 y > % 10, 75 y > % 25, neden eşlik eden hastalıklara bağlı. Yaşlılarda NSAİİ sorumlu. Perforasyon: Daha az sıklıkla. İnsidans yılda 10/100000. Duodenal perforasyon daha fazla; DÜ % 6-11, MÜ % 2-5. % 10 kanama ile birlikte. Penetrasyon: Mide-duodenum arka duvarındaki ülserin serozayı geçerek komşu organlara ilerlemesi. Penetrasyon bölgeleri; pankreas, gastrohepatik omentum, safra yolları, karaciğer, kolon mezosu, omentum, böbrek pelvisi, kalp, perikard, vena kava. Aorta. Fistülizasyona neden olabilir; gastro-kolik, gastro-biliyer, duodeno-biliyer, pankreatiko-duodenal, duodenokutanözantrum-bulbus. Tıkanma: PÜ’li hastaların % 2’sinde, özellikle pilor kanalı ülserlerinin komplikasyonu. Tedavi: Tedavide ana kurallar; semptomların giderilmesi, ülser iyileştirilmesinin hızlandırılması, HP eradikasyonu, ülser nükslerinin önlenmesi. Son 30 yılda; H2 respt. blokerleri, PPI, sukralfat. HP kronik gastritin nedeni, DÜ’in genellikle nedeni. DÜ için; uzun süreli açlıktan kaçınmak, üst GİS semptomları oluşturan yiyeceklerden kaçınmak, sigara, alkol, kahve tüketimini azaltılması, bırakılması, aspirin yerine asetaminofen kullanmak, steroidler, NSAİİ kulanmak gerekirse antisekretuvar ilaçlar kullanmak. MÜ için; aspirin ve NSAİİ kaçınmak, sigara içilmemesii hastanede yatak istirahati. 4 ana gurupta tedavi planlanır; 1-HP(+) PÜ tedavisi. 2-HP(-) ve ASA/NSAİ ilaç kullananlar. 3-HP(+) ve ASA/NSAİ ilaç kullananlar. 4-HP(-) ve ASA/NSAİ ilaç kullanmayanlar. İlaçlar:Gastrik asit nötralizasyonu; antasitler. Gastrik asit inhibisyonu; asit pompası inhibitörleri, H2 reseptör antagonistleri, PG analogları. Mukozal savunmamın güçlendirilmesi; sukralfat, bizmut tuzları. Antimikrobiyal ilaçlar; amoksisilin, bizmut, klaritromisin, tetrasiklin, furazolidin. Cerrahi tedavi: DÜ’de % 20 olguda cerrahi tedavi. Komplikasyonların varlığında, tedaviye cevapsız durumlarda (objektif kriterler!). Amaç gastrik asit salgısını inhibe etmek (perforasyonda primer sütür hariç). Cerrahi tedavide başarı % 85-95, ancak postgastrektomi semptomları var. Önce; gastrojejunostomi, subtotal gastrektomi, vagotomi türleri. Vagotomi + drenaj işlemleri; mide rezeksiyonları küçültülmüş, vagotomiiler seçici (selektif vagotomi, PGV). DÜ cerrahisinde vagotomi. Vagotomi türleri; BTV; diyafragmanın altında ana vagus köklerinin kesilmesi, drenaj eklenmeli. SGV; hepatik ve çöliak dallar korunarak vaguslar kesilir, drenaj eklenmeli. PGV; pariyetal hücrelere giden vagua dalları kesilir, drenaja gerek yoktur. Subtotal gastrektomi; distal mide kısmının rezeksiyonu-% 65-75, % 80-90 iyileşme. Postgastrektomi semptomları. Midenin devamlılığı. Gastrojejunostomi (Billroth I), gastroduodenostomi (Billroth II). Nüks % 1.7-12.7. Mortalite % 2. Sık uygulanan bir ameliyat değil. Postgastrektomi sendromları daha fazla. Vagotomi-antrektomi; sefalik ve gastrik faz ortadan kaldırılır, midenin % 25-50’si çıkartılır, nüks % 2. Mortalite % 1. Postgastrektomi sendromları mevcut. Vagotomi-Drenaj işlemleri; PGV hariç drenaj yapılmalı. Drenaj işlemleri; gastrojejunostomi, gastroduodenostomi, piloroplastiler (heineke-miculicz, finney, jaboulay). —————————————————————————————————————- 25 – Pilor Stenozu Peptik ülserin komplikasyonlarından. Pilor kanalının daralmasına bağlı. Pilor kanalını tutan akut peptik ülser hecmeleri esnasında geçici. Piloroduodenal bölgeyi tutan kronik peptik ülser komplikasyonu olarak. Pilorik bölgede ülserle ilişkili bozulmuş motilite. Gastrik müsküler atoni. Tüm ülserli hastaların % 2’sinde. Peptik ülser komplikasyonları içinde en az görülenidir. Etyoloji: Peptik ülser, pilor kası hipertrofisi, mide kanseri, şiddetli gastrit, spazm, akut iltihap, nedbe dokusu. Şikayetler: Bulantı-kusma, peptik ülseri düşündüren şikayetler, ülser ağrısı-karakteri değişir, diffüz ve müphem epigastrik dolgunluk, anoreksi, kilo kaybı, genellikle kabızlık, ağızda fena tat, dilde pas, susuzluk, oligüri, zaaf (güçsüzlük), baş ağrısı, yorgunluk, huzursuzluk. Kusma tipik olarak akşam geç saatlerde veya gece ortaya çıkar. Sürekli kalıcı kusma en önemli semptom. Malign tıkanmada görülen semptomlar daha kısa sürede gelişir. Benign nedenlere bağlı tıkanmada şikayetler 10 yıldan daha uzun sürer. Ayırıcı tanı: Adult hipertrofik pilor stenozu, konjenital prepilorik diyafragma, pilorda pankreatik kalıntı, annüler pankreas, duodenumun crohn hastalığı, lenfoma, pankreatik karsinoma, kolesistektomi sonrası adezyonlar, dıştan bası yapan nedenler, down sendromu olanlarda sıktır, komşu organlarda inflamasyon, ciddi enfeksiyonlar, diyabetik nöropati, elektrolit bozuklukları, vagotomi, antikolinerjik ilaç kullanımı. Hastalığın seyri: Oluşumda iki faz var; 1. Kompanse faz, 2. Dekompanse faz. Kompanse faz: Yemek sonrası, mide şiddetli peristaltik dalgalarla içindekileri boşaltmaya çalışır. Şiddetli ağrı olur. Bu histen kurtulmak için parmak atarak (provoke) kusmaya çalışır Dekompanse faz: Pilor kanalında darlık tedavi edilmeyen vakalarda gittikçe ilerler. Mide tonusunu kaybeder ve gittikçe genişler. Dilatasyon ve atoni. Peristaltik hareketler zayıflar, midede devamlı bir dolgunluk hissi olur. Kusma sayısı azalır, kusmanın hacmi artar, kusmukta 24 saatten önce yenilen yiyecekler görülür. Bulgular: Ağızda fena tat, dilde pas, susuzluk, oligüri, zaaf (güçsüzlük), baş ağrısı, yorgunluk, huzursuzluk, dehidratasyon, elektrolit bozukluğu, metabolik alkaloz, tetani, konvülziyon, abdominal distansiyon % 20 olguda, çalkantı sesi- % 25 (succision splash), epigastriumda görülebilir peristaltizm. Fizik muayene; malnütrisyon, abdominal hassasiyet. Tanı: Geniş çaplı nasogastrik ile mide muhtevasının aspirasyonu; 200 cc’den (100 cc) fazla gastrik rezidü (açlık sekresyonu) tıkanmayaı gösterir. Ciddi vakalarda NG ile aspirasyon yapılmalı. Malign-benign ayırımı için endoskopi. Pilor kanalından mültipl biyopsi-sitolojik örnekler alınmalı. Gastrik boşalma testi. Sintigrafi en doğru bulguyu verir, nadir kullanılır. Ba’lu grafi güvenilir değil (çanak mide görünümü). USG’de midede büyük hacimli sıvı görülür. Ciddi darlıklarda sıvı-elektrolit bozukluğu mevcut. Klasik hipokloremik-hipokalemik metabolik alkaloz. Pilor stenozunda hemen daima aktif ülsere bağlı ödem ve spazm vardır. Doğru tanı için ülser tedavisi sonrası. Tedavi: Pilor kanalı normalde 10-15 mm ve 25 mm’ye kadar genişleyebilir. Tıkanmada 5 mm’den az-endoskopla geçilemez. Endoskopik balon dilatasyonu; 3-4 kez her seferde 1 dk süre ile, komplikasyon oranı düşük-% 70-80 tam cevap. Dilatasyon sonrası asit sekresyonu inhibe edici ilaçlar kullanılmalı. Nadir olarak acil cerrahi tedavi gerekebilir; öncelikle sıvı-elektrolit bozukluğu düzeltilmeli. Cerrahi tedavi endikasyonları; sık nükslü uzun ülser anamnezi, kapalı perforayon düşündüren bulgular, daha önce kanama ve perforasyon geçirmiş olunması, daha önce pilor tıkanması geçirilmiş olunması. Cerrahi tedavi; tercih edilen vagatomi + drenaj. Standart ameliyat; subtotal gastrektomi, vagotomi + antrektomi. Genel durumu bozuk + asit sekresyonu düşük olanlarda; gastrojejunostomi, gastrojejunostomi + vagotomi. —————————————————————————————————————- 26 – Sürrenal Hastalıklar Adrenal (böbrek üstü) bezler: Retroperitonal alanda, karın arka duvarına komşu, böbreklerin hemen üzerinde, ana damarlara çok yakın olarak yerleşmiş, iç salgı bezleridir. Torakal 11.-12. omur hizasında, 3-6 gr, ince bir kapsülü vardır. Arteryel dolaşım; alt frenik arter, aorta, böbrek arterleri (interkostal arter, sol over, iç spermatik arter). Venöz dolaşım; genellikle tek bir venle, sağda kısa bir venle VCİ, solda alt frenik venle birleşip böbrek venine. Yapısal olarak birbirinden farklı hücre katmanlarından oluşur ve her bir tabakadan farklı hormonlar salınır. Bu tabakalardan kaynaklanan hastalıklarda salgılanan hormonlara göre değişik klinik bulgulara sahiptirler. Dış tabaka (korteks, mezodermal dokudur) 3 katman (dıştan içe doğru); zona glomeruloza (%15); aldosteron (sıvı-elektrolit dengesini ve kan basıncını düzenler) salgılanır. Zona fasikulata (%75); kortizol salgılanır. Zona retikülaris (%10); androjenler (seks hormonları) salgılanır. İç tabaka (medulla, nöroektodermal dokudur); adrenalin ve noradrenalin salgılanır (ciddi hipertansiyon atakları ile seyreden hastalığa neden olur). Primer hiperaldosteronizm: Adrenal korteks zona glomeruloza’dan aşırı aldosteron salınımı sonucu oluşur. Reninden bağımsız olarak aşırı aldosteron salınımı, hipopotasemi (serumda potasyum düşüklüğü) ve ödem olmaksızın hipertansiyon ile karakterizedir. Sıklıkla 30-50 yaşları arasında ve kadınlarda 2 kat daha fazla görülür. Primer hiperaldosteronizm tüm hipertansiyon hastalarının %1-2’ni oluşturur. Orta dereceli bir hipertansiyona ve baş ağrısına neden olur. Potasyumdaki düşmeye bağlı olarak halsizlik, kas güçsüzlüğü ve kramplar, çok su içme ve idrara çıkma gibi şikayetler tabloya eşlik eder. Nadiren ise hiçbir semptom yokken rastlantısal olarak yakalanır. Etken olguların %75-80’inde adrenal korteksin iyi huylu adenomu (aldosteronoma), %15-25’inde bilateral zona glomeruloza hiperplazisi (idiopatik hiperaldosteronizm) ve nadiren nodüler adrenal hiperplazi veya korteks kanseridir (%1). Tedavi: neden aldosteronoma veya adrenokortikal kanser ise tedavisi cerrahidir, hiperplazi de ise öncelikli olarak ilaç tedavisi denenir. Aldosteronomalarda tercih edilmesi gereken cerrahi yaklaşım laparoskopik adrenalektomidir. Kanserlerinde ise açık cerrahi girişim gerekir. Hiperadrenokortisizm: Adrenal korteks zona fasikülata’dan aşırı miktarda kortizol salınımı sonucunda ortaya çıkan klinik tablodur. Etken adrenokortikal adenomlar (iyi huylu tümörleri), kanserler veya iki taraflı nodüler adrenal hiperplazidir. Hipertansiyon olgularının %0.2’ni oluşturur. Diğer semptomlar; şişmanlık, yüzde kızarma, vücutta kıllanma, kuvvetsizlik, kol ve bacaklarda kas erimesi, adet bozukluğu, empotans, osteoporoz, psikiyatrik bozukluklar, kötü yara iyileşmesi, diabet, ödem ve hiperpigmentasyondur. Cushing sendromu: Bu hastalık, böbrek üstü bezinin korteks bölgesinin salgıladığı glukokortikoid hormonların aşırı miktarda kana karışmaya başlamasıyla ortaya çıkar. Bu türden bir aşırılığın ortaya çıkması, adrenal bezlerde fazla hormon üretiminin olması veya bir başka rahatsızlığı tedavi etmek için steroid ilaçların (kortizon) uzun süreyle kullanılmasının sonucu olabilir. Belirtiler: Birkaç ay ile yıllar arasında değişen bir süreden sonra yüz yuvarlaklaşır ve daha kırmızı bir görünüm alır. Omuzlar arasında ve üstünde kambura benzer yağ birikimi, gövdenin alt kısmında cilt üzerinde çatlaklar, bitkinlik ve kaslarda zayıflık, su toplanması (ödem), hipertansiyon, aşırı kıllanma, ruhsal sarsıntı, iktidarsızlık veya adetten kesilme, özellikle omurga ve leğen kemiklerinde osteoporoz, şeker hastalığının başlaması, çürüklerin çok kolay bir şekilde ortaya çıkması. Eğer belirtiler bir ilaç tedavisi nedeniyle ortaya çıkıyorsa tedavi, bunların kullanımını durdurmayı veya dozajı azaltmayı içerir. Tedavi: Kortizol salgılayan tümörlerin tedavisinde en iyi tercih cerrahidir. Etken adenom veya nodüler hiperplazi ise öncelikli olarak laparoskopik adrenalektomi denenmelidir. Hiperkortisizmin geçici olarak kontrol edilmesinde, cerrahi tedavi ile kür sağlanamayan olgularda ve ameliyat ile tamamen tümör çıkartılamadıysa ilaç tedavisi denenebilir. Cushing sendromu adrenal bezlerde, hipofiz bezinde veya karaciğerde bir tümörün aşırı hormon salgılanmasına yol açması sonucu olarak ortaya çıkıyorsa tümörün alınması veya adrenal bezlerden birindeyse bezin alınması en iyi tedavi şekli olabilir. Feokromasitoma: Adrenal medullanın fonksiyonel bir tümörüdür. Hipertansiyon hastalarının %0.5’ni oluşturur. Sıklıkla hipertansiyon atakları ile seyreder. Olguların % 80-90’ı iyi huylu patolojilere bağlı olarak meydana gelir. Nöbetler şeklinde hipertansiyon atakları ve bu sırada başağrısı, terleme, bulantı gibi şikayetler olur. Semptomlar katekolaminlerin (adrenalin ve noradrenalin) etkilerine bağlı ortaya çıkmaktadır. Nadiren hipertansiyon sürekli de olabilir. Ayrıca hastada nabız sayısında hızlanma, kilo kaybı, ortostatik hipotansiyon, anksiyete, hipereksitabilite, kardiyak problemler, göğüs ve karın ağrısı ve nörokutanöz semptomlarda gelişebilir. Sporadik, ailesel veya multipl endokrin neoplazilerin bir parçası olabilir. Tümör erişkinlerde % 80 tek taraflı adrenal (çoğu sağda), % 10 iki taraflı adrenal ve % 10 adrenal bez dışında yerleşimlidir. Tedavi: Feokromasitoma’nın tedavisi cerrahidir. Ancak operasyondan önce hastaların hipertansiyonunun kontrol altına alınabilmesi için bir süre ilaç tedavisi almaları gerekebilir. Cerrahi teknik olarak laparoskopik adrenalektomi tercih edilmelidir. İnsidentaloma: Herhangi bir nedenle inceleme yapılırken rastlantısal olarak saptanan adrenal bez kaynaklı kitlelere insidentaloma adı verilir. Yaşla birlikte görülme sıklığı artmaktadır; 30 yaş civarında %1, 50 yaşında ise %7’dir. Günümüzde tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi tekniklerin daha sık olarak kullanılması ile sıklığının ortalama %5 olduğu kabul edilmektedir. Bunlar fonksiyonel olmayan yani hormon salgılanmasına neden olmayan tümörlerdir. Genellikle hiçbir şikayete neden olmazlar. İnsidentalomaların değerlendirilmesinde belki de en önemli nokta kötü huylu olup olmadıklarının ortaya konmasıdır. Bu amaçla en fazla kullanılan parametre kitlenin boyutudur (çapı 4 cm’den küçük olan adrenal kitlelerin sadece %2’i, çapı 6 cm’den büyük olanların ise %25’i adrenal kortikal kanserdir). Tedavi: Çapı 3-4 cm’yi geçen insidentalomalar malignite riski nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilirler. Tercih edilmesi gereken yaklaşım laparoskopik adrenalektomidir. Çapı 3 cm’den küçük olan ve görüntüleme teknikleri sırasında kanser şüphesi uyandırmayan insidentalomalar tomografi ile takip edilebilirler. Adrenokortikal kanserler: Tüm kanserler içinde görülme oranı 0.5-2/1000’dir. En nadir görülen kötü huylu endokrin tümörlerdir. 5 yaş altında ve 40-50’li yaşlarda daha sık görülür. İnsidansı kadınlarda 2 kat daha fazladır. Tanı konduğunda sıklıkla boyutu 6 cm’nin üzerindedir. Sarkom, meme ve akciğer kanserinin eşlik ettiği kalıtımsal sendromun bir parçası olarak da karşımıza çıkabilir. Hormonal aşırı sekresyona bağlı semptomlar olabileceği gibi herhangi bir aşırı hormon salınımı olmaksızın veya insidentaloma şeklinde de karşımıza çıkabilirler. Şikayetlerin ani olarak başlaması, ateş, karında ağrı ve eşlik eden diğer kanserlerin (meme, kemik, beyin kanserleri) varlığı tanıda uyarıcı olmalıdır. Hayatta kalım beklentisi kötü olan kanserlerdir ve tek tedavi şansı erken cerrahi girişimdir. —————————————————————————————————————- 27 – Cerrahi Hastada Beslenme Beslenme desteği venöz (parenteral) veya oral (enteral) yolla yapılır. Beslenme desteğindeki temel endikasyon malnutrisyon ve katabolik durumlardır. Protein enerji malnutrisyonu (PEM) doku veya organın fonksiyon ve gelişiminde gerilemedir. PEM de esas sorun kas kitlesinin ve protein depolarının azalmasıdır. PEM ‘in en güvenilir ölçümü vucut ağırlığının kaybıdır. PEM ‘in değerlendirilmesi:                          Hafif             Orta          Şiddetli Kilo kaybı       %5-10          %10-20        > %20 Albümin          3- 3.5             2.5- 3          < 2.5 Prealbümin      18-22             10-18          < 10 Lenfosit          1500-2000      800-1200     <800 ————————————————————————– Beslenme endikasyonları (enteral, parenteral): Ciddi beslenme bozukluğu ve katabolik durumlarda her zaman. Orta derecede beslenme bozukluğu ve 5 günden fazla %50 oral alamayacak hasta. Hafif beslenme bozukluğu ve 10 günden fazla %50 oral alamayacak hasta. Normal beslenme , 10 günden fazla  hiç oral alamayacak hasta. TPN endikasyonları: GIS ‘in kullanılamaması, şiddetli malabsorbsiyon, peritonit ve sepsis, kısa barsak sendromu (erken dönem), yüksek debili fistüller (>500 cc/gün), barsak istirahati gerektiğinde. Enteral beslenme: Beslenme desteğinde intestinal fonksiyon yeterli ise mutlaka enteral yol tercih edilir. Enteral beslenmenin kontrendikasyonları; mekanik barsak obstrüksiyonu, intestinal iskemi, yüksek debili fistüller, hemodinamik instabilite. Enteral beslenmenin GIS yan etkileri; kusma, ishal, abdominal kramplar, aspirasyon, intolerans. PEM değerlendirilmesinde kullanılan ölçümler: Kilo kaybı, albumin,prealbumin, transferrin, lenfosit sayısı, retinol bağlayıcı protein, vücut kitle indeksi. Beslenme desteğinde: Günlük; elektrolitler ve KŞ. Haftada iki kez; prealbumin, hepatik ve renal fonksiyonlar. Haftalık; prealbumin, trigliserid, albumin bakılmalıdır. Enerji gereksiniminin (protein dışı) %60-70 karbonhidratlardan %30-40’ı yağlardan sağlanır. Protein dışı enerji gerksinimi günlük ort 20-30 k.cal/kg/gün olmalıdır. Major yanıklarda ve ciddi sepsis te bu değer 35 k.cal/kg/gün olmalıdır. Protein ve aminoasitler anabolik amaçlar için verilmelidir. Günlük ort protein gereksinimi 1-2 gr/kg/gün. Günlük ort su gereksinimi 30-40 ml/ kg/gün. Na ve Cl gereksinimi 1-2 mEq/kg. K gereksinimi 1-1.5 mEq/kg. Beslenme tedavisinde eser element preperatları (tracutil) her gün verilmelidir. Vitamin preperatları haftada iki gün yeterlidir. 1 gr glukoz 4 kcal, 1 gr yağ 9 kcal,1 gr aminoasit 4 kcal enerji sağlar. Örn: Orta derecede PEM de 70 kg  kişide ort günlük 30 kcal* 70 kg :2100 kcal (protein dışı) verilmelidir. Bunun % 60’ı glukoz, %40’ı yağ olmalıdır. Beslenme komplikasyonları: Hiperglisemi, hipoglisemi, hipervolemi, hipovolemi, elektrolit bozuklukları, KC bozuklukları, BUN yükselmesi, hipertrigliseridemi, barsak nekrozu, bakteriyel translokasyon, santral kateter sorunları, akut taşsız kolesistit, refeeding sendromu, overfeeding sendromu. Total enerji gereksiniminin belirlenmesinde pratik yöntem:Düşük kilolu hastalar; 35kcal/kg. Normal ağırlıklı hastalar; 30 kcal/kg. Şişman hastalar; 25 kcal/kg. Normal şartlarda bir insan bünyesi için 1-2 gr/kg/gün proteine ihtiyaç vardır. Katabolik durumlarda 3 grama kadar yükselir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

28 – Diafragma Hastalıkları Diaframa fibromusküler yapıda bir organdır, toraks ve abdominal kaviteleri birbirinden ayırır. En önemli inspirasyon kasıdır. Normalde diafragmada üç önemli açıklık bulunur; foramen vena cava, hiatus özofagus, hiatus aortikus. Diafragma hernileri kongenital (Bochdalek, Morgagni) ve akkiz (hiatus) olarak ayrılır. Plöroperitoneal (Bochdalek) herni; Sol posterolateralde plevranın birleşme anomalisi nedeniyle oluşur, genellikle mide ve ince barsaklar herniye olurlar. Parasternal (Morgagni) herniler; sternumun arkasında, sağ tarafta diafragmanın sternuma yapışma kusuru sonucu oluşur, genellikle karaciğer ve ince barsaklar herniye olur. Hiatus hernileri: Tip I – sliding (kayıcı), tip II – paraözefagial (rolling), tip III – mixt herni olarak sınıflandırılır. Özofageal hital hernilerinin nedeni kesin bilinmemektedir. Gebeler, obez hastalar intraabdominal basıncın arttığı durumlar risk faktörleridir. Sliding herni: En sık rastlanan diafragma hernisidir. Genç ve orta yaşlarda görülürler. Gastroözofageal bileşke ve midenin proksimal bölümü hiatustan yukarıya çıkmıştır. Çoğunlukla asemptomatiktir. Semptomatik olanlarda retrosternal yanma ve regürjitasyon vardır. Reflü özofajit alt özofagial sfinkterin motor fonksiyonunun veya sirküler kas yapısınınn bozulması sonucu gelişir. Sliding hernide özefagusun sirküler kas tabakası sağlam olduğundan reflü özofajit yoktur yada belirgin değildir. Tanı; PA akciğer grafisi; kalp gölgesi arkasında mideya ait gölge görülebilir. Ba grafi; kardianın toraksta olduğu görülür. Özofagoskopi; kardianın yukarıda olduğunun görülmesi sliding herni tanısını koydurur. CT, MRI tanıda yardımcı dieğr tetkiklerdir. Tedavi; Şiddetli reflü özofajit olmaması ve çoğunlukla asemptomatik olması sebebiyle tedavi sıklıkla konservatiftir ve GÖRH da olduğu gibi yapılır. Pozisyon tedavisi; beslenirken yada uyurken 300 pozisyonda tutulur. Diyet düzenlemesi; katı gıdaların seçilmesi ve az miktarlarda sık aralıklarla beslenilmelidir. İlaç tedavisi; antiasit, H2-reseptör blokerleri ve proton pompa inhibitörleri, sisaprid (AÖS kasılmasını arttırır), metoklopramid (mide boşalmasını arttırır). Cerrahi tedavi; medikal tedavi ile düzelmeyen semptomatik sliging herni de hiatusun daraltılması yeterlidir. Reflü olmadığından genellikle fundoplikasyon gereksizdir. Paraözofagial (rolling) herni: Kardia normal pozisyonundadır, kardia etrafından mide fundusu yukarıya doğru gitmiştir. Hastalar sıklıkla 70-80’li yaşlarda kadınlardır. Bu hastalarda hayatı tehdit eden strangülasyon, kanama, perforasyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle mutlaka cerrahi gerektirir. Disfaji ve postprandial dolgunluk, kusma, regürjitasyon, yanma semptomları vardır. 1/3 hastada mide mukozasının iskemik ülserasyonu sonucu kanama ve hematemez görülür. 1/4 hastada aspirasyon nedeniyle rekürren pnomoni ve dispne görülür. Tanı; PA akciğer grafisi; kalp gölgesi arkasında, solunda hava sıvı seviyesi görülebilir. Baryumlu grafi; mide fundusunun gögüs boşluğunun solunda olduğu görülür. Özofagoskopi; paraözofagial hernilerde kardia normal yerindedir, kardianın yanından fundusun fıtıklaştığı tespit edilir. Toraks CT, USG ve MRI tanıda yararlıdır. Tedavi; Hayatı tehdit eden komplikasyonlar sebebiyle tedavi mutlaka cerrahidir. Herni redükte edilir, hiatus daraltılır ve reflü semptomları var ise fundoplikasyon yapılır (Nissen). Hiatus hernilerde reflü özofajiti olan hastalar fundoplikasyon ile tedavi edilir. Mixt herni:Hem sliding herm de paraösofagial herninin birlikte görülmesi tip III (MİXT) herni olarak adlandırılır. Mixt herni de semptomlar sıklıkla paraözofagial herni semptomları ile aynıdır. Tanı aynı yöntemlerle konur. Komplikasyonlar nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilirler. Herninin redüksiyonu, hiatusun daraltılması ve reflü özofajiti olanlarda fundoplikasyon yapılmalıdır. Diafragma evantrasyonu: Diafragmanın santral tendon veya kas kısımlarının kongenital nedenlerle gelişememesi veya frenik sinirin hasarlanması sonucu gelişir. Frenik sinir yaralanması sonucu gelişen tablo diafragma paralizisi ile sonuçlanır. Frenik sinir yaralanmasının en sık nedeni doğum travmasıdır. Ayrıca boyun ve mediasten ameliyatları sırasında veya tümör infiltrasyonu sonucu yaralanabilir. Konjenital diafragma evantrasyonu genellikle sol tarafta lokalize plevraperitoneal membranla karakterlidir. Respiratuar distres ve pnömoni en sık semptomlardır. Direk akciğer grafisinde diaframın yüksek görülmesi ile şüphelenilir. Ultrason veya floroskopi ile, o taraf diafragmanın solunuma zıt (paradoks) hareket ettiği saptanır ve kesin tanı konulur. Tedavi; diafragmanın bir kısmının eksize edilir iki kenar birbirine gergin biçimde dikilir. —————————————————————————————————————- 29 – Hemostaz ve transfüzyon Hemostaz: Travma sonucu bütünlüğü bozulan damarlardan meydana gelen kanamayı durdurmak için organizmanın geliştirdiği bir dizi reaksiyondur. Travma sonrası trombositlerin hızla kanama bölgesine yapışmalarına primer hemostaz denir. Primer hemostazı takiben pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ile birlikte stabil pıhtı oluşmasına da sekonder hemostaz denir. Primer hemostaz: Travmaya ilk cevap vasküler vazokonstrüksiyondur. Damar duvarındaki düz kasların vazokonstrüksiyonunda tromboxan A2 ve serotonin etkilidir. Prostasiklinler ise vazodilatör etkilidirler. Vazokonstüksiyon sonrası trombositler hızla bölgeye yapışır. Trombositlerin hızla kanama bölgesine yapışmalarına primer hemostaz denir. Primer hemostaz da major fonksiyon trombositlerindir. Primer hemostaz da 4 temel aşama vardır; trombosit adezyonu, trombositlerin şekil değişimi ve salgı fonksiyonu, trombosit agregasyonu, fibrin yapımı ve lokal pıhtı oluşumu. 1-Trombositlerin adezyonu; travmadan sonra ilk hemostatik cevap vasküler vazokonstrüksiyondur. Vazokonstrüksiyon sonrası trombosit adezyonu görülür. Trombositlerin adezyonunu sağlayan bağ dokusu elemanları kollagen ve fibronektin dir. Trombositlerin subendotelial bölgeye adezyonunu sağlayan pıhtılaşma faktörü Von Willebrand faktörü (faktör 8-R), kısmen de fibrinojen (faktör-1) dir. 2-Trombositlerin şekil değişimi ve salgı fonksiyonu: adezyon sonrası trombositler agregasyonu sağlayacak maddeler salgılarlar. 3-Trombosit agregasyonu: trombosit agregasyonunu sağlayan en önemli madde ADP’dir. Trombosit agregasyonu için ayrıca Ca, Mg, tromboksan A2, kollagen gereklidir. PG-G2 ve PG-H2’ nin  güçlü trombosit agregasyonu ve vazokonstrüksiyon yapıcı etkileri vardır. PG-I2 ve PG-E2 agregasyon azaltıcı ve vazodilatör etkilidirler. 4-Lokal pıhtı oluşumu: agregasyon yapan trombositler beyaz trombüsü oluşturular ve primer hemostaz evresi tamamlanır. Sekonder hemostaz: Primer hemostazı takiben pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ile birlikte stabl pıhtı oluşmasıdır. Major fonksiyon pıhtılaşma faktörlerinindir. Koagülasyon mekanizmasının temelinde protrombinin trombine çevrilmesi ve bunun da fibrinojeni fibrin haline dönüştürmesi esası vardır. Pıhtılaşmada intrensek ve ekstrensek yol olmak üzere iki mekanizma vardır. PZ; (ınr) ekstrensek yolun aktivitesini, APTZ; intrensek yolun aktivitesini gösterir. Trombin zamanı ise fibrinojen eksikliğini ve dolaşımdaki antikuagülanların varlığını gösterir. Heparin kullanımında  PTT  uzar. Kumadin alanlarda PT, heparin alanlarda ise PTT bakılmalıdır. Tromboplastin, Ca ve faktör 8 dışında diğer pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentezlenir. Faktör 2,7,9,10, protein C ve protein S sentezi için K vitaminine ihtiyaç vardır. Pıhtılaşma faktörleri; faktör 1: fibrinojen, faktör 2: protrombin, faktör 3: tromboplastin (doku veya trombosit), faktör 4: kalsiyum, faktör 5:  proakselerin, faktör 7: prokonvertin, faktör 8c: antihemofilik faktör, faktör 8r: von willebrand faktör, faktör 9:  plazma tromboplastin komponenti (christmas faktörü), faktör 10: stuart-power faktör, faktör 11: plazma tromboplastin antesedan (PTA), faktör 12: hegeman faktör, faktör 13: fibrin stabilizan faktör. Fibrinolitik sistem: Organizma hemostazı sağlamak için pıhtılaşma ve trombüs oluşumunuda bir dengede tutmak zorundadır. Bu amaçla plazminojen  plazmine dönüşür. Plazmin fibrin ve fibrinojeni eritir, fibrin yıkım ürünleri oluşur. Fibrinolitik sistemin en önemli komponeneti plazmindir. Pıhtılaşma olayının lokalize kalması için sistemik dolaşımda pıhtılaşmayı inhibe eden en önemli madde Antitrombin -III’dür. Heparin de AT-III’e bağlanarak aktivitesini arttırmak suretiyle etkisini gösterir. Antitrombin III, Protein C, Protein S ve TFPI(doku faktör patway inhibitörü) doğal antikuagülan maddelerdir. Plazminojen >>> plazmin >>> fibrinojen ve fibrin >>> fibrin yıkım ürünleri. Transfüzyon: Transfüzyon endikasyonu için kan hacminin en az % 25’ inin akut kaybı gereklidir. Transfüzyonu başlatacak herhangi bir Hb düzeyi yoktur. Kanamalı hastaya uygulanacak öncelikli sıvı kristaloidler (Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat) kullanılır. Transfüzyonda amaç: kan kaybını yerine koymak, kardiak debiyi arttırmak, kan elemanlarını tamamlamak, pıhtılaşma faktörlerini yerine koymak ve hemopoetik organları uyarmaktır. Transfüzyon endikasyonları; kan hacmindeki eksikliğin giderilmesi, transfüzyonun major endikasyonu hemoraji ve travma esnasında oluşan şokun önlenmesi ve tedavisidir, aktif olarak kanayan klinik olarak unstabl hastalar, hipoksi semptomları olan ve eşlik eden kardiak pulmoner, serebrovasküler hastalığı olan Hb 10 gr altında hastalar, hipoksi belirtilerini kompanse edemeyen kanamalı hastalar, Hb 10 gr/dl altında ve elektif cerrahide tahmini kan kaybı %15’den fazla olan hastalar, eksik pıhtılaşma faktörleri ve kan elemanlarının yerine konması. Kan ürünleri: Tam kan: 450 mlt kan ve 75 mlt Sitrat fosfat dextroz (CPD) veya CPD –adenin içerir. 1-6 C0 de CPD içinde 21 gün, CPD-adenin içinde 35 gün saklanabilir. En büyük dezavantajı hastaya ihtiyacı olmayan kan komponentini vermek ve komplikasyonlara zemin hazırlamaktır. Tam kan alındıktan ilk 24 saat içinde kullanılması en idealdir. Major kullanım alanı eritrosit ve plazmanın aynı anda kayıp olduğu durumlardır. Ağır kan kayıplarında ve trombositopenik hastalarda taze donör kanı kullanılmalıdır. Kullanımı giderek azalmaktadır. Beklemiş kan: Lokosit ve trombositler yoktur (lokositler 6 saatte, trombositler 24 saat içinde aktivitelerini kaybeder). 2-3 difosfogliserat düzeyi düşer. Laktik asit artar. Faktör 5, 8 ve 11 yok olur. Kanın bekleme süresi arttıkça PH azalır. K ve amonyak (NH3)yükselir, Ca düşer. Osmotik frajilite artmıştır. Bekleyen kanda ilk azalan faktör, faktör 5 tir. Eritrosit süspansiyonu (ES): Plazması alınarak eritrositten zengin hale getirilmiş kandır. Hematokrit değeri % 65-70 ve volümü 300 ml’tir. Bir ünite eritrosit süspansiyonu Htc değerlerini % 3 oranında artırır. Rutin transfüzyonlarda seçilecek kan ürünü eritrosit süspansiyonudur. Tüm kan transfüzyonlarının %70’i eritrosit süspansiyonları ile yapılmaktadır. Volüm genişletmeye ihtiyacı olmayan veya bunu tolere edemeyecek hastalara ES kullanılır (kardiak problemi olan anemik hastalar). Yıkanmış eritrosit süspansiyonu: Taze eritrosit süspansüyonun izotonik sıvılarla yıkanarak lökosit ve plazmadan arındırılması ile elde edilir. Hazırlanmasından 2 saat çinde kullanılmalıdır. Lokositi azaltılmış eritrosit süspansiyonu: Transfüzyona bağlı febril reaksiyonu ve CMV geçişini engellemek amacı ile kullanılır. Taze donmuş plazma: Tüm kuagülasyon faktörlerini kapsar. ABO uyumu gerekli, fakat Rh uyumu gerekmez. Pıhtılaşma faktörlerinin yerine konması veya faktör anomalilerinin düzeltilmesinde kullanılır. Trombosit süspansiyonu: Trombositopeniye bağlı kanamalarda kullanılır. ABO ve Rh uygunluğu gerekmez. Trombositlerin ömrü 24 saattir. 20-24 C0 de 5 gün saklanabilir. Her bir ünitesi  5000-10.000 trombosit artışına neden olur. Kriopresipitat: Bir plazma derivesidir. Yüksek oranda faktör 2, 8 ve fibrinojen içerir. Hemofili ve Von Willebrand hastalığında kullanılır. Spesifik faktör konsantreleri: Kalıtsal faktör eksikliklerinin yerine konmasını sağlar. Transfüzyon Erken komplikasyonlar: 1-Akut hemolitik reaksiyonlar:En önemli komplikasyondur. Genellikle uygunsuz kanın verilmesine bağlı oluşur. Erken reaksiyonlar ateş, titreme gögüs, sırt ağrısı, bulantı, kusma, hipotansiyon ve şok şeklindedir. Hemolitik reaksiyonlar da operasyon sırasında anestezi altında anormal jeneralize kanama bulguları vardır. Hemoglobinüri ve hemoglobinemi vardır. Hemolitik reaksiyonlarda DIC, ARY, şok gibi mortal seyreden komplikasyonlar görülebilir. Tedavi; kanın verilmesi hemen durdurulur, serum fizyolojik ile hidrasyon sağlanır, ozmotik diürezin sağlanması için %20’lik mannitol 125 mlt ve furosemid 40-80 mgr IV verilir, renal dozda dopamin infüzyonu (3 µgr/kg/dk) yapılır, 100 mgr hidrokortizon yapılır, böbrek yetmezliği, hiperpotasemi ve DIC gelişmişse tedavisi yapılır, hemolitik reaksiyonlarda ölüm nedeni böbrek yetmezliğidir. 2-Febril reaksiyonlar: kan transfüzyonunun en sık komplikasyonudur, trombosit ve lokositlere karşı antijenler, bakteriyel pirojenler febril reaksiyon yapabilirler, asetaminofen tercih edilecek ilaçtır. 3-Pulmoner hipersensitif reaksiyon (nonkardiyojenik pulmoner ödem): bozulmuş trombosit ve lokositlere bağlı mikroemboli sonucu pulmoner hasar ve solunum yetmezliği görülür, transfüze edilen kanın mikropor filtrelerden geçirilmesi ile önlenir. 4-Allerjik cilt reaksiyonları (ürtiker): kaşıntılı döküntü vardır, antihistaminikler ve kortikosteroidler kullanılır. 5-Anaflaktik reaksiyonlar: öksürük, bronkospazm, anjionörotik ödem, bulantı, kusma, hipotansiyon, ciltte jeneralize kızarıklık, ürtiker vardır. Bulgular Ig E antikorlarının reaktivasyonuna bağlıdır. Kortikosteroidler ,antihistaminikler ve bronkodilatörler kullanılır. 6-Ig A eksikliği: kan tx ile en sık rastlanan immun yetmezliktir. 7-Bakteriyel kontaminasyon. 8-Dolaşım yüklenmesi:fazla kan transfüzyonlarına bağlı kalp yetmezliği ve pulmoner ödem görülebilir. 9-Hava embolisi. 10-Masssif kan transfüzyonuna bağlı komplikasyonlar: metabolik reaksiyonlar; sitrat intoksikasyonu, hipotermi, hipokalsemi, hiperpotasemi, asidoz  görülür. Hemostatik bozukluklar; dilüsyonel kuagülopati, DIC, şok, karaciğer disfonksiyonu, trombosit fonksiyon bozukluğu. Geç komplikasyonlar: Gecikmiş hemolitik reaksiyon, posttransfüzyon purpura, Fe birikimi. Hastalık bulaştırma; hepatit B ve C, AIDS, sifiliz, brusella, malarya, CMV bulaşabilir. Kan tx ile aktarılan en sık hastalık HCV, AIDS’tir. Hepatit riski taşıyan kan ürünleri  kuru plazma, Alb ve Ig. Graft -Versus Host reaksiyonu. —————————————————————————————————————- 30 – Kronik Pankreatit Pankreasın progressif ve irreversibl hasarı dolayısıyle endokrin ve ekzokrin fonksiyon bozukluğuna yol açan inflamatuar bir hastalığıdır. Etioloji ve Patogez: Alkol; kronik pankreatitin %70-80 ‘inden sorumludur. İdiopatik kronik pankreatit (%10-20). Tropical pankreatit (malnütrisyon kaynaklı). Herediter Pankreatit. Kistik Fibrosis; çocuklarda kronik pankreatitin en sık sebebidir. Duktal obstrüksiyon; travma, malign tümörler ve  oddi sfinkter spazmı gibi  sebeplerle pankreatik kanalın obstrüksiyonuna bağlı oluşur. Metabolik sebepler; hiperkalsemi, hipertrigliseridemi. Otoimmun pankreatit. Hiperlipidemi. Hiperparatiroidizm. Radyoterapi. Travma. Pankreas divisum; pankreasın en sık konjenital anomalisidir Klinik bulgular: Tekrarlayan karın ağrısı, malabsorbsiyon (steatore) ve diabet klasik triadı oluşturur. Ağrı; en sık semptom karın ağrısıdır (%85). Ağrı tipik olarak üst kadrandadır ve sırta yayılabilir. Öne doğru eğilmekle ağrı hafifler. Arada ağrısız dönemlerde vardır. Beslenme ile ağrının şiddeti arttığından hastalarda yemek yeme korkusu (sitofobi) başlar. Sitofobi kronik pankreatit de kilo kaybının en sık nedenidir. Malabsorbsiyon (steatore); steatore dışkıda yağ miktarının 5 gr/gün den fazla olmasıdır. Steatore malabsorbsiyonun ilk bulgusudur. Buna bağlı kilo kaybı sıktır. Malabsorbsiyonun sebebi yetersiz enzim sekresyonuna bağlıdır. Diabet; çoğu hastada semptomatik bir diabet vardır. (%40-70). Kilo kaybı; kilo kaybı nedeni yemek yeme korkusu ve malabsorbsiyondur. Tanı: Fizik muayene; diagnostik ve spesifik bir fizik muayene bulgusu yoktur. Kronik alkolizm bulguları olabilir. Laboratuar bulguları; kronik pankreatit de laboratuar bulguları sıklıkla normaldir. Akut atak sırasında lokositoz görülebilir. Emilim bozukluğuna bağlı makrositik anemi, amilaz ve lipaz değerlerinde minimal artış görülebilir. Serum amilaz ve lipaz konsantrasyonlarının herhangi bir prognostik önemi yoktur. Direkt batın grafisi; direkt batın grafisinde L2-L3 düzeyinde pankreatik kalsifikasyonların görülmesi (%30-40) kronik pankreatit için diagnostiktir. Bu nedenle kronik pankreatit düşünülen hastada ilk istenmesi gereken tetkik direkt batın grafisidir. Ultrasonografi; %70 sensitivite ve %90 spesifitesi vardır. Pseudokist, ana pankreatik kanal dilatasyonu, pankreasta ekojen odaklar görülebilir. CT; kronik pankreatit vakalarında yapısal değişiklikleri gösterir. Kronik pankreatit ve pankreas Ca ayrımında faydalıdır. ERCP; ERCP kronik pankreatitde en sensitif görüntüleme yöntemidir.  ‘göller zinciri’ görünümü karakteristiktir. Histolojik örnekleme için ve pankreatik duktusların değerlendirilmesinde gold standarttır. Doğruluk oranı en yüksek tanı yöntemlerinden olmasına rağmen invaziv olması nedeni ile daha çok tedavi amaçlı kullanılır. MRCP; pankreas kanalının görüntülenmesinde oldukça değerlidir. Son yıllarda ERCP’nin yerini almıştır. Endo ultrasonografi (EUS); pankreastan daha detaylı görüntüler almak amacı ile geliştirilmiştir. EUS eşliğinde pankreas biyopsisi alınabilir. Pankreasın ekzokrin fonksiyonunun değerlendirilmesi: Direkt testler: sekretin veya kolesistokinin (cck) ile hormonal stimülasyon testi; kronik pankreatitte ekzokrin fonksiyonları göstermek için en spesifik testtir, kronik pankreatit vakalarında bu uyaranlara karşı sekretuar yanıt azalmıştır. İndirekt testler: Serum tripsinojen ölçümü. Dışkıda elastaz ve kimotripsinojen ölçümü. Dışkıda yağ ölçümü (steatore): dışkıda günde 5 gr/gün dan fazla yağ ölçümüdür. Bentromid testi; bu ölçüm kimotripsinojen aktivitesini gösterir. Tedavi: Ağrının tedavisi: Analjezikler- Parasetamol, NSAİ ajanlar, narkotik analjezikler, antidepressanlar. Alkolün kesilmesi. Antioksidan ajanların verilmesi. Pankreatik basıncın azaltılması; pankreatik sekresyonun supresyonu; pankreatik enzimler, somatostatin analoğu (octreotid). Duktal obstrüksiyonun giderilmesi; endoskopik stentleme, endoskopik pankreatik duktusun dilatasyonu. Cerrahi drenaj (Puestow procedure); pankreatikojejunosomi işlemidir. Çölyak sinir veya splanknik sinir blokajı. Cerrahi; total veya subtotal pankreatektomi, kronik pankreatitte ağrının en iyi tedavisi total pankreatektomidir. Malabsorbsiyon ve steatore tedavisi: Pankreatik enzimler. Diabetin tedavisi. Komplikasyonlar: Pankreatik pseudokist. Kanama; kronik pankreatitde en sık ölüm nedenidir (kist duvarına, pseudoanevrizma, özofagus varis kanaması). Bilier obstrüksiyon (sarılık). Duodenal obstrüksiyon, kolon obstrüksiyonu, pankreatik fistül, pankreas kanseri. Kronik pankreatit ile karsinom % 2-5 olguda birlikte görülebilir. Cerrahi tedavi endikasyonları: Sık tekrarlayan ve geçmeyen ağrı (kronik pankreatitte en sık cerrahi endikasyonudur). Narkotik bağımlılığı, ciddi yiyecek intoleransı ve kilo kaybı, komplikasyonların varlığında, malignite şüphesi. —————————————————————————————————————- 31 – Meme Hastalıkları 2. ve 6. interkostal aralıklar arasında yerleşen modifiye apokrin bir bezdir. Meme fötal hayatın 6. haftasında ektodermden gelişir. Cooper ligamentleri memeyi göğüs duvarına asarlar. Cooper ligamentleri gerek kanserin yayılması ve gerekse ilk belirtilerini ortaya koyma yönünden önem taşırlar. Aksesuar meme dokusu en sık aksillada görülür. Östrojen (17b östradiol); duktus ve duktal epitelin gelişimini, progesteron; lobüler gelişimi sağlar. Memenin başlıca kasları; pektoralis major, pektoralis minör, serratus anterior, latissimus dorsi. Arterleri; A. mamaria interna (%60), A. torasika lateralis (%30), 2.3.4. interkostal arterler. Venleri; V. aksilaris, V. mamaria interna (V. torasika interna, akciğer metastazlarından sorumlu vendir). Akciğere metastaz V. Mamaria interna aracılığıyladır. Meme kanserinde vertebraya metastaz Batson pleksusu olarak bilinen vertebral venlerle olur. Batson fleksusu pelvis, femur ve humerusu drene eden kapak taşımayan bir fleksustur. Memenin innervasyonu 4-5-6. interkostal sinirlerden sağlanır. Aksiller lenf nodu sistemi, clearing tekniğine göre yaklaşık 50 adet lenf düğümü ayıklanabilir. Lenfatik drenaj; yüzeyel pleksus (sappey pleksusu), derin pleksus. Drenaj tüm memeden hem aksillaya hemde internal mamarian gruba olabilir. Bu drenaj %75 aksiller, %25 mamarian gruba olmaktadır. Aksilla lenfatikleri; mamaria eksterna lenf ndoülleri (5-6), skapuler lenf nodülleri (8-10), aksiller ven lenf nodülleri (3-4), santral lenf nodülleri (18-20), aksillada en çok sayıda bulunan, metastazların en sık olduğu lenf nodülüde bunlardır. İnterpektoral lenf nodülleri (Rotter ganglionları; 1-4), pektoralis major ve minör kasları arasında bulunur. Subklavikuler lenf nodülleri (apikal lenf nodülleri) (4-5). Level (düzey) sistemi: Level I: Pektoralis minörün lateralinde bulunan lenf nodülleridir. Mamaria eksterna, aksiller ven civarı ve skapuler lenf nodülleridir (1,2,3). Level II: Pektoralis minörün arkasında bulunan santral lenf nodülleridir. Santral lenf nodülleridir (4). Level III: Pektoralis minörün medialinde yer alan interpektoral ve subklaviküler lenf nodülleridir (5,6). Aksilla diseksiyonu sırasında level I ve II grup lenfatikler çıkarılır. Bölgesel lenf bezlerine yayılım: Ana lenf damarları başlıca 3 yolla memenin bölgesel lenf bezlerine ulaşırlar. Aksiller yol, transpektoral yol, mamaria interna yolu. Mamaria interna lenfatikleri karaciğerin falsiforum ligamenti ile karaciğer ve peritona yayılım gösterebilirler. Meme muayenesi: Öykü: menstruasyon, gebelik, doğum, laktasyon, soygeçmiş, ve hormon tedavileri sorgulanır. FM: İnspeksiyon; simetri, meme başı (retraksiyon, ülserasyon, akıntı), meme cildi (satellit nodüller, hiperemi, ödem), retraksiyon testleri (tillaux testi). Palpasyon; boyun, aksiller bölge ve meme. Tanı yöntemleri:Mammografi; memenin direkt radyolojik incelemesidir. Kraniyo-kaudal (CC) ve mediolateral oblik grafi (MLO) grafi şeklinde 2 yönlü çekilir. MLO grafiler özellikle üst dış kadranı ve aksiller kuyruğu, CC grafiler ise santral ve medial meme dokusunu görüntüler. Meme kanserli olguların %85’inde tanı koydurur. Palpe edilemeyen kitlelerin %45’i mammografide görülebilir. Meme kanserlerinin %15’i mammografik görüntü vermeyebilir. 35 yaşın üstündekilerde kullanılır. Mammografide benign kitleler ; düzgün kenarlı, sınırları iyi belirlenmiş dansiteler halinde görülürler. Malign kitle bulguları meme kanseri konusunda anlatılmıştır. Ultrasonografi; memedeki kitlelerin solid yada kistik olup olmadığının ayırımında kullanılır. Bu nedenle mutlaka mammografi ile birlikte kullanılmalıdır. Memenin benign hastalıkları: Neonatal hiperplazi: Yeni doğan meme bezlerinin büyümesidir. Sebebi plesentadan geçen anne hormonlarıdır. Kısa bir süre içinde kaybolur. Prekoks (erken) gelişme: Her iki memenin puberteden önce hiperplazisi ve hipertrofisidir. Nedeni hormon salgılayan over , böbrek üstü veya hipofiz kaynaklı tümördür. Jinekomasti: Erkek memesinin hipertrofisidir. Pubertede fizyolojik olabilir. Puberte sonrası genellikle 1 yıl içinde kaybolur. Tedavisi bezin cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Pubertal hipertrofi:Puberte sırasında bir yada iki memenin aşırı iriliğe bazende göbek seviyesine kadar sarkmasıdır. Tedavi cerrahi yöntem ile memenin küçültülmesidir. Meme başı akıntısı: Spontan, tek taraflı, kanlı meme başı akıntısı anlamlıdır. En sık meme başı akıntısı nedenleri, intraduktal papillom, meme kanseri, duktal ektazi, fibrokistik değişiklik, infeksiyondur. Mastalji (meme ağrısı): Menstruasyon öncesi dönemde meme ağrısı yaygındır. Fibrokistik değişiklikler ve enfeksiyonlar en sık sebeplerdir. 35 yaş altı hastalar USG ile 35 yaş üzeri hastalar mamografi ile değerlendirilirler. Enflamatuar meme Ca da enflamasyona bağlı ağrı görülebilir. Kafeinsiz diyetlerden hastalar fayda görebilirler. İri memeli kadınlara sıkı sütyen önerilir. NSAİ ilaçlar yararlı olabilir. Agnucaston, Bromokriptin, Danazol ve Tamoksifen den fayda görebilirler. Bakteriyel infeksiyonlar:                                                                   Akut mastit (puerperal mastit – laktasyon mastiti): En sık sebebi Staph. Aereus’tur. Tedavide; emzirme kesilir, memedeki süt sağılır veya pompa ile boşaltılır. Geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır. İnflamatuar meme kanseri ile karışabilir. Meme absesi (laktasyonel abse): Tedavi edilmeyen laktasyonel mastitlerin % 10’ unda meme absesi gelişir. Tedavi cerrahi drenajdır. Fibrokistik değişiklikler: 30 yaşın üzerinde kadınlarda memenin en sık benign hastalığıdır. En sık 30-50 yaş arasındadır. Hasta yaygın ve genellikle bilateral meme ağrısı ve ele gelen kitle yakınması ile başvurur. En sık semptomu ağrıdır. Ağrı genellikle menstrüyel siklusun ikinci yarısında belirginleşir ve mensin başlaması ile kaybolur. % 4 vakada atipik hiperplazi ile birliktedirler. Bunlarda ca gelişimi 4 kat fazladır. Kist aspire edilmeli, eğer aspirat berrak ise sitopatolojik incelemeye gerek yoktur. Aspiratın kanlı olması intrakistik karsinoma olasılığını akla getirmeli ve biopsi yapılmalıdır. Malignleşmede en belirgin etken epitelyal hiperplazidir. Multipl küçük kistik lezyon saptanan hastalar konservatif olarak tedavi edilirler. Makrokistlerin tedavisi ise aspirasyondur. Tedavi de en sık kullanılan ve en etkili ilaç danazoldur. Ayrıca bromokriptin, E vitamini, tamoksifen kullanılabilir.        —————————————– Meme kistlerinde cerrahi endikasyonlar: Kistin tamamının tamamının aspirasyonundan sonra rezidüel palpabl kitle kalması. USG de solid komponentli kist olması. Aspirasyon sonrası kanlı içerikte atipik sitoloji saptanması. Kistin aspirasyonundan sonra multipl nüks saptanması. Malignite riski taşımayan benign lezyonlar: Fibrokistik değişiklikler, apokrin metaplazi, fibradenom, hafif epitelial hiperplazi. Malignite riski taşıyan benign lezyonlar: Orta derecede epitelial hiperplazi (2 kat), intraduktal papillom, sklerozan adenosis, atipik epitelial hiperplazi ( 4-5 kat), duktal ektazi. Fibroadenom: En sık 20-30 yaşlarında görülürler. 30 yaşın altında kadınlardaki en sık benign tümördür. Ağrısız oluşumlardır. Lezyon daima östrojen sensitivitesi ile ilişkilidir. Maligniteye dönüşmezler. Çok nadir filloid tümörlere dönüşebilirler. Keskin sınırlı ve düzgün yüzeyli görünüm karakteristiktir. Fibroadenom ile eş zamanlı olarak en sık lobüler karsinoma insutu ya rastlanmaktadır. Tanıda ultrasonografi önemli yer tutar. Tanı İİAB ile de konabilir. Büyük fibroadenomlar cerrahi olarak çıkartılmalıdır. 2-3 cm lik fibroadenomlar izlenebilirler. 35 yaşın üzerinde görülen fibradenomlar karsinomu dışlamak amacı ile eksizyon uygundur. İntraduktal papillom: Subareoler bölgede değişken büyüklüğe sahip kitledir. %90 kitle subareolerdir. Tipik olarak tek taraflı kanlı meme başı akıntısı şeklinde ortaya çıkar. Kanlı meme başı akıntısının en sık sebebidir. Tanı ve tedavi amacı ile duktus eksizyonu yapılır. Yağ nekrozu: En sık sebebi travmadır. Önceden geçirilmiş cerrahi ve radyoterapi de sık etkenlerdir. Meme ca ile en sık karışan benign hadisedir. Sıklıkla santral yerleşir. Tanı ve tedavisi eksizyondur Sklerozan adenosis: Memenin epitelyal elemanlarının çoğalması ile meydana gelen benign neoplazik lezyonlardır. Meme kanseri ile karışan lezyonlardır. Lezyonlar mamografik olarak sıklıkla mikrokalsifikasyon içerir. Granülomatöz mastit: Kazeifikasyon göstermeyen granülomlarla ve mikroabselerle karakterli lezyonlardır. Kanseri taklit eden sert kitle ile kendini gösterir. Genç ve doğum yapmış kadınlar sıklıkla etkilenir. Kortikosteroidler tedavide faydalıdır. Diabetik mastopati: IDDM’lu hastaların %5-10’ unda görülür. Klinik ve görüntüleme bulguları kanseri taklit eder. Mondor hastalığı: Yüzeyel meme venlerinin (torakoepigastrik venin) trombofilebitidir. En sık semptom ağrıdır. Özel bir tedavisi yoktur. 6-8 hafta içinde lezyon tamamen kaybolur. Duktal ektazi:Meme duktuslarında genişleme vardır. Meme başı akıntısı ortak klinik bulgudur. Kanser gelişim riski 4 kat artmıştır. Tedavisi cerrahidir. Sistosarkoma filloides: Dev Fibroadenom olarak nitelendirilirler. Benigndirler, % 5-10 malign olabilir. Tedavisi geniş lokal eksizyondur. Meme dokusundan en az 1 cm sınır ile çıkarılmalıdır. Malign olan filloid tümörlerde Total Mastektomi uygun tedavidir. Lenf nodu metastazı nadir olduğundan aksiller diseksiyon gereksizdir. —————————————————————————————————————- 32 – Pankreasın Endokrin Tümörleri Pankreasın endokrin tümörleri oldukça nadirdir. Bu tümörler APUD hücrelerin neoplastik proliferasyonudurlar. APUD’oma olarak adlandırılırlar. Pankreas endokrin tümörlerinin %20’si nonfonksiyoneldir. En sık nonfonksiyonel pankreas endokrin tümörü PP’oma’dır. Pankreas endokrin tümörleri içinde en düşük malign potansiyel taşıyan tümör İnsülinoma (<%10)’dır. En yüksek malign potansiyel taşıyan tipi ACTH’oma (>%95)’dır. İnsülinoma: En sık görülen pankreas adacık hücre tümörüdür. En düşük malign potansiyel taşıyan pankreas endokrin tümörüdür(<%10). Hastalarda değişmez bulgu hipoglisemidir. En sık bulgu bilinç kaybı, konfüzyon, çift görme, davranış bozuklukları, senkop gibi nöropsikiatrik bulgulardır. Hastalar yemek yediklerinde semptomları hafifler ve bu nedenle kilo alırlar. Whipple triadı; kan şekerinin 40’ın altında olması, hipoglisemi bulgularının olması, glukoz verilmesi ile hipoglisemi semptomlarının düzelmesi. İnsülinoma tanısı 72 saat açlık testi ile konur. Hasta 72 saat aç bırakılır, noröpsikiatrik semptomlar oluşursa serum glukoz, insülin, proinsülin ve C- peptit düzeyleri ölçülür. Glukoz 40’ın altında, insülin 5 mU/ml üzerinde, proinsülin ve C peptid düzeyi artmış ise tanı konur. Tedavi cerrahi olarak tümörün çıkarılması (enükleasyon)’dır. Tümör malign potansiyel taşıyabilir veya hipoglisemiye bağlı kalıcı beyin hasarı olabileceğinden dolayı tedavi cerrahidir. Gastrinoma (Zollinger-Ellison sendromu):Gastrin salgılayan tümöre bağlı gelişen gastrik asit hipersekresyonu ile karakterize bir sendromdur. Hastaların çoğu 30-50 yaş arasındadır. 7-90 yaş arasında da görülebilir. MEN-I sendromu ile birlikte veya sporadik olabilirler. Sporadik olanlar genellikle maligndirler, MEN–I ile beraber olanlar genellikle benigndirler ve multipledirler. Pankreasın alfa-1 hücrelerinden kaynaklanırlar. %60 pankreastan, %40’ı duodenum duvarından kaynaklanır. Gastrinomaların %60-90’ı maligndir. Gastrinomada ülserler en sık duodenum bulbusta görülür. MEN –I e ençok giren pankreas endokrin tümörü gastrinomadır. Hastalarda temel semptom gastrik asit hipersekresyonuna bağlı tedaviye dirençli peptik ülser hastalığı ve diaredir. 2/3 hastada gastroözofageal reflü vardır. Hastalarda alışılmamış GIS bölgelerinde ülser vardır. Bu ülserler en sık duodenum bulbusunda görülür. Duodenum distali, jejunum ülserlerin görüdügü diger yerlerdir. Medikal tedaviye dirençli peptik ülser. Cerrahiden sonra tekrarlayan ülserler. Olagan dışı lokalizasyonda multipl ülserlerin olması. Ülser ile birlikte ishalin olması. Çocuk yada yaşlı bir hastada gastroduodenal ülser ve inatçı daire. Peptik ülser hastalığı ve hiperparatiroidizm durumunda gastrinomadan şüphelenilir. Tanı; serum gastrin ölçümü; 1000 pg/ml üzerinde serum gastrin ölçümü hemen hemen tanıyı koydurur. Mide asit sekresyon testi;bazal asit oranının / mide asit oranı >0.6 ise bu bulgu son derece spesifiktir. Gastrinomaların tanısında en güvenli yöntem CT ve endoultrasonografidir. Selektif anjiografi, USG ve oktreotid sintigrafisi tanıda yararlı diğer yöntemlerdir. Tedavi; metastaz yoksa primer gastrinomalar cerrahi olarak çıkarılmalıdır. MEN-I sendromunda multipl olduklarından cerrahi rezeksiyon genellikle mümkün değildir. Medikal tedavi sıklıkla tercih edilir. Medikal olarak proton pompa inhibitörleri (omeprazol, lansaprozol, pantaprozol, rabeprazol) asit sekresyonunu kontrol altına alır. Çıkarılamayan gastrinoması olan ilaç tedavisinin başarısız kaldığı durumlarda total gastrektomi endikasyonu vardır ( %5). Glukagonoma:Pankreasın alfa-2 hücresinden kaynaklanan tümörüdür. Çok nadir görülürler. Dermatit, kilo kaybı, anemi, glukoz intoleransından oluşan bir klinik tablo oluştururlar. Hastaların çoğunda glukoz intoleransı bulunur. Hipoaminoasidemi, kilo kaybı, diyabet, steatore, ciddi kas kaybı ve kaşeksi mevcuttur. Gezici tipte hiperpigmentasyonla seyreden nekrotizan migratuar eritem oldukça tipik bir bulgudur. Hastalarda aminoasit seviyesi düşük ve glukagon seviyesi artmıştır. Primer tümörün cerrahi eksizyonu veya tümör kitlesinin azaltılması (debulking) tedavide esastır. Ayrıca hastalar total parenteral nutrisyonla beslenmelidir. Somatostatinoma:Duodenum veya pankreastan kaynaklanabilir. Somatostatin salınımına bağlı olarak CCK ve gastrin salınımının azalmasına bağlı olarak; safra taşları, steatore, Tip II diabet, hipoklorhidri bu sendromun major özellikleridir.  Safra taşının özellikle görüldüğü pankreas endokrin tümörü somatostatinomadır. Kilo kaybı belirgin olabilir. Plazma somatostatin seviyesi yüksekliği tanıyı doğrular. Lokalize tümör varsa cerrahi tedavi gerekir. Vipoma (Verner Morrison sendromu):Pankreatik kolera olarak da adlandırılır. Sulu diyare, hipokalemi ve aklorhidri  (WDHA sendromu) bulguları vardır. Ciddi sekretuar diyare, hipovolemi, dehidratasyon, abdominal kramplar vardır. Tanı plazmada VIP düzeyi artışı ve sekretuar diyare varlığı ile konur. Pankreas endokrin tümörlerde tanı:Pankreas endokrin tümörlerinin tanısı tümörün lokalizasyonu ile birlikte yükselmiş hormon seviyelerinin tespiti ile konur. Pankeras endokrin tm de lokalizasyonu belirlemede en iyi yöntem CT’dir. USG, CT, MRI, selektif anjiografi, Endo USG ve Somatostatin reseptör sintigrafisi tanıda yararlı tetkiklerdir. MEN TIP-I: Wermer’s sendromu: Paratiroid adenom (%95), pankreas adacık hücre tümörü (%80), hipofiz tümörü (%65) ile karakterizedir. MEN TIP-IIA: Sipple’s sendromu:Medüller tiroid karsinomu (95), feokromatositoma (%50), paratiroid adenomu (%25) ile karakterizedir. MEN TIP- IIB: Mukozal noroma sendromu:Mukozal noroma (%100), medüller tiroid karsinomu (%95), feokromatositoma (%60), marfanoid davranışla karakterizedir. —————————————————————————————————————- 33 – Paratiroid Hastalıkları Paratiroid (PT) bezleri PTH sentez ve salınmasından sorumlu bezlerdir ve kan kalsiyumunu normal seviyelerde tutarlar. Üst paratiroidler tiroidin üst polünün posteromedialinde alt paratiroidler ise inf tiroid arterin tiroide giriş yerine yakın yerleşirler. Paratiroidler genellikle (%95) 4 adettir. PT bezinin parankim elemanları esas (chief) hücreler, oksifil hücreler, waterclear hücrelerdir. PTH etkileri: PTH’nın üç hedef organı kemik, böbrek ve barsaktır. Kemiklerden Ca kana verilmesi. Ca’un böbreklerden rearbsorsiyonunun arttırması. Barsaklardan Ca absorbsiyonu sağlar. PTH’nın kemiklere etkileri; PTH kemikler üzerinde hem anabolik hem de katabolik etkileri vardır. PTH geç dönemde osteoblastları inhibe eder ve osteklast aktivitesini arttırır. Ca↑, PO4↓, ALP↑. ALP ve idrar hidroksiprolininin (kemik matriksin yıkımını gösteren bir göstergedir) artımına neden olur. PTH’nın barsaklara etkisi; PTH nın Ca un barsaklardan doğrudan emilimi üzerine herhangi bir etkisi yoktur. Etkisini böbreklerde 1-25 dihidroksi D3 (vitD3) sentezini regüle ederek indirekt yoldan gösterir. PTH’nın böbreklere etkisi; böbreklerde PTH’nın major fizyolojik etkisi, Ca reabsorbsiyonunu arttırır. Vit D-1α hidroksilaz aktivitesini arttırır. Böbreklerde fosfatürik etkisi vardır (PO4 ↓). Primer hiperparatiroidizm: Tek veya birden fazla PT bezi tarafından otonom ve aşırı miktarda PTH salınımı sonucu primer hiperparatiroidi gelişir. Etyoloji: %80-90 tek bezde adenom, %10-15 bezlerde hiperplazi, %1-2 karsinom Sıklıkla 30-50 yaşları arasında görülür. Klinik bulgular: İskelet sistemi, üriner sistem ve gastrointestinal sistem sıklıkla etkilenen sistemlerdir. Primer hiperparatiroidinin en sık klinik bulgusu kemik ağrıları ve böbrek taşlarıdır. İskelet sistemi belirtileri; kemik ağrısı, artralji, patolojik kırıklar, kemik kistleri, Brown tümörleri, hiperparatiroidinin kemik hastalığı osteitis fibroza sistika (von Recklinghousen hastalığı) olarak isimlendirilir. Bu hastalarda sıklıkla diffüz osteopeni ve subperiostal rezorbsiyon vardır. Üriner sistem belirtileri; nefrolitiasis, nefrokalsinosis, poliüri, nokturi. Gastrointestinal sistem belirtileri; bulantı, kusma, peptik ülser, pankreatit. Hipertansiyon: 1/3 hastada hipertansiyon vardır. Hastalarda hiperkalsemiye bağlı kişilik değişiklikleri, kas zayıflığı, çabuk yorulma, kaşıntı, halsizlik yakınmaları görülebilir. Serum Ca ↑ ise böbrek tubüllerinde Ca fosfat kristalleri çökmeye başlar ve böbrek taşı oluşumu görülür. Gastrik asit salgısının Ca tarafından stimülasyonu sonucu peptik ülser oluşumu sıktır. Laboratuar bulguları:Hiperkalsemi hemen daima vardır. (Ca↑). Hiperkalsiüri (idrarda Ca atılımı artmıştır), hipofosfatemi (PO4↓) :%50 oranında bulunur. ALP↑. İdrarda hidroksiprolin artar. Üriner cAMP artar. Plazma 1-25 dihidroksi D3 artar. Radyolojik bulgular; subperiostal rezorbsiyon(özellikle falankslarda ve klavikulada), osteopeni veya osteoporoz. Kafa kemiklerinde tuz- biber görüntüsü, kemik kistleri veya Brown tümörleri, nefrolitiasis ve nefrokalsinosis. Paratiroid sintigrafisi: Tc 99m MIBI %80-90 oranında paratiroid patolojilerini görüntüler. MIBI paratiroid kitlelerini görüntülemede en fazla kullanılan ve en uygun yöntemdir. Sintigrafi ektopik paratiroid dokusunu göstermek açısından da faydalıdır. USG: %75-85 arasında paratiroid kitleleri tespit edilir. CT: USG ile aynı duyarlılığı vardır ve farklı olarak mediastendeki ve boyun posteriorundaki kitleleri tespit etmede faydalıdır. MRI: Sintigrafi ve USG ile tespit edilemeyen vakalarda tamamlayıcı yöntemdir. SPECT: Özellikle derin yerleşimli ve mediastinal paratiroidlerin görüntülenmesinde faydalıdır. PET: Sintigrafi ile görüntülenemeyen olgularda faydalıdır. Paratiroid adenomlarda sintigrafinin dıuyarlılığı %80-90, USG’nin duyarlılığı ortalama %65, MR ise %75 civarındadır. Hiperplazilerde ise bu oran daha düşüktür. USG, MR ve CT sintigrafiyi tamamlayıcı görüntüleme yöntemleridir. İntraoperatif hızlı PTH ölçümü, yapılan cerrahi girişimin yeterliliğini göstermek için başvurulan bir yöntemdir. Tedavi: Semptomatik olgularda tedavi paratiroidektomidir. Primer hiperparatiroidide, “osteitis fibrosa cystica”, nefrolitiazis, nefrokalsinozis, nöromuskuler hastalık, patolojik kırıklar ve hiperkalsemik kriz gösteren olgularda tedavi paratiroidektomi (adenom eksizyonu)’dir. Yeni görüş sınırlı eksplorasyonun yapıldığı Minimal invaziv paratiroidektomi dir. Primer hiperparatiroidinin sebebi adenom ise adenom eksizyonu, hiperplazi ise subtotal paratiroidektomi (3,5 paratiroid çıkarılması) uygulanır. Asemptomatik tesadüfi bir kan analizi sonucu hiperkalsemisi saptanan olgulara ne yapılmalıdır? Asemptomatik primer hiperparatiroidide cerrahi endikasyonlar: 50 yaşından genç olgular, serum kalsiyum düzeyi normal üst limitten 1mg/dL olanlar, 24 saatlik idrarda Ca atılımı 400mg dan fazla ise, kreatinin klerensinde >%30’dan fazla azalma, kemik yoğunluğunda azalma (T değerinin herhangi bir alanda -2.5 den az olması), medikal gözlemin zor veya imkansız olduğu olgulara paratiroidektomi yapılmalıdır. Sekonder hiperparatiroidizm: KBY, rikets,osteomalasi ve malabsorbsiyon sendromlarına bağlı olarak oluşan hipokalsemi paratiroidleri stimüle eder ve bezlerin hiperplazisine neden olur ve PTH salgısı artar. Paratiroidler düşük Ca seviyesini yükseltmek için hiperplaziye uğrarlar. Primer hiperparatiroidi de görülen hiperkalsemiye bağlı belirtiler ve laboratuar bulguları vardır. KBY’ne bağlı sekonder hiperparatiroidi de semptom ve komplikasyonlar varlığında cerrahi endikasyon vardır. Önerilen cerrahi subtotal paratiroidektomi (3 paratiroid ve diğerinin yarısı çıkarılır). Tersiyer hiperparatiroidizm: Sekonder hiperparatiroidizme yol açan esas hücrelerin otonomi kazanmasıdır. Sekonder hiperparatiroidizmin primer hiperparatiroidizme dönüşmesidir. En sık KBY de görülür. Serum kalsiyumunun ısrarlı yüksek olması durumunda cerrahi endikasyonu vardır. Tedavide subtotal paratiroidektomi yapılır. —————————————————————————————————————- 34 – Peritonitler Peritonit; peritonun tümü veya bir kısmının inflamasyonudur. İntraabdominal infeksiyon sonucunda gelişir. İnfeksiyon lokalize edilebilirse peritonit lokal olarak sınırlanır. Eğer savunma yetersiz kalırsa generalize peritonit, SIRS ve septik şok gelişir. Peritonitler; primer, sekonder, tersiyer peritonitler ve intrabdominal abseler olarak incelenir. Sınıflama: Primer peritonit: Çocuklukta spontan peritonit, erişkinde spontan peritonit, CAPD’li hastalarda peritonit, Tbc. Peritoniti. Sekonder peritonit: Spontan perforasyon peritoniti; GİS perforasyonu, iskemiye bağlı perforasyonlar, pelvik peritonit (PID), BT sonrası peritonit. Postoperatif peritonit; anastomoz kaçağı, sütür hattı kaçağı, güdük yetmezliği, diğer kontaminasyonlar. Posttravmatik peritonitler; künt karın travması sonrası gelişen peritonitler, penetran karın travması sonrası gelişen peritonitler. Tersiyer peritonit: Patojensiz peritonit, mantar peritoniti, düşük patojenik bakteri peritoniti. İntraabdominal abseler: Yukarıdaki 3 grup peritonit sonrası da abse gelişebilir. Primer peritonitler: Periton dışı bir kaynaktan enfeksiyonun hematojen yayılım sonucu oluşur. Erişkinlerde sıklıkla siroz, SLE, TBC, asitli hastalar, Nefrotik sendrom, periton diyalizi yapan hastalarda görülür. Çocuklarda sıklıkla ÜSYE sonucu gelişir. Erişkinlerde sıklıkla E. Coli, çocuklarda sıklıkla hemolitik streptekok ve pneumokoklar etkendir. CAPD (periton diyalizi) uygulanan hastalarda Gr + bakterilerle (S. Aerus) gelişir. Parasentezde alınan mayiide lokosit sayısı 100/ml den fazla olması ve gram boyama da tek bakteri görülmesi, dializ sıvısının kirli gelmesiyle tanı konur. Tbc basili sıklıkla hastalıklı barsaktan veya hematojen yolla peritona geçer. Tanı genellikle periton biyopsisi ile konur. Primer peritonitte tanı: Risk faktörlerinin olması (asit, siroz, nefrotik sendrom), muayenede yaygın hassasiyet ve lokalize olmayan defans, parasentezde alınan mayiide lokosit sayısı 100/ml den fazla. Gram boyama da tek bakteri görülmesi tanıyı koydurur. Tedavi: Etken sıklıkla monomikrobiyaldir. Tedavide etkene yönelik antibiyotik tedavisi yapılır. Tedavi sıklıkla 2-3 hafta sürer. Tekrarlayan periton diyaliz kateterlerine bağlı enf da kateter çıkarılmalıdır. Sekonder peritonit: Mide duodenum perforasyonu; başlangıçta kimyasal peritonittir, daha sonra supütarif peritonit gelişir, hastalarda ani başlayan şiddetli ağrı vardır. Pankreatit sonrası peritonit; kimyasal peritonit olarak başlar, bakteriyel translokasyonla septik özellik kazanır, proteolitik enzimler doku nekrozu yaparlar. İnce barsak perforasyonu; strangülasyon, tm obstrüksiyonu, barsak iskemisi sonucu gelişebilir. Apandisite bağlı peritonit; perfore olmazsa peritonit kabul edilmez, perfore olduktan sonra lokal ve jeneralize peritonit gelişebilir. Kolon perforasyonuna bağlı peritonitler; divertikül ve kansere bağlı kolon perforasyonları yaygın, süpüratif peritonite neden olurlar. Genito-üriner sistem kökenli peritonitler; perinefritik abse rüptürü, jinekolojik kanserler ve radyoterapi, PID (cinsel yolla bulaşırlar). Postoperatif peritonitler; genellikle anastomoz ve sütür hattındaki kaçaklara bağlı olarak gelişirler, kolon ve ince barsaklardaki kaçaklar daha az sorun çıkartırlar, üst GİS kaçaklarının tedavileri daha zordur, içeriği fazla, retroperitonealdirler ve fixedirler. Operasyondan sonra 5-7. günlerde ortaya çıkarlar, tanıdaki gecikmeler mortaliteyi artırır, hastanın genel durumu bozulmaya başlar, barsak hareketleri kaybolur, ateşi yükselir. Drenlerden ve kesi hattından barsak içeriği gelir, karında distansiyon ve ağrı vardır, Defans gelişir, lökositoz olur. Travma sonrası peritonit; künt travma veya delici kesici alet yaralanmalarıyla oluşan intestinal perforasyonlara bağlı gelişir, künt travmalardaki yandaş organ yaralanmaları riski artırır, penetre yaralanmalar daha hafif seyirlidir (delici-kesi ve ateşli silah). Tersiyer peritonit: Sekonder peritonitlerin antibiyotik ve cerrahi ile başarıyla tedavi edilmesinden sonra gelişen peritonitlerdir. Konakçı defans yetmezliği sözkonusudur. İnfeksiyöz bir odak bulunamaz. Ancak sepsisin tüm klinik belirtileri vardır. Genelde koagulaz negatif stafilokoklar ve düşük patojeniteli bakteriler veya mantarlar izole edilir. Klinikte hiperdinamik KVS bulguları, düşük ateş, hipermetabolizma bulguları ile karakterizedir. Destek tedavisi ön plandadır. İntraabdominal abseler: Abseler primer ve sekonder peritonitlerden sonra gelişebilirler. Lokalize oldukları için prognozları jeneralize peritonitlerden daha iyidir. Patolojinin başlangıcında defans mekanizmaları infeksiyöz etkene karşı başarılı olurlarsa abse gelişir. Abseler rüptüre olursa jeneralize peritonit gelişir. Abse tanısı CT ve US ile kolayca konulur. Tedavide antibiyotik, perkütan veya cerrahi drenaj uygulanır. Peritonitlerde belirti ve bulgular: Karın ağrısı: En sık ve en önemli bulgudur. Ağrı başlangıçta spesifik değildir, ancak zamanla lokalize olur (akut apandisit). İştahsızlık, bulantı, kusma, titreme ile gelen ateş vardır (38-400C). Hipotansiyon ve taşikardi şok’a delalet eder ve tablonun ağırlaştığını gösterir. Solunum hızlı ve yüzeyeldir. Karında distansiyon ve barsak seslerinde azalma. Rebaund, defans ve ileri dönemde tahta karın görülür. Laboratuvar bulguları: Lökositoz sıklıkla gözlenir ancak lökosit formülü daha değerlidir (sola kayma), 25.000/mm3 üzeri ve 4.000/mm3 altındaki lökosit sayımlarında mortalite artar. Radyolojik bulgular: Direk karın grafisinde paralitik ileus bulguları, perforasyon varlığında serbest hava gözlenir. USG sıvı kolleksiyonunu gösterir. CT sıvı kolleksiyonu ve ödemi gösterir. Postoperatif peritonitlerde CT oldukça önemlidir. Tedavi ilkeleri: İnfeksiyon kaynağının kontrolü ve ortadan kaldırılması. Bakteri, toksik ve nekrotik materyalin konsantrasyonunun azaltılması veya ortadan kaldırılması. Residüel bakterilerin uygun antibiyotikle tedavisi. Organ fonksiyon bozukluklarının düzeltilmesi. Sekonder peritonitte cerrahi tedavi: Tedavide cerrahi girişim en önemli basamaktır. Amaç karın içindeki pürülan ve nekrotik materyali temizlemek ve infeksiyöz odağı ortadan kaldırmaktır. Standart yaklaşım; tek operatif işlem, uygun antibiyotik, fonksiyonel bozuklukları düzeltmek. Tedavide başarıyı artırmak için 3 yeni teknik geliştirilmiştir; lavaj (intraoperatif lavaj, postoperatif sürekli lavaj), açık abdomen, STAR (staged abdominal repair). Açık abdomen; operasyondan sonra karın açık bırakılır. Barsakların üzeri kompreslerle veya bogota bag ile kapatılır. Biriken pü veya nekrotik materyal temizlenir. Amaç ödem ve distansiyona bağlı olarak karın içi basınç artışını önlemektir. STAR; barsak nekrozu varlığı ve şüphesi. Mükerrer debritman gerektiren pankreatit ve diğer nekrozlar. Primer anastomozun yapılamaması (septik şok ve dolaşım yetmezliğinde). Aşırı peritoneal ödem varlığı durumlarında STAR uygulanır. Endikasyonları; mortalite riskinin %30’un üstünde olması, (APACHE II skoru 15’in üzerinde), genel durum definitif tedaviye izin vermeyecek kadar kötü ise, infeksiyon kaynağının ortadan kaldırılamaması, debritman-nekrozektominin yeterli yapılamaması. İlaveten; uygun antibiyotikler verilir, organ fonksiyonları desteklenir, vucudun sıvı-elektrolit replasmanı sağlanır, TPN ile beslenme tedavisi uygulanır, hasta monitorize edilir ve yakından izlenir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

35 – Retroperitoneal Bölge Tümörleri Retroperitoneal bölge: Önde; periton. Arkada; spinal zincir, psoas ve quadriseps lumborum kasları. Üstte; 12.ci kostalar ve bunlara tutunan diyafragma. Altta; pelvis çukurunun ağzı. Bu alanda hiç anatomik bariyer yoktur, patoloji kolayca boşluk boyunca yayılır,sıklıkla bilateral olabilir. Gerçek boşluk (solid organlar ve büyük damarlar) ve potansiyel boşluk (yumuşak dokular,sinir elemanları ve küçük damarlar) bölümleri vardır. Retroperitoneal bölgede bulunan organlar; pankreas, asendan ve desendan kolon,    duodenal loop, böbrekler ve üreterler, surrenaller ve perirenal yağ dokusu, VCI, aorta. Retroperitoneal tümörler: % 80 i malign, %20 benign tümörlerdir. Pik yaşı 50 ve kadınlarda daha sıktır. En sık görülen retroperitoneal tm’ler sarkomlar (%55). Genitoüriner tümörler ve lenfomalar (% 40). Extragonadal germ hücreli tmler ve karsinomlar (% 5). Sarkomlardan en sık görülenleri; liposarkom ve leiyomyosarkom. Ortak biyolojik karakterleri ve tedaviye olan cevapları nedeniyle beraber gruplanmışlardır. Retroperitoneal tümörlerde en belirgin muayene bulgusu ele gelen abdominal kitledir. Retroperitoneal kitle lenfomayı düşündürüyorsa CT eşliğinde biyopsi alınabilir ve gereksiz cerrahi yerine RT ve KT uygulanabilir. Retroperitoneal tümörlerden Liposarkom ve Nöroblastom en iyi prognozu olanlardır. Retroperitoneal tümörler genellikle hematojen yolla yayılır, karaciğer ve akciğer ilk yayılan organlardır. Prognozu belirleyen en önemli etkenler tümör boyutu, cerrahi sonrası rezidü doku ve histolojik evredir. Retroperitoneal sarkomlar: En sık görülen retroperitoneal tümörlerdir. Sebebi kesin belirgin değildir. Sıklıkla terapötik radyasyon hikayesi ile ilişkili. Terapötik radyasyon sonrası en sık gelişen sarkom tipi; malign fibröz histiyositoma. Diğer etiyolojik faktörler; Vinilklorit ve thoryumdioksit. Familial hastalıklarla (norofibromatosis) birlikte olabilirler. Retroperitoneal sarkomlar; yağ dokusundan kaynaklanırsa – liposarkom, düz kaslardan kaynaklanırsa – leiyomyosarkom, çizgili kaslardan kaynaklanırsa – rabdomiyosarkom, histiyositik doku – malign fibroz histiositoma, fibröz doku kaynaklı – fibrosarkom’dur. Tümörlerin %70’i 10 cm den büyüktür. Optimal tedavilere rağmen 5 yılda rekkürens % 60 tır. Metastazlar sıklıkla hematojen yolla olur, lenf nodu metastazı nadirdir. Bu nedenle lenf nodu diseksiyonu önerilmez. Retroperitoneal sarkomlarda prognoz; sarkomların köken aldığı hücreye, cerrahi sınırların durumuna, tümörün büyüklüğüne ve histolojik grade’e bağlıdır. Klinik bulgular: Retroperitoneal tümörler klinik bulgu verdiklerinde genellikle büyük boyutlara ulaşmıştır. Sarkomlar uzun fasyal planlar boyunca zarsız ve direkt komşu organlara yayılarak ilerler. Semptomlar komşu dokuların obstruksiyonu yada kompresyonuna bağlıdır. En sık semptomlar; abdominal rahatsızlık, ağırlık ve dolgunluk hissi, ağrı, bulantı, kusma, intestinal obstruksiyon, ateş, kilo kaybı, genitoüriner semptomlar ve alt ekstremitelerde ödem görülebilir. Retroperitoneal tümörlerde tanı: Abdominal dokulardan (renal, adrenal, pankreas vs.) gelişen diğer tümörler ekarte edilmelidir. Spiral CT primer radyolojik tetkiktir. MR tümör büyüklüğü ve rezektabiliteyi değerlendirmede önemlidir. MR özellikle kas dokusundan kaynaklanan tümörlerin tanısında oldukça değerlidir. Retroperitoneal kitlenin lenfomadan kaynaklandığı şüphesinde; CT eşliğinde iğne biyopsisi yapılmalıdır. Tedavi: Cerrahi tedavi; en efektif tedavi şekli komplet cerrahi rezeksiyondur. %50-80 vakada böbrek, pankreas gibi komşu organ tutulumu vardır. Organ tutulumu varsa; enblok rezeksiyon (tutulan organla birlikte tümörün çıkarılması) yapılır. Debulking cerrahisinin (tümör kitlesinin küçültülmesi) surveye katkısı yoktur, fakat semptomları azaltabilir. Radyoterapi; cerrahi rezeksiyon sonrası lokal nüksü önlemek amacıyla veya unrezektabl hastalığı olanlarda palyasyon sağlamak amacıyla yapılır. Kemoterapi; retroperitoneal sarkomlarında adjuvan KT’nin surveye katkısı yoktur. Metastazlı olgularda kısmen yararlı olabilir. Retroperitoneal sarkomlarda surveyi belirleyen en önemli etken tümörün histolojik grade’dir. Komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık survey %50-70 arasındadır. Optimal tedavilere rağmen 5 yılda % 60 rekkürens görülür. Rekkürent ve metastatik hastalıkta mümkünse “komplet rezeksiyon” yapılmalıdır. Malign fibröz histiyositom: Gençlerde en sık yumuşak doku sarkomudur. En sık anoreksi, kilo kaybı, iştahsızlık, abdominal basınç artışı semptomları vardır. Liposarkom:Yetişkinlerdeki en sık yumuşak doku sarkomudur. Retroperitoneal liposarkomlar tüm liposarkomların %15-20’si dir. Böbreklere ve üreterlere bası yapabilirler, hidronefroz yapabilirler. Leiyomyosarkom:Büyük boyutlara ulaşmıştır ve unrezekabl tümörlerdir. Beta HCG üretimi ile sıklıkla ilişkilidirler. Retroperitoneal LMS çok agresiftir ve total rezeksiyon imkansızdır. Vasküler orjinli leiyomyosarkom: Vena cava gibi büyük damarlardan kaynaklanırlar. Çoğu suprahepatik yerleşimlidir. Budd-Chiari sendromuna yol açarlar. Sıklıkla unrezektabldırlar. Paraganglioma: Radyolojik görüntüleme sırasında yüksek vaskülariteye sahip kitle olarak görülürler. Sırt ağrısı ve kitle bulguları vardır. %20-60 oranında NE üretimi ile ilişkilidir. Serumda hem NE hem E yüksektir. Epinefrin salgılanmasına bağlı olarak; hipertansiyon, hipervolemi, çarpıntı vardır. —————————————————————————————————————- 36 – Safra Kesesi Ve Safra Yolları Hastalıkları Safra kesesi 50-60 cc hacmindedir. Fundus, corpus, infindubulum ve boyun kısımları vardır. Safrayı 10 kat konsantre ederek depolar. Safra kesesi boşalmasında major hormon Kolesistokinindir. Lushka kanalları safrayı karaciğerden direkt safra kesesine aktaran kanallardır. Safra kesesinin infindibulumuna Hartman poşu denir, en çok taş burada yerleşir. Safra kesesinin en sık kongenital anomalisi Frigyalı şapkasıdır. Sistik arter sağ hepatik arterden çıkar. Safra taşları: Saf kolesterol (%10), pigment (%10) ve kolesterol içeren mikst taşlar (%80) olarak sınıflandırılır. Pigment (bilüribin) taşları Orak hücreli anemi, Herediter sferositozda, Karaciğer sirozunda ve Malarya da görülür. En sık görülen safra taşları kolesterol içeren mixt taşlardır. (%80). Saf kolesterol taşları %10 oranında görülür. Terminal ileum rezeksiyonlarında safra tuzları emilemez ve taş oluşumu sıktır. Radyoopak taşlar direkt grafide görülürler (%15), bunlar Ca- bilüribinat taşlarıdır. Safra taşı oluşumunda üç defekt rol alır; kolesterol süpersaturasyonu, safra kesesi hipomotilitesi, hızlanmış nükleasyon. Kolestoral ve lesitin safra tuzları ile beraber bulunduklarında erime özelliğini kazanırlar. Eğer safra tuzları ve lesitin konsantrasyonu yetersiz ise kolesterol çöker ve kolesterol taşları meydane gelir. İleri yaş , gebelik, şişmanlık, ekzojen östrojen alınması, truncal vagotomi, yaş, hızla kilo kaybı,oral kontraseptif, kronik hemoliz, TPN, siroz, klofibrat, oktreotid ve DM safra taşları oluşumuna yol açan faktörlerdendir. Safra taşlarının komplikasyonları: Safra kesesi ampiyemi, safra kesesi gangreni, porselen kese, koledok taşı ve kolanjit, pankreatit, bilioenterik fistül, safra taşı ileusu, safra kesesi kanseri, Mirizzi sendromu. Mirizzi sendromu; safra kesesindeki taşın koledok ve safra yollarına bası yaparak sarılık oluşturmasıdır. Safra taşına bağlı klinik tablolar: Asemptomatik (%30). Kr.kolesistit ve bilier kolik (%64). Akut kolesistit, amfizematöz kolesisit (%10). Ampiyem (%1). Lokalize perforasyon (perikolesistik apse) (%1). Jeneralize perforasyon (safra peritoniti) (%1). Fistül; kolesistoduodenal, kolesistokolonik, kolesistokoledokal, safra taşı ileusu (%1). Koledok taşı, sarılık, kolanjit, Kc. Absesi, pankreatit, safra kesesi Ca, Mirizzi sendromu. Asemptomatik taşlar: Safra taşlarının %30 u asemptomatik taşlardır. Asemptomatik taşlarda cerrahi endikasyonlar; 40 yaşın altında, diabetik hastalarda, sickle cell anemi, 2 cm den büyük taş, kalsifiye safra kesesi, fonksiyonel olmayan safra kesesi. Kronik kolesistit: Temel tanısal bulgular: Epizodik karın ağrısı (bilier kolik), dispeptik yakınmalar, US’de safra kesesinde taş, semptomatik safra kesesi hastalıklarının en sık formu kronik kolesistittir, hemen her hastada safra taşı mevcuttur. Klinik bulgular: Sistik kanalın geçici olarak tıkanması sonucu oluşan bilier kolik en karakteristik semptomdur. Ağrı ani ve siddetli başlar, giderek hafifler, birkaç dakika veya saatte biter. Bulantı ve kusma agrıya eşlik edebilir. Bilier kolik genellikle sag üst kadranda hissedilir, sırta vurabilir. Ataklar sırasında sag üst kadranda hassasiyet vardır. Yağlı gıdalara karşı intolerans, dispepsi, sindirim güçlügü görülebilir. Laboratuvar bulguları: USG ilk uygulanan yöntemdir. Taş %95-100 gösterilir. Ayırıcı tanı:Duodenal ülser,hiatal herni, pankreatit, MI. Tedavi: Dissolution tedavisi (ursideoxy kalik asit) (6 mm). ESWL (2 cm). Kolesistektomi; semptomatik kolelitiasiste temel tedavi laparoskopik kolesistektomidir. Akut kolesistit: Patogenez: Olguların %95 ’inde hartman poşuna impakte olan veya d.cysticus’u içten tıkayan bir taş vardır. Tıkanmanın devamı ile transmural ödem ve akut mukozal enflamasyon oluşur. Patogenezdeki son hipotez; lesitin >>> lizolesitin. Lizolesitin mukozal bir toksin olup kese duvarında inflamasyon oluşturur. İnflamasyon ilerleyerek kese duvarında nekroz ve perforasyon, perikolesistik apse, peritonit ve sepsis gelişir. Klinik bulgular: Ağrı: İlk semptom sağ üst kadranda görülen, bazen sağ scapula bölgesine doğru yayılan karın ağrısıdır. Bilier kolikten farklı olarak ağrı süreklidir. Olguların %75’i daha önce geçirilmiş bir bilier kolik atağını tanımlar. Bulantı ve kusma (%50). Hafif derecede sarılık %5 oranında görülür. Ateş 38-38,5 ° C civarındadır. Yüksek ateş ve titreme komplikasyona işaret eder. Akut kolesistit de en sık bakteriyel etken enterik ve aerobik mikroorganizmalardır (E. Coli, klebsiella). Bulgular: Sağ üst kadranda hassasiyet, rebound, murphy bulgusu (+), palpabl safra kesesi (1/3 olguda) görülür. Laboratuvar bulguları: Lökositoz (12.000-15.000/ml). 15.000’den fazla lokositoz komplikasyondan şüphelenilir. Nadiren bilirübin (2-3 mg/dl) dir. Koledoğun sekonder enflamasyonuna bağlı artar. Bilirübin (2-4 mg/dl)- koledok taşı ? Radyoloji: Direkt batın grafisi; %15 oranda taş (ca içeren), genişlemiş safra kesesi gölgesi, kase içinde gaz (amfizematöz kolesistit), safra yollarında gaz (bilio-enterik fistül). USG; safra kesesinde taş (%90-100), çamur, kese duvarında kalınlaşma, perikolesistik sıvı, ultrasonografik murphy (+) liği, A. kolesistit tanısında ilk tercih görüntüleme yöntemidir. HIDA scan; taşı değil, obstrüksiyonu gösterir, akut kolesistit tanısında USG’den sonra en güvenli tanı aracıdır, sistik kanal tıkanıklığı şüphesi varsa ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Komplikasyonlar: Ampiyem; (süpüratif kolesistit), ateş 39 C, lökosit 16.000 üzerinde. Perforasyon; lokalize ise perikolesistik apse oluşturur, serbest perforasyon (%1) jeneralize peritonit yapar, akut kolesistitin en sık komplikasyonu perikolesistik apsedir. Kolesistoenterik fistül; en sık kolesistoduodenal fistül görülür, safra yollarında hava görülen hastada ilk düşünülecek komplikasyondur. Safra taşı ileusu; mekanik obstrüksiyon bulguları direkt grafide hava-sıvı seviyesi, ve safra kesesinde hava görülür. Ayırıcı tanı: peptik ülser aktivasyonu, peptik ülser perforasyonu, ülser penetrasyonu, hepatitis, MI, akut penkreatit, pnömoni-plorezi. Tedavi: Konservatif tedavi; oral gıda stoplanır. NG aspirasyon, IV sıvı replasmanı, analjezik. Antibiotik tedavisi; ampicillin (4 g / gün) ve aminoglikozid kombinasyonu, 3. kuşak sefolosporinler (2-4 g/gün). Cerrahi tedavi; medikal tedaviye cevap vermeyen, komplikasyon gelişmiş vakalarda (perforasyon, gangren, apse) acil cerrahi yapılır. Acil cerrahi gerektirmeyen hastalara yapılacak cerrahinin zamanlaması için aşağıdaki yöntemlerden biri tercih edilir. Erken cerrahi: ilk 24-72 saat içinde. Intermediate cerrahi: 72 saat sonra semptomlar gerileyince. Geciktirilmiş cerrahi: konservatif tedaviden 6-12 hafta sonra yapılabilir. Safra kesesi ve safra yollarında hava görülebilecek durumlar: bilioenterik fistül, bilioenterik anastomoz, sfinkterotomi yapılmış hastalar, disfonksiyone oddi sfinkteri, amfizematöz kolesistit. Akut akalküloz kolesistit: Akut kolesistitlerin %5’inde taş yoktur. D. cysticus’u tıkayan taş dışı bir sebeb (maliğn tm), multipl travma, uzun süren açlık, sepsis, yanık, major cerrahi, diabet, TPN tedavisi nedenler arasındadır. Temel patolojik bulgu iskemik vaskülittir. Klasik akut kolesistit bulguları vardır. USG ve CT de perikolesistik sıvı ve kese duvar kalınlığı artışı gibi nonspesifik bulgular görülebilir. Esas teşhis sintigrafik olarak (HIDA scan) sistik kanalın tıkalı olduğunun görüntülenmesi ile konur. Mortolite %4-35 arasında değişir. Tedavi acil kolesistektomidir. Kronik akalkülöz kolesistit: Safra kesesi diskinezisi de denir. Hastalarda çoğunlukla sağ üst kadran ağrısı bulantı ve kusma gibi kolesistopati belirtileri vardır. USG ve CT sıklıkla normaldir. Teşhis safra kesesi fonksiyonlarını gösterebilmek için infüzyon kolesistokinin sintigrafisi ile konur. Tedavi elektif kolesistektomidir. Amfizematöz kolesistit: Safra kesesinde anaerobik infeksiyon sonucu gelişen gaz formasyonu ile karekterli nadir bir durumdur. En sık etken Cl. Perfiringes’( Cl. Welchii) tir. Daha sonra E coli etkendir. Olgunların %20 si diabetik, %75’i erkektir. Ani başlangıçlı sağ üst kadran ağrısı, ateş, lökozitoz vardır. Olguların %50 sinde taş yoktur. Direkt grafide safra kesesinde ve yollarında gaz gölgeleri görülür. Hastaların genel durumu oldukça kötü olması ve kese perforasyonu gelişebilmesi nedeniyle tedavide yüksek doz antibiotik ve acil kolesistektomi gerekir. Koledok taşları: Safra taşları d.cysticus’dan geçerek koledoğa düşebilir ve obstrüktif sarılığa yol açabilirler. Safra kesesinde taş olanların yaklaşık %15’inde koledokta da taş vardır (Sekonder koledok taşı). Uzamış duktal enfeksiyon ve safra stazı sonucu nadiren duktal sistemde primer taş gelişebilir (primer koledok taşı). Klinik bulgular: Koledok taşlarının %40 ı asemptomatik %60’ı semptomatiktir. Küçük taşlar semptom oluşturmaksızın duodenuma geçebilir. Semptomatik olanlar bilier kolik, kolanjit, sarılık ve pankreatit oluştururlar. Taş koledoğu tıkamışsa sarılık, sağ üst kadran ağrısı, şişkinlik, kaşıntı, gaitada beyazlaşma (akolik gayta) ortaya çıkabilir. Kaşıntı uzun süreli obstrüksiyonlarda ortaya çıkar ve ekstremitelerde yoğundur. Koledok taşına bağlı palpabl safra kesesi saptanması çok nadirdir (Cruvasier-Terrier bulgusu). Bu bulgu genellikle pankreas başı ca’da görülür. Laboratuvar bulguları: Serum bilirübin seviyesi genellikle 10 mg/dl’nin altındadır. Direk bilüribin daha yüksektir. Total bilirübin seviyeleri maliğn tm.lerdeki seviyelere ulaşmaz. Açılıp kapanan sarılık koledok taşında görülürken ilerleyici sarılık malign obstrüksiyonlarda görülür. Direkt bilüribin ve alkalen fosfataz seviyesi artar. Asemptomatik koledok taşlarında tek anormal laboratuar bulgusu ALP yüksekliği olabilir. SGOT ve SGPT hafif yükselebilir. İdrarda bilirübin (+), ürobilinojen azalmıştır. Kolonjit varsa lökositoz görülür. Radyoloji: USG; ilk uygulanacak yöntemdir, koledok taşlarının %50-60’ını gösterebilir, safra yollarında genişlemeyi esas olarak gösteren tetkiktir. MRCP; koledok taşlarında en duyarlı non invaziv görüntüleme yöntemidir. Endo USG; koledok taşlarının görüntülenmesinde değerlidir. CT; özellikle safra yolları tümörlerinde ayrıcı tanıda faydalıdır, safra yolları genişlemesini gösterir. HIDA scan; safra akımındaki mekanik tıkanıklığı gösterir. ERCP; safra yolları geniş değil ise faydalıdır, biopsi alınabilir. PTC; safra yolları geniş ise faydalıdır, proksimal safra yollarını görüntüler, perkütan drenaj yapılabilir. ERCP ve PTC daha çok tedavi amacıyla kullanılır. Tedavi: ESWL. Endoskopik sfinkterotomi; koledok taşlarında ilk uygulanacak tedavi yöntemidir. Billroth II operasyonu geçirenlerde, hamilelikte, 2 cm den büyük taşı olanlarda, ciddi kardiyopulmoner hastalıkta endoskopik sfinkterotomi kontrendikedir. Cerrahi tedavi; koledokotomi – T tüp drenaj, koledokoduodenostomi, koledokotomi – sfinkterotomi, sfinkteroplasti. Hemobilia: Safra yollarına kanamadır. %30-40 Quincke triadı vardır. Sağ üst kadran ağrısı, sarılık, gastrointestinal kanama klasik triaddır. İatrojenik hasarlar (PTK, transhepatik kateter..) en sık nedendir. Antikoagülan kullanımı, parazitler, abseler, neoplastik lezyonlar diğer nedenlerdir. Anjiografi ve sintigrafi en etkili tanı yöntemleridir. ERCP de tanıda kullanılır. Tedavi anjiografik embolizasyon %95 etkilidir. Akut kolanjit: Safra kanalının genellikle bakteriyel ve parazitik enfeksiyonu sonucu, bazende kimyasal veya iskemik nedenlerle oluşan inflamasyonudur. Ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılıkla karakterlidir. Akut kolanjit gelişmesi için bilier sistemde bakteri, bilier obstrüksiyon ve intraduktal basınç artışı olmalıdır. En sık bakteriyel etkenler E.coli, B.fragilis, klebsiella’dır. Bakteriler safra yollarına çoğunlukla assendan yolla barsaktan veya portal ven yolu ile geçer. Akut kolanjit nedenleri; koledok taşı, safra yolu darlığı, benign sebebler, iyatrojenik (postoperatif), safra yolu yaralanması, anastomaz darlığı, konjenital anomaliler, koledok kisti, caroli hastalığı, safra yolu atrezisi, malign sebebler. Klinik bulgular: Akut kolanjit tablosu hafif gecici bir ağrıdan hayatı tehtit eden sepsis ve şoka kadar gidebilir. Charcot triadı (%60) hastalık için oldukça spesifiktir; sağ üst kadran veya epigastriumda ağrı, sarılık, ateş. Raynold pentadı (%5) (süpüratif kolonjit); Charcot triadı + MSS bulguları + şok (hipotansiyon). Bulantı ve kusma olabilir. Kolanjitin en sabit buluntusu 38.5˚C’ ın üzerinde ateş yüksekliğidir (%90). Sarılık 2/3 ve karın ağrısı 3/4 olguda vardır. Laboratuar: Serum bilüribin ve ALP seviyleri yükselir. 15 mg/dl’nin altındaki (özellikle 4-5 mg/dl) bilirübin seviyeleri koledokolitiasis kökenli kolonjit düsündürür, daha yüksek seviyelerde ise malign etiyoloji akla gelmelidir. (kilo kaybıda varsa!). Transaminazlar ve amilaz yükselebilir. Lökosit yüksek, sola kayma mevcut olup, sepsiste lökosit düşer. Ca 19-9 seviyesi yüksek olabilir. Tanı ve tedavide kan ve safra kültürleri esastır. Radyoloji: USG; duktal dilatasyon, kesede taş, duvarda kalınlaşma, koledok taşı (%50-60). CT; perihiler ve pankreatik kitle, ductal dilatasyon. MRCP; bilier sistem anatomisi, obstrüksiyon seviyesi ve sebebini tespit eder. ERCP ve PTC; sıklıkla tedavi amacıyla kullanılır. Bakterioloji; %90-100’ünde aerobik bakteri izole edilir. E.coli, klebsiella, proteus, pseudomonas, gram (+) ve (-) strebtocokccus, enterebacter. Tedavi: IV sıvı elektrolit tedavisi, K vit. Antibioterapi; III.kuşak sefalosporinler, imipenem veya meropenem, penisilin, aminoglikozid ve metranidazol kombinasyonu. Akut kolanjitli hastaların %75’i konservatif tedaviye cevap verir. %25 vakada acil koledok dekompresyonu gerekir. Koledok dekompresyonu; endoskopik, transhepatik, nazobilier stent yerleştirilmesi ile yapılır. Akut kolanjitli hastalarda akut dönem sonrası etyolojiye yönelik safra dekompresyonu yapılmalıdır. Sklerozan kolanjit: İntra ve extrahepatik safra yollarında ilerleyici inflamasyon, fibrosis ve striktür oluşumudur. Primer sklerozan kolanjit; en sık görülür. Etyolojisi idiopatiktir. Genellikle ülseratif kolit ve inflamatuar barsak hastalığı ile birliktedir. Halsizlik kilo kaybı kaşıntı bulguları mevcuttur. Tanıda en değerli tetkik MRCP dir. Safra yollarında dilate kısımlar ve anüler darlıklar vardır. Tedavisi oldukça zordur. Kortikosteroidler ve immunosupressifler kullanılabilir. İleri evrelerde karaciğer nakli uygulanabilir. Sekonder sklerozan kolanjit; safra taşı kolanjiti geçirenlerde, Hepatik artere sitotoksik ilaç uygulanması (formaldehit), amiloidoz gibi altta yatan bir etyolojik neden vardır. Safra kesesi karsinomu: % 90 taş ile birliktedir. Ortalama yaş 70, kadınlarda daha sıktır (K/E: 3/1). Genel olarak fundusta yerleşir. En sık rastlanan tip adenokarsinomlardır (en sık skiröz tip). Hastaların çoğu tanı esnasında rezeke edilemez ilerlemiş durumdadır. Klinik bulgular ve tanı: Sadece %5’i preop dönemde tanınır. Ekstrahepatik bilier obstrüksiyon bulguları (sarılık, ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı) vardır. USG, CT, MRCP ile tanınabilir. Kesede kanser gelişimini etkileyen faktörler: 3 cm’den büyük taş, kalsifiye safra kesesi (porselen kese), 1 cm’den büyük adenomatöz polip, ülseratif kolit, kronik tifo taşıyıcılar, clornorchis siencis, caroli hastalığı, koledok kistleri. Evreleme (TNM): Evre I: safra kesesi duvarında sınırlı. Evre II: perimuskuler bag dokusu tutulumu, lenf nodu tutulumu yok. Evre III: 2 cm’den küçük karaciğer invazyonu, lenf nodu tutulumu var. Evre IV: 2 cm’den büyük karaciğer invazyonu veya uzak metastaz (+). 2 yıllık sürvi: evre I %45, evre II %15, evre III %4, evre IV %2. Tedavi: Evre I; kolesistektomi. Evre II-III; extended kolesistektomi veya hepatektomi. Extended kolesistektomi; karaciğerden 3-4 cm lik kısmının çıkarılması ve periportal, çöliak lenf bezlerinin diseksiyonudur. Evre IV; genellikle irrezekabldırlar. Seçilmiş vakalarda hepatikopankreatikoduodenektomi yapılabilir. Radyoterapi palyasyon için yararlı olabilir. Safra kesesi poliplerinde cerrrahi endikasyonlar; 1 cm den büyük polipler, tek polip, taşla birlikte olan polipler, semptomatik polipler, 50 yaşın üzerindeki hastalar. Safra yolu tümörleri: Benign tümörler: Papillom en sık rastlanan benign koledok tümörüdür. Obstrüksiyon ve kanama oluştururlar. MRCP ile tanı konabilir. Tedavide tutulan kanalın eksizyonu gerekir. Malign tümörler: Safra kesesi tümörlerinden daha sıktır. Taşla ilişkisi daha azdır (%40). En sık rastlanan malign tümörler adenokanserlerdir. Genellikle 60 yaş civarında görülürler. E/K: 1/1 dir. Lokalizasyonlarına göre:Üst 1/3: Klastkin tm; sistik kanalın proximalinde (%50). Orta 1/3:  Sistik kanal ile pancreas arasında (%25). Alt 1/3: İntrapankreatik safra yolunda (%20). Multifokal; çok odaklı yerleşimli (%5). Bulgular ve tanı: Genel semptomu ağrısız sarılıktır (%90). Taş hastalığının aksine malign obstrüksüyon genellikle ağrı veya kolanjit oluşturmaz. Kilo kaybı sıktır ve hastalığın yayılım ve kürabilitesi ile orantılıdır. Distal tümörlerde safra kesesi ele gelebilir. (Courvoisier- Terrier  bulgusu) *Bu bulgu sıklıkla pankreas başı kanserlerinde görülür. Akolik gayta ve koyu renkli idrar olağandır. Tm üst 1/3 de ise safra kesesi kollaps halindedir. ALP, bilüribinler, GGT artmıştır. CEA, CA 19-9 seviyeleri artabilir. Radyoloji: USG, CT, spiral CT, MRCP: Dilate intrahepatik kanalları ve tümörün yerleşimini gösterir. Eğer safra kesesi ve ekstrahepatik kanallar normal veya kollabe ise bir proksimal bilier tümör (klatskin tm) düşünülür. Son yıllarda spiral CT ve MRCP önem kazanmıştır. Endo USG; özellikle distal kanserlerin tanısında faydalıdır. PTC ve ERCP daha çok sarılığın palyasyonu amacıyla kullanılır. Anjiografi; A. Hepatika ve v.porta da itilmeyi gösterir. Evreleme (TNM):Evre I; tümör safra kanalına sınırlı. Evre II; peri duktal dokular lokal olarak tutulmuş. Evre III; regional lenf nodlarına metastaz. Evre IV; çevre organ tutulumu veya uzak metastaz. Tedavi: Proksimal tümörlerde rezeksiyon ve Roux-en-Y Hepatikojejunostomi yapılır. Distal tümörlerde Whipple operasyonu yapılır. İrrezekabl olgularda PTC veya ERCP ile transtümöral stentlerle palyatif tedavi sağlanabilir. Palyatif tedavide radyoterapi uygulanabilir. ——————————————————————————————————————- 37 – Organ Nakli Bir doku veya organın, canlılığını ve fonksiyonunu koruyacak şekilde bir canlı veya kadavra’dan başka bir canlıya nakledilmesine transplantasyon denilmektedir. Greft; nakledilen organ. Donör; organ verici. Recipient; organ alıcı. Rejection; greft reddi. Ortotopik tx; organın normal anatomik lokalizasyonuna yerleştirilmesi. Heterotopik tx; organın farklı bir lokalizasyona yerleştirilmesi. Otogreft; kişinin kendi dokusunun başka bir bölgesine naklidir (yanıklı hastanın defektinin kendi sağlam derisi ile kapatılması). İzogreft; genetik olarak aynı türden bireylerden nakildir (tek yumurta ikizleri arası böbrek nakli). Allogreft; aynı türden farklı bireyler arasındaki nakil (kadavradan veya canlıdan, insandan insana organ nakli). Ksenogreft; farklı türler arası doku nakli (maymun böbreğinin insana nakli). 1902’de Alexis Carrel damar anastomoz tekniğini tanımladı. İlk başarılı deneysel böbrek nakli (Ullman, 1902). İnsanda ilk böbrek nakil (Voronay, 1933). İlk başarılı böbrek nakli (J. Murray, 1954). Türkiyede ilk böbrek nakli (Haberal, 1974). Siklosporin kullanımı (1978). Organ nakilleri için iki kaynak: 1-Canlı akraba vericiden organ nakli, 2-Kadavradan organ nakli. Böbrek nakillerinde ilk uygunluk şartı olarak kan grubu ve HLA  A, B ve DR  uyumu aranır. Donör olacak kadavrada HIV, sepsis, malignite, karaciğer, böbrek hastalıkları, hipertansiyon olmamalıdır. Pratikte donör olma için bir yaş sınırı yoktur, fakat 3 yaş altı ve 65 yaş üzeri donörler genellikle tercih edilmez. Metastaz yapmayan beyin tümörü saptanan hastalar donör  olabilirler. Kadavra donörü için beyin ölümü gerçekleşmiş olmalıdır. Beyin ölümü tespitinde klinik kriterler; 1-İrreversible beyin hasarı (koma) olmalıdır, hipotermi, metabolik ve endokrin bozukluk, ilaç entoksikasyonu ekarte edilmelidir. 2-Beyin sapı refleksleri kaybolmalıdır, total apne, pupil ve kornea refleks kaybı, okülosefalik, vestibuler refleks kaybı, trakea-bronşial refleks kaybı. 3-Dört uzmanın (nörolog, kardiolog, anestezyolog, nöroşirürjien) ölümü deklare etmesi gerekir. Yardımcı testler; EEG, beyin kan akımının ölçümü (anjiografi, SPECT, sintigrafi bu amaçla kullanılan yöntemlerdir). Kadavra organların korunması: Böbrekler: Euro-Collins, Marshall solusyonu. Karaciğer: University of Wisconsin (UW). Bu solusyonlarla böbrekler 72 saate kadar, karaciğer 48 saate kadar korunabilmektedir. Böbrek naklinde immunolojik uyum: 1-Alıcı ve verici arasında ABO uyumu gereklidir: Aynı kan transfüzyonları kuralları geçerlidir.Yani O grubu genel verici, AB grubu ise genel alıcıdır. Rh faktörünün önemi yoktur. 2-Cross match uyumu zorunludur: Alıcı kanında donör lenfositlerine karşı antikor olmamalıdır. Antikor varlığı tx için kontrendikasyondur. 3-HLA antijenleri: HLA antijenleri 6. kromozomun kısa kolunda bulunur ve MHC olarak adlandırılır. Class-I antijenleri: HLA  A, B, C. Class-II antijenleri: HLA DR, DP, DQ. Pratik kullanımda HLA A, B ve DR önemi vardır.  Kadavra transplantlarında önce DR uyumu daha sonra B ve A uyumu aranır. Eger donör ile alıcı arasında 6 uyum ( full match) varsa (2A, 2B, 2 DR uyumu en yüksek greft yaşam şansı mevcuttur. 4-Panel reaktif antikorlar (PRA): Anti HLA antikorları:  Major Histocompatibilite complex antijenlerine karşı oluşan antikorlardır. Doku tiplemesi PCR-DNA (polimeraz zincir reaksiyonu) yöntemi ile belirlenmektedir. En güvenilir olanı DNA yöntemidir. Böbrek nakli endikasyonları: Kronik piyelonefrit, diyabetik nefroskleroz, hipertansif nefroskleroz, polikistik böbrek, agenezis, aplazi, displazi, travma. Kronik böbrek yetmezlikli bir hastanın kreatinin klerensi 10 ml/dk altına inince veya kan kreatinin düzeyi 10 mg/dl olunca transplantasyon için adaydır. Renal transplantasyon ameliyatı: Verici hazırlanması: Rutin kan biyokimya, hepatit markerları, CMV, EBV, Tbc, idrar tetkiki ve kültürü, HLA tiplemesi, kan grubu renal anjiografi veya MR anjiografi, IVP. Ameliyat. Alıcı hazırlanması: Rutin kan, biyokimya, hepatit markerları, CMV, EBV, Tbc, idrar tetkiki ve kültürü, HLA tiplemesi, Anti HLA, kan grubu. Diş muayenesi, batın USG, ameliyat. Renal tx kontrendikasyonları: Mutlak kontrendikasyonlar; pretransplant dönemde kanser tespit edilmesi (non-melanositik cilt kanserleri hariç), aktif enfeksiyon (HIV, TBC, AIDS, bakteriyel), metabolik hastalıklar (oksalosis), kc sirozu, akut hepatit, ilaç bağımlılığı, şiddetli vasküler hastalık, yakın dönemde geçirilmiş mı, beklenen ömür süresi 5 yıldan az olan hastalar, ileri evre pulmoner ve kardiak hastalıklar, yetersiz finans kaynağı. Rölatif kontrendikasyonlar; lipoprotein glomerulopati, orak hücreli anemi, obesite ve malnutrisyon, tekrarlayan ciddi idrar yolu enfeksiyonu, aortik, ilac, ocluziv vasküler hastalık, kontrolsüz diabet, ciddi amiloidoz, ciddi KOAH, çok yaşlı hastalar, psikiatrik hastalıklar, nakil sonrası tekrarlaması yüksek primer renal hastalık (fokal glomeruoskleroz). Renal tx operasyonu: Yeni böbrek tercihen sağ fossa iliacaya, nadiren sol fossa iliaca tx edilir. Canlı vericilerde sol donör  nefrektomi ve sağ iliaca fossaya tx tercih edilir. Renal ven > V.iliaca eksternaya, renal arter > A.iliaca interna/A.İliaca externaya, üreter > mesaneye anastomoz (üreteroneosistostomi) edilir. Transplant öncesi alıcı böbreginin  çıkarılması gerekmez. Komplikasyonlar: Cerrahi komplikasyonlar, immunolojik sorunlar, enfeksiyonlar, maligniteler, diğer komplikasyonlar. Cerrahi komplikasyonlar: vasküler komplikasyonlar, ürolojik komplikasyonlar, lenfatik komplikasyonlar, yara infeksiyonu, greft nefrektomi. Vasküler komplikasyonlar: Erken vasküler komplikasyonlar; hemoraji, renal arter trombozu, renal ven trombozu. Geç vasküler komplikasyonlar; renal arter stenozu. Ürolojik komplikasyonlar: üriner leak (idrar kaçağı), üreteral obstrüksiyon, total üreter nekrozu, pelvik veya kalisiyel nekroz, üriner taş hastalığı, vesikoüreteral reflü, erektil disfonksiyon. Lenfatik komplikasyonlar: Lenfosel; iliac damarların çevresindeki lenfatik damarlardan lenf sıvısının sızması ile oluşur. Tedavisi drenajdır. Yara infeksiyonu. Greft nefrektomi. İmmunolojik sorunlar: 1-Hiperakut rejeksiyon: İlk 24 saate genellikle operasyon anında görülür. Böbrek aniden morarır,tromboze olur. Transplant nefrektomi gerekir. 2-Hızlanmış (akselere) akut rejeksiyon: Genellikle ilk 72 saate görülür. Genellikle hücresel ve hümoral faktörlere bağlıdır. 3-Akut rejeksiyon: En sık rejeksiyon tipidir. Genellikle ilk 3 ayda görülür. Hücresel faktörlere bağlıdır. Klinik olarak kreatinin yükselmesi greft hassasiyeti ateş oligüri vardır. Klinik ve renal biopsi ile tanı konur. Tedavide yüksek doz kortizon, monoklonal ve poliklonal antikorlar kullanılır. 4-Kronik rejeksiyon: Böbrek fonksiyonları yavaş ilerleyen bir bozulma gösterir. Esas olarak akut rejeksiyon atakları sonucu böbrekte oluşan değişikliklere bağlıdır. Serum kreatininde artış, HT bulguları vardır. Greft kaybının en sık nedenidir. Graft Versus Host hastalığı: Rejeksiyonun tersidir. Tx böbrek alıcı dokuları harap etmeye çalışır. —————————————————————————————————————- 38 – Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları Kc’in Anatomisi: Vücut ağırlığının %4-5 ini kapsar. Hepatik arter ve portal venden kan alması. Venöz drenaj- hepatik venler. Segmental yapı ve önemi. Sektöryel yapı. Kaudat lob (Segment I) ve önemi. Kc’in fizyolojisi: 250- 300 kadar fonksiyonu vardır. Uptake, depolama, kanla gelen nutrientlerin dağıtımı. Sentez. Metabolizma. Endojen ve eksojen toksinlerin ayıklanması. Total enerjinin %20’sini tüketmesi. Kanının: %75’ini portal venden, %25’ini hepatik arterden alır. 1500ml/dk/m2. Oksijenin yarısını venden yarısını arterden alır. Hepatik arter ve portal venin ayrı ayrı bağlanması. Safra üretimi; safra kanalikülü ve hepatosit, kanaliküler membranında üretilir, inorganik ve organik maddelerden oluşur. Ana organik elemanları: konjuge safra asitleri, kolesterol, fosfolipit, safra pigmentleri, protein. Günlük miktarı: 600-1000ml. Koagülasyon faktörlerinin üretim yeri. Tıkanma sarılığında F II, V, VII, IX ve X üretimi bozulur. Hemanjioma: Otopside %10-20 oranında görülür. Kadınlarda daha sık (6:1) görülür. Dev hemanjioma >4-5cm. Tek veya çok sayıda olabilir. Kalsifiye olabilir. Kavernöz veya kapiller tip. Malin dönüşüm göstermez. Genelllikle asemptomatiktir. Semptomları; bası etkisi, tromboz, rüptür, trombositopeni. Tanı; geçmişte laparotomi, gönümüzde görüntüleme yöntemleri; USG (hiperekoik), BT (hipodens), MR (dinamik sintigrafi). Tedavi; yalnız cerrahi (rezeksiyon, enükleasyon), asemptomatik hemanjiom tedavi edilmez. Hemanjiomlar büyür mü? Östrojenle ilişkisi. Karaciğerin en sık görülen selim tümörüdür. Kadınlarda daha sıktır. Doğumsal malformasyon olarak değerlendirilir. Beş cm.’den büyük olanlar dev hemanjiom diye adlandırılır. İnvolüsyonu yada trombozisi halinde sıkı fibrotik kitlelerin oluşmasına sebep olur. İç yüzünde endotel ile örtülüdür. Septasyon gösteriri. Kalsifiye olur. Genel olarak semptom vermez. Hızlı genişleyebilir. Rüptürü son derece seyrektir. Kasabach-Merrit sendromu: Trombositopeni + tüketim koagülopatisi + hemanjiom. Karaciğer fonksiyonları normaldir. Tanıda USG, BT ve MRI’den yararlanılır. Biopsi yapılmamalıdır. Malign dönüşüm olmaz. Rüptür, büyüme, Kasabach-Merrit sendromu gelişmesi halinde tedavisi gündeme gelir. Bunun dışında bası semptomları tedavi endikasyonunda önemlidir. Semptomların diğer nedenlerden olmadığı ısrarla araştırılmalıdır. Tanıda belirsizlik varsa kesin tanı için lezyon çıkarılabilir. Cerrahi tedavide enükleasyon, rezeksyon, transplantasyon söz konusudur. Merkezi yerleşimli olanlarda cerrahi morbidite yüksek olabilir. Fokal Nodüler Hiperplazi: Kadınlarda ve menepoz öncesinde daha sıktır. Genel olarak soliterdir. Çok sayıda olabilir. Oral kontraseptiflerin rolü hepatik adenomlar kadar değildir. Buna rağmen kontraseptifler kesilince tümörde gerileme olabilir. İyi sınırlı tümörün merkezinde ışınsal fibröz septalı ‘SKAR’ vardır. Nonsirotik zeminden çıkar. Malin dönüşüm göstermez. Laparotomide tesadüfen görülebilir. Daha çok genç bayanlarda görülür. Kitlenin septaları olan santral fibröz skarı bulunur. Az kısmında santral skar olmayabilir. Tipik karaciğer kanlanması görülmez. Etyolojisi bilinmiyor, vasküler malformasyon gibi kabul ediliyor. Oral kontraseptiflerle ilişkisinden söz edilmektedir. Malignite bildirilmemiş. Yırtılma, kanama oldukça nadir. Tedavisi tanıdaki doğruluk ve semptomların varlığına bağlı. Asemptomatik hastalarda tipik radyolojik görüntü vardır, tedavi önerilmez. Tanıda tereddüt varsa eksizyon uygundur. Hepatik Adenoma: Benin olduğu halde malin dönüşüm gösterebilir. Değişik boyutlarda tek veya çok sayıda olabilir. Oral kontraseptiflerin kullanıma girmesi ile sıklığı artmıştır. Kadınlarda çok daha sıktır. Rüptüre olabilir. Görüntüleme veya laparotomi ile görülebilir. Tedavi; cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Genç kadınlarda görülür. Oral kontraseptiflerle ilgilidir. Kadın/Erkek oranı 11/1’dir. Tek veya multipl (%12-30) olabilir. 10 veya daha fazla olunca adenomatozis adını alır. Histolojide çok miktarda glikojen ve yağ ihtiva eden selim hepatosit kordonlarından ibarettir. Safra kanalları görülmez. Kanama ve nekroz alanları vardır. Malign dönüşüm riski görülür (iki önemli riskinden biri). İntraperitoneal kanamaya sebep olabilir (ikinci risk). MR’de sınırları net yağ veya kan kapsayan heterojen kitle görülür. Çapla uyumlu olmak üzere %30-50 oranında kanama riski vardır. HCC’ye dönüşebilir (düşük oranda). Tümör markerları normaldir. Zemininde siroz yoktur. ————————————————- Karaciğerin çoğu selim solid tümörleri karaciğer hücre adenomu, FNH ve hemanjiomlardır. Diğer solid tümörler:Makrorejeneratif nodüller: sirotiklerde görülür, malign potansiyeli vardır, HCC’den ayırmak zordur. Nodüler rejeneratif hiperplazi: 2 cm’den büyük nodüller, lenfoproliferatif hastalıklarda, kollajen vasküler hastalıklarda, steroid ve kemoterapi alanlarda görülür. Mezenkimal hamartomlar. Karaciğerin yağlı tümörleri: lipom, myelolipom, anjiolipom, anjiomyolipom. Karaciğerin Kistleri: Paraziter olmayanlar: Doğumsal (soliter, polikistik), neoplastik, travmatik. Paraziter olanlar: ekinokok hastalığı, kist hidatik, alveoler kist. Soliter kistler: Daha çok sağ lobta yer alır. Değişik boyutlarda olabilir. İçinde bulanık, berrak, veya kanlı sıvı bulunabilir. Etyolojide; kist yüzeyinde safra yolları epiteli bulunduğundan safra kanallarının diferensiyasyonu ve organizasyonu teorisi geçerlidir. Kist duvarından adenokarsinom bildirilmiştir. Görüntüleme yöntemleri veya laparotomide tesadüfen bulunur. Sağ üst kadranda künt ağrı, dolgunluk, komşu organlara bası yapabilir. Tedavi: Perkütan aspirasyon + sklerozan madde veya %95’lik alkol. Açık veya kapalı cerrahi ile unroofing+peritona açık bırakma. Batı dünyasında, Kc’in en sık görülen kistleri konjenital olanlardır. Polikistik karaciğer: Hastaların çoğu asemptomatiktir. Bu nedenle gerçek insidansı bilinmez. Soliter kistlerin aksine polikistik hastalık otozomal resesif (çocuklarda) ve dominant (erişkinlerde) taşınır. Polikistik Kc en sık polikistik böbrekle birlikte görülür. Kistler; dalak, pankreas, over ve akciğerlerde de bulunabilir. Polikistik böbreğin klinik önemi; polikistik Kc’den daha büyüktür. Polikistik böbreği olanların %30-75’inde Kc’de de kist vardır. Semptomları: soliter olanlara benzerdir, %5’inden azı semptom verir, kitlesel etki (mass effect). Kc fonksiyonları hiç bozulmayabilir. Fibrozis, portal hipertansiyon, sarılık, infeksiyon, rüptür görülebilir. Kalsifikasyon olmaz. Septasyon göstermez. Tanı ve tedavisi: Semptom yoksa tedavi gerektirmez. Unroofing, fenestrasyon, rezeksiyon, transplantasyon. Basit kist: Seröz sıvı ihtiva eder. Safra yolları ile bağlantısı yoktur. Septaları yoktur. Sferik veya ovoid olabilir. 20 cm. kadar olabilir. Büyük kistler karaciğere bası yapabilir ve atrofi yapar. Olguların %50’sinde kistler tektir. Doğumsal malformasyon olarak değerlendirilir. Erken evre hidatik kistlerden ayırmak güçtür. Kalın nodüler karekterde duvar kistadenom şüphesi uyandırır. En yaygın komplikasyonu kist içi kanamadır. Aspirasyon + sklerozan enjeksiyonu bir tedavi yöntemidir. Kistadenoma – kistadenokarsinoma: Kistadenomda sıvı genel olarak müsinözdür. Mikroskopik olarak atipik hücreler bazal membran üzerinde yer alır. Epitel polipoid yada papiller görünümdedir. Genelde asemptomatiktir. 40 yaş üstünde kadınlarda daha sıktır. Ayırıcı tanıda hidatik hastalık düşünülmelidir. Kistadenomlar kistadenokarsinomlara dönüşebilir. Tedavileri çıkarılmalarıdır. Nüks invazyon yoksa pek olmaz. Hidatik hastalık: insanda iki şekilde görülür: Hidatik kist, alveoler kist. E. Granulozus infestasyonunda iki konak bulunur. Larva formu ara konakta, erişkin formu son konakta bulunur. Embrio duodenumda ovumdan çıkar. Sonra ince barsakların duvarına penetre olur. İnsan (aksidental) ara konaktır. Embrio, Kc’de oturur ve gelişirse larval formu oluşturur. Patolojisi: Üç çeperli kist; 1.adventisya: Konağın oluşturduğu reaksiyon. 2.Kutikula. 3.Ektokist; kalsifikasyon ve matüre kistler bu tabakada gelişir, kalsifikasyon ölü kistlerde daha yaygındır, çepeçevre kalsifiye kistler ölü kabül edilebilir. İç tabaka: Laminar tabaka: Jelatinöz vasıfta ve kolay yırtılır. Germinatif tabaka (çimlenme zarı); parazitin kendisidir, çok sayıda protoskoleks bulunur, bunlar kist sıvısında yüzer, hidatid kumu, tomurcuklanma, kız kist (vezikül), torun vezikül, kist sıvısı (kaya suyu, çimlenme zarı üretir). Allerjik reaksiyonlar: hidatik kist sıvısı antijeniktir. Doğrudan karaciğer içine sızma veya periton boşluğuna açılma sonucu ürtikerden anafilaksiye kadar değişik allerjik reaksiyon gösterebilir. Tanı: Kişinin hidatik kistin endemik olduğu bölgeden gelmesi önemli olmakla beraber kırsal çevrede yaşamamış ve köpekle hiç teması olmamış kimselerde de hastalar seyrek değildir. Anamnez. Fizik Muayene. Klinik bulgular: Genellikle asemptomatiktir. İleri boyutlara ulaşınca semptom verir. Görüntüleme yöntemlerinin değişik nedenlerle kullanılması sonucu tesadüfen ortaya konur. Akciğer hidatik kisti saptanan hastalarda Kc’de de kist olabileceği düşünülerek yapılan üst batın USG KC hidatik kistini kanıtlayabilir. Ağrı (kistin büyümesine bağlı lokal ağrı, kistin çevresindeki kronik inflemasyona bağlı ağrı), ateş (kistin enfekte olması ateşle birlikte ağrı olur), sarılık ve nedenleri. Seroloji: Eozinofili: %25-45 (nonspesifik), kompleman fiksasyon testi: % 65 hastada (+), indirekt hemaglütinasyon: % 85 hastada (+), elisa, lateks fiksasyon, Westernblot. Görüntüleme yöntemleri: USG, BT, ERCP, MRCP (sarılık halinde). Hidatik kistin USG’ye göre sınıflandırılması (GHARBİ): Tip 1: Tek veziküllü kist, yalnız sıvı birikimi söz konusu. Tip 2: İç kist kollebe veya bütünlüğünü yitirmiş yada yırtılmış olabilir. Tip 3: Çok veziküllü kist, septumları var. Tip 4: Heterojen eko: Hipo veya hiperekoik yada iki eko birlikteliği. Tip 5: Şiddetli hiperekoik görüntü, duvarda kalsifikasyon olabilir. Çimlenme zarının sürekli su üretmesi kist içi basıncın artmasına yol açar.Bu nedenle kistiçi basıncın yüksekliği kistin canlı olduğunun kanıtıdır. KC hidatik kistlerinin tedavisi: Kistin evresi, sayısı, büyüklüğü, lokalizasyonu, safra yolları ile irtibatı, komplikasyonu, hekimin deneyimi ve merkezin imkanlarına göre değişir. PAİR tedavisi: Ponksiyon, aspirasyon, injeksiyon, reaspirasyon. Tip I ve II kistlerde en uygun endikasyondur. İnoperabl ve nüks kistlerde endikedir. Kontrendikasyon; kalsifiye kistler, Tip III, IV ve V kistler, biliyer sisteme ilişkili kistler, koopere olmayan hastalar. PAİR’den önce 1 hafta ve sonra 3 ay antihelmitik tedavi verilir. Komplikasyonu; ürtiker, kaşıntı, hipotansiyon, anafilaktik şok, ölüm. Medikal tedavi: Sistemik antihelmitikler genel olarak etkilidirler. Benzimidazol karbamat grubu ilaçlar: parazitosidal ve parazitostatik etkili, mebendazol 35-40mg/kg/gün, albendazol 10-20mg/kg/gün. Endikasyonları: PAİR öncesi ve sonrası, cerrahi tedavi öncesi ve sonrası, inoperabl olgular, rüptüre kistler. Cerrahi tedavi: Kc hidatik kistlerinin standard tedavisi cerrahi olmakla birlikte son yıllarda özellikle evre I ve II kistlerde PAİR cerrahi girişime alternatif olmuştur. Cerrahi tedavide amaç: tüm yaşayan parazitin, sıvının, kız vezikül veya protoskolekslerin etrafa saçılmadan çıkarılması ve kist cebinin oblitere edilmesi, çıkarılması veya peritona açık bırakılmasıdır. Cerrahi yöntemler; konservatif veya radikal diye ayrılabilir. Laparoskopik cerrahi ile tedavi; belirli endikasyonlarda kullanılabilir, rutin uygulamaya girmemiştir, periferik yerleşimli kistlerde uygulanabilir, derin ve arkada yerleşik kistlere uygun değildir, özel aspiratör (emen ve öğüten) gerekir. Skolisidal ajanlar: Büyük kistlerde gözle de görülen onbinlerce protoskoleks kapsar. Girişim esnasında, basınç da yüksek olduğundan çevreye saçılan miniparazitler yeni kistler oluşmasına yol açar. Geçmişte yoğun olarak kullanılan formalin (formaldehit %2) sistemik asidozise ve peritona yayılma halinde ölüme bile neden olmuştur. Ajanların safra yollarına girmesiyle sekonder sklerozan kolanjit görülebilir. Yan etkisiz bir skolisid düşünülemez. Komplikasyonları: Rüptür: Rüptür veya kaya suyunun peritona yayılmasına bağlı anafilaksi, semptomların şiddetine göre antihistaminik, steroid ve ağır olgularda adrenalinden yararlanılır. Periton mesafesi temizlenir. Polivinil pirolidon veya tuzlu serumla yıkanır. Multipl sekonder hidatik kist. İnfeksiyon: Canlı protoskoleks ihtiva etmediği bilindiği halde canlı kistler için alınan önlemleri uygulamak gerekir. Enfekte kistlerin ssafra yolarına açılma oranları yüksektir. Sarılık. Hemoptizi. Biloptizi: bronşlara açılma. Kitle etkisine bağlı: sekonder bilier siroz, budd-chiari sendromu, portal hipertansiyon. Alveoler kist: Hidatik hastalığın bu formu çok seyrek (servisimizde %1) olmakla beraber bazı bölgelerde endemik özellik gösterir. Yırtıcı hayvanlar son konak, tarla fareleri ve insan ara konaktır. İnsanda %90 olguda Kc’i özellikle Kc’in merkezini (iki lobunu ve hilusu) tutar. Sarılığa yol açar. Tümörü andırır. HCC zannedilir. Biyopsi ile tanı kesinleşir. Tanıda görüntüleme testleri ve serolojiden yararlanılır. Kesit yüzeyi balpeteği gibidir. Yüzeyinden viskositesi yüksek bir sıvı akar nekroze bağlı kaviter imaj verebilir. Hidatik kistteki gibi iç kisti yoktur. Tedavisinde rezektif cerrahi girişimler o da mümkün değilse semptomlara (kolestaz) yönelik konservatif (stentleme) işlemleri yapılır. Literatürde transplantasyon uygulanan olgularda bildirilmektedir. Hepatoselüler karsinom (HCC): Dünyada en yaygın malignitelerden biridir. Her yıl bir milyon insanın ölümüne neden olmaktadır. Yıllık insidansi güneydoğu Asya ve Afrikada (yüksek insidans bölgeleri) yüzbinde 30 iken Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa’da (alçak insidans bölgeleri) yüzbinde 2 dolayındadır. Risk faktörleri: hepatit B, C, alkolik siroz, batı ülkelerinde HCC’lerin %70’den fazlası siroz zemininden çıkar (sirozların da %50’den çoğu alkoliktir), Japonya’da HCC’lerin %80-90’i sirotik kökenlidir, HCC’li hastaların yalnız %10’unda ne siroz ne de kronik KC hastalığı vardır. Karaciğerin en sık görülen primer malign tümörüdür. Dünyada karşılaşılan en yaygın malignitelerdendir. Yılda bir milyondan fazla kişi HCC’den kaybedilmektedir. Dağılımı hepatit B’nin insidansı ile ilişkilidir. En yüksek insidans (Yüzbinde 10-20) Güneydoğu Asya – Afrika’da, en düşük insidans (Yüzbinde 1-3) Avusturalya, Kuzey Amerika’da. Son zamanlarda ABD’de HCC’de görülen artışın sebebi HCV le izah edilmektedir. HCC erkeklerde kadınlardan 8 kat daha sık görülür (Sex hormonlarının minör rolü). Erkeklerde daha sık görülmesinin diğer nedenleri; HBV, siroz, sigara, alkol, sirozda yüksek hepatk DNA sentezi. İnsidans yaşla artar. Ancak yüksek insidans bölgelerinde erken yaşta görülür. Mozambikte hastaların %50’si 30 yaşın altındadır. HCC olgularının %75-80’i kronik viral hepatitle ilgilidir. HBV: %50-55, HCV: %25-30. HBV’nin HCC için risk faktörü olması HbsAG (+) olmasıdır. HBV infeksiyonunu düşük olduğu Japonya, Avrupa ve ABD’de HCV’nin kronik karaciğer hastalığının önemli bir faktörü olduğu anlaşıldı. Japonyada HCC’lilerin %76’sında HCV antikoru pozitif bulunmuştur. HBV, HCV birlikteliği sinerjik etkilidir. Kronik hepatitlerin siroza dönüşümünün ortalama 30 yıllık bir zaman dilimini içerdiği sanılmaktadır. Erkeklerde akol tüketenlerde prognoz daha hızlıdır. Kronik alkol tüketimi HCC’nin riskini yükseltir. Alkol ve kronik hepatit birlikteliği HCC riskini artırır. Alkol siroz yapar ama direkt karsinojenik (hepatositlere) olduğu kanıtlanamamıştır. Kokarsinojen etkili olduğu düşünülmektedir. Aflatoksin güçlü bir hepatotoksindir. Aflatoksin karsinojen olarak etki eder, HCC riskini artırır. Kimyasal nedenler: vinil klorür, toratrast. Doğumsal metabolik hastalıklar: hemakromatozis, α1 antitripsin eksikliği. Oral kontraseptifler. Son çalışmalarda obezite, DM ve NASH (nonalcoholic fatty liver disease) üzerinde durulmuştur. Semptomları: Asemptomatik hastalar:Küçük tümörlü hastalardır. Sürvisi daha uzun: % 91’i 1 yıl, % 55’i iki yıl, % 13’ü üç yıl yaşar. Semptomatik hastalar: Sürvisi daha kısadır. Üst karın ağrısı, kilo kaybı, halsizlık, Güneydoğu Asya’da % 3-4.5 tümör ruptürü bildirilmektedir. Hastaların klıniğinde kronik KC yetmezliği ile portal hipertansiyon bulguları da araştırılmalı. Nadiren ani başlayan karın ağrısı (rüptür), hipovolemik şok, GİS kanama bulguları, hepatik dekompansasyon, paraneoplastik sendrom, hiperkalsemi, hipoglisemi, eritrositoz. Bazı hallerde dekompanse siroz bulguları HCC bulgularını örtecek kadar ön planda olabilir. Tanı: Tümör markırları: AFP: Bulunan ilk onkofetal antijendir. HCC’den başka seminom dışı testiküler karsinomda, gebelikte annede ve fetusta yüksek değerlere ulaşır. Doğumdan sonra düşer. 1960’lı yıllarda deneysel oluşturulan fare hepatomalarında saptandı. Daha sonra insan hepatomalarında varlığı gösterildi. Değeri 10ng/ml’nin altındadır. Yarılanma ömrü 4-6 gündür. HCC şüphesiyle izlenen hastalarda AFP’nin aralıklı ölçümleri yararlı olabilir. HCC’li beyazların 1/3’inde yüksek iken, Afrikalı hastaların %80’inde artmış olarak bulunmuştur. HCC’li hastaların %50-75 inde AFP yüksektir. Benin KC hastalıklarında, akut ve kronik hepatitte, sirozda yüksek olabilir. Yüksek insidens bölgelerinde APF değeri de yüksektir. Görüntüleme yöntemleri: US; yapana bağlı değerlendirmeler olur, rejenere nodülü erken HCC’den ayırmada zorlanır, ameliyatta da kullanılır. Renkli Doppler US; tümörün intrahepatik portal ve hepatik venlerle ilişkiyi gösterir. Kontraslı BT. MRI; 1 cm kadar rejeneratif küçük nodülleri HCC ve hemanjiomdan ayırmada yararlıdır. Biyopsi: Eğer AFP değerleri pek yüksek veya klinik bulgular HCC’yı gösteriyorsa biopsiye gerek olmayabilir. Biyopsi tümörün kanaması ve implantasyon yoluyla yayılmasına yardım edebilir. HCC’nin tanısı konduktan sonra uygun tedavi planlamak için evreleme gerekir. HCC’lilerde biri tümör ve diğeri altta yatan siroz olmak üzere iki patoloji vardır. Evreleme bu iki patolojiyi de göz önüne almalıdır. HCC’nin metastazları (Akciğer, kemik, periton (hilus) değerlendirilmelidir. HCC için tercih edilen tedavi rezektif cerrahidir. Ancak postoperatif dönemde karaciğer yemezliği önemli bir problemdir. Bunun için karaciğerin fonksiyonel rezerv kapasitesinin bilinmesi gerekir. Bu kapasiteyi değerlendirme şemaları vardır. Child-Pugh sınıflaması: C’deki hastalar rezeksiyon için uygun değildir. A’daki hastalar hepatektomiyi (sağ veya sol lob) tolere edebilir. B’deki hastalar sınırdaki olgulardır. Portal hipertansiyon bulguları HCC’de biyokimyasal verilere bakılmasızın postoperatif morbidite ve mortaliteye götüren bir nedendir. Portal hipertansiyonun varlığı nasıl gösterilir; splenomegali, sirotik görülen karaciğer, varisler, trombositopeni, staging (evreleyici), laparoskopi yararlı olabilir. Evreleme için birçok sistem bulunmaktadır. Bunların hiç birinin üstünlüğü söz konusu değildir. TNM HCC için rutin olarak kullanılmaz. HCC (devam): Tedavi: Cerrahi girişimler: Rezeksiyon; rezektif cerrahi girişim için KC’in fonksiyonel kapasitesi tayin edilir, KC hem ameliyatı tolere edebilmeli hem de postoperatif dönemde rejenere olabilmelidir, sirotiklerde nonsirotiklere oranla cerrahi risk daha büyüktür, fonksiyonel rezerv kapasitesinin tayini, child-pugh veya okuda sınıflaması, indosiyanin yeşili ve bakiye KC’in hacminin ölçülmesi kullanılabilir, preoperatif portal ven embolizasyonu ve yararı (?). Postoperatif komplikasyonlar; kanama, sarılık, ascites, plövral efüzyon, safra fistülü, akut hepatik yetmezlik, hipoglisemi. Transplantasyon: KC transplantasyonun ilk yıllarında ileri evre ve teknik yönden rezeke edilemeyen HCC olgularına KC nakli yapıldı. Nüks yüksek bulundu. Bundan immunosüpresyon sorumlu tutuldu. Daha sonra transplantasyon için tümör dışı nedenlerle çıkarılan KC’lerde tesadüfen tesbit edilen erken evre HCC’li hastaların sürvisi HCC’siz hastalara benzer bulundu. Buradan hareketle rezeksiyon yapılabilecek küçük erken evre tümörlere doğrudan transplantasyon yapıldı. Transplantasyonda ilk üç aylık mortalite %10 olarak verilmektedir. Multivariant analizlerde hepatit B (+)’liği en kötü prediktif faktör olarak bulunmuştur. 5 yıllık yaşam %20-45 verilmektedir. Sonuç; organ bulmadaki sıkıntılar giderilene kadar HCC’lilerden, postop sağ kalım oranı benin nedenlerle yapılanlara denk olacağı tahmin edilen olgulara uygulanmalıdır, günümüzde küçük HCC’lerde ilk seçenek KC naklidir. Cerrahi dışı uygulamalar: Ablatif yöntemler; şimik, fizik (Hipertermik uygulama; radyofrekans yöntemi, laser. Hipotermi; krioterapi: -196oC’de dondurma ve rezorpsiyon). Kemoembolizasyon; hepatik arter ligasyonu. Tedavide tümörün evresi, hastanın kondüsyonu, karaciğerin durumu, cerrahın deneyimi önemlidir. Cerrahi tedavide parsiyel veya total hepatektomi (Transplantasyonun mümkün olduğu hallerde tercih edlen tedavidir). Hastaların %10-20 rezektabilitesinin olduğu bilinir. Child B, C sirozlu olgularla portal hipertansiyonlu hastalar rezeksiyonu kaldıramaz. Bakiye karaciğerin hacmi de postop dönemde önemlidir. Bu hacim portal ven embolizasyonuyla artırılabilir. PEI; perkütan etanol enjeksiyonu, bu yöntem 3 cm’den küçük tümörlere hücresel dehidrasyon, koagülatif nekroz ve vasküler trombozla etkili olur, 2 cm’den küçük tümörlere bir uygulama ile büyük tümörlere mükerrer uygulamalar gerekir. Rezeksiyondan sonra sürviyi etkileyen faktörler: Tümörün çapı, siroz, lenf nodu tutulumu, cerrahi sınırın 1 cm’den az olması, kapsül yokluğu. En iyi sonuçlar tek büyük tümör rezeksiyonlarında alınır. Multifokal tümörler ve major vasküler tutulumda sonuç kötüdür. Karaciğerin nakli HCC için ideal olan tedavidir. Nakil hem tümörü hemde hasta parankimi ortadan kaldırır. Ancak verici organdaki sıkıntılar ve sürekli immün baskılama problem olma özelliğini korumaktadır. Bugün için 5 cm’den küçük, tek tümör veya 3 cm’den küçük sayıca 3 ten az tümör odağı olan HCC transplantasyon için ideal gibidir. Başka bir deyişle ileri sirozu (Child B ve C) olan olgularda erken evre HCC de transplantasyon, A’daki hastalarda ise rezeksiyon ilk seçenek olmalıdır. Fibrolameller tip HCC: Daha çok gençlerde görülür. Siroz anamnezi yoktur. Tümör genel olarak net sınırlı ve kapsüllüdür. Santral fibrotik skar vardır (FNH ile karışır). AFP üretmez. Uzun yaşam sözkonusu (rezeksiyon sonrası). Nüks yaygındır. Olguların %80’inde görülür. Lenf nodlarının tutulumu kötü prognozu gösterir. Kolanjiokarsinom: Safra yollarının her hangi bir yerinden çıkabilir. Batı dünyasında KC’in malin primer tümörlerinin %10’undan azını kapsar. Safra yollarının kronik paraziter infestasyonu (Klonorşis Sinensis- doğuda) koledok kistleri, intrahepatik taşlar risk faktörleridir. Sarılık ,ağrı ve büyük KC olabilir. Olduğu lobta atrofi karşı lobta hipertrofi yapabilir. Alkalen fosfataz yüksektir. HCC’ye göre sarılık erkenden ve daha bariz görülebilir. HCC gibi vasküler değildir. KC metastazları: Primer tümörlerin en az 20 katı sıklıkta görülür. El ve gözle metastatik tümör saptanmasa bile %20 olguda KC’in içinde tümör bulunur. Genel olara kapsül altında, sert, ortasında bir göbekciği olan ve multipl olduğunda nodüler sirozu andıran bir görüntü verir. KC, tümör hücreleri için önemli ekim alanıdır. GİS kanserlerinin %50’sinin KC metastaz yaptığı, otopsilerde de tüm kanserlerin %25’inin KC’e yerleştiği gösterilmiştir. GİS kanserlerinin %20’si senkron metastaz yapar. KC’e en sık metastaz yapan 6 kanser (sırasıyla): kolorektal kanserler, bronş kanserleri, pankreas kanserleri, mide kanserleri, meme kanserleri, primeri belirsiz tümörler. Sirotiklerde HCC’ye zemin hazırlarken metastazları normale göre daha az kabul eder. Kolorektal kanserlerin metastazları: Kolorektal kanserlerin en sık metastaz yaptıkları yer KC’dir. KC’in metastatik tümörleri arasında en çok tetkik edilenler kolorektal kanserlerdir (senkron veya metakron). Çünkü rezeksiyonla metastatik odakların çıkarılması %20-50 arasında beş yıllık sağkalım oranı sağlar. Prognozu etkileyen preoperatif ve intraoperatif faktörler; primer kolorektal kanserin evresi, primer kanserden sonra geçen zaman, tek veya iki lob tutulumu, tutulan kc’in genişliği, metastazların sayısı ve çapı, ekstrahepatik tutulum, preoperatif CEA, rezeksiyon sınırı, kan trasfüzyonları, moleküler markırlar. Nöroendokrin tümör metastazları: Gastrinoma, glukagonoma, insülinoma, somatastatinoma, non-fonksiyonel tümörler, karsinoid tümörler. Bunlar genel olarak yavaş büyüyen tümörlerdir. Tedavi edilmeden bile iyi sürvi veren tümörlerdir. Fonksiyone olan tümörler genelikle hormon fazlalığına bağlı semptomlara yol açarlar. Bu nedenle uzun sürviden çok yaşam kalitesi önemlidir. Agresif olmadıklarından cerrahi, cerrahi dışı tedavilerin yetersiz kaldığı hallerde uygulanabilir. Eğer tümörün %90’ı çıkarılabilecekse sitoredüksiyon da makul olabilir. Bunlar da formal rezeksiyon gerekmez. Enükleasyon veya wedge rezeksiyon yeterlidir. Termoablatif (krioablasyon ve RF) yöntemler sitoredüktif cerrahiye alternatif teşkil eder. CEA: Onkofetal bir proteindir. Normal olarak fetal hayatta bulunur. Sağlıklı insanlarda düşük konsantrasyonlarda bulunur. CEA hücre zarı üzerinde bulunan bir glikoproteindir. Normal kolonda hücrelerin luminal yüzlerinde bulunur. Ayrıca mide mukus sekresyonunda, ince barsak larda ve safra ağacında saptanır. CEA’nın normal değeri 2.5ng/dl’den daha azdır. 5ng/ml’nin üstüdeki değerle CEA’nın yüksekliğini gösterir. Sigara normal plazma düzeyini artırır. Serum yarılanma ömrü KC fonksiyonuna bağlı olarak 1-7 gündür. Malin ve benin olaylarda CEA yükselebilir. Özellikle kolon Ca’larda artmakla beraber pankreas, mide, akciğer, meme ve tiroid ca’larda da yükselebilir. Kötü diferensiye tümörlerin %30’u iyi diferensiye kanserlerin %95’i CEA üretir. CEA’nın en yüksek değerleri kolorektal kanserli dokular ve hasta serumlarında bulunur. Lokalize ve kürabl kolorektal ca’ların %5-40’ında yüksektir. Malin olmayan bazı hastalıklarda (ülseratif kolit, akut kolesistit…) 10ng/ml’yi geçici olarak aşabilir. CEA yararlı kanser tarama testi değildir. Yüksek CEA kötü prognoz belirtisidir. Postoperatif dönemde düşmüş CEA’nın yeniden yükselmesi nüks düşündürür. Bu yükselme semptomlar başlamadan 4-8 ay kadar önce görülür (kolorektal ca için). İleri evre kolorektal ca’ların %85’inde CEA yüksek bulunur. Kolorektal kanserli hastaların takibinde CEA’nın kullanılması radyolojik görüntüleme metotların daha ucuz olabilir. Postop dönemde CEA’sı yüksek olan aseptomatik hastalara nasıl davranalım? Normalde fetal hayatta salgılanır. Bir çok kolorektal kanser tarafından salgılanan yüksek CEA düzeyleri karaciğerde kitle varlığında metastatik hastalığın tanısında önemlidir. ALP, GGT, LDH’da hafif artış olabilir. 5 mm’lik kesitlerle alınan BT önemlidir. Gizli ekstrahepatik tutulumlar için PET kullanılabilir. —————————————————————————————————————- 39 – Karaciğerin Cerrahi Anatomisi Karaciğer sağda, diafragmanın hemen altında yerleşmiş olan ve Glisson denilen bir kapsül (periton) ile örtülü olan bir organımızdır. Bu periton, karaciğerin sadece arka-alt bölümünde inferiyor vena kava ve hepatik venlere yakın bir bölümünü örtmez. Karaciğer insan vücudundaki en büyük salgı bezidir. Karın boşluğu içinde yerleşmiş olan bu organın, karın ön duvarındaki izdüşümünü incelediğimizde, şu bölgeleri kapladığını görürüz: Sağ hipokondriak bölgenin tümü, epigastrium bölgesinin büyük bölümü ve sol hipokondriak.bölgenin bir bölümü. Normal ağırlığı erişkin erkeklerde 1400-1600, erişkin bayanda 1200-1400 gr’dır Canlı bir karaciğerde yaklaşık 850 gr kan eklenmektedir. Karaciğeri yerinde tutan yapılar: ligamentum falciforme hepatis, ligamantum teres hepatis, gastro-hepatik ligament, hepaduodenal ligament, koroner ligamentler (diafragma), triangular ligamentler, karın içi basınç. Karaciğer karın içinde anatomik yerleşiminden dolayı, künt travmalarda ön kot yayları, arka da vertebralar arasında sıkışarak veya karın içinde anatomik bağlarıyla sabit olduğu bölgelerden ayrılması şeklinde yaralanma olmaktadır. Karaciğer, içinde middle hepatik venin seyrettiği ana hepatik fissür ile 2 sektöre ayrılır. Temelde 3 ana hepatik ven, karaciğeri 4 segmente ayırır. Sağ ile sol karaciğer arasındaki anatomik bölünme çizgisi, safra kesesi yatağının mediyal kenarından inferiyor vena kavanın posteriyorunun soluna doğru olan bir plan boyuncadır. (principe plan – Cantilie çizgisi). Karaciğer, portal triyadın dalları ile beslenen ve hepatik venler tarafından drene edilen karaciğer segmentlerinden oluşturulan sektörlere ayrılır. Karaciğerin internal yapısı, hepatik venleri içeren hatların ayırdığı seri segmentlerin birleşmesiyle oluşur. Karaciğer, içinde middle hepatik venin seyrettiği ana hepatik fissür ile 2 sektöre ayrılır. sağ ve sol karaciğer ana portal fissüre göre ifade edilir, terim olarak arteriyel, portal vaskülarizasyon ile biliyer drenajdan bağımsızdır. Ligamentum teresin solunda kalan karaciğer kısmını sol lob, ligamentum teresin sağında kalan kısmını sağ lob oluşturur. Portal venöz ve hepatik arteriyel dallar, segmental organizasyona uyar ve segmentlerin içinde dağılır. Sektörler arası drenajı sağlayan hepatik venler, posteriyorda vena kavaya doğru birbirine yaklaşır ve karaciğer içine ana fissürü belirler. Umblikal ven, middle hepatik ven bağlandıktan sonra segment IVb’nin drenajını sağlar ve bu, segmenter rezeksiyonun başarısı için önemlidir. Kaudat lob (segment I), posteriyora uzanan karaciğerin dorsal kısmıdır ve retrohepatik olarak vena kava inferiyoru sarar. Bu lobun, major vasküler yapıların arasında olması (posterorda inferiyor vena kava, inferiyorda sol portal triyad ve vena kava inferiyor, superiyorda middle ve sol hepatik ven) önemini artırır. Kaudat lobun kaudal kenarı, papiller oluşuma sahiptir ve lobun kalan kısmına yakın komşuluk yoluyla yakınlaşır. %27 hastada bu oluşum büyüktür ve komputerize tomografide lenf nodu olarak değerlendirilebilir. Karaciğer 50.000-100.000 arasında değişen anatomik üniteden oluşur. Her lobül merkezindeki venin etrafında silindirik olarak sıralanmış hepatositlerden oluşur. Lobulun çevresinde 4-5 portal yol yer almaktadır. Portal yollarda hepatik arteriyoller, portal venüller, safra kanalcıkları, lenfatikler ve sinirler vardır. Asinus denilen fonksiyonel karaciğer üniteleri ortadaki portal yol ve periferindeki sentri lobuler venleri ile tanımlanır. Portal yola yakın olan hücreler (1.bölge) iyi oksijenlenir. Sentri lobuler vene yakın olan (3. bölge) ise en az oksijen alan ve zararlı etkenlere en duyarlı olan bölgedir. Karaciğer arteriyollerinden portal venüllerden gelen kan, hücre tabakalarının aralarına yerleşmiş kapiller fonksiyonu olan sinüzoidal kanallardan geçer. Sinüzoidler iki tip hücreden oluşur endotelyal hücreler ve kupfer (makrofajlar). Disse aralığı sinuzoidal kapillerler ile hepatositler arasındadır. Hepatik lobullerin santral veninden venöz drenaj birleşerek hepatik venleri (sağ, sol ve orta) oluşturur, bunlar daalt vena cava ’ya boşalır. Caudate lobun venülleri ayrıdır. Safra kanalcıkları her plağın içinde hepatositlerin aralarından doğar, birleşerek safra kanallarını oluşturur. Lenf sisteminin orijini de aynıdır ve disse aralığı ile doğrudan bağlantılıdır. Normal hepatik kan akımı, erişkinde 1550 ml kadar olup %25–30’u hepatik arterle,%70-75’i vena porta ile gelir. Hepatik arter karaciğerin oksijen tüketiminin %50-55 ini sağlar. Vena portadaki basınç < 10 mmHg, arteria hepaticadaki basınç ise normal arter basıncı kadardır. Portal vendeki oksijen saturasyonu normalde %85 tir. Total kan akımı kalp debisinin %25-30 unu oluşturur. Sempatik aktivasyonda karaciğere gelen kan azalır. Total karaciğer kan akımı yaklaşık 1500 mL/dakika’dır ve kardiak output’un %25′ini oluşturur. Kan akımının üçte-ikisi vena porta, üçte-biri ise hepatik arter aracılığıyla olur. Portal ven basıncı normalde 10-15 cm su dur. Karaciğer, oksijeninin yarısını hepatik arterial kandan, diğer yarısını da portal venöz kandan alır. Safra yolları: Karaciğer dışı safra yollarının görevi, karaciğerin yaptığı safrayı, keseye getirmek, orada konsantre etmek ve gerektikçe barsağa dökmektir. Karaciğerden günde 700-1000 ml. safra salgılanır (saatte ortalama 30-40 ml). Safranın, dansitesi 1011 ve pH’ sı 5.7-8.6 olup terkibi şöyledir: % 97 su, % 1-2 safra tuzları, % 1 safra pigmenti; kolesterol, fosfolipid (lesitin), yağ asitleri, çeşitli madensel tuzlar. Normalde oddi sfinkteri kapalı pozisyonda bulunur. Duodenuma yağlı maddeler geçtiğinde, proksimal ince barsak duvarından “kolesistokinin ” açığa çıkarak kana geçer, 1-2 dakika içinde, safra kesesi kontrakte olur. Oddi sfinkteri relakse olur ve kese 15-30 dakikada tamamen boşalır. Safra kesesinin lenfatik drenajı direkt olarak karaciğere veya portal ven çevresindeki lenf bezlerine doğru olur. Safra kesesinin sinirleri: Sinirlerini splanklinik sinirler ve n. vagustan (parasempatik) alır. Vagustan gelen motor lifler ile, çöliak ganglionlardan gelen postganglionik lifler karışırlar. Preganglionik sempatik seviye T8 ve T9′ dur. Karaciğer safrayı 15-25 cm. H2O basıncı ile ifraz eder. Koledokta basınç 34 cm. H2O’ya yükselince karaciğerden safra yapımı durur. Normalde Oddi sfinkteri basıncı 15-25 cm. H2O kadardır. Bu basınç safranın keseye dolması için yeterlidir. Safranın keseye dolması için sfinkterin tamamen kapalı olması gerekmez, bu duodenuma olan safra akımının iyice yavaşlatılması ile sağlanabilir. Oddi sfinkteri safra yollarındaki basıncı ayarlayarak bunu kontrol eder. Safranın izlediği yol: 1-Hepatosit >> Safra kanalikülü (hepatositler arasındaki boşluktur). 2-Mikrovillüsler (Kanaliküllerin yüzey alanını genişleten yapılardır). 3-Safra duktülleri. 4-İntralobüler safra kanalı (Bir a. hepatika ve bir v. porta dalcığı ile bulunan ilk ve en küçük safra kanalıdır). 5-Septal safra kanalları (intralobüler safra kanallarının birbiri ile birleşmesi ile gelişen ve gittikçe büyüyen kanallardır). 6-Ana karaciğer safra kanalları Karaciğer sağ ve sol lobundançıkan kanallardır. Bunlar birbiri ile birleşerek ortak hepatik kanalı yaparlar + Sistik kanal koledoğu oluşturur Karaciğere gelen safranın suyu, bikarbonat ve klorürleri kese tarafından emilir, safra 5-10 misli konsantre edilir. Böylece safra tuzlarının, safra pigmentlerinin ve kolesterolun yoğunluğu yükselir. Safra kesesi mukus ta salgılar. Mukus kese mukozasını, safranın zararlı etkisinden korur. Sistik kanalın kapalı olduğu hidrops hallerinde, kese içinde toplanan “beyaz safra ” yı oluşturur. Vagal stimulasyon safra sekresyonunu arttırır. Yağ asitleri, protein yıkımı ürünleri, HCl safra akımını arttırır (duodenumdan sekretin saldırarak). Safra tuzları direkt olarak karaciğere etki ederek sekresyonu artırır. Splanknik sinirlerin stimülasyonu (sempatik aktivite), vazokonstrüksiyona yol açarak safra akımını azaltır. İnsan kanında: Bilirubin kaynakları; parçalanan eritrositler, RES kaynaklı, kemik iliğinde gerçekleşen abortif hemoglobin sentezi ile oluşan hemoglobin, hemoglobin olmayan hemler, karaciğerde yıkılan miyoglobin, katalaz, peroksidaz, sitokrom b5, sitokrom p-450. —————————————————————————————————————- 40 – Yanık Ve Tedavisi ABD’de yılda 2 milyondan fazla yanık vakası bildirilmektedir. Bunların %80’i küçük veya hafif yanık olarak ayakta tedavi edilmektedir. Yaklaşık olarak %20’si hastaneye yatırılarak tedavi görmektedir. Yılda 7000 kadar yanık hastası kaybedilmektedir. Yanık cerrahi bir hastalıktır. Yanık tipik bir açık yara örneğidir. Bir başka deyimle sekonder iyileşen yaraların prototipidir. Yanıkların tedavisindeki ilerlemeler hastaların sağ kalım oranında çok önemli iyilik göstermiştir. 1950’den önce vücud yüzeyinin %50’si yanmış hastada mortalite %50 idi. Bugün %90’ lık yanıklarda bile mortalite bu oranda yüksek olmayabiliyor. Yine 1950’den önce ölümlerin %20-40’ı yanık şoku ile ilgiliyken günümüzde sıvı elektrolit tedavisinde ilerlemeler ve anlayış yukarıdaki oranı çok değiştirmiştir. Erken eksizyon ve beslenme desteği sepsis ve aşırı katabolik nedenlerden olan mortaliteyi azaltmıştır. Günümüzde yanık hastalarının en önemli ölüm nedeni akciğer sepsisidir. Sağkalım oranındaki artışlar yanık olgularında dikkati fonksiyonel ve kozmetik konulara çekmektedir. Deri ve yanık: Epidermis (stratum basale-stratum corneum arasında 5 tabakadır), dermis (papiller ve retiküler dermis olarak 2 tabakadır), derinin adneksleri, derinin ağırlığı ve genişliği, derinin fonksiyonları, adli tıpta derinin yeri. Yanık nedenleri: Fizik etkenler; kuru sıcak (alev, ateş, kızgın cisimler). Şimik etkenler (asitler, bazlar). Elektrik yanıkları. Röntgen ışığı yanıkları. Radyasyon yanıkları. Yanıkların sınıflandırılması: Kısmi kalınlıklı; 1. derece, 2. derece (yüzeysel, derin). Tam kalınlıklı; 3. derece. 1. derece yanık: Epidermis yanığı. Güneş ve kaynar sıcak sularla haşlanma tipik örnektir. Kırmızı-kuru deri görüntüsü. Ağrılı olması. 5-7 günde skarsız iyileşme. Deri bariyer özelliğini yitirmez. Yanık yüzdesine katılmaz. 2. derece yüzeyel yanık: Kırmızı, nemli, ödemli deri görüntüsü. Ağrılı ve yaygın bül oluşumu söz konusu epidermis + dermis yanığı. Bül, yüzeyel 2. derece yanığın karakteristiğidir. Basmakla deride beyazlık (solma) olur, çekince düzelir. Deri adneksleri intakt. 10-15 günde iyileşme (epitalizasyon). Skar olmaz. Kontraksiyon görülmez. 2. derece derin yanık (retiküler dermis): Ağrılıdır. Epitelizasyon süresi bir ayı geçebilir. Zeminde bül görülmez. Skar veya abartılı skar gelişir. Geride kalan deri ekleri çevresindeki epitel hücrelerinin önemi 3. derece (tam kat) yanık: Epidermis ve dermisin tümü yanmıştır. Ağrısızdır. Ancak eskara bağlı künt ağrı olabilir. Deri kapillerite özelliğini yitirir. Koagüle deri altı damarları izlenir. Yanık alanından kıl veya saçlar kolayca alınır. Renk kahverenginin tonlarını içerebilir. Deri esnekliğini kaybeder. Geniş III. Derece yanıklar epitelize olmaz. Çepeçevre yanıklarda eskaratomi gerekir. Amerikan yanık merkezine göre sınıflandırma:             Kısmi Kalınlıklı                                 Tam Kalınlıklı Ağır:   2. > %25 yetişkin                               > %10             2. > %20 çocuk             El, ayak, yüz, göz, kulak, perine             Şimik, elektrik, inhalasyon yanıkları Orta:   2. , %15-25 yetişkin                          < %10             2., %10-20 çocuk Hafif: 2. < %15 yetişkin                                < %2             2. < %10 çocuk ———————————————————————————————— 4. Derece yanık: Derialtı, kas, konnektif doku, kemik dokuların tümü veya bir kısmı yanmıştır. Yanıkta fizyopatoloji: Zonlar; koagülasyon nekrozu, staz, hiperemi. Travmatik etki. Hormon ve mediatör salınımı. Kapiller permeabilite artışı (kapiller sızma). Sıvı ve elektrolit değişiklikleri. Isı kaybı. Hipermetabolizma. Yanık bölgesinde ödem 15-30 dk’da görülür, 8 saatte maksimum seviyeye ulaşır. Küçük yanıklar-geniş yanıklarda ödemin sorumluları. Hipovolemi, Hemokonsantrasyon. Yanığın önemi; genişlik, derinlik, yaş, genel durum (yanık öncesi), lokalizasyon. Yanık derinliğinin tesbiti; duyu tesbiti, damar içine noya ve radyoaktif izotop vermek, histolojik muayene, termografi. Yanıkta hasar: a. Direk ısı etkisiyle hücre ölümü ve protein koagülasyonu olur. b. Yanıkta ortaya çıkan prostaglandin, bradikinin, histamin ve sitokinler gibi aracılar kapiller endotel ve bazal membranda değişmelere yol açar, doku ödemi ve iskemiye götürür. İşte bu olaylar staz bölgesindeki hasarı artırır. Yanıkta GİS degişiklikleri: Başlangıçta (Ebb faz) azalmış mukozal kan akımı. İlk 3-5 saat içinde midede fokal iskemik alanlar. Azalmış mukozal kan akımı midede ülserasyon hatta perforasyona yol açar. Mide ve duodenumda meydana gelen ve sekresyon artışıyla ilgili olmayan ülserler (curling ülserleri). Ağır yanıklarda bakteriyal translokasyon olur. İleus (>%25 yanıklarda). Erken enteral beslenmenin GİSe olumlu etkileri Yanıkta solunum sistemi: Gögüs duvarı ve inhalasyon yanığı olmayanlarda başlangıçtaki hipovolemi sığ solunuma yol açar. Asid Baz degesinde değişme (solunumsal alkaloz). Hafif hipoksi. Pnömoni. Atelektazi. ARDS. Elektrik yanıkları (<%5): Küçük giriş ve çıkış yanık alanları aldatıcı olabilir. Elektrik akımının düşük voltajlı yanıkları (genelde evlerde görülen, <1000 V), yüksek voltajlı olan yanıklar (>1000 V); KP arrest, disritmi ve derin doku hasarı yapar. Hemokromojenler: hemoglobin ve miyoglobin. Rabdomiyoliz: miyoglobinüriye karşı böbrekler korunmalıdır. Hiperpotasemi. Kompartman sendromuna karşı hazırlıklı olmak gerekir. Yüzeyel canlı dokular derindeki dokuların canlılığının kanıtı olamaz. Nörolojik defisit araştırılmalıdır. Elektrik yanıklarında elektrolit ve sıvı tedavisinin özelliği. Elektrik akımı fraktürlere yol açabilir. Acile gelen elektrik yanıklarında EKG ile monitorizasyon gerekebilir. Kimyasal yanıklar: Asit ve baz yanıklarında proteinler denatüre ve presipite olur. Ayrıca termik enerjinin serbestleşmesi de hasara yol açar. Ajan deri ile temasta olduğu sürece hasar sürer. Olay yerindeki ilk yardım, hastanın elbisesinin tümüyle çıkarılması ve yanık alanının bol su ile uzunca süre yıkanması ile başlamalıdır. Ajanın nötralizasyonu (!!). Bazik yanıklar asit yanıklardan daha ağırdır. Asitler; doku ile temasta dilüe, nötralize olur, etkileri azalır. Bazlar; ayrıştığı alt elemanları da doku hasarı yapma özelliğine sahiptir, daha derine nüfuz eder, yağlar ve proteinleri hidrolize eder. Hasar ajanın cinsi, konsantrasyonu ve temas süresine bağlıdır. Alkali yanıklar ev temizliğinde kullanılan solüsyonlarda yer aldığından asit yanıklardan daha sık görülür. Fizyopatoloji: Yanık yalnız lokal dokuları etkilemez, sistemik bir cevap da başlatabilir. %15-20’den daha geniş olan yanıklar sistemik bir cevap oluşturur. Bu mediatörler kapiller sızma sendromuna yol açar. Böylece büyük oranda sıvı ve protein damar dışına ve doku içine sızar. Yanık kompleman ve koagülasyon kaskadını tetikler. Bunlarda mikrovasküler tromboza götürür. Yanıklarda uzak organ disfonksiyonu olabilir. %40’dan geniş yanıklarda miyokard depresyonu görülür. (Muhtemelen inflamatuvar sitokin TNF’ye bağlı). Immun baskılanma; Nötrofil (kemotaksis ve fagositozda azalma), makrofaj ve NK fonksiyon kaybı. Yanık alanının hesaplanması: 9’lar kuralı: Aşağıdaki vücut bölgeleri %9 veya 9’un katları şeklinde hesaplanır. Baş-boyun % 9. Üst ekstremiteler % 9 + %9. Gövde (ön-arka) % 18 +%18. Alt ekstremiteler % 18 + %18. Perine % 1. El ayası hesabı % 1. Lund-Browder şeması. Tedavi: Akut resusitasyon: Ağır travmalı gibi değerlendirilmeli. Hava yolu açık tutulur. Entübasyon-trakeostomi. Damar kateteri (perifer – santral). Mesane kateteri. Ağrı kesici. Soğuk su, tetanoz toksoidi, hastanın tartılması. Yanık yüzeyinin tespiti, sıvı replasmanı. Topikal yanık tedavisi. Kan, monitoring. Geniş yanıklarda hemokonsantrasyon olduğundan düşük hematokritle acile başvuran yanık hasta kan kaybı yönünden dikkatle değerlendirilmelidir. Doğru kan basıncı ölçümü ekstremite yanıklarında ödemler veya ölçüm güçlüğü nedeniyle Arteryel yol açılmalıdır. Erken enteral beslenmenin 3 amacı vardır; mukoza ülserasyonlarını önleme, enterosit atrofisinin önüne geçme, bakteriyal translokasyona engel olma. Sıvı resüsitasyonu: Yanık yüzdesi %20’yi aşan hastalar formal sıvı programına alınır. Bunun dışında olanlar, erişkinde idrar miktarı 0.5 cc/kg/h çocuklarda ise 1cc/kg/h olacak şekilde informal parenteral ve oral sıvı alımı sağlanır. Sadece II., III., IV. Derece yanıklarda formal sıvı verilir. Gerek Parkland formülü gerekse diğer formüller sadece bir klavuzdur. Her resüsitasyonun amacı organlara uygun perfüzyonu sağlamaktır. Volüm ve doku perfüzyonunun en güzel ölçütü idrar atımıdır. Kardiyopulmoner yönden kritik hastalar, solunum yolu yanığı olanlarla, böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlarda idrar yeterli bir monitorizasyon sağlayamayacağından Swan-Ganz kateteri yerleştirilir. Yanık yerlerinin cerrahi tedavisi: Debritman, eksizyon, eskaratomi, fasyotomi, erken teğetsel ekiszyon + greft. Yüz, el ve eklemlerin geniş olmayan tam kat yanıklarında. 3 haftada epitelize olmayan kısmi kalınlıklı yanıklarda. Geniş tam kat yanıklarda endikedir. Cerrahide amaç ölü dokuların elimine edilerek açık yaraların  kapatılmasıdır. Yanık yerinin tedavisi: Tüm nekrotik dokular su ve sabunla yıkanarak temizlenir. Yara hergün antimikrobiyal pansuman malzemesiyle örtülür. Büllerin açılması  ya da korunması konusu tartışmalıdır. Yanık yerini infeksiyonlardan korumada sistemik antibiyotikler etkili değildir. Antibiyotiğe özel durumlar dışında septik hallerde başlanır. Yanık merkezine veya bir eğitim hastanesine nakil gerektiren durumlar: – %10’dan geniş II. ve III. Derece yanıklar (10 yaş altı, 50 yaş üstü) – % 20’den geniş II. Ve III. Derece yanıklar (Tüm yaş grupları) – Yüz, el-ayak, perine, büyük eklemlerin II. ve III. Derece yanıkları(fonksiyon ve estetik mahzurları nedeniyle) – %5’den geniş 3. derece yanıklar (herhangi bir yaş grubu) – İnhalasyon yanıkları, elektrik yanıkları, turnike tarzındaki yanıklar, travma+yanık olguları, kimyasal yanıklar. —————————————————————- Komplikasyonlar: İnfeksiyon (yanık yarası sepsisi, septik şok). Paralitik ileus. Pnömoni (akciğer: ARDS, atelektazi, emboli, inhalasyon injurisi). Eskar basısı. Akut gastroduodenal ülser (curling). Hiponatremi. Akut mide dilatasyonu. Akut böbrek yetmezliği. Kontraktür. Kötü nedbe (hipertrofik skar). Kardiak (MDF, kardiak output da azalma, ödemlerin çözülmesi). Multiorgan yetmezliği. Superior mezenterik arter sendromu. Pankreatitis. Kolesistit. Anemi, lökopeni. Hipertansiyon. Elektrolit imbalansı. Yerel antibakteriyel ajanlar: Ag sülfadiazin; bakteriostatik etkilidr. Hem Ag hem de sülfa eki bakterilerin büyümesini baskılar. Psödoeskara yol açar. Ağrısızdır. Eskara penetrasyonu zayıftır. Mafenid asetat; karbonik Anhidraz inhibitörüdür. Asidoz yapabilir. Penetrasyonu en iyi olan ajandır. Kulak kepçesi yanıklarında tercih edilir. Eskarotomi: Tam kat çepeçevre yanıklarda eskar turnike etkisi oluşturur. Dokuda perfüzyonu bozar, önce venöz sonra arteryel bası (iskemi) oluşturur. Eskarotomiler nereden nasıl yapılır? Eskarotomiyle dokunun perfüzyonu düzelmezse kompartman basınçları ölçülerek Fasyatomi yapılır. İnhalasyon yanığı: İnhalasyon yanıkları majör yanıkların %30’unda görülür. Yaklaşık olarak yarısı entübasyon ve volum respiratör gerektirir.  İnhalasyon yanıklarında yanık akciğer alanından çıkan mediatörlerin de katkısıyla sıvı gereksinimi artar. İnhalasyon hasarında trakeabronşial epitel dökülür, bronşiollerde tıkaç yapar. Alveolokapiller permeabilite artar (ödem). Kimyasal pnömoni görülür. İnhalasyon yanıklarında resüsitasyonda ilk yapılanlardan biri %100 oksijen solutmaktır. Üst solunum yolu yanığı, alt solunum yolu yanığı, CO zehirlenmesi, inhalasyon yanığı olan bir hastanın değerlendirilmesinde bronkoskopi altın standart olarak tanıda yerini korumaktadır. Sıcak duman ve içeriklerin (partiküller, irritanlar ve asfiksi yapan). Hava yolu veya akciğer parankim hasarı olarak tarif edilir. Olay yerindeki yanık ölümlerinde hipoksi ve asfiksi en önemli nedendir. Deri yanıklarında mortalite azalmasına rağmen inhalasyon yanıklarında böyle bir azalma söz konusu değildir. Yangından kaçamayıp kapalı ortamda sıcak dumanı ve havayı inhale edenler, yaşlılar, başka travma nedeniyle immobil olanlar, alkol, uyuşturucu ve duman etkisiyle bilinç düzeyinde azalma olanlar inhalasyon yanığı geliştirebilir. Tanı: Stridor. Boğuk ses. Taşipne. Yardımcı kas kullanımı. Sürekli öksürük. Tütsülenmiş burun kılları. Kan gazları, gögüs filmi sağlıklı bilgi vermeyebilir. Bronkoskopi; tanıda altın standarttır. Xenon 133 akciğer sintigrafisi. Kurumlu ekspektorasyon. Patofizyoloji: Siliaların dökülmesi. Nekrotik trakeal ve bronşial mukoza tıkaçları. Toksinler; partiküller, gazlar; CO, aldehit, siyanid, nitrojen dioksit, hidrojenklorür, NH3. Tedavi:Buharlı oksijen, entübasyon, oksijenizasyon, ventilasyon, sıvı resüsitasyonu, ilaç. —————————————————————————————————————- 41 – Sarılık Bilirubinin plazmada birikimine bağlı olarak deri, mukoza ve skleraların sarıya boyanmasıdır. Bilirubinin sarılıktaki en düşük değeri 2-3 mg/dl’dir (gözle görülebilmesi için). Bilirubin metabolizması. Sarılıkların sınıflaması. Hiperbilirubinemiler; indirek HB, direk HB, mikst HB. Direk hiperbilirubinemiler; herediter DHB (Dubin J. ve Rotor Send.), kolestaz (intrahepatik, ekstrahepatik). Herediter DHB: Direk bilirubin artışı sözkonusudur. İdrarda bilirubin bulunur. Dışkı koliktir. Konjuge bilirubinin hücre içi ekskresyonunda defekt vardır. Dubin-Johnson ve Rotor tipik örnektir. Kolestaz: Karaciğerde üretilen safranın çeşitli nedenlerle barsağa akışının kısmen veya tamamen önlenmesidir. Engel, en küçük safra sekresyon ünitesi olan safra kanaliküllerinden duodenumdaki oddi sfinkterine kadar herhangi bir yerde olabilir. İkiye ayrılır; ekstrahepatik kolestaz, intrahepatik kolestaz. İntrahepatik kolestazda neden, karaciğer içindeki mikroskopik safra yollarında, ekstrahepatik kolestazda ise ana safra yollarında bir engel olarak karşımıza çıkar. İntrahepatik kolestazın nedenleri: hepatitler, ilaçlar (oral hipoglisemikler, antibiyotikler), sistemik enfeksiyonlar, TPN, genel anesteziklerin toksik etkisi, gebelik, idiopatik. Ekstrahepatik kolestazın sedenleri (safra yolu obstrüksiyonu): Tip I: komplet tıkanma; tümör (periampüller), koledok ligatürü. Tip II: intermitant tıkanma; taş, ampulla tümörü, divertikül, koledok kisti, hemobilia. Tip III: kronik inkomplet tıkanma; striktür (travma, doğumsal sklerozan), biliodijestif anastomoz darlığı, kronik pankreatit. Tip IV: segmenter tıkanma Tip I, II, III’ü içerebilir; karaciğer içi safra taşları, sklerozan kolanjit, kolanjiokarsinom, travma. Tıkanma sarılığı (başka bir sınıflama):Duvara ait nedenler; sklerozan kolanjit, kolanjiokarsinom, mirizzi sendromu, striktür. Ekstrensek nedenler; portal lenfadenopati, kronik pankreatit, pankreas Ca, ampuller tümör, duodenal tümör. Lümen içi nedenler; infestasyon (klonorşis, askaryazis), safra taşları. Klinik belirti ve bulgular: Sarılıklı bir hastada amaç cerrahi (tıkanma) olanı cerrahi olmayandan ayırmaktır. Bunun için anamnez, fizik muayene, labaratuvar bulguları önemlidir. Kolestaz için tipik olan ikter, kaşıntı, akolik defekasyon ve koyu (çay) renkli idrardır. Kaşıntı ve hiperbilirubinemi olmadan da kolestaz olabilir. Terrier- Courvoisier Bulgusu. Hepatomegali. Murphy bulgusu. Laboratuvar bulguları: Direk hiperbilirubinemi. Bilirubinüri. İdrarda ürobilinojen yokluğu komplet tıkanma bulgularıdır. Akolik defekasyon. Kolestaz enzimleri: AF ve GGT yükselir. AF (karaciğer, kemik ve intestinal kaynaklı olarak yükselebilir), protrombin zamanı uzamış olabilir, albumin ve globin değerleri. Sarılığın nedenini lokalize etmekte invazif ve invazif olmayan bir takım görüntüleme yöntemleri kullanılır. USG, BT, NMR – kolanjiografi, hepatobilier sintigrafi. PTK; proksimal tıkanıklarda. ERCP; tanı ve tedavi imkanı verir. Biyopsi (parankim hastalığında yollar geniş değilse). Tıkanma sarılığının en sık iki nedeni taş ve tümördür. 4 mg/dl’nin üzerinde olan serum bilirubin değerleri ekstrahepatik safra yollarında bir engel düşündürür. Tümöre bağlı tıkanmalarda bilirubin ve enzim değerleri daha yüksektir. Koledok taşlarında ağrı, ateş ve titreme sarılığa eşlik edebilir. Anamnezde böyle başka atak da olabilir. Safra yollarındaki bir tıkanıklık proksimal safra yollarının genişlemesine yol açar. Ağrısız progressif sarılık malign kökenli sarılığın kanıtıdır. Kolik karakterdeki ağrı daha çok taş nedenlidir. Tıkanan safra yollarında; mikrovillüslerde genişleme, şişme olur. analiküllerde proliferasyon, uzama ve bükülme olur. Tıkanmanın olduğu lobda atrofi, karşı tarafda hipertrofi olur. Tıkanma sarılıklarında taş ve striktür nedenli olanlarda %80 olguda, tümöre bağlı olanlarda %30 olguda safrada mikroorganizma üretilir. Tıkanma sarılığında 15-20 gün içinde hepatosit dejenerasyonu nedeniyle tıkanmanın laboratuvar bulgularına hepatoselüler komponent de eklenir. Tıkanma sarılğında hastaların %50’sinin serumunda endotoksin bulunur. Normalde lipopolisakkaritin çok azı portal dolaşıma geçer. Tıkanma sarılıklarında tedavi: K vitamini ve hipertonik glikoz. Cerrahi dışı yöntemler; sfinkterotomi, taş ekstraksiyonu, stent yerleştirilmesi (perkutan veya endoskopik wall stent), bilier drenaj. Cerrahi girişimler; nedene ve lokalizasyona göre yapılır. Rezektif (küratif) cerrahi girişimler. Palyatif cerrahi girişimler; koledokotoim + T tüp drenaj, koledokotomi + biliodijestif anastomoz. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

42 – Yara İyileşmesi Yara; doku bütünlüğünün değişik etkenlerle bozulması sonucu gelişen lezyon. Yara türleri; kesici delici alet yaraları, abrazyonlar, kraş incuriler (ağır doku yıkımı ile birlikte), ateşli silah yaraları, yanıklar. Etken veya yaralanma şekline göre: 1-Açık yaralar, kapalı yaralar. 2-Penetran yaralar, penetran olmayan yaralar. 3-Temiz yaralar, temiz-kontamine yaralar, kontamine yaralar, kirli yaralar. 4-Akut yaralar,kronik yaralar. Temiz yara: Primer kapatılmış yara (elektif operasyon) GİS, safra, solunum, idrar yolları gibi boşluklara girilmemiş. Sterilite kusuru yok. Temiz-kontamine yara:Elektif olmayan GİS, safra, solunum, idrar yolları gibi kolonize vücut boşluklarını kontrollü açma (gastrotomi, kolesistostomi, trakeostomi gibi). Minimal saçılmanın olduğu veya sterilitenin bozulduğu ameliyatlar, yedi gün içinde reoperasyon. Kontamine yara: Akut prülan olmayan iltihabi yara sterilitenin ileri derecede bozulması, lümenli organlardan bulaşma, üzerinden 4 saat geçmemiş penetran yara, kronik açık yaraların greftlenmesi. Kirli yara: Girişim esnasında pus (pü-irin) ile karşılaşma. Periapendiküler abseye girişim. Kolonize vücud boşluklarının perforasyonu (kolon, ileum, apandiks, jejunum perforasyonu). Üzerinden 4 saatten fazla zaman geçmiş penetran travma. Yara iyileşmesini etkileyen faktörler: Lokal; yetersiz kan akımı, bakteriyel ve fungal enfeksiyon, yabancı cisim reaksiyonu sürekli irritasyon (kesiden stoma veya dren çıkması), yerel korfikosteroid uygulaması, radyoterapi, kapalı yaradaki ölü mesafeler (hematom, koagulum). Sistemik; arteryel hastalık. Tüm organ yetmezliklerinin kökeninde iskemi yatar. Venöz hipertansiyon, malnütrisyon, diabetes mellitus, immunosupresyon, kortikosteroid, kemoterapi, A ve C avitaminozları, antikoagulanlar, obezite, sıcaklık-stres-sarılık, oligoelement eksikliği. Diyabetik ayak ve infeksiyonları: Alt ekstremite amputasyonlarının %50si diabete bağlıdır. Kronik dejeneratif hastalık. Renkli antiseptik kullanmayın. Makro ve mikro anjiopati. Sinir harabiyeti > damar harabiyeti. Diabetik hasta ayağındaki duyarsızlık nedeniyle yanma veya ağrıları gidermek üzere ayağına sıcak uygular ve III.derece yanığa yol açar. Hiperglisemik ortamda eritrositlerin çökelme hızı artar. İskemi, infeksiyon. Düzensiz diabetlerin komplikasyonları 8 yıldan sonra başlar. Düzenli de olsa diabetiklerin % 10-15i komplike olmaktan kurtulamaz. Ayaktaki küçücük ülserlerin altında büyük yaralar olabilir. Neden Diabetik ayak da diabetik el değil? Tedavi; multidisipliner yaklaşım. Yara iyileşmesinde aşamalar: 1-İnflamasyon. 2–proliferasyon; A-fibroblast, B-epitel, C-endotel. 3–maturasyon: skar oluşumu ve remodeling. Yaralanma ile beraber pıhtılaşma mekanizması devreye girer.Deri ,mukoza ve özellikle barsakta mikroorganizma invazyonu görülür.Kesilmiş damarlar tıkanır,yara yerine hücreler ve bir takım biyoaktif maddeler gelir. Yaralanma ister bistüri ile ister kaza sonucu meydana gelsin yumuşak dokudaki iltihabi reaksiyon benzerdir. 1-İnflamasyon: Trombositler-nötrofiller-monositler-lenfositler. İltihabi fazda iki medyatör tetiklenir; permabiliteyi kontrol eden, hücreleri cezbedenler. Damarlardaki vazodilatasyon, eritem, permeabilite artışı lokal ödeme yol açar. Vazoaktif aminler ve peptidler (mast hücrelerinden çıkan histamin, trombositlerden çıkan serotonin, nötrofillerden çıkan bradikinin) endotel hücreleri arasındaki fizyolojik aralıkların genişlemesine yol açar. Böylece nötrofil ve monositlerin damar dışına çıkışı sağlanır. Hageman faktör (F XII) ün aktive olması bradikinin üretimine ve kompleman kaskadının devreye girmesini sağlar. Trombositler: Yarada ilk görülen hücre veya hücre artıkları trombositlerdir. Trombositler hemostaz ve iltihabi fazda etkili 3 tip organel kapsar. 1-Alfa granüller: Fibrinojen Von Willebrand F, Fibronektin, PDGF, TGF-Alfa ve beta kaynağıdr. 2-Dens Body (Tıkız cisimcik): Serotoninin ana kaynağıdır. 3-Lizozom: Elastaz, kollejenaz, antitripsin ve alfa 2 makroglobulin kapsar. Yaralanma halinde trombositlerin özellikle subendotelyal matriks içindeki kollajenle temas etmesi alfa granüllerin boşalmasını sürdürür. Trombositlerin aktivasyonunda kompleman sistemiyle bakteryel LPS’nin de rolü vardır. Aktif trombositler yapışkan ve agregan olurlar. Küçük damarları tıkamak üzere tıkaç teşkil ederler. Alfa granüllerden çıkan PDGF, Nötrofiller için. Tıkız cisimcikten çıkan cAMF, kemotaktiktir. TGF Beta ve PDGF, Makrofajlar için kemotaktiktir. TGFalfa ve TGF Beta anjiojeniktir. Nötrofiller yaralanma ile birlikte kompleman aktörlerinin de katkısı ile endotelyuma tutunur. Lökositlerin – özellikle nötrofiller- endotelyuma tutunmasında defekt olursa ‘PUS’ teşekkülünde azalma ve yetersiz yara iyileşmesi görülür. Diapedezis: Vazopermeabilite faktörleri endotel hücrelerinin iç tarafındaki ‘aktin monoflamanlar’ üzerine etki eder. Köşelerde dönüşümlü açılmalara yol açar. Böylece nötrofil ve monositler endotel hücreleri arasından geçer. Peptid büyüme faktörlerinin yara iyileşmesindeki rolü: Büyüme faktörleri, birçok hücre tarafından sekrete edilen mesenger peptidleridir.Onarım için gerekli olan maddelerdir.Dokuda ng\ml düzeyindedirler. Mitojen özellikleri vardır.Endotel hücreleri üzerine etki ederler ki bu hücreler sellüler debrisin temizlenmesinde, granülasyon dokusunun oluşumunda ve bunun kollajene değişiminde ve ardından olgun skar dokusu gelişiminde yara iyileşmesinde fonksiyon gösterirler. Yara iyileşmesinde rolü olduğu kabul edilen büyüme faktörleri; TGF-β: fibronektin ve glikozaminoglikan gibi matriks proteinlerinin sentezinde güçlü bir uyarandır, trombositlerde yüksek düzeyde bulunur. PDGF: alfa granüllerden çıkar.Fibroblastları prolifere eder. Matriks oluşumunda ve konnektif doku olgunlaşmasında rol alır. FGF: fibroblastların büyüme ve diferensiyasyonları üzerine etkilidir. Majör fonksiyon olarak angiogenezis peptidi olarak bilinir. EGF: trombosit ve endotelden çıkar. Göç: Damar dışına çıkan trombositlerden salınan moleküller mesela kallikrein (Vazodilatasyon peptidleri üretimine götürür) ve fibrinopeptitler yara yerine yayılır. Endotelyumu geçen nötrofiller de aynı moleküllerin de etkisiyle yara yerine yönlendirilir. Fagositoz: Nötrofiller yaraya girecek mikroorganizmalara karşı ilk defans bariyeridir.Nötrofiller bakterileri fagosite eder.Ardından içlerinde ürettikleri mikrobiosidal maddeler (Hidroksil radikalleri H2O2) ile fagosite edilen bakteriler öldürülür. Bu maddelerin hücre dışına sızması doku hasarına ve iltihabi cevabın uzamasına yol açar. Makrofajların birikimi: Makrofajlar yara iyileşmesindeki temel unsurlardan biridir. Makrofajların baskılanması yara iyileşmesini kesin olarak bozar. Normal dokuda makrofaj azdır. Ancak yaralanmadan sonra kemotaktik faktörlere cevap olarak dolaşımdaki monositler birkaç saat içinde yaralanma yerine ulaşır (nötrofilden sonra). Burada makrofajlar monosite dönüşür. Makrofajların çalışması O2’nin varlığına bağlıdır. pO2< 30 mmHg halinde makrofajların fagositoz özellikleri azalır. Aktif makrofaj hasarlı bağ dokusu elemanlarını, elastini ortadan kaldırmak ya da parçalamak için rol alır. Nötrofillerin aksine makrofajlar gerekli enzimleri sentezleyebilir. Nötrofilleri de fagosite edebilir. Debritmandaki rollerinden başka makrofajlar yara yerine ek iltihabi hücreler getirmek üzere kemotaktik faktörler salgılayabilir. Makrofajlar güçlü vazodilatasyon özelliği olan prostaglandin de üretirler. Yarada meydana gelen laktat birikimi normalin 15 katına kadar çıkabilir.Bu durum makrofajların anjiojenik faktör üretim ve salınımına neden olur. Makrofajlar ayrıca PDGF, TGF-B, FGF (bu faktör granülasyon dokusunun başlaması ve ilerlemesini sağlar) üretir. Lenfositlerden çıkan faktörler: makrofaj kemotaktik faktör, makrofaj inhibe eden faktör, makrofaj aktive eden faktör. IL-2, TGF-β (fibroblast ve makrofajların kemotaktiği), GSF: nötrofil ve makrofajlara etkili.   Makrofaj ve lenfositlerin yaralanmanın 1. gününden itibaren yarada varlığı gösterilmiştir. Makrofajlar 3-6. nötrofiller 8-14. günde en yüksek konsantrasyona ulaşır. Hem makrofajlar hem de nötrofiller olgun yaradan bilinmeyen mekanizmalarla ayrılır. Hipertrofik skar ve keloidde her iki hücre 4-5 aya kadar yüksek düzeyde kalmaya devam eder. Fibroblastlar: Yaralanmadan sonra fibroblastlar ilk 24 saati müteakip yaranın içine göçer. 4-21, günler arasında fibroblastların aktivasyonu devam eder. Başlangıçta bol miktarda fibronektin üreten fibroblastlardan ekstraselüler matriks, kollajen, elastin, glikozaminoglikan  oluşur. TGF-B (trombosit ve keratinosit ürünü) fibroblastların göçünü. trombin. serotonin. IL-1. Fibrobalstların proliferasyonunu etkiler. EGF. Makrofajlardan çıkan BF. Kollajen-matriks formasyonu-remodeling: Kollajen derinin ekstrasellüler matriksinin ağırlık itibariyle ana kompenentidir. Ve dokunun kuru ağırlığının %60-80 ini teşkil eder.Genetik olarak farklı 13 bilinen kollajen tipi vardır. Bunların 6’sı insan derisinde bildirilmiştir. Tüm kollajen molekülleri 3 alfa polipeptid zincirinden ibarettir. Zincirler yaklaşık 1000 kadar aminoasit içerir. Zincirlerin AA kompozisyonları farklıdır. prokollajen > kollajen molekülü > kollajen moleküllerinin paketlenmesi > mikrofibril > fibril. Prokollajenin kollajen liflerine dönüşümü ekstraselüler mesafede gerçekleştirilir. Ekstrasellüler mesafede oluşan kollajen moleküllerinin agregatları çapraz bağ oluşturmaya yarar. Erişkinde yaranın normal onarımı granülasyon dokusunun oluşması ve onun skara dönüşmesiyle vuku bulur. Skar dinamik metabolik olarak aktif bir dokudur. Kollajen sentezi 14-21 günler arasında maksimal düzeydedir.21. günden sonra kollajen sentezi normale döner.Bununla beraber dokunun gerilim kuvveti iki aydan bir yıla kadar artmaya devam eder. Yaranın gerilim kuvveti (Kopma direnci) moleküller arsı çapraz bağlanmanın derecesini gösteren fizik bir parametredir.Bu parametrenin yüksekliği çapraz bağlanmanın ileri düzeyde olduğunu gösterir. Ekstraselüler matriks: Dokuların ekstraselüler matriksi değişik polisakkarit, protein ve onların komplekslerinden ibarettir.Matriks sadece destek sağlamaz. Onunla temasta olan hücrelerin davranışını etkiler onların gelişmesini göçünü proliferasyonunu, şeklini metabolizmasını etkiler. Epitel hücreleri: Parsiyel kalınlıklı yaralarda epitel hücrelerinin prolifersyonu (zeminden ve periferden). Tam kalınlıklı yaralarda yaranın kenarlarından üreme olur. Dikili (kapalı) yaralarda epitel göçü yaralanmanın ilk 24 saatinde başlar ve sağlıklı insanlarda 72 saat içinde tamamlanır. Epitel hücreleri iltihabi fazda yaranın kapatılması ile kalmaz GMCSF, IL-3 TGF-ALFA TGF-BETA, TNF ALFA ve ayrıca IL-1, IL-6 ve özellikle EGF üretir. Granülasyon dokusu: İtihabi fazda görülen değişik kemotaktik büyüme ve aktive edici faktörler yaralanmanın 4-21 günleri arasında gelişen granülasyon dokusuna katkıda bulunur. Granülasyon dokusu, gevşek fibrin matriksi fibronektin kollajen ,glikozaminoglikan , hyaluronik asit, makrofaj fibroblast ve gelişmekte olan kan damarlarından ibarettir.Derin dokularda granulasyon dokusu yeni doku gelişmesi için harç vazifesi görür. Anjiogenez: Yaralanmadan sonra görülen hipoksi dokuyu iskemiye götürecek kadar ciddi değilse anjiogenez için bir uyarıcıdır. Anjiogenez için en öenmli uyaran fibroblast büyüme faktörüdür (FGF). Makrofajlar ve diğer hücrelerden çıkan anjiogenik  faktörlerden de yeni damarlanmaya katkıda bulunur. Damarlanma cerrahi işlemden birkaç gün sonra başlar ve 6-7. günde tamamlanır.Yanıklarda damarlanma gecikir ve 12-16. günde tamamlanır. Tekrarlanan yaralar (reopened, resutured) birincil girişimlere göre daha hızlı revaskülarize olurlar.Mitotik aktivite periferdeki kan damarlarında tomurcuklanmaya götürür. Erken dönemde düşük pO2 endotel proliferasyonunu uyarır. Ancak daha sonra damarlanma yüksek pO2 gerektirir.Yüksek pO2 kollajen oluşumu ve damarların yeterli gelişimi için lazımdır. Plazminojen aktivatörlerinin rolü (anjiogenezde): yaranın kontraksiyonu. Tam donuklarda kontraksiyon olmaz.  Miyofibroblast kontraksiyondan sorumludur. Kontraksiyon ve derinin mobilizasyonu. Kontraksiyon ve estetik görüntü. Kollajenoliz: Ekstrasellüler mesafede prokollajenaz kollejenaza dönüşür.kollejenaz kollajeni parçalar. Kollajen parçalanması ile açığa çıkan serbest hidroksiprolin kollajen yıkımının bir ölçütüdür. Kollajenin yapım yıkımı arasında çok hassas bir denge vardır. Bu dengenin bozulması bir takım hastalıkların zuhuruna götürür (sklerodermada olduğu gibi). Sklerodermada yapım artışı söz konusu iken , büllöz bazı deri hastalıklarında yıkım üstünlüğü vardır. Blisterlerle birlikte sayreden bazı hastalıklarda normalin 10 misli kollajenaz (deride) bulunmuştur. Erken proliferasyon fazında yıkım > yapım  veya yapım > yıkım olması. Remodeling. Skar dokusunun problemleri; normal dokuya göre daha zayıf olması esnememesi, kontrakte olması, abartılı olabilmesi  (hipertrofik skar ve keloid gelişebilmesi). —————————————————————————————————————- 43 – Malnutrisyon, Cerrahi Hastada Beslenme Tedavisi Malnütrisyon; dokuların asıl gereksinimi olan makro veya mikro besin ögelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal eksiklikler ve organlarda fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması. Net besin alımı ihtiyacın altında ise ortaya çıkar. Doku,organ ve sistemin yapı,fonksiyon ve gelişiminde progressif bir değişimle karakterize hastalık. Kas kitlesinde ve protein depolarında kayıpla birlikte hücre dışı kompartmanda genişleme. İmmün sistem;yara iyileşmesi;hormon, mediatör ve sitokin sentezi;barsak mikroflora dengesi; dokuların fonksiyon ve yapısı etkilenir. Kilo kaybı, kas erimesi,barsak motilitesi azalması,yara iyileşmesinde yavaşlama,ödem,immün cevapta azalma, infeksiyon oranında artma. Kwashiorkor; akut protein malnütrisyonu, hipoalbuminemi, yağlı karaciğer. Marasmus; kronik protein kalori malnütrisyonu, cilt altı yağ dokusu kaybı, kas kitlesi kaybı. Marasmik-Kwashiorkor; kwashiorkor ve  marasmus kombinasyonu. Katabolizma: Besleyici ajanların kullanımının artışı ile birlikte metabolik ve fonksiyonel organ yanıtı ve yapısındaki değişikliklerle karakterize durum. Rol alan medyatörler: stres hormonları, inflamatuvar sitokinler (TNF, IL-1, IL-6, INF-gamma), serbest oksijen radikalleri, eikozanoidler (prostoglandinler, lökotrienler, tromboksanlar). Enerji gereksiniminde artma, protein yıkımında artma, lipoliz,kardiyak debide artış, vücut ısısında artma, periferik vasküler dirençte azalma. Malnutrisyon ve katabolizma birlikte bulunabilir. Katabolizmanın değerlendirilmesinde en pratik yol nitrojen kaybının hesaplanması. Beslenme metabolizması:Cerrahi hastada beslenme desteğinin prensipleri hastanın basit starvasyonda olması veya hastanın hipermetabolik ve organ yetmezliği içinde olmasına bağlıdır. Travma: Nekrotik veya yaralanmış doku varlığı, ağır perfüzyon bozuklukları ve infeksiyon gibi durumlarda metabolik gereksinimlerde ani artış olur, metabolik cevap aktive edilir, bu durumda nöroendokrin mediatör sistem glukoz, yağ ve aa. lerin kullanımını kontrol eder. ‘protein koruma  etkisi’ görülmez. Bu hastalarda negatif nitrojen dengesinin boyutu, travmanın şiddeti ve yaralanmanın genişliği ile doğru orantılıdır. Hipermetabolizma: Hipermetabolik, kritik durumdaki hastanın harcadığı enerji, kondisyonlu bir koşucunun günde 24 saat, ortalama 6 dakikada 1 mil koşarken harcadığı enerjiye denktir. Erken beslenme yaralanmaya metabolik cevabı modüle etmekte ve sonucu iyi yönde etkilemektedir. Bu hastalarda vasat miktarda glukoz verilmesin protein katabolizma hızında az veya hiç değişiklik yapmadığı görüşü değişmiştir. Son çalışmalarda hastalara yeterli non-protein kalori ile birlikte aa.ler verilecek olursa protein yıkım hızının azaltılabileceği gösterilmiştir Starvasyonla travmaya cevap arasındaki temel metabolik farklılıklar: Özellik                                                      Starvasyon      Travma Mediatör aktivasyonu                                      –                        + RQ                                                                 0.7                  0.8-0.85 Primer enerji kaynağı                                     Yağ                 Mikst Proteoliz                                                         +                     +++ Protein sentezi     (Total vücut)                       –                     —                              (Hepatik)                           +                     +++ AA oksidasyonu                                            +                     +++ Ureogenez                                                      +                     +++ Glukoneogenez                                              +                     +++ Keton oluşumu                                           +++                    + Malnutrisyon                                                  +                     +++ İstirahat halinde enerji tüketimi                     +                     +++ —————————————————————————————————————- Cerrahi hastada beslenme tedavisi endikasyonları: 1. Ciddi beslenme bozukluğu veya katabolik durum; her zaman. 2. Orta derecede beslenme bozukluğu veya katabolik durum; 5 günden daha uzun bir süre için, bazal ihtiyaca göre oral alımının % 50’den düşük olacağı tahmin edilen durumlarda. 3. Normal beslenme ve hafif beslenme bozukluğu veya katabolizmada; a.10 günden daha uzun bir süre için, bazal ihtiyaca göre oral alımının % 50’den düşük olacağı tahmin edilen durumlarda. b.10 günden uzun abzorpsiyon, sindirim veya intestinal geçişte bozukluk olan durumlar.   Barsağın önemi: Absorpsiyon ve sindirim için gerekli. Organizmanın en büyük endokrin organı. Savunma sisteminde önemli rol. Yaralanmaya karşı hipermetabolik yanıt sırasında barsak santral organdır. Barsağı beslemek ile organizmayı beslemek iki ayrı kavramdır. Erken enteral nütrisyon; stres, büyük ameliyat veya travmadan sonraki ilk 36 (?) saat içinde sindirim kanalına gıdanın ulaştırılması. Enteral beslenme: Endikasyonlar; Metabolik gereksinimleri karşılamak için tek başına veya yardımla yeterli besin alamayan ya da gıda alımında isteksiz olan hastaları destekler. Yetersiz alım veya artmış gereksinime yardımcı. İnme veya koma, baş-boyun travması, kanser, cerrahi, sepsis, TPB’den geçiş. Kontrendikasyonlar; Mutlak; tam barsak obstrüksiyonu, abdominal distansiyon ile birarada olan ağır ince barsak obstrüksiyonu, Gİ kanaldan besin emiliminin yapılamaması. Rölatif; şiddetli postprandial ağrı, kısa barsak sendromu, tedaviye dirençli kusma, ağır diyare. Parenteral periferik yoldan kısa  süreli beslenme: 1. Uzun süreli parenteral beslenmeye gerek olup olmayacağı tam kararlaştırılmamışsa. 2. Santral venöz yolla beslenmeye geçinceye kadar ara dönemde. 3. Santral venöz beslenme kateter enfeksiyonu  gibi bir nedenle kesilmişse. Total parenteral beslenme: Endikasyonları: Yiyemeyenler; GİS’de obstrüksiyon (malignite, Crohn, peptik ülser, ileus) fistüller, kısa barsak sendromu. Yememesi gerekenler; kronik inatçı diareler, fistüller, a. pankreatit, “bowel rest” gerektiren enfeksiyonnlar, barsak hastalıkları. Yeterince yiyemeyenler; GİS kullanılabildiği halde gereksinimleri artmış olanlar destek gerekenler (perioperatuar destek). Yemeyenler; depresifler, anoreksia nervoza, geriatrik vakalar. Başvurularında malnütri hastalar. Postoperatif enteral beslenmenin gecikeceği hastalar. Postoperatif komplikasyonlu hastalar. TPB kontrendikasyonları; 1.Kardiovasküler instabilite veya önemli metabolik  bozukluklar; şok, ciddi hipoksi, dekompanse metabolik asit – baz dengesi bozuklukları, aşırı hidrasyon, elektrolit dengesizlikleri. 2.Tedavinin amaçsız, ölümün kaçınılmaz olduğu konforsuz bir yaşamın uzatıldığı durumlar. 3.Gİ yolla beslenmenin mümkün olduğu durumlar. 4.İyi beslenme durumundaki, kısa parenteral beslenme gerektiren hastalar. 5.İrreverzibl deserebre veya dehümanize hastalar. Hastaların nutrisyonel ve metabolik yönden değerlendirmesinde kullanılan yöntemler: 1. Hasta Hikayesi. 2. Fizik Muayene. 3. Antropometrik ölçüler; a.Vücut ağırlığı ve kilo kaybı, b.Cilt katlantı kalınlığı, c.Ortakol kas çevresi. 4. 24 saatlik idrar kreatinini ve kreatinin-boy indeksi. 5. Plazma proteinleri; a.Total protein, Albümin, b.Transferrin, c.Prealbumin, d.Retinol bağlayıcı protein, e.Fibronektin. 6. İmmünolojik fonksiyonlar; a.Total lenfosit sayısı, b.Gecikmiş cilt hipersensitivitesi. 7. Protein balansının değerlendirilmesi. Hasta hikayesi: Son kilo değişikliği ve bu değişikliğin oluş süresi. Diyetindeki farklılıklar. GİS yakınmaları. Son zamanlarda farkettiği fonksiyonel kapasite eksikliği. Mevcut kronik veya akut hastalık durumları. Kemoterapi veya karsinom öyküsü. Kronik alışkanlıklar. Fizik muayene:Kas zaafiyeti. Fonksiyonel kapasitede azalma. Cilt değişiklikleri. Ödem. Hepatomegali. Vitamin ve eser element eksikliklerine ait bulgular. Antropometrik ölçüler: Vücut ağırlığı ve kilo kaybı; ideal vücut ağırlığı oranı = son vücut ağırlığı/ideal vücut ağırlığı x 100. Metropolitan life insurance company: İVA için boy ve cinsiyet standart tabloları;                      İVAO<% 90             Malnutrisyon                      İVAO=% 70-80        Orta düzeyde malnutrisyon                      İVAO<% 70             Ciddi düzeyde malnutrisyon Vücut ağırlığı kaybı oranı = normal ağırlık – son ağırlık / normal ağırlık x 100. VAKO % 10 dan daha yüksek olduğu durumlarda beslenme bağımlı komplikasyonlar açısından risk söz konusudur. Haftada % 2,ayda  %5,3 ayda % 7.5 ve 6 ayda % 10 dan fazla kilo kaybı beslenme bozukluğunu gösterir. Cilt katlantı kalınlığı; CKK ile subkutan yağ dokusu ölçülür Subkutan yağ dokusu,total vücut yağının  yaklaşık % 50′ sini oluşturur. Kol kas çevresi; iskelet kası (somatik kas kütlesi) durumunu ortaya koymak için kullanılır. KKÇ = Kol çevresi (cm) – ( 0.314 x CKK mm). Kol kas alanı = KKÇ/4 x 3.14. Bu ölçümlerin % 33 ‘lere varan oranda yanlış sonuçlar verebileceği gösterilmiştir. 24 saatlik idrar kreatinini ve kreatinin-boy indeksi: Bu değer somatik protein kitlesi ve total vücut nitrojeninin indirekt göstergesidir. Kreatinin boy indeksi = % ölçülmüş idrar kreatini/ideal idrar kreatini x 100. KBİ % 100        Normal % 60-80     Orta düzeyde azalma % 60 <       Ciddi düzeyde azalma Vücut kas kütlesi (kg) = 7.38 + 0.029 x Kr  (mg/gün) + 0.0008. —————————————————————————————————————- Plazma proteinleri: Albümin; KC tarafından sentezlenir (120-270 mg/kg/gün). Yarılanma ömrü 16-20gün. Akut değişikliklerde yetersiz. Dolaşımdaki protein kütlesinin % 40’ını oluşturur. Plazma onkotik basıncını oluşturmak ve diğer maddelerin transportunu sağlamak. Enfeksiyon ve enflamasyon sentezi inhibe eder, travma sentezi artırır. %3,5g’ın altındaki albumin seviyelerinde morbidite 4, mortalite 6 kat artar. Beslenme desteği ile ancak 2-3 hafta içerisinde normal düzeyine ulaşabilir. Transferrin; KC tarafından sentezlenen beta globülindir. Plazmada demirin transportunu sağlar. Yarılanma ömrü 8-10 gündür. 200 mg/dl altındaki değerler protein yetersizliği. Direkt ve Serum total demir bağlama kapasitesi üzerinden ölçüm serum transferrin = (0.8 x TDBK) – 43. Beslenme desteği ile  1 haftada normal düzeyine ulaşabililir. Prealbümin; Tiroksinin ve RBP ile birlikte Vit.A’nın transportunda rol oynar. Yarılanma ömrü 2-3 gündür. 3-4 gün devam eden beslenme bozukluğunda düşüş. Yeterli beslenme ile 3 günde normal değerlerine döner Sensitivite: %67, Spesivite: % 79, (+) prediktivite: %40, (-) prediktivite: %92. Retinol bağlayıcı protein; Vit A’nın transportu için spesifik bir proteindir. Yarılanma ömrü 10 saat kadardır. Teknik ölçümü zordur. İmmünolojik fonksiyonlar: Malnutrisyonda  immünolojik  durumu değerlendirmek amacıyla kullanılabilen testler; lökosit sayısı, lenfosit sayısı, lenfosit subtipleri, lenfosit blastogenezisi, mikst lökosit cevabı, antikor üretimi, kompleman seviyeleri, lenfokin ve mediatör üretimleri, gecikmiş cilt hipersensitivitesi. Lenfosit sayısı; Total lenfosit sayısı = % lenfosit x beyaz hücre sayısı/100. 2000 ve üzeri normal. 2000-1200 hafif düzeyde malnutrisyon. 1200-800 orta düzeyde  malnutrisyon. <800 ileri düzeyde malnutrisyon. Gecikmiş cilt hipersensitivitesi; Gecikmiş hipersensitivite = Reaksiyon sayısı/yapılan alan sayısı. 4/4 normal. 1-2/4 zayıf. 0/4 anerjik. Malnütrisyon olmasa bile inf., travma, üreme, siroz,  hepatit hemoraji, immünsupresyon, genel anestezi ve cerrahiden etkilenir. Protein dengesi: Nitrojen dengesi = nitrojen alınımı – nitrojen atılımı. Nitrojen dengesi = nitrojen alımı (24 saatlik) – üre nitrojen atılımı (24 saatlik) + 4 (fistül, dren gibi kayıplar buna ilave edilmelidir). Yeterli bir destek ile nitrojen dengesinin 2-3 gün içinde pozitif olması beklenmelidir. Sistemik nütrisyonel değerlendirme:Prognostik beslenme indeksi, nütrisyonel risk indeksi, protein enerji malnutrisyon skalası, sübjektif global değerlendirme. A. Öykü 1.Ağırlık Değişimi  Geçen 6 ayda genel kayıp:…….kg   % kayıp…….  Geçen 2 haftada değişim: Artış…… Değişim yok…….Azalma……… 2. Normale göre besin alımında değişim  Değişim yok………  Değişim……..       Süre………      Hafta………  Tip: Suboptimal katı diyet………..Tam sıvı diyet……….  Hipokalorik sıvı…………              Starvasyon…………………… 3. Gastrointestinal semptomlar (2 haftadır süren)  Yok…..Bulantı……Kusma……..  Diyare……Anoreksi……. 4.Fonksiyon kapasitesi  Disfonksiyon yok……  Disfonksiyon:                           Süre……Hafta……….  Tip: Suboptimal çalışma………Ambulatuar……….Yatalak……….. 5.Hastalık ve nütrisyonel gereksinimlerle olan ilgisi  Birincil Tanı:………………….  Metabolik gereksinim-Stres yok……..Düşük……..Orta…….Yüksek……… B. Fizik Muayene (her biri için belirtin: 0: normal, 1+ = hafif,  2+ = orta, 3+ = ağır  Ciltaltı yağ kaybı(triseps,göğüs)…………………….  Kas kitlesi kaybı (kuadriseps, deltoidler)…………………..  Ayak bileği ödemi………Sakral ödem…………..Asit……………… C. Subjektif Global Değerlendirme Puanlaması  İyi beslenen                                   A…………  Orta derecede malnütrisyonlu       B…………  Orta-ağır malnütrisyon riski          C…………  Ağır malnütrisyon                          D………… —————————————————————————————————————- Normal bir erişkinin total enerji gereksiniminin değerlendirilmesi: BMH: Bazal metabolik hız = Bazal enerji tüketimi (BEE). REE: İstirahat enerşi tüketimi (yatakta kas faaliyeti göstermeden, normal ısı ortamında ölçülen enerji) BEE’dan % 10 fazla? TEE = BEE + iş enerjisi + metabolik ek gereksinim + ısının korunması. Direkt kalorimetri. İnsan vücudu enerji içeriğinin % 45’ini işe ve % 55’ini ısıya çevirir. İstirahat sırasında açığa çıkan ısının ölçülmesiyle vücudun enerji gereksiniminin hesaplanması yöntemine denir. İndirekt kalorimetri: Enerji gereksiniminin belirli bir besinin spesifik bir O2 tüketimine  ve CO2 üretimine eşlik eden oksidasyonu temeline dayanan yöntem ile  belirlenmesidir. Belirli bir zaman süresi içinde bu iki değer arasında bir ilişki kurulursa solunum bölümü (RQ)  elde edilir. RQ = vCO2 /vO2. Ölçülen O2 tüketimi ve CO2 üretiminden başlayarak metabolizma hızı çeşitli denklemlerle hesaplanabilir. BMH (kcal/süre) = 4.83 x vO2. BMH (kcal/süre) = 3.9 x vO2 + 1.1 x vCO2. Weir denklemi; BMH (kcal/süre): 3.941 x vO2 + 1.106 x vCO2 -2.17 x UN. Tam istirahat, mental relaksasyon ve termonötral çevre koşullarında 12-14 saatlik açlıktan sonra alınan ölçümlerde 24 saatlik enerji tüketimi,bazal metabolizma hızı olarak adlandırılır.İndirek kalorimetri ne zaman yararlıdır? 1.Fazla beslenme istenmediğinde (diyabet, KOAH). 2.Az beslenmenin daha kötü durum yarattığı (böbrek yetmezliği, geniş yaralar). 3.Klinik faktörlerin enerji harcamasını beklendiği     değerden saptırdığı (geniş yanıklar). 4.Enerji harcamasını bozan ilaçlar (paralitik ajanlar, betablokerler). 5.Hesaplanan rejimlere cevap vermeyen hastalar. Harris ve Benedict formülü; BMH (erkek) = 66 + (13.7 x VA) + (5 x B) – (6.8 x Y) BMH (kadın) = 655 + (9.6 x VA) + (1.8 x B) – (4.7 x Y) Bu formüllerde ölçüm hataları %10 -30 arasında değişmektedir. Schofield denklemi; Yaş (Yıl)           Erkek                                          Kadın 15-18                 BMH=17.6xağırlık (kg)+656    BMH=13.3xağırlık (kg)+690 18-30                 BMH=15.0xağırlık (kg)+690    BMH=14.8xağırlık (kg)+485 30-60                 BMH=11.4xağırlık (kg)+870    BMH=8.1xağırlık (kg)+842 >60                    BMH=11.7xağırlık (kg)+585    BMH=9.0xağırlık (kg)+656 TEE = BMH x AF x IF x TF . Aktivite faktörü (AF): Yatağa bağımlı                      1.1 Yatakta oturabilir,hareketli    1.2 Mobil                                     1.3 Ventilatör desteği                  -% 15 . Termal faktör (TF):             37O C            1.0             38O C            1.1             39O C            1.2             40O C            1.3             41O  C            1.4 . Hastalık faktörü (IF): Komplikasyonsuz hasta              1 Postoperatif                                 1.1 Fraktür                                        1.2 Sepsis                                          1.3 Peritonit                                       1.4 Mültitravma, rehabilitasyon         1.5 Mültipl travma,sepsis                  1.6 Yanıklar                     % 30-50    1.7                                   %50-70      1.8                                    %70-90    2 Doku deplesyonu                         – 2 İlerlemiş kaşeksi                          -4 Beyin sapı ölümü                         -3-5 —————————————————————————————————————- Enerji kaynaklarının dengeli verilmesi: Hipokalorik beslenme,aşırı beslenmeye göre daha az zarar verir. Starvasyonda enerjinin % 70’i KH,% 30 u lipidlerden karşılanır. Kalori ihtiyacının 40kcal/kg/gün’ün üzerinde olduğu durumlarda, solunum ve dolaşım yetmezliği olanlarda, diabet, steroid kullanımı, pankreatit ve stres’e endokrin cevap sonucu  antiinsüler faktörlerin ve glukoza  rezistansın arttığı durumlarda bu oran % 50,%50  olarak yükseltilir. Glukoza bağımlı dokular: SSS, eritrosit, böbrek medullası, Kİ, granülasyon dokusu. 150g/gün.Glukoneogenez:100g protein→56 g glukoz. Enerji sadece glukoz ile verilirse; osmolarite çok artar, hiperglisemi riski artar, insülin rezistansı gelişir, glukagon salınımı artar, karaciğerde glukoneogenesis artar. Glukoz’un olumlu yönleri; insulin sekresyonunun, dolayısıyla anabolizmanın uyarılması, azot kayıplarının azaltılması, tüm hücreler tarafından kullanılabilmesi. Erişkinlerde glukoz kullanımı: Dozaj; minimum alım : 100g/gün, maksimum alım : 5g/kg vücut ağırlığı/gün, maksimum hız: 0.5g/kg vücut ağırlığı/saat. İzleme; kan şekeri anstabil hasta için 4-6 kez/gün. Stabil hasta için 1 kez/gün. Eksojen insülin: eğer kan şekeri 200mg/dl ise genellikle infüze edilen her 3-5g glukoz için 1 IU insülin. İdrar şekeri glukoz’un böbrek yoluyla atılımının kontrolü. Yağlar: Yağ’ın yararları; esansiyel yağ asitlerinin sağlanması, fosfat ihtiyacının sağlanması, sıvının izotonik olması dolayısıyla periferik venlerden verilebilme imkanı, karbonhidratların insülin etkisiyle adale protein sentezini artırmalarına karşılık, lipidlerin hem adale, hem de karaciğer protein sentezini artırmaları, başlangıçta lipidler, sadece günlük kalori ihtiyacının %4-6’sı olarak, esansiyel yağ asidi eksikliğini önlemek için verilmiştir. Günümüzde kalori ihtiyacının 1/3ünün lipid olarak verilmesi, hepatik protein sentezine olumlu etkisi nedeniyle tercih edilmektedir. Kalori ihtiyacının 40kcal/kg/gün’ün üzerinde olduğu durumlarda, solunum ve dolaşım yetmezliği olanlarda  solunum yükünü azaltır.O2 eksikliği olan bu hastalara enerji elde etmek için daha fazla lipid verilebilir. RQ oranının daha küçük olması nedeniyle bu hastalarda lipid kullanılması ideal görünmektedir. Geniş (>%40)  yanıklılarda ve diabet, steroid kullanımı, pankreatit ve stres’e endokrin cevap sonucu  antiinsüler faktörlerin ve glukoza  rezistansın arttığı durumlarda   lipid solüsyonları özellikle endikedir. Stresli hastada glukozun noradrenalin deşarjını daha da  artırıcı etkisi ve suprese edilemeyen yağ oksidasyonu sakıncası lipidlerde yoktur. Erişkinlerde yağ kullanımı; dozaj; 2g/kg vücut ağırlığı/gün, maksimum hız: 0.15 g/kg/saat. İzleme; düzenli serum trigliserid düzeyi kontrolleri. Yağ kontrendikasyonları; yağ metabolizması bozuklukları, ciddi hipertrigliseridemi durumlarında, ciddi trombositopeni durumlarında. Erişkinlerde amino asit kullanımı: Normal şartlarda bir insan bünyesi için 1-2 gr/kg/gün proteine ihtiyaç vardır. Katabolik durumlarda 3 g.a kadar yükselir. Dozaj; K/N oranı starvasyonda 150-300 kcal/1 g, hipermetabolik 100 kcal/1 g. İnfüzyon hızı; maksimum: 0.1g/kg vücut ağırlığı/saat. İzleme; kan üre azotu, idrar üresi. Protein gereksiniminin belirlenmesinde hızlı yöntem: Sağlıklı erişkin:                        0.8-1 gm protein/kg Ilımlı stres/yaralanma                 1.5   gm protein/kg Orta derece stres/yaralanma          2   gm protein/kg Ciddi stres/yaralanma                 2.5   gm protein/kg  ——————————————————————————————————- Eser elementler ve vitaminler: Yaşamsaldır. Günlük gereksinimleri ile ilgili NRC ve AMA tarafından yayınlanmış doz listeleri. Uygulamada eksiklikle ilgili klinik bulguların izlenmesi. Suda eriyen vitaminler (Solivito N â)  haftada iki gün. Yağda eriyen vitaminler (Vitlipid N â) haftada iki gün. Eser element günlük erişkin doz ampulleri hergün. Enteral nütrisyonun başlatılması: Seçilen solüsyon ile hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir. Sulandırmadan,10-25ml/saat ile başlanır. Sorun çıkmadığı sürece her 8-12 saatte bir infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 s.te bir 10 ml artırılır. Gİ intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür,sorun düzeldikten sonra tekrar artırılır. Hedef miktara ulaşıncaya kadar gerekli ilaveler parenteral yolla yapılır. En uygun verme yöntemi; Bolus: ≤250 ml günde 4-6 defa, 20-30 dakikada, genellikle şırınga ile.  Aralıklı (intermittan): 250-500ml ,günde 5-8 defa, 60-75 dakikada. Döngüsel: belirli bir süre içinde (örn.12 s.) kalori gereksinimlerini karşılayacak miktarda, genellikle beslenme pompası ile. Sürekli:16-24 saat sürekli. Pompa ile sılı kalma süresi: Kapalı sistem: ≤24 saat açık sistem: ≤8-12 saat, ilave maddeler varsa veya hazırlanmış sol: ≤4 saat. TPB’de infuzyon tekniği; infüzyon pompaları, 24 saat devamlı infüzyon, çoklu şişe – tek torba. İlk gün: 1/3’ü, 2.gün: 2/3’ü  3. gün: tamamı. Refeeding sendromu: yaşlı ve ağır malnütrisyonlu hastalarda, hesaplanan besin öğesinin aniden (24 saat) verilmesi ile ortaya çıkan kalp yetmezliği ve nörolojik semptomlarla seyreden tablo. Hipofosfatemi. Sona erdirilmesi başlangıçtaki gibi yavaş olmalıdır. TPB komplikasyonları; A- Katerle ilgili komplikasyonlar: 1-Mekanik komplikasyonlar; pnömotoraks, hematoroks, hidrotoraks, şilotoraks, ven perforasyonu, hava embolisi, kateter embolisi, arter yaralanması, kateter yerleşiminde hata, kateter tıkanması, ven trombozu, sinir yaralanması, kateterin istem dışı çıkması. 2- Septik komplikasyonlar; kateter yeri enfeksiyonu, kateter sepsisi. B- Metabolik komplikasyonlar: 1-glukoz metabolizması; hiperglisemi, nonketotik hiperosmolar koma, hipoglisemi. 2- Protein metabolizması; azotemi, hiperamonyakemi, metabolik asidoz, CO2 retansiyonu. 3- EYA eksikliği. 4- Hepatik komplikasyonlar; KCFT’de değişiklikler, KC yağlanması, kolestaz. 5- Elektrollit dengesizlikleri. 6- Eser element eksiklikleri. C- İmmünite ile ilgili komplikasyonlar. D- Psikolojik komplikasyonlar. Enteral nütrisyon komplikasyonları: Mekanik: irritasyon, tüpün yerinden oynaması, tüp tıkanması, aspirasyon. Gastrointestinal sorunlar: bulantı, kusma, şişkinlik, diyare. Metabolik komplikasyonlar: dehidratasyon, aşırı hidrasyon, hiperglisemi, elektrolit dengesizliği. Enteral beslenme ürünleri: Polimerik, elemental, modüler. Formül seçimi: metabolik gereksinimler, hastanın durumu, primer hastalık, GİS fonksiyonu. —————————————————————————————————————— 44 – Cerrahide Antibiyotik Kullanımı Enfeksiyon: Çeşitli mikroorganizmaların neden olduğu doku enflamasyonu veya nekrozudur. Cerrahi enfeksiyon. Tedavisinde cerrahi girişim gerektiren, veya cerrahi girişim sonrası gelişmiş olan enfeksiyonlardır. Antibiyotik; enfeksiyon hastalıkların tedavisinde tek başına, veya cerrahi tedaviye ilaveten kullanılan ajanlardır. 1940’lardan buyana başdöndürücü bir hızla antibiyotikler gelişmiştir. Antibiyotiklerin etki mekanizmaları: Hücre duvarına etki edenler; penisilinler, sefalosporinler (beta laktamlar). Protein sentezini inhibe edenler; aminoglikozidler, tetrasiklinler, makrolitler, kloramfenikol. Nükleik asid sentezini inhibe edenler; rifampisin, solfonamidler, metranidazoller. Stoplazmik membrana etki edenler; polimiksin-B, colistin. Antibiyotiklerin etki şekilleri: Gr + etkililer (penisilinler, metranidazol), Gr – etkililer (aminoglikozidler, sefalosporinler), anaerob etkililer (klindamisin, metranidazol), aerob etkililer. Cerrahide antibiyotik kullanımının amaçları: Profilaktik antibiyotik kullanımı, tedavi amaçlı antibiyotik kullanımı (monoterapi, kombinasyon tedavisi). Profilaksi: Tanım: kontaminasyon sürecinde, kolonizasyon olmadan önce bakterilerin yok edilmesi, kolonizasyon olmuşsa enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla antibiyotik kullanılmasıdır. Amaç: mevcut bir enfeksiyonun tedavisinden çok, klinik bir enfeksiyon gelişmesini önlemektir. Temel hedef bakteriyel florayı azaltmak, olası kontaminasyonda bakteri sayısını konakçı mekanizmaların karşı koyabileceği düzeye getirmek, ameliyat sırasında ve sonrasında dokuda yeterli düzeyde antibiyotik bulunmasını sağlamak ve bakterileri inhibe etmek. Profilakside prensipler: Ameliyat önemli enfeksiyon riski taşımalıdır (risk %5’in üzerinde). Potansiyel ajanlar tanımlanmalı ve bu ajanlara etkili antibiyotikler verilmelidir. Kesi yapılırken antibiyotik dokuda etkili konsantrasyonda olmalıdır. Kısa süreli ve perioperatif kullanılmalı (preop tek doz, en fazla 24 saat olmalı). Ameliyat süresi 3-4 saati geçen vakalarda ara dozlar uygulanır. Dirençli mikroorganizmalara etkili, kuvvetli antibiyotikler profilakside kullanılmamalıdır. Uygulamanın yararı zararından fazla olmalı, yan etkisi olmamalı veya az olmalı, ilaç ucuz olmalı. Baş-boyun ameliyatları: İnfeksiyon oranları çok düşüktür, profilaksi yapılmaz. Ağız ve farinks mukozasının açıldığı maliğnitelerde profilaksi gerekir. Enfeksiyon etkenleri; stafilokokus aureus, streptokoklar, klebsiella ve peptostreptokoklardır. Sefazoloin ve anaerobik etkili antibiyotikler kullanılr. Göğüs cerrahisi: Akciğer ameliyatlarında yüksek risk grubunda (>65 yaş, KOAH, obezite, sigara kullanımı) profilaksi önerilir. Etkenler streptokoklar, stafilokoklar, klebsiella, H. İnfluenza, E. Coli, pseudomonas, ve funguslardır. Profilakside 2 ve 3. kuşak sefalosporinler seçilir. KOAH vakalarında 3-5 gün sürdürülür. Kalp cerrahisi: Açık kalp ameliyatlarında profilaksi oldukça yararlıdır. Etkenler staf. aureus ve epidermidis, difteroidler ve enterik gr – basillerdir. Sefazolin, sefuroksim veya sefomandole tercih edilir. Metisilin dirençli stafilokokların varlığında penisilinler veya vankomisin kullanılır. Damar cerrahisi: Damar protezi kullanılmışsa, kasık bölgesindeki ameliyatlarda, iskemik alt ekstremite ameliyatlarında (TDH) profilaksi endikedir. Etkenler staf. aureus ve epidermidis, enterik gr – basiller. Sefazolin veya penisilinler kullanılır, direnç varsa vankomisin seçilir. Gerekirse profilaksi 3-4 gün sürer. Özofagus cerrahisi: Özofagus mukozası açılırsa enfeksiyon ve sepsis oranı artar. Mortalite yüksektir. Profilaksi gereklidir. Etkenler stafilokoklar, streptokoklar, gr – basiller ve oral anaeroblardır. Sefazolin veya sefoksitin yeterlidir. Mide-duodenum cerrahisi: Üst GİS kanamasında, mide ülserinde, mide kanserinde, pilor stenozunda ve uzun süreli H2 blokeri kullanımında enfeksiyon riski artar (%25). Sayılan gruplarda ve obezite için yapılan gastrik by-pass ameliyatlarında profilaksi gerekir. Etkenler streptokoklar, laktobasiller, difteroidler, enterik basiller, peptostreptokoklar, fusobakteriler. 1 ve 2. kuşak sefalosporinler yeterlidir. Komplike olmayan duodenal ülserlerde ve hiatal herni ameliyatlarında profilaksi gerekmez. Safra yolları cerrahisi: Yüksek risk gruplarında enfeksiyon oranı artar, profilaksi önerilir. Yüksek risk grupları; 70 yaş üzeri, akut kolesistit (son 2 ay), koledokolithiazis, tıkanma sarılığı, sekonder safra yolları cerrahisi, acil cerrahi girişimler, diabet ve obezite. Etkenler E. coli, klebsiella, streptokoklar ve clostridialar. Sefazolin ve diğer grup sefalosporinler yeterlidir. Ameliyat esnasında koledok açılmışsa profilaksi uygulanır. İncebarsak ameliyatları ve apendektomi: Apendektomide profilaksi yapılır (>%5). Ampisilin, nitroimidazole veya sefalosporinler tercih edilirler. Etkenler E. coli ve bacteroides fragilis’tir. Perfore değilse tek doz yeterlidir, perfore ise 5 gün antibiyotik verilir. Proksimal ince barsak ameliyatlarında profilaksi gerekmez. Distal ince barsağa kolondan bakteri geçişi olabileceği için profilaksi gerekir. Kolorektal cerrahi: Ameliyat sonrası enfeksiyon riski en yüksek olan ameliyatlardır. Profilaksi zorunludur. Mekanik barsak temizliği yapılmalıdır. Gerekli tedbirler alınmazsa enfeksiyon oranı %40’ların üzerindedir. Oral veya parenteral antibiyotik uygulanabilir. Oral uygulamada; verilen antibiyotik GİS’ten absorbe olmamalıdır, aerobik gr – basillere ve anaerobiklere etkili olmalıdır, toksik olmamalıdır, en sık etkenler enterik gr – basiller, streptokoklar ve anaeroblardır (bacteroides fragilis, clostridialar, peptostreptokoklar), 1 gr gaitada aeroblar 108-1010, anaeroblar 1010-1012. Profilakside mekanik temizliğe ilaveten 1 gün önceden oral Neomisin ve Eritromisin saat 13, 14 ve 23’te 1 gr dozda verilirler. Anaerobik etkili metronidazol ilave edilebilir. Parenteral olarak sefoksitin + aminoglikozid + klindamisin (nitroimidazol) veya 1 gr seftriakson kullanılabilir. Transplantasyon: İmmun supresyon enfeksiyon riskini artırır. Risk kalp ve böbrek nakillerinde düşük, karaciğer ve pankreas nakillerinde yüksektir. Kalp nakillerinde staf. epidermidis ve aureus. Akciğer nakillerinde gr + koklar, enterik gr – basiller ve oral anaeroblar. Böbrek ve pankreas nakillerinde enterik gr – basiller, stafilokoklar ve funguslar etkendir. Karaciğer nakillerinde E. coli, klebsiella ve streptokoklar, klostridialar etkendir. Kalp, böbrek, böbrek + pankreas nakillerinde uzun etkili sefalosporinler önerilir (1-3 gün). Karaciğer nakillerinde 3’lü kombinasyon tercih edilir (amoksisilin + aminoglikozid + nitroimidazol). Ürolojik ameliyatlar: Üriner kateterizasyon aseptik koşullarda yapılırsa profilaksi gerekmez. İdrar kültürü pozitifse preop dönemde idrar sterilize edilir. Etkenler E. coli ve enterokoklardır. TUR’larda profilaksi co-trimoksazol ile yapılır, uzun etkili sefalosporinler de kullanılabilir. Kadın-doğum ameliyatları: Histerektomide (abdominal, vajinal) profilaksi enfeksiyon riskini azaltır. Sezaryen, PİD, düşükler ve erken membran rüptürü olanlarda da profilaksi yapılır. Etkenler stafilokoklar, streptokoklar, laktobasiller, difteroidler ve anaerob ajanlardır. Tek doz sefazolin, nitroimidazol ve düşük vakalarında doksisiklin tercih edilir. Ortopedik cerrahi: Çevreden olan kontaminasyon, girişim süresi ve cerrahi teknik enfeksiyon riskinde etkilidir. Etkenler Staf. aureus ve epidermidis’tir. Kalça protezlerinde gr – basiller de etken olabilir. Kalça, diz ve dirsek protezlerinde profilaksi yapılır. Sefazolin etkilidir. İnfektif endokarditte profilaksi: Kalpte kapak hastalığı olanlarda, kalp dışı cerrahi girişimlerde profilaksi endikedir. Diş eti kanaması olacaksa, tonsillektomi, adenektomi, solunum yolu ameliyatları, üst GİS ameliyatları, safra yolları ameliyatları, kolon ameliyatları, genitoüriner ameliyatlar, infeksiyon ortamında yapılan girişimler. Oral ve solunum yolları girişimlerinde streptokokus viridans – penisilin V, eritrosin ve sefalosporinler. GÜS ve GİS girişimlerinde enterokoklar – penisilin + aminoglikozid. Prostetik valv veya sistemik pulmoner şant ameliyatları geçirenlerde – ampisilin + gentamisin. Profilaksinin yan etkileri: Allerjik ve toxic olabilir. Direnç gelişimine neden olabilir. Enfeksiyon tanısını geciktirir. Süperenfeksiyon geliştirir. Cerraha sahte güven hissi verir. Kombinasyon antibiyotik tedavisi: Etkeni belli olmayan, ancak zorunlu olarak tedaviye başlanması gereken mikst ve fulminan enfeksiyonlarda uygulanır. Sıklıkla mukozal bariyerin kırıldığı yumuşak doku enfeksiyonları, polimikrobik cerrahi enfeksiyonlar, GİS ve GÜS’den kaynaklanan intraabdominal enfeksiyonlar, perioral enfeksiyonlar, akciğer ve beyin abseleri, yumuşak doku enfeksiyonları. Tedavide kullanılacak antibiyotikler; patojene etkili olmalı, patojene ulaşabilmeli, infeksiyon alanında antibiyotiğin etkisini engelleyecek bir olay olmamalı, yan etkileri bilinmeli ve tedavi edilebilmeli, başarısız sonuçlar değerlendirilebilmeli, antibiyotiklerin karşılıklı etkinliği bilinmeli. Endikasyonlar: Tek antibiyotiğe duyarlı olmayan, >2 mikroorganın bulunduğu mikst enfeksiyonlar. Tek antibiyotik ile tedavi edilemeyen 2 ayrı enfeksiyon. Etkeni ve duyarlılığı belli olmayan fulminan enfeksiyon. Direnç gelişmesini geciktirmek. Yeterli tedavi için aditif ve sinerjistik etkiye gereksinim. Toksisiteyi azaltmak. Kombine tedavinin sakıncaları: Antibiyotik antagonizması, toksisitenin artması, multidirençli organizmaların gelişmesi, yalancı güven hissi vermesi, maliyet artışı. —————————————————————– İntraabdominal enfeksiyonlar: Çoğunlukla mikst etkenler vardır. Cerrahi tedaviye ilaveten kombine antibiyoterapi gerekir. Aerobik enterik gr – basillere aminoglikozidler verilir. Anaerobiklere klindamisin, metranidazol, kloramfenikol, ticarsilin, karbenisilin önerilir. Aeroblar için 3. kuşak sefalosporinler. Anaeroblar için piperasilin, mezlosilin, sefoperazon, sefotaksim, sefoxitin, seftizoksim, moxalactom önerilir Antibiyoterapide seçkin kombinasyon: Klindamisin + Aminoglikozid kombnasyonu altın standart kabul edilir. 3. kuşak sefalosporinler ve yeni tür penisilinlerin tek başlarına yeterlilikleri tartışmalıdır. İmipenem tek başına klindamisin + aminoglikozid kombinasyonu ile karşılaştırılmış ve başarılı sonuçlar vermiştir. —————————————————————————————————————— 45 – Akut Apandisit Sık rastlanan acil bir hastalık olup diğer klinik sendromlarla çok karışır ve tanıdaki gecikme belirgin morbidite artışı getirir. Hastaların çoğunda tanıyı koyduracak tek bir bulgu,semptom veya tanısal test yoktur. Cerrahın amacı; apandisitten şüphelandiği hastada perforasyon insidensini arttırmadan negatif laparatomi oranını da en aza indirgeyerek tanıyı koymaktır. Patofizyoloji: Apendiks lümeninin obstrüksiyonu apandisitin primer nedenidir. En sık neden fekalitlerdir. Daha az sıklıkla; lenfoid doku hiperplazisi, tümörler, baryumlu kolon grafisi sonrası katılaşmış baryumun oluşturduğu lümen tıkanması, sebze,meyve çekirdekleri, intestinal parazitlerdir. Lümenin obstüksiyonu lümen içi sıvının birikmesi ile apendiksin distansiyonuna neden olur. Lenfatik ve venöz drenajın bu artış karşısında yetersiz kalması ile apendiks duvarına bakteri invazyonu ortaya çıkar ve sonuçta arteriyel dolaşım da bozularak perforasyon ve periton boşluğuna püy bulaşması gerçekleşir. İnsidans: tüm insanların %7 si akut apandisit nedeni ile apendektomi geçirir. 20-40 yaşları arasında en sık rastlanır. Ortalama yaş 22 dir. Erkeklerde çok az oranda daha sık saptanır (1.2-1.3/1). US, CT ve laparoskopinin 1987-1997 yılları arasındaki yaygın kullanımına rağmen tanı koyamama oranı sabit kalmıştır (%15,3). Kadınlarda yanlış negatif tanı oranı daha yüksektir (%22,2-%9,3). Üreme çağındaki kadınlarda negatif laparatomi oranı %23,2 dir. 40-49 yaş arası kadınlarda %28,80 yaş üstü kadınlarda %35 negatif laparatomi oranı saptanmıştır. Apendiksin yerleşimleri: Pelvik, retroileal, anteileal, retroçekal, subseroz, sakrum promontoryumuna doğru, iliak krest boyunca, çekumun lateraline doğru. Apandisit etkeni: Apandisite en sık neden olan mikroorganizma E. Coli’ dir. Daha sonra Bacterioides fragilis etkendir. Apandisite en sık neden olan parazit Ascaris’ tir. Enterobius vermicularis te etken olabilir. Yenidoğanda en sık apandisit nedenleri nekrotizan enterokolit, aganglionik megakolon ve kistik fibrosis’tir. Semptomlar: İlk 6-8 saat bulguları: Ağrı; (%100), sıklıkla epigastrium ve periumblikal bölgeden başlar. İştahsızlık (%95-100) (ilk bulgu olarak kabul edilir.), bulantı (%90), kusma (%75), gaz tutukluğu belirtisi (hastanın defekasyon hissedip bunu gerçekleştirmemesi). Genelikle ağrı 6-8 saat sonra sağ alt kadrana doğru yayılır. Klasik apandisit ağrısı (%60-70) periumblikal veya epigastrik bölgeden başlayan iyi lokalize olmayan müphem bir ağrıdır (Visseral ağrı). Bu ağrı 6-8 saat sonra sağ alt kadranda lokalize olur (somatik ağrı-parietal ağrı). %30-40 hastada klasik visseral-somatik ağrı periyodunu izlemeyen atipik bir ağrı vardır. Retroçekal ve pelvik yerleşimli hastalarda atipik ağrı oranı daha sıktır, yaşlılarda ise sıklıkla tipik ağrı görülür. Semptomların önceliği: iştahsızlık, bulantı, kusma, ağrının sağ alt kadrana yer değiştirmesi. Subfebril ateş; kusma ağrıdan sonra ortaya çıkan bir semptomdur, iştahın iyi olması ve kusmanın ağrıdan önce görülmesi apandisit tanısında şüphe uyandırmalıdır, hasta sağ uyluğunu karnına çekerek ağrıyı azaltmaya çalışır. Fizik muayene bulguları: inflame apendiksin anatomik pozisyonuna ve perfore olup olmamasına göre değişiklikler gösterir. Vital bulgular komplike olmamış apandisitte minimal değişiklik gösterir. Vücut ısısında artış genellikle 1 C dereceyi geçmez. Nabız normal veya hafif derecede yüksektir. Daha fazla artışlar komplikasyon geliştiğini gösterir. Apandisitli hasta sağ uyluğunu karnına çekmiş, süpin pozisyonunda yatmayı tercih eder. Çünkü gerilme ağrıyı arttırır. Eğer hareket etmesi söylenirse bunu yavaş ve dikkatli yapar. Lokalize hassasiyet; genellikle Mc-Burney noktasında saptanır. Muskuler defans; palpasyonda sağ alt kadranda kas direnci vardır. Erken dönemde istemli iken peritoneal irritasyon geliştikçe istemsiz hale gelir. Bu; inflame parietal peritonun neden olduğu adale kontraksiyonuna bağlı gerçek refleks rijiditedir. Rebaund tenderness (blumberg belirtisi); karna basınç uygulama veya uygulanan basıncı aniden ortadan kaldırılmasıyla şiddetli ağrı duyar. İndirekt rebound tenderness de genellikle mevcuttur. Rovsing’s bulgusu; sol alt kadrana palpasyon basıncı uygulandığında sağ alt kadranda ağrı hissedilmesidir. Sol kolon gazının sağa doğru sıvazlanası ile ağrı hissetmesi. Periton irritasyonunun olduğu bölgeyi işaret eder. Kutanöz hiperestezi; (sharon’s sign: sharon üçgeninde hiperestezi); T10, T11 ve T12. spinal sinirlerin innerve ettiği sağ bölümde kütanöz hiperestezi genellikle apandisite eşlik eder. Aşikar bulguları olan olgularda bu bulguyu aramak gereksiz olmakla birlikte, bazı erken olgularda ilk pozitif bulgu olabilir. Psoas bulgusu; kalça eklemini ekstansiyona getirilerek psuas adalesi gerilir ve ağrı duyar. Özellikle retroçekal apandisitlerde pozitiftir. Obturator bulgusu; sağ uyluk fleksiyonda iken bacağa iç ve dış ratasyon yaptırılır ve ağrı duyar. Özellikle pelvik apendisitlerde pozitiftir. Rektal tuşede pelvis sağ tarafında hassasiyet. Öksürük testi (Dunphy’s sign); öksürmekle sağ alt kadranda ağrı artışı. Topuk testi; topuklarının üzerine ani düşmekle ağrı hisseder. Shaking sign: İliak kemiklere bası yaparak sarsılma ile ağrı duyulması. Ateş genellikle normal veya subfebrildir, komplike olgularda 38 üzerindedir. Laboratuar bulguları: Komplikasyonsuz akut apandisitte lokosit genellikle 10.000-18.000 arasındadır. Lokosit sayısı normalde olabilir (%10). Lokosit sayısı normal olsa bile genellikle PNL artışı saptanır. Yaşlılarda sıklıkla lokosit normaldir. İdrar analizi ayırıcı tanıda yararlıdır.İnflame apendiksin üreter veya masaneyi irrite etmesiyle idrarda birkaç lökosit veya eritrosit olabilirsede bakteriüri akut apandisitte genelde rastlanan bir bulgu değildir ve üriner enfeksiyonu düşündürmelidir. Aksiller ve rektal ateş farkı 0.5 C den fazla olması anlamlıdır. C-reaktif protein(CRP)akut faz reaktanı olup bakteriyel enfeksiyona cevap olarak karaciğerde sentez edilir.Serum seviyeleri akut doku enfeksiyonuna bağlı olarak 6-12 saat içinde yükselir. Erişkin hastalarda yapılan değişik çalışmalarda 24 saatten uzun süre semptomları olnlarda eğer normal CRP seviyeleri varsa (-) belirleyicilik oranı %100 olarak bulunmuştur. Diğer 2 çalışmada; lokosit sayısı 10.500 ün altında, nötrofil %75’ in altında ve normal CRP seviyesi varsa %100 lük bir (-) belirleyicilik oranı saptanmıştır. Görüntüleme yöntemleri: Düz karın grafisi akut karın şüphesi olan her olguda çekilmekle birlikte apandisit tanısında nadiren destekleyicidir. Sağ alt kadranda anormal bir gaz gölgesi veya fekalit eğer rastlanırsa tanıda değerlidir. Ayırıcı tanıda düz grafi önem taşır. Göğüs grafisi sağ alt lob pnömonisinin ekarte edilmesinde yararlı olabilir. Baryumlu grafi; günümüzde tanısal amaçlı kullanılmamaktadır, perforasyon riski olan hastalarda kontrendikedir. USG: tanıda yararlıdır. Perfore apandisit, abse ve plastron varlığını gösterir. Appendikolit varlığı, apendiks duvarında kalınlaşma, periapendiseal sıvı varlığı tanıyı destekler. 5 mm veya daha altındaki çapta bir apendiks apandisit tanısını reddettirir CT: apandisit tanısında yararlıdır. Özellikle kadın hastalarda negatif apendektomi insidensini azalttığına dair çalışmalar mevcuttur. Alvarado skalası: Semptomlar: ağrının yer değiştirmesi 1, iştahsızlık 1, bulantı/kusma 1. Bulgular: sağ alt kadranda hassasiyet 2, rebound 1, yüksek ateş 1. Laboratuar bulguları: lökositoz 2, sola kayma 1. Değerlendirme: 9-10 puan; akut apandisit. 8-7 puan; apandisit ihtimali kuvvetli. 6-5 puan; apandisit düşündürür, tanı koydurmaz. 5,6,7,8 puan alan hastalarda CT uygulanarak tanı kesinleştirilmeye çalışılır .0-4 arası olgularda CT gereksizdir. Ayırıcı tanı: Akut mezenterik lenfadenit (genç çocukluk döneminde apandisitin en sık karıştığı hastalıktır), akut gastroenteritler, jinekolojik patolojiler (mittleschmertz, PID, over kist rüptürü, ektopik gebelik), meckel divertiküliti, invaginasyon, peptik ülser perforasyonu, üriner sistem patolojileri, primer peritonit, henoch-schönlein purpurası, crohn enteriti, divertikülit, inflamatuar barsak hastalıkları, idrar yolları patolojileri (enfeksiyon, taş), akut kolesistit, akut pankreatit, bazal pnömoni, myokard infarktüsü. Komplikasyonlar: 1-Plastron > periapandiküler abse. 2-Perforasyon; a. Lokal, b.Jeneralize > sepsis. 3-Pileflebit. En sık komplikasyon peforasyondur. Perforasyon riski çocuklarda ve yaşlılarda sıktır. Plastron; sağ alt kadranda apendiksi çevrelemeye çalışan omentum, ince barsak ve çekumum oluşturduğu kitledir. En ağır komplikasyon pilefilebittir. Pilefilebit portal venin septik tromboflebitidir. Karaciğerde pyojenik abseler görülebilir. Akut apandisit tanısı konulan hastada titreme ile yükselen ateş, intermittent karın ağrısı, sarılık varsa pilefilebit düşünülür. Yaşlılarda akut apandisit insidensi gençlere göre az olmakla birlikte morbidite ve mortalite belirgin şekilde yüksektir. Bulgular atipik olduğundan tanıda gecikilir..80 yaş üstünde perforasyon oranı %49,mortalite %21 olarak rapor edilmiştir. Gebelerde akut apandisit insidensi 2000 gebelikte 1 dir.İlk iki trimestrde daha sıktır.3.trimestrde gebe uterusun apendiksi üst-dış tarafa itmesiyle tanı zorlaşır.us tanıda yardımcıdır. Erken çocukluk döneminde tanı koymak erişkin hastalara kıyasla çok zordur. Anamnez alınamaması ve GİS yakınmaları şeklindeki başlangıç ve seyir nedeniyle perforasyon sıktır. Omentumun gelişmemiş olması plastron oluşumunu da engellediğinden jeneralize peritonit oluşur. 5 yaş altındaki olgularda (-) apendektomi oranı%25, apendiks perforasyonu oranı %45 civarındadır. 5-12 yaş arası bu oranlar sırasıyla %10 ve %20 ye geriler. Tedavi: Apandisitte tedavi cerrahi (apendektomi). Açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. Komplikasyonsuz apandisitlerde ve perfore apandisitlerde apendektomi yeterlidir. Periapendiküler abse varsa apendektomi ile beraber abse drenajı yapılır. Plastron oluşmuş vakalarda yoğun antibiyotik tedavisi sonrası kitle küçültülür. Kitlenin kaybolmasından 6-8 hafta sonra elektif apendektomi yapılır. Plastron tanısında en önemli tetkik USG’dir. Konservatif tedaviye rağmen düzelmeyen plastron apandisitte cerrahi uygulanmalıdır. Çocuklarda ve gebelerde plastron oluşumu yetersizdir, komplikasyonların mortalitesinin yüksek olması nedeniyle. Gebelerde ve çocuklardaki plastron vakalarında hastaya apendektomi uygulanmalıdır. Apendiks tümörleri: Mukosel: apendiks lümeninin musinöz sekresyon ile dilatasyonudur. Mukosel içinde mukozal hiperplazi veya kistadenokarsinom vardır. Mukosel ile birlikte basit mukozal hierplazi varsa apendektomi yeterlidir. Malignensi varlığında geniş cerrahi yapılır. Apendiks mukoselinin peritona yayılması pseudomiksoma peritonei’dir. Prognoz kötüdür. Karsinoid tümörler: Apendiksin en sık görülen tümörüdür. 2 cm’den küçük olanlar  malign risk taşımaz. 2 cm den küçük olanlarda sadece apendektomi yeterlidir. 2 cm den büyük olanlarda sağ hemikolektomi yapılmalıdır. —————————————————————————————————————— 46 – Travmalı Hastaya Yaklaşım Ve Karın Travmaları Travmalı hastada ilk yaklaşım A, B, C, D, (AVPU) ve E’ dir. Modern travma girişimi yöntemi: uygun ve zamanında cerrahi girişim şeklinde özetlenebilir. Hemodinamik unstable hastalarda; operatif karar uygun karardır. İntestinal organ yaralanması bulgusu var ancak hemodinamik stabilite varsa acil laparatomi endikasyonu yoktur. Uygun araştırma tetkikleri ile operasyon gereksinimi araştırılmalı. Aralıklı fizik muayene, peritoneal lavaj. Radyolojik tetkikler; USG, BT, MR. Videalaparoskopi; en yeni tetkik olarak. Penetre travmada laparoskopi: Penetran travmalarda (intratorasik abdomen’e) laparoskopi künt batın travmasından daha yararlıdır. Bıçak veya ateşli silah yaralanmasında peritoneal penatrasyonun belirlenmesinde yararlıdır. Hemodinamik stabil acil laparotomi endikasyonu olmayan hastalarda %35-45 oranında peritoneal penatrasyon olmadığı göstererek laparatomiden kaçınma sağlamıştır. Diafragmayı değerlendirmede faydalıdır. Penetre torakoabdominal yaralanmada %35-45 diafragmatik injuri saptanır. İnce barsak yaralanması gözden kaçabilir. Torakoskopi endikasyonları: Pıhtılı hemotoraksın erken evakuasyonu. Sol torakoabdominal yaralanmada, sol hemidiafragmanın değerlendirilmesi. Pulmoner laserasyon tamiri veya pulmoner lobektominin asistansı. Uzamış hemotorakslı hastalarda, ateşte ani artış, lökositozda. Ampiyemi önlemek için boşaltma ve yıkama yapmak için. Ultrafast Ct scanlar, three dimensional CT scanner. Laparaskopide; argon beam lazer, endoultrasonlar. Real-time video görüntü ile uzaktan yardım. Telemonitörle laparoskopik prosedürler. Travma cerrahisinde sonografi: FAST: Focused assesment wiht sonographi for travma. Hemoperitoneumu saptamada özellikle künt multisistem travmasında tek başına fizik muayene yetersizdir ve DPL ve CT’ye ihtiyaç gösterir. DPL; invaziv girişimdir, terapotik değeri olmayan birçok laparatomilere neden olmakta. CT; pahalı ve zaman alıcı, IV ve oral kontrast maddelere ihtiyaç var, hastaları radyolojiye taşımak gerekiyor. FAST tekniği; hızlı diagnostik testtir, künt karın travmasın ilk kullanan 1971 Kristensen, 1976 Asher şüpheli splenik rüptürde kullanan, USG (hemodinamik stabil hastalarda) ve DPL (unstabil hastalarda) birbirini tamamlayıcı yöntemlerdir. Transözefageal ekokardiografi: Perikardda kan, torasic aorta yaralanması en iyi tanır. Aortagrafi ve CT ile atlanan torasik aorta yaralanmasını tanıya bilir. Aortagrafi ve CT için radyolojiye taşınmasına gerek yoktur. Mobil CT: Portabl tomo-scan artık bir çok merkezde kullanılmaktadır. Endikasyonları; kranıal yaralanma tanı ve takibinde, infeksiyon kaynağının araştırılmasında, intraabdominal organ yaralalnmasının nonoperable takibinde, yatakta CT eşliğinde perkütan direnaj amacıyla, intraventriküler kateter yerleştirilmesinde, intrakranial subdural hematom veya sıvı kolleksiyonların drenajında. Spiral CT endikasyonları: Anormal göğüs radyografisi varlığında. Aort yaralanması direkt belirtisi veya mediastinal kanama belirtileri yokken torasik aorta yaralanma teşhisi ekokardiyografi yapılamadığı zaman yapılmalıdır. İntra-arteriyel digital substraction DSA aortagrafi: Retrograt transfemoral veya tarns-axillary yolla yapılır. DSA 15-30dk içinde %97-100 doğrulukla sonuç verir. Avantajları; torasik aorta ve dallarının bulunduğu tüm yerlerdeki yaralanmayı göstermesi. Künt kardiak yaralanmada kabuldeki EKG’nin teşhisdeki değeri: New- onset sinusal taşikardi en sık bulgudur. Atrial ve ventrikuler aritmiler. T dalga ve ST segment anomalileri myokard contüzyonunu göstere bilir. Kalb blokları görülebilir. Taşiaritmiler kardiak kontüzyonu işaret edebilir. Normotansif hastanın EKG’sinde taşiaritmi yoksa önemli kardiak yaralanma yoktur. İntraabdominal hipertansiyon: Önemli organ disfonksiyonu ve MOF ile beraberdir. Mesane basıncının >25cm H2O olması ile saptanır. Extansif abdominal yaralanmada sık görülür. İntraabdominal hipertansiyonda rol oynayan faktörler; koagulopati ile karında kan ve pıhtı birikmesi, hasar kontrol cerrahisinde abdominal paketlerin ve kompreslerin kullanımı, masif sıvı resusitasyonu ve mezenter iskemisine sekonder barsak ödemleri. Abdominal kompartman sendromu: İntraabdominal hipertansiyon, yüksek hava yolu basıncı, azalan pulmoner kompliyans, kalp pompası disfonksiyonu, oliguri. Mezenter iskemiye yol açabilir > sitokin salınımı > MOF’a yol açabilir. Gögüs radyografisinde mediastinal anormallik bulguları: Aort kontur veya çapında anomallik, aorta-pulmoner pencerede opacification, sol ana bronkusta depresyon, trakeanın sağ yer değiştirmesi, nazogastrik tüpün sağ deviasyonu, sağ paratrakeal hattın genişlemesi, apikal plevral cap bulunması, paraspinal hattın genişlemesi. Torakoabdominal yaralanma algoritması: Penetre torakoabdominal travma + pozitif FM > laparotomi. Torakoabdominal yaralanma (hemo-pnemotoraks var) > diafragma yaralanması + > laparotomi. Torakoabdominal yaalanma (hemo-pnemotoraks yok) > laparoskopi > diafragma yaralanması var > laparotomi veya laparoskopik tamir. Penetre abdominal yaralanmaların takibinde yeni konseptler: FM: Penetren yaralanmanın erken tanısında anahtardır. Analjezik yapılmadığına emin olunmalı. İlk muayene güvenli değildir. Yalancı pozitiflik %16 yalancı negatiflik %20’dir (travmanın emosyonel etkisi). Cayten ve Ivatury (1996) penetre abdominal travmada hasta değerlendirilmesinde karnı klasik olarak aşağıdaki gibi ayırdılar; anterior abdomen: Kostal marjinlerden inguinal kıvrımlara kadar ve ön aksiller çizgiler arası: kolay eksplore edilir. İntratorasik abdomen veya torakoabdominal saha: Önde 4. interkostal aralık ve arkada 7. interkostal boşluktan inferior kostal marginlere kadar. Flank (böğür): skapula ucundan iliak kristaya kadar ön ve arka aksiller hatlar arası.eksplorasyon zor ve güvenli değilidir. Arka (back): Scapula uçlarından posterior axiller hatlar arası. Eksplorasyon zor veya imkansızdır. Lokal explorasyon: Klasik hazırlık; eldiven, delikli kompres, antiseptik solüsyon. Lokal anestezik; %1 lidokain. Posterior fasia sağlam görülene kadar yara genişletilir. Emin olunmadıkça yara intraperitoneal olarak kabul edilir. DPL: Künt travmada uygulanılırken, penetre travmada anlamsızdır. Diafragma yaralanması varsa DPL esnasında toraksa sıvı kaçabilir. Penetre ateşli silah yaralanmasında yararlanabilir. 1000’in altında eritrosit diafragma yaralanmasında görülebilir. Beyaz küre sayımının yanlış pozitiflik oranı daha yüksektir. Özellikle 6 saatten sonraki sayıma güvenmemek lazım. CT: Künt batın travmasında faydalı iken, penetre yaralanmada yararı sınırlıdır. Diafragma ve içi boş organ yaralanmasında yararı sınırlıdır. Böğür ve arka yaralanmalarında 3’lü kontrastla doğruluk oranı %97-100’dür. Şüpheli yaralanmada kullanılmalıdır. Sonagrafi: Künt veya penetre travmada kullanılır. Sonografi; cerrahın stetoskopu’dur. Avantajı; öğrenilmesi kolay, ucuz, non-invaziv, çok zaman almamaktadır, istenildiği kadar tekrarlanabilir. Laparoskopi: Dubois (1988) laparoskopinin sadece kolesistektomide değil acil travma cerrahisinde kullanılabileceğini göstermiştir. Torakoabdominal yaralanmada diagnostik laparoskopi ile diafragma rüptürü, KC, dalak gibi abdominal organ yaralanması tanısı konabilir. Diafragma tamiri ve hemostatik girişimler yapılabilir. Diagnoskopik laparoskopinin özelliklede lokal anestezi ile yapıldığında penetre olduğu düşünülen hastalarda da faydalı olur (2mm’lik mini scoplarla). Diafragma yaralanmaları 2 kavite arasında basınç farkı olduğu için geç belirti verir. Torasik kavitede -5 ile -10cmH2O: Negatif basınç abdominal kavitede +2 ile +10cmH2O: Pozitif basınç. Künt travmaya bağlı diafragma rüptürü olduğunda respiratuar distress ve göğüs grafiisnde anormallikler görülebilir. Penetre travmada çoğunlukla yara küçük olduğunda belirti ve septomlar yoktur: basınç farkı nedeniyle intraabdominal organlar toraksa geçer ve diafragmatik defekt küçük olduğunda inkanserrasyona yol açabilir. İntratorasik abdominal yaralanmalarda rutin yapılan laparatomilerde nonterapotik laparatomi oranı %11 ile %53 arasında değişir. Üst karına penetre yaralanmalar: Kardiak yaralanma olabilir; perikardial yaralanmalarda aksi ispat edilene karar kalp yaralanması düşünülür, %23 hasta stabil seyrederken perikarda nafiz yaralanma tesbit edilmiş. Bunu atlamamak için; subxphoid perikardial pencere, transözefagial EKO, torakoskopi. Hemostatik unstabilite ve periton irritasyon bulguları varsa ameliyat aksi halde selektif konservatizm’e karar verilir. Selektif konservatizm: Karar parametreleri; Hemodinamik durum: moribound (ölümcül); ölüme giden hastalar. Spontan solunum gayreti yok, femoral nabiz yok, ağrılı uyarana cevap yok. Unstable (değişken); vital bulguları değişken hastalar, asfiksi veya hipovolemi olan hastalar. İlk 4 adım: airway > ventilasyon > kanamnın kontrolü > IV sıvı verilmesi. Stabl (değişmez); detaylı anamnez, FM ve testler istenir. Yaralanma mekanizması; yara traktı izlenir. Posterior, aşağı ve toraksa doğru tanjansiyel kurşun yaraları selektif konservatif protokole alınabilir. Karnın diğer yerlerine olan ateşli silah yaralanmalarında %90 oranında intestinal organ yaralanması olabilir. Rutin laparatomi yapılabilir. Yaralanmanın lokalizasyonu; anterior abdomen yaralanmasında kolay eksplorasyon, böğür yaralanmasında zor ve güvenilmez eksplorasyon, arka yaralanmada penetrasyonu anlamak zor, böğür ve arka yaralanmada yüzeyel olmadıkca penetre olarak kabul edilerek yaklaşım planlanır. —————————————————————————————————————— 47 – Boyun Üçgenleri Kas ve kemiklerle sınırlanmış; taban ve çatısını fascial tabakaların oluşturduğu, içinde kan damarları, sinirler, lenfatikler ve lenf nodlarının yer aldığı  üç boyutlu boşluklardır. Anterior üçgen:Sınırları: Lateral; m. Sternocleidomastoideus. Superior; mandibula korpusu. Medial; boyun orta hattı. Anterior üçgen de digastrik ve omohyoid kaslarla 4 üçgene ayrılır; submandibular üçgen, submental üçgen, karotik üçgen, muskuler üçgen. Anterior üçgende yer alan oluşumlar: Larynx, trakea, hypopharynx ve özofagus, tiroid ve paratiroid bezler, carotis kılıfı ve içindeki nörovasküler yapılar, suprahyoid ve infrahyoid strap kaslar, nörovasküler ve lenfatik yapılar. Posterior üçgen:Sınırları: Anterior; m. Sternocleidomastoideus. Posterior; m. trapeziusun ön kenarı. İnferior; klavikulanın orta 1/3’ü. Tabanı; skalen kası, levator skapula kası, splenius kapitis kası. Posterior üçgen, omohyoid kasının inferior parçası ile iki üçgene ayrılır; occipital üçgen, subclavian üçgen. Posterior üçgende yer alan oluşumlar: Plexus servikalis’in kutanöz dalları; n. occipitalis minör, n. auricularis majör, n. cutaneus anterior, n. Supraclavicularis. Brakiyal pleksus. N. accesorius (XI). N. Phrenicus. Truncus thyrocervicalis’in iki dalı; suprascapular arter, transvers servikal arter. A. V. subclavia. V. jugularis externa. Lenf nodları. —————————————————————————————————————— 48 – Splenektomi Gerektiren Hastalıklar Anomaliler: 1.Aspleni ve polispleni; 6. aydan önce oluşan nadir anomalilerdendir, tomurcuğun oluşmaması veya mevcut tomurcukların birleşememesi, klinik olarak semptom vermezler. 2.Ektopik dalak veya gezici dalak; epitelin birleşerek asıcı ligamentleri oluşturamaması FM. Jinekolojik tümörler, böbrek patolojileri ve barsak tümörleri ile karışabilir. Genellikle asemptomatiktirler, karın ağrısı görülebilir. 3.Aksesuar dalak; %10 olguda görülür. Splenektomi sonrası hastalığın nüksetmesi açısından klinik önem taşırlar. Dalak loju %25, dalak pedikülü % 25, büyük kurvatur boyunca % 12, pankreas kuyruğu boyunca %  6, splenokolik ligamentinde %  2, ince ve kalın barsak mezenterinde %0.5, kadınlarda sol adnekste, erkeklerde sol testiste %0.5. 4.Splenogonadal füzyon: Gelişmekte olan dalak ile gonadal dokunun veya mezonefronun birbirine yaklaşması sonucu oluşur. Genellikle erkeklerde ve sol tarafta olur. Aşırı yapışıklık görülür. 5.Splenozis: travmatik dalak rüptürü sonrası dalak parçacıklarının ototransplantasyonu sonucu oluşur. 40-400 adete kadar çıkabilir. Yapışıklığa (ileus) neden olurlar. Endometriyozis, hemanjiyom ve metastatik lezyonlardan ayrılmalıdır. Anatomi: 75-100 gr ağırlığında sol hipokondriumda, asıcı ligamentlerle tutunur. Splenofrenik, splenorenal, splenokolik. Gastrosplenik  vasküler yapılar mevcut. Arteri çöliak arter; a.splenika. Venleri; V.splenika < v.mesenterica superior. Lenfatikleri; dalak hilusun topl. > çöliak L.G. Fizyoloji: Fetal hayatta 5-8.aylarda aktif olarak kan hücreleri yapar. Normal erişkinde Anormal ve yaşlı kan hücreleri ~20 cc. Yabancı materyalleri, lenfosit ve antikorların yapımı, hematopoesiste, kısmen kemik iliği fonksiyonunu düzeltmede. Bir günde dalaktan ~ 350 lt. kan geçer. Trombosit havuzunun 1/3’ü dalaktadır. Lenfosit ve plazma hücreleri için bir rezervuar görevi yapar. Splenektomi sonrasında; lökosit ve trombositte geçici artış, kardiak yükte azalma (arterio-venöz şant), kan hacminde azalma (masif splenomegali), IgM’de düşüş, antijenlere cevapta azalma, bir çok otoimmün hastalıkta düzelme, tuftsin ve opsonin üretiminde azalma (fagositoz), makrofaj hareketlerinde gecikme. Travmalar: Spontan dalak rüptürü: Travma öyküsü olmaksızın oluşan dalak rüptürü. Hazırlayıcı sebepler; inflamatuvar hastalıklar; sıtma, İM, aktinomikoz, bakteriyel endokardit, tifo, viral hepatit, brusella, tbcsarkoidoz, frengi. Hematolojik hastalıklar; konjenital hematolojik anemiler, polisitemia vera, hemofili, otoimmün hemolitik anemiler, antikoagulan tedavisi alan hastalar. Neoplastik hastalıklar; akut-kronik lösemiler, lenfomalar, metastatik lezyonlar. diğer hastalıklar; pankreatit, amiloidoz, gaucher hastalığı, dalak enfeksiyonu, splenik ven trombozu, gebelik, konjestif splenomegali. Delici (penetran) travmalar: Ateşli silah, bıçaklanma, saçma yaralanması. Splenoportografi sırasında izole dalak yaralanması veya beraberinde diğer organ yaralanması veya mezenter damar yaralanması. Künt travmalar: Transtorakal veya abdominal künt travmalarda. Trafik kazaları, bisiklet, kayak ve dövüş sporlarında. İyatrojenik travmalar: Sıklıkla komşu organ ameliyatlarında, ameliyat sırasında ekartasyonda, disseksiyon esnasında, vagotomi, splenik fleksura ameliyatları, peritoneoskopi sırasında. Tanı ve tedavi amacıyla yapılan işlemler esnasında, ponksiyon, biyopsi, splenoportografi esnasında, CO2 ensüflasyonu sırasında. Dalak yaralanması: Karın travmalarında dalak en sık yaralanan organ. Klinik: semptomlar intraabdominal kanamanın derecesi, ek organ yaralanması, karın sol üst kadranda ağrı, sol omuzda ağrı (kehr bulgusu), trandelenburg pozisyonunda ağrı, solonum güçlüğü (%20), ağır hipovolemi, şok. Fizik muayene: sol üst kadranda hassasiyet, defans, bazen kitle palpasyonu, kaburga kırıkları, kan basıncında düşme, taşikardi. Tanı: Seri halde kan değerlerine bakılır; Hb, lökosit. Hb düşer, lökosit yükselme eğiliminde. Akut masif kanamalarda 15.000 fazladır. ADBG; kaburga kırıkları, sol diyafragmanın yükselmesi, dalak gölgesinin genişlemesi, mide gazının mediale itilmesi. USG; intraabdominal, perisplenik serbest sıvı, dalak konturlarında bozulma, subkapsüler hematom. 99mTc kolloid sintigrafisi; parankim patolojileri gösterilebilir. Abdominal parasentez; pıhtılaşmamış kan aspire edilmesi. DPL; göbek altından batına kateter konulması. Anjiografi; vasküler pedikül yaralanması, gecikmiş hematom veya rüptür olgularında, bazı olgularda embolizasyon uygulanabilir. Dalak yaralanmasında derecelendirme:Grade I; subkapsüler, yüzey alanının % 10 < yırtık, parankimdeki derinlik 1 cm. Grade II; subkapsüler, yüzey alanının %10-50’si, parankimdeki derinlik 5 cm’den az. Grade III; subkapsüler, yüzey alanının % 50’sinden fazlası, büyük damarlarla ilişkili. Grade IV; segmental-hiler damarlarla ilişkili yaralanma, % 25’den fazla devaskülarizasyon. Grade V; tamamen parçalanmış dalak, hiler vasküler yaralanma. Dalak yaralanmalarında sınıflandırma: subkapsüler hematom, dalak parankim rüptürü, vasküler pedikül yaralanması. Non-operatif tedavi: Hemodinamik stabilite, yaralanmanın BT ile ayrıntılı görüntülenmesi, BT incelenmesinde aktif intrasplenik kanama olmaması, BT incelemesi ile batın içinde başka yaralanma olmaması, dalak yaralanmasında 2-3 üniteden/gün fazla transfüzyon ihtiyacının olmaması. Klinik tablo: İntraabdominal kanamanın süratine, miktarına, diğer organ yaralanmalarının varlığına, travma-muayene arasındaki zamana bağlıdır. Primer-sekonder yaralanma kliniği değişkendir. Primer yaralanmalarda akut kanama ilk 48 saat içinde, sekonder yaralanmalarda 2 g.-aylar arası. kapsül altında hematom oluşur hematom genişler. Kapsül yırtılır > batın içi kanama. Çift zamanlı kanama. Parankimde yırtılabilir omentum + komşu organlar + koagulum yırtığı kapatabilir. Abdominal travma sonrasıkısa süren bir şok > latent periyod. Sekonder kanamalarda latent dönem uzun olabilir. Ayrıca hastalarda bulantı-kusma (nadir). Değişik şiddette karın ağrısı. 1/3 olguda sol hipokondrıum-lomber bölgede ağrı. Sol omuza vuran ağrı  > Kehr bulgusu. Sol üst kadranda hassasiyet-kitle. Hafif şikayeti olan hastada Trandelenburg da sol omuzda ağrı > Kehr bulgusu. Parasentez: İlk muayene esnasında dört kadranda rektus kasının dış kenarından yapılan ponksiyon. Ameliyat geçirenlerde, gebelerde, distansiyon olanlarda kontrendike 10 cc ­  defibrine kan gelmesi. Bu girişim 1-2 sa.  ara ile tekrarlanabilir. Periton lavajı: Göbek altından batın içine kateter yerleştirilmesi, terapötik ve diyagnostik amaçlı. Batın içi SF ile yıkanıp, kanamanın şiddeti takip edilir. Kateterden safra, ince barsak-kalın barsak mayii gelmesi, gram boyamada bakteri görülmesi. Laparotomi. Ayrıca alına sıvıda mm3 de 100.000’den fazla eritrosit 500’den fazla lökosit görülmesi. Cerrahi tedavi: Yaralanmanın derecesine, hastanın genel durumuna bağlıdır. Minör-minimal yaralanmalarda direkt tamponat-hemostatik ajanlar, Splenorafi, Parsiyel splenektomi. Splenektomi; pedikül- mülipl kapsül-parankim yırtıklarında. Hematolojik hastalıklarda splenektomi: Herediter sferositoz, orak hücreli anemi, talasemi, pirüvat kinaz eksikliği, idiyopatik otoimmün hemolitik anemi, idiyopatik trombositopenik purpura, trombotik trombositopenik purpura, myeloproliferatif hastalıklar, lenfomalar, lösemiler ve hodgkin hastalığı, felty sendromu, sarkoidoz, gaucher hastalığı. Herediter sferositoz: Otozomal dominant kalıtılır. Eritrosit membran bozukluğudur, Splenektominin en sık yapıldığı konjenital anemi. Klinik bulgular; anemi, retikülositoz, sarılık, splenomegali. %30-60 pigmente safra kesesi taşları. Periferik yaymada sferotik eritrositler görülür. Splenektomi ile tam kür elde edilir. Hemoliz kesilir, sarılık kaybolur. Membran anomalisi ve sferositoz kaybolmaz. 4 yaşına kadar beklenmesi!! Kolelitiyazis mevcutsa kolesistektomi uygulanmalı. İdiyopatik trombositopenik purpura: Edinsel. İgG antitrombosit faktörler dalakta ve yıkıma neden olur. Klinik bulgular; Ekimoz, purpura, dişetlerinde kanama, vajinal ve GİS kanaması, hematüri. İntrakranial kanam % 2 ve öldürücü, erken yaşta. Trombosit sayısı düşük, megakaryosit sayısı artmış. Akut olgularda; karın ağrısı, bulantı-kusma, ateş, dispne, taşikardi, sarılık, anemi. Tanı; periferik yayma KKH % 60’tan fazla sferosit şeklindeki hücreler, KKH sayısı 2-4 milyon veya azalmıştır, Hb düşmüştür, % 30-60 hastada kolelitiyazis. Splenektomi endikasyonları; intrakranyal kanama varsa acil splenektomi, medikal tedaviyle trombosit sayısı yükselmezse, medikal tedaviye rağmen nüks olursa, çocuklarda trombositopeni akuttur ve spntan geriler- nadiren splenektomi gerekir. Splenektomi % 75-85 başarılı. Aksesuvar dalak % 15-30 başarısızlık nedeni. Tedavi; yegane tedavi splenektomidir. Çocuklarda 4 yaşına kadar beklenilmeli. İyileşmeyen bacak ülseri olanlarda erken splenektomi, invivo hemoliz durur, KKH hayat süresi normale döner, sarılık kaybolur. Resesif geçişli olanlarda splenektomi sonrası anemi tam düzelmez. Kolelitiyazis varsa kolesistektomi. Trombotik trombositopenik purpura: Arteryel ve kapillerlerin hiyalin membranlarla tıkanması. Klinik bulgular; purpura, ateş, hemolitik anemi, nörolojik belirtiler, böbrek hastalıkları (hematüri, yetmezlik). % 5 gebelikte ortaya çıkmakta. Laboratuvar; hiperbilüribinemi, proteinüri, hematüri, anemi, lökositoz, derin trombositopeni (trombosit 50.000’den azdır), kanama zamanı uzamış, pıhtılaşma zamanı normal, K.İ. megakaryositi artmıştır, turnike testi (+). İntraserebral kanama, böbrek yetmezliği ile ölüm görülebilir. Tedavi; tekrarlayan plazmaferez, yüksek doz steroid ve splenektomi bazı olgularda başarılı. 6 hafta-2 ay  arasında steroid tedavisi, yüksek doz GG İV. Tedaviye cevap alınmazsa splenektomi. Remisyon sonrası nüks splenektomi? Çocuklarda medikal tedaviye cevap yoksa ve kronikse splenektomi. Splenektomi sonrası %75-85 iyileşme. İntrakranyal kanama varsa acil splenektomi. Cerrahi sonrası nüks aksesuvar dalak? Orak hücreli anemi: Klinik bulgular: Kronik anemi, sarılık. Karın ağrısı vasküler tıkanmaya bağlı. Akut karın ağrısını taklit eder. Kemik ağrısı, hematüri, priapizm, nörolojik belirtiler, bacak ülserleri. Dalak infarktüsü dalak absesi, visseral organlarda staz. Akut batın. Karın ağrıları, kramplar. Splenik damarlarda tromboz, splenomegali, dalak ağrıları, ateş > dalak absesi. Tanı: periferik yayma, elektroforezde Hb-S. Splenektomi, dalak absesi, eritrositlerin dalak içi sekestrasyonu. Tedavi: Dalak absesi splenektomi. Akut splenomegali + Hb süratle düşerse splenektomi. Splenektomi oraklaşmaya etkili değil. Çok az hastada (hipersplenizm) endikasyonu var. Talasemi: Hb sentezinde defekt, otozomal dominant kalıtlır. İki tiptir: T. Major; düzenli aralıklarla transfüzyon gerektirir. T. Minör. Splenektomi endikasyonları; semptomatik splenomegali, dalak infarkt. neden olduğu ağrılı durumda, splenektomi sonrasında transfüzyon ihtiyacı azalır, splenektomi sonrası enfeksiyon riski yüksek. Pirüvat kinaz eksikliği: Nadir. Otozomal resesif geçiş gösterir. Eritrositlerde ATP üretiminde azalma mevcut. Değişik derecelerde hemolitik anemi mevcut. Splenektominin faydası var. Anemi kısmen düzelir. Glikoz-6-fosfat eksikliğinde splenektominin faydası yok. İdiyopatik otoimmün hemolitik anemi: Dalak antikorların kaynağı olmakta. Eritrositlerin sekestrasyonu primer dalakta. Her yaşta, genellikle 50 y. sonra kadınlarda. Hafif sarılık, % 50 splenomegali. Şiddetli olgularda hemoglobinüri ve ATN. Direkt coombs müspet. Öncelikle anemi derinleşirse steroid tedavisi. Kontrendike veya etkisiz ise > splenektomi. Splenektomi % 80 etkili, nüksler olabilir. Myeloproliferatif hastalıklar: KC, dalak ve kemik iliğinde eş zamanlı bağ dokusu proliferasyonu. Myeloid metaplazi, polisitemia vera, idyopatik trombositoz, myelojenöz lösemi ile birlikte. Klinik bulgular; çok büyük dalak-PH, dalak enfeksiyonuna bağlı ağrı, abdominal rahatsızlık, erken doyma, spontan kanama, kemik ağrısı, kaşıntı, hipermetabolizma, üre yüksekliği, 2/3 hepatomegali. Laboratuvar; normokronik anemi, lökositoz, yaymada immatür myeloid hücreler, 1/3 trombositopeni, ¼ trombositoz. Tedavi; periodik transfüzyonlar, busulfan, testesteron. Splenektomi endikasyonları; semptomatik splenomegali, transfüzyon ihtiyacında artış, KT’yi engelleyen trombositopeni. Splenektomi komplikasyon oranının yüksek olduğu durumlar; postoperatif trombositoz, SMV-PV-SV trombozu, dirençli asit, hepatik ve böbrek yetmezliği. Lenfomalar, lösemiler, hodgkin hastalığı: Esas tedavi KT ve RT. Splenektomi endikasyonları; semptomatik splenomegali, medikal tedaviyi engelleyen trombositopeni-lökopeni. % 75 sitopeni düzelir. Sürvide düzelme yok. Saçlı hücreli lösemi; anemi, trombositopeni ve lökopeni varsa splenektomi etkili, % y. sürvi % 75. Günümüzde BT nedeniyle hodgkinde evreleme için splenektomi azalmış. Felty sendromu: Anemi, trombositopeni, romatoid artrit, splenomegali ve nötropeni. Splenektomi, bazen KS’ler etkisiz kaldığı durumda derin nötropeniye etkili ve enfeksiyonlardan koruyucu. Endikasyonlar; ciddi-tekrar eden enfeksiyon, transfüzyon gerektiren anemi ve aşikar trombositopeni olgularında splenektomi sonrası nötropeni devam eder fakat enfeksiyona nötrofilik cevap düzelir. Artrit etkilenmez. Sarkoidoz: % 25 splenomegali mevcut. Bunların % 20’sinde hipersplenizm gelişir. Purpura ve trombositopeni görülür. Anemi, nötropeni ve spontan dalak rüptürü görülebilir. Semptomatik splenomegali ve hipersplenizmde splenektomi endikasyonu var. Gaucher hastalığı: RES’de glikolipid serebrozidler depolanmıştır. Klinik bulgular; splenomegali, lenf bezleri büyümesi, hipersplenizm. Tedavi; splenektomi ile hipersplenizm düzelir, splenektomi hastalığın seyrinde etkisiz. Postsplenektomik sepsis riskini azaltmak için parsiyel splenektomi uygulanabilir. Dalak tümörü: Benign-malign. Çok nadir. Genellikle lenfatik-vasküler kaynaklı. Nadir metastatik kaynaklı. Primer en sık görülen tümör; non-hodgkin lenfoma, primer splenik lenfoma, anjiosarkom (en sık lenfoid dışı malignite, vinil klorid etken) Klinik bulgular; sol üst kadran ağrısı, palpabl splenomegali. Laboratuvar; hipersplenizm bulguları, anemi, lökopeni, trombositopeni, nadir spontan batın içi rüptür. Tedavi; splenektomi ile kesin tanı-histopatolojik, semptomatik splenomegali düzelir, hipersplenizm bulguları geriler. Dalak kistleri: Nadir. Genellikle tesadüfen USG-BT’de tespit edilir. Sıklıkla semptom vermezler. Genellikle soliter; konjenital (gerçek kistler veya psödokist), dejeneratif, parazitik (genellikle ekinokokkus tipleri). Semptomatik kistlerde splenektomi endikasyonu vardır; bası nedeniyle, rüptür tehlikesi nedeniyle, 10 cm’den büyük olması. Hidatik kistler; enfekte-abse, rüptür (splenektomi endikasyonu). Dalak fonksiyonlarını korumak için parsiyel splenektomi. Dalak apsesi: Nadir tanı konulur. Tedavisi güç ve ölümcüldür. % 70 uzak primer bir odaktan yayılma sonucu; endokardit, piyelonefrit, İV ilaç kullanımı, travma, orak hücreli anemiye bağlı enfarktüs, mide-kolon perforasyonuna bağlı pankreatik, perinefritik komşu apsenin yayılımı. Klinik bulgular; ateş, lökositoz, sol üst kadran ağrısı, splenomegali % 40, sol omuz ağrısı, sol diyafragmada yükselme, plevral effüzyon. Tedavide geniş spektrumlu antibiyotik verilmeli. Streptokok ve stafilokoklara etkili antibiyotik verilmeli, fungal enfeksiyonlara dikkat edilmeli. Tek-ünilokuler abselerde USG-BT eşliğinde perkütan kateter uygulaması yapılmalı. Genellikle splenektomi uygulanır. Splenik arter anevrizması: Aterosklerozu olan yaşlı hastalarda. ADBG’de kalsifiye anevrizma duvarı. Asemptomatik olgularda tedavi gerekmez. İntraoperatif tespit edilirse proksimal ve distali bağlanır. Rüptür haline çift ligasyon-splenektomi. Arteriyovenöz fistül gelişirse splenektomi. Splenektomi sonrası komplikasyonlar: Kanama, atelektazi, pnömoni, plevral sıvı toplanması, subfrenik abse, splenektomi sonrası sepsis, pankreatit, trombositoz ve lökositoz, mide perforasyonu-fistül gelişimi. Splenektomi sonrası sepsis: Akut postsplenektomik sepsis (APSİ). Postsplenektomik sepsis %3.8 insidans. Geç ortaya çıkan bir enfeksiyon. Hafif bulgularla başlayabilir. Fulminant sepsis, DIC, bakteriyemi gelişebilir. Erişkinlerde mortalite % 60. Etken; % 50’den fazla S. Pneumoniae, H. İnfluenza, N. Meningitidis. Tedavi için öncelikle doğru tanı. Yüksek doz 3. grup sefalosporin. Koruyucu tedavi; 5 y.<  ve immünosupresif tedavi alan olgularda streptokok aşısı, ömür boyu koruyucu tedavi (penisilin). Hematolojik nedenlerle splenektomi yapılan olgulara; erişkinlerde pnömokok aşısı, çocuklarda buna ek olarak H. influenza aşısı uygulanmalı, en iyi aşılanma zamanı preoperatif 10 gün öncesi. —————————————————————————————————————— 49 – Postgastrektomi Sendromları ve Komplikasyonlar Mide ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonlar iki grupta incelenir; vagotomiye ait olanlar, gastrektomiye ait olanlar. Mide ameliyatlarından sonra hastaların %20’sinin operasyonla ilgili şikayetleri vardır. Bunların çoğu medikal tedavi ile düzelir. Tanı genellikle rezeke edilen mide genişliğine, rekonstrüksiyonun tipine, klinik semptomlara, obstrüksiyon veya fonksiyonel bozukluğa göre konur. Mide boşalmasındaki gecikmeye ait semptomlar; karında postprandial dolgunluk, erken doyma, karın ağrısı, bulantı, kusma. Karın ağrısının (kramp tarzında,yanma tarzında) yemeklerle ilişkisi, kusma varsa içeriği (safralı, safrasız, kanlı, gıda içeriği vs), semptomların gıda alımından ne kadar süre sonra başladığı önemli. Özofago-gastro-duodenoskopi tıkanıklığın mekanik veya fonksiyonel olup olmadığını ayırabilir. Mekanik obstrüksiyon nedenleri; anastomoz darlığı, dışarıdaki kitlenin basısı, adezyon, anastomotik tm rekürrensi, lümene ait kitle, barsak katlanması, barsak herniasyonu, volvulus, stoma ülserasyonu, jejuno-gastrik intususepsiyon. Fonksiyonel bozukluğu destekleyen bulgular; safra reflüsü, özofajit, gastrit, ülser gelişimi. Kontrastli üst GİS incelemesi: Mekanik obstrüksiyonun daralmaya mı yoksa tam tıkanmaya mı bağlı olduğunu gösterir. Lümen anormalliği olmaksızın transitin yavaşlaması, fonksiyonel bozukuğu gösterir. Sıvı veya katı gıdaların mideden boşalımı, sintigrafiyle tespit edilebilir. Abdominal CT karındaki kitleyi gösterebilir. Vagatomi Komplikasyonları: 1-İntra operatif: Hepatik ven ,inferior vana kava yaralanması, hepatik infarkt, dalak yaralanması, özofagus yaralanması, diyafragma krus yaralanması, komşu organ yaralanmaları. 2-Erken postoperatif: gastrik staz, disfaji. 3-Geç postoperatif: diyare, reflü özofajit, kolelitiazis. Erken postoperatif komplikasyonlar: drenaj işlemi eklenmeden yapılan vagotomi, gastrik staza neden olur. Gastrik stazda mide içi basınçta artma, koordineli peristaltik dalgaların olmaması ve solid yiyeceklerin boşalımında gecikme olur. Endoskopi veya radyografide daralma veya obstrüksiyon olmaksızın mide boşalım güçlüğü vardır. Parasempatomimetik ve kolinerjik ilaçlar kullanılır. (metoklorpramid, betanekolklorid). Disfaji genellikle hafiftir ve birkaç gün-hafta içinde kendileğinden kaybolur. Geç postoperatif komplikasyonlar: Diyare: En önemli komplikasyondur. Hastaların % 20’sinde görülür. Şiddetli ve intraktable diyare hastaların %1-2’sinde vardır. Postvagotomik diyare etiyopatogenezi: 1- Bakteri çoğalması; gastrik staz ve hipoasidite fermantasyonda artmaya ve enterite neden olur. 2- Motilite değişikliği; hızlı gastrik boşalma, hızlı intestinal geçiş. 3- Villuslarda azalma, epitel hüclerindeki enzimin miktar ve fonksiyon azalması. 4- Splenik kan akımında azalma. 5- Safra tuzu malabsorbsiyonu ve fekal safra tuzu atılımında artış. Bu diyarenin tedavisinde diyet, antibiyotik (neomisin,tetrasiklin), antidiyaretikler (Lomotil) kullanılır. Faydalı olmazsa cerrahi (antiperistaltik jejunal loop) yapılır. Postvagotomik diyare; trunkal vagotomiden sonra %20, selektif vagotomiden sonra %6, proksimal gastrik vagotomiden sonra %4 oranında görülür. Kolelithiazis: Trunkal vagotomiden sonra 5-15 yıl izlenen hastaların %20’sinde safra kesesi taşı oluşmaktadır. Gastrektomiye ait Komplikasyonlar: 1-Erken komplikasyonlar: kanama, pankreatit, duedonal güdük sızdırması, stoma obstrüksiyonu, gastrik remnant nekrozu. 2-Geç komplikasyonlar: dumping sendromu, loop sendromları, alkalen gastrit, marjinal ülser, malnütrisyon, malabsorbsiyon, karsinom gelişimi, roux staz sendromu, metabolik bozukluklar. Kanama: Gastrektomiden hemen sonra görülen kanama intraperitoneal veya intraluminal olabilir. Mide ameliyatlarından hemen sonra hipovolemik şok gelişen her hastada intraperitoneal kanamadan şüphelenilmelidir. Ameliyat sırasında yeterli hemostazın yapılmamasından kaynaklanır. Ciddi kanamalarda vakit geçirilmeden reoperasyon uygulanır. Pankreatit: Gastrektomi sonrası %1-2 oranında görülür ancak ortaya çıktığında mortalite %30-50 oranında değişir. Ameliyattan sonra 24-48 saat içinde ortaya çıkar. Diseksiyon sırasında pankreasın zedelenmesine bağlıdır. Tedavisi akut pankreatit tedavisi gibidir. Duedonal güdük sızdırması: Bilroth-II rekonstrüksiyon uygulanan hastaların %3’ünde görülür. Duoddenal güdük sızdırması genellikle ameliyatın 4-5. gününde görülür. En sık nedeni akut afferent loop sendromudur. Tedavisi: Karın sağ üst kadranının kısa sürede ve uygun drenajını içerir. Açılmış duedonal güdüğün kapatılmasında başarı şansı çok azdır. Önceleri ölümcül olabilen bu patoloji bugün yoğun destek tedavisi ve TPN veya beslenme jejunostomisi ile kendiliğinden kapanabilmektedir. Spontan kapanmayanlarda uygun cerrahi yöntemle tedavi edilir. (Ör: distal gastrektomi + Roux-n-Y gastrojejunostomi + tüp duedonostomi). Stoma obstrüksiyonu: Görülme sıklığı %5 tir ve bunların 1/3’ünde reoperasyon gerekir. En sık nedeni stomadaki ödemdir. Oral beslemeyi takiben karında rahatsızlık, retansiyon ve bulantı kusma vardır. Balon dilatasyon ve cerrahi yöntemlerle tedavi edilir. Dumping sendromu: Nedeni; pilorun ortadan kaldırılması veya by-pass edilmesi ile midenin rezervuar fonksiyonunun kaybıdır. En sık Billroth-II ameliyatlarından sonra görülürken, Billroth-I, Roux-n-Y gastrojejunostomi, piloroplasti veya sadece vagotomide daha az görülür. Erken ve geç dumping olmak üzere 2 tiptir. Erken Dumping Sendromu: Yemekten 10-30 dk sonra ortaya çıkar. Epigastrik ağrı, patlayıcı tarzda diyare ve vazomotor semptomlardan (terleme, baş dönmesi, halsizlik, ateş basması ve çarpıntı) oluşur. Özellikle hiperosmolar karbonhidratların mideyi hızlı terketmesi ile intramusküler mesafeden ince barsak lümenine sıvı geçişi ve bir çok enterik hormonun sekresyonu ile karakterize bir sendromdur. Erken dumping tanısı yemekten hemen sonra ortaya çıkan karakteristik semptomlarla klinik olarak konur. Dumping provakasyon testi (%50 karbonhidratlı yiyecek verilir) tanıyı destekler. Radyoaktif işaretli sıvı yiyeceğin mideden süratle boşalması tanıyı destekler. Tedavisi genellikle medikaldir. Diyet ayarlanır. (yemek miktarı azaltılıp, öğün sayısı artırılır, sıvı, yemekten en az 30 dk. sonra alınır ve konsantre karbonhidrattan salınma). Uzun etkili somatostatin analoğu octreotide tedavide çok faydalıdır. Cerrahi %1 hastada gerekli olur. Anastomoz Roux-n-Y’a veya gastroduedonostomiye çevrilir, pilor rekonstrüksiyonu veya antiperistaltik jejunal loop interpozisyonu uygulanır. Geç Dumping Sendromu: Daha az görülür. Semptomlar yemekten 2-4 saat sonra görülür. Sadece vazomotor semptomlar vardır. (GİS semptomları yok). Enteroglukagon salınımı hızlı glukoz absorbsiyonu yaparak hiperinsülinizme ve reaktif hipoglisemiye neden olur. Karbonhidrat alınması semptomları düzeltir. Önlenmesi ve tedavisi erken dumping sendromu ile aynıdır. Alkalen reflü gastrit: Mide cerrahisinden sonra hastaların %5-15’ inde görülür ve diğer postgastrektomi sendromlarından daha fazla operasyona ihtiyaç gösterir. Pilor çıkarılır veya by-pass edildiğinde intestinal safralı sıvı, mide mukozasında harabiyet oluşturur. Yemeklerle ilişkisi olmayan safralı kusma vardır ve ağrı kusma ile geçmez. En fazla Billroth-II ameliyatlarında görülür. Loop sendromu ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Endoskopide mekanik obstrüksiyon olmaksızın mide mukozasının ödemli ve ülsere görünümde olduğu ve mideye safra reflüsü izlenir. Tedavisi cerrahidir. Hafif semptomları olan hastalarda konservatif tedavi (kolestromin, sükralfat, H2 resp Antagonistleri vs) uygulanabilir. En sık uygulanan cerrahi işlem Roux-n-Y gastrojejunostomidir. Mide ile duedonum arasına Henley’in jejunal interpozisyonu da yapılabilir. Marjinal ülser: Sinonimleri; rekürren ülser, anastomotik ülser, stomal ülser. Marjinal ülser oluşumunda predispozan faktörler; gastrik staz, tam olmayan vagotomi, yetersiz antrum rezeksiyonu, fonksiyonel PTH adenomu, Zollinger-Ellison Sendromu, uzun afferent Loop. Semptomlar peptik ülsere benzer. P.Ülserdeki komplikasyonlar gelişebilir. Komplikasyon gelişmemişse medikal tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi nedene göre planlanır. Loop sendromları: Gastroenterik anastomozun afferent veya efferent bacağındaki mekanik obstrüksiyondur. ADBG, CT, pasaj grafisi ve endoskopi ile obstrüksiyon yeri saptanır. Akut aff. loop sendromu: Ameliyattan sonraki birkaç hafta içinde afferent loopta katlanma, herniasyon veya volvulus nedeniyle ortaya çıkan, şiddetli karın ağrısı ve safrasız kusmayla karakterize bir mekanik obstrüksiyondur. Akut aff. loop sendromunda duedenumun ileri derecede genişlemesiyle duedonal stump açılabilir ve peritonit, abse veya fistül gelişebilir. Acil operasyon ile obstrüksiyon ortadan kaldırılır. Genellikle jejuno-jejunostomi getirici ansın dekompresyonu için yeterlidir. Getirici ansta kısmi mekanik obstrüksiyon varsa kronik affarent Loop sendromundan söz edilir. Yemeklerden sonra ortaya çıkan sağ üst kadran ağrısı safralı kusmayla rahatlar. Aff. Loop’taki staz nedeniyle kör loop sendromu (bakteri çoğalması, safra tuzlarının dekonjugasyonu, steatore,Vit B12 ve Fe eksikliği) gelişir. Alkalen reflü gastrit ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Efferent loop sendromu: Gastroenterostominin efferent bacağında (götüren taraf) parsiyel veya aralıklı obstrüksiyon cerrahiden aylar sonra bile ortaya çıkabilir. Karın ağrısı ile birlikte safralı kusma vardır. Klinik tablo proksimal İB obstrüksiyonu tablosudur. Malnutrisyon – Malabsorbsiyon: Postprandial semptomların korkusundan gıda alımında azalma kilo kaybının en sık nedenidir. Mide operasyonlarından sonra steatore sıktır. (normal dışkıda yağ oranı %5 iken, gastrektomize hastalarda bu oran %10-15’dir.). Bunun nedeni duodenum ve proksimal jejunumun sindirim dışı bırakılması ve hızlı mide boşalması nedeniyle safra ve pankreas enzimlerinin besinlerle koordineli karışamamasıdır. Malabsorbsiyonun bir nedenide afferent loopta staza bağlı (kör loop sendromu ) bakteri kolonizasyonudur. Metabolik bozukluklar: Vit B12 eksikliği oluşur (Kör loop send, intrinsik faktör eksikliği, parietal hücre rezeksiyonu, gastrik mukozal atrofi nedenleri ile oluşur) yerine konmalıdır. Fe ve Ca eksiklikleri de oluşabilir. Yerine konur. Remnant mide Ca: Benign nedenlerle yapılan mide rezeksiyonlarından 10-30 yıl kadar latent sürede % 0.5-9.0 arasında remnant mide Ca gelişir. Etiyolojik faktörler; hipoklorhidri ve enterogastrik reflüdür. Tanı ve tedavi primer mide Ca ile aynıdır. Roux staz sendromu: Roux-n-Y gastrojejunostomilerin %30’unda gecikmiş mide boşalması mevcuttur. Nedeni Roux bacağındaki pace maker potansiyelindeki değişmedir. Roux bacağı uzun bırakıldığında sıklık artmaktadır. Tedavisinde totale yakın gastrektomi ve Roux bacağının 40 cm den daha uzun olmamasına gayret gösterilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Amfizem Amfizem, alveol ve alveoler duktusların anormal genişlemesi, alveol duvarının dekstrusiyonu ile karakterize bir hastalıktır. Sentrasiner, panasiner, paraasiner ve mikst tip olarak sınıflandırılır. Elastik doku destruksiyonunun bir sonucu olarak alveoler ventilasyon ve gaz değişim bozukluğu ile karşımıza çıkar. Klinikte ciddi dispne, fıçı göğüs ve interkostal-diafragmatik kaslarda zayıflama şeklinde görülür. KOAH, kronik bronşit ve reaktif bronşial astımın sonucu olarak ortaya çıkar. Ancak bu patolojilerin sadece küçük bir kısmında cerrahi tedavi uygulanabilmektedir. Amfizem çoğu kez diffüz değildir ve etkilenen alanlar ya küçük kistler (bleb) veya büyük kolleksiyonlar (bül) içine lokalize olabilirler. Bleb: Visseral plevra yaprakları arasında hava toplanmasıdır. Parankim santraline doğru ilerleme göstermezler. Multipl olsalar da gaz değişimi veya pulmoner fonksiyonlar üzerinde minimal bir etkiye sahiptirler. Blebin ince çeperi yırtılarak havanın plevral boşluğa geçmesi ile pnömotoraksa neden olabilir. Sağlıklı gençlerde normal akciğerin apikal kısımlarında yerleşirler. KOAH da multipl ve diğer akciğer kısımlarında da olabilir. Bül: Yıkıma uğramış alvoler septaların daha büyük boşluklar oluşturmasıdır. 1 cm veya daha fazla boyutta (bir hemitoraksın tama yakınını doldurabilecek boyutta) düzgün sınırlı hava içeren yapılardır. Çok büyük bir bül kalan akciğer dokusuna bası yaparak klinik ve radyolojik olarak tansiyon pnömotoraksdan ayırtedilemeyebilir.Parankimin daha derininde yer alarak normal parankime bası yaparlar. Bülün duvarını sıkışmış ve incelmiş akciğer parankimi ve bazen plevra oluşturur. Bleb Bül Yer Visseral plevra Sekonder lobülde oluşur Büyüklük 1-2 cm 1 cm ile akciğerin >%75 Çeper Plevranın elastik laminası Bağ dokusu septası İlişkili durumlar Spontan pnömotoraks Respiratuar enfeksiyonlar . Bül çeşitleri: Tip 1 büller: herhangi bir nedenle zarar gören akciğer dokusunun aşırı havalanması sonucu oluşur. Genellikle apeksde bulunurlar. Eksize edilen akciğer dokusunda plevral yüzeye sarkan değişik boyutlarda keseler halinde görülürler. Diğer akciğer alanları normal görünümdedir. Akciğer dokusuna basınç uygulayarak komprese eder ve pasif atelektaziye yol açabilirler. Paraseptal amfizemle birlikte sık görülürler. Bül içinde herhangi bir alveoler yapı veya damar bulunmaz. Dar bir boyunla parankime tutunurlar. Tip 2 büller: subplevral parankimden kaynaklanır. İçlerinde damarların olduğu amfizematöz hava boşluklarıdır. Geniş bir boyunla parankime tutunurlar. Spontan pnömotoraksla en fazla ilgisi olan tiptir. Büyük sıklıkla üst loblarda ve orta lob ve ligulanın ön yüzlerinde bulunur. Panasiner ciddi amfizemle birlikte bulunur. Tip 3 büller: tip 2 bülden farklı olarak daha geniş tabanlı ve derindedir. Her iki lobda da jeneralize amfizemin abartılı formu olarak görülebilir. Diffüz amfizem ise daha uniform ve gaz değişimi üzerine daha etkili destruktif bir olaydır. Klinik olarak ciddi dispne, fıçı göğüs ve interkostal-diafragmatik kaslarda zayıflama şeklinde görülür. Etyoloji: Distal asinüslerin amfizemi, sigara içimi, KOAH, kronik bronşit, skar dokusu içinde kalan normal akciğer parankiminde veya skar dokusu dışında normal alveollerin traksiyonu sonucu genişlemesi, IV ilaç bağımlılığı alfa 1 antitripsin eksikliği gibi birçok klinik olay neden olabilir. Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu gibi konnektif doku hastalıklarında görülme oranı artar. Patogenez: Alveol duvarlarının zayıflığı, bronşiyollerin inflamatuar hastalıkları, kollateral ventilasyonun bozulması, paraseptal amfizem gibi hipotezler ileri sürülmüş, ancak hala kanıtlanmamıştır. Ancak paraseptal amfizem bunlar içinde en populer olanıdır. Sonuç olarak neden ve mekanizması ne olursa olsun, akciğerdeki amfizematöz değişiklikler pulmoner hiperinflasyona ve torasik distansiyona yol açar. Klinik: Amfizemli birçok hastada uzun yıllar ilerleyen solunum sıkıntısı ve kronik bronşite ait semptom ve bulgular vardır. Solunum sesleri azalmış olabilir. Büzük dudak (Hoover işareti) kötü prognoza işarettir. Primer büllöz hastalıkta olgular asemptomatiktir. Solunum fonksiyonları minimal bozulmuş veya hiç bozulmamıştır. Arada nefes darlığı olabilir. Zaman zaman da büller rüptüre olarak pnömotoraksa neden olabilir. Bülün enfekte olması ile enfeksiyon bulguları saptanabilir. Ateş ve lökositoz, plöritik yan ağrısı olabilir. Enfekte büllerde radyolojik olarak genellikle hava-sıvı seviyesi görünümü olur. Fizik muayene bulguları ancak bül çok büyükse görülür. Radyolojik görünüm: Akciğer grafisinde ince duvarlı, keskin sınırlı, avaskuler alanlar olarak görülür. Duvarların görünümü karakteristik olarak saç teli görünümü verir ve genelde bir duvar sınırı seçilir. Amfizemde radyolojik bulgular: diafragma depresyonu ve kostofrenik açının küntleşmesi, akciğer harabiyetinin homojen olmayan dağılımı nedeniyle akciğerin irreguler radyolusensi, lateral grafide retrosternal hava boşluğunun 2.5 cm den büyük olması ve diafragmanın düzleşmesi, akciğer genişliği ve yüksekliğinin artması, kalbin vertikal pozisyonda bulunması, interkostal aralığın artması, toraks ön-arka çapının artması saptanabilir. Birden fazla hava boşluklarının ayırıcı tanısında; kistik bronşektazi, kistik fibrozis, pnömatosel, fungal enfeksiyonlar (koksidiomikozis), septik emboli, paraziter hastalıklar (kist hidatik) akılda tutulmalıdır. Bül içinde hava-sıvı seviyesinin bulunması enfeksiyonu düşündürür. Akciğer absesi, tbc, fungal enfeksiyonlar, kaviter akciğer kanserleri, bül içine kanama, konjestif kalp yetmezliği ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Toraks BT: Yaygın amfizemi belirlemede ve büllerin oluşturduğu akciğer kompresyonunu çok iyi gösterir. Preop. bül eksizyonu sınırlarını belirlemek için de gereklidir. Bül içinde sıvı varsa lokule hidropnömotoraks ile karışabilir. Bül içinde septalar yer alırken lokule hidropnömotoraksda boşluk içinde herhangi bir septa bulunmaz. Amfizemli hastada eğer hacim küçültücü ameliyat yapılacaksa homojenite ve heterojenite ayırımı için yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. Perfüzyon ve ventilasyon sintigrafisi: Preop. değerlendirmede yararlı olabilir. Perfüzyon sintigrafisi akciğer damarlanmasını belirlemede yaralıdır. Ventilasyon sintigrafisi bülün yavaş dolmasını ve boşalmasını gösterebilir. Solunum fonksiyon testleri: genellikle bül bir akciğerin 1/3 ünü kaplayıncaya kadar normal olabilir. KOAH ın bir parçası olan büllerin ayırımında faydalı olabilir. Komplikasyonları: En önemli komplikasyonları; bülün enfekte olması, göğüs ağrısı, kanama, spontan pnömotoraks ve akciğer kanseridir. Göğüs ağrısı aşırı havalanma nedeniyle olabilir. Retrosternal lokalizasyonlu ve angina ağrısına benzer şekildedir. Tedavi: Hastaların çoğu medikal tedavi ile izlenir. Radyolojik olarak büller stabil seyrediyorsa genellikle tıbbi tedavi uygulanır. Tıbbı tedavide altta yatan veya birlikte olan KOAH ve astma gibi akciğer hastalıkları varsa bunların tedavisi yapılır ve takibe alınır. Yılda bir akciğer grafisi çektirmesi, sigarayı bırakması, su altına dalmaması ve travmaya neden olabilecek sporlardan kaçınması önerilir. Cerrahi tedavide riskler olmasına karşın düzelme umudu vardır. Akciğerin fonksiyon görmeyen bir kısmının cerrahi olarak uzaklaştırılmasının bazı hastalarda büyük fayda sağlamaktadır. İyi seçilmiş lokalize hastalığı ve aşırı bozulmamış pulmoner fonksiyonları olan hastalarda cerrahi tedavi semptomatik rahatlık, egzersiz toleransında düzelme, diffüzyon kapasitesi ve ventilasyon- perfüzyon defektlerinde düzelme sağlar. Cerrahi sonuçlar genelde bül sayısına ve çapına, komprese olmuş akciğer alanlarının ve karşı akciğerin fonksiyonlarına bağlıdır. Cerrahi işlem akciğerin normal kısımlarına kompresyon yapan büllöz hastalıklı kısımlara uygulanır. Lokalize büllerde cerrahi endikasyonlar: Büllerin dispneye neden olacak kadar büyük olması, büyüyen ya da etrafındaki akciğer dokusunu komprese edecek büyüklüğe ulaşan büller, nüks pnömotoraksdan sorumlu büller, medikal tedaviye yanıt vermeyen enfekte büller, büllere bağlı akut solunum yetmezliği, bülün akut distansiyonu, bül hacmindeki değişikliğe bağlı göğüs ağrısı, bül ile birlikte bulunan bronş ca. Genel olarak küçük wedge eksizyon veya geniş büllerin plikasyonu lobektomiye tercih edilir. Postop. komplikasyon oranı %14-44 gibi yüksek oranlardadır. Persistan hava kaçağı ve plöropulmoner enfeksiyonlar en önemli postop. komplikasyonlardır. Diffüz amfizem için ise hacim küçültücü cerrahide amaç, akciğer boyutlarını küçülterek göğüs duvarı fonksiyonunun arttırılması ve böylece göğüs duvarı mekaniği ve diafragmatik fonksiyonda iyileşme sağlanmasıdır. Ciddi amfizemde akciğerin hacim küçültücü ameliyat kriterler: Maksimum tıbbi tedaviye rağmen fonksiyonel olarak anlamlı sonuç alınamıyorsa, amfizematöz hastalığın heterojen dağılımı olmalı (BT ve V/Q), belirgin torasik distansiyon bulunmalı, hasta 75 yaşından küçük olmalı, FEV1 tahmin edilenin %20 ile 35 arasında olmalıdır, total akciğer kapasitesi tahmin edilenin %120 den fazla olmalı, PaCO2 55mmHg veya daha az olmalı, PaO2 oda havasında 40 mmHg den fazla olmalı, ortalama pulmoner arter basıncı 35 mmHg den az olmalı, hastanın psikiyatrik problemleri olmamalı, pulmoner rehabilitasyon uygulanabilecek durumda olmalı, sigarayı en az 6 ay önce bırakmış olmalı, prednizon dozu günlük 15 mmHg den az olmalı, yaygın osteoporozis olmamalı. Kesin kontrendikasyonlar: Ciddi kifoskolyoz bulunması, pulmoner hipertansiyon bulunması, koroner arter hastalığı varlığı, daha önceden torakotomi veya plöredezis yapılmış olması, uzun süreli astım veya bronşektazi hikayesinin olması, aşırı şişman olması, yaşam süresini kısıtlayan bir başka terminal hastalık bulunması, son 6 ayda sigara kullanmış olması. Akciğer hacim küçültücü ameliyat için başvuran adaylardan uygun bulunanların oranı %6-37 arasında değişmektedir. Postop bakım: Hastalar işlem sonrası hemen ekstübe edilir. İlk 24 saat ağrı kontrolü narkotik analjezikler eklenerek maksimum yapılır. 2.günden sonra narkotik analjezikler kesilerek narkotik olmayanlarla devam edilir. Hastaların postop. Problemleri genellikle panik atakları, bağırsak komplikasyonları, akciğer infiltrasyonları ve pulmoner hipertansiyondur. Postop 1.ayda yapılan kontrolde subjektif iyileşmeler vardır. 3. ayda ise SFT ve 6 dk yürüme testinde tahmin edilenin %90 oranında fizyolojik iyileşme görülür. 6. ayda ise %100 lük fizyolojik sonuçlar beklenir. Bu ameliyatlarla hastanın yaşam kalitesi artar. Postop. Morbiditeyi artıran en önemli komplikasyon uzamış hava kaçağıdır. Böyle hastalarda uzun süre hastanede yatmalarını engellemek için Heimlich valve kullanarak taburcu edilebilir. Erken hastane mortalitesini %2.5-10 olarak bildirilmiştir. —————————————————————————————————————- 2 – Akciğerin Enfeksiyon Hastalıkları Ve Bronşektazi Bronşektazi: Subsegmental havayollarının anormal kalıcı dilatasyonunu tarif eder. Bronşların destruktif dilatasyonu ile meydana gelen süpüratif bir hastalıktır. Bir veya daha fazla bronşun, bronş duvarının kas ve elastik komponentlerinin destruksiyonu sonucunda anormal ve kalıcı genişlemeler olur. İlk defa 1819 yılında Leannec tarafından tanımlanmıştır. Gelişmiş ülkelerde boğmaca ve kabakulak için etkin aşılama programları, akciğer tüberkülozu prevalansında azalma ve gelişmiş antibiotik tedavisi sayesinde bronşektazi insidansı azalmıştır. Ancak ülkemizde halen sık karşılaşılan bir sorundur. Etyoloji: Tek bir hastalık değil değişik nedenler sonucunda ortaya çıkan anatomik bir bozukluktur. Bronş tıkanması ve bu tıkanmanın arkasında oluşan enfeksiyon bronşektazi başlangıcının en büyük etkenidir. Çoğunlukla çocuklukta geçirilen nekrotizan bir enfeksiyon ya da çok sayıda enfeksiyon sonucunda edinsel bir bozukluk olarak ortaya çıkarsa da nadiren konjenital gelişimsel bir anomali, kalıtsal ultrastrüktürel veya metabolik defektler, immun yetmezlik sendromu sonucunda da oluşabilir. Obstruksiyon veya dilatasyonla normal klirens mekanizmaları bozulur, böylece sekonder enfeksiyonlar gelişir. Kronik enfeksiyonda ise zamanla bronş duvarı hasarlanır, sonuçta zayıflama ve dilatasyon olur. Bronşektazide patolojik değişikliklerin oluştuğu bronş epiteli elastaz, kollagenaz ve katepsin G gibi proteazlardan zengin pürülan salgılardan etkilenmektedir. Bronşektazili hastalarda pürülan sekresyonlarda elastolitik aktivite saptanır. Bronşektaziye zemin hazırlayan etkenler: 1-Konjenital: Anatomik defektler; trakeobronkomegali (mounier-khun sendromu), bronkomalazi (williams-campbell sendromu), ıntralober pulmoner sekestrasyon, yellow nail (sarı tırnak) sendromu. Ultrastrüktüral defektler; primer silier diskineziler (kartagener sendromu), young sendromu. Metabolik defektler; kistik fibrozis, alfa 1 antitripsin eksikliği. İmmün yetmezlik sendromları; Ig G eksikliği, Ig A eksikliği, lökosit disfonksiyonu. 2-Edinsel: Bronkopulmoner enfeksiyonlar; kızamık, boğmaca gibi çocukluk çağı enfeksiyonları, s.aureus, klebsiella, m.tuberkulosis, h.influenza enfeksiyonu, adenovirus, influenza, herpes simpleks, viral bronşiolitler, mikotik enfeksiyonlar (histoplazmozis), mikoplazma enfeksiyonu. Bronş obstruksiyonu; yabancı cisim aspirasyonu, neoplasmlar (adenom, bronş ca), hiler adenopati (sarkoidoz, histoplazmozis, tbc), mukoid tıkaçlar (allerjik bronkopulmoner aspergillozis, postop mukus tıkaçları), orta lob sendromu, KOAH.—-En sık görülen konjenital neden kistik fibrozis, hipogammaglobulinemi ve kartagener sendromudur. En sık kazanılmış neden ise enfeksiyoz bir olaya sekonder olmasıdır. Fizyopatoloji: Bronşektazide bronş genişlemesi sıklıkla orta çaplı bronşlarda görülmesine rağmen distal bronşlarda ve bronşiollerde de bulunabilir. Hava yolları normal çapının 4 katına kadar genişleyebilir. Bronşektazinin yerleştiği bronşlarda bronş duvarında esnek doku ve kas tabakası harabiyete uğrayarak yerine nedbe dokusu yerleşir. Küçük bronş dalları nedbeleşir ve kordona benzer şekil alır. Silier fonksiyon bozukluğundan bu bölgedeki sekresyon ve bakteriler yeterince temizlenemez. Ayrıca bronşektazi oluşan segmentteki pulmoner arter ile ileri derecede genişlemiş bronşiyal arter arasında anastomozlar oluşur.Enfeksiyöz bir olay ve buna ek olarak bronşiyal drenajın bozulması, havayolu obstruksiyonu veya konak defansında bozulma sorumlu patofizyolojik mekanızmadır. Alt loblarda daha fazla görülür. En sık sol alt lob tutulur ve buna %60-80 lingula da eşlik eder. Sağ alt lobda bronşektazi olduğu zaman orta lobun katılımı %45-60 dır. %30-40 oranında bilateral görülür. Sağ üst lobda görülmesi genellikle tbc bronşektazide olur ve kuru tip bronşektazi oluşturur. Sağ üst lob sol üst lobdan daha fazla tutulur. Ayrıca dağılım etiolojik nedene göre de değişebilir. Kartagener sendromu, hipogammaglobulinemi ve kistik fibrozisde genellikle diffüz ve bilateral ve genellikle üst lobları ve alt loblarda multiple kistik segmentler şeklindedir. Sol tarafta daha sık olmasının nedenleri: Sağ ana bronşun trakeanın devamı gibi olması nedeniyle daha iyi drene olması, sol ana bronşun pulmoner arteri çaprazladığı yerde hafif bası olması, sol ana bronşun sağdan daha dar olması. Psödobronşektazi: Akut pnömoniden sonra bronşun silindirik dilatasyonudur. Atipik pnömonilerde daha çok görülür. Geçicidir. Birkaç haftalık tedavi ile normale döner. Bronşektazi karakteristik olarak gençlerin hastalığıdır. %60-69 u hayatı ilk 20 yılı içindedir. Bronşektazinin patolojisini açıklamak için Reid bronkografik olarak sınıflandırdı. Buna göre üç gruptur: Silendirik tip: akciğer parankimi ile bağlantılı olan, kör sonlanmayan bronşları içerir. Çoğunlukla tüberkuloz ve immun bozukluklarla ilgilidir.minimal dilatasyon vardır. Bronş ağacının dallanma sayısı normal sınırlardadır. Sakkuler (kistik) tip: belirgin olarak bozulmuş bronşlar pürülan sekresyonla dolu büyük keseciklerle sonlanır. Major bir pulmoner enfeksiyonu takiben veya bronşial striktur veya yabancı cisim sonucu oluşur. Variköz tip: ikisinin karışımıdır. Hafif yaygın genişleme ve varisli venlere benzer dilatasyon alanları vardır. Bronş dallanma sayısı orta derecede azalmıştır. Klinik: Tekrarlayan solunum yolları epizodları şeklinddir. Rekürren öksürük, mukopürülan balgam, ateş ve hemoptizi görülür. En sık görüleni öksürüktür. Son aylar veya yıllarda mukopürülan yapışkan sekresyonla birlikte öksürük en belirgin semptomdur. Buna intermittant hemoptizi, dispne, wheezing ve plörezi eşlik edebilir. Bazen balgamın olmadığı kuru dönemler görülür. Balgam bazen kokuludur. Hemoptizi lokalize durumlarda %41 yaygın olanlarda %66 oranında meydana gelir. Hafif balgamla bulaşık kan şeklindedir. Ancak bronşial arter veya sistemik basınç altındaki bronşiyal-pulmoner anastomozlardan kaynaklandığı için nadir de olsa masif olabilir. Kuru bronşektazilerde hemoptizi daha fazla görülür. Dispne genellikle amfizem veya kor pulmonale ile ilişkili olarak diffüz hastalıkta görülür. Fizik muayenede çocuklarda gelişme geriliği, paranasal sinüslerde palpasyonla hassasiyet, ayak ve el parmaklarında çomaklaşma ve siyanoz nadiren görülebilir. Dinleme bulguları yaş dönemde kaba raller, inspriumda uzama bulunabilir. Hasta olan bölgede solunum sesleri azalmıştır. Hasta öksürüp balgam çıkartıldıktan sonra dinleme bulguları da değişir. Tanı: Balgam incelemeleri; kültürde H.İnfluenza, S. Pnömonia ürer. Kistik fibrozisli olgularda ise en sık P.Aeroginosa ve S.Aureus görülür. Orta derecede anemi, sedimentasyonda yükselme, akut evrede lökositlerde artma görülebilir. Radyoloji: PA akciğer grafisi çoğu kez normal görüntü verir. Ancak bal peteği veya ekmek içi manzarası bronşektaziyi düşündürür. Kesin tanı Toraks BT ile ve özellikle yüksek rezolusyonlu ile konur. Silindirik tipte, perifere doğru uzanan kalın duvarlı genişlemiş bronşlar ve tramvay yolu görünümü denen düz bronşiyal genişlemeler vardır. Variköz bronşektazide düz dilatasyon yerine genişlemiş bronşta tomurcuk benzeri görünüm izlenir. Sakküler bronşektazide dilate bronşta hava-sıvı seviyesi ve kistler saptanır. HRCT nin duyarlılığı bronşektazi tanısında %85 in üzerindedir. HRCT bulguları bronşial dilatasyon, peribronşial inflamasyon ve parankimal hastalıktır. Komplikasyonlar: Ab kullanımının yaygınlaşması günümüzde komplikasyon oranını azaltmıştır. Tekrarlayan pnömoniler, akciğer apsesi, ampiyem, bronkoplevral fistül, kanamalar, beyin apsesi, mediastinit, sepsis yada septik emboli, nadir olarak da amiloidozis. Tedavi: Medikal ve konservatif tedavi: Amaç, hastalığı ortadan kaldırmak olmasa da asemptomatik hale getirerek yaşam kalitesini arttırmaktır. Bunun için, ab tedavisi, fizyoterapi ve bronkoskopi, antienflamatuar ve bronkodilatörler, mukolitik ve ekspektoran tedavi, altta yatan etiyolojiye yönelik tedavi, influenza ve pnömokok aşıları uygulanır. Bronkoskopi veya postural drenaj ile sekresyonların temizlenmesi ile atelektazik alanların havalanması, bakteri kolonizasyonunun azalması ve antibiotiklerin etkinliğinin arttırılması amaçlanır. Ab tedavisi önce empirik geniş spektrumlu, daha sonra kültüre göre seçilir. Ort. 14 gün sürmelidir. Bazı hastalarda uzun süreli proflaksi gerekebilir. Cerrahi tedavi: Uygun hastalarda kesin sonuç verir. Ancak her vakada cerrahi yapılmaz. Cerrahi tedavi endikasyonları; medikal tedavi kesildiğinde persiste eden veya tekrarlayan semptomlar, lokal hastalık (unilateral, segmental veya lober dağılım), tekrarlayan hemoptizi veya belirli bir bölgeden masif hemoptizi. Cerrahiye en uygun hastalar tek taraflı lokalize olanlardır. Hastalıklı kısım veya kısımlar tamamen rezeke edilebilir olmalıdır ve rezeksiyon rekürrensden korumalıdır. Ancak bu cerrahi prensipler genetik veya immunolojik anomalili hastalara uygulanmaz. Yaklaşık %10 vakada bilateral rezeksiyon gereklidir. En az 6 normal segment kalsa bile SFT lerinin bozulmadığı görülmüştür. Tek taraflı yaygın hastalıkta pnömonektomi gerekebilir. Acil değilse toraks deformitesi gelişimini önlemek için 18 yaşında sonra yapılmalıdır. Transplantasyon kistik fibrozisli hastalarda yapılmakta ve 1 ve 3 yıllık yaşam beklentisi %72 ve %57 olarak bildirilmektedir. Cerrahi mortalite %1-8.6 arasındadır. Cerrahi uygulanan hastalarda %80 i asemptomatik, %15 de iyileşme olmakta, %5 i ise fayda görmemektedir. Akciğer absesi: Akciğer parankimi içinde değişik etiyolojik ve patolojik etkenler sonucu meydana gelen destruksiyon ve süpürasyonlara denir. Akciğer absesi lokalize destruktif, kaviter, süpüratif subakut pulmoner enfeksiyondur. Çevre dokuda bozulmayla birlikte kavite içinde lokalize iltihap birikmesidir. Semptomların süresi 6 haftadan kısa ise buna akut apse denir. Genel olarak apse soliterdir, ancak bazen multiple (özellikle immunkompromize hastalarda) olabilir. Sınıflandırılması: Primer akciğer apsesi (akut veya kronik); anaerobik aspirasyona bağlı, spesifik pnömoniye bağlı. Sekonder akciğer apsesi; mevcut akciğer hastalığı ile birlikte, ekstratorasik kaynaktan metastatik, bronş kanseri. Patogenez: Pyojenik akciğer absesinin meydana gelmesinde en çok orofarenks veya nazofarenksdeki maddelerin aspirasyonu rol oynar. Genellikle şuurun ortadan kalkdığı alkol koması, genel anestezi, epilepsi nöbetleri, beyin damar tıkanıkları, kafa travması ve suda boğulma tehlikesi geçirenlerde olur. Ayrıca regürgitasyona neden olan özefagus hastalıkları (hiatus hernisi, özefagus divertikülü,özefagus striktürü gibi) da nedenler arasındadır. Özafagotrakeal veya özefagobronşial fistüllerde de akciğer absesi gelişebilir. Kötü ağız bakımı da abse gelişimine katkıda bulunur. Aspire edilen materyalin izlediği yola bağlı olarak akciğer abseleri en çok sağ üst lob posterior segment veya alt lob superior segmentte görülür. Yabancı maddelerin bronşa girmesini takiben akciğer buna ciddi bir pnömonitis ile cevap verir. Daha sonra likefaksiyon nekrozu meydana gelir ve buradaki doku sıvılaşır. Bu olaylara en çok neden olan mikroorganizmalar anaerob bakterilerdir. Sıvılaşmış nekrotik materyal drenaj bronşundan boşaldığı zaman içinde hava-sıvı seviyesi bulunan nekrotik kavite ortaya çıkar. Klinik: Tipik olarak üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri vardır. Yüksek ateş, öksürük, toksik görünüm ve göğüs ağrısı vardır. Hemoptizi genellikle abse kavitesinin nekrotik materyalinin boşalmasının habercisidir. Bunu pürülan bazen de pütrit balgamın çıkarılması takip eder. Balgam çoğu kez bol miktarda ve kusar tarzdadır. Rengi ise mikroorganizmanın cinsine bağlı olarak yeşil, gri, kahverengi veya sarı olur. Çomak parmak vakaların %20 de görülebilir. Çocuklarda stafilokoklara bağlı oluşan pnömonilerde dispne siyanoz ve septik şok belirtileri olur. Bu da subplevral apsenin yırtılması sonucunda pnömotoraks oluşması ile açıklanır. Antibiyotiklerin kullanımı ile pnömonitis evresinde yakalanarak tedavi edilmesi bu tip abselerin insidansını azaltmıştır. Ancak immun yetmezliklere bağlı gelişen fırsatçı apseler artmıştır. Çocuklukta prematürelik, konjenital defektler, geçirilen bronkopnömoni, kan diskrazileri veya sistemik hastalıklar olabilir. Yaşlılarda malign hastalıklar, kortikosteroid tedavisi, immunosüpresif ilaçlar ve radyasyon tedavisi sebep olabilir. Bütün bu hastalıklar sıklıkla birden fazla abse kavitesinin oluşmasına neden olurlar. En sık etken Staf.aureusdur. Akciğerin her yerinde meydana gelebilir. Tanı: Direkt grafide, pnömonitis evresinde pnömonik infiltrasyonlar görülür. Abse oluşmuşsa kavite görülebilir. Diğer kaviter lezyon yapan nedenler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bunlar; enfeksiyonlar (tbc, mantar, histoplazmozis, aktinomikozis, enfekte akciğer enfarktüsü), parazitik (amip absesi, enfekte akciğer kist hidatiği), kaviter karsinoma, kistik akciğer hastalıkları (enfekte amfizem bülleri, enfekte bronkojenik kist, akciğer sekestrasyonu), granülomatöz hastalıklar (wegener granülomatozisi). Direkt grafide tipik kavite görünümüne atelektazi, pnömotoraks, plevral kalınlaşma eşlik edebilir. Ayrıca abse kavitesi plevral boşluğa açılmışsa pnömotoraks, pyopnömotoraks görüntüsü olabilir. Günümüzde BT daha iyi görüntü ile rutin kullanılmaktadır. Bronkoskopi de altta yatan endobronşial bir nedeni ortaya çıkarmak veya aspirasyon yapmak için kullanılır. Tedavi: Öncelikle tedavisi medikaldir. Medikal tedavide de drenaj ve antibiyotik tedavisi oluşturur. Eğer abse bronşa açılmışsa uygulanacak drenaj postural drenajdır. Diğer bir drenaj şekli ise transbronşiyal katater drenajıdır. Bronkoskopik olarak kavite içine kateter yerleştirilir. Transtorasik tüp drenaj (Monaldi Drenajı) komplike olmuş akciğer abselerinde seçilmiş vakalarda etkilidir. Geniş spekturumlu ikili ab ile başlanıp kültür sonucuna göre değiştirilerek en az 3 hafta kullanılmalıdır. Cerrahi tedavi endikasyonları: durdurulamayan masif kanama, iki aylık tedaviye rağmen geride 4-6 cm çapında kalın duvarlı kavite sebat ediyorsa (kronikleşme), bronkoplevral fistül, ampiyem ve bronşektazi gibi komplikasyonlar gelişmişse, kavite oluşturmuş bir akciğer kanseri varsa. Çoğu kez lobektomi uygulanır. Bol kanamalı bir operasyondur. Komplikasyonlar: Metastatik beyin apsesi, septisemi, BPF, ampiyem, kronikleşme. Mortalite ab öncesi %25-30 iken günümüzde %5 altındadır. Fırsatçı abselerde mortalite hala yüksektir. Pulmoner aspegillozis: Aspergillus türlerinin oluşturduğu akciğer hastalığının genel adıdır. Aspergillus depolanmış ot ve hububat, çürümüş bitkiler, toprak, gübre ve çeşitli organik atıklarda barınırlar. Sporlar sürekli inhale edilirler ancak immunitesi sağlam kişilerde hastalığa yol açmazlar. Hastane inşaatı veya havalandırma sistemlerinin yetersiz bakımı ile bağlantılı olarak hastanelerde invaziv pulmoner aspergillozis salgınları görülebilir. Evlerdeki çöp toplama alanlarında da patojebik aspergillus türlerinin ürediği gösterilmiştir. İnsanda en sık hastalık nedeni olan tür Aspergillus fumigatustur. Diğerleri A.Flavus, A.Niger, A.Terreus tur. Hızlı büyüyen, soğuğa dayanıklı koloni oluşturan sporlu küf mantarlarıdırlar. Hastanın balgam örnekleri direkt lamda veya KOH (veya mürekkeple) ile incelendiğinde tipik hif yapısı görülür. Allerjik bronkopulmoner aspergillozisde bu görünüme eozinofiller ve Charcot-Leyden kristalleri eşlik eder. Klinik: 1-Basit kolonizasyon: sık steroid ve ab tedavisi gerektiren kr. obstruktif hava yolu hastalığı olanlarda bu tablo sıktır. 2-Hipersensitivite reaksiyonları: A-Allerjik bronşiyal astma; atopik hastalarda gelişir. B-Allerjik bronkopulmoner aspergillozis; astma veya kistik fibrozis tanısı almış atopik kişilerde görülür. Tekrarlayan allerjik reaksiyonlar ve mukus tıkacıyla tıkanmalar sonucu her hastada olmamakla birlikte proksimal bronşlarda bronşektazi gelişebilir. C-Bronkosentrik granulomatozis. D-Ekstrensek allerjik alveolitis; aspergillusla ağır ve tekrarlayan maruziyet sonucu atopik olmayan kişilerde gelişir. Çiftçi akciğeri de denir. Granulomatöz hastalık tablosu oluşur ve interstisyal fibrozisle sonuçlanır. 3-Kolonizasyon. Aspergilloma: Parankimal kavitenin aspergillus ile saprofitik kolonizasyonudur. Miçetoma veya fungus topu olarak da adlandırılır. Kavite içinde serbest olarak veya duvara granulasyon dokusu ile yapışmıştır. Patogenezde en sık önceden var olan kavite içinde fungusun kolonizasyonu ve proliferasyonu yer alır (sekonder aspergilloma). En sık tüberküloz kavitesi içinde olsa da son yıllarda sarkoidozis, kaviter neoplazmlar, pulmoner fibrozis, akciğer absesi, bronşiyal kist, asbestozis, histoplazmozis, ankilozan spondilit ve diğer kaviter lezyonların oranı artmaktadır. Primer aspergilloma ise bronşiyal ağaç içinden kaynaklanan ve proliferasyonla kaviteyle sonuçlanan bir tablodur. Hemoptizi en sık görülen semptomdur ve fatal olabilir. Diğer semptomlar, hışıltılı solunum, göğüs ağrısı, ateştir. Bronşiyal güdük aspergillozisi; ipek dikiş materyaline karşı gelişen sekonder enfeksiyondur. Kronik nekrotizan pulmoner aspergillozis; steroid kullanımı, DM, alkolizm, kötü beslenme alışkanlıkları veya altta yatan akciğer hastalığı olanlarda gelişir. İnvaziv aspergillus: immun sistemi baskılanmış kişilerde sporları inhalasyon yoluyla veya kutanöz ve GİS den hematojen yolla da oluşabilen tablodur. Lösemi tedavisi sırasında gelişen granülositopeni İPA gelişimini hızlandırır. Organ transplantasyonu yapılanlar veya kronik granulomatöz hastalığı olanlarda da görülür.——Sporların tomurcuklanması ve hiflerin endobronşiyal proliferasyonu ile ülseratif trakeobronşitis, hifleri hematojen yayılımı ile hemorojik enfarkt ve uzak organ invazyonu, pulmoner emboli, serebrovaskuler tıkanma, BuddChiari sendromuna neden olur. Hastalar hiflerle dolu nekrotik dokuyu ekspektore ederler. Böbrek, karaciğer, dalak ve SSS gibi ekstrapulmoner alanlar tutulabilir. Tanı: Radyoloji kullanılır tanıda. Balgam kültüründe aspergillus sıklıkla (basit kolonizasyonda) ürer. Ancak aspergillomada yararı yoktur. Total Ig E yükselir. İnvaziv aspergillozisde kültür pozitifliği, PCR, Fungal DNA amplifikasyonu, ELİSA yöntemi ile aspegillus antijenleri saptanabilir. Tedavi: Cerrahi tedavi, bronkosentrik granulomatozisde hem tanısal hem de küratiftir. Esas olarak aspergillomada cerrahi tedavi endikasyonları oldukça genişeltilmiştir. Sistemik antifungal tedavinin aspergillomada yararı sınırlıdır. Çünkü kaviteye penetrasyonu yeterli değildir. Bu nedenle intrakaviter uygulama gündeme gelmiştir. Amfoterisin B, sodyum iodid, natamisin, mikonazol, ketokonazol bu amaçla kullanılmaktadır. Cerrahi rezeksiyon ağır hayatı tehdit eden hemoptizisi olan hastalarda gereklidir. Bazıları aspergillomalı tüm hastalara proflaktik olarak rezeksiyonu önermektedirler. Cerrahi için zaman kazanmak amacıyla arteriyel embolizasyon önerilmektedir. Antifungal tedaviye yanıt vermeyen, lokalize hastalıklı ve cerrahi tolere edbilecek invaziv pulmoner aspergillozisli hastalara da cerrahi tedavi uygulanır. —————————————————————————————————————— 3 – Göğüs Cerrahisinde Tanısal Ve Cerrahi İşlemler Toraksın cerrahi anatomisi: İskelet, kas, eklem yapılarının sürekli ve aktif kombinasyonudur. Fonksiyon; ventilasyon için hareket, hayati organları korumak, üst ekstremitelere destek sağlamak. Sternum, 10 adet kosta ve kartilajları, 2 adet kartilajsız kosta, 12 adet torasik vertebra ve diskleri vardır. Torasik inlet; manubriyum sterni, 1. kosta, T1 vertebra, sibson fasiası. Toraks alt bölümü; ksifoid, 7-10 arası birleşik kostal kartilajlar, 11.kostanın ön yüzü, 12. kosta, T12 vertebra, diafragma. Sternum: Yassı kemiktir. 15-20 cm uzunkuktadır. Manubrium, korpus, ksifoid prosesten oluşur. Sternal açı; T4-5 seviyesindedir. Korpusun alt seviyesi; T10-11 seviyesindedir. Ksifoid en küçük ve en zayıf kısımdır. Orta hattı tamammen ciltaltı dokusuyla örtülüdür. Sternal biopsi, sternal transfüzyon, torasik cerrahi insizyonlar buradan yapılabilir. Kosta: Kotlar. Arkada vertebra önde sternumla (direkt/indirekt) eklem yaparlar. Bölümleri; baş, boyun, gövde (angulus kosta). İnterkostal aralık: 1-Eksternal interkostal kas. 2-İnternal interkostal kas; yukarıdan aşağıya ven, arter ve sinir bulunur, cerrahi girişimler kotun üst kenarından yapılır. 3-Endotorasik fasiya. 4-1.ve 2. interkostal aralık a. subklavya. 5-Diğer 9 ika torasik aortadan çıkar.6-İnterkostal venler v. azygos ve hemiazygosa drene olur. Tanı yöntemleri: “Önce zarar verme” prensibine uyulur. En az invazivden en invaziv yönteme adım adım geçilir. Gereksiz tanı yöntemlerinden kaçınılmalı. Noninvaziv yöntemler – Radyolojik incelemeler: Direkt akciğer grafisi, iki yönlü (posteroanterior ve lateral), bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme. PA akciğer grafisi: Uygun pozisyonda kaliteli bir PA akciğer grafisi için; trakea hava gölgesi orta hatta olmalı, her iki klavikula medial başı trakea hava gölgesine eşit uzaklıkta olmalı, her iki klavikula eşit yükseklikte olmalı, her iki akciğerin apikal bölgeleri klavikulaların üzerinde görülmeli, her iki skapula göğüs duvarının dışına çıkarılmış olmalıdır. Grafi okuma tekniği: Negatoskop kullanılmalı. Hasta karşımızda duruyormuş gibi değerlendirilmeli. Sağ sol ayırımı yapılmalı; mide gaz odacığının sol diayafram altında olması, kalp gölgesi sol hemitoraksda yer almalı. Film kime ait ve tarihi kontrol edilmeli. Tekniğe uygunluğu değerlendirilir. Sistematik olarak; diyafram ve sinüsler, mediasten ve kalp, hiluslar, akciğer alanları ve plevra, toraks duvarı sırasıyla değerlendirilir. Diyafram: İnspiryumda çekilmeli; kubbeler arkada, 10. kosta önde 6. kostanın ön ucu düzeyinde olmalı. Sağ soldan 1-3 cm yüksektedir. Sağ diyafram kubbesi çift konturlu olabilir. Kosta-frenik sinüsler, kardio-frenik sinüsler değerlendirilmeli. Mediasten: PA grafide sınırları; sağda superior vena kava, sağ pulmoner arter ve sağ atrium, solda arkus aorta, sol pulmoner arter ve sol ventrikül sınırları oluşturur. Kalp gölgesinin 1/3 ü orta hattın sağ tarafında 2/3 ü sol tarafında yer almakta. Hiluslar: Solid organların vaskuler yapılarının parankim içine girdiği yerlere denir. Sağ hilus 2. ve 4. kostaların ön uçları arasındadır. Konkavitesi dışa bakan bir sosis görünümündedir. Sol hilus sağa göre daha yüksektir (25 mm) ve tepesi aşağıya bakan üçgeni andırır. Yoğunlukları eşittir. Akciğerler ve plevra: Bronşiyal ağaç, parankim, kan damarları, interstisyel doku değerlendirilir. Bronkovaskuler yapılar hilusdan perifere yelpaze gibi dağılırlar; “bronkovaskuler dallanma”. Perifere 2 cm kala bu dallanma artık görünmez olur. Akciğer alanları yukarıdan aşağıya 3 bölüm olarak incelenmeli. Üst zon; 2. kostaların kosta-kartilaj bileşkelerinin alt kenarından geçen yatay çizginin üzerinde kalan alan. Alt zon; 4. kostaların kosta-kartilaj bileşkelerinin alt kenarından geçen yatay çizginin altında kalan alan. Orta zon; üst ve alt zon arasında kalan alan. Apeks; üst zonda 1. kosta-sternal eklemden geçen çizginin üzerindeki alan. Hiler bölge, en medialdeki hilus ve hilus çevresi bronkovasküler dallanmanın en yoğun olduğu alan. Perifer ise akciğer alanlarının en dışında kalan ve bronkovaskuler dallanmanın kaybolduğu 2 cm lik bölgedir. İntermedier bölge ise arada kalan alandır. Yumuşak dokuyu oluşturan cilt, ciltaltı dokusu, memeler ve kaslar oluşturur. Cilt ve ciltaltı dokusu normalde çizgi şeklindedir. Cilaltı amfizeminde ciltaltı dokusu ve toraks duvarının yumuşak dokuları arasında hava görüntüsü ortaya çıkar. Mediastinal amfizemde ise servikal ve supraklavikuler bölge cilt altında hava görülür. Meme dokusu: Genelde 2-6. kostalar arasında yer alır. Meme başı bazen 4. veya 5. kostalar hizasında parankim üzerinde 0.5-1 cm çapında soliter pulmoner nodül şeklinde görülebilir. Lateral (yan) grafi: Küçük mediastinal lezyonlar, mediastene komşu akciğer parankiminde anterior yerleşimli lezyonlar, vertebral kolon lezyonları, PA grafide kalp gölgesi ile örtüşen lezyonlar, az miktardaki plevral sıvı görülebilir. ——————————————————————————————————— Bilgisayarlı tomografi: En önemli noninvaziv yöntemdir. Aksiyel planda (5-10 mm) alınan kesitler halinde incelenmektedir. Dokuların yoğunluğu -1000 (hava) ile +1000 (kemik korteksi) arasındadır. Su ile aynı yoğunlukta olan dokular yaklaşık “0” değerindedir. Yağ dokusu +100 dür. AC CA için BT incelemesinde üst batın (karaciğer ve sürrenal) da kesit alanına katılır. Parankim lezyonunun ve mediastinal lenf nodunun boyutları rahatlıkla ölçülebilir. Kanser evrelemesinde rutin kullanılır. Primer lezyonun boyutu, tümörün komşu yapılarla (diyafram, göğüs duvarı, mediasten) olan ilişkisi, hiler ve mediastinal lenf nodlarının varlığı, diğer akciğer alanlarına yayılımı, karaciğer ve sürrenale yayılımı hakkında bilgi verir. IV opak madde verilerek; hiler damar yapılarla (pulmoner arter ve ven), aorta invazyonunun (>90°) gösterilmesinde kullanılabilir. Mediastinal kitlelerin ön tanısında kullanılır. SPN ayırıcı tanısında (malign-benign); lezyonun sınırlarının keskinliği, spiküler uzantıların olması, yoğunluğu, büyüme hızı değerlendirilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Kan damarlarını yumuşak dokudan mükemmel ayırır. Akciğer parankiminde sinyal kaybı nedeniyle kullanımı sınırlıdır. BT nin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılır. Pankoast tümörü (subklavyan arter ve ven ile brakial pleksus dallarını) değerlendirilir. Akciğer tümörünün diafram, perikard, kalp, aort, pulmoner arter ve ven invazyonu değerlendirilir. Servikal özefagus ve hipofarinks malignitelerinde operabilite değerlendirilir. Balgam sitolojisi: Santral yerleşimli, ana bronşu tutan tümörlerde daha yüksek tanı değeri var. Periferik yerleşimli ve < 3 cm düşük tanı değeri vardır. Tek incelemede %59, üç incelemede %69, dört incelemede %89 tanı değeri vardır. Sitolojik hücre tipi ile postop patoloji uyumluluğu; %85’tir. Tümör belirteçleri: Malign tümörlerde hormon benzeri maddelerin salınması, ACTH, ΑFP, ADH, kalsitonin, gastrin salgılayan peptid, CEA, glukagon, hCGH, nöron spesifik enolaz. ———————————————————————————————————- Torasentez: Plevral efüzyon (100 ml), direkt mikroskopik inceleme, biokimyasal inceleme, kültür-antibiogram çalışmaları. Transtorakal iğne aspirasyon biopsisi: hedeflenen patolojiye ince bir iğne ile girilerek yapılan aspirasyonun sitolojik incelemesi, esas endikasyonları (sınırlı sayıda), bilinen primer tümörlü hastalarda akciğerdeki metastatik hastalığın tanısı, cerrahi tedavinin çeşitli nedenlerle yapılamayacağı soliter pulmoner nodüllü hastalarda, torakotomiyi kabul etmeyen hastalarda tanı için. Bronkoskopi: En güvenilir tanı yöntemidir. Rijid bronkoskop; metal bir boru, sağ ve sol ana bronşlar ve segment ağızları değerlendirilir. Fleksibl bronkoskop; daha küçük çaplıdır (3.5-6 mm), bükülebilir, subsegment düzeyine kadar görüntü sağlar, 120°lik görüş alanı sağlar, apikal subsegmentlere ulaşır, tama yakın bronşların kenarından distale geçebilir. Endikasyonlar: Tanı amaçlı; şiddetli öksürük, öksürük niteliğinde değişme, anormal akciğer grafisi, hemoptizi, wheezing, tedaviye rağmen gerilemeyen pnömoni, balgam sitolojisinde anormallik, diffüz akciğer hastalıkları, akciğer enfeksiyonları, bakteriolojik örnek alınması için (tbc), akciğerin metastatik tümörleri, yancı cisim aspirasyon öyküsü (+), BAL gerektirdiği durumlar, duman ve yanıcı gaz inhalasyonuna maruziyet. Direkt biopsi, fırçalama biopsisi, transbronşiyal biopsi kullanılabilir. Tedavi amaçlı; postop atelektazi, akciğer apsesinin bronkoskopik drenajı, yabancı cisimlerin çıkarılması, cerrahi yapılamayan EBL lu hastalarda koterizasyon, lazer, kriyoterapi, brakiterapi ve stent uygulaması gibi yöntemlerin uygulanması, masif hemoptizilerde endobronşiyal bloker uygulaması. Skalen lenf nodu biopsisi: AC CA şüphesi olan veya batın içi maligniteli hastaların tanısında kullanılmış. Palpabl lenf nodu yoksa sol üst lob lezyonları dışında sağ supraklavikuler bölgeden yapılır. Komplikasyonları; hava embolisi, pnömotoraks, AV fistül, Frenik sinir yaralanması, duktus torasikus yaralanması. Mediastinoskopi (servikal mediastinoskopi): AC CA evrelemesinde değişmez tanı yöntemidir. Endikasyonları; üst mediastinal yerleşimli kitlelerin tanısı, mediastinal LAP ile seyreden hastalıkların (granulomatöz hastalıklar, lenfoma, castleman hastalığı gibi), 2,4,7 nolu lenf nodlarından biopsi. Duyarlılığı %89, özgüllüğü %100. Morbiditesi %0.1-0.2. Komplikasyonları; kord vokal paralizisi, pnömotoraks, özefagus veya duktus torasikus yaralanması, trakeobronşiyal rüptür. Mediastinotomi (anterior mediastinotomi) (Chamberlain prosedürü): GAA uygulanmalı. Mediastinoskopinin ulaşamadığı yerler için kullanılır (5,6 nolu LN). VATS ve genişletilmiş mediastinoskopi kullanımını sınırladı. Video yardımlı torakoskopi: Küçük bir kesiden konulan kamera yardımı ile toraks boşluğunun gözlemlenmesi. Tanı amaçlı endikasyonları; tekrarlayan ve tanı konulamayan plevral efüzyon, mekanik ve kimyasal plöredezis, doku tanısının gerektiği metastatik akciğer tümörlü veya SPN lü hastalar, diğer tanı yöntemleri ile ulaşılamayan tümör veya lenf nodlarından biopsi için. Tedavi amaçlı endikasyonları; açık cerrahi ile yapılabilen her türlü intratorasik girişim. Eksploratris torakotomi: Hiçbir tanı yöntemi ile tanıya varılamayan hastalarda son başvurulan tanı yöntemidir. Lezyon üzerine gelen en küçük torakotomi yapılır. Biyopsi alınır. Frozen inceleme yapılır. Sonuca göre işlem sonlandırılır veya standart torakotomiye geçilir. Toraks kesileri: Girişim için; lezyonun lokalizasyonu, planlanan cerrahi yöntem önemlidir. Cerrahi insizyon; lezyona en kısa yoldan ulaşmalı, yeterli görüş alanı sağlamalı, postop fonksiyon kaybı olmalı, kozmetik olmalı, çok küçük ve gereksiz büyük olmamalı. En sık kullanılan toraks kesileri: Posterolateral torakotomi, kas koruyucu torakotomi, median sternotomi, aksiller torakotomi, anterior torakotomi, torakoabdominal kesi, bilateral transvers torakosternotomi. Hepsi ağrıya neden olur. Ağrı; solunum kısıtlamasına, öksürmemeye, yeteri kadar mobilize olmamasına neden olur. Sonuçta; sekresyon stazı, atelektazi, ekspansiyon sorunları, enfeksiyon olur. En etkili yol epidural analjezi. Posterolateral torakotomi: En sık kullanılan toraks kesisidir. Genel anestezi sonrası ilgili taraf üste gelecek şekilde lateral dekübitus pozisyonu kullanılır. Önde memenin 4-5 cm altından, skapula alt ucunun 2-3 cm altından, skapula medial kenarına paralel, posteriora uzanan hafif bir S şeklinde insizyon yapılır. Arka planda m. latissimus dorsi ve altında m. serratus anteriorun fasiası kesilir, kostalar ve interkostal aralıklara ulaşılır. Endikasyonları: tüm akciğer ameliyatları, plevra, diafragma, özofagus, hiatus, posterior mediastinal kitleler, vertebra, PDA, aort koarktasyonu. Dezavantajları: kesi büyük; açma ve kapama uzun sürer, postop ağrı şiddetli ve kronikleşebilir, lateral dekubitus pozisyonda olduğu için solunum fonksiyonunu kötü etkiler, geniş kas gruplarına insizyon, iatrojenik kot fraktürü, postop solunum fonksiyonunda çeşitli derecelerde kayıp olabilir. Median sternotomi: En sık KVC de açık kalp ameliyatları için kullanılır. Göğüs cerrahisinde kullanımı; anterior mediastinal kitlelerin eksizyonu, bilateral akciğer lezyonlarında tek kesi ile her iki akciğere müdahale amacıyla (bilateral akciğer hidatik kisti, bilateral metastatik akciğer kanseri, bilateral büllöz akciğer olgularında). Avantajları: hızlı açma,kapma. az kan kaybı, postop ağrı az, supin pozisyonda solunum fonksiyonları az etkilenir, kalp ve büyük damarlar için iyi görüş alanı sağlar, adele kesilmesi yok. Dezavantajları: Sternum iyileşmesine ait sorunlar; sternal ayrılma, osteomyelit, mediastinit. Brakial pleksus hasarı (%1,4-6,5) görülebilir. Aksiller torakotomi: Torasik outlet sendromunda (servikal kosta ve 1. kosta rezeksiyonu), torakal sempatektomi, spontan pnömotoraksta apikal bül eksizyonu ve apikal plörektomi, üst lob nodüllerinin eksizyonunda kullanılır. Anterior torakotomi: Kanser evrelemesi, ön mediastinal kitle biyopsisi, açık akciğer biyopsisi amacıyla kullanılabilir. Dezavantajı; yeterli eksposure sağlamaması. Torakoabdominal kesi: Alt toraks ve üst abdomene eş zamanlı ulaşmak için kullanılır. Kardia tümörleri, torakoabdominal aort anevrizmalarında kullanılabilir. Bilateral transvers torakosternotomi (clamshell): Endikasyonları: kardiak operasyonlar (günümüzde nadir), bilateral akciğer transplantasyonu, bilateral pulmoner ve mediastinal lezyonlar, bilateral akciğer patolojileri. Komplikasyonları: erken sternal instabilizasyon (%7-11) ve yara yeri enfeksiyonu, uzamış entübasyon, yüksek insizyonel ağrıya istinaden solunum fonksiyonlarında kısıtlılık (%70 hasta postop 2 ila 7.gün ekstübe). Rezeksiyon şekilleri: Wedge rezeksiyon, segmentektomi, lobektomi, bilobektomi, pnömonektomi, sleeve rezeksiyonlar. Wedge rezeksiyon: Akciğerin 1/3 dış tarafında yerleşmiş, ❤ cm tümörlerde kullanılır. İleri yaş ve ciddi pulmoner rezerv düşüklüğünde uygulanabilir. Cerrahi bir seçenek sayılmaz. Segmentektomi: özellikle pulmoner rezervi kısıtlı hastalarda açık cerrahi veya VATS yoluyla yapılabilir. Ancak evre 1 hastalar için uygun olabilir. Sleeve lobektomi: lob bronşundan ana bronşa taşan tümörlerde, ana bronş segmenti ile birlikte lob rezeksiyonu ve distal bronşun ana broşa anastomozu durumlarında kullanılabilir. En sık sağ ve sol üst lob tümörlerinde yapılır. Lokal rekürrens oranları pnömonektomiden fazladır. Mortalite; %3. Serilerde sleeve rezeksiyon oranları %5 azalır. —————————————————————————————————————– 4 – Göğüs Duvarı Deformiteleri Kosta, kartilaj ve sternumun konjenital anomalileri; iskelet sisteminin diğer kısımlarının malformasyonları, kardiyopulmoner ve gastrointestinal anomalileri eşlik eder. Bir kısmı; bir veya daha fazla kostanın yokluğu, parsiyel gelişimi, bifurkasyon ve köprülenmeleri, kifoskolyoza neden olabilen posterior füzyonları. Diğer kısmı ise; pektus ekskavatum, pektus karinatum, poland sendromu, sternal defektler, ektopia kordis. Pektus ekskavatum: Kunduracı göğsü, funnel chest, koilosternia da denir. Sternumun alt kostal kartilajlarla beraber posteriora doğru çukurlaşması ile karakterize en sık görülen (%80-90) göğüs ön duvarı deformitesidir. Erkeklerde 3 kat daha fazla görülür. Doğumda veya hayatın ilk bir yılında ortaya çıkar. Zamanla artar ve 8-9 yaşlarında stabilleşir. 3.-4. kottan başlayıp aşağı doğru iner. Simetrik deformitede her iki taraf aynı derecede etkilenir. Sağ taraf sola nazaran daha fazla depresedir (rotasyon). Depresyonun derecesi hafif veya sternumun vertebraya değecek kadar yaklaştığı da görülebilir. Karakteristik fizik görünüş: Göğüs dar ve ince, kostalar dışa dönmüştür. Dorsal lordoz artmış, omuzlar öne doğru düşmüştür (kanca omuz). Diğer kas iskelet anomalileri ile birlikte görülürler (%20). En sık olanı skolyozdur (marfan sendromu). Erken dönemde düzeltme yapılırsa skolyoz da gerileyip düzelir. Astım ve konjenital kalp hastalıkları (%1.5). Etyoloji: Kıkırdakların anormal büyümesinin sebebi anlaşılamamıştır. Genetik defekt saptanamamışsa da %37 oranında ailevi öykü vardır; intrauterin basınç, raşitizm, diafragma anomalisi. Kardiopulmoner değişiklikler: Kalp ve akciğere basıya bağlı değişiklikler; SFT de restriktif değişiklikler, %20-60 da MVP, çarpıntı, atrial aritmi. Operasyonundan sonra; vital kapasitede % 10 artış olabilir. Egzersiz toleransında, total egzersiz zamanında ve maximal oksijen uptake de düzelme görülür. Kardiyak stroke volümünde artış görülür. Klinik: Çoğu hasta asemptomatiktir. Genellikle büyümenin hızlı olduğu ergenlik döneminde semptomlar başlar. En sık görüleni egzersiz toleransında azalmadır. Sık tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar (%30) görülmektedir. Deforme kıkırdak veya prekordiyal bölgede ağrı vardır. Esas şikayet deformitenin görüntüsüdür. Okul çağında kendini gözlemleme, anksiyete, motivasyon eksikliği, etiketlenme endişesi, çekingenlik, ambivalans vardır. Tanı: İki yönlü grafi ile sternumun vertebraya olan yakınlığı ve skolyoz araştırılır. SFT akciğer basısının derecesini gösterebilir. Tedavi: Cerrahi korreksiyon; başarı oranı %95-98). Cerrahinin amaçları; toraksın normal gelişimine izin vermek, sternumun akciğere ve kalbe baskısını engellemek, postürü düzeltmek, psikolojik problemleri ortadan kaldırmak. Psikolojik destek sağlanır. Kötü postürü olan hastalara özel egzersiz programları verilir. Cerrahi endikasyonları: sık geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonları, gelişme ve büyüme geriliği olması. Fonksiyonel endikasyonlar; pulmoner, kardiak, ortopedik (kötü postür ve ciddi skolyoz), kozmetik ve psikososyal endikasyonlar (çoğunlukla primer endikasyondur). Operasyon zamanı: skolyoz ve postür bozuklukları ortaya çıkmadan erken yaşlarda yapılması uygundur. 5 yaşından önce yapılan korreksiyonlarda toraks duvarı gelişiminin kötü etkilendiği ve restrüktif akciğer hastalıklarına yol açtığı görülmüştür. Cerrahi yöntem: kirschner çivisi, paslanmaz çelik, metal plaka, plastik veya metal vidalar, marleks mesh, emilebilen materyaller, otolog kemik veya kartilaj kullanılabilir. Sternal turnover; aseptik nekroz riski yüksektir. Slikon implantasyonu; slikon materyal cilt veya kas altına yerleştirilir. Nuss yöntemi; son zamanlarda yaygın kullanıma giren minimal invaziv bir tekniktir, toraks kafesinin esnekliği sayesinde ön-arka çapının arttırılması prensibine dayanır, ideal yaş 5-15 yaştır, bar en az 2 yıl yerinde tutulur ve sonunda genel anestezi altında çıkarılır. 2 ay spor yapmamaları, ağır kaldırmamaları önerilir. Daha sonra yüzme ve postural aktiviteler yapması söylenir. Temas sporlarından en az 6 ay uzak durmalıdır. Komplikasyonlar: En önemlisi belirgin nükstür (%2.5). Pnömotoraks (%1.5), yara yeri enfeksiyonları, hematom (%1) görülebilir. ————————————————————————————————————– Pektus karinatum: Göğüs ön duvarının öne doğru çıkıntı yaptığı deformite şeklidir. Güvercin göğsü de denir. Tüm toraks deformitelerinin %16.7 sini oluşturur. Erkeklerde 4 kat daha fazladır. Beraberinde skolyoz ve vertebra deformiteleri sıktır (%12-20). Hastaların %18 de konjenital kalp hastalığı tesbit edilmiştir. Klinik: Pektus ekskavatumun tersine deformite genellikle daha ileri yaşlarda (11-15 yaş) ortaya çıkar. Çoğu asemptomatiktir. Tedavi: ekskavatumda olduğu gibidir. Nüks %2 civarındadır. Poland sendromu: Aynı taraf göğüs duvarını, meme dokusunu ve üst ekstremiteyi etkileyen bir deformitedir. Her iki cinste eşit görülür. Sağ tarafta 2 kat daha fazla görülür. Pektoralis major kasının yokluğu ve beraberinde diğer kaslarda da hipoplazi veya aplazi vardır. Meme dokusunun ve/veya meme başının hipoplazisi veya aplazisi (amastia, atelia) vardır. Cilt altı yağ dokusunun rudimenter kalması ve aksiller kıllanmanın olmamasıdır. Kosta anomalileri; bazı kostalarda hipoplazi, 2-5 kosta ve kartilajların agenezisi ile birlikte akciğer herniasyonu olabilir. Skapula anomalileri de olabilir. Üst ekstremite anomalileri, kolun ve önkolun kısa olması, el parmaklarında hipoplazi (brakidaktili), ve parmak füzyonu (sindaktili) (ilk 3 parmakta). Pençe deformitesi (ektromelia) nadirdir. Tedavi: pektoral kasların yokluğu belirgin fonksiyon kaybına yol açmıyorsa ve toraks duvarı az etkilenmişse tedaviye gerek yoktur. Kosta agenezisi olduğu ve paradoks solunuma neden olduğu durumlarda göğüs duvarı stabilizasyonu gerekebilir. Sternal defektler: Pektuslara göre daha ender görülür. Sternal kleft: sternumun orta hatta birleşmemesi ile görülen anomalidir. Çoğunlukla üstteki deri normal ve perikard sağlamdır. KKH nadirdir. Beraberinde servikofasial hemanjiomlar bildirilmiştir. Daha çok sternumun üst bölümünde görülür. Kalp ve büyük damarların önde sadece deri ile korunuyor olması travmalarda daha kolay yaralanabilirler. Primer yaklaştırma veya otolog veya sentetik greftler kullanılarak kapatılabilir. Ektopia kordis: sternal kleftin sternum alt kısmında oluşmasına denir. Çok nadir görülür. Cerrahisinde mortalite çok yüksektir. Sıklıkla beraberinde diğer anomaliler (kardiyak malformasyonlar, karın duvarı defektleri (omfalosel, diastazis rekti, eventrasyon), servikofasial anomaliler görülür. ——————————————————————————————————————- 5 – Göğüs Duvarı Tümörleri Göğüs duvarının primer tümörleri; malign, benign. Metastatik tümörleri; sarkom, karsinom. Komşu organ tümörlerinin lokal invazyonu; akciğer kanseri, meme kanseri, plevra tümörleri, mediasten tümörleri. > %50; başka organlardan metastatik lezyonlar (sarkom, karsinom metastazı), komşu yapıların (meme, akciğer, mediasten veya plevra) malignitelerinin lokal invazyonu. %1-2; primer göğüs duvarı tümörlerinin tüm primer vücut tümörleri içindeki oranı. %5; primer göğüs duvarı tümörlerinin tüm torasik tümörler içindeki oranı. Semptom ve Bulgular: Asemptomatik olarak başlarlar. Yumuşak doku tümörlü hastaların %73 de ağrısız kitle vardır. Palpabl göğüs duvarı kitlesi vardır. İyi sınırlı kitle benign iken fikse, diffüz, sınırları düzensiz kitlenin malign olma ihtimali yüksektir. Ağrı; malign lezyonlar ağrılıdır, kemik-kartilaj tümörlerinde ilk semptomdur. Ewing sarkomu %95, osteosarkom %78, kondrosarkom %49 ağrı vardır. Kot fraktürü görülebilir. Kitle palpe edilmeden sadece direkt grafide kot lezyonları tesbit edilebilir. Ateş, lökositoz ve eosinofili vardır. Göğüs duvarının (GD) primer tümörleri: Malign: 1-Kemik ve kartilaj; kondrosarkoma, osteosarkom, ewing sarkomu, soliter plazmositom, lenfoma, askin tümörü. 2-Yumuşak doku; malign fibröz histiositoma, leiomyosarkoma, liposarkoma, nörofibrosarkoma, rabdomyosarkoma, desmoid (düşük grade fibrosarkom), hemanjioperistoma, lenfanjiosarkom. Benign: (%50 görülür) 1-Kemik ve kartilaj; osteokondroma, kondroma, fibröz displazi, eosinofilik granülom, anevrizmal kemik kisti, dev hücreli tümör, kondroblastoma, osteoblastoma. 2-Yumuşak Doku; lipoma, fibroma, nörofibroma, lenfanjioma, hemanjioma. Osteokondroma: En sık görülen benign kemik tümörüdür (%50). K/E=1/3. Çocukluk yaşında başlar. Çoğunlukla asemptomatik. Kostaların en sık tümörüdür. Kondrom: Yaklaşık %15 ini oluşturur. Çoğunlukla kostokondral bileşkede görülür. Her yaşta olabilir. K=E. Yavaş büyürler. Ağrı görülebilir. Klinik ve radyolojik olarak kondrosarkomdan ayırımı imkansızdır. Geniş rezeksiyon şarttır. Fibröz displazi: Benign GD tm nin yaklaşık %30 unu oluşturur. Neoplazik olmayan kistik bir lezyondur. Kotların posterolateralinde yavaş büyüyen ağrısız kitle vardır. Çoğu hastada soliter lezyon şeklinde görülür. Multipl olursa albright sendromu (multipl kemik kisti, deride pigmentasyon, kızlarda puberta prekoks) denir. K=E. Radyolojik olarak kemik korteksinin ekspansiyonu ve incelmesi görülür. Tedavisi konservatiftir. Çoğunun büyümesi puberte periyodunda durur. Büyüme ve ağrı saptanırsa lokal eksizyon yapılır. Yumuşak dokunun benign tümörleri: Fibrom, lipom, dev hücreli tümör, nörojenik tümör, hemanjiom. Ağrılı veya ağrısız yavaş büyüyen kitlelerdir. Malign dejenerasyonu nadirdir. Tedavi lokal eksizyondur. Kondrosarkom: Primer malign kemik tümörlerinin %30 unu oluşturur (en sık). %75’i kostokondral arkustan veya sternumdan kaynaklanır. 30-60 yaş erkeklerde görülür. Yavaş büyüyen ve aylardır ağrılı olan bir kitle anamnezi vardır. Radyolojik olarak kemiğin medullar kısmından kaynaklanan lobüle bir kitledir. Medullada lobule kitle şeklindedir. Korteks genellikle harab olmuştur. Geniş rezeksiyon (4 cm) sonrası 5 yıllık yaşam %92’dir. Osteojenik sarkom: Görülme sıklığı primer malign GD tümörlerinin % 10’nu çocuk ve adelosan çağda ortaya çıkar. Kötü prognozludur. Hızlı büyüyen ağrılı kitle şeklindedir. %34 de senkron metastaz vardır. %80-90 ı uzun tubuler kemiklerdedir. Tümör büyük lobule görünümlü ve etraf dokuya genellikle invazedir. Tedavisi geniş rezeksiyondur. 5 yıllık sağkalım %15-20 civarında iken 2-3 kür neoadjuvan KT sonrası rezeksiyon ile %60 olur. Ewing sarkomu: Toraksın primer malign kemik tümörlerinin yaklaşık %17’sidir. 2/3 hasta 20 yaşın altındadır. K/E=1/2. Ağrılı büyüyen kitle vardır. Radyolojik olarak litik ve blastik bölgeler içeren destruktif bir yapı saptanır. Yüzeyde soğan kabuğu görünümü vardır. Radyolojik ve klinik olarak osteomyelit, osteosarkom veya diğer kemik tümörleri ile karışabilir. Başvuru sırasında %23 hastada senkron metastaz vardır. Uzak metastaz sıktır. Tanı kesinleşince ilk tedavi cerrahi olmamalıdır. Radyosensitif olduğu için RT tercih edilebilir. KT verilebilir. Kombine tedavi ile 5 yıllık sağkalım %48’dir. Myeloma: Primer GD malignitelerin % 6’sını oluşturur. Kotların en fazla görülen primer malign tümörleridir. Soliter myeloma ise plazmositoma olarak adlandırılır. 50-70 yaşlarında görülür. Hastaların 2/3’ü erkektir. Ağrı ilk yakınmadır. %85 anormal protein elekroforez var. %50 proteinüri var. Radyolojik olarak, zımba gibi delinmiş kortikal incelme ile birlikte osteolitik lezyonlar vardır. Lokal eksize edilir. Soliter lezyonlarda RT, multipl lezyonlarda RT+KT önerilir. 5 yıllık sağkalım %38’dir. Major prognostik faktör multipl myeloma gelişmesidir. Desmoid tümör: Nadir görülen konnektif doku tümörüdür. Benign ancak lokal agresivtir. Lokal nüks sık, hiçbir zaman metastaz yapmaz. Göğüs duvarında %8-10 oranında görülür. Kadınlarda sık, 10-40 yaş arasında sıktır. Genellikle asemptomatiktir. Çevre sinirlere bası ile ağrı olabilir. Kas, fasia veya aponörozun konnektif dokusundan kaynaklanır ve bu doku planları boyunca ilerler. Geniş rezeksiyon şarttır. Toraks çıkışındaki yapıları tutmuş ise RT önerilir. Manibrium, sternum, skapula ve klavikulanın tümörleri: Manubrium ve sternum tümörleri; %15. Ayrıca sternumda meme, troid, böbrek kanserlerinin metastazları sık görülür. Skapula tümörleri yaklaşık; %2.8. Klavikulanın primer tümörleri tüm primer kemik tümörlerinin %1 den az. Tanı: Anamnez ve dikkatli fizik muayene; önceki maligniteler, RT. Direkt akciğer grafisi ve tomografi çekilir; tümör çapının hızla büyümesi, kortikal dekstruksiyon ve etrafındaki dokuları invaze etmesi. MR; nörovaskuler invazyon ya da operabilite değerlendirilir. Kemik sintigrafisi, PET/BT, doku tanısı (iğne biyopsisi, insizyonel biyopsi, eksizyonel biyopsi) tanıda kullanılır. Perkutan iğne biopsisi: daha sonra flep olarak kullanılma ihtimali olan deri korunmalıdır. Hematom oluşturulmamalı, sarkoma hücreleri yumuşak doku boyunca yayılabilir. Özellikle sarkomlarda %90’a yakın başarı oranı var. İnsizyonel ve eksizyonel biyopsi: patolojik tanı için yetersiz materyal varsa bu yöntem kullanılır. Kistik kemik lezyonlarında tane değeri üstündür. Özellikle lezyonunun duvarından alınması önemlidir. Çapı >4cm lezyonlarda insizyonel, çapı <4cm lezyonlarda eksizyonel biyopsi yapılır. Cerrahi tedavi: Geniş enblok rezeksiyon başarılı tedavinin esasıdır. Frozen intraoperatif tanı konulmasında önemli ama mümkün olamamaktadır. Solunum mekaniğinin korunmasında göğüs duvarının stabilizasyonu önemlidir >> rekonstruksiyon. Rekonstruksiyonda kullanılan prostetik materyaller; metilmetakrilat ve mersilen mesh sandviç greftleri, PTFE, gore-tex. —————————————————————————————————————- 6 – Kist Hidatik (KH) Ekinokokkoz: Echinococcus cinsi parazitlerin erişkin formlarının kesin konaklarda, metasestod formu olan larvalarının arakonaklarda oluşturduğu enfeksiyonlar. Arakonakta larva formunun neden olduğu enfeksiyona; hidatik kist hastalığı, hidatidoz, kistik ekinokokkoz, alveoler ekinokokkoz, polikistik ekinokokkoz denir. Tarım ve hayvancılığın yaygın olduğu, çevre sağlığı ve koruyucu hekimlik önlemlerinin yetersiz kaldığı tüm toplumlarda görülen önemli bir paraziter hastalıktır. Parazitolojik tanımlama: Echinococcus; cestode sınıfının, cyclophyllidea takımının, taeniidae familyasına ait bir parazittir. Metasestod (larva) formunun insanlarda hastalığa neden olabilen 4 türü vardır. Echinococcus granulosus (kistik ekinokokkus), echinococcus multilocularis (alveolar ekinokokkus), echinococcus vogeli (polikistik ekinokokus), echinococus oligarthus (polikistik ekinokokus). Morfolojisi: Boyu; 3-6mm. Skoleks (baş); konakçı barsağına tutunma sağlar. 4 çekmen (vantuz) ve 30-36 çengel (rostelyum) vardır. Segmentler; 1-Genç segment. 2-Olgun segment; ovaryum ve testis. 3-Gebe segment; 200-800 yumurta, embriyon (onkosfer) taşır, 30-40µ büyüklüğündedir, kuru veya donmuş toprakta 2 hafta canlı kalır, kaynatılmaya 1 dk dayanabilirler. Kesin (ana) konaklar Ara konaklar E.granulosus KöpekgillerTilki ve kurtlar Koyun, Sığır, At, DomuzKeçi, Deve, Geyik, İnsan E.alveolaris vahşi tilkiler, evcil köpekler, çakal ve kurtlar kemirgenler E.vogeli çalı köpekleri Kemirgenler E.oligarthus vahşi kediler Kemirgenler . Hidatik kistin yapıları (metasestod): Çimlenme zarı; tomurcuklanma ile kız veziküllerin oluştuğu zardır . Veziküller içinde 10-60 adet protoskoleks bulunur. Perikist; parazitin kendi yapısı değildir, yaklaşık bir ay sonra, çevresinde organizma tarafından oluşturulan fibröz kapsüldür. Kistin dış tabakası, 1 mm kalınlığında, beyaz renkli ve selektif geçirgen bir zardır, hem destekleyici hem de porotoskoleksler için koruyucudur. Kist sıvısı; renksiz, kokusuz, antijenik, steril, pH 7.2-7.4. Kız vezikül; hidatik kum. Protoskoleks; aseksüel çoğalmayla oluşurlar, enfektif yapılardır, kesin konakta erişkin parazite dönüşür, kistin parçalanması ile sekonder kist oluşmasına neden olabilir. E. Multilokularis: Bağ doku içine gömülmüş çok sayıda kesecikten oluşan tümör benzeri bir yapıdır, içinde sıvı yerine yarı katı bir matriks vardır. Germinal tabaka içe ve dışa doğru uzar. Kan ve lenf yoluyla farklı odaklarda metastatik kist oluşur. Bulaş yolları: 1-Besin ve sularla; son konakların dışkılarıyla dış ortama saçılan yumurtanın besin ve sularla ağız yoluyla alınması ile. 2-Enfekte hayvanla yakın temas; yumurtalar enfekte köpekten başka bir köpeğin tüylerine, ayaklarına, dışkı koklama yoluyla burunlarına yapışabilir. 3-Sinekler; dışkıdan beslenen sinekler yumurtaları mekanik olarak taşıyıp su ve besinleri kirletebilir. 4-Solunum yolu; insanlar solunum yolu ile enfekte olabilmekte. 5-Plasenta yolu.—-Kedilerde, parazit olgunlaşmadan (normal olgun ve gebe halkalar gelişmeden) düşer, bu yüzden kediler kist hidatik açısından güvenlidir. Yerleşim yerleri: Karaciğer %60-70, Akciğer %20-25, Kas %5, Kemik %3, Böbrek %2, kalp, dalak, pankreas %1. Tek organ tutulumu; %85-90. Tek kist görülme oranı; %70. Çocuklarda AC yerleşimi fazladır. İnsanda en sık etkenler; E.granulosus (EG), E.multilokularis (EM). E.granulosus bütün dünyada yaygındır. E.multilokularis kuzey yarım kürede yaygındır. E.vogeli, orta ve güney Amerika’da yaygındır. E.oligarthus, çok nadir görülür. Ülkemizde EG yaygındır. İnsidansı 2-50/100000. EM ise en çok doğu anadolu ve karadeniz bölgesinde görülmektedir (tüm em vakalarının %68.5’i). —————————————- Akciğere ulaşma yolları: 1-Sindirim sistemi yolu: A-Hematojen; KC kapillerlerine tutulamayanlar AC kapillerlerine yakalanır, Portokaval anastomozlar, VKİ dalları ve vena hemoroidalislerle direkt AC tutulur. B-Lenfatik; ince barsak lenfatiği >> duktus torasikus >> sağ kalp >> AC. 2-Transdiafragmatik. 3-Solunum yolu. Lokalizasyonu: AC’de en sık sağda ve alt lobdadır. Sağ AC alt lobun diğer AC alanlarına göre kan akımının fazla olması. AC kist hidatikli olguların %20-40 da aynı zamanda KC tutulumu vardır. Pulmoner hidatik kistlerde klinik: Çoğunlukla asemptomatiktir. Lokalizasyona ve büyüklüğüne bağlıdır. Belirti ve bulgular; kistin bası etkisi, rüptürü, enfekte olması, allerjik reaksiyonlara bağlı olarak değişir. Klinik: 1-Bası ile: öksürük, göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi. 2-Rüptür ile: berrak sıvı veya soğan zarına benzer materyal ekspektorasyonu görülür. Anaflaksi nadir ama ciddi komplikasyondur; bronkospazm, deride döküntü, ürtiker, ödem, taşikardi, aritmi. Enfeksiyon ve sekonder apseye ait bulgular; ateş, öksürük, balgam çıkarma. Plevral komplikasyonlara ait bulgular; hidropnömotoraks, ampiyem. Serolojik tanı yöntemleri: Sınırlı değere sahiptirler; casoni cilt testi ve weinberg kompleman birleşmesi testi, indirekt hemaglütinasyon testi (sensivitesi %66-100), IgG ELISA (duyarlılığı en yüksek test), latex aglütinasyon, immun elektroforez. Radyolojik görüntüleme: Sağlam hidatik kist; basit veya tipik kist olarak isimlendirilir. Rüptüre hidatik kist ise enfeksiyon olsun veya olmasın; komplike veya atipik kist olarak isimlendirilir. Akciğer grafisi: Değişen boyutlarda, keskin sınırlı, homojen, yuvarlak veya oval kitleler (escudero nemerow belirtisi) şeklindedir. AC KH’de kalsifikasyon genellikle (%0.7) bulunmaz. Kistin büyümesi ile; plevral reaksiyon, atelektazi, lezyon konturunda belirsizlik oluşabilir. Bilgisayarlı tomografi: Kist-solid lezyon ayırımında önemlidir. İntakt kistin düzgün duvar yapısı vardır. Lümende su dansitesinde homojen içerik bulunur (3-18 HU). Rüptüre KH’de; yoğunluk artar (yumuşak doku dansitesi), solid neoplazmlarla karışabilir, en ciddi komplikasyondur (sınırlı rüptür, bağlantılı rüptür, tam rüptür). Sınırlı rüptür: perikist ile endokist arasına hava sızması ile endokist çöker. Bu hava kistin üst kısmında radyolusen hilal şeklinde görülür; hilal işareti. Kist boyutu değişmez, enfeksiyon ve allerjik reaksiyon gelişmez. Bağlantılı rüptür: endokist yırtılır, kist içeriği perikistteki bronşiollere sızar. Kist boyutu küçülür. Kenarı düzensizleşir, kist lümeninde ondülan membran ve hava oluşur; “nilüfer işareti”. Bronşial yolla hidatik hastalık yayılabilir. Direkt (tam) rüptür: hem endokist hem de perikist yırtılmıştır. Kist içeriği çevre akciğer parankimine ve plevraya açılır. AC periferinde daha sıktır. Plevral ekim ve anaflaksi olabilir. Görüntüleme bulguları; membranda ayrılma, kist boyutunda küçülme, pnömotoraks, plevral efüzyon. Enfekte hidatik kistler: AC apseleri gibi kalın ve opaklaşan bir duvar yapısı, hava-sıvı seviyesi, etraflarında pnömonik konsolidasyon gösterebilir. Solid görünümleri ile BT’de malign tümörle karışabilir. Transdiafragmatik migrasyon: KC’de hidatik kist olduğu bilinen bir hastada; Diafram yüksekliği, AC bazalinde konsolidasyon, atelektazi, plevral efüzyon görülebilir. USG ve özellikle de üst batını içeren toraks BT ayrıntılı bilgi verir. İntratorasik extrapulmoner hidatik kistler: Nadir bir lokalizasyondur (%7.4); fissür, plevral kavite, göğüs duvarı, mediasten, myokard, diafram. Mediasten: oldukça nadir %0.5-2.6 tutulur. Soliter veya multipl olabilir. Radyolojik olarak diğer mediastinal kistlerden ayırt edilemeyebilir. Plevral hastalık: sistemik hidatik hastalığın %0.9-7.4’de görülür. Direkt infestasyon; hematojen, lenfojen yolla. Sekonder invazyon; cerrahi veya tüp torakostominin geç komplikasyonu. Tedavi: AC hidatik kistin tedavisi tesbit edildiği anda öncelikle cerrahidir. Medikal tedavi: <2 cm kistlerde, multiple bilateral kistli hastalarda, medikal inoperabl hastalarda, operasyonu kabul etmeyenlerde, intraoperatif yayılım şüphesi olanlarda, preoperatif rüptüre olmuşlarda postop dönemde medikal tedavi verilir. 10-15 mg/kg albendazol, 40-50 mg/kg mebendazol verilebilir. Preoperatif antihelmintik tedavi alan hastalarda kist perfore olmakta ve perforasyona ait komplikasyonlar gelişmektedir. Akciğerde kalan membran ve kist boşluğunun bronşial ilişkisi tekrarlayan enfeksiyonlara neden olmaktadır. PAİR: Puncture aspiration injection reaspiration denir. Karaciğer kist hidatiklerinde kullanılabilmesine karşın akciğer hidatik kistlerinin tedavisinde kesinlikle önerilmemektedir. Cerrahi tedavi: Amaç: perikistik kavitenin açılarak endokistin dışarı çıkartılması bronşiyal bağlantıların kapatılmasıdır. Cerrahi yaklaşım: genellikle posterolateral torakotomi yapılabilir. Ardışık posterolateral torakotomi; önce rüptüre olmamış veya büyük olan veya fazla sayıda olan tarafa yapılır. Median sternotomi; anterior yerleşimli, komplike olmamış (mediastinit riski var) ise yapılabilir. KC kubbe kistleri-sağ AC kistlerinde sağ posterolateral torakotomi ile transdiafragmatik girişim yapılabilir. Parankim koruyucu yöntemler: Kistotomi, kapitonaj (barret yöntemi 1952), enükleasyon (ugon yöntemi 1946), perikistektomi (perez-fontana yöntemi 1948). Kistotomi – kapitonaj: İlgili lob, kisti patlatmadan serbestleştirilir. Kist etrafına hipertonik salin (%3-10 NaCl) emdirilmiş gaz ve kompresler yerleştirilir. Kaya suyu, kist iğnesi ile aspire edilir. Aynı bölgeden küçük bir pnömotomi yapılır. Endokist çıkarılır (kistotomi). Kist çevresindeki parankimin harap olmuş kısımları çıkarılabilir. Açık bronş ağızları suture edilir, SF ile kontrol edilir. Kavite duvarları karşılıklı yaklaştırılarak kapatılır (kapitonaj). Sakıncaları: suturlerin normal akciğer dokusundan da geçerek ekspansiyonu engelleyebilmesi, geçilen vaskuler yapılar nedeni ile oluşabilecek hemoraji, kavite içinde çok sayıda sutur materyalinin (yabancı cisim) bulunması sakıncalar arasında sayılabilir. Enükleasyon: Perikistik membran açılarak parankim içinde oluşan kaviteden kistin patlatılmadan doğurtulmasıdır. Kolay ulaşılabilen, küçük çapta, rüptür riski düşük kistlerde tercih edilir. Perikistektomi (Perez-Fontana): Membranla birlikte perikistik dokunun çıkarılmasıdır. Ciddi hemoroji ve bronş ağızlarının açık kalma ve hava kaçağı riski nedeni ile günümüzde tercih edilmemektedir. AC KH’de rezeksiyon: Komplike kist hidatiklerde daha sıklıkla kullanılmakta (%3). Korunma: 1-Eğitim ve denetim; hayvanların denetimden uzak, gelişigüzel yerlerde kesilmemesi, kesilen ya da ölen hayvanlara ait kistli organların kontrolu yapılmalıdır. 2-Köpek kontrolu; biyolojik çemberin en önemli etkeni, başıboş köpek kontrolu, yakın temastan kaçınılmalı. 3-Aşılama; EG95 aşısı koyun ve keçilerde %95 koruyucudur. ———————————————————————————————————- 7 – Mezotelyoma Plevranın benign lokalize fibröz tümörleri: Çoğu kez visseral plevradan kaynaklanırlar. Her zaman soliter olup yuvarlak veya ovaldir. Dış yüzleri düzgündür. Geniş hacimlere ulaşabilirler. Her iki cinste eşit. 50-80 yaş grubunda sık. Hastaların yarısından fazlası asemptomatiktir. Öksürük, göğüs ağrısı ve nefes darlığı vardır klinikte. Hipertrofik pulmoner osteoartropati (%20), hipoglisemi (%3-4) ve nadiren de galaktore görülür. Radyoloji; kitle görünümü, akciğerin periferinde veya interlobe fissüre yakındır. Tanı; transtorasik iğne biopsisi ile alınan dokunun patolojik incelemesi ile konabilir. Tedavi; tümörün cerrahi rezeksiyonu, segment rezeksiyonu veya lobektomi yapılabilir, uzun dönem takip gerekir. Plevranın malign lokalize fibröz tümörleri: Hızlı büyürler. Paryetal plevradan akciğer parankimine veya interlober bölgeye doğru yerleşirler. Nekroz ve kanama görülür. Klinik; göğüs ağrısı, öksürük, nefes darlığı, ateş görülür. Osteoartropati sık görülmez. Hipoglisemi daha sık (%10) görülür. Radyoloji; kitle görüntüsü, plevral efüzyon vardır. Tanı; eksizyonel biyopsi ile konabilir. Tedavi; plevra veya akciğer parankimi ile birlikte geniş tümör rezeksiyonu yapılır. Komplet rezeksiyon yapılmışsa kemoterapi veya radyoterapiye gerek yoktur. —————————————- Mezotelyoma; oldukça nadir görülür. Standart bir tedavisi yoktur. Prognozu kötüdür. Epidemiyoloji; asbest temasının 20. yıllarında riskin başladığı, 35-40. yıllardan sonra arttığı bildirilmiş. Etyoloji: Asbest etyolojide önemlidir. 1-Amfibol (crocidolit-mavi asbest) krozidolit, amosit, tremolit, antofilit ve aktinofilit. 2-Serpentin (chrysolite-beyaz asbest), krizolit. Ülkemizde tremolit güneydoğuda, erionit orta anadoluda daha çok görülür. Radyasyon, organik kimyasal ajanlar, virüsler (MC29, SV40), kronik inflamasyon etyolojide önemlidir. Klinik: Nonspesifiktir erken evrede. Nefes darlığı (%80), ağrı (%70), kilo kaybı, öksürük, halsizlik, iştahsızlık, ateş, horner sendromu, ses kısıklığı, yutma zorluğu görülebilir. Fizik muayene bulguları; plevral efüzyon bulguları (%91), tutulan hemitoraksda volum kaybı (%65-85), donmuş göğüs kafesi, abdominal kitle (%10), girişim yerlerinde tümör implantasyonu (%10). Oto-immunhemolitik anemi, hiperkalsemi, hipoglisemi, antidiüretikhorman eksikliği, hiperkoagulopati gibi paraneoplastik sendromlar görülebilir. Trombositoz, (%40) kötü prognoz işaretidir. Anormal EKG bulguları (%89), sinus taşikardisi, atrial veya ventriküler taşikardi görülebilir. Radyolojik bulgular: Direkt grafide; efüzyon, diffüz plevral kalınlaşma, nodüler yapı görülebilir. Toraks BT: evreleme ve cerrahi öncesi değerlendirme için gereklidir. Hidropnömotoraks (%73), ilgili hemitoraksda volum kaybı (%73), plevral kalınlaşma (%93), nodüler veya lobüler plevral kitle (%52), kalsifik plevral diafragmatik plaklar veya fibröz plaklar (%62), kosta destruksiyonu (%16), yumuşak doku invazyonu, parankimal fibrozis, kardiyomegali, perikardiyal efüzyon, lenfanjitik yayılım ile uyumlu görünüm, interlober fissür kalınlaşması veya nodüler görünüm (%76), mediastinal genişleme veya düzensiz mediastinal kontur görülebilir. Tanı: 1-Torasentez; sitolojik inceleme %30-50 pozitif sonuç verir. 2-Perkutan plevra biyopsisi. 3-VATS. 4-Açık plevra biopsisi; daha önce tanısal amaçla yapılan invaziv girişim yerlerinin ciltteki insizyon yerleri rezeke edilmelidir. 5-Bronkoskopi. 6-Eksploratris torakotomi. Patoloji: Histolojik sınıflama; epitelyal tip (%50), sarkomatoid tip (%20), mikst epitelial-sarkomatoid tip (%30). Tedavi yöntemleri: 1-Cerrahi tedavi; plörektomi/dekortikasyon, ekstraplevral pnömonektomiye (perikardiyektomi ve diafragma rezeksiyonu). 2-Kemoterapi. 3-Radyoterapi. 4-Yeni tedavi yöntemleri; immünterapi ve/veya kemoterapi kombinasyonu, fotodinamik tedavi, gen tedavileri, büyüme faktörü veya reseptörlere karşı selektif antagonistik tedavi, plörektomi + intraplevral KT + postop sistemik KT + preventif RT. 5-Palyatif tedavi yöntemleri. MPM’da pozitif prognostik faktörler: Epitelyal tip olması, yaşın 50’den küçük olması, kadın cinsiyet olması, nefes darlığı kilo kaybı olmaması, trombosit sayısının 400.000 den az olması, asbest ve erionit teması öyküsünün olmaması, yüksek performans skoruna sahip olması, erken evrede tanı konulması ve tümörün cerrahi olarak tam rezeksiyonu. ————————————————————————————————————– 8 – Parapnomonik Effüzyonlar Ve Ampiyem Tarihçe: Hipokrat, M.Ö. 500’lerde ampiyemi vücut boşluğunda iltihap olarak tanımlamış ve açık drenaj uygulamıştır. Bowitch 1850’lerde torasentezi yaygınlaştırmış. Hawit, ampiyemde su altı drenajını kullandı. Eastlander ve Shede, 1890’da ilk torakoplasti makalesini yayımladı. I. Dünya Savaşı sırasında ampiyemler açık drenaj yöntemi ile tedavi edilmeye çalışıldı. Parapnomonik effüzyon: Bakteriyel pnömoni, akciğer absesi, veya bronşiektazi ile ilgili olarak plevral yapraklar arasında mayi toplanmasıdır. Pürülans yok. Gram boyama negatif. Sarı, açık renktedir. Yoğunluğu; 1018. Beyaz küre >500 hücre/mm3. Protein seviyesi 2.5 gr /dl civarındadır. pH <7.2. LDH >1000 IU/ L. Parapnömonik ampiyem: Mayi pürülandır. Gram boyama pozitif. Beyaz küre >15 000 hücre/mm3. Protein seviyesi >3 gr/dl. LDH >1000 IU/ L. pH <7.0. Patofizyoloji: Exudatif evre Fibropürülan evre Organizasyon evresi Parankimal enfeksiyon Visseral plevranın geçirgenliği artmış Steril sıvı pH ve glukoz normal LDH <1000 IU/L Uygun ab tedavisine tam yanıt Uygunsuz tedavi sonrası gelişir Mayi miktarı, beyaz küre ve hücre artıkları artar plevrada kabuk ve lokülasyonlar oluşur pH ve glukoz düşer. LDH artar Akciğeri hapseden kalın bir kabuk oluşur. Mayi viskozitesi artar pH <7.0, glukoz <40 mg/dl Akciğer fonksiyonlarında kalıcı defekt, bronkoplevral fistül (BPF), ampiyema nesasitatis . Etyoloji: Erişkinlerde: pulmoner enfeksiyonlar % 55, cerrahi girişimler %21, toraks travmaları % 6, özafagusun perforasyonu % 5, spontan pnömotoraks % 2, uygunsuz torasentez ve tüp torakostomiler % 2, subdiafragmatik enfeksiyon % 1, septisemi % 1. Nadiren subplevral romatoid nodüllerin bronkoplevral fistül oluşturması görülür. Çocuklarda: pnomoni %52, travmalar, cerrahi girişimler, kollagen doku hastalıkları, metastatik karsinoma, kardiak hastalıklar. Epidemiyoloji: Erişkinlerde; staphylococus aureus, streptococcus pnomonia. Çocuklarda; hemofilus influenzae, bakteroides species. Nadiren anaerob organizmalar da etken olarak görülür. Klinik: Şikayetler; öksürük, ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı, halsizlik, kilo kaybı, balgam expektorasyonu. FM; tutulan taraf solunuma az katılır, aynı hemitoraks hacminde küçülme olur, perküsyonda matite görülür. Tanı: Öykü, fizik muayene, klinik seyir, akciğer grafileri, bilgisayarlı toraks tomografisi, ultrasonografi, laboratuvar çalışmaları, poş grafisi veya fistulografi, bronkografi. Tedavi: Parapnömonik ampiyem tedavisinde temel ilkeler; enfekte mayinin tamamen boşaltılması, akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması, etken olan mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotiğin başlanması, altta yatan hastalığa yönelik tedavi, hastanın genel durumunun destekleyici tedavi ile düzeltilmesidir. Parapnömonik ampiyem tedavisi: İsimlendirme Açıklamalar Tedavi 1 Belirsiz plevral effuzyon Dekubit grafilerde 10 mm den az kalınlık. Torasentez gerekmez. 2 Tipik parapnomonik plevral effuzyon 10 mm den daha kalın.Glukoz>40 mg/dl, pH>7.20,Gram oyama ve kültür negatif. Yanlızca antibiotik 3 Sınırda komlpike plevral effüzyon 7.00<pH<7.20 ve/veya LDH>1000 IU/L,Glukoz>40 mg/dlGram boyama ve kültür negatif. Antibiotik ve seri torasentezler. 4 Basit komplike plevral effüzyon PH<7.00 ve/veya glukoz<40mg/dl, ve/veya Gram oyama veya kültür pozitif, Lokulasyon ve bariz pü yok. Tüp torakostomi ve antibiotik 5 Kompleks komlpike plevral effüzyon PH<7.00 ve/veya glukoz<40mg/dl, ve/veya Gram oyama veya kültür pozitif,Multilokulasyon. Tüp torakostomi ve trombolitikler 6 Basit ampiyem Bariz püy varTek poş veya rahat akıyor. Tüp torakostomi + dekortikasyon 7 Kompleks ampiyem Bariz püy varMultiloküle Tüp torakostomi ve trombolitiklerTorakoskopi veya dekortikasyon gerektirebilir . Torasentez, tüp torakostomi, intraplevral fibrinolitik tedavi, torakoskopi ve VATS, agresif yaklaşımlar (açık drenaj, elosser flap), ampiyemektomi, dekortikasyon, myoplasti, torakoplasti tedavide kullanılabilir. —————————————————————————————————————– 9 – Pnömotoraks İntraplevral hava birikmesi ve buna sekonder gelişen akciğer kollapsıdır. Mekanizma; alveolle plevral aralık arasında ilişki, atmosferle plevral aralık arasında ilişki, plevral aralıkta gaz üreten bakteri. Sınıflama: Spontan pnömotoraks: 1-Primer. 2-Sekonder. Spontan olmayan pnömotoraks: 1-Travmatik; penetran göğüs travması, künt göğüs travması, barotravma. 2-İyatrojenik; transtorasik/transbronşiyal biopsiler, santral venöz kateterizasyon, torasentez, plevra biopsisi, barotravma, interkostal sinir blokajı, akapunktur. Primer spontan pnömotoraks (PSP): Sağlıklı insanlarda ve altta yatan akciğer hastalığı olmaksızın oluşan pnömotorakstır. İnsidans: Erkeklerde; 18-28/100000/yıl. Kadınlarda; 1.2-6/100000/yıl. Genç astenik yapıdaki erişkinlerde sıktır. Erkek cins ve sigara riski arttırmaktadır. Etyoloji: Tam açıklanamamış. En çok sorumlu sebep bleb veya büllerin rüptürüdür. Amfizeme benzer değişiklikler (emphysema like changes “ELCs”) olarak tanımlanır. Torakotomi veya torakoskopide ELCs veya rüptürü %76-100 görüldüğü bildirilmiş. Genellikle üst lobun apikaline lokalizedirler. ELCs oluşumu ile ilgili teoriler: Distal hava yolu inflamasyonu: özellikle sigara içenlerde, nötrofil ve makrofaj birikimi, elastik fiberlerin bozulması, proteaz-antiproteaz dengesizliği, VATS/torakotomide görülen plevral yapışıklık, rezeksiyon materyalindeki eozinofilik inflamasyon varlığı. Ac bazali ile apeksi arasındaki basınç farkı: Uzun boylu astenik yapılı kişilerde sık; diyaframdan apekse doğru plevral basınç her 1 cm’de 0.2 cmH2O azalmakta, apeksteki alveollerde daha negatif basınç oluşur, alveol distorsiyonuna neden olur. Vasküler yapıların kılavuzluğunda proksimale yönelen hava hilusa ve paratrakeal alana ilerler. “İdiopatik mediastinal amfizem” e (pnömomediastinum) neden olur. Apekse ilerleyen hava ise visseral plevra yaprakları arasında birikerek bleblere visseral plevra altında birikerek büllere neden olur. Tek yönlü kapak (check-valve): distal hava yollarındaki inflamasyon ve ödem ile oluşan bül ve bleblerdeki hava basıncı miktarını arttırır; rüptür görülebilir. Bleb: Visseral plevra yaprakları arasında hava toplanmasıdır. Parankim santraline doğru ilerleme göstermezler. Gaz değişimi veya pulmoner fonksiyonlar üzerinde minimal bir etki pnömotoraksa neden olabilir. Sağlıklı gençlerde normal akciğerin apikal kısımlarında yerleşirler. KOAH da multipl ve diğer akciğer kısımlarında da olabilir. Bül: Yıkıma uğramış alveoler septaların daha büyük boşluklar oluşturmasıdır. 2 cm veya daha fazla boyutta düzgün sınırlı hava içeren yapılardır. Parankimin daha derininde yer alırlar. Çok büyük bir bül kalan akciğer dokusuna bası yaparak klinik ve radyolojik olarak tansiyon pnömotoraksdan ayırtedilemeyebilir. Bülün duvarını sıkışmış ve incelmiş akciğer parankimi ve bazen plevra oluşturur. Bleb Bül Yer Visseral plevra Sekonder lobülde oluşur Büyüklük 1-2 cm 1 cm ile akciğerin >%75 Çeper Plevranın elastik laminası Bağ dokusu septası İlişkili durumlar Spontan pnömotoraks Respiratuar enfeksiyonlar Bül tipleri: Tip 1: genellikle apekste bulunurlar. Plevral yüzeye sarkan değişik boyutlarda keseler halinde görülürler. Diğer akciğer alanları normaldir. Akciğer dokusuna basınç ile pasif atelektaziye yol açabilirler. Paraseptal amfizemle birlikte sık görülürler. Dar bir boyunla parankime tutunurlar. Tip 2: subplevral parankimden kaynaklanır. İçlerinde damarlanmalar vardır. Geniş bir boyunla parankime tutunurlar. Spontan pnömotoraksla en fazla ilgisi olan tiptir. Üst loblarda ve orta lob ve lingulanın ön yüzlerinde hemen diafragma üzerinde bulunur. Panasiner ciddi amfizemle birlikte bulunur. Tip 3: tip 2 bülden farklı olarak daha geniş tabanlı ve derindedir. Klinik: Aynı tarafta ani, batıcı tarzda plöritik göğüs ağrısı ve huzursuzluk vardır. Nefes darlığı vardır. Atak çoğunlukla istirahatte olur. Şunların olması tansiyon pnömotoraksı düşündürür; aşırı solunum sıkıntısı, takipne, taşikardi (>140/dk), hipotansiyon, anksiyete, siyanoz. Alveoler hava solunumun her evresinde plevral aralığa girer ancak geri çıkamaz. Fizik muayene: Büyük pnömotorakslarda bulgu verir.Göğüs kafesi hareketi kısıtlanır. Vokal fremitus yok veya azalmıştır. Hipersonorite vardır. Solunum sesleri yok veya azalmıştır. Taşikardi, hipotansiyon vardır. Tanı: PA akciğer grafisi (ayakta): visseral plevra sınırı görülür. PA normal ama şüphe varsa lateral veya lateral dekubit grafiler çekilebilir. Ekspirium grafisi çok az katkı sağlar. Mediastinal şift; gençlerde minimal pnömotoraksta bile olabilir. Toraks BT: kesin tanı koydurucu bir yöntemdir. Daha duyarlıdır. Blebleri gösterir, PSP’lilerin %89’unda vardır. Plevral efüzyon pnömotoraksların %10-20’sinde gelişebilir. Neonatal pnömotoraks: Yenidoğanların %1-2’sinde görülür. Miadında veya postmatur doğanlarda görülebilir. Çoğu erkektir. Çoğunda solunum güçlüğü sendromu veya mekonyum, kan veya mukus aspirasyonu olan güç doğum hikayesi mevcut. Belirgin klinik belirti vermeyenlere oksijen desteği ile yakın takip edilmeli. Klinik belirgin ise tüp torakostomi takılmalı. Sekonder spontan pnömotoraks (SSP): Daha önceden var olan akciğer hastalığına bağlı gelişen pnömotoraks tablosudur. Mekanizma; akciğer parankimi nekrozu sonucu oluşan alveol rüptürü ile plevral aralığa hava girer. İnsidans; erkeklerde 6.3/100000/yıl, kadınlarda 2/100000/yıl. Nedenleri: 1-Hava yolu hastalıkları; KOAH (tüm durumlar arasında en sık neden), kistik fibrozis, akut ağır astım. 2-İnterstisyel AC hastalıkları; sarkoidoz, idiopatik pulmoner fibrozis, histiyositozis X, lenfanjioleiomyomatozis. 3-Konnektif doku hastalıkları; romatoid artrit, ankilozan spondilit, polimyozit, skleroderma, marfan sendromu, ehler-danlos sendromu. 4-İnfeksiyöz AC hastalıkları; TBC, pnömosistis carinii pnömonisi, bakteriyel enfeksiyon, parazitik enfeksiyon (kist hidatik), mikotik enfeksiyon. 5-Kanser; AC kanseri, sarkomlar, diğer metastatik maligniteler. 6-Torasik endometriozis; katameial pnömotoraks. Ülkemizde en sık SSP nedeni pulmoner tbc’dir. Klinik: Pnömotoraksın boyutu ile orantısız dispne vardır. FEV1 < 1 L, FEV1/FVC < 0.4 olan hastalarda risk daha yüksektir. Rezervi az, ağır KOAH’ta küçük pnömotoraks çok tehlikeli olabilir. Göğüs ağrısı ve hipoksemi hemen oluşur. PaCO2 hızla yükselir. Tanı: PA AC grafisinde visseral plevranın görülmesi ile tanı konur. Dev bül – pnömotoraks; klinik ipucudur, pnömotoraks kliniğinde ani dramatik bozulma vardır. Dev bül kronik olduğu için ani gelişen sıkıntılar olmayacaktır. Grafide visseral plevra sınırı belli olmaz, pozisyonla yer değişirmez, sıkışan akciğer hattının açıklığı dışa bakar. Toraks BT kesin tanıda yardımcıdır. Komplikasyonlar: 1-Bülün enfekte olması. 2-Göğüs ağrısı; aşırı havalanma nedeniyle, retrosternal lokalizasyonlu ve angina ağrısına benzer. 3-Kanama. 4-Spontan pnömotoraks; bleblerin yırtılması ile oluşan pnömotorakslarda nüks azdır, büllerin yırtılmasına bağlı pnömotoraksta nüks oranı yaklaşık %50 dir, büllerin yırtılmasına bağlı pnömotoraksda plevral ve parankimal enfeksiyonlar daha sık görülür ve aynı zamanda hava kaçağı daha uzun sürer. 5-Akciğer kanseri. Katamenial pnömotoraks: Menstürasyon gören 25 yaş üstü kadınlarda görülür. Menstürasyonun 2.-3. gününde pnömotoraks gelişir. Patogenez net değildir. Genellikle pelvik endometriozis öyküsü vardır. AC, plevra ve diaframda endometrial lezyonlar saptanır. Pnömotoraks komplikasyonları: Uzamış hava kaçağı, tansiyon pnömotoraks, pnömomediastinum, hemopnömotoraks, bilateral pnömotoraks, pnömoperiton, rekürrens. Hemopnömotoraks: PSP’li olguların %10-12’sinde görülür. Erkeklerde daha fazla (30 kat) görülür. Plevral yapışıklık ve yeni damarlanmaların yırtılması (spontan hemotoraksın en sık nedeni) ile oluşur. Klinik; kanama miktarına bağlıdır. Tedavi; tüp torakostomi, AC ekspanse olunca tamponad, torakotomi. Rekürrens: aynı tarafta, ilk 2 yılda >%20 görülür. Nüks olmuşlarda 2. ve 3. olasılık >%50’dir. Bilateral pnömotoraks: senkron bilateral pnömotoraks nadir görülür. Metakron (karşı tarafta pnömotoraks olasılığı) pnömotoraks yüksek oranda görülür. Tansiyon pnömotoraks: Klinik bir durumdur. Takipne, taşikardi, hipotansiyon, ajitasyon vardır klinikte. Hemitoraks geniş, solunuma az katılır, trakea devie, hipertimpanik ses, KTA yer değiştirmiş. Her tür pnömotoraksta oluşabilir. Mekanizma; plevral aralıkta hava birikimi >> ekspirasyonda dışa çıkamaz (tek yönlü valv mekanizması) >> basınç artar ve pozitifleşir >> AC kollapsı, mediastinal ve venöz yapılara bası oluşur >> mediastinal şift >> venöz dönüş azalır >> kardiak dolum ve output azalır >> hipoksemi, şok gelişir. Spontan olmayan pnömotoraks: Travma veya neden olacak bir girişim sonunda oluşan pnömotorakslardır Travmatik pnömotoraks: Künt ve penetran travma sonucu oluşur. Visseral veya mediastinal plevra yırtılması; kot fraktürleri, AC laserasyonları, bronş rüptürü, özefagus perforasyonları. Gizli pnömotoraks oluşabilir. Direkt AC grafisi yardımcı olamaz (subkutan amfizem). BT çok yardımcı. Multitravmalı hastaya mutlaka çektirilmeli. MV bu tür pnömotoraksı hızla arttırır. İatrojenik pnömotoraks: Tanısal ve tedavi amaçlı girişimlerin komplikasyonu sonucu oluşur; TTİİA-B, SVK, torasentez, MV, plevra biopsisi, transbronşiyal biopsi, akapunktur, interkostal blokaj, kalp pili takılması. Küçük; viseral-paryetal plevra arası < 2 cm. Büyük; viseral-paryetal plevra arası > 2 cm. Tedavi: Amaç; plevral aralıktaki havanın boşaltılması, tekrarlama olasılığının en aza indirilmesi. Tedavi, pnömotoraksın boyutuna, semptomların şiddetine, hava kaçağı durumuna ve pnömotoraksın primer veya sekonder olup olmadığına göre değişir. Tedavi modaliteleri; gözlem, basit aspirasyon, katater aspirasyon veya torakostomi, tüp torakostomi, plöredezis, cerrahi tedavi. Gözlem: ≤ %15 (<2 cm), asemptomatik, klinik stabil ise gözlem yapılır. Havanın rezorbsiyonu beklenir (rezorbsiyon hızı günlük hemitoraksın %1.25-1.8’i). Yüksek akımlı O2 (10 lt/dk); Azot pl P oranı azalır, O2 pl P oranı artar, pnömotoraks rezorbsiyon hızı 4 kat artar, sürfaktan yapımını artar. Basit aspirasyon: Gözlem başarısız veya ilk basamak tedavi olarak tüm pnömotorakslara uygulanabilir. Başarı oranı; PSP’de %59-83, SSP’de %33-67. Rekürrens oranı; 3 ayda %20. Teknik: 16G IV kanül kullanılır. Orta klavikuler hat, 2.IKA’tan yapılır. 50 cc enjektör alınır, 2.5-3 lt hava aspire edilebilir. İkinci kez tekrarlanabilir. 24-48 saat gözlem altına alınır. Katater aspirasyon/Katater torakostomi: Basit aspirasyonun yetersiz kalması, >2 kez aspirasyon gereksinimi, 3 litreyi aşan aspirasyonlarda kullanılır. Tüp torakostomi: Semptomlar belirginse, total AC kollapsı varsa, tansiyon pnömotoraks ise, karşı AC hastalığı varsa, aspirasyon veya katatere rağmen tam ekspanse olmayan veya radyolojik progresyon gösteren hastalarda uygulanır. Teknik: Göğüs tüpü; PVC, silikon, kauçuk ya da tüpün kanla tıkanmasını önleyecek “clot stop” tüpler kullanılır. Erişkinlerde; pnömotoraks 28-32F, hemotoraks/ampiyem 32-36F. Çocuklarda 20-28F. Nereden uygulanmalı: Midklavikuler hat 2.İKA; kolay uygulanabilir, pesser drende tercih edilir, estetik değildir. Midaxiller hat 6. İKA; ekspansiyonu rahat, tüpe bağlı komplikasyonlar az, kısmi plöredez oluşabilir. İnsizyon bir alt kotta olmalı; cilt, cilt altı ve interkostal kasta oluşan tünelin yönü tüpü dik konumda tutar, özellikle zayıf hastalarda tüp alındıktan sonra bu uzun trakt kapanarak insizyon kaçağına neden olmaz. Komplikasyonu: uygunsuz lokalizasyon (kalp, akciğer, dalak, karaciğer, diafram yaralanması), tüpün uzun süre kalması sonucu infeksiyon, cilt altı amfizemi, kanama, horner sendromu, reekspansiyon pulmoner ödem. Reekspansiyon pulmoner ödem: Uzun süreli total kollapslı pnömotorakslarda oluşabilirr. Tansiyon pnömotoraksta oluşabilir. Önlem: ekspansiyon hızlı olmamalı. Tüp klemplenir, aralıklı açılarak AC mekanik hasardan korunur. Rekürrensten koruma: Kimyasal plöridezis; quinacrine, otolog kan, bleomisin, tetrasiklin, talk. Tetrasiklin: düşük pH ve irritatif etki gösterir. Parenteral formu üretilmiyor. Veteriner formu (oksitetrasiklin, doksisiklin) var. İnsanda kullanımında yasal sorunlar var. Nüks; %25. Talk: magnesium silicate hydroxide içerir. Asbestten arındırılmışı kullanılır. Plevral fibrozis ve yapışıklık görülebilir. Ciddi yan etkileri; ateş, plöretik ağrı, ampiyem, ARDS, pakiplörit, orta derecede restriksiyon. Gençlerde tercih edilmemeli. 2-5 gr talk verilebilir. Lokal anestetikle irrige edilmiş plevral kaviteye 50-100 cc izotonik NaCl ile sulandırılarak verilir. Hasta farklı pozisyonlarda tutulur. VATS sırasında püskürtme yöntemi de kullanılır. Nüks; <%10. Cerrahi tedavi endikasyonları: İlk atak: 1-Erken komplikasyonlar, uzamış hava kaçağı, ac yetersiz ekspansiyonu, bilateral pnömotoraks. 2-Göreceli endikasyonlar; hemotoraks, tansiyon pnömotoraks, komplet pnömotoraks. 3-Potansiyel tehlike; mesleki tehlike, sağlık hizmetlerine uzaklık, dev bülün varlığı, kontrlateral ilk epizod. İkinci atak: ipsilateral rekürrens, kontrlateral rekürrens. Cerrahide amaç: Bleb ve bülün yoğun olduğu AC apeksi rezeksiyonu veya ligasyonu yapılır. Nüksü önlemek için plevral yapışıklık; parsiyel veya total plörektomi, kimyasal plöridez, plevral ablasyon. Tam posterolateral torakotomi gereksiz; aksiller torakotomi, oskültasyon üçgeninden yapılan minimal torakotomi yapılabilir. VATS: postoperatif ağrı ve yatış süresini azaltır. Aksiller torakotomiye üstünlüğü kanıtalanmadı. SSP tedavileri: KOAH’da tedavi: küçük pnömotorakslar dahi tolere edilemez. Gözlem ve aspirasyon tedavisi önerilmez. Asemptomatik olgularda yakın gözlem yapılır. Tüp veya katater torakostomi ilk seçenektir. Erken cerrahi; nüks oranı daha azdır. Talkla plöredezis yapılabilir. Kistik fibroziste tedavi: konservatif yaklaşım yapılır. Transplantasyon bir seçenektir. Tbc: tüp torakostomi medikal tedavi süresince uygulanmalı. Cerrahi yeterli süre anti-tbc tedavi almadan yapılmamalı. AC primer veya sekonder tümörlerinde tedavi: KT/RT sürecinde iskemi sonucu plevrada rüptür oluşur. TT ve kimyasal plöredez yapılabilir. Katamenial pnömotoraksta tedavi: küçük ve semptomsuzlarda gözlem ve aspirasyon yapılır. Diğerlerinde ilk tedavi TT. Nüksü azaltmak için; oral kontraseptif, histerektomi – bilateral ooferektomi, kimyasal plöredez, torakotomi, cerrahi plöredez. Pnömotoraks yaşamı tehdit eder. Tanı için şüphelenmek gerekir. Basit bir IV kanül bile hayat kurtarır. ——————————————————————————————————————- 10 – Toraks Travmaları Trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları, delici kesici alet yaralanmaları, darp, düşmelere bağlı olarak toraks travmaları oluşabilir. Torakotomi endikasyonları: Künt toraks travmaların <%10, penetran toraks travmaların %25-30’unda gerekir. Ölüm nedeni kardiyorespiratuar patolojilerdir. Bunlar; açık pnomotoraks, hava yolu obstruksiyonu, yelken göğüs, tansiyon pnomotoraks, masif hemotoraks, kardiyak tamponad, hava embolisidir. Travma karşılama protokolü: Hava yolu desteği sağlanmalı, damar yolu açılmalı. Anamnez alınmalı, fizik muayene yapılmalı. Monitörizasyon sağlanmalı. Yaralanmanın mekanizmasının ve zamanının öğrenilmesi önemlidir. Travma hastasında patolojinin büyüklüğünü anlamak amacıyla ilk fizik muayene hızlı yapılmalıdır. Hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşım hızla değerlendirilmelidir. Hasta komada ise aspirasyonun engellenmesi amacıyla entübe edilmelidir. Göğüs travmalı hastanın değerlendirilmesi: Hava yolunu aç, dolaşımı sağla. Stridor; trakea yaralanmasını, servikal bir yaradan çıkan hava ya da cilt altı amfizemi hava yolu hasarını düşündürmelidir. Masif hemoptizi (500 ml den fazla); major pulmoner damar yaralanmasını düşündürmelidir. Vücudun üst yarısında kızarıklık peteşiler ve ödem, travmatik asfiksiyi düşündürmelidir. Takipne primer respiratuar sistem disfonksiyonunun göstergesidir. Eğer hasta 24/dk dan fazla soluyor ise pulmoner yaralanma düşünülmelidir. Mutlaka akciğer filmi çekilmeli ve kan gazı çalışılmalıdır. Periferik ve santral damar yolları açılmalıdır. Kan grubu, kan sayımı ve biyokimyası çalışılmalı, idrar çıkışı takip edilmelidir. Detaylı muayenede kot ve sternum hassasiyeti kontrol edilmeli, abdominal değerlendirme yapılmalıdır. Her iki akciğer dinlenerek pnömotoraks veya hemotoraks araştırılmalı. Stabilleştikten sonra tüm toraks palpe edilmeli, yelken göğüs, krepitasyon, yumuşak doku kontüzyonu, kot fraktürü veya deformitesi, klavikula veya sternum fraktürü araştırılır. İlk 6 kotun künt ve penetran yaralanmalarında toraks çıkış damarları, akciğer parankimi ve kalp yaralanabilir. 6. kotun altındaki penetran yaralanmalarda ise abdominal organlar (KC, dalak) yaralanabilir. 11. ve 12. kot fraktürleri renal hasara yol açabilir. Omuz ağrısı (kehr belirtisi), subdiafragmatik hematoma bağlı diafram tendon iritasyonu. Toraks girişindeki hematomlar araştırılmalı, periferik nabızlara bakılmalı. Major yaralanma göstergeleri: 1. ve 2. kot fraktürleri, sternal fraktür, mediasten genişlemesi, yelken göğüs, masif hava kaçağı, hemoptizi, masif hemotoraks, boyun ven distansiyonu, künt diafragma yaralanması. Acil yaklaşım: Toraks travmalarının yaklaşık %15 de major bir invaziv girişim gerekmektedir. Tüp torakostomi: plevral kavitenin toraks dreni ile drenajının sağlanmasıdır. Hemotoraks ve pnömotoraksta endikedir. Tansiyon pnx mediastinal şifte neden olarak büyük damar torsiyonu ve ölüme neden olabilir. Grafide sinüs kapalılığı travmalı hastada hemotoraksı düşündürmelidir. Erken dönemde uygun yerden uygun çaplı takılan göğüs tüpü çoğu zaman yeterli olabilmektedir. Acil torakotomi: en son tanısal ve terapotik seçenektir. Künt travmalı yaşam belirtisi olmayan hastalar acil torakotomi adayı değillerdir. Toraks travmaları; künt toraks travmaları, penetran toraks travmaları, toraks duvarı yaralanmaları, akciğer yaralanmaları şeklinde olabilir. Solunum ve dolaşım gibi vital organ veya sistemlerin travması olması nedeniyle resusitasyon gerektirecek bir durum olarak karşımıza çıkar. Künt toraks travmaları: Trafik kazaları, yüksekten düşme, sıkışma, ezilme yaralanmalarını içerir. Toraks travmalarının %70’ini oluşturur. Mortalitesi penetran olanlardan daha yüksektir. Yaralanmaya karşı verilen moleküler ve hücresel düzeydeki yanıt multi organ yetmezliğine neden olur. Penetran göğüs yaralanmaları: Kesici delici alet yaralanmaları veya ateşli silah yaralanmaları ile oluşur. Daha düşük mortaliteye sahiptir. Ateşli silah yaralanmasında yaralanan dokunun spesifik ağırlığı arttıkça absorbe edilen enerji miktarı da artmaktadır ve sonuçta daha fazla hasar meydana gelmektedir. Penetran yaranın giriş ve çıkış delikleri önemlidir. Toraksa ulaşmış delici kesici alet yaralanmasında hemen tüp torakostomi uygulanmalıdır. Drenaj takibi sıkı yapılmalıdır. Adli vaka olduğu için kayıtları iyi tutulmalıdır. Toraks duvarı yaralanmaları: Kot fraktürleri, sternum, klavikula, skapula, vertebra etkilenebilir. Kosta fraktürleri: %35-40 ile en sık görülen toraks travması komplikasyonudur. En sık 4-9. kotlar kırılır. Şiddetli ağrı, hareket kısıtlılığı görülür. 1.2. kotlar ve skapula kırığı şiddetli travmayı ifade eder. 9-12. kotlarda fraktür dalak, KC ve böbrek rüptürünü akla getirmelidir. Tedavi: ağrı kontrolu (nonnarkotik narkotik analjezik, PCA, interkostal blokaj, intraplevral katater, epidural analjezi, gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi tedavi kapsamındadır. Komplikasyonlar: Erken dönemde; pnomotorax, hemotoraks görülebilir. Geç dönemde; atelektazi, pnomoni görülebilir. Sternum fraktürü: Trafik kazalarında oluşma oranı %4’tür. Sıklıkla sternumun üst ve orta bölümünde transvers kırık şeklindedir. Hassasiyet, şişlik, krepitasyon ve deformite görülür. Lateral grafi tanıda etkilidir. Konservatif tedavi, yatak istirahatı, ağrı ve sekresyon kontrolu sağlanır. İnternal fiksasyon endikasyonları; aşırı ayrık kırık uçları, açık kırık, kotların kostokondral bileşkeden ayrılması. Eşlik eden yaralanmalar; myokard kontüzyonu (taşiaritmi, VPS), koroner arter yaralanmaları, aorta rüptürü, aortta psödoanevrizma. Klavikula fraktürü: Genellikle izole değildir. Birlikte subklavian damar veya brakiyal pleksus zedelenmesi nadir görülür. Sekiz bandaj yeterlidir. Kot fraktürü de varsa sakıncalı olabilir. Skapula fraktürü: Sık değildir. Ama ciddi travmayı gösterir. Kardiyopulmoner stabilizasyonu takiben tedavi düşünülebilir. Bandaj veya cerrahi tedavi verilir. Yelken göğüs: Toraks duvarında solunumla ters hareket eden (paradoks) bir bölgenin oluşmasına denir. Ardışık en az 3 kotun en az 2 yerden kırılması ve/veya sternum fraktür ve seperasyonu sonucu oluşur. Paradoks hareket ile VC azalır ve mevcut pulmoner kontüzyon ile solunum yetmezliği gelişir. Kan gazı takibi şarttır. Göğüs duvarı stabilitesinin sağlanması ve paradoks hareketin önlenmesi gerekir. Yeri ve büyüklüğü önemlidir. Öksürük ve derin inspiryum görülür. Bronş temizliği, ağrı kontrolu sağlanmalı. Solunum yetmezliğinde hemen entubasyon ve mekanik ventilasyona (MK) bağlanmalıdır. Cilt altı amfizemi: Cilt altında hava bulunmasıdır. Yumuşak dokunun palpasyonunda karakteristik krepitasyon hissedilmesi veya grafide cilt altı dokularla, kas planlarında gaz görülmesi ile tanınır. Pnömotoraksta göğüs duvarındaki defektten toraks dışına hava çıkmasıdır. Küçük bronş veya periferik alveol hasarından perivaskuler boşluklar yoluyla hilusa ve mediastene hava sızmasıdır. Trakea veya major bronş rüptüründen mediastinal hava yayılımı görülür. Özefagus perforasyonu görülebilir. Plevra veya akciğere ulaşmayan göğüs duvarına penetre yaralanmadan cilt altına hava girişi görülebilir. Travmatik pnömotoraks; kapalı pnömotoraks, basınçlı (tansiyon) pnömotoraks, açık pnömotoraks. Kapalı pnömotoraks: Künt toraks travmalarında akciğer parankim ve visseral plevra laserasyonlarına bağlı olarak intraplevral hava birikimi olmasıdır. Ağrı ve dispne görülür. FM’de solunum seslerinde azalma veya kaybolma görülür. PA’da saydamlık artışı (radyolusensi) vardır. Tedavi; tüp torakostomi takılmasıdır. Basınçlı (tansiyon pnömotoraks): Toraks duvarında veya visseral plevrada flepli bir laserasyon vardır. Check-valve mekanizması ile hava hapsi olur. AC kollapsı, mediastinal şift, venöz dönüş bozulur, CO düşer. Hipoksi, hipotansiyon, metabolik asidoz görülür. FM’de; boyun venöz dolgunluğu artar, trakea karşı tarafa deviye, SS yok, perküsyonda hiperrezonans görülür. Tedavi; enjektör iğnesi ile açık pnömotoraksa çevrilir ve üp torakostomi takılır. Aşırı solunum sıkıntısı, takipne, taşikardi (>140/dk), hipotansiyon, anksiyete, siyanoz olması tansiyon pnömotoraksı düşündürür. Alveoler havanın solunumun her evresinde plevral aralığa girmesi ancak çıkamamasıdır. Açık pnömotoraks: Penetran toraks travması nedeniyle toraks duvarında defekt vardır. Mediastinal flutter eşlik eder. Venöz dönüş bozulur. Defekt çapı ne kadar büyükse (trakea çapının 2/3 den) prognoz kötüdür. FM; defektten hava giriş-çıkışı olur. Tedavi; defekt kapatılır. Tüp torakostomi takılır. Hemotoraks: Künt ve penetran toraks travması sonucu intraplevral aralıkta kan toplanmasıdır. En sık neden akciğer parankimi ve interkostal arter-vendir. Tanı; dik PA çekilir. Tedavi; kanın drenajına bağlıdır. Sinüs küntlüğü (400 ml) ilk saatlerde olabilir. Takip yapılmalıdır. Fazla ise ampiyem, pakiplöritten korumak için tüp torakostomi takılır. Vital bulgu takibi yapılmalıdır. İlk drenaj 1000 ml veya 2-4 saatte 200 ml/s ise torakotomi endikasyonu var. Drenaj yok ama hematom varsa torakotomi yapılır. Hemotorakslıların %25’i şok tablosu ile gelir. Nedenleri; künt toraks travmasında en sık neden aort rüptürüdür. Penetran yaralanmalarda ise sırayla, kalp, aorta, sistemik arter, pulmoner arter sorumludur. Tedavi; eşlik eden diğer sistem yaralanmalarına yönelik tedavi verilir. %15 olguda yetersiz drenaja bağlı hematom veya organize hemotoraks gelişir. Yeni olgularda VATS ile drenaj, geç olgularda dekortikasyon yapılır. Travmatik asfiksi: Toraksa şiddetli baskı oluşturan travmalarda, yüz, boyun ve göğüsün üst bölümünde görülen morarmadır. VKS ve dallarında yüksek basınç sonucu ters yöne akım ile oluşur. %30 olguda serebral disfonksiyon gelişir. Travma süresi uzun değilse birkaç günde sekelsiz düzelir. Akciğer parankimi yaralanmaları: Akciğer parankim laserasyonu, akciğer hematomları, travmatik hava kistleri, intrapulmoner yabancı cisimler, pulmoner kontüzyon. Tedavide tüp torakostomi çoğu zaman tek başına yeterli olur. Kanamayı sınırlayan faktörler; pulmoner damarlardaki düşük basınç, serbest kalan kanın kompresyon etkisi, AC dokusundaki yüksek tromboplastin düzeyi. Büyük damar ve hiler bronş ile yüksek hızlı kurşun yaralanmaları istisnadır. Akciğer parankim laserasyonu: Sıklıkla penetran yaralanmalarda görülür. Hem vasküler hem de hava pasajları zarar görür. Ancak pnömotoraks esas sorunu oluşturur. Kanama ikinci plandadır. Hemo/pnömo toraks şeklinde sonuçlanabilir. Visseral plevra sağlam veya defekt hemen kapanmışsa parankim içinde kan ve/veya hava hapsolarak hava veya kan içeren parankim içi kistler oluşur. Tedavi masif kanama ve hava kaçakları acil operasyonla tamir gerektirir. Santral laserasyonlar rezeksiyonu gerektirebilir. Akciğer hematomları: Akciğer parankiminde lokalize kan toplanmasıdır. Künt veya penetran travmaların her ikisinde de olabilir. Orta derecede ağrı, hemoptizi, ateş, nefes darlığı görülür. PA grafide önce belirsiz, 24-72 saatte 2-5 cm çaplı nodüller oluşur. Çoğu zaman posterior ve inferior zonlarda yerleşir. 2-4 hafta içinde rezolüsyon gösterir. Ayırıcı tanı neoplazi ile yapılmalıdır. Travmatik hava kistleri: Bir akciğer laserasyonunun plevral yüzeyle ilişkisi olmadan ve minör bir bronşiyal yaralanma ile birlikte pulmoner kavite içine gelişmeleridir. Genellikle çok sayıda 2-9 cm boyutlu, subplevral yerleşimlidirler. PA grafide multipl kistik lezyonlar şeklindedir. 2-4 ay içinde kendiliğinden rezorbe olurlar. Enfekte olurlarsa ac apsesi kliniği gelişir. Kronikleşirse cerrahi yaklaşım gerekir. İntrapulmoner yabancı cisim: Mermi ve şarapnel parçaları sık görülür. Genelde asemptomatiktirler Komplikasyon yoksa çıkarılma endikasyonu da yoktur; 15 mm den büyük çaplı, santral yerleşimli, düzensiz yüzeyli, keskin kenarlı şarapnel parçaları. Büyük kontamine diğer yabancı cisimler ciddi komplikasyon nedenidirler, 2-3 hafta içinde çıkarılmalıdırlar. Diğer çıkarılma endikasyonları; bronşiyal ve vaskuler komşuluğu olanlar, migrasyon gösterenler, metal zehirlenmesi oluşturanlar. Pulmoner kontüzyon: Dışarıdan gelen bir travma ile akciğer dokusunda belirgin bir laserasyon olmadan ortaya çıkan interstisyal ve alveoler hasardır. Major toraks yaralanmalarının %30-75 de ortaya çıkar. İntraalveoler kanama ve interstisyal ödem, alveoler yırtıklar, konsolidasyon ve atelektazi, ARDS, akut solunum yetmezliği gelişebilir. Esas sorun ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğuna bağlı gelişen hipoksidir. Pulmoner emboli için predispozisyon oluşturur. Grafide minimal veya yaygın konsolidasyon görünümü vardır. Tedavi; solunum fizyoterapisi, bronş temizliği yapılmalı, AKG’da bozulma varsa MV yapılmalı. Enfeksiyon ve diğer sorunlar olmazsa 3-5 günde radyolojik düzelme görülür. Hava embolisi: Pulmoner ven ve bronş rüptürünün birlikte olduğu durumda bronştan pulmoner vene hava geçmesi sonucu sol kalbe hava gelir ve sistemik hava embolisi gerçekleşir. Fokal veya lateralize nörolojik bulgular görülür. Ani kardiyovasküler kollaps gelişir. İlk alınan arter kan örneğinin köpüklü olması tanıda önemlidir. Tedavi; tanı düşünüldüğünde yapılan hızlı torakotomi ile hasta kurtarılabilir. Künt trakeobronşiyal yaralanma: Servikal trakea daha sık maruz kalır. Trakea ve ana bronş rüptürü sıklıkla karinanın 2 cm proksimal ve distal kısmında ortaya çıkar. 3 klinik formda gelebilir; 1-total atelektazi veya düşmüş akciğer, 2-tansiyon pnömotoraks veya bazen basit pnömotoraks, 3-mediastinal amfizem. Tedavi; acil bronş veya trakea tamiri. Özefagus yaralanması: Künt travmaya bağlı yaralanmadır, nadir olarak görülür. En sık perforasyon nedenleri; enstrumantasyon, travma %19, spontan rüptür %16, yabancı cisim yutulması %7. Travmadan birkaç gün sonra oral katı veya sıvı gıda alımını takiben öksürük ve ac enfeksiyonu, trakeobronşiyal fistül gelişebilir. Trakea sağlam ise hızla gelişen mediastinit tablosu vardır. Tedavi; hemen primer onarım yapılmalıdır. Diyafragma yaralanmaları: Solda daha fazla görülür. Tarafa göre batın organ herniasyonu olur. Klinikte; dispne, trakenın karşıya deviasyonu, kalp basısı, toraksta barsak seslerinin duyulması vardır. Tanı; AC grafisi %50 oranda tanıyı koydurur, baryumlu GIS grafileri tanıda kullanılabilir. Tedavi; erken dönemde laparotomi yapılır, geç dönemde torakotomi ile yaklaşım tercih edilir. —————————————————————————————————————— 11 – Torasik İnsizyonlar Ortak prensip: Lezyona en kısa yoldan ulaşılmalı. Cerrahi insizyon, yapılacak cerrahi girişim için yeterli görünümü sağlamalı. İnsizyona bağlı postoperatif fonksiyon kaybı minimal olmalı. İnsizyon kozmetik olmalı minimal sekel bırakmalı. Torasik insizyonlar: Posterolateral torakotomi, kas koruyucu torakotomi, median sternotomi, aksiller torakotomi, anterior torakotomi, anterior mediastinotomi, torakoabdominal kesi, bilateral transvers torakosternotomi. Posterolateral torakotomi: En sık kullanılan toraks kesisidir. Genel anestezi sonrası ilgili taraf üste gelecek şekilde lateral dekübitus pozisyonuna getirilir, önde memenin 4-5 cm altından başlayarak skapula alt ucunun 2-3 cm aşağısından geçilerek skapula medial kenarına paralel olarak posteriora uzanan hafif bir S şeklinde insizyon yapılır. Arka planda m. latissimus dorsi ve altında m. serratus anteriorun fasiası kesilerek kostalar ve interkostal aralıklara ulaşılır. Endikasyonları: tüm akciğer ameliyatları, plevra, diafragma, özofagus, posterior mediastinal kitleler, vertebra, PDA, aort koarktasyonu. Dezavantajları: Kesi büyük; açma ve kapama uzun sürer. Postop ağrı şiddetli ve kronikleşebilir. Lateral dekubitus pozisyonda olduğu için solunum fonksiyonunu kötü etkiler. Geniş kas gruplarına insizyon yapılması gerekir, iatrojenik kot fraktürü oluşabilir. Median sternotomi: En sık kalp-damar cerrahisinde açık kalp ameliyatları için kullanılır. Göğüs cerrahisinde kullanımı anterior mediastinal kitlelerin eksizyonu ve bilateral akciğer lezyonlarında tek kesi ile her iki akciğere müdahale amacıyladır; bilateral akciğer hidatik kisti, bilateral metastatik akciğer kanseri, bilateral büllöz akciğer olgularında olduğu gibi. Supin pozisyonda; bir kum torbası transvers olarak skapulalar arasına konulur ve böylelikle manubrium eleve olur sternum horizontal hal olur, kollar iki tarafa açılabilir. İnsizyon: Vertikal insizyon (en sık) ile suprasternal çentikten (incisura jugularis) ksifoidin 2 cm altında linea albaya kadar kesi yapılır. Transvers suprasternal ligament ayrılır, parmak sup. mediastinuma sokulur (transvers vene dikkat edilmeli). Ksifoid alt ucu kesilir ve retrosternal yüz manuel disseke edilir. Avantajları: hızlı açma, kapma sağlar. Az kan kaybı vardır, postop ağrı az, supin pozisyonda solunum fonksiyonları az etkilenir. Kalp ve büyük damarlar için iyi ekspojure. Adele kesilmesi yoktur. Komplikasyonlar: Mediastinit; en ciddi komplikasyondur, oranı %0,6-5. Mediastinitin görülme oranı şu durumlarda artar; KOAH, uzamış yoğun bakım ünitesi solunum yetmezliği, Erkek, bağ dokusu hastalığı olanlarda. Diğer komplikasyonlar; osteomyelit, brakial pleksus hasarı (%1,4-6,5), kostokondral seperasyon, ayrık sternum. Aksiller torakotomi: Aksiller torakotomi için hasta lateral dekübitus pozisyonunda yatar omuz ve dirsek 90 derece açı pozisyonunda kol askıya alınır ve yukarıya kaldırılır. Torasik outlet sendromunda (servikal kosta ve 1. kosta rezeksiyonu), torakal sempatektomi, spontan pnömotoraksda apikal bül eksizyonu ve apikal plörektomi, üst lob nodüllerinin eksizyonunda kullanılır. Anterior torakotomi: Pektoral adele kesilerek interkostal mesafeye ulaşılır ve plevra boşluğuna girilir. 4. veya 5. interkostal aralık seviyesinde parasternal başlayıp orta aksiller hatta kadar uzanan bir insizyon yapılır. İnsizyon; bronş kanseri evrelemesinde, ön mediastinal kitlelerin biyopsisi, açık akciğer biyopsisi durumlarında yapılır. Dezavantajı; yeterli eksposure sağlamaması. Anterior mediastinotomi (chamberlain torakotomi): Preoperatif olarak Mediastinoskopinin yetersiz kaldığı mediastinal kitle biopsilerinde uygulanır. 2. veya 3. İnterkostal kartilaj üzerinden yapılan kesi ile toraksa girilir. Endikasyonlar: tam çıkarılamayacak (mediastinal invazyon nedenli) olarak düşünülen bronkojenik karsinomlarda eksplorasyon ve güvenli doku biopsisi için, mediastinal lenf nodu ve ön mediastinal lezyonların eksplorasyonu ve çıkarımı için yapılabilir. İnsizyon: 3.İKA’ya uyan alanda sternumun lateral kenarından başlayıp horizontal ilerleyen 6-8 cmlik kesi yapılır. Sıklıkla 3.kostal kartilajı perikondral yatağından eksize ederek yapılır. İnternal mamarian arterlere ve plevraya dikkat edilmelidir. Bilateral transvers torakosternotomi (clamshell): Endikasyonlar: kardiak operasyonlar (günümüzde nadir), bilat.akciğer transplantasyonu, bilat pulm mediastinal maligniteler, bilateral akciğer patolojileri. İnsizyon: bilateral olarak 5. veya 6.İKA seviyesinde kosta izdüşümü boyunca lateralden orta hatta anterior torakotomi yapılır, transvers bir sternotomiyle birleştirilir. Komplikasyonlar: %7-11 erken sternal instabilizasyon ve yara yeri enfeksiyonu görülür. Uzamış entübasyon; yüksek insizyonel ağrıya istinaden solunum fonksiyonlarında kısıtlılık (%70 hasta postop 2 ila 7.gün ekstübe) görülür. —————————————————————————————————————— 12 – Torasik Outlet Sendromu Toraks üst çıkışında subklavian damarlar ve brakial pleksusa bası sonucu ortaya çıkan klinik tablodur; kostaklavikuler sendrom, servikal kosta sendromu, skalenus antikus sendromu, subklavius tendon sendromu. Anatomi: Servikoaksiller kanal; alt kenarını 1. kosta, üst kenarını klavikula oluştururken, ön kenarı klavikula ile 1. kostayı birleştiren kosta-klavikuler ligaman arka kenarı ise skalenus medius kası sınırlamaktadır. Üç anatomik boşluk vardır: İnterskalen üçgen: önde anterior skalen kas, arkada orta ve posterior skalen kaslar, altta 1. Kot vardır. Subklavyan arter ve brakiyal pleksusun 3 trunkusu bu üçgen içinden geçer. Subklavyan ven anterior skalen kasın altından geçer. Kostoklavikuler boşluk: yukarıda klavikula, önde subklavien kası, arkada 1.kot ve orta skalen kas vardır. Arter kompresyonu bu bölgede sıktır. Retropektoralis minör boşluğu: önde pektoralis minör kası, arka ve üstte subskapularis kası, arka ve altta anterior göğüs duvarı vardır. Etyoloji: Bölge anatomisindeki sıkışıklık, üst ekstremitenin hiperabduksiyonu, derin inspiryum, konjenital anomaliler, travma sonucu oluşabilir. Konjenital anomaliler: servikal kosta, fibromuskuler bantlar, rudimenter 1.kosta, skalen kas hipetrofileri, bifid klavikula anomalisi, birinci kostanın ekzositozu, servikal 7. vertebranın genişlemiş transvers çıkıntısı, omohyoid kas hipertrofisi, transvers servikal arterin anormal seyri, posteriora fixe brakial pleksus, flat klavikula anomalisi. Travma: tartışmalıdır. Major travmalar sonucu oluşabilir. Konjenital faktörlerle birlikte olan minör travmalar sonucu oluşabilir. Mesleki olabilir; daktilo ve klavye kullananlarda, keman sanatçılarında. Omuz kuşağı ve boyun kaslarının yük altında kalması, aşırı gerilmesi sonucu oluşabilir. Servikal kosta anomalisi: Servikal 7. vertebra ile eklem yapan, aberan bir kemik yapıdır. Tarama sırasında görülme sıklığı; %0.5-1. Servikal kostalı bireylerin %10 kadarı semptomatiktir. Kadın/erkek = 2/1. Fibromuskuler bandlar: %34 oranla etyolojide ilk sırada yer almaktadırlar. Toraks üst çıkışında servikal kosta, 1.kosta ve sternum arasında değişik yönlerde seyreden oluşumlardır. 14 adettir. Görülme sıklığı opere olanlarda %90, kadavralarda %33’tür. Semptomlar – Nörojenik semptomlar (%90): 1-Ağrı: Üst pleksus tipi ağrı (C5-7); supraklavikuler bölgede belirgindir, paraskapular alanda, skapulanın kaudalinde ve medialinde olabilir, aynı taraf ekstremite radial sinir uzanımına uyan bölgede olabilir. Alt pleksus tipi ağrı (C7-8 ile T1); göğüs ön duvarında supraklavikuler bölgede olabilir, sırt bölgesinde tam skapula üzerinde olabilir, yayılım göstermez, ekstremitede kol ve önkolun medial yarısında ve elin hipotenar kısmında olabilir. 2-Parestezi. 3-Ekstremitede güçsüzlük. 4-Periferik kaslarda atrofi. 5-“Pençe el” deformitesi. Semptomlar – Vasküler semptomlar: Arter basısı ile arteriyel dolaşım yetmezliği belirtileri oluşur; soğukluk, solukluk, ağrı, renk değişikliği ve fonksiyon bozukluğu. Trofik bozukluklar; deri kurur, kabalaşır, pullanır, dökülür, tırnaklar incelir, kolay kırılır, uzaması gecikir, kolda incelme ve kuvvet kaybı görülür. Poststenotik dilatasyon, pleksusun sempatik dallarının irritasyonu sonucu refleks vazokonstruksiyon görülebilir. Ven basısı sonucu; ekstremitede ödem, venöz göllenme, renk değişikliği (morarma), dolgunluk artışı, kollateral damarlanmada artış ve ven boylarında uzama ile kendi üzerlerinde kıvrılma, Paget-Schrotter sendromu (derinin ödem nedeniyle incelmesi ve nemlilik artışı) görülebilir. Tanı: Şüphe ve ayrıntılı sorgulama (meslek, travma, spor) öenmlidir. K/E=9/1. 3.dekatta sık görülür. Ayrıntılı FM (basıya bağlı tüm değişiklikler ve nörolojik muayene) tanıda önemlidir. Provokatif testler yapılır; adson testi, hiperabduksiyon testi, kostaklavikular test (esas duruş veya asker testi), roos testi (abduksiyon eksternal rotasyon). Radyolojik bulgular: göğüs ve servikal vertebra grafileri, üç boyutlu BT, doppler USG, anjiografi. Elektromiyelografi (EMG): Ulnar sinir iletim hızı; >72 m/sn çıkış, >55 m/sn dirsek, >59 m/sn önkol. 70 m/sn altı her zaman nörovaskuler kompresyonu gösterir; 66-69 çok hafif, 60-65 hafif, 55-50 orta, 54 va altı ağır. Ayırıcı tanı: Servikal disk hernisi, pancoast tümörleri, MI, karpal tünel sendromu. Tedavi: Konservatif yöntemler, fizik tedavi, cerrahi tedavi verilebilir. —————————————————————————————————————- 13 – Trakea Tümörleri Trakea hastalıkları: 1-Konjenital patolojiler. 2-Travmalar. 3-Tümörler. 4-Trakeoözefajiyal fistüller. 5-Stenotik ve inflamatuar patolojiler. Konjenital patolojiler: trakeo-özefagial fistüller, trakeal darlık, trakeaya dıştan bası. Travmalar: direkt travmalar; ateşli silah, künt travma, kesici alet. İndirekt travmalar; öksürme, kusma, endoskopi. Trakeanın malign tümörleri daha çok metastatik tümörlerdir. Larenks ,tiroid ve özefagus kanserleri, mediastinal lezyonlar direkt invaze ederler. Trakeanın normal çapının 1/3 oranında azalması klinik olarak nefes darlığı şeklinde belirti vermektedir. Trakea tümörlerinde öksürük, wheezing ve ileri evrelerde stridor vardır. Astımla karışır. Benign trakeal tümörler: Genellikle 1/3 alt kısımda membranöz kısımdan kaynaklanır. Bunlar; skuamöz papillom, pleomorfik adenom, fibröz histiositom, leimiyoma, kondroma, lipoma, paraganglioma. Malign trakeal tümör: Çok nadir rastlanır. Bunlar; skuamöz hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom, karsinoid tümör. Teşhis: Bronkoskopi, CT. Tedavi: Cerrahi rezeksiyon, endoskopik rezeksiyon, palyatif tedaviler, stent, lazer, brakiterapi, kriyoterapi tedavi seçenekleri arasındadır. ——————————————- Trakeoözofagial fistüller: Edinsel fistüller, malignensiler, travmalar. Stenotik patolojiler: Edinsel stenozların en önemli sebebi postentübasyon stenozlarıdır. Özellikle yoğunbakım tedavileri sonrası görülür. Hastalar ekstübasyon sonrası astım benzeri tablo içine girer. Teşhisi sonrası, bronkoskopi ile tanı doğrulanır. Stent: İlk kez 1965’de kullanıldı. Endikasyonları; büyük havayolu ekstrensek obstrüksiyonları, havayolunun %50’den fazla darlığı, bronş duvar stabilizasyonun bozulması. İdeal stent: hava yoluna anotomik ve biyolojik uyumu iyi olmalı, yerleştirmek ve çıkarmak kolay olmalı, mukozal hasar ve granulasyon minimal olmalı, ucuz olmalı, mukosiliyer klirensi bozmamalı, yer değiştirmemeli. Laser: Light amplification by the stimulated emission of radiation. Dokularda yüksek miktarda enerji depolanması; koagülasyon, karbonizasyon, vaporizasyon (buharlaşma). Ensık kullanılan Nd-YAG laserdir. Hızlı rekanalizasyon sağlar. Tümörün yüzeyel komponentine etkilidir. Koagulasyon alanı 5 mm derinliğini aşmaz. İlk üç ayda tm tekrarlar. Elektrokoter: Yüksek frekanslı elektrik akımıdır; koagülasyon, vaporizasyon (buharlaşma). Direkt temas olarak da kullanılabilir. Argon plasma coagulation (APC): Direkt temas sağlamayan bir tür elektrokoterdir. Klasik elektrokoter ile Nd-YAG laser arasıdır. Plazma (maddenin 4. hali); bir gazdaki atomların iyonize olması ile elektrik akımını iletmesidir. Direkt temasın gerekmemesinin avantajları; minimal manuplasyon, doku hasarı ve kanama riski az, daha geniş ve hızlı etkilidir. Kriyoterapi: Tümörün sıvı azot ile nekrozudur. Likid N2O (-80 C), Ice ball (-40) kullanılır. Küçük tümörlerde etkilidir. Kriyosensitif; deri, mukoz membran, sinir, endotel, granülomda etkilidir. Kriyorezistant: yağ, kartilaj, fibrozis, konnektif dokuda etkilidir. Brakiterapi: Tümör yatağına direkt RT uygulanmasıdır. İnterstisyel brakiterapi; kaynağın tümör içine yerleştirilmesidir. İntraluminal brakiterapi; Lümen içine kateter yardımıyla kaynak gönderilmesidir (endobronşiyal brakiterapi). —————————————————————————————————————– 14 – Trakeobronşial Yabancı Cisimler Etyoloji: Küçük çocuklarda dikkatsizlik sonucu oluşur. Erişkinlerde; total protez kullanma, alkollü olma, epileptik nöbet esnasında, derin uyku, şuursuz durumlarda, acele yiyip içmek, dikkatsizlik sonucu oluşur. Teşhis: Anamnez alınır. Şikayetler sorgulanır; öksürük, nefes almada zorluk, ajitasyon, senkop, siyanoz, hemoptizi görülebilir. Asemptomatik olabilir. Fizik muayene yapılır. Radyolojik bulgular tanıda önemlidir. Öksürük; başlangıçta spazmotik kuru ve irritatif nöbetler, sonrası şiddeti ve özelliği kaybolur. Yabancı cismin bizzat kendisinin bronş içindeki hareketi, bronş duvarında yaptığı irritasyon, ödem, distalde biriken sekresyon, enfeksiyon öksürük yapar. Radyoloji: Bypass valve tipi obstruksiyon; havanın giriş ve çıkışı mevcut. Check valve tipi obstruksiyon; havanın girişi mevcut çıkış engellenmiştir, yabancı cisim etrafında mukoza ödemi olur, obstruktif amfizem gelişir. Tam tıkayıcı tip obstruksiyon; hava giriş ve çıkışı durmuştur, yabancı cisim ödemli doku içine gömülmüştür, atelektazi gelişir. Gecikmiş vakalar: Sık tekrarlayan pnömoni (tüberküloz, tümör, yabancı cisim), akciğer absesi, bronşektazi, bronkoplevral fistül. Tedavide bronkoskopi: Genel anestezi altında, vital bulgular izlenerek uygulanır. Avantajları; hava yolunun daha iyi kontrol edilmesi, metabolizma yavaşlar, hastanın direnci kırılmıştır travmalar azalır, çocuklarda daha iyi kontrol sağlar. Özofagial yabancı cisimler: Temel sıkıntı özofagial perforasyondur. Mediastinit; ilk 24 saatte %30, ikinci 24 saatte %40-50, sonrasında %60 ve üstünde mortal seyreder. Cilt altı amfizemi görülür. Plevrada rüptür olursa pnömotoraks ve ampiyem gelişebilir. —————————————————————————————————————- 15 – Vena Kava Superior Sendromu Vena kava süperiorun; invazyon, infiltrasyon ve kompresyon, intraluminal trombosisi sonucu oluşan klinik bir tablodur. Vena kava süperior: Baş, boyun, üst ekstremiteler ve toraksın üst bölümünün venöz kan drenajını sağlayan ana venöz damardır. Sağ ve sol brakiosefalik venlerin birleşim yerlerinden başlar ve sağ atriumda sonlanır. Uzunluğu 6-8 cm, son 1.5 cm.lik kısmı perikard içindedir. Çapı ortalama 2cm’dir. İnce duvarlı, düşük basınçlı, kapak bulundurmayan bir yapıdadır. Nedenleri: Malign tümörler (%80-90): akciğer kanserleri, mediastinal malign tümörler (lenfoma, timik tümörler, germ hücreli tümörler), metastatik tümörler. Benign nedenler: enfeksiyöz nedenler (tbc, histoplazmozis), sarkoidoz, aortik psödoanevrizma, subklavyan anevrizma, santral venöz kateter, bronkojenik kist, perikardiyal hematom, radyasyon fibrozisi, retrosternal guatr, teratodermoid tümörler, atrial miksoma, trombosis, kronik mediastinit, idyopatik, aort anevrizmasının baskısı. Kollateral yollar: Azigos sistemi, internal mammarian venöz sistem, torasik venöz sistem, Kolumna vertebralis venleri. Klinik: Vena kava süperiorun daralma veya tıkanmasına bağlı semptomlar gelişir. Toraks ve boyunda kollateral gelişimi, boyun ve yüzde dolgunluk, ödem, konjunktivada ödem, baş ağrısı, özefagus ve trakea kompresyonu nedeniyle disfaji, dispne, wheezing görülebilir. Tanı: 1-Anamnez. 2-Klinik bulgular. 3-Radyolojik incelemeler; toraks BT, MR, sonografi, PET, venografi. Tedavi: Nedenin çoğu malignitelerdir. Çoğu inoperabldır. Kemoradyoterapi, semptomatik tedavi verilebilir. Benign tümörlerde eksizyon yapılabilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Anamnez Alma Ve Semptomlar Bazı hastalıklarda klinik öykü o kadar karakteristiktir ki, fizik inceleme veya laboratuar tetkiklerinden önce sadece öyküye dayanarak tanı konabilir. Bir çok durumda anamnez, röntgenolojik veya laboratuar tetkiklerle kanıtlanması gereken bir ön tanı verir. Pek çok hastalıkta da anamnez uygun tetkiklerin seçimi için ip uçları sağlar. Göğüs hastalıklarında anamnez alma tekniği genel anamnez alma tekniğinden çok farklı değildir, hastanın kimlik bilgileri ile başlar anamnezin kimden alındığı, güvenilir olup olmadığı da belirtilir. Primer ve sekonder semptomların sorgulanması, daha önce geçirdiği hastalıkların, hastalığına yönelik daha önce gördüğü tedavilerin, maruz kalınan maddelerin, iş ve evdeki çezresel özelliklerin, BCG aşısının, veremli hasta ile temasın, aile öyküsünün ve diğer sistem belirtilerinin sorgulanmasını içerir. Solunum sistemi hastalıklarında sigara öyküsü çok önemlidir. Sigaradan etkilenme miktarı paket-yıl olarak belirlenir, sigara içtiği süre yıl olarak, günde içilen paket miktarı ile çarpılır. Diğer alışkanlıkları ve sürekli kullandığı ilaçlar kaydedilmelidir. Solunum hastalıklarında belirtiler: Hastalık belırtileri semptomlar ve bulgular olmak üzere iki gruptur. Semptom hastanın ifade ettiği, bulgu muayene ile tesbit edilen belirtilerdir. Aralerında her zaman kesin ayrım yapılamaz. Bir kısım belirtiler öksürük, kan tükürme, balgam gibi hem hasta tarafından hem hekim tarafından tesbit edilebilir. Solunum hastalıklarının belirtileri primer ve sekonder olur. Primer belirtiler doğrudan solunum hastalıklarına bağlı temel semptom ve bulguları kapsar. Sekonder belirtiler solunum hastalıklarına bağlı akciğer dışı yerleşim gösteren genel belirtileri kapsar. Solunum hastalıklarında primer semptomlar: Öksürük, balgam, hemoptizi, göğüs ağrısı, nefes darlığı. Öksürük: Bir savunma refleksidir. İnhalasyonla solunum yollarına giren toz, gaz haldeki fizik ve şimik ajanlar, solunum yolları aşırı sekresyonları bu şekilde dışarı atılırlar. Öksürük istemli yada istemsiz oluşabilir.Öksürük reseptörleri başlıca larenks, farenks, trakeanın alt kısmı ve ana bronşların bifurkasyon noktalarında bulunur. Plevra, mediasten, dış kulak yolu irritasyonlarında da öksürük refleksi doğabilir. Larenks, trakea, ana bronşlardan kalkan uyarılar n.vagus yolu ile, burun ve paranazal sinüslerden gelen uyarılar trigeminal sinir ile, farenkstekiler glassofarengial sinir ile, perikart ve diyafragmadakiler frenik sinir ile medulladaki öksürük merkezine taşınırlar. Efferent yollar, impulsları larinks, trakea ve anabronşlara taşıyan n.vagus, diyafragma ve diğer solunum kaslarına taşıyan frenik ve spinal sinirlerdir. Öksürük refleksi: Hızlı, derin bir inspirasyon ile başlar, glottis kapanır, torasik ve abdominal ekspiratuar kaslar kasılarak intra torasik basıcı arttırır. Glottis aniden açılır ve yüksek intra torasik basınçla daralan havayollarından hava, büyük bir hızla patlayıcı bir şekilde atılır. Öksürükten yakınan bir hastada önce öksürüğün niteliğinin belirlenmesi gerekir. Niteliğine göre öksürük 5 tipe ayrılır: Akut veya kronik: yukarı ve alt solunum yolunun enfeksiyonlarında, yabancı cisim aspirasyonunda öksürük akuttur. Kronik öksürük kronik bronşit, astım, tüberküloz, bronşektazi ve ileri yaşlarda akciğer kanserine bağlı olabilir. Prodüktif veya nonprodüktif: öksürükle balgam tükürülmesi balgamın niteliği ne olursa olsun solunum yollarında sekresyonun arttığını gösterir.Plevra, mediasten, dışkulak yolu gibi yerlerden doğan öksürükler kurudur. Kaptopril, enalapril gibi anjiotensin konverting enzim inhibitörlerinin kullanımına bağlı olarak da kuru öksürük oluşabilir. Nöbetler halinde: öksürük varyant astımdanefesdarlığı, wheezing olmadan sadece nöbetler halinde öksürük bulunabilir. Boğmacada da boğulur tarzda nöbetler halinde öksürük olur. Pozisyonla artan: yatınca ortaya çıkan öksürük konjestif kalp yetmezliğini düşündürür. Ayrıca mediasten hastalıkları sonucu trakea-bronş ağacının dıştan baskı altında kaldığı mediastinal kitlelerde, özefagus divertikülü veya diyafragma hernilerinde özellikle sırt üstü yatınca öksürük artar. Sabah öksürüğü: kronik bronşitin ilk bulgusudur. Bronşit ve bronşektazide gece boyunca atılamayıp solunum yollarında göllenen sekresyonların atılması için uyandığında hastanın öksürüğü en fazla olur. Öksürük komplikasyonları: Senkop: genelikle kronik öksürüğü olan orta yaşlı erkeklerde görülür. Öksürük nöbeti başladıktan birkaç saniye sonra olur, öksürük durduktan hemen sonra düzelir. İntratorasik basıncın artması ile kardiak output un azalması ve serebral hipoperfüzyon sorumlu tutulmaktadır. Pulmoner komplikasyonlar: hemoptizi, bronkospazm, pnomotoraks, pnomomediasten ve ciltaltı amfizemi gelişebilir. Kardiovasküler komplikasyonlar: venöz basınçta yükselme ile subkonjektival, nazal ve anal venlerde yırtlmalar, vagal tonüste refleks artışa bağlı bradikardi ve kalp bloğu görülebilir. Kas iskelet sistemi: rektus abdominis kasında yırtılma, Kosta kırıkları olabilir. En çok lateral kenarda aksiler çizgi bölgesinde en alt bir kaç kostada görülür. Diğer: uykusuzluk, yorgunluk, kusma, baş ağrısı, idrar inkontinansı olabilir. Balgam: Normalde oluşan bronşial sekresyonların miktarı mukosilier klirensle temizlenebilecek kadardır. Sekresyon üretimi arttığında, fizik özellikleri değiştiğinde yada klirens yetersiz olduğunda trakeobronşial sistemde sekresyon birikir. Öksürükle balgamın dışarı atılmasına balgam çıkarma denir. Balgam farenksden gelen postnazal akıntıdan ayırt edilmelidir. Balgam çıkaran hastada şu hususlar sorgulanmalıdır; balgamın günlük miktarı, balgamın niteliği (mükoid, mükopürülan, pürülan, kanlı, siyah, köpüklü), balgamın kokusu, balgam tükürmenin pozisyonla ilişkisi. Balgamın 24 saatlik miktarı cm³ olarak belirlenmeye çalışılmalıdır. Bu miktar hastalığa göre birkaç santimetre küpten 100 santimetreküpe kadar değişebilir. Çocuklar ve kadınlar sıklıkla balgamı yutarlar ve miktar belirlemek güç olur. Bronko-alveoler tip akciğer kanserinde günde litrelerce sulu balgam çıkabilir (bronkore). Kronik bronşitlilerde balgam miktarının artması ve renginin değişmesi atak göstergesidir. Akciğer absesinde bol miktarda pürülan balgam vardır, absenin bronşa açıldığı hallerde kusar gibi ağız dolusu balgam gelir (vomik). Bronşektazi, kistik fibrozis ve akciğer absesinde ekspektore edilen günlük balgam miktarı 50ml yi aşabilir. Balgam nitelik açısından, mukoid, mukopürülan, pürülan, kanlı, köpüklü,paslı olabilir. Mukoid balgam artmış bronş sekresyonunu gösterir. Normal bronş sekresyonu renksiz müküs niteliktedir, hava kirliliğine bağlı olarak gri veya kirli renkte olabilir. Pürülan balgam sarı yada yeşil renktedir, bakterial solunum yolu enfeksiyonunu gösterir. Yeşil renk enfekte balgamın uzun süre hava yollarında kaldığını gösterir, bu sürede lokositlerden ortaya çıkan peroksidaz enzimi ile cerehat bozulur, yeşil renk alır. Lober pnomonide pas rengi balgam bulunur. Kronik bronşit, tüberküloz ve akciğer kanserinde kanla karışık balgam bulunabilir. Astımda koyu, yapışkan zor çıkan bir balgam olur. Akciğer amibiazisinde balgam bol, koyu renkli, çilek ezmesi gibidir. Akut akciğer ödeminde balgam bol, köpüklü, pembe renklidir. Balgamda kalsifik partiküllerin atılmasına ‘bronkolitiazis’ denir. Kömür işçilerinde siyah balgam olabilir ‘melanoptizis’ denir. Safra ile karışık balgama ‘biliptizis’ denir ve safra yolları ile bronş arasında fistül olan durumlarda görülür. Kötü kokulu balgam anaerobik enfeksiyonlara bağlı akciğer absesini düşündürür. Bazen bronşektazi ve kistik fibrozisde de bronş temizlenme mekanizmaları bozuk olduğu için bronşta uzun süre bekleyen balgamın kokuşması ‘pütrefaksiyon’ sonucu kötü kokulu balgam olur. Bronşektazi, akciğer absesi, plevral empiyemin bronkoplevral fistülle bronşa açıldığı durumlarda pozisyonla balgam miktarı artar. Hemoptizi: Öksürükle kan tükürmeyi tanımlar. Saf kan tükürme şeklinde olabileceği gibi balgamla karışık da olabilir. Öyküsünde kan tükürme bulunan bir hastada araştırılması gereken hususlar şunlardır; kanamanın kaynağının saptanması, saf kan şeklinde yada balgamla karışık, tükürülen kan miktarının ve süresinin saptanması. Hemoptizi yukarı solunum yolları ile özefagus ve mideden gelen kanamalardan ayırt edilmelidir. Nazofarenks, burun, boğaz kaynaklı kanamaların aspirasyonu ve sonrasında öksürük refleksinin doğması nedeniyle öksürükle kan tükürme izlenimini verebilir. Bu kanamalar genellikle az miktardadır, bir boğaz temizleme hareketi ile gelir, tükrük ile karışıktır, hastalarda bir üst solunum yolu enfeksiyonu mevcuttur. Bunlarda yukarı solunum yollarının direk ve laringoskopik muayenesi yapılarak ayırıcı tanıya gidilebilir. Ağzın içinde çürük diş ve hastalıklı diş etleri kan tükürülmesine neden olabilir. Hemoptizi ile mideden gelen kanamayı ayırt etmek de bazen güç olabilir. Çünkü kusma ile mideden gelen kanama yukarı solunum yollarında öksürük refleksinin doğmasına neden olarak kanamanın solunum sisteminden, tersine öksürükle bol miktarda gelen kan bulantı ve kusmaya neden olması da kanamanın sindirim sisteminden gelmiş olduğu izlenimini verebilir. Hemoptizi ve Hematemez ayrımı: Kan öksürükle gelir Kan kusma ile gelir Kan köpüklü olabilir Kan köpüklü değildir Kan parlak kırmızı rekte Kan koyu renktedir Kanamadan önce göğüste hırıltı veya öksürme hissi olabilir Kanamadan önce bulantı ve kusma olabilir Öyküde solunum hastalığı Kanla bulaşık balgam yoktur Kanamadan sonra kanla bulaşık balgam günlerce sürebilir Kan içinde besin artıkları bulunur PH alkalidir PH asittir Hemosiderin yüklü alveoler makrofajlar içerir Hematemezden önce genellikle kan kaybı belirtileri vardır . Pulmoner infarktüs, bronş adenomu, bronşektazi, tüberkülozda saf kan şeklinde kanama olabilir. Tüberkülozda kavite içindeki rassmussen anevrizmalarının yırtılmalarından yada genişlemiş bronş arterlerinin yırtılmalarından dolayı olur. Bronşektazi de genişlemiş anevrizmal bronş arterlerinden ileri gelir. Bronş adenomunda senelerce süren tekrarlayan kanamalar olabilir. Bronş adenomu damardan zengin bir yapıya sahip olduğu için bol miktarda parlak kırmızı kanama yapabilir. Ayrıca mitral stenozu, pulmoner arteriovenöz fistüller nedeni ile hemoptizi olur. Mantar enfeksiyonlarından aspergilloma, özellikle eski tüberküloz kavitelerinde aspergillus topu oluşturarak masif kanamaya sebep olabilir. İmmunolojik bozukluklardan good-pasteur sendr.u, idiopatik pulmoner hemosiderozis, wegener granulomatozisinde kanama olur. Koagülasyon bozukluklarında, travma, kistik fibrozisde de hemoptizi olabilir . Hemoptizi vakalarının yaklaşık %15’inde kanamaya neden olabilecek herhangi bir neden bulunmaz. Göğüs ağrısı: Göğüs ağrısı, göğüs duvarı, plevra, mediasten, trakea ve anabronşlar veya abdominal yapılardan kaynaklanır. Ağrının göğüs duvarındaki lokalizasyonu , çoğu kez ağrının çıkış yeri ile ilgilidir. Bronş-akciğerlerden doğan ağrılar: Akciğerler ve küçük bronşlarda ağrı duyusu taşıyan lifler yoktur. Bu dokular boyun hizasında ilkel bağırsaktan gelişirler. Bu nedenle 3.-4. boyun segmentlerinden gelen lifler n.vagus içinde taşınarak bu dokuları innerve eder Ama onların innervasyon sahasında da duyulmaz yani boyuna da yayılmazlar. Çoğunlukla sternum arkasında veya lezyonun bulunduğu bölgedeki göğüs duvarında hissedilirler. Plevra ve diyafragmadan doğan ağrılar: Plevra ağrısı paryatel plevra veya endotorasik fasiadan kaynaklanır. Visseral plevrada ağrı duyusu yoktur.Ağrı bıçak saplanması, kesilme, batma karakterndedir. Öksürme, derin nefes alma ile artar. Paryatel plevra interkostal sinirlerle innerve edilir o nedenle ağrı bu sinirler boyunca omuriliğe taşınır, oradan ilgili deri segmentlerine ‘dermatom’ dağılır. Paryetal plevranın diyafragmatik yüzünün santral kısmı frenik sinir tarafından innerve edilir o nedenle bu kısmın ağrısı omuza ve boyna yayılır. Diyafragmanın merkezi kısmı da frenik sinir tarafından innerve edilir o nedenle aynı yerlerde duyulur periferik kısmı interkostal sinirlerce innerve edilir o yüzden 7-12. torasik segmentlerin dağılım alanına yani göğsün aşağı kısımları ile epigastrium hatta karnın alt kısmına yayılır. Göğüs duvarından doğan ağrılar: Bunlar göğsün deri, yumuşak doku, kas, kemik ve sinir dokusundan kaynaklanır. Bu tip ağrıların bir özelliği ağrılı veya hassas noktaya basıldığı zaman ağrının artmasıdır. Buna hiperalji denir. Göğüs duvarı ağrıları genellikle travma, tümör nedeniyle olur. İntercostal nevrit travma, avitaminoz, diyabet, virus enfeksiyonları sonucu olabilir bunda ağrı keskin, yanma niteliğindedir, sinir boyunca yayılabilir. Hareketle artar. Zonazoster, akut bir virus hastalığıdır. Deride döküntülerden önce çok şiddetli bir göğüs ağrısı olur. Epidemik miyozit (Bornholm hastalığı), coxasacke-B virus tarafından meydana getirilen bir myozittir. Kosta-kondral sendrom (Tietze hastalığı) kotlarda kosta kondral eklemlerin süpüratif olmayan enflamasyonudur. Mediasten hastalıklarından doğan ağrılar: Mediasten dokularının baskı altında kalması, inflamasyon ve tümörleri göğüs içinde duyulan belirsiz bir huzursuzluk veya sternum arkasında duyulan şiddetli bir ağrı şeklinde olabilir. Özellikle sırt üstü yatıldığı zaman ağrı duyulması mediasten invazyonunu gösterir. Kalp-damar sisteminden doğan ağrılar: Koroner damarlar, perikart ve büyük damarlardan doğarlar. Koroner damarlarda kan akımının azalmasına bağlı sternum arkasında baskı yada sıkışma niteliğinde duyulan ağrılardır. Efor, heyecan ile birden bire gelir sol kola yayılır birkaç dakika sürer, istirahatle ve nitratlarla hafifler veya geçer. Miyokard enfarktüsünde ise ağrı daha şiddetli ve daha uzun sürelidir, beraberinde akciğer ödemi tablosu, ölüm korkusu, anksiyete vardır. Perikart ağrısı da keskin karakterdedir, yanma batma burkulma, ağırlık gibi hissedilir. Visseral yapraklarda ağrı duyusu yoktur. Paryetal perikardın diyafragmatik yüzü frenik sinirle innerve edilir. Sindirim sistemi ağrıları: Göğüs duvarına yansıyabilir. Özefagus ağrıları kalp damar sistemi ağrıları ile karışabilir. Fonksiyonel göğüs ağrısı ‘yalancı anjin’ göğüs duvarında solda yerleşmiş göğüs ağrısı ve hiperalji dir. Bu ağrı kardiovasküler belirtiler gösteren bir anksiyete nörozudur. Ağrıyı etkileyen faktörler de, ağrının hangi faktörler altında meydana geldiği, arttığı, hafiflediği yada kaybolduğu sorgulanmalıdır. Örneğin plevra ağrısı derin nefes alma, öksürmeytle ortaya çıkar veya artar. Anjina eforla gelir, istirahatle azalır. Özefagus ve mide ağrıları yemekten sonra artar. Sinir köklerinden doğan ağrılar hareketle, öksürük, aksırıkla artar. Ağrı ile beraber bulunan semptomlar da sorgulanmalı. Solunumsal nedenlere bağlı göğüs ağrılarında diğer solunumsal semptomlar da bulunabilir. Örneğin ani başlayan göğüs ağrısı ile beraber dispne ve hemoptizi olması pulmoner enfarktüs tanısı için çok tipiktir. Nefes darlığı: Normal yetişkin bir insan, istirahat halinde dakikada ortalama 16 solunum yapar ve her solunumda ortalama 600cc hava alır-verir. Sakin bir solunumda solunum kaslarının tükettiği enerji miktarı , vücudun tükettiği tüm enerjinin %5’inden azdır. Bu nedenle sakin solunum bilinçaltı bir olaydır. Eforla solunum bilinç düzeyine kadar yükselir ama normal bir kişid bu durumda sıkıntı, huzursuzluk duymaz. Çok aşırı bir eforda ise nefesdarlığından yakınabilir ancak duyduğu huzursuzluk kısa sürede geçer. Dispnede ise hastalar hafif efor veya istirahatte bile soluduklarının farkına varırlar. Dispne subjektif bir duygu olmakla beraber objektif yönü de vardır. Yardımcı solunum kaslarının solunuma katıldığı gözlenebilir. Dipneden yakınan kişide 1-Dispnenin akut mu kronik mi olduğu 2-Dispnenin niteliği sorgulanmalıdır. Akut dispne: Akut larenks hastalıkları, spontan pnomotoraks, yabancı cisim inhalasyonu, pnomoni, bronşiolit, pulmoner tromboembolizm, myokard enfarktüsü ve sol kalp yetmezliğinde dispne aniden başlar. Plevrada sıvı toplanması ve akciğer kanserinde dispne birden bire başlamasa da akut dispneler arasında yer alır. Kronik dispne: Amfizem, kronik bronşit, bronşektazi gibi obstrüktif akciğer hastalıklarında yada diffuz intertisyel akciğer hastalıklarında görülür. Ortopne: Yatar durumda dispnenin ortaya çıkması ya da şiddetlenmesidir. Sol kalp yetmezliğinde yatar durumda akciğerde kojesyon oluşur bu da akciğerde kompliansın azalmasına ve dispneye neden olur Paroksismal nokturnal dispne: Hastanın hava açlığı içinde uykudan uyanması, kalkıp oturduğunda rahatlamasıdır. Mitral darlığı, sol kalp yetmezliğinde oluşur. Ortopne yaratan faktörler bu tabloda rol oynar. Ayrıca vücut pozisyonunun yatay şekil alması ile periferik ödem de mobilize olarak akciğerde göllenir bunun da rolü vardır. Kardiak astım da denir. Hastada nefes darlığı yanında boğulma hissi, wheezing, öksürük de vardır. Öksürükle pembe, köpüklü balgam gelir. Tablo gecenin erken saatlerinde oluşur. Platipne: Otururken dispnenin artması, yatınca azalması. Pulmoner arterio-venöz fistüllerde olur. Oturunca fistülde şant arttığı için dispne ve siyanoz artar. Trepopne: Sağ yada sol yana yatınca dispnenin artması. Büyük miktarlarda plvral sıvılarda olur. İnspiratuar dispne: Larenks ve trakea veanabronşlarda darlığa sebep olan hallerde gelişir.Stridor ve tiraj vardır. Larenks ve glottis üstü bölgenin ödemi, tümörleri, torasik guatr ve mediasten tümörlerinin trakeaya dıştan baskı yapması, trakea tümörleri, anabronşların dıştan veya içten kaynaklanan nedenlerle daralmaları bu tip dispneye neden olur. Ekspiratuar dispne: Daha küçük hava yollarının bronkospazm, enfeksiyon gibi sebeplerle daralması sonucu oluşur. Dispneyi doğuran faktörler doğuş mekanizmasına göre 3 grup altında toplanır; 1-Psikojenik, 2-Solunum işinin artmasından doğan, 3-Solunum kas patolojilerinden doğan. 1-Psikojenik dispne: Solunumun hiçbir organik sebep olmadan bilinç düzeyine çıkmasıdır. Duygusal yönden dengesiz kişilerde psikojenik belirtiler solunumda sıkıntı yada nefes darlığı şeklinde belirir. Bu durum genellikle boğulma, göğsde daralma veya tıkanma şeklinde ifade edilir. Beraberinde iç çekmeli solunum veya hiperventilasyon sendromu gelişir. 2-Solunum işinin artması: Solunum işi, solunum esnasında solunum kaslarının göğüs duvarı ve akciğeri hareket ettirebilmek için göğüs duvarı, havayolları, akciğerler ve karın organları tarafından oluşturulan dirençleri yenmeye yönelik işi tanımlar. Solunum işinin artması 2 nedenle meydana gelir: ventilasyon gereksiniminin artması bu da genellikle kangazları ve PH daki değişimleri dengelemek için gerekir. Efor esnasında ventilasyonun artması akciğerlerde gaz alım-veriminin bozuk olduğu fizyolojik ölü boşluğu artmış kişilerde CO2 retansiyonunu önler. Solunum sistemi fiziksel özelliklerinin değişmesi, normal ventilasyona yanıt vermede yetersizliklere neden olur. Akciğerlerin ve göğüs duvarının mekanik değişikliklerine bağlıdır. Mekanik değişiklikler akciğer ve/ veya göğüs duvarı esnek direncinde artma yani kompliansda düşüklük yada havayollarında hava akım direncinin artmasında görülür. Komplians düşüklüğü: akciğer parankiminin konsolidasyon ve atelektazisi yada plevrada sıvı yada hava toplanması gibi hastalıklarda gaz alım-verim sahalarının daralması ile oksijenlenmenin sınırlandığı restriktif tip solunum hastalıklarında görülür. İntertisyel doku hastalıkları lobüller ve alveoller arası bölümlerde perivasküler ve peribronşial alanlarda konnektif dokunun artması ile karakterize restriktif tipte hastalıklardır. Fibröz dokunun artması hem diffüzyonu güçleştirir hem de esnek direnci arttırarak kompliansı düşürür. Bu hastalıklarda özellikle başlangıçta efor dispnesi vardır. Akciğer ödemi de kompliansı düşüren böylece nefes darlığına neden olan durumlardan biridir. Hava yolları akım direnci artışı: hava yollarının lokal veya diffüz darlıklarında görülür. Göğüs duvarı esnek direncinde artma: belirli bir ventilasyonu sağlayabilmek için solunum kaslarının çok daha fazla çaba harcamalarını gerektirir. Kifoskolyoz ve aşırı şişmanlıkda görülen dispne bu mekanizmaya bağlıdır. 3-Solunum kas patolojileri: Solunum kaslarının iş yapma yeteneklerinin azalmış olması dispneye yol açar. Bu tip dispne tirotoksikoz, myastenia gravis gibi kas zayıflığı, poliomiyelit gibi kas paralizisi yada kas distrofisi gibi kas erimesi bulunanlarda görülür. Ayrıca amfizem, astım atağı, aşırı şişmanlık gibi kasdlardan mekanik yararlanmanın azalmasında da dispne gelişir. Solunum hastalıkları dışında da dispne gelişebilir. Konjenital siyanotik kalp hastalıkları, kapak hastalıkları, koroner arter hastalıkları, perikarditde dispne olur. Anemi, methemoglobinemi, karboksihemoglobinemi gibi kanın oksijen taşıma yeteneği bozulduğunda dispne olur. Merkezi sinirsistemini ilgilendiren, solunum merkezini bozan hallerde dispne gelişir. Metabolik hastalıklarda, metabolik asidoz gelişiminde olur. Dispnenin şiddeti efor kapasitesine göre belirlenir: 1.Evre: fizik aktivitede kısıtlama yok. 2.Evre: ağır eforda dispne. 3.Evre: hafif eforda dispne. 4.Evre: istirahatte dispne. Sekonder belirtiler: Sekonder belirtiler 3 grupta toplayanır: Gaz alım-verim yetersizliğine ilişkin belirtiler, pulmoner arter damar direncinde artmaya ilişkin belirtiler, genel ve sistemik belirtiler. Gaz alım-verimi yetersizliğine ilişkin belirtiler: Kan gazlarında arter kanında oksijen eksikliğine hipoksemi (PO2 80mmHg altı), Dokularda yeterli miktarda oksijen olmamasına hipoksi denir. Oksijen eksikliği ile birlikte karbondioksit artışına hiperkapni denir. Normalde deniz seviyesinde PO2 90 mmHg, PCO2 40 mmHg, arter kanı PH sı 7.40’tır ve Hg oksijen saturasyonu da %97’dir. Hipoksemi belirtileri:Siyanoz: redükte Hb miktarı %5 gr.dan fazla saturasyon %80’den, PO2 50 mmHg dan düşüktür. Solunumsal belirtiler: hiperpne ve dispne Po2 60 mmHg’nın altına düştüğünde görülür. Kalp-damar belirtileri: taşikardi, kalp debisinde artış, pulmoner damar yatağında vazokonstriksiyon, serebral ve periferiklerde vazodilatasyon görülür. Hematolojik belirtiler: eritropoetin salgılanmasının artışına bağlı sekonder polisitemi. Metabolik belirtiler: anaerobik metabolizmaya bağlı laktik asit oluşumu artar, asidoz derinleşir. Merkezi sinir sistemi belirtileri: baş ağrısı, huzursuzluk, halsizlik, uykuya meyil, ağır şekillerinde konvülziyon, yargılama ve konuşma bozukluğu ve koma görülebilir. Hiperkapni: Arter kanında PCO2’nin 45 mmHg üzerinde olmasıdır. Daima hipoksi ile birliktedir. Solunum yetmezliği oksijenlenmede yetersizlik veya ventilasyonda yetmezlik nedenleri ile olur. Oksijen yetersizliği hipoksemiye, ventilasyon yetersizliği karbondioksit birikimine yol açar. Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu ve hipoventilasyon hiperkapninin iki nedenidir. Hiperkapninin fizyolojik etkisi neden olduğu PH düşüklüğüne bağlıdır. Hiperkapni belirtileri: Solunumsal belirtiler: merkezi sinir sistemini uyararak hiper ventilasyona neden olur. MSS belirtileri: beyin damarlarındai dilatasyon, serebral kan akımında artma, BOS basıncında artış sonucu karbondioksit narkozu ve koma gelişir. Karbondioksit narkozu BOS’da PH’nın akut düşmesi ile oluşur, PH aniden 7.20’nin altına düşerse görülür. Kalp-damar belirtileri: pulmoner arterde vazokonstriksiyon, serebral ve ileri dönemde periferik arterlerde vazodilatasyon görülür. Böbrek fonksiyon bozuklukları: hiperkapnili hastalarda böbrekten geçen plazma hacmi azalmıştır bu neden le hastalar ödemlidir. Hiperkapniye bağlı tuz ve su retansiyonunun artmış renin ve aldosteron sekresyonuna bağlıdır. Pulmoner damar direncinde artmaya ilişkin belirtiler: Normalde istirahatte pulmoner arter basınç ortalamaları şöyledir; sistolik basınç 25 mmHg, diyastolik basınç 8 mmHg, ortalama basınç 14 mmHg. Pulmoner hipertansiyon oluşumunda sistolik basınç 30 mmHg dan ve diyastolik basınç 15 mmHg dan yüksek düzeye çıkar. Akciğer hastalıklarına bağlı damar yatağının harap olması, tıkanması veya hipoksemiye bağlı direnç ve kalp debisi artışı pulmoner hipertansiyon nedenleridir. Pulmoner hipertansiyon belirtileri: Yorgunluk, göğüs ağrısı, dispne ve senkop görülebilir. FM’de pulmoner odakta ikinci sesin şiddetlenmesi, inspiryumda bu odakta ikinci sesin çift duyulması başlıca bulgularıdır. Ayrıca bu odakta tiz nitelikte erken ejeksiyon sesi ve sistol öncesi galo ritmi de alınabilir. Akciğer filminde ana pulmoner arterlerde dolgunluk, üst lob bölgelerinde damar dallanmasında artma görülür. Pulmoner arter basıncında artış zamanla sağ ventrikül yükünü arttırarak sağ ventrikül hipertrofisi gelişir. Sağ ventrikül hipertrofisi belirtisi, sternumun solunda kalp atımı ile senkron pulsasyon alınması ve bu sırada sol ventrikülün çok belirgin şekilde retraksiyonunun oluşturduğu sallantının göğüs duvarında palpasyonla hissedilmesidir. Korpulmonale belirtileri: Akciğer hastalıklarına bağlı gelişen sağ ventrikül doku ve fonksiyon bozukluğuna kor pulmonale denir. Altta yatan akciğer hastalığı yanında sağ kalp yetmezliği bulguları vardır; venöz dolgunluk, periferik ödem, kendiliğinden veya basmakla ağrılı karaciğer büyümesi, kalpte özellikle inspirasyonda artan gallop ritmi. Genel ve sistemik belirtiler: Ateş, terleme, iştahsızlık, bitkinlik, yorgunluk, zayıflama, ses kısıklığı, sistemik belirtiler. Akut ve kronik akciğer hastalıklarında enerji tüketiminin yeterince kareşılanamaması, enfeksiyöz ve malign hastalıklarda katabolizmanın artması, dispneik hastalarda solunum kaslarının fazla oksijen tüketmesi, ağır solunum hastalıklarında yemek yeme eyleminin bile yorucu olması ve nefes darlığını arttırması iştahsızlık, kilo kaybı,halsizlik ve yorgunluğa yol açar. Pnomoni, KOAH akut alevlenmeleri, tüberküloz, akciğer absesi, ampiyem gibi solunum sisteminin akut ve kronik enfeksiyöz hastalıklarında ateş olur. Akciğer malignitelerinde doku hasarı veya sekonder enfeksiyonlar nedeniyle ateş bulunabilir. Akciğer hastalıklarında solunum zorluğunun yarattığı sıkıntı terlemeye neden olabilir. Tüberkülozda özellikle gece terlemesi bulunabilir. Ses kısıklığı en çok viral larenjit ve sesin fazla kullanımına bağlıdır. Tüberkülozda larenksin tutulumu olabilir. Mediastinal kitle veya lenf bezi büyümelerine bağlı sol rekürren larengial sinir paralizisine bağlı olabilir. Ayrıca yine akciğer kanserinden salgılanan hormon benzeri bir takım maddeler sebebiyle paraneoplastik sendromlar oluşur. Paraneoplastik sendromlar: Endokrin belirtiler: jinekomasti, Cushing sendromu, hiponatremi, karsinoid sendrom. Sinir-kas belirtileri: miyasteni sendromu, periferik nöropati, serebellar dejenerasyon. Konnektif doku belirtileri: parmaklarda çomaklaşma, kemik-eklem belirtileri, dermatomiyozit, akantosis nigrikans. Damarsal belirtiler: tromboflebit, trombositopenik purpura. ———————————————————————————————————— 2 – Arter Kan Gazı İncelemesi Arter kanı alırken-dikkat edilmesi gereken durumlar: Enjektör iğnesi steril olmalı, enjektör ve iğne en az 0,1 ml heparinle yıkanmalı, palpabl arterde dolaşım kontrolu, deri sterilizasyonu, damara girdikten sonra piston çekilmemeli, enjektörde hava kabarcığı olmamalı, iğnenin ucu kapatılmalı, hızla laboratuvara ulaştırılmalı. Arter kan gazı alma komplikasyonları: Ağrı, hematom, hava veya kan embolisi, infeksiyon, vasküler travma, vazovagal cevap, arteriel spazm. Arter kan gazı kabul edilebilirlik kriterleri: Anaerobik koşullar, antikoagulanlı injektör, 2-4 ml kan, hemen analiz, identfikasyon (Fİ02, ventilatör), kalibre edilmiş cihaz. Normal değerler: pH; 7,35-7.45. Pa02; 80-100 mmHg. PaC02; 35-45 mmHg. Std HC03; 24 mEq/L. BE; -2, +3 mEq/L. Arter kan gazlarının yorumlanması: Oksijenlenmenin değerlendirilmesi; PaO2, SaO2. Ventilasyonun değerlendirilmesi; PaCO2. Gaz alışverişinin değerlendirilmesi; P(A-a)O2. Asit-baz dengesinin değerlendirilmesi: genel değerlendirme, primer asit baz bozukluğunun değerlendirilmesi (pH), kompanzasyonun değerlendirilmesi (PaCO2, HCO3), asit-baz bozukluğunun değerlendirilmesi (akut- kronik, basit-mikst). Alveoler ventilasyon: PaCO2 = (VCO2 x 0.863)/VA. PaCO2 Kan Ventilasyon >45 mmHg Hiperkapni Hipoventilasyon >35-45 mmHg Normokapni Normal ventilasyon < 35 mmHg Hipokapni Hiperventilasyon . Oksijenlenme: CaO2 = Hb’e bağlı oksijen (Hb x 1.34 x SaO2) + plazmada eriyik O2 (0.003 x PaO2). Hipoksemi; arter kanında parsiyel oksijen basıncının 80 mmHg’nın altına düşmesidir. PaO2 P(A-a)O2 SaO2 CaO2 Pulmoner sağ-sol şant V/Q dengesizliği Diffüzyon kısıtlanması Hipoventilasyon azalmış azalmış azalmış azalmış ­­artmış ­­artmış ­normal ­artmış azalmış azalmış azalmış azalmış azalmış azalmış azalmış azalmış . Alveoler hava denklemi: Alveoloarteriyel (P(A-a)O2) gradient = P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2. Gaz alışverişi hakkında bilgi verir. Normali; 15 mm Hg, 30 yaş üzerinde her 10 yılda 3 mm Hg artar. Alveoler hipoventilasyonda P(A-a)O2 normaldir. Asit-Baz dengesi: Henderson- Hasselbach denklemi: pH = pK + log ([HCO3-]/0.03[PaCO2]). Primer asit-baz bozuklukları: Respiratuar asidoz, respiratuar alkaloz, metabolik asidoz, metabolik alkaloz. Anyonik gap: Na+– (Cl–+HC03–). Normalde; 10-14 mEq/L. Respiratuvar asidoz; Pa C02 > 45 ve pH<7,35. Kompanse respiratuar asidoz; PaC02 > 45 ve pH> 7,35. Respiratuvar alkaloz; PaC02 < 35 ve pH> 7,45. Kompanse respiratuvar alkaloz; PaC02 < 35 ve pH< 7,45. Kural 1: Eğer; pH ve PCO2 aynı yönde değişiyorsa ve pH normal değilse o zaman primer bozukluk metaboliktir. Bu belirlendikten sonra birlikte respiratuar bozukluk olup olmadığı saptanır. Örnek 1; pH = 7.26 (azalmış), PCO2 = 28.5 (azalmış), PO2 = 99.9, HCO3 act = 12.0, HCO3 std = 12.9. Her ikisi de aynı yönde ve aşağı olduğu için primer bozukluk metabolik asidozdur. Örnek 2; pH = 7.47 (artmış), PCO2 = 64.3 (artmış), PO2 = 42.1, HCO3 act = 45.7, HCO3 std = 43.0. Okların yönü her ikisindede aynı ve yukarı doğru olduğu için primer bozukluk metabolik alkalozdur. Kural 2: Metabolik Asidoz için beklenen PCO2 =1.5 x HCO 3 + 8(±2), Metabolik Alkaloz için Beklenen PCO2 = 0.7 x HCO 3 + 20(±1.5), PCO2 beklenen PCO2’den küçükse birlikte respiratuar alkaloz, PCO2 beklenen PCO2’den büyükse birlikte respiratuar asidoz vardır. İlk örneğimize bu kuralı uygulayacak olursak; beklenen PCO2 = 1.5 x HCO 3 + 8(±2), PCO2 = 1.5 x 12 + 8 = 26, PCO2 beklenen sınırlar içinde olduğu için olay sadece metabolik asidozdur. İkinci örneğimizi değerlendirirsek; beklenen PCO2= 0.7 x HCO 3 + 20(±1.5), PCO2= 0.7 x 45.7 + 20 = 51.99 beklenirken 64.3 çıkmıştır. Olaya respiratuar asidozda eşlik etmiştir. Yani metabolik alkaloz respiratuar asidoz tarafından kompanse edilmeye çalışılmıştır. Kural 3: Eğer: pH ve PCO2 farklı yönlerde değişiyorsa o zaman primer bozukluk respiratuardır. Örnek verecek olursak; pH = 7.13 (azalmış), PCO2 = 79 (artmış), PO2 = 95, HCO3 act = 30, HCO3 std = 32. Oklar farklı yönde ve pH düşük olduğu için primer olay respiratuar asidozdur. Diğer bir örnek ise; pH = 7.50 (artmış), PCO2 = 30 (azalmış), HCO3 = 27. Oklar farklı yönlerde ve pH yüksek olduğu için primer olay respiratuar alkalozdur. Kural 4: Respiratuar olaylarda beklenen pH hesaplanarak olaya metabolik komponentin eklenip eklenmediği tespit edilir. Akut respiratuar asidozda; pH farkı =0.008 x (PCO2– 40) kadar fark beklenir. Daha az düşüş olduysa olay metabolik alkalozla kompanse edilmeye çalışılmıştır. Daha fazla düşüş olduysa olaya metabolik asidozda eşlik etmiştir. Akut respiratuar alkalozda; pH farkı = 0.008 x (40- PCO2) kadar fark beklenir. Daha az artış olduysa olay metabolik asidozla kompanse edilmeye çalışılmıştır. Daha fazla artış varsa olaya metabolik alkalozda eşlik etmiştir. Kronik olaylarda ise 0.003’le çarpılır. İlk örneğimize bu kuralı uygulayacak olursak; pH farkı =0.008 x (PCO2– 40) = 0.008 x (79-40)= 0.312. 7.40 – 0.312 = 7.088 olmalıydı. Ancak bizim örneğimizde pH = 7.13 yani bu örnekte respiratuar asidoz metabolik alkalozla kompanse edilmeye çalışılmıştır. İkinci örneğimize baktığımızda; pH farkı = 0.008 x (40- PCO2) = 0.008 x (40-30)= 0.08. 7.40 + 0.08 = 7.48 olmalıydı. Ancak örneğimizde pH = 7.50 olduğu için olaya metabolik alkalozda eşlik etmiştir. ———————————————————————————————————— 3 – Bronşektazi Bronşektazi tek bir hastalık değildir, değişik nedenler sonucu ortaya çıkan antomik bir bozukluktur. Özellikle proksimal subsegmental hava yollarında kalıcı olarak dilate olmuş bronşlardır. Bronşektazi için predispozan faktörler: Bronkopulmoner enfeksiyonlar: M.tbc, bordatella suşları, viruslar, ABPA. Bronşial obstrüksiyon: neoplazmlar, yabancı cisim, bronkolitiazis. Eksternal bası; lenf bezi büyümesi, pulmoner arter band migrasyonu. Konjenital antomik defektler: kartilaj yetersizliği veya yokluğu (williams-campbell sendromu), bronşial atrezi, tek taraflı pulmoner arter agenezisi, mounier-kuhn sendromu, Kalıtsal veya edinsel İmmun yetmezlik: X e bağlı agammaglobulinemi, selektif Ig yetersizliği, ortak değişken immunyetmezlik, HIV. Herediter hücresel veya metabolik anomaliler: kistik fibrozis, diskinetik silia sendromları. Diğer hastalıklar: sarı tırnak sendromu, young sendromu, toksik gaz inhalasyonu, parankimal fibrozis. Gelişmiş ülkelerde, boğmaca kabakulak için etkin aşılama programları, akciğer tüberkülozu prevalansında azalma ve gelişmiş antibiyotik tedavileri sonucunda bronşektazi insidansı azalmıştır. Buralarda bronşektazi en sık kistik fibrozise bağlı olarak görülür. Ancak gelişmemiş toplumlarda hala sık karşılaşılan önemli bir sorundur. Patolojik özellikler: Patolojik bulgular bronş dilatasyonun şiddetine ve distal bronşiyal veya bronşioler obliterasyonun derecesine göre değişir. Hafif hastalıkta (silendirik bronşektazi),bronş hatları oldukça düzgündür, distal olarak uzamış ancak çapları aynı kalmış veya çok hafif artmıştır. Ana bronştan perifere doğru bronş ağacının alt dallanma sayıları normal sınırlardadır. Daha şiddetli hastalıkta (variköz bronşektazi), dilatasyon derecesi daha fazladır Lokal konstrüksiyonlar bronş duvar sınırlarında düzensizliğe neden olur ve variköz venlere benzer. Dilate olan bronşların distalindeki daha küçük bronş ve bronşiollerin lümenleri granülasyon veya fibröz doku ile oblitere olabilir. En şiddetli olgularda (sakküler veya kistik bronşektazi), bronş dilatasyonu perifere doğru progressif olarak artar ve çapları birkaç cm.yi bulan kistik boşluklara neden olur. Bronş dallanmasının sayısı 5 ten fazla değildir ve bronşiyoller tamamen yok olmuştur. Aynı bölgedeki pulmoner parankim normal olabilir ancak sıklıkla bu hastalarda sık görülen enfeksiyon atakları sonucu olarak organize pnomoni odakları gösterir. Bronş arter dolaşımı tipik olarak artmıştır ve olguların çoğunda hemoptizi sebebidir. Hikaye: Öksürük, pürülan balgam çıkarma ensık şikayetlerdir. Hastalık yaygınsa nefes darlığı şikayeti olabilir. Hemoptizi, tekrarlayan göğüs ağrısı ve ateş daha nadirdir. Özellikle sabahları artan bol pürülanlı balgam vardır. Bulaşıcı çocuk hastalıklarının bir komplikasyonu olarak gelişen pnömoni öyküsü olabilir. Tekrarlayıcı pnömoniler, Hemoptizi atakları olabilir. Bronşektazi gelişimi için predispozan bir faktör bulunabilir. Fizik muayene: Tutulan lob veya loblarda orta raller, parmaklarda çomaklaşma görülür. Diğer bulgular; yaygın ronküsler, uzamış ekspiryum, tutulan loblarda solunum seslerinde azalma, perküsyonda matite, bronşial solunum sesi alınabilir. Solunum fonksiyon testleri: Bronşektazili hastayı ayırt etmeye yarayacak bir özellik yoktur. Lokalize bronşektazili bir hastada genellikle normaldir. Ağır, yaygın bronşektazili hastalarda kronik obstürüktüf hava yolu hastalığındaki gibi bulgular olur. Akciğer grafisi: Tamamen normal görülebilir ya da, hilustan dışarı doğru uzanan radyolusent çizgiler (tram lines) veya kalın paralel çizgiler (tooth paste lines) veya kümelenmiş kistler görülebilir. Bazen bu kistlerin içinde hava-sıvı seviyeleri görülebilir. Peribronşial kalınlaşma, atelektazi veya konsolidasyon gibi nonspesifik bulgulare da olabilir. Tanı: Rutin laboratuvar testleri tanıda çok az yardımcıdır. Ağır, yaygın hastalığı olanlarda kanda lokositoz, anemi olabilir. Klinik özellikler ve hikaye düşündürüyorsa, altta yatan hastalığa yönelik testler yapılır. Ter testi, immunglobulinlerin istenmesi gibi. ‘‘Bronkografi’’ tanıda altın standarttır. Ancak günümüzde bronkografi kadar detaylı görümtü sağlayan ve noninvaziv olan yüksek rezolusyonlu kompütörize tomografi bronkografinin yerini almıştır. Prognoz ve komplikasyonlar: Antibiyotik kullanımından önce prognozu kötü bir hastalıktı. Antibiyotik kullanımı ile çoğu hasta akciğer fonksiyonlarında minimal bir kayıp ile iyileşir. Sadece az sayıda hastanın hastalığı progresyon gösterir. Bunlarda görülebilecek komplikasyonlar; ilerleyici süpürasyon, massif pulmoner hemoraji, bronşit ve amfizeme yol açabilen periferik hava yollarında obliterasyon, kronik solunum yetmezliği ve korpulmonale, beyin apsesi, amiloidoz. Tedavi: Antibiyotikler tedavinin temelidir. Antibiyotik seçimi aerop, anaerop, mycobakterilere yönelik balgam incelemesi sonucu yapılır. Kistik fibrozisliler dışında en sık rastlanan organizmalar; S.pnomonia ve H.influenza’dır. Bu yüzden antibiyotik seçimi bu mikroorganizmalara yönelik geniş spektrumlu antibiyotiklerden yapılır (penisilin, amoksisillin, cefacklor gibi). Ek olarak bazı uygulamalar faydalı olabilir; postural drenaj, buhar vererek nemlendirme, mukolitikler, havayolu hiperreaktivitesi olanlarda bronkodilatörler, altta yatan hastalığa yönelik IV.Ig’ler, potansiyel patojenlere karşı immünizasyon (pnomokok ve influenza aşıları) yapılabilir. Cerrahi tedavi 3 sebeple yapılır; massiv hemoptizi, antibiyotik alamayan veya antibiyotik tedaviden fayda görmeyen hastalar. ———————————————————————————————————— 4 – Bronşiolitler Bronşiolit, inflamatuar bir reaksiyondur. Bu reaksiyon çapı 2mm nin altında olan küçük iletken hava yollarındaki (terminal ve respiratuar bronşiyoller) bronşiol epitelinin hasarlanması sonucu ortaya çıkar. İnflamatuar proçes iyileşirken hava yollarının duvarında, lümeninde ya da her ikisinde birden granülasyon dokusunda aşırı proliferasyon olur. Onarım prosesi, hastalığın evresine bağlı olarak küçük hava yollarının daralması ve distorsiyonuna veya tam obliterasyonuna sebep olur. Bronşiolitler etiyolojilerine göre veya histolojik özelliklerine sınıflandırılabilirler. Hekime bronşiyolit varlığından ne zaman şüphelenmesi gerektiğini hatırlatan bir etiyolojik sınıflama yaralıdır. Ancak histolojik özelliklere dayanan sınıflama daha değerlidir. Ayrıca bronşiyolitler akut veya kronik diye de sınıflanabilirler.Akut formlar kısa zaman içersinde bronş hasarına yol açan viral enfeksiyonlar veya toksik gaz inhalasyonları gibi olaylar nedeniyledir. Etyoloji: 1-İnhalasyon ajanları: toksik gazlar (nitrojen oksit gibi), tahıl tozları, irritan gazlar, mineral tozlar (asbest, silika), organik tozlar (hipersensitivite pnomonisi), sigara ve yangın dumanı, kokain. 2-Enfeksiyonlar. 3-Akut bronşiolit yapan: RSV, parainfluenza virus, adenovirüs, mycoplasma pnomonia. 4-Bronşiolit obliterans yapan: herpes simpleks virus, HIV, CMV, rubeola, parainfluenza tip 3, Myc pnomonia, klebsiella, H.influenza, legionella, nocardia, pneumocystis carinii, B grubu beta hemolitik streptokoklar. 5-İdiopatik: kriptojenik konstriktif bronşiolit, respiratuar bronşiolit ile ilişkili intertisyel akciğer hastalığı (RB-IAH), idiopatik bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) (kriptojenik organize pnömoni), diffuz pan bronşiolit, pulmoner nöroendokrin hücrelerin primer diffuz hiperplazisi. 6-Bir başka hastalıkla birlikte olanlar: organ transplantasyonu ile birlikte olabilir. Konnektif doku hastalığı ile birlikte olabilir; romatoid artrit, SLE, polimiyozit, dermatomiyozit. Obstürüktif pnömoni ile birlikte olabilir. Diğer nadir durumlar; radyasyon pnömonisi, aspirasyon pnömonisi, İPF, ARDS. Histopatolojik sınıflama: 1-Konstriktif bronşiolit: nadir bir bulgudur. Şunlar görülebilir; progresif konsantrik fibrozise ilerleyen bronşiyoler inflamasyon, düz kas hiperplazisi, mukus staz ile bronşiyolektazi, küçük hava yolu duvarlarının distorsiyonu ve fibrozisi, folliküler bronşiolit, sellüler bronşiolit, diffuz panbronşiolit. 2-Proliferatif bronşiolit: sık görülen bir bulgudur. Bulgular alveol kanallarında en belirgindir. Şunlar görülebilir; organize intra luminal eksuda, alveol içinde köpüksü makrofajlar, çevre alveol duvarlarında inflamatuar değişiklikler. Konstriktif bronşiolitle seyreden klinik sendromlar: Bronşiolitis obliterans, transplant alıcıları, bazı konnektif doku hastalıkları, postenfeksiyoz, ilaçlar, sigara dumanı, mineral toz hava yolu hastalığı, hipersensitivite pnömonisi, idiopatik. Proliferatif bronşiolitle birlikte olan klinik sendromlar: İdiyopatik BOOP (kriptojenik organize pnömoni), toksik duman inhalasyonu, kollajen vasküler hastalıklar, ARDS, vaskülitler (özellikle wegener granülomatozu), ilaçlar (amiodaron, bleomisin, metotreksat, siklofosfamit), hipersensitivite pnömonisi. Diğer nadir durumlar; ülseratif kolit, kronik tiroidit, radyasyon pnömonisi, aspirasyon pnömonisi. Bronşiolitis obliterans: Bronşiolitis obliterans olgularında çoğu kez sinsi başlangıçlı nonprodüktif öksürük ve dispne vardır. Fizik muayene çoğu kez normaldir, wheesing olabilir. Solunum fonksiyon testlerinde (SFT) hava akım obstrüksiyonuna ait bulgular vardır. Akciğer grafisi normal olabilir. En sık radyolojik bulgu küçük bronş ve bronşiollerin daralması sonucu akciğerlerdeki belirgin hiperinflasyona bağlı hiperlusensidir. Buna ek olarak periferde refleks vazokonstriksiyon sonucu vaskülarite azalmıştır. Milier nodüler veya retikülonodüler tutulum olabilir. HRCT’de akciğer dansitesinde belirgin heterojenite dikkati çeker.Hava hapsi ve hiperlusen alanlar ile mozaik tutulum görülebilir. Mozaik tutulum bronşiolitis obliteransın karakteristiği olup azalmış dansite ve vaskülarite alanlarından ibarettir. Bronşiolitis obliterans, genellikle progressif bir gidiş gösterir. Prognoz kötüdür, solunum yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilir. Genellikle kortikosteroid tedavisine yanıt yoktur. BOOP: Altta yatan spesifik bir neden yokluğunda idiyopatik BOOP (kriptojenik BOOP, kriptojenik organize pnömoni) tanısı konur. BOOP olgularında en sık semptom öksürük ve nefesdarlığıdır. Semptomların başlangıcı genellikle haftalar yada aylarla ifade edilir. Fizik muayenede raller duyulur. SFT’de restriktif tipte fonksiyon bozukluğu görülür. Akciğer grafisinde bilateral yamalı alveoler opasiteler, intertisyel opasiteler, küçük yuvarlak opasiteler olur. Bu opasiteler tekrarlayıcı ve yer değiştirici özelliktedir. BOOP genellikle kortikosteroid tedavisine yanıt verir ve reversibldır. Özellikle idiyopatik BOOP ve kollajen doku hastalığı ile birlikte olan BOOP da kortikosteroid kullanma endikasyonu vardır. Folliküler bronşiyolit: Küçük hava yolları ve respiratuar bronşiyoller boyunca reaktif germinal merkezler ve lenfoid hiperplazi ile birlikte olan bronşiyolit tipidir. Özellikle romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıklarında görülür. Hastalar öksürük, dispne, ateş ve tekrarlayan pnömoniden yakınırlar. Sellüler bronşiolit: Konstiriktif veya proliferatif bronşiyolitle beraber olabilir. Viral enfeksiyonlar, kistik fibrozis, kronik bronşit, hipersensitivite pnömonisi gibi bazı durumlarda tek başına görülür. Kliniğinde erişkinde genellikle viral bir enfeksiyondan sonra 1-2 hafta devam eden öksürük vardır. Wheezing ve hava akım obstrüksiyonu olabilir veya olmayabilir. Bazen kortikosteroid tedavisi gerekebilir. Diffuz panbronşiyolit: Hastalık kronik sinüzit ve bronşiyal inflamasyon ile karakterize bir sinobronşiyal sendromdur. Akciğerde kronik bronşiyolit karakteristik özelliktir. Japonya, Çin ve Kore’de sık görülür. 20-30 yaşlarında başlayan sinüzit daha sonra buna eklenen kronik öksürük, koyu yapışkan balgam ve egzersiz dispnesi ile bronşiyolit tablosu bulunur. Fizik muayenede kaba raller ve ronküsler duyulur SFT’de obstrüktif tipte bir bozukluk vardır. Akciğer grafisinde alt loblarda çok yoğun yaygın, kenarları net izlenmeyen 2 mm üzeri büyüklükte küçük nodüler gölgeler ve hiperinflasyon bulguları izlenir. Hastalığın klinik seyri kistik fibrozise benzer ancak endokrin sistemde bir bozukluk yoktur ve ter testi normaldir. Açık akciğer biyopsisi ile tanı konur Prognozu kötü, ilerleyici bir hastalıktır. Uzun dönem düşük doz eritromisin tedavisi ile iyi sonuçlar alınabilir. Tanı: YRBT; sentrilobüler nodüller ve dallanan çizgiler, azalmış atenuasyon alanları, hava boşluğu konsalidasyonu, buzlu cam görüntüsü gibi pek çok patern görülebilir. Bronş duvarının fibrozis ve enflamasyonu, dilate olmuş bronşların granülasyon dokusu, mukus veya püy ile dolması, ufak sentrilobüler nodüller ve dallanan çizgiler paternine neden olur (budanmış ağaç görünümü). Bu görünüm akut enfekte bronşiolitler için tüberkülozun endobronşiyal yayılımı da dahil olmak üzere tipiktir. Bazı olgularda yamalı konsolidasyon veya buzlu cam alanları da eşlik edebilir. Budanmış ağaç görünümü diffuz pan bronşiolitlerde de görülür. Mozaikpatern obliteratif bronşiolit için karakteristiktir. Tek taraflı yamalı konsolidasyon kriptojenik organize pnömoni için tipiktir. ———————————————————————————————————— 5 – Fizik Muayene Fizik muayene sadece göğüs değil bütün vücudu kapsayan sistemli metotlu olmalıdır. Hasta yarı beline kadar soyulmalıdır. Oturur veya yatar pozisyonda yapılabilir,mümkünse bir tabureye oturtarak yapılmalıdır. Hasta tabureye rahat bir şekilde oturmalı,baş omuzlar gevşek bir şekilde hafifçe öne doğru eğilmiş ve eller kucakta birbirine kavuşturulmuş olarak tutulmalıdır. Derinin rengi: Anemi; kronik enfeksiyonlarda ve yaygın malign olgularda görülür. Siyanoz; akciğer ve kalp hastalıkları açısından önemli bir belirtidir. Siyanozun görülebilmesi için kanda redükte hemoglobini %5 gr dan fazla olması gerekir Santral siyanoz: akciğerlerde kanın yetersiz oksijenlenmesine bağlıdır. Arter kanında oksijen saturasyonu %80’nin altındadır. Ağız içi ve dil siyanozludur. Ekstremiteler soğuk değildir. İnterstisyel fibrozis, pnomoni, amfizem, arteriyovenöz şant, karboksihemoglobinemi durumlarında görülebilir. Periferik siyanoz: kapillerde kan akımının yavaşlaması sonucu gelişir. Arter kanında oksijen saturasyonu normaldir. Arteriyovenöz oksijen farkı artmıştır. Ekstremiteler soğuktur, ısıtılınca siyanoz kaybolur, dilde siyanoz yoktur. Ödem: Akciğer hastalıklarında genel ödem ancak Kor Pulmonale sonucu gelişir. Yüz, boyun, göğüsün üst kısmı ve kollarda yerel ödem vena kava superior sendromunda görülür. Çomak parmak: Genellikle iki taraflı el ve ayak parmakları uç falankslarının ağrısız, dokunmakla hassasiyet göstermeyen genişlemesidir. Tırnak kökünü kaplayan dokunun hipertrofisine bağlı olarak tırnak yatağı ile tırnak kökü arasındaki açı 180° ve daha yüksektir. Çomak parmak sebepleri; akciğer kanseri, bronşektazi, akciğer apsesi, ampiyem, idiyopatik pulmoner fibrozis, mezotelyoma. Ses kısıklığı: Larenks hastalıkları, larenks irritasyonu ve rekurrens sinir felcinde görülür. Spesifik ve nonspesifik inflamasyonlu larenks hastalıkları, larenks tümörleri, larenks papillomu, ses tellerinin yorgunluğu sonucunda görülebilir. Rekürren sinir felci; solda daha sık görülür, solda aorta kavsinin alt sınırı hizasında, sağda sağ A.klavikula hizasında N.vagustan ayrılır. Sol N.rekurrens hem göğüs içinde daha uzun yol alır hem geçtiği yerde lenf bezleri yoğundur. Akciğer tümörleri, lenf bezlerine metastazlar, granülomatöz hastalıklar, aort anevrizması ve mitral stenozunda sol atriyum dilatasyonu rekurrens sinirine bası yaparak ses kısıklığı yapabilir. Horner sendromu: Sempatik sinirin boyunda veya göğüsün yukarı kısmında baskı altında kalarak felce uğramasıdır. Felçli tarafta göz kapağında düşme (pitozis) vardır. Göğüs küresinin içe çökmesi (enoftalmus) vardır. Aynı tarafta yüzde kuruluk (anhidrozis) vardır. Yerel ısı artışı, kızarıklık ve ödem görülebilir. Akciğerin apeks tümörleri, üst mediasten yerel tümör ve kistleri, abse, anevrizma, lenf bezi büyümesi horner sendromu yapabilir. Vena kava superior sendromu: Vena kava superior un baskıya uğraması sonucu gelişir. Akciğer kanserlerinde direkt invazyon ile veya dıştan basısı ile, trakea çevresinde bulunan lenf bezleri metastazlarının basısı ile gelişir. Dispne baş ağrısı, öksürük, ses kısıklığı, baş boyun, omuzlar ve göğüs duvarı üst kısmında ödem, siyanoz, kollateral dolaşımda artma görülür. Sırt üstü yatınca şikayetler artar. Hışıltılı solunum: Özellikle ekspiryumda solunum sesinin ıslık sesi seklinde steteskopsuz olarak duyulmasıdır. Astım atağında,bronşiolit gibi akut yaygın enfeksiyonlarda görülür. Stridor: Larens ve trakeada darlık bulunduğunu gösteren kaba ve gürültülü solunum sesidir. Başlıca inspiryumda duyulur, larenks ve trakea darlıklarında hava akımının hızlanması ve türbülans oluşumuna bağlıdır. Stridorlu hastalarda inspiryumda sternum ve klavikula üstü çukurlarla kaburga aralıklarının içeri çekilmesi Tiraj olarak tanımlanır. Larenks ve trakeayı içten veya dıştan daraltan hastalıklar, larenks ve trakeanın akut infeksiyonları (difteri, akut trakeolarenjit, epiglottis), yabancı cisim inhalasyonu, akut anjionörotik ödem, trakea ve larenks tümörleri veya dıştan bası yapan tümörler, kistler guatr stridor yapabilir. Göğsün fizik muayenesi: İnspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon. İnspeksiyon: Göğüs duvarının deri ve yumuşak dokusu, göğüsün anatomik yapısı, deformiteler, solunum hareketleri, solunumda göğüsün genişlemesi, diyafragma hareketleri incelenir. Göğüs duvarının deri ve yumuşak dokuları: Turgor, tonus lokalize şişlik, çöküntü, telenjektaziler, ödem, göğüs venalarında dolgunluk, ameliyat izi, vezikül, makül, papül, püstül, fistül, jinekomasti, interkostal aralıklarda genişleme veya daralma, kalp tepe atımı incelenir. Hoover belirtisi; normalde inspiryumda interkostal aralıklar hafifçe içeri doğru çekilir, bu çekilme alt interkostal aralıklarda çok belirgin olması diyafragmanın düzleşmiş ve aşağı yer değiştirmiş olmasını gösterir (amfizem). Anatomik yapı ve şekil bozuklukları: Göğüs ön arka çapı normalde 16-19 cm yatay çapı 23-26 cm’dir. Pektoral kası yokluğu veya az gelişmesi görülebilir, çoğu kez tek taraflıdır. Pectus carinatus (güvercin göğsü); sternumun öne doğru çıkık olmasıdır. Pectus excavatus (kunduracı göğsü); sternumun içe çökük olmasıdır. Kifoz; göğüs bölgesindeki kavsin artması. Jibosite; göğüs kavsi açı yapacak şekildedir. Lordoz; lomber bölgedeki içe doğru kavislenmenin belirgin hal almasıdır. Skolyoz; omurganın yana doğru kavis yapmasıdır. Fıçı göğsü; göğüs ön arka çapının ileri derecede artması sonucu oluşur, amfizemde ve astımın ileri dönemlerinde gözlenir. Yassı göğüs; ön arka çap ileri derecede azalmıştır, omuzlar çökük klavikula ve skapula belirgindir, iki taraflı yaygın plevra ve akciğer fibrozisinde görülür. Tek taraflı göğüs deformiteleri: Tek taraflı genişleme; plevra boşluğunda sıvı, hava toplanması, seyrek olarak göğüs içi tümörleri, tek taraflı obstrüktif amfizem, diyafragma fıtığında görülebilir. Tek taraflı daralma; tek taraflı plevra fibrozisi, atelektazi, tek taraflı akciğer agenezi, tek taraflı akciğer fibrozisinde görülebilir. Solunum hareketleri: Solunum düzeni,derinliği,yardımcı solunum kaslarının solunuma katılıp katılmadığı değerlendirilir. Solunum sayısı palpasyonda değerlendirilir. Hasta sırt üstü yatarken veya otururken bir el göğüs veya karın üzerine konarak bir dakikalık solunum hareketleri sayılır. Normalde istirahat halinde solunum sayısı 12-18/dk, her solunum derinliği birbirine eşit ve ritmiktir. Solunum değişiklikleri: Solunum sayısı ve derinliğine ilişkin değişiklikler, solunum düzenine ilişkin değişiklikler incelenir. Solunum tipleri: Bradipne (yavaş solunum); dakikadaki solunum sayısının ileri derecede azalmasıdır, ilaç zehirlenmeleri ve akut alkolizmde görülebilir. Takipne; dakikadaki solunum sayısının artmasıdır, egzersizde ve ateşli hallerde metabolizmanın arttığı hallerde görülebilir. Hızlı solunumla beraber solunum derinliğinin azalmasında solunum dakika hacminde artma olmaz. Bu durum şunlarda görülür; akciğer fibrozisi, akciğer ödemi, plevra hastalıklarında. Hiperpne: solunum derinliğinin artmasıdır. Solunum düzenli, solunum sayısı normal, azalmış, artmış olabilir Akciğer ventilasyonu hastanın metabolik gereksinimini karşılayacak derecede artar, kan gazlarında değişiklik olmaz. Şu durumlarda görülür; ağır egzersiz, pnömoni, üremi, diyabete bağlı metabolik asidoz, ağır kanamalar, ilaç zehirlenmelerin. Hiperventilasyon: akciğer ventilasyonunun metabolik gereksiniminin üzerinde artmasıdır. Alveolde ve arter kanında CO2 düşer. Hiperventilasyon sendromu (anksiyete nörozu): psişik nedenlerle oluşan hiperventilasyon şeklidir, tekrarlayan iç çekmeli solunum vardır. Solunum fonksiyon testi normal arter kan gazında hipoksemi olmaksızın respiratuar alkaloz vardır. Solunum düzenine ilişkin değişiklikler: Cheyne stokes solunum: hiperpne ve apne periyodları birbirini izler. Solunum hareketleri önce yüzeyel ve yavaş, giderek derinleşir ve hızlanır sonra giderek yüzeyel olur, yavaşlar ve apne devresine girer. Apne süresi birkaç saniyeden 30 saniyeye kadar değişebilir. Şu durumlarda görülebilir; ilerlemiş konjestif kalp yetmezliği, böbrek hastalıklarında, astım, pnömoni ve kafa içi basıncın arttığı beyin tümörleri, menenjit, ağır zehirlenmeler. Biot solunumu: hiperpne devresi apneden sonra birdenbire başlar, solunumda düzensizlik yavaş-hızlı, yüzeyel derin olabildiği gibi solunum aralıkları da eşit değil düzensizdir. Özellikle menenjitde görülür. Solunumda göğüsün genişlemesi (ekspansiyon): Hasta tabureye usulune uygun şekilde oturur, açık ağızla derin nefes alıp verirken arkadan ve önden yapılır. Artma söz konusu değildir, iki taraflı veya tek taraflı azalmalar olabilir. Ekspansiyonun değerlendirilmesi palpasyonla da değerlendirilir. Palpasyon: Göğüs duvarının deri, yumuşak dokuları ve iskelet yapısı, trakeanın pozisyonu, göğüsün ekspansiyonu, göğüs titreşimi, kalp tepe vurumunun yeri, boyun ve koltuk altı lenf bezleri değerlendirilir. Göğüsün deri, yumuşak doku ve iskelet yapılarının değerlendirilmesi: Yerel şişlikler, şekil, büyüklük, kıvam, duyarlılık, diğer dokulara yapışıklık, fistül, fluktüasyon açısından değerlendirilir. Göğüs ağrısının kaynağı saptanır. Kaburga kırığında yerel ağrı ile birlikte kırık olan yerde çıtırtı sesi alınır. Pulmoner embolizmde akut plevra ağrısı ile birlikte emboliye uyan kaburga aralığında aşırı hassasiyet bulunabilir. Çıtırtı (krepitasyon); cilt altı amfizeminde (toraks yaralanmaları, toraks ameliyatları) görülebilir. Trakeanın pozisyonu: Mediastenin pozisyonunu değerlendirmeyi sağlar. Akciğer hacmindeki değişiklikler mediastenin pozisyonunu etkileyerek onun yer değiştirmesine sebep olur. Atelektazi, tek taraflı akciğer fibrozisinde mediasten o tarafa yer değiştirir, plevra boşluğunda sıvı veya hava toplanmasında mediasten karşı tarafa yer değiştirir. Diyafragma fıtıklarında karşı tarafa yer değiştirir, kifoskolyozda akciğerin basıya uğradığı tarafa yer değiştirir. Tek taraflı obstrüktif hiperiflasyonda inspiryumda orta hatta ekspiryum sonu karşı tarafa yer değiştirir. Göğüsün ekspansiyonu: Akciğerin bir bölümünün herhangi bir patolojiye bağlı olarak genişleme yeteneğinin kısıtlanması,göğüs kafesinin ona uyan alanında ekspansiyonun azalmasıyla kendini gösterir. Üst lobların hareketi hastanın yüzü hekime dönük pozisyonda araştırılır, üst lobların büyük kısmı göğüs ön yüzde ilk 4 kaburganın alanında yer alır, orta lob ve lingula segmenti 5.-6.kaburgalara uyan kısmın arkasında bulunur, orta lob ve lingulanın hareketi hastanın yüzü hekime dönük olarak yapılır. Alt loblar 7-10.kaburgalara uyan alanda bulunurlar, inspeksiyonda genişlemeleri lateral doğrultudadır. Tek taraflı ekspansiyonun kısıtlanması: Akciğer fibrozisi ve atelektazi, Plevrada sıvı veya hava toplanması ya da plevra fibrozisi, Kifoskolyoz ve aşırı şişmanlıkta, Kas distrofisi veya poliomyolitte görülebilir. Göğüs kafesi iki taraflı etkilenmesinde hangi tarafta patoloji daha fazlaysa ekspansiyon azalması o tarafta daha fazladır. İki taraflı azalma astım atağında (hava akım direnci artar) ve amfizemde (akciğerin elastik gerilim gücü kaybolur) saptanır. Göğüs titreşimi: Vibrasyon torasik, vokal firemitus; konuşma seslerinin göğüs duvarında oluşturduğu titreşimlerdir. Konuşma sesi larenkste oluşur ve büyük kısmı ile trakea bronş ağacındaki hava sütunu ve kısmen de bronş ağacı duvarları aracılığıyla ile alveollere ve alveollerden göğüs duvarına taşınarak göğüs duvarında titreşim yapar. Göğüs duvarı simetrik kısımlarına el ayaları konularak yapılır. Titreşimler en iyi ‘‘10-11 veya 40-41’’ sözcüklerini yüksek sesle tekrarlaması ile alınır. Normalde larenkste oluşan ses saniyede ortalama 400 vibrasyon yapar, bronş ağacında aşağı doğru inildikçe vibrasyonların sayısı artar, terminal bronşiolde 1700’e kadar yükselir. Ancak alveoller titreşimlerin yüksek frekanslı olanları geçirmez, saniyede 100-150 frekanslı olanları geçirir (alveollerin seçici iletkenliği). Alveollerin hastalandığı durumlarda bu fonksiyonu yapamaz ve yüksek frekanslı sesler de göğüs duvarına geçer. Titreşimin artması: Bronşlar açık olmalıdır. Pnömoni, akciğer infarktüsü gibi akciğer konsolidasyonlarında görülür. Plevra sıvılarında sıvının üst kısmındaki akciğer dokusunun kollaps alanında (relaksasyon atelektazisi) görülür. Akciğer fibrozisi ile beraber olan bronşektazide görülür. Titreşimin azalması: Sesin oluşumunda ya da alveollere veya alveollerden göğüs duvarına kadar iletimdeki bozukluklar, larenks hastalıkları, plevra kalınlaşması, plevrada sıvı veya hava toplanması, atelektazi, obezite durumlarında görülür. Kalp tepe vuruş yerinin belirlenmesi: Kalp tepe vuruşu normalde sol 5. aralıkta midklavikuler çizginin üzerinde veya mediyalindedir. Trakea normal yerinde fakat kalp tepe vuruşu bu çizginin dışında ise özellikle sol ventrikül hipertrofisi, trakea ile beraber yer değiştirmesi mediastenin yer değiştirmesine bağlıdır. Lenf bezlerinin palpasyonu: Boyun ve koltukaltı lenf bezleri incelenir. Büyükse sayıları, büyüklükleri, kıvamı, duyarlılıkları, flüktüasyon verip vermedikleri ve diğer dokularla yapışık olup olmadığı araştırılır. Lenfoma, akut ve kronik lösemi, tüberküloz, enfeksiyoz mononükleoz, sarkoidoz gibi hastalıklarda saptanır. Hodgkin hastalığında çoğu kez iki taraflı, tek tarafta aşırı büyüme, katı kıvamda ve mobildir. Tüberkülozda başlangıçta tek taraflı sonradan çift taraflı olabilir, birbiriyle yapışabilir, fluktüasyon verebilir ve fistülize olabilir. Perküsyon: Göğüs duvarına parmakla vurularak çıkan seslerin dinlenme tekniğidir. Perküsyonla göğüs duvarında ve onun altındaki akciğer dokusunda titreşimler oluşturulur ve bu titreşimler göğüs kafesi içinde ve dışta göğüs duvarı yüzeyinde yayılır. Duyulan sesin karakteri vurulan sahadaki dokuların yapısına bağlıdır. Bu ses onu oluşturan dalgaların frekansına, amplitüdüne ve süresine göre değişir. Havalı dokularda oluşan sesler, düşük frekanslı (bas), yüksek amplitütlü ve uzun sürelidir. Katı dokularda oluşan sesler yüksek frekanslı, (tiz) düşük amplitütlü ve kısa sürelidir. Normalde göğüs kafesi havalı ve katı dokulardan yapılmış olup, kendine özgü bir karaktere sahiptir. Normal perküsyon sesi sonor ses olarak nitelendirilir. Frekansı fazla yüksek değildir, orta amplitütlü ve uzun sürelidir. Havalı dokunun katı dokuya olan oranı artarsa perküsyon sesi daha düşük frekanslı, daha yüksek amplitütlü ve daha uzun sürelidir (hipersonor ses). Katı dokunun oranı artarsa daha yüksek frekanslı, düşük amplitütlü ve kısa süreli ses duyulur (mat ses). Perküsyon akciğer ve plevra boşluğunun hava ve katı doku değişikliklerini açığa çıkaran muayane tekniğidir. Direkt perküsyon: Bir el parmağının yumuşak pulpasıyla göğüs duvarına vurularak yapılır. Üst lobların değerlendirilmesinde kullanılır. İndirekt perküsyon: Sol elin orta parmağı göğüs üstüne koymak sağ elin orta parmağı ile vurmak suretiyle yapılır. Önce klavikula üst ve alt kısımlarının perküsyonu yapılır, sonra ön arka ve yanlarda kaburga aralıklarının perküsyonu yapılır. Parmak daima kaburga aralıklarına paralel konulur, sadece skapula ile omurga arasındaki bölgede dikey olarak konulur. Perküsyonda göğüs duvarından 5-6 cm derinliğe kadar olan dokular ve lezyonlar titreşime katılır. Akciğer sonoritesi önde klavikulalardan 3-4 cm yukarıda arkada 8. servikal vertebra hizasında başlar, sağda önde 4.kaburga aralığında karaciğerin submatitesi 6.kaburga aralığında mutlak matitesi ile değişir, solda önde kalbin matlığı ile değişir, traube üçgeninde timpanik ses alınır. Sol plevra sıvılarında traube alanı küçülür sol akciğerin alt kısımlarının fibrozisinde genişler. Patolojik perküsyon sesleri: Rezonansın artması: hipersonorite ve timpanizm şekillerinde olabilir. Hipersonorite; amfizem, astım nöbeti, pnömotoraksta görülür. Timpanizm; diyafragma hernisi bulunanlarda herni alanında, pnömotoraksta görülür. Rezonansın azalması: sonorite azalmasıdır (submatite-mutlak matite). Akciğer konsolidasyonu, atelektazi, fibrozis tümörler, plevrada sıvı toplanmasında (en az 200-250cc sıvı olmalıdır), plevra kalınlaşmasında görülür. Oskültasyon: Solunum ve konuşma esnasında akciğer seslerinin dinleme tekniğidir. Akciğer seslerinin oluşumu hava basıncında hızlı değişmelere ve katı dokuların titreşimine bağlıdır. Bu iki nedenle oluşan sesler kaynak yerlerinden göğüs duvarına ulaşır ve göğüs duvarının titreşime katılması ile duyulurlar. Sesler kaynak yerlerinden göğüs duvarına kadar hafiflemiş ve filtre edilmiş olarak ulaşır. Akciğer sesleri 3 gruba ayrılır; 1-Solunum sesleri, 2-Ek sesler, 3-Konuşma sesleri. Solunum sesleri: Normalde göğüs duvarında duyulan solunum sesleri trakea ve büyük bronşlarda türbülan akımdan kaynaklanan titreşimlerin göğüs duvarına kadar ulaşılabilenlerin verdiği seslerdir. Segment bronşlarının ötesinde bronşlar ileri derecede daraldığı için ses iletimine direnç gösterirler. Buradan sonrasında ses iletimi akciğer parankiması aracılığıyla olur. Bu iletimde sesler giderek hafifler ve selektif filtrasyona uğrar. 200-600 frekanslı sesler göğüs duvarına ulaşır. Normal sağlıklı bir insanda duyulan solunum sesi bu sestir. Normal solunum sesinde inspirasyon sesi ekspirasyon sesinden daha şiddetli daha tiz ve daha uzun sürelidir. Normal solunum sesi veziküler ses olarak da değerlendirilir. Bronşial solunum sesi: normalde boyunda duyulan trakeal sese benzer sesin göğüs duvarında duyulması bronşial solunum sesini tanımlar. Solunumum inspirasyon ve ekspirasyon evrelerinde eşit şiddet, eşit frekans, ve eşit sürede duyulan bir sestir. Bronşial ses büyük hava yolları ile göğüs duvarı arasındaki akciğer dokusunun konsolidasyon veya fibrozis nedeniyle havasız kalması sonucu oluşur (selektif filtrasyon olmaz). Üst lob atelektazisi:atelektazik lobun mediasten yüzünün trakea ile direkt teması ile trakea sesleri hafiflemeden ve filtre edilmeden katı akciğer dokusunda iletilirler. Şu durumlarda görülür; pnömoni, akciğer infarktüsü, rölaksasyon atelektazisi, fibrozisle birlikte bulunan bronşektazi. Bronkoveziküler ses: solunum seslerinin net olarak normal veya bronşial solunum sesi karakterinde olduklarının ayırt edilemedikleri solunum sesidir. Karakter olarak normal ve bronşial sesin karmasıdır. Trakea ve bronşların göğüs duvarına yakın veya az bir akciğer dokusu ile örtülü olduğu akciğerin tepe kısmı ve trakeanın iki ana bronşa ayrıldığı yerlerin göğüs duvarına uyan kısımlarında duyulur. Kaviter veya amforik ses: tüberküloz kavitelerine uyan göğüs duvarı üzeride duyulan kavite solunumu veya bronkoplöral fistüllü pnömotoraksta duyulabilir ve bronşial ses karakterindedir. Normal solunum seslerinin azalması ve kaybolması: Akciğerin hiperinflasyonu, amfizemi, plevrada sıvı ve hava toplanması ile solunum sesleri hafifler. Genişlemiş akciğerlerle göğüs kafesi akustik özelliğinin birbirine uymaması sonucu titreşimlerin plevra yüzeyinde yansımalar yapmasıyla oluşur. Pnömotoraksta sesin parietal ve visseral plevradan geçmesine bağlı olarak azalır. Ekspiryumun uzaması: hava akım direncinin arttığı amfizem astım, obstruktif kronik bronşitde duyulabilir. Solunum sesi karakteri devam eder yani ekspiryum sesi daha hafiftir. Ek sesler: 1-Ronküs. 2-Ral. Ronküs sürekli ve müzikal ses niteliğinde, ral aralıklı patlayıcı nitelikte ek sesleri tanımlar. Ronküs: Hava yolu darlıklarından oluşurlar. Darlık hava yollarının karşılıklı duvarları birbirine temas edecek derecededir, ancak hava akımının oluşturduğu basınçla birbirinden ayrılırlar. Bu açılma esnasında hava akımı ile katı dokuların titreşim yapmasından tek müzikal bir ses duyulur. Sesin frekansı titreşim yapan solid dokunun kütlesine ve esnekliğine bağlıdır. Doku büyük ve esnek olursa frekans düşük (sonor), doku hafif ve rijit olursa frekans yüksek (sibilan) olur. İnspiratuvar ve ekspiratuvar ronküsler; astım gibi hava yolunun bronş spazmı ve mukoza ödemi nedenleriyle karşılıklı duvarların birbirine sürtünecek derecede tama yakın daraldıklarında gelişen hava yolu obstrüksiyonlarında meydana gelir. İnspiratuar, ekspiratuar veya iki zamanlı olabilirler. Büyük hava yollarından kaynaklanan ronküsler düşük frekanslı, periferik hava yollarından kaynaklanan ronküsler yüksek frekanslıdır. Küçük hava yolu obstrüksiyonu sebepleri: 1-Hava yolları duvarının ödem enfeksiyon veya kas hipertrofisine bağlı olarak kalınlaşması. 2-Hava yolu boşluğunun aşırı sekresyonla tıkanması. 3-Akciğer parankim harabiyetine bağlı olarak akciğer içi hava yollarının radiyal traksiyondan yoksun kalması. Ağır ventilatuvar yetmezliği bulunan hastalarda ekspiratuar akım hızı ronküs oluşturamayacak kadar düşük olabilir. Ağır astımlı hastalarda ayrıca aşırı sekresyona bağlı olarak küçük hava yolları tıkalı olabilir. Ağır amfizemli hastalarda akciğer esnekliği ileri derecede azaldığı için ronküsler bulunmayabilir. Ral: Raller aralıklı veya kısa süreli kesik kesik duyulan patlayıcı müzikal olmayan nitelikte ek seslerdir. Hava yollarında kapalı kısımların birdenbire açılarak kapanıklığın iki kompartımanı arasında hava basıncının patlayıcı nitelikte eşitlenmesi ve bitişik hava yolları duvarlarının kuvvetli titreşim yapmaları ile oluşur. Kapalı hava yolları ya bronş içi basınç farkı yada genişleyen akciğerin traksiyon gücü ile açılırlar. Lokal veya diffüz hava yolu obstrüksiyonlarında hava yolarında gelişen basınç farkı kapalı olan hava yollarını hafifçe zorlayarak az miktarda hava geçmesini sağlar fakat iki taraf arasındaki basınç farkı düşmesi ile tekrar kapanır ve bunu izleyen bir zorlama ile yeniden açılırlar, az miktarda hava geçişi ile tekrar kapanır. Böylece her seferinde az bir miktar hava geçişi ile beraber ani patlayıcı nitelikte ses oluşur. İnspiryum sonu raller: genellikle inspiryumda geç başlarlar ve inspiryum sonunda çok yoğundurlar. İdiyopatik pulmoner fibrozis, interstisyel ödem, akciğer ödemi, pnömonide görülür. Genelde tabanda ve simetrik olarak duyulurlar. Pozisyonla azalabilir veya kaybolabilirler. Akciğer tüberkülozunda normal solunum sırasında duyulmayan raller öksürük sonrası duyulabilir. İnspiryum başlangıcı ve ekspiryumda duyulan raller: diffüz hava yolu darlıklarında duyulurlar. Genelde büyük bronşlardan kaynaklanır. Düşük frekanslı yani kaba ve nispeten daha seyrek olurlar. Konuşma sesleri: Konuşma ve fısıltı sesleri ses tellerinin titreşiminden oluşan düşük frekanslı seslerdir. Ağız farenks ve burun sinüslerinin rezonansı ile oluşan ek seslerin katkısıyla frekansı artar ses tellerinde 150-230 konuşma sesinde 400-2400. Normalde göğüs duvarında konuşma sesleri dinlenmesinde sözcüklerin net ayrımı yapılamaz. Göğüs duvarına ancak 200 frekanslı titreşimler ulaşabilir. Patolojik olgularda konuşma sesleri: Bronkofoni: boyunda dinlenen konuşma seslerine benzeyen sözcüklerin yüksek ve net duyulduğu konuşma sesidir. Egofoni: yüksek frekanslı seslerin selektif ampilifikasyonlu olarak göğüs duvarında duyulduğu konuşma sesidir. Pektoriloki: fısıltı seslerinin göğüs duvarında net olarak duyulmasıdır. Pektoriloki, bronşial solunum ve bronkofoni ile eşit anlamdadır ve konsolidasyonu gösterir. Frotman: Plevra yüzeyinin fibrin çökmesi, inflamatuvar veya neoplastik hücre infiltrasyonu ile pürtüklenmesi ile solunum hareketlerinde frotman olarak tanımlanan sürtünme sesi oluşur. Yüzeyeldir, steteskopu bastırmakla da artabilir. Genelde solunumun her iki evresinde de duyulur. Öksürükle kaybolmaz. Primer plevra hastalığında veya hastalığa katılmasında, toraks travmaları, infeksiyonları, üremi, dehidratasyonda duyulabilir. Çalkantı sesi: Plevra boşluğunda sıvı ve havanın birlikte bulunduğu hallerde,hastanın iki elle tutulup sarsılması ile duyulur. —————————————————————————————————————- 6 – Göğüs Filmlerinin Okunması Ve Değerlendirilmesi Film okuma tekniği: Aynı radyoloğun bir grafiye değişik zamanda bakması hataları %3-31, iki yada daha fazla radyoloğun aynı grafiye bir kere bakma hataları %9-24 oranında azaltır. Negatoskopta okunmalı. Okuma odası karanlık veya loş olmalı. Göz ile grafi arasındaki mesafe 50-60 cm olmalı. Göz ile negatoskopun orta noktası aynı seviyede olmalı. Grafi bir sistem dahilinde okunmalı. PA ve yan grafi birlikte değerlendirilmeli. Film normal teknikte çekilmiş olmalıdır: Kaburga kemikleri gölgeleri, kalp gölgesi arkasında belli olmalı,bunların omurga ile olan eklemleri belli olmamalı. Omurga kalp arkasında görülmeli, vertebra aralıkları belli olmamalı. Yumuşak teknikle çekilirse, kalp arkası kaburgalar belli olmazlar. Bu durumda, akciğerin normal dallanması abartılmıştır. Yumuşak, küçük patolojik gölgeler kaybolabildiği gibi, normal gölgeler patolojik olarak değerlendirilir. Sert teknikle birçok yumuşak gölgeler silinir. Film kontrast olmalıdır: Trekeanın saydam görünüşü, 1-4. boyun vertebraları üzerinde net olarak izlenir. Kontrast filmlerde klavikula sternum eklemleri iki tarafta bellidir. Hilustan perifere doğru uzanan damar dallanmasının seyri kolayca izlenir. Hemitoraks simetrik olmalıdır: Trakea hava sütunu üst torakal vertebraların tam ortasında bulunmalı. Vertebraların spinöz çıkıntıları trakea hava sütunun tam ortasında olmalı. Skapulalar göğüs kafesi dışında kalmalıdır: Ellerin dış yüzü kabalar üstüne konur, dirsekler öne doğru bükülürse skapulaların gölgesi göğüs kafesi dışında kalır, Apeksten kostadiyafragmatik sinüslere kadar tüm toraks ve her iki aksiler hat yumuşak dokuları grafinin içinde olmalıdır. Film okunmasında sıralama: Diyafragma ve açılar (sinüsler), mediasten, hiluslar, akciğerler ve plevra. Göğüs kafesi; kemik kısımları, yumuşak dokular ve hemitoraksların karşılaştırılması (eşitlik ve kaburga kırıkları) yapılır. Diyafragma: Diyafragma göğüs filminde görülmez. Diyafragma olarak, opak karın kitlesinin (karaciğer, dalak, mide ve kolon) üst kısmı pnömoperituvan yaparak görünür hale getirilir. Sağ ve sol iki kubbe halinde görülür. Sağ kubbe, sol kubbeye göre 1-3 cm daha yüksektir. Çocuklarda, kolonda ve midede fazlasıyla hava bulunan yetişkinlerde her iki kubbe eşit düzeyde olabildiği gibi sol sağdan daha yüksektir. Diyafragma kubbeleri, inspirasyonda çekilmiş filmlerde arkada 10. Kaburga kemiği altına kadar inerler. Sağ diyafragma kubbesi önde 6. Kaburganın ön ucu hizasındadır. Normal diyafragmanın kenarı muntazamdır. Bazen sağ diyafragma 2 veya daha fazla kubbe gösterir. “Kaburga-diyafragma” açısı (kosta-diyafragmatik sinüs), “kalp-diyafragma açısı (kardio-diyafragmatik sinüs) görülür. Diyafragmalar sakin solunumla 1-2 cm, derin solunumda ortalama 5-10 cm yukarı aşağı doğru hareket edebilir. Mediasten: Mediastenin yeri için önemli nirengi noktası; trakea ve kalp gölgesidir. Trakea yukarıdan aşağıya doğru, orta çizgi üstündedir. Kalp, normalde 1/3 orta çizginin sağında, 2/3 solundadır. Mediastende bulunan diğer doku ve organlar (özefagus, timus, lenfa bezleri) normal radyogramda görülmezler. Genişliği, vücut yapısına göre, yaşla değişir. Mediasten kenarlarında vertebraların transfers dikenleri, solda aort kavsi üstünde, sağda kalp kenarına kadar uzanan yukarı mediastende belli olur. Şişmanlarda yukarı mediasten, çocuklarda ve arka üstü çekilmiş ön arka filmlerde mediasten geniş gözükür. Mediasten kontürünü oluşturan büyük damar ve kalbe ait çıkıntılar düzenlidir. Sağda yukarıdan aşağıya doğru üst vena kava, çıkan aorta ve sağ atrium bulunur. Solda aorta kavsi, akciğer arteri ve sol ventrikül bulunur. Hiluslar: “Hilus” iki tarafta akciğer arteri ile akciğer venleri, bronşlar, lenf sistemi, sinirler ve bütün bunları bir arada derleyen konnektif dokudur. Normal radyogramda, hilus gölgesini oluşturan doku, akciğer arterleridir. Hilusların yeri, biçimi, genişliği, koyuluğu ve konturları incelenir. Sol hilus sağ hilustan 1-1,5 cm daha yukarıdadır. Sağ hilus, 2. kaburga kemiği ile 4. kaburga kemiği ön uçları arasında yer alır; medialde kalp kenarından sağ ana bronşun saydamlığı ile ayrılır. Sol hilus, sol akciğer arteri kavsi üzerine oturmuştur, medialde onunla devam eder. Sol hilus tepesi aşağıda tabanı yukarıda bir üçgen biçimindedir. Sağ hilus bir sosis biçimindedir ve dışa doğru konkavdır. Genişlik kişiden kişiye değiştiği gibi, sağ ve solda da birbirinden farklıdır. Sağ hilus, sağ akciğer arterinin inen dalından yapılmıştır sağ hilusun genişliği 14 mm kadardır. Sol hilus yukarı kısmında, sağ hilusa oranla daha geniştir. Yoğunlukları birbirine eşittir. Hilus gölgelerinin kenarı düzgündür. Sağda lateralde hafif konkavdır. Akciğer ve plevra: Hilustan “bronş damar dallanması”. Damar gölgeleri, hilus çevresinde yoğun ve kalındır; perifere doğru gidildikçe incelir ve birbirinden uzaklaşır. Akciğerin 2 cm lik iç kısmında artık damar gölgesi görülmez. Radyogramda akciğer dallanmasını yapan doku arterlerdir. Bronşlar bunun refakatindedir; fakat radyolojik gölge vermezler. Akciğer lob ve segmetleri, normalde belli olmazlar. Küçük fissür; üst lobun anterior segmenti ile orta lobun birbirinden ayrıldığı yeri gösterir. Küçük fissür, orta koltuk hizasında 5. kaburgadan başlar. Yatay seyrederek hilusa yakın 3. aralıkta 4. kaburga kemiği kartilajında sonlanır. Büyük fissür; arka ön filimde görülmezler, yan filimde görülür. Akciğerin aksesuar lobları; herhangi bir segment veya subsegmentin komşularından bir fissürle ayrılması ile oluşurlar. 3 adettir; azigos lobu, alt aksesuar loblar, üst aksesuar loblar. Azigos lobu: azigos venanın, akciğerin sağ üst lob medial kısmı içine gömülmesi ile meydana gelir. Sağ üst lobun bir kısmı, lobun diğer kısmından ayrılarak azigos lobunu oluşturur. Fissürde visseral ve parietal plevraların birlikte gömülmesinden meydana gelmiştir. Hilustan apekse uzanan çizgi dışa doğru konvekstir. Alt ucu, virgül gibi kalındır. Azigos venanın burda yerleşmesinden ve plevranın kalınlaşmasından ileri gelir. Alt aksesuar loblar: sağ alt lob medial segmenti, bir fissürle diğer segmentten ayrılır. PA radyogramlarda sağ diyafragma kubbesinden, yukarı mediale doğru seyreder hilus gölgesi altında kalp gölgesi hizasında kaybolur. Solda alt lob anterior medial (7 ve 8 numaralı segment) bulunur. Üst aksesuar loblar: sağ ve sol alt lob süperior segmentleri ayrı ayrı aksesuar birer lob olabilir. Plevra: Pnömotoraksta; arka-ön filimlerde %45-50 oranında yatay fissür görülür. Lateral filimlerde de oblik fissürler ve sağ lateral filimde horizantal fissür tamamen veya kısmen belli olur. Göğüs kafesi: Kemik yapısı; göğüs omurgası, sadece yukarı mediastende görülür, vertebraların yatay dikenleri de belli olurlar. Dorsal dikenler yukarıda mediastende trakeanın saydamlığı arkasında görülürler. Dikey çizgi (klinikte arka orta çizgi) sağ ve sol hemitoraksları tayin eder. Kaburgaların seyri, kaburga aralıkları iki tarafta birbirine eşit ve simetriktir. Kaburgalarda gelişme anomalileri; sayıları fazla olabilir; ön uçları birbiri ile birleşebilirler yada ön uçları çatal olabilir; birbiri ile eklem yapan çıkıntılar gösterebilirler. Servikal kot tek veya çok kez iki taraflıdır. Ön uçları serbest olabildiği gibi 1. kaburga kemiği ile eklem yapar ve onunla karışabilir. Sternumun manibrum kısmı hariç mediasten gölgesi içinde kaybolur. Omurga ve sternum yan filmlerde görülürler. Yumuşak dokular; deri, deri altı dokusu, memeler ve kaslar. Deri ve deri altı dokusu normal olarak klavikulalar üstünde ve klavikulalara paralel seyreden gölge halinde gözükürler (klavikulaların refakat gölgesi). Memeler, kadınlarda 2. kaburgadan 6. kaburgaya kadar uzanırlar. 4. ve 5. kaburgalar hizasında meme başları 0.5-1 cm çapında yuvarlak gölge verebilirler. Büyük pektoral kasın alt kenarı, özellikle kaslı şahıslarda belli Sterno-kleidomastoid kası, boyundan aşağı inerek klavikulanın 1/3 medial kısmına yapışır. Enterkostal kaslar; 1. ve 2. kaburga kemiğinin refakat gölgesi. 3. kaburga kemiğinin refakat gölgesi arteria subklaviyandan solda daha sık sağda daha seyrek görülür. Hemitoraksların mukayesesi: Her iki tarafın simetrik noktaları orta çizgiden eşit uzaklıktadır. Kaburgalar birbirlerinin simetriği olarak seyrederler. Eşit sayıyı taşıyan kaburga aralıkları da eşit genişliktedir. Karın organları: Diyafragma altı dokulara da göz atılması gerekir. Mide hava odacığı, kolon ve karaciğer. Mide hava odacığı, hemen sol diyafragma kubbesinin altındadır Bazen burada kolonda görülür. Kolonun mide, hava odacığından ayrılması haustrasyon görülmesi ile mümkündür. Yan filmlerin okunması ve değerlendirilmesi: Diyafragmalar, mediasten ve hilus gölgesi, saydam sahalar, göğüs kafesi değerlendirilir. Sağ sol diyafragma ayrımı: sol diyafragma mide hava odacığı ve kalbin üstündedir. Sağ diyafragma, genelde önde, soldan daha yüksektir. Sağ diyafragma aşağı ön kısımda üçgen ve dörtgen biçiminde bir gölge üstündedir. Ön kaburga-diyafragma açısı; ön sinüs. Arka-diyafragma açısı; arka sinüs. Plevranın diyafragmadan perikarda atladığı yerlerde kalp-diyafragma açıları bulunur. Mediasten: yan filmde kalp, ön aşağı kısımda oturur. Kalbin ön kenarı sağ ventrikülden yapılmıştır; sternuma doğru konvekstir. Kalbin arka aşağı kısmı atriumlardan yapılmıştır; vena kavaya doğru konvekstir. Yan filimde çıkan aorta, aorta kavsi ve torasik aorta bellidir. Yukarıda aort kavsi hilus üstünde yer alır. Yukarıda aorta kavsi üstünde boyundan aşağıya doğru inen saydam bir sütun halinde trakea görülür. Hiluslar: yan filmde sağ ve sol hilus gölgeleri birbiri üstüne eklenerek filmin hemen ortasında, trakeanın ve aorta kavsinin altında inen aortun önünde bulunur. Yan filimde omuz gölgeleri apeksleri kaplarlar. Akciğerler: Skapulaların gölgesi yukarıda göğüs alanları üstüne düşer. Sternum arkası saydam alan; retrosternal alandır. Kalp arkası; retrokardiyak alandır. Kalp arkası saydam alanda akciğer arteri ve dalları birbirine paralel olarak hilustan arka diyafragma açısına doğru uzanır. Fissürler: Büyük fissür (oblik) ve sağ küçük fissür (horizantal) yan filmde görülebilir. Büyük fissür arkada 4. veya 3. vertabradan başlayarak 5. veya 6. kaburga kemiği boyunca uzanır. Önde diyafragma kubbesinde sternumun 5-6 cm arkasında sonlanır. Yatay fissür hilus arkasında büyük fissürden ayrılır ve yatay olarak öne doğru uzanır. Göğüs duvarı: Göğüs omurgası bellidir. Aşağı omurga vertebraları daha net bellidir. Sternum ve onun manibrum, korpus ve ksifoid kısımlarıda yan filimlerde belli olur. Manibrumla korpusun birleştiği yer sternal açıyı yapar. Sternal açıdan geçen horizantal kesit arkada 4. Göğüs vertebrası cisminin alt kenarından geçer. —————————————————————————————– 7 – Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri Torasentez: Steril koşullarda yapılmalıdır. Girişim bölgesi antiseptik solüsyonla temizlenir. Lokal anestezi (Lidokain %2) yapılır. Kostanın üst kısmını sıyırarak içeri girilir. 20 veya 50 cc lik heparinli enjektöre örnek alınır. Biyokimya, lökosit sayısı/formülü, gram, kültürler, ARB arama, sitoloji, pH ölçümleri değerlendirilir. Terapötik amaçlı ise; 1-1,5 lt alınabilir. Torasentez uygulama: Hava gelirse, omuz ağrısı olursa, kan gelirse eğer şunlardan biri olmuş olabilir; akciğer parankimi penetrasyon, diyafram zedelenmesi, dalak veya karaciğer zedelenmesi olabilir. Torasentez komplikasyonları: Pnömotoraks (en sık), hemotoraks, re-ekspansiyon pulmoner ödem, hava embolisi, infeksiyon, tümör implantasyonu gçrülebilir. Şu durumlarda komplikasyon gelişme ihtimali artar; hekim deneyimsizliği, küçük ya da loküle efüzyonlar, kalın göğüs duvarı, hastanın işbirliği yapmaması, terapötik torasentezler, yaşlı hastalar. Hastaların %50-75’inde tanı koydurucu, %20’sinde yol göstericidir. Malign hastalıklar, ampiyem, tüberküloz plörezi, fungus enfeksiyonları, lupus plörezi, şilotoraks, ürinotoraks, özefagus rüptürüne bağlı plörezi torasentezle gösterilebilir. Plevra biyopsisi: Özel bir iğne yardımıyla pariyetal plevradan doku örneği alınmasıdır. Eksuda niteliğinde etyolojisi bilinmeyen sıvılarda endikedir. Özellikle tüberküloz ve malign plörezi düşünülen hastalarda tanıya katkısı önemlidir. Plevra biyopsisi kontrendikasyonları: Mutlak kontrendikasyon; kanama diatezi. Rölatif kontrendikasyonlar; antikoagülan ilaç kullanımı, ampiyem, solunum yetmezliği, kontrol edilemeyen öksürük, trombosit sayısı <50.000/mm3 (bu hastalara trombosit replasmanı yapılmadan işlem yapılmamalı). Hastaya işlem anlatılır, yazılı onay alınır. Kanama diyatezi, kullandığı ilaçlar, anestetik allerjisi sorgulanır. Trombosit sayımı, PT, aPTT ölçülür. Lokal anestezi geniş bir alana uygulanır. Plevral sıvı aspire edilemiyorsa işlemden vazgeçilir ya da USG altında yapılır. Biyopsileri mikrobiyolojik tetkik (tüberküloz gibi enfeksiyonda biyopsi materyalinde ARB bakılması için) için serum fizyolojik içinde ve patolojik inceleme için formalin içinde örnekleri gönderilmelidir. Abrams iğnesinin kapalı sistemi sayesinde pnömotoraks riski daha düşüktür. Abrams ve Cope iğneleri benzer oranda tanı sağlar. Genellikle 4-6 adet biyopsi alınması yeterlidir. Malign efüzyonlarda kapalı plevral biyopsi ile tanı %40-50 (sıvı sitolojisi ile %50-60), tüberküloz plörezilerde tanı %50-80 (%69) gösterilir. Tüberküloz için sıvı kültürü %25, sıvı + doku kültürü %90 duyarlılıktadır. Komplikasyonlar: Pnömotoraks (%3-15), ağrı (%1-15), hemotoraks (%2), vazovagal reaksiyon, tümör implantasyonu. Bronkoskopi: İşlemden 4 saat öncesine kadar katı gıda alımı, 2 saat öncesine kadar da sıvı alımı yasaklanmalı. Transbronşiyal akciğer biyopsisi planlanmıyorsa ve özel bir durum yoksa (üremi, karaciğer fonksiyon testlerinde artış, trombosit düşüklüğü). İşlem öncesi kan testlerinin rutin yapılmasına gerek yok. Profilaktik antibiyotikler asplenik, kalp kapak protezli ve önceden endokardit anamnezi veren hastalara bronkoskopi öncesi verilmeli. Astımlı hastalarda nebülize bronkodilatör bronkoskopi öncesi verilmeli. Bronkoskopi uygularken eldiven, yüz maskesi ve gözlük kullanılmalı. Tüberküloz veya HIV şüphesi varsa ördek maskeleri tercih ediniz. İşlem süresince nazal oksijen verilmeli ve oksimetre ile oksijen satürasyonu işlem boyunca takip edilmelidir. Bronkoskopide premedikasyon: Lidokain lokal anestezisi (max doz; 8mg/kg) yapılmalı. Hafif sedasyon, anksiyoliz, anksiyolizis ve geçici amnezi yapan ilaçlarla premedikasyon yapılabilir. Dormicum (midazolam) 5 mg ve 15 mg amp IV verilebilir. Kısa etkili benzodiazepin verilebilir. Antidotu anexate (flumazenil) 0.5 mg amp IV verilebilir. Fiberoptik bronkoskopi endikasyonları: Tanısal: bronş karsinom şüphesinde ya da tanısı konulmuş bronş karsinomunda evreleme amacıyla, anormal balgam sitolojisinde, akciğer kanser tedavisinin takibi, mediastinal kitle, baş ve boyun maligniteli hastaların değerlendirilmesinde, özofagus malignitesi olan hastanının değerlendirilmesinde, nedeni açıklanamayan öksürük, dispne veya stridor varlığında, hemoptizide, periferik nodüler lezyon varlığında, nedeni açıklanamamış plevral effüzyon, geç rezorbe olan pnömoniler, diyafragma paralizisi, immün yetmezlikli hastalarda infiltrasyon, iyileşmeyen kaviter lezyon, interstisyel akciğer hastalığı, açıklanamayan akciğer kollapsı, akciğer tranplantasyonundan sonra hastanın değerlendirilmesi, endotrakeal entübasyon (tüpün pozisyonunun konfirme edilmesi, tüple ilişikili yaralanmanın değerlendirilmesi), trakeobronşiyal striktür, stenoz, horlama ya da vokal kord paralizisi, süperior vena cava sendromu, tekrarlayan pnömotoraks, göğüs travmasında trakeal ya da bronşiyal rüptür araştırılmasında, postoperatif trakeal, trakeobronşiyal, bronşiyal ve güdüğün değerlendirilmesi, bronkografi. Tedavi amaçlı: bronş temizliği, yabancı cisim çıkarılması, terapötik bronkoalveoler lavaj (pulmoner alveoler proteinozda), bronkoplevral fistülün kapatılması (fibrin tıkacı, fistül çevresine sklerozan ajan enjekte edilmesi), obstrüktif endobronşiyal dokunun alınması (brakiterapi, laser, fotodinamik tedavi, kryoterapi, elektrokoter), stent yerleştirilmesi, kist aspirasyonu (mediastinal, bronkojenik), abse drenajı (abse kavitesine pigtail kateter yerleştrilmesiyle), lobar kollaps, intralezyoner enjeksiyon (intratümöral kemoterapi), torasik travma, entübasyon, hava yolu açıklığının sağlanması (kanama için tamponad). Fiberoptik bronkoskopi kontrendikasyonları: Kardiyovasküler: yeni geçirilmiş MI (<6 hafta), anstabil kardiyak aritmiler, kardiyovasküler instabilite, ciddi hipertansiyon (>180/120 mmHg), ciddi serebrovasküler/karotis hastalık. Pulmoner: oksijen tedavisine refrakter hipoksemi (PaO2<60 mmHg), hiperkarbi ile birlikte hipoventilasyon (PCO2>50 mmHg), ciddi bronkospazm ve anstabil astım, pulmoner hipertansiyon (>50 mmHg transbronşiyal biyopsi için). Nörolojik: ciddi ajitasyon, aktif konvülziyon, artmış kafa içi basıncı. Diğerleri: deneyimsiz/eğitimsiz bronkoskopi ekibi, kooperasyon kurulamayan hasta, trombositopeni (transbronşiyal biyopsi yapılacak hastalarda <50 000 /mm3 bronkoalveolar lavaj (BAL) için <20 000 mm3’ün olanlarda trombosit süspansiyonları ve taze dondurulmuş plazma verilerek yapılabilir), üremi (BUN>30; kreatinin>3 mg/dl), ciddi anemi, portal hipertansiyonla birlikte siroz. Biyopsi yapılacak hasta plavix (clopidogel) kullanıyorsa işlemden 5 gün önce, warfarin kullanıyorsa 3 gün öncesinde kesilir, heparine geçilir ve INR <1,3 olana kadar beklenir. Transbronşiyal biyopsi, mekanik ventilasyondaki hastalarda mutlaka gerekli ise toraks tüpü hazırlığı ile yapılır. Fiberoptik bronkoskopi komplikasyonları: Kanama, Pnömotoraks (transbronşiyal biyopside), bronkospazm, hipoksemi, geçici ateş, infiltrasyon (BAL’da). Bronkoskopik işlemler: Bronş lavajı, bronşiyal fırçalama, bronş biyopsisi, transbronşiyal iğne aspirasyonu, transbronşiyal biyopsi (TBB), bronkoalveolar lavaj. Bronş lavajı: Bronkoskopun ucu uygun segment içine yerleştirilir. Her defasında 5-10 ml serum fizyolojik uygulanır. Verilen miktarın genellikle %25-50 si geri aspire edilir. Bronkoskop hareket ettirilirken ve aspirasyon esnasında hareketler yumuşak olmalı. Aşırı aspirasyon basıncı ve mukozada peteşial kanamalar ile periferik havayollarında kollapsa yol açabilir. Bronşiyal fırçalama: Kabı olan fırça bir bronş segmentine ilerletilir, kabından çıkartılır, bronşiyal bronş duvarı fırçalanır tekrar kapla kaplanır ve lam üzerine sürülür. Özellikle infiltrasyon varlığında ve stenozlarda stenozun distalinden örnekleme yapmada tercih edilir. Bronş biyopsisi: Tırtıllı veya dişli forsepsler (jaws biyopsi forsepsi) kaygan tümör örnekleri ve yabancı cisimler için daha uygun. Ortasında iğne (arı biyopsi forsepsi)bulunan forsepsler ana bronş ve trakeanın yan duvarlarında lokalize lezyonlarda kaymayı önleyerek biyopsi alınmasını sağlar. Optimal sonucu elde etmek için 5-7 adet biyopsi alınmalıdır. Mikrobiyoloji için serum fizyolojik içeren şişeye, patoloji için formalin içeren şişeye konur. Transtrakeal/Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA): Hilus ya da mediastende yerleşik lenfadenopatilerin tanısında (wang haritası, EBUS, superdimension bronkoskopi rehberliğinde), periferik nodül ya da kitlelerin tanısında (fluoroskopi, EBUS, superdimension bronkoskopi rehberliğinde), tanısı konmuş bronş karsinomlu olguların evrelemesinde (wang haritası, EBUS, superdimension bronkoskopi rehberliğinde) sitolojik, histolojik, ya da mikrobiyolojik örnek alma tekniğidir. Transbronşiyal akciğer biyopsisi: Akciğer parankiminden örnek alma yöntemidir. Lokalize lezyonlarda floroskopi, BT, EBUS ya da Superdimension bronkoskopi rehberliğinde, diffüz lezyonlarda körlemesine yapılır. Difffüz lezyonlarda 9-10. segmentlerden, lokalize lezyonlarda ilgili bölgeden 4-8 biyopsi örneği alınmalıdır. Plevranın anatomik yerleşimi, px riski yüksekliği nedeniyle orta lobdan ve linguladan alınmaması önerilmektedir. TBB komplikasyonları: Kanama %9 oranında gelişebilir. Bu durumda bronkoskop ucuyla segment ağzı 4-5 dk tıkanmalıdır. Pnömotoraks (floroskopisiz %3.5, floroskopili <%1), mediastinal-subkutan amfizem, hava embolisi komplikasyon olarak görülebilir. Rijid bronkoskopi endikasyonları: Daha büyük biyopsi gerektiğinde, masif kanama, yabancı cisim çıkarılması, strüktür/stenoz dilatasyonu, stent yerleştirilmesi, tümör rezeksiyonu (mekanik, elektrokoter, lazer, kriyoterapi, argon plazma). Rijid bronkoskopi kontrendikasyonları: Ağır maksillofasiyal travma veya şekil bozukluğu, temporomandibuler eklemde kıstlılık, kontrol edilmeyen koagülopati, servikal omurgada instabilite, ciddi ankilozan servikal omurga. Transtorasik iğne aspirasyonu/biyopsisi: Transtorasik iğne aspirasyonu/biyopsi (TTİA/B), göğüs duvarı, akciğer parankimi ve mediastendeki patolojilerden sitolojik, histopatolojik ya da mikrobiyolojik inceleme için perkütan örnek alma işlemidir. TTİA endikasyonları:Tanısal amaçlı: soliter pulmoner nodül ya da kitleler, multipl pulmoner nodüller, lokalize ya da multipl infiltratlar, plevral kitleler, mediastinal ya da hiler kitleler, seçilmiş kaviter lezyon ya da abseler, diğer torasik lezyolar. Tedavi amaçlı: kavite içi sekonder aspergillomanın tedavisi için intrakaviter enjeksiyon, pulmoner malignitenin perkutan brakiterapisi. TTİA/B komplikasyonları: Kanama (%5-10), pnömotoraks (%5-61), hava embolisi, tümör implantasyonu (özellikle mezotelyomada). —————————————————————————————————————- 8 – İmmunolojik Akciğer Hastalıkları İmmunolojik akciğer hastalıkları: Konnektif doku hastalıkları, vaskülitler, sarkoidozis, interstisyel pnömonitis ve fibrozis, langerhans hücreli histiyositozis, HIV enfeksiyonunun pulmoner manifestasyonları, transplantasyon, eozinofilik akciğer hastalıkları, goodpasture sendromu ve idiopatik pulmoner hemoraji. Konnektif doku hastalıkları: Sistemik lupus eritematozus (SLE), hipokomplemanterik ürtikariyal vaskülit, romatoid artrit, progresif sistemik siklerozis, crest sendromu, dermatomyozit ve polimyozit, sjögren sendromu, overlap sendromları ve mkst konnektif doku hastalığı, tekrarlayan polikondritis, inflamatuar barsak hastalıklarının pulmoner tutulumu, primer bilier sirozun pulmoner tutulumu, Vaskülitler: Wegener’s granülomatozis, churg-strauss sendromu, poliarteritis nodoza, mikroskopik polianjiitis, takayazu arteritis, dev hücreli arterit, behçet hastalığı, mikst kryoglobulinemi, henoch-schönlein purpura, nekrotizan sarkoid granülomatozis. İnterstisyel pnömonitis ve fibrozis: İdiopatik pulmoner fibrozis, deskuomatif interstisyel pnömonitis, nonspesifik interstisyel pnömonitis, akut interstisyel pnömonitis. Langerhans hücreli histiyositozis: Letterer-Siwe hastalığı, hand-schüller-christian hastalığı, eozinofilik granülom. HIV enfeksiyonunun pulmoner manifestasyonları: 1-Pulmoner enfeksiyonlar. 2-Pulmoner neoplazmlar; kaposi sarkomu, non-hodgkin lenfoma, pulmoner karsinom. 3-Farklı pulmoner tutulumlar; nonspesifik interstisyel pnömonitis, lenfositik interstisyel pnömonitis, HIV’le ilişkili pulmoner hipertansiyon, pulmoner alveoler proteinozis. Transplantasyon: Akciğer ve kalp-akciğer transplantasyonu: reperfüzyon ödemi, hiperakut rejeksiyon, akut rejeksiyon, obliteratif bronşiolit, BOOP, post-transplantasyon lenfoproliferatif bozukluklar, enfeksiyonlar, primer hastalığın relapsı, plevral komplikasyonlar, bronşial komplikasyonlar, pulmoner vasküler komplikasyonlar. Kemik iliği transplantasyonu: pulmoner ödem, difüz alveoler hemoraji, idiopatik pnömoni sendromu, obliteratif bronşiolit, graft versus host hastalığı, lenfositik bronşit, enfeksiyonlar, plevral hastalık. Karaciğer transplantasyonu: pulmoner kalsifiasyon, pulmoner trombozis, hipoksemi. Eozinofilik akciğer hastalıkları: 1-İdiopatik eozinofilik akciğer hastalıkları; basit pulmoner eozinofili, akut eozinofilik pnömoni, kronik eozinofilik pnömoni, hipereozinofilik sendrom. 2-Spesifik bir etiyolojiye bağlı eozinofilik akciğer hastalığı; ilaçlar, parazitik enfestasyonlar, fungal enfeksiyonlar, konnektif doku hastalıkları ve vaskülitler. Sistemik lupus eritematozus: Klinikte şunlar görülebilir; raş, diskoid lupus, fotosensitivite, oral ülserler, artrit, serozit, renal bozukluk, nöroloik bozukluk, hematolojik bozukluk, immünolojik bozukluk. 1-Plevral hastalık; plörit (sıvılı veya sıvısız). 2-Parankim hastalığı; akut lupus pnömonisi, interstisyel pnömonitis ve fibrozis, pulmoner hemoraji. 3-Vasküler hastalık; pulmoner arter trombozu, pulmoner tromboembolizm, pulmoner hipertansiyon. 4-Havayolu hastalığı; obliteratif bronşiolit, BOOP. 5-Nöromusküler hastalık; diyafragma disfonksiyonu. Romatoid hastalık: 1-Parankim hastalığı; interstisyel pnömonitis ve fibrozis, üst lobun fibrobülloz hastalığı, romatoid nodül, caplan sendromu. 2-Plevral hastalık; plevral efüzyon, pnömotoraks. 3-Havayolu hastalığı; obliteratif bronşiolit, BOOP, foliküler bronşiolit, bronşektazi, üst havayolu hastalığı. 4-Vasküler hastalık; pulmoner hipertansiyon, pulmoner arterit, hiperviskozite sendromu. 5-Sekonder anormallikler; ilaç reaksiyonları, enfeksiyon, malignite. Vaskülitler: 1-Büyük damar; dev hücreli arterit, takayasu arteriti. 2-Orta boyutlu damar; poliarteritis nodoza, kawasaki hastalığı. 3-Küçük damar; wegener’s granülomatozis, churg-strauss sendromu, mikroskopik polianjiitis, henoch-schönlein purpura, esansiyal kriyoglobulinemik vaskülit, kütanöz lökositoklastik vaskülit. Wegener’s granülomatozis: Nazal veya oral inflamasyon, Anormal akciğer grafisi, İdrar sedimenti, Biyopside granülomatöz inflamasyon görülür. Churg-Strauss sendromu: Astım, eozinofili, allerji öyküsü, mono veya polinöropati, yer değiştiren pulmoner infiltratlar, paranazal sinüs anormalliği, biyopside ekstravasküler eozinofiller görülür. Behçet hastalığı: Oral aftöz lezyonlar; genital lezyonlar, deri tutulumu, göz tutulumu, paterji pozitifliği görülür. Vasküler tutulum, pulmoner tutulum, kardiyak tutulum, üriner sistem tutulumu, gastrointestinal tutulum, SSS tutulumu görülebilir. Pulmoner arterlerde anevrizma ve trombozis görülebilir. Pulmoner arter ve venüllerde anevrizma ve trombozis görülebilir. Pulmoner tromboembolizm görülebilir. Sarkoidoz: Sarkoidoz, etiyolojisi belli olmayan, genellikle genç erişkinlerde görülen, sıklıkla iki taraflı hiler lenf bezi büyüklüğü, akciğerde parankimal infiltrasyon, deri ve göz tutulumu gibi birden fazla sistemi etkileyen granülomatöz bir hastalıktır. Epidemiyoloji: Sarkoidoz tüm dünyada görülebilen bir hastalıktır. Güney Doğu Asya’da hastalık sıklığı çok düşüktür (5.6/yüzbin). En sık İskandinav ülkelerinde görülür (40/yüzbin). Ekvatordan uzak bölgelerde daha sık. Hastalığın sıklığı siyah ırkta beyaz ırktan 17 kat fazladır. Ancak Orta Afrika zencilerinde yok denecek kadar azdır, bu durum ırktan çok çevresel faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazladır. Hastalık genellikle 20-40 yaşlar arasında görülür. Etyoloji: Sarkoidoz etiyolojisi belli olmayan bir hastalıktır. Zaman zaman çeşitli etkenlerin etyolojiden sorumlu oldukları ileri sürülmektedir; tüberküloz, atipik mikobakteriler, virüsler, mantarlar, çam polenleri, mikoplazma, toprak yeme, yer fıstığı tozu inhalasyonu, saç spreyleri, berilyum, zirkonyum, genetik faktörler. Akciğer ve bölgesel lenf bezlerinin %80-90 oranında hastalığa katılmış olması etiyolojik ajanın inhalasyon yolu ile akciğerlerden vücuda girdiğini düşündürmektedir. Patogenez: Alveolit fazı granülom ile sonuçlanabildiği gibi, kendiliğinden de gerileyebilir. Oluşan granülomdan ACE, kalsitriol, metallopeptidazlar salgılanır. Aktif makrofajlardan salgılanan IL-1, gama interferon, büyüme faktörü ile trombositlerden salgılanan fibronektin aracılığı ile fibroblastlar alveolit bölgesinde birikip fibrozise yol açabilir. Fibrozisde oksijen radikalleri, proteazlar ve hasara uğramış hücrelerden salınan diğer mediatörlerin de rolü vardır. Aktif makrofajların metabolik aktivitesi sonucu serumda ACE düzeyi artışı olur. T helper lenfositlerin uyarısı ile B lenfositler aktifleşerek Ig’lerin salgılanmasında artışa, IC’lerde artışa neden olur. Periferik kanda ve dokuda T supressör fazlalığı sonucu geç tipte aşırı duyarlılık deri testleri negatif olarak ölçülür. Patoloji: Akciğerlerde 3 tip değişiklik saptanır; lenfosit- makrofaj alveoliti, yaygın sarkoid granülomu, değişik derecelerde fibrozis ve yapısal değişiklikler. Sarkoidozun aktif olduğu dönemlerde değişik derecelerde alveolit bulunur. Karakteristik sarkoidozis lezyonu epiteloid hücreler tarafından kuşatılan birkaç dev hücre ve az miktarda lenfositik infiltrasyondan oluşan non-nekrotizan granulom oluşumudur. Kazeifikasyon yoktur, nadiren küçük alanda fibrinoid nekroz bulunabilir. Granulomadaki epiteloid ve dev hücrelerin sitoplazmaları içinde bulunan inklüzyon cisimciklerinden; lameller yapıya sahip olanlarına schaumann (berilyum hastalığı, tüberküloz, lepra, crohn, primer bilier siroz, fungal hastalık, yabancı cisim reaksiyonu, sarkoid reaksiyonu), yıldız şeklinde görülenlere asteroid cisimler, düzensiz kristal şeklinde görülenlere de anisotropik cisimcikler adı verilir. Sarkoidoz iyileşmeyip kronik döneme geçtiğinde granülomlar fibrozise uğrar. Fibrozis granülomların çevresinden başlayarak merkeze doğru ilerler, bir süre sonra granüloma hücreden fakir hyalen bir kitle haline gelir. Klinik belirti ve bulgular: Sarkoidozlu hastalar 3 farklı şekilde hekime başvururlar; akciğer grafisinde bilateral hiler adenopati olan asemptomatik hastalar, nonspesifik şikayetleri olan hastalar, organ tutulumuna bağlı spesifik bulguları olan hastalar. Bütün sarkoidozlu hastaların %30 kadarı hekime başka bir nedenle çekilen akciğer grafisinde tesadüfen saptanan radyolojik bulgular nedeniyle başvurur. Hastaların 1/3 inde ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi yakınmalar vardır. Ateş, 39-40 dereceye kadar yükselebilir. Hastaların bir kısmı sadece eritema nodozum yakınması ile baş vurabilir. Akciğer tutulumu olanlarda dispne, kuru öksürük, göğüs ağrısı bulunur. Radyolojik bulgular: Sarkoidozun evrelemesi radyolojik olarak yapılır. Evre 0; normal akciğer grafisi (%5-10). Evre I; bilateral hiler ve/veya paratrakeal adenopati (%35-50). Evre II; bilateral hiler adenopati ve bilateral akciğer infiltrasyonları (%15-30). Evre III; yalnız bilateral akciğer infiltrasyonları (%10-15). Evre IV; parankimal fibrotik değişiklikler. Nadiren, sarkoidoz olgularında ateş, artralji, eritema nodozum, üveit, parotis bezi tutulumu, fasial paralizi görülebilir. Löfgren sendromu = artralji + eritema nodozum + bilateral hiler adenopati. Heertfordt sendromu = anterior üveit + parotis bezi tutulumu + fasial sinir paralizisi + ateş. Toraks dışı sarkoidozis tutulumları: Deri: tutulum sıklığı %25-30’dur. En sık görülen deri lezyonu eritema nodozumdur. Bunun dışında lupus pernio, makulo-papüler döküntüler, plaklar, subkutan nodüller, skar dokusunda hipertrofi görülebilir. Periferik lenf bezi: tutulum sıklığı %50-75 arasında değişmektedir. Orta büyüklükte ve sertlikte, ağrısız, hareketlidirler. Göz: sarkoidozisli olguların %25’inde olur (ışık duyarlılığı, kızarıklık, görme kaybı). En sık anterior üveit (%75) şeklinde görülür. Posterior üveit olabilir. Konjonktiva, gözyaşı bezleri ve lenste tutulum olabilir. Sinir sistemi: merkezi ve periferik sinir tutulumu nadirdir (%5). Kafa çiftlerinden en sık fasial sinir tutulur. Genellikle tek taraflıdır. Hipotalamus ve hipofiz tutulumuna bağlı diapedes insiputus gelişebilir. Menengeal tutulum ve ventrikül blokajına bağlı internal hidrosefali. Otopside beyin dokusunda granülomlar gösterilebilir. Kas iskelet sistemi: artralji, akut ve kronik artrit, kemik lezyonları ve granülomatöz myopati olabilir. Eklem tutulumu (%25-40), kemik tutulumu (%1-35). Kemik tutulumları sıklıkla üzerindeki kronik deri lezyonları ile birliktedir. Parmak kemiklerinde sıklıkla litik lezyonlar şeklinde olan değişiklikler radyolojik olarak görülür. Palpabl kas nodülleri ve polimiyozit nadir görülür. Böbrek: olguların %4-40’unda görülür. İnterstisyel nefrit, glomerulonefrit, granülomlara sekonder renal arterit, hiperkalsemi ve hiperkalsiüriye bağlı nefrolithiasis, nefrokalsinozis olabilir. Kalp: otopside kalp tutulumu %25-30’dur ama klinik belirti veren kalp tutulumu çok daha düşüktür (%5). Kalbin en sık tutulan kısımları her iki ventrikülün serbest duvarları ve his hüzmesidir. Kalp bloğu, ventriküler aritmi, iletim defektleri, kapak fonksiyon bozukluğu ve perikardit görülebilir. RES: fizik muayenede olguların %25’inde kc ve dalak büyüklüğü saptanırken, otopsilerde bu oran %70’tir. Alkalen fosfataz yüksekliği, transaminaz ve bilirubin yüksekliği, kc büyüklüğü, siroz, portal hipertansiyon ve intrahepatik kolestaz görülebilir. Kemik iliği tutulumu (anemi, trombositopeni), tükrük bezi tutulumu olabilir. ÜSY: sıklığı seyrektir (%5). En sık tutulum epiglot tutulumu olup akut tablo oluşturabilir. Granülomatöz lezyonlarda larenks ve farenksin yaygın olarak tutulması durumunda ses kısıklığı ve boğaz ağrısı şikayetleri görülür. Laboratuvar bulguları: Rutin kan ve idrar bulguları çoğu kez normaldir. Aktif dönemlerde; sedimantasyonda artış, hiperglobulinemi, IgG,A,M’de artış olabilir, ANA, RF, kryoglobulin, dolaşan immunkompleksler olabilir. Hiperkalsemi, hiperkalsiüri olabilir. Serum ACE düzeyi olguların %60-80’inde artmıştır. Bu bulgular sarkoidoza özgü değildir şunlarda da görülebilir; gaucher hastalığı, lepra, alkolik siroz, hipertiroidizm, lenfanjioleiomyomatozis, retinopatiyle seyreden DM. Sarkoidozlu olguların %75’ten fazlasında tüberkülin deri testi negatiftir. Hastalığın aktif döneminde Ga67 sintigrafisi ile akciğerlerde yüksek tutulum saptanır: Panda bulgusu; lakrimal ve parotis bezlerin bilateral simetrik tutulumunun olmasıdır, Lambda bulgusu; infrahiler ve parahiler lenf nodları tutulmu ile birikte sağ paratrakeal lenf nodlarında tutulum olmasıdır. Kweim-Siltzbach testi pozitiftir. Kesin tanı biyopsilerde kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomların saptanması ile konur. Radyolojik olarak yüksek rezolusyonlu BT akciğer parankimindeki tutulumu göstermede düz akciğer grafisinden çok daha sensitiftir. Evre 0: bu hastalarda PA akciğer grafisi normal olup, sarkoidoza ait akciğer dışı organ tutulumları mevcuttur. Bu tipte solunum fonksiyon testleri ve diffüzyon kapasitesi normaldir. YRBT’de parankim tutulumu bulguları, Ga67 sintigrafisinde yüksek tutulum, transbronşial akciğer biyopsisinde sarkoidozu destekleyen bulgular olabilir. Evre I: düz grafideki bulguların yanında, istirahatte normal olan diffüzyon kapasitesinde efordan sonra düşüş olabilir. Transbronşial biyopsi pozitif olabilir. Evre II ve III: hastaların semptomları hafif veya orta derecededir, semptomsuz olgular da bulunabilir. Yaygın akciğer lezyonlarına rağmen hastanın genel durumunun iyi oluşu önemli bir özelliktir. Kuru öksürük, hafif ateş, efor dispnesi, halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı şikayetleri vardır. Solunum fonksiyonlarında, restriktif tipte bozukluk, komplians ve diffüzyon kapasitesinde azalma saptanır. Kan gazlarında hipoksemi ve hipokapni olabilir. Bu hastaların çoğunluğu hilus ve akciğer lezyonları sekelsiz veya çok az sekel bırakarak iyileşebilir. Evre IV: solunum fonksiyonlarında obstrüktif ve restriktif tipte bozukluk, diffüzyon kapasitesinde azalma, kan gazlarında değişik derecede hipoksemi ve son dönemde hiperkapni görülür. Bu evrede ölüm solunum yetmezliği, kor pulmonale, kalp tutulumu, böbrek yetmezliği nedenleri ile olur. Ayırıcı tanı: Radyolojik olarak benzer görünüm yapan hastalıklardan ve granüloma yapan hastalıklardan ayırım yapılmalıdır; infeksiyöz hastalıklardan tüberküloz, bruselloz, histoplazmoz. Organik tozların inhalasyonuna bağlı olarak gelişen extrensek allerjik alveolit de granülomatöz bir hastalıktır. Ekspozisyon hikayesi, kanda presipitan antikorların varlığı ve diğer organların tutulmaması ayırıcı tanı sağlar. Aspestos, silikoz ve berilyoz da sarkoidoz benzeri tablo yapabilir. Meslek hikayesi yol göstericidir. Metotreksat, BCG aşısı, kromolin sodyum ve madeni yağ granülom oluşmasında akciğerde sarkoidozdakine benzer radyolojik anormalliklere sebep olabilir. Lenfoma, lösemi, PCP de benzer akciğer patolojileri gelişebilir. Tedavi: Genellikle sarkoidozisde prognoz iyidir. Tip IV hariç diğer tiplerde değişik oranlarda spontan iyileşme görülmesi ve tedavide kullanılacak ilaçların önemli yan etkilerinin görülmesi nedeniyle tedavi yaklaşımları çok farklıdır. Evrelere göre spontan remisyon oranları I’de %60-80, II’de %60, III’de %30’dan az şeklindedir. Steroid tedavisine başlama endikasyonları: inatçı ateş, kilo kaybı gibi sistemik belirtiler olması, semptomatik akciğer hastalığı olması, akciğer dışı organ tutulumu olması, hiperkalsemi, kalsiüri. trombositopeni olması.——-Spontan veya steroide bağlı remisyondan sonra nüks nadirdir. Kronik sarkoidozda steroide alternatif olarak klorakin, metotreksat, azatiopürin, siklofosfamid, klorambusil gibi immunsupresifler kullanılabilir. İmmunsupresif veya steroid tedavisi gören hastaların eğer tüberkülin testleri pozitifse tedavi süresince INH proflaksisi verilir. —————————————————————————————————————- 9 – İnterstisyel Akciğer Hastalıkları (İAH) Akciğerin interstisyumu: Periferik; visseral plevra ve septumlar. Aksial; büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu. Alveol duvarı; parankimatöz bağ dokusu. Tanım; bilinen, bilinmeyen birçok etkenle akciğer parankiminin ve havayollarının değişik derecede inflamasyon ve fibrozis ile hasarlanması sonucu oluşan benzer klinik, radyolojik ve fizyolojik bulgular veren heterojen hastalıklar grubudur. 3 kardinal bulgusu vardır; eforla artan dispne ve kuru öksürük, AC grafisinde interstisyel patern, solunum fonksiyon testlerinde restriktif patern. Etyoloji: Mesleksel ve çevresel masuziyet: 1-İnorganik tozlar; silika, asbets, berilyozis, kadmiyum, titanyum. 2-Organik tozlar (ektrensek alerjik alveolitis); termofilik bakteri (M.faeni, T.vulgaris, T.sacchari), diğer bakteriler (B.cereus, bacilius subtilis), funguslar (aspergillus, penicilin spp.), hayvan proteinler, (kuşçu akciğeri), bakteri ürünleri (bisinozis). 3-Kimyasal gazlar, buharlar, aerosoller, paraquat, radyasyon. Diffuz bağ dokusu hastalıkları: romatoid artrit, SLE, progresif sistemik sklerozis, polimiyozit, dermatomiyozit, mikst konnektif doku hastalığı, ankilozan spondilit, sjögren sendromu. İlaçlar: sitostatik ajanlar (busulfan, bleomisin, metotreksat), antibiyotikler (nitrofurantoin, sulfasalazin), ilaca bağlı lupus (difenilhidantoin, prokainamid), altın tuzları, amiodaron. Diğer sistemik hastalıklar: sarkoidoz, vasküler (weegener, Churg-Strauss), hemorajik sendromlar (Good-Pasture, idyopatik pulmoner hemosiderozis), histiositozis-X, lenfanjitis karsinamatoza, kronik pulmoner ödem, kronik üremi, alveolar proteinozis. İnfeksiyonlar. İdyopatik isnterstisyel pnömonitis (İPF). İnterstisyel akciğer hastalığı sınıflaması: 1-Kollajen doku hastalığı ve pulmorenal sendromlar. 2-İdyopatik interstisyel pnömoni (İİP). 3-Granülomatöz hastalıklar: Bilinmeyen nedenler; sarkoidoz, langerhans HG. Bilinen nedenler; hipersensitivite pnömonisi, bazı inhalasyon ajanları ve ilaçlar. 4-İnhalasyon nedenleri: mesleki (inorganik, organik tozlar), çevresel (ev içini içeren), gazlar, buharlar, dumanlar, aerosoller, hobiler, kuşlar, kuş antijenleri. 5-Kalıtsal nedenler: familyal (İPF, sarkoidoz), tuberoz skleroz, hermansky-pudlak sendromu, nörofibromatoz, metabolik depo hastalıkları, hipokalsiürik hiperkalsemi. 6-Belirli özgül antiteler: eozinofilik pnömoni, LAM, veno-oklusif hastalık, alveoler proteinoz, neoplazi, pulmoner kapilerit. İdyopatik pulmoner fibrozis (IPF): Kriptojenik fibrozan alveolit vardır. Histolojik patern; UIP. Akciğerin nedeni bilinmeyen, kronik, inflamatuar bir hastalığıdır. 50-70 yaş aralığında sıktır. Hastalar genellikle progresif efor dispnesi ve kuru öksürükle başvurur. Akciğer grafilerinde difüz infiltratlar izlenir. İstirahat veya egzersizde difüzyon kapasitesinde düşme saptanır. 5 yıllık survi %50, tedaviye objektif yanıt %20’dir. Ortalama yaşam süresi 3 yıldır. Etyoloji: 1-Çevresel; sigara içimi, metal ve tahta tozları, solventler. 2-Viral; EBV, influenza, CMV, HCV. 3-İmmünolojik. 4-Genetik faktörler (%0.%-2.2). 5-Diğer; kronik aspirasyon, anti-depresan kullanımı. Patogenez: Eski görüş: hücresel inflamasyon (alveolit/DİP) >> fibroblast proliferasyonu >> fibrozis (kollajen). Yeni görüş: fokal fibroblast proliferasyonu (fibrobalastik odak) >> ± interstisyel inflamasyon >> fibrozis (kollajen). Akciğerin hasara verdiği yanıt: Hasar >> inflamatuar ve onarım yanıtının aktifleşmesi >> ekstraselüler matriks moleküllerinin (kollajen, elastin, glikoprotein, nonkollejenoz glikoprotein, laminin, fibronektin) birikiminde artış ve doku “remodeling” >> düzenli doku “remodeling” ile onarım oluşur, düzensiz doku “remodeling” ile fibrozis oluşur. Patogenez ve hastalığın seyri (UIP): Yıllar boyunca oluşan çok sayıda hasarlı odak (mikroskopik) > fokal fibroblast proliferasyonu (fibroblastik odak) >> ± interstisyel inflamasyon >> kolajen depolanması >> progresif klinik seyir >> ölüm. Tanı: İAH düşünülen bir olguda ayrıntılı öykü, tam bir fizik muayene ve direkt grafi değerlendirmesinden sonra ileri incelemeler planlanır. Klinik değerlendirme önemlidir; anamnez, semptomlar, fizik muayene bulguları. Laboratuar incelemeleri tanıda önemlidir; akciğer grafisi/HRCT, solunum fonksiyon testleri, BAL, biyopsi (TBB, PKT, VATS, cerrahi). Semptomlar: efor dispnesi vardır. Kuru öksürük vardır, fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerinde balgamlı öksürük olabilir. Hemoptizi (TB, Ca) görülebilir. Fizik inceleme: Genel; kilo kaybı, halsizlik, çomak parmak (%40-75), pulmoner HT ve kor pulmonale bulguları (ileri dönemde) görülebilir. Solunum; raller (velcro raller), ronküs, squeak (kısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçler) görülebilir. Solunum fonksiyon testleri: VC düşer. RV normal ya da hafif düşüktür. TLC düşer, FEV1 düşer. FEV1/FVC normal ya da hafif yüksektir. DLCO düşer. Radyolojik patern: normal (%10) olabilir. Lineer-retiküler-nodüler gölgeler, kistler (0.5-1cm çapında), volüm kaybı görülebilir. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT): bilateral (çok nadiren unilateral) bulgular vardır genelde. Sıklıkla alt loblarda tutulum görülür. Lineer-retiküler gölgeler, buzlu cam opasiteler, traksiyon bronşektazisi, bal peteği görünümü görülebilir. Bronkoalveoler lavaj: nötrofil hakimiyeti, lenfosit hakimiyeti, eozinofil hakimiyeti görülebilir. Akciğer biyopsisi: TBAB, torakoskopik biyopsi, torakotomi ile açık akciğer biyopsisi kullanılabilir. Patoloji (UIP): Olağan interstisyel pnömonitis; yamalı fibrozis, subplevral veya paraseptal tutulum, inflamasyonun minimal olması veya bulunmaması, fibroblastik odaklar, bal peteği görünümü bulunabilir. Tanıda majör kriterler (tümü bulunmalı): diğer İAH nedenlerinin ekarte edilmesi, anormal SFT (restriksiyon ve/veya gaz değişim anormallikleri) bulguları olması, toraks YRBT’de bibaziler retiküler lezyonlar ve minimal buzlu cam olması, alternatif tanıları düşündürmeyen TBAB ve BAL bulguları olması. Tanıda minör kriterler (en az üçü bulunmalı): >50 yaş, sinsi başlangıçlı ve başka nedenlerle açıklanamayan dispne olması, 3 aydan uzun süreyle yakınmaların bulunması, bibaziler tipik raller (velcro raller) olması. İdyopatik pulmoner fibrozislerde tedavi: İnterstisyel akciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçlar Kortikosteroidler Sitotoksik ilaçlar Anti-malaryal ilaçlar İmmunmodülatör ilaçlar Yeni ilaçlar Prednison Metotreksat Chloroquine Siklosporin-A Leflunomide (avara) Metilprednisolon Azatioprin Hydroxy- chloroquine Infliximab Mycophenolate mofetil (MMF, cellcept) Siklofosfamid Etanercept Tacrolimus (prograf) Gama-interferon Sirolimus (rapamycin, rapammune) Talidomid . Tedavi yanıtının iyi olmamasına karşın kötü prognoz nedeniyle ileri yaşta veya tedaviye kontrendikasyonu olanlar dışındaki olgulara tedavi verilmelidir. Tedavi süresi; en az 6 ay tedaviden sonra yanıt değerlendirilmelidir. Yanıt alınan olgularda tedaviye süresiz devam etmek gerekebilir. Steroid; 0.5mg/kg/gün 4 hafta, 0.25mg/kg/gün 8 hafta, doz azaltılarak gün aşırı 0.25mg/kg/gün ile idame edilir. + azatioprin (2-3mg/kg) veya siklofosfamid (2mg/kg) verilebilir. Tedaviye yanıtı olumlu etkileyen faktörler: Yaşın genç olması, kadın cinsiyet, başvuru sırasında dispnenin hafif olması, bronkoalveoler lavaj incelemesinde lenfosit hakimiyeti, akciğer biyopsisinde aktif inflamasyon bulunması. IPF’de kombine tedavi: Prednizolon 0.5 mg.kg/gün p.o. 4 hafta 0.25 mg.kg/gün p.o. 8 hafta. Sonra, 0.125 mg.kg/gün veya 0.25 mg.kg/gün aşırı ARTI Azatioprin 2-3 mg.kg/gün (en fazla: 200mg/gün) 25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır. VEYA Siklofosfamid 2 mg.kg/gün (en fazla: 150 mg/gün) 25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır. . İPF tedavisinde iyi yanıtın fizyolojik kriterleri TLC veya VC %10 artış en az > 200 ml artış DLco %15 artış en az 3 ml/dak/mmHg artış SaO2 % 4 artış egzersizde PaO2 >4 mmHg artış İPF tedavisinde stabil yanıtın fizyolojik kriterleri TLC veya VC <%10 artış, < 200 ml DLco < %15 artış, < 3 ml/dak/mmHg artış SaO2 < % 4 artış, egzersizde PaO2<4 mmHg artış İPF tedavisinde yanıtsızlığın fizyolojik kriterleri TLC veya VC > %10 azalma, > 200 ml azalma DLco > %15 azalma, > 3 ml/dak/mmHg azalma SaO2 > % 4 azalma, egzersizde PaO2 >4 mmHg azalma . Destek tedavisi: Hastalık ve tedavi hakkında hasta bilgilendirilmeli. Rehabilitasyon ve egzersiz programları performans artırılabilir. Beslenme konusunda yönlendirilmeli; steroid tedavisinin yol açabileceği hiperglisemi ve obeziteye yönelik olarak. Psişik destek; depresyon ve isteksizlik önlenmeli. Sigara alışkanlığı varsa tedavisi edilmeli. Öksürük ve hiperreaktif hava yolu hastalığı da var ise uygun tedavi verilmeli. Oksijen tedavisi verilebilir. Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği tedavisi yapılmalı. Fırsatçı infeksiyonlara karşı önlemler (aşılama, profilaksi) alınmalı. İdyopatik interstisyel pnömonitis – Klinik bulguları: Ortak özellikler: dispne, nonproduktif öksürük, velcro ralleri, retiküler/buzlu cam/bal peteği görünüm, SFT’de restriksiyon, DLCO’da azalma, hipoksemi (eforda belirgin). Farklı özellikler: başlangıç, görülme yaşı, cinsiyet, sigara, çomak parmak/konstitüsyonel semptom, HRCT (patern, dağılım), klinik seyir/tedaviye yanıt. —————————————————————————————————————- 10 – Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) KOAH, tam reversibl olmayan hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır. Hava akımı obstrüksiyonu genellikle ilerleyicidir. Zararlı partiküller veya gazlara karşı akciğerin anormal inflamatuar yanıtı ile ortaya çıkar. Tedavi edilebilir ve önlenebilir hastalıktır. İnflamasyon >> küçük hava yolları hastalığı (kronik obstrüktif bronşit), parankim harabiyeti (amfizem) >> hava akımı kısıtlanması. KOAH günümüzde en yaygın mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir çünkü uygun bir şekilde tedavi edilemiyor, yeterince teşhis edilemiyor. Dünyada KOAH yükü artıyor çünkü; tütün kullanımında artış olmakta (özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda), toplumun yaş yapısında değişiklik olmakta. Risk faktörleri: Konakçı faktörleri: genler, bronş hiperreaktivitesi, atopi. Çevre faktörleri: sigara, mesleki karşılaşmalar, hava kirliliği (iç ve dış ortam), enfeksiyonlar. KOAH’da tanıda spirometri kullanılır. Spirometri; risk faktörleriyle temas olması, öksürük, balgam, dispne olması durumunda yapılır. Fizik muayene bulguları: Erken dönemde: ekspiryum uzunluğu, zorlu ekspirasyonda wheezing. Hastalık geliştiğinde: göğüs ön-arka çapı artar (fıçı göğsü), göğüs kafesi ekspansiyonunda azalır, sonorite artar, solunum sesleri azalır, ronküsler, kalp seslerinin derinden duyulması. Terminal dönemde: büzük dudak (pursed lip) solunumu, interkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme, juguler venöz dolgunluk, karaciğerde büyüme ve hassasiyet, siyanoz, periferik ödem. Ayırıcı tanı: Astım, bronşektazi, konjestif kalp yetmezliği ve tüberküloz ayırıcı tanıda düşünülmeli. Astım ve KOAH: Hava yollarının kronik inflamatuar hastalıklarıdır. Astım; sıklıkla spontan ve tedavi ile düzelen reversibl ve değişken hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. KOAH; tam olarak reversibl olmayan bir hava yolu obstrüksiyonu vardır, hava yolu obstrüksiyonu progresiftir. Fizik muayene: ayırıcı tanıda yardımcı olabilecek belirgin bulgu yoktur. Stabil durumda her iki hastalıkta da bulgular tamamen normal olabilir. Atakta takipne, taşikardi, wheezing, ronküs, siyanoz gibi benzer bulgular saptanabilir.—Astımda özellikle gece ve sabahın erken saatlerinde; wheezing, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi, öksürük görülür. Bronkodilatör reversibilite testi: beta-2 agonist 400 mcg verilir, 30 dakika sonra FEV1’de; bazal değere göre %12 ve 200 ml artış olması havayolu obstrüksiyonunun reversibl olduğunu gösterir.—–Difüzyon kapasitesi ölçümü amfizemi astımdan ayırmada yardımcıdır, amfizemde alveolo-kapiller yatak kaybına bağlı olarak düşüktür. Ancak astımda normaldir. Metakolin testi amfizemde negatif, astımda ise pozitiftir. Astım-KOAH temel tanısal farklılıklar:Astım: genellikle erken yaşlarda başlangıç, sigara ile direk ilişkili değil, allergen-irritan teması veya egzersiz ile epizodik ataklar, geceleri ve nonprodüktif öksürük, atak sırasında FEV1/FVC düşüşü. KOAH: >40yaş, sigara ile ilişkili, özellikle eforla gelen nefes darlığı, sabahları daha fazla ve prodüktif öksürük, FEV1/FVC <%70. Astım oluşumunda inflamasyon; çevresel risk faktörleri (nedenler), havayolu hiperreaktivitesi, tetikleyiciler,havayolu obstrüksiyonu. Astımda uyarıcı ajan; CD4+ T lenfosit, eozinofil, mast hücreleri olup tamamen geri dönüşümlü. KOAH’da zararlı partikül; CD8+ T lenfosit, makrofaj, nötrofil, patoloji tamamen geri dönüşümsüzdür. Bronşektazi: Bol balgamlı öksürük, sıklıkla bakteriyel enfeksiyon, oskültasyonda kaba raller, çomak parmak, akciğer filminde bronşial dilatasyon görülür. Konjestif kalp yetmezliği: Bazallerde ince raller, akciğer filminde dilate kalp ve akciğer ödemi, SFT’de volüm restriksiyonu görülür. KOAH’da patogenez: KOAH olgularında bu patogenezin sonucu olarak hastalığın etkilediği dokularda patolojik değişlikler gözlenir. KOAH’ın şliddeti arttıkça inflamatuvar cevap ve eksüda artar (kronik obstrüktif bronşliyolit). Akciğer parankiminde (alveoller ve respiratuar bronşliyoller) makrofajlar, CD8+ T-lenfositleri artmıştır. Epitel ve endotel hücrelerinde apopitoz ve alveol duvarlarında destrüksiyon vardır. KOAH olgularında sigaraya bağlı sentrlobuler amfizem komponenti kronik obstrüktif bronşliyolitle birlikte görülür. Respiratuar bronşliyoller genişllemişltir ve destrüksiyon vardır. Alfa-1 antitripsin eksikliğinde ortaya çıkan panlobüler amfizemde ise alveol keselerinde destrüksiyon söz konusudur. Parankimdeki destrüksiyon akciğer parankiminde elastik doku kaybı küçük hava yollarındaki obstrüksiyonla birlikte küçük hava yollarının kolay çökmesine ve kapanmasına sebep olur. Sigara dumanından veya inflamatuar hücrelerden kaynaklanan ROS KOAH’lılarda pek çok hasarlayıcı etkiye sahiptir ve bu etkiler süperoksit anyon (O2.-), hidrojen peroksit (H202), hidroksil radikali (OH) ve peroksin-nitrit (ONOO-) tarafından sağlanır. ROS, sekretuar leukoprotease inhibitor (SLPI) ve α1-antitripsin (α1-AT)’ni inhibe ederek anti-proteaz defansı azaltır ve proteolizi arttırır. Ayrıca, ROS nükleer faktör-κB’i artırarak, (IL-8) ve TNF-α’nın artmış sekresyonuna neden olur. Süperoksit anyon (O2.-), hidrojen peroksit (H202), hidroksil radikali (OH) ve peroksin-nitrit (ONOO-)’e bağlı olarak aşırı bir ROS varlıgı sözkonusudur. Ayrıca birde antioksidan (SOD) yetersizliği de sözkonusudur. KOAH’ın sistemik bulguları; kaşeksi, iskelet kas kütlesinde azalma ve kas disfonksiyonu, osteoporoz, depresyon, normokromik normositik anemi, kardiyovasküler risk. KOAH tedavisi: KOAH tedavisinin temel hedefleri: Hastalık progresyonunu önlemek, semptomları azaltmak, egzersiz toleransını düzeltmek, komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek, atakları önlemek ve tedavi etmek, mortaliteyi azaltmak. KOAH tedavisinin temel hedefi hastayı mümkün olduğu kadar iyi yaşatmaktır. Tedavi 3 kısma ayrılabilir: 1-Risk faktörlerini azaltmak. 2-Stabil KOAH tedavisi; farmakolojik tedavi, nonfarmakolojik tedavi. 3-Atakların tedavisi. Nonfarmakolojik tedavi: Bütün evrelerde: eğitim, sigaranın bırakılması, pulmoner rehabilitasyon, grip aşısı, beslenme. Geç evrelerde: uzun süreli oksijen tedavisi, cerrahi tedavi, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon. Sigaranın bırakılması; KOAH gelişmesi ve ilerlemesinin engellenmesi açısından en etkili ve en ucuz tedavi yöntemidir. KOAH’da sigara içiminin bırakılması dışında hiçbir tedavi girişimi akciğer fonksiyonlarındaki yıllık azalma hızını ve hastalığın doğal gidişini önleyemez. Farmakolojik tedavide kullanılan ilaçlar: Kısa etkili inhale beta-2 agonistler; salbutamol, terbutaline. İnhale antikolinerjikler; ipratropium (kısa etkili), tiotropium (uzun etkili). Uzun etkili inhale beta-2 agonistler; salmeterol, formoterol. Kısa etkili beta-2 agonist + antikolinerjik (tek inhalasyonda); salbutamol + ipratropium. Metilksantinler; aminofilin, teofilin (SR). İnhale glukokortikosteroidler; budesonide, fluticasone. İnhale glukokortikosteroid + uzun etkili beta-2 agonist (tek inhalatörde); formoterol + budesonide, salmeterol + fluticasone. Sistemik glukokortikosteroidler. KOAH’da ilaç tedavisinin temelini bronkodilatör ilaçlar oluşturur. Bronkodilatörlerin fizyolojik etkileri: bronkodilatasyon, hava hapsi azalır, hiperenflasyon azalır. KOAH’da hava akımı kısıtlanmasının nedenleri: İrreversibl olanlar: hava yollarının fibrozisi ve daralması, elastik geri çekilmenin kaybı, alveol-bronşiol kaybı. Reversibl olanlar: hava yollarında inflamatuar hücreler, mukus birikimi, hava yollarında düz kas kontraksiyonu, dinamik hiperinflasyon. Bronkodilatör ilaçlar; dinamik hiperinflasyon ve hava yollarındaki düz kas kontraksiyonuna etki ederler. Bronkodilatör ilaçlar, semptomatik KOAH tedavisinde merkezi rol üstlenmiştir; antikolinerjikler, beta-2 agonistler, teofilin. Metilksantinler: Terapötik sınır darlığı ve zayıf bronkodilatör etkileri vardır. Havayollarındaki muskarinik reseptörlere etki: Tiotropium’un etkileri; M2 reseptörleri (-), M3 reseptörleri (+), Nikotinik reseptörler (+), M1 reseptörler (+). KOAH’da düzenli inhaler glukokortikosteroid tedavisi endikasyonları: 1-Bu ilaçlara spirometrik yanıt veren hastalar. 2-FEV1<%50 olan hastalar. 3-Sık atak geçiren hastalar. KOAH’da normalde uzun süreli sistemik glukokortikosteroid tedavisi uygulanmaz. Uzun etkili bronkodilatörler: Ekspiratuar hava akımı sınırlanmasını iyileştirir >> hava hapsini azaltır. Egzersiz toleransını artırır, nefes darlığını azaltır. Sağlığa bağlı yaşam kalitesini iyileştirir. KOAH’da evreleme: Evre 1: Hafif KOAH bulunur; FEV1/FVC <%70 ve FEV1 ≥%80. Genellikle kronik öksürük ve balgam çıkarma bulunur. Koşma veya yokuş çıkma ile dispne oluşur. Bu evrede kişi, akciğer fonksiyonunun anormal olduğunun farkında olmayabilir. Evre 2: Orta KOAH bulunur; FEV1/FVC <%70 ve %50≤ FEV1<%80. Eforda oluşan nefes darlığı ile birlikte, genellikle semptomlarda ilerleme görülür. Aynı yaş grubuna kıyasla daha yavaş yürüme vardır. Bu evrede kişi, akciğer fonksiyonunun anormal olduğunu farketmek istemeyebilir. Evre 3: Ağır KOAH bulunur; FEV1/FVC <%70 ve %30≤FEV1<%50. Artan nefes darlığı ve hastanın yaşam kalitesini etkileyen tekrarlayıcı ataklar görülür. 100 metre kadar yürüme sonrası dinlenme ihtiyacı bulunur. Evre 4: Çok Ağır KOAH bulunur; FEV1/FVC <%70 ve FEV1<%30. Bu evrede yaşam kalitesi ileri derecede bozulmuştur ve ataklar yaşamı tehdit edici olabilir. KOAH’da basamak tedavisi:Evre I: hafif seyirlidir. FEV1/FVC <%70, FEV1 ≥ %80, semptomlu ya da semptomsuzdur. Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı ve gerektikçe kısa etkili bronkodilatör eklenmelidir. Evre II: orta seyirlidir. FEV1/FVC <%70, %50 ≤ FEV1 < %80, semptomlu ya da semptomsuzdur. Bir veya birden fazla uzun etkili bronkodilatör ile düzenli tedavi verilmeli. Rehabilitasyon verilmeli. Evre III: ileri seyirlidir. FEV1/FVC < %70, %30 ≤ FEV1 <%50, semptomlu ya da semptomsuzdur. Sık alevlenmeler görülüyorsa inhale glukokortikosteroid eklenmeli. Evre IV: çok ileri seyirlidir. FEV1/FVC < %70, FEV1< %30 veya kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği bulunur. Uzun süreli oksijen tedavisi (kronik solunum yetmezliği varsa) verilir, cerrahi girişim düşünülebilir. Uzun süreli oksijen tedavisi endikasyonları: 1-PaO2 < 55 mmHg (KKP-Polisitemi < 60 mmHg) olması veya 2-SaO2 < %88 olması. KOAH atak tedavisi: Semptomlar artar; öksürük, wheezing, dispne, balgam volümü, balgam pürülansı. Atak nedenleri: Trakeobronşiyal sistem enfeksiyonu [%50 bakteriyal enfeksiyon (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), %25 viral enfeksiyon], pnömoni, hava kirliliği, sağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmiler, pulmoner emboli, spontan pnömotoraks, oksijenin uygunsuz kullanılması, ilaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler), metabolik hastalıklar (diyabet, elektrolit bozukluğu), beslenme bozukluğu, son dönem solunum hastalığı (solunum kasları yorgunluğu), tedaviye uyumsuzluk, diğer hastalıklar (gastrointestinal kanama). KOAH ataklarında hospitalizasyon endikasyonları: Ani başlayan şiddetli semptomlar, şiddetli KOAH’lı hastada atak, başlangıç tedavisinde yetersiz yanıt, yeni başlayan siyanoz, periferik ödem, önemli komorbidite, sık ataklar, ileri yaş. Evde KOAH atak tedavisi: 1-Antibiyotik tedavisi: komplike olmayan ataklarda 5-7 gün, diğerlerinde 10-14 gün antibiyotik verilir. Şunlar verilebilir; ampisilin, amoksisilin, ko-amoksilav, flurokinolon. 2-Bronkodilatör tedavi. 3-Sistemik glukokortikosteroid tedavisi: Metilprednizolon; 5 gün 2×16 mg, 5 gün 1×16 mg, 5 gün 1×8 mg verilir. İyileşme zamanını kısaltır, erken relaps riskini azaltır. Orta – Ağır KOAH atağının acil tedavisi: Oksijen tedavisi, kısa etkili beta-2 agonist inhalasyonu, antikolinerjik inhalasyonu, intravenöz teofilin tedavisi, sistemik kortikosteroid tedavisi, büzük dudak solunumu tedavide önemlidir. İntravenöz yükleme teofilin tedavisi: İnhalasyon tedavisinden yanıt alınamazsa bu tedaviyle birlikte verilir. Teofilin kullanıyorsa 3 mg/kg, teofilin kullanmıyorsa 6 mg/kg olarak verilir. NIPPV: Seçme kriterleri (en az ikisi olmalı); 1-Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve paradoksal abdominal hareket olması. 2-pH < 7.35 ve PaCO2 > 45 mmHg olması. 3-Solunum sayısı >25/dk olması. İnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonları: NIPPV yetersizliği veya uygulayamama kriterleri, çok şiddetli dispne, solunum sayısı > 35/dk, PaO2 <40mmHg, PaCO2 >60mmHg, solunumsal arrest, somnolans, hayatı tehdit edici şiddette komplikasyonlar olması (şok, kalp yetmezliği, metabolik anormallikler, sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, brotravma, massif plevral effüzyon). —————————————————————————————————————- 11 – Modifiye Torakotomiler Torasik insizyonların gelişimi torasik cerrahideki gelişmelerle yakından ilişkilidir. Önceleri torasik insizyonlar lokalize pulmoner ve plevral boşluk enfeksiyonlarının direnajı veya aşağı torasik yapılara ekstra plevral yaklaşımlardan ibaretti. Genel endotrakeal anestezinin ortaya çıkması ile majör açık torasik prosedürler mümkün olabilmiştir. Planlanan kesiler için göğüs duvarının anatomisinin çok iyi bilinmesi kas ve kostaların korunması nörovasküler kompartmanın zarar görmemesi ,doku planlarının anatomik planda kapatılması gerekmektedir. En sık kullanılan toraks kesileri: Posterolateral torakotomi, median sternotomi, aksiller torakotomi, anterior torakotomi, torakoabdominal kesi, bilateral transvers torakosternotomi. Torakotomiler: Sadece latissimus dorsi kasının veya bir parçasının kesildiği torakotomi lateral kesileridir. Latissimusun anterioruna uzanan torakotomi anterolateral kesileridir. Latissimusun posterioruna uzanan torakotomi posterolateral kesileridir. Latissimusu içermeyen önünde ve arkasında kalan kesiler ise anterior ve posterior torakotomi kesileridir. Posterolateral torakotomi: Lateral ve posterolateral torakotomi kesileri nonkardiyak göğüs cerrahisinde en sık kullanılan kesilerdir. Posterolateral torakotomi ile tüm AC ameliyatları yapılabilir. Bunun dışında; plevra, özefagus, visseral kompartmanın posterior kısmı, paravertebral sulkustaki mediastinal kitleler, diafragma, vertebra, PDA, aorta koarktasyonu ameliyatları yapılabilir. Posterolateral torakotomi hasta genel anestezi sonrasında ilgili taraf üste gelecek şekilde lateral dekübit pozisyonuna getirilir. Göğüs altına bir yastık konarak interkostal aralıkların bir miktar genişlemesi sağlanır. Alttaki kol dirsekten fleksiyona getirilir. Üstteki kolda fleksiyona getirilip bacaklar arasına alttaki bacak ve dizde fleksiyona gelecek şekilde bir veya 2 yastık konur.Aksiller bölge brakial pleksustaki basıncın giderilmesi için yuvarlak kompres ile desteklenir. Önde anterior aksiller çizgide memenin 4-5 cm altından başlayarak skapula medial kenarı ve vertebral stun arasında vertikal seyir kazanarak posteriora uzanan ‘tembel S’ şeklinde insizyon yapılır. Arka planda m. latissimus dorsi ve altında m. serratus anterior fasiası kesilerek kostalar ve interkostal aralığa ulaşılır. AC rezeksiyonlarında enuygun seviye 5. İKA’dır. PDA ve aort kuarktasyonunda 4. İKA’dır. Hiatus hernisi ve özefagus alt ucunu ilgilendiren lezyonlarda 7.-8.İKA tercih edilir. Genel olarak post operatif periyotta kesik uçların üst üste gelmemesi için superiyor ve inferiyor kostaların küçük kısımlarının subperiostal olarak eksize edilmesi önerilir. Paryetal plevraya ulaşılırken interkostal kas insizyonu nörovasküler banda hasar vermemek için interkostal aralığın en alt kısmından alttaki kostanın hemen üstünden yapılır. Posterolateral torakotomi avantajları: En önemli avantajı çok sayıda torasik cerrahi prosedür için mükemmel görünüm oluşturmasıdır. Posterolateral torakotomi dezavantajları: Kesi büyük olduğu için açma ve kapama süresi uzundur. Postop ağrı çok şiddetlidir. Postop ağrıyı minimalize etmek için stürleri transkostal olarak geçmek faydalı olabilir. Tek hemitoraks ekspojuru görülebilir. Lateral dekübitis pozisyonu solunum fonksiyonlarını kötü yönde etkiler. Geniş kas grupları kesilmektedir. İatrojenik kot kırıkları olabilir. Postop göğüs duvarında kronik ağrılar oluşabilir. Posop AC fonksiyonlarında çeşitli derecede kayıplar olabilir. Posterolateral torakotomi komplikasyonları: En sık görülen komplikasyon kanamadır. Solunum yetmezliği;ağrıya bağlı, solunum kaslarının kesilmesine bağlı, preop dönemde aşırı sigara içilmesi ve postop dönemde mukus tıkacına bağlı, aşırı narkotik analjezik kullanımına bağlı meydana gelir. Enfeksiyonlar nadir olup genellikle cerrahi kapamadaki hatadan dolayıdır ve mikroorganizma genelde stafilokokus aureustur. Arzu edilmeyen bir komplikasyonda dirençli posttorakotomi insizyon ağrısıdır. Median sternotomi: Kardiyak cerrahinin en sık kullanılan torasik insizyonudur. Göğüs cerrahisinde kullanımı; anterior mediastinal kitle eksizyonu, bilateral AC kist hidatiği, bilateral metastatik AC kanseri, bilateral büllöz AC. Median sternotomi posterior kompartman ve özefagus haricinde visseral kompartmana yaklaşımda en iyi ekspojur sağlayan metoddur. Anterior mediastenin tümörleri en efektif şekilde bu yolla çıkarılır. Sınırlı bir sternotomi ile timektomi yapılabilir. Median sternotomi en sık kullanılan orta hat kesisidir. Hasta süpin pozisyonda yatar. İnsisura jugularisten başlanarak ksifoidin 1-2 cm altına linea alba üzerinde biten sternum orta hattından geçen bir insizyon yapılır. Orta hatta adele olmadığı için cilt ciltaltı geçildikten hemen sonra anterior sternal fasiaya ulaşılır. Aynı bölgede yukarıya doğru ekarte edilen veya gerekirse bağlanabilen çapraz yerleşimli anterior juguler ven genellikle bulunur. Sternal (interklavikuler) ligaman kesilerek jugulumun posteriorundan ve ksifoid altından parmakla sternum arka yüzü mediastinal yapılardan ayrılır. Jugulumdan otomatik testere yerleştirilir. Ve sternumun arkasındaki yapıları yaralamamak için yukarı doğru kaldırarak orta hat boyunca tamamen kesilir. Sternal ekartör aşağı pozisyonda yerleştirilerek üst kostaların aşırı gerilmesinin etkisi ile oluşabilecek okkült fraktür ,nörolojik defisit innominate venin hasarlanma riski minimalize edilir. Median sternotomi kapatılması çelik tel dikiş ile 4-7 adet tek tek kapatılır. Pektoral fasya subkutanöz doku sürekli absorbable stürle kapatılır. Parsiyel sternotomi: Median sternotominin bir varyasyonudur. Vertikal bir cilt insizyonu sternal çentikten louis açısına kadar yapılır. Diseksiyona manibriumun anterioruna kadar devam edilir. Orta hatta manibrium kesilir. Median sternotomi avantajları: Supin yatış pozisyonu hastanın solunumunu etkilemez. Postop ağrı azdır ve hasta tarafından rahat tolere edilebilir. Adele kesilmesine gerek yoktur. Kısa açma kapama süresine sahiptir. Kardiyak ve proksimal büyük damar patolojileri anterior mediastinal lezyonlar için mükemmel ekspojur sağlar. Emniyetli ve süratle iyileşen bir insizyondur. Median sternotomi dezavantajları: Sternum iyileşmesine ait sorunlar (sternal ayrılma, osteomyelit, mediastinit), kozmetik sorunlar, posterior hiler yapılar (özellikle sol alt lob) için zayıf ekspojur, hastanın boyut ve toraks şekline bağlı olarak gelişen ekspojur kısıtlılığı gibi dezavantajları vardır. Median sternotomi komplikasyonları: En ciddi komplikasyon mediastinittir. İnsidansı %0,6-5 olup %0-36 lık mortaliteyle ilişkilidir. KOAH, uzamış yoğun bakım süresi, solunum yetmezliği, konnektif doku hastalığı ve erkek cinsiyetin sternal yara komplikasyon oranını arttırır. Brakial pleksus hasarı olguların %1,4-6,5’inde görülebilir. Diğer geç göğüs duvarı komplikasyonları; kostakondral seperasyon, sternum veya kostal kartilajın osteomyeliti, ayrık sternum, sternal tel erezyonu. Aksiller torakotomi: Üst torasik sempatik sinir sistemi operasyonları için geliştirilmiştir. Torasik outlet sendromunda 1. kot rezeksiyonu için modifiye edilmiştir. Apikal blep ve büllerin tedavisi,spontan pnömotorakslarda apikal plörektomi ve plörodezis AC kanserinde evreleme, pnömonektomiyi (radikal olmayan) de içeren AC rezeksiyonları diğer endikasyonlardır. Pulmoner prosedürlerde büyük tümörler, sleeve rezeksiyonlar, radikal pnömonektomiler veya retorakotomiler için önerilmez. Cerrahi teknik: Üst lob lezyonlarına en iyi şekilde 4. İKA’dan erişilir. Aksiller torakotomi için hasta lateral dekübitis pozisyonda yatar, omuz ve dirsek 90 derece açı pozisyonunda kol askıya alınır ve yukarı kaldırılır. İstenen İKA üzerinden ve aksilla ön duvarından arka duvarına uzanan hafif parabol şekilde kesi yapılır. M. latissimus dorsi künt olarak eleve edilir ve posteriora çekilir. M. serratus anterior ise çok posteriora olmamak koşulu ile bir miktar ön liflerinden kesilebilir. İnsizyon sırasında N. torasicus longusun zarar görmesine dikkat edilmelidir. Aksiller torakotomi avantajları: Açma kapama süresi kısadır. Postoperatif ağrı azdır. Minimal kas kesimi nedeniyle postop düşük kanama ve fonksiyon kaybı vardır. Koltuk altında kaldığı için kozmetik açıdan son derece iyidir. İnsizyon daha fazla ekspojura ihtiyaç duyulduğunda kolaylıkla anteriora uzatılabilir. Aksiller torakotomi dezavantajları: Esas dezavantaj toraksın üst yarısına sınırlı olan nispeten zayıf ekspojurdur. İnterkostobrakial ve proksimal N. torasikus longus sinirinin hasarlanma ihtimalidir. Aksiller torakotomi komplikasyonları: % 0,5-0,7 arası yara yeri enfeksiyonu görülür. Fizik tedavi gerektiren omuz hareket kısıtlılığına sebep olabilir. Anterior torakotomi: Mediastinoskopi ve mediastinotomi gibi mediastinal evreleme prosedürlerinin gelişimi AC biyopsileri için VATS nın hızlı gelişimi bu tekniğin gittikçe azalan sıklıkta kullanılmasına yol açmıştır. Bronş kanseri evrelemesi ön mediastinal kitlelerin biyopsisi için açık AC biyopsisi amacı ile kullanılır. Cerrahi teknik: Hasta supin pozisyonda yatar aynı taraftaki kol arka yukarı doğru tercihen hafif eleve edilerek yerleştirilir. İnsizyon 4. ve 5. İKA üzerinden parasternal başlayıp orta aksiller hatta kadar uzanan şekilde yapılır. Kadınlarda insizyon inframammaryan olarak gerçekleştirilir. Pektoral adele kesilerek interkostal mesafeye ulaşılır ve plevra boşluğuna girilir. Majör rezeksiyon planlanıyor ise bir veya iki kostal kartilaj parasternal kesilebilir. Anterior torakotomi avantajı: Hastanın supin pozisyonda kalması ve kardiyopulmoner fonksiyonlarda bozulma olmamasıdır. Anterior torakotomi dezavantajı: Özellikle hilus yapılarına hakim olmak için görünümün yetersiz olmasıdır. Sol torakoabdominal kesi: Alt toraks ve üst abdomene hakim olmak için kullanılan kesidir. Kardia tümörleri gibi alt özefagusu ilgilendiren zor operasyonlar ve torakoabdominal aorta anevrizmalarında kullanılır. Hasta sol hemitoraksı üste gelecek ve abdominal ekspojuru artıracak şekilde 45 derece arkaya yatırılır. Önde 7. ve 8. İKA seviyesinde arkus kostarum üzerinden başlayarak kosta trasesi boyunca posteriora uzanan kesi yapılır. Toraksa girildikten sonra hiatustan başlayarak diafragma geniş olarak kesilir. Ve alt toraks ile üst abdomene eş zamanlı olarak hakim olunur. Sol torakoabdominal kesi avantajı: Sol üst kadran ve sol hemitoraks alt kısmının eş zamanlı çok geniş bir görünüm vermesidir. Torakoabdominal aorta ve gastroözefageal bileşke patolojisine tek insizyonla yaklaşmak mümkün olur. Sol torakoabdominal kesi dezavantajı: Kesi büyük olduğu için açma kapama süresi uzundur. Postop ağrı şiddetlidir. Sol torakoabdominal kesi komplikasyonları: Sol alt lop atelektazisi, yara enfeksiyonu, kostal uçların instabilitesi, abdominal içeriğin transdiafragmatik herniasyon ihtimali vardır. Özefagogasrektomiler sonrası; pnömoni %0-24, atriyal fibrilasyon %10, yara enfeksiyonu %0,5-5,2 görülür. Anastomoz kaçağı durumunda ampiyem ve subfrenik abseler sık görülmeyen komplikasyonlardandır. Bilateral transvers torakosternotomi: Çok sayıda otör tarafından Clamshell kesisi olarak refere edilmektedir. Son yıllardaki primer rolü bilateral akciğer transplantasyonudur. Diğer bilateral torasik patolojilerden spontan pnömotoraks, metastatik akciğer karsinomaları içinde median sternotomiye alternatifidir. Mediastinel Bulky tümörler içinde kullanılır. Nadir olarak koroner cerrahi için de kullanılmıştır. Cerrahi teknik: Hasta supin pozisyonda yatar kollar dirsekten fleksiyonda yukarıda birleştirilir. Bilateral olarak 4. ve 5. İKA seviyesinde kosta trasesi boyunca lateralden orta hatta uzanan kesi yapılır (bilateral anterior torakotomi). İnternal mammarian damarlar bağlanıp kesilir. Bilateral torakotomiler transvers bir sternotomi ile birleşir. Her iki hemitoraksa ayrı ekartör konularak açılır ve çok geniş görünüm alanı sağlar. Avantajı: her iki akciğerin, hilusların mediastenin ve proksimal büyük damarların geniş ekspojurunu sağlamasıdır. Dezavantajı: insizyonun gerçekleştirilmesinin aldığı fazla vakit, postoperatif erken dönemde solunum fonksiyonlarına olan şiddetli etkisi ve büyük oranda insizyonel ağrıya bağlı postop mekanik respiratör ihtiyacının artmasıdır. Komplikasyonlar: Bilateral akciğer transplantasyonu gerçekleşen hasta grubunda sırası ile %11 oranında erken sternal instabilizasyon, %7 yara yeri enfeksiyonu tesbit edilmiştir. İnsizyonel ağrıya bağlı olarak extübasyon süresi uzar (2,7 gün). Kas koruyucu tarakotomi: Kas koruyucu tekniklerin yerini günümüzde tarakoskopik cerrahi almış gibi gözüksede çoğu klinikte hala yoğun olarak kullanılmaktadır. Kas koruyucu insizyonlar latissimus dorsi kasıyla olan ilişkilerine göre 3 gruba ayrılır; anterolateral, vertikal aksiler, posterolateral kesiler. Anterolateral: Genel olarak üst ve alt cilt flepleri kaldırılarak latissimus dorsi medial kenarından laterale retrakte edilir. Serratus anterior kası ise parsiyel olarak kesilir veya oda laterale retrakte edilerek uygun interkostal aralık seçilerek toraksa girilir. Vertikal aksiler: Orta aksiler vertikal cilt insizyonu ile yapılan anterior posterior cilt fleplerinin kaldırıldığı, latissimus dorsinin laterale retrakte edildiği, serratusun vertikal yönde kesildiği insizyondur. Çoğu vakada 4. İKA optimal görüş sağlar. Posterolateral: Standart posterolateral cilt insizyonu sonrası geniş cilt flepleri latissimus dorsi ve posteriorda trapezius kası üzerinde kaldırılır. Latissimus ve trapezius kasları ayrılarak latissimus arkaya doğru 6-7’cm’lik insizyonla torakolomber fasyadan, serratus anterior inferiora doğru kostalara tutunduğu yerden ayrılıp ikisi birden anteriora doğru yer değiştirilir. Kas koruyucu tarakotomi avantajları: Kas koruyucu tekniklerin avantajları özellikle yenidoğan, infant ve çocuklarda olabilir. Büyüme ile birlikte oluşabilecek göğüs duvarı deformitelerini engelleyeceği tahmin edilir. Major kas gruplarını korumak daha az postoperatif ağrı ve artmış omuz kuvveti ile sonuçlanacaktır. Kas grupları kesilmediğinden kapatma süresi de kısalacak daha sonra gerekirse göğüs duvarı kasları flep olarak kullanılabilecektir. Bu fleplerle bronkoplevral fistül kapatımı yapılabilir. Kas koruyucu tarakotomi dezavantajları: Standart torakotomiye göre sınırlı görüşü olması ve artmış postop seroma insidansı dezavantajlarıdır. Kas koruyucu tarakotomi komplikasyonları: Anterolateral teknikte; seroma insidansı %0-23, morbidite %2.9 ve yara yeri enfeksiyonu %0.4 görülür. Vertikal aksiler torakotomide seroma sık görülür, %1.8 yara yeri enfeksiyonu vardır. Posterolateral teknikte vakaların %4’ünde ekspojurun yetersiz kaldığı ve standart yaklaşıma dönüldüğü, seroma ve yara yeri enfeksiyon oranlarının ise %2 olduğu bildirilmiştir. Posterior torakotomi: Süpüratif hastalıklarda pnömonektomi sık olarak posterior yaklaşımlarla yapılmıştır. Bu, bronkusun erken kesilmesine ve akciğer kollapsına olanak sağlar. Bronkusun kontrol altına alınmasıyla pürülan sekresyonların opere akciğerden kaçışına engel olunup karşı akciğerin kontaminasyonu engellenir. Hasta pron pozisyonunda ve gerekirse toraksa anterior yaklaşımı uygun hale getirecek özel dizayn edilmiş bir masada yerleşir. İnsizyon ön aksiler çizgiden boyun tabanına skapula medial kenarı ve vertebra arasında ilerletilir. Rhomboid, trapezius, latissimus ve serratus kasları kesilerek seçilmiş interkostal aralıktan girilir. Anterior mediastinotomi (chamberlain prosedürü): Aslında transkutanöz ve transtrakeal iğne biopsilerindeki ilerlemeler bu prosedüre ihtiyacı azaltmıştır. Endikasyonları; mediastinal lenf nodu metastazı, direk mediastinal invazyon olduğu düşünülen bronş karsinomu, tanısı olmayan mediastinal kitleli hastalardır. Cerrahi teknik: Hasta supin pozisyonunda masanın baş kısmı eleve edilerek işleme başlanır. 6 cm’lik transvers bir insizyon sağ veya sol 2. ve 3. kostal kartilaj üzerinden yapılır. Kostal kartilaj perikondrial yatağından eksize edilir. İnternal mammarian damarlar identifiye edilerek bağlanır ve kesilir. İpsilateral plevra laterale çekilerek mediastinal boşluğa girilir. Avantajlar: Anterior, üst akciğer hiler yapılara ve mediastinuma bilateral kolay erişimdir. Gerekirse anterior torakotomi olarak genişletilebilir. Dezavantajlar: Sınırlı ekspojur, posterior hiler yapıların kısıtlı görünümü, internal mammarian damarların bağlanma ihtimali, anteriorda bulunan sınırlı yumuşak doku nedeniyle yara iyileşme problemleri dezavantajlarıdır. Komplikasyonlar: Yara enfeksiyonu, pnömotoraks, kanama, mediastinal yapıların zararlanması. Toraksa ekstratorasik yaklaşımlar: Bunlar transservikal, subksifoid ve transdiyafragmatik yaklaşımlardır. Toraksın ön duvarında bazı önemli yer lokalizasyonları mevcuttur. Suprasternal çentik T2, louis açısı T4, ksifoid de T9 vertebra seviyesindedir. Sol innominate venin orijini sağ 1. Kosta ile sternum bileşke noktasına denk gelir. Aortik arkın üst seviyesi Manubrium orta kesiminin arkasında, hiler bölgeler ise 3. kostaların derininde yer alır. Transvers servikal insizyon; troid kartilaj ile suprasternal çentik arasından yapılır. Troid, servikal trakea, proksimal özefagus ve superior mediastinuma erişmek için en sık kullanılan kesi olup, yaklaşım kapalı timektomi, mediastinal paratiroid adenomu eksizyonu veya substernal guatr rezeksiyonu için kullanılabilir. Transservikal insizyon varyasyonlarından sternoklaidomastoid (SCM) kas lateral kenarından başlayan insizyon supraklavikular çukura kadar uzatılarak skalen lenf nodu biopsisi alınabilir. SCM anterior kenarı boyunca yapılacak obliq bir kesi ile servikal özafagus ortaya çıkarılır. Superior sulkus tümörlerine anterior transservikal yaklaşımla müdahale edilebilir. Üst median abdominal insizyonlarla perikard drene edilip, gastroösefageal bileşkede kolaylıkla görülür. Enfüzyonlu perikardiyal patolojilerde perikardiuma subksifoid yaklaşım hızlı ve efektif olup gerekiyorsa genel anestezi olmadan da gerçekleştirilebilir. Ksifosternal bileşkeden ksifoid alt ucunun 8-10 cm altına uzanan orta hat kesisi yapılır, ksifoid fasial ve musküler bileşkelerinden serbestleştirilir. Diyafragma posteriora itilerek künt diseksion perikarda ulaşana dek sürdürülür. Perikarda keskin diseksiyonla girilip drenaj sağlanır, rekürrens oranını azaltmak için 16-25 cm2’lik bir perikard segmenti rezeke edilebilir. Alt özefagus ve posterior mediastene erişmek için transdiyafragmatik yaklaşımlar olmuştur. Hastalara supin pozisyonunda median abdominal insizyon ile girişim yapılmış, diyafragma ise santral tendinöz kısımdan semisirküler insizyonla kesilmiştir. Diyafragma kesilirken inferior frenik damar ve sinirlerin (diyafragma paralizisi) korunması önemlidir. Komplikasyonlar:Servikal insizyonlardan sonra nadiren yara yeri enfeksiyonu görülür; özefagustan kaçak yoksa veya bölgeye önceden radyoterapi uygulanmadı ise. Nadiren hematom görülür. Rekürren sinir hasarına bağlı ses kısıklığı olası komplikasyonlardandır. ——————————— Sonuçta: Hangi kesi kullanılırsa kullanılsın postop ağrının etkin biçimde giderilmesi gerekiyor. Postop ağrı hastanın solunumunun kısıtlanmasına, öksürememesine yeteri kadar mobilize olamamasına yol açar. Sonuç olarak sekresyon stazı, atelektazi akciğer ekspansiyon sorunları ve enfeksiyon gelişir. Postop yeterli solunum fizyoterapisi yapılmalı, ağrının etkin biçimde giderilmesiyle olur. Ağrı için en etkili yöntem epidural analijezidir. Torasik cerrahi öncesinde proflaktik antibiyotik kullanımı genel olarak 1. veya 2. kuşak sefalosporinler önerilir amaç özellikle yarayı staf aureus dan korumaktır. Yıllardır AC ve özefagusu da içeren çoğu operasyon için posterolateral torakotomi standart insizyon seçimiydi. Son yıllarda geniş ekspojur sağlayan torakotomi insizyonları azalmış, çift lümenli endotrakeal tüplerin artan kullanımı ve enstrümantasyonun, özellikle stepler cihazının gelişmesi ile posterolateral torakotomi insizyonu sadece geniş ekspojurun gerekli olduğu zor operasyonlar için tatbik edilmektedir. Median sternotomi anterior mediastinal kitleler için standart girişim yolu iken AC rezeksiyonları için bu insizyonun kullanımına artan bir ilgi vardır. Sınırlı bir ekspojur ile küçük bir insizyon hedefleniyor ise insizyon altta yatan lezyonun hemen üzerinden yapılmalı ve burada preop radyolojik lokalizasyon çoğu zaman yararlıdır. İnsizyonun lokalizasyonu acil bir genişletme kondüksiyonu için uygun olmalıdır. Hastanın fiziksel durumuda düşünülmeli kaşektik bir hastada posterior yapılan bir torakotomi kesisi lateral olanla karşılaştırıldığında basınç nekrozuna yol açabilir. Kaslı bireylerde kas koruyucu teknikler düşünülüyorsa prosedür daha geniş bir subkutanöz diseksiyon gerektirecek ve buda postop seroma riskini arttıracaktır. Özellikle posttorakotomik nöralji hala açık bir çözümü olmayan problemdir. Brachial pleksopati torakotomi veya sternotomi sonrası oldukça yıkıcı problem olmaktadır. —————————————————————————————————————- 12 – Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu (OSAS) Uyku, sağlık ve vücudumuzu birbirine bağlayan altın bir zincirdir. Uykunun dönemleri: NREM 1; %2-5. NREM 2; %45-55. NREM 3; %15. NREM 4; %10. REM; %20-25. 90-120 dk. süren 4-6 siklus bulunur bir uykuda. Uyku hastalıkları sınıflaması: İnsomnialar, parasomnialar, uyku-solunum bozuklukları, hipersomni-narkolepsi, sirkadyen ritm bozuklukları, uyku ile ilişkili hareket bozuklukları (PLMS). Uyku sırasında solunum paterninde patolojik olarak değerlendirilebilecek düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolara uykuda solunum bozuklukları denmektedir. Bu gün oldukça kabul gören görüş uykuda solunum bozukluklarının basit horlama ile başlayıp obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar giden patofizyolojik bir süreç olduğudur. Uykuya bağlı solunum bozukluklarında belirlenen tanımlar şunlardır: Obstrüktif uyku apne-hipopne sendromu, santral uyku apne-hipopne sendromu, cheyn-stokes solunumu sendromu, üst solunum yolu rezistans sendromu, obezite hipo ventilasyon sendromu, uyku hipoventilasyon sendromu, overlap sendrom. OSAS, uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları ve kan oksijen satürasyonununda azalma ile karakterize bir sendromdur.Obstürüktif uyku-apne sendromu %1-5 oranında görülür. OSAS’ın orta yaş erkeklerde (40-60) prevalansı %4-8 dir. OSAS için risk faktörleri: Erkek cins, obezite, boyun ölçüsü 43 cm üzeri, üst hava yolu anatomisinde bozukluklar: makroglossi, tonsillerin büyüklüğü, yumuşak damakta sarkma, endokrin bozukluklar: hipotiroidi, akromegali, üst hava yolu kas tonusunu değiştiren maddeler: alkol, sedatifler ve hipnotikler. Klinik bulgular: Horlama, gündüz aşırı uyku hali, gece boyu tanıklı apne görülebilir. Obezite, boyun çapı geniş, erkek, 40-60 yaş arası, sigara, alkol, sedatif kullanımı varsa daha sık görülür. Apne; hava akımının 10 sn veya daha fazla kesintiye uğraması. Apneler, obstürüktüf, santral, miks olabilir. Hipopne; hava akımında başlangıca göre %30 azalma ve saturasyonda %4’lük düşme veya arousal gelişimidir. Tanı: Altın standart; polisomnografik çalışma. Santral ve oksipital EEG elektrotları, çene ve tibia EMG’sini ölçen elektrotlar, EKG elektrotları, göz hareketlerini ölçen sağ ve sol göze EOG’lar, hava akımını ölçen burun kanüllü bir flowmetre, horlama sesini kaydeden bir cihaz ve oksijen satürasyonunu ölçen parmak probu takılarak hastanın gece boyu kaydı yapılır. OSAS ayırıcı tanısında polisomnografik çalışma ile ayırt edilebilecek hastalıklar: Basit horlama, huzursuz bacak sendromu, üst solunum yolu rezistansı sendromu, overlap, obezite hipoventilasyon sendromu, uyku hipoventilasyon sendromu. OSAS’ı tanımlamada ve ölçmede apne/hipopne indeksi (AHİ) olarak da bilinen solunum sıkıntı indeksi (SSİ) standart yöntem olmuştur. Bu indeks her saat uykuya düşen apne ve hipopne toplamını gösterir 5 in üzerinde AHİ kişinin OSAS olduğunu gösterir. 5; basit horlama. 5-15; hafif OSAS. 15-30; orta OSAS. 30 üzeri; ağır OSAS olarak sınıflanır. OSAS sonuçları: Gündüz uyklamalarına bağlı problemler (motorlu araç kazaları), hipertansiyon, miyokard enfarktüsü, kardiak aritmiler, felçler, şiddetli OSAS’lıların %10-15 inde pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği, sık motorlu araç kazası, kişilik değişiklikleri (irritabilite), sabah baş ağrıları, entelektüel bozukluk, libido azalması, çarpıntı, hafıza kaybı görülebilir. Tedavi: Genel önlemler; alkol ve sedatif kullanımından kaçınmak, kilo vermek. Medikal tedavi yok. Ağız içi araçlar; özellikle retrognattili, mikrognatili hastalarda etkilidir. Cerrahi tedavi; spesifik bir anatomik bozukluğu olanlarda düşünülmelidir. İleri derecede septum deviasyonu olanlarda burun cerrahisi, aşırı tonsiller büyümesi olanlarda adenotonsillektomi faydalı olur. NIMV: CPAP; continue pozitive air pressure. BPAP; bilevel pozitive air pressure. ————————————————————————————————- 13 – Plevral Hastalıklar Plevranın yapısı: Mezenkim kaynaklı, yarı geçirgen seröz bir zardır. Visseral plevra; hilus hariç tüm akciğer yüzeyini örter, sinir innervasyonu yoktur, mikrovasküler dolaşımı kanı bronşiyal arterlerden alır pulmoner venlere verir. Paryetal plevra; göğüs kafesinin iç yüzünü, mediyasten yan yüzlerini ve diyafragmanın üst yüzeyini örter, sinir innervasyonu vardır, dolaşımı kanı interkostal arterlerden alır sistemik venlere verir. Plevranın görevi: Akciğerlere şekil vermek, akciğerlerin enerji kaybını azaltmak, plevral boşluktaki hareket dinamiğini sağlamaktır. İki yaprağın birbiri üzerinden kaymasının nedeninin plevra yüzeyinden absorbe edilen surfaktandan olduğu düşünülmektedir. Plevral boşluk: Akciğerin daima gergin kalmasını sağlayan (-)5 cm H20 basınç vardır. Bu basıncın nedeni elastik recoil ve göğüs kafesinin dışarıya doğru çekme güçleridir. İnspirasyonda basıncın negatifliği artarken ekspirasyonda azalır. Plevral sıvı filtrasyonu paryetal plevra seviyesinde olur. Plevral sıvı drenajının %75’i paryetal plevra lenfatikleri yoluyla (diyafragma üstü, mediyastinal bölge) olur. Normalde sıvı plevra boşluğuna paryetal plevranın kapillerlerinden sabit hızla filtre olur. Plevral sıvı, paryetal plevra lenfatikleri tarafından belli bir hızla geri emilir. Normal şartlarda plevral aralıkta 6-12 mikron genişliğinde sıvı katmanı vardır. Bu sıvı 0.3 ml/kg (18 – 22 ml) miktarındadır. Plevra boşluğunda subatmosferik negatif bir basınç vardır. Plevral sıvı fizyolojisi: Miktarı; 0.3 ml/kg. Hücre/mm3; 1000-5000 adettir, şunlardan oluşur; mezotel (%3-70), monosit %30-70), lenfosit (%2-30), granülosit (%10). Protein; 1-2 g/dl. Şeker; plazma düzeyi. LDH; <%50 plazma. PH > plazma. Plevra sıvılarının oluşum nedenleri: Hidrostatik basınç artışı (konjestif kalp yetmezliği), osmotik basıncın düşmesi (nefrotik sendrom, siroz), kapiller geçirgenlik (enfeksiyon, malignite), intraplevral negatif basınç artışı (büyük atelektaziler), lenfatik drenajın bozulması (malign infiltrasyon), periton boşluğundan sıvının geçişi (asit). Semptomlar: Birincil hastalığın semptom ve bulguları görülür. Yalnızca plevral sıvının semptomları 3 grupta incelenir: 1-Nefes darlığı; en sık olup, özellikle egzersizle görülür. 2-Göğüs ağrısı; paryetal plevra irritasyonu varsa (visseral değil) görülür, nefes alıp vermeyle artar, ince-batıcı tarzdadır. 3-Öksürük; genellikle kuru vasıftadır. Bulgular: Az miktarda sıvı: frotman görülür. Orta miktarda sıvı (hilusa kadar uzanmış): sıvılı taraf solunuma az katılır. Sıvı seviyesine kadar olan alanda; vibrasyon torasik azalır-alınamaz, perküsyonda matite, oskültasyonda solunum sesleri azalır-alınamaz. Sıvının üst kısmında; vibrasyon torasik artar, bronşiyal ses duyulur. Çok miktarda sıvı (bütün bir hemitoraksı doldurmuş): dispneik görünüm, mecburi pozisyon (sıvılı tarafı aşağı alma), sıvılı tarafın solunuma az katılması, bombelikte artma, vibrasyon torasik alınamaması, perküsyonda matite, oskültasyonda solunum sesleri alınamaması görülür. Tanı yaklaşımı: Torosentez yapılır, sıvının karakteri (transüda, eksüda) araştırılır, eksüda ise nedeni araştırılır. Plevral sıvının incelenmesi: Torasentez: Nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda endikedir. Şu durumlarda endike olmayabilir; küçük plevral efüzyonlar (kalınlık <10 mm), konjessif kalp yetmezliği (bilateral benzer hacimde efüzyonlar, ateş yoksa, göğüs ağrısı yoksa). Eksüda – Transüda ayrımı: Light kriterleri; 3 adettir: 1-Plevral sıvı protein/serum protein ≥0,5 olması. 2-Plevral sıvı LDH/serum LDH ≥0,6 olması. 3-Plevral sıvı LDH laboratuar üst sınırının ≥2/3 olması. Transüda; bu 3 kriterin hepsi menfidir. Eksuda; bu 3 kriterden en az 1 tanesi müspettir. Transüdada albümin/protein farkı; serum albümin – plevral sıvı albümini ≥ 1,2, serum protein – plevral sıvı protein ≥3,1. Transudatif plevral efüzyonlar: Konjestif kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom, peritoneal dializ, glomerulonefrit, miks ödem, sarkoidozis, vena kava süperior sendromu. Eksudatif plevral efüzyonlar: 1-Neoplastik hastalıklar: metastatik hastalıklar, mezotelyoma. 2-İnfeksiyoz hastalıklar: bakteriyal infeksiyonlar, tüberküloz, mantar infeksiyonları, parazitik infeksiyonlar, viral infeksiyonlar. 3-Pulmoner emboli. 4-Gastrointestinal hastalıklar: pankreatit, subfrenik abse, intrahepatik abse, özefagus perferasyonu, diyafragmatik herni. 5-Kollagen vasküler hastalıklar: romatoid plörit, SLE, ilaca bağlı lupus, immunolojik lenfangiopati, sjögren sendromu, wegener granülamatozisi, FMF. 6-İlaca bağlı plevral hastalıklar: nitrofurantoin, dontrolene, methysergide, bromocriptine, procarbazine, methotrexate, practolol. 7-Hemotoraks. 8-Şilotoraks. 9-Diğer hastalıklar ve durumlar: asbeste maruz kalma, post perikardiektomi ve post mı sendromu, meigs sendromu, sarkoidozis, üremi, tuzaklanmış akciğer, radyasyon tedavisi, elektrik yanığı, üriner sistem obstruksiyonu, iyatrojenik yaralanma. Sıvının ön analizi: Renk, hücre dağılımı, amilaz, pH, glukoz, trigliserid, kolesterol. Plevral sıvının renk analizi: Transuda; berrak, açık sarı, kokusuz, visköz olmayan sıvıdır. Eksuda; bulanık, hücre sayısı artmıştır (ampiyem), lipid artmıştır (şilotoraks). Plevra/serum hematokrit ≥ %50 ise hemitoraksa ait sebepler düşünülür. Hematokrit >%5 ise hemorajik mayidir. Hematokrit <%1 ise diğer (torasentez sırasında travma) sebepler düşünülür. Trigliserid ≥ 110 mg/dL ise şilotoraks düşünülür. Trigliserid normal ama kolesterol yüksek (>200) ise psödoşilotoraks düşünülür. Kırmızı küre sayımı: Eğer sıvı hemotaraks değilse kanlı efüzyonda üç olasılık akla gelir; malign hastalık, travma, pulmoner emboli. Beyaz küre sayımı: Transudatif sıvıda beyaz küre sayısı 1000 /mm3 ün altındadır. Eksudatif sıvıda beyaz küre sayısı 1000/mm³ ün üzerindedir. Plevral sıvıda, beyaz küre sayımı > 10.000/mm3 ise, parapnömönik efüzyon akla gelir. Plevral sıvının hücre analizi: Nötrofilik mayi akut nedenler; parapnömonik plörezi, pulmoner tromboemboli, erken dönem kollojen doku, erken dönem plörezi tüberküloz. Lenfositik mayi kronik nedenler; malign plevral sıvı, plörezi tüberküloz, romatoid artrit, şilotoraks, lenfoma, sarkoidozis, koroner cerrahisi sonrası sıvı. Eozinofil >%10 sebepleri: Hemotoraks, pnömotoraks, pulmoner emboli, asbest maruziyeti, ilaçlar (dantrole, bromokriptin, nitrofurantoin), mantar ve parazitlere bağlı, churg-straus sendromu. Yüksek plevral sıvı amilazı sebepleri: Özefagial rüptür (tükrük orijinli amilaz artar), pankreatit, malign plevral sıvı. Düşük plevral sıvı glukozu sebepleri: Romatoid plörezi (<30 mg/dl), parapnömonik plörezi (ampiyem), özefagial rüptür, malignite, tüberküloz plörezi. Düşük plevral sıvı pH <7,30 sebepleri: Parapnömonik plörezi, özefagial rüptür, malign plevral sıvı, lupus plörezi, tüberküloz plörezi, pankreatik plevral sıvı. pH değeri saptanımı: pH değeri, 7.0 den düşük olan olgularda şu üç tanı düşünülür; ampiyem, kollagen vaskuler hastalık, özefagus rüptürü. ADA düzeyi >40 sebepleri: parapnömonik plörezi, romatoid artrit, malign plevral sıvı, tüberküloz plörezi, lenfoma nedenli sıvı. ADA düzeyi >65 sebepleri: romatoid artrit, tüberküloz plörezi, lenfoma nedenli sıvı. Mikrobiyolojik tetkikler: Direk mikroskopide; bakteriler, amip, ekinokok skoleksleri, paragonimiasiste yumurtalar, aktinomikozda sülfür granülleri, mantar hifleri görülebilir. Kültür ise; bakteriler, mantarlar, tüberküloz basili için yapılır. Bakteri (anaerobik-aerobik) ve tüberküloz için yapılan kültürler değerlidir. Plevra sıvısı sitolojik incelemesi: Genel olarak tanı şansı; %40-87’dir. Tanı oranı tümöre bağlıdır; squamoz hücreli akciğer kanseri, lenfoma ve mezotelyoma da düşüktür. Primer veya sekonder adenokanserde, meme kanseri metastazlarında daha yüksektir. Kapalı plevra iğne biopsisi: Tanı şansı genel olarak %50 kabul edilir. Tedavi yaklaşımları: Esas olarak primer nedenin tedavisi yapılır. Sıvı semptomatik ise ya da komplikasyon veya sekel geliştirme durumu varsa sıvıya yönelik tedavi işlemi de yapılmalıdır. Parapnömonik sıvılar: 3 evreden oluşurlar. 1-Eksudatif: sıvı sterildir, lökosit sayısı nispeten düşüktür. 2-Fibropürülan: komplike parapnömonik sıvı evresi, sıvı miktarı, lökosit sayısı artmış, sıvıda bakteri bulunur. Glikoz ve pH giderek azalır, LDH artar. Ampiyem görünümü oluşur, plevra kalınlaşır, lokülasyonlar gelişir. 3-Organizasyon: cerahat görünümü vardır, plevra ileri derecede kalındır. Tüberküloz plörezi: Genellikle çocuklarda, genç erişkinlerde görülür. Subplevral yerleşimli kazeöz odağın plevraya açılması sonucu (gecikmiş tipte aşırı duyarlılık) oluşur. Lenfosit hakimiyeti gösteren eksuda (erken dönemde PNL hakimiyeti olabilir) vardır. Hastaların 1/3 ünde PPD negatiftir. Standart 6-9 aylık tedavi verilir. Tedavisiz gerileyebilir ancak bu olgularda 5 yıl içinde %70 akciğer tbc gelişir. Müphem klinik seyir vardır. Serofibrinöz, eksüdatif, lenfosit ağırlıklı sıvı vardır. >65 üstü ADA genç hastalarda tanı için yeterlidir. Mikrobiyolojik çalışmaların duyarlılığı çok düşük ve zaman alıcıdır. Plevra biopsisi iyi bir tercihtir. Akciğer tüberkülozu tedavisi yapılır, steroidler tartışmalıdır. Sıvı boşaltılması sadece masif sıvılarda gereklidir. Malign plevral sıvılar: En sık nedenleri; akciğer, meme, lenfoma/lösemi, metastatik adeno ca, ürogenital, GİS’e bağlı olarak görülebilir. %90 eksuda karakterindedir. Glukoz <60, pH <7,30. LDH artışı; kötü prognozu gösterir. Sitolojik inceleme %40-80 tanı sağlar. Kemoterapiye yanıt alınamaz ve aşırı sıvıya bağlı dispne yakınması varsa, plevral sıvı tüple drene edilmeli ardından boşluğa talk, tetrasiklin veya bleomisin verilerek plevra yapraklarının yapışması sağlanır; plöredez. Pnömotoraks: Plevra boşluğunda hava toplanmasıdır. Hava üç yolla ulaşır; 1-Alveollerden, 2-Travmayı takiben göğüs duvarı, özefagus, mediasten veya diyafragma yoluyla, 3-Plevra boşluğunda gaz oluşturan mikroorganizmalar nedeniyle. Sınıflandırma: 1-Spontan; primer, sekonder. 2-Travmatik. 3-İyatrojenik. FM: ani başlayan göğüs ağrısı ve nefes darlığı vardır. İnspeksiyonda; solunuma az katılma, bombelikte artma görülür. Palpasyonda; VT azalmış-yok, mediasten karşı tarafa yer değiştirmiştir. Perküsyonda; hipersonorite-timpanizm vardır. Oskültasyonda; solunum sesleri azalmıştır veya alınamaz. Akciğer grafisi: ekspiryum grafisinde daha belirginleşir. Sıvı da varsa hava-sıvı seviyesi görülür. Tedavi: Oksijen tedavisi verilir ve istirahat önerilir; eğer pnömotoraks hemitoraksın %20’sinden az ise. Tedavide şunlar kullanılabilir; iğne aspirasyonu, su altı drenajı, torakoskopi, torakotomi. Hemotoraks: Plevra boşlugunda kan bulunmasıdır. Göğüs travması, iyatrojenik, nontravmatik (plevra metastazı, pulmoner emboli, koagulasyon bozuklukları) sebeplere bağlı olarak görülür. Torasentezle alınan sıvıda htc >%50 kan htc ise tanı konur. Tüp drenajı-torakotomi tedavide yararlıdır. Şilotoraks: Ductus torasikusun yırtılması-tıkanması sonucu chyle (lenf)’in plevral boşluga girmesidir. Sıvı şilomikron ve lenfosit içerir, bakteriostatiktir, irritan değildir. Etyoloji; tümör (lenfoma), travma, idiyopatik. Nefes darlığı mevcuttur. Ağrı-ateş nadirdir. Malnutrisyon ve immunolojik bozulma görülebilir. Torasentez: Süt görünümünde mayii vardır. Trigliserid >110mg/dl ise sıvı şilözdür. Trigliserid <50mg/dl ise sıvı şilöz değildir. Tedavi: plevrada sıvı oluşumunu azaltmak (oral beslenme kesilir, istirahat) gerekir. Plöroperitoneal şant, tüp drenajı tedavide kullanılır. Lenfoma varsa mediastene RT uygulanabilir. Mezotelyoma: Plevranın kötü prognozlu malign hastalığıdır. Etyoloji: asbest veya erionit ile temas sonucu oluşur. Asbest lifsi fibröz bir silikattır iki gruba ayrılır; amfibol ve serpentin. İlk gruptaki asbest tipleri (tremolit, aktinolit, amozit, krokidolit ve antofilit) daha karsinojeniktir. Liflerin boy-en oranı arttıkça karsinojenitesi artar. Ülkemizde “aktoprak” veya “çorak” olarak adlandırılan, ısı ve su yalıtımı sağlayan toprak asbest lifleri içermektedir. Nevşehir-Ürgüp yöresinde erionit bulunur. Asbest teması ile mezotelyoma riski orantılıdır. Mesleksel temasta, ilk temastan 30-40 yıl sonra ortaya çıkar (latent periyod). Çevresel temas doğumla başlar, dolayısıyla latent periyod hastalığın görüldüğü yaştır (genelde 50-55). Üç tipi vardır; epitelyal, miks, sarkomatöz. Klinik: nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, sistemik semptomlar görülür. FM: hareketsiz ya da hareketleri kısıtlanmış bir hemitoraks, tek taraflı çökük hemitoraks görülebilir. Mediastinal plevranın tutulumu nedeniyle mediasten paradoks olarak yerindedir (sıvı çoksa nadiren itilmiştir). Plevral sıvı-kalınlaşma muayene bulguları görülür. Radyoloji: plevral sıvı veya plevral sıvı + plevral kalınlaşma görülür. Mediastinal yüzde düzensizlik, hemitoraksta hacim kaybı, mediastenin yerinde olması tanıda kullanılır. Tanı-Tedavi: sitolojik inceleme (%10), plevra biyopsisi (%40), torakoskopi (%70), torakotomi tanıda kullanılır. Tedavi kesin belirlenmiş değildir. Torasentez: Tanısal ve törapötik olarak yapılabilir. Kontrendikasyonları: Kontrol edilemeyen kanama diyatezi, antikoagülan/trombolitik ilaç alımı (bu durumda trombosit ya da plasma replasmanı yapılabilir), işlem alanında cilt infeksiyonu olması (pyoderma, hespes zoster), koopere olmayan hasta. Torasentez işlemi: Mutlaka lokal anesteziyle yapılır. Enjektörde 0.5-1 ml heparin bulunur. 50-100 ml plevral sıvı alınır. Terapötik torasentezde 1-1.5 lt sıvı drenajı yapılabilir. İşlem yeri: matite saptanan düzeyin bir interkostal aralık altında, kostanın üst sınırının üzerinden işlem yapılır. Sıvı alınamazsa bir alt aralıktan tekrarlanır. USG/floroskopi eşliğinde yapılabilir. Hava aspirasyonu olursa eğer akciğer parankimine ulaşılmıştır, bir alt aralıktan torasentez tekrar yapılır. Hava ya da sıvı yoksa diaframa ulaşılmıştır, bir üst aralıktan torasentez tekrar yapılır. Kan aspirasyonuolursa dalak/karaciğere ulaşılmıştır, kanama yönünden izlem yapılır. Komplikasyonları: Pnömotoraks, hemotoraks, re-ekspansiyon pulmoner ödem, hava embolisi, plevral infeksiyon (% 2), tümör implantasyonu, karaciğer/dalak zedelenmesi, yumuşak doku infeksiyonu, lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar kompliksayon olarak gelişebilir. Prospektif seride oran; % 11. Risk faktörleri: hekimin deneyimsizliği, küçük ya da loküle efüzyonlar, kalın göğüs duvarı, hastanın kooperasyon eksikliği, terapötik torasentez. Re-ekspansiyon pulmoner ödem: Akciğerin hızlı ekspansiyonu yapılır. Reperfüzyon hasarı, geçirgenlik artışı sonucu görülebilir. İşlem sırasında öksürük, nefes darlığı görülebilir. Tek defada 1 lt.den fazla sıvı boşaltılmamalıdır. Plevra basıncı (-20) cmH2O altına düşmemelidir. Torasentez – Vasovagal refleks: Kalp atım hacminin düşmesi; hipoksemi, bradikardi, hipotansiyon. Bu durumda 1 mg atropin im olarak verilir. Atropin proflaktik olarak önerilmez. Mutlaka lokal anestezi yapılmalıdır. Plevra biyopsisi: Eksüdatif plevral efüzyonlarda yapılabilir; malign efüzyonlar, tüberküloz plörezi. Kontrendikasyonlar: Kanama diyatezi [antikoagülan ilaç alımı, trombositopeni (<50 000/mm3)], ampiyem, solunum yetmezliği, işlem alanında cilt infeksiyonu, koopere olmayan hasta. Plevra biyopsisi öncesinde; trombosit sayımı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ölçülür, steril koşullar sağlanır, plevral efüzyon varlığı doğrulanmalıdır. Komplikasyonlar: Pnömotoraks (% 3-15), ağrı (% 1-15), hemotoraks (% 2), hava embolisi, geçici ateş, hematom, ampiyem, cilt altı amfizemi, vasovagal reaksiyon, tümör implantasyonu. —————————————————————————————————————— 14 – Pnömoniler Pnömoni akciğerlerin klinik ve radyolojik konsolidasyon bulgularıyla karakterli inflamasyonudur. Şimik (kimyasal) ve radyasyon gibi infeksiyon dışı nedenlere bağlı ise pnomonitis adı verilir. Epidemiyoloji: ABD’nde pnömoni ölüm nedenleri arasında 7. sıradadır. 2001 öncesi verilerde 6. Sırada bulunmaktaydı. Ölüm oranlarındaki düşme; risk gruplarının etkin bir şekilde aşılanması ile sağlanmıştır. Mortalite hızı; ayaktan tedavi hastalarında %1-5, hastanede tedavi edilenlerde %12, yoğun bakım hastalarında %40. Sınıflama 3 şekilde yapılabilir; etyolojik, anatomik lokalizasyon, klinik. Etyolojik kökene göre; bakteriyel, viral, fungal ve paraziter pnömonilerden bahsedilebilir. Patogenez: Organizmalar üç yolla akciğere ulaşıp enfeksiyon oluşturur; 1-trakeobronşial ağaç, 2-pulmoner vasküler sistem, 3-direk mediasten, boyun, diyafram, göğüs duvarı yolu ile. Solunum sisteminin savunma mekanizmaları: hava yollarının aerodinamik yapısı, filtrasyon, refleksler (larinks, öğürme, öksürük), mukosiliyer temizleme, alveoler makrofajlar, hümoral ve hücresel immünite. Organizma tamamen yok edilip temizlenir ve akciğer başlangıçtaki steril konumunu yeniden kazanır. Transepitelyal invazyon olmaksızın, organizma eptelyal yüzeylere sınırlı ve uzamış sürelerde prolifere olur (kolonizasyon). Akut enflamatuar reaksiyon ve sıklıkla doku nekrozu ile sonuçlanan belirgin mikroorganizma proliferasyonu olur. inokülüm miktarı, organizmanın virulansı, konakçının immun yanıtının durumu, eşlik eden kronik bir akciğer hastalığının olması enfeks,yon oluşma ihtimalini arttırır. Mikroorganizmalar kolonizasyon ve invazyon yeteneğini arttırmak için; epitel hücreleri ve bağ dokusunu direk zarara uğratan proteazlar ve diğer kimyasallar salgılarlar. Pyosiyanin; mukosilier klirensi azaltır. Adezyon molekülleri; epitelyal yüzeye tutunmayı kolaylaştırır. Bazı substantlar;konakçı inflamatuar yanıtını baskılar. Virüsler: Solunum mukozası üzerine yerleşince, üreyip çoğalması için virüsün alttaki epitel hücrelerine ulaşması gerekir. Bunu konakçı hücreleri üzerindeki reseptörlerle etkileşen bazı molekülleri sayesinde gerçekleştirir. Bu moleküllerin ve reseptörlerin varlığı ve natürü, virüsün infektivitesi ve enfeksiyonun nerede yerleşeceğini belirtmede önemlidir. Hücre membranına penetrasyon sonrasında viral DNA yeni virüslerin oluşumu için gerekli bazı moleküllerin üretiminde bir şablon gibi işlev görür. Konakçı hücresi ölebilir ve hücrenin parçalanması ile ortaya çıkan yeni virüsler diğer hücreleri enfekte edebilir. Konakçı hücre canlı kalır yeni virionlar üretilip ortama salınır. Bu proses hücre yüzeyindeki viral antijenlere karşı immun yanıt oluşumuna neden olabilir. Virus hücre içinde uzun süre latent olarak kalabilir, daha sonra konağın immunitesi bozulduğunda hastalığa yol açabilir. Viral tutulumun iki patolojik şekli vardır: 1-aşikar bir alveoler anomali olmaksızın, ağırlıklı olarak alveoler septaların lenfositik infiltrasyonu ile kendini gösteren ve rölatif olarak sinsi ve uzun süreli olan enfeksiyon olarak görülebilir. 2-Diffuz alveoler hasar ile karakterize hızlı progrese olan virulan hastalık olarak görülebilir. Bu alveole-kapiller membranın hasarı ile ilgilidir. Alt solunum yolu viral enfeksiyonları, bakteriyel superenfeksiyon ve bakteriyel pnömoni ile komplike olabilir. Komplike olma durumu şu koşullarda artar; bronşiyal ve alveoler yüzeyleri döşeyen epitel hasarı ve mukosilier fonksiyon kaybı olması, bakterilerin beslenmesine olanak sağlayan besinleri içeren intraalveoler ödem sıvısının bulunması, alveoler makrofajlarda fonksiyon kaybı olması, PNL kemotaksisinin engellenmesi, hasarlı epitele karşı bakteri aderansında artma olması. Pulmoner vasküler yolla enfeksiyon: Ekstrapulmoner bir enfeksiyon odağı olabilir. Enfeksiyondan sorumlu ajan kanda serbest olarak bulunabilir (sepsis) veya trombüse sebep olabilir (septik emboli). Mikroorganizmalar alveollerdeki kapiller, arterioller ve venüllerle akciğere ulaştığından, hastalık lobül içinde rastgele dağılma eğilimindedir. Nodüler veya mikronodüler dağılım görülür. Anatomik (radyolojik) sınıflama: Lober, bronkopnömonik (lobuler), interstisyel olabilir. Lober pnömoni: bir veya birden fazla lobun veya segmentin konsolidasyonu ile karakterizedir. Lobun anatomik sınırları (fissürler) ile sınırlanmıştır. Enflamasyon çok fazla ise lob genişleyip bombeleşen fissür (bulging) işaretini oluşturabilir. Genellikle bakteriyal orjinlidir (S.pneumoniae, K.pneumoniae). Enfeksiyon kohn delikleri ve lambert kanalları aracılığı ile yayılır. Bronkopnömoni: terminal bronş distalinde kalan akciğer bölümlerini (asinüs) tutan pnömonidir. Ancak bir lob içindeki asinüslerin tamamı tutulmamıştır. Enfeksiyon bronşlar aracılığı ile yayılır. Fissürler ile sınırlanmamıştır. Segment veya lob sınırlarını aşar. Birden fazla lob etkilenir (S.aureus, H.influenza, P. Aeruginosa). İnterstisyel pnömoni: enfeksiyon peribronşial dokular ve lobuller arası septalar aracılığı ile yayılarak interstisyumu tutar. Radyolojik olarak interstisyel (lineer, retiküler, retikülonodüler) tarzda gölge koyuluğu artışı izlenir. Başta virüsler ve mycoplazma pnömonia, pneumosistis jiroveci (carinii) atipik pnömoni etkenleridir. Klinik tabloya göre tipik-atipik ayrımı ve olası etkenler: Tipik pnömoni: akut ve gürültülü başlangıçlıdır. Üşüme-titremeyle ateş görülür. Pürülan balgam vardır. Akciğere sınırlı hastalık vardır. Lober konsolidasyon, plörezi, lökositoz ve sola kayma vardır. Tipik pnömoni etkenleri; streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, gram negatif aerob basiller, staphylococcus aureus, anaeroblar. Atipik pnömoni: subakut başlangıçlıdır. Prodromal belirtiler vardır. Kuru öksürük, wheezing vardır. Akciğer dışı organ tutulumu vardır. Yamalı infiltratlar, normal/düşük lökosit sayısı vardır. Atipik pnömoni etkenleri; mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, legionella pneumophila, viruslar. Tedaviye yön vermede daha pratik sonuçlar veren sınıflandırma: 1-Toplum kökenli pnömoniler. 2-Hastane kökenli pnömoniler. 3-İmmünsüpresse hastalardaki pnömoniler. Klinik özellikler: Öksürük % 80’inde vardır. Ateş, iştahsızlık, titreme diğer sık bulgulardır. Plöretik göğüs ağrısı vardır. Pnömonili hastalarda %10-30 oranında nonspesifik semptomlar olabilir. Bunlar baş ağrısı, bulantı, kusma, boğaz ağrısı, myalji, artralji, karın ağrısı ve diaredir. Yaşlılarda ( >65) mental konfüzyon ön planda olabilir. Yaşlılarda solunum sayısı artışı da (>20/dk) bulunabilir. Fizik muayenede en sık raller (%78) ve konsolidasyon bulguları (%29) bulunur. Konsolidasyon bulguları; vibrasyon torasikte artış, perküsyonda matite, okültasyonda bronşial solunum sesidir. Tanı yöntemleri: Göğüs radyografisi pnömoni tanısı için altın standarttır. Göğüs radyografisi hem pnömoni ile pnömoniyi taklit eden hastalıkların ayırıcı tanısında hem abse, ampiyem, kavite gibi komplikasyonların saptanmasında ve multilobüler tutulum gibi hastalığın şiddetinin belirlenmesinde önemlidir. Tanıda radyoloji, epidemiolojik özellikler, klinik ve laboratuar bulguları ile birleştirilmelidir. Toplum kökenli pnömoni: Toplum kökenli pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir. Tanı: Şikayet: ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı görülür. Olabilecek diğer şikayetler; dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık. Fizik bulgular: ince raller, bronşial solunum sesi, matite. Olabilecek diğer bulgular; siyanoz, takipne, taşikardi. Radyoloji: lober, interstisyel ve bronko-pnömoni görülür. Olabilecek diğer bulgular; abse, pnömatosel, plevral sıvı.——Kesin tanı; kültür, seroloji ile konur. Olası tanı; klinik (tipik – atipik tablo), radyolojik bulgular, gram boyama ile konur. Akciğer grafisinin amaçları: Pnömoni tanısı, ayırıcı tanı, komplikasyonların tespiti, ek patolojilerin saptanması, hastalığın ağırlığının belirlenmesi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, etyolojik tanı. Balgam gram boyaması: Bazı hastalara yapmak gerekir (+/-). İmkan dahilinde yapılması önerilir. Gram (+) diplokoklar fagosite edilmiş olarak izleniyor ise pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. Her hasta balgam çıkaramıyor, uygun örnek almak gerekiyor. Bekletilmeden incelenmelidir. Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor. Küçük büyütmede PNL sayısı 25 den fazla, epitel sayısı 10 dan azdır. Hakim olan bakterinin sorumlu olduğunu düşünerek ona göre tedavi verilir. PNL fazla fakat mikroorganizma görülmemesi atipik mikroorganizmaları düşündürür. Diğer tanısal incelemeler: Balgam kültürü; yararı sınırlı. İnvazif alt solunum yolu örnekleri; rutin önerilmiyor. Kan kültürleri; hastaneye yatırılan olgularda yapılabilir. Serolojik testler, antijen aranması; atipikler düşünüldüğünde yapılır. İlk hastalık anında alınan kan örnekleri 4 hafta sonra alınan kan örnekleri arasında 4 kat artma veya tek başına 1/256 üzeri antikor titresi olması anlamlıdır. M.pnömoniada soğuk agglutinasyon testi nonspesifik 7-10 gün sonra %50 pozitif olabilir. Rutin biyokimyasal incelemeler: Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyonları; prognoz belirlemede, hastaneye yatış kararında, tedavi seçiminde, antibiyotik doz ayarlamada kullanılırlar. Beyaz küre 12-15 bin civarındadır, lökopeni veya 30 bin üzerinde ise kötü prognoz işaretidir. Sedim artmıştır. Kan gazları incelenir. Tedavi: Pnömoni tedavisi ampirik olarak başlanır; etken olguların yarısında üretilemiyor, kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor, antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir. Ampirik ilaç; olası etken spektrumunu örtmeli, ucuz olmalı, direnç gelişimini önleyici. TKP olgusu ile karşılaşan hekimin ilk planda cevaplandırması gereken sorular: Tedavi ayaktan mı, hastanede mi (servis veya yoğun bakım) yapılmalı? Hangi antibiyotik veya antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı? CURB-65 skorlaması: Kriterler; konfüzyon, üre >7mmol/l, solunum hızı >30/dk, kan basıncı (SKB <90mmHg, DKB <60mmHg), yaş >65. 0-1 kriter varsa; evde tedavi için uygun olabilir. 2 kriter varsa; hastane gözetiminde tedavi düşünülebilir. 3 veya daha fazla kriter varsa; ağır pnömonik olarak hastanede tedavi edilmeli. CURB-65 puanı 4-5 ise YBÜ gereksinimi açısından değerlendirilmeli. Yoğun bakıma yatış endikasyonları: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir. Major: mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği (PaO2/FiO2 < 200 mmHg), septik şok tablosu olması. Minör: Konfüzyon olması. Kan basıncı; sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg olması. Solunum sayısı; >30/dak olması. PaO2/FIO2 < 300 mmHg olması. İdrar miktarının <20ml/saat veya 80ml/4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği olması. Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50’den fazla artış olması. Ampirik antibiyotikler: İlaca dirençli S.pneumonia (DRSP) risk faktörleri değerlendirilmelidir. DRSP üremesi halinde daha kapsamlı bir risk faktörü listesi gerekiyor. Özgün risk faktörleri: Penisiline dirençli pnömokok: yaş >65, son 3 ayda beta-laktam kullanımı, alkolizm, bağışık baskılayan durum (kortikosteroid tedavisi dahil), birden fazla eşlik eden hastalık, kreş çocuğu ile temas. Pseudomonas aeruginosa: yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz), kortikosteroid tedavisi (prednizon >10mg/gün), geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun), malnutrisyon. Tedavide ilaç direncinin sorun olduğu penisiline dirençli pnömokok ve pseudomonas aeruginosa için risk faktörü taşıyan olgularda empirik tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır. Staphylococcus aureus: huzurevinde yaşama, fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı, yakın zamanda grip geçirmiş olmak, IV ilaç alışkanlığı, KOAH tanısı. Legionella pneumophila: ileri yaş, malignite, KOAH, kortikosteroid tedavi, sigara kullanım öyküsü, yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma, ev su tesisatında değişiklik. Haemophilus influenzae: sigara kullanımı öyküsü, KOAH tanısı. Gram negatif enterik bakteriler: Huzurevinde kalmak, eşlik eden kardiyopulmoner hastalık, birden fazla eşlik eden hastalık, yakın geçmişte antibiyotik kullanımı. Anaerob bakteriler: periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni, aspirasyon kuşkusu, IV ilaç kullanımı, hava yolu tıkanması. Grup-1B değiştirici faktörler: 65 yaş üzeri, eşlik eden hastalık (KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis, diyabet, böbrek hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık), bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış, aspirasyon şüphesi, splenektomi, alkolizm, malnütrisyon, bakımevinde yaşama, kortikosteroid kullanımı, immunsupresif tedavi, influenza sonrası gelişen pnömoni. Tedavi süresi: En az 5 gün tedavi verilir. 5 gün sonra, hasta 72 saat ateşsiz geçirmişse ve instabilite kriterlerinden en fazla 1 tanesi mevcutsa tedavi kesilebilir. İnstabilite kriterleri: ateş ≥37,8ºC, kalp hızı ≥100/dk, solunum sayısı ≥24/dk, sistolik kan basıncı ≤90 mm Hg, oksijen saturasyonu ≤ %90, oral alımın olmaması, bilinç bozukluğu. Pseudomonas etkenli TKP’de tedavi süresi 15 gündür. Etkene yönelik tedavi: Güvenilir mikrobiyolojik yöntemlerle etkenin belirlenmesi halinde toplum direncinin artmasını önlemek için tedavinin spesifik patojene yönelik yapılmasını tavsiye ediliyor. Birinci dozun zamanı: Tedaviye acil serviste başlanır. IDSA/ATS komitesi tedavi başlangıcı için bir zaman aralığı belirlemekten ziyade hastanın ilk antibiyotik dozunu acil serviste almasını öneriyor. Antibiyotik süresi: Antibiyotik devamı spesifik kriterler üzerine kurulur. Kanıtlar daha kısa süreli tedavinin uzun süreli kadar etkili olduğunu gösteriyor. Daha yeni rehberler hasta spesifik klinik kriterleri karşılıyorsa tedavinin kesilmesini öneriyor. Tedaviye yanıt değerlendirilmesi: 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir, ateş genellikle 2-4 günde düşer, lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner, fizik muayene bulguları geç kaybolabilir, radyolojik bulgular daha geç silinir. Tedaviye yanıtsızlık nedenleri: Komplikasyonlar, uygunsuz antibiyotik kullanımı, hasta uyumsuzluğu, ilaç direnci, alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti), İmmunsupresyon durumu, infeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit). Komplikasyonlar: Sepsis, bakteriyemik yayılım ile kalp kapakları, endokard, perikard, beyin, böbrekler, dalak, eklemler tutulabilir. Menenjit gelişebilir. Enfeksiyonun plevraya ulaşması ile komplike parapnömonik effüzyon (ampiyem) gelişebilir. Eksuda plevra içinde solid doku şekline gelirse organizasyon görülür. Doku yıkımı ve nekroza bağlı akciğer apsesi, pnömotosel gelişebilir. IV tedaviden oral tedaviye geçiş: Rehberler hastaların klinikleri stabilleşir stabilleşmez ve tıbbi bakımın devamı için güvenli bir ortam sağlanır sağlanmaz taburcu edilmesini öneriyor. Oral tedavi alan hastalarda yatarak izlem gerektirmiyor. Korunma: Grip aşısı yapılması önerilen kişiler: 65 yaş ve üzeri, kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması), kronik kardiovasküler hastalık, diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler, yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli, grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar, güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler, grip geçirdiklerinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı olan ve tıbbi sorunları olan gebeler, 2-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler. Bu durumlarda trivalan grip aşısı, eylül, ekim ve en geç kasım aylarında her yıl deltoid kas içine uygulanmalıdır. Yumurta allerjisi olanlara yapılmamalıdır. Pnömokok aşısı yapılması önerilen kişiler: 65 yaş ve üzeri, KOAH, bronşektazi, pnömonektomi, kronik kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus, kronik alkolizm, siroz, dalak disfonksiyonu veya splenektomi, lenfoma veya multiple myelom, kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, transplantasyon, HIV infeksiyonlu olgular, beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar, pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar. Bu durumlarda pnömokok aşısı bir kez, intramusküler uygulanmalıdır. 65 yaşından önce aşılanmış olanlara aşılamadan beş yıl sonra bir kez rapel yapılır. Üç yıldan kısa aralıklarla ve ikiden fazla uygulanması kontrendikedir. Hastane kökenli pnömoni (HKP): Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan, hastaneye yatış öncesi ve sırasında entübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile oluşan pnömonidir. Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömonidir. Ventilatör ile ilişkili pnömoni (VİP): entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invaziv mekanik ventilasyon desteğindeki hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir. Epidemiyoloji: Hastane infeksiyonları (Hİ) arasında 2.-3. en sık Hİ’dan ölüm nedenidir. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde 5- 20 kat fazla görülür. HKP’de mortalite; %30-87. Patogenez: Orofarinkse hastane florasının yerleşmesiyle oluşur. Hİ etkenlerinin alt solunum yoluna ulaşması, orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, inhalasyon yolu, hematojen yol, GİS translokasyon yolu ile oluşabilir. Etyoloji: Çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalardır (primer, sekonder). Eksojen kaynaklı etkenler; invaziv girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleri. Gram negatif bakteriler (%55-85); pseudomonas aeruginosa, acinetobacter spp., enterobacter spp., klebsiella spp. Gram pozitif koklar; staphylococcus aureus (%20-30), VİP’ler polimikrobiyal, anaerob etkenler (orotrakeal entübe VİP), legionella pneumophila. Nötropenik hastalar dışında fungal etkenler düşünülmemelidir. Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmektedir. Risk faktörleri: 1-HKP gelişimine yol açan risk faktörleri, 2-HKP’de mortaliteyi artıran risk faktörleri, 3-HKP’de çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olmasında rol oynayan risk faktörleri. HKP oluşumuna yol açan risk faktörleri: 1-Hastaya bağlı risk faktörleri: akut veya kronik hastalığa bağlı konak savunma mekanizmalarının zayıflaması, ileri yaş ( >65 yaş). 2-İnfeksiyon kontrolü ile ilişkili faktörler: Hİ kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması. 3-Girişimlere bağlı faktörler: medikal tedaviye bağlı risk faktörleri, invaziv girişimlere bağlı risk faktörleri. 4-Etkene ait faktörler: çoklu dirençli bakteriler. HKP mortaliteyi arttıran faktörler: Uygunsuz antibiyotik kullanımı, Pnömoni öncesi hastanede yattığı süre veya YBÜ’nde kalma, uzamış mekanik ventilasyon, Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon, Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar, Altta yatan hastalığın ağırlığı APACHE II, SAPS, Ağır sepsis/septik şok, İleri yaş (>65), Solunum yetersizliği/ağırlaşması (PaO2/FiO2< 250). HKP yüksek riskli potansiyel dirençli patojenlerle infeksiyon: P. aeruginosa, acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA olabilir. Önceden antibiyotik kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, uzamış mekanik ventilasyon (> 7 gün), acil entübasyon riskleri arttırır. Tanı: Ateş ve/veya lökositoz olan akciğer grafisinde yeni infiltrasyonu olan hastalarda; yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi, kan kültüründe etken izolasyonu, biyopsi, korumalı fırçalama (PSB), transtrakeal aspirattan etkenin izolasyonu, solunum sekresyonlarından virus izolasyonu veya viral antijenin saptanması, etkene yönelik, serumda IgM antikor titresinin yüksekliği veya IgG titresinin ikinci titrede 4 misli yüksekliği, pnömoninin histopatolojik yöntemle kanıtlanması ile tanı konur. Ayırıcı tanı: Tedavi sonucu: kardiyak akciğer ödemi, ilaca bağlı pnömonitis, oksijen toksisitesi, radyasyon pnömonileri, alveoler hemoraji. Yeni malign oluşumlar: kaposi sarkomu, tedavi sonrası lenfoma. Akciğerleri tutan hastalık: lenfoma/lösemi, metastazlar, kollajen vasküler hastalıklar. Diğer nedenler: ARDS, gastrik asit aspirasyonu, pulmoner emboli, nonspesifik interstisyel pnömoni, atelektazi, akciğer kontüzyonu. Tedavi ilkeleri: Erken ve uygun tedavi prognoza etkilidir. İnfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Öneriler yalnızca empirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. Aminoglikozidler monoterapide kullanılmamalıdır. Tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalı, klinik yanıt elde edilmiş olgularda oral tedaviye geçilebilir. P. aeruginosa, acinetobacter; mutlaka kombine tedavi edilmelidir. İki beta laktam antibiyotik ve karbapenem + kinolon kombinasyonundan kaçınılmalıdır. Glikopeptidler ampirik tedavide yer almamalıdır. Tedavi süresi ortalama 10- 14 gün olmalıdır. Ancak klinik ve etkene göre süre artabilir. Korunma: Hasta ve bakımı ile ilgili sağlık çalışanlarının eğitimi ve surveyans: el yıkama, etken sıklığı ve direnç paterni belirleme, rutin sürveyans kültürlerine salgın dışında gerek duyulmamalıdır. Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve dekontaminasyonu: mekanik ventilasyon (MV) cihazının bakımı uygun yapılmalıdır, MV hortumları 48 saatten önce değiştirilmemelidir, nemlendiricilerde steril su kullanılmalıdır, reentübasyondan kaçınılmalıdır. Profilaksi ile ilgili uygulamalar: H2 reseptör blokeri, antiasid yerine sukralfat tercih edilmelidir, selektif gastrointestinal dekontaminasyon yapılmamalıdır. Diğer önlemler: hasta 30-45 derecelik açı ile yatırılmalıdır, aralıklı subglottik sekresyon aspirasyonu, NIMV, HKP önlenmesinde profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir, influenza ve pnömokok aşıları yapılmalıdır. Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni: Son yıllarda bağışıklığı baskılanmış hastaların (BBH) sayısı çok artmıştır. Bu hasta grubu içinde kemoterapi alan solid tümörü ya da hematolojik malignitesi olan olgular; organ nakli alıcıları; benign hastalıklar için kortikosteroid, immünmodülatörler veya kemoterapötik ajan kullananlar; doğumsal ve edinsel olarak (HIV infeksiyonu gibi) bağışıklığı baskılanmış olan olgular sayılabilir. Akciğer komplikasyonları bağışıklığı baskılanmış olgular için çok önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Sık görülen ve yaşamı tehdit eden bu sorunların erken tanı ve tedavisi gerekir. Ancak bu hasta grubunda tanı güçlükleri yaşanmaktadır. Tanı güçlüklerinin nedeni: Klinik ve laboratuvar bulguların silik olması, özgül olmaması, geç olarak ortaya çıkması, infeksiyöz ve infeksiyon dışı nedenlerin birlikte görülebilmesi, birden fazla infeksiyon etkeninin birlikte bulunabilmesi, klinik örneklerin alınabilmesi için invazif işlemlerin gerekmesi ancak hastaların genel durumu ve altta yatan hastalığın bu tür tanısal girişimlere izin vermemesidir. Altta yatan hastalığın ciddiyeti ve tanı koymadaki güçlükler nedeni ile bu hastalara erken ampirik tedavi başlanması gerekmektedir. Nötropenik olgular: Nötrofil sayısı 500/mm³, derin nötropeni 100/mm³, nötrofil sayısı 500-1000 olup 48 saatte 500 ün altına düşmesi beklenen olgulardır. Febril nötropeni; nötropenik hastada ateşin bir kere 38.3 üzerine çıkması ya da 1 saat süreyle 38.3 üzerinde seyretmesidir. Mantar (aspergillus), Gr (-) bakteriler, Strep. pnömonia, Staph. aureus, CMV etken olarak görülebilir. Hücresel immün yetmezlikli olgular: T Lenfosit fonksiyon bozukluğu, virüsler, PCP, mantar, bakteriyel (legionella, nocardia, mikobakteriler), paraziter enfeksiyonlar. Hümoral immun yetmezlikli: B lenfosit fonksiyon bozukluğu olan olgularda ve fonfsiyonel ya da anatomik dalak yokluğunda hümöral immünite bozulur. Bu grupta kapsüllü bakterilerle pnömoniler sık görülür. En sık görülen common variabl immun yetmezliktir ve bu hastalıkta bronşektazi kaçınılmazdır, IVG. ————————————————————————————————————– 15 – Pulmoner Tromboemboli Pulmoner tromboemboli (PTE) pulmoner arter ve/veya dallarının sistemik venler aracılığı ile taşınan trombüs ile tıkanmasıdır. İlk kez 1856’da Alman patolog Rudolf Virchow tarafından venöz sistemde trombüs oluşumunda rolü olan üç faktör tanımlanmıştır; venöz staz, hiperkoagülabilite, endotel hasarı. Virchow triadı: Venöz staz: ileri yaş, immobilizasyon, stroke, kord hasarı, anestezi, kalp veya akciğer yetmezliği, hiperviskozite. Endotel hasarı: cerrahi, geçirilmiş DVT, venöz girişim, travma, sepsis, vaskülit. Hiperkoagülabilite: kanser, östrojen kullanımı, aile hikayesi, sepsis, heparine bağlı trombositopeni, protein C, S veya AT3 eksikliği, aktive protein c direnci (leiden), hiperhomositeinemi, antifosfolipid antikoru. Pulmoner emboli (PE) kliniği: Klinik tabloyu etkileyen ve değiştiren faktörler; tıkanan pulmoner yatağın genişliği (embolinin büyüklüğü), lokalizasyonu, infarktüsün varlığı, rezolüsyon hızı, hastanın kardiyo-pulmoner rezervi. Pulmoner vasküler yatağa trombüs yerleşmesini takiben pulmoner vasküler direnç artar. Ek olarak pulmoner yatakta dolaşımı azaltarak ventilasyonun devam ettiği alanlarda bir ventilasyon/perfüzyon dengesizliğine yol açar. Ölü boşluk solunumu artar. PTE de ölüm genellikle ani pulmoner arter basınç yüksekliğinin yol açtığı akut sağ ventrikül yetmezliği ile ilişkilidir. Pulmoner arter yerleşen trombüs yeterince büyük ise yada hastada önceden PHT ve sağ kalp yetmezliği varsa ciddi hemodinamik bozukluklar yaşanır. Sağlıklı kişilerde pulmoner arter yatağının %20 civarında tıkandığı tromboembolilerde, pulmoner arterial genişleme ve yeni akım alanlarının açılması ile pulmoner arter basıncı normale yakın sınırlarda tutulmaya çalışılır. %30-40’ının tıkandığı hastalarda PVD artışına koşut olarak sağ kalpte de orta derecelerde basınç artışı olur. %50 den fazlasının trombüsle tıkandığı sağlıklı kişilerde, pulmoner arter ortalama basıncı 30-40 mmHg ı geçebilir. Oluşan ani basınç artışı sağ ventrikül dilatasyonuna, böylece kardiyak kan atım hacminde düşmeye ve sistemik hipotansiyon gelişmesine yol açabilir.Azalan kardiyak kan atım hacmine bağlı olarak miks venöz karışım artar, miks venöz oksijen içeriğinde azalma olur, dolayısıyla arteryal-venöz oksijen farkında artma olur (anatomik venöz karışım artışı). Pulmoner tromboembolide akciğerdeki etkilenim: Pulmoner embolinin damar yatağını tıkaması ile perfüzyonun durup ventilasyonun devam etmesi ölü boşluk ventilasyonunu oluşturur. Histamin, serotonin gibi maddelerin salınımına bağlı terminal bronşiyollerde bronkokonstrüksiyon oluşur. Ventilsayon/Perfüzyon (V/Q) denge bozukluğu, diffüzyon azalması ve şant sonucu hipoksemi gelişir. Hipoksemi gelişimi ile birlikte hiperventilasyon ve hipokapni gelişir. Perfüzyonu azalan segmentte sürfaktan kaybına bağlı 24-48 saat içinde plate atelektaziler oluşur. PE sonucu olguların yaklaşık 1/3 ünde infarktüs gelişir. DVT ve/veya PE oluşumu ile vücudun endojen trombolitik sistemi aktive olarak1-2 gün içinde tıkanan damarlarda rekanalizasyon başlar ve 10-14 gün içinde büyük ölçüde tamamlanır. PE tekrarlayıcı olursa pulmoner arter dallarında giderek artan obstrüksiyon sonucu kronik pulmoner hipertansiyon gelişir. Parankimin O2 kaynakları olan hava yolları, pulmoner dolaşım ve bronşiyal dolaşımın herhangi ikisinde sorun varsa infarkt oluşur. Tanı: Pulmoner tromboembolizm tanısı için öncelikle hastalıktan kuşkulanılması gerekir. Klinik ve fizik muayene bulguları özgün değildir. Akciğer grafisi, EKG, biyokimyasal incelemeler ve arter kan gazlarının klinik değerlendirmeye katkısı vardır. Ancak bunlar kesin tanı için yeterli olamazlar. PE geçiren ve yaşayan hastaların yaklaşık 2/3’ünde doğru tanı konulamaktadır. PE geçiren ve tanı konulamamış olan bu hastalarda mortalite oranı %30’lara ulaşmaktadır. PE tanısı doğru olarak konulup, uygun tedavi yapıldığında bu oran %3’e kadar düşebilmektedir. Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. Semptomlar: dispne, batıcı göğüs ağrısı, taşikardi (>100/dk), hemoptizi, çarpıntı, retrosternal göğüs ağrısı, senkop/presenkop. Klinik bulgular: Fizik bulgular: takipne (>20/dk), taşikardi (>100/dk), inspiryum sonu raller, P2 de şiddetlenme, ateş (>38oC), konfüzyon, plevral frotman, hipotansiyon, şok. DVT bulguları: ilgili alanda ağrı, duyarlılık, eritem, ısı artışı, gode bırakan ödem, şişlik ve gastroknemius kasında ağrı ve ayağın dorsifleksiyonu ile gelişen baldır ağrısı olarak tanımlanan Homan’s belirtisi görülebilir. Pulmoner emboli gelişen hastaların %50’sinden fazlasında DVT semptomları, dolayısıyla emboli kaynağı klinik olarak saptanamamaktadır. Aynı zamanda bu bulguların duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olup, selülit, yüzeyel ven trombozu ve postflebik sendrom gibi başka hastalık süreçleri sonunda da görülebilir. Pulmoner embolizmde klinik olasılıkların belirlenmesi: 1-Önceden geçirilmiş PE veya DVT +2 puan 2-Kalp hızı >100/dk +1 3-Geçirilmiş cerrahi +3 4-Yaş 60-79 +1 >80 +2 5-PaCO2 <36 +2 36-39 +1 6-PaO2 <49 +4 49-60 +3 60.1-71.3 +2 71.4-82.7 +1 7-Atelektazi +1 8-Diyafragma yükselmesi +1 0-4 puan düşük olasılık, 5-8 puan orta olasılık, >9 puan yüksek olasılıktır. Laboratuvar bulguları: Arter kan gazları; hastaların %10-15 inde normal bulunmaktadır. Hipoksemi, hipokapni, respiratuvar alkaloz görülebilir. P(A-a) O2’de artma sıktır. Masif embolili hastalarda solunumsal ve metabolik asidoz gelişebilir. Arter kan gazları PE tanısı için duyarlı ve özgül bir yöntem değildir. Ancak olayın ciddiyetini gösterebilir. D-dimer, endojen fibrinolitik sistemin yeni oluşmuş trombüsü parçalaması sonucu salınan bir fibrin yıkım ürünüdür. Serum düzeyi ELİSA veya latex aglutinasyon yöntemi ile ölçülür. PE ve DVT şüpheli hastalarda özellikle ELİSA yöntemi kullanıldığında serum düzeyi <500 ng/ml bulunursa, venöz tromboembolizmi ekarte edebiliriz, sensitivitesinin yüksek olmasına karşılık, uygulama saatler sürer. Bu nedenle acil değerlendirmelerde kullanımı pratik değildir. Buna karşılık latex aglutinasyon yöntemi hızlı fakat sensitivitesi düşüktür. latex aglutinasyon testi ile normal D-Dimer düzeylerinin saptanması, PE yi ekarte etmek için yeterli bulunmamıştır. D-dimer düzeyi; cerrahi, travma, renal patoloji, sistemik lupus eritematozis gibi durumlarda >500 ng/ml bulunabildiğinden, pozitifliği venöz tromboemboli için tanı koydurucu olamaz. Pulmoner embolizmde en sık rastlanan EKG bulguları; nonspesifik ST-T dalga değişiklikleri, sağ dal bloğu, sağ eksen sapması, P-pulmonale, atrial aritmiler sıkça saptanırlar. Sağ ventrikül yüklenme bulguları ile birlikte S1Q3T3 paterni, masif emboliler dışında sık görülmez. EKG bulguları, pulmoner emboli tanısı için nonspesifiktir ve esas olarak akut myokard infarktüsü ve perikardit gibi hastalıkların ekarte edilmesine yararlıdır. Akciğer grafisi: Pulmoner emboli tanısında çok fazla yarar sağlamaz. PE’yi taklit eden patolojileri değerlendirmede, bozukluk saptandığında daha ileri incelemeler için basamak oluşturmakta ve hastalığın ağırlığını değerlendirmede yardımcı olabilir. Fokal infiltrat, fokal oligemi, proksimal pulmoner arterde dolgunluk görülebilir. Segmenter, subsegmenter atelektazi (bant atelektazi, plate atelektazi) görülebilir. Yüksek diyafragma ve plevral efüzyon ya da bunların kombinasyonundan biri görülür. İnfarktüse bağlı keskin sınırlı ve tabanını plevraya dayanmış opasite görülme sıklığı azdır. V/Q sintigrafisi: V/Q uyumsuzluğu (mismatch); normal V, anormal Q. V/Q uyumluluğu (match); anormal V, anormal Q. Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PTE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren). V/Q sintigrafisinin normal bulunması %95-98 olasılıkla tanıdan uzaklaştırır. Trombüs rezolusyonu saatler içinde başladığından ilk 24 saat içinde yapılması tanı olasılığını arttırır. V/Q sintigrafisinin yüksek olasılıklı bulunması, klinik de yüksek olasılıklı bulunursa %96 oranında tanıyı doğrular. Ancak perfüzyon sintigrafisi pulmoner arterdeki defektleri saptamada duyarlı olsa da özgül olmayan bir testtir. Amfizem, bronşektazi, pnömoni, akciğer apsesi, akciğer kanseri, plörezi, pnöotoraksta da pozitif sonuç vermektedir. Bu nedenle pulmoner anjiyo BT (BTPA) son çalışmalarda başlangıç görüntüleme tekniği olarak önerilmektedir. İyi kalitede çekilmiş BTPA ile negatif sonuç alınırsa, PE yönünden başka bir tetkik yapılmasına veya tedavi verilmesine gerek yoktur. Spiral BT: BT anjiyografi pulmoner arter yatağındaki trombüsü segmenter düzeye kadar doğrudan gösterebilir. Detektör sayısı arttıkça (≥4) spiral BT’nin subsegment ve ötesi periferik trombüsleri saptamadaki duyarlılığı artar. Sensitivitesi %85-90, spesifitesi %90’dan fazla. MRG:Hareket artefaktların yarattığı görüntüleme sorunları nedeniyle spiral BT’den daha az kullanılır. Subsegmental pulmoner arterleri göstermede etkinliği spiral BT’den düşüktür. DVT tanısı: Pulmoner tromboemboli kuşkulu hastada alt ekstremitede trombüs bulunması, daha ileri bir inceleme yapılmadan antikoagülan tedavinin başlanmasını sağlar. DVT araştırmak için en sık kullanılan testler; iki yönlü doppler ultrasonografi, renkli doppler ultrasonografi, venografi. Ekokardiyogram: Massif embolizm şüphesinde trombolitik tedavi veya embolektomi endikasyonu belirlemede önerilir. İnterventriküler septumun sola doğru yer değiştirmesi ile sol ventrikülün diastolde dolumunun azalması görülür. Orta ve ağır sağ ventrikül hipokinezisi, pulmoner hipertansiyon, foramen ovale açıklığı görülebilir. Sağ kalpte serbest yüzen trombüs görülmesi ölüm riski yüksek emboli kriterleridir. EKO emboli ile karışabilecek kardiyak patolojilerin ayırıcı tanısını da sağlar; aort diseksiyonu, MI, perikard tamponadı. Pulmoner katater anjiografi: Pulmoner anjiografi, PE tanısında altın standart tanı yöntemi olmasına karşın invaziv, pahalı ve kardiyopuloner komplikasyonlara neden olabilen tanı yöntemidir. İki karakteristik bulgusu vardır; lümende dolma defekti, damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign). 0.5 mm’lik embolileri bile saptar. V/Q sintigrafisi, alt ekstiremite ultrasonografisi, spiral BT gibi non invaziv tanı yöntemleri negatif olduğu halde hala yüksek klinik şüphenin sürmesidir. Tedavi: Antikoagülan tedavinin amacı yeni pıhtı oluşması veya emboli rekürrensinin önlenmesidir. Bu amaçla şunlar verilebilir; unfraksiyone heparin, DMAH, direkt trombin inhibitörleri, fondaparinuks, danaparoid, Kvitamini antagonistleri. Reperfüzyon tedavisi; trombolitik tedavi, katater embolektomi, cerrahi embolektomi. Vena kava inferior filtresi kullanılabilir. Unfraksiyone heparin (UFH): Aktive parsiyel tromboplastin (aPTT) normal değerinin üst sınırının 1.5-2.5 katı arasında sürdürülecek şekilde heparin infüzyonu yapılır. Heparin tedavisinin ilk günü oral antikoagülan da başlanır. Heparine 5-7 gün devam edilir. Daha sonra tedavi oral antikoagülanlar ile sürdürülür. Heparine bağlı kanama gelişmesi durumunda heparin tedavisi kesilir. Hayatı tehdit eden bir kanama varlığında heparin antidotu olan protamin sülfat 10-30 dk da yavaş infüzyon yapılır. Heparine bağlı ciddi trombositopeni gelişebilir. Hızlı antikoagülasyon gerekli ise hirudin (lepirudin) ve danaparoid sodyum gibi direkt trombin inhibitörü ilaçlar kullanılır. Uzun süre heparin kullanımında osteoporoz gelişebilir. LMWH: Sub-masif akut PE tedavisinde majör kanama riskinin yüksek olduğu hastalarda tercih edilir. Warfarin intoleransı olan veya warfarin ile terapotik düzeylerin sağlanamadığı hastalarda uzun süreli kullanılabilir. Kanserlilerde VTE tekrarını azaltır. Ayaktan gelen akut DVT (PE yok) tedavisinde UFH kadar etkilidir. Warfarin: Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu ile antikoagülan etki gösterir. Protein C ve S inhibisyonu ile erken dönemde hiperkoagülan etki gösterir. Warfarin etkinliğinin takibi prothrombin time (PT) veya INR ile yapılır. PT normalin 1,5-2 katında tutulmaya çalışılır. INR 2-3 civarında tutulmaya çalışılır. Warfarin kullanan hastada kanama için risk faktörleri; >65 yaş, felç, GİS kanaması hikayesi, böbrek veya karaciğer yetmezliği. Warfarin kontrendikasyonları; gebeler, santral sinir sistemi ve göz ameliyatı geçirenler, ciddi karaciğer yetmezliği olanlar. İlk VTE atağı sonrası hastada risk faktörü varlığı araştırılır. VTE ile birlikte immobilizasyon, medikal hastalık, östrojen tedavisi, gebelik cerrahi veya travma gibi reversiblya da geçici risk faktörleri mevcut ise üç aylık profilaksi önerilir. Bu hastalarda antikoagülan tedavinin uzatılması nüks azaltılması açısından daha fazla yarar sağlamaz. Lupus antikoagülanı varlığı, kanıtlanmış protein C veya S eksikliği, homozigot faktör V leiden veya homozigot protrombin G20210A taşıyıcıları, ilk atakları bile olsa sürekli (yaşam boyu) oral antikoagülan kullanımı için adaydırlar. ————————————————————————————————————– 16 – Radyolojik İnceleme Yöntemleri Bir hastalığın birden fazla radyolojik görünümü vardır. Bir görünüme birden fazla hastalık neden olabilir. Film ile birlikte anamnez ve fizik muayene 3 saç ayağı olarak birlikte değerlendirilmelidir. İnceleme yöntemleri: Radyoskopi, radyografi, fotofluorografi. Radyografi: Posteroanterior (PA) (arka-ön) grafi, Lateral grafi (sol yan veya sağ yan) olarak kullanılabilir. PA akciğer grafisi: 150-180 cm uzaklıktan çekilir. Işın dik açıyla (90 derece) gönderilir. Işın göğüs duvarı arkasından öne doğru penetre olur. Konturlar daha keskin ve organ boyutları daha gerçekçidir. Rutin poliklinik hastalarında kullanılır. Lateral grafi: 90-125 cm uzaklıktan çekilir. Lezyon yoksa genellikle sol yan film çekilir. Lezyon varsa lezyon olan tarafın yan filmi çekilir. Retrokardiyak alan iyi görüntülenir. Pozisyonla ilgili olanlar: Oblik pozisyon: Sağ ön oblik pozisyonda hastanın sağ göğsü, sol ön oblik pozisyonda hastanın sol göğsü ekrana yakındır. Göğüsle ekran arasında 45 derecelik bir açı vardır. Lezyonların yerleşim yerini, ilişkilerini, şekillerini, hacimlerini değerlendirmeye yardımcı olur. Sternum ve kosta kırıklarının, tümoral patolojilerinin, asbestozisteki plevral plakların saptanmasında kullanılabilir. Hangi taraf ekrana yakın ise o tarafın arka aşağı kısımları, karşı tarafında ön yukarı kısımları iyice belirlenmiş olur. Özellikle kalp odacıklarının büyümelerini incelemede yararlıdır. Ön – Arka pozisyon: Yatalak hastalarda ve çocuklarda kullanılır. Röntgen tüpü önde, film arkadadır. 90 cm uzaklıktan çekilir. Yatarak çekilen grafide magnifikasyon ayakta çekilen grafilere göre 3-4 kat daha daha fazladır. Diyafram daha yukarıda ve vasküler yapılar daha geniştir. Lordotik pozisyon: Klavikula arkası sahaların incelenmesi için kullanılır. Orta lob ya da lingula lezyonlarının meydana çıkarılmasında kullanılır. Apikolordotik grafi: Çekim tekniği; ön-arka projeksiyon, tüpe açı verilir, vücut açılı durur (omuzlar geri doğru), açı 50-60 derece. Bu klasik pozisyon olup, apikolordotik grafinin çekiminde başka pozisyonlar da kullanılmaktadır. Lateral dekubitus pozisyonu: Hasta bir tarafına yan yatarken arka-ön pozisyonda yatay ışınla film çekilir. Plevra boşluğunda az miktarda sıvı toplanmalarında kullanılır. Hasta, efüzyon varlığında kuşkulanılan taraf üstüne yatar. Küçük pnömotoraks olgularında hasta sağlam tarafı üstüne yatırılır ve plevral hava yukarıda toplanır. Plevra yapışıklarını sıvı toplanmasından ayırmak için kullanılır. Trendelenburg pozisyonu: Baş aşağı gelmek üzere 45 derecelik sırt üstü yatar pozisyonda çekilir. Lateral dekubitus pozisyonunda film çekilme endikasyonları geçerlidir. Sıvı altında kalmış bulunan akciğer taban kısımlarını görüntüler. İnspirasyon – Ekspirasyon incelenmesi: Diyafragma hareketlerinin, mediastenin ve akciğerlerin havasız ve aşırı saydam alanları hakkında bilgi verir. İnspiryum grafisinde 10. arka kostanın sağ kardiyofrenik açıda görülmesine karşın, ekspiryum grafisinde 8. arka kosta bu bölgede görülebilmekte. Ekspirasyonda diyafragmalar yükselir, mediasten genişler ve kalbin yatay çapı daha geniş görülür. Normalde inspirasyon-ekspirasyon filmlerinde mediasten orta çizgi üstündedir, sabittir, yer değiştirmez. Çekvalf tipinde bronş tıkanmasına bağlı obstrüktif hiperenflasyon hallerinde mediasten eskpiryumda sağlam tarafa, inspirasyonda ise lezyonlu tarafa, orta çizgiye doğru kayar. Bronş tıkanması total olduğunda; mediasten inspirasyonda lezyonlu tarafa doğru kayar. Bu durumda, mediasten, ekspirasyon sonunda da hastalıklı yöndedir; inspirasyonda atelektazili tarafa doğru daha fazla yer değiştirir. Lokal amfizem vakalarında, amfizemli alan ekspirasyonda da saydamlığını sürdürür. Atelektazili alan, ekspirasyonda gözden kaybolabildiği halde inspirasyon filimlerinde daha belirli olarak görülür. Pnömotorakslarda zorlu ekspirasyonda çekilen grafide visseral plevra hattını daha iyi görülür. Röntgen kalitesi ile ilgili olanlar: Bucky diyafragması ile ilgili film çekmek: Bucky, sekonder ışınlar emen kurşun çubuklardan yapılmış bir levhadır. Filimler daha net ve daha kontrasttır. Ekspozisyon süresince bucky hareket ettiğinden buckynin kurşun çubukları filimde belli olmazlar. Akciğer, mediasten, diyafragma veya kalın plevra lezyonlarında, şişmanlarda kullanılabilir. Konvansiyonel tomografi: Film ve röntgen tüpü, sabit eksen üzerinde ters yönde hareket eder. Bu eksenin dışında kalan alanlara ait gölgeler silinir; sabit eksen veya istenilen kesite ait dokuların filmi çekilir. Lezyonun lokalizasyonu, yaygınlık ve niteliğini belirtmek, damar ve bronş sistemlerini açıklığa kavuşturmak için kullanılır. Kaviteleri meydana çıkarmak ve onları kistik oluşumlardan ayırmak için kullanılır. Akciğer içi soliter lezyonların kenarlarını incelemek, içlerinde kavite veya kalsifikasyon bulunup bulunmadığını araştırmak için kullanılır. Hilus ve mediasten genişlemelerini incelemek, kenarlarını izlemek için kullanılır. Bronkografi: Bronş ağacı radyoopak maddeyle doldurulur. tüm bronşial sistem ya da selektif bronkografi yapılabilir. Bronşektazi tanısı, yaygınlığı ve tipinin saptanmasında kullanılır. Bronkoskopinin görüş keskinliği dışında kalan bronş tümörlerini araştırmak için kullanılır. Trekea özefagus arası fistülleri araştırmak için kullanılır. Konjenital lezyonları (agenezis, sekestrasyon) meydana çıkarmak için kullanılır. Özofografi: Özofagusa baryum sülfat verilerek göğüs filmi çekilir; pnömoanjiografi, pnömotorakstan sonra radyolojik tetkik, pnömoperituardan sonra radyolojik tetkik. Fotofluorografi: 70×70 mm veya 100×100 mm büyüklükte filmler kullanılır. Büyük kütleleri taramada yaygın olarak kullanılır (tüberküloz taramaları gibi). Standart filmlerden daha kontrastlıdır. Ekspozisyon süresi daha uzundur. ————————————————————————————————————– 17 – Radyolojik Patoloji Diyafragma patolojileri: Pozisyonda değişmeler: İki taraflı yüksek pozisyonu: şişmanlık, gebelik, karın içi sıvı toplanması, ileus, hepatosplenomegali, karın içi tumör ve kistleri, akciğer tromboembolisi sonucu görülebilir. Tek taraflı yüksek pozisyonu: hacim küçülmesine yol açan atelektazi, akciğer fibrozisi, akciğer rezeksiyonu, akciğer embolisi, diyafragma evantrasyonu (nedeni belli değil, çoğu kez konjenital), tek taraflı frenik sinir felci, diyafragma altı abseler, mide-kolonda gaz birikmesi (patolojik değil) sonucu görülebilir. İki taraflı düşük pozisyonu: kronik obstrüktif amfizem ve nöbet halinde astım, amfizemde merdiven basamağı görünümü vardır. Tek taraflı düşük pozisyonu: büllöz amfizem, tek taraflı obstrüktif hiperinflasyon sonucu görülebilir. Kenar (kontur) değişmeleri: Plevra yapışıklıkları; sinüs kapalı olabilir. Amfizem, pnömotoraksta ‘’basamaklı diyafragma’’ görülür. Diyafragma hernileri görülebilir. Diyafragma hareketleri: Amfizem ve iki taraflı fibroziste hareket azalır. Akciğer tromboembolizminde iki veya tek taraflı hareket sınırlanır. Büyük kavite plörezisi, diyafragma plörezisi,diyafragma altı abse, akciğer altı sıvı toplanması veya yaygın kronik akciğer lezyonlarında hareket tek taraflı azalır. Frenik sinir felcinde paradoks hareket görülür. Diyafragma hernilerinde şekil kenar bozukluğu ve hareket noksanlığı görülür. Plevra patolojileri: Plevra diyafragma kubbesi etrafında oldukça derin bir sulkus teşkil eder. Bu, kostafrenik sinus veya açı adını alır. Kostafrenik açının 4 bölümü vardır; anterior, posterior, medial ve lateral. En derin ve en alt kısmı posterior kostofrenik açıdır. Lateral kostafrenik açı da oldukça derindir. Posterior kostafrenik açı PA filmde görülmez çünki o taraf hemidiyafragma kubbesi daha yukarı seviyededir. Plevradaki serbest sıvı kan, eksuda, lenfatik sıvı veya transuda olsun, hava dolu akciğerlerden daha ağırdır ve ayakta plevra boşluğunun kaidesine çöker. Ayakta alınan filimlerde serbest plevra sıvısı ekseriya, normalde derin olan posterior ve lateral kostafrenik açıların az derin veya kapanmış görünmesine sebep olur. Serbest sıvı ekseriya dış tarafı içtekinden daha yüksek bulunan konkav bir üst sınır veya hilal gösterir. Serbest sıvı ayakta ike akciğerin alt yüzü ile hemidiyafragmanın tepesi arasında sıkışmış olabilir. Neticede radyolojik olarak gölge, bir yükselmiş hemidiyafragmaya çok fazla benzer. Bu sebeple eğri bir hilal örneği yerine subpulmoner örnek bulabiliriz. Mediasten patolojisi: Ön mediasten lezyonları: Tiroid kitleleri (göğüs içi guatr), timus hiperplazisi,timoma, germ hücreli tümörler, mezenkimal tümörler, lenfoma, assendan aort anevrizması. Orta mediasten lezyonları: Trakea kaynaklı lezyonlar, lenf nodları büyümesine neden olan lezyonlar, bronkojenik kist. Arka mediasten lezyonları: Nörojenik kitleler, nöroenterik kist, meningosel, myelosel, gastroenterik kist, dessendan aort anevrizması, özefagus lezyonları, bochdalek hernisi, vertebral kolon kitle lezyonları. Hilus patolojisi: Anatomik yapı; pulmoner arterler, venler, bronşlar, lenf dokusu, sinirler, konnektif doku. Radyolojik görüntü; pulmoner arter ve üst lob venleri. Hilus patolojisinin 2 temel nedeni vardır; lenf bezleri patolojisi, vasküler patoloji. Radyolojik değişiklikler: Hiluslarda yer değişikliği, genişleme, küçülme, yoğunluk artışı, kenar düzensizliği. Bilateral hiler genişleme: Lenfoid patoloji: sarkoidoz, infeksiyöz LAP, Lenfoma, lösemi, metastatik malignite, pnömokonyoz, diffüz akciğer hastalıkları. Vasküler patoloji: pulmoner emboli, tromboembolik pulmoner hipertansiyon, sekonder pulmoner hipertansiyon, primer pulmoner hipertansiyon, pulmoner venöz hipertansiyon, konjenital kalp hastalıkları, pulmoner arter anevrizması. Unilateral hiler genişleme: Lenfoid patolojiler: intrabronşiyal neoplazm, metastatik lenfadenopati, tüberküloz, lenfoma, lösemi, mantar hastalıkları, sarkoidoz, castleman hastalığı. Vasküler patoloji: pulmoner emboli, pulmoner arter anevrizması, torasik aort anevrizması, konjenital pulmoner arter stenozu, azygos ark dilatasyonu, perikardiyal defekt ve sol atrial herniasyon, idiopatik pulmoner arter dilatasyonu. Hilus küçülmesi: Unilateral hilus küçülmesi; vasküler (mcload sendromu). Bilateral hilus küçülmesi; konjenital kalp hastalıklarında görülür. Hilus retraksiyonu: Komşu dokuların lezyonlarına bağlı olarak gelişir (atelaktazi, fibrozis). Akciğer patolojisi: Göğüs radyolojisini anlamak için segmental anatominin bilinmesi gerekir. Bronş ağızlarını tanıyarak bronkoskopide yabancı cisimleri çıkartmak, ameliyatta lezyonları bulmak, hastaya postural drenajı tarif edebilmek için gereklidir. Bazı hastalıklar özellikle bazı segmentlerde tespit edilir. Akciğerin her lobu, birbirinden kolayca ayrılabilen segmentlere bölünür. Her segment, segment bronşu denen kendi özel bronşu ile havalanır. Segment numaraları: Bu numaralar Boyden’in bronş numaralama sistemini izler. Bu numaralar daima segment bronşlarının lob bronşlarından ayrılışına göredir. Sağ üst lob segmentler için Boyden’in numaraları şöyledir; 1-apikal, 2-anterior, 3-posterior. İntermedier bronş sağ ana bronşun üst lob bronşu ayrıldıktan sonraki devamıdır. Sağ orta lob bronşu sağ intermedier bronştan çıkar ve 2 segment bronşuna ayrılır. 4-lateral, 5-medial (sağ orta lob). Sağ alt lob bronşu intermedier bronşun, sağ orta lob bronşu ayrıldıktan sonraki devamıdır. Sağ alt lobun en üst segment bronşu arkadan, tam sağ orta lob bronşunun karşısından çıkar. Bu 6 numaralı segmenttir. 6-sağ alt lob superior segment. 7-medial bazal. 9-lateral bazal. Yan pozisyonda birbirini örterler. 8-anterior bazal, 9-lateral bazal, 10-posterior bazal. Sol akciğer segment anatomisi de sağ akciğerinkine benzer. Arada ufak farklar vardır. Solda sadece 2 lob vardır, sağ orta lobun karşıtı linguladır. Sağ taraftaki gibi sol ana bronştan ilk ayrılan bronş sol üst lob bronşudur. Üst ve alt bölümlere ayrılır (üst divizyon-lingula) sol üst lobun üst bölümünün sadece 2 segmenti vardır; 1-3. apikal-posterior, 2-anterior. Sol üst lobun alt veya lingula bölümü de 2 segmente ayrılır; 4-lingula superior, 5-lingula inferior. Sol alt lob sağdaki ile aynı segment anatomisine sahiptir. ———————— Gölge koyuluğunda artma: Akciğer saydamlığını azaltacak veya tümden kaldıracak derecede havalı kısımların yerini röntgen ışınlarını absorbe eden materyalin almasıdır. Gölge koyuluğunda şunlar önemlidir; şekil ve hacmi, yoğunluğu, homojenliği, çevre özelliği, lokalizasyonu, komşu dokularla ilişkisi, gelişme derecesi, göğüs dışı organ ve dokulardaki değişiklikler. Şekil ve hacim: lob ve segment lokalizasyonu gösterenler, akciğer infiltratları, diffüz akciğer infiltrasyonları, nodül veya kitle lezyonları, kaviteli ve kistik lezyonlar, lineer lezyonlar. Gölgenin yoğunluğu: lezyonun ışın emme derecesini yansıtır. Yumuşak yoğunluklu; hücre ve doku sıvıları. Orta yoğunluklu; eksuda toplanması. Yüksek yoğunluklu; kireç, demir. Gölgenin lokalizasyonu: lokalizasyonu belirlemek için akciğerin segmenter anatomisi kullanılır. Ek olarak silüet belirtisinden yararlanılır. Silüet (gölge) belirtisi: aynı veya benzer yoğunlukla komşu iki yapının birbirinin sınırını silmesi sonucu oluşur. Dört temel röntgen dansitesi vardır; hava, su, yağ ve metal. Bir radyogramdaki anatomik yapılar dansite farkları ile tanınır. Normal bir göğüs filmi su dansitesindeki kalp, kaslar ve kanı; metal (kalsiyum) dansitesindeki kostaları; hava dansitesindeki akciğerleri gösterir. Karaciğer, dalak ve kaslar gibi, kalp, aorta ve kan su dansitesindedir. Havasız, patolojik akciğer de böyledir. Su dansitesindeki iki yapı anatomik olarak yanyana ise radyolojik olarak birbirinden ayırt edilemez. Normal anatomi; kalbin alt kenarı sol hemidiaframayı siler. Patoloji; kalbin sağ kenarı silinmiş ise orta lobda, kalbin sol kenarı silinmiş ise sol üst lobun linguler segmentinde yer alan patolojiler düşünülür. Plevral sıvı kalp, diafragma konturunu silebilir. Saydamlık artışı: Röntgen ışınlarının absorbe edilmeden daha fazla oranda geçmesidir. Akciğer atelektazisi:Bir akciğer bir lob veya segmentinin bazı durumlarda hacmi azalabilir. Buna kollaps veya atelektazi denir. Obstruksiyon atelektazisi; bronş (havayolu) tıkanmasına bağlı kollaps gelişmesi sonucu oluşur. Kompresyon atelektazisi; tümor, kist, hava, sıvı gibi oluşumların akciğere dıştan basısına bağlı olarak oluşur. Kontraksiyon atelektazisi; kronik inflamasyon, fibrozise bağlı olarak oluşur. Adeziv atelektazi; surfaktan yokluğuna veya eksikliğine bağlı (hyelan membran hastalığı) bağlı olarak oluşur. Atelektazinin direk bulguları: Fissürler yer değiştiriri. Bir lob veya segment kollabe olunca havasını kaybeder ve hasta bölüm daha fazla radyoopak olur. Eğer bir lob veya segment, hacmen küçülür fakat biraz hava ihtiva ederse, içindeki damar yapıları görülebilecek fakat daha küçük bir sahada toplanacaktır. Bu damar veya bronşlara ait bulgu, kollapsın üçüncü direk belirtisini teşkil eder. Santral tip atelektazinin indirekt belirtileri: Hilus yer değiştirmesi, mediastenin hastalıklı tarafa yer değiştirmesi, o tarafta diyafragma yükselmesi, silüet belirtisi, kompanzatris hiperinflasyon. Akciğer nodülü: Nodül <3cm, kitle >3cm. Malign tümörler sonucu görülebilir; bronş kanseri, metastaz, sarkom. Diğer tümörler sonucu görülebilir; hamartom, adenom, nörofibrom. İnflamatuar hastalıklar sonucu görülebilir; tüberkülom, pnömoni, abse, bronkojenik kist, ekinokoksik kist. Hava bronkogramı: Normal bir göğüs radyogramında akciğerdeki bronşlar görülmez. Bronşları görebilmemiz için lümenine bir kontrast madde (metal dansitesi) doldurmamız gerekir. Bu şekilde elde edilen filme bronkogram denir. Akciğerlerde, düz filimlerde görülen çizgi şeklinde, dallanan gölgeler, su dansitesinde olan kan damarlarıdır. Bronşlar hava ihtiva ettikleri, alveollerdeki hava ile çevrili oldukları ve çok ince duvarlı oldukları için, normal göğüs filminde görülmezler. Akciğer içindeki bronşlardaki havanın bir göğüs filminde görülmesi hava bronkogramı belirtisi adını alır. Hava ile dolu bir bronşun görünür hale gelmesi için etrafının su dansitesinde bir yapı ile çevrilmesi gerekir. Pnömoni buna en iyi örnektir. Ayrıca akciğer ödemi, akciğer enfarktüsü,ve bazı kronik akciğer lezyonlarında görülür. Bu belirtinin bir diğer faydası bronşlar akciğerde olduğuna göre lezyonun akciğerde olduğunu gösterir, plevra ve mediyasten lezyonlarını ekarte ettirir. Kist: İnce duvarlı (>3 mm), iyi sınırlı, hava ile çevrilidir. İçinde sıvı bulunabilir. Kavite: Konsolidasyon, kitle veya nodül içinde radyolüsen alan vardır. Lezyonun nekrotik kısmının bronşial sistem içine dökülmesi ve yerine hava dolması ile oluşur. Genellikle duvarı 3 mm’den kalındır. —————————————————————————————————————– 18 – Solunum Fizyolojisi Solunum; hücreler, kan ve atmosfer arasındaki gaz değişimidir. Solunum tipleri: Pulmoner ventilasyon; inspirasyon, ekspirasyon. Eksternal solunum; akciğerlerde meydana gelir. İnternal solunum; dokularda olur. Solunumun evreleri: 1-Ventilasyon, 2-Distribüsyon, 3-Perfüzyon, 4-Diffüzyon. Ventilasyon: Akciğerler yetişkinlerde ıstırahatte ritmik olarak dakikada 14-18 kez solunum yaparlar. Her solunumda ortalama 500 ml hava alınır ve dışarı atılır. Total ventilasyon; 7-9 lt. İnspirasyon: Aktif bir olaydır. İnspirasyon kasları; diafragma, dış interkostal kaslar, skalen kaslar, sternocleidomastoid kas, burun, boyun ve başın küçük kasları. Ekspirasyon: İstirahatte pasif bir olaydır. Ekspirasyon kasları; karın duvarı kasları, iç interkostal kaslar. Akciğer hacim ve kapasiteleri: Normal bir ekspirasyon sonunda göğüs kafesinin bütün kasları gevşer ve hava akımı durur. Bu duruma istirahat düzeyi denir. Bu durumda akciğerler alabilecekleri veya atabilecekleri hava miktarına göre hacim olarak alt bölümlere ayrılırlar. Bu alt bölümler “akciğer kapasiteleri” ve akciğer hacimleri olarak tanımlanırlar. Total akciğer kapasitesi: maksimum bir inspirasyondan sonra akciğerde bulunan tüm havadır (4,2-6lt). Fonksiyonel rezidüel kapasite: akciğerin istirahat düzeyindeki kapsadığı hava miktarıdır (%40). Vital kapasite: derin inspirasyondan sonra maksimum ekspirasyonla dışarı atılabilen hava miktarıdır (%80). Tidal volüm: istirahat düzeyinden itibaren normal bir solunumla alınan hava miktarıdır (500ml). İnspiratuar kapasite: istirahat düzeyinden itibaren maksimum inspirasyonla alınabilen hava miktarıdır (%60). Ekspiratuar yedek hacim: istirahat düzeyinden itibaren kuvvetli bir ekspirasyonla dışarı atılabilen hava miktarıdır. Rezidüel volüm: ekspirasyon yedek hacminden sonra geriye kalan ve dışarıya atılamayan hava miktarıdır (%25-30). İnspiratuar kapasite (IC): normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan maksimum volüm (%75 VC). İnspiratuar rezerv Volüm (IRV): normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan hava volümü. Tidal volüm (VT): her normal solukla alınan verilen hava volümü. Vital kapasite (VC): derin bir inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümü (ml veya lt). Ekspiratuar rezerv Volüm (ERV): normal ekspirasyon-dan sonra derin eks-pirasyonla atılan hava volümü (%25VC). Total akciğer kapasitesi (TLC): derin inspirasyonda akciğerlerde bulunan hava volümü (TLC=FRC+IC). Rezidüel volüm (RV): derin ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümü (RV=FRC-ERV). Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): normal ekspirasyon bitiminde akciğerlerde kalan hava volümü. Alveol ventilasyonu: 1 dk solunum süresince gaz alım-verimi için alveollere giren taze hava miktarıdır. Kan gazlarını normal düzeyde tutmak için çok önemlidir. Normal istirahat halinde pO2=100mmHg, pCO2=40mmHg. Ölü Boşluk: Solunum sisteminin gaz alım-verimine katılmayan bölümlerine verilen isimdir (150cc).Alveol Hipoventilasyonu: alveol ventilasyonun azalması sonucu pO2 azalır ve pCO2 artar. Alveol hiperventilasyonu; alveol ventilasyonunun artması sonucu pCO2 azalır. Alveol hipoventilasyonun nedenleri: Solunum işinin artmasına bağlı CO2 üretiminin artması ve ventilasyonun bunu karşılayamaması sonucu oluşabilir. Normal CO2 üretiminin ventilasyon tarafından karşılanamaması sonucu oluşabilir. Sebepleri; solunum merkezinin depresyonu, medulla hastalıkları, ön boynuz hastalıkları (poliyomiyelitis), solunum kaslarının sinir hastalıkları, sinir kas kavşağı hastalıkları (myastenia gravis), göğüs kafesi patolojileri (göğüs travması). Distribüsyon: Plevra basıncının akciğer çevresinde her tarafta eşit olmaması nedeniyle alınan hava akciğerlerde eşit dağılmaz. Bu eşitsizliğin en önemli sebebi yer çekimidir. Akciğerlerin yukarı kesimleri aşağı kısımlarına göre daha gergindir ve bu bölgede plevra basıncı daha düşüktür. İnspirasyonda alt kısımlar üst kısımlara göre daha kolay genişler ve hava alt kısımlara yönelir. Perfüzyon: Pulmoner arterden gelen venöz kanın alveol kapillerine dağılmasıdır. Yetişkinlerde akciğer dolaşımına dakikada 5 lt kan gelir. Sistemik dolaşıma göre düşük basınçlı bir sistemde yürütülür (ortalama 15 mmHg). Akciğer damar duvarları incedir ve çok az düz kas içerirler. Alveol basıncından etkilenirler. Perfüzyon akciğerin her tarafında eşit değildir. Yer çekimine bağlı olarak perfüzyonun büyük kısmı tabanlardadır. Perfüzyonu etkileyen diğer faktörler; alveol basıncı, hipoksi. Ventilasyon ve perfüzyon ilişkisi: Alveol ventilasyonu (VA) 4,5 lt/dk, perfüzyonu (Q) 5lt/dk VA/Q=0,9’dur. Ventilasyon perfüzyon oranını bozan durumlar; havayolu hastalıkları, alveol hastalıkları, interstisyel akciğer hastalıkları, pulmoner vasküler hastalıklar. Şant: Alveol kollapsı (atelektazi), alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan) durumunda yapılabilir. İntrakardiyak şant, akciğer içi vasküler şant kullanılabilir. Difüzyon: Alveol-kapiller zarda oksijen ve karbondioksidin değişimidir. Difüzyon pasif bir olaydır. Difüzyon gazların parsiyel basınçları ve erime hızı ile doğru, difüzyonun yapıldığı membranın kalınlığı ve gazların molekül ağırlığı ile ters orantılıdır. Solunumun kontrolü: Solunum otonomik ve ritmik bir olaydır. Nörojenik ve mekanik faktörlere bağlı olarak sürdürülür. Solunumun ritmik ve düzenli olmasını sağlayan merkezler bulbus ve ponsta bulunur. Solunum kontrolü: 1-Kortikal merkezler. 2-Solunum merkezi: bulbus ve ponsta bulunur. 3-Reseptörler: Kimyasal reseptörler; merkezi kemoreseptörler, periferik Kemoreseptörler. Mekanik reseptörler; yukarı solunum yolu reseptörleri, akciğer reseptörleri (gerilim reseptörleri, irritasyon reseptörleri, J reseptörleri), göğüs duvarı reseptörleri. Ponstaki solunum merkezleri: Ponsta iki solunum merkezi vardır; apnestik merkez (inspirasyonu durdurur), Pnömotaksik merkez (inspirasyonun durdurulma zamanını belirler). Kimyasal reseptörler arter kanında CO2, O2 ve pH değişmelerine bağlı olarak solunumu düzenler. Merkezi kemoreseptörler kan-beyin bariyeri ile kandan ayrılmış olarak beyin omirilik sıvısı içindedirler. Merkezi reseptörler daha çok CO2 ve pH’ya duyarlıdırlar. Karotit ve aorta cisimcikleri periferik kemoreseptörleri oluştururlar. Karotit cisimcikleri iki taraflı karotit sinüsleri üzerinde bulunurlar. Aort cisimcikleri arkus aorta etrafında dağılmışlardır. Hipoksemi geliştiğinde karotit cisminden kalkan uyarılar N. Glosso-faringeus, aort reseptörlerinden kalkanlar N. vagus aracılığı ile MSS’ne taşınır. Böylece bu uyarımlara göre solunum merkezinde solunumun derinliği ve hızı ayarlanır. Mekanik reseptörler solunum hacmi ve inspirasyon-ekspirasyon zamanlanmasının düzelmesine yardımcı olurlar. Akciğer gerilim reseptörleri küçük hava yolları düz kasları arasında bulunurlar ve inspirasyonda akciğer hacmi arttığında N.vagus aracılığı ile solunum merkezini uyararak inspirasyonu inhibe ederler. İrritasyon reseptörleri, hava yolları epitel hücreleri arasında bulunur ve irritanlarla karşılaşıldığında bronkokonstrüksiyon oluştururlar. J reseptörler akciğer kapillerleri arasında bulunur. Kortikal merkezler solunumun ritmini sağlamak için gerekli değillerdir. Gülme, ağlama, korku gibi durumlarda solunuma etki yaparlar. Solunum sistemi savunma fizyolojisi: Solunum sistemi dış çevre ile sıkı ilişkisi olan bir sistemdir. Bunun içinde bir takım savunma mekanizmalarına sahiptir; dış havayı ısıtmak ve nemlendirmek, dış havayı filtre etmek, mukosiliyer aktivite, öksürük refleksi, partiküllere ve enfeksiyöz ajanlara karşı savunma, alveol yüzeyinde sürfaktan aktivitesi, kollateral solunum. 10 mikrondan büyük partiküller burunda filtre edilirler. Larenksi geçen 2-10 mikron çapında partiküllerin %90’ı mukosiliyer örtüde tutulur (ortalama 25-35mm hareket). 0,5-2 mikron çapında olan partiküllerin büyük kısmı, alveol kanallarına ve alveollere kadar gelir ve buralarda çökerek depo edilirler. Alveollere ulaşan partiküller ve enfeksiyöz ajanlar burada alveol makrofajlarının fagositoz etkisi, alveol sıvısının mukosiliyer örtüye taşınması ve biyolojik savunma mekanizmaları (Ig’ler) ile elimine edilirler. —————————————————————————————————————– 19 – Solunum Fonksiyon Testleri (SFT) SFT endikasyonları: 1-Tanı amaçlı: Semptom, bulgu ve anormal laboratuvar testlerinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilir. Semptomlar; nefes darlığı, hırıltılı solunum, öksürük, balgam çıkarma, ortopne, göğüs ağrısı varlığında kullanılabilir. Bulgular; solunum seslerinin azalması, aşırı havalanma, ekspirasyonun uzaması, siyanoz, göğüs deformasyonu, ronküsler, wheezing, raller varlığında kullanılabilir. Anormal laboratuvar bulguları; hipoksemi, hiperkapni, polisitemi, göğüs grafisinde patolojik bulgular varlığında kullanılabilir. 2-Hastalıkların solunum fonksiyonlarına etkisinin ölçülmesi. 3-Akciğer hastalığı olma riski olan kişilerin taranması: sigara içenler, riskli işlerde çalışanlar, ameliyat öncesi değerlendirme, prognozun değerlendirilmesi, fiziksel aktivite programı öncesi. 4-İzleme: tedavinin değerlendirilmesi (bronkodilatör, steroid, konjestif yetmezlik tedavisi), solunum fonksiyonlarını etkileyen hastalıkların izlemi, akciğer hastalıkları, (astım, KOAH, interstisyel akciğer hastalıkları), kalp hastalıkları, nöromüsküler hastalıklar, riskli işlerde çalışanların izlenmesi, akciğere toksik ilaçların yan etkilerinin izlenmesi. 5-Maluliyet değerlendirmesi: medikal, adli (kişisel hasar saptanması), endüstriyel. 6-Halk sağlığı: işçi sağlığı amacıyla kullanılabilir Örneğin; tekstil fabrikasında SFT taraması yapılabilir. 7-Epidemiyolojik çalışmalar: farklı çevre popülasyonlarının fonksiyonlarının kıyaslanması, mesleksel/çevresel ortamdaki sübjektif yakınmaların değerlendirilmesi, referans eşitliklerin oluşturulması. Rölatif kontrendikasyonlar: Solunum testlerinin kesin kontrendikasyonları bulunmamakla birlikte şu durumlarda yapılmaması önerilmektedir; hemoptizi, pnömotoraks, akut bulantı ve kusma, unstabil kardiyovasküler durum, yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü veya pulmoner emboli, torasik, abdominal veya serebral anevrizma, yeni geçirilmiş toraks veya batın veya göz cerrahisi. Komplikasyonlar: Pnömotoraks, intrakranial basınç artışı, baş dönmesi, bayılma, göğüs ağrısı, paroksismal öksürük, enfeksiyon bulaşı (özellikle nazokomiyal), bronkospazm, desatürasyon. Spirometrik inceleme: Volüm ve akım duyarlı olmak üzere iki tip spirometre vardır. Volüme duyarlı spirometreler; sulu-körüklü ve kuru-silindirli olmak üzere iki tipleri vardır, en yaygın kullanılanı sulu spirometrelerdir. Akıma duyarlı spirometreler; bilgisayarlı, taşınabilir cihazlardır. Şunlar değerlendirilir; tidal volüm, vital kapasite (VC), ekspiratuar rezerv volüm, inspiratuar kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC), zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspiratuar volüm 1. saniye, maksimum ekspiryum ortası akım hızı (FEF25-75), maksimum ekspiryum akım hızı (PEF). Statik testler: Akciğer volümleri: 1-Tidal volüm (TV); her respiratuar siklusta akciğere girip çıkan gaz miktarıdır, normali 400-800 ml’dir. 2-Residüel volüm (RV); maksimal ekspirasyondan sonra akciğerde kalan hava volümüdür, total akciğer kapasitesinin %25-30’unu oluşturur. 3-İnspiratuar rezerv volüm (IRV); normal bir inspirasyon dan sonra alınabilen maksimal hava volümüdür, vital kapasitenin %45-50’sini oluşturur. 4-Ekpiratuar rezerv volüm (ERV); istirahat düzeyinden itibaren dışarı atılabilen maksimal hava volümüdür, vital kapasitenin %25’ini oluşturur. Akciğer kapasiteleri: 1-Vital kapasite (VC); maksimal inspirasyondan sonra yavaş ve zorlamadan yapılan maksimal ekspirasyonla dışarı atılabilen hava volümüdür; TV + IRV + ERV içerir. 2-İnspiratuar kapasite (IC); istirahat seviyesinden itibaren akciğerlere alınabilen maksimal hava volümüdür; TV + IRV içerir, VC nin %75’ini oluşturur. 3-Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC); istirahat seviyesinde akciğerde bulunan total hava volümüdür; RV + ERV içerir. 4-Total akciğer kapasitesi (TLC); maksimum inspirasyon düzeyinde akciğerde bulunan total hava volümüdür; VC + RV içerir, normali 4-6 lt’dir. İnspiratuar kapasite (IC): normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan maksimum volüm (%75 VC). İnspiratuar rezerv Volüm (IRV): normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan hava volümü. Tidal volüm (VT): her normal solukla alınan verilen hava volümü. Vital kapasite (VC): derin bir inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümü (ml veya lt). Ekspiratuar rezerv Volüm (ERV): normal ekspirasyon-dan sonra derin eks-pirasyonla atılan hava volümü (%25VC). Total akciğer kapasitesi (TLC): derin inspirasyonda akciğerlerde bulunan hava volümü (TLC=FRC+IC). Rezidüel volüm (RV): derin ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümü (RV=FRC-ERV). Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): normal ekspirasyon bitiminde akciğerlerde kalan hava volümü. Statik volümlerin değerlendirilmesi: Her bir akciğer volümü için beklenen değerin %80-120 arası normal kabul edilmektedir. Restriksiyon; akciğer volüm ve kapasitelerinin beklenen değerin %80’inin altında olması olarak tanımlanır. Overinflasyon ise, rezidüel volüm ve; total akciğer kapasitesinde artış olmasıdır. Hava hapsi yani inspirasyon ile alınan havanın ekspirasyonla tamamen dışarı atılamaması olarak da tanımlanabilir. Restriktif paterne neden olan hastalıklar: interstisyel akciğer hastalığı, pnömoni ve akciğer ödemi, atelektazi, lobektomi ve pnömonektomi, göğüs deformiteleri (kifoz, skolyoz), plevral sıvı, kitle, kalınlaşma varlığı, diyafragma hareketlerinin kısıtlanması (frenik sinir felci, asit, obesite, gebelik), nöromüsküler hastalıklar, toraks duvar hareketlerinin kısıtlanması (skleroderma). Overinflasyona neden olan hastalıklar: amfizem, ağır astım atağı, bronş obstrüksiyonları, kronik hava hapsi. Dinamik testler: Zorlu vital kapasite ölçümü; volüm-zaman eğrisi, akım-volüm eğrisi, maksimal istemli ventilasyon, hava yolu direnç ölçümü kullanılır. Zorlu ekspiryum manevrasının uygulanması; hasta uyumu önemlidir, hasta bilgilendirilmeli, dik oturur pozisyon, ağızlık ve burun mandalı takılır, önce tidal volüm solutulur ardından derin inspiryum ve maksimum expiryum yaptırılır (hem sözel hem de beden dili ile hasta teşvik edilmeli), kabul edilebilir 3 spirogram kullanılır. En sık kullanılan parametreler: FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF 25-75, PEF. FVC: derin bir inspirasyondan sonra zorlu ve hızlı bir ekspirasyonla dışarı atılan hava hacmidir, l veya ml olarak ifade edilir. Sağlıklı kişilerde FVC, vital kapasiteye eşittir fakat obstrüktif hastalıklarda daha düşük bulunur. Restriktif akciğer hastalıklarında da FVC azalmış olarak saptanır. Hem volüm-zaman hem de akım-volüm eğrileri ile ölçülebilir. FEV1: zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan volümdür, l veya ml olarak ifade edilir. Normalde ekspirasyonun birinci saniyesinde akciğer volümünün %75-80’i dışarı atılmış olmalıdır. FEV1deki azalma, büyük hava yolu obstrüksiyonunu düşündürür. FEV1/FVC % (tiffeneau indeksi): solunumsal bozukluğun tipini belirlemede önemlidir. FVC ve FEV1 düşük iken, bu oranın beklenen değere yakın veya bu değerden yüksek oluşu restriktif bir bozukluğu, beklenen değerden düşük oluşu ise obstrüktif bozukluğu gösterir. SFT yorumlanması: SFT sonuçları, kadın ve erkek için ayrı olarak hazırlanmış, yaş ve boya uygun normogramlara göre beklenen değerler üzerinden yorumlanır. Test sonucunun beklenen değere göre yüzdesi, fonksiyonel bozukluğun var olup olmadığını ve varsa derecesini gösterir. Ventilasyon testlerinin yorumlanmasında obstrüktif, restriktif ve kombine olmak üzere 3 klinik patern vardır. Obstrüktif patern: hava yollarının herhangi bir bölümünde hava akımı kısıtlanması olduğunda görülür. KOAH, bronşiyal astım, kistik fibrozis, küçük hava yolu hastalıkları ve yukarı hava yolları obstrüksiyonu bu paterne neden olur. Obstrüktif paternin en iyi göstergesi; FEV1/FVC değerindeki azalmadır. FEV1 değeri de azalmıştır. Genellikle VC normaldir. FVC ise düşük bulunabilir. FVC değerindeki azalma hava hapsinin bulgusudur. Akciğer volümleri ise artmış olarak bulunur. RV, FRC ve TLC artmıştır. Restriktif patern: akciğer parankim hastalıkları (pnömoni, atelektazi, fibrozis), cerrahi olarak rezeksiyon (lobektomi), plevra ve göğüs duvarı hastalıkları (plevral sıvı, kifoskolyoz, obesite) ve nöromüsküler hastalıklar (spinal kord, nöromüsküler kavşak ve kas hastalıkları) restriktif tipte SFT bozukluğuna neden olurlar. Restriktif paternin en önemli özelliği VC azalmasıdır. FEV1 değeri de VC azalmasına paralel olarak azalabilir fakat FEV1/FVC değeri normal olarak kalır. RV, FRC ve TLC azalmış olarak bulunur. Kombine obstruktif ve restriktif patern: hem obstrüktif hem de restriktif paternin özelliklerini taşıyan SFT; sarkoidozis, idiyopatik akciğer fibrozisi gibi hastalıklarda görülür. Ayrıca obstrüktif paterne neden olan astım gibi hava yolu hastalıklarında hava hapsi ve hiperinflasyon bulgularının görülmesi mikst SFT bozukluğuna yol açabilir. KOAH’lı bir hastada pnömoni veya masif plevral efüzyon gibi restriktif patern oluşturacak hastalıkların görülmesi de kombine obstrüktif + restriktif SFT değişikliğine neden olur. Çeşitli patolojilerde saptanan SFT değişiklikleri: Parametre Obstrüksiyon Restriksiyon Kombine VC ↓ veya N ↓ ↓ FVC ↓ veya N ↓ ↓ RV ↑ (amfizem) ↓ ↓ TLC ↑ (amfizem) ↓ ↓ FEV1 ↓ ↓ ↓ FEV1 /FVC ↓ N ↓ . Obstruktif ve restriktif paternin değerlendirilmesi: FEV1/FVC oranı düşükse obstruktif tipte ventilasyon bozukluğu mevcuttur. FEV1/FVC oranı normalken FVC ve FEV1 düşükse restriktif ventilasyon bozukluğu mevcuttur. Akım-volüm eğrisi; özellikle çapı 2 mm’den küçük periferik hava yollarının fonksiyonlarının değerlendirilmesinde önem taşır. Bireye FVC manevrası yaptırılır, bu esnada hava akımı y eksenine, volüm ise x eksenine yerleştirilerek akım-volüm eğrisi elde edilir. Reversibilite testi: Obstruksiyonu olan bir olguda bronkodilatör verilerek obstrüksiyonun geri dönüşünün izlenmesidir. Salbutamol 200mcg ya da terbutalin 500 mcg verilir, 15-20 dk sonra tekrar test edilir. FEV1’de %12 veya mutlak değerde 200ml azalma anlamlıdır. Bronkoprovokasyon testi: Non-spesifik bronkoprovokasyon testi (histamin veya metakolin) ve spesifik bronkoprovokasyon testi olarak yapılabilir. FEV1 de %20 lik düşüş olması anlamlıdır. Akciğer difüzyon kapasitesi (DLCO): Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi ölçülür. Azaldığı durumlar; interstisyel akciğer hastalıkları, amfizem, anemi, pulmoner emboli, gebelik. Arttığı durumlar; sırtüstü pozisyonda ölçüm, egzersiz, polisitemi, alveoler hemoraji. Ağız içi basınçları: Maksimum inspiratuar basınç (PImax), maksimum expiratuar basınç (PEmax) kullanılır. Solunum kas fonksiyonlarının değerlendirilmesinde en kolay yöntemdir. —————————————————————————————————————– 20 – Solunum Hastalıklarında Belirtiler Semptom; hastaların hissettikleri subjektif yakınmalardır, fizik ya da psişik nitelikte olabilir. Bulgular; fizik muayenede hekim tarafından saptanan belirtilerdir. Solunum hastalıklarında semptomlar; öksürük, balgam tükürme, hemoptizi, ğöğüs ağrısı, nefes darlığı. Öksürük reseptörleri larenks, trakeanın alt kısmı, ana bronşların bifurkasyon bölgelerinde bulunur, n.vagus ile medulladaki öksürük merkezine taşınır. Plevra mediasten dış kulak yolundaki öksürük reseptörlerinin afferent yolu; n.vagus. Paranazal sinüslerdekilerin trigeminal sinir, farenksteki reseptörlerin glassofarengeal sinir, perikart ve diyafragmadakilerin frenik sinirdir. Efferent yollar; n.vagus, frenik ve spinal sinirlerdir. Öksürük: Hızlı, derin bir inspirasyon ile başlar, glottis kapanır, torasik ve abdominal ekspiratuar kaslar kasılarak intra torasik basıcı arttırır. Glottis aniden açılır ve yüksek intra torasik basınçla daralan havayollarından hava, büyük bir hızla patlayıcı bir şekilde atılır. Tipleri: akut veya kronik, prodüktif (balgamlı) veya nonprodüktif, nöbetler halinde, pozisyonla artan, sabah öksürüğü. Komplikasyonları: senkop, pulmoner komplikasyonlar, kardiovasküler, kas-iskelet sistemi, kusma, idrar inkontinansı, uykusuzluk, yorgunluk, baş ağrısı. Balgam: Balgamın günlük miktarı, balgamın niteliği (mükoid, mükopürülan, pürülan, kanlı, siyah, köpüklü), balgamın kokusu, balgam tükürmenin pozisyonla ilişkisi incelenir. Hemoptizi (kan tükürme): Kanamanın kaynağının saptanması gerekir. Saf kan şeklinde ya da balgamla karışık olabilir. Tükürülen kan miktarının ve süresinin saptanması gerekir. Hemoptizi: kan öksürükle gelir, kan köpüklü olabilir, kan parlak kırmızı rekte, kanamadan önce göğüste hırıltı veya öksürme hissi olabilir, öyküde solunum hastalığı, kanamadan sonra kanla bulaşık balgam günlerce sür, PH alkalidir, hemosiderin yüklü alveoler makrofajlar içerir. Hematemez: kan kusma ile gelir, kan köpüklü değildir, kan koyu renktedir, kanamadan önce bulantı ve kusma olabilir, kanla bulaşık balgam yoktur, kan içinde besin artıkları bulunur, PH asittir, hematemezden önce genellikle kan kaybı belirtileri vardır. Göğüs ağrısı: Göğüs ağrısı, göğüs duvarı, paryetal plevra, trakea ve ana bronşlar veya mediastinal ve abdominal yapılardan kaynaklanabilir. Ağrının başlangıç zamanı, lokalizasyonu, yayılması, niteliği ve karakteri, ağrıyı etkileyen faktörler, ağrı ile birlikte bulunan semptomlar araştırılmalıdır. Nefes darlığı (dispne): Akut dispne: Akut larenks hastalıkları, spontan pnomotoraks, yabancı cisim inhalasyonu, pnomoni, bronşiolit, pulmoner tromboembolide görülebilir. Miyokard enfarktüsü ve ani sol kalp yetmezliğinde dispne aniden başlar. Astımda birden bire oluşan dispne atakları vardır. Kronik dispne: amfizem, kronik bronşit, bronşektazi gibi obstrüktif akciğer hastalıklarında ya da akciğer fibrozislerinde görülebilir. Dispne genellikle şu faktörlerle ilgilidir: 1-Normal solunumun bilinç düzeyine çıkması (psikojenik). 2-Solunum işinin artması: Ventilasyonun artması; efor, hiperkapni, hipoksemik hipoksi, metabolik asidoz. Göğsün fiziksel özelliklerinin değişmesi; akciğer esnek direncinde, göğüs duvarı esnek direncinde, bronşların direncinde. Solunum kasları patolojisi: kas hastalıkları, kaslardan mekanik yararlanmada azalma. Türleri: ortopne, paroksismal nokturnal dispne, platipne, trepopne, inspiratuar dispne, ekspiratuar dispne. Şiddeti: Efor kapasitesine göre belirlenir. 1.Evre; fiziksel aktivitelerde kısıtlama yok. 2.Evre; ağır efor ile dispne oluşur. 3.Evre; hafif efor ile dispne oluşur. 4.Evre; istirahatte dispne vardır. Sekonder belirtiler: Sekonder belirtiler 3 grupta incelenir; 1-Gaz alım-verim yetersizliğine ilişkin belirtiler, 2-Pulmoner arter damar direncinde artmaya ilişkin belirtiler, 3-Genel ve sistemik belirtiler. 1-Gaz alım-verimi yetersizliğine ilişkin belirtiler: Kan gazlarında arter kanında oksijen eksikliğine hipoksemi (PO2 80mmHg altı) denir. Dokularda yeterli miktarda oksijen olmamasına hipoksi denir. Oksijen eksikliği ile birlikte karbondioksit artışına hiperkapni denir. Normalde deniz seviyesinde PO2 90 mmHg, PCO2 40 mmHg, arter kanı PH sı 7.40’tır ve Hg oksijen saturasyonu da %97’dir. Hipoksemi belirtileri: Siyanoz: redükte Hb miktarı %5 gr’dan fazla, saturasyon %80’den, PO2 50 mmHg dan düşüktür. Solunumsal belirtiler: hiperpne ve dispne Po2 60 mmHg’nın altına düştüğünde görülür. Kalp-damar belirtileri: taşikardi, kalp debisinde artış, pulmoner damar yatağında vazokonstriksiyon, serebral ve periferiklerde vazodilatasyon görülebilir. Hematolojik belirtiler: eritropoetin salgılanmasının artışına bağlı sekonder polisitemi görülebilir. Metabolik belirtiler: anaerobik metabolizmaya bağlı laktik asit oluşumu artar, asidoz derinleşir görülebilir. Merkezi sinir sistemi belirtileri: baş ağrısı, huzursuzluk, halsizlik, uykuya meyil, ağır şekillerinde konvülziyon, yargılama ve konuşma bozukluğu ve koma görülebilir. Hiperkapni: Arter kanında PCO2’nin 45 mmHg üzerinde olmasıdır. Daima hipoksi ile birliktedir. Solunum yetmezliği oksijenlenmede yetersizlik veya ventilasyonda yetmezlik nedenleri ile olur. Oksijen yetersizliği hipoksemiye, ventilasyon yetersizliği karbondioksit birikimine yol açar. Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu ve hipoventilasyon hiperkapninin iki nedenidir. Hiperkapninin fizyolojik etkisi neden olduğu PH düşüklüğüne bağlıdır. Belirtileri: Solunumsal belirtiler; merkezi sinir sist ni uyararak hiper ventilasyona neden olur. MSS belirtileri; beyin damarlarında dilatasyon, serebral kan akımında artma, BOS basıncında artış sonucu karbondioksit narkozu ve koma gelişir. Karbondioksit narkozu BOS’da PH’nın akut düşmesi ile oluşur, PH aniden 7.20 nin altına düşerse oluşur. Kalp-damar belirtileri; pulmoner arterde vazokonstriksiyon, serebral ve ileri dönemde periferik arterlerde vazodilatasyon görülebilir. Böbrek fonksiyon bozuklukları; hiperkapnili hastalarda böbrekten geçen plazma hacmi azalmıştır bu nedenle hastalar ödemlidir. Hiperkapniye bağlı tuz ve su retansiyonunun artmış renin ve aldosteron sekresyonuna bağlıdır. 2-Pulmoner damar direncinde artmaya ilişkin belirtiler: Normalde istirahatte pulmoner arter basınç ortalamaları şöyledir; sistolik basınç 25 mmHg, diyastolik basınç 8 mmHg, ortalama basınç 14 mmHg. Pulmoner hipertansiyon oluşumunda sistolik basınç 30 mmHg’dan ve diyastolik basınç 15 mmHg’dan yüksek düzeye çıkar. Akciğer hastalıklarına bağlı damar yatağının harap olması, tıkanması veya hipoksemiye bağlı direnç ve kalp debisi artışı pulmoner hipertansiyon nedenleridir. Pulmoner hipertansiyon belirtileri: yorgunluk, göğüs ağrısı, dispne ve senkop görülebilir. FM’de pulmoner odakta ikinci sesin şiddetlenmesi, inspiryumda bu odakta ikinci sesin çift duyulması başlıca bulgularıdır. Ayrıca bu odakta tiz nitelikte erken ejeksiyon sesi ve sistol öncesi galo ritmi de alınabilir. Akciğer filminde ana pulmoner arterlerde dolgunluk, üst lob bölgelerinde damar dallanmasında artma görülür. Pulmoner arter basıncında artış zamanla sağ ventrikül yükünü arttırarak sağ ventrikül hipertrofisi gelişir. Sağ ventrikül hipertrofisi belirtisi, sternumun solunda kalp atımı ile senkron pulsasyon alınması ve bu sırada sol ventrikülün çok belirgin şekilde retraksiyonunun oluşturduğu sallantının göğüs duvarında palpasyonla hissedilmesidir. Korpulmonale belirtileri: akciğer hastalıklarına bağlı gelişen sağ ventrikül doku ve fonksiyon bozukluğuna kor pulmonale denir. Altta yatan akciğer hastalığı yanında sağ kalp yetmezliği bulguları vardır; venöz dolgunluk, periferik ödem, kendiliğinden veya basmakla ağrılı karaciğer büyümesi, kalpte özellikle inspirasyonda artan gallop ritmi. 3-Genel ve sistemik belirtiler: Ateş, terleme, iştahsızlık, bitkinlik, yorgunluk, zayıflama görülebilir. Sistemik belirtiler; akciğer tümörlerinde tümörün yerleşimine ya da metaztazlarına bağlı olmayan bazı belirtiler görülür; paraneoplastik sendromlar. Paraneoplastik sendromlar: 1-Endokrin belirtiler jinekomasti, cushing sendromu, hiponatremi sendromu, karsinoid sendrom. 2-Sinir-kas belirtileri; miyasteni sendromu, periferik nöropati, serebellar dejenerasyon. 3-Konnektif doku belirtileri; parmaklarda çomaklaşma, kemik-eklem belirtileri, dermatomiyozit, akantosis nigrikans. 4-Damarsal belirtiler; tromboflebit, trombositopenik purpura. —————————————————————————————————————– 21 – Solunum Sistemi Anatomisi Ve Histolojisi Solunum terimi vücut ile çevresi etrafında gaz alım verimini tanımlar. Vücut solunumla çevre havasından oksijen alır ve vücutta metabolizma artığı oluşan karbondioksidi dışarı atar. Alveol gazları ile alveol kapiller kanı arasında gaz alım verimine dış solunum, dokularda hücrelerle kapillerler arasındaki gaz alım verimine ise iç solunum denir. Solunum sistemi dış solunumu yürüten bir sistemdir. Bu sistemde gaz alım verimi alveolokapiller zarda yürütülür. Solunum yolları: Hava yolları burun, farenks, larenks, trakea ve bronş ağacı yolu ile alveolleri kapsayan birimlere kadar uzanan bir sistemdir. Bu sistemde krikoid kıkırdağı yukarısında kalan kısımlar yukarı solunum yolları, bunun altında kalan kısımlar aşağı solunum yolları olarak tanımlanır. Trakea ve ana bronşlar akciğerin dışında, ana bronştan sonraki bronş ağacı kısımları akciğerin içinde bulunur. Aşağı solunum yollarının terminal bronşiole kadar uzanan kısmı solunum havasını iletmesi nedeni ile iletken hava yolları, terminal bronşiolden sonraki ekspiratuar bronşioller ve ötesinde kalan kısımlarda hava iletiminin büyük kısmı difüzyonla sağlanması ve bu kısımların gaz alım verimini yürütmeleri nedeni ile solunumsal birimler olarak tanımlanır. Yukarı solunum yolları: Bu bölgede burun, burun siniüsleri, farenks ve larenks bulunur. Farenk yumuşak damakla ikiye bölünür, yukarıda kalan kısım nazofarenks, aşağıda kalan kısım orofarenks olarak adlandırılır. Larenks birbirleriyle bağlantılar yapan bir takım kıkırdaklar, ses telleri, kaslar ve ligamentlerden yapılmıştır. Aşağı solunum yolları; trakea, bronş ağacı, akciğerler. Trakea: Yukarıda C 6-7 vertebra hizasında krikoid kıkırdağı düzeyinde başlar, orta çizgi üzerinde önce boyunda sonra yukarı mediastende aşağı doğru iner, önde sternum açısı (Ludwig açısı); arkada Th 4-5 vertebra düzeyinde ana bronşlara ayrılır. Bu ayrım noktasında yukarı doğru olan çıkıntıya karina denir. Trakea açıklığı arkaya bakan at nalı biçiminde 20 kıkırdak halkasından yapılmıştır. Halkaların uçları birbirlerine kaslarla bağlıdır. Böylece trakeanın ön ve yan duvarları katı yapılı; arka duvarı yumuşak gevşek yapılıdır. Bu nedenle öksürük sırasında göğüs içi basıncının arttığı ve glottisin açıldığı sırada bu arka yumuşak segmentin trakea içine göçmesi ve trakeanın lümenini daraltması ona bir U şeklini verir. Bu değişiklikle öksürüğün dışarı fırlatma döneminde yüksek akım hızının oluşması ile trakeanın aşırı sekresyonlarından temizlenmesi sağlanır. Bronş ağacı: Trakea bifürkasyonda 70 derecelik bir açı ile sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Sağ ana bronş hemen trakeanın devamı halindedir, trakeadan 25 derecelik açı ile ayrılır. Sol ana bronş ise 45 derecelik açı yapar. Sağ ana bronş 1,5-2 cm, sol ana bronş ise 5 cm uzunluktadır. İki ana bronşun toplam çapı trakeadan büyüktür. Ana bronşlardan önce lob bronşları, lob bronşlarından segment bronşları ayrılır. Daha sonra perifere doğru orta ve küçük bronşlar ayrılırlar. Böylece bronş ağacı trakeadan itibaren ortalama 23 dallanma yaparak alveollere kadar uzanır. Ana, lob ve segment bronşları bronş ağacının sırası ile 1.,2. ve 3. dallanmasını yaparlar. Terminal bronşiol 16. dallanmayı oluşturur. Respiratuar bronşiol 17-19., alveol kanalları 20-22. ve alveol keseleri 23. dallanmayı oluştururlar. Sağ ana bronştan önce üst lob bronşu ve biraz aşağıda orta lob bronşu ayrılır. Bu iki lob bronşu arasında kalan bronş parçasına ara bronş adı verilir. Orta lobtan sonra bronş ağacı alt lob bronşunu verir. Sol ana bronş sol üst lob ve alt lob bronş dallarına ayrılır. Solda ara bronş yoktur. Sağ akciğer: Üst lob; apikal, posterior, anterior segmentler. Orta lob; medial ve lateral segment. Alt lob; superior, medial, anterior, lateral, posterior segmentler (SMALP). Sol akciğer: Üst lob; apikoposterior,lingula, anterior segmentler. Alt lob; superior, anterior, lateral ve posterior segmentler (SALP). Akciğerler: Sağ akciğer iki fissürle üç loba, sol akciğer tek fissürle iki loba ayrılmıştır. Oblik fissür solda alt-üst lobu ayırır, sağda ise alt lobu üst-orta lobtan ayırır. Loblar segmentlere ayrılır, her segmentin bağımsız bir arter ve venası vardır. Segmentler ince bir konnektif doku ile birbirlerinden ayrılırlar. Segmentler lobüllerden yapılmıştır, her lobülün bağımsız bir bronşiolü ve arteriolü vardır. Her lobül ortalama 1 cm çapındadır. Her lobül bir terminal bronşiole bağlı 3-5 asinustan yapılmıştır. Asinus bir terminal bronşiolün distalinde bulunan akciğer parçasıdır. Kapsamında respiratuar bronşioller, alveol kanalları alveol keseleri ve alveoller bulunur. Alveol yaklaşık 1/3 mm çapındadır. İki akciğerde 14 milyon alveol kanalı ve 300 milyon alveol vardır. Hava yollarının toplam yüzeyi 70m2’dir ve bunun 55 m2‘si solunumsal birimlerdir. Alvoller birbirlerine kohn pencereleri adı verilen deliklerle bağlantılıdır. Terminal bronşiolden önceki bronşioller ile onu çevreleyen alveoller arasında bağlantılar bulunur, bunlara da lambert kanalları adı verilir. Trakea bronş ağacının histolojisi: Burun ve ağız boşluğu, dil, farenks, epiglotun bir bölümü ve kord vokaller keratinize olmamış çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Trakea 11-12 cm uzunluğunda ve 2 cm çapındadır. Kalın bazal bir lamina ile onun üzerinde yalancı çok katlı silendrik epitele sahiptir. Üç ana hücre tipi silendrik,mukus, basal hücrelerdir. Bu epitel bronşiollere kadar devam eder ve burda itibaren tek tabakalı basit epitele indirgenir. Trakeanın mukoza, submukaza ve adventisya tabakaları vardır. Submukozada pek çok gland bulunur. Bronşioller taşıyıcı hava yollarının son bölümünü oluştururlar. Çapları 0.3-0.5 mm kadardır. Mukozalarında kıkırdak bulunmaz, majör epiteli silli kubik hücreler ile klara hücreleridir. Klara hücreleri pek çok granül ve mikrovillus taşırlar. Alveol kanalları alveollere açılır. Alveoller bronş ağacının son kısmını oluşturur. Alveollerde tek katlı yassı epitel mevcuttur. Tip 1 alveoler yassı hücreler alveol yüzeyini döşeyen hücrelerin %97’sini oluşturur. Bu hücreler doku sıvısının alveoler lümene sızmasını önlemek için sıkı hücreler arası bağlantı kompleksleri ile bağlantılıdırlar ve hücreler gaz geçişine uygun kalınlıkta bariyer sağlamış olurlar. Tip 2 alveoler hücreler salgı hücreleridir, sürfaktan salgılarlar. Bu akciğer fonksiyonlarının idamesinde önemli görev görür ve alveoler hücre yüzey gerilimini azaltır. Bunun anlamı alveollerin hava ile dolması için daha az kuvvet harcanması ve solunumun kolaylaştırılamasıdır. Yani sürfaktan olmazsa alveoller soluk verme esnasında kapanabilirler. Alveollerin majör hücreleri alveoler makrofajlardır. Solunum sisteminde iki kan dolaşımı vardır. Biri pulmoner arter aracılığı ile karışık venöz kanı sağ ventrikülden akciğer kapillerlerine ve buradan pulmoner venalar aracılığı ile gaz alım verimini tamamlamış kanı sol atriuma taşır. Diğeri ise bronşial arterdir. Sistemik dolaşımdan kaynaklanan akciğerin besleyici damar sistemini oluşturur. Akciğerlerin lenf damarları bronş ve pulmoner kan damarlarını izler. İki ana gruba ayrılır. İlki toraks organlarını drene eden visseral ve diğeri göğüs çeperini drene eden parietal lenfatiklerdir. Her ikiside akciğer hilusunda lenf nodüllerine drene olurlar. Lenf damarları bronşial ağacın terminal bölümlerinde ve ductus alveolarislerde bulunmazlar. Akciğerler vagus ve sempatik sinirler tarafından ikili olarak inerve edilir. Sempatik sinir dalları akciğerlerde arter ve bronş çevrelerinde dağılırlar. Sempatik sinir içinde 2.-4. sempatik torasik kanaldan gelen bronkodilatör liflerde bulunur. Plevra seröz bir zardır. Akciğerlerin dış yüzü ve loblar arasını kaplayan visseral, göğüs kafesinin iç yüzü,diyafragma ve mediyasteni kaplayan parietal yaprakları vardır. Bu ikisi arasında plevral boşluk mevcuttur. Kollajen ve elastik lifler içeren ince bir bağ dokusu ile tek sıralı mezotel hücrelerden yapılmıştır. Plevral boşluk karşılıklı iki yüzeyin solunum hareketleri esnasında birbiri üzerinden kolayca kaymasını sağlayan ince film gibi bir sıvı içerir. Plevra yaprakları interkostal, frenik, vagus ve sempatik sinirleri ile innerve edilirler. Visseral plevrada ağrı lifleri yoktur, parietal plevra ise ağrı liflerinden zengindir. Parietal plevranın irritasyonu plöral ağrıya neden olur ve ağrı irritasyon bölgesinde duyulur, ancak diyafragmatik plevranın merkezi kısmının irritasyonunun doğurduğu ağrı ayrıcalık gösterir, bu bölge C3-5 ten kaynaklanan frenik siniri ile innerve edilmesi nedeni ile ağrı omuzlarda duyulur. —————————————————————————————————————– 22 – Solunum Yetmezliği Solunum; ventilasyon, perfüzyon, difüzyondan oluşur. Solunum; dokuların ihtiyacı olan O2‘nin atmosfer havasından alveole, oradan kana ve kandan dokulara ulaşmasını, dokulardan CO2‘nin atmosfer havasına atılmasını sağlar. Ventilasyon (VE): Bir dakikada dışarı atılan havadır. VT; normal istirahat esnasında alınan veya atılan hava miktarıdır. Dakikadaki solunum sayısı; f. VE; VTxf. Anatomik ölü boşluk, alveoler ölü boşuk, fizyolojik ölü boşluk; VD. VA, PACO2 ve VıCO2: Atılan CO2 miktarı alveoler ventilasyon ve alveoler gazdaki CO2 miktarına bağlıdır. Alveoler CO2; VıCO2/VıA. VıA; VıE-Vıds. VıE; VT x fR. VıA azalması: Vıds/VT artması (Vıds artması, VT azalması veya her ikisi), VıE azalması, hem Vıds/VT artması hemde VıE azalması olabilir. Normal cevap: Etkin oksijenasyon PaO2; 100 mmHg. Verimli ventilasyon PaCO2; 40 mmHg. Kan gazı anormallikleri: Solunumsal asidoz; hipoventilasyon (SSS, ilaç, pnömotoraks, travma, KOAH, nöromuskuler hastalık, kas yorgunluğu). Solunumsal alkaloz; hiperventilasyon, hipoksemi, mekanik ventilasyon (MV), ateş, emboli, pnömoni. Metabolik asidoz; ketoasidoz, üremik asidoz, ishal. Metabolik alkaloz; HCO3 oral alımı, HCl kaybı, kusma, diüretik kullanımı, steroidler. Tanım: Laboratuar: Hipoksemik; PaO2 < 60 mmHg. Hiperkapnik; PaCO2 > 45 mmHg. PaO2/FiO2 < 200. Klinik ve hikaye: siyanoz, dispne, yardımcı kas kullanımı, taşipne, bilinç bulanıklığı vardır. Solunum yetmezliği (SY); akciğer yetmezliği, pompa yetersizliği olarak görülebilir. Akciğer yetmezliği: Gaz alış-verişinde bozukluk vardır. Hipoksemi görülür; hipokapni, normokapni, hiperkapni. SY şunlar sonucunda görülebilir; pnömoni, ARDS, akciğer ödemi, alveolar hemoraji, atalektazi, akciğer kontüzyonu. Hipoksemi mekanizması: Ventilasyon perfüzyon yetersizliği, artmış şant, difüzyon bozukluğu, alveoler hipoventilasyon. Akut hipoksemik SY: Yoğun bakım hastalarında akut SY %40-65 mortalite görülür. Farklı şiddetlerde olabilir; altta yatan hastalık, organ yetersizliğine bağlı olarak. MV çoğunda zorunludur; entübasyon komplikasyonu, ventilatör ilişkili akciğer hasarı, ventilatör ilişkili pnömoni. En şiddetli formu; ARDS. PaO2/FiO2< 200 mmHg, iki taraflı infiltrasyon vardır. Sol kalp yetersizlik bulgusu yoktur. Görülme sıklığı; %2.4-7.4. MV alan hastalarda daha sık görülür; %11-23. ALI; daha az şiddetlidir, PaO2/FiO2< 300 mmHg. Diğer formlar yaygın değildir. ARDS: Solunum sistem kompliyansı azalır. FRC azalır. Akciğer endotelyal ve alveoler permeabilitede artma vardır. Tanımlar farklı insidans bilinmiyor. Patogenez: Başlangıç fazı; akciğer ödemi ve hipoksemi; epitel hücrelerin şişmesi, hyalin membran oluşumu, nötrofilik inflamasyon gözlenir. Fibroproliferatif faz; tip 2 alveoler hücrelerin ve mezenkimal hücrelerinproliferasyonu, angigenesiz ve nötrofilik inflamasyonun rezolusyonu görülür. Fibrotik proçes gelişir. Tanı: Anamnez ve klinik önemlidir. Benzer durumları yapan hastalıkların ekarte edilmesiyle tanıya gidilir. ARDS genellikle 12-48 saat sonra yavaş yavaş gelişir. Günlerde alabilir. Dispne, taşipne, hiperpne ve hipoksemi görülür. Çoğunluğunda entübasyon ve MV ihtiyacı vardır. Laboratuarda tipik bir bulgu yoktur. Radyoloji kullanılır tanıda. Arter kan gazı değerlendirilir. Tam kan; lökositoz veya lökopeni, anemi, trombositopeni (sistemik inflamasyon ve endotel hasarı) gözlenebilir. Akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Multiorgan yetmezliği gelişebilir. Ayırıcı tanı: Akciğer ödemi, enfeksiyon. Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi yapılır. Kardiopulmoner destek verilir; MV kullanılır. Akciğer hasarının spesifik tedavisi (steroid, inhale NO, surfaktan tedavisi) yapılır. Pompa yetersizliğinin görülme sebepleri: SSS’nde yeterince uyarı oluşmaması; anestezi, ilaç, medulla hastalığı. Göğüs duvarı ve solunum kasları; kifoskolyoz, guillain-bare, poliomyelitis, myopatiler, şiddetli hiperinflasyon. Aşırı solunum iş yükü ve kas yorgunluğu; yeterince plevra basıncı oluşmaz, alveoler ventilasyon için yeterli basınç oluşmaz. Hiperkapnik SY: Akut, kronik, akut + kronik şekillerinde görülebilir. Akut hiperkapnik SY sebepleri: Sedasyonda kullanılan ilaçlar, SSS hastalıkları (ensefalit, stroke ve travma), spinal kord travması, transver myelitler, ALS, poliomyelit, myastina graves, muskuler distrofi, akut hiperinflasyon, göğüs duvarı anormallikleri, akciğer hastalıkları (astım, KOAH, akciğer ödemi, pnömoni, bronşektazi), sepsis. Akut CO2‘de artma: Asidoz; doku metabolizmasında bozulma. Serabral vazodilatasyon; ödem. Pulmoner vazokonstriksiyon; pulmoner HT. CO2 narkozu; koma-ölüm. Hipoksemi; organ disfonksiyonu. Kronik hiperkanik SY sebepleri: KOAH, kifoskolyoz, torakoplasti, obezite, plevra efüzyonu, nöromuskuler hastalıklar, skleroderma, polimyozitis, SLE, primer alveoler hipoventilasyon. Akut-kronik hiperkapnik SY: KOAH, kifoskolyoz, nöromusküler hastalıklar. Klinik: Hafif: taşipne, dispne, taşikardi, HT, vazodilatasyon, baş ağrısı, uyuşukluk, yorgunluk, terleme. Ağır: taşipne, bradipne, taşikardi, HT/hipotansiyon, halusinasyon, uyku hali, letarji, koma, asteriksis, anlamsız konuşma, papil ödem. Akut hiperkapnik SY: Hastaneye yatan KOAH’lı hastalarda mortalite; %6-26. MV ihtiyacı olanlarda %82; weaning yetersizliği, uzun MV süresi (72 saatten fazla olanlarda %37, az olanlarda %16). Hastalığın şiddeti, beslenme durumu, yaş hastalıkta önemlidir. Erken MV kararı ve daha kısa MV süresi verilmesi önemlidir. NIMV kullanılabilir. Hiperkapnik SY: Solunumsal asidozun şiddeti önemli bir prognostik faktördür. pH; 7.23-7.26 ise mortalite artar. Entübasyon kararının (%10-65) verilmesi; apne, şuur, abdominal paradoks, sekresyonlar, nefes darlığı olması, pH’nın 7.21-7.40 olması (%63), pH’nın ≤ 7.20 olması (%85). Yüksek APACHE skoru bulunur. Lökositoz, azotemi, hastalığın şiddeti fazla olanlarda daha fazla entübasyon oranı görülür; %78’i ilk 8 saat içinde, %93’ü 24 saat içinde. Başarı ile medikal tedavi edilenlerden bile %52’si 24 saat içinde %80’i 48 saat içinde, %92’si 72 saat içinde tekrar entübe edilir. NIMV için sınırlar zorlanmalı; sabır gerektiriyor. Asidozu düzeltmek, solunum iş yükünü azaltmak gerekir. V’A ve V/Q’yi düzeltmek gerekir. Tanı: Anamnez alınır; akut mu kronik mi sorgulanır. Bulgular; siyanoz, solunum şekli, deformite, retraksiyonlar, terleme. FM yapılır. Arter kan gazı, radyoloji kullanılır tanıda. Tanıya karar vermek önemlidir. Klinik: Hafif: taşipne, dispne, solukluk, taşikardi, hafif HT, periferik vazokonstriksiyon, huzursuzluk, güçsüzlük, baş ağrısı, oryantasyon bozukluğu. Ağır: taşipne, dispne, siyanoz, taşikardi/bradikardi, HT sonra hipotansiyon, uyku hali, konfüzyon, bulanık görme, reaksiyonların yavaşlaması, koma. Tedavi: Yeterli oksijen tedavisi verilir. Altta yatan hastalığın etkin tedavisi verilir. NIMV: yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoksal solunum, SS >25, artan dispne, PaCO2 >45mmHg, pH <7.35, PaO2/FiO2 <200 olması durumunda kullanılır. Uygun hastalarda yapılır. MV: apne veya solunumun olmaması, akut SY, gerçekleşmek üzere olan SY, artmış solunum işi olması durumunda kullanılır. MV: Tanım; hastanın kendi başına solunum işini yürütmedeki yetersizliğine bağlı olarak bir makine aracılığıyla hastaya pozitif veya negatif basınç ile yardım etme işlemi olarak tanımlanır. Amaç; kalıcı veya geçici olarak gaz alışverişinin ve solunum pompa görevinin bozulduğu durumlarda kısmen veya bütün olarak bu fonksiyonları değiştirmek, mümkün olan az bir komplikasyon ve homeostazın kesilmesi ile bu fonksiyonları sağlamaktır. Fizyolojik amaçlar: Alveolar ventilasyonu sağlamak, arteryel oksijeni düzeltmek, inspirasyon sonrası akciğer havalanmasını artırmak, ekspirasyon sonu havalanmayı artırmak (FRK), solunum iş yükünü azaltmak (solunum kas yükü). Klinik amaçlar: Akut respiratuar asidozisi tersine çevirmek (asidemi hayatı tehdit eder), hipoksemiyi düzeltmek (PaO2 >60 mmHg, sat O2 ≥ %90), solunum sıkıntısını gidermek (alttaki hastalık düzelirken hasta konforunu sağlamak), atelektazileri gidermek veya düzeltmek, solunum kas yorgunluğunu gidermek, sedasyon veya nöromuskuler bloğuna izin verir, sistemik veya kalp oksijen tüketimini azaltır, kafa içi basıncı azalmasında, göğüs duvarını stabilize eder. Endikasyonları: Apne ve olası solunum durması, KOAH akut atak, akut şiddetli astım, nöromuskuler hastalıklar, akut hipoksemik solunum yetmezliği, kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok, yelken göğüs, kafa travması. MV modları: Volüm hedefli; CMV, A/C, SIMV. Basınç hedefli; PCV, PSV. NIMV: Endotrakeal entübasyon uygulamaksızın bir maske ile uygulanan MV. Pozitif, negatif olarak uygulanabilir. MV komplikasyonlarını azaltır; maske, cihaz. NIMV endikasyonları: KOAH akut atak, akut akciğer ödemi, immünsuprese kişilerde akut SY, postoperatif SY, obezite hipoventilasyon, extübasyon (weaning), ARDS, pnömoni, nöromuskuler hastalıklar, kifoskolyoz, astım, üst hava yolu obstrüksiyonu. Mortaliteyi etkiliyen faktörler: Bağışıklık sisteminin baskılanması, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, HIV, aktif malignite, sepsis, yaş, kalp yetmezliği. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Ambliyopi Tanımı: Erken çocukluk döneminde anarmol görsel deneyimlere bağlı gelişen nörolojik ve nöroanotomik değişikliklerdir. Görme keskinliği açısından en iyi optik düzeltmeyle iki göz arasında iki veya daha fazla logMAR görme keskiınliği farkı olmasıdır. Prevelans: Toplumun %1.6 – %3.6’sını etkilediği tahmin edilmektedir. Ailelerin sosyo ekonomik yapısı ve okul öncesi tarama ve tedavi hizmetleri prevelansı etkilemektedir. Etyopatogenez: Ambliyopinin patolojisini anlamak için konfüzyon, diplopi, süpresyon mekanizmalarının bilinmesi gerekir. B.O.G. olan kişilerde bir gözde kayma ortaya çıkarsa konfüzyon ve diplopi oluşur. Konfüzyon: klinikte çok nadir görünür. Farklı hayallerin retinaların birbirlerine uyan bölgelerine düşmesi olarak tarif edilir. İki cisim birbirinin üstünde gibi algılanır. Diplopi: aynı hayalin retinanın farklı bölgesine düşmesiyle çift görmenin ortaya çıkmasıdır. Süpresyon: organizma savunma mekanizması olarak semptompları ortadan kaldırmaya çalışır. Bu şekilde süpresyon gelişir.———-Patalojide kesin yargıya varmak için elektrofizyolojik metodlar önem kazanmıştır (objektif olmaları nedeniyle). Optik sinirin kiazmada çaprazlaştığının gösterilmesiyle ambliyopinin görme yollarında olduğu fikri ağırlık kazanmıştır. Ambliyopnin etyopatogenezi: Collin Blakemore (1974) kedilerde kritik periyodun 14 hafta olduğunu ifade etmiştir. Ingram ve ark. (1977) Collin Blakemore’un çalışmasını doğrulamıştır. Hubel-Wiesel (1962) görme korteksinde farklı nöron gruplarının sorumlu olduğunu göstermiştir. Hubel-Wiesel (1970) birkaç gün kapamayla CGL ve yapısal değişiklik olduğunu göstermiş. Blakemore ve arkadaşları 1975’te bunu doğrulamışlar. Pollack ve ark. (1978) retina ganglion hücrelerinin iki grup olduğunu X ve Y hücreleri olarak adlandırmışlardır. İkeda (1979) yaptığı bir çalışmada X hücrelerinin uyarılmamasının ambliyopiye neden olduğunu göstermiştir. Sherman (1979) retina ve lateral genikulat nükleustaki X ve Y hücrelerin birbirine çok benzediğini göstermiştir. Von Noorden (1979) “çeşitli ambliyopinin ortaya çıkış mekanizması aynıdır, tedavisi sonunda hücreler tekrar fonksiyon kazanmalıdır” demektedir.——-Özet olarak: bu çalışmalar neticesinde görme yollarında birtakım kanalların mevcudiyeti, ambliyopide görme korteksindeki hücrelerde fonksiyon kaybı olduğu ve hissopatolojik olarak hücrelerin hacimlerinin küçüldüğü gösterilmiştir. Ambliyopide nörofizyolojik ve nöroanatomik anamoliler: Maymunlarda yapilan ambliyopi deneylerinde; ilk büyük anomali daha çok magnoselüler nöronlardan ziyade parvaselüler nöronlarda bulunmuştur, deprivasyonun en hassas olduğu nöronlar temporal yarı retinadan çıkan nöronlarda olduğu görülmüştür, deprivasyondan oluşan büyük kayıplar görme korteksi seviyesinde görülmüştür. Beyin görüntüleme: PET, fMRI, MEG kullanılabilir.Hem MEG hem fMRI çalışmaları ekstrasitriat kortekste şekil algılamanın disfonksiyonel olduğunu ortaya koyan deliller sunmaktadır. Kritik period: Çocukların ambliyopi gelişimine en duyarlı oldukları dönem hayatın ilk 2-3 yılıdır. Genellikle 18 ay olduğu kabul görmektedir. 6-7 yaşa doğru tedricen azalma göstermektedir. Sınıflandırma: Etyolojiye göre klinik sınıflandırma: strabismik, retraktif [anizometropik, bilateral ametropik, astigmatik (meridyonel)], deprivasyon, organik, idiopatik. 1-Strabismik ambliyopi: Genelikle tek taraflıdır. Kayan gözün foveasından kaynaklanan görsel uyarının retinokortikal yollardaki inhibisyonu neden olur. Görme keskinliğinin düşük olmadığı olgularda bile binoküler görme bozulmuştur. Kayan gözde süpresyon gelişir. 2-Retraktif ambliyopi: Santral görme işlemlerinin normal gelişimini engelleyen asıl faktör görüntüdeki bulanıklıktır. Santral görme azalmıştır. Kontrast duyarlılık da azalmıştır. Anizometropi optik olarak düzeltildikten sonra ortaya çıkan anizokoniada amliyojeniktir ve füzyon gelişimine engel olabilir. Ambliyopinin derecesi anizometropinin derecesiyle uyumludur. Anizohipermetropi anizomiyopiye göre daha amliyojeniktir. 3-Deprivasyon ambliyopisi: Retinaya hayal düşmesine engel olan (konjonital katarakt, konjonital pitozi) durumlarda ortaya çıkar. Görme kaybının ne kadarının ambliyopiye neden olduğu ancak patolojinin ortadan kaldırılması ve optik düzeltme sağlandıktan sonra ortaya çıkar. Unilateral olgularda bilateral olgulara göre daha derindir. Görme aksını tamam kapatmayan lezyonların varlığında hasta konpensatuar baş ve bakış pozisyonları ile görme sağlanmaya çalışabilinir. 4-Organik ambliyopi: Konjenital kornea opasiteleri vardır. Erken dönemde kazanılmış optik sinir ve retina hastalıkları olabilir. Konjenital nistagmus vardır. Organik ambliyopi ile birlikte fonskiyonel ambliyopinin olabşleceği unutlmamalıdır. Refraksyon kusuru düzeltilip kapama tedavisi verilmeldir. 5-İdiopatik ambliyopi: Amliyojenik faktörlerin, klinik organik sorunların olmamasına rağmen bir gözde görme keskinliğinde azalma vardır. Bu azalma tedavi ile geri döndürülebilmektedir. Ambliyopik gözde genellikle foveal supresyon bulunmaktadır. Görme gelişiminin kritik periodunda geçici anizometropi veya astigmatizmanın neden olabileceği ileri sürülmektedir. ————————————————————————————————————— Risk faktörleri: Strabismus varlığı 14,7 kat riski arttırır. Oblik astigmatizma varlığı 14,5 kat riski arttırır. 1-4 yaş arası artan astigmatizmanın 6,7 kat riski arttırır. 1 yaşında >3,5D hipermetropinin 3,8 kat riski arttırır. 1 yaşında anizometropinin 3,7 kat riski arttırır. Kurala uygun astigmatizma 3,1 kat riski arttırır. Klinik özellikler ve tanı yöntemleri: Görme keskinliklerinde azalma vardır. Kontrast duyarlılık ve uzaysal lokalizasyon yeteneğınde azalma vardır. Crowding fenomeninin belirginleşir. Ağır ambliyopide hafif RAPD defekti vardır. Sakkadik amblitüdlerde azalma, pursuit haraketlerde bozulma vardır. Akomodasyon normal olmasına karşın akomodatif amblitüd düşüktür. BOG, streopsis, hareket algılanması bozulmuştur. Tedavi: Amaç: ambliyojenik faktörün ortadan kaldırılması, ambliyop göze mümkün olan en kısa sürede en net foval görüntünün sağlanması,fiksasyon yapan gözün görme olayındaki etkinin kaldırılması (kapatılması), az gören gözün kullanımaya zorlanması amaçlanır. Tedavi seçenekleri: kapatma, farmakolojik ve/veya optik penelizasyon, medikal tedavi, pleoptik tedavi, CAM tedavisi. Optik düzeltmenin rolü: PEDİG çalışmaları sonucuna göre; en iyi optik düzeltme yapılmalı, refraktif adaptasyona olanak sağlanmalı, ek tedavi görme sağlanamadığı dönemde başlanmalı. Kapatma tedavisi dozu ne kadar olmalı: Ciddi ambliyoplarda 6 saat/gün ile tam gün yapılır. Orta ambliyoplarda 2 saat/gün ile 6 saat/gün yapılır. Kapama dozları karşılaştırıldığında görme eşit etkinliğe sahiptir. Tedaviye yanıt alınmazsa süreler arttırılır. Kapatma mı yapılmalı atropin penelizasyon mu yapılmalı: Randomize konrollü prostektif çalışmalar anazometropik veya şaşılığa bağlı orta derecede ambliyopide hem kapatma (en az 6 saat/gün) hem de günlük 1 damla %1’lik atropin tedavisi eşit başarıya sahiptir. Kapatmada hızlı artış olmakta, ulaşılan son görme ikisinide de aynı,aile sorgulamasında penalizasyona uyum uygulanabilirlik daha kolay olduğu,BOG kazanım açısından farklılık tespit edilmemştir. Not; yani başlangıçta orta ambliyopide kapatma veya penalizayon önerilebilir. Seçilen yöntem başarısız olursa diğer tedavi yöntemine geçilebilinir. Atropin tedavisi: Tedavi sıklığı: günlük 1 damla ve sadece hafta sonları 1 damla uygulama (görme artışı açısından farklılık yok). Tedavi nasıl sonlandırılmalı: maksimum cevap alındıktan sonra 6 saat ve üzeri kapatma yapanlarda azaltma yapılarak kesilmeli yoksa rekürens riski 4 kat daha fazla olabileceği gösterilmiştir. Maksimum cevap alındıktan sonra 2 saat/gün ile idame tedavisi önerilmektedir. Tedavi sonuçları kalıcı mı: Tedavi kesildikten sonra elde edilen görme keskinliğinde düşme olasılığı vardır (fikse eden gözden inhibitör etkinin sürüyor olması). Prospektif çalışmalarda olguların ¼’ünde 1 yıl sonra veya 1 yıl içinde regresyon görülmektedir. Regresyon için risk faktörü 1.5D’nin üzerinde hipermetropik anezometropinin birlikte olması belirtilmektedir. Kapatma ve penelizasyon tedavisinin kesilmesinden sonra çocuklar en az bir yıl yakın aralıklarla daha sonra senelik olarak izlenmelidir. Risk altındaki çocuklarda daha iyi gören gözüne optik penalizasyon yaptırılarak ambliyopik gözün fiksasyonun sürdürmesi sağlanabilir. Yaşın tedavi üzerine etkisi: 7-12 yaş arasındaki çocuklarda orta ve ciddi ambliyoplarda (önceden tedavi görsün veya görmesin) optik düzeltme yapılanlarda %25. Beraberinde kapatma tedavisi ile desteklenenlerde %53 oranında artış sağlanmıştır. 13-17 yaş arasındaki olguların tedavi görmemişse iyi sonuç alınmakta olguların %23’ü tedaviye yanıt vermektedir (tedavi sonrası kazanılan görmenin kalıcı olup olmadığına dair çalışmalar devam etmektedir). Tedavinin yan etkileri: Kapatma tedavisi: fiksasyon yapan gözde ambliyopi riski(geçici ve insidansı düşük), ciltte iritasyon görülebilir. Atropin tedavisi: yüzde kızarma, ışığa hassasiyet, konjonktival iritasyon, baş ağrısı. Tedaviye yanıt: Kanıta dayalı randomize çalışmalarda 6 ay içinde görme keskinliğindeki artışın önemli bir kısmının ilk 5 hafta içinde gerçekleştiğini ve ilk 6 ayın belirli olduğu belirtilmektedir. İlk 5 hafta kapama ile penalizasyona göre daha hızlı yanıt alındığı,farkın 16. haftadan sonra azaldığı ve 2. yılda klinik olarak farkın önemsiz olduğu görülmektedir. Uzun dönem takip bildiren çalışmalarda ambliyopik gözlerdeki artış %63-%83 arasında olduğu bildirilmektedir. Tedaviye uyum: Yanıt alınmamasının ve başarısızlığın en önemli nedenlerindendir. Tedavi süresi arttıkça, sosyo ekonomik düzey azaldıkça tedaviye uyum azalmaktadır. Uyum sağlanmasında ebeveyinlerin motivasyonu ve tedavinin önemini kavramaları çol önemlidir. Medikal tedavi: 1871 yılında sitriktin lokal ve sistemik olarak kullanılmış. 1957’de nikotinik asit ve oksijen kullanılmış. 1991 yılında levodopa kullanılmış. 1995de levodopa ve karbidopa kullanılmış. 1 yıllık izlemede %83-%100 regresyon görülmüş, %39’unda başlangıç görmelerinde daha kötü görmeye sahip olmuşlar. Bulantı, kusma, davranış değişiklikleri gibi ciddi sistemik yan etkilerinden dolayı uygulananabilirliği sınırlı kalmıştır. 1992de sitikolin kullanılmış. Günde 500mg 2 kere İ.M. olarak kullanılması ve kapatma tedavisiyle desteklenmesi önerilmektedir. CAM tedavisi: Ambliyop gözün 7 dakika yavaş dönen yüksek kontrastta değişik uzaysal frekansda siyah beyaz gratingler ile uyarılması prensibine dayanır. Amaç görme sistemindeki fonksyonlarını kaybetmiş kortikal nöronların uyarılması ve tekrar fonksiyon kazanmasıdır. Tedavi sırasında hastanın normal gözü kapatılır. Hastanın ambliyopik gözü uyarılır. Pleoptik tedavi: Bangerter tarafında geliştirilen bir yöntemdir. Pleptefor denilen bir alet ile tedavi yapar. Ekzantrik fiksasyonlu ambliyopların tedavisinde kullanılır. Cüppers ise eütoskop denilen aletle ekzanrik fiksasyonlu ambliyopiyi tedavi etmeye çalışmıştır. Tarihsel önemi vardır. Pratik olmaması nedeniyle yer almaz. ——————————————————————————————————————– 2 – Diabetik Retinopati Diabetes mellitus: Diyabet kan şekeri (glukoz) seviyelerinin normalden yüksek olması ile seyreden bir kronik metabolik hastalıktır. Normalde yemekten sonra yediklerimiz sindirim sisteminde parçalanarak kan şekerine (glukoz) dönüştürülür. Glukoz enerji gereksinimini karşılamak üzere kan yoluyla vücudun tüm hücrelerine taşınır. Hücreler glukozu dolaşımdan alıp enerjiye çevirebilmek için insulin ismi verilen bir hormonun varlığına ihtiyaç duyarlar. İşte diyabetik hastalarda bu insulin hormon miktarı ya olması gerekenden azdır ya da hücreler var olan insülin hormonu kullanamamaktadırlar. Diyabetin belirtileri nelerdir: İdrar sıklığında artma, sık susama, suya doymama, iştah artışı, kolay yorulma, kilo kaybı, görmede bulanıklık, ellerde ve ayaklarda iyileşmeyen yaralar, ellerde ve ayaklarda hissizlik. Retina nedir: Retina gözün arka kısmında yerleşik ışığa hassas olan dokudur. Retina göze giren ışığı, elektriksel sinir sinyallerine çevirir. Bu sinyaller göz siniri aracılığı ile beyne iletilir. Yani sağlıklı bir retina dokusu olmadan kaliteli görme elde etmek olanaksızdır. Tip 1 diyabet: Gençlik diyabeti veya insüline bağımlı diyabet olarak da adlandırılır. Çocukluk ve gençlik yıllarında ortaya çıkar. Bu tip diyabette pankreasta insülin salgılayan hücreler tahrip olduğu için insülin salgılanamaz. Tedavide düzenli diyabetik diet önerilir ve vücutta salgılanamayan insülini yerine koymak amacı ile yapay insülin enjeksiyon veya pompalar yolu ile vücuda verilir. Diyabetik retinopati epidemiyoloji: Tip 1 diyabet   <5 yıl DR nadir                          5-10 yıl %27                          >10 yıl %71-90                          >20 yıl %95                          >20 yıl %35-50 PDR. …. Tip 2 diyabet    11-13 yıl %23 DR                          >16 yıl %60 DR                          >10 yıl %10 PDR ———————————————————- Tip 2 diyabet: En sık görülen diyabet tipidir. Yaşa bağlı diyabet veya insüline bağlı olmayan diyabet olarak da adlandırılır. Her yaşta görülebilir ancak genellikle erişkin yaşlarda tanı konur. Diyabetin bu tipinde vücut hücrelerinde insüline karşı direnç vardır. Kilolu olanlar ve hareketsiz yaşam tarzını benimseyenler daha çok risk altındadırlar. Tedavide düzenli diyabetik diet ve egzersiz önemli bir yer tutar. Yüksek kan glukoz seviyelerini düşürmek için ağız yoluyla alınan ilaçlar kullanılır. Gebelik diyabeti (gestasyonel diyabet): Genellikle gebeliğin geç dönemlerinde görülür ve gebelerin %2-5ini etkiler. Gebelik hormonlarının kan glukoz kullanımını bozması sonucu ortaya çıkar. Bebeğin doğumundan sonra genellikle geriler ancak gebelik diyabeti tesbit edilen bayanlarda hayatın ilerleyen yıllarında Tip 2 diyabet görülebilir. Diabet gözün bütün kısımlarını tutabilir. Retinopati (DR), diabetin retinadaki vasküler komplikasyonudur. DR tüm yaş grupları içinde YBMD sonra ikinci, üretken yaş grubunda (20-65 yaş) ise birinci körlük nedeni. DR, prevalansı %22.7-45.3 arasında. Diabetik retinopati ve komplikasyonları nedeniyle her yıl körlük oranlarına %12-14 lük bir oran eklenmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) (1992) körlük tanımı; tashihli görme keskinliğinin 3/60 (0.05) altında olması. Diabetiklerde retinopati görülme sıklığı (Wisconsin epidemiyolojik çalışma grubu): 30 yaş altı ilk 5 yıl oldukça nadir, 15 yıl içinde %90, 25 yıl içinde ise %60 proliferatif retinopati gelişir. Diabetin 10-12 yaşında başladığı saptanan olgularda ise en          büyük ilerleme 15-19 yaşları arasında bulunmuş. İleri yaşlarda ve insüline bağımlı olmayan diabetiklerde ilk tanı sırasında %20 retinopati mevcut, 20 yıl içerisinde %70, bu grupta proliferatif retinopati %30’u geçmez. Diyabet retinayı nasıl etkiler: Diyabet vücudun diğer organlarında olduğu gibi retina damarlarını da etkiler. Retina damarlarında tıkanmaya ve damar içinde bulunması gereken kan hücreleri ile plazmanın damar dışına sızmasına sebep olur. Retinada damarsal değişikler ile ortaya çıkan bu tabloya “Diyabetik retinopati” yani retinanın şeker hastalığına bağlı olarak zedelenmesi diyoruz. Patogenez: Kronik hiperglisemi: uzun süre hiperglisemiye maruz kalan retinada aldoz redüktaz enzim yolu (sorbitol yolu) ve/veya proteinlerin nonenzimatik glikasyonu (glikozilasyonu) gibi metabolik anomaliler oluşmakta. Diabetik retinada metabolik anomaliler sonucunda şu histolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır: kapiller bazal membran kalınlaşması,kapiller endotel hücre harabiyeti ve proliferasyonu, perisit hücre kaybı, iç ve dış kan retina bariyerinde bozulma. Bu değişiklikler ve diabette kan vizkozitesindeki artış sonucunda retinada “fokal intraretinal kapiller tıkanıklıklar” ile “vasküler permeabilite artışı ve sızıntılar” olmakta. DR, retinada kapillerlerin, venüllerin ve arteriyollerin tutulduğu spesifik bir anjiyopati ve buna eşlik eden bir nöropati oluşur. Diyabetik retinopatinin semptomları nelerdir: Hastalık erken evrede genellikle belirti vermez. Ancak maküla ödemi geliştiğinde görmede bulanıklık, okumada güçlük, araba kullanırken görmede zorlanma gibi belirtiler ile ortaya çıkabilir. Görme ödemin şiddetine ve şeker hastalığının gidişine göre zaman içinde bir miktar iyileşebileceği gibi, gittikçe kötüleşebilir.Hastalık ilerleyip retina üzerinde yeni damar oluşumları izlendikçe, göz içi kanamalar görülebilir. Az miktarda kanamalar görmede sislenme veya görme sahasında dolaşan siyah bir bulut olarak ifade edilirken, kanamanın şiddetli olduğu olgularda görme kişinin sadece ışığı hissedebileceği seviyeye kadar gerileyebilir. Diyabetik retinopati, şeker hastalığı tanısı konduktan ne kadar sonra ortaya çıkar: Diyabetik retinopatinin erken bulguları Tip 1 diyabetiklerde tanı konulduktan 3-5 yıl sonra görülürken, Tip 2 diyabetiklerde tanının hastalık başladıktan sonra konulabilmesi nedeni ile tanı anında diyabetik retinopati bulguları mevcut olabilir. Çeşitli çalışmalarda 20 yıllık takip sonrası diyabetik retinopati bulgularının diyabet hastalarının tamamında görülebileceği, ileri evre (proliferatif) diyabetik retinopati bulgularının Tip 1 diyabetli hastaların %50’sinde, Tip 2 diyabetik retinopatili hastaların ise daha azında görülebileceği bildirilmiştir. Diyabetik bir hastanın göz muayenesi şu basamaklardan oluşur: Görme keskinliğinin tesbiti: bu muayene sırasında, farklı mesafelerden ne kadar iyi görebildiğiniz saptanır. Biyomikroskopi: hastanın çenesi ve alnı biyomikroskop sehpası üzerine yerleştirildikten sonra gözün ön segment yapıları 10-16 kez büyültülerek biyomikroskopun parlak ışığı eşliğinde incelenir. Gözün beyaz kısmını (sklera) kaplayan zar tabaka (konjonktiva), saydam tabaka (kornea),gözün renkli kısmı (iris), ve göz merceği (lens) bu muayene sırasında değerlendirilir. Diyabetik göz hastalığı sırasında iris üzerinde de yeni oluşan damarsal yapılar görülebileceği için özellikle irisin detaylı bir biçimde incelenmesi gerekir. Göz bebeklerinin büyütülmesi (pupilla dilatasyonu): gözdibi muayenesi öncesi göze damlatılacak damlalar ile göz bebeği büyütülür. Bu sayede retinanın daha detaylı ve geniş bir sahada incelenmesi mümkün olur. Damlatılan damlanın türüne göre değişmekle birlikte 6-24 saat sürebilir. Sonrasında görme kendiliğinden önceki seviyesine gelir. Muayene günü görme keskinliğinizde azalma olacağı için araba kullanmamanız önerilir. Göz dibi muayenesi (oftalmoskopi): göz hekiminin tercihine göre; biyomikroskopi cihazında özel büyütücü mercekler ile veya hekimin başına taktığı özel ışıklı optik sistem ve büyütücü mercek yardımı ile gözdibi muayenesi yapılabilir.Muayene sırasında hastanın başı sabit iken,gözleri ile çeşitli yönlere bakması istenerek tüm retina detaylı olarak incelenir. Retina damarlarının çaplarında değişiklikler, yeni damar oluşumları, kanama, sızıntı, sızıntıya bağlı retinada beyaz renkli lipid birikintileri ve retinada kalınlaşma ile retina sinir dokusundaki değişiklikler değerlendirilir. Göz tansiyonu ölçümü (tonometri): diyabetik retinopatinin bir sonucu olarak veya diyabetik retinopatiden bağımsız – glokom hastalığının bir bulgusu olarak göz içi basıncı yükselebilir. Yüksek göz içi basıncı retina sinir tabakasına ve optik sinire mekanik olarak veya kan akımını etkileyerek zarar verebileceği için mutlaka ölçülmeli gerekli görülürse tedavi ile düşürülmelidir. Stereoskopik görüntüleme: Biyomikroskop muayenesine alternatif, fundus kamera ile diabetik hastaların fotografik taranması, bu teknik ile DR nin mevcut durumu kalıcı olarak kaydedilir. Bu yöntem ile her zaman DR nin gizli bulguları tespit edilemez (retinal kalınlaşma gibi), ancak DR tespitinde başarı oranı %80-92. Arka kutbu tümüyle içine alan 7 fotograf ile yeterli bilgi sağlanabilmektedir. Altın standart 30° lik alan. Anjiyografi (fundus floresein anjiyografisi): Göz hekiminin uygun gördüğü durumlarda sızdıran retinal damarların daha iyi görülebilmesi veya maküla ödeminin daha detaylı incelenebilmesi için kol üzerindeki damarlardan steril bir boya (sodyum floresein) enjekte edildikten sonra özel bir cihaz (fundus kamera) ile retinanın dijital görüntüleri elde edilir. Boyanın enjeksiyonu sırasında hafif mide bulantısı ortaya çıkabilir. Enjeksiyonu takiben ciltte ve böbrekler yolu ile vücuttan atıldığı için idrar renginde sararma görülür. Fundus floresein anjiografi (FFA): Endikasyonlar: klinik olarak önemli maküler ödem, açıklanamayan görme azalması, klinik olarak saptanması zor olan neovaskülarizasyon, iskemik maklulopati şuphesi varsa, fokal fotokoagülasyon öncesi yapılır. FFA, retinopati teşhis ve takibinde önemli, tedavi edici özelliği yoktur. Retina hastalıklarının teşhisinde altın standarttır. %10 Floresein sodyum kullanılır. Diabetik retinopati sınıflaması: (Erken tedavi diabetik retinopati çalışma grubu – ETDRS) Nonproliferatif diabetik retinopati (NPDR): Hafif NPDR: mikroanevrizma (4 kadrandan daha az), intraretinal kanamalar (dot ve blot kanama), sert (intraretinal) eksüdalar vardır. Orta ve şiddetli NPDR (hafif NPDR bulgularına ilave): yumuşak eksüda (cotton-wool spot), venöz boncuklanma,ilmik (loop) oluşumu, kılıflanma, perivenöz eksüdasyon, intraretinal mikrovasküler anomali (IRMA) vardır. Proliferatif diabetik retinopati (PDR): Erken (yeni damarlar). Yüksek riskli: NVD >= 1/3-1/4 disk çapı olması, NVD ve vitre içi veya preretinal hemoraji varlığı, NVE>=1/2 disk çapı + preretinal veya vitre içi hemoraji), retina, optik disk veya iris’de neovaskülarizasyon, retinanın vitreus yüzüne bitişik fibröz doku, retina dekolmanı, vitreus kanaması, pre-retinal kanamalar vardır. Diabetik makülopati: klinik olarak anlamlı maküler ödem (CSME), iskemik makülopati, karma maküla ödemi vardır. ——————————————————————————————————- Hafif NPDR bulguları: Mikroanevrizma: retina kapillerlerinin fokal dilatasyonları, 10-100 mikron çapında, kırmızı nokta (benek) olarak görülür, genelde arka kutupta ve foveanın temporalinde, DR’de oftalmoskopik olarak tespit edilen ilk bulgu, perisitlerin bulunmadığı kapiller duvarda dilatasyon olarak başlar, duvarları incedir, içerisinde fibrin ve eritrosit birikebilir, su ve büyük moleküllere geçirgendir, retinada su ve lipid birikir, MA sayısındaki değişim progresyon hakkında bilgi sağlar, görme keskinliğini etkilemezler. Retinal kanamalar: kapiller veya mikroanevrizma duvarı rüptüre olursa intraretinal kanama olur,kanama derinse (iç nükleer tabaka veya dış pleksiform tabaka) yuvarlak ve oval (nokta ve leke-dot and blot) şekilli olur, nokta kanamalar parlak kırmızı renkte, leke şeklindeki kanamalar daha büyüktür, kanamalar yüzeyel ve sinir lifi tabakasında ise mum alevi (flame) veya kıymık (splinter) şeklinde, bu tip kanamalar hipertansif retinopatide de görülür, alev veya kıymık şeklinde kanamalarda mutlaka sistemik hipertansiyon kontrol edilmeli, kanamalar ile mikroanevrizmanın ayırımı zordur, FFA’de mikroanevrizmalar parlak flöresans verirler, görmeyi etkilemezler, ancak yaygın kanamalar retinal iskeminin belirtisidir. Sert eksüda: duyusal retina içerisinde ekstraselüler lipid ve lipoprotein birikintileri olur, kapiller ve mikroanevrizma çevresine olan sızıntıdan oluşur, hiperlipidemi eşlik edebilir, direkt oftalmoskopi ile görülemeyen ödem eşlik eder, sızdıran damar etrafında halka veya circinate tarzdadırlar, maküler bölge etrafında yoğundurlar, bu lipid birikintileri birleşerek foveaya doğru uzanabilir, maküler alandaki plak oluşumları görme keskinliğini etkiler, FFA’de flöresansı etkilemez. Orta şiddetli NPDR bulguları: Yumuşak eksüda: retina sinir lifi tab. besleyen prekapiller arteriyollerin tıkanması, sinir lifi tabakası infarktı olarakta isimlendirilir, ortograd ve retrograd aksoplazmik akım kesilir, beyaz renkte ve pamuksu görünümde, kenarları keskin değildir, FFA’de yumuşak eksüda alanında kapiller nonperfüzyon görülür, diabet ve hipertansiyon birlikteliğinde daha sıktır, diabetiklerde yaklaşık 12 ay sebat eder.Bu yumuşak eksüdaların sayı olarak 5in üzerinde ve büyük olmaları sıklıkla DRnin hızlı progresyonunu gösterir ve genellikle 2 yıl ve daha az bir süre içinde NV’ların gelişme riski yüksektir. FFA’da flöresansı maskeler. İntraretinal mikrovasküler anomali (IRMA): arter ve ven arasında dilate, telenjiektazik kapillerlerdir (retina planındadır), sıklıkla kapillerin tıkandığı alanlarda gözlenirler, büyük damarları çaprazlamazlar ve fibröz proliferasyon bulunmaz, fokal düz retinal neovaskülarizasyonları andırırlar, IRMA’lar NV’lerin aksine FFA’da bol sızıntı göstermezler. Venöz değişiklikler: venöz dilatasyon erken dönemde ortaya çıkar, retinal kan akım hızının artmasının belirtisidir, venöz boncuklanma ve ilmik (loop) görünümü şiddetli npdr bulgusudur,büyük venler etkilenir ve bütün kadranlarda görülebilir, venlerdeki ilmik oluşumu lokal tıkanıklığı gösterir, diabet için spesifiktir. ——————————————————————————————————— Progresyon: NPDR’de 1 yıl içinde PDR’ye değişme: Hafif NPDR’de %5. Orta şiddetli NPDR’de %15. Şiddetli NPDR’de %45. Dört kadranda şiddetli retina içi kanama, iki kadranda venöz boncuklanma, bir kadranda orta – ağır IRMA. Proliferatif diabetik retinopati: Tip 1 diabetik olgularda PDR riski yüksektir ve bu olgularda 30 yıl sonraki insidansı %60 lar civarındadır, tip 2 diabetiklerde %5-10.Yaygın kapiller nonperfüzyona bağlı retinal iskemi gelişir. Vazoproliferatif maddelerin üretimi (VEGF, TGF, PDGF, anjiotensin) ile neovaskülarizasyon ortaya çıkar. Yeni damarlar retinal venlerden kaynaklanır; kapiller ve arteryel nonperfüze alanlardan. Neovaskülarizasyon retina (NVE), optik disk (NVD) veya iris’de bulunabilir (rubeozis iridis). Disk üzerindeki yeni damarlar çok hızlı seyirli ve erkenden kanar. Periferik retinada olanlar ise yavaş seyirlidir. Rubeozis iridis şiddetli proliferatif hastalığın bulgusudur, tedaviye dirençli glokoma neden olur. Retina ve optik diski tutan frajil yeni damarlardan kanamalar vitreus ve retinal kanamalara neden olurlar. Persistan vitreus kanamaları retinal hasara yol açar. Pre-retinal kanamalar sıklıkla retinal neovaskülarizasyonla birliktedir, birkaç dakika içinde dramatik olarak görme keskinliğini azaltırlar. Vitreus dekolmanı ve kanamaları: Vitreus traksionlarının varlığı NV riskini artırır. Fibrovasküler oluşumlar arka vitreus yüzeyine yapışırlar ve buradan vitreus jeli içine girebilirler. Eğer vitreus dekolmanı total olarak mevcutsa NV oluşma riskini azaltır. Fakat bu durum genellikle seyrek gözlenir. Vitreus kanamaları ileri dönem bulgulardandır, preretinal kanamaların vitreus jeli içerisine penetre olmasından kaynaklanır. Retina dekolmanı: PDR geç dönem ve ciddi komplikasyonlarından biridir. 3 tip vitreoretinal traksiyon oluşur: Tanjansiyel traksiyon: epiretinal fibrovasküler membranların kontraksiyonudur. Anteroposterior traksiyon: retina arkasında oluşan damarlardan vitreus tabanına doğru olur. Bridging traksiyon: retinanın iki noktası arasında fibrovasküler membranların kontraksiyonudur. Diabetik makülopati: Maküler ödem DR nin önemli bir bulgusudur. Diabetiklerde körlüğün en önemli sebebi. Ödem başlangıçta dış pleksiform ve iç nükleer tabakada lokalizedir, daha sonra iç pleksiform ve sinir lifleri tabakasına lokalize olur. Bazen aşırı makula iskemisi ile birliktedir.Maküler ödem başlangıçta reversibl bir olaydır. klinik olarak makula ödemi çeşitleri; fokal ödem, diffüz ödem (kistoid ve nonkistoid), iskemik maküla ödemi, karma maküla ödemi. Fokal maküler ödem: 1-Klinik olarak önemsiz maküler ödem: bu tipte retinal kalınlaşma veya fovea merkezinden 1disk çapı içindeki alanda sert eksuda gözlenir, bu hastalara tedavi gerekmez 6 aylık sürelerle takip edilmelidirler. 2-Klinik olarak önemli maküler ödem: bu tipte aşağıdaki bulgulardan biri veya daha fazlası gözlenir. Modifiye Airlie-House kriterleri; fovea merkezinden itibaren 500 mikron içindeki alanda retinal kalınlaşma olması, retinal ödem 1 disk çapı veya daha büyük çapta olup, bu ödemin bir miktarının fovea merkezinden 1 disk çapı alanın içinde olması. Diffüz maküler ödem: Fovea’yı içine alan iki veya daha fazla disk çapındaki retina ödemi vardır. Bazen sıvının geniş ekstravaskülar potansiyel boşluklarda birikmesi ile kistoid bir görünüm ortaya çıkabilir. İskemik makülopati: Tip 1 diabetiklerde perifoveal kapillerlerin perfüzyonunun azalmasına bağlı olarak iskemik makülopati ortaya çıkar. Foveal avasküler zondaki (FAZ) genişleme anjiografi ile tespit edilir (250-600 mikron). Tip 2 diabetiklerde iskemik makülopati sık değildir, bu olgularda hem iskemiye bağlı değişiklikler hemde retinal kalınlaşma görülür. Tedavi: Risk faktörlerin kontrölü, medikal tedavi, laser tedavisi, periferik retinal krioterapi, cerrahi tedavi. Risk faktörleri: Kontrol edilebilenler: diabetik kontrol, sistemik hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara içimi, diabetik nefropati, anemi, gebelik, katarakt cerrahisi. Kontrol edilemeyenler: diabetin süresi, yaş, ve ilk tanı yaşı, cinsiyet, genetik faktörler. Kontrol edilemeyen risk faktörleri: Diabet süresi: en önemli risk faktörü, tip 1 de 20 yıl sonrası PDR erkeklerde %50, kadınlarda %33, tip 2 de ise %5-10. Yaş: insülin bağımlı diabetiklerde puberte öncesi retinopati yok, puberte başlangıcında hızlı ilerleme vardır (15-19yaş). Cinsiyet: tip 1 diabetiklerde retinopati erkeklerde daha fazla, tip 2 diabetiklerde fark yok. Genetik faktörler: HLA DR 4/0, 3/0 ve X/X fenotipli olgularda retinopati, HLA DR 3/4, 3/X ve 4/X fenotipli olgulardan 3-4 kat daha fazla (Wisconsin çalışma grubu). Hipergliseminin kontrolü: Araştırmalar diabetiklerde iyi bir kontrol ile komplikasyonların yavaşlayacağını göstermektedir. Pratikte ise retinopati gelişecektir ancak çok yavaş giden bir süreçte gelişecektir. UKPDS, DCCT çalışmalarında HbA1C %1 lik azalma %37 değişim sağlar. Tavsiye edilen HBA1C değeri; %6.5-7.0. Diabet kontrol altında ve HbA1C %7 altında ise DR gelişmeyecek veya çok yavaş gelişecektir. Özellikle tip 2 diabetiklerde ilk 10 yıl içinde bu kontrolü sağlamak oldukça önemlidir. Kötü kontrol retinopati riskini 2.9 kat arttırır (Dowse ve ark.-1998).Eğer hasta insülin kullanıyor ise bu kontrolü sağlamak oldukça zor olmakla birlikte HbA1c is %7.0’lik değer %9.0’luk değere göre retinopatinin oldukça yavaş progresyonuna sebep olacaktır. HbA1c %1 lik değişim progresyon oranında %37’lik farka neden olur; 2 x 37%, = 74%. Sistemik hipertansiyon: Sistemik hipertansiyon ile diabetik retinopati progresyonu arasında anlamlı ilişki mevcut. Sistolik basınçta her 10 mmHg yükselme retinopati riskini 1.2 kat arttırır. Hipertansiyon tedavisi DR yavaşlatmaktadır (hedef, 130/80 mmHg). Laser fotokoagülasyon gereksiniminde %34 azalma olur. Görme keskinliğinin etkilenme riski %47 azalır. Hiperlipidemi: Yoğun lipid eksüdalı eksüdatif makülopatili diabetikler, aktif olarak hiperlipideminin tedavisinden yarar görür. Sigara içimi: Sigara 20/gün = retinopati progresyonunda %300 artış yapar. Diabetik nefropati: Diabetik nefropati, retinopati progresyonunu hızlandırır. Özellikle lipoprotein ve fibrinojen seviyelerinde artış ve eşlik eden hipertansiyon buna katkıda bulunur. Nefropati renal transplantasyon ile tedavi edilirse görme prognozu oldukça iyidir. Nefropati ile birlikte anemi mevcut ise hemen tedavi edilmelidir. Gebelik: Diabetik retinopati gebelikte kötüleşebilir. Retinopatisi olmayan diabetik gebelerde retinopati riski %10. Nonproliferatif retinopatili gebelerin %4 ünde proliferatif retinopati gelişebilir. Gebelik başlangıcında mutlaka muayene yapılmalı, eğer retinopati yok ise her 2 ayda bir, retinopati mevcut ise aylık muayene yapılmalıdır. Tedavisiz PDR li olanlarda panretinal fotokoagülasyon yapılmalı, önceden tedavi edilen PDR li hastalar gebelik esnasında progresyon göstermez. Katarakt cerrahisi: Katarakt cerrahisi önceden mevcut olan maküler ödem ve PDR progresyonuna neden olabilir. Ancak, katarakt fundus görünümünü engeller ve DR tedavisini güçleştirir. Mümkünse DR, katarakt cerrahisinden önce tedavi edilmeli. Medikal tedavi: Aspirin: trombosit sekresyonlarını ve agregasyonlarını inhibe eder, DR’nin progresyonunda fazla etkisi olmadığı, vitreus kanamalarında etkisi olduğu gösterilmiştir. Ticlopidine: adenozin difosfatın indüklediği trombosit agregasyonunu inhibe edebilir. Pentoxifilline: retinal kapiller kan akım hızını arttırır ve kan vizkozitesini azaltır. Anti-anjiogenetik faktörler: özellikle VEGF’ün sentezinin inhibisyonu, reseptör blokajı veya VEGF bağımlı hücre aktivasyonun inhibisyonu üzerinde çalışmalar yapılmakta.—–Test edilen ilaçlar: tetrasiklinler, NSAİ’lar, spiranolakton. Laser tedavisi: Günümüzde diabetik retinopatinin tedavisi ve önlenmesinde kullanılabilecek etkili bir farmakolojik tedavi şekli yoktur. Diabetik retinopatinin tedavisinde en etkili ve emin yöntem laser fotokoagülasyon tedavisidir. Laser tedavisine başlamadan önce, hastalar metabolik yönden iyi kontrol ediliyor olmalıdır; tokluk kan şekeri %70-140 mg arasında olmalı veya HbA1c seviyesi 7mg/dl den az olmalı, diastolik basınç 90 mmHg den az olmalı, renal yetmezlik bulgusu olmamalıdır. Laser tedavisine başlamadan önce mutlaka FFA (fundus flöresein anjiografisi) çekilmelidir. Laser tedavisinin amacı, görme keskinliğini düzeltmek değil, hastalığın progresyonunu durdurmak sureti ile mevcut vizüel performansın korunmasıdır. Diabetik retinopati tedavisinde en çok kullanılan laserler Argon mavi-yeşil (488 nm)ve yeşil (514 nm) laserlerdir. Retinada orta şiddette yanıklar oluşturularak sızıntı yapan alanlar ve hipoksik alanlar kapatılırlar. Nonproliferatif devrede, kural olarak maküler tutuluş (diabetik maküler ödem) olmadıkça laser tedavisine gerek yoktur. Proliferatif devrede ise, kural olarak her zaman laser tedavisine ihtiyaç vardır (panretinal laser fotokoagülasyon-PRP). Teknik: laser fotokoagülasyon öncesi pupil dilatasyonu ve korneal anestezi sağlanması gereklidir. Optik kontakt lens yerleştirilir. Hafif proliferatif retinopati için en az 600 yanık oluşturulmalı; retinal ekvator ve retina damar arkı arasında. Tamamen panretinal fotokoagülasyon tedavisi için 1200-2000 yanık oluşturulmalı. Maküler ödem-laser grid tedavi: Endikasyon; klinik olarak anlamlı maküler ödem, mikroanevrizma gibi fokal lezyonlarda bu tedavi yapılabilir. Hastalığın erken dönemde tanı konularak tedavisi oldukça önemlidir. Maküler grid laser tedavi ile 2 yıllık takipte görme kaybı riski %50 azalır. Laser fotokoagülasyon komplikasyonları: Retinal ven oklüzyonu (retinal venin fotokoagüle edilmesi), foveal yanık, retina ve koroid damarlarının fotokoagülasyonu vitreus kanaması oluşturabilir, periferik görme alanında daralma, kontrast duyarlılıkta azalma, gece görüş kaybı ve renk görme bozukluğu, laser tedavisi sonrası başağrısı (glokom ekarte edilmeli), maküler ödem, kornea, iris veya lens yanıkları. DR’de pars plana vitrektomi: 6 aydan fazla süren ciddi vitreus kanaması, retina dekolmanı, progresif fibrovasküler proliferasyonda yapılır. Vitreus kanaması ile birlikte rubeozis iridis varlığında PPV yapılır, ancak yapılacak PPV nin neovasküler glokom riskini arttırdığı bildirilmektedir. Periferik retinal kriyoterapi: Yüksek riskli hastalarda retinanın görülemediği durumlarda (katarakt, vitreus kanaması vs.) periferik retinal kriyoterapi faydalıdır. Yapılan kriyoterapi ile vitreus kanamalarında rezorbsiyon, NVD ve NVE lerde gerileme gözlenmiştir. Bu teknikteki ana komplikasyon traksiyonel RD gelişmesi veya hızlandırması ki bu oran %25-38 civarındadır. DR tarama ve izleme protokolü: Yok veya minimal retinopati; yılda bir kez. Başlangıç veya orta derece NPDR ve makula ödemi yok; 6-12 ayda bir. Başlangıç ve orta NPDR ve erken makula ödemi; 4-6 ayda bir. Orta – ciddi NPDR; 3-4 ayda bir. Hamilelik varsa; her trimestirde. Şiddetli NPDR veya erken PDR; tedavi. Yüksek riskli PDR ve anlamlı makula ödemi; tedavi şart. Diabetik retinopati tedavisinde, iyi metabolik kontrol, hasta -hekim işbirliği, hasta takibi, erken tanı ile zamanında, etkili ve yeterli bir laser uygulaması çok büyük önem taşımaktadır. ————————————————————————————————————————- 3 – Glokom Glokom terimi eski Yunanca’da “gri-mavi” anlamına gelen (glaukos) kelimesinden türemiştir. Hipokrat, glokomu “yaşlı insanlarda görülen ve pupillanın mavimsi bir renk alması şeklinde bir hastalık ” olarak tanımlamıştır. Tanım: günümüzde, glokom hastalığı denilince, optik sinir üzerinde tahribat yapan ve periferik görmeyi bozarak körlüğe yol açabilen, ilerleyici bir optik nöropati anlaşılmaktadır. Toplumların yaklaşık %3’ünü etkilemekte olup, dünyada körlüğün 2.en sık nedenidir. Üstelik yaşlı popülasyon incelendiğinde bu oranın daha sık olduğu görülmektedir. Glokom hasarı: Glokom hasarının temelinde retina gangliyon hücrelerinde kayıp vardır. Retina sinir lifi tabakasını oluşturan gangliyon hücreleri ve onların aksonları glokomatöz hasar sürecinde ölürler. Nekroza yol açan mekanizmalar klasik olarak mekanik ve iskemik teorilerle izah edilmeye çalışılmıştır. Anatomi: Aköz humor yapımı: Aktif sekresyon (%80); pigmentsiz siliyer epitel. Pasif sekresyon (%20); ultrafiltrasyon – diffüzyon, kan basıncı – plazma onkotik basıncı – intra oküler basınç. Aköz dışa akımı: 1-Trabeküler (konvansiyonel) yol; uveal ağ, korneoskleral ağ, endotelyal ağ. 2-Uveoskleral yol. ————————————————– İntraoküler basınç: Goldman eşitliğine göre: aköz sekresyon oranı, dışa akım kanallarındaki direnç ve episkleral venöz basınç tarafından oluşturulur. Normalde; 10-21 mmHg. 4 mmHg gün içi varyasyon olabilir. Glokoma bağlı hasar iki yolla oluşabilir; direkt mekanik teori, indirek iskemik teori. Glokom sınıflaması: Primer glokomlar: açık açılı, kapalı açılı, konjenital – gelişimsel. Sekonder glokomlar: 1-Sekonder açık açılı; pre-trabeküler, trabeküler, post-trabeküler. 2-Sekonder kapalı açılı. Fizik muayene: Göziçi basıncı (GİB) ölçümü: goldman tonometrisi, perkins tonometrisi, air-puff tonometri, pulsair tonometri, tono-pen tonometri, schiötz tonometrisi kullanılır. Gonyoskopi açının değerlendirilmesi: Goldmanın 3 aynalı gonyolensi, Zeissin 4 aynalı gonyolensi kullanılabilir. İridokorneal açıyı oluşturan yapılar: trabeküler ağ, schlemm kanalı, schwalbe çizgisi, scleral spur, iris processes. ——————————————————————————————- Primer açık açılı glokom: Optik sinir hasarı vardır, görme alanı defekti vardır, >21mmHg GİB, açık ve normal görünümlü açı olabilir, erişkin yaş grubunda görülür. Oküler risk faktörleri: yüksek miyopi, santral retinal arter tıkanıklığı, yırtıklı retina dekolmanı, fuchs endotel distrofisi, retinitis pigmentoza. Sistemik risk faktörleri: aile hikayesi, artmış yaş, diabetes mellitus, artmış sistolik kan basıncı. Klinik bulgular: optik sinir başı bulguları, artmış GİB – N (normotensif glokom) vardır, GİB dalgalanması görülür, görme alanı defekti vardır, normal gonyaskopik bulgular vardır. Tedavi: medikal tedavi, argon laser trabeküloplasti (ALT), filtran cerrahi – trabekülektomi yapılabilir. Primer kapalı açılı glokom: Anatomik yatkınlık: iris-lens diyaframının önde yerleşimi, sığ ön kamara, dar açı girişi, lensin ön-arka çapının artması, küçük korneal çap, kısa aksiyel uzunluk (hipermetropi). Sınıflama: latent kapalı açılı glokom, intermittan kapalı açılı glokom, akut kapalı açılı glokom – glokom krizi. İntermittan KAG: fizyolojik midriyazis – karanlık oda – TV etkisi, yüz üstü yatış, emosyonel stress, ışıkların etrafında halkalar, baş – göz ağrısı, bulanık görme. İntermittan KAG tedavi: 1-Medikal tedavi; miyozis – pilokarpin. 2-Profilaksi; periferal iridotomi. Akut açı kapanması glokomu: ani başlangıçlıdır, göz çevresinde ağrı vardır, konjesyon vardır, bulantı – kusma vardır, kornea ödemi vardır, semidilate pupilla – IR (-). Akut açı kapanması glokomu: Sistemik tedavi: İV asetozolamid, mannitol, anti emetik, analjezik.Topikal tedavi: beta-blokerler, steroidler, pilokarpin.Profilaksi: periferal iridotomi. ——————————————————————————————– Sekonder glokomlar: psödoeksfoliasyon glokomu, pigmenter glokom, neovasküler glokom, inflammatuar glokomlar, fakolitik glokom, fakomorfik glokom, red cell glokom, ghost cell glokom. Konjenital glokom: Tipleri: gerçek konjenital glokom, infantil glokom, juvenil glokom. Bulgular: korneal bulanıklık,buftalmus, descemet zarında yırtıklar,glokomatöz çukurlaşma. Tedavi: gonyotomi, trabekülotomi. Medikal tedavi: beta-blokerler, sempatomimetikler, miyotikler – parasempatomimetikler, alfa agonistler, karbonik anhidraz inhibitörleri, prostaglandin analogları, hiperozmotik ajanlar. ———————————————————————————————————- 4 – Görme Bozukluğu Görme: Işığın fotoreseptörler aracılığı ile oksipital kortekse iletimidir. Görüntünün oluşması için ışınların kornea ve lens tarafından kırılması gerekir. Gözün total kırma gücü +62 D (%70 i kornea kaynaklıdır). Lensin kırma gücü +19 D (uyumla + 33 D kadar). 6 m uzaklıktaki bir cismin 350 kez küçültülmüş gerçek görüntüsü foveada oluşur. Refraksiyon; ışığın bulunduğu ortamdan kırıcılığı farklı bir ortama geçerken yön değiştirmesidir (kırılması). Uyum yapmaksızın retrina üzerindeki net hayal oluşturan nokta punktum remotumdur. Net olarak görülebilen en yakın mesafe punktum proksimumdur. Emetropi; hiçbir refraktif kusuru olmayan gözün refraktif durumuna denir. Ametropi; göze paralele gelen ışınların foküs edilememesidir. Ametropi sebepleri: 1-Aksiyel nedenler. 2-Refraktif sebepler: refraktif güç artarsa miyopi oluşur, refraktif güç azalırsa hipermetropi oluşur. 3-Lensin pozisyonu: kırma kusuru ortaya çıkmasında genetik faktörler önemli, özellikle yüksek miyop/hipermetroplarda kalıtım daha önemli, çevresel faktörler de etkindir. Kırma kusurlarının dağılımı:  Miyopi; %39. Hipermetropi; %26. Astigmatizma; miyopik %24, hipermetropik %9, mikst %2. Bebeklik ve çocuklukta düşük dereceli hipermetropi vardır. Yenidoğanlarda sikloplejik refraksiyonla düzeltilir. 2.0-2.5 D hipermetropi. Yetişkinlerde en çok emetropi görülmekte. Emetropizasyon olayı aktif biyolojik olaydır, gözün tüm refraktif durumuna etkili olan faktörler arasındaki dengenin sağlanması gerekir. Yenidoğanda aksiyel uzunluk 17.3 mm. İlk 18 ayda ortalama 4.3 mm artar. 2-5 yaş arasında toplam 1.1 mm büyüme olur. 5-13 yaş arasında 1.3 mm büyüme olur. Ortalama 24 mm ulaşır. Gözün aksında 1 mm değişme 3 D etki yapar. Kornea ve lens gözdeki büyümeye paralel değişim göstermektedir. Akomodasyon (uyum): Yakındaki görüntünün bulanık olması uyum refleksini ortaya çıkarır. Afferent yol; o. sinir, oksipital kortekse ulaşır. Efferent yol; optikomezansefalik yol, EW çekirdeği, okulomotor sinir, siliyer ganglion, siliyer adale şeklinde ilerler. Konveryans, miyozis, ve lens kırıcılığı artar. Lensin ön yüzü sferik hal alır (12-16 D güç artışı). 40 yaşlarda 4-8 D (presbiyopi), 60 yaşda uyum olmaz. Silyer adale kasılınca Zinn lifleri gevşer ve lens ön yüzü sferik olur. Adale gevşeyince Zinn lifleri kasılır ve lens ön yüzü normale döner. Miyopi: Göze paralele gelen ışınların retina önünde foküs oluşturmasıdır. Uzak nokta düzlemi sonsuzla göz arasındadır. Basit miyopi; aksiyel uzunluk artışı, artmış kornea ve lens kurvatürü gibi sebeplerden dolayıyla oluşur. Genellikle 5-6 D kadardır, adolesan çağdan sonra genellikle ilerlemez. En önemli şikayet uzağı görememedir. Dejeneratif miyopi (patolojik aksiyel miyopi): İlerleyici tarzda aksiyel uzunluk artması ve retinada dejeneratif değişiklikler ile seyreden miyopi türüdür. Genellikle 5-10 yaşlarında başlar. 15-25 D kadar ulaşır. Görme hiçbir zaman tam seviyeye çıkamaz. Belirgin şekilde herediter geçiş söz konusudur. Özellikle arka kutupta uzama belirgindir. Sklera ince, RPE atrofik, vitre dejenere, periferik retina dejenere, retina dekolmanı olabilir. Miyopinin düzeltilmesi: 1.Gözlük camları. 2.Kontakt lens; yarı yumuşak (gaz geçirgen), yumuşak. 3.Refraktif cerrahi; radyal keratotomi, fotorefraktif keratektomi (PRK), laser insitu keratomileusus (LASIK), LASEK. 4.Cerrahi; saydam lens ekstraksiyonu, fakik GİL. Hipermetropi: Göze paralel gelen ışınların retina arkasında foküs oluşturmasıdır. Uzak nokta düzlemi retina arkasındadır. Basit hipermetropi; aksiyel uzunluk kısa (2 mm fazla değil), 6-7 D fazla olmaz. Uzak net görülemez, ancak gençlerde uyum işe karışır. Latent hipermetropi; uyumla ortadan kaldırılır. Manifest hipermetropi; uyumla düzeltilemez. Manifest hipermetropi: Silyer tonusla ortadan kaldırılamaz. Aşırı uyumla hipermetropinin bir kısmı ortadan kaldırılır ise fakültatif hipermetropi görülür. Aşırı uyumla düzeltilemeyene ise absolü hipermetropi denir. Göz ağrısı, yanma, kuruluk hissi, sık göz kırpma ihtiyacı gibi semptomlar olabilir. Siklopilejik refreaksiyon önemlidir. Çoçuklarda düzeltilmezse deprivasyon ambliyopisi görülür. Hipermetropinin düzeltilmesi: 1.Gözlük camları; sferik diyoptirili konveks cam kullanılır. 2.Kontakt lens. 3.Refraktif cerrahi; PRK, LASIK, LASEK, LTK (laser termokeratoplasti). 4.Cerrahi; fakik GİL. Astigmatizma: Gözün dioptrik sisteminin kurvatüründeki düzensizlik sonucu ışığın değişik meridyenlerde farklı kırkılması ile foküs oluşamamasıdır. Meridyenler arası güç farkt uniform ise düzenli, meridyenler arası güç farkı optik zonun her yerinde aynı değilse düzensiz astigmatizma denir. Düzenli olan gözlük camları ile, düzensiz olan sert kontakt lens ile düzeltilir. Vertikal meridyen daha kırıcı ise kurala uygun, horizontal meridyen daha kırıcı ise kuraldışı astigmatizma. Astigmatizmada en önemli rolü kornea ön yüzü oynar. Lense bağlı da olabilir; lentiküler astigmatizma. %70 astigmatizma bilateral ve simetriktir. Genellikle 1-2 D geçmez. Silendirik camlarla düzeltilir. Basit astigmatizmada; görüntünün biri retina üzerinde, diğeri retina arkasında veya önünde oluşur. Kompoze astigmatizmada; görüntünün her ikiside retina önü veya arkasında yer almaktadır. Mikst astigmatizmada; görüntünün biri retina önü diğeri retina arkasında oluşur. —————————————————————- Anizometropi: iki göz arasında refraktif durumun farklı olması, 2 D ve üzerinde fark olmasıdır. Ambliyopi ve şaşılığa neden olabilir. Anizokonia: Her iki göz retinasında oluşan görüntünün büyüklük ve/veya şekil olarak eşit olmamasıdır. Fizyolojik olabilir. Patolojik olabilir; optik veya anatomik nedenlerle oluşabilir. —————————————————————————————————- 5 – Göz Anatomisi Orbita: koni şeklinde, apeks posteromediale’de, altta ve nazalde sinüsler vardır, dışta temporal fossa vardır, üstte kranial kavite vardır, hacim 30 cc, göz küresi, yağ ve bağ dokusu vardır. En ince duvar iç duvar, en kalın duvar ise dış duvardır. Orbitayı oluşturan kemikler: frontal, zygomatic, maxilla, lacrimal, ethmoid, sfenoid büyük & küçük kanadı, palatine. Orbita apeksinde Zinn halkası (alt oblik kas hariç) vardır. Superior orbital fissürden geçenler: n. okulomotorius, n. troklearis, n. abdusens, n. oftalmikus, üst oftalmik ven. İnferior orbital fissürden geçenler: n. Maksillaris, alt oftalmik ven.Optik foramenden geçenler: optik sinir, oftalmik arter.Orbital septum; fascia, orbikülaris posteriorunda, kapak ve orbita arası bariyer. Göz kapakları: Modifiye cilt katlantılarıdır. Fonksiyonu; gözyaşı dağılımını sağlar, koruma sağlar. Cilt-orbikülaris kası-tars-konjonktivadan oluşur. Orbikülaris oküli; palpebral kısmıdır, inervasyonunu n. facialis sağlar, fonksiyonu kapakların kapanmasıdır. Levator palpebra superior; inervasyonunu n. oculomotorius sağlar, fonksiyonu kapakların açılmasıdır. Müller kası; semp innervasyonu vardır, fonksiyonu kapakların açık tutulmasıdır. Kirpikli kenar; kirpik folikülleri, Zeis bezleri (sebase bez), Moll bezleri (ter bezi), Meibom bezleri. Punktum. Lakrimal sistem; lakrimal bez, aksesuar lakrimal bezler, punktum > kanalikül > lakrimal kese > nasolakrimal kanal. Göz küresi: Ortalama ağırlık 7.5 gr. Ortalama hacim 6.5 cc. Spesifik yoğunluk 1.02-1.09. 3 temel kattan oluşur; tunika fibroza (kornea ve sklera), tunika vaskuloza (iris, siliyer cisim ve koroid), tunika nervoza (retina). Konjonktiva: Müköz membran. Transparandır. Palpebral > mukokutanöz kavşakta son bulur. Bulber > limbusta son bulur, daha gevşektir. Tenona bağlıdır (limbus hariç). Epiteli çok katlı silindirik epiteldir. Stroması vardır. Kanlanma; palpebral arter, anterior siliyer arter. İnnervasyonu; n. trigeminus (oftalmik, maksiller). Lenfatik sistem; mediali > submandibuler, laterali > preaurikuler. Sklera: Kalın, beyaz, fibröz koruyucu tabakadır. Kalınlık ~ 1 mm. Kornea > optik sinir dural tabakadadır. 3 tbkdan oluşur; 1.Episklera; ince, elastik, besleyici damar (+). 2.Stroma. 3.Lamina fusca; kahverengidir. Kornea: Avaskülerdir. Transparandır. ~42-46 D kırma gücü vardır. Beslenme; aköz humor, limbal damarlar, gözyaşı tarafından sağlanır. Periferde kalınlık 0.7mm, santralde 0.52 mm. Korneanın tabakaları; epitel, bowman, stroma, descemet, endotel. Epitel tabakası; non-keratinize, çok katlı yassı epitel, 50-90 µ kalınlığında. Bowman tabakası; asellüler, onarımı mümkün değil. Stroma tabakası korena kalınlığını %90ı, lameller-kollajen lifler, kertositler. Descemet tabakası; endotel tabakasının bazal membranı. Endotel tabakası; korneanın dehidratasyonu, tek sıra altıgen hücreler, makula okludens. —————————————————————————————————————- Ön kamara; kornea ile iris – lens diyaframı arasında, derinliği 3 mm, hacmi 0.2 ml. Trabeküler ağ: Ön kamara ile schlemm kanalı arasında yer alır. Tabanı sklera mahmuzu ve siliyer cisim ön yüzü. Tepesi descemet membranı. Schlemm kanalı: Trabeküler ağdan drene olan aköz humorun 25-30 adet toplayıcı kanal ile venöz sisteme boşaltılmasını sağlar. Uvea: İris + silyer cisim + koroid. İris: sfinkter & dilator kaslar. Lens önündedir. Silyer cismin devamıdır. Işık miktarını ayarlar. Önde stroma – melanin, arkada epitel. Sfinkter pupilla parasempatik, dilatatör pupilla sempatik sistemle uyarılır. Silyer cisim: koroid > iris köküne. P. plana – P. Plicata. Longitidünal/sirküler/ radyal kaslar vardır. Fonksiyonu; akomodasyon, aköz yapımı, aköz drenajı. Koroid: retina – sklera arasında. Kanlanması fazladır. Fonksiyonu; dış retinanın beslenmesi. RPE ve retina dış katmanlarının beslenmesi buradan sağlanır. Lens: Bikonveks. Avasküler, şeffaftır. %65 su, %35 protein & eser elementler. Kalınlık 4 mm, çap 9 mm. Kırma gücü ~ 21 D (akomodasyonda artar). Damar, sinir, ağrı duyusu yok. Vitreus: Şeffaf, avasküler. 4.5 ml. Hacim ve ağırlık olarak gözün 2/3’ü. %99’u su, hyalüronik aist. Hyaluronik asit matrikse asılı kollajen fibril ağından ibarettir. Sıkı yapışıklık: periferik retina pars plana bölgesinde (vitreus tabanı). Optik disk kenarında sıkı yapışıklık vardır. Retina: Gözün en iç kısmında bulunur. Zonula okludens ve zonula adherens ile sıkı bağlantısı vardır. Bol miktarda melanin içerir. Duyusal retina fotoreseptörler ve bağlantılarının içerir. Destek yapısını Müller hücreleri oluşturur. RPE tek katlı hücrelerden oluşur. 9 kattan oluşur. Işığı nöronal uyarıya çevirir. Fotoreseptörler; rod hücreleri, kon hücreleri vardır. Gangliyon hücreleri vardır. Makula: 6 mm çapında. Ksantofil pigmenti içerir. Ganglion hücre katı çok katlıdır. Fovea: 1.5 mm çapında. Foveola 400µ. Ganglion hücresi yoktur. Kon hücreleri hakimdir. Optik sinir: Retina ganglion hücrelerinden oluşur.Yaklaşık 1 milyon akson içerir. Foveanın 0.8 mm üstünde, 3 mm kadar nazalde. Gözü terk ettikten sonra myelinlenir. İntraoküler: optik disk, ~ 1 mm. İntraorbital 25-30 mm. Optik kanalda 4-5 mm. İntrakranial 10 mm. Fotoreseptör yoktur (kör nokta). Optik sinir liflerinin %80’İ görme ile ilgili, %20’si ise pupilla ışık reaksiyonları ile ilgilidir. ——————————————————————————– Göz kapakları: Deri: göz kapağı derisi insan bedenindeki en ince deridir. Altında deri altı dokusu bulunmaz. Bu nedenle sıvı tutulması halinde ödemin ilk saptanabildiği yer göz kapaklarıdır. Kaslar: orbiküler kas göz çevresini saran sirküler liflerden oluşur. Fasial sinir (VII) den inerve olur. Kasıldığı zaman göz kapaklarını kapatır. Levator palpebra süperioris (LPS) kası orbita apeksinden başlayıp öne doğru uzanır. Orbita ön kenarı hizasında bir aponevroza dönüşerek tarsın ön yüzünün 2/3 alt kısmında sonlanır. Okülomotor sinir (III)’den inerve olur. Kasıldığı zaman üst göz kapağını yukarı kaldırır. Müller kası, sempatik sinirden inerve olan düz bir kastır. Orbita ön kenarında LPS kasının aponevroza dönüştüğü yerde başlar ve tarsın üst kenarında sonlanır. Emosyonel durumlarda (korku, hayret, aşırı sevinç gibi) göz kapağının normal poziyonundan birkaç milimetre daha yukarı kalkmasından sorumludur. Tars: göz kapaklarının iskeletini oluşturan bağ dokusudur. İç ve dış kısımda kantal tendonlarla orbita kenarlarına tutunur. İçinde Meibomius bezleri adı verilen ve göz kapağı kenarına açılan yağ bezleri bulunur. Gözyaşı sistemi: Gözyaşı salgısı: gözyaşı salgısı pratik açıdan temel salgı ve refleks salgı olarak iki kısımda ele alınabilir. Temel salgı yardımcı gözyaşı bezleri (forniks konjonktivasındaki Krause bezleri ve kapak konjonktivasındaki Wolfring bezleri) tarafından sağlanır. Refleks salgı ise orbitanın üst dış kısmında frontal kemiğin fossa glandulae lacrimalis adı verilen bölümünde yerleşen esas göz yaşı bezince sağlanır. Normal şartlarda yardımcı göz yaşı bezlerinin sağladığı temel salgı ile göz yüzeyi nemli kalır. Esas gözyaşı bezi ancak refleks uyaran olduğunda ve emosyonel durumlarda (ağlama) salgı yapar. Gözyaşı film tabakası: Göz yüzeyini örten gözyaşı film tabakası üç katmandan oluşur: Meibomius bezlerinden salgılanan lipid katmanı en üst kısımdır. Gözyaşının buharlaşmasını geciktirir.Yardımcı gözyaşı bezlerinden salgılanan aköz katmanı diğer katmanlara oranla oldukça kalındır, ortada yer alır. Esas olarak konjonktivaya yayılmış Goblet hücrelerinden salgılanan müsin katmanı ise en altta yer alır. Gözyaşının kornea epiteli üzerine tutunmasını sağlar. Gözyaşı film tabakası korneanın oksijen ihtiyacını karşılamak, göz yüzeyinin kurumasını önlemek ve düzgün bir optik yüzey oluşturmakla görevlidir. Ayrıca göz yaşı içeriğindeki sekretuar Ig-A, lizozim, laktoferrin, betalizin, transferrin vb. maddeler gözün enfeksiyonlara karşı savunmasını sağlar. Gözyaşı boşaltım sistemi: gözyaşı, göz yüzeyini ıslattıktan sonra, alt ve üst kapak serbest kenarında bulunan ve punktum adı verilen deliklerden geçerek alt ve üst kanaliküllere ulaşır. Kanaliküller medialde birleşip bir ortak kanalikül oluşturarak gözyaşı kesesine açılır. Gözyaşı kesesi, nazal kemikteki fossa lakrimaliste yerleşmiştir. Gözyaşı buradan maksiler kemik içindeki duktus nazolakrimalis aracılığıyla burun boşluğunda meatus nasi inferiora dökülür.Gözyaşı boşaltım sisteminin en dar ve en sık tıkanan bölgesi duktus nazolakrimalis bölgesidir. Tıkanıklık erişkinlerde göz yaşı kesesi ile birleştiği yerde, bebeklerde ise burna açıldığı yerdedir. Gözyaşının boşaltılmasında orbiküler kasın ve göz kırpma refleksinin önemli bir rol oynadığı aktif bir pompa sistemi rol alır. Fasial felci gibi orbiküler kasın çalışmadığı durumlarda anatomik olarak yolların açık olmasına karşın sistemde işlevsel bir blok oluşacağından gözde sulanma (epifora) görülür. Orbita: Orbita tabanı önde, tepesi arkada piramit biçiminde bir kemik kavitedir. Alt ve içte paranazal sinüsler, dışta temporal fossa, üstte kraniyal boşlukla sınırlıdır. Orbitanın tabanı, tavanı, iç ve dış duvarları vardır. Orbitanın ön açıklığını orbita septumu bir perde gibi kapatır. Orbita boşluğu içinde göz küresi ve optik sinire ek olarak orbita yağ dokusu, ekstraoküler kaslar, sinirler, damarlar, gözyaşı bezi ve gözyaşı boialtım sisteminin proksimal kısmı yer alır. Orbitadaki önemli açıklıklar: Optik kanal: optik sinir, oftalmik arter ve sempatik sinirler geçer. Uzunluğu 5-10 mm, genişliği 6.5 mm kadardır. Superior orbital fissür: orbita ile orta kraniyal fossayı irtibatlar. Sfenoid kemiğin büyük ve küçük kanatları arasında yer alır. İçinden oftalmik ven,III., IV., VI. kafa çiftleri ve V. Kafa çiftinin oftalmik dalı geçer. İnferior orbital fissür: orbita apeksinin alt kısmında yer alır. İçinden zigomatik sinir ve V. kafa çiftinin maksiller dalı geçer. ———————————————————————————————————— 6 – Göz Kapağı Hastalıkları Göz kapağının doğumsal anomalileri: Epikantus: Göz kapaklarının iç kısmında, iç kantusu yukarıdan aşağıya doğru örten yarım ay biçiminde bir deri katlantısıdır. Yeni doğanlarda ve sarı ırktan kişilerde fizyolojik olan bu durum yalancı iç şaşılık (psödostrabismus) izlenimi verir. Ankiloblefaron: Alt ve üst göz kapaklarının doğuştan yapışık olmasına verilen isimdir. Tek taraflı olduğunda ambliopi gelişimi açısından oldukça önemli olan bu durum çoğunlukla kısmidir ve yapışık olan bölüm makasla kolaylıkla ayrılabilir. Göz kapağının enfeksiyon ve enflamasyonları: Blefaritler: Kapak serbest kenarının enflamasyonları blefarit olarak adlandırılır. Klinik olarak stfailokoksik, seboreik ve allerjik olmak üzere 3 formu vardır. Blefaritin sempotomları: yanma, batma, kaşınma, YC hissi, sulanma, fotofobi, görmede azalma-dalgalanma. Semptomlar kroniktir, zaman zaman olan alevlenme ve yatışmalarda etlili olanlar; çevresel faktörler (nem), sistemik durumlar (allerji, atopi), hasta davranışı (aşırı makyaj yapma). Semptomlar genellikle iki taraflıdır ama asimetrik olabilir. Semptomların daima tek taraflı olması akla başka hastalıkları getirmeli. Blefaritin bulguları: bulgular semptomlarla paralel olmayabilir. Kapakta eritem, ödem, kalınlaşma, hiperkeratinizasyon, çentiklenme, düzensizlik,madarozis, trikiyazis, tiylozis, poliozis, punktal misdireksiyon ve skarlaşma görülebilir. Blefaritte diğer bulgular: keratokonjonktivitis sikka, kronik konjoktivit, rekürran arpacık ve şalazyon, korneal neovaskülarizasyon ve skarlaşma, punktat keratopati, marjinal korneal infiltratlar ve ülserasyon, fliktenülozis, Salzmann nodüler dejenerasyonu, korneal incelme &perforasyon.Stafilokoksik (ülseröz) blefarit: stafilokokların salgıladıkları toksinlerin oluşturduğu enflamasyona bağlı olarak gelişir. Kapakta şişlik, kızarıklık, kaşıntı, gözde kızarıklık ve yanma gibi şikayetlere neden olur.Muayenede kirpik diplerinde sarı renkli kepeklenme saptanır. Kepekler kaldırılınca altında ülserasyon ve kanama görülebilir. Bazı olgularda kirpik folliküllerindeki haraplanma sonucunda kirpikler dökülebilir (madarozis) ve tekrar çıkmazlar. Tedavi: stafilokokları ortadan kaldırmak için antibiyotikli damlalar, enflamasyonu baskılamak için ise kortikosteroidli damlalar birlikte kullanılır. Kortikosteroidli damlaların yan etkileri nedeniyle kısıtlı bir süre kullanılması gereklidir. Hastalar bu ilacı hekime danışmadan tekrar kullanmamaları konusunda mutlaka uyarılmalıdır. Seboreik (skuamöz) blefarit: seboreik bünyeli kişilerde görülür. Şikayetler stafilokoksik blefaritlerdeki gibidir ancak muayenede kirpik diplerinde ve kapak derisinde bulunan kepeklerin stafilokoksik blefaritteklilerden farklı olduğu belirlenir. Bu hastalıktaki kepekler daha açık renkli ve yağlı bir görünümdedir, kaldırılmaya çalışıldıklarında kolayca parçalanırlar, altlarına herhangi bir ülserasyon görülmez. Tedavi: göz kapaklarının temizliğinde irritan olmayan bebek şampuanı gibi temizleyicilerin kullanımına ek olarak kortikosteroidli damlalarla kısa sürede rahatlama sağlanabilir. Allerjik (eritematöz) blefarit: göz kapağı kenarında hafif kırmızılık ve kaşıntı ön plandadır. Kirpik diplerinde kepeklenme şeklinde pul pul döküntüler, seboreik sekresyonlar oluşabilir. Hasta ışıktan rahatsız olur (fotofobi). Genellikle kronik seyirlidir. Tedavi:Saptanabiliyorsa allerjen maddeden uzak durmak gerekir. Kapakların ve kirpik diplerinin irritan olmayan bebek şampuanı gibi sıvılarla temizliğinin yanısıra kortikosteriodli göz damlaları kullanılabilir. Seboreik MGD: hipersekresyon, duktüllerde dilatasyon, basıyla kolayca ve bol salgı çıkması, gözyaşı filminde köpük (viskozite artmadan salgının arttığını gösterir) görülebilir. Şikayetler sabahın erken saatlerinde belirgindir. Obstrüktif MGD: kronik meibomite bağlıdır. MG orifislerinde- sınırlarda belirsizleşme ve kabarma, sayı azalması ya da artması, arkaya doğru yer değiştirme, katılaşmış salgıyla ya da epitelle tıkanma, bası yapılınca az ya da hiç salgı çıkmaması, çıkan salgının saydam değil bulanık, granüler ya da diş macunu gibi olması. Oküler rosasea: Rozasea; kronik deri hastalığıdır. Belirtileri; özellikle alın, yanak, burunda persistan eritem, telanjiektazi, papül, püstül, yağ bezi hipertrofisi. Hastaların % 45–85’inde MGD’ye yol açar. Gözyaşında İL-1 alfa ve MMP-9 artmıştır. OR belirtileri; MG tıkanması, kapak kenarında dilate ve telanjiektatik damarlar, interpalpebral hiperemi. Dış arpacık (eksternal hordeolum): Kirpik diplerindeki Zeiss ve Moll bezlerinin akut, süpüratif, stafilokoksik iltahabıdır. Deriye fistülize olabilir. Tedavi; sıcak pansuman uygulamaları ve antibiyotikli damlalar ve pomatlar kullanılır. İç arpacık (internal hordeolum): meibomius bezlerinin akut, süpüratif, stafilokoksik iltahabıdır. Ödem ve ağrı şiddetlidir. Lezyon dış arpacığa göre daha derindedir. Tedavi; dış arpacığa benzer biçimde yapılır. Şalazyon: Meibomius bezinin nonenfeksiyöz, kronik, lipogranülomatöz iltahabıdır. Bezin ağzındaki tıkanmaya bağlı olarak biriken salgısındaki yağların dejenere olarak çevre dokuda enflamasyona yol açması sonucunda gelişir. Kapakta lokalize, ağrısız bir nodül şeklinde belirir. Tedavi: erken dönemde sıcak pansuman ve masajdan ibarettir. Bu tedaviye cevap alınamazsa lezyon içine kortikosteroid (triamsinolon) enjeksiyonu ya da cerrahi küretaj uygulanır. Cerrahi küretaja rağmen aynı yerde nükseden şalazyonlarda akla çok malign bir tümör olan yağ bezi karsinomu gelmelidir. Göz kapağının şekil ve pozisyon bozuklukları: Ptozis: Üst göz kapağının normal pozisyonundan daha düşük durumda olmasına ptozis adı verilir. Tek ya da çift taraflı olabilir. Etyolojik açıdan miyojenik, nörojenik, aponevrotik ve mekanik olmak üzere dört tip ptozisten söz edilebilir. Ptozislerin %90’ı doğumsaldır ve LPS kasındaki distrofiye bağlıdır. Edinsel olanlar: Nörojenik olanlar; okülomotor sinir paralizisi, aberran okulomotor sinir rejenerasyonu, Horner sendromu. Miyojenik olanlar; miyastenia gravis, kronik progressif eksternal oftalmopleji, okülofaringeal distrofi. Aponevrotik olanlar ; katarakt gibi göz cerrahisi geçirme, travma, allerji, tekrarlayan kapak ödemi, kontakt lens kullanımı, hamilelik. Mekanik olanlar; ümör nedeniyle kapak ağırlığının artması yada sikatris nedeniyle kapak hareketinin engellenmesi. Tedavi: tedavi ptozisin nedenine, ptozisin ağırlığına ve LPS kasının fonksiyonuna göre planlanır. Tek taraflı ve üst göz kapağının pupil alanını kapattığı (ağır) doğumsal ptozislerde cerrahi tedavinin en erken zamanda uygulanması ambliyopi gelişimini önlemek açısından çok önemlidir. Bu tür olgularda cerrahi yöntem olarak frontal askılama tercih edilir Miyastenia gravis ve ilerleyici kas hastalıklarına bağlı ptozislerde cerrahi tedavi düşünülmez. Entropion: Göz kapağının serbest kenarının içe dönmesine entropion denir. İnvolüsyonel, spastik, sikatrisyel ve konjenital tipleri vardır. Entropionda kirpikler sürekli olarak kornea ve konjonktivaya temas ettikleri için göz yüzeyinde irritasyona, yabancı cisim hissine, göz yaşaramasına ve konjonktivada hiperemiye neden olurlar. En sık rastlanan tipi olan involüsyonel entropion yaşlılarda görülür. Trahom, kimyasal yanık, kronik blefarokonjonktivit gibi hastalıklara ikincil olarak gelişen sikatrisyel entropion hem alt, hem de üst kapağı tutabilir. Spastik entropion oküler yüzyde irritasyona yol açan yabancı cisim, keratit vb. durumlarda görülür. Tedavi: konjenital entropion genellikle yüz kemiklerinin gelişmesiyle birlikte kendiliğinden düzeldiği için cerrahi tedavi gerektirmeyebilir. Göz yüzeyinde irritasyon varsa suni göz yaşı damlalarından ve pomatlardan yararlanılabilir. Spastik entropion olgularında ise altta yatan hastalığın düzeltilmesiyle birlikte entopion da düzeldiği görülür. İnvolüsyonel ve sikatrisyel tiplerde cerrahi tedavi gerekir. Ektropion: Göz kapağının serbest kenarının dışa doğru dönmesine ektropion denir. Doğumsal, involüsyonel, sikatrisyel ve paralitik tipleri vardır. Göz yüzeyinin alt kısmının açıkta kalmasına bağlı olarak konjonktivada hiperemi, kalınlaşma ve uzun erimde keratizasyon, korneada noktalı keratit görülebilir. Göz kapağı ile birlikte punktumun pozisyonu da değiştiğinden gözde sulanma (epifora) gelişir. İnvolüsyonel ektropionda yaşa bağlı olarak alt kapakta gevşeklik sonucu kapağın dışa dönmesi söz konusudur. Sikatrisyel tipte çeşitli nedenlerle kapak derisinde oluşan skar kapağın dışa dönmesine yol açar. Paralitik ektropion ise fasiyal sinir felçlerinde görülür ve tek taraflıdır. Tedavi: ektropionun tedavisi cerrahidir. Ektropionun tipine göre farklı yöntemler uygulanır. Yedinci sinir felci olan hastalarda ektropion kendiliğinden düzelebildiği için cerrahi girişimi 3-6 ay kadar ertelemekte yarar vardır. Kapak retraksiyonu: Üst ya da alt göz kapaklarının limbusları açıkta bırakıp, skleranın görünür olmasına kapak retraksiyonu adı verilir. Fizyolojik olabilir. Sıklıkla tiroid oftalmopatide üst göz kapağında miyojenik nedenlerle ortaya çıkar. Graves hastalığının en sık görülen göz bulgusudur. Hipertiroidizme bağlı olarak Müller kasında aşırı sempatik stimülasyon söz konusudur. Ayrıca Graves hastalığındaki inflamatuvar olayın levator kasını tutması sonucunda kasda infiltrasyon ve hipertrofi de gelişir. Bütün bu değişiklikler Graves hastalığında kapak retraksiyonuna yol açar. Kapak retraksiyonu, lagoftalmus ve ekspojur keratopatiye ve ciddi kozmetik kusurlara yol açabilir Kapak retraksiyonunun giderilmesi için levator kasının geriletilmesi gerekir. Lagoftalmi: Göz kapaklarının kapatılamamasına ve kapaklar arasında aralık kalmasına lagoftalmi denir. En sık fasial felcine ikincil olarak görülür. Ayrıca ileri derece proptoziste, kornea stafilomlarında ve sikatrislere bağlı olarak göz kapaklarının kapanamadığı durumlarda da rastlanabilir. Özellikle uyku sırasında kornea kuruyabilir ve lagoftalmi keratiti gibi gözün kaybına yol açabilecek ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Tedavi: altta yatan nedenin ortadan kaldırılması gerekir. Suni gözyaşı damlaları ve pomatlar kullanılması veya flasterle göz kapaklarının kapalı tutulması gibi konservatif ya da göz kapaklarının bir birine sütüre edilmesi (geçici tarsorafi) gibi cerrahi yöntemler kullanılarak korneanın kuruması önlenmeye çalışılır. Göz kapağının malign tümörleri: Bazal hücreli karsinom: Göz kapağında görülen kötü huylu tümörlerin %95’ini oluşturur. Çoğunlukla güneş ışınlarına aşırı miktarda ve uzun süreyle maruz kalmış yaşlı kişilerde rastlanır. En sık alt kapağı ve iç kantal bölgeyi tutar. Yavaş ve ağrısız büyür. Daha çok yerel invazyon yaparak yayılır. Nodüler ve sklerozan tipleri vardır. Yassı hücreli karsinom: Bazal hücreli karsinoma oranla ender görülmekle birlikte metastaz yapma potansiyeli olduğu için daha ciddi seyreden bir tümördür. Daha çok üst kapağı tutar. Aktinik keratoz ve keratoakantom gibi prekanseröz lezyonlardan gelişebilir. Yağ bezi karsinomu: Genellikle Meibomius bezlerinden köken alan oldukça kötü huylu bir tümördür. Şalazyona ya da kronik blefarite benzer bir klinik tablo oluşturabilir. Bu nedenle nüks eden şalazyonlarda ya da olağan tedavilere cevap vermeyen blefaritlerde mutlaka biyopsi yapılması önerilir. Orbitaya yayılıma ve metastazlara sık ratlanır. Göz kapağının malign tümörlerinde tedavi: Bazal hücreli karsinomların tedavisinde cerrahi, radyoterapi ya da krioterapi uygulanabilir. Tümörün tümünün eksize edilmesine ve cerrahi sınırların kontrolüne imkan verdiği için ideal tedavi yaklaşımı cerrahidir. Cerrahi tedavide nüks oranı diğer tedavi yaklaşımlarına göre daha düşüktür ve kozmetik sonuçlar daha iyidir. Küçük nodüler tümörlerde, ameliyat olamayan veya ameliyatı kabul etmeyen hastalarda diğer seçeneklere baş vurulabilir. Yassı hücreli karsinomların tedavisi cerrahidir. Tümörün bazal hücreli karsinomlara göre daha agresif bir seyir izlediği ve nüks ihtimali daha yüksek olduğu göz önüne alınarak cerrahi sınırlar daha geniş tutulmalıdır. Yağ bezi karsinomu olgularında geniş bir cerrahi eksizyon ve radyoterapi uygulanmalıdır. 5 yıllık yaşam oranı düşüktür. Kirpik hastalıkları: Trikiyazis: Kirpikler normalde dışa doğru dönük bir konumda bulunurlar. Kirpiklerin kapak kenarı ya da konjonktivanın kronik iltihaplarına ikincil olarak göz küresine temas edecek biçimde içe dönmesine trikiyazis adı verilir. Tedavi: göz yüzeyinde hasara yol açan kirpikler krioterapi, elektroliz, argon laser uygulaması ya da eksizyonla ortadan kaldırılabilir. Bu yöntemlerle başarı sağlanamıyorsa kapak serbest kenarını sınırlı bir biçimde dışa döndüren cerrahi teknikler uygulanır. Distikiyazis: Meibomian bezlerinin ağızlarından ikinci bir sıra kirpik çıkmasıdır. Tedavi: anormal kirpikler küçük ve yumuşak olduklarında genellikle bir tedavi gerektirmezler. Göz yüzeyinde hasar gelişirse trikiyazistekine benzer biçimde tedavi edilirler. Madarozis: Meibomius kirpiklerin sayıca azalması yada tamamen yok olmasıdır. Görüldüğü lokal hastalıklar; blefarit, kapak tm, RT, krioterapi uygulanması. Görüldüğü deri hastalıkları; yanık, jeneralize alopesi, psöriazis. Görüldüğü sistemik hastalıklar; miksödem, SLE, sifiliz, lepra. —————————————————————————————————————- 7 – Göz Muayenesi Muayene sıralaması: 1.Görme keskinliği. 2.Yakın görmenin ölçülmesi. 3.Akomodasyonun ölçülmesi. 4.Konverjansın ölçülmesi. 5.Renk görme muayenesi. 6.Derinlik hissinin muayenesi. 7.Göziçi basıncının ölçümü. 8.Oftalmoskopi. 10.Görme alanı. 11.Ultrasonongrafi. 12.Biometri ve pakimetri. 13.Ultrason biyometrisi. 14.Elektrofizyolojik yöntemler (ERG, VER, EOG). 15.Radyolojik muayene yöntemleri. 16.Dakriyosistografi Gözün dıştan muayenesi: Öncelikle pilli el feneri ile kaşlar, kapaklar ve kirpikli kenarın inspeksiyonu, orbita ve göz kürelerinin dışarıdan gözlenebilen simetri ve hareket serbestisine bakılır. Göz küresi ve eklerinin değerlendirilmesinde biyomikroskpoik muayene ile daha detaylı bilgi edinmek mümkündür. Kapaklar: Kapakların anatomik konumu (ptosis, ektropium, entropium), hareketleri, renk değişikliği, kitle varlığı, kirpikli kenarların ve deri eklerinin durumu değerlendirilir. Gözyaşı sistemi: Lakrimal bez ve drenaj sistemi inspeksiyon ve palpasyon ile değerlendirilir. Punktumların pozisyonu, kese bölgesinde hiperemi, konjonktival sekresyon, epifora ve kese bölgesine palpasyon ile reflü olup olmadığı gözlenir. Biyomikroskop ışığı yardımı ile göz yaşı film tabakasının kalınlığı ve dağılımı değerlendirilir. Daha detaylı muayene için schirmer testi, göz yaşı filmi kırılma zamanı (BUT) ve vital boyalar (floresein, lisamin yeşili) kullanılabilir. Drenaj sistemi ile ilgili olarak pasajın açık olup olmadığını anlamak için lavaj yapılır. Gerekli durumlarda dakriyosistografi ve sintigrafi yöntemleri uygulanır. Konjonktiva: Bulber konjonktivanın incelenmesini takiben alt kapak aşağı çekilerek hastanın yukarıya bakması istenir ve alt tarsal konjonktiva değerlendirilir ardından hasta aşağıya bakarken üst kapak kendi üzerine katlanarak üst palpebral konjonktiva değerlendirilir. Sklera ve kornea: Sklera konjonktivanın altında izlenir. Konjesyon ve nodüler şişkinlik varlığı araştırılır. Korneanın ise yüzey düzgünlüğü, parlaklık ve saydamlığı değerlendirilir. Ön kamara ve açı bölgesi: Yandan aydınlatma (el feneri ile) veya slit aydınlatma (biyomikroskop ile) ile ön kamara derinliği hakkında bilgi edinmek, hifema, hipopiyon varlığını tesbit etmek mümkündür ancak ön kamara açısını incelemek için gonioskopi lenslerini kullanmak gerekir. Yine slit aydınlatma ile ön kamarada karanlık zeminde beyaz, kırmızı hücre varlığı tesbit edilebilir. Gonyoskopi: aynalı ve prizmatik bir kontakt muayenelensi yardımı ile ön kamara açısının gözlenmesi işlemidir. En sık kullanılan lensler Goldman ve Zeiss’in gonio lensleri ile Koeppe lensidir. Muayene sırasında önden arkaya Schwalbe hattı, ön ve arka trabekulum, sklera mahmuzu ve iris kökünü değerlendirilir, pigmentasyon derecesi ve iridokorneal açının büyüklüğü belirlenir. İris ve pupilla: Gözler arasında renk farklılığı, pupilla kenarlarını düzenliliği ve simetrisi, pupil çaplarının mukayesesi, iris yüzeyinin düzgünlüğü ve direkt veya indirekt uyarı ile pupillaların ışığa yanıtı değerlendirilir. Lens ve vitreus: Slit aydınlatma yardımıyla lens ve vitreusun biyomikroskopik detaylı muayenesi mümkündür. Katarakt, opasite, hemoraji, hücre varlığı tesbit edilebilir. Göz dibi muayenesi: Retinanın yardımcı cihazlar ile değerlendirilmesine oftalmoskopi, bu cihazlara ise oftalmoskop denir. Direkt ve indirekt olmak üzere başlıca iki tip oftalmoskopi vardır. Direkt oftalmoskopi: aynı cihaz üzerinde yer alan ışık kaynağı, gözlem deliği, kırma kusurlarını nötralize etmek için lens diskinden müteşekkildir. Göz dibinin düz ve yaklaşık 15 kat büyütülmüş görüntüsünü verir. Gözlenebilen saha dardır ve tek gözle muayene yapıldığı için derinlik hissinden yoksundur. İndirekt oftalmoskopi: göz dibinin 5 kat büyütülmüş ters ve yalancı hayali elde edilir. Geniş bir sahayı derinlik hissi kaybolmadan değerlendirmek mümkündür. Hekimin başına kask gibi taktığı ışık kaynağı ve eliyle hastanın gözü önünde tuttuğu 20 diyoptrilik lens kullanılarak muayene gerçekleştirilir. Biyomikroskop yardımı ile de 78-90 diyoptrilik lensler kullanılarak retinanın gözlenmesi mümkündür. Görme keskinliğinin değerlendirilmesi: Normal insan gözü aralarında 1 dakikalık açı farkı bulunan iki noktayı birbirinden ayırdedebilir. Bir cismin her iki ucundan gelen ışınların her birinin retinada ayrı birer kon hücresi üzerine düşmesi ve aralarında uyarılmamış bir kon hücresinin bulunması halinde iki farklı nokta görülebilir. Cisimin iki kenarı ve nodal nokta arasındaki açı en az 1 dakika olmalıdır ve buna minimum görme açısı denir. İlk defa Snellen tarafından kullanılan görme eşeli kare içine sıkıştırılmış çeşitli büyüklükteki harf ve şekillerden oluşmuştur. Kareleri oluşturan harfin büyüklüğü çizgi kalınlığının beş mislidir. Görme muayenesi 6 metre veya 20 feet mesafeden snellen eşelindeki harflerin tek tek bir göz ile okunması ile yapılır. Bu mesafeden gelen ışınların pratik olarak göze paralel geldiği kabul edilir. Görme keskinliği camsız (tashihsiz) veya camlı (tashihli) olarak tesbit edilir. Tashihsiz görme keskinliğinin tesbitinden sonra skiaskopi veya otorefraktometre kullanılarak şahsın kırma kusuru belirlenir ve uygun camlarla kırma kusuru düzeltildikten sonra tashihli görme keskinliği tesbit edilir. Hastanın görme eşelindeki en büyük harfi görememesi durumunda belirli mesfelerden parmak saydırılır. Bunu da göremeyen hastalara el hareketlerini farkedip edemediği sorulur, eğer hasta el harketlerin de seçemiyorsa gözüne fener ile ışık tutlarak ışığın varlığını (persepsiyon) ve ne yönden geldiğini (projeksiyon) farkedip etmediği sorulur. Renk görme muayenesi: Renk körlüğü genelde konjenitaldir ve erkeklerde %8 kadınlarda %0.4 oranında görülür. Renkli görme üç ana renge özgü duyarlılıkla mümkün olur. 1. Kırmızı, 2. Yeşil, 3. Mavi. Bu üç rengin farklı oranlarda birleşimi ile tüm renkler arırdedilebilir. Renk muayenesi için farklı testler kullanılır: Holmgreen in yün yumakları, Edridge-green renkli fenerleri, Ishiharanın psödoizokromatik levhaları, Hardy-Rand-Ritter testi, Farnsworth-Munsell 100-Hue ve Panel D-15 testleri. Göz içi basıncının ölçülmesi: Üç farklı temel yöntem kullanılır. 1-Indentasyon (çökertme) tonometrisi: topikal anestezi altında , hasta yatar pozisyonda iken Schiötz tonometrisi adı verilen alet korne yüzeyine temas ettirilerek ölçüm yapılır. Kolay taşınabilir ve kullanılabilir olmasına rağmen, yüksek miyopi, distroidi ve myotik kullananlarda sklera daha elastik olduğu için yanlış düşük değerler elde edilebilirken, skleranın sert olduğu durumlarda yüksek değerler elde edilir. 2-Applanasyon (düzleştirme) tonometrisi: İmbert-Fick prensibine göre ölçüm değeri elde edilir. Topikal anestezi ve floresein boyasının damlatılmasını takiben biyomikroskopa monte Goldman prizmasının kornea yüzeyine temas ettirilmesi ile ölçüm yapılır.Gerçeğe en yakın değer elde edilen yöntemdir. 3-Air-puff (non-kontakt) tonometri: Goldman tonometrisi esaslarına göre çalışır ancak göze temas söz konusu değildir ve topikal anesteziye ihthyaç yoktur. Püskürtülen hava ile kornea düzleştirilerek göz içi basıncı değeri elde edilir. Görme alanı muayenesi: Optik sinir ve görme yollarının detaylı muayenesini sağlar. Kabaca bir gözün bakışının düz karşıya sabitlenmesi sırasında gözlenebilen objelerin teşkil ettiği uzay parçasıdır. Nazalde 60, temporalde 90, üstte 50 ve altta 70 derecelik bir alanı kapsar. Cihaz kullanmadan muayeneyi yapan kişinin kendi görme alanını hastanınki ile mukayese esasına dayanan yöntem konfrontasyon testidir.Görme alanının detaylı muayenesi için kullanılan cihaza dayalı iki yöntem ise Goldmanın kinetik perimetrisi ve bilgisayarlı görme alanı (statik perimetri) muayeneleridir. Kinetik perimetri ile görme alanındaki eşit hassasiyetteki yerleri belirten halkalardan (izopter) oluşan bir harita çıkartılırken, bilgisayarlı görme alanında tüm noktalardaki ışık hassasiyetini ortaya koymak mümkündür. Ultrasonografi: Genellikle korneal opasite, katarakt veya vitreus hemorajisi gibi göz içi yapıların iyi görülemediği durumlarda kullanılır. A-mod tek boyutlu akustik bir görüntüleme olup yansımalar dik çizgiler halinde görülür. B-mod ise iki boyutlu bir görüntü verirken lokalizasyon ve konfigürasyonu ortaya koyar. Biyometri ve pakimetri: Ultrason yardımı ile kornea kalınlığı, ön kamara derinliği ve gözün ön-ara uzunluğu ile ilgili bigi edinmek mümkündür. Gözün ön-arka uzunluğunun formüle konularak göz içi merceğinin gücünü hesaplanır. Elektrofizyolojik muayene yöntemleri: Görme sisteminin elektriksel aktivtesi üç klinik yöntem ile araştırılabilir. Elektroretinografi: Korneaya yerleştirilen aktif elektrot ve kantusa yerleştirilen referans elektrotlar yardımı ile retinanın bipolar ve fotoreseptör hücreleri hakkında bilgi edinmek mümkündür. Desen veya flaş uyaran sonucu elde edilen traseye elektroretinogram denir. Negatif a dalgasını izleyen üç pozitif dalgadan oluşur. a dalgası fotoreseptör yanıtını, b dalgası Müller hücrelerinden kaynaklanır ve retina dolanımını gösterir, c dalgası ise pigment epitelinden doğar. Elektrokülografi: Gözün iç ve dış kantüsleri ile alına yerleştirilen elektrotlar yardımı ile gözün horizontal eksende iki yana hareketi ile alınan cevabın amplifiye edilmesi ile elde edilir. Aydınlık ve karanlıkta ayrı ayrı yanıtlar alınır ve aydınlıktaki maksimum değerin karanlıktaki minimum değere bölünmesi ve bunun 100 ile çarpımı ile Arden oranı elde edilir. Normal değer %185’in üzerindedir. Vizüel uyarılmış yanıt (VEP): Fronal bölgeye yerleştirilen inaktif ve oksipital lob bölgesine yerleştirilen elektrotlar yardımı ile flaş veya desen görsel uyaran kullanarak görme korteksinde meydana gelen 5mVluk elektriksel yanıtın amplifiye edilerek tesbit edilmesidir. Makula ve görme yollarının fonksiyonunun tesbiti için yapılır. Özellikle kendini ifade edemeyenlerde retinokortikal iletim özelliklerini ortaya çıkarmada önemli rol oynar. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

8 – Göz Travmaları Travmatik gözde muayene ve yaklaşım: Travma ile gelmiş bir gözde iyi bir anamnez ve ciddi bir muayene, bazı patolojilerin atlanmaması için son derece önemlidir. Rutin oftalmoskobik muayene önemli. Rutin muayene sırası ile görme, göz hareketlerinin eksternal muayenesi, pupil ışık reaksiyonları, ön segmentin biomikroskobik muayenesi, göziçi basıncı ölcümü arka segmentin muayenesini içermektedir. Göz travmalarında görüntüleme yöntemleri: Başlıca görüntüleme yöntemleri; radyografi, ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR). Radyografi: göz travmalarında öncelikle uygulanması gereken basit ve ucuz bir yöntemdir. Caldwell ve Water’s grafileri ile orbita kırıkları yada göz ve orbita içi metalik yabancı cisimler saptanabilir. Yine Optik foramen grafisi ile foramen optikum kırıkları değerlendirilebilir. Buna ragmen yabancı cismin göz içinde veya orbitadaki gerçek lokalizasyonunun yapılması için radyo opak işaretleyici sistemler içeren bazı özel graafilere ihtiyaç vardır. Comberg ve Sweet’s yöntemleri bu amaç için geliştirilmiş yöntemlerdir. Bu yöntemlerde grafide elde edilen işaretlenmiş radyo opak noktalarla YC’in uzaysal ilişkisi değerledirilerek YC’in lokalizasyonu yapılmaya çalışılır. Non metalik YC’lerde radyografi genellikle yetersiz kalmaktadır. US: travmalarda genellikle B-Scan teknigi kullanılır. Burda kontakt yöntem veya önsegmentide incelemek istersek non kontakt (immersiyon) tekniği uygulanır. Bu muayene yöntemleri ile Lens arka yüzeyindeki rüptür, vitreus hemorajisi göz içindeki metalik veya non metalik YC’leri, retina dekolmanının varlığı, göz arka duvarının bütünlüğü veya perforasyona bağlı düzensizliği rahatlıkla gösterilebilir. Tecrübeli bir elde US travmalı bir gözün görüntülenmesinde diğer bütün yöntemlerden daha üstündür. BT: özellikle yeterli büyüklükteki radyopak yabancı cisimlerin göz içi lokalizasyonunun yapılmasında yardımcı bir yöntemdir. 0.5 mm den küçük YC’ler kesitler arasında kalarak atlanabilir. BT’de özellikle metalik YC’lerde YC etrafında ışınsal artefaklar oluşur ve göz duvarına yakın YC’lerin lokalizasyonunda kısmen güçlük yaratabilir. Yine BT’de yumuşak doku travmaları MR kadar iyi değildir. Buna karşın orbita duvarlarındaki kırıkların görüntülenmesinde ideal bir yöntemdir. MR: hareket edebilme riskinden dolayı magnetik YC’lerin varlığında kullanım kontrendikedir. Buna karşın cam, odun, plastik gibi YC’lerin tespitinde ve yumuşak doku travmalarında daha üstün bir yöntemdir. Blow-out fraktürü: Gözde bir tenis topu çarpması veya yumruk gelmesi şeklinde orbitaya önden gelen künt travmalar sonucu orbitanın en zayıf duvarı olan alt duvarda meydana gelen çökme kırığıdır. Alt duvar maksiller sinüse doğru çöker. Birlikte orbita yağ dokusu ve göz de sinüse doğru yer değiştirir. Sonuçta göz hareketlerinde kısıtlılık çift görme ve enoftalmi meydana gelir. Tedavide ödem ve enflemasyonun geçmesi için 7-10 gün beklenilebilir. Bu süre sonunda da semtomlar özellilkle çift görme devam ederse cerrahi müdahale uygulanarak alt duvardaki çökme kırığı düzeltilir., Kapak ve konjonktiva yaralanmaları: Künt travmalar sonucu kapaklarda sıklıkla ödem ve ekimozlar gelişir. Bunlar genellikle tedavi gerektirmez. Kesici yaralanmalar sonucu kapaklarda tam kat yada lameller kesiler oluşabilir. Kapak kesilerinin tamirinde yaralanmanın yeri derinliği dikkate alınarak sütüre edilmelidir. Doku kaybının olduğu durumlarda yakın dokulardan fleb ve greft hazırlanmalıdır. Üst kapak kesilerinde levator adele veya aponörozunda yaralanma olabilir. Kalıcı pitozlara neden olmamak için levatorun bulunup karşılıklı turasyonu primer tamirde yapılmalıdır. İç ve dış kantal bölgedeki yaralanmalarda bu bölgedeki Ligamanlarda kopma meydana gelebilir. Kopan Ligmanlar yerine absorbe olmayan sütürlerle dikilmelidir. Konjonktiva yaralanmaları: Konjonktival kesiler, laserasyon, kemozis, subkonjonktival hemoraji olabilir. Öncelikle alttaki sklera ve corpus siliarede yaralanma olup olmadığı araştırılmalıdır. özellikle hemoraji alttaki travmaları gizleyebilir. Konjonktiva kesileri 8.0 ipek sütürle stüre edilmeli ve stürasyon sırasında tenonun yara dudakları arasına girmemesine özen gösterilmelidir. Gözyaşı drenaj sistemi yaralanmaları: Gözyaşı drenaj sistemi punktum lakrimalelerle başlayıp sırası ile kanalikuller, lakrimal kese ve burunda alt meatusa acılan nazolakrimal kanal ile sonlanan sistemdir. Travmalarda özellikle punktum ve kanaliküllerde sıklıkla kesiler oluşabilmektedir. İç kantal bölgeyi içeren yaralanmalarda kanaliküllerin sağlam olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Kanalikül kesilerde onarım acil olarak yapılmalı aksi halde gecikmiş olgularda oluşacak ödem tamiri güçleştirecektir. Ön segment travmaları: Kornea travmaları: korneanın yüzeyel sıyrık ve aşınmaları: sıklıkla tırnak, ağaç dalı, kağıt gibi cisimlerin korneaya teğet olarak çarpması sonucunda yüzeyel epitel erezyonları oluşur. Şiddetli ağrı, sulanma ve fotofobi mevcuttur. Fluoressein boya ile boyanarak mavi ışık ile bakıldığında epitelin kalktığı alan yeşil boyalı olarak gözlenir. Kornea yabancı cisimleri: özellikle sanayide çekiçleme, torna gibi işlerde çalışan ve koruyucu gözlük kullanmayan işcilerde korneada yüzeyel veya gömülü yabancı cisimlere sıklıkla rastlanır. Bu tür yüzeyel yapancı cisimler hastalar arasında çapak olarak ta adlandırılmaktadır. Erken dönemde ağrı, batma, sulanma, fotofobi, görmenin bulanması söz konusudur. Biomikroskopta YC yanı sıra, demir içeren YC’lerde YC etrafındaki pas halkası gözlenir. Derin YC’lerde seidel boya testi ile perforasyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Kornea kesileri: kornea kesileri lameller veya tam kat olabilir. lameller ve yuzeysel kesilerde sütürasyona gerek yoktur. Yüzeyel sıyrıklar gibi tedavi edilir gerekirse terapotik lensler kullanilir. Eğer tam kat bir kesi varsa bunun diğer adı korneal perforasyondur. Stüre edilmesi gerekirse 10-0 monoflaman naylo sutür kullanılmalıdır. İris travmaları: perforan yaralanmalarda iris sıklıkla korneal veya kornea-skleral kesi yerine prolabe olabilir. Bu tür olgularda iris dokusunun eksizyondan ziyade eski yerine yerleştirilmesine çalışılmalıdır. Buna karşın 24 saatten daha uzun süre prolabe olarak kalmış iris dokusunun enfeksiyon riski acısından eksize edilmesi daha doğru olacaktır. Künt travmalarda ise iridodializ olarak adlandırdığımız iris kökünde ayrılma meydana gelebilir. Bu olgularda sıklıkla birlikte hifema da görülmektedir. Bu olgularda eğer iridodializ çok sınırlı ve pupilde desantralizasyon yaratmıyorsa herhangi bir müdahale yapılmaya gerek yoktur. Buna karşın iristeki ayrılma orjinal pupil alanının tamamen yada kısmen iris dokusu ile kaplanmasına neden olmuşsa bu durumda iris özel bir sutür tekniği ile tekrar ayrıldığı yere sutüre edilmelidir. Hifema: Ön kamarada seviye yapmış hemoraji için kullanılan bir terimdir. Özellikle künt göz travmalarında sıklıkla karşımıza çıkar. Künt travmalarda ani göziçi basınç artışı globun ekvatoryal olarak genleşmesine lens iris diaframının arkaya doğru itilmesine neden olur. Bunun sonucunda ön kamara açısındaki dokularda yırtılma ve kanama meydana gelir. Kanama sıklıkla korpus siliare damarlarından, silier cisim ön yüzündeki majör arteryel halkadan oluşur. Olguların çoğunda hifema problemsiz olarak kendiliğinden temizlenir. Ön kamaradaki kanın problemsiz olarak temizlendiği olgular dışında görmesi tehtid eden bazı önemli komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar göziçi basınç artışı, korneal boyanma (disk hematik) ve sekonder hemorajilerdir. Bu olgularda hifemayı cerrahi yolla boşaltarak göziçi basıncıını kontrol etmek gereklidir. Lens travmaları: Lens göz travmalarından sıklıkla etkilenir. Hem künt hem perforan yaralanmalar katarakt oluşturabilir. Göz travmalarından ortalama % 15’ini oluşturmaktadır. Perforan yaralanmalarda kapsül yırtılması neticesi lens muhtevası hümür aközle karşılaştığı için katarakt oluşumu beklenen bir sonuçtur. Travmatik katarak tipleri: Kontüzyon kataraktı: genellikle subkapsüler opasiteler şeklinde gözlenir. Metalik travmaya bağlı kataraktlar: ön subkapsüler yerleşimli yeşil-kahve renkli katarakta (sunflower katrakt) neden olur. Perforan yaralanmalara bağlı kataraktlar: geniş lens kapsül yırtıkları hemen daima tam katarakt gelişimi ile sonlanır. Kimyasal yanıklar: Gözde en acil tedavi gerektiren durumlardan biridir. Endüstride okul labaratuvarlarında korozif maddelerle çalışanlar ve inşaatda çalışan işciler (kireç yanıkları) risk altındadır. Çoğunda konjonktiva ve kornea yanıkları yüzeyseldir ve çabuk iyeleşir. Fakat ciddi yanıklarda daha derin dokular, ön segment, korpus siliare hatta arka segment bile etkilenebilir. Gözde yanık oluşturan kimyasal maddeler başta asit ve alkaliler olmak üzere deterjanlar, aseton tiner gibi çözücülerdir. Kimyaal maddenin pH’sı yanığın ciddiyetinde belirleyici faktördür. Asitler proteinleri koagule ve denatüre ederler. Bu özellik kimyasal maddenin daha derin dokulara perforasyonunu engeller. Alkaliler ise hücrelerden su çekerek rekroza neden olur, etkileri sınırlı kalmaz derin dokulara penetre olarak daha ciddi tablolar oluştururlar.Kimyasal maddehin PH’sı dokularının madde ile temas süresi de yanığın ciddiyetinde sonderece önemlidir. Klinik olarak akut dönemde (ilk 3 gün) hafif olgularda konjonktival hiperemi, kemozis, konjonktiva ve korneada erezyon ve hafif kornea ödemi mevcuttur. Orta ciddiyetteki olgularda episkleral perilimbal damarlada tromboz, kornea epitelinde soyulma, stromal ödem ve kesitleşme görülür. Ön segment detaylarını seçmek güçleşir. Ciddi olgularda konjonktivada perilimbal iskemi, solukluk vardir. Kornea bulanıktır ve kalınlaşmıştır.İris detayları görülmez, nekroz tabloya hakimdir. Göz içi basınç yükselmeleri gözlenir. Tedavide akut dönemde yapılması gereken ilk iş gözün bol su ile yıkanmasıdır. Şartlar uygunsa serum fizyolojik yoksa çeşme suyuda kullanılabilir. Yıkama en az 30 dakika ciddi olgularda bir saate kadar uzatılabilir. Yıkama sırasında varsa kornea ve konjonktivadaki nekrotik dokular ve varsa yabancı cisimler temizlenmelidir. Yıkama işlerinden sonra posterior sineşi oluşmaması için midriatikler, ayrıca antibiotikli damla ve merhemler başlanır. Ayrıca göz içi basıncı kontrol etmek için ciddi olgularda beta-blokerler başlanabilir. Subakut dönemde (3-7gün) epitelizasyonun tamamlanması enflemasyonun kontrolü ve semblefaron gibi komplikasyonların önlenmesine yönelik tedavi uygulanır. Bu dönemde suni göz yaşı desteği şarttır. Enflemasyonun kontrolünde topikal steroidler oldukça faydalıdır.Fakat 7-10 günden daha uzun kullanılması iyileşme sürecini geciktirebilir. Yine korneal ülsere bağlı ağrı ve irritasyonu azaltmak için terapotik kontakt lenslerden yararlanılabilir. Korneada yumuşamayı engellemek için N- acetylcysteine, EDTA gibi kollagenaz inhibitorlerinden de bu dönemde faydalanılabilir. Ayrıca askorbik asitin topikal ve sistemik kullanımıların fibroblastların kollagenaz yapımını hızlandırarak korneal ülser oranını azalttığı bildirilmiştir. Skatrisyel kompanentin ön planda olduğu geç dönemde komplikasyonlar aylarca mücadele etmek gerekebilir. Yüksek voltaj elektrik travması: Yüksek voltajlı elektriğe tutulan şahıslar yaşamsal tehlikeyi atlatırsa kapak derisi yanıkları, kaş ve kirpik kaybı, katarakt meydana gelir. Tedavisi diğer katarakt tiplerinde olduğu gibi cerrahidir. Arka segment lezyonları: Vitreus: vitreus içi hemoraji. Retina: retina hemorajisi, retina yırtıkları, retina dekolmanı. Koroid: koroid dekolmanı. Optik sinir: optik diskte hemoraji, optik sinir atrofisi. Arka segment yabancı cisimleri: Çoğu metalik ve magnetik YC’lerdir. Non-mangnetiklerin metalik YC’lerin çoğu bakır içerir. Göz içinde belirli süre kalan YC’lerin bazı sekonder etkileri mevcuttur. Özellikle organik YC’ler enfeksiyon hatta endoftalmi oluşturabilir. Bakır içeren YC’lerde bazan endoftalmi düşündürecek derecede yoğun enflemasyon olabilir. Kronik dönemde ise “cholcosis” dediğimiz korneada (kayser-fleisler halkası), lenste (sunflower katarakt) ve diğer dokularda bakır depositlerinin birikmesi ile karakterize tablo gelişir.Demir ve alaşımların okuler dokular da oluşturduğu kronik toksisite ise siderozis olarak isimlendirilir. ———————————————————————————————————- 9 – Katarakt Etyolojisi Ve Sınıflandırılması Katarakt görmeyi etkilesin veya etkilemesin lensteki herhangi bir yoğunluktur. Katarakt Yunancada şelale anlamına gelmektedir. 60 yaş civarında %60 ve 100 yaşında %100 oranında görülür. Dünyadaki tüm körlüklerin %41 inin nedenidir. Katarakt için risk faktörleri: Güneş-UV-B ışını-kortikal kesafet, beslenme-antioksidanlar, diabet-hem erken hem daha sık, sigara kullanımı – nükleer kesafet, aşırı alkol alımı her tür kataraktla ilişkilidir, eğitim düzeyi, aspirin alımı plazma triptofan seviyesini düşürürerek sorbitol oluşmasını azaltır,lens fibrillerini asetilleyerek lensi korur, kortikosteroidler-arka subkapsüler katarakt. Cinsiyet; erkeklerde daha sıktır. Glokom; katarakt daha sıktır. Kullanılan ilaçlardan kaynaklanıyor. Genetik önemlidir. Normal lens saydamlığı: Lens fibrillerinin sadece yüzeyel %1 lik kısmının çekirdeği vardır. İntersellüler aralıkta minimal sıvı vardır. Major proteinler ışığın kırılımını azaltacak ve saydamlığı koruyacak şekilde konsantre ve küçük boyutludur. Lens membranında vit-E ve glutatyon yoğun miktarda bulunur ve oksidatif strese karşı lensi korur. Katarakt oluşum mekanizmaları: Yapısal ve biyokimyasal değişiklikler: anterior subkapsüler katarakt anterior santral lens epitelindeki metaplastik değişimler sonucu meydana gelir (hücreler miyofibroblast benzeri görünüm alır). Posterior subkapsüler kataraktta ise germinal epitelde displastik değişiklikler görülür.Bu hücreler disorganize olarak arkaya doğru göç eder. Kortikal kataraktta kortikal lens lifleri su alarak hücre sitoplazması veziküler bir hal alır,çekirdek dejenere olur, lifler buruşur ve aralarında amorf cisimcikler ve su yarıkları oluşur. Nihayetinde lifler tamamen yıkılırsa ve beyaz sıvılı morgagni katarakt oluşur. Nükleer katarakt: yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin nükleusda birikimi sonucu oluşur. Sarı kahverengi sıkışmış bir nükleus görünümü oluşur. Nükleer kataraktta katarakt olgunlaştıkça kortikal fibrillerin yıkımı devam eder ve kitlesel bir su alımı olur lens şişer. Kristalin depozitleri ÖK’ya geçerek makrofaj aktivasyonuna bu durumda fakolitik glokoma neden olur. Nükleer kataraktta çözünmez protein miktarı artar. Bunlar ile glikoz veya askorbatın kombinasyonu sonucu spesifik kromoforlar oluşur ki bu da lense sarı kahverengi görünüm kazandırır. Galaktozemi ve diyabet gibi şeker metabolizmasını ilgilendiren hastalıklarda lens içinde sorbitol birikimi osmotik hidrasyona yol açar. Artan su lens liflerinde hasar oluşturur (klasik kar tanesi kortikal opasiteler). Kataraktın olgunlaşması sırasında kalsiyum depozitlerinin birikimi proteolitik enzimleri aktifler ve aminoasitler yıkılır. Kataraktın etyolojik sınıflandırılması: 1-Konjenital kataraktlar. 2-Edinsel kataraktlar: A)Senil kataraktlar: nükleer katarakt, kortikal katarakt, kupuliform (kapsülaltı) kataraktlar. B) Patolojik kataraktlar: metabolik kataraktlar, sindermatotik kataraktlar. C)Toksik kataraktlar. D)Komplike kataraktlar. E)Travmatik kataraktlar. Nükleer katarakt (%25-30): Fizyolojik bir olay olan sklerozisin artması olarak değerlendirilebilinir. Süreç 5-10 yıl kadar uzundur. 60 yaşın üzerinde daha sık görülür. Fötal nükleusun derin tabakalarından başlayan sertleşme perifere doğru yayılır. Lens fibrilleri sıkışarak suyunu kaybeder. Ağırlığı 3’te 1 oranında artarken, 2’de 1 oranında su kaybeder. Nükleer katarakt ya sadece fötal nükleusta sınırlı kalır(iki odaklı lens) veya lensin tümüne yayılır. 2 odaklı lens tipinde santralde lens miyopikken periferde hipermetropik olabilir. 2 odak arasındaki fark 10-12 dioptri olabilir.tek gözde çift görme gelişir. Kahverengi kataraktta ise hastanın görme keskinliği ile beraber renkleri algılaması da bozulur. Kortikal kataraktlar (%40-50): Esas fizyopatolojik olay lensin su çekmesidir. Vakuolleşme, ışınsal yarıkların suyla dolarak çatlakların oluşması neticesinde lenste bulanıklaşma başlar. Genellikle 50-60 lı yaşlarda ortaya çıkar. Gelişimi 6-12 ay gibi kısa sürede olur. Başlangıç evresi ya parmaksı çıkıntılar(cuneiform katarakt) veya noktasal (perinükleer punktiform) şekilde olur. Şişme evresi: hidrops sonucu küçük çatlaklar ve lameller ayrılarak lenste donuk bir şişkinlik görülür.Bu dönemde şişen lens irisi itip bombeleştirerek akut açı kapanması glokomuna neden olabilir. Olgun evre: lens sıvı kaybeder sertleşir. Suyun yerini kalsiyum depozitleri alır lens beyazlaşır. Hipermür katarakt: kapsül geçirgenliğinin azalması ile süt kıvamını alır. Sertleşmiş nükleus korteks içine doğru çöker (morganien katarakt). Kapsül dışına sızan lensin kendine has proteinleri fakoanaflaktik reaksiyon sonucu fakolitik üveit ve glokoma neden olur. Subkapsüler kataraktlar (%25-30): 40-50 yaşlarında görülürler. Gelişimi 1-2 yıl kadar sürer. Anterior tipi lens epitelinin fibröz metaplazisi ile oluşur.yoğunluklar kapsül altında parlayan kristaller şeklinde görülür. Posterior tipi ve anterior tipi görme aksının tam üzerinde olduklarından parlak ışıkta ve okuma sırasındaki görmeye engel olur. Patolojik kataraktlar; 1-Metabolik kataraktlar, 2-Sindermatotik kataraktlar. Metabolik kataraktlar: Galaktozemik kataraktlar: galaktoz-1-fosfat üridil transferaz veya galaktokinaz enzimi eksiktir. Galaktoz glikoza çevrilemez. Galaktozemili hastaların %75inde katarakt vardır. Yağ damlası şeklinde kataraktın 10 haftada matür katarakta dönmesiyle karekterizedir. Diabetik kataraktlar: en sık metabolik katarakttır. En sık arka kapsül arkasında kar tanecikleri opasıteler şeklinde görülür. Bilateral ve ön-arka kapsül arkasından başlar. Hipokalsemik katarakt: pseudohipoparatiroidizmdeki hipokalsemide ön ve arka subkapsüler kesafet şeklindeyken tiroid cerrahisi sonrasındaki akut olayda lens şiştir. Hipotiroidik katarakt: küçük kristal tanecikleri arasına serpiştirilmiş korteks opasiteleri ile karakterizedir. Wilson hastalığı: ön kapsül altında ayçiçeği benzeri katarakt yapar (lenste kayser-fleisher halkası vardır). Sindermatotik kataraktlar: Deri hastalıklarıyla beraber görülen katarakttır. Atopik dermatit ve katarakt: ön kapsül altında opasitelerle karakterize katarakt yapar. Keratokonus ve %10 da dekolmanla beraberdir. Toksik kataraktlar: Steroid kataraktı: topikal veya sistemik uzun süreli steroid kullanımında, genetik yatkınlıkta varsa görülür.Subkapsüler katarakt şeklindedir. %0de 1lik dexametozon 12ay kullanan hastaların %de 50 sinde katarakt gelişir. Amiodaron: kardiak aritmi tedavisinde kullanılır olguların % 50sinde önemsiz düzeyde anterior arka subkapsül kataraktına neden olur. Silikon kataraktı: silikon verildikten 6 ay sonra arka subkapsüler katarakt oluşur. Tamoksifen ve miyotiklerde katarakt yapma kapasitesine sahiptir. Komplike kataraktlar: Kronik ön üveite bağlı katarakt: erken dönemde arka kapsül arkasında renkli yoğunluklar görülür. İnflamasyon devam ederse ASKK gelişir ve pupil ile arka kapsül arasında sineşilere neden olabilir. Glokomatöz katarakt: akut açı kapanmasının hemen ardından olan lens şişmesi ile karakterizedir. Yüksek miyopi: sıklıkla nükleer skleroz gelişimi ile beraberdir.NS’nin yaptığı yalancı miyopi ile karışabilir. Göz içi tümörleri: malign melanoma bağlı tümörlerdeki lense basılarda hızlıca katarakt gelişir. Retinitis pigmentoza ve retina dekolmanı sonrasında da ASKK görülür. Travmatik kataraktlar – Delici olmayan travmalara bağlı kataraktlar: Künt travma: künt travmadan sonra etki-tepki-etkiye bağlı olarak iris arka yüzdeki pigment hücreleri lens üzerine geçer (vossius halkası). Kapsül yırtılmışsa lens hemen humor aköz alıp şişer ve opaklaşır. Eğer kapsülde yırtık küçükse epitel hücreleri ile kapatılıp sadece yerlerinde nokta veya çizgi şeklinde opasiteler kalır (rozet\stallet katarakt). Elektrik çarpma kataraktı: olaydan 3-6 ay sonra ortaya çıkar. Genellikle ilerleyicidir. En sık ön yüzeyel lens korteksi etkilenir. Travmatik kataraktlar – Delici göz travmalarına bağlı kataraktlar: Temiz perforasyon sonucu: delici yaralanmadan sonra hızla aköz humor lens içine sızar ve lens opasite kazanır. İris kökünüde öne iterek akut açı kapanması glokomuna neden olur. Yabancı cisimli delici göz yaralanmaları sonucu: mekanik etki ve hasar cismin büyüklüğü ve hızıyla doğru orantılıdır. Görüntüleme yöntemleriyle yerini saptarız. Madde radyoopaksa ilk tercih direk grafi değilse USG’dir. Kataraktlı olgularda bulgular: Muayene sırasındaki bulgular (biyomikroskobik): Nükleer opasiteler: nükleus optikal yoğunluk artışı, ilk fötal nükleus daha sonra yetişkin nükleus etkilenir. Yoğunluk artışı opaklaşmayla devam eder ve berraktan sarıya ve daha sonra kahverengiye doğru bir renk değişimi olur. Kortikal opasiteler: subkapsüler vakuollerin oluşması ile korteksin hidrasyonu, içi sıvı dolu ışın şeklinde boşlukların oluşumu, paralel çizgiler opasitelerin oluşması ile korteksin lameller şekilde ayrılması, lensin çevresinde başlayan ve merkeze doğru yayılan küneiform opasitelerin oluşması. Arka subkapsüler opasiteler: opaklaşma arka kutup bölgesinde başlar ve lens çevresine doğru yayılır, genellikle arka kapsülün önünde granüller ve vaküoller vardır. İlerlemiş kataraktlar: saydam lens kortikal proçesler nedeni ile şişebilir ve hacminde artış olabilir (intumesan katarakt). Lensin tamamının opaklaşmasına matür (morgagni) katarakt denir. Süt kıvamındaki korteksin geri emilimiyle lens hacminin azalması ve kapsülün kıvrımlar oluşturması, katı nükleusun dibe çökmesine hipermatür katarakt denir. Hastalardaki subjektif ve objektif bulgular: Görme keskinliğinde azalma: görme bozukluğunun kesin bir ölçümü olmamakla beraber basit snellen keskinliği katarakt cerrahisinin yapılmasında ensık kullanılan göstergedir. Hastalardaki alaca karanlıkta görme gündüzdekinden daha iyidir çünkü karanlıktaki midriasiste ışık kesiflikleri aşar (niktalopi). Kontrast duyarlılıkta azalma: gün ışığında cisimleri görememe ve gece sürüşünde karşıdan gelen far ışığında kolaylıkla körleşleme. Kontrast duyarlılık kaybı artan frekanslarda daha fazla olmakta. En fazla kontrast duyarlılık kaybı arka subkapsüler kataraktta olur. Myopik kayma: insan lensinin yaşlanması ilerleyen bir hipermetropik kayma oluşturur. Nükleer değişikler lensin refraktif indeksinde değişikliğe sebeb olarak myopik kaymaya neden olur. Lens kırıcılığında artış ve lentiküler myopi oluşur. Lens yapısı heterojen oluyorsa örneğin kortikal kama şeklinde kataraktta,bir miktar astigmatizma olabilir. Monoküler diplopi: özellikle kortikal kama şekilli katarakt ve çevreleyen lense kıyasla düşük refraktif indekse sahip radyal kama şekilli su yarıklarında gelişir. Kamaşma: ışığın ileri saçılması ile olur.Özellikle kortikal ve arka subkapsüler kataraktlarda kamaşma olur. Renk kayması: özellikle nükleer opasitelerde olmak üzere kataraktöz lens,spektrumun mavi ucunda daha emici hale gelir. Hastalar genellikle bu renkli görme kusurunun farkına varmazlar. Görme alanı kaybı: opasitelerin morfolojisi,yoğunluğu ve yerleşimine bağlı olarak görme alanı etkilenebilir. Çocuklardaki kataraktlarda bulgu ve semptomlar: Lökokori, okülodijital fenomen ( çocuk parmağını gözüne bastırır çünkü bu şekilde çocuğun ilginç bulduğu ışık şekilleri oluşur), şaşılık, normal gözü kapatınca çocuk ağlar, düzensiz göz hareketleri, nistagmus. Hasta hazırlanması: Topikal, lokal ve genel anestezi ile katarakt operasyonu olacak her hasta dahili ve oftalmolojik olarak taranmalıdır. Dahiliye hazırlığında kardiyak, bronkopulmoner, diyabet, hipertansiyon ve serebrovasküler hastalıklar gibi sistemik hastalıklar açısından değerlendirilmeli. Hastanın özellikle sigara veya ilaç bağımlılığı, varsa sosyal hikayesi önemlidir. Hastanın antikoagülan ilaç kullanımı da sorgulanmalı. Özel preoperatif testler: Refraksiyon ve görme keskinliği, korneal topografi (cerrahın insizyon yeri ve şekli), speküler mikroskopi (cerrahi girişim kalitesi), biyometri (A-scan ultrason aksiyel uzunluk, ön kamara derinliği ve lens kalınlığı-IOL gücü hesaplama) ve B-scan utrasonografiyi (fundus değerlendirilemeyen olgularda) içerir. Her iki göz rutin oftalmolojik olarak tonometri, slit-lamp biyomikroskopik inceleme ve dilatasyon ile arka segment muayenesi ile hazırlığı yapılır. Hastanın operasyon öncesi oküler geçmişi (travma, göz tembelliği, glokom, retinopati gibi) iyi sorgulanmalı. Daha önce diğer gözden katarakt ameliyatı olmuşsa o göz için operasyon öncesi, sırasında ve sonrasında gelişen problemler dikkatlice sorgulanmalı. Bütün cerrahi işlemlerde olduğu gibi katarakt operasyonu öncesi hasta veya hasta yakınları yapılacak olan operasyonu, risklerini, postoperatif takipler ve komplikasyonları hakkında bilgilendirmelidir. Operasyon öncesi hasta veya hasta yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Bu hem hastayı bilgilendirir hemde cerrahın sorumluluğu hastayla paylaşmasını sağlar. Katarakt cerrahisi öncesi hastayla tartışılacak konular: Cerrahinin amacı, cerrahi prosedür, anestezi gerekliliği, cerrahi sonrası görsel durumlar,cerrahiyi takip eden ciddi komplikasyonlar, potansiyel ağrı ve oküler rahatsızlık, cerrahi sonrası refraktif gereklilik gibi. Her cerrahi girişim bir güven saygı olayıdır. Hasta cerrahın yeteneğine ve dürüstlüğüne, cerrah da idrak ve cerrahi öncesi, sonrası ve sırasında anlatılanlara uyması konusunda güvenmesine dayalıdır. Katarakt öncesi preoperatif medikasyonlar: Pupil dilatasyonu: sempatomimetik midriyatik ajanlar (fenilefrin %2.5 gibi-sistemik hipertansif cevap riski) ve parasempatolitik sikloplejik ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve fakoemülsifikasyonda genellikle birlikte kullanılır. Tam pupil dilatasyonu için cerrahi öncesi en az 12-24 saat kadar pilokarpin ve diğer kolinerjik myotikler kesilmelidir. Topikal nonsteroidal anti-inflamatuar (NSAİD) katarakt cerrahisinde pupiller myozisi önleme, cerrahinin neden olduğu inflamasyonu azaltma ve postoperatif kistoid maküla ödemi önlemede sık kullanılır (topikal diklofenak %0.1 ve ketorolak %0.5). Anti-enfektif profilaksi: Preoperatif olarak potansiyel enfeksiyöz organizmaların en önemli kaynağı hastanın kendi doğal konjoktival ve cilt florasıdır.Sadece preoperatif antibiotik kullanımı (tobramisin, florokinolonlar ve trimetoprim-polimiksin B) konjoktival floranın eliminasyonu ve sterilitesini sağlaması mümkün değildir. Topikal antiseptik povidon-iyodin %5 cerrahi sırasında tek damla damlatılması bakteriyel florayı en etkili azaltan,topikal antibiotiklerle eşit etkinliğe sahip bir uygulamadır. Anestezi: Lokal anestezi: Topikal; tetrakain %0.5, ametokain %1, propakain %0.5, kornea epiteline en az toksik olanlar, kısa etkililerdir. Retrobulber blok; lidokin %2 ile bupivakain %0.5 karışımı. Peribulber blok; retrobulberden farkı daha kısa iğneler olması. Subtenon blok; peribulberden daha iyi akinezi, hızlı başlangıç, uzun etki. Genel anestezi: bebekler, çocuklar, mental retarde hastalar, çok uyumsuz hastalar, çok ajite ve panik olan hastalar, cerrahi masasına ve cerrahi sahasına uyum gösteremeyen hastalarda kullanılır. Katarakt cerrahi endikasyonları: 1)Görmenin düzeltilmesi: en yaygın endikasyon. Cerrahi için karar görme keskinliği seviyesinden çok hastanın yaşamının devamı için ihtiyaç duyulan görme seviyesine göre verilir. Katarakta bağlı bilateral görme kaybı olan hastalarda kataraktın daha ileri olduğu göz önce opere edilir. Monooküler kataraktlarda stereopsisin kaybı,periferik görmenin azalması ve çok rahatsız edici kamaşma endikasyon nedenidir. 2)Medikal endikasyonlar: katarakt mevcudiyetinin göz sağlığını olumsuz etkilediği durumlar; fakolitik glokom, entümesan katarakt sayesinde sekonder açı kapanması, fakoantijenik üveit, ön kamaraya disloke lensler gibi. Diyabetik retinopatisi veya glokomu olan bir hastada fundus görüntüsünü engelleyen lens kesafeti de endikedir. 3)Kozmetik endikasyonlar: görmesinin kesin olarak bilinen bir gözde pupillanın siyah renkli görüntüsünün geri getirilmesi için matür kataraktın alınması. 4)Bebek ve çocuk kataraktları ampliyopi gelişmesi olasılığından dolayı mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. Oftalmolojide kullanılan lokal anestezik ajanların özellikleri: Ajan süresi (dk) Konsantrasyon (%) Maksimum doz (mg) Etki başlama süresi (dk) Etki süresi (dk) Prokain 1-2 500 6-8 30-45 Mepivakain 1-2 400 3-5 90-120 Lidokain 1-2 400 4-6 30-60 Prilokain 1-2 600 3-5 60-90 Bupivakain 0.25-0.75 175 3-5 4-12 saat Etidokain 0.5-1 300 3-5 4-6 saat . Lokal anesteziğin etkisinin başlama süresi aşağıdaki faktörlere bağlıdır: 1-Bloke edilecek sinire yakınlık. 2-Vazokonstrüktör kullanımı; etkinin başlamasını geciktirir, etki süresini uzatır. 3-İlacın yapısı; amid ve ester yapısına bağlı olarak prokain ve kloroprokain’in etkisi erken, bupivakaininki geç başlar. 4-Lokal anestetiğin konsantrasyonu. 5-Lokal anestetiğe bikarbonat, hyalüronidaz veya epinefrin eklenmesi bikarbonat solüsyonun pH’sını ayarlamaktadır. Orbitanın sensorial innervasyonu: Nervus frontalisin; supratroklear dalı üst kapaktan, supraorbital dalı konjonktiva ve üst kapak derisinden duyu taşır. Nervus lakrimalis; üst kapak ve konjonktiva temporalinden lakrimal glanddan duyu taşır.Nervus nasosiliaris; kornea, iris, silier cisim, perilimbal bulber konjonktivadan, optik sinir kılıfından duyu taşır. Bu sinirin infratroklear dalı ise medial kantus, alt kapak konjonktivasından, lakrimal kese ve lakrimal kanaldan duyu taşır. Hastaların eğitimi: Damlaların kullanımı: Eller yıkandıktan sonra hastanın tavana doğru bakması söylenip alt göz kapağı nazikçe aşağıya doğru çekilip kirpiklere damlalığı dokundurmadan 1-2 damla alt fornikse damlatılıp gözler 30-60 saniye kapalı tutulmalı. Hastalara yapabilecekleri ve sakınması gerekenler anlatılmalı. Gözü travmalardan koruma, yüz yıkama, banyo, günlük aktiviteler, makyaj, diyet, araba kullanımı, iş yaşamında dikkatli olunmalı. Gece yatarken eye shield kullanılabilir.İlk haftada hastanın yüzünü su çarparak yıkamaması önerili ancak hasta yüzünü silebilir. Hastaların boyundan aşağısını yıkamasının veya gözüne su-sabun kaçırmadan saçlarını yıkamasının bir sakıncasıı yoktur. Hastaların normal günlük aktivitelerini yapmalarında bir engel yoktur ancak contak sporlardan, yüzme gibi sporlardan uzak durması önerilir ağır kaldımaktan kaçınmak önerilir. 6 hafta makyaj yapmaması önerilir. Konstipasyona sebep olmamak için lifli gıdalardan yüksek diyet önerilir. Alarm semptomları: ağrı, görme azalması, ışık çakmaları, şiddetli kızarıklık. Medikal bakım: Operasyondan sonra 2-3 saat kadar göz kapalı bırakılır. Daha sonra her saat steroidli, antibiyotikli ve NSAİD içeren damlalar kullanılır. Lokal anestezi ile opere edilen hastalar 2 saat sonra hastaneden çıkarılabilir. Hastaya ilaçlarını nasıl kullanacağı iyi anlatılmalıdır. İlk visit operasyondan 6-8 saat sonra veya ertesi sabah yapılabilir. Kirpiklerin bir miktar çapaklı olması doğaldır. Kirpikler steril salin solüsyonu ve pamukla göze bastırmadan temizlenmelidir. 1. Gün visitinde: görme keskinliği, göz içi basıncı, konjonktiva, kornea ödemi, kesi yeri, ön kamera derinliği, ön kamerada reaksiyon ve flare, ön kamerada vitreus mevcudiyeti, İOL santralizasyonu, retinanın durumu, tedavinin düzenlenmesi. 1. Hafta visitinde: öncelikle hastanın ilaçlarını nasıl kullandığı öğrenilip hatalı kullanımı varsa düzeltilmeli, görme keskinliği, göz içi basıncı ve yarıklı lamba biyomikroskobisi yapılmalı, ilaçları düzenlenmeli, steroidler tedrici olarak azaltılmalı, 2-4 hafta sonra kontrole çağrılır. 1. Ay kontrolünde: normal muayenemiz dışında kistoid maküler ödeme özellikle dikkat edilmeli, hastanın gözlük ihtiyacı varsa giderilmeli, sütüre bağlı (giriş yerinde tek sütür) astigmatizma varsa sütür alınabilir, travmalara ve geç endoftalmiye karşı hasta uyarılmalı, yıllık kontrole çağrılmalı. ——————————————————————————————————— 10 – Kırmızı Göz Tanımlayıcı bir deyimdir, tanı değildir. Kırmızı veya pembe göz; doğru teşhisin konmasını, daha kötüye gitmeden müdahale edilmesini, ilgili bölüme yönlendirilmesi gereken zamanın bilinmesini gerektirir. Doğru teşhisin faydaları: Zamanında, etkili tedavi, tedaviye hızlı cevap, aynı problem nedeniyle yapılan muayenenin azalması, yardımcı sağlık personeline daha az telefon gelmesi, daha düşük maliyet, yüksek hasta memnuniyeti sağlar. Etkin tedavinin faydaları: Hızlı iyileşme, tedavi süresinin kısalması, daha az tedavi ihtiyacı, okuldan/günlük yaşamdan daha az süre kaybı, daha az iş gücü kaybı, hasta ve ebeveyn için daha az masraf, yüksek hasta memnuniyeti. Kirmizi gözün nedenleri: Konjonktivit (bakteriyel, viral, inklüzyonlu, irritatif, alerjik, kontakt lens), gözyaşı problemleri, kapak problemleri, yabancı cisim/travma, üveit, yapısal değişiklikler. Abelson’un klinik kuralı: Kaşıntı varsa bu alerjidir. Yanma ve batma varsa tablo kuru gözdür. Sabah çapaklanma ve yapışma varsa, bakteriyel konjonktivit düşünülmelidir. Konjonktivit: Konjonktivitin türleri: bakteriyel, viral, alerjik, klamidyal, irritatif, dev papiller, yeni doğan. Konjonktivitlerin değerlendirilmesi: Hasta öyküsü: hastanın yaşı, unilateral/bilateral, aile öyküsü, kontakt lens, çevresel, reçetesiz satılan ilaçlar, yabancı cisim hissi, yakın zamanda bir travma/ameliyat, bağlantılı sistemik bir hastalık, süreklilik, kaşıntı, maruziyetler. Fiziksel değerlendirme: göz kapağı derisi, unilateral/bilateral, lokalize/yaygın kızarıklık, normal pupil, kornea ile ilişki, akıntı (sulu yada mukopürülan), parlak kırmızı refle (4 yaş ve altı), berrak optik sinir görüntüsü. Bakteriyel konjonktivit: Genellikle okul öncesi görülür, çift taraflı fakat tek taraflı da olabilir. Mukopürülan akıntı vardır. Otitis media ile ilintili olabilir. Sıklıkla görülen patojenler; H. influenza, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Viral konjonktivit: Genellikle yaşca büyük çocuklar etkilenir. Genellikle tek taraflıdır, diğer göz daha sonra etkilenir. Farenjit ile ilintili olabilir. Preaurikular adenopati görülebilir. Oldukça bulaşıcıdır. Etkenler; adenovirus, herpes simplex, herpes zoster, varisella, molluscum contagiousum, akut hemorajik. Adenoviral konjonktivit: Faringokonjonktival ateş (PCF): tip 3 adenovirus, tek taraflı/çift taraflı, şiddetli farenjit ve ateş, pre-auriküler lenf nodları sıktır, minimal kornea tutulumu, oldukça bulaşıcıdır. Epidemik keratokonjonktivit (EKC): tip 8 ve 19 adenovirus, subepitelyal korneal infiltratlar sıktır, pre-aurikülar lenf nodları sıktır, süre: 7-4 gün, oldukça bulaşıcıdır. Herpes simplex: herhangi bir yaşta primer enfeksiyon, tek taraflı, ilk olarak veziküler deri lezyonları görülür, klasik dendritle birlikte kornea tutulumu vardır, keratit, topikal steroidlerle kötüleşebilir, üveit olabilir, rekürrensler sıktır. Herpes zoster: sıklıkla erişkinlerde görülür, tek taraflı herpetiform deri lezyonları vardır, trigeminal sinirin (V1) oftalmik dalının dermatom dağılımı şeklindedir, keratit/üveit, yaşlı hastalar, post-herpetik nevralji riski altındadır. Varisella: tek taraflı/çift taraflı, klinik olarak su çiçeği ile ilişkilidir, kapak kenarı ve konjonktivada,genellikle de limbusta papüler lezyonlar vardır, lezyonlar görme kaybına neden olmaz, sistemik hastalık iyileştikçe konjonktival bulgular da kaybolur. İnklüzyon konjonktiviti: kronik folliküler konjonktivit, klamidyalara bağlı olarak oluşur, çocuklar ve cinsel olarak aktif genç erişkinlerde görülür, epitelyal keratit, zamana yayılır, akıntı sık görülmez, tedavi sistemiktir. Yenidoğan konjonktiviti: Kimyasal konjonktivit; neisseria gonorrhea, klamidya, herpes simplex. Alerjik konjonktivit: Eğer kaşıntı yoksa, muhtemelen alerji değildir. Mevsimsel/Perenyal: ana semptom kaşıntıdır. Düzeyi hafiften, kesik kesik aralıklı -kronik, halsizlik yaratıcı düzeye kadar -ciddi- olabilir.Uygun aralıklı tedavi, görmeyi ve fonksiyonu artırır. Bulgular; kızarıklık, kemozis, kapak ödemi, mukus sekresyonu, yaşarma. Belirti; kaşıntı. Vernal keratokonjonktivit (VKC): ilkbahardan sonbahara kadar görülebilir. Genellikle çocuklarda ve özellikle erkek çocuklarda görülür, palpebral ve limbal formlarda oluşabilir. Şiddetli kaşıntı, yaşarma, fotofobi vardır. Mukus sekresyonu, pitozis, korneal ülserler, %4-6 kalıcı görsel değişiklik vardır. Atopik keratokonjonktivit (AKK): skatrize konjonktivit, şişmiş ekzematöz göz kapağı, süperfisyel punktat keratit/ülser,süperfisyel korneal infiltratlar,keratokonus vardır. Dev papiller konjonktivit: irritasyon, mukus sekresyonu, hiperemi vardır, yumuşak kontakt lenslerde depozitler vardır, oküler protez, sütur açılması olabilir, üst göz kapağı konjonktivasında genişlemiş papillalar vardır, pannus vardır. İrritatif konjonktivit: irritasyon, konjonktival hiperemi vardır. Çevresel etkenler, duman, işsel maruziyetler sebep olabilir. Tedavi; prezervan içermeyen suni gözyaşları kullanılır. Alerjik konjonktivit tedavisi: genellikle topikal antialerjikler kullanılır. Mast hücre stabilizatörleri, antihistaminikler, MHS + antihistaminik kombinasyonları, vazokonstriktörler, antihistaminik + vazokonstriktör kombinasyonları kullanılabilir. Blefarit: Göz kapağının inflamasyonudur. Kirpik folikülleri ve aksesuar bezlerden Zeis ve Moll bezleri etkilenebilir. Yüksek staph. kolonizasyonu vardır. Kumlu hissi, yanma, kızarıklık, göz kapağında kabuklanma ve pullanma vardır. En sık neden sebum. ————————————————- Meibomianit: Meibomian bezinin kronik infeksiyonu/inflamasyonu sonucu posteriyor lamellar blefarit oluşabilir. Yanma, yabancı cisim hassasiyeti, yaşarma, kızarıklık vardır. İç arpacık olabilir. Akne rosacea ile ilintili olabilir. Kapak hijyenine dikkat edilmeli, suni gözyaşı, antibiyotikli pomad, doksisiklin 100mg PO QD verilir. Hordeolum: Göz kapağında kırmızı, hassas nodüler lezyonlar vardır. Kirpik foliküllerinin veya Moll-Zeis bezlerinin infeksiyonu (dış), meibomian bezinin infeksiyonu (iç) olabilir. Kronik veya seboreik blefarit ile ilişkili. Kızarıklık veya hassasiyet geçinceye kadar sıcak kompres, göz kapağındaki kabukların bebe şampuanı ile günlük temizliği yapılmalıdır. Şalazyon: Lokalize, granül şeklinde kist. Tipik olarak kırmızı ve hassas değil. Cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. Meibomianit/Blefarit: Gözyaşı film değişiklikleri vardır. Kronik irritasyon, kuruluk, kronik hiperemi, süperfisyal punktat keratit, pannus vardır.Korneal skar oluşumu vardır. Göz kapağında vaskülarizasyon, skar oluşumu, trikiyazis, kirpik kaybı vardır.Gözönünde bulunması gerekenler; iyi hijyen, kapaktaki pullanmalar, meibomian bezi ağzı, siprofloksasin pomad. Korneal infiltrat/ülser: Hafiften ciddi düzeye kadar ağrılı kırmızı göz olabilir. Fotofobi, azalmış vizyon, akıntı, kornea stromasında beyaz opasiteler vardır. Eğer epitel defekt varsa ülser gelişebilir. Tedavide en sık siprofloksasin tercih edilir. Periorbital (preseptal) sellülit: Kırmızı, hassas, şiş göz kapakları ve konjonktival hiperemi, ateş, lökosit artışı ve sola kayma vardır. Görme, pupiller, motilite, optik diskler normal sınırlar içindedir. Otitis media ve sinüzit sık görülür. Tedavi: kan kültürü 2 defa alınmalı, sinüs grafisi çekilmeli. Sinüzit için oral ve nazal dekonjestanlar verilmeli. Kapalı göz üzerine ılık kompresler – günde 4 kez 20’şer dakika uygulanır. Augmentin PO veya rocephin IM verilir. Günlük takip yapılmalı. Ebeveynler sorumluluk alabilecek gibiyse ayaktan takip yapılmalı. Orbital sellülit: Üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları vardır. Ateş, perioküler ağrı, propitozis, motilitede bozulma, konjonktival hiperemi, görme kaybı vardır. Tedavi: hospitalizasyon yapılmalı, kan kültürü 2 defa alınmalı, konsültasyon yapılmalı (oftalmoloji, KBB, enfeksiyon hastalıkları), orbital BT çekilmeli. Subperiosteal apse, sinüzit olabilir. IV antibiyotikler verilmeli. Korneal abrazyon: Ağrı, yaşarma, fotofobi, bulanık görüş vardır. Travma olabilir, +/- benek olabilir. Topikal antibiyotikler ve sikloplejikler, kontakt lens, siprofloksasin damla, siklopentolat 1%, yeni lens verilebilir. Korneal yabancı cisim: Delici ve kesici aletle ilgili hikaye varlığı. Üst göz kapağının çevirilerek kontrolü (özellikle dikey, düz bir defekt varlığında) yapılmalı. Uzaklaştırılabilirlik önemli. Yabancı cisim/travma gözönünde bulunması gerekenler: penetrasyon, floresein boyama, göz kapağının çevrilmesi ve kontrolü, yabancı cismin uzaklaştırılması, uygun antibiyotik kullanımı önemlidir. ————————————————————- Kimyasal yanık: Oftalmolojide gerçekten acil müdahale gerektiren bir durum. Sonuç hızlı irrigasyona bağlıdır. Maruz kalınan kimyasal maddenin türü tedaviyi yönlendirir. Alkali ajanlar asidik ajanlardan daha kötüdür. Hifema: Ön kamarada kan olmasıdır. Genellikle göze şiddetli üfleme neticesi oluşur. Ağrı, hiperemi, görmede azalma vardır. Glob rüptürü ekarte edilmelidir. Orak hücre taraması yapılmalıdır. Tedavi: kesin yatak istirahati verilmeli. Orak hücre taraması yapılmalı. Aspirin veya NSAİİ’lar verilmez. Abrazyon yoksa topikal steroidler verilir. Uzun etkili sikloplejik ajan verilir: çocuklarda atropin %1 merhem, günde 4 kez verilir, erişkinlerde skopolomin %0.25 veya homatropin %5 verilir. 1-5. günler arasında yeniden kanama riski vardır. Günde iki kez ve ağrı için ışık kaynağı ile kontrol edilmeli. Bakteriyel konjonktivit tedavisi: Genellikle topikal antibiyotikler kullanılır. Bazı durumlarda sistemik antibiyotikler tedaviye eklenir. Seftriakson, eritromisin, azitromisin, tetrasiklin verilebilir. Tedavide gözönünde bulundurulması gerekenler: düşük toksisiteli ancak etkili ajanlar kullanılmalıdır. Gözün daha kirmizi olmasına neden olacak herhangi bir şey yapılmamlıdır. Doğru uygulama tekniği gereklidir. Çocuklarda pomad formu tercih edilmelidir. Amaç okula veya işe hızlı geri dönüşü sağlamaktır. Oftalmik antibiyotikler: Sülfasetamid: ilk oftalmik antibiyotik. Bakteriyel folik asit sentezini inhibe eder. Gram (+) etkilidir. Direnç gelişimi yüksektir. Nüfusun %2-3’ün de hassasiyet vardır. Uygulaması ağrılıdır. Stevens-Johnson sendromuna neden olur. Peptid grubu antibiyotikler: Basitrasin; hücre duvarı sentezini inhibe eder, gram (+). Polimiksin; hücre zarı geçirgenliğini artırır, gram (-), dar spektrum vardır. Trimetoprim: bakteriyel folik asit sentezini inhibe eder, gram (+), yüksek direnç gelişimi, bakteriyostatik etkisi vardır, polimiksin ile kombinasyonu yapılabilir. Florokinolonlar: geniş spektrum, bakterisit etkili, hızlı öldürme gücü vardır, yavaş direnç gelişimi, oküler doku penetrasyon düzeyleri yüksektir, minimal toksisite vardır,sistemik abzorbsiyon riski minimaldir. Aminoglikozidler: bakteriyel protein sentezini inhibe ederler. Gram (-) spektrumu geniştir. Neomisin; sadece kombinasyon olarak mevcuttur, çok yüksek hassasiyeti (~10%) var. Gentamisin; korneal toksisitesi vardır. Tobramisin. Gözyaşı problemleri: Buharlaşma; blefarit, kapak anomalileri, kontakt lens kullanımı, meibomianit (lipid eksikliği), göz kırpma anomalileri, lagoftalmos, hızlı gözyaşı parçalanma zamanı. Kuru göz sendromu: Yetersiz veya anormal gözyaşı vardır. Semptomlar; yanma, yabancı cisim hissi. Bulgular; kızarıklık, göz yaşarması. Yaşlanma, sistemik tedaviler, otoimmün hastalıklar, blefarit, anatomik anormalliklerle ilişkili olabilir. Tedavi; kapak enfeksiyonları/inflamasyonlarının düzeltilmesi ve suni gözyaşları, pomadlar ve jellerin uygulanması, punktal tıkaçlar. Anterior üveitler: İrit veya iridosiklit olarak da bilinir. Gözün önünde ağrı ve/veya baş ağrısı vardır. Konjonktival injeksiyon (siliyer flaş), fotofobi, yaşarma, görmede azalma, miyotik veya düzensiz pupil, glokom vardır. Korneal abrazyonun giderilmesi; proparakain (ağrı giderilemezse), fluorescein (korneal defekt görülememişse) verilir. Travma hikayesi olup olmadığı sorulur. Eğer travma yoksa, juvenil romatoid artrit, HLA-B27, sarkoidozis, ankilozan spondilit sebebiyle görülebilir. Topikal sikloplejikler ve steroidler kullanılır. Sekonder glokom ve katarakt gibi komplikasyonlar olabilir. Episklerit: Derin subkonjonktival dokuların lokal inflamasyonu vardır. Sıklık hikayesi sorgulanır. Minimalden hafif düzeye ağrı olabilir. Episkleral damarlar için %2,5’luk fenilefrin verilir. Sklerit: Skleranın lokal veya yaygın inflamasyonu vardır. Sistemik vaskülitler ve romatoid artritle ilişkili. Ciddi, derin göz ağrısı vardır. Görmeyi tehdit eden komplikasyonlar görülebilir. ———————————————————————————————————— 11 – Konjenital Katarakt Görülme sıklığı 15/10 000. Çocukluk çağı körlüklerin %15-20’si. Belirtileri: lökokori, nistagmus (1-2. ayda gelişir), amliyopiye bağlı şaşılık, kırmızı refle testi (-). Tek taraflı kataraktların tedavisi her türlü cerrahi ve optik düzeltmeye rağmen genelde olumsuz netice verirken bilateral katarakt tedavilerinde sonuç daha da olumludur. Değerlendirme: aile öyküsü, sistemik hastalıklar, gebelikte enfeksiyon sorgulanır. Ön segment muayenesi: kırmızı refle testi (aks açıklığı hakkında bilgi verir), kataraktın şekli, kataraktın yoğunluğu. Arka segment seçilmiyorsa; USG, PHPV, retina dekolmanı, oküler tümörler araştırılır. Kötü prognoz belirtileri: tek taraflı olması, nistagmus olması, şaşılık olması, çekirdek ve orta kutup opasiteleri, kırmızı refle testi negatifliği, 3. aydan sonraki başvurular. Cerrahi endikasyon: Ampliyapi riski ile tek/çift taraflı olması belirler. Bilateral katarakt; ilk 3 ay içinde (EKKE). Tek taraflı katarakt; tanı konulduğu anda. GİL yerleştirilmesi; 3-6 yaş, tek taraflı 2.2 ± 2.8 yıl, bilateral 3.3 ± 3.8 yıl. Cerrahi teknik: Anestezi: tek seçenek genel anestezidir,anestezist çocuklarda deneyimli olmalı, derin olmalı. Ekstra oküler kasların kasılması ile oluşan GİB artışı ön kamaranın sığlaşmasına neden olabilir. Lensektomi + ön vitrektomi (18 ay altı): Tipleri: korneal/skleral kesi, ön kapsülotomi/kapsüloreksis, irrigasyon/aspirasyon, arka kapsülotomi/ kapsüloreksis, ön vitrektomi. Kornal/skleral kesi: kesici aletlerin girişi için temporal, irrigasyon kanülü için nazal giriş tercih edilir. Kesi kadranları ve aralarındaki açı her cerrah için farklı olabilir. Kesilerin tipi yara yeri kapanmasında güçlük ve lökom oluşturmayan cinsten olmalıdır. GİL yerleştirilmesinde limbal; saydam korneal ve skleral tünel kesileri kullanılabilir. Ön kapsülotomi/kapsüloreksis: Kapsülotomi; dissizyon iğnesi, kesici aspire edici aletler, radyo frekans endodiatermi kullanılabilir. Kapsüloreksis; dissizyon iğnesi, kapsüloreksis penseti kullanılabilir. Kapsüloreksisin kapsülotomiye olan avantajlarından dolayı çocuklardada kapsüloreksis tercih edilmektedir. Kapsül yırtıkları, vitreus kaybı, GİL desantralizasyonları görülebilir. Kapsülün boyanması için %0.1 lik tripan mavisi yada %0.5lik fleoresin kullanılabilir. İrrigasyon/aspirasyon: kristalin lensin kortex ve nukleusu çok yumuşaktır. Bu nedenle; manuel aspirasyon – irrigasyon kanülü ile, I/A kanülü ile aspirasyon, fakofragmantasyon aletinin aspirasyon modu kullanılabilir. Yetersiz aspirasyonda fakofragmantasyon cihazının kesici fonksiyonu devreye sokulabilir. Aspirasyon esnasında lens materyallerinin vitreusa düşmemesi için arka kapsül sağlam bırakılmalı. Korteks ve nükleus iyice aspire edilmeli. Arka kapsülotomi/kapsüloreksis: Katarakt cerrahi esnasında (primer) yada daha sonra (sekonder) yapılabilir. Primer arka kapsüloreksis ilk kez Gimbel tarafından tanımlanmış. Kapsülotomiye göre daha güvenlidir. Tekniği: arka kapsülden küçük bir kesi yapılır. Vitreus ve kapsül arasına gerekirse viskoelastik verilir. Kapsüloreksis forsepsiyle merkezinde 3-4mmlik bir kapsüloreksis yapılır. Arka kapsüloreksisi implatasyon sonrası yapanlarda vardır: avantajı; GİL santralizasyonu iyidir. Dezavantajı; GİL implatasyonu sonrası kapsüloreksis ve ön vitrektomi zordur. Arka kopsülün iyi görülemediği olgularda kapsül boyaları kullanılabilir (ICG ve Tripan blue). Posterior kapsülotomi sonrası Pozitif vitreus basıncı görülebildiğinden cerrahi esnasında dikkatli olunmalıdır. ———————————————————————————————————- Göz içi lens seçimi: Katarakt cerrahi sonrası GİL implatasyonu ile ilgili tam bir görüş birliği yok; gözün anatomik büyümesinin devamı, görme gelişimi devamı sebebiyle. GİL implatasyonunun zorluk nedenleri: halen anatomik olarak büyümekte olan göz, devam eden görme gelişimi, uzun dönem stabilitesi iyi olan GİL arayışı, cerrahisi sonrası yoğun inflamasyon, komplikasyonların fazla olması (kapsülde distorsion, kapsül erezyonu,iris kökü ve silier cisimde erezyonlar), implante edilecek GİL in seçimi (gücü, tasarımı, büyüklüğü). Yara yeri kapanması ve cerrahi sonrası bakım: Skleral kesi, çok küçük bebekler ve yara yeri ödemlendirilerek kapanmayanlarda kesi yeri 10/0 naylonla sütüre edilir.Yara yeri kapatılmamışsa; hipotoni, pupilla çekintisi, kronik inflamasyon ve membran oluşumu, iris prolapsusu görülebilir. Ön vitrektomi yapılanlarda ön kamarada vitreus temizliği tam yapılmalı. Cerrahi sonrası topikal AB ve KS tedavisi başlanmalı. Çok küçük çocuklar ve inflamasyon riski yüksek olanlarda sistemik KS tedavisi başlanabilir. Çocukluk çağı katarakt cerrahisi komplikasyonları: Komplikasyon oranı erişkinlere göre daha fazladır. Cerrahi teknikler ve imkanlar arttıkça daha da azalmaktadır. Ön kamara kaybı; kapalı cerrahi nedeni ile daha az. Yara yerinden iris prolapsusu; kapalı cerrahi nedeni ile daha az. Kapsülotomi/kapsüloreksis esnasında kapsül yırtılmaları; deneyimsiz cerrah. Erken posterior operasyon komplikasyonları: ön üveit, GİB artışı, irisin yara yerinde prolapsusu, endoftalmi, cerrahi tecrübe, yara yerinin iyi kapatılması ve kapalı cerrahi yapılması komplikasyonları azaltır. Geç postoperatif komplikasyonlar: Pupil aralığında membranlar, AKO, pupiller düzensizlikler, lens dislokasyonu, glokom, kronik iritis, RD, kronik endoftalmi. Arka kapsül desteği olmayanlarda ve sekonder GİL imp.nu skleral fixasyonla yapılanlarda komplikasyon oranı artmaktadır. Pediatrik afaki tedavisi: GİL (primer, sekonder), gözlük, afakik kontak lensler. Gözlük: ilk tercih değildir. GİL ve kontak lens uygulanamadığı durumda, GİL/KL uygulandığı halde geride kalan kırma kusurlarının düzeltilmesinde, yakın görme için bifokal gözlük düzeltmesinin gerektirdiği zamanlarda kullanılır. Dezavantajları: ağır ve kötü görünüm, çok küçük bebeklerde kullanım güçlüğü (burun kökü gelişmemiştir) vardır. Yüksek diyoptride; prizmatik etki, halka şeklinde skotom, kromatik aberasyon, görme alanı problemleri, tek taraflı afakide anizokoni görülebilir. Avantajları: ucuz ve kolay temin edilir, diğer yöntemlere tamamlayıcı olarak kullanılabilir, göz içi ve yüzeyinde komplikasyon oluşturmaz. Afakik kontakt lensler: GİL in yerleştirilemediği küçük çocuklarda standart yöntemdir. Avantajları: cerrahiden hemen sonra kullanılabilmesi, büyüyen çocuk gözünde değişen refraksiyona göre değiştirilebilir olması, her türlü diyoptride bulunabilir olması, uygulama kolaylığı. KL çeşitleri: RGGL, yumuşak afak lensler. 1-RGGL (sert gaz geçirgen lensleri): Avantajı: düşük maliyet, büyük astigmatik kusurları düzeltmekte. Dezavantajı: hasta uyumu iyi değil. 2-Yumuşak afak lensler: Avantajı: hasta uyumu iyidir, temizlik ve bakımı kolay, uzun süreli kullanılabilir. Dezavantajı: dar kapak aralığında uygulama zorluğu (çapı büyük), ovuşturma ile gözden kolayca çıkma, gözde katlanma eğilimi, mikroftalmide kullanılamama. ——————————————————————————————————— 12 – Kornea Hastalıkları Korne tabakaları; epitel, bowman, stroma, descement membran, endotel. Kornea hastalıkları: Enfeksiyonlar: bakteriyel keratit, viral keratit (HSV), fungal keratit, akantomoeba keratiti. Ektaziler: keratokonus. Dejenerasyonlar: arcus senilis, band keratopati. Kornea distrofileri: anterior, stromal, posterior. Travmalar: künt. Bakteriyel keratit: s. aureus, s. pnomonia, s. epidermidis kaynaklı olabilir. Klinik: ağrı, bulanık görme, fotofobi, akıntı, ödem, YC hissi. Bulgular: stromal ödem, hipopiyon (*), konjuktival hiperemi, epitel defekti Tanı: lezyondan kazıma ile kültür, klinik. Tedavi: topikal antibiyotikler, sikloplejik ajanlar, topikal steroidler. Topikal steroidler; her zaman epitel defekti kapandıktan sonra verilir, önce verilmez. Viral keratit (HSV): Tipleri: infeksiyoz epitelyal keratit, nörotrofik keratit, endotelit. Klinik: ağrı, bulanık görme, fotofobi, akıntı. Bulgular: epitelde küçük veziküller, dendritik coğrafik ülser, konjuktival hiperemi, azalmış kornea duyarlılığı. Tedavi: antiviral pomat (asiklovir), antiviral damla (trifluridine), sikloplejik ajanlar. Fungal keratit: Sıklıkları azdır. En önemli risk faktörü bitkilerle oluşan kornea travmasıdır. Hikayesinde antibiyotik tedavisine yanıtsızlık vardır. Sebepleri: flamentöz mantarlar (aspergillus, fusarium); genellikle önceden göz hastalığı geçirmeyenlerde görülür. Maya mantarları (candida); genellikle önceden bir göz hastalığı geçirenlerde görülür. Klinik: yabancı cisim hissi, ağrı, bulanık görme, fotofobi, akıntı, konjuktival hiperemi. Tanı: klinik, kültür (kornea, KL solüsyonu), kornea biyopsisi. Tedavi: hastaneye yatış yapılabilir, topikal antifungal (4-6 hafta) (amfoterisin B, natamisin, varikonazol), sikloplejik ajanlar, oral antifungaller (flukonazol) verilebilir. Akantomoeba keratiti: Kimlerde düşünelim: yumuşak kontakt lens (KL) kullanan, KL hijyenine dikkat etmeyen, lens solusyonuyla değil de çeşme suyuyla KL temizliğini yapan, KL varken yüzen, banyo yapan kişilerde düşünürüz. Klinik: aşırı oküler ağrı, konjuktival hiperemi, fotofobi, sulanma. Bulgular: psödodendritler, subepitelyal infiltratlar. Tanı: klinik (aşırı ağrı), kültür, KL solüsyonu kültürü, konfokal mikroskopi. Tedavi: topikal polihekzamitil biguanid, propamidin, itrakonazol, ketokonazol, vankonazol, sikloplejik ajanlar. Keratokonus: Adolesan döneminden başlayıp orta yaşlara kadar devam eden ilerleyici görme azalması (*) vardır. Korneanın santral veya parasantral kısmının düzensiz konik şekil alması ve incelmesi ile karakterize, sebebi bilinmeyen inflamatuvar bir ektazidir. Bulgular: hızlı ilerleyen astigmatizma, korneada incelme, Munson belirtisi (aşağı bakışta alt göz kapağında aşağı itilme), Vogt çizgileri, korneada skar. Tanı: hikaye, korneal incelme, topokrafi. Tedavi: göz ovalamaktan kaçınma, gözlük, yumuşak KL, sert KL, cross linking (UVa göndererek kollajen lifi güçlendirerek ilerlemeyi durdurmak),korneal halkalar,kornea transplantasyonu (gözlükten sert KL’ye kesin geçiş). Kornea transplantasyonu en çok keratokonus ve bülloz keratopatide yapılır. Keratokonusun birliktelikleri: Sistemik hastalıklar: Down sendromu, Turner sendromu, Ehler-Danlos sendromu,Marfan sendromu, MVP,osteogenesis imperfekta. Oküler hastalıklar: retinitis pigmentoza, Vernal konjuktivit, mavi sklera, aniridi, ektopia lentis. Arcus senilis: Periferik korneada lipit depolanmasıyla oluşan dejeneratif değişikliktir. Görmeyi bozmaz, tedaviye gerek yoktur. Yaşlılarda görülürse ‘‘arcus senilis’’, gençlerde görülürse ‘‘arcus juvenilis’’ denir. Terrien’in marjinal dejenerasyonu: Kornea periferini (üst nazal) etkileyen bir idiopatik dejenerasyondur. En sık 20-40 yaşları arasında erkeklerde görülür. Genellikle bilateraldir. İlerleyici astigmatizmaya neden olur. İlerlemeyi durdurucu bir tedavi mevcut değildir. Spontan veya travmatik bir perforasyon gelişebilir. Perforasyon riski olan hastalara yama grefti veya keratoplasti önerilebilir. Band keratopati: Subepitelyal alan ve Bowman membranının ön kısmında kalsiyum tuzlarının birikmesi ile karakterizedir. Korneada saat 3-9 aralığında interpalpebral alanda band şeklinde uzanır. İrritasyon ve görmenin azalması en önemli semptomlarıdır. Sebepleri: 1-Oküler: kronik iridosiklit, fitizis bulbi, ön kamarada silikon yağı. 2-Metabolik: yükselmiş serum Ca ve fosfor seviyeleri, hiperürisemi, KBY. 3-Herediter: herediter ihtiyozis, ailevi band keratopati. 4-Yaşa bağlı. Tedavi: kornea epiteli debritmanından sonra EDTA uygulaması temel tedavidir, PTK, keratoplasti. Anterior kornea distrofisi: Genellikle rekürren kornea erezyonları ve irregüler astigmatizma ile karakterize, bilateral, inflamasyon ve kornea vaskülarizasyonu olmayan kornea hastalıklarıdır. Tipleri: 1-Epitelyal bazal membran distrofisi; Cogan’ın mikrokistik distrofisi, harita parmak izi distrofisi de denir. 2-Meesmann distrofisi. 3-Reis bückler diztrofisi. Stromal kornea distrofisi: Tipleri: granüler distrofi, lattice distrofi, maküler distrofi, Schnyder’in santral kristal distrofisi, avellino distrofi, jelatinöz distrofi. Posterior kornea distrofisi: Tipleri: posterior polimorfoz distrofi, Fuchs’un endotelyal distrofisi, konjenital herediter distrofi. Kornea yaralanmaları: Kornea travmaları korneanın etkilenen bölümü ve derinliğine bağlı olarak çok farklı klinik görünümlerle ortaya çıkabilir. Tipleri: epitel abrazyonu, stromal abrazyon, künt travma, tam kalınlıkta korneal laserasyonlar. Epitel abrazyonu: Kornea epitelinin tümünün ya da bir bölümünün harap olduğu klinik durumdur. Abrazyon Bowman tabakasını etkilemedi ise skarsız olarak iyileşir. Klinik: ağrı, fotofobi, bulanık görme, YC hissi, yaşarma vardır. Tedavi: Amaç, semptomların düzeltilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve epitelin korunmasıdır. Klasik tedavi rejimi; topikal antibiyotik, sikloplejik ajanlar, gözü kapamadır. Gözü kapama yerine terapotik KL verilebilir. Stromal abrazyon: Abrazyonun stromaya kadar ilerlemesi ile oluşur. Parsiyel kalınlıktaki korneal flep korneadam tamamen kopabilir veya tekrar ayrıldığı yere yapışabilir. Penetrasyon olup olmadığı ayırt edilmelidir. Tedavi abrazyonun şekline göre planlanır. Korneada kopma varsa kalan stroma kalınlığına göre tedavi verilir, stroma kalınsa kapama veya bandaj KL uygulaması yapılır, stroma ince ise doku yapıştırıcısı veya keratoplasti uygulanır. Kopma yok lamellar bir kesi varsa kesinin büyüklüğü ve distorsiyon durumuna göre bandaj KL uygulaması veya korneal sütürasyon planlanır. Burada iyileşme sonrası skar formasyonu gelişecektir. Künt travma: Korneada abrazyon, ödem, descement membranda yırtıklar ve korneal endotelyal halka oluşabilir. Tam kalınlıkta korneal laserasyon: Ağrı, görmede azalma, gözden sıvı kaybı vardır. Travma, düşme, globa keskin bir obje girişi hikayesi mevcuttur. Yaygın subkonjuktival hemoraji, diğer göze kıyasla derin veya sığ bir ön kamara, pupillada çekinti ve düzensizlik, intraoküler yapıların göz dışına çıkması, düşük GİB, hifema görülebilir. Tam kat korneal laserasyon tanısı konulur konulmaz ek muayeneler durdurulur. Göz içi yabancı cismi ekarte etmek için orbital BT çekilir. Mümkün olan en kısa sürede (24-36 saatte) cerrahi onarım yapılır. Seidel klinik bulgusu: göze fluroresin boyası verilmesi ile gözde sıvı akmasının görülmesidir. Korneanın gelişimsel ölçü ve şekil anomalileri: Bu tip gelişimsel anomaliler enfeksiyoz, genetik, toksik, enflamatuvar, metabolik, travmatik ve mekanik nedenlerin kombinasyonundan gelişir. İntrauterin yaşamın erken dönemlerinde gelişen anomaliler geç döneminde gelişenlere göre daha şiddetlidir. Gelişimsel kornea anomalileri, ön segment anomalileri ile sık birliktelik gösterir. Kornea yenidoğanda horizontal muayenede 10mm, yetişkinde 12mm. Vertikal meridyende horizontal meridyene göre yaklaşık 1mm daha kısadır. Kornea 2 yaşında erişkin boyutlarına ulaşır. Megalokornea: Horizontal çap 13mm veya daha büyüktür. İlerleyici değildir. Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Hastaların %90’ı erkektir. Kornea kalınlığı, endotel sayısı, histolojik görünümü ve kırıcılığı normaldir. Genellikle izole bir bulgu olarak görülür. Ön segment ve siliyer cisim genişlemesi ile birlikte olduğunda anterior megaloftalmus terimi kullanılır. Etyolojisi tam olarak bilinmez. Konjenital glokoma bağlı gelişen buftalmustan ayrılmalıdır. Konjenital glokomda görülen yüksek GİB, Haab striaları, optik disk değişikliklerinin görülmemesi ile konjenital glokomdan ayrılır. İzole olarak görülen megalokorneanın refraksiyon değişiklikleri varsa düzeltilmesi dışında tedavi yapılmaz Mikrokornea: Normal ölçülü globda korneanın horizontal çapı 10mm’den küçüktür. Anterior mikroftalmus (tüm ön segmentin küçük olması), mikroftalmus (gözün bütün olarak küçük ve dezorganize olması) ve nanoftalmus (gözün bütün olarak küçük ve normal olması) birbirinden ayrılmalıdır. Cinsiyet ayrımı yoktur. Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Kornea kalınlığı, hşstolojik görünümü normaldir, ancak kırıcılığı azalmıştır. Refraksiyon değişiklikleri varsa düzeltilmelidir. Kornea plana: Keratokonusun tersidir. Kornea düz ve kırma gücü 43 diyoptriden azdır. Keratoglobus: Keratokonustan farklı olarak keratoglobus sıklıkladoğumda bulunur ve gelişimsel bir anomalidir.Tüm kornea incelmiş ve globüler bir şekil almıştır.Korneal kırıcılık 50-60D civarındadır. Kornea saydam ve normal boyutlardadır. Bowman tabakası yok veya fragmanlaşmış, stroma incelmiş, descement membranında spontan yırtıklar mevcut, endotel normaldir. Ön kamara derindir. En büyük tehlike küçük travmalarda globun yırtılma ihtimalidir.Keratokonustaki stres çizgileri, subepitelyal skarlaşma,demir halkası bulunmaz. Kornea çok ince olduğundan travmalara karşı dikkatli olunmalıdır. ————————————————————————————————————— 13 – Lens Lens anatomisi: Lens, iris ile lentiküler fossa arasında yer alan şeffaf, bikonveks ve avasküler bir dokudur.Zonül lifleri aracılığıyla silyer cisime asılı olarak durmaktadır. Zonül lifleri silyer epitelden lens ekvatoruna uzanan, bol miktarda fibrillin içeren liflerdir. Erişkinde lens kalınlığı ~4mm, ekvatoryal çapı ~ 10mm, kurvatur yarıçapı önde ~ 10mm, arkada ~ 6mm’dir. Lens ağırlığı doğumda 65mg olup 1 yaşında 125 mg, 90 yaşında 260mg’a ulaşır. Yapısal olarak 3 komponente ayrılır; kapsül, epitel, lens fibrilleri. Lens kapsülü: Lens epiteli tarafından üretilir ve vücudun en kalın bazal membranı olarak bilinir. Tip 4 kollajen ve fibronektin içerir. Ön kapsülün sentezi ömür boyu sürdüğü için kalınlığı zamanla artarken arka kapsül kalınlığı sabit kalır. Lens epiteli: Ön kapsülün altında ekvatora kadar uzanan, belirgin nükleusa sahip tek sıralı kübik hücrelerden oluşur. Apeksleri içe dönük olup bazal yüzleri ile kapsüle tutunurlar.Yan yüzlerinde yer alan desmozomlar ve sıkı bağlantı kompleksleri ile birbirlerine bağlanmışlardır. Santral zonda epitel yoğunluğu en fazladır ve bu hücreler prolifere olmazlar. Ekvator bölgesindeki germinatif zonda hücrelerin yüksek mitotik aktivitesi vardır, bu hücreler çoğalarak ve uzayarak lens fibrillerini oluştururlar. Lens fibrilleri: Epitel hücrelerinin fibrillere dönüşümü hayat boyu devam eden bir süreçtir. Lens nükleusu embriyonik, fetal, infantil ve prepubertal dönemde üretilen fibrillerden oluşurken, korteks sonradan üretilen ve nükleusu konsantrik olarak saran yeni fibrillerden oluşmaktadır.Fibril hücreleri iğsi yapıdadır ve birbirleri ile kenetlenen parmaksı çıkıntılara sahiptir. Fibril sitoplazmasında yüksek konsantrasyonlarda bulunan kristalinler (α,β ve γ ) lensin yüksek refraktif indeksinden sorumludur. Lens embriyolojisi: Lens gelişimi: Lens yüzey ektoderminden gelişir. Gestasyonun 27. gününde optik vezikülün üzerindeki yüzey epitel hücreleri disk şeklinde kalınlaşır (lens plakodu). 33. günde tek katlı hücre tabakasından oluşan lens vezikülü yüzey epitelinden ayrılır. Apeksleri içe dönük olarak yerleşmiş lens hücreleri bazal lamina materyalini salgılamaya başlar ve kapsül ile çevrelenir. Gestasyonun 45. gününde arka duvardaki hücreler öne doğru uzayarak vezikül kavitesini doldururlar (primer lens fibrilleri), bu hücrelerde kristalin adı verilen proteinler sentezlenir ve zamanla hücre nükleusları kaybolur.Primer lifler embriyonik nükleus olarak bilinen lensin çekirdeğini oluşturur. Vezikülün ön duvarındaki hücreler başlangıçtaki durumlarını korurlar. Ekvator bölgesindeki hücreler mitotik aktiviteye sahiptir ve uzayarak sekonder lens fibrillerini oluştururlar. Sekonder lens fibrilleri embriyonik nükleus ile lens kapsülünün arasında uzanır ve 7. haftada birbirleriyle buluşarak önde düz Y, arkada ters Y şeklinde olan lens sütürlerini oluştururlar.Sekonder fibrillerin oluşumu ömür boyu devam eder ve fibriller arttıkça lens daha elipsoid bir şekil alır. Lens taslağı başlangıçta hyaloid arter tarafından beslenir. Hyaloid arter lens taslağının önünde ve arkasında geniş bir damar ağı oluşturur (tunica vasculoza lentis). Damar ağının ön kısmı pupiller membran olarak bilinir. 4. ayda hyaloid sistem regrese olur ve lensin beslenmesi aköz hümör ve vitreustan difüzyonla sağlanır. Hyaloid arterin kalıntısı bazen lens arka yüzünde küçük bir leke olarak izlenir (Mittendorf lekesi). Lens biyokimyası: Lens ağırlığının %35’i protein olup bunların da %90’ını suda eriyen bir protein olan kristalin oluşturur. Fibrillerin plazma membranında ise suda erimeyen Major İntrinsik Protein daha yoğun olarak bulunur. Lens proteinlerinin zamanla suda erimeyen şekle dönüştüğü ve katarakt oluşumunda rol aldığı düşünülmektedir. Kristalinler: Lensteki suda eriyen proteinlerin %90’ını kristalinler oluşturmaktadır. α kristalinlerin molekül ağırlığı en fazla iken γ kristalinlerin molekül ağırlığı en düşüktür. Lens gelişimi sırasında ilk olarak α kristalinler sentezlenir, β ve γ kristalinler lens vezikülünün arka kısmında bulunan hücreler öne doğru uzayarak vezikülü doldururken sentezlenmeye başlanırlar. α kristalinler hem epitelde hem de fibrillerde bulunurken β ve γ kristalinler sadece lens fibrillerinde bulunurlar. Karbonhidrat metabolizması: Lenste enerji ihtiyacının ana kaynağı glikozdur. Hücrelerde glikoz 3 yolla kullanılır; anaerobik glikoliz (en fazla kullanılan yol), krebs siklusu (sadece epitel hücrelerinde), heksoz monofosfat yolu (NADPH üretimi). Oksidatif stres ve koruyucu mekanizmalar: Serbest radikaller hücredeki normal metabolik olaylar sonucu ortaya çıkarlar ve inaktive edilmezlerse lens fibrillerinde yıkıma neden olurlar. En önemli antioksidan maddeler; glutatyon, askorbik asit, E vitamini.En önemli antioksidan enzimler; süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz. Lens fizyolojisi: Hyaloid arterin regresyonundan sonra lensin metabolik ihtiyaçları aköz hümör ve vitreus tarafından karşılanır.Kapsül su, iyonlar ve molekül ağırlığı 70 kDa’dan düşük proteinler için geçirgen özelliktedir. Lens içerisinde Na, Ca ve Cl konsantrasyonları düşükken K konsantrasyonu oldukça yüksektir.Glikoz difüzyonla, aminoasitler de aktif transportla lens içine alınabilmektedir. Potasyum aktif transportla epitelden lense taşınarak arka kapsülden difüzyonla dışarı atılırken, sodyum basit difüzyonla arka kapsülden lens içine girmekte ve Na K ATPase sistemiyle aktif olarak epitelden dışarı pompalanmaktadır. Bunun sonucunda lensin ön kısmında Na, arka kısmında ise K yoğunlaşmaktadır. Akomodasyon: Emetrop gözde sonsuzdan gelen ışınlar retinada odaklanır. 6 metreden daha yakında bulunan cisimlerin görüntülerinin retinada odaklanabilmesi için kırıcı gücün artırılması gerekir. Bu işleme uyum (akomodasyon) adı verilmektedir. Akomodasyon refleksi için uyarıcı etki retina üzerindeki görüntünün bulanık olmasıdır. Akomodasyona miyozis ve konverjans da eşlik etmektedir. İstirahat halinde silyer kas gevşek, zonüller gergin ve lens daha düz konumdadır.Yakındaki bir cisimden gelen ışınlar diverjan olacağı için lens bu durumdayken görüntü retinanın arkasında odaklanır. Akomodasyonla silyer kas kasılır, zonüller gevşer, lens ön yüz kurvatürü artarken eğrilik yarıçapı 10mm’den 6mm’ye düşer.Arka yüz kurvatüründeki değişim ise çok azdır. Uyumla birlikte ön kamara derinliği 3.5mm’den 3.2 mm’ye düşmektedir. 10 yaşında +14D olan akomodasyon gücü zamanla azalarak 40 yaşında 6D, 60 yaşından sonra 0D olmaktadır. Akomodasyonda yaşa bağlı azalmanın sebepleri: kapsül elastisitesinde azalma, ön kapsül eğrilik yarıçapında azalma, lens içeriğinin sertleşmesi, lens ön yüzü ile kornea arka yüzü arasındaki mesafenin azalması, lens ile silyer sulkus arasındaki mesafenin kısalması. Işık geçirgenliği: Embriyonik dönemde lens opaktır, hyaloid sistem regrese olduktan sonra lens saydamlaşır. Fibrillerin organize yapısı ve organellerin kaybolması sayesinde lens içinde ışık saçılımı minimaldir. Kornea ve lens, elektromanyetik spektrumun yüksek enerjili dalgaboylarını absorbe eden bir filtre gibi görev yapmaktadır. Kornea 295nm altındaki dalgaboyunu absorbe ederken lens UV-B (300-315nm) ve UV-A (315-400nm) dalgaboyunun büyük bir kısmını absorbe etmektedir. 10 yaş altında 320 nm dalgaboyunda %8 geçirgenlik varken bu oran 22 yaşında %0.1’e düşer, 60 yaşında UV ışınlarına geçirgenlik tamamen ortadan kalkar. Görünür ışığa geçirgenlik de yaşa bağlı olarak azalmaktadır. Refraktif indeks: Bir ortama giren ışığın kırılma miktarı o ortamın refraktif indeksine bağlı olarak değişmektedir. Havanın refraktif indeksi 1 olarak kabul edilir. n = refraktif indeks. i = geliş açısı. r = kırılma açısı. n =sin i / sin r. Lens korteksinde refraktif indeks 1,386 iken nükleusta 1,41’e çıkmaktadır. Refraktif indeksteki artış protein konsantrasyonu ile doğru orantılıdır. Ön kapsül yüzeyi de arka kapsül yüzeyine göre daha yüksek refraktif indekse sahiptir. Kromatik aberasyon: Görünür ışık lensten geçerken spektrumdaki tüm renklere ayrılmaktadır. Renklerin dalgaboylarının farklı olması lensten geçiş hızlarının ve kırılma miktarlarının de farklı olmasına yol açar. Sarı ışık (570-590 nm) retina üzerinde odaklanırken mavi ışık (440-500 nm) retinanın önünde, kırmızı ışık (620-770 nm) ise retinanın arkasında odaklanmaktadır. Miyopik göz kırmızı ışığı, hipermetropik göz mavi ışığı daha net görmektedir. Sferik aberasyon: Lens periferinde refraktif güç daha fazla olduğu için periferden geçen ışınlar santralden geçenlere göre daha önde odaklanırlar. İnsan lensinde sferik aberasyonu minimalize eden faktörler; refraktif indeksin periferden santrale doğru artması, ön ve arka kapsül kurvatürünün santralde daha fazla olması, ön kapsül kurvatürünün arka kapsülden daha fazla olması. Pupil çapı sferik aberasyonun miktarını etkilemektedir. Sferik aberasyonun en az olduğu ideal pupil çapı 2-2,5mm’dir. Karanlık ortamda pupil dilate olup lens periferinden geçen ışınlar daha önde odaklanacağı için miyopi ortaya çıkmaktadır (gece miyopisi). —————————————————————————————————————— 14 – Lensin Konjenital Anomalileri 4’e ayrılır; embriogenesis anomalileri, şekil ve boyut anomalileri, pozisyon anomalileri, konjenital kataraktlar. Embriogenesis anomalileri: Afaki: Primer afaki: lensle ilgili hiçbir yapının gelişmemesi durumudur ve nadirdir. Sekonder afaki: Gelişmekte olan lens,intrauterin bir hastalığın seyri sırasında dışarı itilebilir veya tamamen absorbe edilebilir ki, bu durumda gerçek sekonder afaki meydana gelir. Daha sıktır.—–Sıklıkla diğer göz malformasyonlarıyla birliktedirler; mikroftalmus, mikrokornea, nistagmus. Lens kolobomu: Kolobom, bir doku tabakasının fokal yokluğunu gösterir. Lens kolobomu, tipik olarak fetal fissürün kapanmasındaki eksiklik sonucu meydana gelir. Tipik olarak inferiorda. Kortikal lens opasiteleri ve lens kapsülünde incelme Sıklıkla kolobom bölgesinde zonular defekt. İris ve koroid kolobomları,ektopia lentis ve sferofaki ile birlikte olabilir. Astigmatizm,akomodasyon yetersizliği genellikle mevcuttur. Mittendorf lekesi (hyaloid korpüskül): Tunica vasculosa lentisin arka bölümünün kalıntısıdır. Lensin arka kutubu ile inferonazal bölge arasında yerleşmiş yoğun-beyaz bir leke şeklindedir. çoğu sağlıklı gözde gözlenebilir. Geçici neonatal lens vakuolleri: Özellikle prematüre infantlarda, 8-14. günlerde görülmeye başlar.Birkaç hafta veya birkaç ay içinde kaybolurlar. Şekil ve boyut anomalileri: Mikrofaki-Sferofaki: Mikrofakide lens boyutları normalden küçüktür (lowe sendromu). Sferofakide, kurvatur yarıçapı anormal derecede küçülmüştür. Mikrosferofakideyse, lens hem küçük hem de sferiktir. Hipoplastik zonul gelişimi sonucunda gelişebilmektedir yahut lensin şeklinden dolayı zonuller hipoplastik kalmışta olabilir. Yüksek myopi, pupil bloğu ve açı kapanması glokomu görülebilir. Birliktelik gösterdiği hastalıklar; izole olabilir, peters anomalisi, marfan sendromu, alport sendromu, lowe sendromu, konjenital rubella, weill-marchesani sendromu (en sık birliktelik). Lentikonus: santral lens kurvatürünün konik anomalisidir. Genelde birinci ve ikinci dekadda myopi,irregüler astigmatizmayla gelirler. Muayenede santralde yağ damlası şeklinde fundus reflesi alınır. Anterior lenticonus: sıklıkla bilateraldir. Spina bifida, alport sendromu (katarakt, retina çilleri, posterior polimorfoz kornea distrofisi), waardenburg sendromuyla beraber olabilir. Posterior lentikonus: sıklıkla unilateral.Daha sık görülür. Lens santralinde kırma kusuruna bağlı olarak yüksek miyopik iken periferde emetrop veya hafif hipermetroptur. Kon içinde veya çevresinde progressif opasiteler mevcuttur. Lentiglobus: lens kurvatürlerinden birinin anormal sferik olmasıdır. Pozisyon anomalileri: Ektopia lentis: lensin normal pozisyonunu terketmesidir. Sublukse; pupil aralığından seçilebilir. Azalmış vizyon, astigmatizm, monoculer diplopi, iridodonozis görülür. Lukse; bütün zonuller ayrılmış. İlişkili göz anomalileri: ön kamara disgenezisi, megalokornea, kornea plana, persistant primer hiperplastik vitreus, retinitis pigmentoza, keratokonus, konjenital glokom, ektopik pupil, aniridi. İlişkili sistemik anomaliler: marfan sendromu, homosistinüri, weill-marchesani sendromu, reiger’s anomalisi, cruzon’s sendromu, oksisefali, hiperlizinemi, sulfit oksidaz eks., ehler danlos sendromu, sturge weber sendromu. En sık; homosistinüri, weill-marchesani sendromu, reiger’s anomalisi. Marfan sendromu: sıklıkla OD, insidans 1/5000. Oküler, iskelet, kardiak anomaliler vardır. Uzun ince ekstremiteler, araknodaktili, eklem laksisitesi, pektus ekskavatum, skolyoz, yüksek damak, aort yetmezliği vardır. %50-80’inde ektopia lentis görülür. Bilateral ve simetrik olmaya eğilimli. Sıklıkla yukarı temporale. Genellikle zonuler baglar sağlam. Çoğu vakada konjenital ve sıklılkla stabildir. Axial myopi, RD riskinde artış, glokom, ambliyopi marfanda görülebilir. Homosistinüri: OR, metionin metabolizması bozukluğu mevcut. İnsidansı 1/200000. Oküler, iskelet, mental, kardiak bozukluklar vardır. Marfanoid görünüm, açık renkli cilt-saç vardır. Araknodaktili daha nadirdir. Rromboemboli riskinde artış vardır, genel anestezide dikkat edilmelidir. Dislokasyon bilateral ve simetrik sıklıkla aşağı nazale. Diyetle luksasyon azalabilmekte. İnfantil dönemde bireylerin %30’unda,15 yaşında bireylerin %80inde görülür. Weill-Marchesani sendromu: OR, OD. Prevalansı 1/100000. Küçük, kısa, künt parmaklar, kısa boy, sınırlı eklem mobilitesi, kalın bir cilt ve iyi gelişmiş kaslar, brakisefali görülür. Oküler anomaliler; mikrosferofaki, myopi, ektopia lentis, glokom görülebilir. Mikrosferofakiye bağlı 15-20 diyoptrilik lentiküler miyopi meydana gelir. Subluksasyon 2-3. dekadda, genelde inferior yönde sıktır. Hiperlizinemi: ektopia lentis, muskuler hipotoni, mental retardasyon görülür. Sulfit oxidase eks: ektopia lentis, mental retardasyon görülür. Aniridi: Aniridili çocuklarda sıklıkla lens ektopisi gelişir. Hayatın ileri dönemlerinde de katarakt ve glokom gelişimi sık olarak görülür. Persistan hiperplastik primer vitreus: Nonherediterdir. Sıklıkla lensi de etkiler, beyaz, fibröz retrolental doku, sıklıkla posterior kortikal opasifikasyonla birliktedir. Konjenital kataraktlar: Doğumda mevcut olan lens opasitelerine doğumsal, yaşamın ilk yılında gelişenlere infantil katarakt denilmekte. Doğumsal katarakt sıklığı 15/10000,1/250 canlı doğum. Aile ve hekim tarafından lökokori şeklinde farkedilebilir. Nistagmus (1-2. ayda gelişir), ambliyopiye bağlı şaşılık şeklinde de belirti verebilir. Olguların yaklaşık 2/3’ü bilateraldir. Bilateral olgularda etiyoloji sıklıkla saptanabilirken tek taraflı kataraktlarda çoğu zaman neden saptanamaz (%10). Etyoloji: İdiopatik (%40-50). Genetik geçişli kataraktlar (%25-30): otozomal dominant, otozomal resesif, X-bağımlı. Metabolik hastalıklar: galaktozemi (en sık), galaktokinaz eksikliği, hipokalsemi, hipoglisemi, mannosidosis. İntrauterin enfeksiyon: rubella, varicella, toksoplasmosis,herpes simpleks.Diğer göz hastalıkları ile birlikte: mikroftalmi, aniridi, PHPV, Peter’s anomali, kornea guttata. Sistemik tutulumlu genetik hastalıklar: kromozomal anomaliler, trizomi 21/13/18, turner sendromu, translokasyon (3;4), Cn du chat sendromu, translokasyon (2;14), kraniofasial sendromlar, serebro-okülo-fasio-skelatal sendrom. Morfolojik sınıflama: 1-Kapsülo-lentiküler kataraktlar. 2-Lentiküler kataraktlar (çekirdek-nükleer). 3-Total. Kapsülolentiküler katarakt: 1.Polar katarakt: Anterior polar: sıklıkla bilateral simetrik, nonprogresssif ve vizyonu azaltmaz, OD, anterior lentikonus, mikroftalmus, keratokonus, persistan pupiller membranla sık birliktelik gösterir. Arka polar: nodal noktayı tuttuklarından vizyon daha çok etkilenir,sıklıkla stabil, kapsüler frajilite mevcut olabilir. 2.Kapsüler kataraktlar: ön kapsüler, arka kapsüler. Lentiküler kataraktlar: 2 çeşittir; normal lens taslağından gelişenler, anormal lens taslağından gelişenler. Normal lens taslağından gelişenler: optik vezikül ve embriyonik çekirdeğin normal olmasına karşın sonradan üreyen lens liflerinden gelişen kataraktlardır. a)Sütürel (yıldızımsı) katarakt: fötal çekirdekteki ön ve arka Y sütürlerin noktasal beyaz, mavi renkte yoğunlaşmasıdır. Görmeyi etkilemezler, dominant kalıtımla geçer,sıklıkla bilateral. b)Toz kataraktı: gebeliğin ilk 3 ayında çıkar, embriyoner çekirdektedir. İnce beyaz nokta şeklindedir, görmeyi etkilemez, OD geçer. c)Çekirdek katarakt: fötal çekirdekte yerleşim gösteren sert ve homojen yoğunluktadır. Yaş ilerledikçe küçülerek ortada kalır. d)Zonuler (lameller) katarakt: fötal veya infantil çekirdeklerde ata binen süvarinin bacakları gibi yoğunluklar gelişir.Doğuştan olabileceği gibi edinsel olarak hipokalsemi, galaktozemi, hipoglisemi gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. En sık görülen konjenital katarakt şeklidir. Görmeyi polar kataraktlardan daha fazla etkiler. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

15 – Orbita Hastalıkları Anatomi: Piramit biçimli kavite; tabanı önde, tepesi arkada. Orbitanın tabanı, tavanı, iç ve dış duvarları var. Alt ve içte paranazal sinüsler, dışta temporal fossa, üstte kraniyal boşluk bulunur. Ön açıklığını orbita septumu perde gibi kapatır. İçinde göz küresi, optik sinire, yağ dokusu, kaslar, sinirler, damarlar, gözyaşı bezi, gözyaşı boşaltım sisteminin proksimal kısmı var. Önemli açıklıklar: OK: OS, OA ve sempatikler geçer, uzunluğu 5-10 mm, genişliği 6.5 mm. SOF: orbita ile orta kraniyal fossayı irtibatlar, sfenoidin kanatları arasında yer alır. OV, III, IV, VI kafa çiftleri ve V oftalmik dalı geçer. İOF: orbita apeksinin altında, zigomatik sinir ve V maxilla geçer. Orbita hastalıklarında 6 P: pain, proptozis, progresyon, palpasyon, pulsasyon, periorbital değişiklikler. Pain: enflamatuar/enfeksiyöz hastalıklar, malign tümörlerde görülür. Proptozis: orbitada yer kaplayan herhangi bir oluşum nedeni ile gözün öne doğru yer degiştirmesi. Unilateral; orbita ve optik sinir tümörlerinde, A-V malformasyonda görülür. Bilateral; tiroid oftalmopatisi, lenfoma, lösemi, metastaz, KK fistülde görülür. Orbita hastalıklarında en sık görülen belirtiler proptozis/ekzoftalmus, kapaklarda şişme, ve çift görmedir. Ağrı ve görme azalması da ortaya çıkabilir. Ağrı, enflamatuar-enfeksiyöz hastalıkların ya da kötü huylu tümörlerin belirtisidir. Orbitadan pulsasyon alınması arteriovenöz fistüller, karotikokavernöz fistül, meningoensefalosel gibi hastalıkları akla getirmelidir. Proptozis, orbitada yer kaplayan herhangi bir oluşum nedeni ile gözün öne doğru yer değiştirmesini tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Ekzoftalmus ise tiroid orbitopati nedeni ile genellikle her iki gözün öne doğru yer değiştirmesini ifade eder. Tek taraflı proptozis orbita ve optik sinirin iyi ya da kötü huylu tümörlerinde ve arteriovenöz malformasyonlarında görülebilir. İki taraflı proptozise tiroid oftalmopati, lenfoma, lösemi, metastatik tümörler, karotikokavernöz fistül gibi durumlarda rastlanır. Proptozis/ekzoftalmus değerlendirilmesi, Hertel ekzoftalmometresi ile korneanın tepe noktasının lateral orbita kenarından ne kadar çıkık olduğunun milimetre cinsinden belirlenmesiyle yapılır. Ölçülen değerin 17 mm’den büyük olması veya iki göz arasında 2 mm ya da daha fazla fark olması anlamlıdır. Orbita hastalığında kuşkulanılan olgularda orbita kenarları ve göz kapakları palpe edilerek kitle araştırılmalıdır. Hasta çeşitli yönlere baktırılarak göz hareketlerinde kısıtlılık gelişip gelişmediği incelenmelidir. Ayrıca görme keskinliği, pupilla reaksiyonları ve göz dibi muayeneleri yapılmalıdır. Olgunun özelliklerine göre direkt orbita grafisi, Waters grafisi, orbita ultrasonografisi, orbita bilgisayalı tomografi ve orbita manyetik rezonsans görüntülemesi gibi görüntüleme yöntemlerinden yaralanılır. Periorbital değişiklikler; kapakta, konjonktivada ödem, vasküler değişiklikler, retraksiyon, ekimoz, görme azalması, diskromatopsi, diplopi, göz hareketlerinde kısıtlılık, anizokori, retina değişiklikleri, optik atrofi. Tetkikler: Direkt grafi: orbita duvarları, fossa lakrimalis, optik foramen ve paranazal sinüslerdeki lezyonları gösterir. US: uygulaması kolay, non-invaziv yöntem, ekolarının orbita apeksine doğru zayıflar; orbita derinlerindeki lezyonlarda yetersiz. Doppler US: vasküler lezyonlarda kan akım hızı ve yönünü gösterir. BT: lezyonun lokalizasyonu, yoğunluğu, büyüklüğü hakkında detaylı bilgi verir. Orbita kırıkları, yabancı cisim, kasların boyutları, paranazal sinüslerin incelenmesinde yararlı. Kalsifikasyon ve kemik lezyonların görüntülenmesinde MR’dan üstün. Orbita enfeksiyonları: Orbital ve periorbital dokuların enfeksiyonudur. Enfekte materyal ile delici yaralanmalar, cilt enfeksiyonları, akut dakriosistit, paranazal sinüs enfeksiyonları ya da diş enfeksiyonu, pnömoni, otit, menenjit gibi hastalıklar sırasında oluşan bakteriyemi sonucu gelişir. Preseptal selülit: Enfeksiyon orbita yağ ve bağ dokularını kapak ve periorbital dokulardan ayıran fibröz bir yapı olan orbita septumunun önündedir. Kapaklarda eritem, ödem, duyarlılık ve ısı artışı artışı vardır. Kapak ödemi nedeniyle hasta gözünü açmakta zorlanabilir. Orbita içindeki dokular ve göz küresi tutulmadığından proptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık ve göz hareketleriyle ağrı yoktur. Pupilla reaksiyonları normal, görme ise tamdır. Ayırıcı tanıda orbita sellülit başta olmak üzere diğer orbita hastalıkları, kavernöz sinüs trombozu, kapak derisinin alerjik reaksiyonları, viral konjonktivitler, erizipel, travma, böcek ısırması ve anjioödem akla gelmelidir. Tedavi: hafif olgular için amoksisilin + klavulanat (penisilin alerjisi olanlarda trimetoprim + sulfametaoksazol ya da eritromisin) başlanır. Hasta 2-7 günlük aralıklarla kontrollere çağrılır. Ağır olgular ya da önerilen tedaviye rağmen hastalığı ilerleyen olgular göz hekimine refere edilir. Orbital selülit: Enfeksiyon orbita yumuşak dokularını da tutmuştur. Kapaklarda ve periorbitada ödem, eritem, ısı artışı ve ağrı vardır. Enfeksiyona bağlı olarak orbita hacmi arttığı için proptozis gelişir. Konjonktiva ödemli ve hiperemiktir. Göz hareketleri kısıtlı ve ağrılıdır. Orbita apeksi tutulduğunda optik sinire bası sonucu görme azalır, pupilla reaksiyonları bozulur. Göz dibi muayenesinde venlerde dolgunluk ve optik diskte ödem görülebilir. Hastanın genel durumu kötüdür, ateşi yüksektir, bitkinlik hissi vardır. Hastalığın seyri preseptal selülite göre daha ciddidir. Tedavinin gecikmesi durumunda kavernöz sinüs trombozu ve beyin apsesi gibi hayatı, retina arter tıkanıklığı veya optik sinir iltihabı gibi görmeyi tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir. Tedavi: orbital sellülitli hastanın acilen göz hekimine gönderilerek hastanede tedavi edilmesi sağlanmalıdır. Preseptal Selülit Orbita Selüliti Enfeksiyon orbita septumunun önünde arkasında Kapakta ödem, hiperemi + + Göz hareketleri normal kısıtlı Pupil reaksiyonları normal bozulabilir Görme normal azalabilir Sistemik bulgular – + TO erişkinlerde tek ve çift taraflı ekzoftalmusun en sık görülen nedenidir. Otoimmün bir hastalıktır, orbitada ekstraoküler kaslarda ve yağ dokusunda ödem ve inflamasyonla karakterizedir.Hastalık 25-60 yaş arasındaki erişkinleri tutar ve kadınlarda daha sıktır. Ekzoftalmus, kapak retraksiyonu, kapak ve konjonktiva ödemi, restriktif miyopati, diplopi, kompressif optik nöropati, ekspojür keratopati (kapakların kapanamaması ve korneanın dış etkilere maruz kalması nedeniyle gelişen keratit) en sık görülen bulgulardır. Optik nöropati ve ekspojür keratopati nedeniyle ani görme kaybı gelişebilir. Ekzoftalmus ve kapak retraksiyonu orbita tutulmasının ilk bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Bazı olgularda hipertiroidizm saptanmasına karşın ötiroid ve hipotiroid olan hastalarda da TO gelişebilir. Tiroid oftalmopati (graves hastalığı, tiroid orbitopati): Tiroid oftalmopati birçok etkenin rol oynadığı spesifik bir otoimmün hastalıktır. Tiroid antijenlerine karşı duyarlılaşmış B veT lenfositler, natural killer hücreler için hedef doku göz kasları, orbita dokuları ve gözyaşı bezidir. Hipertiroidide, ender olarak ötiroidi ya da hipotiroidide görülebilir. Bu nedenle testlerde tiroid fonksiyonları normal olsa bile tiroid oftalmopati tanısı konabilir. Daha çok kadınlarda, 20-45 yaşlar arasında görülür. Histopatolojik olarak ekstraoküler kaslarda, orbita yumuşak dokularında ve gözyaşı bezinde lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu, glikozaminoglikan birikimi, ödem ve izleyerek fibrozis gelişir. Bulgular: Periorbital dokularda ödem, konjonktivada kemozis, göz kaslarında hücre infiltrasyonu ve genişleme nedeni ile ya da miyoziti takiben dejenerasyon ve fibrozis gelişmesiyle gözde hareket kısıtlılığı, buna bağlı diplopi, gözyaşı bezinde hücre enfiltrasyonuna bağlı olarak gözyaşı salgısında azalma, proptozis sayılabilir. İlk tutulan kas alt rektus ve iç rektustur. Alt ve üst kapaklarda retraksiyon gelişebilir. Tiroid oftalmopatide orbitada basınç artışı nedeniyle ortaya çıkan kompresif optik nöropati ve ekspojür keratiti görmeyi tehdit edebilir. Tedavi: Göz yaşı azlığı nedeniyle oküler yüzeyde ortaya çıkan irritasyon suni gözyaşı damlaları ve jelleriyle azaltılabilir. Aktif orbital enflamasyon varsa, özellikle ekstraoküler kaslarda akut bir miyozit mevcutsa, sistemik kortikosteroid (80-100 mg/gün prednisolon) kullanılır. Kortikosteroide dirençli olgularda düşük doz radyoterapi (20 Gy) yararlı olabilir. Kompresif optik nöropati ve ekspojür keratiti gelişirse cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Orbita dekompresyonu tıbbi tedaviye cevap alınamayan, optik nöropati ve proptozis mevcudiyetinde ve kozmetik nedenlerle gündeme gelir. Fibrotik evreye giren olgularda ekzoftalmus, kapak retraksiyonu ve şaşılık kalıcı hal alır. Bu evrede sistemik kortikosteroidler ve radyoterapi etkili değildir. Bu olgulara önce orbita dekompresyonu (orbitanın iç, dış ve alt duvarlarının çıkartılması) uygulanarak ekzoftalmus düzeltilir. Daha sonra çift görmeyi ve şaşılığı gidermek amacıyla şaşılık ameliyatları yapılır. En son olarak ise LPS kasının geriletilmesiyle kapak retraksiyonu ortadan kaldırılır. Kavernöz sinüs trombozu: Genellikle kronik sinüzitlerle birlikte olur. Enfeksiyon komşu sfenoid veya etmoid sinüslerden direkt komşuluk yoluyla ya da toplayıcı venler yoluyla kavernöz sinüslere yayılır. Proptosis, başağrısı ve bilinç bulanıklığı, pupilla refleksinde zayıflama, konvülziyon gibi ağır santral sinir sistemi belirtileri yanında kranial sinir felçleri (III, IV, VI, ve V’in oftalmik dalı) de görülebilir. En sık rastlanan etken Staphylococcus aureus’dur. Kavernöz sinüs trombozu tedaviye rağmen mortalitesi yüksek bir durumdur. Orbital psödotümör: Sıklıkla orta yaş grubunda görülen, etyolojisi bilinmeyen, akut, subakut, ya da kronik seyredebilen bir orbita enflamasyonudur. Orbita tümörlerini taklit ettiği için psödotümör olarak adlandırılır. İyi huylu idiopatik orbita enflamasyonu da denir. Klinik olarak lezyonun geliştiği yere göre dakrioadenit, ekstraoküler kaslarda miyozit, sklerotenonit, preseptal yumuşak dokularda enflamasyon, proptozis gibi bulgular vardır. Sıklıkla tek taraflıdır. Ağrı ve göz hareketlerinde kısıtlılık olabilir. Orbita apeksinin tutulması ile ağrılı oftalmopleji ((Tolosa-Hunt Sendromu) gelişir. Orbitanın BT ve MR incelemeleriyle tutulan dokular belirlenebilir. Kesin tanısı biopsi ile konur. Histopatolojik olarak lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşan selüler infiltrasyon ve reaktif fibrozis vardır. Olay kronikleştikçe fibrozis de artar. Tedavi: Çoğu olguda sistemik kortikosteroid tedavisine (prednisolon 60-80 mg/kg) hızla cevap verir. Tedavi sonrasında nüksler görülebilir. Kortikosteroidlere cevap alınamayan olgularda düşük dozda radyoterapi uygulanabilir. Çocukluk çağında görülen bazı orbita tümörleri: Kapiller hemanjiom: sık görülen iyi huylu bir tümördür. İlk bir yaş içinde ilerleme, sonraki 4-5 yıl içinde kendiliğinden gerileme eğilimindedir.Pupilla alanını örterek ya da tek taraflı yüksek dereceli astigmatizma oluşturarak ambliyopi riski doğurmadıkça sadece izlemekle yetinilmelidir. Tedavi gerektiğinde lezyon içine steroid enjeksiyonu, radyoterapi, cerrahi eksizyon gibi seçeneklere başvurulabilir. Dermoid kist: epidermal ya da dermal elemanlar, kıl follikülleri, yağ bezleri, keratin ile dolu kistik boşluklar içeren iyi huylu tümördür. Tedavisi cerrahi eksizyondur. Nüksleri önlemek için kapsülü parçalanmadan çıkartılmalıdır. Rabdomiyosarkom: mezenşimal kökenli, primer bir kötü huylu tümördür. Sıklıkla 5-7 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Ani başlayan ve hızla ilerleyen protozis, üst kapak ödemi ve orbitanın üst nazal kısmında palpabl kitle şeklinde ortaya çıkar. Kesin tanı biopsi ile konur. Tedavide radyoterapi, kemoterapi, cerrahi eksizyon ve eksenterasyon gibi yöntemler uygulanır. Optik sinir gliomu: yavaş ilerleyen ağrısız proptozise, daha geç dönemde görme kaybına ve optik atrofiye yol açar. Sıklıkla nörofibromatozisle birlikte görülür.Görme kaybı gelişirse tümörün eksizyonu gerekir.İyi diferansiye bir tümör olmakla birlikte kafaiçi tutulum olduğunda yaşamı tehdit edebilir. Erişkinlerde görülen bazı orbita tümörleri: Kavernoz hemanjiom, lenfanjiom: erişkinlerde en sık görülen iyi huylu, primer orbita tümörüdür. Üçüncü ve beşinci dekatlar arasında, yavaş ilerleyen tek taraflı proptozise yol açar. Tedavide tümör cerrahi olarak çıkartılır. Lenfoproliferatif lezyonlar: iyi huylu ya da kötü huylu olabilir. İyi huylu olan reaktif lenfoid hiperplazi idiopatiktir. Yavaş ilerleyen ağrısız kitle orbita ön kısmında yerleşmiş ise sınırları belirgin olmayan yumuşak kitle şeklinde palpe edilir. Her iki tip lezyon histopatolojik olarak farklılık göstermez. Yüzey marker’larının immünolojik ayırımı ile lezyonun iyi huylu ya da kötü huylu olduğu anlaşılabilir. Monoklonal lenfositlerin % 60’ı kötü huyludur, sistemik hastalıklarla birliktedir. Poliklonal lenfositler iyi huylu lezyonu gösterir. Fakat poliklonal lenfositlerin bir kısmında kötü huyluluk gelişebileceğinden prekötü huylu lezyonlar olarak kabul edilip hematolojik değişiklikler açısından izlenmelidir. Menenjiom: menenjiom optik sinirin araknoid zarından köken alır. orta yaşlı kadınlarda sık görülür. Ağrısız, yavaş ilerleyen görme kaybı ve proptozis ile ortaya çıkar. Görmeyi erken evrede bozar. Çoğunlukla intrakraniyal kökenlidirler. Optik sinir kılıfından köken alan primer orbita menenjiomu daha enderdir. Tadavide cerrahi eksizyon uygulanır ancak yaygın invazyon nedeniyle başarı şansı düşüktür. Gözyaşı bezi tümörleri: Hemen hemen yarısı lenfoid proliferasyonlardır.Epitelyal kökenli tümörler iyi huylu ve kötü huylu mikst tümör, adenoid kistik karsinom, adenokarsinom olabilir. Benign mikst tümör: orta yaş grubunda proptozisle ortaya çıkar. Hasta hekime geldiğinde genellikle gözünün bir yıllık bir süreç içinde, yavaş ve ağrısız bir biçimde aşağı ve öne itildiğini belirtir. Orbitanın üst dış kısmında sert bir kitle ele gelir. BT’de yuvarlak veya oval solid kitle izlenir. Kitlenin cerrahi olarak (orbitotomi) çıkartılması gerekir. Adenoid kistik karsinom: agresif seyirlidir ve mortalite oranı çok yüksek bir tümördür Benign mikst tümörün aksine hızla gelişen ve ağrıya yol açar. Kesin tanı biyopsi ile konulur. Tedavide radikal cerrahi işlemler ve radyoterapi uygulanır. Sekonder tümörler: Göz kapaklarından yağ bezi karsinomları, göz içinden çocuklarda retinablastom, erişkinlerde koroid malign melanomu, orbita çevresinden ise paranazal sinüs mukoseli ve tümörleri orbitaya uzanabilirler. Metastatik tümörler: Deri malign melanomları, meme (kadınlarda) , akciğer ( erkeklerde) tümörleri hematojen yayılım ile orbitaya ulaşabilirler. —————————————————————————————————- 16 – Pupilla Göz içine giren ışık miktarını düzenleyen iris ortasındaki boşluktur. Latince “little doll” anlamındadır. Pupilla iki zıt düz kasla kontrol edilir; sfinkter ve dilatör. İris kökünden kaynaklanan dilatör pupilla kası pupil kenarına 2 mm kala sonlanır. Sfinkter kas pupil kenarında 2-3 mm alanı işgal eder ve dairesel tarzda yerleşir. Pupilla boyutunun kontrolünde parasempatik sistem dominant rolü üstlenir. Pupillanın ışık ve yakın reflekslerinin fizyoloji ve anatomisi: Pupil sfinkteri iki fizyolojik uyaran ile tonusu değişir. Retinal aydınlanma; ışık refleksi. Yakın triadı; akomodasyon, konverjans, miozis (yakın refleks). Pupil ışık refleksi fotoreseptörler tarafından ışık enerjisinin iletimi ile retinada başlar. Optik kiazmada lifler %54 (nazal pupiller) karşı taraf, %47 (temporal pupiller) aynı tarafa devam eder. Pupiller lifler laterel genikulat cismin hemen önünde optik traktustan ayrılır, ortabeyine girer ve pretektal nukleusda sinaps yapar. Buradan her ikibEW nukleusa eşit dağılır. 3. sinirin yüzeyel katlarında yerleşir ve alt bölümü ile süperior orbital fissürden orbitaya girer silier ganglionda sinaps yapar.Kısa silier sinirler ile sfinkter kas ve silier kasa (liflerin % 3-7’si sfinkter kasa gider diğerleri silier kasa) gider. Oksipital ve arka paryetal loblar içerisinde görsel iletişimde hedef mesafesi ile ilgili kapalı feedback mekanizması olduğuna inanılmaktadır.Yakın triadı düzenleyen gözün iç ve dış kaslarının tonusunu artıran ve azaltan 3. sinirin yapısının yer aldığı orta beyin bölümünde bir veya daha fazla yakın refleksi merkezleri bulunur. Yakında pupillanı daralması gerçek refleks değildir, ortam aydınlığından bağısızdır. Uzak objeden yakın objeye bakıldığı zaman: akomodasyon, konverjans, miozis gerçekleşir. Pupiller yakın cevap, iris sfinkteri, silier kas ve medial rektusu inerve eden nöronlar arasındaki supranükleer bağlantılara bağlıdır. Yakın refleksinin nöroanatomik yolu tam izah edilememiştir. Parasempatik sistemin farmakolojisi: İris sfinkterinin kolinerjik inervasyonu; parasempatik motor sinir ucu, postsinaptik muskarinik reseptörler ile birlikte pre ve postganglionik bileşenleri içeren myonöral kavşak, iris düz kası (sfinkter). Presinaptik uçta veziküllerde bulunan asetilkolin sinaptik aralığa girer ve asetilkolin esteraz enzimi tarafından yıkılır. Asetilkolin esteraz enzimi iris sfinkter ve silier düz kaslarda bulunur (kornea epiteli, retina, koroid). İris sfinkter kasını etkileyen farmakolojik ajanlar; direkt etkili muskarinik agonistler (asetilkolin, pilokarpin), indirekt etkili muskarinik agonistler (kolinesteraz inhibitörleri), muskarinik antagonistler (atropin). Direkt etkili muskarinik agonistler: Asetilkolin: topikal kullanım yok/göziçi cerrahide çok faydalı, 1:1000 intrakamaral kullanılır, miotik etki 10 dakikada görülür. Pilokarpin (%2.0): glokom, tonik pupil tanısında kullanılır. Topikal kullanımda silyer cisim spazmı, gece görüş bozukluğu, iris kistleri, frontal baş ağrısı, sistemik olarak terleme, tükrük salgılanma, kusma ve diare görülebilir. Karbakol: asetilkolin ve fizostigmin özelliklerini taşır. Pupil hastalıklarında kullanılmaz. Metakolin bromid: asetilkoline farmakolojik aktivitesi çok benzer. Adie tonik pupil tanısında topikal kullanılabilir ancak pilokarpinden daha az etkilidir. Genelde oftalmik kullanımı yoktur. İndirekt etkili muskarinik agonistler: Diisopropyl fluorophodphate (DFP), echothiophate (phospholine), neostigmine. Direkt etkili ajanlara benzer etki oluşturular. Mekanizmaları farklıdır. Asetilkolin esteraz inhibisyonu ile asetilkolin yıkımını önlerler. Miozis, silyer kas kontraksiyonu ve oküler hipotansiyon. Glokom, yüksek AK/A oranı olan akomodatif esotropya, ve bit blefaritinin tedavisinde kullanılır. Muskarinik antagonistler: Muskarinik reseptörler için asetilkolin ile yarışırlar. Bu ajanlar şunlardır: doğal olanlar (atropin, skopolamin), sentetik olanlar (siklopentolat, homatropin, tropikamid). Atropin: en güçlü, en uzun etkili (12 gün) siklopleji yapar. Diagnostik, üveitlerde kullanılır. Siklopentolat: tropikamid ve homatropinden daha güçlü siklopleji yapar. Diagnostik, üveit, göziçi cerrahileri sonrası kullanılır. Sempatik sistemin anatomi ve fizyolojisi: İris dilatör kas sempatik sistemle kontrol edilir. Kas tonusu ışık ve yakın uyarandan bağımsızdır. Dolaşımdaki katekolaminlerin seviyesi ve sempatik sistemden deşarjı ile değişir. İlk nöron (santral) arka hipotalamusdan (Karpus-kreidel merkezi) başlar. Alt servikal ve üst torasik medülla spinalis (Budge siliospinal merkez) sinaps yapar. İkinci-preganglionik nöron C8-T2 arasındaki ventral köklerden çıkar servikal sempatik pleksus ile yükselir ve üst servikal ganglionda sinaps yapar. Üçüncü-postganglionik nöron üst servikal gangliondan çıkar 5. sinir nazosiliyer kısmı ile birlikte orbita içerisine girer uzun silier sinirler yolu ile iris dilatör kasa ulaşır. İris dilatör kası alfa adrenerjik reseptörler içerir. Fenilefrin: primer alfa agonist,en sık ve yaygın kullanılan,%2.5 veya %10 kullanılır. Kardiyovasküler yan etki oluşturabilir. Sempatik etki potansiyelleri sinaptik aralıktaki norepinefrinin %98geri alımı (reuptake) ile sonlanır. Dilatör kas tonusu norepinefrin salınımı ve geri alınımı arasındaki denge ile sağlanır. Kokain (%10): NE geri alınımını önler ve aralıktaki miktarını arttırır. Normal pupillada bile zayıf dilatasyon yapar. Sempatik sistemin herhangi bir yerindeki lezyonda kokain damlatıldığında dilatasyon oluşmaz (0.8 mm fark), lezyon lokalizasyonunu sağlamaz. Hidroksi amfetamin: 3. nörondan NE salınımını indükler. Santral ve preganglionik lezyonlarda pupilla dilate olur, postganglionik lezyonlarda pupil dilate olmaz. Kokain testinden ea na 24 saat tercihan 48 saat sonra uygulanmalı. Santral ve preganglionik lezyonu ayıracak farmakolojik test yoktur. Pupilla muayenesi: Pupil boyutları yaş, cins ve ortam aydınlığına göre değişebilir. Yenidoğanda 1.8 mm’nin altı ve 5.4 mm’nin üstü anormaldir. Erişkinde ortalama 3.6 mm. Normal pupil yuvarlak, düzenli ve iris merkezinde. Klinik akronim, PERRLA (pupils equal, round, reactive to light and accommodation). Loş ışıkta muayene yapılmalı. İlk basamak; pupillerin ışığa karşı reaksiyonunu değerlendirmek. İkinci basamak; pupil çapları aynı/farklı mı (aydınlık/karanlık ortam)? Üçüncü basamak; sallanan fener testi. Dördüncü basamak; patolojik bulguların değerlendirilmesi. Pupiller anomaliler: Polycoria; multipl pupiller vardır. Corectopia; pupilin yer değiştirmesidir. Dyscoria; pupilin şeklinin anormal olmasıdır. Aniridia; irisin olmamasıdır. Heterochromia; iki iris renginin farklı olmasıdır. İris kolobomu. Anizokori: Pupil çaplarının farklı olmasıdır. Normal populasyonun %15’inde klinik olarak anizokori tespit edilir. Genelde 03.-0.7 mm arasında çap farkı, nadiren 1.0mm büyüktür.Işıkta ve karanlıkta değişmez, bazen karanlıkta biraz artabilir. Anizokori varsa karanlık ve aydınlık ortamda pupiller ölçülmeli. Büyük pupil anormalse aydınlık ortamda anizokori artar, normal pupil küçülür, parasempatik yolda kesinti var. Küçük pupil anormalse karanlıkta normal pupil büyürken küçük pupil büyüyemez ve anizokori artar ve sempatik yolda kesinti var. Anizokori ile birlikte olan durumlar: fizyolojik (esansiyel) anizokori,alterne kontraksiyon anizokori, Horner’s sendromu, episodik unilateral midriazis, Adie’s tonik pupil sendromu, okulomotor sinir felci, adrenergik midriazis, antikolinerjik midriazis, Argyll Robertson pupil, lokal iris hastalığı (sfinkter atrofi, posterior sineşi, psödoeksfoliasyon sendromu), açı kapanması glokomu. Rölatif afferent pupil defekti (RAPD): Optik sinir hastalılarının son derece hassas göstergesi. Anizokori nedeni değildir. Görme keskinliği normal olsa bile bulunabilir.Katarakt, refraksiyon kusuru ve hafif maküler hastalıklarda bulunmaz, eğer (+) ise optik sinir hasarı veya retinal fonksiyon bozukluğunu gösterir. Teknik çok önemlidir. Sallanan fener testi ile ortaya çıkarılır. Yarıkaranlık ortamda ve göz fiksasyonda iken yapılır. Parlak ışık kullanılır, 2 saniye aralıklar ile bir gözden diğerine geçirilir. Optik sinir disfonksiyonu bulunan göz ışığı daha az parlaklıkta algılayacağından pupilla diğer göze göre daha az dardır. Tek taraflı arka şineşilerde, korneal opasitelerde, 3. sinir felcinde, hifema olduğunda test yapılamayabilir. Sıklıkla RAPD nedeni olanlar: kompressif optik nöropati, iskemik optik nöropati, optik nörit, optik sinir tümörleri. Bazen RAPD nedeni olanlar: maküler hastalıklar, retina dekolmanı, retinal ven tıkanıklığı, retinal arter tıkanıklığı, ambliyopi, glokom. Hiçbir zaman RAPD nedeni olmayan: katarakt, korneal opasite, hifema, vitreus hemorajisi. Efferent pupiller yol anormaliteleri: Afferent yol defektlerinde pupil direkt uyarandan indirekt uyarana daha iyi cevap verir. Efferent defektlerde pupilin hem direkt hem de indirekt uyarana cevabı kötüdür. EW nukleusundan ve sfinkter pupilla kası arasında herhangi 1 lezyon neden olur.Anormal dilate pupile travmaya bağlı sfinkter kas hasarı, farmakolojik ajanlar veya parasempatik yol defektleri neden olur. Travmaya bağlı iris sfinkter hasarı, Adie’s tonik pupili, 3. sinir felci görülebilir. Farmakolojik ajanlar; atropin, siklopentolat, trokikamid, fenilefrin. Travmatik iritis, üveit, açı kapanması glokomu, PEX sendromu, selim epidemik tek taraflı midriazis görülebilir. Tonik pupil: Addide tonik pupi veya Adie’s pupil olarak isimlendirilir- idiopatik olgular için bu isim kullanılır. Diz eklemi ve ayak bileğinde azalmış derin tendon refleksleri eşlik etmeyen duruma Adie pupil ismi verilir. İdyopatik- Adie’s tonik pupil sendromu. Silier ganglion etkileyen durumlar; idyopatik orbital tm, infeksiyon (herpes zoster, kızamıkcık), travma, enflamasyon, diabet, amiloidoz, alkolizm, Guillain-Barre sendromu. Semptomlar: pupil büyüklüklerinde farklılık, tek taraflı görme bozukluğu, asemptomatikte olabilir. Bulgular: anizokori, ışığa reaksiyon yok/minimal. Yakın cevapta yavaş daralma ve redilatasyon, ışığa olan cevaptan daha iyi. Genelde kadınlarda ve 20-40 yaş arası görülür. Sektoryal iris sfinkter felci, segmental pupil cevabı görülebilir. Derin tendon refleksleri azalmış olabilir, hiporefleksi genelde diffüzdür. Farmakolojik test: % 0.125 pilokarpin süpersensitivitesi, 5 dk ara ile damlatılır ve 45 dk sonra pupil çapı ölçülür, > 1 mm pozitif olarak kabul edilir. Okulomotor sinir felci: Komple/kısmi, pupil tulumu var/pupil tutulumu yok. Pupiller lifler 3. sinirin dorsomedial kısmında yüzeyde seyreder. Bu nedenle kompresif lezyonlarda oldukça hassastır. İskemi, anevrizma (arka kominikan arter, basiler arter), tümör, travma, enflamasyon, enfeksiyon, konjenital anomalilerde görülebilir. Diabetiklerde / hipertansiyonlularda pupil korunur. Ptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık (göz dışa ve aşağı doğru dönük), pupilla dilate görülebilir. Aberan 3. sinir lezyonlarında pupil dilatedir, ancak medial rektus kasıldığında pupil daralır. Farmakolojik felçler: Fiks dilate pupil: siklopleijk ajanlar/antikolinerjikler kazaen veya gizlice kullanımı ile görülebilir. Işık ve yakın cevapta fiks reaksiyonsuz dilate pupil görülür. Ayırıcı tanıda sfinkter felci yapan tüm patolojiler düşünülmeli. Pilokarpin uygulanması ile pupilla küçülmez. Pilokarpin damla  % 1.0 damlatılıt. Pupiller cevap yoksa; midriatik ilaç etkisi, fix pupil (iritis), travmatik midriazis olabilir. Pupiller daralma olursa; 3. sinir felci, sempatomimetik ilaç kullanımı olabilir. Sempatik pupil defektleri: Hipotalamustan iris dilatörüne kadar olan sempatik yolda oluşan kesintilerde ortaya çıkar. Miotik pupil vardır. Miyotik pupil nedenleri: Horner’s sendromu (okulosempatik paralizi), Argyll Robertson pupil, uzun süren Adie’s pupil, farmakolojik ajanlar (pilokarpin, narkotikler, barbitüratlar), üveitler, psödoeksfoliasyon sendromu, göziçi cerrahi. Horner sendromu: Tek taraflı ptozis, miozis, fasiyal anhidrozis, enoftalmus, iris heterokromisi (özellikle konjenital olanlarda) görülür. Akut dönemlerde konjonktival hiperemi ve oküler hipotoni vardır. Görme keskinliğine etki etmez.Oda ışığında pupiller arasındaki fark genelde 1mm, karanlık ortamda anizokori artar, eğer artmıyorsa Horner sendromundan şüphelenilmez. Horner pupil normalden yavaş dilate olur, tümüyle dilate olması 15sn sürer.Dilatasyon lag sendrom için tipiktir.Sempatik yolun anatomisine göre sınıflandırılır. Santral nöron tutulumu; orta beyin infarkt ve iskemisi, tümörler,pons infarktı, enfeksiyon, demyelinizasyon, travmada görülür. Preganglionik nöron tutulumu; tümörler (boyun, akciğer), boyun travması, iç juguler ven trombozunda görülür. Postganglionik nöron tutulumu; kavernöz sinüs lezyonları (enfeksiyon, enflamasyon, anevrizma), baş ağrısı sendromları, otitis media, karotis arter diseksiyonunda görülür. Diabet, amiloidoz hem pre hem postganglionik tutulum yapabilir. Horner sendromunda 2 farmakolojik test uygulanır. Kokain testi: %5-10. Sinir kas kavşağında noradrenalin geri alınımını engeller.Bu konsantrasyonda normal pupillayı dilate eder. Pupil dilate olmuyorsa ve minimal dilatasyon varsa (0.8 mm) pozitiftir. Ancak l ezyonun yerini konfirme etmez. Hidroksiamfetamin testi: % 1. Kokain testinden en az 24 saat sonra uygulanmalı. Postganglionik adrenerjik sinir uçlarında depolanmış noradrenalin salınımına yol açar. Preganglionik lezyonlar nedeniyle oluşmuş HS pupillla genişler. Postganglionik hücre hasarlanmış ise depolarında noradrenalin bulunmayacağından pupilla genişlemez. Argyll-Robertson pupillası: Bilateral miotik ve düzensiz pupilla, midriatikler ile dilate olmaz. Işık-yakın disosiasyonu vardır. Nörosifiliz olan olgularda tipiktir. Optik nöropatiler ışık refleksinin bozulmasıne neden olduğundan bu olgularda her iki gözde görme keskinliği iyi olması ön koşuldur. Işık refleksinin bozulması EW nukleusu ile pretektal nukleus arasındaki bağlantının kesilmesine bağlıdır. Işık-yakın disosiasyonu, ekstraoküler kas felçleri, nistagmus eşlik ediyorsa Parinaud sendromu (dorsal orta beyin lezyonları) denir. Işık yakın disosiasyonu yapabilen nedenler: diabetes mellitus, hipofiz tümörleri, ortabeyin lezyonları, miyotonik distrofi, familyal amiloidoz, ensefalit, 3. sinirin aberan rejenerasyonu, kronik alkolizm, sarkoidoz, lyme hastalığı. Pupil anomalileri Anizokori Işık reaksiyonu Yakın reaksiyonu % 0.125 pilokarpin % 4-10 kokain % 1 hidroksiamfetamin % 1 pilokarpin Tonik pupil (+) (-) veya minimal (+) (+) End. yok End. yok End. yok 3. Sinir felci (+) (-) (-) End. yok End. yok End. yok (+) Farmakolojik midriazis (+) (-) (-) End. yok End. yok End. yok (-) Horner sendromu (+) (+) (+) End. yok (-) (+) 1. ve 2. nöron (-) 3. nöron End. yok Argyll-Robertson pupil (+) (-) (+) End. yok End. yok End. yok End. yok ——————————————————————————————————- 17 – Refraksiyon Kusurları 330 nm viyole-760 nm kırmızı; görülebilen ışık. Frekans = hız/dalga boyu. Refraksiyon; ışığın bulunduğu ortamdan kırıcılığı farklı bir ortama geçerken yön değiştirmesi (kırılması). Gözün refraktif durumu: Temel görev dış dünyanın net bir görüntüsünü retina üzerinde oluşturmak. Görüntünün değerlendirilmek üzere yüksek beyin fonksiyonlarının hizmetine sunmak. Ortalama kırıcılık +60.0 dioptri (D), %70’i kornea (42-46 D). Kornea ön yüzü 48.0 D, arka yüz -5.8 D santral toplam +43.0 D. Lensin kırma gücü +19.0 D, maksimum +33.0 D. Bu kırma gücü 6 m uzaklıktaki bir cismin retina üzerinde yaklaşık 350 kez küçültülmüş gerçek görüntüsü oluşur. Göz küresinin iki ekseni vardır. Optik eksen; kornea merkezi ve lens merkezinden geçen fovea nazal kısmında retina üzerinde olan eksen. Görme ekseni, fiksasyon noktası ile fovea arasındaki eksen. Uzak nokta ve yakın nokta: Akomodasyon (uyum) yapmayan bir gözde retina üzerinde net bir hayal oluşturan uzak nokta punktum remotum. Uzakta bu noktaların oluşturduğu düzlem ise uzak nokta düzlemidir. Maksimum akomodasyon yapıldığında net olarak görülebilen mesafe ise yakın nokta “punktum proksimum”. Akomodasyon (uyum):Emetropik göz: 6 m’den daha yakın nesneler retina arkasında odaklanacak şekilde diverjan ışın gönderir, gözün uyum mekanizması akomodasyon ile kırma gücünün arttırılmasıdır. Helm-holtz teorisi: siliyer kasın kasılması > zonüllerde gerginliğin azalması > sferik şekil almak için lens kapsülünün elastisitesinin artması > kırma gücünün artması > diverjan ışınların retina üzerine odaklanması. Siliyer kas kasılması parasempatik 3. sinir ile sağlanır. Akomodatif refleks: Afferent yol: optik sinirden başlar, oksipital kortekste sonlanır.Efferent yol: optikomezansefalik yol, edinger-westphal çekirdeği, okülomotor sinir (III), siliyer ganglion, kısa siliyer sinirler, siliyer adale.————Silyer adale kasılınca Zinn lifleri gevşer ve lens ön yüzü sferik olur. Adale gevşeyince Zinn lifleri kasılır ve lens ön yüzü normale döner. Akomodasyonu baskılayan sikloplejik ajanlar; atropin, siklopentolat, tropikamid. Emetropi: Aksiyel uzunluk ve refraktif güç arasında uygunluk. Paralel ışık ışınları retina üzerine düşer (akomodasyon yok). Emetrop gözde uzak nokta düzlemi sonsuzdadır. Ametropi (refraktif kusur): Aksiyel uzunluk ve refraktif güç arasında uyumsuzluk. Paralel gelen ışık ışınları retina üzerinde odaklanmaz (akomodasyon yok). Uzak nokta sonsuzla göz arasında ya da arkasında, yani sonsuz hariç her yerde olabilir. Refraktif kusur miktarı ise uzak nokta mesafesinin dioptrik eşdeğeridir. Tipleri; miyopi, hipermetropi, astigmatizma, anizometropi, anizokoni, presbiyopi. Ametropi sebepleri: Aksiyel sebepler (gözün ön-arka uzunluğu); ortalama 24.0 mm. Genel kural olarak +4.0 D ile -6.0 D arasındaki değerlerde aksiyel uzunluk tek faktördür. Refraktif sebepler: korneanın kırma gücü, lensin kırma gücü. Lensin pozisyonu: öne doğru yerleşimde miyopi, tersinde hipermetropi. Hipermetropi (farsightedness): Göze paralel gelen ışık ışınlarının retina orkasında odaklanmasıdır. Posterior fokal nokta retina arkasındadır. Etyoloji: Aksiyel: en sık formudur, gözün total refraktif gücü normal, göz küresi aksiyel olarak kısadır (1 mm- 3 D). Kurvatural: kornea, lens veya her ikisinin eğrilik yarıçapının normalden düz olması 1 mm azalma +6.0 D eşittir. İndeks: yaşla birlikte lensin refraktif indeksinde azalmaya bağlı. Pozisyonel: lensin yerleşiminin arkaya doğru olması. Lensin yokluğu: konjenital veya edinsel afaki. Klinik tipleri: Basit veya gelişimsel hipermetropi: en sık formudur, gözün gelişimindeki normal biyolojik değişimlerden kaynaklanır, aksiyel ve kurvatural sebebler daha sık. Patolojik hipermetropi: konjenital veya edinsel olabilir, gelişimde normal biyolojik değişimlerin dışındadır, indeks, pozisyonal, afaki veya cerrahi olarak aşırı düzeltilmiş miyopi sonrası. Fonksiyonel hipermetropi: akomodasyon felci (internal oftalmopleji, 3. sinir felci). Akkiz hipermetropi nedenleri: lens dislokasyonu, tonik pupilla, 3. sinir paralizi, travma, ilaç kullanımı (klorokin, fenothiazin, benzodiazepin), santral seröz retinopati, koroid tümörü, orbitada kitle. Şikayet: Hastanın yaşı ve refraktif kusurun derecesine göre değişkenlik gösterir. Asemptomatik olabilir. Astenopik, belirtiler; (görme normal) gözlerde yorgunluk, frontal-fronto temporal bölgede ağrı, sulanma ve hafif fotofobi, özellikle yakın çalışma ve akşama doğru artar. Görme azlığı ve astenopik şikayetler vardır. Görme azlığı; hipermetropi çok yüksek,akomodasyon yapamaz uzak ve yakın görme keskinliği azdır. Belirtiler: Göz küresinin boyutları-bütün olarak küçüktür. Kornea normalden az da olsa düzdür. Ön kamara sığdır. Fundus muayenesinde,optik disk küçüktür. A-scan USG de ön-arka uzunluk kısadır. Komplikasyonlar: Eğer hipermetropi uzunca bir süre düzeltilmez ise; vlefarit veya şalazyon (gözlerin sürekli ovcalanması), akomodatif konverjan şaşılık (akomodasyonun aşırı kullanımına bağlı), ambliyopi (ametropik veya anizometropik) gelişebilir. Miyopi (nearsightedness): Göze paralel gelen ışınlar retina önünde odaklanması. Uzak nokta düzlemi sonsuz ile göz arasındadır. Etyoloji: Aksiyel: en sık formudur, ön-arka uzunlukta artış. Kurvatural: kornea,lens veya her ikisdinin eğrilik yarıçapında artış. Pozisyonal: lensin öne doğru yerleşim göstermesi. İndeks: lensin refraktif indeksinde artış. Aşırı akomodasyona bağlı: akomodasyon spazmı olanlarda. Klinik tipleri: konjenital miyopi, basit veya gelişimsel miyopi, patolojik veya dejeneratif, edinsel miyopi (travma sonrası, keratit sonrası, ilaca bağlı, gece miyopisi, ardışık miyopi). 1-Konjenital miyopi: Doğumda mevcuttur, 2-3yaş civarında tanı konulur. Genelde tek taraflıdır, anizometropi olarak ortaya çıkar, nadiren bilateraldir. Çocuklar uzak noktalarının (10-12 cm) netleştirebilmek için bazen akomodasyon yapar ve konverjan şaşılık olabilir.Katarakt, mikroftalmi,aniridi, megalokornea olabilir. Erken dönemde düzeltilmesi gerekir. 2-Basit veya gelişimsel miyopi: En sık formudur. Herhangi bir göz hastalığının eşlik etmediği fizyolojik kusur olarak değerlendirilir. 5 yaş civarında %2, 15 yaş civarında %14, 8-12 yaşları arasında zirveye çıkar, “okul çağı miyopisi” olarakta isimlendirilir. Gelişimde normal biyolojik değişimler söz konusudur, genetik geçiş kesin değildir. Etyolojisi: aksiyel uzunluk artışı, kornea ve lens eğrilik yarıçapında artış, çocukluk döneminde beslenme, genetik geçiş, çocukluk döneminde aşırı yakın çalışma ileri sürülmüştür. Semptomlar: uzak görme keskinliğinde azalma, astenopik şikayetler, göz kapaklarının kısık durması. Belirtiler: göz küresinin belirgin olması, miyopik gözler tipik olarak büyüktür. Ön kamara normalden derindir. Fundus normaldir, nadiren temporal kresent görülebilir. Kırma kusuru, genelde 5-10 yaşlarında ortaya çıkar. 18-20 yaşlara kadar artar. Ortalama her yıl -0.50±0.30 D artar, 6-8 D geçmez. 3-Patolojik miyopi: Patolojik/dejeneratif/progressif miyopi. 5-10 yaşlarında başlar ve hızla ilerler. Etyoloji; heredite-genetik faktörler. Semptomlar: görme azlığı, dejenere likefiye vitreusa bağlı siyah nokta şeklinde uçuşmalar, gece körlüğü. Bulgular: göz küresinin uzaması ve büyümesi, kornea büyük, ön kamara derin, pupilla normalden geniş ve ışığa cevap tembel. Patolojik miyopinin fundus bulguları: optik disk büyük ve soluk, temporalde karakteristik miyopik kresent vardır. Retina ve koroidde dejenerasyon, makulada Foster-Fuchs spotları, retina periferinde kistoid dejenerasyon, arka kutupta skleranın ektazisine bağlı posterior stafilom vardır. Vitreusda likefaksiyon, opasite ve arka vitre dekolmanı, görme alanında daralma, korioretinal atrofiye bağlı subnormal ERG vardır. 4-Erişkinde sonradan ortaya çıkan miyopi: Katarakt, keratokonus, diabet, lentikonüs, subluksasyon, sülfonamid, tetrasiklin, karbokin anhidraz, antihistaminik, miyotik kullanımı, lensin öne yer değiştirmesi, fazla akomodasyon sebebiyle oluşabilir. Astigmatizma: Gözün dioptrik sisteminin kurvatüründe düzensizlikler sonucuışığın değişik meridyenlerde farklı kırılması sonucu tek bir odak oluşturulamamasıdır. İki tipi vardır; düzenli (regüler) astigmatizma, düzensiz (irregüler) astigmatizma. Düzenli astigmatizma: Kırma gücü bir meridyenden diğer meridyene farklılık gösterse bile düzenlidir. Etyoloji: korneal astigmatizma, astigmatizmanın en sık nedenidir, en önemli rolü kornea ön yüzü oynar. Lentiküler astigmatizma nadirdir. Retinal astigmatizma, makulanın oblik yerleşimine bağlıdır, nadirdir. Düzenli astigmatizmanın tipleri: Kurala uygun: vertikal meridyen daha kırıcıdır. Kurala aykırı: horizontal meridyen daha kırıcı. Oblik: 70-11- ve 160-20 derece dışında yer alan derecelerde meridyenlerden herhangi birinin kırıcılığının fazla olması. Bioblik: iki ana meridyenin birbiri ile doğru açıda olmamaları örneğin biri 30 derecede diğerinin 100 derecede olması. Paralel gelen ışın demetleri tek bir noktada değil sturm konoidi formunda bir odak oluşturur. Konoidin ön ve arka odak noktaları arasındaki mesafe direkt olarak astigmatizma derecesiyle ilişkilidir. Astigmatizma ne kadar büyükse fokal noktalar arasındaki mesafe o kadar artacaktır. Astigmatizma düzeltilirken silindirik camlar ile bu iki fokal nokta birbiri üzerine getirilerek konoidin tek bir nokta şeklinde kollabe edilmesi amaçlanır. Astigmatizmalar sturm konoidinin ön ve arka fokal noktalarının retinaya konumlarına göre ayrılır. Basit: konoidin fokal noktalarından biri retina üzerindedir. Diğeri önünde ise basit miyopik arkasında ise basit hipermetropik. Kompoze: fokal noktalardan her ikisi retina önünde ise miyopik arkasında ise hipermetropik. Mikst: fokal noktalardan biri retina önünde diğeri arkasında. Semptomlar: astenopik şikayetler (baş ağrısı, göz ağrısı), bulanık görme, görmede distorsiyon. Bulgular: iki meridyenin kırma gücünün farklı olması, oval veya tilt optik disk, ambliyopi (düzeltilmeyen astigmatizma > 1.5 D), başın tilt olması veya döndürme. Düzensiz astigmatizma: Farklı meridyenlerde kırma gücünün düzensiz şekilde değişmesi. Etyoloji: kurvatural düzensiz astigmatizma (korneal skarlarda veya keratokonus), indeks kurvatural astigmatizma (lensin kırma gücünün farklılık oluşturması). Semptomlar: bulanık görme, görmede distorsiyon, polyopia (bir objenin değişik şekillerde algılanması-multipl görme). Anizometropi: İki gözün kırma gücünün aynı olması izometropi, gözler arasında kırma gücü farklı ise anizometropi olarak adlandırılır. 1 D fark iki retinal görüntü arasında %2 lik fark oluşturur. %5 farka kadar tolere edilebilir.Diğer bir ifade ile 2.5 D anizometropi tolere edilir. 2-4 D arası bireysel hassasiyete göre tolere edilir. 4 D fazla ise tolere edilemez. Etyoloji: Konjenital ve gelişimsel olarak göz kürelerinin farklı büyüklükte olması. Edinsel katarakt cerrahisi sonrası veya yanlış güçte GİL implantasyonu. Anizometropi klinik tipleri: Basit: bir göz emetrop diğer miyop veya hipermetrop. Kompoze: her iki göz ya miyop ya da hipermetrop. Mikst: bir göz miyop diğeri hipermetrop – antimetropi. Basit asitgmatik: bir göz normal diğeri basit miyop astigmat veya basit hipermetrop astigmat. Kompoze astigmatik: her iki gözde astigmat. Anizometropide binoküler görme: Anizometropinin küçük derecelerinde binoküler tek görüş vardır. Refraksiyon kusuru bir gözde yüksek ise bu göz supresedir ve anizometropik ambliyopi gelişir, unioküler görme vardır. Bir göz miyop diğeri hipermetrop ise alterne görme vardır, uzak görme için hipermetrop yakın görme için miyop göz kullanılır. Anizokoni: Her iki retinadan gelen görüntüleri şekil ve büyüklüklerinin görme korteksinde normalden farklı algılanması. %5 kadar tolere edilebilir. Etyolojik tipleri: optik (yüksek derecede anizometropi), retinal (retinal ödem veya retinanın çekilmesi), kortikal (retinal imajlar eşit ancak asimetrik simultan algılama). Klinik tipleri: Simetrik (sferik, silendirik), asimetrik. Ambliyopi: Organik bir neden olmaksızın görülen ve refraksiyonun düzeltilmesiyle geri dönmeyen görme azlığıdır. Görsel deprivasyon (özellikle ilk 4 yaş), şaşılık, anizometropi, yüksek hipermetropi, kornea skarı, konjenital katarakt, ptozis vardır. Presbiyopi: Yaşla beraber lensin sertleşmesi, siliyer cismin zayıflaması ve akomodasyonun kaybolması. Uyum gücü 8 yaşında ortalama 14 D, 25 yaşında 10 D, 40 yaşında 6 D, 50 yaşında 2 D, 60 yaşında uyum olmaz. Tedavide artı (konveks) cam kullanılır. Bu gözlükle yakını net, uzağı bulanık görür. Okuma gözlüğü (yarım), bifokal, multifokal olabilir. Multifokal kontakt lens veya IOL kullanılır. Miyoplar yakını rahat okur ve presbiyopi çağında bile gözlük takmadan okuyabilir. Örneğin -2.5 D ise, uzak nokta 100/2.5= 40 cm; hiçbir zaman yakın gözlük ihtiyacı hissetmez. Hipermetroplarda ise daha genç yaşlarda presbiyopi ortaya çıkar. Tedavi: Yakın görme için konveks mercekler kullanılır; okuma gözlükleri, bifokal camlar, trifokal camlar, progressif güçte camlar. —————————————————————————————————————– Mercekler: Merceklerin iki tipi vardır. Konveks mercekler: eğrilikleri dışa doğru ve ortada kalınlaşır. Konveks merceklerde lensin aksına paralel gelen ışınlar bir odakta (odak noktası) toplanır (F). Konkav mercekler: eğrilikleri içe doğru ve ortada incelir. Konkav merceklerde aksa paralele gelen ışınlar odak noktasına (F) gelecek şekilde kırılırlar. Mercekten ışık geçişi: merceğin merkezi ile odak noktası arasındaki uzaklık odak uzunluğu olarak isimlendirilir. Her iki tip mercekte merkezden geçen ışık ışını etkilenmez. Odak uzunluğu: merceğin eğriliği arttıkça ışığı daha fazla kırar ve odak uzaklığı kısalır. Optik düzeltme: Gözlük camları: monofokal mercekler (sferik mercekler silendirik mercekler), multifokal mercekler. Kontakt lensler: yüksek kalitede optik imaj, gözlük camlarına göre retinal imaj büyüklüğü daha azdır. Endikasyonları; kozmetik, sportif aktivite, irregüler korneal astigmat,yüksek anizometropi, kornea hastalıkları. Kontakt lensler: Dezavantajları; günlük temizlik ve dezenfeksiyon, maliyet. Komplikasyon; enfeksiyöz keratit, dev papiller konjonktivit, korneal vaskülarizasyon, şiddetli kronik konjonktivit. Göz içi mercekleri: Kataraktöz lensin alınması, afaki için ideal optik düzeltme, 1-2 büyültme. Cerrahi düzeltme: Keratorefraktif cerrahi; RK, AK, PRK, LASIK, LASEK, ICR, thermokeratoplasty. İntraoküler cerrahi; saydam lens ekstraksiyonu (GİL), fakik GİL. ————————————————————————————————————– Miyopinin düzeltilmesi: Gözlük camları: konkav sferik (minus-eksi), diverjan lensler, objeleri olduğundan daha küçük gösterir. Yumuşak kontakt lens. Refraktif cerrahi: radyal keratotomi, fotorefraktif keratektomi (PRK), laser insitu keratomileusus (LASIK), LASEK. Göziçi cerrahi: saydam lens ekstraksiyonu, fakik GİL. Hipermetropinin düzeltilmesi: Gözlük camları: sferik diyoptrili konveks cam, plus-artı, konverjan, objeleri olduğundan büyük gösterir. Kontakt lens. Refraktif cerrahi: PRK, LASIK, LASEK, LTK (laser termokeratoplasti). Göziçi cerrahi: fakik GİL. Astigmatizmanın tedavisi: Silendirik camlarla düzeltilir. Düzenli olan gözlük camları ile, düzensiz olan gaz geçirgen kontakt lens ile düzeltilir. Refraktif cerrahi yapılabilir. ———————————————————————————————————- Kırma kusurunun belirlenmesi: Subjektif refraksiyon, otomatik refraksiyon, sikloplejili refraksiyon. Skiaskopi: Retinoskopla gözün kırılma kusurunun ölçülmesi. Kırılma kusurlarının saptanmasında retinoskop pupillada ışık reflesi, otorefraktometre kullanılabilir. Gözlük reçetesi: OD: Oculus dextra Sağ göz OS: Oculus sinistra Sol göz OU: Her iki göz Sph: Sferik cam – (miyop, konkav) veya + (hipermetrop, konveks) Ast: (Syl) Astigmatik cam – veya + Aks: Astigmatik meridyenin hangi lokalizasyonda olduğu -2 α 180: -2 cam 180 dereceye yerleştirilmiş, 90 derecedeki kırma kusurunu düzeltiyor. ————————————————————————————————————— 18 – Retina Hastalıkları Retina vasküler hastalıkları: diabetik retinopati, retinal ven oklüzyonu, retinal arter oklüzyonu, hipertansif retinopati, kan hastalıklarına bağlı retinopatiler (anemi, orak hücreli anemi, lösemi, hiperviskozite), prematüre retinopatisi, diğer (retinal telenjiektazi, retinal arter makroanevrizması). Retinal ven oklüzyonu: Predispozan faktörler: Sistemik: ileri yaş (60-70 yaş), sistemik hipertansiyon,kan diskrazileri (kronik lösemi, polisitemi), DM, kollajen doku hastalıkları, KVS ve periferik vasküler hastalığı olanlar, hiperlipidemi. Oküler: yüksek göziçi basıncı, hipermetropi, konjenital anomaliler, periflebit (sarkoidoz, behçet hastalığı). Sınıflama: Santral, dal. Dal: periferik, maküler, diskten uzakta / disk yakınında. Semptomlar: Görme keskinliğinde azalma (ani, ağrısız),görme alanında daralma. Bulgular: RAPD. Retinada: dilate ve tortioz damarlar, hemorajiler, yumuşak eksudalar, maküler ödem görülebilir. Prognoz: İskemik, iskemik olmayana göre değişir. İskemik RVO > neovaskülarizasyon > glokom. Vitreus hemorajisi > görme az, ağrı (+) > fotokoagülasyon. İskemik olmayan RVO’da makula ödemi oluşur. Tedavi: NVD/NVE/iskemi’de fotokoagülasyon yapılır. Neovasküler glokom’da topikal antiglokomatöz, steroid, siklokriyoterapi verilir. Makula ödeminde grid laser, intravitreal ilaç (tiramsinolon, antiVEGF) verilir. Cerrahi uygulanabilir. Retinal arter oklüzyonu: Etiyoloji: Emboli, arterit (dev hücreli arterit, SLE, PAN), göz içi basınç artışı. Emboli: 1-Kalp kaynaklı: Kalsifik emboli; endokarditte görülen vejetasyonlar. Trombus; MI veya MVP. Miksomatöz materyal; atrial miksoma. 2-Kolesterol embolileri: Hollenhorst plakları. 3-Fibrinoplatelet emboli: amarozis fugaks. 4-Kalsifik emboli: atheron plakları. ——Oftalmik arter internal karotid arterin ilk dalı olduğundan kalp yada karotid arter kaynaklı embolilerin ilk tıkadıkları bölge santral retinal arter veya dalları olmaktadır. Semptomlar: Görme kaybı; ani, ağrısız. Bulgular: RAPD, retinal ödem, kiraz kırmızısı fovea. Tedavi: İlk 6 saatte acil tedavi verilmelidir. Oküler masaj yapılmalı. Göziçi basıncını düşürmek için; topikal / oral antiglokomatöz tedavi, ön kamara parasentezi yapılabilir. Vazodilatasyon; hiperbarik oksijen tedavisi verilebilir. —————————————————————————————————————- Prematüre retinopatisi: Retina vaskülarizasyonu; nazalde 32. Hafta, temporalde postpartum 4. hafta. Retinopati: <32 hafta, <2500 gr olan doğumlarda postpartum 4-5. haftada görülebilir.Rop evreleri, avasküler sahalar kaybolana kadar takip edilir, eşik retinopati gelişirse diod / kriyo ile ablasyon yapılır, rd’yi önlemek için. Retina dejenerasyon ve distrofileri: 1-Yaşa bağlı makula dejenerasyonu. 2-Akkiz makülopatiler: santral seröz retinopati, maküler delik, miyopik makülopati. 3-Fotoreseptör distrofileri: retinitis pigmentosa, kon distrofisi, leber’in amarozisi, fundus albipunktatus. 4-RPE distrofileri: best vitelliform maküler distrofi, stargardt maküler distrofisi, fundus flavimaculatus, familyal dominant drusen. 5-Herediter vitreoretinal: dejenerasyonlar, stickler hastalığı, konjenital retinoşizis, goldmann-favre sendromu, familyal eksudatif vitreoretinopati. 6-Koroidal distrofiler: jirat atrofi, koroideremi, santral areolar koroidal distrofi. Yaşa bağlı makula dejenerasyonu: > 55 yaşta görülür. Geri dönüşümsüz körlük yapar. Genetik + çevresel faktörler etkilidir. İki evredir. Erken evre; drusen. Geç evre; kuru tip, yaş tip. Kuru tip: görme yavaş azalır. RPE ve fotoreseptörlerde atrofi görülür. Yaş tip: olguların %10u. Görme hızlı azalır. Ağır görme kayıplarının %90ı. KNVM > fibrovasküler skar gelişir. Semptomlar: görme azalması, eğri görme (metamorfopsi), görme alanı ortasında boşluk veya karanlık (santral skotom). Tedavi: Kuru tipte tedavi; vitamin ve element desteği (Zn, lutein, xantin) verilir, antioksidan tedavi verilebilir. Yaş tipte tedavi; fotodinamik tedavi, intravitreal enjeksiyon (triamsinolon, anti VEGF) verilir. Retinitis pigmentosa: Fotoreseptör ve RPE fonksiyonun progresif kaybı ile karakterize bir grup kalıtsal hastalıktır. Rod + kon hasarı vardır. Sporadik/otozomal dominant/X’e bağlı kalıtılabilir. Gece görme bozukluğu > görmede azalma görülür. Disk druseni, primer açık açılı glokom, miyopi, keratokonus, arka subkapsüler katarakt sıktır. Arterlerde atenuasyon, soluk optik disk, kemik spikülleri görülebilir. Tanı: skotopik ERG kullanılır. ————————————————————————————————————- 19 – Retinanın Fonksiyonel Yapısı Ve Fizyolojisi Retinanın fonksiyonu ışık enerjisi şeklinde kendine sunulan bilgiyi, beyin tarafından kabul edilebilecek bir şekle dönüştürmektir. Retinanın ana fonksiyonel komponentleri fotoreseptörlerdir.İnsan beyni dış dünyadaki nesneleri tespit etmek için en çok kontrastlarla ilgilenir. Işığı elektrokimyasal enerjiye çevirirken, retina karanlık ve aydınlık kontrast durumunun oluşturduğu bilgiyi, görsel beyinde anlamı olan nöral sinyallere çevirir. Retina fonksiyonel olarak nöron tabakalarından oluşmuştur. Fotoreseptörler: Rodlarda dış segmentin yassı keseleri hücre membranından bağımsız, konilerde invajinasyonları şeklindedir. Dış segment membranları boyunca vit. A (retinaldehit) nın 11-cis aldehit formuna bağlı özel bir protein bulunur. Retinada 120 milyon rod, 8 milyon koni bulunur. Rodlar tek bir fotona bile cevap veren, yüksek hassasiyete sahip nokturnal reseptörlerdir. Gün ışığında görmeye katkıları yoktur. Koniler en iyi gün ışığında fonksiyon gören, diurnal reseptörlerdir. Dış segment fotosensitivitenin, iç segment metabolik faaliyetlerin merkezidir. Rod fonksiyonunun kaybı minör bir etkiye yol açar (gece körlüğü), koni fonksiyonunun kaybı yasal körlüğe neden olur. Retina pigment epiteli: Fotoreseptör metabolizmasında rol oynadığı metabolik olaylar: Subretinal mesafeden sıvı transportu; kan-retina bariyerini oluşturur, sıvıyı aktif olarak dışarı pompalar. Dış segmentlerin pigmentle örtülmesi; apikal çıkıntılarda melanin granülleri bulunur. Oksijen difüzyonu. Dış segmentlerin fagositozu; rod dış segmentlerinin % 10’u her gün yenilenir. Fotoreseptörler için vit. A depolanması. Görmede vitamin A siklusu: Retinoidler aköz solüsyonlarda çözünmeyen hidrofobik moleküllerdir. Retinol ve retinallar, hücre lipid membranlarında çözünür ve hasara uğratırlar. En az toksik formları esterlerdir. Vitamin A beta-karoten şeklinde alınır. Beta-karoten, iki all-trans retinol molekülü içerir. Retinol esterleştirilerek KC de depolanır. RPE inde all-trans retinol, bir dizi işlemle 11-cis retinale dönüşür. Bu molekül dış segmente girerek, özel bir proteinle (rodopsin, koni opsin) birleşir. Işık absorbsiyonu, retinal 11-12-cis çift bağını koparır ve daha stabil all-trans formuna dönüştürür. Görmede diğer tüm olaylar total karanlıkta meydana gelebilir. All-trans retinal opsine bağlanamaz. Yeniden RPE ne geçerek reizomerize olur. Fototransdüksiyon: Karanlıkta dış segmente pasif olarak sodyum akımı mevcuttur. Sodyum iç segmentten aktif olarak dışarı atılır. Bu olaya karanlık akımı denir. Fototransdüksiyonda ilk aşama ışık etkisiyle 11-12-cis bağının kopmasıdır. Bu olay opsini aktive eder. Aktif opsin, diğer bir membran proteini trandusini aktive eder. Bu da PDE enzimini aktive ederek, cGMP yi nonsiklik formuna çevirir. Karanlıkta dış segmentte yüksek cGMP düzeyleri bulunur. Bu düzey sodyum kanallarını açık tutar. Nonsiklik formuna dönüşünce kanallar kapanır. Dış segmente sodyum giremez. Transdüksiyon hızını kontrol eden, ters yönde çalışan mekanizmalar mevcuttur. Koniler parlak aydınlatma karşısında devamlı olarak cevap verebilirler. Rodların doygunluğu saatler sürebilir. Fotoreseptör elektrofizyolojisi: Fotoreseptörde ışığa karşı uyarıcı (depolarize) bir cevaptan çok inhibe (hiperpolarize) edici bir cevap oluşur. Böylece saldıkları nörotransmitter miktarı azalır.Membran potansiyeli -80 mV ile +20 mV arasındadır. Koniler geniş bir aksiyon potansiyeli aralığını muhafaza ederler. Rodlar daha düşük düzeylerde doymuş durumlarda kalırlar. Retinada oksijen tüketimi karanlıkta oldukça artar. Bu durum sayıca fazla rod metabolizmasını yansıtır. Koniler hem karanlıkta, hem aydınlıkta sabit oksijen tüketirler. Dış pleksiform tabaka: Koniler on-bipolar ve off-bipolar hücreler olmak üzere iki grup bipolar hücreyle sinaps yaparlar. Horizontal hücreler, rodlar ve koniler arasındaki antagonistik karşılıklı etkileşmeyi düzenlerler. İç pleksiform tabaka: Koni bipolar hücreleri burada gangliyon ve amakrin hücreleriyle sinaps yaparlar. Amakrin hücreler, negatif feedbackle bipolar hücreleri modüle ederler. Kontrastı arttırırlar. Rodlardaki bipolar hücrelerin tümü on-bipolarlardır. Rod bipolarlar, direkt olarak gangliyon hücresiyle sinaps yapmazlar. Amakrin hücreler bağlantıyı sağlar. Gangliyon hücreleri tabakası: On- ve off- gangliyon hücreleri iki paralel sistem oluştururlar. Bir sistem foveadaki küçük gangliyon h.lerinden oluşur. LGN un parvosellüler tabakalarına yönelir. Tonik ve yavaş şekilde cevap verir. İnce, detaylı görme keskinliğine ve renkli görmeye aracılık eder. Diğer sistem tüm retinadaki büyük gangliyon h.lerinden oluşur. LGN un magnosellüler tabakalarına yönelir. Fazik ve hızlı cevap verir. Harekete duyarlıdır. Akromatik kaba görüntülerde ve steropsiste rol alır. Retinal fonksiyonun incelenmesi: Psikofizik testler: görme keskinliği, görme alanı, renk görme, karanlık adaptasyonu. Elektrofizyolojik testler: erken reseptör potansiyeli, elektroretinogram, pattern ERG, elektrookülogram. ——————————————————————————————————– 20 – Sistemik Hastalıklarda Göz Bulguları Sistemik hastalıkların ön bulgularının bazen ilk olarak gözde ortaya çıkar. Sistemik hastalıklar ve göz: Vasküler hastalıklar; diabet, hipertansiyon. Endokrin hastalıklar; tiroid, paratiroid, hipofiz tümörleri. Hematolojik hastalıklar; orak hücreli anemi, lösemi. Romatolojik Hastalıklar; romatoid artrit, SLE, behçet, ankilozan spondilit. Cilt hastalıkları; rozasea, albinizm, S-J, pemfigoid. Sistemik alerjik hastalıklar; atopik dermatit, saman nezlesi. Enfeksiyöz hastalıklar; suçiçeği, herpes, tbc, sifilis. Fakomatozlar; nörofibromatozis, tuberöz skleroz. Tümörler; meme, akciğer, lenfoma. Göz neden özeldir: damarların ve göziçi lensin görülebilmesi, görme sinirinin görülebilmesi ve kafa içi basıncının değerlendirilebilmesi, bağışıklık sistemi hastalıklarının gözde doğrudan bulgu vermesi, nörolojik yolaklar. Diabetes mellitus ve göz: ABD’de 30 yaşın üstünde en önde gelen körlük nedenidir. Patojenik mekanizmalar: Protein glikolizasyonu; mikrovasküler değişikliklere yol açar. Aldoz redüktaz aktivitesi; yüksek glukoz konsantrasyonunda, şeker alkole çevirilir, hücre ölümü gerçekleşir. Glikolize hemoglobin; doku hipoksisine neden olur.——Perisit kaybı, bazal membranda kalınlaşma, endotel hücre hasarı ve proliferasyon, trombosit adhezyonunda artış görülür. Diabetes mellitus ve retina: Mikrovasküler sızıntı, arterioskleroz, damar tıkanıklıkları, intraretinal mikrovasküler anomali, yeni damarlar görülür. Tip I DM hastalarında 5 yıl sonra %25 retinopati gelişir. 15 yıl sonra %80 retinopati gelişme riski vardır. Tip II DM hastaların çoğunda tanı esnasında retinopatiye rastlanabilir. Düzenli göz muayeneleri yapılmalıdır. Düzenli göz muayenelerinin süresi, metabolik kontrol, gebelik, HT, hiperlipidemi durumlarında kısaltılabilir. Diabetes mellitus ve retina: Proliferatif olmayan diabetik retinopati: background diabetik retinopati, klinik olarak önemli maküler ödem, preproliferatif diabetik retinopati, diabetik makülopatiler (fokal, diffüz, iskemik). Proliferatif diabetik retinopati. Proliferatif olmayan diabetik retinopati: kapillerlerde sızıntı ve tıkanıklık, nokta, leke, alev tarzı hemorajiler, sert eksudalar, yumuşak eksudalar görülür. Kanamalar: Oftalmoskopik görünümleri anatomik derinliklerine bağlıdır. Arka hyaloid membran ve retina yüzeyi arasında olabilir; preretinal, subhyaloid hemoraji. Sinir lifleri tabakasında olabilir; alev şekli hemorajiler. Retinanın derin tabakalarında olabilir; leke tarzı hemorajiler. Fotoreseptör veya RPE altında olabilir. Sert eksudalar: Retinal ve subretinal damarların anormal vasküler permeabilitesine bağlı olarak, lipid ve lipoprotein birikimine bağlıdır. Sarı, iyi sınırlı lezyonlardır. Dış pleksiform tabakada, retinal damarların derinindedir. Retinal dağılımları iki tiptedir: Sirsine patern; tam veya parsiyel bir daire şeklindedir. Makula yıldızı; lipid birikimi makulayı çevreleyen sinir lifleri tabakasındadır. Yumuşak eksudalar: Sinir lifleri tabakasındadırlar. İskemik mikrovasküler bir olaya bağlıdır. Beyaz lekeler tarzındadırlar. 6-8 haftada absorbe olurlar. Patolojik olaral gangliyon hücrelerinin aksoplazmik akımlarının durması sonucu hücre organellerinin birikimine bağlıdır. En sık olarak mikrovasküler iskemiye neden olan hipertansiyon, diabet, SLE ve venöz infarkt gibi hastalıklarda izlenirler. Proliferatif diabetik retinopati: Neovasküler (anormal) damarlar (iris, optik disk, retina), retina dekolmanı, vitreus kanaması, glokom görülebilir. Diabetes mellitus ve kornea: Korneal hassasiyet azalmıştır. Korneal epiteliyal kalınlaşma olur. Epitelin bariyer fonksiyonu azalmıştır. Permeabilite beş kat artmıştır. Endotel hücrelerinde yapısal değişiklikler olur. Son zamanlarda korneal cerrahi girişimlerde DM kontrendikasyon sayılmaktadır. Diabetes mellitus, göziçi basıncı ve lens: Tip II diabetlilerde açık açılı glokom görülme şansı iki kat fazladır. Neovasküler glokom gelişebilir. Refraksiyon kusurunda geçici değişiklikler olur. Akomodatif aktivitede değişiklikler olur; presbiyopi daha erken yaşlarda izlenir. Katarakt gelişimi nondiabetiklerden fazladır. Katarakt cerrahisi neovasküler glokom gelişimini arttırır. Sistemik hipertansiyon ve göz: Retinal arteriyollerin yüksek kan basıncına primer yanıtı vazokonstriksiyondur. Kan basıncı yüksekliği ve hastalığın süresi önemlidir. Vazokonstrüksiyon: yaygın veya fokal arteriyoler daralma. Prekapiller arteriyollerde tıkanma ve yumuşak eksudalar Arteriyoskleroz: damar duvarında kalınlaşma ve ışık reflesinin artması. Sızıntı: kan retina bariyeri yıkılır, vasküler permeabilite artar. Alev şekli hemorajiler, sert eksudalar ve retinal ödem oluşur. OD başında şişme ve maküler star: fovea etrafında sert eksudalar. Hipertansif retinopati evreleme: Evre 1: hafif, jeneralize arteriyoler incelme, arteriyoler ışık reflesinin artması. Evre 2: yaygın, daha şiddetli arteriyoler daralma, AV çaprazlaşmalarda venin yön değiştirmesi (Salus belirtisi). Evre 3: arteriyollerin bakır tel halini alması, AV çaprazlaşmalarda venlere bası (Gunn belirtisi), alev şeklinde hemorajiler, yumuşak ve sert eksudalar. Evre 4: grade 3 bulguları + arteriyollerin gümüş tel halini alması, OD te şişme. Komplikasyonlar: retinal ven tıkanıklığı, iskemik optik nöropati, oküler motor sinir felci, retinal arter makroanevrizma, retinal arter tıkanıklığı, eklampsi ve eksudatif retina dekolmanı. Tiroid hastalıkları ve göz: Hipertiroidi, hipotiroidi, veya normal tiroid hormon düzeylerinde de görülebilir. Serum tiroid düzeyleri ile ilişkili değil. Humoral otoimmünite önemlidir. Orbita yumuşak dokularında glikozaminoglikan birikimi ile karakterize, ekstraoküler kas hipertrofi, intraorbital basınçta artış görülür. Graves oftalmopati: Kapaklar: kapaklarda şişme, kapak retraksiyonu, lid lag, kapalı göz kapaklarında tremor, göz kırpmanın azalması, göz kapak derisinde artmış pigmentasyon, konjonktiva ve kornea, hiperemi, kemozis, superior limbik keratokonjonktivit, lagoftalmik keratit bulguları, pannus gelişimi ve ülserasyon. Glob: ekzoftalmus, oküler üfürüm, ekstraoküler adalelerde kalınlaşma, hareket kısıtlılığı. Fundus: retinal venlerde konjesyon, optik nöropati, optik diskte şişme, koryoretinal striasyon, soluk, atrofik optik disk. —————————————————————————————————————— Paratiroid hastalıkları: Hiperparatiroidizm: paratiroid bezleri tarafından PTH’nın kontrolsüz salgılanması. Kemikler, gastrointestinal sistem ve böbrekler etkilenir, serum kalsiyum artar, fosfor seviyesi azalır, yaygın kemik hastalığı görülür. Hiperkalsemi konjonktivada kalsifikasyona, korneada band keratopatiye yol açar. Hipoparatiroidizm: katarakt gelişimi, papilödem izlenir. Hipofiz tümörleri: Amenore/impotans (%70), başağrısı (%46), tipik akromegalik veya cushing görünümü (28%). %9 görme alanı defekti, %2 optik atrofi, %1 oküler hareket bozuklukları görülür. Optik sinire, kiyazma veya traktuslara bası yaparak, görme alanı defektlerine yol açarlar (bitemporal hemianopsi). Tümörün kavernöz sinüse yayılımı 3., 4. ve 6. sinirlerde parezi, diplopi yapar. Hematolojik hastalıklar ve göz: Dissemine intravasküler koagülasyon: koryokapiller oklüzyona bağlı seröz retina dekolmanıdır. ITP: retinal hemorajiler görülür. Polisitemi: optik atrofi, papil ödemi, venöz dilatasyon ve CRVO izlenebilir. Lenfoma: intraoküler lenfoma, non-Hodgkin lenfomadır. Kronik üveit, vitritis, multifokal koriyoretinit izlenir. Lösemi: spontan subkonjonktival kanamalar, spontan hifema, intraretinal kanamalar ve roth lekeleri, lösemik retinal infiltratlar, psödohipopiyon, iriste kalınlaşma, periferik retina neovaskülarizasyonu, koroidal infiltrat, infiltratif optik nöropati, orbita tutulumu görülür. Orak hücreli anemi: hemoglobin S (HbS) hemoglobin molekülünün beta zicirinin N-terminalinden 6 aminoasit uzaklığında yerleşim gösteren glutamik asidin valin ile yer değiştirmesi, Kırmızı kan hücrelerinde intravasküler oraklaşma görülür. Hemoliz ve tromboz; konjonktiva, iris, retina ve koroidde görülür. Yetersiz perfüzyona sekonder anormal damarlanma, retina dekolmanı ve vitreus kanaması, retinal arter oklüzyonları, somon rengi retinal kanamalar görülebilir. Romatolojik hastalıklar ve göz: Romatoid artrit: keratokonjonktivitis sikka, sklerit görülebilir. Periferik korneal ülseridir. Tedavide kullanılan klorokinin retinal toksisitesi mevcuttur.Seronegatif artropatiler: ankilozan spondilitte rekürren, akut, nongranülomatöz iridosiklit izlenir. Reiter sendromunda ilk bulgu konjonktivit ve iridosiklit. SLE: göz kapaklarında deri lezyonları, madarozis, keratokonjonktivitis sikka, periferal ülseratif keratit, retinal vasküler lezyonlar (yumuşak eksudalar, intraretinal hemorajiler) görülebilir. Behçet hastalığı: ilk olarak 1924’te bir hastasında tanımlamış ve 1936’da ‘Journal of Skin and Venereal Diseases’te yayınlamış Erkeklerde ve 3-4 dekadda daha sık görülür. Akdeniz ve Japonyada daha sık; HLA B5 (51). Oral aftlar, genital ülserasyon, cilt lezyonları vardır. Üveit, hipopiyon, vaskülit ve ven tıkanıklıkları görülebilir. Viral hastalıklar ve göz: Kabakulak: hemorajik konjonktivit, dakriyoadenit, episklerit, sklerit, keratit ve optik nörit görülebilir. Kızamık: konjonktivit, subepiteliyal korneal infiltratlar, SSPE te koryoretinit, nistagmus, optik atrofi izlenebilir. Kızamıkçık: konjenital rubella sendromunda katarakt, glokom, koryoretinit, mikroftalmi izlenir. HSV: primer enfeksiyonda folliküler konjonktivit, yüzeyel punktat keratit izlenir. Rekürren enfeksiyonlarda dendritik ve coğrafik ülserasyon izlenir. AIDS: yumuşak eksudalar ve CMV retiniti (koryoretinit) sıktır. Toksoplazma retinokoroiditi, HSV retiniti izlenebilir. Bakteriyel hastalıklar ve göz: Difteri: membranöz veya psödomembranöz konjonktivit, kapak ödemi, korneal ülserasyon görülebilir. Gonore: konjonktivit, kapak ödemi, kemozis, korneal ülserasyon, iridosiklit görülebilir. Sifiliz: akut bilateral interstisyel keratit konjenital hastalıkta sıktır. Episklerit ve sklerit, ant. üveit, koryoretinit, vaskülit, vitritis görülebilir. Fungal hastalıklar ve göz: Kandidiyazis: konjonktivit, korneal ülserler, endojen endoftalmi görülebilir. Histoplazmozis: koryoretinit, peripapiller skarlaşma, makülopati görülebilir. Nörofibromatozis tip I: Multipl dokuları tutan hamartomalarla karakterize, bir grup herediter hastalıktır. Sistemik bulgular: nöronal tümörler, sfenoid kemik defektleri, deri lezyonları (cafe-au-lait spots, fibroma molluscum, pleksiform nörofibroma) görülebilir. Oküler bulgular: optik sinir gliomu, orbital nöral tüpler, göz kapak nörofibromları, iris lezyonları (Lisch nodülleri), glokom, koroidal nevüs, retinal astrositoma görülebilir. Von Hıppel Lındau sendromu: Retinal anjiyomatosis diğer adıdır. Serebellar hemanjiyoblastoma ve retinal hemanjiyomlar izlenir. Sturge-Weber sendromu: Yüzde nevus flammeus (porto şarabı lekesi), MSS hemanjiyomları görülür. Glokom, iriste heterokromi, episklera, korpus siliyare ve diffüz koroid hemanjiyomları izlenir. Tuberous sclerosis (Bourneville disease): Outosomal dominant kalıtılır. Triadı; mental handicap, epilepsy, adenoma sebaceum. Retinal astrositoma, iriste açık renkli lekeler, sistemik hamartoma görülülür. Metastatik tümörler: Nadir görülür. Otopside tüm kanser hastalarının 55’inde göz metastazı saptanmıştır. Erişkinde en sık intraoküler tümördür. Asemptomatik olabilir. Görme azlığı ve çarpık görmeye yol açabilir. Akciğer ve meme kanserinde görülebilir. Cilt hastalıkları: Rozasea keratit, blefarit ve kuru göz görülebilir. Albinizm; fotofobi, nistagmus ve astigmatizma, Hermansky-Pudlak, Chediak-Higashi, Griscelli, Waardenburg ve Tietz sendromunda görülebilir. Atopik dermatit; atopik keratokonjonktivitde görülebilir. İlaç erüpsiyonları, Stevens-Johnson sendromunda görülebilir. ————————————————————————————————————– 21 – Şaşılık Normalde baş primer pozisyonda iken gözler birbirine paraleldir. Bu paralelliğin bozulmasına şaşılık denir. Ekstra oküler kaslar: m.rectus medialis, m.rectus lateralis, m.rectus superiror, m.rectus inferior, m.obliquus inferior, m.obliquus superior. Düksiyon: Bir gözün tek başına yaptığı harekettir. Abdüksiyon – addüksiyon, supradüksiyon – infradüksiyon, insiklodüksiyon – eksiklodüksiyon. Versiyon: 2 gözün senkron ve simetrik aynı yöne hareketidir. Dekstroversiyon-levoversiyon, supraversiyon-infraversiyon, deksrosikloversiyon-levosikroversiyon. Verjans: İki gözün senkron ve simetrik olarak birbirlerinin aksi yönüne hareketleridir. konverjans-diverjans, pozitif vertikal diverjans-negatif vertikal diverjans, insikloverjans-eksikloverjans. Hering kanunu veya ‘eşit innervasyon’: Hering kanununa göre aynı zamanda eşit innervasyon sinerjist adalelere veya adale gruplarına gider. İstemli ve istemsiz tüm göz hareketleri bu kanunun içine girer. Sherrington kanunu: Bir gözde adalelerden birinde kontraksiyon mevcutsa bunu antogonistinde aynı oranda gevşeme ortaya çıkar. Binoküler görme: İki gözle bakıldığında bir cismin tek olarak görülmesidir. Bir cisme iki gözle bakıldığında o cismin görüntüsünün iki gözün korespondan (uyumlu) noktalara düşmesi gerekir; bir gözün foveası ile diğer gözün foveası korespondandır. Retinanın korespondan noktalarını uyaran cisimlerin bulunduğu uzaydaki hayali hatta ‘horopter’ denir. Horopterin önünde ve arkasındaki noktalar çift görülürler. Buna ‘fizyolojik diplopi’ denir. Fizyolojik diplopi horopterin çok yakınındaki noktalarda fark edilmez. Füzyon mekanizması ile derinlik hissinin oluşmasına neden olurlar. Derinlik hissinin gerçekleştiği bu alana ‘pannum alanı’ denir. Binoküler tek görmenin gelişebilmesi: her iki gözde görme keskinliğinin iyi olması, her iki göz retinasında ayrı oluşan, birbirinden farklı iki benzer görüntünün, oksipital korteksteki görme merkezinde birleştirebilme (füzyon) yeteneği,bütün bakış yönlerinde gözlerin birbiri ile tam uyum içinde (korespondans) bulunması gerekir. Binoküler tek görmenin aşamaları: Simültane persepsiyon: iki gözün aynı zamanda gördüğü iki değişik şeklin görüntüsünün eş zamanda algılanmasıdır. Füzyon: her bir gözün gördüğü benzer iki şeklin oksipital kortekste tek şekil haline getirilmesidir. Stereopsis: pannum alanı içersindeki cisimlerin üç boyutlu olarak algılanmasıdır. Konfüzyon: akut bir kayma esnasında fovealarda farklı objelerin hayallerinin teşekkül etmesidir. Diplopi: aynı hayalin bir gözün foveasında ve diğer gözün foveasının dışında teşekkül etmesidir. Supresyon (nötralizasyon): konfüzyon ve diplopinin ortaya çıktığı zaman oluşur. Kayan gözün retinasından oksipital korkortekse gelen bozuk görüntünün baskılanmasıdır. Anormal retinal korespondans (ARK): oksipital korteksin kayan gözde görüntünün düştüğü retina noktasını o gözün foveası gibi algılamasıdır. Binoküler tek görme avantajları: görme keskinliği daha iyidir. Her gözün kör noktası diğer göz sayesinde ortadan kalkar. Görme alanı genişler. Stereoskopik görme yerleşir. Ambliyopi: Gözde ve görme yollarında herhangi bir patolojinin olmamasına rağmen, görmenin az olmasıdır. Sınıflandırma: Fonksiyonel ambliyopi: şaşılık ambliyopisi, anizometropik ambliyopi, depribasyon ambliyopisi, ametropik ambliyopi. Organik ambliyopi. Fiksasyona göre sınıflandırma: Santral. Ekzantirik: parafovealar, paramaküler, periferik. Ambliyopinin kliniği: Okuma eşelinde gözler arasında en az 2 sıra farkın mevcut olması, Crowding fenomeni’nin bulunması, göz ve görme yollarında patolojinin olmaması gerekir. VEP’te amplitüd te azalma olabilir. Kontrast duyarlılık testi çocuklarda zor uygulanmasına rağmen etkili bir testtir. Ambliyopide fiksasyonun da etkisi önemlidir. Ambliyopinin patogenezi: Ambiyopinin patolojisini anlamak için (konfüzyon, diplopi, süpresyon) bilmek gerekir. Oppel-Kranke (1958) ambliyop gözlerde yüksek koni ve erken batone adaptasyon eşiğinin varlığını göstermiş. Collin Blakemore (1974) kritik periyodun 14 hafta olduğunu ifade etmiştir (kedi yavrularında). Hubel-Wiesel (1970) birkaç gün kapamayla CGL ve yapısal değişiklik olduğunu Blakemore ve arkadaşları 1975’te bunu doğrulamışlar. Pollack ve ark. (1978) X ve Y hücrelerini tanımlamışlardır. İkeda (1979) yaptığı bir çalışmada X hücrelerinin uyarılmamasının ambliyopiye neden olduğunu göstermiştir. Sherman (1979) lateral genikulat nükleustaki Xve Y hücrelerin birbirine çok benzediğini göstermiştir. Von Noorden (1978) “çeşitli ambliyopinin ortaya çıkış mekanizması aynıdır,tedavisi sonunda hücreler tekrar fonksiyon kazanmalıdır.” demektedir. Özet olarak: bu çalışmalar neticesinde görme yollarında birtakım kanalların mevcudiyeti, ambliyopide görme korteksindeki hücrelerde fonksiyon kaybı olduğu ve hissopatolojik olarak hücrelerin hacimlerinin küçüldüğü gösterilmiştir. Ambliyopinin tedavisi: Buffon (1743): fiksasyon yapan gözün kapatılması; ambliyopinin konjenital olduğu düşüncesiyle terk edilmiştir. Pleoptik tedavi: Bangerter(1940): ekzantirik fiksasyonlu abmliyopların tedavisi için çalışmış. Cüppers: euthyscope ile makulayı uyararak tedavi etmeye çalışır. Bu tedavi Haidinger fırçalarıyla tamamlanır. Sosyo-ekonomik zorluktan dolayı pleoptik tedavi üstünlüğünü kaybeder. Kapama tedavisi: fiksasyon yapan gözün kapatılması ile ambliyopik gözün görmeye zorlanması esasına dayanır. Kısa süreli kapama: 20-30 dakikalık kapama ve görme egzersizlerinin yapılmasıyla başarı elde edilir. Uzun süreli kapama: Ambliyopiye göre birkaç gün kapamadır. İlaçla tedavi: kapama tedavisinin zor olduğu durumlarda kullanılır.İlaçların yan etkisinden dolayı tercih edilmez. CAM tedavisi: bu metoda göre görme sistemiyle fonksiyonlarını kaybeden hücreler tekrar fonksiyon kazandırmaktır. Bu da en iyi yüksek kontrasttaki ‘gratings’ ile mümkündür. Başarı oranının 0.5 lik görme artışı için %82 olduğu (Watson ve ark 1978) bildirmektedirler. Watson, Sanaç ve ark. (1985): çeşitli ambliyopi tedavileri tam gün kapama, minimal kapama ve CAM tedavisini karşılaştırdı.Tedavilerden biri başarısızsa diğerine geçilebileceği vurgulandı.——Ambliyop hastalara kayıtsız kalınmamalı erken teşhis ve tedavileri üzerine önemle eğinilmelidir. Ekstraoküler kasların göz hareketlerine primer ve sekonder etkileri: Kaslar Primer etki Sekonder etki İç rektus Addüksiyon   Dış rektus Abdüksiyon   Üst rektus Elevasyon İntorsiyon-Addüksiyon Alt rektus Depresyon Ekstorsiyon-Addüksiyon Üst oblik Depresyon İntorsiyon-Abdüksiyon Alt oblik Elevasyon Ekstorsiyon-Abdüksiyon . Şaşılığın sınıflandırılması: 1-Kas paralizisi ile ilişkisine göre: nonparalitik (konkomitan) şaşılık, paralitik (inkomitan) şaşılık. 2-Ortaya çıktığı zaman göre: Konjenital: ilk 6 ay içersinde ortaya çıkan. Akkiz: 6 aydan sonra gelişen şaşılık. 3-Yönlerine ve manifest veya latent olmalarına göre: Tropya: karşıdan bakıldığında belli olan şaşılığa denir, 4 çeşittir; esotropya (iç şaşılık), ekzotropya (dış şaşılık), hipertropya (yukarıya şaşılık), hipotropya (aşağıya şaşılık). Forya (gizli şaşılık): füzyon mekanizmasının ortadan kaldırılmasıyla ortaya çıkan şaşılıktır. 4 çeşittir; tropya gibi isim alırlar (esoforya, ekzoforya, hipoforya, hiperforya). 4-Şaşılığın bulunduğu göze göre: Monoküler; devamlı aynı gözün kaydığı şaşılıktır. Alternan; her iki gözün dönüşümlü olarak kaymasıdır. 5-Akomodasyonla ilişkisine göre: akomodatif, yarı akomodatif, nonakomodatif. Nonparalitik şaşılıklar: Etyoloji: Tam bilinmez. Etkili faktörler: refraksiyon kusurları (hipermetropi akomodatif tipte etkendir), bir gözün uzun süre kapalı kalması, motor etkenler, santral etkenler, heredite. Muayene yöntemleri: 1-Öykü (Anamnez). 2-Görme derecesi. 3-Rutin diğer göz muayeneleri. 4-Şaşılığın araştırılması; kapama (cover) testi, alternan kapama testi, prizma ile kapam testi (prizm cover test), hirschberg testi, krimsky testi, worth 4 nokta testi, sinoptofor testi (major ambliyoskop). Klinik şekilleri: Konverjan şaşılıklar (esotropyalar): akomodatif tip, nonakomodatif tip, yarı akomodatif tip, psödo-esotropya (yalancı esotropya). Diverjan şaşılıklar (ekzotropyalar): devamlı (konstant) ekzotropya, intermitant ekzotropya, psödo ekzotropya (yalancı ekzotropya). Tedavi: Şaşılıkların tedavisindeki prensipler: görme keskinlğinin tama (10/10) ulaştırılması ambliyopinin giderilmesi, binöküler tek görmenin düzeltilmesi, gözlerin paralelliğinin sağlanması. Tedavi yöntemleri: optik tedavi, ortoptik tedavi, oklüzyon (kapama) tedavisi, penalizasyon tedavisi, medikal tedavi, cerrahi tedavi. Paralitik şaşılıklar: Göz adelelerini innerve eden kafa çiftlerinden birinin veya birkaçının parazi veya paralizisi nedeniyle ekstraoküler adalelerde ortaya çıkan fonksiyon bozukluğu sonucunda göz hareketlerindeki kısıtlılıktır. Özellikler: paralitik adalenin hareket yönünde kısıtlılık, hastada diplopi vardır. Sekonder kayma, primer kaymadan daha fazladır. Baş pozisyonu mevcuttur. Nedenleri: 1-Konjenital. 2-Sonradan ortaya çıkan: travma, inflamasyon, vasküler, metabolik, kafa içinde yer işgal eden lezyonlar. Tanı: Göz hareketlerinin değerlendirilir, kaymanın ölçülür. Baş eğme testi (Hofmann ve Bielschowcsky 1900) fizyolojik temeli izah edilmiştir. Kompanzatuar baş pozisyonlarının varlığı; küçük yaşta paralizi varsa süpresyon gelişir ileri yaşta süpresyon gelişmesi oldukça zordur. Elektromiyografi kullanılabilir. Konjenital veya sonradan ortaya çıkan paralizilerin karşılaştırılması:   Konjenital Sonradan oluşmuş Diplopi Nadir Sık Ambliyopi Olabilir Yoktur Konkomittan kayma Olabilir Yoktur Anormal baş pozisyonu Felçli göz kapatılınca mevcut olabilir Felçli göz kapatılınca ortadan kalkabilir Antagonist adalede kontraktür Olabilir Yoktur Eski fotoğraflar Anormal baş pozisyonu mevcut olabilir Normaldir . ——————————————————————- Ekstraoküler adalelerin tek paralizileri: Ekstraoküler paralizileri başlangıç yeri nükleustan perifere kadar pek çok pataloji ile ortaya çıkabilir. Rucker (1958): yaptığı çalışmada en sık görülen kafa çifti paralizisi VI. sinir, III. sinir ve en az IV. sinir de rastlamıştır. En sık görülen neden bugün için travmadır. Vasküler neden (anevrizma diabetik vaskülopati) diğer nedendir. Diğer nedenleri neoplazmalar takip eder. Üçüncü sinir paralizisi: Üst rektüs: ileri yaşlarda izole üst rektüs paralizileri oldukça nadirdir. Ancak konjenital olarak görülür. Paratik gözde elevasyon ve abdüksyon kısıtlıdır. İleri yaşlarda üçüncü sinirin paralizisi ptozis ile birlikte görülür. Gözlerin pozisyonu; paralizli göz hipotropik ve bazen de egzotropik olabilir. Hipotropya uzağa bakışta genelikle artar. Baş pozisyonu; paralizili tarafa baş eğik,yüz dönük ve çene yukarı doğrudur. Göz adalelerinin durumu; karşı taraf inferior oblik adalede hiper fonksiyon, aynı taraf inferior rektüs adalede kontraktür, karşı taraf süperior oblik adalede sekonder paralizi mevcuttur. Medyal rektüs: ister konjenital ister sonradan ortaya çıkan izolo paralizisi çok nadirdir. Konjenital olduğu düşünüldüğünde Duane retraksiyon sendromundan ayırt edilmelidir. Sonradan olduğu düşünülürse iayırt edilmesi gereken kliniktablo internükleer oftalmolojidir. Gözlerin pozisyonu; paralizimin olduğu göz ekzotropik durumdadır.Yakına bakışta kaymada artma mevcuttur. Baş pozisyonu; baş paralizinin olmadığı tarafa doğru dönüktür. Göz adalelerinin durumu; karşı taraf lataeral rektusta hiper fonksiyon, aynı taraf lateral rektusta kontraktür, karşı taraf medyal rektusta sekonder paralizi görülebilir. İnferior rektus: konjenital inferior rektus paralizisi nadirir. Sonradan oartaya çıkan paralizilerde mekani paralizi nedenleri ekarte edilmelidir. Bunlarda genelikle travma hikayesi vardır. Gözlerin pozisyonu; göz hipertropik ve genellikle ekzotropik pozisyondadır. Baş pozisyonu; baş karşı tarafa eğilir. Yüz paralizli tafra dönük çene aşağıya doğrudur. Göz adalelerinin durumu; karşı taraf süperior oblikten hiperfonksyon ve buna bağlı gözle intorsiyon, aynı taraf süperior rektüste kontraktür, karşı taraf inferior oblikte sekonder parlizi olabilir. İnferior oblik: az sıklıkla görülen izole üçüncü sinir paralizisi inferior obliktir. Elevasyon ve adduksiyonda hareket kısıtlılığı mevcuttur.Genellikle konjenitaldir ve Brown tendon kılıf sendromundan ayırt edilmelidir. Tam üçüncü sinir paralizisi: Lateral rektüs ve süperior oblik adeleler dışındaki tüm adeleler olaya iştirak ederler. Aynı zamanda sifinkter pupilla ,silyer adale ve levator palpebra süperiorda da paralizi mevcuttur. Gözlerin pozisyonu; paralizli gözde ekzotropya intorsyon ve biraz hipotropya mevcuttur. Pupilla, dilate ve ışık reaksyonu yoktur.Hastada pitosiz vardır. Bu nedenle göz kapalıdır. Dolayısıyla baş pozisyonu gelişmez. Aynı zamanda akomodasyonda felç mevcuttur. Konjenital olanlarda ambliyopi görülür. Göz adalelerinin durumu; karşı gözde lateral rektüs, süperior rektüs, inferior rektüs ve süperior oblik adelelerinde hiperfonksyon mevcuttur. Aynı taraf gözde lateral rektüs ve süperior oblikte kontraktür ortaya çıkar. Üçüncü sinirin aberan rejenerasyonu: Üçüncü sinirin tam felcinin uzun süre devam etmesi sonunda sinirde aberan rejenerasyon ortaya çıkar. Bu klinik tabloda aşağı bakışta kapaklar gözü takip etmez veya başka bir deyişle aşağı bakışta kapakta retraksiyon ortaya çıkar ve bu esnada pupilla küçülür. Dördüncü sinir paralizisi: Parazi veya paralizi şeklinde görülebilir. Gözlerin pozisyonu; addüksiyon ve depresyonda hareket kısıtlılığı vardır. Primer pozisyonda paralizi gözde ekstorsyon ve hipertropya vardır. Yalnız konjenital veya uzun süreli paralizilerde ekstorsiyon mevcut olmayabilir. Baş pozisyonu; paralizili olmayan tarafa baş eğik, yüz dönüktür, çene aşağıya doğrudur. Göz adalelerinin durumu; tam olarak paralizi ortaya çıktığı zaman karşı gözden inferior rektüs adalede hiper fonksyon, aynı taraf inferior oblik adalede kontraktür (konjanital süperior oblik paralizilerinde ortay çıkan bulgu), karşı taraf süperior rektüs adalede sekonder paralizi görülür. Altıncı sinir paralizisi: Parazi veya paralizi şeklinde görülebilir. Gözlerin pozisyonu; paretik gözde abdüksiyonda kısıtlılık mevcuttur. Primer pozisyonda gözlerde ezotropya olabilir. Uzağa bakışta kayma daha fazla artar. Baş pozisyonu; pek çok hastada baş paralizinin olduğu tarafa dönüktür. Göz adalelerinin durumu; pek çok hastada baş paralizinin olduğu tarafa dönüktür. Karşı gözdeki medyal rektüste hiperfonksiyon, aynı taraf medyal rektusta kontraktür, karşı taraflateral rektusta sekonder paralizi ortaya çıkar. Göz adalelelrinin bilateral paralizileri: Bilateral üçüncü sinir paralizisi çok nadirdir. Böyle bir klinik tabloda, orta beyinde yer işgal eden kitle veya dejeneratif hadiseler düşünülmelidir. Bilateral dördüncü sinir paralizisi: Gözlerin pozisyonu; paralizi konjenital ise bu durumda erken devrede ortaya çıkmış olan esotropya ve ‘V’ patern görülür. Diplopiden şikayetçi değildirler. Eğer sonradan ortaya çıkmışsa bu durumda esotropya ,hipertropya ve ekstorsiyonla birlikte ‘V’ patern mevcuttur. Hasta torsiyonel diplopiden şikayetçidir. Sonradan ortaya çıkan dördüncü sinir paralizilerinin çoğu simetrik değildir. İyi değerlendirilme yapılmazsa tek taraflıymış gibi tanık olunur. Baş pozisyonu; eğer paralizi sonradan ortaya çıkmış ve simetrik ise çene aşağı doğrudur. Simetrik değilse paralizinin fazla olduğu göze göre hasta baş pozisyonu geliştirir. Adalelerin durumu; hastalarda bilateral inferior rektüs hiperfonkisyonu görülebilir. Bilateral altıncı sinir paralizisi: Gözlerin pozisyonu; alternan büyük açılı esotropya ve kros fiksasyon meydana gelir. Sonradan ortaya çıkan paralizilerde kayma uzağa bakışta artar. Baş pozisyonu; eğer hastalarda çok fazla medyal rektüs kontraktürü mevcutsa bu durumda hasta gözünü oynatmakta ve primer pozisyona getirmede zorluk çeker. Bu takdirde başını döndürüp fiksasyon yapmaya çalışır. Gözlerin adalelerinin durumu; genellikle tüm hastalarda medyal rektüslarda kontraktür ortaya çıkar. Kontraktür özellikle fiksasyonun yapılmadığı gözde daha belirgindir. Göz adalelelrinin bilateral paralizilerinde Tedavi: 1-Cerrahi tedavi. 2-Cerrahi dışında tedavi. İster konjenital isterse sonradan ortaya çıkan paralizilerde temel amaç septomların giderilip hastaya daha geniş binöküler tek görme sağlamaktır. 1-Cerrahi tedavi: 1-Konjenital paralizide tedavi: Çocukta cerrahi endikasyonlar;eğer baş pozisyonu mevcutsa, belirgin kayma tespit ediliyorsa, kaymada artma ortaya çıkıyorsa cerrahi endikasyon mevcuttur. Cerrahinin zamanı; konjenital parazili hastalarda mümkün olan en kısa dönemde ameliyat yapılmalıdır.Hasta uyumlu değilse iyi sonuç almak için 4 -5 yaşa kadar beklenebilir. 2-Sonradan ortaya çıkan paralizide tedavi: ilk işlem neden tespit edilmelidir. Neden tespit edilirse bunun tedavisi gerekir. Neden tespit edilemezse hastanın en az 6 ay süreyle takip edilmesi gerekir. Kaymadaki değişikliğin olup olmadığı bu zaman zarfında belirlenmelidir. Bunun için; hastaya şikayetlerindeki değişklikler sorulmalıdır, örtme testi ve göz hareketleri değerlendirilmeli, hess perdesi tekrarlanmalı, binöküler tek görme testi yapılmalı, hastanın kayması primer pozisyonda ve diğer yönlerde tekrarlanmalı. 2-Cerrahi dışında tedavi: Prizma kullanım endikasyonları: eğer hasta ameliyat istemiyorsa, genel durum iyi değilse, kayması küçük olanlarda cerrahinin etkili olmayacağı düşünülüyorsa prizma kullanılır. Verilecek prizmalar önce plastik (Frensel) prizmalar olmalıdır. Hasta uyum sağlarsa cam prizmalara geçilebilir. Botulinum toksini: altıncı sinir paralizilerinin akut döneminde uygulanır. Botulinum-A toksinidir. Çift görmeyi ortadan kaldırarak binöküler görüşü sağlar, antagonist adelede kontraktür gelişmesi önlenir. ———————————————————————————————————- 22 – Gözyaşı Sistemi Ve Hastalıkları Dakrioadenit: Gözyaşı bezinin enflamasyonuna dakrioadenit denir. Akut ya da kronik seyirli olabilir. Akut biçiminde üst göz kapağının dış kısmında ödem (kapak S şeklini alır), eritem ve ağrı görülür. Mükopürülan bir salgı bulunabilir. En sık görülen etken stafilokoklardır. Bazen grip, kabakulak ya da kızamığın bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Kuru göz sendromu: Gözyaşı film tabakasını oluşturan katmanların tek tek birinin ya da birlikte birkaçının niteliksel ya da niceliksel bozukluğu sonucunda ortaya çıkan tabloya verilen addır. Gözyaşı bezlerinin salgılarını engelleyen dejeneratif ya da destrüktif hastalıklar sorumludur.Örneğin, trahom sekelinde üst göz kapağında gelişen sikatrisler, burada yerleşmiş olan lipid salgılayan bezlerin harabiyetine neden olur. Alkali (kireç) yanıklar, A vitamini yetersizliği, oküler sikatrisyel pemfigoid gibi hastalıklar konjonktivanın tamamında harabiyet oluştururduğundan müsin salgısı azalır. Gözyaşı bezi yaralanmaları, tümörleri ve Sjögren sendromunda aköz salgı azalır. Otoimmün kökenli olan Sjögren sendromunda göz kuruluğu (kseroftalmi), ağız kuruluğu (kserostomi) ve romatoid artrit başta olmak üzere SLE, sistemik skleroz, psöriatik artrit, polimiyozit gibi bağ dokusu hastalıkları da tabloya eşlik edebilir. Vücuttaki tüm ekzokrin salgı bezlerinin etkilendiği bu durum keratokonjonktivitis sikka olarak bilinir. Genellikle 30-60 yaşları arasında gelişir. Kadınlarda erkeklerden 5 kat daha fazla görülür. Belirtiler: Hafif ve orta dereceli olgularda, yanma, batma ve kuruluk hissinden (kseroftalmi) ibarettir. Kuruyan epitel hücrelerindeki sinir uçlarının uyarılması sonucu, refleks arkının uyarılması ile zaman zaman hipersekresyonlarda ortaya çıkabilir. İlerlemiş dönemlerde bu semptomlara görme bozuklukları da eklenir. Korneada epitel erozyonları, ülserler, keratinizasyon ve neovaskülarizasyon gibi yapısal değişiklikler saptanabilir. Tanısal testler: Schirmer 1 testi: a) 5 mm eninde 35 mm boyundaki standart Schirmer kağıtları, ilk 5 mm’si hastanın alt gözkapağının altına gelecek biçimde yerleştirilir. 5 dakika beklendikten sonra kağıttaki ıslak kısmın uzunluğu ölçülür. 10 mm den daha az ıslaklık hiposekresyon lehine yorumlanır. Bu testle hem refleks hem de temel salgı birlikte ölçülmüş olur. b) Hastanın gözüne topikal anestezik bir damla damlatıldıktan sonra yukarıda anlatıldığı biçimde test uygulanır. Anestezi nedeniyle refleks salgı baskıldığı için bu testle sadece temel salgı değerlendirilmiş olur. Schirmer 2 testi: Schirmer I testi sonuçları düşük bulunan hastalara uygulanır. Schirmer I testinden farkı test sırasında burun mukozası bir çöp tampon ile uyarılmasıyla refleks salgının uyarılmasıdır. Bekleme süresi 2 dakikadır ve 10 mm’nin altındaki ıslaklıklar hiposekresyon lehine değerlendirilir. Gözyaşı filmi kırılma zamanı: bir göz kırpma hareketini izleyerek kornea epitelinde ilk kuru noktanın çıkmasına kadar geçen süredir. Floresein ile boyanmış gözyaşı film tabakasının biomikroskobun kobalt mavisi ışığında izlenmesi ile yapılır. Normal şartlarda 25 sn kadardır. 10 sn’nin altına inmiş olması kuru göz sendromu lehine bir bulgudur. Tedavi: Kuru gözün tedavisi semptomatiktir. Suni gözyaşı damlaları ve jelleri kullanılır. Bazen punktumlar tıkaçlarla ya da koterize edilerek kapatılabilir. ————————————————————————————————————— 23 – Göz Yaşı Boşaltım Sistemi Hastalıkları Gözyaşı boşaltım sistemi tıkanıklıklarında en başta gelen yakınma sulanmadır. Gözde sulanma boşaltım sistemindeki bir bozukluğa bağlı olabileceği gibi göz yaşı salgısının artışına da bağlı olabilir. Boşaltım sistemindeki bozukluğa bağlı sulanmaya epifora denir. Ektopion gibi göz yaşının puntumlara ulaşmasını engelleyen anormalliklerde, göz yaşı boşaltım sisteminde tıkanma olması halinde ve göz yaşı pompa sisteminin çalışmaması durumunda (fasiyal felci) ortaya çıkar. Göz yaşı salgısının artışına bağlı sulanma lakrimasyon adını alır. Göz yüzeyinde enflamasyona, irritasyona, ülserasyona, yabancı cisimlere vb. bağlı olabilir. Konjenital dakriostenoz: Duktus nazolakrimalis intrauterin hayatta buruna açıldığı yerde bir zar ile kapalıdır. Doğumu izleyen ilk günlerde bu zar kendiliğinden açılır ve sistem çalışmaya başlar. Bebeklerin % 2-4’ünde bu olay gerçekleşmez. Gözde sulanma, çapaklanma gibi belirtiler ortaya çıkar. Olguların 1/3’ü iki taraflıdır. Tedavi: ilk olarak gözyaşı kesesi üzerine masaj ve enfeksiyon varsa antibiyotik önerilir. İlk 6-9 ay içinde düzelme olmazsa göz hekimi tarafından sonda uygulanır. Sondalama başarılı olmadığında ise silikon entübasyonu yapılır. 2-5 yaşın üzerindeki olgulara ameliyatla (dakriosistorinostomi) yeni bir boşaltım yolu açılır. Kanalikülit: Sıklıkla aActinomyces Israeli (streptothrix) tarafından oluşturulan kanalikülitler akut ya da kronik biçimde gelişebilirler. Tedavi: akut biçimde uygun antibiyotikler ve sıcak pansuman önerilir. Sıklıkla kanaliküllerde tıkanıklığa neden olurlar. Akut dakriosistit: Gözyaşı kesesinin akut, süpüratif bir iltahabıdır. Sıklıkla kadınlarda görülür. Kese bölgesinde ağrı, ödem, hiperemi ve gözde sulanma ile karekterizedir. Kese üzerine bastırıldığında punktumlardan pü gelebilir. İhmal edilmiş olgularda kesede gelişen apse deriye fistülize olabilir. Tedavi: topikal ve sistemik antibiyotikler ve antienflamatuar ilaçlar kullanılır. Akut enfeksiyon geçtikten sonra yapılan tetkiklerde göz yaşı boşaltım sisteminde genellikle duktus nazolakrimalis seviyesinde tıkanıklık saptanır. Tedavi cerrahidir (dakriosistorinostomi ameliyatı). Kronik dakriosistit: Süpüratif belirtiler olmaksızın gelişen gözyaşı kesesi enfeksiyonlarıdır. Sulanma ve basmakla punktumlardan pü gelmesi ile karekterizedir. Tedavi: dakriosistorinostomi ameliyatı uygulanır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Aile Hekimliği Tanımı, Çekirdek Yeterlilikleri Ve Özellikleri Aile hekimliği/genel pratisyenlik nedir; kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin, birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır. Aile hekimliği, bireylere ve ailelere sürekli ve tam kapsamlı sağlık bakımı sağlayan tıp uzmanlığıdır. Aile hekimliğinin alanı her yaş grubunu, her cinsiyeti, her bir organ sistemini ve her bir hastalığı kapsar. Sağlığın: “insanın ruhsal, bedensel ve sosyoekonomik yönden tam bir iyilik halinde olması” şeklinde tanımlanmasıyla birlikte insanın sosyal, kültürel, ekonomik, ruhsal ve biyolojik çevresiyle birlikte düşünülmesi kabul edilmiştir. Gerek etkili bir sağlık eğitimi yürütebilmek ve gerekse maliyet etkin olması amacıyla kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmeti ile birinci basamak tedavi hizmetlerinin entegre olarak verilmesi benimsenmiştir. Bu gelişmelerin sonucunda, kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet, hastalık ayırımı yapmaksızın, kesintisiz, bütüncül sağlık hizmeti sunabilen bir hekim tipine ihtiyaç duyulmuştur. Kişisel, bütüncül ve kesintisiz olarak birinci basamak sağlık hizmeti sunan, bu konuda uzmanlık eğitimi görmüş, tıp doktoru ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın 1985’de tıp fakültesi eğitimi sonrası en az 3 yıl uzmanlık eğitiminin benimsediği adla “aile hekimi uzmanıdır”. Bazı ülkelerde ise uluslararası standartlara göre mezuniyet sonrası eğitim almış olan birinci basamak hekimi, “Genel Pratisyen” adını almaktadır. Aile hekiminin eğitimi; hastanın birinci basamakta tedavi edilip edilemeyeceğini, diğer branş uzmanı ve/veya hastaneye sevkinin gerekip gerekmeyeceğini ayırt edebilecek, güncel tarama, korunma, tedavi ve takip protokollerini uygulayabilecek, birinci basamağın gerektirdiği gibi disiplinler arası araştırmalar yapıp yürütebilecek nitelikte olmalıdır. Aile Hekimliğinin Gelişim Evreleri: Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), 1978 Alma Ata Konferansında ilan edilen “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefi doğrultusunda, 1994 yılında Ontario-Kanada’da “Tıp Eğitimi ve Uygulamalarını İnsanların Gereksinimlerini Daha İyi Karşılar Hale Getirmek: Aile Hekiminin Katkısı” konulu ortak bir konferans düzenlemişlerdir. Ontario Konferansı Özetinde: “İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Genel Pratisyen yada Aile Hekimi uzmanı, sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, sosyal adalete, etkinlik ve düşük maliyete ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Öneri 15; aile hekimliği bir disiplin olarak tanımlanmalıdır. Öneri 16; temel tıp eğitimi, sonraki uzmanlık eğitimi için uygun bir temel sağlamalıdır. Öneri 17; aile hekimliği disiplini her tıp okulunda öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalıdır. Öneri 18; her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitim programları oluşturulmalıdır. Dünyada Aile Hekimliği Kilometre Taşları: 1923 Dr. Francis peabody: “Hekimlikteki branşlaşma yerine artık insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının gerekliliğini” ileri sürdü. 1952 İngiltere’de Genel Pratisyenlik Kraliyet Akademi’si kuruldu. 1966 ABD’de Millis ve Willard raporlarının sunuldu, ilk defa “aile hekimi” kavramından bahsedildi. 1969 Amerikan Aile Hekimliği Kurulu kuruldu. Sağlık bakanlığı hastanelerinde uzmanlık eğitimi 1985’de başladı. Aile doktorluğu geçiş eğitimi 2004’de başladı. Millis Ve Willard Raporları: Bu raporlarda “genel pratisyen” isminin saygınlığını kaybettiği belirtilmekte, bunun yerine “kişisel hekim” tanımının kullanılması önerilmektedir. Ancak bütün hasta-hekim ilişkilerinin kişisel olduğu dikkate alınarak yeni isim arayışları başlamıştır. Bunun üzerine “ilk temas hekimi” tanımı daha sonrada “aile hekimi” tanımı önerilmiştir. Türkiye’de de “pratisyen hekim”, “aile doktoru” ve “aile hekimliği” gibi kavramlar tartışılmış ve halen tartışılmaya devam edilmektedir. Tıp Dünyasında Neler Oluyor?: Gelişen teknoloji, katlanarak artan tıbbi bilgi, ileri uzmanlık alanları, disiplinler arası ilişkinin azalması, teknolojiye bağımlı, pahalı tanı ve tedavi olanakları, aşılar, beklenen yaşam süresinde uzama, yeni sağlık sorunları, kronik hastalıklar, yaşlılık, kazalar, sigara, alkol, madde bağımlılığı sorunları. İhtiyaç: Kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet ve hastalık ayırımı yapmaksızın kesintisiz ve bütüncül sağlık hizmet sunabilen bir hekime ihtiyaç doğuyor. Çözüm; aile hekimi. European definition of GP/FM, WONCA 2002: “Aile Hekimi, disiplininin prensipleri doğrultusunda eğitim almış uzman doktordur. Tıbbi bakım isteyen kişiye, yaş, cinsiyet ve hastalıktan bağımsız kapsamlı ve sürekli sağlık bakımı sunmakla sorumludur. Bu bakımı, kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında verir. Yetenek ve değerlerini etkin ve güvenli bir sağlık bakımı vermek üzere geliştirmekle yükümlüdür”. Amacı; tek tek hastaların ve toplumların çıkarına yüksek standartlarda eğitim, araştırma ve klinik uygulama sağlamak ve sürdürmek üzere disiplini desteklemek ve geliştirmektir. Bu sebeple; WONCA EUROPE 2002 yılı Mart ayında Hollanda Noordvijk’te bir bildirge yayınlar. Son revize edilmiş hali 2011 yılıdır. Bu uzlaşı bildirgesi; hem aile hekimliği/genel pratisyenlik disiplinini ve mesleksel görevlerini hem de aile hekimlerinin gereksindiği çekirdek yeterliklerini tanımlamaktadır. Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Disiplininin Özellikleri: Kişilerin sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur. Sağlık kaynaklarının etkili kullanımını sağlar. Bireye, ailesine ve topluma yönelik kişi-merkezli bir yaklaşım geliştirir. Hastanın güçlenmesini teşvik eder. Kendine özgü bir hastayla görüşme süreci vardır. Sağlık hizmetlerinin hastanın gereksinimleriyle belirlenen sürekliliğini sağlamaktan sorumludur. Rahatsızlıkların toplum içindeki prevalans ve insidansının belirleyici olduğu özgün bir karar verme süreci vardır. Gelişiminin erken evresinde henüz ayrımlaşmamış bir şekilde ortaya çıkan ve ivedi girişim gerektirebilen rahatsızlıkları yönetir. Hastaların akut ve kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetir. Uygun ve etkili girişimlerle sağlık ve iyilik durumunu geliştirir. Toplumun sağlığı için özel bir sorumluluk üstlenir. Sağlık sorunlarını fiziksel, psikolojik, sosyal, kültürel ve varoluş boyutlarıyla ele alır (holistik = bütüncül yaklaşım). Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Uzmanlığı: Genel pratisyenler/aile hekimleri, disiplinin ilkelerine göre eğitilmiş uzman hekimlerdir. Yaş, cinsiyet ve rahatsızlık ayırımı yapmaz. Kişilere toplum ve kültürleri bağlamında hizmet sunar. Hastaların bağımsız kişiliklerine saygı duyar. Aile hekimleri etkili ve güvenli bir hasta       bakımı için, kendi becerilerini, kişisel yaşamlarındaki dengeleri ve değerleri sürdürme ve geliştirme sorumluluğunu üstlenmek zorundadırlar. Temel yeterlikleri: disiplini tanımlayan 12 temel özellik, her uzman aile hekiminin ustalaşması gereken 12 temel yeteneği belirler. Bunlar 6 çekirdek yeterlikte toplanabilir; birinci basamak yönetimi (1,2), kişi merkezli bakım (3,4,5,6), özgün problem çözme becerileri (7,8), kapsamlı yaklaşım (9,10), toplum yönelimli olma (11), bütüncül yaklaşım-modelleme (12). Aile hekimliği uzmanları bu yeterlilikleri 3 alan üzerinde gerçekleştirmesi gerekmektedir; klinik yönetim, hastalarla iletişim ve uygulama merkezinin yönetimi. Kişi merkezli bir disiplin olarak 3 özellik çekirdek yeterliliklerin uygulanmasında temel kabul edilmelidir; bağlamsal (kişi, aile, toplum ve kültürleri arasındaki bağlantısal ilişkileri kullanma), tutumla ilgili doktorun mesleksel yeteneklerine, değerlerine ve etiğe dayalı olma), bilimsel (tıbbi uygulamaya eleştirel ve araştırmaya dayalı bir yaklaşım gösterme ve sürekli öğrenme ve kalite geliştirme yoluyla bunu sürdürme). Birinci Basamak Yönetimi: 2 Temel yeterliliğe sahip; 1) ilk temas, açık erişim, tüm sağlık sorunları ve 2) koordinasyon ve savunuculuk. Acil durumlar dışında birçok normal durumlarda aile hekimliği ilk temas noktası olmalıdır. Başlıca rahatsızlıklar erken dönemde ve ayrımlaşmamış olarak sunulmaktadır; birçok basit, kendi kendini sınırlayan sorun ise yalnızca ya da ağırlıklı olarak birinci basamakta görülmekte ve kronik rahatsızlıkların uzun süreli bakımının büyük bölümünü aile hekimliği yönetir. Kişilerin aile hekimlerine ulaşmasında hiçbir engel bulunmamalı ve aile hekimleri genç ya da yaşlı, kadın ya da erkek tüm hastalarla ve onların tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenmelidir. Birinci basamaktaki diğer sağlık çalışanlarının ve diğer disiplin uzmanlarının sunduğu sağlık hizmetini koordine edebilmelidir. Etkin ve amacına uygun sağlık bakımı sunumu ve sağlık hizmeti kullanımı, sağlık bakımı maliyetinin giderek arttığı bir ortamda genel klinisyen, hastasıyla işbirliği içerisinde sağlık sunumu ve kaynak kullanımı konusunda öncelikleri saptayabilecek eşsiz bir konumdadır. Aile hekimlerinin yalnızca kendilerinin değil meslektaşlarının da maliyet-etkin uygulamalarını artırma konusundaki rollerinin farkında olmaları gerekir. Hastanın sağlık sistemi içindeki uygun hizmetlerden yararlanmasını sağlama, hastanın savunuculuğunu yapma önemlidir. Savunmanlık özelliği, “hastanın klinik karar verme sürecine etkin olarak katılmasına yardım etme ve hizmetlerin toplumun bütün bireylerine eşit dağılımını en üst düzeyde sağlamak için hükümet ve diğer yetkililerle birlikte çalışma” olarak tanımlanmaktadır. Birinci basamak yönetiminin önemi: bir aile hekiminin etkinliği sadece klinik becerilerine değil yönetsel becerilerine de bağlıdır. Aile hekimliği biriminin kötü yönetilmesi, hasta bakımında yetersizliğe toplumda hoşnutsuzluğa ve hekimlerle ekibinin moralinin bozulmasına neden olur. Kişi Merkezli Bakım: 4 adet temel yeterliliğe sahiptir; doktor-hasta ilişkisi, hasta- ortam merkezli olma, hastayla ortak karar verme, süreklilik. Hastalarla ve hastanın yaşadığı ortamda oluşan sorunlarla ilgilenirken kişi merkezli bir yaklaşım benimsenir. Aile hekimliği, kişisel olmayan patoloji ya da “olgularla” değil, insanlarla ve onların yaşadıkları ortamlarda oluşan sorunlarıyla ilgilenir. Sürecin başlama noktası hastadır. Hastalık yoktur, hasta vardır. Nasıl bir kişinin bir hastalığı olduğunu bilmek, bir kişinin nasıl bir hastalığı olduğunu bilmekten daha önemlidir. Ortak payda inanışları, korkuları, beklentileri ve gereksinimleri olan kişidir. Aile hekimliği uygulamasındaki hasta görüşmesi sürecinde hastanın özerkliğine saygı göstererek etkin bir hekim-hasta ilişkisi oluşturulur. Hasta ve aile hekimi arasında kurulan her temas, yavaş yavaş gelişen bir öyküye katkıda bulunur ve hastayla yapılan her bir görüşme önceki ortak deneyimin üzerine kurulur. Bu kişisel ilişki, aile hekiminin iletişim becerileriyle değer kazanır ve kendi başına iyileştirici bir nitelik taşır. İletişim kurma, öncelikleri belirleme ve (hasta ile) işbirliği yapma, hastanın gereksinimleriyle belirlenmiş sağlık bakımının zaman içindeki sürekliliğini sağlama; süre giden ve koordine bir sağlık bakımı yönetimi yapılır. Genel pratisyenlik yaklaşımı, doğumdan (bazen daha öncesinden) ölüme (bazen daha sonrasına) kadar sürmelidir. Aile hekimliği hastalarını tüm yaşamları boyunca izleyerek bakımın sürekliliğini sağlar. Hastanın tıbbi dosyası bu sürekliliğin açık kanıtıdır. Kapsamlı Yaklaşım: Amerikan Aile Hekimliği Akademisi (AAFP) kapsamlı bakımı: “Sürekli kapsamlı bakım hizmet uygulaması, bir hastanın birden fazla fiziksel ve ruhsal sağlık sorunlarını aile, yaşam olayları ve çevre ilişkisi içinde belli bir sürede eşzamanlı olarak önleme ve yönetmedir” olarak tanımlamaktadır. 2 temel yeterliliği mevcuttur; bireyin hem akut hem de kronik sorunlarını aynı anda yönetebilme, sağlığın geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesi stratejilerini uygun bir şekilde uygulayarak sağlığı ve iyilik durumunu geliştirebilme. Aile hekimliği hastanın yalnızca o günkü rahatsızlığının yönetimiyle kendini sınırlayamaz. Hasta çoğunlukla yaşla birlikte artan sayıda çeşitli yakınmalar için doktora başvurur. Çeşitli isteklere aynı anda verilen yanıt, sorunların hem hastanın hem de doktorun öncelikleri dikkate alınarak hiyerarşik bir sırayla yönetilmesini zorunlu kılar. Kapsamlı yaklaşım şu becerileri içerir; bireydeki çok sayıda yakınma ve patolojiyi hem akut hem kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetme, sağlığı geliştirme ve hastalıkları önleme stratejilerini uygun bir şekilde kullanarak sağlık ve iyilik durumunu geliştirme, aile hekimlerinin, sağlık danışmanlığı ve hastalıkların erken teşhisi için fırsatları vardır. Sağlığı geliştirme, koruma, tedavi, bakım, palyasyon ve rehabilitasyon hizmetlerini yönetme ve koordine etme. Sağlığı geliştirme, koruma, tedavi, bakım, palyasyon ve rehabilitasyon hizmetlerini yönetme ve koordine etme. Birincil koruma; hastalıktan korumadır, sağlıklı bireylerde sağlığı iyileştirme çabaları, risk altındakilerde risk azaltma. İkincil koruma; hastalananlarda erken tanı ile dönüşümsüz hasar oluşmadan hastalığın tedavisi. Üçüncül koruma; komplikasyonları azaltma çalışmaları ve engelliliği azaltmak için oluşmuş hastalığın yönetimi. Toplum Yönelimli Olma: Toplum yönelimli olma şu yeteneği kapsar; tek tek hastaların sağlık gereksinimleriyle onların içinde yaşadıkları toplumun sağlık gereksinimlerini, var olan kaynakların kullanımı açısından bir denge içinde uzlaştırabilme. Doktorlar genelde tek hastayla ilgilenirken Aile Hekimleri hem hastadan hem de toplumdan sorumludur. Hastanede çalışan hekimler için toplumdaki mevcut kaynaklardan habersiz olmak doğaldır. Toplumun sağlık kaynaklarını bilmek ve topluma kişisel olarak dahil olmak tanı ve tedavi kararlarında maksimum yarar sağlamaktadır. Dünyanın neresinde olursak olalım kaynaklar sınırlıdır. Aile hekimleri, kaynakları (hastaneye başvurular, tetkiklerinkullanımı, tedavi, sevk, hastalara ayrılan zaman gibi) yönetir. Aile Hekimlerinin sorumluluğu bu sınırlı kaynakları hem hastaların hem de toplumun yararına kullanmaktır. Bütüncül Yaklaşım-Modelleme: Bütüncül yaklaşım – modelleme çekirdek yeterliliği “Kültürel ve varoluş boyutlarını dikkate alan biyopsikososyal yaklaşım modeli uygulama” yeteneğini kapsar. Psikiyatrist George Engel 1977 yılında biyopsikososyal modeli tanımlamıştır. Biyopsikososyal yaklaşım; bu modele göre, sağlık ve hastalık; biyolojik, psikolojik ve sosyal değişkenlerin karmaşık etkileşimleri ile şekillenmekte ve hiçbiri diğerinden ayrılarak kategorize edilememektedir. Tüm organizma ise biyolojik, psikolojik ve sosyal etkilerin karşılıklı etkileşimleri ile anlam bulmaktadır. Özgün Problem Çözme Becerileri: 1) Özgül karar verme süreçlerini rahatsızlıkların toplum içindeki prevalans ve insidansı ile ilişkilendirme, 2) Öykü, fizik bakı ve laboratuvar incelemelerinden bilgi elde etme ve yorumlamada seçici davranma ve bu bilgileri hasta ile işbirliği içinde uygun bir yönetim planı oluşturmada kullanma, 3) Laboratuvar incelemelerini basamaklı olarak isteme, zamanı araç olarak kullanma ve belirsizliğe izin verme gibi aile hekimliğine uygun çalışma ilkeleri benimseme, 4) Gerektiğinde acil girişimde bulunma, 5) Erken dönemde ve ayrımlaşmamış olarak ortaya çıkan durumları yönetme, 6) Tanı ve tedavi girişimlerini etkili ve verimli bir şekilde kullanma. Tanımlar: Prevelans: bir toplumda belirli bir zaman kesitinde saptanan “eski+yeni” tüm vaka sayılarının aynı zaman dilimi içerisindeki risk altındaki kişi sayısına bölünmesi ile elde edilen değerdir. Prevalans; toplumdaki hastalık sayısını ölçer, toplumun sağlık hizmeti gereksinimlerini belirlemeye yardım eder. İnsidans: bir toplumda belirli bir süre içinde (bir ayda, bir yılda) saptanan “yeni” vaka sayısının aynı zaman dilimi içerisindeki risk altındaki kişi sayısına bölünmesi ile elde edilen değerdir. İnsidans; spesifik bir hastalığın gelişme olasılığını gösterir, etyolojik etmenleri belirlemede kullanılır. Örnekler: Romatoid artrit: düşük insidanslı bir hastalıktır. Ama göreli olarak yüksek prevalansa sahiptir. Çünkü kroniktir; bir kişi yıllarca bu hastalıkla yaşayabilir. Soğuk algınlığı (common cold): yüksek insidanslı bir hastalıktır. Düşük prevalansa sahiptir. Çünkü pek çok insan bir yılda bu hastalığa bir kere yakalanacaktır, ama hastalık kısa sürdüğü için göreli olarak çok az insan her hangi bir anda bu hastalığı geçiriyor olacaktır. Düşük prevalans hekimliği; geçmişte düşük prevalans hastalıkları ciddi bir olay ya da kriz, yüksek gider nedeni olarak görülürdü. Özgül değerlendirme araçları kullanılmasının temel amacı, sonuçları düzeltmek için anahtarlar oluşturmaktır. Dünyada Aile Hekimliği: ABD: sağlık hizmetlerinin çoğu özel sektörün elindedir ve toplumun %14’ünün sağlık güvencesi yoktur. Birinci basamakta çalışan hekimlerin oranı %40’dır. Bu hekimler çoğunlukla aile hekimliği, dahiliye, kadın-doğum ve pediatri dallarındandır. Hekimler daha çok grup oluşturacak şekilde çalışmayı tercih etmektedirler (grup pratiği). Hastalar muayene oldukları hekimler tarafından bir üst basamağa sevk edilebilecekleri gibi, kendileri de bir başka hekime yada bir üst basamağa başvurabilirler (sevk zorunluluğu yok). Ancak bu uygulama hastanın sahip olduğu sigorta poliçesi ve sigorta firmasının anlaşmalı olduğu hekimler listesi ile sınırlıdır. Aile hekimi, hastaneye yatan hastası için olguyu idare eden, yönlendiren ve kontrol eden kişi konumundadır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi tıp fakültesi sonrası 3 yıldır. Aile hekimliği uzmanlığının sertifikasyonu ve belli sürelerle resertifikasyonu ile sürekli tıp eğitiminden sorumlu kuruluş; American Board of Family Practice (Amerikan Aile Hekimliği Kurulu). Küba: nüfusun tamamı sağlık güvencesi kapsamındadır. Tüm sağlık hizmetleri ücretsiz olarak sunulmaktadır. Koruyucu hizmetlere ağırlık verilerek ülkenin sağlık göstergeleri yüksek seviyelere çekilmiştir. Aile hekimleri polikliniklere bağlı olarak çalışmaktadırlar. Her polikliniğin bir bölgesi vardır Aile hekimleri sağlık merkezlerinde veya muayenehanelerde de hizmet vermektedirler. Kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmak için aile hekimlerine, polikliniklere ve hastanelere doğrudan başvurabilme hakkı olmasına rağmen başvuruların çoğu aile hekimlerine olmaktadır. Klinik uzmanlık eğitimine başlayabilmek için tıp fakültesi sonrası iki yıllık aile hekimliği eğitimini tamamlamak şarttır. Dünyada Aile Hekimliği (Devam): İngiltere: hastanın ilk başvuru yeri aile hekimleridir. Bütün sağlık harcamaları genel bütçeden vergi gelirleri ile karşılanmaktadır. Hastaların birinci basamak sağlık hizmetine erişiminde parasal bir engel bulunmamaktadır. Yılda yaklaşık doktor başvurularının %95’i aile hekimlerine olmaktadır. Bunların da %90’ının tedavisi baştan sonuna kadar aile hekimi tarafından tamamlanmaktadır. Bir hasta ortalama yılda 5 defa aile hekimi ile görüşmekte, bu görüşmelerin %12’si hastanın evinde, diğerleri ise ofiste veya telefonla gerçekleşmektedir. Aile hekimleri, tek başına veya gruplar şeklinde çalışabilmektedirler. Grup çalışması %80 oranındadır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi, tıp fakültesi sonrası 3 yıllık bir süreçtir. Uzmanlık sonrasında sınav zorunluluğu yoktur. Ancak Aile Hekimleri Kraliyet Koleji’ne üye olabilmek için uzmanlık eğitimini tamamlayan aile hekimlerinin %80’i sınava girmektedir. Güney Afrika Cumhuriyeti: Güney Afrika, 1945 yılında herkes için ücretsiz sağlık bakımını içeren Ulusal Sağlık hizmetiyle tanışmıştır. 1948 yılından sonra sağlık sisteminde ırka yönelik ayrım yapılan bir sürece girilmiştir; hastane-tabanlı tedavi hizmetlerinin güçlendirilmesi ve pahalı ve güçlü özel sağlık bakım sisteminin geliştirilmesi üzerinde durulmuştur. Türkiye’de Aile Hekimliği Uygulaması: “5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun” TBMM’de 24.11.2004 tarihinde kabul edilmiş, 09.12.2004 tarih ve 25665 sayılı resmi gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. İlk pilot il olan Düzce’de aile hekimliği uygulamalarına 15 Eylül 2005 tarihinde başlanmıştır. Şu an tüm Türkiye’de aile hekimliği uygulamaları devam etmektedir. 1. Aşama pilot iller (2006); Eskişehir, Bolu, Edirne, Denizli, Adiyaman, Gümüşhane, Elaziğ, Isparta, Samsun, İzmir. Ülkemizde; yeni ulusal sağlık hizmetinin geliştirilmesi, 1994 yılında başlamıştır. Şu anda aile hekimliği sistemi tüm ülkeye yayılmıştır. Bu planda, gelecekte sağlık uygulamasının ana ilkesi olarak birinci basamak sağlık hizmetini yerleştirmiş ve hükümetin bu sağlık hizmetlerinin yönetimi ve sunumunda sorumluluk almasını sağlamıştır. ——————————————————————————————- Aile Hekimliğinde Çocuk Sağlığı Hizmetleri Çocukluk dönemi; insan hayatının fertilizasyon ve uterusa yerleşmesi ile başlayan ve adölesan dönemin sonuna kadar devam eden bir süreci kapsar. Çocukluk Dönemleri Dönem Süre Neonatal Dönem 0-28 Gün Erken Neonatal 0-7 Gün Geç Neonatal 8-28 gün Postneonatal Dönem 29-365 gün Süt çocuğu 0-1 yaş Oyun çocuğu 1-3 yaş Okul öncesi çocuğu 4-6 yaş Okul çocuğu 6- 14 yaş . İnsan yaşamında her yeni doğan bebek yeni bir umuttur. Bu umudun sağlıklı olarak doğması için; annenin sağlıklı olması, gebeliğini bilinçli olarak planlamış olması, kendisinin ve bebeğinin sağlığı konusunda yeterli bilgiye sahip olması gerekir. TÜİK sonuçlarına göre; 2017 yılı sonu itibari ile Türkiye nüfusu yaklaşık 83 milyon, Türkiye’de doğuşta yaşam beklentisinin erkekler için 75 yıl, kadınlar için 79 yıl olduğunu göstermektedir. 15 yaş altındaki nüfusun yüzde 35’ten yüzde 26’ya düştüğü, 65 yaş ve üzeri nüfusun yüzde 4’ten yüzde 8’e yükseldiği görülmüştür. Kadınların %15’inin hiç eğitimi yoktur ya da ilkokulu bitirmemiştir. 45-49 yaş kadınların % 22’si hiç eğitim almamış ya da ilkokul bitirmemiştir. Bebek ölüm hızı 2014 yılında binde 11,3 iken, 2015 yılında binde 10,7, 2016 da binde 10,3 oldu. Ölen bebeklerin %64,2’si 1 ayını, %87,1’i ise 5 ayını tamamlayamadan öldü. Beş yaş altı ölüm hızı binde 2014 yılı verisine göre binde 13,5 iken 2015 yılında binde 12,8 olarak gerçekleşti. Neonatal ölüm hızı; doğumdan sonraki bir ay içinde ölme olasılığıdır. Post-neonatal ölüm hızı; doğumdan sonraki bir aydan sonra, ancak bir yıldan önce ölme olasılığıdır. Bebek ölüm hızı; doğumdan sonraki bir yıl içinde ölme olasılığıdır. Beş-yaş altı ölüm hızı; doğumdan sonraki beş yıl içinde ölme olasılığıdır. Çocuk Sağlığı Niçin Önemli?: Nüfusun büyük kesimini oluştururlar. Sağlığın temelleri çocukluk çağında atılır. Bağışıklık durumu azdır. Büyüme ve gelişme dönemidir. Değişkenlik gösteren bir dönemdir. Önlenebilen hastalıklardan ölümler bu yaş grubunda fazladır. Sorunların çözümlenmesi Beklenen Yaşam süresini uzatır. Dünyada çocuklar; 90’lı yıllarda 100 milyondan fazla çocuk ölmüştür, yılda 10 milyon 5 yaş altı çocuk ölümü olmaktadır. 5 yaş altı en sık ölüm nedenleri; ASYE, ishal, kızamık, prematürite, doğum asfiksisi, sıtma, konjenital anomaliler, boğmaca, NNT, doğum travması, menenjit, malnütrisyon, verem. Neonatal en sık ölüm nedenleri; enfeksiyonlar, asfiksi/travma, konjenital anomali, erken doğum faktörleri. Gelişmiş ülkelerde 5 yaş altı ölüm nedenleri; kongenital malformasyonlar, perinatal nedenler, kazalar, solunum yolu enfeksiyonları, menenjit. Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı ölüm nedenleri; perinatal nedenler, solunum yolu enfeksiyonları, ishalli hastalıklar, aşı ile korunulabilen hastalıklar (kızamık, tetanoz, boğmaca), konjenital hastalıklar. Ölümlerin 2/3’ü; ishal, ASYE, kızamık, tetanoz, boğmaca nedeniyle görülür. Aşılamanın Yeri: 1978 Alma-Ata, UNICEF ve DSÖ, 2000 yılında herkese sağlık sloganı ile şunları önermiştir; büyümenin izlenmesi, ağızdan sıvı tedavisi, anne sütü ile beslenme, aşılama, doğum aralıklarının düzenlenmesi, besin yardımı, kadınların eğitimi. Sağlık Bakanlığının Uyguladığı Çocuk Sağlığı Programları: 1) Yenidoğan tarama programı (hipotiroidi, fenilketonüri, biyotinidaz eksikliği). 2) Kongenital hipotiroidi taraması. 3) Yenidoğan işitme taraması programı. 4) Anne sütünün teşviki-bebek dostu hastaneler programı. 5) Genişletilmiş bağışıklama programı. 6) Hemoglobinopati (talasemi) kontrol programı. 7) Akut solunum yolu enfeksiyonu kontrolü programı. 8) İshalli hastalıkların kontrolü programı. 9) Bebek ölümleri bilgi değerlendirme programı. 10) İyot yetersizliği hastalıkları ve tuzun iyotlanması. 11) Adolesan sağlığı/adelösan üreme sağlığı. 12) Büyümenin izlenmesi programı. 13) Çocukluk hastalıklarına bütüncül yaklaşım programı. 14) Erken çocukluk döneminde gelişimin izlenmesi/desteklenmesi. 15) Demir yetersizliği anemisinin önlenmesi “demir gibi Türkiye”. 16) D vitamini yetersizliğinin önlenmesi/kemik sağlığının korunması. 17) Neonatal resüsitasyon programı. Bebek Ölüm Hızını Azaltmak İçin: Gebelik öncesi anne sağlığının korunması, gebelik süresince düzenli takiplerin yapılması, erken doğum ve anomalili doğumların önlenmesi, doğumların sağlık merkezlerinde yapılması, doğum sonrası yakın takiplerin yapılması, aşılama, ishalli çocuklarda ağızdan sıvı tedavisi ve anne sütü uygulamalarının yaygınlaştırılması gerekmektedir. Sağlam çocuk izlemi ilkeleri şu sorulara dayanır; neden izlemeli, nerede yapılmalı, ne sıklıkta yapılmalı, ne kadar sürede yapılmalı, nasıl yapılmalı? Sağlam çocuk izlemeleri; o sırada bir hastalığı olmayan bebek ve çocukların doğum öncesi dönemden başlayarak belli aralıklarla bir hekim tarafından izlenmesidir. Sağlam Çocuk İzlemelerinin Amaçları: Çocukların sağlığını değerlendirmek: Büyümeleri yaşına uygun mu? Zihinsel ve motor gelişmeleri iyi mi? Duygusal gelişmeleri yeterli mi? Fark edilmeyen bir hastalıkları var mı? Çocukların sağlığını korumak: aşılarını yapmak, riskleri belirlemek ve ortadan kaldırmaya çalışmak, aileyi çocuk sağlığı ve gelişimi konusunda bilgilendirmek. Çocukların sağlığını geliştirmek: ailenin çocuklarının sağlığına olumlu katkılarını desteklemek, güçlükleri ile baş etmeleri için yol göstermek, çocuğun doğuştan gelen yeteneklerine ulaşmasını sağlamak için çevresel desteklerin tümünü harekete geçirmek. İzlem Nerede Yapılmalı?: 1-Sağlık kurumu; kolaydır, uygun yöntemlerle yapılır, belli bir zamanda daha çok çocuk izlenebilir, yalnızca başvuranlara hizmet verir, çocuğun yaşadığı çevreyi yansıtmaz. 2-Çocuğun evi; zordur, muayeneler sağlıklı olmayabilir, zaman harcanır, iş saatlerinin bir bölümü yolda geçer, hizmet herkese ulaştırabilir, çocuğun yaşadığı çevreyi tanıma olanağı sağlar. İzlem Sıklığı: Doğum öncesi en az dört kez, doğum sonu ilk 1-2 günde, ilk haftada, birinci ayın sonunda, 2.,4.,6. aylarda, 6-12 ay arasında iki kez, ikinci yaşta iki kez, 3-6 yaş arasında yılda bir kez. Doğum Öncesi İzlemler: 1-Öykü; gebelik planlı mı, kalıtsal hastalık riski var mı, bebeğin bakımı için risk var mı bunlara bakılır. 2-Bedensel inceleme; intrauterin büyüme değerlendirilir, konjenital anomali aranır. 3-Laboratuvar; USG, kan, idrar, gerekli özel testler yapılır. 4-Öneri; anne babalığa alıştırılır, emzirme danışmanlığı yapılır, sigaranın bebeğe etkisi öğretilir. Kimleri Daha Sık İzleyelim?: Erken doğan bebekler, ileri ya da çok küçük anne yaşı olanlar, gebelik yaşına göre küçük bebekler, doğuştan engeli ya da hastalığı olanlar, eğitimsiz ve yoksul aile çocukları, istenmeyen çocuklar, yasal evliliklerden doğmamış bebekler, aile içi geçimsizlik ve şiddet varlığı, annede sağlık sorunlarının varlığı. Çocuk İzlemi İçeriği: Ağırlığın ölçülmesi, boyun ölçülmesi, baş çevresinin ölçülmesi, Hb tayini (6, 9 aylık), idrar tetkiki (yılda 1 kez), fizik muayene, aşıların yapılması, beslenme eğitimi. İzleme Süresi: Çocuk ve ailenin gereksinimlerine göre değişebilir. En az 15 dakika verilmelidir. 30 dakika daha uygun olur. İzleme Süreci: Gülümseme ile başlamalı, ailenin gelen tüm bireyleri içeri alınmalı, oturtulmalı ve etkin dinleme yapılmalı, tanı ile yetinilmemeli, önerilere zaman ayrılmalı, hem kurum hem aile için kayıt tutulmalı, aile ve çocuk izlenmel, çocukla aile bireylerinin ilişkisine bakılmalı (aşırı yardım edici, çocuğa fırsat tanıyıcı, aşırı disiplinli, çok titiz, ilgisiz, vb), aile bireylerinin birbiri ile ilişkisine bakılmalı (sevecen, gergin, suçlayıcı, ilgisiz,vb), çocuğun davranışlarına bakılmalı (aşırı hareketli, korkak, ilgisiz, saldırgan, vb). İzleme Basamakları: Öykü, fizik muayene, bedensel ve gelişimsel değerlendirme, gerekiyorsa laboratuvar incelemeleri, tanı, tedavi ve bakım önerileri. Öykü: “Şikayetiniz nedir” demek yerine, “bir kaygınız var mı” denilebilir. Anne babanın sağlığı, birlikteliği, yaşamsal işlevlerin düzeni (uyku, dışkılama, vb), yaşına göre mental ve motor gelişme, beslenme, evde kaygı yaratan bir durum varlığı (annenin çalışması, bakımı üstlenen kişi), kazalar sorgulanır. Bedensel ve gelişimsel değerlendirme: muayene odası sıcak olmalı, bebek tümüyle soyulmalı, sağlam olduğu düşünülmemeli, ölçümler aynı odada alınmalı, gelişim basamakları test edilmeli, muayene süreci bilgi aktarımı amacıyla da kullanılmalı, ailenin kutlamaya değer her davranışı ödüllendirilmeli. Laboratuvar incelemeleri: FKÜ, TSH, biyotinidaz, işitme testi, kalça USG, Hb, Hct, periferik yayma, gelişimsel tarama testleri (Denver DGTT), idrar tetkiki, kolesterol, kurşun, görme keskinliği ölçümü, odiyometri. Öneriler: Ailenin kaygıları giderilmeli. Bakıma yönelik öneriler; uyku, giyim, oda ısısı, sigara, tuvalet eğitimi, vb. Beslenme önerileri; anne sütü, tamamlayıcı beslenme, özel destekler, vb. Zihinsel gelişmenin desteklenmesi; oyun, oyuncaklar, kitap, vb. Aile içi ilişkileri destekleme; anne-baba, kardeşler, dede-nine, vb. Kazalardan koruma; düşmeler, yabancı cisim yutma, trafik,vb. Bedensel sağlığın geliştirilmesi; spor, dans, yeteneklerine göre yönlendirme,vb. Yaşa Göre İzlem Konuları: “Bebek ve Çocuk İzlem Protokolleri” sağlık personelinin izlemler sırasında kullanılmak üzere başvuru kaynağı olarak oluşturulmuştur. Bu protokoller; bakanlık politikaları ve DSÖ’nün önerileri doğrultusunda, Milli Pediatri Derneği, Türk Pediatri Kurumu, Türk Neonatoloji Derneği ve Sosyal Pediatri Derneğinin katkıları ile hazırlanmıştır. Yeni Doğmuş Bebeğin Değerlendirilmesi: Doğumun hemen sonrasında bebek stabilize olduktan sonra: bebeğin göbek ve göz bakımı yapılır. 1 mg im. K vitamini uygulanır. Bebek tartılır, boyu, baş çevresi ölçülür. Bebekte doğumsal anomali olup olmadığına bakılır. Sarılığı var mı kontrol edilir, fizik muayenesi yapılır. Bebeğin ısısını kaybetmesi için derhal giydirilir. Mümkün olan en kısa sürede anne sütü alması için anneyle tensel temasını ve emzirilmesi sağlanır. 1 ve 5. dakikada APGAR değerlendirmesi yapılır. Bebek ve anne kurumdan ayrılmadan önce: yenidoğan Tarama Programı (NTP) için kan alınır. Hepatit B aşısı yapılır. Hastaneden ayrılmadan işitme taraması yapılması sağlanır. Şu Konularda Anneye Danışmanlık Verilir: Emzirme, gaz çıkarma tekniği, kundaklamanın zararları, emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim, göbek bakımı, önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vb), bebek banyosu ve hijyeni anlatılır, bebeğin yüzüstü yatırılmaması, küçük çocuklarla yalnız bırakılmaması konusunda ebeveynleri uyarılır. Bebeklerin yanında sigara içilmemesi vurgulanır. Aile planlaması anlatılır. Gelişimsel Kalça Çıkığı (GKÇ) Riskleri: 1-Aile öyküsü; GKÇ’li kardeş varsa görülme oranı %6, anne ya da babada varsa görülme oranı %12, ebeveyn ve kardeşte varsa görülme oranı %36. 2-Makat gelişi. 3-Ortopedik anomali (tortikollis, ayak anomalisi); K/E = 4-10/1, ilk doğum, çoğul gebelik, oligohidramnios, erken kundak yapımı. İkinci Ay: 1-Öykü; başını tutma, a-gu yapma, gülümseme, emzirme sorunu araştırılır. 2-Bedensel inceleme; büyümenin değerlendirilmesi, gelişmenin değerlendirilmesi yapılır. 3-Laboratuvar; özel bir durum yoksa gerekmez. 4-Öneri; anne işe başlayacaksa gerekli destek verilir, emzirme danışmanlığı yapılır, bebekle konuşma önerilir, DTaB-IPV/Hib + pnömokok + BCG aşıları yapılır. Dört Ve Altıncı Aylar: 1-Öykü; dördüncü ayda ellerini kullanma, altıncı ayda dönme, hece söyleme, çıngırak sallama, oynama var mı? 2-Bedensel inceleme; büyümenin değerlendirilmesi, gelişmenin değerlendirilmesi yapılır. 3-Laboratuvar; özel bir durum yoksa gerekmez. 4-Öneri; dördüncü ayda demir, altıncı ayda ek besinler verilir, DTaB-IPV/Hib + pnömokok, 6. ayda ek olarak hepatit B ve OPA aşıları yapılır, emzirmenin sürdürülmesi sağlanır, bebek kitapla, resimle tanıştırılır, düşmenin önlenmesi sağlanır, yatak korkulukları gibi korumalar önerilir. Dokuz-Oniki Aylar: 1-Öykü; dokuzuncu ayda desteksiz oturma, emekleme, ba-ba, ma-ma demesi gerekir, bir yaşında sıralama, yürüme, sözcükler, el sallaması gerekir, beslenme sorunu var mı sorgulanır. 2-Bedensel inceleme; büyümenin değerlendirilmesi, gelişmenin değerlendirilmesi yapılır, şaşılık, inmemiş testis var mı bakılır. 3-Laboratuvar; Hb, Hct, periferik yayma yapılır. 4-Öneri; sayfa çevirmesini sağlama, basit ev oyuncakları, iştahsızlık, aile sofrasına oturma, bir yaşında KKK + pnömokok aşıları, yabancı cisim yutma, yanmalar, düşmeler sorgulanır, anlatılır. İştahsızlık: Sıklık: %25-45. Organik nedenler: %5’i geçmez. Sebepleri; demir, çinko eksikliği, çölyak hastalığı, idrar yolu enfeksiyonu, parazitler, süregen enfeksiyonlar. Organik olmayan nedenler: en sıktır. Sebepleri; çocuğun büyüme hızının yavaşlaması, karşı çıkma yeteneğinin gelişmesi, iyi annelik kavramının kiloyla tanımlanması, ana babanın sözünü geçirme ısrarı, çocuğun zevklerine saygı göstermeme, aşırı titizlik ve sabırsızlık. Çözüm: sorun oluşmadan önlenmelidir. Çöüzm teknikleri; anlayış gösterme, birbirinin yerine geçen besinler, çocuğun hakkına saygı, yemekte dikkatini dağıtmama, ısrar değil teklif etme, cezalandırmama, aile ile, arkadaşlarla yeme. Bir Buçuk-İki Yaş: 1-Öykü; koşma, tırmanma, 10-20 sözcük söyleme, organlarını bilme, iki yaşında cümle kurma, yuvarlak çizme, tuvalet eğitimine ilgi, yemeğini kendi başına yemeye çalışma olmalıdır. 2-Bedensel inceleme; büyümenin değerlendirilmesi, gelişmenin değerlendirilmesi yapılmalı. 3-Laboratuvar; idrar incelemesi yapılmalı, risk varsa hiperlipidemi bakılmalı. 4-Öneri; tuvalet eğitimi, öz bakım önerileri, sınır koyma, çocukla zaman geçirme (oynama, boyama, kitap okuma) yapılmalı, DTaB-IPV//Hib + OPA aşıları yapılmalı. Hiperlipidemiler: Yakın akrabalarda; 55 yaş altı ani ölüm, by-pass öyküsü, hiperkolesterolemi, angiografi öyküsü, koroner damar hastalığı, obezite, diabetes mellitus öyküsü, anne babada kolesterolün 240 mg/dl’den fazla olması durumunda ilk LDL ölçümü 2. yaşta yapılmalıdır. 110 mg/dl altında ise 5 yılda bir, 110-129 arası ise yılda bir bakılır, 130 mg/dl ise diyet tedavisine alınır. Üç-Dört-Beş-Altı Yaşlar: 1-Öykü; konuşma, öyküleme, disiplin sorunlarının varlığı, beslenme sorunu var mı bakılır. 2-Bedensel inceleme; büyümenin ve gelişmenin değerlendirilmesi yapılır. Üçüncü yaşta kan basıncı ölçümü, dördüncü yaşta görme keskinliği, beşinci yaşta Odyometri muayenesi yapılır. 3-Laboratuvar; özel bir durum yoksa gerekmez. 4-Öneri; çocuğu dinleme, sorularını yanıtlama, bedenini koruma önerileri, kreşe ya da okul öncesi sınıfa katılma, trafik eğitimi, yaşına uygun sanat ya da spora yönlendirme yapılır. Kan Basıncı Yüksekliği: Üçüncü yaştan başlayanak yılda bir kez ölçülür. Manşon, omuz-dirsek uzunluğunun %40’ı kadar olmalıdır. Yaş ve cinsiyete göre 95 persentilden yüksek değer hipertansiyondur. Yüksek kabul etmek için en az 3 ölçümde yüksek bulunmalıdır. Okul Sağlığı: Okul çağı sağlık açısından özel bir grup mudur; insan yaşamı içinde okul çağı sağlık açısından özel bir dönemdir. Çünkü; bu çağda çocuklar sürekli bir büyüme ve gelişme içindedirler. Okul çocuğun evi dışında katıldığı ilk sosyal kurumdur. Öğrenciler okulda bulaşıcı hastalıkların yayılmasını kolaylaştıran bir beraberlik içindedirler. Okul sağlığı programları; koruyucu (taramalar, durum tespiti, aciller, bulaşıcı hastalıklar), tedavi edici (sevk etme ve takip etme), geliştirici (sağlık eğitimi), rehabilite edici (sağlığın idaresi ve denetimi) olmalıdır. Okulda Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi: Okula kabul muayenesi: Bu muayene ile çocuklar; normal, nezaret edilmesi gerekenler, özel eğitim ve öğrenime ihtiyacı olanlar olarak 3 sınıfa ayrılır. Periyodik fizik muayeneler: Amaç; öğrencinin sağlık düzeyinin değerlendirilmesi, çocuktaki sağlık sorunlarının tarama ile erken dönemde tespitidir. Taramalar: önemli sağlık sorunlarının tespiti için basit testler yapılmasıdır. Görme sorunu olan çocukların okul başarıları önemli ölçüde düşmektedir. Ağır işitme problemleri, davranış sorunlarına, konuşma bozukluğuna sebep olacağından kolay fark edilir. Ancak hafif işitme sorunları ancak taramalar sonucu ortaya çıkarılır. Diş çürükleri %68 kadar sık görülür. Bulaşıcı hastalıklarla savaş: bulaşıcı hastalıklar sonucu okuldan 7 gün/yılda geri kalma tespit edilmiştir. Aşılama, bulaşıcı hastalıkların erken dönemde tanınmaları, kolaylaştırıcı çevre koşullarının ortadan kaldırılması gerekir. İlk yardım: sorumlu bir sağlık personeli bulundurulmalıdır. Okulda Sağlık Eğitimi “Sağlık Bilgisi” dersi ya da Fen Bilimleri içinde sağlık konusuna ayrılmış üniteler biçiminde anlatılır. Ruh sağlığı çalışmaları: huzursuzluk, sinirlilik, geçimsizlik, saldırganlık, yalan söyleme, çalma, okuldan kaçma gibi davranış bozuklukları, kekemelik, tik, okul korkusu, gece işemeleri,tırnak yeme, parmak emme, korkular, uyku ve yeme bozuklukları gibi duygusal bozukluklar olabilir. Enürezis noktürna, sinirlilik, zihinsel özür, konuşma bozuklukları ve korkular en sık rastlanılan sorunlardır. Beden eğitimi çalışmaları: beden dersleri çocuğun beden ve ruh sağlığını geliştirir. Ekip ruhu, paylaşma, dürüst davranma, başkalarının başarılarını kabullenme gibi davranışlar kazandırır. Adelösan Dönemi: Adelösan dönemi birey ve toplum için değişik sorunların olduğu evredir. Her iki cinsiyette de gençler geçmiş kuşak olarak nitelendirdikleri büyüklerinin yaşamlarını ve görüşlerini eleştirirler. Onların görüşlerini benimsemeyi reddederler. Büyüklerin ahlaki değerlerini benimsemezler. Adelösana Verilmesi Gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri Sağlık Alanları Sağlık Danışmanlığı Öneriler, Tarama Aşılama Ebeveyn davranışları/ailenin uyumu + Psikososyal uyum + Kazalar ve yaralanmalar + Beslenme alışkanlıkları, yeme bozukluk/obezite + + Fizik aktivite + Cinsel davranışlar ve sonuçları + + + Hipertansiyon + Hiperlipidemi + Tütün ürünlerinin kullanımı + + Alkol ve diğer maddelerin kullanımı + + Depresyon ve intihar + Fiziksel, cinsel ve duygusal istismar + Öğrenme ve okul sorunları + Enfeksiyon hastalıkları + + . Birincil Korunma: Doğum öncesi bakım, doğumun iyi koşullarda yapılması, doğum sonrası bakım, bağışıklama, yeterli ve dengeli beslenme, olumsuz sağlık davranışlarının azaltılması, olumlu sağlık davranışlarının kazandırılması, çevrenin olumlu hale getirilmesi, suların sanitasyonu. İkincil Korunma: Erken tanı ve tedavi, Fetuste konjenital anomaliler, Kalça çıkığı, Taramalar (Fenilketonüri, kong hipotiroidi). Üçüncül Korunma: Hastalığın iyileşmediği ve kalıcı sakatlık bırakan durumlarda yapılmalı. Örneğin, çocuk felcinde sosyal ve tıbbi rehabilitasyon. Sonuç olarak; tüm bu dönem boyunca genç kendini kötü alışkanlık, kötü arkadaş ve kötü davranışlardan uzak tutabilirse erişkinlik dönemine sağlıklı girecek ve toplumun erişkin sağlık düzeyi de doğal olarak daha iyi olacaktır. ——————————————————————————————- Aile Hekimliğinde Poliklinik Yönetimi Ve Kayıtlar Yönetim; işleri insanlar aracılığı ile ve sistemlerin kurallarına göre yapma sanatıdır. Yönetimin süreçleri; planlama, örgütleme, yöneltme, koordinasyon, denetimdir. Yönetim döngüsü; önlem alma, planlama, uygulama, kontrol etme aşamalarından oluşur. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yönetiminde temel amaç bireyin yaşam tarzı bozukluğundan kaynaklanan rahatsızlıkları ve rahatsızlıkların hastalıklara dönüşmesini engellemektir. Aile hekimliği aslında rahatsızlıkların ciddi hastalıklara dönüşmesinin önündeki engeldir. Aile hekimi kendisine bağlı nüfusun sağlık gereksinimlerinden sorumludur. Birinci Basamak Yönetiminin Başlıca Özellikleri: Hastalarla ilk teması yönetme ve seçilmemiş sorunlarla baş etme. Tüm sağlık durumlarını kapsayabilme. Birinci basamaktaki diğer sağlık çalışanlarının ve diğer disiplin uzmanlarının sunduğu sağlık hizmetini koordine edebilme. Etkin ve amacına uygun sağlık bakımı sunumunu ve sağlık hizmeti kullanımını sağlayabilme. Hastanın sağlık sistemi içindeki uygun hizmetlerden yararlanmasını sağlama. Hastanın savunuculuğunu yapma. Seçilmemiş Sorunlarla Baş Etme: Birinci basamak aile hekimliği uygulaması epidemiyolojisi, ikinci basamağınkinden belirgin olarak farklıdır. Başlıca rahatsızlıklar erken dönemde ve ayrımlaşmamış olarak sunulmaktadır; birçok basit, kendi kendini sınırlayan sorun ise yalnızca ya da ağırlıklı olarak birinci basamakta görülür ve kronik rahatsızlıkların uzun süreli bakımının büyük bölümünü aile hekimleri yönetir. Etkin Ve Amacına Uygun Sağlık Bakımı Sunumu Ve Sağlık Hizmeti Kullanımı: Sağlık bakımının maliyetinin giderek arttığı bir ortamda klinisyen, hastasıyla işbirliği içerisinde sağlık sunumu ve kaynak kullanımı konusunda öncelikleri saptayabilecek konumdadır. Aile hekimleri; yalnızca kendilerinin değil meslektaşlarının da maliyet-etkin uygulamalarını artırma konusundaki rollerinin farkında olmalıdır. Birey olarak hastanın istek ve gereksinimleri ile bir bütün olarak toplumun gereksinimleri arasında bir çatışma söz konusu olabilir; aile hekimi bunun farkında olmalı, ikisi arasında uygun bir denge sağlayabilmeli ve bunu hastaya anlatmalıdır. Hastanın Savunuculuğunu Yapma: Savunma özelliği, “hastanın klinik karar verme sürecine etkin olarak katılmasına yardım etme ve hizmetlerin toplumun bütün bireylerine eşit dağılımını en üst düzeyde sağlamak için hükümet ve diğer yetkililerle birlikte çalışma” olarak tanımlanmaktadır. Burada aile hekiminin, sağlık sistemlerinin ikinci ve üçüncü basamaklarından hizmet alımlarında hastalarını desteklemesi ile ilgili daha ileri bir işlevi ortaya çıkmaktadır. Birinci Basamak Yönetiminin Önemi: Bir aile hekiminin etkinliği sadece klinik becerilerine değil yönetsel becerilerine de bağlıdır. Aile hekimliği biriminin kötü yönetilmesi, hasta bakımında yetersizliğe toplumda hoşnutsuzluğa ve hekimlerle ekibinin moralinin bozulmasına neden olur. Aile hekimliğinin yönetime ait başlıca sorunu toplumun ve bireyin sağlık hizmeti gereksinim ve taleplerinin sınırlı kaynaklarla aile hekimliği değerlerine saygı çerçevesinde karşılanabilmesidir. En yüksek refah düzeyine sahip toplumlarda bile tüm istekleri karşılayacak kaynak yoktur. Bu nedenle gereksinimlerin saptanması, önceliklerin belirlenmesi ve kaynakların yönetimi önem taşımaktadır. ASM’ler sağlık hizmetlerinde sağlık raporları, teşhis, hasta takibi ve tedavisi, hamile, lohusa, bebek takibi vb işlemlerden sorumlu birebir hasta ve sağlıklı birey takibi yapan yönetim ve finansman açısından özerk işletmeler yapısında kurumlardır. ASM’ler aile hekimleri tarafından kurulan birer küçük işletme olarak tasarlanmıştır. Bu işletmenin tüm demirbaşları ve ister mal sahibi ister kiracı olarak binası, bakımı, onarımı, tıbbi cihazları, cihazların amortismanı aile hekimine aittir. Aile hekiminin sunduğu hizmeti satın alan ise Sosyal Güvenlik Kurumu’dur. ASM’de Yönetilmesi Gereken Konular: Hasta yönetimi, ASM’de görevli aile hekimleri, ASE, sekreterler, temizlik görevlileri, finansman. Hedeflerin Belirlenmesi: Nüfusun tanımlanması, gereksinimlerin saptanması, isteklerin değerlendirilmesi, kaynakların değerlendirilmesi, önceliklerin belirlenmesi, politikaların oluşturulması, performansın değerlendirilmesi. Hedeflerin oluşturulması; ilk aşamada hasta beklentisi ve doktorun değerlerine göre belirlenir. Bu belirlemede hekimin ve sağlık hizmetinin ulaşılabilirliği, kişiselleştirilmiş bakım, bakımın sürekliliği ve hasta doktor ilişkisinin korunması gibi aile hekimliğinin temel değerleri etkili olacaktır. Nüfusun Tanımlanması: Herhangi bir gereksinim belirleme sürecinde birimin sorumlu olduğu nüfusun tanımlanması gerekir. Sabit ödeme sistemlerinde hastaların birime kayıtlı olmaları gerektiği için nüfus zaten tanımlıdır. Ancak hizmet başı ödeme sistemlerinde nüfusun tanımlanması daha zordur. Yaklaşık 5 yıllık bir zamanda hastaların %90’ı başvuru yaptığından risk altındaki bireyler belirlenebilir. Karşılanmamış Gereksinimlerin Saptanması: Hastanın farkında olmadığı gereksinimler. Yaşlı hastaların tedavi edilebilir olduğunu bilmedikleri sorunları. Aşılama, pap-smear veya hipertansiyon taraması gibi etkinliği gösterilmiş ancak hastanın gerekli olduğunu bilmediği koruyucu yöntemler. Depresyon gibi ruhsal hastalıkların neden olduğu kayıtsızlık veya içgörü kaybının hastanın sağlık hizmetini arayışını azaltması. Hastanın sağlık sistemi tarafından karşılanmayacağını düşündüğü gereksinimleri. Uygulanacak kısa bir anket ile hasta doyumu, koruyucu hekimliğin yeterliliği ve sık görülen problemler belirlenebilir. İsteklerin Değerlendirilmesi: 1-Hasta kaynaklı istekler; telefonla danışma, akut durumlar için poliklinikte görüşme, acil olmayan durumlar için poliklinik görüşmesi, evde bakım isteği, ilaç yazdırma isteği, acil ve gece telefonları, loğusa ve sağlıklı bebek bakımı, poliklinikte koruyucu hekimlik isteği. 2-Hekimlerin istekleri; hastaların izlem görüşmelerine ve koruyucu hekimlik uygulamalarına gelmeleri. Kaynakların Değerlendirilmesi: Fiziksel koşullar, iletişim sistemi, doktorlar, çalışanlar, yardımcı personel, birimin kullanabileceği hastane ve toplum kaynakları. Performansın Değerlendirilmesi: Bir aile hekimi için 3 önemli değerlendirme stratejisi vardır: 1-Hastaya doğrudan yaklaşım, 2-Süreçlerin periyodik değerlendirilmesi (çağrı kayıtları, bekleme odasında geçen süre vb.), 3-Kayıtların denetimi (yönetim, verilen reçeteler, sevkler, araştırmaların gözlemi). Hedef Ve Politikaların Tekrar Gözden Geçirilmesi: 1-Hedefler gerçekçi mi? 2-İstekler değiştirilebilir mi? 3-Kaynaklar en yüksek etki sağlayacak şekilde mi kullanılıyor? Doktor zamanını en doğru şekilde mi kullanıyor? Hasta akışını yavaş olması, kayıtların iyi tutulmaması, araç ve gerecin uygun durumda olmaması veya birim içindeki kötü iletişim nedeniyle vakit kaybı mı yaşanıyor? 4-Tüm ekip birim politikalarının farkında ve doğru şekilde uyguluyor mu (ilk yanıt veren kişi -sekreter/hemşire- anahtar çalışandır; etkili çalışabilmesi için kendisinden ne beklendiğini tam olarak bilmelidir)? Yönetimde Sık Görülen Hatalar: Arama sayısının var olan telefon hattı kapasitesinin çok üstünde olması. Mesai dışı aramalar için telefon yanıtlama servisinin yetersiz olması. Hastaların ÜSYE/İYE gibi akut sorunları için randevu alırken 2-3 gün beklemeleri. Hekimiyle görüşebilmek için sekereter/hemşire engelini aşamayan hastalar (sekreterin hekimi hastaların taleplerinden aşırı koruyucu tavrı). Bir ülkenin birinci basamak sağlık hizmetleri etkin yönetilmezse 2. ve 3. basamak sağlık hizmetleri olan hastaneleri yönetmekten bahsetmek de zordur. ASM yöneticisi tüm ekibi ile birlikte her ay için düzenli, sürekli, gerçek ve nitelikli veri toplamalıdır, veriler mutlaka bilgisayar ortamında toplanmalıdır. Hekimler toplanan verileri analiz edebilmeli, değerlendirmeli, raporlama yapmalıdır. Kayıtlar: Kayıtlar bir sağlık merkezinde bulunan hastayla ilgili bilgilerdir. Bu bilgi elektronik veya kağıt üzerinde olabilir. Kayıtlar nerede ve nasıl saklandıklarına bakılmaksızın, bireyle ilgili herhangi bir zamana ait biyopsikososyal bilgilerdir. Kayıt = bilgi = güç. Kayıt tutmanın önemi: tıbbi karar vermede yardımcı olur, bireylerin kendi sağlıklarının sorumluluğunu paylaşmaya yardım eder, yasal bir zorunluluktur, yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur, ekonomik yararları vardır, epidemiyolojik veri sağlar, sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar, muayenehane yönetimine destek olur, risk yönetimi sağlar, kalite iyileştirme aracıdır, iletişim aracıdır. Kayıt çeşitleri: Kaynağa dayalı kayıtta kaynaktan alınan veriler olduğu gibi sırayla kaydedilir. Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuvar vs. olabilir. Hastanelerimizin birçok kliniğinde gördüğümüz boş bir sayfaya kayıt tutma ve biriken sonuçların dosyaya üst üste eklenmesi örnek verilebilir. Kaynağa dayalı kayıt; kolay, çabuk yazılabilir, esnektir, eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksek, bilgiye ulaşmak zordur. Probleme dayalı kayıtta problem ön plandadır ve tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Probleme dayalı kayıt; sistematik, verilere ulaşmak kolay, esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir. Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa kullanılsın, önemli olan kayıt yaparken; sistematik, mantıklı ve sürekli olma prensiplerine uyulmalıdır. Hangi Veriler Kaydedilmeli?: Tanıtıcı bilgiler (yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı), risk faktörleri (alkol, sigara, yaşam tarzı), alerji ve ilaç reaksiyonları, problem listesi, özgeçmiş (hastalıklar, ameliyatlar), veri tabanı (esas problem, hikaye, muayene, laboratuar), tedavi planı (danışmanlık, eğitim, ilaç). PSOAP P Problem; hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey S Subjektif; hastanın hissettikleri veya düşündükleri O Objektif; hekimin bulguları A Assesment (değerlendirme); hekimin değerlendirmesi P Plan; reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi . Amerikan Aile Hekimleri Birliği’nin Kayıt Önerileri: Hasta kaydındaki her sayfada hasta adı veya dosya numarası bulunmalı. Kişisel/biyografik bilgiler içerisinde hastanın adresi, iş vereni, ev ve iş telefonları ve evlilik durumu bulunmalı. Her türlü tıbbi kaydın başına kimin tarafından kaydedildiği yazılmalı. Kayıtların hepsinde tarih bulunmalı. Kayıt, herkes tarafından okunaklı olmalı. Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli. İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı. Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar ve hastalıklar yazılmalı. 14 yaşın üzerindeki hastalar için sigara, alkol ve madde kullanımı sorgulanmalı. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Laboratuvar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. Tanılar bulgularla uyumlu olmalı. Tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı. Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. Bir önceki vizitte çözülememiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. Yetersiz veya aşırı konsültan hekim kullanımı gözden geçirilmeli. Konsültasyon istenmişse konsültan hekimin notu da dosyada bulunmalı. Konsültasyon, laboratuvar ve diğer görüntüleme raporları yeniden incelenmesi mümkün olacak şekilde dosyalanmalıdır. Aşılama kaydı bulunmalı. Koruyucu bakım ve tarama servisleri kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli. Kayıt Tutmada Yasal Sorunlar: Bazı durumlarda 2-3 yıl sonra mahkemeye çağrılabilirsiniz. Yaptığınız işlemleri hatırlamanız mümkün olmayabilir. Mahkemeler kaydedilmemiş bir olayı yapılmamış kabul etme meylindedir; yazılmamış ise yapılmamıştır. Yasal sorunlarla karşılaşmamak için: Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz, telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil. Dosyanın her sayfasına hastanın adı yazılmalı. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız. “Hasta kendini daha iyi hissediyor” gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız. Hastalıkların Sınıflandırılması: Sınıflandırmada: “Hastalıkların ve Sağlıkla İlgili Sorunların Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması” (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), kısaca “ICD” kullanılmaktadır. Hastalıkların istatistiksel sınıflandırması, hastalık verilerinin kullanıcı tarafından kolayca değerlendirilip incelenebileceği bir formda sunulmalıdır. Hastalığı objektif ölçütlere göre sınıflandırırsak; tedavi vermede kolaylık, prognozu tahmin etmede kolaylık, iç organların durumu hakkında bilgi, hekimler arası iletişimde kolaylık sağlanır. Bir hastalık sınıflandırması, hastalık isimlerinin kesin kriterlere göre bir araya getirilmesinden oluşan bir kategoriler sistemi olarak tanımlanabilir. Hastalıkları çeşitli eksenlerde, örneğin etkilenen vücut kısmına göre (topografi), nedene (etiyoloji), dokudaki patolojik değişikliğin tipine (morfoloji) ya da sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe göre sınıflama yapmak mümkündür. Hastalıkların vücudun birden fazla bölümünü etkileyebilmeleri, bazı hastalıkların nedeninin bilinmemesi ve bazı patolojik değişikliklerin özgün olmaması gibi nedenlerle hiçbir eksen tek başına yeterli değildir. ICD, istatistiksel bir sınıflamadır, birbirine benzer hastalık veya durumlar bir araya getirilip, taşıdıkları öneme göre sınıflandırılmaktadır. Buna ek olarak her hastalık için o hastalığa özgü bir kod kullanılmaktadır. Bu yapısı sayesinde ICD, gerek sağlık hizmetlerinin yönetimi, gerekse epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Hasta takibi, hasta kayıt ve arşivlerinin tutulması ve bunlara erişim, kaynak yönetimi gibi idareye yönelik kullanımının yanı sıra hastalıklarla ilgili istatistiksel çalışmalar ve uluslararası niteliği sayesinde ülkeler arasında sağlıkla ilgili karşılaştırmalar yapma olanağı da vermektedir. Buradan da anlaşılacağı üzere ICD’nin önemli bir fonksiyonu da hastalıklara uluslararası ortak bir dil kazandırmaktadır. Bunlara ek olarak ICD, hastalık ve ölüm kodlamalarında getirdiği bazı uluslararası kural ve hatırlatmalarla hastalık tanısının yazılması ya da ölüm nedeninin belirtilmesinde kayıtların mümkün olduğu kadar doğru tutulması konusunda dolaylı bir katkıda da bulunmaktadır. Neye Göre Sınıflandıralım?: 1-Etkilenen vücut kısmına göre (topografi). 2-Nedene göre (etyoloji). 3-Dokudaki patolojik değişikliklerin tipine göre (morfoloji). 4-Sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe gore. ICD-10: Morbidite ve mortalite kodlamasında kullanılır. Morbidite; hastalık oranı, belli bir hastalık gösterenlerin sağlam kimselere oranı. Mortalite; ölüm oranı, belli bir nüfus içinde, belli bir zaman sürecinde görülen ölümlerin binde olarak ifade edilen miktarı. ICD-10’un sınıflama yapısında 4 düzey bulunmaktadır. Her düzey, bir üsttekinin detaylandırılmış halidir. 1. Düzey, hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı bölümlerdir. ICD-10’da toplam 21 bölüm bulunmaktadır. ICD-10 Bölümleri: Bölüm I; enfeksiyon ve paraziter hastalıklar (A00-B99). Bölüm II; neoplazmlar (C00-D48). Bölüm III; kan ve kan yapıcı organ hastalıkları ve immün mekanizmayı içeren hastalıklar (D50-D89). Bölüm IV; endokrin. Nutrisyonel ve metabolik hastalıklar (E00- E90). Bölüm V; akıl ve davranış bozuklukları (F00-F99). Bölüm VI; sinir sistemi hastalıkları (G00-G99). Bölüm VII; göz ve gözle bağlantılı doku hastalıkları (H00-H59). Bölüm VIII; kulak ve mastoid oluşum hastalıkları (H60-H95). Bölüm IX; dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99). Bölüm X; solunum sistemi hastalıkları (J00-J99). Bölüm XI; sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93). Bölüm XII; cilt ve cilt altı dokusu hastalıkları (L00-L99). Bölüm XIII; kas-iskelet ve bağ dokusu hastalıkları (M00-M99). Bölüm XIV; ürogenital sistem hastalıkları (N00-N99). Bölüm XV; gebelik, doğum ve lohusalık dönemi hastalıkları (O00-O99). Bölüm XVI; perinatal dönemden kaynaklanan hastalıklar (POO-P96). Bölüm XVII; konjenital malformasyon, deformasyon ve kromozom an (Q00-Q99). Bölüm XVIII; semptomlar ve anormal klinik ve laboratuvar bulguları. Bölüm XIX; yaralama, zehirleme ve dış nedenlere bağlı durumlar (R00-R99). Bölüm XX; hastalık ve ölümün dış nedenleri (S00-T98). Bölüm XXI; sağlık durumu ve sağlık hizmetlerinden yararlanmayı etkileyen faktörler (V01-Y98). Vücut sistemleri; bölüm III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XIII ve XIV. Etyoloji; bölüm I, II, XVII, XIX, XX. Diğerleri; bölüm XV, XVI, XVIII, XXI. Aile hekimliğinde hastaların önemli bir kısmının problemleri ayrışmamıştır! Eksenlerdeki bu çeşitlilik karmaşaya neden olmaktadır, çünkü tanı başlıkları, aynı mantıkla birden fazla bölüm altında sınıflanabilir. Örneğin influenza, infeksiyon bölümünde ya da solunum sistemi hastalıkları içinde ya da her ikisinde sınıflanabilir. ICPC-2-R: Birinci Basamağın Uluslararası Sınıflaması ise bu formatı izlememiştir. Yerleşimin etyolojiye göre önceliği olduğu ilkesiyle ICPC bölümlerinin tümü vücut sistemlerine dayalıdır. ICPC’nin Yapısı: ICPC basit bir iki eksenli yapı üzerine kuruludur. Bir eksende her birisi bir harften oluşan vücut sistemlerine dayalı 17 bölüm ve ikinci eksen olarak da iki rakamlı sayısal başlıkları içeren birbirinin aynısı yedi bileşen yer alır. Yani ICPC’nin yapısı 17 bölüm ve 7 bileşenden meydana gelir. ICPC Bölümleri: A; genel/belirsiz. B; kan/kan yapıcı organlar/immün mekanizmalar. D; sindirim. F; göz. H; kulak. K; dolaşım. L; kas iskelet. N; nörolojik. P; psikolojik. R; solunum. S; deri. T; metabolik. U; idrar. W; gebelik. X; kadın genital. Y; erkek genital. Z; sosyal. ICPC Bileşenleri: 1-Yakınma ve belirti bileşeni. 2-Tanısal ve koruyucu işlemler. 3-İlaç, tedavi, tedavi edici -işlemler. 4-Sonuçlar. 5-Yönetimsel. 6-Sevk ve diğer karşılaşma nedenleri. 7-Hastalık bileşenleri; infeksiyöz hastalıklar, neoplazmlar, yaralanmalar, doğumsal anomaliler, diğer. Aile Hekimliğine Bireyin Geliş Nedeni: Hastanın geliş sebebi; belirti ya da yakınmalar (baş ağrısı veya kanser korkusu), bilinen hastalık (nezle veya diyabet), korunma veya tanı amaçlı hizmet talebi (kan basıncı kontrolü veya EKG), tedavi talebi (ilaç yazdırma), test sonucu alma veya idari (sağlık raporu alma) olabilir. ICD Ve ICPC Farkı: Hastalık sınıflamaları sağlık çalışanlarının hastanın sağlık sorununu rahatsızlık, hastalık veya yaralanma şeklinde yorumlayıp kodlamasına izin verecek özellikte oluşturulmuştur. Bunun tersine “Karşılaşma Nedeni Sınıflaması” verilere hastanın bakış açısıyla yaklaşır. Bu nedenle, hastalık ya da sağlık çalışanı yönelimli değil hasta yönelimlidir. ——————————————————————————————- Aile Hekimliğinin Tanımı Ve Temel İlkeleri Aile hekimliği, bireylere ve ailelere sürekli ve tam kapsamlı sağlık bakımı sağlayan tıp uzmanlığıdır. Aile hekimliğinin alanı her yaş grubunu, her cinsiyeti, her bir organ sistemini ve her bir hastalığı kapsar. Sağlığın “insanın ruhsal, bedensel ve sosyoekonomik yönden tam bir iyilik halinde olması” şeklinde tanımlanmasıyla birlikte insanın sosyal, kültürel, ekonomik, ruhsal ve biyolojik çevresiyle birlikte düşünülmesi kabul edilmiştir. Gerek etkili bir sağlık eğitimi yürütebilmek ve gerekse maliyet etkin olması amacıyla kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmeti ile birinci basamak tedavi hizmetlerinin entegre olarak verilmesi benimsenmiştir. Bu gelişmelerin sonucunda, kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet hastalık ayırımı yapmaksızın kesintisiz, bütüncül sağlık hizmeti sunabilen bir hekim tipine ihtiyaç duyulmuştur. Kişisel, bütüncül ve kesintisiz olarak birinci basamak sağlık hizmeti sunan, bu konuda uzmanlık eğitimi görmüş, tıp doktoru ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın 1985’de tıp fakültesi eğitimi sonrası en az 3 yıl uzmanlık eğitiminin benimsediği adla “Aile Hekimliği uzmanı”dır. Bazı ülkelerde ise uluslararası standartlara göre mezuniyet sonrası eğitim almış olan birinci basamak hekimi, ‘Genel Pratisyen’ adını almaktadır. Aile hekiminin eğitimi; hastanın birinci basamakta tedavi edilip edilemeyeceğini, diğer branş uzmanı ve/veya hastaneye sevkinin gerekip gerekmeyeceğini ayırt edebilecek, güncel tarama, korunma, tedavi ve takip protokollerini uygulayabilecek, brinci basamağın gerektirdiği gibi disiplinler arası araştırmalar yapıp yürütebilecek nitelikte olmalıdır. Aile Hekimliğinin Gelişim Evreleri: Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), 1978 Alma Ata Konferansında ilan edilen “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefi doğrultusunda, 1994 yılında Ontario-Kanada’da “Tıp Eğitimi ve Uygulamalarını İnsanların Gereksinimlerini Daha İyi Karşılar Hale Getirmek: Aile Hekiminin Katkısı” konulu ortak bir konferans düzenlemişlerdir. Ontario Konferansı Özeti: İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Genel Pratisyen yada Aile Hekimi uzmanı, sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, sosyal adalete, etkinlik ve düşük maliyete ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Öneri 15; aile hekimliği bir disiplin olarak tanımlanmalıdır. Öneri 16; temel tıp eğitimi, sonraki uzmanlık eğitimi için uygun bir temel sağlamalıdır. Öneri 17; aile hekimliği disiplini her tıp okulunda öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalıdır. Öneri 18; her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitim programları oluşturulmalıdır. Dünyada Aile Hekimliği Kilometre Taşları: 1923 Dr. Francis Peabody: “Hekimlikteki branşlaşma yerine artık insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının gerekliliğini” ileri sürmesi. 1952 İngiltere’de Genel Pratisyenlik Kraliyet Akademi’sinin kurulması. 1966 ABD’de Millis ve Willard raporlarının sunulması, ilk defa “ aile hekimi” kavramından bahsedildi. 1969 Amerikan Aile Hekimliği Kurulu’nun kurulması. 1985, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde uzmanlık eğitimi. 2004, Aile Doktorluğu Geçiş Eğitimi. Millis Ve Willard Raporları: Bu raporlarda “genel pratisyen” isminin saygınlığını kaybettiği belirtilmekte, bunun yerine ‘’kişisel hekim’’ tanımının kullanılması önerilmektedir. Ancak bütün hasta-hekim ilişkilerinin kişisel olduğu dikkate alınarak yeni isim arayışları başlamıştır. Bunun üzerine “ilk temas hekimi” tanımı daha sonrada “aile hekimi” tanımı önerilmiştir. Türkiye’de de “pratisyen hekim”, “aile doktoru” ve “aile hekimliği” gibi kavramlar tartışılmış ve halen tartışılmaya devam edilmektedir. Aile Hekimliği sistemi halen ABD, Kanada, İsrail, Küba, İngiltere, İrlanda, Fransa, Almanya, Hollanda, Portekiz, Bulgaristan, Norveç, Danimarka, İtalya, Polonya, Çek Cumhuriyeti gibi birçok ülkede uygulanmaktadır. Uygulama şekilleri her ülkenin idari ve mali yapılarına ve ihtiyaçlarına göre değişkenlik göstermektedir. Türkiye’de Aile Hekimliği: “5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun” TBMM’de 24.11.2004 tarihinde kabul edilmiş; 09.12.2004 tarih ve 25665 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Pilot il (2005): ilk pilot il olan Düzce’de aile hekimliği uygulamalarına 15 Eylül 2005 tarihinde başlanmıştır. 1. Aşama Pilot İller (2006): Eskişehir, Bolu, Edirne, Denizli, Adiyaman, Gümüşhane, Elaziğ, Isparta, Samsun, İzmir. Tıp Dünyasında Neler Oluyor?: Gelişen teknoloji ile; katlanarak artan tıbbi bilgi, ileri uzmanlık alanları, disiplinler arası ilişkinin azalması, teknolojiye bağımlı, pahalı tanı ve tedavi olanakları, aşılar, sağlıklı su konuları önem kazanmıştır. Beklenen yaşam süresinde uzama, yeni sağlık sorunları, kronik hastalıklar, yaşlılık, kazalar, sigara, alkol, madde bağımlılığı sorunları önem kazanmıştır. İhtiyaç: Kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet ve hastalık ayırımı yapmaksızın kesintisiz ve bütüncül sağlık hizmet sunabilen bir hekime ihtiyaç doğuyor. Çözüm; aile hekimi. European definition of GP/FM, WONCA 2002 “Aile Hekimi, disiplininin prensipleri doğrultusunda eğitim almış uzman doktordur. Tıbbi bakım isteyen kişiye, yaş, cinsiyet ve hastalıktan bağımsız kapsamlı ve sürekli sağlık bakımı sunmakla sorumludur. Bu bakımı, kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında verir. Yetenek ve değerlerini etkin ve güvenli bir sağlık bakımı vermek üzere geliştirmekle yükümlüdür”. Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri: Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasıdır: açık ve sınırsız hizmet olanağı, yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğinden bağımsız. Kolay ulaşılabilirlik: yalnızca coğrafi anlamda değil, ekonomik ve kültürel anlamda da kolay ulaşılabilir bir hizmet sunar. Entegre ve koordine: koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici, hizmet basamakları arasında koordinasyon, konsültasyon, sevk, takip. Süreklilik: hastalığın belirli bir evresi ile sınırlı değildir; prekonsepsiyondan doğuma, çocukluk, erişkinlik ve yaşlılık süreçlerinde hizmetleri sunmaya devam eder ve ölüm anına kadar sorumluluk taşır. Gebe kadınların doğum öncesi bakım hizmetlerinden çocuğun doğmasına ve çocuğun yaşamı boyunca doğrudan hizmet sunar. Bütüncül yaklaşım sergiler: kişiyi tüm fiziksel, ruhsal ve sosyal özellikleri ile bir bütün olarak değerlendirir. Kişisel: birey merkezlidir. Hastalık merkezli olmaktan çok birey (Hasta) merkezlidir. Sunduğu hizmeti bireyin gereksinimlerine göre şekillendirir. Aile ve toplumsal yönelimli: sorunları sadece bireysel değil, aile ve toplumsal örüntüleri bağlamında da ele alır. Aile hekimi toplumun sağlık sorunlarından haberdar olmalı. Diğer sektörlerin meslek grupları ve kuruluşlarıyla, gönüllü kuruluşlarla birlikte entegre çalışmalıdır. Gizlilik ve yakınlık: yaşama yayılan, sürekli ve yakın bir ilişki içindedir. Savunuculuk: aile hekimi, tüm sağlık konularında ve sağlık hizmeti veren diğer kişilerle ilişkilerinde, sorumluluğunu aldıkları kişilerin yanındadır. Hastanın kendi sağlığı için verilecek kararlarda daha fazla söz ve sorumluluk sahibi olabilmesi için bilgilendirilmesini gözetir. Sağlık kaynaklarını etkili kullanır: reçete yazımı, uzmana sevk, konsültasyon, laboratuvar tetkikleri, yatarak tedavi kullanılabilir. Özgün görüşme ve klinik karar verme süreci: etkili bir iletişimle zaman içinde iyi bir doktor ve hasta ilişkisi kurulmasını sağlar. Toplumdaki rahatsızlıkların prevalans ve insidansının belirleyici olduğu özgün bir karar verme sürecidir. Sıklıkla henüz ayrışmamış şekildeki hastalıklarla ilgilidir. Aynı anda farklı yakınma ve hastalıkları değerlendirebilir. Ekip hizmeti: diğer disiplinlerle ve diğer sağlık personeli ile işbirliği içinde çalışır ve ekip hizmeti sunar. Gereğinde toplumda sosyal hizmet, eğitim hizmeti ve iş hizmeti verenlerle de işbirliği yapabilir. Toplumun Gereksinmelerini Gözeten Bir Sağlık Hizmeti ve Tıp Eğitimi Sistemi Oluşturmak İçin Öneriler: Aile Hekimliği bir disiplin olarak tanımlanmalıdır. Temel tıp eğitimi, sonraki uzmanlık eğitimi için uygun bir temel sağlamalıdır. Aile Hekimliği disiplini her tıp okulunda öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalıdır. Her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitim programları oluşturulmalıdır. İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık sisteminde, tıp fakültelerinde köklü değişiklikler yapılmalıdır. Aile Hekimi, sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, sosyal adalete, etkinlik ve düşük maliyete ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için Aile Hekimi; hasta bakımında yetkin olmalı, bireysel ve toplumsal sağlık hizmetini bir bütün halinde ele almalıdır. Amerika Birleşik Devletleri: Sağlık hizmetlerinin çoğu özel sektörün elindedir ve toplumun %14’ünün sağlık güvencesi yoktur. Birinci basamakta çalışan hekimlerin oranı %40’dır. Bu hekimler çoğunlukla aile hekimliği, dahiliye, kadın-doğum ve pediatri dallarındandır. Hekimler daha çok grup oluşturacak şekilde çalışmayı tercih etmektedirler (grup pratiği). Hastalar muayene oldukları hekimler tarafından bir üst basamağa sevk edilebilecekleri gibi, kendileri de bir başka hekime yada bir üst basamağa başvurabilirler (sevk zorunluluğu yok). Ancak bu uygulama hastanın sahip olduğu sigorta poliçesi ve sigorta firmasının anlaşmalı olduğu hekimler listesi ile sınırlıdır. Aile hekimi, hastaneye yatan hastası için olguyu idare eden, yönlendiren ve kontrol eden kişi konumundadır. Aeil hekimliği uzmanlık eğitimi tıp fakültesi sonrası 3 yıldır. Aile hekimliği uzmanlığının sertifikasyonu ve belli sürelerle resertifikasyonu ile sürekli tıp eğitiminden sorumlu kuruluş; American Board of Family Practice (Amerikan Aile Hekimliği Kurulu). Küba: Nüfusun tamamı sağlık güvencesi kapsamındadır. Tüm sağlık hizmetleri ücretsiz olarak sunulmaktadır. Koruyucu hizmetlere ağırlık verilerek ülkenin sağlık göstergeleri yüksek seviyelere çekilmiştir. Aile hekimleri polikliniklere bağlı olarak çalışmaktadırlar. Her polikliniğin bir bölgesi vardır Aile hekimleri sağlık merkezlerinde veya muayenehanelerde de hizmet vermektedirler. Kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmak için aile hekimlerine, polikliniklere ve hastanelere doğrudan başvurabilme hakkı olmasına rağmen başvuruların çoğu aile hekimlerine olmaktadır. Klinik uzmanlık eğitimine başlayabilmek için tıp fakültesi sonrası iki yıllık aile hekimliği eğitimini tamamlamak şarttır. İngiltere: Hastanın ilk başvuru yeri aile hekimleridir. Bütün sağlık harcamaları genel bütçeden vergi gelirleri ile karşılanmaktadır. Hastaların birinci basamak sağlık hizmetine erişiminde parasal bir engel bulunmamaktadır. Yılda yaklaşık doktor başvurularının %95’i aile hekimlerine olmaktadır. Bunların da %90’ının tedavisi baştan sonuna kadar aile hekimi tarafından tamamlanmaktadır. Bir hasta ortalama yılda 5 defa aile hekimi ile görüşmekte, bu görüşmelerin %12’si hastanın evinde, diğerleri ise ofiste veya telefonla gerçekleşmektedir. Aile hekimleri, tek başına veya gruplar şeklinde çalışabilmektedirler. Grup çalışması %80 oranındadır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi, tıp fakültesi sonrası 3 yıllık bir süreçtir. Uzmanlık sonrasında sınav zorunluluğu yoktur. Ancak Aile Hekimleri Kraliyet Koleji’ne üye olabilmek için uzmanlık eğitimini tamamlayan aile hekimlerinin % 80’i sınava girmektedir. Güney Afrika Cumhuriyeti: Güney Afrika, 1945 yılında herkes için ücretsiz sağlık bakımını içeren Ulusal Sağlık hizmetiyle tanışmıştır. 1948 yılından sonra sağlık sisteminde ırka yönelik ayrım yapılan bir sürece girilmiştir; hastane-tabanlı tedavi hizmetlerinin güçlendirilmesi ve pahalı ve güçlü özel sağlık bakım sisteminin geliştirilmesi üzerinde durulmuştur. Yeni Ulusal Sağlık Hizmetinin geliştirilmesi, 1994 yılında başlamıştır. Bu planda, gelecekte sağlık uygulamasının ana ilkesi olarak birinci basamak sağlık hizmetini yerleştirmiş ve hükümetin bu sağlık hizmetlerinin yönetimi ve sunumunda sorumluluk almasını sağlamıştır. ——————————————————————————————- Analitik Hata Ve Biyolojik Varyasyonlar Hedefler; preanalitik dönemin tanımlanması, preanalitik dönemdeki değişkenlerin tanımlanması, preanalitik değişkenlerin test sonuçları üzerine etkileri, kontrol edilebilir değişkenler için alınacak önlemler. Preanalitik Değişkenler: İnternal faktörler: kişisel değişimler, yaş, cinsiyet, ırk. Eksternal faktörler: açlık, egzersiz, gebelik, yüksek yerlerde bulunma, ilaç kullanımı, diyet, sigara, kahve, alkol kullanımı, mevsimsel değişiklikler, postür. Örnek alımı; örneğin alındığı yer ve alınma şekli, kan alınan tüp, kullanılan antikoagülan, örneğin alındığı zaman, örneğin etiketlenmesi, örneğin laboratuvara iletilmesi, örneğin laboratuvarda gördüğü işlemler, sonuçların doğru şekilde rapor edilmesi. Bu faktörlerin bir kısmı fizyolojiktir, test yöntemi ve yöntemin performansı ile ilgili değildir ve değiştirilemez, örneğin, hastanın yaşı, analit kan düzeyinin diurnal değişim göstermesi gibi. Bazı faktörler ise alınan önlemler ile belli bir standardizasyon sağlanarak kontrol altına alınır. Örneğin, hemolizden sakınma, uygun koşullarda numune alımı ve laboratuvara iletilmesi gibi. Bazıları ise analiz safhası ile ilgilidir. Analiz işlemleri 3 evrede incelenir; preanalitik evre , analitik evre ve postanalitik evre. İnternal Faktörler: Test sonuçlarının yorumlanması sırasında göz önünde bulundurulması gereken faktörler. Kişisel Değişimler: Birçok analitin konsantrasyonu gün içinde ritmik değişikliğe uğrar. Bu değişime diurnal varyasyon veya sirkadiyen ritim adı verilir. Bu ritmik değişikliklerin nedeni postür, açlık-tokluk, uyku-uyanıklık siklüsleri, fiziksel aktivite ve strestir. Örneğin serum demir ve kortizol düzeyleri sabah yüksek, öğleden sonra ise düşüktür. Serum potasyum için de benzer değişiklik gözlenmiştir. Hipofizden salgılanan birçok hormon gece yüksek,gündüz ise daha düşük. Sirkadiyen ritim. Hipofizer tropik hormonların stimülasyonu ile salgılanan hormonlar da paralel değişimler gösterirler. Gece çalışan kişilerde bu hormonların gündüz uyku sırasında yüksek, gece çalışma sırasında ise düşük olduğu gösterilmiştir. Plazma renin aktivitesi, bazal plazma insülin düzeyi de sabah erken saatlerde maksimum iken, gün içinde düşmektedir. Bu nedenler ile hormon testi analizlerinde kanın alındığı saatin yazılması büyük önem taşır. Analitlerin idrar ile atılımları da gün içinde değişim göstermektedir. Katekolaminlerin atılımı fiziksel aktiviteye bağlı olarak gündüz daha yüksektir. Sodyum, potasyum ve fosfat atılımı gündüz yüksek iken, kalsiyum ve magnezyum atılımı ise gece yüksektir. Bu nedenle bu analitlerin idrar ölçümlerinin 24 saatlik idrar toplanarak yapılması uygundur. Bazı analitlerin plazma konsantrasyonları ritmik (aylık) değişim gösterirler. Örnek, menstrüel siklüs sırasında bazı hormonların uğradığı değişimler, aylık hormonal değişime bağlı olarak da kolesterol, total protein, albumin, fibrinojen, demir, kalsiyum,magnezyum düzeyleri değişime uğrar. Örneğin, plazma kolesterol düzeyi maksimum östrojen sekresyonunun olduğu ovulasyon döneminde en düşük düzeyde iken menstrüel kanama sonrası hızla yükselir. Plazma fibrinojen konsantrasyonu ise menstrüel kanama sırasında belirgin düşüş gösterir. Mevsimsel değişimlere bağlı sıcaklık, güneş,sebze ve meyve tüketimine veya fiziksel aktivitedeki değişime bağlı farklılıklar oluşur. Serum 1,25-dihidroksikolekalsiferol düzeyi yazları daha yüksektir. Serum kalsiyum düzeyleri de paralel olarak yüksektir. İskelet kasından köken alan enzim aktivitelerinde artış ve laktat dehidrogenazda bu değişim % 20 oranında olabilir. İdrar ile okzalat atılımı, bazı yaz meyvelerindeki yüksek konsantrasyonu nedeniyle artmıştır. Yaş: Yaşa bağlı olarak bazı analitlerin plazma konsantrasyonlarında görülen değişimler kişinin seksüel gelişimine ve kas kitlesindeki artışa bağlıdır. Kişiler yaş açısından 4 grupta incelenebilir; yenidoğan, çocukluk, erişkin, yaşlılık. Ancak kronolojik yaş ile biyolojik yaş herzaman paralel olmadığından gruplar arasında kesin bir sınır çizmek zordur. Yenidoğan dönemi: hemoglobin A yerine F vardır ve ilk 24 saatte laktik asid birikimine bağlı asidoz gözlenir. Gama-glutamiltransferaz, kreatin kinaz ve aspartat aminotransferaz aktiviteleri yüksektir. İlk hafta içinde bilirubin düzeyi Hb F yıkımına bağlı olarak yükselir ve daha sonra düşer. Glikojen depolarının azlığına bağlı glukoz konsantrasyonu düşüktür. Plazma elektrolit düzeyleri plazma ve interstisiyel sıvı arasındaki değişime bağlı olarak değişim gösterir. Hematokrit ilk günlerde belirgin şekilde yüksektir, 2-3 ay içinde normal düzeye düşer. Çocukluk dönemi: puberteye kadar yavaş değişimler gözlenir. Alkalen fosfataz aktivitesi bebeklikte yüksektir. pubertede osteoblastik aktivite artışına bağlı tekrar yükselir. Kas gelişimine bağlı olarak kreatinin konsantrasyonu artar. Erişkin dönemi: serum kalsiyum ve inorganik fosfor düzeyleri de hafif bir azalma gösterir. 20-50 yaşları arasında total kolesterolde 50 mg kadar bir artış olabilir. Tokluk kan şekeri her 10 yıl için 4 mg/dl’lik artış gösterir. Yaşlılık dönemi: yaşla fonksiyonel bir yavaşlama gözlenir ve biyokimya sonuçlarına yansır. Serum albumin düzeyi yaş ile düşmeye devam eder. Bu nedenle albumine bağlı taşınan analitlerin sonuçlarının yorumlanmasında bu faktör de göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşa bağlı özellikle seks hormonlarındaki değişimler de belirgindir. Cinsiyet: Hemoglobin, ferritin ve demir düzeyleri kadınlarda menst nedeniyle genellikle daha düşüktür. Total kolesterol ve HDL-kolesterol kadınlarda erkeklere oranla daha düşüktür. Cinsiyete bağlı değişikliklerin bir bölümü menapoz sonrası ortadan kalkar. Irk: Siyah ırkta kas kitlesinin fazlalığı nedeniyle kreatinin kinaz ve laktat dehidrogenaz aktiviteleri yüksektir. Yine siyah ırkta serum protein konsantrasyonu beyazlara oranla daha yüksektir, bu da gama globulinlerdeki yüksekliğe bağlıdır. Alkol DH aktivitesi sarı ırkta daha düşüktür. Eksternal Faktörler: Kontrol edilebilir değişkenlerdir. Bazıları belli standartlar uygulanarak önlenebilir. Egzersiz: Uzun süreli ağır egzersiz kan basıncının artmasına, kapiler damarlardaki sıvının dokulara geçerek plazma volümünün azalmasına neden olur.Böylece Plazma protein,elektrolitler ve enzimler de artış gözlenir. Lipoprotein lipaz aktivitesindeki artış nedeniyle Plazma trigliserid düzeyi düşer, serbest yağ asidleri yükselir. HDL-kolesterol artar. En önemli değişiklik serbest T4 düzeylerinde olur.Serbest T4 değeri %35 kadar artar ve 6-7 gün içinde normale döner. Plazma kortizol düzeyi, %27-%43 oranında artar ve 2 saat kadar sonra normale döner. Gebelik: Gebelikde plazma volümü %45 oranında artar. Maternal karaciğer tarafından tiroksin bağlayıcı globulin, steroid bağlayıcı globulin, seruloplazmin, transferrin, transkortin gibi transport proteinlerinin sentezi artar. Parathormon, kortizol.totalT4,totalT3 düzeyleri artmıştır,   artmış glomerüler filtrasyon hızı nedeniyle kreatinin klirensinde artma, serum üre ve kreatinin miktarında ise azalma görülür. Böbrek eşiğinin azalması sonucu sıklıkla glukozüri saptanır. Serum trigliserid, kolesterol, fosfolipid ve serbest yağ asidi düzeyleri artar. İnsülin miktarının artması nedeniyle açlık glukoz Konsantrasyonu hafif derecede düşüktür. Plasentadan senteze bağlı alkalen fosfataz aktivitesi ise artar. Diyet: Tokluk ile serum glukoz, demir, trigliserid, alkalen fosfataz (intestinal izoenzim) düzeylerinde önemli artışlar meydana gelir. Proteinden zengin diyet sonrasında serum BUN, inorganik fosfor, ürik asid konsantrasyonları 12 saat boyunca yüksek kalabilir ve idrar ile atılımlarında artış olur. Serum total kolesterol ve inorganik fosfor konsantrasyonları da yükselir. Mide asid salınımına bağlı plazma klor konsantrasyonu azalır. Buna artmış plazma bikarbonat konsantrasyonu ve pCO2 eşlik eder. Oluşan orta derecede alkaloz sonucunda iyonize kalsiyum düzeyi azalır. Sadece sebze ile beslenenlerde total kolesterol, LDL-kolesterol ve VLDL-kolesterol konsantrasyonları azalır. Plazma B12 vitamini düzeyi azalır, bilirubin düzeyi artar. Kahve, Çay, Sigara Ve Alkol Kullanımı: Kafein: adrenal medulladan katekolaminlerin salınımını arttırarak plazma glukoz konsantrasyonunu hafif şekilde artırır. Serbest yağ asidleri, gliserol ve lipoproteinlerin atışına neden olur, plazma kortizol düzeyleri de artar. Nikotin: adrenalin salınımı arttığından, glukoz konsantrasyonununda yaklaşık 10 mg/dl’lik artış görülür. Çay: teofilin nedeniyle c-AMP’yi sinyal iletimi olarak kullanan hormonların hücre içi etki süresini uzatır. GUT’u alevlendirir. Alkol: akut alkol alımı sonucu g-glutamiltransferaz, izositrat dehidrogenaz, ornitin karbomil transferaz enzim aktivitelerinde artış görülür.Yalancı enerji fazlalığı nedeni ile trigliserit miktarını yükseltir. Postür: Kapiller hidrostatik basıncın artması sonucu damar dışına sıvı kaçışı nedeniyle kan volümü ayaktayken yatar pozisyona göre 600-700 ml daha azdır. Bunun sonucunda proteinler ve proteine bağlı taşınan analitlerin düzeyleri artar. Birkaç günlük yatak istirahat sonucu total vücut sıvısı azalır buna bağlı ekstrasellüler volümde de azalma, Hemotokrit miktarında %10 kadar artış gözlenebilir. Bu nedenle poliklinik hastalarının kan alınmadan önce 15 dakika kadar oturarak dinlenmeleri sağlandıktan sonra kanlarının alınması uygundur. Ayrıca aynı hastanın hastanede yatarken alınan sonuçları ile daha sonra ayaktan başvurduğunda elde edilen sonuçlarının karşılaştırılmasında uzun süreli yatak istirahatinin test sonuçları üzerine olan etkilerinin göz önünde bulundurulması gerekir. Örnek Alımı: Örneğin alındığı yer ve alınma şekli: biyokimyasal testler için tercih edilen venöz kandır. intravenöz infüzyon yapılan bir hastada infüzyonun yapıldığı damardan kan alınmamalıdır. Kan alımı sırasında venöz dolaşımı durdurarak veni belirgin hale getirmek için kullanılan turnikelerin uzun süre bağlı tutulması hidrostatik basıncı yükselterek damar dışına sıvı kaçışına neden olarak hemokonsantrasyona yol açar. Özellikle proteinlerin ve proteinlere bağlı taşınan analitlerin konsantrasyonlarında artışa neden olur. Turnikenin 3 dakika süre ile bağlı kalması ile protein düzeyinde %5-8 oranında yükselme gözlenmiştir. Turnike kan elektrolit dengesini de bozar. Ayrıca kan alımı sırasında özensiz davranılması, uygun çapta iğnenin kullanılmaması, enjektör ile kan alınıyorsa pistonun hızla çekilerek türbülansa neden olunması sonucunda hemolize neden olunabilir. Numunenin transportu, santrifügasyonu sırasında da mekanik travmalar ile de hemoliz meydana gelebilir. Hemoliz, spektrofotometrik testlerdeki interferansı, test sonuçlarında önemli yanlışlıklara neden olur. Kan alınan tüp, kullanılan antikoagülan: Birçok biyokimyasal test için serum kullanıldığından kan boş tüpe alınır. Ancak kan gazı, amonyak, laktat gibi bazı testler için tam kan gerektiğinden kan antikoagülan üzerine alınır. Kullanılan antikoagülan bazı testleri etkilediği için analizi yapılacak parametreye uygun tüp kullanılmalıdır. Heparin; testler ile en az interferansa neden olan antikoagülandır Fakat koagülasyon testleri, asid fosfataz ve laktat dehidrogenaz analizleri için uygun değildir.kangazları için kullanılır. Örnek Alımı (Devam): EDTA; hematolojik testler için en uygun antikoagülandır, ancak Kalsiyum ve magnezyumu bağlaması nedeniyle bu analitlerin analizinde ve magnezyumun kofaktör olarak rol aldığı alkalen fosfataz, kreatinin kinaz aktivitesi ölçümleri için uygun değildir. Sodyum florür; glikolizi inhibe ettiği için örneklerde glukozun düşüşünü önlemek için kullanılır. Serum enzimlerinin potent bir inhibitörüdür, ayrıca üreazı da inhibe etiğinden kan üre ölçümlerinde kullanılmamalıdır. Okzalat; eritrositlerden hücre dışına sıvı geçişine neden olur. Bu nedenle hemodilüsyona ve hücresel yapıların bozulmasına, kalsiyum bağlayıcı etkisi nedeniyle de enzim inhibisyonuna neden olur. Sitrat; labil prokoagülanları stabilize ettiği için pıhtılaşma testleri için tercih edilen antikoagülandır. Kalsiyumu bağlayıcı etkisi nedeniyle kalsiyum ve enzim analizleri için uygun değildir. Örneğin alındığı zaman: birçok analitin analizi herhangi bir zamanda alınmış örnekte yapılabilir.Fakat belirgin diurnal varyasyona uğrayan analitler, ilaç düzeyi analizleri,veya glukoz tolerans testleri gibi yükleme testleri mutlaka belirlenen zamanlarda alınan örneklerde yapılmalıdır. Örneğin etiketlenmesi: örneğin alındığı tüplere hastanın adının doğru olarak yazıldığı mutlaka kontrol edilmelidir. Glukoz tolerans testi gibi bir seri örneğin alındığı testlerde veya bir gün içinde aynı analitin takip amaçlı birden fazla analizinin yapıldığı durumlarda örneğin alındığı saat mutlaka belirtilmelidir. Örnek ile laboratuvara gelen istek belgelerinde hastanın adının, yeterli klinik bilginin bulunduğu, istenen testler için örneğin uygunluğu laboratuvarda teslim sırasında kontrol edilmelidir. Örneğin Laboratuvara İletilmesi: Örneğin hastadan alındıktan sonra analize kadar geçen sürede olan gecikmeler çeşitli analitlerin düzeyinde değişmelere neden olabilir kan alındıktan sonra mümkün olan en kısa zamanda, hücre elemanlarından ayrılmalıdır. Örneğin Laboratuvarda Gördüğü İşlemler: Laboratuvara gelen örnek pıhtılaşması tamamlanması beklendikten sonra santrifüj edilir. Eğer antikoagülan üzerine alınmış ise beklemeye gerek yoktur. Bekleme sırasında oda ısısında bekletmek daha uygundur +4°C’de bekletmek hemolizi arttırır. Tüpler, evaporasyonu önlemek için ağızları kapalı santrifüj edilmelidir. İdeal olan analizlerin 1 saat içinde yapılmasıdır. Ancak eğer bu gerçekleştirilemeyecek ise örnekler +4°C’de ağızları kapalı olarak saklanmalıdır. Daha uzun süreli saklamalar için örnekler -20 veya -70°C gibi daha düşük sıcaklıklarda da saklanabilir ayrıca her analit için uygun saklama koşulları göz önüne alınmalıdır. Yukarıda bahsedilen özellikle eksternal preanalitik faktörler analiz sonuçlarına ciddi değişimlere neden olabilen etkenlerdir. Bunların ortadan kaldırılması laboratuvarlarda toplam kalite güvencesinin sağlanması için zorunluluktur. Hastanın hazırlanmasından, örnek alımı, transportu, laboratuvar içi işlemler, analiz sonuçların hastaya iletilmesine kadar geçen her aşama ile ilgili hata kaynaklarını belirlemek ve bunların en aza indirilmesini sağlamak laboratuvarın sorumluluğudur. Bunun için her laboratuvar her aşamada uygulanacak protokolları ve standart belirlemeli ve hizmet içi eğitim programları, kişisel diyaloglar ile gerek laboratuvar içinde gerekse de diğer servislerde bu standartların öğrenilmesini, kabul edilmesini ve uygulanmasını sağlamalıdır. ——————————————————————————————- Anne Ölümleri Bir kadının gebelik sırasında, doğumda ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebeliğin süresine ve yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik sürecinin şiddetlendirdiği bir nedenden kaynaklanan kadın ölümüdür. Anne ölüm oranı (AÖO), 100,000 canlı doğumdaki anne ölümlerinin sayısıdır. Anne ölüm hızı (AÖH), doğurganlık çağındaki 100,000 kadında anne ölümlerinin sayısı olarak ifade edilmektedir. AÖO = (anne ölümlerinin sayısı/canlı doğumların sayısı) x 100,000. AÖH = (anne ölümlerinin sayısı/doğurganlık çağındaki kadınların sayısı) x 100,000. Dünyada her yıl 528,000 anne ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Ülkelere göre değerlendirildiğinde Hindistan (136,000) anne ölümü ile en yüksek olguya sahiptir. Bu ölümlerin %95’i Afrika ve Asya ülkelerinde meydana gelmektedir. Dünyada ana ölüm hızı (AÖH) 100,000 canlı doğuma karşı 400’dür. Afrika’da ana AÖH yüzbinde 1000’den fazladır. Konunun Önemi: Neonatal ve maternal mortalite; ülkelerin en önemli gelişmişlik göstergelerinden ikisidir. Günümüzde tüm dünyada yılda 4 milyon bebek 1 aylık bile olamadan ölmekte, 528 bin anne ölümü olmakta. Tüm çabalara rağmen ana ve bebek ölümlerinin büyük çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmekte. Dünyada ana ve bebek ölümlerini önlemek adına önemli düzeyde sağlık programları ve harcamaları gerçekleşmekte. Binyıl kalkınma hedeflerinden biri olarak “ana ölümlerini dörtte üç oranında azaltmak, anne sağlığını iyileştirmek” şeklindedir. Binyıl Kalkınma Hedefleri: Birleşmiş Milletler’e üye olan 192 ülke tarafından Eylül 2000’de Birleşmiş Milletler’in New York Binyıl Zirvesi’nde resmileştirildi. 2015’e kadar yerine getirilmesi planlanan sekiz hedef belirlendi; aşırı yoksulluk ve açlığı yarıya indirmek, herkesin ilkokul eğitimi almasını sağlamak, kadın-erkek eşitliğini teşvik etmek, beş yaşın altındaki ölümleri üçte iki oranında azaltmak, ana ölümlerini dörtte üç oranında azaltmak, anne sağlığını iyileştirmek, HIV/AIDS, sıtma ve tüberküloz hastalıklarının artış hızını kesmek, çevresel sürdürülebilirliği sağlamak, kalkınma için küresel ortaklık geliştirmek (yardım, ticaret ve borçların kaldırılması alanlarında). Anne Ölüm Sebepleri: Direkt nedenler: anne ölümlerinin %80’i bu başlık altında toplanırlar. Sebepleri; kanama, enfeksiyon, toksemi, vasküler olaylar ve anestezi ile ilgili anne ölümleridir. İndirekt nedenler: anne ölümlerinin %20’si bu başlık altında toplanır. Gebelik öncesi mevcut olan (DM, HT, anemi, kalp hastalığı, sıtma, HIV/AİDS, vs) hastalıkların gebelik sırasında alevlenmesi ile oluşan ölümler bu grupta incelenirler. Tesadüfi nedenler, bir kadının gebe olmasa bile ölümüne neden olabilecek olaylar olarak tanımlanmaktadır. Örneğin, trafik kazası, zehirlenmeler. Anne Sağlığını Etkileyen Faktörler: 1-Anneye ait faktörler; annenin doğumdaki yaşı, doğum sayısı, gebelik aralığı gibi doğurganlık özellikleri ile genel sağlık durumudur. 2-Çevresel faktörler; anneye ait faktörleri de etkileyen ülkenin sağlık sistemi, politikası, yasaları, eğitim politikaları, sosyo-ekonomik durumu ve kadının toplumdaki statüsüdür. Anne Ölümleri Nedenleri: Doğrudan nedenler: intihar, bilinmeyen doğrudan nedenler, erken gebelik dönemi ölümler, ödem, proteinüri ve hipertansif bozukluklar, antepartum, intrapartum ve postpartum hemoraji, diğer doğrudan nedenler (emboli, cerrahi komplikasyonlar, uterus rüptürü). Dolaylı nedenler: kan ve kan yapan organların hastalıkları, nörolojik bozukluklar, dolaşım sistemi hastalıkları, intihar, enfeksiyöz ve paraziter hastalıklar, kanserler, diğer nedenler. Tesadüfi nedenler: zehirlenme, trafik kazası, dolaşım sistemi hastalıkları, yaralanma, cinayet, intihar, kanserler, nörolojik bozukluklar, enfeksiyöz ve paraziter hastalıklar, diğer nedenler. Sağlık hizmeti, doğum öncesi dönemden itibaren tüm sağlık kuruluşlarında aynı standart kalitede verilmeli. Tüm kadınlara gebelikleri sırasında düzenli kontrol muayeneleri önerilme fikri; normal doğum eylemi ve doğum bakımının tanımlanmasından 30 yıl sonra, 1930’lu yılların sonlarına doğru ortaya çıkmıştır. Doğum bakımının; puerperal sepsis, kanama ve güç doğumlara bağlı anne ölümlerini azalttığının anlaşılmasından sonra daha da önem kazanmıştır. 1990’lar süresince tüm dünyadaki kapsamlılığı %20 artmış ve dünyanın birçok bölgesinde artmaya devam etmektedir. Ülkemizde Doğum Öncesi Bakım Hizmetleri: 1926: ilk doğum ve çocuk bakımevi Ankara’da açılmış ve aynı yıl bir ikincisi Konya’da hizmete girmiştir. 1952: DSÖ ve UNICEF’in yardımlarıyla, Sağlık Bakanlığı’nda özel bir örgüt olarak Ana ve Çocuk Sağlığı Başkanlığı kurulmuştur. 1961: 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası kabul edilmiştir. DÖB hizmetlerinin ASM tarafından herkese ulaştırılması amaçlanmış, bu görev hekim ve ebelere verilmiştir. Doğum Öncesi Bakım (DÖB): Anne ve fetusun tüm gebelik boyunca düzenli aralıklarla, gerekli muayene ve önerilerde bulunularak, eğitimli bir sağlık personeli tarafından izlenmesidir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen; anne ve çocuk sağlığında müdahale eylemleri yönlendiren ve rehberlik yapan “Güvenli Annelik Paketi” nde de, doğum öncesi bakım, anne ve yenidoğan ölümlerinin azaltılmasında temel müdahale olarak yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde en az bir izlem alan gebe oranı %98.0. Az gelişmiş ülkelerde bu oran %65.0. Dünyadaki gebe kadınların yaklaşık %70.0’ı gebelikleri boyunca en az bir kez bir sağlık personeli tarafından izlenmekte. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı, izlem sayılarını Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği model gereği 4’e indirmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), gelişmekte olan ülkelerde maternal ve fetal mortaliteyi etkilemeden doğum öncesi muayene sıklığını azaltarak daha etkin ve kolay doğum öncesi bakım sunduğu modelde de doğum öncesi 4 adet muayene ve doğum sonrası 1 adet muayene öngörmekte ve amaca yönelik testler uygulanmaktadır. Bu modelde ilk muayene 12. haftadan önce yapılmalıdır. İkinci muayene 26. haftaya yakın, üçüncü muayene 32 hafta civarında ve dördüncü muayene ise 36-38. haftalar arasında yapılmalıdır denmektedir. 1. İzlem: İlk 14 hafta içerisinde yapılır. Kişisel bilgiler, tıbbi öykü, obstetrik öykü (daha önceki gebelikleri ile ilgili), mevcut gebelik öyküsü, fizik muayene, laboratuvar testleri (idrar tahlili, kan grubu tayini), gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendirme, gebeliğe bağlı olağan yakınmalar hakkında gebenin bilgilendirilmesi, gebe izlem fişinin kontrol edilmesi işlemleri yapılır. 2. İzlem: 18-24. Haftalarda yapılır. fizik muayene yapılır; kilo, kan basıncı ölçümü, ciddi anemi bulgularının kontrol edilmesi, hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerinin kontrol edilmesi, göğüs ve kalp oskültasyonun yapılması. uterus yüksekliğinin ölçülmesi, yaygın ödem kontrolü, diğer muayene ve testler (glukoz tarama testi), bu izlemde temel obstetrik ultrasonografi önerilir, (fetus sayısı, fetal kalp atımı, fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir), bilgilendirme yapılması ve danışmanlık verilmesi, izlem fişine kayıt işemleri yapılır. 3. İzlem: 30-32. Haftalarda yapılır. İkinci izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığının sorgulanması, ilk ve ikinci izlemde kayıt edilen tıbbi öykünün gözden geçirilmesi, fizik muayene (kilo, kan basıncı ölçümü, ciddi anemi bulgularının kontrol edilmesi, hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerinin kontrol edilmesi, göğüs ve kalp oskültasyonunun yapılması), fetus kalp seslerini el doppleri veya fetal steteskop ile değerlendirilmesi, gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kurulusunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendirilmesi, bilgilendirme yapılması ve danışmanlık verilmesi, izlem fişine kayıt işlemleri yapılır. 4. İzlem: 36-38. Haftalarda yapılır. Üçüncü izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığının sorgulanması. üçüncü izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaların sorgulanması, fetusun gelen kısmı ve pozisyonunun değerlendirilmesi açısından leopold manevralarının yapılması (çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi), yaygın ödem kontrolünün yapılması, obstetrik değerlendirme amaçlı vajinal muayene yapılması (pelvik yapı, serviks, prezente olan kısım), bilgilendirme yapılması ve danışmanlık verilmesi (doğum eylemi ve doğum, doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması, emzirme, postpartum aile planlaması danışmanlığı), izlem fişine kayıt işemleri yapılır. Batılı Model DÖB: 11 Vizit yapılır; < 12 hafta ilk vizit, 16 hafta, 18-20 hafta, 25 hafta, 28 hafta, 31 hafta, 34 hafta, 36 hafta, 38 hafta, 40 hafta, 41 hafta. Bu modelde; sık vizit, daha iyi DÖB, zaman fazla, artmış maliyet, testler pahalı ve yararı kanıtlanmış/kanıtlanmamış, artmış hasta memnuniyeti bulunur. Birinci basamak sağlık hizmetleri; sağlık ocakları, AÇSAP merkezleri, verem savaş dispanseri, kurum hekimliği, SSK dispanseri, SSK sağlık istasyonu, aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri. ASM’lerde Yürütülen Ana Sağlığı Hizmetleri: Gebelerin izlenmesi, doğumların uygun koşullarda yaptırılması, doğum sonu izlemleri, doğurgan çağdaki kadınların izlenmesi, aile planlaması. Birinci Basamakta Doğum Öncesi Bakımın Amaçları: Gebede daha önce var olan ya da gebelik sırasında ortaya çıkan sağlık sorunlarını teşhis ederek tedavi etmek. böylece, gebenin genel sağlık düzeyini iyileştirmek, gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkabilecek olumsuz durumları erken dönemde teşhis ederek anneyi ve doğacak bebeği korumak, gebeyi, sağlıklı gebelik, doğuma hazırlık, çocuk bakımı ve doğumdan sonra uygulayacağı aile planlaması konularında eğitmek, gebeyi tetanosa karşı aşılamak, fetüsün durumunu izleyerek, olumsuzluk varsa tespit edip ortadan kaldırmaya çalışmak, doğumun nerede ve nasıl yapılacağına karar vermek. Biyo-Medikal Risk Faktörleri: Yaş <18, yaş >34, parite >4, kronik hastalıklar, dolaşım sistemi hastalıkları, endokrin ve metabolik hastalıklar, anemi, obezite, sigara içme. Bir kadın, birden çok biyo-medikal riske sahip olabilir. Anne Ölümlerinde Faktörler: Sağlık personeli ile ilgili: pratisyen hekim tanı koyamadı/sorun ile başa çıkamadı, ebe tanı koyamadı/sorun ile başa çıkamadı, kadın-doğum ekibi tanı koyamadı/sorun ile başa çıkamadı, sevk edilememe/sevkte gecikme, düşük kaliteli doğum öncesi bakım. Sağlık hizmeti ile ilgili: araç-gereç ve diğer tıbbi malzeme eksikliği, kan/ilaç eksikliği, sağlık personeli eksikliği, sağlık birimleri arasındaki iletişim eksikliği, yerleşim yerinin en yakın sağlık kuruluşuna uzak olması, yerleşim yeri ile sağlık kuruluşu arasındaki ulaşım hizmetlerindeki eksiklikler, anestezi hizmetlerinin eksikliği, destekleyici tanı hizmetlerinin eksikliği. Hane Halkı Ve Toplumsal Faktörlerin Katkısı Neden Yüksek?: Genç, eğitimsiz, geleneksel yöntem kullanımı yüksek, yöntem başarısızlığı yüksek, istenmeyen gebelik yaygın, DÖB alma seviyesi düşük, DÖB kalitesi düşük, doğurganlık seviyesi yüksek, kendiliğinden düşük ve ölüdoğum seviyesi yüksek. Önemli Sonuçlar: Anne ölümleri riski; kırsal alanlarda kentlere göre yaklaşık 3 kat daha fazla. Kuzeydoğu Anadolu’da İstanbul’a göre yaklaşık 11 kat daha fazla. Anne ölüm riski yaşla artıyor. 20-24 yaşlara göre 35 yaşın üzerinde rölatif risk yaklaşık 5-14 kat fazla. Gebelik-doğum-lohusalık dönemi ölümlerinde tesadüfi nedenler önemli yer tutuyor (%23). Anne ölümlerinin %79’u doğrudan nedenlerden kaynaklı; kanamalar %25, preeklampsi/eklampsi %18, enfeksiyonlar % 5, intihar %3. Ölüm yeri; 2. basamak sağlık kuruluşunda %32, 3. basamak sağlık kuruluşunda %28, evde %21, yolda %10, kaza yerinde %8. Risk faktörleri; Anne yaşı <18-35> ise %28, Parite 4+ ise %24, Kronik Hastalık varsa %18. Sağlık Hizmetlerine İlişkin Genel Çözüm Önerileri: Fiziki koşullar, tanı-tedavi için gerekli araç gereç donanımı, doğurgan çağ kadınların ve gebelerin izlenmesi, doğru tanı, doğru endikasyon, doğru müdahale ve zamanında tedavi, gebeliği önleyici modern yöntemlerin kullanımının sağlanması. Anne Ölümleri Öneriler: Doğum öncesi bakım hizmetlerinin geliştirilmesi/yaygınlaştırılması. Acil obstetrik bakım hizmetlerinin varlığı ve herkese ulaşımının mümkün olması. Anne sağlığına ilişkin sorunların farkında olunmasında yaşanan gecikmenin önlenmesi. Genel olarak toplumun anne ölümleri ve nedenleri konusunda farkındalık düzeyinin yükseltilmesi için çaba gösterilmelidir. Sağlık merkezine ulaşımdaki gecikmeler önlenmelidir. Merkeze uzak yerlerin sağlık personeli için cazibesinin arttırılması gerekmektedir. Sağlık hizmetlerinin iklim ve coğrafi koşullara göre sunulması (helikopter, kar ambulansı). Sağlık kurumlarında ölüm nedenlerini incelemek üzere izleme ve değerlendirme komitesi kurulmalıdır. Kanser konusunda daha fazla uzmanlaşma, risk faktörleri ve erken tanı alanlarında çalışmaların yapılması gerekmektedir. Evde ölümleri de kapsamak için doğurgan çağ ve gebe izleme sisteminin iyileştirilmesi ve geliştirilmesi. Kadın-doğum servisleri dışında diğer klinik servislerin de izlenmesi. Anne Ölümleri bildirim sisteminin diğer sistemlerle ortak çalışması. Ölümün Raporlanmasına İlişkin Öneriler: Sağlık kurumlarında ölüm nedenlerinin Uluslararası Hastalık Sınıflaması Versiyon 10’a (ICD-10) göre yazılması gerekmektedir. Ölüm nedenlerinin alt başlıklarının kodlama işleminin merkezi olarak belirlenen kodlara göre yapılması gerekmektedir. M. Kemal Atatürk: “Kadının en büyük vazifesi analıktır. İlk terbiye verilen yerin ana kucağı olduğu düşünülürse, bu vazifenin ehemmiyeti layıkıyla anlaşılır. Milletimiz kuvvetli bir millet olmaya azmetmiştir. Bugünün levazımatından biri de kadınlarımızın her hususta yükselmelerini temindir.” ——————————————————————————————- Araştırma Amaç Ve Hipotezinin Belirlenmesi Ve Önemi Araştırma; bir sorunu çözmek, yeni bir ürün ortaya koymak, yeni bir yöntem veya teknoloji ortaya koymak, yeni bir bilgi ortaya koymak, ekonomik fayda sağlamak için yapılan faaliyetlerdir. Aşamalar: I-Araştırma konusunun belirlenmesi. II-Problemi ortaya koyma. III-Kaynak taraması yapma. IV-Amaç ve hipotezler yazma. V-Araştırma yöntemini belirleme. VI-Evren ve örneklemi belirleme. VI-Ölçü araçlarını belirleme/hazırlama. VIII-Araştırmayı gerçekleştirme. IX-Verileri analiz etme. X-Araştırmayı raporlaştırma. I-VI; veri derleme aşaması. Araştırma Konusunun Belirlenmesi: Özel, açık, dar kapsamlı, sınırlı olmalı. Alanı konuyu incelemek ve çözmek için uygun olmalıdır. Veri derlenecek kaynağın bulunup bulunmadığı mutlaka araştırılmalı, bu kaynağın doğruluk, güvenilirlik, tamlık ve elde edilebilirliği denetlenebilmelidir. Gerekli malzeme, laboratuvar, olanaklar; kalite ve kantite yönünden yeterli olmalıdır. Gerekli bütçe, personel, zaman ve insan gücü sayı, kalite yönünden yeterli olmalıdır. Konu yeni ve ilginç olmalı, sağlık alanına yada araştırıcıya bir yarar sağlamalıdır. Problemi Ortaya Koyma: Araştırma probleminin kesinleştirilmesi, problemin daraltılması, amaçlara uygunluğunun kontrol edilmesi. Kaynak Taraması Yapma: Literatür taranması, konuyla ilgili daha önce yapılan çalışmalar hakkında yararlı bilgiler verir. Literatür taraması için kullanılabilecek kaynaklar; Pubmed, Google scholar, Proquest, Science direct, EBSCO, ISI Web of Knowledge, ULAKBİM. Literatür taraması ile elde edilen yararlar şunlardır; araştırılan konular, içerikleri ve kapsamları, amaçları, hipotezler, kullanılan referanslar, metodoloji, evren, örneklem büyüklüğü ve seçim yöntemleri, değişkenler ve ölçüm biçimleri, veri derleme yöntemi, derleme ve diğer işlemlerde karşılaşılan güçlükler, kullanılan personel, bütçe, araç ve gereçler, veri analizi ile ilgili bilgiler, anlamlı ve anlamsız sonuçlar, sonuçların güvenilirliği ve yararları, yapılan hata ve yanlışlar, sonuçların tartışılmasında yaklaşımlar, araştırıcı önerileri. Amaç Ve Hipotezler Yazma: Amaç: araştırma sonunda ulaşılacak hedeflerdir. Ulaşılmak istenen amaç açık, net ve özel olmalı. Araştırmalarda “temel amaç” ve gerekli ise bunun altında “alt amaçlar” belirtilir. Alt (ikincil) amaçlarda her biri, bir konu içermeli. Genel amaçlı bir araştırma düzenlemek hatalı bir yaklaşım olabilir. Temel amaç araştırma desenini seçmek içinde yol gösterici olur. Bir bölgede yaşayan halkın diş ünitelerini kullanma durumu. Bir bölgede yaşayan halkın ADSM diş ünitelerini kullanma durumu. Bir bölgede yaşayan halkın özel diş ünitelerini kullanma durumu. Araştırmada; mevcut kaynaklar (zaman, bütçe, personel) ve mevcut veri ile bu amaçların gerçekleştirilip gerçekleştirilemeyeceği denetlenir. Hipotez: bilinmeyen ve araştırma ile test edilmek için ileri sürülen geçici sav olarak tanımlanır. Hipotez bir araştırma için temel ya da vazgeçilmez öğe değildir. Hipotez kurulması; araştırma probleminin açıklığı, özelliği ve yönlendirilmesi bakımından fayda sağlar. Bir hipotez şu özellikleri taşımalıdır; açık, basit ve özel olmalıdır, doğrulanabilir olmalıdır. Veri derleme ve analiz için yöntemler bulunmalı veya geliştirilmelidir. Mevcut bilgilere dayandırılmalıdır. Ölçülebilir olmalıdır. Hipotez ölçülemiyorsa; test edilemez ve bir sonuca varılamaz. Hipotez çeşitleri: H0 Sıfır (farksızlık, geçersizlik, yokluk, null) hipotezi; günlük diş fırçalama alışkanlığı yönünden erkek ve kız öğrenciler arasında fark yoktur. H1 Alternatif (karşıt, seçenek) hipotezi; iki yönlü veya tek yönlü olabilir. Diş fırçalama sıklığı yönünden erkek ve kız öğrenciler arasında fark vardır. Diş fırçalama sıklığı kız öğrencilerde erkek öğrencilerden daha iyidir. Araştırma için gerekli değişkenlerin seçimi; bilgi, beceri, deneyim ve literatür taraması ile değişkenler belirlenir. Doğru değişkenler ile çalışma, araştırmanın sonucunu etkileme bakımından önemlidir. Araştırma Yöntemini Belirleme: Araştırma düzenine karar verme, kontrol grubu kullanıp kullanmama kararı, körleme kullanılıp kullanılmayacağına karar verme. Evren Ve Örneklemi Belirleme: Örnekleme; Bir evrenin tamamını temsil etmek üzere evrenin bazı üyelerinin seçilme işlemi, araştırma yapılacak yer ve toplumun saptanması, örneklem yönteminin belirlenmesi. Şunlar yapılmalıdır; örnek seçimi, olasılıklı yöntemler, basit rastgele örnekleme, sistematik örnekleme, tabakalı örnekleme, küme örnekleme, çok aşamalı örnekleme. Olasılıksız yöntemler; uygunluk, gelişigüzel, kota, kartopu, gönüllülük. Örnek büyüklüğü hesaplanmalıdır. Yeterli bir örneklem, güvenilir sonuçlar sağlayacak kadar eleman kapsayan örneklemdir. Örneklem üzerinde çalışmanın dört temel nedeni vardır; maliyet güçlükleri, kontrol güçlükleri ile, etik (moral) zorunluluklar, verilerin eskimesi. Örneklem büyüklüğü hesaplaması; bir araştırmayı geniş ve gereksiz bir bilgi yükünden kurtararak zaman, para, eleman ve gereç artırımı sağlar. Verileri Analiz Etme: Verileri analiz etmeden önce veri işlem aşamaları uygulanmalıdır. Verileri denetleme, veri tabanı hazırlama ve kodlama, veri yükleme, veri temizliği, verilerin yorumlanması için istatistiksel analiz gerçekleştirme. ——————————————————————————————- Atıklar Atıklar deyimiyle; insan ve hayvan vücudundan atılan tüm maddelerle, kullanılmış sular, çöpler, hayvan kesim yerlerinin (mezbaha) ve sanayi kuruluşlarının artıkları anlaşılır. İnsan ve hayvan vücudundan atılan tüm maddelerle kullanılmış sular sıvı atıklar olarak, diğerleri katı atıklar olarak belirtilirler. Sıvı Atıklar: İnsan ve hayvan vücudundan atılan sıvı atıklardan sağlık yönünden önemli olanlar dışkı ve idrardır. Hayvan dışkısı gübre olarak kullanıldığı için özel bir önem taşır. Etkenleri dışkı yoluyla dışarı atılan hastalıklar arasında tifo ve paratifolar, dizanteriler, kolera, çocuk ishalleri, askariyazis vb. gibi bazı bakteriyel, viral ve paraziter barsak enfeksiyonları sayılabilir. İdrar yoluyla leptospirozis ve şistozomiazis gibi hastalıklar bulaşabilir. Sıvı atıklar insan vücudundan atıldıktan sonra ayrışıma uğrar. Ayrışım yoluyla protein ve üre gibi büyük moleküllü organik bileşikler, kendilerini oluşturan basit maddelere dönüşürler. Ayrışım boyunca oluşan metan, karbondioksit, amonyak ve azot gibi gazlar atmosfere karışır. Sıvı maddeler toprağa sızar. Bu yollarla sıvı atığın ağırlığı ve hacmi yüzde 50-80 kadar azalır. Genel olarak, sıvı atıkların ayrışımına yol açan koşullar patojen organizmaların yaşamasına uygun değildir. Kendi haline bırakılan sıvı atıklarda patojen bakteriler en çok iki ay ve parazit yumurtaları en çok altı ay canlı kalabilirler. Ayrışım sonucu oluşan ürünler toprak için çok besleyicidir ve gübre olarak kullanılabilir. Bitkilerin bu tür gübrelerden en üst düzeyde yararlanabilmesi için, sıvı atıkların en az 9-12 ay bekletilmiş olması gerekir. Kırsal kesimde hayvan dışkısı, ya gübre olarak biriktirilir ya da tezek şekline getirilerek yakıt olarak kullanılır. Bu birikintinin, artropodların üremesine olanak sağlamayacak şekilde tutulmasına dikkat edilmelidir. Bunun için biriken dışkının 4-7 gün arayla alt-üst edilmesi gerekir. Dışkı birikintisinin iç kısmında 60°C’den fazla bir sıcaklık oluşacağından, vektörlerin larvaları bu sıcaklıkta yaşayamazlar. Atıkların Sağlığa Zarar Vermesinin önlenmesi: Sıvı atıkların kişi sağlığına zarar vermesini önlemenin en iyi yolu kanalizasyon kurmaktır. Kanalizasyonu olan yerleşim birimlerindeki tüm konutlar, atıklarını kanalizasyona vermek zorundadırlar. Kanalizasyon atıklarının sakıncasızlık raporu olmaksızın derelere verilmesi yasaktır. Kanalizasyon suyu, arıtılmadan sulama suyu olarak kullanılamaz. Kanalizasyon atıklarının arıtılarak alıcı ortamlara (toprak, su) verilmesi gerekmektedir. Kanalizasyon sistemindeki sıvı atıkların zararsız duruma getirilmesi için sırasıyla; mekanik arıtma, ön arıtma, çökeltme, sıvı atık çamurların çürütülmesi, biyolojik arıtma (özellikle oksidasyon havuzları yoluyla), dezenfeksiyon gibi yöntemlerden yararlanılmaktadır. Kanalizasyon Sisteminin Olmadığı Yerlerde Şu Yöntemlerden Yararlanılır: Açık hela çukuru: kişilerin barındığı yerlerden en az 200-300 metre uzaklıkta kazılmış çukurlardır. Geçici bir süre yerleşme durumlarında (kamp, askeri manevra, zelzele, su baskını, yangın, vb) başvurulmalıdır. Çukurlu hela: bu tür bir hela, toprak içine kazılmış bir çukurla, bunun üzerini örten dışkılama deliği açılmış bir kapaktan ve çevresi ve üstü kapatılan bir odacıktan oluşur. Hela çukurları, kumlu topraklarda su yolları ve kuyulardan en az 15 metre, killi topraklardaysa en az 30 metre uzaklıkta ve toprak eğimli ise kuyunun alt kesimlerinde açılmalıdır. Sulu hela: suyla dolu ve geçirgen olmayan bir çukurla helanın tabanına asılı ve suya inen bir borudan oluşur. Ayrışıma uğrayan atık madde çukurda birikir ve zaman zaman boşaltılması gerekir. Septik çukur (fosseptik): su sızdırmayan kapalı bir çökeltme odasından oluşur. Bu oda, bir, iki ya da üç bölmeli olabilir. Kanalizasyon olmayan yerlerde, septik çukurdan yararlanmak en iyi yoldur. Hangi Yöntem Olursa Olsun Şu Hususlara Dikkat Edilmelidir: Yüzeyel toprak kirletilmemelidir. Yerüstü ve yeraltı suları kirletilmemelidir. Hayvanların, özellikle vektörlerin sıvı atıklarla temasının önüne geçilmelidir. Taze durumdaki sıvı atıklara kişinin elleri değmemelidir. Sıvı atıkların çirkin görünümü ve kötü kokular yayması önlenmelidir. Sıvı atıkları zararsızlaştıracak sistemlerin ucuz, kullanımı basit ve toplumun törelerine uygun olmasına dikkat edilmelidir. Katı Atıklar: Ev, işyeri ve sokak çöpleri de denilen bu tür atıklar şu maddelerden oluşurlar; katı maddelerin kokuşabilen ya da kokuşmayan artıkları, bitkisel ve hayvansal besinlerin hazırlanması ve tüketimi sürecinde artık haline gelen ve kokuşabilen tüm maddeler, kokuşmayan maddeler (bunlar kağıt, mukavva vb. gibi yanabilen; kırık bardak, şişe, çanak, konserve kutusu vb. gibi yanmayan maddeler olarak da gruplandırılabilirler), odun ve kömür külü ile sokak ve işyeri temizliği esnasında toplanan, yanabilen ve yanmayan maddelerden oluşan atıklardır. Ayrıca, sanayi atıkları, tarım atıkları, inşaat atıkları, savaşın ve savaş aletlerinin yarattığı atıklar da vardır. Katı atıklar vektörlerin beslenme ve barınmasına olanak sağladığı gibi, başıboş köpek ve kedilerin çevrede yığılmasına neden olurlar. Bunlara bağlı olarak salmonellozis, endemik tifüs, veba vb. gibi hastalıkların ortaya çıkması söz konusu olabilir. Kimi katı atıklar, örneğin boş konserve kutuları, yağmur suyunun biriktiği bir yer olarak sivrisineklere uygun bir jit durumuna gelebilirler. Eğer çevredeki bu katı atıklar uygun şekilde ortadan kaldırılmazsa, hem sağlık açısından çeşitli tehlikeler oluşturur, hem de çıkardığı pis kokular ve kötü bir görünümle çevrenin estetiğini bozar. Dünya metropollerinin katı atıklarının içerikleri incelendiğinde; %35’inin kağıt, %22’sinin mutfak orijinli organik madde, %12’sinin plastik, %10’unun cam, %10’unun kül ve toz, %9’unun metaller, %2’sinin kumaşlardan oluştuğu gözlenmiştir. Atıkların Kontrolü: 1-Atık miktarının azaltılması: tüketimin düzenlenmesi, bilinçli tüketim, çevre dostu ürünlerin yeğlenmesi, üretimin düzenlenmesi; en az ve en zararsız atık bırakan hammadde ve üretim teknolojisinin yeğlenmesi, tekrar üretilebilecek ürünlerin üretilmesi, işlevsel ve küçük ambalajların kullanılması, ambalajlarda doğal yıkılımı olan malzemelerin kullanılması. 2-Atıkların yeniden kazanılması (dönüşüm): atıkların yeniden kazanılarak herhangi bir madde yapımında kullanılmasına dönüşüm, böyle maddelere de dönüşümlü maddeler denir. Toplanan katı atıklar elden geçirilip işe yarayan maddeler ayrılınca, geriye kalanların ortadan kaldırılması daha da kolaylaşır. Ayrıca, bu maddelerin doğal kaynaklarının ömrü uzamış olur. Dönüşümlü maddelerden; kullanılmış kağıtlar, kırık camlar, metal parçaları, plastikler, elektronik malzemeler ve piller diğer atıkların içinden ayrılarak yeniden kendilerine dönüştürülebilirler. Kemik artıkları tutkal, gübre ve hayvan yemi yapımında, pet şişeler ip, fırça, araba aksamı, film ve banyo küveti yapımında, araba lastikleri yol inşaatında dolgu maddesi olarak, spor ayakkabısı tabanları atletizm pisti, tenis kortu gibi zeminleri döşemede, tetra pak kutuları mobilya üretiminde kullanılmaktadır. 3-Atıkların yok edilmesi (zararsız hale getirilmesi): sağlık açısından önemli olan, katı atıkların sadece gözden uzak bir yere taşınması değil, aynı zamanda sağlığa zarar vermeyecek şekilde ortadan kaldırılmasıdır. Bu işi yaparken hava, toprak ve suyun kirlenmemesi, diğer bir deyimle çevrenin bozulmaması için özen gösterilmelidir. Alınacak önlemler temel çizgileriyle şöyle özetlenebilir; katı atıkların evlerde ve sokaklarda biriktirilmesi, toplanması, taşınması, değerlendirilmesi, yok edilmesi. Biriktirme işlemi; kırsal ve kentsel bölgelerde evlerde ve iş yerlerinde dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Katı atıkların biriktirildiği kaplar çok büyük olmamalı, kolay temizlenebilmeli ve ağızları kapanabilmelidir. Metal, cam, kağıt ve pil gibi maddeler ayrı olarak biriktirilebilmelidir. Hastane atıkları, radyoaktif atıklar gibi tehlikeli atıklar mutlaka ayrı olarak biriktirilmeli, taşınmalı ve yok edilmelidir. Katı atıkların yok edilmesi için en basit yöntem toprağa gömmektir. Kırsal bölgelerde ve küçük yerleşim yerlerinde daha çok kullanılmaktadır. Kentlerde, usulüne uygun çöplük alanları (deponi) inşa edilmeli ve bunların yanına modern çöp işleme tesisleri yapılmalıdır. Aksi halde gömme, çöpleri zararsızlaştırmadığı gibi, oluşan tüten dağlar yeni risklerin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır; metan parlama ve patlamaları (kapalı ortamdaki yoğunluğu %5-6 üzerine çıkarsa patlama riski olur), yer altı sularının kirlenmesine yol açar. Bir diğer yöntem ise yakmadır; deponi alanlarında basit bir yakma şeklinde olabilir, modern yakma tesislerinde yakılarak enerji de elde edilebilmektedir, kentsel bölgelerde katı atıklar ya toprağa gömülür, ya yakılır, ya da fermentasyona uğratılarak gübre vb, elde edilecek şekilde değerlendirilir. Türkiye’de 2000 civarında belediye vardır. Bunlardan ancak 30-40 kadarı “Katı Atık Yönetmeliği”ne uymaktadır. Geri kalanlarda, çöpler yerleşim yeri dışındaki alanlara gelişigüzel bir şekilde bırakılmaktadır. Genellikle, atıklar türlerine ayrılmadan çöp kamyonlarınca toplanıp, sıkıştırılıp taşınmaktadır. Sadece büyük kentlerde, yetersiz ve ilkel bir yeniden kazanım uygulanmaktadır. Çöplük alanlarının ihaleye verilmesi, çöp bidonlarından toplanması gibi uygulamalar sonunda üç büyük kentte yaklaşık olarak; kağıdın %30-35’i, camın %30’u, metallerin % 6’sı, plastiğin %3’ü geri kazanılmaktadır. Tehlikeli Atıklar: Bu Grupta Bulunanlar: 1) Patlayıcı, parlayıcı sıvılar. 2) Taşınmaları sırasında karşılaşılacak koşullarda kolayca tutuşabilen katılar. 3) Kendiliğinden yanmaya müsait katılar. 4) Suyla temas halinde parlayıcı gazlar çıkaran maddeler. 5) Oksitleyici maddeler. 6) Organik peroksitler. 7) Korozif maddeler. 8) Hava ve su ile temasında toksik gaz bırakan maddeler. 9) Zehirli maddeleri içeren atıklar. Kimyasal Atık: Çeşitli alanlarda kullanılan, insan ve çevre sağlığı için zararlı olabilen kimyasal maddelerin gaz, katı veya sıvı atıklarıdır. Radyoaktif Atık: Nükleer yakıt tesislerinde, tıp, metalürji, kimya endüstrilerinde, biyoloji ve tarım alanlarında radyoaktif maddelerin kullanılması sonucunda oluşmaktadır. Türkiye’de gittikçe artan sanayileşme faaliyetleri, tehlikeli atıkların miktarının artmasını da beraberinde getirmektedir. Tehlikeli atıkların çevreyle uyumlu bir şekilde bertarafı sorunu henüz ülkemizde çözülememiştir. Tehlikeli Atıkların Özellikleri: Tehlikeli atıklar şu özelliklerden birini veya birkaçını bir arada bulundururlar; yanıcı, korozif, reaktif, toksik, infektif, radyoaktif. Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği: Bu Yönetmeliğin amacı, tehlikeli atıkların, üretiminden nihai bertarafına kadar; a) İnsan sağlığına ve çevreye zarar verecek şekilde doğrudan veya dolaylı biçimde alıcı ortama verilmesinin önlenmesine, b) Üretiminin ve taşınmasının kontrolünün sağlanmasına, c) İthalinin yasaklanmasına ve ihracatının kontrolüne, d) Yönetiminde gerekli teknik ve idari standartların sağlanmasına, e) Üretiminin kaynağında en aza indirilmesine, f) Üretiminin kaçınılmaz olduğu durumlarda, üretildiği yere en yakın mesafede bertaraf edilmesine, g) Yeterli bertaraf tesisi kurulması ve bu tesislerin çevresel bakımdan sağlıklı bir şekilde kontrolüne, h) Çevreyle uyumlu yönetiminin sağlanmasına, yönelik prensip, politika ve programların belirlenmesi için hukuki ve teknik esasları kapsar. Ülkemizde Tehlikeli Atık Uzaklaştırma: İZAYDAŞ: İzmit Atık ve Artıkları Arıtma, Yakma ve Değerlendirme AŞ. Tesis; Endüstriyel ve Evsel Atık Su Arıtma Tesisi, Klinik ve Tehlikeli Atık Yakma ve Enerji Üretim Tesisi, Evsel ve Endüstriyel Katı Atık Düzenli Depolama Alanlarından oluşmaktadır. PETKİM: tamamlamış olduğu yakma tesisinde hem PETKİM bünyesinde oluşan atıkları, hem de diğer sanayi kuruluşlarından gelen tehlikeli atıkları yakarak uzaklaştırmaktadır. Tıbbi Atıklar: Sağlık kurumlarının aktiviteleri sırasında üretilen enfeksiyöz, patolojik ve kesici-delici atıklar olmak üzere listelenir. Enfekte Atık: Kan ve kan ürünleri ihtiva eden tüm vücut sıvıları, insan doku, organ ve anatomik parçaları, otopsi, fetüs atıkları ve diğer patolojik atıklar, enfekte havlular, kıyafetler, eldivenler, önlükler, laboratuar kıyafetleri, izolasyon koğuşlarının ve hemodiyaliz ünitelerinin atıkları, bakteri ve virüs hava filtreleri, laboratuar kültür ve besi yerleri, enfekte laboratuar hayvanları. Kimler Risk Altında: Doktorlar, hemşireler, hastalar, hastane yardımcı personeli, atık toplama ve bertaraf personeli, halk. Tıbbi Atığın Halk Sağlığı Riskleri: AİDS, hepatit B ve C, radyoaktif madde etkileri, vektörler tarafından patojenlerin yayılması. Görevler, Yetkiler Ve Yükümlülükler: Tıbbi atık üreticileri; her ünite atık yönetim planını hazırlar, tıbbi, evsel, tehlikeli, ambalaj atıklarını ayrıştırarak toplar, ayrı ayrı taşır, geçici depolama ünitesi oluşturur, ilgili personeli eğitir, tıbbi atık bertarafının maliyetini finanse eder. “Kirleten öder” prensibi vardır. Oluşturulmuş tıbbi atıkların kayıtlarını tutar ve her yılın sonunda valiliğe bilgi verir. Ayrıştırarak Toplama: Tıbbi atıkların toplanması: kırmızı plastik torba/poşetlerde toplanmalıdır. Torbaların teknik özellikleri: yırtılma, patlamaya karşı dayanıklı ve kolay taşınabilir olmalı. Minimum taşıma kapasitesi 10 kg olmalı. Her iki yüzünde uluslararası “biyotehlike amblemi” ve “dikkat tıbbi atık” yazısı olmalı. Torbalar maksimum 3/4 oranında doldurulmalıdır. Torbalar tekrar kullanılmamalı ve dönüştürülmemelidir. Kesici-delicilerin toplanması: plastik veya kartondan yapılmış özel kutularda veya konteynırlarda toplanır. Kesici-delici kutuları şu özelliklere sahip olmalıdır; yırtılma, kırılma ve patlamaya karşı dayanıklı, geçirgen olmayan, karıştırılamayan veya açılmayan, her iki yüzünde uluslararası “biyotehlike amblemi” ve “dikkat tıbbi atık yazısı” olmalı, kutular veya konteynerlar toplam volümün max 3/4 kadar doldurulmalı ve asla sıkıştırılmamalıdır. Ünite İçi Taşıma: Tıbbi atık torbaları aşağıda belirtildiği şekilde özel konteynırlarda taşınmalıdır. Eğitimli personel taşımalı. Tekerlekli ve kapaklı olmalı. Paslanmaz çelik veya plastik materyal olmalı. Köşeleri yükleme ve boşaltmada hasar olmaması için keskin olmamalı. Temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay olmalı. Turuncu renkli olmalı. Uluslararası “biyotehlike amblemi” ve “dikkat tıbbi atık” yazısı olmalı. Tıbbi atık poşetleri asla çıplak elle ellenmemeli. Su Kirliliği: İçme Ve Kullanma Suları: Sağlıkla ilgili konularda su denildiği zaman içme ve kullanma suları birlikte akla gelmelidir. 2 gruptur; yerüstü suları ve yeraltı suları. Irmak göl ve denizlerde bulunan ve yerüstü suları olarak adlandırılan su, genellikle kirlidir, arıtma işlemi uygulanmadan kullanılmamalıdır. Kuyu, kaynak ve artezyen suları yeraltı suları olarak adlandırılır. Bu sular genellikle temizdir. Ancak bulunduğu yerin özelliğine göre, kimi kez mineral içeriği fazla olabilir ya da çevredeki sıvı ve katı atıklarla kirlenebilir. Su Gereksinimi: Yetişkin bir insan fizyolojik olarak günde yaklaşık 2.5 litre suya gereksinim duyar. Bunun sadece 600 ml’si besinlerle alınır. Ayrıca, temizlik, yemek hazırlama, atıkların uzaklaştırılması, çevre düzenleme, yangın söndürme, tarım, sanayi, vb. alanlarda da insanın suya (150-1500 L) gereksinimi vardır. Bu suya alimantasyon suyu denir (L/kişi/gün). Suyun Nitelikleri: Kontaminasyona uğramamış olmalı, kullananları suyla bulaşan hastalıklarla enfekte etmemelidir. İçinde zehirli maddeler bulunmamalıdır. İçinde fazla miktarda mineral ve organik maddeler olmamalıdır. Bulanık olmamalı, görüntü, tat ve koku yönünden içme ve kullanma isteğini engellememelidir. Temiz su; içinde hastalık yapan (patojen mikroorganizma, virüs, parazit) etken bulunmayan ve zehirli kimyasal madde bulunmayan sudur. Sağlıklı su; temiz olup, gerekli yaşamsal mineralleri taşıyan sudur. 17 Şubat 2005 tarih ve 25730 sayılı Resmi Gazetede “İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik” yayınlanmıştır. İçme-Kullanma Suyu: Genel olarak içme, yemek yapma, temizlik ve diğer evsel amaçlar ile, gıda maddelerinin ve diğer insani tüketim amaçlı ürünlerin hazırlanması, işlenmesi, saklanması ve pazarlanması amacıyla kullanılan, orijinine bakılmaksızın, orijinal haliyle ya da arıtılmış olarak ister kaynağından isterse dağıtım ağından temin edilen, istenen parametre değerlerini sağlayan ve ticari amaçlı satışa arz edilmeyen sulardır. Su kirliliğini kısaca; antropojen etkiler sonucunda ortaya çıkan, kullanımı kısıtlayan veya engelleyen ve ekolojik dengeyi bozan kalite değişimleri olarak da tanımlamak mümkündür. Dünya nüfusunun yaklaşık %20’si güvenilir olmayan içme suyu kullanmakta, yılda yaklaşık 200 milyon insan su ile ilişkili hastalıklara yakalanmakta ve yılda >2 milyon kişi kirli sulara bağlı hastalıklar nedeniyle yaşamlarını yitirmektedir. Biyolojik Etkenlerden İleri Gelen Zararlar: Ya biyolojik etkenlerle kirlenmiş suların içilmesi ya da bu tür kontamine sularla hazırlanan besinlerin yenmesi veya bu sularla temas edilmesiyle ortaya çıkar. Suyun kaynağında ya da taşınması sırasında kirlenme olabilir. Suyu kirleten biyolojik etkenler patojen bakteriler, virüsler, parazitler ve diğer organizmalardır. Sularla Bağlantılı Hastalıklar: Sudan kaynaklanan hastalıklar: özellikle ılıman ve sıcak iklimlerde sıvı atıklarla kirlenen sularda bol mikroorganizma bulunur. Aynı kaynaktan su alan insanların enfekte olmaları ile salgınlar çıkar (tifo, kolera, viral hepatit A, vb). Su kıtlığından kaynaklanan hastalıklar: susuzluğa bağlı olarak kişisel hijyen bozulur. Vücudun, yiyeceklerin ve giysilerin yıkanamayışı nedeniyle hastalık yayılma olasılığı artar (trahom, basilli dizanteri, paraziter hastalıklar, vb). Suda yaşayan canlılarla bulaşan hastalıklar: bazı bakteriler ve parazit yumurtaları sulardaki omurgasız canlılarda (salyangoz, midye, istiridye, vb.) yerleşip, gelişir. Olgunlaşan larvalar suya dökülür. Bu tür suların içilmesi ya da kullanılması sonucu tifo, kolera, viral hepatit A, şistosomiazis gibi enfeksiyonlar meydana gelebilir. Su ile bağlantılı vektörlerle yayılan hastalıklar: su birikintilerinde gelişen larvalardan çıkan sinekler, taşıdıkları patojen mikroorganizmalarla insanları enfekte ederler (sıtma). Kimyasal Ve Radyoaktif Maddelerden İleri Gelen Zararlar: İçinde belirli bir miktardan fazla kimyasal madde bulunan sular içilirse sağlığa zarar verebilir. Bu maddeler arasında nitratlar, arsenik, kurşun, cıva ve florun özel bir önemi vardır. İçinde fazla miktarda nitrat bulunan sular bebeklerde methemoglobinemi’ye yol açar. İçtikleri suda flor bulunmayanların dişleri daha kolay çürür. Eğer suda yaklaşık 1 ppm flor olursa dişler çürümeye karşı daha dayanıklı olur. Sudaki flor miktarı 2-4 ppm ise, dişlerde kalıcı nitelikte kahverengi lekeler oluşur. 5 ppm den fazla flor bulunan sular, iskelet sisteminde bozukluklara yol açar. Kronik kurşun ve arsenik zehirlenmeleri, içilen ve kullanılan suda bu metallerin belirli bir miktardan fazla bulunmasından ileri gelebilir. Sanayi atıklarının karıştığı sular cıva zehirlenmesine yol açabilir. Doğal olarak radyoaktif niteliği bulunan sular sağlık için genellikle zararlı değildir. Ama radyoaktif atıklarla kirlenmiş ya da bol miktarda radyoaktif mineraller bulunan sular sağlık yönünden çok tehlikeli olabilir. Radyoaktif atıklarla kirlenen sular özel işlemlerle arıtılmadıkça kullanılmamalı ve içilmemelidir. İçme sularında bulunmasına izin verilebilecek radyoaktivite derecesi gros alfa olarak litrede 0.1 bekerel veya gros beta olarak litrede 1 bekereldir. Suyun Sertliği: İçinde fazla miktarda kalsiyum ve magnezyum tuzu bulunan sular sert sulardır. Ülkemizde Fransız sertlik derecesi kullanılır. Bir sertlik derecesi, litrede 10 mg kalsiyum karbonatın verdiği sertliğe eşittir. Tatlı sular 0-7,2 sertlik derecesinde. Yumuşak sular 7,3-14,2 sertlik derecesinde. Orta sert sular 14,3-21,5 sertlik derecesinde. Oldukça sert sular 21,6-32,5. Sert sular 32,6-54 sertlik derecesinde. Çok sert sular 54,1 ya da daha fazla sertlik derecesindedir. Sert suların etkileri: sert sular sağlığa doğrudan zararlı olmasa bile, yemek pişirmeye ve içmeye çok elverişli değildir. Ciltte ve saçlarda sertleşmeye yol açar. Çok sabun sarfına neden olacağı gibi, kazan ve boruların içine kireç tabakasının yığılmasına da yol açar. Ekonomik kayıplara yol açar. Sulardaki sertlik iki türlüdür; bikarbonatlardan ileri gelen “geçici sertlik“, sülfatlardan ileri gelen “kalıcı sertlik”tir. Su Kirlenmesini Engelleyebilmek İçin Alınması Gereken Önlemler: Tarım ilaçları ve yapay gübreler yetkili kuruluşların önerisine göre kullanılmalıdır. Sanayi kuruluşlarının atıkları arıtılmadan akarsulara ve diğer su kaynaklarına boşaltılmamalıdır. İçme ve kullanma suyu olarak yararlanılan su kaynakları dışarıdan insan veya hayvanların girmesini engelleyecek biçimde çevrelenerek kirlenme önlenmelidir. Kaynak suyunun beslenme bölgesinde endüstri kuruluşları, mandıra ve çiftlikleri kurulmamalıdır. Kent planlamasında, kentin büyüme yönü su kaynaklarının kirlenmesine yol açmayacak biçimde olmalıdır. Kaynak sularının dışarı çıkış noktasına göre uygun hazırlanmış koruma deposu veya tüneli yapılmalıdır. Deponun üzerinde tek kişinin açamayacağı, bakım ve temizliğin yapılmasını sağlayacak bir kapak olmalıdır. Deponun bir havalandırma deliğinin olması ve havalandırma borusunun açık ucunun tel kafesle örtülü olması gerekir. Çöp ve molozların su kaynaklarına atılmasına izin verilmemelidir. Su kaynaklarının çevresinde 0-300 m. civarında kesinlikle inşaat yapılmamalıdır. 300 m-1 km arasında turistik, yerleşime yönelik veya sanayi tesisi kurulmamalıdır. Temiz Su Sağlama: Suların Arıtılması: Arıtma işlemi 5 aşamada gerçekleştirilir: 1-Bulanıklığı giderme ve birinci çöktürme: suya bulanıklık veren kaba ve suda süspanse halde bulunan asılı maddelerin çökmesi için suyun bekletilmesi gerekir. Havuzlarda en az on saat bekletilen suda bulunan kaba maddeler çöker. 2-İkinci çöktürme: suyun suda erimiş ve jel halinde bulunan organik maddelerinden arıtılması işlemidir. Bunun için çöktürme havuzlarına alınan su; kireç, alüminyum sülfat (şap), demir klorür gibi çöktürücü maddelerle işleme tabi tutularak suda jel halinde bulunan maddelerin suda erimeyen maddeler haline dönüşmesi ve dibe çökmesi sağlanır. Organik maddeler çökerken, bunların üzerine yapışık ve asılı olan mikroorganizmalar, mantarlar ve parazit yumurtaları da dibe çöker. 3-Havalandırma: suyun havalandırılması ile istenmeyen tat, renk ve koku giderilir, demir ve manganez çöktürülür. Bu amaçla su; çağlayan şeklindeki basamaklara düşürülür, borularla fışkırtılır ya da beton bir döşeme üzerine ince bir katman şeklinde yayılır. 4-Süzme (filtrasyon): kaba maddeleri çöktürülen su, kum filtrelerden geçirilerek süzülür. Filtrelerde alt kısımda taş ve çakıl taşı, bunun üzerinde kum bulunur. Su süzülmeye başlayınca kumun üst kısmında algler, protozoonlar ve bakterilerden oluşan ve filtre zarı adı verilen bir katman oluşur. Bu katman filtrasyonda önemli rol oynar ve su bakterilerinden %95-99,5 oranında arınmış olur. İyi bir filtrasyondan söz edebilmek için süzülmüş suyun 1 mililitresinde 100 bakteriden fazla bulunmamalıdır. 5-Dezenfeksiyon: süzme kademesinden geçerek yabancı maddelerinden arınan suyun fiziksel ve kimyasal yöntemlerle patojen bakterilerden arındırılması işlemidir. İyi bir arıtmayla sudaki bakteri sayısı en fazla %99.5 oranında azaltılabilir, bu nedenle suların dezenfeksiyonu gereklidir, içme ve kullanma suları aralıksız dezenfekte edilmelidir. İyi Bir Dezenfektanın Özellikleri: Değişik sıcaklık, zaman ve derişimlerde kabul edilebilir bir sürede sudaki bakteri, virüs ve amip kistlerini yok etmek zorundadır. İnsanlara ve evcil hayvanlara zararsız olmak zorundadır, tadı iyi olmalıdır. Ucuz olmalı, depolanması, taşınması ve saklanması kolay olmalıdır. İşlenen suyun içerisinde kalıntıları kolayca ve tercihen otomatik olarak belirlenebilmelidir. Dezenfektan madde suda kalıcı olmalı ve kaybolması, suyun yeniden kontaminasyonunun bir göstergesi olarak kullanılabilmelidir. Dezenfeksiyon: 1-Fiziksel yöntemler; ısı (kaynatma), ışık (ultraviyole). 2-Kimyasal yöntemler; ozon, iyot, potasyum permanganat, brom, bakır, klor. Kaynatma: Su, 100ºC’de yirmi dakika kaynatılmalıdır. Kaynayan su tatsız/yavan olur. Sudaki tatsızlığı ortadan kaldırmak için kullanılmadan önce havalandırılmalıdır. Genelde suyun kaynatılarak kullanılması hem ekonomik, hem de pratik bir yöntem değildir. Ancak özel durumlarda az miktarda sular için bu yöntemden yararlanılabilir. Ultraviyole (Morötesi) Işınlar: 200-300 nanometre dalga boyundaki ultraviyole ışınların dezenfeksiyon etkisi yüksektir. Penetre olduğu mikroorganizmanın genetik materyalini etkileyerek canlıyı parçalar veya çoğalmasını engeller. Ancak, dezenfekte edilecek suyun derinliği fazla olmamalı ve bulanık olmamalıdır. Ultraviyole ışınların kalıcı etkisi olmadığı gibi maliyeti de yüksektir. Bu nedenle ancak küçük çapta dezenfeksiyon işlemlerinde kullanılırlar. Ozon: Maliyeti yüksektir. Bu nedenle, çok gelişmiş ülkelerde ya da özel durumlarda küçük çapta kullanılmaktadır. Sporlu bakterilere ve virüslere karşı, klora göre daha etkin olup güçlü bir bakterisit etki gösterir. Sadece suyu dezenfekte etmekle kalmaz, suyun tadını ve rengini de düzeltir. Ozonun kalıcı etkisi olmadığından, ozonizasyondan sonra başka bir dezenfektan kullanılması uygun olur. İyot: Zorunlu durumlarda suyun dezenfeksiyonu için kullanılabilir. Bir litre suya, %2’lik tentürdiyottan 2 damla karıştırılırsa, 30 dakika içinde yeterli bir dezenfeksiyon sağlanır. Suda fazla miktarda organik madde varsa, litreye 3-4 damla katılabilir. Kokusu dolayısıyla kullanılması uygun olmayabilir. Potasyum Permanganat: Bu madde de ancak zorunlu durumlarda dezenfeksiyon amacıyla suya katılabilir. Kullanıldığı kapta leke bırakır ve litreye 500 mg’dan fazla katılırsa suyun rengini değiştirir. Oysa, suyun litresine 500 mg katılan potasyum permanganatın kolera vibriyonu dışındaki patojen mikroorganizmalara etkisi kuşkuludur. Brom: Yüzme havuzlarının dezenfeksiyonu için kullanılabilir. Bakırlı Dezenfektanlar: Yüzme havuzlarının dezenfeksiyonu için kullanılabilir. Özellikle yosunları ve algleri yok etmek amacıyla kullanılmaktadır. Gözlerde yanma en sık rastlanılan yan etkisidir. Klor: Ucuzluğu, uygulama kolaylığı ve sonuçlarının denetlenebilmesi yönünden en uygun yöntemdir. Bu nedenle de, suların dezenfeksiyonu denilince ilk akla gelen klorlamadır. Klor kaynakları; gaz klor, çamaşır suyu (sodyum hipoklorit %5-15), kireç kaymağı (kalsiyum hipoklorit %25), kloraminler, klor dioksit, javel suyu (stok çözelti %1), klor tabletleri (halozon %33), konsantre toz hipoklorit (%70). Klorun uygulanması için en iyi aşama arıtma işlemlerinin tamamen sona erdiği, depolama veya dağıtım işleminden hemen önceki aşamadır. Bazı tesislerde preklorinasyon da uygulanmaktadır. Klorun dezenfektan etki gösterebilmesi için, suyla en azından 30 dakika temas etmesi gerekir. Normal şartlarda toplumsal kullanıma sunulan sularda rezidüel klor (serbest klor – bakiye klor – aktif klor) miktarı 0.5 ppm (optimum olarak 0.2 ppm) olmalıdır. Stok Çözelti Hazırlanması: 40 gram kireç kaymağı (10 gram aktif klor) bir litre suyla karıştırılır ve bu karışımda bulunan kaba maddelerin çökelmesi için 20 dakika beklenir. Çökeltinin üst kısmındaki sıvı ayrı bir kaba alınır. Bu sıvı stok çözeltidir. Bu sıvıdan bir litre suya 3 damla konulur ve 30 dakika bekletilirse, su dezenfekte edilmiş olarak içmeye ve kullanmaya hazır hale gelir. Serin ve ışıksız ortamda 3 hafta aktivitesini korur. Sularda Denetim: Yerleşim birimlerindeki içme kullanma suyu, sağlık örgütünce sürekli ve düzenli olarak, kirlilik olup olmadığı, klorlanıp klorlanmadığı yönünden denetlenir. Bu denetimlerde; fizik muayene (koku, bulanıklık, sıcaklık, radyoaktif kirlenme), bakteriyolojik muayene, kimyasal muayene yapılır. Su Analizleri: Bakteriyolojik analiz, fiziksel ve kimyasal analiz, klor miktarı analizi. Hava Kirliliği: Hava, genel alıcı ortamlardan biridir. Havaya kirletici veren doğal ya da yapay kaynaklar ise vericidir. Doğal kaynaklardan gelen maddelere doğal kirleticiler (yanardağ, bataklık, toz, vb), yapay kaynaklardan atılanlara ise yapay kirleticiler (evsel ısıtma araçları, taşıtlar, termik santraller, sanayi grupları) denir. Kirletici kaynaklarından doğrudan atmosfere verilen kirleticilere birincil kirleticiler, atmosferde meydana gelen reaksiyonlar sonucu oluşan maddelere ise ikincil kirleticiler denir. Havanın normal bileşiminde; %78 azot, %21 oksijen, %0.9 argon, % 0.039 karbondioksit, vb gazlar vardır. Havanın normal kompozisyonunun bozulması ya da normalde havanın bileşiminde bulunmayan bazı maddelerin havada insan ve çevre sağlığını bozacak derecede yoğun miktarlara erişmesi durumuna hava kirliliği denmektedir. Bazı Terimler: Partiküler maddeler: genel olarak çapı 10 mikrondan küçük partiküllerdir. Dispersiyon: bir hava kirleticisinin atmosferde seyrelmesidir. Emisyon: bir kaynaktan belli bir sürede maddelerin atmosfere atılmasıdır. Sis: havadaki su damlacıkları ve partiküller nedeniyle görüş alanının 1 km’den daha az olduğu hava durumudur. Duman: karbonlu maddelerin tam yanmaması sonucu oluşan partiküllere verilen genel bir addır. Smog: havada dumanla birlikte sisin de bulunduğu durumdur. İnversiyon: hava kirliliği nedeniyle atmosferin yerkabuğundan uzak kısımlarının ısınıp, yerkabuğuna yakın kısımlarının soğuk kalması ve bu nedenle durgun hava (yatay ve dikey hava hareketlerinin olmaması) olayının gelişmesidir. Hava Kirliliği İndeksi: Yaşanılan çevredeki hava kalitesinin günlük olarak rapor edilmesi için kullanılır. Bölgenin havasının ne kadar temiz veya kirli olduğu ve ne tür sağlık etkilerinin oluşabileceği konusunda bilgiler verir. DSÖ, birçok madde için kısa ve uzun vadeli sınır değerler (KVS, UVS) koymuştur. Bunlardan kükürt dioksit (SO2) ve partiküler maddeler (PM), hava kirliliğinin tanımlanmasında indikatör maddeler olarak kullanılmaktadır; SO2 için UVS = 150, KVS= 400, PM için UVS = 150, KVS= 300 mikrogram/metreküptür. Başlıca Hava Kirleticiler: Gazlar: kükürt Dioksit (SO2), azot oksitler, floritler (ozon florür, hidrojen florür), ozon, aldehitler, kükürtlü hidrojen, hidrokarbonlar, karbon monoksit, klor ve hidrojenli klor. Partiküller: kurşun ve kurşun bileşikleri, cıva, kadmiyum, berilyum, manganez, arsenik, asbest, aeroallerjenler. Hava Kirliliği Kaynakları: 1-Isınmadan kaynaklanan hava kirliliği: ülkemizde özellikle ısınma amaçlı, düşük kalorili ve kükürt oranı yüksek kömürlerin yaygın olarak kullanılması ve yanlış yakma tekniklerinin uygulanması. 2-Motorlu taşıtlardan kaynaklanan hava kirliliği: sayısı hızla artan motorlu taşıtlardan çıkan egzoz gazları. 3-Sanayiden kaynaklanan hava kirliliği: sanayi tesislerinin kuruluşunda yanlış yer seçimi. Çevre korunması açısından gerekli tedbirlerin alınmaması (baca filtresi, arıtma tesisi olmaması vb.). Uygun teknolojilerin kullanılmaması. Enerji üreten yakma ünitelerinde vasıfsız ve yüksek kükürtlü yakıtların kullanılması. Hava Kirliliğinin İnsan Sağlığına Etkileri: Gözlerde yanma, boğaz irritasyonu, solunum sistemi hastalıklarının morbidite ve mortalitesinde artış, kardiovasküler hastalıkların mortalitesinde artış, raşitizm sıklığında artış, ani bebek ölümlerinde artış, kanserlerin oluşumu, enfeksiyon hastalıklarının yayılma hızında artış, performansın olumsuz etkilenmesi, absenteizmin artması. Hava Kirliliğinde Önlemler: 1-Acil önlemler: sanayi çalışmalarının sınırlandırılması, evsel ısıtma saatlerinin sınırlandırılması, ulaşımın sınırlandırılması, çocuk, yaşlı ve hastaların dışarıya çıkarılmaması, ilköğretim okulları ve kreşlerin tatil edilmesi. 2-Kısa vadeli önlemler: kalorifercilerin eğitimi, bacalara filtre takılması, kitle ulaşım araçlarının (metro, vb) kullanılması, egzoz gazı ölçümü, onarımı, katalitik konvertörlü araçların kullanılması, kurşunsuz benzin kullanılması. 3-Uzun vadeli önlemler: kentlerin planlanması, evsel ısıtmada ve sanayide kaliteli yakıt kullanılması, evsel ısıtmada ve sanayide doğal gaza geçilmesi. Uluslar Arası Önlemler: 1987’de Montreal Ozon Protokolü imzalanmıştır (Türkiye 1994’te onaylamıştır). 1997’de Kyoto Sera Gazlarının Sınırlandırılması Protokolü imzalanmıştır; 2005 yılında yürürlüğe girmiştir, Türkiye Şubat 2009 tarihinde onaylamıştır. Alternatif enerji kaynaklarının kullanılması ve geliştirilmesi; güneş, rüzgar, elektrik, jeotermal, nükleer, biyogaz, dalga enerjisi, vb. Kapalı Ortam Hava Kirliliği: Kapalı ortam; sabit veya seyyar bir tavanı veya çatısı (çadır, güneşlik vb. dâhil) olan, kapıları, pencereleri ve giriş yolları dışında bütün yan yüzeyleri geçici veya kalıcı olarak tamamen kapatılmış alanlar ile, aynı şekilde tavanı veya çatısı olup yan yüzeylerinin yarısından fazlası kapalı bulunan yerler olarak tanımlanmaktadır. Konutlarda ve endüstri dışı diğer kapalı yapılardaki iç ortam havasında; insan sağlığını olumsuz yönde etkileyen; karbon monoksit, karbon dioksit, kükürt dioksit, azot oksitler, formaldehit, sigara dumanı, radon, asbest, kurşun, uçucu organik moleküller, çeşitli mikroorganizma ve alerjenler gibi biyolojik, fiziksel ve kimyasal zararlı etkenlerin görülmesi ‘kapalı ortam hava kirliliği’ olarak tanımlanır. Kapalı Ortam Havasındaki Kirleticilerin Görülme Oranı: Yapının özelliklerine, yapımında kullanılan malzemeye, ısıtma sistemine, havalandırma durumuna, içinde yapılan işe, içinde yaşayan kişilerin davranış biçimlerine (sigara içme gibi) bağlıdır. Kapalı Ortam Hava Kirleticileri: 1-Biyolojik kirleticiler. 2-Yanma sonucu oluşan kirleticiler. 3-Formaldehit ve uçucu organik bileşikler. 4-Asbest. 5-Radon. 6-Sigara Dumanı. Hasta Bina Sendromu: Belli bir binada yaşarken; baş ağrısı, gözlerde yaşarma, yanma, burun akıntısı, boğazda irritasyon, kuruluk gibi belirtilerin ortaya çıkması ve bu belirtilerin o binadan uzaklaşınca kaybolması ‘hasta bina sendromu’ olarak isimlendirilir. Korunma Önlemleri: Kapalı ortamlardaki hava kirleticiler için kontrol ölçümleri yapılabilir ve ölçüm sonuçlarına göre korunma önlemleri alınabilir. Evlerde spreyler, koku gidericiler başta olmak üzere gereksiz kimyasal kullanımından kaçınılmalı. CO ve diğer gazlar tehlikeli düzeye çıkınca alarm veren cihazlar kullanılmalı. Evde uzun süre nemlenme olmaması sağlanmalı. Banyolar, ıslak bölgeler, kilerler etkin biçimde havalandırılmalı. Baca ve soba borusu bağlantısı yapılmalı. Hangi tip soba olursa olsun soba yanarken uyunmamalı. Şofbenler standartlara uygun olmalı. Şofbenler banyoda bulundurulmamalı. Ev içinde mangal kullanılmamalı. Garajlar etkin şekilde havalandırılmalı. Kolay buharlaşan kimyasallar evde saklanmamalı. Bebek ve yatak odalarında sprey kullanılmamalıdır. Pestisitler: Pestisitler; besin maddelerinin üretimi, tüketimi ve depolanmaları sırasında besin değerini bozan ve bitkilere zarar veren böcekleri, mikroorganizmaları ve diğer zararlıları yok etmek için kullanılan kimyasal maddelerdir. İnsektisitler; böcek öldürücü. Fungusitler; mantar öldürücü. Herbisitler; yabancı otları öldürücü. Akarisitler; kırmızı örümcekleri öldürücü. Bakterisitler; bakterileri öldürücü. Rodentisitler; kemiricileri öldürücü. Molluskisitler; yumuşakçaları öldürücü. Algisitler; algleri öldürücü. Avisitler; kuşları öldürücü veya kaçırıcı. Repellentler; böcekleri veya tavşan gibi zararlıları kaçırıcı. Atraktanlar; zararlı böcek ve hayvanları kendilerine çekici kimyasal maddelerdir. Pestisitlerin İnsan Ve Çevreye Olumsuz Etkileri: 1-Direkt toksik etkiler (akut zehirlenme); pestisitin insan vücuduna solunum, deri veya ağız yoluyla girmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Pestisit ile bulaşmış besinin yenilmesi, içilmesi ya da intihar amacıyla alınmasıyla toksik etki oluşmaktadır. 2-Sekonder toksik etkiler (kronik zehirlenme); pestisit kalıntılarını içeren besin maddelerinin yenilmesiyle oluşmaktadır, tüketilen besin maddeleri içerisinde bulunmasına izin verilen en fazla kalıntı miktarı “tolerans” olarak ifade edilmektedir, toleransın üzerinde ilaç kalıntısı bulunan tarım ürünlerinin tüketilmesi sağlığa zararlıdır. 3-Gıda türlerinde azalma; böceklerle beslenen türlerin gıdası azalmaktadır. 4-Yaşam ortamının bozulması; bazı pestisitler, bitki, mikroorganizma, böcek ve hayvanların doğal yaşam ortamlarının bozulmasına yol açarak bazı türlerin o habitat içerisinde yaşama şansını ortadan kaldırırlar. 5-Rakip türün sayısında değişme. 6-Pestisitlere karşı direnç oluşması. 7-Sulara ve suda yaşayan hayvanlara geçmesi. 8-Toprağa karışarak, toprakta yetişen ürünlerin bünyelerine geçmesi. Vektör Sorunu: Patojen mikroorganizmaları insana taşıyan, bunları insan vücuduna sokan artropodlara vektör denmektedir. Tıbbi zooloji ve tıbbi entomoloji vektörlerin hayat sikluslarını ve yaşam koşullarını araştıran bilim dallarıdır. Bazı bilim çevreleri sıçan, yer sincabı, tarla faresi gibi kemiricileri de vektörlerden saymaktadır. Vektörler: Sivrisinekler; sıtma, filariazis, sarı humma. Tatarcık; şark çıbanı, kala azar, tatarcık humması. Bitler; epidemik tifüs, siper humması. Pireler; veba, endemik tifüs. Karasinekler; trahom, dizanteri. Hamam böceği; gastroenteritler, vb. Vektörler İle Savaş: 1-Jitlerin yok edilmesi: çevrede dışkı, çöp, organik madde artıkları bırakılmamalı. Su birikintileri ortadan kaldırılmalı. Barınaklarda yerde toz, toprak ve organik madde artıkları bırakılmamalı. 2-Larva, pupa, nimf savaşı: gübre yığınları alt üst edilmeli. Su birikintileri ve bataklıklar üzerine mazot veya Paris yeşili dökülebilir. Göllere ve bataklıklara larva yiyen balıklar (gambusia) atılabilir. 3-Yetişkin vektör savaşı: mekanik yöntemler uygulanabilir. Kimyasal maddeler olarak insektisitler kullanılabilir. Biyolojik yöntemler olarak; vektörlerin doğal düşmanları olan kuş ve hayvanları üretmek veya vektörlerde hastalık yapan mikroorganizmaları yaymak uygulanabilir. 4-Sıçan ve fareler ile savaş: mekanik yöntemler olarak kapan kullanılabilir. Kimyasal maddeler olarak rodentisitler (zehirli gaz, zehirli yem) kullanılabilir. Barınak, gemi ve mağazalar farelerin giremeyeceği ve yuva yapamayacağı şekilde yapılabilir. ——————————————————————————————- Bebek, Çocuk Ve Anne Ölümlerine Kamusal Yaklaşım Anne Ölümlerinin Önemi: Her kadın güvenli bir gebelik ve doğum hakkına sahip. Anne ölümlerinin seviyesi, sağlık hizmetleri kalitesi bakımından çok boyutlu kalkınmışlık göstergesi. Anne ölümlerinin %61’i önlenebilir nedenlerden kaynaklanır. Anne ölümü olduğunda,evdeki diğer çocukların bakımı, eğitimleri ve topluma uyum sağlamaları bozulmakta. Anne Ölümü: Bir kadının, gebelik sırasında ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebeliğin süresine ve yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik süresinin şiddetlendirdiği tesadüfi olmayan nedenlerden kaynaklanan ölümüdür. Anne ölümünü etkileyenler: toplumda kadının statüsü, eğitim seviyesi, sosyoekonomik durum, üreme sağlığı davranışları, sağlık hizmetlerinin varlığı, kullanımı, tıbbi bakım niteliği. Anne ölüm oranı: bir yıl içinde meydana gelen her 100.000 canlı doğum başına düşen anne ölümüdür. Anne ölüm oranı; 1997’de yüzbinde 70,0, 2008’de yüzbinde 19,4, 2011’de yüzbinde 15,5. Anne Ölümleri Veri Sistemi Genelgesi: Kamu, özel sağlık kuruluşları ve ölümü tesbit eden tüm resmi kuruluşlar o ay içinde meydana gelen anne ölümlerini halk sağlığı müdürlüklerine anne ölümü il bildirim formu ile bildirir. Ölüm evde gerçekleşmiş veya hastane araştırmasında tatminkar sonuca ulaşılamamış ise adrese gidilerek anne ölümü soru kağıdı (sözel otopsi) ile eksik bilgiler tamamlanır. İlde Anne Ölümü Değerlendirmesi: İl veri sorumlusu, il anne ölümlerini tespit ve önleme birimi ve il inceleme komisyonu değerlendirmeyi yapar. İl inceleme komisyonu; 2 kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, 2 çocuk sağlığı hastalıkları uzmanı, 2 anestezi ve reanimasyon uzmanı, 2 iç hastalıkları uzmanı. Her toplum sağlığı merkezinde anne ölümleri veri sistemi birim sorumlusu vardır. Misafir Anne Projesi: Riskli gebenin ikamet ettiği ilçe, yönlendirilecek ilçe merkezi, konaklama yeri önemlidir. Acil Obstetrik Bakım (AOB) Sevk Sistemi: İlçeler, temel AOB merkezi, kapsamlı AOB merkezi, 3. basamak. Bebek Ölümü: Doğumdan sonraki 365 gün içinde tüm nedenlerle meydana gelen ölümler. Ölü doğum: tamamlanmış 22 haftadan önce doğum ve/veya 500 gramdan büyük kayıptır. Bebek ölüm hızı: bir yıl içinde meydana gelen her 1000 canlı doğum başına düşen 0-364 gün bebek ölümüdür. 2011’de bebek ölüm hızı binde 11.7 idi. Bebek ölümleri izlemi sistemi: kamu, özel sağlık kuruluşları ve ölümü tesbit eden tüm resmi kuruluşlar o ay içinde meydana gelen bebek ölümleri ile ölü doğumları halk sağlığı müdürlüklerine bebek ölümleri bilgi formu ile bildirir. Bebek/çocuk ölümünü etkileyenler: yerleşim yeri, bölge, annenin öğrenim düzeyi, hane halkı refah düzeyi, annenin sosyodemografik özellikleri, sağlık hizmetlerinin kullanımı, niteliği. Bebek ölümleri bilgi formunda yer alananlar: anne ve gebeliğe ait bilgiler, bebeğe ait bilgiler, ölümün gerçekleştiği yer ve şekline ait bilgiler, ölüm nedeni. Sağlık kuruluşu dışında meydana gelen her bir bebek ölümü için sözel otopsi yapılmalıdır. Neler Yapılmalı: Doğum öncesi bakım hizmetleri, hastane doğumları ve kaliteli hizmet, doğum sonu bakım hizmetleri, üreme sağlığı hizmetleri, birinci basamakta verilen bu hizmetleri acil obstetrik müdahele ve riskli vakalar açısından ikinci basamakta destekleme, tüm canlı doğumların tespiti, kaliteli ve düzenli bebek/çocuk izlemleri, aşı uygulamaları, taramalar, anne sütü ile beslenme, tamamlayıcı beslenme, sağlık eğitimi. ——————————————————————————————- Beslenme Beslenme; insanın büyüme, gelişme, sağlıklı ve üretken olarak uzun süre yaşaması için gerekli olan ögeleri vücuduna alıp, kullanabilmesidir. Yetersiz beslenme durumunda; bazı besin öğelerinin yetersizliğine rastlanılabilir, yeterli enerji oluşamaz ve vücut dokuları yapılamaz, osteoporoz gelişebilir. Dengesiz beslenme durumunda; bazı besin öğeleri gereğinden fazla alınır. Fazla alınan bazı ögeler, vücutta yağ olarak birikir şişmanlık oluşur. Kalp ve damar hastalıkları, hipertansiyon, tip 2 diabetes mellitus (DM), obezite gelişebilir. DSÖ 2008 verilerine göre; ölümlerin %63’ü (36 milyon) bulaşıcı olmayan hastalıklara bağlı. Bu hastalıklara bağlı ölümlerde; %13 ile hipertansiyon temel risk faktörü olmakla birlikte, ölümlerin %9’u sigara içimi, %6’sı DM, %6’sı bedensel etkinlik yapmama ve %5’i de fazla kilolu olma ve obezite nedenlidir. Yeterli ve dengeli beslenme için 50 ye yakın besin öğesinden faydalanması gerekir. Beslenme üzerinde etkili faktörler; ekonomik durum, yeme alışkanlıkları, duygusal durum, iklim, kültürel yapı, çeşitli hastalıklar ve iştah, besin öğeleri alımını etkilemektedir. Besin; yenilebilen, yaşam için gerekli besin öğelerini sağlayan, bitki ve hayvan dokularına denir. Besin öğesi; besinlerin içerisinde bulunan karbonhidrat, protein, yağ, vitamin, mineraller ve sudur. Besinler besleyici değerleri yönünden 4 grupta toplanır; süt ve türevleri, et-yumurta- kurubaklagil, sebze meyve, ekmek ve tahıl grubu. Süt Ve Süt Ürünleri: Protein, kalsiyum, fosfor, B2 ve B12 vitaminleri yönünden zengindir. Sağlıklı kemik ve diş gelişimi için en önemli besin grubudur. Süt ürünleri doymuş yağdan ve kolesterolden zengindir. Düşük yağlı olanlar tercih edilmelidir. Yetişkin bireyler 2 porsiyon tüketmelidir. Çocuklar, adolesan, gebe ve emzikli kadınlar ve menapoz sonrası kadınlar 3-4 porsiyon tüketmelidir. 1 su bardağı süt veya yoğurt + 2 kibrit kutusu büyüklüğü peynir bir porsiyondur. Yağsız veya yağı azaltılmış süt, yoğurt ve tuzu az peynir çeşitleri tercih edilmelidir. Yoğurdun suyu, B2 vitamini içerdiğinden dökülmemelidir. Çiğ sütten yapılmış peynir ve açık süt tüketilmemelidir. Pastörize veya Uzun Ömürlü (UHT) süt tercih edilmelidir. Sokak sütleri kullanılmamalıdır. Et-Yumurta Kurubaklagil Grubu: Et, tavuk, balık, yumurta, kuru baklagiller, yağlı tohumlar burada yer alır. Bu gruptaki besinler; protein, B vitaminleri, demir, çinko, fosfor, magnezyumdan zengindir. Kuru baklagiller posadan zengindir. Büyüme ve gelişmeyi sağlar. Kan yapımında ve hastalıklara karşı direnç kazanılmasında görevleri vardır. Yumurta, protein kalitesi en yüksek besindir. Herhangi birinden veya birkaçından her gün 2 porsiyon yenmelidir. Gebe, emzikli kadınlar ve gençler 3 porsiyon yemelidir. Bir porsiyon miktarları; 2-3 köfte kadar et,tavuk, balık, 2 adet yumurta, 1 tabak kurubaklagil yemeği, 30 gram yağlı tohum (ceviz, fındık, fıstık, badem vb). Kırmızı et; kolesterol ve doymuş yağ içerir, kalp rahatsızlığı olanlar kırmızı et yerine beyaz et tercih etmelidir (tavuk, hindi vb). Haftada iki kez balık yenmelidir. Posa alımını arttırmak için haftada en az iki kez kurubaklagil tüketilmelidir. Kızartma yerine haşlama ve ızgara etler tercih edilmelidir. Kuru baklagiller protein kalitesini artırmak için tahıllarla karıştırılarak tüketilmeli, vitamin kayıplarını önlemek için pişirme suyu dökülmemelidir. Salam, sosis gibi et ürünleri tüketirken yanında mutlaka C vitaminlerinden zengin (domates, yeşil biber vb) besinler tüketilmelidir. Çiğ yumurta tüketilmemelidir. Sebze Ve Meyve Grubu: Bileşimlerinin önemli kısmı sudur. C vitamini, B vitamini, A vitamini öncüleri, posa, demir, magnezyum ve E vitamininden zengindir. Büyüme ve gelişmeye yardımcıdır. Deri ve göz sağlığı için önemlidir. Diş ve diş eti sağlığını korurlar. Hastalıklara karşı vücut direncinin arttırılmasında etkilidir. Kan yapımı için gereklidir. Barsakların düzenli çalışmasına yardımcı olurlar. Doygunluk hissi sağlarlar. Çeşitli renk ve türlerdeki sebze ve meyveler tüketilmelidir. Günde en az 5 porsiyon sebze ve meyve tüketilmelidir. Günlük alınan sebze ve meyvelerin en az 2 porsiyonu; yeşil yapraklı sebzeler veya domates veya turunçgiller olmalıdır. Bir porsiyon miktarları; bir orta büyüklükte elma, portakal. Çilek, kiraz vb meyvelerin yarım su bardağı bir porsiyondur. Kayısı erik gibi meyvelerin 3-6 adedi bir porsiyondur. 1 tabak sebze yemeği bir porsiyondur. Ekmek Ve Tahıl Grubu: Buğday, pirinç, mısır, çavdar , yulaf gibi tahıl taneleri vb., bunların unları, bulgur, yarma, makarna, şehriye bu gruptadır. Karbonhidrat (kompleks karbonhidratlar), protein, B vitaminleri (B12 vitamini dışında, bütün B grubu vitaminlerinden zengindir), posa yönünden zengindir. Bir porsiyonu; 1 orta dilim ekmek, 1 kepçe un çorbası, 4 yemek kaşığı pilav/makarna. Tam tahıl ürünleri tercih edilmelidir. Protein kalitesini artırmak için diğer besinlerle birlikte tüketilmelidir. Dünyada Ve Türkiye’de Beslenme Sorunları: Obezite, malnutrisyon, diabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, demir eksikliği anemisi, osteoporoz, kanser. Türkiyede obezite; erkeklerde %20,5, kadınlarda %41,0, toplamda %30,3 (THSK 2010 verileri). Dünyada Obezite: 1980’den bu güne iki kat artış var. 1980 yılında dünya genelinde erkeklerin %5’i, kadınların %8’i obez. 2008 yılında bu oran erkeklerde %10 kadınlarda %14 olmuştur. Amerika bölgesinde; %36 fazla kilolu, %26 obez. Güney Doğu Asya bölgesinde; %11 fazla kilolu, %3 obez. WHO; Avrupa, Doğu Akdeniz ve Amerika bölgesinde fazla kilolu kadınların oranı %50’nin üzerindedir. Diabetes Mellitus: DSÖ göre 2010 yılı itibarı ile dünyada 280 milyon diyabetli var. 2030 yılında 450 milyon diabetli olacağı tahmin ediliyor. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Birinci Basamakta Obeziteye Yaklaşım Gün geçtikçe önemli bir sağlık sorunu haline gelen obezite prevalansı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, bütün yaş ve sosyo-ekonomik gruplarda giderek artmaktadır. Obezite kardiyovasküler hastalıklar, metabolik sendrom, Tip 2 DM gibi hastalıklarla çoğunlukla bağlantılı olmaktadır. Çevresel, biyokimyasal, genetik, sosyo-kültürel, psikolojik pek çok faktör birbiri ile ilişkili olarak obezite oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Önlemek, iyileştirmekten daha kolaydır. Sağlık kaynaklarının etkili kullanımı koruyucu hekimlik ve danışmanlık görevlerinin ön planda olmasını gerektirmektedir. Tüm dünyada aile hekimlerinin sağlık hizmeti sunumunda ilk temas noktası olması, kolay ulaşılabilirlik ve süreklilik arz etmesi, hem kişisel hem de toplum yönelimli bakışı obezitenin önlenmesi ve tedavisinde büyük görev ve sorumluluk taşımasını sağlamıştır. Obezitenin ilk tanısı çoğunlukla birinci basamak hekimi tarafından konmaktadır. Obezitenin de tanı, tedavi, takip ve koruyucu önlemlerin alınmasında aile hekimlerinin önemli avantajları vardır. Aile hekimleri kendilerine kayıtlı, obezite açısından yüksek risk taşıyan hastalarını kilo kontrolünün önemi konusunda eğitmeli, sağlıklı vücut ağırlığı hakkında farkındalık yaratmalı ve davranış/yaşam tarzı değişikliği hakkında danışmanlık vermelidir. Obezite Tanısı: Obezite, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “sağlığı bozacak ölçüde vücutta aşırı yağ birikmesi” olarak tanımlanmaktadır. Yetişkin erkeklerde vücut ağırlığının ortalama %15-20’sini, kadınlarda ise %25-30’unu yağ dokusu oluşturur. Erkeklerde bu oranın %25, kadınlarda ise %30’un üzerine çıkması durumu obezite olarak tanımlanır. Obezite, tüm toplumlarda çok yaygın görülen bir sağlık sorunudur ve giderek küresel bir epidemi halini almaktadır. DSÖ tarafından Asya, Afrika ve Avrupa’nın 6 ayrı bölgesinde yapılan ve 12 yıl süren MONICA (Kardiyovasküler Hastalıkta Belirleyicilerin ve Eğilimlerin Çokuluslu İzlenmesi) çalışmasında obezite prevalansında 10 yılda %10-30 arasında bir artış olduğu bildirilmiştir. Avrupa’da yetişkinler üzerinde yürütülen çeşitli çalışmalara göre fazla kilolu olma prevalansı erkeklerde %32-79, kadınlarda %28-78. Obezite prevalansı ise erkeklerde %5-23, kadınlarda %7-36 arasında değişmektedir. Türkiye’de de obezite prevalansı gelişmiş batılı ülkelerden aşağı kalmamakta, özellikle kadınlarda %30 gibi belirgin yüksek oranlara ulaşmaktadır. Toplam 24.788 kişinin tarandığı Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi Araştırması-I (TURDEP) çalışmasının sonuçları değerlendirildiğinde obezite prevalansı kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22,3 görülmüştür. Yaş dağılımına göre incelendiğinde prevalansın 30’lu yaşlarda arttığı, 45-65 yaşları arasında pik yaptığı görülmüştür. Obezite prevalansı kentsel alanda %23,8 iken kırsal alanda %19,6 olarak tespit edilmiştir. Ülke geneli değerlendirildiğinde doğu bölgelerinde daha az obeziteye rastlanmıştır. Santral obezite (bel çevresi kadında >88 cm, erkekte >102 cm) prevalansı kadınlarda %49, erkeklerde %17, genelde %35 bulunmuştur. TURDEP-I çalışmasından 12 yıl sonra yapılan TURDEP-II çalışmasında Türk erişkin toplumunda 1998’de %22,3 olan obezite prevalansının %40 artarak 2010’da %31,2’ye ulaştığı görülmüştür. Kadınlarda obezite prevalansı %44, erkeklerde ise %27 olarak saptanmış ve son 12 yılda prevalansın kadınlarda %34, erkeklerde ise %107 arttığı bildirilmiştir. Ülkemizde 5 yılda bir tekrarlanan 15-49 yaş grubu kadınların çalışma kapsamına alındığı Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) sonuçları incelendiğinde de obezitenin kadın nüfusta giderek arttığı görülmektedir. Bu araştırma sonuçlarına göre 15-49 yaş grubu kadınlarda fazla kiloluluk (BKİ=25-29,9 kg/m2) prevalansı 1998, 2003 ve 2008 yılında sırasıyla %33,4, %34,2 ve %34,4, obezite (BKİ≥30 kg/m2) prevalansı ise %18,8, %22,7 ve %23,9 olarak bulunmuştur. Son olarak Bakanlığımızca yapılan Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması (TBSA- 2010) sonuçlarına göre obezite sıklığı; 19 yaş ve üzerinde bireylerde %30,3, erkeklerde %20,5 ve kadınlarda %41 bulunmuştur, fazla kilolu olma oranı ise %34,6 olarak tespit edilmiştir. Obeziteye Neden Olan Durumlar: 1-Dengesiz beslenme: aşırı yeme, karbonhidrat ve yağdan zengin beslenme; fazla kalori almak. 2-Yetersiz fiziksel aktivite. 3-Bazı endokrin hastalıklar: metabolik sendrom, diyabetes mellitus, hipotiroidi, PKOS (polikistik over sendromu), cushing sendromu, büyüme hormonu yetmezliği, cinsiyet hormonlarında seks hormon azlığı, obezite ile seyirli genetik sendromlar. 4-İlaçlar: Metabolik kontrolü bozan ilaçlar; antipsikotikler, glukokortikoidler, anabolizan steroidler. Obezitede Risk Faktörleri: Yaş, kadın cinsiyet, eğitim düzeyi, evlilik, doğum sayısı ve doğumlar arası süre, beslenme alışkanlıkları, sigaranın bırakılması ve alkol alışkanlığı, sosyo-kültürel ve sosyo-ekonomik durum, genetik faktörler. Obezitenin Komplikasyonları: Obezite; tedavi edilmediği takdirde yan etkileri ile yaşam süresini kısaltan, yaşam kalitesini bozan, doku ve organları olumsuz etkileyen kronik bir hastalıktır. Yağ hücresi endokrin bez gibi davranmaktadır. Bu hücreler salgıladıkları 80’e yakın adipokinlerle (TNF, IL6, leptin, adiponektin, anjiyotensinojen, rezistin vs.) obez kişilerde hem komplikasyonlara zemin hazırlarlar hem de obezitenin devamına ve artışına katkıda bulunurlar. 1-Kardiyovasküler sistem hastalıkları: konjestif kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, periferik damar hastalıkları. 2-Nörölojik hastalıklar: inme, subaraknoid kanama, periferik ve tuzak nöröpatiler. 3-Metabolik-hormonal komplikasyonlar: insülin direnci, hiperinsülinemi, tip 2 DM, dislipidemi, hipertansiyon, gut hastalığı. 4-Solunum sistemi hastalıkları: obezite-hipoventilasyon sendromu, obstrüktif uyku apne sendromu. 5-Sindirim sistemi hastalıkları: gastroözofagial reflü hastalığı, hiatal herni, kolelitiazis ve safra kesesi hastalığı, karaciğer hastalığı: yağlı karaciğer, hepatosteatoz ve siroz. 6-Genitoüriner sistem hastalıkları: cinsel işlev bozuklukları, obstetrik komplikasyonlar. 7-Deri Hastalıkları. 8-Cerrahi komplikasyonlar: perioperatif riskler; anestezi, yara komplikasyonları, enfeksiyonlar, insizyonal herni. 9-Kanser (özellikle hormona özgü kanserler): meme, kolon, serviks, endometrium, over, safra kesesi, böbrek, prostat. 10-Obezitenin mekanik komplikasyonları: artrit, artroz, düşmeye eğilim. 11-Psiko-sosyal komplikasyonlar: psikolojik sorunlar, sosyal izolasyon. Türkiye Ulusal Hastalık Yükü-Maliyet Etkililik 2004 çalışmasına göre; obezitenin önlenmesi ile ölümler erkeklerde %11,1 ve kadınlarda ise %15,8 azalır. Erkeklerde önlenebilecek hastalık yükü %6,7 iken kadınlarda %7,9’dur. Obezitenin Önlenmesi: Obezite sıklığının bu hızlı artışını durdurmanın en önemli yolu bireylerin obez olmalarını önlemektir. Bu amaçla topluma dönük doğru ve bilimsel uygulamalar çocukluktan itibaren başlatılmalıdır. Temel olarak iki husus önemsenmelidir; 1-Yeterli ve dengeli Beslenme, 2-Fiziksel aktivite yapılmasıdır. Merkezi Ve Yerel Yönetime Ait Önlemler: Tüm haberleşme kanalları kullanılarak toplumun yeterli ve dengeli beslenme ve düzenli fiziksel aktivite hakkında sürekli bilgilendirilmesi, toplumda yeterli ve dengeli beslenme ve yeterli ve düzenli fiziksel aktivite alışkanlığı kazandırmak amacıyla olanakların sağlanması, fiziksel aktivite alanlarının sağlanması, yürüyüş ve bisiklet yollarının yapılması, toplu beslenme alanlarının sürekli olarak denetlenmesi. Bireye Yönelik Önlemler: Bireye yönelik önlemlerde asıl görev, sağlık çalışanlarına düşmektedir. Öncelikle aile hekimlerinin obezite konusunda bilgileri artırılmalı ve obezite ile mücadelede aktif rol almaları sağlanmalıdır. Diğer sağlık personeli de sürekli hizmet içi eğitimlerle programa dahil edilmelidir. Sağlık hizmeti sundukları nüfusta tüm bireyleri obezite ve risk faktörleri açısından değerlendirmeli ve bilgilendirmeye yönelik bireysel veya toplu eğitimler verilmelidir. Bölgesindeki yerel yönetim birimleri, eğitim kurumları ve işyerleri ile işbirliği yapmalıdır. Obez Hastanın Değerlendirilmesi: Öykü: beslenme ve fiziksel aktivite öyküsü, kilo alma süreci (kilo almaya başlandığı andan itibaren geçen süreç), obezite ile ilişkili hastalıklarının değerlendirilmesi, kullanılan ilaçların değerlendirilmesi, obezite ile ilgili önceden yaptığı uğraşılar, kardiyovasküler risk faktörlerinin değerlendirilmesi, obezite ile ilişkili aile öyküsü alınmalıdır. Fizik muayene: tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Obezite tipinin belirlenmesi (boy uzunluğu, vücut ağırlığı ve bel çevresi ölçümü) önemlidir. İmkan olan yerlerde vücut yağ oranının ölçümü yapılmalıdır. Laboratuvar: glukoz (plazma glukozu), total kolesterol, HDL, LDL kolesterol, trigliserid, ALT, kreatinin, TSH ölçümü yapılmalıdır. Gerekirse eşlik eden hastalıklar için ileri tetkik istenir (örneğin, kortizol). Obezite tanısı genelde inspeksiyonla konur. Jinoid (kadın, armut tipi) ve android (erkek, santral, elma tipi) obezite olarak ikiye ayrılır. Genelde tanı ve tip tayini için klinik uygulamalarda boy uzunluğu ve vücut ağırlığı ölçümü ile BKİ hesaplanması ve bel çevresi ölçümleri kullanılır. BKİ, kilogram olarak vücut ağırlığının, metre cinsinden boy uzunluğunun karesine bölünmesiyle hesaplanır (kg/m2). Obezite Sınıflaması: Sınıflama BKİ (kg/m2) değerine göre yapılır. Zayıf <18.5. Normal 18.5-24.9. Fazla kilolu 25-29.9. Obezite ≥30. Evre 1 30-34.9. Evre 2 35-39.9. Evre 3 (Morbid) ≥40. Bel Çevresi Ölçümü: İliak (spina iliaka anterior superior) çıkıntının tepe noktası ile palpe edilen en son kosta arasında kalan mesafenin orta noktasından geçecek şekilde ve normal ekspirasyon sonunda ölçülmesi önerilmektedir. Kişi ayakta, kollar yanda ve ayakların bitişik olması gerekir. Bel çevresi kadınlarda ≥ 88 cm, erkeklerde ≥ 102 cm olması android obeziteyi yansıtır. Android obezite kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörüdür. Bel çevresi değerlerinin kadınlarda <80 cm, erkeklerde <94 cm olması hastalık riskinin en aza indirilmesi için önerilmektedir. Risk Durumunun Değerlendirilmesi: Yüksek risk: kardiyovasküler hastalıklar (koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, periferik damar hastalığı, serebrovasküler hastalıklar), tip 2 DM, uyku apnesi. Diğer risk faktörleri: sigara, hipertansiyon, dislipidemi (LDL >160 mg/dL, HDL <35 mg/dL), prediyabet (IFG: bozulmuş açlık glukozu, IGT: bozulmuş glukoz toleransı), Ailede erken koroner arter hastalık varlığı öyküsü (1. derece yakınında erkek <55 yaş, kadın <65 yaş), yaş (erkek >45, kadın >55 veya postmenopoz devre). Tıbbi Tedavi: Obezite tedavisi, yaşam boyu sürecek yeterli ve dengeli beslenme, artmış fiziksel aktivite ve davranış tedavilerini içeren bir kombinasyon tedavisidir. Temelde obezitenin tedavisi amacıyla başlangıçta ilaç tedavisi önerilmez. Ancak seçilmiş vakalarda (BKİ ≥ 30 kg/m2 olan yüksek risk grubundaki hastalar) geçici bir süre için ilaç tedavisi endokrinoloji uzmanı tarafından uygulanabilir. Cerrahi Tedavi: Yaşam süresini kısaltan BKİ>40 kg/m2 olan seçilmiş vakalarda bariyatrik cerrahi bir seçenek olabilir. Bariyatrik cerrahiye; endokrinolog, obezite cerrahisiyle ilgilenen cerrah, psikiyatrist, gastroenterolog ve kardiyologun bulunduğu bir konseyde karar verilmelidir. Bölgesel yağ alma cerrahi uygulamalarının (liposuction vs.) obezite tedavisinde yeri yoktur. Kanıtlanmamış yaklaşımlar: gıda destek ürünleri adı altında pazarlanan ürünlerin obezite tedavisinde kanıtlanmış hiçbir yararı yoktur. Akupunktur ve ozon tedavisi gibi girişimlerin yararı kanıtlanmamıştır. İzlem: Hastanın yaşam biçimi değişikliklerinin değerlendirilmesi için 1. ayda kontrole gelmesi önerilir. Hastanın bu süre içerisinde başarılı olduğu yönleri saptanır. Odaklanması gereken noktanın erken devrede kilo vermek üzerine olmaması, sağlıklı yaşam biçiminin sürdürülmesinin olması gerektiği vurgulanmalıdır. İlk yıl 3 ayda bir, sonraki yıllarda 6 ayda bir takip yapılmalıdır. Takipler genel muayene şeklinde olmalıdır. Laboratuvar tetkiklerinde ilk kontrolde normal olmayan tetkikleri tekrarlanarak değerlendirilmelidir. Sevk Kriterleri: Aile hekimi tarafından değerlendirilen obez hastalardan şu özelliklere sahip olanlar ileri değerlendirme ve tedavi için sevk edilir; 1-Yüksek risk grubunda olan obezler, 2-Hastalıklara ve genetik sendromlara bağlı olduğu düşünülen obezler, 3-Multipl risk faktörü taşıyan obezler, 4-Morbid obezler, 5-Obstrüktif uyku apne sendromu olanlar, 6-Yaşam tarzı değişikliklerine uyum gösteremeyenler. Fazla Kilolu Ve Obez Bireylerde Diyet Tedavisinin Amaçları: 1) Vücut ağırlığını hedeflenen düzeye indirmek (bu düzey kişinin olması gereken ideal vücut ağırlığı veya ideal vücut ağırlığının üzerinde bir ağırlık olabilir). 2) Kişinin bütün besin ögesi gereksinimlerini yeterli ve dengeli bir şekilde karşılamak. 3) Kişiye yanlış beslenme alışkanlıkları yerine doğru beslenme alışkanlıklarını kazandırmak. 4) Vücut ağırlığı arzu edilen düzeye geldiğinde, tekrar ağırlık kazanımını engellemek ve sürekli bu düzeyde tutmaktır. Yapılması planlanan değişikliklerin ilk basamağı, hastanın mevcut durumunu anlamak ve ortak bilinç ortamı oluşturmaktır. Yeni beslenme alışkanlıkları ile ilgili eğitime başlamak için kişinin var olan beslenme alışkanlıklarının ve besin tüketim durumunun değerlendirilmesi gereklidir. Yapılacak değişiklikler, mümkün olduğu kadar lezzet ve uygulanabilirlik açısından birey tarafından kabul edilebilir olmalıdır. Aksi takdirde birey önerilen diyete uyum sağlayamamaktadır. Bu nedenle, diyetisyenlik hizmeti ile belirlenen diyetin dikkate alınması ve uygun aralıklarla kontrollerin yapılması gereklidir. Fazla Kilolu Ve Obez Bireylerde Diyet Tedavisinin İlkeleri: Enerji: kişinin günlük enerji alımı, haftada 0,5-1 kg vücut ağırlık kaybını sağlayacak şekilde azaltılmalıdır. Burada önemli olan, alınan enerjinin bazal metabolizma hızının altında olmamasıdır. Protein: günlük enerjinin yaklaşık olarak %12-15’i proteinlerden sağlanmalı ve daha çok kaliteli protein kaynaklarının tüketilmesi önerilmelidir. Yağ: günlük enerjinin yaklaşık %25-30’u yağlardan sağlanmalıdır. Yağlı besinler de proteinli besinler gibi tokluk hissi vermektedir. Ayrıca, yağda çözünen vitaminlerin (A, D, E, K vitaminleri) vücutta kullanımını sağlamak için diyetin toplam yağ miktarı azaltılmamalı ve tüketilen yağ türüne dikkat edilmelidir. Karbonhidrat: günlük enerjinin %50-60’ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Şeker gibi basit karbonhidratların tüketimi azaltılmalı (günlük alınan enerjinin <%10 olmalıdır); tahıl, kuru baklagiller gibi besinlerde bulunan kompleks karbonhidratların tüketimi artırılmalıdır. Vitamin ve mineraller: zayıflama diyetlerinde çok düşük enerjili diyetler uygulanmadıkça, vitamin-mineral yetersizliklerine rastlanmamaktadır. Ancak çok düşük enerjili diyetlerde; özellikle B grubu vitaminler, demir ve kalsiyum yönünden yetersizlikler oluşabilmektedir. Bu durumda diyete vitamin-mineral desteği gerekebilmektedir. Fazla Kilolu Ve Obez Bireylerde Diyet Tedavisinin İlkeleri (Devam): Posa: günlük 25-30 g posa alımı yeterlidir. Taze sebze ve meyveler, kuru baklagiller, kepekli un ve tam tahıllı ürünler önerilen doğal posa kaynaklarıdır. Alkol: zayıflama diyetlerinde kullanımı önerilmemektedir. Ancak çok düşük enerjili olmayan zayıflama diyetlerinde, eğer kişi alkol tüketme alışkanlığından kesinlikle vazgeçemiyorsa, az miktarda tüketimine izin verilebilir. Ancak, alınan alkollü içkinin içerdiği alkol miktarına göre (1 g alkol 7 kkal’lik enerji sağlar) enerjisi hesaplanarak günlük tüketilmesi gereken enerjiden çıkarılması gereklidir. Sıvı: günlük en az 2-3 L sıvı tüketilmelidir. Özellikle her öğünde yemeğe başlamadan önce alınması önerilmektedir. Tuz: kalp yetmezliği veya diğer nedenlerle ödem ve hipertansiyonu olan kişilerde tuz kısıtlanmalıdır. Öğün zamanı ve düzeni: günlük beslenme programı 3 ana ve en az 2 ara öğün olarak planlanmalıdır. Sık aralıklarla beslenme, gereğinden Fazla yemeyi önlemekte, acıkmayı geciktirmekte ve bir sonraki öğünde Besin alımını azaltmaktadır. Bireylerde yeterli ve dengeli beslenme alışkanlığı yaşam tarzı haline getirilmelidir. Hatalı zayıflama programları kişilerin sağlığını olumsuz Yönde etkilemektedir. Bu nedenle en uygun beslenme programı için diyetisyenlik hizmeti alınması sağlanmalıdır. Obezitenin tedavisinde vücut ağırlık kaybı kadar, kaybedilen vücut ağırlığının korunması da önemlidir. Fazla kilolu ve obez bireyler, vücut ağırlığını kaybettikten ve ideal vücut ağırlıklarına ulaştıktan sonra, vücut ağırlığını koruyucu programa alınmalıdır. Koruma programında amaç, uzun dönemde tekrar vücut ağırlık kazanımını önlemek ve/veya minimum düzeyde olmasını sağlamaktır. Tedavi sürecinde; 12 hafta içerisinde bireyin vücut ağırlığında %5-10 kayıp hedeflenmelidir ve koruma programında ise 2 yıl boyunca vücut ağırlık artışının en fazla 3 kg olması kabul edilebilir düzeydir. Egzersizin Rolü: Obezitenin gelişimi ile birlikte görülme sıklığı artan; hipertansiyon, tip 2 diyabet ve dislipidemi gibi sağlık sorunlarını azaltmak için başlangıç vücut ağırlığının %5-10’unu kaybetmek yarar sağlamaktadır. Vücut ağırlık kaybının hedeflendiği fazla kilolu ve obez bireylere, tek başına diyet yerine egzersiz ile diyetin birlikte yapılması önerilmektedir. Egzersiz, obezitenin tedavisinde önemli bir araçtır. Enerji harcamasını artırmakla birlikte, enerjisi sınırlı diyetler ile oluşan yağsız doku kaybını azaltmaktadır. Azalmış enerji alımı ile birlikte egzersiz, sadece diyet ile kaybedilenden daha fazla vücut ağırlık kaybı sağlamakta ve kas kütlesi korunmaktadır. Bu nedenle vücut ağırlığını azaltmaya yönelik programlara egzersiz dahil edilmelidir. Ayrıca egzersiz kan şekeri, kan yağları gibi diğer sağlık risklerinin iyileştirilmesine de önemli ölçüde yarar sağlamaktadır. Düzenli egzersiz yapan fazla kilolu ve obez bireyler, egzersiz öncesi, sırası ve sonrası, optimal performans ve sağlık için yeterli sıvı tüketmelidir. Sıvı tüketimi için susama duygusu beklenmemeli, özellikle sıcak ve nemli havalarda egzersiz öncesi, sırası ve sonrası sıvı tüketimi artırılmalıdır. Sıvı kaybını izlemenin en pratik yolu, egzersiz sonrası her yarım kilo vücut ağırlık kaybı için, 2 su bardağı su ve/veya sıvı tüketilmesi ve idrar renginin (açık sarı) izlenmesidir. Sağlık ve vücut ağırlık kaybı için egzersiz yapan bireylerin, diyete ek olarak beslenme destek ürünleri tüketimine gerek yoktur. Obez kişilerin vücut ağırlığını kaybetme başarılarının çok düşük olduğu ve hızlı verilen kiloların hızlı bir şekilde geri alındığı gösterilmiştir. Obezite tedavisinin başarılı bir şekilde yürütülmesi için; “diyet, egzersiz ve davranış değişikliği” tedavisi olmak üzere üçlü bir programın; doktor, diyetisyen, psikolog, psikiyatrist, fizyoterapist ve egzersiz uzmanı gibi meslek gruplarından oluşan bir ekip tarafından uygulanması gerekmektedir. —————————————————————————————————– Bulaşıcı Hastalıklar Epidemiyolojisi Bulaşıcı hastalık; özel bir enfeksiyöz etkenin ya da onun toksik ürünlerinin, bir kaynaktan duyarlı bir kişiye doğrudan ya da dolaylı olarak geçmesiyle oluşan hastalıktır. Bulaşıcı hastalıklar epidemiyolojisi; olağan koşullarda bulaşıcı hastalığın nasıl oluştuğunu inceler. Yani konakçı, çevre ve etkene ait özellikler değerlendirilir. Bulaşıcı Hastalıkların Önemi: Toplum düzeninin bozulması, sağlık hizmetlerinin sunumunda bozulma, ölüm ve sakatlıkların olması, ekonomik yapının etkilenmesi, hastalıkların dünya çapında yayılabilmesi yönünden önemlidir. Kaynak: Enfeksiyon etkeninin üzerinde yaşadığı, ürediği, yaşamını sürdürebilmek için bağımlı olduğu, duyarlı bir konakçıya geçebilecek şekilde çoğaldığı insan, hayvan, bitki ya da toprak gibi cansız varlık. Kaynak, enfeksiyon zincirinin merkezidir. Enfeksiyon Etkeninin Özellikleri: 1-Mikrobiyolojik özellikler; tipi, alt grubu, yaşam döngüsü, çeşitli ortamlardaki direnci. 2-Etkenin konağa yayılma ve yerleşme özellikleri; enfektivite, virulans, patojenite. Enfektivite: Etkenin konakçıya ulaşabilme ve dokulara yerleşip üreyebilme özelliğidir. Etkenin bu özelliğinin özelliğinin ölçümünde en sık sekonder atak hızı kullanılır. Virulans: Patojen organizmanın hastalık oluşturabilme yeteneğidir. Etkenin oluşturacağı hastalığın şiddetini tanımlar. Patojenite: Etkenin konakçının vücudundaki dokularda oluşturabildiği patolojik reaksiyonlardır. Klinik hastalık şiddetidir. Etkenle karşılaşan kişiler arasında hastalık belirtisi gösteren kişilerin oranıdır. Enfeksiyon Zinciri: Biriktirici (rezervuar); bir enfeksiyon etmeninin doğal yerleşim yeri. Örneğin, veba için kemiriciler rezervuardır. Etkili bir kontrol için rezervuar ve enfeksiyon kaynağının özellikleri bilinmelidir. Taşıyıcı (portör); klinik olarak hastalık belirtileri göstermeyen enfekte kişiler. Örneğin, HIV (+) kişiler, tifo portörleri. Bulaşkanlık; mikroorganizmanın bir kişiden öbürüne bulaşma yeteneği. Bulaşma Yolu: Doğrudan bulaşma: doğrudan dokunma (öpme, cinsel ilişki, gebelik, doğum), dolaylı dokunma (kan nakli), damlacık yayılması. Dolaylı bulaşma: araçlar, vektörler, hava yolu (damlacık çekirdeği). Konakçı: Bir enfeksiyon etkeninin büyüme ve çoğalması için uygun yer sağlayan insan ya da hayvanlara denir. Giriş yolu; deri, mukoza, solunum yolu, sindirim yolu, kan yolu. Savunma Mekanizmaları: 1-Özgül olmayan savunma mekanizmaları; deri, öksürük-aksırık, lokal inflamasyon, genetik, davranış, yaş, cinsiyet, beslenme. 2-Özgül savunma mekanizmaları; antikorlar. Çevre: Genel sanitasyon, hava kirliliği, yoğun yaşanan yerler, uzun süreli kapalı kalan yerler, yoksulluk yönünden önemlidir. Endemi: Belirli bir coğrafik bolgede ya da toplumda bir hastalığın nispeten yüksek insidans ya da prevalans gostermesidir. Epidemi (Salgın): Bir bölgede ya da toplumda hastalık olgularının o bölge için normal beklenenden daha çok görülmesidir. Patlayıcı epidemiler (kolera vb) ve bulaşıcı epidemiler (kızamık vb) olarak ikiye ayrılır. Pandemi: Bir enfeksiyon hastalığının ülke sınırlarını aşarak ülkelerarası yayılımıdır. Örneğin; AIDS, kuş gribi, domuz gribi pandemisi. —————————————————————————————————– Çevre Sağlığı Çevre; organizmanın dışında bulunan her şey çevrenin bir öğesidir ve organizma ile sürekli etkileşim içerisindedir. Fiziksel ve kimyasal faktörler abiyotik faktörler, diğer organizmalar ise biyotik faktörler olarak tanımlanırlar. Çevre; doğal çevre, yapay çevre veya fiziko-kimyasal, biyolojik, sosyo-kültürel çevre olarak ayrılabilir. Fiziksel Çevre: Isı (sıcak, soğuk), ışın, hava, su, toprak, konut, giyecekler, işyerleri, mezarlıklar, vb. Kimyasal Çevre: Kimyasal bileşikler; organik kimyasal maddeler, inorganik kimyasal maddeler Pestisitler, farmasötikler, tüketici ürünleri, kozmetikler bu grupta yer alır. Biyolojik Çevre: Mikroorganizmalar, vektörler, bitkiler, hayvanlar. Sosyo-kültürel Çevre: Aile (dayanışma), toplum (kültürel etkenler), işyeri, okul, stres, ekonomik etkenler. Çevre Sağlığı Uygulama Konuları: İçme ve kullanma suyu, atıklar, konut, hava kirliliği, radyasyon, aydınlatma, havalandırma, gürültü, vektör kontrolü, besinlerin sağlığa uygun hazırlanması ve tüketiciye sağlığa uygun biçimde iletilmesi, mezarlıklar, sağlığa zararlı olabilecek kuruluşlar, kazalar ve önlenmesi, afetler, turist sağlığına yönelik uygulamalar. Hastalık nedenlerinden biri de çevresel nedenlerdir. Dünyadaki hastalık ve kaza yüküne çevrenin katkısının %23 olduğu tahmin edilmektedir. Çevre; hastalıklar için zemin hazırlayabilir, doğrudan hastalık nedeni olabilir, hastalıkların yayılmasını kolaylaştırabilir, hastalıkların gidişini ve sonucunu etkileyebilir. Çevreye yönelik uygulamalarda; zararlı çevresel etkenin önlenmesi, etkenin zararsız hale getirilmesi, etkenin yayılımının önlenmesi, etkenden korunma yöntemlerinin başlıca uygulamalarıdır. Çevreye yönelik önlemler tüm toplumun katılımını, araç-gereç ve yetişmiş değişik meslek elemanlarının işbirliğini gerektirir. Çevresel Etkenlere Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hastalıklar: Sinir sistemi hastalıkları: davranışsal ve nörotoksik etkisi olan 900 civarında toksik madde vardır. Nörolojik hastalığa sebep olabilme riski olan başlıca maddeler; pestisitler, halojenli endüstriyel kimyasal maddeler, alüminyum, arsenik, kurşun, cıva gibi metaller, solventler. Deri hastalıkları: Çevresel ve mesleki etkilenim sonucu değişik kimyasal maddelerin deri ile temasına bağlı olarak; kontakt dermatit, fotosensitivite, pigment bozuklukları, ürtiker, kanser, vb. ortaya çıkabilir. Akciğer hastalıkları: kükürt oksitler bronkokonstriksiyona, azot oksitler akciğer savunma mekanizmasının bozulmasına, sigara dumanındaki polisiklik hidrokarbonlar akciğer kanserine neden olabilir. Kentsel bölgelerde ve kapalı ortamlarda hava kirliliği üst solunum yolu enfeksiyonları ve kronik akciğer hastalığı belirtilerine neden olabilir. Kalp ve dolaşım sistemi hastalıkları: kadmiyumun koroner arter hastalığı ve hipertansiyona yol açma olasılığı vardır. Kobalt kardiyomyopati yapabilir. Hava kirliliğine bağlı olarak kalp hastalığından ölüm oranı artabilmektedir. Sindirim sistemi hastalıkları: polisiklik hidrokarbonlar mide kanserine, fosfor mide ve bağırsakta mukoza erozyonlarına sebep olabilir. Çevresel Etkenlere Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hastalıklar (Devam): Karaciğer hastalıkları: aflatoksin ve etanol hepatosellüler karsinoma, berilyum karaciğerde granüloma nedeni olabilmektedir. Böbrek ve idrar yolu hastalıkları: birçok çevresel kimyasal madde akut ve kronik renal harabiyete neden olabilir. Organik çözücüler akut böbrek yetmezliğine, kadmiyum interstisyel nefrite neden olabilir. Hemopoetik sistem hastalıkları: kurşun ve bakır hemolitik anemi, benzen ise trombositopeni ve lenfositik lösemi yapabilir. Tiroid hastalıkları: çevresel guatrojenler doğrudan tiroid bezi üzerinden, dolaylı olarak da düzenleyici mekanizma veya tiroid hormon atılımını etkileyerek etkilenimi sağlamaktadır. Diyette iyot eksikliğinin endemik guatr oluşumunda etkisi bilinmektedir. Bağışıklık sistemi hastalıkları: ozon, kükürt dioksit, asbest, sigara dumanı ve radyasyon bağışıklık sisteminde işlevsel bozukluk nedenlerindendir. Kadın üreme sistemi hastalıkları: karbondisülfür düşük, prematüre doğum ve menstrüel bozukluklara yol açabilir. Erkek üreme sistemi hastalıkları: kurşun infertiliteye yol açabilir. Kanserler: dış ortam havasında olan ve insanlar için karsinojenik özellikte olan arsenik, asbest, krom sayılabilir. Ekoloji; canlı organizma ile çevresi arasındaki ilişkiyi inceleyen bilim dalıdır. İlk olarak 1866 yılında Alman zoolog Ernst Haeckel tarafından tanımlanmıştır. İngiliz botanikçi Arthur Tansley 1926 yılında ekolojiyi bugünkü anlamda bir bilim dalı olarak açıklamıştır. Ekoloji bilim olarak; organizma nerede bulunmaktadır, bulunduğu yerde ne kadardır, hangi etkileşimler içerisindedir gibi sorulara yanıt aramaktadır. Ekolojik dengenin ya da ekosistemin değişiminde en fazla rolü olan canlı insandır. Hastalıkların azalması sadece tıp biliminin ilerlemesine bağlı değildir, bir çok ekolojik faktör de etkilidir. Bu ekolojik faktörlerde insan sürekli belirleyici ve yönlendirici olmuştur. İnsan, kendisine olumlu bir yapay çevre oluştururken, ortaya çıkan yeni durum diğer canlıların ve hatta insanın aleyhine olabilmiştir. Bataklıkların kurutulması, sazlıkların yok olması, göç yollarının değişmesi sonucu bazı kuş türleri yok olmuştur. İnsektisitler; dirençli sivrisinekler. Penisilin; dirençli mikroorganizmalar. Fare mücadelesi; veba hastalığının azalması. Bazı Ekolojik Tanımlar: Canlıların yaşadığı bölgeye biyosfer denir. Okyanusların tabanından canlıların yaşayabildiği atmosferin üst tabakalarına kadar uzanır. Kalınlığı 16-20 km’dir. Biyosfer ekosistemlerden oluşmaktadır. Canlıların birbirleriyle ve cansızlarla etkileşimine bağlı olarak enerji transferinin olduğu herhangi bir bölgeye ekosistem denmektedir. Ekosistem, ekolojinin temel birimidir. Okyanuslar, göller, ormanlar, bataklıklar, kentler birer ekosistemdir. Her ekosistemin kendine özgü bir komünitesi vardır. Komünite, belirli bir bölgedeki tüm canlıları kapsamaktadır. Komüniteleri, popülasyonlar oluşturur. Popülasyon, aynı türden aynı bölgede birlikte yaşayan bireyler topluluğudur. Flora, bir ekosistemdeki bitki, mantar ve bakteri popülasyonlarından oluşur. Fauna, ekosistemde bulunan hayvan popülasyonlarıdır. Bir türün yaşadığı bölgeye habitat denir. Habitat, organizma için yiyecek ve barınak sağlar. Canlıların bir bölümü ototroftur (üreticidir) ve çoğu fotosentez yapabilmektedir. Doğrudan üreticileri yiyerek beslenenlere otçullar denir, bunlar birincil tüketicilerdir. Otçul hayvanları yiyerek beslenenlere ise etçiller veya ikincil tüketiciler denir. Kendi avlarını yakalayarak yiyenlere yırtıcılar denmektedir. Ölü hayvanları yiyerek beslenenlere leşçiler denir. Bitki ve hayvan kalıntılarını yiyerek beslenen canlılara ise çürükçüller denmektedir. Bir ekosistemdeki üretici, tüketici ve çürükçüller arasındaki enerji ve madde transfer zincirine besin zinciri denmektedir. Maddenin korunumu yasasına göre, dünyada var olan hiçbir madde yok olamaz, yoktan da var edilemez. Dünya’daki toplam element miktarı sabit olmakla birlikte, Dünya’nın katmanları ve bölümleri arasında sürekli bir madde alışverişi vardır. Bu alışveriş ile belli bir maddenin bir katmandaki miktarı artabilir veya azalabilir. Dünya’daki katmanlar arasındaki bu madde ve enerji alışverişi Dünya’nın dengesini sağlar. Buna ekolojik denge denir. Madde ve elementlerin, Dünya’nın katman ve bölümleri arasındaki dolaşımına ekolojik döngü adı verilir. Herhangi bir bölüm bir madde ile kirlenirse, ekolojik döngüler ile derhal taşınarak denge tekrar kurulur. Buna otopürifikasyon (otoepürasyon) denir, Doğanın kendi kendini temizlemesi mekanizmalarına otopürifikasyon mekanizmaları adı verilmektedir. Başlıca Otopürifikasyon Mekanizmaları: 1-Taşıma ve seyreltme (dilüsyon). 2-Fizik parçalama ve yıkım. 3-Biyolojik yapım ve yıkım; organikten > inorganiğe, inorganikten > organiğe. 4-Kimyasal yapım ve yıkım. İnsan müdahalesi ekolojik dengeyi bozmuş ve belli bölümlerde belli maddeler doğal yoğunluklarından daha fazla birikmiştir. Bu duruma çevre kirliliği denmektedir. Sebepleri; otopürifikasyon kapasitesinin aşılması, yoğun üretim ve enerji kullanımı ile yoğun atık oluşur, otopürifikasyon kapasitesinin azaltılması, madde yoğunlaştırma, yeni yapay maddeler üretilmesi. Küresel Çevre Kirliliği Sorunları: 1-Asit yağmurları: atmosfere atılan SO2 (kükürt dioksit), NOx (azot oksitler), HF (hidrojen florür) ve HNO3 (nitrik asit) su ile birleşerek asitlere (H2SO4 (sülfürik asit), H2SO3 (sülfüröz asit), vb) dönüşür. Bu asitler yağmur suları ile yeryüzüne inerek canlı ve cansız varlıklara zarar verirler. Başta termik santraller olmak üzere, fosil yakıtların sanayi tesislerinde ve evlerde kullanılması yoluyla atmosfere bol miktarda SO2 atılmaktadır. Asit yağmurları sonucunda; ormanlar ve bitkiler ölür, suların da asitleşmesiyle algler ve balıklar ölür, toprağın verimliliği azalır, erozyon artar, tarihi ve kültürel varlıklar yok olur, her türlü yapı ve malzemenin ömrü kısalır. 2-Küresel ısınma (sera etkisi): bazı gazlar güneşten gelen ve tekrar yansıyan infrared radyasyonu tutarak ısının uzaya dönüşünü engeller. Antropojenik gazlar denilen bu gazların en önemlisi CO2’dir, diğerleri ise; metan (CH4), hidroflorokarbonlar (HFCs), perflorokarbonlar (PFCs), diazot monoksit (N2O), kükürt heksaflorid (SF6). Her yıl atmosfere 150 milyar ton CO2 atılmaktadır. Oysa bitkilerin CO2 bağlama kapasitesi 130 milyar tondur. Son 50 yılda atmosferdeki CO2 konsantrasyonu 320 ppm’den 390 ppm’e yükselmiştir. Güvenli üst sınır ise 350 ppm olarak belirlenmiştir. Sonuçta, atmosferin yerkabuğuna yakın kısımlarında ısı birikimi ve depolanması olmaktadır. Buna sera etkisi denir. Dünya’nın sıcaklığı her 20 yılda 1-1,5 derece artmaktadır. Bu ısınma devam ederse, buzullar eriyecek, 2100 yılında denizler 20-30 cm yükselecek, kıyı kentleri ve milyonlarca hektar verimli toprak su altında kalacaktır. 3-Ozon tabakasının delinmesi: atmosfer çeşitli gaz kümelerinden oluşmuş ve bu kümeler kat kat dizilmiştir; troposfer (yerden 10-17 km), stratosfer (17-50 km, bunun 25-35 km’si ozonosferden oluşmaktadır), mezosfer (50-80 km), termosfer (80-400 km). Kullanımı 1. derece yasak gazlar; kloroflorokarbonlar (CFCl3, CF2Cl2, C2F3Cl3), halonlar (CF3Br, CF2BrCl), metil kloroform, karbon tetraklorid. Halen kullanılan gazlar; hidrobromoflorokarbonlar (HBFC), hidrokloroflorokarbonlar (HCFC), metilbromid. Bunlar atmosferde yükselerek ozon tabakasının bozulmasına ve incelmesine neden olmaktadır. Bu gazlar, günümüzdeki miktarlarının 2 katına çıkarsa ozon tabakasında % 12’lik bir incelme olacaktır. Ozon tabakası delinir ve ultraviyole ışınları süzülmezse; deri kanserleri artacaktır, tüm insan ve hayvanların bağışıklık sistemi güçsüzleşecektir, gözler olumsuz olarak etkilenecektir, denizlerde alglerin ölmesine, birincil besin üretiminin engellenmesine yol açacaktır. Tarım ürünlerinde de azalmalar olacaktır. 4-Ötrofikasyon: özellikle tarımda kullanılan gübrelerden gelen azot ve fosforun ve deterjanlardan gelen fosforun, akar sular ile taşınarak suyun çevrim kapasitesini aşması ile oluşan bir olaydır. Sularda biriken azot ve fosfor gübre etkisi göstererek bitkilerin, alglerin ve cyanobakterilerin çoğalmasına yol açar. Zamanla sudaki oksijen biterek, suda yaşayan kuşlar, balıklar ve diğer tüm canlıların ölümüne yol açar. 5-Erozyon: toprakların üst tabakasının özellikle yağmur suları ile derelere ve oradan denizlere akması olayıdır; toprağın verimi düşer, toplam yeşil örtü azalır, sel ve toprak kaymaları olur, barajlar toprakla dolar, toprakta yaşayan canlılar yok olur, iklim değişir ve çölleşme olur. Birleşmiş Milletler çevre programı verilerine göre, dünya topraklarının %25’i erozyon tehdidi altında ve buralarda yaklaşık 1 milyar insan yaşamakta, yılda 7 milyon hektar toprak kaybedilmektedir. Türkiye’de toprakların %72’sinde erozyon vardır ve her yıl 450-500 milyon ton verimli toprak kaybedilmektedir. Cumhuriyet döneminde kaybedilen bir toprağın tekrar oluşması için ise 10.000 yıl geçmesi gerekmektedir. —————————————————————————————————– Çevresel Hastalıklar Çevre ile ilgili hastalıklar; çalışma ortamında karşılaşılanları da kapsayan kimyasal ve fiziksel zedelenmeler sonucu oluşan lezyon ve hastalıklardır. Dünyada her yıl 1.1 milyon kişi bu nedenlerle ölmektedir. Çevresel kökenli tehlikeleri takip ve düzeltmekle yükümlü Birleşik Devletler kuruluşları; çevre koruma kurumu, yiyecek ve ilaç yönetimi, iş emniyeti ve sağlığı yönetimi, tüketici ürünleri emniyet komisyonu kurmuştur. 1-Çevre kirliliği, 2-Hava Kirliliği; dış ortamda bulunanlar, iç ortamda bulunanlar. Dış Ortamda Hava Kirliliği: Sanayileşmiş ülkelerde; kötü gazlar ve tanecikli kirleticiler. Endüstriyel bölgelerde; polisiklik hidrokarbonlar,metal izosiyanat, volkanik atıklar. Ozon; kontrolü en zor hava kirleticisidir, serbest radikallerin oluşmasına ve inflamatuvar mediatörlerin salınmasıyla solunum yolu zedelenmelerine sebep olur. En tehlikeli partiküller çapları 10 mikrometreden küçük olanlardır. Küçük partiküller hava boşluklarına kolay ulaşır ve makrofajlarla nötrofiller tarafından fagosite edilirler. Bu hücrelerden salgılanan makrofaj inflamasyon proteini 1-alfa [MIP-1-alfa] ve endotelin 1, inflamatuvar yanıtı tetiklerler. Akciğerden emilen kirleticiler diğer organ sistemlerini de etkilerler (örneğin kurşun; beyin ve kemik iliğini etkiler). En Önemli Dış Ortam Hava Kirleticileri Kirletici Kaynak Etkiler Ozon Oksijenin; nitrojenoksit, sulfur oksit ve hidrokarbonlar gibi çeşitli kirleticilerle etkileşimi Irritant ve bronkoalveolar bileşkeye doğru tüm hava yollarını etkileyen inflamatuar mediatörlerin salınmasını uyaran yüksek derecede reaktif ve oksidize doymamış lipidlerdir. Nitrojen dioksit Kömür, gaz ve odun gibi fosil yakıtlarının yanması Hava yollarındaki sekresyonlarda, nitric ve nitröz asite çözülür, hava yollarını irrite eder, zedeler. Sülfür dioksit Kömür, gaz ve odun gibi fosil yakıtlarının yanması Sulfuric asitler, bisülfitler ve sülfitlere dönüşür, hava yollarını irrite eder, zedeler. Nitrik asitle birlikte, asit yağmurunu oluşturur. Karbonmonoksit Benzin, yağ, ağaç ve doğal gazın tam olmayan yanması Hemoglobin bağlanarak, oksihemoglobinin oluşmasını engeller, böylece; sistemik asfiksiye neden olur (daha sonar görünür). Kurşun partikülleri Göreceli olarak zararsız sıvadan çok zararlı asbest tozlarına kadar geniş bir kategoride yer alan ve havada uçuşan çeşitli kirleticiler. Kurşun, kül, hidrokarbonlar ve diğer endüstriyel ve nükleer atıklar Dumanın en önemli katkı maddesi, solunum hastalıklarının en önemli nedenlerinden biri. . Hava Kirliliği İle İlgili Akciğer Zedelenmesi Paternleri Akciğerin Cevabı Patojenik Mekanizmalar Akut veya kronik inflamasyon (kronik bronşit gibi) Doğrudan hücre zedelenmesi Amfizem Proteoliziste artma Astın Allerjik veya irritan etki Aşırı duyarlılık pnömonisi İmmunolojik zedelenme Pnömokonyozis Makrofajlar ve ortama çekilen diğer lökositlerden salgılanan sitokinlerin neden olduğu fibrotik reaksiyonlar Neoplazi Mutajenik ve promotor etkiler . İç Ortamda Hava Kirliliği: En önemlisi tütün içimidir. İç Ortam Hava Kirleticilerinin Sağlık Üzerine Etkileri Kirletici Risk Altındaki İnsanlar Etkiler Karbonmonoksit Erişkinler ve çocuklar Akut zehirlenme Nitrojen dioksit Çocuklar Solunum enfeksiyonlarında artış Odun dumanı Çocuklar Solunum enfeksiyonlarında artış Formaldehit Erişkinler ve çocuklar Göz ve burun irritasyonu, astım Radon Erişkinler ve çocuklar Akciğer kanseri Asbestoz fiberleri Onarım işçileri Akciğer kanseri, mezotelyoma Yapılarda kullanılan mineral fiberleri Onarım ve yapı işçileri Deri ve hava yolu irritasyonu Bioaerosoller Erişkinler ve çocuklar Allerjik rinit ve astım . Organik Bileşikler: Kloroform ve karbon tetraklörür, çözücüler, kuru temizleme ajanları, boya sökücülerde bulunurlar, SSS’i depresyonuna nadan olurlar. Fosil yakıtları ve çelik dökümhanelerinde gaz ve kömürün yüksek ısıda yanması ile polisiklik hidrokarbonlar oluşur bunlar karsinojenik olup akciğer ve mesane kanseri oluşumunda rol oynarlar. Vinil klorid karaciğer anjiosarkomunun gelişiminden sorumludur. Pnömokonyozlar: Organik ve inorganik parçacıkların, mineral tozlarının, gaz ve buharların solunmasıyla oluşan akciğer hastalıklarını kapsar. Mineral tozlarına bağlı olanlar genellikle işyerlerinde olur, bunlar başlıca kömür tozu, silika asbest ve berilyumdur. Kanser riski işyeri dışında asbeste maruz kalanlarda da görülebilir ayrıca asbeste maruz kalanların ailelerinde de risk yüksektir. Patogenez: akciğerlerin mineral tozlarına reaksiyonunda mineralin boyutu, şekli, reaktivitesi ve suda eriyebilirliği etkilidir. 5-10 mikrometreden büyük partiküller distal solunum yollarına erişemez. Çapı 0,5 mikrometreden küçük partiküller birikim ve zedelenme yapmadan alveollere girer ve çıkar. 1-5 mikrometre arasındakiler bifurkasyon noktalarına takılırlar bu nedenle en teklikelilerdir. Silika, asbestoz ve berilyum kömür tozundan daha reaktiftirler. Tütün içimi solunan tüm mineral tozlarının etkilerini artırır. Kömür işçisi pnömokonyozu akciğer bulguları: asemptomatik antrakozis. Basit kömür işçisi pnömokonyozu (KİP); pulmoner disfonksiyon az veya yoktur, makrofaj birikimi vardır. Komplike kömür işçisi pnömokonyozu; progressif massif fibrozis (PMF) görülür. Kömür madeni tozlarında: yüksek oranda karbon, çeşitli metal zerrecikler, kristal silika bulunur. Kömür akıcı formdan çok antrasit (sert) formdadır ve bu daha çok KİP ile birliktedir. Morfoloji: sigara içenlerde, şehirde yaşayanlarda pulmoner antrakozis görülür, zararsız akciğer lezyonlarıdır, histiositlerde birikir, lenf nodlüllerinde antrakoz pigmenti birikir. Kömü makül ve nodülleri en çok üst loblar ve alt lobların üst kısmında bulunur. Zamanla alveollerde sentrilobüler amfizem gelişir. Komplike KİP’u yıllar sonra gelişir. 2-10 cm siyah skatrize nodüller vardır. Caplan sendromu; pnömokonyoz + romatoid artrit. Bu sendrom asbesttozis ve silikoziste de görülür. Klinik seyir: basit ve komplike KİP’in başlangıç formları fonksiyon bozukluğu yapmaz. PMF’de; pulmoner disfonksiyon, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale gelişir. PMF geri dönüşsüzdür. Kömür madeni işçilerinde tüberküloz ve kanser riski daha fazla değildir. Mineral Tozlarına Bağlı Akciğer Hastalıkları Etken Hastalık Toz Kaynağı Kömür tozu 1-Basit kömür işçisi pnömokonyozu; maküller ve nodüller. 2-Komplike kömür işçisi pnömokonyozu, PMF, Caplan sendromu Kömür madenciliği Silika Akut silikozis, kronik silikozis, PMF, Caplan sendromu Taş ocakları, madencilik, seramik dökümhaneler Asbestoz Asbestozis, Caplan sendromu, plevral effüzyonlar, plevral plaklar veya diffüz fibrozis, mezotelyoma, akciğer, larinks, mide ve kalın bağırsak kanserleri Hammaddelerin çıkarılması ve öğütülmesi işleri Berilyum Akut berilyum granulomatozis Nükleer enerji ve havacılık sanayi . Silikozis: Taş ocağı madenciliği, kum işçiliği, matkap deliciliği, tünel kazıcılığı, taş kırıcılığı sektörlerinde görülür. Buralarda silika kristalleri solunur. Silikanın amorf ve kristal formu bulunur. Kristalize formu (Quartz, crystobalite, tridymite içinde bulunur) daha toksik ve fibrojeniktir, Quartz en önemli nedendir. 1 mikrometreden küçük partiküller terminal solunum yollarına ulaşarak fibrozise neden olur. Silikozis tipleri: 1-Akut silikozis; alveollerde proteinöz sıvı birikir (silikoproteinozis). 2-Kronik (nodüler) silikozis; akciğer üst kısmı ve plevra altı bölgelerde iyi sınırlı nodüller var, gelişme süresi uzun olup, doz ile ters orantılıdır. 3-Komplike (konglomerat) silikozis, nodüllerin çapı 2 cm’den fazladır, massif fibrozis gelişir. 4-Diğer akciğer hastalıkları; hücresel immuniteyi bozarak tüberküloz artışına neden olur, karsinojenik olduğu da düşünülmektedir. Morfoloji: üst loblarda küçük soluk renkli veya siyah nodüller, mikroskopide polarize mikroskopta ışığı çift kıran silika partikülleri, akciğerde bal peteği görünümü, lenf nodlarında kalsifikasyonla yumurta kabuğu görünümü. Klinik seyir: PMF geliştikten sonra solunum zorluğu gelişir maruziyet devam etmese de ilerleme devam eder. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişir. Asbestozis: Fibröz yapılı, kristalize, hidrate silikat gurubudur. Yalıtım maddelerinde, su ve havada bulunur. Oluşan hastalıklar: parankimal interstisiyel fibrozis, bronkojenik karsinom, plevral effüzyonlar, lokalize fibröz plaklar nadiren diffüz plevral fibrozis, malign plevral ve peritoneal mezoteliomalar, muhtemelen laringeal karsinom ile ilişkili. İşçi ailelerinde de karsinom riski yüksektir. Patogenez: aerpentin form (kıvrımlı esnek), amfibol form (düz sert kolay kırılır). Chrysotile endüstride kullanılır serpentin formudur, en sık asbestoz nedenidir. Amfibol tipin patojenitesi daha çoktur ve malign mezoteliomadan sorumludur. Asbest lifleri üzerine yapışan toksik kimyasal maddeler liflerin patojenitesine katkıda bulunur (örneğin, tütün dumanı, bu kişilerde bronkojenik karsinom riski yüksektir). Fibrozis diffüzdür (nedeni kesin belli değil). Morfoloji: diffüz pulmoner interstisiyel fibrozis, bal peteği görünümü, demir içeren proteinöz materyelle çevrili asbestoz liflerinin oluşturduğu asbest cisimcikleri görülür. Alt loblardan ve subplevral olarak başlar, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişir. Plevrada iyi sınırlı, kalsyum içeren kollojen plaklara plevral plaklar denir. Seyrek olarak seröz kanlı effüzyon görülür. Bronkojenik karsinom riski asbest işçilerinde 5 kat fazladır. Sigara içimi bronkojenik karsinom riskini artırır mezotelioma riskini artırmaz. Klinik seyir: ilk karşılaşmadan 15-20 yıl sonra dispne, balgam, öksürük görülür. Konjestif kalp yetmezliği, kor pulmonale gelişebilir. Kaplan sendromu görülebilir. Berilyozis: Metalik berilyum, oksitleri, bileşikleri ve tuzlarının havadaki toz ve dumanına maruz kalma ile görülebilir. En çok uzay endüstrisinde çalışan işçilerde görülür. Akut form çok azalmıştır, sarkoidoz gibi granülömatöz lezyonlar vardır. Kronik berilyoziste hücresel immünite indüklenir, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu ile akciğer, karaciğer, dalak, böbrek, adrenal ve uzak lenf nodlarında nonkazeifiye granülomlar gelişir. Berilyum alveoler makrofajları da aktive eder. Granülomlar fibrotikleşir, grafilerde düzensiz ince nodüler dansiteler saptanır. Hastaların yarısında hiler adenopatiler vardır. Klinik bulgular: dispne, öksürük, kilo kaybıdır. Kanser insidansı artmıştır. Tütün Dumanında Bulunan Bazı Maddelerin Etkileri Madde Etkiler Katran Karsinogenez Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Karsinogenez Nikotin Gangliyonik uyarı ve depresyon, tümör promosyonu Fenol Tümör promosyonu ve irritasyon Benzopiren Karsinogenez Karbonmonoksit Oksijenin taşınma ve kullanılmasının bozulması Formaldehit Silialara toksisite ve irritasyon Azot oksitleri Silialara toksisite ve irritasyon Nitrozamin Karsinogenez . Sigara bırakıldıktan sonra ölüm riski birkaç yılda azalmaya başlar. Kanser riski 15 yıl boyunca azalır ama tamamen ortadan kalkmaz. Sigara içen annelerde fetüste gelişme geriliği, spontan düşük ve düşük ağırlıklı doğum görülür. Sigara içimi hamilelikten önce bırakılırsa bebeğin gelişimi ve ağırlığı normal olur. Pasif içicilerde kanser riski normal kişilere göre 1.3 kat fazladır. Kimyasal Ajanlarla Zedelenme: Solunduğunda, sindirildiğinde, enjekte edildiğinde veya deriden absorbe edildiğinde zedelenme oluştururlar. Çeşitleri; terapödik ajanlar, nonterapödik ajanlar (istenmeden veya bilinçli alınır), bilinçli alınanlar (alkol, keyif vericiler). Kimyasal Zedelenme Mekanizmalarını Etkileyen Durumlar: 1-Doz; doz ne kadar yüksekse zedelenme o kadar ağırdır, uzun süreli düşük dozda da ağır sekeller oluşur (çocuklarda zihinsel gelişim geriliği oluşturan kurşun zehirlenmesi). 2-Metabolik dönüşüm gereksinimi; alkalen temizleme materyelleri gibi bazı ajanlar hücrelere doğrudan etki ederek (ağız mukozası, mide, özofagus) zedelenme oluştururlar. Alkol gibi bazı maddeler karaciğerde daha toksik ürünlere dönüşerek giriş yerinde bulgu yokken karaciğerde zedelenme oluşabilir. 3-Emilim, birikim veya atılım yeri; doğrudan hücre toksini olan ürünlerde giriş yeri önemlidir, aminoglikozid antibiyotikler (tetrasiklin gibi) kulağın endo ve perilenfinde ayrıca renel kortekste birikme eğilimi vardır. 4-Bireysel farklılıklar; maddeleri metabolize eden enzimlerdeki genetik polimorfizm (ör: hipertansiyon tedavisinde kullanılan hidralazinin asetilasyonu karaciğerde yapılır, genetik olarak asetilasyon yavaş ise plazma düzeyleri yükselerek immun cevap başlatır ve lupus eritematozus gelişebilir). 5-Kimyasal maddenin immun cevabı uyarma kapasitesi; penisilin gibi ilaçlarla tip1 ve tipII aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişmesi gibi (İgE’ye bağlı anaflaktik cevap, İgG’ye bağlı hemolitik anemi gelişmesi gibi). İnfeksiyonların Maddelerle Bulaşması: Hepatit B, AIDS gibi. Eksojen Östrojenler: Menapoz semptomlarının giderilmesi ve osteoporozun engellenmesi için hormon destek tedavisi olarak kullanılır. Östrojen tedavisinin bazı riskleri vardır. Riskler: Endometriyal karsinom (progestinle birlikte kullanımda risk azalır), meme karsinomu (bu risk azdır, aksine progestin ilavesinin riski biraz artırdığı gösterilmiştir), tromboembolizm, kardiyovasküler hastalık (östrojenler HDL’lerin yükselmesine, LDL’in düşmesine neden olur, bu durum aterosklerozdan korur. Progestin östrojenin tersi etkiye sahiptir. Oral Kontraseptifler: Sentetik östradiöl ve değişen oranda progestin içerirler. Çok azı sadece progestin içerir. Az miktarda östrojen içerenlerin daha az yan etkiye sahip oldukları bildirilmiştir. Muhtemel riskler: Meme karsinomu; 45 yaş altında özellikle ilk doğumdan önce kombine oral kontraseptif kullananlarda risk biraz artabilir.Ailesinde meme ca olanlarda BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları taşıyanlarda risk yüksektir. Endometrial kanser; risk yok ,muhtemel koruyuculuk var. Serviks kanseri; ilaçtan çok yaşam tarzına bağlıdır. Over kanseri; koruyucudur. Tromboembolizm; risk artmıştır (karaciğerde östrojen etkisiyle pıhtılaşma faktörlerinin sentezi artmıştır, protein C aktivitesi azalmıştır). Faktör V mutasyonu taşıyıcılarında sentetik progestin içeren oral kontraseptif kullanımı daha risklidir. Hipertansiyon; kan basıncı hafif artabilir. Kardiyovasküler hastalık; ateroskleroz ve Mİ’ü konusunda belirsizlik vardır. Hepatik adenoma; yaşlı ve uzun süre oral kontraseptif kullananlarda bir ilişki tespit edilmiş. Safra kesesi hastalığı; yeni formüllerde risk tespit edilmedi. Asetaminofen: Yüksek dozda karaciğer nekrozu yapar, terapödik doz 0.5 gram, toksik doz 15-25 gramdır. Kusma bulantı diyare şok sarılık görülür. Karaciğerde sentrilobüler nekroz, renal ve miyokardiyal zedelenme görülür. Aspirin (Asetil Salisilik Asit): Yüksek dozda zehirlenmelerin sonuçları genellikle metabolik olup morfolojik değişiklikler enderdir. Önce respiratuvar alkaloz gelişir, sonra morfolojik değişiklikler oluşmadan ölüme neden olabilen metabolik asidoz ortaya çıkar. Ölümcül doz genellikle çocuklarda 2-4 gram, erişkinde 10-30 gramdır. Kronik aspirin zehirlenmesi (salisilizm) günlük 3 gram almakla gelişir (kronik inflamatuvar hastalıklarda tedavi amaçlı). Bulgular: baş ağrısı, baş dönmesi, tinnitus, işitme zorluğu, mental konfüzyon, uykuya meyil, bulantı, kusma, diyare, SSS bozuklukları, konvülzyonlar, koma, GİS kanaması, eroziv gastrit, kanamaya eğilim artar (trombosit siklooksijenazını asetilleyerek ve tromboksan A2 yapımını engelleyerek), peteşiyal kanamalar görülür, analjezik nefropatisi (renal papilla nekrozu) görülebilir. Kurşun Zehirlenmesi: Akut kurşun zehirlenmesi seyrek görülür (akülerin yakılması). Kronik zehirlenme daha sıktır. Dış ortamdaki kurşun GİS veya akciğerlerden vücuda alınır. Buharlaşan kurşun özellikle tehlikelidir. Sindirim sistemi ile alınan kurşunun az bir kısmı absorbe edilir. Şehirde yaşayanlar su ve yiyeceklerle günlük 100-150 mikrogram kurşun alırlar sadece %10’u absorbe edilir, çocuklarda bu oran %50’dir. Absorbe olan kurşunun: %80-85’i kemikler ve gelişen dişler tarafından tutulur, %5-10’u kanda birikir, kalan kısım yumuşak dokularda birikir. Çocuklarda: kalsifiye olmuş kemiğin normal kemik remodelizasyonu bozulur. Epifizdeki primer kemik trabekülü oluşumu bozulur. Kemik dansitesi artar ve radyogramda kurşun çizgileri saptanır. Kurşun zehirlenmesinde: dişetinde farklı bir çizgilenme görülür. Diş-dişeti bileşkesinde hiperpigmentasyon olur. Böbreklerden atıldığı için bu organlar etkilenir. Demirin heme girmesini engelleyerek hipokrom anemiye neden olur. Kemikte birikir. Sinir iletimi ve infantlarda beyin gelişimini etkiler. Sodyum potasyum pompasını etkileyerer alyuvarların yaşamını kısaltır ve hemolitik anemi gelişir. Böbrekte zedelenme yapar. Kanda çinko-protoporfirin veya onun ürünü serbest eritrosit protoporfirin düzeyleri yükselir. Hafif mikrositik, hipokrom anemi ve eritrositlerde bazofilik benekler oluşur. Çocuklarda bazen kalıcı olabilen beyin zedelenmesi ve gelişim bozukluğu görülür. Erişkinde SSS’i bulguları daha az belirgin olup genellikle periferal demiyelinize nöropati şeklindedir. İlk tutulan bölge el bileği ve parmakların ekstensör kaslarıdır. Peroneal kas paralizisi görülür (düşük el, düşük ayak). GİS’de akut batına benzeyen kurşun koliği gelişir. Böbreklerde proksimal tubuli, interstisiyel zedelenme, böbrek yetmezliği gelişebilir. Tanı: çocuklarda nörolojik değişiklikler, eritrositlerde bazofilik dejenerasyon, kanda yüksek kan kurşun düzeyi, serbest eritrosit protoporfirin değerleri (50 mikrogram/dl nin üzeri) veya çinko protoporfirin düzeyleri. Karbon monoksit (CO): Nonirritan, renksiz, kokusuz, tatsızdır. Karbon materyelinin eksik oksidasyonu ile gelişir. Solunum sistemi depresyonu ile farkına varamadan ölüme neden olur. Otomobil yakıtları, fosil yakıtları,ev ısınma sistemleri, sigara içimi başlıca kaynaklardır. Hemoglobin CO’e oksijenden 200 kat fazla affinite gösterir. Karboksihemoglobin gelişince hemoglobine oksijen bağlanması kaybolur. Hemoglobinin %10-30’u CO’e doyarsa sistemik hipoksi, %60’a erişirse ölüm görülür. Morfoloji: deri ve mukozalarda kiraz kırmızısı renk değişimi görülür. Hızlı ölüm gelişirse morfolojik değişiklik olmayabilir. Yaşam halinde beyinde ödem, noktavi kanama ve nöronal değişiklik olabilir. Bulgular sistemik hipoksi bulgularıdır. Kronik zehirlenme: yaşam boyu düşük düzeylerde birikir. SSS’de, bazal ganglionlar ve lenforetiküler nukleuslarda yaygın değişiklikler oluşur. Hasta iyileşebilir ama genellikle kalıcı sekeller vardır. Tanı kandaki karboksi hemoglobin düzeyinin belirlenmesi ile konur. Etanol: Alım sonrası etanol değişmeden mide ve ince barsaklardan emilir. Tüm vücut dokularına ve sıvılarına dağılır. Emilen alkolün %10’dan azı değişmeden idrar, ter ve solunumla atılılır. Solunumla atılan miktar, kandaki miktarla orantılıdır ve polisin uyguladığı nefes testinin temelidir. Kandaki alkolün çoğu,karaciğer ve mide mukoza hücrelerinin sitozollerindeki alkol dehidrogenaz ile asetaldehide dönüşür. Kan düzeyi yüksekse bu dönüşüm kc’deki P-450 (CYP2E1) ve katalaz tarafından gerçekleştirilir. Asetaldehid daha sonra asetik aside dönüşür. Alkol: Malnütrisyon ve B vitaminlerinin yetersizliğine yol açar. Asiddoz, ürik asit atılımında azalma, glukoneogenez engellenir, karaciğere etki ile yağ asidi oksidasyonu inhibe olur. 100 mg/dl kan düzeyinde sarhoşluk, 200 mg/dl’e uyum, 300 mg/dl’de uyuşukluk ve koma görülür. Daha yüksek düzeylerde solunum duraklaması olabilir. Karaciğer sitokrom P-450 indiksiyonundaki artış tolerasyonu artırır. Akut alkolizm etkileri: SSS’inde depresyon, kortikal, motor ve entelektüel davranışlarda uyarılma, kortikal nöronlar etkilenir, medüller merkezler baskılanabilir. Kronik alkolizmin etkileri: hepatik zedelenmeyle siroz gelişimi, gastrit, gastrik ülser, özofagus varis kanamaları, tiamin eksikliğine bağlı periferal nöropati, Wernicke-Korsakoff sendromu, serebral atrofi, optik nöropati gelişir. Miyokarda etki ederek konjestif dilate kardiyomiyopati, yoğun tüketimde HDL düzeyleri azalır, hipertansiyon gelişir. Akut ve kronik pankreatit riski artar. Gebelikte alınırsa çocukta büyüme geriliği ve mental fonksiyonlarda gerilik (fetal alkol sendromu) görülür. Oral kavite, özofagus, karaciğer, meme kanseri riskinde artış (asetaldehit bir tümör promoteri gibi davranır). Kokain: Crack bir kokain türevidir ve kokainden daha güçlü etkiye sahiptir. Toz şeklinde suda eriyebilen kokain hidroklorid şeklinde elde edilir, talk pudrası, laktozla karıştırılarak satılır. Koklayarak, tütünle karıştırılıp içilerek, subkütan ve iv yollardan alınır. Öfori yapar, fiziksel değil psikolojik bağımlılık yapar. Akut etkileri: sempatik sinir sistemini uyarır, kan basıncı artar, taşikardi, letal aritmi, miyokard enfarktüsü, serebral infakt, intrakranial kanama (özellikle vasküler malformasyonu olanlarda) görülebilir. Vücut ısıssını kontrol eden dopaminerjik yolda bozukluk sonucu hiperpireksi ve kasılma nöbetleri görülebilir. Hamilelerde plasendal dolaşımda yavaşlama ile fetal hipoksi ve düşük, kronik kullanıcıların bebeklerinde nörolojik gelişim bozuklukları görülebilir. Kronik etkiler: nazal septum deformasyonu, akciğer kapasitesinde azalma, dilate kardiyomiyopati görülebilir. Alkol ile birlikte alınırsa teratojenik etki görülebilir. Eroin: Morfine benzer, haşhaş bitkisinden elde edilir, kokainden tehlikelidir. Pudra ve kininle karıştırılarak satıldığından doz bilinmez. İV ve subkutan kullanılır. Etkileri: öfori, hallüsinasyon, uyuklama, sedasyon. Zararlı fiziksel etkileri: farmakolojik, kontaminasyon ve enjeksiyona karşı oluşan reaksiyonlar, eroin ve katkı maddelerine aşırı duyarlılık reaksiyonu, enjektör yoluyla bulaşan hastalıklar. Komplikasyonlar: yüksek doza bağlı ani ölüm (bazen ilacın kesilmesi sonrası toleransın kaybolmasıyla). Özellikle akciğerlerde dalak ve karaciğerde de görülebilen yabancı cisim granülomları,akciğer ödemi ve absesi, septik emboli. Derve subkütan dokularla kalp damarları, karaciğer ve akciğer en çok enfeksiyon görülen bölgelerdir. Sağ kalpte triküspit kapakta genellikle stafilokküs aureus’a bağlı enfeksiyon. Böbreklerde amiloidoz, fokal glomerüloskleroz. Marijuana (Esrar): En yaygın kullanılandır. Cannabis sativa bitkisinden elde ediliretken madde psikoaktif bir madde olan delta-9-tetrahidrokannabiol (THC)’dür. Sigara gibi içilir. Etkileri allerjik veya idiosenkraziktir. THC, glokomda göz içi basıncı düşürme ve kanser kemoterapisi sonucu gelişen bulantıyı engellemede tedavi amaçlı kullanılır. SSS’de algılamayı bozar fakat 4-5 saatte düzelir, psişik bozukluklar gelişir, sigarayla birlikte kullanıldığında nikotinin etkisini 3 kat artırır, kanser riskini artırır. Kalp atışı ve tansiyonu yükseltebilir. Fiziksel Ajanlarla Zedelenme: Mekanik, termal, elektriksel, iyonize radyasyonla zedelenmeler. Yumuşak Dokuların Mekanik Kuvvetllere Karşı Gösterdiği Reaksiyonlar: Abrazyon: sıyrık, sadece epitel hücreleri dökülür. Kontüzyon: berelenmedir, künt uçlu bir cisimle oluşur, amarlarda zedelenme ve kanın ekstravazasyonu ile karakterlidir. Laserasyon: dokunun keskin olmayan bir cisimle kuvvet uygulanarak aşırı gerilerek yırtılmasıdır, yara kenarları düzensizdir. İnsizyonel yara: keskin sınırlı aletlerle oluşur. Delinme yarası: uzun, ince bir aletle oluşmuşsa “penetran”, bu alet dokunun derinliklerine ulaşır ve bir çıkış yeri oluşturursa “perforan” yara adını alır. Ateşli silahlarla yaralanmalar özel bir form oluşturur (adli patologlar açısından). Mekanik zedelenmelerin en sık nedeni trafik kazalarıdır. Yanıklar: Çoğu çocuklar olup, genellikle sıcak sıvılarla yanma vardır. Yanığın klinik önemini belirleyen faktörler: yanık derinliği, tutulan vücut alanının yüzdesi, sıcak ve toksik buharların solunmasıyla oluşabilecek olası iç zedelenmeler, sıvı elektrolit desteği ve yara enfeksiyonlarının önlenmesi ya da kontrolü için tedavinin etkinliği. Tam kat yanık: epidermis ve derinin total harabiyeti var. Deri ekleri kaybolmuştur, epitel yenilenemez. 3. ve 4. derece yanıklardır. Kısmi yanık: deri eklerinin derin kısımları korunmuştur. 1. ve 2. derece yanıklardır. Cansız dokuda koagulasyon nekrozu çevresinde iltihap ve eksüda vardır. Yanıklar (Devam): Yüzeyel veya derin vücut yüzeyinin %50’den fazlası yanmışsa ölümcül veya çok ağırdır. %20’den fazlası yanmışsa yanık bölgesinde ve sistemik olarak sıvı birikir,hipovolemik şok gelişir. Proteinler kandan interstisiel alana geçer, bu nedenle tedavide osmotik olarak aktif sıvılar verilmezse pulmoner ve yaygın ödemde artış olur. Genellikle yanan binalarda mahsur kalanlarda üst solunum yollarında ısının doğrudan etkisi veya toksik madde inhalasyonu ile zedelenme olur. Klor ve amonyak suda eriyerek üst solunum yollarında asit veya alkaliye dönüşür, bunnlar da iltihap ve ödem yapar. Azot oksit ve plastik maddelerin yanmasıyla yağda çözünen gazlar açığa çıkar, bunlar alt solunum yollarına kadar inerek pnömoniye neden olurlar. Yanıkta görülebilenler: sepsise bağlı organ yetmezlikleri gelişebilir. Mikroorganizmalar için uygun bir ortam oluşur. Kan akımının durması iltihabi yanıtı azaltır, en sık karşılaşılan fırsatçı, psödomonas aeroginosa veya diğer enfeksiyonlar gelişir. Isı kaybı ve beslenme gereksiniminin artması ile hipermetabolik durum ortaya çıkar. Vücut yüzeyinin %40’dan fazlası yandığında, dinlenme anındaki metabolizma hızı, normalin iki katına çıkar. Hipertermi: Uzun süre sıcakta kalma ile gelişir. 1-Sıcak krampları; aşırı terleme ve elektrolit kaybı ile oluşur (aşırı eksersiz). 2-Sıcaklığa bağlı yorgunluk; su kaybına sekonder gelişen hipovolemiyi kompanze etmeye çelışan KVS’in yetersiz kalmasına baplı bitkinlik ve bayılma gelişir. 3-Sıcak çarpması; yüksek ısı ve nemde termolegülatuvar mekanizma bozulur, terleme kesilir vücut ısısı yükselir, 45°C’de ölüm görülür. Hipotermi: Uzun süre şiddetli soğuğa maruz kalanlarda gelişir. Vücut ısısı 32°C olduğunda bilinç kaybı gelişir, bradikardi ve atriyal fibrilasyon görülür. Elektriksel Zedelenme: Elektrik çarpması ile oluşan yaralanma, akımın takip ettiği yol ile ilişkilidir. Baş bölgesine yakın çarpmalar daha tehlikelidir. Akım, ayaktan girip ayaktan çıkarsa daha az etkilidir. Deri ve kemik elektrik akımına en dirençli dokulardır, ancak deri nemli ise direnç azalır. Elektrik çarpmalarında en önemli ölüm sebebi aritmilerdir. İşyeri ve evlerde düşük voltajlı akım vardır,yüksek gerilim hattı ve yıldırım çarpması yüksek voltajlı akımlardır. İyonize Radyasyonla Zedelenme: Radyasyona maruz kalma sonucu serbest radikaller açığa çıkar. Radyasyon mutajen etki yapar. Dokuların radyasyona cevapları değişik olup, bu dokulardan gelişen tümörlerin radyasyona cevapları da değişik olmaktadır. İyonizan radyasyonun primer hedefinin DNA olması nedeniyle, hızlı bölünen hücreler zedelenmeye daha duyarlıdır, DNA transkripsiyonunu bozan çok yüksek doz bunun dışındadır. Mitoz sırasında DNA, eğer yenilenemiyecek derecede zedelenmeye uğrarsa hücreler ölürler. Yüksek hücre turn overi bulunan kemik iliği, GİS mukozası ve benzeri dokular radyasyona çok duyarlıdır ve etkilenmeden sonra zedelenme kendini erken dönemde gösterir. Hücre turn overi yavaş olan karaciğer ve endotel gibi dokular, başlangıçta radyasyondan hemen hiç etkilenmezler. Bölünmeyen hücreleri bulunan beyin ve miyokard gibi dokular radyasyondan etkilenmezler, ancak yüksek dozlarda etkiler ortaya çıkar. Total vücut radyasyonuna akut olarak maruz kalan bireylerde ciddi etkilenme 200 r’dan itibaren başlar. İlk etkilenen dokular, lenfoid ve GİS’dir. Tek dozda 600-1000 r total vücut radyasyonuna maruz kalan bireylerde kesin ölüm görülür. Akut radyasyon etkisi olarak damarlarda fibrinoid nekroz, trombüs oluşumları ve obliterasyon ile deride ülserasyonlar görülür. Geç evrede en önemli bulgu fibrozistir. Kalpte fibrozis aritmiye, böbreklerde atrofi ve hiyalinizasyona, akciğerlerde interstisiyel fibrozise yol açar. Protein Enerji Malnütrisyonu: Marasmus: kan albümin seviyesi normaldir. Kronik hastalıklar ve kanserlerde görülürkas ve yağ dokusu azalmıştır. Kwashiorkor: albümin seviyesi azalmıştır. Anazarka tarzında yaygın ödem görülür. Ödeme bağlı kas ve yağ dokusu kaybı fark edilmez. Deride zonal hiperpigmentasyonlar izlenir. Yanık sepsis, travma ve kronik protein kaybı olan hastalıklar ile malabsorbsiyonlarda görülür. Marasmusun aksine taşıyıcı protein sentezinin azalması sonucu büyümüş yağlı karaciğer vardır. Rickets – Osteomalazi: Geçici kalsifikasyonun yetersiz olması nedeniyle epifizer kıkırdağın aşırı büyümesi, kıkırdak hücrelerinin maturasyon yetersizliği ve bütünlüğünde bozulma. Kemik iliğine doğru ilerleyen yetersiz kıkırdak kitlelerinin bulunuşu. Yetersiz olarak mineralize olmuş kartilaginöz artıklarda osteoid matriks birikimi. Osteokondral bileşkede genişleme. Mikrofraktürlere bağlı fibroblast ve kapillerlerde artış. İskelet şekil bozuklukları. Süt çocuklarında kraniotabes (yumuşak olan oksipital kemikler düzleşebilir, paryetal kemikler basmakla içeriye çökebilir, basıncın kalkmasıyla yeniden düzelebilir). Kafatasında köşeli görünüm (osteoid fazlalığından). Göğüs kafesinde kostokondral bileşkede osteoid doku ve aşırı kıkırdak gelişimine bağlı raşitik tesbitler. Solunumla kasların çekilmesi ve strnumun öne kıvrılması ile oluşan güvercin göğsü deformitesi. Diafragmanın kenarında içe çekilme ile oluşan harrison çentiğilumbal lordoz. Ayaklarda kavisleşmeler. Erişkinde osteomalasi gelişir; osteoid matriksin mineralizasyonu yetersizdir. Yetişkinlerde mineralizasyon yetersizliği kalıcı olursa giderek osteopeni olarak bilinen iskelet kitlesi kaybına yolaçar, bu durumda osteomalasiyi, osteoporozis gibi diğer osteopenilerden ayırdetmek zordur. Osteoporoz, osteomalasiden farklı olarak kemiğin protein matriksi olan osteoidin azalmış üretiminden kaynaklanır. Rickets Veya Osteomalazi Nedenleri: 1-D vitamini üretiminin azalması: yetersiz güneş ışığı, aşırı deri pigmentasyonu (siyahiler). 2-Bağırsaktan D vitamini emiliminin bozulması: diyette eksik alma, safra yolu, bağırsak ve pankreas hastalıkları. 3-D vitamini ve 25(OH)-D’nin aşırı parçalanması: fenitoin, fenobarbital, rifampin ile sitokrom P-450 enzimlerinin uyarılması. 4-25(OH)-D sentezinin bozulması: diffüz karaciğer hastalıkları. 5-1.25(OH)2-D sentezinin azalması: yetmezlikle birlikte ileri böbrek hastalığı, D vitaminine bağımlı Rickets tip 1 (renal alfa-1-hidroksilazın kalıtımsal eksikliği). 6-1.25(OH)2-D hedef organ duyarsızlığı: D vitaminine bağımlı Rickets tip 2 (aktif metabolit için reseptörlerin bulunmayışı veya defektli olmaları). 7-Fosfat kaybı: yetersiz emilim sonucu fosfatlara bağlanıp onları erimez hale getiren antiasidlerin uzun süreli kullanılması, aşırı atılımına neden olan ed,nsel veya genetik renal tübüler bozukluklar. C Vitamini Eksikliği: Skorbüt, kanama, kollojen yapımında defektler, kapiller ve venül duvarlarında kollojende zayıflık, osteoid matriks yapımında bozukluk, kemiklerde mikrofraktürler ve kanamalar görülebilir. —————————————————————————————————– Epidemiyolojik Tanımlar Epidemiyoloji; toplumdaki hastalık, kaza ve sağlıkla ilgili durumların dağılımını, görülme sıklıklarını ve bunları etkileyen belirteçleri inceleyen bilim dalıdır. Tanımlayıcı epidemiyoloji (5N1K); ne, nerede, ne zaman, neden, nasıl, kim. Analitik epidemiyoloji; hasta olanlarla sağlıklı insanların karşılaştırılması ve farklarının araştırılması. Enfeksiyon Hastalıkları Epidemiyolojisi: Enfeksiyon hastalıkları alanında olgular aynı zamanda risk faktörü olabilirler. Bazı insanlar belirli enfeksiyonlara bağışıktırlar. Hasta bir kişi, olgu olarak tanımlanmamış olsa da kaynak olabilir. Pek çok enfeksiyon hastalığı asemptomatik veya subklinik seyredebilir. Çoğunlukla halk sağlığını ilgilendiren ve acil önlemler alınması gerektiren bir durum vardır. Epidemiyolojik çalışmanın sonuçları en kısa sürede sahada müdahale yapmayı gerektirebilir. İnsidans: Belirli bir zaman dilimi içinde hasta olanların popülasyona oranıdır . Eğer zaman dilimi belirtilmemişse, yıl olarak kabul edilir. Örneğin, Türkiye’de HIV enfeksiyonu insidansı 100 000’de 7 denildiğinde, Türkiye’de yaşamakta olan her 100 000 kişiden 7‘sinin, bir yıl içinde HIV ile enfekte olduğu anlaşılır. Çok sık görülen hastalıklar 1000 kişi üzerinden, nadir görülen hastalıkları ise bir milyon kişi üzerinde ifade edilir. Kümülatif insidans: tüm popülasyon risk altında olduğu tüm süre boyunca izlenir. Kümülatif insidans = (yeni ortaya çıkan vaka sayısı/başlangıçta risk altındaki popülasyon). İnsidans hızı (insidans dansitesi): (yeni ortaya çıkan vaka sayısı/toplam hasta-zaman) formülü ile bulunur. Prevalans: Belirli bir anda hasta olanların nüfusa oranıdır. Prevalans orantısı = (vaka sayısı/çalışılan popülasyon). Örneğin, 2007 yılında Türkiye’de HIV/AIDS prevalansı, 70 milyonda 2500’dür. Nokta prevalansı ve periyod prevalansı bulunmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları genel olarak kısa sürdüğü için prevalans kullanışlı değildir. Seroprevalans bakılabilir. Oran; a/b. Orantı; a/a+b. Hız; a/zaman. Olgu fatalite hızı: bir hastalıktan ölenlerin oranıdır. Kuduz, HIV/AIDS, Kırım Kongo Kanamalı Ateş yüksek olgu fatalite hızına sahiptir. Mortalite: bir toplumda, belirli bir hastalıktan her yıl ölenlerin orantısıdır. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi fatalite hızı yüksek olmasına rağmen, mortalite orantısı düşüktür. Enfekte olanların tümü ölse bile, her yıl görülen olgu sayısı birkaç tanedir. HIV/AIDS mortalitesi Afrika’da çok yüksek olmasına rağmen, ülkemizde düşüktür. Primer olgu: insandan insana yayılan enfeksiyonlarda, okul, hastane, kışla, köy , hatta ülke gibi topluluklara enfeksiyonu ilk getiren kişi olarak tanımlanır. Sekonder olgular: primer olgu tarafından enfekte olan kişiler. Taşıyıcı (portör): enfekte bir kişinin bir enfeksiyon ajanını hastalık belirtileri göstermeksizin etrafa bulaştırmasıdır. Vektör: patojen mikroorganizmayı enfekte canlıdan alıp duyarlı olana taşır. Bulaş yolları: insandan insana, hayvandan insana havayolu, su kaynaklı, besin kaynaklı ve vektörlerle bulaşma olarak sınıflandırılırlar. Zoonoz: vertebralı canlılardan insanlara bulaşan enfeksiyonlardır. Arada vertebralı konak olmaksızın, insandan insana bulaşan enfeksiyon hastalıkları zoonoz sayılmazlar. Rezervuar: patojen mikroorganizmaların insanların dışında yaşadıkları ekolojik ortamlardır. Kaynak: enfeksiyonun alındığı hayvan ve insandır. İzolasyon (tecrit): enfekte kişinin bulaştırıcılık periyodu süresince sağlıklı kişilerden ya da diğer hastalardan ayrılmasıdır. Karantina: bir enfeksiyon ajanı ile temas eden ya da temas etmiş olma olasılığı olan kişinin (ya da evcil hayvan) hastalık için geçerli olan en uzun inkübasyon dönemi boyunca gözlem altında tutulması ve diğer insanlarla temasının engellenmesidir. Sürveyans: belirli bir hastalığın varlığının sistematik veriler toplanarak incelenmesi ve izlenmesidir. Sporadi: bir enfeksiyon hastalığının seyrek biçimde, tek tek olgular halinde, herhangi bir zaman ya da mekân bağlantısı ya da düzeni olmaksızın ortaya çıkmasıdır. Endemi: bir enfeksiyonun bir toplumda belirli ya da alışılmış sıklıkta görülmesini ifade eder. Sıtma, Çukurova bölgesinde endemiktir. Epidemi: salgın anlamına gelir. Bir hastalığın belirli bir coğrafi bölgede ve belirli bir zaman periyodunda her zaman görüldüğünden daha fazla görülmesidir. Epidemi tanımını yapabilmek için hastalığın o bölgede daha önceki prevalans ve insidansını bilmek gerekir. Pandemi: dünya çapında salgın anlamına gelir. Örneğin, İnfluenza virusu pandemisi. —————————————————————————————————– Ergonomi Ergos; iş. Nomos; yasa. Ergonomi; yaşamın insana uygun hale getirilmesidir. Bu uygunluk sağlanırsa kişiler daha rahat olur, işlerini daha hızlı yaparlar, üzerindeki stres kalkar, ve yanlışları da daha az olur. İnsan, araç-gereç, çevre koşullarının etkileşimini inceleyen ve bu etkileşmeyle ortaya çıkan fiziksel ve psikososyal sorunların azaltılması ve engellenmesi için çalışan bir bilim dalıdır. Bir başka deyişle; işin ve çalışma ortamlarının insancıllaştırılmasıdır. Ergonominin Tarihçesi: Ergonomi üzerine ilk bilinen çalışma 1857’de Polonyalı bir filozof tarafından yapılan “Ergonomi ve iş bilimi içeriği” çalışmasıdır. Ergonomi çalışmaları 2. Dünya Savaşı sonrası yoğunlaşarak artmış, 1949’de İngiliz Murrell “ekonomi” ile karıştırmasına rağmen ergonomi terimini yeniden gündeme getirmiştir. Ağırlıklı olarak iş yeri düzenlemesi, tasarım mimarisi, anatomi ve fizyoloji üzerine çalışmalar yapmıştır. 1960,1970 ve 1980’lerde Avrupa ülkelerinde büyük ölçekli programlar gerçekleştirilmeye başlanmış, 1961’de Uluslararası Ergonomi Birliği kurulmuştur. İsveç’te Volvo otomobil fabrikası montaj hattında daha üretken ve motive olmuş işgücü elde etmek için yeni yollar araştırılmıştır. Günümüzde ergonomi çalışmaları oldukça yayılmıştır. Bu konudaki çalışmalar sistematik hale getirilmiş, çeşitli standartlar da geliştirilmiştir. ISO (Standardazisyon için Uluslararası Organizasyon) tarafından ‘İş Sistemlerinin Tasarımında Ergonomik Prensipler’ gibi standartlar yayınlanmıştır. Ergonominin Amacı: Ergonominin amacı fabrika ve ofislerin, mobilyaların, donanımın, araç gerecin ve iş taleplerinin insan boyutları, yetenekleri, beklentileri ile uyum içerisinde olmasını sağlamaktır. Amacları, sınıflandırırsak: 1-İnsanlar tarafından kullanılan araç, gereç ve düzeneklerin kullanım etkinliğinin artırılması. 2-Günlük hayatta karşılaşılan insan kullanımına ve etkileşimine açık olan her şeyin insana uygun tasarımıyla; performansın artması, güvenliğinin sağlanması, sağlığın korunması ve iyileştirilmesi, mutluluğun ve doyumun sağlanması amaçlanır. Ergonominin Kapsamı: Ergonominin konusu iş ve insan ilişkileridir. İş ve bunu yapan arasındaki tüm ilişkiler ergonominin konusuna girer. Ergonomi, iş ve işi yapan arasındaki tüm ilişkileri incelerken, bu ilişkileri etkileyen çevresel etmenleri de ele alır. Bir iş yapılırken çoğunlukla bir araç, genel bir tanımla makine kullanıldığından “iş” yerine “makine” demek yanlış olmayacaktır. O halde ergonominin konusu insan – makine – çevre ilişkileridir, tanımı bu kapsamı açıklar. Ergonomi, insanın işinde daha verimli çalışabilmesi için şu işlevleri yerine getirmelidir; 1) İşçinin, işyerinde sağlık ve güvenlik içinde çalışmasını sağlamalıdır, 2) İşin, insanın antropometrik ölçülerine, beden gücüne ve kişisel özelliklerine uygun olarak tasarlanmasını sağlamalıdır, 3) Her türlü alet, makine, araç ve donanımın insan yetenekleriyle bağdaşacak şekilde tasarlanmasını sağlamalıdır, 4) Psiko-sosyal açıdan olumlu bir iş ortamı yaratılmasını ve çalışma hayatının insansılaştırılmasını sağlamalıdır. Ergonomiden Beklenen Sonuçlar: İşçi sağlığı ve iş güvenliğinin temini, yorulmanın ve iş stresinin hafifletilmesi, iş kazalarının ve mesleki risklerin minimizasyonu, işgücü kayıplarının önlenmesi, verimliliğin ve kalitenin yükseltilmesi. Ergonomik Tasarımdan Beklenenler: Kullanım kolaylığı, kullanıcıya uygunluk, rahatlık, sağlık ve güvenlik, performansı arttırması (hız, güvenilir, doğruluk, kesinlik). Önemi: Ergonominin kuşkusuz iş ve işçi açısından önemi yadsınamaz, ancak insan yaşamının üçte birini işyerinde geçirmektedir, diğer zamanlarda da kullanılan tüm araçlarda yada mekanlardaki ergonomi ilkelerinin varlığı veya yokluğu yaşamımızı etkileyecektir. Temel Bileşenleri: Ergonomi, multidisipliner boyutlu bir daldır. Hekimler, mühendisler, psikoloji alanında çalışanlar bu ekibin önemli elemanlarındandır. Temel bileşenleri, anotomi, fizyoloji, psikoloji, mühendislik, tasarım ve yönetimdir. Ergonomik Tasarımlarda Dikkat Edilen Noktalar: Fiziksel faktörler; çevre koşulları (eşyalar). Biyolojik etmenler; vücut boyutları, vücut yetenekleri, fizyolojik süreçler. Psikolojik etmenler; mental iş yükü,eğitim, güdülenme. İş etmenleri; iş gereksinimleri (zaman, hız), iş tasarımı. Örgütsel etmenler; yönetim biçimleri. Bir Ergonomi Programı Neleri İçermelidir?: Sağlık taraması, iş risk faktörleri taraması, yüksek riskli işleri belirleme, iş analizi, iş müdahaleleri, yeniden değerlendirme. Aslında bütün amaç iş uygulaması sırasında yüksek risk taşıyan alt bileşenlerin belirlenmesidir. Burada iş sağlığı muayeneleri, taramalar ve doğrudan değerlendirmeler, kısaca eldeki tüm veri ve sağlık değerlendirmelerinden faydalanılabilir. Çalışma şekilleri genelde iki şekilde düşünülür; kassal çalışma ve zihinsel çalışma. Kassal Çalışma: Kas gücü ile gerçekleştirilen çalışma şeklidir. Kassal çalışmayı ikiye ayırırız. 1-Statik kassal çalışma: durağanlık söz konusudur. Statik tutma; bir ağırlığın organ tarafından hareketsiz tutulması. Statik durma; sabit bir şekilde durulması (örneğin, nöbet tutan asker). 2-Dinamik kassal çalışma: yapılan bir hareket söz konusudur. İş hayatında ve günlük hayatta gerçekleştirilen birçok iş bu grup içindedir. Dinamik ve statik çalışmada ekonomik kas kullanımı ilkeleri: statik kassal çalışmalardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Statik kuvvet gerektiren durumlarda mümkün olduğunca organ ya da vücut ağırlıklarından yararlanılmalıdır. Tutma kuvvetinin azami kas gücünün %15’den küçük miktarlarda olmasına özen gösterilmelidir. Makine sistemlerinde, kumanda kollarında en uygun kuvvet yönlerinin kullanılmasına özen gösterilmelidir. Statik Çalışma Anında Vücutta Meydana Gelebilen Arızalar Statik Çalışmaya Örnekler Meydana Gelen Şikayetler Sürekli ayakta durma Ayak ve bacak ağrıları, varisler Aralıksız sandalyede oturma Sırt ve boyun ağrıları Oturma yerinin arkalığının yüksek olması durumu Diz, alt ve üst baldır, ayak ağrıları Öne doğru eğilme halinde Omurlar arası ağrılar ve omuz deformasyonu Yana doğru omuz hareketli çalışma Omuz ve üst kol ağrıları Başı devamlı olarak aşırı derecede öne eğimli çalışma Sırt, boyun ağrıları, boyun omurlarında aşınma Herhangi araç ve gerecin uygun olmayan şekillerde tutulması Parmak, bilek ağrıları ve mafsal iltihapları . Zihinsel Çalışma: 1-Yaratıcı çalışma: kişilerin elde ettiği verilerden faydalanarak yeni sonuçlara gitme. 2-İnformasyon çalışması: elde edilen verilerin belli referans değerleriyle karşılaştırılması. İş Biliminin Temel Kavramları: Yüklenme: herhangi bir işin yapılabilmesi için gerekenlerin tümünü kapsar. Yüklenme, işin yapılması için kişiden kişiye değişmeyecek özellikler toplamıdır. Zorlanma: yüklenmenin kişi üzerinde etkisi. Kişiden kişiye değişir. Gerekenler: işin yapılabilmesi için bir takım kişisel ve mental unsurların oluşturulması gerekir. O iş için yapılması gereken şeylerin tümüdür. Yorgunluk: Yorgunluk, iş yükü nedeniyle bir organın, bir kasın veya tüm organizmanın işlevsel yeteneğinin, performansının azalmasıdır. Fiziksel olarak sürekli performans sınırının üstünde çalışılırken, artan oksijen gereksinimi yeter düzeyde karşılanamadığından anaerobik glikolizin oluşturduğu laktik asit artmaya ve kas lifleri de fazla asit yüzünden şişmeye başlar. Lifler katı bir zarfla sarılı olduklarından ağrı algılayan sinirleri de bu sargı içinde sıkıştırmaya başlarlar. Endüstride yorgunluk kavramı: endüstride yorgunluk başlıca üç ana konuda incelenir. Yorgunluk hissi; genellikle uzun süre çalışanlarda olduğu varsayılan bir kavramdır, yorgunluk hissi kişinin çalışmasını değerlendirmede yalnız başına bir kriter olarak kullanılamaz. Vücutta fizyolojik değişmeler; kalp hızı artar, kan dolaşımı değişir. Vücudun çalışma kapasitesi; kaslarda, kanda biriken asit artar, çalışma kapasitesi düşer. İşyerinde yorgunluk: yorgunluğun işaretleri hem objektif hem de sübjektif karakterlidir. En önemli yorgunluk işaretleri şunlardır; subjektif yorgunluk, uyku hali, kolay düşünememe, dikkatin azalması, algılama hızının düşmesi, bedensel ve mental faaliyetlerde performans düşüşü. Birikimsel Zedelenme Hastalıkları (BZH): İş kaybı, işten kalma ve tazminatların en önemli nedeni birikimsel zedelenme hastalıklarıdır. Ağır, tekrarlanan ya da sürekli güç harcaması gerektiren iş aktivitelelerinin yol açtığı, ağırlaştırdığı kas iskelet sistemi hastalıklarıdır. Tendonlar, tendon kılıfları, ilişkili kaslar ve kemikler el, bilek, dirsek, omuz, boyun, bel ve sırtı ilgilendiren hastalıklardır. BZH Tarihçe: Bernardino Ramazzini 1713’de: “doğal olmayan postür ve düzensiz hareketler hastalıklara neden olur” demiştir. Mayo klinik 1910’da karpal tünel sendromunu tanımlamıştır. İsviçre sigortası 1927’de, tekrarlanan zorlamaya bağlı tenosinoviti kapsama almış. 1931’de, sigorta tazminatları arasına kas-iskelet sistemi hastalıkları dahil edilmiştir. İşle ilgili kas-iskelet sistemi hastalıkları ABD’nin bir çok eyaletinde tazminatlı olmuştur. 1970’den itibaren ABD’de Mesleki Güvenlik ve Sağlık yasasının çıkartılması ile işe bağlı birikimsel zedelenme hastalıkları bildirimi artmıştır. BZH Yaygınlık: Hollanda’da 10.813 işçide yapılan bir araştırmada (1998), işçilerin %30.5’inin son 12 ayda “boyun ya da üst ekstremite” sorunu olduğu belirlenmiştir. Tayland’da diş hekimlerinde bir yılda kas-iskelet sistemi ağrılarının prevalansının %78,0 olduğu bulunmuştur. ABD’de ise diş hekimlerinde yapılan benzer çalışmada son 12 aylık dönemdeki kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları %93.0’dür. Manisa’da yapılan bir araştırma’da hemşirelerin %83,8’inde yaşamın herhangi bir döneminde, %37.5’inde halen bel ağrısı belirlenmiştir. Dünyada her 100 kişiden 80’i yaşamının mutlaka bir döneminde bel ağrısından yakınmıştır. Birikimsel zedelenme hastalıkları; patogenezlerinde mekanik ve fizyolojik süreçleri birlikte bulundururlar. Gelişmesi için haftalar, aylar ya da yıllar gerekir. İyileşme için de aylar, yıllar gerekmekte ve tam iyileşme sağlanamamaktadır. Semptomlar nonspesifiktir, iyi lokalize edilemezler ve epizodiktir. Sıklıkla bildirilmez. BZH Tipleri: Kümülatif travma hastalıkları, travma hastalıkları, işle ilgili kas-iskelet sistemi hastalıkları, repetitif zorlanma zedelenmeleri, aşırı zorlanma zedelenmeleri, aşırı kullanım sendromları. BZH Patogenez: Kişisel faktörler: yaralanma ya da hastalıklar, yaş, vitamin eksiklikleri, cinsiyet, obezite. İşle ilgili faktörler: yinelenen ya da sürekli yapılan iş, belirli postürlerde çalışmak, lokalize mekanik temas baskıları, düşük sıcaklık, vibrasyon. Birikimsel Zedelenme Hastalıkları Hastalık Vücut Hareketi Tipik İşler, Meslekler Karpal Tünel Sendromu El bileğinin tekrarlayan şekilde öne-arkaya bükülmesi, hızlı bilek çevirme, eli bilekten sağa-sola yatırma, parmakla baskı uygulama, tutam hareketi Parlatma, Cilalama, Bileme, Törpüleme, Çekiçle dövme, Montaj, Daktilo, bilgisayar, Ev işleri, halıcılık, Müzisyen, cerrah Epikondilit, Tenisçi Dirseği Dirsek bükülmüşken el bileğinin dışa döndürülmesi, el bileğinin arkaya bükülmesi, Silkme tarzında atma ya da çarpma hareketi Vidalama , küçük parçaların montajı, Çekiçle dövme, Tenis ve bowling oynama, Müzisyenler Boyun Gerilim Sendromu Boyun, omuz ve kolun uzun süreli statik duruşu, omuzda ya da elde uzun süreli yükler taşınması Bant montajı, Küçük parça montajı, Paketleme, Elde ya da omuz üstünde yük taşıma Pronator Teres Sendromu Önkolun hızla dışa çevrilmesi, güçlü olarak dışa çevrilmesi, yada elbileğinin öne bükülmesi ile beraber dışa çevrilmesi Parlatma, cilalama, törpüleme, bileme Radyal Tünel Sendromu   Önkolun içe yada dışa doğru çevrilmesi ile birlikte elbileğinin tekrarlı şekilde öne bükülmesi El aletleri kullanımı Omuz Kirişleri Yangısı, Rotator Kaf Sendromu Kol gerilmiş, dirsekten 60 dereceden fazla bükülmüşken omuzdan kaldırma ve çekme hareketi, sürekli dirsekten kaldırma, omuz hizası yukarısında elle yapılan işler, omuzda taşıma, fırlatma hareketi Zımba pres operatörleri, baş hizasının üstünde yapılan montaj, kaynak, boya, araba tamiri gibi işler, bant montajı, paketleme, yükleme, erişme hareketi, kaldırma işi Bilekte Kiriş Yangısı   Bileğin güçlü olarak öne yada arkaya bükülmesi, güçlü olarak dışa yatırılması Zımba pres operatörleri, montaj işleri, telgraf ve pense kullanıcısı De Quarvain Hastalığı   El bileği hareketleri, parmaklarla güç uygulayarak el bileğinin öne yada arkaya bükülmesi, el bileğinin hızlı döndürülmesi Parlatma, cilalama, törpüleme, bileme, zımba pres operatörleri, cerrah, kasap, pense kullanımı, testere kullanımı, elle kavranıp döndürülerek kontrol edilen araçlar (motosiklet), vidayı yatağına yerleştirme işi, elle burma işi Tetik Parmak   Parmakların tekrarlayan bükülmesi, el ayasının aşırı gerilmesi hareketi Tetik parmağıyla yapılan işler, elin fazla açılmasını gerektiren aletlerin kullanımı Ulnar Sinir Tuzağı, Guyon Tüneli Sendromu   El bileğinin uzun süreli öne yada arkaya bükülmesi, hipotenar tepeye baskı, ulnar yarığa baskı Halıcılık, pense kullanımı, askerlik, çekiçle dövmek, müzisyen Raynaud Fenomeni Titreşimli aletler tutmak, kan akımını engelleyen el aletleri ile çalışmak Motorlu testere, Tepkili çekiç, Törpüleme, Boya kazıma, Soğuk ortamda çalışmak . BZH Kontrolü: Sürveyans uygulamaları; kas iskelet sistemi hastalıklarının işle ilişkileri yönünden değerlendirilmesini, var olan verilerin periyodik olarak değerlendirilmesini, programın uygulanmasına paralel olarak ya da işyeri ve çalışma koşullarında önemli değişiklikler söz konusu olduğunda işyerlerinin risk faktörleri açısından değerlendirilmesini kapsamaktadır. İşçi taramaları ve tıbbi muayeneleri ile desteklenmelidir. 1-Konuyu tanımla: ihtiyaçları belirle, olası çözümleri araştır, olası sonuçları belirle, etkilenecek olan işçilerle işbirliği yap. 2-Hedefini belirle: ergonomik hedefler ne olacak, bu hedeflere ulaşabilmek için gerekli stratejiler, programın amaçları ve zaman çizelgesini oluştur. Kaynaklar ve bilgi için ergonomistler ile görüş. 3-Araştırma yap: işçilerle görüşme ya da araştırma yap, işçileri çalışırken videoya al, durum analizi raporunu hazırla, kaynaklar ve bilgi için ergonomistler ile görüş. 4-Öneriler geliştir: toplanan verileri değerlendir, belirlenen problemleri sorgulamaya ya da önlemeye yönelik uygulamalar geliştir, işçiler ve yöneticiler için eğitim materyali geliştir. 5-Bu programları yürüt: önerilen çözümleri test et, çözümleri normal çevrede uygula, işçilerin yorumlarını ve onların ürettikleri çözümleri dikkate al, işçileri eğit, işin yeni biçimine uyumun sağlanması için işçilerin eğitimine devam et, stresin azaltılması için egzersiz ve dinlenme aralarının etkili kullanılması konusunda eğitim ver. Çalışma Duruşlarının Ergonomik Analizi: Duruş (postür); vücudun, başın, gövdenin, kol ve bacak üyelerinin boşluktaki konfigürasyonu, hizalanması olarak tanımlanmaktadır. Çalışma duruşu; vücudun, başın, gövdenin, kol ve bacakların yapılan işe ve işin özelliklerine göre hizalanması şeklinde tanımlanmaktadır. Normal duruşta sırtta (omurgada ve kalçada) gerilim oluşmaması için; vücuttan uzakta bir cisim tutulmamalıdır, öne doğru 20 dereceden fazla eğilmemelidir, yana doğru 20 dereceden fazla eğilmemelidir, normal duruştan 20 dereceden fazla sağa-sola dönmemelidir. Elle taşıma işi; bir veya daha fazla çalışanın bir yükü kaldırması, indirmesi, itmesi, çekmesi, taşıması veya hareket ettirmesi gibi işler esnasında, işin niteliği veya uygun olmayan ergonomik koşullar nedeniyle özellikle bel veya sırtının incinmesiyle sonuçlanabilecek riskleri kapsayan nakletme veya destekleme işlerini ifade eder. Elle Taşımalarda Problemler: Yükün çok ağır veya hantal olması, kişi üzerinde makul olmayan baskı, oluşturması, yükün yerden kaldırılıyor olması ve omuz yüksekliğinden yukarı konuyor olması, görevin çok sık tekrarlı kaldırmayı içermesi, görevin eğilme ve bükülme gibi biçimsiz vücut hareketleri içermesi, yükün düzgün olarak kavranmaya izin vermemesi, görevin kaygan, ıslak ve eğimli zeminlerde gerçekleştiriliyor olması, görevin zaman baskısı altında gerçekleştirilmesi ve çok az paydos verilmesi. Bu problemler sırt ağrısı, kollarda, elde ve parmaklarda yaralanmalar gibi fiziksel yaralanmalara yol açabilir. Ayrıca kayma, düşme, ayak takılması gibi iş kazalarına sebep olabilir. Taşımanın Ana Esasları: Günümüze kadar yapılan çalışmalar, yük kaldırmada, fonksiyonel anatomi açısından zayıf olan bel kasları yerine, daha kuvvetli ve biyo-mekanik bakımdan da daha avantajlı olan bacak kaslarının kullanılması gerektiğini ortaya çıkarmıştır. Gövdenin olabildiği ölçülerde dik kalmasına olanak verecek bir şekilde, dizleri bükerek yüklere yaklaşmak ve bacakların gücü ile yük kaldırmak, endüstrilerde ilk öğretilen biyo-mekanik prensiplerden biridir. Şöyle ki; gövdesini öne bükerek 40 kilogram bir ağırlığı yerden kaldıran normal bir insanın, bel omurlar arasındaki fibroelastik kıkırdak dokusu üzerine 450 kg yük binebilmektedir. Bu da uzun dönemde, disk kayması, disk fıtığı gibi istenmeyen sakatlıkların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle, ergonomik açıdan uygun kaldırma teknikleri üzerinde devamlı araştırmalar yapılmaktadır. Duruşta Önemli Noktalar: Duruş özelliğinin omurganın ve iskelet sisteminin sağlığının korunabilmesi için dikkat edilmesi gereken başlıca noktalar şunlardır: ağırlık kaldırma işlemine geçilmeden yol üzerinde hareketi engelleyecek herşey kaldırılmalıdır. Optimum kaldırma yüksekliği yerden 40 santimetredir. Bütün kaldırılacak cisimler bir platformdan kaldırılmalıdır. Ritmik hareket etmelidir. Yürürken başın üzerindeki kitabın düşmesi engelleyecek bir hareket ve yürüme ahengi en uygun yürüyüş şeklidir. Dik yürüme ve dik oturma alışkanlık haline getirilmelidir. Sandalye ve yatakların uygun ergonomik özellikte olması sağlanılmalıdır. Öne doğru eğilerek ağırlık kaldırmaktan kaçınmalıdır. Sarkık, kontrolsuz hareketlerden kaçınılmalıdır. Dengesiz yüklenmiş yüklerin taşınmasından kaçınılmalıdır. Taşınan yükün iyi dengelenebilmesi gerekir. Ayakta dururken daha fazla güç harcamanız gerektiğinde öne doğru zorlanmadan çok geriye doğru zorlanma yöntemi kullanılmalıdır. Uygun kaldırma, itme ve çekme hareketi için ayaklar birbirinden aynı ve dengenin sağlanılabilmesi için mutlaka bir ayağın önde olması zorunludur. Ağırlık kaldırırken iterken ve çekerken kollar gövdeye yakın tutulmalıdır ve dizlere kuvvet verilerek uygulama yapılmalıdır. Ağırlığın mümkün olduğunca gövdeye yakın tutulması sağlanılmalıdır. Sırt daima düz tutulmalıdır. Ağırlık kaldırma işlemine diz bükük ve sırt düz durumda kaldırma öncesi duruş biçiminde başlanılmalıdır. Normal duruştaki parmak arası hizasından daha alt seviyede yük taşımak, uygun bir taşıma şekli değildir. Yük vücuda karşı, mümkünse yapışık tutulmalı ve dinlenmeden 10 m’den fazla taşıma yapılmamalıdır. Taşınan yükün hacmi mümkün olduğu kadar küçük ve taşıyana kavrama imkanı verecek şekilde olmalıdır. Taşıma sırasında ağırlık ve kalça arasındaki mesafe mümkün olduğu kadar düşük olmalıdır. Ofis Ergonomisinde Genel Bilgiler: Ofisler topluca ve uzun süreli bulunulan yerler olduğundan dolayı temiz ve bakımlı olmasına azami özen gösterilmelidir. Sürekli kullanılan cihazlar personelin kol erişim mesafesinde olmalıdır. Ofisler sık sık havalandırılmalı, ortamdaki hava kalitesinin düşmesi önlenmeli, her personele minimum 10 m3 hava düşecek şekilde düzenleme yapılmalıdır.Toz, polen gibi uçuşan partiküller için portatif hava temizleyicilerin kullanılması faydalı olacaktır. Genel aydınlatmada ışık kaynakları mümkün olduğu kadar yükseğe yerleştirilmelidir. Alçak ışık kaynakları yansımayı ve kamaşmayı arttırır. Hassas ve göz yorucu işlerde lokal aydınlatmaya başvurulmalı, gözler sık sık kapatılarak ve uzak objelere bakmak suretiyle dinlendirilmelidir. Açık renkli demirbaş eşyalar, camlar ve parlak yüzeyler,ışığı yansıttığı için görüşte rahatsızlığa ve kamaşmaya sebep olurlar. Böyle bir durum söz konusu ise, aydınlatma azaltılmalı ve mat eşyalar tercih edilmelidir. Tavan aydınlatmaları çalışma yüzeyi ile 45 o açı yapmalı, direk çalışma noktasına vurmamalıdır. Ofislerde pencere bulunmasının ve pencerelerin açık tutulmasının personelin motivasyonu üzerinde olumlu etkisi olacaktır. Fotoğraf, bitki, tablo gibi kişiliğe hitap eden öğeler kullanılması psikolojik olarak çalışma ortamına bağlılığı güçlendirecektir. Personelin sürekli olarak koyu- açık renk ortalar arasında göz hareketi yapmasını gerektirecek işlerden kaçınılmalıdır. Ofis çalışmaları yüksek dikkat gerektirdiğinden dolayı, sürekli gürültü önlenmeli, yüksek ses çıkaran cihazlar izole edilmelidir. Ofis ortamında ısı 20-22 santigrat derece civarında tutulmalıdır. Çalışma pozisyonu düzenli olarak değiştirilmelidir. Ekran Cihazlarla Çalışmada Problemler: Ekranın kötüce yerleştirilmiş olması; işçiden çok yüksek, düşük, yakın, uzak veya bir yana kaymış olması. Mouse çok uzağa yerleştirilmiş olması, kullanmak için uzanma gerektirmesi. Sandalyelerin kişiye uygun ayarlanmamış olması, biçimsiz ve rahatsız vücut pozisyonlarına sebep olması. Ekranda göz yorgunluğuna sebep olacak şekilde pencere ve lambalardan kaynaklanan ışıltıların olması Kullanılan donanımın ve yazılımların göreve ve kişiye uygun olmaması dolayısı ile strese ve gerginliğe yol açması. Ara ve paydosların yetersizliği veya aktivitelerde değişiklik olmaması. Bu problemler düşük verimliliğe, hatalara, strese, göz yorgunluğuna, baş ağrılarına ve diğer ağrılara sebep olabilir. Ekranlı Araçlarda Çalışmalarda Ergonomik Prensipler: Rahat bir koltuk veya sandalye kullanılmalı, geriye yaslanılmalıdır. Monitörün yüksekliği, göz seviyesinden 5-8 cm yukarda olmalıdır. Ekranda ışıltı, parlama olmamalıdır. Kol uzaklığında oturulmalıdır. Ayak yerde veya ayaklıkta olmalıdır. Döküman tutucu kullanılmalıdır. Bilekler düz ve doğru tutulmalıdır. Kollar ve dirsekler vücuda yakın olmalıdır. Monitör merkezde ve klavye önünüzde olmalıdır. Ters açılı klavye tepsisi olmalıdır. Çalışma alanı sabit olmalıdır. Sık sık küçük aralar verilmelidir. Bilgisayarla Çalışma: Bilgisayarla çalışmada bakış yönü belge – ekran – masa arasında sürekli değiştiğinde oturma yeri olarak eksenden dönebilen, yüksekliği ayarlanabilir, kolçaklı ve devrilmeye karşı güvenli 5 tekerlekli sandalyeler kullanılmalıdır. Bilgisayar çalışmasında ışık üst – yanlardan 45 derece açıyla gelmelidir, karşıdan gelen ışık gözleri rahatsız eder. 1 saatlik çalışma sonunda 5-10 dakikalık, 2 saatlik çalışma sonunda 15-20 dakikalık dinlenme verilmeli, bu süre ekrandan uzakta, mümkünse dinamik hareket içeren bir şekilde değerlendirilmelidir. Sağlıklı bilgisayar çalışması için ofisteki gürültü maximum 55-65 desibel, ortam ısısı 21-23 C, nem oranı %45-55 olmalıdır. Oturarak Çalışma: Çalışma esnasında ayaklar ve bacaklar için yeterli hareket alanı bulunmalıdır. Çalışma masası sabit ise alt kenarının yerden yüksekliği 68 cm, ayarlanabilir ise 64-74 cm arasında olmalıdır. Klavye ortasının yerden yüksekliği 71-74 cm olmalıdır. Sandalye ve arkalık yüksekliği otururken kolayca ayarlanabilir olmalıdır. Oturma yüksekliği kolların mümkün olduğu kadar az gergin ve yatay olması sağlanmalıdır. Baldırın iç yüzeyine gelen basıncı azaltmak için de ayakların zemine veya ayak altlığına yeterince oturmasına dikkat edilmelidir. Dik oturma, omurgaya yaklaşık %25 daha az yük binmesini sağlar ve bir çok sırt problemini önler. Bu sebeple personele doğru oturma pozisyonun önemi aşılanmalıdır. Bilgisayar ekranının görüntü kalitesi, göz sağlığı açısından çok önemlidir. Ekrandaki yazı karakterlerinin büyüklüğü 2.6 mm’ nin altına düşmemeli, ekran tozlu kalmamalı ve görüntüde titreşim olmamalıdır Ekrana bakış uzaklığı 50-70 cm. arasında olmalıdır. Işık yansımasını minimuma indirebilmek amacıyla ekranlar mümkünse pencerelere 90 derece dik olacak şekilde yerleştirilmelidir. Ekranlarda siyah fon kullanmak, personelde koyu bir tünele giriş etkisi yapabilir ve aydınlık ortamda göz kamaşma etkisini de arttırır. Aydınlatma: Endüstri tesislerindeki aydınlatmalar, yapılan işin cinsine, çalışılan alanın büyüklüğüne, yerleşme düzenine ve tavan yüksekliğine göre farklılıklar gösterir. Hiç kuşku yok ki çalışma yerinin yeterince ışıklandırılması ile işin kolaylıkla yapılması verimlilik arasında yakın bir ilişki vardır. iyi aydınlatma iş başarımını arttırırken, kötü aydınlatma göz yorgunluğuna neden olarak iş başarımını önemli ölçüde düşürür. Özellikle iyi görmenin önemli olduğu, ince işlerin uzunca süre yapıldığı işyerlerinde görme konforuna özen vermek ve bu konforu sağlayacak tüm aydınlatma ilkelerini gerçekleştirmek yararlı olur. Aydınlatma Sistemlerinde Dikkat Edilecekler: Aydınlatma şiddeti yeterli olmalı. Aydınlatma bütün alana eşit yayılmalı. Işık yönü ve gölgelemeye dikkat edilmeli. Işık yansımalarından kaçınılmalı (göz kamaşması). Kullanılan ışığın niteliği uygun olmalı. Aydınlatma sabit olmalı (titreşim ve parlaklık değişmeleri engellenmeli). İş yerlerinde uygun renkler seçilmeli (yansıma ve psikolojik etki). Yeterli aydınlatma düzeyi işin türüne göre değişir. Çeşitli işlere göre aydınlatma şiddeti; depolama ambalaj için 70-100 lüx ; kalite ve renk kontrol için 2000 lüx; mekanik atölyelerde kaba işler için 100lüx; ortalama işler için 200-300 vb. Bir noktadan bakıldığında gökyüzü, bulutlar gözükmüyorsa gün ışığının sağladığı aydınlatma yeterli değildir. Yapay aydınlatma ile takviyesi şarttır. Ancak aydınlanma açısından pek yarar sağlamasa da bir çalışanın iş başındayken pencereyi görebilmesi büyük önem taşır. Pencereden 5 metre uzakta gün ışığının kayda değer bir fizyolojik etkisi bulunmasa bile, bu bağlantı insanın zaman kavramına yardımcı olur. Aksi halde psikomatik nedenlerden kaynaklanan vücut rahatsızlıkları görülebilir. Gün ışığı ile yapay ışığın birlikte kullanıldığı durumlarda, yapay ışığın renginin gün ışığı beyazına özellikle yakın seçilmesinde yarar vardır. Ayrıca hava kararmayı başladığı sırada dış aydınlanma yeterli olsa da gece aydınlanmasına geçilmelidir. Aksi halde, dış aydınlanmanın azalması kontrastın azalmasına, dolayısıyla görüşün zorlaşmasına yol açar. Aynı nedenle motorlu taşıtların farları akşamları henüz hava aydınlıkken yakılmalıdır. Tüm aydınlatma kuralları çerçevesinde yorgunluğu kaldırmak için şu noktalara dikkat etmek gerekir; yeterince yüksek aydınlatılmalı ve sarı-beyaz ışık kullanılmalı. Cisimler çok küçük veya kontrastları düşükse özel aydınlatma koşulları sağlanmalıdır. Monoton işlerde fırsat buldukça gözü birkaç saniyeliğine yummak veya işlem aralarında bazı zaman etrafta göz gezdirmek rahatlama sağlar. Sürekli yakına bakarak iş yapanların birkaç metre uzaklıktaki nesnelere bakması yeterlidir. Buna karşılık normal olarak uzağa bakanlarsa (sürücüler) fırsat buldukça yakına bakmalıdır. İyi Aydınlatmanın Etkileri: İyi aydınlatma görme keskinliğini artırır. İyi aydınlatma ile iş kazaları azalır. Algılama, karar verme ve uygulamanın çabuk ve daha görülebilir biçimde yapılması sonucu, yorgunluğun azalmasıyla kazalarda düşüş olur. İyi aydınlatmayla işçinin başarısı artmaktadır. Aydınlatma şiddeti arttıkça yorgunluk azalmakta, başarı durumu artmaktadır. İyi aydınlatma iş görmede çabukluk sağlar. Uygun aydınlatma iyi görmeyi sağlayarak bir işin daha kısa sürede bitirilmesine yardım eder. —————————————————————————————————– Erken Tanı Ve Önemi Tıpta erken tanının önemi büyüktür. Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Komitesi’nin (1964) Prag’ta yaptığı toplantıda 20. yüzyılın 2. yarısında en önemli koruyucu hekimlik uygulamalarından birinin erken tanı olduğu belirtilmiştir. 1975 yılında Lüksemburg’taki bir toplantıda, herhangi bir toplum için önemli olan bir hastalığın erken tanısına elverişli etkin bir yöntem varsa, bulunan hastaların iyi bir tedavisi mümkünse ve de bu hizmetlere ayrılabilecek yeter sayı ve nitelikte sağlık personeli bulunuyorsa erken tanı çabalarının çok yararlı olacağına değinilmiştir. Erken tanı; herhangi bir hastalığın, o hastalığa ait belirtilerinin henüz tam olarak ortaya çıkmadığı, kişiye sıkıntı ve acı vermediği ve onu çalışmaktan alıkoymadığı dönemde tanınması ve teşhis edilmesidır. İkincil koruma olarak da tanımlanabilir. Hekime başvurmada kişinin sosyoekonomik ve sosyokültürel düzeyi ve kişisel özellikleri önemlidir. Hastanın yanında hekim de eğitim, kültür ve teknik açıdan yeterli olmalıdır. Önemi: Erken tanı, tedavi şekli ve sürecinde oldukça etkilidir. Kanser, DM, Tbc süreğen bir hastalığın erken tanısı birey sağlığı yönünden çok önemlidir. Tanının gecikmesi hastalığın ağırlaşmasına ve hatta tedavi olanağının ortadan kalkmasına yolaçabilir. Bunlara ne kadar erken dönemde tanı konursa hem tedavileri kolaylaşır, hem de tedavi süreleri ve harcamaları azalır. Hastanın iyileşme şansı ve yaşam kalitesi artar. Erken tanı kısaca; tedavi şansını artırır, tedaviyi kolaylaştırır, tedavi giderlerini azaltır, doku ve organ kaybını önler, iş gücü kaybını önler, hayat kurtarır. Fakat sağlık sistemleri içerisinde erken tanı çalışmaları sürekli olmalıdır. Erken tanının tıbbi ve ekonomik olmak üzere 2 amacı vardır. Bu sayede toplumsal sağlık seviyesi yükseltilir. Bu nedenle; toplumun eğitim ve duyarlılık düzeyi, verilen sağlık hizmetinin niteliği, halkın bu hizmetten yararlanma derecesi, genel yaşam biçimi erken tanı uygulamalarını etkileyen önemli sosyolojik etmenlerdendir. Az gelişmiş ülkelerde; sağlık hizmetlerinin ve halk eğitiminin yetersiz olması, beslenme durumunun bozuk olması, çevresel koşulların olumsuzluğuyla birlikte bulaşıcı hastalıklar yaygın olduğundan süreğen hastalıkların önemi arka planda kalır. Bu tür toplumlarda erken tanı çabaları genellikle enfeksiyöz ve paraziter hastalıklara yönelir. Erken Tanı Gereken Durumlar: 1) Hastalık sık görülüyor ve sonucu ölüme, sakatlıklara ve iş gücü kaybına yol açıyorsa, 2) Hastalığın tanı konulabilecek bir erken ya da presemptomatik dönemi varsa yani hastalığın doğal gidişinde belirgin olmayan(latent) dönemden belirgin döneme geçişle ilgili hususlar yeterince biliniyorsa, 3) Güvenilir, uygun ve toplum tarafından benimsenebilen bir muayene yöntemi varsa ve bu yöntem önceden tıbbi muayeneyi gerektirmeden taramalar ile oldukça basit bir şekilde uygulanabiliyorsa, 4) Tanı konulan hastalığın tedavisi mümkünse, 5) Erken tanı için yapılacak harcamalar o toplumun tüm sağlık harcamalarının büyük bir bölümünü oluşturmuyorsa, 6) Sağlık insan gücü israfına yol açmıyorsa, hastalığın erken tanısı için özel bir çaba gösterilmelidir. Erken Tanı Yönünden Özel Çaba Gösterilmesi Gereken Toplum Grupları ve Karşılaşabilecekleri Hastalıklar: Gebeler: tüberküloz, kalp hastalıkları, anemi, frengi (sifiliz), toksikoz, diabet, böbrek enfeksiyonları, Rh uyuşmazlığı. Bebek ve oyun çağı: beslenme bozuklukları, işitme ve görme kusurları, ruhsal gelişim, fenilketonürü, kistik fibrozis. Okul çocukları: beslenme, tüberküloz, görme ve işitme bozuklukları, eğitime uyumsuzluk. 40 yaş altı genç yetişkin: tüberküloz, meslek hastalıkları, kanser, anemi, frengi, gonore. Yetişkin (40-59yaş): genç yetişkinlerin ve yaşlıların hastalıkları. Yaşlılar: hipertansiyon, kanser, glokom, diyabet, kronik bronşit, böbrek hastalıkları, kalp damar hastalıkları. Sağlık Bakanlığı Tarafından Yapılan Tarama Programları: Yenidoğan Taramaları, konjenital hipotiroidi, fenilketonüri, biyotinidaz eksikliği, kistik fibroz, yenidoğan işitme taraması programı, yenidoğan görme taraması programı, gelişimsel kalça displazisi erken tanı ve tedavi programı. Yetişkinler için taramalar: serviks kanseri, meme kanseri, kolon kanseri. Erken Tanı Uygulamasında Kullanılacak Yöntemler: 1-Kişilerin sağlık yönünden eğitimi: erken tanısı gereken hastalıkların ilk belirtileri ve bu belirtiler görülünce halka ne yapılması gerekeceği öğretilmelidir. İyi planlanmış ve başarıyla uygulanmış erken tanı çalışmaları örnek gösterilerek kişilerin olumlu yönde etkilenmesi sağlanmalıdır. Etkin bir sağlık eğitiminin yapılamadığı toplumlarda erken tanı çalışmalarından beklenilen sonucu elde etmek güç, hatta olanaksızdır. 2-Periyodik muayeneler ve taramalar: sağlığını korumak isteyen kişinin yapması gereken iş belirli aralıklarla hekime muayene olmaktır.Fakat bunu check-up ile karıştırmamak gerekir. Yetenekli bir hekime bilinçli bir şekilde düzenli olarak giden kişinin sağlık durumu bozulursa bu durum olanakların el verdiği en erken dönemde saptanarak alınacak önlemlerle hastalıktan korunması yada hastalığın olumsuz etkilerinin en düşük düzeyde tutulması yada geciktirilmesi sağlanır. Periyodik sağlık muayenesi gebelerin, çocukların ve 40 yaşını geçmiş olanların sağlıklarını sürdürmeleri için gereklidir. Gebeler 8. aya kadar ayda bir, 8. ayda 15 günde bir, 9. ayda haftada bir kez muayene olmalıdırlar. Okul öncesi çocuklar yılda iki kez ve 40 yaş üstü kişiler yılda bir kez muayene olmalıdırlar. Meslekleri gereği çalıştıkları yerde sağlıkları tehlikede olanların periyodik muayenesi iş sağlığı kurallarındandır. Örneğin; iş yerinde toksik kimyasallara maruz kalan teknisyen ve işçiler zaman zaman muayene edilmelidir. Lökopenisi tespit edilenler geçici olarak iş yerinden uzaklaştırılıp diğer tetkiklerle erken tanı için fırsatlar değerlendirilmelidir. Periyodik muayene sonuçları gizli kalmalıdır.Ancak yasa gereği muayenesi zorunlu olanlar, muayenede hasta iseler durum ilgili makamlara gerekli hallerde gizli olarak bildirilmelidir. Periyodik Muayenenin Amaçları: Kronik bir hastalığı başlangıç döneminde saptamak, bazı hastalıkların toplumda yayılmasını önlemek, sağlıkla ilgili hatalı alışkanlık ve uygulamaları ortaya çıkarmak ve bunların düzeltilmesi yönünde yol göstermek, sağlığın değeri hakkında kişiyi ve toplumu bilinçlendirmek, bilinen bir hastalığı olan kişide hastalığın gidişatını izlemek, hekim ve hastası arasında olumlu ilişkiler gelişimini sağlamak. Uygun Bir Periyodik Muayenede Yapılacaklar: Anamnez, fizik muayene, görüntüleme tetkikleri, laboratuvar testleri (EKG, hemogram, kan ve idrar şekeri, tam idrar analizi ve albümin). Periyodik Muayene Ve Tarama Testlerinde Aranan Özellikler: 1-Geçerlilik (validite) olmalıdır. Yani test geçerli olmalıdır. Daha önceden yapılmış ve kanıtlanmış olmalıdır. 2-Duyarlılık (sensitivite); testin hastalığı olanları doğru olarak belirlemesi; yani hatalı olarak negatif bulunanların yüzdesinin düşük olmasıdır. 3-Öznellik (spesifisite); uygulanan testin hastalığı olmayanları doğru olarak belirtmesi;yani testin incelenen hastalığa özel olması ve testin pozitif olduğu durumlarda o hastalığı düşündürmesidir. 4-Basitlik; bunların dışında erken tanı amacıyla yararlanılan testlerde aranılacak özelliklerden biri de basitliktir. Yani testin çok sayıda kişinin muayenesinde çabuk ve kolay uygulanabilecek kadar basit olması ve kişiye verecek rahatsızlığın en düşük düzeyde bulunmasıdır. 5-Maliyetinin düşük olması. 6-Pratik olmasıdır. —————————————————————————————————– Fiziksel Etmenlerle Meydana Gelen Meslek Hastalıkları Fiziksel risk etmenleri; başlıcaları sıcaklık ve gürültüye bağlı ortaya çıkanlardır. Titreşim, radyasyon, yüksek veya düşük basınç gibi başka fiziksel faktörler de bulunabilir. İşitme kaybı, ısı yorgunluğu, ısı krampı, sıcak çarpması, hipotermi, donma, hipoksi, emboli, omurga dejenerasyonu, beyaz parmak gibi hastalıklara neden olurlar. Mesleki İşitme Kayıpları: Genel olarak üç çeşit işitme kaybı görülmektedir; iletim tipi işitme kaybı (dış kulak yolu ve orta kulak patolojileri), sensörinöral işitme kaybı (iç kulak, işitme siniri, beyin ile ilgili patolojiler), mikst (karışık) işitme kaybı. Sebepleri: Mesleki sebepler; çok yüksek bir sese kısa süreli maruz kalınması (şiddetli bir patlama), orta ve yüksek şiddetteki sese uzun süre maruz kalınması (gürültülü ortamda çalışma) ile oluşur. Bu tip kayıplar uzun sürede ve yavaş yavaş oluştuğu için kişinin farkına varması zordur. Maruziyet sınır değeri 87 desibeldir. İşçinin maruziyeti, hiçbir koşulda maruziyet sınır değerlerini aşmamalıdır. Gürültü maruziyeti 85 desibel ve üzerinde olduğunda işitme kaybı başlar. Gürültü maruziyeti 85 desibele ulaştığında ya da 85 desibeli aştığında, kulak koruyucuları kullanılmalıdır. Gürültü sonrası işitme kayıpları için yükümlülük süresi 6 aydır. Riskli sektörler: dokuma endüstrisi, metal endüstrisi, ağaç işleri, kâğıt endüstrisi, matbaacılık, madencilik işleri, dökümhaneler, havayolları. Önlemler: işitme kaybına sebep olabilecek kimyasal, fiziksel etkenler giderilmeli. Daha az gürültü oluşturan teçhizatlarla çalışma, mümkün olmadığı yerlerde izolasyonla gürültü şiddeti azaltılmalı veya gürültü önleyici bariyerler kullanılmalıdır. Tüm bu önlemler alındıktan sonra en son önlem olarak çalışanlara kulaklık, kulak tıkacı gibi kişisel koruyucu donanımlar sağlanmalıdır. Kulaklıkların sürekli kullanılması gerekmektedir. Gün içinde kısa süre bile olsa çıkarılması koruyucu etkiyi yarıya indirmektedir. Titreşime Bağlı Hastalıklar: Kas- iskelet sistemi hastalıkları; tendon, sinir, kas ve diğer yumuşak dokularda hasar yapacak tekrarlayıcı fiziksel hareketler ile oluşmaktadır. Ana şikâyet üst ekstremitelerde, boyun, omuz, el bilekleri ve belde ağrıdır. Kas iskelet sistemi hastalıklarında, fiziksel ve psikososyal faktörler etkilidir. Neden olan faktörler: kötü postürler ve hareketler, iş sırasında kaslara binen yük, işin hızı, süresi ve tekrarlama özelliği, harekette aşırı kuvvet sarf etme, titreşim, ısı, ergonomik yetersizliği olan alet kullanımı, psiko-sosyal sorunlar. Kas iskelet sistemi hastalıkları genel olarak bel hastalıkları ve üst ekstremite hastalıkları (boyun, omuz, dirsek, el ve el bileği) olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Bel hastalıkları: elle taşıma, gövdeyi eğme bükme, tüm vücut vibrasyon etkilenimi, aşırı fiziksel yük, sabit çalışma pozisyonu, tekrarlanan hareketler. Üst ekstremite hastalıkları: Karpal tunel sendromu yapabilen sektörler; cilalama, montaj, müzik aletleri çalma, cerrahi, paketleme, temizlik işleri, yer döşeme, tuğla kesim, çekiç kullanma. Lateral epikondilit; çekiç, tornavida kullanma, küçük parça montajı, et kesme. Beyaz parmak sendromu yapabilen sektörler; havalı çekiç, titreşimli aletler, kumlama, püskürtme; özellikle soğuk ortam. Dirsek tendiniti yapabilen sektörler; montaj, kablolama, paketleme, pense kullanma. Radiyal tunel sendromu yapabilen sektörler; eEl aletleri kullanımı. Önlemler: basit ergonomi kurallarına uyma, yeterli dinlenmeyi sağlama, daha iyi çalışma koşullarının sağlanması (ağır yük kaldırmama, titreşimi önleme, tekrarlayan işlemlerden kaçınma, omuz hizasından yüksekte çalışmama gibi), fiziksel egzersiz eğitimleri önemli önlemlerdir. —————————————————————————————————– Gebe Ve Emzikli Beslenmesi Gebelikte beslenmenin önemi; kendi fizyolojik gereksinimlerini karşılamak, vücuttaki besin öğeleri yedeğini dengede tutmak, bebeğin normal büyüme ve gelişimini sağlamak için yeterli ve dengeli beslenmelidir. Gebelikte yetersiz ve dengesiz beslenmenin bebeğe etkileri; bebekte ölü doğum, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek, bedensel ve zihinsel yönden engelli bebek doğabilir. Doğum Ağırlığı Gebelik Süresi Mental Bozukluk Motor Bozukluk Nörolojik Bozukluk < 2500 < 37 39.0 33.3 4.2 < 2500 > 37 17.4 14.8 2.8 > 2500 < 37 12.7 10.1 1.8 > 2500 > 37 7.7 0.2 1.2 . Gebelikte Ağırlık Artışı: İlk 3 ay; 0-1 kg. Sonraki aylarda; ayda 1.5-2 kg veya haftada 350-400 gram. Toplam; 9-13 kg. Ortalama 12 kg ağırlık artışının; 6 kg’ı annede depolanır, 5 kg’ı bebek, amnion sıvısı ve plasenta kaynaklıdır. Enerji: Gebelikte enerji ihtiyacı; 85000 k.kalori. 36000 k.kal. annenin metabolizması için, 41000 k.kal yağ ve yağsız doku olarak depolanır, 8000 k.kal. diyet enerjisinin metabolize enerjiye çevrilmesi için harcanır. 85000/280 gün = 300 k.kalorilik günlük ekleme yeterlidir. Yetersiz Ve Dengesiz Beslenmenin Yol Açtığı Sorunlar: Annede emzirme dönemi verimsiz olur, çocuk ve aile bakımı güçleşir, beslenme yetersizliği hastalıkları ortaya çıkar, anemi, osteomalasi, basit guatr, avitaminozlar görülür, ana ölüm hızları artar. Gebelikte besin öğesi gereksinmeleri; yaş, fiziksel aktivite, gebelik başlangıcındaki ağırlık, besin depolarının yeterliliğine bağlıdır. Gebelikte Anne Beslenmesini Etkileyen Faktörler: Annenin “riskli gebelik” özelliklerinin olması, kısa doğum aralığı (< 24 ay), <18 veya >35 yaşında olma, eğitim düzeyinin düşüklüğü, çok sayıda doğum (4+) olması, sigara, alkol, toksik madde kullanımı, kronik sistemik hastalıklarının olması, besin emiliminin bozulması, aşırı fiziksel aktivite, doğum öncesi yetersiz bakım hizmeti. Gebelik öncesi beslenme yetersizliği olan kadınlarda gebe kalma şansının daha düşük, gebelik durumunda bebekte nöral tüp defekti olasılığının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Gebeliğin ilk 3 ayında beslenme yetersizliği; ölü doğum, erken doğum ve yeni doğan döneminde ölüm riskini arttırır. Gebeliğin 3 ayından sonra beslenme yetersizliği; düşük doğum ağırlığı ve erken doğum olasılığını arttırmaktadır. Diğer yandan yapılan çalışmalarda yüksek proteinli beslenme ile bebek doğum ağırlığı arasında direk bir ilişki gösterilememiştir. Mikro Besin Eksikliğinin Gebelik üzerindeki Etkileri: Folik asit > nöral tüp defektleri. Demir > anemi ve kanama. İyot > kretenizm. Kalsiyum > hipertansiyon, preeklampsi. K vitamini > hemoraji. Çinko > anemi, nöral tüp defektleri, düşük doğum ağırlığı, anensefali. A vitamini > HIVnin bebeğe geçiş oranında artış, annede anemi, enfeksiyon ve anne ölümünde artış. D vitamini > neonatal hipokalsemi. Folik Asit: Önerilen doz; gebelerde 1 mg/gün, nöral tüp defekti riski olan kadınlarda 4 mg/gün. Gebelik oluşumundan 2 ay önce başlanmalı. Nöral tüp defekti görülme riskinde 2/3 oranında azalma olmaktadır. Karaciğer ve diğer organ etleri, yeşil sebzeler kurubaklagiller, en iyi kaynaktır. Demir: Önerilen doz; 60 mg/gün elementer demir. Gebelikte şiddetli anemi (hemoglobinin 7 gr/dlnin altında olması) düşük doğum ağırlığı, prematür doğum, gebeliğin son 3 ayı ve yeni doğan döneminde ölüm ve anne hastalık ve ölüm riskini artırmaktadır. İyot: Gebelik sırasında rutin iyot takviyesine gerek yoktur. Ancak zeka geriliği olan çocuk oranının yüksek olduğu bölgelerde gebelik öncesi ve gebeliğin ilk yarısında iyot takviyesi yapılabilir. Verilecek iyot miktarı iyot eksikliğinin derecesine göre belirlenir. Bu takviye iyotlu yiyecekler veya direk ilaç şeklinde yapılabilir. İyotun aşırı alınması durumunda ise bebekte tiroid fonksiyonlarının baskılanmasına ve guatra neden olabilmektedir. Mutlaka iyotlu tuz kullanılmalıdır. Deniz ürünlerinin tüketimi arttırılmalıdır. Kalsiyum: Fetal iskelette 30 gr kalsiyum birikmektedir. Birikimin %70’i son trimestirda gerçekleşir. 1200 mg alım önerilmektedir. Kalsiyum alımı gebelik tansiyonu riskini azaltır. D vitamini yetersizliğine sık olarak rastlanır. Bebeğin kemik yoğunluğunun az olmasına, raşitik doğmasına ve hipokalsemiye yol açar. 10 mcg/gün dozda alınması önerilir. Güneşe çıkılması önemlidir. D vitamini eksikli riski taşıyan (Asya ırkı) ve gecelerin uzun olduğu bölgeler dışında rutin D vitamini verilmesine gerek yoktur. Gebelikte çinko, selenyum ve bazı vitaminlerin (A, B6, C ve D) fazla alınması durumunda potansiyel olarak toksik etkiler görülebilir. Kafein: Günde 5 fincandan daha fazla kahve içenlerde erken doğum, düşük doğum ağırlıklı doğum sıktır. Aşırı kafein; fetüsün kemik yoğunluğunu olumsuz etkilemekte, kalsiyum miktarını azaltmaktadır. Fazla çay-kahve demir, çinko emilimini de azaltır. Alkol: Günde 2 g/kg’dan fazla alınması fetal alkol sendromuna (mikrosefali, yarık damak, eklem anomalileri vb) yol açar. Çinko, B kompleks vitamin eksikliği yapar. Pika: Anemiye yol açar. Dikkat Edilecek Noktalar: Fazla kilo alanlar tahıl grubu ile yağ-şeker grubunu azaltmalıdır. Süt-yoğurt sevmeyenler ayrıca 4 kibrit kutusu kadar daha peynir yemelidir. Sebzelerden yeşil yapraklılar ve domates, havuç, meyvelerden turunçgiller tercih edilmelidir. Kurubaklagiller tahıllarla karıştırılarak yenmelidir. Anemik gebelere demir hapının yanı sıra karaciğer, dalak, et, pekmez, yumurta yemeleri önerilir. Yemekler haşlama olarak yemeli, kızartmalardan uzak durulmalıdır. Sindirimi kolaylaştırmak açısından azar azar sık sık beslenilmelidir. Uzun süre aç kalınmamalıdır. Sigara ve alkol kullanılmamalıdır. Ayrıca gebe kadınlar güneşe çıkmalı, çıkamıyorsa ek olarak D vitamini almalıdır. Emziklilik Döneminde Beslenme: Her annenin kendi sütü bebeği için en mükemmel besindir. Bu dönemde sağlıklı bir anne her gün ortalama 800 ml süt yapabilir. İlk 6 ay; 750 ml (300-900 ml). İkinci 6 ay; 400 ml (200-600 ml). Bunun olabilmesi için beslenmesine dikkat etmesi gerekmektedir. Gebelik döneminde yeterli ağırlık kazanan kadınlar emziklilik dönemini verimli geçirirler. Gebelikte alınan kilonun bir kısmı emziklilikte harcanır. Emziklilikte Beslenmenin Önemi: Emziklilikte beslenme; annenin enerji ve besin öğeleri gereksinmesini karşılamak, besin öğeleri depolarını dengede tutmak, salgılanan sütün gerektirdiği enerji ve besin öğelerini karşılamak açısından önemlidir. Emzirme döneminde daha fazla sıvı besin alınmalıdır. Günlük alınan toplam su miktarı, yaklaşık 10-12 su bardağı olmalıdır. Her madde anne sütü aracılığı ile bebeğe geçecektir. Annenin bebeği için yeterli miktarda süt salgılayabilmesi için; doğum öncesi dönem yeterli-dengeli beslenmesi, doğumdan hemen sonra emzirmeye başlaması (ilk saat çok önemli), yeterli ve dengeli beslenmesi, sık sık emzirerek memenin tam boşalmasının sağlanması, uygun emzirme tekniğini öğrenmesi, erken ek besin başlamaması, ruhsal sıkıntı içinde olmaması, ağır fiziksel aktivite yapmaması, uzun süre aç kalmaması, hemen (ilk 6 ay) diyet yapmaya başlamaması (ayda 2 kg kayıp yeterli), yeterli sıvı alması (2,5-3 litre) gerekmektedir. —————————————————————————————————– Gıda Katkı Maddeleri Ve Toplumun Bilgilendirilmesi Günümüzde teknolojinin gelişmesi,ekonomik ve sosyal şartların değişmesi, ev dışında çalışanların artması, beslenme alışkanlıklarının değişmesi insanları hazır ya da hazırlanması pratik gıdalara yöneltmektedir. Bu anlamda gıdanın raf ömrünün arttırılması,ilk andaki besin değerinin, koku, renk,aroma ve görünüşünün korunması gıdadan beklenen bir özellik halini almaktadır. Dolayısıyla katkı maddelerinin kullanılması zorunlu hale gelmiştir. Gıda Katkı Maddeleri: 16 Kasım 1997 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan Türk Gıda Kodeksi yönetmeliğinde gıda katkı maddeleri: “Tek başına gıda olarak tüketilmeyen veya gıda hammadesi ya da yardımcı maddesi olarak kullanılmayan, tek başına besleyici değeri olan ya da olmayan, seçilen teknoloji gereği kullanılan işlem veya imalat sırasında kalıntı veya türevleri mamül maddede bulunabilen gıdanın üretilmesi, tasnifi, işlenmesi, hazırlanması, ambalajlanması, tanınması, depolanması sırasında gıda maddesinin tat, koku, görünüş, yapı ve değer niteliklerini korumak, düzeltmek ya da istenmeyen değişiklilere engel olmak amacıyla kullanılan maddelerdir.” şeklinde tanımlanmaktadır. Tarihçe: 1940-1960 yılları arasında hibrit tohumlar, tarım ilaçları, kimyasal gübreler, tarım makinaları ve sulama tesislerinin tarım sektörüne girmesiyle Yeşil Devrim yaşanmıştır. Zamanında kurtarıcı olarak gösterilen yeşil devrim geride çevre kirliliği gibi ciddi yan etkiler bırakmıştır. Yeşil devrimin açlığa çare olmaması üzerine 1980’li yılların başlarında temelleri atılıp ve 1990’lı yılların ortalarında yayılmaya başlayan, bazılarına göre İkinci Yeşil Devrim olarak adlandırılan GDO’ lar hizmete sunulmuştur. 1972’de Paul Berg genetiği değiştirilmiş ilk DNA molekülünü oluşturmuştur. 1974’te Stanley Cohen, Annie Chang ve Herbert Boyer ilk genetiği değiştirilmiş organizmayı meydana getirmiştir. 1976’da ABD’de Ulusal Sağlık Enstitüleri genetik modifikasyon araştırmaları için yönergeler oluşturmuştur. 1982’de FDA tarafından gen teknolojisi ile üretilen insülinin satışı onaylanmıştır. 1983’te dört ayrı bilim insanı grubundan üçü bitkilere bakteri geni ekleyerek, bir grup ise ayçiçeğine fasulye geni ekleyerek ilk genetiği değiştirilmiş bitkileri oluşturmuştur. GDO’lu ürünlerin ticari amaçlı üretimine ilk olarak 1996 yılında başlanmıştır. İlk GDO’lu ürün Calgene Şirketi’nin ürettiği uzun raf ömürlü domates Flavr Savr adıyla piyasaya sürülmüştür. Günümüzde ticari amaçlı tarımı yapılan başlıca GDO’lu ürünler soya, mısır, pamuk ve kanola olup; şeker pancarı, biber, patates, domates, pirinç, buğday, balkabağı, ayçiçeği, yerfıstığı, kasava ve papaya gibi diğer tarım ürünlerine de gen aktarım çalışmaları yapılmıştır. Gen aktarım çalışmaları devam eden ürünler ise muz, çilek, kiraz, kavun, karpuz, ahududu ve ananastır. 15 milyondan (%90’dan) fazlası gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere toplam 17.3 milyon çiftçi transgenik ürün yetiştirmektedir. GDO’lu ürünlerin ekim alanı 2011 yılında 160 milyon hektar (ha) iken %6’lık bir büyüme oranı ile 10.3 milyon ha artarak 2012 yılında 170.3 milyon ha alana ulaşmıştır. En fazla GDO’lu üretim yapan ilk beş ülke; ABD (69.5 milyon ha), Brezilya (36.6 milyon ha), Arjantin (23.9 milyon ha), Kanada (11.8 milyon ha), Hindistan’dır (10.8 milyon ha). Türkiye’de Durum: Türkiye bu konudaki ilk adımını 17 Haziran 2003’te BM Biyolojik Çeşitlilik Sözleşmesi’ne ek olarak hazırlanan Cartagena Biyogüvenlik Protokolü’nü imzalayarak attı. Bu protokol GDO’ları riskli ürünler olarak değerlendiriyor ve ülkelere bu ürünlerin ithalatı esnasında her türlü tedbir alma hak ve yükümlülüğü veriyordu. 26 Ekim 2009’ da resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren ‘‘Gıda ve Yem Amaçlı Genetik Yapısı Değiştirilmiş Organizmalar Ve Ürünlerinin İthalatı, İşlenmesi, İhracatı, Kontrol ve Denetimine Dair Yönetmelik’’ ile konuyla ilgili düzenleme getirildi. Etiketleme konusunda ise Avrupa standartlarına uyulmuş durumda. 18 Mart 2010’da yürürlüğe giren “5977 Sayılı Biyogüvenlik Kanunu” ile Türkiye’ de genetiği değiştirilmiş gıdaların ithalatı, işlenmesi, ihracatı, kontrol ve denetimi yasal zemine oturtulmuştur. Kanun gereğince GDO ve ürünlerinin onay alınmaksızın piyasaya sürülmesi, kullanılması veya kullandırılması, genetiği değiştirilmiş bitki ve hayvanların üretimi, GDO ve ürünlerinin piyasaya sürme kapsamında belirlenen amaç ve alan dışında kullanımı, GDO ve ürünlerinin bebek mamaları ve bebek formülleri, devam mamaları ve devam formülleri ile bebek ve küçük çocuk ek besinlerinde kullanılması yasaktır. Gıdalarda Bulunan Kimyasal Maddeler: 1-Besin öğeleri; karbonhidrat, protein, yağ, mineral ve vitaminler. 2-Besin değeri olmayan kimyasallar; gıda ürünündeki doğal kimyasallar, gıda katkı maddeleri, gıda kontaminantları. Gıda Katkı Maddelerinin Fonksiyonel Sınıflaması: Antioksidanlar, enzimler, aroma artırıcılar, asitler, asitlik düzenleyiciler, ayırıcılar, emülgatörler, emülgatör tuzları, hacim artırıcılar, itici gazlar, jelleştirme ajanları, kabartıcılar, kıvam artırıcılar, koruyucular, köpüklenmeyi önleyiciler, modifiye nişasta nem tutucular, parlatıcılar, renklendiriciler, serbestleştiriciler, stabilizatörler, tatlandırıcılar, topaklanmayı önleyiciler, un işleme ajanları. Gıda Kontaminantları: Gıdalara isteğimiz dışında bulaşan kimyasal maddelerdir. 1-Pestisit kalıntıları; üretim sırasında kullanılan tarım ilaçlarının sebze ve meyvelerdeki kalıntıları pestisitler (klorlu hidrokarbon, DDT). 2-Çevre kirleticileri; çevre kirliliğine neden olan kimyasalların gıdalara yansıması sonucu oluşan kirliliklerdir. Örneğin; metaller (kurşun, civa), radyonüklidler, klorlu organik bileşikler (poliklorobifeniller). 3-Mikotoksinler (aflatoksinler). 4-Gıdalarda kimyasal tepkimelerle oluşan kimyasal kirleticiler (N nitroso bileşikleri). 5-Veteriner hekimlikte kullanılan ilaçlar. 6-Ambalaj malzemelerinden gıdaya taşınan kirleticiler. 7-Pişme sırasında oluşan kirleticiler (polisiklik aromatik hidrokarbonlar). Gıda Katkı Maddelerinin Kullanımında Birtakım Koşullar Vardır: İnsan sağlığına zarar vermemelidir. Katkı maddesi hakkında analiz sonuçları ve kullanılma miktarları bilinmelidir. Kullanılan madde katıldığı yiyecek veya karışımın besin değerini azaltmamalıdır. Kullanılacak katkı maddesi hakkında invivo ve invitro çalışmalar yapılmış olmalıdır. Katkı maddesinin kantitatif analizini yapacak güvenilir analiz metodları bulunmalı,bu analizleri yapacak, kontrol hizmetlerini yürütecek kurumlar olmalıdır. Ülkede bulunan laboratuvar koşulları uygun değilse uluslar arası kuruluşların incelemelerinden yararlanılmalıdır. Gıdalara katkı maddeleri belirtilen miktardan fazla katılmamalı ve üretimleri sırasında sürekli denetlenmelidir. Katkı maddesi gıdanın bozukluğunu maskeleyici,tüketiciyi aldatıcı olmamalıdır. Katılan maddenin ismi ve miktarı gıdanın üzerindeki etikette belirtilmelidir. Gıda paketlerinde üretim tarihi ve son kullanma tarihi yada üretim tarihi ve raf ömrü yazılmalıdır. Bazı gıdalara özellikle çocuk mamalarına ve diyet gıdalarına katılması düşünülen katkı maddesini katılma koşulları ve miktarı özel izne tabii olmalıdır. Gıda Katkı Maddelerinin Amaçlarına Göre Sınıflandırılması: 1-Kaliteyi koruyarak raf ömrünü uzatanlar (koruyucular): antimikrobiyaller (nitrit, benzoik asit), antioksidanlar (bütillendirilmiş hidroksi anizol, bütillendirilmiş hidroksi toluen, propil gallat). 2-Hazırlama ve pişirme özelliğini geliştirenler: Bu grupta 8 madde vardır: Ph ayarlayıcılar; bakteri üremesini durdurucu, öldürücü etki gösterirler (asetik asit, propiyonik asit). Topaklanmayı önleyenler; tuz, pudra şekeri gibi toz halindeki karışımların akabilme özelliğini korur. (magnezyum oksit, silikat). Stabilizatörler; su ve yağın yeniden ayrılmasını önlemek için kullanılır. (kalsiyum asetat, kalsiyum karbonat). Emülsiyon yapıcılar; yüzey gerilimini azaltarak su ve yağın birbirine karışmasını ve homojen dağılmasını sağlamak için kullanılır (lesitin, mono ve digliseritler). Mayalanma sağlayıcılar. Nem ayarlayıcılar. Olgunlaştırıcılar. Ağartıcılar, parlatıcılar. 3-Aroma, lezzet ve tat geliştiriciler: lezzet verici (aroma maddeleri), lezzet artırıcı (inisitol), renklendiriciler (betakaroten), yapay tatlandırıcılar (aspartam, sakarin). 4-Besin değerini koruyucu ve geliştiriciler: işleme sırasında kaybolan besleyici unsurları yerine koyma (B1, B2, niasin), diyette eksik olabilecek besin unsurlarını ekleme (A, D vitaminleri). İşlenmiş gıdalarda bazı katkıların kullanılması insan sağlığının korunmasında son derece önemlidir. Antimikrobiyallerin kullanılması örnektir. Başta işlenmiş et ürünleri olmak üzere çeşitli gıdalarda antimikrobiyallerin kullanılmaması durumunda gıda zehirlenmesine yol açan mikrobiyolojik faaliyetler oluşabilir. Bunların en ciddisi clostiridium botilinum üremesiyle oluşan botulizmdir. Nörotoksik etkisi olan bu toksin mikrogram düzeyinde öldürücüdür. Antioksidanların kullanılmaması halinde peroksitler ve serbest radikaller oluşabilir. Dünyada Katkı Maddelerinin Kullanılmasına Nasıl İzin Verilir?: Her kimyasal madde doza bağımlı olarak toksiktir. O halde esas olan kimyasalların zararsızlık limitlerinin belirlenmesidir. Kimyasal maddelerin organizmada oluşturduğu hasar toksisite olarak adlandırılır. Deney hayvanlarına (fare, sıçan) test edilecek kimyasal madde yüksek dozlar da dahil olmak üzere çeşitli dozlarda verilir ve muhtemel tüm toksik etkiler araştırılır. Toksisite Çalışmaları Şunları: A) Toksikokinetik çalışmalar: absorbtion (emilim), distribution (dağılım), metabolism (biyotransformasyon), excretion (atılım). B) Toksisite testleri: 1-Akut toksisite; bir veya 24 saat içinde alınan birden fazla dozun oluşturduğu toksite. 2-Kronik toksisite; akut toksiteye yol açmayacak düşük dozların uzun süre verilmesiyle oluşan toksite. 3-Mutajenik toksisite; DNA üzerine kalıcı değişiklik. 4-Karsinojenik etki; kanser yapıcı etki. 5-Teratojenik etki; sakat doğumlara yol açan etki. 6-İmmünotoksik etki; immün sistem üzerine toksik etki. 7-Fertilite; doğurganlık üzerine etki. 8-Nörotoksik etki; sinir sistemi üzerine etki. Kronik toksisite ve karsinojenite testleri deney hayvanlarının ortalama yaşam süresinin %70-80’ini kapsayacak süre boyunca (16-18 ay) test edilecek kimyasal maddelerin her gün deney hayvanına verilmesi şeklinde yapılır. İnsanlarda Güvenli Kullanım Değerlerine Ulaşılması: Bu konuda toksisite test sonuçlarından ve eğer incelenen madde uzun yıllardır kullanılıyorsa insan gruplarından elde edilen epidemiyolojik çalışmalardan yararlanılır. Toksisite testlerinden elde edilen ilk değer NOAEL (No Observed Advers Effect Level) yani gözlenebilen hiçbir yan etki göstermeyen doz tespit edilir. İnsanlarda güvenli olan doza ulaşılabilmesi için NOAEL, emniyet faktörüne (genelde 100 kabul edilir) bölünür. Bir başka deyişle incelenen kimyasal maddenin deney hayvanlarında hiçbir yan etki oluşturmadığı dozun yüzde biri insanda güvenli doz kabul edilir. Bu durum ADI (Acceptable Daily İntake); günlük alınmasına izin verilen miktar olarak ifade edilir. Ulusal gıda yönetmelikleri hazırlanırken en aşırı tüketimde dahi bir katkı için ADI değerlerinin aşılmaması amaçlanır. 1960’larda toksikoloji çalışmaları bugünkü kadar gelişmemişti. O günlerde kullanılan ancak bugün yapılan incelemelerde yasaklanan katkı maddelerine aruamin, benzil violet, tereyağ sarısı, ponceu 3R, ponceu Sx, sudan1 örnek olarak verilebilir. Avrupa Birliği ülkelerinde katkı maddesinin kullanılmasına izin verilmiş olma durumu “E” harfi ile ifade edilir. Bugün için 8000’den fazla gıda katkı maddesi bulunmaktadır. Bunlardan sadece 350-400 tanesi E numarasına sahiptir. Gıda katkı maddeleri etiketlerde farklı şekillerde ifade edilebilir. Örnek: titanyum dioksitin kodu E171’dir. Etikette: “renklendirici olarak titanyum dioksit (E171) kullanıldı.”, “renklendirici olarak titanyum dioksit kullanıldı.”, “renklendirici olarak E171 kullanıldı.” gibi ifadeler yer alır. 1-Renklendiriciler; E100-180. 2-Koruyucular; E200-297. 3-Antioksidan; E300-321. 4-Emülsifiyer ve stabilizatörler; E322-500. 5-Asit-baz sağlayıcılar; E500-578. 6-Tatlandırıcılar – koku verenler; E620-637. 7-Geniş amaçlılar; E900-927. Gıda Katkı Maddelerinin Güvenli Kullanımı İçin Çalışan Uluslar Arası Kuruluşlar: 1-FDA: Birleşik Devletler Gıda ve İlaç Dairesidir, en eski kuruluştur. 2-Kodeks alimentarius komisyonu: Birleşmiş Milletler’e bağlıdır. Gıda uygulamalarının sağlık ve teknoloji yönünden standartlaştırılmasını sağlar. Katkı maddelerinin izin verilen maksimum miktarlarını belirler ve onaylar. Katkı maddelerinin sağlık üzerindeki zararları konusunda çalışmalar yapar. 3-JECFA: Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. FAO ve WHO ortak uzmanlar komitesidir. ADI değerlerini tespit eder. Gıda katkı maddelerinin spesifikasyonlarını belirler. 1962 yılından beri kodeks alimenterius komisyonuna önerilerde bulunan bir organ olarak çalışır. 4-EU (SCF) scientific committee on food: Avrupa Birliği’nin toksikoloji, hijyen ve beslenme konularında yetkili komitesidir. E kodlarını belirler. Gıda Katkı Maddeleri Konusunda Türkiye’deki Uygulamalar: WHO ve FAO ilgili komitesi tarafından kabul edilen ADI değerlerinden yararlanılarak her ülkenin sağlık otoriteleri katkı maddelerinin katılacağı gıdaları ve katılma miktarlarını kendi ülkelerinin koşullarına göre belirlemektedir. Ancak çok daha önemli olan konu katılmasına izin verilen maddelerin mevzuata uygun olarak kullanılıp kullanılmadığının sürekli kontrolüdür. Katkı maddelerinin türü, katılabileceği gıdalar, ile katılma miktarları yasa ve yönetmeliklerle düzenlenmektedir. Sağlık bakanlığı tarafından hazırlanan gıda katkı maddeleri tüzüğü ile yürütülen bu işlemler, 28 Haziran 1995’te yürürlüğe giren 560 sayılı Kanun Hükmünde Karaname ile Tarım ve Orman Bakanlığına devredilmiştir. Tarım ve Orman Bakanlığında ise gıda katkı maddeleri konusunda Gıda Kodeksi ve Beslenme Şube Müdürlüğünce çalışmalar yapılmaktadır. Gıda katkı maddeleri ile ilgili yasalarda ve kodekslerde göz önüne alınan temel koşul “halk sağlığının korunmasını sağlamaktır”. Antimikrobiyal Ve Aroma Arttırıcı Bazı Katkı Maddelerinin Sağlığa Etkisi: Nitrit ve nitratlar: E250-251. Sucuk ve salam gibi işlenmiş et ürünlerinde kullanılan raf ömrünü uzatan katkı maddeleridir. Olması beklenen parlak kırmızı rengin oluşması, kendilerine özgü aroma ve tat oluşması, clostridium botilinum üremesinin engellenmesi gibi görevleri vardır. Kansere neden olan nitrozaminleri oluştururlar. Kanın oksijen taşıma yeteneğini azaltırlar. Bu nedenle nitrit kalıntısını ve nitrozamin oluşmasını azaltacak metodlar araştırılmaya başlanmıştır. Tokoferoller, askorbik asit, laktik asit nitrozamin oluşmasını azaltmaktadır. Bu nedenle nitrit ve nitratlarla birlikte ürüne dahil edilmektedirler. Bazı kişilerde baş ağrısı ve ürtikere neden olabilir. Benzoik asit: E210. Meyve sularında, margarin, sofralık zeytin, reçel, marmelat, bisküvi, gofret, kek kremaları, soslar ve ketçaplarda kullanılır. Astım, deri döküntüsü, migren ve hiperaktiviteye neden olabilir. Sülfitler: E223. Birçok salata soslarında yüksek miktarda bulunur. Karides, bisküvi, gofret, kek, patates cipsi ve sirkede kullanılır. Allerjik reaksiyonlara ürtiker, göğüste sıkışma, karında kramp, ishal, kan basıncı düşmesi, halsizlik gibi durumlara yol açabilir. Monosodyum glutamat: E621. özellikle Türk ve uzakdoğu mutfağında lezzet artırıcı olarak kullanılır. Hazır çorba, et ürünleri, et suyu tabletleri, çerezler, patates cipsi, soslar ve fıstık kaplamalarda kullanılır. Fazla miktarda alınmasıyla baş ağrısı, bulantı, ishal, terleme, çarpıntı, göğüste sıkışma, boyun arkasında yanmaya neden olur. Çin restoranı sendromudur. Antioksidan Katkı Maddelerinin Sağlığa Etkileri: Propil gallat: E310. Katı ve sıvı yağlarda, margarin, patates cipsi, bisküvi, gofret, kek, kurabiye, pasta, kakaolu mamullerde kullanılır. Karaciğer harabiyetine neden olabilir. Barsaklarda irritasyona neden olabilir. BHA (bütillendirilmiş hidroksi anizol): E320, E321. Et suyu, katı ve sıvı bitkisel yağlar, margarin, badem ezmesi, bisküvi, hazır çorbalarda bulunur. Deri döküntüsü ve hiperaktiviteye neden olabilir. Renklendiricilerin Sağlık Üzerine Etkisi: Tartrazin, sunset yellow, eritrosin, patent blue, indigotin, karamel, ponso-U 4R renklendirici olarak kullanılan katkı maddelerine örnek olarak verilebilir. Bu katkı maddeleri toz içecekler, puding, bisküvi ve gofret kremaları, hazır çorbalar, jöle karışımları, şekerlemelerde kullanılır. Astım, deri döküntüleri, hiperaktivite, baş ağrısına neden olabilir. Karamelin bazı tipleri gen bozukluklarına neden olabilir ve vit B6 düzeyini düşürebilir. Sonuç Olarak: Günümüzde gıda katkı maddelerinin kullanılması kaçınılmazdır. Gıda katkı maddelerinin sağlık üzerine etkileri ancak gıdalarla çok yüksek dozlarda alınmış olmasına veya uzun süreli tek yönlü beslenmeye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Herhangi bir maddenin sağlık üzerine etkisi, çok iyi planlanan, uzun süren deneyler ile tespit edilmelidir. Kullanılmasına izin verilmiş katkı maddeleri ise epidemiyolojik çalışmalar ile sürekli izlenmelidir. Gıda üreticileri bilinçlendirilmelidir. Katkı maddelerinin önerilenden fazla kullanılması önlenmelidir. Özellikle gebeler, emzirenler ve çocuklar, gıda katkı maddeleri ve zararları konusunda aydınlatılmalıdır. Tek yönlü beslenmeden kaçınmalı, günlük diyetin çok az bir kısmı hazır yemeklerden oluşmalıdır. Gıda üreticileri denetim altına alınmalı ve denetim mekanizması iyileştirilmelidir. Tüketici gıda alırken, gıdanın raf ömrüne, içeriğine mutlaka dikkat etmelidir. Adresi ve üretim kalitesi belli olmayan gıdalar tüketilmemelidir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Güvenli Annelik Ve Gebe Lohusa İzlemleri Güvenli Annelik: Anneye gebelik öncesi, Anne ve bebeğe doğum öncesi, Doğum ve doğum sonrası bakım ve tedavi hizmetlerinin verilmesi gereklidir. İstenmeyen ve yüksek riskli gebeliklerin önlenmesi gerekir. Gebelik, doğum ve doğum sonrası komplikasyonların tanımlanması, önlenmesi gerekir. Anne ve bebek ölümlerinin ve komplikasyonlarının azaltılmasına yönelik bütüncül yaklaşımdır. Neden Önemli?: Dünyada her dakika; 380 kadın gebe kalmakta (190’ı istenmeyen gebelik), 110 kadında gebelik komplikasyonu oluşmakta, 40 kadın sağlıksız düşük yapmakta, 1 kadın gebeliğe bağlı nedenlerle ölmektedir. Anne Ölümü: Kadının, gebeliğinin süresine bakılmaksızın gebe iken ya da gebeliğin sona ermesini izleyen 42 gün içerisinde, kazadan kaynaklanmayan, gebeliğin idaresiyle ilgili olan veya bunların ağırlaştırdığı bir nedenle ölmesidir. Doğum Öncesi Bakım: İstenmeyen gebeliklerin engellenmesi, CYBE, hepatit ve HIV enfeksiyonlarının engellenmesi ve tedavisi, neonatal tetanozun ortadan kaldırılması, doğum öncesi sağlık hizmetlerinin kapsam ve niteliğinin artırılması, mevcut hastalıkların tedavisi, gebelikte yeterli beslenme sağlanması, demirdesteği verilmesi, gebelik komplikasyonlarının erken tanı ve tedavisi. Doğum: Temiz ve güvenli doğum yapılmalıdır. Komplikasyonların tanınması, erken tespit ve yönetilmesi gereklidir. Doğum Sonrası Anne Bakımı: Komplikasyonların erken tespiti ve yönetilmesi, doğum sonrası sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, enfeksiyonların önlenmesi ve yönetimi, yenidoğanda tetanozun önlenmesi. Doğum Sonrası Bebek Bakımı: Gerektiğinde resüsitasyon, hipoterminin önlenmesi ve yönetimi, emzirmenin teşviki, yenidoğan enfeksiyonlarının önlenmesi ve yönetimi. İzlemlerde Amaç: Koruyucu sağlık hizmetlerinin sunulması, olası sağlık sorunlarını erken tespit edilip tedavisinin yapılması, önlenebilir anne-bebek ölümlerin azaltılması. Gebe İzlemi 1. İzlem 2. İzlem 3. İzlem 4. İzlem İzlem zamanı Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihen 20-22. haftalar) arasında Gebeliğin 30-32. haftaları arasında Gebeliğin 36-38. haftaları arasında İzlem süresi 30 dakika 20 dakika 20 dakika 20 dakika . Lohusa İzlemi Doğum sonu ilk gün 0-1 saatler arası 1-6 saatler arası 6-24 saatler arası Doğum Sonu 2-5. gün Evde/Sağlık Kuruluşunda Takip Doğum Sonu 2. Hafta Evde/Sağlık Kuruluşunda Takip Doğum Sonu 6. Hafta Evde/Sağlık Kuruluşunda Takip . ——————————————————————————————————- Halk Sağlığı Dünya Tıp Eğitimi Federasyonu tıp eğitiminin amacını; “hasta ve toplum için kaliteli koruyucu ve tedavi edici hizmet vermeyi sağlayan bilgi, beceri, değerler ve davranış biçimlerinde yetenekli ve yeterli olan hekimleri yetiştirmek” şeklinde belirtmektedir. WHO, “beş yıldızlı doktorlar” terimini kullanarak geleceğin doktorlarının yetilerini şu şekilde sıralamaktadır; bakım sağlayan (hizmet sunucu), karar veren, iletişim kuran, toplum lideri olan, yöneten, hizmet sunucu. Hizmet sunucu: hastayı hem bir birey hem de ailenin ve toplumun bir üyesi olarak bütüncül bir yaklaşımla gören, uzun dönemli güvene dayanan bir ilişki içinde yüksek kalitede, tam, sürekli hizmet sunabilen. Karar veren: sunduğu hizmeti geliştirirken hangi teknolojinin uygulanmasının etik ve maliyet-etkin olduğunun seçimini yapabilen. İletişim kuran: etkili bilgilendirme ile sağlıklı yaşam tarzlarının benimsenmesini sağlayabilen, böylece bireylere ve gruplara kendi sağlıklarını korumaları ve geliştirmeleri için güç veren. Toplum lideri olan: aralarında çalıştığı insanların güvenini kazanarak bireyin ve toplumun sağlık gereksinimlerini çakıştırabilen ve toplum yararına eylem başlatan. Yöneten: elde edilebilen sağlık verilerini uygun bir şekilde kullanarak; hastaların ve toplumun ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık hizmet sisteminin içinden ve dışından bireylerle ve organizasyonlarla uyumlu çalışabilen. Uluslararası Tıp Eğitimi Enstitüsü (IIME) (1999): Tüm ülkelerin tıp fakültelerinden mezun olacak hekimler için minimum öğrenme çıktılarını 7 temel alanda toplayarak her birini ayrıntılı bir şekilde tanımlamaktadır. Bunlar; profesyonel değerler, tutumlar, davranış, etik, temel tıp bilgisi, iletişim becerileri, klinik beceriler, toplum sağlığı ve sağlık sistemleri, bilginin yönetilmesi, kritik düşünme ve araştırmadır. Topluma yönelik eğitim: toplumun sağlık gereksinimlerine öncelik veren eğitimdir. Öğrenciler toplumun öncelikli sağlık sorunlarıyla doğrudan ilintili konularda eğitilir. Amacı; birinci, ikinci ve üçüncü basamakta topluma hizmet etmeye istekli ve bunu başarabilecek, toplumsal bakışa sahip hekimler yetiştirmektir. Amaç, bu hekimlerin uzmanlaşmamaları ve sürekli kırsal bölgede görev yapmaları da değildir. Beklenilen, görev yerleri ve uzmanlık alanları farklı da olsa toplumsal bakış açısını kaybetmemeleridir. Topluma dayalı eğitim: ise öğrenme etkinlikleri özellikle toplumun içinde düzenlenir. Tıp ve diğer sağlık mesleklerinin öğretiminde, öğrencilerin ilk yıllardan itibaren, ilerde hizmet edecekleri toplumun sağlık sorunlarıyla karşılaşmalarını öngörmektedir. Toplumla yoğun ve erken ilişki kurulabilirse öğrencilerin ilerde karşılaşacakları sorunlarla daha rahat başa çıkabilecekleri düşünülmektedir. Tıp fakültesi öğrencilerinin eğitimi (topluma dayalı eğitim uygulayanlar dışında) fakülte hastanelerinde yapılmaktadır. Bu hastanelerde, ülke şartlarına göre, en ileri teknoloji kullanılmaktadır. Bu olanakların çoğu, öğrencilerin mezuniyet sonrası çalışacakları yerlerde bulunmaz ve bulunmaları da beklenmez. Ancak böyle yetişen öğrenciler alışmış oldukları teknolojiyi bulacakları yerlerde çalışmak istemekte ve sonuçta hekimler büyük merkezlerde toplanmaktadırlar. Tıp fakültelerinin müfredat programlarının içeriği topluma yönelik, uygulama alanları ise topluma dayalı olarak düzenlenmelidir. Topluma Dayalı Eğitim (TDE): TDE, öğrencilerin liderlik, ekip çalışması, toplumla etkileşim becerileri gibi yeterlikleri kazanmalarını sağlar. TDE, öğrencilerin birinci basamak sağlık kuruluşları gibi farklı kuruluşlardaki sağlık personeli ile çalışmasına ve onlardan öğrenmesine olanak sağlar. TDE, toplumda devamlı olarak değişen sağlık öncelikleri arasından yüksek öncelikli sağlık sorunlarının belirlenip eğitim için kullanılması yoluyla müfredatın güncelliğini korumasını sağlar. Böylece, müfredat toplumun değişen ihtiyaçlarına cevap verebilir. TDE programları ile, bir yandan öğrenci toplum içinde öğrenmeye başlarken, bir yandan da o toplumda sağlık hizmetlerinin sunumuna katkıda bulunulmuş olur. Halk Sağlığı Nedir? (Toplum Hekimliği): Organize (edilmiş) toplum çalışmaları sonunda; çevre koşullarını düzelterek, bireylere sağlık bilgisi vererek, bulaşıcı hastalıkları engelleyerek, erken tanı ve koruyucu tedbirlerini hazırlayacak örgüt kurarak, her bireyin sağlığını sürdüreceği bir yaşam düzeyi sağlayarak, hayatın uzatılmasını, hastalıklardan korunmayı, beden ve akıl sağlığı ile işgücünün arttırılmasını sağlayan bir bilim ve sanattır. Halk Sağlığı Bilimleri: Epidemiyoloji, biyoistatistik, sağlık yönetimi, sağlık ekonomisi, koruyucu akıl ve ruh sağlığı, koruyucu ağız ve diş sağlığı, turizm sağlığı, ana çocuk sağlığı, çevre sağlığı, sağlık eğitimi, okul sağlığı, toplumun beslenmesi, iş sağlığı. Epidemiyoloji: Belirli bir toplumda, sağlıkla ilgili olgu ve durumların ve bunların belirleyicilerinin dağılımının incelenmesi ve bu çalışmaların sağlıkla ilgili sorunların kontrolünde kullanılmasıdır (Last, 1988). Ne, nerede, neden, nasıl, kimde (4N1K) sorularını sorar. Biyoistatistik: Belirli bir konu ya da amaç için verilerin toplanması, toplanan verilerin değerlendirilmesi ve analizi sonucu, karara varılmasını sağlayan yöntemler topluluğu olarak tanımlanabilir. Sağlık Ekonomisi: Ekonomi bilimi kurallarının sağlık alanında kullanılmasıdır. Sağlık ekonomisi, “Sağlık sektörüne ayrılan kaynaklarını en iyi şekilde (en ekonomik, etkili, verimli, rasyonel) kullanarak en yüksek düzeyde sağlık hizmeti üretmek ve bunu toplumu oluşturan sosyal gruplar ve fertler arasında en iyi bölüştürmek” şeklinde tanımlanabilir. Belirli birtakım amaçlara ulaşmak için başta insan olmak üzere, parasal kaynakları, araç-gereçleri, hammaddeleri ve zaman faktörünü birbiriyle uyumlu ve etkin kullanmaya olanak verecek kararlar alma ve bunları uygulatma süreçlerinin toplamı. Halk Sağlığı Sorunu Nedir?: Grotjan (1915): “kişinin hastalığı aynı zamanda ailenin ve toplumun sorunudur” diyor ve önemli hastalığı şöyle tanımlıyordu: “en önemli hastalıklar, bir toplumda en çok öldüren, en sık görülen ve en çok sakat bırakan hastalıklardır.” Halk Sağlığının Gelişimi: Halk sağlığının gelişimi tarihi aynı zamanda hekimliğin gelişimi tarihidir. Dünyanın farklı bölgelerinde farklı biçimlerde gelişmiştir. Eski Mısır’da Thebai (Thebes) şehri hekimlik uygulamalarının ilk yapıldığı şehir olma özelliği taşır. Tıp kelimesi bu şehrin adından köken alır. İmhotep, M.Ö. 3000’lerde Mısır’da yaşamıştır ve tarihte bilinen ilk hekimdir. Romalılar hijyen alanında yenilikler getirmişlerdi. Kanalizasyon, su bağlantıları ve kaldırımlı caddeler inşa etmişlerdi. Hamam ve kaplıcaları vardı. Bataklık yerlerin yakınlarına şehir kurulmaması ve bataklık yakınlarından yol geçmemesini öğütlemişlerdir. Hint tıbbının karakteristik örneği Ayurvedadır. Ayurveda öğretisi, yaşama dair kurallar ve giyimden yemeye, egzersizden rejime kadar çok geniş bir sahayı kapsayan pratik önerileri içermektedir. Çin’de ‘tıbbın babası’ Shen Nung’dur. M.Ö. 3000 yıllarında yaşayan bu Çin imparatoru bitki ve hayvan yetiştirmeciliği konusunda yeni metotlar geliştirmesi yanında birçok ilaç ve zehri kendi üstünde deneyerek tıbba da önemli katkılarda bulunmuştur. Pen Tsao (Büyük Bitki Kitabı), uzun yıllar yeni baskıları yapılarak okunmuştur. Birbirine zıt iki gücü temsil eden Yin-Yang‘in her şeyin üzerinde olduğu ve her şeyi kontrol ettiği düşünülmektedir. Sağlık ve hastalıkta da aynı kuralların geçerli olduğu ve hastalıkların vücuttaki Yin-Yang dengesinin bozulmasından meydana geldiği varsayılmaktadır. Eski Türklerde şaman, hekim olarak görev yapardı. Şamanın ilahi güçlerden kuvvet alarak hastalıkların sebebini (kötü bir ruh, kötü bir tanrı vb) bildiği ve bunu tedavi ettiğine inanılırdı. Zamanla şaman, yerini tıbbı bilen, eğitim görmüş ve tedavi eden hekim tipine bırakmıştır. Bu hekimler “Otacı”lardır. Otacılar bitkisel ilaçlarla tedavi ederlerdi. Dîvân-ı lûgâti’t-Türk’de ise, tedavide kullanılabilecek 194 cins bitki saptanmıştır. Otacı dışında emçi (em: ilaç) ve Türkistan’da “Atasagun” da hekim unvanlarıydı. Kaşgarlı Mahmud, Atasagun’u, “Tabib ve Türk Hekimi” olarak yazar. Babil kralı Hammurabi ilk defa hekimliği meslek olarak tanımlamıştır. Tedavi ve ameliyat ücretlerini belirlemiştir. Uygulamadaki hatalara karşı verilecek cezaları belirlemiştir. Ebers Papirüsü (M.Ö.1500): Orijinali 10 metrelik bir rulo olan bu doküman 110 sayfadır ve 900 civarında reçete içermektedir. Sihir ve büyü de dahil birçok hastalığa karşı tedavi önerileri içermektedir. 15 karın hastalığı, 29 göz hastalığı ve 18 deri hastalığı tarif edilirken, 21’den fazla öksürük tedavisi anlatılmaktadır. Edwin Smith Papirüsü (M.Ö. 1600): Cerrahi papirüsu olarak bilinmektedir. Eski Mısır’da dini bir rituel olarak sünnetin uygulandığını göstermektedir. Bazı vakaların tedavisinde önerilen uygulamalar bugünkü anlayışa yakındır. Bunlardan birisi çenesi çıkan bir hastaya yapılması gereken uygulamayı anlatmaktadır. Yara kapatmada kullanılan dikiş ve kıskaç kombinasyonuna ait bilinen ilk tıbbi metindir. Asklepios: Eski uygarlıklarda dinsel nitelikte bir hekimlik vardı. Asklepios; sağlık ve hekimlik tanrısı. Apollonun oğlu. Asklepios’un kızı Hygiea; hijyen ve temizlik tanrıçasıdır. Hipokrat: (M.Ö. 460-377): İnsan bedeni 4 temel maddeden oluşmuştur. Bunların karşılıklı denge durumunda olmaları sağlıklı olmayı sağlar. Hipokrat önce evreni oluşturan 4 unsurun özelliklerini belirtti; hava (sıcaktır), ateş (kurudur), su (nemlidir), toprak (soğuktur). Bedende de 4 sıvı vardır; kalpten gelen kan, beyinde bulunan balgam, karaciğerde bulunan sarı safra, dalak ve midede olan kara safra. O dönemin inancına göre yediğimiz, içtiğimi gıdalar kan, kara safra, sarı safra ve balgama dönüşürlerdi. Hipokrat bedende bulunan bu dört temel sıvı arasında denge varsa kişilerin sağlıklı olacağını, denge bozulursa hastalıkların oluşacağını savunmuştur. Hipokrat hastalıkların birbirinden farklı olduğunu belirten ilk hekimdir. Hipokrat’ın tedavide başlıca kabul ettiği düstur: “Primum non Nocere” (Önce Zarar Verme)’dir. Sara hastalığının belirtilerini ilk tanımlayan hekimdir: “Bu hastalık bana öteki hastalıklardan hiç de daha tanrısal ya da kutsal görünmüyor. Tersine öteki hastalıkların nasıl onları doğuran bir nedeni varsa bunun da doğal bir nedeni, bahanesi vardır.” Hastalıkların tanrıların gazabı veya doğaüstü güçlerden kaynaklandığı inancına karşı çıkmış, hastalıkların doğal nedenlerden meydana geldiğini savunmuştur. Hastalıkların oluşumunda gizemli ve doğa üstü güçlerden arınmış ilk görüştür. Tıp ahlakı ve meslek uygulamalarının kurallarını ilk kez ortaya koymuştur. İlk tıp okulunun kurucusu olmuştur. Vakaların hikayesini anlatmıştır ve hasta başında ders vermiştir. Galenos (M.S. 131-201): Tüm zamanların tıbbi konuları üzerine en etkili yazardı. Gladyatörlerin hekimliğini yaptı. Gladyatörlerle diğer insanları karşılaştırdı ve düzenli fiziksel hareketlerin sağlıklı yaşam için zorunluluğu sonucuna vardı. Galen deneysel fizyoloji biliminin ve anatominin kurucusu sayılmaktadır. Hipokrat ekolünü sistematize etmeye çalışmıştır. Botanik biliminin de kurucusudur. Hastalarında kullandığı, kendisinin bulduğu ve formüle ilaçlar galenik preparatlar ismiyle bilinmektedir. Bu anlamdaki çalışmalarından ötürü eczacılığın babası olarak kabul edilir. Gerek Hipokrat, gerekse Galenos insanların sağlıklı ve uzun yaşama isteklerine önemli katkıda bulunmuşlardır. Hastalıkların hastadan sağlama bulaşabileceği konusundaki ilk gözlemler veba hastalığı ile ilgilidir ve Tevrat’ta belirtilmektedir. Filistinliler altından veba uru ve fare yontuları yaparak hastalığın yayılmasını önlemeye çalışmışlardır. Avrupa’da karantina uygulaması bulundu. Milyonlarca insanın yaşamı pahasına bir gerçek öğrenildi; veba hasta kişiden sağlam kişiye bulaşır! El Razi (M.S: 850-932): Kokuşma (putrification) düşüncesini ilk ortaya atan hekimdir. Bu ise mikroorganizmalardan oluşan hastalıklara karşı önlem almada insan oğlunun attığı ilk dev adım olmuştur. Bağdat’ta yapılacak hastanenin yeri için fikri sorulduğunda şehrin değişik yerlerine etler astırarak en geç bozulan yeri saptadı. Kızamık ve çiçek hastalıklarının ayrı hastalılar olduğunu ilk ortaya koyan hekimdir. İbn-ül Habip: Hastalık bulaşma yolunu gözlemlemiştir. Veba salgınında: “hastalıklı bireylerle temas etmeyenlerin sağlıklı kalmalarına karşın, temas edenlerin hastalığa yakalanmaları, bu geçişin hastaların giysilerinden, kullandıkları kap-kacağı kullanmaktan ortaya çıktığı açık bir gerçektir” savını ortaya atarak korunmanın önemini vurgulamıştır. İbn-i Sina (Ebu Ali Hüseyin 980-1037): Ortaçağ Avrupa’sında felsefenin temel taşlarından birisi olarak kabul edilip “Avicenna”ismi ile ün kazanmıştır. Hekimlik bilgilerini “El Kanun” ve “Kitab-ül Şifa” adlı yapıtlarında toplamıştır. Bu yapıtlar yüzyıllar boyunca tıp ögreniminde klasik kitap olarak kalmıştır. Batıda 17. yy’a kadar okutulmuştur. Gebelere öğütleri, çocuk bakımı, hidroterapinin yararları, gut hastalığının tedavisi konusunda söyledikleri hala geçerliliğini korumaktadır. Hastalıkları yapan kurtçuklardır fakat göremiyoruz demiştir. Louis Pasteur (1822-1895): Louis Pasteur mikrobiyoloji ve halk sağlığının gerçek kurucusudur. Herhangi bir enfeksiyonun ortaya çıkabilmesi için ortama dışarıdan bir etkenin girmesi, bir “germ”in alınması zorunluluğu görüşüne “Germ Kuramı” adı verilir. Bu görüşü Louis Pasteur ortaya atmış ve kanıtlamıştır. Pasteur; 1789’da tavuk kolerası üzerinde çalışırken tavuklara enjekte edilmekte geç kalınan ve virulansı azalmış vibrionların hastalık yapmadığını, ancak bunu enjekte ettiği tavukların virulansı yüksek vibriyonlar ile de hastalanmadığını gözlemiştir. Bu, Osmanlılarca uygulanan “çiçek hastalığına karşı bağışıklama” ile benzerlik gösteriyordu. Bu benzerlik Pasteur’un dikkatinden kaçmadı. “Sağlam kişilere virulansı azaltılmış mikroorganizmaları vererek onları bu hastalıklara karşı bağışık kılma” olarak tanımlanan bağışıklamanın temel ilkesini ortaya koymuştur. E. Jenner; Osmanlılarca uygulanan çiçek bağışıklamasını geliştirerek çiçek aşısını bulmuştur. Jenner 1797de çiçek aşısını uygulayarak halk sağlığı’nda sağlığın korunmasında önemli bir adım atmıştır. L.Pasteur daha sonra şarbon ve kuduz aşılarını da bulmuştur. Von Behring 1890 da difteri antitoksinlerini, Calmette ve Quering BCG aşısını bulmuşlardır. BCG aşısı 1921’den sonra uygulanmaya başlanmıştır. Salk 1954, Sabin 1960 da Çocuk felci aşısını, J.F. Enders ve T.C. Peebes 1954 de kızamık virusunu 1963’de de kızamık aşısını bulmuşlardır. Çevre Sağlığı İle İlgili Gelişmeler: Özellikle su ile bulaşan ve salgınlar yapan hastalıkların en önemlileri kolera ve tifodur. Tifo 2500 yıldan beri bilinen ve su ile ilişkisinden kuşkulanılan bir hastalıktır. Kolera etkenini 1883 yılında R. Koch bulmuştur. Ancak koleranın bulaşmasında suyun önemini bundan 30 yıl önce 1854 yılında Londra’da görülen Broad Street salgınında klasik epidemiyoloji yöntemlerini kullanarak John Snow ortaya çıkarmıştır. Böylece kolera, etkeni bilinmeden bulaş yolu bulunan ilk hastalık olmuştur. John Snow; suyun önemini ortaya çıkarmış, “Çevre Sağlığı” biliminin başlatıcısı olmuştur. Günümüzdeki çevre bilinci ve “çevreyi koruma çabaları” başlamıştır. Fizik Ve Biyolojik Çevre, Vektörler: Sıtma çağlar boyu uygarlıklar yıkan, insanlık tarihi kadar eski bir hastalıktır. Sıtma görülüşü ile bataklıklar arasındaki ilişki dikkat çekmiştir. M.S. 100’de Columella (Romalı yazar) yer seçiminde çevrenin önemini “Ne bir bina bataklık bir yere yapılmalı, nede yollar böyle yerlerden geçmelidir. Yoksa sivrisinek ve pis kokudan kurtulamayız ve sıtma oluruz” ifadesi ile belirtmiştir. Sıtma; etmeni ve bulaşma yolu bilimsel olarak açıklanmadan tedavi edilen ilk hastalıktır. Perulu kızılderililer, atalarından öğrendikleri Kına-Kına (Quina Quina) ağacının kabuğunu yiyerek sıtmayı tedavi etmeyi öğrenmişlerdir. Sıtma etkeni 1880 yılında Charles Louis Alphonse Laveran tarafından alyuvarlar içindeki plazmodiumlar saptanarak bulunmuştur. Dr. Ronald Ross; 1897de sıtmalı bir hastanın kanını emen Anofel cinsi bir sivrisineğin midesinde sıtma parazitini saptamış. Böylece vektörlerin çevre koşullarının toplum sağlığındaki önemi ortaya çıkmıştır. Sıtmanın vektörünün anofel cinsi sivrisinek oluşunun bilinmesi entomolojinin (böcek bilimi) gelişmesini başlatmıştır. Halk sağlığının yanı sıra tarım ve veteriner hekimliğin gelişmesine de önemli bir ivme kazandırmıştır. 1753 yılında İngiliz donanma hekimi James Lind Limon ve portakal yiyerek skorbütün iyileşeceğini klinik deneyle kanıtlamıştır. Böylece taze meyve ve sebze tüketiminin yani dengeli beslenmenin hastalıklardan korunmadaki etkisi gündeme gelmiştir. Beslenme İle İlgili Gelişmeler: Bazı maddelerin vücutta eksikliği ile ortaya çıkan hastalıkların bulunuşu ise biraz daha güç olmuştur. C vitaminine bağlı skorbüt hastalığı gemicilerde görülen bir meslek hastalığı olarak biliniyordu. İngiliz kommodor Anson 1740 yılında 7 gemi ve 1755 tayfa ile yola çıkmış ve üç buçuk yıl sonra 1 gemi ile dönmüş. Tayfalarının %54’ü (1051) kişi skorbütten ölmüştür. Sosyal Hekimlik: Grothjahn (1869-1931); hekimlik ve halk sağlığı uygulamalarının yalnız seçkinler için değil, halk kitleleri için de bir gereksinim ve bir hak olduğu, kamunun bu hizmetleri sağlamasının zorunlu olduğunu savunmuş ve sosyal tıp alanının gelişmesi yönünde çaba göstermiştir. Küçük çocukları ve annelerini, okul çağı çocuklarını, işçileri, kimsesiz çocukları, (riskli gruplar) bulaşıcı hastalıklardan koruma önlemleri alınmasını önermiştir. Grothjan’ın bu görüşleri günümüz halk sağlığı anlayışının temel ilkeleridir. 20.yy’da Halk sağlığı anlayışının gelişmesi ve kitlelere yönelik uygulamalarda en büyük katkı “insan hakları ve eşitlik” ilkelerinin geniş kabul bulması ve uygulanmaya çalışılması olmuştur. Halk sağlığının günümüzdeki en büyük sloganı “sağlığın korunması ve hastalıkların iyileştirilmesinde fırsat eşitliği” doktrinidir. ——————————————————————————————————- Hastalık Ve Sağlığın Belirleyicileri Halk sağlığı bakış açısıyla sağlık ve hastalığın belirleyicileri arasında dört farklı fakat birbiriyle örtüşen bakış açısı bulunmaktadır; biyomedikal bakış, yaşam tarzı açısı, geniş anlamda sosyo-ekonomik bakış, toplum sağlığı bakışı. Biyomedikal bakış: biyomedikal bakışta hastalıkların temelinde mikroorganizmalar, genetik faktörler bulunmaktadır. Günümüzde moleküler genetik biliminin güçlenmesiyle dominantlığını sürdürmektedir. Yaşam tarzı açısı: özellikle kronik hastalıklarda şişmanlığın, sedanter yaşam tarzının, alkol, sigara bağımlılığının önemli belirleyici olması yaşam tarzı bakış açısını geliştirmiştir. Kültür Ve Sağlık: Toplumların sağlıkla ilgili davranışlarını şekillendirir. Kültürün sağlığa etkisi ekolojik çalışmalarla ortaya konmuştur. Başka toplumlara göç etmiş bireylerin kültürel yapılarını korudukları ve sağlıkla ilgili davranışlarının geldikleri topluma benzediği fark edilmiştir. Sosyo-Kültürel Etkenler Ve Hastalık: Sağlığın sosyal belirleyicileri, eşitsizlik yaratan etkenler (cinsiyet), hastalık hakkında halk inanışları, tedavi yöntemleri, hastalık davranışı, hastalık rolü, sağlık sistemleri, sağlık bakımı araştırılır. Hastalık Algısı/İnançlar: İçinde yaşanılan kültür hastalık belirtilerini, nedenlerini ve tedavisini kavramsallaştırmada önemli bir alt yapı sağlar. Hasta kimliği, neden, sonuçlar, süreç, iyileşme/kontrol edilebilirlik, tıbbi bilgiler, kişisel deneyimler, toplumsal normlardan etkilenir. Kendisine Ait Durum: Kişilik özellikleri (kaygılı oluş), aile içinde daha önceki hastalık yaşantıları, hasta olduğu dönemde bireyin ruhsal durumu, daha önceki travmalar, olumsuz çocukluk yaşantıları, yaşadığı toplumun ona yüklediği misyon. Hastalık – Kültür: Kültür ve bilişsel süreçler bireyin acıyı ifade etme tarzını, hastalık belirtilerini ve tedavisini şekillendirir. Toplum bireylerine hastalık ve iyileşme yaşantıları ile ilgili kavramları da sunar. Farklı hastalıklar ve isimlerini, özgül belirtilerini ve sürecini, anlamını, önemini, uygun tepkileri, başa çıkma yollarını da öğretir. Bireylerin eğitim durumları sağlıklarını dört yolla etkiler; eğitimli kişiler daha fazla olanaklara sahiptir, kendilerine sunulan olanakların farkındadır ve kullanırlar, kendilerine güven ortam yaratırlar ve sağlıkla ilgili davranışları geliştirme becerilerine sahiptirler. Sağlık Ve Hastalığın Sosyo-Ekonomik Belirleyicileri: Ekonomik yapı önemlidir. Düşük gelir düzeyine sahip insanların ölüm oranları, yüksek gelir düzeyine sahip olanlarla karşılaştırıldığında oldukça yüksektir. Sosyo ekonomik yapı ile ölümler, hastalık sıklıkları, hastalıkların prognozu ilişkilidir. Sağlık ve hastalıkların belirleyicilerinden biri olan sağlıklı davranış tarzıyla sosyo-ekonomik yapı arasında çok önemli ilişki bulunmaktadır. Danimarka’da, vasıfsız işçilerde ölüm, maaşlı çalışanlara oranla %50 daha fazladır. Finlandiya’da, üst kademe beyaz yakalı çalışanların ortalama yaşam beklentisi mavi yakalılara göre 5.5 yıl daha uzundur. Kopenhag’da yaşam beklentisi ülkenin diğer yerlerine göre 4 yıl daha kısadır. Göç eden toplumlar en kötü sağlık durumuna sahiptirler. En yoksul hanelerde dünyaya gelen çocukların bir yaşını tamamlamadan ölme ihtimalleri zengin hanelerde yaşayan çocuklardan 4.7 kat fazladır. Beşinci yaş gününü göremeden ölme ihtimalleri ise 3.5 kat daha fazladır. En yoksul hanelerde yaşayan çocukların anne-babalarının daha eğitimsiz oldukları, yaşanılan konutta hijyen koşullarının yeterince sağlanmadığı, önemli bir bölümünün sağlık güvencesinden yoksun oldukları,doğum öncesinde ve doğum sırasında sağlık hizmetlerinden yeterince faydalanamadıkları görülmüştür. Sağlıkta Eşitsizlikler: Sosyoekonomik durum, eğitim düzeyi, coğrafik yerleşim, cinsiyet, etnik grup, yaş gruplarına göre ortaya çıkmaktadır. Sağlığın Belirleyicileri İle İlgili Göstergeler: Yoksulluk düzeyi, eğitim düzeyi, sağlıklı içme suyu kullanma oranı, yeterli sanitasyon koşullarına sahip olan nüfusun yüzdesi, gini katsayısı, lorenz eğrisi, kişinin gelir düzeyi, işsizlik oranı, sosyal güvence durumu, bebek ölüm hızı, anne ölüm hızı, ölü doğum hızı, beş yaş altı ölüm oranı, doğumda yaşam beklentisi, yaşa ve cinsiyete özel yaşam beklentisi, yaşa, cinsiyete, yerleşim yerine, mesleğe ve nedene özel ölüm hızı, kronik hastalıkların görülme sıklığı, çocuklarda malnutrisyon prevalansı. Sağlık Hizmeti Ve Ulaşılabilirlik: Yeterli sağlık hizmetine ulaşabilen nüfus oranı, sağlık personeli başına düşen nüfus, sağlık kurumu başına düşen nüfus, kişi başına yapılan sağlık harcaması, bağışıklama oranları, antenatal bakım alan kadınların oranı, aile planlaması kullanım durumu, sağlık personeli yardımı ile yapılan doğum oranı, doğumun yapıldığı yer, sağlık harcamalarının dağılımı. Toplumsal cinsiyet: toplumlarda erkeklerle kadınların sağlık davranışları birbirinden farklıdır. Bu farklılık sadece biyolojik cinsiyet özellikleriyle açıklanamaz. Toplumsal cinsiyet ayrımcılığı o toplumun kültürel ekonomik, eğitim düzeyi gibi pek çok sosyal özellikleriyle ilişkilidir. Toplumsal cinsiyet ayrımcılığı kadınların olanaklardan daha kısıtlı yararlanmasına neden olur. Bununla birlikte cinsiyet ayrımcılığını açıklamak oldukça güçtür. Sosyal çevre: yaşanılan toplumda insan hak ve özgürlüklerine verilen değer, ekonomik olarak güvence altında olma, farklılıkların kabulü, göçler, savaşlar, çatışma ortamları sağlık ve hastalıkları etkileyen önemli değişkenlerdir. Sosyal destek mekanizmalarının varlığı: insanlara yardım etmek üzere kurulmuş sosyal destek organizasyonlarının varlığı, çalışma kapasiteleri, ulaşılabilirliği sağlığı etkileyen önemli bir değişkendir. Sivil inisiyatifin de görev aldığı bu destek mekanizmaların gelişmiş ülkelerde yaygınlığı bilinmektedir. Etnik köken: bilimsel literatür incelendiğinde Amerika’da yaşayan siyahilerin beyazlara göre daha sık hastalandığı, standardize ölüm oranlarının daha yüksek olduğuna dair bir çok çalışmaya rastlanabilir. Etnik özellikler insanlar arası ilişkiyi, yaşadıkları yerleri, çalıştıkları işleri, ne kadar eğitim aldıklarını etkileyen bir faktördür. Hastalıkların belirleyicisi olarak etnik kökeni diğer belirleyicilerden ayırt etmek oldukça zordur. Ülkedeki halk sağlığı politikaları: ülkedeki halk sağlığı politikaları sağlığın bir hak olduğu görüşüyle temel alınıyorsa o ülkede yaşayanlar sağlık hizmetlerine ulaşabiliyor, daha kaliteli bir yaşam sürebiliyor demektir. Sağlık hakkına ulaşmada topluma olanaklar sağlamak devletin yasal zorunluluğu olarak görülmelidir. Sağlık Ve Hastalığın Küresel Belirleyicileri: Sağlık ve hastalığın küresel belirleyicileri iki yönlüdür. Gelişen teknoloji sayesinde korunma (yeni aşılar, aile planlaması yöntemler, gıdaların dayanıklılığının artması vb.) hastalık erken tanıları (yeni bulunan erken tanı yöntemleri) ve tedavileri olanaklı hale gelmiş ve beklenen yaşam süresi artmıştır. Küreselleşmenin Sağlık Ve Hastalığa Etkileri: 1-Ülke içinde yada uluslar arası platformda gelir dağılımının neden olduğu zararlar sağlığı olumsuz etkileyen yoksulluğu arttırmaktadır. 2-İş pazarındaki uluslar arası hareket bir başka deyişle uluslar arası kartellerin gelişmekte olan ülkelerde ucuz, sosyal güvenceden yoksun, düşük standartlardaki yaşam ve çalışma koşullarına neden olmuş ve çalışanların ve ailelerinin sağlığı bozulmuştur. 3-Sağlık hizmetlerinde fon ile hizmeti buluşturan aracı kurumların uluslar arası şirketlerce ele geçirilmesi. Sonuç olarak eşitlik ilkesinin ihlal edilmesi. 4-Sanayileşmiş ülkelerin neden olduğu çevre kirliliğinden tüm dünya etkilemiştir. 5-Tütün endüstrisinin pazarının küreselleştirmesi sigara nedeni ölümleri arttırmıştır. 6-Gıda üretiminin küreselleşmesi özellikle kentlerde beslenme şekillerini etkilemiştir; hazır gıda tüketimi, fast food tarzı yeme alışkanlığı, gıda katkı maddelerinin yoğunluğunu, genleriyle oynanmış, hibrit gıdaların yaygınlığını etkilemiştir. Şişmanlık gelişebilir. Sağlığın Belirleyicileri: Genetik faktörler: genetik ve genomlar, yenidoğan izleme programları, DNA bankası, sosyal ve sosyo-ekonomik eşitsizlikler, yoksulluk, işsizlik, çocuk işçiliği. Psikososyal faktörler: stres, şiddet, yaşam stili riskleri, tütün, alkol, diyet, beslenme, fiziksel aktivite. Çevresel faktörler: hava kirliliği, endüstriyel kirlilik, atıklar, iyonize ve non-iyonize radyasyon, ulaşım, iklim, hava koşulları, işyeri faktörleri, halk sağlığı politikaları. Halk Sağlığı açısından genetik belirleyicileri bilmenin yararları şu şekilde sıralanabilir; taramalarla erken tanının sağlanması, risk altındaki grupların belirlenmesi, mutajenik ajanlara yönelik önlemlerin alınması. Çözüm: Eylemler sağlıkta eşitsizliğin sosyal belirleyicilerini çözmeye yönelik olmalıdır. Eşitsizliklerin boyutlarını ölçmek için uygun araçlar seçilmeli ve amaçlara doğru ilerlenmelidir. Sessizlerin sesi olmak için güçlü çabalar sarf edilmelidir. Sağlıkta sosyal eşitsizlikler mümkün olduğunca kadın ve erkek için ayrı ayrı tanımlanmalı ve analiz edilmelidir. Etnik ya da coğrafi arka plana dayanan sağlık farklılıkları sosyoekonomik arka planla ilişkilendirilmelidir. Alt seviyelerde değil üst seviyelerde eşitlik sağlanmalıdır. Sağlıkta sosyal eşitsizlikleri azaltmak için öne sürülen 3 ana yaklaşım (sadece yoksullara odaklanma, kesimler arasındaki farklılıkları azaltma, tüm toplumdaki sosyal eşitsizliği azaltma) birbiriyle ilişkilidir ve biri diğerinin üzerine bina edilmelidir. Toplum sağlığı politikaları hem tüm toplumda sağlık kazanımlarını geliştirmek hem de sağlıkta eşitsizlikleri azaltmak gibi iki amacı birden gerçekleştirmeyi hedeflemelidir. ——————————————————————————————————- Hastalık Ve Sağlık Kavramları Çeşitli bilim dalları 1900’lü yıllardan bu yana hastalık ve sağlık tanımları yapmıştır. Bazı bilim dalları fiziksel, biyolojik. Bazıları psikolojik ve sosyal alanlara vurgu yapmış. Biyolojik açıdan sağlık: bir canlının kendi hücresel çekirdeğinde şifreli bütünlüğünü ve kararlılığını korumak yolunda oluşmuş maddesel örgütlenişin bir bozukluk olmaksızın çalışması ve aynı canlının daha üst düzeyde bir örgütlenişi başarabilmesi sürecidir. Parsons’a göre sağlık: bireylerin işlevsel olma yeteneğidir. Toplumsal yaşam içerisinde her bireyin belirli rol ve sorumlulukları vardır. Birey bu rol ve sorumluluklarını yerine getirebiliyor ise sağlıklıdır. Sağlık; Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) anayasasında “yalnız hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik halidir” diye tanımlanmıştır. DSÖ tanımına eleştiriler; kişiler hangi kriterlere ulaştıkları takdirde sağlıklı olacaklar ya da hangi standartları yerine getirdiklerinde tam bir iyilik halinde olacaklardır? Kim ne kadar sağlıklı, bu nasıl ölçülecek? Illich’e göre sağlık: çevredeki değişimlere uyum sağlayabilme, büyüyebilme ve yaşlanabilme, hastalandığında iyileşebilme, acı çekebilme ve ölümü huzurlu bir şekilde bekleyebilme yeteneğidir. Sağlık acıyı ve onunla birlikte yaşamak için gerekli tinsel gücü de içerir. Aggleton’a (1990) göre sağlık: resmi tanımlar ve resmi olmayan tanımlar şeklindedir. Resmi tanımlar, sağlık profesyonellerinin tanımlarıdır. Resmi olmayan tanımlar ise sağlıkla ilgili konularda profesyonel olmayan kişilerin sağlığa ilişkin algılamalarıdır. Sağlık Kavramının Açıklanmasına Yönelik Modeller: Tıbbi model: sağlığın tanımını sadece hastalığın, yani vücudun herhangi bir yerinde bir dizi semptom ve işaretlerle kendini belli eden, bazı patolojik bulguların ya da anormalliklerin yokluğu şeklinde yapmaktadır. Holistik model: sağlığı bir insanın bütünüyle sağlıklı olma hali olarak tanımlamaktadır. Bu model sağlığı, tıbbi model gibi, hastalık ve zayıflık gibi negatif açıdan ele alma yerine , sağlığın pozitif yönü ve iyilik hali gibi kavramlar üzerine odaklanmaktadır. İyilik modeli: bu modelde sağlık, hissetme durumu olarak tanımlanmaktadır. Çevre modeli: bu modeldeki sağlık tanımı, oldukça geniş ve evrensel bir tanım niteliği taşımaktadır. Organizmanın çevresine uyum sağlayabilmesi için gösterdiği sürekli olarak devam eden mükemmel bir uyum, adaptasyon olarak tanımlamaktadır. Hastalık ise hatalı bir durum ve uyumsuzluk olarak nitelendirilmektedir. Hastalık: Hastalık kavram olarak iki farklı anlam içerir: Medikal açıdan hastalık (disease): belirli işaret ve semptomlarla kendisini gösteren patolojik bir anormallik. Doktorun hastayı muayene etmesi ve tıbbi literatüre göre kişinin subjektif yakınmalarını bir hastalık tanısına bağlaması anlamına gelmektedir. Toplumsal-kültürel içerikli bir kavram olarak hastalık (illness): sağlıksızlığın veya patolojik sürecin sonuçlarının birey tarafından algılanması, bireyin ağrı, acı vb. duyma durumunu belirtir. Hastalık Sebepleri Tarihsel Gelişimi: Miyazma teorisi, denge teorisi, eksik madde teorisi, iş çevresi yaklaşımı, germ teorisi, toplum sağlığı yaklaşımı. Hastalık Sebepleri: Bünyesel sebepler, fiziksel, kimyasal, biyolojik, eksik/fazla madde, psikolojik. Hastalık Ve Sağlık Üzerinde Etkili Faktörler: Kişisel: yaş, cinsiyet, meslek, evlilik durumu, ailevi yatkınlık, alışkanlıklar, başka hastalıkların varlığı, cinsel davranış, gibi. Çevresel: iklim, sanitasyon, genel çevre şartları (fiziksel, kimyasal, biyolojik, vb). ——————————————————————————————————- Hekim Hayatında İstatistiğin Ve Araştırmanın Yeri Bilim; geçerliliği kabul edilmiş sistemli bilgiler bütünüdür. Çevreyi anlama ve açıklama gayretlerinin tamamını ifade eder. Bilimin temeli; tecrübe, deney ve araştırmadır. Bilim = science. Latincede “bilmek” anlamına gelen “scientia”sözcüğünden türetilmiştir. Bilim ihtiyaçtan doğar, merakla başlar. Ne, neden, niçin, nasıl sorularına cevap arar. Bilimin İşlevi: Açıklamak: açıklamak, bilimin en temel işlevi olup, bilim insanları araştırdığı konuda farkındalık oluşturmak, tanımlamak, sınırlandırmak ya da sınıflandırmakla yetinmez, detaylı bilgi sunarak niçin ve nasıl oluştuklarını da izah etmeye çalışırlar. Örneğin, yağmur veya kar yağışının neden, nasıl, ne zaman ve hangi durumlarda meydana geldiğini açıklamaya çalışır. Aynı şekilde bir mikroorganizmanın nasıl beslendiğini, üreme şeklini, çevresini nasıl etkilediğini, insan veya bitki sağlığı üzerinde etkisi var ise bunun nasıl meydana geldiğini, hangi evrelerden geçerek bu etkilerin oluştuğunu Açıklamak bilimin temel işlevlerindendir. Yorumlamak: bilim, konu ile ilgili mevcut örnek verileri ispat (kanıt) olarak de- ğerlendirerek tutarlı yorumlar getirir. Araştırıcı elde ettiği veriler yanında yorumunda deneyimlerini, gözlemlerini ve mantıklı düşüncelerinden yararlanarak genellemelerde bulunur. Yorumların olumlu veya olumsuz olması yanlış değildir. Eldeki verilere göre şeker hastalığının 5 sene içinde tedavi edilebilir hastalıklardan olacağı yorumu yapılabilir. Kontrol altına almak ve müdahale etmek: araştırma sonucunda, herhangi bir sonuç üzerinde birden fazla faktö- rün etkili olduğu durumlarda, hedeflenen sonuca ulaşmak amacıyla koşullar kontrol altında tutularak faktörlerin etkisi sınırlandırılabilir. Örneğin yoğun yağmur veya kar yağışının olacağı tahmin edildiğinde, yağış sonrasında olumsuz durumlarla karşılaşmamak için birçok tedbir alınabilir (kontrol altına almak). İnsanları etkileyen mikrobik, genetik veya fizyolojik hastalıkların etmenleri, özellikleri, uygulamalar karşısındaki tepkilerinin bilinmesi ile hastalıklardan korunma da bilimin fonksiyonları arasındadır (müdahale etmek). Araştırma: Evrendeki her şeyi bilemeyiz. Ancak bilim sayesinde bilinenleri arttırabiliriz. Araştırma ihtiyaçtan doğar. En genel anlamda, insanları, dolaylı ya da dolaysız olarak rahatsız eden durumların ortadan kaldırılması gereksinimidir. Bilimsel araştırma: planlı ve sistematik olarak; verilerin toplanması, yorumlanması, değerlendirilmesi, rapor edilerek problemlere güvenilir çözümler arama sürecinde yapılan faaliyetlerdir. Araştırmanın özellikleri: araştırma problem çözmeyi amaçlar. Problemlere güvenilir çözümler bulmalıdır. Gözlenebilir, ölçülebilir verilere dayalı olmalıdır. Yapılan gözlem ve tanımlar doğru olmalıdır. Yapılan araştırmada kişisel yanlılık yok edilmelidir. Araştırmalar kayıt altına alınmalıdır. Araştırmacı bir hekim, tıbbi prensiplerin temelini oluşturan bilgileri; yeniden yorumlayabilir, yeni bilgiler geliştirebilir ve önceden belirlenmiş kuralları ve uygulamaları değiştirme inisiyatifini bünyesinde barındırarak tüm bu sürecin sorumluluğunu taşıyabilir. Araştırmalarda Yaygın Olarak Yapılan Hatalar: Konu ile ilgili literatürü taramadan bir araştırma projesine başlamak. Daha sonradan anlamlaştırmayı umarak, iyi tasarlanmış bir plan yapmadan veri toplamak. Eldeki verilere anlamlı araştırma soruları uydurmaya çalışmak. Terimleri genel ya da belirsiz bir dil ile tanımlamak. Temel varsayımları kesin net olarak ortaya koyamama. Yaklaşımın sınırlılıklarını değerlendirememek. Bulguları etkileyecek, yorumlarda ve sonuçlarda karışıklık yapacak karşıt hipotezleri tahmin edememek. Araştırmayı sağlam bir teorik temele dayandıramamak. Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiğine Aykırı Eylemler: İntihal: başkalarının fikirlerini, metotlarını, verilerini, yazılarını, uygulamalarını şekillerini veya eserlerini sahiplerine bilimsel kurallara uygun biçimde atıf yapmadan kısmen veya tamamen kendi eseriymiş gibi sunmak. Sahtecilik: araştırmaya dayanmayan veriler üretmek, sunulan veya yayınlanan eseri gerçek olmayan verilere dayandırarak düzenlemek veya değiştirmek, bunları rapor etmek veya yayımlamak, yapılmamış bir araştırmayı yapılmış gibi göstermek. Çarpıtma: araştırma kayıtları ve elde edilen verileri tahrif etmek, araştırmada kullanılmayan yöntem, cihaz ve materyalleri kullanılmış gibi göstermek, araştırma hipotezine uygun olmayan verileri değerlendirmeye almamak, ilgili teori veya varsayımlara uydurmak için veriler ve/veya sonuçlarla oynamak, destek alınan kişi ve kuruluşların çıkarları doğrultusunda araştırma sonuçlarını tahrif etmek veya şekillendirmek. Dilimleme: bir araştırmanın sonuçlarını araştırmanın bütünlüğünü bozacak şekilde, uygun olmayan biçimde parçalara ayırarak ve birbirine atıf yapmadan çok sayıda yayın yaparak doçentlik sınavı değerlendirmelerinde ve akademik terfilerde ayrı eserler olarak sunmak. Tekrar yayım: bir araştırmanın aynı sonuçlarını içeren birden fazla eseri doçentlik sınavı değerlendirmelerinde ve akademik terfilerde ayrı eserler olarak sunmak. Haksız yazarlık: aktif katkısı olmayan kişileri yazarlar arasına dâhil etmek, aktif katkısı olan kişileri yazarlar arasına dâhil etmemek, yazar sıralamasını gerekçesiz ve uygun olmayan bir biçimde değiştirmek, aktif katkısı olanların isimlerini yayım sırasında veya sonraki baskılarda eserden çıkarmak, aktif katkısı olmadığı halde nüfuzunu kullanarak ismini yazarlar arasına dâhil ettirmek. ——————————————————————————————————- Hekimlikte Çağdaş Görüşler Hekimliğin Dönemleri: Semptomatik dönem: her bulgu ayrı bir hastalık. Neden-sonuç ilişkisi yok. Bulgu sayısı kadar hastalık var. 19. yüzyıla kadar sürmüştür. Labaratuvar dönem: 1880 yılında louis pasteur kuduz aşısını buldu. Etken belirlenmeden aşı geliştirildi. Her hastalığın bir etkeni olmalı. “Hasta yok hastalık vardır.” dönemi. Klinik dönem: insanların ruhsal ve organik dirençleri farklı. Bir hastalık iki ayrı insanda farklı şekillerde ortaya çıkabilir. “Hastalık yoktur, hasta vardır.” dönemi. 1950 yıllarına kadar sürdü. Halk sağlığı dönemi: ikinci dünya savaşından sonra başladı. Koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verildi. DSÖ’nün etkisi önemlidir. Geleneksel Görüş: Başvurana hizmet verilir. Kişiye hasta iken hizmet verilir. Tedavi ve rehabilitasyon sağlanır. Hastalıkların nedeni biyolojiktir. Toplum Hekimliği Görüşü: Kişi; fiziki, biyolojik, sosyal çevresi ile bütün halindedir. Herkese hizmet verilir. Önemli sorunlara öncelik verilir. Ekip hizmeti vardır. Toplumsal kavram ve planlama yapılır. Hastalıkların nedeni biyolojik ve sosyal nedenlerdir. Konu Geleneksel Görüş Toplum Hekimliği Görüşü Hizmet edilen kişiyi değerlendirme Hastane, muayenehaneye gelen ve hastalığını tedavi ettirmek isteyen Kişi fizik, biyolojik, sosyal çevresi ile bütün Hizmet sunumu Hastane ya da muayenehaneye başvuranlara hizmet etmek Sağlık hizmetini herkese götürmek Hizmet Hasta iken Topluma, hem sağlıklı hem hasta iken Amaç Hastalara teşhis ve tedavi Toplumun sağlık sorunlarını belirleme, önlemek, sağlık düzeyini yükseltmek Koruma Özel hallerde ve sınırlı Öncelik alır Etyoloji Biyolojik Biyolojik ve sosyal Öncelik Tanı ve tedavisi zor olan hastalıklar için nitelikli kişi ve yüksek teknolojiye En çok görülen, en çok öldüren ve sakat bırakan hastalıklardan koruma ve tedaviye Örgütleme Tek bir hekim/hastane ile sınırlı örgütleme Ülke düzeyinde ekip hizmeti Hizmetin kapsamı Tedavi ve rehabilitasyon Koruma, tedavi ve rehabilitasyon Toplumsal kavram Yok Toplumda sağlığı ,toplumsal kalkınmanın bir parçasıdır ve sürekli izlenir. Hizmet yeri Kurum (Hastane vb.) Yaşanılan her yer . Günümüzde Halk Sağlığı Anlayışı: Toplumsal eşitlik, çevreyle bütünlük, yaşamın bütünlüğü, korumaya öncelik, risk gruplarına öncelik, önemli hastalıklara öncelik, entegre hizmet, sağlık hizmetinin boyutu, halkın katılımı, koşullara uygunluk. Konu Klinik Tıp Bilimleri Halk Sağlığı Bilimi Obje Hasta (hastane/muayenehane) Toplum (kişi ve çevresi) Hizmet Başvurana, hastaya Herkese, topluma, sağlam iken de Amaç Hastalara teşhis ve tedavi Toplumun sağlık sorunlarını belirleme, önlemek, sağlık düzeyini yükseltmek Koruma Özel hallerde ve sınırlı Öncelik alır Etyoloji Biyolojik Biyolojik ve sosyal Tanı Fizik muayene, laboratuvar Epidemiyolojik yöntemler Tedavi yöntemleri Tıbbi, cerrahi Yönetim, sağlık eğitimi, beslenme, hastalıktan koruma ve çevre sağlığı Temeli Anatomi, fizyoloji, patoloji Sosyoloji, antropoloji, istatistik, epidemiyoloji ——————————————————————————————————- Hekimlikte Geleneksel Ve Toplumsal Görüş Hekimliğin Geçirdiği Aşamalar: 1-Hekimliğin bulgusal (semptomatik) dönemi, 2-Hekimliğin laboratuar dönemi, 3-Hekimliğin klinik dönemi, 4-Hekimliğin halk sağlığı dönemi. Hekimliğin Bulgusal (Semptomatik) Dönemi: İlkel dönemdir. Neden – sonuç bilinci gelişmemiş. Her bulgu bir hastalık olarak ele alınıyordu. İnsanın ateşi yükselir, karnında lekeler ortaya çıkar, dili paslanır (tifo). Her biri ayrı hastalık görülüyor ve her biri için ayrı tedavi uygulanıyordu. Uzun yıllar sürmüştür. Hekimliğin Laboratuar Dönemi: 19.yy sonlarında kuduz aşısının bulunması ile başlar. Kuduz virüsü daha bulunmamıştı. Her hastalığa neden olan ayrı bir mikroorganizma olmalı görüşünden doğmuştur. Çoğu hekim laboratuara kapanıp mikroorganizma aramaya başladı. “Hasta yok, hastalık vardır.” dönemin sloganıdır. Uzun sürmemiştir. Hekimliğin Klinik Dönemi: Aynı hastalık farklı kişilerde farklı şekillerde seyrediyordu. Hastalıkların ortaya çıkışı ve seyrinde bulgular ve laboratuar bulguları dışında başka şeyler etkilemeliydi. İnsanların organik ve ruhsal durumları farklıdır! Hastalıkların ortaya çıkışı, prognozu ve sonlanmasında bulgular(semptom) ve laboratuar bulguları önemlidir. Ancak bireysel direnç farklılıkları daha önemlidir. “Hastalık yok, hasta vardır.” 1950’li yıllara kadar sürmüştür. Hekimliğin Halk Sağlığı Dönemi: Dünya sağlık örgütü (DSÖ) 1948’de kuruldu. DSÖ, II. Dünya savaşından çıkan yoksul ülkelere yiyecek, araç-gereç ve tıbbi malzeme yardımı yapıyordu. Yunanistan’da en önemli sağlık sorunu bebek ve çocuklarda görülen malnutrisyon ve bunun sonucu yüksek sayıda bebek ve çocuk ölümleriydi. Hekimler ve hemşireler Yunanistan’a gittiler. Hasta ve malnutrisyonu olan çocuklar hastanelere yatırıldı. Tedavi edilip, beslenmeleri düzeltildi. Bir süre sonra bu çocuklar tekrar hastalandılar. Sonuç; çocukları hastalandıran ya da kötü beslenmeye neden olan asıl neden, onların yaşadıkları ortam, topluluk ya da aileleridir. Çözüm; ailelere yardım verilebilir. Bulaşıcı hastalıklar; toplumsal bir sorundur. Önlemler toplumun içinde alınmalıdır. Çözüm; koruyucu sağlık hizmetleri verilir. Korumak, tedavi etmekten daha ucuz, daha kolaydır. Hekimlik ve sağlık uygulamalarını halkın içine yaymak ilkesi: “Halk Sağlığı” anlayışı. Günümüzde Halk Sağlığı Anlayışı: WHO; dünyanın sağlık politikalarına yön veriyor (çiçek hastalığının eradike edilmesi gibi). 1978 Alma-Ata bildirgesi; temel sağlık hizmetleri bildirgesi. 1-Toplumsal eşitlik: sağlık hizmetleri doğuştan kazanılmış bir haktır. Sağlık hizmeti toplumdaki herkese, hakça götürülmelidir. Herkes sağlık hizmetlerine ulaşmada eşit şansa sahip olmalıdır. “Herkese sağlık hizmeti, gereksinmesi olana daha fazla sağlık hizmeti”. 2-Kişi çevresi ile bir bütündür: Kişiler; fiziksel, biyolojik ve sosyal çevrelerinden etkilenirler ve bu çevreden ayrı olarak ele alınamazlar. Bağırsak paraziti olan bir kişiye antiparazitik ilaçlar verilmesi yetmez. Kişinin kullandığı tuvalet ve besin maddeleri sağlıklı duruma getirilmezse, tedavi sonucunda parazitler yok olsa bile, fiziksel çevre faktörleri bozuk olduğundan kişide yeniden parazit oluşacaktır. 3-Koruma tedaviden üstündür: sağlık hizmetlerinin birinci amacı ve sağlık personelinin temel sorumluluğu, kişilerin sağlıklı yaşamaya devam etmelerini sağlamak ve hasta olmamaları için çalışmaktır. Koruma tedaviden daha ucuz, daha kolay, daha etkilidir. 4-Hizmetin boyutu: sağlık sosyal bir olgudur ve sağlık hizmetleri yalnızca sağlık sektörü tarafından yürütülemeyecek kadar geniş boyutludur. Birçok başka sektörü de ilgilendiren sağlık hizmetlerinde sektörler arasında işbirliği ve koordinasyon gereklidir. Eğitim,tarım belediyecilik, sanayi, ulaştırma vb. Sektörler arası koordinasyon gereklidir. 5-Risk gruplarına öncelik: sağlık hizmetlerine daha fazla gereksinimi olan, hastalıklara yakalanma olasılığı daha fazla olan gruplara öncelikle ve özellikle sağlık hizmeti götürülmelidir. Bebekler, yetersiz beslenen çocuklar, çok doğum yapmış kadınlar, ağır ve tehlikeli işlerde çalışanlar vb. 6-Önemli hastalıklara öncelik: kaynakların harcanmasında ve hizmetin sunulmasında, söz konusu toplumda en sık görülen, en çok öldüren ve sakatlığa yol açan durumlara öncelik verilmesi, toplumun sağlık düzeyinin iyileşmesinde temel stratejidir. Türkiye’de en çok çocuk ölümüne neden olan hastalıkların başında akciğer enfeksiyonları (bronkopnömoni) ve ishal gelir. Bu iki önemli hastalık kontrol altına alınabilirse binlerce çocuk ölümü önlenebilir. 7-Entegre hizmet: koruyucu, tedavi edici ve sağlığı geliştirici hizmetler birbirlerinden kesin olarak ayrılamazlar. O nedenle, bu hizmetlerin bir arada verilmesi esastır. Diyabette koruma, tedavi, rehabilitasyon birbirinden ayrılamaz. 8-Öz sorumluluk: herkes kendi sağlığının değerini bilmeli ve kendinden (ve çocuklarından) sorumlu olmalıdır. Bunun için kişiler eğitilmeli ve bilinçlendirilmelidir. 9-Sağlık hizmetlerine katılım: kişiler ve toplumlar, sorumluluk duygusu içinde sağlık hizmetlerinin planlanmasında ve sunuluşunda söz sahibi olmalı, yani toplum sağlık hizmetlerine katılmalıdır. Eğer, halk, hizmetleri ve benimsemez ve tatmin olmazsa, hizmetlerde başarıya ulaşılamaz. 10-Koşullara uygunluk: hizmet modeli o ülkenin toplumuna ve diğer koşullarına (fiziksel, kültürel ve kaynaklarına) uyumlu olmalı hizmetlerin her kademesinde, o ülkeye uygun teknoloji kullanılmalıdır. Bir ülkede başarı ile uygulanan bir model başka bir ülkenin koşullarına uymayabilir. 11-Sağlık kalkınma ilişkisi: ekonomik kalkınma ile sağlık düzeyi birbirini etkiler. Kalkınmışlık toplumun sağlık düzeyinin yükselmesine yol açar. Sağlıklı bir toplumda kalkınmaya olumlu etki yapar. 12-Evrensellik: ulusların sağlık sorunları farklı olabilir. Ancak sağlık dünyada yaşayan herkesi ilgilendiren ortak bir konudur. Ülkeler arası işbirliği esastır. EBOLA. ——————————————————————————————————- Hipertansiyon Ve Koroner Arter Hastalığı Epidemiyolojisi Hipertansiyon; yetişkinlerde, sistolik kan basıncının en az 140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının en az 90 mmHg olması ve bu durumun tekrarlı ölçümlerle gösterilmesidir. HT Epidemiyolojisi: Dünyada en fazla görülen kronik hastalıktır. 40 yaş ve üzerinde %15-20 civarında görülür. Sanayileşmiş ülkelerdeki yetişkin nüfusun %10-20 kadarında hipertansiyon bulunduğu hesaplanmakta, Sınırda hipertansiyon vakaları da katılırsa bu oran daha yüksek. Kişinin yaşı, cinsiyeti ve ırkı hipertansiyon sıklığı konusunda belirleyici faktörlerdir. Siyah ırkta ve kadınlarda daha çok görülmekte. Kişi yaşının hipertansiyona olan katkısı öncelikle damarlarda yaşlanmaya eşlik eden anormallikler. Hipertansif bireylerin yalnız yarısı farkında, farkında olanların da yalnız yarısı tedavi almakta. Tedavi alanlarda yeterli kontrol ise en iyi koşullarda %25-30’ları geçmemekte. Tedavi edilmeyen yüksek kan basıncı, kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere birçok organ ve sistemi etkileyerek morbidite ve mortalite sebebi. Epidemiyolojik veriler hipertansiyonun, koroner kalp hastalığı riskini iki, konjestif kalp yetmezliği riskini ise üç kattan daha fazla artırdığını göstermekte. Tüm Dünyada 1 milyar insanı etkiliyor. 2025’e kadar 1.5 milyar insanı etkileyecek. 2008’de 25 yaş üstü erişkinlerde hipertansiyon sıklığı %40 (DSÖ istatistiği). Zengin ülkelerde sıklık %35. Yaş >60 olanlarda sıklık >%50. Asemptomatik oluşu tanıyı geciktiriyor. Tedavi ile kontrol altına alınma oranı; gelişmiş ülkelerde %25, gelişmekte olan ülkelerde %10. Yeni Gine, Eskimo toplumu gibi ilkel toplumlarda seyrek (tuz tüketimi düşük, fizik aktiviteleri yüksek, düşük enerjili diyetle beslenme). Yaşam biçimi ile bağlantılı olduğu söylenebilir; tuz kullanımı, aşırı beslenme, hareketsiz yaşam, stres, vs. Kan basıncında hedeflenen değerlere ulaşılabilmesi için yaşam koşullarının düzenlenmesi ile ilgili tavsiyelere daha sıkı bir şekilde uyulması. Farmakolojik tedavinin uygulanması gerekir. Hastaların kan basınçlarının düzenli olarak takibi gerekli. Yalnız Çin’de tahmini hipertansiyon prevalansı 90 milyon. 1972 yılında Sir George Pickering, hipertansiyon üzerine yazdığı bir yazıda “normalle anormali ayıran bir çizgi yoktur. Arteryal basınçla mortalite arasındaki ilişki kantitatifdir; basınç arttıkça prognoz da kötüleşir” diyerek, normalle anormal arasına sanal bir çizgi çizilmesine karşı çıkmış. Hipertansiyon tüm dünyayı etkileyen bir epidemidir. Kardiyovasküler ölümler, tüm dünyadaki ölümlerin %30’undan sorumludur ve hipertansiyon en önemli kardiyovasküler risk faktörü. Türkiye’de Hipertansiyon: Hipertansiyon sıklığı erişkin erkeklerde %36, kadınlarda ise %49’dur. Yaklaşık 5 milyon erkekte ve 7 milyon kadında hipertansiyon bulunduğu tahmin edilmektedir. Türk Erişkinlerinde Kalp HAstalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışması; 12 yıllık izleme ve deneyimine göre, Türk erişkinlerinde kalp sağlığını incelemiştir. Ülkemizde yapılan ilk randomize çalışmadır. 1990 yılında 59 yerleşim biriminde başlatılan ve iki kan basıncı ölçümünün ortalamasının alındığı bu çalışmada, 1995 ve 1998 yıllarında aynı kohort izlenmiş ve böylece halkımızda kan basıncı dağılımının zaman içerisindeki seyrine ilişkin bilgi edinilmiştir. Prof. Dr. Hüsrev Hatemi ve arkadaşlarının yaptıkları TOHTA (Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taraması) çalışması ise 2002 yılında yayınlanmış ve 23888 kişi taranmış. Çalışmada obezite oranı ise %25.2. kadınlarda obezite %36.17, erkeklerde ise %21.56 oranında saptanmış. Hipertansiyon Neden Önemlidir: Hipertansiyon, aşağıdaki hastalıkların en sık ve düzeltilebilir risk faktörüdür; miyokard infarktüsü, inme, kalp yetersizliği, atriyal fibrilasyon, aort disseksiyonu, periferik arter hastalığı. Tüm dünyada inmelerin %54’ünün, iskemik kalp hastalığının %47’sinin nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü 2009 Raporu: Yüksek kan basıncı, dünyadaki tüm ölümlerin %13’ünden sorumlu. Tüm dünyada; inmeye bağlı ölümlerin %51’i, iskemik kalp hastalığına bağlı ölümlerin %45’i yüksek sistolik arteriyel basınca atfedilmektedir. Herhangi bir yaşta, düşük ve orta gelirli ülkelerde yüksek kan basıncından ölüm riski, zengin ülkelere göre 2 kat daha fazladır. Risk Faktörleri: Heredite ve genetik faktörler, özgeçmiş, vücut ağırlığı, beslenme faktörleri, alkol, fizik aktivite, santral obezite ve metabolik sendrom, psikososyal faktörler, çevresel faktörler. Hedef Organ Hasarları: Kalp; angina pektoris, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği. Beyin; inme, TIA, ensefalopati, demans. Göz; papilödem, retinopati. Böbrek; böbrek yetmezliği. Periferik damarlar; anevrizma. Sistolik kan basıncı, 50 yaş üstü insanlarda koroner arter hastalığı (KAH) için diyastolik kan basıncından daha önemli risk faktörüdür. Kan basıncında, her 20/10 mmHg artış, KAH riskini ikiye katlar. Yetişkinlerde Hipertansiyon: Normal tansiyon ile hipertansiyon arasında gerçek bir sınır yoktur. Hipertansiyon kriterleri, müdahale araştırmalarının sonuçlarına dayanır. Tedavinin zarardan çok fayda sağladığı değerler hipertansiyon olarak kabul edilir. Çocuklarda Hipertansiyon: 0-18 yaş grubu için hipertansiyon tanımları gözlemsel araştırmalara dayanır. Hipertansiyon kriterleri yaşa göre değişir. Nedenlerine Göre Hipertansiyon: 1-Esansiyel (primer – birincil) hipertansiyon. 2-Sekonder (ikincil) hipertansiyon. Hipertansiyon vakalarının yaklaşık %90’ı primer hipertansiyon. Hipertansiyon vakalarının yaklaşık %10’unu “sekonder ” hipertansiyon. Böbrek kökenli olan (renal) hipertansiyon bunların en yaygın olanıdır. Sekonder Hipertansiyon: Bilinen bir etyolojiden kaynaklanmakta. Neden olan hastalık tedavi edildiğinde hipertansiyon düzelebilir. Örneğin; böbrek hastalığı, endokrin hastalıkları. İlaçlar: Bazı ilaçlar, örneğin kortikosteroidler, oral kontraseptifler (aldosteron sekresyonu ve plazma reninini arttırarak), nazal dekonjestanlar, amfetamin, tiroid hormonları, NSAID, soğuk algınlığı ilaçları, siklosporin, eritropoetin, iştah kesiciler, trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, alkol (günde 70-100 mL civarında alkollü içki alınması hipokalemik alkalozla birlikte hipertansiyona neden olur) kan basıncının yükselmesine neden olurlar. Bu ilaçların bırakılması ile kan basıncı normale döner. Esansiyel (Primer) Hipertansiyon: Bu hipertansiyonun ortaya çıkış faktörleri hakkında kesin bilgimiz mevcut değil. Hipertansiyonun başlangıcında rolü olan ailesel faktörlerin sayısı da çoktur. Bazı risk faktörleri ile de ilgili, bu faktörler hipertansiyonu daha yaygın ve/ya da daha şiddetli yapmakta. Bazı sebepler; sıvı ve hacim kontrolünde değişiklikle sonuçlanan böbrek işlev değişikliği böbreklerden tuz ve su atılmasını kontrol eden sistemde anormallik, kılcal damar duvarlarında artmış sodyum ve tuz, diyetteki tuz miktarının yüksek olması, anormal psikolojik uyarı, ırk, cinsiyet, diyabet, aile hikayesinde hipertansiyon, yaş, hiperlipidemi, sigara içimi, obezite. Tanı Sürecinde Yapılması Önerilen Laboratuar Tetkikleri: Kan glukoz düzeyi, lipid paneli, serum potasyum, kreatinin, kalsiyum düzeyleri, idrar albumin/kreatinin oranı (mikroalbuminüri, tahmini glomerüler filtrasyon hızının dakikada 60 mlden az olması, KVH için risk faktörü), EKG. Hipertansif Kriz: SKB >220 ve/veya DKB >120-130 mmHg olmasıdır. Bunun sonucunda; Hipertansif ivedi durum (emergency) veya Hipertansif öncelikli durum (urgency) görülür. Hipertansiyon Kontrolü: Amaç; hipertansiyonun önlenmesi ve oluşmuş hipertansiyonun kontrolü. Yöntemler; toplumsal yaklaşım ve bireysel yaklaşım. Hipertansiyonun önlenmesi (primer koruma): Etkisi kanıtlanmış önlemler; sodyum alımının azaltılması, şişmanlığın önlenmesi, alkol tüketiminin azaltılması, fiziksel aktivitenin artırılması. Oluşmuş hipertansiyonun kontrolü (sekonder koruma): kan basıncının düşürülmesi (farmakolojik tedavi, yaşam biçimi önlemleri), toplam kardiyovasküler risk ile ilişkili risk faktörlerinin kontrolü (diabetin kontrolü, yağ alımının azaltılması, sigaranın önlenmesi). Koroner Arter Hastalığı Epidemiyolojisi: Kalbin etrafını çevreleyerek kalp kasını besleyen koroner arterlerin tıkanıklığına ya da daralmasına verilen addır. Nedeni koroner arterlerin aterosklerozu’dur (damar sertliği). Ateroskleroz, kan kolesterol düzeyi yüksekliğine bağlı, damarın iç duvarında plağın ve kan akımını engelleyici darlığın oluşmasıdır. Bu darlık sonucu kalp kasına sunulan oksijen miktarı azalır ve iskemik kalp hastalığı denilen hastalık ortaya çıkar. Koroner arter hastalığı (KAH), dünyada en önemli mortalite nedenidir. Geniş tabanlı epidemiyolojik çalışmalarda KAH gelişimi ile serum kolesterol düzeyleri arasında belirgin bir korelasyon gösterilmiştir. 360.000’den fazla erkek hastada yapılan bir çalışmada serum kolesterol düzeyleri ve KAH ile ilişkili mortalite arasındaki bağıntı incelenmiş, serum total kolesterol düzeyi 150-200 mg/dl arasında iken KAH riskinin yavaş ve sürekli bir yükselişte olduğu, kolesterol düzeyi >200 mg/dl olduğunda çok daha hızlı bir yükselişin olduğu gösterilmiştir. Koroner arter hastalığı sıklıkla 40 yaş sonrasında görülür. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık dört kat daha sık görülür. Kadınlarda bulunan östrojen hormonu koruyucudur. Bu nedenle kadınlarda görülme sıklığı bu hormonun azaldığı menopoz sonrası dönemde artar. Erkeklerde en fazla 50-60 yaşları arasında, kadınlarda ise 60-70 yaşları arasında görülür. Birincil önlemede toplum taramasının önemi ortaya çıkmış ve kimlere ne tür tarama yapılması gerektiği ile ilişkili önergeler (National Cholesterol Education Program) yayınlanmıştır; 20 yaşın üzerindeki her yetişkinde total ve HDL kolesterol ölçümü yapılması ve normal olanlarda beş yılda bir yinelenmesi; çocuklarda prematür kalp hastalığı aile öyküsü, hiperlipidemi aile öyküsü olanlarda, diğer risk faktörleri olan çocuklarda ve ebeveynlerin medikal öyküsü bilinmiyorsa tarama yapılması önerilmektedir. KAH En Yüksek Risk Grubu: Bilinen KAH ya da diğer aterosklerotik hastalığı olanlar (periferal arterial hastalık, semptomatik karotid hastalığı). Bilinen KAH olmayan ancak, yüksek kolesterol düzeyleri ile birlikte diğer risk faktörlerini taşıyanlardır. Bunlardan iki ya da daha fazlasının bulunması yüksek risk grubu olarak kabul edilir; yaş (erkek >45 ve kadın >55 yaş), ailede prematür KAH öyküsü (birinci derece erkek yakınlarda 55 yaş ve kadınlarda 65 yaş ve altında MI ya da ani ölüm öyküsü), sigara, hipertansiyon, HDL (<35 mg/dl), diabetes mellitus. Kolesterol düzeyleri yüksek olmakla birlikte, diğer yönlerden düşük risk grubunda olanlar; 35 yaş olan erkekler ve premenapozal kadınlar. Kuzey Amerika, Avustralya, Belçika, Finlandiya, Japonya gibi endüstri ülkelerinde 1960’lı yılların sonlarında KKH mortalitesinde önemli yükselme olmuş, sonradan azalmıştır. Rusya, İsveç ve Doğu Avrupa ülkelerindeki KKH’na bağlı ölüm oranı ise halen artmaktadır. Ülkemize gelince, Türk Kardiyoloji Derneği öncülüğünde 1990 yılından beri yürütülen çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre, Türkiye genelinde erişkinlerdeki KKH sıklığı %3.8 (erkeklerde %4.1, kadınlarda %3.5)’dir. Ülkemizde yaklaşık 1.200.000 kalp hastası vardır ve yılda 130.000 kişinin bu nedenle öldüğü tahmin edilmektedir. Hastalığın erken evresinde, koroner damarlarda henüz ileri darlık oluşmamışken, hiçbir bulgu olmayabilir. Hastalık ilerledikçe ve damarın içindeki darlık arttıkça, koroner arterler kalbin oksijen ihtiyacını karşılayamaz hale gelir ve bu durumda anjina pektoris denilen göğüs ağrısı ortaya çıkar. Bu ağrı egzersizle ilgilidir. Belirtiler: Özellikle yokuş ya da merdiven çıkarken ya da yemek sonrasında göğüs kemiği üzerinde, sıklıkla sol kola ve çeneye yayılan sıkıştırıcı tarzda bir ağrıdır. Farklı şekillerde de ortaya çıkabilir. Dinlenmekle 5-10 dakikada geçer. Eğer bu ağrı çok şiddetli ise ve daha uzun süre devam ederse miyokard enfarktüsü olasılığı akla gelmelidir. Yalnız bazen koroner arter hastalığının belirti vermeyebileceği ya da ilk belirtisinin miyokard enfarktüsü olabileceği de unutulmamalıdır. Koroner Arter Hastalığından Korunma Yolları: Öncelikle hastaların sigara içmemesi gerekir. Çünkü sigara en önemli risk faktörlerinden biridir. Yüksek kolesterol düzeyinin koroner arter hastalığı gelişimine direkt etkisi olduğundan, kan kolesterol düzeyleri diyetle ya da ilaç tedavisiyle normal düzeylere çekilmelidir. Düzenli egzersiz yapılmalıdır. Fazla kilodan kaçınılmalı, boya göre uygun olan kiloya inilmelidir. Her gün yapılan düzenli yürüyüşlerin koroner arter hastalığından korunmada önemli rolü vardır. Yüksek tansiyon ya da şeker hastası olanların kontrol altına alınması önemlidir. Stresli yaşantıdan da uzak durulmalıdır. ——————————————————————————————————- İş Sağlığı Mevzuatı İş sağlığı ve güvenliği (İSG); iş sağlığı ve güvenliği, tüm mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal, sosyal iyilik durumlarını en üst düzeye ulaştırmak, bu düzeyde sürdürmek, işçilerin çalışma şartları yüzünden sağlıklarının bozulmasını önlemek, amacıyla yapılan çalışmaları ifade eder (ILO – WHO, 1950). İş sağlığı ve güvenliği ile iş kazaları ve meslek hastalıkları önlenebilir. Meslek hastalıkları %100, iş kazalarının %98’I önlenebilir. ILO Tahminleri: Dünyadaki işgücü; 2.8 milyar. İşle ilgili ölümler; 2.2 milyon. İş kazaları; 270 milyon. Meslek hastalıkları; 160 milyon. Dünya gayri safi milli hasıla 30 trilyon dolar olup İSG kaynaklı kayıp   %4’tür. Dünya Türkiye Her gün; 1 Milyon iş kazası olmakta, 4932 çalışan işle ilgili hastalıklar, 1096 çalışan iş kazası nedeniyle ölmektedir. Her gün; 172 iş kazası olmakta, 5 kişi iş kazası nedeniyle ölmekte, 6 kişi sürekli iş göremez hale gelmektedir. Bu kayıpların maddi değeri ülkelerin GSYİH’nın % 3-5’i arasında değişmektedir. . Rakamlarla İş Güvenliği Ülkeler İş Kazası Ülkeler Ölümcül İş Kazası Ölüm Riski İngiltere 159.631 İngiltere 211 9 Tunus 18.690 Avustralya 417 12 Hollanda 64.657 ABD 2.800 23 Yunanistan 22.608 Yunanistan 83 40 Brezilya 388.304 Japonya 2.414 46 Zimbabwe 19.447 Fransa 1.082 55 Macaristan 33.494 Almanya 2.840 87 Danimarka 49.730 Brezilya 3.129 90 Türkiye 74.847 Türkiye 1.173 283 . Mevzuat; yürürlükteki hukuk kurallarının bütünüdür. Türk mevzuat sistemi yukarıdan aşağıya doğru anayasa, kanun, tüzük, yönetmelik ve tebliğden oluşur. İş sağlığı mevzuatı: 1) İş Sağlığı Ve Güvenliği Kanunu Resmi Gazete: 30.06.2012 – 28339, kanun no 6331. 2) Sendikalar Ve Toplu İş Sözleşmesi Kanunu Resmi Gazete: 07.11.2012 – 28460, kanun no 6356. İş sağlığı ve güvenliği kanununu açıklamak üzere 40’a yakın yönetmelik yayınlanmıştır. 6331 sayılı kanunun gerekçesi; iş yerlerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması ve mevcut sağlık ve güvenlik şartlarının iyileştirilmesi için iş veren ve çalışanların görev, yetki, sorumluluk, hak ve yükümlülüklerini düzenlemek. Bu Kanuna Neden İhtiyaç Vardı?: İş hukukunun temel ilkesi olan işçiyi koruma, sağlık ve güvenliklerini güvence altına alma ilkesinin hayata geçirilmesinin en önemli aracı da şüphesiz ki iş sağlığı ve güvenliği mevzuatıdır. Avrupa Birliği’nin 89/391 sayılı çerçeve direktifi, 155 ve 161 sayılı ILO sözleşmeleri, 4857 sayılı iş kanunu, tüm çalışanları kapsamına almaması, bütün çalışanların İSG hizmeti almaya ihtiyacı olduğu, İSG’nin müstakil bir kanun olması gerekliliği. 155 Sayılı İLO Sözleşmesi: ILO kabul tarihi 3 Haziran 1981, kanun tarih ve sayısı 07.01.2004/5038, resmi gazete yayım tarihi ve sayısı 13.01.2004/25345. Ekonomik faaliyet kolları” terimi, kamu hizmetleri dahil olmak üzere, işçi çalıştırılan bütün kolları kapsar. “İşçiler” terimi, kamu çalışanları dahil olmak üzere istihdam edilen bütün kişileri kapsar: “İşyeri” terimi, işçilerin, işleri nedeniyle gitmeleri veya bulunmaları gereken ve işverenin doğrudan veya dolaylı kontrolü altında bulunan bütün yerleri kapsar. “Sağlık” terimi, işle bağlantısı açısından, sadece hastalık veya sakatlığın bulunmaması halini değil, aynı zamanda, çalışma sırasındaki hijyen ve güvenlik ile doğrudan ilişkili olarak sağlığı etkileyen fiziksel ve zihinsel unsurları da kapsar. 161 No’lu Sağlık Hizmetlerine İlişkin Sözleşme: ILO kabul tarihi 7 Haziran 1985, kanun tarih ve sayısı 07.01.2004/5039, resmi gazete yayım tarihi ve sayısı: 13.01.2004/25345. Bu sözleşmenin amacı; “İş Sağlığı Hizmetleri” terimi esas olarak önleyici işlevlere sahip olan ve işletmedeki işveren, işçiler ve onların temsilcilerine; işle ilgili en uygun fiziksel ve zihinsel sağlık koşullarını karşılayacak düzeyde, güvenli ve sağlıklı bir çalışma ortamı oluşturmak ve bunu sürdürmek için gereksinimler, işin-işçilerin fiziksel ve zihinsel sağlık durumlarını dikkate alacak şekilde, onların yeteneklerine uygun biçimde uyarlanması, konularında tavsiyede bulunma sorumluluğu olan hizmetlerdir. 6331 Sayılı Kanun: Hukukumuzda 6331 sayılı kanun çıkarılıncaya kadar bu esaslara uygun olarak bazı düzenlemeler yapılmış, ancak bunlar tüm çalışanlar için değil çalışanların sadece bir kısmı, yani 4857 (daha önce 1475) sayılı Kanun kapsamına girenler için öngörülmüştü. Bunun isabetli olmadığı ise açıktır. Bu nedenle 30.06.2012 tarih ve 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu çıkarılarak ülkede çalışan herkes kapsama alınmış; işverenler için öngörülen ayrıntılı yükümlülüklerle işyerinde sağlıklı ve güvenli bir ortamda çalışılması, dolayısıyla da iş kazaları ve meslek hastalıklarının önlenmesi amaçlanmıştır. 6331 sayılı iş sağlığı ve güvenliği kanunu 5 bölüm ve 39 maddeden oluşuyor. İlk 3 madde; amaç, kapsam ve istisnalar ile tanımlardan oluşuyor. Son 8 madde; değiştirilen, yürürlükten kaldırılan ve yürütme ile ilgili hükümlerdir. İkinci bölüm (madde 4 – madde 20); işveren ile çalışanların görev, yetki ve yükümlülükleri. Üçüncü bölüm (madde 21- madde 23); konsey, kurul ve koordinasyon ile ilgili (ulusal iş sağlığı ve güvenliği konseyi, iş sağlığı ve güvenliği kurulu, iş sağlığı ve güvenliğinin koordinasyonu) (ülke genelinde iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili politika ve stratejilerin belirlenmesi için tavsiyelerde bulunmak üzere konsey kurulmuştur). Dördüncü bölüm (madde 24 – madde 27); teftiş ve idari yaptırımlar ile ilgili. Beşinci bölüm (madde 28 – madde 39); çeşitli ve geçici hükümler ile ilgili. İş sağlığı ve güvenliği ile ilgili çeşitli yönetmelikler çıkarılacak. Kanunlar genel çerçeve çizer ve ne yapılması gerektiğini özetle belirtir, ayrıntılar o kanuna bağlı tüzükler ve yönetmeliklerde belirtilmektedir. İSG kanunun uygulanmasına yönelik yaklaşık 40’a yakın yönetmelik çıkacaktır. Bazıları; acil durumlar yönetmeliği, risk analizleri yönetmeliği, iş ekipmanları yönetmeliği, çalışma ortam ve şartlar, gece çalışmaları yönetmeliği, iş yeri bina ve eklentileri yönetmeliği, iş güvenliği hizmetlerinin alımı, büyük kaza önleme politika belgesi. İSG Kanunu Neler Getiriyor?: Amaç; sağlıklı ve güvenli işyerleri kurmak. Kapsam; bütün çalışanları İSG şemsiyesine almak. İSG hizmet sunumu; çalışan sayısı, tehlike durumuna bakılmaksızın İSG hizmeti sunumu mecburiyeti. Risk değerlendirmesi, ortam ölçüm ve analiz mecburiyeti vardır. Tehlike sınıfları; az tehlikeli, tehlikeli, çok tehlikeli. İSG hizmeti için 1-9 arası çalışanı bulunan işyerlerine destek verilir. Çalışan temsilcisi; çalışanlar arasından seçim veya atama ile seçilen temsilcidir. Çalışanların İSG konularında katılım ve görüş bildirmesini sağlar. Destek elemanı; çalışanlar arasından görevlendirilen kişiler. Toplu işyerlerinde İSG yönünden koordinasyon sağlar. Asıl; alt işverenin İSG kurulu ve koordinesi. Yenilikler – Değişiklikler: Tüm çalışanlar iş sağlığı ve güvenliği kanunu kapsamına alındı. Kamu, özel sektör, çırak ve stajyerler, tüm istihdam edilenler kapsama alındı. Kapsam dışında kalan yerler (madde 2); TSK (fabrika, bakım merkezi, dikimevi ve benzeri işyerlerindekiler hariç), genel kolluk kuvvetleri, MİT, afet ve acil durum birimlerinin müdahale faaliyetleri, ev hizmetleri, çalışan istihdam etmeyen bağımsız çalışanlar, hükümlü ve tutuklulara yönelik infaz hizmetleri sırasında, iyileştirme kapsamında yapılan işyurdu, eğitim, güvenlik ve meslek edindirme faaliyetleri. İşverenin Genel Yükümlülüğü: 6331 sayılı kanunun 4. maddesi genel olarak işverenin yükümlülüklerini düzenlemektedir. Buna göre işveren; mesleki risklerin önlenmesi, eğitim ve bilgi verilmesi dâhil her türlü tedbirin alınması, (önlem alma), organizasyonun yapılması, (organizasyon oluşturma), gerekli araç ve gereçlerin sağlanması, (araç – gereç sağlama, koruyucu donanım), sağlık ve güvenlik tedbirlerinin değişen şartlara uygun hale getirilmesi ve (gelişmeleri takip etme), mevcut durumun iyileştirilmesi için (iyileştirme), çalışmalar yapmak zorundadır. İşveren bunun dışında, işyerinde alınan iş sağlığı ve güvenliği tedbirlerine uyulup uyulmadığını izlemek, denetlemek ve uygunsuzlukları gidermek zorundadır (denetleme). İşveren bu yükümlülüklerinin dışında risk değerlendirmesi yapmak ya da yaptırmak zorundadır. Çalışana görev verirken, çalışanın sağlık ve güvenlik yönünden işe uygunluğunu göz önüne alır. Yeterli bilgi ve talimat verilenler dışındaki çalışanların hayati ve özel tehlike bulunan yerlere girmemesi için gerekli tedbirleri alır. Bu hükümlerin de ortaya koyduğu gibi iş sağlığı ve güvenliği işveren bakımından statik bir yapıyı değil, sürekli gelişmeleri takip eden, mevcudu iyileştiren, geliştiren, denetleyen dinamik ve önleyici bir yapıyı hedeflemelidir. İş Sağlığı Ve Güvenliği Hizmetleri: Kanuna göre işveren; çalışanları arasından iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi ve diğer sağlık personeli görevlendirir. Çalışanları arasında belirlenen niteliklere sahip personel bulunmaması hâlinde, bu hizmetin tamamını veya bir kısmını ortak sağlık ve güvenlik birimlerinden hizmet alarak yerine getirebilir. Nihayet işveren belirlenen niteliklere ve gerekli belgeye sahip olması hâlinde, tehlike sınıfı ve çalışan sayısı dikkate alınarak, bu hizmetin yerine getirilmesini kendisi de üstlenebilir. Bu hüküm çerçevesinde artık her işverenin bir işyeri hekimi, bir iş güvenliği uzmanı ve bir de diğer sağlık personeli çalıştırma yükümlülüğü bulunmaktadır. Kanun koyucu bu bakımdan işverenin tehlikeli ya da az tehlikeli veyahut çok tehlikeli bir iş yapıp yapmadığına bakmadığı gibi belirli sayıda çalışanı olmasını da aramamıştır. Dolayısıyla tek bir çalışanı, hatta sadece bir stajyeri olan birisi de bu yükümlülük kapsamındadır. İş Sağlığı Ve Güvenliği Hizmetlerinin Alınması: Kanundaki bu hükümlerin de ortaya koyduğu gibi işverenler iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini üç şekilde yerine getirebilirler:1) İş sözleşmesi (kamu idareleri için atama/ görevlendirme tasarrufu ile) ile çalıştıracağı bir işçi ile, 2) Ortak sağlık ve güvenlik biriminden alacağı hizmet ile, 3) Gerekli koşullara sahip olması halinde bizzat kendisinin bu hizmeti yerine getirmesi yoluyla. 6331 Sayılı Yasanın Olumlu Yanları: İşyerlerinde çalışan ve çalıştıran arasında isg konularında işbirliği yapılması, işverenin isg konularında her türlü önlemi alması, araç ve gereci noksansız bulundurması, işverenlerin yeni teknolojiyi izlemesi ve uygulaması, çalışan ve çalıştıranların birbirlerini isg konularında bilgilendirmesi ve görüş alınması, işyerlerinde risk analizlerinin yapılması, işyerlerinde acil durum planlarının yapılması, işyerlerinde çalışma ortamı gözetimi yapılması, çalışanlar için sağlık gözetimi yapılması. Eleştiriler: Kamu sektöründe çalıştıran, bir başka deyişle işveren kimdir? İşçi/çalışan kimdir? Soruları net olarak yanıt bulamamaktadır. Tam bir karmaşa vardır. Bu karmaşayı somut soru örnekleriyle açıklamakta yarar var; belediyelerde işveren kimdir? Üniversitelerde işveren kimdir? Rektör mü, fakülte dekanları mı yoksa kürsü başkanları mı? Yüksekokul müdürleri mi? Bu konuda ülke gerçekleri ile çok da örtüşmeyen bazı düzenlemeler yapılmıştır ki bunlar böylesine önemli bir konunun sadece kağıt üstünde kalması gibi bir sonucu da beraberinde getirecektir. Kanun, ülkemizde bu yükümlülüğün yerine getirilmesi için gerekli sayıda uzman personel bulunmamasına rağmen tüm işverenler için işyeri hekimi ve iş güvenliği uzmanı ile diğer sağlık personeli çalıştırma yükümlülüğü getirmiştir. ——————————————————————————————————- İş Sağlığı Ve Ergonomi İş sağlığının kurucusu, iş sağlığı konusunda ilk sistematik kitap (ilk meslek hastalıkları kitabı) İtalyan hekim Bernardino Ramazzini (1633-1714) tarafından yazılmıştır. “Bu kitabı yazmamın nedeni rastlantı ve gözlemdir. Oturduğumuz şehirde evlerden çıkan atıkların toplandığı çukurların her üç yılda bir boşaltılması gerekir. Oturduğum evin çukurunu temizleyip boşaltan kişi okadar hızlı çalışıyordu ki dayanamayıp ‘neden bu kadar hızlı çalışıyorsun, biraz yavaş çalış yorulma’ dedim. O anda başını yukarı kaldırıp kanlı, kızarmış ve kısık gözlerle bana baktı. ‘Bu çukurda üç dört saat kalan neden bu kadar hızlı çalıştığımı anlar. Daha fazla burada kalsam kör olacağım. O yüzden işimi bitirip, eve koşup gözlerimi yıkayarak karanlık bir odaya kapanmak istiyorum. Bu cevaptan sonra şehri dolaşırken çok sayıda kör insana rastladım. Sorduğumda hepsinin aynı işi yaptıklarını gördüm.” demiştir. İş Sağlığı: Çalışma hayatındaki sağlık sorunlarının tanımlanması, çalışanların sağlığının korunması, meslek hastalıkları yönünden takibinin yapılması, işyerinde bulunan sağlık tehlikelerinin kontrol edilmesi çalışmalarının tümüdür. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) ve WHO karma bir komisyon kurarak amaçları da içeren tanımlama yapmıştır; tüm mesleklerde çalışanların bedensel, zihinsel, sosyal yönden iyilik hallerinin en üstün düzeyde tutulması, sürdürülmesi ve geliştirilmesi, çalışma koşulları yüzünden işçilerin sağlıklarını yitirmelerinin önlenmesi, çalışmaları sırasında sağlıklarına zararlı etmenlerden korunması, işçilerin fizyolojik ve psikolojik durumlarına uygun işlerde çalıştırılması çalışmalarıdır. İş sağlığı hizmetlerine ilişkin 161 sayılı ILO sözleşmesi’nde; çalışanların sağlık ve güvenliği için sorumluluğu saklı kalmak kaydıyla ve çalışanların iş sağlığı/güvenliği konusunda katılımının gerekliliği göz önüne alınarak, iş sağlığı hizmetlerinin işletmedeki iş risklerine uygun ve yeterli olacak şekilde belli görevleri kapsayacağı belirtilmektedir. Sözleşmede Belirtilen Görevler: İşyerlerinde sağlığa zararlı risklerin tanımlanması ve değerlendirilmesi. İş sağlığı, güvenliği,hijyen ve ergonomi alanlarında bilgi, eğitim ve öğretim sağlamada işbirliği. İlk yardım ve acil durum tedavi hizmetlerini örgütleme. İş kazaları ve meslek hastalıklarının analizine katılma. İşyerlerinin tasarımı, makine ve diğer teçhizatın durumu, bakımı, seçimi ve çalışma sırasında kullanılan maddeler dahil olmak üzere işin planlanması ve organizasyonu konusunda tavsiyede bulunma. Çalışan sağlığını etkileyecek çalışma ortamı ve iş uygulamalarındaki faktörlerin gözetimi yer almaktadır. İşyerlerinde işin yürütülmesi sırasında, çeşitli nedenlerden kaynaklanan sağlığa zarar verebilecek koşullardan korunmak amacıyla yapılan sistemli ve bilimsel çalışmalardır. İş Sağlığı Ve Güvenliğinin Amaçları: Çalışanların sağlığını fizik, mental ve psikososyal yönlerden en üst düzeye çıkarmak. Çalışanın sağlığını korumak. Sağlığa zarar verebilecek tehlikeleri önlemek. Mesleksel zararları önlemek. İnsan ve iş uyumunu sağlamak. Çalışanı iş çevresine adapte etmek, eğitmek. İş Ve Sağlık İlişkisi: Çalışanın sağlık durumu, işyerine ait özellikler, özellikli gruplar (çocuk, kadın), işin neden olduğu hastalıklar, işten kaynaklanan sağlık sorunları. İş Sağlığı Uygulama İlkeleri: 1-Çalışan açısından. 2-İşveren açısından. 3-Toplum açısından. Ergonomi: Çalışmayı, insan anatomisine ve fizyolojisine uydurmak ya da işin, yapıldığı çevre ve onu yapanlarla ilişkisi içinde incelenmesi veya çalışan insanları kişi, makine, işin talepleri, çalışma yöntemleri arasındaki ilişkiyi anlamaya yönelik olarak inceleyen çalışma alanıdır. Çalışmayı, insan anatomisine ve fizyolojisine uydurmak ya da işin, yapıldığı çevre ve onu yapanlarla ilişkisi içinde incelenmesi veya çalışan insanları kişi, makine, işin talepleri, çalışma yöntemleri arasındaki ilişkiyi anlamaya yönelik olarak inceleyen çalışma alanıdır. Ergonomi insan kullanımına yönelik, tasarım, çalışma ve yaşama koşullarının optimal hale getirilmesini amaçlayan uygulamalar bütünüdür. Çeşitli iş ve çevre koşullarında insanların makinelerle ilişkisini konu edinir. Bu ilişkinin bedensel ruhsal ilişkilerini göz önüne alır. İnsan eğilimlerinin, yeteneklerinin ve kısıtlılıklarının bu ilişkideki rolü üzerinde durur. Ergonomi insan kullanımına yönelik, tasarım, çalışma ve yaşama koşullarının optimal hale getirilmesini amaçlayan uygulamalar bütünüdür. Çeşitli iş ve çevre koşullarında insanların makinelerle ilişkisini konu edinir. Bu ilişkinin bedensel ruhsal ilişkilerini göz önüne alır. İnsan eğilimlerinin, yeteneklerinin ve kısıtlılıklarının bu ilişkideki rolü üzerinde durur. Ergonomi Amaçları: İşçi sağlığı ve iş güvenliğinin sağlanması, işgücü kayıplarının önlenmesi, işçinin işe değil, işin işçiye uydurulması sağlanmaktadır, yorulmanın ve iş stresinin azaltılması, iş kazaları ve mesleki risklerin azaltılması, verimlilik ve kalitenin yükseltilmesi. Ergonominin Gelişimi: Algısal ergonomi, antropometri, biyomekanik, iş-çevre fizyolojisi gibi 4 büyük alanı olan birçok disiplini kapsayan bir bilim. Örneğin; Gilbreth’lar ameliyatlarda cerrahların çalışma biçimine ilişkin öneri ile tipik bir ergonomi uygulaması gerçekleşmiştir. Ergonomide Temel Konular: Gürültü, aydınlatma, ısı, çalışma alanının dizaynı, el aletleri dizaynı, makine dizaynı, sandalye dizaynı, ayakkabı dizaynı ve iş dizaynı gibi. Ek olarak, mesai saatleri, vardiya, mola gibi. Sağlık Kurumlarında Ergonomi: Sağlık birimlerinde çalışanlar; ağır kaldırma, yinelenen hareketler, kötü postürle yapılanlar, aşırı beden hareketi, tek başına kaldırma nedeniyle de zarar görür. Özellikle; tam olarak bağımlı ve yatalak durumunda olan hastaların bulunduğu birimlerde kalanlar, bunun sonucunda, onlara yardımcı durumunda olan çalışanlar zarar görebilir. Kaygan ve ıslak zeminler, düzgün olmayan döşeme yüzeyi, yürüme yolunda atıklar, yetersiz aydınlatma kazalara davetiye çıkarır. Tıbbi Araçlarla İlgili Ergonomik Yetersizliklerin Olumsuz Sonuçları: Bazı defibrilatörlerin pedallarının yuvalarından çıkartılması zaman kaybına yol açmaktadır. Kimi araçların uyarı sinyalleri ortam koşulları nedeniyle duyulmamaktadır. Tüm yeni teknoloji ürünleri beraberinde farklı sorunları da getirmektedir. Ergonomi bilimi; bu sorunları en aza indirmek veya yok etmek için gereksinim duyduğumuz yöntemlerin bütünüdür. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

İş Sağlığında Gözetim Kavramı Sağlık gözetimi; çalışanların sağlığının korunması amacıyla, maruz kaldıkları risk faktörleri göz önüne alınarak yapılan önleyici muayeneler bütünüdür. İşyerindeki sağlığa zararlı etkenlerin, çalışan sağlığındaki olumsuz etkilerinin saptanması, tanımlanması ve iş kazaları ve meslek hastalıklarını önlemek. Çalışanların sağlık gözetimi; çalışanların sağlığını korumak ve geliştirmek amacı ile çalışanlara verilecek her türlü sağlık hizmetini kapsar, İşyeri hekimi ve diğer sağlık personeli tarafından yürütülür. Çalışma ortamının gözetimi; “sağlık ve güvenlik tehlikelerine karsı yürütülecek her türlü önleyici ve düzeltici faaliyeti kapsar” çoğunlukla iş güvenliği uzmanı tarafından yürütülür. Çalışanların sağlık gözetimi, çalışanların sağlığının korunması ve geliştirilmesi amacıyla mesleki etkilenmeleri önlemeye yönelik yapılan; işe giriş muayenesi, ek ve tamamlayıcı muayeneleri, erken kontrol muayenesi, işe dönüş muayeneleri, aralıklı kontrol muayenesi, işten ayrılma muayenesi ve geç muayeneleri, uygun kişisel koruyucu donanım (KKD) kullanımını, bağışıklamayı, erken tanıyı, yer-iş değişikliği, konularını içermelidir. Sağlık Muayenelerinin Amaçları: Meslek hastalıkları ve iş kazalarını önlemek. İşle ilgili hastalıkları önlemek. Çalışma ortamındaki sağlık risklerinin diğer çalışanlara yayılımını önlemek. Sağlığı geliştirmek. Mevzuatımızda Sağlık Gözetimi: Anayasa 50. madde: “kimse yaşına, cinsiyetine ve gücüne uygun olmayan işlerde çalıştırılamaz”, 56. madde: “herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir”. Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nda sağlık gözetiminin sürekliğini öngören periyodik-portör muayenesinin kimlere, ne sıklıkla yapılacağı belirtilmiştir. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu madde 4: “işveren çalışana görev verirken, çalışanın sağlık ve güvenlik yönünden işe uygunluğunu göz önüne alır”. Madde 15: “işveren, çalışanların işyerinde maruz kalacakları sağlık ve güvenlik risklerini dikkate alarak sağlık gözetimine tabi tutulmalarını sağlamakla sorumludur”. Pek çok yönetmelikte sağlık gözetimi ayrıntılı olarak anlatılmıştır. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 15’inci maddesine göre işveren şu hallerde çalışanların sağlık muayenelerinin yapılmasını sağlamakla yükümlüdür; işe girişlerinde, iş değişikliğinde, iş kazası, meslek hastalığı veya sağlık nedeniyle tekrarlanan işten uzaklaşmalarından sonra işe dönüşlerinde talep etmeleri hâlinde. İşin devamı süresince, çalışanın ve işin niteliği ile işyerinin tehlike sınıfına göre Bakanlıkça belirlenen düzenli aralıklarla. İşyeri hekimi ve diğer sağlık personelinin görev, yetki, sorumluluk ve eğitimleri hakkında yönetmelikte, değişiklik yapılmasına dair yönetmelik madde 4: “çalışanın kişisel özellikleri, işyerinin tehlike sınıfı ve işin niteliği öncelikli olarak göz önünde bulundurularak uluslararası standartlar ile işyerinde yapılan risk değerlendirmesi sonuçları doğrultusunda; az tehlikeli sınıftaki işlerde en geç beş yılda bir, tehlikeli sınıftaki işlerde en geç üç yılda bir, çok tehlikeli sınıftaki işlerde en geç yılda bir, özel politika gerektiren grupta yer alanlardan çocuk, genç ve gebe çalışanlar için en geç altı ayda bir defa olmak üzere periyodik muayene tekrarlanır. Ancak işyeri hekiminin gerek görmesi halinde bu süreler kısaltılır”. Çalışma Ortamının Gözetimi: Çalışma ortamının gözetimi risk değerlendirmesi ile başlar. Risk değerlendirme; işyerinde insanlara neyin ne kadar zarar verebileceğine yönelik olarak yapılan dikkatli bir incelemedir. Bu şekilde zararı önleyebilmek için yeterli önlem alınıp alınmadığı ya da daha fazla önlem almanın gerekliliği ölçülebilir. Risk değerlendirmede önemli adımlar: 1-Tehlikelerin belirlenmesi (toz, gürültü, kimyasal, stres, ergonomi, titreşim, vb); ortam ölçümleri (eşik limit değerler), saha gözlemleri, çalışanlarla görüşme. 2-Kimlerin nasıl zarar göreceğine karar verilmesi; dozimetrik ölçümler, tıbbi muayene ve testler (odyometri, spirometri, kan, idrar vb. tıbbi testler, biyolojik monitorizasyon, anketler). 3-Risklerin analizi. 4-Kontrol önlemlerine karar verilmesi ve uygulanması. 5-Risk değerlendirmenin gözden geçirilmesi ve güncellenmesi. Tehlike Ve Risk Kavramları: Tehlike: çalışma çevresinin fiziki kusurları ve insanların hatalı davranışları gibi, çalışma ortam ve koşullarında var olan, ya da dışarıdan gelebilecek kapsamı belirlenmemiş olan durumların kişilere, işyerine ve çevreye zarar ya da hasar verme potansiyelini ifade eder. İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek, çalışanı veya işyerini etkileyebilecek zarar veya hasar verme potansiyelini ifade eder (İSGK, madded 3). İnsanların yaralanmasına, hastalanmasına, malın veya malzemenin hasar görmesine,işyeri ortamının zarar görmesine veya bunların gerçekleşmesine sebep olabilecek kaynak veya durum. Tehlike; çalışma ortamındaki herhangi bir unsurun zarar verme potansiyelidir. Risk: belirli bir tehlikeli olayın meydana gelme olasılığı ile bu olayın sonuçlarının ortaya çıkardığı zarar veya hasarın şiddetinin bileşkesidir. Tehlikeden kaynaklanacak kayıp, yaralanma ya da başka zararlı sonuç meydana gelme ihtimalini ifade eder (İSGK, madde 3). Tehlike durumundaki zararin gerçekleşmesi, meydana gelmesidir. Risk = olasılık x şiddet. Tehlike Risk Çapak Gözünü kaybetme, yaralanma Eldiven Hareketli makinada elini kaptırma Tanımsız kimyasal Patlama, yangın Yanlış KKD kullanımı İş kazası/meslek hastalığı Yüksekte çalışma Düşme, yaralanma, ölüm Forkliftin devrilmesi Yaralanma/uzuv kaybı/ölüm Makina hareketli parçaları El/kol sıkışması Kapalı alanda çalışma Zehirlenme, ölüm Gürültü İşitme kaybı Kaygan zemin Düşme, kayma . İşyerlerinde tehlike kaynaklarını belirlemek ve değerlendirmek için her şeyden önce işletmelerin özelliklerini tanımak gereklidir. Tüm işletmelerde ortak tehlikeler dışında işletmeye özel tehlikeler de bulunmaktadır. Bunların tespiti,analizi ve alınacak önlemler bu nedenle işletmeye özel olmalıdır. İşyerinin özellikleri her işletme için farklı olup ürettiği maddeye, hizmete ve kullandığı hammaddeye göre değişmektedir (örneğin; metal sektörü, tekstil sektörü, maden sektörü, petrokimya sektörü). Fiziksel Risk Faktörleri: Fiziksel faktörler iş yerlerinde, en sık rastlanan faktörlerdir. Başlıcaları sıcaklık ve gürültüdür. Diğerleri; titreşim (vibrasyon), ışık (aydınlanma), radyant ısı, basınç, nem, hava akım hızı, radyasyon. Gürültü: Gürültü genel olarak, arzu edilmeyen ve çoğunlukla suni olarak meydana getirilen rahatsız edici sesler şeklinde tanımlanır. Uluslararası Çalışma Örgütü (İLO) tanımı; gürültü, bir işitme kaybına yol açan, sağlığa zararlı olan veya başka riskleri ortaya çıkaran bütün sesleri kapsar. Gürültünün insan sağlığına etkileri: işitme kaybı yapar, iletişimi bozar, rahatsızlık verir, yorgunluk oluşturur, verimliliği düşürür. Bunları; psikolojik, fizyolojik ve sosyal etkiler olarak da adlandırabiliriz. Ses: insan kulağı16-20.000 Hz arası titreşimleri ses halinde duyar. Frekansı 20.000’den yüksek olan titreşimleri ultra-ses, frekansı 16’dan düşük olanlara ise infra-ses adı verilir. Titreşimin bir saniye içindeki tekrarlama sayısı (frekans) ne kadar fazla olursa ses de o kadar ince (tiz)’dir. Frekans ne kadar düşük olursa ses de o kadar kalın (pes)’dir. Ses şiddetinin ölçülmesinde, esas birim olarak “BEL” kullanılır. BEL, değişik ses şiddetlerinin (duyum şiddetlerinin) karşılaştırılmasında kullanılan, ses dalgalarının fizik şiddeti (basınç) düzeyi ile logaritmik ilişki gösteren bir birimdir. Desibel (dB) ise, BEL’in onda biridir. Pratikte çoğu zaman ses şiddeti birimi olarak dB kullanılır. Dozimetre: kulak için zararlı olabilecek gürültüyü maruz kalma süresi ve şiddet bakımından oranlayan cihazlardır. Gürültünün zararlı olma oranlarını % olarak belirlerler. Bu cihazlar sesin basıncını-enerjisini ölçerler. Bu cihazlar gürültü maruziyet riskini belirlerler. Gürültünün şiddeti: ses şiddetinde şiddetler arası 10 birim artması şiddetin 10 kat olduğu anlamına gelir. Örnek: 70 dB’lik bir ses 60 dB’lik bir sesten 10 kat daha fazladır. 90 dBlik bir ses 60 dB’lik bir sesten 10x10x10 = 1000 kat daha şiddetlidir. Gürültü kontrolü: 1-Teknik önlemler; aktif teknik önlemler, pasif teknik önlemler. 2-Tıbbi önlemler; tıbbi muayeneler, gürültü şiddetini hafifletici donanımlar. 3-Yasal önlemler; gürültülü işlerde günlük çalışma süresi. Aktif teknik önlemler; bunlar, makinelerin imalinde titreşim tekniği bakımından amaca en uygun olan materyalin kullanılması, az gürültülü proseslerin seçilmesi ve programlanması, makinelerin sürekli ve düzenli bir şekilde bakımı gibi çalışmalardır. Pasif teknik önlemler; bunlar, gürültünün kaynağının ses söndürücü, absorbe edici cidarlarla çevrilmesi ve/veya bu nitelikteki ara tabakaların kullanılması ve işletmenin inşasında duvarların ve tabanın ses geçirmeyecek ve sesi yansıtmayacak materyalden yapılmasının planlanması, gürültülü bölümlere işletmenin kenar alanlarında yer verilmesi gibi önlemlerdir. Sesin Subjektif Şiddeti Duyum Şiddeti (dB) Gürültü Basamakları 1 Duyum Eşiği 10 Sükunet Hissi 20 Fısıltı 30 Sakin Apartman 40 Tenha Sokak 50 Sakin Konuşma 60 Rölanti Motor Sesi 70 Yüksek Sesle Konuşma 80 Cadde Gürültüsü 90 Pnömatik Çekiç 100 Tren Geçişi 110 Klakson Sesi 120 Yakın Bir Uçak Motoru 130 Jet Uçağı (Kulak Ağrı Eşiği) . Aynı Ortamda Ve Eşit İki Gürültü Kaynağının Toplam Gürültü Düzeyi Birinci Ses Kaynağı (dB) İkinci Ses Kaynağı (dB) Toplam Ses Düzeyi (dB) 2 2 5 3 3 6 4 4 7 5 5 8 10 10 13 20 20 23 50 50 53 70 70 73 80 80 83 90 90 93 100 100 103 110 110 113 . Titreşim: Mekanik bir sistemdeki salınım hareketlerini tanımlayan bir terimdir. «Bir başka ifade ile potansiyel enerjinin kinetik enerjiye, kinetik enerjinin potansiyel enerjiye dönüşmesi olayına titreşim (vibrasyon) denir. Titreşimin özelliğini, frekansı, şiddeti ve yönü belirler. İşyerinde titreşim; araç, gereç ve makinelerin, çalışırken oluşturdukları salınım hareketleri sonucu meydana gelir. Çalışmakta olan ve iyi dengelenmemiş araç ve gereçler genellikle titreşim oluştururlar. El-kol titreşimi: insanda el-kol sistemine aktarıldığında, işçilerin sağlık ve güvenliği için risk oluşturan ve özellikle de; damar, kemik, eklem, sinir ve kas bozukluklarına yol açan mekanik titreşimi ifade eder. Titreşim nedeniyle zaman içinde el parmaklarında dolaşım bozukluğu meydana gelir. El parmaklarında beyazlaşma, soğuma ve ağrı ile seyreden tablo ortaya çıkar. Bu tabloya “beyaz parmak” (Vibration-induced white finger) adı verilmektedir. El-kol titreşim kaynakları; taş kırma işlerinde kullanılan makineler, ormancılıkta kullanılan taşınabilir testereler, kömür ve madencilikte kullanılan pnömatik çekiçler, parlatma ve rendelemede kullanılan makineler. Tüm vücut titreşimi: vücudun tümüne aktarıldığında, işçilerin sağlık ve güvenliği için risk oluşturan, özellikle de, bel bölgesinde rahatsızlık ve omurgada travmaya yol açan mekanik titreşimi ifade eder. Tüm vücut titreşim kaynakları; traktör ve kamyon benzeri araçlar, çelik konstrüksiyonlu yapılarda titreşime sebep olan makineler, dokuma tezgahlarında kullanılan makineler, yol yapım, bakım ve onarım makineleri. Titreşimin etkilerini belirleyen faktörler: Tüm vücudun veya el ve kolların titreşime maruziyeti sonucunda oluşan etki; titreşimin frekansına, titreşimin şiddetine, titreşimin yönüne, titreşime maruz kalınan süreye, titreşime maruz kalan kişinin yaşına, titreşime maruz kalan kişinin cinsiyetine, titreşime maruz kalan kişinin kişisel duyarlılığına, titreşime maruz kalan kişinin genel sağlık durumuna, titreşimin uygulandığı bölgeye ve büyüklüğüne bağlıdır. Titreşimden korunma yolları: maruziyet süresi ve şiddetinin sınırlandırılması, maruz kalan işçiyi soğuktan ve nemden koruma, yeterli çalışma sürelerini kapsayan uygun çalışma programı, işyerinin ve çalışma yerlerinin tasarımı ve düzeni, bilgi, eğitim ve talimat verilmesi, uygun bakım programları, ergonomik tasarım ve uygun iş ekipmanı seçimi, bütün vücut titreşimini azaltacak oturma yerleri ve el-kol titreşimini azaltacak el tutma yerleri, maruziyeti azaltıcı yöntemler. Aydınlatma: İşyerlerinde iyi aydınlatmanın şartları: Aydınlatmada amaç, belli bir aydınlık düzeyi elde etmek değil, iyi görme koşullarını sağlamaktır. İyi aydınlatmanın olumlu etkileri: görme keskinliğini (gözün ayırt edebilirliğini) artırır, bakılan eşya daha iyi görülür, iş kazası önlenebilir veya azalır, işçilerin başarısını ve performansını artırır, iş görmede çabukluk ve kalite sağlar. İşyerlerinde aydınlatma: tabi (doğal) aydınlatma, suni (yapay) aydınlatma. Yapay aydınlatma: gün ışığının yeterli olmadığı veya gece çalışmaları gibi hiç olmadığı durumlarda, suni aydınlatma yapılması gerekmektedir. Suni aydınlatma mümkünse elektrik ile yapılmalıdır. Başka aydınlatma araçları kullanıldığında, ortamın havasının bozulmamasına, yangına ve patlamalara sebep olmamasına dikkat edilmelidir. Sıcaklık – Termal Konfor: Sıcaklık, nem, hava akımı, radyan ısı vb. iklim şartları açısından, çalışanların bedensel ve zihinsel faaliyetlerini sürdürürken rahatlık içinde bulunmalarıdır. İş yerlerinde düşük sıcaklığa daha az rastlanır. İşyerlerinde sıcaklık derecesi 15 santigrad dereceden az ve 30 santigrad dereceden yüksek olmamalıdır. İşyerinde, yapılan işin özelliğine göre uygun nem sağlanmalıdır. Optimum çalışma aralıkları: Ortam sıcaklığı; yaz aylarında 22-25 C, kış aylarında 20-23 C, bağıl nem %40-50, hava akımı 0,1-2,0 m/s. Basınç: Yüksek basınç: su altında veya yapay olarak yaratılmış basınçlı ortamlarda çalışanlar yüksek basınçtan etkilenirler. Deniz seviyesinde 1 atmosfer olan hava basıncı her 10 metre derinlikte 1 atm yükselir. Örneğin; dlgıçlar, sünger avcıları, deniz altında beton, kaynak, su altı inşaatı işlerinde çalışanlar için yüksek basınç maruziyeti vardır. Düşük basınç: rakım yükseldikçe havadaki oksijen basıncı düşeceğinden yüksek yerlerde çalışanlar oksijen azlığı nedeni ile sorun yaşayabilirler. Örneğin; yol yapımı, elektrik, telefon, TV servis istasyonları vb. ortamlarda çalışanlar. Atmosfer basıncından daha yüksek ya da daha düşük basınçlı yerlerde çalışan işçilerde; kalp, dolaşım ve solunum rahatsızlıklarının görüldüğü rapor edilmiştir. Kimyasal Risk Faktörleri: 1-Toksik gazlar, organik sıvıların buharları, ergimiş haldeki metal gazları. 2-Asitler, Bazlar nedeniyle yanma. 3-İnert tozlar, fibrojenik tozlar, toksik tozlar, kansorejonik tozlar, alerjik tozlar. Kimyasalların Vücuda Giriş Yolları: Solunum: kimyasal işyeri havasında toz, sis, duman, gaz ve buhar, lif şeklinde dağılmış olabilir ve solunabilir. İşçiler pek çok kaynaktan ortaya çıkan kimyasallara maruz kalabilirler. Genel olarak mesleki maruziyet açısından en fazla rastlanan maruziyet yolu solunum yoludur. Deri-cilt: deriden absorblanma, solumadan sonra en çok mesleki maruziyetin meydana geldiği yoldur. Deri yolu ile absorblanma genellikle sıvı haldeki kimyasallar için geçerli ise de, eğer ter ile ıslatılırsa tozlar da deriden absorblanabilir. Sindirim: solunan havada buluna tozların yutulması, kimyasal bulaşmış ellerin temizlenmeden yemek yenilmesi, sigara içilmesi veya yanlışlıkla yutma yoluyla gaz, toz, buhar, duman, sıvı veya katı maddeler vücuda sindirim yoluyla da girebilir. Kimyasalların Zararlı Etkileri: Sağlık üzerine etkileri: toksik maddeler (çok toksik, toksik), aşındırıcı, tahriş edici, duyarlılık veya alerjik tepkileri provoke eden, kanserojen, mutajen, üreme için toksik, teratojen. Fiziksel ve kimyasal etkileri: patlayıcı, oksitleyici, parlayıcı (alevlenebilir) (çok kolay parlayıcı, kolay parlayıcı, parlayıcı). Çevre üzerine etkileri: canlı organizmalar için zehirli ve zararlı, çevrede yok olmayıp kimyasal artıklar olarak kalıcı, biyolojik anlamda birikim yapan kimyasallar. Biyolojik Risk Faktörleri: Biyolojik faktör; herhangi bir enfeksiyona, allerjiye veya zehirlenmeye neden olabilen mikroorganizmalar, hücre kültürleri ve insan parazitleridir (biyolojik etkenlere maruziyet risklerinin önlenmesi hakkında yönetmelik, 15 Haziran 2013 tarihli, 28678 sayılı RG). Enfeksiyon hastalığı; enfeksiyon etkeni ile duyarlı kişi arasındaki ilişkiden kaynaklanır. Etken ve duyarlı kişinin arasına bulaşma yolları konulduğunda enfeksiyon zinciri tamamlanmış olmaktadır. Etken, kişinin kendisinde yerleşik ise iç kaynaklı (endojen), dışarıdan alınmışsa dış kaynaklı (ekzojen) enfeksiyondan bahsedilir. Maruziyet Olabilecek İşler: Gıda üretilen fabrikalarda çalışmak, Tarımda çalışmak, Hayvanlarla ve/veya hayvan kaynaklı ürünlerle çalışmak, Sağlık hizmetlerinin verildiği yerlerde, karantina dahil morglarda çalışmak, Mikrobiyolojik teşhis laboratuarları dışındaki kliniklerde veterinerlik ve teşhis laboratuarlarındaki çalışmak, Atıkları yok eden fabrikalarda çalışmak, Kanalizasyon, arıtma tesislerindeki çalışmak. Biyolojik Etkenler Grup İnsanlarda hastalık yapma Çalışanlara zarar verme Topluma yayılma olasılığı Etkili korunma/tedavi 1 – – – + 2 + + – + 3 + + + + 4 + + + – . Biyolojik Risk Faktörleri: Grup 1; aşılar. Grup 2; kabakulak. Grup 3; slamonella, brucella. Grup 4; kuduz. Korunma Önlemleri: 1-Kaynağa yönelik koruma önlemleri; kaynağın tespit edilmesi, hastaların tedavisi. 2-Bulaşma yoluna yönelik koruma önlemleri; suların dezenfeksiyonu, atıkların kontrolü, vektör kontrolü. 3-Konakçıya yönelik koruma önlemleri; bağışıklama, sağlık eğitimi, sağlıklı beslenme,kişisel hijyen. —————————————————————————————————- İş Yeri Sağlık Riskleri Risk grupları; kimyasal faktörler, fiziksel faktörler, biyolojik faktörler, tozlar, psikososyal faktörler, ergonomik faktörler. Kimyasal Faktörler: İşyerinde kullanılan maddeler arasında en fazla olanı. Metaller-metalsiler (kurşun, civa, arsenik, kadmiyum, krom vb), gazlar (karbonmonoksit, metan, kükürtlü hidrojen, hidrojen siyanür vb), çözücüler (benzen, toluen, hekzan vb), asit ve alkali maddeler, pestisidler (organik fosforlu bileşikler, arsenik bileşikleri vb). Fiziksel Faktörler: İşyerinde en sık rastlanan ortam faktörleridir. Termal konfor sorunları (ısı, nem, sıcaklık, havalandırma), gürültü (gürültü kontrol yönetmeliği mevcuttur), vibrasyon (el, kol ve tüm vücut titreşimi), radyasyon, ışık ve aydınlatma bozuklukları. Biyolojik Faktörler: Sağlık tesisi, laboratuvarlarda çalışanlarda biyolojik tehlikeler olabilir. Özellikle hepatit B ve kanla bulaşan diğer hastalıklar, tüberküloz enfeksiyonu açısından risklidir. Gıda, tarım, hayvancılıkla ilgili işlerde çalışanlarda da maruziyet olabilir. Tozlar: Partikül büyüklüğü 100 mikronun altında olan ve havada asılı olarak bulunan maddelerdir. Akciğerde birikim, fibrotik reaksiyon, KOAH, deri-diğer organlarda irritan etki görülebilir. Ergonomik Faktörler: Çalışma koşullarının rahat olması iş kazası risklerini azaltır, iş verimi artırır. İş ve işçi uyumunu sağlar. Psikososyal Faktörler: İş yaşamında kişiler arası ilişkiler önem taşır. Çalışma ortamında şiddet, stres, iş yükünün dağılımı gibi durumlar önemlidir. Bu faktörler; monotonluk, çalışma saatleri, gece çalışma, araç-gereç kısıtlılığı, aşırı hasta yükü, hatalı teşhis, tedavi, idari baskılar. Riskleri Azaltıcı Tedbirler: A) Teknik koruma önlemleri, B) Tıbbi önlemler, C) İdari önlemler. A) Teknik Koruma Önlemleri: Zararlı maddelerin veya işlemlerin hiç kullanılmaması, ikame, ayırma, kapatma, yaş yöntem, havalandırma, kişisel koruyucular, etiket ve işaret kullanımı. Çevrenin Kontrolü: İşyeri ortamında herhangi bir etken saptanırsa bulunan düzeyin, çalışanların sağlığı bakımından tehlike oluşturup oluşturmadığının irdelenmesinde uluslararası normlar dikkate alınarak hazırlanmış olan standartlar vardır. MAK (müsaade azami konsantrasyon, MAC): iş yeri ortamında hiçbir zaman ulaşılmaması veya aşılmaması gereken düzeydir. Bu kritik düzeyin aşılması durumunda akut olarak toksik belirtilerin ortaya çıkacağı öngörülmektedir. Bu nedenle MAK değerin akut toksik belirtilere yol açan maddeler için kullanılması daha uygun olmaktadır. TLV (Treshold Limit Value, Eşik Sınır Değer, ESD): bu değerin çalışma süresi içinde bazı zamanlarda aşılması akut tehlike oluşturmaz. Ortalama değerin ESD düzeyini aşmaması önemlidir. Örneğin 8 saatlik bir iş günü boyunca değişik zamanlarda yapılan ölçümlerde bazen öngörülen sınır değeri aşan değerler bulunabilir, ölçümlerin ortalama değeri belirlenen sınır değerin altında olmalıdır. İkame (Substitution): Endüstriyel işlemlerde sağlık için zararlı maddeleri, zararsız ya da daha az zararlı olan, aynı işi gören başka bir madde ile değiştirilmesi için düzenlemeler yapılmasıdır. Ayırma: İş yerinde mevcut zararlı etkenin veya meydana gelmesi muhtemel tehlikenin uzak tutulmasıdır. Kapatma: Toksik materyalin veya zararlı prosesin çalışma çevresinden fizikman ayrılması suretiyle çevre havasının toksik maddelerden korunmasıdır. Yaş Yöntem: Yapılan işin sonucu olarak meydana gelen veya gelmesi beklenen tozun su kullanarak iş yeri havasında kalmasını veya havaya karışmasını önlemek için uygulanan yöntemdir. Havalandırma: Lokal aspirasyon, genel havalandırma şeklinde olabilir. Özellikle hastane ortamlarının havalandırma sistemleri hastaların ve hastane çalışanlarının sağlıklarının korunması ve hastane kaynaklı infeksiyonların önlenmesi bakımından ayrı bir önem teşkil etmektedir. Kişisel Koruyucuların Kullanımı: Çalışanların hayatını veya herhangi bir vücut kısmını zararlı etkenlerden korumak amacıyla kullanılan ekipmanlardır. Bazı kişisel koruyucular: baş koruyucuları (baret), saç koruyucuları (bone), işitme koruyucuları (tıkaç), göz koruyucuları (güvenlik gözlükleri), solunum koruyucuları (gaz maskeleri), el-ayak-bacak koruyucuları, koruyucu elbiseler (eldiven, bot). Etiket Ve İşaret Kullanımı: Ambalaj üzerinde tanıtıcı uygun etiketlemenin yapılması, taşıma ve saklama şartlarının bildirilmesi, son kullanım tarihinin ve varsa kullanım sırasında dikkat edilmesi gerekli tüm bilgilerin etikette bulunması gereklidir. B) Tıbbi önlemler: Sağlık eğitimi, gerekli durumda ilk yardım hizmeti verilmesi için düzenleme yapılması, işe giriş ve periyodik muayeneler. C) İdari Önlemler: 1-Mevzuata uygun kriterler belirleme ve uygulanmasının sağlanması, 2-Gereken tedbirlerin alınması ve çalışanların bilgilendirilmesi. İdari önlemler; denetim, eğitim, kayıtlar, istatistikler, motivasyon. İş Sağlığı Uygulama İlkeleri: Uygun işe yerleştirme, işyeri risklerinin değerlendirilmesi, işyeri risklerinin kontrolü, aralıklı kontrol muayenesi, işyerinde sağlık hizmeti, sağlık eğitimi. Risk Değerlendirmesi Ve Sağlık Gözetimi: İşyerinde sağlık ve güvenliğin sağlanmasının temeli risk değerlendirmesidir. Mesleki tıbbi muayeneler, işyeri hekimi tarafından önerilen toplu koruyucu önlemlerden farklı olarak kişiye yönelik koruyucu girişimlerdir. Gözlemde amaç, işle ilişkili sağlık sorunlarının erken tanısı, bir işin kişisel sağlık riskinin artması ile ilişkili olup olmadığının saptanmasıdır. Tıbbi muayene ile koruyucu önlemlerin etkisi kontrol edilebilir ve meslek hastalıklarının kanıtları belgelenebilir. —————————————————————————————————- İş Yeri Sağlık Risklerinin Kontrolü İSG’nin çalışma alanı; meslek hastalıklarının %100’ü, iş kazalarının %98’i önlenebilir. İş yeri sağlık riskleri; fiziksel faktörler, kimyasal faktörler, biyolojik faktörler, ergonomik faktörler, psiko-sosyal faktörler. Risk her yerde; korunulabilir, öğrenilebilir, analiz edilebilir, azaltılabilir, kontrol edilebilir, yönetilebilir. Devlet; yasalar çıkarmak, denetlemek, teknik çalışmaların alt yapısını oluşturmakla görevlidir. İşçi; iş güvenliği kural ve talimatlarına uygun çalışma düzenini korumaktan sorumludur. İşveren; teknik güvenlik konularında çalışmalar yapılmasını sağlamak, emniyetsiz durumları gidermekle yükümlüdür. İş Sağlığı Ve Güvenliğinde Korunma Yöntemleri: Kaynağında korunma uygulamaları: ikame etme-yerine koyma-kaynakta kontrol, riskli olanın yerine aynı işi gören risksiz olanı kullanma, asbest yerine sentetik malzemelerin kullanımı, benzen yerine toluen kullanımı. Ortama yönelik koruma uygulamaları: havalandırma, nemli çalışma, kapatma, ayırma, uzaklaştırma, üretim yöntemini değiştirme, üretim sürecini yavaşlatma, çalışma süresini azaltma, çalışan sayısını azaltma-rotasyon. Kişiye yönelik koruma uygulamaları: maske, gözlük, eldiven, baret, iş elbisesi, koruyucu ayakkabı, kişisel koruyucu donanım. Korunma Yöntemleri: 1-Seçme; yasalara uygunluk, tıbbi seçme, mesleki seçme, doğal seçme. 2-Kişisel koruma; kişisel koruma, tıbbi koruma, kişisel hijyen. 3-Toplu koruma. 4-Tam önleme; yer değiştirme, makineleştirme, otomasyon, uygunlaştırma. Toplu Korunma: Çalışanların sağlık ve güvenlik risklerinden korunmasında en etkin yöntemdir. Riski kaynağında kontrol altına almaktır. Bunun mümkün değilse ortama yönelik farklı yöntemler devreye girecektir. Bütün bu yöntemlerin etkili olmadığı hallerde; en son korunma yöntemi olarak kişisel korunma donanımı kullanımı önerilmelidir. Önlemek, korumak her zaman daha kolay ve ucuz olmuştur. Toplu korunma örnekleri: tehlikesiz olanla değiştirme, yalıtım, koruyucu/koruma içine alma, yerel havalandırma, yerel aydınlatma, makine koruyucuları, genel havalandırma, genel aydınlatma, iklimlendirme, işaretleme/sınırlama, uyarı levhaları. Risk Denetleme Önlemleri Sıralaması: 1-Tehlike kaynağında önlenir. 2-Tehlike kaynağında azaltılır. 3-Kişi tehlikeden uzaklaştırılır. 4-Tehlike kapalı ortama alınır. 5-Çalışanın maruziyeti azaltılır. 6-Kişisel korunma donanımı. İşyerlerindeki Risklerle Mücadele: 1-Riski ortadan kaldırmak. 2-Riski izole etmek (sınırlandırmak). 3-Toplu korumaya öncelik vermek. 4-Kişisel koruma yapmak. Dünyada İş Kazası Tanımı: ILO: önceden planlanmamış, bilinmeyen ve kontrol altına alınmamış olan, etrafa zarar verecek nitelikteki olaylar. WHO: önceden planlanmamış çoğu zaman, kişisel yaralanmalara, makinelerin, araç ve gereçlerin zarara uğramasına, üretimin bir süre durmasına yol açan olaylar. Ülkemizde İş Kazası Tanımı: Sosyal sigortalar ve genel sağlık sigortası kanununun 13. maddesinde yer almaktadır, 5510. Bu tanımda: “sigortalının işyerinde bulunduğu sırada, işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle veya görevi nedeniyle, sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş veya çalışma konusu nedeniyle işyeri dışında, bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda, emziren kadın sigortalının, çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda, sigortalıların işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedence veya ruhça arızaya uğratan olaydır” denilmektedir. Meslek Hastalığı: 5510 sayılı sosyal sigortalar ve genel sağlık sigortası kanununun 14. maddesine göre, meslek hastalığı: “sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal özürlülük halleridir.”. Hukuki Hak: İş kazası ya da meslek hastalığı sonucunda, meslekte kazanma gücü kaybının oranı ne olursa olsun, beden tamlığının korunması ilkesi nedeniyle, sigortalının işveren hakkında maddi ve manevi tazminat davası açma hakkı mevcuttur. Açılacak davanın, borçlar kanunu hükümlerine göre, akde muhalefetten doğan davalarda olduğu gibi, 10 yıllık zaman aşımı süresi içinde, iş mahkemelerine başvurularak açılması gerekmektedir. İş Kazası Sayılmasının Önemi: Bir kazanın iş kazası olarak nitelenmesi, kazaya uğrayanın haklarının iş yasaları çerçevesinde değerlendirilmesini sağlar. Meydana gelen kaza durumunda; işverenler işyerlerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç 3 (üç) iş günü içinde yazı ile ilgili bölge müdürlüğüne bildirmek zorundadırlar (6331 sayıllı iş kanunu madde 14). Kaza nedenleri; kazaların nedenlerini anlamadan kazaları önlemek imkansızdır. Kaza Teorileri: Kaza, ani istenmeyen ve planlanmamış, genellikle ölüm, yaralanma veya maddi hasarla sonuçlanan bir olay olarak tanımlanabilir. Kaza, önceden bilinmeyen istem dışı bir olgu sonrası aniden meydana gelip kontrol dışına çıkan ve kişinin bedensel bütünlüğüne zarar verebilecek yada maddi hasara neden olabilecek nitelikteki olaylardır. Bize bir bakış açısı kazandırması açısından, risk yönetimi konusuna nasıl yaklaşacağımız hususunda konu ile ilgili bazı teorilere kısaca değineceğiz. Tek faktör teorisi: bu teori, bir kazanın tek bir nedenin sonucu olarak ortaya çıktığını ileri süren görüşten doğar. Eğer bu tek neden tanınabilir ve açıkçası ortadan kaldırılabilir ise kaza tekrar etmeyecektir. Bu teori genellikle temel sağlık ve güvenlik eğitimi almış kişilerce kabul edilmemektedir. Örneğin, bir kişinin acele bir şekilde hafif aydınlatılmış bir bölgede yürürken, ayağının bir odun parçasına takılarak sendelemesi. Tek faktör teorisi çözümü; odun parçasını kaldırmak yeterlidir ancak gerçekte kazalar daima birden fazla faktörün katılımına bağlıdır. Enerji teorisi: bu teoriye göre (William Haddon tarafından ortaya atılmıştır) kazalar daha çok muhtemelen enerji transferinde ya da enerji transferi esnasında meydana gelir. Bu enerji boşalmasının oranı önemlidir çünkü enerji boşalması ne kadar büyükse, hasar potansiyeli de o kadar büyüktür. Tehlikelerin tanınmasında bu kavram çok sınırlandırılmış ve bu haliyle tek etken teorisine benzemektedir. Diğerinden farklı olarak enerji boşalması önemlidir. Çok etken teorisi: kaza, birçok etken birlikte değerlendirilerek analiz edilir. Bu teori, birçok deneyimli sağlık ve güvenlik uzmanı tarafından da kabul edilip uygulanmaktadır. Verilen örneğin çok etken teori çözümü; bu kişi için bu bölgede yürümek bir zorunluluk muydu yoksa daha güvenli bir yol var mıydı? Bu kişi acele etmeseydi etrafında olanlardan daha fazla haberi olabilir ve odun parçasından kaçınabilir miydi? Eğer bu bölge daha iyi aydınlatılsaydı bu kişi odun parçasını fark edebilir miydi? Odun kaldırılmış olamaz mıydı? Domino kuramı: bu kuramı geliştiren W. H. Heinrich (1931)’e göre kazaların oluşmasında %88 oranında kişilerin güvensiz davranışlarının, %10 oranında güvensiz çalışmanın ve %2 oranında talihin etkisi vardır. Domino taşlarının birbirini devirmesine benzer biçimde, her basamağın bir sonrakini harekete geçirdiği beş aşamalı olaylar zinciri bu kuramın temelini oluşturur. Kaza nedenleri; %88 tehlikeli hareket, %10 tehlikeli durum, %2 sebebi bilinmeyen. Kazaların Temel Nedenleri (4M) Man (İnsan) Hatalara neden olan insan faktörü Machine (Makine) Uygun olmayan, koruyucusuz makine ve ekipman gibi fiziksel faktörler Media (Ortam-Çevre) Bilgi, bilgilendirme, çalışma metotları ve çevresel faktörler Management (Yönetim) Yönetimsel faktörler . Kazaların Temel Nedenleri (4M): Man (insan): 1-Psikolojik nedenler; unutkanlık, sıkıntı-üzüntü-keder, çevre etkileri, istem dışı davranış, ihmalci davranış, hatalı davranış vb. 2-Fiziksel nedenler; yorgunluk, uykusuzluk, alkol, hastalık vb. 3-İşyeri nedenleri; insan ilişkileri, takım çalışması, iletişim vb. “Biz her zaman böyle çalışırız, bana bir şey olmaz, yıllardır bu işi böyle yaparım bugüne kadar bir şey olmadı, kendime korkak dedirtmem” gibi söylemler doğru değildir. Machine (makine): hatalı makine ve ekipman yerleşimi, eksik veya kusurlu koruyucular, yetersiz standardizasyon, yetersiz kontrol ve bakım, yetersiz mühendislik hizmetleri vb. Media (ortam-çevre): yetersiz çalışma bilgisi, uygun olmayan çalışma metodu, uygun olmayan çalışma yeri ve ortamı vb. Management (yönetim): yetersiz yönetim organizasyonu, tamamlanmamış kurallar ve talimatlar, yetersiz güvenlik yönetim planı, eğitim ve öğretim yetersizliği, uygun olmayan nezaret, yönetim ve rehberlik, uygun olmayan personel istihdamı, yetersiz sağlık kontrolleri vb. İnsanın Sergilediği Güvencesiz Davranışlar – Tehlikeli Hareket: Makinelerin çalıştırılmasında, sistemi emniyete alırken hatalı davranışlar, kişisel koruyucuların, güvenlik sistemlerinin ve makine koruyucularının yanlış kullanımı, tehlikeli boyutta hızlı çalışma, cihazları tehlikeli kullanma veya emniyetsiz cihaz kullanma, tehlikeli yerlerde tehlikeli biçimde durma, çalışma şartlarındaki risklerden haberdar olmamak ve bu nedenle tehlikeye kayıtsız kalmak, kişisel korucuların kullanımı ve önemi yönünde bilgi sahibi olmamak, makine koruyucuları yönünde bilgi sahibi olmamak, mesleki deneyime sahip olmamak, heyecanlı veya aceleci olmak, sağlık yönünden yetersiz olmak, alışkanlık veya bağımlılık, fizyolojik veya kronik yorgunluk vb. şeklinde sıralayabiliriz. Kazaların %98’i önlenebilir. İş Kazalarını Önleme Çalışmaları: 1-Güvenli bir işyeri, tesis. 2-Güvenli makine, alet, ekipman. 3-Güvenli hammadde, malzeme. 4-Uygun çalışma ortamı. 5-Uygun koruyucu malzeme. 6-Uygun personel seçimi. 7-Gözetim, denetim. 8-Eğitim ve yol gösterme. Güvensiz şartları ortadan kaldırmak: risk analizi yaptırmak, makinelere operasyon bölgelerine muhafaza taktırmak, tehlikeli bölgelere korkuluk yaptırmak, kişisel koruyucu kullandırmak, otomasyona geçmek, erken uyarı sistemi yaptırmak, ergonomi ve termal konfor şartları, diğer risklere karşı tedbir almak (yangın, parlama, patlama, elektrik, nakliye, istif vb). Tehlikeli davranışları önlemek: eğitim (ikna etme-inandırma), kontrol ve denetim (iş güvenliğine aykırı çalışmaları anında müdahale ederek önleme), doğru ve emniyetli çalışma alışkanlığı kazandırma. Bir kaza olayı; kişilere veya malzemelere zarar vermeden önce, yüzlerce kez tekrarlanabilir. Bu nedenle, kazaya neden olabilecek tehlikeli durum veya tehlikeli bir hareket, herhangi bir yaralanma veya hasara neden olmadan önce gerekli tedbirler alınmalıdır. Güvenlik yönetiminin, amacı bu olmalıdır. 330 Kez tekrarlanan bir kaza olayı; 1 ağır yaralanma – ölüm, 29 hafif yaralanma, 300 yaralanmasız olayla sonuçlanmaktadır. —————————————————————————————————- Kadın Ve Ana Sağlığı Sorunlarına Yaklaşım Kadın Yaşam  Süreci: Fizyoloji, üreme, sosyokültürel etkileşim, eğitim, evlilik, meslek. Türkiye’nin 2012 yılı nüfusu 74.724.269 olup bunun %49.8’i (37.191.315) kadın nüfustur. Kadın Sağlığını Etkileyen Faktörler: Bireysel davranışlar, psikolojik faktörler, biyolojik faktörler, sosyal, ekonomik, kültürel faktörler, beslenme durumu, sağlık hizmetlerinin kullanımı. Kadın Ve Ana Sağlığında Önemli Belirleyiciler: Beslenme durumu, anemi, enfeksiyonlar, CYBE, diğer kronik koşullar (DM, hipertansiyon), gebelik komplikasyonları ile ilgili öykü, doğurganlık durumu, doğum sonu komplikasyonlar, aile planlaması yöntemlerine bağlı olası sorunlar, infertilite, gebelik yaşı, gebelik sayısı, anne ölümleri, menapoz ve sonrası dönem. TNSA 2008: Türkiye  için  toplam  doğurganlık  hızı  kadın  başına  2.16 doğumdur. Gebelik ve doğum ile bağlantılı hastalık ve ölüm risklerinin en yüksek olduğu 20 yaş altında ve 35 yaş üzerinde yapılan doğumlar tüm doğumların yaklaşık beşte birini oluşturmaktadır. Adölesan  dönemde  olan  kadınların  %6’sı  çocuk  doğurmaya başlıyor. Halen yöntem kullanan 15-49  yaşlarındaki evli kadınların yüzdesi %73. Evli  kadınların  %46’sı  modern yöntem  kullanırken  %27’si geleneksel  yöntemleri kullanmakta. İsteyerek  düşük  yapmış  kadınların  oranı     15-19 yaş grubunda %3, 45-49  yaş  grubunda  %39. Ülke genelinde, TNSA 2003’ten bu yana geçen sürede, fiziksel şiddet yaşanmasına ilişkin en az  bir  nedeni  kabul  eden  kadınların  oranı  yüzde  39’dan  yüzde  25’e  düşmüş. Neler Yapılıyor?: 1-Evlilik öncesi danışmanlık programı (evlenme muayeneleri, hemoglobinopati tarama programı). 2-Gebelere demir destek programı. 3-Doğum öncesi bakım yönetim rehberine dayanılarak yapılan gebe izlemleri (en az 4 kez). 4-Doğum sonu bakım yönetim rehberine dayanılarak yapılan lohusa izlemleri (3’ü hastanede, 3’ü hastane sonrası 6 kez). 5-Misafir anne projesi. 6-Acil obstetrik bakım hizmetleri: gebeliğin başlangıcından doğum ile sonlanması ve sonraki 42 günlük dönemde meydana gelen tüm anne ve fetus hayatını tehdit eden, acil müdahale gerektiren durumlarda verilen hizmetler bütünü. 7-Cinsel sağlık üreme sağlığı programı: üreme sağlığına giriş, aile planlaması danışmanlığı, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar/HIV-AIDS, gençlere yönelik üreme sağlığı hizmetleri, güvenli annelik, acil obstetrik yenidoğan bakım. 8-Aile planlaması uygulama eğitimi. 9-KETEM hizmetleri. Kadına Yönelik Şiddet: Ailenin korunması ve kadına karşı şiddetin önlenmesine dair kanun (08.03.2012, kanun no 6284). —————————————————————————————————- Kanıta Dayalı Tıbbı Eğitime Katmak Klinik karar verme sürecinin birleşenleri; doktorun kanıt bilgisi, becerileri, yaklaşımı, sağlık sistemi kuralları (SGK, sağlık fonları vb), yargı ile ilgisi, hastanın değer yargıları, ilgileri, beklentileri. Neden Kanıta Dayalı Tıp (KDT)?: Optimal sonuç elde etmek, Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak, Daha kaliteli hizmet verebilmek, Etkin ve maliyet etkin bir sağlık hizmet kültürünü teşvik etmek için KDT’a gereksinim vardır. J.Wroblewski, 1999: “Bir hekim kendisinin bir bilim adamı olduğunu asla unutmamalıdır. Tanıya ve tedaviye yönelik her kararını meslektaşlarına ve hastalarına veya mahkeme üyelerine açık seçik anlatılabilecek mantıklı bir temele dayandırmalıdır.” Artan talep, yeni teknolojik gelişmeler, malpraktis yasaları, bilgi ve bilgi kaynaklarının hızla artışı hekimleri KDT’ye yönlendirmekte, ancak beraberinde hekimlere KDT uygulamaları için beceri edinme yükünü de yüklemektedir. KDT Prensipleri: Literatürden elde edilen bilgilerin tek başına klinik karar verme aşamasında yetersiz kaldığını kabul etmek, kanıtların hiyerarşisini kabul etmek. Hekim bir hastayı değerlendirirken; hızla ve uygun bir şekilde klinik sorusunu oluşturmak, bu sorunun cevabını kanıtlarda aramak, bu kanıtlara eleştirel değer biçmek ve edindiği bu bilgiyi klinikte hasta uygulamalarına yansıtmak durumundadır. KDT Basamakları: 1-Cevaplanabilir bir soru üret. 2-Sonuçlardan en iyi kanıtın izini sür. 3-Kanıta değer biç (ne kadar iyi olduğunu ve ne anlama geldiğini tespit et). 4-Kanıtı uygula (sonuçları klinik tecrübe ve hasta değerleri ile bütünleştir). 5-Uygulama sonrası performansı değerlendir. Cevaplanabilir Bir Soru Üret: Hastayı tanımla, girişimi tanımla, karşılaştırılacak girişimi tanımla, sonuç çıktısını tanımla. Soruyu Oluşturmak: Hasta/Sorun; sizinkine benzer bir hasta grubunu nasıl tanımlarsınız? Müdahale; hangi inceleme, girişim ya da tedaviyi planlarsınız? Karşılaştırma; planladığınız müdahalenin en önemli alternatifi nedir? Çıktı; sonuçta neyi amaçlıyorsunuz? Bu kriterleri göz önünde tutarak soruyu oluşturmak gerekir. Acile başvuran pnömoni şüpheli bir hastada (1) klinik muayene (2) ile akciğer filmi çekilmesi (3) karşılaştırıldığında pnömoni tanısı konması açısından (4) hangisinin tanı koydurucu değeri daha yüksektir? Sonuçlardan en iyi kanıtın izi sürülür. Kanıt Piramidi: 1-Uzman görüşü, editör makalesi, hayvan deneyleri, invitro çalışmalar. 2-Kohort, olgu kontrol çalışmaları, olgu serileri, tek olgu sunumu. 3-Sistematik derleme ve meta analizler, randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) (önyargı en azdır). Kanıt değeri hasta sayısı ve çalışma dizaynına göre değişir. Kötü planlanmış ya da yönetilmiş bir RKÇ gözlem çalışmasından daha düşük değerde olabilir. Kanıtlar zayıf olsa bile göreceli olarak en güçlü kanıt değerli kabul edilir. Sadece vaka serisi varsa kanıt olarak bu da alınabilir. Kanıtların hepsi aynı güçte değildir. Kişisel gözlemler hasta sayısının az olması ve sistematik olmamaları nedeniyle, deneysel çalışmalar deneysel olmaları nedeniyle, tedavi yöntemleri üzerine en iyi şekilde planlamış RKÇ bile farklı bir toplumda yapıldığı için yeterince değerli olmayabilir. Bu nedenle kanıtlar orijinlerine göre yani soru tedavi mi, tanı mı, prognoz mu, korunmadan mı ortaya çıkmış buna göre derecelendirilmelidir. Soruyu oluştururken iki ek kriteri de düşünmek gerekir: 1-Soru türü; etyoloji,tanı, tedavi, prognoz ya da korunmayla mı ilgili? 2-Çalışma türü; soru türüne uygun çalışma türü nedir? Etyoloji; kohort çalışmalar. Tanı; kontrollü çalışmalar. Tedavi; çift-kör randomize kontrollü çalışmalar. Prognoz; kohort çalışmalar, olgu kontrol, olgu serileri. Korunma; randomize kontrollü çalışmalar, kohort çalışmalar. Soru Düzey 1 Düzey 2 Düzey 3 Düzey 4 Düzey 5 Problem ne kadar sık görülüyor? Yerel ve güncel random örneklem araştırmaları veya konsensuslar Yerel koşullara uygun çalışmaların sistematik derlemeleri Yerel randomize olmayan örneklem Vaka serileri N/A Bu tanı ya da tarama testi uygun mu? (Tanı) İyi planlanmış kesitsel çalışmaların sistematik derlemeleri İyi planlanmış bireysel kesitsel çalışmalar Ardışık olmayan ya da standardize olmayan çalışmalar Vaka kontrol çalışmaları Mekanizmaya dayalı mantık Tedavi vermezsek ne olur? (Prognoz) Kohort çalışmaların sistematik derlemesi Kohort çalışmalar Randomize çalışmanın kontrol kolu Vaka serileri, Vaka kontrol çalışmaları veya düşük kaliteli kohort çalışması N/A Bu girişim işe yarar mı? (Tedavi yararları) Randomize çalışmaların sistemik derlemesi Randomize çalışma veya dramatik etkili gözlemsel çalışmalar Randomize olmayan kohort ve izlem çalışmaları Vaka serileri, Vaka kontrol çalışmaları Mekanizmaya dayalı mantık Sık görülen zararlar? (Tedavi yan etkileri) Randomize çalışmaların sistemik derlemesi veya dramatik etkili gözlemsel çalışmalar Bireysel Randomize çalışma veya dramatik etkili gözlemsel çalışmalar Randomize olmayan kohort ve izlem çalışmaları Vaka serileri, Vaka kontrol çalışmaları Mekanizmaya dayalı mantık Seyrek görülen zararlar? (Tedavi yan etkileri) Randomize çalışmaların sistemik derlemesi Randomize çalışma veya dramatik etkili gözlemsel çalışmalar Randomize olmayan kohort ve izlem çalışmaları Vaka serileri, Vaka kontrol çalışmaları Mekanizmaya dayalı mantık Erken teşhis testi yapmaya değer mi? Randomize çalışmaların sistemik derlemesi Randomize çalışma Randomize olmayan kohort ve izlem çalışmaları Vaka serileri, Vaka kontrol çalışmaları Mekanizmaya dayalı mantık . Makalenin geçerliliği, sonuçları ve uygulanabilirliği önemlidir. Kanıtlar klinik karar verme sürecine entegre edilmeli. KDT’yi gerçek olmaktan uzak akademik bir aktivite değildir. Elde ettiğimiz kanıtları hastalara uygulamadan önce, kanıtın kalitesi, hasta ve klinik ortamın karakteristikleri, hastanın bazal riskleri, tedaviden fayda görüp görmeyeceği, hastaların değer yargıları ve tercihleri sorgulamak gerekir. Kanıtı Uygula: Hastamız kanıttaki hasta grubuna benzer mi? Tüm önemli sonuçlanma noktaları irdelenmiş mi? Faydası olası zararlarından fazla mı? Girişim maliyet etkin mi? Uygulamadan önce hastanın değer yargıları ve tercihlerine uygun olduğuna emin olunmalı. Kanıtların Kalitesi: Kanıtların kalitesini değerlendirmek elzemdir. Düşük kaliteli çalışmalar kanıtın gücünü ve gerçek yaşamdaki uygulanabilirliğini azaltır. Eleştirel değerlendirmeyi öğrendiğinizde kanıtların kalitesi hakkında kendilerine güvenerek bir yargılama yapmaları beklenir. Kanıtların Eleştirel Değerlendirilmesi: Eleştirel değerlendirme bir çalışmanın tarafsız ve yapılandırılmış bir şekilde okunma becerisini yansıtır. Eleştirel değerlendirmenin sonunda değerlendirici çalışmanın klinik kararları etkileyecek kadar önemli olup olmadığını ayırt etmelidir. Hasta Ve Klinik Ortam: Gerçek yaşamdaki hastamızın ve klinik ortamının çalışma grubu ve ortamı ile karşılaştırılması gerekir. Çalışmanın dahil edilme ve dışlanma kriterlerine bakılarak çalışma grubu ve gerçek yaşamdaki hastamızın klinik durumu arasındaki benzerlikler ve farklılıklar değerlendirilebilir. Sıklıkla bizim hastamızın klinik ortamı çalışma grubundan bir şekilde fark gösterir. Bu durumda ne yapmalıyız? Sonucu kliniğe uygulamamak için geçerli bir neden var mı? Bazal Risk: Hasta tüm dahil edilme kriterlerine uyuyorsa bazal riski kontrol grubu ile benzerdir. Etkileyen bir çok faktör olacağından hastanın kişisel riskini hesaplamak önemlidir. Bazal riski yüksek hastalar müdahaleden daha çok fayda görürler. Bazal Risk Değerlendirmesi: Alınan çalışmaların kontrol grubuna bakılır. Yüksek kaliteli prognostik çalışmalar, benzer çalışmaların kontrol grubu, risk ve prognostik faktörler önemlidir. Hastaya faydası: hastanın bazal riskini belirledikten sonra hangi hastanın tedaviden fayda göreceğini bulmalıyız. NNT (number needed to treat); bir negatif sonucu engellemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısıdır. Klinisyenler reçete yazdıkları her hastanın fayda göreceğine inanırlar. Bir çok durumda hastalar hastalık ya da komplikasyonu ile karşılaşmayabilir. Yüksek NNT geniş bir hasta grubunda tedavinin sonuç vermeyeceğini gösterir. Küçük NNT ise küçük bir grup hasta bile tedavi edilse sonuçların farklı olacağını gösterir. P değeri istatistiki olarak anlamlı ise bu tedaviyi hastaya uygulayabilir miyiz? P değerinin istatistiki olarak anlamlı olması bizim hastamız için klinik önemi olduğunu ve uygulanabilir olduğunu göstermez. Müdahale sonucu engellenebilecek olayın ciddiyeti anlaşılır. Örneğin, yenidoğanın geçici takipnesi RDS e göre daha az ciddi bir durum olarak algılanır. Tedavi almayan hastanın başına gelecekler, 1000 hastada bir oluşan olumsuz durum 1000 hastada 300 olumsuz etki oluşacak hastaya göre önlenmesi daha az önemlidir. NNT 100 ise NNT 30 olan hastaya göre tedavi etkisi yetersiz kabul edilebilir. Ayrıca faydalarını potansiyel zararlarına göre tartmak da önemlidir. RDS’yi azaltıp neonatal sepsis riskini artıran bir ilaç da da faydanın klinik önemi sorgulanmalıdır. Klinik Önem: Önlenecek olayın ciddiyetinin tartılması, tedavisiz kalan hastada oluşacak olumsuz durumlar, olumsuz olayın riskini azaltma durumu, müdahalenin potansiyel zararı. Fayda Ve Zarar Dengesi Fayda Zarar RDS de kortikosteroid tedavisi Puerperal sepsis üzerine kortikosteroid tedavisinin etkisi Tedavi almadığında 43/175 RDS Relatif risk (RR): 1.10 (%95 CI:0.61-2.00) Relatif risk (RR): 0.60 (%95 CI:0.52-0.71) NNT:10 . Hasta Tercihleri: Hasta uyumunu, memnuniyetini arttırır. Hasta şikayetlerini azaltır. Hastalara bilgi verip seçmelerine yardımcı olunur. Uygulama Sonrası Performansı Değerlendir: KDT da en önemli nokta araştırmadan gelen bilginin bireysel hasta bakımına transfer edilebilmesidir. Geri bildirim alınır. Kılavuz ve protokollerin güncelliğini kaybettiği noktalar ve yeni kanıtlar anlaşılır. Değişim gerektiren öncelikli alanlar belirlenir. Küçük, hızlı ve etkin değişiklik yapılabilecek alanlara odaklanma sağlanır. Yeni kılavuz hazırlama ya da mevcut olanları revize etmeye teşvik sağlanır. Performansını değerlendir: klinik performansını değerlendir. Hataların izini sür, daha iyi olabilir mi sorgula. Burada KDT sağlık hizmetini iyileştirme fonksiyonu yanı sıra eğitici bir araç olarak da rol oynar. Bilgi eksikleri yakalanır ve etkili bir şekilde tamamlanır. Klinisyenin kendi ihtiyaçları doğrultusunda devamlı eğitim alması sağlanır. Archibald Leman Cochrane, 1972: “Hastanızdan bir tetkik istemeden önce sonuç negatif veya pozitif çıktığında ne yapacağınıza karar verin, eğer her iki durum için de cevabınız aynıysa o tetkiki yapmayın.” —————————————————————————————————- Kanser Epidemiyolojisi Meslek Ve Çalışma Koşulları: Baca temizleyicilerde skrotum kanseri, boya sanayinde çalışanlarda mesane kanseri, plastik sanayinde çalışanlarda karaciğer kanseri, asbest endüstrisi çalışanlarında mezotelyoma, katranla uğraşanlarda cilt kanserleri. Dünya’da, erkeklerde en yaygın kanserler prostat (21%), akciğer (14%) ve kolorektal kanserdir (8%). Kadınlarda meme (29%), akciğer (13%) ve kolorektal (8%) kanserdir. Kanser hem dünyada hem ülkemizde %22’lik oran ile kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm nedeni. Ülkemizde ölüm nedenlerinde iyi ve kötü huylu tümörlerden ölümler 2. sırada yer almakta ve 2016 yılında %20 olarak gerçekleşmiştir (TUİK). Tümörden ölüme en çok gırtlak ve soluk borusu/bronş/akciğer tümörü neden olmuştur. Dünya’da kanserden ölümlerde %20’nin üzerinde, akciğer kanserinden ölümlerde yaklaşık %70’inde en önemli risk faktörü sigaradır. HBV/HCV and HPV gibi viral enfeksiyonlar düşük ve orta gelirli ülkelerdeki kanser ölümlerinin %25’inden fazlasından sorumludur. Afrika, Asya ile merkez ve güney Amerika’daki kanser ölümleri, Dünyada’ki kanserden ölümlerin %70’ini oluşturuyor. Gelecek 2 dekadda yaklaşık %70’in üzerinde artış beklenmekte. Ülkemizde kadınlarda ilk sırada meme kanseri, kadınlarda görülen bütün kanserlerin dörtte birini oluşturmaktadır. Erkek kanserlerinin yarıya yakınını (%38.7) sigara ile ilişkisi çok yüksek olan akciğer, mesane ve larinks kanserleri oluşturmaktadır. Önlenebilirlik: Kanserden ölümlerin yaklaşık %30’u şu beş riske bağlıdır; yüksek vücut kitle indeksi, düşük sebze – meyve alımı, fiziksel aktivite eksikliği, sigara kullanımı, alkol kullanımı. Kanser Kontrol Programı (Dsö): Birincil korumaya yönelik örnekler: tütün kullanımının önlenmesi, beslenmede risk faktörlerinden uzak durulması, fizik aktivitenin arttırılması gibi yaşam koşulları ve alışkanlıklara ilişkin değişiklikler (hastalık oluşmadan önlem almaya yönelik örnekler). İkincil korumaya yönelik örnekler: mamografi, gaitada gizli kan, rektosigmoidoskopi taraması gibi yöntemler erken tanı yöntemlerdir. Birincil koruma ile kanser insidansı düşürülebilirken, ikincil koruma ile erken tanı konarak, kansere yakalananlarda azalma olmadan, tanı alanların yaşam süreleri uzatılabilir. Kanser Taramalarının Genel Özellikleri: Taranan toplumda sık görülmesi, saptanabilir preklinik dönemi olması, kanserin doğal seyrinin bilinmesi, etkin tedavisinin olması. Ketem – Ulusal Kanser Tarama Standartları: 1-Meme kanseri taramaları: 40-69 yaş grubunda yapılır. İki yılda bir mamografi çekimi ile yapılacaktır. Asıl tarama yöntemi mamografi olmakla birlikte, mamografinin etkinliğini arttırmak amacıyla taramaya katılan her kadına klinik meme muayenesi de yapılmalıdır. Toplumda farkındalık oluşturmak amacıyla 20 yaşından sonra her kadına kendi kendine meme muayenesi yapmaları için danışmanlık hizmeti verilmelidir. 2-Serviks kanseri taramaları: 30-65 yaş grubunda yapılır. Her 5 yılda bir pap smear veya HPV testi ile yapılabilir. Son iki HPV veya Pap-smear testi negatif olan 65 yaşındaki kadınlarda tarama kesilmelidir. 3-50-70 yaş aralığındaki kadın ve erkekler: iki yılda bir gaitada gizli kan testi ve 10 yılda bir kolonoskopi yapılarak kolorektal kanserlere karşı taranır. Ayrıca yüksek riskli olgularda 40 yaşından itibaren taramaya başlanmalıdır. Son iki gaitada gizli kan testi negatif olan 70 yaşındaki kadın ve erkeklerde tarama kesilmelidir. —————————————————————————————————- Koruma Kavramı Sağlık hizmetleri; koruyucu (temel amacı), tedavi, rehabilitasyon sağlar. A) Koruyucu Sağlık Hizmetleri: Kişiye yönelik ve çevreye yöneliktir. Kişiye Yönelik Hizmetler: Kişileri hastalıktan korumak (birincil koruma), erken tanı ve tedavi (ikincil koruma) sağlamak, sakatlıkların en aza indirilmesini (üçüncül koruma) sağlamaktır. 1.1. Birincil Koruma: Birincil korunmanın amacı hastalık ortaya çıkmasını önlemek, risk faktörleri ve hastalık insidansını düşürmektir. Birincil koruma yöntemleri; bağışıklama, yeterli-dengeli beslenme, erken tanı, sağlık eğitimi, aile planlaması, ilaçla koruma. Bağışıklama: Amaç; bulaşıcı hastalıklardan korunma. Aktif bağışıklama (aşılama) ve pasif bağışıklama (seroprofilaksi) yöntemleri vardır. Bireyler tek tek korunduğu gibi toplumun %90-95’i bir hastalığa karşı bağışık hale getirilirse hastalık kontrol altına alınabilir. Yeterli-dengeli beslenme: pek çok hastalığın altında yatan temel ve hazırlayıcı neden yetersiz ve dengesiz beslenmedir. Sağlık eğitimi: Kişinin; kendi sağlıklarını nasıl koruyabilecekleri sağlık hizmetlerini uygun bir biçimde nasıl kullanabilecekleri konusunda bilgilendirilmeleri olumlu davranışlar kazandırılmaları için yapılan planlı çalışmalardır. Diğer bir amacı ise kişilere kendi sağlıklarından sorumlu oldukları bilincini kazandırmaktır. İlaçla korunma: Tüberküloz; izoniazid verilir. Meningokok menenjiti; rifampisin verilir. Sıtma; klorokin verilir. 1.2. İkincil Koruma: Amacı asemptomatik kişilerin tespit edilerek istenmeyen etkilerin ortaya çıkmasını önlemektir. Kadınlarda periyodik sitolojik muayene (cerviks kanseri) ve meme kanseri tarama programı buna örnek verilebilir. 1.3. Üçüncül Koruma: Amacı semptomatik hastalığı olan kişilerin sekellerini en aza indirerek yaşam kalitesini artırmaktır.Hastaları hastalığın nüksünden ve sakatlık ile sonuçlanmasından koruma için alınan önlemleri kapsar. Kalp romatizması olan bir çocuğa hastalık belirtileri kaybolduktan sonra da belirli zamanlarda antibiyotik verilmesi. Klinik hekimlerinin ödevidir. Çevreye Yönelik Hizmetler: Amaç; çevremizdeki olumsuz biyolojik,fiziksel ve kimyasal faktörleri yok ederek, düzelterek yada insanları etkilemelerini önleyerek kişilerin sağlıklarını koruyabilmektir. Bunlar; atıkların yok edilmesi, besin kontrolü, vektörlerin kontrolü, çevre kirliliğinin önlenmesi, gıda kontrolü, suların arıtılması ve kontrolü. B) Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri: 3 basamaktan oluşur. 1. Basamak Sağlık Hizmetleri: Toplum sağlığına yönelik hizmetler ile kişisel koruyucu, tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini kapsayan, kişilerin sağlık sistemine ilk başvuru noktasında verilen sağlık hizmetleridir. Yataklı tedavi kuruluşlarının önünde filtre görevi gören kuruluşlardır. 2. Basamak Sağlık Hizmetleri: Hastaların tanı ve tedavisinin, birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından sağlanamadığı durumlarda, teşhis ve tedavi hizmetlerinin verildiği genel hastanelerdir. Temel işlevi yataklı tedavi kuruluşları olmalarıdır. Bu kuruluşlar; devlet hastaneleri, sağlık merkezleri, özel hastaneler. 3. Basamak Sağlık Hizmetleri: İkinci basamak sağlık hizmetlerinin kapsamında yer almayıp, ileri tetkik ve tedavi yöntemlerini gerektiren, tedavisi özellik arz eden hastaların sevk edildiği,yüksek tıp teknolojisinin uygulandıkları özel dal hastaneleridir. Bu kuruluşlar; doğum ve çocuk bakımevi, çocuk hastanesi, göğüs hastalıkları hastanesi, ruh sağlığı ve hastalıkları hastanesi, kemik hastalıkları hastanesi, onkoloji hastanesi, FTR merkezi, deri ve tenasül hastalıkları hastanesi, lepra hastanesi, diş hastanesi, üniversite ve eğitim hastanesi, GKDC merkezi. C) Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri: Tıbbi rehabilitasyon: bedensel sakatlıkların mümkün olduğunca düzeltilmesidir. Ekstremite protezleri yapılabilir. Spastisitelerin yumuşatılması sağlanabilir. İşitme kusurlarının en aza indirilmesi sağlanabilir. Sosyal (mesleki) rehabilitasyon: sakatlıkları nedeni ile eski işlerini yapamayanlara ya da belirli bir işte çalışamayanlara iş öğretme, iş bulma ve işe uyum sağlamalarına yönelik her türlü hizmeti kapsar. —————————————————————————————————- Meslek Hastalıkları Çalışanların Sağlık Sorunları: Genel sağlık sorunları; en sık. İşle ilgili hastalıklar; sık. Meslek hastalıkları; seyrek. Meslek hastalıkları; işyeri ortamında bulunan faktörlerin etkisi ile meydana gelen hastalıkların ortak adıdır. Sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal özürlülük halleridir. İşle ilgili hastalık; ortaya çıkış nedeni karmaşık olan, oluşmasında ve gelişmesinde çalışma ortamı ve çalışma şeklinin diğer sebepler arasında önemli faktör olduğu hastalıklardır. Meslek Hastalığı İşle İlgili Hastalık Hastalığın etkeni işyerindedir Etkenin işyerinde olması gerekmez. İşyerindeki etkenler bu hastalıkların ortaya çıkmasını ve gelişmesini hızlandırır Etkene doğrudan maruz kalan kişilerde görülür Çalışanlar kadar genel toplumda da görülürler . Türkiye’de Meslek Hastalıkları Sınıflandırması Gruplar Alt Grup ve Hastalıklar A Grubu: kimyasal maddelerle olan meslek hastalıkları 25 alt grupta 67 hastalık B Grubu: mesleki cilt hastalıkları 2 alt grupta deri kanseri ve kanser dışı deri hastalıkları C Grubu: pnömokonyozlar ve diğer mesleki solunum sistemi hastalıkları 6 alt grupta 9 hastalık D Grubu: mesleki bulaşıcı hastalıklar 4 alt grupta 30 hastalık E Grubu: fiziksel etkenlerle olan meslek hastalıkları 7 alt grupta 12 hastalık . ILO Meslek Hastalıkları Sınıflaması: 1-Ajanlarla meydana gelen meslek hastalıkları; fiziksel, kimyasal, biyolojik. 2-Hedef organ ve sistemlerin meslek hastalıkları; solunum, deri, kas iskelet. 3-Mesleki kanserler. Meslek Hastalıklarının Özellikleri: Kendine özgü bir klinik tablo, iyi belirlenmiş bir hastalık etkeni, hastalık etkeni veya biyolojik metabolitinin biyolojik ortam da bulunması, hastalığın deneysel olarak oluşturulabilmesi, o meslek grubunda sık rastlanması. Bir hastalık; standart tedaviye cevap vermiyorsa, tipik epidemiyolojik özellikler göstermiyorsa, sebebi kestirilemiyorsa, meslek hastalığından şüphelenilmeli. İşle Ilgili Hastalıkların Özellikleri: 1-Yapılan iş ile hastalık arasında neden-sonuç ilişki söz konusu değildir, aralarında spesifik bir ilişki yoktur. 2-Çalışma koşulları, hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı veya gelişmesini hızlandırıcı nedendir. 3-Etken ortamda olmasa da hastalık olacaktır. 4-Kompleks bir etyolojiye sahiptir (koroner kalp hastalıkları, KOAH, kas-iskelet sistemi hastalıkları). Meslek hastalıkları, etkenle çalışanın ilk temasından 1 hafta ile 30 yıl sonra ortaya çıkabilmektedir. Yükümlülük Süresi: Sigortalının Meslek Hastalığına sebep olan işinden filen ayrıldığı tarih ile Meslek Hastalığının meydana çıktığı tarih arasında geçen en uzun süreye yükümlülük süresi denir. Bu süre aynı zamanda meslek hastalığına yakalanan kişinin yasal yollarla hakkını arayabileceği süredir. Maruziyet Süresi: Zararlı etkenin başlamasıyla hastalık belirtilerinin ortaya çıkması için gereken en az süre olarak tarif edilir. Gürültü zararlarının mesleki sayılabilmesi için gürültülü işte enaz 2 yıl, gürültü şiddeti 85 dB nin üzerinde enaz 30 gün çalışmış olması gerekir. Pnömokonyozun meslek hastalığı sayılabilmesi için pnömokonyoz yapacak yoğunluk ve nitelikte toz bulunan yer altı veya yerüstü işlerinde toplam olarak enaz 3 yıl çalışmış olması gerekmektedir. Bilimsel İspat: Herhangi bir etkenin meslek hastalığına neden olduğunu bilimsel olarak ortaya koymak için şu hususlar dikkatle irdelenmelidir: İlişkinin gücü: bir riske maruz kalma ile hastalığın artışı. Uyum: birçok bilimsel araştırma sonucunda benzer sonuçlar elde edilmesi. Özgünlük: risk maruziyeti sonucunda artan morbidite ve mortalitenin, hastalık zemininin açıkça ortaya konması. Uygun zaman ilişkisi: maruziyet ve hastalığın ortaya çıkması için belli bir geçiş sürecine ihtiyaç olması. Biyolojik yatkınlık: maruziyet düzeyi ile hastalığın şiddeti arasında doğru orantı olması. Biyolojik duyarlılık: riskin toksikolojik, kimyasal ve fiziksel özelliklerinin maruz kalındığında hastalık oluşturacak bir duyarlılığa yol açması. Uygunluk: hayvan çalışmaları, insan epidemiyolojik çalışmaları vs. ile toplanan bütün delillerin kesin ve yaygın bir etken-etki ilişkisini ortaya koyması. Meslek Hastalıklardan Korunma: Tıbbi yöntemler: işe giriş muayeneleri, aralıklı kontrol muayeneleri, ilk yardım, sağlık eğitimi. Teknik yöntemler: çevrenin kontrolü, ikame, ayırma, kapatma, havalandırma, yaş yöntem uygulaması, kişisel koruyucuların kullanımı. Meslek Hastalıklarında Tanı: Çalışma öyküsünün alınması, ayrıntılı çalışma yaşamı öyküsü, belirtilerin zamanla ilişkisi, benzeri yakınlamaları olanlar, iş dışı etkilenmeler. Tanı süreci: 1-Kişinin SGK’lı olması. 2-Hastalığın; meslek hastalığı listesinde yer alması, kişinin ilgili hastalık maruziyet değerinin üstünde maruziyeti olması, hastalığın yükümlülük süresi içinde çıkması, meslek hastalığının yetkili hastanelerde hekim raporuyla belirlenmesi. 3-Kurum sağlık kurulu tarafından onaylanması. Bu özellikler meslek hastalığını düşündürür. Meslek Hastalıklarında Tedavi: Çoğunun tedavisi yoktur. Şunlar yapılabilir; maruziyetin sonlandırılması, destekleyici tedavi (bronkodilatatör vb), spesifik tedavi (atropin, EDTA, penisilamin vb). Kimyasal Maddelerle Meydana Gelen Meslek Hastalıkları: Kimyasal Etmenler: Bu grupta kurşun, civa, krom, kadmiyum, nikel gibi metaller; benzen, toluen , triklor etilen, hekzan gibi çözücüler, zehirli gazlar, pestisid maddeler, asitler ve alkaliler gibi çeşitli kimyasal etkenler bulunmaktadır. Bunlardan bir kısmı zehirlenmelere, bazıları kanser türlerine, kimileri de bağımlılık ve davranış değişikliği gibi bozukluklara neden olurlar. Kurşun Zehirlenmesi: Mesleki maruziyet; maden ocaklarında solunum ve sindirim yoluyla, yüksek ısı altında yapılan lehimcilik işlerinde, metallerin üzerine yapılan püskürtme kurşun kaplama işleri, kurşun boyalarla boyanmış çelik yapıların sökülme işlemi (gemi, köprü), akümülatör sanayinde görülmektedir. Metabolizma ve absorsiyon: daha çok sindirim ve solunum yolu ile girer. Sindirim yoluyla alınanın %95’i feçeşle atılır. En önemli absorbsiyon solunum yolu iledir. Kurşunun %90 kadarı kemik, diş, tırnak gibi sert dokularda %8’i böbrek beyin, kemik iliği gibi yumuşak dokularda bulunur, %2’si kanda bulunur. Vucut kurşununun %0.2’si plazma kurşunu halindedir. Kurşun etkileri: 1-Hemopoetik sistem; zehirlenme vakalarında en erken belirtiyi bu sistem verir, bulgular teşhiste önemlidir. HB sentezinde inhibisyon (delta ALA inhibisyonu Hem sentetaz inhibisyonu), Hb miktarında azalma, eritrosit sayısı ve yaşam sürelerinde azalma, retikülositoz, baszfil noktalı eritrosit sayısının artması, serum demirinde artma görülebilir. 2-MSS etkileri; kurşun ensefalopatileri. Akut; beyinde peteşiyel kanamalarla birlikte ödem. Davranış değişikliği, hafıza ve konsantrasyonda zayıflama, hiperirrritabilite, halsizlik, depresyon, baş ağrısı, tremer ve baş dönmesi görülür. Hastalık ilerledikçe beyin ödemi belirtileri; kusma, uyku hali, stupor, koma gelişir. Ölüm kalp yetmezliği sonucu olur, bu dönemde kan kurşun seviyesi 150 mikrogram/100 ml kandır. 3-Akut kurşun ensefalopatisi; prognozu kötüdür, ilk belirtilerden birkaçgün sonra hasta kaybedilir, şelasyon tedavisi ile ölümler %5’e düşmüştür (Ca-EDTA), kurtulanların %25’inde kalıcı beyin hasarı oluşur, tedavi gecikirse kortikal atrofiye bağlı epilepsi, körlük ve zeka gerilikleri oluşabilir. 4-Kronik kurşun ensefalopatisi; beyinde yaygın doku harabiyeti ve venlerde kalınlaşmalar mevcuttur, daha sinsi başlar ve uzun seyirlidir, maruziyet süresi ve kritik dozlar bilinmemektedir. Kurşun Zehirlenmesi (Devam): Periferik sinir sistemi: felç motor nöronlardadır. Duyu kaybı yok veya azdır. Genellikle ekstansör adeleler tek taraflı etkilenir. En ağır işlerde kullanılan kas grupları daha hassastır. Tipik manzara sağ el bileğinin düşmesidir. Klinik; kas ve eklemlerde hassasiyet ve çabuk yorulma, ince tremor tipiktir. Hastalık bir veya daha fazla adele gruplarının paralizi ile ilerleyebilir. Şiddetli vakalar kurşun felci ile sonuçlanabilir. Tanı: meslek öyküsü, semptomların varlığı, laboratuvar bulguları ile tanı konur. Kanda kurşun miktarı tayini yapılır, 40 mikrogram kronik maruziyetler için kabul edilebilir, 70 üzeri değerlerde toksik semptomlar oluşur. İdrarda kurşun miktarı tayini; 80 mikrogram normal, 80-150 kabul edilebilir, 150 üzeri tehlikelidir. Koruyucu önlemler: maruziyet ölçümü, kaynağa yönelik önlem alma, KKD önemlidir. İşe giriş muayenesinde; anemi, SSS hastalığı, psikiyatrik hastalık, böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar işe alınmamalı. Periyodik kontroller; kan kurşun düzeyi 40 mcg/dl üzerinde ise işten uzaklaştırmak gerekir. Civa: Kullanıldığı yerler: barometre, termometre, manometre yapımında. Klor, asetik asit üretiminde. Altın ve gümüş filizlerinin işlenmesinde. Dericilik ve şapka endüstrisinde. Radyo ve TV alıcı, verici ve güçlendirme tüplerinin yapımında. Kağıt ve kağıt hamuru endüstrisinde. Civa ile lehim ve kalaylama işlerinde. Civalı boya yapıştırıcıların imalinde. Katalizör ve oksidasyon işlemlerinde civa katodları ile elektrolizde. Enerji jenaratörleri, civalı akülerin yapımında. Diş hekimliğinde. İlaç ve dezenfektanların yapımında. Organik bileşikleri tarım koruma ilaçları üretiminde. Süblime kereste koruyucusu olarak. Elektrik araç gereçlerinin yapımında. Zehirlenme: maruziyet genellikle mesleki değildir. En çok solunum yoluyla alınır. İnhale edilenin %80’i emilir. Daha az olarak da cilt absorbsiyonu ile zehirlenme olur. En çok böbrek, beyin, karaciğerde birikim yapar. Oda ısısında buharlaşıp, çalışma ortamına yayılması, endüstriyel zehirlenmelerde önemli bir rol oynar. Isı artışına paralel olarak ortama yayılması artar. Hastalıklar ve belirtileri: akut ve kronik zehirlenme görülebilir. İlk belirtiler; baş ağrısı, sinirlilik, yorgunluk, kol ve bacak ağrıları, bulantı, kusma, iştahsızlık, zayıflama, karın ağrısı ve ishaldir. Kronik zehirlenme belirtileri; tremor (el, yüz, göz kapakları), paresteziler, konuşma bozukluğu, irritabilite, hiperaktivite, anksiyete, depresyon. Tanı: anemi ve lökopeni görülebilir, karaciğer ve böbrek fonksiyonu bozulur, kan ve idrarda civa tayini yapılır. Tedavi: akut vakalarda gastrik lavaj yapılır. BAL (dimerkaprol) tedavisine hemen başlanır. Anüri ile mücadele edilir. Gerekirse diyaliz yapılır. Korunma: İşe giriş muayenesi ile; gebe kadınlar cıva maruziyeti riski olan işlerde çalıştırılmamalı. Periyodik muayeneler (yılda bir) yapılmalı. Mesleki maruziyetin teknik kontrolü, ayırma, havalandırma, iyot-kömür tabakası kullanma, iş yeri ısısını düşük tutma gibi işlemler yapılır. Gazlarla Meydana Gelen Meslek Hastalıkları: Endüstriyel toksikoloji bakımından işyerlerinde karşılaşılan gazlar; basit boğucu gazlar (CO2, azot, helyum vb), kimyasal boğucu gazlar (CO, HS, H2S), irritan gazlar (amonyak, azot oksitler). Karbon Monoksit (CO): Hem ev kaynaklı hem de sanayideki zehirlenmeler arasında çok sık rastlanır. Doğal gaz, gaz yağı, benzin, tüp gazı (lpg), kömür ve odun gibi yapısında “karbon” bulunan yakıtların yanması veya tam olarak yanmaması sonucunda oluşan dumanda yer alan zehirli bir gazdır. Petrol rafinerileri, kapalı garajlar, tüneller, demir çelik işletmeleri riskli meslek gruplarıdır. Sağlık etkileri: CO hemoglobine oksijenden ortalama 240 kat daha hızlı bağlanır. Karbonmonoksitin hemoglobinle birleşmesi sonucu karboksihemoglobin (COHb) oluşur. Oksijen taşıma kapasitesi bozulur. Dokularda hipoksi oluşur. Renksiz ve kokusuz bir gazdır. İrritan değildir. Duyu organları ile ortamda varlığını farketme olanağı yoktur. Zehirlenme belirtileri: 1-Hafif; baş ağrısı, yorgunluk ve bitkinlik hissi, nefes darlığı, mide bulantısı, baş dönmesi şeklindedir. 2-Ciddi; sersemlik, kusma, kas koordinasyonunun kaybolması, bilinç kaybı, ölümle sonuçlanır. Tanı: CO zehirlenme şüphesi olan bir kişide her türlü baş ağrısı ve halsizlik. Dudaklarda ve kulak memelerinde koyu kırmızı renk oluşumu. Kesin tanı ve hastanın klinik düzeyini belirlemek için kanda karboksi hemoglobin düzeyi tayini. Nefeste karboksi hemoglobin ölçümü. Tedavi: oksijen tedavisi, hastanın ortamdan uzaklaştırılması. Tedavi karboksi hemoglobin düzeyi %10-20 dolayına ininceye kadar devam edilmelidir. Korunma: CO oluşabilecek bütün ortamlar bilinmeli, uygun havalandırma düzenekleri kurulmalı. Ortam ölçümleri yapılmalı. Ortamda CO düzeyi 50 ppm geçmemelidir. İşe giriş muayenesi ile; KKH, KOAH, anemisi olanlar, ortamda CO olabilecek işlerde çalıştırılmamalı. Sağlık eğitimi verilmelidir. Kanda CO Düzeyi (%) Bulgular <10 Normal bulgular 20-30 Baş ağrısı, halsizlik 40-50 Bulantı, kusma 60-70 Bilinç bulanıklığı >70 Konvülsiyon, koma, ölüm —————————————————————————————————- Mesleki Kanserler Kanser oluşumunda çevresel faktörlerin rolü büyüktür ve %80 oranında bu faktörler etkilidir. Tüm kanserlerin ortalama %5 kadarı (%3-8) iş yerinde bulunan faktörler nedeniyle meydana gelmektedir. Meslek ve kanser ilişkisinde ilk tespiti yapan iş sağlığının kurucusu olarak bilinen Dr. Bernardino Ramazzani’dir ve rahibelerde yüksek oranda görülen meme kanserine işaret etmiştir. Daha sonra 1775 yılında İngiliz Hekim Sir Percival Pott baca temizleme işinde çalışmış olanlarda skrotum kanserinin sık görüldüğünü saptamıştır. 1895 yılında Rehn, boya sanayinde çalışmış olanlarda mesane kanserinin sık görüldüğünü saptamıştır. Sonraları bu kanserin aromatik aminlere maruziyetle ilişkili olduğu bulunmuştur. 1918 yılında Japonya’da ilk olarak farelerde kömür katranı ile deneysel olarak deri kanseri meydana getirilmiştir. 1932 yılında ilk kanserojen madde olarak benzpren ve benzantrasen tanımlanmıştır. 1935 yılında da ilk kez asbeste bağlı akciğer kanseri olgusu rapor edilmiştir. 2007 yılında Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı tarafından 415 karsinojen ajan tanımlanmıştır. Muhtemelen şimdiye kadar kansere neden olan tüm ajanları bilemiyoruz. Buna rağmen bilinen, muhtemel ajanlara maruziyet azaldığı takdirde kanserin önlenebildiğidir. Bazı etkenlerle kanserler arasındaki ilişki gün geçtikçe güçlenmektedir. İntrakraniyal tümörlerle noniyonize radyasyon (özellikle cep telefonlarının yarattığı radyofrekans alanları), meme kanseriyle puberte döneminde DDT (dikloro difenil trikloroethan), lösemi ile 1,3-butadien, non-hodgkin lenfoma (NHL) ile böcek ilaçları ve çözücüler, prostat kanseri ile böcek ilaçları, poliaromatik hidrokarbonlar. Uluslararası kanser araştırma ajansı bu karsinojenleri dört grupta ele almaktadır. Gruplama etkenin kanser oluşumundaki gücüne göre yapılmaktadır. Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı Karsinojen Grupları: Grup 1: kesin olarak kanserojen maddelerdir. İnsanlarda kanser yapıcı etki bakımından yeterli kanıt vardır. Bu gruptan bazı örnekler asbest, aromatik aminler, benzen ve kadmiyum olabilir. Grup 2A: muhtemel kanserojen maddelerdir. Kanser yapıcı özellikleri kesin değildir, fakat güçlü kanıtlar mevcuttur. Çözücüler (solvent) bu grupta sayılabilir. Grup 2B: insanda şüpheli kanserojen. Grup 3: bu maddelerin yer aldığı kanser oluşumuyla ilgili çalışmalarda zayıf bilgiler elde edilmiştir ve sonuçlar çelişkilidir. Grup 4: insanda kanser yapıcı özelliği olmayan maddelerdir. Yapılan çalışmalarda insanda kanser oluşturduğuna dair herhangi bir kanıt bulunamamıştır. Kanserin mesleki olduğunu belirleyebilecek somut tanısal bir test yoktur. Bazı kanserlerde maruziyet göstergesi belirteçler bulunabilir; balgamda asbest cisimciklerinin görülmesi, arsenik maruziyetinde ciltte keratinize lezyonların yada pigment değişikliğinin görülmesi, kan ve idrarda bazı kimyasal karsinojenlerin tespit edilmesi. Ancak bu belirteçlerde sadece maruziyeti gösterir, tanı koydurmaz. Eş zamanlı veya farklı zamanlarda, birden fazla kanserojene maruziyet olabilir. Bu nedenle maruziyetten on yıllar sonra etyolojik tanı koymak zordur. Meslek hastalıklarına genel tanısal yaklaşım ilkeleri mesleki kanserler için de geçerli olmakla birlikte bazı epidemiyolojik özelliklerden söz edilebilir; iyi bilinen bir mesleki kanserojene maruziyet öyküsü vardır. Etkenle temas öyküsü erken başlayanlarda daha genç yaşlarda görülürler. Aynı etkene maruz kalan birden çok kişide görülürler. Mesleki olsun olmasın birden çok etkenle karşılaşanlarda daha sık görülürler (asbest-sigara). Etkene maruziyetle tanı arasındaki süre 10-15 yıldan az değildir. Mezetelyomada 40-50 yıla kadar uzayabilir. Tanı emeklilikte koyulabilir. Mesleki kanserlerin spesifik histolojisi yoktur. Mesleksel kanserler klinik olarak diğer nedenlerle oluşan kanserlerden farklı değildir. Ancak mesleksel kanserlerde hastaların yaşı diğer kanserlere göre biraz daha genç olabilir. Mesleksel kanserlerin en önemli özelliklerinden biri, bu kanserlerin önlenebilir olmasıdır. Endüstride yaklaşık 50 000’in üstünde farklı kimyasal madde kullanılmaktadır. IARC 65 kimyasalın insanda kesin kanserojen, 50’den fazlasının kuvvetle muhtemel, 300 kadarının muhtemel kanserojen olduğunu bildirmektedir. IARC, Grup 1A Riskli Meslekler: Alüminyum üretimi, demir çelik sanayi, kok üretimi, koktan hava gazı elde edilmesi, boyacılık, lastik sanayi, mobilyacılık, güçlü inorganik asit işlemleri, yer altı hematit madenciliği (radon). ICD-10 Meslek Hastalıkları Listesinde Mesleki Kanserojenler: Asbest, krom bileşikleri, kömür katranı, katran zifti, kurumu, vinil klorid, iyonizan radyasyon, katran, zift, bitüm, mineral yağ, antrasen, kok fırını gazları, nikel bileşikleri, odun tozları. ILO 2010 Listesinde Mesleki Kanserojenler: Asbest, benzidin ve tuzları, bis-klorometil ether (BCME), krom IV bileşikleri, kömür katranı, katran zifti, kurumu, beta naftilamin, vinil klorid, benzen, benzen veya eşdeğerlerinin zehirli nitro ve amino deriveleri, iyonizan radyasyon, katran, zift, bitüm, mineral yağ, antrasen, kok fırını gazları, nikel bileşikleri, odun tozları, arsenik, berilyum, kadmiyum ve bileşikleri, eriyonit, etilen oksit, hepatit B ve C virüsleri. Karsinojen Ajan Güçlü İlişki Şüpheli Aromatik aminler Mesane Prostat Klorlama yan ürünleri Mesane, rektum Pasif sigara içiciliği Mesane, meme Metaller Arsenik Berilyum Kadmiyum Krom Kurşun Cıva Nikel Mesane, akciğer, deri, yumuşak doku sarkomu Akciğer Akciğer Akciğer, nazal,nazofarenks Akciğer, nazal,nazofarenks Beyin-SSS, karaciğer, biliyer sistem, böbrek, prostat, yumuşak doku sarkomu Pankreas, böbrek, prostat Beyin-SSS, böbrek, mide Beyin-SSS Larenks, pankreas, mide Madeni yağlar Mesane, larenks, akciğer, nazal, nazofarenks, rektum, deri, mide Özefagus, pankreas, prostat Doğal tozlar Asbest Silisyum Asbest benzeri yapısı olan pudra Ahşap tozu Larenks, akciğer, mezotelyoma Akciğer Akciğer Akciğer, nazal, nazofarenks Pestisid Beyin-SSS, kolon, meme, Hodgkin lenfoma, akciğer, multipl miyeloma, non-Hodgkin lenfoma, over, pankreas, böbrek, yumuşak doku sarkomu, mide, testis Radyasyon İyonize Noniyonize Ultraviyole Kemik, beyin-SSS, meme, lösemi, karaciğer-safra yolları, akciğer, multipl miyeloma, yumuşak doku sarkomu, deri, tiroid Deri Mesane, kolon, nazal, nazofarenks, over, mide Beyin, meme, lösemi Reaktif kimyasallar Butadien Etilen oksit Formaldehid Hardal gazı Vinil klorid Sülfirik asit Lösemi Akciğer Karaciğer-biliyer sistem, yumuşak doku sarkomu (karaciğer anjiyosarkomu) Larenks Lösemi Meme Nazal, nazofarenks Larenks Akciğer Çözücüler Benzen Karbon tetraklorür Metilen klorür Toluen Trikloroetilen Tetrakloroetilen Lösemi, NHL Karaciğer-biliyer sistem, böbrek Beyin-SSS, akciğer, nazal, nazofarenks, Multipl miyeloma Lösemi Beyin-SSS, karaciğer-biliyer sistem Beyin-SSS, akciğer, rektum Serviks, HH, NHL, böbrek Mesane, serviks, özefagus, NHL, böbrek Kreozot Mesane, akciğer, deri Saç boyası Mesane, beyin-SSS, lösemi, multipl miyeloma, NHL Nitroz aminler Beyin-SSS . Etki Mekanizmaları: Kanserojenler kronik toksinlerdir. Tekrarlanan ve uzun süren maruziyetlerden sonra etki ederler.Akut etkileri olmayabilir.Vücuda alım yolları; cilt yolu (birçok solvent ve kimyasal), ağız yolu, solunum yolu (gazlar, dumanlar, buharlar). Kanser indüksiyonu, hücre hasarının erken dönemde başladığı karmaşık, çok aşamalı bir süreçtir. Genotoksik kanserojenler DNA ile etkileşir ve onu değiştirir. Epigenik kanserojenler ise daha çok hormonal değişiklikler, immünolojik etkiler ya da promotor etkiler yoluyla doğrudan hücreyi etkileyerek anormal hücre çoğalması ve kromozomal anomalilere, bunların sonucu olarak da gen ekspresyonuna neden olurlar. Mesane Kanseri: Klorlama yan ürünlerinin mesane kanseri gelişimindeki rolünü gösteren olgu kontrollü çalışmada trihalometan maruziyetinde (içme suyu yoluyla oral alımı veya havuzda yüzme ya da banyoda dermal absorpsiyon veya inhalasyon yoluyla alım) riskin arttığı gösterilmiştir. Akciğer kanseri için karsinojen kabul edilen kadmiyum mesane kanseri için de risk oluşturmaktadır. Belçika’da yapılan bir olgu kontrollü çalışmaya göre kadmiyum düzeyi arttıkça mesane kanseri gelişim riski de artmaktadır. Aromatik aminler mesane kanseri gelişiminde çok uzun zamandır bilinen karsinojenlerdir. Yapılan yeni bir çalışmaya göre aromatik aminlerle beraber sigara içiciliğinde karsinojen etki herhangi birinin tek başına yaptığından daha fazla olmaktadır. Çözücülerin mesane kanseriyle ilgisi astronotlarda trikloroetilen maruziyetiyle mesane kanser riskinin arttığının gösterilmesiyle düşünülmüştür. Aynı çalışmada madeni yağların da ilgisinin olabileceği vurgulanmıştır. Mesane kanseri gelişimi açısından en riskli çalışma grupları boya, petrol ve lastik endüstrisiyle alüminyum üretiminde çalışanlar ve kuru temizleyicilerdir. Beyin Ve Diğer Santral Sinir Sistemi Tümörleri: Bu tür tümörlerde en önemli etkenlerden biri noniyonizan radyasyona maruz kalmaktır. Birkaç çalışmada böcek ilaçlarıyla neden-sonuç ilişkisi bulunmuştur. Tarımsal Sağlık Çalışmasında, böcek ilaçlamasını meslek olarak yapanlarla bireysel olarak yapanlar arasında belirgin fark bulunmuş, meslek olarak yapanlarda daha yüksek risk tespit edilmiştir. Bilgisayar ve yarı iletken madde üretim işinde çalışanlarda bu tür tümör gelişim riskinin arttığına dair veriler mevcuttur. Ayrıca, Kaliforniya’da yapılan bir olgu kontrollü çalışmada itfaiyecilerde beyin tümörü riskinin anlamlı olarak arttığı gösterilmiştir. Meme Kanseri: Tarımsal Sağlık Çalışmasında böcek ilacı maruziyeti ile meme kanseri gelişim riskinin arttığı gösterilmiştir. Bu durum özellikle eşleri birtakım özel klorlu böcek ilacı kullanan kadınlarda gözlenmiştir. Ayrıca, verilere göre eğer kadınlardaki maruziyet premenopozal dönemde erken ergen yaşlarda olursa daha yüksek risk mevcuttur. Noniyonizan radyasyon ile meme kanseri arasındaki ilişkiyi gösteren iki önemli çalışmadan biri olan olgu kontrollü çalışmada elektromanyetik alana yüksek derecede maruz kalanlarda meme kanseri riski %16 artmış olarak bulunmuştur, fakat bu risk istatistiksel olarak anlamlı değildir. Diğer bir büyük olgu kontrollü çalışma İsveç popülasyonunda yapılmış ve iki durum arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Kadınlardaki kanser türleriyle ilgili bir meta-analizde iyonizan kozmik radyasyona, jet yakıtına, kokpitteki elektromanyetik alana maruz kalma ile meme kanseri riskinde %41’lik bir artış saptanmıştır. Norveç’te yapılan 43,000 hemşireyi içeren bir prospektif kohort çalışmasında meme kanseri riskinde %14 oranında bir artış saptanmıştır. Bu da profesyonel meslek sahibi kadınlarda meme kanserine karşı koruyucu etkisi olduğu bilinen emzirmenin daha az olmasına bağlanmıştır. Bunun dışında kimya sanayi, ilaç endüstrisi ve kuaförlerde çalışanlarda meme kanseri riski daha yüksek saptanmıştır. Kolon Kanseri: Şangay’da kadın tekstil işçileri arasında uzun dönemli (20 yıl veya daha uzun) boya ve ara ürünlerine maruz kalanlarda kolon kanseri riskinin dört kat arttığı görülmüştür. Uzay endüstrisinde çalışanlarda roket yakıtındaki hidrazine maruziyet ile kolon kanseri gelişimi arasında ilişki saptanmış ve özellikle bu ilişkinin kuvvetinin maruziyet süresi ve maruz kalınan doz arttıkça kuvvetlendiği gösterilmiştir. Tarımsal Sağlık Çalışmasındaki bir rapora göre de böcek ilacı uygulayanlarda bu kanserin gelişim riski yüksek olarak görülmüştür. Özefagus Kanseri: Şangay’daki kadın tekstil çalışanları arasında yapılan gözlemde özefagus kanseri ile silisyumlu toz ve metale uzun dönem maruziyet arasında ilişki bulunmuştur. Kuru temizleme ve badana işinde çalışanlarda kullanılan çözücünün özefagus kanseri riskini artırdığı bulunmuş, fakat İskandinav ülkelerinde yeni yapılan bir çalışmada kuru temizlemecilerde bu şekilde artmış bir risk saptanmamıştır. Kaliforniya’da yapılan bir gözlemde itfaiyecilerde özefagus kanser riski yüksek bulunmuştur. Lösemiler: Bazı özel böcek ilaçlama kimyasalları ile lösemi arasında ilişki saptanmıştır. Bunlar arasında aldrin, klordan, DDT, dieldrin ve toksafen sayılabilir. Bunlara ait kümülatif etki de Tarımsal Sağlık Çalışmasında saptanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nde Birleşik Çiftçiler Birliği kapsamında yapılan bir olgu kontrollü çalışmada, bu ilaçlara maruziyetin özellikle erkeklerde kadınlara göre daha fazla oranda ve özellikle lenfositik lösemiden ziyade granülositik lösemi riskini artırdığı saptanmıştır. Reaktif kimyasalların lösemi patogenezindeki etkisi sentetik kauçuk işinde çalışanlarda gösterilmiştir. Özellikle butadien maruziyetinde kronik lenfositik lösemi ve kronik miyelositik lösemi riskinin maruziyet süresi ve yoğunluğu ile ilişkili olarak arttığı görülmüştür. Lösemi gelişiminde bir çözücü olan benzenin etkisi kanıtlanmıştır ve bu etki süreyle beraber artmaktadır. Petrol endüstrisinde çalışanlarda benzene maruziyeti sonucu özellikle akut nonlenfositik lösemi ve kronik lenfositik lösemi riskinin arttığı görülmüştür. Triklor etilen maruziyeti ile lösemi gelişimi arasındaki ilişkiyi inceleyen yedi çalışmanın meta-analizinde arada anlamlı olmayan bir ilişki bulunmuştur. Hepatobiliyer Kanserler: Elektrik kondansatörlerinin üretiminde kullanılan poliklorlu bifenillere maruziyet hepatobiliyer sistem malignitelerinin gelişimi açısından riskli bulunmuştur. Bunun dışında karaciğer anjiyosarkomu plastik endüstrisinde çalışanlarda görülen bir hastalıktır. Plastik endüstrisinde kullanılan polivinil klorür (PVC) plastiğin ilkel maddesi olan vinil klorür monomerine (VCM) maruziyetin bu hastalığa neden olduğu bilinmektedir. Larenks Kanseri: Larenks kanseri gelişiminde risk faktörü oluşturan kömür tozu, alaşım tozlarında ve klorlanmış çözücülerde bu risk maruziyet süresiyle bağlantılı olarak artmaktadır. İnşaat işçileri arasında yapılan bir gözlemde asbestos ile larenks kanseri riskinin arttığı gösterilmiştir, fakat daha öncekilerden farklı olarak bu risk süre ve doz bağımlı değildir. Finlandiya’da besin endüstrisinde çalışanlardaki bir gözlemde değirmencilerde larenks kanseri riskinin yüksek olduğu görülmüştür. Akciğer Kanseri: Bazı özel böcek ilaçlama kimyasalları ile akciğer kanseri arasında ilişki bulunmuştur. Bunlar; dieldrin, karbofuran, metaklor ve dikamba türleridir. Özellikle nikel endüstrisinde çalışanlarda akciğer kanseri riski artmaktadır. Ayakkabı üretiminde çalışanlarda bir çözücü olan toluen akciğer kanserinden ölümleri artırmıştır. Radyologlarda kronik iyonizan radyasyon maruziyetinin akciğer kanseri gelişimini artırdığı saptanmıştır. Bu iş grubunda ek olarak sigara içimi daha fazla olduğu için erkeklerdeki risk kadınlara göre daha fazla bulunmuştur. Erkeklerde özellikle 20 yaşından önce radyoloji alanında çalışanlarda bu risk iki katın üzerinde saptanmıştır. Radonun da akciğer kanseri gelişiminde risk faktörü olduğu bilinmektedir ve bu etki özellikle yeraltı madencilerinde görülmektedir. Uzay endüstrisinde çalışanlarda madeni yağlarla maruziyet ve roket yağındaki hidrazin ile akciğer kanseri riski artmaktadır. Hidrazin ile aradaki ilişki doz ve süre bağımlıdır. Bunların dışında arsenik, kloro metil eter, krom, silis tozu, polisiklikaromatik hidrokarbonlar da akciğer kanserine yol açar. Avrupa’da yapılan bir olgu kontrollü çalışmada da kadın fırıncılarda akciğer kanseri oranı yüksek bulunmuştur. Multipl Miyeloma: Böcek ilaçlarına maruz kalma ile çiftçilerde multipl miyeloma riskinin arttığı bulunmuştur. Özellikle glifosat ile bu ilişki süre bağımlıdır fakat doz bağımlı değildir. Almanya’da yapılan bir toplumsal çalışmada kereste fabrikasında çalışanlarda bir fungusid olan pentaklorofenol ile beş ya da daha fazla dermal maruziyet multipl miyeloma riskini dört kat artırmaktadır. Almanya’da yapılan nüfusa dayalı bir lenfoma araştırmasında multipl miyeloma riskinin arttığı meslek grupları arasında tarım ve hayvancılık yapanlar, hizmetçi ve hademeler, temizlikçiler, duvarcı, marangoz ve benzeri yapı işlerinde çalışanlar ve tersane işçileri sayılmaktadır. Nazal Ve Nazofarengeal Kanserler: Literatürde bu kanser türü ile ilişkilendirilen meslek grupları tekstil çalışanları ve nikel işlenmesiyle ilgili çalışanlardır. Tekstil grubunda boya ve mürekkep maruziyeti bu riskle ilgilidir. Bunun dışında nikel işleme ile ilgili sanayide çalışanlarda yapılan iki çalışmada hasta gruplarında nazal kanserlerin arttığı saptanmıştır. Non-Hodgkin Lenfoma: Pestisidlerin NHL riskini artırdığı gösterilmiştir. Kereste işçilerinde fungusidlerle dermal maruziyet de bu riski artırır. Avustralya’daki nüfusa dayalı bir araştırmada bazı çözücü maddelerin (benzen, trikloroetilen, diklorometan) NHL gelişimiyle ilişkisi saptanmıştır. Sentetik kauçuk sanayinde çalışanlarda da stiren ile kümülatif maruziyet NHL riskini artırmıştır. Almanya’daki nüfusa dayalı araştırma baz alınarak NHL riskini artırdığı düşünülen meslek grupları arasında mimar, mühendis, aşçı, garson, elektrik işinde çalışanlar,doktor, dişçi, veteriner, yiyecek-içecek işlenmesinde çalışanlar, makine montajcılığı yapanlar yer almaktadır. Over Kanseri: Bu kanser türü ile direkt ilişki kurulmuş bir meslek grubu olmamakla beraber, bazı çalışmalarda bazı meslek gruplarında görülme oranı daha fazla bulunmuştur. Bunlar arasında bazı böcek ilacı türlerini uygulayanlar, yarı iletken/elektronik depolama cihazlarıyla çalışanlar yer alır. Norveç’te hemşireler arasında yapılan bir gözlemde de %14 oranında over kanser riskinin arttığı görülmüştür. Pankreas Kanseri: Erkekler arasında bilgisayar endüstrisinde ve yemek endüstrisinde çalışanlarda; kadınlar arasında da yarı iletken üretim sanayinde çalışanlarda daha yüksek risk gözlenmiştir. Prostat Kanseri: Tarımsal Sağlık Çalışmasında böcek ilacı uygulayıcılarında prostat kanseri riskinin arttığı gösterilmiştir. Bazı özel böcek ilacı türlerinde eğer prostat kanseri için aile hikayesi de varsa risk daha da fazla artmaktadır. Bunlar özellikle organofosfatlı veya siyanazin içeren böcek ilaçlarıdır. Elektrik kondansatörü üretiminde çalışanlarda maruz kalınan zaman ve doza bağlı olarak artan riskte; poliklorlu bifenille ilişkili prostat kanseri görülmektedir. Oto sanayinde çalışanlarda madeni yağlarla ilişkilendirilen ve pil sanayinde kadmiyum maruziyetine bağlı prostat kanser riski artmaktadır. Batı Avustrulya’da yapılan olgu kontrollü bir çalışmada oto sanayinde çalışanlarda özellikle 23 yaş öncesi maruziyetin ileri yaşlarda prostat kanseri gelişimi açısından daha riskli olduğu belirtilmiştir. Bunların dışında itfaiyecilerde, petrol işçilerinde ve uzay sanayinde çalışanlarda bu kanser riski artabilmektedir. Rektum Kanseri: Şangaylı tekstil işçisi kadınlar arasında yapılan bir çalışmada, metallere uzun dönem maruziyette rektal kanser riskinin arttığı gösterilmiştir. Amerika Tarımsal Sağlık Çalışmasında da bazı böcek ilaçları ile rektal kanser ilişkisi gösterilmiştir. Oto yapım sanayinde çalışanlarda metal yağlarla maruziyet bu kanser açısından risk oluşturmaktadır. Özellikle katıksız yağlarda bu riskin daha fazla olduğu ve riskin süre-doz bağımlı olduğu gözlenmiştir. Deri Kanseri: Tüm deri kanseri türlerinin meydana gelmesinde ultraviyole ışığına maruziyetin önemli olduğu bilinmektedir. Kömür, katran, zift maruziyetinde de tüm deri kanser türlerinde (skuamöz hücreli, bazal hücreli karsinom ve malign melanoma) artış görülür. Uzay sanayinde çalışanlarda madeni yağlarla melanoma gelişimi arasında anlamlı ve maruz kalınan doz-süre bağımlı ilişki bulunmuştur. Melanoma riskini artıran diğer bazı meslek grupları arasında itfaiyeciler, hemşireler, banka görevlileri, sivil pilotlar, uçak kabin görevlileri ve öğretmenler yer almaktadır. Bir meta-analizde sivil pilotlarda ve kabin görevlilerinde melanoma ile birlikte diğer melanom dışı deri kanserlerinin de arttığı gösterilmiştir. Mide Kanseri: Poliklorlu bifeniller ve madeni yağlarla maruziyetin elektrik kondansatör üretiminde çalışanlarda; ayrıca uzay sanayinde çalışanlarda mide kanseri riskini artırdığı görülmüştür. Tanıyı Düşünmek: Kanserin meslekle ilişkisini kurmak birçok nedenle zordur. Etkene maruziyet tanıdan yıllarca öncesine dayanır. Çoğu zaman dökümante edilemez,hatta hasta tarafından hatırlanamaz. Kanserler genellikle birlikte veya ardışık etki eden birçok faktöre bağlıdır. Farklı kişilerde bu etkenlerin farklı kombinasyonları, aynı kanser türüne neden olabilir. Davranış biçimleri ve hücre tipleri ile mesleki olmayanlardan ayırt edilemez. 7 Soru Önemlidir: Etken insanlar için kanserojen mi? Maruziyet etkenin alımına neden olabilir mi? Maruziyetin yoğunluğu ve şiddeti nedir? Etken bu lokalizasyonda ve bu hücre tipinde kansere neden oluyor mu? Kanserin yerleşimi etkenin alınma yoluyla tutarlı mı? Maruziyetin başlangıcı ile kanser oluşumu arasında geçen süre uyumlu mu? Kişide kanser gelişimine katkıda bulunabilecek başka risk faktörleri de var mı? Benzen ve radyasyona bağlı lösemiler dışında maruziyetin başlangıcından itibaren 10 yıldan kısa sürede ortaya çıkan kanserlerin mesleki olmadığı söylenebilir. Meslek Öyküsü: Meslek yaşamının başından emekliliğe kadar detaylı yaşam boyu meslek öyküsü alınmalıdır. Kanserojen listeleriyle karşılaştırma yapılmalıdır. Diğer ipuçları; çalışmaya erken yaşta başlama, genç yaşta görülmesi. Daha genç yaşlarda görülmesi; kanser yaşının genç olması mesleki maruziyeti akla getirmelidir. Örneğin, 50 yaş altındaki mesane tümörleri gibi. Sinyal tümörlerin varlığı; çeşitli nadir kanserler mesleklerle ilişkilidir. Karaciğerin anjiosarkomu geçmiş polivinil klorür-PVC üretimine bağlı vinilklorür monomerlerine maruziyetin göstergesidir. Larenks kanseri sigarayla olabileceği gibi, güçlü asit dumanı maruziyetine de bağlı olabilir. Burundaki bir kanser mobilya imalatında kullanılan sert ağaç tozlarına maruziyetin sonucu olabilir. Az bulunan bu kanserler, olası mesleki etyoloji açısından hekimi uyarmalıdır. Bu nedenle sinyal tümörler olarak adlandırılırlar. Latent sürenin uzun olması, diğer etyolojilerin dışlanması, anormal histoloji veya yerleşim, maruziyetin doğrulanması, diğer olgular ve kümelerin varlığı tanıyı zorlaştırır. Mesleksel kanserlerin en önemli özelliği önlenebilir hastalıklar olduğundan en önemli önleme yolu birincil korunmadır. Burada da en temel olan kişinin hastalık yapıcı etkenden uzaklaştırılmasıdır. Bunun yanında kanser oluşumu açısından riskli işlerde çalışanlar arasında yapılacak sağlık taramaları da bu tür hastalıkların oluşumunu engellemede önemlidir. Korunma: Birincil koruma teknik koruma önlemlerini içerir. Kişinin etkenle temasını önlemeye yöneliktir. Amaç kanserojen maruziyetin tanımlanması, mümkünse giderilmesi, değilse en aza indirilmesidir. Bunun için; yerine koyma (substitution) (benzen yerine stiren veya hekzan, asbest yerine sentetik lifler), kapalı sistem, otomatizasyon, uzaktan kontrol, lokal ve genel aspirasyon ve havalandırma, kişisel koruyucu malzeme kullanımı, maruziyet süresinin kısaltılması, dönüşümlü çalışma, kanserojenle çalışan kişi sayısının azaltılamsı, düzenli bakım onarım, eğitim, kişisel hijyen önlemleri, iş ortamı ölçümleri yapılmalıdır. İşe Giriş Muayeneleri: Özellikle sigara,alkol kullanımı, diyabet gibi kanser gelişimine katkısı olabilecek diğer nedenler sorgulanmalı. Varsa geçmiş kanserojen temasları sorgulanmalıdır. Periyodik Muayeneler: Hedef organa yönelik biyolojik monitorizasyon ve tarama testleri yapılmalıdır. Kanser Test Akciğer Akciğer grafisi,spiral BT,balgam sitolojisi Mezetelyoma, asbest ilişkili akciğer kanseri Akciğer grafisi,YRBT Silika ilişkili akciğer kanseri Akciğer grafisi,YRBT Mesane İdrarda kan,sitoloji Cilt FM Karaciğer Alfa-fetoprotein . Ciddi maruziyet öyküsü olanlarda, tarama testleri ileri yaşlara kadar sürdürülmelidir. Mesleki cilt kanserlerinin tedavisi mümkün olduğundan, ikincil korunmada rutin cilt muayenelerinin önemi büyüktür. Ortam gözetimi, biyolojik gözlem (organ, doku ve sıvılarda kimyasallar veya metabolitleri), biyolojik etki gözlemi (biyokimyasal, psikolojik ve diğer etkileri), kanserojen-DNA etkileşiminin araştırılması, DNA’DA yapısal değişiklik veya hasar araştırılması, klinik değerlendirme erken önlem ve hastalık şiddetinin azaltılmasını sağlar. —————————————————————————————————- Obezite Eğitimi Latince kökenli çok yemek yeme “obedere”, geçmiş hali “obesus” kelimelerinden obezite türetilmiştir. Kısaca vücutta yağ dokusunun normalden fazla olması olarak tanımlanmaktadır. DSÖ obeziteyi: “sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı yağ birikmesi” olarak tanımlamaktadır. Obezite; vücut yağ oranının artması ve buna eşlik eden davranış, endokrin ve metabolik değişikliklerle karakterize kompleks multifaktöriyel bir hastalıktır. Önlenebilir ölümlerin 2. en sık sebebidir. WHO Verilerine Göre Dünyada: Normal ağırlıkta %25, normal ağırlıkta ve şişmanlığa aday %25, fazla kilolu %25, şişman %15, ölümcül şişman %10. Dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve 1,6 milyar civarında da hafif obez birey bulunmaktadır. 2015 yılında bu oran sırasıyla 700 milyon ve 2,3 milyara ulaştı. Obezite prevalansı, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde tehlikeli bir hızla artmaktadır. Afrika ve Asya ülkelerinde görülme oranı daha azdır. Kırsal bölgelere göre kentlerde daha yaygındır. Batı toplumlarında erişkinlerin yarısının kilo fazlalığı olduğu ve özellikle kadınlarda daha yaygın olduğu bilinmektedir. Türkiye’de Obezite Prevalansı: TEKHARF çalışması (Türk erişkinlerinde kalp hastalıkları ve risk faktörleri); 1990 yılında erkeklerde %9, kadınlarda %24; 1999 yılında erkeklerde %19, kadınlarda %38.8. TURDEP-1 çalışması (1998); erkeklerde %13, kadınlarda %30, genelde %22.3. TURDEP-2 çalışması (2010); erkeklerde %27, kadınlarda %44, genelde %31.2. TOHTA çalışması (Hatemi ve arkadaşları, 2002); erkeklerde %22.5, kadınlarda %36, genelde %25. METSAR çalışması (2005); erkeklerde %17.2, kadınlarda %54.8 (genel %36.2). TURDEP’in yaptığı araştırmada obezitenin bölgesel dağılımları incelendiğinde; Doğu Anadolu’da en düşük (%17,2), İç Anadolu’da en yüksek (%25,0), Güney Anadolu’da %24, Kuzey Anadolu’da %23.5 ve Batı Anadolu’da %21,6 bulunmuştur. Obeziteye Neden Olabilecek Genler: β3-AR, apolipoprotein D, LDL reseptör, insülin gen, UCP1, acyl carrier protein-1, Ob gen, ADD-1/SREBP-1c, JNK gen mutasyonu, histamin 3 reseptör gen mutasyonu, melanocortin 3 ve 4 reseptör geni, POMC, lipoprotein lipaz, apo B, dopamin reseptör D2, TNF, UCP2, adenozin deaminaz gen, IRS-1, beacon geni, HOB1 geni, leptin geni, leptin reseptör geni, prohoron konvertaz 1, PPAR, SIM 1 mutasyonu. Obezitenin Değerlendirilmesi Vücut kütle indeksi = kg/boyun metrekaresi Zayıf < 18,5 Normal 18,5 – 24,9 Fazla kilo 25 – 29,9 Obez 1. Derece 30-34,9 2. Derece 35-39,9 3. Derece > 40 . Yağ Dağılımının Değerlendirilmesi: Santral obezite kriterleri 2 yöntemle bulunabilir: Bel/kalça oranı: erkekte >0.95, kadında >0.80 olması. Bel çevresi ölçümü: erkekte >94 cm, kadında >80 cm olması risk; erkekte >102 cm, kadında >88 cm olması yüksek risktir. Neden Abdominal Yağlanma?: Karaciğer ve diğer organları çevreleyen ve visseral yağda denilen bu doku metabolik olarak oldukça aktiftir. Obeziteye Neden Olan Faktörler: Obezitenin nedenlerine bakıldığında genetik, metabolik, hormonal, hipotalamik (beyindeki hipotalamus bölgesinden kaynaklı), psikolojik, sosyo-ekonomik, beslenme ve fiziksel aktivite düzeyi gibi birçok etmen bir arada düşünülmektedir. 1-İyatrojenik nedenler: ilaçlar ve hormonlar, hipotalamus cerrahisi 2-Diyete bağlı obezite: infant dönemde yeme bozukluğu, sık yemek yeme, yüksek yağ içeren yemekler, aşırı yemek yeme. 3-Nöroendokrin obezite: hipotalamik sendrom, cushing sendromu, hipotiroidizm, polikistik over sendromu, hipogonadizm, büyüme hormonu yetmezliği, psödohipoparatiroidizm, gece yeme sendromu, kromozomal anormallikler. 4-Sosyal ve davranışlara bağlı: sosyo-ekonomik faktörler, etnisite, psikolojik faktörler, mevsimsel affektif bozukluklar. 5-Genetik obezite: otozomal resesif, otozomal dominant trait, X-linked trait, kromozom anormallikleri. 6-Sedanter yaşam. 7-Post operatif inaktivite. 8-Yaşlılık. Obezitenin Komplikasyonları: 1-Metabolik-hormonal komplikasyonlar: metabolik sendrom, tip 2 diyabet, insulin direnci, hiperinsulinemi, dislipidemi, hipertansiyon, gut, uyku bozukları. 2-Kardiyovasküler sistem hastalıkları: serebrovasküler hastalık, konjestif kalp yetersizliği, koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, tromboembolik hastalık. 3-Solunum sistemi hastalıkları: obezite-hipovantilasyon sendromu, uyku apne. 4-Sindirim sistemi hastalıkları: safra kesesi hastalığı, karaciğer hastalığı. 5-Üreme sistemi anomalileri: hormonal komplikasyolar (dişi/erkek), obstetrik komplikasyonlar. 6-Sinir sistemi: adiposis dolorosa, psodotumor serebri. 7-İmmun sistem disfonksiyonu. 8-Deri hastalıkları. 9-Göz hastalıkları. 10-Cerrahi komplikasyonlar: perioperatif riskler: anestezi, yara komplikasyonları, enfeksiyonlar, insizyonal herni. 11-Kanser: meme, kolon, serviks, endometrium, over, safra kesesi, böbrek, prostat Ca. 12-Obezitenin mekanik komplikasyonları: artrit, artmış karın ici basıncı. 13-Psiko-sosyal komplikasyonlar: psikolojik komplikasyonlar, sosyal komplikasyonlar, ekonomik etki. Tip 2 diyabet; buz dağının (metabolik sendromun) görünen küçük parçasıdır. Tedavi Basamakları: VKI belirlenmelidir. VKI <27 kg/metrekare olanlarda ilaç kullanılmaz. Komplikasyon ve risk faktörleri belirlenmelidir. VKI ilişkili sağlık riskini değerlendir. Kilo Verme Programları İcin Uygun Olmama Kriterleri: 1-Geçici durumlar: gebelik ya da emzirme, stabil olmayan medikal hastalık varlığı, stabil olmayan mental hastalık varlığı. 2-Dikkatli olunması gereken durumlar: BMI < 25 kg/metrekare, kolelitiasis, osteoporoz, major medikal yada mental hastalık öyküsü. 3-Kalıcı durumlar: anoreksia nervosa, terminal hastalık. Obezite Tedavi Piramidi: 1-Yaşam tarzı modifikasyonu; diyet, fiziksel aktivite. 2-Farmakoterapi. 3-Cerrahi. Obezite Tedavi Seçim Kılavuzu Tedavi 25-26.9 27-29.9 30-34.9 35-39.9 >40 Diyet, Egzersiz, Davranış Tx + + + + + Farmako-terapi Komorbidite + + + Cerrahi Komorbidite + . Obezite Tedavisinin Hedefleri: Daha fazla kilo artışını engellemek (minimum hedef). Vücut ağırlığını azaltmak. Uzun dönemde daha düşük ağırlığı sürdürmek. Birinci Basamakta Hastanın Değerlendirilmesi: 1-VKİ hesaplanması 2-Abdominal obeziteyi değerlendirme; bel çevresi ölçümü. 3-Eşlik eden hastalıklar; KKH, tip 2 DM, uyku apnesi, jinekolojik değerlendirme, osteoartrit, stress inkontinans, safra taşı şikayetleri. 4-KVH riskinin değerlendirilmesi; sigara içimi, HT, HDL, LDL, TG değerleri, EKG, glukoz tolerans bzk, KKH aile öyküsü, yaş (erkeklerde >45, kadınlarda >55 veya postmenopozal). 5-Fizik aktivitenin değerlendirilmesi. 6-Fizik muayene. Obezitede Tedavi Yaklaşımları: Sağlıklı beslenme tedavisi, fiziksel aktivitenin artırılması, davranış değişikliği tedavisi, ilaç tedavisi, cerrahi tedavi. Bu yöntemlerden ilk üçünün birlikte uygulanması en etkili tedavidir. Hedef Ağırlık – Gerçekçi Hedefler: İdeal ağırlığı “daha sağlıklı ağırlık” ile yer değiştir. Hedefe yavaş yavaş, artan ilerleyişi kabul et. Kısa-dönem hedef; %5-10 kilo kaybı. Haftada 400-800 gram kayıp. Ara hedef; idame. Uzun dönem hedef; ilave kilo kaybı. Uzun dönem kilo koruması. Kilo Kaybı Hedefleri: Hedef: Vücut ağırlığını başlangıç değerinin %10’u kadar azalt. Bu hedefe ulaşılırsa, eğer endikasyon varsa daha fazla kilo kaybı için uğraşılabilir. Makul zaman süresi 6 aylık tedavi; orta derecede kalori defisiti, haftada kilo kaybı 373-746 gram/hafta. Değişim Listeleri: Değişim diyetleri diyabetli ve kronik hastalıkları olanlar için önerilmektedir. Uygulaması kolay bir diyettir. Karbonhidrat, yağ ve protein alımı ve porsiyon büyüklüğünün izlemi esasına dayanır. Her besin grubunu içerir ve sonsuza kadar uygulanabilir. Kilo idamesinde oldukça başarılıdır. Besinler 6 kategoriye ayrılır; nişasta/ekmek, et, sebze, meyve, süt, yağ. Öğün Replasman Planı: Sabit kalorili sıvı formula veya paketlenmiş besinlerin tüketimi esasına dayanır. Porsiyon büyüklüğü, yağ ve karbonhidrat alımının sınırlandırılması ile kalori kontrolü sağlanabilir. 4 Tip öğün replasman ürünü; toz karışımlar, sıvı besinler, bar, hazır paket besinler. Çok Düşük Kalorili Diyetler (VLCD): Ticari hazırlanmış formüllerle 800 kalori altında kalori alımı esasına dayanır. Medikal kontrol altında kısa dönemde hızlı kilo kaybı sağlar. VKI 30 üzerinde olan hastalara önerilir. Gebe ve emziren kadınlarda, çocuklarda ve ileri yaşlarda önerilmemektedir. Egzersiz: “The American College of Sports Medicine” erişkinlerin haftada 3-5 gün 30-45 dakika egzersiz yapmasını önermektedir. Her bir egzersiz seansı 5-10 dk ısınma ve soğuma periyodu içermelidir. Kilo verme amaçlanıyorsa aerobik aktivite haftanın en az 5 gününde ve 30 dakikadan kısa olmamalıdır. Obezite Bir Davranış Bozukluğudur: Obezite kontrolsüz bir gıda tüketimi ve istenmesine rağmen yemeden alıkoyamama durumudur. Bir nevi gıda bağımlılığıdır. Obezite patogenezinde rol alan leptin, ghrelin, insülin gibi hormonlar limbik sistemde ödül, motivasyon, öğrenme, duygu durum ve stres cevabının düzenlenmesinde de rol alır. Davranış tedavisi; diyet ve fiziksel aktiviteyi destekleyen davranış tedavisinin rutin kullanımı tavsiye edilmektedir. Bu stratejiler kilo kaybı ve idamesinde yardımcıdırlar. Davranış Değişikliği Tedavisinde Uygulanan Yöntemler: Kendi kendini gözlemleme (self-monitoring), uyaran kontrolü (stimulus control), alternatif davranış geliştirme (alternative behavior development), pekiştirme-kendi kendini ödüllendirme (self reward) (contingency management), kognitif yapılanma ve sosyal destek (cognitive behavior modification). Obezitede İlaç Tedavisi Endikasyonları: 1-VKI >30 kg/metrekare, 2-VKI >27 kg/metrekare + komorbidite varlığı, 3-Tek başına diyetle başarısız denemeler. Komorbiditeler; hipertansiyon, dislipidemi, koroner kalp hastalığı, tip 2 diyabet, uyku apnesi. İdeal Bir Obezite İlacı: Dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı. Ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı. Kronik olarak kullanıldığında da güvenilir olmalı. Tolerans gelişmemeli ve kötü kullanım ya da bağımlık yapmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir ilaç (en azından günümüzde) yoktur. Obezite Tedavisinde Sık Kullanılan İlaçlar: Sibutramine, orlistat, rimonabant. Orlistat (Tetrahidrolipstatin): GIS lipaz enzimi inhibitörüdür. Barsak lümeninde trigliseridlerin parçalanmasını engeller. Gıdadaki yağların %30’u emilmeden atılır. Günlük 200 Kcal’lik enerji açığı sağlar. İlacın %96.4’ü emilmeden feçesle atılır. Orlistat, kilo geri alımını azaltır; 3-12 aylık çalışmalarda plaseboya gore %10-60 daha fazla kilo kaybı sağlamıştır. Total kolesterol, LDL, pp TG, Apo AI ve B ile DM’da HbA1c de düşme sağlamış. Etkisini doz bağımlı olarak gösterir. Tedavi dozu günde 3 kez 120 mg şeklindedir. Yağda eriyen vitaminler kontrol edilmeli; vitamin A değişmiyor, vitamin E ile D azalıyor. Vitamin substitusyonu gerekebilir. Beta-karoten düzeyleri değişmemiş. Defekasyon sıklığı ve miktarı artar. Karın ağrısı, kolik, gaz yakınması görülebilir. Diyet yağı düşürülünce daha iyi tolere edilir. Sibutramin (Reductil): En büyük endişe; kan basıncı artışıdır. Sibutramin tedavisi kontrollü hipertansiyonu alevlendirmez. Yan etkiler: ağız kuruluğu, terleme, kabızlık, baş ağrısı, iştah azalması. Yan etkilerin çoğu tedavinin başlangıcında (ilk dört haftada) ortaya çıkar. Bunların şiddeti ve sıklığı zamanla azalma gösterir. Sibutramin kontrolsüz hipertansiyon, taşikardi, ciddi kalp, karaciğer ve böbrek yetmezliği olanlarda önerilmemektedir. Sibutramin’in Kan Basıncı Etkisi Plasebo Sibutramin Sistolik KB değişimi (mm Hg) +1.5 +2.7 Diyastolik KB değişimi (mm Hg) -1.3 +2.0 Nabız değişimi (atım/dk) 0 4.9 Hipertansiyona bağlı tedavi bırakma (%) 1.4 5.3 . Rimonabant: Rimonabant bir cannabinoid reseptör antagonistidir. 6-12 aylık sürelerde 4.7 kg kayıp (%95 güven aralığı, 4.1’e 5.3 p <0.0001). 15 hastadan birisi yan etki nedeniyle tedaviyi bırakmış. Depresyon ve anksiyete yan etkileri görülür. Yakın psikiyatrik gözlemle kullanılabilir. Cerrahi: Bariatrik cerrahi ve antiobezite cerrahisi yapılabilir. Cerrahi tedavi endikasyonları: 1-VKI > 40. 2-VKI 35-39.9 ve ciddi obezite ilişkili sağlık problemi varlığı (tip 2 diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp hastalığı, uyku apnesi). Cerrahi tipleri: restriktif, malabsorptif, kombine restriktif/malabsorptif. Cerrahi sonuçları: vücut ağırlığında %50 üzerinde kayıp mümkün. 5. Yılda idame oranı %60. Ortalama kilo kaybı; vertikal band gastroplasti ile 20-40 kg, roux-en-Y gastrik bypass ile 39 kg, biliopankreatik diversiyon ile 46 kg. Cerrahi öncesi sorular: Cerrahi dışı yöntemler yeterince denenmiş midir? Operasyonla yaşamının değişeceği biliniyor mu? Komplikasyonlar ve diyet kısıtlılığını biliyor mu? Yaşam boyu medikal takip ve vitamin/mineral desteği alacağını biliyor mu? Özetle: Komplikasyon ve ko-morbidite yoksa diyet+egzersiz+davranış terapisi en güvenilir yöntemdir. Kilo kaybının başarılı olabilmesi için kişinin yeni durumuna adaptasyonu şarttır. İlaç veya cerrahi tedavi olası yan etkiler göz önüne alınarak seçilmelidir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Okul Sağlığı Çalışmaları Tanım; öğrencilerin ve okul çalışanlarının sağlığının değerlendirilmesi, geliştirilmesi, sağlıklı okul yaşamının sağlanması ve sürdürülmesi, öğrenciye ve dolayısıyla topluma sağlık eğitiminin verilmesi için yapılan çalışmaların tümü olarak tanımlanmaktadır. Dünyada okul sağlığı programlarının uygulanmasına 19. yüzyılda başlanmış ve 20. yüzyılın ilk yıllarında gelişmiş ülkelerde okul sağlığı uygulamaları rutin hizmet kapsamına alınmıştır. 1930 yılında Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun 163. ve 164. maddeleri okul sağlığı ile ilgilidir. 1951 yılında 12. Milli Türk Tıp Kongresinde “Okul Hijyeni”nin ana konu seçildiği belirlenmiştir. 1962 yılında yapılan 7. Milli Eğitim Şura Toplantısında ise okul hekimi, okul spor hekimi, okul hemşiresi yetiştirilmesi kararlaştırılmıştır. Okul Sağlığı Hizmetlerinin Amacı Ve Kapsamı: 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu’nun 3. maddesinde; 01/02/2005 tarihli ve 2005/15 Sayılı Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Genelgesi’nde belirtildiği biçimiyle okul sağlığı hizmetlerinin, Sağlık Bakanlığı tarafından yürütüleceği belirtilmiştir. Çağdaş Okul Sağlığı Hizmetlerinin Dört Boyutu Vardır: 1-Öğrenci sağlığı, 2-Okul çevresi, 3-Sağlık eğitimi, 4-Okul çalışanlarının sağlığı. 1-Öğrenci Sağlığı: Okula kayıt muayenesi, aralıklı fizik muayeneler, sağlık taramaları, bulaşıcı hastalıklarla savaş, kazaları önleme ve ilkyardım, ruh sağlığı çalışmaları, akut ve kronik hastalığı olan öğrencilerin tanısı, tedavisi ve izlenmesi, beden eğitimi/okul sporları çalışmaları, sağlık eğitimi. 2-Okul Çevresi: Çocuğun okul yaşamında karşılaştığı tüm fiziksel ve sosyal çevreyi kapsamaktadır. Okul binalarının yeri ve konumu, okulda öğrenci başına düşen arsa büyüklüğü, okul binasının yoğun taşıt trafiğinden uzaklığı, okulun yanında gürültü yapan koku ve duman çıkaran fabrikaların varlığı, okulun bahçesi: en az 400 m². öğrenci başına en az 5 m², okul önünde yaya trafiğini düzenleyen sistem, okulun kat sayısı, koridor sistemi ve zemin kaplaması, dershane durumları ve tuvaletlerin uygunluğu önemlidir. Dershane durumları; her öğrenciye 1,2 metrekare alan ve 6 metreküp hava hacmi düşmesi; sınıf uzunluğunun 9, genişliğinin ise 6 metreyi aşmaması; tavan yüksekliğinin en az 3 metre olması, kapıların en az 90 santim genişliğinde olması gerekir. Tuvaletlerin uygunluğu; 25 kız öğrenci için 1 tuvalet, her 40 erkek öğrenci için 1 tuvalet ve 2 pisuar, 15-20 erkek öğretmen için 1 tuvalet ve 2 pisuar, 5-10 bayan öğretmene 1 tuvalet olmalıdır. 3-Sağlık Eğitimi: Öğrenci, öğretmen ve veliler olmak üzere başlıca üç hedef grup vardır. Sağlık eğitimi, çeşitli eğitim tekniklerini kullanarak hedef grupta istenilen sağlık, bilgi, tutum, davranış ve değerlerin geliştirilmesini amaçlar. 4-Okul Çalışanlarının Sağlığı: Başta öğretmenler olmak üzere bütün okul çalışanları hedef kitledir. Okul Sağlığında İzleme: 1-Büyüme ve gelişmenin izlenmesi: fiziksel büyüme ve gelişme yılda bir kez değerlendirilmelidir. Sistemik fizik muayene ise 6., 8. ve 10. yaşlarda, sonrasında da 18 yaşa dek yılda bir yapılmalıdır. 2-Görme bozuklukları: bu muayene, bir göz hekiminin yaptığı muayeneden farklıdır. Özellikle birinci basamak hekiminin mesleki becerisi ve olanakları ile gerçekleştirebileceği niteliktedir. Bu muayenenin amacı, erken tanı ve zamanında uygun tedavi için, göz hekimine sevki gereken çocukların saptanmasıdır. 3-İşitme kusurları: Çocuklarda işitme kaybının belirtileri; sözel komutları yerine getirmede güçlük çekme veya hata yapma, okul başarısında azalma, dikkat eksikliği, gürültülü ortamlarda işitmede güçlük çekme ve konuşmaları anlamama. 4-Ağız ve diş sağlığı: toplam 20 adet süt dişinin sürmesi 30–36 ayda tamamlanır. İlk süren kalıcı dişler, birinci büyük azı dişlerle (6 yaş dişleri) birlikte alt ön dişlerdir. Kalıcı dişler ile süt dişlerinin birlikte görüldüğü bu döneme karma dişlenme dönemi denir. 5-Taramalar: kan basıncı taraması, anemi taraması, diğer taramalar. ———————————————————————————————————– Olağanüstü Durumlara Epidemiyolojik Yaklaşım Tanımlar: Mmeydana gelebileceği herkes tarafından bilinen beklenmeyen olaylar. Doğa veya insan eliyle oluşturulmuş, insanların hayatlarını sosyal ve ekonomik faaliyetlerini önemli ölçüde etkileyebilecek en olumsuz ve nadir olaylar. Çok sayıda yaralanma ve ölümlerle birlikte büyük çapta fiziksel tahriple sonuçlanan olaylar. Doğanın insanlara oynadığı sıra dışı olaylar. Toplumun sosyo-ekonomik ve sosyo-kültürel faaliyetlerini önemli ölçüde aksatan can ve mal kaybına sebep olan doğa olaylarıdır. Belirli bir coğrafi bölgede nispeten aniden ortaya çıkan,kolektif stres yaratan, önemli ölçüde kayıp yaratan ve toplumun yaşantısını sekteye uğratan olaylardır. Doğal Afetler Meteoroloji Kaynaklı Doğal Afetler Sel, çığ, kuraklık, fırtına, dolu, yıldırım, şiddetli yağış, kar, orman yangınları, don, sıcaklık, sis, ozon tabakası Meteoroloji Kaynaklı Olmayan Doğal Afetler Deprem, volkanik patlamalar İnsan Kaynaklı Afetler Endüstriyel afetler, yangınlar, nükleer afetler, baraj kazaları, kimyasal kazalar, terör, sabotaj, trafik kazaları, bina yıkılmaları, uçak kazaları . Şiddeti Açısından Sırayla: Kasırgalar (119 milyon), depremler (130 milyon), volkanik patlamalar, yangınlar (en sık görülen), sel (196 milyon), kuraklık (220 milyon). ABD’de 1980-1999 arası meydana gelen doğal afetlerin maliyeti 500 milyar dolar, afetlerdeki can kaybı 24.000 kişi. Şili’de 1964-94 yılları arasında meydana gelen afetlerdeki can kaybı 18000 ve maliyeti 50 milyar dolar. Türkiye’de 20. yy içerisindeki afetlerdeki can kaybı 86.000 kişi. Türkiye, afet türlerinden önemli ölçüde etkilenmekte, başta deprem olmak üzere, sel,su baskınları, çığ düşmesi gibi ülkemizi tehdit eden doğal afetlerin yol açtığı can ve mal kaybı, her yıl Gayri Safi Milli Hasılanın (GSMH) %3’ üne karşılık gelmektedir. Dünyada afetler son 40 yılda 3 kat artmış, son 20 yılda 3 milyon kişinin ölümüne ve 800 milyon kişinin etkilenmesine yol açmıştır. Depremler, doğal afetler arasında en fazla yıkıma yol açan olaylardır. Ölümlerin %80’den fazlası 9 ülkede (Çin, Japonya, İtalya, İran, Peru, Türkiye, Rusya, Şili, Pakistan) toplanmıştır. Çarpık kentleşme ve kentsel nüfus artışının bu sonuçlarda oldukça önemli bir rolü vardır. Bu durumu yaratan etmenlerin başında ülkenin az gelişmişliği veya yoksulluğu gelir. Afetlerde Yapılanma Afet Öncesi Afet Anında Afet Sonrası •      Normal durum •      Örgütlenme •      Korunma •      Hazırlık •      Etki •      Yanıt •      Rehabilitasyon •      Yeniden Yapılanma •      Normal duruma dönüş . Afetlere karşı plan yapılması, var olan kaynakların belirlenmesi, gereksinimlerin hesaplanması, tahmin edilmesi, bu kaynaklarla gereksinimleri karşılayabilecek iş planlarının yapılması, afet senaryolarının oluşturulması afet planlamasının önemli bir parçasıdır. Hazırlıklı Olma Planı: Toplum Koordinasyon kurullarının kurulması, risk analizlerinin yapılması, var olan kaynakların analizi, afet planının hazırlanması (emirler, koordinasyon, iletişim kuralları, bilgi kanalları), eğitimler, tatbikatlar, değerlendirme, planın güncelleştirilmesi. Afet Planları: İl sağlık afet planı, ilçe sağlık afet planları, hastane afet planları, sağlık kurum afet planları, bölge afet destek planı. Afet Yönetiminde Aşamalar: Arama – kurtarma, geçici iskan, iyileştirme, zarar azaltma, hazırlık. Başa Çıkmak: Birincil değerlendirme; tehlike var mı? İkincil değerlendirme; tehlike ile başa çıkmak için kaynaklarım yeterli mi, bunlar neler (başa çıkma becerileri, sosyal destek, kontrol inancı, öz yeterlilik vb)? Sağlık Hizmetlerinde Durum Değerlendirmesi: Afetin etkilediği coğrafi alan belirlenmelidir. Afetten etkilenen bölgenin demografik yapısı belirlenmelidir. Afetten etkilenen toplam nüfus hesaplanmalıdır. Etkilenen nüfusun ayrıntılı yas durumu belirlenmelidir. Hamile ve emziren kadınların tahminlerini de içeren ortalama aile veya hane halkı belirlenmelidir. Bulaşıcı hastalıklar,yaralanmalar ve ölümlerle ilgili bilgiler belirlenmelidir. Devam eden tehlikeli durum yada durumların olup olmadığı belirlenmelidir. Tüm nüfus için kaba ölüm oranı belirlenmelidir. Beş yaş altı ölümlerin oranı belirlenmelidir. Temel problem ve hastalıkların yaşa ve cinsiyete göre dağılımı, çevre şartları (içilebilir suya ulaşım, temizlik koşulları,barınakların durumu, vektörler vb), afetzede halkın beslenme durumu ve yiyecek maddelerinin sağlanıp sağlanamadığı, yerel sağlık alt yapısının ve tıbbi kaynakların kalitesi ve durumu, ulaşım sisteminin durumu, iletişim ağının düzeyi, ilk bulgulara göre yaklaşık olarak beklenen dış yardım belirlenmelidir. Afetin Erken Döneminde: Arama-kurtarma, yaralı toplama noktaları, triyaj, yaralı nakli, ölü toplama noktaları, acil bakım ve kayıt tutmayı. Afet dinamik bir olgudur ve afetle mücadele oldukça dinamik yaklaşımlar gerektirir. Halk sağlığı açısından afeti, öncesi ve hemen sonrası ile sınırlamak, doğru politikalar üretilmesini engelleyebilir. Afet sonrası geliştirilecek sağlık politikalarının mutlaka afetten yıllar sonrasını da içine alacak şekilde yapılandırılması gerekir. Bu nedenle önceliğe göre sıralama (triyaj) kavramının farklı yorum ve uygulamalarına gereksinim vardır. Önceliğe göre sıralama, hasta sayısının yerel sağlık kapasitesini aştığı durumlarda olay yeri, hastane ve hastane birimleri arasında seyir ölçütleri üzerinden hastaların bakım önceliklerine ve sevk edilecekleri sağlık kuruluşlarına karar vermektir. Afetin Geç Döneminde: Su, gıda, giysi, bina, çadır ve geçici yerleşim yerleri sağlanması, sağlık hizmetlerinin sunulması, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi, çevre sağlığı hizmetleri; afet sonu kişi/lavabo, kişi/tuvalet, kişi/duş sayıları ile enfeksiyon ilişkisi, çöp ve atıklar, vektörlerle mücadele. Risk gruplarına yaklaşım; çocuk, yaşlı, hamile, emzikli, engelliler vb. Afet Sonu Epidemilerin Önlenmesi: En fazla hangi epidemiler ortaya çıkar? Nasıl önlenmeli, hangi sektörlerle? Aktif sürveyans çalışmalarının alt yapısı? Aşılar? Bu tarz sorulara yanıt verilmelidir. Koordinasyonda Haberleşmenin Önemi: Aslında afet haberleşmesinin temel amacı; doğru bilgilerin, doğru formatta, doğru yere ve doğru zamanda gönderilmesini sağlamaktır. Eksik ve doğrulanmamış bilgilerin, gelişi güzel formatta, yerel kuruluşlar tarafından, koordine edilmeden bağlı oldukları merkezi kurum ve kuruluşlara gönderilmesi, işin başında iken karmaşaya yol açarak olaya etkin bir müdahale yapamadan başarısızlık getirebilir. Psikolojik Tepkiler Akut Dönem: Fizyolojik uyarılma, mantıklı düşünememe, her şey gerçek dışı, duygularda karmaşa (kaygı, korku, öfke, sinirlilik, çaresizlik, üzüntü), şok. Suçluluk; kaygı, güvensizlik. Davranışsal: yerinde duramama; uyku bozukluğu; iştahta değişim; içki/sigara. Bilişsel; bellek ve dikkat sorunları. Afet ile ilgili yinelenen düşünce ve hayaller. Tepki Dönemi: Afeti hatırlatan durum ve uyaranlardan kaçınma, gerginlik, korku, huzursuzluk-depresyon, kendini kopuk ve yalnız hissetme, korkutucu rüya ve kabuslar, suçluluk duyguları. İyileşme: Tepkilerin şiddeti azalır, günlük yaşama ilgi, gelecekle ilgili planlar, duygusal açıdan toparlanma. Afet Yönetimi: Afetlerin önlenmesi ve zararlarının azaltılması amacıyla, bir afet olayının zarar azaltma, hazırlıklı olma, olaya müdahale ve iyileştirme gibi dört ana aşamasında yapılması gereken faaliyetlerin planlanması, yönlendirilmesi, desteklenmesi, koordine edilmesi ve uygulanması için toplumun tüm kurum ve kuruluşlarıyla, kaynaklarının bu ortak amaç doğrultusunda kullanımını gerektiren çok aktörlü, çok disiplinli ve çok kapsamlı ve kompleks bir yönetim şekli. Etkin afet yönetimi: çok sektörlü-disiplinli, sürdürülebilir, katılımlı (yerel-merkezi), kurumsallaşmış, halk katılımı afet sonrası psikolojik sıkıntıları azaltacaktır. Yönetimlerin Ortak Yönleri: Tehlike ve risklerin belirlenmesi, önceden hazırlık ve planlama, organizasyon (örgütlenme ve mevzuat), koordinasyon, komuta, kontrol olarak özetlenebilir. Genel Amaç: Zarar azaltma ve hazırlıklı olma bilincini vermek, yerel kapasitenin güçlendirilmesi, bilinçlenme – hazırlık – eylem. WHO; sürveyans ve erken uyarı sistemlerini, ulusal ve uluslararası düzeyde koordinasyonu, birlikte hareket etmeyi, salgın hastalıklar, su kalitesi, kimyasal tehditler, kronik hastalıkların yönetimi ve ruh sağlığı gibi kritik önem taşıyan halk sağlığı konularında rehberlik sağlanmasını, kilit hastaneler ve sağlık merkezleri aracılığıyla gerekli sağlık hizmetlerini sürdürmeyi ve tıbbi malzeme sağlama zincirinin etkin bir şekilde oluşturulmasını öngörmektedir. Afetlerle İlgili Hatalı İnanışlar: İnsanların panik içerisinde, çaresiz ve her türlü yardıma muhtaç olarak bekledikleri. Çıkacak salgın hastalıklar nedeniyle büyük risk altında oldukları. Yerel otoritelerin afetzedelere yeterli arama-kurtarma, tıbbi ilk yardım, barınma, beslenme gibi hizmetleri veremeyecekleri. Yoğun bir acil yardımla, afetzedelerin tüm ihtiyaçlarının karşılanabileceği. Afetlerin tüm sonuçları olumsuz değildir. Bireysel ve toplumsal gelişim/güçlenme olabilir. Afetler sonrası topluluklarda kenetlenme, sosyal yardımlaşma ve destek artar. ———————————————————————————————————– Özürlülük Özürlülük; doğuştan ya da sonradan olma herhangi bir hastalık veya kaza sonucu kişinin bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal fonksiyonlarında belirli bir oranda azalma ve kayıplar olur. Özürlülük; bu organ yokluğu veya bozukluğu sonucu normal yaşam gereklerine uyum sağlama ve günlük ihtiyaçlarını karşılamada güçlük olarak tanımlanmaktadır. Özürlü olan kişiler toplumsal rollerini gerçekleştirebilmek için; bakım, rehabilitasyon, danışmanlık ve destek hizmetlerine ihtiyaç duyarlar. Türkiye genelindeki engelli sayısı, nüfusun %12.29’unu oluşturmaktadır (yaklaşık 8,5 milyon). Yetersizlik (impairment): psikolojik, fizyolojik veya anatomik yapının fonksiyon kaybı ya da normalden sapması durumudur. Organ seviyesindeki bozuklukları ifade eder. Özürlülük (disability): sağlığın bozulması sonucu oluşan yetersizlikten dolayı herhangi bir yeteneğin normal kabul edilen bir kişiye göre azalması veya kaybedilmesidir. Bireysel düzeydeki bozuklukları ifade eder. Engellilik (handicap): yetersizlik veya özürlülük nedeniyle, kişinin yaş, cinsiyet, sosyal ve kültürel durumuna göre normal kabul edilen yaşantısını yerine getirememesi durumudur. Özürlülük Sebepleri: 1-Doğuştan özürlülük ve genetik hastalıklar: akraba evlilikleri, kalıtsal hastalıklar, Rh/rh uyuşmazlığı. 2-Annenin sahip olduğu kronik hastalıklar: diyabet, hipertansiyon, epilepsi, kalp hastalıkları. 3-Gebelikte geçirilen enfeksiyon hastalıkları: kızamıkçık, toksoplazma, hepatit B, suçiçeği, cinsel yolla bulaşan hastalıklar. 4-Annenin yaşı. 5-Annenin gebelikte karşılaştığı sorunlar: doktor kontrolünde kullanılmayan ilaçlar, tehlikeli kimyasal maddeler ve röntgen ışınlarına maruz kalma, annenin kötü ve yetersiz beslenmesi, stres. 6-Doğum esnasında karşılaşılan sorunlar: uzun süren doğum süreci sonucu bebeğin oksijensiz kalması (doğum travması), doğum esnasındaki yanlış uygulamalar, erken veya geç doğum, özürlülük Sebepleri. 7-Doğum sonrasında karşılaşılan sorunlar: bebekte yüksek ateş ve konvülsiyon görülmesi, kafa travmaları, kazalar, uzun süren sarılık, zehirlenmeler, bebeğin aşırı derecede antibiyotik veya diğer ilaçları alması. 8-Doğum sonrası dönemde özürlülük nedenleri: yenidoğan döneminde rastlanılan metabolik sorunlar, psikososyal örselenmeler, iş kazaları ve meslek hastalıkları, ev kazaları, trafik kazaları, çevresel faktörler, yaşlılık, doğal afetler. Özürlülüğün Engellenmesi Yapılabilecekler: 1-Korucu hekimlik uygulamaları. 2-Yüksek riskli gebeliklerde gebelik aşamasında incelemeler yapmak. 3-Gebelikte bilinçli bakım ve uygun koşullarda doğum yaptırarak önemli ölçüde azaltılabilir. Özürlülüğün Önlenmesi: Koruma kavramı özürlülük konusunda da geçerlidir. Özürlülüğün önlenmesi; bozuklukların oluşumunu önlemek (birincil korunma), bozukluğun yol açtığı özürlülüğü erken dönemde tanımlayarak azaltmak (ikincil korunma), özürlülüğün engelliliğe dönüşmesini önlemeyi (üçüncül korunma, rehabilitasyon). Birincil düzey koruma: genel eğitim ve sağlık eğitimi, hijyen ve sağlık önlemleri, aşılama, mesleki kazaları azaltmaya yönelik yasalar çıkartma, güvenli iş koşulları sağlama, beslenme ve bakımı iyileştirme. İkincil düzey koruma: bozukluğun yol açtığı özürlülüğü erken dönemde tanımlayarak azaltmak (erken tanı), mesleki olarak erken müdahaleler, zararlı ajanların veya diğer risk faktörlerinin azaltılması, mesleki ve eğitimsel danışmanlık, işe uygun gerekli koşulların sağlanması. Üçüncül düzey koruma: ameliyat, fizyoterapi, konuşma terapisi, kendine bakım eğitimleri, teknik yardımlar sağlama, sosyal ve mesleki danışmanlık, rehberlik, mesleki eğitimler, eğitimin ve uygun işlerin sağlanması, özürlülüğe yönelik davranışları ve tutumları düzeltmek için toplumsal eğitim vermek, fiziksel engelleri ortadan kaldırmak. Engelliliğin Önlenmesi Ve Rehabilitasyonunda 1. Basamak Sağlik Kurumlarinin Rolü: Birincil ve İkincil Koruma: evlilik başvurusu yapan gençlerin sağlıklı bir evlilik birliği kurmak ve sağlıklı çocuklar yetiştirmek üzere bilgilendirilmesi; anne adaylarına temel sağlık hizmetleri kapsamında ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin verilmesi; doğum öncesi, doğum sonrası, doğum esnasında meydana gelebilecek özürlenme konusunda anne adaylarının bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi; doğumun, doğum öncesinden itibaren kontrollü olarak takibinin yapılarak, uygun ortamda sağlık personeli tarafından gerçekleştirilmesi. Üçüncül Koruma: Birinci basamakta çalışan sağlık personeli insanların davranışlarını gözlemlemeli, bozukluk veya yeti kaybına ilişkin bir saptamada bulunursa bunun derecesini ölçmek için hastayı ilgili yere sevk etmelidir. Bu hizmetler engelli insanların topluma entegrasyonu konusunda sosyal davranışları yönlendirmeye kadar geniş bir yelpazede çeşitlenir. Üçüncül korumanın önemli bir unsuru çocukta gelişme geriliğinin erken saptanmasıdır. Birinci basamakta çalışan ebe, aşı, sağlık kontrolü, kilo ve boy ölçümü için yeni doğmuş bebekleri ve küçük çocukları izleme imkanına sahiptir. Çocuğun muayenesi sırasında yaşına uygun davranışsal tepkiler verip vermediğini gözleyebilir. Çocuğun hayatının ilk aylarında bile ebe çocuğun başını hareket ettirebilmesi, göz kontağı, çıkarttığı seslerin yapısını ve çevresindeki obje ve hareketlere tepkisini izleyerek davranışlarını takip etmelidir. İlk yıl boyunca gelişimsel sürece ilişkin tüm göstergeler takip edilmelidir. Ülkemizde Akraba Evliliklerinin Durumu: Ülkemizde akraba evlilikleri oldukça sıktır. Teyze, amca, hala-dayı çocukları arasındaki evlilikler 1. kuzen (yeğen) evlilikler, kardeş torunları arasındaki evlilikler ise 2. kuzen evlilikler olarak tanımlanır. Türkiye de yapılan her beş evlilikten birinde eşler akrabadır (%21.7) ve bunların %70’i I. kuzenler arasında gerçekleşmektedir. Genetik Hastalıklarda Akraba Evliliklerinin Rolü: Ancak akraba evlilikleri bazı tıbbi sakıncaları da beraberinde getirmekte ve bazı genetik hastalıkların görülme riskini artırmaktadır. Ülkemizde doğumsal olan hastalıkların önemli bir bölümünü otozomal resesif geçen hastalıklar oluşturmaktadır. Akraba Evliliklerinde Özürlü Çocuk Olasılığı: Genel olarak doğan her 100 çocuktan 2’sinde herhangi bir nedene bağlı olarak doğuştan bir anomali saptanırken akraba evliliğinden doğan çocuklarda bu risk yaklaşık iki kat artmaktadır. Risk; 1. kuzen evliliklerinde, 2. kuzen evliliklerine göre daha yüksektir. Genetik Hastalıklar Önlenebilir mi?: En önemli önlem bu tür evliliklerin riskleri konusunda toplumu bilgilendirmektir. Bu kadar çeşitlilik gösteren ve kişide kendini göstermeyen bu hastalıklarda “taşıyıcılar” için sınırlı sayıda hastalık için tetkik yapılabilmektedir. Gebelikte gebeliklerin takibi yapılmalıdır. Akraba evliliğinden kaynaklanan hastalığa sahip çocuğu olan aileler ise yeni bebek düşünmeden önce “Genetik Hastalıklar Tanı Merkezlerine” başvurmalıdırlar. İleri Anne Yaşı: 35 ve daha ileri yaşlarda olan gebelikleri kapsar. İleri anne yaşında DM, HT gibi kronik hastalıklar artar. Bebekte kongenital anomaliler, erken doğum, IUGG, plasentia previa ablasyo plasenta, uteroplasental yetmezlik sonucu fetal asfiksi, uzun doğum eylemi sıktır. Neonatal ve perinatal bebek ölümlerinde artma vardır. İleri Anne Yaşı Önlenebilir Mi?: İlk evlenme yaşının ertelenmemesi, riskler konusunda bilgilendirme, aile planlaması hizmetleri, gebelikte gerekli testlerin yapılması, amniyosentezle fetal kromozomların incelenmesi, PGT. Baba Yaşı Önemli Mi?: Erkekler yaşlandıkça, sperm hücrelerindeki hatalı DNA’ları onarma yetenekleri azalmaktadır. İleri yaşta baba olanların çocuklarının da otizmle karşılaşma riski artmaktadır. 50’li yaşlardaki bir erkeğin çocuğunun otistik olma riski, 20’li yaşlardaki bir erkeğe göre 9 kat daha fazla. Bazı araştırmalar da yaşlı babaların çocuklarının şizofren olma riskinin yüksek olduğunu ortaya koyuyor. Yaşlı babaların çocukları, risk faktörlerine çok daha açık. Sigara Özürlülük Nedeni Mi?: Gebelik döneminde sigara içenlerde; ölü doğum, abortuslar, erken doğum, amniyon sıvısının erken gelmesi, İUGG, preeklampsi, hipertansiyon, kongenital anomaliler (yarık damak ve yarık dudak) daha fazla görülür. Doğum Sonrası Dönemde: Respiratuar distres, ani bebek ölüm sendromu. Uzun Dönemde sigaraya bağlı; Bebeklerde astım sıklığı artar. Öğrenme problemleri, davranış bozuklukları, dikkat eksikliği, hiperaktivite, sigara tiryakisi olma görülebilir. Tüm bu riskler sigaranın miktarı ile de direkt ilişkilidir. Önlem gebelik boyunca asla sigara içmemeli ve hatta sigara içilen ortamlarda dahi bulunmamak. Yüksek Riskli Gebeliklerde İncelemeler: Üçlü test, ikili test, US ve doppler US, preimplantasyon genetik tanı (PGT). Dünyada Neonatal Tarama Yapılan Hastalıklar: Fenilketonüri, hipotiroidi, biotinidaz eksikliği, MSUD (maple syrup urine disease), homosistinüri, galaktozemi, kongenital adrenal hiperplazi, kistik fibrozis. Türkiye’de Neonatal Taramadaki Durum: Fenilketonüri tarama programı; 1987 yılında başlatıldı, 1993 yılında tüm Türkiye’ye yaygınlaştırıldı. Konjenital hipotiroidi taraması, biyotinidaz eksikliği taraması, işitme taraması, göz taraması, gelişimsel kalça displazisi taraması yapılmalıdır. Neonatal Tarama Programı: Ülkemizde fenilketonüri, konjenital hipotiroidi ve biyotinidaz eksikliği taramaları ortak olarak yürütülür. Tarama belli bir coğrafi bölgeyi veya belli bir süreyi içermeden; sürekli ve ulusal bir çalışma olarak devam etmektedir. Fenilketonüri (FKU): Otozomal resesif geçişli metabolik bir hastalıktır. Proteinli gıdalarda bulunan fenilalanin isimli aminoasit fenilalanin hidroksilaz enzimi eksikliği nedeniyle karaciğerde metabolize edilemez. Fenilalanin ve metabolitleri kan ve dokularda birikir. Çocuğun gelişmekte olan beynini harap ederek ileri derecede zihinsel özürlü olmasına neden olur. FKU görülme sıklığı: Türkiye FKU hastalığının en sık görüldüğü ülkelerden biridir. Amerika ve Avrupa’da 1/10.000- 30.000, Türkiye’de 1/4500 oranında görülür. Her yıl ülkemizde tahminen 300 çocuk FKU’li olarak doğmaktadır. Türkiye’de her 100 kişiden 4’ü FKU taşıyıcısı durumundadır. Türkiye’de sık görülme sebepleri: her 20-25 kişiden birinin hastalığı taşıyor olması ve ülkemizde akraba evliliklerinin yüksek oranda (yaklaşık %22) yapılması. FKU’lu hastaların ailelerinde akraba evliliği oranı yaklaşık olarak %70. Klinik özellikler: tarama yapılan bölgelerde hastalık bulguları gelişmeden tanınır. Hayatın ilk birkaç ayında sağlıklı bebeklerden ayırt edilemezler. Tedavi edilmezse, çocuklarda zeka geriliği 5.-6. aylardan sonra belirgin hale gelir. Tedavi edilmeyen vakalarda ilk bir yıl içinde 50 IQ’luk bir puan kaybı olur. Akranlarından farklı olarak oturma, yürüme ve konuşma gibi becerileri kazanamazlar. Beyin gelişimleri normal olmadığı için başları küçük kalır. FKU’li çocukların %60’ında açık saç rengi, açık göz rengi, açık cilt rengi ile karakterize görünümü vardır. Neonatal Tarama Programında Kan Alınma Zamanı: Yeni doğan taraması için kan örneği ideal olarak, doğumdan sonraki 3-5 günlerde alınmalıdır. Fenilketonüri taraması için bebeğin en az 24 saat beslenmiş olması gerekir. Ancak mümkün olduğunca çok sayıda bebeğe ulaşabilmek için sağlık kurumlarında doğan bebeklerin sağlık kurumunu terk ettiği son anda örneği alınmaya çalışılmalıdır. Türkiye’de Neonatal Tarama Yapılanması: Guthrie kağıtları illerin beklenen doğum sayılarına göre AÇSAP genel müdürlüğünün lojistik planlaması ile illere gönderilir. Perifer sağlık kuruluşları, toplanacak Guthrie kağıtlarını il sağlık müdürlükleri AÇSAP şubelerine bekletmeden iletirler. AÇSAP şubelerinde biriken kan örnekleri ilgili hıfzısıhha merkezine gönderilir. Veriler bakanlıkta toplanır, taramaya ait tüm masraflar bakanlıkça karşılanır. Bakanlık gerektiğinde üniversiteler ve ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği yapmaktadır. Topuk Kanı Alma: Kan alınacak bölge steril bir lanset ile 2.0-2.4 mm delinmelidir. Kanın ilk damlası bir gazlı bezle silinmelidir. Küçük prematürelerde bu derinlikte delinmeler kemiğe zarar verebilir. Bu nedenle prematürelerde daha az derinlikte delinmelidir. Topuk aşırı sıkılmamalıdır. Bu durumda örnek hemolize olabilir ve doku sıvısı karışabilir. Kağıdın üzerinde kan emdirilecek bölgeye elle dokunulmamalıdır. Bu durumda kağıt enfekte olabilir ve yanlış sonuç verebilir. Topuk üzerinde birikmiş büyükçe bir damla kan kağıt topuğa fazla bastırılmadan emdirilmelidir. Kan kapiller tüp veya enjektör ile kağıda emdirilmemelidir. Bu durumda kağıtta kan yoğunluğu çok fazla olur ve test yanlış sonuçlar verebilir. Kan örneği kartın yalnızca bir tarafına alınmalıdır. İşaretli bölge içerisine arka arkaya birkaç damla kan alınmamalıdır. Kan alınırken daire tam dolmadan kan durdu ise bu kısım yeniden kullanılmamalıdır, yeni bir daireye kan alınmalıdır. Kan alınan bölgeye elle dokunulmamalı, su, mama, antiseptik solusyonlar ve diğer çevresel faktörlerden korunmalıdır. Örnek yatay pozisyonda en az 3 saat kurumaya bırakılmalıdır. Örneklerin kurutulması için radyatör, saç kurutma makinası, doğrudan güneş ışınları veya klimalar kullanılmamalıdır. Doğrudan ısı galaktoz-1-fosfat üridil transferaz aktivitesini yok eder. Hastaların örnekleri birbiri ile temas etmemelidir. Kan örneği kuruduktan sonra bir zarf içerisine konulmalıdır. Zarflar plastik bir torbaya konulmamalıdır. Bu işlem bakteriyel kontaminasyonu arttırır. Örnekler mümkün olan en kısa sürede merkeze ulaştırılmalıdır. FKÜ Tedavi: Uygun diyet tedavisi ile zeka geriliği önlenebilir. Ömür boyu diyet tedavisi gerekir. Tedavide genel ilke; besinlerle alınan fenilalanin miktarını azaltarak kandaki fenilalanin düzeyini normal sınırlar içinde tutma; enerji, protein, yağ, vitamin ve mineral ihtiyaçlarının karşılanması, büyüme ve gelişmenin sağlanması; özel ürünlerle hastaya besin çeşitliliği sağlanmasıdır. Neler yenemez? süt ve süt ürünleri, et, balık, tavuk, yumurta, baklagil. Kan fenilalanin düzeyleri: 0-12 yaş arası 2-6 mg/dl, 12 yaşından sonra 2-11 mg/dl, FKU’li hastanın gebeliği süresince ise 2-4 mg/dl değerleri arasında olmalıdır. Tedaviye başlama zamanı: bebeğin bedensel ve zihinsel gelişiminin normal olabilmesi için doğduktan sonra ilk haftalar içinde veya en geç doğumdan sonraki ilk 2-3 ay içinde, diyet tedavisine başlanmalıdır. Tedaviye mümkün olduğunca erken başlanması zihinsel performansı olumlu etkiler. Ne kadar geç başlanırsa zeka o kadar çok olumsuz yönde etkilenir. Tedavi süresi: tedaviye yaşam boyu devam edilmeli. Yenidoğan döneminde diyet tedavisi başlanmış fenilketonürili hastalar yetişkin çağda diyeti bıraktıklarında algılamada güçlük, dikkat azalması ve okul başarısında azalma gözlenir. Konjenital Hipotiroidizm: Yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan endokrinolojik sorundur. 1/3000-1/4000 sıklıkta görülür. Erken tanı ve tedavi zeka geriliğini önler. Yenidoğan döneminde klinik tanı güçtür (< %10). Tedavisi ucuz, basit, kolay uygulanabilir ve etkindir. Tarama yöntemleri yeterince sensitif ve spesifiktir. Yarar/maliyet oranı yüksektir (10/1). Nedenleri: prenatal, postnatal iyot eksikliği ya da fazlalığı, annenin antitiroid ilaç kullanımı, annede TSH reseptör bloke eden antikorlar, ilaçlar (dopamin, steroid), prematürelik (<27 hafta). Erken tanı neden önemli? tedavide gecikilen her hafta zeka katsayısından puan kaybı olur. Klinik: uzamış sarılık, hipotoni, ödemli ve kaba yüz, dil büyüklüğü, umbilikal herni, cilt kuruluğu, guatr, kabızlık, livedo retikülaris. Yenidoğan döneminde semptom ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı güçtür. Sağlık bakanlığı iyot eksikliğini önleme programı: konjenital hipotiroidide önemli bir faktör olan iyot eksikliğinin önlenmesi amacıyla iyot yetersizliği hastalıkları ve tuzun iyotlanması programı 1994 yılında başlatılmıştır. 1998 yılında çıkartılan yasa ile tüm sofra tuzlarının iyotlu üretilmesi sağlanmıştır. 1995 yılında iyotlu tuz kullanım oranı 18.2 iken, 2003 yılında bu oran 69,5’e yükselmiştir. Tanı: yenidoğan konjenital hipotiroidizm taramasından geri çağrılan ya da konjenital hipotiroidizm şüphesi nedeniyle incelenen bebeklerde tanı, serumda T4 (ve/veya sT4) ve TSH ölçümü ile teyit edilir. Serumda T4’ün düşük, TSH’nin yüksek bulunması konjenital hipotiroidi tanısını doğrular ve hemen tiroid hormon tedavisine başlanmalıdır. Tedaviyi geciktirmemek koşulu ile tiroid bezinin görüntülenmesi disgenezi vakalarında kalıcı hipotiroidi tanısını koymada yararlıdır. Görüntülemede sintigrafi ve/veya USG kullanılabilir. Sonuç: tarama sonuçlarının değerlendirilmesi, hastaların tanısı, tedavisi ve izlemi pediatrik endokrinologlar tarafından yürütülmelidir. Tedavi: L-tiroksin kullanılmalıdır. Tedavi ömür boyu sürer. Başlangıç dozu; 8-10 mcg/kg/gün. Hafif vakalarda başlangıçtaki hormon düzeylerine göre daha düşük doz kullanılabilir. L-tiroksin tedavisinin başlanmasından 1-2 hafta sonra T4/TSH ölçümü tekrarlanmalıdır. Hedef, serum T4 veya sT4 düzeylerini normal aralığın üst yarısında (üst 1/3’ünde) tutmaktır. Yeni Doğan İşitme Taraması Programı: Her çocuğun işitebilmesi ve konuşmayı öğrenebilmesi onun en temel hakkıdır. İşitme engelli doğan bebeklerin erken dönemde tespit edilebilmesi için işitme taramalarının yapılması, kesin tanı, işitme cihazı uygulaması ve rehabilitasyon için yenidoğan işitme taraması ünitelerinin kurulması gerekmektedir. Yapılan araştırmalar işitme kaybının saptanması bakımından en kritik dönemin yeni doğan dönemi olduğunu ortaya koymaktadır. Yenidoğan her bin bebekten 1-3’ü ileri derecede işitme kaybı ile doğmaktadır.Çocukluk döneminde geçirilen hastalıklar, kulak enfeksiyonu,kazalar ve kullanılan bazı ilaçlar nedeniyle bu oran %6’ya çıkmaktadır. Buna göre ülkemizde yıllık 1800 yenidoğanın kohlear implanttan fayda görecek işitme kaybı ile doğduğu, ancak bunların erken ve zamanında tespiti konusunda sorunlar yaşandığı belirlenmiştir. Yıllık 1000’in üzerinde doğumun gerçekleştiği Hastanelerde Yenidoğan İşitme Taraması Üniteler kurulmaktadır. Hedefimiz; her yenidoğana daha taburcu olmadan işitme taraması testlerini uygulayabilmek ve bu taramalarda işitme engeli olduğu tespit edilen bebeklerimize gerekli müdahale ve rehabilitasyon çalışmalarının yapılmasını sağlayarak sağlıklı bireyler yetiştirmektir. Yenidoğan Göz Taramaları: Yeni doğan, bebek ve çocuklar için göz taramaları yapılabilmektedir. Bu taramalar ile özellikle çocuklarda görülen göz tembelliği ve göz hastalıklarının tanıları konulması tedavilerinin hastalık ilerlemeden yapılabilmesi sağlanmaktadır. Hastalık başlangıç aşamasında teşhis edilir. Test süresi yaklaşık 1 dakikadır. Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD): Eski adıyla doğuştan kalça çıkığı. DKÇ her 250 doğumda bir görülen, ancak ihmal edilen önemli bir sakatlıktır. Kız bebeklerde 5-6 kat fazla görülür. Tek başına sol kalçada görülme sıklığı %67’dir. İkinci sıklıkta ise bilateral görülür. Pozitif aile öyküsü önemlidir. Anne hormonlarının çocuk kalça ekleminde gevşeklik yapması, anne karnındaki pozisyon bozukluğu risk faktörleridir. Kalça çıkığı riskleri: ailede kalça çıkığı olması, ilk doğum, kız çocuk, makat geliş, sezaryanla doğan bebekler, oligohidramnioz, ikiz yada çoğul gebelik, tortikollisli bebek, çeşitli iskelet sistemi anomalileri olması. Tanı yöntemleri: 1-Anamnez ve fizik muayene. 2-Ultrasonografi; non invaziv, özellikle erken aylarda (3 aydan ufak) değerlidir. Kalça ultrasonografi uygulaması; güvenilir bir yöntemdir, uygulaması kolaydır., herhangi bir rahatsızlık ve zarar vermez, röntgen filminde görülemeyen büyüme kıkırdaklarını gösterir. 3-Direkt radyoloji. Radyolojik bulgular: epifiz çekirdekleri ilk 3 ay ossifiye olmadıkları için gözükmezler. Sağlıklı radyolojik değerlendirme 3. aydan sonra yapılır. Epifiz ossifikasyonunda gecikme olabilir. Asetabular açı 30 derece üstünde ise: Her iki Y kıkırdağını birleştiren Hilgenreiner çizgisi çizilir. Bu çizgiye asetabulumun üst dış kenarı ile Y kıkırdağı arasındaki ikinci çizgi çizilir. İki doğru arasındaki açıya asetabular açı denir. Yenidoğanda bu açı 27.5 derecedir. 30 derecenin üzeri patolojiktir ve asetabular displaziyi gösterir. Shenton-Menard hattında kırılma; obturatuar foramenin üst kenarı ile kollum femorisin alt kenarı bir çemberin devamı gibi devam ederken, kalça çıkığında bu hat kırılmıştır. Perkins kadranları; Hilgenreiner çizgisine asetabulumun üst kenarından bir dik çizgi çizilir. Alt-iç, alt-dış, üst-dış ve üst-iç olmak üzere dört kadran ortaya çıkar. Femur başı epifizinin normalde alt-iç kadranda olması gerekir. Eğer alt-dış kadranda gözüküyorsa sublukse kalça, üst-dış kadranda ise disloke kalça denir. Muayene bulguları: İliopsoas tendonunun yol açtığı kum saati deformitesi; abdüksiyon kısıtlılığı. Pili asimetrisi; çıkık taraf daha aşağıda gözükür (Galeazzi belirtisi). DKÇ Araştırılmasında Önemli Kurallar: Hekimin muayene ettiği her yeni doğanda DKÇ’yi hatırlaması gerekir. Muayene sırasında ortamın ısısı, hekimin elinin soğukluğu kalça çıkığı muayenesinde önemlidir. Muayene sırasında çocuğun sakin olması gerekir, zorla kalça muayenesi yapmak fayda yerine zarar verir (avasküler nekroz). Muayene işleminde kalça manevralarını yapmak tecrübe gerektirir. Mümkünse erken dönemde kalça USG yapılır. 3. aydan sonra her bebeğe bir kere kalça grafisi çekilmelidir. Koruyucu hekimlik açısından her yeni doğan DKÇ+ kabul edilerek kundak yapılmaması, bol ara bezi kullandırılarak takip edilmesi gerekir. Riskli grupların daha sıkı takibi gerekir. ———————————————————————————————————– Periyodik Sağlık Muayenesi Tanım; sağlıklı kişilerin (henüz hastalık belirtisi yok), muayene, tarama testleri, danışmanlık ve sağlık eğitimi yoluyla, sağlıklarının korunmasına yönelik, risk faktörlerine göre biçimlendirilmiş, kanıta dayalı yapılandırılmış, spesifik, etkin,uygulanabilir ve kabul edilebilir bir izlem programıdır. Periyodik Muayenenin Hedefi: İzlem ile; her birey için gerekli görülen uygulamaların güvenceye alınması, sık karşılaşılan gereksiz test istemi ve müdahalelerin önüne geçilmesi. Periyodik sağlık muayenesi (PSM), henüz bir hastalık belirtisi göstermeyen sağlıklı kişilerin, tarama, muayene, laboratuvar testleri, kemoprofilaksi ile, danışmanlık ve sağlık eğitimi yoluyla, sağlıklarının korunmasına katkıda bulunmak amacıyla yapılan düzenli sağlık kontrolüdür. Bireylere, cinsiyet ve yaş gruplarına uygun olarak, o toplumda en yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olan hastalıkların risk faktörlerine yönelik, kanıta dayalı muayene ve tarama testlerinin uygulanmasını, danışmanlık ve hasta eğitimi hizmetlerini ve bağışıklamayı içeren bir hizmet sunumudur. Aile hekimliği, sağlık hizmeti sunum sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur; hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız bir giriş sağlar. Periyodik sağlık muayenesi (PSM) sağlığı geliştirme ve hastalıkları önleme bağlamında birinci basamak uygulamalarının önemli bir bileşenidir. Çeşitli ulusal ve uluslararası kuruluşlarca standartları belirlenmiş periyodik sağlık muayeneleri öneri kategorilerine göre sınıflandırılmıştır. Bu öneri kategorileri aynı zamanda önerinin gücünü belirtmektedir. Sağlığı Geliştirici Ve Koruyucu Hizmetler: Primordiyal korunma (temel koruma): toplumu, ekonomik ve kültürel yönden kalkındırarak, kişilerin hastalanmasında rol alan faktörleri ve etkisini azaltmak ve giderekten ortadan kaldırmaktır. Temel koruma, belli bir hastalığa özgü olmadığı gibi, belli bir kişiye de özgü değildir. Bunlar, tüm yaşama ve tüm topluma ilişkin önlemlerdir. Temel korunma gerekleri yerine getirildiği zaman, birçok hastalık azalır/ortadan kalkar, dolayısı ile de toplumun sağlık düzeyi ve yaşam kalitesi yükselir. Örneğin; bir bölgeye sağlıklı su getirilmesi, konutların standardının yükseltilmesi, eğitim ve gelir düzeyinin iyileştirilmesi bu türden hizmetlerdendir. Birincil korunma: Doğum öncesi bakım, doğumun iyi koşullarda yapılması. Doğum sonrası bakım; bağışıklama, yeterli ve dengeli beslenme, olumsuz sağlık davranışlarının azaltılması, olumlu sağlık davranışlarının kazandırılması, çevrenin olumlu hale getirilmesi, suların sanitasyonu. İkincil korunma: erken tanı ve tedavi, PAP smear, mamografi, fetusta konjenital anomaliler, kalça çıkığı, taramalar (fenilketonüri, konjenital hipotiroidi). Üçüncül korunma: hastalığın iyileşmediği ve kalıcı sakatlık bırakan durumlarda yapılmalı. Örneğin, çocuk felcinde sosyal ve tıbbi rehabilitasyon. Kanıta Dayalı Yaklaşım: 1-Güçlü önerilenler; fayda çok belirgin, yüksek düzeyde kanıt, maliyet etkin (meta analiz, randomize kontrollü çalışma). 2-Önerilenler; fayda belirgin ama ya göreceli olarak gücü orta derecede ya da da kanıt zayıf, hemen tüm hastalarca kabul edilir. Kılavuzların Özellikleri: Yeni kanıtlar ve sağlık önceliklerine bağlı değişkenlik gösterir. Ülkelere göre farklılık gösterebilir. Epidemiyolojik araştırmalara uygunluk göstermelidir. Her ülke, kendi risk gruplarına göre sağlık izlemlerinde öncelikleri belirlemeli, kullanılacak tarama testlerinin güvenilirliğinin yanı sıra ülke ekonomisine uygunluğu da düşünülmelidir. Tarama Testleri: Özel girişim gerektiren durumu saptamaya yönelik standardize bir muayene yöntemini içerir. Fizik muayenenin bir parçası ya da bir laboratuvar testi olabilir. Gold standart test: yeni teşhis yöntemlerinin tanı koymada ne kadar geçerli olduğunu bilinen ve güvenilir bir yöntemle karşılaştırılır.Bu güvenilir teste “altın standart test” denir. 1-Hastalığın özelliği: bunlardan birincisi hastalığın morbidite ve mortalitesi ve toplumdaki prevalansı önemlidir. Yaşam kalitesine pek etki etmeyecek benign hastalıkları veya prevalansı çok düşük olan hastalıkları taramaya, hastaları bunlardan korumak için zaman harcamaya değmeyebilir. Hastalığın asemptomatik dönemde saptanması ve tedavisi mümkün olmalıdır. Serviks kanserinin PAP smear ile taranması veya meme kanserinin mamografi ile taranması bunlara örnek olarak verilebilir. 2-Tarama testinin özelliği: asemptomatik dönemde hastalığın saptanmasında yeterli duyarlılığı olmalı, testin sensitivitesi ve spesifitesi yüksek olmalı, yalancı pozitif sonuçları en aza indirecek özgüllüğü olmalı, test düşük riskli ve kabul edilebilir olmalı, maliyet etkin olmalı. 3-Taranan popülasyonun özelliği: hastalığın sıklığı, taramayı haklı çıkaracak kadar yüksek düzeyde olmalı. Yeterli tıbbi bakıma ulaşılabilir olmalı. Hastalar önerilecek ileri tetkik ve tedaviye razı olabilmeli. Tarama Testlerinin Değerlendirilme Ölçütler: A) Geçerlilik (validite/doğruluk): bir tarama testi eğer ölçmek için önerildiği durumu gösterici nitelikte ise geçerlidir. Ölçtüğümüz değişkenin değerini ne dereceye kadar doğru ölçtüğümüzü gösterir. İki önemli parçası vardır. Duyarlılık (sensitivite); elimizdeki ölçüm ya da gözlem yönteminin hastaları, “hasta” olarak bulma yüzdesidir. Özgüllük (spesifisite); seçiciliktir, elimizdeki ölçüm ya da gözlem yönteminin sağlamları, “sağlam” olarak bulma yüzdesidir. B) Güvenirlilik (tutarlılık/tekrarlanabilirlik/reliability): taramada kullanılan araçların kendi doğal kapasitelerini ele alır.Güvenilir araç, aynı koşullar altında, aynı bireyler üzerinde, aynı ya da farklı bireyler tarafından yinelendiğinde, ya da aynı ölçümler iki ayrı yöntemle yapıldığında aynı sonuçların alınma olasılığı yüksek araçtır. İki uzman arasındaki tutarlılığın %80 ve üzerinde olması yöntemin güvenirlilik düzeyinin yüksek olduğunu gösterir. Ancak, mutlaka, farkın önemli olup olmadığı istatistiksel testlerle değerlendirilmelidir. Duyarlılık (Sensitivite): Testin standart teste göre hasta bulma özelliği: a/a+c. Özgüllük (Spesifisite): Tarama testinin standart teste göre sağlam bulma özelliği = d/d+b. Pozitif Prediktif Değeri: Tarama testi ile hasta bulunanların gerçekten hasta olma olasılığıdır. PPD:a/a+b. Negatif Prediktif Değeri: Tarama testi ile sağlam bulunanların gerçekten sağlam olma olasılığıdır. NPD:d/c+d. Tarama Testlerinin Sonuçları: Olumlu sonuçları: morbidite ve mortaliteyi azaltır, tedavinin yükünü azaltır, tedavi maliyetini azaltır. Olumsuz sonuçları: hiçbir tarama testi mükemmel değildir. Yanlış pozitif sonuçlar gereksiz ekonomik ve psikolojik etkiler yaratır. Yanlış negatif sonuçlar teste ve hekime güveni sarsar. Hastalık atlanmış olur. Tarama testinin nadiren kendisi karsinojenik etkiye sahip olabilir. Yalancı Pozitiflik: Hasta olmayan kişilerde testin pozitif çıkma durumudur. Sakıncaları: rahatsız edici, pahalı, bazen de zararlı olabilecek başka tetkikler yapılmasına neden olma, psikolojik sonuçlar, anksiyete. Yalancı Negatiflik: Hasta olan kişilerde testin negatif çıkma durumudur. Sakıncaları: hastalığın tanı ve tedavisinde gecikme. “Bir şeyin yok” denmiş olacağı için semptomlar çıktığında bile hekime başvurmada gecikme. Periyodik Sağlık Muayenesinin Bileşenleri: Periyodik sağlık muayenesi kabaca primer koruma ve taramadan oluşur. Danışmanlık ve aşılama primer korumanın köşe taşlarıdır. Aslında sekonder ve tersiyer korumaya kıyasla primer korumada yapılan girişimler zararsızdır ve daha maliyet etkindir. Bundan dolayı, kanıta dayalı primer koruma bütün hastalar için PSM’nin bir parçası olmalıdır. Danışmanlık/Yaşam Tarzı: USPSTF beslenme bozukluğu ile ilişkili kronik hastalığı olan ve kardiyovasküler risk faktörü taşıyanlara kardiyovasküler hastalıklara karşı koruma amacıyla sağlıklı beslenme ve egzersiz içeren yoğun bir danışmanlık önermektedir (B düzeyi). T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Aile Hekimliği Uygulamasında Önerilen PSM ve Tarama Testleri Kılavuzunda da öneriler benzerdir. Tütün Kullanımı: Hekimler her bireyin tütün kullanım durumunu sorgulamalı, sigara bırakmayı tavsiye etmeli, tütün kullanan bütün hastalarına tütünü bırakması için danışmanlık yapmalı ve bıraktırmak için medikal tedavi uygulamalıdır. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda ise 18 yaş ve üzeri grupta tütün ürünü kullanım ve tütün dumanından pasif etkilenim durumu sorgulanması önerilmiştir. Alkol Kullanımı: USPSTF, hekimlerin 18 ve üzeri yaşta bütün hastalarında alkol kullanımını ve kullanım varsa miktarını sorgulamalarını ve riskli alkol tüketimi olanlara alkol kullanımını azaltmak için kısa davranışsal danışmanlık oturumları sağlamalarını önermektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzu’nda da benzer şekilde 18 yaş ve üzeri bireylerde alkol kullanım durumunun sorgulanması önerilmektedir. Madde Kullanımı: USPSTF ve AAFP, ergenlerde, erişkinlerde ve gebelerde yasadışı uyuşturucu madde kullanımı için yapılacak taramayla ilgili kanıtların yetersiz olduğunu belirtmiştir. Bunun aksine, T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzu’nda 18 yaş ve üzeri grupta uyuşturucu madde kullanım durumu sorgulanmalı ve bireylere uyuşturucu madde kullanımının zararları ve karşılaşabilecekleri sağlık riskleri hakkında bilgi verilip tedavi olmaları için motivasyonel görüşme yapılmalı ve ilgili merkezlere yönlendirilmeli şeklinde belirtilmiştir. 20-64 Yaş Tarama: Meme kanseri, serviks kanseri, kolorektal kanser, prostat kanseri, hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi, aşırı alkol kullanımı, rubella immunitesi. 65 Yaş Ve Üzeri Tarama: Fizik muayene, her yıl işitme ve görme testlerinin yapılması, meme kanseri, kolorektal kanser, servikal kanser, prostat kanseri taramaları, beslenme ve egzersiz önerileri, travmaların önlenmesi, kronik hastalıkların takibi (HT, DM, hiperlipidemi, obezite), sigara ve alkol kullanımının önlenmesi, bağışıklama, sosyal destek. Bazı Periyodik Muayene Önerileri: Yenidoğan tarama programı: yenidoğan tarama programında topuk kanı ile, konjenital hipotiroidi, fenilketonüri, biyotinidaz eksikliği, kistik fibrozis yönünden taranması ve tanı konan bebeklerde bu hastalıklar nedeniyle oluşacak rahatsızlıkları önlemek amacıyla en kısa sürede uygun tedavi başlanması amaçlanmıştır. Doğumsal kalça çıkığı: kalça çıkığının nedenleri olabilen oligohidramnios, uterus içinde duruş bozuklukları, ailesel bağ gevşekliklerini önlemek mümkün değil. Ancak doğum sonrasında ailelerin kundak yapması gibi bazı hataları nedeniyle ve bazı gelenek ve göreneklerden dolayı sublükse olan kalça tam çıkık ile sonuçlanabilir. Örneğin; yenidoğan çocuklarda sıkı kundaklamanın yapılması, banyo yapıldıktan sonra bebeklerin ayaklarından asılıp başından aşağıya doğru sarkılması kalça çıkığı riskini arttırır. Ülkemizde yapılan kundaklamanın tam tersine Afrikalı zenciler çocuklarını sırtlarında veya kucaklarında taşıdıklarından buralarda kalça çıkığı daha az görülüyor. İşitme testi: Türkiye’de her gün 7 bebek ileri derecede işitme kaybı ile doğuyor. Erken teşhis ve tedavi yapıldığında ise bu bebeklerin büyük bir kısmı duyabilecek duruma geliyor. Bu durum üzerine Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı harekete geçerek Ulusal Yenidoğan İşitme Taraması Projesi’ni başlattı. Proje kapsamında 24 ilde doğumhanelerde yenidoğan bebeklere işitme taraması yapılıyor. Cinsel davranış: cinsel yolla bulaşan hastalıkların komplikasyonları olması nedeniyle USPSTF ve AAFP cinsel aktif her ergene ve CYBH açısından artmış riski olan erişkinlere yüksek yoğunlukta davranışsal danışmanlık yapılmasını önermektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzu’nda ise bazı farklılıklar mevcuttur. Kılavuzda 18 yaşın üzerinde ve cinsel aktif kişilerde kişiden talep gelmesi durumunda veya risk faktörlerinin varlığında gerekli bilgilendirme yapılıp kişinin onayı alınarak hepatit B, hepatit C, HIV, gonore ve klamidya enfeksiyonları için tarama yapılması önerilmektedir. HPV aşılaması: İsviçre Halk Sağlığı Bürosu bütün kızlara 15 ile 19 yaşlar arasında tekrar aşılama yapılma koşuluyla 11 ile 14 yaş arasında HPV aşısı yapılmasını önermektedir. Avustralya Ulusal Aşılama Programı yakın zamanda genç erkeklerin de HPV’ye karşı bağışıklanması gerektiğini önermiştir. AAFP’de cinsel olarak aktif olup hiç aşı yapılmamış veya aşısı eksik olan erkeklere 26 yaşına kadar HPV aşısı önermektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı’nda önerilen PSM ve Tarama Testleri Kılavuzunda ise erişkin kadın veya erkeklere yönelik HPV aşısıyla ilgili öneride bulunulmamıştır. Taramalar: Tarama testleri; asemptomatik bireylerde bir hastalık saptamak üzerine tasarlanmışlardır. DSÖ’ye göre tarama testleri belirlenmiş ilkelere bağlı olmalıdırlar. Taranan durum yaygın bir sağlık sorunu olmalı ve onaylanmış tarama testinin bu sorunu erken tespit edebileceği uzun bir latent periyodu içermelidir. Tarama testleri hem ekonomik açıdan makul olmalı, hem de toplum için kar ve zarar oranları kabul edilebilir düzeyde olmalıdır. Sonuç olarak tespit edilen hastalığın da tedavi edilebilir olması gerekmektedir. Hipertansiyon: USPSTF; hipertansiyonun kalp yetmezliği riskini %50, serebrovasküler olay (SVO) riskini % 40, miyokard enfarktüsü (MI) riskini %25 azalttığı göz önüne alınarak 18 yaş ve üzeri için rutin olarak kan basıncı takibi yapılması; yüksekse kontrol altına alınması önerilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda 18 yaşından büyük yetişkinlerde başvuru sebebinden bağımsız olarak hipertansiyon tanısının erken tespiti ve kardiyovasküler olayların önlenmesi amaçlı yılda en az bir kez arteriyel kan basıncı ölçülmesi önerilmiştir. Abdominal aort anevrizması (AAA): USPSTF’ye göre 65 ve 75 yaşları arası sigara içmiş olan erkek hastalar abdominal aort anevrizması için bir kez ultrasonografi ile taranmalıdır. (B düzeyi) Aynı yaşlar arası olup hiç sigara içmemiş erkekler için ise öneriler net değildir. Sigara içmiş 65-75 yaş arası kadınlarda ise AAA taraması için kanıtlar yetersizdir. Sigara içmemiş kadınlarda ise tarama önerilmemektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı THSK 2015 yılı aile hekimliği uygulamasında önerilen PSM ve tarama testleri kılavuzunda abdominal aort anevrizmasıyla ilgili bir öneri bulunmamaktadır. Obezite: altı yaşından itibaren her bireyde obezite taraması için BKİ hesaplanarak sistematik bir şekilde takip edilmelidir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda 18-65 yaş grubu yetişkinlerde yılda bir kez ağırlık, boy, BKİ ve bel çevresi ölçümleri önerilmektedir. Bu ölçümlere ek olarak glukoz ölçümü (plazma glukozu), total kolesterol, HDL, LDL kolesterol ve trigliserid ölçümü, ALT ve kreatinin ölçümü, TSH ölçümü yapılmalıdır. Taramalar (Devam): Lipid hastalıkları: AAFP ve USPSTF tarafından yüksek kolesterol ve dislipidemi için tarama erkeklerde 35 yaş ve üzerinde; kadınlarda ise kardiyovasküler risk taşıyanlar için 45 yaş ve üzerinde 5 yılda bir yapılması önerilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda ise diğer kılavuzlardan farklı olarak 35 yaşından büyük tüm kişilerde beş yılda bir serum lipid profili taramasının yapılması (en az 12 saat açlıktan sonra) önemlidir. Risk faktörü olanlarda ise taramaya 18 yaşından itibaren başlanması önerilmektedir. Diyabet: USPSTF ve AAFP’ye göre fazla kilolu veya obez olan 40-70 yaş arası erişkinlerde normal olmayan kan glukozu düzeyi kardiyovasküler olay riskini arttırdığı için tarama önerilmelidir. Kan basıncı devamlı olarak 135/80 mm Hg ve üzeri olan erişkinlerde tip 2 DM için tarama önerilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı kılavuzunda 45 yaşın üzerinde herkese ve ayrıca risk faktörlerini barındıran kişilere yaştan bağımsız olarak diabetes mellitus taraması önerilir. Test normal ise üç yılda bir tekrar edilmelidir. Tiroid hastalığı: American Thyroid Association (ATA) 35 yaş üzeri asemptomatik olsa bile bütün hastalara beş yılda bir tiroid stimüle edici hormon (TSH) bakılmasını önermektedir. Aile hekimliği kılavuzunda ailesinde tiroid hastalığı öyküsü bulunanlara ilk muayenede olmak üzere ve 35 yaşın üzerindeki tüm erişkinlere beş yılda bir TSH bakılması önerilmiştir. Depresyon: birinci basamağa kayıtlı bütün hastalar depresyon açısından taranmalıdırlar. (B düzeyi) AAFP ve USPSTF’ye göre ise 18 yaş ve üstünde olan bireylere; doğru tanı, etkili izlem ve tedaviyi sağlamak için personel destekli depresyon bakım hizmetleri sağlanacabilecek bir fırsat varsa depresyon taranması önermektedir. Depresyon taraması için T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda ise öneriler farklılıklar içermektedir. Kılavuzda 18-65 yaş aralığındaki yetişkinlerde kişinin şikâyeti veya hekimin öngörmesi durumunda “Son iki hafta içinde hemen her gün kendinizi çökkün ya da umutsuz hissettiğiniz oldu mu?” ve “Son iki haftadır ilgi kaybı ya da hayattan zevk alamama gibi yakınmalarınız oldu mu?” sorularının yöneltilerek depresyon sorgulamasının yapılması önerilmektedir. Meme Kanseri Amerikan Kanser Cemiyeti: Kendi kendine meme muayenesi, klinik meme muayenesi, mamografi. Öneriler: Kendi kendine meme muayenesi; 20 yaşından başlayarak her ay. Klinik meme muayenesi; 20-40 yaşları arasında her 2-3 yılda bir kez, 40 yaşından sonra yıllık. Mamografi; 40 yaşından itibaren yıllık olarak yapılmalıdır. Kolorektal Kanser Taramaları: Hayatta kalım oranları tanı anındaki evreye bağlı. 5 yıllık survey kolon duvarına lokalize iken %91, bölgesel hastalık (lenf nodu) varken %66, uzak metastaz varken %9. Taramaları: Gaitada gizli kan (GGK); 50 yaşından sonra yıllık. Sigmoidoskopi; 50 yaşından sonra 5 yılda bir kez. Baryumlu kolon grafisi; 50 yaşından sonra yıllık. Kolonoskopi; 50 yaşından sonra 10 yılda 1 kez. AAFP; 50 yaşın üzerinde kadın ve erkekte kolorektal kanser taramasını kuvvetle önermekte. Serviks Kanseri: İlk cinsel ilişkiden itibaren ilk 3 yıl içinde veya en geç 21 yaşında serviks kanseri taraması başlamalıdır. 30 yaşından sonra ard arda yapılan son 3 tarama normal bulunmuşsa tarama aralıkları 2-3 yılda bire indirilebilir. 30 yaş üstü ve normal sonuçları olan kişiler için diğer bir öneride 3 yılda bir yapılacak olan PAP smear testi ve HPV-DNA testidir. 70 yaş ve üstü kadınlarda son yapılan PAP smear testlerinden 3 veya daha fazlası veya son 10 yıl içinde anormal test sonucu yok ise tarama sonlandırılır. Total histerektomi ameliyatı olan hastalarda taramanın sonlandırılması tercih edilebilir. 50 Yaş Üzerinde Prostat Kanseri: Rektal tuşe ile muayene ve prostat spesifik antijen (PSA) yıllık olarak yapılmalı. Yüksek riskli kişilerde (bir veya daha fazla 1. dereceden akrabada erken yaşlarda prostat kanseri tanısı olması) bu testlere 45 yaşında başlanılmalı. Çok yüksek riski kişilerde 40 yaşında testler yapılmalı, daha sonra 45 yaşından sonra yıllık tarama yapılmalıdır. 65 Yaş Ve Üzeri: Yukarda bahsedilen taramalara ilaveten işitme taraması yapılmalı. 65 yaş üzeri 1/3, 85 yaş üzeri 1/2 işitme kaybı bulunmakta. İşitme kaybının, işitme güçlüğü hakkında sorularla taranması tavsiye ediliyor. Görme taraması: yaşlılarda katarakt, maküler dejenerasyonu, glukom, refraktif kusurlar ( özellikle presbiyopi), tüm yaşlılarda görme kaybı Snellen’s ile tarama, standart mini mental test (SMMT) ile demans değerlendirilir. Gerekli aşılar önerilir. Kanser Taraması İle Erken Tanı Koyulamayan Veya Prognozu Değiştirilemeyen Kanserler: Mesane kanseri, mide kanseri, özefagus kanseri, karaciğer kanseri, endometrium, testis kanseri, over kanseri, ağız içi kanserleri, nöroblastom, akciğer kanseri. Danışmanlık: Dengeli beslenme ve diyet önerileri, fiziksel aktiviteyi arttırmak, sigarayı bırakma, alkol ve uyuşturucu ile mücadele, kazaları önleme, diş sağlığı, cinsel yolla geçen hastalıklar, kontrasepsiyon. Kemoprofilaksi: 35 yaşından itibaren özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ya da bu hastalığa yakalanma riski olanlarda asetil salisilik asit, gebelik öncesi folik asit, gebelerde kalsiyum ve demir, menopozda HRT. Sonuç: Sağlığın geliştirilmesi, korunma, erken tanı ve tedavi, danışma, eğitim. ———————————————————————————————————– Ruh Hastalıkları Epidemiyolojisi Biyopsikososyal bir varlık olan insanın, yaşamını sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi için bu üç ögenin (biyolojik, psikolojik ve sosyal) birbirleriyle karşılıklı etkileşmesi ve dengeli bir ilişki içinde olması gerekmektedir. Normal ve normal dışı davranışların tam olarak ayrımını yapmak mümkün olmadığından, ruh sağlığının tanımını yapmak da oldukça güçtür. Ruh sağlığı, kişinin kendi kendisiyle, çevresini oluşturan kişilerle ve toplumla barış içinde olması, sürekli denge, düzen ve uyum sağlayabilmek için gerekli çabayı sürdürebilmesidir. Ruh sağlığı bozuksa; düşünce ve davranışlarda değişik derecelerde tutarsızlık, uygunsuzluk ve yetersizlik olur. Ruh sağlığı; ruhsal bozukluğu yansıtan duygu, düşünce ve davranışların olup olmaması, bunların şiddeti, süresi, ortaya çıktığı çevre, toplum, kültür, kişilik gelişmesi içindeki yeri, kişinin olanak ve yetenekleri, gerçekle bağlantısı, denge ve uyumunu bozup bozmaması gibi birçok değişkene göre değerlendirilir. Ruh sağlığı sorunları gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, her sosyoekonomik katmanda, her ırkta ve her kültürel grupta görülebilir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, her dört kişiden biri ruhsal ya da nörolojik hastalık geçirme riski ile karşı karşıyadır. Bir toplum sağlığı sorunudur. Dünyada en çok sakatlığa neden olan on hastalıktan beşi ruhsal kaynaklıdır. Birleşmiş Milletler Raporları’na göre, yeryüzünde 450 milyon kişi halen bir ruhsal veya nörolojik hastalıkla mücadele etmektedir. Birçok ülkede yapılan toplum taramaları, ruhsal hastalıkların sanılandan çok daha yaygın olduğunu göstermektedir. Psikiyatrik Epidemiyoloji: Psikiyatrik araştırmaların bir dalı olarak ruhsal bozuklukların toplumdaki dağılımını, bu dağılımı etkileyen fiziksel, biyolojik ve toplumsal etkenleri inceler. Ruhsal bozukluklar; yüksek yaygınlık oranları, kronikleşme eğilimleri, tedavi güçlükleri ile bir toplum sağlığı sorunudurlar. ABD’de tedavi görmesi gereken düzeyde bir ruhsal bozukluğu olanların oranı %15, Türkiye’de %20. Bir toplumda ruhsal bozuklukların; yaygınlığının, sıklığının, hastalanma riski altındaki bireylerin saptanması, toplumun ruhsal bozukluklarla ilgili tutum ve inanışlarının, toplumun bu alanda nasıl eğitilebileceğinin belirlenmesi, en uygun klinik uygulamaların ve ülkenin ruh sağlığı politikasının geliştirilmesi için epidemiyolojik çalışmaların yapılması gereklidir. Önemi: Halk sağlığı açısından ruhsal sağlık sorunları dört nedenle önem taşır: 1-Yaşam kalitesi, önemli oranda kişinin ruhsal durumu tarafından belirlenir. 2-Tıbbi bakıma gereksinim duyan kişilerin büyük bölümü aynı zamanda ruhsal veya nörolojik bozukluklara sahiptir. 3-Birçok bedensel hastalığın önemli ruhsal yönü vardır. 4-Erken ölümler ya da kalıcı hasar geliştirebilirler. İkinci Dünya Savaşı’ndan önce, kayıtlardan çıkarılan bilgilerle tüm ruhsal bozuklukların toplumdaki yaygınlık oranı %3.6 olarak saptanmıştır. İkinci Dünya Savaşı’ndan 1970’lere kadar, ruhsal bozukluğun şiddetini belirlemek amacıyla psikolojik ve psikosomatik belirti ölçekleri kullanılarak toplumu temsil eden örnekler üzerinde doğrudan görüşmeler yapıldığında ruhsal bozukluk oranı %20’lerde bulunmuştur. 1970’lerden başlayarak, yapılandırılmış tanı görüşmeleri ve yeni sınıflandırma sistemleri kullanılarak yapılan çağdaş çalışmalarla ruhsal bozuklukların yaşam boyu yaygınlığı %30’lara çıkmıştır. Sonuçta, ruhsal bozuklukların toplumdaki yaygınlığı hakkında bedensel hastalıklardaki gibi geçerli bulgulara ulaşılmıştır. Günümüzde ruhsal hastalıkların yaygınlık ve sıklık oranlarının çoğu, ABD’de yapılan araştırmalarla elde edilmiştir. Epidemiyolojik çalışmaların dünyada artırılması için uygun ölçme araçlarına gereksinme vardır. Genel anlamda psikiyatrik epidemiyoloji araştırmalarında bazı ölçekler kullanılmaktadır. Yaygın kullanılan ölçekler: şimdiki durum muayenesi (Present State Examination-PSE), nöropsikiyatride klinik değerlendirme ölçeği (The Schedules of Clinical Assessment in Neuro-Psychiatry-SCAN), DSM-III/DSM-III-R için yapılandırılmış klinik görüşme (Structured Clinical Interview for DSM-III/DSM-III-R-SCID-I), duygulanım bozuklukları ve şizofreni ölçeği (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- SADS), tanı koydurucu görüşme ölçeği (Diagnostic Interview Schedule-DIS), uluslararası tanı için bileşik görüşme (Composite International Diagnostic Interview-CIDI), genel sağlık anketi (General Health Questionnaire- GHQ), belirti tarama listesi (Symptom Check List- SCL-90-R), Hamilton anksiyete derecelendirme ölçeği (Hamilton Anxiety Rating Scale-HAS), klinik global izlenim/değişim ölçeği (Clinical Global Impressions Change Scale- CGI-C), kısa psikiyatrik değerlendirme ölçeği (Brief Psychiatric Rating Scale- BPRS), Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (Hamilton Depression Rating Scale-HDS), Montgomery-Asberg depresyon derecelendirme ölçeği (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS), Beck depresyon ölçeği (Beck Depression Inventory-BDI), Spielberg’in sürekli-durumluk anksiyete ölçeği (Spielberg’s State-Trait Anxiety Inventory – STAI-I and STAI-2), hastane anksiyete ve depresyon ölçeği (Hospital Anxiety Depression Scale-HAD), Yale-Brown obsesif-kompulsif ölçeği (Yale- Brown Obsessive-Compulsive Scale- Y-BOCS). Bu araçların yaygın biçimde kullanılması toplumun ruhsal profilini ortaya çıkarmada önem taşımaktadır. Dünyada 40 milyon kişide şizofreni ve demans gibi ağır ruhsal bozukluk olduğu, 20 milyonunda epilepsi bulunduğu, 200 milyon kişide şiddetli nevroz, zeka geriliği ve periferik nöropati bulunduğu tahmin ediliyor. Bunlara alkol ve ilaca bağlı sorunlar ve bedensel hastalıklara ikincil gelişen ruhsal bozukluklar eklenince hastalar ve toplum açısından sorunun büyüklüğü ortaya çıkmaktadır (örneğin, kronik GİS bozukluğu olanların %20’sinde depresyon görülmektedir). Türkiye’de yapılan psikiyatrik epidemiyoloji çalışmalarına göre ruhsal bozuklukların ortaya çıkmasında belli başlı risk faktörleri vardır; cinsiyet, yaş, medeni durum, yerleşim bölgesi, sosyoekonomik düzey, eğitim düzeyi. Tüm ruhsal sorun ve bozuklukların genellikle kadınlarda erkeklere göre daha yaygın yaş arttıkça ruhsal sorun ve bozuklukların yaygınlığının arttığı, tüm ruhsal bozuklukların evli kadınlarda evli erkeklere göre daha yaygın olduğu, genel olarak ruhsal bozukluk yaygınlığının kırsal kesimden kente doğru gidildikçe artış gösterdiği, düşük sosyoekonomik kesimlerde daha yaygın olduğu, öğrenim görmemiş kişilerde daha yüksek yaygınlık oranları ortaya çıkmıştır. Dünyada en çok yeti yitimine neden olan 10 hastalıktan 5’i ruhsal kaynaklıdır. ABD’de, çocukların %12’sinin, erişkinlerin %15’inin bir ya da birden çok psikiyatrik bozukluk saptanmıştır. Polikliniklere başvuran hastaların %20-40’ı ruhsal sorunlar taşımaktadır. Türkiye ruh sağlığı profili sonuçlarına göre, ruhsal hastalıklar toplumun %17.2’sinde görülmektedir. Aydın iline bağlı bir köyde görülen “histeri epidemisi” sırasında 100 kişide konversiyon bozukluğu saptanmıştır. 7-45 yaşlar arasında olan vakaların %98’i kadın ve çoğunluğu da evli (%84). Köy ruhsal toplumsal özellikleri bakımından geleneklerine bağlı, bireysellik bilinci gelişmemiş, edilgen bağımlı ve kapalı bir toplum olduğu sonucuna varılmıştır. Tüm ruhsal sorun ve bozukluklar kadınlarda erkeklere göre daha yaygın. Kadınlarda özellikle nevrozlar, psikosomatik hastalıklar, depressif bozukluklar, uyku bozuklukları, depresyonda kronikleşme ve yaşam boyu depresyon prevalansları daha yüksek. Cinsiyet: Erkeklerde; alkolizm, ilaç alışkanlıkları ve kişilik bozuklukları daha yaygın. Hiç ruhsal belirtisi olmayan erkeklerin aynı durumdaki kadınlardan iki kat fazla olduğu görülmektedir. Yaş: yaş artıkça ruhsal sorun ve bozuklukların prevalans hızlarıda artış göstermektedir. 45 yaş üzerinde nevrozların, 65 yaş üzerinde organik kökenli ruhsal bozukluklar ön plandadır. Yine 40 yaş üzerinde depresif belirtilerin, depresyonun ve uyku bozuklukları ile ilgili uyku ilacı almanın daha yaygın olduğu görülüyor. Medeni durum: tüm ruhsal bozuklukların evli kadınlarda evli erkeklere göre daha yaygın. Dullarda evli ve bekarlara göre psikoz, nevroz, psikosomatik hastalıklar ve depresif bozukluklar daha yaygın. Evlilerde ise bekarlara göre nevroz ve psikosomatik hastalık prevalansları daha yaygın. Uyku bozuklukları bekar, dul ve boşanmışlarda evlilere göre daha yaygın. Yerleşim yeri: genel olarak ruhsal bozukluk prevalansları kırsal kesimden kente doğru gidildikçe artış eğiliminde, psikozlar ise kırsal kesimde daha yaygın. Sosyoekonomik düzey: genel olarak ruhsal bozukluklar alt sosyoekonomik düzeylerde daha yaygın. Alkolizm ve alışkanlıklar ise üst gelir gruplarında daha yüksek. Öğrenim düzeyi: genel olarak ruhsal bzukluklar öğrenim düzeyi düşük olanlarda daha yüksek prevalans hızlarına sahip ama bir ara değişkendir. Yaş, cins, sosyoekonomik düzey gibi diğer değişkenlere bağlı olduğu için gerçek bir risk etkeni olarak görünmemektedir. ———————————————————————————————————– Sağlık Ekonomisi Tanım; kıt üretim faktörlerinin çeşitli mal ve hizmetlerin üretiminde kullanılmak üzere nasıl seçileceğinin ve üretilen malların tüketim amacıyla toplum bireyleri arasında nasıl dağıtılacağının incelenmesidir. Sağlık ekonomisi; sağlık sektöründe üretim için bir araya getirilen kıt kaynakların (işgücü, sermaye ve ekipman) maksimum seviyede çıktı seviyesine (genelde toplumun genel sağlık düzeyindeki ilerleme olarak ifade edilir) ulaşabilmek için yapılması gereken aktiviteler sağlık ekonomisinin kapsamındadır. Ekonomi; sosyal bir bilimdir. Sınırsız maddi ihtiyaçların karşılanmasını, kıt kaynakların kullanımından en yüksek faydanın elde edilmesini sağlar. Nobel ödülü verilen tek sosyal bilimdir. Neden Sağlık Ekonomisi: Sağlık sektöründeki hızlı büyüme. Sağlık hizmeti sunumu ve finanse etmenin ayrılması. Tüm toplumu kapsamı altına alan genel sağlık sigortası. Sağlık sektöründe hizmet sunan kurum sayısındaki artış. Sağlık sektöründe kullanılan teknolojinin hızla değişmesi ve bu değişimin sağlık hizmeti sunum maliyetine yansımaları. Bireylerin daha kaliteli sağlık hizmetlerine yönelmeleri. Sağlık Ekonomisinin Özellikleri: Sağlık hizmetlerinin talep esnekliği katıdır. Sağlık hizmetlerinin bir bölümü toplumsal özellik taşır. Sağlık hizmetlerine olan talep tesadüfidir. Sağlık hizmetlerinde kişinin talebini hekim belirler. Hasta almış olduğu sağlık hizmetlerinin kalitesini ve karakterini ölçme yeteneğine sahip değildir. Sağlık hizmetleri çoğu kez kar amaçlı olmayıp sosyal amaçlıdır. Sağlık hizmetleri yerine başka bir hizmet konamaz! Sağlık hizmeti tüketimi rastlantısaldır. Nerede, ne zaman, ne ölçüde ve kimlerce isteneceği kolayca saptanamaz. Talebin boyutunun kestirilmesi güçtür. Sağlık hizmetlerinin talep esnekliği katıdır. Sağlık hizmetleri ne denli pahalı olursa olsun insanlar bu hizmeti alırlar. Adam smith: “Sağlık hizmeti, piyasaya bırakılamayacak kadar önemli, kritik bir alandır.”. Kaynaklar sınırlı ise öncelikler sorgulanmalı, önceliklendirmeyi kim, nasıl yapacak? Anahtar nedir? Bir toplum için sağlık sorunu; en çok görülen, en çok öldüren, en çok sakat bırakan hastalıktır. Kaynakların verimli ve akılcı kullanımı için planlama yapılmalıdır. Bunun için de; epidemiyolojik yöntemlerle toplanmış güncel sağlık verileri gereklidir. Bu güvenilir verilere dayalı sağlık planları, genel ulusal kalkınma planlarının bir parçası olmak zorundadır. Sağlık Sisteminin Girdileri: 5 M kuralı ile özetlenmektedir: sermaye, kapital, para (Money); sağlık insan gücü, SAİG (Man power); makineler (Machines); araç-gereç (Material); yönetim (Management) + zaman. Sağlık Sisteminin Çıktıları: Sağlık sorunları (hastalıklar vb.) önlenir. Sağlık sorunlarının erken tanısı konarak insancıl, etkin ve ekonomik olarak sağaltımları sağlanabilir. Sağlıklı bir nüfusa/insan gücüne erişilir; üretim ve toplumsal verimlilik artar. Daha uzun ve nitelikli bir yaşam (life quality) elde edilir, daha az iş gücü kaybı olur. Sağlık Hizmetlerinin Finansman Yolları: Doğrudan ödeme (Afrika usulü), özel sigortacılık, kamu sigortacılığı, genel vergilerle finansman. ———————————————————————————————————– Sağlık Hizmetlerinde İstatistiğin Kullanımı İstatistik; bir konu hakkında veri toplama, veri analizi ve sonuçların yorumunun yapılmasını sağlar. Sağlık Hizmetlerinde İstatistiğin Kullanımı: Sağlık personelinin (doktorlar, hemşireler, araştırmacılar), sağlık hizmeti veren kuruluşların (hastaneler, klinikler, ilaç firmaları, sağlık araçları üreten firmalar), sağlık hizmetlerinin düzenlenmesi ile ilgili karar alıcıların (bakanlık ve bürokrasi, başhekimler, şirket müdürleri); görevini başarılı biçimde yürütebilmesi, hizmetleri etkin ve uygun planlayabilmesi, yaptığı araştırmaları bilimsel tabana oturtabilmesi, iyi-kötü, doğru-yanlı, uygun-uygun değil, başarılı-başarısız ayrımı yapabilmesi için güvenilir veri ve istatistik yöntemlere ihtiyacı vardır. Kısaca, kanıta dayalı tıbbın giderek etkinliğini arttırması ile her türlü tıbbi süreç kendini kanıtlamak, geçerliliğini göstermek için biyoistatistiğin sağladığı analiz ve çıkarımlara ihtiyaç duyar. Biyoistatistik araçları sağlık hizmetlerine çeşitli alanlarda bilgi sağlayarak yardımcı olur; 1-Hizmet planlanmasında kullanım, 2-Zaman içinde değişimin incelenmesi, 3-Tanı ve tedavi işlemlerinde kullanım, 4-Koruyucu hizmetlerde kullanım, 5-Biyolojik, morfolojik ve fizyolojik özelliklerin tanımlanması, 6-Bilimsel çalışmalarda kullanım. 1-Hizmet Planlanmasında Kullanım: Sağlık hizmetlerinin saptanan amaca en kısa ve ekonomik yoldan ulaşabilmesi için örgütleme, uygulama, yeniden düzenleme aşamasının uygun planlanması gerekir. Uygun planlama için temel öğe güvenilir veridir. Yönetici hizmet götüreceği bölgeyi her yönüyle tanımalıdır. Sağlık hizmeti verecek birimlerin yeri, sayısı, donanımının belirlenmesi gerekir. Atanacak sağlık personelinin sayısının, uzmanlık alanlarının belirlenmesi için sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyacın analizi yapılmalıdır. Kurulacak hastanelerin hangi birimlere sahip olacağının, kaç yataklı olacağının, kurulacağı yerin belirlenmesi için bölgenin sağlık istatistiklerinin incelenmesi (hastalık istatistikleri, doğum-ölüm verileri, bölgeye özgü risk faktörleri, v.b) gerekir. Bölgeye alınacak araç, malzeme, destek birimi sayısına karar verebilmek için ihtiyaçların ayrıntılı incelenmesi, ayrıntılı bütçelerin hesaplanması yapılmalıdır. Bölgede sağlanacak sağlık eğitiminin tasarlanması için bölgenin demografik ve sosyolojik özelliklerinin, ihtiyaçlarının belirlenmesi gerekir. 2-Zaman İçinde Değişimin İncelenmesi: Sağlık personeli toplumda olabilecek toplumsal, kültürel, teknolojik değişiklikleri sezmek, izlemek, tanımlamak durumunda kalabilir. Yaşlılık sorunları, çocuk sağlığı, kronik hastalıklar, hastalık görülme sıklığı, tedavi yöntemleri vs. Değişikler izlenmeli, araştırılmalı. 3-Tanı Ve Tedavi İşlemlerinde Kullanım: Tanı işlemlerinde istatistikten faydalanılabilir. Semptomlar tanıya götürür. Hastalıkların seyrinde bilgi verir. Bir hastalığa yakalanan kişinin ne olasılıkla iyileşeceği, ne kadar yaşayacağı vs. Hangi tedavi yöntemi uygulanacağı, tedavinin etkin olup olmadığı, tedavinin ne zaman başlanacağı, ne kadar süreceği vs. Her hasta, her vaka çeşitli şekillerde benzersiz özellikler sergiler. Bu yüzden tanı süreci bir bilim olduğu kadar hekimin insiyatifini ve yaratıcılığını da kullandığı bir sanat gibidir. Ancak hekimlere yol gösteren tanı araçları ve tedavi yöntemleri uzun dönemli araştırmaların istatistiksel olarak analizi ile oluşturulur. Her bireysel tanı bilim olduğu kadar sanattır ama tanı ve tedavi sürecine yön veren pratikler biyoistatistiğin yol göstermesi ile oluşturulmuştur. 4-Koruyucu Hizmetlerde Kullanım: Hastalıkların ortaya çıkmasının engellenmesi, risk faktörlerinin belirlenmesi, risk altındaki grupların tespiti ve önleyici hizmetlerin (aşı, ilaçlama, eğitim) etkin bir şekilde dağıtılması için dikkatli istatistiksel araştırmalara, yani biyoistatistik’in bize sağladığı sonuçlara ihtiyaç duyarız. 5-Biyolojik, Morfolojik Ve Fizyolojik Özelliklerin Tanımlanması: Biyolojide canlı türlerinin sınıflandırılması, tanımlanması ve türlerdeki bireylerin bilimsel olarak ayırımı için kullanılır. Anatomik yapı, fizyolojik işlev, biyokimyasal ölçümler, uyarıcılara tepkiler farklılık gösterir. Her özellik ve ölçüm için normal olmayan sınırların tespitinde istatistik kullanılır. 6-Bilimsel Çalışmalarda Kullanım: Biyoistatistiğin günlük olarak en çok kullanıldığı alan ise hiç kuşkusuz bilimsel çalışmalardır. Klinik, laboratuvar ve sahadaki her araştırma bilimsel olmalıdır. İstatistik sadece değerlendirme aşamasında değil, araştırmanın her aşamasında (hazırlık, planlama, veri toplama, değerlendirme, yorum) başvurulması gerekli bilim dalıdır. ———————————————————————————————————– Sigara Bırakma Ve Toplumsal Önemi Tütün Kontrolünün Gerekçesi: Sağlık; kullananlara öldürücü, kullananlara zarar verici, tütün dumanından etkilenenlere zarar verici. Ekonomik; kullanan için parasal kayıp, devlet için vergi geliri, ortamı kirletme durumu. Tütün kullanimi; en çok görülen, en çok öldüren, en çok sakat bırakan, en çok işgücü kaybına neden olan durumdur. Tütün, öldürücü bir çok hastalığa neden olmaktadır. Tütün kullanımı, dünyadaki başlıca sekiz ölüm nedeninden altısı için bir risk faktörüdür. Tütün, kullanıcılarının yarısını öldürmektedir. Dünyada yılda yaklaşık 5 milyon kişi ölmektedir. Türkiye’de yılda 100.000 kişi ölmektedir. 2030 yılında tahminen; dünyada her yıl 10 milyon kişi ölecek, Türkiye’de ise 240.000 kişi ölecek. Sigara bağımlılık, hastalık ve ölüm sarmalı bir üründür. Sigara vakitsiz ölme tehlikesini üç kat artırıyor. Bırakma hangi yaşta olursa olsun yarar sağlıyor, ömrü uzatıyor, kalp ve damar hastalıkları ile başta akciğer kanseri olmak üzere tüm kanser risklerini de önemli ölçüde azaltıyor. Sigara İçenlerin Ne Kadarı Sigarayı Bırakmak İstemektedir?: Aslında sigara tiryakilerinin büyük bir bölümü bu alışkanlıklarından hoşnut değildir ve sigarayı bırakmak istemektedir. Çeşitli araştırmaların sonuçlarından, sigara içenlerin en az üçte ikisinin sigarayı bırakmak istediği anlaşılmaktadır. Sigara Bırakmak Mümkün Müdür?: Elbette. Sigarayı bırakma konusunda kararlı olmak önemlidir. Pek çok kişi sağlık nedenlerinden dolayı sigara alışkanlığından vazgeçmek durumunda kalmaktadır. Sigaranın neden olduğu kalp hastalığı ve akciğer hastalığı gibi rahatsızlığı olan kişiler doktor tavsiyesi ile sigarayı bırakmaktadır. İnsanlar Sigarayı Bırakmayı Nasıl Başarmaktadır?: Sigara içenlerin önemli bir bölümü sigarayı bırakma konusunda ufak bir teşvik ve destek beklemektedirler. Ancak sigarayı bırakma konusunda en önemli konu, sigara içen kişinin, sigarayı bırakma konusunda kendisinin istekli ve kararlı olmasıdır. Sigara bırakma konusunda batı ülkelerinde daha yaygın olan “sigara bırakma klinikleri” ülkemizde de açılmaya başlanmıştır. Bu kliniklerden veya her hangi bir doktordan sigarayı bırakma konusunda yardım istenebilir. Sigarayı Bıraktıktan Sonra Arada Bir Sigara İçebilir Miyim?: Kesinlikle hayır. Sigarayı bıraktıktan yıllar sonra dahi olsa bir tek sigara içilmesi halinde kolaylıkla tiryakiliğe dönülebilmektedir. Bu nedenle sigara tiryakiliğinden kurtulmuş olan bir kişinin kesinlikle bir daha sigara içmemesi gerekir. Sigara bırakıldığında; fiziksel olarak nikotin yoksunluğu hissedilir, psikolojik olarak alışkanlıklardan kurtulmak güçtür. Bunları aşmak zordur ancak imkansız değildir! Nikotin, duygu durumunu (emotion), zihinsel süreçleri (cognition), bedensel işlevleri, beyindeki nöronlarda bulunan nikotinik asetil kolin reseptörleri (nAChR) aracılığıyla etkileyen bir maddedir. Nikotinin uyarabildiği bu reseptörler endojen asetil kolinin uyardığı reseptörlerdir. Asetil kolin veya nikotin bu reseptörlere bağlandığında, reseptör ögelerinin ortasında yer alan ve kapalı bulunan iyon kanalı açılır, hücre dışı elementler (Na, Ca) bu kanal aracılığıyla nöron içine girerek depolarizasyona neden olur ve nöronu faaliyete geçirir. Madde yoksunluğunda ve sigara yoksunluğunda nucleus accumbenste tonik dopamin düzeyi düşer (dopamin çekilmesi). Kronik madde kullanımından akut çekilme durumunda amigdalanın merkez çekirdeğinde ve genişletilmiş amigdala bölgesinde ekstrasellüler sıvıda CRF artar. Nikotin Yoksunluk Belirtileri: Sıkıntı hissi, sinir bozukluğu, kızgınlık, hassasiyet, uyuma güçlüğü, konsantrasyon bozukluğu, baş ağrısı, yorgunluk, iştah artışı. yoksunluk belirtileri 3-4 haftada sona erer. Sigara içildiği zaman bu yoksunluk semptomları ortadan kalkar. sigara bağımlısı kendini daha; performansı artmış, konsantrasyonu güçlenmiş ve rahatlamış hisseder. Aslında bu, sigara içmeyen sağlıklı bir kişinin halidir. Sigara Bırakmayla İlgili Zorluklar: Birinci zorluk: yoksunluk döneminde yaşanan sürekli içme isteği ve kişinin aklının sigaraya takılı kalması durumudur. İkinci zorluk: önceden sigara içilmiş ortamlara ait görüntülerin ve seslerin kişide sigara içme isteği yaratmasıdır. Bu istek 3-5 dakikalık dalgalar halinde ortaya çıkar. Üçüncü zorluk: sigara içme isteğini kontrol etme gücünün önemli düzeyde zayıflamış olmasıdır. Sigarayı Bırakma Sürecinin Aşamalı Bir Değişim Süreci Olarak Ele Alınması: Bırakma isteğini sorun. gruplar; bırakmayı düşünmeyenler (pre-contemplation), bırakmayı düşünenler (contemplation), bırakma hazırlığı içinde olanlar (preparation for action), bırakmayı deneyenler (action) (bırakalı 6 aydan az olanlar), bırakmada sebat edenler (maintenance) (bırakalı 6 ay ve daha fazla zaman geçmiş olanlar). Bütün dönemlerde, hekimin telkin ve desteğinin sigaranın bırakılması konusunda büyük önemi vardır. Hekim sigarayı bırakmayı düşünmeyen hastasını, bırakması açısından uyararak bu konuyu ciddi olarak düşünme yönünde motive edebilir. Sigarayı bırakmaya hazır ve kararlı olan bir hastaya ise hekim sigarayı bırakma teknikleri ve programları hakkında bilgi vererek destek olabilir. Değişim Evrelerine Göre Yaklaşım: Yaklaşımın başarısı; evreyi belirleme, doğru yaklaşım, evreler arası geçişi sağlamak. Bırakmayı Düşünmeme: Sigara içme davranış değişikliğine gitmek istemez, sigaranın zararlarını ya bilmez yada bilmek istemez, sigara ile ilgili pozitif duygusu ağırlıktadır, başarısız deneme girişimlerini iradesizlik olarak yorumlar, bırakma konusunda kendine güveni yoktur. Bir Kullanıcıya Sigarayı Bırakma Önerisinde Bulunulurken Seçilebilecek İfadeler: 1-“Sigara kullanımına ilişkin riskleri sanırım zaten biliyorsunuz. Ben yine de sigarayı bırakmanın önemini vurgulamak istiyorum. Sigarayı bırakmak, sağlığınız için yapabileceğiniz en iyi şeydir.” 2-”Sağlığınız için yapabileceğiniz en iyi şey sigarayı bırakmaktır ve size mümkün olduğunca çabuk bırakmanızı öneriyorum.” Müdahale 5R: Relevance; ilişkilendirme. Risk; riskler. Reward; yararlar. Roadblocks; engeller. Repetition; tekrarlama. İlişkilendirme: Hastaya cesaret vermek gerekir. Bilgilendirme en önemli nokta dır; hastalık durumu, riskler, aile ve sosyal durum, sağlıkla ilgisi, yaş, cins, diğer önemli hasta karakteristikleri (önceki bırakma deneyimi, bırakmaya kişisel engeller). Riskler: Sigara içmenin sonuçları vurgulanmalı. Akut riskler: nefes darlığı, astım atağı, artmış solunum yolları enfefsiyonu riski, gebeliğe olumsuz etkileri. Kronik riskler: kalp krizi, felç, kanserler, kronik bronşit, osteoporoz, erken yaşlanma. Çevresel riskler: eşinde artmış kalp hastalığı ve kanser riski vardır. Çocuklarında; düşük doğum ağırlığı, astım, orta kulak hastalıkları, solunum yolu enfeksiyonları, sigara kullanma oranında artış. Kazançlar: Koku ve tad alma duyusunun geri geleceği, eski sağlığına kavuşabileceği, fiziksel aktivitelerde daha iyi performans göstereceği, para biriktirebileceği, kendini daha iyi hissedeceği, evinin, arabasının, elbiselerinin, nefesinin daha iyi kokacağı, çocuklarına iyi örnek olacağı, sağlıklı bebek ve çocuklara sahip olacağı, başkasını rahatsız edeceği endişesini yaşamayacağı, daha iyi nefes alabileceği. Engeller: Yoksunluk belirtileri, başarısızlık korkusu, kilo alımı, destek yoksunluğu, depresyon, tütünden alınan keyif, etkili tedavilerden haberdar olmama, çevresinde sigara içenlerin olması. Tekrarlama: Her başvuruda destek tekrarlanmalı. Bırakmayı Düşünme: Gelecek 6 ay içinde bırakmayı düşünmekte. Bırakmak için eyleme geçmek istemez. Bırakmayı ertelemek için sebepler bulur. Sigarayla ilgili pozitif ve negatif düşünceler dengededir. Düşünme evresinde sıkışmış kalmıştır. Destekleyici Görüşme: Empati kurun. Sigara içmesi ile ilgili tutarsızlıkları vurgulayın. Hasta direncinin üstesinden gelmeye çalışın. Hastanın özgüvenini artırın. Bırakmaya Hazırlanma: Hasta gelecek 1 ay içinde bırakmayı planlar. Sigara ile ilgili negatif duyguları ön plandadır. Risklerin farkındadır. Bırakmaya yönelik kendince çalışmalar yapar. Eyleme geçmek için bir planı vardır. Hekimin Hastaya Sigarayı Bırakma Konusundaki Yaklaşımları – 5D: Öğren: her olgunun sigara içip içmediğinin sorgulanması ve kaydedilmesi gerekir. Hastaya özel bir sigara dosyası çıkartılarak, vital bulguları ile sigara içme özellikleri ile ilgili bilgilerin işlenmesi gerekir. Öner: hastaya şu mesajları verin: Açık; “Sizin sigarayı bırakmanızın önemli olduğunu düşünüyorum, size yardımcı olabilirim. Henüz hasta değilken sigarayı bırakın”. Güçlü; “Sizin doktorunuz olarak, sizin için en önemli şeyin sigarayı bırakmanız olduğunu ve bunun şimdi ve ileride sizi hastalıklardan koruyacağını düşünüyorum”. Kişisel; “Sigara kullanımı ile şu anki sağlık/hastalık durumu ve/veya sigaranın ekonomik yükü, sosyal bedeli, çocukları ve ailesinin dumana maruz kalması gibi bireye ait durumlarla ilişkilendirme yapılması. Ölç: hasta gelecek 1 ay içinde sigarayı bırakmaya istekli ise denemeye hazırsa destek sağlanması, eğer yoğun bir bırakma tedavisi istiyorsa şartların elverdiği ölçüde tedavi edilmesi veya ileri bir merkeze gönderilmesi, bırakma konusunda isteksiz ise motivasyon desteği sağlanması, adelösan, gebelik gibi özel bir durum varsa ek bilgi verilmesi. Önderlik et: iki hafta içinde olacak şekilde bırakma günü belirleyin, problem çözmeye yönelik pratik önerilerde bulunun, nikotin çekilme semptomlarını anlatın, tedavi içinde sosyal destek önerin. Tedavi dışında sosyal destek, kontrendikasyon yoksa farmakoterapi önerin, bilgilendirici ek materyaller sağlayın. Örgütleme – Takip: bıraktığı gün veya en geç bir hafta içinde görün. İkinci görüşme, bırakmanın 1. ayında yapılır. Eğer hastanın ihtiyacı varsa daha sık görüşme yapılabilinir. Takipler yüz yüze veya telefonla yapılır. Görüşmelerde hastanın başarısını takdir edin. Relaps olmuş ise nedenlerini araştırın. Relapslardan deneyim kazanmasını sağlayın. Eğer farmokoterapide problem varsa ya daha yoğun tedavi deneyin veya yoğun klinik girişim için hastayı değerlendirin. Bırakmayı Deneme: Sigarayı bırakmıştır. Henüz 6 aylık süre içerisindendir. Nüks oranı yüksek. Yarısı ilk 2-3 haftada tekrar başlar. Nüks riski daha sonra azalarak devam eder. Eylem aşamasında olan artık bırakan kişidir ve bırakma işleminin kalıcı olması için 3–6 aya gereksinim vardır. Bu arada kayan (bir tek sigara içen) hastalarınız olabilir. Bunun 1-2 kez tekrarlanması laps olarak tanımlanır. Lapslar relapsın habercisidir. Artık kişi yeniden sigara içmeye başlamıştır. Bırakmayı Sürdürme: 6 aydan daha uzun süredir sigara içmiyor. Nükslerden kaçınmaya çalışmakta. Kendine güveni artmıştır. Nüks riski devam etmektedir. Daha sonra kısa ve uzun dönem olarak sürdürme dönemi. Bu arada dönemler arası geçiş olabilir. Bazıları ise bu 1-2 sigara içmeyi laps olarak değerlendirebilir. Ardından tam relaps artık kişi yeniden sigara içmeye başlamıştır. Hekim olarak farkındalık dönemindeki içicinin niyet dönemine geçmesini sağlayabilirsiniz. Hatta artık eylemde ise bu kez de relaps önleme programı ile hastanın içmemeyi sürdürmesini sağlayabilirsiniz. En önemlisi çok az bir kayması ya da lapsı olan hastaların tam relapsa geçmelerinin önlenmesidir. Eğer hasta başvurduğu anda sigarayı bırakmaya çok istekliyse; bu aşamada hastayı içtenlikle kutlayın. Hastanızın sigarayı bırakma nedenlerini kaydetmeniz yararlı olabilir (bu sorunun yanıtını hastanızdan isteyebilirsiniz). Bırakmayı Sürdürme: İzlem vizitleri ile takip, olumsuz ruhsal değişiklikler veya depresyon, güçlü ya da uzamış yoksunluk belirtileri, ilaç yan etkileri, kilo alma, motivasyonda dalgalanmalar/kendini yoksun hissetme, hataları belirleme. Sonuç: Bırakma denemesi için isteksiz bireyler 5R, bırakma denemesi için istekli bireyler 5A ile kontrol edilir. Sigara İçme İsteği İle Başa Çıkma Önerileri (4D): 1-Drink Water – Su İçin: tadını almak için biraz uzun süre ağzınızda tutarak yavaş yavaş su için. 2-Deep Breath – Derin Nefes Alın: yavaş ve uzun bir nefes alın ve tekrar yavaşça geri verin. Bunu 3 defa tekrarlayın. 3-Do Something – Farklı Bir Şeyler Yapın: egzersiz yapmak iyi bir seçenektir. 4-Delay Acting – Sigara İçme Arzusunu Geciktirecek Eylem Yapın: 5 dakika sonra sigara içme arzusu zayıflar ve bırakma isteğiniz geri gelir. Bırakma Sonrası Zorlukları Anlatın: Yoksunluk belirtilerini ve bunlarla nasıl baş edileceğini anlat, yoksunluk belirtilerini kontrol etmek üzere günde 10 ve daha fazla sigara içenlere ilaç tedavisi öner. Sigara içilmekte olan yerlerde ve durumlarda yaşanacak 3-5 dakika sürecek içme istekleri ve bunlarla baş etme yollarını anlat. Düzenli olarak spora başlamasını öner. Bir yakınından sosyal destek almasının önemini söyle. Bırakma kılavuzu ver. Bırakma günü arifesinde sigara ile ilgili nesnelerin yok edilmesini söyle. Bırakmayı takiben bir kez bile içe çekmenin tehlikesi, fakat böyle bir durum olduğunda bunun sonuçlarını anlat. Alkolün azaltılması veya içilmemesini söyle. Sigara Bırakmada Önemli Tavsiyeler: Sigaradan bağımsızlık beyannamenizi yazın, tüm sigara ve kibrit paketlerinizi atın, samimi ve kararlı olun, evinize ve büronuza levha ve broşürler asın, arkadaş ve aile desteği alın, yanınızda sigara içilmesine izin vermeyin, bir arkadaşınızı birlikte sigara bırakmaya davet edin, dişlerinizi fırçalayın, kahvaltı yapın, içeceklerinizi düzenleyin, aparatifler alın, boş durmaktan kaçının ve kendinize meşgale bulun, egzersiz yapın. Bırakmaya Hazırlık Dönemi İçin Tavsiyeler: Bırakma günü belirme. Kendi kendini ödüllendirme. Bırakma gününü izleyen ilk başarılı gün, ilk başarılı hafta ve ilk başarılı ay için ödül şimdiden planlanmalı. Sosyal destek belirleme. Bırakma günü öncesi son sigara içildikten sonra evde ve işte bulunan sigara, sigara paketi, çakmak, küllük gibi nesnelerin atılması veya gözden uzaklaştırılması. Bırakma Günü Ve İzleyen Dönem İçin Tavsiyeler: Bırakma günü çok önemli bir gündür. Çok önemli bir kararı uygulamaya geçirmenin ayrıcalığı ve gururu hissedilmelidir. İlk gün başarıya ulaşınca kendisini ödüllendirme. Bırakma gününün başından itibaren zaman zaman hissedilecek istek 3–5 dakika sürecektir. İçme İsteği Geldiğinde: “İşte 3-5 dakika sürecek bir içme isteği, ben içmeyeceğim ve o sönüp gidecek. Çünkü artık patron, sigara değil, benim” diyebilirsiniz. Bırakma nedenlerinizi hatırlayıp, onları düşünerek de bu üç beş dakikayı geçirebilirsiniz. Bulunduğunuz yer ve durumu değiştirerek kendinizi oyalayabilirsiniz. Derin nefes egzersizi ile de içme isteği savuşturulabilir. Sigaranın görüntüsünü acı verici veya tiksindirici başka görüntülerle eşleştirin. Ellerinizi ve aklınızı meşgul edecek yeni uğraşlar bulun. Marul, salatalık, leblebi gibi yiyecekleri evde, hatta mümkünse iş yerinizde hazır bulundurun. Savuşturulması güç düzeyde sigara içme isteği uyandırabilecek yerlerden belirli bir süre kaçının. Stresle baş etmede düzenli fiziksel aktivite ve derin nefes egzersizi size önemli yararlar sağlayabilir. Çatışmalar ve zor durumlar zayıf anlarınız olacaktır, içme isteğini söndürmek için sabırla verdiğiniz mücadele böyle zayıf bir anınızda başarısızlıkla sonuçlanabilir. Bu gibi durumlarda ne yapacağınızı şimdiden planlayın. Bir sigaradan bir şey olmaz bir tane içeyim sonra yine bırakırım demeyin. Böyle bir düşünce ve hareket büyük bir ihtimalle bütün emeklerinizi boşa çıkartır ve yeniden eskisi gibi içmeye başlamanıza neden olur. Zorlandığınız bir anda içme isteğine yenik düşüp bir sigara yakarsanız: “Demek ki ben içmeden yapamıyorum“ demek yerine “Ben böyle bir durumda içme isteğini savuşturabilmek için gerekli hazırlığı yapmamışım, bu nedenle burada başarısız oldum. Böyle durumlarda da içmemeyi öğrenmeliyim. Onun için içmemeyi sürdüreceğim ve böyle durumlar için daha hazırlıklı olacağım” deyiniz. Sigara Bıraktırma Polikliniğinde Yapılanlar: Zaman ayırmak gerekiyor. Görüşme, incelemeler, solunum fonksiyon testi, akciğer grafisi, hemogram, lipit paneli, karbonmonoksit ölçümü, danışma + ilaç tedavisi, takip. Tedavi: Bağımlılık puanı orta ve yüksek ise, 10 ve üzeri sigara içilmesi durumunda, nikotin yoksunluk belirtileri mevcutsa (irritabilite, anksiyete, huzursuzluk, dikkat dağınıklığı) tedavi başlanır. Farmakolojik Tedavi: Nikotin replasman tedavisi: nikotin bandı, nikotin nazal sprey, nikotin sakızı, nikotin sublingual tablet, nikotin pastil, nikotin inhaler. Nikotin içermeyen farmakoterapi: bupropiyon, vareniklin, rimonabant, nikotin aşısı, nortriptilin, klonidin. Nikotin Replasman Tedavisi (NRT): Nikotin eksikliğine bağlı olarak gelişen yoksunluk semptomlarını ortadan kaldırılarak sigarayı daha az sıkıntı ile bırakmasını sağlamaktır. Nikotin dozu yavaş yavaş azaltılarak, kişi nikotin bağımlılığından tümüyle kurtarılmaya çalışılır. NRT tedavisi; kişide orta ve yüksek derecede nikotin bağımlılığı varsa, 15 sigara/gün fazla sigara içme, hafif derecede bağımlı olması rağmen diğer yöntemleri denemiş ama fayda görmemişse hekim kontrolünde uygulanmalıdır. NRT’de kullanılan nikotin dozu sigara içimiyle alınan dozdan daha düşüktür. Değişik nikotin formlarında ulaşılan pik değer 6-12 mg/dl düzeylerinde iken, sigara içiminden sonra ulaşılan değer 35 mg/dl (20-50 mg/dl) düzeylerindedir. Bir yıl sigarayı bırakmış kalma oranı %15-25’dir. Uzun dönem (6-12 ay) bırakmış kalma oranını iki kat arttırıyor. NRT kullanılmaması gereken durumlar: gebe ve emziren kadınlar, 18 yaş altı, yeni miyokard infarktüsü geçirenler, unstable anginası olanlar, aritmisi olanlar. Nikotin Transdermal Bandı: 16 saat-24 saat şeklinde iki formu vardır. 30 cm2; 21 mg içerir. 20 cm2 ; 14 mg içerir. 10 cm2; 7 mg içerir. Saatte 1 mg nikotin kana verir. Bırakılma aşamasında 2-4 haftada bir doz azaltımı yapılır. Tedavi 8-12 hafta sürer. Günde 15’ten fazla sigara içenlerde 4 hafta 21 mg, 2 hafta 14 mg, 2 hafta 7 mg verilir. Günde 10-15 sigara içenlerde daha düşük dozlar verilir. Kimler daha başarılı?: ilk iki hafta içinde içmeyenler, 40 yaş üzeri erkekler, eşi veya arkadaşı ile yaşayanlar, motivasyonu güçlü olanlar. Nikotin bandı + davranışsal destek yöntemi; başarı oranı iki kat fazla. Yan etkiler: ciltte allerjik reaksiyon, aritmi, taşikardi, baş ağrısı, soğuk algınlığı gibi semptomlar, uykusuzluk, kas, eklem ve sırt ağrısı, bulantı, karın ağrısı, dispepsi, kabızlık ya da diyare, sersemlik, anormal rüya görme, artrit, emosyonel değişiklikler, öksürük. Nısbi kontrendikasyonlar: akut miyokard infarktüsü, malign aritmi, malign hipertansiyon, akut serebrovasküler olay, kronik cilt hastalıkları (egzema, ürtiker, psöriyazis). Nasıl uygulanır?: sabah uygulanır. Kuru, temiz, kılsız bölgeye uygulanır. Genellikle gövdenin üst kısmı, omuz etrafı, üst kola yapıştırılıp 20 saniye parmakla üzerine basılır. Her gün farklı bir yere uygulanır, 2-4 günde bir aynı yere uygulanır. Nikotin Sakızı: Çabuk etkilidir. 4 ve 2 mg dozları vardır. Ağır içicilerde 4 mg doz daha başarılı. Biyoyararlanımı sınırlı. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. >25 adet/gün sigara ise 4 mg’lık sakız, £ 25 adet/gün sigara ise 2 mg’lık sakız verilir. Tedavi planı; 1-6 hafta 1 sakız/1-2 saat, 7-10 hafta 1 sakız/2-4 saat, 10-12 hafta 1 sakız/4-8 saat, ilk 6 hafta ³ 9 adet sakız/gün. Yan etkiler: bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık, ağızda irritasyon. Nisbi ve mutlak kontrendikasyonlar: temporomandibular eklem hastalığı, akut myokard infarktüsü. Nikotin Nazal Sprey: Her burun deliğine bir kez veirlir. 10-40 puf/gün. Tedavi süresi 3-12 aydır. Nikotin Sublingual Tablet: 2 mg dil altı verilir. 1 tablet/saat. 20 dakika tutulmalı. Nikotin Pastil: 1-2-4 mg formları vardır. 30 dakika emilmeli. 1 pastil/saat, 15 pastil ve üzeri/gün. Nikotin İnhalatör: 6 kartuş/gün. 20 dakika/saat. 3-6 ay tedavi verilmeli. Bupropion: Nontrisiklik antidepresandır. Sigara bırakmadaki etkinliği antidepresan etkisinden bağımsız. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf inhibitörü. Nikotin eksikliğinde artan dopamin aktivitesi ile “nucleus accumbens”te keyif yanıt alanının sürekli uyarılması. Kullanımı: sigara bırakılmadan 1-2 hafta önce başlanır. 7-12 gün içinde bırakma günü belirlenir. İlk 3 gün 150 mg/gün, 7-12 hafta 150 mg x 2/gün verilmeli. İki doz arası en az 8 saat olmalı. Akşam dozu erken alınmalı. Yan etkiler: ağız kuruması, uykusuzluk, tremor, anksiyete, bulantı, epileptik nöbet (1/1000), allerjik reaksiyon (1-3/1000). Günlük dozun yarıya indirilmesi gereken durumlar: ağır karaciğer ve böbrek yetmezliği, 65 yaş üzeri olgular, <45 kg olan olgular. Mutlak kontrendikasyonları: epilepsi öyküsü, epilepsi eşiğini düşüren ilaç kullanımı, SSS travma, cerrahi, tümör ve bilinç kaybına neden olan inme öyküsü, MAO inhibitörü kullanımı, yeme bozuklukları, alkol yoksunluğu. Etkileştiği ilaçlar: bazı antidepresanlar (imipramin, paroxetine), beta bloker ilaçlar (metoprolol), tip 1c antiaritmikler (propafenon, flekanid), bazı antipsikotikler (risperidon, thioridazin), hipoglisemik ajanlar ve insülin, teofilin, sistemik steroidler. Kombine Tedavi: Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile başarı sağlanamayan olgularda NRT ve bupropion kombine kullanılabilir. Vareniklin: alfa-4, beta-2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonisti. Reseptörlerin uyarılması ve “nucleus accumbens”den dopamin salınımı sağlar. Dopamin salınımı nikotin kadar güçlü değil (etkisinin %32-45 kadar). Yoğun sigara içme isteği ve yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasının engeller. Vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki). Yan etkiler: bulantı, baş ağrısı, uyku bozukluğu, anormal rüya görme. Kullanılmaması önerilen durumlar: uzun yol araç sürücüleri, ağır araç sürücüleri, pilotlar, hava trafik kontrolörleri, dikkat azalması ve görme bozukluğu. Psikiyatrik etkiler: Nöropsikiyatrik semptomlarda artma görülür; huzursuzluk, depresif duygu durumu, intihar eğilimi, mevcut psikiyatrik durumda bozulma. Şizofreni, bipolar bozukluk ve major depresyon durumunda psikiyatri uzmanı takibinde tedavil edilmelidir. Kombinasyon Tedavileri: Tek ilaçla fiziksel yoksunluk belirtileri kontrol altına alınamadığında kombinasyon tedavi uygulanabilir. Örneğin; nikotin transdermal bandı + nikotin sakızı, nikotin transdermal bandı + bupropion, nikotin sakızı + bupropion, vareniklin + nikotin yerine koyma tedavisi, vareniklin + bupropion (sınırlı veri, etkili, yeni ve geniş serili araştırmalara gereksinim var). Gebelikte Sigara Bırakma: FDA’ya göre gebelikte ilaç kategorileri; nikotin yerine koyma preparatları (D), bupropion (C), vareniklin (C). Davranışsal-bilişsel tedavi ile birlikte farmakoterapi, sigara bırakma oranlarını 1.5 – 2 kat artırmaktadır. Tek başına davranışsal-bilişsel tedavi ile sigara bırakma başarılamaz ise farmakoterapi planlanabilir. Nikotin; uteroplasental yetersizlik, fetal nörotoksisiteye yol açabilir. NRT ile annede ve bebekte küçük hemodinamik değişiklikler görülebilir. Farmakoterapinin mutlaka gerektiği durumlarda NRT tek seçenek gibi durmaktadır. Bupropion ve vareniklin için yeterli veri yok. Adelösanlarda Sigara Bırakma: Görüşmeler uzun sürede sigara bırakma başarısını iki kat artırmaktadır. Görüşmelerin yoğunluğu, içeriği, süresi önemlidir; motivasyonu artırma, kendini izleme, amacını belirleme, sorun çözme, sorunlarla başa çıkabilme becerisini geliştirme. Nüksleri önlemek amaçlanmalıdır. Görüşmelere rağmen başarılı değilse NRT veya bupropion kullanılabilir. Adelösanlarda ilaç kullanımına dair veriler yetersiz. Etki Mekanizması Etki Kıyaslaması Plasebo veya Kontrol Tedavi NRT Bupropion Vareniklin NRT Nikotin yoksunluk belirtilerini giderir NRT sigara bırakma olasılığını 1.5 ila 2 kat artırır NRT formları arasında fark yok Bupropion ve NRT benzer etkinlikte gözükmektedir Vareniklin nikotin bandına kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır Bupropion Antidepresan veya bundan bağımsız nörolojik etkiler Bupropion sigara bırakma olasılığını 2 kat artırır Bupropion ve NRT benzer etkinlikte gözükmektedir — Vareniklin bupropiona kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır Vareniklin Parsiyel nikotin reseptör agonisti Vareniklin sigara bırakma olasılığını 3 kat artırır Vareniklin nikotin bandına kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır Vareniklin bupropiona kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır — . Yaşlılarda Sigara Bırakma: Klinik görüşmeler, Doktor önerileri (kronik hastalıklar ile sık başvuru), ek destekleyici programlar, yazılı materyaller, telefon görüşmeleri önemlidir. Tedavide, kontrendikasyonu yoksa bupropion tek başına veya nikotin bantlarıyla birlikte kullanılabilir. İleri yaş grubunda erkeklerde sigara bırakma başarısı 3 kat fazla. Başarıda en önemli faktör farmakoterapidir. Sigara Bırakma Tedavisinde Hekimle İlgili Sorunlar: Olguya bakış açısı, zaman ayıramama, ciddi efor gereksinimi, sabır ve kararlılık gerektirme, ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak görmeme, rol model olduğunun farkında olma, inanma ve uygulama yetersizliği, sigara mücadelesini sadece tedavi ile sınırlama, performans kaygısı. Sigara Bırakma Tedavisinde Hastayla İlgili Sorunlar: İlaçların sosyal güvenlik kurumlarınca ödenmemesi, sigarayı bırakma başarısızlığını kişiselleştirme, sigara bırakıldığında karşılaşılan erken ve geç dönem sorunlara karşı korku, önceden başarısız olmuş bırakma deneyimleri, kronik riskler ve çevresel riskler konusunda duyarsızlık, endüstri taktikleri. Biyorezonans Tedavisi: Doğadaki tüm maddelerin bir elektromanyetik frekansı vardır ve insan organizması da farklı elektromanyetik frekansları yayar. Cihaz negatif etki yapan frekansları algılar, değiştirir, düzeltir ve manyetik bir minder sayesinde vücuda geri iade eder. Hastaya ait patolojik frekanslar biyorezonans terapisiyle ters çevrilerek normalleştirildiği için bağışıklık sistemini bozan engeller kaldırılmış olur ve organizma sağlıklı çalışır duruma kavuşur. Sigara Bırakmaya Direnç Gösteren Hastalarda Tedavi Öncesi Uygulanacak Program: Giriş kupasına hastadan alınan tükürük konur. Giriş elektrodu büyük esnek elektrot enseye, manyetik minder onun altına konur fakat üst üstte gelmemesine dikkat edilir. Çıkış kupasına su konur. Çip cihazın çip yerleştirme yerine konur. Terapi Timedan 423.911 nolu program tuşlanır. Program bitince çip C 7 ye yapıştırılır (1 hafta). Hastaya her sigara içtiğinde tedavinin başladığı tarihten itibaren bir hafta içinde sigarayı bırakacağını kendi kendine söylemesi istenir. Böylelikle hasta kendi kendini şartlamış olur. Bu durumda hastaların bir hafta sonraki sigarayı bırakma programında isteği daha da olumlu olup pozitif sonuçlar elde ediliyor. Alınan tedaviden sonra hasta sigara bırakma programına gelene kadar o bir hafta boyunca takılan çip çıkartılmayacaktır. Bir hafta sonra rutin uyguladığımız tedavi başlanacak. 1. hafta, 15. gün, 1. ayda telefonla hasta aranıp sıkıntısı olup olmadığı sorulacak. Sigarayı Bırakmanın Yararları: Yaşamınıza yıllar katar (içilen her bir sigara 15 dakika ömrünüzü azaltır). Akciğer kanseri, amfizem, bronşit ve kalp krizi riskini azaltır. Sigara öksürüğü azalır ve kaybolur. Spor yaparken kendinizi daha dinç hissedersiniz. Dayanıklılığınız artar. Sigaranın neden olduğu baş ve mide ağrıları kesilir. Azalan koku alma duyusu yeniden gelişir. Yemeklerin lezzetini yeniden tam olarak alırsınız. Dumansız odalarda yaşarsınız. Nefesiniz sigara kokmaz. Harcayacak daha fazla paranız olur. Diş ve parmaklarınızdaki sarı lekelere veda edersiniz. Elbise ve mobilyalarınızdaki sigara yanıklarından kurtulursunuz. Sosyal, ekonomik ve sağlık açısından sayısız yarar sağlar. Yakınlarınıza iyi örnek olursunuz. İradenizin gücünü kanıtlamış olursunuz. Sigarayı Bırakmanın Yararlı Etkileri: Bırakmadan sonraki süreçte ortaya çıkan yararlı değişiklikler şöyledir: 8 Saat sonra: kandaki nikotin ve kabonmonoksit düzeyleri yarıya düşer,oksijen düzeyleri normale döner. 24 Saat sonra: karbonmonoksit kandan elimine edilir. 48 Saat sonra: nikotin kandan elimine edilir, tat duyusu düzelir. 1 Ay sonra: görüntü düzelir, cilt gri soluk rengini kaybeder ve daha az kırışır, solunum yolundaki siliaların rejenerasyonu başlar, çekilme semptomları durur. 3-9 Ay sonra: öksürük ve wheesing azalır. 5 Yıl sonra: artmış kalp krizi riski sigara içicisi ile karşılaştırıldığında yarı yarıya azalır. 10 Yıl sonra: sigara içmeye devam etmekle karşılaştırıldığında akciğer kanseri riski yarıya düşer. ———————————————————————————————————– Temel Sağlık Hizmetleri Temel sağlık hizmetleri (TSH) kavramının doğuşu; 6-12 Eylül 1978 Alma-Ata: “TSH, bir toplumun geneli tarafından kabul edilecek yollardan, ülke ve toplumca karşılanılabilir harcamalar karşılığında, toplumun mümkün olduğu kadar yakınına götürülmüş, ülke sağlık hizmetinin çekirdeğini ve birinci halkasını oluşturan Esas Sağlık Hizmetidir.” TSH’nın 4 yönü; 1-TSH sağlık hizmetlerinin genelini ilgilendirir, 2-Basamak hizmeti olarak TSH, 3-Örgütlenme anahtarı olarak TSH, 4-Faaliyetler grubu olarak TSH. Görüş Olarak TSH: Sosyal eşitlik, öz sorumluluk, sağlık hizmetlerinin boyutu, uluslararası dayanışma. Örgütlenme Anahtarı Olarak TSH: Toplumsal katılım, ekip anlayışı, ilk başvuru için hizmet birimleri, kademeli hasta sevk zinciri, entegre sağlık hizmeti, hizmette süreklilik, risk gruplarına öncelik, hizmet modeli ülke koşullarına uymalı. Birinci basamak sağlık hizmeti olarak TSH; koruyucu hizmetler ile evde ve ayaktan tedavi hizmetleri bir arada sunulur. Faaliyetler Olarak TSH: Sağlık eğitimi, AÇS-AP (ÇEKÜS), bağışıklama, beslenmenin geliştirilmesi, temiz su sağlanması, endemik hastalıkların kontrolü, temel ilaçların sağlanması, sık görülen hastalık ve yaralanmaların tedavisi. ———————————————————————————————————– Tıbbi İstatistik İstatistik; Latince statüs yani durum demektir. İtalyanca stato yani devletin siyasal durumudur. İstatistik iki anlamda kullanılır. 1-Bir konu hakkında; veri toplama, özetleme, sunma, verilerin analizi ile bilimsel sonuçların elde edilmesi ve uygun kararlar alınması ile ilgili yöntemleri geliştiren bilim dalıdır. 2-Birim ya da bireylerle ilgili (üretim, tüketim, nüfus, sağlık, eğitim, trafik vb. gibi) konularda, olguların miktarını gösteren rakam topluluğuna istatistik denir. Benjamin Disraeli: “İstatistik yalan söylemez ama yalan söylemenin en iyi aracıdır. Üç türlü yalan vardır: Yalan, kuyruklu yalan ve istatistik.”. Tarihçe: Tarih boyunca, tüm devletler askeri, sosyal ve ekonomik olanaklarını bilmek amacıyla istatistik ile yani rakam ve sayılarla ilgilenmiştir. Düşman ülkelerin olanakları ile kendilerininkini kıyaslamak için. 17. Yüzyılın başına kadar istatistikte fazlaca bir gelişme görülmemiştir. Toplanan verilerin istatistik analizlerine doğru ilk adım 17. yüzyılda İngiltere’de John Graunt tarafından atılmıştır. “Politik Aritmetik” denilen hayat istatistikleri, sigorta ve ekonomik istatistikleri kapsayan bu konuda, aynı YY’da William Petty (1623-1687) tarafından kitap da (Political Aritmetick or A Discourse, 1690) yazılmıştır. Modern istatistiğin gelişmesindeki en büyük etmenlerden biri 16. ve 17. yüzyıllarda olasılık teorisinin ilgi çekmesi ve bazı bilim adamlarının bu konuda çalışmaya başlaması olmuştur. Olasılığın literatüre geçmiş ilk uygulamalarından biri Galile tarafından yapılmış olup şans oyunlarına yöneliktir. İstatistik olasılık teorisidir. Pascal, Fermat, James ve Daniel Bernoulli, de Moivre, Laplace, Gauss, Simpson, Lagrange, Hermite ve Legendre birçok önemli olasılık kurallarını ve teoremlerini geliştirerek istatistiğin gelişmesine önemli katkılarda bulunmuşlardır. 19. Yüzyılın sonlarına doğru bir bireyde birden fazla değişken ölçüldüğünde regresyon ve korelasyon kavramı Sir Francis Galton tarafından geliştirilmiştir. Daha sonra Galton’un bu fikirleri Karl Pearson ve C. Sperman tarafından genişletilerek psikoloji ve sosyal bilimlere uygulanmıştır. 20. Yüzyılın en büyük istatistikçisi olarak tanımlayabileceğimiz Sir Ronald A. Fisher günümüzde kullanılan istatistik yöntemlerin hemen hemen hepsinin ilk fikirlerini ortaya atan ve en yaygın olarak kullanılan pek çok yöntemi de geliştiren kişidir. İstatistiğin Önemi: Uzun yıllar sayısal bilgilerin toplanması, bunların tablolar ve grafikler halinde gösterilmesi olarak düşünülmüş olan istatistik, bugün artık hayatımızın her alanını etkileyecek boyuttadır. İstatistiğin önemini öncelikle bilimsel bakımdan, sonrada devlet yönetimi, iş hayatı ve birey açısından incelemek mümkündür. 1-İstatistik olmadan devlet idaresi olmaz: Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK), Tüketici Fiyat Endeksi (TÜFE) ve Üretici Fiyat Endeksi (ÜFE) rakamları aylık enflasyon oranını belirler. Sağlık, eğitim, ulaşım vb. konularda yatırımlar için istatistik gereklidir. 2-İş hayatında istatistik olmadan başarı mümkün değildir: pazarlama, muhasebe, kalite kontrol, işletme-müşteri ilişkisi, hastane yönetimi, eğitim, spor, siyasi partiler ve daha birçok alanda kullanılmaktadır. 3-İstatistiğin bireyler açısından önemi: istatistik bireye derinliğine kavrayamadığı olaylar hakkında gerekli olan açık bilgileri sağlar. Gazete, dergi ve televizyonlarda sıklıkla araştırma şirketleri tarafından yapılan çeşitli sosyal konularda araştırmalar yayınlanır; hayat pahalılığı, kaza istatistikleri, suç oranı, siyasi parti tercihi gibi araştırmalar. 4-İstatistiğin bilimsel açıdan önemi: sayılabilen ve ölçülebilen olayların incelenmesinde, istatistik, sorunun özüne, özelliklerine, nedenlerine ve diğer olaylarla ilişkilerine inebilen bir araç durumundadır. İktisadi olayların gelişimini, nedenlerini ve aralarındaki ilişkileri belirleyip buna göre gerekli önlemleri almak ve iktisat politikası düzenlemek istatistik sayesinde olabilir. Biyoistatistik: İstatistiğin tıp, eczacılık, iş hekimliği vb. alanlardaki araştırmalarda uygulanması yöntemlerini içerir. Sağlık ile ilgili sayısal bilgileri toplama, işleme, analiz etme, elde edilen bilgilerin sonuçlarını ve güvenirliliğini objektif bir biçimde değerlendirerek sonuçlara ulaşma ve problemleri çözme yöntemleri ile uğraşan bir bilim dalıdır. Önemi: sayılarla ifade edilemeyen bulguların ve gözlemlerin bilimsel bir anlamı ve değeri olamaz. Örneğin, Türkiye’de obezite oranı yüksektir demek bir anlam ifade etmez. Ama obezite oranı %20 demek, beş kişiden birinin obez olduğunu gösterir. %20 az mı çok mu insanlar bir karar verir. Biyoistatistik; sağlık personelinin ve yöneticilerinin doğru kararlar vermesine yardımcı olan bir yol göstericidir. Tıbbi istatistiğinin, sağlık hizmetlerinde araştırma, planlama, uygulama, değerlendirme ve raporlama işlemlerinde ulaşmak istediği amaçlar şunlardır: 1-Sağlıkla ilgili bilimsel araştırmaların yapılmasını sağlamak, 2-Sağlık olayları ile ilgili sayısal bilgileri toplama, düzenleme, değerlendirme ve kullanıcıların hizmetine sunmak, 3-Sağlık hizmetlerinin planlanmasına, yürütülmesine ve ihtiyaçların tespit edilmesine yardımcı olmak, 4-Teşhis ve tedavi yöntemlerinin doğru bir şekilde uygulanmasını sağlamak, 5-Toplumun sağlık durumu, beslenme alışkanlıkları, fiziki ve sosyal yaşam koşulları hakkındaki değişimleri yakından takip etmek, 6-Tedavi surecindeki değişimleri bilimsel olarak göstermek ve değerlendirmek, 7-Sağlık hizmetlerinde aksayan yönleri tespit etmek ve yapılacak girişimler için alt yapı oluşturmak, 8-Ülkenin sağlık göstergelerinin en üst seviyeye çıkmasına ve sağlık sorunlarının en aza inmesine yardımcı olmak. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Toplumda Beslenme Durumunun Saptanması Beslenme yetersizliğinin en iyi ve erken göstergesi kişinin enerji ve besin öğelerini alım düzeyinin; yani besin tüketiminin saptanmasıdır. Besin öğesi yetersizliği ilerledikçe depolar boşalır, besin öğesinin kandaki ve dokulardaki düzeyleri düşer ve işlevsel bozukluklar ile klinik belirtiler daha sonra ortaya çıkar. Örneğin, demir yetersizliği anemisinin saptanmasında hemoglobin, hematokrit düzeyinde düşme gözlenmeden önce, depo demiri olan ferritinin kanda düzeyi düşer. Beslenme Durumunun Saptanmasında Kullanılan Yöntemler: Besin tüketiminin (alımının) saptanması, antropometrik yöntemler, biyokimyasal ve biyofizik testler (fonksiyonel testler), klinik belirtiler ve sağlık öyküsü, psikososyal verilerdir. Besin Tüketiminin (Alımının) Saptanması Kullanılan Yöntemler: 24 saatlik besin tüketimi yöntemi hatırlama veya kayıt tutma tekniği ile saptanır. Besin tüketim çalışmaları bazı durumlarda 24 saatlik besin tüketimi yöntemi; 3, 5, 7 ve daha fazla günü içeren zaman diliminde tekrarlanır. Besin tüketim sıklığının saptanması (besin tüketim miktarını da içerebilir). Diyet öyküsü (24 saatlik besin tüketimi, besin tüketim sıklığı, diğer bilgileri -sosyoekonomik düzey, eğitim düzeyi, beslenme alışkanlıkları, besin satın alma, hazırlama, pişirme ve saklama koşulları, fiziksel aktivite durumu vb) içerir. Besin alımının gözlenmesidir. 24 Saatlik Besin Tüketim Yöntemi: Bireye son 24 saat içinde veya daha fazla gün içinde tükettiği tüm besinler ve içecekler sorulur. Sıklıkla birbirini izleyen üç gün (iki günü hafta içi, bir günü hafta sonu) süre ile tekrarlanır. Soru kağıdı bireyin kendisi tarafından yazılabildiği gibi, besin ve beslenme konusunda öğrenim görmüş diyetisyen/beslenme ve diyet uzmanı tarafından hazırlanan forma kaydedilir. Hatırlama; besinlerin porsiyon modelleri, ev ölçüleri (su bardağı,çay bardağı, kahve fincanı, kupa, yemek kaşığı (silme, tepeleme), kepçe, tatlı kaşığı, küçük, orta boy, büyük boy vb. ile bilinen net miktarları kullanılarak sağlanır. Her besinin sağladığı enerji ve besin ögeleri miktarları besin bileşim cetvelleri kullanılarak hesaplanır. Tüm günlerin toplamı gün sayısına bölünerek ortalama bir günlük besin türlerinin ve besin ögelerinin miktarı bulunur. Bulunan değerler yaş, cinsiyet, fizyolojik duruma göre “günlük tüketilmesi önerilen alım miktarları (RDA-Amerika, DRI-Amerika, RNI-FAO/WHO, PRI-Avrupa Birliği vb.) ile kıyaslanır. Gereksinmenin ne kadarının karşılandığı bulunur. 24 Saatlik Besin Tüketim Formu Miktar Öğün Besin veya Yemek Adı Besinler veya İçindekiler Ölçü Ağırlık (g) Net Miktar (g) Sabah Kuşluk Öğle İkindi Akşam Gece . Besin Tüketim Sıklığının Saptanması: Besin tüketim sıklığı ile besin veya besin gruplarının tüketimi gün, hafta veya ayda sıklık olarak ve istendiğinde miktar olarak saptanır. Besin tüketim sıklığı, 24 saatlik besin tüketimi ile birlikte kullanıldığında elde edilen bilgileri doğrular ve besin tüketim örüntüsü hakkında bilgi verir. Besin tüketim sıklığı yöntemi beslenme ile hastalık riski arasındaki ilişkilerin saptanmasında sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Besin tüketim sıklığı formu amaca bağlı olarak değişik şekillerde hazırlanabilir. Besin Alımının Gözlenmesi: Bireyin besin alımının gözlenmesi en güvenilir yöntem olmasına karşın zaman alıcı, pahalı ve zordur. Hastane koşullarında, huzurevlerinde, kamplarda ve okullarda yemek servisi esnasında uygulanması daha kolaydır. Tüketilen besin türü ve miktarı konusunda bireyin bilgi düzeyinin olması gerekir. Metabolik çalışmalarda aynı miktar besinler tartılarak, kimyasal analizleri yapılarak doğru saptamanın yapılması mümkündür. Besin alımının saptanmasında karşılaşılan güçlükler: doğru kayıt tutulması veya soruşturma gerekir. Yaş, eğitim durumu, zeka düzeyi, psikolojik durum, dikkat vb. durumlar hatırlamayı etkileyen etmenlerdir. Bu çalışmaların eğitim düzeyi düşük olan bireylerde, adölesanlarda ve yaşlılarda yapılması zordur. Tüketilen besin türünün ve miktarının hatırlanması zor olmaktadır. Tüketilen besin türü ve miktarının doğru hatırlanmaması, bir gün önceki besin tüketiminin normalden farklı olması, utanma ve çekinme nedeni ile doğruyu söylememe sıklıkla gözlenen hata kaynaklarıdır. Elde edilen verilerin değerlendirilmesi zordur. Besinlerin besin öğelerine çevrilmesi ise özel bir beceri ve besin bileşim cetvellerinin kullanımını gerektirir. Besin bileşim cetvellerinin doğruluk derecesi ve besin öğelerinin diyetteki biyoyararlılığı da besin alımının saptanmasını sınırlayıcı etmenlerdir. Özel bilgisayar programları ve besin bileşim cetvellerinin kullanılması gerekir. O nedenle bu çalışmaların yapılması özel eğitim almayı gerektirir. Diyetisyenlerin temel mesleki eğitimlerinde ve yaklaşımlarında besin tüketim çalışmaları özel yer tutmaktadır. Antropometrik Ölçümler: Antropometrik ölçümler beslenme durumunun saptanmasında; büyüme, yağsız vücut dokusu ve yağ dokusu miktarının ve vücutta dağılımının göstergesi olması nedeniyle önem taşır. Vücut ağırlığı, boy uzunluğu, üst orta kol çevresi, baş çevresi, bel çevresi, kalça çevresi, deri kıvrım kalınlıkları gibi ölçümler sıklıkla kullanılan yöntemlerdir. Antropometrik ölçümler sürekli ve düzenli olarak kullanıldığında bireyin beslenme durumu sağlıklı olarak değerlendirilebilir. Sıklıkla kullanılan yöntemleri şu başlıklar altında inceleyebiliriz; vücut ağırlığı ve boy uzunluğu, vücut yağının saptanması, yağsız vücut dokusunun saptanması. Vücut Ağırlığı Ve Boy Uzunluğu: Vücut ağırlığı ölçümü beslenme durumunun göstergesi olarak sıklıkla kullanılır. Ağırlık; vücuttaki toplam yağ, kas, su ve kemiklerin toplamıdır. Vücutta su miktarının artması (ödem, asit birikimi) veya azalması (ishal vb), tümör varlığı, organ büyümesi gibi durumlarda vücut ağırlığı ölçümü doğru değildir. Yatağa bağımlı kişilerde de vücut ağırlığının ve boy uzunluğunun bazı ölçümler ve denklemler kullanılarak saptanması olanağı bulunmaktadır. Bunun için BKI, Persentil, Z skoru en sık kullanılanlarıdır. Yetişkinlerin değerlendirilmesi: 20-74 yaş grubunu kapsayan boy uzunluğuna göre vücut ağırlığı referans değerleri (standart) kullanılarak değerlendirme yapılabilir. Referans değerlerde boy uzunluğuna göre vücut ağırlığı persentil değerleri yer almaktadır. Referans değerlerde yer aldığı için vücut yapısının saptanması gerekir. Vücut yapısı dirsek genişliği, bilek çevresi gibi ölçümlerle belirlenir. Hastalık durumlarında vücut ağırlığı kaybının belirlenmesi için ideal vücut ağırlığı, vücut ağırlığı kaybı da hesaplanabilmektedir. Sonuç olarak yetişkinlerde referans değerlere göre değerlendirme oldukça kapsamlıdır ve kullanımı pratik değildir. En kolay ve pratik olarak yorumlanabilen Beden Kitle İndeksi (BKİ) hesaplanması ve yorumlanmasıdır. BKİ sporcular için uygun değildir. 0-19 yaş grubu çocuk ve ergenlerin değerlendirilmesi: 1) 0-5 yaş grubu çocuklar: DSÖ; yeni büyüme eğrileri geliştirmiştir. Çocuklar için yaşa göre boy uzunluğu (yatarak ve ayakta), yaşa göre vücut ağırlığı ve boy uzunluğuna (yatarak ve ayakta) göre vücut ağırlığının değerlendirilmesinde 0-5 yaş grubunda yeni geliştirilen WHO-2006 ve 2007 Büyüme Standartları’nın kullanımı önerilmektedir. Bu büyüme eğrileri, vücut ağırlığı, boy uzunluğu, BKİ, üst orta kol çevresi, baş çevresi, triseps ve subskapular deri kıvrım kalınlıkları değerlerini içermektedir. 2) 5-19yaş grubu çocuk ve gençler: 6-18 yaş grubu erkek ve kız çocuklar ile adölesanlar için WHO/NCHS/CDC-1983 referans değerleri kullanılırken, sınırlılıkları nedeniyle WHO tarafından yeniden çalışma yapılmış ve WHO-2007 Referans Değerleri 5-19 yaş grubu için yayınlanmıştır. Yaşa göre vücut ağırlığı değerlerinin 5-19 yaş grubu için verilmesinin nedeni bu yaş grubunda büyüme atağındaki çocuklar arası farklılıktır. Bundan böyle WHO-2007 referans değerlerinin uluslararası kullanılması önerilmektedir. Çocuk ve adölesanlarda antropometrik ölçümlerin değerlendirilmesine bireyin değerlendirilmesi için persentil değerlerinin, toplum değerlendirilmeleri için de özellikle Z-skor ve gerektiğinde persentil değerlerinin kullanılması önerilmektedir. Vücut Ağırlığı Ve Boy Uzunluğu Ölçümü Vücut Ağırlığı Yetişkin Kalibre edilebilen tartı aleti kullanılır, ince kıyafetle ve ayakkabısız ölçüm yapılır. En az 0.5 kg’a duyarlı tartı aleti kullanılmalıdır. Mümkünse sabah açken, dışkılama sonrası ölçüm yapılmalıdır Çocuk 0.1 kg’a duyarlı hassas terazi kullanılır (bebek terazisi), çıplak iken ölçüm yapılır. Boy Uzunluğu Yetişkin Ayaklar yan yana ve baş Frankfort düzlemde iken ölçüm yapılır. Ölçümde stadiometre kullanılmalıdır. Çocuk İki yaşına kadar yatarak, iki yaşından sonra ayakta ölçüm yapılır. Yatarak ölçüm infantometre, ayakta ölçüm stadiometre kullanılarak yapılır. . Toplum Taramalarında Referans Medyan Yaşa Göre Ağırlık Yaşa Göre Boy Boya Göre Ağırlık <-2 standart sapma (Z skor) Düşük kilolu Bodur Zayıf >+2 standart sapma (Z skor) Şişman Çok Uzun Şişman . Birey Ve Toplum Taramalarında WHO 2006 Ve 2007 İçin 3. Ve 97. Persentillerin Kullanılması Önerilmektedir. Persentil Yaşa Göre Ağırlık Yaşa Göre Boy < 3 veya <5. persentil Çok zayıf Çok kısa ≥5- <15. persentil Zayıf Kısa ≥15- <85. persentil Normal Normal ≥85- <95. persentil Kilolu, toplu, hafif şişman Uzun ≥95. veya ≥ 97. persentil Şişman Çok uzun . Beden Kitle İndeksi (BKI): zayıflık ve şişmanlık durumunun saptanması amacıylakullanılan pratik bir yöntemdir. BKI tüm yaş grupları için kullanılır. Sporcularda kullanımı uygun değildir. Beden kitle indeksinin hesaplanması; ölçülen boy uzunluğu santimetreden metre cinsine çevrilir, kilogram cinsinden vücut ağırlığına bölünür, standart değerlerle kıyaslanır. Vücut Yağının Saptanması: Şişmanlığın saptanmasının en geçerli yöntem vücutta yağ miktarının saptanmasıdır. Vücuttaki yağ miktarının saptama yöntemleri çeşitlidir. Pratikte deri kıvrım kalınlığı, beden kitle indeksi (BKI) ve boy uzunluğuna göre vücut ağırlığı sıklıkla kullanılan yöntemlerdir; 1-Deri kıvrım kalınlığının ölçülmesi, 2-Üst kol yağ alanının saptanması, 3-Bel ve kalça çevresinin/ölçülmesi, 4-Laboratuvar yöntemlerle vücut bileşiminin saptanması. Deri Kıvrım Kalınlığının (DKK) Ölçülmesi: Ölçüm olarak sıklıkla triseps ve subskapular deri kıvrım kalınlığı ölçümleri hem yetişkin bireylerde hem de çocuk ve gençlerde kullanılmaktadır. Eğer deri kıvrım kalınlığından vücut yağ miktarı ve yağsız vücut dokusu miktarı bulunulacaksa, o koşullarda yetişkinlerde triseps ve subskapular deri kıvrım kalınlığına ek olarak biseps ve suprailiak deri kıvrım kalınlıkları da ölçülür. Deri kıvrım kalınlığının ölçülebilmesi için deri kıvrım kalınlığı ölçümünde kullanılan kaliper aletine gereksinme vardır. Ölçüm tekniği ve kaliperin kullanılması pratik gerektirir. Üst Orta Kol Yağ Alanının Saptanması: Üst orta kol çevresi ve triseps DKK (TDKK) ölçülür ve denklem kullanılarak hesaplama yapılır ve yorumlanır. Üst orta kol yağ alanı = [(C x TDKK)/2] – [(pi x TDKK)/4]. C; üst orta kol çevresi (cm). Pi; 3.1416. Bel Ve Kalça Çevresinin/Oranının Saptanması: Yetişkinlerde bel çevresi ve bel/kalça oranı kronik hastalıklar için risk değerlendirmesi amacıyla kullanılır. Bel/kalça oranı = bel çevresi (cm)/kalça çevresi (cm). Bel çevresi ölçümü; en alt kaburga kemiği ile kristailiyak arası bulunur, Orta noktadan geçen çevre mezür ile ölçülür. Kalça çevresi ölçümü; bireyin yan tarafında durulur, En yüksek noktadan çevre ölçümü yapılır. Bel çevresi ölçümü tek başına da kullanılmakta ve kronik hastalıkları riski için tanımlayıcı olabilmektedir. Bel/kalça oranı erkeklerde 1.0, kadınlarda 0.8 üzerine çıkmamalıdır. Çünkü android şişmanlığın ve şişmanlığa bağlı kronik hastalıkların görülmesinde riskin göstergesidir. Laboratuvar Yöntemlerle Vücut Bileşiminin Saptanması: Ultrason, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRI), total vücut elektrik geçirgenliği (TOBEC) ve biyoelektriksel impedans analizi (BIA) kullanımı son yıllarda vücut bileşiminin saptanmasında kullanılmaktadır. Ancak bu yöntemlerle vücut bileşiminin saptanması zor ve pahalıdır. Biyoelektriksel impedans analizi (BİA): Yöntem; yağsız doku kitlesi ile yağın elektriksel geçirgenlik farkına dayalıdır. Yöntemde zayıf elektriksel akım (800 μ A; 50 Khz) impedansı ölçülür. Elden ele, elden ayağa, ayaktan ayağa farklı biyoelektrik impedans analizi aracı ile ölçümler yapılabilmektedir. Vücut yağ miktarı, yağsız vücut kitlesi, vücut su miktarı ve vücudun çeşitli bölgelerindeki yağın dağılımı gibi diğer birçok veri elde edilir. Kullanılması pratik, kolay olan ve önerilen bir yöntemdir. Biyoelektriksel impedans analizi kriterleri: Ölçüm öncesi; 24-48 saat öncesinde ağır fiziksel aktivite yapılmaması, 24 saat öncesi alkol kullanılmaması, en az 2 saat önce yemek yenilmiş olması gerekir. Test öncesi çok su içilmemelidir. Testten 4 saat öncesi çay kahve içilmemelidir. Bireyin üzerinde metal takı vb bulunmamalıdır. Ölçüm yapılan kişide kalp pili bulunmamalıdır. Yağsız Vücut Dokusunun Saptanması: Üst orta kol çevresi, üst orta kol kas alanı, üst orta kol kas çevresi, deri kıvrım kalınlığı ölçümleri yapılır. Üst orta kol çevresi ve kol kas alanının ölçülmesi iskelet kası protein kitlesinin iyi bir göstergesidir. Triseps, biseps, subskapular ve suprailiak deri kıvrım kalınlıkları toplamından vücut yağ miktarı ve yağsız vücut dokusu saptanabilmektedir. Bu konudan vücut yağının saptanması bölümünde söz edilmiştir. Biyokimyasal Testler: Beslenme durumunun göstergesi olan biyokimyasal ve hematolojik testler kan (plazma, serum), kırmızı ve beyaz kan hücreleri, idrar ile karaciğer, kemik, saç gibi dokularda yapılmaktadır. Kan proteinleri (albumin, transferrin, tiroksin-bağlayıcı prealbumin, retinol-bağlayıcı protein, fibronektin, somatomedin C), kan yağları (total kolesterol, HDL, LDL, VLDL, trigliserit), hemoglobin ve hematokrit düzeyleri, kan ve idrarda vitamin ve mineral düzeyleri beslenme durumunun saptanmasında kullanılan değerlendirmelerdir. Biyokimyasal ve hematolojik testler beslenme durumunun saptanmasında objektif yöntemlerdendir. Doğruluk ve kesinlik kullanılan yönteme bağlıdır. Geçerliliği etkileyen etmenlerin varlığı nedeniyle, bireyin değerlerinin yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır. Bazen tek bir biyokimyasal göstergeye dayalı tanı ayırıcı olmayabilir. Birden fazla testin birlikte kullanılması beslenme durumunu daha iyi yansıtır. Bireye dayalı farklılıklar, bireylerarası farklılıklar ve laboratuvar farklılıkları biyokimyasal ve hematolojik testlerin yorumunu etkileyen etmenlerdir. Biyokimyasal ve hematolojik testler yorumlanırken bu etmenlerin gözönüne alınmasında büyük yarar vardır. Biyofizik Yöntemler: Beslenme durumunun saptanmasında biyofizik yöntemlerle dokuların fonksiyonel yetenekleri veya yapısal bozuklukları saptanır. Beslenme yetersizliğinde fizyolojik fonksiyonlarda bozulma görülür. Bu bozuklukların saptanması yetersizliğin iyi bir göstergesidir. Bu testleri şöyle sıralayabiliriz; karanlığa adaptasyon testi, tat duyusu kaybının incelenmesi, kapiller frajilitenin ölçülmesi, kas ve sinir koordinasyonunun ölçülmesi, el kavrama gücünün ölçülmesi ile kas gücünün incelenmesi, çeşitli epitel doku ve hücrelerden biopsi ve smear alınarak incelenmesi, kemik iliği incelenmesi ile depo demir durumunun saptanması, immünolojik fonksiyon testleri, kemik mineral yoğunluğunun saptanması, bilişsel yetenek testleri, azot dengesinin saptanması. Enerji Harcamasının Saptanması: Vücudun günlük enerji gereksinimi dinlenme metabolik hızı (RMR) veya bazal metabolizma hızı (BMR), fiziksel aktivite (PA) ve besinlerin termik etkisinin (TEF) toplamıdır. Total enerji harcamasının çoğunu RMR oluşturur. PA kişiden kişiye değişir. RMR: dinlenme anında vücudun çalışması için harcanan enerjidir. RMR’nin %29’unu karaciğer, %19’unu beyin, %18’ini iskelet kasları harcar. Vücut yüzeyi, cinsiyet, yaş, gebelik, kas dokusu, büyüme, endokrin hormonlar, uyku, ateş, çevre ısısı, menstruasyon durumu RMR’yi etkileyen etmenlerdir. RMR, besinlerin termik etkisini (TEF) içermektedir. PA: fiziksel aktivitenin total enerji harcamasına etkisi kişiden kişiye değişir. Her aktivitenin enerji harcamasına katkısı RMR ile çarpılarak günlük fiziksel aktivite için harcanan enerji bulunur. TEF: besinlerin sindirimi için harcanan enerjidir. Ortalama total enerji gereksinmesine katkısı %10’dur. Yüksek protein alımında %15 ekleme yapılmalıdır. Yemek sonrası egzersiz TEF’i iki katına çıkarır. Soğuk, kafein ve nikotin TEF’i arttırmaktadır. Enerji Harcamasının Ölçülmesi: Enerji harcaması direkt ve indirekt kalorimetre yöntemleri ile ölçülür. Direkt kalorimetre yönteminde bireyin aktivite karşılığı verdiği ısı ölçülür. İndirekt kalorimetre yönteminde ise spirometre ile dinlenme anında oksijen tüketimi ve CO2 üretimi ölçülür. Ayrıca kayıt tutarak yapılan günlük aktiviteler karşılığı enerji harcaması pratik olarak bulunabilmektedir. Dinlenme metabolik hızının (RMR) saptanması: Kalorimetre ile saptanamadığı durumlarda RMR bulunmasında bazı denklemler kullanılmaktadır. Klinik çalışmalarda Schofield denklemi sıklıkla kullanılmaktadır. Enerji Gereksinimi 2 Yöntemle Hesaplanabilir: Yöntem 1: bireyin boy uzunluğunu ve vücut ağırlığını ölçünüz. BKI’ni hesaplayınız. BKI 30 ve üzerinde ise ideal ağırlığı bulup, ağırlıkta düzeltme yapınız. Denklemlerden RMR’nı bulunuz. Aktivite düzeyine göre FA faktörünü ekleyiniz (%10, 20, 30 vb). Yöntem 2: ideal vücut ağırlığını aşağıdaki enerji harcaması değerleri ile çarpınız. İdeal vücut ağırlığı (kg) x Enerji harcaması (kkal). Beslenme Durumunu Tarama Araçları: Hastanede yatan hastalarda da değişik yukarıda irdelenen yöntemlere ek olarak bazı indeksler (prognostik beslenme indeksi, hastane prognostik indeksi, beslenme risk indeksi) ve subjektif global araştırma, mini beslenme değerlendirmesi ve malnutrisyon universal tarama aracı tarama yöntemleri de kullanılabilmektedir. Fiziksel stres ve travma altında olan hastalarda protein-enerji malnütrisyonu sıklıkla görülmektedir. Postoperatif morbidite ve mortaliteyi önceden ve doğru olarak değerlendirmek ve önlemler alabilmek amacıyla çeşitli indeksler geliştirilmiştir. Mini beslenme araştırması toplumda yaşlıların beslenme durumlarını saptamak amacıyla da kullanılmaktadır. Klinik Belirtiler Ve Sağlık Öyküsü: Klinik belirtilerin saptanması için fizik muayene ve bireyin tıbbi öyküsünün saptanması gerekir. Hastanede yatan hastalarda deri altı yağ dokusu ve kas dokusunun da incelenmesi önem taşır. Ödem ve asit varlığı ise özellikle değerlendirilmelidir. Klinik belirtilerin saptanması için deri, saç, dişler, dişeti, dudaklar, dil, gözler ve genital organları incelenir. Saç, deri ve ağızda epitel dokuda hızlı bir hücre değişimi (turnover) olduğu için yetersizliğe duyarlıdır. Gastrointestinal sistem mukozasındaki değişiklikler ise diare (ishal) ile gözlenir. Bu nedenle hastanın gastrointestinal sistemine ilişkin diare ve anoreksi gibi belirtilerin öyküsü alınmalı, çiğneme ve yutma işlevlerindeki değişiklikler öğrenilmelidir. Klinik belirtiler besin öğeleri yetersizliğini sıklıkla tam belirleyemez. Bu nedenle beslenme öyküsü ve biyokimyasal testlerin de birlikte kullanılması gerekir. Klinik belirtiler sıklıkla birden fazla besin öğesi yetersizliğine bağlı olarak görülebilir. Klinik belirtilerin ortaya çıkışının beslenme yetersizliğinin son aşaması olduğu unutulmamalıdır. Bazı klinik belirtilerinin resimleri aşağıda görülmektedir. Psikososyal Değerlendirme: Bireyin davranışlarını ve davranış değişikliklerini değerlendirmek oldukça zordur. Ayrıca bireyin beslenmesi sosyal ve psikolojik etmenlerin etkisi altındadır. Bu nedenle davranış değişiklikleri sıklıkla gözlenebilmektedir. Bireyin beslenme bilgi düzeyi, besinleri hazırlama ve saklama olanakları, ekonomik durumu, yöresel ve etnik açıdan besinlere bakışı saptanmalı ve değerlendirilmelidir. Psikososyal değerlendirme hastalığın oluşumu, hastanın tedavisi ve hastanın eğitimi açısından büyük önem taşır. ———————————————————————————————————— Toplumsal Cinsiyet Eşitliği Toplumsal cinsiyet eşitliği demokrasinin temel bir ilkesi, sürdürülebilir kalkınmanın da koşullarından biri olmakla birlikte toplumu güçlendirmenin temelinde kadınların güçlendirilmesi gerçeği bulunmaktadır. Bu noktadan hareketle kadınların toplumsal konumlarına dayalı mevcut engellerin aşılması ve buna yönelik tüm önlemlerin alınması zorunluluğu bulunmaktadır. Türkiye’de kadınların ekonomik ve sosyal durumlarına ilişkin verilerde sürekli bir iyileşme görülmekle birlikte arzu edilen noktada olmadığı açıktır. Kadınların toplumsal yaşamda karşılaştıkları sorunların pek çok konuyla bağlantısı nedeniyle konunun bütünlükçü bir yaklaşımla ele alınması ve bu alanda faaliyet gösteren kurum ve kuruluşların işbirliği içinde hareket etmeleri gerekmektedir. WHO, toplumsal cinsiyette eşitliğini: “karar verme, seçme, fırsatları kullanma, kaynakların ayrılması, kullanılması ve hizmetleri elde etmede cinsiyete bağlı ayrımcılık yapılmaması” olarak tanımlamaktadır. Toplumsal cinsiyete bağlı eşitsizlikten daha fazla etkilenen cinsiyet kadındır. Halen 6.7 milyarı aşan dünya nüfusunun en az yarısını kadınlar oluşturmaktadır. Şu anda Türkiye nüfusunun %49.8’ini kadınlar oluşturmakta ve toplam kadın nüfusun %71,3’ü 18 yaş ve üstüdür. Kişinin cinsiyet temelli olarak ayrımcılığa uğramaması, toplumsal yaşamın her alanında eşit olarak yer alması anlamına gelmektedir. Kadın erkek eşitsizliği dünyanın farklı yerlerinde farklı şekilde karşımıza çıkmaktadır. Dünyanın farklı yerlerinde; cinsiyetinden dolayı fetüs kürete edilmekte, yeni doğan kız çocukları öldürülmekte, genital mutilasyon/kadın sünneti yapılmakta, bir genç kız tecavüz sonucunda oluşan gebeliğini ailesinin dini inanışları nedeniyle sürdürmek zorunda kalmakta. Biyolojik cinsiyet: kişinin kadın ya da erkek olarak gösterdiği genetik, fizyolojik, ve biyolojik özelliklerdir. Toplumsal cinsiyet: kadınların ve erkeklerin sosyal ortamlarında, bulundukları kültür içinde öğrendikleri, toplumsal yapılarla ilişki içinde belirlenen kadın ve erkek olmaya dair rollerine, sorumluluklarına ve sınırlılıklarına işaret eder. Toplumun bireye cinsiyeti nedeni ile biçtiği rol-ondan olan beklentileridir. Erkekler: erkeklik iktidarla tanımlanır, elde edilmesi ve elde tutulması gereken bir şeydir. Erkekler ağlamaz düşüncesi, bozulmaz makineler, çalışarak aile geçimini sağlama, aileyi dışarıdan gelecek tehlikelere karşı koruma, kan davaları, aile namusunu temizleme gibi sorumluluklar yüklenmektedir. Kadınlar: Kadınlık; elden gitmez ancak , kadınlar iffetlerini kaybederler. Aile namusunu kadın temsil eder.Annelik kadının en önemli görevidir. Biyolojik Ve Toplumsal Cinsiyet Farkları Biyolojik Cinsiyet (Sex) Toplumsal Cinsiyet (Gender) Biyolojiktir. Toplumsal olarak belirlenir. Evrenseldir. Kültürün içinde öğrenilir. Değişmez. Zaman ve mekana bağlı olarak değişiklik gösterir. Değiştirilebilir. . Biyolojik Cinsiyet mi? Toplumsal Cinsiyet mi?: Kadınlar çocuk doğurur ve emzirir; erkekler doğurmaz, ancak biberonla besleyebilirler. Kadınlar bir gün boyunca hane halkı bakımına ortalama 5.5 saatlerini ayırırken, hobileri için sadece 50 dakika ayırmaktadır. İnşaat sektöründe çalışanların çoğu erkektir. 224 değişik kültüre sahip topluluklarla yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre bunların sadece 5’inde yemekler her zaman erkekler tarafından hazırlanıyor, 6’sında ise evler kadınlar tarafından inşa ediliyor. Sizce neden? Çünkü, kızların okullaşma oranı erkeklerden düşük. Kadın istihdamı düşük. Öğretmenlik ve hemşirelik kadın mesleği olarak görülüyor. Kadın yönetici sayısı az. Erkeklerin ağlaması makbul değil. Evi geçindirmek asıl olarak erkeğin sorumluluğu. Bu durumlar, eşitsizliğin bazı sebepleridir. Cinsiyetler arasındaki farklılıklar güzeldir, ancak cinsiyet rolleriyle farklılaşmaların eşitsizliğe dönüşmesi kabul edilemez. Kadınların Yaptıkları İşlerin Özellikleri Nelerdir?: Son derece rutin, kendini tekrarlayan işlerdir. Sosyo-ekonomik konumlarını güçlendirmeye katkı sağlamaz. Toplumda bir statü ve saygınlık yaratmaz. Kazanımları maneviyata dayalıdır. Eşitsizliğin Erkekler Üzerinde Yarattığı Olumsuzluklar: Güçlü olma zorunluluğu, aile ile ilgili tüm kararları verme sorumluluğu, aileyi geçindirme sorumluluğu, duygularını gösterememe, bastırma sorunu. Erkekler Ne Tür İşler Yaparlar?: Asıl olarak hanenin geçimini sağlamakla yükümlü görülürler ve ev dışında, ücret karşılığı çalışırlar. Tekrara dayanmayan, bilimsel bilgi ve teknoloji kullanımına uygun ya da fiziksel güç gerektiren işler yaparlar. Toplumsal bir kimlik ve statü edinirler (işçi, memur ya da esnaf olarak sendika, meslek örgütü türünden örgütlere katılırlar). Kadınlar Ne Tür İşler Yaparlar?: Kadınlar asıl olarak aile ve ev işlerinden sorumludur. Eşlerinin ve çocuklarının bakımıyla ilgilenirler. Halkla ilişkiler uzmanıdırlar. Psikologdurlar. Diplomattırlar. Piyasa araştırmacılarıdır. Toplumda Kadın Ve Erkek İçin Uygun Görülen Bazı Özellikler: Erkekler güçlü, kadınlar narindir. Aslında kadınlar zayıf görünür ama erkekleri ellerinde oynatırlar. Erkek, bilgeliği, aklı, sağduyuyu, bilgiyi ve erdemi temsil eder. Kadın ise yumuşaklığı, akıl dışılığı, bilgi ve kural dışılığı, anneliği duygusallığı temsil eder. Erkek adam ağlamaz! Erkek gibi mert ol! Deyimler Ve Atasözlerinde Kadın Ve Erkek Klişeleri: Elinin hamuru ile erkek işine karışma. Ağustostan sonra ekilen darıdan, kocasından sonra kalkan kadından hayır gelmez. Oğlan babadan öğrenir sohbet ile gezmeyi, kız anadan öğrenir sofra dizmeyi. Erkek adam ağlamaz! Sakalım olsa sözüm geçerdi! Saçı uzun aklı kısa. Bunlar gibi bazı yaygın inanışların ortadan kalkabilmesi için cinsiyet ve toplumsal cinsiyet kavramlarını birbirinden ayırmak gerekmektedir. Kadın ve erkeklerin biyolojik farklılıklarına dayanarak onların toplumda oynadıkları rolün “doğal ve kaçınılmaz” olduğunu ileri süren eğilimlerden kaçınmak önem arz etmektedir. Bu ayrım kadınların ve erkeklerin onları kadın ya da erkek yapan özelliklerinden önemli bir kısmının toplumsal olarak belirlendiğini ve dolayısıyla değişebileceğini vurgulamaktadır. Bu Değişimi Gerçekleştirmek Adına Ülkemizde Yapılan Çalışmalar: Türkiye Cumhuriyeti kadın hakları alanında dünyada istisnai ve özel bir tarihsel deneyim yaşamıştır. Bugün alınan bütün kararlarda ve uygulanan politikalarda geçmişin yansımalarını görmek mümkündür. Türkiye Cumhuriyetinin kurulduğu ilk 10 yılda Atatürk‟ün önderliğinde gerçekleştirilen reformlar; bir yandan kadının yurttaşlık hakları kazanmasını, diğer yandan Türk toplumunun yeniden yapılanmasını sağlamış, böylece büyük bir toplumsal değişim gerçekleştirilmiştir. Laik hukukun benimsenmesi ile kadınların eğitim, çalışma yaşamı, siyaset gibi kamu alanlarına açılması mümkün kılınmış ve eşitlikçi kamu politikaları ile devlet bu katılımı özendirmiş ve desteklemiştir. 1924 yılında kabul edilen, eğitimi tek sistem altında toplayarak kadınlara erkeklerle eşit eğitim imkânları sağlayan Tevhid-i Tedrisat Kanunu, 1925 yılında kabul edilen Kıyafet Kanunu eşitliği sağlayan maddelerdendir. Kadınların yasal statüsünü bütünüyle değiştirerek gerek aile içinde gerekse birey olarak eşit haklar sağlayan ise 1926 yılında kabul edilen Türk Medeni Kanunudur. Bu Değişimi Gerçekleştirmek Adına Ülkemizde Yapılan Çalışmalar (Devam): Türk kadınlarına 1930’da yerel, 1934’de de genel seçimlerde seçme ve seçilme hakkı birçok batı ülkesinden önce tanınmıştır. Türkiye 1985 yılında Birleşmiş Milletler kadınlara karşı her türlü ayrımcılığın ortadan kaldırılması sözleşmesini (CEDAW) onaylamıştır. Türkiye; anayasa ve yasalarıyla kadın-erkek eşitliğini güvence altına almış, ayrıca Avrupa sosyal şartı, çocuk hakları sözleşmesi, ILO, OECD, AGİK gibi kuruluşların sözleşme, karar ve tavsiyelerini uygulamaya geçirmeyi taahhüt etmiştir. Kahire dünya nüfus ve kalkınma konferansı eylem planı, 4. dünya kadın konferansı eylem planı ve Pekin deklarasyonu ve Avrupa Birliği’ne uyum sürecinde ulusal mevzuatına aktarması gereken kadın-erkek eşitliği ile ilgili politikalar geliştirmeyi, yasal düzenlemeler yapmayı ve bu yasaları uygulamaya geçirmeyi taahhüt etmiştir. Milenyum deklarasyonu (binyıl kalkınma hedefleri) 6-8 Eylül 2000’de kabul edilmiştir. Bu deklarasyonda insani kalkınmaya yönelik olarak; yoksulluk ve açlığın ortadan kaldırılması, tüm bireyler için temel eğitim, toplumsal cinsiyet eşitliğinin sağlanması ve kadının durumunun güçlendirilmesi, çocuk ölümlerinin azaltılması, anne sağlığının iyileştirilmesi, HIV/AIDS, sıtma ve toplumsal cinsiyet eşitliği ulusal eylem planı 15 diğer salgın hastalıklarla mücadele, çevresel sürdürülebilirlik ve kalkınma için küresel ortaklık konularını içermektedir. Ulusal düzeyde kadın politikaları geliştirmek amacıyla 1990 yılında kurulmuş, 2004 yılında yeniden yapılandırılmış olan Kadının Statüsü Genel Müdürlüğü (KSGM) kurulmuştur. KSGM; ülkemizde kadın erkek eşitliğinin sağlanması, toplumsal yaşamın tüm alanlarında kadınların konumlarının güçlendirilmesi ve kadınlara karşı her türlü ayrımcılığın önlenmesi için politikalar üretmek, strateji geliştirmek, tüm paydaşlarla işbirliği yapmak ve koordinasyonu sağlamak misyonu vardır. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, 2011’de kurulmuş olup, ilk olarak 61. Türkiye Cumhuriyeti hükümetinde yer almış bir bakanlıktır. Toplumsal cinsiyet eşitliği (kadın-erkek eşitliği) kamusal ve özel hayatın tüm alanlarında her iki cinsinde eşit şekilde yer alması, görülebilmesi, güçlenmesi, temsil edilmesi ve katılımıdır. ———————————————————————————————————— Turist Sağlığı Turist sayısı açısından dünyada 7. Sıradayız. Türkiye’ye yılda yaklaşık 30 milyon turist gelmektedir. Cumhuriyetimizin 100. Yılında 50 milyon turist, 50 milyar USD gelir hedeflenmektedir. Turist sağlığı; ikamet edilen yerden başka bir ülkeye tatil amaçlı giden turistlerin seyahat halindeyken acil ve ani olarak gelişen hastalıklarda sağlık hizmeti almak zorunda kalmasına “Turistin Sağlığı” denir. Neden Önemli: Yolculuk yapan kişi, herhangi bir sağlık sorununu, hastalığını gittiği bölgeye veya ülkeye taşıyabilir. Sağlıklı olan bir kişi ziyaret ettiği yerlerde bir hastalığa yakalanarak, bunu ülkesine taşıyabilmektedir. Bazen de yolculuklar sırasında hastalık etkeni kişilere eşlik edebilmektedir. Örneğin; 1969-1999 yılları arasında 12 ülke tarafından havaalanı çevresinde yaşayan insanlarda toplam 87 sıtma vakası rapor edilmiştir. Bunun sorumlusu olarak uçaklara yerleşen sivrisinekler (jet-setting mosquitoes) gösterilmektedir. Turizm Sağlığı Hizmetleri Konu Ve Amaçları: Turistin bulaşıcı hastalık taşımasını önlemek: hastalığın dünyadan eradike olması. Çıkışta, kontrol ve önleme. Girişte, kontrol ve önleme. Çabuk ve etkili reaksiyon. Salgın gelişmeyecek çevre yaratmak. Geziyi güvenle tamamlamak: turistik eylemlerin riskli olduğu kişileri belirlemek, turiste özel alanlar yaratmak, tüm alanları güvenli kılmak. Kaliteli sağlık hizmeti sunmak: turizme özgü sağlık hizmetleri ağı kurmak, yurt düzeyinde hizmetlerin kalitesini yükseltmek. Antalya Halk Sağlığı Müdürlüğü, biri İngiliz turist çocuk olmak üzere, bildirimi zorunlu olan kızamık hastalığına yakalanan 4 kişinin izlerini dedektif gibi sürerek bindikleri taksinin şoföründen, konakladıkları oteldeki görevlilere kadar kimle temas ettilerse, tek tek tespit edip binlerce kişiye kızamık aşısı uyguladı. Turist Sağlığı Ve Hekimliğinin Konuları: 1-Turistlerin birey yada grup olarak gereksinimleri. 2-Turistlerin özgül sağlık gereksinimleri; özel tedavi gereksinimleri (banyo tedavisi, iklim değişikliği gibi), rehabilitasyon, rekreasyon. 3-Değişik halk sağlığı sorunları; deniz suyu ekolojisi, sahil suyu kalitesinin korunması (denize boşalan atıkların yok edilmesi ya da zararsız hale getirilmesi), iklim ve sağlık, yönetim, bilgilendirme, yasal düzenlemeler (mevzuat), turizm sektöründe çalışanların sağlığı. Turistik Bölgelerle İlgili Sağlık Sorunları: Aşı ile korunulabilir hastalıkların çözümlenmemiş olması, sağlık alt yapısının eksikliği, yetişmiş eleman eksikliği, turistlerle iletişim kurulabilecek sağlık birimleri       ve elemanlarının olmaması, gıda güvenliği, güvenlik yetersizlikleri, kazalar, gürültü sorunu, içme ve kullanma suyu yetersizliği ve kirliliği, atıkların yokedilmesiyle ilgili sorunlar. Turistlerle İlgili Sağlık Sorunları: 1-Yolculuğa bağlı sağlık sorunları: hareket hastalığı, sirkadiyan ritmin bozulması, aklimatisasyon, daha önceden varolan hastalıklar. 2-Hastalık taşınması: diaretik hastalıklar (turist diaresi), cinsel yolla bulaşan hastalıklar, sıtma. 3-Gezilen bölge ile ilgili riskler. Aşılama: Hepatit B, meningekok, polio, kuduz, tetanoz. ———————————————————————————————————— Türkiye Ve Dünyada Halk Sağlığı Sorunları Halk sağlığı sorunu nedir? Toplumda; en sık görülen, en çok öldüren, en çok sakat bırakan, en çok iş gücü kaybına neden olan sağlık olaylarına denir. Halk sağlığı sorunları; nüfus sorunu, ölümlülük, hastalıklarla ilgili sorunlar, savaşlar, diğer sorunlar. Nüfus Sorunları: Dünya genelinde yaklaşık yılda 140 milyon doğum ve 50 milyon ölüm gerçekleşmektedir. Dolayısıyla dünya nüfusunun yıllık doğal artışı 90 milyon kişi yani dakikada 165 kişidir. Dünya nüfusunun bu denli artışı da önemli sorunları yanında getirmektedir. Bu sorunlardan en önemlisi ise az gelişmiş ülkelerin sosyoekonomik durumunun giderek daha da kötüleşmesi ve buna bağlı olarak beslenmeden sağlık hizmetine ulaşılabilirliğe kadar tüm alanlarda halk sağlığı sorunlarının katlanarak artmasıdır. TÜİK Verilerine Göre Tarih TR Nüfus Artış % 2000 64.252 13.8 2004 67.723 12.4 2008 71.095 13.4 2011 73.950 12.8 2015 (tahmini) 77.601 11.4 2020 (tahmini) 81.778 9.7 . 2012 yılı Türkiye nüfusu 75.627.384 kişidir. Nüfusun %50,3’ünü erkekler, %49,7’sini ise kadınlar oluşturmaktadır. Zaman Dünya Nüfusu Artış % İkiye Katlanma Süresi Ortalama Ömür 1650 500 milyon 0.05 1650 yıl 20 yıl 1750 730 milyon 0.1 700 yıl 35 yıl 1800 900 milyon 0.3 400 yıl 35 yıl 1850 1.1 miyar 0.5 240 yıl 35 yıl 1900 1.6 milyar 1 140 yıl 45 yıl 1950 2.5 milyar 1.1 70 yıl 55 yıl 2000 6 milyar 1.7 41 yıl 65 yıl . Hastalıklar; enfeksiyon hastalıkları, kronik hastalıklar, diğer hastalıklar. Enfeksiyon Hastalıkları: trahom; 10.000 trahomlu var, Güneydoğu Anadolu’da yaygın. Lepra; Türkiye’de 4.000 lepralı var ve giderek azalıyor, güneş almayan yerlerde yaşayanlarda daha sıktır. Sıtma; 2 milyar kişi sıtma kuşağında, 2.7 milyon kişi sıtmadan ölmektedir, tüm sıtmalı insanlara ulaşılırsa eradike edilebilir. Kızamık; yılda 100.000’den fazla çocuk ölümüne sebep olmaktadır. Enfeksiyon hastalıklarında predispozan faktörler: kalabalık, kötü beslenme, sağlık hizmetlerine kısıtlı erişim, kontrolsüz üreme, düşük öğrenim düzeyi, sağlıksız içme suları, kişisel hijyen bozukluğu, lağımların kontrol altına alınamaması. Tüberküloz: dünyada 2 milyar insan tüberküloz mikrobu taşımaktadır. Bu sayıya her yıl 100-200 milyon kişi eklenmektedir. Tüberküloz, her yıl 3 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır. Tüberküloz dünyada ölüm nedenleri sıralamasında 5. sırada yer almaktadır. Dünyada, erişkinlerde bulaşıcı hastalıklardan ölümün en büyük ikinci nedenidir (HIV/AIDS’den sonra). Tedavi edilebilir hastalık olduğu halde, dünyada her gün 5000 kişi tüberkülozdan ölmektedir. Türkiye’de tüberküloz; sağlık bakanlığı resmi kayıtlarına göre Türkiye’de günümüzde her yıl ortalama 15.000 kişide verem hastalığı ortaya çıktığı bildirilmektedir. AİDS: Birleşmiş Milletlerin 2004 raporuna göre dünyada 38 milyon kişi HIV taşıyor, her yıl 5 milyon kişi virüs kapıyor ve 3 milyon kişi AIDS’ten ölüyor. Türkiye’de 1985-2003 yılları arasında HIV/AIDS toplam vaka sayısı 1712’dir. 2012 yılında toplam AİDS vakası 89’dur. Kanser: dünyada her yıl 12 milyon kişiye kanser tanısı konuluyor ve 7.6 milyon kişinin kanserden yaşamını kaybediyor. Önlem alınmazsa, dünya genelinde 2030’da 26 milyon yeni kanser vakasına ve 17 milyon ölüme ulaşılacağı tahmin ediliyor. Türkiye’de her yıl 200.000 kişi kansere yakalanmakta. Türkiye’de en çok görülen ilk 10 kanser türü; akciğer ve bronş, prostat, mide, meme, deri, mesane, kolon, over, kemik iliği, endometrium. Çevre Sorunları: Konut, atıklar, içme ve kullanma suyu, hava kirliliği, akarsu ve deniz kirliliği. Sorunların kaynakları; kentleşme, yiyecek güvenliği, iklim değişiklikleri, enerji kullanımı, kirlenme, su tüketimi, enfeksiyon hastalıkları. Savaşlar: 2000 yılında dünyada silahlanma ve askeri harcamalar için 1 trilyon dolar harcandı. Bu günde 2.74 milyar dolar, dakikada 1.9 milyon dolar ediyor. Dünyada günde ortalama 4400, yılda 1.6 milyon kişi şiddet nedeniyle ölüyor. ———————————————————————————————————— Türkiye’de Güncel Aşı Uygulamaları Aşılama, insan sağlığının iyileştirilmesi açısından insanlık tarihinin en önemli koruyucu tıbbi uygulamalarından biri olmuştur. 1974 yılında Dünya Sağlık Örgütü’nün uygulamaya koyduğu Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) ile birlikte çocuklardaki mortalite önemli ölçüde azalmıştır. Enfeksiyon hastalıklarının morbidite ve mortalitesinin azaltmada en ucuz ve etkili yolun aşılama olduğunu gösteren en somut örnek çicek aşısıdır. Çin’liler ve Türk’ler 15.ci yüzyılda ilkel aşılama yöntemi olarak kabul edilen “ Variolasyon” ile hastalıktan korunmaya çalışmışlardır. 1796’da Edward Jenner kendi gözlemlerine dayanarak, bilimsel açıdan bugünkü modern immünolojinin temelini oluşturan ilk canlı viral aşı olan çiçek aşısı ‘Cowpox’ veya ‘Vaksinia’ fikrini geliştirmiştir. Aşılamanın Yeri: 1978 Alma-Ata, UNICEF ve DSÖ, 2000 yılında herkese sağlık çalışmaları ile benimsenmiştir. Büyümenin izlenmesi, ağızdan sıvı tedavisi, anne sütü ile beslenme, aşılama, doğum aralıklarının düzenlenmesi, besin yardımı, kadınların eğitimi. Polio, difteri, neonatal tetanoz, kızamık, kabakulak, kızamıkçık kalmamalı. Bebek ölüm hızı binde 20’nin altına inecek. Bölgeler arası fark %25’i geçmeyecek. Kazalara bağlı çocuk ölümlerinde %25 azalma. Dünyada Çocuklar: 90’lı yıllarda 100 milyondan fazla çocuk ölmüştür. Yılda 10 milyon 5 yaş altı çocuk ölümü olmaktadır. Ölümlerin üçte ikisi ishal, ASYE, kızamık, tetanoz, boğmacadan kaynaklanmakta. Artan nüfus, gelişen teknoloji, iklim ve yaşam koşulları, değişen çevre her yaşta enfeksiyon hastalıklarına yakalanma riskini artırmıştır. Enfeksiyon hastalıkları ile savaşta; en güvenilir, en etkili, en ekonomik, en iyi tıbbı yaklaşım aşılamadır. Bağışıklama; her çocuğun en doğal hakkı, en efektif yaklaşım olmasına karşın, ülkenin ekonomik düzeyi ile paralellik gösteriyor. Bağışıklık Tipleri: Aktif bağışıklık: ya hastalık geçirilmesi ile ya da aşılarla sağlanır. Bu tür kazanılan bağışıklık genellikle uzun sürelidir. Aktif immünizasyonun temel prensibi, modifiye edilmiş mikroorganizma veya toksin antijeninin konağa verilmesiyle, konakta koruyucu immüniteyi sağlayacak antikor yapımını uyarıp, immünolojik belleği oluşturarak aynı patojen ile karşılaşan konağın hastalıktan korunmasını sağlamaktır. Pasif bağışıklık: insanlar ya da hayvanlardan elde edilen antikorların (immun globulinler) transferi ile sağlanır. Bu yolla sağlanan bağışıklık kısa süreli olup verilen immun globulin miktarına bağlı olarak birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişir. Anneden bebeğe plasenta yolu ile antikorlar, kan ve kan ürünlerinin verilmesi (tam kan, plazma, immun globulin preparatları gibi) pasif bağışıklık sağlayan durumlardır. Aşılamanın Amacı: Sadece aşılanan kişiyi hastalıklardan korumakla kalmayıp, aynı zamanda o hastalığın toplumda kontrol altına alınması, eliminasyonu ve mümkünse eradikasyonunu sağlamaktır. Çiçek hastalığı immünoloji ilkelerinin, sağlık alanındaki en başarılı uygulamasıdır. Eradikasyondan önce fatalite oranı %10, 9 aralık 1979’da eradikasyon tamamlandı. Ülkemizde son polio vakası 26 Kasım 1998 tarihinde görülmüştür. Ancak halen dünyada vakaların görülmesi nedeniyle program ve aşılama çalışmalarına devam edilmektedir. Polio eradikasyon programı çalışmaları ile DSÖ, Türkiye ile birlikte Avrupa Bölgesi’ni 21 Haziran 2002’de “Poliodan Arındırılmış Bölge” Sertifikası ile belgelendirmiştir. Bir aşının kullanıma girmesi için o hastalığın; o toplumda sık görülüyor olması, ölümcül niteliğinin fazla olması, tedavi olanaklarının sınırlı olması, aşının bağışıklık gücünün yüksek olması, istenmeyen yan etkilerin az olması, aşı giderlerinin karşılanabilir olması gerekir. Aşılar ile bazıları ömür boyu koruyucu, bazıları kısmen koruyucu; diğerlerinde belirli aralıklarla tekrarlanmaları durumunda koruyucu olan immünite oluşur. Özetle bağışıklama: “immün sistemin bir etkene karşı bağışıklık geliştirmek amacı ile uyarılmasıdır.” Edinsel bağışıklık, karşılaştığı yabancı maddelere karşı konağı 3 aşamada savunur; yabancı olduğunu algılar, bunlara karşı savunmayı sağlar, bir daha unutmamak üzere belleğine kaydeder. Türkiye’de etkin ve sürekli aşı uygulamaları 1930 yılında çiçek aşısı uygulanmasını zorunlu kılan yasa ile başlamıştır. Sağlık Bakanlığı bünyesinde aşıyla ilgili alanlardaki uzman kişilerden oluşan Bağışıklama Danışma Kurulu’nun (BDK) bilimsel desteği ve önerileri doğrultusunda geliştirilmekte ve yürütülmektedir. BDK yılda en az iki kez toplanarak güncel gelişmeleri görüşmekte ve önerilerde bulunmaktadır. Ülkemizde bugün ki bildiğimiz anlamda genişletilmiş aşılama programı 1985 yılında Türkiye Aşı Kampanyası ile başlamıştır. Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP): Özellikle kitlesel aşılamalarla toplumsal bağışıklığın oluşması suretiyle hastalıkların eliminasyonuna da imkan tanıması aşıların önemini daha da artırmaktadır. Hastalıkları kontrol altına almak ve tamamen ortadan kaldırmak amacı ile hassas yaş gruplarına enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını sağlamak için yapılan aşılama hizmetlerini içerir. Duyarlı yaş gruplarında kapı kapı dolaşma (mop up), yakalama (catch up) ya da takip (follow up) gibi ek aşılama programları yürütülmektedir. Temel amaç; doğan her bebeğin aşı takvimine uygun olarak hastalıklara karşı bağışık hale getirilmesidir. Genişletilmiş deyimi ise aşısız veya eksik aşılı bebek ve çocukların tespit edildiği anda aşılanmasının sağlanması ve bu uygulamanın ülke genelinde her yerde eşit olarak yapılması anlamını vurgulamak için kullanılmaktadır. Bu aşıların tamamı sağlık bakanlığı tarafından temin edilmekte ücretsiz şekilde uygulanmaktadır. GBP hedefleri: %95 aşılama oranına ulaşmak ve devamlılığını sağlamak, 12-23 aylık bebeklerin %90’ını tam aşılı hale getirmek, okul çağı çocuklarının rapel aşılarını tamamlamak, 5 yaş altı (0-59 aylık) eksik aşılı ya da aşısız çocukları belirleyerek aşılarını tamamlamak, her il düzeyinde %90 aşılama oranlarına ulaşmak ve devamlılığını sağlamak, tespit edilen tüm gebelere uygun tetanoz dozunu uygulamak, kayıt bildirim sistemini güçlendirmek, toplum katılımını sağlamak. GBP uygulamaları: boğmaca, difteri, tetanoz, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, tüberküloz, poliomyelit, hepatit B, hemofilus influenza tip B ve pnömokok aşısı hepatit A, suçiçeği aşısı. Türkiye’de Aşılamanın Tarihçesi: 1930’lar; çiçek aşılaması. 1937; difteri, boğmaca aşılaması. 1952; BCG aşılaması. 1963; oral polio aşılaması. 1968; DBT aşılaması. 1970; kızamık aşılaması. 1981; GBP. 1985; Türkiye aşı kampanyası. 1995; polio ulusal aşı günleri. 1996; kızamık hızlandırma kampanyası. 1997; polio mop-up. 1998;           hepatit-B aşılaması. 2003; kızamık okul aşı günleri. 2005; kızamık aşı günleri. 2006; KKK aşısının programa eklenmesi. 2006; Hib aşılamasının başlatılması. 2008; DaBT-IPA-Hib 5’li aşı. 2007-2008; ilköğretim yaş gruplarının hepatit B ve kızamıkçık aşılarının tamamlanması. 2008 Kasım; konjuge pnömokok aşısının takvime girişi. 2010-2011; DaBT-IPA 4’lü karma aşı (ilkokul 1. sınıf). 2012 Ekim; hepatit A takvime eklendi. 2012 Aralık; suçiçeği aşısı (eklendi). Aşıların Sosyal Getirileri: Hastanelere yatışı azaltır, eğitimin aksaması önlenir, tedavi giderleri azalır, salgın olasılığı azalır, toplu bağışıklığı sağlar. Aşıların Sahip Olması Gereken Özellikler Güvenilirlik Aşı kendi başına hastalık ya da ölüme yol açmamalı Koruyuculuk Patojenle karşılaşıldığında hastalıktan korumalı Uzun süreli etki Koruyuculuğu uzun yıllar sürmelidir Nötralizan antikor yanıtı Nötralizan antikorlar oluşturmalıdır T hücre yanıtı T hücrelerini uyarmalıdır Pratik açıdan Biyolojik olarak stabil, ucuz, kolay uygulanabilir olmalı, yan etkileri az olmalıdır . Bir yaşın altında aşı uygulama yeri olarak uyluk tercih edilir. Uyluktan uygulamanın sebebi küçük çocuklarda deltoid kas dokusunun yeterince gelişmemiş olmasıdır. Canlı aşılar genellikle subkutan (deri altı) uygulanır. Adjuvan içeren aşılar intramuskuler uygulanır (subkutan veya intradermal uygulanırsa lokal enflamasyon, renk değişimi, granülom oluşumu artar). Aşı üreticinin önerdiği yoldan farklı bir yolla uygulandığında aşı etkinliği azalabilir veya lokal yan etki riski artabilir. Temel Bağışıklama Prensipleri: İki canlı parenteral viral aşı (örnek KKK ve suçiçeği) aynı gün farklı kollardan uygulanabilir. Eğer aynı gün uygulanmadılar ise aralarında en az 28 gün süre bırakılması gerekir. (aksi taktirde ilk aşıya yanıt olarak oluşan antikorlar ikinci aşının etkinliğini teorik olarak azaltabilir). Genel olarak canlı aşılar hamilelerde kontrendikedir. Canlı aşılara karşı gelişen bağışıklık ömür boyu sürerken toksoid aşılara (örn: tetanoz, boğmaca, difteri) gelişen yanıt zaman içinde azalır. Bu nedenle bunlara pekiştirme (rapel) dozu gerekir. Eş zamanlı olarak uygulanmayan canlı parenteral aşılar arasında en az 4 hafta olmalı. Bir hastalığı geçirmiş ya da hastalığa karşı bağışıklanmış kişinin aşılanmasında sakınca yoktur. Aşılar hiçbir şekilde yarım/bölünmüş dozlarda uygulanmaz. Birden fazla doz şeklinde uygulanan aşılar için, normalde önerilen zaman aralığı aşılmış ise, aşılama serisine yeniden başlamak gerekmez. Farklı üreticilerce hazırlanmış aşılar birbirlerinin yerlerine kullanılabilir. Aşılama öncesi ve sonrasında bağışıklık düzeyinin ölçülmesi için endikasyon enderdir. Canlı ve ölü aşıların anne sütü üzerine etkisi yoktur, emzirme immünizasyonu etkilemez. Prematüre bebekler zamanında doğmuş bebeklerle aynı kronolojik yaş ve protokol içerisinde aşılanmalıdır, doz azaltımı veya bölünme olmaz. İyi Bir Aşıdan Beklenenler: Oluşturduğu antikor titresi dışında; antikorların kalitesi (avidite), yanıtın belleği, T hücre yanıtını uyarma oranı, immünolojik açıdan güvenirliği, sadece sağlıklılarda değil, diğer gruplardaki etkinliği de önemlidir. İki aşı aynı anda uygulanmaz ise: KKK ve suçiçeği gibi parenteral yolla uygulanan canlı aşılar aynı anda birlikte uygulanabilir. İki aşı arasındaki süre en az 4 hafta olmalıdır. Birinci aşıdan sonra 4 hafta geçmeden ikinci aşı uygulanmışsa, bu iki aşı arasında oluşabilecek interferans nedeniyle ikinci aşıya karşı immun yanıt yetersiz olabilir. Bu nedenle, ikinci aşının en az 4 hafta sonra tekrarlanması önerilmektedir. Aşıdan sonra immunglobulin uygulanmış ise: canlı aşılara karşı immun yanıt oluşabilmesi için aşıyla verilen mikroorganizmaların vücutta çoğalmaları gereklidir. Bu nedenle kızamık ve suçiçeği gibi canlı aşılar yapıldıktan sonra, virusların vücutta çoğalabilmeleri için (inkübasyon dönemi) en az 2 hafta süreyle immun globulin preparatları uygulanmamalıdır. Eğer aşıdan sonra 2 hafta geçmeden bu preparatlar uygulanmışsa, o aşı dozu yapılmamış gibi kabul edilmeli ve daha sonra aşı tekrar edilmelidir. Aşıların Temel Komponentleri: Aktif immünite oluşturan antijen (polisakkarid, toksoid, virus, bakteri), prezervatifler, stabilizatörler, antibiyotikler (tiomersal, neomisin, albumin, glisin), süspansiyon sıvıları (steril su, serum fizyolojik), adjuvanlar (alüminyum tuzları). Adjuvanlar: Adjuvanlar; yanıtı güçlendirerek ve İmmünokompetan hücrelere dağıtımın daha efektif yapılabilmesini sağlayarak immünojeniteyi arttırırlar. Etki mekanizmaları; antijeni depolayarak, immünokompetan hücreleri çekerek, doğal direnç hücrelerini aktive ederek etki gösterirler. Aşı Kombinasyonları Gereksinimleri: 1-Uygulama açısından; aşılanan için, aşılayan için, enjeksiyon sayısı azalıyor, aşıların kabulü artıyor. 2-Halk sağlığı açısından; hekim ziyareti sayısı azalıyor, aşılama oranları artıyor, yeni antijenlerin eklenmesi kolaylaşıyor, hata oranı azalıyor, toplumda ve hekimler arasında direnç azalıyor. 3-Ekonomik açıdan; monovalan aşılardan ucuz. Aşıların Kontrendikasyonları: 40 C’nin üzerindeki yüksek ateşli ağır hastalıklarda aşılama ertelenir. İmmün yetmezlikte, immünosupresif tedavi alanlarda, kortikosteroid kullananlarda, radyoterapi ve kanser tedavisi görenlerde hiçbir canlı aşı yapılmamalıdır. Aktif bir nörolojik hastalığın varlığında aşı yapılmaz. Aşının komponentlerine karşı (yumurta proteini, jelatin veya antibiyotik gibi) anaflaktik reaksiyon görülmesi kontrendikasyon oluşturur. Şayet gama globülin yapılmışsa optimal antikor üretimini sağlamak için bunu takip eden aşı 3 aya kadar geciktirilmelidir. Aşılamanın Kontrendike Olmadığı Durumlar: Hafif, orta derecede lokal reaksiyon, ilk aşıdan sonra hafif veya orta derecede ateş, ateşli veya ateşsiz hafif hastalık, devam eden antibakteriyel tedavi, hastalıkların nekahat dönemi, prematürite, yakında geçirilmiş enfeksiyon hastalığı, annenin gebeliği, aşılanmamış ev halkı, penisilin allerjisi ve diğer nonspesifik allerjiler, ya da yakın akrabalardaki allerjik öyküler. Aşıyı uygulayacak olan sağlık personeli şu sorularla o bireye aşı yapılmasına engel bir durum olup olmadığını saptayabilir: Bugün çocuğunuz nasıl? Bu soruyla, o sırada çocuğun aşılanmasına engel akut bir hastalığın olup olmadığı öğrenilebilir. Çocuğunuzun yiyecek ya da ilaçlara alerjisi var mı? Daha önceki aşılardan sonra herhangi bir sorun oldu mu? Çocukta ya da ailedeki diğer bireylerde bağışıklık sistemini ilgilendiren bir hastalığı olan var mı? Eğer, anne-babanın eğitim düzeyi düşükse, daha basit sorularla aile öyküsü (sık enfeksiyon, kardeşlerin durumu, kemoterapi ya da steroid kullanımı, vs) alınabilir. Çocuğa geçen yıl kan transfüzyonu ya da kan ürünleri uygulandı mı? Splenektomi Ve Kemik İliği Naklinden Sonra Aşılar: Splenektomi yapılacak hastalara en az 2 hafta önce Hib, pnömokok ve meningokok aşıları yapılmalıdır. Eğer yapılmamış ise ameliyat sonrasında durumu düzelir düzelmez aşılanmalıdır. Kemik iliği nakillerinden 6 ay sonra inaktive aşılar, 2 yıl sonra da canlı aşılar yapılmaya başlanabilir. BCG Aşısı: 2. ayda tek doz sol omuza intradermal uygulanır. 0-12 aylık bebeklere 0.5 diziyem yapılır, 12 ay üstü ve erişkinlere 1 diziyem yapılır. 3. aydan sonra yapılacaksa PPD sonucuna göre yapılır. Işığa ve ısıya çok duyarlıdır. Koruyuculuğu %0-80 arasında değişir. Dissemine hastalıktan (milier tüberküloz, tüberküloz menenjiti) koruyucudur. Çeşitli ülkelerdeki BCG uygulamaları: DSÖ’nün BCG politikası; DSÖ’ne göre tüberküloz yönünden yüksek endemisi olan ülkelerde doğan tüm çocuklar BCG ile aşılanmalıdır, çünkü aşı milier Tbc ve Tbc menenjite karşı koruyucudur. ABD’de latent Tbc’nin teşhis ve tedavisi yerine hiçbir zaman yoğun BCG aşılaması yapılmadı. İngiltere’de 1953 yılında genel BCG aşılaması başladı, 2005 yılına kadar, 13 yaşta tüm okul çocukları ve yüksek risk gruplarında doğan tüm yenidoğanlar aşı olmak zorunda idi. İngiltere’de TBC çok azaldığı için aşı rutin uygulamadan kalktı. BCG sonrası reaksiyonlar: 1-Erken reaksiyon (koch fenomeni); ilk 1 hafta içinde oluşur, enfekte uygulama, kısa süre önce BCG aşısı uygulanmış, daha önce etkenle karşılaşma. 2-Normal reaksiyon; 3-4 hafta sonra oluşur, kızarıklık, nodül oluşumu, akıntı görülür, 8. haftada kabuk oluşur, skar dokusu oluşur, aksiller LAP görülebilir. DaBT-IPA-Hib: 5’li aşıdır. İçeriğinde; difteri, asellüler boğmaca, tetanoz, hib, inaktif polio bulunur. Ülkemizde 2, 4, 6. ayda uygulanır, 12. ayda ve ilköğretim 1. sınıfta 4’lü aşı (DaBT-IPA) şeklinde rapelleri yapılır. 6 Yaşından Küçük Ve Yaşamının Ilk Yılında Hiç Aşılanmamış Çocuklarda Aşılama Şeması (12-71 Ay): İlk karşılaşmada; DaBT-IPA-Hib, Hep B, ppd ile TCT yapılır. İlk karşılaşmadan 2 gün sonar; KKK, TCT sonucuna göre gerekiyorsa BCG yapılır. İlk karşılaşmadan 2 ay sonar; DaBT-IPA-Hib, hepatit B yapılır. İlk karşılaşmadan 8 ay sonar; DaBT-IPA-Hib, OPA, hepatit B yapılır. Çocukluk çağı aşılama takvimine okul aşıları ile devam edilecektir. DaBT-IPA-Hib aşısı için üst yaş sınırı 6 yaştır (72 ay). Hepatit B Aşısı: Bebeğin aşısı doğumla başlar ve yapılan ilk aşı hepatit B aşısıdır. Hepatit B aşısı doğumdan sonra ilk 72 saat (tercihen ilk 24 saat) içinde uygulanmalıdır. Annenin hepatit durumu: 1-Eğer anne HBsAg (-) yani hepatit B taşıyıcısı değil ise; doğumun ilk günü hepatit B aşısı yapılır, ikinci dozu 1. ay ve üçüncü dozu ise 6. ayda uygulanır. 2-HBsAg (+) olan taşıyıcı anneden doğan bebekler doğar doğmaz tüm vücudu alkolle iyice temizlenir, hepatit B spesifik immunglobulini 0.5 ml im yapılır, hepatit B aşısı immunglobulinin yapıldığı ekstremiteden farklı bir yere yapılır, 3 ay sonra antikor bakılır. Doğum ağırlığı: 1-Doğum ağırlığı 2000 gramın üzerindeki çocuklarda; hepatit B aşılama şeması aynen uygulanmalıdır. 2-Doğum ağırlığı 2000 gramın altındaki bebeklerde ise; anne hepatit B taşıyıcısı değilse bebek 2000 grama ulaşınca veya 1. ayın sonunda ilk dozu yapılır, ilk dozdan 1 ay ve 6 ay sonra aşı tekrarlanır (toplam 3 doz uygulanır). Anne hepatit B taşıyıcısı ise 1. doz sayılmaz, 3 doz daha aynen uygulanır (toplam 4 doz). Hepatit B risk grupları: hasta ve hasta çıkartıları ile teması bulunan tüm sağlık personeli (idari personel hariç), sağlık çalışanlarının yetiştirildiği tıp fakülteleri, diş hekimliği fakülteleri, sağlık meslek yüksek okulları vs. öğrencileri, hemodiyaliz hastaları, sık kan ve kan ürünü kullanmak zorunda kalanlar, damar yoluyla uyuşturucu kullananlar, aile içi temaslı fertlerden aşısız olanlar, çok sayıda cinsel eşi olanlar, homoseksüeller, hepatit B dışında kronik karaciğer hastalığı olanlar, cezaevleri ve ıslahevlerinde olanlar, endemik bölgelere seyahat edenler, berberler-kuaförler, manikür-pedikürcüler, zihinsel özürlü bakımevlerinde bulunanlar, yetiştirme yurtlarında bulunan kişiler, itfaiye personeli, askerler (yüksek risk altındakiler), polis memurları (yüksek risk altındakiler), kazalarda ilk yardım uygulayan kişiler. Hepatit A: İnaktive aşıdır. 6 ay arayla 2 doz yapılır. Temas sonrası 2 hafta içinde immunglobülin im flakon 0.1 ml/kg yapılır. Endemik bölgeye seyahat edenlere, iv uyuşturucu kullananlara, homoseksüellere, kronik karaciğer hastalığı olanlara önerilir. KKK Aşısı: İlk doz 12. ayda, 2. doz ilkokul 1. sınıfta uygulanır. Eğer ikinci doz yapılmamışsa 11-12 yaşlar arasındaki bir vizit sırasında da yapılabilir. 4 hafta içinde gebe kalmayı planlıyorsa KKK yapılmaz ya da aşıdan sonra 4 hafta korunur. Kızamıkta bulaştan sonraki ilk hafta içinde korunmada gamaglobulin kullanılabilir. İnfluenza Aşısı (Grip Aşısı): Aşı her yıl yenilenmekte ve o yıl salgın yapması beklenen grip suşlarını içermektedir. İdeal zaman; ekim – kasım başı. Risk altında olan bireylerin ve okul çocuklarının özellikle aşılanması gereklidir. 6 ay – 3 yaş arası çocuklarda; ilk kez yapılıyorsa bir ay ara ile 2 yarım doz uygulanır, daha önce grip aşısı ile aşılanmış çocuklarda 1 yarım doz yapılır. 3-9 yaş arası çocuklarda; ilk kez yapılıyorsa bir ay ara ile 2 tam doz uygulanır, daha önce grip aşısı ile aşılanmış çocuklarda 1 tam doz yapılır. 10 yaş üstü erişkin ve çocuklara her yıl tek doz uygulanır. Haemophilus İnfluenza Tip B (Hib): <1 yaşında rutin aşılamada 5’li aşı içinde yapılır. Çocukluk aşılarını olmamış ≥5 yaş + orak hücreli anemi/lösemi/HIV enfeksiyonu/splenektomili kişilerde tek doz yapılır. <5 yaşta; ilk doz 7-11 ay arasında yapılmışsa 2. doz en az 4 hafta sonra yapılır. Final dozu da 12-15 ay arasında yapılır. Konjuge Pnömokok Aşısı: Türkiye’de 7 bileşenli konjuge pnömokok aşısı (KPA-7) Kasım 2008’de uygulamaya girmiş, daha sonra 2011 yılında 13 bileşenli aşı kullanılmaya başlanmıştır. Pnömokoklar hala önemli mortalite (%4-20) ve morbiditeye sahip bakteriyemi, menenjit, pnömoni gibi enfeksiyonlara sebep olan mikroorganizmalardır. Aşı 2.,4.,6. ve 12-15. aylar olmak üzere 4 kez yapılır. İlk 6 ayda aşı olamayanlara (7-11. aylarda): 6-8 hafta ara ile 2 doz, 1. aşıdan 12-15 ay sonra bir rapeli yapılır. 12-24. aylar arasında hiç aşı yapılmamış ise; 6-8 hafta ara ile 2 doz yapılır, rapel yapılmaz. Polisakkarit Pnömokok Aşısı: 23-valent polisakkarit aşısı tek doz 5 yılda bir tekrarlanır. ≥2 yaş kronik hastalık/bağışıklığı baskılanmış kişiler, ≥65 yaş, 2-5 yaş kreş çocukları, bakımevinde yaşayanlara konjuge aşıları tam, ancak tıbbi sorunu olan ≥2 yaş son konjuge pnömokok aşısından en az 8 hafta sonra tek doz yapılır. İmmünsupresan tedavi ya da radyoterapiden en az 2 hafta önce uygulanır. Pnömokok enfeksiyon riski olanlar: yaşlılar (≥65 yaş), kronik hastalıklar, fiziksel aktivitenin azalmış olması, beslenme durumunun bozuk olması, alkolizm, diyabet, asplenik bireyler, immunsüpresyonlu bireyler, toplu halde yaşanan yerde kalanlar, bakımevinde yaşayanlar. Varisella-Zoster (Suçiçeği Aşısı): Laboratuvar çalışanı, öğretmen, sağlık personeli, immünitesi baskılanmış hastaların yakınları, doğurganlık çağındaki gebe olmayan kadınlar, HIV ile infekte hastaların bir kısmına yapılır. Temas sonrası 3 gün içinde aşı >%90 ya da VZ-IG yapılır. Canlı atenüe aşı Oka suşu ile hazırlanmıştır. 12. ayda 1. doz, 4-6 yaşta 2. doz yapılır. >4 yaş çocuklarda 1-3 ay ara ile iki doz yapılır. > 13 yaş minimum 4 hafta ara ile iki doz yapılır. Human Papilloma Virus Aşısı (HPV): 1-Kuadrivalan aşı; 0, 2, 6 ay im yapılır. HPV 6,11,16,18 suşlarını içerir (genital siğil + servikal kanserden korur). 2-Bivalan aşı; 0, 1, 6 ay im yapılır. HPV 16, 18 suşlarını içerir. Her iki aşının da koruyuculuğu yüksek olup en az 5 yıldır. Aşı 9-26 yaş arası kızlara yapılır ancak aşının HPV virusu ile karşılaşmadan önce yapılması uygundur. 25-55 yaş grubuna da yapılabilir. 9-18 yaş erkeklere 3 doz (genital siğilleri azaltma amaçlı). Rota Virus Aşıları: Gelişmekte olan ülkelerde 2 yaş altı ishallerde en önemli etkenlerden birisi rotaviruslerdir. İki rotavirus aşısı vardır. Önerilen doz; 2-6 ay arasında 1 ay ara ile oral yoldan alınabilir. 1. aşı 3 dozda yapılır veya 2. aşı 2 dozda yapılır. İnvaginasyon riskini azaltmak için; ilk aşı 6. haftada başlar, 3. aydan önce ilk aşı tamamlanmalıdır. İlk doz rotavirus aşısı yapılmasında en büyük yaş; 14 hafta 6 gündür. 15 haftadan daha büyük olanlara rotavirus aşısı başlanmaz. Erişkin Aşılamasında Durum: Günümüzde erişkinler halen aşı ile önlenebilir hastalıklardan ölebilmektedir. Bunun nedenleri; aşılamanın çocuklardaki gibi erişkin bakımının bir parçası olarak görülmemesi, kişilerin aşıların etkinliği ve yan etkileri konusunda şüpheleri, erişkin immunizasyonu ile ilgili bir sağlık politikasının olmayışı, aşı maliyetinin kişi ve hükümete getirdiği yük. Risk Grupları: Asplenizm, orak hücreli anemi, HIV pozitif hastalar, KOAH, ileri yaş, kronik alkolizm, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, travmatik dura defekti olan hastalar. Yaşlılıkta Aşılama: Bazı bağışıklamalar yaşlılar için özellikle önerilir. Bazıları ise tüm yaşlılara önerilmez, sadece özel durumlarda ve gerektiğinde uygulanır. Geriatrik olgularda, aşılama ile aktif bağışıklama yapılması immun reaksiyonların azalmasıyla ilişkili hastalıkların varlığında, genel durumun bozulduğu hastalıklarda bile güvenilir bir uygulamadır. CDC’nin önerilerine göre 65 yaş ve üzerinde olan tüm sağlıklı kişilere önerilen üç aşı; pnömokok aşısı, influenza aşısı, tetanoz-difteri aşılarıdır. 6-13 Yaş Üzerinde Ve Daha Önce Hiç Aşılanmamış Çocuklarda Aşılama Şeması (72 Ay Ve Üzeri): İlk karşılaşma; DaBT-İPA, Hep B, KKK. İlk karşılaşmadan 2 ay sonra; DaBT-İPA, OPA, Hep B, KKK. İlk karşılaşmadan 8 ay sonra; DaBT-İPA, OPA, Hep B. 14 Yaş Ve Üzerinde Ve Daha Önce Hiç Aşılanmamış Çocuklarda Aşılama Şeması: İlk karşılaşma; Td, OPA, Hep B, KKK. İlk karşılaşmadan 2 ay sonra; Td, OPA, Hep B, KKK. İlk karşılaşmadan 8 ay sonra; Td, Hep B. Erişkin Aşılama: Tetanoz ve difteri, pnömokok, influenza, hepatit B, hepatit A, KKK, varisella, zoster, HPV, meningokok. Tetanoz 15-49/Gebe tetanoz aşı takvimi Doz Uygulama Zamanı Koruma Süresi Td 1 Gebeliğin 4. ayında – İlk karşılaşmada Yok Td 2 Td 1’den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl Td 3 Td 2’den en az 6 ay sonra 5 yıl Td 4 Td 3’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte 10 yıl Td 5 Td 4’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte Doğurganlık çağı boyunca Not: 12. Haftadan itibaren aşılanabilir. Tek doz Td almış gebe ve bebeği risk altındadır. Uygun aralıklarla yapılmış 3 doz DBT/Td/TT = doğurganlık çağı 2 doz TT/Td. Aşı takvimine kaldığı yerden devam edilir. . Yaralanmalarda Tetanoz Aşısı: Yaranın durumuna göre değişmektedir. Temiz yaralanmalarda daha önce en az 3 aşısı olan kişinin son 10 yılda tetanoz toksoidi yapılmış ise yeniden yapılmasına gerek yoktur. Kirli yaralanmalarda ise bu sınır 5 yıla inmektedir. Hasta daha önce yapılan aşıların sayısını ve zamanını bilmiyorsa, tetanoz aşısı mutlaka yapılmalıdır. Tetanoz IG yalnızca 3’ten az aşısı olduğu bilinen kirli yaralanmalar için gerekecektir. KKK: Endikasyonları: daha önceden aşılanmamış ve hastalığı geçirmemiş öğretmen, kreş personeli, sağlık çalışanları, kızamık hastası ile temas edenler (72 saat içinde), HIV pozitif hastalar, kızamıkçık için reproduktif çağdaki seronegatif kadınlar. Etkinlik yaklaşık olarak %90. KKK Kontrendikasyonları: gebeler, bir ay içinde gebe olma ihtimali olanlar, immun yetmezliği olanlar, neomisin alerjisi olanlar, 3 ay içinde Ig, kan veya kan ürünü alanlar. Yan etkileri: kızamık ateş ve döküntü, kızamıkçık artralji, kabakulak parotit gibi yan etkiler yapabilir. Kolera Aşısı: WHO 1988’den beri öneri paketinden çıkartmış durumda. Göçmen kampları gibi yerlerde uzun süre kalacaklara önerilebilir. Canlı-attenüe (tek doz yapılır) ve rekombinan koleratoksin (iki doz yapılır) olmak üzere iki farklı oral aşısı vardır. Koruyuculuğu düşük (%50) ve taşıyıcılığa etkisi az bulunmuştur. Etkisi 3-6 ay sürmektedir. V. cholerae O139’a karşı korumaz. Menenjit Aşısı: 1-Kuadrivalan; A,C, Y, W-135 polisakkarit aşısı 1978 yılında ruhsatlandırılmıştır. 2-Bivalan (iki değerli) A-C polisakkarit aşı; serogrup A ve C’nin polisakkaritini ihtiva eder. <2 yaşta etkili değil. Bağışıklık süresi kısa. Kuduz Aşısı: HDCV (insan diploid hücre aşısı) kullanılmakta. Temas öncesi; veteriner, hayvan bakıcıları, laboratuar çalışanları, avcılar, endemik ülkelere seyahat edecek olanlara 0, 7, 21 ya da 28. günler uygulanır. Periyodik rapel sadece mesleki durumlarda geçerli. Temas sonrası; kuduz spesifik IG 20 IU/kg (Ig yara içine ya da çevresine), 5 doz aşı 0-3-7-14-28 im + yaranın temizlenmesi yapılır. Sarı Humma Aşısı: Sarı humma Güney Amerika kıyıları ve orta Afrika’da sivrisineklerle bulaşan, tedavisi olmayan ölümcül bir hastalıktır. Aşı canlı-attenüe olup uygulandıktan on gün sonra bağışıklık başlar ve on yıl korur. Gidilen ülkeye göre (endemik ülkeye gidiş yada oradan geliş) uluslar arası resmi belge istenen tek aşıdır. Ülkemizde hudut ve sahiller sağlık genel müdürlüğü tarafından sağlanır ve uygulanır. Isı ile kolayca inaktive olan aşının en sık yan etkisi; 4-7. günlerde görülen ateştir (%10). Sağlık çalışanlarına; BCG aşısı, hepatit B, hepatit A, difteri-tetanoz, KKK, suçiçeği, influenza aşısı öneriliyor. Sağlık Çalışanlarına Önerilen İmmünizasyon Şemaları: Hepatit B aşısı: 0-1-6. aylar, im, booster doz gereksizdir. Temas öncesi; kan, vücut sıvıları ve hastalarla temas riski yüksektir, sağlık çalışanına yapılmalıdır. Temas sonrası; aşılı ve anti-HBs yanıtı var ise gerekmez; aşısız ve yanıtsız ise HBIG + aşılama yapılır. Grip aşısı: yıllık uygulama. Hastalarla temas eden tüm sağlık çalışanları; özellikle >50 yaş olanlara yapılır. KKK aşısı: duyarlı bireylerin kızamık, kızamıkçık ve kabakulaktan korunması için idealdir. Su çiçeği aşısı: bir ay ara ile iki doz 0.5 mL yapılır. BCG aşısı: özellikle gögüs hastalıkları personeline yapılır. Meningokok Aşısı Endikasyonları: Riskli bölgelere seyahat edenler (Afrika’da büyük sahranın altındaki bölge dünyanın menenjit kuşağı olarak adlandırılır ve burada yıl boyu endemiktir), salgınlar sırasında toplu halde yaşayanlar, anatomik ve fonksiyonel asplenikler, kompleman eksikliği olanlar, hacca gidenlere, asplenik kişilere, acemi askerlere yapılır. Temel Kurallar: Aşıların hazırlanması ve uygulanması ile ilgili bazı temel kurallar şöyle özetlenebilir; aşılama öncesinde kontrendikasyon olup olmadığı araştırılmalı, aileye yan etkiler hakkında bilgi verilmeli, aşının son kullanım tarihine bakılmalı, içinde parçacıklar olan veya rengi değişmiş aşılar kullanılmamalı, iki ayrı aşı aynı enjektörde karıştırılmamalı. 1 ml’den az uygulanacak aşılar için 1 ml’lik enjektör kullanılmalı (enjektör içinde kalan aşı miktarını azaltmak için). Sulandırma sıvısı aşının içine yavaşça verilmeli (hızlı verilirse kabarcıklar olur). Aşının çözünmesi için flakon iki el arasında döndürülmeli (sallanmamalı). ———————————————————————————————————— Üreme Sağlığı Çalışmaları Üreme sağlığı (ÜS); üreme sistemi, işlevleri ve süreci ile ilgili hastalık ve sakatlığın olmaması değil, tüm bunlara ilişkin fiziksel, zihinsel ve sosyal yönden tam bir iyilik hali (WHO 1999). Türkiye’de Cinsel Sağlık Ve Üreme Sağlığı Kavramının Gelişimi: Anti-natalist politikaların izlenmesiyle Türkiye 1960’larda nüfus planlaması kavramı gelişti. Dünyada nüfus, kalkınma ve doğurganlık arasında kurulan ilişki ile nüfus planlaması, doğum kontrolü, aile planlaması kavramları gelişti. Ülkemizde üreme sağlığı ve aile planlaması konuları doğurganlık ve annelik ile bağdaştırıldığından buna ilişkin grup 15-49 yaş arası kadınlardı. 1994, Kahire, uluslararası nüfus ve kalkınma konferansı ile üreme sağlığı konusunda daha kapsamlı tanım yapıldı. 1995, Pekin, IV. Dünya kadın konferansı, kadının güçlenmesi/ilerlemesi, kadın-erkek eşitliğinin geliştirilmesi, toplumsal cinsiyet perspektifi gibi konular ön planda idi. Kadının statüsü ile ilgili konular, kadının genel sağlık sorunları ile ilişkisi, kadın nüfusa odaklanma, bu kavramlara kadın sağlığı eklendi. Kadın ve erkeğin üreme sağlığı ve cinsel sağlığı bir arada ele alınmakta. TNSA 2008: 15-49 yaş grubu evli kadınların son beş yılda yapmış oldukları doğumların yüzde 11’inin daha sonra olması tercih edilmiş ve yüzde 18’i istenmemiştir. 100 gebelikten 21’i düşükle sonuçlanmıştır ve bunların yüzde 10’u isteyerek düşüktür. Yaklaşık her beş halen evli kadından dördü gebeliği önlemek veya geciktirmek için bir aile planlaması yöntemi ihtiyacı içerisindedir. Halen evli kadınların %6’sının aile planlamasına yönelik hizmet ihtiyaçları karşılanmamıştır ki bunun %4’ü doğurganlığı sınırlama %2’si de doğumların arasını açmak amaçlıdır. Sezaryen doğum oranı %37. Üreme Sağlığına Bütüncül Yaklaşım: Üreme sağlığı herkesi ilgilendirir. Kadın ve erkek herkes, normal büyüme ve gelişme sürecinde üreme ve cinsel sağlık ihtiyaçlarına sahiptir. Doğumdan ölüme kadar kadın ve erkeğin yaşamı bir bütündür. Bireyin sağlık gelişimi birçok faktörün kümülatif etkisiyle oluşur. Bireylerin sağlıklarıyla ilgili şu anki durumu bir önceki dönemin sonucu, bir sonraki dönemin nedenidir. Üreme Haklarının Kapsamı: Çocuk sayısı ve aralığına özgür ve sorumlu karar vermede gerekli bilgiye sahip olabilme, en yüksek üreme ve cinsel sağlık standardına ulaşabilme, baskı ve ayırımcılık olmaksızın karar verebilme, adolesan dönemden başlanarak, postmenapozal ve yaşlılık döneminde üreme sağlığı hizmetlerinden yararlanabilme, gebelik ve doğumların güvenli koşullarda gerçekleştirme için uygun sağlık hizmetlerinden yararlanabilme. Cinsel Sağlık Ve Üreme Sağlığı Alanlarında Sorunlara Yönelik Müdahale Alanları: Güvenli annelik (acil obstetrik hizmetler de dahil olmak üzere), gebelikten korunma yöntemleri, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE) ve HIV/AIDS, ergen cinsel ve üreme sağlığı, erkeklerde CS/ÜS ile ilişkili sorunlar, infertilite, postmenopozal durumlar, yaşlılıkta CS/ÜS, üreme sistemi kanserleri (meme ve serviks kanseri basta olmak üzere), insan ticareti/cinsel taciz ve cinsel şiddet, cinsiyete dayalı şiddet, göçmen, mülteci, vb. gruplarda cinsel sağlık ve üreme sağlığı ve daha birçok alan. Ülkemizde Üreme Sağlığı Öncelikli Sorunları: Üreme sağlığı hizmet kalitesi, halkımızın üreme sağlığı konusundaki bilgi eksikliği, istenmeyen gebeliklerin fazla olması, sezaryen oranlarının yüksek olması. Üreme Sağlığı Hizmeti Amaçları: ÜS ve AP ile ilgili ihtiyaçların karşılanması, istenmeyen ve riskli gebeliklerin önlenmesi, erkek katılımının artırılması, emzirmenin teşviki, cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlenmesi ve tedavisi, kadın ve erkeklerin ÜS kapsamında hak ve sorumlulukları ile ilgili bilgi, eğitim ve hizmetlere ulaşmalarının sağlanması, gençlere bilinçli ve sağlıklı üreme ve cinsel davranış konusunda danışmanlık sağlanması, erken yaş gebeliğinin önlenmesi. ———————————————————————————————————— Yaşam Alanlarında Kazalar Ve Önlemler Kaza: Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre: “önceden planlanmamış ve beklenmeyen ani olarak ortaya çıkan; yaralanma, hasar, can ve mal kaybıyla sonuçlanabilen bir olaya kaza denir.” Yaralanma: İnsan vücudunun kasıtlı veya kasıtsız olarak termal, mekanik, elektriksel veya kimyasal enerjiye akut olarak maruz kalması sonucu ortaya çıkan durumdur. Yaralanmada ağrı ve fonksiyon kaybı olur. İki çeşittir; kapalı yara, açık yara. Kapalı Yaralar: Ekimoz: deri altındaki sınırsız kanamalar sonucu oluşan morarma ve çürüklerdir. Hematom: deri altındaki sınırlı kanamalardır, diğer adıyla kan toplanmasıdır. Hematom sadece yumuşak doku yaralanmalarında görülmez; kırıklardan veya herhangi bir damar yaralanmasından sonra da görülebilir. Açık Yaralanma: Sıyrık (abrezyon): derinin sert ve pürtüklü bir yüzeye sürtünmesi sonucu oluşan yüzeysel yaralanmalardır. Yaralanan kısımdan kan sızabilir. Oldukça ağrılı olabilirler. Sıyrıklar, varsa antiseptikle silinebilir yoksa sabunlu su ile yıkanıp kuru ve temiz tutuldukları sürece daha çabuk iyileşirler. Ancak, kirli veya ıslak bir iş yapılacaksa yara mutlaka kapatılmalıdır. Kesik (laserasyon): keskin ve düzgün yüzeyli nesne ile meydana gelir. Kesilmiş düzgün veya parçalı bir yara oluşur. Kesik şeklindeki yara deri altındaki dokuya, kasa, sinire ve kan damarlarına kadar derinleşebilir. Kesik yaranın kenarları antiseptikle silinir ve yara ağzı ucuca getirildikten sonra üzeri steril gazlı bezle kapatılarak, yaralı hastaneye götürülür. Yırtık; kısmi kopuk (avülsiyon): derinin bir parçası ya tamamen kopmuştur ya da küçük bir kısmı ile bağlı kalmıştır. Genelde çok kanarlar. Bu tip yaralanmalarda kısmen yada tam kopmuş olan deri (flap), yaranın üzerine, normal yerine yerleştirilmeli, daha sonra üzeri steril pansumanla kapatılmalıdır. Yaralı hemen hastaneye götürülmelidir. Delinme: bıçak gibi kesici-delici aletler veya kurşun gibi nesnelerle meydana gelir. Yara girişi küçük olduğundan, dışa kanama genellikle önemli değildir. Ancak derindeki dokulara önemli zarar verebilirler. Eğer bu yaralanma göğüs veya karında ise öldürücü olabilir. Halk Sağlığı Açısından Kazaların Önemi: Çok sık gözükmesi, ölüm ve sakatlığa yol açması, mal kaybına ve ekonomik zarara neden olması. Kazalarla İlgili Sıklık: Kazalarla ilgili sıklığın tam olarak saptanması kayıt güçlükleri nedeniyle zordur. Kayıtlara geçen olgular genellikle, doktora başvuruyu gerektiren yaralanmaları içeren ya da yasal işlem gerektiren (yangınlar, ölümle sonuçlanan kazalar, trafik kazaları, vb) kazalardır. Kazaların Oluş Yeri Ve Nedenleri: Trafik kazaları, iş kazaları, endüstriyel kazalar, spor kazaları, ev kazaları. Ev Kazaları: Bir konutun içinde ya da ona ait çevrede meydana gelen kazalara ev kazaları denir. Ev kazalarıyla çoğunlukla; kadınlar, beş yaş altı çocuklar ve 65 yaş üstü kişilerin karşılaştığı saptanmıştır. Ev kazalarının evde oluştuğu yerler: mutfak, oturma odası, yatak odası, banyo olarak bildirilmiştir. Kış aylarında ev içinde, yaz aylarında ise evin dışında bahçe, ahır, samanlık, ve çatı gibi bölümlerinde görülmektedir. Ev kazalarının nedenleri: yorgunluk, dikkatsizlik, dalgınlık, unutkanlık, üzüntü, stres, yaş, görme bozuklukları, algılamada güçlükler, zihinsel veya fiziksel özür, aile bireylerinin ev kazaları konularında bilgisiz olmaları, evde kullanılan eşyaların bakımsız olması veya yeterli izolasyona sahip olmaması, ev kazalarının meydana gelmesinde önemli rol oynarlar. En sık gözlenen ev kazaları: düşmeler, zehirlenmeler, yangınlar ve yanıklar, boğulmalar, kesici ve delici yaralanmalar, elektrik çarpması. Düşmelerde Alınması Gereken Önlemler: Kıvrık halı kenarlarını düzeltmek. Oyuncak gibi ayağa takılacak malzemeleri ortadan kaldırmak. Merdivenleri iyi aydınlatmak. Banyo küvetinin tabanını kaymayı engelleyen malzemelerle kaplamak. Yere dökülen sıvı sabun, sıvı deterjan gibi maddeleri hemen silmek. Kaygan yüzeylerin temizliği sırasında yaşlıları ve çocukları uzak tutmak. Ev ve apartman merdivenlerinden inerken trabzana tutunmak. Yüksek yerlere ulaşmak için masa ve iskemle benzeri şeyleri üstüste koymamak. Temizlik yaptıktan sonra, yerlerin ve merdivenlerin kaygan olduğu konusunda ev halkını uyarmak. Çocuk Olan Evlerde Alınacak Önlemler: Çocuk odasındaki pencerelere koruma takmak. Çocukları yanları açık sedir, masa, sandalye veya salıncakta uyutup yalnız bırakmamak. Merdivenlere mutlaka korkuluk takmak. Basamakları kaymaz malzemeyle kaplamak. Odalar, koridorlar ve merdivenleri iyi aydınlatmak. Balkon korkuluklarını yükseltmek ve çocukların tırmanamayacağı şekilde yapmak. Sehpa, masa, komodin, vb. sivri köşeli eşyaların köşelerini yumuşak maddelerle kaplamak. Vazo, kül tablası gibi kırılacak ve düşürdüğünde ayağını yaralayacak eşyaları ortadan kaldırmak. Odalarda ve koridorlardaki halı ve kilimleri koşarken kaymayacak şekilde sabitlemek. Balkon demirlerini çocukların sarkamayacağı yükseklikte ve aralarından geçemeyeceği genişlikte yaptırmak. Çocuklar için merdiven başlarına engel koymak. Balkon kapılarını ve pencereleri kapalı tutumak ve çocukların ulaşamayacağı bir yere ek kilit koymak. Zehirlenmeler: Zehirlenmeler genelde gıda yoluyla veya çeşitli kimyasal maddelerin içilmesi/yenmesi veya solunması yoluyla olmaktadır. Zehirlenmeden Korunma İçin Önlemler: Kimyasal maddeler güvenli bir şekilde saklanmalı ve kullanılmalıdır. İlaçlar, pestisidler, temizlik malzemeleri ve diğer kimyasal maddeler kendi orijinal kaplarında, çocukların erişemeyecekleri dolaplarda saklanmalıdır. Bu maddeler kullanım talimatlarına uyularak kullanılmalıdır. Bu maddeler yiyecek ve içecek kaplarında saklanmamalıdır. Kimyasal maddelerin boş kutu ve ambalajları uygun bir şekilde atılmalı, yiyecek ve içecek kabı olarak kullanılmamalı, zehirli maddelerin kutuları imha edilmelidir. Yanıcı, patlayıcı ve zehirli maddelerin ambalajlarında uyarıcı etiketler bulundurulmalıdır. Kimyasal maddeler yiyecek dolaplarına konmamalıdır. Tıbbi ilaçlar kullanılırken etiketleri dikkatle okunmalı, doğru ilaç, doğru doz olduğundan emin olunmalıdır. Doktorun önerdiği dozun dışına çıkılmamalı, ilaçlar doktor önerisi olmadan bir başka kişide kullanılmamalıdır. İlaçlar son kullanma tarihine bakılmadan kullanılmamalı, günü geçmiş ilaçlar ve ambalajları imha edilmelidir. Yiyecek ve içecekler uygun koşullarda pişirilmeli ve saklanmalıdır. Bozulmuş yada şüpheli olanlar yenmemeli atılmalıdır. Doğadan toplanan mantarlar ve bitkiler çok iyi tanınmayabilirler. Bunların yenmemesi daha güvenlidir. Karbonmonoksit çıkaran ısıtıcılar yatak odalarında bulundurulmamalıdır. Şofben iyi çeken bir bacaya bağlanmalı ve bol hava girmesi sağlanmalı. Çocuklara ilaç içirirken şeker, tatlı vs. diyerek kesinlikle kandırmamalı. İçtiğinin ilaç olduğunu ve de kendi başına asla almaması gerektiğini bilmelidir. Çocuklar İçin Önlemler: Banyo yaptırırken çocuk yanlız bırakılmamalıdır. Çay, kahve gibi sıcak içecekler çocuğun eline verilmemelidir. Ocakta bulunan tava, çaydanlık gibi eşyaların ocağın arka gözlerinde ve sapları uzak köşeye dönük bakmasına dikkat edilmelidir. Parlayıcı yakıtlar mümkün mertebe evde bulundurulmamalı, bulunması gerekiyorsa çocukların ulaşamayacağı yerde durmalıdır. Çocuğun bakımı esnasında (bez değiştiriken, kıyafet giydirirken vs.) sigara içilmemelidir. Kibrit, çakmak gibi yakıcı aletler el atında bulundurulmamalıdır. Çocukların erişemeyeceği yükseklikteki yerlere, dolap içlerine konulmalıdır. Çocuğa sıcak ve ateş kavramları öğretilmelidir. Evde soba yanıyorsa etrafı mutlaka korkulukla çevrilmelidir. Soba etrafında ayağın takılıp düşmesine neden olacak eşyalar, halı kıvrımları olmamalıdır. Yanıklar: Özellikle ev kazaları sonucu sık gelişir. Yanıklarda , erken ve doğru ilkyardım ile, daha sonra oluşabilecek olan ölüm ve kalıcı sakatlıklar önlenebilir. Yaşlı, diyabetli ve çocukların her türlü yanıkları, her türlü kafa, yüz, eklem, genital bölge yanıkları, vücudun geniş kısmını etkilemiş olan yanıklar hayati tehlike taşır. Yanıkta yapılması gerekenler: yanan kişi süratle yanıcı kaynaktan uzaklaştırılmalı. Yanmaya devam eden bir yer varsa, havayla teması kesilerek söndürülmeli. Üzerindeki giysiler kesilerek çıkarılmalı. Soğuk uygulama yapılmalı (yanık tüm vücutta yaygınsa yapılmaz). Yaralının üzerindeki ısı yayan cisimler (saat, yüzük vb) çıkarılmalı. Yanan bölgede şişme olacağı için buradaki aksesuarlar çıkarılmalı. Yanık bölge kalp seviyesinden yukarı kaldırılmalı. Bilinci açık hastaya sıvı verilmeli. Yanık bölgenin üzerine dişmacunu, salça gibi şeyler sürülmemeli. Büller patlatılmamalı, patlamışsa üzeri temiz pansumanla kapatılmalı. Kesici Ve Delici Yaralanmalar: Kesici yaralanmalarda en önemli sorun kanamadır. Kanayan yer üzerine bastırılarak kanama durdurulmaya çalışılır. Delici yaralanmalarda da batan nesne kesinlikle çıkarılmaya çalışılmamalı ve çevresi bandajla sarılarak hastaneye gidilmeli. İlkyardım: Kesiğin üzeri kirlenmişse sabunlu suyla ve temiz bir bezle yıkanmalı. Dışardan görülebilen yabancı cisim (cam kırığı, taş, kum parçası vb) varsa alınmalı. Batmış olanlar çıkarılmamalı. Kesikte sızıntı şeklinde kanama varsa, kanayan kısım kalp hizasından yukarıya gelecek şekilde kaldırılıp üzerine bası yapılmalı. Kesilmeye bağlı büyük deri parçası, parmak, el, kol, ayak, bacak kopmaları olduğunda; kopan organ veya doku temiz, ıslak gazlı bez veya havluya sarılarak bir naylon torbaya konur ve torba buz dolu bir kapta hasta ile birlikte sağlık kuruluşuna götürülür. Elektrik çarpması ile yanıklar, kas krampları, kırıklar, sinir felci, solunum merkezinin felci, solunum ve kalbin durması olabilir. Elektrik Çarpması: Elektrik çarpması ile yanıklar, kas krampları, kırıklar, sinir felci, solunum merkezinin felci, solunum ve kalbin durması olabilir. Önlemler: elektriği kesmek için sigortalar kullanılmalı. Kuru tahta, sopa, ip, deri kemer ya da kuru gazete tomarı ile yaralının elektrik teli ile olan ilişkisi kesilmeli. Lastik tabanlı ayakkabı giyilip, kuru bir lastik eldiven takılmalı. Kazazede giysilerinden çekilerek bölgeden uzaklaştırılmalı. Hemen hastaneye götürülmeli. ———————————————————————————————————— Yaşlı Sağlığı Gerontoloji; yaşlanma olaylarının biyolojik, sosyolojik, ekonomik ve çevresel bütün yönlerini bilimsel yöntemlerle inceleyen bir bilimdir. Biyolojik yaşlanma organizmanın kişi, organ, doku, hücre ve gen düzeyinde yaşam fonksiyonlarını aksatacak şekilde değişerek o tür için beklenen ömür süresinin sonuna doğru gelmesi sürecidir. DSÖ yaşlılığı ‘Yaşamsal fonksiyonların sürekli azalması,tüm organizmanın verimliliğinde görülen azalma, çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması’ olarak tanımlıyor. Dünya Sağlık Örgütü insan ömründe yaşlanmaya kronolojik bir sınır getirmiştir ki bu da 65 yaştır. 65-74 yaş genç yaşlılık, 75-84 yaş ileri yaşlılık, 85 yaş ve üstü çok ileri yaşlılık olarak adlandırılmaktadır. 65 yaşta birey işten emekliye ayrıldığı için, bazı sağlıkla ilgili güvencelerden ve sosyal güvencelerden yararlanmaya başladığı için, bu yaş sosyal ve ekonomik yaşlılığın da başlangıcıdır. Nüfusun Yaşlanması: Bir ülkede nüfusun yaşlanması, 65 yaş ve üzerindeki kişilerin toplamının bütün nüfusa oranının artması demektir. Türkiye’de 1990 genel nüfus sayımına göre yaşlıların genel nüfusa oranı %4.3, 2011’de nüfus projeksiyonlarına göre %6.9’dur. Genç nüfuslu ülkelerde yaşlıların genel nüfusa oranı %4’ten az, erişkin nüfuslu ülkelerde %4-7, yaşlı nüfuslu ülkelerde %7-10, çok yaşlı nüfuslu ülkelerde %10’un üzerindedir. Demografik Özellikler: UNİCEF’in 2001 verilerine göre dünyada doğumda yaşam beklentisi 1970’de 56, 1999’da 64 yaş, aynı yıllarda Etiyopya’da 40 ve 44 yaş, Japonya’da 72 ve 80 yaş, Türkiye’de 56 ve 70 yaştır. Sanayileşmiş ülkelerde doğumda yaşam beklentisi 78, gelişmekte olan ülkelerde 63, az gelişmiş ülkelerde 51 yaştır. 1970’de ise sanayileşmiş ülkelerde 72, gelişmekte olan ülkelerde 53, az gelişmiş ülkelerde 43 yaş idi. Yaşlanma Ve Demografik Değişim: 1998-2020 yılları arasında gelişmekte olan ülkelerin tüm nüfusunun %95 oranında, yaşlı popülasyonun ise yaklaşık %240 oranında artacağı düşünülmektedir. Bilim ve teknolojideki gelişmelerin etkisiyle 1950-2000 yılları arasında dünya genelinde yaşam süresi 20 yıl artmıştır. Gelecek 50 yıl içerisinde yaşam süresinde 10 yıllık uzama daha beklenmektedir. Ülkemizde 8 milyon civarında yaşlı vardır. Bu sayı nüfusun yaklaşık %10’unu oluşturmaktadır. Fiziksel Değişiklikler: Vücut ağırlığı: bu dönemde ağırlık artışı yavaşlar. Yaşlanma ile birlikte vücuttaki toplam su miktarı, yağsız vücut ağırlığı, karaciğer kütlesi, böbrek kütlesi, deri kalınlığı ve beyin kütlesi azalır. Vücut kompozisyonu: yağsız doku miktarında azalma ve yağ miktarında artış olur. 80 yaş ve sonrasında yağsız dokudaki azalma hızlanır. İskelet sistemi: yaşlılık ile birlikte kemiklerdeki kalsiyumda azalmalar olur. Kadınlar, yaşlılık döneminde menopozdan sonraki ilk 5 yılda iskelet kalsiyumunun %40’ını kaybederler. Ayrıca eklem esnekliğinde azalma gözlenir. Su metabolizması: susama hissinin azalmasına bağlı olarak vücuttaki su yüzdesi %60’dan %50’ye düşer. Gastrointestinal Sistem Fonksiyonlarındaki Değişiklikler: Tat ve koku duyusu: 65 yaş üzerindeki bireylerde dil ve ağız boşluğundaki tat hücrelerinin fonksiyon ve sayısındaki azalma görülür. Tat ve koku duyusundaki azalma, yenilen besinlerden hoşlanmamaya ve iştah azalmasına neden olarak beslenme durumu için risk yaratabilir. Tükürük salgısında azalma: tükürük salgısının azalması yiyeceklerin yutumunu güçleştireceğinden besin alımını etkiler. Ağız ve diş problemleri: diş sayısının azalması, takma diş kullanımı çiğnemenin güçleşmesine neden olur. Yutmada güçlük: yaşla birlikte yemek borusunun kasılma yeteneği de azalır. Mide fonksiyonları: ilerleyen yaşlarda mide fonksiyonlarında azalma görülür. Yiyeceklerin boşalma hızının azalması uzun süreli tokluk hissine neden olarak yetersiz beslenme riski oluşturabilir. Sindirim enzimleri: besinlerin emilimini sağlayan enzimlerin aktivitesinde ve miktarında azalma sonucu kalsiyum, demir, B12, folik asit vb. öğelerin emilimi azalır. Safra enzimlerinin azalması sonucu yağda eriyen vitaminlerin vücuttaki etkinliğinde düşme olur. İnce barsak mukozasındaki atrofi sonucu alınan besin öğelerinin vücutta kullanımı azalır. Organlarda Oluşan Değişiklikler: Gözler: yakından ince detayları seçebilme yeteneği 40 yaşından sonra azalmaya başlar, bu durum 70’li yaşlarda çok belirgin hale gelir. Bu durum daha çok ileriki yaşlarda beslenme üzerinde de olumsuz etki yaratır. Kulak: yaşlılığa bağlı olarak ortaya çıkan işitme bozukluklarına presbiakuzi denir. Presbiakuzi, özellikle yüksek frekanslı seslerin duyulmasını engelleyen bir durumdur. Sosyal izolasyona neden olacağından depresyona zemin hazırlayan bir durumdur. Kalp: yaşlanma ile birlikte kalbimiz kısmen büyüme gösterir. Bununla birlikte kalbin pompaladığı kan miktarında artış olmaz. 65 yaş ve üzeri kişilerde %30-%80 arasında sistolik üfürümler görülür. Akciğer: 70 yaş ve üzerinde akciğerler maksimum soluma kapasitesinin %40’ını yitirir. Beyin: yaşlanma ile birlikte bazı beyin hücreleri hasar görmekte, bir kısmı da kaybedilmektedir. Bu durum pratik düşünme, hafızada tutma yeteneklerinin azalmasına neden olur. Hormonlar: kadınlarda menopozla birlikte östrojen hormonu azalır. İç cinsel organlarda atrofi meydana gelir. Vagen duvarının kalınlığı ve elastisitesi azalır.      Erkeklerde de testesteron hormon düzeyinde, sperm sayısında ve hacminde azalma olur. Yaşlılarda Mortalite Nedenleri: Kanserler, serebrovasküler hastalıklar, kalp hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları. Yaşlılıkta Morbidite Nedenleri: Kalp hastalıkları, kanserler, diabetes mellitus, hipertansiyon, görme ve işitme yetersizlikleri, ortopedik problemler, dermatozlar. Yaşlılığın Sonuçlarından Korunmak Yapılabilecekler: Günümüzde genetik olarak yaşlanmayı durdurmak mümkün değildir. Yaşam uzadıkça görülüyor ki hastalıklar ve yetersizliklerle geçen süre de uzamaktadır. Hastalıklar ve yetersizlikler bilinen birincil korunma önlemleri ile oluşmadan önlenmeye çalışılabilir. Yaşlılıkta birincil korunma önlemleri: beslenmenin düzenlenmesi, sigara ve alkolden uzaklaşma, spor yapma, kazaların önlenmesi, zihinsel aktiviteyi artırma, sosyal aktivitelere devam etme, hormonların ve ilaçların doğru kullanılması. Yaşlılıkta ikincil korunma önlemleri: ikincil korunma önlemleri ile hastalıklara ve yetersizliklere erken tanı konulabilir. Erken tanı tarama testleri ile konulabilir. Yaşlılıkta üçüncül korunma önlemleri (rehabilitasyon): üçüncül korunma yaşlılara verilebilecek fiziksel, sosyal, çevresel ve ekonomik her türlü destektir. Yaşlılık hastalıkla eş anlamlı değildir ve sağlıklı yaşlanma mümkündür. İleri yaşlarda ortaya çıkan bir çok sağlık sorununun temelinde çevresel faktörler ve önlenebilir nedenler yatmaktadır. Bugün yaşlıların karşılaştıkları sorunlar çok çeşitlidir.Bu nedenle yaşlılık sorunlarının çözümünde sağlığı geliştirici, koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlerin bir arada düşünülmesi gerekir. ———————————————————————————————————— Yeni Enfeksiyonlar Ve Yeniden Görülen Enfeksiyonlar Enfeksiyon hastalıkları, insanlık için her zaman sorun oluşturmuş, oluşturmakta ve oluşturmaya devam edecektir. Veba, sıtma, tüberküloz, kolera, tifüs; medeniyetleri ciddi şekilde etkilemiş/yıkmıştır. Bir kısmı bugün hala önemini korumaktadır. 1900’li yılların başında dünyadaki ölümlerin %50’den fazlası enfeksiyonlara bağlıydı. Sadece tüberküloz, pnömoni, ishal tüm ölümlerin yaklaşık %30’una neden olmaktaydı. Enfeksiyonların Azalması: Antibiyotiklerin kullanıma girmesi (1940), antiparaziter, antifungal ve antiviral ajanların genişleyen spektrumu, daha iyi konaklama ve beslenme koşullarının yaygınlaşması, emniyetli gıda ve su imkanlarının artması, değişik hastalıklara karşı bağışıklama imkanı, düzelen hijyen ve sanitasyon, çiçeğin eradikasyonu, poliomiyelit ve kızamıkta azalma. Enfeksiyonlarda Yeniden Artma Eğilimi: Başarının doğurduğu güven, enfeksiyonlara karşı ilgisinin azalması, antimikrobiklere karşı artan direnç sorunu, sanayinin antimikrobik geliştirilmesine daha az önem vermesi, su kaynaklarının azalması/kirlenmesi, gıda emniyet zinciri bozuklukları. Enfeksiyon İlişkili Ölümler Artıyor: ABD’de enfeksiyonlara bağlı ölümler 1981-1995 yılları arasında yıl başına %4,8 artarak 100.000 kişide %36’dan %63’e çıkmıştır. Toplum Ve Hastane Kökenli Enfeksiyonların Epidemiyolojisi Değişiyor: Sosyoekonomik, politik, demografik ve çevre değişiklikleri, yaşlanan nüfusun artması, büyük şehirlerin artması, kalabalık yaşam, sağlık hizmetleri yetersizliği, küresel iklim değişiklikleri, uluslar arası seyahatte artış. Yeni ve yeniden önem kazanan enfeksiyon hastalıkları gelecek 20 yıl içinde hak sağlığını olumsuz etkilemeye devam edecektir. Daha önce bilinmeyen ve günümüzde tedavisi olmayan yeni enfeksiyon etkenleri gündemdedir. HIV, ebola, hepatit C, nipah virus, HIV/AIDS, TB, sıtma, hepatit ve enfeksiyonlar öldürmeye devam edecektir. Gelişmekte olan ülkelerde ölümlerin ana nedenleri; akut solunum yolu enfeksiyonları (pnömoni, grip), kızamık, ishalli hastalıklar yüksek seviyede görülecektir. 1990 Sonrası Saptanan Bazı Enfeksiyon Etkenleri: 1991 Guanarito virus, 1991 encephalitozoon hellem, 1992 vibrio cholerae O139, 1992 bartonella henselae, 1993 encephalitozoon cuniculi, 1993 hanta virus, 1993 sin nombre virus, 1994 sabia virus, 1994 hendra virus, 1994 cryptosporidium, 1995 ehrlichia spp, 1995 HHV-8, 1996 nv creutzfeld jakob, 1997 H5N1 avian influenza, 1999 nipah virus, 2001 human metapneumovirus, 2002 vankomisin dirençli S.aureus, 2003 SARS-coronavirus. Kolera: Tarih boyunca görülen pandemi ve epidemilerin en büyük nedeni; kötü hijyen, kalabalık yaşam koşulları ve korunamayn su kaynaklarıdır. İlk pandemi 1817 yukarı ganj da bir festival sırasında görülmüş. Ticaret yollarıyla Afrika ve Akdeniz’e yayılmış. 1826 ikinci pandemi ile Avrupa ve Rusya’ya yayılmış. 1832’de Amerika’ya ulaşmış. 1817-1860 arasında Hindistan’da 15 milyon ölüm gerçekleşmiş. 1865-1917 arasında 23 milyon ölüme sebep olmuş. 2001 yılında; 58 ülkede görülmüş, 2.728 ölüm, 184.311 vaka bildirilmiştir. Sarı Humma: %85’lere varan vaka fatalite hızına sahiptir. Ebola, kırım-kongo ateşi etkemleri ile aynı aileden bir virüstür. 1927 yılında viral nedenli ilk insan hastalığı olduğu kanıtlanmış. 1937’de aşı geliştirilmiş. Karışık bulaşma yolu, hayvan konakçılar ve vektörler erdiakasyonu imkansız haşe getiriyor. DSÖ ye göre; yılda 200.000 vaka, 30.000 ölüm görülmektedir. Özellikle Afrika’da yaygındır. Amerika kıtasında 10 ülke risk altındadır. 1962-62 yılları arasında Etiyopya’da 100.000 vaka 30.000 ölüm görüldü. Korunma; aşı (ömür boyu) bağışıklık sağlar, riskli bölgelerde tanı için laboratuar kurulmalıdır, sürveyans önemlidir. Epidemik Menenjit: Etken; N. menengitidis. Menejit bölgesi; 18 yarı kurak Afrika ülkesi. Aynı iklim kuşağındaki ülkeleri etkiliyor. Salgınlar nisan-kasım ayları arasındaki kurak dönemde olur. Seyahatler ve göçler yayılımı kolaylaştırıyor (hacılar). Sıtma: Yılda 3 milyon ölüme sebep oluyor. Ölümlerin çoğu Afrika’da. İlaç direnci en önemli sorun. Direnç ilk olarak falciparum türünde ortaya çıkmıştır. Gıda Kaynaklı Hastalıklar: Yılda 2.7 milyar ishal vakası. Yenidoğan ve çocuklarda 1.9 milyon ölüm. E. coli 0157:H7 formu 1982’de Amerika’da tespit edilmiş. 1996’da Japonya’da salgında 6300 vaka görülmüştür. Dang Hemorajik Ateşi: Flaviviridae ailesi, flavivirus cinsindedir. Sivrisineklerle bulaşır. Her yıl 50-100 milyon enfeksiyon, 20 bin ölüm görülür. DSÖ: “Deng, çok önemli uluslar arası bir halk sağlığı sorunudur”. Şehirleşme, seyahatler riski arttırır. 2,5 milyar insan risk altındadır. Güneydoğu Asya, Güney Asya, Batı Pasifik adaları, Avustralya, Afrika, Ortadoğu, Kuzey-Orta ve Güney Amerika, Karayipler risk altındadır. Epidemiyolojik değişimde tropikal ve subtropikal alanlarda artan şehirleşme sorumludur. Klinik; basit ateşli bir seyirden şoka kadar değişen tablo görülebilir. Lisanslı aşı henüz yoktur. Marburg, Ebola: Marburg ateşi; 1987’den beri Kongo DC’de aktif. 2005’de Angola’da 400 olguluk salgın görülmüştür. Ebola; Gabon epidemisi (1995) ve Güney Afrika (1996) salgınları görülmüştür. Gabon ve Güney Afrika’da Zaire kökeni etkendir. Uganda epidemisi (Sudan kökeni); 425 olgu, 224 ölüm görülmüştür. Gabon’da tekrar epidemi 2001’de (Zaire kökeni) görülmüştür. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi: Orta Asya, Rusya, İran, Kosova’da artan olgular görülmektedir. 2002; Tokat, Sivas, Çorum, Amasya, Yozgat, Gümüşhane, Bayburt, Erzincan, Kastamonu, Bartın, Bolu, Çankırı, Ankara, Balıkesir’de görülmüştür. Küresel ısınma ile ilişki görülebilir. Nairovirusun vektörü Hyalomma marginatum, hastalığın görüldüğü illerde son yıllarda yaygın olarak gözükmeye başlayan kenedir. Sıcaklık artışı bir neden olabilir. Batı Nil Virüsü Ensefaliti: İlk saptanma 1937’de Uganda’da görüldü. Vektor; Culex tarsalis, C. pipiens, C. restuans, C. nigripalpus, C. quinquefasciatus. Tranfüzyon, transplantasyon, tranplasental olarak da bulaşır. Kuşlar ve diğer memeliler rezervuar görevi yapar. Afrika, Orta Doğu, Güney Asya, Avustralya’da görülür. 1990’larda Cezayir, Romanya, Tunus ve Rusya’da salgınlar görüldü. Daha ciddi seyirli olgular görüldü, patojenitede artış görüldü. 1999 sonrasında daha önce görülmediği ABD’ye (+Kanada, Latin Amerika, Karayipler) yayılmış (İsrail kökeni) ve 1999’da NewYork’da salgına neden olmuştur. ABD’de yaz başı, sonu ve erken güzde görülür. Kuş Gribi: Avian influenza, halk arasında tavuk vebası veya kuş gribi olarak da bilinen, influenza A grubu virüslerin neden olduğu, kanatlı hayvanlarda solunum ve sinir sistemine ait belirtilerle birlikte yüksek morbidite ve mortalite hızı ile seyreden akut bulaşıcı bir hastalıktır. Hastalık çok büyük ekonomik kayıplara yol açmaktadır. İnfluenza virüsünün A, B, C olmak üzere antijenik tipleri mevcut olup, B ve C antijenik tipinin sadece insanlarda hastalık oluşturduğu, A tipinin ise kanatlılarda solunum ve sinir sistemine ait belirtilerle karakterize avian influenza (tavuk vebası) hastalığına sebep olduğu bilinmektedir. Avian influenza, Ortomyxoviridae ailesinden influenza grubuna ait RNA genetik materyali bulunan influenza A virüsüdür. Patojenitelerine göre değişmekle birlikte, kanatlı hayvan türlerinden izole edilen bir çok serotip bulunmaktadır; bilinen 15 farklı Hemaglutinin (HA) ve 9 farklı Neurominidase (NA) tipinin varlığı söz konusudur. Bilinen bütün yüksek patojeniteli epidemilerin İnfluenza A virüsünün H5 ve H7 tiplerinden kaynaklandığı bildirilmektedir. Virüsün hava yolu ile taşınması bir kaç kilometre ile sınırlıdır. Ayrıca hastalık böcekler, kan emici sinekler ve kemiriciler vasıtasıyla enfekte hayvanlardan duyarlı olan hayvanlara mekanik olarak bulaştırabilmektedir. Kuluçka süresi birkaç saat ile 2-3 gün arasında değişebilmektedir. Avian influenza 100 yıl önce ilk olarak İtalya’da tanımlanan ve dünyanın değişik yerlerinde de zaman zaman epidemiler şeklinde ortaya çıkan bir hastalıktır. Hastalığın doğal saklayıcısının (portörünün) göçmen su kuşları -özellikle yaban ördekleri- olduğu belirtilmektedir. Virüsün saklayıcıları enfeksiyona dirençlidir; ancak, diğer kuşlar duyarlıdır. Evcil kanatlı hayvanlardan tavuklar ve hindiler hastalığa oldukça duyarlı olup, bu hayvanlarda hızlı fatalite ile seyreden epidemiler şeklinde ortaya çıkmaktadır. Hastalığın horizontal bulaşması (yatay bulaşma, hayvandan hayvana bulaşma) çok rastlanan bulaşma şeklidir. Vertikal bulaşma (dikey bulaşma, tavuktan yumurta yoluyla civcive geçiş) ile ilgili kesin bir kanıt bulunmamaktadır. Enfekte hayvanlardan elde edilen yumurtaların kabuklarında etkenin varlığı belirlenmiştir. ABD’de 1983-1984 epidemisinde H5N2 virüsü başlangıçta düşük bir mortalite hızına sahipken, altı ayda yüksek bir patojenite kazanarak yaklaşık %90’larda seyreden bir mortalite hızına ulaşmıştır. Bu epidemide, kontrol için ABD’nde yaklaşık 17 milyon kanatlı hayvan itlaf edilmiştir. İtalya’daki 1999-2001 H7N1 influenza A alt tip epidemisinde de başlangıçta düşük patojenite gösteren virüs, 9 ay içinde mutasyona uğrayarak yüksek patojenite kazanmıştır. Bu epidemide de yine 13 milyon kanatlı hayvanın bir kısmı ölmüş, bir kısmı da itlaf edilmiştir. İnfluenza A yüksek bulaşıcılığı yanında çiftlikler arasında araç-gereç, yiyecek, kafes, elbise veya diğer ekipmanlarla kolayca taşınabilmektedir. Yüksek patojeniteli virüsler, özellikle çevre ısısının düşük olduğu yerlerde, uzun süre canlı kalabilirler. Bu nedenle korunma yöntemlerinin ve iyi bir sürveyans sisteminin uygulanmaması durumunda epidemiler yıllarca sürebilir. Örneğin, Meksika’da 1992 yılında görülen H5N2 epidemisi düşük bir patojenite ile başlamış ve mutasyonla fatal bir karakter kazandığından 1995 yılına kadar kontrol altına alınamamıştır. Bütün influenza A tipleri konağın bağışıklık sistemine iyi adapte olmaları ve genetik değişime uğramaları nedeniyle insanlarda düzenli mevsimsel epidemilere yol açmaktadır. Avian influenza virüsünün normalde kuşlar ve domuzlar dışındaki türlerde hastalık yapmadığı bildirilmekle beraber, 1997 yılında Hong Kong’da kümes hayvanlarında meydana gelen ve virüsün H5N1 serotipinin sebep olduğu salgında 18 kişide şiddetli solunum yolu enfeksiyonu belirlendiği, bunlardan 6 kişinin öldüğü ve etkenin de kümes hayvanlarında salgına neden olan etkenle aynı olduğu ilk defa bildirilmiştir. Bu vakalar ile Hong Kong’daki kanatlı hayvanlarda görülen influenza arasında bir koinsidanstan bahsedilmektedir. Hong Kong’daki bu epidemide bir buçuk milyon kanatlı hayvanın itlafı ile gerekli önlemlerin alınması hastalığın insanlara geçişini ve büyük bir pandeminin ortaya çıkmasını önlemiştir. İnsanlardaki influenza A H5N1 serotipinin neden olduğu enfeksiyonlarda ateş, boğaz ağrısı, öksürük, solunum güçlüğü ve viral pnömoni gibi solunum sistemine ait belirtiler görülmektedir. Avian influenzanın alt tiplerinden H5N1, hızlı bir şekilde mutasyona uğraması ve diğer türler için enfekte edici nitelik kazanması nedeniyle daha ciddî görülmektedir. Hayatta kalan enfekte kuşlar dışkı ve ağız salgılarıyla en az 10 gün süreyle virüsü çıkarırlar. Bu durum, hayvan satışları ve göçmen kuşlar vasıtasıyla virüsün yayılmasına kaynak teşkil etmektedir. H5N1 yüksek patojeniteli epidemilerin kaynağıdır. Aralık 2003 ortalarında Kore’de ve diğer Asya ülkelerinde özellikle halk sağlığını tehdit eden etken olmuştur. H5N1 alt tipi 1997 yılında insanları direkt enfekte etmiş ve 2004 yılı Ocak ayında tekrar ortaya çıkmıştır. Bu yönüyle H5N1 alt tipi insanlar için daha büyük bir tehdit unsuru olarak görülmektedir. Tanı: İnfluenza tanısı için hızlı ve güvenilir test metotları mevcuttur. Ülkemizde de gerek veteriner araştırma enstitüleri, gerekse Ankara’daki Refik Saydam hıfzıssıhha merkezi başkanlığı laboratuvarlarının lüzumu halinde icap eden çalışmaları yapabilecek alt yapıları bulunmaktadır. Korunma Ve Kontrol: Kanatlılarda hastalığın belirlenmesi halinde yetkili otoriteler gerekli önlemleri almalı ve ilgili mevzuatı gereği karantina, itlaf ve dezenfeksiyon uygulamalarını eksiksiz yerine getirmelidir. Ülkemizde bu alandaki hizmetler tarım ve köyişleri bakanlığı tarafından yapılmaktadır. Elde edilen bilgiler, hastalığın insanlardaki şeklinin, özellikle hastalığın görüldüğü çiftliklerle alakalı olduğunu gösterdiğinden, tavuk çiftliklerinde çalışanların korunma önlemlerini uygulamaları (eldiven, maske, kişisel hijyen vb) sağlanmalı, bu kişiler hastalıkla ilgili olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmelidir. ———————————————————————————————————— Zoonotik Hastalıklar Epidemiyolojisi Zoonoz Hastalıklar Ve Halk Sağlığı Açısından Önemi: Tanım; hayvanlardan insanlara, insanlardan da hayvanlara geçebilen bütün hastalıklardır. Dünyada insan ve hayvanları ilgilendiren 200’den fazla zoonoz hastalık var. Türkiye’de çoğu koyun, sığır ve kanatlılardan olmak üzere 40 civarında zoonoz hastalık bulunmaktadır. Bulaşmada yabani hayvanlarda rol oynar. Zoonozlar sayılarının çokluğu ve yayılma alanlarının genişliği bakımından insan sağlığını önemli derece de etkiler. Örneğin; deli dana hastalığı, kuş gribi. Zoonozlar hayvan ölümlerine ve verim düşüklüğüne yol açarak ekonomik kayıplara sebep olur. Gıda ve Tarım Örgütü’ne (FAO) göre yılda 30 milyon ton süt, hayvan hastalıkları sebebiyle heba olmaktadır. Türkiye’de Zoonozlar: Kuduz, brucellozis, şarbon, tüberküloz, kist hidatik. Kuduz: Bütün sıcak kanlı hayvanlar ve insanlarda görülür. Viral bir hastalık. Fatalitesi yüksek. Kuduz hayvanların ısırması yada salyalarının açık yaralara teması ile diğer hayvan ve insanlara bulaşır. Kuduz şüpheli hayvanla ısırılma durumunda yara yeri bol sabunlu suyla yıkanmalıdır. En yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. İhbarı zorunlu bir hastalıktır. Isıran hayvan sahipli evcil hayvan ise 10 gün müşahadeye alınır. Bildirim tarım il müdürlüklerine yapılır. Korunma: evcil hayvanların yılda bir kez aşılanması gerekir. Kuduz şüpheli hayvanla ısırılma durumunda 5 doz aşı yapılır; 0, 3, 7, 14, 28 ve 90. gün. Tüberküloz: M. Tüberkulozisin insan, sığır ve kanatlı tiplerinin insan ve evcil hayvanlarda oluşturduğu hastalık. Kronik seyirli ve bulaşıcıdır. Dokularda tuberkul denen lezyonlar oluşturur. Bulaşma: veremli hayvan etleri yemek, sütlerini içmek. Solunum yoluyla bulaşır. İhbarı zorunlu bir hayvan hastalığıdır. Hasta hayvanlar tazminatlı olarak itlaf edilir. Korunma: veteriner kontrolünden geçmemiş etler tüketilmemelidir. İyi kaynatılmamış sokak sütleri içilmemelidir. Brusellozis: Koyun, keçi ve sığırlarda çok görülür. Yavru atmaya neden olur. İnsanlara bulaşı çok kolaydır. Klinik: baş ağrısı, ateş, halsizlik, kilo kaybı. Tedavi edilmezse kısırlık, sakatlık ve menenjite varıncaya kadar ciddi komplikasyonlara sebep olur. Korunma: iyi kaynatılmamış sokak sütleri, peynir, tereyağı, krema yenmemelidir. İhbarı zorunlu olup hasta hayvanlar tazminatlı olarak itlaf edilir. Şarbon: Bütün dünyada görülür. Bulaşıcı ve öldürücüdür. Bulaşma: hastalıklı hayvanlarla temas, enfekte et, süt ve bunların ürünlerinin tüketilmesi ile bulaşır. Klinik: bulaşma yoluna göre değişir. Deri yoluyla; kasap çıbanı. Solunum yoluyla; akciğer enfeksiyonu. Sindirim yoluyla; bağırsak enfeksiyonu yapar. Korunma: hayvanların aşılanması, hayvansal ürünlerin sağlık kontrolleri, hasta hayvanların itlaf edilmesi. Salmonelloz: Enfekte hayvansal besinlerle bulaşır. Septisemik barsak enfeksiyonları, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishalle seyreder. Korunma: sağlık kontrolünden geçmemiş hayvansal gıdalar tüketilmemeli. Gıda hijyenine dikkat edilmelidir. Kist Hidatik: Köpeklerin ince barsağında yaşayan ecınococcus adlı parazit etkendir. Parazit yumurtası ile bulaşmış yiyecek ve içeceklerden çift tırnaklı hayvanlara onlardan da insana bulaşır. Karaciğer, akciğer ve diğer organlarda su dolu keseler meydana getirir. Korunma: köpeklere düzenli olarak antiparaziter ilaçlar verilmeli. Hastalıklı hayvan ürünleri tüketilmemelidir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Akciğer Histolojisi Trakea > primer bronş > sekonder bronşlar (sol ana bronş iki, sağ ana bronş üç sekonder bronşa ayrılır -lobar). Lobar bronşlar, her bronkopulmoner segmente girecek şekilde bir tersiyer bronş verir. Ortalama olarak sağda 10 tane, solda 9 tanedir. > Tersiyer bronş (küçük bronş) > terminal bronşiol > respiratuvar bronşiol. Bronşlar: Primer bronş (kıkırdak halka) trakea ile aynı yapıdadır. Akciğere girdikten sonra kıkırdak ve kasların organizasyonu dışında bronş mukozası trakea mukozasına benzerdir. Çapları 5 mm’ye kadar küçülür. Çapı azaldıkça kıkırdak halka izole adacıklar şeklinde görülür. Lamina propriada düz kas birbiriyle çaprazlaşır. Bronşioller: Çapı 5 mm ‘nin altındadır. Bez bulunmaz. Kıkırdak yoktur. Goblet hücrelerinin sayısı gittikçe azalır. Geniş çaplılarda PSSS epitel (psedö stratifiye silli silindirik) bulunur, küçük çaplı terminal bronşiollerde epitelin boyu azalır, TKP (tek katlı prizmatik) veya TKK (tek katlı kübik) epitele dönüşür. Bronşdan aşağı doğru gidildikçe kas miktarı artar , maksimum seviyede terminal bronşiollerde bulunur, sonra azalır. Bronşiollerde Klara hücreleri bulunur. Lamina propria; düz kas ve elastik lifler bulunur. Bronşiol kası bronşdan iyi gelişmiştir. Respiratuar Bronşioller: Her terminal bronşiol 2 veya daha fazla respiratuar bronşiole ayrılır. Silyalı kübik epitel distale doğru silleri kaybolur, klara hücresi bulunur. Alveollere açıldığı bölümde Tip 1 Alveolar (Pnömosit) hücreler bulunur. Epitelin altında düz kas ve elastik bağ dokusu bulunur. Klara Hücresi: Bronşiyollere özgü, silyalı olmayan prizmatik hücrelerdir. EM’de merokrin tarzda salgılanan büyük sekretuvar veziküller ile dolu apikal sitoplazmaları vardır. AGER bulunur böylece Klara hücreleri nefesle alınan azot dioksit gibi pek çok zararlı maddeyi detoksifiye edebilir. Bol mitokondriyon sayesinde yüksek oksidatif kapasiteye sahiptir. Salgıları arasında Clara cell secretory protein (CCSP) ve sürfaktan benzeri bir madde bulunur. Ayrıca salgılarının antiinflamatuvar rol oynandıkları sanılmaktadır. Bronşiyol epitelini saran sürfaktan gibi koruyucu madde salgılar. Epitel bütünlüğünü korumada etkili lökosit proteaz inhibitör salgılar ve ayrıca lizozimler salgılar. Yaralanmalarda epitel tamiri için kaynak kök hücre özelliği taşır (progenitör – stem). Alveolar Kanallar: Duvarı tamamen alveollerden oluşan dolayısı ile tek katlı yassı epitel ile döşeli, ince duvarlı hava dolu uzun kanallardır. Elastik ve kollajen lifler bulunur. Alveolar kanallar her birine birkaç alveolar saccusun (kese) açıldığı boşluklarla sonlanır. Bu boşluklara atrİa denir. Bu bölgeler elastik ve retiküler liflerle sarılıdır. Alveoller: Sayıları 300 milyon, yüzeyleri 140 metrekare olan ve respiratuar bronşiollerde, alveolar kanallarda ve saccuslarda bulunan yaklaşık 200 µm çapında küçük kupa biçimli evajinasyonlardır (içinin dışa dönmesi). Komşu alveoller arasında pencereler bulunur, alveoller arası giriş çıkışı kontrol eder. Bunlara Kohn delikleri denir. Alveoller pnömosit diye bilinen ve EM’de daha iyi görülen, bazal lamina üzerinde tek katlı yassı epitel ile kesintisiz olarak kaplanmıştır. Bu epitelde 2 tip pnömosit bulunur. Tip 1 pnömosit: yassıdır, gaz alışverişini kolaylaştırmak için geniş bir yüzeyi vardır. Alveol yüzeyinin yaklaşık %95’ini kaplar. Fakat tüm epitel hücrelerinin sadece %40’ını oluşturur. Tip 2 pnömosit: ise daha kübik olan biçimlerinden dolayı kaplayıcı hücrelerin sadece %5’ini oluşturur ve 2 alveolün birleştiği köşelere yakın tip 1 hücrelerin arasında bulunur. Tüm epitel hücrelerinin ise %60’ını oluşturur. Kan Hava Bariyeri: 0,1-1,5 µm kalınlığında olan hava ile kan arasındaki bu bariyer 3 yapıdan oluşur; alveolleri döşeyen tip 1 pnömositler, kapiller endotel hücresi, bu 2 hücrenin kaynaşmış bazal laminası. Tip II (Büyük Alveoler Septal) Hücre: Tek, merkezi, yuvarlak ve ökromatik (açık renkte) çekirdek bulunur. Kübik hücrelerdir. 10-12 mikrometre, Kısa küt mikrovilluslara sahiptir. Golgi, GER, AGER, dağınık mitokondriyon ve peroksizom yer alır. Multilamellar cisim; sitoplazmasında sekretuvar vezikülleri temsil eder. Golgide yapılır ve eksozitozla boşaltılır. Pulmoner sürfaktanı sentezler ve salgılar, bu sürfaktan fosfolipid kompleksleri, protein ve alveolar yüzeyleri kaplayan karbonhidratı içerir. Sürfaktan deterjanımsı özelliği ile yüzey gerilimini düşürerek alveol kapanmasını önler. Alveol havalanmasını kolaylaştırır. Çoğalarak (proliferasyon); tip 1 hücreleri de oluştururlar. sürfaktan eksikliğinde hiyalin membran hastalığı oluşur. Toz Hücreler- Dust Cell (Alveoler Makrofajlar): Kemik iliğinden gelen kan monositlerinden farklanır. 15-50 mikrometre, yuvarlak hücreler, merkezi tek çekirdek bulunur. Alveolar boşluğa doğru şişkinlik yaparlar, komşu interalveolar septumlar arasındaki bağlantı noktalarında bulunurlar. Çeşitli organeller ve primer ve sekonder lizozomlar bulunur. Yabancı partikülleri ve tozları yerler. Yutulur ya da balgamla dışarı atılırlar. Kalp yetmezliğinde, akciğerler kanla dolar, alveol içine geçen eritrositler alveoler makrofajlarca fagosite edilir. Kalp yetmezliğinde demir pigmenti (Hemosiderin) ile pozitif boyanır. Akciğer ve tükrükte görülen bu hücreler kalp yetmezliği hücreleri olarak bilinir. Plevra: Seröz membrandır. Parietal ve visseral olmak üzere 2 yapraklıdır. Visseral akciğeri, parietal toraks boşluğunu döşer. Mezotel hücreleri bulunur. Altta, Lamina propria vardır. Mesotel hücreleri yassı epitel hücresidir. Lamina propriada; elastik lifler, kollagen lifler, düz kas, fibroblast, makrofaj bulunur. ——————————————————————————————————– Bağ Dokusu Epitel, kas, sinir gibi dokuların aralarını doldurur. Bağ doku tabakası orta germ tabakası olan mezodermin mezenşime dönüşmesi ve onun da bağ dokusuna dönüşmesi ile oluşur. Mezoderm > multipotansiyel hücreler > bağ dokusu hücreleri, kemik, kıkırdak, kas ve kan dokusu, hemapoietik hücreler, lenf hücreleri. Bağ dokusu hücreler ve hücre dışı matriksten oluşur. Hücre dışı matrik ise esas ara madde ve fibrilden oluşur. Fibroblastlar bağ dokusunun en önemli komponenti olup esas madde ve fibrilleri salgılar. Fibriller ligament ve tendonların en önemli yapısıdır. Bağ Dokusu Fonksiyonları: Esas fonksiyonu yapısal destek. Madde değişme ortamıdır. Vücudun korunması ve savunmasını sağlar. Yağın depolandığı yerdir. Kemikler ligamentlerle birbirine bağlanır. Tendon, kası kemiğe bağlar. Bağ dokusu organları çevreden kapsül halinde sarar. Ayrıca organın içinde stroma olarak destek verir. Metabolik artıklar, oksijen ve besin maddeleri hücrelerle kan arasında değişirken bağ dokusundan geçerler. Savunma Ve Korunma Fonksiyonu: 1-Fagositik hücreler; hücresel artıkları, mikroorganizmaları, yabancı partikülleri yerler. 2-İmmunkompetan hücreler; antijenlere karşı antikor salgılar. 3-Bazı hücreler farmakolojik etkili maddeler salgılar. 4-Mikroorganizma invazyonuna karşı fiziksel engeller oluştururlar. Ekstrasellüler Matriks: Çok hücreli canlıların dokularında hücre dışı alanlar hücreleri bir arada tutan ve onlara oksijen ve besin difüzyonu için gözenekli yol sağlayan jel yapısında bir maddeyle doludur. Buna ekstrasellüler matriks denir. Doku ve organların şekillenmeleri ve organların birbirlerine bağlanarak sistemlerin lokalizasyonunu sağlar. Ekstrasellüler matriks; esas (temel) madde ve fibrillerden oluşur. Esas madde: hücre ve fibrillerin arasındaki boşluğu dolduran su içeriği yüksek amorf maddedir. Bu nedenle hidrate yani sudan zengin, amorf materyaldir. Glikozaminoglikanlar: heparan sülfat, keratan sülfat, kondroitin sülfat, dermatan sülfat, hyaluronik asit. Proteoglikanlar: hyaluronik asite kovalent olarak bağlı, matriksin jel olmasından sorumlu çok iri makromoleküllerdir. Yapışkan glikoproteinler: yani ekstrasellüler matriksin çeşitli kısımlarını birbirine ve hücre membranının integrinlerine bağlanmasından sorumlu büyük makromoleküllerden oluşur. Laminin gibi bazal laminada, kondronektin gibi kıkırdaktaa, osteonektin gibi kemikte, fibronektin ise her yerde bulunur. Preparatlarda esas ara madde (ekstrasellüler matriks) kaybedildiği için hücreler arasında boşluklar şeklinde görülür. Fibriller: Hücre dışı fibriller elastik ve kollajendir. Kollajen: elastik yapıda olmayıp büyük gerilme gücüne sahiptir. Her fibril birbirine heliks tarzda sarılmış, 3 alfa zincirinden ibaret olan tropokollagen molekülünden oluşur. Alfa zincirinde amino asit sıralaması farklı 15 ayrı kollajen fibril tanımlanmıştır. En yaygın kollajen amino asidi glisin, prolin, hidroksiprolin ve hidroksilizindir. Genelde demet yaparlar (tendon ve ligamentte olduğu gibi). 6 adet major kollajen fibril tanımlanmıştır. Tip 1: en yaygın bulunur, kalın fibrilli, kemik, dentin, sementum, dermis, tendon, ligamentlerde bulunur. Tip 2: ince fibrilli olup, hyalin ve elastik kıkırdakta bulunur. Tip 3: retiküler fibrillerdir. Tip 4: fibriller yapı yok, bazal laminanın lamina densası ve lens kapsülünde bulunur. Tip 5: çok ince fibrilli olup, Tip1’in bulunduğu yerler ve plasentada bulunur. Tip 6: bazal laminanın Lamina retikülarise bağlanmasını sağlar. Böbrek, karaciğer ve uterusta bulunur. Elastik fibriller: elastin ve mikrofibrillerden oluşur. Bu fibriller boyunun %150’si kadar elastisite gösterir. Elastisitesi protein olan elastinden, stabilitesi ise mikrofibrillerden kaynaklanır. Elastinin aminoasitleri glisin, prolin, dezmozin ve izodezmozindir. Hücreler: Bağ doku hücreleri hareketli ve sabit olmak üzere 2 grupta toplanır. Sabit hücreler hareketsiz olup uzun ömürlüdürler, bunlar fibroblast, yağ hücreleri, mastositler ve perisitlerdir. Gezgin hücreler kemik iliğinden orjin alırlar, kanda dolaşırlar ve uyarıldıklarında bağ dokusuna göç ederler. Hareketli olduklarından kısa ömürlüdürler. Bunlar plazmosit, lenfosit, nötrofil, eozinofil, bazofil, monosit ve bazı makrofajlardır. Sabit hücreler: Fibroblastlar: sayısı en fazla olandır. Hücre dışı matriksin ve fibrillerin sentezinden sorumludur ve farklanmamış mezenşim hücrelerinden gelişirler. Ya aktif ya da in aktifdirler. Aktif fibroblastlar: kollajen fibrile yakın yerleşir ve onlara paralel uzanırlar. Uzamış ve soluk sitoplazmalı olduğundan hematoksilen-eozin (H-E) boyamada sitoplazmasını kollajenden ayırt etmek zordur. Hücrenin en belirgin kısmı daha koyu boyanmış oval, büyük, nukleolus taşıyan nükleustur. Golgi belirgin, GER fazla miktarda ve gelişmiştir. Aktin ve alfa-aktinin hücrenin periferinde myosin ise sitoplazmaya dağılmıştır. İnaktif Fibroblastlar (Fibrosit): Daha küçük, daha oval ve sitoplazması asidofiliktir. Nükleusu daha küçük, daha koyu boyalı ve uzamıştır. GER seyrektir, serbest ribozom çoktur. Bu hücreler az çok hareket edebilir, nadiren bölünür. Adipositlere, kondrositlere ve patolojik şartlarda osteoblastlara dönüşebilirler. Myofibroblastlar: Modifiye fibroblastlar olup, hem fibroblastın, hem de düz kas hücrelerinin özelliklerini gösterirler. Işık mikroskobunda normal fibroblastlardan ayırt edilemez. Mukozal yüzeylerde bulunur. Elektron Mikroskopta aktin demetleri ve koyu cisimcikler (düz kastaki gibi) görülür. Nükleusun yandan görünüşü düz kasa benzer. Myofibroblastlar bazal laminanın olmayışı ile düz kastan ayrılır. Yara iyileşmesinde çok bulunur. Ayrıca diş çıkması sırasında periodontal ligamentte bol bulunur. Perisitler: Farklanmamış mezenşim hücrelerden gelişirler. Küçük venülleri ve endotelyal hücreleri sararlar. Düz kas hücresinin karakteristiğine sahiptir ve şartlar değiştiğinde diğer hücrelere dönüşürler. Bazal membranın içinde bulunurlar. Adipositler (Yağ Hücreleri): Farklanmamış mezenşim hücrelerinden ve preadipositlerden gelişirler. Adipositler tam farklanır ve bölünemezler. Trigliseritleri hem sentezlerler hem de depolarlar. İki tip yağ dokusu vardır. 1-Unilokuler yağ yağ hücresi: beyaz yağ dokusu, yağı tek damla halinde depolar. 2-Multiloküler yağ hücresi:Küçük damlalar halinde yağ depolanır ve kahverengi yağ dokusunu oluşturur. Mastositler: 20-30 mikrometre çapta sabit hücrelerin en büyüğüdür. Merkezi küremsi nükleusları vardır ve granüllerin çokluğundan dolayı nükleusu seçemeyiz. Kemik iliğindeki prekürsör hücrelerden köken alır. Sitoplazmalarında çok sayıda granül ayırt ettirici özelliğidir. Bu granüller sülfatlı glikozamino glikandır ve toluidin blue ile metakromatik boyanan heparin taşırlar. EM’da birkaç mitokondri, GER ve küçük golgi görülür. Heparine ilaveten granüllerinde histamin, nötral proteaz, aril sülfataz, eozinofik kemotaktik faktör, nötrofil kemotaktik faktör bulunur. Mastositler araşidonik asit prekürsörlerinden lökotrienleri sentez ederler. Mastositler ve bazofiller farklı hücreler olup, ayrı öncü hücreleri vardır. Kemik iliğinden köken alırlar ve kısa süre kan dolaşımında kalırlar ve bağ dokusuna geçerler ve mastositlere farklanırlar. Birkaç aydan daha az yaşarlar ve ara sıra bölünürler. Bağ dokusunda küçük kan damarları boyunca yerleşirler. Sindirim ve solunum sisteminde subepitelilyal bağ dokusunda bulunurlar. Bağ dokusundaki mastositler heparin taşırken sindirim sistemindekiler kondroitin sülfat taşırlar. Yüzeylerinde IgE ve Ig G4 için Fc reseptörüne sahiptir. İmmun sistemde anafilaktik reaksiyon olarak bilinen iltihaba cevabın başlaması ile fonksiyon görürler. Bu cevap genelde yabancı proteinlere , zehirlere, polenlere ve bazı ilaçlara karşı verilir. Makrofajlar: Bazıları sabit hücreler, bazıları gezgin hücre gibidir. Fagositozda aktiftir. Sitoplazmaları bazofilik olup (GER’den zengin olduğu için) birçok küçük vakuol ve koyu granüller bulunur. Nukleus ekzantriktir ve fibroblast nükleusundan daha koyu boyanır. Nukleolus belirsizdir. Nükleus böbreğe benzer, golgi ve GER iyi gelişmiştir, ışık mikroskobunda koyu, küçük granül şeklinde görülen bol lizozom vardır. (lizozom = azürofilik granül). Makrofajlar mononükleer fagositik sisteme (MFS) aittir ve kemik iliğinde ana hücreden gelişirler. Lizozomdan zengin, fagositoz kapasitesine sahiptir. Monositler kemik iliğinde gelişir ve kanda dolaşırlar. Özel sinyalle kapillerden veya venüllerden dışarı çıkarlar ve bağ dokusunda makrofajlara dönüşürler ve 2 ay kadar yaşarlar. Mononükleer Fagositik Sistem: Karaciğer Kupffer hücreleri, akciğerin toz hücreleri, derinin Langerhans hücreleri, kanın monositleri, bağ doku makrofajları, dalak, lenf düğümü, timus ve kemik iliğinin mononükleer fagositik sisteme ait hücreleri benzeri morfoloji ve karaktere sahiptir. Osteoklastlarla MSS’deki mikroglialar morfolojik olarak farklı olmalarına rağmen mononükleer fagositik sisteme aittirler. Kronik iltihaplarda makrofajlar toplanır, büyürler ve poligonal şekilli epiteloid hücreler olurlar. Birçok makrofajlar kaynaşarak yabancı cisim dev hücreleri yaparlar. Bağ dokusundaki bazı makrofajlar sabittirler, dışardan gelen uyarı ile serbest makrofaj olurlar. Makrofajlar, yaşlı, hasarlı, ölü hücreleri ve hücresel artıkları fagosite ederler ve lizozomlarındaki hidrolitik enzimleri ile sindirirler. Makrofajlar mikroorganizmaların fagositozu ve yıkımı ile vücut savunmasında görev alır. İmmun cevap sırasında lenfositlerden salınan faktörler makrofajları aktive eder ve fagositoz güçleri artar. Aktive olan makrofajların şekilleri değişir, mikrovillusları ve ayakcıkları olur, hareketliliği artar. Lenfositlere antijen sunmada önemli rolleri bulunmaktadır. Plazmositler: Bütün bağ dokusunda bulunmasına rağmen en çok kronik iltihap odaklarında yabancı maddelerin ve mikroorganizmaların vücuda giriş yerlerinde bulunur. B lenfositlerden gelişir ve antikor sentezlerler. Heterokromatinli nükleusu at arabası tekerleği manzarası verir. Bağ Dokusu Türleri: Kollajen, elastin ve ara maddenin doku bileşimdeki oranlarına göre bağ dokularının özellikleri değişir. Aşil tendonu; %32 kollajen, %2.6 elastin. Ligamentum nuchae; %7 kollajen, %32 elastin bulunur. Müköz Bağ Dokusu: Gevşek amorf bağ dokusu olup, jel-benzeri matrikste hyaluronik asit, Tip 1 ve Tip 3 kollajen fibriller ve fibroblastlar bulunur. Bu bağ dokusu ara maddesine Wharton jeli denir ve göbek kordonunda ve embriyonun subdermal bağ dokusunda bulunur. Gevşek (Areoler) Bağ Dokusu: Gevşek bağ dokusu, derinin derin kısmında (Hipodermis), iç vücut boşluklarının mezotelial örtüsünün altında, damarların adventisyasında ve bezlerin parenkiminde bulunur. Müköz membranların gevşek bağ dokusu lamina propriadır. Gevşek bağ dokusu esas madde ve doku sıvısının çokluğu ile karakterizedir. Kollajen, retiküler ve elastik fibriller bulunur. Fibroblast, adiposit, makrofaj, mastosit (mast hücresi) ve farklanmamış hücreler bulunur. Sindirim ve solunum sisteminde ince epitelin altında bulunduğu için antijenlerin, bakterilerin ve diğer yabancı istilacıların giriş yeridir. İltihap, allerjik reaksiyon ve immun cevaptan sorumlu hücreler bulunur. Bu hücreler kanda dolaşırlar ve iltihap stimulusu ile kandan bu dokuya gelirler. Mastositlerden salınan farmakolojik ajanlar küçük kan damarlarının permeabilitesinin artmasına ve kan plazmasının dokuya sızmasına ve şişmeye (ödem) sebep olur. Normal şartlarda doku sıvısı kan veya lenf damarına geri döner. Kuvvetli ve uzun süreli iltihabi cevaplarda gevşek bağ dokusunda aşırı miktarda doku sıvısı birikir ve ödeme sebep olur. Yoğun (Sıkı Veya Tıkız) Bağ Dokusu: Yoğun bağ dokusu gevşek bağ dokusu ile aynı komponentleri taşır ki, fibril çoğalmış hücreler azalmıştır. Burada çok miktarda bulunan kollajen fibril demetleri gerilmeye karşı dayanıklılığı arttırır. 1-Düzensiz yoğun bağ dokusu: düzensiz yoğun bağ dokusunda kollajen fibril demetleri birbirine karışıktır ve rastgeledir. Sıkıca paketlenmiş, arada esas madde ve hücreler bulunur. İnce elastik fibril ağları kollajenler arasına dağılmıştır. Kollajenler arasında en çok fibroblastlar bulunur. Derinin dermisi, sinirlerin kılıfları (epinörium, perinörium gibi), dalak, testis, ovaryum, böbrek ve lenf düğümlerinin kapsülleri bu gruptadır. 2-Düzenli yoğun bağ dokusu: birbirine paralel sıkıca paketlenmiş kaba kollajen demetlerden yapılıdır. Esas madde kollajen demetlerin arasında çok azdır. Levha benzeri fibroblastlar kollajen fibrillere paralel uzanırlar. Tendonlar, ligamentler ve aponeurose’da düzenli sıkı bağ dokusuna örnektir. Düzenli Sıkı Elastik Bağ Dokusu: Kollajen fibril ağlarının aralarında dallı elastik fibrillerden yapılıdr. Arada fibroblastlar bulunur. Elastik fibriller birbirine paralel ya levha ya da membranlar yaparlar. Pencereli membranları büyük kan damarlarında, ligamentum flavada (vertebra) ve penisin asıcı bağlarında bulunur. Retiküler Doku: Esas unsuru tip 3 kollajendir. Kollajen fibriller ağ benzeri bir yapı şekillendirir ve aralarında fibroblastlar ve makrofajlar yer alır. Tip 3 kollajeni fibroblastlar sentezler. Retiküler doku yağ dokusu, kemik iliği, lenf düğümü, dalak, düz kas ve Langerhans adacığında görülür. Embriyonik Bağ Dokusu: hem mezenşimal, hem de müköz bağ dokusu taşır. Bu tür bağ dokusu yalnızca embriyoda mevcuttur. Mezenşimal hücreler ve arada retiküler fibrillerden yapılıdır. Mitoza sık rastlanır. Erginlerde kapiller boyunca uzanan perisitler bağ dokusunun diğer tiplerine dönüşebilirler. Bağ Doku Boyanması: Eozinle pembeye boyanır. Mallorinin trikrom boyası; metilen mavisi ile maviye boyanır. Massonun trikrom boyası; light green ile yeşile boyar. Van Gieson; asit fuksin ve pikrik asit karışımıdır. Kollajen asit fuksin ile kırmızıya boyanır. Kas ve eritrosit ise sarıya boyanır. Verhoef; elastik lifler siyaha boyanır. ——————————————————————————————————– Beyin Histolojisi MSS ile İlgili Genel Bilgiler: Traktus: aynı yerden orijin alan, aynı yere giden ve aynı fonksiyonlu nöron gruplarıdır (uzantılarıdır), Tr. spinoserebellaris gibi. Fasikülüs: demet, deste de denir. Fonksiyonları aynı olan sinir fibrilleri için kullanılır. Nükleus: bir aradaki aynı fonksiyonlu nöron gruplarıdır. Kolumna: aynı fonksiyonlu nöron grupları bir çizgi (düzlem) üzerinde ise bu terim kullanılır. Md. Spinalisde kolumna anterior ve posterior örnektir. Substansiya alba: (beyaz cevher): miyelinli ve miyelinsiz sinir fibrilleri ve glialar bulunur. Beyaz rengi çok sayıdaki miyelinden oluşur. Soma (perikaryon) yerleşmez ama istisnai durumlar vardır. Substansia grisea (gri cevher): somalar, çoğu miyelinsiz, azı miyelinli sinir fibrilleri, protoplazmik astrosit, oligodendrosit ve mikroglialardan oluşur. Taze dokuda gri renkte seçilir. Ensefalon: kafaiçi anlamındadır. Kranial kavitenin içini tamamen doldurur. Duvarı kalındır. MSS deki kaviteler (3. ,4. ventriküller gibi) medulla spinalisin ortasında kanalis sentralise dönüşür. Morfolojik ve fonksiyonel önemli bölümleri vardır. Romben sefalon, mezensefalon, prosensefalon gibi. Piramidal Hücreler: Piramide benzerler. Gövde (soma) çapları; 10-15 μm. 120 μm çapında olanlara Betz’in dev hücreleri denir, en büyük hücreleridir. Gyrus precentraliste bulunur. Küçük, orta ve büyük tipleri vardır. Yıldız Hücreler: Stellat, granüler nöronlar da denir. 8-10 μm çaptadır. Küçük olmalarından dolayı granül hücreleri de denir. Poligonal şekillidir. Birden fazla dentrit ve kısa akson bulunur. Akson çok kısadır (golgi tip II), kortekste kalır, piramidalin dentridi çevresinde sinapslaşır. Fusiform Hücreler (Modifiye Granüler Nöron): En derin tabakalarda bulunur. Uzun eksenleri beyin yüzeyine dik yerleşmiştir. Dentritler gövde uçlarından çıkar. Alt uçtan çıkan aynı tabakada dallanır. Üst uçlar beyin yüzeyine çıkar. Akson gövdenin alt yarısından çıkar (beyaz cevher). Birçok piramidal nöronla sinapslaşır. Kommisural yollar (fibriller): her iki beyin hemisferindeki eşit merkezleri birbirine bağlayan transvers yollar veya fibrillerdir. Assosiasyon yollar: beynin aynı hemisferindeki merkezleri birbirine bağlar, sagittal(önden arkaya doğru olan yön) yönde olup kısa uzun 2 tipi vardır. Fibria arcuata cerebri denilen kısa lifler kortekse yakındır. Komşu iki beyin kıvrımını birbirine bağlar. Uzun liflerse daha derindedir. Singulum, fasciculus longitidunalis superior, fasciculus longitidunalis inferior, fasciculus uncinatus, assosiayon liflerine örneklerdir. Projeksiyon lifler: beyin korteksini daha alttaki medulla spinalis ve beyin kısımlarını yukarıdaki merkezlere bağlayan, vertikal (dikey) seyreden fibrillerdir. Horizontal Hücreler: Yüzeyel yerleşmiş horizontal konumdaki fuziform nöronlardır. En dıştadır. İğ şeklinde olup herbir ucundan çıkan dendritler beyin yüzeyine paralel uzanır ve piramidal hücrelerin dendritleri ile bağlantı kurar. Martinotti Hücreleri: Tersine dönük piramidal nöronlardır. Tüm tabakalarda görülür. Küçük multipolar hücrelerdir. Kısa dentritlere sahiptir. Aksonu ak cevhere gider, dentrit kortekse dağılır. Her piramidal nöron kortekste, diğer piramidal nöronlarla, internöronlarla ve kortekse gelen afferent projeksiyon fibrilleri bağlantı kurar. Yan bağlantılar, horizontal nöronlar ve assosiasyon fibrilleri aracılığı ile sağlanır. Beyin hemisferlerinin dışta kalan bölümü olan gri cevherler beyin korteksini yapar. Korteks dışa doğru girus denilen katlantıları yapar, içe doğru ise kıvrılarak sulkuslar yapar. Korteks gelişimine göre 2’ye ayrılır. 1-Paleokorteks (eski korteks-allo korteks); önce gelişir. 2-İzokorteks (neokorteks); sonradan gelişir, ileri farklılaşma gösterir. Korteksin Tabakaları: Korteks ikiye ayrılır: 1-İzokorteks (neokorteks) 2-Allo (eski, paleo) korteks. İzokorteks Tabakaları: 1-Stratum molekülare – pleksiforme: en ince tabakadır. Az horizontal nöron, çok sayıda horizontal uzantı vardır. En yüzeyel tabaka olup piramidal ve fuziform hücrelerin apikal dentritleri, yıldız ve martinotti hücrelerin aksonlarından oluşur. Thalamus ile assosiasyon ve kommissural yollardan gelen lifler de burada görülür. Bunların arasında Cajalın horizontal hücreleri görülebilir. Martinotti aksonları da görülür. 2-Stratum granulare externum: nöronlar birbirine yakındır. Çok sayıda küçük piramidal ve yıldız hücreleri görülür ve bunların dentritleri stratum molekularede sonlanır. Aksonları ise derin tabakaya girer. Ya burada sonlanır veya beyaz cevhere uzanır. Komşu akson ve dentritlerle, bu tabakadaki akson ve dentritler yoğun ağ yapar. 3-Stratum pyramidale externum: orta piramidal ve 2. tabakaya yakın küçük piramidal nöronlar var. Egemen hücre tipi piramidal tiptir. Piramidal; bu piramidal hücrelerin bazıları yüzeyel ki medium, derin olanına da büyük olduğu için magnum denir. Nöronun apikal dentritleri 1. tabaka olan stratum molekülareye gider. Aksonları beyaz cevhere inerek, burada assosiasyon, projeksiyon ve kommissural yollar olarak uzanır. Az sayıda horizontal ve vertikal fuziform nöronlar da burada bulunur. 4-Stratum granulare internum: 2. ince tabakadır. Yıldızsı hücreler görülür. Az sayıda küçük piramidal hücrelere rastlanır. Bu tabakada Baillarger’in dış bandı olarak bilinen ve horizontal olarak bulunan çok sayıda lif vardır ki kalındır. Baillergerin dış bandı ile genari şeridi aynıdır. Baillergerin dış bandı; komşu tabakalarda subkortikal bölgede, korteksin diğer kısımlarında yerleşik nöronların horizontal uzantılarıdır. 5-Stratum gangliozum (stratum pyramidale internum): en büyük ve orta boy piramidal hücreler ve az sayıda granüler nöronlar bulunur. Dentritleri 1. tabakaya çıkar. Aksonları kapsula internadan geçerek traktus corticospiralis olarak uzanır. Bunların arasında yıldız ve martinotti hücreleri bulunur. Baillarger’in iç bandı olarak bilinen ve horizontal olarak bulunan çok sayıda lif vardır. Motor korteksin bu tabakadaki hücreleri en büyük piramidal hücrelerdir ve Betz’in dev hücreleri olarak bilinir. Piramidal yolların 1/3 ‘ü bu nöronların aksonlarıdır ki Baillarger’in iç bandı adını alır. 6-Stratum multiforme: çoğunluk fuziform hücreler ve piramidal hücrelerdir. Azımsanmayacak derecede martinotti hücreleri de bulunur. Hücre gövdeleri üçgen ve ovalimsidir.Bu tabakanın hücrelerinin aksonları Beyaz cevhere iner. 2. ve 3. tabakalara supra (üstünde) nükleoleer tabaka, 5. ve 6. tabakalara ise infra (altında) granüler tabaka denir. Homotipik: 6 tabakanın birlikte göründüğü kortex bölgeleridir ki şu yerlerde görülür. Frontal lobta piramidal hücre laminaları (3;5), pariatel lobta ise granüler hücre laminaları (2;4) iyi gelişmiştir. Polar; frontal kutup ve oksipital kutupta 6 tabakalı düzen en iyi şekilde görülür. Heterotipik: 6 tabakanın birlikte görülmediği korteks bölgeleridir ki 2’ye ayrılır. Agranüler korteks: 2. ve 4. tabaka yoktur, bu korteks kalındır. Piramidal hücreler ve dev piramidal hücreler bulunur ki bu bölge motor bölgedir. Bu bölge frontal lobun girus presentralis ve arkasında bulunur. Granüler korteks: 3. ve 5. tabakalar yoktur, bu korteks incedir. Yıldız ve granüler hücreler vardır. Bu tip kortekste 4. lamina iyi gelişmiştir. Parietal lobun girus post sentralisi, area sitriata, temporal lobun üst yüzündeki akustik alan, sulkus kalkanaryus çevresi (görme merkezi) duyusal bölgelerdir. Allokorteks (Paleokorteks): 3 tabakası vardır; moleküler tabaka, granüler tabaka, piramidal tabaka. Allodan izoya geçerken tabaka sayısı önce 4’e sonra 5’e ve 6’ya çıkar. Area piriformis (armudumsu alan) ve Formasyo hipokampi Allo kortekse örnektir. Bazal Subkortikal Çekirdekler: Hemisferlerin talamusa bağlantı yerinde alba içinde bulunan nöron topluluklarıdır. Yavaş hareketleri kontrol ederler. Nükleus kaudatus: büyüklüğü, farklı çeşitli somalardan oluşur. Nükleus lentiformis: lens benzeri nükleus olup 2 kısmı vardır. Nükleus pallidum; iri mekiksi nöronlardan oluşup, solgundur. Nükleus putamen; kabuk veya kılıf anlamındadır, yandadır, çoğu yıldızsı soma taşıyıp büyük ve koyu gözükür. Nükleus klaustrum: putamen- insula arasında bulunur. Nükleus amigdoloideum: bademsi nukleus da denir. Yan ventriküllerin kornu temporalislerinin tavanında bulunur. Korpus striatum: nükleus kaudatus ve nükleus lentiformise beraberce korpus striatum da denir. Parkinsonda bazal çekirdeklerle beraber substantia nigra da zedelenmiştir. Substantia nigra nöronlarında Fe++ ve melanin pigmenti bulunur. ——————————————————————————————————– Çoklu Gebelikler Günümüzde çoklu doğumlar sık görülmektedir. Çoklu Doğumun Başlıca Sebepleri: 1-Ovulasyonun gerçekleşmediği bayanlara tedavi amacı ile gonadotropin verilmesiyle ovaryumların stimüle edilmesi ve birden fazla sekonder oositin atılması, 2-Doğum kontrol haplarının (kontraseptivler) uzun süre alınıp bırakılmasından sonra ovaryumların stimülasyonu ve poliovulasyonu, 3-Annenin yaşı ve genotip, 4-Pek çok steril kişilere (örneğin tüpleri tıkalı) in vitro fertilizasyon ve embriyo transferinin uygulanması, 5-Güney Amerika’da ikizlik (Twin) yaklaşık her 90 gebelikten birinde, üçüzlük 8.100 gebeliğin birinde, dördüzlük 729.000 gebeliğin birinde, ve beşizlik 65.610.000 gebeliğin birinde şekillenir. Bu olgular tüpleri tıkalı kişilerin ovulasyonları hormonlarla stimüle edildiğinde artmaktadır. İkizlik 2 zigottan köken aldığında gelişen ikizliğe dizigotik ikizlik ya da fraternal ikizlik denir. Tek bir zigottan köken alıp gelişen ikizlik ise monozigotik ikizlik ya da benzer ikizlik (identical twins) adını alır. Dizigotik ikizlik genetiğe bağlı olarak meydana gelir ve sıklığı ırklara göre farklılık gösterir. Ancak monozigotik ikizliğin sıklığı tüm toplumlarda aynıdır. Morman topluluğu arasında yapılan bir çalışmada, annenin kız çocukları arasındaki çift yumurta ikizlik sıklığı, annenin genotipi etkisinde olduğunu, babanın genotipinin etkisi olmadığı belirtilmiştir. Yine aynı toplumda, eğer ilk doğum ikiz ise sonraki gebelikte, ikizlik ya da çoklu gebelik tekrarı 5 kat fazla gözlenmiştir. Monozigot ikizlik sıklığı, anne yaşı ile çok az değişim gösterdiği halde dizigotik ikizlikte anne yaşı ile artmaktadır. 35-40 yaşları arasında dizigotik ikizlik oluşma sıklığı en yüksektir. Çünkü bu yaşlarda sıklıkla gözlenen ovulasyon gecikmeleri, birden fazla follikülün aşırı olgunlaşmasına neden olmaktadır. Fötal membranlar ve plasentanın durumu, ikizliğin kökenine ve gelişmesinin hangi dönemde olduğuna bağlıdır. Örneğin monozigotik ikizlikte ve blastosist döneminde, eğer iç hücre kitlesinin bölünmesi, anmion boşluğunun oluşmasından sonra gerçekleşirse ikizler, aynı amniyon ve aynı koryon kesesi içinde gelişirler. Dizigotik İkizliğin Gelişmesi: Dizigotik ikizlikte, ovulasyonla atılan 2 adet sekonder oosit, 2 ayrı spermiyum tarafından döllenir. Gelişen ikizler aynı ya da farklı cinsiyette olabilirler. Farklı kısa zaman aralıkları ile doğan bu kardeşler ancak kardeş olarak birbirine benzerler. Aralarındaki tek ortak şey, anne uterusunu müşterek kullanmış olmalarıdır. Dizigotik ikizlikte, blastosistler, uterusa eğer aralıklı olarak gömülürse, ikizler 2 ayrı amniyon ve koryon keselerine ve 2 ayrı plasentaya sahip olurlar. Blastosistler, uterusa birbirine yakın gömülürse, dizigotik ikizlerin 2 ayrı amniyon keseleri, birleşik 2 ayrı koryon keseleri ve birleşik plasentaları bulunur. İnsanda digozitik ikizlikte bazen, birleşik plasentanın damarları arasında anostomozlar olabilir ve eritrosit mozaizmi oluşabilir. Bu olguda anostomozun yol açtığı 2 dolanım arasındaki alışveriş nedeni ile dizigotik ikizlerin herbiri 2 farklı tipte eritrosite sahiptirler. Dizigotik ikizlikte, plasenta kan damarlarının anostomozu, daha çok sığırlarda gözlenir ve freemartinizme neden olur. Freemartinizmde erkek buzağının dişi ikiz kardeşi interseksueldir (hermafrodit). Çünkü erkek ikizin erkeklik hormonu, anostomozlaşmış plasenta damarları yolu ile dişiye ulaşmaktadır. İnsanlarda freemartinizm meydana gelmez, ancak dizigotik ikizlik 2 farklı zigottan köken aldığı için ikizler, 2 farklı genotip eritrosit topluluğuna sahiptirler. Monozigotik İkizliğin Gelişmesi: Monozigotik ikizlikte, ovulasyonla atılan bir adet sekonder oosit, bir tek spermiyum tarafından döllenir. Bu ikizlikte ikizler benzer genetik özelliğe ve benzer fiziki görünüme sahiptir. Ancak ikizlerdeki bazı fiziki farklılıklar çevre şartlarından kaynaklanabilir. Örneğin plasenta damar anostomozlaşmasında, plasenta kan akımının ikizlere farklı miktarlarda dağılması, fiziksel olarak benzer ikizlerden birinin diğerinden değişik olmasına neden olabilir. Monozigotik ikizlik şu alternatiflerle meydana gelebilir: 1-Zigot, iki blastomerli safhadan, morula safhasına kadar olan dönemlerin herhangi birinde ikiye ayrılabilir ve bunlardan 2 blastosist oluşur. Bu blastosistler, birbirlerine yakın ya da aralıklı olarak uterusa gömülebilirler. Eğer birbirlerine yakın gömülecek olurlarsa, benzer ikizlerin, 2 amniyon keseleri, birleşik koryon keseleri ve birleşik plasentaları vardır. Birbirlerinden aralıklı gömülürlerse, monozigotik ikizlerin 2 ayrı amniyon keseleri, 2 ayrı koryon keseleri ve 2 ayrı plasentaları bulunur. Monozigotik ikizlerin yaklaşık %35’i erken dönemde, özellikle gelişmenin ilk 3. gününde oluşur. Embriyonik blastomerlerin erken dönemde ikiye ayrılması ile meydana gelen ikizlerde, embriyonal ya da fötal membranların durumuna bakılarak ikizlerin, monozigotik mi yoksa dizigotik mi olduklarını belirlemek imkansızdır. Aynı cinsiyette ve benzer kan grubundaki ikizlerin fötal membranlar açısından ilişkilerini saptamak için göz rengi, parmak izi ve diğer bazı özelliklerin gelişmesini beklemek gerekir. 2-Monozigotik ikizlerin %65’i gelişmenin birinci haftasında, blastosist iç hücre kitlesinin 2 eşit parçaya ayrılması ile meydana gelir. Bu tür monozigotik ikizlikte, 2 ayrı amniyon, tek bir koryon kesesi ve müşterek bir plasenta bulunur. Plasenta damarları anostomoz yapabilir. 3-Monozigotik ikizlik, 2. haftada, embriyon diskinin oluştuğu dönemde, bu diskin enine ve ortadan eşit 2 parçaya ayrılması ile gelişebilir. Bu tür monozigotik ikizlikte, bir amniyon kesesi, bir koryon kesesi ve tek bir plasente bulunur. Bu nedenle, bu ikizliğe monoamniyotik ikizlik de denir. Böyle ikizler ender canlı doğarlar. Çünkü göbek kordonu sıklıkla dolanır ve damarlardaki kan dolanımının azalması sonucu fötuslardan biri ya da ikisi ölür. Monoamniyotik ikizlik sıklığının, monozigotik ikizlikler arasında %4 olduğu hesaplanmıştır. Blastosist iç hücre kitlesi ya da embriyon diski birbirinden tamamen ayrılmassa, yapışık ikizler ya da biri normal diğerinin anormal gelişme gösterdiği paraziter ikizlik meydana gelebilir. Yer ve derinlik derecesine göre, yapışma, ikizlerin toraks bölgesinde ise torakopagus, sakral bölgede ise Piygopagus ve kafatası bölgesinde ise kraniopagus gibi isimler alır. Bazı yapışık ikizler, operasyonla kolayca ve başarı ile birbirinden ayrılırlar. Üçüzlük Gelişme Alternatifleri: 1-Üçüzlük, tek bir zigottan gelişebilir: embriyonik blastomerler, 3 eşit parçaya bölünürler ve gelişen üçüzler benzerdirler. 2-Üçüzlük 2 zigottan gelişebilir: zigotlardan biri benzer ikizleri, diğeri ise tek bir bebeği meydana getirir. 3-Üçüzlük 3 ayrı zigottan gelişebilir: 3 adet sekonder oosit ovulasyonla dışarı atılabilir ve 3 ayrı spermiyum tarafından döllenir. Gelişen bu üçüzler, kardeşlerin birbirine benzediği kadar benzerlik gösterir. Bu saydığımız alternatifler dördüz, beşiz ve diğer çoklu gebelikler için de düşünmek mümkündür. Konjenital Malformasyonlar: Doğuştan bozukluklar yapısal, işlevsel, davranışsal ya da kalıtsal olabilir. Doğuştan malformasyonu oluşturan ya da topluluktaki malformasyon oranını arttıran ajanlara teratojen denir. Teratoloji bu bozuklukların sebebini araştıran bilimdalıdır. Tüm doğum defektlerinin %40-60’ının sebebi bilinmemektedir. Kromozom amormallikleri ve mutant genler gibi genetik faktörler doğum defektlerinin %15’inden, çevresel faktörler % 10’dan, genetik ve çevresel etmenlerin kombinasyonu da % 20-25’ten sorumludur. Anomaliler klinik olarak büyük ya da küçük olabilir. Mikrotia (kulakların küçük olması) ve kısa palpebral fissür (göz aralığı) gibi anomaliler bireyin sağlığını etkilemese de bazı durumlarda büyük defektlerle birlikte bulunur. Örneğin küçük bir anomaliye sahip bebekte büyük bir anomalinin görülme şansı % 3 iken, 2 küçük anomalinin birarada bulunduğu bebeklerde bu oran %10, 3 veya daha fazla küçük anomalinin birarada bulunduğu durumlarda ise bu oran %20’dir. Bu nedenle küçük anomaliler altta yatan daha ciddi defektlerin teşhisinde önemli ipuçları oluşturur. Kusurlu Gelişmelere Yol Açan Çevre Faktörleri: Enfeksiyonlar, radyasyon, kimyasal ajanlar, ilaçlar, hormonlar, diğer sebepler. Enfeksiyonlar: Kızamıkçık (rubella): gebeliğin ilk 3 ayında geçirilen kızamıkçık ileri kalp ve dolaşım sistemi anomalilerine, katarakt ve sağırlığa neden olur. Sitomegalovirus: gebeliğin erken döneminde ise gebelik genellikle düşükle sonuçlanır. Gebeliğin geç dönemlerinde intrauterin büyüme geriliği, mikroftalmi (gözlerin küçük olması), koroid-retina inflamasyonu, körlük, mikrosefali (küçük kafa) gibi şekillenme bozukluklarına ayrıca beyin kireçlenmesi, zeka geriliği, sağırlık, karaciğer ve dalakta da büyümeye neden olur. Toksoplazma gondi: parazitin bulaşmasıyla gelişen toksoplazmosiz sonucunda kafa gelişiminde bozukluklar ortaya çıkar. Kafa ve gözler küçük kalır (mikrosefali- mikroftalmi). Ayrıca beyinde çok fazla sıvı toplanmasına bağlı olarak baş aşırı büyüyebilir (hidrosefali). Sifiliz: bu enfeksiyon fetüsde anormal yüz gelişimine neden olur. Üst çene küçük, damakta, diş çevresinde ve burun bölgesinde erimeler, doğuştan sağırlık, zeka geriliği ve hidrosefali (kafatası içinde aşırı BOS birikimi) sifilisin neden olduğu anomalilerdir. Herpes simlex virüsü: bu virüs ile doğum öncesi enfekte olan fetüslerde mikrosefali (baş küçük) mikroftalmi (küçük gözler), retina gelişim bozukluğu ve zeka geriliği görülür. Varicella (suçiçeği virüsü): enfeksiyon 1. trimesterde ise bebeklerin konjenital anomali riski %20’dir. Bu anomaliler, eksremite hipoplazisi (kol ve bacakların iyi gelişmemesi), zeka geriliği ve kas atrofisidir. HIV (insan immün yetmezlik virüsü); AIDS hastalığına neden olur ve fetüse geçebilir. Oluşturduğu anomaliler; mikrosefali, büyüme geriliği ve anormal yüz yapısıdır. Radyasyon: Anomaliye neden olan çevre faktörlerinden biridir. İyonize rasyasyonun teratojenik etkisi yıllardır bilinmektedir. Yüksek doz röntgen ışını alan veya radyum tedavisi gören gebe kadınların bebeklerinde mikrosefali, kafatası defektleri, spina bifida, körlük, yarık damak ve eksremite defektleri oluşmaktadır. Malformasyonun tabiatı, radyasyon dozuna ve verildiği gelişim evresine göre değişmektedir. Kimyasal Ajanlar: Kimyasal ajan ve farmakolojik ilaçların insanlarda anomaliye yol açışındaki rolünü tayin etmek güçtür. Çünkü gebeler tarafından kullanılan çok fazla ilacın olmasıdır. (Gebeler arasında yapılan bir ankette sadece %20’sinin ilaç kullanmadığı, geri kalanların ise bir şekilde ilaç aldıkları ortaya çıkmıştır). Ancak bu ilaçların birçoğu teratojenik etkiye sahip olmadığından anomaliye yol açmazlar. Teratojenik Etkiye Sahip Bazı İlaçlar: Talidomid, difenilhidantoin (fenitoin), valproik asit ve trimetadion, antikoagulan ilaçlardan warfarin, anti-hipertansif ilaçlar, alkol, sigara. Hormonlar: Androjenik ajanlar, dietilstilbestrol, oral kontraseptifler, kortizon. Diğer Sebepler: Diabetik anneler, beslenme yetersizlikleri, kromozal ve genetik faktörler. Sayısal Anomaliler (Yaşlı Anneler): Trizomi 21, (Down sendromu), trizomi 18 (Edwards sendromu), trizomi 13 (Patau sendromu), kleinfelter sendromu, turner sendromu, triple X Sendromu. ——————————————————————————————————– Dalak Ve Timus Histolojisi Dalak Histolojisi Abdomenin üst kısmında yerleşmiş periton içi en büyük lenfoid organdır. Sıkı bağ dokusundan oluşmuş ve düz kas taşıyan bir kapsülle sarılıdır. Medial yüzdeki hilumda kapsül çok sayıda trabekül oluşturur. Bunlar dalak pulpasına sinir ve arterleri taşırlar. Trabekülalar parankimayı veya dalak pulpasını tam olmayan bölmelere ayırır. B ve T lenfositler çoğalarak immunolojik kapasiteleri artar, antikor üretimi artar. Eritrositler parçalanır. Fötal devrede hemopoetik bir organdır. Bazı hayvanlarda eritrosit depolar ve bunu icabı halinde kana verir. Kanla taşınan antijenlere karşı hızlı reaksiyon geliştiren önemli bir immünolojik filtre ve antikor yapıcı bir organdır. Kanı bir filtre gibi antijenlerden süzer. Diğer lenfoid organlar gibi, retiküler dokudan oluşan bir ağ içine yerleşmiş lenfoid hücreler, makrofajlar ve antijen sunan hücrelerden oluşmuştur. Aktive lenfositlerin oluştuğu bölgelerdendir. Dalak Pulpası: Tespit edilmemiş taze dalağın kesit yüzeyinde parankimada beyaz noktalar görülür. Bunlar beyaz pulpanın bir kısmını oluşturan lenf nodülleridir. Lenf nodüllerinin içine yerleştiği parankima kısmına ise kırmızı pulpa denir. Bu bölge kanla dolu bir lenfoid dokudur. Kırmızı denmesinin sebebi eritrositlerin araya yayılmış olmalarındandır. Mikroskopta kırmızı pulpanın sinüzoidler arasında uzanan dalak kordonlarından (Bilroth kordonları) oluştuğu gözlenir. Sinüzoid duvarı, pencereli yassı endotel hücreleri ile döşelidir. Kan Dolaşımı: 1-Splenik arter. 2-Trabeküler arter. 3-Sentral arter (PALS) (periarteriyel lenfatik kılıf ile sarılıdır). 4-PALS kaybolur, kırmızı pulpaya giren penisillar arterleri yaparlar (fırçamsı veya süpürgemsi). Bu arterin 3 bölgesi vardır; pulpa arteriolü, kılıflı arteriol (damarın makrofaj kısmı ile sarılmış kalın kısmı), terminal arter kapillerleri (gelen kanı dalak sinüslerine boşalltırlar ki boşaltma şekli hakkında 2 teori vardır; kapalı, açık). Dolaşım Teorileri: Kırmızı pulpa arteriyel kapillerlerinden sinüzoidlere kan akımının nasıl gerçekleştiği bilinmiyor Kapalı dolaşım teorisi: “kan daima damarların içinde seyreder, terminal arteriel kapillerler doğrudan sinüsoidlere açılır” der. Açık dolaşım teorisi: “kanın önce kırmızı pulpa kordonlarındaki hücreler arasına açılıp buraları dolaştıktan sonra pulpa arasındaki boşluklardan geçip; sonra ilerleyerek sinüzoidlere toplandığını” söyler. Bilgilerimiz açık dolaşım leyhinedir. Kan sinüzoidlerden kırmızı pulpa venlerine doğru hareket eder. Onlar da birleşerek parankimayı terkedip trabeküler bağ dokusu içine girer ve trabeküler ven ismini alır. Duvarlarında kendine has bir kas tabakası yoktur. Duvar trabeküler dokudan oluşur. Onlar da birleşerek splenik veni oluşturur. O da hilumdan organı terkeder. Beyaz Pulpa: Santral arterleri saran periarteriyel lenfatik kılıf (T lenfosit topuluğu) ile bu kılıfla ilişkili lenf nodüllerini (B lenfositten oluşan) saran lenfoid dokudur. Beyaz ve kırmızı pulpa arasında gevşek lenfoid doku (bol sinüzoidli) bölgesine marginal zon-kenar zon (bol aktif makrofaj ve az lenfosit içeren) denir. Dalağın immünolojik aktivitesinde (kanın süzülüp immünolojik aktivitenin başlamasında) önemlidir. Santral arterden doğan birçok pulpa arteriolleri beyaz pulpadan uzaklaştıktan sonra tekrar geriye dönüp; marjinal zon sinüslerine açılır. Beyaz pulpa damarlarındaki kan da bu bölge drenajına katılır. Marjinal zonda kenetlenmiş haldeki iri dentritik hücreler antijenleri yakalayarak immünokompetan hücrelere sunarlar. T ve B lenfositleri de tutarlar. Lenfositler sistemik dolaşımı terkedip beyaz pulpaya girmeden dentritik hücrelerden geçerler. Uygun antijen ile uygun B/T lenfosit varsa immün yanıt başlar. Aktive B lenfositler, beyaz pulpa nodüllerinin merkezine göç ederek plazmosit ve bellek (hafıza) B hücrelerine farklanırlar. Plazma hücreleri dalak kordonlarını geçerek; sinüzoidler içindeki kana antikorlarını salgılarlar. Periarteriel lenfatik kılıfın artere yakın iç kısımlarındaki lenfositler, T’ye bağımlı bölge lenfositleridir. Marjinal zonlarda ve nodüllerde yani periferik beyaz pulpada ise B lenfositler yerleşmiştir. Kırmızı Pulpa: Dalak kordonlarını (Bilroth kordonları) içeren özel bir yapı, retiküler bir dokudur. Sinüzoidler arasında bulunan tüm hücreleri içerir ve devamlılık gösterir. Kordonlar retiküler hücre ve lifleri, makrofajlar, lenfositler, plazma hücreleri ve kan hücrelerini taşır. Dalağın Histofizyolojisi: Tipik özellikleri olan bir lenfoid organdır. En bilinen fonksiyonları; lenfosit yapımı, eritrosit yıkımı, savunma ve kan depolanmasıdır (insanlarda az olup genellikle yarış atları gibi çok koşan hayvanlardaki kan ihtiyacından dolayıdır). Lenfosit yapımı: dalağın beyaz pulpasında üretilen lenfositler, kırmızı pulpaya göç edip; sinüzoidlerin lumenine ulaşarak kana geçerler. Eritrositlerin yıkımı: eritrositlerin yaşam süreleri yaklaşık 120 gündür. Yaşlanan eritrositler başta dalakta yıkılır. Ekstrasellüler aralıkta parçalanan eritrositler, dalak kordonlarındaki makrofajlarca fagosite edilerek kaldırılır. Hemoglobinin parçalanması ile ortaya çıkan globin hidrolize edilerek yeni protein yapımında kullanılır. Hem’den açığa çıkan demir, transferrin ile birleşip, kan yolu ile tekrar kemik iliğine taşınarak tekrar protein yapımında kullanılır. Hem’in Fe’i ayrıldıktan sonra kalan kısmı da biluribine dönüştürülerek karaciğer hücrelerince safraya atılır. Timus Histolojisi Süperior mediastinumda yerleşmiş ve kalbin büyük damarlarının üzerinde uzanan timus insanlarda 2 loptan müteşekkil küçük kapsüllü bir organdır. Timusa immunolojik güç kazanmak için gelen T lenfositler kemik iliğinden kaynaklanır. Timus embriyoda erken orijin alır, puberteye kadar gelişir ve 30-40 gr ağırlığa kadar büyür. Hayatın ilk birkaç yılından sonra timus küçülmeye başlar ve yağ hücreleri çoğalır. Muhtemelen yaşlılarda fonksiyon yapmaya devam eder. Timusun sıkı, kollajen dokudan kapsülü vardır ve loplara trabekül göndererek onu lobüllere böler. Her lobül bir korteks ve korteksten daha açık boyanmış bir medulladan oluşur. Korteks: Korteks çok sayıdaki T lenfositlerden dolayı medulladan daha koyudur. Bunlara timosit de denir. İmmunolojik güçsüz T lenfositler kemik iliğinden timus korteksinin periferine göç ederek burada çoğalır ve immun güç kazanırlar. Lenfositlere ilaveten kortekste makrofajlar ve ekdodermden gelişen epitelial retiküler hücreler bulunur. Bu hücrelerin kortekste 3 tipi vardır. Bunlar kapsül altından başlayıp aşağıya doğru numaralandırılır. Tip 1 hücreler: kapsül ve trabeküllerin bağ dokusunun hemen altında bulunur. Kortekste kan damarlarının adventisyasını çevreler. Aralarında sıkı bağlantı kompleksleri bulunur ve timus parankimasını izole ederek T lenfositlerin herhangi antijene maruz kalmadan eğitilmesini sağlarlar. Tip 1 epitelial retiküler hücrelerin altında bazal lamina uzanır. Tip 1 hücreler ve bazal laminasının , damar duvarının endotelinin, endotel bazal laminasının ve perivasküler makrofajların da katıldığı bu bariyere kan timus bariyeri denir. Kan timus bariyeri sayesinde korteksin gelişen T hücreleri kandan gelecek makromoleküllerle temastan korunmuş olur. Kendi makromolekülünün kan timus bariyerini geçmesine izin verilir. T hücrelerinin kendi antijenlerine karşı programlanması önlenir. Medullada kan – timus bariyeri bulunmaz. Tip 2 hücreler: korteksin ortasında yerleşmiştir. Çekirdekleri geniş ve soluktur. Sitoplazmalarında yoğun intermediyer lif demetleri ve uzantıları arasında desmozomlar bulunur. Tip 3 hücreler: derin kortekste bulunurlar, (kortikomedullar sınırda).korteks medulla sınırında bir bariyer oluştururlar. Tip 1 ve Tip 2 hücreler yüzeylerinde MHC 1 ve MHC 2 moleküllerini taşırlar. MHC hücre zarında bulunan doku uyumunu gösteren bir proteindir. Retikulum hücrelerinden salınan timopoietin, timik humoral faktör, timulin gibi maddeler T lenfositlerin timus dokusu içinde olgunlaşmasını sağlar. Lenfositler embriyonal evrede ve erken pubertede çok hızlı çoğalırlar ve retiküler hücrelerin aralarını açarlar. Retiküler hücrelerin uçları bağlı kalır ve ağ yapı oluşur. Medulla: Timus medullası korteksden daha açık boyanır çünkü lenfosit populasyonu çok değildir ve epitelial retiküler hücrelerden köken alan çok sayıda endotel hücreleri bulunur. Medullada epitelial retiküler hücrelerin 3 tipi vardır ve tip 1, tip 2 ve tip 3 hücreler ektodermal kökenlidir. Burada bulunanlar: Tip 4 epitelial retiküler hücreler: korteks medulla sınırının korteks tarafında Tip3 hücreler, medulla tarafında ise Tip 4 hücreler bulunur ve bu sınıra katkıda bulunurlar. Bu sınır sayesinde medulladan giren antijenlerin kortekse ulaşması engellenir. Tip 5 epitelial retiküler hücreler: lenfositlerin yerleştiği bir ağ oluştururlar. Tip 6 epitelial retiküler hücre: medullanın en karakteristik şeklini yapar. Bunlar büyük, soluk boyalı hücreler olup biri diğeri ile birleşerek sayıları yaşla ile artan daire şekilli Hassall cisimciğini yapar. Tip6 hücreler ileri derecede keratinleşir, hatta kireçleşebilir. Hassall cisimciğinin fonksiyonu tam olarak bilinmemekle birlikte medullada T lenfositlerin ölüm yeridir denilebilir. Dejenere olan bu hücrelerin, sitoplazmaları keratohiyalin granülleri ve sitokeratin filamentleriyle doludur. Damarlanması: Kapsülden giren bitişik lobüller arasındaki trabeküller organa dağılan çok sayıdaki küçük arterleri alır. Bu damarların dalları kortekse direk girmez, onlar trabekülden kapiller yatağın oluştuğu kortikomedullar sınıra geçerler ve oradan da kortekse geçerler. Korteks kapiller ağı medulladaki küçük venlere açılır. Yeni oluşmuş kemik iliğinden gelen güçsüz T hücreleri kortiko meduller sınıra ve perifer kortekse göç eder. Bu hücreler olgunlaşırken kortekste derine giderler ve medullaya saf immun güçlü olarak girerler. Onlar medullayı venlerle bırakarak timusu terk ederler. Timus kapillerlerinde penceresiz bir endotel (kapiller çeşidi) ve çok kalın bir bazal lamina bulunur. Endotel hücrelerinin uzantıları bu bazal laminayı geçip epitelyal retiküler hücrelerle ilişki kurarlar. ——————————————————————————————————– Diş Gelişimi 1-Primer dişlenme (süt dişleri), 2- Sekonder dişlenme (kalıcı dişler). Gelişim (Odontogenezis): Diş minesi, ağız boşluğu ektoderminden gelişir. Diğer tüm dokular, mezoderm ve nöral krista hücrelerinden köken alan çevre mezenşiminden farklılaşır. Mandibula ve maksilla gelişen dişlere yer sağlamak için büyürken, yüzün şekli değişikliğe uğrar. Ektodermin üzerini örten nöral krista mezenşiminin uyarısı ile başlar. Bütün dişler aynı anda gelişmeye başlamazlar. İlk diş tomurcukları,ön alt çenede belirir. Sonra üst ön çenede görülür. Daha sonra her iki çenede arkaya doğru gelişir. Diş gelişiminin ilk belirtisi 6. haftada yüzey ektoderminin bir türü olan oral ektodermde bir kalınlaşma olarak ortaya çıkar. Bu bantlara dental lamina denir. Odontogenezis Safhaları: 1-Tomurcuk safhası (bud stage). 2-Kep safhası (cap stage). 3-Çan safhası (bell Stage). Tomurcuk Safhası (Bud Stage): Her dental laminada, 10 çoğalma merkezi oluşur. Bunlar alttaki mezenşime doğru büyüyen diş tomurcuklarını meydana getirir. Bu diş tomurcukları süt dişleri olarak gelişir. Çocukluk döneminde dökülür. Her çenede 10 adet diş tomurcuğu olup, her tomurcuk bir süt dişini oluşturur. KEP Evresi: Her diş tomurcuğunun, derin kısmı invajine olur, kep şeklini alır, kepin altında mezenşim hücreleri dental papillayı yapar. Gelişen dişin ektodermal kısmı olan mine organı, ileride mine üretimi yapar. Dental papilla denilen kep şekilli her dişin iç kısmı, diş pulpasının taslağıdır. Dental papilla ve mine organı diş germini (ilkel diş) oluşturur. Mine organının dış hücre tabakası dış mine epitelini, kebi döşeyen iç hücre tabakası iç mine epitelini yapar. Mine epitel tabakaları arasında gevşek olarak dizilmiş hücrelerin merkezi çekirdek kısmına mine retikulumu denir. Gelişen dişi saran mezenşim, dental kese denilen damarlanmış kapsüler bir yapı oluşturmak için yoğunlaşır. Süt dişi öncülerine sahip olan kalıcı dişlerin tomurcukları, dental laminanın derin bir devamı olarak yaklaşık 10. haftada görülmeye başlar. Kalıcı dişlerin tomurcukları, dile doğru gelişir. Süt dişi öncüleri olmayan kalıcı azı dişleri ise, dental laminaların arka uzantılarından tomurcuklar olarak gelişir. Fötal periyotta farklı zamanlarda ortaya çıkar. 2. ve 3. kalıcı molarların tomurcukları doğumdan sonra gelişir. Dental Kese: Sement ve periodental ligamentin taslağını oluşturur. Sement; diş köklerini kaplayan kemik benzeri sıkı bağ dokusu. Periodental ligament; diş köklerini alveolar kemikten ayırır ve alveolar kemiğe yapıştırıp çevreleyen fibröz bağ dokusudur. Çan Evresi: Mine organı büyürken girinti derinleşir ve diş bir çan görünümü alır. İç mine epiteline bitişik dental papilladaki mezenşim hücreleri, odontoblastlara farklılaşır. Dentin oluşur. Dentin kalınlaştıkça, odontoblast lar dental papillanın merkezine doğru çekilir fakat, odontoblastların parmak benzeri sitoplazmik uzantıları olan odontoblastik uzantılar (tomes lifleri) dentin içinde gömülü kalır. İç Mine Epiteli: Bu hücreler (iç mine epitel hücreleri), dentinin üzerinde bulunan ve prizma şeklindeki mine üretme işlevine sahip ameloblast hücrelerine farklılaşır. Mine yapımı artarken, ameloblastlar dış mine epiteline doğru çekilir. Mine ve dentin oluşumu, dişin en tepesin den başlar ve oluşacak köke doğru ilerler. İç mine epitel hücrelerden oluşan bir küme dişin erken gelişimini düzenleyen enamel düğümünü meydana getirir. Dentin ve mine oluşumu iyice ilerledikten sonra diş kökleri oluşmaya başlar. İç ve dış mine epitelleri bir kıvrılma ile epiteliyal kök kılıfını oluştururlar ve dişin boyun bölgesinde biraraya gelir. Bu kılıf mezenşime doğru büyür ve kök oluşumu başlar. Epitelyal kök kılıfına komşu odontoblastlar tepe (kron) kısmı da dahil olmak üzere dentini oluşturur. Dentin arttıkça pulpa boşluğunu içinden damarların ve sinirlerin geçtiği dar bir kök kanalına indirger. Dental kesenin iç hücreleri yalnızca kökte sınırlı olarak sement üreten sementoblastlara farklılaşır. Dental Kesenin İç Hücreleri: Sementoblastlara farklılaşırlar sementi üretir. Sement, kök dentini üzerinde depolanır ve diş boynundaki mine ile birleşir. Dişler gelişip ve çeneler kemikleşirken, dental kesenin dış hücreleri de kemik yapımında aktifleşirler. Diş Sürme (Çıkma): Dişler gelişirken, ağız boşluğuna doğru devamlı yavaş bir harekete başlar. Alt dişler, üst dişlerden önce çıkar. Kızların dişleri erkeklerden önce çıkar. Çocuğun dişlenmesi, 20 süt dişini kapsar. Erginde ise 32’dir. Diş kökü büyürken,diş kronu giderek ağız epitelinden dışarı çıkar. Süren diş kronu etrafındaki ağız mukozası, diş etini oluşturur. Süt dişlerin çıkması 6-24. aylarda başlar. 20 süt dişinin çıkması, 2. yaşın sonuna kadar sürer. Kalıcı Dişler: Kalıcı dişler gelişirken, karşılığı olan süt dişinin kökü, giderek osteoklastlar tarafından eritilir. Süt dişi düştüğünde, sadece kron ve kökün en üst kısmını içerir. 6 yaşında çıkmaya başlar. Erken ergenlik dönemine kadar devam eder. ——————————————————————————————————– Dişi Genital Sistem Histolojisi Dişi Genital Organlar: İç genital organlar; ovaryum, fallop tüpleri (ovidukt veya tuba uterina), uterus, vajina. Dış genital organlar; labia major ve labia minor, klitoris. Ovaryum: Endokrin, ekzokrin bezdir. 3 cm uzunluğunda ve 1,5 cm genişliğinde bir organdır. Yüzeyini tek katlı yassı veya kübik epitel örter. Kesitte bakıldığında korteks ve medulladan oluşur. Korteks dışta bulunur, içinde foliküller vardır. Medullada içte damarlardan zengin bağ dokusu bulunur. Korteksde foliküllerin bulunduğu parankima ve arasını dolduran bağ dokusu stroma bulunmaktadır. Ovaryum Korteksinin Histolojisi: Ovaryum follikülü; bir adet oosit ve onu çevreleyen epitel tabakasından oluşur. Doğumla birlikte bütün oogonyumlar Mayoz 1’in profazına kadar ilerlemiş primer oositlere farklanır. Bu primer oositleri bir sıra yassı epitel hücreleri (folliküler hücreler) çevreler. Bu hücrelerin dış yüzeyi üzerinde uzanan ince bir bazal lamina bu hücreleri çevredeki bağ doku stromadan ayırır, bu folliküllere primordiyal folliküller (ilkel, başlangıçta var olan) denir ve Tunika albugineanın altında yerleşmiştir. Primordiyal follikülde bulunan oositte (25 mikrometre) veziküler bir çekirdek, bir veya birden fazla nükleolus bulunur. Organelden zengindir. Belirgin bir Golgi kompleksi, yaygın ER, bol mitokondriyon, lizozom izlenir. Sitoplazmada organellerin yoğunlaştığı bölgelere Balbani cisimcikleri denir. Puberteden sonra menstrual sikluslar sırasında har ay yaklaşık 20 primordiyal follikül aktive olur ve primer follikül haline geçer fakat bunlardan genellikle bir tanesi dominant duruma gelir. Primer Follikül: Primordiyal foliküllerin yassı hücreleri kübikleşir ve adı primer follikül olarak değişir. İçindeki oosit büyürken çevresine glikozaminoglikanları ve glikoproteinleri salgılamaya başlar. PAS boyası ile kuvvetli boyanan bu bölge zona pellusida olarak isimlendirilir. Zona pellusida oosit yaklaşık 50-80 mikrometre çapa ulaştığında görülmeye başlar. Folikülde bu değişiklikler olurken çevresindeki bağ dokuda da değişiklikler yaşanır. Stroma, folikül çevresinde teka folikülü olarak isimlendirilen sıkı dokuyu oluşturur. Teka folikülü daha sonra kan damarlarından zengin teka interna denen iç tabakayı ve kollajen liflerden ve düz kaslardan hücrelerinden zengin teka eksterna denilen dış tabakayı oluşturur. Teka internada steroid salgılayan hücreler, fibroblastlar, kolljen lifler ve küçük kan damarları bulunur. Primer follikül gelişimine devam ederken oosit de olgunlaşır. Sekonder Follikül: Stratum granülozum 8-12 hücre katına sahip çok katlı prizmatik epitele dönüşünce bu hücreler arasında şeffaf bir sıvı ile dolu düzensiz boşluklar ortaya çıkar. Bu boşluklar birbiri ile birleşerek antrum adı verilen büyük bir boşluğu oluşturur. Bu foliküle artık sekonder veya antral follikül denir. Sekonder folikülün antrumu hyaluronik asitten zengin bir sıvı içerir. Bu dönemde oositin çapı 250 mikrometre olur. Follikül içinde biriken sıvı artıp antrum genişledikçe, bir grup granuloza hücreleri tarafından çevrelenmiş oosit bir kenara itilir. Ovaryum folliküllerinde ve ovaryum tümörlerinde Granüloza hücreleri arasında intersellüler ortamda PAS pozitif boyanan Call-Exner cisimcikleri olarak isimlendirilen eozinofilik salgı kürecikleri görülebilir. Tersiyer ya da Graaf Folikülü: Antrum boşluğunu çevreleyen granüloza hücrelerinden oluşan çok katlı hücre tabakasına artık membrana granüloza da (daha incelmiş) denir. Folliküler sıvı içeren büyük bir antruma sahiptir. Korona radiatayı yapan folliküler hücrelerin çevrelediği zona pellusida bulunur. Oosit ve ona bağlı korona radita kumulus ooforustan ayrılır. Oosit, zona pellusida ve korona radiata kompleksi follikül sıvısı içinde serbest olarak yüzer. Ovulasyondan birkaç saat önce 1. mayoz tamamlanır ve sekonder oosit ve birinci kutup cismi oluşur. Birinci kutup cismi perivitellin aralık denilen zona pellusida ile oosit arasındaki aralığa atılır. Folliküler Atrezi ya da Dejenerasyon: Çok sayıda primer folikül olgunlaşma sürecine başlar, ancak yalnızca bir folikül gelişimini tamamlar, diğerleri atrezi denilen bir olayla dejenere olur. Foliküller gelişimin herhangi bir evresinde atreziye uğrayabilir. Atretik foliküller çok değişikliğe uğramamış zona pellusida, dejenere olmuş oosit ve foliküler hücrelerin kalıntıları ve makrofajlar ile ayırt edilir. Ovulasyon: Ovulasyondan zamanında, olgun folikül ovaryum yüzeyinden dışarıya doğru, stigma denilen bir çıkıntı yapar. LH düzeyinin artması sonucu uyarılan teka eksterna (iç kılıf) ve tunika albunegia içindeki proteolitik etkinlik, olgun Graaf folikülünün yırtılmasını kolaylaştırır. Dışarıya atılan gamet, ovaryuma çok yaklaşmış olan uterus tüplerine (ovidukt) girer. Ovulasyondan birkaç saat önce foliküler hücre takası ve teka interna (iç kılıf) korpus luteuma dönüşmeye başlar. Korpus Luteum (KL): Ovulasyondan sonra geriye kalan folliküler hücre tabakası büzüşür ve hormon salgılayan bir bez olan korpus luteum oluşur. Follikülün bazal membranı yıkılır. Başlangıçta damarsız olan folliküler hücre kümesi içine kan damarları girer. Antrum boşluğu kan ile dolar ve korpus hemorajikum oluşur. Ön hipofizden salgılan Lüteinizan hormon Folliküler hücreleri folliküler lutein hücrelere dönüşmesine, Teka interna hücreleri nin de teka lutein hücrelere dönüştürür. Korpus luteum büyümeye devam eder ve fertilizasyon gerçekleşmemişse ovulasyondan 14 gün sonra gerilemeye başlar. Fertilizasyon olmuşsa KL büyümeye devam eder ve progesteron ve östrojen üretmeyi sürdürür. Korpus luteumun yaşamasını sağlayan implante embriyonun trofoblast tabakası tarafından üretilen insan koryonik gonadotroponinin (hCG) uyarıcı etkisidir. Korpus luteumun gerilemesi sonucunda korpus albikans (beyaz cisim) oluşur. Dejenere olan luteal hücre kümelerinin yerini stromal bağ dokusu alır. Tuba Uterina Salpinks, Fallop Tüpleri, Ovidukt: Bir periton katlantısı içinde ovaryumlardan uterusa uzanan tüp şeklindeki organdır. Ovaryuma dönük uçları periton boşluğuna açılır. Ovulasyon ile periton boşluğuna atılan oosit oviduktların serbest uçları ile yakalanarak uterusa ulaştırılır. 4 bölümden oluşur. İnfindubulum; huni biçiminde, periton boşluğuna açılır ve ucunda fimbriya denen ve ovaryuma doğru uzanan parmak şeklinde çıkıntılar içerir, bu çıkıntılar sayesinde oosit karın boşluğundan alınır. Ampulla; tüpün en uzun kısmıdır, fertilizasyon burada gerçekleşir. İstmus; dha kısa olan bölümdür. İntramural bölüm; uterus duvarı içindeki 1 cm’lik kısımdır. Mukoza: Mukoza lümen içine kıvrımlar yapar. Bu kıvrımlara plika denir. Lümen enine kesitte labirent gibi görünür. Kıvrımlar en çok ampulladadır. İstmusda ve intramural bölümde ise plikalar kısadır. Epitel 2 tip silindirik epitele sahiptir: Silli epitelyum; hareketi uterusa doğrudur, ampulla ve istmusta fazladır. Silsiz salgı epiteli; mukus niteliğinde salgısı vardır. Foliküler evrede silyumlu hücre sayısı artar. Lamina propria; hücreden zengindir, tubal gebelikte desidual hücrelere dönüşür, damardan zengindir. Fimbrialardaki lamina propria da, damardan zengindir. Ovulasyonda, damarlar genişler, fimbrialar sertleşip, ovaryuma yaklaşır. Bu oositin tubaya alınmasında rol oynar. Muskularis; içte sirküler, dışta longitudinal dizilim gösterirler. Seroza; tuba uterinayı saran periton tabakası, mezotel ile döşeli gevşek bağ dokusudur. Uterus: Dişi üreme sisteminin en kalın duvarlı organıdır. Histolojik olarak 3 bölümden oluşur: Endometriyum: zigotun implantasyonu için uygun ortam oluşturur ve maternal plasentayı yapar. Puberteden menopoza kadar endometriyum her ay imlantasyon için hazırlanır, kalınlaşır. Bezleri ve salgısı artar. Stromal hücreler glikojenle yüklenir, sonuçta gebelik yoksa dökülür ve dışarı kanla atılır. Buna Mestruasyon denir. Yapısal ve fonksiyonel olarak 2 tabakadan oluşur: Stratum fonksiyonalis; menstruasyonda dökülen, kalın üst bölümdür. Stratum bazale; menstruasyonda dökülmeyen, fonksiyonel tabakanın yenilenmesini sağlayan alt tabakadır. Miyometrium: en kalın tabakadır. Kas fibrilleri arasında kollajenden zengin bağ dokusu bulunur. Kas hormonal etki ile değişir ve menstruasyon sonu en kısa, gebelikte boyda uzama görülür. Kollajen fibriller ve kas hücresinde artış görülür. Perimetrium: mezotel ve gevşek bağ dokusundan yapılı seröz membrandır. Uterus Epiteli: Salgılayıcı ve silyumlu hücrelerden oluşan tek katlı prizmatik epiteldir. Lamina propriası bezlerlerden zengin bağ dokusu bulunur. Uterus bezleri bazal bölümleri dallanabilen basit tubuler bezlerdir. Menstrual Siklus: Pubertenin başlamasından menopoza kadar endometriyum periyodik, morfolojik ve fonksiyanel değişiklik gösterir. 28 gün ara ile gerçekleşen bu değişikliklere menstrual siklus denir. Dönemler; proliferatif (folliküler) dönem, sekretuar (progestasyonel luteal), iskemik (premenstrual), menstrual dönem. Serviks Uteri: Mukoza; Menstruasyonda epitel dökülmez, oldukça dallanmış müköz bezler içerir. Epitel; tek katlı silindirik (bazıları silyumlu) olup, mukus salgılar. Lamina propria; fusiform (iğ biçimli) hücrelerden zengin bağ dokusundan oluşur. Çok sayıda mukus salgılayan serviks bezleri bulunur. Ovulasyonda bezlerden mukus sekresyonu artar (fertilizasyonu kolaylaştırır). Bu mukus daha az yapışkandır. Bazen bez ağızlarının tıkanması sonucu mukusal dolu geniş nabothian kistler’i oluşur. Mukusun mikroskobik incelenmesi kadının hormonal durumunu gösterir. Muskularis; düz kas hücreleri çok değildir, kollajen ve elastik fibrillerden zengindir. Tunica seroza; periton altındaki tabakadır. Portio vajinaliste tek katlı prizmatik epitel çok katlı yassı keratinsiz epitele dönüşür. Transformasyon zonu olarak bilinen bu alan tümör oluşma olasılığı yüksek bir zondur ve servikal karsinomların en çok görüldüğü alandır. Vajina: Mukoza; rugae denilen transfers kıvrıntılar vardır. Epitel; çok katlı yassı epitele sahiptir.Glikojenden zengindir. Ovulasyona yakın östrojen uyarısı ile epitelde glikojen üretilir ve depolanır. Lamina propria; elastik fibrillerden zengin gevşek bağ dokusundan oluşur. Vajinada bez bulunmaz, yüzey kayganlığı ve korunması serviksteki bezlerden salgılanır. Tunica muskularis; içte sirküler, dışta longitudinal kas tabakası vardır. Adventisya; elastik fibrillerden zengin ince bağ dokusu vajinanın elastikiyetini arttırır. Dış Genital Organlar: Labia minor; çok katlı yassı epitel ve altında uzanan gevşek bağ dokusundan oluşan mukoza katlantılarıdır, yüzeyel epitel hücrelerinde keratinizasyon vardır. Labia major; erkeklerdeki skrotumun homoloğudur, deri ile örtülüdür. Klitoris; penisteki korpus kavernozumların homoloğudur, penisten farklı olarak korpus spongiozum yapısı yoktur. 2 erektil doku uzantısından oluşur (cruslar), cinsel uyarımla genişleyen ince- duvarlı venöz kanallarda oluşur. Vestibül; vajina ile üretranın açıldığı bölümdür, çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Klitoris ve üretraya yakın olarak bulunan birçok küçük vestibüler bezden mukus salgılanır. Bartholin bezleri; majör vestibüler bezler, labia minörün iç yüzeyine açılır, erkeklerdeki bulboüretral beze karşılık gelir. ——————————————————————————————————– Endometrial Siklus Kadın genital organları; uterus, uterin veya fallop tüpleri, ovaryum ve vaginadan oluşur. Uterusun; metra, rahim gibi isimleri bulunmaktadır. 3 histolojik tabaka taşır; perimetrium (ince, dış tabaka), miyometrium (ortada, kalın düz kas tabakası), endometrium (ince, iç ve fonksiyonel tabaka). Endometriumun 3 tabakası mikroskopta görülebilir. Kompakt tabaka: ince, sıkıca paketlenmiş bağ dokusu ve uterus bezlerinden oluşur. Kalın spongioz tabaka: uterus bezlerinin genişlemiş sarmaşık şeklindeki gövdelerinin bulunduğu ödemli bağ dokusu. İnce bazal tabaka: uterus bezlerinin kör uçlarını ve düz arterleri taşır. İlk 2 tabakaya fonksiyonel tabaka denir ki, menstruasyonda dökülür, üst 2/3’ü oluşturur, spiral arterleri taşır. Bazal tabaka; alt 1/3’ünü oluşturmakta ve ayrı kanlaması bulunmaktadır, menstruasyonda dökülmez ve kalarak, çoğalarak menstruasyonda atılan 2/3 fonksiyonel tabakayı her ay yeniler. Uterin Tüpler: 10-12 cm uzunluğunda 1 cm çapında uterus hornularından yanlara doğru uzanır. Ovaryumdan gelen oositleri uterustan gelen spermiumları tüplerin ampullasındaki fertilizasyon bölgelerine taşır. Uterin tüplerin 4 kısmı vardır; huni şekilli infundibulum, ampulla, isthmus (boyun), uterin kısım (intramural kısım). Endometrium: Endometriumun başlıca işlevi, geç blastosist dönemindeki zigotun gömülmesi için ortam hazırlamak ve plasentanın anneye ait olan kısmını oluşturmaktır. Ovaryum siklusu ile eş zamanda ovaryumdan salgılanan hormonlara bağlı olarak endometrium yapısal ve işlevsel değişiklikler gösterir. Ovaryumların alınması ile endometriumda atrofiler gözlenir. Östrojen verilmesi ile uterus kan akımında hızla artış, endometrium ödemi, hücrelerde çoğalma ve büyüme ve metobolik işlevde belirgin bir artış dikkati çeker. Menstruasyon: Endometriumun yapısal değişiklikleri puberteden başlayıp, kesintisiz menapoza kadar devam eden ve 28 günde bir tekrarlanan periodik ya da siklik bir olgudur. Bu olguya menstruasyon ya da endometrium siklusu denir. Gebelik olmassa her siklusun sonunda endometrium fonksiyonalis tabakası yıkımı ve dökülmesi gerçekleşir. Kan ile birlikte endometriyum dokusu, vaginadan menstruasyon akıntısı denilen ve 3-5 süren bir akıntı halinde devam eder. Bu olaya menstruasyon denir. Endometrium Epiteli: Salgı yapan, silyalı tek katlı epitelle döşelidir. Epitel altındaki lamina propriaya doğru çöküntüler yaparak çok sayıda uterus bezini oluşturur. Bu bezler lamina proprianın tüm kalınlığı boyunca devam eder. E. bazalis düz arterler, E. fonksiyonalis ise son derece kıvrıntılı spiral arterler tarafından kanlandırılır. Spiral arterler dallanarak arteriolleri oluşturur. Arterioller de E. fonksiyonalisteki kapiller ağını ve ince duvarlı geniş lakunaları beslerler. Ayrıca endometriumda venüller ağı ve sinusoidal genişlemeler yapan venöz sistem de bulunur. Menstruasyon evresinde yalnızca spiral arterler östrojen ve progesteron hormonları etkisi ile büyük değişiklikler gösterir. Endometrium Siklusu: 1-Proliferasyon Evresi. 2-Sekresyon Evresi. 3-İskemi Evresi. 4-Menstruasyon evresi. Proliferasyon Evresi (Follüküler Evre): üreme siklusunun 5-14. günleri arasındadır. Menstruasyon sonlanması ile başlar. Ovulasyondan sonra bir gün daha sürer. Bu evre başladığında menstruasyon bitmiş ve E. Fonksiyonalis tamamen dökülmüştür. Geride yalnızca 1 mm kalınlıkta bazal tabaka kalmıştır. Bu tabaka uterus bezlerinin bazal kısımlarını ve spiral arterlerin alt parçalarını içermektedir. Proliferasyon evresinde ovaryumda FSH stimülasyonu ile folliküller gelişmekte ve östrojen hormonlarını salgılamaktadır. İşte folliküllerin salgıladıkları bu östrojen hormonlarının etkisi altında dökülen E.fonksiyonalis yeniden oluşur. Bölgedeki bez epitel hücreleri mitoz ile çoğalır ve yüzeye doğru uzanan yeni E.fonksiyonalis bezlerini ve dökülen yüzey epitel hücrelerini oluştururlar. Endometrium hücreleri çoğalır ve ara madde artar. Spiral arterler gelişen endometriuma doğru dallanırlar, ancak az kıvrıntılı olmaları sebebiyle endometriumun üst yüzeyine kadar ulaşamaz. Bezlerin lümenleri genişler, dalgalı bir görünüm alır ve hücreleri glikojeni depolamaya başlar.Bu evrenin sonunda E. fonksiyonalis 3 mm kalınlığa ulaşır. Sekresyon Evresi (Luteal Faz): 14-27 günler arasındadır. Bu evrede ovaryumda ovulasyon gerçekleşmiş ve LH stimülasyonu ile korpus luteum oluşmuştur. Korpus luteum progesteron ve az miktarda östrojen hormonlarını salgılamaktadır. Bu hormonların etkisi altında endometrium bezleri uzar ve son derece kıvrıntılı (tirbuşon) bir hal alır. Bez hücreleri, glikojenden zengin mukoid özellikli salgı salarlar. Bezlerin lümeni genişler ve salgı ile dolar. Spiral arterler kapillerleri ve lakunaları oluşturmak üzere endometrium yüzeyine kadar gelişip uzarlar. Hiperemi olayı hızlanır, kan sıvısı ve elemanları endometrium içine yayılır ve bezlerin salgılama olayı ile birlikte ödem oluştururlar. Endometrium hücreleri büyür, glikojen ve lipid depolayarak açık renkli desidua hücrelerine dönüşür. Desidua hücreleri,spiral arterler çevresinde ve epitel altı lamina propriada gruplar halinde gözlenir. Sekresyon evresi sonunda meydana gelen yapısal değişmelerle ilgili olarak endometriumda 3 bölge dikkat çeker. Yüzeyel kompakt tabaka: bu yöre bezlerin boyun kısımlarını içermekte olup çok az ödem görünümü alır. Kalın spongiyöz tabaka: çok ödemlidir ve bezlerin kıvrıntılı kısımlarını içerir. Derin bazal tabaka: bezlerin kök kısımlarını ve spiral arterlerin alt parçalarını içermektedir. Menstruasyon ve doğum sırasında doku kaybına uğramaz. Sekresyon evresinde hiperemi, ödem, yedek besin depolama ve aktif salgılamadan dolayı endometrium desiduaya dönüşür. Döllenme gerçekleşmiş ise bu yapı blastosistin gömülmesi ve gelişmesi için en uygun ortam olur ve endometrium gebelik safhasına girer. İskemi Evresi: Siklusun 27-28. günleri arası şekillenir. Eğer döllenme olmadıysa korpus luteum ancak 10 gün aktif kalır ve bu süre içinde progesteron ve östrojen hormonlarını salgılamaya devam eder. 10-12, günden sonra korpus luteum gerilemeye ve endometriumu stimüle eden bu hormonların kandaki düzeyi giderek düşmeye başlar. Buna bağlı olarak endometrium fonksiyonalis damarlarında büyük değişiklikler gerçekleşir. Spiral arterler saatlerce süren periyodik kontraksiyon yaparlar. Kan endometriyum fonksiyonalise periodik kesintilerle gitmez, endometrium kansız ve beyaz bir görünüm alır. Bu olaya iskemi denir, damarlarda gözlenen bu değişimin yanı sıra bezler salgılama yapamazlar, endometrium sudan yoksunlaşır ve nihayet büzülür. Ancak kan dolanımı endometrium bazaliste normaldir. Menstruasyon Evresi: Siklusun 1. gününden başlar, 5.gününe kadar devam eder. İskemi olayından sonra endometrium fonksiyonalis nekroza girer. Kan yeniden damarlara akınca iskemik evrede yıpranmış arterler, kısa sürede teker teker yırtılırlar. Kan endometriuma yayılır ve oradan da bezlerin lümenine akar. Nihayet nekrotik endometrium fonksiyonalis bez salgı enzimlerinin de etkisiyle parçalanır ve kanla karışmış olarak uterus lümenine dökülmeye başlar. Geride yırtık bez son kısımlarını ve yüzeye bakan açık damar uçlarını bırakır. Nekrotik endometrium ürünleri, venlerinden açık uçlarından sızan kanla birlikte bir vagina kıntısı şeklinde dışarı akar. Buna menstruasyon kanaması denir. Dökülme endometrium bazalis kasılıncaya kadar devam eder. Kanama 3-5 gün sürer. Kaybedilen kan 35-50 ml kadardır. Daha son vagina boşalması olmadan, endometrium fonksiyonalis, endometrium bazalisten yenilenmeye başlar. Cinsel olgunluğa erişmiş bir kişide her 28 günde tekrarlana ve gebeliğe hazırlanan endometrium fonksiyonalisin kan ile birlikte dökülmesi olayına halk arasında adet görme veya aybaşı denir. İlk görülen menstruasyona menarşe denir. Kesilmesi olayına menapoz denir. Menstruasyon kanaması her ay bir akıntı şeklinde olduğu için menore adını alır. Ömenore; normal olması. Oligomenore; seyrek olması. Amenore; hiç olmaması. Polimenore; kanamanın sık olması. Hipomenore; kanamanın az olması. Hipermenore; normalden çok olması. Dismenore; ağrılı olması. Ovulasyon üreme siklusunun ortasında gerçekleşir. atılan sekonder oositin, canlı kalma ve döllenme yeteneği sınırlıdır. Çocuk sahibi olmak isteyenler için ovulasyon zamanının bilinmesi ve döllenmeye uygun günlerin saptanması çok önemlidir. Hiçbir kadın her zaman 28 günde bir adet görmez. Bu süre bazen 22 gün, bazen 34 güne çıkmaktadır.bu nedenle menstruasyondan sonraki ilk haftanın, sekonder oositin döllenmesi için uygun olmadığı, ancak 2. ve 3. haftalarda bu olasılığın arttığı, özellikle de 11-17.günler arasında en yüksek oranda olduğu ve 4,haftada ise oositin dejenere olması sebebi ile döllenme şansının ortadan kalktığı kabul edilmektedir. Ovulasyonsuz Menstruasyon: Ovaryumdaki follliküller gelişip olgunlaşır, salgıladıkalrı östrojenlerle endometriumda proliferasyon gerçekleşir. ancak siklusun tam ortasında LH’ın en yüksek düzeyde olmaması sebebi ile ovulasyon gerçekleşmez ve korpus luteumda oluşmaz. Ovulasyonsuz menstruasyonda şekillenen kanama, normal menstruasyon kanamasından azdır. Sağlıklı bir kadında senede 3-4 kez görülebilir. ——————————————————————————————————– Epitel Dokusu İnsan vücudunda 200 farklı hücre bulunur ve bunlar birleşerek dokuları oluşturur. Doku; çok hücreli canlılarda organları meydana getiren, aynı görevi yapmak üzere bir arada bulunan, benzer hücre topluluklarının hücreler arası madde ile beraber oluşturdukları yapı. Dokular embriyonun ektoderm, endoderm ve mezoderm tabakalarından farklılaşırlar. Dokuların bu embriyo tabakalarından farklılaşmasına histogenez denir. Farklılaşmamış bir hücre topluluğunun gelişim sırasında bir organa dönüşmesine organogenez denir. Dokular: 1-Epitel dokusu; germ yaprağından da köken alır (ektoderm, mezoderm ve endodermden). 2-Destek dokuları; mezoderm germ yaprağından köken alır. Tipleri; bağ, kıkırdak, kemik, kan. 3-Kas dokusu; mezoderm germ yaprağından köken alır. 4-Sinir dokusu; ektoderm germ yaprağından köken alır. Epitel Dokusu: Embriyonun tüm tabakalarından oluşur. Ektodermden; oral ve nazal mukoza, deri epidermisi, kornea epiteli, dış epitelin içe çökmesiyle (invaginasyonla) ve çoğalmasıyla (proliferasyonla) deri bezleri olan ter bezi, yağ bezi ve meme bezleri oluşur. Endodermden; sindirim kanalı epiteli, solunum kanalı epiteli, karaciğer, pankreas, mide bezleri oluşur. Mezodermden; böbrek, erkek ve dişi üreme kanallarının örtüsü, periton boşluğu ve seröz boşlukların örtüsü (vücut kavitelerini örter = mezotelyum), kan ve lenf damar örtüleri (endotelyum) oluşur. Epitel dokuları sıkıca bir araya gelmiş polihedral hücreler ile çok az hücrelerarası maddeden oluşurlar. Bu hücreler arasındaki bağlantı güçlüdür. Böylece oluşan hücresel tabakalar vücudun yüzeyini örter ve boşluklarını astarlar. Birçok epitel hücresi düzenli mitoz bölünmeyle yenilenir. Epiteller bazal lamina üzerine oturur. Bazal lamina ve bağ dokusunun bileşenleri bazal membranı oluştururlar. Epitel dokusu içinde kan ve lenf damarı yoktur. Besinler bitişiğindeki bağ dokusundaki kapiller yataktan çıkan besleyici maddeler ve oksijen difüzyonla epitele ulaşır. Bazal membran diffüzyona uygundur. Epitel hücreleri arasında intersellüler aralık ve ekstrasellüler matriks (hücreler arası madde) çok azdır. Epitel dokusunun bütünlüğü hücre yapışma (adezyon) molekülleri ve bağlantı birimleriyle sağlanır. Böylece vücut birimleri arasında seçici geçirgenlik yapar. Epitel hücreleri yapı ve işlev yönünden kutuplaşma özelliği gösterir. Epitel Dokusunun İşlevleri: Emilim; ince ve kalın bağırsak ve böbrek tubülleri (absorbsiyon). Salgılama (sekresyon); bezler, mukus, hormon, enzim. Transport; yüzeydeki maddenin taşınımı (silya yoluyla). Koruma ve örtme (deri); altındaki dokuyu aşınma ve yaralanmalardan korur. Duyu alımı; dildeki tat cisimcikleri, retina. Gaz değişimi; akciğer alveolleri. Yüzeyler arasında kayganlık (mezotel). Kasılma; myoepitel. Epitel, eklem kıkırdağı dışında kalan bütün vücut yüzeylerini kaplar ve döşer. Epitel Dokusu Tipleri: 1-Örtü epiteli, 2-Salgı epiteli. Örtü Epiteli: Epidermis; vücut yüzeyini örten epitel dokusu. Mukoza epiteli; sindirim, solunum ve ürogenital sistem kanallarını döşeyen epitelyum. Mezotel; periton, perikard ve plevra gibi dış ortamla ilişkisi olmayan boşlukları döşeyen epitelyum. Endotel; kalbin ve damarların iç yüzünü döşeyen epitelyum. Epitel Membranlarının Sınıflandırılması: Epitel dokusu bazal lamina ile serbest yüz arasındaki hücre tabakası sayısına göre sınıflandırılır. Eğer membran tek hücre tabakası ise basit epitel, tabaka sayısı birden fazla ise çok katlı epitel denir. Hücre morfolojileri yassı, kübik veya silindiirk (prizmatik) olabilir. Çok katlı epitelde en üst yüzeyde bulunan hücrelerin morfolojisine göre sınıflandırılır. Örtü Epitelinin Sınıflandırması: 1-Kat durumuna göre; tek katlı örtü epiteli, çok katlı örtü epiteli, yalancı çok katlı örtü epiteli (psödostratifiye). 2-Hücre şekillerine göre; yassı örtü epiteli, kübik örtü epiteli, prizmatik örtü epiteli, değişici örtü epiteli (transisyonel). Tek Katlı Yassı Epitel (Basit Yassı Epitel): Özellikleri: sıkıca paketkenmiş tek sıra poligonal hücrelerdir. Yüzeyden bakıldığında epitelial kılıf kiremite benzer ve nukleus sentriktir. Bulunduğu yerler: böbrek bowman kapsülünün parietal yaprakları ile Henle kulpunun ince kısmı, akciğer alveolleri, kalp, kan ve lenf damarlarının iç örtüsü (endotel), vücut boşluklarının epitel astarı, plöral ve peritoneal kavitelerde mezotel şeklinde görülür (mezotel), kulak zarının iç yüzeyi. Tek Katlı Kübik Epitel: Özellikleri: yüzeyden bakıldığında genellikle altıgen şekilli, yüzeye dik kesitlerde kare şeklinde, sentrik yuvarlak çekirdekleri (nukleuslar) görülür. Bulunduğu yerler: salgılama ve emme görevini yapan dokularda, (bez), bazı böbrek tubullerinde, tiroit foliküllerinde, koroit pleksus (beyin-omurilik sıvısının salgılandığı tabaka), göz merceği kapsülünün ön yüzünde, retinanın pigment epiteli, ovaryumun serbest yüzeyi, büyük tükürük bezleri (parotis, sublingual, submandibular), pankreas ve Karaciğerin salgı kanalları, v.b. Tek Katlı Silindirik Epitel: Özellikleri: longitudinal kesitlerde çekirdek bazalde, oval, uzun boylu hücreler olarak görülür. Boyu eninden fazladır. Çekirdekleri ince uzun ve aynı seviyede. Tek tabakalı silsiz silindirik epitel: midenin kardia bölgesinden anüse kadar tüm sindirim kanalı, safra kanalında, bir çok bezin salgı kanallarında görülür. Apikal yüzde çizgili kenar şeklinde mikrovillus görülebilir. Tek tabakalı silli silindirik epitelyum: uterus ve ovidukt, duktuli efferenteslerde, omuriliğin merkezi kanalında görülür. Akciğerin küçük bronşlarında, paranazal sinüslerin bazılarında bulunup, siller apikal yüzden lümene uzanır. Çok Katlı Yassı Epitel: Özellikleri: en derin tabakası bazal lamina ile temas eden birkaç sıra hücre tabakasından ibaret olduğu için kalındır. Bu epitelin bazalindekiler kübik, orta kısmındakiler polimorf (çokgen şekilli), yüzeysel hücreler yassıdır. En alt sıra hücreler yeni hücre oluşumundan sorumludur. Keratinli çok katlı yassı epitel: en yüzeydeki hücreler ölüdür, nukleus ve bütün organellerini kaybetmişlerdir ve keratinle kaplıdır. Bulunduğu yerler; derinin epidermisi. Sürtünmeye dayanıklı, su geçirmez. Keratinsiz çok katlı yassı epitel: bu epitel ıslaktır. Yüzeysel hücreler nükleuslu oldukları için keratinsiz epitel denir. Ağız, özofagus, epiglottisin (gırtlak kapağı) bir kısmı, kornea ve konjunktivanın bir kısmı, vajina, anüs ve dişi üretrasının bir kısmı, vokal kordlarda bulunur. Çok Katlı Kübik Epitel: Özellikleri: iki sıra kübik hücreden oluşur. Bulunduğu yerler: doğurucu epitele de örnek verilen erkek seminifer tübüllerinin epiteli, ter bezlerinin boşaltım kanalı, meme bezlerinin geniş kanalı, Katlı folikülü. Çok Tabakalı Silindirik Epitel: Özellikleri: vücutta nadiren bulunur. Bazal laminaya oturan alt tabaka hücreler düzensiz şekilli ve çok yüzlüdür. Çok tabakalı silsiz silindirik epitel: göz kapaklarının içini örten konjunktivanın göz küresine geçiş yaptığı kemer şeklindeki dip bölgesi (fornix conjunctiva), büyük tükrük bezlerinin büyük boşaltım kanalları. Çok tabakalı silli silindirik epitel: yumuşak damağın burun kısmı, larinks, geçici olarak fetüs özofagusu. Transizyonel (Değişken) Epitel: Özellikleri: hücre tabakaları organ dolu ve boşken değişir. Organ dolu iken hücreler basık veya yassı olduğu halde organ boşken büyük ve yuvarlak yüzeylidir. Yüzeye dik kesitlerde en üstte yassı, daha aşağıya doğru çokgen şekilli, en alt sırada alçak prizmatik (silindirik) veya kübik şekilli hücreler bulunur ki bunlar devamlı çoğaldıkları için bazal tabaka veya doğurucu-germinativ tabakada denit. Bulunduğu yerler: idrar kesesi ve idrar boşaltım yolları. Yalancı Çok Katlı Silindirik Epitel (Pseudostratifiye): Özellikleri: yüzeye dik kesitlerde çok katlı olmadıkları halde çok katlı görünürler. Hücrelerin bazıları geniş bir tabanla, bazıları dar bir tabanla bazal laminaya oturur, bazıları serbest yüzeye ulaşır, yüzeye ulaşamayanların bazali geniş, apikali dardır. Bu epitel hücrelerinin yükseklikleri farklı olduğu için çekirdekleri farklı seviyelerde bulunur ve çok katlı görünüş hasıl olur. Yalancı çok katlı silli silindirik epitel: trakea, bronşlar, östaki kanalı, timpanik boşluğun bir kısmı, gözyaşı bezi, nazal kavite. Kutuplaşma: Epitel hücrelerinin apikal, bazal ve lateral yüzeyleri şu fonksiyonları yapacak şekilde yapısal ve işlevsel olarak farklılaşmıştır; emme (absorbsiyon), salgılama (sekresyon), taşıma (transport). Epitel hücrelerinin apikal yüzey farklılaşmaları; kinosilyum (sil), flagellum, mikrovillus, stereosilya. Lateral (Bazolateral) Bağlantıları: Zonula occludens (kapatıcı bağlantı), zonula adherens (tutturucu bağlantı), geçit bölgesi (nexus veya gap junction), makula adherens (desmozom), bazal lamina (bazal membran), bazal membran kıvrımları, hemidezmozom. Mikrovillus: Eldiven parmağı şeklinde silindirik, zarla çevrili sitoplazma çıkıntılardır. Asıl görevi hücre yüzeyini arttırmaktır. Barsaktaki emilimden sorumlu mikrovilluslar villinle birbirine bağlanmış 40 kadar aktin taşır. Mikrovillusların üzeri glikokaliks tabaka ile örtülüdür. Glikokaliks tabakası lümen tarafındaki mikrovillusların uç bölümlerinde bulunur. Glikoprotein yapıda, koruma ve hücre tanınmasında görevlidir. Flagellum: Siliyadan yalnızca çok uzun boyda olması ile ayrılır. Hareket etme özelliği sağlar. Genellikle hücrede tek bir flagellum bulunur. Örneğin; spermiumun hareketli kuyruğu uzun bir flagellumdur. Işık mikroskobuyla kolayca seçilir. Distal Sentriolden oluşup, 9+2 düzeninde aksonem taşır ki kinosilyumun kendisidir. Siliya veya Kinosiliya (Silium): Hücrenin apikal yüzündeki tüy benzeri uzantılardır (0.2 x 7-10 mikrometre). Özünü ortada bir çift, periferde 9 çift mikrotübül içeren axonem oluşturur, bu hareketli olmasını sağlar. Periferdeki subunit A and B, dynein kolları, radiyal uzantılar, neksin köprüleri, kayma hareketini oluşturur. Bulunduğu yerler: iç kulakta vestibular aparatın silli hücrelerinde. Silyumlar mukusu ve epitel yüzeyindeki diğer maddeleri süpürmek için özelleşmişlerdir. Solunum sistemindeki silyumlar mukusu ve debrisi orofarinkse doğru hareket ettirir ve oradan da ya yutulur ya da dışarı atılır. Oviduktaki silyumlar zigotu uterusa götürür. Stereosilia: Çok uzun silindirik biçimli, hareketsiz, dallanma, çatallanma gösteren çıkıntılardır. İnsanda erkek genital yollarından duktus epididimisteki epitelde ve iç kulaktaki işitme reseptör hücrelerinde görülür ki tubulus seminiferi kontortilerde yapılan spermiumlar buraya sıvı ile gelir. Burada hareket kazanırlar ve sıvı kaybolur. Gelen sıvının stereosilyalar tarafından emildiği anlaşılmaktadır. Fonksiyonu tam belirlenmemiştir, fakat epididimisteki epitelde absorbsiyon özelliği bulunduğundan, bu fonksiyona katkı olarak hücre yüzeyini genişlettiği düşünülmüştür. Sil ve flagellumun karakteristik yapısı stereosiliada bulunmaz (mikrotubulus yoktur). Bu nedenle her ne kadar stereosilia terimi kullanılırsa da, gerçek yapısı mikrovillustur. Bunlara uzun mikrovilluslar da denir. Epitel Hücresinin Lateral Özellikleri: Komşu iki epitel hücresi lateral ile birbirlerine sıkıca bağlanmışlardır. Hücreleri birbirinden ayırmak için mekanik güç gerekir. Bu tip bağlantı çok fazla basınç ve çekilme ile karşı karşıya kalan yerlerde; örneğin derideki epitelde iyi gelişmiştir. Hücre mebranlarındaki glikoproteinde kısmen bu bağlantıya iştirak eder. Hücreler Arası Bağlantı: 1-Tıkayıcı (sıkı bağlantı): zonula occludens-tight junction da denir. Bazolateral yüzde bulunur. 2-Yapıştırıcı, tutundurucu bağlantılar: ara bağlantı (zonula adherens-intermediate junction), bazolateral yüzde bulunur. Desmozom (macula adherens); bazolateral yüzde bulunur. Hemidesmozom; bazal yüzde bulunur. 3-İletici bağlantı: (gap junction–neksus): bazolateral yüzde bulunur. Sıkı Bağlantı (Tıkayıcı): Zonula Occludens-Tight Junction: En apikalde, bant şeklinde hücreyi sarar. Bitişik hücre membranları birbirine yaklaşır ve kaynaşır. Kaynaşma yerinde 2 membranının transmembran proteinleri membranları birbirine bağlar. Testsite seminifer tubüllerde bulunan Sertoli Hücreleri birbirleriyle bu bağlantıyla özel bir şekilde bağlanarak kan-testis bariyerini oluşturur. Yapıştırıcı, Tutundurucu Bağlantılar: Zonula adherens ve desmosom 2 ayrı ara bağlantıdır fakat hücrelerin birbirine tutunmasını sağlayan transmembran proteinler aynıdır, sadece hücre içinde zonula adherense aktin içeren mikrofilamentler, desmozoma ise sitokeratin içeren ara filamentler (epitelde bulunana tonofilament denir) tutunur. Yani bağlantının hücre içine (sitoplazmaya) bakan tarafındaki filamanlar farklıdır. Zonula adherens (ara bağlantı): kemer şeklinde, hücre membranları bağlanır ama kaynaşmaz. Aralık; 200 angstrom. Hücre duvarında kalınlaşmış iki plaka şeklinde yapılardır. Desmozom (makula adherens): hücrelerin 15-20 nm aralıklı olduğu düğme biçimli bir bağlantı brimidir. Bağlantı birimleri hemidesmozomla aynıdır, fakat hücre içinden sitokeratin içeren tonofilamentleri ile bağlıdır. Derinin çok katlı yassı epiteli yalnızca desmozom tipi bağlantı içerir. Pemfigus Vulgaris: Deride ve ağız, burun, genital bölge gibi mukoz membranlarda şiddetli su kabarcıklarına yol açan nadir otoimmün bir hastalıktır. Vücut desmozomal proteinlerden desmogleine otoantikorlar bağlanır, böylece hücre bağlantısı bozulur. Hemidesmezom: Hücreleri üstünde bulunduğu bazal laminaya bağlar. Desmoplakinleri içeren hücre içi plağa da tutunan ve ekstrasellüler matriks reseptörü işlevi gören transmembran proteinleri (integrinler). Yine hücre içi plağa tutunmuş sitokeratin içeren filamentler bulunur. İletici Bağlantılar (Oluklu Bağlantı) (Gap Junction – Nexus): Hücrelerarası aralığın en az olduğu (2 nm) bağlantı birimidir. Küçük moleküllerin iletiminden sorumludur. Komşu hücrelerin metabolik yönden eşlenmesini sağlayan bağlantı birimidir. İletim 6 adet konneksin molekülü tarafından oluşturulan konneksonlar aracılığıyla sağlanır. Düz kas, kalp kası, nöron ve epitelial dokularda yaygındır. Gap Junction proteinleri merkezinde hidrofilik delik içeren altıgenler yaparlar. Bu birime konnekson denir. Bazal Membran – Lamina: Epitel dokusu; bazal-alt kısmında; ekstrasellüler matriksin özel bir kısmı olarak kabul edilebilen, elektron mikroskobunda (EM) bazal lamina, ışık mikroskobunda (IM) ise bazal membran olarak isimlendirilen bir yapı ile desteklidir. IM’da PAS+ reaksiyonu ile veya immunohistokimya ile gözlenebilir. IM’da gözlenen bazal membran; bazal lamina ve lamina fibroretikülaris’den oluşur. Bazal lamina yapısı: 40-120 nm kalınlığındadır (70-90 nm). Etrafını sardıkları hücreler tarafından sentezlenirler. İyi organize olmuş bir yapısı vardır; laminin (850.000 kD glycoprotein), tip-IV kollajen, entactin (gp), perlecan (heparan sulfat içeren proteoglikandandır). İşlevi: Hücreyi; ekstrasellüler matrikse bağlar. Yara iyileşmesi sırasında epitel hücrelerine rehberlik yapar. Böbrekte özel filtrasyon görevi üstlenir. Bu nedenle bir filtre gibi davrandığı için böbrek glomerülünde oldukça kalındır. Tabakaları: bazal lamina EM’da ayırt edilebilir 2 tabakadan oluşur. Lamina rara veya lucida; soluk boyanan tabakadır (40-60 nm) epitel hücresinin bazal yüzüne komşudur. Lamina densa; koyu boyanan tabakadır (40-60 nm). Lamina fibroretikülaris; bu tabakaların altında bulunur ve retiküler fibriller (tip-III kollajen) ve fibronektin (gp) içerir. Bazal Membran Kıvrımları: Bazal plazma membranının bazal sitoplazmaya doğru katlanması ile oluşur. Yüzey alanını genişletirler. Böbreğin proksimal ve distal tubullerinde ve tükrük bezlerinin bazı kanallarında belirgin olarak izlenir. Membrandan yapılan aktif transportta gerekli enerjinin karşılanması membran kıvrımları arasında yer alan mitokondriyonlarca sağlanır. Salgı (Bez) Epiteli: Salgı işlevi için özelleşmiş epitel dokusudur. Salgılama işi için özelleşmiş hücre ve hücre gruplarına salgı bezi denir. Bunlar sentezledikleri salgılarını çeşitli şekillerde dışarı verirler (salgılama; sekresyon). Salgılama, bütün hücre organellerini ilgilendirir. Salgı ürünleri; protein, polipeptit, lipit, steroid veya glikoprotein yapısında olabilir. Hücrede sentezlenen salgı genelde salgı granül olarak adlandırılan küçük, zarla çevrili veziküller halinde depolanır. Salgı tek bir hücrede üretilebildiği gibi (goblet hücresi) karmaşık yapılı bir salgı bezinin (meme bezi, pankreas, adrenal bez) ürünü de olabilir. Çok Hücreli Bezlerin Sınıflandırılması: 1-Hücre sayısına göre; ünisellüler (tek hücreli), multisellüler (çok hücreli). 2-Bezi oluşturan birimlerin sayısına göre; basit, bileşik. 3-Salgı ürünlerinin fiziksel ve kimyasal özelliğine göre; müköz, seröz, serö-müköz. 4-Epitel dokusu ile ilişkisine göre; endoepitelyal bezler, ekzoepitelyal bezler. 5-Bezin şekline göre; tubüler, alveolar, tubüloalveolar. 6-Salgılama şekillerine göre; merokrin, apokrin, holokrin. Ekzokrin bezler (dış salgı bezleri): salgı yapan hücreler, ortalarında bir boşluk oluşturacak şekilde gruplaşır. Salgı bu boşlukta toplanır, oradan da gerekli yerlere gönderilir. Ürünlerini iç ya da dış yüzeye açılan kanallara boşaltan bu tip bezlere ekzokrin bezler denir. Örneğin; ter bezleri, tükrük bezleri, meme bezleri örnek verilebilir. Embriyolojik gelişim sürecinde köken aldıkları yüzey epiteli ile bağlantıları kesilmeyen, gelişim tamamlandıktan sonra da bir kanal halinde devam eden bezlerdir. Salgı ürünlerini bu kanala verererek naklederler. Tubüler yapıdaki kanal, salgı ürünlerini naklederken gerekliyse bazı maddelerin ekleyebilir, ürünü modifiye edebilir. Endokrin bezler (iç salgı bezleri): salgılarını vücudun diğer bölgelerindeki hedef hücrelere ulaştırabilmek için kana veya lenfe veren bezlere endokrin bezler denir. Örneğin; epifiz, hipofiz, tiroid, paratiroid, timus, pankreas, adrenal bez, ovaryum ve testis örnek verilebilir. Oluşumları 2 farklı şekildedir; adrenal bezdeki gibi kordonlar veya hipofizde olduğu gibi yığınlar yapacak biçimde bir araya gelirler. Tiroidde hücreler ortalarında folikül adı verilen bir boşluk oluşturarak kümelenirler. Farklılaşma sırasında çevreleri kılcal kan damarları ile donatılır. Parakrin bezler (paranöronlar): salgılamada, aracı moleküller sadece kendilerini salgılayan hücrelerin yakın çevrelerinde bulunan hücreler üzerine etkili olur. Bu bölgesel salgılamaya parakrin salgılama denir. Ekzokrin bez epiteli; hücrelerinde oluşturulan salgı maddesinin dışarı verilme biçimine göre (ekzokrin bezlerde salgılama ürünü ekzositoz ile dışarı atılır) 3 tip salgılama biçimiyle tanımlanır; merokrin, apokrin, holokrin. Merokrin ya da Ekrin Salgılama: Bu salgılama biçiminde salgının hücreden dışarı verilmesi hücre sitoplazmasında bir kayıba neden olmaz. Salgı granülleri hücrenin apikal yüzüne doğru ilerler ve salgı granülü hücre zarıyla tek noktada birleşir ve oluşan bu çift zarın yırtılmasıyla salgı dışarı boşaltılır. Gövdenin ter bezleri, Pankreas ve tükrük bezleri, parotis bu gruba örnektir. Apokrin Salgılama: Salgının hücre dışına verilmesi sırasında bir miktar sitoplazma kayıbı söz konusudur. Salgı granülleri sitoplazmanın üst kısmında toplanırlar ve bu sitoplazma kısmı daha sonra koparak salgı granülleriyle birlikte lümene verilir. Lümende önce hücre zarı sonra granüllerin etrafındaki zar erir ve salgı serbestleşir. Apikaldeki sitoplazma kaybı ise yeni bir salgılama sürecine geçmeden önce onarılır. Memenin süt bezleri , gözkapağının siliyer (Moll) bezleri, dış kulak yolunun seruminöz bezleri, koltuk altı ve genital bölge ter bezleri apokrin tip salgılama yaparlar. Holokrin Tip Salgılama: Hücrenin tümü salgı olarak verilir. Yani salgı maddesi hücrenin kendisidir. Hücre salgı maddesiyle dolarak programlı bir şekilde ölür, parçalanır ve bezden dışarı atılır. Geride kalan hücreler mitozla çoğalarak ölen hücrenin yerine yenisini üretirler. Derideki yağ bezleri , halokrin salgılamaya örnektir. Yağ damlacıkları hücrede biriktikçe alttan gelen hücreler bunları yukarı iter. Salgı çoğaldığı için hücre canlılığını kaybeder, sonra ölü bir yağ damlası olarak boşaltma kanalına atılır. Bu şekilde ölü hücrenin salgıyla birlikte atıldığı tip salgılama oluşur; gözkapağının tarsal (meibomian) bezleri. Bez Yapıları: Vücudumuzda, bezlerin kanal ve salgı kısımlarının değişik şekilde bir araya gelmesiyle şu bez yapıları meydana gelir: Basit tübüler bezler: kalın barsağın salgı bezlerinde olduğu gibi salgısal kısımları, goblet hücrelerince meydana getirilmiş düz tübüler yapıdaki bezlerdir. Basit kıvrıntılı tübüler bezler: derideki ter bezleri, kıvrıntılı tübüler bir yapı gösterip, dermiste yerleşik olan salgı kısımlarından meydana gelmiştir. Basit dallı tübüler bezler: midenin pilor bölgesindeki mukus salgılayan bezlerdir. Geniş salgısal kısımlara sahip olan dallı tübüler bezler, mukus salgılar. Basit alveoler bezler: üretradaki paraüretral ve periüretral bezlerdir. Bu tür bezler, değişici epitelin bir çıkıntısı olarak gelişir ve tek tabakalı salgısal hücrelerden oluşur. Basit dallı alveoler bezler: midenin kardiya bölgesindeki mukus salgılayan bezlerdir. Bu bezlerin kısa ve tek boşaltım kanalları, doğrudan yüzeye açılır. Bileşik tübüler bezler: sindirim sisteminde özefagus ve duodenum ile solunum yollarının mukozası altında yerleşik bezlerdir. Duodenum submukozasındaki Brunner bezleri, buna tipik bir örnektir. Bu bezler, müköz alkali sıvı ile birlikte polipeptid yapısında bir hormon olan urogastronu (human epidermal growth factor) salgılar. Bu hormon mideden HCl üretimini baskılar ve epitel hücrelerin mitotik aktivite hızını arttırır. Bileşik tübüloalveoler bezler: submandibüler bezler iyi bir örnektir. Bu tür bezler, hem seröz ve hem de müköz salgı kısımlarına sahiptirler. Bileşik alveoler bezler: pankreastaki ekzokrin bezlerdir. Bu bezler, seröz salgı üreten ve piramit şeklindeki hücrelerden meydana gelmiştir. Ekzokrin Bezlerin Salgıladığı Salgının Kimyasal Yapısına Göre: Seröz tip: salgı yapan son kısım Protein yapısında, sulu akıcı ve şeffaf bir salgısı vardır. Seröz salgı yapan hücrelere seröz salgı hücresi denir, bu tip salgı yapan hücre topluluğuna da seröz salgı bezleri denir. Salgı maddesi hücrenin apikalinde gözlenip asidofil boyanır. Bu hücrelerin bazal yüzü bazofil boyanır (GER ve ribozom nedeniyle). Ortadaki salgı kanalı ve lümeni küçüktür. Hücreleri piramidal biçimlidir salgı granüllerine zimojen granüller denir. Örnek yerler; dilin Ebner bezleri, pankreasın ekzokrin kısmı parotis ve bazı tükrük bezlerinin bir kısmı, göz yaşı bezleri. Mükoz tip: salgı yapan son kısım glikoprotein yapısında koyu yapışkan akıcılığı azdır. Hücreleri daha basık, çekirdekleri yassılmış ve periferde yerleşmiştir. Ortadaki lümenleri biraz daha geniş gözlenir. Apikaldeki karbonhidrat eridiği için boyayı az alır ve soluk olarak gözlenir. Salgısına musin, granüllerine musinojen granül adı verilir. Örnek yerler; mide örtü epiteli, duodenumun Brunner bezleri, bazı tükrük bezlerinin bazı kısımları. Sero-mükoz: salgı yapan son kısım (seröz yarım ay, miksed bez, Gianuzzi yarımayı). Ortada müköz salgı yapan kısım etrafının bir tarafında ise seröz salgı yapan yarımay vardır. Ortak lümeni, salgılama için kullanırlar. Miyoepitelyal Hücreler: Dış salgı bezlerinin son kısımlarında, salgı hücresi ile bazal lamina arasında bulunan ektodermal kökenli hücrelerdir. Sitoplazmasında aktin,miyozin ve tropomiyozin miyofilamanları bulunduğu için kasılabilirler. Seröz asinusları saran miyoepitelyal hücreler,dallanmış şekildedir ve basket hücreleri olarak da bilinirler. Müköz tübüllerdeki miyoepitelyal hücreler, yıldızsı (stellat) şekildedirler. Bu hücrelerin kasılması ile ekzokrin salgı,boşaltım kanallarına geçer. Miyoepitelyal hücreler gözyaşı, tükrük, meme ve ter bezleri ile testisin seminifer tübülleri etrafında yerleşiktir. ——————————————————————————————————– Fötal Hayatın Önemli Dönemleri 9. Haftadan Doğuma Kadar Olan Süre Fetüs Yaşının Hesaplanması: İntrauterin dönem günler, aylar ya da haftalara bölünebilir. Son adet döneminden mi yoksa tahmini fertilizasyondan itibaren mi yapılıyor, belirtilmesi gerekmektedir. Kesin fetal yaş tayininde haftalar kullanılmalıdır. Hatta haftaların başı ve sonunun bile belirtilmesi anlamlıdır. Gebelik Trimesterleri: Klinik olarak gebelik dönemi her biri 3 aydan oluşan üç trimestere ayrılmıştır. Birinci trimester: tüm büyük organ sistemleri gelişmiştir. İkinci trimester: fetüs boyutları yeterince gelişmiştir. Ultrasonografi ile anatomik ayrıntılar güzelce gösterilebilir. Bu trimesterin sonunda fetüs prematüre yani olgunlaşmadan doğarsa yaşabilir. Üçüncü trimester: en büyük gelişim 35.haftada oluşur. Fetüsün Dış Özellikleri: Fetal yaş tahmini için fetüsün dış özellikleri ve çeşitli ölçümlerden yararlanılır. CRL uzunluğu (crown-rump length); baş-kıç mesafesidir. Anemnez güvenilir değil ise kullanılır. Birinci trimester sonuna kadar fetal yaş tahmini için tercih edilir. 2. ve 3. trimesterlerde birçok yapı ultrasonografik olarak tanımlanıp ölçülebilir. Bu ölçümler şunlardır: biparietal diameter (başın 2 parietal kemiğinin tümseklikleri arasındaki uzaklık), kafa çevresi, karın çevresi, femur uzunluğu, ayak uzunluğu. Fetal ağırlık, yaş tahmininde kullanılır. Fakat diyabetli annelerde fetal ağırlık CRL için normal kabul edilen değerleri aşar. İki yanak arası ve transvers beyincik ölçümleri de fetal değişim ve doğum yaşının belirlenmesinde kullanılmıştır. Fetüsün boyutlarının belirlenmesi küçük pelvisli kadınlar ve intrauterin gelişme geriliği/ konjenital anomalisi bulunan fetüsleri tespit etmede önemlidir. Özellikle fetüsün başının büyüklüğü kadın doğum uzmanlarınca büyük önem taşır. 9-12. Hafta 9. haftanın başında baş fetüsün CRL uzunluğunun yarısını oluşturur. Yüz geniş, kulaklar ayrık ve aşağıda, göz kapalıdır. Bacaklar kısa ve uyluklar küçüktür. 9.hafta sonuna kadar erkek ve dişi genital organlar birbirine benzer. 9. haftanın başında kırmızı kan hücrelerinin yapımının (eritropoezis) büyük bir kısmı karaciğer tarafından üstlenilir. 12. hafta sonunda vücut uzunluğu çok hızlı büyür ve 9. haftadaki CRL uzunluğunun 2 katı olur. Kafatası ve uzun kemiklerin primer kemikleşme merkezleri belirir. Göz kapalıdır. 12. haftanın sonunda kollar normal uzunluğunu kazanır, bacaklar hala kısadır. Erkek ve dişi genital organlar ergin fötal yapılarını 12. haftada kazanırlar. 12. haftanın sonunda fetus karaciğerinin bu görevi azalır ve dalak devreye girer. 12. Haftanın başında barsaklar göbek kordonunun proksimalinde yerleşiktir. 12. Haftanın başından itibaren göbek kordonundaki barsaklar karın boşluğuna döner. İdrar; 9-12. haftalar arasında oluşmaya başlar, amniyon sıvısına katılır ve fetus bundan biraz içer. Fetus ilk kez stimuluslara (uyarılara) reaksiyon gösterir ve anne tarafından hissedilir. 13-16. Hafta Gelişme çok hızlıdır. Fetüs başı 12. haftayla kıyaslandığında nispeten küçüktür. Bacaklar uzamıştır. 14. haftada ultrasonla yavaş göz hareketleri görülebilir. 14. haftada dış genital organlar tanınabilir. İskelet kemikleşmeye başlamıştır. 16. haftanın başında anne karnında ultrasonda kemikler gözükür. Kafa derisinde saç örnekleri belirir. 16. haftada oogonyumları içeren primordial foliküllerden oluşan ovaryumlar farklanır. 16. haftada fetusun dış görünümü insanı daha fazla andırır. Çünkü başın yanında yer alan gözler normal yerine gelir. Kulaklarda son pozisyonundaki yerlerine yaklaşır. 17-20. Hafta Gelişme yavaşlar. Bacaklar nispeten son boyutlarına ulaşır. Fetal hareketler anne tarafından hissedilir. Deri vernix caseosa denilen yağlı peynir benzeri bir madde ile kaplıdır. Bu fetal yağ bezlerinden salgılanan, yağ ve ölü epitel hücre karışımından oluşan bir maddedir. Vernix caseosa fetusun narin derisini aşınmadan, çatlamadan ve amnion sıvısının yapabileceği hasara karşı korur. 20 haftalık fetusun gövdesi genellikle tamamen lanugo adı verilen ince tüylerle kaplıdır ve deri üzerinde vernix caseosanın tutunmasına yardım eder. Kahverengi yağ dokusu bu dönemde yapılır. Boyun kökü, sternumun arkası ve böbrek çevresi civarında bulunur. Kaşlar ve saçlar 20. haftada görülür. 18. haftada uterus oluşur ve vagina kanalize olmaya başlar. Ovaryumda oogonyum taşıyan birçok primordiyal folllikül oluşur. 20. haftada testisler skrotuma doğru inmeye başlar fakat hala dişi fetüslerdeki ovaryumlar gibi karın arka duvarına asılıdır. 21-25. Hafta Fetusun ağırlığında önemli bir artış olur. Fetus derisi buruşuk ve daha fazla şeffaftır. Taze örneklerde deri rengi pembe-kırmızıdır. 21. haftada hızlı göz hareketleri başlar. 24. haftada akciğerde alveol duvarındaki tip 2 pneumosit isimli sekretuar epitelyal hücreler, yüzey aktif bir lipid olan ve akciğerlerin gelişen alveollerinin etkinliğini sağlayan surfaktanı salgılamaya başlar. Aynı zamanda 24. haftada tırnaklar oluşmuştur. Fetus erken doğarsa ölebilir çünkü solunum sistemi daha gelişmemiştir ama 22-25 haftalık fetus erken doğduğunda yoğun bakıma alınırsa yaşamını sürdürebilir. 26-29. Hafta Fetusun akciğerleri solunum yapabilecek seviyededir. Erken doğum olursa özenli bakımla yaşayabilir. Merkezi sinir sistemi ritmik solunum hareketlerini ve vücut sıcaklığını düzenleyebilecek olgunluğa sahiptir. Yeni doğanlarda ölüm düşük (2500 gr ve altı) ve çok düşük (1500 gr ve altı) doğum ağırlığı nedeni ile olmaktadır. Gözler 26. haftada açılır. Saçlar ve lanugo iyi gelişmiştir. Derideki kırışıklıkları gideren deri altı yağ dokusu artmıştır. Beyaz yağın miktarı %3,5’a kadar ulaşır. Fetal dalak hamatopoezisin (farklı tipteki kan hücrelerinin ve diğer oluşan kan elemanlarının olgunlaşma süreci) önemli bir yeri olmuştur. Fakat kemik iliği bu görevi devir almasıyla 28. haftanın sonunda dalaktaki eritopoezis sonlanır. 30-34. Hafta Gözde pupiller ışık refleksi 30. haftada belirlenebilir. Bu dönemin sonunda deri pempe ve düz olur. Alt ve üst eksremiteler tombullaşır. Beyaz yağ miktarı %8 olur. 32. hafta ve daha büyük yaştaki fetuslar erken doğarsa genellikle yaşar. Bu dönemde fetus normal ağırlıkta doğarsa kiloca prematür yerine doğum tarihine göre prematürlükten bahsedilir. 35-38. Hafta 35 haftalık fetusta kavrama yeteneği vardır. Işığa karşı kendi kendine uyum gösterir. Terme (doğum zamanı) yaklaştığında (37-38.hafta) sinir sisteminin bazı karmaşık fonksiyonlarını başaracak yeterli olgunluktadır. Birçok fetus bu dönemde tombuldur. 36. haftada baş ve karın çevresi eşittir, bundan sonra karın çevresi kafa çevresinden büyük olabilir. Doğumun yaklaştığı dönemde gelişme yavaşlar. Normal tarihinde doğan fetusların CRL uzunlukları 360 mm, ağırlıkları 3400 gr’a ulaşır. Beyaz yağ %16 olmuştur. Doğumda genellikle erkek fetuslar dişilere göre daha uzun ve daha ağırdır. Deri pempe mavi renktedir. Erkekte testisler skrotum içindedir, erken doğan bebeklerde ise inmemiş testis vardır. Kafa hala fetusun en büyük bölgelerindendir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Gametogenezis Gametogenezis (gametlerin oluşumu) özelleşmiş üreme hücreleri olan gametlerin oluşum ve gelişme sürecidir. Sperm ve ovum özelleşmiş cinsiyet hücreleridir. Gametogenezis sırasında özel bir hücre bölünmesi olan mayoz bölünme ile kromozom sayısı yarıya düşer. Böylece bu hücreler vücut hücrelerinin yarısı kadar kromozom taşırlar. Bu olgunlaşma sürecine erkekte spermatogenezis, kadında ise oogenezis denir. Kadın ve erkekte gametlerin oluşum şekli farklıdır ancak (mayoz bölünmede) olayların oluşum sırası aynıdır. Bu süreçte gamet ya da germ hücrelerinin kromozom ve sitoplazmaları fertilizasyon için germ hücrelerine paylaştırılır. Gametogenezis sırasında kromozom sayısı yarıya iner, bunun yanı sıra hücrenin şekli de değişir. Kromozomlar, DNA replikasyonundan önce S fazında tek kromatidli kromozom halindedir. Bir kromatid paralel 2 DNA sarmalından oluşur. Kromozomlar DNA replikasyonundan sonra çift kromatidli kromozom haline gelirler (replikasyon = kopyalama) (metafaz kromozomu). Mayoz Bölünme: Mayoz bölünme sadece germ hücrelerinde görülen 2 mayotik bölünme aşaması içeren özel bir hücre bölünme şeklidir. Diploid (çift) yapıdaki germ hücrelerinden haploid (tek) gametler (sperm ve oosit) gelişir. Mayoz bölünme birbiri ardına devam eden 2 bölünmeden oluşur. Birinci mayoz bölünme bir indirgenme bölünmesidir. Çünkü kromozom sayısı, profazda homologların eşleşmesi ve anafazda segregasyonu(ayrılması) ile diploidten (çift) haploide indirgenir (tek). Biri anneden diğeri babadan gelen homolog kromozomlar, profazda eşleşir ve anafazda birbirinden ayrılır ve herbiri ayrı bir kutba gider. Homolog kromozomlar ya da homologlar herbiri anne ve babadan gelen kromozom çiftleridir. Bu aşamada 2’şer kromatidli kromozom şeklindedirler. X ve Y kromozomları homolog değildir ve ancak kısa uçların homolog segmentleri vardır. Sadece bu bölgelerde eşleşirler. Homolog kromozomlar arasında krossing over hadisesi oluşur ki burada anneden ve babadan gelen kromozomlar birbirleri ile en az bir noktada temas ederler, bu temas noktalarına kiazma denir ki burada gen değişimi olur ve geni anneden ve babadan değişik olan yepyeni bir canlı meydana gelir. Birinci mayoz bölünmenin sonunda oluşan her bir yeni hücrenin (sekonder spermatosit veya sekonder oosit) haploid sayıda (primer spermatosit ve primer oositteki kormozomun yarısı kadar) kromozomu (ikişer kromatidli) vardır. Homolog kromozom çiftlerinin bu ayrılması mayoz bölünme sırasında, alel genlerin ayrılması olan segregasyonun (ayrılma) fizik temelini oluşturur. Birinci mayoz sonunda meydana gelen hücrelerin (sekonder spermatosit ve sekonder oosit) kromozom sayıları haploiddir fakat DNA miktarları diploiddir. Normal interfaz olmadan (DNA replikasyonu olmadan) birinci mayozu, ikinci mayoz bölünme izler. Her bir kromozom bölünür ve herbir yarımı oluşturan kromatid, farklı kutuplara çekilir. haploid sayıda (23) kromozom kalmıştır ve 2. mayoz sonucu oluşan her bir yavru hücre, kromozom çiftlerinin herbirinden bir kromatidli bir temsilciden oluşan indirgenmiş, haploid sayıda kromozoma ve DNA’ya sahiptir. İkinci mayoz bölünme, kromozom sayısının haploid olması dışında normal mitoz bölünmeye benzer. Mayoz Bölünmenin Önemi: Mayoz bölünme ile; kromozom sayısı yarıya indirilerek haploid gametler oluşturulur, kuşaktan kuşağa kromozom sayısının sabit kalması sağlanır. Gametler arasında anne ve babadan gelen kromozomların rastgele karışımı sağlanır. Kromozomların segmentlerinde crossing-over yoluyla anne-baba kromozomları yer değiştirir. Bu yer değişikliği genlerin karışmasını sağlar ve genetik materyalde rekombinasyonlar oluşur. Spermatogenezis: Spermatogonyumdan spermatid oluşmasıdır. Spermatogenezis; primitif germ hücrelerinin (spermatogonia) sperm veya spermatozoaya dönüşmesi sırasındaki olaylarla açıklanır. Germ hücreleri olgunlaşmaya pubertede başlar (13-16 yaş). Yaşlanıncaya kadar devam eder. Fötal hayatta testis seminifer tübullerinde spermatogonia inaktif durumdadır. Bazalde bulunan spermatogonyum hücreleri ana spermatogenik hücreler olup diğerleri bunlardan köken alır. Ana hücre koyu boyanan tipte spermatogonyum A hücresi olup daha sonra açık tip spermatogonyum A’ya ve spermatogonyum B’ye dönüşür. Bu arada hücreler çok sayıda mitoz bölünme geçirirler ama bir miktarı her zaman kaynak hücre olarak kalarak spermatogenezisin ömür boyu devam edebilmesini sağlar. Spermatogonyum B bir yerde mitoz bölünmeyi keser ve primer spermatositleri oluşturur. Seminifer tübüllerde görülebilen en büyük spermatogenik hücreler olmasıyla ayırt edilebilirler. Daha sonra primer spermatositler I. mayoza girerek sekonder spermatositleri oluştururlar. Bu evre çok kısa sürüp hemen olgunlaşma aşamasına geçtikleri için oluşan sekonder spermatositler preparatlarda pek rastlanmaz. Sekonder spermatositler II. mayoza girerek spermatidlere dönüşürler. Spermiyogenezis: Spermatogenezisin son aşamasıdır. Sertoli hücrelerinin içinde gelişir. 4 ana olay meydana gelir; akrozom gelişmesi (golgide), flagellumun gelişmesi (sentriolün distal kısmından), nükleer yoğunlaşma (çekirdek), mitokondrilerin kuyruğun orta parçası üzerine spiral dizilmesi. Akrozom Gelişmesi: Döllenme için gerekli olan hidrolitik enzimlerin depolanması ve sürekli sentezinin gerçekleştiği akrozomal keseyi içerir. Akrozomal evre; akrozom, çekirdeğin üst üçte birlik kısmını örter ve sarmaya devam eder. Distal sentriyol 9+2 eşmerkezli dizilmiş mikrotübül çiftlerinden oluşan aksonemi oluşturur. Mitokondriyonlar gelişen aksonem boyunca göç ederler. Kep evresi; akrozomal vezikülün içerdiği sıvı rezorbe olunca, büzülür ve çekirdeği kep gibi saran 2 yapraklı bir kese durumuna geçer. Böylece akrozomal kep adını alır. Akrozomda birçok hidrolitik enzim bulunur (hyaluronidaz, asit fosfataz, neurominidaz, proteaz). Bu enzimler döllenmede, spermiumun, sekonder oositin çevresindeki engelleri aşmada önemlİ rol oynarlar. Olgunlaşma Evresi: Keratin içeren dış yoğun lifler gelişir ve aksonem boyunca dizilirler. Mitokondriyonlar, sadece orta parçada dış yoğun liflerin çevresinde dizilir. Daha sonra manşet dağılır. Artık Cisim: Sitoplazmanın bir kısmı kuyruk ucuna doğru kayarak bir kısmı flagellumu kuşatır, diğer kısmı da rezidüel cisim şeklinde dışarı atılır. Sertoli hücresi tarafından fagosite edilir. Flagellumun Gelişmesi: Çekirdeğin bir kutbunda akrozom gelişirken, karşıt kutbuna sentrioller yerleşir. Distal sentriyolden gelişir. Keratin içeren dış yoğun lifler ve bir fibröz kılıf ile çevrili bir aksonemden oluşur (eşmerkezli dizilimli 9+2 mikrotübül çiftleri). Mitokondriyonlar kuyruğun proksimal bölümü (orta parça) çevresinde sarmalımsı bir kılıf oluşturur. Nükleer Yoğunlaşma: Çekirdekteki kromatin yoğunlaşır. Somatik histonlar arjinin lizin zengin protaminlerle yer değiştirmiştir. Çekirdek yuvarlaktır, iyice yassılaşır ve küçülür böylece sürtünme yüzeyi oldukça azaltılmış olur. Spermin Yapısı: Olgun sperm baş ve kuyruktan oluşur. Baş: çekirdek ve akrozomdan oluşur. Her ikisi de plazma membranı ile sarılıdır. Bağlantı parçası: çekirdeğe tutunmuş proksimal sentriyol ve sperm kuyruğunun merkezi parçasına (aksonem) kaynaklık eden distal sentriyolden oluşur. Kuyruk: Orta parça; sperm kuyruğunun baş bölgesinden 9+2 mikrotübüler aksoneme sarmalımsı dizilmiş mitokondiriyonlardan oluşur. Annulus (son halka); mitokondriyon sarmalın son dönümünün altında yoğun bir halkadır, orta parçanın esas parçaya dönüştüğü bölgedir. Esas parça; kuyruğun en uzun parçasıdır, annulustan uzanır, mitokondriyon sarmal içermez. Son parça; sadece aksonem bulunur. Daha sonra sekonder spermatosit 2. mayoz bölünmeye geçer ve bunun sonunda 4 adet haploid kromozumlu spermatid oluşur. Spermatidler, sekonder spermatositlerin yarısı büyüklüğündedir. Aşamalı olarak 4 adet olgun spermium oluşur ve bu nedenle geçirdiği değişim aşamalarına spermiogenezis denir. Spermiogenezis dahil olmak üzere spermatogenezis yaklaşık 2 ay sürer. Tamamlanınca spermler seminifer tübullerin lümenine geçer. Sertoli hücreleri, seminifer tübulde yerleşmiş olan germ hücrelerini besler ve destekler, ayrıca spermatogenezisin düzenlenmesine katıldıkları düşünülmektedir. Spermler seminifer tübulden depolanacakları ve işlevsel olarak olgun hale getirilecekleri epididimise pasif olarak taşınırlar. Epididimis testisin arka kısmında yerleşmiş ve uzun kıvrıntılı kanallarda oluşur. Bu kanal spermleri üretraya taşıyan duktus (vaz) deferens ile devam eder. Olgun sperm, bir baş ve kuyruktan oluşur, serbest yüzer, aktif olarak hareket eder. Spermin başı ile kuyruğun birleştiği yere boyun denir. Spermin başı spermin en büyük kısmıdır ve haploid nükleus içerir. Nükleusun ön 2/3 kısmı akrozom ile kaplıdır. Şapka şeklindeki bu kese yapısının içinde birçok enzim vardır. Bu enzimlerden en önemlisi akrozindir. Fertilizasyon sırasında bu enzimler salındığı zaman spermin korona radiata ve zona pellusidayı geçmesi kolaylaşır. Spermin kuyruğu; orta, esas ve son parça olmak üzere 3 bölümden oluşur. Spermatogenezise Etkili Faktörler: 1-Yetersiz beslenme. 2-Genel ve lokal enfeksiyonlar. 3-Testis ısısının yükselmesi; spermatogenezis, vücut ısısından 1-2 derece daha düşük ısılarda oluşur. 4-Hormonların etkisi; FSH spermetogomyuma etki ederek çoğalmasını sağlar, LH primer spermatosite farklanmasını, testosteron ise tubulu seminiferi kontorti içinde kandaki seviyesinin 200 katı olarak oluşarak spermatogeneazisin oluşmasını sağlar, bunu da sertoli hücrelerinden salgılanan androjen bağlayıcı protein (ABP) sağlar. 5-Mutagenler, ilaçlar, anti metabolitler ve bilhassa halojenlenmiş kısa zincirli hidro karbonlar gibi toksik ajanlar. 6-İrritasyon; X ışını gibi. 7-Psikolojik faktörler; stres, üzüntü, keder gibi. Mutagenler; genetiği değiştiren ışın, ilaç gibi maddelerdir. Antimetabolitler; çekirdek proteinlerinin sentezini sağlayan maddelere çok benzeyip metabolizmayı inhibe eden maddelerdir. Kuyruk spermin hareketini sağlar ve fertilizasyon bölgesine gitmesini sağlar. Kuyruğun orta parçasında bulunan mitokondriler hareket için gerekli olan adenozin trifosfatı (ATP) sağlar. Bu mitokondriyal kılıfın kuyruğa kamçı hareketini yaptırdığı düşünülmektedir. Oogenezis: Oogenezis oogonia denen primitif germ hücrelerinin olgun oositlere dönüşmesiyle gerçekleşen olaylar dizisidir. Hücrelerdeki bu olgunlaşma süreci doğumdan önce başlar, cinsel olgunluğa erişildiğinde tamamlanır. Oositlerin Doğum Öncesi (Prenatal) Olgunlaşması: Erken fötal yaşamda, oogonia mitoz bölünme ile çoğalır. Oogonia, doğumdan önce, primer oositleri oluşturmak için hacimce büyür. Primer oosit oluştuğunda, ovaryuma ait stroma hücreleri (bağ dokusu hücreleri) ile çevrelenir. Bu yapı tek tabakalı düzleşmiş folliküller epitel hücrelerini oluşturur. Bu hücre tabakası ile çevrelenmiş primer oosit primordial follikülü oluşturur. FSH salgısı ovaryumdaki primordial folliküllere etkir ve etrafındaki tek katlı yassı epitel önce kübik sonra prizmatik olur ve çoğalmaya başlar. Puberte boyunca primer oosit büyür, folliküler epitel hücreleri önce kübik sonra da prizmatik bir görünüm kazanır, böylece primer follikül oluşur. Oosit kısa sürede zona pellusida adı verilen renksiz, hücre içermeyen kalın glikoprotein örtüsü ile çevrelenir. Zona pellusida yüzeyinin SEM görüntülerinde, isviçre peynirine benzeyen iç içe geçen pencereler oluşturmuş, düzgün ağ benzeri bir yapı ortaya çıkarılmıştır. Primordial follikülün yassı epiteli kübikleşince primer follikül denilir. Bazıları folliküler epiteli birden fazla kat içerdiğinde, olgunlaşmış ve sekonder folikül adını alır. Bazıları da antrum oluşunca sekonder follikül diye isimlendirir. Bu antrum büyür içinde sıvı oluşur ki bu sıvı östrojen hormonunu taşır artıl follikülün adı tersiyer veya graff (olgun) follikül adını alır. Primer oositin büyük kısmı bu östrojen hormonu taşıyan sıvı ile çevrelenir ve az bir kısmı ile de hücre topluluğu ile korona hücrelerine bağlanır ki bu hücre topluluğuna yumurta tepeciği veya kumulus ooforus denir. Primer oosit ilk mayoz bölünmesine doğumdan önce başlar ancak profazda puberteye kadar tamamlanamaz. Primer oosit puberte boyunca cinsel olgunluğa ve üreme siklusları başlayıncaya kadar profazda bekler (diploten). Primordial follikülü çevreleyen yassı hücrelerin oosit maturasyon inhibitörü (OMI) adındaki bir maddeyi salgılayarak, oositin mayotik bölünme sürecini durdurduğu düşünülmektedir. Oositlerin Doğum Sonrası (Postnatal) Olgunlaşması: Puberte ile başlar, her ay genellikle bir follikül olgunlaşır ve ovulasyon olur. Eğer oral kontraseptifler (doğum kontrol hapları) kullanılırsa bu olaylar şekillenmez. Profaz 1’de bekleyen primer oositler de radyasyon gibi çevresel ajanlara duyarlıdır. Doğumdan sonra kızlarda primer oosit oluşmaz, erkeklerde ise puberte sonrası da primer spermatosit yapımı devam eder. Primer oositler puberteye kadar ovaryum folliküllerinde bekler. Follikül olgunlaştıkça primer oositin boyutları artar, ovulasyondan hemen önce birinci mayoz bölünmeyi tamamlar. Spermatogenezisdeki benzer aşamalardan farklı olarak sitoplazma eşit olarak bölünmez. Sekonder oosit hemen hemen tüm sitoplazmayı alır, birinci polar cisimciğe ise çok azı kalır. İlk polar cisimcik; küçük, işlevsel olmayan ve kısa süre içinde dejenere olacak bir hücredir. Ovulasyondan sonra sekonder oositin çekirdeği ikinci mayoz bölünmeye başlar, ama bölünme durduğunda sadece metafaza kadar ilerlemiştir. Eğer bir sperm sekonder oositin içine girerse, ikinci mayotik bölünme tamamlanır ve yine sitoplazmanın çoğu bir hücreye, fertilize olmuş oosite veya olgun ovuma geçer. Diğer hücre (ikinci polar cisimcik) kısa sürede dejenere olan, küçük ve işlevsiz bir hücredir. İkinci polar cisimcik atıldığında oositin olgunlaşması tamamlanır yani oositin ikinci mayozu tamamlaması spermiyumla karşılaşmasına bağlıdır. Eğer karşılaşırsa ikinci mayoz tamamlanır bunun sonucunda büyük, sitoplazmanın büyük kısmını taşıyan döllenmeye hazır ovum ve afonksiyonel ikinci kutup cisimciği oluşur. Yeni doğan bir kız bebeğinin ovaryumlarında yaklaşık 2 milyon primer oosit vardır, ama çocuklukta çoğu geriler, adölesan dönemde 40 binden fazla değildir. Bunlardan sadece 400 kadarı sekonder oosit olur ve üreme döneminde ovulasyon sırasında atılır. Bu oositlerin çok azı olgunlaşır. —————————————————————————————————– Hipofiz Ve Epifiz Histolojisi Endokrin Sistem: Endokrin sistem, homeostazisi (vücuttaki kararlı denge durumu) sağlamaya yardımcı olmak suretiyle vücudun belli organlarındaki metabolik aktiviteyi düzenler. Endokrin sistem, hormon denilen kimyasal maddeler aracılığıyla yavaş ve diffüz bir etki oluşturur. Hormon endokrin hücreler tarafından doku sıvısı ya da kan içine spesifik zamanlarda, az miktarda salınan organik kimyasal maddelerdir. Hormonun etkilediği doku ve organlara hedef veya reseptör organlar veya dokular denir. Hormonların çoğu hedef hücreleri üzerine birçok etki gösterirler. Hem endokrin sistemin hem de sinir sisteminin, organizmanın değişik bölgelerinin fonksiyonunu düzenleyici görevi bulunmakta, ayrıca çoğu hormon sinir sistemi üzerinde etki göstermekte ve birçok hormonun salgılanışı da sinir sisteminin kontrolü altında artırılmakta yada baskılanmaktadır. Bu nedenle endokrin ve sinir sistemine beraberce nöroendokrin sistem denir. Endokrin Sistem Hormonları: Kimyasal özelliklerine göre üç gruba ayrılır: Steroidler: overler, testisler ve adrenal korteks hücreleri tarafından sentezlenir ve salgılanırlar. Küçük peptidler, proteinler ve glikoproteinler: hipofiz, hipotalamus, tiroid, paratiroid ile pankreas, gastrointestinal sistem ve akciğerlerin dağınık yerleşimli endokrin hücreleri tarafından sentezlenir ve salgılanırlar. Amino asit benzerleri ve türevleri: adrenal medulla hücreleri ve birçok nöron tarafından sentezlenerek salgılanırlar. Katekolaminler, tiroksin ve iodine de bu gruba dahildir. Endokrin hücrelerin bir kısmı belli bir organ oluşturur (hipofiz, epifiz, tiroid, vs), bir kısmı ise bir organın içinde hücre grupları (langerhans adacıkları, leydig hücresi, sertoli hücresi, GİS’deki A, G, Mo hücresi gibi) şeklinde yer alır. Hipofiz (Pituiter Bez): Hipofiz büyüme, üreme ve metabolizmayı düzenlemeden sorumlu birkaç hormonu üreten bir endokrin bezdir. Farklı embriyolojik kaynaklardan gelişen iki bölümden oluşur. Adenohipofiz, ilkel oral kaviteyi (stomadeum) döşeyen oral ektodermin kese şeklini almasıyla (rathke kesesi) gelişir, nörohipofiz ise diensefalonun aşağı doğru büyümesi şeklinde nöral ektodermden gelişir. Sonradan her iki bölüm kaynaşır ve tek bir organ şeklinde dıştan kapsülle sarılır. Ancak, her iki bölümün embriyolojik kökenleri farklı olduğu için hücresel içerikleri ve fonksiyonları da birbirinden farklıdır. Hipofiz, hipotalamusun altında uzanır. Büyüklüğü 1 cm x 1-1,5 cm olup ağırlığı erkekte 0,5 gr, kadında ise biraz daha fazladır. Hipofiz nöral yollarla beyinle bağlantıdadır, ayrıca beyni besleyen damarlardan zengin bir vasküler desteğe sahiptir. Hipofiz tarafından üretilen hormonların neredeyse tamamı hipotalamusun hem hormonal hem de sinirsel sinyalleri ile kontrol edilir. Adenohipofiz (Ön Pituiter Bez): Adenohipofiz, pars distalis, pars intermedia ve pars tuberalis denilen üç bölümden oluşur. Pars Distalis Adenohipofiz: Hipofiz ön lobunun %75’ini oluşturur. Dıştan kollajen fibrilden zengin bağ dokusu kapsül ile sarılmıştır. Kan damarlarını taşıyan trabekülalar kapsülün bir noktasından ışınsal şekilde organ içine dağılır. Retiküler fibriller epitel kordonlarına ve sinusoidlere desteklik eder. İki tip hücre içerir: Kromofob hücreler: histolojide rutin olarak kullanılan boyalarla boyanmazlar. Tüm hücrelerin %50’sini oluşturdukları için esas hücre yada chief kelimesinin baş harfi alınarak C hücresi de denir. Küçük, yuvarlak ya da poligonal şekilli hücrelerdir. Az miktardaki sitoplazmaları açık renkte boyanır. Işık mikroskobik incelemelerde salgı granülleri görülemez. Kromofil hücreler: bazı boyalarla çok iyi boyanan özel salgı granülleri bulunur. Granüllerinin bazik yada asidofilik boyalarla boyanma özelliklerine göre iki tiptir. Kromofil Hücreler: 1-Alfa ya da asidofil hücreler: hücrelerin yaklaşık %35’ini oluşturur. Oranj G ve azokarmin boyalarını içeren karma boyamalarda asidofil hücrelerden bir kısmı karminle, bir kısmı ise oranj G ile boyanır. Bu nedenle oranjofiller ve karminofiller diye iki alt gruba ayrılır. 1.1-Oranjofiller; alfa asidofil yada somatotrop hücre de denir. Granülleri oranj G ile turuncu renkte boyanır ve ışık mikroskobu ile kolayca görülebilirler. Bu hücreler somatotrop hormonun (STH) salgılanmasından sorumludur. STH nun epifiz kıkırdağı üzerine doğrudan bir etkisi yoktur. Karaciğer ve böbrekten somatomedin denen peptidin yapımını artırarak epifiz kıkırdağındaki mitozu hızlandırır. Böylece uzun kemiklerde uzamaya sebep olarak bireyin boyunun uzaması sağlanmış olur. Aşırı salınması gigantizm denilen hastalığı oluşturur. Bunun tersine çocukluk döneminde yetersiz STH salgılanması ise hipofizer cüceliğe sebep olur. Epifiz kıkırdağının kapanmasından sonra, aşırı STH salgılanması sonucunda kemikler kalınlaşır, el ve ayaklar irileşir (akromegali). 1.2-Karminofiller; bu hücrelere epsilon asidofil yada mammotrop hücre de denmektedir. Hücreleri poligonal şekillidir. Azokarmin ile kırmızı renkte boyanan granülleri oranjofillerden daha büyük ama daha az sayıdadır. Hipofizde granülleri en büyük olan hücreler karminofillerdir. Granüllerin sayısı ve çapı gebelik ve süt verme döneminde artar çünkü bu granüller laktojenik hormon yada luteotropik hormon (LTH) denilen hormonu salgılarlar. Bu hormonun diğer bir ismi de prolaktin’dir. Süt salgılanmasını aktive etmesinin yanı sıra ovaryumdan progesteron salgılanışını da uyarır. 2-Beta ya da bazofil hücreler: asidofillerden daha büyük hücrelerdir. Bazofilik denmesine karşın granülleri anilin mavisi gibi asit boyalarla da boyanabilmektedir. Adenokortikotropik hormon (ACTH) ve melanin stimülan hormon (MSH) dışında, bazofil hücrelerden salgılanan hormonlar glikoprotein yapıda olduklarından en iyi PAS boyası ile boyanırlar. Bazofilik granüller asidofilik granüllerden daha küçük ve daha az sayıdadır. Granüllerin aldehid fuksin ile boyanma özelliklerine göre alt gruplara ayrılır. 2.1-Beta bazofil ya da tirotrop hücre: üçgen yada poligonal şekilli hücrelerdir, çoğunlukla bezin orta kısmında yerleşim gösterirler. Küçük çaplı granülleri aldehid fuksinle boyanarak diğer bazofillerden ayrılır. Bu hücrelerin granülleri tiroid stimülan hormonu (TSH) salgılarlar. 2.2-Delta bazofil ya da gonadotrop hücre: aldehid fuksinle granülleri boyanmaz. Diğer bazofillerden daha büyük yuvarlak şekilli hücrelerdir. Salgıladıkları hormonlar protein yapıda olduğundan PAS (+) boyanırlar. Granüllerden follikül stimülan hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH) salgılanır. FSH dişilerde ovaryumda folliküllerin gelişimini uyarır, erkeklerde ise testislerde seminifer tubulus epitelini uyararak spermium yapımına etki eder. LH dişilerde follikülün olgunlaşması, ovulasyon ve korpus luteumun oluşumunda etkilidir. Erkeklerde intersitisyel hücre stimülan hormon (ICSH) olarak isimlendirilir ve Leydig hücrelerini uyararak testosteron hormonun salgılanmasını başlatır. 2.3-Kortikotropik ve melanotropik hücreler: düzensiz yıldız şekilli uzantıları olan hücrelerdir. Granülleri hücrenin periferinde yerleşmiştir. ACTH ve MSH salgılarlar. ACTH surrenal korteksten gluko-kortikoidlerin salgılanmasını uyarır. MSH hem kortikotropik hücrelerden hem de pars intermediadan salgılanır. Pars İntermedia Adenohipofiz: İnsanlarda hayvanlara oranla daha az gelişmiştir. Hipofizin yaklaşık %2’sini oluşturur. Hücreleri; hafif bazofilik boyanan, az sayıda salgı granülü içeren küçük poligonal şekilli hücreler ve biraz daha büyük, sitoplazmaları koyu bazofilik boyalı, granülden zengin hücrelerdir. Pars intermediada polipeptid bir hormon olan MSH salgılanır. Pars Tuberalis Adenohipofiz: Hipofizin çok küçük bir bölümünü oluşturur. Hipofiz infundibüler sapını bir yaka gibi sarar. Küçük, kübik şekilli, hafif bazofilik boyanan sitoplazmasında ince granüller ve glikojen içeren hücreleri uzunlamasına kordonlar şeklinde dizilmişlerdir. Damardan oldukça zengindir. Pars tuberalislerce salgılandığı bilinen özel bir hormon olmamasına rağmen, bazı hücreler muhtemelen FSH ve LH içeren salgı granüllerine sahiptir. Nörohipofiz (Pars Nervoza): Nörohipofiz yapısında, hipotalamusta yerleşik salgılayıcı sinir hücrelerinin miyelinsiz aksonları ön plandadır. Nükleus supraoptikus ve nükleus paraventrikülarisde yerleşik salgı yapan nöronların uzantıları hipotalamohipofizer traktusu oluşturarak nöral loba girer. İnfundibulumun proksimalinde sinir fibrilleri tipik astrositlerle sarılmıştır. Aşağıya doğru ilerledikçe astrositlerin yerini pituisit denen modifiye glia hücreleri alır. Pituisitler pars nervozanın yaklaşık %25’ini kaplar. Pituisitler sitoplazmalarında lipid, pigment ve ara filamentler içerir; birbirleriyle ilişki kurup gap junctionlar oluşturacakları çok sayıda sitoplazmik ağa sahiplerdir. Pigment miktarı yaş ilerledikçe artar. Gümüşleme boyasıyla siyah renkte boyanırlar. Nükleus supraoptikus ve para-ventrikülarisde yerleşik tipik nöronlara nörosekretuar hücreler denir. Nissl cisimciği yani GER çok iyi gelişmiştir. Burada yapılan protein yapıdaki hormonlar aksonlar içinden akarak nörohipofize ulaşır. Kapillere yakın, genişlemiş akson son kısmında salgı granülleri şeklinde birikir. Bunlara Hering cisimleri denir. Nörohipofiz, nörohormonları sentezlemez. Bu hormonlar hipotalamik nöronlarda sentezlenerek aksonlar aracılığıyla nörohipofize ulaşır. Nörohipofizde depolanan iki tip hormon vardır. Bunlar gerektiğinde dolaşıma verilirler. Bu nedenle nörohipofiz endokrin bir bez değildir. Granüllerde oksitosin ve vazopressin hormonları bulunur. Oksitosin; cinsel ilişki ve doğum sırasında uterus duvarındaki düz kasların kasılmasına ve emzirme sırasında da süt bezlerinin alveol ve kanallarını saran miyoepitelyal hücrelerin kasılmasına sebep olur. Bu hormona pitozin de denir. Vazopressin ya da antidiüretik hormon (ADH); böbrek tubuluslarına etki ederek suyun tübüllerden reabsorbsiyonunu sağlar. Ayrıca kan damarlarının duvarlarındaki düz kaslara etki ederek kan basıncının yükselmesine sebep olur. Glandula Pineale (Epifiz Bezi): Küçük konik şekilli, kırmızı-gri renkte, yaklaşık 5-8 mm uzunluğunda, 3-5 mm genişliğinde ve 120 mg ağırlığındadır. Üçüncü ventrikülün arka kısmında, diensefalonun çatısına bir sapla bağlanmıştır. Subaraknoid aralıkta yer alan organ sap bölümü dışında tümüyle piamater ile sarılıdır. Kapsül görevi yapan piamaterden ince septumlar içeriye girerek bezi düzensiz lobullere ayırır. Parankimal hücreler arasında zengin kapiller ağı, sinir fibrilleri ve az sayıda sempatik ganglionlar bulunur. Parankima: Parankimada iki tip hücre bulunur. 1-Pineolosit ya da epitelloid hücre: parankimal hücrelerin %95’ini oluşturdukları için bunlara esas hücreler de denir. Uzun, dallanmalar gösteren uzantıları olan, poligonal şekilli hücrelerdir. Gümüşleme boyasıyla uzantıları net olarak görülür. Çekirdeği oldukça büyük, loblu ve düzensiz şekillidir, çekirdekçik belirgindir. Sitoplazma açık bazofilik boyanır, AGER’dan zengin oluşu ve uzantılara kadar yayılan mikrotübüllere sahip olması karakteristiktir. Çok sayıda serbest ribozom, az miktarda GER içerir. Küçük bir golgi cismine ve çok sayıda mitokondriye sahiptir. Küçük salgı granülü, değişik miktarda lipit damlacıkları, pigment granülleri ve lizozom bulunur. Pinealositler melatonin ve serotonin gibi maddelerin üretiminden sorumludur. 2-Nöroglia ya da intersitisyel hücre: pineolositlerden daha az sayıdadırlar ve pinealositlerin arasına dağılmışlardır. Pineolositleri birbirinden ayıran ve kısmen bir kılıf gibi saran hücrelerdir. Esas hücrelere nazaran daha koyu boyanırlar. Çekirdekleri ince uzun, GER iyi gelişmiştir. Sitoplazma koyu bazofiliktir. Bu hücrelerin çoğu pineal bezin sap kısmında yerleşmiş modifiye astrositlerdir. Özellikle glial uzantılarda bol miktarda mikrofilament bulunur. Pineal bezde iki tip hücrenin yanı sıra glia hücreleri ve mast hücreleri de sıklıkla bulunmaktadır. Bezi tanımada yardımcı olacak en belirgin yapı aservuli serebri, kum granülleri ya da psammoma granülleridir. Bunlar organik bir matriks etrafında konsantrik halka şeklinde kalsiyum fosfat ve karbonat taşları birikimidir. Bu yapılar çocukluk döneminde ortaya çıkar ve yaşam boyunca büyüklükleri artar. Pineal bez aktif olarak salgı yaparken küçülür. —————————————————————————————————– Histolojik Teknikler Ve Boyalar Histoloji, dokuları inceleyen bir bilim dalıdır. Dokuların yapısının araştırılması yanısıra ikincil olarak tek tek hücrelerin ayrıntılı yapısını da araştırır. Histoloji ve sitoloji birbirleri ile yakın ilişkilidir. Canlı dokuların mikroskobik incelenmesi ile ideal sonuçlara ulaşılır. Ancak sadece küçük ilkel canlılar bu yolla incelenebilir. Dokuların çoğu bu yolla incelenemeyecek kadar kalındır. Histolojik tekniklerin çoğu canlı dokuya en yakın bir biçimde korunmuş veya fikse edilmiş öldürülmüş dokulara uygulanır. Ölü dokulardan hazırlanan histolojik preperatların canlı dokulardan daha farklı olduğunu unutmamak gerekir. Bu değişiklikler artifakt olarak adlandırılır. Artifaktlar herhangi bir işlem basamağında ortaya çıkabilir. Dokuda en az hasara yol açacak yöntemler kullanılmalıdır. Sitolojik ve histolojik çalışmalardaki amaç, organizmayı oluşturan hücre, doku ve organların normale yakın bir şekilde morfolojik olarak mikroskop altında incelenmesidir. Bu da ancak histolojik ve histokimyasal teknikler sayesinde olabilmektedir. Histokimya 1830’dan bu yana ayrı bir bilim dalı olarak gelişmiştir. Ancak 1899-1928 yıllarında anilin boyaların histolojide kullanılmaya başlamasıyla büyük bir atılım olmuştur. Preparat hazırlamak için çok teknik vardır. Bunların çoğu değişik tip mikroskoplarda incelenen kesitlerin hazırlanması ile ilgilidir. Tek bir yöntem tek bir boyama yöntemi dokunun ne tüm hücrelerini ne de hücre bileşenlerini ayrıntılı gösteremez. Çok az bir doku örneğinin boyanması ile morfoloji, histokimyasal ve immünolojik yöntemlerle fonksiyonel özellikleri, elektronmikroskopi ile de ince yapı gösterilebilir. İnceleme Yöntemleri: Makroskobik yöntemler: histolojide çıplak gözle inceleme yöntemleri de kullanılmaktadır. Müze örnekleri, kan damarlarının ve diğer anatomik yapıların injeksiyon teknikleri ile gösterimi makroskobik yöntem, bütün halindeki organların geniş kağıda monte edilmiş kesitleri ise makroskobik ve mikroskobik yöntemler arasında bir yöntemdir. Mikroskobik yöntemler: Steroskobik diseksiyon mikroskobu ile yansıyan veya geçen ışık kullanarak embriyoları, dokuları ve bağırsak villusları incelebilir. Faz-kontrast mikroskobu ile taze ve boyanmamış doku ve hücreler incelenir. İnterferans mikroskobu ile canlı ve boyanmamış hücrelerin detayları araştırılır. Bu mikroskop optik terazi olarak kullanılarak hücre içi yapıların ağırlıkları hesaplanabilir. Konvensiyonel mikroskop ile şeffaf kesitler ve smearler incelenir. Karanlık saha mikroskobu ile objelerin indirekt görünümünü sağlamak için yüksek yoğunlukta aydınlatma gereklidir. Polarizasyon mikroskobu ile polarize veya kristalli yapılara sahip dokular incelenir. Floresans mikroskop ile florokrom boyalarla boyanan veya immünohistolojik yöntemlerle floresanla işaretlenmiş kesitler incelenir. Elektron mikroskoplar da yüksek büyütme ve ayrım gücü üreten elektronlar kullanılır. Scanning elektron mikroskobunda doku yüzey özellikleri ortaya konurken, transmisyon elektron mikroskobunda hücre ince yapısı ortaya konur. Histolojik Gözlemleri Kaydetme: Yapılan gözlemler kaydedilmelidir. Kayıtlar şu şekilde olmalıdır: 1-İncelenen dokuların yapısını açıklamak için nitel terimler kullanılmalıdır. 2-Gözlemler fotograflanmalıdır. 3-Nicel ifadelerle dokuların alanı, hacmi ve sayıları kesin veya karşılaştırmalı terimlerle ifade edilmelidir. Rutin Histolojik Takip: 1-Parça alma, 2-Tespit (fiksasyon), 3-Sudan kurtarma (dehidrasyon), 4-Şeffaflandırma (clearing), 5-Parafine gömme (embedding), 6-Kesit alma (sectioning), 7-Boyama (staining), 8-Kapatma (mounting). Parça Alma: Mikroskobik kesitler için kullanılacak parçaların ölümden,biopsiden ve operasyon işleminden hemen sonra veya en kısa zamanda alınması gereklidir. Elde edilen ve büyük olan doku ve organ parçalarının çok keskin bir bisturi veya jiletle daha küçük parçalara ayrılması gerekmektedir. Bu parçaların kalınlığı, tespit solusyonunun (fiksatifin) nüfuz edebilme özelliklerine göre 2-4 mm arasında olmalıdır (1 cm3). Jiletin veya bisturinin keskin olmaması doku parçalarında zedelenme, ezilme ve büzülmelere ve dolayısıyle yapısal değişikliklere yol açar. Tespit – Fiksasyon: Bir insan ve hayvan ölür ölmez hücreleri ve dokuları çeşitli katabolik enzimleri kapsadığı için yavaş yavaş otoliz (kendi kendini çözme) sebebiyle değişikliklere uğrar. Buna postmorterm (ölüm sonrası) dejenerasyon diyoruz. Aynı değişiklikler operasyonla alınan canlı doku parçalarında da görülür. Fiksasyonun amacı hücrelerin ve doku elemanlarının canlı hale yakın bir konumda muhafaza etmektir. Bu yolla ince, boyanmış kesitlerin hazırlanması mümkün olacaktır. Amaç: l-Otolizi ve bakteriyel bozulma ve çürümeyi önlemek veya durdurmak. 2-Kolaylıkla diffüzyon olan maddelerin kaybını önlemek. 3-Kesit hazırlama basamaklarındaki sağlığa zararlı kötü etkilere karşı dokuyu kuvvetlendirmek (örnek; dehidrasyon, şeffaflandırma, parafine gömme gibi). 4-Dokuyu boyalarla ve diğer reaktiflerle diferensiyel boyamayı kolaylaştıran bir duruma getirmek. Tespitte kullanılan stok solusyonlar: Formalin; %40’lık formaldehit. Gluter aldehit; %25’lik solusyon. Civa klorür; doymuş sulu solusyon. Potasyum dikromat; %5’lik sulu solusyon. Kromik asit; %2’lik sulu solusyon. Pikrik asit; doygun sulu solusyon. OSO4; %2’lik sulu solusyon. Asetik asit; glasial asetik asit. Etil alkol; absolu etil alkol. Fiksatifler daima maksada ve boyama metodlarına uygun olarak seçilmelidir. Tespit olayının başarılı olması için ölümden ve operasyondan sonra elde edilen doku ve organ parçaları derhal fiksatife atılmalıdır. Kalp durmasından en geç ışık mikroskobunda 30 dk., elektron mikroskobunda 4 dk. sonra örnekler fiksatife alınmalıdır. Doku takibinin (impregnasyon) prensipleri: doku takibinin amacı, dokuyu desteklemek için yeterince sert bir katı ortama gömmek ve kesitlerin alınması için gerekli sertliği vermektir. Bu sertliği verirken de dokunun bıçağa çok az zarar verecek sertlikte olmasını sağlamaktır. Rutin histoloji için tatmin edici gömme materyeli parafindir. Doku parafine gömülmeden önce şu işlemlerden geçirilmelidir; l-Fiksasyonun tamamlanması, 2-Sulu fiksatifi ve doku sıvısını uzaklaştırmak için hafif fakat tatmin edici bir dehidrasyon, 3-Hem kendinden önceki dehidrasyon ajanı ile hem de daha sonra uygulanacak gömme ajanı ile tam olarak karışabilen bir madde ile şeffaflandırma. Sudan Kurtarma (Dehidrasyon): Tespitten sonra suyun ve bazı lipid doku sıvılarının uzaklaştırılmaları gerekir. Dehidrasyonda genellikle değişik alkol tipleri kullanılmaktadır. Bunların çoğu hidrofiliktir ve dokulardaki suyu çekerler. Diğerleri ise sulu doku sıvılarının seyreltilmeleri ile dehidrasyonu etkilerler. Dehidrasyon basamağı katılaştırıcı ortam olarak suyla karışabilen madde kullanan gömme teknikleri hariç tüm tekniklerde kullanılır. Dokular genellikle fazla miktarda su içerirler. Dokulardan suyun çıkarılmasıyla erimiş parafinin doku parçalarına tamamıyle nüfus etmesi sağlanır. Alkol en iyi su çeken maddedir. Genellikle dehidrasyon safhasında doku parçaları tespitten sonra en az 2-3 saat akar suda yıkanırlar. Sonra %30 veya %50 alkolden başlayarak %10 artan alkol serilerinden geçirilirler. En çok kullanılan dehidrant etil alkoldür. %70’lik derişim ile başlayarak, %95’lik alkole kadar artan derişimlerden sonra birkaç absolü alkolden geçirerek dokular sudan kurtarılır. Kademeli geçiş ile dokular büzülme olmadan sudan kurtarılır. Özellikle embriyonik dokular gibi hassas yapılarda %30’luk derişimden başlamak uygun olur. Şeffaflandırma (Clearing): Bu terim, dehidratlayıcı ajanı uzaklaştırmak için seçilmiş sıvının uygulanmasından sonra dokuların görünümünü ifade etmektedir. Bu sıvıların çoğu proteinlerinkine benzer bir refraktif (kırılma) indisine sahiptir. Bu nedenle de dokuyu yarı şeffaf hale getirir. De-alkolleyici ajan olarak ksilen kullanırken bu yarı şeffaflık, küçük bir doku parçası aydınlık görüldüğünde bir rehber olarak kullanılır. Bir şeffaflandırıcı ajandan esasda beklenen şey hem dehidrant ile hem de gömme ajanı ile karışabilir olma özelliğidir. Bu amacı tam olarak yerine getirecek birçok sıvı vardır. Uygun şeffaflandırıcı ajanın seçiminde şunlara dikkat edilmelidir; alkolü uzaklaştırma hızı, erimiş gömme ortamı ile uzaklaştırılmasının kolaylığı, dokulara karşı nezaketi, yanıcılık, toksisite, fiyat. Şeffaflandıcı ajanlar: ksilen, toluen, kloroform, benzen, karbon tetraklorür, propilen oksit, petrol, karbon disülfit, amilasetat, metil benzoate ve metil salisilat, sedir yağı, karanfil yağı, inhibisol [1,1,1, trikloroetan (metil kloroform)]. Dehidrasyondan alınan doku parçaları ksilol, toluol, benzen ve sedir yağı içine aktarılırlar. Burada parçalar şeffaflanıncaya kadar bırakılırlar. Amaç, dokulardaki alkolün şeffaflandırıcı madde ile yer değiştirmesidir. Böylece alkol ve sudan yoksun hale gelmiş ve şeffaflanmış doku parçaları artık parafinin nüfüz etmesine elverişli hale gelmişlerdir. Parafine Gömme (Embedding): Gömme materyeli olarak parafin, selloidin, selloidin-parafin kullanılabilir. Amacı, dokuları yarı sert ve kolayca kesebilen bir materyal içerisine yerleştirmek ve şeffaflandırıcı ajanı dokudan uzaklaştırmaktır. Böylece kolay taşınan ve parçanın istenilen yönde kesilmesini sağlayan bloklar elde edilir. Histolojik çalışmalarda en çok kullanılan parafine gömme tekniğidir. Çünkü uygun takip hızına sahiptir, seri kesit alınımı için iyi bir kıvamı vardir. Kesit kalınlığında geniş ranjı vardır. Parafine gömme safhası sıvı parafinin dokuya nüfuzu ve şeffaflandırıcı madde ile yer değiştirmesi ile başlayıp dokunun kesilmesi için uygun blok yapılması ile sona erer. Şeffaflandırıcı maddeden çıkarılan doku parçaları 55-60 C deki parafin etüvünde üç ayrı kaptaki erimiş parafinden geçirilerek blok yapılırlar. Büyükçe bir cam parçası üzerine ”L” şekline sahip olan blok demirleri, tahta, hatta kağıtlardan yapılmış kare veya dikdörtgen şeklindeki kalıplara yerleştirilir. “Leuckhart’s plakları” ile hazırlanan kalıba önce bir miktar erimiş parafin, ardından dokuyu istenilen yönde yerleştirip tekrar parafin dökülerek etiketlenip soğumaya bırakılır. Sıvı parafin buz kalıplar içinde doku parçaları ile birlikte dondurulurak (soğuk su ile veya buzdolabında) kalıplardan kolaylıkla ayrılabilen sert parafin blokları elde edilir. Kesit Alma (Sectioning): Mikrotom denilen aletle doku parçasını içeren parafin bloklarından 5-10 mm kalınlıklarında kesitler alınır. Bunun için, mikrotomda kullanılan bıçağın çok keskin olması ve uygun açıda kullanılması şarttır. Kesitler, jelatin solusyonu ihtiva eden 40-50oC’lik su banyosuna atılırlar. Jelatin, kesitlerin lamlara yapışmasına yardım eder. Böylece su banyosuna atılan kesitler ısının tesiri ile açılırlar. Sonra birer birer lamlara alınarak kurumaya terkedilirler. Doku şeridi lamla temas ettirilerek lam üzerine alınır ve lam yatay pozisyonda olmak üzere bir tablaya konarak 37 C’lik etüvde kurumaya bırakılır. Boyama (Staining): Boyanmamış preperatlarda çoğu doku elemanları renksizdirler. Değişik kırma indeksine sahip olmaları nedeniyle ışık mikroskobu ile hücresel detayı görmek güçtür. Farklı morfolojik kısımların, farklı boyalarla boyanması gereklidir. Bu durumda çekirdek sitoplazmadan, kas bağ dokusundan farklı boyanarak, morfolojik inceleme kolaylaşır. Boyalar histokimyasal işlemlerle, dokuların kimyasal reaksiyonlarını ortaya koyar. Histolojik boyamanın kimyasal temeli: genel olarak kesitler iki boya ile boyanırlar. Bazik ve asit boyalarla boyanan kesitleri mikroskop altında incelediğinde bazik ve asit boyaların bazı doku elemanlarını boyadıkları görülür. Bazik boya ile boyanan doku elemanları “bazofilik” asit boya ile boyananlar ise “asidofilik” olarak adlandırılırlar. Bazı doku elemanları bazik, bazıları ise asit boyaları tutmaktadır. Genel olarak kullanılan bazik boyalar doku elemanları ile mavi-mor, asit boyalar ise pembe-kırmızı renk verirler. Histolojik boyama yöntemlerinin hedefi: doku bileşenlerinin ayırt edilmesi için kullanılan başarılı histolojik teknikler, dokularda genel olarak iki değişikliğe yol açar. Bunlar; ya kontrastta değişiklik, ya da renkte bir değişikliktir.——–Dokuları oluşturan hücreler canlıda renksizdir. Işık mikroskop altında inceleyebilemek için boyanması gereklidir. Rutin histolojik amaçlı kullanılan boyalar asidik ve bazik bileşikler gibi davranırlar, dokuların iyonize olabilen bölümleri ile bağlanırlar. Örneğin; toluidin mavisi, metilen mavisi bazik, orange G, eosin, asit fuksin ise asidik boyalardır. Yaygın olarak kullanılan H.E. tekniğinde hematoksilen asidik boyalar gibi davranır hücre çekirdeğini ve sitoplazmanın RNA’dan zengin kısımlarını maviye boyar, Eosin ise sitoplazmayı kırmızıya, kollagen iplikleri pembeye boyar. Masson’un trichrome’u, Orcein’in elastik iplik boyası, gümüş, PAS, wright ve giemsa gibi boyalar da rutin histolojik incelemelerde kullanılabilmektedir. Hematoksilen-Eozin (H.E.) Boyası: Histolojik preparasyonlar için ençok kullanılan boyalar hemotaxylin ve eosin boyalarıdır. Buna kısaca H.E. boyası denir. Çekirdeklerin mavi-siyah renkte boyanmasının nedeni polianyonik DNA konsantrasyonunun fazla olması ve bazik hematein-mortantla kuvvetli bir şekilde etkilenmesidir. Durum kıkırdakta da aynıdır. Sitoplazma, her ne kadar pembe olarak tarif edilirse de mikroskopta maviye çalar pembe tonda görülmektedir. Sitoplazmadaki RNA hematein-mortantla birleşerek bu rengi alır. Eğer RNA çoksa mavilik daha belirgindir. Aynı durum anyonik polisakkaritlerden zengin musin salgılayan hücreler için de söz konusudur. Böylece diğer subselüler ve doku elemanlarının kimyasal yapısını gözönüne alarak bunların değişik renk alış nedenlerini açıklıyabiliriz. Kapatma (Mounting): Boyanan kesitler 1 damla Kanada balzamı veya entellan damlatarak lamel kapatarak kurumaya bırakılır. Bu maddeler hem mikroskopta kolay incelenmeyi sağlar hem de boyanmış kesitlerin yıllarca korunmasını sağlar. Histokimyasal Boyama: Çeşitli organik ve inorganik maddelerin doku içindeki varlığını, miktarını ve yerleşme özelliklerini ortaya koyan bir çalışma yöntemidir. Bu yöntem aradığımız madde üzerine bu madde ile reaksiyona giren renkli bir maddenin çöktürülmesi esasına dayanır. Başka bir ifadeyle sadece aradığımız maddenin bulunduğu yerlerin bu boya ile boyanır olmasıdır. Örneğin, Prusya mavisi ile doku içindeki demirin, PAS ile polisakkaritlerin varlığını hatta miktarını ortaya koymak mümkündür. Lipit Boyama: Lipitler, ksilenin normal kesitlere girmesi durumunda erirler ve dolayısıyla, %10’luk veya nötral formalinle tespit edilirler. Doku dondurulur ve dondurma mikrotomunda kesitler alınır. Eğer yağ dokusu osmiyum tetraoksitle tespit edilirse, siyah renkli osmiyum yağ dokusuna çöker ve oksidasyon reaksiyonu meydana gelir. Sonuçta, osmiyum dioksit açığa çıkar ve dokulara siyah renk verir. Lipitler Sudan III, Sudan IV, şarlak ve Oil Red 0 ile kırmızıya, Sudan Black ve osmiyum tetraoksitle de siyaha boyanır. İmmünhistokimyasal Boyama: Tüm doku sıvıları, vücut sıvıları ve iğne aspirasyon materyellerinde uygulanır. Bu materyellerdeki hücrelerin özellikle sitoplasmalarındaki intermedier flamentler, mikrotübüller, mikroflamanlar, nöroflamanlar ve hücre zarı reseptör proteinleri incelenir. Bu yapılar antijen kabul edilerek dışarıda özel olarak üretilen antikorlar; anahtar kilit, koenzim-substrat örneğinde olduğu gibi oluşturulan antijen-antikor kompleksi özel boyalar ile boyanır. Yani bu kompleks görülür hâle getirilir. En sık kullanılan immünhistokimyasal boyalar; peroksidaz-antiperoksidaz, avidin-biotin peroksidaz, alkali fosfataz ve immungold enzim teknikleridir. İmmünhistokimyasal boyamanın patolojideki kullanım alanları şunlardır; farklı tümör tiplerinin ayırıcı tanısı, immünopatolojik hastalıkların tanınması (böbrek ve deri), östrojen ve progesteron reseptörlerinin tespiti, enfeksiyonlara yol açan mikroorganizmaların tanınması (CMV, hepatit B virüsü). Verhoeff’in Elastik Doku Boyaması: Gösterilmek istenen oluşumlar; elastik fibriller, nükleus ve kollajendir. Fiksasyonda, %10’luk formalin ya da zenker kullanılır. Bloklamada parafin kullanılır. Masson’un Trikrom Boyaması: Masson tarafından tanımlandığı için bir yöntemdir ve Masson’un adı ile anılır. Gösterilmek istenen oluşumlar; kollajen fibriller, endokrin bezler, epitelyum, tiroid bezi, sinir (normal ve tümör) dokusudur. Fiksasyonda; bouin, regaud, helly ya da zenker kullanılır. Bloklamada parafin kullanılır. PAS Boyaması: Glikojen, müköz salgı ve glikoproteinlerde bulunan 1,2-glikol veya 1,2-aminoalkol gruplarının ve dolayısıyla aldehit gruplarının gösterilmesinde kullanılır. Önce, periyodik asit ile dokular okside edilir ve aldehit grupları açığa çıkarılır. Bu aldehit grupları, daha sonra sodyum metabisülfit ile renksizleştirilen bazik fuksin (ağartılmış fuksin) ile yapılan Schiff ayıracı ile reaksiyona girer. Böylece, söz konusu aldehit grupları renkli fuksine dönüşür. Bu kısım, koyu pembe-mor (leylak renginde) görülür. Metakromazi Boyama: Boyaların çoğu ortokromatiktir. Yani, bütün doku boyanın rengini alır. Yalnız, bazı boyalar dokuları veya doku elemanlarını boyanın renginden daha farklı bir renge boyarlar. Bu olaya metakromazi, bu boyalara da metakromatik boyalar denir. Bunlar toluidin mavisi, thionin, metilen mavisi ve azure A gibi bazik ve anilin boyalardır. —————————————————————————————————– Hücre Nükleusu Ve Kromozomları Nükleus: Hücre merkezinde bulunan yuvarlak veya uzamış şekilli organellerdir. Hücrenin metabolik ve çoğalma aktivitelerinin koordinasyonu ve yönlendirilmesini sağlar. Hücrenin en büyük organeli olup 3-14 mikrometre çapındadır. Ovumda ise 25 mikrometreye kadar çıkar. Eritrosit ve trombosit hariç tüm hücrelerde bulunur. Hepatositler 2-3, osteoklast ve çizgili kas hücrelerinde 25’ e kadar çekirdek olabilir. Genellikle sentrik yerleşir ki bazen eksentrik olabilir. Protein senteziyle ilgilidir, dolayısıyla protein sentezi ne kadar fazla ise çekirdek sayısı o kadar fazladır. Şekli genellikle hücrenin şeklinde olup yassı hücrelerde yassı, kübik ve yuvarlak hücrelerde yuvarlak, prizmatik veya silindirik hücrelerde ovaldir. Granüler lökositlerde parçalı çekirdek görülür. Sitoplazma ile nukleus arasında hacim yönünden oran vardır. Bu oran çekirdek lehine büyürse dev çekirdekli hücre denir. Çekirdeğin hacmi DNA miktarıyla ilişkili, yani kromozom sayısıyla ilgilidir. Çekirdekte DNA bulunur. Bu DNA nükleik asit ve histon gibi bazik proteinleri taşıdığından bazofilik boyanır (koyu mavi-mor). Çekirdekteki DNA Feulgen metoduyla boyanır. Bu metodla DNA mor kırmızı renk alırken- RNA boyanmaz. Azur B ile DNA yeşile boyanırken RNA mor renkte boyanır. Çekirdek Safranin ve karmin ile kırmızıya boyanır. DNA’nın Yapısı: Deoksiribonükleik asit ya da yaygın tanımı ile DNA molekülü 2 polinükleotid zincirinin belli bir eksende birbirine dolanması ile oluşan çift sarmal yapısı gösteren bir moleküldür. DNA molekülünü oluşturan nükleotidler 4 tür olup, yapıları 5 karbonlu bir şeker olan deoksiriboz, buna bağlı bir fosfat grubu ve azotlu bazdan oluşur. Azotlu bazlar ise purin yapısında olan adenin ve guanin ile primidin yapısında olan sitozin ve timin (RNA’da urasil)’dir. Nükleotidler polinükleotid zincirini oluşturacak şekilde fosfatlı şeker grupları arasında oluşan fosfodiester bağları ile birbirlerine bağlanırlar ve bir zincirin çatısını oluştururlar. Azotlu bazlar bu çatıdan 2 sarmalın karşı karşıya geldiği aralığa doğru uzanırlar. Bu şekilde biçimlenmiş 2 polinükletid zinciri birbirlerine bakan yüzeylerindeki bazların arasında oluşan hidrojen bağları ile sabitlenip, birbiri üzerine dolanarak çift sarmal yapıyı oluştururlar. Adenin Timinle, Guanin ise sitozinle eşleşir. Hücre nukleusunda DNA ve RNA, hücreyi oluşturmak ve kontrol etmek üzere birlikte çalışırlar. DNA’daki kalıtsal bilgi RNA’ya geçer ki bu işler -tRNA, rRNA, mRNA kullanılarak gerçekleştirilir. tRNA, rRNA, mRNA nukleusta yapılır ve nukleus porları yoluyla nukleustan sitoplazmaya geçer. Karyon da aynı zamanda çekirdek demektir. Nükleus sitoplazmadaki metabolik olaylar üzerine etkindir. Hücrenin yaşaması için şarttır. Çıkarılırsa hücre ölür. Çekirdeğin 4 bölümü mevcuttur; karyolemma (çekirdek zarı), karyoplazma (çekirdek plazması), nükleolus (çekirdekcik), kromatin. Karyolemma (Çekirdek Zarı): Zar ışık mik. çekirdek çevresi kromatini sitozolden ayıran ince bir çizgi olarak belirir. Çekirdek zarı hücre genomunu sitozolden ayırarak, DNA replikasyonu, genin kullanıma açılması (gen ekspresyonu) ile DNA’dan RNA sentezinde (transkripsiyon) etkili transkripsiyon faktörlerinin seçici olarak çekirdeğe girmesini kontrol eden ve genetik yapıyı koruyan önemli bir bariyer görevi üstlenmiştir. Çekirdekte oluşan ve olgunlaşan transkripsiyon ürünleri ve ribozom alt yapıları yine aynı seçici mekanizma ile sitozole iletilir. Elektron mikroskobunda (EM) çekirdeğin her biri yaklaşık 6 nm kalınlığında çift birim zarla çevrelendiği görülür. İç (çekirdeğe bakan) ve dış (sitozole bakan) çekirdek zarları arasında peri nükleer aralık (sisterna) denilen bir bölüm bulunur. Perinukleer aralık 20-40 nanometre genişliğindedir. İç ve dış zarlar yer yer birbirleri ile devam ederek çekirdek zarındaki delikleri-por (60-100 nm çapında) oluşturur. Dış çekirdek zarı üzerinde ribozomlar bulunur ve bu zar yer yer granüllü endoplazmik retikulum zarları ile birleşerek devam eder. Hem perinükleer aralık hem de endoplazmik retikulum sisternaları koyu salgı materyali taşır. Çekirdek zarındaki transmembran proteinleri bu sistem ile sentezlenir. Proteinler dış ve iç zarın yapısına katılır. Nükleer zar profaz sonunda dağılıp telofazda tekrar oluşur. Dış ve iç zar ara filamentlerle kuşatılmıştır. Dış çekirdek zarı sitozole bakan yüzünde vimentinden zengin bir ara filaman ağı ile desteklenmiş ve EM’de iç zara göre daha girintili ve çıkıntılıdır. İç zar, 30-100 nm kalınlığında, ara filamanlardan oluşan ağsı bir yapıyla desteklenmiştir. Nükleer lamin (lamina) denir. Nükleer lamina rutin yöntemle hazırlanmış EM kesitlerinde yoğun çekirdek çevresi kromatini nedeni ile ayırt edilemez. Laminlerin; lamin A, B ve C olmak üzere 3 çeşidi bulunur. İç zar lamin B reseptörü taşır ki lamin B iç zara bu vasıta ile bağlanarak, nükleer laminanın iç zara sıkıca yapışmasını sağlar. Lamin A ve C’de lamin B’ye bağlanarak böylece kromatini iç zara bağlamış olur. Hücre bölünmesi (mitoz) sırasında çekirdek zarının ortadan kalkması, M siklin etkisiyle nükleer laminanın yıkılması ile gerçekleşir. Çekirdek zarındaki porların sayısı hücrenin fonksiyonuna göre birkaç yüzden birkaç bine değişir. Karyolemma (Çekirdek Zarı) (Devam): EM’de nükleer porların kendi kenarına gömülü ve zar yapısında olmayan yapılarla çevrili olduğu görülmüştür, buna nükleer-por kompleksi denir. Çekirdek porları ve nükleer por kompleksleri iç zara bitişik nükleer lamina aracılığı ile birbiri ile ilişki kurar. Yaklaşık ribozomun 30 katı büyüklüğe sahiptir. Nükleer por kompleksi, sitoplazmik, orta (santral) ve nükleer olmak üzere 3 adet halka ile bu halkaları birbirine bağlayan ışınsal bağlayıcı proteinlerin oluşturduğu düzenli 8 kenarlı (oktogonal) bir yapıdır. Bu ünitelerin ortasında ve bunlarla çevrelenmiş olarak bir santral kanal içerir. Kompleksi oluşturan protein veya glikoprotein yapısındaki alt birimlere nükleoporin denir. Sitoplazmik halka porun sitoplazmik yüzeyinde yerleşmiştir ve dış çekirdek zarını halka gibi çevreleyen 8 adet globüler alt birimden oluşur. Bu proteinlerden sitozole doğru 8 adet sitoplazmik fibril uzanır. Fibriller sitoplazmadan çekirdeğe taşınacak olan molekülleri fibril boyunca pora doğru iletirler. Nükleer halka sitoplazmik halkaya benzer biçimde, ancak porun çekirdeğe bakan yüzünde yerleşmiştir ve iç çekirdek zarını halka gibi saran 8 adet gobüler proteinin dairesel bir düzende dizilmesi ile oluşur. Nükleer halkadan çekirdeğe doğru uzanan filamanlar çekirdek içinde bir terminal halkada sonlanırlar. Bu sepet şeklinde yapıya nükleer basket denir. Bu yapı çekirdekten sitoplazmaya geçen RNA gibi iri molekülleri filamanlar boyunca nükleer pora yönlendirir. Çekirdek porunun orta halkası çekirdek zarına ait 8 adet transmembran proteininin peri nükleer aralığa doğru olan çıkıntılarından oluşur. Bu halka por kompleksinin çekirdek zarına sıkıca tutunmasını sağlar. Orta halkanın ortasında transmemran proteinleri ile çevrelenmiş, nükleer ve sitoplazmik halkayı birleştiren ışınsal bağlayıcı proteinler ile sınırlanmış, bir orta kanal veya geçirici kanal (transporter) yer alır. Bu kanal kontrollü geçiş özelliği gösterir ve sitoplazma ile çekirdek arasındaki geçişi sağlar. Karyoplazma: çekirdekçik ve kromatinin işgal ettiği yerlerin haricindeki çekirdek hacmini dolduran kısımdır. Protein, metabolit ve iyonları içermektedir. Yarı sıvı kolloid bir yapıya sahip karyoplazmada kromatin ve çekirdekçik asılı durumda bulunmaktadır. Çekirdek zarının fibröz laminası karyoplazmanın bir parçasını meydana getirir. Nükleik asitler ve diğer eriyebilen yapılar uzaklaştırıldığında geriye kalan yapı çekirdek iskeleti adını alır. Kromatin: Çekirdek kromatini, kromozomların interfazdaki görünümü olup DNA ve protein içermektedir. Bölünen hücrelerdeki kromozomlar, kromatinlerin boylarının kısalması sonucu oluşur ki bu kısalma DNA filamanlarının birbirleri üzerine sarılıp katlanması ile gerçekleştirilmektedir. Bölünme sonrası kromozomlar tekrar kromatin yapıya dönüştükleri için kromozomlar görülemezler. DNA Feulgen (+) olduğu için kromatinde bu boya ile iyi bir şekilde boyanma göstermektedir. Ayrıca bazik boyalarla da boyanma sağlanmaktadır. Kromatinin 2 tipi vardır; ökromatin ve heterokromatin. Ökromatin; hafif bazofilik yani açık renkte boyanmasına karşın heterokromatin koyu bazofilik boyanma özelliği göstermektedir. Somatik hücrelerde ökromatin ve heterokromatin karışık durumdadır. Yerleşim olarak heterokromatin çekirdek zarına yakın yerleşmesine karşın ökromatin genelde merkezi yerleşimlidir. Heterokromatinin ökromatine oranı çekirdeğin açık ve koyu alanlarına göre değişmektedir. Ökromatin RNA sentezi yapılan yerler olduğu için bazı hücrelerin metabolik aktivitesini değerlendirmekte kullanılabilir (nöronlar ve hepatositler gibi). Heterokromatin artışı ise genel olarak hücrenin metabolik aktivitesinin azalmış olduğunu göstermektedir, lenfositler ve fibroblastlar gibi. Ölmek üzere olan hücrelerde çekirdek heterokromatik görünüm alır ve yoğunlaşmış bir görüntü arz eder. Bu çekirdek piknotik çekirdek adını alır. Kromatin: Her bir insan hücresinde DNA yaklaşık 2 metredir. Hücreden hücreye bu uzunluk değişebilir. Bu uzunlukta çekirdeğin içine sığabilmesi için ancak bükülüp kıvrılarak boyunu kısaltması gerekmektedir. Bu biçimlenme ise DNA molekülüne bağlanan farklı proteinler araclığı ile olur. Bunların en önemlisi histon grubu proteinlerdir. Histonlar, histon dışı DNA ile ilgili proteinler ve DNA molekülünün bir araya gelmesi ile oluşan üçlü yapıya kromatin denir. Kromatin, bölünmeye başlayan hücrede yoğunlaşarak kromozomu oluşturacaktır. Kromozoma giden biçimlenmede ilk adım histon grubu proteinlerin oluşturduğu nükleozomlar ve bunu sarıp çevreleyen DNA molekülüdür. Nükleozomlar 10 nm çapında 8 adet histon proteininin bir araya gelmesinden oluşan yuvarlak ve tepeleri hafifçe basılmış yapılardır. Her bir nükleozomda dört çeşit histon proteini H2A, H2B, H3 ve H4 olup, herbiri çift oluşturacak şekilde kendini eşleyerek sekizli bir yapı oluşturur. Oktamer; Yunanca 8’li yapıda düzenlenmiş parça demekter. DNA ipliği nükleozom çevresini 2 defa dolanarak sarar ve diğer bir nükleozoma giderken 200 baz çiftinden oluşan bir ara DNA bırakır. H1 Histon DNA ipliğine bağlanır. Boncuk şeklinde dizilirler. DNA uzunluğunun yaklaşık üçte biri kadar kısalmış olur. Nükleozomlar arasındaki DNA iplikleri zikzaklar şeklinde kıvrılıp bükülerek nükleozomları birbirlerine yaklaştırıp paketler ve 30 nm’lik kromatin iplikçiklerini oluştururlar (heterokromatin – H1 dahil). İnterfaz kromozomları ya da kromatin iplikleri daha sonra 300 nm’lik daha kompakt spiralleri, onlar da 700 nm’lik sıkıca paketlenmiş heliks biçimi katlantıları, en son da 1400 nm çapında kompakt kromatid ipliklerini oluşturarak kromozomları biçimlendirir. Kromozomlar: Bölünmekte olan hücrelerde her iki kutupta koyu renkli olarak boyanan çubuk şekilli yapılardır. Bölünen hücrelerde kromatinin kısalıp kalınlaşması ile meydana gelirler. Kromatin fibrillerinin büyük bir kısmı DNA’dan az bir kısmı ise RNA’dan yapılıdır. Bazen hiç RNA bulunmayabilir. Kromozomların ince yapılarına göre her kromozomun iki kromatidi bulunur. Kromatid hücre bölünmesi sırasında oluşan her bir kromozom yarımına verilen addır. Kromozom sayısı insan somatik hücrelerinde 46’dır. Bunların 44 tanesi otozom olmasına karşın 2 tanesi cinsiyet kromozomu olarak adlandırılır. Cinsiyet kromozomları erkekte XY ve dişide XX şeklindedir. 46 kromozomlu hücreler diploid hücre adını alır. Ovum ve spermiumda ise sadece 23 adet kromozom bulunmaktadır. Bunlardan 22’si otozom ve bir tanesi de cinsiyet kromozomu olup haploid hücre denir. Diploid hücrenin haploid sayıya inmesi mayoz bölünme ile sağlanmaktadır. Daha sonra ovum ve spermium birleşerek tekrar diploid sayıda hücre meydana gelir. Bazı somatik hücrelerde kromozom sayısı anormal olabilir ki bu durumda genetik hastalıklar ortaya çıkmaktadır. Bir metafaz kromozumunda 2 DNA ipliği (kromonema) bulunur. Kromozomun her bir kromonemayı taşıyan yarımına kromatid denir. Bütün kromozomlarda bulunan boğum primer boğumdur ki burada sentromer ve kinetokor bulunur. Sentromer: Kinetokorların oluşma yeridir ki bunlar iğ ipliklerinin kromozoma bağlanmasını ve bölünmede kromozom hareketini sağlarlar. Kardeş kromatid eşleşmesini ve kinetokor oluşumunu düzenler. 6 tip sentromerik protein vardır ki bunlar; (CENP-A, CENP-B, CENP-C, CENP-D, CENP-E, CENP-F) sentromerik proteinleridir. 4 bölgesi vardır. Sentromerik heterokromatin bölgesi, kinetokor, iç plak bölgesi, ara bölge ve kinetokor dış plak bölgesi. Kinetokor: Sentromer üzerinde, mikrotübüllerin tutunduğu özel yapıdır. 3 tabakalı olup, multiprotein kompleksidir. İnsan kinetokoruna 20-40 mikrotubul bağlanır. G1 fazında her bir kromozomda 1 kinetokor, G2’de ise 2 kinetokor bulunur. Metafazda tubulin verilirse bunların devamlı olarak mikrotubullerin kinetokora bağlandıkları noktaya ilave oldukları ve böylece miktotubulün büyüdüğü, aksine anafazda ise kromozomlar kutuplara çekilirken mikrotubüllerin kinetokora bitişik oldukları noktada tubulin kaybı olduğu ve böylece mikrotubullerin boylarının kısaldığı görülür. Nükleolus: 1-3 mm çapta yuvarlak şekilli ve sayısı her hücreye göre değişen çekirdek içinde bulunan yapılardır. Dış kısmında zar olmamasına rağmen, transkripsiyonel olarak aktif rRNA genlerinin çevresinde ribozom oluşumunun çeşitli evrelerinin gerçekleştiği makro moleküllerin bir topluluğu olarak biçimlenmiş bir çekirdek alt yapısıdır. Protein sentezi olan hücrelerde hacminde artış görülmektedir. Dolayısıyla büyüklüğü hücrenin metabolik aktivitesi konusunda fikir vericidir. Sürekli ve aktif protein sentez eden sinir hücrelerinde çekirdeğin yaklaşık % 25’ini oluşturacak bir büyüklüğe ulaşabilir. Çekirdekcik çekirdek içinde heterokromatinden daha büyük, daha koyu ve daha düzenli olmaları ile ayrılmaktadırlar. Yapısında ayrıca %5-10 oranında RNA ve oldukça az miktarda olmak üzere DNA bulunmaktadır. Hücrelerde nadiren birden fazla çekirdek bulunur. Çekirdekçik mitoz ve mayoz bölünmenin profaz evresinde kaybolur. Yavru hücrelerde insanda rRNA genlerinin bulunduğu 13, 14, 15, 21 ve 22 nolu kromozomlar çekirdek gelişimi sürecinde çekirdekciğe bağlı kromatin biçiminde düzenlenirler ve bunların tepe bölgelerinde nükleolus oluşturucu bölgeler (nükleolus organize edici) bulunur. Bu bölgelerde rRNA’nin transkripsiyonu ile çekirdekcik şekillenmeye başlar. 2 veya daha fazla çekirdekcik hızlı bölünme sürecindeki hücrelerde, poliploidi gösteren hücrelerde, mesane yüzey epitelinde ve seyrek olarak karaciğer parankim hücrelerinde görülür. Çekirdekçik Yapıları: 1-Pars granüloza: (nükleolonema) 12-15 nm çapında ribozom oluşturmaya hazır ribozom subünitleri bulunur. 2-Pars fibroza: nükleolusun iç bölümünü oluşturur, sıkıca paketlenmiş fibrillerden oluşur, bunlar 5 nm çapında nükleoprotein formunda RNA transkriptleridir, çekirdekcik oluşturucu bölgenin etrafını sararlar. 3-Kromatin: kromozomal luplardan ibaret olan 10 nm genişliğindeki kromozomların nücleolus organiser bölgelerinde bağlanma noktasından dışa doğru uzanan kısımlarıdır. 4-Amorf matriks: yukarıda sayılı 3 yapının içine gömülü olduğu proteinden ibaret kısımdır. Kromatin filamentleri ile beraber amorf matriks çekirdekçiğin az koyu bölgeleridir. Bu yapılar kompak bir kitle yaptıkları gibi granüller ile sarılı fibriler bir merkez de oluşturabilir. Fibriller ve granüller birleşerek nükleolema adını alır. Her çekirdekçik kromozomların özel bölgeleri olan nükleolus organiser adı verilen kısımlara bağlanır. Çekirdekçiklerin bağlandıkları bu bölgeler sekonder düğüm veya satellit adını almaktadır. Çekirdekçik içerdiği RNA’ya bağlı olarak koyu bazofilik boyanmasına karşın içeriğindeki RNA ve/veya bazik proteinin oranına bağlı olarak bu boyanma tonunda değişiklik olabilmektedir. Toluidin blue ile metakromatik boyanma özelliği gösteren çekirdekçikler Feulgen ile boyanmaz. Çekirdekçik granüler zonun genişlemesine bağlı olarak aktif hücrelerde büyür, inaktif hücrelerde ise küçülür. Bu değişikliklerin çapı şüphesiz hücrenin biyosentetik aktivitesi ile ilgili olarak ortaya çıkan ribosom subunitlerinin sentez oranındaki değişiklikten kaynaklanmaktadır. Proteinlerin çekirdek veya çekirdekçikte sentezlenmediği ortaya çıkmıştır. Çünkü olgun ribosomlar çekirdek içinde bulunmamaktadır. Tüm nükleer proteinler sitoplazmada yapılmakta ve porları geçip çekirdek içine girmektedir. Sitoplazmadan gelen proteinler bir kromozom parçası, ribosomal subunit, nükleer lamina v.b. yapıları oluşturabildiği gibi DNA replikasyonunda veya transkripsiyonunda katalitik veya regülatör rol da oynayabilmektedirler. Kromozom Anomalileri: Nondisjunction: en çok görülen kromozom anomalisidir, kromozomların birbirlerinden ayrılamama durumudur. Yaşlı annelerin çocuklarında görülür. 35 yaşından sonra artar. Poliploidi: haploid kromozom sayısının birkaç katı oranında kromozom bulunması durumudur. Eğer sayı 4 katına çıkmışsa bu durum tetraploidi adını alır. Poliploidi normalde somatik hücrelerde meydana gelebilir. Bu duruma en iyi örnek olarak karaciğer hücreleri verilebilir. Bu hücrelerde çekirdek daha iri olarak görülmektedir. Anöploidi: 46 olan normal kromozom sayısının değişmesi yani 45 veya 47 olması durumudur. Ancak birkaç tane kromozom sayısında değişiklik vardır. Bu değişiklik ve kromozom yapısındaki düzensizlik genelde ciddi anomalilerle sonuçlanmaktadır. Seks Kromatini: Dişilerdeki 2. X kromozomu embriyonal gelişimin çok erken devirlerinde yoğunlaşarak heterokromatin halini alır ve bundan sonra tüm oluşan hücre nesillerinde bu şekilde yoğun halde kalır. Bu yoğun kromozom kitlesi nötrofil lökositlerde çekirdek parçaların birine kromatin ipliği ile bağlı olarak ışık mikroskobu ile kolayca görülebilir. %25 oranında görülür ki tecrübeli göz gerekir. Buna aynı zamanda BARR cisimciği veya drumstick (davul tokmağı da denir). —————————————————————————————————– Hücrenin Organelleri Ribozomlar: En geniş yerleri 15 nm çapında olan küçük, elektronca yoğun yapılardır. rRNA (%60) ve proteinden (%40) yapılıdırlar. İçerdiği RNA’ya bağlı olarak bazik boyalarla koyu mor boyanır. Yani sitoplazmanın bazofilisinden sorumludur. Eritrositler hariç bütün hücrelerde bulunurlar. GER’e veya mikrozoma bağlanmış olabildiği gibi sitoplazma içinde dağınık halde serbest olarak ta bulunabilir. EM’de incelendiğinde ribozomun iki subunitten yapılı olduğu görülür. İnsanlarda ve diğer bütün memelilerde ribozomlar sedimantasyon ile daha büyük 80 S (S; swedger birimi, çökelme katsayısını ifade eder), 60S ve daha küçük 40S subunitlere ayrılırlar. Bir prokaryot hücrede 1500 kadar ribozom bulunur. Ribozomların m.a’ı 2.700.000 Dalton’dur (hücrenin kuru ağırlığının %25’i). Ribozomlar genellikle polizom ve ya poliribozom denilen kümeler halinde bulunurlar. Kümeler mRNA ipliği ile birbirine bağlı ribozom topluluklarıdır. Serbest ribozomlar hücrenin kendi kullanacağı proteini (enzimler de dahil yapısal proteinler), GER’deki ribozomlar ise hücreden salgı olarak atılan proteinleri sentezler. Örnek; sindirim sistemindeki hücrelerde yapılan sindirim enzimleri sindirim kanalına verilmektedir. Yine antikor yapan hücreden (plazmosit) sentezlenen antikor (protein) hücre aralığına ya da kana salgılanmaktadır. Çabuk büyüyen ve çoğalan hücrelerde artan sitoplazma serbest ribozomlarca sağlandığı için bu hücrelerde en belirgin organel serbest ribozomlardır. Kısaca protein sentezi fazla olan hücrelerde ribozomlar sayıca fazladır. Endoplazmik Retikulum (ER): Ağ yapısındaki sitoplazmik membran sistemidir. ER; membranın dış duvarına ribonükleoprotein taneciklerinin (ribozomların) tutunup tutunmamasına göre 2 tip’e ayrılır; granüler ER (GER)’de ribozom bulunur, agranüler ER (AGER)’de ribozom bulunmaz. GER: EM’de ağ şeklinde düzenlenmiş ince kanaliküler yapılar şeklinde görülür. Tüp ya da kanalikül denilen bölümler sık sık dallanmalar göstererek birbiriyle ağızlaşır (anastomoz), kimi yerde de genişleyerek sisterna denen yassılaşmış kesemsi yapılar oluştururlar. ER kanalikülleri sıvı ile doludur. Böylece sitoplazma içindeki metabolitlerin ER lümenine pasif difüzyonu kolaylaşır. ER duvarını oluşturan membrana yapışık bulunan enzimlerde hücrenin metabolizmasında aktif rol oynarlar. ER membranı plazmalemmadan daha incedir. Bu tubuler yapıların arasında ayrıca bir membranla kuşatılmış kese şekilli yapılara (vezikül) rastlanır. Şu halde ER denilince duvarını ince bir memranın oluşturduğu Tubul, vezikül ve Sisternalar’dır diyebiliriz. Hücre tipine ve hücrenin fonksiyonel durumuna göre bu elemanların birbirine oranı değişebilir. Membranın dış yüzüne ribozomlar oldukça düzenli aralıklarla tutunmuşlardır. Membranla çevrili küçük ya da büyük olabilen veziküller ER da yapılan materyalin Golgi Kompleksine taşınmasında aracı rolü oynar ve taşıyıcı vezikül adını alır. Bazı tükrük bezlerinin pankreasın asiner hücrelerinin bazal sitoplazması RNA’dan dolayı bazik boyalarla boyanır (ergasitoplazma). Sinir hücresi nöronlarda ise üzerinde bolca polizomların bulunduğu bu yapı NİSSL cisimciği adını alır. Işık mikroskobunda kolayca görülebilir. Burası GER’in bol olduğu yerdir. Aktif protein sentezine işaret eder. Yani GER protein sentezleyen ve salgılayan hücrelerde oldukça iyi gelişmiştir. Bunlara glandüler hücreler, plazmositler, odontoblastlar, ameloblastlar, osteoblastlar, fibroblastlar örnek verilebilir. GER , sekretuar olarak aktif hücrelerde oldukça iyi gelişmiştir. Salgı halinde atılan proteinler GER’deki ribozomlarda sentezlenir. Lizozom, golgi, GER, çekirdek zarı ve plazma zarının integral proteinleri GER üzerindeki ribozomlarda sentezlenir. Mikrozom: GER’in diferansiyel santrifüjlenmesi sırasında parçalanması sonucu ortaya çıkan 100 nm’lik partiküllerdir. Parçalanmış ER membranının kaynaşması sonucu ribozomu da içerebilen küçük veziküller oluşabilir. AGER: Başlıca birbirleriyle anostomazlaşan kıvrımlı sıkıca bir araya gelmiş tubuluslardan oluşur. Tubul membranı granüllere göre daha incedir. Zarı 6-7 nm kalınlıkta olup tubul lümeni 50nm’ye kadar ulaşır. Işık mikroskobu ile seçilemez. Ancak bulunduğu hücrelerin sitoplazması erguvan kırmızısı renginde asidofilik boyanır. ER’den zengin hücrelerde ise ribozomlara bağlı olarak sitoplazma bazofilik görülür. GER ve AGER birbirleriyle, AGER’de çekirdek zarı ile bağlantılıdır. Her iki tip ER’nin bazı etkenler karşısında birbirlerine dönüştükleri bilinmektedir. AGER steroid sentezleyen hücrede belirginleşir. Leydig hücrelerinde, adrenal kortekste ve corpus luteum hücrelerinde bolca bulunmaktadır. Değişik hücre tiplerinde çeşitli görevleri vardır. Steroid sentezleyen hücrelerde bazı steroidlerin sentezinde rol oynar. Karaciğer hücrelerinde taşıdığı enzimlerle enzim parçalanmasında, konjugasyon, oksidasyon ve metilasyon yoluyla zararlı maddelerin ve kimi hormonların nötralize ya da detoksifikasyonunda rol oynar. Kolesterol metabolizmasında, içerdiği glukoz-6- fosfataz yoluyla glukojen sentezinde önemli görevi vardır. Barsak hücrelerinde; yağların transportunda ve metabolizmasında görev alır. Midede; pariyetal hücrelerde H ve CI yapımında görev alır. Çizgili kasta; içerdiği kalsiyumu serbestleştirme yoluyla kasılma olayında rol oynar. Kastaki AGER’e sarkoplazmik retikulum denir. Gözde; retina tabakasındaki ışığa duyarlı koni ve basil hücrelerinin dış segmentinde görme pigmentleri özel şekliyle tertiplenmiş AGER’e tutunmuştur. Işıkta bu hücrelerin uyarılmasında rolü vardır. Mitokondri: İpliksi tanecikler halinde görülür. Fast kontrast mikroskopta bölünebilen, birleşebilen, tane, çomak, iplik ve ya çubuk şekilli, hareketli hacmi ve şekli değişebilen yapılar halinde görülebilir. Canlı hücrede Janus Green ile boyama sonrası ışık mikroskobunda mavi yeşil ipliksi yapılar şeklinde görülür. Mitokondrinin sayı ve hacmi oksidatif fosforilasyonla ilgilidir. Hepatositlerin her biri 1000 veya daha fazla mitokondri taşır. Olgun eritrositler glikolizle enerji temin ettiğinden mitokondrileri yoktur. Genişlikleri 0,1-0,5 µ, uzunlukları ise 10 µ kadardır. Kutuplaşma gösteren hücrelerde fonksiyonel kutuptadır. Elektron mikroskobunda aralarında 8 nm (80Å) aralık bulunan her biri trilaminar yapıda dış ve iç 2 zarı olduğu görülür. Dış zar düzgün iç zar ise içe doğru transfer tubul ve ya veziküler şekilli krista adı verilen katlantılar taşır. İki zar arası dış, iç zarın içi ise iç kompartman yani matriks adını alır. Adrenal ve gonadal steroid sentezleyen hücrelerde kristalar tubüler yapı gösterirken bir çok farklı hücrede yassı şekillidir. Kristalar mitokondri yüzeyini arttırır. Oksidatif fosfarilasyon enzimleri iç zardadır. Matrikste 30-40 nm çapında opak granüller olan divalent katyonlar, 25 nm çapında ribozomlar ve ince DNA iplikçikleri vardır. İç zara 8,5 nm çapında çomaksı partiküller bağlıdır. Bunlar 5 nm uzunluğunda 3 nm genişliğinde bir sapla kristalara bağlıdır. Dış zar su ve iyonları geçirdiği halde iç zar geçirgen değildir. Aktif transport vardır. Mitokondri Ortodoks formu gibi şekil değişikliği gösterir. Bu formda oksidatif fosforilasyon yönünden inaktiftir, ADP seviyesi düşüktür. Hücre içinde yerleşimi fonksiyonuna bağlıdır. Kas hücrelerinde kontraksiyon elamanına bitişik, protein sentezleyen h.de ise ribozom ve GER’e komşu yerleşimdedir. Böbrek tubüllerinde bazalde bazal membrana dikey yerleşir. Hücre için enerji kaynağıdır. İlave olarak Ca depo eder ve sitoplazma Ca seviyesini kontrol eder. Mitokondri aktivitesinin çoğu iç zara bağlı ve ya matriksteki enzimlerden dolayı iç kompartmanda olur. Böbrek ve karaciğerde mitokondri kuvvetli florasan verir. Ortalama ömürleri 10-20 gündür. Kreps (TCA) enzimleri matrikstedir. Golgi Kompleksi: Işık mikroskobunda osmium ya da gümüşle boyandığında çekirdeğe yakın bölgede siyah ağ şeklinde görülür. H-E boyası ile ancak plazma hücreleri gibi çok koyu bazofilik boyalı sitoplazmada çekirdeğe yakın olarak seçilen boyasız alan golgidir. Elektron mikroskobunda düzenli aralıklarla yerleşmiş birbirine paralel yassılaşmış tubuluslardan (3-12 adet) görülür. Yassı kıvrılmış tubulusların uç bölümleri kese şeklinde genişleyerek Sisterna adını alır. Sisternada porus ya da pencere bulunur. Golgi kompleksi tubüllerin konveks olan dış yüzünde çok sayıda küçük veziküller, konkav olan iç yüzünde ise büyük vakuoller vardır. Golgi kompleksi tümüyle yarımay biçimli organeldir. Golgi kompleksinin dış ve iç yüzü yapı ve fonksiyon bakımından farklılık gösterir. Konveks dış yüze GER’den gelen taşıyıcı veziküller yapışır. Bu yüze olgunlaşmamış (immatür) yüzey denir. Membran yapısı ER gibidir. Konkav iç yüz membranı ise plazmalemma yapısındadır, bu yüzeyden salgı ürünü membranla kuşatılmış olarak sitoplazmaya verildiğinden olgun (matür) sekratuar yüzey adını alır. GER tubuluslarında yeni sentezlenen protein bol su ile dilue edilmiş durumdadır, sentez ürünü ER membranı ile sitoplazmadan ayrılmakta sitoplazma içinde bulunmasına karşı bir bakıma da ekstrasellüler bir konumdadır. Salgının hücreden atılmadan önce konsantre edilişi golgi kompleksinde olmaktadır. ER’den golgi kompleksine ulaşım ER’den tomurcuklanma ile türeyen taşıyıcı veziküllerle sağlanır. Bu transport tek yönlüdür (ER’den golgi kompleksine doğru). ER’den azda olsa membran kaybı olduğundan ER’de dengeyi sağlayacak sentez yapılır. Taşıyıcı veziküller Golgi kompleksinin dış yüzüne yapışırlar ve içeriklerini sisternal boşluğa boşaltırlar. Taşıyıcı vezikül membran yapısındaki benzerlikten dolayı sadece Golgi kompleksinin dış yüzüne yapışır, farklı membranöz yapıdaki iç yüzle bağlantı kurmaz. Ürün, golgi kompleksi içinde suyu alınıp yoğunlaştıktan sonra iç yüzden vakuoller şeklinde golgi kompleksini terk eder. Eğer protein molekülüne karbonhidrat eklenecekse bu eklenme golgi kompleksinde olur. Golgi kompleksinden atılan ve golgi kompleksinden türeyen membranla kuşatılı vakuol daha sonra salgı granülü ya da salgı damlacığı durumuna geçer. Salgı granülünün membranı, hücre membranı tipinde olduğundan plazmalemmaya yapışır ve salgısını hücre dışına boşaltır. Golgi kompleksi statik bir yapıya sahiptir. İmmatür yüzden taşıyıcı vezikül yoluyla membran eklenirken, matür yüzden sürekli memran kaybı olur. Salgı granülünün plazmalemmaya yapışması ile hücre membran yüzeyi genişletilmiş gibi görünsede endositoz yoluyla membran tekrar içeriye verilmekte ve lizozomal aktiviteyle sindirilerek plazmalemmada membran dengesi korunmaktadır. Golgi kompleksinde yoğunlaşan bazı hidrolitik enzimlerse membranla kuşatılı olarak hücre sitoplazmasına verilirler, bunlara lizozom denir. Golgi kompleksi ayrıca, plazmalemmadaki glikokaliksin yapım yeridir, glikokaliks sürekli olarak hücre yüzeyine yollanır. Peroksizom: Dıştan tek bir membranla kuşatılmış, lizozoma benzer yapıda fakat lizozomal hidrolazları içermeyen yapıdadır. Matriks denilen iç bölümünde katalaz, oksidatif enzimler, solubl proteinler yer alır. Oksidaz enzimleri hidrojen peroksiti suya ve oksijene indirgerler. En çok böbrek tubul hücrelerinde ve karaciğer hücrelerinde bulunur. GER’den gelişir ve sıklıkla ER membranı ile perksizom membranı bağlantılıdır. Görevleri; hücre solunumu, yağ asidi metabolizması, alkolün indirgenmesi, transaminasyon, hidrojen peroksitin düzenlenmesi, safra asidi metabolizması, sinir hücresii myelinizasyonu için plazmalojen gibi fosfolipit sentezinde rolu vardır.4-5 günlük ömrü vardır. Lizozomlar: Membranla kaplı 40 dan fazla hidrolitik enzim (hücre içi sindirimde görevli) içeren 0.05-0.5µm’lik unit membranla kaplı bir organeldir. Fagositik hücrelerde boldur. Hücre tipi ve aktivitesine göre değişir. Enzimler; asit fosfatazlar, ribonükleazlar, deoksiribonükleazlar, proteazlar, sülfatazlar, lipazlar ve B-glükronidazlardır. Genelde asit pH’da aktiftirler. Biyolojik moleküllerin parçalanmasında etkilidirler. Enzimler GER’de sentezlenir biriktirilir ve golgiye taşınır. Burada değişikliğe uğratılıp paketlenir. Fonksiyonları: sindirim olayına katılmayan lizozomlara primer lizozom denir. Makrofaj ve akyuvarlarda 0.5 µm kadar olup ışık mikroskobunda görülebilir. Çevreden alınan materyalleri sindirmesi olayına heterofaji denir. Materyal fagositik vakuol içinde taşınır ve lizozomlala birleşir. Buna fagosom denir. Kaynaşan zarlarla hidrolitik enzimler vakuol içine boşaltılır. Sindirim olayı gerçekleşir. Bu an lizozom sekonder lizozom veya fagolizozom adını alır. Çapları, 0.2-2 µm kadardır. Sindirdikleri materyaller nedeniyle heterojen görünümlüdürler. Sindirilen maddeler sitoplazmaya aktarılırken sindirilmeyen bileşikler artık=rezidüel cisim denilen vakuoller içinde kalır. Uzun yaşayan bazı hücrelerde lipofüksin = yaşlılık pigmenti olarak birikir. Sitoplazmik organellerin yenilenmesi (turn over) ile de ilgilidir. Belli şartlar altında organeller lizozom içine alınarak sindirilir. Buna otofagosom denir. Atrofiye giden hücrelerde fazladır. Salgı Granülleri: 0.2- 2 µm çapında , granüler ünit zarla kaplı sekretuar ürünlerinin konsantre edilmiş depo şekilleridir. GER içeriğinden 200 defa daha konsantre olabilir. Çokluğu hücrenin metabolik aktivitesi hakkında bilgi verir. Sindirim enzimi gibi hücreye zarar verebilen maddeler sekretuar granülleri halinde saklanır. Bunlara zimojen granüller denir. Sekretuar ürünleri; metabolik, hormonal veya nöral mesajlardır. Sitoplazmik Birikintiler (İnklüzyonlar): Genellikle geçici komponentlerdir. Birikmiş metabolitlerin ve çeşitli yapıdaki birikimlerin topluluğunu teşkil eder. Toplanmış metabolitlerin oluşumu; 1-Yağ dokusu, karaciğer hücresi, böbrek üstü korteks hücrelerinde bulunan lipid damlacıkları şeklinde, 2-Bazı hücrelerde karbonhidratlar glikojen şeklinde, 3-Yoğun partiküller olan kurşun tuzları şeklinde, 4-Protein bez hücrelerinde salgı granülleri olarak, 5-Renkli maddeler olan pigmentler şeklinde. —————————————————————————————————– İmmünohistokimya Antijen – Antikor – İmmünizasyon: Vücutta spesifik antikor sentezini uyarabilen ve meydana gelen antikorlar ile özel reaksiyon verebilen maddelere antijen denir. Vücuda verildiklerinde ya da girdiklerinde spesifik bir immün yanıt (sıvısal, hücresel, tolerans vb gibi) oluşturabilen maddelere de immünojen adı verilir. İmmünizasyon, bağışıklama, hastalığa karşı bağışık kazandırma yada antiserum hazırlamak için vücuda antijen verilmesidir. Bir antijeni bir canlıya verdikten belli bir süre sonra o canlıda antijene spesifik antikorlar oluşur. Bu hayvanın kanı alınır ve serumu çıkartılırsa, elimizdeki seruma antiserum yada immün serum adı verilir. İmmunohistokimya; hücre ve doku içinde bulunan bazı enzimlerin ya da makromoleküllerin lokalizasyonlarını incelemeye yardımcı olur. Sistem incelenecek olan bir makromeleküle karşı geliştirilmiş olan bir antikorun ortaya konulmasıdır. İmmunohistokimya nedir?: İngilizce karşılığı; immunohistochemistry (IHC). Antijen/antikor reaksiyonu ile spesifik hücre ya da doku bileşenlerinin tanımlanması prosedürüdür. IHC bir hücre veya dokudaki spesifik hücresel bileşenlerin lokalizasyonunu ve dağılımını görmeyi mümkün kılmaktadır. İmmunohistokimyada spesifik hücre ve doku antijenlerinin lokalizasyonunu belirlemek amacıyla işaretlenmiş antibodyler kullanılır. Dokuda saptanmaya çalışılan protein antijen,bu proteinin saptanması için yararlanılan protein ise antikordur. İşaretlenmeye çalışılan proteinin tam olarak dokunun neresinde olduğunu gösterebilen avantajlı bir yöntemdir. Poliklonal ve monoklonal olmak üzere iki antikor kullanılır. Poliklonal antikorlar, bir hayvanı bir antijen ile immunize ederek üretilen antikorlardır. Bir hayvan cinsinden örneğin bir sıçandan alınan bir antijen başka bir hayvan cinsine (tavşan )enjekte edildiğinde yabancı bir madde olarak algılandığından dolayı B lenfositler tarafından verilen antijene karşı antikor üretilir. Üretilen bu poliklonal antikorlar kandan izole edilip saflaştırılır. Bu antikor artık sıçan dokularında veya hücrelerindeki proteini bağlayarak işaretleyebilir. Monoklonal antikorlar ise tek bir B lenfosit grubunun ürettiği antikorlardır.Bu hücre kolonları tek bir antikor üreten plazma hücrelerinden gelişen bir tümor olan çok yönlü myelomdan gelişir. Antikor (Antibody) (Immunoglobulins): Plazma hücreleri tarafından üretilen glikoproteinlerdir. Yabancı maddeleri (bakteri, virüs vb.) tanımlamak ve nötralize etmek amacıyla immun sistem tarafından kullanılır. Spesifik bir antijeni tanırlar. Doku Antijenlerinin Gösterilmesinde Kullanılan Teknikler: Direkt yöntem: dokudaki antijene direkt olarak işaretlenmiş primer antikor bağlanır. Genellikle primer antikora bağlanan işaretleyiciler peroksidaz, alkalen fosfataz, gibi enzimler veya florokromlardır. İşaretleyici olarak enzim kullanıldığında kromojen substrat uygulanarak görüntü elde edilir (böbrek ve deri biopsileri). İndirekt yöntem: bu yöntemde dokudaki antijene önce işaretli olmayan primer antikor bağlanır. Ardından işaretlenmiş ikinci (sekonder) antikor primere bağlanır. İşaretleyici olarak enzim kullanıldığında kromojen substrat uygulanarak ışık mikroskobunda görüntü elde edilir. Çözünebilir enzim immun kompleks yöntemi: primer antikor, bağlayıcı (sekonder) antikor ve çözünebilir bir enzim-antienzim kompleksinden oluşan üç aşamalı bir yöntemdir. Primer antikor ve enzim-antienzim kompleksi aynı hayvandan elde edilir ve her ikisini tanıyan sekonder antikora bağlanır. Bu teknikle en yaygın kullanılan kompleksler peroksidaz-antiperoksidaz (PAP) ve alkalen fosfataz- antialkalen fosfataz (APAAP) kompleksleridir. Avidin-biotin komplex (ABC) yöntemi: ABC yöntemi immunohistokimyada en sık kullanılan boyama metotlarından biridir. Avidin (büyük glikoprotein) peroksidaz veya fluorescein ile işaretlenebilir ve biyotin molekülüne yüksek affinite gösterir. Bu teknik üç katmanlı olarak gerçekleştirilir; ilk katman işaretlenmemiş primer antikor, ikinci katman biyotinlenmiş sekonder antibody antikor, üçüncü katman avidin-biotin peroksidaz kompleksi. Peroksidaz daha sonra DAB (diaminobenzidine) veya diğer substratlar ile reaksiyona girerek renkli bileşenler oluşturur. Her yöntemin bir diğerine göre avantajları ve dezavantajları olabilir. Bu metotlar yardımıyla parafin kesitlerde, kriyo kesitlerde, yayma preparatlarında hücre komponentlerini immünohistokimyasal olarak belirlemek mümkündür. Hedef hücresel Antijenler: Sitoplazmik, nükleer, hücre membranı, lipidler, proteinler. İmmunohistokimyada Fiksasyon: Morfolojiyi iyi korumalı. İmmun reaktiviteyi bozmamalı. Antijenik diffuzyon ve antijenin yer değiştirmesine neden olmamalı. Antiserum; substrat v.b ile reaksiyona girmemeli. İmmunohistokimya Adımları: 1-Doku kesitleri: dokunun fikse edilmesi (formalin), deparafinize ve dehidrasyon, doku kesitlerinin hazırlanması. 2-Antijen retrieval: antijen retrieval reagent ile muamele edilen örneklerde antijenlerin görünürlüğü artırılır. Antijen retrieval reagent, formalin fiksasyonu sırasında oluşan protein çapraz bağlarını kırarak antijenik kısımları görünür duruma getirir. Bu amaçla iki yöntem kullanılır; ısıtma ve enzimatik parçalama. 3-Endojen enzimlerin bloklanması: endojen peroksidaz deaktivasyonu yapılır. Eğer immunoperoksidaz işaretleme (peroxidase anti-peroxidase veya avidin/biotin peroxidase) kullanılırsa dokudaki endojen peroksidaz aktivitesinin inhibe edilmesi gerekmektedir. Bunun için en sık kullanılan bloklama ajanı hidrojen peroksittir. 4-Primer antibody: immunohistokimyasal boyamada en önemli basamaklardan biri antibodylerin hedef proteinleri tanımasıdır. Antibodyler oldukça spesifik bağlanma gösterdiklerinden yalnızda dokudaki hedef proteinleri tanırlar. 5-Sekonder antibody: sekonder antibodyler duyarlılığın artmasını sağlarlar. 6-Kromogen substrat: antibodyler mikroskop altında görünür değildirler bu yüzden işaretlenmeleri gerekir. Ancak işaretleme yaparken antibodynin bağlanma spesifikliğini etkilememek oldukça önemlidir. Antibody- antijen bağlanmasını görünür duruma getirmek için çeşitli belirleme yöntemleri kullanılır. Kromojenik belirleme; antibodye bağlı olan enzim substratı ile reaksiyona girerek proteinin bulunduğu yerde renkli bir ışıma verir. Florosan belirleme; antibodye bağlı olan florofor, florasan mikroskobu yardımıyla görünür. Kullanılan işaretler; florokromlar (fluorescein, rodamin), enzimler (peroksidaz, alkalin fosfataz), elektron saçan bileşenler (elektron mikroskobu ile görüntüleme için) (ferritin, kolloidal gold). 7-Counterstain: hedef antijenin immunohistokimyasal boyanmasının ardından boyamanın daha belirgin olması için ikinci bir boyama işlemi yapılır. Bu boyaların çoğu belirli hücresel komponentlere ve antijenlere spesifiklik gösterirken bir kısmı bütün hücreyi boyayabilir. 8-Mounting: tüm immunohistokimyasal boyama işlemleri bittikten sonra örneklerin uzun süreli kullanımı ve saklanması için korunması gerekmektedir. Bu amaçla boyanmış doku kesitini lam üzerine sabitlemek/mühürlemek için çeşitli stabilizatörler kullanılır. 9-Mikroskopik inceleme. Parafin İmmunohistokimya Yöntemi: Genel protokol uygulanır. İmmunohistokimya için kesitler hazırlanır; 1-Kesit alma, 2-Deparafinizasyon, 3-Dehidratasyon, 4-Yıkama. İmmun Boyama: 1-Antijen Maskesinin Kaldırılması, 2-Blokaj, 3-Primer Antikor, 4-Sekonder Antikor, 5-Kromojen, 6-Çekirdek Boyaması, 7-Dehidratasyon ve şeffaflandırma, 8-Kapama. Kesit Alma: 5-7 μm kalınlığında kesit, 40oC’deki su banyosundan lama alınır. Kesitler oda ısısında 1-2 saat bekletildikten sonra 40 oC-60 oC’de ayarlanmış etüvde bir gece bekletilir. Deparafinizasyon: Klasik yöntemlerle kesitler deparafinize edilir. Kesitler bir gece etüvde bekletilirler. Sonraki gün etüvden çıkarılıp oda ısısında soğumaları beklenir. 3×5 dakika xylol’den geçirilir. Dehidratasyon: %100 etanol 5 dakika, %96 etanol 5 dakika, %80 etanol 5 dakika, %70 etanol 5 dakika bekletilir. Yıkama: PBS (7.4 Ph) veya TBS kullanılır. 3 x 10 dakika yıkanır. Kesitler yıkandıktan sonra etrafı dakopenle çizilir. Antijen Maskesinin Kaldırılması: Özellikle parafin kesitlerde antijenik bölgelerin açığa çıkarılabilmesi için antijen maskesinin kaldırılması gerekir. Bunun için iki temel yöntem vardır. 1-Fiziksel yöntem: çeşitli Solüsyonlar kullanılabilir; sitrat tampon solüsyonu (Ph:6.0), TRİS-EDTA solüsyonu (Ph:9.0), EDTA solüsyonu (Ph:8.0). Mikrodalga fırın, otoklav, düdüklü tencere, buhar banyosu, su banyosu ile 95-100 oC’de 10-20 dakika uygulanır. 2-Kimyasal yöntem: bu yöntemde, proteaz grubu enzimler kullanılır. Kullanılan enzimler; proteinaz K, tripsin, pepsin, 37 oC’de 10-20 dakika nemli kutuda inkübe edilir. Blokaj: Non-spesifik antijenik bölgeleri bloke etmek için yapılır. Primer Antikor: Kesitlerin üzerine uygun dilüsyonda hazırlanmış primer antikordan 1-2 damla damlatılır. Kapalı nemli kutularda inkübasyona bırakılır.Oda ısısında 1 saat +4 oC de 12-24 saat. İnkubasyon süresi sonunda 3 x 5-10 dakika tamponla yıkanır. Sekonder Antikor: Kesitlerin üzerine uygun dilüsyonda hazırlanmış sekonder antikordan 1-2 damla damlatılır. Kapalı nemli kutuda, oda ısısında 30-60 dakika inkubasyona bırakılır. İnkubasyon sonunda 3 x 5-10 dakika tamponla yıkanır. Kromojen: Kesitler taze hazırlanmış DAB/H2O2 solüsyonlarında 2-10 dakika tutulur. Süre, mikroskop altında kontrol edilerek ayarlanır. Reaksiyon, PBS ile yıkanarak sonlandırılır. Çekirdek Boyama: Mayer hematoksileni veya Harris hematoksileni ile çekirdek boyanır. —————————————————————————————————– İnce Bağırsak Histolojisi Plika Sirkülares-Kerkring Valvülleri: Barsak lümenini, sirküler ya da spiral biçimde saran, genellikle birbirine paralel konumdaki mukoza kıvrımlarıdır. T.mukoza ve submukozanın birlikte yaptığı devamlı kıvrımlardır, germe ile düzleşmezler (mide kıvrımları ise germe ile düzleşen geçici kıvrımlardır). Pilordan 5-6 cm uzaklıkta görülmeye başlarlar. En çok jejenumda gelişmiştir karakteristik yapısıdırDuedeum ve ileumda da görülür. Jejenumun alt kısmında boyları küçülmeye başlar ve ileumun ortalarında tümüyle kaybolur. Villus: Plika sirkülarislerin üzerinde bulunan, küçük parmak yada yaprak biçimindeki mukoza kabartılarıdır. Yarım ila birbuçuk mm uzunlluğundadır Bu kabartıya mukozanın yalnızca 2 tabakası (epitel ve lamina propria) katılır (plikalarda ise submukoza dahil). Villusların varlığı nedeniyle makroskobik olarak ince barsakların iç yüzü kadife görünümdedir. Villuslar arasında basit tübüler bezlerin küçük delikleri vardır bunlara intestinal bezler (kriptalar) ya da lieberkühn bezleri denir. Villusun histolojik yapısı: villusun üzerini örten epitelde 2 tip hücre bulunur. Kalisiform (goblet) hücre ve silindirik çizgili kenarlı hücre. Epitel altındaki L.propria değişik sayıda lenfosit içeren, gevşek bağ dokusudur. Kalın ile ince barsağın mikroskobik ayrımında, kalın barsakta villus bulunmadığından villusların tanınması önemlidir. İnce barsağın lenf damarlarları villusların ortasında kör tüpler olarak başlar. Bu kapillerler (laktealler) muskularis mukozanın üzerindeki l propriaya doğru seyreder burada pleksus oluşturur, submukozaya geçerek lenf foliküllerini kuşatır, kan damarları ile beraber barsağı terkeder. Laktealler lipid emilimi açısından önemlidir. Lamina Epitelyalis: İnce barsağın iç yüzünü örten epitel, tek katlı prizmatiktir. İki tip hücre bulunur. Enterositler: absorbsiyon yapan silindirik çizgili kenarlı epiteldir. Işık mikroskobunda çizgili kenarlı, asidofilik sitoplazmalı hücreler olarak görülür. E.M’da çok sayıda mikrovillusun bulunuşu tipiktir. Bir hücrede 3000 ya da daha çok sayıda mikrovillus bulunmaktadır. 1 milimetrekare mukozada yaklaşık 200 milyon mikrovillus bulunduğu hesaplanmıştır. İnce barsak yüzeyinin çok fazla genişletildiği ortadadır. Mikrovilluslarda birçok enzimin (alkalin fosfataz, ATP, disakkaridaz, aminopeptidaz gibi) bulunuşu, mikrovillusların yalnızca yüzey genişletici elemanlar olmadığını, taşıdıkları enzimlerle sindirim işlemini son evrelerde tamamlattığını gösterir. Plikalar barsak yüzeyini 3 kat villuslar 10 kat mikrovilluslar 20 kat artırır Hepsi 600 kat artırır. Toplam yüzey 200 metre kareye ulaşır. Lipid emiliminin çoğu duedonumda ve jejenumun üst bölümünde olur. Sıkı bağlantılar barsak lümeni ile epitelyal intersellüler kompartman arasında bir bariyer oluşturmaktadırlar. Enterositler aynı zamanda son sindirim ve absorbsiyonun yanında suyun ve elektrolitlerin salgılanması için gerekli enzimleri üretirler. Kalsiform hücre: mukus hücresi veya goblet hücresi de denir. Silindirik hücreler arasına tek tek dağılmış olan mukus hücrelerinin sayısı duedonumda azdır ileuma doğru artar. Salgı granülleri hücrenin apikal kısmında biriktiğinden, goblet hücresinde çekirdek bazale itilir ve yassılaşır, hücre biçimi de tipik kadeh biçimini alır. Hematoksilen eozin (H.E) boyamalarında mukus kaybolduğundan, hücrenin apikal bölümü boş olarak seçilir. Asit mukopolisakkarit yapıdaki mukus ancak özel boyalarla gösterilebilir, PAS ile parlak kırmızı, alsian mavisi, toluidin mavisi ile mavi renkte (asit mukopolisakkarit boyaları) boyanır. Mukus barsak mukozasını kayganlaştırır ve koruyucu bir yüzey oluşturur. Lamina Propria: İçine barsak bezlerinin gömülü olduğu gevşek bağ dokusu L.propria villusların merkezi bölümünü de doldurmaktadır. İnce barsak bezleri midedeki kadar sık olmadığından (kardia ve fundusta bezler adeta sırtsırta vermiştir, arada L.propria çok az yer kaplar) bezler arasındaki bağ dokusu elemanları kolayca seçilir. Retiküler hücreler, eosinofil lökosit, plazma hücreleri nadir mast hücresi, fibrosit, makrofaj ve çok sayıda lenfosit, retiküler fibril, çok miktarda elastik fibril ve ince kollajen fibriller, ayrıca muskularis mukozadan gelen ince kas fibrilleri bulunur. Payer plakları denen lenf nodülü topluluklarını içerir.Barsağın antimezenterik tarafında çıplak gözle görülür. Lenfa Nodi Solitarji Ve Lenfa Nodi Agregati (Payer Plağı): Antikor yapan lenfositler ve makrofajlar hemen epitelin altında bir tabaka oluşturarak koruyucu görev yapmaktadır. Mikroorganizmaları ve diğer makromolekülleri barsak lümeninden peyer plaklarına iletirler. M hücresi; payer plaklarının üzerini örten özelleşmiş epitelyal hücre: Membranöz epitelyal hücre (mikrofold); apikal ve lateralinde membran invaginasyonları ve intraepitelyal lenfositler bulunmaktadır. Bazal lamina altta devamlı değildir ve lamina propria ile M hücreleri arasında geçiş olur. İntestinal immunolojik sistemde rolleri vardır. Ig A sınıfı ig’ler savunmada ilk hattır. Sonra hücreler arası sıkı bağlantılar olan plazma hücre makrofaj lenfositler yer alır. M hücreleri seçici olarak antijenleri endositozla alarak,altta bulunan immün cevap için lenf düğümlerine göç edecek olan lenfosit ve dendritik hücrelere taşır. Hepsine birden sindirim sistemi ile ilişkili lenfatik doku (gut associated lymphatic tissue) GALT denir. İnce barsağın lamina propria ve submukozası peyer plakları denilen lenf topluluklarını içerir. Her plak 10-200 nodülden oluşur, 30 tanedir, çoğu ileumda ve yüzeyinde M hücreleri vardır. Payer plakları ise ortalama 10-200 kadar lenfatik nodülün birleşmesiyle oluşmaktadır. Peyer plakları en çok ileum’da bulunur (özellikle kolona yakın bölümünde). Sayıları yaklaşık 30-40 kadardır. Oval biçimlidir. Yüzeylerinde villus ve kripta bulunmaz, barsak lümeni ile lenfoid doku arasında yüzey epiteli yer alır. İnce Barsak Bezleri – Lieberkühn Kriptaları: Lamina propria içinde yer alan basit tubuler yapılardır. M.mukozaya kadar uzanırlar. Bazal membran altında zengin kapiller ağı bezleri çevreler. Değişik salgıları olan değişik bez hücreleri görülür. İndifrensiye epitel hücre: pluripotent kök hücre veya ara hücre de denir. Bezin bazal bölümünde bulunan, düzensiz kübik biçimli hücrelerdir. Villus yüzey epiteli 2-4 günde bir yenilenir. Yaklaşık günde 30 gram epitel barsak lümenine dökülür. Epitelde yapım ve dökülme olayı süreklidir, dökülen epitel ve epitel içine göç eden lenfositler feçesin bir bölümünü oluşturur. Absorbsiyon yapan silindirik hücre: yüzeyel silindirik epitel hücrelerin bez içindeki benzerleridir. Ancak bez içindeki bu hücrelerin mikrovillusları daha kısa ve daha azdır. En çok bezin orta bölümünde bulunurlar. Kalsiform hücre: goblet hücresi de denir. Absorbsiyon yapan hücrelerin arasında dağınık olarak bulunurlar. Dolayısıyla bu hücreler de en çok bezin orta bölümünde görülür. Duedonumda sayıları azdır, ileuma gittikçe sayıca artarlar. Kalisiform hücrelerin sayısı arttıkça absorbsiyon yapan hücrelerinki azalır.Müsin tipinde asit glikoproteinleri üretir. Paneth hücresi: bezin bazal bölümünde yerleşik çok az sayıdaki piramidal biçimli seroz hücrelerdir. Salgısı protein-polisakkarit yapıda olduğundan,hücre organelleri protein sentezine uygundur. Ribozomlar bazalde, salgı granülleri apikal bölümde bulunduğundan,bazal sitoplazma bazofilik, salgı granülleri asidofilik boyanır. Membranla kuşatılı salgı granülleri içinde lizozim bulunduğu saptanmıştır. Lizozomik fonksiyonu tam anlaşılamamakla birlikte bazı bakterilerin membranı parçalayacağı, antibakteriel aktivite de ve barsak florasını kontrolde rolü olabileceği ileri sürülmektedir. Granüllerde çinko bulunur. Çinko birçok enzimin asal komponentidir. Entero endokrin hücreler: somatostatin salgılayan D hücreleri, sekretin salgılayan S hücreleri, kolesistokin salgılayan İ hücreleri, glukagon benzeri madde salgılayan L hücreleri,motilin salgılayan Mo hücreleri, gastrik inhibitör polipeptit salgılayan K hücreler, seratonin, vazointestinal peptid, histamin, bombesin, enkephalin. Muskularis Mukoza: Lamina propria ile submukozayı birbirinden ayıran içte sirküler, dışta longitudinal seyirli ince düz kas tabakasıdır. Bu tabakadan ayrılan küçük kas fibril grupları villus içine uzanır. Sirküler kas tabakasında tonus artınca mukozada sirküler boğumlanmalar yapar. Submukoza: Submukozada, yalnızca duedonumun üst yarımında bezler vardır. Böylece submukozada bez bulunan ince barsak bölümü duedonum olarak tanınır. Submukoza gevşek bağ dokusudur, bol kan damarı, lenfatikler yer yer yağ hücreleri, peyer plakları ve soliter lenfatik nodüller bulunur. Meissner submukozal sinir pleksusu vardır. Duedonum Bezleri (Brunner Bezleri): Submukozada bulunan dallanmalar gösteren kıvrımlı tubuler bezlerdir. Duedonumun proksimalinde bulunur. Müköz hücrelerin alkalin salgısı (ph 8-9) olasılıkla midenin asit salgısına karşı duedonum mukozasını korur, duedonuma boşalan pankreas enzimleri için uygun bir ph ortamı hazırlar. Tunika Muskularis: İçte sirküler dışta longitudinal seyirli düz kas tabakasıdır. İki tabaka arasında myenteric (Auerbach) sinir pleksusu bulunur. Tunika Seroza: Visseral peritondur. Kalın Barsak: Kolon, rektum ve anal kanal olmak üzere 3 bölümü vardır. Villus bulunmaz (ileoçekal valvin yukarısında villus kaybolur). Mukoza düzgündür. Plika sirkülares yoktur. Kolon – Tunika Mukoza: Lamina epitelyalis: çizgili kenarlı silindirik hücreler arasında kalisiform hücre bulunur.Epitel hücrelerinin bazal yüzünden sodyumun aktif geçişini takiben su pasif olarak emilir. Lamina propria: ince barsaktakine benzer, ancak burada yer alan lieberkühn kriptaları, daha uzun ve daha çok sayıdadır. Bu nedenle L. propria bağ dokusu ince bağırsaktaki kadar kolay ayrılamaz, bezlerin çoğu sıkı sıkıya yan yana gelmiştir. Yine ince barsaktaki gibi lenfatik nodüller bulunur. Bakteri çok olduğundan lenfoid doku çoktur. Bezler; uzun boylu olduğundan mukoza kalındır. Çok sayıda goblet ve emici hücreler az sayıda enteroendokrin hücre bulunur. Mukus oldukça suludur. Entero endokrin hücreler bulunur. Bezin tabanında kök hücreler bulunur. Seratonin, vazoaktif intestinal peptid, glukagon benzeri peptid yer alır. Kolondan rektuma doğru gittikçe kalisiform hücre sayısı artar. Bu durum giderek suyunu kaybeden feçesin ilerlemesini kolaylaştıran mukus yapımının artışı için gereklidir. Ayrıca bezlerin bazal bölümünde indifferensiye hücreler, kök hücreler bulunur. Muskularis mukoza ve submukoza: ince barsaktaki yapılardır. Kolon – Tunika Muskularis: 2 tabakalıdır. İç sirküler tabaka kolonda incedir. Dış longitudinal tabaka 3 yerde lokal kalınlaşma şeklindeki tenya koli denilen uzunlamasına bant halindedir. Kolon – Tunika Seroza: Seröz tabakada yağ hücrelerinden zengin küçük çıkıntılar şeklinde periton kesecikleri (apendises epiploika) bulunur. Rektum: Kolona benzer yapıdadır. Farklı özellikleri; bezler daha uzun boyludur (en uzun bağırsak bezleri rektumdadır). Bezler hemen hemen tümüyle kalisiform hücrelerle döşelidir. Lenfoid doku daha azdır. Tunika muskularis tekrar kapalı bir duvar oluşturur. Anal Kanal: Bağırsağın diğer bölümlerinden oldukça farklı yapıda, kısa tüp biçimli (2.5-4cm uzunluğunda) bölümdür. Lümeni kapalıdır, defekasyon sırasında açılır. Mukoza: 8 kadar longitudinal mukoza kıvrımı vardır (kolumna analis-morgagni kolonları). Kolumna analislerin yapısında düz kaslar ile çoğunlukla bir arter bir ven bulunur. Bu kıvrımlar anal deliğe yakın tansvers mukoza kıvrımları ile birleşirler. Böylece cep şeklinde anal valvler oluşur. Valvler anal delikten 1,5-2 cm kadar yukarıda bulunur. Epitel; ana valvlerin yukarısında çok sayıda kalisiform hücre ve tek katlı silindirik çizgili kenarlı epitel hücreleri bulunur. Ana valvlerin altında çok katlı yassı epitel yer alır. TKSE ile ÇKYE arasında ÇKSE bulunur. Buraya anal transizyonel zon da denir. Anus çevresinde keratinize çok katlı yassı epitele dönüşür, kıllar, yağ ve ter bezleri görülür. Lamina propria; anal valvlerin yukarı bölümünde kriptalar vardır. Valvlerden aşağıda kripta görülmez. Anal açıklığın yaklaşık 2 cm’sinde l propria büyük bir ven pleksusu içerir.aşırı genişleyince hemoroid oluşur. Muskularis mukoza; ana valvler düzeyinde parçalanır ve hemen aşağısında kaybolur. Bu nedenle lamina propria ile submukoza arasındaki sınır belirginsizleşir. Tunika muskularis: transvers plika bulunur. İçteki sirküler kas tabakası kalınlaşarak iç anal sfinkteri yapar. Dış longitudinal tabaka sfinkterin üzerini örter ve bağ dokusuna tutunur. Dış anal sfinkter çizgili kaslardan oluşur. Periton: Abdomen duvarını (parietal yaprak) ve visserleri (visseral yaprak) örten seröz membrandır, 2 tabakadan yapılıdır. Mezotel; tek sıra yassı poligonal hücre tabakası çoğu yerde kesintisiz yüzeyel bir tabaka oluşturur. Bağ dokusu: makrofaj lenfositten zengin gevşek bağ dokusudur. Appendiks: appendiksin genel yapısı kalın bağırsağa benzersede bağırsak bezlerinin daha az oluşu tenya kolinin bulunmaması, yapısında lenfoid dokunun hakim oluşu farklı özellikleridir. Pek çok yetişkinde normal yapı kaybolmuştur fibröz skar doku ile doldurulmuştur. Lümen: küçük, dar ve düzensiz olan lümen sıklıkla hücre atıkları ile doludur. Çocuklarda genellikle üçgen biçimlidir, erginlerde tamamen oblitere olabilir. Tunika mukoza: kalın bağırsak bölümü olduğundan villus bulunmaz (embriyoner evrede villus vardır). Lamina epitelyalis; silindirik çizgili kenarlı epitel ve kalisiform hücrelerden oluşur, enteroendokrin hücrelerden kaynaklı karsinoid tümörünün sık görüldüğü yerdir. Lamina propria; bezler az sayıdadır, lenfositten zengindir. Muskularis mukoza; kesintili bir tabaka oluşturur. Submukoza; kalın bir tabakadır. Birçok yağ hücresi, kan damarı ve sinirlerin yanı sıra çok sayıda lenfoid doku bulunur. Böylece lümenin çevresinde çepeçevre lenfatik nodül halkası yer almaktadır. Submukozadaki nodüller üstteki laminaları lümene doğru kabarttığından lümen düzensiz görünüm kazanır. Tunika muskularis: sirküler ve longitudinal kaslardan oluşan ince bir tabakadır. Tunika seroza: bağırsağın diğer bölümlerindeki özelliktedir. Sindirim sisteminin kötü huylu tümörlerinin %90’ı barsak ya da mide epitelinden kaynaklıdır. —————————————————————————————————– Kalbin Gelişimi Ve Anomalileri Gelişiminin ilk aşamalarında besin ihtiyacını diffüzyonla karşılayabilen embriyo, kısa zamanda hızla büyümesi nedeniyle hem oksijen ve besin ihtiyacını karşılayacak hem de artık ürünleri yapısından uzaklaştıracak yeni, etkili bir metot oluşturmak zorunda kalır. Bu nedenle embriyoda gelişimini tamamlayan ilk sistem kardiyovasküler sistemdir. Primitif Kalp Tüpünün Oluşumu Ve Pozisyonu: Kalbin gelişimi yaklaşık 19. günde başlar. Embriyonik diskin nöral tabakasının kraniyal ve lateralinde yerleşmiş at nalı biçimindeki splanknöplörik mezoderm bölgesine kardiyojenik bölge adı verilir. Gelişimin 19. gününde kardiyojenik bölgede bir çift vasküler yapı olan endokardiyal kalp tüpleri gelişmeye başlar. 20. günde embriyonun lateral katlanması gerçekleştikçe, bu iki kalp tüpü birbirlerine yaklaşır, torasik yörede, orta çizgi boyunca bir araya gelirler ve birleşerek tek bir tüp olan primitif kalp tüpünü yaparlar. Bu birleşme, tüpün kranial sonundan başlar ve tek bir tüp oluncaya dek, kaudale doğru devam eder. İki tüpün birleşmesi, tüplerin birbirleriyle temas yüzlerindeki programlanmış hücre ölümü ile kolaylaşır. 21. günde, uzayan kalp tüpünde, boğumlanma ve genişlemeler dikkati çeker. Bunlar, trunkus arteriosus, bulbus kordis, ventrikul, atrium ve sinus venozustur. Trunkus arteriosus, kranial olarak, aorta arkusların çıktığı aortik kese ile devam eder. Geniş sinus venosus, sırasıyla, koriyon, vitellus kesesi ve embriyodan umblikal, vitellin ve kamın kardinal venlerini alır. Primer kalp tüpü başlangıçta endotelle döşelidir. 22. günde, kalın bir splanknoplörik mezoderm kitlesi ile sarılır ve bundan iki yeni tabaka farklanır. Bunlar, miyokardium ya da kalp kası ve gelişen miyokardium tarafından salgılanan, hücrelerden yoksun bir matriks tabakası’dır. Splanknoplörik merodermin bu örtü tabakası miyoepikard ya da epimiyokard örtüsü olarak adlandırılır. Çünkü bu örtü, yalnızca miyokard ve kardiak jel’i meydana getirmez, aynı zamanda, kalp duvarının dış tabakası olan, seroz epikard’ı (visceral pericardium) da yapar. Epikardium, splanknoplörik mezodermden bağımsız olarak meydana gelen ve sinus venosus ya da septum transversum yöresinden kalbin yüzeyine göç eden mezotel hücreleri tarafından oluşturulur. Kalp tüpünün iç yüzünü döşeyen endotel örtüsü, endokardiumu yapar. Kardiyak Halkanın Oluşumu: Gelişimin 21. gününde primitif kalp tüpünde bir dizi daralmalar ve genişlemeler belirir. Gelişimin takip eden aşamalarında bu genişleme bölgeleri kalp odacıklarını oluştururken daralma bölgeleri de sulkusları oluşturur. Primitif kalp tüpünün en alt ucunda oluşan genişleme sinüs venozustur. Sağ ve sol sinus boynuzlarından oluşan bu yapıya her iki taraftan umblikal venler, vitellin venler ve kardinal venler ile taşınan kan boşalır. Sinüs venozusun kraniyalinde yer alan iki genişleme sırasıyla primitif atriyum ve primitif ventrikül olarak adlandırılır. Bu yapılar atriyoventriküler sulkus ile birbirlerinden ayrılmışlardır. Gelişimin ileri evrelerinde primitif atriyum sağ ve sol atriyumun bir kısmını oluştururken primitif ventrikül de sol ventrikülün büyük kısmını oluşturur. Ventrikülden sonraki genişleme bulbus kordistir. Bu yapı ile primitif ventrikül arasında bulboventriküler sulkus bulunur. Bulbus kordisin alt kısmı ileride sağ ventrikülün büyük kısmını oluşturacağı için bulboventriküler sulkus interventriküler sulkus olarak da adlandırılır. Bulbus kordisin üst ucundaki genişleme ise kono trunkusdur. Primitif kalp tüpünün bu bölgesi sağ ve sol ventriküllerin kanlarını boşalttıkları konus kordis ve trunkus arteriozus dan oluşur. Gelişimin ileri evrelerinde konus kordisin sağ duvarı sağ ventrikülün yapısına, sol duvarı ise sol ventrikülün yapısına katılır. Trunkus arteriozus ise çıkan aortayı ve pulmoner traktusu oluşturmak üzere ikiye bölünür. İlkel Kalpte Kan Dolanımı: Kalp kontraksiyonları 21-22. günlerde başlar. Bunlar miyojenik kökenli olup, kalp kası çıkaklıdırlar. Atrium ve ventrikül kas tabakaları devamlı olup kontraksiyonlar sinus venosusta başlayan peristalsis benzeri dalgalar şeklinde olaylanır. İlkel kalp boyunca, ilk dolanım bir met ve cezir tipindedir; ancak, 4. hafta sonunda, kalbin düzenli kontraksiyonları, tek yönde akmaya neden olur. Kan sinus venozusa; 1-Embriyondan kamın kardinal venleri, 2-Gelişen plasentadan umblikal venleri, 3-Vitellus kesesinden vitellus venleri yoluyla gelir. Sinus venozustan kan, ilkel atriuma girer; akıntı, sinoatrial kapaklar ile kontrol edilir. Sonra kan antrioventrikular kanal boyunca ilkel ventrikul’a geçer. Ventrikül kontraksiyon yaptığında, kan, bulbus kordis ve trunkus arteriozus yoluyla aortik kese’ye pompalanır, buradan da brankial ve faringeal arkuslardaki aorta arkuslarına dağıtılır. Kan sonra, dorsal aortaya geçerek, embriyon, vitellus kesesi ve plasentaya dağıtılır. Endokardiyal Kalp Tüpü: Gelişimin 23. gününde kalp tüpü uzamaya ve sağa doğru katlanmaya başlar. Yaklaşık 28. günde tamamlanan bu hareket sonunda primitif kalp tüpünü oluşturan genişleme bölgeleri yer değiştirirler ve ileride yapısına katılacakları kalp kısımlarının anatomik yerleşimlerine otururlar. İleri dönemlerde sağ ventrikülün yapısına katılacak olan bulbus kordis inferiyorda, önde ve sağda yerleşir. Sol ventrikülü oluşturacak olan primitif ventrikül ise sola kayar. Atriyumların oluşumunda rol oynayacak olan primitif atriyum da arkaya ve süperiyora yerleşir. Bu aşamada kalp tüpünün sağa doğru değil de sola doğru katlanması dextrokardi gelişimine neden olur. Primer Kalp Tüpünün Bükülmesi Sonucunda: Bulbus kordis aşağıya, ventrale ve sağa doğru yer değiştirir. Primitif ventrikül sola, atriumun kaudaline doğru yer değiştirir. Primitif atrium ve sinus venozus arkaya, yukarıya ve sola doğru yer değiştirir. Trunkus arteriyozus, bulbus kordis ve primitif ventrikülün dorsalinde ve üzerinde lokalize olur. Sinüs Venozusta Meydana Gelen Değişiklikler (1): Sinüs venozus başlangıçta primitif atriyumun dorsal duvarının merkezine açılır ve boyutları birbirine eşit olan sağ ve sol boynuzlardan oluşur. Ancak, sağ ve sol boynuzlara kan taşıyan umblikal, vitellin ve kardinal venlerde embriyonik gelişme esnasında oluşan değişiklikler sonucunda, 4. haftanın sonunda sağ boynuz sol boynuza oranla önemli derece büyür. Sinus Venozus: Koryondan, vitellus kesesinden ve embriyodan gelen umblikal, vitellin ve ortak kardinal venlerin getirdiği kanı alır. Sağ boynuzun büyümesi ile sino atriyal açıklık sağa doğru kayar ve primitif atriyumun ileride sağ atriyumu oluşturacak kısmına açılır. Sol sinüs boynuzu ise, büyümesindeki durma sonucu kalbin arka duvarında küçük venöz bir keseye dönüşür ve koroner sinüs ile sol atriyumun küçük oblik venini oluşturur. Sağ sinüs boynuzu kalbin büyüme hızına ayak uydurmak için genişler. Genişledikçe sağ atriyumun duvarına katılarak, atriyumun sinüs venarum olarak isimlendirilen kısmını oluşturur. Gelişimin bu aşamasında sinüs venozusun sağ atriyumun duvarına tam olarak katılmaması ve/veya septum sekundumun defektif gelişmesi atriyumlar arasındaki septumun üst seviyelerinde, süperior vena kavanın atriyuma açılma bölgesinde yerleşen bir atriyal septal defekt (ASD) gelişimine neden olur. Bu tip ASD ye sinüs venozus tipi ASD adı verilir. Primitif atriyumdan köken alan sağ atriyum bölümü ise ventrale itilir ve aurikulayı oluşturur. Sinüs venarum düz bir yapıya sahiptir; aurikülanın ise trabeküllü bir yapısı vardır. Bu iki bölüm içten krista terminalis ile dıştan ise sulkus terminalis ile birbirlerinden ayrılır. Sinüs Venozusta Meydana Gelen Değişiklikler (2): Primitif atriumun dorsal duvarına açılır. Aynı büyüklükte sağ ve sol boynuzdan oluşur. 4. haftanın sonunda sol boynuz boyutu küçülür, koroner sinus adını alır. Sağ boynuz genişler; vena cava superior’dan baş ve boyun kanını, vena cava inferior’dan gövde ve plasentadan gelen kanı alır ve sağ atrium duvarıyla birleşir. Pulmoner Venlerin Gelişimi: Sağ atriyum 4.-5. haftalarda yeniden şekillenirken, sol atriyumda da yeniden şekillenmeye yönelik olaylar gelişir. 4. haftanın başlarında primitif atriyumun dorsal duvarından dışa büyüme şeklinde pulmoner ven gelişmeye başlar. Kısa süre sonra sağ ve sol dallara ayrılan pulmoner venin bir kez daha dallanması sonucunda 4 adet pulmoner ven oluşur. Akciğere doğru büyüyen bu damarlar burada gelişmekte olan venlerle ağızlaşırlar. 5. hafta boyunca, sol atriyum genişledikçe genişleyen pulmoner venler atriyumun duvarına katılır. Sonuç olarak atriyumun bu kısmında önce 2 pulmoner ven bulunurken duvara katılma ilerledikçe pulmoner venlerin 4’ü de atriyuma ağızlaşır. Yapıya katılan bu kısım sol atriyumun düzgün kısmını oluştururken, primitif atriyumdan kaynaklanan trabeküllü kısım da ventrale ve sola yerleşerek sol aurikulayı oluşturur. Atriyoventriküler Kanalın İkiye Ayrılması: Atriyoventriküler kanal bölgesinde kalp tüpünün ön ve arka duvarlarında endokardiyal yastıklar gelişir. Bu yastıklar birbirlerine doğru büyüyerek birleşirler. Bu birleşme sonucunda oluşan septum intermediyum atriyoventriküler kanalı sağ ve sol atriyoventriküler kanallara ayırır. Bu iki endokardiyal yastığın normal şekilde büyüyüp birleşmemesi atriyoventriküler septal defektin (endokardiyal yastık defekti) gelişmesine neden olur. Primitif Atriyumun Sağ Ve Sol Atriyumlara Bölünmesi: Primitif atriyum, iki farklı septumun oluşması ve farklılaşması ile sağ ve sol atriyumlara bölünür. Bu septumların ilki ince, membranöz bir yapıya sahip olan septum primumdur. Alt ucu yarım ay biçiminde olan septum primum, embriyonik gelişimin 28. gününde, primitif atriyumun çatısının kraniyodorsal duvarından gelişmeye başlar ve aşağıya doğru büyür. Septum primum aşağı doğru büyümesine devam ederken, endokardiyumda, atriyoventriküler kanal hizasında, bir çift endokardiyal kalınlaşma oluşur. Ön ve arka endokardiyal yastıklar olarak adlandırılan bu yapılar, birbirlerine yaklaşırlar ve orta hatta birleşerek septum intermediyumu oluştururlar. Bu yapı ile septum primum arasında kalan açıklığa da ostium primum (foramen primum) adı verilir. Gelişimin ileri evrelerinde septum primum aşağı doğru büyümesine devam eder ve sonuçta septum intermediyum ile birleşerek ostium primumun kapanmasını sağlar. Eğer septum primum, septum intermediyum ile birleşemez ise ostium primum tipi ASD (atriyal septal defekt) gelişir. Sıklıkla, bu birleşememenin nedeni ön ve arka endokardiyal yastıkların normal şekilde gelişip birleşmemesi (endokardiyal yastık defekti) ve bunun sonucunda da septum intermediyumun defektif oluşmasıdır. Ostium primum tam olarak kapanmadan önce, septum primumun üst ucunda perforasyonlar oluşur ve bu perforasyonlar birleşerek yeni bir ostiumu, ostium sekundumu (foramen sekundum) meydana getirir. Yani sağ atriyum ile sol atriyum arasındaki bağlantı kesilmez, önce çok sayıdaki küçük perforasyonlar yoluyla daha sonra da ostium sekundum yoluyla devam eder. Primitif atriyumun sağ ve sol atriyumlara bölünmesinde rol oynayan ikinci septum septum sekundumdur. Septum primumun hemen sağından, atriyumun ventrokraniyal duvarından gelişmeye başlayan septum sekundum, septum primuma oranla çok daha musküler bir yapıdır. Açıklığı yarım ay biçiminde olan septum sekundum da tıpkı septum primum gibi aşağıya doğru büyür ve osteum sekundumu örter (septum sekundumun aşağı doğru büyümesinin, osteum sekundum tamamen örtülmeden durması osteum sekundum tipi ASD ile sonuçlanır). Ancak, septum primumun aksine, atriyoventriküler kanal hizasında gelişen septum intermediyum ile birleşmez. Septum sekundum ile septum intermediyum arasında kalan açıklık foramen ovale adını alır. Sağ Ve Sol Ventriküllerin Septum İle Ayrılması: Sağ ve sol ventriküllerin bölünmesi başlamadan önce, kalbin katlanması ve kıvrılması bittikten sonra bile normal konumuna yerleşmemiş olan atriyoventriküler kanal sağa doğru yer değiştirir. Atriyoventriküler kanalın bu sağa hareketinin en önemli sonucu; ileride pulmoner traktusu ve aortayı oluşturacak olan trunkus arteriozusun sol ventriküle de ağızlaşmasıdır. Bu gelişme sırasında konus kordisin sağ duvarı sağ ventrikülün yapısına sol duvarı ise sol ventrikülün yapısına katılır. Aynı esnada ön ve arka endokardiyal yastıkların birleşmesi ile atriyoventriküler kanal sağ ve sol atriyoventriküler kanallara ayrılır. Primitif ventrikülün bölünmesi ventrikülün apeksinde kalın, musküler bir katlantının oluşması ile başlar. Yarım ay biçimli bu katlantı septum intermediyuma doğru büyür ancak bu iki septum gelişimin 7. haftasının sonlarına kadar birleşmezler, interventriküler foramen ile birbirlerinden ayrılırlar. Bu foramenin varlığı ve birleşmenin zamanlaması kritiktir çünkü; kapanma sol ventrikül ile trunkus arteriozus arasındaki ağızlaşma oluşmadan gerçekleşir ise bu iki yapının birbirleri ile olan ilişkisi kesilir. İnterventriküler foramen 7. haftanın sonlarında üç ayrı kaynaktan gelen dokuların birleşmesi ile kapanır. Bu dokular sağ bulbar çıkıntı, sol bulbar çıkıntı ve endokardiyal yastıklardır. İnterventriküler septumun membranöz kısmı endokardiyal yastıkların sağ tarafından gelen bir doku uzantısından köken aldığı için, endokardiyal yastıklar aynı zamanda interventriküler septumun membranöz kısmını da oluştururlar. İnterventriküler septumun membranöz kısmının gelişiminin defektif olması nedeniyle interventriküler foramenin tam olarak kapanmaması sonucunda oluşan konjenital kalp malformasyonuna membranöz tip ventriküler septal defekt (VSD) denir. Trunkus Arteriozusun Bölünmesi: Gelişimin 9. haftasında bulbus kordisin sağ ve sol duvarlarındaki mezenkimal hücrelerin aktif olarak çoğalması sonucunda sağ ve sol bulbar çıkıntılar oluşur. Benzer yapılar trunkus arteriozusta da oluşur ve bulbar çıkıntılar ile devam halindedirler. Bulbar ve trunkal çıkıntılar 180 derece dönen spiral biçimindedirler. Bu yapıların birleşmesi ile oluşan aortikopulmoner septum da spiral şeklindedir ve birleşme tamamlandığında trunkus arteriozusu, aorta ve pulmoner traktusu oluşturacak biçimde ikiye böler. Aortikopulmoner septumun spiral şeklinden dolayı pulmoner traktus çıkan aorta etrafında döner. Trunkal çıkıntıların ya da aortikopulmoner septumun gelişememesi sonucunda trunkus arteriozusun aorta ve pulmoner traktusa bölünmemesine persistan trunkus arteriozus denir. Aortikopulmoner septumun oluşumunda sadece bir bölgede lokalize olarak meydana gelen defekt ise aortikopulmoner septal defekt ismini alır. Bulbus kordis Ve Trunkus Arteriozus: Bulbus kordis’in proksimal bölümü; sağ ve sol ventrikülün üst bölümleri oluşur. Konus kordis; sağ ve sol ventrikülün dış akım yolları oluşur. Trunkus arteriozus; aorta ve pulmoner trunkusun kökleri ile proksimal parçaları oluşur. Aortikopulmoner Septumun Oluşumu: 5. haftada mezenşimal hücrelerin aktif proliferasyonu ile bulbar ve trunkal çıkıntılar oluşur. Nöral krista hücreleri çıkıntılara göç eder. Bulbar ve trunkal çıkıntılar birbirlerine doğru büyür, trunkus arteriozus ve bulbus kordiste birer septum oluşur. Trunkus arteriozus; aortik ve pulmoner kanal olarak ikiye bölünür. Bulbus ve konus kordis; sağ ventrikülün dış akım yolu (pulmoner trunkus) ve sol ventrikülün dış akım yolunu (aorta) oluşturacak şekilde iki kanala ayrılır. Trunkokonal çıkıntıların oluşturduğu septumlar birleşir, aortikopulmoner septumu oluşturur. Birleşim sürecinde birbirlerinin etrafında 180 derecelik bir spiral ya da helikal rotada dönüş yaparlar. Aortik ve pulmoner akım birbirinden ayrılır. Bulbus kordis tamamen ventriküllerin duvarına katılır; sağ ventrikülde konus arteriyozus, sol ventrikülde aortik vestibül (aort kapağının alt bölümü) oluşur. Kalp Kapaklarının Gelişimi: Aortik ve pulmoner semilunar kapaklar; subendokardiyal dokudaki şişkinliklerden gelişir. Semilunar kapaklar aorta ve pulmoner traktusun ağızlarında beliren subendokardiyal doku yapısındaki 3 adet şişkinlikten gelişmeye başlar. Bu şişkinliklerin yeniden şekillenmesi ile kapaklar son hallerini alırlar. Atriyoventriküler kapaklar da, benzer biçimde, atriyoventriküler kanalların etrafında oluşan lokal doku proliferasyonu ve bu dokuların yeniden şekillenmesi ile meydana gelirler. Kalp Ve Büyük Damar Anomalileri: Her 1.000 doğumdan 6-8’i konjenital kalp hastalığıdır. Sebepleri; tek gen/kromozomal defektler (%8), teratojenler (rubella virüsü) çevresel faktörler (%2), nedeni bilinmeyen. Multifaktoriyel olabilir. Tanı; gerçek zamanlı iki boyutlu ekokardiyografi (gebeliğin 17-18.haftası) ile konur. Dekstrokardi: Yaklaşık 22. günde kalp tüpünün sağa değil sola doğru bükülmesi ile oluşur. Ektopia Kordis: Kalbin normal dışı bir lokalizasyonda bulunmasıdır; torasik veya protrude olabilir. 4. haftada torasik yörede lateral katlantıların orta hatta tam birleşmemesi nedeniyle perikard gelişme bozukluğu Bu son derece az görülen olguda, kalp anormal bir konumdadır. Torasik ektopia kordis şeklinde, kalp kısmen ya da tamamen toraksın dışındadır. Genellikle, geniş olarak ayrılmış sternum yarımlarıyla ve açık bir epikard kesesiyle ilişkidedir.Ölüm, çoğu olgularda, ilk birkaç haftada, genellikle, enfeksiyondan, kalp yetmezliği’nden ya da hipoksemi’den olur. En çok rastlanan torasik ektopia kordis şekli, sternumun ve 4. haftada torasik yörede, lateral katlantıların tam birleşmemesi nedeniyle perikard gelişme bozukluğundan kaynaklanır. Atrial Septum Defektleri (ASD): En sık rastlanan konjenital kalp anomalisidir. Kadınlarda daha sıktır. Triküspit Atrezisi (Hipoplastik Sağ Kalp): Atriyoventriküler yastığın yetersiz olması nedeniyle triküspid kapak küspisleri oluşmaz veya bu alanın tamamen füzyonu sonucu kapak gelişmez. Sağ atrium ve sağ ventrikül arasındaki geçit kapalıdır. Klinikte ağır siyanoz görülür. Ventriküler Septal Defekt (VSD): Konjenital kalp hastalığının en sık rastlanan tipidir (defektlerin %25’i). Erkeklerde daha sık görülür. İnterventriküler foramenin tam kapanmaması nedeniyle sağ ve sol ventrikülün birbiriyle bağlantılı olmasıdır. Çoğu bozukluklar, ventriküllerarası septumun membranöz kısmını içerir. Bir çok ventriküler septum bozuklukları (%30-50), çoğunlukla, 1. yaş sırasında, kendiliğinden kapanır. İzole olmuş VSD’ler, doğmuş ve 5 yaşları arasındaki her 10.000 kişinin 12’sinde rastlanır. Büyük ventriküler septum defektli çoğu hastalar, kitlesel soldan sağa bir kan şantına sahiptir. —————————————————————————————————– Kalp Histolojisi Kalp; kas ve bağ dokusunu içerir. Dört adet odacıktan yapılı ve kendine ait bir tonus’u vardır. Mediastinumun içinde perikart boşluğunda yer alır. Duvarı 3 tabakalıdır; endokardium (en iç tabaka), myokardium (orta kas tabakası), epikardium (dış tabaka). Endokardium kan ile temas eder, myokardium kontraksiyon yapan tabakadır, epikardium; içinde perikart kesesini yapan seröz membran ve perikardiumun visseral yaprağından oluşur. Çoğu araştırıcı endokardiumu damarların intima tabakası ile, myokardı tunika media ve epikardı ise tunika adventisya ile homolog kabul eder. Endokardium: Atrium ve ventriküllerin içini döşeyen parlak, ince bir membrandır. Atriumlarda özellikle sol atriumda kalın, ventriküllerde daha incedir. Bu nedenle atrium içinde beyaz renkte, ventriküllerde ise alttaki kalp kasının rengini aksettirdiğinden kırmızı renktedir. Kan damarlarının kalbe girip çıktığı yerlerde intima tabakası ile devam eder. Endokardium 3 laminadan yapılıdır. Endotel; yassı şekilli hücreler ile döşenmiştir. Subendotelial tabaka; çoğu yerde incedir, kollajen ve az miktarda da elastik lif ve fibroblast bulunan gevşek bağ dokusudur. Subendokardial tabaka; endokardiumun en kalın tabakasıdır, çok sayıda elastik fibril ve değişik sayıda düz kas bandları bulunur. Subendokardial tabakada korda tendinea yani damarlar ve ventriküllerde impuls iletici sistemin özelleşmiş kas lifleri bulunur. Myokardium: Kalp kası denilen, kas dokusunda anlatılan özellikleri taşıyan çizgili kastan oluşur. Kalp kası hücreleri 2 gruba ayrılır; kontraktil hücreler ve impulsu üreten – ileten hücreler. Kalp kası kalınlığı kalbin değişik bölümlerinde farklılık gösterir. Atriumlarda en ince, sol ventrikülde ise en kalındır. Atriumun dış bölümünde kaslar transvers ya da oblik seyirlidirler ve 2 atrium üzerinde devam ederler. Atriumun iç bölümündeki kaslar ise her 2 atriumda birbirinden bağımsız olarak dış tabaka kasları ile dik açı yapacak biçimde seyrederler. En içteki kas bantları atriumun aurikula bölümünde bir kabartı yapar (m.pektinatum). Kaslar içe doğru giderek yoğunlaşırlar. Ventriküllerdeki kaslar değişik yönlerde seyrederek birçok tabakalar yaparlar. Erginde kompakt bir kitle oluşturan kas fibrilleri embriyoda süngerimsi bir ağ şeklindedir. Ventrikül boşluğunun duvarında birçok embriyonik kas fibrilleri az çok tek tek kalmış olarak bulunur. Bu embryonik kas fibrilleri kendilerini kuşatan endokartla birlikte görülebilir ve trabekule karnea olarak isimlendirilir. Ventrikülde myokard içinde elastik fibriller az miktardadır. Atriumda kas fibrilleri arasında her yerde elastik fibril ağı yer alır. Bu elastik fibriller epikard ve endokarttaki elastik fibrillerle ayrıca büyük venlerin duvarındaki elastik fibrillerle devam eder. En içteki kalp kasları kalbin fibröz iskeletine tutunmaktadır. Atrial duvarda ve interventriküller septumda yerleşik özel kalp kası hücreleri küçük salgı peptidleri (atriopeptin, atrialnatrioüretik faktör) salgılar, kana vererek sıvı idamesine, elektrolit dengesine yardım eder, kan basıncını azaltır. Epikardium: Perikardın visseral yaprağıdır. Seröz bir membrandır. Dıştan içe doğru tabakaları: Mezotel; en dışta yer alan bir sıra yassı biçimli hücrelerdir. Bağ dokusu; mezotel altında, elastik fibril, kan damarları, sinirleri içeren ince bir bağ dokusudur. Supepikardium; kan damarı, sinirler ve değişik miktarda yağ dokusunu içeren bir tabakadır. Kalbi kuşatan yağ dokusu genellikle bu tabakada birikmiştir. Özellikle atriumda A-V bileşkeye yakın bölümde yağ birikimi belirgindir. Perikard kesesinin visseral yaprağı (epikard) gibi, parietal yaprağı da seröz bir membrandır (mezotel ile örtülü kollajen, elastik fibril, fibroblast ve makrofajlardan oluşan bağ dokusu yapısındadır). Kalbin gevşeyip kasılmasında epikard ve parietal perikard yapraklarının düz ve nemli yüzleri birbiri üzerinden serbestçe kayar. Eğer bu yapraklar birbirine yapışırsa ve aralarındaki mesafe daralırsa (perikardidiste) kalp hareketleri önemli derecede sınırlanır. Normalde perikart boşluğunda az miktarda sıvı bulunur. İltihabi durumlarda miktarı artar. Parietal perikard fibröz bağ dokusu yapıdadır (yoğun kollajen fibriller içerir). Kalp İskeleti: Kalp yapılarını destekleyen, kalp kası ve kalp valvüllerinin bağlandığı kompakt fibröz bağ dokusudur. Bölümleri: Annuli fibroza (ya da fibröz halka): aorta, a. pulmonalis ve atrioventriküler kanal çevresinde bulunur. Başlıca kompakt bağ dokusundan yapılıdır, az miktarda yağ dokusu ve ince elastik fibriller de yer alır. Septum membranosum: interventriküler septumun fibröz bölümüdür. Yapısındaki kollajen fibriller çok düzenli dağılımdadır. Trigona fibroza cordis: anulus fibrozaların arasını ve ostium atrioventikülare sinistrum ile aorta arasındaki aralığın sol köşesini dolduran 2 üçgen şeklindeki bağ dokusudur. Annuli ve trigonadaki bağ dokusunda kondroid doku (kıkırdağa benzer doku) adaları bulunur. Kondroid doku hücreleri kıkırdak gibi küre biçimlidir, ara madde bazik anilin boyaları ve H.eosin ile koyu renkte boyanır, kollajen lifleri içerir. Elastik fibriller bulunmaz. Yaşlıların kalp iskeleti kireçleşebilir, hatta bazen kemikleşebilir. Yaşla ilgili olarak kalp iskeletindeki değişiklikler kaydedilir. Kalp Kapakları: Atrio-ventriküler kapaklar (triküspit:sağda ve mitral:solda): bazal bölümleriyle annuli fibrozilere tutunurlar, endokardium kıvrımı şeklinde geliştiklerinden dıştan çepeçevre endotel ile örtülü, içte yoğun kollajen fibrillerle kuvvetlendirilmiş bağ dokusu yapısındadır. Kollajen fibrilleri annuli fibrozi ve korda tendinea dokusu içinde devam eder. Böylece kapaklar kalp iskeletine sıkıca bağlanmış olur. Atrial yüzde endokardium daha kalındır ve elastik fibrillerden zengindir. Ayrıca atrial yüzdeki bağ dokusu içinde az sayıda düz kas hücreleri de yer alır. Normalde düz kasların bulunduğu yerden ötede kan kapillerleri görülmez. Kapaklar ventikülün m. Papillarislerine (sağda 3, solda 2 adet) korda tendinea denen fibröz kordonlarla bağlıdır, korda tendinealar ventriküler kontraksiyon yaptığı zaman kapakların tersine dönmesini önler. Semiluner kapaklar (aorta ve a. pulmonalis): mikroskobik yapıları A-V kapaklara benzer, ancak daha incedirler. Düz kas, kan ve lenf kapillerleri bulunmaz. Kronik iltihaplarda (endokarditis) kapaklarda bol kapiller damar görülür. Kalbin İmpuls İletici Sistemi: Kalpte, kontraktil kas hücrelerinden başka kalp vurumu için stimulus oluşturan ve bu stimulusu miyokardın değişik bölümlerine ileten ve böylece atrium ve ventrikülün birbirlerini izleyen kontraksiyonlarını düzenleyen modifiye kalp kası hücrelerinden oluşan özel bir sistem yer alır. Bu sistemde; sino-atrial düğüm (keith flack-sinüs), atrio-ventriküler düğüm (aschoff tawara düğümü), atrio-ventriküler hüzme (his hüzmesi) bulunur. Çapları yukardan aşağı doğru gittikçe artar. Sino-Atrial Düğüm (Keith Flack): Epikardium altında v.cava superior’un sağ atriuma açılış yerine yakın (sulcus terminalisin üst bölümünde) yerleşik at nalı biçiminde dar bir yapıdır. Silindirik biçimli özel hücreleri kalp kası hücrelerinden küçüktür. Aralarında yoğun bağ dokusu bulunur. Hücreler ağ yapısı oluşturur. Düğüm hücrelerini kollajen fibrilden ayırmak için enine çizgilenme aranmalıdır. Hücreler atrium kalp kası hücreleri ile devam eder. Atrio-Ventriküler Düğüm: Sinoatrial düğümden daha küçüktür. Sağ atriumun median duvarında subendokardium tabakasında bulunur. Gelişi güzel yerleşik, dallanmalar yapan, kalp kası hücrelerinden daha az sayıda myofibril taşıyan ve çapı daha küçük olan nodal fibrillerden oluşur (nodal fibriller sinoatrial düğüm fibrillerinden daha enli ve daha silindirik biçimlidir). Atrio-ventriküler fibröz halkaya yakın bölümde nodal fibriller AV hüzmenin purkinje fibrilleriyle devam ederler, yukarı bölümünde atriumun kontraktil kalp kası hücreleri ile bağlantılıdır. A-V Hüzme (His Hüzmesi): Sağ atriumdan ventriküllere doğru ilerleyen His hüzmesi büyük memelilerde anotomik diseksiyonda kolayca fark edilir. Çünkü purkinje fibrilleri bağ dokusu kılıf ile çevrelenmiştir. Kılıf arasına boyalı madde enjekte edilirse izlenme çok rahat gerçekleşir. İnsanda bu kılıf çok incedir, enjeksiyon sırasında yırtılır. İnsanda yolunu çizebilmek için seri kesitlere ihtiyaç vardır. A-V hüzme dalları purkinje fibrilleri olarak bilinen modifiye kas fibrilleridir. Purkinje Fibrillerinin Kalp Kasından Farklılıkları: Myofibriller daha az sayıdadır. Genellikle myofibriller yalnızca hücrenin periferik sitoplazmasında bulunurlar. Sarkoplazmaca daha zengin, organel bakımından daha fakirdir. Nukleus daha yuvarlak, çapı çoğunlukla daha büyük, sıklıkla ikili üçlü gruplar yapar. Transverse tubul sistemi yoktur. Asetil kolin esteraz pozitif reaksiyon verir. Glikojen daha çoktur. Purkinje hücreleri arasında gap junctionlar bulunmaktadır. İmpulsun hücreden hücreye geçiş yoludur. Fibriller arasında kapiller bulunmaz. İletim hızı fazladır (özellikle büyük çaplı purkinje fibrillerinde). Kalp kası sinir impulslarına bağlı olmaksızın otostimulasyonlarla kontraksiyon yapar. Doku kültürlerinde izole kalp kası hücrelerinde kontraksiyon görülmesi bu bilgiyi kanıtlamaktadır. Kalpte kas hücreleri birbirleriyle sıkıca bağlanmakta olduğundan bilgi interkalar disklerdeki gap junctionların varlığı ile iletilmektedir. Sino-atrial düğüm hücreleri hızlı ritimdedir, bu bölgede üretilen impulslar hızla kalbin diğer bölümlerine gönderilir. Bu nedenle sino-atrial düğüm kalbin pace-maker’idir (hareketi başlatır, hızı tayin eder). Eğer impuls iletici sistem kusurlu ise kalp fonksiyonuna farklı bir ritimde devam edebilir. Otonomik sistemin hem parasempatik (yavaşlatan) hem de sempatik fibrilleri (hızlandıran) kalbi innerve eder, kalbin bazalinde geniş bir sinir pleksusu oluşturur. Sino-atrial ve A-V düğümlere yakın bölgelerde gangliyonik sinir hücreleri ve sinir fibirlleri bulunur (düğüm içinde yer almazlar). Kalp normalde sinirsel ya da diğer dış uyaranlarla uyarılmadan ritmik kontraksiyon yapmaktadır, ancak otonomik sistemle hızı değişebilir. Sempatik sinirlerin uyarılması pacemaker’in ritmini hızlandırır, parasempaitk uyarılma kalbi yavaşlatır. Kromaffin Hücreler: Aorta ile A. pulmonalis arasında, sulkus koronaryusun bağ dokusunda başlıca koroner arter boyunca az sayıda küçük kromaffin hücre adaları bulunur. Bunlar surrenal medulladaki hücrelere benzerler. Sinir ve ganglionlarla ilişkileri vardır. Yeni doğanda erginden daha fazla gelişmiştir. Kalbin Tanıtıcı Özellikleri: Özellikleri belirgin kalp kası hücrelerinin yoğun olarak bulunduğu myokardium kolayca tanınır. Epikardium ile endokardium ayrımında; epikartta yağ hücrelerinin çok bulunur, endokardiumda düz kas ve yağ hücrelerinin bulunmaz. Purkinje hücreleri; çapları ve glikojeni daha çok taşımaları (bu nedenle daha açık renkte boyanır) ve myofibril miktarı tanıda önemlidir. —————————————————————————————————– Karaciğer Ve Safra Kesesi Karaciğer: Sindirim sisteminin en büyük bezidir. Birbirinden tamamen ayrılmayan sağ, sol, caudate ve quadrate olmak üzere 4 lobdan meydana gelir. İki yüzü vardır; facias diafragmatica ve facias visceralis. Diafragmatik yüzü dıştan (çıplak yüz, bare area), mezotel hücreleri ile kaplıdır. Bu epitelyal örtü alttan ince bir bağ dokusu kapsül (glisson kapsülü) ile desteklenmiştir. Karaciğer ekzokrin ve endokrin bir bezdir. Vena porta, karaciğer’in fonksiyonel kan damarıdır. Histolojik Yapı: Karaciğerin diyaframla ve abdomen duvarıyla temas eden kısımları peritonla örtülmüştür. Peritonun altında, elastik fibrillerden zengin bağ dokusu bir kapsül bulunur. Bu kapsüle glisson kapsülü ya da karaciğer kapsülü denir. Lobüllerin birbirleriyle birleştiği bölümlerdeki üçgen şekilli bağ dokusu alanlara glisson üçgeni, portal aralık yada kiernan aralığı denir. Bu aralıkta arter, ven ve safra duktusu bulunur (portal triad). Karaciğer Lobülleri: Klasik karaciğer lobülü: silindirik ya da prizmatik lobüllerin çoğunun apeksi hilusa yöneliktir. Lobüllerin sayısı yaklaşık 1 milyon. Altıgen şekilli. Her köşesinde Glisson üçgeni, ortasında v. sentralis, v. sentralis çevresinde hepatositler yer alır. Lobülün periferinin son sırasındaki hepatositler ile BD elemanları arasındaki dar mesafeye Mall aralığı denir. Tek bir hücre kalınlığındaki karaciğer hücre kordonlarına Remark kordonları denir. V. sentralis çevresinde yer alan karaciğer hücrelerinin oluşturduğu bu yapı birimine klasik karaciğer lobülü denir. Portal lobül: safra salgılanışı dikkate alınmıştır. Portal aralıktaki bir safra duktusuna safra veren komşu karaciğer hücreleri portal lobül olarak tanımlanır. Üç klasik karaciğer lobülünün v. sentralislerinin birleştirilmesiyle portal lobülün sınırları belirlenir. Asinus: iki v. sentralis ve iki portal aralık arasında kalan baklava yada oval şekilli alandır. İki komşu klasik karaciğer lobülü içinde aynı interlobüler venden kanlanan hücre gruplarından oluşur. Lobüller arasında ilerleyen interlobüler ven komşu iki lobüle dağılmaktadır. Karaciğer Parenkim Hücresi – Hepatosit: Altıgen şekillidir, iki tip yüzü bulunur. Perisinusoidal aralığa bakan yüz: uzun mikrovilluslar bulunur. Bağ dokusu fibrillerinin bulunduğu yerlerde mikrovilluslar yoktur. Safra kanalikülü oluşturan yüz: komşu KCH membranlarının kıvrılmasıyla oluşmuş tubüler bir aralıktır. Mikrovilluslar bulunur. Mikrovillusların boyları değişir. Hepatositlerin safra kanalikülü oluşturan yüzlerinde bulunan zonula okludens ve gap-junction şeklindeki bağlantılar hücrelerin birbirine sıkıca tutunmalarını sağlar. Karaciğer Hücresi: Çekirdek büyük, yuvarlak ve ortada. İki çekirdekli hücrelere de rastlanır. Sitoplazma mitokondri ve GER bulunması nedeniyle eosinofilik. AGER çeşitli maddelerin inaktive ya da detoksifiye olduğu yerlerdir. Golgi kompleksi çok sayıda, safra kanalikülüne yakın. Lizozom, safra kanalikülüne yakın ve bol. Peroksizom, oksidatif enzimleri içerir. Mitokondri, her hücrede yaklaşık 1000-2000 tane bulunur. Glikojen, beslenme durumuna göre farklı miktarlarda yer alır. Lipit, osmium tetroksit ve sudan siyahı ile gösterilebilir. Lobül İçi Zonlanma: Kanlanmasındaki özellik dikkate alındığında, fonksiyonel olarak hepatositleri üç zona (bölgeye) ayırmak mümkündür. Periferik zon: glikojen, O2, ve diğer maddelerden zengin. Glikojen bu hücrelerde depolanır. Kandaki zararlı maddelerden de ilk etkilenen hücreler bu zondaki hücrelerdir. Santral zon: v. sentralis çevresinde dinlenme evresindeki hücrelerdir. Karaciğerde patolojik ve fizyolojik yağ birikimi buradaki hücrelerde başlar. Ara zon: periferik ve santral zon arasındaki zondur. Bu fonksiyonel farklılığa bağlı olarak, GER ve mitokondri gibi organellerin sayısı değişik zonlarda farklılık gösterir. Sinusoidler: Portal aralıktaki v. portanın ve a. hepatikanın dalları kanlarını sinusoidlere boşaltırlar. Sinusoid içinde hem arter, hem de ven kanı bulunmaktadır. Sinusoid damarlar v. sentralise açılırlar. Kapillerlerden daha büyük çaplıdır, lümenleri çaplarını değiştirirler. Lümenlerini döşeyen endotel hücrelerinin sınırları gümüşleme ile gösterilemez. Duvarında Kupffer hücreleri bulunur. KCH ile sinusoid duvarı arasında disse aralığı yada perisinusoidal aralık denen bir aralık bulunur. Disse aralığı: perisinusoidal aralık veya subendotelyal aralık da denir. Elektron mikroskobunda (EM) KCH ile endotel arasında görülen aralıktır. Bu aralıkta retiküler ve nadiren kollajen fibriller bulunur, fakat gerçek ara madde bulunmaz. Kan plazması bu aralıkta rahatça hareket eder. Sinusoid duvarında bulunan hücreler: Endotel hücreleri: aralıklı olarak yerleşmişlerdir. Sinusoid duvarı pencereli tiptedir. Çekirdeği yassı, koyu boyalıdır. Sitoplazması az, organeller azdır. Endotel altında yer alan bazal membran da yer yer kesintilidir. Kupffer hücreleri: mononükleer fagositik sisteme ait makrofajlardır. Endotelden daha büyük. Çekirdeği oval, büyük, soluk boyalı. Çekirdekçik belirgin. Düzensiz sitoplazmik uzantıları, bunlara yıldız görünümünü kazandırır. Sitoplazmik uzantıları, endotel hücreleri arasındaki pencerelere doğru uzanır. Sitoplazmalarında bol lizozom ve eritrosit parçalanmasından açığa çıkan demir ve pigment bulunur. Peroksidaz reaksiyonu pozitiftir. Organel yönünden zengindirler. İntermediet hücre: indifferent endotele benzerler. Pit hücreleri: kısa uzantılı, sit.da granül içeren hücrelerdir. Diğer organlardaki doğal öldürücü hücrelerin karşılığıdır. Pek çok tümör hücresine karşı doğal sitotoksik güce sahiptir (yüzey reseptörleri ile). Karaciğerde kalma süreleri yaklaşık 2 haftadır. Perisinusoidal hücre: yağ depolayan hücre (ito) ya da liposit; sinüsoid duvarında az sayıda bulunur. Mezenşimal kaynaklıdırlar. Yüksek oranda A ve D vitamini depolayabilmektedir. Aktin, miyozin ve ara filamanlar içermektedir. Sinüsoid duvarının çapını ayarlarlar, vasküler rezistansı düzenlerler. Portal hipertansiyon ile ilişkilidirler. Miyofibroblastlara dönüşebilirler. Fibrozis gelişiminde en önemli faktörlerdir. Kollajen ve proteoglikan sentezleyebilirler. Özellikle karaciğerin toksik maddeler nedeniyle dejenere olmasından sonra, bu hücreden salgılanan çeşitli büyüme faktörleri ve matriks proteinleri sayesinde organın reorganizasyonunda rol oynadığına dair kanıtlar vardır. Safra Kanalikülleri: İki KCH arasında yer alan küçük kanalcıklardır. Her safra kanalikülü, KCH kalınlığının yarısı kadar uzaklıktadır. EM’da, hepatositin kanalikül lümenine birçok mikrovillus gönderdiği görülür. İki KCH arasındaki zonula okludens, adherens ve gap junction şeklinde sıkı bağlantının bulunuşu, safra kanalikülü lümeni ile intersellüler aralığın bağlantısını keser. Safra akımı lobülün merkezinden periferine doğrudur, yani kan akımı ile ters yöndedir. Safra kanaliküllerinin duvarını oluşturan karaciğer hücreleri, lobülün periferinde, kübik hücrelere dönüşerek Hering kanallarını oluşturur. Hering kanalları portal aralıktaki safra duktuslarına açılır. Safra Kanalları: Kübik ya da silindirik epitel ile döşeli. Epitel dışında belirgin bağ dokusu kılıfı vardır. Dallanan tubüler yapılardır. Dallandıkları için birden fazla sayıda görülürler. Portal Aralık: Diğer adları; glisson üçgeni, kiernan aralığı, interlobüler aralık. Üç karaciğer lobülünün birleştiği yerdeki genişlemiş bağ dokusu alanlardır. V. portanın dalı, A. hepatikanın dalı, ve safra duktusu (portal triad). Lenfatik damarlar (endotelle döşeli) ve sinirler de yer alır. En büyük safra duktuslarındaki epitel silindiriktir. Karaciğerde Rejenerasyon: Karaciğerde rejenerasyon özelliği oldukça fazladır. Rejenerasyon sağlam hepatositlerin mitozu ve büyümeleri ile sağlanır. Ayrıca, interlobüler safra duktuslarının tomurcuklanıp farklanmasıyla karaciğer rejenerasyonu birtakım mitojenik ve büyüme faktörlerinin stimüle edici etkisi ile gerçekleşir. Bunlardan bazıları HGF, TNF-alfa, interlökin -6, EGF, norepinefrin ve insülindir. Karbontetraklörür gibi toksik maddeler lobüllerin santral zonlarında hücre harabiyetine sebep olur. Nekrotik hepatositler otolizle yok edilirken, lobülün periferik zonundaki hücrelerin mitozu ile rejenerasyon başlar. 5-6 gün içinde hücresel hasar onarılır. Ayrıca büyük ve küçük safra duktus epitellerinde aşırı mitoz dikkati çeker. Bu duktuslar hasarlanmış periferik zondan içeriye doğru uzanarak sağlam bölgedeki safra kanalikülleri ile bağlantı kurar. Böylece periferik hücrelerin harabiyetleri ile kesintiye uğramış safra akımı kendine yeni bir yol bulur. Yeniden restore edilen karaciğerde parankimal hücreler normalden büyük, binükleer (iki çekirdekli). Sürekli yada tekrarlanan karaciğer hasarlarında, siroz ortaya çıkar. Ekstrahepatik Safra Duktusları: Safra akışı, safra kanalikülleri, safra kanalcıkları ve safra kanalları yoluyla olur. Bu yapılar duktus hepatikus’u oluşturur. Duktus hepatikus safra kesesinden çıkan duktus sistikusla birleştikten sonra duktus koledokus olarak duodenuma devam eder. Duktusların duvar yapısı 3 tabakadan oluşur; mukoza, muskülaris eksterna, adventisya-seroza. Mukoza: Epitel; hepsinde silindirik, mukus salgılayan sitoplazması soluk boyanan, mitokondriden zengin. Lamina propria; incedir, bol elastik fibril ve lenfosit bulunur. Lenfositlerin çoğu epitelden geçerek lümene girer. Mukus salgılayan küçük bezler bulunur. Muskülaris Eksterna: Kesintisiz bir tabaka şeklinde değildir. Duktus hepatikusta sirküler, Duktus sistikus ve koledokusta uzunlamasına yer alır. Duktus koledokusun başlangıç kısmında tek tek bulunan düz kas fibrillerinin sayısı artarak duodenum yakınında kalınlaşır. Buna bağlı olarak değişik sfinkterler ortaya çıkar. Boyden sfinkteri (sfinkter koledokus); duktus koledokusun son bölümündeki sirküler kaslardan oluşur. Oddi sfinkteri; ampullanın duodenumla birleştiği kısmın biraz üzerinde bulunur. Duktus pankreatikus ve koledokusu beraberce kuşatan sirküler seyirli kaslardan oluşur. Adventisya – Seroza: Periton ile örtülüdür. Safra Kesesi: Fundus; kesenin kapalı olan uç bölümüdür. Korpus; fundustan sonraki büyük bölümdür. Boyun; daralmış olan ve duktus sistikusla devam eden bölümdür. Duvarı 3 tabakadan oluşur. Mukoza: Boş safra kesesinde mukoza kıvrımları belirgin. Boyun bölümündeki mukoza kıvrımına Heister’in spiral valvi denir. Epitel hücreleri yüksek silindiriktir. Çekirdeği bazalde, ovaldir. Mitokondriden zengin. Müsin içermesi nedeniyle eozin ile soluk boyanır. EMda apikal mikrovillusların bulunduğu görülür. Lamina propria geniş damar pleksusu, az miktarda düz kas, nadiren soliter lenf nodülleri bulunan bağ dokusudur. Bez yalnızca boyun bölümünde bulunur. Kese duvarı zayıfsa, organ uzun süre gerilmişse, mukozadan musküler tabakaya doğru uzanan Aschoff-Rokitansky Sinusları denen ceplenmeler oluşur. Muskülaris Eksterna: Her yönde düzensiz kalınlıkta düz kas fibrilleri ince bir ağ yapısı oluşturur. Kaslar arasındaki bağ dokusunda elastik fibriller çoğunluktadır. Kas dokusu dışında damardan zengindir. Kalın gevşek bağ dokusu bulunur. Burada lümenle ilişkisiz, bazı duktuslara rastlanabilir. Bunlara Luşka denir. Adventisya – Seroza: Dış tabakayı oluşturan sıkı bağ dokusu fibrilleri bazı yerlerde Glisson kapsülü içine girer. Adventisya dıştan periton ile sarılmıştır. Safra Kesesinin Tanıtıcı Özellikleri: Muskülaris mukoza bulunmaz. Boyun bölümü dışında lamina propriada bez yoktur. Epitelde düzensiz kıvrımlar bulunur, epitel silindirik şekillidir, soluk boyanır. Muskülaris eksterna belirgin iki tabaka şeklinde değildir. Karaciğer Ve Safra Yollarının Gelişimi: Karaciğer (KC), safra kesesi ve safra yolları 4. haftada ön bağırsağın kaudal kısmından ventral bir çıkıntı veya tomurcuk şeklinde oluşur. Bu KC tomurcuğu veya hepatik divertikül septum transversum içine doğru uzanır. Septum transversum perikardiyal bölge ile orta bağırsak arasındaki splanknik mezoderm kitlesidir. Septum transversum diaframın bir kısmını ve bu bölgede ventral mezenteri oluşturur. Hepatik divertikül hızla genişler ve ventral mezenter tabakaları arasında gelişirken iki kısma ayrılır. Divertikülün geniş kranial kısmı KC taslağını oluşturur. Çoğalan endodermal hücreler ağ şeklindeki KC hücre kordonlarını ve safra kanalının intrahepatik kısmının epitel örtüsünü oluşturur. KC hücre kordonları, sinusoidlerin taslağı olan epitel ile döşeli bölgeler etrafında anastomozlaşırlar. KC’in fibröz ve hemopoietik dokusu ile Kupffer hücreleri septum transversumdaki mezenşimden gelişir. KC 5. haftadan 10. haftaya kadar olan sürede büyüyerek abdominal kavitenin büyük bir kısmını doldurur. KC’in gelişimini ve fonksiyonel segmentasyonunu umblikal venden KC’e akan oksijenlenmiş kanın miktarı belirlemektedir. Başlangıçta, sağ ve sol loblar yaklaşık aynı büyüklüktedir, fakat sağ lob kısa zamanda daha büyük bir hacme ulaşır. Hemopoiesis 6. hafta içinde başlar ve KC’e parlak kırmızı bir görünüm kazandırır. Dokuzuncu haftada, KC fetüsün toplam ağırlığının yaklaşık %10’unu oluşturur. Organın ağırlığındaki bu fazlalık sinusoid sayısının artmasından ve KC’in hemopoietik işlevinden kaynaklanmaktadır. KC hücreleri safra oluşturmaya 12. haftada başlar. KC divertikülünün küçük kaudal kısmı safra kesesini oluşturmak için genişler, sapı ise sistik kanalı oluşturur. Başlangıçta ekstra hepatik safra kanalı endodermal hücrelerce kapatılmıştır, fakat daha sonra bu hücrelerin dejenerasyonu ve vakuol oluşması sonucu tekrar kanal haline gelir. Hepatik ve sistik kanalları duodenuma bağlayan sap kısmı safra kanalı halini alır. Başlangıçta bu kanal duodenal halkanın ventral yüzüne bağlanır, fakat duodenumun gelişip dönmesi ile safra kanalının giriş kısmı duodenumun dorsal yüzüne taşınır. Safra kesesi KC tarafından salgılanan safrayı yoğunlaştırır. 13. haftadan sonra safra kanalı aracılığı ile duodenuma gelen safra intestinal içeriğe (mekonium) koyu yeşil bir renk verir. KC’in visseral peritonu ince iki tabakalı bir membran olan ventral mezenter tarafından oluşturulur. Karaciğer Anomalileri: KC lobüllenmesinde küçük farklılıklara sıklıkla rastlanır, fakat klinik olarak önemli değillerdir. KC’in doğuştan anomalisi ender olarak görülür. KC kanalı, safra kanalı ve sistik kanal anomalileri ise sık olarak görülür ve önemlidir. Aksesuar KC kanalları denen kanallar KC’in sağ lobundan safra kesesinin esas kısmının anterior yüzeyine uzanan dar kanallardır. Bazı durumlarda, sistik kanal bilinen KC kanalı yerine aksesuar KC kanalı içine açılır. Ekstrahepatik Safra Atrezisi ekstrahepatik safra sisteminin en önemli bozukluğudur ve 10.000-15.000 doğumdan ancak birinde görülür. En sık rastlananı porta hepatis süperior ya da kanallardaki tıkanmadır. Safra kanallarının kanal haline gelememesi ve çoğunlukla kanal gelişiminin içi tıkalı evrede kalmasından kaynaklanır. Ayrıca geç fötal gelişme sırasındaki KC enfeksiyonundan da kaynaklanabilir. Sarılık hastalığı doğumdan kısa süre sonra gelişebilir. Safra atrezisi ameliyatla düzeltilmediğinde yada KC transplantı yapılmadığında çocuk ölebilir. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Kök Hücreler (KH) Kök hücreler; insan vücudunu oluşturan ana hücrelerdir ve henüz farklılaşmamış, kendi kendini yenileme yeteneğine sahiptirler. Ölçütler: Bir hücreyi KH olarak tanımlamak için bazı ölçütler vardır: Uzun zaman dilimleri boyunca bölünebilme ve kendilerini yenileyebilme yeteneğine sahip olmalı. Özelleşmemiş olmalı. Elde edilen bir yavru hücre > özelleşmiş hücrelere kaynaklık edebilmeli (farklılaşma). Hasar gören alıcıya, nakil sonrasında kaynak dokuyu işlevsel olarak tekrardan çoğaltabilmeli. İn vivo ortamda doku hasarının olmadığı durumlarda bile farklılaşmamış kuşaklara katkı sağlayabilmeli. Normalde kendileri çoğalamayan kan, kas veya sinir hücrelerinden farklı olarak KH’leri çok sayıda bölünebilir ve çoğalabilirler. Hücrenin bölünme kapasitesini(ömrünü) belirleyen faktörlerden biri doğrusal kromozomların ucunda yer alan “telomer” denen DNA zincirleridir. Telomerler kromozom uçlarının parçalanmasını, dağılmasını ya da diğer kromozomlarla kaynaşmasını engeller, kromozomların yapısal bütünlüğünün korunmasını sağlarlar. İnsan germ, tümör ve embriyonik KH serilerinde telomeraz etkinliği bulunmuştur ve bu hücre tiplerinin sınırsız bir şekilde kendini yenileyebilme kapasitesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir > telomeraz etkinliği KH’nin bir belirtecidir diyebiliriz. Bir KH kalp kasında olduğu gibi kanı vücuda pompalamak için komşu hücrelerle birlikte çalışmaz, eritrositlerde olduğu gibi oksijeni dokulara taşıyamaz ancak özelleşmiş hücrelere dönüşmek üzere kaynak oluşturabilirler. KH’ler özelleşmiş hücrelere kaynaklık edebilirler >farklılaşma (diferansiyasyon). Örneğin; döllenmiş yumurta hücresi ya da zigottan itibaren görülebilir. Döllenmeyi izleyen ilk dört-beş gün içinde tek bir hücreden meydana gelen ve vücuttaki tüm hücrelere dönüşebilcek potansiyele sahip bu ilk KH’ler > totipotent (sınırsız farklılaşma ve farklı yönlere gidebilme yeteneğine sahip KH’lerdir). Erken embriyoner dönemde 4 hücreden 8 hücreye kadar olan tüm blastomerler totipotenttir. Anne kaynaklı uygun destekli yeni bir bireye kaynaklık edebilen hücre şeklinde de tanımlanan totipotent hücreler erken embriyonik dönemin yaklaşık 5. gününde ”blastosist” denen içi boşluklu mikroskobik hücre topluluklarına dönüşürler. Blastosist 3 yapıyı içine alır; trofoblast > blastosisti çevreleyen tabaka, blastosöl > blastosist içindeki boşluk, iç hücre kitlesi > blastosölün sonu (embriyoblast). Bunlar 3 embriyonik tabakadan köken alan pek çok farklı hücre çeşidine kaynaklık edebilir > pluripotent hücreler. İnsan embriyonik KH’leri blastosistin iç hücre kitlesinden elde edilirler ve pluripotenttir. Pluripotent hücreler vücuttaki bütün dokuların yanı sıra gebeliği destekleyen hücrelere de kaynaklık edebilir > kendilerinden yeni bir birey meydana gelmez. Fetal dönemde hücreler biraz daha özel görevlere sahip olur ve erişkin kök hücrelerine dönüşürler. Bu erişkin KH’leri tipik olarak yer aldıkları dokunun hücre tiplerini üretirler. Örneğin, kemik iliğindeki bir KH kırmızı ve beyaz kan hücreleriyle plateletler gibi pek çok değişik kan hücresine kaynaklık ederler. Bütün sinir hücre türlerine kaynaklık eden sinir KH’leri ve fibroblastlara, osteoblastlara, kondroblastlara ve adipositlere farklılaşan mezenkimal KH’leri (MKH) vardır. Aynı şekilde deri KH’leri de değişik deri hücrelerine dönüşebilir; biraz daha özelleşmiş olan KH’ler > multipotent hücreler. Plastisite: Bir dokudan elde edilen KH’nin tamamen farklı bir başka dokunun hücre tiplerine de kaynaklık etmesi. Bazı çalışmalarda hematopoetik KH (HKH)’lerin yanı sıra mezenkimal KH (MKH) ve nöral KH’lerinin plasitisite özellikleri gösterilmiştir. Örneğin, sinir KH’lerine dönüşen kan hücreleri, insülin üreten karaciğer oval hücreleri ve kalp hücrelerine dönüşebilen HKH’ler. KH’ler, hasar gören alıcıya nakil sonrasında kaynak dokuyu işlevsel olarak tekrar çoğaltabilirler > en iyi HKH’ler, yakın geçmişte karaciğer öncüllerinde ve sinir KH’lerinde gösterilmiştir. KH’ler, in vivo koşullarda doku hasarının olmadığı durumlarda bile farklılaşmamış kuşaklara katkı sağlayabilirler. Örneğin, embriyonik ya da yakın geçmişte gösterildiği gibi erişkin kök hücrelerinin (nöral ve mezankimal gibi) blastosiste enjekte edildiklerinde farklı hücre tiplerine kaynaklık etmeleri. Kök Hücre Tipleri/Kaynakları: Embriyonik KH’ler, embriyonik olmayan KH’ler, erişkin KH’leri, fetus KH’leri, kadavradan elde edilen KH’ler, partenot KH’leri, göbek kordonu ve plasenta KH’leri. Embriyonik Kök Hücreler: Erken dönemde memeli embriyosundaki KH’lerden elde edilmektedir ve in vitro ortamda sınırsız, farklılaşmamış çoğalma kapasitesine sahiptirler. Blastosistin iç hücre kitlesinden elde edilir. Bu kitle vücuttaki bütün dokuların yanı sıra embriyon dışı endoderm, ektoderm, mezoderm ve amnion gibi dokulara kaynaklık eder > pluripotent. EKH’lerinin kullanım alanları: yeni ilaçların tanımlanması ve toksisitelerinin belirlenmesi için gen hedeflerinin tanımlanmasında, gelişimsel biyolojide teratolojik ve toksik bileşiklerin tanımlanmasında, gen tedavilerinde, malignitelerin oluşum mekanizmalarının öğrenilmesinde, hücre kaynaklı tedavilerde kullanılmak üzere daha olgun hücrelerin ve dokuların üretilmesinde. Bazı sorunlar: Embriyonik KH çalışmalarının klinikte tatbik edilmesinden önce üstesinden gelinmesi gereken önemli sorunlar vardır; istenilen hücre türünü yeterli sayıda ve saf bir şekilde elde etmek. Özgün bir patolojiyi düzeltmek için hangi hücre tipinin nasıl çoğaltılacağının anlaşılması. Hücre tabanlı tedavilerin değerlendirilmesi maksadıyla bazı modellerin geliştirilmesi KH’lerin isabetli bir şekilde takip edilmesini, farklılaşmalarının değerlendirilmesini ve bunların söz konusu işlevler üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi için uygun fizyolojik noktaların veya belirteçlerin seçilmesi gerekmektedir. Hücre tabanlı tedavilerde istenmeyen durumlarda tedavinin sonlandırılması gerekmektedir. İnsan embriyonik KH’lerinin geniş ölçekli saklanması ve bunların besleyici hücrelere gerek duymadan çoğaltılabilmeleri. Erişkin Kök Hücreler (EKH): Uzun süre kendini yenileyebilme kapasitesine sahip ve yetişkin dokulardaki öncü hücrelere farklılaşma özelliğinde olan hücrelerdir. EKH’leri; destekleyen hücreler mikroçevre olarak adlandırılan bir yörede ve erişkinde kemik iliği, kalp, böbrek, beyin, deri, göz, gastrointestinal sistem, karaciğer, pankreas, akciğer, meme, over, prostat ve testis gibi organlarda tespit edilmiştir. EKH’ler adı geçen organda kendilerine ait 1 mikroçevre içerisinde kısa veya uzun bir süre dinlenmede kalabilirler > bunlar özel mikroçevre içerisinde yüksek telomeraz aktivitesine sahip oldukları halde Embriyonik KH’lerle karşılaştırıldıklarında daha kısıtlı bir farklılaşma potansiyelleri vardır ve daha sınırlı sayıda progenitör hücre oluştururlar. EKH’ler mikroçevrelerindeki değişiklikleri takiben prolifere olabilirler ya da daha olgun ve dokuya özel hücre tipine farklılaşabilirler. EKH’lerin yaşayan organizmadaki esas görevleri bulundukları dokuyu tamir etmek ve dokunun devamlılığını sağlamaktır (bazı bilim adamları somatik KH demekte). Bir organın yenilenme kapasitesi yaşla birlikte ve etkin bir şekilde bölünebilen kök ve öncül hücrelerin sayısıyla orantılı olarak azalır. 2 Strateji: Bu sınırlamalarla birlikte vücut, dokuların yerine konulması ve yenilenmesi için iki büyük strateji geliştirmiş: 1-Farklılaşmış ve işlev gören hücrelerdeki çoğalma kapasitesi söz konusudur. Hasar sonrası o bölgede hücre kaybının sınırlı bir şekilde yerine konması yönlendirmeye yetecek düzeyde mitojenlerin salındığı ve böylece hücre bölünmesinin uyarıldığı; karaciğer, iskelet kası ve damar endotel hücreleri bu gruba girmektedir. 2-Bölünebilen kalıntı KH’lerden gelen yeni nesil hücreler farklılaşmış hücrelerin yerini alır. Bu kategoriye hizmet eden prototip hücre grubu kan hücreleridir. Hematopoetik kuşağın bütün hücreleri kendisini yenileyebilen sınırlı sayıdaki çoğalma potansiyeline sahip hücrelerden türerler ve bu hücreler olgun kan hücrelerine farklılaşmayı kontrol eden uygun sitokinlerin ve büyüme unsurlarının etkisi altındadır. Erişkin kök hücreler: hematopoetik kök hücreleri, kemik iliği kök hücreleri, periferik kan kök hücreleri, kordon kanı kök hücreleri, stromal kök hücreler (mezenkimal), organlarda yerleşik diğer kök hücreler. Hematopoetik Kök Hücreleri (HKH): HKH’lerin kemik iliğinde sürekli olarak kendilerini yenileyebilme ve kanda bulunan hücre türlerine farklılaşabilme yetenekleri bunları temel erişkin kök hücresi sınıfına sokmaktadır. Kemik iliği kökenli stromal hücreler önceleri hematopoezi indüklemek amaçlı kullanılırken sonraları osteositlere, kondrositlere, tenositlere, yağ dokusu hücrelerine ve düz kas hücrelerine dönüşebildikleri gösterildi. HKH’lerin hematopoetik yapılandırmayı sağlamasının en önemli sebebi; kendi kendini yenileme yeteneklerinin olması ve daha olgun hücre gruplarına farklılaşabilmesidir. HKHler ile ilgili araştırmalar; kemik iliği, periferik kan, kordon kanı kök hücreleri üzerinde yoğunlaşılmıştır. Kemik İliği Kök Hücreleri: Kemik iliği KH’leri önceleri başta lösemiler olmak üzere çeşitli hastalık durumlarında kan sistemini tekrar etmek amacıyla yapıldı. Bugün ise; lösemiler, lenf bezi kanserleri olan hodgkin hastalığı ve non-hodgkin lenfomalar, çeşitli solit organ kanserleri (meme, testis, akciğer kanseri gibi), kemik iliğinin yetersiz çalıştığı veya çalışmadığı durumlarda (aplastik anemi), talasemi başta olmak üzere bazı genetik geçişli hastalıklarda yapılıyor. Periferik Kan Kök Hücreleri: Afarez (hücre ayrıştırma) tekniklerinde oluşan gelişmeler ve hematopoetik büyüme faktörlerinin mobilizasyon tekniklerine girmesiyle periferal kandaki KH’lerinin oranını arttırmak ve yeterli sayıda KH elde etmek mümkün olmuştur > klinik nakilde kullanılan insan hematopoetik hücrelerin birincil kaynakları arasına Periferik kan KH’leride girmiştir. Göbek Kordonu Kök Hücreleri: Kordon kanı doğumdan hemen sonra toplanır. Kök hücreler ayrıştırılır. -196 derecede sıvı nitrojende uygun teknikler kullanılarak dondurulur. Dondurulan hücreler daha sonra gerek duyulduğunda çözülerek tedavide kullanılır. Ne kadar fazla kan toplanabilmişse o kadar fazla KH toplanmış demektir > yaklaşık 30-60 ml kordon kanı alınması yeterli olmaktadır. Amaç: Kordon kanı bankalarında kanlar iki amaç için saklanmaktadır; 1-Bebeğin ileride ilik nakli gerektirecek bir hastalığa yakalanması durumunda kendisine ait sağlıklı kök hücreleri kullanılarak tedavi edilebilmesi > uygun kemik iliği vericisi aranması gerekliliğinin ortadan kalkması, 2-Saklanan kanın sahibi izin verdiği takdirde bu hastaların tedavilerinde kullanılmasıdır. Stromal Kök Hücreler (Mezenkimal Kök Hücreler) (MKH): Hematopoetik doku + stroma = kemik iliği. Kemik iliği hücreleri kültür kaplarında kültüre edildikleri zaman hızla plastik kültür kabına yapışan hücreler > kemik iliği stromal hücreler yapışmayan hücreler > hematopoetik hücreler. MKH’ler her 3 germ yaprağından köken alan hücre ve/veya dokuları oluşturan bir multipotent kök hücre kaynağıdır. Kemik İliği MKH’lerin Özellikleri: Kemik iliği stroması mezenkimal öncüllerinin elde edilmesinde en sık kullanılan doku kaynağıdır. Plastik kaplarda kültüre edilen taze kemik iliği iki genel topluluğa ayrılabilir. Bunlardan plastik kültür kabının yüzeyine yapışan hücreler 3 farklı morfolojik alt tipteki heterojen hücre kolonilerine ayrılır: 1-Endotelyal KH serisi olabilecek küçük yuvarlak hücreler. 2-Miyeloit seriye benzeyen küçük yıldızsı hücreler. 3-Kollajen I ve IV, laminin ve fibronektin gibi matriks proteinlerini sentezleyen büyük poligonal ve fibroblast benzeri hücreler. Doku Kökenli MKH’ler: 1-Kas kökenli MKH’ler: erişkin insan iskelet kasıyla gerçekleştirilen çalışmalar erken miyojenik doku öncüllerin özelliklerine sahip hücrelerin varlığını göstermiştir. Bu çalışmada dokunun enzimatik olarak çözünmesinin ve hücrelerin kültürlenmesinin ardından ortaya çıkan birincil kültürün yıldız şekilli hücrelerle çok çekirdekli miyotubüllerin bir karışımından meydana geldiği gözlendi. 2-Kemik kökenli MKH’ler: Nakahara ve arkadaşları tavuk tibiyasından enzimatik ayrıştırma yöntemi ile izole ettikleri hücrelerin kültürlerini yaptıklarında adhere olan fibroblast benzeri hücrelerin varlığını tespit etmişler ve bu hücrelerin uygun in vitro koşullarda osteojenik ve kondrojenik hücrelere farklılaştıklarını göstermişlerdir. 3-Kıkırdak kökenli MKH’ler: eklem kıkırdaklarının, in vivo ortamda sınırlı bir tamir kapasitesi mevcuttur. Doğru kıkırdak hücresi fenotipine farklılaşabilme kabiliyetlerine sahip hücrelerin varlığına rağmen, bu hücrelerin sayısı veya düzenleyici unsurların miktarı, tamir edilen dokuyla sınırlıdır. 4-Tendon kökenli MKH’ler: yapılan az sayıdaki çalışma, tendonda yerleşik olarak bulunan mezenkimal öncüllerin mevcudiyetine işaret etmiştir. Juvenil tavşanların aşil tendonlarından alınan tenosit hücrelerinin seri bir şekilde kültürlenmesine olanak sağlayan yöntemlerin geliştirilmesi yoluyla, birincil ve ilk geçiş (pasaj) kültürlerindeki hücrelerin, tip–I kollagen ve dekorin gibi tenosit farklılaşma belirteçlerini eksprese ettikleri gösterilmiştir. 5-Yağ Dokusu kökenli MKH’ler: yağ dokusundaki stromal hücreler, aralarında daha az farklılaşmış oldukları düşünülen stromal-damarsal (SD) hücrelerin de olduğu, olgunlaşmanın çeşitli aşamalarındaki adiposit öncüllerini içermektedir. 6-Damar kökenli MKH’ler: hepsi olmasa bile damarların çoğu, gelişimsel olarak damar etrafındaki farklılaşmamış mezenkimal öncüllerden köken alan damar düz kaslarınca ve perisitlerce meydana getirilen bir kılıf kazanan bir endotelyal tüpten gelişmektedirler. Mezenkimal Kök Hücrelerinin Klinik Denemeleri: MKH’nin bir çok alanda klinik kullanım potansiyeli mevcuttur; kemik dokularının tamiri, osteoporoz, kıkırdak dokusu tamiri, dejeneratif nöron hastalıkları, kardiyak rejenerasyon, kemik iliği transplantasyonları, konjenital genetik hastalıklar bu alanların başlıcalarıdır. MKH ile ilgili klinik uygulamalarda son yıllarda dikkat çeken bir konuda kardiyak rejenerasyon çalışmalarıdır. MKH’lerin kardiyak rejenerasyonda aşağıdaki olumlu etkileri oluşturabileceği rapor edilmektedir; iskemik kalp hastalarında ventriküllerin yeniden düzenlenmesi, infarkt alanının ve fibrotik alanın sınırlanması, global ventriküler dilatasyonun azalması, miyokardiyal duvar kalınlığının artması, hücre dışı matriksin yeniden düzenlenmesi, diyastolik fonksiyonların yeniden düzenlenmesi, duvar geriliminin ve elastisitesinin düzelmesi, diyastolik aşırı duyarlılığın düzelmesi, sistolik fonksiyonların yeniden düzenlenmesi, bölgesel duvar hareketinde düzelme, kasılma gücünde artış, global kontraktilite artışı. Diğer Erişkin Kök Hücreler: Erişkin KH’lerini çeşitli tedavi uygulamalarında kullanma fikri bazı nedenler dolayısıyla gündeme gelmiştir; erişkin KH’leri bazı hücre tiplerini içeren özgün bir dokuya kaynaklık ederler. Bazı hücre tipleri hasarlı bir dokuya veya vücudun farklı bölgelerine göç ederler. Bazı erişkin KH’leri nakil sonrası başarıyla arttırılabilen ve dokuların içindeki diğer hücreleri hareketlendirerek bunları koruyan büyüme unsurlarını salgılarlar. Erişkin KH Kullanımının Olumsuz Yönleri: Genetik bozukluğa sahip bir kişinin KH’lerinin izole edilerek otolog şekilde aynı kişiye nakledilmesi > KH’leri aynı yanlış genetik bilgiyi taşıyabilir. İnsan erişkin KH’lerinin tümü henüz bilinmemekte. Erişkin KH’leri nadir olarak bulunmakta ve bir KH topluluğunu saf bir şekilde izole etmek zordur.Bu az sayıdaki KH’nin kültür ortamında çoğaltılmasına ilişkin yöntemlerde tam bir görüş birliğine varılmamıştır. KH’lerinin kullanıldığı yerine koyma tedavileri için çok fazla sayıda hücreye ihtiyaç duyulduğundan bu önemlidir. Erişkin KH’lerinin çoğalabilme yetenekleri EKH’lere oranla daha sınırlıdır. Yaş ilerledikçe çoğalma hızları azalır. Erişkin KH’leri güneş ışığına, toksinlere ve yaşam süresi boyunca DNA replikasyonunda meydana gelebilecek hatalar dolayısıyla daha fazla DNA hatası içerebilceklerine ilişkin bulgular mevcuttur. Erişkin KH’lerinin elde edilmesinde güçlükler söz konusudur. Örneğin, sinir kök hücresi elde etmek için bir insanın beynine müdahale etmenizin bir çok güçlüğü var. Fetal Kök Hücreler: Fetüslerden elde edilen KH’ler oldukça sınırlıdır; nöral kök hücreler, hematopoetik kök hücreler, kardiyomiyositler ve pankreas adacık öncül hücreleri. Kadavradan Elde Edilen Kök Hücreler: Kadavradan elde edilen KH’lerin kullanılmasına ilişkin ilk çalışmalar solit organ nakillerinde mikromerik durum ve toleransı uyarmak için HKH’lerin infüzyonunu içeriyordu. Amaç; organ nakli yapılan alıcı hücrelerinin verici hücrelerine immün cevaplarını düzenlemekti. Göbek Kordonu Ve Plasenta Kök Hücreleri: Göbek kordonundaki jelatinöz (müköz) bir bağ dokudur ve miyofibroblast benzeri stromal hücrelerden, kollajen liflerden ve proteoglikanlardan oluşmuştur. Araştırmacılar wharton jelini ilkel KH kaynağı olarak görmelerinin altında yatan neden olarak; embriyogenez sonrasında primordiyal germ ve HKH’lerinin embriyon ve fetüstaki hedef dokuları oluşturmak amacıyla vitellus kesesinden bu bölge aracılığıyla göç etmelerini gösterdi. KH araştırmalarında göbek kordonunun kullanılmasının stromal kemik iliğine karşı pek çok avantajı vardır; çok sayıda hücre elde edilmektedir (80’den fazla bölünebilmektedirler), invazif olmayan yöntemlerle kolaylıkla elde edilebiliyorlar, elde edilen bu hücreler kültür ortamında uzun zaman dilimleri boyunca yaşayabilirler. Kök hücre araştırmaları yönünden pek çok tartışmalara yol açan ve doğmamış fetuslardan toplanan hücrelerle bir bağlantıları yoktur yani etik yönden tartışmalı değildir. ——————————————————————————————————- Lenfoid Organlar Lenfoid sistem vücudu, zararlı yabancı maddeler, hücreler ya da mikroorganizmalara karşı koruyan hücre ve organlardan oluşur. Bu nedenle vücudun hemen her yerine yayılmış olan ve bazı bölgelerde belirgin lenfatik organlar şeklindedir. Lenfoid Sistem: Lenfoid organlar, retiküler bağ dokusu olarak bilinen, retikulum lifleri ve retikulum hücrelerinden oluşan temel yapının aralıklarına yerleşmiş serbest hücreleri içerir. Esas hücreler lenfositlerdir. Destekleyici hücreler olan monositler, makrofajlar, nötrofil, bazofil, eozinofil granülositler, retiküler hücreler, folliküler dendritik hücreler, Langerhans hücreleri ve epitelyoretiküler hücrelerden oluşur. Lenfoid Organlar: 1-Primer lenfoid organlar: lenfositlerin antijenden bağımsız olarak çoğalıp farklılaştığı organlardır. İnsanda kemik iliği ve timustur. 2-Sekonder lenfoid organlar: çoğalıp farklılaşan, antijenik stimulusa cevap verme yeteneği kazanmış lenfositlerin, plazma hücrelerinin ve makrofajların yerleştiği organlar lenf düğümleri, tonsillalar, dalak ve mukozaların diffuz ve foliküler lenfoid dokularıdır. Lenfoid Doku: Organizmada 2 şekilde bulunurlar. 1-Diffüz lenfoid doku: retikulum liflerinden ve retikulum hücrelerinden oluşan temel doku üzerine yerleşmiş lenfosit, plazma hücresi ve makrofajlardan oluşur. Follikül oluşturmayan bu doku, lenf düğümlerinin korteksinde, medullasında, dalağın periarteritel lenfoid kılıfında ve Peyer plağındaki folliküller arasında bulunur. Diffüz lenfoid doku, nodüler (follikül) lenfoid doku gibi organizmayı enfeksiyöz ajanlardan ve toksinlerden korur. Bu dokudaki lenfositler, antijenle karşılaştıklarında lenf foliküllerine girerek burada çoğalırlar. Daha sonra effektör T veya B lenfositlere veya bellek hücrelerine dönüşürler. Bu hücreler yeniden diffüz lenfoid dokuya dönerek immun yanıtta görev alırlar. 2-Nodüler lenfoid doku: bu doku, lenf foliküllerinden oluşur. Lenfoid dokunun retiküler bağ dokusu üzerine yerleşmiş, sıkıca kümelenmiş lenfosit kümelerinden oluşan oval ve yuvarlak şekilli yapılardır. Lenf folikülleri, lenf düğümünün dış korteksinde, dalağın beyaz pulpasında, tonsillalarda, apendikste, sindirim ve solunum sisteminde epitel altı bağ doku içinde bulunurlar. 1-Primer Lenfatik Nodülleri/Uyarılmamış): Bir lenf folikülü sadece küçük lenfositlerden oluşuyorsa, santral ve periferik bölümlerinin görünümü aynı ise, yani homojen görünüm sergilerse, bu folikülere denir , merkezlerinde açık bir alan bulunmaz. 2-Sekonder Lenf Nodülleri/Uyarılmış: Merkezlerinde açık bir alan (germinal merkez = sentrum germinativum) bulunur. Folikülün merkezi farklı, periferi farklı görünümde ise Sekonder adını alır. Bu alan lenfositin, bir antijeni tanımasının ardından lenf folikülüne gelerek çoğalması ile oluşur. Bu alanın açık boyanmasının sebebi, büyük immatür lenfositleri (lenfoblast), orta ve büyük lenfositleri içermesinden dolayıdır. Büyük lenfositlerde ökromatik nükleus bulunur ve sitoplazma daha büyüktür. Germinal merkez antijenik reaksiyonun göstergesidir. Lenf Düğümleri – Lenf Nodları: Lenf düğümleri, lenf damarları boyunca yerleşmiş yuvarlak veya böbrek şeklinde kapsüllü organlardır. Doku sıvısı kökenli lenf sıvısı, dolaşıma katılmadan önce en az 1 kez bu düğümlerden geçirilerek süzülür, temizlenir, antijenlerden arındırılır, içeriğine çok miktarda lenfosit eklenir. Tüm vücuda yayılmış, ayrıca koltuk altında, kasıklarda, boyun, göğüs ve karın boşluğunda özellikle mezenterde bol sayıdadır gruplar yaparlar. Lenf Düğümü Yapısı: Dışta bir kapsülü vardır. Kapsül kollagen liflerden zengin, düzensiz sıkı (kompakt) bağ dokusudur. Konveks yapıdaki lenf nodu hilusunda (kapı) bir konkavite gösterir. Arter ve sinirler buradan girer, venler de buradan çıkarlar. Kapsülden ayrılan trabekülalar organı bölmelere ayırır. Lenf düğümleri, retikulum hücreleri ve liflerin oluşturduğu, retiküler ağdan ve serbest hücrelerden oluşur. Dış korteks, iç korteks ve medulla bölümleri vardır. Dış korteks: yüzeyinde subkapsüller (marginal) sinüs vardır. Makrofajlar, retiküler hücre ve fibrillerden oluşan gevşek bir bağ dokusu gösterir. Bu lenfoid doku içindeki B lenfositlerden oluşmuş yuvarlak yapılara lenf nodülleri = düğümcükleri veya lenf folikülleri denir. Subkapsüller sinüs trabekülalara paralel uzanan intermedier = ara sinüslerle sürer. Ara sinüsler de meduller sinüslere açılırlar. Lenf folikülünde, çoğalan B lenfositler veya lenfoblastların bulunduğu germinal merkez, FDC (foliküler dendritik hücreler), makrofajlar ve retiküler lifleri üreten retiküler hücreler bulunur. FDC’ler dallı ağ yapan hücrelerdir. Kemik iliğinden köken almazlar. Germinal merkezin kenarında olgun B lenfositler ile temastadır. FDC’ler Ig veya kompleman proteinlerine bağlı antijenleri yüzeylerinde tutarak (aylarca hatta yıllarca) B lenfositler tarafından tanınmasını sağlar. Olgun B lenfositlerin FDC’lerle etkileşimi B lenfositleri apopitozdan korur. İç (derin) korteks: parakorteks ve parakortikal zon da denir. Korteksle medulla arasında (iç korteks) T lenfositlerin çok olduğu timusa bağımlı bölgedir. Buradaki T lenfositler diğer hücrelerin yüzeyinde bulunan MHC1 molekülüyle ile etkileşime girer. Glikoprotein yapısında ve class 1 MHC, class 2 MHC, class 3 MHC olmak üzere 3 tipi vardır. MHC, hücre zarında bulunan doku uyumunu gösteren bir proteindir. Savunma hücreleri bunların birinci tipini gösteren hücrelere zarar vermezler. Gösteremeyen yok edilir. İkinci tipi ise sindirilen enfeksiyöz ajanların proteinlerini savunma hücrelerine tanıtmak amaçlı kullanılır. Böylece tekrar geldiklerinde daha hızlı tepki verirler. Bu tanıtma işini T yardımcılar üstlenir. T yardımcılar aktifleşir, çoğalır ve parakorteks genişler. Yeni oluşan T’ler medüller sinüslere göç ederler, lenf düğümünü bırakırlar. Parakortekste yardımcı T lenfositler ve yüksek endotelli venüller (kübik) bulunur. Lenfositler bu venüllerden geçerek düğüme girer. Lenfosit zarı endotellerce tanınmasını sağlayan yüzey molekülleri olan selektinleri salgılarlar. Medulla: medulla kordonlarını içerir. Bu kordonlar, B lenfositleri ve plazma hücrelerinden oluşur. Bu kordonlar meduller lenfoid sinüslerle (genişlemiş kapillerler) ayrılmışlardır. Meduller sinüsler lenfle dolu düzensiz boşluklardır. Kısmen duvarları retiküler hücreler ve makrofajlarca döşelidir. Gevşek bir ağ yaparak sinüs içine köprüler yaparlar. İri dentritik (foliküler) hücreler antijen sunan hücreler olarak medullada görev yaparlar. Lenf Nodunda Dolaşım: Lenf düğümüne afferent lenfatik damarlar ile gelen lenf, süreklilik gösteren lenf sinüsleri aracılığı ile taşınarak, effrent lenf damarları ile organı terk eder. Bu sırada içerdiği partiküllü materyalden, mikroorganizmadan arındırılır, çok miktarda lenfosit eklenerek yolculuğuna devam eder. Afferent lenf damarlarının kapsülü geçtikten sonra, ilk açıldığı lenf sinüsü, kapsül ile korteks arasında bulunan subkapsüller sinüs ya da marginal sinüstür. İçindeki lenfi subkapsüller sinüse boşaltır. Lenf buradan ara sinüslerle (trabeküler sinüsler ve intermediyer sinüslerle) medullaya doğru ilerler, bu ilerleme olurken lenfin akış hızı dar lenf damarından çok geniş bir yüzeye ulaştığı için azalır, bu da makrofajlarca antijenlerin tutulması için zamanı arttırır. Medullada bulunan medullar sinüslerle lenf sıvısı hilusdaki efferent lenfatik damar içinde toplanarak dışarıya alınır. Akış tek yöndedir (kapakçıklar sayesinde). Arter ve ven de yine hilustan girer ve çıkar. ——————————————————————————————————- Plasenta Plasenta geçici olarak bulunan ve işlevi bittiğinde vücuttan atılan bir dokudur. Hem fetüsten hem de anneden katkılarla oluşur. Anne ile fetüs arasında bulunur ve anneden fetüse geçen veya ters yöndeki tüm geçişler plasenta üzerinden gerçekleşir. Fetüs için solunum, atık maddelerin uzaklaştırılması, hormon sentezlenmesi ve su, elektrolit, immünoglobulin gibi önemli maddelerin transportu gibi görevleri vardır. Döllenme sonrası yarıklanma ile oluşan blastosistlerin oluşturduğu morulada bir kavite meydana gelir ve bu kitleye blastosist ismi verilir. Bu şekilde blastosist iç hücre kitlesi ve trofoblast isimli iki oluşuma ayrılmış olur. Trofoblastik tabakadan korion ismi verilen yapıyı oluşur. Bu tabakada sitotrofoblast (“Langhans tabakası” olarak literatürde bazen geçer) adı verilen hücre tabakası belirir. Bu tabakada yoğun mitotik aktivite bulunur. Prolifere olan hücrelerin membranları kaynaşır ve tek büyük bir tabaka oluşur. Bu tabakaya sinsityotrofoblast ismi verilir. Desidua Reaksiyonu: Uterusun fonksiyonel endometrium tabakası trofoblastik tabaka ile etkileşir ve buradaki bağ dokusu hücreleri “desidua” hücrelerine dönüşür. Açık renkli hücrelerdir, sitoplazmalarında glikojen ve lipid birikimleri bulunur. Bu hücrelerin immün baskılayıcı (IL-10 ve nörokinin B salgısı üzerinden) olduğu kabul edilmektedir. Uterusdaki bu değişime desidua reaksiyonu denilir. Desidua reaksiyonu sonucu uterusun endometriumundaki fonksiyonalis tabakası üç ayrı bölgede değişik isimler alarak tanımlanır. Desidua bazalis: gebelik materyalinin en alt kısmına karşılık gelen bölgedir. Desidua kapsüllaris: gebelik materyalini dıştan kuşatan bölgedir. Desidua parietalis: geriye kalan tüm bölgedir. 4.ay’da desidua parietalis ve desidua kapsüllaris kaynaşır ve tek bir yapı halini alır. Desidua bazalis villöz yapı yapraklı gibi göründüğü için “korion frondozum” adını alır. Diğer desidua bölgeleri düz olduğu için “korion leve” adı verilir. Sinsityotrofoblast tabakası anne uterusunun endometrium tabakasını istila eder (invazyon). Endometrium hücrelerini ve damarlarını dejenere eder, yıkar (MMP enzimleri yolu ile). Akan kan sinsityotrofoblast yüzeyini sıvar. Sinsityotrofoblastik tabakada yer yer lakunalar oluşur ve bunlar birleşir büyük odacıklar oluşur. İntervillöz aralık ismi verilir. Bu odacıklara aşınmış olan uterus damarları hem arter hem de ven olarak açılır. Anne uterusundaki arter basıncı yolu ile fışkırır tarzda kan intervillöz boşluklara dolar. Sitotrofoblastik hücre tabakası sinsityotrofoblastik tabaka içine doğru ilerler ve ileri yapılanmalar oluşur. Bu değişim için Id-2 olarak adlandırılan proteinlerin sitotrofoblastlarca salgılanması önemlidir. Eksikliğinde düşükler meydana gelir. Böylece villus yapısı oluşur ve isimlendirmeler yapılır. Primer Villus: Sadece sitotrofoblastik hücre tabakası, sinsityotrofoblastik tabakaya doğru ilerlemiştir. Sekonder Villus: Primer villus merkezde bağ dokusu tarafından invazyona uğramıştır. Tersiyer Villus: Sekonder villus içindeki bağ dokusunda damarlanmalar oluşup olgunlaşır. Tersiyer villöz yapı içinde Houfbauer isimli özel bir bağ dokusu hücresi bulunur. Plasental makrofaj olarakta isimlendirilir. Angiogenezis, demir metabolizması ve değişik interlökinlerin sekresyonunu yapar bu hücreler. Spry-2, FGF-4 ve FGF-10 salgısı ile villöz ağacın dallı yapısının oluşumuna katkıda bulunur. Plasentada Sentezlenen Hormonlar: hCG, gebeliğe özel glikoproteinler, hCS (somatomamotropin), hPL (plasental laktojen), plasental tirotropin, GnRH. ——————————————————————————————————- Reseptörler Ve Duyusal Sinir Sonlanmaları Reseptörler: Uygun uyaranlarla uyarılabilen ve uyarıldıklarında elektriksel sinyaller üretebilen uç organlara reseptör (alıcı) denir. Reseptör, bir enerjiyi başka bir enerji şekline dönüştüren bir iletim sistemi gibi rol oynar. Reseptörlerin Sınıflandırılması: 1-Uyaranın cinsine göre: Mekanoreseptörler; dokunma, basınç, ses dalgası gibi mekanik değişikliğe duyarlı. Kemoreseptör; kimyasal değişikliğe duyarlı. Fotoreseptör; ışığa duyarlı. Termoreseptör; ısı değişikliğine duyarlı. Osmoreseptör; osmotik basınç değişikliğine duyarlı. Nosiseptor; acı ve ağrıya duyarlı. 2-Bulunduğu yere göre: Eksteroreseptör; vücudun dışından gelen uyarılara duyarlıdır (dokunma, basınç, ağrı, ısı, koku, görme, işitme). İnteroreseptör; visserlerden gelen uyarılara duyarlıdır (sindirim sistemi, boşaltım sistemi gibi). Proprioreseptör; lokomotor sistemden kalkan uyarılara duyarlıdır (iç kulaktaki denge reseptörü, tendon, eklem ve kas gerilmesi uyarıları gibi). 3-Belirli yerde ya da yaygın bulunmalarına göre: Genel duyarlılık; vücudun bütününden gelen bilgileri toplar (dokunma, basınç, ısı, ağrı, hareket, vs). Özel duyarlılık; başın belirli yerlerinde yerleşik reseptörlerdir (tat, koku, işitme, görme, denge gibi). 4-Reseptör hücrelerin yapısına göre: Nöroepitel reseptör; duyu hücresi bir nörondur. Perikaryonu sensoriel yüzeye yakın konumdadır. Aksonu geriye SSS ne doğru uzanır, ikinci nöronla sinapslaşır. İnsanda bu tip reseptör sadece olfaktor epitelde bulunur. Epitel arasında bulunur. Epitelyal reseptör; sensoriel yüzeyde yer alan modifiye epitel hücresidir. Duyu nöronunun periferik uzantısıyla innerve olur. Bu tip reseptörün aktivitesi, sinapslarla uyarının iletilmesi şeklinde olur. Nöronal reseptör; primer duyu nöronu reseptör hücredir. Bütün deri reseptörleri ve birçok proprio-reseptörler bu gruba girer. Her ne kadar periferik uzantı ektodermal yada mezodermal bir kapsülle kuşatılmışsa da esas uyarılan doku, sinirin duyusal son bölümüdür. Bunlar bütün dokularda yaygın olarak bulunduklarından çeşitli dokulardaki duyu reseptörlerinde sinir sonlanmaları şeklinde anlatılacaktır. Buna göre; epitelde sonlanma, bağ dokusunda sonlanma, eklemde sonlanma, kas dokusunda sonlanma, tendonda sonlanma, motor sonlanma şeklinde gruplamak mümkündür. Epitelde Sonlanma: Periferik sinir epitelde iki şekilde sonlanabilir. Serbest sonlanma: epidermis ya da mukoza altına gelen sinir fibrilleri miyelin kılıfını kaybeder ve epitel altında bir pleksus oluşturur. Bazal membranı delen miyelinsiz fibriller epitel içine girer, küçük topuz şeklinde şişkinlikler yaparak sonlanırlar. Deride bu sonlanma stratum granulozum tabakasından daha yukarı gidemez. Korpüsküler sonlanma: taktil hücre = merkel hücresi. Sinir fibrili epitel içinde biraz farklılaşmış epitel hücresi ile temas eder. Çoğu taktil hücreler gruplar oluşturur. Epidermisin taban katında az sayıda bulunan hücrelerdir. Kılsız deride, stratum spinozum içinde ve kıllı deride, kıl follikülüne yakın epitel hücreleri arasında bulunur. Oral ve anal mukozada da bulunur. Bağ Dokusunda Sonlanma: 1-Serbest sonlanma: sinir fibrili çalıya benzer dallanma, ağ şeklinde yada topuz şeklinde sonlanma yapabilir (deri, seröz ve müköz membranlar, periost ve sklera). 2-Kapsüllü sonlanma: bağ dokusu hücrelerinin oluşturduğu kapsül sinirin endonöryum kılıfı ile devam eder. Değişik şekillerde olabilir. Krause korpüskülü: tümüyle küre şekilli ya da biraz ovalimsidir. Yassılaşmış bağ dokusu hücrelerinin oluşturduğu lamellar kapsülün çevrelediği sinir fibrilleri miyelinsizdir. Deri, konjunktiva, ağız mukozası, genital organlarda çok bulunur. Soğuk duyusunu algılar. Genital korpüskülü: dış genital organlarda özellikle penis ve klitoriste bulunur. Krause korpüskülüne benzer yapıdadır. Ruffini korpüskülü: krause korpüskülün’den daha yassıdır. Bol fibroblast ve bağ dokusu fibrilleri bulunur. Ayağın plantar yüzündeki bağ dokusu içinde boldur. Isı duyusunu algılar. Meissner korpüskülü: taktil, dokunma cisimciği. İnce uzun, elips biçimli kapsül oldukça kalındır ve endonöryum kılıfı ile devam eder. Yüzeysel yerleşmiştir ve hemen dermal bağ dokusu papillası içindedir. Disk şekilli olan korpüskülün uzun ekseni deri yüzeyine diktir. Doğumdan önce yada doğumdan hemen sonra gelişirler. Yaşlandıkça sayıları azalır. Başlıca avuç içi, ayak tabanı, parmak ucu, dudak, ve meme başında bulunur. Dermal papillalarda bulunur. Lamellar korpüskül ya da vater-paccini korpüskülü: basınç reseptörü. Bağ dokusu kapsül konsantrik lamellalar oluşturur. Kesiti soğan kesitine benzer, yassı bağ dokusu hücreleri arasında amorf ara madde ve kollajen fibriller bulunur. Lamellalar arasında bulunan sıvı ya da yarı sıvı madde sinirin etkilenmesini kolaylaştırır. Başlıca dermisin derin tabakalarında yerleşiktir. Gevşek bağ dokusu içinde, mezenterde, visseral ligamentlerde ve dış genital organların bağ dokusunda bulunur. Büyük olanları makroskopik olarak da görülebilir. Fetusta oval, yetişkinde yuvarlak şekillidir. Eklemde Sonlanma: Sinovial eklemlerde, eklem kapsülündeki reseptörler ekleme yapılan stres, hareket ve pozisyon hakkında bilgi verir. Dört tip reseptör vardır: Tip I: ruffini tipi sonlanmalardır, kapsülün yüzeyinde görülür. En çok kalça ekleminde bulunur, postür kontrolü için statik pozisyon duyusunun alınması önemlidir. Tip II: vater-paccini tipi reseptörlerdir. Eklem kapsülünün derin kısımlarında yer alır. Temporamandibular eklemde görülür. Basınç ve hareket değişikliğine duyarlılık gösterir. Tip III: tendondaki golgi organına benzer yapıdadır. Eklem ligamentlerinde yer alır. Tip IV: serbest, kapsülsüz sonlanma şeklidir. Kapsül içi, yağ dokusu ve damarlar çevresinde görülür. Aşırı eklem hareketlerine duyarlıdır. Kas Dokusunda Sonlanma – Kas İğciği: Bir kısmı dallanarak, bir kısmı ise kapsüllü olarak sonlanır. Kas dokusu içindeki özel farklılaşmış kas fibrillerine intrafüzal (içteki) kas fibrilleri denir. İçte kollajen fibriller her fibrili tubuler biçimde sarar (iç aksial kılıf). Dışta ise kollajen fibriller ve fibroblastlar hepsini dıştan kuşatır (dış kılıf). Böylece kapsüllü bir yapı oluşur. İç ve dış kılıflar arasındaki boşlukları, çevredeki lenfatik sistemle bağlantılı, hyaluronik asitten zengin lenf doldurur. İntrafüzal kas fibrilleri 2 tiptir. Nükleer kese fibrilleri: bu fibrilin çekirdekleri kas iğciğinin nükleer bölgesinde bir araya toplanmıştır. Uyarılınca diğer tip fibrilden daha yavaş kasılırlar. Nükleer zincir fibriller: çekirdekleri fibril uzunluğunca bir sıra halinde bulunur. Çapları daha küçük, boyları daha kısadır. Uzun olan nükleer kese fibrilleri kapsülden dışa uzanarak ekstrafüzal (dıştaki) kas fibrillerinin endomisyumlarına tutunurlar. Nükleer zincir fibrilleri ise kapsülün kutuplarına ya da nükleer kese fibrillerinin kılıfına tutunurlar. Her kas iğine iki tip kalın duyu fibrili gelir. Bunların aksonları Schwann hücreleriyle sarılmıştır ve iki şekilde sonlanırlar. Primer (annuli-spiral) sonlanma; reseptörün ekvator bölgesinde sonlanır. Sekonder sonlanma; nükleer zincir fibrillerinde sonlanır. Tendonda Sonlanma (Golgi Organı): Başlıca tendonun kasa yapışma yerinde bulunur. Küçük tendon fibril bantları ince bir kapsülle sarılmıştır. Bu tendon fibrillerine intrafüzal fasikülü denir. Kapsül konsantrik düzenlenmiş kapsül hücrelerinden oluşur. Tendondaki çevre kollajen fibrillerin gerilmesi, bu reseptörün uyarılmasına neden olur. Motor Sonlanma (Effektör Organlarda Sonlanma): Çizgili kasta motor plak şeklinde sonlanma: motor sinirlerin terminal uzantısı (akson) kasa yakın disk şeklinde genişler. Bol mitokondri ve çok sayıda presinaptik vezikülleri içeren aksoplazma granüler görünümdedir. Nörofibril ve tubuluslar biraz yukarıda sona erer ve miyelin kılıfı kaybolur. Schwann hücreleri (teloglia) kas ile karşı karşıya gelen aralığa bakan yüzde bulunmaz. Diğer yerlerde ise motor plağı kuşatır. Aksoplazmadaki veziküllerde asetilkolin bulunur. Yüzeyi genişletici kıvrımları olan kas sarkolemması asetilkolin reseptörleri taşır. Düz kaslarda sonlanma: sinir fibrilleri miyelinsizdir. Bir ağ oluştururlar, bu ağlardan çıkan fibriller dallanarak kas fibrilleri arasına bazen de içine girer ve sonuçta bunlar genişlemeler şeklinde sonlanır. Düz kasta her kas hücresine bir akson dalı gelmez. Uyarı ile kasılma başlar ve uyarı bir hücreden diğerine neksuslarla iletilir. Kalp kasında sonlanma: sinir fibrilleri miyelinsizdir ve devamlı olarak dallanarak serbest genişleme şeklinde sonlanır. Bez epitelinde sonlanma: tükrük bezi, gözyaşı bezi, böbreküstü bezi gibi bezlerde miyelinsiz sempatik sinir fibrilleri bazal membranın dışında yoğun bir sinir ağı oluştururlar. Buradan çıkan dallar epitel içine girerek serbestçe sonlanırlar. Uyarılma ile bez salgısını boşaltır. ——————————————————————————————————- Sindirim Sistemi Histolojisi Özofagus: Farinks ile mide arasında bulunan 20-25cm uzunlukta müsküler bir tüptür.Gastroözafagial reflü, alt özafagus sfinkterinin ytz veya hiatal fıtık nedeniyle mukoza asit, pepsin, safradan korunamaz yanma atipik göğüs ağrısı mide içeriğinin yukarı kaçması. Çay sigara kahve yağlı gıda bunları kolaylaştırır. Tunika Mukoza: Lamina epitelyalis: kalın ve çok katlı (yaklaşık 25 hücre tabakası olan) keratinleşmemiş yassı epiteldir. Epitel hücreleri aşınmaya fazlaca uğradığından bazal hücrelerin mitozu ile 2-3 günde bir sürekli yenilenir. Lamina propria: esnekliği az,hücreden fakir gevşek bağ dokusudur. Mide kardia bezlerine benzer mukus salgılayan bezler (özafagial kardiak bezler) bulunur. Nötral mukus üretirler. Muskularis mukoza: sindirim sistemindeki en kalın muskularis mukoza özofagustadır. Submukoza: kollajen ve elastik fibrillerden zengin, kalın, gevşek bağ dokusudur. Bu tabakada (tüm özafagus boyunca) gerçek özafagial submukozal bezler bulunur. Müköz bezlerin salgıladığı mukusun görevi mukozayı nemlendirmek ve kayganlaştırmaktır. Mukus hafif asidiktir. Ayrıca soğuk ve sıcak gıdalar geçişim sırasında mide için uygun ısıya kavuşur. Tunika Muskularis: Kalın kas tabakası gıdanın mideye iletilmesinde rol oynar. İçte sirküler, dışta longitudinaldir. 1/3 üst bölümde kaslar çizgili, orta bölümde düz ve çizgili karışık, en altta ise düz kaslar bulunur. Tunika Adventisya: Organı gevşekçe dokulara bağlayan gevşek bağ dokusudur. Diyaframı geçen kısa bölümünü ise periton sarar. Özofagusun sadece distaldeki 1-2 cmlik kısmı peritoneal boşlukta olup seroza ile kaplıdır. Kalan kısmı çevre dokuyla karışmış olan gevşek bağ doku adventisya ile kaplıdır. Mide-Ventrikulus-Gaster: Anatomik Bölümleri: 1-Kardia: özofagus ile bağlantılı olan dar şerit biçimindeki bölüm. 2-Fundus: kardianın sol tarafında özofagial deliğin daha üstünde kalan kubbe biçimli bölüm. 3-Korpus: büyük sentral bölüm. 4-Pilor: korpustan sonra antrum pilori, daha sonra dar pilor kanalı ve daha da daralmış pilor bölümleri bulunur. Pilor duodenuma açılır. Kardia bölgesinde kardiak sifinkter (özofagusa geri kaçmayı önler) pilorda pilorik sifnkter bulunur. Tunika Mukoza: Epitel ince, lamina propria damardan zengin olduğundan mukoza gri pembe renktedir. Çok katlı yassı epitelle döşeli olan özofagus ise epitelin kalınlığı nedeniyle beyaz renklidir. Bu renk farkından dolayı özofagus mide bileşkesi kolayca seçilir. Mide boş iken birbirine paralel 6-8 sayıda longitudunal kıvrım görülür (rugea= plika gastrisi), mide gerilince bu kıvrımlar kaybolur. Midenin iç yüzünde makroskobik olarak küçük oluklarla birbirinden ayrılmış düzensiz, poligonal ya da yuvarlak biçimli küçük (1-6 mm çapta) kabartılar (area gastika) seçilir. Büyüteçle incelemede area gastrikalara açılan pek çok küçük çukurcuk görülür (foveola gastrisi). Foveolar yüzey epitelinin invajinasyonları sonucu oluşmuştur. Foveola gastrisilere lamina propriada yer alan mide bezleri açılır. Foveolalar midenin değişik bölümlerinde farklı derinliklerde olduğundan mide bezlerinin boyları da bölgesel olarak değişir. Buna bağlı olarak fundus bezleri uzun pilor bezleri kısadır. Gastrik çukurcuklar uzun, dallanmış, tübüler bezlerin; lamina proprianın bütün kalınlığı boyunca uzanmasını sağlar. Çukurcukları ve mide lümenini örten epitelin kök hücreleri gastrik bezler ile çukurcuk arasındaki dar bölgede (istmus) bulunur. Pluripotent kök hücreler asimetrik bölünerek tüm diğer epitel hücreleri için öncül hücreler üretirler. Bunların bazıları yukarı taşınarak 4-7 gün devir süresine sahip yüzey müköz hücrelerinden daha yavaş yenilenen bezlerin salgılayıcı hücrelerine farklılaşır. Anatomik olarak mide 4 bölüme ayrılsa da, fundus ve korpusun yapısı birbirinin aynı olduğundan histolojik olarak 3 bölüm bulunmaktadır. Lamina Epitalyalis: Midenin iç yüzünü ve foveola gastrisileri örten epitel kardiadan pilora kadar aynı yapıdadır. Yapı ve işlev bakımından mide bezlerindeki hücrelerden farklı özelliktedir. Koruyucu özellikteki basit silindirik epitelden mukus salgılanmaktadır.Bu hücre mukus salgılayan kalisiform hücrelerden mukusu sürekli salgılaması ve kadeh biçimini almamasıyla farklıdır. Yüzeyel epitel hücreleri nötral mukus salgıladığından özgül mukus boyalarıyla boyanmaz. Çekirdek ortada ve yuvarlaktır. Mukus mide iç yüzeyini örten ince bir tabaka oluşturarak,mideyi kendi asiditesine ve mide bezlerinden salgılanan proteolitik enzimlerin sindirimine karşı korur,yüzeyi kayganlaştırır. Mukus yüzde 95 su, lipidler ve glikoproteinden oluşan hidrofobik jeldir. Mukus, sıkı bağlantı kompleksleri, bikarbonat üretimini sağlayan iyon taşıyıcıları ve submukozal kan dolaşımı ağı (hücrelere bikarbonat besin ve oksijen sağlayan) epitel savunmasını oluştururlar. HCL gibi pepsin, lipazlar (lingual ve gastrik) ve safra da epiteli yıkıcı endojen maddelerdir. Lamina Propria: Epitel ile muskularis mukoza arasında bulunan içine bezlerin gömüldüğü hücreden zengin, gevşek bağ dokusudur. Muskularis mukozadan gelen çok sayıda düz kas fibrillerini içerir. Diğer tip bağ dokusu hücreleri arasında çok sayıda lenfosit ve plazma hücresi dikkati çeker. Mide bezleri sadece lamina propriada bulunur. Sayıları insanda yaklaşık 35 milyondur. Özellikleri bakımından 3 gruba ayrılır; fundus-korpus bezleri, kardia bezleri, pilor bezleri. Fundus-Korpus Bezleri: Bulundukları yere göre fundus- korpus bezleri ya da midede en fazla sayıdaki bezler olduğundan gastrik bezler ismi verilir. Basit, çok az dallanan tubuler bezlerdir. 3-7’si tek bir foveola gastrikaya açılır. Bezler mukozaya dikey konumdadır. Esas Hücre-Zimojenik Hücre-Peptik Hücre: Bez hücrelerinin çoğunluğunu oluşturduklarından esas hücre denir. En çok bazal bölümde bulunurlar. Protein salgılayan hücrelere özgü organellerden zengindir. Kaba endoplazmik retikulumdan zengin oluşları sitoplazmanın bazofilik boyanmasının nedenidir. Hücre piramit biçimlidir.Nukleus yuvarlak olup sentrik yerleşir. Salgı granülleri pepsinojendir. Pepsin antesedanı olduğu için (salgılandıktan sonra aktif pepsin haline geçer) bu granüllere zimojenik granül denir. Pepsin en yüksek aktivitesini ph 1.8-3.5’te gösterir. İnsanda pepsin ve gastrik lipaz salgılar. Parietal Hücre-Kenar Hücresi-Oksintik (Asit Yapan) Hücre: Mukus hücreleri arasına tek tek kama gibi sokulmuş, bezin yan duvarları boyunca ve az miktarda bazal bölümde esas hücreler arasında küçük gruplar halinde bulunurlar. Hücre biçimi yuvarlak ya da primidaldir. Büyük, yuvarlak, koyu boyanan, sentrik nükleus bulunur. Sitoplazma asidofil boyanır. Böylece bazofil boyanan esas hücre ile kontrast oluşturduğundan kolayca ayırt edilebilir. Asidofilik boyanmaları bol sayıda mitokondri içermelerine bağlıdır. Salgı granülü bulunmaz. Elektron mikroskobunda; apikal yüzü genişletici ve üzerinde bol mikrovillus taşıyan, derin sitoplazmik bir çöküntü görülür (intrasellüler kanalikül). İntrasellüler kanalikulusa komşu sitoplazmada tubulo-vesiküler yapılar ve bunların aralarında aktin filamentleri bulunur. Sitoplazmanın geri kalan bölümünde bol mitokondri, bazalda yerleşik golgi kompleksi seçilir. Hematoksilen eozin preparatlarında; intrasellüler kanalikül boyanmamış alan olarak görülür. Salgısı; HCl ve intrensek faktördür (vitamin B12’yi bağlayan glikoprotein). Parietal hücre sitoplazmasında serbest asit bulunmaz. Sitoplazma biraz alkali reaksiyon verir.İntrasellüler kanalikül ve lümende ise serbest asit gösterilmiştir. Bu da hücreden H+ ve Cl– ‘un aynı zamanda fakat birbirinden bağımsız olarak verildiğine işaret etmektedir. H+ ve Cl– aktif transportla lümene ulaşmaktadır. Bu olay için gerekli yüksek enerji çok sayıdaki mitokondriden karşılanır. Oksijen tüketimi diğer bez hücrelerinden daha çoktur. İntrensek faktör noksanlığında B12 vitamini, mide lümeninde bu glikoproteine bağlanmayınca, barsakta emilemez. Eritrosit yapımı için B12 vitamini gerekli olduğundan sonuçta persinöz anemi görülür. Ancak vakaların belrli bir yüzdesinde pernisinöz aneminin parietal hücre proteinine karşı oluşmuş antikor yapımından ileri geldiği yani otoimmün bir hastalık olduğu saptanmıştır. Hasta kanında bu antikorlar gösterilebilir. Pariyetal hücrelerin salgılama etkinliği hem parasempatik sinirlerle hem de histaminin parakrin salıverilmesi ve enteroendokrin hücrelerden salıverilen gastrin polipeptidi ile uyarılır. Boyun Mukus Hücresi: Bezin boyun bölümünde parietal hücreler arasında yerleşik az sayıda bulunan,kübik hücrelerdir. Esas hücrelere kıyasla soluk boyanırlarsa da yüzeyel mukus salgılayan epitel hücreleri daha da soluk boyanmaktadır. Bu farklılık salgılarının kimyasal olarak farklılığından ileri gelir. Mukus salgıları yüzey epitel müköz hücrelerinden daha az alkalidir. Enteroendokrin Hücreler: Gastrik mukozaya dağılmış endokrin ve parakrin işlevli epitel hücrelerdir. Somatostatin, gastrin ve serotonin fundusta seratonin salınır Bu hücrelerin karsinoid denen tümörlerinde seratonin çok salınır. Barsak hareketleri artar mukozal vazokonstriksiyon hasara yol açar. Pilorda gastrin (G) ve somatostatin (D) salınır. Gastrin salgısının fazlalığı genellikle gastrin salgılayan enteroendokrin hücre tümöründen kaynaklanır. Zollinger-Ellison sendromu ya da gastrinomalar olarak bilinen bu durum, sürekli stimüle edilen pariyetal hücreler tarafından aşırı miktarda HCl salgılanması ile karakterizedir. Fazla asit duedenumda yeterince nötralize edilemez ve gastrik ve duodenal ülserlere yol açar. Bu sendroma sahip hastaların %95’inde gastrik ülserler bulunmaktadır ve duodenal ülserlerden altı kat daha sıktır. Zollinger-Ellison sendromlu hastalar intermitan (aralıklı) abdominal ağrı, diyare, steatore (çok miktarda yağlı feçes atılması) geçirebilirler. Mide ve ince bağırsaklarında ciddi ülserleri olan hastalar geleneksel tedaviye yanıt vermiyorsa, aşırı gastrin üreten bir tümör olabileceğinden endişelenilmelidir. Tedavisi; proton pompa inhibitörleri ve cerrahidir. Gastrik bezlerin tabanında bulunur enteroendokrin hücreler. Bu hücreler uyarı üzerine hormon ürünlerini parakrin (lokal) veya damar yoluyla etki eden endokrin (sistemik) olarak salar. Sindirim kanalında bu hücreler iki sınıfa ayrılır: hücrenin tepe kısmının komşu hücrelerce kapatıldığı ‘kapalı’ tip ve hücrenin dar apikal uç kısmı lümenle temasta olan ve lümenin içeriğini algılayan kemoreseptörler içeren ‘açık’ tip. Hormonların etkileri peristaltik hareketin düzenlenmesini ve sistem hareketini içerir; sindirim enzimlerin, su ve elektrolitlerin salgılanmasını ve yeme sonrasında doygunluk hissinin oluşmasını. Kardia Bezleri: Özafagusun L.propriasında yer alan bezlere benzer yapıdaki bezlerdir. Mukus salgılarlar. Aralarda seyrek enteroendokrin hücreler bulunur. Pilor Bezleri: Mukus hücreleri arasında dağınık yerleşimli G hücreleri (endokrin hücre) gastrin salgılar. Gastrin mekanik uyarı ile salgılanarak,mide motilitesini arttırıcı pariyetal ve peptik hücrelerin salgılanmasını aktive edici etki gösterir. Lizozim salgılar. Parasempatik uyarı, midedeki aminoasitler, mide mukozasının gerilmesi G hücrelerinin gastrin salgılamasını uyarır. Muskularis Mukoza: İçte sirküler dışta longitudinal seyirli ince düz kas tabakasıdır. İç tabakadan ayrılan bazı düz kas hücreleri Lamina propriadaki bezler arasına girer, bu kasların kasılması müköz membranı sıkıştırır ve olasılıkla bezlerin boşalmasına yardım eder. Submukoza: Lenfosit, eosinofilik lökosit, mast hücresi içeren damardan zengin elasitesi fazla gevşek bağ dokusudur. Tunika Muskularis: Dışta longitudinal, ortada sirküler, içte oblik 3 düz kas tabakası bulunur. Longitudinal ve sirküler kaslar özafagustaki kasların devamıdır, oblik kaslar bir tabaka oluşturur. En kalın ve en düzenli olanı orta sirküler kas tabakasıdır, pilor bölgesinde kalınlaşarak pilor sfinkterini oluşturur. Tunika Seroza: Visseral periton yaprağıdır (ince gevşek bağ dokusu üzerini yassı mezotel hücresi döşer). Altında subseröz gevşek bağ dokusu bulunur. ——————————————————————————————————- Solunum Sistemi Histolojisi, Gelişimi Ve Anomalileri Solunum Sistemi Histolojisi: Akciğerlerden ve dış ortama açılan bir solunum yolu dizisinden oluşan solunum sistemi, vücut hücrelerine O2 sağlamak ve CO2 uzaklaştırmakla görevlidir. Solunum sistemi iletici kısım ve respiratuar kısım olmak üzere iki ana kısımdan oluşur. Solunum sisteminin iletici kısmı, dışarıdan akciğerlere doğru sıralandığında nazal kavite, ağız, nazofarinks, farinks, larinks, trakea, primer bronş, sekonder bronş, tersiyer bronş, bronşiyoller ve terminal bronşiyollerden oluşmuştur. Respiratuar kısım O2 ile CO2’ in değişiminde rol oynar. Respiratuar bronşiyoller, d. alveolarisler, s. alveolarisler ve alveollerden oluşur. Burun: Kemik, kıkırdak, kas ve bağ dokusundan yapılı, içi boş bir organdır. Median septum ile iki fossaya ayrılmıştır. Fossaların başlangıç kısımlarına vestibül denir. Burun boşluğu 3 farklı kısımdan oluşur. Vestibulum nazi: Epiteli; keratinsiz çok katlı yassı tiptedir, çok sayıda ter ve yağ bezleri ve vibrissa denen kalın kısa kıllar bulunur. Lamina propria, sıkı bağ dokusundan oluşmuştur. Respiratuar bölge: epiteli kalın, goblet hücrelerinden zengin pseudostrafiye silli silindirik epiteldir (respiratuar epitel). Lamina propria zengin damar ağına sahiptir. Çok sayıda serömüköz bez, lenf nodülleri, mast hücreleri, plazma hücreleri (IgA, IgE, IgG) bulunur. Konkalar; üst, orta ve alt konkalar bulunur. Orta ve alt konkaların epiteli-respiratuar üst konkanın epiteli-olfaktor tiptedir. Orta ve alt konkalardaki lamina propriada çok sayıda venöz pleksus bulunur. Bunlara koku cisimleri de denir. Konkalar arası aralıklara meatus denir. Konkaların görevi; yüzeyi genişletir, havayı burun içinde dalgalandırır. Olfaktor bölge: nazal kavitenin tavan kısmında, septumun her iki yanında ve üst nazal konka üzerinde bulunan bölümdür. Epiteli; goblet hücresi içermeyen, belirgin bir bazal laminası bulunmayan yalancı çok katlı silindirik epiteldir. Burun Epiteli: Üç tip hücre içerir: Destek hücreler: arada olfaktor hücreler, bazal kısmı dar, apikal kısmı geniş, düzensiz silindirik şekilli, heterokromatik çekirdeklidir. Bol tonofibril içerir. Lipofuksin pigmenti – sarı-kahve renk. Görevi; mekanik destek sağlar. Bazal hücreler: bazal membran üzerinde, düzensiz tek sıra, lümene ulaşamayan, küçük, koni ya da küre şekillidir. Bol miktarda mikrofilament içeren sitoplazmaya sahiptir. Çekirdeği oval şekilli, koyudur. Görevi; destek hücrelerinin rejenerasyonunu sağlar. Olfaktor hücreler: destek hücreleri arasına yerleşik, periferik uzantısı kısa, merkezi uzantısı uzun (bipolar nöron), çekirdekleri yuvarlak şekilli. Apikal uzantı (dendrit) (olfaktor) vezikülde sonlanır. Vezikülden 6-10 kadar sil çıkar (olfaktor siler). Bazal uzantı (akson) bulunur. Bazal laminayı geçer ve 20 kadarı fila olfaktoryayı oluşturur. Sinir fibrilleri miyelinsiz. Reseptör sayısı yaşlandıkça azalır. Olfaktor epiteli; silli epitele dönüşür. Koku alma duyusu giderek azalır. Olfaktor bölgenin lamina propriası; kapiller, ven ve lenf damarlarından zengindir. Gevşek bağ dokusu bulunur. Lenf damarları, subaraknoid aralıkla bağlantılı olduğu için nazal mukoza enfeksiyonları meninkslere yayılabilir. Seröz Bowman bezleri-koku reseptörlerini açık tutar. Paranazal Sinuslar: Burun boşluğu ile bağlantılı etmoid, sfenoid, maksiller ve frontal kemikler içindeki havayla dolu kavitelerdir. Epiteli ince, respiratuar tiptedir (goblet hücresi az). Lamina propriada az sayıda küçük bezler yer alır. Bu kavitelerde oluşan mukus burun boşluğuna boşalır. Farinks: Farinks üç bölümden oluşur; nazofarinks (respiratuar), orofarinks (çok katlı yassı), laringofarinks (çok katlı yassı). Lamina propria; serömüköz bezler yer alır. Nazofarinksin arka yüzünün lamina propriası, kapsülsüz lenfoid doku topluluğu olan faringeal tonsili içerir. Larinks: Farinks ile trakea arasında yer alır. İnce, 4-5 cm uzunluğunda, düzensiz tüp şekilli bir yapıdır. Ön yüzüne epiglottis bağlıdır. Mukozası lümene doğru 2 çift kıvrım yapar. Üstteki kıvrım; ventriküler kıvrım denir, yalancı ses telleridir. Alttaki kıvrım; korda vokalis denir, gerçek ses telleridir. İki tip epitel bulunur. Epiglottisin farinkse bakan yüzü ve vokal kıvrımlarda keratinsiz çok katlı yassı epitel, diğer yerler ise respiratuar epitelyum şeklindedir. Ventriküler kıvrımda tat cisimcikleri yer alır. Lamina propriada; serömüköz bezler, yağ hücreleri ve lenfoid elemanlar içeren gevşek bağ dokusu yer alır. Serömüköz bezler, korda vokalisler üzerinde bulunmaz. Fibroelastik bağ dokusu ile biribirine bağlanan birçok laringeal kıkırdak içerir. Tiroid, krikoid ve aritenoid kıkırdaklar; hiyalin kıkırdak şeklindedir. Epiglottis, kuneiform, kornikulat ve aritenoidin uçları; elastik kıkırdak şeklindedir. Submukoza çok belirgin değildir. Hücre yönünden oldukça zengindir. Submukoza epiglottisin arkasında ve vokal ligamentler üzerinde bulunmaz. Epiglottis: Larinksin ön duvarından yukarıya doğru uzanır. Larinkse gevşekçe bağlı, yassıdır. Elastik tipte epiglottis kıkırdağından oluşur. Kıkırdağı örten epitel; üstte çok katlı yassı, altta respiratuar epitel şeklindedir. Üst yüzde az sayıda tat cisimciği yer alır. Alt yüzde karışık küçük bezler ve lenfatik nodüller yer alır. Solunum sistemine gıdanın kaçmasını önlemede rol oynar. Trakea: 12 cm uzunluğunda, 2-2.5 cm çapındadır. Larinksin krikoid kıkırdağından başlar ve primer bronşlara dallandığı yerde sonlanır. Trakeada üç tabaka bulunur; mukoza, submukoza, adventisya. Mukoza: epitel ve lamina propria ile mukozayı submukozadan ayıran kalın elastik fibriller topluluğudur. Epitel: yalancı çok katlı silli silindirik şeklindedir. Altı hücre tipi içerir; goblet hücreleri, silli silindirik hücreler, bazal hücreler, fırçamsı kenarlı hücreler, seröz hücreler, diffüz nöroendokrin sistem hücreleri (DNES). Goblet hücreleri; respiratuar epitelin %30’u olup musin üretirler, iyi gelişmiş golgi kompleksi, zengin GER ağı, çok sayıda mitokondri ve bol miktarda ribozom içerir. Silli silindirik hücreler; hücrelerin %30’u olup çekirdek bazalde yerleşiktir, apikal hücre membranında mikrovillus ve silia yer alır, bol miktarda mitokondri, az miktarda GER ve ribozom içerir, mukusu ve yakalanmış partikülleri nazofarinkse doğru iteler. Bazal hücreler; hücrelerin %30’u olup bazal membrana yerleşik-apikal yüzleri lümene kadar ulaşamaz. Fırçamsı kenarlı hücreler; populasyonun %3’ü olup uzun mikrovilluslu, dar, silindirik hücrelerdir. Seröz hücreler; populasyonunun %3’ü olup apikal yüzleri mikrovilluslu, granülleri seröz sıvı içeren silindirik hücrelerdir. Diffüz nöroendokrin sistem hücreleri; populasyonunun %4’ü olup küçük granüllü hücrelerdir. Lamina propria; elastik fibrillerden zengin, ince gevşek bağ dokusu, bol miktarda lenfositler içerir. Elastik lamina, lamina propriayı alttaki submokazadan ayırır. Submukoza: çok sayıda müköz ve serömüköz bezler içeren yoğun düzensiz fibroelastik bağ dokusudur. Bezlerin duktusları lamina propriayı geçerek mukoza yüzeyine açılır. Bol kan ve lenf damarı içerir. Adventisya: fibroelastik bağ dokusudur. En belirgin özellik; hiyalin kıkırdak halkalar arasına giren fibröz bağ dokusudur. Bol miktarda yağ dokusu içerir. Kıkırdak: açık uçları dorsale bakan 16-20 adet C harfi şeklinde hiyalin kıkırdak halkası bulunur. Komşu kıkırdak halkalar arasında kalan dar aralıklar elastik fibrilden zengin bağ dokusu ile doludur. Kıkırdağın açık uçları arasında düz kas fibrilleri yer alır, perikondrium fibröz ligamentle devam eder. Kas, kıkırdak uçlarının birbirine yaklaşmasına olanak sağlarken, ligament lümenin aşırı gerilmesini önler. Solunum Sisteminin Gelişimi: Alt solunum sistemi, gelişimin 4. haftasında oluşmaya başlar (26-27. günler). Laringotrakeal oluğun endodermi; larinks, trakea, bronşların bezleri ve epiteli, akciğerlerin epitelini oluşturur. Bu yapıların bağ dokusu, kıkırdağı ve düz kası: splanknik mezenşimden gelişir. Embriyo gelişirken, laringotrakeal oluk derinleşir ve iç kısmı dışa doğru dönerek (evaginate) laringotrakeal divertikülü oluşturur. Divertikül uzarken, splanknik mezenşimle sarılır ve distal ucu akciğer tomurcuğunu oluşturmak için genişler. Laringotrakeal divertikül kısa süre sonra primitif farinksten longitudinal trakeoözofagial katlantılar aracılığı ile ayrılır. Bu katlantılar birleşerek ön barsağı laringotrakeal tüp ve özofagusa ayıran trakeoözofagial septumu oluşturur. Larinksin Gelişimi: Larinks epiteli, laringotrakeal tüpün kranial ucunun endoderminden gelişir, kıkırdakları ise 4. ve 6. faringeal arkus mezenşiminden köken alır. Laringotrakeal tüpün kranial ucundaki mezenşim çoğalarak bir çift aritenoid şişkinliği-çıkıntıyı oluşturur. Bu şişkinlikler, dile doğru büyüyerek primitif glottis denilen yarık şeklindeki yapıyı T şekilli larinks girişine dönüştürürler ve gelişen larinks lümenini dar bir delik şekline indirgerler. Laringeal epitel çoğalarak laringeal lümenin geçici olarak kapanmasına neden olur. Larinks kanalının yeniden açık hale gelmesi 10. haftada olur. Bu olay sırasında, laringeal ventriküller oluşur. Laringeal ventriküller, vokal katlantıları ve vestibüler katlantıları yapan mukoza membran katlantılarıyla bağlanırlar. Epiglottis, hipobronşial çıkıntının kaudalindeki 3. ve 4. faringeal arkusların ventral uçlarındaki mezenşimin çoğalmasıyla oluşan epiglottis çıkıntısından gelişir. Bu çıkıntının rostral parçası, dilin faringeal kısmını yapar. Larinks ve epiglottisin büyümesi doğumdan sonra ilk üç sene hızlıdır. Daha sonra kendi yetişkin şekline ulaşır. Trakeanın Gelişmesi: Larinksin distalindeki laringotrakeal tüpün endodermi: trakeanın epitel ve bezleri ile akciğerleri meydana getirir. Trakeanın kıkırdağı, bağ dokusu ve kasları splanknik mezenşimden gelişir. Bronş Ve Akciğerlerin Gelişimi: 4. hafta. Laringotrakeal tüpün kaudal ucunda gelişen ampul-benzeri akciğer taslağı, kısa zamanda iki adet düğme benzeri bronşial tomurcuğa ayrılır. Bu endoderm kökenli tomurcuklar, pleural kavitelerin taslağı olan perikardioperitonal kanallara doğru lateral yönde ilerlerler. Çevre splanknik mezenşimle birlikte, bronşial tomurcuklar bronşlara ve akciğerlerdeki dallarına farklanırlar. 5. Hafta başlarında, her bir bronş taslağı genişler, primer bronş taslağını yapar. Embriyonik sağ bronş biraz daha büyük, daha dik konumlu. Primer bronşlar sekonder bronşlara ayrılır. Sağda primer bronş 3 adet sekonder bronşa dallanır. Süperior sekonder bronş; süperior akciğer lobu. İnferior sekonder bronş; iki alt bronş dalına ayrılır: biri orta lobu, diğeri ise inferior lobu. Solda, iki adet sekonder bronş, akciğerin süperior ve inferior loblarını oluşturacaktır. 6. hafta sırasında, her bir sekonder bronş dallanır. Sağda 10, solda ise 8 adet tersiyer ya da segmental bronş yer alır. Bu arada çevre mezenşim bölmelere ayrılır. Her bir tersiyer bronş, çevre mezenşimi ile birlikte bir bronkopulmoner segmentin taslağıdır. 16. haftada, respiratuar ağaç yaklaşık 14 kez dallandıktan sonra terminal bronşioller oluşur. 16.-28. hafta arasında her bir terminal bronşiol iki veya daha fazla respiratuar bronşiole ayrılır. Bronşların kıkırdak plakları, çevre splanknik mezenşimden gelişir. Bronşların düz kası ve bağ dokusu ile akciğerlerin bağ dokusu ve kapillerleri de bu mezenşimden gelişir. Akciğerler gelişirken, splanknik mezodermden köken alan bir visseral pleura tabakası ile dıştan sarılır. Torasik vücut duvarının iç yüzünü döşeyen somatik mezodermden de parietal pleura tabakası oluşur. Parietal ve visseral pleura tabakaları arasında kalan boşluğa pleura boşluğu denir. Akciğerlerin Olgunlaşması: 5 evrede özetlenebilir. Embriyonik dönem: 26. gün – 6. hafta. Akciğer tomurcukları ön barsağın ventral çıkıntısından gelişir. Dallanarak iki akciğeri, akciğer loblarını ve bronkopulmoner segmentleri oluşturur. Psödoglandular dönem: 6-16. haftalar. Gelişen akciğer biraz ekzokrin salgı bezini andırır. Tersiyer bronşlar ve terminal bronşioller oluşmuştur. Kanaliküler dönem: 16-28. haftalar. Her bir terminal bronşiol iki veya daha fazla respiratuar bronşiole dallanır. Respiratuar damarlanmalar gelişmeye başlar. Terminal kese dönemi: 28-38. haftalar. Respiratuar bronşioller dallanarak birçok ilkel alveolleri oluşturur, epitelleri çok incelir. Kapillerler, bu ilkel alveollere doğru çıkıntı yapmaya başlar. Bu dönemin başlarında, alveolar keseler tip I alveolar hücreler (tip I pnömositler) denen, endodermal kökenli, yassı epitel hücreleri ile çevrilidirler. Yassı epitel hücreleri arasına dağılmış tip II alveolar hücreler (tip II pnömositler), yuvarlak ve salgı yapan hücrelerdir. Bu hücreler, terminal keselerin iç duvarları üzerinde ince bir film tabakası oluşturan surfaktan maddeyi salgılarlar. Surfaktan madde, yüzey gerilim güçlerine karşı koyarak, terminal kesenin genişlemesine olanak sağlar. Fertilizasyondan sonraki 28. haftada prematüre doğan bir bebeğin yaşaması için, yeterli alveolar keseler ve surfaktan madde bulunur. Geç fötal dönem-çocukluk dönemi: alveolar keselerin epitel örtüsü son derece incelmiş yassı epitel tabakasını oluşturmuştur. Olgunlaşmamış alveoller, alveolar keselerin ve respiratuar bronşiollerin duvarlarında küçük çıkıntılar olarak belirir. Olgun akciğerde, toplam 300-400 milyon alveol bulunur. Yeni doğanda ise bu sayı 50 milyon kadardır. Alveollerin yaklaşık %95’i doğumdan sonra gelişir. Solunum Güçlüğü Sendromu (RDS): 1.5 kg ve altında doğan prematüre bebekler solunum güçlüğü sendromuna karşı daha hassastırlar. Bu bebekler doğum solunumunu doğumdan kısa süre sonra yaparlar. Hiyalin membran hastalığı yeni doğmuş bebeklerde solunum güçlüğü sendromunun başlıca nedenidir. Surfaktan eksikliği ise hiyalin membran hastalığının başlıca nedenidir ve bu hastalık, perinatal dönemdeki ölümlerin yaklaşık %50 sini oluşturur. Akciğerler düşük düzeyde hava ile doludur ve alveollerde camsı yada hiyalin membrana benzeyen yüksek protein içerikli bir sıvı bulunur. Solunum Sistemi Anomalileri: Larinks Perdesi: Az rastlanan bir anomalidir. 10. haftada, larinksin yeniden kanallaşmasının tam olmamasından kaynaklanır. Vokal kordlar düzeyinde oluşan membran benzeri bir perde hava yolunu kısmen kapatır. Trakeoözofagial Fistül: Trakea ile özofagus arasındaki anormal bağlantı şekli. 2500 doğumda 1 sıklıkta görülür. Erkeklerde genellikle özofagial atrezi ile birliktedir. Özofagial fistül 4. haftada, ön barsağın kranial kısmının, solunum ve sindirim bölümlerine tam olmayan bir şekilde bölünmesi sonucu oluşur. Trakeoözofagial katlantıların tam birleşmemesi, hatalı bir trakeo-özofagial septum ve anormal bir özofagus-trakea ilişkisi oluşturur. Trakeoözofagial fistülün 4 şekli gelişebilir. Ancak en çok bilineni, özofagusun süperior bölümünün kör olarak sonlanması ve trakeanın bifurkasyonuna yakın, özofagusun inferior bölümünün trakea ile birleşmesidir. Trakeal Stenoz Ve Atrezi: Az görülür. Trakeanın daralma ve tıkanmasıdır. Stenoz ve atrezi ön barsağın özofagus ve trakeaya tam bölünmemesinden kaynaklanır. Bazen hava yolunu tıkayan bir doku perdesi bulunur buna tam olmayan atrezi denir. Trakea Divertikülü: Son derece ender görülür. Trakeadan çıkan kör bronş benzeri bir çıkıntı tarafından oluşturulur. Dışa doğru olan çıkıntı yada divertikül, normal görünümlü akciğer dokusunu sonlandırarak trakeal lob denilen lobu oluşturabilir. Doğuştan Akciğer Anomalileri: Oldukça nadir görülür. Anormal yarıklar ya da loblar ara sıra gözlenir, ancak genellikle klinik olarak önemsizdir. Azigos ven lobu: %1 sağ akciğerde görülür. Apikal bronş süperior olarak büyüdüğünde azigos veni arkusu venin lateraline doğru gelişeceğine medialine doğru gelişir. Azigos veni sağ akciğerin superior lobundaki derin yarığın tabanında yer alır. Doğuştan akciğer kistleri: sıvı yada hava dolu bu kistlerin terminal bronşiollerin dilasyonuyla oluştuğu düşünülmektedir. Pek çok kist varlığında akciğerler, radyografilerde bal peteği görünümündedir. Akciğerlerin gelişmemesi: bronşial tomurcukların gelişmemesinden kaynaklanır. Tek akciğerin gelişmemesi iki akciğerin gelişmemesinden daha sık görülür. Ancak yine de her iki anomali de enderdir. Tek taraflı akciğer yokluğu yaşamla uyumludur. Kalp ve diğer mediastinum yapıları, yok olan akciğer tarafına itilmişlerdir. Mevcut akciğer aşırı derecede büyümüştür. Akciğer hipoplazisi: doğuştan diyafram fıtıklı bebeklerde akciğerler anormal konumlu barsakların baskısı nedeniyle normal gelişemezler. Akciğer hipoplazisi belirgin şekilde düşük akciğer ağırlığı ile karakterizedir. ——————————————————————————————————- Üreter, Mesane Ve Üretra Histolojisi İdrar Boşaltım Yolları: Böbrekte şekillenen idrar en son toplayıcı kanal olan duktus papillarisler ile area criprosa adlı delikciklerden küçük ve büyük kaliksler, pelvis renalis, üreterler, vesika ürinarya ve üretra yoluyla boşaltılır. Bu iletim yollarından vesica urinaria’da (mesane) idrar geçici bir süre için depo edilir. Hepsi de yapı olarak tubuler organların genel yapısına uyarlar. İçte tunika mukoza, ortada tunika muskularis ve dışta tunika adventisya’dan oluşan duvar yapısına sahiptirler. Hepsinin ortak özelliği tunika muskularis’lerinin iyi gelişmiş olmasıdır. Duvar kalınlıkları proksimalden distale doğru gittikce artar. İdrar Yollarının Özellikleri: İnsan böbreğinde 8-20 kadar papilla renalis vardır. Her papillanın area cribrosa adını verdiğimiz delikciklerinden süzülen idrar minör kaliks (calices minores) adı verilen boşluklara geçer, minör kaliksler de kendi aralarında birleşerek (2-4 adet) major kaliks (calices majores) oluştururlar. Major kalikslerin devamı olan, böbrek hilusunu tamamen doldurmuş bulunan huni şeklindeki büyük boşluk ise pelvis renalis’dir. Bu huninin daralan son ucu ureter adını alır ve hilustan böbreği terkeder. Kalikslerin ve pelvisin duvarı içten dışa doğru; 1. T. mukoza, 2. T. muskularis ve 3. T. adventisya tabakalarından oluşmuştur. Tunika Mukoza: Tunika mukoza’nın sadece lamina epitelyalis ve lamina propriya katmanları vardır (lamina muskularis mukoza ve lamina submukoza bulunmaz). Duktus papillaris’lerin tek katlı prizmatik epiteli papilla renalis’lerin dış yüzünde çok katlı değişken epitel’e (transisyonel, değişici, miks epitel) dönüşür, buradan renal kaliksler üzerine atlayarak pelvis renalis, ureter, mesane , urethrada da devam eder. Bu epitel kaliks’ler ve pelviste incedir (2-3 sıralıdır). En alttaki epiteller, ışık mikroskopta seçilemeyen , ince bir bazal membran üzerine otururlar. Lamina propriya; kollagen iplik demetleri ve elastik iplik ağları, yer yer yaygın lenfoid doku içeren bir bağ dokusudur. Epitel içine mikroskopik papillalar göndermez, bez içermezler. Tunika Muskularis: İki katlı, düz kastır. Longitudinal seyreden iç kat minör kaliksin papillaya birleştiği noktadan itibaren başlar. Sirküler seyreden dış tabaka papillalar etrafında ince bir spiral seyirli kas halkası yaparaktan seyrine devam eder. Her iki katman birbirinden elastik liflerden zengin ince bir bağ dokusu ile ayrılmıştır. Bunların periodik olarak kasılmaları idrarın duktus papillarislerden kaliks ve pelvise doğru iletilmesine yardım eder, aynı zamanda ; pelvisteki idrarın geri böbrek dokusu içine geçmesini de önler. Tunika muskularis idrar boşaltım yollarının hepsinde de içte longitudinal, dışta sirküler seyirli düz kas tabakalarından oluşmuştur (iki katlılık durumunda). Bu organizasyonun, sindirim sistemi tüpünde ters olduğunu hatırlayınız. Tunika Adventisya: İçinde kan ve lenf damarları, sinir telleri bulunan gevşek bağ dokusudur. Yağ hücrelerinden zengindir. Kan damarları kas katmanını geçerek propriya içinde zengin bir kapillar ağı oluştururlar. Adventisya böbreği saran fibröz kapsüla ile devam eder. Üreterler: Pelvis renalis’in tüp şeklinde bir devamıdır. İdrarı pelvis renalis’ten mesane’ye taşıyan yaklaşık 24-34 cm uzunlukta sağlı sollu seyreden bir çift tüptür. Devamı olduğu pelvis renalis gibi; t. mukoza, t. muskularis ve t. adventisya katmanları vardır. Tunika Mukoza: Gerilince silinen 6 kadar longitudinal kıvrım bulunur, bu nedenle organ boş iken lumen yıldız şeklinde dürümlü görülür. Lamina epitelyalis; 3-5 tabakalı değişici epitel örtüsü, düzensiz sıkı fibroelastik bağ dokusu yapısındaki lamina propria üzerinde uzanır. Epitel alttaki lamina propriadan daima bir bazal lamina ile ayrılır. Tunika Muskularis: Üreterin 2/3 üst kısmı, pelviste olduğu gibi içte longitudinal dışta sirküler seyirli iki tabakalıdır (pelvisten farkı; bu tabakalar biraz daha kalındır). Üreterin alt 1/3 kısmında ise, dış sirküler katın dışında, longitudinal seyirli 3. Bir düz kas katmanı daha başlar (mesanede de devam eden bu tabakaya Waldeyer tabakası adı da verilir). Üreter oblik şekilde mesaneye girerken (intramural kısım) ortadaki sirküler kas katmanı kaybolur, iç ve dıştaki longitudinal düz kas katmanlarının kasılması ile ureter lumeni genişler ve idrar mesaneye akar. Üreter mesane duvarını oblik olarak geçer, mesane içinde idrar basıncı fazla olduğunda mesane mukozası ureter açılışını otomatik olarak kapatır, bu valf mekanizma mesanedeki idrarın uretere geri kaçmasını önler, dolayısıyla; mesanedeki olası enfeksiyonların böbrek yönünde yayılması engellenmiş olur. Tunika Adventisya: Üreterler genelde retroperitoneal adipöz doku içine gömülü olduklarından adventisyaları; birçok damar ve sinir dallarının yayıldığı, bolca yağ hücresi içeren gevşek bağ dokusudur. Yer yer küçük sinir ganglionları bulunabilir. Çevre bağ dokusu ile devam ederek organı çevresine bağlar. Vesica Urinaria (Mesane): Sağ ve sol her iki ureterle böbreklerden gelen idrar geçici bir süre için mesanede depolanır. İdrar için genişleyebilir bir rezervuar olan mesane kavum pelvis içinde bulunur. Biçimi ve boyutu idrar doluluk durumuna göre değişir. İki adet ureterler için bir adette urethra için (orificium urethralis interna) olmak üzere üç açılış yeri vardır. Üçgen şeklindeki bu üç açılış yeri arası trigone adını alır, burası düzdür, diğer kısımlara göre kalınlığı sabittir, organın boş veya dolu oluşuna göre değişmez, boş iken foldlar (katlantı, çöküntü) göstermez. Bu farklılık trigone’nin embriyolojik orijininin farklı oluşunun sonucudur. Trigone bölgesi embriyonik mesonefrotik kanallardan, diğer mesane kısımları ise cloaca’dan orijin alır. Duvar yapısı üreter gibi, ancak daha kalındır. Tunika Mukoza: Daha önceki kısımlar gibi miks (değişken) özelliktedir. Lamina epitelyalis: organ boş iken, 6-8 sıralıdır. Organ idrarla doluyken, epitel kalınlığı azalır (değişici epitel). Hücreler birbirlerine desmozomlarla ve yüzey interdigitasyonlarıyla sıkıca bağlanmışlardır. Yüzeyel hücrelerde desmozomlar daha sık bulunur. Ayrıca, en üst sıradaki epitellerin apikal sitoplazmalarında, desmozomal bağlantılara doğru uzanan sık tonofilamanlar ve küçük veziküller (bu veziküller gerilme sırasında reserv hücre membranı olarak kullanılır) içeren kısmı krusta adını alır. Değişici epitelin bu şekildeki yapısı kesede idrar biriktiği zaman hücrelerinin birbirleriyle bağlantılarını kaybetmeden, yırtılıp kopmaksızın yerlerini ve şekillerini değiştirmelerine olanak sağlar. Krusta tabakası aynı zamanda su ve tuzların her iki yönde diffüzyonunu önleyici bir bariyer olarakda görev yapar, yani geçirgen değildir. En üst sıradaki bu hücreler mekanik ve kimyasal etkilerle harap olup ölünce idrara düşer (desguamasyon). İnce bir bazal membran üzerine oturmuş olan en alt sıradaki kübik/prizmatik bazal hücrelerin mitozu ile ölen hücrelerin yeri takviye edilir. Lamina propriya: kollagen iplik demetleri ve elastik ipliklerden zengin bağ dokusudur. Mikroskopik papillalar oluşturmaz. Propriya içinde yer yer küçük lenf folikülleri bulunabilir. Propriya içinde yer yer kısa epitel çöküntüleri görülebilirsede, gerçek bezlere raslanmaz. Lamina muskularis: mukoza ve submukoza bulunmaz. Ancak muskularis tabakasına yakın kısımları daha gevşek bir yapıdadır, bundan dolayıda organ boşken mukoza dürümlü bir yapı gösterir. Tunika Muskularis: Mesanede kas tabakası oldukca güçlüdür ve üç tabakalıdır. İçte longitudinal, ortada sirküler, dışta yine longitudinal seyirli düz kas katmanları bulunur. Kas telleri arasında oldukca bol endomizyum bulunur. Ayrıca her üç katman arasındada geniş gevşek bağ dokusu vardır. Yani kas örgüsü gevşek ve dağınık bir görünüm arzeder (bu yapı tüm üriner boşaltım yolları için de geçerlidir, bu durum mesane ve ureterin doluluk durumunda aşırı genişleyebilmesine olanak sağlar). Düz kas demetleri iç urethra deliği etrafında sphincter urethra internum’u yapar. Tunika Adventisya: Adventisya; fibro-elastik gevşek bağ dokusudur. Damar, sinir dallarından zengindir. Sempatik, parasempatik küçük ganglionlar bulunabilir. Adventisyanın bazı bölgeleri seroza ile çevrili (intra-peritoneal) iken diğer bölgeler yağ dokusu ile çevrilidir. Üretra: Mesanede geçici olarak biriktirilen idrar urethra ile dışarıya boşaltılır. Erkek ve dişi üretrası birçok yönden birbirinden farklıdır. Kadında sadece idrar boşaltma yolu iken, erkekte ek olarak genital boşaltma yolu olarak da işlev görür. Erkek Üretrası: Yaklaşık 18-20 cm uzunluğundadır. Proksimalden distale doğru; pars prostatika, pars membranesea ve pars spongioza (kavernoza) bölümlerine ayrılır. Pars prostatika: prostat içinde seyreden yaklaşık 3-4 cm’lik bölümdür, prostat bezlerinin ve genital boşaltma yollarının salgısını burada alır. Bu bölümün epiteli daha önceki bölümlerdeki gibi, transisyonel epiteldir. Pars membranesea: prostat çıkış yerinden korpus spongiozum penis’in bulbus’una kadar olan kısa (1 cm) bölümdür, ürogenital diafram içinde seyreder ve onun çizgili kaslarıyla sarılmıştır (çizgili kaslar bu bölgede, istemsiz çalışan sphincter urethra externum’u yapar). Değişici epitelyum bu bölümde son bulur, çok katlı veya yalancı çok katlı pirizmatik epitelyum ile döşelidir. Başka bir deyişle; epitel örtüsü üriner boşaltım yollarından ziyade genital boşaltım yollarına benzer. Pars spongioza: bulbus penis’den itibaren penis boyunca uzanan yaklaşık 15 cm lik bölümdür. Penisin korpus spongiozum’u ile kuşatılmıştır. Lamina epitelyalisi yalancı çok katlı pirizmatiktir, sadece son uc kısminda çok katlı yassı epitele dönüşerek penisin derisiyle devam eder. Urethranın bu bölümüne müköz salgılı urethral bezlerin (glands of Litre) ve erkek eklenti bezlerinden Cowper bezinin (gl. bulbourethralis) kanalları açılır. Erkek Üretrası Duvarının Üreter Ve Mesaneden Diğer Yapısal Farklılıkları: Tunika mukoza her üç bölümde de vardır. Tunika muskularis ilk iki bölümünde vardır (içte longitudinal dışta sirküler seyirli düz kastır, sirküler kaslar mesane boynunda bir şifinkter oluşturur), son bölümde muskularisin yerini penisin kavernöz dokusu alır. Üretranın tipik bir adventisya tabakası yoktur, prostatik bölümde prostat stromasıyla, membranöz kısımda çizgili kas şifinkteriyle, kavernöz kısımda penisin kavernöz dokusuyla kuşatılmıştır. Mukozanın lamina epitelyalis’i; ilk iki bölümde çok katlı değişken, son bölümde çok katlı pirizmatik tiptir, orifisyum uretralis eksterna’dan itibaren çok katlı yassı tipe dönüşür. Epitel hücreleri arasında yer yer müköz kadeh hücreleri bulunur. Lamina propriya; elastik liflerden zengin gevşek bağ dokusudur. Çoğu longitudinal seyirli düz kas demetleri bulunur. Pars spongiozanın arka duvarında propriya içinde müköz bezler (gll. urethrales, Littre bezleri) bulunur. Dişi Üretrası: 3-5 cm uzunlukta, 6 mm çapında kısa bir tüptür. Vestibulum vaginaya, clitorisin gerisinde açılır. Erkek üretrasından daha kalındır. Mukoza uzunluğuna kıvrımlar yapar. Epitel başlangıçta çok katlı değişken, daha sonra çok katlı pirizmatik tip olur, açılış yerinde çok katlı yassı olur. Lamina propriya: elastik liflerden zengin gevşek bağ dokusudur, içinde birçok bez kriptleri vardır, bunlar müköz bezlerdir (Littre bezleri), epiteller arasında da müköz salgılı hücreler bulunur. Propriya damarlardan çok zengindir, özellikle iyi gelişmiş venöz ağlar vardır, bunlar erektil doku karekterindedir. Tunika muskularis: içte longitudinal dışta sirküler seyirli düz kas demetlerinden oluşmuştur. Distal kısımda bu tabakalara bir çizgili kas şifinkteri eklenir. ——————————————————————————————————- Üriner Sistemin Gelişimi Üriner ve genital sistemler, birbirleriyle çok yakın ilişkili olarak gelişmeye başlarlar. Özellikle erkekte, üriner sistemin bazı embriyonik parçaları genital sistemdeki bazı yapıların kökenini oluşturur, duktuli efferentesler ve duktus deferens gibi. Yetişkinlerdeki bazı yapıların kökenini oluşturur. Yetişkindeki üretra gibi bazı anatomik yapılar ise, her iki sistemin de parçasıdır. Yetişkin dişide ise, iki sistem tamamen farklı olmalarına rağmen aynı boşluğa, vestibüle açılırlar. Ürogenital sistem, intermediyer (ara) mezodermden gelişir. 4. haftada embriyo lateral yönde katlanırken, intermediyer mezoderm yerinden ayrılarak ventrale doğru sölom boşluğunun arka duvarına göç eder. İntermediyer mezoderm, burada bilateral iki longitüdinal kabartı (ürogenital kabartılar) oluşturur. Üriner sistem bu kabartının ventralinde nefrojenik kordondan, genital sistem ise bu kabartının mediyalinde genital (gonadal) kabartıdan gelişir. Üriner Sistem: İnsan embriyolarında, genital sistemden daha önce gelişmeye başlar. Kraniyokaudal yönde birbirini izleyen üç boşaltım sistemi gelişir; 1-Pronefroz, 2-Mezonefroz, 3-Metanefroz. Pronefroz: İlk görülen böbrektir. 4. haftanın başında, servikal bölgede gelişmeye başlar.Segmental olarak gelişen 5-7 adet vezikülden veya kıvrıntılı tübülden ibarettir (nefrik vezikül veya nefrotom). Pronefrik kanal ise, kaudale doğru uzanır ve kloakaya açılır. Kloaka, arka barsağın en sonundaki genişlemiş kısımdır. İnsan embriyolarında işlev görmeyen bu sistem, 4. haftanın sonunda (24.-25. günlerde) körelerek kaybolur. Yalnızca pronefrik kanalın bir kısmı kalır ve geride kalan bu yer, mezonefrik kanalı oluşturur. Mezonefroz: Orta böbrektir. 4. haftanın sonunda, üst torasik ve alt lumbar bölgeler arasında ve intermediyer mezodermin içinde gelişmeye başlar. Orta hattın iki yanında, oval ve geniş iki kitle oluşturur. Mezonefroz içinde, kraniyokaudal yönde 40 adet mezonefrik tübül gelişir. Bu tübüllerin mediyal uçları genişler ve daha sonra içeri doğru çöküp, mezonefrik Bowman kapsülünü oluşturur. Bunun içine, dorsal aortadan gelen kapillerler sokulup, glomerulusu oluştururlar. Bowman kapsülünün ve glomerulusun birlikte oluşturduğu yapıya, mezonefrik korpüskül denir. Mezonefrik tübüllerin distal uçları, longitüdinal olarak uzanan mezonefrik (Wolff) kanala açılır. Mezonefrik kanal, kaudalde kloakaya açılır. Kaudalde yeni tübüller oluşurken, kraniyaldekilerde dejenerasyon başlar. 5. hafta sonlarında, lumbar seviyelerde 20 çift kadar mezonefrik tübül kalır. Geride kalan bazı mezonefrik tübüller, duktuli efferentesleri oluşturur. Erkekte, mezonefrik kanal genital boşaltım yollarının gelişimine önemli katkıda bulunur. Duktus epididimis, duktus deferens, duktus ejakülatoryus ve veziküla seminalis buradan gelişir. Mezonefrik kanal, kadında ileri gelişme göstermez ve körelir. Mezonefrik kanal = Wolff kanalı. Paramezonefrik kanal = Müller kanalı. Dişi iç genital sistemin geliştiği duktal yapı: paramezonefrik kanal (Müller kanalı); tuba, uterus, serviks, vajen 2/3 üst kısmı. Erkek iç genital sistemin geliştiği duktal yapı: mezonefrik Kanal (Wolff kanalı); ductus deferens, vezikula seminalis, epididimis. Metanefroz: Kalıcı böbrektir. 5. haftanın başlarında, intermediyer mezoderm içinde gelişmeye başlarlar. 4 hafta kadar sonra da, fonksiyonel hâle gelirler. Metanefroz, her ikisi de mezoderm kökenli olan iki farklı embriyonik yapıdan gelişir; üreter tomurcuğu (metanefrik divertikül) ve metanefrik blastem. Üreter tomurcuğu, mezonefrik kanaldan kloakaya açılma yerinin hemen üstünde ayrılır. Metanefrik blastema ise, alt lumbar ve sakral bölgelerdeki intermediyer mezodermin içinde gelişir.Üreter tomurcuğundan gelişenler; üreter, renal pelvis, minör ve major kaliksler, toplama boruları. Üreter tomurcuğu, metanefrik blastomun içine doğru büyüyerek, üreteri oluşturur. Tomurcuğun distal ucu, genişleyerek renal pelvisi yapar. Buradan çatallanarak çoğalan toplama borularının ilk dört kuşağı kaynaşarak major kaliksleri, ikinci dört kuşak ise kaynaşarak minör kaliksleri oluştururlar (7. hafta). 32. haftaya kadar, 11 kuşak toplama borusu oluşur. Her toplama borusunun ucunda da, kısa ve kıvrıntılı toplama borusu parçası belirir. Böbreklerin işlevsel birimi olan nefronlar ise, metanefrik blastemadan gelişir. İdrarın oluştuğu nefronun ve onu dışarıya taşıyan yolların normal gelişimi, üreter tomurcuğu ile metanefrik blastema arasındaki indüktif etkileşime bağlıdır. Üreter tomurcuğu gelişmezse veya metanefrik dokuyla temas etmezse, böbrekler gelişmez. Üreter tomurcuğunun normal çatallanma ile büyümesiyse, indüktif sinyallere bağlıdır. Nefronun gelişmeye başlaması için, her kıvrıntılı toplama borusunun kör ucu, kendi çevresindeki metanefrik blastemanın mezodermal dokusunu uyarır. Bu uçların çevresindeki hücreler yoğunlaşarak, metanefrik vezikülleri oluştururlar. Bu veziküller uzar ve metanefrik tübüller meydana gelir. Tübüller uzamaya devam ederken, bunların proksimal uçları içe doğru invajine olarak, Bowman kapsülüne dönüşür. Bu girintiye sokulan kapillerler, yumaklar oluşturup glomerulusu meydana getirirler. Glomerulus ve Bowman kapsülünden oluşan yapı, böbrek cisimciğidir. Metanefroz (Devam): Metanefrik tübül uzayıp kıvrılarak, nefronun parçaları olan proksimal kıvrıntılı tüpü, Henle kulpunu ve distal kıvrıntılı tüpü oluşturur. 10. haftada, distal kıvrınıtılı tüpler toplama borularıyla birleşirler ve kalıcı böbrekler, işlev görmeye başlar. Fetal böbrekler, doğuma kadar idrar üretir ancak artık maddeleri kandan temizleme işi plasenta tarafından yapıldığı için, fetal idrar büyük çoğunlukla sudan ibarettir. Ancak, fetal idrar amniyon sıvısının oluşumuna katıldığı için çok önemlidir. Bilateral renal ageneziste (böbreklerin iki taraflı olarak olmaması), fetal idrarın eksikliği sebebiyle amniyon sıvısının hacmi azalır. Neticede, oligohidroamniyoz ortaya çıkar. Metanefroz, pelvik kavitede gelişmeye başlar. 6-9. haftalar arasında, pozisyonları değişir. Abdominal kavitenin arka duvarına doğru hareket ederek, böbrek üstü bezlerin altına yerleşir. Bu hareketin sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, embriyonun lumbal ve sakral bölgelerinin uzamasında ve kuyruk kıvrımının kaybolmasında etkili olduğu düşünülmektedir. Böbrekler, bu yukarı hareketten sonra dorsal aorttan büyüyen yeni arter dallarıyla beslenir. Bu dallar, daha sonra renal arterleri oluşturur. Önceki sakral bölgedeki renal arter ise körelir ve kaybolur (Larsen). Mesanenin Gelişimi: 4. ve 6. haftalar arasında, ürorektal septum, kloaka zarına doğru büyüyerek kloakayı önde primitif ürogenital sinüs ve arkada anorektal kanal olmak üzere ikiye ayırır. Ürorektal septum; allantoyis ile son barsak arasındaki açıdan, mezenkimden gelişir. Primitif ürogenital sinüsün parçaları: 1-Kraniyal vezikal parça; allantoyisle devam eden geniş üst kısımdır, mesane buradan gelişir. 2-Pelvik parça; erkekte prostatik üretra ve kadında bütün üretra buradan gelişir. 3-Fallik parça; kaudalde yer alan genital şişkinliğe doğru büyüyen kısımdır. Mesanenin epiteli, ürogenital sinüsün kraniyal vezikal parçasından gelişir. Mesanenin kas ve bağ dokuları, bunların çevresindeki splanknik mezenşimden köken alır. Mesane genişlerken, mezonefrik kanalların distal kısımları dorsal duvarın yapısına katılır. Bu bölge, mesanenin trigon bölgesini oluşturur. Böylece, mezodermal kökenli olan trigon bölgesi, daha sonra endodermal epitelle örtülür. Başlangıçta, mesanenin üst kısmı allantoyisle devam eder. Daha sonra, allantoyisin lümeni kaybolur ve kalın fibröz bir kordon olan urakusa dönüşür. Urakus, göbekle mesanenin tepesi arasında uzanır ve yetişkinlerde mediyan umblikal ligamenti yapar. Mediyal umblikal ligament, umblikal arterlerin fibröz kalıntısıdır. Mesane, bebeklerde ve çocuklarda boş durumdayken abdomenin içinde yer alır. Mesane, altıncı yaş civarında major pelvise girmeye başlar. Puberteden sonra, pelvik yerleşimini alır. Üriner Sistemin Gelişim Bozuklukları: Yenidoğanların %3-4’ünde, böbrek ve üreterlerde gelişim bozuklukları görülmektedir. En sık görülenleri de, biçim ve pozisyon bozukluklarıdır. Renal Agenezis: Böbreklerin, tek ya da çift taraflı olarak gelişmemesidir. Unilateral renal agenezis, yenidoğanda yüzde 0.1 oranında görülür. Erkeklerde daha sıktır. Genelde, sol böbrek gelişmez. Diğer böbreğin işlev görmesi sebebiyle, belirti vermeyebilir. Bilateral renal agenezis; 1/3000 oranında görülür. Fetal idrar oluşmaması nedeniyle, oligohidroamniyoz vardır. Bu bebekler, doğumdan kısa süre sonra ölürler. Sebebi, üreter tomurcuğunun gelişmemesi veya dejenere olup kaybolmasıdır. Kaybolursa, metanefrik blastema ile aralarında gerekli indüksiyon olmaz ve böbrekler gelişmez. Ektopik Böbrekler: Böbreklerin birinin veya her ikisinin normalden başka yerleşim göstermesidir. Böbrekler, normal rotasyonlarını yapmaz. Hilus öne bakar. Bunun sebebi, böbreklerin pelvisten abdominal boşluğa normal olarak yükselememesidir. En sık görülme şekli, pelvik böbrektir. Böbreklerin biri, pelvik boşlukta kalır. Atnalı Böbrek: Görülme sıklığı; 1/5000’dir. Böbreklerin alt kısımları kaynaşır. Atnalı böbreğin abdominal boşluğa yükselmesi alt mezenterik arterin kökü tarafından engellendiği için, böbrekler pelviste kalır. Böbreklerin ve üreterlerin gelişmesi normal olduğu için, atnalı böbrek belirtisizdir. Turner sendromlu vakaların yüzde 7’sinde görülür. Wilms tümörlü çocuklarda, 2-8 kat daha sıktır. Üriner Sistemin Duplikasyonları: Üreter ve renal pelvisin duplikasyonları oldukça sık olmasına rağmen, böbreğin fazla olması çok enderdir. Bu anomaliler, üreter tomurcuğunun bölünmesinden kaynaklanır. Duplikasyonun uzunluğu da üreterik tomurcuk bölünmesinin derecesiyle ilgilidir. Tomurcuk tam bölünürse, ikili böbrek ve ikili üreter görülmektedir veya üreterler ayrı ayrı olabilmektedir. Fazladan bir böbrek ve onun üreteri muhtemelen, ikili üreterik tomurcuğun varlığından kaynaklanır. Ektopik Üreter: İki üreter tomurcuğunun gelişmesiyle açıklanabilecek bu anomalide, bir üreter normal olarak mesaneye açılırken, diğeri başka bir yere açılır. Erkekte; mesane boynu, prostatik üretra, duktus deferens, utrikulus prostatikus veya veziküla seminalise açılabilir. Kadında ise; mesane boynu, üretra, vajen veya vestibüle açılabilir. Polikistik Böbrek: Otozomal resesif geçişlidir. Her iki böbrekte de, böbrek yetmezliğine ve doğumdan sonra ölüme yol açan çok sayıda küçük kistler vardır. Multikistik displastik böbrek hastalığındaysa anomali, böbreklerin gelişimi sırasında nefronun çeşitli bölgelerinde idrarla dolu dilatasyonların oluşmasıyla ortaya çıkar. %75’i tek taraflıdır. Multikistik Displastik Böbrek: Metanefrik mezodermden köken alan tübüllerin, üreterik tomurcuk kökenli yapılarla bağlanmamaları sonucunda, kist formasyonu oluşur. Günümüzde kabul edilen teori, kist benzeri geniş dilatasyonların nefronlar boyunca özellikle Henle kulpunda oluşmakta olduğu kabul edilmektedir. Mesane Ekstrofisi: Görülme sıklığı; 1/10.000-1/40.000’dir. Erkek bebeklerde görülür. Ön karın duvarının alt kısmının kapanmaması sonucu ortaya çıkar. Dördüncü haftada, mezenşimal hücrelerin ventral taraftaki (karın bölgesi) ektodermle kloakanın arasına göç edememesi söz konusudur. Mesanenin arka duvarı, dışarıya doğru fırlar. Trigon ve üreterler açıktadır. İdrar dışarı damlar. Urakal Anomaliler: Urakal fistül: mesanenin tepesiyle göbek arasında uzanan allantoyis lümeni açık olarak kalırsa, ortaya çıkan bu fistülde idrar göbekten dışarı damlar. Urakal kist: allantoyis lümeni yalnızca belli bir bölgede kalır. Epitelin salgısıyla dolan bu bölge, urakusun içinde kistik bir yapı oluşturur. Urakal sinüs: allantoyis lümeni, mesaneye komşu alt kısımda veya göbeğe yakın üst kısımda devamlı olarak kalırsa, bu anomali ortaya çıkar. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – AIDS Ve HIV İnfeksiyonu AIDS, HIV’ in sebep olduğu, ilerleyici immün yetmezlik, ciddi fırsatçı infeksiyonlar, neoplazmlar ve hayatı tehdit eden belirtilerle seyreden bir hastalıktır. Tanındığı günden bugüne kadar 25 milyon insan ölmüş ve 30-40 milyon yaşayan ve çoğu tedavi almayan insan bulunmaktadır. Önemli tarihler: 1981 – AIDS ilk olarak Newyork, Los Angeles ve San Fransisko’da homoseksüel erkeklerde tanımlandı. İlk vakada Kaposi sarkomu ve P.Jirovecii pnömonisi vardı. 1982 – Transfüzyonla ilişkili ilk AIDS vakası bildirildi. 1983 – R.C.Gallo AIDS’ li hastadan retrovirus (HIV)’u izole etti. 1983 – Tedavi edici ajanlar kullanılmaya başlanıldı. 1985 – Serolojik testler (ELİSA HIV testi) geliştirildi. 1986 – HIV-2 bulundu. 1987 – Doğrulama testi olarak Radioimmünopresipitasyon, WB ve immünofloresans testleri kullanıldı. Bilinen en eski HIV-1 infeksiyonunun, 1959’da Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde yaşamış bir erkek olduğu alınan kan örneğinden anlaşıldı. 1987 – Zidovudine bulundu. Monoterapi ve dual terapide kullanıldı. 2. Jenerasyon ELİSA geliştirildi, WB (FDA tarafından onaylanıldı). 1989 – P24 antijen test kiti geliştirildi ve onaylandı. 1991 – HIV-2 antikoru (ELİSA) testi geliştirildi. 1994 – Aglutinasyon testiyle hızlı test metodları geliştirildi. 1994 – Zidovudine hamilelerde profilakside kullanılmaya başlanıldı. 1995 – Proteaz inhibitörleri kullanılmaya başlanıldı. 1996 – Kan donörlerinde P24 antijen taraması başlanıldı. 1998 – 3.jen ELİSA (sandwich) geliştirildi. 4.jenerasyon ELİSA (3. jenerasyon ELİSA + P24 antijen tayini). 2001 – NAT donör plazma tramasında onaylandı (FDA). 2002 – NAT bireysel kan donörlerinde onaylandı. 2006 – Kalitatif HIV-1 RNA testi onaylandı. ———————————————————– Orijin ve human retrovirusların klasifikasyonu: Retroviral infeksiyonlar zoonozdurlar. Primatlardan geçerek insan infeksiyonu oluşmuştur. SIV ve HIV benzer türlerdir. Retrovirusların en az 7 genus’u vardır. Oncovirus (HTLV-1 ve HTLV-2), lentivirus (HIV-1, HIV-2). HIV-1 3 ana gruba ayrılır: 1-Grup M viruslar; HIV-1’in çoğunluğunu oluşturur, major subgruplar M grup – A, B, C, D, F, G, H, J, K. 2-Grup O (other) viruslar; az sıklıkta görülür. 3-Grup N viruslar (not M, not O); çok nadirdir.——–HIV-1, M grup subtip B ABD ve Avrupa’ da en sıktır. Dünyada subtip B en sık değildir. Virusun hayat siklusu: 1-Viral tutunma; CD4 ve kemokin reseptörlerine bağlanma (CCR5 ve CXCR4). 2-Membranla füzyon. 3-Viral core’un serbest kalması. 4-Revers transkripsiyon – viral DNA (çift iplikçikli DNA) oluşması. 5-Viral DNA’nın konak hücre nükleusuna girişi. 6-Viral DNA integrasyonu; konak hücre DNA’sına bağlanma. 7-Negatif DNA ipliği sentezi. 8-DNA provirus. 9-Genomik kopyalanma (transkripsiyon). 10-Virion teşekkülü; konak hücre proteini kullanılarak yeni viral RNA genomu ve proteinleri oluşur. 11-Hücreden salınma. HIV özellikleri: 10 nm çapında iki iplikçikten oluşan RNA virusudur. Virus içinde C-DNA (viral complementary DNA) da bulunur. Tipik genom 10 kilobas (kb) veya daha az hacimdedir. 3 major strüktürel geni vardır; gag, pol, envelope (zarf) genleri. İlave genler; nf, vpr, tat, rev, vpu, nef, vpx. Hücre membranı (viral zarf): dış zarf proteini gp120, transmembran proteini gp41. Matrix; P17 matrix proteini (gag protein P17). Core; viral DNA. Gag protein P7, RT, integrase, complementary DNA, gag protein P24 ve P6 vardır. HIV-2: İkinci immün yetmezlik virusudur. HIV-1’e göre daha az görülür. HIV-1’e göre asemptomatik infeksiyon daha yaygındır. Partnerlere ve yenidoğana bulaş daha azdır. İlk defa 1986’ da Batı Afrika’ da bildirildi. En yüksek prevalans Guinea Bissauda 1988 (% 8), 2004 (% 2,5). ABD’ de 100 vakadan az. Bulaşma yolu HIV gibidir. Perinatal bulaş HIV-1’ e göre daha azdır. AIDS gelişim süresi HIV-1’den uzundur. HIV-1, HIV-2 farklı viruslardır. Nükleotid sekans analizi % 40 homeoloji gösterir. HIV-2 EIA testi sensivitesi % 99 üzerindedir. NNRTİ ve giriş inhibitörü enfuvirtide intrinsik olarak dirençlidir. HIV-2 testi için öneri (CDC): HIV-2 endemik bölge. Klinik HIV hastalığı mevcut, HIV-1 antikoru negatif, WB’da HIV-1 gag ve pol-bandları mevcut. Viral geçiş (bulaşma): En yaygın geçiş seksüel yol; genital ve kolon mukozası, infekte sıvılara (kan ve ürünleri) kazai maruziyet ve anneden çocuğa bulaş görülebilir. Virus gp120 viral glikoproteinlerini kullanarak; sellüler CD4 ve kemokin reseptörleri CCR5 ve CXCR4’lere bağlanarak hücre içine girer. CD4 molekülü bulunduran T hücre, makrofaj ve mikroglial hücreler infeksiyonun başlamasında rol alırlar. Virus lenfoid organlar ve SSS’ ni hedef alır, plazma viremi düzeyi artar. Akut evrede “geçici semptomatik hastalık” görülür, soğuk algınlığına benzer, makülo-papüler rash görülür. Epidemiyoloji: 2007 yılında dünyada 33,2 milyon HIV taşıyıcısı olduğu tahmin ediliyor. AIDS’den ölüm 2005’de 2,2 milyon/yıl, 2007’de 2 milyon/yıl. Yeni HIV infeksiyonu 2005’de 4,1 milyon/ yıl, 2007’de 2,5 milyon/yıl. Epideminin başladığı tarihten itibaren 60 milyon insanın infekte olduğu tahmin ediliyor. Hastalık en yaygın Orta ve Güney Afrika (Subsaharan Afrika)’ da, bu bölge halkının % 67’si HIV (+) (2008). Bu bölgede hastaların % 60’ı kadın, % 40’ı erkek. Birçok Afrika ülkesinde % 50 üzerinde HIV (+). Tüm adult ölümlerinin % 40’ından HIV infeksiyonu ve Tbc sorumlu. Hastalık en çok sex çalışanları, erkek homoseksüeller ve inj. ilaç kullanıcılarında görülüyor. Hastalığın teşhis edildiği ilk 10 yılda daha çok homoseksüellerde görülüyordu. Şu anda esas olarak heteroseksüel kişiler ve kadınların yarıdan fazlasında görülmektedir. Bulaşma modelleri: seksüel bulaş, kan maruziyeti, perinatal anneden çocuğa. Perinatal bulaş: Gebelik esnasında (in utero) – gebelere Zidovudine HIV geçişini % 67,5 azaltmıştır. Doğum esnasında (intra partum) olabilir. Sezeryan bulaşma riskini azaltır. Doğum sonrası (post partum – emzirme ile) % 14-29 bulaş olmaktadır. Sağlık çalışanına HIV bulaşı (mesleki maruziyet): perkütan, mukoz membran, cilde kan bulaşı, iğne batması ile olabilir. Seksüel bulaşın önlenilmesi: 1-Emniyetsiz seks davranışının azaltılması. 2-Tek eşlilik. 3-Partner sayısının azaltılması; seks sıklığı, partnerlik süresi, anal ilişki. 4-Kondom kullanımı % 87 (başka çalışmada 6 kat) korumakta; yırtılma (% 2), kayma (% 1), sızma (?), anal ilişkide yırtılma ve kayma fazla. Seksüel bulaşan hastalıkların (STD) tedavisi; % 42 etkili. Sünnet % 50-60 korumakta. Menstrurasyonda ilişki riski artırmaktadır. Pasif anal ilişkide risk, vajinal ilişkiden fazla. Kadın kondomu (intravajinal pouches) etkilidir; kontraseptif özelliği % 11-26 başarısız, HIV bulaşı bu oranda olabilir. Spermisidler, nonoxynol 9 yararsız. Topikal mikrobisid: polynaphthalene – vajinal jel; ümit vaat ediyor, istatistik, önleme % 30. Seksüel maruziyetten sonra ART önerilmektedir (tecavüz). Mesleki maruziyette; Zidovudine 600 mg/gün (2-3 dozda) + lamivudine 2×150 mg. Seçilmiş vakalarda proteaz inhibitörü eklenebilir. İlk 72 saatte başlanılmalı, toplam süre 4 haftadır. Hastane ortamında bulaşın önlenilmesi: Delinmeye dayanıklı eldiven kullanılmalı, tüm vücut sıvılarına karşı universal önlemler alınmalı, uygun el yıkama, uygun dezenfeksiyon – sterilizasyon, iğne ve keskin aletler için tedbirler, postexposure zidovudine profilaksisi (mesleki maruziyette serokonversiyon % 81 önlenmiştir) yapılmalı. Klinik: Akut viral hastalıkta; infeksiyonun ilk haftalarında görülür. Kronik viral infeksiyonda; kronik infeksiyona cevap olarak gelişen immünolojik olaylar, lenfanenopati, trombositopeni, HIV ilişkili demans görülebilir. Bozulmuş immün cevabın sonucu olarak; fırsatçı hastalıklar (son evre HIV infeksiyonunda) görülür. —————————————————————————————— Prognoz: Primer HIV infeksiyonundan sonra AIDS gelişme süresi; 2 yıl içinde % 5, 6 yıl içinde % 20-25, 10 yıl süre içinde % 50 olmuştur. Uzun süre ilerleme göstermeyenler: bazı vakalarda uzun süre geçmesine rağmen ilerleme görülmez (nonprogressors). CD4 normal, viral yük düşüktür. Defalarca HIV’e maruz kalıp seronegatif kalanlar vardır. Uzun sürede ilerleme görülmeme sebepleri: Konak genetik faktörleri; HLA-B5701 veya HLA-B27 bulunanlar, CCR5 kemokin reseptöründe mutasyon olması. Konak immün cevap faktörleri; HIV spesifik CD8 T cell sayıca fazla olanlar. Virolojik faktörler; attenue viruslar (bu grupta nef gende delesyon, LTR’da U3 bölgesinde delesyon olabilir) vardır. AIDS gelişimini kısaltan faktörler: yaşlılık, lökosit sayısının 4000 altında olması, total lenfosit sayısının 1000 altında olması, hematokritin 40 altında olması, CD4 düşük, viral yük yüksek. Tedavisiz AIDS vakalarında ortalama yaşam süresi 9 ay olmuş, çoğu 2 yıl içinde ölmüşlerdir. Kombinasyon ART ve 1995’de proteaz inhibitörleri prognozu önemli ölçüde değiştirmiştir. Mortalite 1995’de 29,4/100 vaka/yıl, 1997’de 8,8/100 vaka/yıl. 1990-1995’de AIDS’li vaka 2 yıllık yaşam süresi % 43 iken 1996-1998’de bu süre % 76’ya çıkmıştır.———6 aydan küçük teşhis edilmiş bebeklerin % 40-50’si 1 yıl yaşamıştır. 6 aydan sonra teşhis konulanların % 70-81’i 1 yıl yaşamıştır. Ölüm sebepleri: M.tuberculosis, S.pneumoniae, KS, fırsatçı infeksiyonlar (P.jirovecii, CMV, T.gondii, C.neoformans, M.avium complex). CD4 300 altında olduğunda: Candida özefajiti % 13,3 (100 kişide – yılda) görülür. P. jirovecii, MAC, CMV, AIDS demansı %5-9 görülür. T.gondii, kriptokok menenjiti, H.zoster, wasting sendromu, KS %2-4 görülür. NHL, Tbc, PML, cryptosporidium % 1-2 görülür. Akut retroviral sendrom (akut HIV infeksiyonu, primer HIV infeksiyonu): Yeni infekte olmuş bireylerin 1/2 – 2/3’ ünde görülür. Maruziyetten ortalama 3 hafta (1-6 hafta) sonra görülür. Mononükleozis benzeri hastalıktır. Ateş, terleme, halsizlik, miyalji, bulantı, diyare, farenjit, menenjizm, gövdede makülo-papüler, ürtiker şeklinde döküntüler, aseptik menenjit, ensefalit, akut assendan polinöropati (Guillain-Barre sendromu) görülebilir. Semptomlar: semptomlar 1-2 hafta sürer. Fizik muayenede: servikal, oksipital, aksiller LAP, raş, az sıklıkta hepatospleomegali ve oral aftöz ülser görülebilir. Laboratuar: lökopeni, lenfopeni, ALT/AST yüksekliği, AP’de artış, heterofil antikor negatiftir. Başlangıçta total lenfosit azalır; CD4/CD8 oranı normal. Birkaç hafta sonra CD4, CD8 artar; CD4/CD8 oranı tersine dönmüştür, CD8 daha fazla artmıştır. Hastalık iyileşinceye kadar bu oran değişmez. Maruziyetten 2 hafta sonra HIV P24 antijeni (+) olur (hastalıkla eş zamanlı). HIV RNA 105-106 c/ml seviyelerinde (NAT 10-12 gün sonra pozitif). WB; 2-6 hafta sonra pozitifleşir (P24 antikoru). ELISA diğer testlerden sonra pozitifleşir (22 gün). Ayırıcı tanı: infeksiyöz mononükleozis, influenza, viral hepatit, kızamık, kızamıkçık, primer HSV, CMV, sekonder sifiliz. Persistan jeneralize lenfadenopati (PGL): HIV infeksiyonu ile ilgili yaygın LAP sıklıkla akut hastalıkla başlar. Generalize LAP’ın sebebi; başlangıç HIV infeksiyonunda lenf nodlarında CD4 hücrelerinin hızlı infeksiyonu sonucudur. PGL sendromu; başka bir sebebe bağlı olmaksızın ekstrainguinal iki veya daha fazla bölgede, en az 3-6 ay boyunca LAP’ın bulunmasıdır. HIV infekte kişilerin % 50-70’inde gelişir. LAP 0,5 – 2 cm çapında, ağrısız, lastik kıvamındadır. Pamukçuk ve Hairy lökoplaki bulunabilir. CT’de sıklıkla mezenterik ve retroperitoneal LAP. Ayırıcı tanı: sarkoidoz, sekonder sifiliz, hodgkin hastalığı, mikobakteriyel infeksiyonlar, KS, lenfoma. Castleman hastalığı (Castleman’s disease): lenf nodunun anjioproliferatif hiperplazisi, lenf nodları, karaciğer, dalak büyür. Patogenezde; human herpes virus tip 8 düşünülmektedir.——-PGL’de; lenf nodu iğne aspirasyonu, sitolojik inceleme, gram ve ARB boyaması, kültür, lenf nodu biyopsisi yapılmalıdır. Konstitüsyonel hastalık ve tükenmişlik (wasting): Bazı hastalarda primer infeksiyondan aylar veya yıllar sonra görülür. Kolay yorulma, hafif ateş (380c’ den az), gece terlemesi, aralıklı ishal görülür. Şiddetli tükenmişlik, % 10’dan fazla kilo kaybı ilerlemiş hastalık belirtisidir. Anksiyete bozukluları ve depresyon yaygındır. Ayırıcı tanı: anemi, endokrin bozukluklar, psikolojik bozukluklar araştırılmalıdır. ———————————————————————— Metabolik ve endokrin anormallikler: Hipogonadizm, kilo kaybı, myostatin-immunoreactive protein artışı (kas katabolik ajan). ART alanlarda: trigliserid, LDL artışı, HDL azalması, lipodistrofi, obezite, insülin direnci. Oral hastalıklar: Primer HIV infeksiyonunda; aftöz stomatit, orofaringeal ve özefajiyal kandidiyazis görülebilir. AIDS riski arttığında; kandidiyazis ve oral hairy lökoplaki (EBV) görülebilir. Gingivit-periodontit, Oral ülserler, Oral KS, Human papilloma virus (HPV)’a bağlı oral siğiller görülebilir. Kas – iskelet komplikasyonları: polimyozit, artropati (HIV’e bağlı), septik artrit (enjeksiyon yapılanlarda), gonokok artriti (homoseksüellerde), reaktif artrit (post infeksiyöz) görülebilir. Deri belirtileri: eritematoz morbiliform erupsiyon (papül-vezikül-püstül), orolabial HSV-1, HSV-2 infeksiyonları, H.zoster, molluscum contagiosum (kutanöz pox virus) enfeksiyonları görülebilir. Bacillary angiomatozis: etken bartonella henselae, bartonella quintana olabilir. Cilt ve iç organlarda hemoraji ve nekrozla karakterize lezyonlar, mor-kırmızı nodül ve plaklar ülsere olup kabuklanır. Kaposi sarkomu: HHV tip 8 etkendir. Deride mor kırmızı nodül veya plaklar yapar. Saçlı deri, sert damak ve iç organlarda lezyonlar oluşturur. Oküler belirtiler: Benign HIV retinopatisi, CMV retinit, viral fırsatçı infeksiyonlar görülebilir. M.avium complex hastalığı: Lenfadenit, fokal osteomyelit görülebilir. CD4 düşük olanlarda, profilaksi verilmezse artar. Nörolojik hastalıklar ve fırsatçı enfeksiyonlar: 1-Meningeal sendrom; aseptik menenjittir, BOS’da 10-100 /mm3 hücre, lenfosit vardır. 2-Sifilitik menenjit. 3-Kriptokokkal menenjit. 4-AIDS demantia complex (HIV-1 ile ilişkili nörokognitif bozukluk); mental yavaşlama, unutkanlık, apati, yürüme bozukluğu, BOS’da protein artışı % 55, hücre artışı %25, EEG’de bozulmalar. 5-Toxoplazma ensefaliti; BOS’da mononükleer artış (60 hücreden az), glukozda azalma vardır. 6-Primer santral sinir sistemi lenfoması. 7-Progressif multifokal lökoensefalopati (PML); etken polyomavirus JCV. 8-CMV ensefaliti; BOS’da normal veya hafif protein artışı, mononükleer hücre artışı vardır. 9-Nöropati. 10-Myelopati. 11-ALS. 12-Konvülzyonlar. 13-Myopati. Kaposi sarkoma: 1872’de Kaposi tanımladı. Human herpes virus tip 8 (HHV-8) etkendir. Spontan remisyon görülebilir. HIV replikasyonu kontrol edilmezse hızla ilerler. Lezyonlar ağrısız ve kaşıntısızdır. Menekşe (mor) renkte ciltten hafif kabarık 0,5-2 cm çapında lezyonlardır. Her organda olabilir. HIV infeksiyonu laboratuar teşhisi: HIV antikor testi (EIA) pozitif. Doğrulanmış destekleyici testler; WB (western blot) veya PCR ile pozitif HIV nükleik asit veya HIV P24 antijeni pozitifliği veya virus izolasyonu. Laboratuar teşhisi, CD4 T lenfosit sayısı ile HIV evrelenir. Akut HIV infeksiyon teşhisi: Temastan (maruziyet) 2-4 hafta sonra belirti ve bulguları ortaya çıkar, 1-2 hafta devam eder. Teşhisi standart serolojik testlerle yapılamaz. HIV antikoru 3-12 hafta sonra tesbit edilebilir. Nadiren 6 aydan sonra serokonversiyon oluşur. Akut HIV enfeksiyonunda: Plazma HIV RNA (+); sensivite % 100, spesifite % 97,4. Viral P24 antijeni (+); sensivite %88,7, spesifite %100. HIV-1 antikor testi (-). Window periyod (virus alındıktan sonra negatif süre): NAT (HIV RNA); 10-12. gün pozitifleşir. P24 antijeni; ≈ 2. hafta (16 gün) pozitifleşir. WB (P24 antikoru); 2-6. hafta pozitifleşir. ELISA (3.jenerasyon); 22. gün pozitifleşir. Perinatal bulaş teşhisi: Doğumda infekte infantların % 30-50’sinde PCR ve kültür pozitifliği vardır. Anneden bebeğe geçen HIV antikorları 12-18 ay sürebilir; aptima HIV-1 kalitatif RNA testi (TMA/HPA), DNA-PCR (periferik kan mononükleer hücrelerden) negatif sonuçları bildirilmiştir, HIV kültürü, P24 antijeni tayini yapılmalı. Pozitif sonuç; 1 ay sonu ve 4. ayda 2 pozitif sonuç (RNA, DNA, P24 Ag) verir. Negatif sonuç; 1 ay ve 4. ay sonrası 2 negatif sonuç veya 6 aydan sonra 2 negatif sonuç gelmesidir. 3. Jenerasyon ELISA; % 99,5 sensivite ve spesifiteye sahiptir. P24 antijen testi; % 88,7 sensivite, % 100 spesifiteye sahiptir. Plazma HIV RNA (NAT); % 100 sensivite, % 97,4 spesifiteye sahiptir. Western blot (WB) doğrulama testi; % 99 üzerinde spesifiteye sahiptir. 3. Jenerasyon ELISA, WB, NAT; HIV subtip B ve non-B subtipde aynı sensivite ve spesifiteye sahiptir. Serolojik özel durumlar: HIV seropozitifliği ömür boyu sürer. İleri evrede antikor azalabilir. Nadiren serolojik markerlar tesbit edilemez. Erken ART başlanılması antikor cevabını geciktirebilir. ART antikor düzeyini relatif azaltabilir. ART (humoral immuniteye imkan verip), önceden antikor negatif olan hastada seropozitiflik oluşturabilir. HIV tarama testleri: 1-Standart ELISA (HIV-1, HIV 1/2): spesifik antikor subtipini (ör: IgG) gösterir. Sandwich ELISA (3. jenerasyon): antikor subtiplerinin dışında, bir antikor sınıfını da gösterir (ör: IgM), erken antikor tespiti yapar. 3. Jenerasyon ELISA + P24 antijen (4. jenerasyon ELISA): FDA henüz onaylamadı, window periyod (4,4-4,8 gün olduğu bildirilmiştir). 2-Partikül agglutinasyon deneyi: FDA onaylı. HIV antijeni ihtiva eden partiküller + hasta serumu ile reaksiyon verir. 3-Alternatif ELISA formatları: simple rapid testler. Geleneksel; ELISA’dan daha az duyarlı. Basit antijen + tam kan kullanılır. 15-30 dakikada sonuç verir. Gebe kadınlarda doğum esnasında görülebilir. Acil servislerde görülebilir. HIV taramasında non-serolojik teknikler: HIV nükleik asitleri için hibridizasyon ve amplifikasyon deneyleri kullanılır. 1-TMA/HPA kalitatif NAT (NASBA) “aptima sistem”, gen – probe): HIV RNA ölçer, 22-31 c/ml‘ yi gösterebilir. 2-PCR (real – time PCR): tek kopya RNA’yı gösterebilir. 3-bDNA: HIV nükleik asit sinyalini amplifiye eder. HIV doğrulama testleri: 1-Western blot: HIV virionu parçalanır, sodyum dodesil sülfat- poliakrilamid gel Elektrofrezi (SDS-PAGE)’ne tabi tutulur, HIV proteinleri büyüklüklerine göre dizilir (HIV antijeni bulunan strip elde edilir), hasta serumu (plazma, tükrük, idrar) eklenir, konjugat (enzim konjuge – antihuman IgG ) eklenir, enzim – substrat ilave edilir. Banttan okunur, sonuçlar; pozitif, negatif, indeterminate olarak değerlendirilir. Antigen + antikor + konjugat (enzim-IgG antihuman) + enzim-substrat karışımı hazırlanır yani. Altın standart doğrulama testi; spesifite % 99 üzerinde. 2-İmmunfloresans: indırect immunofloresans assay (IFA). Serum + antijen + antihuman antikor-florescein isotiyosiyanat karışımı kullanılır. Antikor bant şeklinde görülür. 3-Radioimmunopresipitasyon (RIPA): HIV radyoaktif aminoasit ortamında ürer, işaretli hücreler parçalanır, hasta serumu ile inkübe edilir, SDS- PAGE elektroforeze tabii tutulur, otoradyografide incelenir. P24 ve NAT’ dan duyarlı değildir. 4-Virolojik teknik (invitro HIV kültürü): HIV infekte hastadan mononükleer hücre alınır. İnfekte olmayan donör kan mononükleer hücreler ile kültüre edilir. 5-HIV-2 teşhisi: rapid test HIV-1/ HIV-2, HIV-1/2 ELISA, HIV-2 WB (HIV-1 WB negatif olduğunda), HIV-2 IFA, HIV-2 RNA, HIV-2 kültür. 6-Donör tarama: HIV-1/2 ELISA, NAT, P24 antijen, doğrulama WB, transfüzyonla potansiyel risk (1/1,5 milyon donör bağışı). HIV ilaçları: 1-NRTI (Nükleozid ve nükleotid analoğu RTI). 2-NNRTI (HIV-2 dirençli). 3-Proteaz inhibitörleri (Pİ). 4-Giriş inhibitörleri. 5-Integrase strand transfer inhibitörü. 1 – NRTI (nükleozid ve nükleotid analoğu RTI): Adenozin: DIDANOZIN (ddI), tenofovır (TDF) (yalnızca nükleotid). Guanozin: abacavır (ABC). Sitozin: lamivudine (3TC, AZT), emtricitabine (FTC). Timidin: zidovudine (ZDV), stavudine (d4T). 2 – Non-NRTI (HIV-2 dirençli): nevirapine (NVP), efavirenez (EFV), delavirdine, etravirine (ETR). 3 – Proteaz inhibitörleri (Pİ): ritonavır (RTV), saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), amprenavir (APV) ve fosamprenavir (FPV, f-APV), lopinavir (LPV)/ritonavir (RTV) > (LPVr), atazanavir (ATV), tipranavir (TPV), darunavir (DRV). 4 – Giriş inhibitörleri: enfuvirtide (T20) – (HIV-2 dirençli), maraviroc (MVC). 5 – Integrase strand transfer inhibitörü: raltegravir (RAL). Terminoloji: Nükleobaz: Primidin (adenin, timin), Pürin (cytosin, guanin, urasil). Nükleozid: nükleobaz + riboz. Nükleotid: nükleobaz + riboz + S (kükürt). Tedavi: 1987’de Zidovudine’nin bulunması ile etkili tedavi başladı. Monoterapi ve dual tedavide kullanıldı. ART etkileri: Giriş inhibisyonu (füzyon inhibisyonu), revers transkripsiyon inhibisyonu, integrasyon inhibisyonu, proteolitik (proteaz inhibisyonu), replikasyonun durması. NRTI (nükleozid ve nükleotid revers-transkriptaz inhibitörleri): RNA dependant DNA polimeraz ve revers-transkriptazı bloke eder. Bu enzimler HIV RNA’dan viral cDNA (complementary DNA) sentezini sağlarlar. Bu ilaçlar tabii olarak bulunan 4 nükleozid (adenozin, guanozin, sitozin ve timidin)’in analoglarıdır. NNRTI (non-nükleozid revers-transkriptaz inhibitörleri): Reverse transkriptaz’a (RT) bağlanırlar. RT da şekli değişiklik yaptıkları için, RT aktivitesini azaltırlar. HIV-1 spesifiktir. HIV-2’ye etkisizdirler. KC’de metabolize olurlar. CYP (sitokrom P) enziminin substratıdırlar. NNRTI’nin RT’ye bağlı kısmi enzimatik fonksiyonlu değildir. Mutasyonlara karşı dayanıklıdırlar. HIV-1 direnci düşüktür. RT’de tek nokta mutasyonları bu sınıf ilaçları inaktive edebilir (etravirine hariç). Düşük direnç sebebiyle başlangıç tedavide tercih edilirler. Proteaz inhibitörleri: HIV, kendi aspartyl proteazı sayesinde gag ve gag-pol proteinleri oluşturur. Proteaz inhibitörleri (PI), HIV-1 ve HIV-2 proteazlarına bağlanarak; inhibe eder. PI hepatik olarak sitokrom P-450 izoenzimi CYP3A4 vasıtasıyla metabolize olur. Ritonavir, güçlü bir CYP3A4 inhibitörüdür. Subterapotik dozda diğer PI’ lere eklendiğinde onların plazma düzeylerini artırır. Birçok ilaçla etkileşir: immunosupresanlar, antiaritmikler, antimikrobiyaller, diğer antiretroviraller, statinler, methadone, oral kontraseptifler. ———Başlangıç tedavi komponenti olarak veya ikinci ve kurtarma (salvage) ART rejimlerinde kullanılırlar. İnsülin rezistansı oluşturabilir; diabetes mellitus artışı görülebilir. Dislipidemi görülebilir. PI’ler, NNRTI veya integraz inhibitörlerine göre mutasyona daha dirençlidir (saquinavir ve nelfinavir hariç). Destekli PI monoterapisi, kombinasyon tedavisinden daha az etkilidir. Giriş inhibitörleri (füzyon inhibitörleri): HIV-1 yüzey glikoproteinleri gp120 ve gp41aracılığı ile hedef hücre zarına bağlanır. gp120’nin primer reseptörü CD4’dür. CCR5 ve CXCR4 reseptörüne de bağlanır. gp41 bilinmeyen bir mekanizma ile hedef hücre membranı ile birleşir. HR1 ve HR2 (heptad repeat) bölgeleri oluşur (girişi sağlayan). Enfuvirtide: Bir peptiddir. gp41’i taklit eder. HR1-HR2 ilişkisini engeller. Maraviroc: CCR5 antagonisti. CCR5’e bağlanır, gp120-CCR5 bağlanmasını önler. İntegrase iplikçik transfer inhibitörleri: HIV, konak hücreye girdikten sonra, HIV RNA transkripsiyona uğrar. Viral cDNA nükleusa geçer. Sellüler genoma cDNA integre olur. cDNA’nın integrasyonunu ve transferini “HIV integrase“ katalize eder. İntegrase inhibitörleri; cDNA iplikçiği transferini bloke eder. HIV-1, HIV-2 replikasyonu inhibe olur. Antiretroviral tedaviye başlama: Son görüşe göre CD4 sayısı 350 /mm3 altında ise tedaviye başlanmalı. İlaç seçerken göz önüne alınması gerekenler: Ko-morbitide (kardiyovasküler, renal, psikiyatrik), ilaç yan etkileri ve aldığı ilaçla etkileşim, gebelik ve potansiyel gebelik, uygunluk – hasta uyumu, HIV ilaç duyarlılığı, genotipik test, başlangıç tedavinin fix-ilaç olması uygun seçenektir. Tedavi rejimleri: Çoğu rejimde; 2 NRTI + 1 NNRTI veya ritonavir destekli PI kullanılır. 3 adet 2’li fix doz NRTI kombinasyonu var: TDF + Emtr (FTC); şuanda en yaygın olarak kullanılıyor. ABC + LAM (3TC); viral yük 100.000 copy/ml ise; TDF + FTC daha iyi. ZDV + LAM; uzun süre en yaygın olarak kullanıldı. Her 3 rejime efavirenz veya Lop/r veya Atz/r’den biri eklenebilir. Tedaviye ara verme: CD4 350 olanlarda tedaviye ara verilmez. Ara verilen hastalarda mortalite ve fırsatçı infeksiyonlar daha fazla. CD4 – T hücre takibi (kombine ART’den sonra): 1 yıl içinde 50-150 / mm3, 2. yılda 50-100 /mm3 artış beklenir. Tedavi başında CD4 200/mm3’den az ise, 4 yıl içinde çok azında 500/mm3 üzerine çıkar. Tedavi başında CD4 350’den yüksek ise; çok kere normale ulaşır. Plazma viral yük takibi: Tedavide amaç; HIV RNA’nın tesbit edilemez düzey (< 50 copy/ml) altında tutulmasıdır. Tedaviden 2-8 hafta sonra ölçülmeli. Ölçülemez hale gelinceye kadar 4-8 hafta ara ile takip edilmeli. 1 ay içerisinde 1 log10 düşmelidir. 16-24 haftada 50 copy/ ml altına inmelidir. Baskılanmış viral yük geçici olarak 50-1000 copy/ ml artabilir. Tedavi değiştirilmemeli. Gerçek virolojik cevapsızlık; baskılanmış HIV-RNA’nın sürekli pozitif olması, 24-48 hafta sonra sonucun pozitif olması. HIV ilaç rezistans testi: Tedaviye rağmen HIV-RNA 1000 copy/ml üzerinde ise: 1-Genotip rezistans deneyleri; mutasyonla ilişkili (genellikle ART’ den önce). 2-Fenotipik rezistans deneyleri; ko-reseptör tropizm testi, kültürle HIV izole edildikten sonra yapılır. Tedavinin değiştirilmesi: CD4 hücre sayısı ve HIV-RNA düzeyi dikkate alınır, 4-6 ay içinde plazma HIV-RNA’nın ölçülemez düzeyde olmaması, erken virolojik cevabın zayıf olması, baskılanmış HIV-RNA’nın tekrarlamalarda yüksek olması, CD4 sayısında sürekli ve anlamlı azalma olması, klinik kötüleşme olması. Mesleki maruziyet: Yaranın derinliği, viral yük durumu, iğnenin delik olup olmaması riski etkiler. Prospektif çalışmalarda perkutan maruziyet % 0,3, mukoz membran maruziyeti % 0,9 risk oluşturmaktadır. Şiddetli maruziyette; 3 ilaç kombinasyonu (ağırlıklı görüş daima 3’lü) kullanılmalı. Hafif maruziyette; 2 ilaç kombinasyonu kullanılmalı. Tedavi en kısa sürede başlanılmalı (72 saat içinde), 4 hafta devam edilmelidir. Mesleki olmayan HIV maruziyeti: İstemli seks, injeksiyonla ilaç kullanma, seksüel tecavüz olması. Kadınlarda HIV: Dünyada HIV yayılmasında % 90 hetero-seksüel ilişki sorumlu. Erkekten kadına bulaş riski 17 kat fazla; seminal sıvıda virus daha yoğun, semen volümü, servikovajinal sıvıdan daha fazla, suni döllenme ile bulaş olabilir. Kadından kadına bulaş nadirdir. Her bir cinsel ilişkide risk % 3 (erkek homo-seksüellerde). Anneden çocuğa HIV geçişi: HIV hastalığının durumu (viremi, CD4, genotip, fenotip), vajinal doğum, emzirme, membran yırtılmasının uzaması (> 4 saat), maternal – fetal kan geçişi, immün faktörler (humoral, hücresel). ARV ilaçların perinatal geçişe etkileri: ARV almayanlarda geçiş % 10, viral yük 1000 c/ml az ise % 2, viral yük 1000 c/ mlaz + ARV % 1 bulaşmakta. Bebeklerde teşhis: Anneden geçen pasif antikorları 18 ay sürebilir. HIV-DNA PCR; sensivite % 96, spesifite % 99, non-subtip B’de sensivite düşüktür. HIV-RNA PCR; ilk haftada sensivitesi % 25- 40, 2-3 ay sonra % 90-100. HIV kültürü alınmalı. 18 aydan sonra antikor tesbiti infeksiyonu gösterir. Not: 1 ve 2. testler 14-21 günler, 1-2 aylar, 4-6 aylar arasında yapılmalıdır. Fırsatçı infeksiyonların tedavisi: CD4 düşük hastalarda PCP, toxoplazma, cryptococcus, dissemine MAC ve CMV retinitte hayat boyu supressif tedavi gereklidir. ART’ye cevap veren CD4 sayısı kalıcı olarak artanlarda fırsatçı infeksiyonlara karşı korunma sağlanmış olur. Fırsatçı infeksiyonların ilk epizotunun önlenmesi: Patojen Endikasyon Profilaksi (ilk tercih) PCP CD4 < 200 veya oral kandidiyazis CD4 < %14 veya AIDS TMP-SMX 1 fort veya 1 normal tb/gün T.gondii ensefaliti CD4 < 100 ve Toxo IgG (+) 1 fort tb/gün M.tuberculosis PPD (+) veya aktif TB ile temas INH 300 mg/gün (50 mg piridoxin) 9 ay süre ile Dissemine MAC CD4 < 50 aktif MAC inf. Sonra Azitromisin 1200 mg tek doz/haftada veya Klaritromisin 2×500 mg/gün veya Azitromisin 2×600 mg/hafta İnfluenza A, B Tüm HIV infekte kişileri İnaktif İnfluenza aşısı / her yıl . Fırsatçı infeksiyonların tedavisi, idame tedavisi: PCP TMP-SMX (15-20 mg/75-100 mg/kg/gün) Orta – şiddetli infeksiyon i.v. 6-8 saat aralıklarla Klinik düzelmeden sonra oral Süre: 21 gün Hafif – orta infeksiyon Aynı doz veya Fort tb (DS) 3×2 fort tb Sekonder profilaksi (hastalık düzeldikten sonraki profilaksi) 1 normal tb /gün veya 1 fort tb /gün . Fırsatçı infeksiyonlarda profilaksi (başlama-kesme) kriterleri: Kesme kriteri Primer profilaksi Tekrar başlama kriteri Primer profilaksi Sekonder profilaksi PCP CD4 > 200, 3 aydan fazla ve ART cevabı var CD4 < 200 CD4  > 200 kesin PCP varsa, süresiz devam edilir Toxo. Ensefaliti CD4 > 200, 3 aydan fazla ve ART cevabı var CD4 < 100-200 CD4 > 200 6 ay boyunca ve hastalık semptomu yoksa kesilebilir Dissemine MAC hastalığı CD4 > 100, 3 aydan fazla ve ART cevabı var CD4 < 50 12 ay MAC tedavisi aldı ve hastalık belirtisi yoksa ayrıca 6 ay boyunca CD4 > 100 ise kesilebilir . HIV-1 aşısı: 1-Canlı attenue aşılar. 2-Tam ölü virüs aşıları. 3-Zarf proteinleri aşıları; rekombinant gp160 glikoproteini (rgp160) aşısı, Rgp120 aşısı. 4-Sentetik peptidler; zarf ve gag proteinleri içerir. 5-Canlı vektör aşıları (HIV-1 antijeni sunarlar); poxvirus (vaccinia, canarypox), adenovirus. 6-DNA aşıları (plazmid DNA aşıları); plazmidlerden elde edilen antijenler kullanılır. Yalnızca gp160 glikoproteini immünojen olarak bulunmuştur. Çalışmalar devam etmektedir. —————————————————————————————————————- 2 – Akut İnfeksiyöz İshaller Ve Bakteriyel Besin Zehirlenmeleri İshal: Dışkılama sayısı günde 3’den çok, dışkı miktarı 200 gr’dan fazla. Normal dışı, sulu dışkılama olayıdır. Artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olabilir. İshal, hastada ortaya çıkan klinik tabloya göre hafif, orta veya ciddi diyare olarak sınıflandırılabilir. Hafif diyare: semptomlar hastanın aktivitesini engellemez ve dışkılama sayısı günde 3 veya daha az sayıdadır. Orta derece diyare: hastanın normal aktivitesini bozan,günde 4 veya daha fazla sayıda fome olmayan dışkılama ile beraber intestinal ve sistemik semptomların olması (karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş, halsizlik, dehidratasyon vb). Ciddi diyare: belirgin fonksiyon kaybı ve dehidratasyonun olması. Süresine göre diyareler: 1.Akut diyare; 14 günden kısa sürer. 2.Persistent diyare; 14 günden uzun sürer. 3.Kronik diyare; 30 günden uzun sürer. Akut infeksiyöz ishallerde etiyoloji: Bakteriler: İnvaziv olanlar; shigella spp, campylobacter spp, salmonella typhi, non-typhi salmonella, EIEC, yersinia enterocolitica, S. aureus (enterokolit), plesiomonas shigelloides, aeromonas spp, edwardsiella tarda, tropheryma whippelii. Toksijenik olanlar; Önceden yapılmış toksini olanlar; B.cereus (emetik form), S.aureus, C.botilinum. Vücutta toksin üretenler; ETEC, vibrio cholerae, B.cereus (ishal formu), C.perfringens. Virüsler: rotavirus, adenovirus (tip 40 ve41), calicivirusler (norovirus ve diğerleri), entero virusler, astrovirus, torovirus, cytomegalovirus. Parazitler: Protozoonlar; entamoeba histolytica, giardia lamblia, cryptosporidium, cyclospora, ısospora belli, sarcocystis hominis, blastocystis hominis, balantidium coli, dientomoeba fragilis, microsporidia (enterocytozoon, encephalitozoon). Helmintler; trichuris trichiura, ascaris lumbricoides, hymenolepis nana, taenia saginata, taenia solium, strongyloides stercoralis, trichinella spiralis, schistosoma mansoni, capillaria philipiensis. Mantar: candida albicans. Patogenez: İshal oluşumunda rol oynayan en önemli faktörler; konakçı savunması, mikroorganizma virülansı. Mikroorganizmanın konakçı savunmasını aşmak için kullandığı en önemli virülans faktörleri; inokulum miktarı, aderans, toksin üretimi, invazyon. İnokulum miktarı: Hastalığa neden olabilecek bakteri miktarı etkene göre değişiklik gösterir. Shigella, EHEC, G. lamblia ve E. hystolitica için 10-100 bakteri veya kist alımı infeksiyon oluşumu için yeterli iken V. cholerae’nın hastalık oluşturması için alınması gereken bakteri miktarı 105-108 arasındadır. Salmonellaların infektif dozu oldukça değişken olup; salmonella türüne, konakçıya, yiyecek cinsine bağlıdır. Aderans: Hastalığın başlangıç aşamasında mikroorganizmaların çoğunun GIS mukozasına tutunması gerekmektedir. Bu tutunma sayesinde normal barsak florası ile yarışabilen ve mukozaya kolonize olabilen m.o. hastalık oluşumunda önemli bir avantaja sahip olur. Bakterinin intestinal hücrelere tutunmasında en önemli rol oynayan virülans determinantı hücre yüzey proteinleridir. V. cholerae, spesifik yüzey adezinleri yoluyla ince barsak enterositlerinin fırçamsı kenarına tutunmaktadır. E.coli’nin farklı patojen türleri farklı aderans determinantlarına sahiptir. Sulu ishale neden olan ETEC, hastalığa neden olan enterotoksini üretmeden önce GIS’e kolonizasyon için gerekli olan ‘’kolonizasyon faktör antijen’’ denilen bir aderans proteini üretir. EPEC ve EHEC de barsak mukoza epiteline tutunmayı sağlayacak virülans faktörlerine sahiptir. Toksin üretimi: Enterik patojenlerin pek çoğu tarafından ishal patogenezinde önemli rolü olan bir veya daha fazla ekzotoksin üretilmektedir. Enterotoksin; intestinal mukozanın sekretuvar mekanizmasına direkt etki ederek sulu ishale neden olur. Sitotoksin; mukoza hücrelerinde destrüksiyona ve inflamatuvar ishale neden olurlar. Nörotoksin; direkt olarak santral ve periferik sinir sistemine etki eder. Bazı ekzotoksinler birdan fazla mekanizma ile etki ederler. Örneğin, Shigella dysenteriae tip I‘ in salgıladığı ekzotoksin hem enterotoksik hemde sitotoksik etki gösterir. Enterotoksinin prototipi kolera toksinidir. Bir A ve beş B subünitinden oluşan bir heterodimerik proteindir. A subüniti enzimatik aktiviteye sahip iken B subüniti ile enterosit yüzey reseptörü olan gangliosid GM1‘e bağlanır. Bunun bağlanmasından sonra A subüniti ile adenilat siklaz enzimini aktive ederek intestinal mukoza da c-AMP’nin artmasına ve sonuçta Cl– sekresyonunda artış ve Na+ absorbsiyonunda azalmaya bağlı olarak ishal ve sıvı kaybına yol açar. E.coli’nin enterotoksijenik türleri kolera toksinine benzeyen heat-labile toxin (LT) denilen bir protein üreterek kolera ile aynı mekanizma ile sulu ishale neden olur. E.coli’ nin shiga-toksin üreten türleri (0157:H7), S. dysenteriae tip1’in shiga toksini ile yüksek derecede ilişkili potent bir sitotoksin üretir. E. coli’nin bu türleri hemorajik kolit ve hemolitik üremik sendrom ile ilişkilidir. Nörotoksin genellikle insan vücudu dışında mikroorganizma tarafından üretildikten sonra gıdalarla hazır olarak alınan bir toksindir. Gıda alımından çok kısa süre sonra semptomlar ortaya çıkar. Bu toksine en iyi örnek S.aureus ve B.cereus tarafından salınan toksinlerdir. Bunlar direkt SSS’ne etki ederek kusma sendromuna neden olurlar. İnvazyon: Dizanteri yalnızca sitotoksin üretimi ile değil intestinal mukoza hücrelerinin bakteriyel invazyonu ve buna bağlı destrüksiyon sonucu oluşur. Örneğin; shigella ve EİEC‘e bağlı infeksiyonlar m.o’nın mukoza epiteline invazyonu, intraepiteliyal çoğalma ve sonuçta komşu hücrelere yayılım ile karakterizedir. Salmonellalar, barsak mukozasının invazyonu ile inflamatuvar ishale neden olurlar. Ancak tam olarak dizanteri klinik sendromu veya enterosit destrüksiyonu ile ilişkiki değildir. S. typhi ve Y. enterocolitica intestinal mukozaya penetre olarak, intestinal lenf nodları ve peyer plaklarında intrasellüler olarak çoğaldıktan sonra kan dolaşımına karışır ve sistemik hastalığa neden olurlar. Konakçı savunma mekanizmaları: Normal flora, gastrik asit, intestinal motilite, immunite. Normal flora: Barsak normal florasını oluşturan bakterilerin potansiyel enterik patojenlerin kolonizasyonunu engellemesi en önemli savunma mekanizmalarından biridir. Yeni doğanlar gibi barsak florası henüz gelişmemiş veya antibiyotik kullanımına bağlı barsak florası bozulmuş kişiler enfeksiyon açısından büyük risk altındadırlar. İntestinal florayı oluşturan m.o türleri de bakteri sayısı kadar önemlidir. Normal floranın %99’dan fazlasını anaerop bakteriler oluşturur. Bu anaerop bakteriler tarafından oluşturulan asidik pH ve uçucu yağ asitlerinin kolanizasyona direnç de kritik rol oynadığı gösterilmiştir. Gastrik asit: Midenin asidik pH’sı enterik patojenler için en önemli bariyerdir. Gastrik cerrahi veya başka nedenlerden dolayı mide asiditesi azalmış kişilerde Salmonella, G. lamblia ve helmintlerin çoğuna bağlı enfeksiyonların sıklığı artmaktadır. H2 blokürler veya antiasitlerle mide asidinin nötralizasyonu (özellikle hastanede yatanlar) benzer şekilde enterik patojenlerle kolonizasyon riskini artırır. Rotavirüs gibi bazı m.o’lar ise mide asidine dayanıklı olup canlılığını korumaktadır. İntestinal motilite: Gastrik asidite ve sekretuvar immünglobulinler m.o sayısını sınırlamada rol oynamakla beraber, proksimal ince barsaklardan bakterinin klirensinde major mekanizma normal peristaltizmdir. Örneğin; opiat veya diğer antimotiliter ilaçlarla tedavi, anotomik anormallikler (divertikül, fistül, vb), hipomotilite (diabet, skleroderma vb) gibi durumlara bağlı olarak intestinal motilite azaldığı zaman enterik patojenler ince barsak da aşırı çoğalarak enfeksiyon oluşmasını oldukça artırırlar. Atropinli difenoksilat hidroklorid (lomotil) ile tedavi edilen Shigella enfeksiyonlu hastaların bazılarında m.o’ nın dışkı ile atılım süresinin ve ateşin uzadığı saptanmıştır. Salmonella gastroenteriti için opiatla tedavi edilen hastalarda bu ilaçla tedavi edilmeyenlere göre baktereminin daha yüksek sıklıkta olduğu gözlenmiştir. İmmunite: Hem hücresel immünite hemde antikor oluşumu duyarlı konakçıyı enterik infeksiyonlardan koruma da önemli rol oynar. Sekretuvar IgA, distal ince barsak da M hücrelerinin yüzeyine bakteriyel antijenlerin bağlanma aşamasında rol oynar, subepiteliyal lenfoid dokuya antijen sunulması duyarlı lenfositlerin proliferasyonuna yol açar. Bu duyarlı lenfositler dolaşıma karışır ve IgA salgılayan plazma hücreleri olarak vücudun tüm mukozal dokularına yerleşirler. İshalli hastaya yaklaşım: Ateş, bulantı, kusma ve akut gelişen ishali olan bir hastada öncelikle infeksiyöz ishal akla gelir. İnfeksiyöz ishallerde; etkenin hangi mikroorganizma olduğu; hastalığın klinik seyri, tedavi, alınacak önlemler açısından önemlidir. İnfeksiyöz ishalde etkenin ne olabileceği ile ilgili ipuçlarını iyi bir anamnez ile elde etmek mümkündür. Anamnezde şunlar sorgulanır: inkübasyon süresi, ateş, dışkılama sayısı ve miktarı, dışkı görünümü, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishalin süresi, yenilen gıdalar, antibiyotik kullanımı, seyahat anamnezi, dehidratasyon durumu. 1-İnkübasyon periyodu: yiyecek ve içecek üzerinde bakterinin çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile S.aureus, B.cereus (emetik form), C.botilinum’a bağlı enfeksiyon görülür. Bu tip besin zehirlenmelerinde inkübasyon periyodu kısa olup ortalama 8-14 saattir. S.aureus besin zehirlenmesinde (BZ) ise inkübasyon süresi daha kısa olup 1-6 saattir. Bakteri barsakta çoğalırken saldığı bir toksinle hastalık yapıyorsa; C. perfiringens, V. cholerae, ETEC, B. cereus (ishal formu). Besinle alınan bir bakteri barsak içinde çoğalıyor ve barsak duvarına invaze oluyorsa; shigella, salmonella, camphylobacter, Y. enterocolitica, EHEC, EIEC akla gelmelidir. Bu etkenlerle oluşan BZ’de inkübasyon periyodu 16 saat-1 hafta arasında değişip ortalama 3 gündür. 2-Ateş: Barsak duvarına invazyonla hastalık yapan şu bakteriler BZ etkeni ise ateş görülür; salmonella, shigella, campylobacter, yersinya türleri, enteroinvaziv E. coli, enterohemorajik E. coli,V. Parahemoliticus. rotavirüs ve calicivirüs ishallerinde de ateş görülebilir. Diğer virüslerin, V.cholerae, ETEC gibi enterotoksinleri ile hastalık yapan bakterilerin ve parazitlerin neden olduğu besin zehirlenmelerinde ateş genellikle görülmez. 3-Dışkılama sayısı ve miktarı: Günlük dışkılama sayısı az, miktarı fazla ise ince barsak tipi ishal mevcut olup, dışkı açık renkli, sulu, kansız ve mukussuzdur. Dışkılama sayısı günde 10’dan fazla ve miktar az ise kalın barsak tipi ishal söz konusudur. 4-Dışkı görünümü: Sekretuar ishallerde dışkı genellikle bol sulu ve renksizdir. Dışkı mukuslu görünümde ise invaziv bakterilerin neden olduğu ishal düşünülmelidir. Dışkıda kan mevcutsa Shigella spp., EİEC ve E. histolytica akla gelmelidir. Dizanterik ishallerde dışkı miktarı azdır. Kan ve fazlaca mukus görülür. Kolerada ve ETEC ishalinde dışkı pirinç suyu, salmonella gastroenteritinde bezelye ezmesi görünümündedir. Şigellozda kirli mukus ve kan bulunur,kan mukusa tam karışmadığından görünüm domates çorbasını andırır. Amipli dizanteride ise berrak, parlak mukusa kan tamamen karıştığı için dışkının görünümü parlak çilek jölesini andırır. 5-Karın ağrısı: Karın ağrısı, tutulum mideden aşağı indikçe ve barsak mukozasının invazyonu arttıkça olmaktadır. İnce barsak tipi ishallerde göbek üstünde veya etrafında ya da sağ alt kadranda, genellikle aralıklar ile gelen kramp biçiminde karın ağrıları olur. Kalın barsak tipi ishal de ise karın ağrısı göbek altında lokalize olur. Ağrı devamlı veya kramp tarzında olabilir. Karın ağrısı inflamatuar ishallerde daha belirgindir. Tenezm; proktitin eşlik ettiği şigelloz ve amibiasis de görülür. 6-Bulantı ve kusma: Üst GIS tutulduğunda öne çıkan semptom bulantı ve kusmadır. Özellikle hazır toksin alınması ile oluşan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulantı kusma belirgindir. Ateş genellikle saptanmaz. Viral gastroenteritlerde de (calicivirüs, rotavirüs) kusma ön planda olabilir. 7-İshalin süresi: Birden başlayan ciddi bulantı ve kusma ile beliren genellikle birkaç günde iyileşen ishallerde besin zehirlenmeleri düşünülür. Genel olarak akut infeksiyöz ishaller 14 gün den kısa süre devam eder. Akut başlayıp persiste olan veya kronikleşen ishallerde infeksiyöz etken olarak C.difficile, E.histolytica, Giardia düşünülmelidir. 8-Yenilen besinin türü: Akut ishalli hastada özellikle son üç gün içinde (7 güne kadar olabilir) yenilen besinler ile ilişkili ayrıntılı bir sorgulama etken hakkında bilgi verebilir. Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patetes salatası; S. aureus. Pirinç pilavı, makarna ve süt tozu; B. cereus. Et ve et ürünleri (sucuk, pastırma, salam, sosis, konserve ve et suyu); C. perfringens. İyi pişirilmemiş deniz ürünleri; V. parahemoliticus, norwalk virüs. Kontamine içme suyu; norwalk virüs, V.cholarae. Kümes hayvanlarının et ve yumurtaları, süt ve süt ürünleri; salmonella spp. İyi pişirilmeden yenen et özellikle kümes hayvanları, kaynatılmadan içilen süt; C. jejuni/coli. İyi pişirilmeden yenen domuz eti; yersinya spp. 9-Antibiyotik kullanımı: Hemen hemen tüm antibiyotikler clostridium difficile’e bağlı kolit nedeni olabilirse de en sık olarak klindamisin, linkomisin, ampisilin, kulanımına bağlı gelişir. 10-Yolculuk: Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)’dir ve turist ishali olarak da adlandırılır. Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden kişilerde infekte içme suyunun alınmasından sonra ortalama 3 gün içinde oluşan ve 4-5 günde iyileşen bir ishaldir. 11-Dehidratasyon durumu: Ağız kuruması ve aşırı susuzluk hissi, son 24 saatlik idrar miktarında azalma veya idrara çıkmama dehidratasyonun bir göstergesidir. Fizik muayenede turgor tonusunda azalma ve mukozalarda kuruluk olması da dehidratasyonu gösterir. İnfeksiyöz ishallerde laboratuar tanısı: Mikrobiyolojik incelemeler ve genel laboratuar incelemeleri kullanılabilir. Dışkının makroskopik incelenmesi: Kıvam, mukus ve kan varlığına bakılır. Mukus ve kan invaziv bakteriyel etkenlerle oluşan ishallerde görülür. Kolera da dışkının görünümü pirinç suyu şeklindedir. Dışkı mikroskopisi: Dışkı örneği mümkün olduğunca bekletilmeden incelemeye alınır ,lam üzerinde bir damla serum fizyolojik ile ezilerek ve üzerine lamel kapatılarak ışık mikroskobunda x40 büyütme de incelenir. Direkt mikroskopide eritrosit ve lökositler invaziv etkenlere bağlı ishallerde görülür. Mikroskopta 40’lık büyütmede her alanda ortalama 3-5 lökosit görülmesi invaziv ishali akla getirmelidir. Enteroinvaziv E.coli, shigella, salmonella spp, Y.enterocolitica ve campylobacter spp türleri ile oluşan ishallerde dışkıda lökosit görülebilir. Non-tifoidal salmonella infeksiyonları hariç dışkıda lökosite ilaveten çok sayıda eritrosit de gözlenir. Dışkıda lökosit yoksa; viral gastroenteritler, paraziter ishaller ve enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, ETE) düşünülür. Lökosit içermeyen sadece bol eritrosit görülen dışkı; shiga-like toksin oluşturan EHEC’ye bağlı infeksiyon olasılığını düşündürmelidir. Lökositleri iyi görmek için metilen mavisi, parazit yumurta ve kistlerini iyi görmek için de lugol solüsyonu damlatılarak preparat incelenmelidir. Cryptosporidium, isospora, cyclospora için modifiye EZN boyaması yapılmalıdır. Karanlık alan veya faz kontrast mikroskop incelemesinde campylobacter ve V.cholerae’nin tanınması mümkündür. Dışkının gram boyama ile boyanması clostridium difficile ve campylobacter infeksiyonu tanısında yol göstericidir. Dışkı kültürü: Hastadan alınan dışkı örneği 1 saat içinde ekilmeli aksi halde taşıyıcı besiyerine (Cary-Blair) konulmalıdır. Dışkı kültürü genellikle rutin olarak salmonella, shigella, campylobacter ve yersinya için yapılır. Gaita kültüründe özellikle laktoz (-) kolonilerin görülmesi salmonella, shigella enfeksiyonları için önemlidir. EHEC, sorbitol McConcey agar da kültürü yapılarak kanlı ishalli olgular da izole edilebilir (laktoz negatif, sorbitol negatif, indol pozitif). Dışkı kültürü dışında diğer örneklerin kültürü de yapılabilir. Salgın şeklindeki besin zehirlenmelerinde besinden yapılan kültür tanıya yardımcı olur. Besin zehirlenmesinde şüpheli gıdadan alınan örnekte 100.000 cfu/gr bakteri üremesi tanıya yardımcı olur. Serolojik tanı: Antikor aranması: genel olarak infeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur. Epidemiyolojik çalışmalarda yararlı olabilir. Amibiyazisde ELİSA ile antikor tayini duyarlı ve özgül sonuçlar verir. Campylobacter için ELİSA testi epidemiyolojik araştırmalarda değerlidir. Antijen aranması: lateks aglütinasyonu ve ELİSA antijen saptanmasında en sık kullanılan metodlardır. Viral gastroenterit etkenlerinden Rotavirüs ve adenovirüsün antijeni dışkıda ELISA ile gösterilebilir. ELISA kadar duyarlı olmasa da lateks aglütinasyon testi viral antijen aramada kullanılabilecek pratik bir testtir. Dışkıda bakteriyel etkenlerin antijeni de saptanabilir. Örneğin Salmonella antijeni araştırmak üzere lateks aglütinasyon testi kullanılabilir. ELISA ile; E.histolytica, G.lamblia ve cryptosporidumun antijenleri saptanarak tanı konulabilir. Gıda üzerindeki enterotoksinler ELİSA ile araştırılabilir. C. difficile’nin salgıladığı toksin A ve B ELISA ve lateks aglütinasyonu ile gösterilebilir. Tanıda rutin olarak kullanılmamakla beraber clostridium perfringens ve ETEC toksinleri de ELİSA ile saptanabilmektedir. Moleküler tanı: Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR); EHEC, EIEC, ETEC, Rotavirüs, adenovirüs, norwalk virüs, C.difficile toksijenik geni, Y.enterocolitica araştırılmasında duyarlı ve özgül sonuçlar vermektedir. Elektron mikroskopik inceleme: Virüslerin araştırılmasında önemli bilgiler sağlar. Rotavirüs, calicivirüs ve diğer enterik virüs infeksiyonlarının tanısında yüksek duyarlılıkta kullanılabilir. Gelişmiş imkanlar ile yapılan bütün laboratuvar incelemelerine rağmen akut infeksiyöz ishallerin % 20-40’ında etiyolojik tanı konulamamaktadır. Rutin kan tetkikleri: Tam kan sayımı yapılır. Üre, kreatinin, karaciğer enzimleri, elektrolit takibi yapılır. Radyolojik ve endoskopik incelemeler: Akut ishalde genelde ihtiyaç duyulmaz ama 10 günden uzun süren kanlı ishalde radyolojik incelemeler, sigmoidoskopi ve bazen kolonoskopik inceleme gereklidir. Tedavi: Hidrasyonun düzeltilip idame ettirilmesi, etiyolojik ajanın belirlenmesi semptomatik, ampirik veya antimikrobiyal tedavinin düzenlenmesi gerekir. Hidrasyonun düzenlenmesi: Akut gastroenteritlerde hastaların büyük bir çoğunluğunun ölüm sebebi dehidratasyondur. Dehidratasyon tedavisi için oral rehidratasyon sıvısı (ORS) veya IV sıvı kullanılır. Tedavinin şekline karar verilmeden önce dehidratasyonun derecesinin klinik olarak belirlenmesi gerekir. Semptomatik, ampirik veya antimikrobiyal tedavi: İshalin nedeninin belirlenmesi tedavinin düzenlenmesinde en önemli belirteçdir. İshal tedavisinde unutulmaması gereken nokta antiperistaltik, antisekretuar, antikolinerjik ilaçların infeksiyöz ishallerde kullanılmamasının gerektiğidir. Bu tür ilaçlar toksik megakolon ve kolon dilatasyonuna neden olabilir ek olarak infeksiyonun süresini uzatabilir. Ayrıca sistemik invazyon potansiyeli olan mikroorganizmalar etken ise bu ilaçların kullanımı sistemik infeksiyon gelişimini kolaylaştırabilir. İshal tedavisinde kullanılan iki tür antidiyareik ilaç vardır; barsak peristaltizmini azaltanlar (loperamid, difenoksilat gibi), sekresyonu azaltanlar (bizmut subsalisilat). Antimikrobiyal tedavi gerçekte hastaların pek azı için gereklidir. Antimikrobiyal tedavi sadece inflamatuvar ishallerde önerilmektedir. EHEC‘nin neden olduğu ishallerde antibiyotik kullanımının toksin üretimini belirgin olarak artırdığı laboratuar çalışmalarında gösterilmiş oldugundan inflamatuvar ishal olmasına rağmen EHEC infeksiyonunda antibiyotik önerilmemektedir. Antibakteriyel tedavi ile Shigella, Salmonella spp. veya C.jejuni’ye bağlı iltihaplı ishallerin bazılarında morbidite ve mortalitenin azalması, hastalık ve bakteri çıkarım sürelerinin kısalması gibi yararlar sağlayabilmektedir. Her şigelloz olgusunda antibakteriyel tedavi yapılabilir; en azından zararı yoktur ve mikrop yayılmasının önüne geçilmiş olur. Antibakteriyel ilaçlarla tedavisi söz konusu olan bakteriyel etkenlerin ülkemizde antibiyotiklere direnci yüksek oranlardadır. İnvaziv ishallerde antibiyotik seçiminde de dikkatli olunmalı ve her hastaya antibiyotik başlanmamalıdır. Proflaksi: Enterik patojenlerin fekal-oral yayılımının engellenmesinde en önemli faktör hijyendir. Endemik bölgelere seyahat edenler için öneriler; taze olarak pişmiş yiyeceklerin sıcak iken hemen tüketilmesi, çiğ sebze, salata, soyulmamış meyvadan kaçınılması, yalnızca kaynamış veya pet şişede taze su tüketimi faydalıdır. Bizmut subsalisilat turist ishali proflaksisinde etkili fakat pahalı bir ilaçtır. Günde 4 kez iki tablet olarak alınmalıdır. Proflaktik antimikrobiyal ajanlar, etkili olmakla beraber genel olrak turist ishali proflaksisinde kullanım önerilmez. İlaç yan etkisi ve direnç önemli sorunlardır. Botulizm: Gram (+), anaerop, subterminal sporlu basildir. Grup I bakteriler toksin A, B ve F’ yi üretirler. Grup II bakteriler toksin B, E ve F yi üretirler. Grup III bakteriler toksin C ve D’yi üretirler. Grup IV bakteriler toksin G’yi üretirler. Toksin A, B, E ve F insanda hastalık yaparlar. Toksin C ve D hayvanda patojeniktir. Toksin G bir hastalıkla ilişkilendirilmemiştir. İlk defa Almanyada 1797’de sosis yeme sonrası 230 kişide paralitik bir hastalık tanımlanmıştır. Benzer hastalık Rusyada balık zehirlenmesi olarak tanımlandı. 1897’de Van Ermengen C.botulinum ve toksinini tanımlamıştır. Epidemiyoloji: Tipleri; besin zehirlenmesi (en sık formu), infant botulizmi, yara botulizmi, tanımlanamayan botulizm (iatrojenik botulizm). Evde hazırlanan sebze, meyve ve balık konserve ürünleri en sık kaynaktır. İnfant botulizmi toksin A,B ve F ile ilişkilidir. Bal, kolonizasyon ve toprakla temas sonrası bulaş sorumlu tutulmuşlardır. Yara botulizminde toksin A ve B ilişkili bulunmuştur. İlk defa eroin kullanan hasta yarasında tanımlanmıştır. ABD’de IV ilaç kullanıcılarında yaranın basilin sporları ile kontaminasyonu sonucu gelişmektedir. Toksin A,B ve F’nin erişkinde etken olarak saptandığı kaynağı tanımlanamayan olgular tanımlanmıştır. Bleferospazm, servikal distoni, strabismus, tortikollis gibi patolojilerde toksin A’nın tedavi veya kosmetik amaçlı kullanımı sırasında iatrojenik botilizm olguları saptanmıştır. Nadiren kontamine kokainin intranasal kullanımına bağlı inhalasyonel botulizm olguları tanımlanmıştır. Aynı zamanda biyoterörist saldırılar için kullanılan yoldur. Botulinum toksini etki mekanizması: Periferik kolinerjik sinir uçlarında nörotransmitter salınımını bloke eder; 1-Myelinsiz presinaptik membranda reseptörlere bağlanma, 2-Endositoz ve translokasyonla nöronal uptake, 3-Presinaptik terminalden transmitter ekzositozunun inhibisyonu. Botulismus ekzotoksini gastrointestinal sistemden absorbe olduktan sonra dolaşım yoluyla duyarlı nöronlara ulaşıp burada presinaptik terminallere bağlanır. Nöromüsküler kavşaklarda asetilkolin salgılanmasını engeller, böylece uyarıcı impulsler efferent sinir ucu ile kas arasında bloke edilmiş olur ve neticede hastalığın karakteristik flask kas zayıflığı tablosu gelişir.Elektron mikroskopi çalışmaları toksinin presinaptik salgılanma noktalarında asetilkolin içeren veziküllerin ekzositozunu bloke ettiğini göstermektedir. Toksin kan-beyin bariyerini geçemediği için merkezi sinir sistemindeki kolinerjik sinapslar hadiseye katılmamaktadır. Klinik: İlk bulgular; ağız kuruluğu, ptosis, diplopi, yakına odaklama güçlüğü, ekstraokuler hareketler (strabismus, nistagmus), midriasis, non reaktif pupiller. Hafif vakalarda bulgular bunlardan ibaret olabilir ve zamanla gerileyebilir. Strabismus ve nistagmus gibi ekstraokuler hareketler görülebilir. Işığa karşı intolerans gelişebilir. Pupiller tipik olarak dilate ve non reaktiftir. Ekstraokuler kas felci, pupil fonksiyon bozukluğu ve pitozdan oluşan triad hastalığın şiddetli olduğunun ve solunum yetmezliği gelişebileceğinin göstergesi olarak kabul edilir.Bilateral internal ve eksternal oftalmopleji gelişebilir.Ağız dil ve farinks kuruluğuna bağlı boğaz ağrısı yutma üçlüğü olabilir. Öğürme refleksinin olmaması dikkat çekicidir. Diğer bulgular; disfoni, disartri, disfaji, öğürme refleksi kaybı, kas zayıflığı. Yaygınlık; kranial sinirler > üst ekstremite kasları > alt ekstremite kasları > solunum kasları. Mutlaka bilateraldir, proksimalden distale gider. Simetri şart değildir. Sistemik nörolojik bulgular genellikle ilk 72 saat içerisinde ortaya çıkar. Bilateral desendan tipte kas zayıflığı ve felci olan hastada mutlaka botulismus akla getirilmelidir. Kas felci botulismusta herzaman simetrik olmasa da mutlaka bilateral tiptedir. Kas felci kranial sinirlerden başlayarak üst ve alt ekstremite kaslarına ve daha sonra da solunum kaslarına doğru yayılır. Hastanın zihni berraktır, şuur açıktır serebellar, duyusal ve ekstrapiramidal bulgulara rastlanmaz. Bazı hastalarda paresteziler, azalmış veya hiç alınamayan derin tendon refleksleri gibi anormal nörolojik bulgulara rastlanabilmektedir. Ekstremitelerdeki kas felci genellikle simetrik olup hafif fonksyon bozukluğundan tam flask paraliziye kadar varabilir. Babinski belirtisi ve diğer patolojik refleks cevaplar botulismusta alınmaz. Hastada yorgunluk hissi mevcuttur ve iyileşmeyi takip eden dönemde de zaman zaman ortaya çıkabilmekte ve aktiviteyle de artmaktadır. Klinik (devam): Duyu kaybı; yoktur. Patolojik refleks yoktur. Tendon refleksleri; azalmıştır, tip E’de daha azdır. 1-Ekstraokuler kas felci, 2-Pupil fonksyon bozukluğu, 3- Pitoz ile oluşan triad hastalığın şiddetli olduğuna ve solunum yetmezliği gelişebileceğine dair prognostik kriter olarak kabul edilir. Diğer bulgular; konstipasyon, karın ağrısı, bulantı-kusma (kontaminasyon), distansiyon, barsak seslerinin alınamaması, idrar retansiyonu (ateş yoktur), hipohidrosis. Kısa inkubasyon süresi hastalığın daha ağır geçeceğine işaret eder. Bazı vakalarda önce ortaya gastrointestinal sisteme ait bulgular çıkabilir; abdominal ağrı, bulantı, kusma, diare nörolojik bulgulardan önce ortaya çıkabilmektedir. Bu muhtemelen bozulmuş gıdada konkomitan olarak bulunan diğer toksinlere veya bakteriyel ajanlara bağlı olup botulismus toksininin direkt bir etkisi değildir. Solunum güçlüğü, solunum yetmezliğinde kriter; vital kapasite, inspiratuvar güç. Aspirasyon pnömonisi, aritmiler, kardiak arrest de görülebilir. Botulismusta konstipasyon görülür, paralitik ileusa bağlı olarak belirgin abdominal distansyon ve barsak seslerinin alınamaması dikkat çekici Kolinerjik blokaja bağlı idrar retansiyonu görülebilir. Hastada başka komplikasyon gelişmemişse kural olarak ateş yoktur. Botulismusda en sık görülen morbidite ve mortalite sebebi,solunum felci veya bulber paraliziye bağlı solunum yetmezliğidir. Ventilasyon yetmezliği riski ilk iki gün içerisinde en yüksektir. Solunum yetmezliği bulguları olmayan hastalarda akciğer bulgularının normal olduğunu düşünmek hatalı olur çünkü ani olarak solunum arresti gelişebilmektedir. Botulismus hastalarında takip edilmesi gereken kriterler vital kapasite ve inspiratuar güçtür. Kan gazları ciddi ventilatuar reserv kaybına rağmen sadece minör değişiklikler gösterebilmektedir. Solunum yetmezliği geliştiği taktirde aspirasyon pnömonisi de ciddi bir risk teşkil eder ve bu nedenle de intubasyon önerilmektedir. Dispne solunum kasları felci nedeniyle gelişebilir ve hastalar bir yıl kadar süre ile değişik derecelerde dispneden şikayetçi olabilirler. Çok sık rastlanmamakla birlikte ritm ve iletim bozuklukları, ventriküler fibrilasyon sonucu ani ölüm görülebilir. Solunum yetmezliği olan hastalarda kardiak arrest de bildirilmiştir. Arrestin hipoksi nedeniyle mi yoksa myokard üzerine botulism toksininin direkt bir etkisi mi olduğu bilinmemektedir. Tanı: Teşhis klinik olarak hikaye ve fizik muayeneye dayanır. Rutin laboratuvar testleri normaldir. Klinik teşhisi teyid için laboratuvar metotları; kanda, mide muhtevası veya gıda numunesinde toksinin gösterilmesi, gıdada mide muhtevası veya gaitada C. botulinum sporlarının gösterilmesi (% 50), fare inokülasyon testi, EMG, kas biopsisi (dağınık, anguler küçük kas lifleri). Bulantı, kusma, abdominal ağrı gibi gastrointestinal sistem bulguları, ağız kuruluğu, odaklama bozukluğu gibi otonomik bulgular veya pitozis, diplopi, disartri, disfaji gibi kranial sinirlerin, özellikle bilateral 6. kranial sinirin tutulumu ve, solunum güçlüğü bulguları gösteren hastada botulismus ihtimali mutlaka akla getirilmelidir. Rutin laboratuvar testleri klinik botulismus teşhisini teyid ettiremez. Serum elektrolitleri, böbrek, karaciğer fonksyon testleri, tam kan ve idrar testleri EKG, beyin omurilik sıvısı sekonder komplikasyon yoksa tamamen normal çıkabilir. Tipik klinik tablo mevcut olduğu halde şüpheli bir yiyecek söz konusu değilse yara botulismi düşünülerek kontamine bir yara aranmalıdır.Bu yaradan toksinin belirlenebilmesi için kültür ve numune alınmalıdır.Botulismus teşhisi büyük hasta gruplarında hastalık görüldüğünde zor değildir ama tek tek ortaya çıkan vakalarda teşhis problemi yaşanmaktadır. Klinik olarak teşhis edilen botulismus vakasını kesin olarak teyid etmek için kanda, mide muhtevasında, gaitada veya şüpheli gıdada botulismus toksininin gösterilmesi ya da yiyecek, mide muhtevası veya gaitada C. Botulinumun gösterilmesi veya üretilmesi gereklidir. Bu amaç için 10 ml serum veya 25 gr gaita veya gıda numunesi yeterlidir. Botulismus toksininin çok potent ve lethal olduğu hatırda tutularak numune alırken çok dikkatli olunmalıdır. Tanı (devam): Konstipasyon nedeni ile gaita almak güçleşebileceği için lavman gerekebilir. Alınan numunenin soğukta muhafaza edilmesi gerekmektedir. Botulismus teşhisi; 1-kanda botulinus toksininin gösterilmesi, 2-gaita veya mide muhtevasında toksin/ve – veya C. botulinum organizmasının gösterilmesi, 3-şüpheli gıdada toksin/ ve veya organizmanın gösterilmesi ile konur. Yapılabilecek bir diğer hassas test de fare inokulasyon testidir ve 5-10pg/ml ye kadar spesifik olabilmektedir. Bu testte alınan numuneler farelere intraperitoneal olarak enjekte edilir ve antitoksinle muamele edilmiş numune verilen farenin nötralizasyon sonucu öldürücü botulismus toksinine rağmen hayatta kalması veya 120 derece celcius’a ısıtılmış numune zerkedilen farenin ölmemesi ile hastalığın laboratuar olarak teyidi yapılmış olur. Enzime bağlı immunoasay gibi alternatif antijen testleri geliştirilmiş ise de yaygın olarak uygulanamamaktadır. ELISA testleri fare bioassay çalışmaları kadar hassas değildir. Bir fareyi öldürmeye yetecek toksin molekül sayısı bu toksinin RİA metotları ile gösterilmesi için gerekli olan miktardan çok daha düşük olduğu için biyolojik test daha hassas olarak kabul edilebilir. Botulismus için standart test fare inokulasyon testidir. Klinik olarak teşhis edilen vakaların sadece %35-40’ında serum veya gaitada botulismus toksini laboratuvar olarak gösterilebilmektedir. Ayrıca laboratuar sonuçları çok geç alınmaktadır. Bu nedenle tedaviye başlamak için laboratuvar sonuçları beklenmez. Botulismusta etkilenen kaslara uygulandığında ‘klasik’ bir EMG örneği görülür. 40Hz lik tek uyarıya düşük amplitüdlü azalmış cevap ortaya çıkarken, hızlı tekrarlayıcı uyarı verildiği zaman fasilitasyon görülmektedir. EMG; repetitif sinir stimulasyonunda. Artış; 40 Mhz veya paired stimuli (eşleşmiş stimulus ile), hastaların %50-60 ında görülür, görmek için birden çok kasta tekrarlamak gerekebilir, tip B de daha sık görülür. CMAP; küçük. Motor unit potansiyeli; kısa. Ayırıcı tanı: Guillain Barré sendromu, difterik polinöropati, tick paralizisi, kürar zehirlenmesi, poliomyelitis, myastenia gravis, eaton lambert sendromu, hipokalsemi, hipermagnezemi, organofosfat zehirlenmesi, psikiyatrik sendromlar, basilar arterde serebrovasküler patoloji. Tedavi: Şunlar yapılabilir; 1-Mümkünse halen gastrointestinal sistemdeki toksinin uzaklaştırılması, 2-Dolaşımdaki toksinin antitoksinle nötralizasyonu, 3-Vital fonksyonların özellikle solunumun desteklenmesi. Gastrointestinal dekontaminasyon: Kusturma (toksin aldığı biliniyorsa) yapılır. Ancak, semptomatik hastada lavaj ve kusturma yapılmaz! Aktif kömür + salin katartik verilir. Magnezyumlu katartik kontrendike! İleus yoksa lavman uygulanır. Botulismus toksini içeren gıda aldığı bilinen hasta kusturulabilir. Ancak, çok küçük toksin miktarları ile de semptom gelişebileceği için kusturmak etkisiz kalabilir. Semptomatik hastalar kusturulmamalı ve lavaj yapılmamalıdır. Bu hastalara aktif kömür verilebilir. Erişkinde kömür dozu 30-100gr ve her 30 gr kömür için de 240 ml çözücü sıvı olarak hesaplanmalıdır. Kömür ile birlikte salin katartik kullanılmalıdır; sodyum sulfat 250 mg/kg (çocuk 80 mg/kg/doz) veya sodyum fosfat 10-20 ml su ile sulandırılarak verilir. Nöromüsküler bloku arttırabileceği için magnezyum içeren katartikler kontrendikedir. İleus mevcut değilse barsaklardaki toksini temizlemek üzere lavman yapılabilir.——–Polivalan antitoksin; trivalan antitoksin (Behring), tipleri; 750 IU tip A, 500 IU tip B, 50 IU tip E. Antitoksin duyarlılık testi: Allerjik hastada; 0.05 ml 1:1000 dilue antitoksin IC verilir. Allerjik olmayan hastada; 0.1 ml 1:100 dilüe antitoksin IC verilir. Test 5-30 dk içinde okunur. Kabarık ve kenarları düzensiz eritemli lezyon varsa cilt testi pozitif kabul edilir. Antitoksin at serumu olduğu için % 20 oranında hipersensitivite reaksyonlarına rastlanmaktadır. Bu nedenle uygulamadan önce mutlaka cilt testi yapılmalıdır. Allerjik hastalarda 1:1000, allerjisi olmaayanlarda 0.1 ml 1:100 serum fizyolojik ile sulandırılmış serum intrakütan olarak verilir, cevap 5-30 dk içinde okunur. Kabarık ve kenarları düzensiz eritemli lezyon cilt testinin pozitif olduğunu gösterir. Desensitizasyon sırasında reaksyon gelişirse 1 saat süre ile enjeksyonlar durdurulmalı ve reaksiyona yolaçmamış olan son dozdan itibaren 20 dk ara ile devam edilmelidir. Desensitizasyonun etkili olduğuna kanaat getirilirse intravenöz uygulamaya geçilmesi düşünülebilir. Göz testi: bir göze 1 damla 1:10 dilue antitoksin verilir. Diğer göze serum fizyolojik damlatılır. 10-30 dk içinde lakrimasyon, konjonktivit; test (+) kabul edilir. Küçük çocuklar dışındaki hastalara uygulanabilir, daha spesifik ve kolaydır. Bir göze 1:10 serum fizyolojik ile sulandırılmış 1 damla antitoksin, diğer göze kontrol amacı ile serum fizyolojik damlatılır. 10-30 dk içinde antitoksin damlatılan gözde lakrimasyon ve konjonktivit oluşması testin pozitif olduğunu gösterir. Desensitizasyon: Cilt testi (+) ise desensitizasyonda şunlar verilebilir: a) 0.05 ml 1:20 dilusyon SC, b) 0.1 ml 1:10 dilusyon SC, c) 0.3 ml 1:10 dilusyon SC, d) 0.1 ml saf serum SC, e) 0.2 ml saf serum SC, f) 0.5 ml saf serum SC.  Desensitizasyon sırasında reaksiyon gelişirse 1 saat süre ile enjeksyonlar durdurulmalı, reaksiyona yol açmamış olan son dozdan itibaren 20 dk ara ile devam edilmelidir. Cilt testi (-) ise antitoksin yavaş IV verilir. Antitoksin dozu: Hastanın klinik seyrine bağlı olarak değişmekle birlikte. Genellikle 2 doz verilir. Antitoksin tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Genellikle iki şişe antitoksinle tedaviye başlanır. Tedavinin devamına karar vermek için serum analizinde toksinin sebat ettiğinin gösterilmesi gerekir. Birkaç gün içerisinde semptomlarda bir ilerleme görülmezse, antitoksin tedavisi gerekmeyebilir. Alternatif tedavi: Guanidin hidroklorid: etkinliği kesin kanıtlanmış değil. Sinir uçlarından asetilkolin salınımını arttırır. Doz: 15-50 mg/kg/gün, 4-5 dozda verilir. Sinir uçlarından asetilkolin salınımını arttırarak etki eder. Yaklaşık % 50 vakada iyileşme görülmüştür. Ancak bu iyileşme göz ve ekstremite kaslarında olup, solunum kaslarında ya minimal etkilidir veya hiç etki etmez. Aminopyridine: halen kullanılmamakta. Destek tedavisi ve antitoksin tedavisine ek olarak kullanılmıştır. Nöromuskuler blok antagonisti 4-aminopyrine tedavide antitoksin ve destek tedavisine ilave olarak kullanılmıştır. Periferik kas paralizilerinde geçici bir iyileşme sağlar ve solunum kasları üzerinde etkisi hiç yoktur. Konvulsyonlara da neden olabilmektedir. Kontrendike olan ilaçlar: Nöromüsküler bloku arttırarak kliniği daha da bozabilecek ilaçlar verilmemelidir! Örnek; aminoglikozidler, klindamisin. Destek tedavisi: Solunum desteği; elektif trakeostomi, intratrakeal intubasyon, nasogastrik aspirasyon, mesane kateterizasyonu, IV hidrasyon, CVC ile hiperalimantasyon yapılabilir. Botulismus tedavisinin çok önemli bir kısmı erken dönemde yoğun bakım ünitesinde agressif bir şekilde uygulanacak solunum desteklemesidir. Respiratuar veya bulbar paraliziye sekonder olarak gelişen solunum yetmezliği botulismdeki ana mortalite ve morbidite nedenidir. Respiratuar yetmezlik solunumu normal görünen hastada ani olarak başlayabilir. Pulmoner fonksyonları değerlendirirken kriter olarak vital kapasite ve inspiratuar güç alınmalıdır çünkü ventilatuar reservin çok azaldığı durumlarda bile kan gazlarında sadece minor değişiklikler görülebilir. İnspiratuar güçte azalma 25 cm su ve P O2 50 mm Hg nin altına düşerse, PCO2 50 mm Hg nin üzerine çıkarsa ve vital kapasitede % 30 azalma varsa intubasyon veya elektif trakeostomi yapılmalıdır. Vital kapasitede daha fazla kayıp olduğu taktirde assiste ventilasyon gerekir. Aspirasyon pnömonisi solunum yetmezliği olan hastalarda ciddi bir sorun teşkil ettiği için intubasyon yapılması uygun olabilir. İleus bulgusu varsa nasogastric suction gereklidir. Mesane atonik ise kateter konmalıdır. Kısa süreli adinamik ileus varsa idame solusyonları ile intravenöz hidrasyon yapılmalıdır. Uzun süreli ileusta santral venöz kateter ile barsak sesleri normale dönene kadar hiperalimentasyon yapılmalıdır. Prognoz: Mortalite; önceleri % 60-70 iken son yıllarda: % 10 civarlarında. Tam iyileşme; haftalar – aylar sürebilir. Yorgunluk; 1 yıl kadar sürebilir. Dispne; 1 yıl kadar sürebilir. Sekel; iyileşen hastada sekel kalmaz. % 10 mortalite bütün tiplerin ortalamasıdır. Tip A en yüksek mortaliteye sahip olan tiptir. İndex hastalarında yani bir salgında görülen ilk veya tek hastada mortalite oranı daha yüksektir.60 yaş üstü hastada mortalite artmaktadır. Botulismus etkeni gıda olmayıp bilinmeyen bir kaynak ise mortalite oranı yine yüksektir (% 29-30). ———————————————————————————————————— Bebek botulismusu: ABD’de en sık görülen formdur. 0-6 aylık bebeklerde görülür. Oral yoldan sporlar alınır. Sporlar barsakta vegetatif hale geçer. Toksin salgılanır. Toksin barsaktan emilir; hastalık oluşur. Genellikle tip B sorumlu. Çiğ bal tüketimi etiyolojide önemlidir. 1976 ilk olarak tanımlanmış klinik bir entitedir. Bebek botulismusu oral yoldan alınarak barsakta vegetatif hale geçen sporların oluşturduğu toksinin barsaktan emilmesi neticesinde gelişir. Etyolojisinde en sık sporlarla contamine olmuş pollenlerden üretilmiş bal görülmektedir. Bu sporlar bal üretimi sırasında inaktive olmamaktadır. Bebek botulismusu en çok 0-6 aylık bebeklerde görülür çünkü bebek büyüdükçe ve normal flora geliştikçe, mide asiditesi arttıkça, duyarlılık azalmaktadır.1 yaşından sonra hastalık görülmemektedir. Bebek botulismusu bir intoksikasyondan çok bir enfeksiyon olarak tanımlanabilir. Bebek botulismusu kliniği: İlk bulgu; konstipasyon. Emme güçlüğü, hipotoni görülür. Parasempatik aktivasyon; hipotansiyon, taşikardi. Kusma refleksi kaybı, baş kontrolü kaybı görülür. Kas tonusunda azalma görülebilir; floppy baby syndrome. İdrar retansiyonu görülebilir. Bebek botulismi konstipasyon, taşikardi, kas zayıflığı, öğürme refleksi ve kas tonusu kaybıile karakterize bir hastalıktır. Ani bebek ölümü vakalarının da bir bölümünden (%4-13) bebek botulismusunun sorumlu olduğu yolunda yayınlar vardır. Genellikle 1 yaşın altındaki bebekler hastalığa yakalanmaktadır, peak insidans 2-4 aylık bebeklerde görülür. İlkbahar ve yaz aylarında daha sık görülür. Bebek botulismusunda teşhis, tedavi ve prognoz: Gaita; kültür ve toksin analizi yapılır. Tekrarlayıcı sinir stimulasyonu yapılır. Antitoksin ve antibiyotik; etkisi azdır. Destek tedavisi verilir. Tedavisiz spontan düzelme olabilir. Yara botulismusu: Clostridium sporları ile kontaminasyon sonucu görülür. Yara, crush injury, abse, fraktür, cerrahi insizyon sonucu görülebilir. En sık uyuşturucu kullananlarda (IM, SC) gelişir. En nadir görülen tiptir. Yara botulismusu yaranın Clostridium botulinum sporları ile kontamine olması sonucu in vivo toksin oluşması ve bunun sistemik absorbsyonu neticesi gelişen bir klinik tablodur. Genellikle multiple fraktürler, crush injury gibi travmatik ve toprakla kontamine olmuş yara durumunda, gelişir. Sezaryen sectio, injeksiyon bölgesinde veya ameliyat yaralarında  gelişebileceği görülmüştür. Uyuşturucu kullananlarda da son zamanlarda sıklıkla rastlanmaktadır. Tablo gıda botulismusuna benzemekle birlikte inkübasyon süresi uzun olup (yaklaşık 10 gün) gastrointestinal semptomlar mevcut değildir. Yara botulizminde etken genellikle tip A toksindir. Yara bolgesi temiz görünür ve ateş mevcutsa bile sekonder bir enfeksiyona bağlıdır. Yara botulismusu özellikleri: İn vivo toksin üremesi vardır. Sistemik absorbsiyon > hastalık yapar. İnkubasyon; 4-14 gün. Başlangıçta; görme bulanıklığı, bulber zayıflık vardır. Daha sonra; genel kas zayıflığı, disartri, disfaji görülür. Pupil reaktivitesi azalmıştır. Gastrointestinal bulguları yoktur. Yara botulismusu tedavi ve prognozu: Tedavi: yara debridmanı, % 3 hidrojen peroksit uygulaması, yara içine antitoksin uygulaması yapılabilir. Prognoz: ventilator gereksinimi; tip A > B > E. İyileşme; haftalar aylar içinde olur. Mortalite; %10. ————————————————————————————————————– Sınıflandırılamayan vakalar: İatrojenik tip, inhalasyon tipi botulismus sendromu, erişkin tip gastrointestinal kolonizasyon diğer tiplerdir. Erişkin tip enterik enfeksiöz botulism, organizmayı alan şahısta toksinin barsakta oluşması yönüyle bebek botulismine benzer. Gastrointestinal hastalık veya cerrahi predispozan faktör olabilir. Bazı bebek botulismus vakalarında gıdada spor saptanamaz ve etkenin toprak ile bulaşmış spor içeren havanın solunması olduğu zannedilmektedir. İatrojenik tip: Lokal botulinum enjeksiyonundan sonra sistemik etkiler görülür. Terapötik dozlarda kullanım olabilir. Kas zayıflığı yaygındır. Otonomik bulgular görülebilir. Lab; anormal tek lif EMG vardır. İnhalasyon tip botulismus sendromu: Maruziyet; aerosol halde botulism toksini. Kaynak; bioterrorism, veteriner. Latent süre; 12-80 saat. Erken bulgular; disfaji, midriasis, oftalmoparezi. Tedavi: antitoksin (en erken sürede verilmeli), solunum desteği. Erişkin tip gastrointestinal kolonizasyon sendromu: Bulgular; spor alımından 1-2 ay sonra görülür. Tipik botulismus bulguları vardır. Predispozan faktörler; aklorhidri, kronik antibiyotik kullanımı, gastrektomi/ barsak ameliyatı. Aylar – haftalar içinde gelişir. Bu kategoride 1 yaş üzerinde olup tipik botulismus bulguları gösterdiği halde belirlenebilen bir bulaşma yolu olmayan hastalar bulunmaktadır. Bebek botulismusundakine benzer şekilde toksin üretiminin barsakta organizmanın kolonizasyonu sonucu geliştiği bilinmektedir. Teşhis; kültür, toksin analizi, EMG. Tedavi; antitoksin, antibiyotik, destek tedavisi verilir. Prognoz; spontan iyileşme. Botulismusun önlenmesi: Konservelerin uygun ısı, basınç ve düşük pH da hazırlanması gerekir. Sporlar; 100 0C da 2 saat dayanır, 120 0C de  inaktive olur. Gıdada spor germinasyonunu engelleyen faktörler: düşük pH< 4.6, yüksek O2, düşük su  oranı. Toksin; 85 derecede 1 dakikada inaktive olur. 0-1 yaş; bal yedirilmemelidir. İmmunizasyon; pentavalent toksoid aşı: rutin değil, risk altındaki laboratuar personeline uygulanır. Hastalık immunizasyon bırakmaz! Botulinal toksin: iyileştirebilen zehir!! Fokal distonilerde kullanılabilir; blefarospams, cervical distoni, oromandibuler distoni, facial-lingual distoni, laringeal distoni, writer’s cramp. Kozmetik amaçlı yüzde çizgilerin giderilmesi amacıyla kullanılıyor. Hiperhidrosiste ter bezlerini paralize etmek için kullanılmaktadır. Migren ve tension headache te 25 uni miktarlarda % 51 vakada iyileşmeye neden olabiliyor. İstenmeyen kasılmalarda kullanılabilir; strabismus, nistagmus, kekemelik, tension başağrısı, lumbosakral ağrı, kas spasmları, spastik mesane, akalazya. İstemsiz hareketlerde kullanılabilir; ses tremoru, ekstremite tremoru, baş tremoru, palatal myoklonus, hemifasial spasm, tikler. Kozmetik nedenlerle kullanılabilir; kırışıklık tedavisi, fasial asimetri, koruyucu ptosis, hiperhidrosis. ————————————————————————————————————– 3 – Akut Viral Hepatitler Tanımı; karaciğerin belirgin nekroz ve inflamasyonuyla seyreden çeşitli hepatotrop virusların sebep olduğu bulaşıcı, ciddi bir infeksiyon hastalığıdır. Viral hepatit etkenleri: Majör (primer) etkenler: HAV, HBV (DNA), HDV, HCV, HEV. Majöre aday etkenler: HGV/GBV-C, TTV (DNA), SEN virüs (SENV; SENV-D, SENV-H). Minör (sekonder) etkenler: sarı humma virüsü (YFV), EBV, CMV, HSV, VZV, kızamık, kızamıkçık, coxackie B, adenoviruslar, kabakulak. Fulminan hepatit: Viral hepatitin seyri esnasında akut karaciğer yetmezliği gelişmesidir. En çok B ve D hepatitlerinde görülür. AVH’ da % 1 iken, yaşlılarda yükselir. Mortalitesi % 2-20’dir. Gebe E hepatitinde fulminan hastalık insidansı yüksektir (mortalite ~%10). 3. trimesterde artar. Komplikasyonlar: AVH’da mortalite %1-3; HA’ da ~% 0.2, HB’ de ~% 1, HD’ de 1/3 vaka fulminan seyretmektedir. Diğer komlikasyonlar; kronik karaciğer hastalığı, siroz, HCC, poliarteritis nodosa, kriyoglobulinemi, membranöz glomerulonefrit, aplastik anemi. İnkubasyon süresi: HA 15-45 gün. HB 30-180 gün. HC 15-150 gün. HD 30-50 gün. HE 15-60 gün. Hepatit virus infeksiyonları: 1-İnaperan (asemptomatik). 2-Anikterik (fakat semptomlu). 3-İkterik; %20-50 bu şekilde seyreder. 4-Fulminan. Klinik belirtiler: Preikterik dönem: 3-10 gün sürer. Halsizlik, iştahsızlık, bulantı-kusma, sağ üst kadran ağrısı, ateş, gripal infeksiyon belirti ve bulguları vardır. İkter dönemi: ~1-3 hafta sürer. %20-50 vakada görülür. Bilirübin ≥ 2.5 mg/dl. olan vakalardır. Halsizlik %95, bulantı, kusma %80, karın ağrısı %60 (yemek, antiasit pozisyon ve gaita şekliyle ilgisiz), tat ve koku değişikliği, sigara ve yemekten tiksinme, %5-15 vakada ateş-raş-artrit (serum hastalığına benzer sendrom) vardır. Raş; ürtiker, makülo-papüler, düzensiz eritem şeklindedir. Artrit; poliartiküler ve gezici (diz, dirsek, bilek, el) tiptedir. Sarılık; en kolay günışığında sklera ve dil altı frenulumunda görülür. Koyu renkli idrar – açık renkli gaita vardır. Kaşıntı %40 vardır. Fulminan viral hepatit: İkterin çıkışından sonra 8-12 hafta sonraya kadar görülebilir. HBV %30-60 sorumlu. HBV + HDV %30-40 sorumlu. HAV %0.1’den az sorumlu. HCV gösterilmemiştir. HGV ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bulguları: Letarji, somnolans, kişilik değişiklikleri, anormal davranışlar (seksüel veya agresif), öfori, ajitasyon, stupor, koma görülebilir. Koma: Evre 1 koma: hafif mental değişiklik, flapping tremor minimal veya yok. Evre 2 koma: mental değişiklik ve flapping belirgin. Evre 3 koma: stupor ve semi-koma (uyandırılabilir). Evre 4 koma: ağrılı uyaranlara dahi cevap vermez. Fetor hepaticus görülür. Fizik muayene bulguları: Vital fonksiyonlar genellikle normaldir. Belirgin hiperbilirübinemi varsa bradikardi görülür. Bilirübin 2.5-3 mg/dl’yi aşarsa ikter tespit edilebilir. KC palpasyonda hassas ve büyümüştür. Splenomegali %5-25 görülür. Açık renkli kişilerde birkaç vasküler spider bulunabilir. Kaşıntıya bağlı ekskoriasyon izleri, akneli kişilerde lezyonlarda artma görülür. Fulminan hepatitte ensefalopati ve KY yetmezliği bulguları (flapping tremor) görülür. Laboratuvar bulguları: SGOT, SGPT normalin 8 katından fazla yükselir. SGPT ekseriya SGOT’den yüksektir. AST/ALT < 1, alkolik hepatitde AST/ALT >1.5. GGT, 5-nükleotidaz, AP (1-3 kat artar). LDH 1-3 kat artar. CPK normaldir. Direkt/indirekt bilirubin: ~1. İndirekt bilirubin %80 ise hemoliz görülür. G6PD yetmezliği ve thalassemia minörde indirekt bilirubin artar. PT genellikle normal. PT artmışsa fulminan hepatit olabilir. Fulminan hepatit yoksa trombosit normaldir. Albümin, globulin normal. Lökosit normal veya hafif düşük. Genellikle hafif lenfositoz vardır. Sıklıkla düşük titrede anti-DNA ve SMA pozitifliği vardır. Biyolojik yalancı VDRL test pozitifliği olabilir. Serum immun globulin seviyesi ekseriya normaldir. HA’da IgM 2 kat yükselebilir. Ayırıcı teşhis: Alkolik hepatit, kolestit, gilbert sendromu, bakteriyel infeksiyonlar (Pnöm. pnömonisi, leptospirozis), ilaçlar (alkol, CCl4), nonspesifik hasar (şok, iskemi) ayırıcı teşhiste düşünülmelidir. Farklılık büyük ölçüde SGOT, SGPT ve AP seviyelerindeki artışla ilgilidir. HAV, HBV, HCV, HDV, HEV’de spesifik serolojik testler önemlidir. —————————————————————————————————— Hepatit A: Akut kendi kendini sınırlayan bir infeksiyondur. İnkubasyonu kısadır. Mortalite % 0.2 Kronikleşmez, HB kadar şiddetli değildir. Fekal-oral bulaşır. Salgın yapabilir. Su, süt, yiyecekler salgında rol oynayabilir. Şempanze ve maymunlardan bulaşabilir. Çocuk bakım evlerinde, erkek homoseksüellerde ve iv ilaç müptelalarında yaygındır. Anti HAV IgM 3-12 ay pozitif kalır. Anti HAV IgG ömür boyu pozitif kalır. Bağışıklık ömür boyudur. Hepatit B: HA’ya göre daha ciddidir. Kesinlikle kronikleşmeye eğilimlidir. Hastaların % 5-10’u HBsAg taşıyıcısı olur. Preikterik dönemde serum hastalığına benzer sendrom teşhiste önemlidir. Büyük ölçüde parenteral bulaşır, salgın yapmaz. En yaygın bulaşma anneden çocuğa vertikal bulaştır. Kan ürünleriyle sık karşılaşan (hemofili, onkoloji ve diyaliz hastaları) kişilerde yaygındır. % 50 hastada parenteral bulaş hikayesi yoktur. Seksüel temasla bulaş önemlidir; homoseksüellerde, fahişelerde, multipl seksüel temas kuranlarda yaygındır. Tüm vücut sıvıları (tükrük ve diğer salgılar) bulaştırıcıdır. Donörlerde HBsAg, Anti-HBc taramaları yapıldığından ve inaktivasyon işlemlerinden dolayı plazma ürünlerinden bulaşma nadirdir. HBsAg inkübasyon periyodunda (hastalıktan 2-7 hafta önce) pozitifleşir. Hastalığın hemen başlangıcında HBsAg, HBeAg, Anti-HBc IgM ve IgG, HBV-DNA, DNA polimeraz pozitiftir. Anti-HBc IgM akut hastalığı gösterir ve 6 -24 ay pozitif kalır. Anti-HBc IgG pozitifliği geçirilmiş hastalıkla ilgilidir. HBeAg ve DNA polimeraz viral replikasyonu gösterir. 6 aydan fazla HBsAg pozitifliğinde kronikleşmeden şüphe edilmelidir. % 5-10 hasta HBsAg taşıyıcısı olur. Sağlık personeli için önemli risk oluşturur. Hepatit D (delta hepatit): Defektif bir RNA virüstür. HBsAg’yi protein yapısının sentezinde kullanır. Ancak HBsAg pozitif hastalarda infeksiyon gelişebilir. Multipl transfüzyon yapılanlarda, hemofililerde, ilaç müptelalarında sık görülmektedir. Bulaşma aile içi infeksiyon, seksüel temas şeklinde görülebilir. Sağlık personelinde sık görülmez. Teşhiste Delta antijeni, anti-HDV antikoru ve HDV-RNA’dan yararlanılır. Delta antijeni hastalığın erken döneminde kısa süre tespit edilebilir. Anti-HDV teşhiste daha önemlidir, pozitifleşmesi bazen gecikebilir. HDV-RNA akut dönemde her zaman pozitiftir. İnfeksiyon iki şekilde görülür; ko-infeksiyon (akut HDV + akut HBV), süper infeksiyon (akut HDV + kronik HBV) Ko-infeksiyonun % 5’ten azı kronikleşir. Süper infeksiyonda kronikleşme % 70’ den fazladır. Teşhis: akut infeksiyon: HBsAg pozitif ve Anti-HDV titresi gittikçe artar. Kronik infeksiyon: HBsAg pozitif ve Anti-HDV yüksek titrede devam eder. HDV antijeni ve HDV-RNA serum ve karaciğerde gösterilebilir. HDV-RNA, PCR ve hibridizasyonla gösterilebilir. PCR daha duyarlıdır.KC dokusunda immunoperoksidazla HDV antijeni ve RNA gösterilmesi % 50-80’dir. Prognoz: akut delta hepatitte mortalite % 2-20’dir. Kronik delta hepatitte % 60-70 siroz gelişir. Siroz gelişme süresi çoğunlukla 10-15 yıl içindedir. Bazen 2 yıldan sonra da görülebilir. Hepatit C: Eskiden parenteral bulaşan “non-A, non-B hepatitis” olarak bilinirdi. Post transfüzyon hepatitlerinin % 70-95’inden sorumludur. Seksüel aktivitenin rolü azdır; % 0-15. Kronikleşme; % 50-70 oranındadır. Kronik hastaların % 20-25’inde siroz gelişir. Donörlerin % 0.2-0.6’sında Anti-HCV pozitiftir. Türkiye’ de yaklaşık % 1 pozitiflik vardır. AST, ALT normalin 10-20 katına ulaşabilir (HB’de 20-50 kat). anti-HCV ortalama 8 hafta sonra pozitif olmaya başlar. Seronegatif vakalar 3-6 ay içinde kontrol edilmelidir. Anti-HCV pozitifliği akut, kronik infeksiyonu veya bağışıklığı göstermez. Hastaların çok az bir kısmında infeksiyon iyileştiği halde Anti-HCV pozitifliği devam eder. HCV-RNA erken teşhiste önemlidir. Hepatit E: Fekal-oral bulaşır, salgın yapabilir, kısa inkubasyon sürelidir. Epidemiyolojisi HA’ya benzer. Hindistan, Pakistan, Rusya, Çin, Kuzey ve Orta Afrika, Peru ve Meksika’da salgınları görülmektedir. Salgınlar içme suyuna lağım karışmasıyla oluşmuştur. Prognozu genellikle iyidir. Akut, sıklıkla kolestatik seyreder. Transaminazlar biraz düşük, AP biraz yüksek, uzamış sarılık görülebilir. Kronikleşmez. Hamile kadınlarda yüksek mortalitesi vardır; ~% 10. Anti-HEV erken pozitifleşir. Virüs gaitada gösterilebilir. —————————————————————————————————————— Majöre aday hepatit etkeni virüsler: HGV (GBV-C): dializ hastaları (% 1-2), hemofililer (% 19.8) ve iv ilaç müptelalarında (% 24.5) bulunmuştur. Parenteral ve seksüel bulaşma söz konusudur. Kronikleşmede rolü ve fulminan hepatitle ilişkisi tartışmalıdır. TTV: transfüzyon transmissible virüs. Transfüzyon sonucu oluşan hepatitlerden izole edilmiştir. Japon donörlerde %12, İngiltere’de %10 TTV-DNA pozitif bulunmuştur. Fulminan hepatitlerden izole edilmiştir. Yeterli bilgi bulunmamaktadır. SEN virus: transfüzyonla ilişkilidir, yeterince bilgi yoktur. Minör hepatit etkenleri: EBV infeksiyonu: infeksiyöz mononükleozis ve burkitt lenfoma etkenidir. Ateş, lenfodenopati, farenjit (kriptik anjin), mononükleozis önemli karakteristiklerindendir. ALT, AST 2-5 kat yükselebilir. Lenfositoz % 50, atipik monosit % 20’nin üzerindedir. Mononükleozis slide test, heterofil antikor testi (Paul-Bunnel), Anti-EBV teşhiste yararlıdır. CMV infeksiyonu: genellikle transfüzyonla bulaşır. Bağışıklığı normal kişilerde belirtisiz geçer. Bazen hepatite sebep olabilir; Anti-CMV titre artışıyla teşhis konur. Hastalık genellikle immün yetmezlikli kişilerle ilgilidir. Sarı humma: inkubasyon 3-7 gün. Yüksek ateş ve yüksek AST, ALT görülür. Mortalite % 20’dir. Serum antikor ölçümü ve kandan virus izolasyonuyla teşhis konur. Diğer viruslar: rubella, rubeola, kabakulak, coxackie B, HSV tip 1-2, varicella zoster virus. Non-viral infeksiyöz hastalıklara bağlı hepatitler: AC tüberkülozu, miliyer tüberküloz, brucellosis, tularemi, veba, gram (-) sepsis, lejyoner hastalığı vs. Leptospirozis: etken leptospira icterohemorrhagiae ratlarda enzootik %30-40, L. Canicola köpeklerde %30, L. Pomona sığırlarda %10-20 (hastalıktan sorumludur) bulunmuştur. Ateş, miyalji, baş ağrısı, şiddetli kas ağrısı, öksürük, balgam çıkarma, pnömoni, hepatosplenomegali önemli özelliklerindendir. Lökositoz, sola kayma, albuminüri sıklıkla görülür. Şiddetli vakalarda oliguri ve BUN artışı görülür. Sifiliz: primer veya erken sekonder sifilizde enzimler 3-8 kat yükselebilir. Primer sifiliz şankrı ve sekonder Sy. döküntüleri önemlidir. AP 4-8 kat artabilir. VDRL ve FTA (florescent treponemal antibody) testleri pozitiftir. Q Humması: coxiella burnettii etkendir. Ateş, üşüme, pnömoni önemli belirtilerdir. %5 vakada belirgin sarılık vardır. Sığır, keçi ve koyuna temas önemli. C. burnettii’ye karşı agglütinasyon titrelerinde artış teşhiste yardımcıdır. İlaçlarla ilgili akut hepatitler: Aspirin: serum salisilat düzeyi 20mg/dl üzerinde (günlük yüksek doz aspirinin uzun süre alınmasıyla) olduğu hallerde hepatit görülme ihtimali artar. İlaç kesilince transaminaz düzeyleri hızla düzelir. Paracetamol (acetaminophen) bir defada 15 gramın üzerinde intihar amacıyla alındığında toksik hepatit gelişir. İNH: hepatotoksisite % 1, 40 yaş üzerinde % 10. Genellikle toksisite 1-2 ay kullanımdan sonra ortaya çıkar. Rifampin: KC hasarı genellikle tedaviden 1-2 hafta sonra ortaya çıkar. Fenitoin: grand mal epilepsi tedavisinde kullanılır. Toksisite 1-6 hafta sonra görülmeye başlar. Mortalite ~%10. Halothane ve methoxyflurane: genel anestezide kullanılan ilaçlardır. İlk defa anestezi alanlarda 1/10000, birden fazla alanlarda 1/1000 oranında hepatite sebep olurlar. Genel anesteziden 3-14 gün sonra hastalık ortaya çıkar.———Diğer ilaçlar; 6-mercaptopurin (%10-35 hepatit nedeni), tetrasiklin (dozla ilgili), methotrexate (dozla ilgili), androjenler (dozla ilgili), amiodarone (antiaritmik), dantrolen (miyeroleksan), MAO inhibitörleri, fenotiazinler, valproik asit, metil dopa (antihipertansif, tedaviden 1-6 ay sonra KC hasarı görülür, % 10 mortalitesi vardır), eritromisin estolat, PAS, karbenisilin. Anoksik KC hasarı (anoxic liver injury): Hipotansiyon, şok, şiddetli sağ-sol kalp yetmezliği ve kardiyopulmoner arrest periyodundan sonra ortaya çıkar. LDH çok yüksektir. CPK yüksektir. AST, ALT 50-100 kat yükselebilir. KC perfüzyonu düzeldikten sonra transaminazlar genellikle 1 hafta içinde normale döner. Bazen düzelme 2 haftaya kadar uzayabilir. Alkolik karaciğer hastalığı: Diğer adları; alkolik hepatit, yağlı kc, Laennec sirozu. Günlük 80 gr ve üzerinde uzun süreli alkol tüketenlerde görülme ihtimali artar. Klinik belirtiler: ateş, taşikardi, kilo kaybı, parotislerde genişleme, palmar eritem, halsizlik, iştahsızlık, koyu renkli idrar, vasküler spider, jinekomasti, testiküler atrofi, belirgin hepatomegali, portal HT belirtileri (asit, ödem, splenomegali, belirgin karın venleri) vardır. Laboratuvar: lökositoz ve sola kayma, hematokritte hafif düşüklük, eritrositlerde makrositoz, hiperbilirübinemi vardır. Transaminaz düzeyleri nadiren 8 katı geçer. SGOT daima yüksek, SGPT hafif yüksek veya normaldir. Albumin düşük, PT ve PTT uzamıştır. Kolestatik karaciğer hastalığı: Ekstrahepatik kolestaz: safra taşı, safra yolu darlıkları, pankreas kanserleri sebepleriyle görülebilir. İntrahepatik kolestaz: primer biliyer siroz, çocukluk çağı kolestatik sendromları, çeşitli ilaçlar (fenotiazinler, metil testosteron) sebepleriyle görülebilir.———Bilirübin seviyesi yüksektir. Direkt bilirubin artmıştır. AP10 kat üzerine çıkar. GGT, 5-nükleotidaz artar. Teşhiste US, tomografi, MR, ERCP yararlıdır. Diğer karaciğer hastalıkları: Wilson hastalığı, sickle-cell krizi, akut budd-chiari sendromu, dubin-johnson sendromu, gilbert hastalığı, hemolitik anemi (bilirübin yüksek, transaminazlar normaldir). Tedavi: Destekleyici tedavi: Amaç semptomların hafifletilmesi ve daha fazla KC hasarından kaçınmadır. Hastane tedavisi: Beslenme problemi olan hastalara iv mayi verilir. PT uzun hastalar hastanede takip edilmelidir. Bilirübin seviyesi 15 mg/dl’nin üzerinde olan hastalar için gereklidir. Hastalığın çevreye yayılmasını önlemede yararlıdır. Yatak istirahatı: KC fonksiyonları normale dönene kadar yapılmalıdır. Semptomlar ortadan kalktıktan sonra aktiviteye kademeli olarak izin verilir. Yatak istirahatı esnasında oda içinde dolaşmaya ve banyoya izin verilir. Diyet: yağdan fakir, karbonhidrattan zengin yiyecekler küçük porsiyonlar halinde sık aralıklarla verilmelidir. Alkol akut hastalıkta ve nekahette yasaklanır. İlaçlar: sedatifler (kodein, morfin) verilmez. İmmün serum globulin yararsızdır. Ağrı kesiciler: verilme mecburiyeti varsa acetaminophen verilir. Vitaminler: geleneksel olarak B, C vitaminleri verilir. Faydası gösterilmemiştir. K vitamini: PT uzamış vakalarda 1-5 mg. im. verilebilir. PT üzerinde çok az etkisi vardır. Kortikosteroidler: hastalığın uzamasına, relapsa ve kronikleşmeye sebep olabilirler. Uzamış kolestaziste (hepatit A) kullanılırsa bilirübin seviyesini hızla düşürür, kaşınma şikayetleri azalır. Fulminan hepatitte yararı gösterilmemiştir. Fulminan hepatitte tedavi: Düşük proteinli diyet (20-30 gr/gün) verilir. Ağır vakada oral beslenme kesilir. İnterferon-α denenmektedir. Neomisin (6 saatte 0.5-1 gr) veya lactulose (30-60 cc her 2-6 saatte bir) oral verilir. Sedatifler kontrendikedir. Koagulasyon defekti varsa taze donmuş plazma verilir. Cimetidin 4×300-500 mg iv verilir. Fulminan hepatitte gözlem ve takip: sıvı elektrolit dengesi, asit-baz dengesi, cilt bakımı, iv ve idrar kateter bakımı, solunum yolu temizliği, sarılık derecesi, KC büyüklüğü, hepatik ensefalopati-flapping tremor, ALT/AST, AP, bilirübin düzeyi ve PT takip edilir. Korunma: Hepatit A: hastayla yakın temasta bulunan bağışık olmayan kişilere ISG 0.02-0.06 ml/kg im (7-14 günde) verilir, 1 ay sonra tekrar verilir. Hepatit A aşısı (Havrix, Avaksim), 15 yaş üzerinde erişkin dozu olarak verilir. 0-6 (veya 0-12) aylarda olmak üzere iki doz olarak verilir. Hepatit B: hastayla yakın temasta bulunan bağışık olmayan kişilere HBİG 0.06 ml/kg en kısa sürede verilir. Hepatit B aşısı (genhevac-B, engerix-B) normal aşılama; 0-1-6. aylarda bir doz olarak verilir. Acil aşılamada ise; HBİG + 0-1-2-12. aylarda bir doz olarak verilir. Hepatit B’de koruyucu antikor düzeyi 10 IU/ml anti-HBs kabul edilmektedir. HB aşılamalarında % 10 serokonversiyon oluşmamaktadır. Seronegatiflerde 3 dozluk aşı serisi tekrarlanır. Sigara, ileri yaş, obezite, erkek seks suboptimal cevabın sebepleri arasındadır. —————————————————————————————————————- 4 – Amipli Dizanteri (Amebiasis) Genel özellikler: Entamoeba histolytica infeksiyonundan ileri gelen akut veya kronik bir kolittir. Fekal-oral bulaşır. Bulaşmada büyük ölçüde amip kistleri rol oynar. Kolon mukozasında yerleşerek tipik ülserlerle karakterize kanlı, mukuslu diyareler yapar. Kronikleşen infeksiyon portörlüğe sebep olur. Kronik vakalarda akut tekrarlamalar görülür. Akut veya kronik vakalarda karaciğerde veya diğer organlarda metastatik amip apseleri gibi komplikasyonlara sebep olabilir. E. histolytica ile aynı morfolojik özelliklere sahip, patojen olmayan amipler “entamoeba dispar” olarak adlandırılır. Etyoloji: Trofozoid şekli 15-25 µm çapında, tek çekirdekli; kist şekilleri 7-14 µm çapında, 1-4 çekirdeklidir. Trofozoid şekli ektoplazma ve endoplazma ihtiva eder ve hareketlidir. Beslenme şartları bozulduğunda kist şekline dönüşür ve dış ortama daha dayanıklı hale gelir. E. histolytica kistleri kurumamış gaitada 12 gün, suda 1 ay canlı kalır. Kuruluğa uzun süre dayanamaz, 50 °C’ de aktivitesini kaybeder, donma sıcaklığına dayanıklıdırlar. Klorlama etkisizdir. Hafif antiseptikler de kistleri etkilemez. Kaynak insandır, ara konakçıya ihtiyaç yoktur. Antijenleri; trofozoid antijenleri, kist antijenleri, fraksiyon antijenleri. Semptomatik infeksiyonların tamamında, asemptomatik infeksiyonların çoğunda serum antikorları gösterilmiştir. E. dispar ve E. histolytica izoenzim örnekleri (zimodem) ile ayrılırlar. İki tür arasında genetik farklılıklar ortaya konulmuştur. Patojen zimodeme sahip kist taşıyıcılarında yıllık invaziv infeksiyon riski % 10’dur. Epidemiyoloji: Dünya nüfusunun % 10’ undan fazlası bu parazitle infektedir. Gelişmiş ülkelerde bu oran %5’ in altındadır (gelişmiş ülke homoseksüellerinde % 30 bulunmuştur). Ülkemizde akut ishallerin % 5-10’ u amipli dizanteriye bağlıdır. Asemptomatik kist taşıyıcı bir kişinin günde 15 milyona kadar kist çıkardığı kabul edilmektedir. Trofozoid şekli dış ortama ve mide asiditesine duyarlıdır.İnfeksiyonda önemli rol oynamaz. Kistler su ve çiğ sebzelere bulaşarak infeksiyon sebebi olur. Kara sinek önemli rol oynar. Lağım sularının sebze bahçelerinde kullanılması hastalığın yayılmasında önemlidir. Patogenez: Ağızdan alınan amip kistleri mide asidinden etkilenmeden bağırsağa geçer.Safralı alkali ortamda kist duvarları eriyerek trofozoid hale dönüşür. Trofozoidler kalın bağırsak mukozasına yerleşir, histolitik toksiniyle mukozada erozyona sebep olur. Tipik amip ülserleri çekum, assendan kolon, sigmoid ve rektumda yoğunlaşır. Ülser kanamaya sebep olur. Ülserdeki nekroz sinir irritasyonu yaptığından kolon bezlerinin mukus salgısı artar. Ülserler assendan kolondaysa gaita volümü fazla, sayısı azdır. Alt bölgelere yerleşim varsa gaita volümü az, sayısı fazladır. Nekrozlar submukozayı geçerek serozayı delebilir. Peritonit ve bağırsak kanamaları görülebilir. E. histolytica vena porta dallarına girerek hepatit ve kronik karaciğer apselerine sebep olabilir. Sağ lob apseleri plevra ve akciğere açılabilir. Beyin ve diğer organ apseleri nadirdir. Kronik amipli dizanteride kolon mukozası granülamatöz skatris oluşumlarıyla kaplanır, radyolojik incelemede anüler kanser görünümü verir. Bağırsakta polipler oluşabilir, iri poliplere “ameboma” denir. İnkubasyon süresi ortalama 8-10 gündür; birkaç aya kadar uzayabilir. Klinik belirti ve bulgular: Akut amipli dizanteri belirtileri: karın ağrısı, kramp, tenezmus (ıkıntı), kanlı mukuslu ishal (günlük 8-10), kilo kaybı, dehidratasyon. Tedavisiz kaldığında hastalık 10-20 gün veya daha fazla sürer. Belirtiler yavaş yavaş azalır bazen tümüyle kaybolur. Hastalık kronikleşmiştir. Kronik amipli dizanteri belirtileri: ara ara ishal ve karın ağrıları, çekum bölgesinde hassasiyet, günde birkaç defa pis kokulu, kanlı mukuslu dışkı, ishalli devrelerin arasında gaita şekillidir veya kabızlık olabilir. Hastalık aylarca, yıllarca sürebilir. Asemptomatik infeksiyon: en sık rastlanan şeklidir; vakaların % 90’ı.Hiçbir belirti olmayabilir veya silik belirtiler vardır. Şekilli gaitayla kist çıkarır. Yıllarca etrafa kist yayarlar; bu durum bazen kendiliğinden sonlanabilir. Komplikasyonlar: Fulminan kolit: kötü beslenme, gebelik, steroid kullanımı, çocukluk yaşında olma zemin hazırlayabilir. Ateş, lökositoz, kanlı ishal, karın ağrısı, hipotansiyon, peritoneal irritasyon ve perforasyon gelişebilir. Ameboma: kolonun anüler lezyonudur. Karsinomadan ayırt edilemeyebilir. Endemik bölgelerde cerrahi tedaviden önce tıbbi tedavi yapılması yararlıdır.———–Karaciğer, akciğer, beyin apseleri, fistül oluşumu, granülamatöz kolit, perianal amebiyazis (ülseratif veya kondilamatöz) görülebilir. Laboratuvar bulguları ve teşhis: Lökosit sayısı normal veya hafif yüksek (bazen 15000’e kadar), polimorfonükleer lökositler hakimdir. Akut vakalarda kanlı mukus içinde trofozoid ve kist şekilleri aranır. Kültür hassas fakat pratik değildir. Seroloji (ELISA, immünelektroforez, jel diffüzyon) % 90 üzerinde pozitiftir. Hastalık düzeldikten sonra negatifleşir. İHA (indirekt hemagg.) invaziv amebiasisden yıllar sonra bile pozitif kalabilir. Ayırıcı teşhis: Basilli dizanteri, giardiasis, ETEC ishalleri, inflamatuvar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn hastalığı), adenomatöz polip, polipoid karsinoma, kolon kanseri, kriptosporidiyoz, isosporiyaz, malabsorbsiyon sendromları, şistozomiyazis. Tedavi – Asemptomatik infeksiyon: İlaç Yetişkin Pediatrik İodoquinol 650 mg (3×1), 20 gün 30-40 mg/kg./gün, 3×1, max. 2g. Paramomycin 20-30 mg/kg./gün (3×1), 7 gün 25-35 mg/kg./gün, 3×1, 7 gün Diloxanide furoate 500 mg (3×1), 10 gün 20 mg/kg./gün, 3×1, 10 gün . Tedavi – Orta ve hafif intestinal infeksiyon: İlaç Yetişkin Pediatrik Metronidazol 3×750 mg , 7-10 gün 35-50 mg/kg./gün, 3×1, 7-10 gün Tinidazol 2 g./gün (3×1), 3 gün 50 mg/kg./gün (max. 2 g.), 3×1, 3 gün . Tedavi – Şiddetli hastalık ve ekstra intestinal tutulum: İlaç Yetişkin Pediatrik Metronidazol 3×750 mg , 7-10 gün 35-50 mg/kg./gün, 3×1, 7-10 gün Tinidazol 3×800 mg, 5 gün 60 mg/kg./gün (max. 2 g.), 3×1, 5 gün  . Tedavi: Luminal etkili ilaçlar: diloxanide furoat, paramomycin, iodoquinol. Doku etkili ilaçlar: Bağırsak duvarına; tetrasiklin, eritromisin. Karaciğere; klorokin. Tüm dokulara; metronidazole, tinidazole, emetine, dehydroemetine. Kist taşıyıcılarına tedavi: diloxanide furoat 3×500 mg 10 gün (% 87-96), paramomycin 30 mg/kg./gün 3×1, 5-10 gün (% 85-90), tetrasiklin 4×250 mg 10 gün (% 95), metronidazol 3×750 mg 10 gün (% 90). İnvaziv rektokolitde tedavi: Metronidazol; 750 mg 3×1, 5-10 gün (> % 90), 2.4 gr./gün 2-3 gün (> % 90), 50 mg/kg. 1 doz, (> % 86). Tetrasiklin; 250 mg 4×1, 15 gün + klorokin baz 600 mg, 300 mg dan sonra 3×150 mg 14 gün (> % 94). Dehidroemetine; 1-1.5 mg/kg./gün IM veya SC (max 90 mg) 5 güne kadar + diloxanide furoate veya paramomycin (> % 90). Karaciğer apsesinde tedavi: Metronidazol; 750 mg 3×1, 5-10 gün (> % 95), 2.4 gr./gün 1-2 gün + diloxanide furoate veya paramomycine (> % 95). Dehidroemetine; 1-1.5 mg/kg./gün IM veya SC (max. 90 mg) 5 güne kadar + diloxanide furoate veya paramomycin (> % 90). Korunma: Su ve yiyeceklerin fekal kontaminasyonunun engellenmesi, sebzelerin kist eradikasyonu için iyice yıkandıktan sonra sirke içinde 10-15 dk bekletilmesi yararlıdır. Normal klorlama ve iyot tabletleri etkisizdir Suların kaynatılması amip ve kistini % 100 yok eder. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

5 – Ateş Ve Sebebi Bilinmeyen Ateş Normal sıcaklık: Normal ateş 36.8 (+/-0.4)C˚. Yaşla ilişkisizdir. Sabah akşam farkı 0.8 (+/-0.4) C˚. Uyku düzeni değişenlerde bu ritm bozulur. 1 yaşa kadar adültten biraz yüksektir. Ovulasyonda 0.5 C˚artabilir. Sağlıklı insanda 1 C˚ ateş nabzı 4.4/dakika artırmaktadır. Daha önceki yaygın kanaat 1C˚artış nabızda 18/dakika artıştı ancak bunun başka hastalıkları olan kişilerde görüldüğü anlaşıldı. Sıcaklık ölçüm yerleri: Rektal, oral, timpanik membran (TM), koltuk altı, plastik alın bantları (sıcaklığa duyarlı kristallerle ölçülür, hassas değildir). TM’da TM’nın yaydığı infrared ısı enerjisi ölçülür. Genel bilgiler: Hipotalamus sıcaklığı, aort kanı ile aynıdır. Hipotalamus sıcaklığına TM ve özefagus sıcaklıkları en yakındır (termoregülasyon merkezi arteri A. tributary ile aynı). Rektal sıcaklık > oral sıcaklık; 0.4C˚. Rektal sıcaklık > TM sıcaklığı; 0.8 C˚. Rektal sıcaklık > koltuk altı; 0.9 C˚. Otit, proktit, stomatit gibi lokal inflamasyonlar ölçümü etkiler. Egzersiz, beslenme, KBY, şok sıcaklığı etkiler. Termoregülasyon: Termoregülasyon merkezi; anterior hipotalamusta preoptik bölge (AHPO) ve septumda bulunur. Isı kaynakları: iç organ çalışmaları sonucu (peristaltizm, myokard kasılması, kan dolaşımı esnasında) ve dış çalışmaları sonucu (iskelet kas kasılmaları) ortaya çıkar. Isı üretimi: kalp kası, solunum kasları, iskelet kasları, kahverengi yağ dokusu. (omuz, boyun, adrenaller ve hayati organlara bitişik kan damarlarında). Mitokandrial düzeyde glukoz oksidatif fosforilasyona uğrar. ADP > ATP + ısı. Isı dolaşım yoluyla yayılır. Temas, buharlaşma, ısı salınımı ile kaybedilir. Sıcak ortamda; hipotalamus ısınır, cilt kan akımı artar (vazodilatasyon) terleme olur, GİS kan akımı azalır. Soğuk ortamda; merkezi sıcaklık azalır, cilt kan akımı azalır (vazokonstrüksiyon), kaslarda kasılma. Ateş patogenezi: Pirojenler ikiye ayrılır. Ekzojen pirojenler; mikroorganizmalar, toksinler. Endojen pirojenler (pirojenik sitokinler); IL-1(α,β), TNF-α, IL-6, INF(α,ɣ), CNF (ciliary neutropenic factor). Ateş tipleri: Febris continua: Ateş 38 C˚ (38,3) üzerindedir. Sabah – akşam sıcaklık farkı 1 C˚den azdır. Şu durumlarda görülür; tifo, infektif endokardit, tularemi, psittakoz, kızıl, lober pnömoni, riketsiyal hastalıklar, kawasaki hastalığı, HHV-6 inf, ilaç ateşi, hipotalamik ateş. Febris remittent: Ateş 38 C˚ (38,3) üzerindedir. Sabah – akşam sıcaklık farkı 1 C˚’nin üzerindedir. Şu durumlarda görülür; tüberküloz, üst solunum yolu enf, lejyoner hastalıklar, mikoplazma infeksiyonu, Pl. falciparum. Febris intermittent (Quotidien ateş): Ateş 38 C˚ (38,3) üzerinde ve 37 C˚ altına iner. Sabah – akşam sıcaklık farkı 1 C˚’den fazladır. Hektik (septik) ateş: günlük sıcaklık farkı yüksek ateşlere denir (intermittent ateşdir). Quotidien ateş: günde 1 kere pik yapar, sıtmada görülür. Double quotidien ateş: günde 2 kere pik yapar. Şu durumlarda görülür; kala-azar, erişkin still hastalıklar, miliyer tüberküloz, mikst malarya, gonakok endokarditi. Febris recurrens: Ateş birdenbire 38 C˚ (38,3) üstüne çıkar. 3-5 gün devam eder. 3-5 gün ateşsiz dönemler olur. Şu durumlarda görülür; borrelia enfeksiyonu (relapsing fever), bruselloz, sarı humma, fare ısırığı hastalığı, bazı sıtma vakaları. Febris ondulans: Ateş yavaş yavaş yükselir. 5-6 günde en yüksek seviyeye ulaşır. Sonra yavaş yavaş düşer. Aylarca sürebilir. Şu durumlarda görülür; bruselloz, Hodgkin hastalığı (Pel-Epstein ateşi), Bifazik (Saddleback, camel back) ateşi: Ateşli birkaç gün sonra ~ 1 gün ateşsiz, sonra yeniden birkaç gün ateşli bir devre olur. Şu durumlarda görülür; influenza, polio, LCM, sarı humma, dengue, kolorado kene humması, rift vadisi humması. Subfebril ateş: 37-37,7 arasında seyreder. Şu durumlarda görülür; tüberküloz, fokal infeksiyonlar, bazı maligniteler. Kriz şeklinde ateş düşmesi: Yüksek ateş 12-24 saatte normale iner. Lizis şeklinde ateş düşmesi: Yüksek ateş yavaş yavaş (1 haftada) normale iner. Amfibol: lizis + kriz (tifo). Antipiretik tedavi: Kortikosteroidler: Pirojenik sitokinlerin ve cyclooxygenase (COX) ın glukokortikoid reseptörlerle etkileşimini engeller. Prostaglandin sentezinde önemli role sahip fosfokinaz A2 aktivitesini inhibe eder. Asetaminofen, aspirin, NSAİD (diklofenak, ibuprofen, indometasin): COX’un aracılık ettiği araşidonik asitten, inflamatuar tromboksan ve prostoglandin sentezini engeller. COX inhibitörleridir. Aspirin ve NSAİD’lerin COX’dan bağımsız antipiretik etkileri de vardır. İndometasin santral COX’u aspirin ve asetaminofenden 10 kat daha fazla inhibe eder. Endojen antipiretikler: Arginin vasopressin, α-MSH, glukokortikoidler ve indükleyicileri, TRH (thyrotropin releasing hormon), gastrik inhibitory peptide, neuropeptide ɣ, nitrik oksit, karbonmonoksit, bombesin. Arginin vasopressin: hipotalamusta sentez edilir. α-MSH: alfa melanosit sitümüle edici hormon. Sentez yeri gösterilememiştir. Etkisi; asetominofen X 25000. Glukokortikoidler ve indükleyicileri: corticotropin ve CRH-corticotropin releasing hormon. IL-6 ve TNF-α inhibe eder. —————————————————————————————————- Sebebi bilinmeyen ateş: Petrsdorf ve Beeson 1961’de: 3 haftadan daha uzun süren 38.3 C˚ den yüksek seviyelerde ölçülen, hastanede 1 hafta araştırılmasına rağmen teşhis konamayan hastalara FUO (fever of unknown origin) adını vermişlerdir. Durack ve Street 1991’de günümüzdeki tıptaki gelişmeleri de göz önüne alarak ‘‘3 haftadan uzun süren, 38 C˚üzerine çıkan, poliklinikten 1 hafta yada hastanede yatırılarak 3 günlük inceleme sonucunda teşhis konamamış hastalara sebebi bilinmeyen ateş’’ adının verilmesini öne sürmüşlerdir. Durack ve Street klasik FUO, Nazokomial FUO, Nötropenik hastada FUO, HIV varlığında FUO, gibi yeni tanımlamaları yapmışlardır. Adult still hastalığı (juvenil rheumatoid arthritis): Yalnızca klinik bulgularla teşhis konur. Belirgin yüksek ateş (bazen 41.6 C˚e kadar). Remittan veya intermittan ateş görülebilir. Geçici makulopapüler döküntü; somon pembesi renginde, maküler, makulopapüler rash. Lenfadenopati, hepatosplenomegali, serozit, boğaz ağrısı, lökositoz görülür. RF(-), ANA (-). KCFT anormallikleri veya hepatomegali (ayrı veya birlikte) sık görülür. Poliartrit (omuz ve kalça tutulumu olabilir), artralji olabilir. Bunların dışında klinik bulgular veya HLA (human lökosit antigen) testleri dahil teşhis koydurmaz. —————————————————————————————————— 6 – Basilli Dizanteri (Shigellosis) Tanım: Shigella grubu bakterilerin ağız yolundan girerek insanı infekte etmesiyle oluşan ateşli bir kolon hastalığıdır. Sporadik halde her bölgemizde vardır. Kalın barsakta iltihap ve nekroz oluşturur.Kanlı mukuslu diyareler başlıca belirtisidir. Etyoloji: Shigella cinsi içerisinde 4 tür ve “O” antijenlerine göre 45 serotip bulunur. “O” antijenlerine göre alt gruplara ayrılır; Sh. dysenteriae (grup A): 13 serotip, Sh. flexneri (grup B): 13 serotip, Sh. boydii (grup C): 18 serotip, Sh. sonnei (grup D): 1 serotip. Sh. sonnei dışındakiler laktozu fermente etmezler. Endo, EMB ve Mc Conkey besiyerinde renksiz koloniler yapar. Seçici besiyerleri: SS agar, Hektoen enterik agar, XLD agar. Zenginleştirici besiyerleri: selenit F, GN besiyerleri. Epidemiyoloji: Dünyanın her yerinde görülebilen bir infeksiyondur. Gelişmiş ülkelerde sporadik bulunur; az gelişmiş ülkelerde epidemiler yapabilir. Gelişmiş ülkelerde en sık etken S. sonnei iken az gelişmiş ülkelerde Sh. dysenteriae’ ye daha çok rastlanır. Ülkemizde 1960’ lı yıllara kadar Sh. flexneri en sık görülürken 1990’ lı yıllardan sonra daha çok Sh. sonnei’ye rastlanmaktadır. Fekal-oral bulaşır. Kirli ellerle aile içi bulaş görülmektedir. Hastanın temas ettiği tüm eşyalar bulaşmada rol oynayabilir. Oda sıcaklığında tatlı suda 6 ay toprakta 9-12 gün canlı kalabilirler. Kirli su, kontamine besin maddeleri özellikle sebzeler, kirli plaj ve havuzlar bulaşmada rol oynarlar. Yaz aylarında diğer mevsimlere göre daha fazla görülür. Patogenez: Mide asidine dayanıklı olduklarından oral alındıktan sonra mideyi kolaylıkla geçerek ince bağırsağa ulaşırlar. İnce bağırsakta çoğalan bakteri kolon mukozasına tutunarak invaze olmaya başlar. Lamina propriaya kadar bütün kolon mukozasına yayılır ve mikro apseler oluşturur. Mikro apseler birleşerek yüzeyel ülserlerin oluşumuyla kolon boşluğuna bol miktarda m.o. dökülür. Bakteri endotoksinleri kolon mukozasından ıtrah edilir ve sekretuvar bir ishal başlar. Endotoksinler sempatik sinirlerde inhibisyon, vagusta irritasyona sebep olur; peristaltik hareket artar.Otonom sinir sistemi de etkilenerek mide ve bağırsak sindirim enzimleri azalır; ayrıca ishali provoke eder. Bakteri yalnız kolonda yerleşir. Lokal bir infeksiyon yapar. Genel yayılma olmaz. Malnütrisyonlu çocuklarda bakteriyemi görülmüştür. Patogeneze etkili temel virulans faktörleri: 1-Enterotoksin: Sh. dysenteriae (shiga toksin), sitotoksik etkilidir, bakteriden aktif olarak salgılanır, konak hücrenin parçalanması sonrasında ortama salınmaktadır, a ünitesi protein sentezini inhibe eder, b ünitesi konak hücre yüzeyine yapışmayı sağlar. 2-LPS (lipopolisakkaritin): shiga toksini ve LPS damar endotel hücrelerine sitotoksik etki yaparlar.———Sh. flexneri ve Sh. sonnei’ de benzer toksinler daha az miktarda salgılanmaktadır.Kolonda başlayan iltihap ve vagus uyarımı sonucu peristaltik hareketlerin artmasıyla kanlı mukuslu diyareler oluşur. Amipli dizanterinin aksine mukus berrak değil; bulanık cerahat görünümündedir. Mikroskopide bol miktarda lökosit kümerlerine rastlanır. Lezyonlar sigmoide yakınsa tenesmus ve dışkılama sayısı daha sıktır. İnkubasyon süresi ortalama 3-6 gündür. Daha uzun veya kısa olabilir. Hastalık belirtileri: Genellikle baş ağrısı, halsizlik, kusma, titreme ve ateşle başlar. Ateş 37.5 – 40 °C arasındadır. Diyare (kanlı mukuslu); günlük 10-20 arasında, mukus görünümü amipli dizanteriden farklı. Tenesmus vardır. Fizik muayene bulguları: dil paslı ve kuru, karın alt bölgelerinde hassasiyet, peristaltik hareketlerde artma, dehidratasyon belirtileri, menenjizm görülebilir, prolapsus ani (çocuklarda). Laboratuvar bulguları: Gaitanın mikroskobik incelemesi yapılmalı. Gaita kültürü; ayırıcı ve seçici besiyerlerine ekim yapılmalı. Şüpheli koloniler spesifik antiserumla karşılaştırılmalı. ELISA ve PCR; kültürden daha duyarlı. Kanda 9-16 bin arasında değişen lökositoz vardır. Febril albuminuri vardır. Komplikasyonlar: Anus prolapsusu, barsak obstruksiyonu, kolonun toksik dilatasyonu, rektum çevresi apseleri, shiga toksinine bağlı hemolitik üremik sendrom, malnütrisyonlu çocuklarda bakteriyemi, reiter sendromu (artrit, üretrit, konjonktivitle karakterize) HLA-B27 pozitif %16 görülür. Teşhis: Amipli dizanteri; ateşin olmaması amipli dizanteri lehinedir, mukus görünümü amipli dizanteride berraktır. İntestinal lenfoma; kronik diyare vardır. Rektum ve kolon ca, adenomatöz polip, tüberküloz. Crohn hastalığı, ülseratif kolit olabilir. Salmonella enterokoliti – C. jejuni koliti olabilir. Tedavi: Rehidratasyon tedavisi verilmeli. Antibiyotik tedavisi: siprofloksasin (2×500 mg), ofloksasin (2×200-400 mg) verilebilir. Ampisilin, TMP-SMX, kloramfenikol verilebilir. Kinolonlar tedavide önemlidir ancak 18 yaş altındakilere ve hamile kadınlara verilmez. Motilite engelleyici ilaçlar (diphenoxylate-lomotil) tabloyu ağırlaştırabilir; kolonun toksik dilatasyonuna sebep olabilirler, bu yüzden kontrendikedir. Korunma: Aşı çalışmaları sürmektedir. Kişisel temizlik (el hijyeni vs), gıda hijyeni, temiz su temini, altyapının sağlanması, insektlerle mücadele, anne sütünün ilk 6 ayda verilmesi önemlidir. ———————————————————————————————————- 7 – Bruselloz Genel bilgiler: Hayvan hastalığıdır; zoonosis. Hayvanların genitoüriner sistemini tutar. İnsanlara mesleki tehlike ve kontamine süt ürünleri ile bulaşır. Akut ve kronik infeksiyon yapar.İlk defa 1859 yılında Marston, Malta adasındaki askerlerde hastalığı tarif etmiştir. 1886 yılında David Bruce Malta hummasından ölen İngiliz askerlerinin dalaklarından bakteriyi izole etti. Brucella melitensis adı verildi. 1897’de Bang sığırlarında düşüğe sebep olan brucella abortusu izole etti. 1922’de Baltimor’da ilk hastadan B. abortus izole edildi. 1914’de Traum B. suisi domuz plesentasından izole etti. 1930’da Hardy ve arkadaşları insanda B. suisi gösterdiler. 1950’de B. ovis koyunlardan, B. neotomae çöl farelerinden izole edildi. 1968’de Carmichael ve Kenny B. canisin köpeklerde abortusa sebep olduğunu gösterdiler. 1969’da laboratuvarda çalışanlarda B. canis infeksiyonunu gösterdiler. 1994’de foklardan B. pinnipediae, yunuslardan B. ceteceae izole edildi. Koçlarda epididimit yapan B. ovis, B. neotomae, B. pinnipediae ve B. ceteceaenin insanda infeksiyon yaptığı gösterilememiştir. Etyoloji: Gr (-), kapsülsüz, sporsuz küçük kokobasillerdir. Aerobdurlar. Katalaz (+), indol (-), üreaz (+). Oksidaz ve H2S oluşturması değişkendir. B. abortus ilk izolasyonda %5-10 CO2 e ihtiyaç duyarlar. Ekzotoksinleri yoktur. Epidemiyoloji: Akdeniz havzası, Arap yarımadası, Hindistan, Orta Asya, Afrika, Orta ve Güney Amerika’da yaygın hayvan hastalığıdır. B. melitensis; koyun, keçi, sığır, deve. B. abortus; sığır, deve, yak, bizon. B. suis (biovar 1-3); evcil ve yabani domuzlarda, mezbaha çalışanlarında. B. rangiferis; ren geyiklerinde (eskimolarda). B. canis; köpekte (insanda nadir ve hafif infeksiyon yapar). B. abortus hafif infeksiyon yapar. B. melitensis şiddetli ve daha çok komplikasyonla seyreder. B. suisin süpüratif komplikasyonları daha fazladır. Kronikleşmeye eğilimlidir. Bulaşma yolları: 1-Direkt temas; sekresyonların kesik, sıyrık veya göze bulaşması. 2-İnhalasyon; kontamine aerosol (ahır ve mezbahada). 3-Oral; kontamine süt ürünlerinin tüketilmesi. Mesleki olarak şunlarda görülebilir; çiftlik çalışanları, hayvancılıkla uğraşanlar, mezbaha işçileri, veterinerler, laboratuvar personeli. Çiğ et, çiğ karaciğer, kan içme (bazı toplumlarda) hastalığın görülme riskini arttırır. Nadiren cinsel yolla, kan trasfüzyonu, Kİ transplantasyonuyla bulaşır. Patogenez: RES’e tropizmi vardır. KC, dalak, Kİ, lenf bezlerinde nonkazeöz granülom yapar. Böbrekte yerleşmesi idrar yolundan çevreye yayılmasına sebep olur. Brusella türleri ve attenüe aşı suşları insanda ciddi hastalığa sebep olabilir. Düşük mide pH’ı B. abortusü üzerinde etkili, B. melitensisi önlemede az etkilidir. Antiasitler gıda kaynaklı infeksiyonda olumsuz etkiye sahiptir. Bakteri intraselüler bir mikroorganizmadır. Fagosite oldukları makrofajlar içinde de canlılığını sürdürürler. Akut hastalıkta ilk defa Ig M antikorları yükselir. 2-3 hafta sonra Ig G artar. 6-8 haftada yüksek seviyeye ulaşır. İyileşme ile antikor titreleri azalır. 2-3 yıl sonuna kadar tespit edilebilir. Relapslarda Ig M ve IgG artar. IgG sürekli yüksek kalması kronik infeksiyonu gösterir. Klinik belirtiler: İnkübasyon süresi 2-4 haftadır. Ondülan ateş, bol terleme, halsizlik, iştahsızlık, başağrısı, sırt ağrısı gibi nonspesifik belirtilerle başlar. Ondülan ateş uzun süre tedavi edilmemişlerde görülür. Depresyon; hastalığın şiddeti ile ilişkili değildir. %10-20 hafif LAP görülür. %20-30 hepatomegali ve splenomegali görülür. Akut, subakut ayırımından vazgeçilmiştir. Herhangi bir organ veya sistemik tutulum görülebilir (fokal veya lokalize olarak adlandırılır). Yetersiz tedavi veya antibiyotik rezistansında 3-6 hafta sonra relaps görülebilir. Kronik brusellozda kemik, eklem, dalak, KC ve diğer organ tutulumları görülür. Komplikasyonlar: GİS: akut ileitis, nadiren pankreatit. %70 iştahsızlık, bulantı, kusma, diare, karın ağrısı, konstipasyon. Hepatobiliyer: KC tutulumu; transaminazlarda orta derecede yükselme vardır. Karaciğerde granüloma (B. abortus), sarkoidoza benzer. Kolesistit, nadiren pankreatit vardır, hepatosplenik apse (B. suis) vardır. İskelet sistemi: osteoartiküler komplikasyonlar %10-80. Sakroileit; daha çok gençlerde. Spondilit; lomber, daha çok yaşlılarda. Vertebra osteomyeliti, paravertebral-epidural psoas apsesi (3 ay sonra). Artrit (kalça, diz) genellikle ağırlık taşıyan eklemler. Bazen herhangi bir eklemde tutulabilir.Sinir sistemi: menenjit, ensefalit, beyin apsesi, granüloma, myelit, radikülonevrit. Menenjit sekelleri; sağırlık. BOS; lenfositik pleositoz, protein yüksek veya normal, sıklıkla gram boya negatif. Teşhis; BOS ta spesifik antikor varlığı ve PCR. KVS: endokardit (%2), ölümlerin çoğu buna bağlı. %75 aort kapağı tutulumu vardır. Perikardit, anevrizma (beyin, aorta vb) vardır. Teşhis; ekokardiografi çekilmeli ve kan kültürü (otomatize) alınmalı. Solunum sistemi: bronşit, pnömoni, apse, hiler LAP, milier lezyon, plevral effüzyon, ampiyem. Genitoüriner sistem: interstiyel nefrit, pyelonefrit, glomerulonefrit. Erkeklerde % 20 epididimoorşit görülür. Hematolojik: anemi, lökopeni, pıhtılaşma bozukluğu, trombositopeni, KI de %75 granüloma, ciltte purpura, mukozalarda kanama. Hipersplenizm, reaktif hemofagositoz. Göz: uveit, iridosiklit, keratit, multifokal koroidit, optik nevrit, endojen endoftalmit.Gebelik: hayvanlarda abortus (plesentada erytritol-polisakkarid) görülür. İnsanda diğer infeksiyonlardan farkı bilinmiyor. Deri: raş, papül, ülser, eritema nodosum, peteşi-purpura, vaskülit, kontakt dermatit (veterinerlerde hasta hayvana temas). Teşhis: Mesleki risk, seyahat, enzootik bölge, riskli süt ürünleri soruşturulmalıdır. Lökosit normal veya düşük, sedimentasyon değişkendir. Kan ve kemik iliği kültürü önemlidir. Otomatize kan kültürü sistemleri (BACTEC, BacT/Alert) alınmalı %15-90. Seçilmiş vakalarda idrar, BOS, sinoviyal sıvı, kc ve dalak nodu biyopsilerinden kültür yapılır. PCR; kanda PCR ile DNA pozitifliği. Tedavi sonucu klinik şifadan sonrada pozitif olabilir. Rose Bengal deneyi, spot test, hızlı dipstick (daldırma). Serum agg testi (Wright agg testi) en yaygın kullanılandır, 1/160 titre veya 4 kat artan düşük titre önemlidir. ELİSA; en duyarlı serolojik test (sensitivite- spesifite) bazen yalancı pozitiflik olabilir. Tedavi: İnvitro duyarlılık daima klinik etkinliği göstermez. Antibiyotikler intraselüler etkili olmalıdır. Tek antibiyotik yeterli olmaz. 1-Doksisiklin 2×100 mg, p.o, (6 hafta) + rifampin 600-900 mg/gün ikiye bölünmüş dozda (6 hafta) verilir, spondilitte verilmez. 2-Doksisiklin 2×100 mg (6 hafta) + streptomisin 1gr/gün (2-3 hafta, ım) verilir. 3-Tetrasiklin 4×500, po (6 hafta) + streptomisin (2-3 hafta) verilir. 4-Doksisiklin (6 hafta) + gentamisin 5 mg/kg/gün, im (7 gün) verilir. 5-TMP-SMX + (rifampin veya kinolon veya aminoglikozid), 8 yaşından küçük çocuklarda tercih edilir. 6-TMP-SMX + rifampin, gebelikte tercih edilir. 7-Menenjit ve endokarditte; doksisiklin + TMP-SXT + rifampin verilir. Menenjitlerde 3. kuşak sefalosporinler BOS’a iyi geçer. Duyarlılığı değişkendir, antibiyogram gereklidir. Nörobrusellozda kortikosteroidler verilebilir. Korunma: Hayvanlar için canlı – attenüe aşı verilebilir. ————————————————————————————————————— 8 – Döküntülü Hastalıklar Cilt döküntüleri çeşitli enfeksiyonlar ve enfeksiyon dışı sebeplerle oluşabilir. Anamnez çok önemli: Geçirilen infeksiyonlar ve aşılanma durumu, hasta bir kişiyle karşılaşma, ilaç alımı, güneş ışığına maruz kalma, hayvan teması, allerjik yapı, önceden var olan hastalıklar. Döküntü öyküsü: Döküntünün başlangıcı, dağılımı, morfolojisi, ilerlemesi, kaşıntı olup olmaması, ateşle döküntü ilişkisinin öğrenilmesi. Fizik muayene: Vital bulgular ve hastanın genel durumunun belirlenmeli. Hasta toksik veya letarjik görünüyor mu? Muköz membran tutulumu var mı? Hidrasyon durumu nasıl? Hastanın multiorgan tutulumu ile uyumlu bulguları var mı bakılır; lenfadenopati (LAP), organomegali, yeni üfürüm, nörolojik defisit, mental durum değişikliği. Ciltte olan lezyonlara ekzantem, müköz membranlarda olanlar enantem denir. Lezyon tipleri: Makül: normal deri renginin değiştiği sınırları belli, deriden kabarık veya çökük olmayan, herhangi bir boyutta olabilen döküntü. Papül: solid, deriden kabarık, en geniş çapı 0.5 cm olan lezyon. Eritem: cilde basmakla solan döküntü. Peteşi-purpura: eritrositin damar dışına çıktığı durumlarda oluşan döküntü cilde basmakla solmaz. Nodül: papüle benzer fakat dermis veya subkutan dokuda daha derin yerleşimli, papülden boyutundan çok palpe edilebilmesi ve daha derinde olmasıyla ayrılır. Plak: deride daha fazla yer işgal eden kabarıklık, sıklıkla papüllerin birleşmesi ile oluşur. Püstül: çeşitli özellikte (beyaz, sarı, yeşilimsi veya hemorajik vb) pürülan sıvı içeren deriden kabarık lezyon. Vezikül: sınırları belirgin, deriden kabarık, sıvı içeren, en geniş çapında <0.5 cm, kökeni intraepidermal veya subepidermal olabilir. Bül: vezikül ile aynı, ancak en geniş yerinde çapı >0.5 cm. Döküntünün dağılımı: Kızamık döküntüsü kulak arkasından başlayıp yüze, gövdeye ve ekstremitelere yayılır. Su çiçeği döküntüsü yüzde ve gövdede daha belirgindir. Kızılda avuç içlerinde döküntü yoktur, kızamıkta vardır. Su çiçeğinde veziküler döküntüler yaygın olduğu halde, zonada bir sinir trasesinin dermatomu ile sınırlıdır. Döküntülü hastalıklar primer lezyonuna göre kabaca 4 gruba ayrılabilir: 1-Veziküler- püstüler döküntü ile seyreden hastalıklar. 2-Eritem şeklinde döküntü ile seyreden hastalıklar. 3-Makülopapüler döküntü ile seyreden hastalıklar. 4-Hemorajik döküntü ile seyreden hastalıklar. Nodüler lezyonlar: Kandida sepsisi, blastomikoz, histoplazmoz, koksidiodomikoz, sporotrikoz, nokardia ve mikobakteri infeksiyonları. 1-Veziküler- püstüler döküntü ile seyreden hastalıklar: Suçiçeği (varisella), zona, herpes simplex, çiçek (variola), el-ayak-ağız sendromu ve herpangina (koksaki infeksiyonu), böcek ısırıkları, ilaç reaksiyonları. 2-Eritem şeklinde döküntü ile seyreden hastalıklar: Erizipel, kızıl, toksik şok sendromu, lyme hastalığı. 3-Makülopapüler döküntü ile seyreden hastalıklar: Kızamık (rubeola), kızamıkçık (rubella), eritema infeksiyozum (beşinci hastalık), ekzantem subitum (altıncı hastalık, roseola infantum), viral eksantemler (enterovirüs infeksiyonları), mononükleoz sendromları (EBV, CMV, Toxo, adenovirüs, HİV), tifo, still hastalığı, ilaç döküntüleri, kawasaki hastalığı. 4-Hemorajik döküntü ile seyreden hastalıklar: Meningokoksemi, gonokoksemi, tifüs, sepsis, viral hemorajik ateşler. —————————————————————————————————————— Su çiçeği (varisella): Etken; herpes grubu varicella zoster virüsü (primer infeksiyon). İnkubasyon süresi 13-17 gün. Ekzantemden 4 gün öncesi ve 6 gün sonrasına kadar bulaştırıcılık devam eder. Döküntü: suçiçeği döküntüsünün tipik özelliği her yaştaki lezyonun aynı anda görülmesidir (makül, papül, vezikül, püstül, kabuk). Buna polimorfizm denir. Döküntüler gövdeden perifere doğru yayılır. Bu yayılım sentripedaldir. Polimorfizm göstermesi ile artık görülmeyen çiçek hastalığından, avuçlarda ve ayak tabanında lezyon olmaması ile el-ayak-ağız sendromundan, tek bir dermatomla sınırlı olmayıp yaygın olmasıyla da Zona’dan ayırt edilir. Lezyonlar kafa derisi ve tüm mukoz membranlarda görülür. Veziküllerin tamamının kurutlanması ve kabukların dökülmesi 1-2 haftayı alır. Kendiliğinden iyileşir. Komplikasyonlar: immun yetmezliği olanlarda (lösemi, lenfoma,organ nakli yapılanlarda)daha ağır seyreder ve daha sık komplikasyon görülür. Bunlar; sekonder bakteriyel infeksiyonlar, pnömoni, ensefalit, myokardit, perikardit, endokardit, hepatit, trombositopeni, purpura fulminans, reye sendromu (aspirin kullanımı ile ilişkili olduğu bildiriliyor). Tanı: klinik bulgularla konur. Korunma ve tedavi: atenüe edilmiş canlı virüs aşısı vardır. Steroid alanlara ve lösemililere başarı ile uygulanmıştır. Profilakside varisella zoster Immunglobulin kullanılmaktadır (risk altındaki yenidoğan, immun yetmezliği olan, lösemisi olanlara). Tedavi semptomatiktir. Aspirin kullanılmamalıdır. Immun yetmezliği olanlara asiklovir verilmelidir. Zona: Varisella zosterin primer infeksiyonu su çiçeğine yol açar. Virüs bu infeksiyondan sonra dorsal ganglionlara yerleşerek latent hale geçer. Bu latent virüsün reaktivasyonu ile sekonder infeksiyon yani zona oluşur. Su çiçeğinin tersine ileri yaşlarda , immun yetmezliği olanlarda zona daha sık görülür. Döküntü: veziküler döküntü tipik olarak bir sinir trasesinin dermatomunda sınırlı kalır ve karşı beden yarısına geçmez (istisna olarak hodgkin hastalığında, AİDS’te yaygındır). Lezyonlar su çiçeğinin tüm aşamalarını gösterir. Erişkinlerde ağrı (nöralji) belirgindir. Döküntü 1-2 haftada gerilediği halde ağrı aylarca kalabilir. Tanı: klinik bulgularla konur. Çiçek (variola): Etken; pox virüs ailesinden bir DNA virüsü olan smallpox’tur. Dünyada görülmemektedir. Bu virüs sadece laboratuarlarda üretilmektedir. Biyolojik savaşta kullanabilir. Su çiçeğine göre ağır seyreder. Lezyonları sentrifugal (periferden merkeze), monomorfik (tek tip primer lezyon)’dir. İyileşirken iz bırakır. Avuç içi ve ayak tabanını da tutar. Kızıl: Etken; eritrojenik toksin oluşturan A-GBHS’lar neden olur. Bulaş yolu: damlacık yoluyla bulaşır. İnkübasyon süresi: 1-7 gündür. Prodrom döneminde 12-24 saat süren ateş, kusma, boğaz ağrısı, baş ağrısı ve titreme olur. Döküntü: tonsiller ve farinks ödemli ve kızarıktır. Tonsil üzerinde eksuda olabilir. Boğaz ağrısından 1-2 gün sonra yanaklardan ve boyundan başlayan eritem tarzında döküntü hızla göğüs, gövde ve ekstremitelere yayılır. Deri, kırmızı boya sürülmüş veya güneşte yanmış gibidir. Döküntüler basmakla solar. Ağızda beyaz çilek dili, daha sonra kırmızı çilek dili görülür.—————Kızamıktan farklı olarak kızılda ağız çevresinde solukluk vardır. Buna peroral pallor denir. Deri kıvrımlarının olduğu yerlerde döküntüler daha yoğundur. Antekübital bölgede belirginleşen döküntülere pastia çizgileri denir. Ter bezlerinin tıkanması nedeniyle deri tavuk derisi gibi pürtüklüdür. Döküntüler 1 hafta sürdükten sonra başlama sırasıyla ve desquamasyonla solar. Desquamasyon kızılın önemli bir özelliğidir, bazen haftalarca sürebilir. El ve ayak tabanında da desquamasyon izlenir. Komplikasyonlar: Süpüratif; otitis media, sinüzit, pnömoni, septisemi, osteomyelit, servikal adenit. Non-süpüratif; ARA, poststreptokoksik glomerülonefrit. Tanı: boğaz kültüründe A-GBHS üretilmesi veya hızlı tanı yöntemi ile Streptokok antijenlerinin gösterilmesi ile konulur. Tedavi: ilk seçenek penisilindir. Oral penisilin 10 gün verilir. Kızamık (rubeola): Etken; paramixoviridea familyasından bir RNA virüsüdür. Damlacık yolu ile bulaşır. İnkubasyon dönemi 8-12 gün. Patognomonik bulgu: prodromun 2-3. günlerinde yanak mukozasında özellikle alt 2. molar dişlerin karşısında koplik lekeleri olarak adlandırılan ve hastalığın patognomonik belirtisi olan çevresi kırmızı, grimsi beyaz noktacıklar belirir. Sert ve yumuşak damakta enantemler görülebilir. Koplik lekeleri 12-18 saat içinde kaybolur. Döküntü: döküntünün 2. gününde ateş düşer. Döküntüler kulak arkasından, saç çizgisi boyunca, yanakların posteriorunda ve boynun yanlarında görülmeye başlar. Yüz, boyun ve gövde üst kısmında lezyonlar birleşme eğiliminde iken gövde alt kısmında ve ekstremitelerdeki lezyonlar tek tektir. Solarken hafif desquamasyon ve daha sonra kaybolan kahverengi renk değişikliği görülebilir. Laboratuar: kesin tanı ELISA ile kızamık IgM (+)’liği ve klinik bulgularla konur. Komplikasyonlar: otitis media, pnömoni, akut ensefalomyelit, subakut sklerozan panensefalit, trombositopenik ve nontrombositopenik purpura, tüberküloz aktivasyonu, pnömomediastinum, subkutan amfizem, myokardit. Korunma: hastalığın bir defa geçirilmesi kalıcı bağışıklıkla sonlanır. Aktif immunizasyon, pasif immunizasyon yapılabilir. Kızamıkçık (rubella): Etken; togoviridea ailesinden bir RNA virüsüdür. İnkübasyon periyodu: 12-23 gün. Prodromal dönem: çocuklarda bu dönem belirsizdir. Adölesan ve genç erişkinde 1-5 gün süren halsizlik, düşük derece ateş, baş ağrısı ve hafif konjunktivit görülebilir. Patognomonik bulgu: yoktur. Fakat döküntüden en az 24 saat önce hastalık için karakteristik olan retroaurokular, suboksipital ve posterior servikal lenfadenopati görülür. Döküntü: döküntüler pembe renkte olup yüz ve boyundan başlar, gövde ve ekstremitelere kızamıktan daha hızlı yayılır. 1. günün sonunda döküntüler tüm vücuda yayılmıştır. 2. günde ise ilk başladığı yerden solmaya başlar. 3.günün sonunda tamamen kaybolur. Döküntüler birleşme eğiliminde olmayıp kaybolurken deskuamasyon görülmez. Komplikasyonları: artrit, ensefalit, purpura, gebelikte konjenital kızamıkçık. Laboratuar: virüs izolasyonu, serolojik tanı ELISA IgM kızamıkçık. Korunma: tüm çocuklara 12-15 aylık olunca kızamık aşısıyla birlikte kızamıkçık aşısı (canlı aşı) yapılmalıdır. Eritema infeksiyozum (beşinci hastalık): Etken Parvovirüs B19’dur. İnkübasyon süresi 7 gün. Döküntü: en önemli belirtisi karakteristik döküntüsüdür. Hastalık karakteristik olarak yanaklarda ‘şamar vurmuş’ diye tanımlanan belirgin hiperemi ile başlar. Eritematöz makülopapüler döküntü hızla gövde ve ekstremitelerin proksimaline yayılır. Maküler lezyonların santral kısmı solarak döküntülere dantel gibi bir görüntü kazandırır. Döküntüler egzersiz, sıcak banyo ve emosyonel streslerle artabilir. Komplikasyonları: artrit, ensefalopati, hemolitik anemi, aplastik krizler (orak hücreli anemilerde). Laboratuar: parvovirüs-B19 IgM ve IgG antikorları ELISA ile bakılarak tanı konur. Korunma: tedavi ve izolasyona gerek yoktur. Aplastik kriz görülme riski olan hastalar izole edilmelidir. Ekzantem subitum (altıncı hastalık – roseola infantum): Etkeni human herpes virus-6’dır. İnkubasyon süresi 7-17 gün (ortalama 10 gün). Döküntü: hastalık 40-41°C’ye kadar yükselen ateşle birden bire başlar. Ateşle birlikte servikal ve posterior oksipital lenfadenopati olabilir. Ateş düştükten sonra gövdeden başlayarak kollara ve bacaklara yayılan maküler ve makülopapüler döküntüler ortaya çıkar. Döküntü 2-3 günde kaybolur. Komplikasyon: febril konvülsiyon, ensefalit, meningoensefalit, hemipleji. Tanı-tedavi: tanı klinikle konur, tedavi semptomatiktir. Viral hemorajik ateşler: Dang hemorajik ateşi, Sarı humma, Kırım-Kongo hemorajik ateşi (son 7-8 yıldır ülkemizde de görülüyor), Renal sendromlu hemorajik ateş olgularında trombositopeni, kapiller geçirgenliğin artışı ve pıhtılaşma bozukluğu sonucu ortay çıkan hemorajiler klinik tabloyu oluşturur. Organ yetmezliği, sepsis ve şok sonucu ölümle sonuçlanabilir. Kırım-Ksongo hemorajik ateşi Asya, Avrupa ve Afrika’da görülen ve keneyle bulaşan bir hastalıktır. Kuluçka dönemi 2-9 gündür. 13 güne kadar uzayabilir. Ateş, baş ağrısı, myalji, bulantı, kusma, fotofobi ile başlar. 3-4 gün sonra purpura görülür. Burun, diş eti kanaması, hematemez, melena gelişebilir. Tanı virüs izolasyonu ve seroloji ile konur. Tedavide ribavirin oldukça etkilidir. —————————————————————————————————————- 9 – El Hijyeni Hemşirelerin elleri; hastayı kaldırma, nabız, tansiyon ölçme, hastanın vücut ısısını ölçme, hastaya dokunma sırasında kirlenir, 100-1000 cfu klebsiella spp ile kontaminasyon oluşabilir. Hastanın kasığına temas 10-600 cfu/ml P. mirabilis üremesine sebep olur. El hijyeni ne zaman?: Önce: hasta ile temas, hasta çevresindeki yüzeylerle temas, her tür invaziv girişim, eldiven giyme, ilaçların hazırlanması, yemek, işten ayrılma. Sonra: hasta ile temas, hasta çevresindeki yüzeylerle temas, her tür invaziv girişim, eldivenlerin çıkartılması, kan, kanlı sekresyon ile kontamine olma olasılığı olan herhangi bir alet veya objeye temas, diğer vücut sekresyonları ile temas, tuvalet. El hijyeni: 1-Hijyenik el yıkama el antisepsisi; antiseptik sabun, el antiseptiği. 2-El yıkama; normal sabun. 3-Cerrahi el hijyeni; antimikrobiyal sabun, el antiseptiği. El yıkama ve el antisepsisi endikasyonları: Ellerde gözle görülür kirlenme varlığında nonantimikrobiyal sabun ve su veya antimikrobiyal sabun ve su kullanılır. Ellerde gözle görülür kirlenme yoksa; alkol bazlı el antiseptikleri kullanılır. Gözle görülür kir olması, kendini kirli hissetmesi durumunda el yıkanır ve el antisepsisi kullanılır. Sporosidal etkinlik için su ve basit/antimikrobiyal sabunla ellerin yıkanması, eldiven giyilmesi, eldiven çıkardıktan sonra el yıkama/el antisepsisi uygulanabilir. El yıkama: 15 sn yıkama ile 0.6-1.1 log10, 30 sn yıkama ile 1.8-2.8 log10 mikroorganizma temizlenebilir. Bazı çalışmalarda bakteri uzaklaştırmada yetersiz bulunmuştur. Bakteri sayısını artırabiliyor. Sıvı sabunlar kontamine olabilir. Doğru el yıkama tekniği: önce su ile eller ıslatılır, ellere 3-5 ml sabun alınır, en az 15 sn süre ile eller ovalanır, ellerin ve parmakların tüm yüzeyinin kaplanmış olmasına dikkat edilir, eller su ile durulanır ve tam olarak kurulanır.———-Avuç içi avuç içine alınarak ovalama hareketi tekrarlanır. Sağ avuç içine sol el sırtı gelecek şekilde yerleştirilir, ovalanarak beş kez tekrarlanır, aynı hareket diğer el içinde beş kez tekrarlanır. Sağ eli sol el sırtına koyarak parmak araları birbirinin içine gelecek şekilde tekrarlanır, aynı hareket sol el içinde tekrarlanır. Sağ el parmak sırtları sol elin avuç içine gelecek şekilde yerleştirilir, ovalama tekrarlanır. Sağ el baş parmağı sol avuç içine alınarak rotasyonel olarak beş kez tekrarlanır, aynı hareket sol el içinde tekrarlanır. Sağ el parmak ucu iç kısımları sol el avuç içine gelecek şekilde konur, ovalanır, aynı hareketler sol el parmak uçları içinde yapılır. Eller iyice durulanır. Kağıt havluyla eller iyice kurulanır. Kağıt havlu kullanarak musluk kapatılır. Kullanılmış havlu çöp kutusuna atılır. El yıkama tekniği: Sıcak su kullanmaktan kaçınılmalı; dermatit riski. Sıvı sabun kullanımı uygun bir seçenektir. Kısmen boş sabun dağıtıcısına sabun eklenmemeli. Çok kullanımlık havlular uygun değil. Lavabo etrafına su sıçramaları ile kontaminasyon oluşabilir. Sensörsüz muslukların açılıp, kapatılması sırasında kontaminasyon oluşabilir. Bir yoğun bakım ünitesi hemşiresi için sürekli el yıkamak yerine alkol bazlı sol ile ovma zaman kazanımı açısından önemlidir. El antiseptikleri: Alkoller, klorheksidin, heksaklorofen, iyot ve iyodoforlar, para-chloro-meta-xylenol (PCMX), kuaterner amonyum bileşikleri, triklosan, hidrojen peroksit. El antiseptiklerinin avantajları: mikroorganizmalara çok etkili, daha hızlı etki, daha ucuz, durulama esnasında su kaynaklı tekrar, kontaminasyon riski yok. Antibakteriyel etkinlikleri; basit sabunun iyi, antimikrobiyal sabunun daha iyi, alkol bazlı solüsyon çok iyi. Alkol bazlı el antiseptikleri: Etil alkol, isopropil alkol (propan-2-ol), n-propanol (tek başına/kombine). Etkinlikleri; n-propanol > isopropanol > etanol. Bakteri sporları hariç vegetatif haldeki tüm bakterilere etkilidir. Membran hasarı, protein denatürasyonu yapar. Optimal etki % 60-95’lik konsantrasyonlarda sağlanır. Alkol bazlı el antiseptiklerinin etkinliği: içerikteki alkolün tipi, konsantrasyonu, temas süresi, kullanılan miktar, alkol uygulandığında elin kuru olmasına. Önemli noktalar: Eldiven giymeden önce uygulanan alkol bazlı el antiseptiğinin tam olarak kurumuş olmasına dikkat edilmeli. Tam kuruma sağlanana kadar eller ovalanmaya devam edilmeli. Uçucu ve yanıcı olduğu unutulmamalı. ———————————————————————————————- Klorheksidin: Biguanid grubunda yer alır, etkinliği pH bağımlıdır (5.5-7.0), organik madde varlığında etkinlik azalır. Hücre duvarını yıkar. Sitoplazmada presipitasyon, hücre içi maddenin dışa kaçışı görülür. Antibakteriyel etkisi yavaştır, zarflı virüslere etkili, sporostatik ve mikobakteriostatiktir, deride kalıcı etkisi vardır. İyot ve iyodoforlar: Polimer taşıyıcı ile elemental iyot veya triiyodidden oluşur. Pek çok mikroorganizmaya etkili, antiseptik olarak kullanılan konsantrasyonlarda sporosidal etkinlik yoktur. Protein sentezini ve hücre membranını bozar, organik madde varlığında inaktive olur. İyodoforla el yıkama sonrası, etkinlik 30-60 dak devam eder. Gram negatif basillerle kontamine olabilir. Kuaterner amonyum bileşikleri: Katyonik olanlar en sık kullanılan gruptur, membran aktif ajanlardır.Bakteri hücre zarına tutunarak sitoplazmik içeriğin sızmasına yol açar. Gram negatif bakteriler üzerine zayıf etkilidirler. Gram negatif bakteri kontaminasyonu bildirilmiştir. Diğerleri: Kloroksilenol: hücre duvar yapısını bozar, gram negatif etkinliği düşüktür, EDTA ilavesi ile gram (-) etkinlik artar. Hekzaklorofen: toksik etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır. Triklosan: uzun süreli kullanımda direnç gelişebilir, gram pozitiflere etkinliği daha iyi, P. aeruginosa’ya etkisizdir. Kombinasyon: El antiseptikleri kombine kullanıldığında etki artmaktadır. Cerrahi el hijyeninde; % 1 klorheksidin/alkol > % 4 klorheksidin. Elde görülen yan etkiler daha azdır. El hijyeni ajanlarının seçimi: Etkin ve düşük irritasyon potansiyeli vardır. Personelden ürünlerle ilgili bilgi alınır (koku, irritasyon, ciltte bıraktığı his). Uygun dağıtıcı sistemler kullanılmalı. Ellere kullanılan diğer ürünlerle etkileşimi önemli. Cerrahi el hijyeni: Geçici floranın tamamen, kalıcı floranın kısmen ortadan kaldırılması amaçlanır. İrritan olmamalı, geniş etki spektrumlu, hızlı ve persistan etkili olmalı, yüzük, saat vs çıkartılmalıdır. 1894’teki öneriler; sıcak su + antiseptik sabun + fırça 5 dak + %90 etanol + fırça 3-5 dak + antiseptik sıvı ile ellerin çalkalanması. 1939’daki öneri; 7 dak su + sabun ve fırça ile ellerin yıkanması + 3 dak %70 etanol + havlu ile ellerin kurulanması.—–2-6 dakika sürmeli, fırça kullanılmalı, steril havlu ile kurulama yapılmalı. Cerrahi el ovalama: Gözle görülür kir yok ise, uygun antiseptik, doğru kullanılır ise alkol bazlı el antiseptiği ile el ve ön kolu ovalamak yeterli, tırnak altları alkol içerikli dezenfektan ile fırçalanırsa etkinlik artar, kuruması beklenmeli, günün ilk ameliyatında ve günlük etkinlikler sonrasında eller yıkanmalıdır, kalıcı etkinlik düşük, havlu ile kurulama gerekli değil. Suni tırnak olmamalı, tırnakların uzunluğu tırnak etini geçmemeli. Eldiven kullanımı: Yanlış güven hissi, el hijyeni uyumu azaltan bir uygulama, eldiven kullanımı öncesinde ve sonrasında mutlaka el antisepsisi sağlanmalıdır, eldivenler yıkanmamalı, tekrar kullanılmamalı, eldiven üstüne antiseptik solüsyon uygulanmamalı, hasta ile temas sonrası eldivenler çıkartılmalı, bir başka hastaya aynı eldiven ile temas edilmemeli, hastadaki işlemler temiz alandan kontamine alana doğru yapılmalı, aynı hastada kontamine vücut alanından temiz alana geçişte eldivenler değiştirilmeli. —————————————————————————————————————– 10 – Gazlı Gangren Histotoksik klostridialar tarafından oluşturulan kas-bağ dokusunun süratli yıkımı ve gaz oluşumu ile seyreden hastalığa gazlı gangren denir. Gazlı gangren kas dokusunda, hızla ilerleyen, hayatı tehdit eden bir myonekrozdur. En sık kas yaralanmaları ve ameliyatları takip eder. Etyoloji: Gazlı gangren klostridium cinsinden, gram (+) ,terminal sporlu, anaerop bakteriler tarafından meydana getirilmektedir. Esas etkeni clostridium perfringens’tir. Genellikle kas hasarı ve kontamine olması sonrasında gelişir. Nontravmatik formunda etken C. septicum’dur. En sık izole edilen klostridium türleri; %80-95 Cl.perfringens, %10-40 Cl.novyi, %5-20 Cl.septicum izole edilir. Cl.bifermentans, Cl.histoliticum, Cl.fallax,Cl. ramosum Cl.sordelli nadiren görülür. Klostridiumlara ilaveten diğer organizmalar (E. coli, enterobacter spp. ve enterekoklar) da bazen gazlı gangren lezyonlarından izole edilebilir. Cl. perfringens: Çeşitli ekzotoksin ve solubl salgıları vardır. Majör lethal toksinleri; alfa, beta, epsilon, zeta (α, β, ε, Σ) dır. Bunlara göre bakteri A’dan E’ye kadar isimlendirilir. 5 tipe ayrılır. Minör antijenleri; delta, teta, kapa, lamda ve mü (δ, θ, κ, λ, μ) olmak üzere 5 tipe ayrılır. Tip A insanlardaki infeksiyonlardan sorumludur. En önemli toksin α-toksin, lesitinaz-fosfolipaz C’dir. Lethal ve nekrotizandır. Bakteri ayrıca kollegenaz, proteinaz, deoksiribonükleaz, hyalürinidaz enzimleri de salgılar. Patogenez: Büyük damar ve kapiller yatakların hasarı ile birlikte olan derin, ezik, parçalı kas yaralanması ile görülür. Her türlü yara normal dokuya oranla daha az oksijenlidir. Olaya şok da katılırsa doku perfüzyonu iyice bozulacaktır. İnfeksiyonun başlaması için gerekli olan ilk koşul dokunun oksido-redüksiyon potansiyelinin düşmesidir. Oksijen basıncının azaldığı bölgelerde kas dokusunda bulunan piruvat, yetersiz olarak oksitlenir ve dokuda laktik asit birikimi meydana gelir. Neticede doku PH’sı düşer (asite kayar), oksido-redüksiyon potansiyelinin azalması ve PH’nın düşmesi endojen proteolitik enzimleri aktive eder. Sonuçta doku otolizi meydana gelir ve böylece anaerop bakterinin üremesi için uygun koşullar oluşur. Bakterilerin çoğalmaya başlaması ile solubl toksinleri salgılamaya başlar. Bu toksinler olay yerinden çevredeki sağlıklı kaslara ve dokulara yayılır. Bakterinin metabolizması sonucu oluşan gaz ve ödem sıvısı, kas fibrilleri arasında toplanıp, basınç yaparak dolaşımı daha da bozar. Fagositoz bozulur. Dokuda oluşan lokal infeksiyon ve yayılma şekli bilinmekle beraber, sistemik toksisite ve ölüm nedeni daha karmaşıktır. Burada α-toksinin önemli rol oynadığı sanılmaktadır. α-toksin myokard kontraktilitesini supresse ederek sistemik hipotansiyona sebep olur ve endojen inflamatuar mediatörlerin salınımını tetikler. C. perfringens: insan feçesinde bol miktarda bulunur ve vücut yüzeylerini kontamine edebilir. Büyük travmatik açık yaraların klostridyal kontaminasyon oranının yaklaşık %88 olmasına rağmen gazlı gangren insidansı sadece %1 ile 2’dir. Bu da gazlı gangren patogenezindeki cansız doku ve yabancı cisim varlığını desteklemektedir. Klinik bulgular: Oluş şekline göre 2 gruba ayrılır; travmatik ve spontan. 1-Travmatik gazlı gangren (klostridial myonekrozis): ateşli silah yaralanması, savaş yaraları, trafik kazaları, endüstri kazaları, açık kırıklar, yüzeyel yaralar, böcek ısırıkları, im, sc injeksiyonlar, basınç yaraları, cerrahi müdahale sonrası (GİS cerrahisi, genitoüriner sistem cerrahisi, septik abortus, amputasyon). 2-Spontan (non-travmatik) klostridial myonekrozis: intestinal trakt anomalileri (kolon kanseri, divertikülit, barsak infarktı, nekrotizan enterekolit, volvulus, intraabdominal abse), lösemi (nötropeni), diabetes mellitus. İnkübasyon süresi: genellikle 2-3 gün, 6 saat kadar kısa olabilir. Başlangıç akuttur. Ağrı en erken ortaya çıkan ve en önemli semptomdur. Düşük derece ateş, taşikardi (relatif taşikardi), takipne, hipotansiyon görülür. Lokal olarak dokunun rengi hızla esmerleşir, deri altı amfizemi görülür. Deri önceleri açık renkte, daha sonra kırmızı-mor, sonra bronz renge dönüşür. Hemorajik büller gelişir. Lezyon bölgesi ağrılıdır. Olay ilerledikçe ağrı artar, büller patlar, koyu renkli bir eksuda izlenir. Kötü kokuludur. Biriken gaz ve sıvı etkisi ile ödemli görünüm oluşur. Renk iyice değişerek siyaha döner. Büyük kas kitlelerinin yaygın nekrozu sonucu şok tablosu oluşur. İntravasküler hemoliz, hemoglobinüri ve böbrek yetmezliği gelişebilir. Eğer tedavi edilmez ise ölüm %100’dür. Ölüme yakın dönemlerde mental durum da bozulur. Erkek genital bölgesini tutan klostridiumların da katıldığı polimikrobiyal gangrene Fournier’s gangreni denir. Ayırıcı tanı: Clostridyal anaerobik selülit, non-clostridial krepitan selülit (E.coli, klebsiella, çeşitli streptokok türleri, anaerobik bakteriler; bacteriodes, peptostreptococcus), non-clostridial krepitan myozit, poliomyozitis, rhabdomyozitis, sinerjistik nekrotizan cellulitis. Tanı: Çoğunlukla öykü, klinik bulgularla konur. Rutin laboratuarda: lökosit normal veya lökositoz vardır. Periferik yaymada sola kayma vardır. ALT, AST artışı varsa karaciğer hasarını gösterir. Üre, kreatinin artışı varsa böbrek hasarını gösterir. Kas nekrozunun göstergesi olarak CPK, LDH ve K düzeyleri artar. Ciddi intravasküler hemolizde Hb, Hct azalır (clostridyal α toksinin lisolesitinaz aktivitesi ve akut hemolize bağlı).———C. Perfringens bacteremiası gazlı gangrenli hastaların %15’inde görülür. Yara yerinden yapılan boyama; eksuda gram, metilen mavisi ile boyanır. Gram pozitif basillerin görülmesi (%75 olguda) anlamlıdır. Aynı preparatta floresan-Ab tekniği ile etkene ait antijenler aranır. Kültür: alınan materyal hem aerop hem de anaerop besiyerlerine ekilir. Kanlı agara aerop ekim, sıvı besiyeri (buyyona) aerop stok ekim, kanlı agara anaerop ekim, sıvı besiyeri (thioglikolatlı buyyona) çift anaerop ekim yapılabilir. Birisi 70°C’de 20 dak ısıtıldıktan sonra (sporsuz), diğeri direk 37°C’de inkübe edilir. Besi yerlerinde kolonilerin biyokimyasal özellikleri incelenerek tip tayini yapılır.———-Hayvan deneyi; en duyarlı hayvan kobaydır, artık kullanılmıyor. Radyolojik tetkikler: direk radyografide, kas ve fasia seviyesinde diseksiyon yapan gaz kabarcıklarının görülmesi önemlidir. Klostridial myonekrozis gaz kabarcıkları, diğer anaerobik infeksiyonlardan farklı olarak parça parçadır. İntraabdominal tutulumda BT’de extraluminal gaz gösterilmesi önemlidir. Mortalite: Tedavi edilmeyen olgularda yaklaşık 48 saatte %100 ölüm görülür. Tedavi ile mortalite %20-30’a kadar düşürülmektedir. Ekstremite travması sonucu gelişirse mortalite %20, cerrahi sonucu karın duvarında gelişirse mortalite %50, metastatik iskelet kası tutulması ile gelişirse mortalite %70’dir. Tedavi: 1-Antibiyotik tedavisi: antibiyotik tedavisi ile yara yerinin temizlenmesine aynı anda başlanır. Hasta hastane ortamında takip edilir. Damar yolu açılır, üriner kateter takılır. Seçilecek antibiyotik anaerop mikroorganizmalara etkili olmalıdır. Bu amaçla şu ilaçlar kullanılır; klindamisin (3-4×600 mg) + seftriakson (2×2 gr). Metranidazol (4×500-750 mg) + seftriakson (2×2 gr). Penisilin-G (4×6 milyon) + klindamisin (3-4×600 mg) + gentamisin (4-5 mg/kg, tek doz). ampisilin (4×3 gr) + metranidazol (4×500-750 mg) + gentamisin (4-5 mg/kg, tek doz). Ampisilin-sulbaktam (4×3 gr) + gentamisin (4-5 mg/kg, tek doz) veya imipenem/meropenem/piperasilin-tazobaktam verilebilir.Linezolid deneyimi pek fazla değil. 2-Cerrahi müdahale: bu amaçla yara yerinin temizlenmesi, nekrotik doku parçalarının debridmanı önemlidir. Lezyon bir ekstremiteyi yoğun bir şekilde tutmuş ise bazen amputasyon gerekebilir. Gazlı gangrenin başlangıcında kaslar ödemli ve soluktur, kaslar kesildiğinde kanar, olay ilerledikçe kas rengi koyulaşır ve kontraktilitesi kaybolur, kas kesildiğinde kanamaz. Bu durumda o bölgenin (kasın) cerrahi olarak çıkarılması gerekir. 3-HBO tedavisi: her merkezde yapılmamaktadır. Deneyimli elemanlar ve ekipman gerekir. HBO tedavisinin 3 amacı vardır; doku nekrozunu sınırlamak, cerrahi uygulanacak demarkasyon hattını belirlemek, sistemik toksisitenin neden olduğu mortaliteyi azaltmak. 4-Destek tedavisi: gelişen komplikasyonlarla mücadele edilir; renal yetmezlik, DİC, sık cerrahi debritman, amputasyon, HBO tedavisinin komplikasyonları (barotravma gibi). Damar yolu açılır, idrar sondası takılır, beslenmesi parenteral veya enteral sağlanır, tetanoz profilaksisi uygulanır (1 doz aşı + 250 ünite insan kaynaklı tetanoz Ig-TİG), gazlı gangren anti-serumunun yararı yoktur, kullanılmamaktadır. Prognoz: Kötü prognoz işaretleri şunlardır; şok, renal yetmezlik, DİC, uzun inkübasyon periyodu (>30 saat), spontan veya postoperatif olgular, altta yatan hastalığı olanlar (kanser, diabet, lösemi), gövde yerleşimi, ileri yaş. —————————————————————————————————————– 11 – Hastane İnfeksiyonları Ve Çalışanların Sağlığı Yapılması gerekenler: Bağışıklama; influenza, meningokok, Tbc, varicella, rubella, kızamık, tetanoz, hepatit B. Antimikrobiyal kullanma; meningokok (AB), antiviral (HIV). Çevre hijyeni; kirlilik kontrolü, Hava Temizliği, Tıbbi Atıkların Zararsızlaştırılması, Yeterli ve Temiz Su. Hastane epidemiyolojisi programı; infeksiyon kontrol uzmanları-programları, infeksiyon kontrol komiteleri. İzolasyonda amaç: Hastalardan sağlık çalışanlarının korunması, hastalardan diğer hastaların korunması, hastalardan ziyaretçilerin korunması. Standart Korunma Tedbirleri: Eldiven giyme: kan, kanlı sıvı, ter haricinde tüm sekresyonlardan korunmak için. Eldiven çıkarıldıktan sonra mutlaka eller yıkanmalıdır. Cilt bütünlüğü bozulduysa (yara, çizik) eldiven takılmalıdır. Maske: vücut sıvılarının bulaşma ihtimali varsa; yüzü veya gözü de koruyan. Disposable elbise: cildi veya elbiseyi korumak için. El hijyeni: Hastane infeksiyonları büyük ölçüde çalışanların elleriyle bulaştırılır; saçlı deriyi elle kaşıma dahi risk oluşturur. Hastayla temastan sonra, bir sonrasına temastan önce eller yıkanmalıdır. El yıkama usulüne uygun yapıldığında patojenlerden % 95 korunma sağlar. Sabun kullanıldığında korunma % 99’a çıkmaktadır. El yıkama 15 saniyeden az olamaz. El yıkamanın 30 saniyeden den uzun olması etkinliği artırır. Enjektör kullanıldıktan sonra; Tekrar kılıfına sokulmamalı, kırılmamalı, bükülmemeli, delinmeyecek konteynerlere atılmalıdır. Hastayla temastan önce ve sonra, eldivenler çıkarıldıktan sonra eller derhal dekontamine edilmelidir. Alkol bazlı el ovma kremleri; gözle görülen kir varsa su ve sabunla yıkadıktan sonra kullanılmalıdır. El ovma kremleri el hijyeni için yararlıdır. Su ve sabunla yıkamanın yerini tutmaz. Temiz ellere uygulanması koruyucu etkiyi artırır. Yüzük çalışma esnasında takılmamalıdır; S. aureus, gram (-) basil ve candida kontaminasyonuna sıklıkla sebep olur, suni tırnak (artificial finger nail), uzun tırnak el yıkamanın etkinliğini azaltır. El Florası: Kalıcı flora: düşük virulanslı (KNS, mikrokok, korine-bakteri) mikroorganizmalar florayı oluşturur. İnvaziv işlemler dışında nadiren hastalık yaparlar. El yıkamayla kolayca ortadan kaldırılamaz. Geçici flora: hastane infeksiyonlarının önemli sebeplerindendir. Temasla yerleşir. Cilde gevşek bağlıdır, yıkamayla kolaylıkla uzaklaştırılır. El yıkamanın amacı, temasla bulaşan geçici floranın elden uzaklaştırılmasıdır. Eldiven kullanma: Ter hariç tüm vücut sıvılarından korunma amaçlı olarak kullanılmalıdır; kan, kanlı vücut sıvısı, amniyon sıvısı, semen, vajinal sıvı, BOS, transuda, eksuda. Kanla bulaşan patojenlerden korunmaya yardımcıdır. Bazı eldivenlerde gözle görülmeyen delikler sebebiyle mikroorganizmaların ellere bulaşmasına engel olunamaz. Eldiven koruyucu bariyer olarak görülmeli fakat el hijyenini tam sağlamadığı bilinmelidir. Çok riskli durumlarda çift eldiven giyilmesi daha fazla koruma sağlar. Eldivenli elin iğneyle delinmesinde bulaşan kan miktarı (mikroorganizma) azalmaktadır. Uzun süre büyük cerrahi işlemlerde eldiven delinmesine sık rastlanır. Hastane infeksiyonu bulaşma yolları: 3 şekilde bulaş görülebilir; hava yolu, damlacık yolu, temas yolu. Hava yolu bulaşma tedbirleri: 5 µm’den küçük damlacıkların geçişini engellemelidir. Bulaşma tedbiri alınacak hastalıklar; akciğer ve larinks Tbc (non-Tbc akciğer mikobakteri infeksiyonları için gerekli değildir), kızamık, suçiçeği, dissemine zoster. Hasta negatif basınçlı odaya konulmalıdır. Oda havası saatte 6 defa değiştirilmelidir. Oda kapalı tutulmalıdır. Oda havası resirküle edilmemelidir; doğrudan dışarıya verilmelidir. Tbc için hava yolu bulaşma tedbirleri: odaya giren tüm personel en az % 95 etkinliği olan ve 1 µm çapındaki partikülleri filtre eden maske(N95mask) kullanmalıdır. Maske yüz hatlarına uygun olmalı; sızıntı % 10’dan az olmalıdır. Hasta dışarıya çıkarken standart cerrahi maske takmalıdır. Hastanın öksürürken veya hapşırırken ağzını kapatması sağlanmalıdır. Tedavi alan hastada farklı günlerde ardışık 3 balgam yaymasında basil (-) olduğunda izolasyon sonlandırılabilir. Öksürüğü devam eden kaviter ve larinks Tbc’de en az 1 ay sürmelidir. Çoklu ilaç direnci olan hastalarda hastanede kalış süresince izolasyon sürmelidir.————–Kızamık, suçiçeği, dissemine zoster tedavi süresince izolasyonda kalmalıdır. Non-immün çalışanlar hasta odasına girmemelidir. Girme mecburiyeti varsa N95maske kullanmalıdır. Damlacık yolu bulaşma tedbirleri: Büyük damlacık partiküllerinin geçişini önlemede yararlıdır. Bulaşma tedbiri alınacak hastalıklar; H. influenzae tip B, meningokok, M. pneumoniae, çoklu ilaç dirençli pnömokok enfeksiyonu, grip, boğmaca, kabakulak, kızamıkçık, parvovirus B19. Hasta özel odada tutulur, bunun dışında özel tedbir gerekmez. Damlacıklar 3 feet (91.44 cm)’den uzağa gitmediği için kapı açık kalabilir. Personel hastaya 3 feet’den yakın çalışıyorsa standart cerrahi maske takmalıdır. Hasta dışarı çıktığında standart cerrahi maske takmalıdır. Kontakt tedbirler: Bulaşma tedbiri alınacak hastalıklar; çoklu ilaç direnci bulunan mikroorganizmalar (Cl. difficile enteritis, shigella, hepatitis A, rotavirus, şiddetli mukokütanöz HSV enfeksiyonları), vankomisin rezistan enterokok infeksiyonları, MRSA için gereklidir. Hasta odasına girerken eldiven takılmalı, odadan ayrılırken çıkarılmalıdır. Eldiven çıkarıldıktan sonra tıbbi el yıkama veya alkol bazlı el ovma kremiyle eller dekontamine edilmelidir. İnfektif materyalle temas riski varsa özel elbise giyilmelidir; diyare, kolostomi, ileostomi, kontrol edilemeyen yara akıntısı durumlarında olduğu gibi. Stetoskop, tansiyon aleti, termometre izolasyon odasında bırakılmalıdır; başka hastada kullanmadan önce dezenfekte edilmelidir. Hava yolu + kontakt tedbir gerektirenler: Suçiçeği, dissemine zoster, SARS (severe acute respiratory syndrome). Damlacık infeksiyonları + kontakt tedbir gerektirenler: Yeni doğan ve çocuk adenovirus infeksiyonları. ————————————————————————————————————– SARS: Etken Coronavirus’tur. Virus gaita, kan, ter ve idrardan izole edilmiştir. Damlacık ve hava kaynaklı aerosollerle bulaşır. Bulaşıcılık süresi bilinmemektedir. Hava + kontakt tedbir gereklidir. Standart tedbirlere ilaveten gözler korunmalıdır. Nozokomiyal Hepatitler ve Korunma: Nozokomiyal nepatitler ve korunma: Hepatit Bulaşma oranı (%) (salgın veya iğne batma) Tedbir Yorum A 10 – 30 Aşı (rutin Verilmiyor) IgG (salgın varsa) Aşı B HBeAg(-) HBeAg(+) 3 20 – 40 Aşı + HBİG (gerektiğinde) Diyaliz hastaları ve sağlık personeli aşı C 1 – 10 Standart Ig tavsiye edilmiyor Sağlık pers. de normal populasyonla aynı oranda D Oran bilinmiyor HBV aşısı Diyaliz hastalarının cihazları ayrılmalıdır E Bilgi yok Bilgi yok Diyaliz ve diğer hastalarda seroprevelansta artma yok . Hepatit B: En fazla risk altında olanlar: hemşireler, diyaliz çalışanları, patologlar, laboratuvar çalışanları, kan bankası çalışanları, cerrahlar, dişçiler. Sağlık personelinden hastaya bulaş: İngiltere’de 10 grupluk bir seride bulaşma oranı %0.3-9 bulunmuştur. Los Angeles’da bir göğüs cerrahı 144 ameliyatından 19 hastasına (%13) bulaştırmıştır. Ameliyat esnasında parmakta küçük kesikler olabilir. Sütur bağlama esnasında parmak kesilebilir. Hastadan çalışana bulaş: diyaliz personelinde 10.000 diyaliz başına 5 mukokütanöz maruziyet ve keskin cisim yaralanması görülmüştür. Risk etmenleri; endoskopi ekipmanları, akupunktur iğneleri, enjektörler, diyabetik bakım, gelişmekte olan ülkelerde enjektörün mükerrer kullanılması. Korunma: HBİG 0.06 cc/kg ilk 24 saat içinde yapılmalı. Aşı aynı anda farklı iğne ile farklı bölgeye yapılmalı. Aşı 0-1-2-12 aylarda yapılmalı. Maruziyet sonrası profilaksi: Aşısız personel, hasta HBsAg (+) ise HBİG + aşı yapılır. Aşısız personel hasta HBsAg (-) ise aşı yapılır. Aşısız personel hasta bilinmiyor ise aşı yapılır. Antikor (+) personel hasta HBsAg (+) ise aşı gereksiz. Aşılı personel antikor (-) hasta HBsAg (+) ise HBİG + revaksinasyon yapılır. Antikorun (+) olması için 10 mIU/mL üzerinde olması gerekir. Aşı hakkında bilgiler: aşının kesin bağışıklık süresi bilinmiyor. Aşılıda anti HBs azalsa da koruma devam ediyor. Subklinik hastalananlarda kronikleşme görülmemiştir. CDC diyaliz personeli haricinde sağlık personeline revaksinasyon tavsiye etmiyor. HB aşılananlarda % 10 serokonversiyon oluşmuyor. Sigara, ileri yaş, obezite ve erkek sekste suboptimal antikor cevabı oluşuyor. Seronegatiflere ikinci bir 3 doz serisi uygulanır. Hepatit C: Kontamine iğne batma % 0-10 risk oluşturur. Kolonoskopi, retrograd kolanjiyografi bulaşmada rol oynayabilmektedir. Diyaliz hastaları 2-10 kat daha fazla seropozitiftirler. Ortak jilet kullanımı bulaşmaya sebep olabilir (psikiyatrik hastalar). Maternal fetal bulaş % 5-9 bulunmuştur. Hepatit C profilaksisi: aşısı yoktur. İmmünglobulin yararlı değildir. Maruziyetten sonra 6 ay süreyle anti-HCV ve AST, ALT takibi yapılmalıdır. Akut infeksiyonda interferon erken verilirse yararlı olabilir. Testlere rağmen transfüzyonla bulaşma: Virus Pre NAT. Window periyod Pre NAT transfüzyon infüzyonu PostNAT window periyod Post NAT. Transfüzyon infüzyonu HIV 22-25 gün 1/500.000 10-14 gün 1/1,5-2 milyon HCV 59 gün 1/100.000-220.000 49 gün 1/250.000 HBV 82 gün 1/70.000-200.000 10-14 gün 1/1,5-2 milyon NAT: nükleik asit teknolojisi. . Sağlık Ortamında HIV: Son 25 yılda hastadan hastaya, hastadan sağlık personeline, sağlık personelinden hastaya bulaştığı anlaşılmıştır. Son 25 yıla göre mesleki HIV infeksiyonu nadirdir. 2001 yılına kadar ABD’de 57 sağlık personelinde mesleki HIV infeksiyonu görülmüştür. Parenteral yaralanmalar (kan alma iğneleri, keskin alet yaralanmaları) bulaşmaya sebep olmaktadır. Sağlam deriye kan veya diğer bulaşıcı materyal teması ile inf. görülmemiştir. Personelin hastayla yakın teması sonucu infeksiyonu görülmemiştir. Hastane atığına ve kontamine çevre yüzeyine temasla ilgili mesleki HIV inf. görülmemiştir. Dental, cerrahi, patolojik ve laboratuvar işlemleri esnasında inhalasyonla inf. oluştuğunun verileri bulunmamaktadır. Risk faktörleri: perkütan yaralanma (iğne veya keskin obje), bütünlüğü bozulmuş derinin kontaminasyonu (çatlak, çizik, dermatit), mukoza teması (riskli temastır) olması risk faktörleri arasındadır. Görünürde kan olmayan tükrük, gözyaşı, ter, idrar ve feçesin HIV bulaşmasına sebep olmayacağı düşünülmektedir. Anne sütü perinatal bulaşmada rol oynar. İçi delik iğneler, sütür iğnelerine göre daha fazla risk taşırlar. Eldivenli elin iğneyle delinmesinde bulaşan kan miktarı azalmaktadır. Mesleki HIV maruziyetinin tedavisi: Kan ve kanlı sıvıyla bulaşmış deri bölgesi ve yara sabunla yıkanmalıdır. Göz steril su veya göz yıkama solüsyonlarıyla tazyikli olarak yıkanır. Derhal anti retroviral tedaviye başlanmalıdır. Gebe hastalarda zidovidine verilmesi infeksiyonu %67 azaltmaktadır (zidovudine’nin koruyucu etkisi % 20 dir). Perkütan HIV bulaşı risk oranı: Risk faktörü Hastalık Derin yaralanma % 15 (6-41) Kanlı alet yaralaması % 6.2 (2.2-21) Arter-Ven yaralanması % 4.3 (2-16) Postexposure zidovidine % 0.19 (0.06-0.52) . CDC postexposure profilaksi tablosu: HIV maruziyeti; bulaşma riski var. “Temel Rejim” Zidovidine + Lamivudine “Alternatif Temel Rejim” Stavudine+Lamivudine+ Didanosine HIV maruziyeti; bulaşma riski yüksek. (derin yaralanma vs.) Temel Rejime ilaveten İndinavir, Nelfinavir, Abacavir, Efavirenz’den biri eklenir ———————————————————————————————————- 12 – Hastane İnfeksiyonları (Hİ) Tanım: Hastanede alınan mikroorganizmalara bağlı olarak gelişen infeksiyonlardır. Hasta; hastaneye yattığı sırada herhangi bir infeksiyon hastalığının inkübasyon döneminde değilken, yattıktan sonraki 48-72 saat’den sonra veya taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde gelişen infeksiyonlardır. Cerrahi müdahaleden sonra ilk 30 gün, eğer implant kullanılmışsa 1yıl içinde gelişen infeksiyonlardır. Hİ’ları %3-15 arasında sıklıkla görülürler. Yılda 90.000 ölüm görülmektedir. Yıllık ekonomik maliyeti ~4.5 milyar dolardırdır. Yoğun bakım ünitelerinde endemiktirler ve %5-35 oranında görülürler. Epidemilerle (salgın) çoklu ölümlere neden olarak ulusal ve uluslararası gündemde yer alırlar. Gram (-) enterik basiller en sık etkenlerdir. Önemli hastane kalite göstergesidir. Önemi: Dirençli, tedavisi zor infeksiyonlardır. Hastanede kalış süresi uzar. Mortalite ve morbidite artar (infeksiyon türü ve alanı önemlidir). Bulaş riski artar. Maliyeti yüksek infeksiyonlardır. Antimikrobik tedavi yan etkileri görülür. Yaşam kalitesi bozulur. Hastanenin kalite göstergesidir. Kontrol programı ile 1/3’ü önlenebilir. Nedenleri: Mikrobiyolojik faktörler: yanlış antibiyotik kullanımı (dirençli mikroorganizmalar, flora değişikliği oluşur böylece). Çevresel faktörler: cerrahi girişimler invaziv girişimler (kateterizasyon, ventilasyon), el yıkama, ortam temizliği, dezenfeksiyon sterilizasyon, eğitimsiz personel. Konak faktörleri: altta yatan hastalık (DM, KBY, operasyon), yaş, travma, yanık, immünsüpressif tedavi, metabolik nedenler. Patojenler: Gram (+) ler: MRSA, VRE, KNS. Gram (-) ler: E.coli, klebsiella spp (GSBL üreten suşlar), pseudomonas spp., acinetobacter baumannii, stenotrophomonas maltophilia, enterobacter spp, serratia spp, citrobacter spp. Mantarlar: candida spp. (en sık). Diğerleri: viruslar, parazitler. Uzman, deneyimli, donanımlı acil müdahale ekibi gereklidir. Akut miyokard infarktüsünün tedavi ve tekrarının önlenmesi gerekir. Uygun medikasyon olmalı; yanlış doz, yanlış verilme şekli, etkileşim, allerji hikayesi, yanlış antibiyotik kullanımı riks faktörleridir. Cerrahi alan infeksiyonları önlenmeli. Kateter ilişkili kan dolaşım infeksiyonları önlenmeli. Ventilatör ilişkili pnömoni önlenmeli. Sağlık hizmetine bağlı infeksiyonlar (Hİ) tıbbi hata kabul edilmektedir. Hastane kalite yönetiminin (akreditasyon) önemli bir parçasıdır. Hİ maliyet: 4 infeksiyon için üç aylık toplam maliyet 115.500 dolar, 4 infeksiyon için yıllık toplam maliyet 462.000 dolar (sadece antibiyotik için). Hastane infeksiyonları ile ilgili yapılan sürveyans çalışmalarında sıklıkla saptanan infeksiyonlar; üriner sistem infeksiyonları, cerrahi alan infeksiyonları, pnömoniler, bakteriyemilerdir. Ayrıca şu sistemlerle ilgili sık olmasada hastane kaynaklı infeksiyonlar ortaya çıkabilmektedir; kemik ve eklem infeksiyonu, kardiyovasküler sistem infeksiyonu, santral sinir sistemi infeksiyonu, göz, kulak, burun, boğaz ve ağız infeksiyonları, gastrointestinal sistem infeksiyonu, alt solunum yolları infeksiyonu(pnömoni hariç), genital sistem infeksiyonu, deri ve yumuşak doku infeksiyonu. Nosokomiyal üriner sistem infeksiyonları (NÜSİ): En sık rastlanan Hİ lokalizasyonu üriner sistemdir ve infeksiyonların yaklaşık %40-60’ından sorumludur. NÜSİ gelişen olguların önemli bir kısmında üriner sisteme yönelik bir girişim vardır. Kateterler bu uygulamaların en önemlisidir. Hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarının %85’i kateter ilişkili iken %5-10’u da sistoskopi gibi ürolojik girişimler sonrası görülür. Klinik: NÜSİ, kateterin çıkarılması sonrası kendiliğinden çözülen asemptomatik tablodan, piyelonefrit, perinefritik apse, bakteriyemi, sepsis, şok renal yetmezlik gibi komplikasyonlarla seyreden ağır bir klinik tabloya kadar farklı formlarda karşımıza çıkabilir. Risk faktörleri: NÜSİ gelişen olguların önemli bir kısmında üriner sisteme yönelik bir girişim vardır. Kateterler bu uygulamaların en önemlisidir. Nosokomiyal bakteriüri (NB) kateter takılan hastaların %10-20’sinde görülür. NB’ye yol açan risk faktörleri içerisinde, kadın olmak, 50 yaşın üstünde olmak, altta yatan hastalık (üriner sistemdeki anotomik, strüktürel veya fonksiyonel değişiklikler, renal, prerenal veya postrenal nefropatiler ile renal fonksiyonların bozulması, diabetes mellitus, karaciğer yetmezliği, immünsüpreyon, AIDS gibi immün sistemi bozan eşlik eden hastalıklar) rol oynamakla birlikte, en önemli risk faktörü kateterizasyon süresidir. Kateterli hastalarda bakteriüri görülme oranı ardışık her gün için %5-10 arasında artış gösterir.Yani kateterize hastaların hemen hepsi 30 gün içinde bakteriürik hale gelmektedirler. Bakteriürik hastaların yaklaşık %10-20’sinde üriner sistem infeksiyonları gelişmekte bu hastaların da %3’ünde bakteriyemi saptanmaktadır. Bakteriyemi gelişen hastaların %10-20’sinin mortal seyir gösterdiği göz önüne alınacak olursa NÜSİ’nın önemi bir kez daha anlaşılmış olur. Etyoloji: Kısa süreli kateterizasyon (1-30 gün) sırasında gelişen infeksiyonlar sıklıkla tek bir patojenle gelişmekte, uzun süreli kateterizasyon (30 günden fazla) sırasında ise etyoloji polimikrobiyal olmaktadır. En sık izole edilen mikroorganizmalar; E.coli, K. pneumoniae, enterobacter spp, P. mirabilis ve kandidadır (özellikle antibiyotik kullananlarda). Semptomatik NÜSİ: Şu kriterlerden birinin varlığı ile tanımlanabilir: 1-Ateş (38°C), sık idrara çıkma, dizüri ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi semptomlardan birine ilaveten, idrar kültüründe ³ 105cfu/ml iki veya daha az bakteri üremesi. 2-Ateş (38°C), sık idrara çıkma, dizüri ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi semptomlardan ikisine ilaveten, aşağıdaki bulgulardan birinin bulunması: —a-Lökosit esteraz ve/veya nitrit test pozitifliği. —b-Piyüri; ³10 lökosit /mm 3 veya çevrilmemiş idrarın 400 x büyütme ile incelenmesinde her sahada ³ 3 lökosit bulunması. —c-Çevrilmemiş idrarın gram boyamasında bakteri bulunması. —d-Uygun olarak alınan iki idrar kültüründe ³102 cfu/ml aynı patojenin bulunması. —e-Uygun antibiyotik tedavisinden sonra 105 cfu/ml saf kültür üreme olması. —————————————————————————- Asemptomatik NÜSİ: Tanı için idrar kültürü gereklidir ve aşağıdaki kriterler bulunmalıdır: 1-Yedi günden daha uzun bir süre üriner kateteri olan bir hastada , —a-Ateş (38°C), sık idrara çıkma, dizüri ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi belirtilerin bulunmaması —b-Ancak, idrar kültüründe 105 cfu/ml iki yada daha az bakteri üremesi. 2-İlk idrar kültüründen yedi gün önce ve daha önce kateteri bulunmayan bir hastadan alınan iki idrar kültüründe 105 cfu/ml aynı bakterinin üremesi ve ateş (38°C), sık idrara çıkma, dizüri ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi belirtilerin bulunmaması. 3-Eğer klinik belirtiler belirlenmezse (örneğin sedatize hastalarda), kültürde iki ayrı türden daha çok olmayan üropatojenler önemli sayıda üretildiği zaman (kateter idrarında 105 cfu/ml; mesane aspiratında üropatojenlerden herhangi birinin araştırılması) bir infeksiyon olasıdır. ——————————————————— Tedavi: Kısa veya uzun süreli kateterler kaldığı sürece gelişen asemptomatik bakteriürinin tedavisi gerekli değildir. İmmun yetmezlikli hastalar, gebeler,cerrahi girişim uygulanacak hastalarda asemptomatik bakteriüri tedavi edilmelidir. Ayrıca S. marcescens ile gelişen bakteriürinin bakteriyemi ve mortalite olasılığının yüksek olması nedeniyle tedavi edilmesi önerilmektedir. Semptomu olan tüm kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları etken patojenin duyarlı olduğu bir antibiyotikle parenteral yolla tedavi edilmeli ve mümkünse kateter çıkarılmalı veya değiştirilmelidir. Optimal tedavi süresi hakkında tam olarak bir fikir birliği olamamakla birlikte, eğer kateter çıkarılamıyorsa en azından semptomlar çözülene kadar tedaviye devam edilmelidir. Kandidemisi olmayan kandidürik (piyüri ile birlikte ³10 4- 5 cfu/ml kandida varlığı) hastalar amfoterisin B irrigasyonu ile tedavi edilebilir. Amfoterisin B irrigasyonunda 250 cc steril su içine konan 5-10mg amfoterisin B her gün mesane içine infüze edilir ve kateter bir saat süreyle klemplenir. Kandida NÜSİ’larında flukonazol iyi bir tedavi alternatifidir. Tedavi süresi 2-7 gündür. Katetere bağlı ÜSİ’den korunma: Üriner kateterizasyona bağlı infeksiyonlardan korunmada 4 temel prensip vardır; mümkünse üriner kateterizasyondan kaçınmak, eğer kateterizasyon yapıldı ise bakteriüri gelişmesini engellemek, bakteriüri gelişti ise komplikasyonları önlemek, üriner sisteme yapılan müdahelelerde aseptik şartlara uymak ve deneyimli bir kişi tarafından takılması şeklindedir. Cerrahi alan infeksiyonları (CAİ): Cerrahi müdahaleden sonra ilk 30 gün içinde operasyon bölgesi ile ilişkili gelişen infeksiyonlar; cerrahi alan infeksiyonları olarak isimlendirilir. Eğer implant kullanılmışsa bu süre bir yıldır. Bu infeksiyonlar; yüzeyel insizyonel, derin insizyonel, organ/boşluk infeksiyonları olmak üzere üç alt başlık altında toplanmaktadır. Yüzeyel insizyonel infeksiyonlar; cilt ve ciltaltı bölgeyi tutan infeksiyonlardır. Derin insizyonel infeksiyonlar; fasia ve kasları tutan infeksiyonlardır. Organ/boşluk infeksiyonları; insizyon dışında ameliyatla açılan veya manüple edilen herhangi bir anatomik organ veya boşluğu ilgilendirir. Risk faktörleri: Yaranın kontaminasyon kategorisi; infeksiyon riski en az olan temiz yaralar, en çok olan ise kirli-infekte yaralardır. Operasyon süresi ve cerrahi teknikler; operasyon süresinin uzaması infeksiyon riskini arttırmaktadır. Konağa ait faktörler de önemlidir. Yaranın kontaminasyon kategorisi: cerrahi yaralar kontaminasyon riskine göre; temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli-infekte olmak üzere sınıflandırılır. Temiz yara: infeksiyon bulgusu yoktur. GIS, GÜS ve solunum sistemine girilmemiştir. Uygulanan aseptik teknikte aksama olmamıştır. Temiz-kontamine yara: GIS ve/veya solunum sistemine kontrollü olarak girilmiştir. Önemli bir bulaş söz konusu değildir. Aseptik teknikte aksaklık düşük düzeydedir. Kontamine yara: açık, yeni travmatik yaralardır. GIS’den önemli düzeyde kaçaklar olmuş veya infekte genitoüriner sisteme yada infekte safranın bulunduğu safra sistemine yada kontrolsüz olarak solınum sistemine girilmiştir. Pürülan olmayan akut inflamasyon bulguları vardır. Aseptik teknikte büyük aksaklıklar söz konusudur. Kirli ve infekte yara: nekrotik doku veya yabancı cisim olan veya fekal kontaminasyonun sözkonusu olduğu durumdur. Tedavinin geciktiği veya dışarıdan kirlenmiş travmatik yaralardır. Organ perforasyonu vardır ve operasyon sahasında akut bakteriyel inflamasyon yada pü ile karşılaşılmıştır. Konağa ait faktörler: Yaş, şişmanlık, altta yatan hastalıklar, yaraya uzak başka bir bölgede infeksiyon bulunması, organizmanın immün yapısı,bölgenin kanlanma durumu ve nekroz varlığı gibi dokusal özellikler, hastanın operasyon öncesi hastanede yatış süresi, operasyon öncesi temizlik için jiletle kazıma yapılması (özellikle 12 saat veya daha önce) gibi pek çok sayıda etmen, CAİ gelişimi açısından önemlidir. Etyoloji: Gram pozitif bakteriler (S.aureus, enterokoklar, KN stafilokoklar, streptokoklar) en sık rastlanan cerrrahi alan infeksiyonu etkenleridir. Daha nadir olarak gram negatif bakteriler (E. coli, P. aeruginosa, enterobakterler, P. mirabilis, K. pneumoniae) ve kandida da etyolojide rol oynar. Bulaş yolları: Cerahi alan infeksiyonları yapılan operasyonun tipine göre değişiklik göstermekle birlikte sonuçta eksojen ve/veya endojen bulaşma sonucu otraya çıkar. Eksojen bulaşma: Cerrahi personel; havada dahil olmak üzere ameliyathane ve çevresi, tüm alet, cihaz ve donanımlar, kullanılan solüsyonlar eksojen florayı cerrahi alana taşıyabilirler. Endojen bulaşma: bu tip bulaşta etkenler genellikle cilt, mukoza kaplı alanlar ve içi boş organların iç yüzeyinde normalde var olan floradır. CAİ genellikle postoperatif ikinci-yedinci günde ortaya çıkar. İlk iki günde ekzotoksinleri ile ön plana çıkan Clostridium türleri ve beta hemolitik streptokoklar CAI tablosuna yol açarken, dördüncü-beşinci günde çıkan infeksiyonlarda stafilokoklar daha öncelilkli olarak akla gelmelidir. Beş ile yedinci günlerde gram negatif bakteriyel infeksiyonlar ve polimikrobiyal infeksiyonlar CAİ’ye neden olur. Tedavi: Yarada pürülan sekresyon varsa gram boya ile incelenmeli ve kültür yapılmalı. Sekresyon yok ise yarayı kontamine edebilecek olası bakteriler dikkate alınarak ampirik tedavi verilmelidir. Tedavi süresi ile ilgili veriler kısıtlı olmasına rağmen cerrahi infeksiyonların çoğu 5-7 gün antibiyotik tedavisine yanıt vermektedir. Doğru yaklaşım hastanın ateşinin düşmesi, klinik olarak iyileşmesi ve beyaz küre sayısının normale dönmesi dikkate alınarak tadavi süresinin belirlenmesidir. 5. günde hala ateş düşmemiş, beyaz küre yanıtı alınmamış ise tedavi yanıtsızlığı kabul edilip nedenleri araştırılmalıdır. Başarılı bir koruyuculuğun sağlanabilmesi için birbirine dayalı üç ana etkinliğin yerine getirilmesi gerekir; asepsi-antisepsi kurallarının eksiksiz uygulanması, en uygun cerrahi tekniğin seçilmesi- uygulanması, cerrahi travmaya uygun antibiyotik proflaksisi yapılması. Etkinliği kanıtlanmuş ve yaygın kullanımı nedeniyle ön plana çıkmış bir önlem, perioperatif antibiyotik proflaksisidir. Perioperatif antibiyotik kullanılmayan temiz yaralarda CAİ hızı %5.1, kullananlarda 0.8; temiz kontamine yaralarda sırası ile 10.1 ve 1.3; kontamine yaralarda ise 21.9 ve 10.2 olarak bulunmuştur. Tedavi (devam): Uygun antibiyotikler ile antimikrobiyal proflaksi, temiz ve temiz kontamine yaralar için önerilmektedir. Kontamine yada kirli infekte yaralarda profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmez. Bu tip yaralarda perioperatif dönemde başlatılan tedaviye yönelik antibiyotik kullanımı gerekli yaklaşımdır. Seçilecek ajanlar konusunda dikkat edilmesi gerekli noktalar: a)Seçilecek ilaçlar yarayı kontamine etmesi muhtemel mikroorganizmaların duyarlılık paternine yönelik olmalı. b)Yarada yeterli konsantrasyona ulaşacak dozda ve operasyon öncesi uygun sürede verilmelidir, en ideal zaman anestezi indüksiyonu sırasındadır. c) Profilaksi tedavi ile karıştırılmamalıdır; tek doz proflaktik antibiyotik uygulaması çoğu operasyon için yeterli olup, iki saatten daha uzun sürecek operasyonlarda ikinci infüzyon da uygulanacak şekilde planlanmalıdır. 24 saatten uzun uygulama gereksiz olduğu kadar dirençli suş seleksiyonuna neden olduğu için zararlıdır. Nozokomiyal kan dolaşımı infeksiyonları (KDİ): Hastane kaynaklı mikroorganizmalarla gelişen dolaşım sistemi infeksiyonlarıdır. Hastanın hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra alınan kan kültüründe klinik olarak önemli kan kültür pozitifliğinin olmasıdır. Primer ve sekonder olarak iki gruba ayrılırlar. Primer kan dolaşımı infeksiyonu: kanda üreyen mikroorganizmanın üretildiği başka bir anatomik yerin olmaması primer bakteriyemi olarak tanımlanır. İntravenöz ve arteriyel kateterlere bağlı gelişen bakteriyemiler de bu gruba girer. Tüm nozokomiyal bakteriyeminin %40-60’ını primer bakteriyemiler oluşturur. Sekonder kan dolaşımı infeksiyonu: başka bir anatomik alanda tespit edilen infeksiyondan sorumlu mikroorganizmanın takiben bakteriyemi yapmasıdır. İnfeksiyon odağından alınan kültür ve kan kültüründe aynı bakteri üremesi ile tanı konulur. En fazla üriner ve solunum sistemi infeksiyonlarını takiben görülür. Etyoloji: Kan dolaşımı infeksiyonlarının %40-60‘ını gram pozitif bakteriler, %30-40‘ını ise gram negatif bakteriler oluşturmaktadır. Primer bakteriyemiler genellikle damar içi katetere bağlı olup, koagulaz negatif stafilokoklar ve S .aureus en sık izole edilen mikroorganizmalardır. Enterococcus türleride gittikçe artan oranlarda bakteriyemi etkeni olarak dikkat çekmektedir. Klinik: Bakteriyeminin tanı koydurucu spesifik bir klinik bulgusu yoktur. İnfeksiyonun şiddetine göre klinik belirti ve bulgular değişiklik gösterir. Üşüme ve titreme, ateş veya hipotermi, taşikardi, hiperventilasyon, ani şuur değişikliği sepsisi akla getirmesi gereken bulgulardandır. Sekonder bakteriyemilerde ise çoğunlukla pnömoni, ÜSİ gibi primer infeksiyon odağına ait bulgu vardır. Tanı: Tanı için klinik ipuçları ve altta yatan hastalık iyi değerlendirilmeli, kan sayımı, kan biokimyası ve kan gazları gibi tetkikler mutlaka yapılmalıdır. Bakteriyemi ve sepsisli olgularda lökositoz ve nötrofili, serum C-reaktif protein düzeylerinde yükseklik saptanır. Etiyolojik tanı, kan kültürü ve primer infeksiyon odağından alınan kültür ile konur. Belirlenen infeksiyon odağı varsa buradan alınan materyalin gram boyaması kültür sonuçları çıkıncaya kadar ampirik tedaviyi yönlendirme açısından önemlidir. Ayrıca endotoksin/sitokin (TNF, IL-1, 6) kan düzeyleri tanıda yardımcı olabilecek belirleyicilerdir. Tedavi: Nozokomiyal bakteriyemilerde primer infeksiyon odağı dikkate alınarak etken olabilecek mikroorganizmalara yönelik ampirik tedavi başlanmalıdır. Ayrıca o hastanede veya kinikte kan kültüründe son altı ayda üreyen bakterilerin antibiyotik duyarlılık durumlarıda antibiyotik şeçerken dikkate alınmalıdır. Bakteri izolasyonundan sonra ,üretilen bakterinin cinsi ve antibiyotik duyarlılık durumuna göre antibiyotik tedavisi yeniden gözden geçirilir. Nozokomiyal bakteriyemilerde genellikle kombine tevavi önerilir. Gram negatif bakteriyemilerde, etkenin duyarlı olduğu bir beta laktam ile aminoglikozid kombinasyonu tercih edilir. S.aureus ve KNS bakteriyemilerinde, stafilokok metisilin duyarlı ise nafsilin gibi beta laktamaza dirençli penisilin veya 1.kuşak sefalosporin kullanılır. Metisiline direnç sözkonusuysa glikopeptid antibiyotikler (vankomisin, teikoplanin) tercih edilir. Korunma: Hastane kaynaklı kan dolaşımı infeksiyonlarının azaltılması için şu önlemlere uyulmalıdır: 1-Kateter ve damar içi araç-gereçler kuralına uygun olarak yerleştirilmeli, uygun teknik ve materyal ile kapatılmalı, uygun sürelerde tutulmalıdır. 2-KDİ’nın yoğun olarak görüldüğü hastane bölümlerinde hastalar en kısa sürede tutulmalıdır. 3-Antibiyotik kullanımına özen gösterilmeli,çok sık uzun süreli antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. 4-Personel eğitimi çok önemli olup kötü alışkanlıkların değiştirilmesi şarttır. El yıkama, eldiven ve maske kullanma alışkanlığı kazandırılmalıdır. Damar içi kateterlere bağlı infeksiyonlar: Hastanede edinilen bakteriyemilerin en sık nedeni (%40-75) damar içi kateterlerdir. Hastaya uygulanan intravasküler kateterlerin ortak özellikleri, mikroorganizmalar için deriden kan damarlarının içine doğrudan geçiş yolu oluşturmalarıdır. Kateter infeksiyonları: kateter giriş yerinden kaynaklanan infeksiyonlar, kanül ve kateter setinin birleşim yerinden kaynaklanan infeksiyonlar, başka bir infeksiyon kaynağından gelişen bakteriyemi sonucu kolonize olan kateter infeksiyonları, kontamine infizyon sıvısına bağlı gelişen infeksiyonlar olarak sınflandırılır. Etyoloji: %60 oranında stafilokoklar etkendir. En sık saptanan tür S. epidermidis’tir. Bunun dışında enterokoklar, basillus türleri, corynobacterium JK sık görülen gram pozitif bakterilerdir. Kandida infeksiyonları da özellikle son yıllarda artan bir sıklıkla görülmektedir. Enterobakterler, pseudomonas türleri, serratia ve citrobacter türleri sıklıkla kontamine infüzyon sıvısı infeksiyonlarını düşündürür. Risk faktörleri: 1-Konakla ilgili: yaş (<1 , >60), immmün durum, altta yatan hastalık (diabet, malignite), parenteral beslenme, farklı bir yerde infeksiyon varlığı, hastanın deri florasının değişimi. 2-Hastane ve ekiple ilgili: acil yerleştirme > planlı yerleştirme. Tecrübesiz personel > eğitimli ekip. El yıkama ve steril eldiven kullanma (riski azaltır), pansuman şekli (semipermabl transparan örtü > steril gazlı bez), hastanın yattığı bölüm (yoğun bakım, yanık ünitesi). 3-Kateterle ilgili: Kateterin tipi: plastik > çelik; teflon ve poliüretan < polivinil klorür. Uzun kalın, sert, çok lümenli > kısa, ince, tek lümenli, fleksibl. Uygulanış bölgesi; satral > periferik; femoral > juguler > subklavian. Kalış süresi; 72 saatten sonra risk artar. Yerleşme şekli; cut-down > perkütan; perkütan santral venöz > implant santral venöz. —————————- Klinik: Kateter ilişkili infeksiyonların sadece yarısında lokal bulgular olduğundan tanı zordur. Bu nedenle kateter ilişkili sepsis bulgularını diğer septik sendromlardan ayırmaya yönelik aşağıdaki kriterler kateter ilişkili infeksiyon tanısında önemlidir. Tanı: Kateter ucunun semikantitatif kültürü yapılması yararlıdır. Kateter segmentinin gram boyası yapılmalıdır. Kateterin çıkarılamadığı durumlarda periferden ve kateter içinden alınan kanın kantitatif kültürlerinin karşılaştırılması tanıda yol gösterici olabilir. Tedavi: Mikrobiyolojik dökümentasyondan önce ampirik tedavi başlanabilir. Ampirik tedavi hastanenin mikrobiyolojik florasına göre düzenlenmelidir. Önerilebilecek bir tedavi: vankomisin + aminoglikozid /kinolon ile başlanabilir ve daha sonra antimikrobiyal paterne göre tedavi modifiye edilerek 7-14 güne tamamlanır. Nozokomiyal pnömoni: Hastane kökenli pnömoni, genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve pnömoni etkeni olabilecek herhangi bir mikroorganizma için inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni vakaları ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde gelişen pnömoniler olarak tanımlanır. Hastane infeksiyonları içinde en ağır seyirlilerdendir. Etyoloji: Hastaneye yatışın ilk 4 gününde gelişen pnömoni erken pnömoni olarak ifade edilir. Sıklıkla toplum kökenli pnömoni etkenleri, S. pneumoniae, M. catarrhalis ve H. influenzae, metisiline duyarlı S. aureus ve legionella pneumophila sorumludur. Beşinci gün ve daha sonrasında gelişen pnömoni ise geç pnömoni olarak adlandırılır. Geç pnömonilerde ise etkenler genellikle K. pneumoniae, enteobacter spp, serratia spp, E. coli, P. aeruginosa ve metisiline dirençli S. aureus’dur. Hastaların %60’ında birden fazla patojen etiyolojide rol alır ve bunlar, içinde anaerob mikroorganzimalar önemli bir yer tutar. Yine influenza virusu ve RSV epidemik nozokomiyal pnömoni etkenleridir. Risk faktörleri: En önemli risk faktörü yoğun bakımlarda yatıyor olmak ve mekanik ventilasyondur. İleri yaş, altta yatan hastalıklar, şok, bilinç bulanıklığı, intrakraniyel basınç monitörizasyonu, KOAH, gastirik aspirasyon, H2 reseptör blokeri kullanımı, kış ve sonbahar ayları risk faktörleri olarak sayılabilir. Ayrıca infeksiyon kontrol önlemlerinin yetersizliği (el yıkama alışkanlığının yerleşmemesi, kontamine eller ile girişim) ve uygunsuz antibiyotik kullanımı da risk faktörlerindendir. Klinik bulgular ve tanı: Ateş, lökositoz gibi enfeksiyon bulguları veya solunumsal yakınmaları olan ve pnömoni kuşkulanılan hastalarda şunlara bakılır: Pnömoni kriterleri: 1-Göğüs muayenesinde, ral veya matite olan bir hastada aşağıdaki bulgulardan biri; —a-Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi. —b-Kan kültüründe etken izolasyonu. —c-Biyopsi, korumalı fırçalama (PSB), transtrakeal aspirattan etkenin izolasyonu. —d-Solunum sekresyonlarından virus izolasyonu veya viral antijenin saptanması ya da 2-Akciğer radyografik incelemesinde yeni ve ilerleyici infiltrat, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral efüzyon ve aşağıdaki kriterlerden birinin varlığı; —a-Yeni başlayan pürülan balgam veya balgamın niteliğinin değişmesi. —b-Kan kültüründen etken izolasyonu. —c-Biyopsi, korumalı fırçalama (PSB) veya transtrakeal aspirattan etkenin izolasyonu. —d-Solunum sekresyonlarından virus izolasyonu veya viral antijenin saptanması. —e-Etkene yönelik, serumda IgM antikor titresinin yüksekliği veya IgG titresinin ikinci titrede 4 misli yüksekliği. —f-Pnömoninin histopatolojik yöntemle kanıtlanması. ——————————————————————- NP tanısı en güç konulabilen infeksiyonlardandır. Ateş, öksürük, pürülan balgam, yeni veya ilerleyici pulmoner infiltrasyonlar gibi klinik kriterlerin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. Pnömoni; atelektazi, ödem, effüzyon ve emboli ile karışır. Klinik pnömoni tanısı alanlarda kan veya plevra sıvısında potansiyel patojenin üretilmesi tanıya yardımcıdır. Entübe hastalarda endotrakeal aspirat kültürleri alınabilir ancak bu yöntem orofarengial flora nedeniyle duyarlı ama özgül değildir. Özgüllüğü yüksek olan iki teknik korunmuş fırça tekniği ve bronkoalveoler lavajla alınan örneklerin kantitatif kültürüdür. Korunmuş fırça tekniğinde alınan örnekte örnekte 103 koloni/ml bakteri üremesi veya BAL’da 104 koloni bakteri üremesi anlamlı olarak kabul edilmektedir. Ancak bu tekniklerin de %10-30 yanlış negatifliği ve pozitifliği olabilmektedir. Tedavi: Destekeyici bakım ve tedavi verilmeli, altta yatan hastalıkların tedavisi yapılmalı, uygun antibiyotik tedavisi verilmeli. Ampirik antibiyotik tedavisi başlarken pnömoninin ciddiyeti ve ortaya çıkış süresi, altta yatan hastalıklar, hastanenin ve özellikle o ünitenin florası, gram boyasından alınan ön bilgi birlikte değerlendirilmelidir. Tedavinin spekturumu geniş olmalıdır. Kinolonlar, geniş spekturumları ve akciğer dokusuna iyi geçiş göstermeleri nedeniyle tercih edilebilirler. P. aeruginosa’nn etken olduğu pnömonilerde tedavi tek ajanla yapılmamalıdır. Antibiyotik tedavisi yüksek doz ve parenteral olarak planlanmalıdır. Korunma: Risk faktörlerinden düzeltilebilecek olanların ortadan kaldırılması, gereksiz entübasyondan kaçınılmalı, entübasyon olabildiğince kısa sürede sonlandırılmalı, mekanik ventilatör bağlantıları 48 saatten önce değiştirilmemeli, el yıkama zorunluluğu başta olmak üzere sağlık personelinin eğitimi yapılmalı, ayrıca endikasyon varsa  hasta ve sağlık personelinin aşılanması koruyucu tedbirler arasındadır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

13 – İmmün Sistemi Baskılanmış Hastalarda İnfeksiyonlar İnfeksiyon, konağın savunma sisteminin istilacı organizmayı durduramadığı şartlarda gelişir. Savunma sistemindeki sayısal veya işlevsel bozuklukların infeksiyonlara yatkınlık sağladığı uzun yıllardır bilinmektedir. AIDS’in tanınmasına kadar geçen sürede immunocompromised host kavramı; immun sistemin doğmalık kusurları bulunan ve başta hematolojik kökenli olmak üzere kanser nedeniyle bağışıklık sistemi baskılanmış hastaları tanımlamaktaydı. Günümüzde bu hastalarda bu grup içinde değerlendirilmektedir. İstilacının saldırı gücü, konağın savunma yeteneği gibi pek çok değişken infeksiyon gelişimine etki eder. Konak, istilacı karşısında kendisini savunmak için çeşitli silahlar ve engeller geliştirmiştir. Konak savunma mekanizmaları: Fiziksel ve kimyasal bariyerler: deri ve müköz membran bütünlüğü, sfinkterler ve epiglottis, normal sekretuar ve ekskretuar akımlar, endojen mikrobiyal flora, gastrik asidite. İnflamasyon yanıtı: dolaşımdaki fagositler, kompleman ve diğer humoral mediatörler. Retiküloendotelial sistem. İmmün yanıt: T ve B lenfositler. İnfeksiyon eğilimi yaratan faktörler: Granülositopeni (nötropeni derinliği, süresi), hücresel immün yetersizlik, humoral immün yetersizlik, deri ve mukoza hasarı, obstrüksiyon, invaziv medikal işlemler. İmmun bozukluk ve ilişkili oldukları patojenler: Bozukluk Artmış infeksiyon riski Nötropeni Gr(-) enterik basiller, pseudomonas, stafilakok, kandida,aspergillus Kemotaksi S.aureus, H.influenza Fagossitoz S.pneumonia, H.influenza Splenektomi S.pneumonia, H.influenza T lenfosit Listeria, mikobakteri, kandida, aspergillus, C.neoformans, HSV,VZV B lenfosit S.pneumonia,  H.influenza, S.aureus, E.coli, P.carinii, G.lamblia . Tanı: İmmun sistemi baskılanmış hastalarda fiziki belirtilerin ve semptomların zayıflamasına rağmen vital bulgulara özel bir ilgi göstererek dikkatli bir muayene yapılması elzemdir. Hastanın takibinde ateş trasesi dikkatle izlenmeli, orofarenks, akciğer, deri ve kateter çıkış noktaları, perirektal alan ile perianal bölge dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Sürekli kuru öksürük Aspergillus spp, RSV, influenza virus pnömonileri için erken bir belirti olabilir. Bilgisayarlı tomografi incelemeleri direk radyolojik incelemelere nazaran akciğer aspregillozunun teşhisinde daha değerlidir. Pulmoner infiltrat görüntüsü bulunan hastalar pneumocystis jerovecii, nocardia spp, küf mantarlarının tanısına yönelik yaymalar yapılmalı; RSV, influenza, parainfluenza, legionella, mycobacterium ve nocardia türleri için kültürler alınmalıdır. Diare ve karın ağrısı varlığında gaitadan C.difficile toksini araştırılmalıdır. Nötropenik hastalarda sağ alt kadran ağrısı (nötropenik kolit) düşündürmeli; oral kontrast kullanımıyla çekilen batın tomografisinde kolon duvarında ödemli görünüm saptanmasıyla tanı konulmalıdır. C-reaktif protein ve IL-6 ölçümleri bakteriyel infeksiyon tanısında kullanılmalıdır. Kan kültürleri ateşli vakaların %10-40’ ında ateşin sebebini belirleyebilen en öneli tanı yöntemidir. Kültür hariç yöntemlerin tanıdaki yeri halen daha tartışmalıdır. Çeşitli hasta gruplarında infeksiyonlar: Kanser hastalarında infeksiyonlar, kemik iliği alıcılarında infeksiyonlar, solid organ alıcılarında infeksiyonlar, yanıklı hastalarda infeksiyonlar. Kanser hastalarında infeksiyonlar: Kanserli hastalarda en önemli morbidite ve mortalite nedeni infeksiyonlardır. Bu infeksiyonlar çoğu kere, daha önceden sağlıklı kişilerde infeksiyona neden olmayan fırsatçı mikroroganizmalarla ortaya çıkar. Konak savunmasındaki defektler nedeniyle infekte eden mikroroganizmalar karşı yeterli inflamasyon yanıtının olmaması; normalde ortaya çıkması beklenen infeksiyona ilişkin belirti ve bulguların kanserli hastalarda saptanamamasına neden olur. Kanserli hastalarda infeksiyona ilişkin en sık rastlanan belirti ateştir. Bu hastalarda seyrek de olsa ateşin infeksiyon dışı nedenlerle de gelişebileceğini akılda tutmak gerekir. Bu nedenler arasında tümör nekrozu, kanama ve kullanılan pirojen etkili ilaçlar sayılabilir. Bazı tümörlerde (hodgkin hastalığı, hipernefroma gibi) ateşin primer hastalığın seyri sırasında nisbeten sık olarak ortaya çıkabileceği (infeksiyon dışı nedenlerle) bilinmektedir. Kanserli hastalarda infeksiyon eğilimi yaratan faktörler: Kanserli hastalarda infeksiyon eğilimi yaratan faktörler; granülositopeni, hücresel immün yetersizlik, humoral immün yetersizlik, deri ve mukoza hasarı, obstrüksiyon ve invaziv medikal işlemler gibi faktörler içinde en önemli risk faktörü nötropenidir. Periferik kanda polimorfonükleer lökositlerin (PMNL) ve bant nötrofillerin mutlak değerinin 500/mm3’ün altına düşmesiyle karakterize nötropeni, kanser ve diğer immunosüpresif hastalığı olan kişilerde ciddi infeksiyonların gelişmesine zemin hazırlar. Mutlak PMNL sayısı 500 mm3’ün altına düştüğü hastalarda infeksiyon oranı belirgin biçimde artmakta, sayı 0-100 mm3 arasında olduğunda ise ciddi infeksiyon ve bakteremi görülme sıklığı çok yükselmektedir. Nötropeninin derecesinin yanısıra, devam süresi de infeksiyon riski açısından önem taşımaktadır. Kanserli hastalara primer hastalıklarının tedavisi amacıyla verilen sitotoksik tedaviler; gastrointestinal sistem mukozasının bütünlüğünün bozulmasına neden olarak, mikroorganizmaların buradan invazyonunu kolaylaştırırken, hastalarda hümoral ve hücresel immünitenin zayıflamasına da neden olarak infeksiyonlara eğilim oluşturur. Kemoterapinin yanısıra hastalara uygulanan intravenöz, üretral kateterler, endotrakeal intübasyon gibi invaziv işlemler de konakçı savunma mekanizmalarını zayıflatarak infeksiyon riskini artırırlar. Nötropenik hastalarda infeksiyon nedeni mikro-organizmaların en önemli kaynağı hastaların endojen floralarıdır. Hastaneye yatan hastaların önemli bir kısmı yatışı takiben ilk bir hafta içinde hastane mikroflorasındaki mikroorganizmalarla kolonize olurlar. Bu kolonizasyon altta yatan hastalığın ciddiyeti ile orantılı olarak artar. Kanserli hastalarda infeksiyon etkenleri: Kanserli nötropenik hastalarda ateşin nedeni yaklaşık %60-80 hastada infeksiyondur. Bu hastaların %20-25’inde bakteremi, %25’inde bakteremi dışında mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış infeksiyonlar, %25’inde klinik olarak gösterilmiş infeksiyonlar ateşten sorumludur. Nötropenik hastalardaki fatal infeksiyonların yarıdan çoğu bakteriyel kökenlidir. Günümüzde ateşli nötropenik hastalarda saptanan bakteremilerin yaklaşık 2/3’ünde gram-pozitif bakteriler etken olarak saptanmaktadır. Gram-pozitif bakterilerle infeksiyon sıklığında artış ülkemizden de rapor edilmiştir. Gram-pozitif mikroroganizmalarla gelişen infeksiyonların sıklığında artışın başlıca nedenleri: hastalarda kalıcı intravenöz kateterlerin artan oranlarda kullanımı, başlangıçtaki empirik tedavi rejimlerindeki antibiyotiklerin çoğunun gram-pozitiflere zayıf etki göstermesi, kinolon türevi antibiyotiklerle profilaksi. Gram-negatif mikroorganizmaların infeksiyon etkeni olma sıklığı giderek azalmakla birlikte, yine de bu bakteriler nötropenik hastalardaki bakteriyel infeksiyonların üçte bir ile yarıya yakınından sorumludurlar. En önemli etkenler escherichia coli ve klebsiella pneumoniae’dır. Daha nadiren rastlanan başka bakteriler de febril nötropenik hastalarda infeksiyon etkeni olarak saptanmaktadır. Özellikle uzun süren nötropenisi olan, hematolojik malignitesi olan hastalar içinde kalıcı kateterli ve daha önceden antibiyotik tedavisi almış olanlarda bir cilt saprofiti olan Corynebacterium jekeium bakteriyemi etkeni olarak bildirilmektedir. Hastalarda infeksiyon giriş yeri olarak perianal fissür ve sellülit, kemik iliği biopsi yerleri ve intravenöz kateter giriş yerleri saptanmıştır. Anaerobik infeksiyonlar nötropenik konakçıda daha az olarak rastlanırlar. En sık görülenler arasında perianal sellülit ve nekrotizan gingivit sayılabilir. Anaerobik infeksiyonların büyük çoğunluğunda birden fazla bakteri ile mikst infeksiyon gelişimi söz konusudur. Etkenlerin en önemlileri bacteroides fragilis ve diğer bacteroides cinsi bakterilerdir. Clostridium difficile’e bağlı ishal ve psödomembranöz enterokolit tablosu kanser kemoterapisi veya çeşitli antibiyotiklerin kullanımına sekonder olarak gelişebilir ve nötropenik konakçıda ciddi sonuçlara neden olabilir. Mikobakteriler nadiren nötropenik konakçıda infeksiyon etkeni olarak ortaya çıkarlar. Neden oldukları infeksiyonların başında uzun süreli intravenöz kateterlerin (Hickman kateteri gibi) giriş yerinde veya cilt altındaki tünel boyunca gelişen infeksiyonlar gelir. Nötropenik konakçıda giderek artan boyutta sorun oluşturan bir diğer mikroorganizma grubu funguslardır. Hastalarda uzun süren ciddi nötropenik ataklar ve uzun süreli geniş spektrumlu antibakteriyel antibiyotiklerin kullanımı fungal kolonizasyona ve fungal infeksiyonların gelişimine zemin hazırlar. En sık etken olan funguslar kandida ve aspergillus’tur. Sık karşılaşılan klinik tablolar arasında; kandida’ya bağlı üst gastrointesital sitem infeksiyonları, fungemi, hepatosplenik kandidiasis, fungal sinüzit, aspergillusa bağlı pnömoni, dissemine infeksiyon sayılabilir. Viral infeksiyon etkenleri içinde en önemlisi herpesvirus grubudur. H. simplex’in neden olduğu perioral cilt-mukoza lezyonları, orofaringoözefajitler, H. zoster ile gelişen dissemine infeksiyonlar bu viruslarla gelişen infeksiyonlardan başlıcalarıdır. Paraziter infeksiyonlar nötropenik konakçıda seyrek olarak infeksiyon etkeni olabilirler. Bu grup içindeki en önemli mikroorganizma pneumocystis jeroveci’dir. Kanserli hastalarda antimikrobiyal tedavi: Nötropenik hastalarda infeksiyonun tanısında karşılaşılan en önemli güçlük, polimorfonükleer lökosit sayısındaki yetersizlik nedeniyle iltihabi yanıtın yeterince oluşamaması ve bu nedenle infeksiyona ilişkin bulgu ve belirtilerin ortaya çıkamamasıdır. Ağır nötropenik hastalarda (PNL <100/mm3) infeksiyonun tek belirtisi ateş olmaktadır. Ancak infeksiyona ait fizik bulguların çoğunlukla bulunmamasına karşın, ateşli nötropenik bir hastada tam bir fizik muayene ihmal edilmemeli ve özellikle sık infeksiyon kaynağı olan deri, orofarinks ve perianal bölge dikkatle incelenmelidir. Febril nötropenik hastada tanımlar: Ateş: oral ölçümde; Bir kez 38.5 C veya 12 saat içinde 2 kez 38.0 C veya 24 saat içinde 3 kez 38.0 C çıkmasıdır. Nötropeni: mutlak nötrofil sayısı <500/mm3 veya mutlak nötrofil sayısı <1000/mm3 ancak hızla düşüyorsa nötropeni denir. Ampirik antimikrobiyal tedavi: İnfeksiyona ilişkin başka bir belirti bulunmamasına karşın oral yoldan ölçülen vücut ısısı bir kez 38.3 ºC’yi aşan veya en az iki saat süreli 38.0 ºC ateşi olan nötropenik hastaların en az %60’ ında daha sonra mikrobiyolojik veya klinik olarak gösterilen infeksiyon ortaya çıkmaktadır. Ampirik antibiyotik tedavisi için değişik alternatifler mevcuttur. Bunlar arasında en yaygın kabul görenlerinden bir tanesi bir aminoglikozit antibiyotikle bir antipsödomonal sefalosporin (seftazidim veya sefoperazon) veya geniş spektrumlu penisilinin (mezlosilin veya piperasilin gibi) ya da aztreonamın kombine halde kullanılmasıdır. Empirik monoterapi olarak karbapenem türevleri de (imipenem veya meropenem) kombinasyon tedavisi kadar etkilidir. Nötropenik ateşli hastalar yüksek riskli ve düşük riskli olmak üzere başlıca iki sınıfa ayrılabilirler. Yüksek riskli grup: Nötrofil sayısı; 100/mm³ altında. Nötropeni süresi; 10 günden uzun. Klinik bulgular; çok ve ciddi. Primer etiyoloji; Kİ transplantasyonu, yüksek doz kemoterapi, radyoterapi, kloramfenikol, GVH hastalığı. Bu hastaların mutlaka hastaneye yatırılarak süratle intravenöz empirik antibakteriyel tedaviye başlanmalıdır. Düşük riskli grup: Nötrofil sayısı; 100-500/mm³. Nötropeni süresi; 7-10 gün. Klinik bulgular; az. Primer etiyoloji; infeksiyon, düşük doz kemoterapi, aplastik anemi, steroid tedavisi. Düşük risk grubundaki hastaların, özellikle kendilerini takibeden hekimle iyi koopere olabilirlerse, her hangi bir sorun olduğunda kolayca hastaneye ulaşabilecek durumda iseler hastaneye yatırılmaksızın ve oral kinolon türevi antibiyotiklerle tedavi edilebilecekleri gösterilmiştir. Ampirik antifungal tedavi: Nötropenik hastalardaki empirik tedavinin önemli bir parçasını, başlangıçtaki antibakteriyel tedaviye rağmen ateşi 5-7 günde düşmeyen ve infeksiyon odağı saptanamayan hastalara empirik olarak başlanan amfoterisin B (AmpB) oluşturur. Amfoterisin B 0.6-1 mg/kg/gün dozunda hasta nötropeniden çıkıncaya kadar verilmelidir. Nötropeni süresini kısaltmada kullanılan hematopoetik büyüme faktörleri (GM-CSF ve G-CSF), seçilmiş hasta gruplarında infeksiyonların kontrol altına alınmasını kolaylaştırabilirler. Nötropeni süresinin 10 gün veya daha uzun olması beklenen, yoğun kemoterapi alan hastalarda bu faktörler kullanılabilir. Kanserli hastalarda infeksiyondan korunma ve proflaksi: Nötropenik hastalarda infeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla değişik yöntemler denenmiştir. Kemik iliği nakli yapılacak hastalar dışında profilaktik antibiyotik ve diğer koruyucu önlemlerin etkinliği tartışmalıdır. Nötropenik hastaları izole ederek, maske taktırmanın, odaya giriş çıkışları sınırlayıp hastaya dokunan sağlık personelinin eldiven ve maske takması şeklinde bir uygulamanın infeksiyon gelişmesini önlemediği anlaşılmıştır. Hastanın tek veya iki kişilik bir odada izole edilmeden izlenmesi ve hasta bakımından sorumlu sağlık personelinin hastaya temastan önce ve sonra uygun biçimde ellerini yıkaması yeterli olmaktadır. Bugüne kadar infeksiyondan korumada etkin olduğu gösterilmiş tek yöntem HEPA (High-Efficiency Particulate -Air )filtreleriyle donatılmış laminar akımlı odalarda oral proflaktik antibiyotik kullanımıdır. Maliyeti oldukça yüksek olan bu tür bir uygulama çoğu kere ancak kemik iliği nakli yapılacak hastalara uygulanabilmektedir. Antibakteriyel proflaksi genellikle sadece kemik iliği transplantasyonu yapılmış hastalarda ve ilik yerleşinceye kadar geçen sürede ve kinolon türevi antibiyotiklerle uygulanmaktadır. Bu hastalarda PNL sayısı 1000/mm3’ün üzerine çıkmasından itibaren nakil sonrası 100. güne kadar geçen sürede P. jeroveci infeksiyonu proflaksisi için TMP-SMX verilmesi genellikle kabul gören bir yaklaşımdır. Nötropenik dönemde fungal infeksiyon proflaksisi tartışmalıdır. Flukonazol proflaksisi günümüzde kemik iliği transplantasyon hastaları dışında rutin olarak önerilen bir yaklaşım değildir. Kemik iliği alıcılarında infeksiyonlar: Kemik iliği taransplantasyonu sonrası gelişen infeksiyonlar farklı dönemlerde farklılık gösterir. Post-transplant 1. ay: bu dönemde en önemli defektler kemoterapiye bağlı ağır nötropeni ve mukoza hasarıdır. İnfeksiyonlar diğer nedenlerle nötropenik olan hastalara benzer şekilde gram-negatif, gram-pozitif bakteriler, başta kandida olmak üzere funguslarla gelişir. Herpes simplex seropozitif olanlarda reaktivasyonlar da bu dönemde gözlenir. Post-transplant 2-3. ay: Bu dönemde ortaya çıkan en önemli infeksiyon sitomegalovirus (CMV) pnömonisidir. Trimethoprim-sulfamethoxazole profilaksisi kullanılmayan hastalarda P. jeroveci pnömonisi ciddi sorun teşkil edebilir. İntravenöz kalıcı kateter kullanımına sekonder gram-pozitif bakteri ve kandida infeksiyonları, gram-negatif bakteremiler ve aspergillus pnömonisi bu dönemde rastlanan infeksiyonlar arasındadır. Post-transplant 3. ay sonrası: Varicella zoster virus infeksiyonları, respiratuar virüsler ve kapsüllü bakterilere (S. pneumoniae ve H. influenzae) bağlı solunum yolu infeksiyonlarına sık rastlanır. Solid organ alıcılarında infeksiyonlar: Transplantasyon öncesi karşılaşılan infeksiyon etkenleri transplantasyon sırasında alıcıda “dormant” olarak bulunan mikroroganizmalardır. En önemlileri M. tuberculosis, HIV, Hepatit B ve Hepatit C virüsleri ile Strongiloides stercoralis’tir. Transplantasyon sonrası 1. ay: Bu dönemde daha önceden hastayı infekte etmiş, ancak immünosüpresyon sonrası belirgin hale gelen infeksiyonlar (tüberküloz gibi), hastaya transplante edilen doku aracılığıyla bulaşbilecek infeksiyonlar ve cerrahi müdahale ve postoperatif bakımla ilişkili yara, intravenöz kateter, pulmoner infeksiyonlar gibi immünkompetan hastalarda da görülebilecek bakteriyel veya kandida’ya bağlı infeksiyonlar görülebilir. Transplantasyon sonrası 1-6. ay: Bu dönemde CMV, EBV ve hepatit virüslerine bağlı infeksiyonlar sık görülür. Ayrıca P. jeroveci, aspergillus cinsi ve L. monocytogenes infeksiyonları ortaya çıkabilir. Transplantasyondan 6 ay ve daha sonrasında ortaya çıkan infeksiyonlar: Kronik viral infeksiyonu olan hastalarda uzun süreli immünosüpresif tedaviye bağlı bu infeksiyonlar progresif hastalık tablosuna dönüşebilir. CMV’ a bağlı progresif korioretinit, hepatit B veya C’ye bağlı kronik karaciğer hastalığı veya hepatosellüler karsinom, EBV’ ne bağlı B hücre lenfoproliferatif hastalık bunlar arasında sayılabilir. Kronik viral infeksiyonu olmayan, Allograft fonksiyonu iyi olan, Minimal immünosüpresif tedavi alan hastalar İnfeksiyon açısından normal popülasyonla aynı riski taşırlar. Kronik allograft rejeksiyonu olan, yoğun immünosüpresif tedavi alan hastalar P. jeroveci, C. neoformans, L. monocytogenes ve N. asteroides gibi opportünistik mikroroganizmaların neden olduğu infeksiyonlar açısından en yüksek riskli grubunu oluştururlar. Yanıklı hastalarda infeksiyonlar: Vücut yüzeyinin % 40’ından fazlasının yandığı hastalarda çoğunlukla infeksiyona bağlı olmak üzere mortalite yüksektir. Bu hastalarda yanığın genişliği ile orantılı konak savunmasında baskılanma söz konusudur ve infeksiyon gelişme riski yanığın ağırlığı ile orantılı olarak artar. Yaranın, infeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla süratle kapatılması, nekrotik dokuların derhal uzaklaştırılması yanıklı hastaların tedavisindeki ana prensiplerdir. Bu sayede yaralanmayı takiben ortalama 5-7 gün sonra gelişen bakteriyel kolonizasyon engellenmiş olacaktır. Yanıklı hastalarda özellikle hastanede yatarken sistemik profilaktik antibiyotik uygulaması günümüzde kabul edilir bir yaklaşım değildir. Yara ve çevre dokuların sellülit ve diğer tipte infeksiyon gelişimi açısından günlük izlemi, infeksiyonun saptanması halinde antibiyotik tedavisinin uygulanması gereksiz profilaktik antibiyotik kullanımını engelleyecektir. Ancak yaranın manipülasyonu sırasında bakteremi gelişebilmesi söz konusu olduğundan, debridmandan hemen önce ve debridman sırasında profilaktik olarak antibiyotik verilebilir. Yanık yarasının infeksiyonuna karar vermede yüzeyel kültürler, ancak hastadaki kolonizasyonu ve yanık servisindeki bakteriyel florayı göstermek açısından yararlıdır. Yaradaki infeksiyonun niteliğine karar verebilmek için dokudan biyopsi alınarak kantitatif kültür yapılması ve dokuda histolojik olarak bakteriyel veya fungal infeksiyonun varlığının araştırılması gereklidir. Yanıklı hastalar, topikal antibiyotik uygulamasının endike olduğu nadir hasta grupları arasındadır. Bu amaçla kullanılan antibiyotikler arasında % 0.5’lik gümüş nitrat ve gümüş sülfadiazin sayılabilir. ———————————————————————————————— 14 – İnfeksiyon Hastalıklarında Klinik Belirti Ve Bulgular Enfeksiyon hastalıklarının belirti ve bulguları, etkenlerin değişik olması ve hemen hemen bütün organların tutulabilmesi nedeniyle çok çeşitlidir. Ateş gibi genel bulgulara ek olarak etkenin cinsine ve enfeksiyonun lokalizasyonuna bağlı gelişen spesifik belirti ve bulgular olabilmektedir. Duyarlı bir mikroorganizma ile enfeksiyon oluştuktan sonra, hastalık şifa ile sonuçlanıncaya kadar bir dizi aşama vardır. Bu aşamalar boyunca sistemik belirtilerdeki değişiklikler tanı konulmasında önemli dayanakları oluşturmaktadır. İnkübasyon dönemi: Hastalık etkeninin vücuda girmesinden, hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına kadar geçen dönemdir. Süre, mikroorganizmanın türüne, sayısına, virülansına ve kişinin direnç durumuna göre değişmektedir. İnkübasyon süresi kısa (1-7 gün), orta (7-14 gün), uzun (14-21 gün) olabilir. Hepatit A, B, C, D, E virüslerinin enfeksiyonlarında bu süre çok daha uzundur. Prodrom dönemi: İnkübasyon dönemi bitiminden tipik klinik bulgular başlayıncaya kadar olan süredir. Hastalığın tipik belirtileri ile bu belirtiler çıkmadan önce görülen genel belirtiler çoğu kez iç içe geçer. Prodrom dönemi, genellikle birkaç gün sürer. Bu dönemde baş ağrısı, ateş, iştahsızlık, halsizlik, sırt ve bacak ağrıları, mide bulantısı, kusma görülebilir. Klinik bulgular dönemi: Sistemlere ait belirti ve bulgular bu dönemde ortaya çıkar. Belirti ve bulguların bir kısmı pek çok hastalıkta görülen çok spesifik olmayan, bir kısmı ise tanı koyduracak kadar spesifik bulgulardır. Klinik bulgular döneminden sonra hastalık şifa ya da ölümle sonlanabilir. Şifaya giden hastalarda, klinik belirtileri düzelme (defervesan) dönemi izler. Bu dönem hızla biter ya da günlerce sürer. Bundan sonra geçirilen enfeksiyonun şiddetine göre bir nekahat (konvelesan) dönemi vardır. Nekahat döneminin geçirilmesiyle gelişen sağlıklı durum, komplikasyonların gelişmesi ya da nükslerle yeniden bozulabilir. Klinik seyir her zaman bu klasik dönemleri göstermez. Etken mikroorganizmanın özellikleri, hastanın daha önceden bağışık olması ya da genel vücut direnci gibi bazı faktörler nedeniyle bir kısım enfeksiyonda klinik bulgular tam olarak gözlenemez. Buna abortif enfeksiyon denir. Ayrıca uygunsuz ya da erken tedavi nedeniyle belirti ve bulgular klasik biçimleriyle karşımıza çıkmayabilirler. Ateş: Ateş, vücut sıcaklığının normal günlük değişiminin üzerine üzerine çıkmasıdır. Ateş çoğu kez enfeksiyon hastalıkları ile ilgili bir belirtidir ama enflamatuvar, immünolojik ve neoplastik hastalıklar da ateş ile seyrederler. Hipotalamusun ön bölgesinde yer alan termoregülatuar merkez, vücudun dokulardan özellikle de kaslar ve karaciğerden kaynaklanan ısı üretimi ile çevresel ısı kaybını dengeleyerek vücut sıcaklığının 37°C’de (98.6 F) tutulmasını sağlar. Ateş sırasında denge, vücut sıcaklığının artması yönündedir. Çevresel sıcaklık değişimlerine rağmen, vücut sıcaklığı 37°C civarında korunur. Bazı bireylerde vücut sıcaklığının 37°C’nin altında ya da üstünde olması patolojik bir nedene bağlı olmayabilir. Günün erken saatlerinde en düşük derecede olan vücut sıcaklığı akşama doğru saat 16-18 dolayında en üst dereceye yükselir. Sirkadiyan ritm olarak adlandırılan bu günlük değişim, 0.6°C dolayındadır. Enfeksiyon hastalıklarında yükselen ateşe rağmen sirkadiyan ritm korunur. Vücudun fazla ısı ürettiği ya da ısı kaybedemediği durumlarda oluşan sıcaklık artışı ‘hipertermi’ olarak tanımlanır. Hipertermide sirkadyan ritm korunmayabilir. Ateşin tersine pirojenik sitokinler direk olarak rol almazlar ve standart antipiretikler genellikle etkisizdir. Vücut sıcaklığı merkezi ön hipotalamustadır. Termoregülatuvar cevap hipotalamik bölgede bulunan preoptik alandaki lokal ısının değişmesiyle oluşur. Beyin sapı ve spinal kord gibi daha alt yapılarla gönderdiği efferent sinyaller yolüyla bağlantı kuran preoptik alan, vücuttaki tüm termoreseptörlerden de afferent sinyaller alır. Lateral hipotalamus boyunca uzanan iki yönlü bir yol olan median ön beyin dalcığı, preoptik alanı daha alt yapılara bağlar. Derideki ısı reseptörleri dahil vücuttaki çeşitli termoreseptörlerden kalkan afferent lifler ise traktus spinotalamikus lateralis içinde beyin sapındaki retiküler formasyona ait nukleuslara uğradıktan sonra, termosensitif nöronlar tarafından preoptik alana ulaştırılır. Böylece periferik ve merkezi ısıyı karşılaştırma imkanı bulan hipotalamus, vücut ve çevre ısısına en uygun termoregülatuvar cevabı oluşturur. Isı regülasyon merkezini etkileyerek ısı yapımını artıran maddelere pirojen maddeler denir. Pirojenler eksojen ya da endojen kaynaklı olabilir; viruslar, bakteriler, endotoksinler, enterotoksinler, antijen-antikor kompleksi, kompleman bileşenleri, lenfosit ürünleri, safra tuzları ve ilaçlar. Pirojen maddeler, ısı regülasyon merkezini etkiler sonuçta kaslarda kasılma ve vazokonstriksiyon meydana gelir. Böylece vücut ısısı artar. Ateş yükseldiği zaman hipotalamus bu kez ters olarak yüksek ısı nedeniyle uyarılır ve bu durumda ısı kaybı için vazodilatasyon ve terleme başlar. Ateşi olan hastalar, sıcak ve soğuk hissetme, baş ağrısı, miyalji, artralji, halsizlik ve bitkinlikten yakınırlar. Ateşli hastalarda solunum sayısı, nabız basıncı ve sayısı artar. Vücut sıcaklığındaki her 1°C artış için nabız 10-20 atım/dakika artış gösterir. Ateş ölçüm yerleri: Rektal, oral, timpanik membran (TM), koltuk altı, plastik alın bantları (sıcaklığa duyarlı kristallerle, hassas değil). TM nın yaydığı infrared ısı enerjisini ölçer. Hipotalamus sıcaklığı, aort kanı ile aynıdır. Hipotalamus sıcaklığına TM ve özefagus sıcaklıkları en yakındır. Rektal sıcaklık > oral sıcaklık; 0.4C˚. Rektal sıcaklık > TM sıcaklığı; 0.8 C˚. Rektal sıcaklık > koltuk altı; 0.9 C˚. Ateşin değişik biçimlerde seyri, belirli enfeksiyon hastalıklarının tanısında yol gösterici olabilir. Birdenbire başlayan ateş, genellikle titreme ile yükselir. Örnek olarak lober pnömonide 24 veya 48 saat içinde en üst seviyeye çıkar. Tifoda ise ateş en yüksek seviyeye bir haftada ulaşır. Hastalığın tüm belirtileri oluştuktan sonra ateş değişik biçimlerde seyredebilir. Febris continua (düzenli ateş): Vücut sıcaklığı sürekli olarak 38.3°C’nin üzerindedir. Günlük sıcaklık farkı 0.5-l°C arasındadır. Tifonun 2. ve 3. haftasında ateş böyledir. Düzensiz ateşin çeşitli tipleri vardır. Febris remittent: Vücut sıcaklığı sürekli olarak 38.3°C’nin üzerindedir. Ancak günlük sıcaklık farkı l°C’den fazladır. Febris intermittent: Vücut sıcaklığı gün içinde normal değerlere iner ve tekrar 38.3°C’nin üzerine çıkar. Septik ateşte denir. Sıtma ateşi böyledir. Febris rekurrens: Ateş birdenbire 38.3°C’nin üzerine çıkar, 3-5 gün böyle seyreder ve yine birdenbire düşer ve 3-5 gün süren ateşsiz dönemler olur. Bu durum nöbetler halinde sürer. Borrelia recurrentis ateşi böyledir Febris ondulens: Ateş yavaş yavaş yükselir, 5- 6 günde en yüksek düzeye ulaşır. Sonra yavaş yavaş düşer. Bir süre normal seyrettikten sonra yine yavaş yavaş yükselir. Bu biçimde aylarca dalgalar çizerek sürer gider. Tipik olarak brusellozda görülür. Sıcaklığın normale dönüşü de çeşitlidir. Yüksek giderken 12-24 saat içinde bol terleme ile 37°C’nin altına düşerse “kriz” adını alır. Daha yavaş bir biçimde 5-10 gün içinde normale dönerse de “lizis” denir. Örneğin tifo lizis ile sona erer. Lizis şeklindeki düşüş, tahmin edilebileceği gibi ilk günlerde remittandır ve bunu intermittan bir dönem izler. Böyle seyreden ateş çizelgesi amfibol adını alır. Yaşlılarda önemli enfeksiyonların varlığına rağmen ateş yükselmeyebilir. Bebeklerde ve çocuklarda ise önemsiz sayılabilecek enfeksiyonlarda bile ateşin çok yükseldiği görülebilir. Enfeksiyon hastalıklarında ateş gibi genel bir bulgunun yanında diğer sistemlerde görülen spesifik belirti ve bulgular da vardır. Dolaşım sistemi: Enfeksiyon hastalıklarının tanımında yardımcı belirtilerin başında nabız ve bunun ateş ile olan ilişkisi gelir. Vücut sıcaklığının yükselmesinin nedeni olan endojen ve eksojen pirojenler aynı zamanda miyokard ve sinirsel iletimi ve ilgili merkezi etkileyerek nabız sayısını da artırırlar. Genellikle 1 º C sıcaklık artışı, nabzın 10-20 atım/dakika artmasına neden olur. Enfeksiyon hastalıklarında kalp atımının niteliğinde de değişme olabilir. Örneğin nabız sonunda ufak bir vuruş alındığı için çift duyulan ve ” dikrot” denilen nabız tifoya özgüdür. Dikrot nabız dolaşım sistemini etkileyen diğer toksik hastalıklarda da bulunabilir. Ciddi seyreden enfeksiyon hastalıklarının sık görülen bulgularından birisi de hipotansiyondur. Çoğunlukla bakteriyemi sırasında saptanır. Bir enfeksiyon hastalığının seyri sırasında hipotansiyon, akut dolaşım yetmezliği, hipoperfüzyon meydana gelmiş ise buna “septik şok” denir. Şok nedeni ile ölümlerde kardiyojenik şoktan sonra ikinci sırayı alır. Prognozu genelde kötüdür. Solunum sistemi: Bazı enfeksiyonlar mikroorganizmaların inhalasyonu ile boğazda ve solunum sisteminde yerleşirler. Boğaz ağrısı, burun akıntısı ve öksürük bu sistemin ilk belirtileridir. Boğaz ağrısı: Bakterinin birinci yerleşim yeri tonsillerdir. Yutkunurken hissedilen boğaz ağrısı bu yerleşmenin ilk habercisidir. Ağrı tonsillerde oluşan enflamatuvar reaksiyonun şiddetine göre değişir. Enflamasyonun çevreye yayılmasıyla tonsillofarenjit te oluşabilir. Genellikle mukoza parlak kırmızı renktedir, şiştir ve beyazlık görülmez. Eğer tonsiller üzerinde beyaz-sarı renkli enflamatuvar noktalar görülürse “kriptik tonsillit” denir. Ayrıca tonsillerin üzerini kaplayan membran da olabilir. Membranın alttaki mukozaya yapışık olması ve kaldırılırken kanaması difterinin bir özelliğidir. Enflamasyon, östaki borusu yoluyla orta kulağa da geçerek, lokalize ve yaygın orta kulak enfeksiyonlarına neden olabilir. Burun akıntısı: Üst solunum yolu enfeksiyon­larının ilk belirtisidir. Burun mukozası inflamasyon nedeniyle şişer. Bu nedenle nefes alıp vermede güçlükler görülür ve genellikle mukopürülan bir akıntı da vardır. Lakrimal kanal ve konjunktivalar da etkilenebilir ve hatta enflamasyon sinüslere de yayılırsa, şiddetli baş ağrılarına neden olabilir. Burun akıntısı ve bazen ek olarak gözlerin yaşarması, kızamık, kızamıkçık ve boğmaca gibi hastalıkların seyri sırasında da görülebilir. Öksürük: Enflamatuvar olay farenksten aşağıya inince öksürük başlar. Akciğerde reaksiyon uyandıran bütün hastalıklarda öksürük vardır.Öksürüğün niteliği akciğerdeki lezyon hakkında fikir verebilir. Öksürük refleksi larenksten nervus larengeus superior, akciğer ve plevrada ise vagus uyarımı ile oluşur. Öksürük, akciğerin sekresyonlarını atmak için yararlıdır, kuru ve yaş olabilir. Kuru öksürük, bazı larenks ve bronş enflamasyonlarında ve yabancı cisimler ile irritasyon sonucunda veya plevra hastalıklarında oluşur.Öksürük, birbirinden uzun aralıklarla ayrılmış, tek tek, kısa aralıklarla seyirli ya da aralıksız üstüste olabilir. Sık sık gelen öksürük, uzun süre inspirasyon olamadan akciğerdeki hava bitinceye kadar sürer, bu arada siyanoz gelişebilir. Kanda karbondioksit düzeyinin artmasıyla solunum merkezi uyarılır ve bu nedenle öksürüğü izleyen ötücü, kuvvetli bir inspirasyonla tekrar oksijen alındıktan sonra yeniden sık ve üstüste öksürük başlar.       Bu tip öksürük boğmaca için tipiktir. Yaş öksürükle birlikte dışarı atılan balgamın görünümü, rengi, miktarı, kanlı olup olmaması gibi özellikleri ayırıcı tanı açısından önemlidir. Balgam yaymasının mikroskopik incelemesi akciğer enfeksiyonunun tanısı için en yararlı araçlardan biridir. Solunumda değişme: Enfeksiyon sonucunda hava yollarında tıkanma olursa, solunum şekli değişir. Sindirim sistemi: Sindirim sistemi muayenesi, dilin incelenmesi ile başlar. Tifoda genellikle ağzın açık kalmasına ve kuruluğa bağlı olmak üzere dil ortası paslanır, çatlar ve kabuklanır ama kenarları şerit şeklinde ve kırmızı bir görünümde kalır. Kızıl hastalığında mukoza deskuamasyonu nedeniyle dil kırmızıdır ve papillaları belirgindir. Buna “çilek dili” denir. Enfeksiyonların çoğunda gastrik yakınmalar görülür. Enfeksiyona bağlı mide belirtileri hiperkinezi ve hipokinezi şeklindedir. Buna neden olan bakterilerin endo ve ekzotoksinleridir. Gastrik yakınmalar mide bulantısı ile başlar, bazen bunu kusmalar izler. Paratifo besin zehirlenmesinde ve kolerada kusma, toksinin neden olduğu gastritten dolayı süreklidir. Buna karşılık botulismusta irritasyon kısa zamanda paralizi ile sonuçlandığı için kusma durur. Gastroenteritlerde, absorbsiyonun bozulması, peristaltizmin artması ve barsak duvarının invazyonuna bağlı olarak ishal meydana gelir. İnce barsak tutulumuna bağlı ishalde dışkı ile karışmış halde kan ve mukus bulunur, fazla suludur. Eğer ishal şiddetli ise, kolera ve ağır besin zehirlenmelerinde olduğu gibi dışkı beyaz, pirinç suyu rengini alır. Kalın barsağm dizanteriform enfeksiyonlarında görülen sulu dışkıda kan ve mukus yoğunluktadır. Basilli dizanteride mukus, ülserlerden sızan kan ile bulaşıktır. Amipli dizanteride ise parlak renkte kanlıdır, pü yok denecek kadar azdır. Çünkü bu hastalıkta kolon mukozasında yaygın enflamasyon yoktur. Birçok enfeksiyon hastalığının seyri sırasında karaciğer fonksiyonlarında bozukluklar görülebilir. Hafif bir iştahsızlık ve tatsızlık hissinden ağır bir sarılığa kadar farklı boyutlarda semptomlar görülebilir. Sepsis sırasında da sarılık görülebilir ve kötü prognozu gösterir. Bir grup enfeksiyon hastalığının seyri sırasında da doğrudan karaciğerde hasar meydana gelir. Hasar, mikroorganizmanın hepatosit içine yerleşmesi (HAV, HBV, CMV,EBV enfeksiyonları),çeşitli bakterilere bağlı kolanjit veya kitle oluşturan lezyonlar (tüberküloz, bruselloz, sifiliz, apseler) nedeniyle oluşabilir. Hepatositlerde oluşan hasara bağlı transaminazlar, tıkanmaya bağlı olarak da alkalen fosfataz değeri yükselir. Endokrin sîstem: Endokrin sistem enfeksiyonlardan iki şekilde etkilenir. Etken, kabakulak enfeksiyonu komplikasyonu olarak meydana gelen tiroidit ve orşitte olduğu gibi, primer veya sekonder olarak bezlerde yerleşir ve akut enflamasyonlar oluşturur. Enfeksiyonun lokal düzeyde kalması ve hasarın yayılmaması nedeniyle hormon salgısı önemli düzeyde etkilenmez. Endokrin sistem bozukluklarına yol açan enfeksiyon hastalıkları kapiller sistemde yerleşen veya toksinlerle patoloji oluşturan mikroorganizmalara bağlıdır. Bu tip enfeksiyonlarda en çok etkilenen organ ise, adrenal bezlerdir. Adrenal bezlerin diğer bezlerle ve hipofizle yakın ilişkisi olduğundan, bu etkilenme sonucunda otonom sistem bozukluklarına bağlı olarak değişik genel belirtiler görülür. Toksik hastalıkların başlangıcında görülen neşesizlik, iştahsızlık, asteni ve adinami bu reaksiyonun belirtileri olarak değerlendirilmektedir. Lenfatik sîstem: Lenfadenit, lenf düğümlerinin enflamatuvar hücreler ile akut ve kronik enflamasyonudur. Enfeksiyon veya enfeksiyon dışı bir çok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilir ve pek çok hastalığın ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir. Bir anatomik alanı drene eden lokalize lenf düğümleri (bölgesel lenfadenit) veya sistemik bir enfeksiyonun seyri sırasında yaygın olarak lenf düğümleri tutulabilir. Lenfadenopatiye yol açan enfektif nedenler: Viral: enfeksiyöz mononükleoz sendromları (EBV, CMV), enfeksiyöz hepatit, herpes simpleks, HHV-6, varisella-zoster virüs, kızamıkçık, kabakulak, adenovirüs, HIV, epidemik keratokonjunktivit, aşılama. Bakteriyel: streptokoklar, stafilokoklar, kedi tırmığı hastalığı, brusella, francisella tularensis, listeria monocytogenes, yersinia pestis, haemophilus ducrei, mycobacterium türleri. Fungal: histoplazmoz, koksiodomikoz, parakoksiodomikoz. Klamidyal: lenfogranüloma venerum, trahom. Parazitik: toksoplazmoz, tripanosomiyaz, filaryaz, leischmanyoz. Riketsial: tifüs. Hematopoetik sistem: Hemen hemen tüm enfeksiyon hastalıklarının seyri sırasında hafif bir anemi meydana gelebilir. Anemi, kronik enfeksiyonlarda daha da belirgindir. Anemi genelde normokrom normositerdir. Bir enfeksiyon hastalığı seyri sırasında dört nedene bağlı olarak anemi gelişir: Kanama, kırmızı kürelerin etkene bağlı yıkımı (sıtma, gazlı gangren), Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) ile birlikte gelişen mikroanjiyopatik hemolitik ane­mi, orak hücreli anemi, herediter sferositoz gibi altta yatan başka bir hemolitik neden. Enfeksiyon hastalıklarının seyri sırasında splenomegali görülebilir. Enfeksiyöz mononükleoz, bakteriyel endokardit, tüberküloz, sıtma, layışmanyoz, tripanozomiyaz, AİDS, viral hepatitler, konjenital sifiliz, apseler ve dissemine histoplazmoz splenomegali nedenidirler. Deri belirtileri: Enfeksiyon hastalıklarında deri lezyonları şu mekanizmalarla meydana gelir. Bakteri veya fun- gusların direkt vasküler invazyon ve oklüzyonu, immunkompleks oluşumuna bağlı vaskülit gelişimi, toksinlerin vasküler etkileri, septik emboli atımı, dissemine intravasküler koagülasyon ve koagülopatidir. Enfeksiyon hastalıklarının deri belirtileri, eritem, makûl, papül, vezikül, purpura,bül, püstül, ürtiker,nodül, pigmentasyon şekillerinde görülür. Enfeksiyon hastalıklarında, döküntülerin şeklinden başka, çıkış günleri de önemlidir. Döküntülerin çıkış günleri her hastalık için hemen hemen belirlidir. Örneğin döküntüler kızılda 24-36 saatte, kızamıkta 3-4 günde başlar. Kızamıkta döküntüler kulak arkasından ve saçlı deriden başlayarak boyuna, yüze, göğüse, kol ve bacaklara doğru yayılır. Kızılda boyundan başlar, yüze ve aşağı iner, genellikle ağız çevresinde döküntüsüz bir bölge kalır. Desku-amasyon ve kurutlanma, döküntülü hastalıklarda iyileşme belirtileridir Lezyon tipi: Makül: normal deri renginin değiştiği sınırları belli, deriden kabarık veya çökük olmayan, herhangi bir boyutta olabilen döküntü. Papül: solid, deriden kabarık, en geniş çapı 0.5 cm olan lezyon. Eritem: cilde basmakla solan döküntü. Peteşi-purpura: eritrositin damar dışına çıktığı durumlarda oluşan döküntü cilde basmakla solmaz. Nodül: papüle benzer fakat dermis veya subkutan dokuda daha derin yerleşimli, papülden boyutundan çok palpe edilebilmesi ve daha derinde olmasıyla ayrılır. Plak: deride daha fazla yer işgal eden kabarıklık, sıklıkla papüllerin birleşmesi ile oluşur. Püstül: çeşitli özellikte (beyaz, sarı, yeşilimsi veya hemorajik vb.) pürülan sıvı içeren deriden kabarık lezyon. Vezikül: sınırları belirgin, deriden kabarık, sıvı içeren, en geniş çapında <0.5 cm, kökeni intraepidermal veya subepidermal olabilir. Bül: vezikül ile aynı, ancak en geniş yerinde çapı >0.5 cm.——Ciltte olan lezyonlara ekzantem, müköz membranlarda olanlara enantem denir. Sinir sistemi: Sinir sisteminde çeşitli düzeylerde bozukluklar olur. Başağrısı en sık görülen belirtidir. Tifo, tifüs ve menenjitte özellikle ateşin yüksek olduğu dönemlerde, bilinç değişiklikleri, sayıklamalar, anlamsız konuşmalar, ajitasyon olabilir. Enfeksiyon hastalıklarında bilinç değişikliklerinin oluşması için santral sinir sistemi tutulumu olması şart değildir. Genel olarak santral sinir sistemi ile ilgili değişikliklerin şiddeti enfeksiyonun şiddeti ile ilgilidir. Menenjitte, büyük çocuklar ve erişkinler, baş ağrısı, fotofobi, ense ve sırt ağrısı gibi santral sinir sistemiyle daha doğrudan ilişkili belirtilerden yakınabilir. Buna karşılık, konvülziyonlar çocuklarda erişkinlere göre daha sıktır. Fizik incelemede bilinç durumu değişkenlik gösterir. Çocuklarda letarji veya huzursuzluk saptanabilir. Ense sertliği çocuklarda %60-80, erişkinlerde ise %90’ın üzerinde mevcuttur. Kernig ve Brudzinski belirtileri meningeal irritasyonun göstergesidir, ama yokluğu menenjiti ekarte ettirmez. Fokal nörolojik belirti ve bulgular artan kafa içi basıncı veya kan akımı bozukluğuna bağlı infark- tlarla açıklanabilir. Altıncı sinir paralizisi kafa içi basınç artışının bir göstergesidir. Hemiparezi ise serebral vasküler dolaşımda tıkanıklık anlamına gelir. Görme alanı defektleri oksipital loblarda kan akımının değişmesi sonucudur. Papil ödemi; venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS akımında tıkanıklık veya subdural ampiyem gibi bir komplikasyon geliştiğinin habercisidir. Tetanozda, trismus veya çene kilitlenmesi en sık görülen semptomlardır. Tonik kasılmalar sonucunda ağrılı opistotonus ve karekteristik olarak yüzde risus sardonikus olarak bilinen alaycı bir ifade geli­şir. Refleks tetanik kasılmalar ses, ışık ve dokunma gibi uyaranlarla başlayabilir. Uzamış yorgunluk sendromu: Uzamış yorgunluğun eşlik ettiği somatik ve nöropsikolojik semptomlarla karakterizedir. Yorgunluk, ağrı, hafıza problemleri ve düşük dereceli ateş, boğaz ağrısı, hassas lenf nodları gibi viral enfeksiyon benzeri semptomlar görülebilir. Etiyolojik olarak nöropsikiyatrik, kardiyak, endokrin, romatolojik ve çevresel nedenlerin yanında enfeksiyon ajanları da sorumlu tutulmaktadır. Epstein-Barr virüs, candida albicans, borrelia burgdorferi, enteroviruslar, cytomegalovirus, human herpesvirus-6, retroviruslar sorumlu etken olabilir. ————————————————————————————————————- 15 – Kolera Tanım: Kolera vibriyonlarıyla oluşan, şiddetli ishal, kusma ile karakterize, epidemi ve pandemilere sebep olan GİS’ in akut bir infeksiyon hastalığıdır. Dehidratasyon, hemokonsantrasyon, hipovolemik şok ve metabolik asidoza sebep olur. Böbrek ve dolaşım yetmezliği ölüm sebebidir. Vibrio cholera: Gram (-), hafif kıvrık, sporsuz, unipolar flajellalı, hareketli, aerop, pleomorfizm gösteren bir basildir. Alkali ortamda pH. 7.4 – 9.6 arasında ürerler. Aside son derece duyarlıdırlar. Optimal üreme sıcaklığı 37.5 °C dir. 22 – 40 °C aralığında üreyebilirler. Mc Conkey, kanlı agar, Mueller-Hinton, TSI gibi genel amaçlı besi yerlerinde ürerler. SS, EMB’ de üremez. V. cholerae 56 °C’ de 15 dk.’da inaktive olur. pH 4’ün altında, mide asidinde birkaç dakikada ölür. Kuruluğa, gün ışığına, dezenfektanlara duyarlıdır. V. cholerae O1 (O grup 1)’ in biyotipleri; V. cholerae biyotip cholerae (klasik kolera), V. cholerae biyotip El-Tor. O somatik antijenlerine göre 200’den fazla serogruba ayrılmıştır. O1 ve O139 dışındakiler epidemik koleraya sebep olmazlar. Klasik kolera ve El-Tor’ un özelli Klasik Kolera El-Tor Tavuk eritrositlerini agg(-) Kanlı by.de hemoliz (-) V. Proskauer testi (-) Polimiksin B’ye duyarlı Mukerjee’nin grup IV fajına duyarlı Tavuk eritrositlerini agg(+) Kanlı by.de hemoliz (+) V. Proskauer testi (+) Polimiksin B’ye dirençli Mukerjee’nin grup IV fajına dirençli . Klasik kolera ve El-Tor’ un özellikleri: Klasik kolera dış ortama duyarlı, suda ömrü kısadır. El-Tor daha dayanıklı, daha uzun ömürlüdür. Klasik kolerada semptomatik infeksiyon 1/3. El-Tor kolerasında semptomatik infeksiyon 1/40. El-Tor’a bağlı salgınların çoğu asemptomatik seyrettiğinden eradikasyonu oldukça güçtür. Tarihçe: Kolera Hindistan’ da eski çağlardan beri (7. yy) bilinen bir hastalıktır. Ganj nehri deltası pandemilerin çoğuna kaynaklık etmiştir. 1. pandemi 1817-1823, 2. pandemi 1826-1837, 3. pandemi 1842-1862, 4. pandemi 1865-1875, 5. pandemi: 1881-1896, 6. pandemi 1899-1923, 7. pandemi 1961 (V. cholerae biyotip El-Tor), 8. pandemi 1992 (V. cholerae O139 serogrubu; Bengal suşu). İlk 7 salgın O1 grubuyla (biyotip kolera ve biyotip El-Tor). 8. salgın O139 “Bengal” suşu (O139 serogrup). Ülkemizde 1830-1917 yılları arasında 17 salgın görülmüştür. En büyük salgın 1970’ de İstanbul-Sağmalcılar’ da görülen El-Tor biyotipine bağlı su salgınıdır. Epidemiyoloji: Hastalık insanlara kontamine su, su ürünleri, kontamine gıdalar,çiğ deniz ürünleri vasıtasıyla bulaşır. Hasta kusmuğu, gaitası, bulaşık eşyaları da sorumludur. Hastalığı geçirenlerin % 3’ü safra kesesi portörü olurlar. V. cholerae uygun olmayan ortamda (ısı, tuz, gıda) dormant hale gelirler. Dormant basiller klorlamaya dirençlidirler. Altyapının yetersiz olduğu toplumda kolay ortaya çıkarlar; suların sık sık kesilmesi, insan gaitasının gübre olarak kullanılması, tuvalet atıklarının denize akıtılması, kişisel hijyen tedbirlerinin yerleşmemesi. Gelişmiş ülkelerde sporadik vakalar şeklinde görülür. İnfeksiyon yaz ve sonbaharda artar. Mide asiditesi düşük kişilerde (aklorhidri, subtotal gastrektomi, antiasit kullanımı) ve H. pylori bulunan kişilerde duyarlılık artmaktadır. Patogenez: Hastalık kontamine suların sindirimi ile başlar.Mide asidine dayanıklıdır ve ince barsaklarda kolonize olur. V. cholera tarafından kolera toxini (enterotoxin) salgılanır ve ciddi diyarelere neden olur. Kolera patogenezinden sorumlu enterotoksin 84000 dalton ağırlığında a. asit dizisi şeklinde bir proteindir. A (activating), B (binding) kısımları vardır. A kısmı toksijeniktir. Enterotoksin dışında patogenezde rolü olan müsinaz ve nöraminidaz gibi enzimleri vardır. Virülans faktörleri: 1-Integronlar. 2-Toksinler; KT, HA proteaz, RTX toksini, ACE ve Zot. 3-Adherence/adhesins faktörler. Kolera vibriyonu az miktarda alınırsa hastalık oluşmayabilir. Predispozan faktörler infeksiyonu kolaylaştırır. Bağırsağa geçen bakteri müsinaz enziminin katkısıyla mukoza bariyerini geçer. Enterotoksinin A1 kısmı sekretuvar hücrelerin içine girer. Adenilat siklaz enzimini aktive eder. c-AMP artar. Kript hücrelerinden lümene sıvı ve elektrolit kaybı olur. En fazla sıvı kaybı duodenumdan olur (sekresyon bu bölgede en fazla). Kolondan sıvı kaybı en azdır. İshal pirinç suyu görünümündedir. Na, Cl, HCO3 ve K kaybı olur. Dehidratasyon, hipotansiyon, hipovolemik şok, metabolik asidoz, hipokalemi, oligüri, anüri, akut böbrek yetmezliği gelişebilir.Ölüm görülebilir. Patofizyolojik olaylar sıvı ve elektrolit kaybının derecesiyle ilgilidir. Sırasıyla şunlar gelişir; enteretoksin sekresyonu > enteretoksinin intestinal hücrelere bağlanması > klorid kanallarının aktivasyonu > elektrolit-bikarbonat salınımı > sıvı hipersekresyonu > diyare, dehidratasyon. Klinik belirti ve bulgular: İnkübasyon süresi ortalama 2-3 gündür. İnsanı en hızlı öldüren hastalıkların başında gelir. 1 saatte hipotansiyon gelişip 2-3 saatte ölüm görülebilir. Dehidratasyon; cildin turgor ve tonusu bozulur, eller buruşur, dil ve dudaklar kuru ve siyanotiktir, karın çökük ve kayık şeklindedir, dil paslıdır. Ses kısıklığı, kas krampları gelişir. Şuur normaldir. Koltuk altı sıcaklığı normal (rektal sıcaklık 38-39 °C). Kolik şeklinde ağrı vardır, kalp sesleri hafiflemiş, bağırsak sesleri hipoaktif, pirinç suyu görünümünde şiddetli diyare, kusma (bulantı ve öğürtüsüz) görülür. Asidoza bağlı kussmaul solunumu gelişir. Kalp yetmezliği ve azotemiye bağlı Cheyne-Stokes solunumu gelişir. Oligüri, anüri, üremi, böbrek yetmezliği, metabolik asidoz, hipovolemik şok ve ölüm görülür. Klinik şekiller: Kolera diyaresi; ayakta geçirir, günde 2-3 kez ishal. Kolerin; hafif ve abortif koleradır. 2-3 günde iyileşir. Kolera sicca; ishal başlamadan ileus gelişir. Dehidratasyon, şok, akut intestinal obstrüksiyon vardır. Kolera tifoid; ateşle seyreder. Laboratuvar bulguları: Eritrosit: 7-8 milyon, lökosit 15-20 bin, hematokrit artmış, üre, kreatinin artmış, proteinüri, hipo veya hiper potasemi. Tanı: Klinik önemlidir. Etkenin izolasyonu, diğer mikrobiyolojik incelemeler yapılmalı.Serum antikor tayini (ELISA); antibakteriyal antikorlar, antitoksin antikorlar. Spesifik teşhis: Kültür: TCBS; sterilizasyon gerektirmez.Alkalen peptonlu su ve Cary-Blair besi yeri (transportta) kullanılır. Gerektiğinde sulu dışkı kurutma kağıdına emdirilir. Gaita Mc Conkey ve kanlı agara ekilebilir (EMB, SS uygun değildir). Faz kontrast veya karanlık alan mikroskobunda inceleme. İmmobilizasyon testi. Ayırıcı teşhis: ETEC’ e bağlı ishaller, çocuklarda rotavirus’ e bağlı ishaller, basilli dizanteri, paratifo, civa ve arsenik zehirlenmeleri. Tedavi: Rehidratasyon tedavisi: Dacca solüsyonu (5:4:1 sıvısı) 1 yaş +. NaCl 5 gr, NaHCO3 4 gr, KCl 1 gr, D.S. 1000 cc. İlk 3 saat içinde 100 ml/kg verilir; 30 dkda 30 ml/kg, 2.5 saatte 70 ml/kg verilmelidir. Nabız dolgunlaşıncaya ve kan basıncı normale dönünceye kadar sıvı vermeye devam edilir. Boyun ven dolgunluğu ve akciğer sesleri takip edilmelidir. Aşırı sıvı yüklenmesine dikkat edilmelidir. Kan elektrolitleri ve kan şekeri takip edilmelidir. Küçük çocuk rehidratasyonu; ringer laktat 2 kısım, %5 glukoz 1 kısım, KCl 1.8 gr (12 mEq/L) / litre olacak şekilde. Oral rehidratasyon mayii: NaCl 3.5 gr, KCl 1.5 gr, NaHCO3 2.5 gr. Kaynamış temiz su 1000 cc ağızdan alabilecek hastalara. Antibiyotik tedavisi: Doksisiklin 300 mg tek doz verilir. Tetrasiklin 4×500 mg veya TMP-SMX 2×160/800 3 gün verilir. Siprofloksasin 2×500 mg, Ofloksasin 2x200mg 3 gün verilir. Prognoz ve korunma: Uygun tedavi yapılmazsa hastanede bile mortalite % 50 olabilir. Temiz ve mikropsuz su temini, suların kaynatılması, klor ve iyot tabletleri dağıtımı, açıkta satılan gıdaların yenmemesi, kontamine su, deniz ürünü, sebze ve meyve tüketiminden kaçınma, pişirme. Aşı: salgını önlemede yeterli değildir. ————————————————————————————————————— 16 – Kuduz Kuduz, vahşi etobur hayvanların primer hastalığıdır. İnsan ve diğer memelilere genellikle kuduza yakalanmış bir hayvanın ısırmasıyla salya ile bulaşan ve ölümle sonuçlanan viral nedenli akut bir ensefalit’tir. Kuduz yaklaşık olarak 4000 yıldan uzun süredir bilinen bir hastalıktır. Yunancada çılgınlık anlamına gelen Lyssa, Latincede de yine çılgınlık anlamına gelen Rabies isimleri ile de anılır. 1881 yılında Pasteur ve arkadaşları,kuduzdan ölen hayvanların beyninde hastalık etkeninin bulunduğunu deneylerle ispat etmişlerdir. 1886 yılında Pasteur ilk kez kuduz aşısını uygulamıştır. 1903 yılında Negri, kuduzdan ölen hayvanların sinir hücrelerinde tipik inklüzyon cisimciklerini tanımlamıştır. 1958 yılında kuduz tanısı için floresan antikor testi geliştirilmiştir. Etyoloji – Virüsün Özellikleri: Kuduz etkeni olan Rabies virus, Rhabdoviridaea ailesinin Lyssa virus genüsunda yer alan tek zincirli ve negatif iplikcikli RNA içeren bir virüstür. Ortalama 75 nm çapında ve 180 nm uzunluğunda olan virüs elektron mikroskopta bir ucu yuvarlak diğer ucu düz tabanca mermisi şeklinde görülmektedir, nadiren her iki ucu da yuvarlak olabilmektedir. Virüs nükleokapsid ve zarf olmak üzere iki üniteden oluşur. Nükleokapsid helikal simetride birbirine sıkıca bağlanmış , 30-35 adet sarmaldan oluşmuş ve EM incelemesinde virüse karakteristik çapraz çizgili görünümü veren ribonükleoprotein kompleksinden oluşur. Bu proteinlerler; N (nükleoprotein), NS (non-stürüktürel) ve L (Largetranskiriptaz) proteinlerdir. Viral zarf nükleokapsidi saran, lipoprotein yapısında iki tabakadan oluşmuş bir mebrandır. Virüsün düz ucu dışında kalan bölümlerinde glikoprotein çıkıntılar olan gpG ve gpM zarfın içine gömülmüş olarak bulunur. Zarfta bulunan glikoprotein (gpG), virusun konak hücrelere bağlanmasından sorumlu temel proteindir. gpG tipe özgül antijen olup kuvvetli antijenik özelliğe sahiptir. Saflaştırılmış virus veya Rekombinant-DNA tekniği ile yapılan aşılar sadece gpG içermektedir. Lyssaviruslar dış ortam koşullarına dayanıklı olmayan viruslardır. Kuduz virüsü içinde bulunduğu infeksiyöz materyalin doğasına bağlı olarak (beyin dokusu, salya) dış ortama oldukca dayanıklıdır. Oda ısısında 1-1.5 ay, 37 oC’de 4-5 gün, 56oC’ de dakikalarca ve 4 oC’de uzun süre canlı kalır. Virüs enfekte doku içinde kalmak kaydıyla dış ortama çok dirençlidir. Soğuğa da oldukça dayanıklı olup -20 derecede aylarca ve uygun solüsyon ve steril şartlarda muhafaza edildiğinde -70 derecede yıllarca infektivitesini sürdürür. %40 formalin, %70 etanol, % 20 sabunlu su veya dezenfektanlar ile çabucak inaktive olurlar. Ayrıca kuruluğa, güneş ışınlarına ve ısıya karşı duyarlıdır. Virus soğuğa karşı oldukça dayanıklı;ısı ve dezenfektanlara karşı ise çok hassastır. Virüsün laboratuvar izolasyonu hayvan inokülasyonu ve hücre kültürleri ile kolayca gerçekleştirilebilir. Bu amaçla fare, tavşan, kobay ve hamster gibi kemiriciler veya insan diploid hücreleri, civciv embriyon hücreleri ve hamster böbrek hücre dizileri kullanılır. Laboratuvar koşullarında 3 ayrı tip Rabies virus elde edilebilmiştir: 1)Sokak virusu (street); insan ve hayvanlarda hastalık etkeni. 2)Sabit (fixed) virus; insan aşısı. 3)Flury suşu; hayvan aşısı. Sokak virusu: kaynakları insan yada hayvan olsun bir canlıdan yeni izole edilen kuduz virüsü suşuna bu ad verilir. Bu virüs ile infekte hayvanlarda inkübasyon süresi değişkendir(1-12 hafta) ve infekte hayvanlar tipik kuduz belirtileri gösterirler. Sabit (fixed) virus: sokak virusü çeşitli canlı dokulara yada kültürlere defalarca yapılan pasaj sonunda esas özelliğini kaybederek inkübasyon dönemi kısa (4-6gün) olan ve sinir dokusu dışında üremeyen sabit bir karakter kazanır. Sabit virüs semple kuduz aşısının hazırlandığı virusdur. Flury suşu: sokak virusunun embriyonlu yumurtaya seri halinde pasajı sonucu elde edilen attenüe bir virus şeklidir. Bu suştan, hayvanlarda kullanılan canlı aşıların üretilmesinde yararlanılır. Epidemiyoloji: Kuduz tüm dünyada yaygın bir enfeksiyondur. Avustralya kıtasının bazı adaları, Antartika kıtası, İngiltere, İrlanda, İsveç, Norveç, Flandiya, Portekiz ve Japonya gibi birkaç ada ülkesi dışında tüm dünyada enzootiktir. Kuduz virüsüne sıcak kanlı hayvanlar başta olmak üzere tüm memeliler ve insanlar duyarlıdır. Türler arasında duyarlılık bakımından farklar bulunmaktadır. Tilki, çakal, kurt en duyarlı hayvanlardır. Köpek, kedi, rakun, kokarca ve yarasa ise orta derecede duyarlıdır. Kuduz virüsü ile infekte olmuş hayvanlarda sonuç daima ölüm olmakla birlikte vampir yarasalar ayrıcalık göstermektedir. Vampir yarasa: infeksiyonu subklinik olarak geçirmekte, bu hayvanlarda sinir dokusunda virüs saptanmamakta, virüs tükrük bezlerine adapte olmaktadır. Bu yarasalar özellikle orta ve güney Amerika ve kuzeybatı Avrupa’da rezervuar olarak önemini sürdürmektedir. Ülkemizde de Ege Bölgesindeki yarasalardan kuduz virüsü izole edilmiştir. Hastalığın yayılmasında bölgelere göre değişik hayvan türleri etkili olmaktadır. Hayvanlarda kuduz iki epidemiyolojik tipte görülür: 1.Doğal kuduz, 2.Evcil kuduz. Doğal kuduz: orman, dağ gibi insanlardan uzak bölgelerde kurt, tilki, çakal, yarasa gibi yabani hayvanlarda görülür. Bu tip kuduz özellikle Avrupa’nın ormanlık bölgelerinde bulunmaktadır. Evcil kuduz: bu tip kuduz köy, şehir gibi yerleşim yerlerinde görülür, köpek ve kedi gibi evcil hayvanlarla yayılır.——Avrupa ülkelerinde kuduz vakalarının ancak %28’i evcil hayvanlarda meydana geldiği halde, Türkiye’de kuduz olgularının tamamına yakınından evcil hayvanlar sorumludur ve bulaşma kaynağı %90 sokak köpekleridir. Kuduz virüsü infekte hayvanların MSS dışında salya, BOS, kutanöz nöral dokular, kornea epitel hücreleri, idrar, göz yaşı, süt ve kanından izole edilmiştir. Hayvanlarda semptomlar ortaya çıkmadan önce genellikle inkübasyon döneminin sonuna doğru hayvanların salyasında virüs ortaya çıkmaktadır. Presemptomatik dönemde salya ile virüsün saçıldığı bu dönem hayvanlar arasında değişiklik göstermekle beraber bu süre köpek için 7-13 gün, kedi için 3 gün ve tikilerde 5 gün kadardır. Bu nedenle sağlıklı görünse de kedi ve köpek gibi evcil hayvanlarda uluslar arası kaide hayvanın 10 gün süre ile gözlem altında tutulmasıdır. Kuduz virüsü infekte hayvanların salgısında sürekli bulunmayıp zaman zaman salgılanmaktadır; buna intermittans denir. Kuduza yakalanan hayvanların ancak %50’sinin salyasında virüs saptanabilmiştir. Bu nedenle kuduz hayvanın salyası ile temas ancak %30-40 oranında infeksiyon ile sonuçlanmaktadır. Kuduzun hayvanın salyası ile temas dışında da,yarasaların bulunduğu mağaralarda idrar ile infekte havanın solunması yoluyla da bulaşma olasılığı vardır. Avrupa’da yarasa kuduzu giderek artmakta,ülkemiz içinde artan bir tehlike oluşturmaktadır. Kuduz virusu ile infekte yarasanın kendisi ölmediği halde, iki yıl süreyle virusu insanlara ve hayvanlara bulaştırması mümkündür. Ülkemizde sıcan,fare,tarla faresi gibi küçük kemirgenlerin hastalığın insanlara bulaşmasında önemli bir rol oynamadığı sanılmaktadır. ABD’de yapılan bir araştırmada kemirici hayvanların sedece %0.01 oranında kuduz virusu taşıdığı gösterilmiştir. Virüsün insandan insana bulaşı; kornea transplantasyonuna sekonder olarak gelişen altı olgu dışında gösterilememiştir. Patoloji ve patogenez: Virusun infeksiyona neden olması için bütünlüğü bozulmuş deri (ısırık, sıyrık, tırmık, vb), mukoza veya solunum yoluyla vücuda girmesi gerekir. Sağlam deriden bulaş olmaz. Organ transplantasyonu ile bulaş mümkündür. Kuduzda infeksiyona duyarlılığı belirleyen başlıca faktörler: İnfekte eden suş; sokak suşu olmalı. Konağın genetik yapısı; kişi daha önceden immunize olmuşsa hst önlenemez ama klinik daha rahat geçer. Isırılan bölgedeki iskelet kasında asetil kolin reseptörü konsantrasyonu; yara sayısı ve derinliği önemlidir. Virüs miktarı, ısırılan yerin MSS’ne uzaklığı, intermittans önemlidir. Virus, ısırık bölgesinde, gpG ile kas hücrelerinin stoplazmik membranındaki asetil kolin reseptörlerine yapışır ve kas hücresi içine girerek virüs replike olmaya başlar. Kas hücreleri içinde çoğalan virüs kas liflerini de infekte eder ve yeterli sayıya ulaşınca myelinsiz sensoriyal sinirler ve motor sinirlerin akson terminalleri yolu ile sinir sistemine girer. Virus periferik sinir sisteminde retrograt aksoplazmik yolla günde 50-100mm ilerleyerek medulla spinalis ve MSS’e ulaşır ve çoğalmaya başlar. Virüsün özellikle medulla spinalisin dorsal kök ganglionlarında üremesi sırasında yara yerinde ağrı ve parestezi gibi kuduza spesifik ilk semptomlar ortaya çıkabilir. MSS’ne ulaşan virus,başlangıçta sinaptik kavşaklardan hücreden-hücreye,daha sonra da intersellüler aralıkta serbest olarak ve hızla (200-400 mm/gün) yayılır. BOS’da virüsün MSS’ye yayılmasında önemli rol oynar. Glia hücreleri dışında hemen her nöron infekte olur. Sonuçta çabuk gelişen progresif myelit ve ensefalite neden olur. En ağır infeksiyon hipokampus, beyin kökü,pons çekirdeğinin ganglionik hücreleri, ve serebellumun purkinje hücrelerinde gözlenir. Virus, MSS’de üremesini takiben periferik sinirler yolu ile özellikle parasimpatik sistem tarafından innerve edilen tükrük bezleri, deri, gözyaşı bezi, meme bezleri ve pankreas gibi organlara yayılır ve buralarda üremeye devam eder. Patoloji: Makroskopik olarak beyinde hafif ve orta derecede ödem,konjesyon ve kanamalar dışında beligin bir bulgu yoktur. Mikroskopik olarak ise kuduz ensefalitinde diğer ensefalitlerin özgül bulguları olan perivasküler lenfositik infiltrasyon ve nekroza rastlanmaz. Kuduz virusları infekte edip dejenerasyona uğrattıkları nöronların içinde Negri cisimcikleri adı verilen sitoplazmik inklüzyonlar yaparlar. Bunlar viral nükleokapsid proteinlerinin hücre içinde birikmesi sonucunda oluşur. Seller boyası ile pembe kırmızı boyanır,sferik veya oval şeklinde 1-7 mm çapında, ışık mikroskobuyla görülebilir. Bu cisimcikler kuluçka döneminin son günlerinde belirmeye başlarlar. Negri cisimcikleri beynin her tarafında,en çok hipokampusdaki piramidal hücrelerde, kortekste, beyin sapında, serebellumun Purkinje hücrelerinde ve arka spinal ganglionlarda görülür. Kuduz vakalarının % 20’sinde Negri cisimciği görülmese de negri cisimciğinin nöronlar içinde görülmesi infeksiyonun tanısı açısından patognomik önem taşır. ——————————————————————————————— İmmünite: Doğal kuduz infeksiyonuna karşı immün cevap hastalığı önlemede yetersizdir. Kuduz virüsü konakçıda immünsupresyona neden olmaktadır. Bu nedenle doğal infeksiyon sonucu ölçülebilir düzeyde antikor yanıtı bireylerin çok az bir kısmında oluşmaktadır. Virüsün immünsüpressif etkisinin MSS’deki interlökin-1 üretimi ile ilişkili olabilecegi düşünülmektedir. Bazı olgulardaki uzun inkübasyon periyodunun ise virüsün makrofajlar içindeki persistansına bağlı olduğu sanılmaktadır. Yanıt gelişen hastalarda paralitik forma oranla kızgın form daha sık gelişmekte ve ölüm daha kısa sürede gerçekleşmektedir. Klinik: Dönemler; inkübasyon dönemi, prodrom dönemi, akut nörolojik dönem, koma dönemi, ölüm. 1.İnkübasyon dönemi: Bu dönem 30-90 gün arasında değişmekle beraber 4 gün kadar kısa 19 yıl kadar uzun olabilir. Olguların %75’inde ısırığı takiben 90 gün içinde hastalık belirtileri ortaya çıkar. İnkübasyon dönemini etkileyen faktörler: yaranın ciddiyeti (derin ve çok sayıda ise inkübasyon kısa), inoküle olan virus miktarı, yaranın MSS’ye yakınlığı, ısırılan bölgenin innervasyon derecesi (el, yüz, genital bölgede inkübasyon kısa), konağın yaşı (çocuklarda kısa), konağın immün durumu. 2.Prodrom dönemi: Kuduz virısunun MSS’ye girmesiyle başlayan bu dönemde semptomlar genellikle hafif seyirli ve nonspesifiktir. Kırıklık, ateş, yorgunluk, boğaz ağrısı, baş ağrısı, öksürük gibi ÜSYE anımsatan bulgular veya iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi GIS’ait semptomlar en sık karşılaşılan erken dönem belirtileridir. Bu sayılan belirtiler, virusun çeşitli nöron gruplarına özellikle de sensoriyal sinir hücrelerine yerleşmesi sonucunda oluşan uyarımlara bağlıdır. Yaklaşık olarak olguların % 50’sinde ısırık yerinde meydana gelen ağrı ve parestezi hastalığa spesifik ilk semptomdur. Hastaların yaklaşık % 40’ında, yara yerinde veya tüm vücutta yaygın kaşıntı olduğu gözlenir. Prodrom dönemi yakaşık 4 gün sürmekle beraber bu süre 10 güne kadar uzayabilir. 3.Akut nörolojik dönem: Bu dönem MSS tutulmuna ait nörölojik belirtilerle karakterize dönemdir ve yaklaşık 2-14 kadar gün sürer. Hastalık; kızgın kuduz (ensefalitik form, genelde insanda görülür), sessiz kuduz (paralitik form, genelde hayvanda görülür) olmak üzere iki değişik klinik şekilde ortaya çıkar. Kızgın kuduz: tutulan bölge beyindir. Hiperaktivite, ajitasyon, halüsinasyonlar, oryantasyon bozukluğu, ve davranış bozuklukları gibi nörolojik ve psişik bozukluklarla başlar. Tipik olarak sakinlik ve hiperirritabilite dönemleri birbirini takip eder. Hasta önce içe dönük sessiz ve halsiz görünümde iken,birden aşırı motor aktivite artışı ile eksitasyon ve ajitasyon nöbetleri görülür. Ateş, taşikardi, hipertansiyon ve hipersalivasyon gibi otonom sinir sistemine ait bulgular ön plana çıkar. Bu dönemde konfüzyon, hallüsinasyonlar, düşünce kusurları, yara çevresinde ve bazen bütün vücutta kas fasikülasyonları, yaygın kas spazmı (opistotonus), zaman zaman fokal veya yaygın kovülsiyonlar klinik tabloyu oluşturur. Gelip geçici ajitasyon nöbetleri sırasında hasta saldırgandır, etrafı kırıp döker, bulunduğu odadan kaçmak ister, çevresindekileri dövmeye ve ısırmaya kalkışır. Karakteristik olarak, birkaç dakika süren bu ajitasyon nöbetleri arasında hasta oldukça sakin, hatta karamsar ve umutsuzdur, korku içindedir. Bilinç sonuna kadar açıktır ve bu hastalıktan kurtulamayacağını bilir. Hastalık ilerledikçe bu sessiz dönem süresi kısalır. Ensefalit dönemini, kısa sürede beyin sapı tutulması izler. Kranial sinir tutulumu diplopi, fasiyel paralizi ve yutma güçlüğüne yol açar. Yutma güçlüğü ve salya artışı yüzünden ağız köpürür. Diafragmanın istem dışı kasılması ile farinks ve larinks kaslarının spazmına bağlı olarak meydana gelen ve önce su içmekle, daha sonra suyu görmekle ve su sesini duymakla ortaya çıkan hidrofobi (su korkusu), hastalığın en tipik belirtisidir. Ambigius çekirdeğine yakın solunumsal nöronların tutulumundan kaynaklanmaktadır. Ambigius çekirdeği etrafındaki nöronların etkilenmesi sonucu hidrofoi, aerofobi ve fotofobi görülür. 3.Akut nörolojik dönem (devam): Kızgın kuduz (devam): sık görülen bulgular arasında; aerofobi ve fotofobi bulunmaktadır. Odadaki hafif bir esinti veya hafif ışıklı bir uyaran bir ajitasyon nöbetini başlatabilir. Hastanın yüzüne hafifçe üflenmesi,larinks ve farinks kaslarının şiddetli spazmına neden olabilir. Otonom sinir sistemi bozukluğuna bağlı olarak pupiller dilate ve anizokorik, gözyaşı ve tükrük salgısı artmıştır. Aşırı terleme, hiperpne ve postüral hipotansiyon vardır. Üst motor nöron paralizisine bağlı olarak derin tendon refleksleri artmıştır olup Babinski pozitiftir. Sık olarak ses tellerinde paralizi vardır,hastanın sesi kalınlaşır ve boğuklaşır. Cinsel istek artışı ve spontan ejekülasyon görülebilir. Hastaların % 80’inden fazlası bu aşırı uyarılma döneminde komaya girerek solunum merkezinin tutulması sonucu apne ile ölür. Beyin kökü disfonksiyonu ve miyokardite bağlı olarak supraventriküler taşikardi ve bradikardiler gözlenebilir. Koma ile birlikte sıklıkla hipofiz bozuklukları gelişir. Paralitik (sessiz) kuduz: tutulan bölge medulla spinalis’tir. Paralitik kuduz da hidrofobi, aerofobi, hiperaktivite ve nöbetler görülmez. Bu hastalarda paralizi genellikle ısırılan ekstremiteden başlar ve assendan olarak ilerler. Baş ağrısı, ense sertliği gibi meninks irritasyon bulguları belirgin olmasına rağmen şuur açıktır. Hastalığın ilerlemesi ile mental durum bozulur. Hastalığın süresi kızgın kuduza oranla daha uzundur. Yoğun bakım uygulanmazsa bile hastalar bir ay kadar yaşayabilir. 4-Koma dönemi: MSS’nin disfonksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkan yaygın paraliziler sonucunda gelişen apne nöbetleri hastanın bu döneme girdiğinin göstergesidir. Genellikle semptomların başlangıcını takiben 10 gün içinde görülür. Saatler veya aylar sürer. Bu önemde fatal veya potansiyel fatal komplikasyonlar ortaya çıkar. Tedavisiz olgularda komanın başlangıcında veya kısa bir süre sonra hastalar komplikasyonlar sonucunda genellikle de solunum durması ile kaybedilir. Yoğun bakım tedavisi verilenlerde bu dönem 1-2 haftaya kadar uzayabilir. 5-Ölüm veya iyileşme dönemi: Genellikle 18 gün içinde hastalar kaybedilir. Literatürde agresif yoğun bakım ile 133 gün yaşatılan bir olgu yayınlanmıştır. Şimdiye kadar kesin kuduz tanısı alarak hastalıktan kurtulan 3 olgu bildirilmiştir. Bu olguların herbirine hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasından önce ya postexposure yada preexposure profilaksi uygulanmıştır. ———————————————————————————- Komplikasyonlar: Nörolojik komplikasyonlar: hiperaktivsayon, hidrofobi, aerofobi, fokal paralizi, lokalize nörolojik belirtiler, serebral ödem. Pulmoner komplikasyonlar: hiperventilasyon, hipoksemi, atelektazi, apne, pnömoni, pnomotoraks. Dolaşım sistemi komplikasyonları: kardiyak aritmi, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, arteriyal veya venöz trombüs. Endokrin komplikasyonlar: ADH sekresyon fazlalığı, diabetes insipidus. Diğer komplikasyonlar: anemi, hipovolemi-hipervolemi, hipotermi, ateş, paralitik ileus, GIS kanaması, mesane paralizisi, akut renal yetmezlik, pneumomediastinum. Ayırıcı tanı: Hiperaktivite, hidrofobi ve aerofobi gibi spesifik bulguları olan ve kuduz hayvan tarafından ısırıldığı bilinen hastalarda tanı kolaydır. Ancak bu bulguların belirgin olmadığı durumlar tanıda zorluğa neden olur. Ayrıca kuduza yakalanmış hastalarının %22-40’ında ısırık veya temas hikayesinin tam olarak belirlenemediği de göz önünde bulundurulmalıdır. Ayırıcı tanılar; tetanoz (opistotonus), kuduz histerisi, postvaksinal ensefalomiyelit (önceden kullanılan aşı sonrasında meydana gelir), viral ensefalitler, serebrovasküler olaylar, intrakraniyal yer kaplayan oluşumlar, zehirlenmeler (sitriknin, atropin; SSS uyarıcısı), botilismus (paralitik form ile karışır), menenjit, esrar ve aşırı alkol koması, poliyomiyelit, Guillain-Barré sendromu, transvers miyelit. Laboratuvar tanı: Klinik belirtiler oluşmadan önce kuduz tanısının konulmasını sağlayacak herhangi bir laboratuvar testi yoktur. Virus ısırılan bölgede myozitler veya nöronlar içinde korunmakta ve santral sinir sistemine ulaşmadan bu virusa karşı vücutta antikor oluşmamaktadır. Rutin laboratuvar bulguları: Lökosit sayısı 8.000-13.000 arasındadır. Formülde polimorfonükleer lökositler artmış olup, %6-8 oranında atipik monosit saptanır. Trombosit sayısı normaldir. Hastalığın başlangıcında hemoglobin ve hemotokrit değerleri normal olup, ileri dönemlerde düşer. BOS basıncı artmış veya normal olabilir. Olguların yaklaşık %60’ında BOS hücre sayısı hafif artmış olarak bulunur. Bunların büyük bölümü mononükleer hücrelerdir. BOS protein ve glukoz değerleri ise genellikle normaldir. Özgül tanı yöntemleri: Histopatolojik inceleme (negri), virüs kültürü (canlı doku), viral antijen araştırılması (gpG deri biyopsisi veya korneada araştırılır), serolojik testler (Ab), moloküler yöntemler (virus RNA’sının ortaya konması). Histopatolojik inceleme: Şüpheli insan veya hayvanın ölümünden sonra MSS hücrelerinin stoplazmasında özel boyama yöntemleriyle spesifik Negri cisimciklerinin gösterilmesi ile konur. Negri cisimciklerini araştırmak amacıyla,hipokampus,serebellum veya beyin korteksinden yapılan kesitlerden hazırlanan preperatlar, Seller ,giemsa veya Mann’ın boyama yöntemlerinden biri ile boyanır. Seller boyası ile boyanmış preparatın ışık mikroskobunun immersiyon objektifi ile ile incelenmesinde; konak hücrenin maviye boyanan sinir hücresi stoplazması içindeki ancak %75-80’inde tesbit edilebilmektedir. Virus kültürü: Kuduz virusunün infekte dokulardan izolasyonu infeksiyonun tanısının en kesin yoludur. Tükrük, beyin dokusu, BOS, idrar, göz yaşı ve solunum sekresyonlarından kuduz virüsü izole edilebilir. Virusun insan kanı ve serumundan izolasyonu başarılamamıştır. Virusun üretilmesinde; MRC-5, bebek hamster hücreleri (BHK-21), fare nöroblastoma hücreleri, primer maymun böbrek hücre dizilerinden hazırlanan hücre kültür sistemleri kullanılmaktadır. Viral antijen araştırılması: İnsan veya hayvan biopsi veya nekropsi dokularında FAT ile viral antijen araştırılması kuduz tanısında standart yöntemdir. Hastalık sırasında deri biyopsisi ve kornea bastırma örneklerinin FAT ile incelenmesi insan kuduzunda erken tanıda yardımcı ve duyarlı bir yöntemdir. Ensede saç birleşim çizgisi hizasından alınan ve en az 10 saç folükülü içeren tam kalınlıktaki cilt biyopsilerinde,saç foliküllerini çevreleyen sinirlerde kuduz virüs antijenleri FAT ile araştırılır. Hastalığın erken dönemlerinde %50 oranında pozitif sonuç alınabilmekle birlikte,hastalığın ileri dönemlerinde testin duyarlılığı daha da artmaktadır. Kornea bastırma yöntemi: Az sayıda laboratuvarda yapılabilmesi, yalancı pozitif sonuç alınabilmesi, duyarlılığının biyopsiden düşük olması nedeniyle kullanım alanı kısıtlıdır. Serolojik testler: Kuduzlu hastaların az bir kısmının serumunda 6.güne, %50’sinde 8.güne ve tamamında genellikle 15.güne kadar saptanabilir düzeyde nötralizan antikor oluşmaktadır. BOS’da ise serumdan 3-4 gün sonra nötralizan antikorlar saptanabilir düzeye ulaşmaktadır. Moleküler biyoloji yöntemleri: Kuduzu laboratuvar tanısında viral genomun ortaya konmasına yönelik moleküler yöntemlerden yararlanılmaktadır. Kuduz şüpheli hastaların BOS, tükürük ve dokularında viral RNA PCR ile araştırılabilmektedir. ————————————————————————————- Tedavi: Kuduz infeksiyonundan sonra herhangi bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Bu nedenle kuduz tedavisi denince bu hastalıktan korunma önlemleri akla gelmektedir. Kuduz tanısı konmuş hastaların tedavisi semptomatiktir ve komplikasyonlara yönelik olarak uygulanmaktadır. Kuduz düşünülen hasta vakit geçirmeden özel odalarda gözlem altına alınmalıdır. Dış uyaranlar en aza indirilmeli,iyi bir tıbbi bakım ve sedasyon uygulanmalıdır. Nöbet uyandırması göz önünde bulundurularak su ve sulu gıdalar verilmemeli,ilaçlar parenteral yoldan uygulanmalıdır. Prognoz: Kuduzda, hastalık semptomları ortaya çıktıktan sonra ölüm (%100) kuraldır. Korunma: 1.Kuduzla infekte hayvanlarla temastan kaçınılması. 2.Temastan sonra (post-exposure) profilaksi. 3.Risk altındaki kişilerin temas öncesi (pre-exposure) proflaksisi. Kuduzla infekte hayvanlarla temastan kaçınma: Vahşi yaşamda kuduzun eradikasyonunda güçlükler olduğundan insan kuduzu ile mücadelenin esasını evcil hayvan özellikle de köpek kuduzunun kontrol altına alınması oluşturur. Sokak köpeklerinin ortadan kaldırılması ve insanların birarada bulunduğu evcil hayvanların aşılanması insan kuduzunun eradikasyonunda en etkili yoldur. Temas sonrası (post-exposure) tedavi: Temas sonrası aktif ve pasif immünizasyon başlamadan önce temasın olup olmadığı ve tipi araştırılmalıdır. Temas ısırık teması ve ısırık dışı temas olmak üzere ikiye ayrılarak incelenmelidir. Deride dişler tarafından oluşturulan herhangi bir penetrasyon ısırık teması olarak tanımlanır. Açık bir yaranın veya mükoz membranların virusla infekte hayvan veya insan dokuları ile direkt olarak kontaminasyonu ısırık dışı temas olarak kabul edilir. Isırık dışı temaslarda kuduz gelişimi çok nadirdir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılma sonucu kuduz gelişme riski ortalama %30-40 iken, tırmalama yoluyla risk %0.1-1 kadardır. Kuduz hayvanı sevmek, bu hayvanın kan,idrar ve dışkısıyla temas etmek yada kuduz hayvanın etini ve sütünü pişirdikten sonra yemek ve içmek profilaksi gerektirmez. Kuduzun endemik olmadığı bir bölgede; sağlam görünümde ve gözetim altına alınabilecek hayvanlar tarafından ısırılanlara aşı ve immünglobulin uygulamaya gerek yoktur. Hayvanlar 10 gün gözetim altına alınır. Bu süre sonunda hayvan ölürse immünizasyon programı başlatılır. Isıran hayvan kaybolmuş veya kaçmışsa immünizasyon programı derhal başlanır. Temas sonrası (post exposure) profilaxi üçe ayrılır; 1.Lokal yara tadavisi, 2.Pasif immünizasyon, 3.Aktif immünizasyon. Temas sonrası (post-exposure) tedavi – 1.Lokal Yara Tedavisi: Kuduz şüpheli bir hayvan tarafından ısırılmayı takiben yaranın acilen sabunlu su ile temizlenmesi kuduzdan korunmada en etkili yöntemdir. Uygulamanın amacı, yaraya salya ile bulaşması olası virusun erken olarak ortadan kaldırılması ve organizmaya girmesine mani olunmasıdır. Özellikle yüzeyel yaralanmalarda etkin şekilde % 20 sabun solüsyonu ile yapılan yara temizliğinin infeksiyon gelişme riskini % 90 kadar azalttığı gösterilmiştir. Uygulama daha sonra sağlık kurumunda bezalkonium klorid,% 70 etanol veya tenture d’iode gibi virisidal bir ajanla tekrarlanmalıdır. Yara yeri derinse kullanılan yıkama solüsyonu yaraya katater veya enjektör ile basınçlı olarak verilmelidir. Yaraya dikiş atılmamalıdır. Burada işlem sırasında açılabilecek ince sinir uçlarının virusa giriş kapısını oluşturmasının engellenmesi amaçlanmaktadır. Ancak çok geniş yaralara,infeksiyon gelişme riski veya kozmetik nedenlerle dikiş gerekliyse, işlemden önce her bölgeye 0.1 ml HRIG (human rabies immune globulin) enjekte edilmesi yararlı olmaktadır. Ayrıca tetanoz profilaksisi yapılmalı ve süperinfeksiyona karşı önlem alınmalıdır (uygun AB başlanmalı). Lokal yara tedavisinde şunlar kullanılabilir: sabunlu su ile yıkama, dikiş atmama, gerekirse HRİG ile dikiş, tetanoz profilaxisi, sekonder enfeksiyona karşı uygun antibiyotik verilmeli. Temas sonrası (post-exposure) tedavi – 2.Pasif İmmünizasyon: Isıran hayvan; kesin kuduz ise, vahşi hayvan ise, yakalanamayıp kaçmışsa, ısırılan yer baş bölgesine yakın ise, çok sayıda ısırık varsa pasif bağışıklık sağlamak için ilk 24 saat içinde immuglobulin yapılmalıdır. İmmumglobulinler: aşı uygulamasını takiben serumda koruyucu nötralizan antikor düzeyi yaklaşık olarak 7-10 gün sonra oluşmaktadır. Bu nedenle süpheli, MSS’ne yakın yaralanmalarda ilk doz aşı ile birlikte kuduz bağışık serumu kullanılması gerekmektedir. Bununla sağlanan pasif immünite hızlı, ancak kısa sürelidir, yarılanma ömrü yaklaşık 21 gündür.———-İmmum serumlar; 1.At kaynaklı (ERIG), 2.İnsan kaynaklı (HRIG). ERIG (equine antirabies ımmünglobulin); içerdiği yabancı proteinler nedeniyle % 40-50 oranında serum hastalığına benzer reaksiyona neden olabilir. At serumu yapılmadan önce hastanın seruma duyarlı olup olmadığı araştırılmalı ve serumun 1:100 dilisyonundan 0.1 ml’si intradermal duyarlılık testi yapılmalıdır. Bu allerjik etkilerinden dolayı mümkünse HRIG kullanılmalı. Mümkün olmadığı taktirde ise uygulama, yalnızca anafilaktik reaksiyona müdahale imkanı bulunan sağlık kuruluşlarında yapılmalıdır. HRIG önceden hiperimmünize edilmiş insan dönörlerin plazmasından hazırlanmaktadır. Yabancı protein içermez, dolayısıyla anafilaksi ve serum hastalığına benzer alerjik reaksiyon riski yoktur. Pahalı oluşu ve her zaman gelişmekte olan ülkelerde temininin güç olması dezavantajlarıdır. HRIG veya ERIG kuduz profilaksisinin başlangıcında,temastan hemen sonra ve bir kez verilir. HRIG 20 IU/kg, ERIG 40 IU/kg olarak uygulanır. Bu dozlar çocuklar dahil tüm yaş guruplarında aynıdır. Aktif antikor sentezini inhibe edebileceğinden önerilen dozdan fazla verilmemelidir. WHO ve CDC‘nin son önerisine göre anotomik olarak uygunsa dozun tamamı yara bölgesine uygulanmalıdır. HRİG OR ERİG tam koruyuculuk için ilk 24 saatte uygulanmalıdır.Bu mümkün olmadıysa 10 güne kadar uygulanabilir. İmmunglobulin ve aşı için mutlaka ayrı enjektörler kullanılmalı ve değişik bölgelere uygulanmalıdır. Temas sonrası (post-exposure) tedavi – 3.Aktif immünizasyon: Üç şekilde elde edilebilirler; 1.Sinir dokusundan hazırlanan aşılar, 2.Kanatlı hayvan embriyon aşıları, 3.Hücre kültüründen hazırlanan aşılar. Sinir dokusundan hazırlanan aşılar 2 tiptedir; semple tipi aşı, meme emen fare beyin dokusu aşısı. Semple aşı: sabit virüs ile beyin içi yoldan infekte edilen tavşan ve koyun gibi hayvanların beyinlerinden hazırlanır. İmmünojenitesi düşüktür, yeterli koruyucu antikor sağlamak için multidoz kullanılma zorunluğu vardır (14 veya 21 gün). Aşının kullanımını kısıtlayan en önemli komplikasyon ise 1/200-1/1600 oranında görülen ve % 14 oranında fatal seyreden ensefalomyelopati’dir. Bu nedenle aşının ancak kesin endikasyon konulduğunda ve doku kültürü aşıları gibi etkin ve yan etkisi çok düşük olan aşıların temin edilememesi durumunda kullanılması önerilmektedir. Kanatlı hayvan embriyon aşıları: ördek veya civciv embriyonunda üretilen virüsün beta propionolakton ile inaktive edilmesiyle hazırlanan aşılardır. Myelin dokusu içermediklerinden sinir dokusundan hazırlanan aşılara göre daha az yan etki gösterirler. Ördek embriyonundan hazırlanan aşı (DEV = duck embryo vaccine), 1980 yılına kadar 20 yıl boyunca ABD ve Avrupa’da kullanılmıştır. Aşı için önerilen 14-20 günlük uygulama şemasının sonunda yeterli antikor oluşturmadığından kullanıldığı ülkelerde de kullanımına son verilmiştir. Ülkemizde de hiç kullanıma girmemiştir. Hücre kültüründen hazırlanan aşılar: 1963 yılından beri MRC-5, insan diploid hücreleri, Rhesus maymun diploid hücreleri ve hamster böbrek hücreleri gibi pek çok hücre dizisi kuduz aşısı üretiminde kullanılmaktadır. Günümüzde insan diploid hücrelerinden üretilen human diploid cell vaccine (HDCV) temel aşı olarak kabul edilmektedir. Lisans almış ve etkinlik ve güvenilirlikleri HDCV’ye eşdeğer hücre kültürlerinden üretilen aşılardan bazıları; rabies vaccine – adsorbed (RVA), purified vero rabies vaccine (PVRV), purified chick embryo cell vaccine (PCEC), fetal bovine kidney cell vaccine (FBKCV), primary hamster kidney cell vaccine (PHKV), purified duck embryo vaccine (PDEV). HDCV; ısırılmadan itibaren 0, 3, 7, 14, 28. günlerde 1 ml deltoid kas içine uygulanır. Düşük nötralizan antikor yanıtına neden olduğu için kesinlikle gluteal bölgeye yapılmamalıdır. Aşıya mümkün olduğu kadar erken başlanmalı ve aşının yapıldığı ilk gün 0. gün olarak kabul edilmelidir. Hücre kültürü aşıları çocuklarda da aynı doz ve şekilde uygulanır. Aşının etkinliği kanıtlandığı için 5 doz I.M. HDCV yapılan kimselerde antikor titresi tayini önerilmemektedir. Antikor titresi tayini diğer aşılarla (semple) yapılan immünizasyondan sonra bakılmalıdır. Daha önceden doku kültürü aşısı yapılanlarda (tam doz ve belirtilen sürede) veya diğer kuduz aşıları yapılıp ta antikor titresi saptanan kimselerde;sadece yara temizliği ve 0. ve 3. günlerde 1 ml HDCV yapılmalıdır. Eğer aşı uygun şekilde yapılmamış ise yeniden aşılanmalıdır. Temas öncesi (pre-exposure) profilaksi: Veteriner, hayvan bakıcısı, laboratuvar çalışanları, mağaracılar, endemik bölgeye seyahat edecekler ve kuduzla ilgilenen hekimler gibi risk guruplarına temas öncesi profilaksi uygulanır. Temas öncesi profilaksi; olası post-exposure tedavi aksamalarına karşı önlem almak, kaçınılmaz temastan sonra, kuduz immunglobulin ihtiyacını ortadan kaldırmak, aşı sayısını azaltarak tedaviyi basitleştirmek amacıyla uygulanır. HDCV ile temas öncesi profilaksi 0, 7 ve 21 veya 28. günlerde 1 ml im uygulama şeklindedir. Bu şema ile 2 yıl korunma sağlanmaktadır. Yüksek risk altındakilere her 2 veya 3 yılda bir doz rapel aşı yapılarak antikor titresi korunmaya çalışılmalıdır. ————————————————————————————————————— 17 – Malaria Anofel cinsi sivrisinekler kesin konak ve vektördür. Ülkemizde sıklıkla A.sachorovi, A.maculipennis, A.superpictus etkendir. Malaria infekte anofel cinsi sivrisineklerin ısırması ile bulaşan bir protozoon hastalığıdır. İnsanların en önemli parazitik hastalıklarından olup 107 ülkede yılda yaklaşık 1-3 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır. Amerika, Kanada, Rusya ve Avrupa ülkelerinde günümüzde eradike edilmesine rağmen tropikal bölgelerin çoğunda sorun devam etmektedir. Etyoloji ve patogenez: Plasmodium genusunun 5 türü malarial enfeksiyonların hemen hemen tamamından sorumludur. Bunlar; 1.Plasmodium falciparum, 2.Plasmodium vivax, 3.Plasmodium ovale, 4.Plasmodium malaria, 5.Plasmodium knowlesi (son zamanlarda). Hemen hemen ölümlerin tamamı plasmodium falciparum’a bağlıdır. İnfeksiyonu dişi anofelin insan kanını emmesi sırasında tükrük bezindeki sporozoitleri inoküle etmesi ile başlar. Parazitin bu motil formları hızla kan dolaşımı yolu ile karaciğere ulaşır. Karaciğer parankim hücrelerine penetre olur ve aseksüel çoğalma başlar. İntrahepatik veya pre-eritrositik şizogoni olarak bilinen bu çoğalma dönemi sonunda tek bir sporozoitten 10.000-30.000 merezoit oluşur. Şişen karaciğer hücrelerinin çatlaması sonucu motil meozoitler kan dolaşımına karışır. Eritrositlere giren merozoitler her 48-72 saatte 6-12 kat kadar çoğalırlar. Parazit yoğunluğu kanda yaklaşık 50 /mikrolitre olunca infeksiyonun semptomatik dönemi başlar. P. vivax ve P. ovale’nin intrahepatik formlarının bir kısmı 3 hafta -1 yıl hatta daha uzun süre dormant form veya hipnozoit olarak kaldıktan sonra relapsa neden olur. Kan dolaşımına karışan merozoitler eritrositlere girer ve trofozoite dönüşür. Merozoitin eritrosite tutunması için spesifik yüzey reseptörüne ihtiyaç vardır. P. vivax’da bu resptör Duffy kan grup antijeni Fya veFyb dir. İntraeritrositik gelişimin erken döneminde oluşan küçük ‘’ring‘’ formları dört parazit türünde de birbirine benzer olup mikroskop altında ayırt edilemez. Trofozoitler büyüdükçe daha karakteristik özellikler kazanırlar. 48 saatlik intraeritrositer yaşam siklusu (P. malaria için 72 saat) sonunda parazit eritrositin tamamını kaplayacak şekilde büyür ve hemoglobinin tamamını tüketir. Bu dönemdeki parazite şizont adı verilir. Şizogonide multipl nükleer bölünme rol oynar. Eritrositlerin rüptürü ile beraber 6-30 kadar merozoit kana dökülür. Bu merozoitlerin her biri yeni bir eritrositi invaze etme potansiyeline sahiptir ve siklus bu şekilde devam eder. Hastalık; eritrosit invazyonunun direkt etkileri, eritrositlerin aseksüel parazit tarafından destrüksiyonu, konakçının reaksiyonu sonucu oluşur. Aseksüel siklusun sonunda (P. falciparum ) veya karaciğerden salındıkdan hemen sonra (P. vivax, P. ovale, P. malaria) parazitlerin bir kısmı morfolojik olrak farklı, sıtmanın geçişinden sorumlu olan seksüel formlara (gametosit) dönüşürler. Dişi anafolin insan kanını emmesi ile aldığı bu gametositler sivrisineğin GIS’inde döllenerek Zigot’a ve daha sonra Ookist’e döner döner. Ookistlerin çatlaması ile oluşan motil sporozoitler sivrisineğin tükrük bezine gider ve insan kanına bu formlar verilir. Epidemiyoloji: Malaria dünyada tropikal bölgelerin çoğunda yaygın olan bir enfeksiyondur. Afrika, Yeni Gine ve Haiti’de P.falciparum, Orta Amerika’da P. vivax yaygındır. Orta Amerika, Hindistan ve Doğu Asya’da her iki türün prevalansı hemen hemen eşittir. P. malaria Sahra-altı Afrika başta olmak üzere endemik bölgelerin çoğunda bulunur.Diğer türlere göre daha az yaygındır. P. ovale, Afrika dışında yaygın değildir ve izolatların %1’inden azını oluşturur. P. vivax, ülkemizde hastalığa neden olan tek plasmodium türüdür. Hastalığın endemisitesi, rasyonel olarak 2-9 yaş arasındaki çocuklardaki parazitemi veya palpabl dalak oranlarına bakılarak tanımlanır. Hipoendemik < %10, Mesoendemik %11-50, Hiperendemik %51-75, Holoendemik > %75. Sıtmada eritrosit değişiklikleri: Sıtma paraziti eritrosite invaze olduktan sonra intasellüler proteinleri özellikle hemoglobini tüketerek progressiv plarak gelişir. Potansiyel olarak toksik hem biyolojik olarak inert hemozoine (malaria pigmenti) polimerzasyon ile detoksifiye edilir. Parazit, eritrosit membranında değişikliklere neden olur. Sonuçta eritrositler, şekil olarak daha irregüler, daha antijenik ve daha az deforme olabilir hale dönüşürler. P.falciparum’da invazyondan 12-15 saat sonra eritrosit yüzeyinde membran çıkıntıları (knobs) oluşur. Bu çıkıntılar , venül veya kapiller endotele tutunmayı sağlayan yüksek molokül ağırlıklı,antijenik olarak değişken,türe spesifik eritrosit membran proteinleri (PfEMP1) çıkarırlar. Bu olay sitoaderans olarak adlandırılır. Bu cytoadherence’i sağlayan PfEMP1’nin konakçı hücrede tutunduğu birkaç vasküler reseptör belirlenmiştir; intercellüler adhesion molecule 1 (ICAM-1) > çoğu beyinde bulunur, chondroitin sulfate B > plesantada bulunur, CD36 > diğer organların çoğunda bulunur. Sonuçta, infekte eritrositlerin yapışması ile venül ve kapillerler bloke olur. Aynı dönemde, P.falciparum-infekte eritrositler infekte olmayan diğer eritrorositlere(roset formu) ve diğer parazitli eritrositlere (agglutination) de yapışırlar. Falciparum sıtmasının patogenezindeki temel olaylar; cytoadherence, rosetting, agglutination. Vital organlarda (özellikle beyin), parazitin matür formlarını içeren eritrositlerin sekestrasyonu sonucu organlarda microcirculatory akım ve metebolizma yavaşlar. Bu sekestrasyondan dolayı falciparum sıtmasında periferik kanda yalnızca parazitin daha genç ring formları görülür. Dolayısıyla, periferik kandaki parazitemi vücuttaki gerçek parazit sayısını göstermez. P.vivax, P.ovale ve P.malaria sıtmasında (Benign malaria) sekestrasyon oluşmaz. Parazit gelişiminin tüm dönemleri periferik kan yaymasında görülür. P.vivax, P.ovale (genç) ve P.malaria (yaşlı), ya genç yada yaşlı eritrositleri tercih ettiğinden %2’nin üzerinde parazitemi nadirdir. P. falciparum, tüm yaşta eritrositleri enfekte ettiğinden parazitemi çok yüksek seviyelerde olabilir. Sıtma’da konak yanıtı: Konak, başlangıçta non-spesifik savunma mekanizmaları ile plasmodial enfeksiyona cevap verir. Splenik immünolojik ve filtratif klirens fonksiyonları sıtmada artmıştır ve hem infekte hemde non-infekte eritrositlerin ortadan kaldırılması hızlanmıştır. Splenik klirensden kurtulan parazitli eritrositler, şizont rüptürü sırasında parçalanırlar. Salınan materyal, makrofajların aktivasyonuna ve mononükleer hücre kaynaklı proinflamatuar sitokinlerin salınımına neden olur. Bu proinflamatuar sitokinler ise ateş ve diğer patolojik etkilerden sorumludur. Non-spesifik konak savunma mekanizmaları hastalığın ekspansiyonunu durdurur ve bunu takip eden spesifik immün cevap hastalığı kontrol eder. Parazit türleri ile yeterli temas kişiyi hastalık ve yüksek parazitemiden korur, fakat infeksiyondan korumaz. Hastalık tablosu gelişmeden oluşan bu infeksiyonun sonucu olarak holo ve hiperendemik bölgelerde yaşayan büyük çocuk ve erişkinler arasında asemptomatik parazitemi yaygındır. İmmünite hem kişiye hemde infekte eden sıtma türüne spesifiktir. Korunma için hem hücresel hemde humoral immünite gereklidir. Ancak bunun mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Koruma ile ilşkili olmamakla beraber immün şahıslarda serumIgM, IgG veIgA düzeylerinde poliklonal artışlar saptanmıştır. Parazitin değişik antijenlerine karşı oluşan antikorların parazitin in-vitro replikasyonunun sınırlanmasında etkili olduğu sanılmaktadır. P.falciparum sıtmasında bu antijenlerden en önemlisi bir yüzey adezini olan PfEMP1 (P.falciparum eritrosit membran protein-1)’dir. İmmün şahıslardan pasif olarak transfer edilen IgG’nin çocuklarda Paraziteminin seviyesini azaltmış olduğu gösterilmiştir. Anneden pasif olarak geçen maternal antikorların da ,yaşamın ilk birkaç ayında tam koruma sağlamasa da ciddi sıtmadan infantların korunmasına relatif olarak katkda bulunduğu saptanmıştır. Hastalığa karşı oluşan bu kompleks immünite kişi endemik alan dışında yaşıyorsa, birkaç ay veya biraz daha uzun süre sonunda giderek azalır. Sıtmaya karşı hücresel immünitenin gelişimini birkaç faktör geciktirir. Bu faktörler; direkt T hücre tanımasını engelleyen, infekte eritrositlerin yüzeyinde major histocompatibility antijenlerinin yokluğu, malaria antijen spesifik immün cevapsızlık, malarial parazitlerin büyük tür çeşitliliği, infeksiyon periyodu esnasında değişen eritrosit yüzeyindeki farklı immünodominant antijenlerin değişebilirliği. Tedavi verilmez ise parazitler kanda aylarca kalabilir. Sıtmada immün cevabın kompleks oluşu ve klinik olarak immünite ile invitro korelasyonun iyi olmayışı etkin aşı geliştirilmesini yavaşlatmaktadır. Sıtmada bulaş yolları: 3 yolla bulaş görülebilir vektörel yol, kan transfüzyonu ve organ transplantasyonu, plesantal yol. İlaç bağımlıları arasında ortak iğne kullanımı, kan transfüzyonu, solid organ nakli ile infeksiyon kişiden kişiye bulaşabilir. Kan ve organ donörleri genellikle endemik alanlardan düşük parazitemi düzeyi olan asemptomatik şahıslardır. Stoklanmış kanda ortalama 5 gün ve ender olarak daha uzun süre sıtma paraziti canlı kalabilir. Transfüzyon ile kazanılan malaria insidansini azaltmak için göçmenler ve bu bölgeden seyahatten dönenlerden 1-3 yıl bekledikten sonra kan alınabilir. Sıtma etkenleri plesentadan geçerek de anneden bebeğe bulaşabilir. Genetik direnç: Kandaki bazı özellikler sıtmaya karşı doğal direncin artmasına neden olmaktadır. Bunlar; hemoglobin S, E, C, hemoglobin F, glukoz 6 Fosfat dehidrogenaz eksikliği (G6PD), talessemia, ovalositoz, duffy antijen negatifliği. Hemoglobin S, E, C: Mutant hemoglobinlerin ciddi sıtmaya karşı koruma mekanizması multifaktöriyeldir. Örneğin, HbA/S heterozigot (sickle cell trait) kişilerde ciddi falciparum sıtmasından ölüm riski 6 kat azalmaktadır. Riskteki bu düşmenin düşük oksijen tansiyonunda parazit gelişiminin bozulmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. HbA/E heterozigotlarda parazit çoğalmasının yüksek parazit yoğunluğunda azaldığı in-vitro gösterilmiştir. HbC/C homozigotlarda P.falciparum parazitinin eritrositlerde hiç gelişmediği ve öldüğü tespit edilmiştir. Hemoglobin F: Yaşamın ilk birkaç ayında intrauterin fetus tarafından eksprese edilen normal hemoglobindir. Bu nedenle 6 aydan daha küçük fetuslarda HbF’in sıtmaya karşı korumada rol oynadığı düşünülmektedir. HbF içeren eritrositlerin azalmış antioksidan kapasitesi sıtmadan korunmaya katkıda bulunmaktadır. Glukoz 6 Fosfat dehidrogenaz eksikliği (G6PD): G6PD, malaria parazitlerinin gelişimi sırasında ortaya çıkan oksidan strese karşı eritrositin dayanıklılık kapasitesi için gerekli bir enzimdir. Parazitle enfekte G6PD eksik eritrositlerin erken fagositozunun sıtmaya karşı korumada rol oynadığı düşünülmektedir. Talessemia: Talessemia, hemoglobinin Beta-globin zincirini kodlayan iki genden birinde delesyon veya alfa-globin zincirini kodlayan 4 genden bir veya daha fazlasında delesyon sonucu oluşur. Bu heterozigotlarda genellikle benign olup değişen derecelerde hipokrom mikrositer anemiye neden olur. Homozigotlarda ciddi hastalık oluşmaktadır. Talessemi ile ilişkili mutasyonlar sıtmaya karşı koruyucudur. Özellikle oksidatif stres durumları altında bu eritrositlerde parazitin gelişimi düşmektedir. İnfekte talessemik eritrositlerin hem immün hemde non-immün serumlarda antikorlara daha yüksek oranda bağlandığı bununda opsonizasyonu artırdığı kabul edilmektedir. Ovalositoz: Band 3’deki A27-bp delesyonu ovalositoz’a neden olarak,azalmış membran deformobilitesine yol açmaktadır. Bu özellik de parazitin ovalosite invazyonunu azaltabilir. Duffy antijen negatifliği: Duffy antijen, P. vivax invazyonu için gerekli bir eritrosit reseptörüdür. Duffy antijen negatifliğinin yaygın olduğu bölgelerde (Batı Afrika) P. vivax sıtmasının son derece düşük insidansı vardır. Klinik: İnkübasyon süresi: Plasmodium türüne bağlı olarak etkenin bulaşmasından sonra ortalama 10 gündür. P. malaria için bu süre 40 yıla kadar uzayabilir. Prodrom dönemi: İlk bulgular non-spesifiktir. Hasta kendini iyi hissetmez. Ateşi takiben baş ağrısı, yorgunluk, karında rahatsızlık hissi ve kas ağrıları gibi hafif bir viral infeksiyonu andıracak belirtiler ortaya çıkar. Klinik hastalık dönemi: Hastada belirgin baş ağrısı, karın ağrısı, artralji, miyalji ve ishal ortaya çıkarak başka tanıları akla getirebilir. Baş ağrısı çok şiddetli olsa bile menenjiti düşündürecek ense sertliği, fotofobi gibi bulgular olmaz. Pulmoner semptomlar yaygın değildir. Hastaların %20’ sinden azında öksürük, dispne şikayeti vardır. Göğüs ağrısı hastaların %5’ inden azında görülür. Bulantı ve kusma en yaygın semptomdur. Klasik sıtma paroksizmi: Üşüme, titreme ve ateş yükselmesi şeklinde düzenli aralıklarla oluşur. 15-90 dakika üşüme-titreme, 2-6 saat ateşli dönem ve 2-4 saat terleme dönemi olmak üzere paroksizm ortalama 4-8 saat sürer. Her 48 saate bir ateşin klasik paroksizmi daha çok P. vivax ve P. ovale infeksiyonunu düşündürür. P. falciparum infeksiyonunda da 48 saatte bir bu paroksizm beklense de kural değildir. Bu sıtma türünde özellikle başlangıçta ateş irregülerdir. Her 72 saatte bir ortaya çıkan ateş paroksizmi P.malaria infeksiyonu ile ilişkili ise de bu tipik paroksizm nadirdir. Bu nedenle ateş tipi sıtma tanısını dışlama da çok yardımcı değildir. Ateş (genellikle 38 oC üstünde) dışında, en yaygın fizik muayene bulguları splenomegalidir (1/4 veya 1/3’ ünde bulunur). Daha az yaygın bulgular; herpes labialis, hepatogeli, sarılık ve karında hassasiyettir. Döküntü ve pulmoner bulgular ise nadirdir. ————————————————————————————- Semptomlar: Fever, classic paroxysm/cyclical fever, chills or rigors, headache, malaise, fatigue, anorexia, arthralgia, myalgia, or backache nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, dyspnea, chest pain, altered mental status, sore throat, rash. Belirtiler: Afebrile, fever, temperature > 40°c, splenomegaly, hepatomegaly, orthostasis or hypotension, jaundice, abdominal tenderness, Gİ bleeding rare, lymphadenopathy rare. Laboratuar: Anemi (hemoglobin <12 g/dL), trombositopeni (<150,000), WBC (normal 72%, <5000 26%, >10,000 2%), elevated band forms, elevated lactate dehydrogenase, hyperbilirubinemia, elevated liver transaminases, azotemia or proteinuria, hypoglycemia, thin blood smear positive, first thin blood smear positive, thin smear negative, thick smear positive. Komplike olmayan P. falciparum sıtması genellikle 1-3 haftada düzelir. Mortalite %0.1’in altındadır. Enfekte eritrosit aranının %3’ün üstüne çıkması veya vital organ disfonksiyonu oluşması mortalite oranını artırır. Ciddi falciparum sıtmasının komplikasyonları: Derin koma (hasta uyandırılamaz/serebral malarya), asidoz (pH < 7.25), ciddi normokrom normositer anemi (Hb < 5gr/dL, Hct < 15), renal yetmezlik (24 saatlik idrar çıkışı 400mL altında, kreatinin > 3mg/dL), pulmoner ödem (ARDS), hipoglisemi (kan glikoz ≤ 40 mg/dL), hipotansiyon/şok (sistolik KB ≤ 80 mmHg), kanama/DİK, konvülzyon (24 saatte 2’den fazla nöbet), hemoglobinüri, sekonder infeksiyonlar. Sıtmanın kronik komplikasyonları: 1-Hiperaktif malarial splenomegali (HMS): Afrika ve Asya tropik bölgelerinde sıtmanın endemik olduğu alanlarda yaşayan bazı kimselerde: massiv slenomegali, hepatomegali, serum IgM ve malarial antikor titrelerinde belirgin yükseklik, hepatik sinüzoidal lenfositoz ve periferik B lenfositozisi ile karakterize anormal immünolojik cevap ortaya çıkar. Bu sendrom, CD5 + ve CD8 + T lenfositlere karşı oluşan sitotoksik IgM antikorlarının yapımı ve CD4 + / CD8 + T lenfosit oranında artış ile ilişkilidir. Bu olaylar B lenfositler tarafından IgM yapımı ve belirgin krioglobülin formasyonuna (IgM agregatları ve immün kompleksler) yol açarlar. Bu immünolojik olaylar retiküloendoteliyal hiperplazi ve klirens aktivitesini stümüle eder ve sonuçta slenomegali oluşur. Hiperaktif malarial splenomegalili hastalarda anemi ve pansitopeni bulunur. Deri ve solunum sistemi infeksiyonlarına yatkınlık vardır ve hastaların çoğunda sepsis’ten ölür. Hiperaktif malarial splenomegalili endemik alanlarda yaşayan hastalara anti-malarial kemoproflaksi verilmelidir.Sonuç genellikle iyidir. Non-endemik alanlarda antimalarial tedavi tercih edilir. Tedaviye dirençli bazı olgularda, klonal lenfoproliferasyon ortaya çıkar ve takiben lenfoproliferatif hastalık gelişir. 2-Kuartan malaryal nefropati: Kronik ve tekrarlayan P. malaria (diğer parazit türleri ile de mümkün) infeksiyonlarında nefrotik sendrom ile sonuçlanan böbrek glomerüllerinde immün kompleks depolanması oluşur. İnfekte hastaların yalnızca çok az kısmında renal hastalık geliştiğinden bu olaya katkıda bulunan faktörler belirlenememiştir. Renal doku örneklerinde immünfloresan incelemede kompleman ve immünglobulin depoları ve P. malaria antijenleri gösterilebilir. Malarial nefropatinin, anti-malarial ilaçlar veya glukokortikoid ve sitotaksik tedaviye cevabı oldukça kötüdür. 3-Burkitt lenfoması ve EBV enfeksiyonu: Malariaya bağlı immünsupresyonun lenfoma ile ilişkili virüslerle enfeksiyonu provake etmesi olasıdır. Burkitt lenfoması ile EBV arasında kuvvetli ilişki olduğu bilinmektedir. Afrika da sıtmanın endemik olduğu bölgelerde bu çocukluk çağı tümörünün prevalansı oldukça yüksektir. Tanı: 1-Parazitin gösterilmesi: Sıtmanın tanısı giemsa ile boyanmış ince yayma ve kalın damla preparatlarının ışık mikroskobunda incelenmesi ile parazitin gösterilmesi esasına dayanır. Ayrıca Romanowsky, Wright’s, Field’s ve Leishman’s boyaları da kullanılabilir. Parazitemi seviyesi her 1000 eritrositten parazitli olanların sayısına bakılarak hesaplanır. Duyarlılık %80-90, özgüllük > %90 Avantajları; ucuz ve parazit türleri ayırt edilebilir. Dezavantajları; zamanlama ve deneyim gereksinimi vardır. 2-Fluorescent mikroskopi: Malarianın tanısı için birkaç farklı yöntem mevcuttur. Parazit nükleik asitinin akridin oranj ile boyanmasınınesas alan testlerdir. Parazitemi düşük olduğu zaman duyarlılık düşüktür. Tür seçimine izin vermez. Özel ekibe ihtiyaç olabilir. Akridine orange metodu: duyarlılık %83-98, özgüllük > %86. Avantajları; hızlı ve ucuz. Dezavantajları; ileri deneyim gerektirir. Quantitative buffy coat (QBC) testi: duyarlılık >%90, özgüllük ≥ %90. Avantajı; hızlı. Dezavantajları; pahalı ve teknik problemler oluşabilir. 3-Hızlı tanı testleri: P. falciparum HRP-2 antijeninin gösterilmesi ve parazit LDH’sının gösterilmesi olmak üzere 2 çeşit test yapılabilir. P. falciparum HRP-2 antijeninin gösterilmesi: duyarlılık %84-100, özgüllük %81-100. RF’e bağlı yalancı pozitiflikler olması dezavantajdır. Yalancı negatiflik yalnızca matür gametositler oluştuğu zaman ortaya çıkar. İnfeksiyondan sonra 2 hafta boyunca antijenemi devam edebildiginden kür testi olarak kullanılmamalıdır. Parazit LDH’sının gösterilmesi: P. falciparum için oldukca spesifiktir. Diger parazit türlerinde, parazitemi düşük olduğunda sonuçlar yanıltıcı olabilir. Sadace canlı parazit varsa saptanabilir. Duyarlılık %93-95, özgüllük %99-100. 4-Moloküler tanı: Parazit DNA’sının PCR ile gösterilmesi esasına dayanır. Duyarlılık %90-100, özgüllük %100’e yakın. Özel ekip gerektirir ve pahalıdır. Düşük parazitemi düzeylerinde bile başarılı sonuçlar alınabilir. Rutin kullanımda önerilmez. Tedavi: Malarianın endemik olduğu bölgelerden dönen veya o bölgede yaşayan bir kişide ateş ortaya çıktığı zaman kalın damla, ince kan yayması hazırlanarak incelenmelidir. İlk yayma negatif ise 2 gün boyunca her 12-24 saatte bir tekrarlanmalıdır. Alternatif olarak hızlı şekilde kard veya stik ile hızlı antijen aranmalıdır. Oral ilaç alamayan veya cidi malaria’ lı hastalarda tedavi parenteral başlanmalıdır. Komplikasyonsuz sıtma tedavisi: Klorakin duyarlı P. vivax, P. ovale, P. malaria ve P. falciparum sıtmasında tedavide chloroquine ve amodiaquine kullanılabilir. Chloroquine: 10mg/kg klorakin (base) ile başlanır. Takiben 12, 24 ve 36. satlerde 5mg/kg klorakin ( base) veya ilk 10mg/kg klorakin (base) takiben 24. saatte 10mg/kg ve 48. saatte 5mg/kg klorakin (base) ile tedavi tamamlanır. Veya >>> Amodiaquine: 10-12mg/kg amodiaquine (base) günde dört kez 3 gün boyunca verilir. P.vivax ve P.ovale sıtmasının radikal tedavisi: Chloroquine veya amodiaquine tedavisine relapsları engellemek için 14 gün süre ile primaquine (base) 0.25mg/kg günde 4 kez ilave edilir. Chloroquine dirençli P. falciparum sıtmasında tedavi: 1-Artesunate (4mg/kg günde 4 kez 3gün) + sulfadoxine (25mg/kg) / pyrimethamine (1.25mg/kg, tek doz). 2-Artesunate (4mg/kg günde 4 kez 3gün) + amodiaquine (base, 10mg/kg günde 4 kez 3gün). 3-Artesunate (2mg/kg günde 4 kez 7gün) veya quinine (tuz, 10mg/kg günde 3 kez 7 gün) + Şunlardan bir tanesi verilir; tetracycline (4mg/kg günde 4 kez 7gün), doxycycline (3mg/kg günde 4 kez 7gün), clindamycine (10mg/kg günde 2 kez 7gün). 4-Atovaquone-proguanil (20/8 mg/kg günde 4 kez 3gün). ———————————————————————————————————- Multidrug-resistant P.falciparum sıtmasında tedavi: Artemether-Lumefantrine (1.5/9 mg/kg günde 2 kez 3gün) veya artesunate (4mg/kg günde 4 kez 3gün) + mefloquine (25mg/kg base tek doz veya 8mg/kg günde 4 kez 3gün) verilir. Oral alamayan ciddi P. falciparum sıtmalı hastalarda, yeterli oral alım başlayıncaya kadar artesunate, artemether, quinine dihydrochloride veya quinidine parenteral uygulanır. Kemoproflaksi: Kemoproflaksi için seçilecek ilaç bölgedeki yaygın plasmodium türü ve ilaç duyarlılığı dikkate alınarak seçilmelidir. Endemik bölgeye seyahat edecek kişilere seyahate çıkmadan 2 gün ila 1-2 hafta önce anti-malarial ilaç başlanmalıdır. Bölgeye ulaştığında kandaki ilaç konsantrasyonunun tedavi edici dozda olabilmesi ve ortaya çıkabilecek yan etkilerin gözlenmesi açısından gereklidir. Sıtma proflaksisinde kullanılan ilaçlar: İlaç Kullanım Erişkin Dozu Öneriler Atovaquone-proguanil (250/100mg tab.) Chloroquine ve Mefloquine direçli P. falciparum proflaksisi Günde 1 kez Seyahatten 1-2gün önce başla, seyahat boyunca  ve döndükten 1 hafta sonrasına kadar devam et Chloroquine phosphate (300 mg base tab.) Chloroquine duyarlı  P.falciparum proflaksisi Haftada 1 kez 1-2 hafta önce başla, seyahat boyunca ve döndükten 4 hafta sonraya kadar devam et. Hydrocholoroquine sulfate (310 mg base tab.) Chloroquine duyarlı  P.falciparum proflaksisi için  alternatif Haftada 1 kez 1-2 hafta önce başla, seyahat boyunca ve döndükten 4 hafta sonra Doxycycline (100mg) Chloroquine veya Mefloquine direçli P.falciparum proflaksisi Günde 1 kez Seyahatten 1-2gün önce başla, seyahat boyunca ve döndükten 4 hafta sonrasına kadar devam et Mefloquine (228mg base) Chloroquine direçli  P.falciparum proflaksisi Haftada 1 kez Seyahatten 1-2gün önce başla, seyahat boyunca ve döndükten 4 hafta sonrasına kadar devam et Primaquine (300mg base) Dirençli P.falciparum proflaksisi veya P.vivax ve P.ovale’de relapsları engellemek için Günde 1 kez veya P.vivax ve P.ovale’de relapsları engellemek için döndükten sonra 14 gün Seyahatten 1-2gün önce başla,d seyahat boyunca  ve döndükten 1 hafta sonrasına kadar devam et . . Aşı: Sporozoitlerin hepatositleri infekte etme aşamasına etkili olacak sporozoitlerin yüzey proteinlerinin antijen olarak kullananıldığı aşı çalışmaları mevcuttur. Circumsporozoite proteinin aşı şeklinde insana verilmesinin bu bulaşı önleyebileceğine dair bulgular elde edilmiştir. Etkenin hayat siklusunda farklı dönemlerde ortaya çıkan antijenlerden birine karşı oluşan antikorlar diğerine karşı koruma sağlamayacağından etkin bir aşı için, aşı sporozoit, merozoit ve gametosit antijenleri içermelidir. Henüz uygulanabilir bir aşı yoktur. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

18 – Menenjitler Menenjitler; çeşitli mikroorganizmaların neden olduğu, meninkslerin akut ve kronik gidişli inflamatuvar hastalığıdır. Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın inflamasyonuna menenjit denir. Akut bakteriyal menenjit birkaç gün hatta saatler içinde gelişen başağrısı, ense sertliği, beyin-omurilik sıvısında hücresel ve biyokimyasal değişikliklerle karakterize bir klinik tablodur. Beyin parankiminin etkilenmesi sonucu meningoensefalit, medulla spinalis tutulumunun birlikte olması ile meningoensefalomyelit tablosu oluşur. Fizik, kimyasal, mekanik, toksik veya allerjik etkenlerin meninksleri irrite etmesi ile oluşan tabloya menenjizm denir. Meninksin septik veya aseptik inflamasyonu ile seyreden tablolara meninks irritasyon sendromları denir. Etyoloji: Menenjit olusturan etkenler; bakteriler, virüsler, mantarlar, spiroketler, riketsiyalar, protozoa, helmintler ve diger etkenler olabilir. Akut menenjit yapan başlıca etkenler: Bakteriler: streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis, haemophilus influenzae, listeria monocytogenez, E. coli, klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, B grubu streptokoklar, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermitis, salmonella spp, bacillus anthracis, enterococcus spp. Virüsler: enterovirüsler (coxsackievirüs, poliovirüs), kabakulak virüsu, arbovirüsler, lenfositik koryomenenjit virüsu, herpes virüsler. Subakut ve kronik menenjit yapan başlıca etkenler: Bakteriler: mycobacterium tuberculosis, brusellalar, treponema pallidum. Mantarlar: candida albicans, cryptococcus neoformans, histoplasma capsulatum, aspergillus, zigomiçesler. Akut bakteriyel menenjitte etkenlerin yaşa göre dağılımı: 0-1 ay: grup B streptokoklar, E.coli, L. Monocytogenes. 1-3 ay: grup B streptokoklar, E. coli, S. pneumoniae. 3 ay-15 yaş: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae. 15-50 yaş: S. pneumoniae, N. meningitidis. >50 yaş: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, gram negatif çomaklar. Epidemiyoloji: Akut bakteriyel menenjit olguları daha çok sonbahar sonu, kıs ve ilkbahar baslangıcında görülürler. Neisseria genusu içerisinde N.meningitidis ve N.gonorhoeae dısında normal sartlarda insanlarda hastalık nedeni olmayan saprofit birçok neisseria nazofarinks florasında bulunur. Meningokok menenjitinin diger adı “epidemik menenjitdir”. Askeri birlikler, okul yatakhaneleri ve hapishane gibi toplu yasanılan yerlerde lokal epidemiler ortaya çıkabilir. Pnömokoklar nazofarinksin normal bakteri florasının bir üyesi olarak kabul edilmez, kolonizasyon-tasıyıcılık bebeklik çağında baslar. 2-5 yasında en yüksek seviyesine ulasır (%10-20). Pnömoni veya menenjit olusmasında sorumlu olan pnömokok susu, hastanın nazofarinksine kolonize olmus sustur. H.influenzae çocukların nazofarenks mukozasının normal bakteri florasının bir üyesidir. Akut pürülan menenjit etiyolojisinde özellikle çocuklarda önemli rol oynayan H.influenzae tip B tasıyıcılıgı ilk 6 aya kadar olan çocuklarda seyrek, 3-5 yas grubu çocuklarda ise %3-5 civarındadır. Listeria monocytogenes koyun, keçi gibi hayvanlarda enfeksiyona neden olur. Toprak, su, kokuşmuş sebze artıklarında bulunur. İnsanların az bir kısmı bu bakteriyi kolonlarında tasır. Vajenlerine L.monocytogenes, E.coli ve S.agalactiae kolonize olmus gebe kadınlar, dogum esnasında yeni doğan bebekte bu bakterilere bağlı sepsis ve ölü doğuma neden olabilir. Patogenez: Menenjit etkeni meninkslere şu yollarla ulaşabilir: 1-Kan yolu. 2-Lenfatik yol. 3-Periferik sinirler yoluyla. 4-Kontakt yolla (komşuluk). 5-İnokulasyon yoluyla. Etken yerleşme yerinden kan yolu ile bakteriyemi/viremi sonucu meninkslere ulaşabilir. Endokarditte emboli sonucu infeksiyon oluşabilir. Viral menenjitlerde etken özellikle periferik sinirler yolu ile beyne ulaşır. Viral etkenler olfaktor kanal ve kan yolu ile de meninkslere gelebilir. Komşuluk yolu ile yayılım otitis media, mastoidit, sinüzit veya osteomyelit gibi komşu organ ve dokuların infeksiyonlari sonucu görülür. İnokulasyon ise kafa kemiği kırıkları, delici travmalar, nöroşiruji operasyonları ve lomber ponksiyon sonrası ortaya çıkabilir. Üzerinde en çok durulan yayılım, nazofarinkse kolonizasyon ve ardından hematojen yayılımdır; 1-Nazofarenks ve orofarenks epitel hücrelerine tutunma, 2-Mukozal bariyerin aşılması, 3-Kan dolaşımına geçiş ve yayılım, 4-BOS’a geciş, 5-BOS’da yayılım, 6-Meninks ve beyinde yayılım. Beyin omurilik sıvısında kompleman ve antikapsüler antikor düzeyleri düsüktür. Bu opsonizasyon eksikliğin sonucu olarak kapsüllü meningial mikroorganizmalara karsı BOS’daki etkinlik düsüktür ve bu da bu mikroorganizmaların bir kez BOS’a ulastıkları zaman hızla çogalabilmelerine olanak tanır. Bakteriyel çoğalma ve bakteriyel yıkım ürünlerinin (hücre duvarı fragmanları, lipopolisakkaridler) salınımı subaraknoid boslukta enflamatuar yanıtı tetikler, beyin vasküler endotelyal hücrelerinden adezyon moleküllerinin salınımına yol açar. Üç önemli sonuç: Vazojenik ödem: kan-beyin bariyerinde permeabilite artışı olur. Sitotoksik ödem: hücre membranı değişiklikleri, sellüler homeostaz kaybı, hücre içi sıvı artışı, iskemi oluşur. Esansiyel aminoasitler? (glutamat, aspartat). ADH salınımı. Ekstraselüler hipotonisite oluşur. İnterstisyel ödem: BOS volümü artışı olur. Klinik belirti ve bulgular: 1-Genel infeksiyon belirtileri: Genellikle üşüme, titreme ile yükselen ateş vardır. Eklem ağrısı, fotofobi, halsizlik, iştahsızlık bulunur. Herpes labialis bakteriyel menenjitlerde sık görülür. Peteşial, purpurik deri döküntüleri olabilir. Özellikle meningokok, Stafilokok endokarditi ve ECHO-9 virus infeksiyonlarında görülür. 2-Kafa içi basıncı artışı belirtileri: İnflamasyona bağlı beyin ödemi,serebral kan damarlarında iltihabi reaksiyon ve eksuda nedeniyle gerilip bükülme sonucu baş ağrısı olur. Projektil kusma sıktır. Gözde papil ödemi, venlerde dolgunluk olabilir. KİBAS’a bağlı relatif bradikardi olabilir. 3-Meninks irritasyon belirtileri: Meninks ve spinal sinirlerin arka köklerinin inflamasyonuna bağlı olarak hastalarda kas hipertonusu gelişir. Ense sertliği vardır. Brudzinski belirtisi (5 B) hastanın çenesi göğsüne değdirilmeye çalışılınca, dizlerde bükülme olmasıdır. 5B; baş bükülünce bacakların büzüşmesi brudzinski’dir. Kernig belirtisi (+) pozitif olur. Kernig 1; 2 bacak kaldırılımca sırtta ağrı olmasıdır. Kernig 2; 1 bacak kaldırılınca kontrlateral refleks olarak diğerinin de kalkmasıdır. Babinski ve eş değerleri (+) olur. Babinski eş değer refleksleri; oppenheim, chedok, scheffer, gordon. 4-Mental ve sinirsel belirtiler: Özellikle ensefalinde etkilendiği durumlarda görülür. Hafif bilinç bulanıklığından komaya kadar giden bilinç değişiklikleri görülür. Öfori, delirium, ajitasyon bazende apati, depresyon, letarji olabilir. Konuşma bozukluğu, görme bozukluğu, disfaji, konvülsiyon gelişebilir. Mesane paralizisi ve sfinkter bozukluğu sonucu idrar retansiyonu bazen de idrar ve gaita inkontinansı olabilir. Solunum merkezinin etkilenmesi ile solunum felci görülebilir. Beyindeki eksudasyona bağlı kafa çifti sinirlerinde özellikle 3,4,6,7,8 paralizi görülebilir. Tbc menenjitte sıktır % 20-30 hastada fokal veya jeneralize nöbetler olabilir. Çocuklarda sıklıkla görülür. Laboratuvar bulguları: Rutin laboratuvar bulguları: Lökosit sayısı bakteriyel menenjitlerde artar. Polimorfonükleer lökositoz vardır (12.000-20.000/mm3). Viral menenjitlerde lökopeni olabilir ve lenfomonositer seride artış vardır. Hastalarda hipokrom anemi olabilir. Sedimentasyon hızı artar. Tbc menenjitte 100 mm/saat’in üzerine çıkabilir. İdrar incelemesi genellikle normaldir. Febril albüminüri olabilir. Hastadaki idrar retansiyonunu önlemek için idrar sondası konulmuşsa üriner infeksiyon gelişebilir. Lomber ponksiyon kontrendikasyonları: 1-Papil stazı. 2-Trombositopeni (koagülopati). 3-Skolyoz. 4-LP yapılacak bölgede lokalize infeksiyon bulunması. 5-Serebral kitle oluşturan lezyon bulunması. BOS bulguları: LP sırasında önce basınç kontrol edilir. Yatarken 60-100 mm-su, otururken 180-200 mm-sudur. Basınç en çok tüberküloz menenjitte artmıştır. Rengine bakılır (normalde BOS renksiz, görünümü berraktır). Bakteriyel menenjitte görünüm bulanık, viral ve aseptik menenjitte berraktır. Tüberkülozda buzlu cam görünümü olabilir. Hücre sayımı yapılır. Hücre tipine bakılır (BOS da normalde 0-5 hücre/mm3 bulunur, tamamı lenfosittir). Hücre sayısı ≥10/mm3 ise patolojik olarak kabul edilir. Biyokimyasal incelemede BOS da protein, glukoz, klorür incelenirken, eş zamanlı olarak hastadan alınan kanda da protein, glukoz ve kan elektrolitleri bakılmalıdır. Normal BOS proteini; 15-45mg/dl, BOS şekeri; eş zamanlı kan şekerinin ½ ile 2/3‘ü arasında yani 50-80mg/dl, BOS klorürü 750mg/dl olmalıdır. Mikrobiyolojik ve serolojik yöntemler, boyama ve kültür yapılır. Yaymaların incelenmesi: Metilen mavisi; mikroorganizma şekli, BK ile ilişkisi incelenir. Gram; mikroorganizma şekli ve gram alma özelliği incelenir. Giemsa; BOS lökosit formülü incelenir. EZN; tüberküloz basili gösterilir. Kültür: bir adet kanlı agar normal atmosferde etüve, birer kanlı ve çukulatamsı agar %5 CO2’li inkübatöre, gereğinde sabouraud dekstroz agar, Löwenstein-Jensen besiyerine ekim (%25-70) kullanılır. Diğer tanı testleri; lateks aglütinasyonu, antikorlar. Ayırıcı Tanıda BOS Bulguları: Hastalık Basınç mm su Görünüm         Hücre/m3 Hücre tipi Protein mg/dl Glukoz mg/dl Normal 60-200 Berrak 0-5 Lenfosit 15-45 50-80 Bakteriyel Artmış Pürülan 500-20.000 PMNL 50-1000 0-45 Tüberküloz Artmış Opelasan 10-500 Lenfosit 45-500 0-45 Virüs Normal Berrak 0-2.000 Lenfosit Normal Normal Aseptik Normal Berrak Normal       – Normal Normal . Diğer tetkikler: Tüm olgularda kan kültürü alınır, gereğinde balgam, idrar kültürleri yapılır, kuşku var ise BBT/MR çekilir. HSV için beyin biyopsisi, EEG, MR çekilir. Tbc menenjit için adenozin deaminaz, moleküler biyolojik testler (PCR) bakılır. PA akciğer grafisi (tbc, pnömokok) çekilir. Otoantikorlar (SLE) bakılır. Komplikasyonlar: Menenjit komplikasyonları: Akut sürrenal yetmezliği (Waterhouse-Fredericson sendromu), DIC endokardit, septik artrit, beyin hidropsu, subdural effüzyon, lokalize ventrikülit, kortikal tromboflebit, sagittal sinüs trombozu, epilepsi, hidrosefali (zeka geriliği, paraliziler, beyin apsesi gelişebilir). Tedavi ile fokal nörolojik bulgular hızla düzelir, düzelmezse şunlar olabilir: 1-Beyin hidropsu. 2-Subdural effüzyon (ampiyem). 3-Hidrosefali. 4-Lokalize ventrikülit. 5-Kortikal tromboflebit. 6-Sagittal sinüs trombozu düşünülmelidir. Tedavi: Hasta bakımı yapılmalı, destekleyici ve semptomatik tedavi verilmeli, özgül antibiyotik tedavisi verilmeli. Bakteriyel menenjit acil bir hastalıktır ve menenjit düsünülen hastada tedavi hemen baslanmalıdır. Antibiyotik tedavisine baslamak için mikrobiyolojik ve serolojik testlerin sonuçlanması beklenmemeli ve kullanılacak antibiyotiklerin ilk dozu 30 dakika içinde verilmelidir. LP yapılamayan veya yapılsa da BOS’un incelenemeyecegi bir saglık kurumundaki hekim ilk tedavi dozunu verdikten sonra bu islemin yapılabileceği bir hastaneye hastasını sevk etmeli. Hasta bakımı: Hasta hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Damar yolu açılarak kaybedilen sıvı yerine konulmalıdır. Ağızdan beslenemeyen hastalarda damar yolu ile beslenme sağlanmalıdır. İdrar retansiyonu olan hastalarda idrar sondası konulmalıdır. Ağız hijyeni önemlidir. Destekleyici ve semptomatik tedavi: TA, nabız, ateş dikkatle takip edilmelidir. Saatlik idrar hacmi idrar sondası ile takip edilmelidir. Şoktaki hastalarda santral venöz basınç ölçümü yapılarak sıvı tedavisi yapılmalı. Gerekirse dopamin dakikada 2µg/kg hızında verilmelidir. Deksametazon (0.15 mg/kg/doz) IV 6 saat ara ile 4 gün süreyle verilebilir. Yeterli tedaviye rağmen endotoksemik şok gelişebilir,bu durumda steroid verilebilir. Ajitasyon, delirium halinde Diazepam 10-20 mg.uygulanabilir. Analjeziklerle kontrol edilemeyen baş ağrısının olması halinde boşaltıcı LP yapılabilir. Antimikrobial tedavi: Bakteriyel menenjitte antibiyotik etken veya olası mikroorganizmaya etkili olmalı, bakterisid, toksik ve yan etkisi en az, BOS’a geçebilen ve ucuz olmalıdır. Kanda ve BOS’da yüksek konsantrasyon elde edebilmek için IV verilmelidir. Kombine antibiyotik tedavisi: tüberküloz menenjit, brusella menenjiti, etken saptanamayan olgularda, yenidoğan ve infant menenjitlerinde uygulanır. Antibiyotiklerin BOS’a geçişii: Antibiyotik Normal meninksler Menenjit Penisilin-G Az Orta-İyi Ampisilin Az Orta-İyi Sefalotin Az Az–Orta Sefazolin Az Orta-İyi Sefotaksim İyi İyi Seftriakson İyi İyi Seftazidim İyi İyi Gentamikasin Az Orta Amikasin – Az Kloramfenikol İyi İyi Klindamisin Az Orta Metranidazol İyi İyi Trimetoprim İyi İyi Sulfonamidler İyi-Orta İyi Rifampisin Orta İyi Vankomisin Az İyi . Bakteriyel menenjitte antimikrobial tedavi ile ateş 3-5 günde düşer. Eğer düşmezse şunlar olabilir: 1-Menenjit bakteriyel değildir. 2-Bakteri uygulanan ilaca duyarlı değildir. 3-Antibiyotik yeterli dozda ve uygun yoldan verilmemektedir. 4-Lokalize ve drene olmamış infeksiyon vardır. 5-İlaca bağlı ateş olabilir. Prognoz: Mortalite etyolojiye ve yaşa göre değişmektedir. H. influenzae % 5-8, meningokok % 10-15, pneumokok % 25, pseudomonas % 60 mortalite gösterir. Kemoprofilaksi: Bakteriyel menenjitli hastalar ile yakın temasta olan bireylere, profilaktik etkisi kanıtlanmış antibiyotiklerlerin kullanılmasıdır. Şunlar kullanılabilir: Rifampisin 2 x 600 mg PO 2 gün. Seftriakson 250 mg IM tek doz. Siprofloksasin 500-750 mg tek doz. Rekürren menenjitler: En sık rekürren menenjite neden olan mikroorganizma S. Pneumoniae’dir. Rekürren menenjit özellikle meninksler dış ortam ile ilişkili ise sık görülür. Rekürren Menenjit Predispoze Faktörler: 1-Meninkslerin dış ortamla ilişkisinin olması: Kongenital: meningomyelosel, dermal sinüs. Posttravmatik: Kribriform kemik, Perikranial sinüs, Temporal kemik kırıkları. 2-Parameningeal infeksiyon odağı mastoidit, sinüzit, beyin absesi, subdural ampiyem. 3-İmmun yetmezlik hali. ————————————————————————————————————– Kronik menenjitler: Dört haftadan uzun süreli menenjit ve BOS’da pleositoz halidir. Tüberküloz menenjit: Meningeal tutulum daha çok beynin taban kısmındadır. Arterlerin tutulumu ile infarkt veya iskemi oluşur. BOS proteini artar, BOS glikozu karakteristik olarak düşüktür. Hücre tipi genellikle lenfosittir, BOS sedimentinde asido-resistan basiller gösterilebilir. Tomografide bir veya daha fazla halka şeklinde tüberkülomlar saptanabilir. Klinik bulgular: 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde mortalite yüksektir. Nörolojik tutuluma göre klinik sınıflama yapılabilir: 1-Fokal nörolojik semptom ve hidrosefalus yok. 2-Konfüzyon ve fokal nörolojik bulgular; kraniyal sinir paralizisi, hemiparezi. 3-Stupor belirgin parapleji, hemipleji. 4-Koma. Tedavi: INH, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve etionamid BOS’a iyi penetre olan antitüberküloz ilaçlardır. Antitüberküloz tedavinin 9-12 ay sürdürülmesi gerekir. Prednizolone 60-80 mg/gün stage 2 ve 3’de başlanabilir. Dozu 1-2 hafta sonra azaltılarak 4-6 hafta tedavi verilebilir. Viral menenjit: Enteroviruslar, arbovirus infeksiyonları da yaz aylarında sıktır. Kabakulak ise kış sonu ve ilkbaharda infeksiyona neden olur. Herpesvirus ve HIV sporadik olarak her dönemde görülebilir. Polio ve Lenfositik koriyomenenjit de menenjite neden olur. Adenovirus ve CMV infeksiyonları sıklıkla immun yetmezlikli kişilerde görülür. Herpes simplex virus ensefalitinde tomografi yardımcıdır. Tipik viral menenjitte hastalar genellikle 48-72 saat sonrasında düzelme gösterirler. Herpes simplex meningoensefaliti ise ağır seyirlidir. Tedavisinde asiklovir kullanılır. 10-14 gün süreyle tedavi sürdürülmelidir. ————————————————————————————————————- 19 – Paraziter Hastalıklar Leishmaniasis: Layşmanyoz, bir protozoon olan leishmania cinslerinin sebep olduğu hastalıklar grubudur. Hastalık esas olarak bir zoonozdur. İnsanlar belirli şartlar altında infekte olurlar. Etken insanlara, infekte kum sinek!eri tarafından (phlebotomus papatasi, tatarcık, yakarca) kan emme sırasında bulaştırılır. Hastalığın seyri asemptomatik olabilir veya kendi kendine iyileşen formdan, progresif visseral layşmanyoza (kala-azar) kadar değişik formlar gösterebilir. Layşmanyalar insanlarda başlıca 3 klinik form oluştururlar. Bu formlar ayrı ayrı olabileceği gibi aynı hastada kombine olarak da bulunabilir; visseral layşmanyoz, mukokütanöz layşmanyoz, kutanöz layşmanyoz. Leishmania türleri memelilerin retiküloendotelyal orijinli hücrelerinde kamçısız amastigot şeklinde, kum sinekleri ve kültürlerde ise kamçılı promastigot şeklinde bulunurlar. Phlebotomusların yaşayabilmesi için ortamda %45-60 oranında nem bulunmalıdır. Larvanın erişkin hale geçmesi için yılda en az bir ay sıcaklık 20ºC’nin üzerinde olmalıdır. Visseral layşmanyoz (kala-azar): Etyoloji: Kala-azar, L. infantum, L. donovani ve L. chagasi’nin neden olduğu bir hastalıktır. Epidemiyoloji: Hastalığın yayılmasında yükseklik, bitki örtüsü, nem ve sıcaklık gibi faktörler etkilidir. Epidemi sırasında nadiren insanlar da önemli rezervuar olabilirler. Nadir de olsa L. donovani kan transfüzyonuyla ve kongenital olarak bulaşabilir. Rezervuar genel olarak tilkiler, köpekler ve çakallardır. L. donovani primer olarak insan parazitidir. Epidemiler Hindistan, Doğu Afrika ve Güney Sudan’da görülür Kala-azar, Türkiye’de Ege ve Akdeniz bölgelerinde endemik, diğer bölgelerde sporadik olarak seyreder. İnfeksiyonun yayılması 3 önemli faktöre bağlıdır; 1.Uygun rezervuar, 2.Uygun vektör, 3.Duyarlı populasyon. Patogenez ve patoloji: Phlebotomusların ısırmasıyla deriden inoküle olan leishmania promastigotları, deri altında makrofajlar tarafından fagosite edildikten sonra amastigot formuna dönüşmektedirler. Bu olay plazma hücreleri ile mononükleer hücreler arasında bir seri reaksiyon başlatır. Önce küçük bir granülom oluşur, zamanla bu granülom küçük bir papül şeklinde ortaya çıkabilir. Nadiren bazı hastalarda geniş ülseratif lezyonlar görülebilir, burada haftalar veya aylarca sessiz olarak kalabilmektedirler. Zaman içinde kan akımına karışan makrofajlar beraberlerinde bu amastigotları çeşitli dokulara taşımaktadırlar. Kemik iliği, dalak, karaciğer, lenf nodları, intestinal lenfatik dokular, submukoza ve diğer RES organları ilk önce tutulan organlar arasında yer almaktadırlar. Patolojik olarak dikkat çeken ilk bulgu dalak ve karaciğerde mononükleer fagositlerin artmasına bağlı olarak bu iki organda progressif hipertrofinin meydana gelmesidir. Karaciğer Kupffer hücrelerinin büyüklük ve sayısında artış olur. Bu hücrelerin çoğu amastigot ile doludur. Dalakta hipertrofiye bağlı hipersplenizm oluşur, eritrosit, granülosit ve trombositler kısa sürede yıkıma uğrar. Anemi, lökopeni ve trombositopeni, sonuçta da sekonder infeksiyonlar ve multipl hemorajiler gelişir. Aşırı RES uyarımı, poliklonal B lenfosit yanıtı ile sonuçlanır. Üretilen çok miktarda kalitesiz, koruyuculuğu olmayan IgG yapısındaki antikorlar nedeniyle hipergammaglobülinemi, karaciğer disfonksiyonuna bağlı hipoalbüminemi gelişir. İnfekte olmuş mononükleer fagositler kemik iliği, lenf nodları, deri ve diğer bölgelerde de görülmektedir. Kronik miyeloid lösemi ile birlikte dalağı en çok büyüten hastalıktır. Klinik: Hastalık ateş, kilo kaybı, hepato-splenomegali ve pansitopeni ile karakterizedir. Kuluçka süresi, hastanın yaşı ve sağlık durumuna bağlı olarak 10 gün ile 34 ay arasında değişmekle birlikte ortalama 3-8 aydır. Dokuz yıla kadar uzayabilir. Klinik bulgular ani veya yavaş olarak ortaya çıkabilir. İlk belirti, tatarcığın sokma yerindeki kurut bırakan nodüldür. Çoğu olguda başka belirti yoktur. Hastaların cildinde, persistant irritasyon ve cilt tutulumu sonucunda pigmentasyon artışı görülür. Hastalık ilerledikçe el, ayak, karın derisi ve yüz gri bir renk alır. Bu diskolorizasyon olayına Hintçe “Kala-Azar” denilmiştir. Birkaç hafta, ay veya yılda hasta kaybedilir. En sık ölüm nedenleri; koma, kanama diyatezi (epistaxis), bronşit, pnömoni, sepsis, menenjit gibi sekonder infeksiyonlardır. Tanı: Endemik bölgelerde uzun süren ateş, progressif kilo kaybı, hepatosplenomegali, pansitopeni ve hipergammaglobülinemi Kala-azar’ı akla getirmelidir. Kesin tanı, kültürde organizmanın üretilmesi veya dokularda amastigotların gösterilmesi ile olur. Kemik iliği aspirasyonu iyi bir tanı yöntemidir. Kemik iliği aspirasyonunda parazit ilk infeksiyonda %94, relapslarda %64 oranında tesbit edilir. Amastigotlar, Giemsa ve Wright boyasıyla olguların % 54-86’sında görülebilir. Karaciğer biyopsisi ve dalak ponksiyonu daha geçerli olmakla birlikte, her ikisi de hayatı tehdit eden hemoraji riskine sahiptir. Eğer büyümüş lenf nodu varsa bunlardan da biyopsi yapılabilir. Hastanın lökosit tabakasından (Buffy-coat), burun kazıntısından, varsa cilt lezyonlarının aspirasyonundan da etken gösterilebilir. Bazı olgularda parazit kandan üretilebilmekte, nadiren de direkt mikroskopi ile mononükleer hücrelerde görülebilmektedir. Biyopsi materyalleri NNN besiyerine (tavşan kanlı agar, Nicolle-Mc Neal-Novyi) veya kan ihtiva etmeyen birkaç çeşit sıvı besiyerine (Schneider insect medium) ekilir. Promastigotlar, kültürlerde oda ısısında 4 hafta içinde ortaya çıkarlar. Anemi, pansitopeni, nötropenik lökopeni, sedimantasyon artışı-100 mm/saat üzerinde (gama-globulin artışı nedenli), proteinüri, hematüri sık bulgulardır. Serum IgG düzeyleri poliklonal olarak çok artmış, hipergammaglobulinemi gelişmiş ve albümin azalmıştır. Bu aşırı globulin artışı; hasta serumuna bir damla Formalin damlatılınca serumun katılaşması ile gösterilir (Formol-Jel testi). Karaciğer transaminazları ve alkalen fosfataz yüksektir. Cilt testleri negatif sonuçlanır. Spesifik leishmania antikorlarını araştırmak için değişik testler olmakla birlikte ELISA en duyarlı ve spesifik testtir. Son zamanlarda türlerin tanınmasında duyarlı DNA probları ile PCR teknikleri de kullanılmaktadır. Bununla birlikte indirekt fluoresan antikor testleri (IFAT), kompleman birleşmesi, hemaglutinasyon ve aglutinasyon testlerini de kullanılır. Tedavi: İlerlemiş visseral layşmanyoz hastaları yatırılarak tedavi edilmeli, bütün hastalar yüksek proteinli, yüksek kalorili ve vitaminle destekli diyette beslenmelidir. Anemi durumlarında kan transfüzyonu gerekli olabilir. Sekonder infeksiyonlar hemen teşhis edilerek tedavi edilmelidir. Tedavide kullanılan ilaçlar: Modern bir ilaç tedavisi bulunamamıştır. 1-Beş değerli antimon bileşikleri (SbV): glucantime, pentostam, neostibosan kullanılabilir, SbV türevleri ile tedavi çok güvenilir değildir, % 2-8 nüks görülür. 2-Pentamidin (SbV etkisiz ise). 3-Allopurinol. 4-Amfoterisin-B. 5-Allopurinol (SbV ile kombine edilir). 6-Gama-IFN. Korunma ve kontrol: Isırılmalara karşı kişisel korunma önlemleri alınabilir. Korunmada en önemli yol kum sineklerine karşı sürekli mücadele etmek, hayvan rezervuarlarını araştırıp ortadan kaldırmak ve infekte insanları tedavi etmektir. DDT uygulamaları hastalığın insidensini azaltmıştır. Rusya, İsrail ve İran’da canlı promastigot içeren aşılar kullanılmıştır ancak hala deneme aşamasındadırlar. Kutanöz layşmanyoz: Kutanöz layşmanyoz (şark çıbanı) Leishmania tropica’nın insan derisinde oluşturduğu bir hastalıktır. Her ülkede çeşitli yöresel isimlerle anılır. Örneğin yurdumuzda Antep çıbanı, Urfa çıbanı, Kayseri çıbanı ve yıl çıbanı gibi; dünyada da Halep çıbanı, Bağdat çıbanı, Nil çıbanı, Kahire çıbanı, Delhi çıbanı, ulkus tropikum gibi adları bulunmaktadır. Etyoloji: Parazitler, visseral layşmanyozise neden olanlarla morfolojik olarak aynıdır. Hayat evreleri, L. donovani ile benzerlik gösterirken infeksiyonları deride lokalizedir. Epidemiyoloji: L. tropicanın, major ve minor olmak üzere iki çeşidi vardır. L. tropica major kırsal bölgelerde hastalık yapar, kaynağı kemiricilerdir, özellikle yazın ve sonbaharda bulaşır; L. tropica minor şehirlerde hastalık yapar, ana kaynağı başıboş köpeklerdir, bütün yıl bulaşabilir. Şark çıbanında bağışıklık 3 ay sonra başlar ve giderek güçlenir. L. tropica major, L. tropica minora bağışıklık verdiği halde; L. tropica minor, L. tropica majora bağışıklık vermez. İnsanlarda şark çıbanına karşı bir doğal direnç yoktur, ancak çok seyrek olarak, endemik olduğu bölgelerde şark çıbanı çıkarmayan kişilere rastlanır. Yaş ve cinsiyetin bir rolü yoktur, bununla birlikte hastalık genellikle çocuklarda görülür. Bunun nedeni, endemik bölgelerde insanların, çocukluklarında infeksiyonu geçirmelerinden dolayı ileriki yaşlarda bağışık olmalarıdır. Parazitler insanda sadece deride hastalık yaparlar, iç organları etkilemezler. Hastalığın şiddeti ve gidişi kişinin direncine ve parazitin patojenitesine göre değişir. Lezyon genellikle vücudun açık kısımlarında, en çok yüz ve ekstremitelerde görülür. Patogenez ve patoloji: Leishmania antijenine spesifik lenfosit cevabına rağmen kutanöz ülserler haftalar, hatta aylarca sürebilir. Parazitle dolu mononükleer fagositlerin lezyonu elimine etmesi sonucu lenfositler predominant hale geçer. Sonuçta lezyonlar genellikle düz, atrofik bir skar bırakarak çok geç iyileşirler. Klinik: Kuluçka döneminin sonunda flebotomun ısırdığı yerde 2-3 mm çapında, kahverengi-kırmızı renkte bir papül oluşur, papül yavaş yavaş büyür, alttaki dokulara infiltre olarak bir nodül haline geçer, nodül 1-2 cm çapında, sert, yüzeyi parlak, kırmızı-morusumsu renktedir, üzerinde hafif bir deskuamasyon vardır. Ülserasyonun üzerindeki krutun kaldırılması zordur, kaldırıldığında alt yüzünde uzun çıkıntılar görülür; buna Hulusi Behçet’in çivi belirtisi veya sign de clou adı verilir. Çivi belirtisini meydana getiren epitelyal uzantılardır; bu uzantılarda paraziti bulmak kolaydır. Ülsere lezyon daha sonra skatris bırakarak iyileşir. Tanı: 1.Klinik görünüş, 2.Coğrafik anamnez, 3.Layşmanin (montenegro) testi, 4.Laboratuvar bulguları ile konur. Layşmanin deri testinde, test materyali 0.1 cc intradermal olarak enjekte edilir. Pozitif reaksiyonlarda 48-72 saat sonra bir nodül ve çevresinde 1-2 cm çapında eritem gözlenir. En basit ve en doğru tanı, laboratuvar incelemeleri ile olur: 1.Lezyondan alınan materyalde parazitin görülmesi kesin tanı koydurur. Parazit, pastör pipeti ile lezyonun kenarından alınan serözitede veya kruttaki çivi belirtisi uzantılarından ya da kanatmadan küçük bir insizyonla lezyonun kenarından alınan biyopsi materyalinde, Giemsa veya Wright ile boyanarak aranır. 2.Kültür metodları ayırıcı tanıda yardımcı olur. Antibiyotikli NNN (Novy-Mc Neal-Nicolle) besiyerinde kültürü yapılır. 3.Serolojik yöntemler kullanılabilinir; indirekt floresan antikor testi (İFAT), hemaglütinasyon testi, kompleman fiksasyon testi (CFT), ELİSA. 4.Histopatolojik inceleme ayırıcı tanıda yardımcı olur. Ayırıcı tanı: Fronkül, sifiliz, impetigo, lepra, diğer pyojenik infeksiyonlar, deri tüberkülozu, bazal hücreli karsinom, pyoderma, LE, böcek ısırması, ışık reaksiyonları. Tedavi: 1.Antimon bileşikleri; glukantim, pentostam, fuadin. 2.Diamidine bileşikleri; pentamidin, stilbamidin. 3.Antimalaryal ilaçlar; mepakrin, klorokin. 4.Kryoterapi. 5.Elektrokoterizasyon. 6.Radyoterapi. 7.Argon lazer. 8.İmmünoterapi; BCG, BCG + layşmanya antijeni, gamma interferon, gamma İFN + antimon. 9.Diğerleri; metranidazol, amfoterisin-B, rifampisin, izoniyazid, ketokonazol, itrakonazol. Sistosomiasis: S.haematobium, S.mansoni, S.japanikum (insanda parazitlik), S.intercalatum, S.mekangi. Sistosomiasis infeksiyonları tropikal ve suptropikal ülkelerin en önemli sorunlarındandır. Ülkemizde Güneydoğu Anadolu’da, Orta doğu ve Akdeniz ülkelerinde S.Haematobium ön plandadır. Yapı ve evrim: S.Haematobium erkeği 10-15mm boyunda ve 0,8-1mm çapındadır. Erkeğin kenarları bükülerek bir kanal oluşturmuştur. Yumurtaları kapaksız ve 150-160 µm boyunda ve 40-60 µm enindedir. Yumurtanın bir ucumda dikenimsi bir çıkıntı vardır. Yumurtaların içinde kirpikli embriyon gelişmiştir. Şistosomalar alyuvarları yutarak proteinazları ile parçalar ve hematine benzer bir boya ile dışarı atarlar. Ortalama yaşam süresi 5-10 yıldır. Son konak insandır. Ara konak yumuşakçalardır. Erkek ve dişi çiftleştikten sonra dişiler idrar kesesi venlerine göç ederek yumurtlarlar. Yumurtalar doku eriten enzimler ile dokuyu eriterek mesane ve bağırsağa geçerler. Yumurtalardaki dikenimsi çıkıntı damarlara tutunmaya ve duvarı delmeye yarar. Vücuttan dışarı atılan bu miracidiumlu yumurtalar su içinde gelişirler ve miracidiumlar yumurtadan çıkar. S.Haematobiumun ara konağı olan Bulinus turuncatus , B.africanus veya B. globus vücuduna giren miracidumlar 20 derece sıcaklıkta gelişirler. Önce sporokistler sonra hareketli sporokistler, bu sporokistlerden çatal kuyruklu serkaryalar oluşur. Miracidiumların yumuşakça vücuduna girmelerinden 5 hafta sonra oluşan serkaryalar insan derisini delerek vücuda girerler. Çatal kuyruklar dışarıda kalır. Bunlar deri tabakalarını geçerek schistosomulum olurlar. Bunlar damar yoluyla karaciğer, akciğer kalp ve arter sistemine girerler. Bunlar içinde sadece mezenterik arterlere girenler gelişmesini sürdürür. Olgunlaşan parazit mesane duvarlarına girer çiftleşir ve sonunda yumurtalarını bırakır. Patogenez: Serkaryaların deriden giriş yerinde papillom, ödem ve lenf bezlerinde büyüme olur. Schistosomalar hem toksik, hem de allerjik etki gösterirler. Hastalığın şiddeti vücuda giren parazit sayısıyla doğru orantılıdır. Bir kısım hastada siroz, portal hipertansiyon, idrar yollarında ve akciğer damarlarında tıkanmalar böbrek bozuklukları ve mesane kanseri gelişebilir. Bir çok hastada vücuda dağılmış olan yumurtaları saran granülomlar görülür. S.Haematobium infeksiyonlarında önce mesane, sonra barsaklar tutulur. Yumurtalar önce histiyosit ve eozinofillerle çevrilir, sonra lenfosit ve dev hücreler belirir. Bu yumurtalara karşı oluşan tepki geç aşırı duyarlılıkla ilişkilidir. Klinik: Serkaryaların vücuda girdiği yerde kaşıntı, leke ve papül oluşabilir. Erişkin parazitin vücuda yerleşmesi sonucu başağrısı, yaygın vücud ağrıları, ateş, titreme, deri döküntüsü, ödem, sindirim bozuklukları, karaciğer büyümesi, akciğer belirtileri ortaya çıkar. Anemi olabilir. Lökosit sayısı artar, eozinofiller görülür. Bu belirtiler 6 hafta içinde kaybolur. İleri dönemlerde İdrar yolları belirtileri ortaya çıkar. Daha sonra bağırsak, karaciğer, dalak, akciğer ve SSS belirtileri ortaya çıkar. Genellikle hiperglobulinemi mevcuttur. Tanı: Kesin tanı dışkıda, idrarda ve biyopsi materyalinde yumurta görülmesi ile konur. Serolojik tanı ELİSA yöntemi kullanılmaktadır. Tedavi: Eskiden beri kullanılan antimon dimerkaptosüksinat kilogram başına 8mg olacak şekilde 5 gün im verilir. Günümüzde en etkin ilaç praziquanteldir, kg başına 20mg olmak üzere günde 2 doz veya tek doz halinde kg başına günde 50mg verilir. Ayrıca metrifonat, oltipraz, oxamniquine ve niridazol kullanılabilir. Korunma: Hastaların tedavisi, insan çıktılarının kontrolü, ara konakların kaldırılması, su içinde çalışanların eğitimi önemlidir. GİS Parazitleri: Tıbbi önemi olan parazitler 3 gruba ayrılır. Buradaki sınıflandırmada sadece gastrointestinal sisteme yerleşen parazitlerin adları verilmiştir; 1.Protozoonlar, 2.Helmintler, 3.Arthropodlar. 1-Protozoonlar: A-Rhiopoda grubu; entemoeba histolytica. B-Zoomastigophora grubu; giardia lamblia. C-Ciliates (kirpikliler); balantidium coli. D-Eucoccida ve sporozoa grubu. Protozoonların genel özellikleri: Protozooloji tek hücreli parazitlerden bahseden bilim dalıdır. Tek hücreli olduklarından , yaşam için gerekli olan hayatsal işlevlerin hepsi bu tek hücrenin içinde oluşur. İkiye bölünerek çoğalırlar. Seksuel çoğalmaları ise konjugasyon şeklinde veya sporogoni ile olur. İnsana en sık sindirim yoluyla bulaşır. Kirlenmiş besin maddeleri,su, ağıza götürülen eşya ve kirli ellerle ağızdan girer. Etken 1: Entamoeba histolytica. Yaptığı hastalık: kalın bağırsağa yerleşerek amipli dizanteriye neden olur. Sistemik yayılım yaparsa karaciğer başta olmak üzere değişik organlarda amip abseleri oluşturur. Tanı: taze dışkıdan (en fazla 30 dakika beklemiş) hazırlanan direkt preparatta parazitin trofozoid ve bulaştırıcı olan kist biçimleri görülebilir. Trofozoid şekli sürekli hareketlidir. Çapı 15-45 mm, hareketli durumda 50-70 mm’dur. Dış (ekto) ve iç (endo) plasma kolaylıkla görülür. Ektoplasma homojen, parlaktır ve tanecik yoktur. Endoplasma granüllü olup çekirdek, kromatidler ve eritrositler (2- 40 adet) bulunur. Kist biçimi prekistten oluşur. Çapı 6-20 mm’dur. İçinde 1-4 çekirdek vardır. Olgun (4 çekirdekli) kistleri bulaştırıcıdır. Tedavi: Hem lümene hem de dokulara etkili ilaçlar; metranidazol 3×750 mg/gün 10 gün, ornidazol 2×500 mg/gün 5-10 gün, seknidazol 2gr (4 tablet) tek doz, tinidazol 2×500 mg/gün 10 gün. Sadece lümene etkili olan ilaçlar; diloksanid furoate 3x500mg 20 gün, iodoquinol 3x650mg 20 gün, paromoycin 2×500 mg 7 gün, Tetrasiklin 4x250mg 10 gün. Sistemik etkili olan ilaçlar; emetin 1mg/kg/gün (max 65mg) 10 gün, dihidroemetin 1,5 mg/kg/gün 10 gün, klorokin 2×250 mg/gün 14-21 gün. Etken 2: Giardia lamblia. Yaptığı hastalık: ishal, malabsorsiyon sendromuna neden olabilir. Tanı: taze dışkıdan hazırlanan direkt preparatta Giardia trofozoid veya kistlerinin görülmesiyle tanı konur. Trofozoidleri ortadan kesilmiş bir armuda benzer. Ön ucu yuvarlak arka ucu sivridir. Boyu 10-20mm eni 6-10mm dir. Sitoplazması ince granüllü ve vakuolsüzdür.Ön uca yakın 2 oval nukleus ve ortalarında karyozomları vardır: dört çift kamçısı ve emici diski bulunur. Trofozoid kamçıları ile hareket eder, emici diski ile de duedonum epiteline tutunur. Kist şekilleri 10-15mm boyunda,6-9mm eninde ve ovaldir. Olgun kistlerin 4 nukleusu vardır ve bunlar kistin bir köşesinde birikmiştir. Duenonal tubajla alınan örneklerde de etken aranabilir. Lugol çözeltisi, demir-hematoksilen boyaları da tanıda yardımcıdır. Tedavi: Metranidazol erişkinde 3x250mg/güm 10 gün, 9-14 yaşta 2x250mg/gün 10 gün, 2-8 yaşta 1x250mg/gün 10 gün verilir. Furazolidin 4x100mg/gün 10 gün süreyle verilebilir. Etken 3: Balantidium coli. Yaptığı hastalık: bağırsak amebiyazisine benzer bir klinik tablo oluşturur. Buna Balantidial kolit denir. Tanı: trofozoidleri 50-70mm boyunda, 45-50mm enindedir. Bağırsakda görülebilen patojen en büyük protozoondur. Trofozoidin dışında kirpikler bulunur. Makro ve mikro nukleusu yanında , besin vakuolu, kontraktil vakuol ve hücre anüsü bulunur. Kisti 45-65mm çapında yuvarlak veya ovaldır. Kist çift duvarlıdır. Kistlerinden çoğalma olmaz sadece 1 kistten 1 trofozoid oluşur. Tedavi: tetrasiklin 4x500mg/ gün 10 gün süreyle, metranidazol 3x750mg/ gün 5 gün süreyle, iodoquinol 3x650mg/ gün 20 gün süreyle verilebilir. 2-Helmintler: A-Plathelmintler; cestodlar, trematodlar. B-Nematodlar. C-Annelidalar. D-Akantosefal (tıbbi önemi yoktur). E-Nematomorfa (tıbbi önemi yoktur). Dışkının helmintolojik incelenmesi: Bağırsak helmintlerinin meydana getirdiği parazitozlarda kesin tanı çoğunlukla dışkıda parazit yumurtalarının görülmesiyle konur. Bu yumurtalar 2 kök altındaki parazitlere aittir: 1.Plathelmintler; cestodlar, trematodlar. 2.Nemathelmintler. Cestodlar hakkında genel bilgiler: Vücutları yassı halkalar ayrılmış, sindirim sistemleri bulunmayan, besinleri osmoz yoluyla sağlayan, çoğunlukla hermafrodit endoparazit helmintlerdir. Uzunlukları 3-5 mm ile 10-15 metre arasında değişir. Vücutları 3 bölümden oluşur: 1.Baş (scolex): üzerinde yapışmayı sağlayan vantuz, yarık (bothrix) ve rostellum vardır. 2.Boyun: scolexden sonra gelir. 3.Strobilia: bu bölümü proglottid adı verilen tek tek halkalar oluşturur. Son halka olgundur ve döllenme organları tam olarak gelişmiştir. Etken 1: Taenia saginata (silahsız şerit, sığır şeriti); cestod türündedir. Yaptığı hastalık: belirti vermeyebilir. Klinik belirti verdiğinde sindirim sistemine (iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal) ve sinir sistemine (epileptik nöbet, felçler, kulak uğultuları) ait semptomlar görülebilir. Tanı: infekte yumurta ve gebe halkaların dışkıda görülmesiyle tanı konur. Yumurtaları 30-40mm çapında kalın çift duvarlı ve iki duvar arasında enine çizgilenme gösterir. Yumurta içinde 3 çift (hekzakant) çengel taşıyan onkosfer bulunur. Erişkin şekli 5-10 metre uzunluğundadır. Dışkıya proglotid adı verilen yassı kirli beyaz halkalar düşebilir. Halk arasında abdes bozan denilmektedir. Tedavi: Niklosamid 1 defada 4 tablet (2 gr) çiğnenerek alınmalı, paromomycin 1 gr 15 dakika arayla 4 defa, praziquantel 15-20 mg/ kg tek doz verilebilir. Etken 2: Taenia solium (silahlı şerit, domuz şeriti); cestod türündedir. Yaptığı hastalık: taenia saginatanın yaptığı hastalığa benzer belirtiler verir. Ayrıca T. solium larvası olan Sistiserkus sellülozanın bağırsaklardan dolaşıma geçmesi ile Sistiserkozis tablosu oluşur. Değişik organ ve dokularda belirti verir. Tanı: gebe halkaların ve yumurtaların dışkıda görülmesiyle tanı konur. T. saginatadan ayırt etmek için proglotidlerin iç yapıları incelenmelidir. Proglotidde 15 den fazla uterus dallanması varsa T. saginata, 8-13 arasında dallanma varsa T. solium dur. Tedavi: taenia saginatada olduğu gibidir. Trematodlar hakkında genel bilgiler: Vücudları yassı, halkalara ayrılmamış, tam olmayan bir sindirim sistemi ve özel yapışma organelleri bulunan Plathelmintleridir. Yapışma organelleri (çekmenleri) çok kuvvetlidir. Fasciolopsis buski: Bağırsak trematodları içinde en sık görüleni ise fasciolopsis buski‘dir, trematod türündedir. Yaptığı hastalık: ishal, incebağırsakda ülserasyon, inflamasyon ve kanamalara neden olabilir. Tanı: dışkıda oval, büyük (75-100mm uzunluğunda) ince duvarlı yumurtaların görülmesiyle veya dışkıda büyük (15-30 mm) boyutlarındaki erişkin şekillerinin görülmesi ile konur. Tedavi: niklosamid 2 gr (4 tablet) tek dozda, praziquantel 75 mg/ kg dan 3 defa bir gün içinde alınır. Nematodlar hakkında genel bilgiler: Nematodlar kıl veya iplik gibi silindirik yapıda olup, genel olarak ön ve arka uçları az çok sivrilmiştir. Cestodlar gibi halkalara ayrılmamıştır. Trematodlar gibi yassı değillerdir. Etken 3: Enterobius vermicularis (oksiyüris vermicularis – kıl kurdu); nematod türündedir. Yaptığı hastalık: çoğunlukla belirti vermez. Belirti veren olgularda perine ve perianal bölgede kaşıntı olur. Genel vücud kaşıntısı ve davranış değişikliği (muhtemelen parazitin metabolik ürünlerinin absorbsiyonuna bağlı) görülebilir. Kadınlarda vulva-vaginal bölgede inflamasyon yapabilir. Erkeklerde rektal kolit görülebilir. Tanı: dışkıda ve perianal bölgeye uygulanan seloteyp (Scothch tape tekniği) yöntemi ile yumurtaların görülmesi tanı için yeterlidir. Yumurtalar 50-60mm uzunluğunda, 20-30mm enindedir ve saydam bir duvarı vardır. Bir tarafı dış bükey, diğer tarafı düzdür. Dışkıda erişkin şeklin görülmesi tanı için nadiren önemlidir. Anüs etrafındaki dişi helmint veya yumurtaların saptanmasıyla tanı konur. Yumurtalar için sabah dışkılamadan önce selofan yöntemi ile anüs etrafından örnek alınır. Dışkıda parazit veya yumurtalarını görebilme şansı düşüktür. Tedavi: albendazol 400 mg tek doz, mebendazol 100 mg tek tab. 2 hafta sonra tekrar edilir, pyrantel pamoate 11 mg/kg tek doz 2 hafta sonra tekrar edilir. Etken 4: Ascaris lumbricoides; nematod türündedir. Yaptığı hastalık: belirtieri 2 ayrı grupda inceleyebiliriz. Larvanın vücud içindeki göçü sırasında oluşan klinik belirtiler (Loeffler sendromu). Erişkin şekillerin oluşturduğu belirtiler. Bunlar epigastrik ağrı, toksemi, hipersensivite, uykusuzluk, parapleji, epilepsi, bağırsakda obstüriksiyon, safra yollarında tıkanma gibi semptom ve şikayetlere neden olabilir. Tanı: yumurta 45-60 mm boyutlarında, kalın ve safra boyaları ile sarı boyanmış dantel şeklinde bir dış örtüsü bulunur. Döllenmemiş yumurtalar 40-90mm boyutlarında ve dıştaki dantel örtüsü düşmüş olarak görülür. Döllenmiş yumurtalar oval ve simetrik olarak görülür. Yumurta içinde bulunan yuvarlak hücre ile kabuk arasında bir boşluk vardır. Tedavi: albendazol 400 mg tek doz, mebendazol 2x 100 mg/ gün 3 gün süreyle, pyrantel pamoate 11 mg/ kg tek doz verilebilir. Etken 5: Ancylostoma duodenale ve necator americanus (kancalı kurtlar); nematod türündedir. Yaptığı hastalık: ince bağırsağın villuslarına bağlanan etken, burada kan ve doku sıvıları ile beslenir. Başlangıçta bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı yapar. Kronik dönemde ise bağırsakdaki kanamalar nedeniyle demir eksikliği anemisi gelişir. Anemiye bağlı halsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı, çarpıntı, solunum sıkıntısı gibi semptom ve şikayetler olabilir. Tanı: A. duodenale ve N. americanus yumurtalarını birbirinden ayırt etmek çok güçtür. Bunun için laboratuar tanısına “kancalı kurt yumurtası görüldü“ yazmak daha doğrudur. Yumurtalar 40-60mm boyutlarında oval, simetrik, uçları yuvarlak , kabuğu ince ve renksizidir. İçinde 2-8 blastomer bulunur. Tedavi: albendazol 400 mg tek doz, mebendazol 2x 100 mg/ gün 3 gün süreyle verilebilir. ————————————————————————————————————– 20 – Salmonella Enfeksiyonları İnsanlarda ve hayvanlarda hastalığa neden olan 2300’den fazla salmonella serotipi vardır. S. tyhi ve S. paratyhi (A, B, C) yalnızca insanlarda enterik ateş (tifo, paratifo) olarak adlandırılan hastalığa neden olur. Bunların dışında kalan salmonella serotipleri non-typhoidal salmonella olarak adlandırılır. Tüm memeliler, kuşlar, insektler dahil pek çok hayvan gastrointestinal sisteminde salmonellalar kolonize olabilir. Bu serotiplerden 200’ den fazlası insan için patojen olup, bunların çoğu sıklıkla gastroenterit nedenidir ve lokalize infeksiyon ve/veya bakteremi ile ilişkili olabilir. Mikrobiyoloji: 1-Görünüm ve boyanma özellikleri: salmonella bakterileri çomakcık şeklinde, hareketli, sporsuz, kapsülsüz ve gram negatif bakterilerdir. 2-Üreme ve biokimyasal özellikleri: aerop ve fakültatif anaerop, 37 C0’ de iyi ürese de 20-400C arasındaki ısılarda üreyebilir. Bunun özellikle besin zehirlenmesi yapan salmonelların oda ısısında üreyebilmeleri nedeniyle önemi vardır. Salmonellalar laktoza etki etmezler. Bu özelliği E. coli’ lerde ilk ayırımda önem taşır. Laktoz dışında sukroz, adonitol ve salisin’e etki etmezler. Glikoz,mannitol,maltoz gibi diğer şekerlere S. typhi ve S. gallinorum yalnız asit yaparak,diğer salmonellalar hem asit hem gaz yaparak parçalarlar. S. paratyphi A dışında H2S yaparlar. İndol olumsuz, metil kırmızısı reaksiyonu olumlu, üreaz negatif, sitratlı besiyerlerinde ürerler. 3-Direnç: salmonella bakterileri ısıya dirençsizdir. 55 derecede 20 dakikada ölürler. Kuruluğa dayanıksızdırlar. Güneş ışığından uzak nemli ortamlarda, lağım sularında,kuyu sularında ve toprakta uzun süre yaşayabilirler. Soğuğa çok dayanıklıdırlar. Antiseptiklere oldukça duyarlıdır. Normal konsantrasyondaki klor sulardaki salmonellaları öldürür. Ancak dışkı parçaları ve diğer organik madde içindeki salmonellalara bu maddelerin etkisi azalır. Sodyum tetrotiyonat koliformlara etkisiz olmasına rağmen salmonellaların üremesini artırır. Sodyum deoxycholate koliformların üremesini indirger, salmonellalara etki etmez. 4-Salmonellaların soyutlanmasında kullanılan besiyerleri: salmonellaların biokimyasal özellikleri dikkate alınarak bazı kimyasal madde ve boyaların uygun miktarda besiyerine katılması ile salmonellalar için ayırtedici ve çoğaltıcı besiyerleri hazırlanır ve izolasyon için kullanılır. Ayırtedici ve seçici besiyerleri; EMB agar, endo agar, Mac Concey agar, hektoen enterik agar, deoxycholate citrate agar, salmonella-shigella (SS) agar. Çoğaltıcı besiyerleri; tetrotiyonatlı buyyon, selenit F besiyeri. 5-Antijen yapıları: salmonellalarda 3 tip antijen bulunur. O somatik antijen: bakteri hücre çeperindeki lipopolisakkarit dış tabakasının polisakkarit biriminden oluşur, ısı ve alkole dirençli, formole dirençsizdir. H kirpik antijeni: protein yapısındadır, hareketsiz olan tek salmonella türü olan S.gallinorum dışındaki tüm salmonellalarda bulunur. Isı ve alkole duyarlı, formole dirençlidir. Vi yüzeyel antijen: O somatik antijenin dışında onu çevreleyen glikolipit yapısında antijendir. Vi antijeni tüm salmonellalarda bulunmaz, özellikle S.typhi’nin bazı kökenlerinde ve S.paratyphi A ve C’de bulunur. Vi antijeni bulunan serumlar anti-O serumları ile aglütine olmazlar, ancak 600 C’de bir saat ısıtıldıktan sonra Vi antijeni uzaklaştırıldıktan sonra reaksiyon verirler. O antijeni endotoksin etkisi göstermesine karşın Vi antijeni toksik değildir. Bu antijen bakterileri serumdaki bakterisidal maddelere karşı ve fagositoza karşı koruyarak salmonellaların patojenliklerini artırır. ————————————————————————————————————- Epidemiyoloji: Enterik ateşe neden olan salmonella serotipleri insan dışında başka konakçıda hastalığa neden olmazlar. Bu nedenle S. typhi ve S. paratyphi A, B ve C yalnızca infekte akut hastalar ve kronik taşıyıcılar ile yakın temas yoluyla bulaşır. Bulaşma daha çok bunların infekte ettiği su ve gıdaların alınması ile oluşur. Sık olmasa da laboratuar çalışanlarına laboratuar kazası sonucu bulaş olabilir.ABD’de son 10 yıl boyunca yıllık yaklaşık 400 tifo ve daha az sayıda paratifo olgusu bildirilmişken, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Dünyada yılda yaklaşık 600.000 dolayında bu hastalıktan ölüm gerçekleşmektedir.Enterik ateş özellikle gelişmekte olan ülkelerde (Hindistan, Orta ve Güney Amerika, Asya) endemiktir. Bilinçsiz antibiyotik kullanımına bağlı özellikle S. typhi türüne karşı kloramfenikol, ampisilin, trimetoprim direnci yüksek oranlara ulaşmıştır.Ayrıca siprofloksasin direnci de Hindistan ve Vietnamdan bildirilmiştir. Antibiyotiğe dirençli türlere bağlı epidemiler ve bunlara bağlı morbidite ve mortalite oranları da giderek artmaktadır. ABD’de 1985-1989 arasında multidrug rezistan salmonellaların neden olduğu olgular %0.6 iken bu oran günümüzde %12’ yi geçmiştir. Patogenez: Salmonella infeksiyonları kontamine yiyecek ve su ile oral yoldan bulaşır. Salmonella enfeksiyonunu kolaylaştıran faktörler; azalmış mide asiditesi, GIS motilitesinde azalma, normal intestinal floranın değişmesi (antibiyotik veya purgatif kullanımı, cerrahi), yaş, altta yatan başka bir hastaklık olması. Altta yatan hastaklıklar grubunda şunlar bulunur; lenfoproliferatif hastalık, HIV infeksiyonu, makrofaj disfonksiyonuna neden olan durumlar (hemoliz, bartenollesis, malaria, histoplazmosis, schistosomiasis), diabetes mellitus. Salmonella enfeksiyonlarına yatkınlıkta yaş önemlidir. İnfantlarda hidroklorik asit yapımı düşük olduğundan, yaşlılarda da aklorhidri insidansının artmasından dolayı mide asiditesi azalmakta ve risk artmaktadır. Hızlı gastrik boşalma da mideden duedonuma basilin geçişine izin verebilir. Diabet kişilerde de gastrik asit sekresyonu ve motilite azaldığından dolayı risk artmaktadır. Salmonella enfeksiyonlarına karşı spesifik konakçı defans mekanizmaları tam anlaşılamamıştır. Klinik gözlemler organizmin aktive makrofajlar tarafından öldürülmesinin kritik önemi olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle AIDS, kronik granülomatöz hastalık gibi makrofaj fonksiyon defektli hastalarda enfeksiyon daha az eradike edilmektedir. Makrofaj fonksiyonunun bozulduğu, orak hücreli anemi, diğer hemoglobinopatiler, malaria, bartonellozis, dissemine histoplazmosis ve çeşitli malignitelerde salmonella enfeksiyonlarının insidensi ve şiddeti artmaktadır. Salmonellozisin seyrinde antikor eksikliği ve T lenfosit eksikliği ile ilgili bilgi daha azdır. Antikor eksikliği olan hastalar ve transplant alıcılarında daha ciddi hastalık rapor edilmiştir. Doğal infeksiyon geçirildikten sonra bile salmonella enfeksiyonlarına karşı koruma parsiyeldir.Hastalığın oluşması için gerekli infeksiyöz doz 103-104 cfu arasında değişmektedir. Bakteri miktarındaki değişkenlikte en önemli rolü oynayan mide asiditesidir. Mide asiditesinin azaldığı durumlarda (≤ 1yaş, antiasid kullanımı, aklorhidrik hastalık) veya barsak bütünlüğünün bozulduğu durumlarda (inflamatuvar barsak hastalığı, GIS cerrahisi, antibiyotik kullanımına bağlı intestinal florada değişiklik) salmonella enfeksiyonlarının oluşması için infektif bakteri dozu düşer. Salmonellalar ince barsağa ulaştığı zaman çeşitli konak savunma mekanizmaları ile karşılaşırlar. İnce barsakdaki konak savunma mekanizmaları; safra asitleri, lizozim, kompleman, antimikrobiyal peptidler, sekretuvar IgA. Mukus tabakasını geçen salmonella bakterileri M hücrelerine ulaşırlar. M hücreleri peyer plakları hizasında yüzeyde bulunan özelleşmiş epitel hücreleridir. Kısa apikal kısımları vardır,fırçamsı kenarları yoktur,makrofaj ve lenfosit bulunduran intraepiteliyal cep içerirler. M hücreleri ile temasa geçen salmonellalar hemen içeri alınırlar. Salmonellalar aynı zamanda fagositoz görevi olmayan intestinal epitel hücrelerini uyarırlar ve hücrelerin içine girerler (bacteria-mediated endocytosis). Bakterinin yönlendirdiği endositoz olarak bilinen bu olay epitel hücrelerinin stoplazmasına salmonella proteinlerinin salınması ile ilişkilidir. Bu bakteriyal proteinler salmonellaların uptake’i için gereken aktin yapısındaki değişimi sağlarlar. İnce barsak epitel mukoza tabakasını bu mekanizmalar ile geçtikden sonra S. typhi ve S. paratyphi peyer plakları ve submukozada bulunan makrofajlar tarafından fagosite edilirler. Salmonellalar makrofaj içine girdikten sonra antikorlar, kompleman sistemi ve PMNL gibi antimikrobiyal ortamdan kurtularak reaktif oksijen ve nitrojen radikalleri, antimikrobiyal peptid ve hidrolitik enzimler üretirler. Makrofaj tarafından fagosite edilmiş bakteri, lenfatikler yolu ile makrofaj içinde RES (karaciğer, dalak, Kİ, lenf nodları) başta olmak üzere tüm vücuda yayılır. Bu bakterinin ilk kana karışması inkübasyon döneminde olur ve hastada hiçbir belirti ortaya çıkmaz. RES içinde mikroorganizma replike olarak belirli bir yoğunluğa ulaştıktan sonra makrofajlar tarafından sitokinlerin salınımı ile ateş, karın ağrısı, gibi semptomlar ortaya çıkar. Örneğin hepatoslenomegali gelişimi muhtemelen mononükleer hücre birikimi ve S. typhi kolonizasyonuna hücresel immün cevap ile ilişkilidir.Peyer plaklarına mononükleer hücreler ve lenfositlerin birikmesi peyer plaklarında belirgin büyüme ve nekroz ile sonuçlanır. Bakterinin hücre duvarında bulunan LPS yapısındaki endotoksin IL-1 başta olmak üzere pek çok inflamatuvar mediatör salınımına neden olur. Bu mediatörlere bağlı olarak ateş ve diger genel belirtiler ortaya çıkmaktadır. Endotoksinin vazokonstrüksiyon etkisi de iskemi ve direkt hücre harabiyetine neden olmaktadır. Enterik ateş seyri sırasında görülen anemi, lökopeni ve trombositopeniden de jeneralize makropinositoz sorumludur. Barsak epitel hücrelerini indükliyerek salmonellalar bu hücrelerin içine daha kolay girmektedir. Bu yolla bakteri öldürme yeteneği olan PMNL‘in fagositozundan kaçabilmektedir.Bu makropinositoz olayının yaygınlaşması ile salmonellaların uyardığı epitel hücreleri eritrosit, lökosit, trombosit gibi kan hücrelerini de fagosite etmektedir. İnce barsak mukozasına mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterize olan enterik ateşin aksine; non-typhoidal salmonella gastroenteriti hem ince hemde kalın barsak mukozasına yoğun PMNL infiltrasyonu ile karakterizedir. Bu cevaba, intestinal hücreler tarafından salınan kuvvetli bir nötrofil kemotaktik faktör olan IL-8’in neden olduğu gösterilmiştir. Nötrofiller tarafından toksik maddelerin salınımı ve degranülasyon intestinal mukoza da hasar oluşyurarak; non-typhoidal gastroenteritlerde gözlenen inflamatuvar ishale neden olur. S. typhi ve S. paratyphi sadece insanda sistemik hastalığa neden olurken, buna karşın salmonella türlerinin çoğunun geniş bir konakçı grubunda gastroenterite neden olması henüz açıklanamamıştır. ———————————————————————————————————————- Klinik: 1-Enterik ateş (tifo, paratifo). 2-Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları: gastroenterit, bakteremi ve endovasküler enfeksiyon, lokalize enfeksiyonlar. Lokalize enfeksiyonlar; intraabdominal enfeksiyonlar, SSS enfeksiyonları, pulmoner enfeksiyonlar, üriner ve genital sistem enfeksiyonları, kemik, eklem ve yumuşak doku enfeksiyonları. 3-Kronik taşıyıcılık. Enterik ateş (tifo, paratifo): S. typhi ve S. paratyphi’nin neden olduğu hastalık başlangıçta klinik olarak tifüs’ü andırdığından tifoid ateş olarak isimlendirilmiştir. Büyümüş mezenter lenf bezleri ve peyer plakları ile ilişkili bir hastalık olduğunun anlaşılmasından sonra 1869’da hastalığa enterik ateş adı verilmiştir. S. typhi’nin inkübasyon dönemi 3-21 gün arasında değişir. Bu süre alınan basil sayısına ve konakçının immün durumuna göre değişir. Sistemik enfeksiyonun en belirgin semptomu uzamış ateştir (38-40,50C). Prodrom döneminde semptomlar nonspesifiktir. Klinik hastalık dönemi: Ateş, üşüme, iştahsızlık, öksürük, baş ağrısı, halsizlik, boğaz ve kas ağrıları en belirgin semptomlardır. Gastrointestinal semptomlar oldukça değişkendir. Hastalarda konstipasyon veya ishal bulunabilir. İshal 1 yaşın altında bebeklerde ve AIDS’ li hastalarda daha sıktır. Hastaların yalnızca %20-40’ında karın ağrısı bulunmakla beraber, karında hassasiyet hastalığın seyri boyunca hastaların çoğunda bulunur. S. typhi’de semptomlar S. paratyphi’den daha şiddetlidir. Apati, psikoz, konfüzyon gibi nöropsikiyatrik semptomlar hastaların %5-10’ unda oluşur. S. typhi ile infekte makrofajlardan salınan sitokinlere bağlı gelişen bir semptomdur. Nöbet ve koma hastaların %1’ inden azında ortaya çıkar. Fizik muayene bulguları: Ateş, taş rose (roseol), hepatosplenomegali, epistaksis, relatif bradikardi (diskordans). Ateş, başlangıçta çok yüksek olmayan ateş hastalığın 2. haftasında 400C’ ye kadar çıkar. Relatif bradikardi ne spesifik nede sensitif bir belirtidir.Hastaların %50’ sinden daha azında oluşur. Taş rose, hastaların yaklaşık %30unda ortaya çıkan, gövdede yerleşmiş, basmakla solan makulopapüler döküntülerdir. Bazı hastalar da sevikal LAP ortaya çıkabilir. Oskültasyonda patolojik akciğer sesi duyulması yaygın değildir. Akciger grafileri genellikle normaldir. Karın muayenesinde derin palpasyonda ağrı ve peristaltizmde artış saptanır. Hastaların yaklaşık %50’sinde HSM bulunur. Adült hastaların yaklaşık %3’ ünde sağ üst kadranda lokalize ağrı ile karekterize nekrotizan kolesistit gelişir. Pankreatit nadiren görülür. Antibiyotik tedavisi verilmeyen çoğu hastalarda hastalık 4 haftada düzelir. Halsizlik, kilo kaybı ve dermansızlık aylarca devam edebilir. Hastaların %10’unda relaps gelişir. Pre-antibiyotik çağda gebelerin 2/3’ünde intrauterin fetal ölüm ve abortus görülürdü. Tifo komplikasyonları: Tedavi edilmeyen enterik ateş (tifo)’li hastalarda komplikasyonlar çoğunlukla 3. veya 4. haftada ortaya çıkar. Hastaların %3-10’unda ilioçekal lenfoid dokunun hiperplazisi, ülser ve nekroza bağlı olarak intestinal kanama ve perforasyon gelişir. Buna bağlı mortalite oranı %10-32 arasında rapor edilmiştir. Diğer komplikasyonlar; endokardit, perikardit, pnömoni, orşit, fokal abse gibi lokalize infeksiyonlar oluşur. Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları: 1-Bakteremi ve vasküler enfeksiyonlar: Non-typhoidal salmonella gastroenteritli hastaların %5 kadarında kan kültürü pozitiftir ve bu hastaların %5-10’unda lokalize enfeksiyon gelişir. S. choleraesuis ve S. dublin en sık primer bakteremiye sebep olan salmonella serotipleridir. Bakteremi özellikle infantlar, yaşlılar ve altta yatan ciddi immün sistemi baskılayıcı hastalığı (HIV enf., transplant alıcısı) olanlarda daha yaygındır. Salmonellaların vasküler sahalara doğal olarak yerleşme eğilimi vardır. Eğer 3 veya daha fazla kan kültürü pozitif ise endovasküler infeksiyondan şüphelenilmelidir. Altta yatan vasküler kalp hastalığının bulunması endokardit gelişimi için en önemli risk faktörüdür. Oysa aterosklerotik plak,protez greft ve aort anevrizması daha çok arteritisle ilişkilidir. Gastroenteriti takiben sırt, göğüs ve karın ağrısı ile birlikte uzamış ateş hikayesi olan yaşlı hastalarda arteritis’den şüphelenmelidir. Salmonella vasküler infeksiyonları; torasik ve abdominal aorta, koroner arterler, A-V fistüller ve dakron by-pass greftlerinde rapor edilmiştir. En sık etken ise S. typhimurium takiben S. choleraesuis’dir. Endokardit’ e en sık sebep olan salmonella serotipleri ise S. choleraesuis, S. typhimurium ve S. enteritidis’dir. Komplikasyonlar: Endokarditde; Kardiyak valve perforasyonu, abse. Arteritde; mikotik anevrizma, anevrizma rüptürü, vertebral osteomiyelit komplikasyon olarak gelişir. 2-Gastroenterit: Non-typhoidal salmonellalar çok sık olarak diğer bakteriyel ve viral patojenlerden ayırt edilemeyen gastroenterit tablosuna neden olurlar. Gastroenterite en sık neden olan serotipler; S. enteritidis, S. typhimurium, S. newport ve S. anatum’dur. Kontamine su ve gıda alınmasından 6-48 saat sonra bulantı, kusma ve ishal başlar. Karın ağrısı daha çok göbek çevresi ve sağ alt kadranda lokalizedir. İshal oldukça değişken tarzdadır. Günde birkaç kez dışkılamadan, kolera benzeri sulu ishal veya dizanteri benzeri kanlı-mukuslu ishal şeklinde olabilir. Benzer şekilde fizik muayenedeki abdominal bulgular da değişkendir. Akut apandisit, kolesistit veya organ rüptürü düşünülecek tarzda fizik muayene bulguları olabilir. Özellikle yaşamın ilk iki dekatında akut apandisiti andıran pseudoapandisit tablosu ortaya çıkabilir. Hastaların %50’ sinde orta düzeyde ateş görülür ve 1-2 günde normale döner. İleri yaş, malnütrisyon, AIDS, aklorhidri ve inflamatuvar barsak hastalığının olması gastroenteritin daha ağır seyretmesine neden olabilir. 3-Lokalize infeksiyonlar: İntraabdominal enfeksiyonlar: non-typhoidal salmonella türlerine bağlı intraabdominal enfeksiyon nadir olup, karaciğer,dalak absesi ve kolesistit şeklinde ortaya çıkar. Adrenal bez tutulumu ve hatta infekte feokromasitoma rapor edilmiştir. Safra kesesinde taş, abdominal malignite ve sickle cell hastalık(özellikle dalak absesi) önemli risk faktörleridir. Tedavide antibiyotik ile beraber cerrahi girişim gerekir. SSS enfeksiyonları: bu sistemde enfeksiyonlar menenjit ve serebral abse şeklinde gelişir. Özellikle 4 aylıktan küçük bebeklerde ciddi sekelle beraberdir. Pulmoner enfeksiyon: lober pnömoni, akciğer absesi, plevral effüzyon, bronkoplevral fistül gelişebilir. Hastaların çoğunda akciğer veya plevrada malignite gibi altta yatan kolaylaştırıcı bir durum vardır. İlave risk faktörleri, steroid kullanımı ve sickle cell hastalıktır. Üriner ve genital sistem enfeksiyonları: sistit, piyelonefrit non-typhoidal salmonella türlerine bağlı gelişen enfeksiyonlardır. İmmünsupreyon, yapısal anomaliler, ürolithiasis ve malignite başlıca kolaylaştırıcı faktörlerdir. Genital enfeksiyonlar, over ve testis absesi, prostatit veya epididimit şeklinde görülür. Kemik, eklem ve yumuşak doku enfeksiyonları: salmonella osteomiyeliti en sık femur, tibia, humerus veya lomber vertebrayı tutar. Orak hücre hastalığı, hemoglobinopati ve altta yatan kemik hastalığının varlığı (kırık gibi) durumlarında daha sık görülür. Salmonella reaktif artriti özellikle HLA-B27 doku uygunluk antijenine sahip kişilerde daha sık görülür. Salmonellalara bağlı yumuşak doku enfeksiyonları nadiren ve özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda lokal travma bölgelerinde gelişir. Kronik taşıyıcılık: Gaita ve idrar ile salmonellaların 1 yıldan daha uzun süreli atılmasıdır. Tifolu hastaların %2-3’ünde, non-typhoidal salmonella enfeksiyonlarının da %1’inden daha azında kronik taşıyıcılık gelişir. Safra kesesinde taş veya malignite olması kolaylaştırıcı faktörlerdir. Üriner taşıyıcılık tifo’ da % 0.2-3.3 oranında gelişir. Taş, strüktür, tbc, şistosomiasis kolaylaştırıcı faktörlerdir. Salmonella infeksiyonlarında laboratuar tanı: Enterik ateş (tifo) tanısı: Kültür: tanıda altın standart S. typhi ve S. paratyph’nin kültür de izole edilmesidir. Kan, gaita, idrar, kemik iliği, roseol, gastrik ve intestinal sekresyonlardan yapılan kültür ile tanı konulabilir. Hastalığın ilk haftasında kan kültüründen izolasyon şansı %90 iken, 3. hafta da %50’ye düşer. Gaita kültürü 1. hafta da olguların % 60-70’inde negatif iken 3. haftadan itibaren pozitifleşmektedir. 8. haftadan itibaren olguların %90’ında bakteri gaitadan temizlenmekle beraber taşıyıcılarda 1 yıl boyunca gaitadan izole edilebilir. Kemik iliği kültürü kan kültüründen daha yüksek oranlarda pozitif sonuç verir (% 90’dan fazla). Serolojik testler: salmonella antijenlerine karşı gelişmiş antikorların tüp aglütinasyon gösterilmesini esas alan Gruber-Widal aglütinasyon testi tifo tanısında kullanılan klasik serolojik testtir. O antijenlerine karşı antikorlar 1. haftadan sonra pozitifleşmeye başlar. Akut infeksiyon tanısı için O antikor titresinde 1/200 ve üstü titrelerde pozitiflik olması gerekir. H antikorları 11. günden sonra pozitifleşir. Akut infeksiyonda O antikor titresinde 1/200 üstü pozitiflikle beraber H antikor titresinde de 1/200 üstü pozitiflik anlamlıdır. Gruber-Widal testinde yalancı pozitiflik ve negatiflik oranları yüksektir. Aşılılarda, diger sistemik inflamatuvar hastalıklarda ve non-typhoidal salmonella enfeksiyonlarında pozitif sonuç alınabilir. Diğer bir serolojik test S. typhi lipopolisakkarit antijenine karşı oluşan IgM ve IgG antikorlarının ELİSA ile gösterilmesidir. Moleküler tanı yöntemleri: S. typhi DNA’sının PCR ile kandan gösterilmesi kültürden daha duyarlı ve daha hızlı bir yöntem olmasına rağmen, pahalı ve endemik bölgelerde pratik bir yöntem olmaması gibi dezavantajları vardır. Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları tanısı: Nontyphoidal salmonella gastroenteritinin tanısı gaita kültürü ile yapılır. Bakteremi ve endovasküler infeksiyon tanısı için kan kültürü gereklidir. 3 veya daha fazla sayıda kan kültürü pozitifse endovasküler infeksiyon mümkündür. Enfeksiyon odağını saptamak için ek incelemeler yapılmalıdır. Lokalize enfeksiyonlarda mutlaka klinik semptomlarla ilişkili bölgelerden kültür yapılmalıdır (BOS, eklem sıvısı ve diğer vücut sıvıları). Taşıyıcıların tanısında gaita kültürü ile beraber serumda Vi antikorlarının IHA veya ELİSA ile saptanması yöntemi de kullanılır. Tedavi: Enterik ateş (tifo) tedavisi: Antibiyotik kullanılmayan dönemlerde tifodan ölüm oranı %15 kadar yüksek iken 1948 yılında kloramfenikolün tedaviye girmesi ile bu oran %1’in altına düşmüştür. Kloramfenikol, 1970’li yıllarda ilaç direnci gelişinceye kadar enterik ateşin standart tedavisi olarak kalmıştır. Kloramfenikol dirence bağlı mortalite oranının yüksek olması ve kemik iliği toksisitesi nedeniyle tifo tedavisinde günümüzde kullanılmı sınırlanmıştır. Enterik ateş (tifo) tedavisinde ampirik kullanılacak antibiyotikler: ciprofloxacin (2x500mg/gün), ceftriaxon (2-4gr/gün), cefaperazon (2-4gr/gün), ampicillin (50-100mg/kg/gün), cloramphenicol (2gr/gün), TMP-SMZ (2×160-800mg/gün). Multi-drug rezistan S. typhi ve S. paratyphi enfeksiyonlarında tedavi: sefiksim (400mg/gün), azitromisin (1gr/gün). Enterik ateş (tifo) tedavisi 10-14 gün olmakla beraber relapsları önlemek için 14 günden kısa olmamalıdır. Tifo tedavisi 14 gündür. Gastroenterit tedavisi: Normal konakçıda antibiyotiksiz izlem önerilir. Risk grupları için tifo tedavisinde kullanılan antibiyotikler aynı dozda 48-72 saat süre ile veya hasta afebril oluncaya kadar kullanılır. Risk grupları; yenidoğanlar, 50 yaş üstündekiler, lenfoproliferatif hastalık, anatomik kardiyovasküler hastalık, kemik ve eklem hastalığı(özellikle protezli hastalar), sickle cell hastalık ve diğer kronik hemoliz yapan durumlar, transplant alıcıları, HIV İnfeksiyonu. Bakteremi ve endovasküler enfeksiyon tedavisi: Metastatik enfeksiyon yoksa; antibiyotik tedavisi 7-14 gün verilir. Metastatik enfeksiyon varsa; antibiyotik tedavisi 2-4 hafta verilir ve uygun yerde ise drenaj veya enfekte alanın eksizyonu yapılır. Kronik taşıyıcılık tedavisi: Safra kesesi ve safra yolları normalse; antibiyotik tedavisi (oral) 4-6 hafta verilir. Safra kesesi ve safra yolları hastalığı mevcutsa; antibiyotik tedavisi (parenteral) 10-14 gün verilir ve kolesistektomi yapılır. Korunma: Enterik ateş (tifo) aşılama ile önlenebilir bir hastalıktır. ABD’de kullanımda olan 3 tip S. typhi aşısı vardır: 1-S. typhi Ty21a’dan hazırlanan oral canlı-attenüe aşının birbirini takip eden 4 gün boyunca yemeklerden önce 1 kapsül kullanımı 5 yıl koruma sağlar. 2-İnaktive parenteral aşı; ısı ve fenolle inaktive olur. 3-Parenteral kapsüler polisakkarid aşısı (Vi CPS); im uygulanır, 2 yılda bir rapel doz yapılmalıdır. Tüm bu aşıların koruyuculuğu %50-80 arasında değişmektedir ve koruyuculuk ancak birkaç yıl devam etmektedir. Aşı uygulaması: Gelişmiş ülkelerden gelişmekte olan ülkelere seyahat ederek uzun süre kalacak kişilerden sadece S. typhi ile infekte su ve gıda tüketimi riski yüksek olanlara, S. typhi kronik taşıyıcılarının aile bireylerine, laboratuarda S. typhi ile çalışanlara uygulanmalıdır. Multiilaç dirençli S. typhi’nin yaygın olduğu endemik bölgelerde okul çağı çocuklarının ise rutin aşılanması düşünülebilir. Son olarak nontoksik rekombinant P. aeruginosa ekzotoksin-A’ya Vi polisakkaritinin füzyonu ile hazırlanan konjuge Vi aşısı hazırlanmış ve Vietnam’da tifonun endemik olduğu alanlarda test edilmiştir. 2 yaş altındaki çocuklarda da immünojeniktir. Bu nedenle DSÖ tarafından tifonun endemik olduğu bölgelerde immünizasyon programına dahil edilebilecektir. Salmonella infeksiyonlarından korunma: kişisel hijyen kurallarına uyulmasına, temiz su ve yiyecek tüketimine, taşıyıcıların eradikasyonuna, düzgün kanalizasyon sisteminin kurulmasına bağlıdır. ——————————————————————————————————— 21 – Sepsis “Sepsis”, Yunanca çürüme anlamında bir kelimedir. 19. Yüzyılda Lister ve Semmelweis sepsise infeksiyonun sebep olduğunu göstermişlerdir. Daha sonraları sepsis bakteriyel infeksiyon olarak görülmüştür. Sepsis kanıtlanmış veya olası enfeksiyona bağlı olarak gelişen sistemik enflamatuar cevap sendromudur. Sepsis mikroorganizma ile konağın immün inflamatuar ve koagulasyon cevaplarının etkileşimlerinin sonucudur. Sepsis gelişimi ve sepsis sonucunu etkileyen durumlar; konak cevapları ve enfekte eden organizmanın özellikleri (örneğin süper antijenlerin ve diğer virülans faktörlerinin varlığı, opzonizasyon ve fagositoza direnç ve antibiyotik direnci). Sepsiste organ disfonksiyonu primer olarak enfeksiyona konağın cevapları uygun olmadığında gelişir. Sepsisin patojene karşı konağın enflamatuar cevabının aşırı olması veya kompansatuar antiinflamatuar cevabının yetersiz olması sonucu geliştiği öne sürülmektedir. Epidemiyoloji: Avrupa’da yılda YBÜ’ de 340.000’nin üzerinde ağır sepsis hastası tedavi edilmektedir. YBÜ’lerde 148.500’ ün üzerinde ağır sepsise bağlı ölüm meydana gelmektedir (tüm hastaların ~ % 44’ü). Sadece YBÜ maliyeti 7.8 billion Euro’nun üzerinde (her hasta için ~23,000 Euro). ABD’de her yıl 750 000’ den fazla yeni ağır sepsis olgusu gerçekleşir. Mortalite % 28-50 arası. Kardiyak olmayan YBÜ’ lerde ölüm sebepleri arasında ilk sıralardadır. Ölüm sebepleri arasında 10. sırada yer almaktadır (septisemi olarak alınmış). Sepsis olgularının yaklaşık 2/3’ ünde altta yatan önemli bir hastalık vardır. Sepsis insidensi giderek artmaktadır. Ciddi sepsis insidensinde artışa neden olan faktörler ise; yaşlı popülasyonun artması, kronik hastalığı olanların yaşam süresinin uzaması ve Aids’li hastalarda sepsis gelişiminin daha sık olmasıdır. Ayrıca; antibiyotik ve immünsüpressif ilaçların, mekanik ventilasyon, kateter ve mekanik aletlerin yaygın kullanımı da sepsis insidensini artıran nedenler arasındadır. Risk grubundaki hastalar: YBÜ’de yatan kritik hastalar, ciddi toplum kökenli pnömoni, intraabdominal cerrahi, menenjitler, kronik hastalıklar (diabet, kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı), HIV infeksiyonu, antineoplastik veyaimmünosupressif ilaç kullanımı, sellülit, üriner sistem infeksiyonları. Etyoloji: Çok çeşitli mikroorganizma sınıfı sepsise neden olabilir. Lokal inflamasyon da uzak organ disfonksiyonu ve hipotansiyona neden olabildiğinden dolayı, ciddi sepsis tablosu gelişmesi için kan dolaşımına mikrobiyal invazyon şart değildir. Ciddi sepsisli olguların yalnızca ~20-40 ve septik şoklu hastaların ~40-70’inde bakteri yada fungus kan kültüründen izole edilebilmektedir. Bu izole edilen bakterilerin ~70’ini yalnızca Gram negatif veya Gram pozitif bakteriler oluşturmaktadır. Geri kalanları ise fungus veya karışık mikroorganizmalardan oluşur. Kan kültürü negatif olan hastalarda ise etiyolojik ajan sıklıkla lokal infeksiyon alanından alınan infekte materyalin mikroskopik muayenesi veya kültüründen izole edilebilir. Sepsis patofizyolojisi: Evre 1: infeksiyonun yerleşmesi. Evre 2: başlangıç sistemik cevap. Evre 3: aşırı sistemik cevap. Evre 4: kompansatuvar anti-inflamatuvar cevap. Evre 5: immunomodulasyon yetersizliği. Konağın cevapları doğal ve kazanılmış immün sistem cevapları olarak sınıflandırılabilir. Doğal immünite: doğal immünite, antijene özgü T ve B hücre yanıtlarını içeren kazanılmış immün yanıt başlamadan önce, patojen ile karşılaşıldığında hemen aktive olarak, mikroorganizmaların çoğalma ve yayılmasını önlemeye çalışır. Doğal bağışıklık sistemi: monositler, makrofajlar, nötrofiller, dentritik hücreler, doğal öldürücü hücreler, kompleman, akut faz proteinleri ve sitokinlerden oluşur. Gram pozitif ve gram negatif bakteriler, viruslar ve funguslar ‘‘patojen ile ilişkili moleküler paternler’’ olarak adlandırılan özgün, oldukça korunmuş hücre duvarı moleküllerine veya nükleik asit dizilerine sahiptir.—–Bu moleküler paternler; gram negatif bakterilerde lipopolisakkarid (endotoksin), gram pozitif bakterilerde peptidoglikan ve lipoteikoik asit,maya hücrelerinde ise mannanlardır. Mikroorganizmalardaki ‘‘patojen ile ilişkili moleküler paternler’’ başta antijen sunan hücreler olmak üzere doğal immün sistem içerisinde yer alan hücrelerin yüzeyinde bulunan ‘‘patern tanıyan reseptörler’’ (pattern recognition receptors [PRRs]) olarak adlandırılan reseptörler tarafından tanınır ve bu reseptörlere bağlanır. Mikroorganizmaların ‘‘patojen ile ilişkili moleküler paternler’’i, doğal immün sistem hücrelerindeki PRR’ ler tarafından tanındığında doğal immün sistem cevabı gelişir. PRR’ler yapısal olarak farklı proteinlerdir ve birkaç reseptör ailesini (örneğin ‘‘Toll-like reseptör (TLR)’ler’’, kollajenöz lektinler) oluştururlar. Sepsis ile ilişkili en önemli ‘‘patern tanıyan reseptör’’ ailesi Toll-like reseptörlerdir (TLR). Günümüze kadar insanda TLR’lerin 10 tipi tanımlanmıştır. İmmün sistem hücreleri dışında; epitel, endotel, kalp kası ve yağ hücresi gibi çeşitli hücrelerin de patojenleri TLR’ler ile tanıdığı gösterilmiştir. Farklı mikrobiyal yapılar, farklı TLR’lere bağlanır. TLR’lerin doku ve organlarda farklı eksprese edilmesi de doğal immün sistemin yanıtlarının patojen ve dokuya spesifik olarak yönlendirildiğini düşündürmektedir. ‘‘Patojen ile ilişkili moleküler patern’’ bunu tanıyan reseptöre bağlandığında bazı hücre içi sinyal yollarını aktive eder. Bu da transkripsiyon faktörleri adı verilen faktörlerinin (sitozolik nükleer faktör κB, AP-1, Fos, Jun) aktivasyonu ile sonuçlanır. Transkripsiyon faktörleri: immün cevap genlerinin ekspresyonunu ve sonuçta sitokinler, kemokinler (örneğin IL-8) ve adezyon molekülleri gibi çeşitli efektör moleküllerin salınımını ve/veya ekspresyonunu kontrol ederler. Toll-like reseptör-2 (TLR-2): gram pozitif bakterilerin peptidoglikanını, lipoteikoik asidini, TLR-4 ise Gram negatif bakterilerin lipopolisakkaridini tanır. Peptidoglikan ve lipoteikoik asit TLR-2’ye, lipopolisakkarid TLR-4 ve CD14’den oluşan lipopolisakkarid reseptör kompleksine bağlanır. TLR-2 veya TLR-4’ün mikroorganizmaların epitoplarına bağlanması hücre içi sinyal iletim yollarını stimüle ederek sitozolik nükleer faktör κB (NF-κB)’nin aktivasyonunu sağlar. Aktive NF-κB sitoplazmadan nükleusa giderek sitokinlerin transkripsiyonu başlatan bölgelere bağlanır, tümör nekrozis faktör-α (TNF-α) ve interlökin-1β (IL-1β) gibi proenflamatuar sitokinlerin ve IL-10 gibi antienflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu artırır. TNF-α ve IL-1β adaptif immün cevabı aktive ederler, ancak konakta direkt ve indirekt hasara da neden olurlar. Proenflamatuar sitokinler nötrofiller ve endotel hücreleri üzerindeki adezyon moleküllerinin de ekspresyonunu artırır. Sitokinler; nötrofilleri, monositleri, makrofajları ve trombositleri endotel hücrelerine bağlanmak üzere aktive eder. Bu efektör hücrelerden salınan; proteazlar, oksidanlar, prostaglandinler ve lökotrienler gibi mediatörler endotel hücrelerinde hasara yol açarak vasküler permeabiliteyi artırır, proteinden zengin ödem sıvısının akciğerler ve diğer dokularda toplanmasına neden olur. Sepsiste nötrofillerin intrapulmoner sekestrasyonunun akut respiratuar distres sendromu gelişmesi ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Sağlam endotel yüzeyinin sağladığı prokoagülan-antikoagülan dengesi bozulur. Sitokinler de koagülasyonu aktive eder. Sepsiste aktive endotel hücreleri potent bir vazodilatatör olan nitrik oksit sentezler. Nitrik oksit septik şokta anahtar bir mediatör olarak rol oynar. IL-10 makrofajları inaktive eder, diğer antienflamatuar etkileri de vardır. Kazanılmış immünite, mikroorganizmalar spesifik hümoral ve hücresel adaptif immün cevapları stimüle ederek immün cevabı artırırlar. B hücrelerinin oluşturduğu immünglobülinler mikroorganizmalara bağlanarak antijen sunan hücreler tarafından bunların doğal öldürücü hücreler ve nötrofillere sunumunu kolaylaştırır. Yardımcı (CD4+) T hücreleri; tip 1 (Th1) ve tip 2 (Th2) hücreler olarak ikiye ayrılır. CD4+ T hücreleri aktive olduğunda enflamatuar veya antienflamatuar sitokinleri salgılamaya programlanmıştır. Th1 hücreleri TNF-α, IL-1β, interferon-γ ve IL-2 gibi proenflamatuar sitokinleri, Th2 hücreleri IL-4 ve IL-10 gibi antienflamatuar sitokinleri salarlar. CD4+ T hücrelerin cevabının Th1 veya Th2 özelliğinde olmasını belirleyen faktörler bilinmemektedir. Ancak cevabın tipi; enfekte eden organizmaya, bakteriyel inokulumun büyüklüğüne ve enfeksiyon bölgesine göre değişebilir. Sepsiste immünsupresyon ve apopitoz, sepsisli hastalarda immünsupresyon ile uyumludur. Başlangıçta sepsis enflamatuar mediatörlerde artış ile karakterize olabilir. Ancak sepsis devam ettikçe antienflamatuar immünsupresif bir evreye kayma görülür. Sepsisli hastalarda immünsupresyonun potansiyel mekanizmaları: 1-Enflamatuar cevaptan (th1) antienflamatuar cevaba (th2) kayma. 2-Anerji. 3-CD4+ T hücrelerde, B hücrelerde ve dentritik hücrelerde apopitozun indüklediği kayıp. 4-Major histokompatibilite-kompleks klas II moleküllerinin, CD14 ve ko-stimülatör protein B7 gibi konak savunmasında önemli olan bazı hücre yüzey reseptörlerinin makrofajlarda ekspresyonunun azalması. 5-Apopitotik hücrelerin immünsupresif etkileridir. 1-Antienflamatuar sitokinlere kayma: Sepsiste multiorgan disfonksiyonunun gelişmesinden kısmen; antienflamatuar yöne kaymanın, immün sistem hücrelerinin ve epitel ve endotel hücrelerinin apopitozunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Sepsiste aktive yardımcı T hücreleri Th1 fenotipinden antienflamatuar sitokinleri üreten Th2 fenotipine dönüşür. Dolaşımdaki ve dokulardaki lenfositlerin (B hücreleri ve CD4+ hücreler) apopitozu immünsupresyona katkıda bulunur.Sepsiste apopitoz proenflamatuar sitokinler, oksidan maddeler, aktive B ve T hücreleri ve dolaşımdaki glukokortikoidler ile başlatılır. Sepsis sırasında artan TNF- ve lipopolisakkarid akciğerler ve intestinal epitel hücrelerinde apopitozu indükleyebilir. 2-Anerji: Anerji bir antijene cevapsızlık durumudur. T hücreleri spesifik antijenlere proliferasyon veya sitokin sekresyonu ilecevap veremediklerinde anerjiktir. Hücre ölümünün tipi sağ kalan immün hücrelerin fonksiyonunu belirler. Apopitotik hücreler anerjiyi veya antienflamatuar sitokinleri indükleyerek patojenlere cevabı bozar, nekrotik hücreler ise immün stimülasyon ve antimikrobiyal defanslarda artışa neden olur. 3-İmmün hücrelerin ölümü: Sepsiste B hücrelerinin, CD4+ T hücrelerinin ve folliküler dentritik hücrelerin belirgin olarak azaldığı gösterilmiştir. ——————————————————————————————————- Prokoagülan-antikoagülan dengesinde bozulma: Sepsiste prokoagülan faktörlerde artış, antikoagülan faktörlerde azalma ortaya çıkar. Pıhtılaşma mekanizması ekstrensek veya intrensek yol ile başlatılabilirse de sepsiste ekstrensek yol intrensek yoldan daha önemlidir. Sepsiste lipopolisakkarid, sitokinler (örneğin IL-1) ve kompleman aktivasyonu; endotel hücreleri ve monositlerde doku faktörü ekspresyonunu artırır ve koagülasyonun ekstrensek yolunu aktive eder. Faktör V ve faktör VIII aktive olur. Fibrinojen fibrine dönüşerek mikrovasküler trombüslere neden olur. Mikrovasküler trombüsler distal iskemi ve doku hipoksisi ile hasarı artırır . Normalde antikoagülan faktörler (örneğin protein C, protein S, antitrombin III ve doku faktörü yolu inhibitörü) koagülasyonu azaltır, fibrinolizisi artırır ve mikrotombüsleri ortadan kaldırır. Aktive protein C; faktör Va ve faktör VIIIa’yı inaktive eder ve plazminojen-aktivatör inhibitörü 1 (PAI-1)’ in sentezini inhibe eder. Aktive protein C’nin antienflamatuar aktivitesi de vardır. Aktive protein C apopitozu, lökositlerin adezyonunu ve sitokin üretimini azaltır. Sepsis, PAI-1 (plazminojen-aktivatör inhibitörü 1)’in sentezini artırır, fibrinolizisi azaltır. Sepsis; protein C, protein S, antitrombin III ve doku faktörü yolu inhibitörü düzeylerini azaltır. Lipopolisakkarid ve TNF-α protein C’nin aktivasyonunu azaltır ve PAI-1 (plazminojen-aktivatör inhibitörü 1)’in sentezini artırarak fibrinolizisi inhibe ederler. Dissemine intravasküler koagülasyon, sepsiste koagülasyon sisteminde görülen bozuklukların en ağır formudur. Sepsis ve organ disfonksiyonu: Respiratuar disfonksiyon (mikrovasküler permeabilitede artma ve akut akciğer hasarı ile karakterizedir), koagülasyon anormallikleri, trombositopeni, mental durumda değişiklik, renal, hepatik veya kardiyovasküler disfonksiyon (hipovolemi, miyokard kontraktilitesinde azalma, hipoksi ve sistemik vasküler dirençte azalmanın sonucudur) ve endokrin değişikliklerdir (adrenal yetmezlik veya hiperglisemi ve insülin direnci). Şok: klasik olarak hipovolemik, kardiyojenik, obstrüktif ve distribütif şok olarak sınıflandırılır. Septik şok: dört form da eşzamanlı olarak görülebilir. Hipovolemik şok: nedenleri kapiller kaçak, artmış insensibl kayıplar ve venöz dilatasyona sekonder olarak efektif kan volümünün azalmasıdır. Kardiyojenik şok: bakteri toksinleri ve enflamatuar sitokinlerin miyokarda depressan etkileri nedeniyle. Obstrüktif şok: küçük damarlardaki yaygın tromboz sonucunda gelişir.————Sistemik veya lokal hipoperfüzyonu ifade eden distribütif şok; sistemik vasküler dirençte azalmanın ve sitopatik (sellüler) hipoksinin sonucudur. Sepsiste genetik faktörler: Sitokinlerin (örneğin TNF-α, IL-1), sitokin reseptörlerinin (örneğin TNF reseptörleri, IL-1 reseptörleri) ve TLR’lerin genlerindeki polimorfizmlerin veya mutasyonların konağın enfeksiyona cevabını değiştirebileceği, sepsisin şiddeti ve mortalitesi ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. Tanımlama: Sepsis tanımında uzlaşı öncesi kullanılan terimler: infeksiyon, bakteremi, sepsis, septisemi, septik sendrom, septik şok. Sepsis: ACCP/SCCM konsensus tanımları: İnfeksiyon – travma, SIRS, sepsis, ağır sepsis, septik şok. İnfeksiyon: Mikroorganizmanın normalde steril olan dokulara girmesi veya, mikroorganizmaya inflamatuvar cevap olmasıdır. SIRS (sistemik inflamatuvar yanıt sendromu): Nonspesifik (infeksiyon veya infeksiyon dışı) bir olaya konağın verdiği cevap olup, şu kriterlerden 2 ve daha fazlasının bulunmasıyla tanı konur: ateş ³ 38 ºC veya £ 36 ºC, kalp atım hızı ³ 90 atım/dk, solunum sayısı ³ 20/dk, lökosit sayısı ³12,000/mm3, veya £4,000/mm3, veya >10% immatür nötrofil olması. Sepsis: Bilinen veya tahmin edilen infeksiyon + ≥ 2 SIRS kriteri (infeksiyona bağlı SIRS) olmasıdır. Ağır sepsis: Sepsis + sıvı resüsitasyonuna cevap veren hipotansiyon veya ≥ 1 organ disfonksiyonu (hipotansiyon, hipoperfüzyon ve organ disfonksiyonu ile birlikte olan sepsis) olmasıdır. Septik şok: Sepsis + sıvı resüsitasyonuna cevap vermeyen hipotansiyon ve perfüzyon anormallikleri (yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonla birlikte olan sepsis) olmasıdır. Tanı problemleri: Patofizyolojiyi iyi yansıtmamaktadır. Genel tanımlamalar olup, açık değildir. Klinik uygulamadan ziyade araştırmaların standardizasyonu içindir. Erken tanı ve tedavi hayatta kalma olasılığını arttırdığından, bu kriterler daha net olmalıdır. Halen Avrupa ve Amerika’ daki doktorların %71’i sepsisin ortak bir tanımlaması olmadığı kanaatindedir. Sepsis tanı kriterleri: SIRS tanı kriterleri yetersizdir. Bu nedenle; enfekte olan veya enfekte olduğundan şüphe edilen hastalarda; olabilecek tüm klinik veya laboratuar SIRS belirtileri bir liste haline getirilerek sepsisin klinik tanısında pratik anlamda kullanılmalıdır. Kanıtlanmış veya şüphelenilen enfeksiyon + Sistemik kriterlerden bazılarının olması = Sepsis. Sistemik kriterler: Genel parametreler: ateş (> 38.3°C), hipotermi (<36°C), kalp atım hızı >90, takipne (>30), mental durum değişikliği, belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (>20 mL/kg/gün), hiperglisemi (>%110 mg/dL). İnflamatuar parametreler: lökosioz >12.000/μL, lökopeni <4.000μL, lökosit normal, lökosit bant >%10, CRP >2SD, prokalsitonin >2SD. Hemodinamik parametreler: hipotansiyon (SAB<90 mmHg, OAB<70 mmHg, SAB’de 40 mmHg’den fazla azalma), SvO2>%70 (santral oksijen venöz satürasyonu), kreatinin klirensi I> 3.5 L/dk/m2 (veya kreatininde 0,5mg/dl dan fazla artış olması). Organ disfonksiyonu parametreleri: hipoksemi (PaO2/FiO2<300), akut oligüri (<0.5 mL/kg/h), kreatinin artışı (>%0.5mg), koagulasyon bozukluğu (INR>1.5, aPTT>60 sn), trombositopeni (<100.000), ileus (barsak sesi yok), hiperbilurubinemi (T.Bil>%4mg). Doku perfüzyonu parametreleri: hiperlaktatemi (>3mmol/L), kapiller dolumda azalma veya ciltte beneklenme. Bu kriterlerden hiç birisi sepsise spesifik değildir. Bu kriterlerden sadece başka bir nedene bağlanamayanlar sepsis tanısı amacı ile kullanılmalıdır. Kriterlerin bu kadar geniş olarak sunulması, seçilecek kriter sayısı ile ilgili sınırlama getirilmemesi; araştırmalara giriş kriterlerini belirlemekten ziyade klinik tanıya yardımcı olabilecek şekilde bir tanımlama yapılması amacını taşımaktadır. Klinik belirti ve bulgular: Ateş veya hipotermi, üşüme, titreme, taşikardi, genişlemiş puls basıncı, takipne ve hiperpne, konfüzyon, uyanıklığın azalması veya deliryum, idrar çıkımının azalması, hipotansiyon. Ağır sepsis veya septik şokta destekleyici/ayırıcı bulgular: Lökositoz, lökopeni, artmış immatür beyaz küre formları, toksik granülasyon, döhle cisimleri, trombositopeni ± artmış INR veya PT, artmış D-dimer veya fibrin yıkım ürünleri, artmış serum bilirubini, AST/ALT, CRP, serum prokalsitonin artışı, anyon GAP ile birlikte metabolik asidoz, serum laktat artışı, solunumsal asidoz veya alkaloz, miks venöz saturasyon > % 70, görüntüleme bulguları, mikrobiyolojik ve patolojik incelemede anormal derecede mikroorganizma, lökosit veya doku nekrozu bulunması. İnfeksiyon/sepsis veya septik şokta laboratuvar bulguları: Sepsis Septik şok Hb N veya ↓ (kronik hastalıkta) ↑ (hemokonsantrasyon) Beyaz küreler ↑ + sola kayma ↑, N veya ↓ , metamiyelositlerle belirgin sola kayma, toksik granulasyon ve/veya Dohle cisimleri Trombositler N veya ↑ N veya ↓ PT/INR N veya ↑ (malnutrisyon) ↑↑ Fibrinojen N veya ↑ N veya ↓ Fibrin yıkım ürünleri/D-dimer ↑ ↑↑ Glukoz N veya ↑ ↑↑ Cr/BUN N veya ↑ ↑↑ Bilirubin N, geç ↑ ↑, geç ↑↑ AST/ALT N ↑-↑↑ Albumin N veya ↓(malnutrisyon) ↓↓ (endotelden kaçış/interstisyel yeniden dağılım) AKG Solunumsal alkaloz Metabolik asidoz HCO3 N ↓ Laktat N ↑-↑↑ CRP ↑ ↑↑ Prokalsitonin ↑ ↑↑ Kan kültür pozitifliği % 5 – % 10 % 30 – % 40 —————————————————————————————————————— Tanı: Septik cevap için spesifik tanı testi yoktur. Şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyonlu hastada diagnostik bulgular; ateş veya hipotermi, taşikardi, takipne, lökositoz veya lökopenidir. Akut mental durum değişikliği, trombositopeni, yükselmiş kan laktat düzeyi veya hipotansiyon da sepsisi işaret eden bulgulardır. Septik cevap oldukça değişken olabilmektedir. Bir çalışma da ciddi sepsisli hastaların %36’sında ateş, %40’ında normal solunum hızı, %33’ünde beyaz küre sayısı ve %10’unda da nabız sayısı normal bulunmuştur. Ayrıca, infeksiyonla ilişkili olmayan diğer sistemik inflamatuar cevap durumlarında da sepsis için karekteristik olan bulgular olabilir. Kesin etiyolojik tanı için m.o ların kan veya lokal infeksiyon sahalarından izolasyonu gerekir. Kültür için en azından iki kan örneği alınmalıdır (her biri 10 ml ve farklı venlerden). Gram-negatif bakteremi tipik olarak düşük grade olup (< 10 organisms/mL kan), etkeni üretebilmek için uzun süreli inkübasyon gerekebilir. Gram-pozitif bakteriler, örneğin Staph. aureus kan kültüründen 48 saat gibi hızlı bir süre içinde izole edilebilir. Olguların çoğunda kan kültürü negatifdir (antiyotik kullanmış olmak, yavaş üreyen m.o veya kana mikrobiyal invazyonun olmayışı gibi sebepler ile). Bu olgularda; enfekte deri lezyonları veya infeksiyonun primer sahasından alınan örneklerin Gram boyaması veya kültüründe m.o gösterilebilir. Bu nedenle deri ve mukozalar dikkatli bir şekilde muayene edilmeli ve yeni ortaya çıkabilecek lezyonlar açısından muayene tekrarlanmalıdır. Eğer yapmak emniyetli ise, herhangi bir infeksiyon odağını doğrulamak ve örnek almak için acilen görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır. Tedavi: Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat), antibiyotik tedavisi, odağın tanımlanması ve kontrolü, sıvı tedavisi, vazopressörler ve inotropik tedavi, recombinant human-activated protein C, steroidler, bikarbonat tedavisi, glukoz kontrolü, kan ürünü verilmesi. Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat): Hastada hipotansiyon var veya serum laktat seviyesi ≥4 mmol/L ise derhal resüsitasyonu başlatılır; YBÜ’ye almak için beklerken geciktirilmez. Resüsitasyon hedefleri; CVP 8-12 mm Hg, ortalama arter kan basıncı ≥ 65 mm Hg, idrar atımı ≥ 0.5 ml/kg/saat, santral venöz (superior vena kava) oksijen saturasyonu ≥ % 70 veya miks venöz ≥ % 65. Eğer venöz oksijen satürasyonu hedefine ulaşılamaz ise; daha fazla sıvı vermesi düşünülür. Hematokriti ≥ % 30 tutmak için gerekli ise eritrosit suspansiyonu transfüze edilir ve/veya dobutamin infuzyonu başlatılır, maksimum 20 µg/kg/dk. Antibiyotik tedavisi: Ağır sepsis veya septik şoku teşhis eder etmez, mümkün olduğu kadar erken, genellikle ilk bir saat içinde, intravenöz antibiyotik başla. Geniş spektrum; bakteriyel/fungal patojenlere karşı etkili ve tespit edilen odağa iyi penetre olan, bir veya iki ajan. Optimal etkinlik, rezistansı önlemek, toksisiteden kaçınmak ve harcamaları en aza indirmek için antibiyotik tedavisini her gün tekrar değerlendir. Pseudomonas infeksiyonlarında kombine tedaviyi düşün. Nötropenik hastalarda kombine ampirik tedaviyi düşün. Tedavi süresi tipik olarak 7-10 günle sınırlanmalı; eğer cevap yavaş veya drene olmayan infeksiyon odağı var veya hastada immün yetersizlik varsa uzat. Olayın infeksiyon dışı sebebe bağlı olduğu saptanırsa antibiyotik tedavisini durdur. Odağın tanımlanması ve kontrolü: İnfeksiyonun spesifik anatomik yeri mümkün olduğu kadar çabuk saptanmalı ve ilk 6 saat içinde gösterilmelidir Odak kontrol tedbirlerine (abse drenajı, doku debridmanı gibi) bağlı kalarak infeksiyon odağı açısından hastayı değerlendir. Başarılı başlangıç resüsitasyonundan sonra mümkün olduğu kadar erken odak kontrol önlemlerini al (hariç tut; cerrahi müdahalenin gecikmesi daha uygun olan infekte pankreatik nekroz). Maksimum etkinlik ve minimum fizyolojik bozulma yapacak şekilde odak kontrol tedbirlerini seç. Eğer potansiyel olarak infekte ise intravasküler yolları çıkar. Sıvı tedavisi: Kristalloid veya kolloid kullanarak sıvı resüsitasyonu yapılmalı. Hedef CVP; ≥8mmHg. Hemodinamik iyileşme oluyorsa sıvı yükleme tekniklerini kullan. Otuz dakika içinde 1000 mL kristalloid veya 300-500 mL kolloid ver. Sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunda daha yüksek volümleri daha hızlı vermek gerekebilir. Beraberinde hemodinamik iyileşme olmaksızın kalp dolum basıncı yükselirse sıvı verme hızı düşürülmeli. Vazopressörler ve inotropik tedavi: OAB ≥65mmHg düzeyinde tut. Başlangıç vazopressör seçimi norepinefrin veya dopamindir. Düşük kalp debili ve yüksek kalp dolum basıncı ile desteklenen miyokard disfonksiyonlu hastalarda dobutamin kullan. Kardiyak indeksi önceden tayin edilen supra normal seviyeler çıkarma. Rekombinant insan aktive protein C (RHAPC): Eğer kontrendikasyon yoksa, sepsise bağlı organ yetersizliği olan ve klinik olarak yüksek ölüm riskli(tipik olarak APACHE II ≥25 veya çoklu organ yetersizliği) değerlendirilen yetişkin hastalarda rhAPC’yi düşün (post-operatif hastalar için). Düşük ölüm riskli (APACHE II<20 veya bir organ yetersizliği) ağır sepsisli hastalarda rhAPC verme. Steroidler: Yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressörlere zayıf cevap veren septik şoklu yetişkinlerde intravenöz hidrokortizonu düşün. Hidrokortizon, deksametazona tercih edilir. Bariz mineralokortikoid aktivite yetersizliğinde hidrokortizon kullanımına alternatif olarak fludrokortizone (50μg oral, günde bir kez) düşünülebilir. Hidrokortizon kullanılıyorsa fludrokortizon opsiyoneldir. Vazopressör kullanımına ihtiyaç kalmayınca steroid tedavisi kesilebilir. Hidrokortizon dozu ≤300 mg/gün olmalıdır. Şok yoksa sepsis tedavisinde kortikosteroid kullanma (Hastada endokrin bozukluk ve kortikosteroid kullanımı hikayesi dışında). Bikarbonat tedavisi: Hipoperfüzyona bağlı laktik asidozu (pH≥7.15 olduğu sürece) tedavi ederken hemodinamiyi iyileştirmek veya vazopressor gereksinimini azaltmak için bikarbonat kullanmı önerilmemektedir. Bikarbonatın hemodinamik parametreleri düzeltmediği kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Glukoz kontrolü: Ağır sepsisli hastalarda, yoğun bakımda stabilizasyondan sonra, hiperglisemiyi kontrol etmek amacıyla iv insülin kullanılır. İnsülin dozunu ayarlamak için kabul edilmiş protokoller kullanarak kan glukoz seviyesi < 150 mg/dL hedeflenir. İntravenöz insülin alan hastalarda glukoz kalori kaynağı sağla ve her 1-2 saate bir (satabil ise 4 saate bir) kan glukoz seviyesini ölçülür. Hasta başında glukoz test cihazları ile ölçülen düşük glukoz seviyelerini dikkatle yorumla, çünkü bu teknikler arter kanı veya plazma glukoz seviyesini daha yüksek ölçebilir. Kan ürünü verilmesi: Yetiş kinlerde hemoglobin < 7.0 g/dL (< 70 g/L) düşerse, hedef seviyesini 7.0–9.0 g/dL yapacak şekilde eritrosit suspansiyonu ver. Özel durumlarda daha yüksek hemoğlobin seviyeleri gerekebilir (Örn: miyokard iskemisi, ciddi hipoksemi, akut kanama, siyanotik kalp hastalıkları veya laktik asidoz). Kanama veya planlanmış bir invaziv girişim yoksa, laboratuar testlerinde tespit edilen pıhtılaşma anormalliklerini düzeltmek için TDP (taze donmuş plazma) kullanma. Şu durumlarda trombosit verilir; trombosit sayısı < 5000/mm3 ise kanama olup olmamasına bakılmaksızın, trombosit sayısı 5000 ile 30,000/mm3 ise ve bariz kanama riski varsa, cerrahi ve invaziv girişimlerde yüksek trombosit sayısından dolayı [≥50,000/mm3 (50×109/L)] trombosit verilmesi gerekir. —————————————————————————————————————- 22 – Şarbon (Anthrax) Şarbon ot yiyen hayvanların hastalığıdır. Şarbon kelimesi Türkçe’ye Fransızca’daki charbon (kömür) kelimesinden geçmiştir. Etken 1877 yılında Robert Koch tarafından tanımlanmış ve 1881 yılında Pasteur tarafından ilk aşı üretilmiştir. Etyoloji: Bacillus antracis; büyük (1-1,5 x 3-8µm), gram pozitif, aerop veya fakültatif anaerop ve sporlu bir bakteri olup, besiyerinden hazırlanan preparatlarda zincir şeklinde görülürler. Bakterinin ortasında bazen de subterminal yerleşim gösteren sporları vardır ve spor bakteriyi şişirmez ve dış ortam koşullarına oldukça dayanıklıdır. Rutin kullanılan dezenfektanlara da dirençlidir ve bunların etkili olabilmesi için yüksek konsantrasyonlara çıkılması gerekir. Sporlar 140 derecede 30 dakikada, 180 derecede 2 dakikada inaktive olur. Bakteri invivo koşullarda ve invitro olarak da anaerop ortam ve bikarbonat varlığında polipeptid yapıda bir kapsül oluşturur. Klinik örneklerden alınan preparat polikrom metien mavisi ile boyanarak mavi boyanan basillerin etrafında pembe boyanan kapsüller gösterilebilir. M’Fadyean reaksiyonu B.anthracis immun sistemi bu antifagositik kapsülü sayesinde aşmaktadır. Bacillus anthracis, kanlı agar, nutrient agar gibi rutin laboratuvarda kullanılan besiyerlerinde 37 derecede kolaylıkla ürer. Klinik örnekler dışındaki toz,toprak,kıl gibi örnekler özel besiyerlerine (polimiksin-lizozim-ETDA-tallus asetat = PLET) ekilmelidir. Bacillus anthracis kanlı agarda beyaz veya gri-beyaz renkte ,mat görünümde yüzeyi düz, kenarları düzgün olmayan yapışkan koloniler oluşturur. Hemoliz yapmaz veya zayıf hemoliz oluştururlar. Bacillus anthracis üç antijenik yapı içerir; polipeptid (poly-D glutamic acid) yapısında kapsül,polisakkarid yapıda somatik antijen, kompleks protein yapıda toksin. Bu antijenik yapılardan kapsül ve toksin bakterinin virülans faktörleridir ve sadece virülan suşlarda bulunur. Epidemiyoloji: Şarbon henüz tam eradike edilememiş olan bir hastalıktır. Akdeniz ülkeleri, Latin Amerika, Afrika ve Asya ülkelerinde endemik olarak olarak görülmektedir. Ülkemizde de endemik bir hastalıktır. Türkiye’de 1960-69 yılları arasında şarbon vaka sayısı 10724 1990’lı yıllarda şarbon vaka sayısı 300/yıl’ın altına düşmüştür. Hastalık her yaş ve cinste görülebilir. Endemik ülkelerde her mevsim görülebilmekle birlikte ülkemizde yaz ve sonbaharda en fazla görülmektedir. İnsan vakaları genellikle infekte hayvan veya kontamine hayvan ürünlerine maruziyet sonrası ortaya çıkmaktadır. Hastalık bulaşma kaynaklarına göre laboratuvar, tarımsal, endüstriyel ve biyolojik silah kökenli olabilir. Laboratuvarda bulaş nadirdir. Patogenez: B. Anthracis sporları; 1-kaşınma, çizik, sıyrık gibi küçük travmalarla deriden, 2-sporların inhalasyonu ile akciğerlere, 3-infekte etlerin yenmesi ile gastrointestinal kanaldan vücuda girebilir. Sporlar makrofajlar tarafından fagosite edilir makrofajlar içinde jerminasyon gerçekleşir ve basil yine makrofajlar ile bölgesel lenf bezlerine taşınır. Vejetatif hale geçen bakteri lenf bezinde çoğalarak toksin ve kapsül oluşturur. Kapsül opsonizasyon ve fagositozu engelleyerek erken dönemde infeksiyonun başlamasında rol oynar. Bakterinin ürettiği üç protein; protektif antijen (PA), letal faktör (LF), ödem faktörü (EF). İkili kombinasyonlar ile iki toksin oluşturur. PA + LF = letal toksinini, PA + EF ise ödem toksinini oluştururlar. EF hücrelerin stoplazmasında cAMP üreten adenilat siklazı aktive edrek hücre içi su metabolizmasının bozulmasına neden olur. İntracellüler cyclic adenosine monophosphate (cAMP),eskar çevresinde interstisyal ödeme neden olur. EF ayrıca nötrofil fonksiyonlarını da inhibe eder. PA ise hedef hücreye bağlanarak letal toksin ve ödem toksinin konak hücreye girişini kolaylaştırır. PA, LT ve EF yi bağlayarak konak hücrelerdeki reseptörlere transfer eden bir molekül olarak kabul edilir. Letal faktör (LF), bir zinc metalloprotease olup, ökaryotik hücelerde signal transdüksiyon yollarını bozar. Deri şarbonunun karekteristik lezyonları olan şarbon püstülü ve şarbon ödeminine neden olan B.anthracis’in bu toksinleridir. Derideki lezyonlardan yapılan biopsilerin patolojik incelemesinde; aşırı doku yıkımı, belirgin subepidermal ödem, damarların trombosisi ve hemorajik interstisiyum saptanmıştır. İz bırakmayan ödem; ödem toksin üretimine bağlı olarak gelişmektedir. Bölgesel lenf bezleri, derideki lezyonlardan basili drene etmesine rağmen, basil miktarı fazla ise bu yeterli bariyer oluşturamaz ve bakteremi gelişebilir. Dissemine anthraxda hematojen hemorajik pnömoni ve letal hemorajik menenjiti aşikar şekilde açıklayacak anahtar patolojik lezyon vaskülittir. Letal toksinin neden olduğu endoteliyal hücrelerde apoptozisin indüklenmesi vasküler lezyonlarda rol oynayabilir. B.anthracis’in patojenitesinde antifagositik poly-D-glutamik acid kapsülün de önemli rolü vardır. İnhalasyon şarbonunda ise inhale edilen sporlar alveolar makrofajlar tarafından fagosite edilerek bölgesel lenf bezlerine taşınırlar. Lenf bezlerinde sporların jerminasyonunu takiben hemorajik mediastinal lenfadenopati gelişir. Mediastinal lenf bezlerinde tutulum ve buna bağlı mediastinal genişlemeyi genellikle bakteremi takip eder. Ölüm muhtemelen toksin üretimine bağlıdır. İnhalasyon şarbonu vakalarının otopsilerinde akciğerlerde primer pnömoni saptanmıştır. Plevral sıvı, bronşial yıkama örnekleri ve kandan PCR ile bakteri DNA’sı gösterilebilir. GIS şarbonu; B. anthracis sporları ile kontamine etin yenmesi ile oluşur. Özellikle orofarinks ve ilioçekal bölgeden submukozaya giriş olmaktadır. İnokülasyon bölgesinde ülseresyonlar oluşur. Bu bölgeyi drene eden lenf bezleri boyunca lokal ödemin de eşlik ettiği hemoraji gelişir. Barsak segmentindeki hastalığa hemorajik asit eşlik edebilir. Hastalığın bu formunda bakteremi daha yaygındır. Bakteremi hastalığın herhangi bir primer formuna sekonder olabilir. Toksin üretimindeki artış ile yaygın doku yıkımı ve organ yetmezlikleri gözlenebilir. Menenjit hastalığın herhangi bir formundan kaynaklanan bakteremi sonucu oluşur ve hemorajik menenjit şeklindedir. Toksin ve kapsüle karşı infeksiyondan sonra oluşan antikorların uzun süre koruyuculuğu olmakla beraber reinfeksiyonlar bildirilmiştir. Klinik: Deri şarbonu, gastrointestinal şarbon, inhalasyon şarbonu olmak üzere üç klinik formu vardır. Bu formlar menenjit ve sepsise ileryebilir. Olguların %95’den fazlasını deri şarbonu olguları oluşturmaktadır. Deri şarbonu: Sporların inokülasyonundan sonra 1-7 günlük (genellikle 2-5 gün) bir inkübasyon periyodundan sonra giriş yerinde ağrısız, küçük, kaşıntılı bir papül oluşur. Lezyon genellikle derinin dışarıya açık bölgelerinde baş, boyun ve ekstremitelerde oluşur. Birkaç gün sonra ilk lezyonun büyümesi ile çapı 1-2 cm’ye kadar ulaşabilen tek bir vezikül veya vezikül halkası oluşur. Vezikül tabanı kanar ve spontan olarak temiz sıvı dışarı boşalır (bu sıvıda bol miktarda m.o gram boyamada görülebilir). Veziküler sıvının kültüre edilmesi ile hastaların büyük bir kısmında B. anthracis izole edilebilir. Hasta daha önce antibiyotik kullanmışsa kültürde üreme olmayabilir. Lezyonlar ülserleşir ve merkezde siyah eskar dokusu oluşur. İyileşme sonunda skar gelişir. Lezyonlar ağrısızdır. Özellikle yüz ve göz kapağındaki skarlar için rekonstrüktif cerrahi gerekebilir. Ağrılı LAP başarılı tedaviden sonra persiste edebilir. Ciddi kutanöz hastalıkta lezyon özellikle göz çevresi,yüz,boyun,ve göğüs üst bölümünde ise aşırı ödem ile seyredebilir. Bu durum malign ödem olarak adlandırılır. Nadiren ödem solunum fonksiyonlarını engelleyecek kadar aşırı olabilir. Hastaların yalnızca %50sinde ateş,halsizlik ve lökositoz bulunur.Tedavi edilmeyen deri şarbonunda mortalite %10-20 dolayında olup muhtemelen bakteremiye bağlıdır. Nadiren multipl deri lezyonları oluşur. Deri lezyonunun eskara dönüşümü antibiyotik kullanımı ile engellenemese de bakteremi engellenebilir. Şarbon da deri lezyonlarının görünümü çok değişik olabilir ve kültürün yapılamadığı durumlarda tanı koymak güçleşebilir. Oropharyngeal anthrax: Orofaringeal şarbon , orofarinks de sporların depolanması sonucu oluşur ve farinks,tonsil veya sert damakta ülserler veya tipik anthrax-like nodüllere sebep olur. Semptomlar, ateş, ciddi boğaz ağrısı disfoni,disfaji şeklinde olup ve lenfadenite bağlı havayollarının etkilenmesi sonucu nefes alıp verme de güçlük olabilir. Nekroz ve ülserasyona uğrayan oral lezyonlar da ikinci haftada gri-beyaz pseudomembranlar gelişir. Ayırıcı tanısı yapılması gereken hastalıklar; difteri, komplike tonsillit, streptokokkal farenjit, vincent anjini, ludwig anjini ve faringeal abseler. Gastrointestinal anthrax: GIS anthrax’ında semptomlar sporlarla kontamine çiğ veya az pişmiş etin tüketilmesinden 2-5 gün sonra ortaya çıkar.Mortalite yaklaşık %4-50 olarak tahmin edilmektedir. Lezyonlar; özofagus, mide, duedonum, jejunum, ileum dahil tüm gastrointestinal sistemde oluşabilmekle beraber daha çok terminal ileum ve çekum tutulmaktadır. Karakteristik lezyonlar; tek ve yoğun ödemle çevrili yüzeyel lezyon şeklindedir. Lezyon kanayabilir ve hemoraji massiv ve fatal olabilir. Mezenterik lenf nodlarında massiv hemorajik büyüme ve yoğun ülserasyon intestinal obstrüksiyon, kanama, perforasyon ve asite neden olabilir. Erken dönemde; bulantı, kusma iştahsızlık, asteni, hafif diyare ve ateş gibi non-spesifik semptomlar ortaya çıkar. Bu nedenle erken dönemde tanı güç olup mortalite %50’yi geçebilir. Ayırıcı tanıda, gıda zehirlenmeleri, dizanteriler, gastroenteritler ve başka nedenler bağlı akut batın tabloları dikkate alınmalıdır. İnhalasyonel anthrax: Son derece nadir fakat erken olarak tedavi edilmediğinde fatal olan bu hastalık şekli kontamine kıl,yün ve diğer hayvan ürünleri ile ilişkili endüstriyel hastalık şeklinde oluşur veya bioterörizm ile ilişkili olabilir. 5µm’den küçük B.anthracis sporlarının inhalasyonu hastalığa neden olmaktadır. 5µm’den küçük partiküller terminal bronşiol veya alveollere kadar ilerleyebilir. Sporlar, mediastianel lenf bezlerinde jerminasyona uğrar, replike olur ve toksin salgılar. İnkübasyon süresi 1-7 gün dür fakat 60 güne kadar da uzayabilir. Ateş, miyalji, halsizlik ve prodüktif öksürük gibi başlangıç semptomlarıyla influenzayı andıran bir hastalık tablosu ortaya çıkar. Birkaç gün sonra semptomlar ciddi dispne,siyanoz ve şoka ilerleyebilir. Akciğer grafisinde plevral effüzyon ve LAP’a bağlı mediastinal genişleme görülür.Bu evrede kan kültürleri sıklıkla pozitif sonuç verir. Menenjit (sıklıkla hemorajik) inhalasyonel anthraxlı hastaların yaklaşık yarısında oluşur. Hastalık süresi ortalama 4 gün olup tedavi edilmeyen olgularda mortalite %100’dür. Ayırıcı tanı yapılması gereken hastalıklar; influenza, mikoplazma pnömonisi, legionella pnömonisi, psittakoz, viral ve fungal pnömoniler. Şarbonun diğer nadir formları: Anthrax menenjiti: anthrax meningoensefaliti bu üç klinik formdan kaynaklanan basilin hematojen yayım sonucu SSS’ne ulaşması ile oluşan ciddi ve nadir bir hastalık formudur. Herhangi bir giriş kapısı sapanamayan olgular da rapor edilmiştir. Sıklıkla hemorajik olmakla beraber diğer sebeplere bağlı menenjitleri andırır. Mortalite yaklaşık olarak %95’dir. Tanı BOS’da gram pozitif basilin gösterilmesi ile doğrulanır. Şarbon sepsisi: sepsis primer lezyondan B.anthracis’in lenfohematojen yayılımı sonucu oluşur (kutanöz, GIS, pulmoner).Yüksek ateş, toksemi ve şok klinik tablosu ile kısa sürede ölüme ilerler. Kesin tanı kan kültürü veya primer lezyondan B.anthracis’in izolasyonu ile yapılır. Laboratuvar tanısı: 1-İnfekte doku veya klinik örneklerden B. anthracis’ in gram boyama ve kültür yöntemi ile gösterilmesi. 2-İmmünofloresan boyamalarla basilin saptanması. 3-Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ile B.anthracis DNA’sının gösterilmesi. 4-Serolojik yöntemlerle (ELİSA); PA (protective antigen)’e karşı oluşan IgG yapıdaki antikorların gösterilmesi, B. anthracis toksininin gösterilmesi. 1-İnfekte doku veya klinik örneklerden B. anthracis’ in gram boyama ve kültür yöntemi ile gösterilmesi: Kesin tanı infekte doku veya klinik örneklerinden yapılan preparatlarda basilin görülmesi ve kültürde B. anthracis’ in üretilmesi ile konur. Uygun materyal deri şarbonunda erken dönemde vezikül sıvısından, eski lezyonlarda ise eskar kaldırılırak kapiller tüp ile alınır. Akciger şarbonunda solunum sekresyonları, barsak şarbonunda ise kusmuk, dışkı ve asit sıvısı uygun örneklerdir. B. anthracis 1-1.3µm ile 3-10μm boyutlarında Gram pozitif boyanan bir bakteridir. Bakteri morfolojisinde şişme oluşturmayan ovoid, subtermibal sporlara sahiptir. Gram boyamalarda sporlar bakteriler içerisinde boyanmamış alanlar olarak görülürler. Uygun materyalden hazırlanan sürüntünün Gram boyaması ile bu özelliklere sahip basil gösterilebilir. Bacillus antracis, Kanlı agar, nutrient agar gibi rutin laboratuvarlarda kullanılan besiyerlerinde 37 derecede kolaylıkla ürer. Koyun kanlı agarda geniş, 4-5 mm çapıda yüzeyi düz, sınırları düzensiz gri-beyaz koloniler oluşturur. Beta hemoliz oluşturmaz. Bakteri besiyeri ortamında kapsül oluşturmazken doğrudan yapılan sürüntülerde polikrom metilen mavisi veya malaşit yeşili ile boyamayla kapsül gösterilebilir. 2-Direk fluoresan antikor (DFA) yöntemi: hem klinik örneklerden hem de kültür ortamından elde edilen bakterilerden 3 ila 6 saat içerisinde ve %99 duyarlılıkta B. anthracis gösterilebilmektedir. 3-PCR: B.anthracis DNA’sı kan, bronşial sıvı ve plevra sıvısından saptanabilir. 4-Serolojik testler: A-Antikor saptanması: şarbon tanısında tek başına yeterli değildir. Bu testler daha çok aşı etkinliğinin takibinde kullanılmaktadır. Özgün İgG yapıda PA antikoru 10 güne kadar saptanabilirse de titrasyonun üst düzeylere ulaşması semptomların başlangıcından sonra 40 güne kadar uzayabilmektedir. B-Antrax toksinin saptanması: her hastanede henüz bulunmamaktadır. ———————————————————————————————————– Ayırıcı tanı: Deri şarbonu: selülit, erzipel, primer sfiliz şankırı, nekrotizan selülit, karbonkül ve tropikal ülser ile karışabilir. Akciğer şarbonu: erken dönemde atipik pnömonilerle karışır. Geç dönemde akut bakteriyel mediastinit ve mediastende genişlemeye yol açan aort anevrizma rüptürü,vena kava superior sendromu ve sarkoidoz ile karışabilir. Barsak şarbonu: gıda zehirlenmeleri, akut batın yapan nedenler ve nekrotizan ishaller ile karışır. Tedavi: Son zamanlara kadar penisilin şarbon tedavisinde seçkin ilaç olarak önerilirdi. Günümüzde penisilin genellikle doğal olarak oluşan şarbon olgularında tercih edilse de, penisiline dirençli türlerin ortaya çıktığı bildirildiğinden, antibiyotik duyarlılık testi sonuçlanıncaya kadar, başlangıç empirik tedavisine penisilin ile başlanmaz. TMP-SMZ, sefuroksim ve diğer geniş spektrumlu antibiyotiklere dirençlidir. İndüklenebilir beta-laktamaz üretimi rapor edilmiştir. Hastalığın tüm formlarının başlangıç ampirik tedavisinde siprofloksasilin veya doksisiklin önerilmektedir. İnhalasyonel anthrax’ın son olguları siprofloksasilin + rifampisin +klindamisin kombinasyonu ile başarı ile tedavi edilmiştir.Klindamisin toksin üretimini azaltması nedeniyle kombine tedavi de yer alması uygun olacaktır. Deri şarbon tedavisi: Hafif komplike olmayan deri şarbonunda tedavi 3-7 gündür. Doksisiklin 2x100mg/gün, siprofloksasilin 2x500mg/gün 3-7 gün süre ile kullanılır. Kutanöz lezyonlar genellikle tedavi başlandıktan sonraki ilk 24 saat içinde steril hale döner fakat antibiyotik tedavisi toksinin klinik etkilerini değiştirmez. Bioterörizm kökenli deri şarbonu olgularında tedaviye anthrax proflaksisini de içine alacak şekilde 60 gün devam edilmelidir. Yaşamı tehdit eden sistemik olgularda siprofloksasin veya doksisiklin BOS’a iyi penetre olan bir antibiyotik ile kombine edilmelidir. İlave antibiyotik olarak, inhalasyonel anthrax için klaritromisin, klindamisin, vankomisin veya rifampisin. Gastrointestinal anthrax için streptomisin ilavesi önerilir, tedavi süresi 10-14 gündür. Biyoterörizm kaynaklı olgularda çoğul ilaç kombinasyonu düşünülmeli ve tedaviye anthrax profilaksisini de içine alacak şekilde 60 gün devam edilmelidir. İnhalasyon şarbon’unda tedavi: Doksisiklin 2x100mg/gün veya siprofloksasilin 2x500mg/gün + klindamisin 4x450mg/gün + rifampisin 2x300mg/gün verilebilir. 10-14 gün kombine kullanıldıktan sonra tedavi anthrax proflaksisi şeklinde 60 güne tamamlanmalıdır. İlaveten aerosolize sporlara maruz kalan kişilere adsorbe aşı uygulanmalıdır (1 ay boyunca 3 enjeksiyon). İnhalasyon şarbonunda antibiyotik tedavisine ilaveten diğer destek tedavileri hayati öneme sahip olup torasentez,solunum ve sıvı desteği yapılmalıdır. Gelecekteki tedaviler antibiyotik ve antitoksin kombinasyonlarının kullanımına odaklanmaktadır (özellikle şarbon toksin reseptörlerini hedef alan). Steroid tedavisi: Steroid ilavesi şarbon menenjitinde artmış intrakraniyal basınç ve serebral ödemin tedavisinde ve kütanöz, inhalasyonel ve gastrointestinal şarbon vakalarında hayatı tehdit eden obstrüksiyon, masif pleural efüzyon ve asit durumunda önerilmektedir. Steroid tedavisinin etkinliği ile ilgili kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Korunma: Hayvanların aşılanması hastalığı eradike etmede etkilidir. Ancak aşının her yıl tekrarı gerekmektedir. İnsanlarda B.anthracis’in formalinle inaktive edilmiş avirülan türlerinden (kapsülsüz türler) hazırlanan adsorbe aşı (AVA: anthrax vaccine adsorbe) kullanılır. Veterinerler, silahlı kuvvetler mensupları, GIS ve inhalasyon şarbon riski altında olan kişilere aşı proflaksi amaçlı kullanılır. Aşının 0,4. haftalarda ve 6, 12 , 18. aylarda beş doz uygulanması ve etkinliğin devamı için her yıl rapel önerilir. Temas sonrasında ise antimikrobiyal profilaksi de siprofloksasin veya doksisiklinin 60 gün süre ile kullanımı önerilmektedir. Ayrıca aşı programına alınmalıdır. Gebelerde temas sonrası profilakside penisilin veya amoksisilin kullanılmalıdır. Kontamine yüzeyler %0.5 hipoklorid ile dekontamine edilmelidir. ———————————————————————————————————- 23 – Tetanoz Gram (+), hareketli, aneorob, sporlu bir bakteri olan clostridium tetani‘nin salgıladığı ekzotoksine bağlı akut gelişen bir infeksiyon hastalığıdır. Yaralanmayla doku arasına girerek yerleşen C. tetani’nin yapmış olduğu infeksiyon sonucunda oluşan spesifik bir nörotoksikozdur. Basilin salgıladığı toksin SSS nöronlarıyla birleşerek kaslarda ağrılı paroksismal kontraksiyonlara ve tonik spazmlara sebep olur. Savaşlarda, trafik kazalarında ve diğer yaralanmalarda, az gelişmiş ülkelerde septik abortustan sonra gelişen prognozu kötü bir hastalıktır. Patojen: Sporları toz toprak içerisinde uzun süre yaşarlar. Tekrar oksijensiz ortamda dokulara girince vejetatif hale dönüşerek üremeye başlarlar. İnkübasyon süresi 1-60 gün arasında değişebilmektedir. Bu süre; sporun vücuda girdiği yer, lezyonun özellikleri, vejetatif forma dönüşme, toksin üretimi için geçen süre ile yakından ilişkilidir. Toksin: Tetanospazmin: 151 kd ağırlığında polipeptid zinciridir. Esas hastalıktan sorumludur. Toksin ağızdan alındığında mide suyu ve proteolitik enzimlerle inaktive olur, ağız yoluyla infeksiyon yapmaz. Tetanolizin: hücre membranlarını parçalar, membran lipidlerini hasara uğratır ve hemolizin karakterindedir. Epidemiyoloji: Erişkin ve neonatal tetanus hala gelişmekte olan birçok ülkede yaygındır. Hastalık insidansı aşılanmış populasyon seviyesiyle direkt orantılıdır. Yoğun bakım tedavisindeki gelişmeler tetanoza bağlı mortalitenin %44’den %15’lere gerilediğini göstermektedir. Etken ot yiyen hayvanların barsağında bulunan saprofit bir basildir. Hayvanlar sporu otlardan alarak barsaklarında vejetatif hale dönüştürür. Çoğalan bakteri gaitayla dışarı çıkarak tekrar spor haline dönüşür. Gübre topraktaki spor yoğunluğunu artırır. Sporlar sokak tozlarında, tozlu döşemelerde, flaster ve giysilerde, evcil hayvanların tüylerinde hatta hiç hayvanla teması olmayan toprakta bile bulunabilir.Hastalık az gelişmiş ülkelerde, ılıman iklimlerin sıcak aylarında daha çok görülür. Yeni doğan çocukların tehlikeli hastalığı olan “tetanus neonatorum” daha çok tropikal bölgelerde görülmektedir. Giriş kapısı deri bazen mukozalardır. Yara içinde yabancı cisim, nekroze olmuş doku parçaları, kan koagulumu bulunması üremeyi kolaylaştırır. Patogenez: Tetanospazmin: presnaptik membranda synaptobrevine bağlanarak etki gösteren bir metalloprotazdır. Bakteri hastalığı toksininin (tetanospazmin) etkisiyle yapar. Tetanolizin: nekrotik veya enfekte dokularda aneorob ortamda tetanospazminin diffüzyonla yayılımını kolaylaştırmaktadır. Yaralanma ile doku arasına giren sporlar anaerop ortamda üreyerek ekzotoksin salgılarlar. İnfeksiyonun oluşması için doku oksidasyonunun bozulması gerekir. Tetanospazmin SSS üzerine 3 farklı etki gösterir: Santral motor kontrol etkileri, otonomik disfonksiyon, sinir-kas kavşağı etkileri. Motor kontrol etki: Tetanospazmin alfa motor nöronların nöromüsküler kavşağından SS’ ye girer. Buradan retrograt (nöron içi) ilerler. Toksin kan yoluyla da beyine ulaşabilir. SSS’de presinaptik inhibitör hücrelere bağlanan toksin; inhibitör hücrelerin transmitteri olan glisin ve GABA salınımını engeller. Bunun sonucu kaslarda disinhibisyon (inhibisyonun engellenmesi) ortaya çıkar. Motor sistem gelen uyarılara karşı agonist-antagonist kasların aynı anda, sürekli ve şiddetli kasılmalarıyla cevap verir. Kas tonusu artar, rijidite meydana gelir, buna tetanik spazm denir. Otonomik disfonksiyon: Otonomik nöronların disinhibisyonu ve adrenal katekolamin salınımının kontrolünün kaybı gerçekleşir > otonomik instabilite ve hipersempatik aktiviteye neden olur. Tetanusdaki otonomik disfonksiyonda kan katekolamin düzeylerinde artış olmadığı; otonomik disfonksiyonun santral kökenli aşırı hassasiyete bağlı olduğu ileri sürülmektedir. Otonomik disfonksiyonun görülme oranı % 100, otonomik disfonksiyona bağlı ölüm oranı % 35. Şunlar görülür: labil tansiyon (malign seviyede hipertansiyon ve bunu izleyen ani derin hipotansiyon), taşikardi, bradikardi vs diğer aritmiler, ani kardiyak arrest, ileus-diare, hipersalivasyon, yüzde kızarma, terleme. Nöromüsküler kavşak etki: İnhibitör sistemin inhibisyonuna ilaveten hastalığın ileri evrelerinde eksitatör sistem de bloke olur; bunun sonucu kaslarda güçsüzlük ortaya çıkar. Tetanospazmin botulismus toksini gibi asetilkolin salgılanmasını azaltmaktadır. Sefalik tetanozda görülen facial paralizinin buna bağlı olduğu bildirilmiştir. Belirti ve bulgular: Klinik olarak 4 grupta sınıflandırılır; jeneralize tetanoz, lokal tetanoz, sefalik tetanoz, neonatal tetanoz. Jeneralize tetanoz: İnkubasyonun son iki gününde halsizlik, iştahsızlık, huzursuzluk, sinirlilik, uykusuzluk, baş ağrısı gibi prodrom belirtileri görülür. Önce yüz kaslarında gerilme ve çiğneme güçlüğü ortaya çıkar. Alın kırışmış, gözler hafif daralmış, burun kanatları açılmış; kenarlarındaki çizgiler belirginleşmiştir. Dudaklar hafif aralıktır; buna risus sardonicus denir, diğer adıyla alaycı gülüş belirtisi denir. Çene kaslarında rijidite sonucu ağzını açamaz; buna trismus belirtisi denir. N. faringeus siniri etkilenerek disfaji (yutma güçlüğü) ortaya çıkar. Gövde kasları rijiditesi sırt ağrılarına sebep olur. Hastanın oturması zorlaşır. Boyun ve sırt kasları kasılarak hasta opistotonus pozisyonunu alır. Ses, ışık ve temas gibi uyaranlara karşı vücut şiddetli kasılmalarla cevap verir; kasılmanın aralıkları ve şiddeti toksin yoğunluğu ile ilgilidir. Solunum kasları da etkilenerek asfiksilerle belirgin siyanoz meydana gelir. Üretra ve barsak kasları spazmı sonucu disüri ve konstipasyon ortaya çıkar. Şuur açıktır. Beyin fonksiyonları yerindedir. Bazen oryantasyon bozukluğu görülebilmektedir. Ateş normaldir; ateşin yükselmesi pnömoni, atelektazi, yara yeri infeksiyonu gibi komplikasyonları akla getirmelidir. Nöromüsküler blokaj sonucu otonomik disfonksiyona bağlı olarak; terleme, labil hipertansiyon, hipotansiyon, taşikardi, kardiyak ritim bozuklukları görülür. Bulgular: Havayolu: trismus, servical rijidite, faringeal spazm, laringeal spazm, oral sekresyon artışı, aspirasyon riski. Solunum sistemi: diyafragmatik spazm, paralizi ve solunum yetmezliği, göğüs ve abdominal rijidite, hipoventilasyon, bronşiyal sekresyon, ventilasyon/perfüzyon bozukluğu, pnömoni, ARDS, pulmoner emboli. Dolaşım sistemi: otonomik disfonksiyon, kardiyomyopati, ani kardiyak arrest. Motor: müsküler spazm, jeneralize rijidite, opistotonus, rabdomyoliz. Gastrointestinal: ileus, malnütrisyon, gastrointestinal hemoraji. Renal: akut tubuler nekroz, myoglabinüri ve renal yetmezlik. Metabolik/endokrin: hipermetabolik durum, pireksi (yüksek ateş), terleme. Sepsis. Multipl organ yetmezliği. Lokal tetanoz: Yaralanma yerine yakın olan kas gruplarında rijidite vardır; rijidite hafiftir. Tutulan kaslar ağrılıdır. Tetanospazmine karşı kısmi bağışıklığın olması toksinin hematojen yayılımını önleyerek hastalığın jeneralize forma dönüşmesini engelleyebilir. Antitoksin verilmedikçe lokal tetanozun jeneralize forma dönüşme riski vardır. Sefalik tetanoz: Baş ve boyun yaralanmalarından sonra ortaya çıkar. Alt kraniyal sinirlerde tutulum vardır. 7. sinire bağlı paralizi ve disfaji görülebilir. Nadiren göz kaslarının tutulumuna bağlı olarak “oftalmoplejik” tetanoz görülebilir. Sefalik tetanoz ciddi seyirlidir. Neonatal tetanoz: Uygun olmayan şartlarda kesilen umblikal kordonun infeksiyonu sonucunda görülür. Kundaklama alışkanlığı tetanoz riskini artırır. Tedavi edilemezse 1 hafta içinde gelişen dehidratasyon, pnömoni, pulmoner hemoraji sonucunda ölümle sonuçlanır. Laboratuvar bulguları: Klinik belirti ve bulgularla teşhis konur. Laboratuvar bulguları teşhiste yararlı değildir. Kanda 10.000’e kadar yükselen lökositoz vardır. ALT, AST ve CPK seviyelerinde yükselme vardır. EKG’de P, ST-T segmentlerinde değişmeler olur. Voltaj düşüklüğü vardır. BOS basıncı normaldir. Bazen protein hafif artar, 15-20/mm3 hücre görülebilir. İdrarda albüminüri vardır. Komplikasyonlar: Solunum yetmezliği en önemli ölüm sebebidir. Pnömoni, atelektazi, aspirasyon, pulmoner emboli, venöz tromboz, kardiyak aritmi, hipotansiyon, hipertansiyon, kardiyomiyopati, miyokardit, osteoporozlu hastalarda vertebral kompresyon kırıkları, dekubitis ülserleri, kateter infeksiyonları, gebelerde abortus, süpüre parotidit, otitis media, travmatik glossit gelişebilir. Tetanozda mortalite nedenleri: Otonomik disfonksiyon (VF, ani kardiyak arrest vs), uzamış yoğun bakım tedavisine bağlı nazokomiyal infeksiyonlar, tromboemboli, GİS kanamaları, sepsis, ARDS. Teşhis – Ayırıcı teşhis: Menenjit (ense sertliği bakımından), diş apsesi (trismus), peritonit (karın sertliği), kuduz (disfaji), hipokalsemik tetani, epilepsi, striknin zehirlenmesi, ensefalitler, beyin apse ve tümörleri. Tedavi: Yoğun bakım desteği altında; yaranın bakımı, antitoksin uygulanması, kas spazmlarının tedavisi, otonomik disfonksiyonun izlemi ve kontrolü, antibiyotik tedavisi verilir. 1–İlk önce hasta loş, sakin ve sessiz bir odaya alınır. Ses ve gürültü uyaranlarından uzak tutulmaya çalışılır. 2-Antispastik ajanlar: Benzodiazepinler: GABA agonisti olarak toksinin sebep olduğu disinhibisyonu ortadan kaldırır. Diazepam max 120 mg/gün, lorazepam (uzun etkili benzodiazepin) verilebilir.—–Baklofen (GABA agonisti); intratekal kullanımı sedasyon ve solunum desteği ihtiyacını azaltır. Dantrolen; kas gevşeticidir, seçilmiş bazı durumlarda kullanılır. 3-Nöromüsküler blokerler: GABA agonistlerinin yetersiz kaldığı durumlarda verilir; vekuronyum, atrakuryum. 4-İmmünoterapi: 500 IU TİG, 3000-5000 IU dozla aynı etkiyi göstermektedir. 5-Debridman: yararı kesin gösterilmemiştir. 6-Antibiyotikler: Metronidazol; 4×500 mg verilebilir, penisilinden daha etkilidir.Penisilin; GABA antagonisti olması sebebiyle benzodiazepinin etkisini azaltabilir. Tedavi süresi 7-10 gündür. 7-Solunum kontrolü: hava yolu hızlı ve etkin şekilde korunmalıdır. Tetanik kasılmalar obstrüksiyona sebep olabilir. Suni solunum cihazı gerekebilir. 8-Otonom SS disfonksiyonu için: alfa ve beta adrenerjik blokerler verilebilir; labetolol, klonidin, morfin. 9-Beslenme: parenteral beslenir. Gerekirse enteral beslenme yoluyla protein ve karbonhidrat açığı karşılanır. Katı gıdalar verilemez. ——————————————— İlk 24 saatte yapılması gerekenler: 1-TİG 500 IU IM verilebilir. 2-Tetanoz toksoidi 0.5 ml; başka bir yerden verilebilir. 3-Metronidazol 4×500 mg 7-10 gün verilebilir. 4-Solunum yetmezliği varsa trakeostomi yapılır. 5-Gerekiyorsa yara debridmanı yapılır. 6-Nazal beslenme sondası veya beslenme için santral venöz kateter takılır. 7-Benzodiazepinlerle kontrol sağlanamazsa vekuronyum gibi uzun etkili nöromüsküler blokerler kullanılır. 2. ve 3. haftalarda yapılması gerekenler: Sempatik hiperaktivite için labetolol veya morfin verilir. Hipertansiyon için diüretikler kullanılmaz. Hipotansiyon olursa dopamin, norepinefrin ve sıvı verilir. Bradikardi için pacemaker gerekebilir. Profilaktik heparin verilir. Havalı yatak kullanılır. Konvelasan dönemde yapılması gerekenler: Spazmlar geçince fizik tedavi gerekebilir. Çoğu hastada psikolojik tedavi verilir. Taburcu olmadan 2. doz tetanoz toksoidi verilir. 2. dozdan 4 hafta sonra 3. doz tetanoz toksoidi verilir. Pasif immünizasyon: Human tetanus hyperimmunoglobulin; 250-500 IU verilebilir. Allerjik reaksiyona neden olmaz (serum hastalığı). 30 gün süreyle koruyucudur (at kaynaklı 7-10 gün korur). Aktif & Pasif immünizasyon: 250-500 IU TIG (tetanoz riskli yaralı, nonimmün konak) ve 0.5 ml toksoid verilebilir. 4-6 hafta sonra 0.5 ml tetanus toksoid, 1 yıl sonra 0.5 ml tetanus toksoid verilir. Her 10 yılda 0.5 ml tetanus toksoid verilir. Tetanojen yaralar: Oluşumundan 6 saatten uzun süre geçmesi. Geniş doku hasarı olan (major yanıklar gibi) veya 1 cm’den derin yaralar. Yıldız biçiminde, düzgün olmayan, şekilsiz, bir kısmı kopmuş yaralar. Ateşli silah, ezilme, yanık, donma ile meydana gelen yaralar. Delici yaralanmalar; steril olmayan enjeksiyonlar dahil. Piyojenik enfeksiyon bulgularının varlığı, nekrotik doku varlığı, kontaminantların (toprak, pislik, dışkı) varlığı, sinir denervasyonu ve/veya iskemik doku varlığı, yabancı cisim içeren yaralar, parçalı kırıklar tetanojen yaralardır. Tetanoz Profilaksisi: Aşı Durumu Temiz Küçük Yara Diğer Yaralar Tdap veya Td TIG Tdap veya Td TIG Bilinmiyor veya 3 dozdan az Evet Hayır Evet  Evet 3 doz veya üzerinde, rapel 5 yıl içinde Hayır Hayır Hayır  Hayır 3 doz veya üzerinde, rapel 5-10 yıl içinde Hayır Hayır Evet  Hayır 3 doz veya üzerinde, rapel 10 yıldan önce Evet Hayır Evet  Hayır Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Antenatal Takip Ve Bakım Doğum öncesi bakım gebeliğin belirlenmesinden doğuma kadar geçen 38-40  haftalık süre içerisinde annenin düzenli ve periodik  kontrollerinin yapılmasıdır. Bu kontrollerde olabilecek sağlık sorunları erkenden belirlenebilir,gerekli önlemler zamanında alınabilir, doğumun doğru zamanda ve en iyi koşullarda yapılması sağlanır. Gebelikte sağlık bakımı 1.trimester içinde başlamalı, başlangıçta aylık kontroller yapılırken son trimesterde kontrol araları duruma göre sıklaştırılmalıdır. Daha önceki gebeliğinde problem yaşanmış kadınların yeni gebeliklerinde benzer sorunları olabilir. Hiç sorunu olmamış bir kadının 3. gebelikten sonra giderek artan sıklıkla maternal ve fetal komplikasyonları ortaya çıkabilir. Doğum sayısı arttıkça gebeliklerin kolaylaştığı doğru değildir. Annenin çok genç yaşta veya ileri yaşta olması, çok sık doğum yapması veya başka bir hastalığının olması,genellikle kendisinin ve doğacak bebeğin sorunlarla karşılaşmasına neden olabilir. Bu gebelikler riskli gebelikler grubu olarak çok daha ciddi bakımı ve takibi gerektirirler. İlk gebelikte annenin pek çok yeni bilgiye ve üstleneceği anneliğe uyum yapabilmesi için yardıma gereksinimi vardır. Bu nedenlerle ilk gebeliklerde doğum öncesi  bakım özellikli ve önemlidir. Her üç  aylık dönemde bir kez tam kan tablosu, hemoglobin veya hematokrit düzeyi ölçülmeli, tam idrar istenmeli ve idrarda protein, glukoz, sediment kontrolü yapılmalıdır. Gebeliğin başında kan grubu ve son trimesterde hepatit markerları bilinmelidir. Gebenin sağlıklı beslenmesi bebeğini anne sütüyle beslemesinin önemini öğrenmesi ve emzirmeye hazırlanması, doğuma psikolojik olarak hazırlanması, doğum sonu gebelikten korunma yöntemleri hakkında bilgi edinmesi, ancak antenatal bakım sırasında kurulan iletişimle sağlanır. Doğum öncesi bakım kapsamında aşağıdaki hususların özenle belirlenmesi gerekebilir: Ayrıntılı bir öyküyle var olan risklerin belirlenmesi. Anne ve bebek için oluşabilecek risklerden korunmak amacıyla anneye danışmanlık yapılması. Özel yöntemlerle korunulabilecek risklerin önlenmesi. Gebelik süresince annede ortaya çıkabilecek risk faktörlerinin belirlenmesi. Gebelik süresince bebekte ortaya çıkabilecek risk faktörlerinin belirlenmesi bu risklerin ortadan kaldırılması için özel bakım verilmesi gebenin daha sık izlenmesi özel yaşamıyla ilgili gerekli bilgilerin verilmesi pek çok problemlerin ortadan kalkmasına yardımcı olabilir. Genel gebelik anamnezi: Genel gebelik anamnezinde annenin yaşı, evlenme yaşı, kaç yıllık evli oldugu, gebeliğin arzu edilip edilmediği, öykü ile belirlenebilecek tüm risk faktörlerinin varlığı sorularak not edilmelidir. İdeal doğum yaşı 20-30 yaşlar olarak kabul edilebilir. Eskiden geçirilmiş hastalıklar yapılan tedavilerle bu hastalıkların sekel bırakıp bırakmadığı nukslerinin olup olmadığı anamnezle birlikte labaratuvar testleri ile belirlenmelidir. Geçirilmiş ameliyatların tümü kayıt edilirken özellikle genital organlarla ilgili ve uterusta nedbe bırakan sezaryen, myomektomi gibi operasyonların yeni gebelikte rüptür tehlikesi ihtimali; uterusu karın duvarına tespit edici ameliyatlarda ise distosia tehlikesi olabileceği hatırlanmalıdır. Kollum, vajina ve perinede yapılan plastik operasyonlar dogum şeklini değiştirebilir. Gebenin menarş yaşı, adet düzeni, kanama miktarı,adetlerinin sancılı olup olmaması, galaktorenin mevcudiyeti ovarial hipofizer hormonlar hakkında fikir sahibi olunmasını sağlayabilir. Özel gebelik anamnezi: Son adet tarihinin belirtilmesi lazımdır.Ortalama gebelik süresi 280 gün yani 40hft dır.Tahmini doğum tarihini hesaplamak için Neagelle  kaidesinden yararlanılır.Son adetin ilk gününü bilen kadında son adet tarihine 7 gün ilave edilir ve meydana çıkan tarihten 3ay geri gidilir. Naegelle kaidesine göre tam hesaplanan günde doğum yapma ihtimalinin %5 olduğu hastaya belirtilmelidir. Evvelce kaç defa gebe kalındığı, bu gebeliklerin seyrinin nasıl olduğu, kaç gebeliğinin sağlıklı doğum ile sonlandığı, ölen çocuk olup olmadığı, spontan veya istemli düşük olup olmadığı, gebeliklerin devamında subjektif veya objektif şikayetlerin olup olmadığı sorulmalıdır. Risk faktörlerinin var olup olmadıgı,antenatal kanamalarının olup olmadığı gebeliklerin terminasyon tarihlerinin 40. haftaya ulasıp ulasmadığı dikkatlice araştırılmalıdır. Postpartum anne ve fetusda bir problemin yaşanıp yaşanmadığı da kayıt  edilmelidir. Gebeliğin tespit edildiği andan itibaren muayeneye geldiği tarihe kadar gebenin bulantı, kusma, göz kararması,uyku hali görme bozuklukları ayaklarda şişme baş ve diş ağrıları mesaneye  ait şikayetler defekasyon şikayetleri böbrek ve diğer tüm sistemlere ait şikayetlerinin olup olmadığı sorulmalıdır. Primigravidalarda 18-20 hafta ve civarı, multiparlarda ise 2 hafta erken  çocuk hareketlerinin hissedilmesi gerekir. Genel vucut muayenesi: Genel muayene ile boy,tahmini kilo,anemi,solunumun rahat olup olmaması, yağ dokusunun vücutta yayılımı, mukozaların kanlanma durumu,stria ve pigmentasyon  gibi derideki gebelik değişiklikleri tespit edilmeli, kalça çıkığı,raşitizm,çocuk felci gibi kalça eklemi ve kemik pelvis patolojilerine neden olabilecek değişikliklerin varlığı halinde pelvis ölçümlerinin alınması esnasında dikkatli olunmalıdır. Özel gebelik muayenesi: 1) Vajinal muayene: Gebeliğin ilk trimesterinde ilk 8-10. haftalarda ve son trimesterde doğuma 1-2 haftalık süre kalımında kemik pelvisin kapasitesini ölçme  ve vajinal doğumun gerçekleşebileceği kararını verebilmek amacıyla yapılması gereken özel muayene şeklidir. 2) Abdominal muayene: Abdominal muayenede mezür ile ölçüm,Leopold manevraları için palpasyon ve çocuk kalp seslerini dinlemek amacıyla oskültasyon uygulanır. Yeni belirlenmiş erken gebelikte 12. haftaya kadar pubis üzerinden uterus sınırları kolayca palpe edilmeyebilir. Palpasyona, iki trimesterden sonra başlanır ve doğuma kadar her vizite uygulanmalıdır. Burada çocuğun positio, preasentatio, situs ve habitusu, büyüklüğü, fundus uterinin yüksekliği, çocuk başının pelvisten rahatça geçip geçemeyeceği hususu araştırılır. Çoğul gebelik,hidramnios,ileri derecede obesite olmadığı takdirde abdomenin palpasyonu ile doğum prognozu hakkında birçok kıymetli bilginin elde edilmesi sağlanır. Abdomen palpasyonu Leopold manevraları denilen 4 özel muayene ile tamamlanır. Her gebe muayenesinde sırasıyla ve sistemik olarak yapılmalıdır. Leopold manevraları: 1.Leopold manevrası; Uterus fundusunun üst sınırı çevre oluşumlara (simfis, göbek ve ksifoid) uzaklığı yaklaşık olarak belirlenir. Aynı işlem mezür ile de yapılabilir ve (cm) olarak ölçülen değer gebelik haftasına eşdeğer olarak kabul edilir. Bu rakam 4’e bölünürse gebelik ayı belirlenebilir. 2.Leopold  manevrası; Bebeğin sırtının hangi tarafta (sol veya sağ) olduğu ikinci manevra ile belirlenir. Karın gergin ise çocuk kalp sesinin duyulduğu kısım sırt olarak kabul edilebilir. 3.Leopold  manevrası; Prezente olan kısmın belirlenmesi amacıyla yapılır. Doğumların %95’i baş geliş olduğundan amnion içinde baş sert olarak ballote edilir. 4.Leopold  manevrası; Bu manevra ile çocuğun önde gelen kısmının pelvis içinde bulunup bulunmadığı, pelvis içinde ise yükseklik durumu araştırılır. İki elin parmak uçları birleşiyorsa baş “mobil”, parmaklar birleşmiyor, ancak önde gelen kısım tam pelvis içinde değilse bu duruma “fixe olmuş”, önde gelen kısım pelvis içine tam  yerleşmişse ve hareket ettirilemiyorsa “angaje olmuş” denilmektedir. USG: Vajinal USG ile fetal kalp atımları 5.hafta sonunda izlenebilir. USG gebeliğin 16.haftası ve civarında yapılarak tüm sistemlere ait anomaliler taranmalı ve şüpheli bir durumda üçlü tarama testi (E3, HCG, AFP) ile taranmalı ve sonuç alınamıyor ise amniosentez yapılarak kromozomal analiz yolu ile kesin tanıya ulaşılabilmelidir. USG taraması 28-30. gebelik haftasında yapılabilmeli, makrozomi, fetal başa ait anomaliler, ekstremite patolojileri, simetrik veya asimetrik gelişme gerilikleri araştırılarak daha önce fark edilemeyen anomalilerin tespiti yapılabilmelidir. Şüpheli bir gelişme geriliği, plasenta kordon patolojisi gibi beklenmeyen durumlarda 32-34. gebelik haftalarında ve 39-40. haftalarda USG tekrarlanabilir. Doğacak bebeğin cinsiyeti en çok sorulan sorular arasında olduğu için hastaya cinsiyetin USG ile tespitinin 16. ve daha sonraki gebelik haftalarında saptanabileceği anlatılmalıdır. Birinci trimesterde takip: İzlemeye detaylı anamnez, genel bulgular, özgeçmiş ve soygeçmişteki önemli bulguların, sistemik hastalıkların sorulması, akraba evliliğinin bulunup bulunmaması ile başlanmalı, sonra boy ve kilo ölçülmelidir. Ortalama gebelik süresinde 10-12 kg ve üzerinde kilo almaması ideal olanıdır. Ölçümlerde sistolik/diastolik basınç140/90 mmHg ‘nin üzerine çıkması veya önceki ölçüm değerlerine göre sistolik değerde 30,diastolik değerde 15mmHg’lik bir basınç artışı saptanan gebelerin sık izleme alınması gerekmektedir. Laboratuar muayenesi olarak kan sayımı, kan grubu, Hb ve hematokrit tayini, tam idrar muayenesi, kan şekeri rutin yapılmalıdır. İkinci trimesterde takip: İlk müracaatını bu periyotta yapmışsa yukarıda bahsedilen tüm genel ve özel muayeneler ile izleme başlanmalıdır. Şayet düzenli Doğum öncesi bakıma müracaat ediyorsa üç haftada bir kontrole gelmesi bu devrede yeterlidir. Her kontrolde kilo ölçümü, tansiyon arteryel ölçümü, fundus yüksekliği, karın palpasyonu, fetal kalp atımlarının doppler veya fetoskop yolu ile tespiti yapılmalıdır. Hastanın tetanoz profilaksisi yeterli değilse bu trimesterde aşılama başlanabilir. Beslenmenin bu trimesterde önemi büyüktür ve bu önem gebelere anlatılmalıdır. Diyette süt ve süt ürünleri, balık, karaciğer ve et gibi hayvansal proteinlerle kur fasulye mercimek gibi hayvansal proteinler, yeşil sebze ve meyvelerin hergün alınması önerilmeli ve beslenmenin çocuk gelişimi ve laktasyondaki önemi anne adayına anlatılmalıdır. Üçüncü trimesterde takip: Doğuma son 6-8 hafta kaldığında koitusun sakıncaları çiftlere anlatılmalıdır. Tüm vitaminlerin diete eklenmesi yararlıdır. Üçüncü trimesterde Leopold manevralarının her vizitte yapılması, fundus yüksekliğinin düzenli büyümesinin ölçümlerle takip edilmesi (ayda 4 cm kadar) gerekliliği vardır. Primigravidalarda 37. hafta ve sonrasında bebeğin situsu prezentasyonu ve pozisyonu iyi değerlendirilmelidir. Genetik danışmanlık: Anneye şu durumlarda mutlaka genetik danışmanlık gerekmektedir; kromozom anomalisi için risk altında olma durumu, doğum anomalisi ve mental retardasyon, konjenital kalp hastalığı, NTD, yarık damak/dudak vb gibi konjenital anomalili çocuk öyküsü olma durumu, USG de fetal anomali tespit edilmesi halinde, annenin teratojen madde kullandığı veya maruz kaldığı durumlarda. Maternal patoloji halinde (epilepsi, İDDM gibi), bölgeye ve etnik gruba ait bir özellik olma durumunda (örn:ülkemizde beta talasemi), akraba evliliği varsa, annenin ölü doğum öyküsü varsa (erken düşüklerde ½, ölü doğumda 1/20, canlı doğumda 1/200 kromozom anomalisi olan bebek doğurma olasılığı vardır. Gebe düşük yapmak istiyorsa ve danışmanlık için çok geç kalınmışsa (30 haftadan sonra) genetik danışmanlık istenmemelidir. Gebelik sırasında gebede görülebilecek olan yakınmalar: bulantı ve kusma, mide yanması, kabızlık, hemoroid, bacaklarda kramp tarzı ağrı, lökore, sık idrar yapma, başağrısı, ödem, bel ağrısı, bayılma ve halsizlik, göğüslerde hassasiyet, karın ağrısı. Gebelikte dikkat edilmesi gereken davranışlar: ilaç kullanımı (özellikle ilk trimesterde), sigara içme (düşük doğum ağırlığı, kendiliğinden düşük, ektopik gebelik, ölü doğum, ani bebek ölüm sendromu), alkol kullanımı, cinsel ilişki (erken doğum riski, düşük öyküsü olanlara ve kanaması olanlara ilişkide bulunmamaları önerilmelidir), banyo yapma (kayma, düşme tehlikesi, oturarak banyo yapmanın tehlikesi yoktur), diş bakımı (yemek sonrası ve yatmadan önce fırçalama önerilmelidir), giyim (rahat ve bol), seyahat (normal gebelikte sorun yok ancak otomobille yapılan 2-3 saatlik bir yolculuktan sonra 15-20 dk yürüyüş yapılmalıdır), uyku. Beslenme; bir litre sütte bir gram kalsiyum bulunmaktadır. Bir gebenin alması gereken ise 1.2 gramdır. Bu durumda gebelik boyunca bol miktarda süt, yoğurt, peynir, yumurta, ıspanak gibi kalsiyumdan bol yiyecekler önerilmektedir. Bu gıdalar alınamıyorsa ek kalsiyum preperatları verilmelidir. Gebelerin kalsiyuma ek olarak günde 30 mg demir almaları gerekmektedir. Gebenin günde 1mg folik asit almalıdır. Yeterli vitamin almayan gebelere vitamin preperatları önerilmelidir. Gebelik döneminde tuz ve tuzdan zengin yiyecekler önerilmemektedir. Yüksek riskli gebelikler gebelik öyküsünde saptanan riskler: a) Gebenin yaşı. b) Doğum sayısı. c) Önceki gebeliklerin öyküsü. d) Son doğumun sonlandığı tarih (2 yıldan sık gebeliklerde bir sonraki çocuk için ölüm riski %50 artmaktadır, ayrıca prematürite riskini artırmaktadır). e) Önceki gebeliklerde pre-eklampsi ve eklampsi öyküsü. f) Özgeçmiş; gebenin özgeçmişinde ameliyat,sürekli kullandığı ilaç, hastanede tedavi olup olmadığı, cinsel yolla bulaşıcı bir hastalık öyküsü (eşi ile beraber sorulmalıdır) araştırılmalıdır. Yüksek riskli gebelikler gebelik öyküsünde saptanan riskler: vajinal kanama, şiddetli bulantı ve kusma (dehidratasyon bulguları varsa hastanede yatırılarak tedavi edilmelidir), annenin az kilo alması (<9 kg, malnutrisyon erken neonatal ölüm riski artar), anemi, Rh uyuşmazlığı, toksemi, çoğul gebelik, bebeğin geliş bozukluğu. ——————————————————————————————————————- 2 – Uterusun Benign Hastalıkları Myoma uteri: İnsidansı 35 yaş sonrası % 20-25, 4. ve 5. dekatda sık. Pelvik laparotomilerin % 60’ı myoma uteri nedeniyle yapılır. Klasifikasyon; intramural, subseröz   (intraligamenter, parazitik), submukoz. Patoloji: Myomlar en çok korpusdan orjin alır. 2-3 mm den 30 cm ye kadar dewğişik büyüklükte olabilir. Çevre myometriumdan belirgin ayrılırlar, kapsülleri yoktur, çevre myometriuma yaptığı baskı sonucu yalancı kapsül oluşur. Myometriumdaki düz kaslardan köken alırlar. Myometrium içindeki damar düz kasından geliştiğini gösteren çalışmalar vardır. Östrojen stümülasyonu myom gelişiminde önemli bir faktördür. En önemli gözlem reproduktif dönem bittikten sonra görülen regresyondur. Myom dejenerasyonları: Hyalen; en sık görülen dejenerasyondur. Kistik. Yağlı (lipomato). Kalsifikasyon; genellikle postmenopozda görülür. Kırmızı; genellikle gebelikte görülür. Dejenerasyon semptomlara neden oluyorsa veya malignite ile karışıyorsa önemlidir. Myomlarda sarkomatöz dejenerasyon % 0,1-0,05 oranlarında görülür. Özellikle hızlı büyüyen myomlarda akla getirilmelidir ve operasyon düşünülmelidir. Semptomlar: Çoğu hasta asemptomatik. Anormal uterin kanama > en sık menoraji. Basınç hissi > mesane, rektum ve bağırsaklara bası yapabilir. Ağrı. İnfertilite. Myoma uteride infertilite nedenleri; endometriumda implantasyonu engelleyecek kadar incelme yaparlarsa, endoservikal kanalı tıkarsa, tubaların istmik kısımlarında şekil bozuklukları, buna karşılık çok sayıda hasta uterus myomlarına rağmen normal fertilitesini sürdürürler. Uterus myomları kanama anomalilerine nasıl yol açarlar; uterusun büyümesiyle kanayan endometrial alanın büyümesi, intramural myomlarda uterusun kontraksiyon yeteneğinin azalması ve hemostaz yapmakta gecikmesi, submukoz myomlarda endometriumun ülserasyonu ve nekroz, anovulasyon gibi duruma eşlik eden endokrin bir bozukluk. Fizik muayene: Uterus çok büyümüşse abdominal yoldan palpe edilebilir. Bimanuel muayene daha yararlıdır. Kitlenin uterusa ait olup olmadığı tespit edilir. Pedinküle submukoz myom servikal osdan sarkabilir. Küretaj sırasında tespit edilebilir. Yardımcı tanı yöntemleri: USG, HS-HSG, L/S, MR-CT, direk batın grafisi, IVP, D&C. Ayırıcı tanı: Gebelik, adenomyosis, adneksial kitle, endometrial polip, endometriosis, ektopik gebelik, endometrium CA, sarkom, doğuştan uterus anomalileri. Tedavi: 1.Gözlem. 2.Cerrahi; myomektomi, TAH, vajinal histerektomi, LAVH. 3.Tıbbi tedavi; GnRH analogları (Buserelin, Decapeptyl, goserelin) İntranasal, subkutan veya parenteral kullanılabilir, uterin arter embolizasyonu. Myoma uteride ameliyat endikasyonları; semptom veriyorsa (ağrı, bası, kontrol altına alınamayan anemi), 12 hafta gebelikden büyük uterus cesameti, postmenopozal uterus büyümeye devam ederse, myom infertilite nedeni olarak düşünülürse, hızlı büyüme, subseröz torsiyon olursa, submukoz vajene doğarsa. Gebelikte myom: İnsidans % 0,3-7,2. Genellikle boyutları büyür, spontan abortus oranı artar. 2. ve 3. trimesterlerde tm büyümesi nedeniyle bası semptomları oluşur. Ağrı ve batın duyarlılığı akut karın yapan nedenlerden ayrılmalıdır. Tedavi; gözlem, yatak istirahati, semptomatik. Adenomyosis:  Myometrium içinde endometrial glandların ve stromanın bulunduğu alanlarla beliren selim bir uterus hastalığıdır. Histerektomi spesmenlerinin % 20 de bulunur. Cerrahi girişim öncesi vakaların % 10 da tanınır. 50-60 yaşlarında sıktır, giderek artan menstrüel kanama, giderek artan dismenore, giderek büyüyen hassas uterus vardır. Endometrial polip: 12-81 yaş arasında görülebilir. Saplı ve sapsız endometrial uzantılardır. Endometriumun yerel yükselmesinden endometrial kaviteyi dolduracak büyüklüğe erişebilir. Çoğu uterus fundusu ve kornulardan çıkar. Fakat serviksden dışarı uzanabilir. Servikal poliplerden daha az kırmızı ve daha serttir. Polipler uterus boşluğunun kenar çizgilerinde bir çöküntü oluşturur ve bu durum HSG de gözlenebilir. Çoğu asemptomatiktir. Endometrial polipler semptom vermeleri durumunda AUK görülebilir. Birlikte endometrial hiperplazi ve myom gibi patolojilere rastlanabilir. Polipler sıklıkla küretaj veya histerektomide tesadüfen fark edilir. Poliplerin H/S veya küretaj ile çıkarılması tedavide yeterlidir. Postmenopozal endometrial polip endometrium ca ile ilgili olabilir. % 10 hastada endometrium karsinomu ile birliktelik gösterebilir. ——————————————————————————————————————- 3 – Çoğul Gebelikler Birden fazla sayıda fetus ile karakterizedir. İkiz gebelik insidansı Kuzey Amerika’da yaklaşık olarak tüm gebeliklerin %3’ü, perinatal ölümlerin %8-10’u bu grupta görülmektedir. İkiz gebeliklerdeki perinatal ölümlerin %70-80’i 30. gestasyonel haftadan önce veya <1500 g doğan bebeklerde görülmektedir. Yüksek perinatal morbidite/mortalite ve artmış tedavi  masrafları nedeniyle günümüzde önemli bir halk sağlığı sorunudur. İkiz gebelik, iki ayrı ovumun fertilizasyonu (dizigotik veya fraternal ikizler) veya fertilize olmuş tek bir ovumun bölünmesi (monozigotik veya tek yumurta ikizleri) sonucu oluşabilir. Monozigotik (MZ) ikizler: 250 canlı doğumda 1. Tüm dünyada coğrafik ve etnik faktörlerden bağımsız olarak benzer oranlarda açıklanmışsa da, son yıllarda ovülasyon indüksiyon ajanlarının sayısında artış ile, özellikle de in vitro fertilizasyon durumlarında, %3.2 gibi yüksek oranlara çıkabilir. MZ ikizler, tüm ikiz gebeliklerin %30’unda görülür. Dizigotik (DZ) ikizler: Tüm ikiz gebeliklerin kalan %70’inde görülür. MZ ikizlerin aksine farklı coğrafyalarda ve etnik gruplarda değişik oranlarda rastlanır. Süperfekondasyon, süperfetasyon. İkiz insidansını etkileyen faktörler; maternal yaş ve parite, etnik köken, heredite, ovulasyon indüksiyon ajanları, endojen gonadotropinler, yardımcı üreme teknikleri (YÜT). Heredite, ırk, anne yaşı, ilaç kullanımıyla ilişkilidir. İkiz gebelik 1/80, üçüz gebelik 1/80², dördüz gebelik, N-iz gebelik  n-1. Çoğul gebeliklerde riskler: Fetal; abortus, prematürite, kongenital anomaliler, İUGG, transfüzyon sendromu. Maternal; preterm doğum, preeklampsi, vaginal kanama, anemi, hidramnios. Çoğul gebeliklerin artış nedenleri: Son 20 yılda çoğul gebelikler belirgin oranda yükseldi. Üçüz ve üstü gebelik oranında %200 artış. Nedenleri; ART uygulamasının yaygınlaşması (% 38), 30 yaş üstü gebelik oranlarında artış (% 30), ovulasyon indüksiyonundaki artış (% 32). Ortalama gebelik süresi: Fetus sayısı                            Gebelik haftası             1                                             40             2                                             35 ½             3                                             33             4                                             29 ½ ——————————————————————————————————————- Riskleri: Ekonomik; aile, toplum. Medikal; maternal, fetal, neonatal, postnatal. Çoğul gebelikte fetus sayısı arttıkça serebral palsi ve sekel oranı artar. Embriyo seçimi: Patolojik USG bulguları saptanan; NT > 3 mm, CRL uyumsuzluğu, anomali görüntüsü, küçük veya düzensiz amniotik kese, YS patolojisi. Servikal bölgeden uzakta bulunan. En kolay ulaşılabilen. İşlemde; 20-22 G amniosentez iğnesi, KCl miktarı 0.2-2.3 cc (ort. 0.7 cc) kullanılır. İşlem süresi 5-30 dakika sürer. Multi fetal pregnancy reduction (MFPR) teknikleri; transvaginal (6-7. haftalar), transservikal (8-11. haftalar), transabdominal (8-12. haftalar). Redüksiyona başlanan embriyo sayısı ne kadar fazlaysa, redükte edilen embriyo sayısı ne kadar fazlaysa başarı şansı azalır. Çözüm: Ovulasyon indüksiyonunun kontrolü, transfer edilen embriyo sayısında kısıtlama, embriyo dondurma yöntemlerinin kullanılması. ART gebeliklerinde çoğul gebelik oranı spontan gebeliklerden 500 kat daha fazladır. Embriyoloji ve plasentasyon: DZ ikizler, dikoryonik diamniyotik (DK/DA) ikiz olarak tanımlanır. Plasenta, koryon frondosum ve desidua bazalisin birleşimi ile oluşur ve DZ/DA ikizlerde nadiren blastokistler birbirine çok yakın implante olmuşlarsa birleşik tek plasenta, bunun dışında genellikle iki ayrı plasenta gelişimi izlenir. Monozigotik ikizler: Dikoryonik diamniyotik (DK/DA) ikizler ilk 3 gün. %18-36. Monokoryonik diamniyotik (MK/DA) ikizler; (yaklaşık %70), postkonsepsiyonel 4-8. günler arasında. Monokoryonik monoamniyotik (MK/MA) ikizler; embryonik disk bölünmesi postkonsepsiyonel 8. günden sonra olursa (%4’ü) MK/MA ikizlerdir. Postkonsepsiyonel 13. günden sonra bölünme genellikle tam olmadığı için, bu dönemde yapışık ikizler görülebilir (yaklaşık 1/50000-1/100000 oranında). Tanısal yaklaşım: İkizler arasındaki morbidite ve mortalitenin en büyük sebebi intrauterin gelişme geriliği ve prematuritedir. Gerçek zamanlı ultrasonografinin kullanıma girmesi ile, daha önceden çoğul gebelik tanısı için kullanılan muayene yöntemleri ve biyokimyasal testler geri plana itilmiştir. 6. hafta; >1 gestasyonel kese. 8-10. Hafta; fetal kalp atımları. 8-13. Hafta; CRL ölçümleri. 17-26. Hafta; BPD ölçümleri. Plasenta sayısı: İki Plasenta,DK/DA ikiz gebelik. Tek plasenta: Farklı fetal cinsiyet tespit edilirse: DK/DA ikiz. Koryonik veya “ikiz çıkıntı” görüntülenirse: DK/DA ikiz gebelik. Özellikle <22 haftada kalın membran izlenmesi: DK/DA ikiz gebelik. Fetusları ayıran bir membran varlığında MK/MA gebelik tanısından uzaklaşılır. Bir membran olmadığı durumunda; MK/MA ikiz gebelik veya MK/DA ikiz gebelik. Antepartum yaklaşım:Ana amaç ikiz gebeliğe bağlı komplikasyonların ciddiyetini azaltmaya ve önlemeye yöneliktir. Anne mümkün olduğu kadar istirahat ettirilmeli veya >20. gestasyonel haftadan itibaren fiziksel aktivite azaltılmalıdır. İkizler 20. gestasyonel haftaya kadar iki hafta bir, >20. haftadan sonra haftada bir, eğer problem varsa haftada iki defa kontrol edilmelidir. 32. gestasyonel haftaya kadar ikizlerin gelişimi tekil gebelikler ile paralel gider. Doğum şekli ve zamanlaması: En düşük fetal ve erken neonatal mortalite oranlarının 37-38 gestasyonel haftada doğan bebeklerde olduğu gösterilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ulusal verilerin değerlendirilmesi sonucu yapılan bir çalışmada da en iyi sonuçların tekil gebeliklerde 40. gestasyonel haftada ve ikiz gebeliklerde 38. gestasyonel haftada doğum sonucu elde edildiği bulunmuştur. ≤35. gestasyonel haftada perinatal mortalite ve  RDS yüksektir. İkiz gebeliklerin çok büyük bir bölümünde spontan vajinal yol ile 37. gestasyonel haftada doğum gerçekleşmektedir ve en düşük perinatal mortaliteye sahip grup da budur. İkiz gebeliklerde 37-38. gestasyonel haftalarda rutin doğum indüksiyonu veya sezeryan ile doğum önerilmektedir. Eğer spontan doğumun beklenmesi kararı alınırsa da, bu durumda kesinlikle 39.  gestasyonel haftanın geçmemelidir. Prezentasyon şekilleri: Verteks/Verteks (%42.5), Verteks/Non-verteks (%38.4), Non-verteks/Non-verteks (%19.1). Monoamniyotik ikizlerde, umbilikal kord kazalarının en aza indirilmesi ve ikiz kiltlenmesini önlemek için fetal uzanım ve prezentasyon göz önüne alınmaksızın primer sezaryen doğum önerilmektedir. Bu durumda vajinal doğum gerçekleşirse, birinci bebeğin ani inişi ile kordon sıkışması sonucu ikinci bebekte kayıp oranları yüksektir. İkiz kilitlenmesi oldukça nadir (1/1000) görülen fakat kötü sonuçlara sahip bir komplikasyondur ve oligohidramniyosta, düşük doğum ağırlığında ve MK/MA ikizlerde daha sık karşılaşılır. Genel olarak verteks-verteks prezentasyonlarda önerilen doğum şekli vajinal doğumdur. Bu şekilde vakaların %75’inde bir sorun ile karşılaşılmaksızın vajinal doğum gerçekleşmektedir. Diğer taraftan bazı otörler tarafından özellikle preterm doğumlarda ve <1800 g tahmini fetal ağırlık (TFA) beklenen durumlarda primer sezaryen doğum önerilmektedir. Diğer önemli bir nokta da, ikinci bebek TFA’sı birinciden >%15-25 daha fazla ise, ikinci bebeğin doğumu zorlaşacağından, primer sezaryen doğum tercih edilmelidir. Birinci bebeğin doğumunu takiben uterin kontraksiyonlarda fizyolojik bir duraksama yaşanır. Bu süreyi kısaltabilmek için oksitosin infüzyonu başlanması uygundur. Bu sırada fetusun intrauterin uzanımı ve kalp seslerinin devamlı izlenmesi, vajinal muayene ile membranların intakt olduğunun tespiti ve önde gelen fetal kısmın palpasyonu gereklidir. Fetal kalp izleminde bir sorun ile karşılaşılmaz ise ikinci bebeğin doğumu için beklenmelidir. Fetal kalp izleminde bir sorun durumunda operatif doğuma geçilmelidir. Verteks-non verteks prezentasyonlarda Amerikan ekolü elektif sezaryen önerirken, Avrupa ekolü birinci ikizin vajinal doğumunu takiben ikinci ikizin eksternal sefalik veya podalik versiyon ile doğurtulmasını önermektedir. Oligohidramniyos, dorsoposterior transvers uzanım ve makrozomi gibi risklerin varlığında sezaryen doğumun tercih edilmesi uygundur. Non verteks-non verteks prezentasyon durumunda ise primer sezaryen doğum genel olarak kabul görmüştür. Üçüz gebeliklerde primer sezaryen doğum genel olarak kabul görmektedir. Çoğul gebelik komplikasyonları: Çoğul gebeliklerdeki en belirgin ve çarpıcı sorun uyumsuz büyüme farklılıklarıdır. Relatif ağırlık farklılığın %15-25 arasında olması hafif derecede, >%25 olması ise ciddi derecede uyumsuz büyümeyi gösterir. Dikoryonik ikizlerde gebelik sonuçlarını daha küçük olan fetusun biyofizik statüsü belirlemektedir. Monokoryonik ikizlerde ise eşlik eden benzer içsel sorunlar, ortak damarsal dolaşım ve ikiz-ikiz transfüzyon (feto-fetal transfüzyon sendromu) gibi ek sorunlar tabloya eklenir. Feto-fetal transfüzyon sendromu (FFTS) monokoryal gebeliklerde %20’lere ulaşan perinatal mortaliteye sahip bir durumdur. Verici konumundaki fetusta anemi, gelişme geriliği, oligüriye sekonder oligohidramniyos oluşurken. Alıcı taraftaki fetusta polisitemi ve aşırı yüklenmeye bağlı hidrops, poliüri ve polihidramniyos gelişimi izlenir. Perinatal ve maternal morbidite ve mortalite: Çoğul gebeliklerin tekil gebeliklere oranla daha yüksek oranda risk taşıdığı obstetrisyenler tarafından uzun yıllardır bilinmektedir. 1961-1972 yılları arasında 32 farklı merkezde gerçekleşen 6503 ikiz doğum vakasının değerlendirildiği bir çalışmada toplam perinatal mortalite 124/1000 doğum olarak bulunmuştur. Sadece 1000 g üstündeki ikizler dahil edildiğinde bile bu oran 62/1000 olarak bulunmuş ve aynı merkezlerdeki tekil doğumlara göre 3 kat daha yüksek perinatal mortalite oranlarına sahip olduğu gözlenmiştir. Çoğul gebeliklere bağlı mortalitenin %70’inden fazlasının 30. gestasyonel haftadan önce olması nedeniyle 25.-30. gestasyonel haftalar arası döneme özellikle dikkat edilmesi gereklidir. Çoğul gebeliklerdeki yüksek fetal morbidite ve mortalitenin temel nedeni preterm eylem veya intrauterin büyüme geriliği nedeniyle görülebilen düşük doğum ağırlıklı infant insidansındaki yüksekliktir. Bunun yanında yine daha yüksek oranlarda görülen konjenital anomaliler, plasenta previa, abruptio plasenta, preeklampsi, kordon kazaları ve malprezentasyonların da bunda katkısı vardır. Tekil gebeliklere bağlı maternal mortalite oranları 5.2/100000 iken, çoğul gebeliklerde 14.9/100000’dir.hipertansiyondur. Çoğul gebeliği olan kadınların ilk gebelikleri olmasa bile, preeklampsi açısından daha yüksek risk altında oldukları bilinmektedir. Çoğul gebeliklerde, normal gebeliklerde görülen dilusyonel aneminin çok daha ağır formları izlenmektedir ve özellikle demir preparatları ile destek ve yakın takip gerektirir. Uterus pasif geriminin fazla olması nedeniyle postpartum atoni veya distosi sonucu olabilen postpartum kanama insidansı da çoğul gebeliklerde fazladır. Çoğul gebelikte maternal riskler: Hipertansiyon (±proteinüri), demir eksikliği anemisi, postpartum kanama (uterin atoni veya distosiye bağlı), distosi, artmış operatif doğum oranları, uterin rüptür. İkiz gebelikler tekil gebeliklere oranla ortalama 3 hafta daha erken doğum ile sonuçlanır. 37 haftanın altında doğum, tekil gebeliklerde %6 iken, ikiz gebeliklerde %30-45’tir ve bunların da yaklaşık %50’sinde doğum ağırlıkları 2500 g’nin altındadır. Ortalama doğum ağırlıkları üçüz gebeliklerde 1.8 kg ve dördüz gebeliklerde ise 1.4 kg’dir. Üçüzler, ikizlere oranla daha prematür doğarlar (ortalama doğum zamanları 32.-33. gestasyonel hafta) ve gestasyonel yaşlarına göre daha az ağırlıktadırlar. Fetuslar arasında intrauterin büyüme farklılıkları ve uyumsuzlukları da çoğul gebeliğin derecesi arttıkça artmaktadır; bu oran ikizlerde %10.3 iken, üçüzlerde %20’dir. Nörogelişimsel bozukluk riski ikizlerde 34/1000, üçüzlerde 57.5/1000 ve tekillerde 10.3/1000 olarak bulunmuştur. Ortalama IQ seviyeleri yine normal sınırlarda olmasına rağmen, ikizlerde tekillere oranla 5 puan (0-11) daha düşük çıkmıştır. Serebral palsi insidansı ikizlerden birinin fetal veya neonatal ölümü durumunda yaşayan ikiz eşinde yüksektir. Spastik dipleji için en önemli risk faktörleri birinci ikiz için preterm spontan verteks doğum, ikinci ikiz için ise term non-verteks doğumdur. Çoğul gebelik derecesi ile orantılı olarak III. ve IV. derece retinopati sıklığında artma saptanmıştır. ——————————————————————————————————————- 4 – Erken Membran Rüptürü Fetal membranların doğum başlamadan önce yırtılmasıdır. EMR 37 haftanın altında meydana gelirse bu durum prematüre erken membran rüptürü (PEMR) denir. EMR tüm gebeliklerin % 10’unda görülür. Vakaların % 80 i termde meydana gelir. Erken doğumun en önde gelen nedenidir. Preterm doğumların % 45 PEMR ile ilgilidir. Blastokistin hemen altına desidua bazalis, blastokisti çevreleyen kısmına desidua kapsülaris, geride kalan kısma desidua parietalis ya da desidua vera denir. Amniyon sıvısı: Amnion hücreleri, maternal kanın plasental membrandan süzülmesi, fetal cilt (1. trimestrde), fetal idrar (500 cc), GIS traktus, umblikal kordon, plasentanın fetal yüzeyi. Amnion mainin görevleri; fetusun simetrik büyümesini sağlar, amnion zarının fetusa yapışmasını engeller, fetusu travmalara karşı korur, fetusun hareketine olanak sağlayarak kas-iskelet sisteminin gelişmesine katkıda bulunur. Amniyon sıvısı miktarı; 10. haftada 30 ml, 20. haftada 350 ml, 37. haftada 1000 ml. İkinci trimestirde total amnion mayi çevrimi 3 saatte tamamlanır. Amnion mayi ölçümü; tek vertikal en büyük cep ölçümü, dört kadrandaki en büyük vertikal ceplerin toplamı: AFI. Polihidramnios teşhisi; USG gözlenen en geniş amnion sıvı cebinin 8 cm veya üzerinde olması, AF’nin 24 cm üzerinde olmasıdır. %1-3.2 tek gebeliklerde, %9-13 ikiz gebeliklerde görülür. Oligohidramnios teşhisi; AFI 5 cm ve altı oligohidramnios kabul edilir. AFI 5cm ve altı, fetal kalp hızı artışı, atım anomalileri, artmış mekonyum ile tanı konur. Tek ölçüm 2 cm’den küçük vertikal cep ölçümü eşik değerinin 2 cm’ den 2,7 cm. çıkarılmasının klinik bulgular açısından daha değerli olduğu ileri sürülmüştür. Etiyoloji: Enfeksiyon, vaginal PH, prolaktin düzeyinin, servikal yetmezlik, sigara, koitus, çoğul gebelik, polihidramnios, önceki gebeliğinde EMR. Sigara, immünite, nikotin iskemiye yol açar. Enfeksiyon: N.gonore, B grubu streptekoklar, bakteriodes, T. vaginalis, clamidya. EMR li hastalarda fetal kord immun globulinler (IgA ve lgM) yüksektir. EMR de ilk 12 saatten önce yüksek olması enfeksiyon zeminin gösterir. Preterm EMR’de matriks metalloproteinazların arttığı, metalloproteinaz doku inhibitörlerinin azaldığı bulunmuştur. Vajinal pH: PH 4.54 den yüksek olduğu durumlarda risk artmaktadır. Araşidonik asit metobolizması stimule olur > PGE2 artar. Servikal yetmezlik: Bakteri kontraminasyonu artar. Serglage PEMR riskini artırır. Prolaktin düzeyi: Yüksek prolaktin düzeyleri fetal membranların su ve elektrolit miktarında değişiklikle membran elastik kısmını bozar. Tanı: Anamnez ve fizik muayene; öykü, amnion sıvısının görülmesi, fundus yüksekliği, koku, Bol sulu akıntı anamnezi ve görülmesi % 90 tanı koydurur. USG ve boyama testleri; USG, evans blue, methylene blue, indigo carmine (pyridium, sodium flurescein). Amniotik sıvının vagen ve serviksde araştırılması; ferning, PH tayini, diamnioxidase, alfafetoprotein, prolaktin. Mikroskobik sitolojisi; lanugo, nille blue sulfate, sudan III, papanicolaou, acridine orange, pinacyanole, verniks hücreleri. Komplikasyonlar: Erken doğum, korioamnionitis, endometritis, sepsis, fetal distres, pulmoner hipoplazi, fetal deformiteler. Erken doğum; termde % 90 ilk 24 saatte, 28-34. haftalarda % 50 sinde ilk 24 saatte, %80-90 ilk 1 hafta içinde, 24-26 haftalarda % 50 si ilk 1 haftada. Tedavi: Hemen doğum > bekle gör. Gebelik yaşı, fetal maturasyon, birlikte bulunan medikal ve obstetrik problemler, enfeksiyon, mekonyum mevcudiyeti, NST durumu, prezentasyon şekli, serviksin durumu göz önüne alınarak tedavisi yapılır. PEMR: 26-36. gebelik haftalarında aktif travay, enfeksiyon ve fetal distres yoksa konservatif tedavi. Bu haftalarda prematürite enfeksiyondan daha fazla perinatal mortalite nedenidir. Tokolitik tedavi, kortikosteroid tedavisi uygulanır. Betametazon 24 saat arayla iki doz 12 mg. 1×1, deksametazon 12 saat arayla dört doz 6 mg uygulanır. Enfeksiyonu artırabilir. Thyrotropin realasing hormon da kullanılabilir. Geniş spertrumlu antibiotik verilmelidir. 30. gebelik haftası ve sonrası PEMR’li olgularda kortikosteroid tedavisinin RDS riskini % 70 azaldığı bulunmuştur. İntrauterin enfeksiyon takibi: Sedim > 60 mm/saat, lökosit > 15000 /mm3, CRP > 2 mg/dl, ILG. Amnion sıvısında; glukoz < 17 m/dl, lökosit > 20 hücre/mm3, IL6 7.9 mg/ml, PCR ile katalaz konsantrasyonu artışı. Amniotik sıvı cebinin < 1 cm. olması, dopplerde S/D nin % 15 artışı, NST 160 taşikardi. 26. Gebelik haftası altında PEMR: 20. hafta altında gebelik sonlandırılması, 20-23 haftalarda perinatal mortalite çok yüksektir. 24-26. haftalarda enfeksiyon, fetal distress ve aktif travay yoksa beklenebilir. Yeni teknikler:Sürekli vaginal kateter kullanarak vageni antiseptik solüsyonla yıkamak (20 ml/saat % 05 polihidpirolden iyot) TSH artabilir. Koryon desiduaya fibrin aplikasyonu, servikal kateterle antibiotik infüzyonu, servikal kateterle amniofüzyon 10-20 cc /saat, abdominal SF uygulaması. ——————————————————————————————————————- 5 – Fetal Distress Oksijen yeterliğine bağlı olarak ortaya çıkan asidoz belirtileri içindeki fetusun gösterdiği tepkilerin tümüdür. Asfiksi; solunumun durması sonucu oksijen yokluğu. Hipoksi; oksijen yetersizliği. Annedeki tampon maddeler plasentayı kolay geçemez (bikorbonat), sonuçta metabolik asidoz gelişir. Fetus kemoreseptör ve baroreseptörleri pH, PC02, P02 ye duyarlıdır. İntrauterin ortam ne kadar avantajlı? Preeklampsi 34. hafta, DM 36. hafta gelişebilir. Eylemin 1. döneminde kalp seslerinde 3 dakika üzerinde 100 ve altında seyreden kalp sesleri seyri. 2 saatlik eylem süresinde kontraksiyonların % 35 inde görülen geç deserelasyonlardır. Genellikle fetal asidemiden 120-140 dk. öncesinde kalp seslerinde anormal bulgu olabilmektedir. Eylemin erken döneminde normal tonus 20-30mmHg, aktif eylemde 50-80mmHg dir. Montevidio ünitesi = bazal uterus basıncı x 10 dk da uterus sıklığıdır, 200 üzeri ise aktif kontraksiyondur. Kısa süreli ağır bradikardi 30 ‘ altında ise önem taşımaz. Eylemin 2. döneminde fetal kalp hızında deselerasyon görülmeme oranı % 1.4 tür. Gerçek Fetal Distress 30 dk.İçinde doğurtulsa bile konvülsif nöbetler önlenemeyebilir. Tanı: ÇKS, fetal monitorizasyon, USG, doppler USG, fetal skalp pH, biofizik profil. Fetal monitörizasyon: 15 dk veya üzeri kasılma yokken kalp atımı bazal kalp atımı ayarıdır. Akselerasyon; kalp hızında en az 15 vurum/dk. ve en az 15-20 sn. süren artışdır. Nörohormonal ve kardiovasküler kontrol mekanizmalarının normal olduğunu gösterir. Deselerasyon; erken, geç (uyarının kemoreseptörlere geç ulaşmasıdır), variabl. Fetal monitorizasyon testleri; CST, NST, fetal aküstik stimulasyon testi. Nonstress test (NST): Fetal kalp frekansında fetal hareketler ile husule gelen akselerasyonların saptanmasıdır. Kontraksiyon stress test (CST): Uterus kontraksiyonları ile birlikte fetal kalp frekansında husule gelen deselerasyonların olup olmadığının saptanmasıdır. Antepartum fetal izleme endikasyonları: Hipertansiyon, kronik hipertansiyon, preeklemsi, DM, kronik böbrek hastalığı, kollajen vaskuler hastalıklar, maternal  kardiyak hastalık, maternal tirotoksikoz, maternal hemoglobinopatiler, şiddetli anemi (Hb 6’nın altında olması), annenin fetal hareketleri az hissetmesi, anne serumunda AFP yüksekliği, üçüncü trimesterde kanama. EMR, oligohidroamnios, polihidroamnios, IUGR, günaşımı (41 GH üstü), Rh izoimmunizasyonu, çoğul gebelik, önceki gebelikte açıklanamayan IUMF, oskültasyon ile irreguler kalp atımı, bazı fetal anomaliler (örneğin gastroşizis), (+) DS (karyotipleme normal iken). Fetal biofizik profil (FBP) skorlaması: Parametre                  Normal (2)                   Anormal(0) NST                               Reaktif                      Nonreaktif FBM (30san-30dak)          +                                   – FM (30 dak)                 3 adet var                 3 den az-yok FT (fleksiyona dönme)      +                                  – AFV (cep)                         2 cm                           2cm. ——————————————————————————————————————- 6 – Fetal İnvaziv Girişimler Amniosentez, koryonik-villus örneklemesi, fetal kan örneği alınması (kordosentez), embriyo fetoskopi, fetal idrar örneklemesi, fetal şant uygulamaları, intrauterin transfüzyon, amniodrenaj, amnioinfüzyon, fetal cilt biyopsisi, fetal karaciğer biyopsisi, fetal redüksiyon. Amniosentez: Amniosentez tekniği: kör, transüder iğne rehberi, transüder serbest el, 20d g. İğne. Amniosentez yöntemi; invaziv teknikler içinde uygulamaya ilk giren teknik olup 1960’dan beri rutin olarak kullanılmaktadır. Deneyimli uzman hekim tarafından alınan 2-20 ml kadar amniyon sıvısından genetik tetkikler yapılır. Amniyosentez için optimal uygulama zamanı 14-18. gebelik haftalarıdır. Amniyotik kültürde çoğaltılan hücreler fibroblastlardır. Amniosentez endikasyonları: Fetal karyotipleme; trizomi 21, trizomi 18, trizomi 13. Konjenital metabolik bozukluklar; lipit, karbonhidrat, mukopolisakkaridoz. Rh izoimmünizasyonu; amnion mai – biluribin düzeyi. Fetal matürite; lesitin/sfingomyelin oranı, fosfotidil gliserol. Nöral tüp defekti; maternal yüksek AFP, asetil kolinesteraz. Prematür eylem. Erken amniosentez: Birinci trimestirde spontan abortus oranı yüksektir. Amniosentezle 10 ml amnion sıvısının alınması 8. haftada % 70, 10. haftada % 33, 14. haftada % 11 amnion mai miktarını azaltır. 9-13 haftalar, daha erken terminasyon, erken prenatal tanı, daha az psişik travma, amniosentez sonrası fetal kayıp % 6.2, normal gebelikle % 4.8, erken amniosentez sonrası % 7.5. Amniosentez komplikasyonları: Maternal; ağrı, vajinal kanama, fetomaternal hemoraji, amnionitis. Fetal/neonatal; fetal kayıp (% 0,05-1), plasental geçiş, birden fazla girişim, maternal serum AFP yüksekliği riski artırmaktadır, fetal travma. Koryonik villus örneklemesi: Koryon frondozum aktif mitolik villus hücreleri içerir. Sitotrofoblastlar mitotik olarak aktiftir. Sitotrofoblastlar 24 saatte karyotipleme olanağı sağlar K.V.Ö tekniği: Kör, transuder transservikal, transuder – transabdominal. K.V.Ö’de fetal kayıp: 7-12 Haftalar arasında spontan Fetal Kayıp hızı % 2-5 civarındadır. Amniosentezden % 0,6-6 arasında daha yüksek fetal kayıp hızı tespit edilmiştir. Transabdominal C.V.S’de fetal kayıp % 6.3. Transservikal C.V.S’de fetal kayıp % 10.9. Genel olarak CVS’de fetal kayıp amniosentezden % 4 daha fazladır. K.V.Ö. 1983 yılından beri rutin olarak uygulanmaktadır. Koryon villusları fetusla aynı genetik yapıya sahiptir. Koryon villus örneği deneyimli uzman hekim tarafından alınır. Optimum uygulama zamanı 9-13. gebelik haftaları arasındadır. Kordosentez: Fetal sedasyon, 3.5-5 MHz USG, 9-16 cm. 20-23 no iğne kullanılır. 16-40 hafta arası gebelikte yapılır. İdeal bölge umblikal kordonun plasenta insersiyosunun 1-2 cm distalinden 1,5 – 4 ml fetal kan alınır. Kordosentez endikasyonları: Kan hastalıkları, hemoglobinopatiler, koagulopatiler, metabolik hastalıklar. intrauterin fetal enfeksiyonlar, TORCH, intrauterin gelişme gerilikleri, kongenital trombositopeni, fetal anemi, immun fetal anemi, non immun fetal anemi. Kordosentez komplikasyonları: Fetal bradikardi, feto maternal hemoraji, fetal hemoraji, fetal kayıp, koryoamniotis, EMR, kord hematomu, kord tamponatı. Kordosentezde fetal kayıplarla ilgili faktörler: Maternal yaş, gebelik yaşı, endikasyonlar, operatör deneyim, müdahale yapılan damar. Fetal aneminin belirlenmesi: Anamnez, antikor titresi, fetus plasenta marfometrisi, fetal kalp atım trasesi, doppler USG, amniotik sıvı spektrofotometrisi, fetal kan örneklemesi. Fetal cilt örneklemesi: USG eşliğinde, 14 G kateter, biopsi forsepsi ile yapılır. Cilt biopsisinde tanı; epidermolizis büllosa letalis, epidermolizis bülloza distrofika, epidermolitik hiperkeratozis, iktiyozis. Cilt biopsisinde seçilecek alan; sırt, kalça, torakal bölge. Karaciğer biopsisi ile tanı: Ornitin karbamil trasferaz eksikliği, karbamil fosfat sentetaz eksikliği, glikoz 6 fosfataz eksikliği. ——————————————————————————————————————- 7 – Kromozom Anomalileri Ve Ultrasonografi Kromozomal anomali açısından riskler: İleri anne yaşı, anoploidi hikayesi, ebeveyinlerde translokasyon, anormal  biokimyasal test, USG’de patolojik bulgu, tüm gebelikler. Prenatal tanı yöntemleri: Non invaziv yöntemler; üç boyutlu USG, obstetrik USG (ayrıntılı USG), biokimyasal testler. İnvaziv yöntemler; amniosentez, koryon villus biopsi, kordosentez, fetal doku biopsisi. Biokimyasal testler: 1. Trimester tarama testleri; PAPP A. PAPP A + serbest beta HCG. PAPP A + serbest beta HCG + nukkal kalınlık. 2. Trimester tarama testleri; AFP, beta HCG, estriol (E3). USG zamanlaması: İlk üç ay (11-14); tarama testi, sonografik değerlendirme. İkinci üç ay ayrıntılı USG; anomaliler, sonografik belirteçler, EKO, doppler USG. Trizomilerin tarama ve tanısı: 11-14 hafta. 100 bin gebede Maternal Yaş > 35                                  % 50 Nukkal Kalınlık (NK)                                 % 75 NK + Beta HCG + PAPP A                      % 90 NT +NK + Beta HCG+ PAPP A               % 97 —————————————————————————————————- 10-14 haftada kromozomal defektlerin sonografik markerları:Nukkal kalınlık, nazal kemik, maksiller uzunluk, duktus venosus doppleri, brakisefali, kulak uzunluğu, femur uzunluğu, humerus uzunluğu, fetal kalp hızı, crl, omfalosel, holoprozensefali, megasistis, tek umblikal arter. Nukal kalınlık: NT’nin 3, 4, 5, 6 mm olması sadece anne yaşıyla karşılaştırıldığında; 3, 18, 28, 36 kat daha fazla kromozal anomali insidansında artış gözlenir. NT ölçümü; 1.USG 0.1mm’lik ölçümler yapabilmelidir. 2.Baş-popo mesafesi 45-84 mm oranda olmalıdır. 3.Görüntü ekranı %75’ini kapsayacak şekilde büyütülmelidir. 4.Fetus militer pozisyonlarda olmalıdır. 5.Fetal cildin amnion zarından ayırım yapılmalıdır. 6.Servikal vertebranın dışı ile derinin iç yüzü arasındaki mesafe ölçülmelidir. 7.Umblikal kordonun boyunda olmadığından emin olunmalıdır. NT’nin fizyopatolojisi; fetal kalp yetmezliği, extraselüler matrix değişiklikleri, lenfatik sistem anomalileri. NT artışlarına neden olan patolojiler; trizomi 21, trizomi 18, trizomi 13, 45 XO, kardiyak defekt, diyafragma hernisi, omfalosel, iskelet  anomalileri. Nazal kemik: Eksiklik genellikle bir sendromun parçasıdır. Erişkin Down sendromluların 1/7’sinde bulunur. Brakisefali, orta falanks hipoplazisi, damak, vertebra malformasyonları ile beraber bulunabilir. Kemikleşme noktalarının gecikmiş maturasyonu. Nazal kemik ölçümü; 1.Usg 0.1 mm’lik ölçüm yapabilmelidir. 2.Baş ve toraks çekilir. 3.Mid-Sagittal görüntü, 45 dereceden alınır. 4.Kemik, deri, burun ucu çekilir. 5.Var veya yok yani kalitatif değerlendirme yapılır. Ölçümde olumsuz durumlar; obesite, oligohidramnios, dorso anterior, açı fazlalığı. 18-23 hafta USG’de trizomi 13 bulguları: Holoprozensefali, anofthalmi/mikrofthalmi, anormal burun, fasiyal kleft, kardiyak anomaliler, omfalosel, renal anomaliler, postaksiyel polidaktili, myelomeningosel. 18-23 Hafta USG’de trizomi 18 bulguları: Çilek şeklinde kafa, özefageal atrezi, koroid pleksus kisti, omfalosel, korpus kallosum yokluğu, tek umbilikal arter, ventrikulomegali, renal defektler, dandy-walker kompleksi, myelomeningosel, fasiyal kleft, kısa ekstremiteler, mikrognati, radial aplazi/hipoplazi, nukkal ödem, üst-üste binmiş parmaklar, kardiak defektler, talipes veya rocker bottom ayak, diyafragmatik herni, gelişme geriliği. 18-23 Hafta USG’de trizomi 21 bulguları: Kardiyak anomaliler, duodenal atrezi, kistik higroma, hidrops. Belirteçler; ense pilisi kalınlığı, hiperekojen barsak, kısa ekstremiteler, pyelektazi, hafif ventrikülomegali, klinodaktili, ayakta sandal parmak, burun kemiği hipoplazisi. 18-23 hafta USG triploidi bulguları: Molar plasenta, asimetrik gelişme geriliği, ventrikulomegali (hafif), mikrognati, kardiak anomaliler, omfalosel, myelomeningosel, 3-4. parmakta sindaktili. Hafif hidronefroz: İkinci  trimestirde; hilus hizasında A-P çap > 5mm, mesane (+), böbrek korteksi normal, %2,2 oranı <20 Gh (5-10 mm), %63 iki taraflı, %37  tek taraflı. Hiperekojen barsak: İnsidens 1/200 (2.trimestır). Etyoloji; intra arteryal kanama, uteroplasental yetmezlik, kromozom anomalisi, kistik fibrozis, fetal enfeksiyon. Kısa femur, kısa humerus: Femur boyunun %5 persentilin altında olmasıdır. Nadiren iskelet displazisi, sıklıkla anöploidi. Duodenal atrezi: İnsidans 1/10000. İzole %38, multiple %64, double-bubble görünümü, polihidramniozla birlikte. Ayak anomalileri: Talipes 1-2/1000 ( N). Kromozom anomalilerinde, nöral  tüp defektlerinde, oligohidramniozda, iskelet displazilerinde, ost. İmperfekta, artogrypozis’de görülür. %33 kromozom anomalilerinde görülür, çoğunlukla trizomi 18’de görülür. Kistik higroma: 1.Trimestirde ense kalınlığı >3mm, sıklığı 1/200 (abortus). Anormal karyotipler %40-68; turner sendromu, sex kromozom trizomileri, trizomi 21, 18, 13. Birlikte olabilen anomaliler %20-25; kalp anomalileri %0-92, hidrops fötalis %40-90, polikistik böbrek, üriner obstrüksiyon, torakal anomaliler. Difaragma hernisi: İnsidans 1/3000. Polihidramnios, kalp defekti, NTD ile  birlikte olabilir. Prognoz kötüdür. Omfalosel:İnsidans 1/3000. İzole olgularda prognoz %90 iyi. X’e bağlı resesif hastalıklar ile sıkça görülür. Kromozom anomali riski; 11- 14.haftaya kadar fizyolojik, doğumda %10 (trizomi 18), antenatal risk % 28. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

8 – Perinatal Enfeksiyonlar Perinatal mortalite; IUGR, preterm doğum, kongenital anomaliler % 2-4. TORCH grubu; toxoplazma, rubella, cytomegalovirus, herpes. Patofizyoloji: İlk trimestir; embriyo kaybı, spontan abort, teratojenik malformasyon. İkinci, üçüncü trimestir; preterm eylem, arachidonic asit (PGE2 ye metabolize olur), IL1 artar > PGE2 artar, TNF artar. Fetus gebelik boyunca antijenik uyarıdan korunur. Bu durum intrauterin ortamda enfeksiyonun fetusu hazırlıksız yakalaması demektir. 10. Haftada IgM, 12. haftada IgG, 30. haftada IgA yapılır. Tanı: hikaye, seroloji, kültür, usg, amniosentez, kordosentez, KVB, anemi, elektron mikroskopisi, PCR. Gebelikte cinsel yolla bulaşmayanlar: B grubu streptekok enfeksiyonları, toxoplasmozis, rubella, CMV, parvovirus B 19, listeriozis, varicella-zoster, herpes zoster, malaria, kızamık, kabakulak. Gebelikte cinsel yolla bulaşanlar: Sifiliz, gonore, klamidya, HIV, hepatit, trikomonas, bakteriyel vaginozis, HPV, candida. Toxoplazma: Hücre içi parazittir. 2/1000, % 70 gebelik öncesi geçirilmiştir. Yetişkinde enfeksiyon hafif seyreder. Transplasental geçer. İlk trimestrde % 15 fetus enfekte olur, 2. trimestrde % 25 fetus enfekte olur, 3. trimestrde %50 fetus enfekte olur. Şunlara neden olabilir; spontan abort, mikrosefali, hidrosefali, korionetritis, mental retardasyon, intrakraial enfeksiyonlar, sarılık, HMS, trombositopeni. T.Gondii/ formları /bulaş yolları: Taşizoid; akut fazda, hücreleri invaze eden şekil. Bradizoid; latent fazda, dokulardaki kist şekli. Sporozoid; oosit içinde, dış ortama dirençli. Bulaş yolları; yetersiz pişirilme, yetersiz yıkama, transplasental geçiş. Tanı: T.Gondi izolasyonu, seroloji yapılabilir. IgM enfeksiyonun 5. günü (+) olur, 4-8 hafta pozitif kalır. IgG enfeksiyonun 14. günü (+) olur. Fetusta (intrauterin ) amniosentez, kordosentez yapılabilir. Tedavi: Fetal enfeksiyon teşhis edilirse, U/S değerlendirme önem kazanır. Beyin nekrozu ve hidrosefali varsa terapötik abort yapılır. Normal veya gebelik devamı isteniyorsa; tedavide prymethamine, sülfodiazine, folinik asid, spiramisin verilir. Rubella (kızamıkçık): Gebelik haricinde minör bir hastalıktır. Gebeliğin 11. haftasından önce % 80, gebeliğin 13-16. haftaları arası % 25, gebeliğin 16. hafta sonrası nadiren intrauterin enfeksiyona yol açar. Komplikasyonları; körlük, sağırlık, multipl kardiak anomaliler, HSM, nörolojik defiller. Tedavisi yoktur. Canlı aşı kullanılır, aşıdan sonra reenfeksiyon olabilir. Romatoid faktor varlığında yanlışlıkla M pozitif olabilir. Klinik semptom başlangıcından 7 gün sonra M pozitif olur. CMV: En sık görülen iu enfeksiyondur. Toplumda %50 bulunur. Geç dönemde etkiler, % 2 dir. Erken dönem daha az zararlıdır. Şiddetli sekel, işitme kaybı, ex, asemptomatik olabilir. Maternal sitomegalovirüs enfeksiyonunun fetusa bulaşma ve fetusun riskleri: Primer; % 20-40 fetusa geçiş, % 5-10 semptomatik, 1/3 ölür, sağırlık, ciddi motor ve mental bozukluklar görülebilir. % 90-95 asemptomatik % 10-15 duyma kaybı koriyoretinit diş bozuklukları öğrenme zorlukları. Sekonder; % 1-2 fetusa geçiş, % 100 asemptomatik, > % 5 tek taraflı işitme zorluğu. Laboratuvar tanı – maternal enfeksiyon: A-Seroloji, B-Virus izolasyonu, C-Antijen tespiti, D-DNA hybridizasyon-PCR. Seroloji; akut enfeksiyonun tanısından çok geçirilmiş virüs enfeksiyonunun tanısında daha kullanışlıdır. SMV özgül lg G tayini, lg M tayininden daha güvenilirdir. 1.Trimestirde SMV, IgG ve IgG titrasyonuna göre tanı. IgG (+), IgM (-); geçirilmiş SMV enfeksiyonu. IgG (-), IgM (+); akut primer SMV enfeksiyonu. IgG (+), IgM (+); gebelikten birkaç ay önce IgG’nin negatif olduğu biliniyorsa akut primer enfeksiyon. Gebelik öncesi titrasyon bilinmiyorsa primer veya sekonder SMV enfeksiyonu olabilir ayırımı çok güçtür. Avidite testi kullanılabilir. Avidite indeksi % 65 üzeri ise kronik enfeksiyon, %30-%50 altında ise akut enfeksiyon lehinedir. Laboratuvar tanı – fetusta infeksiyonun tanısı: A-Virüs tespiti; hücre kültürü, virüs izolasyonu, PCR ile virus DNA tespiti. B-Özgül IgM tespiti; fetal kanda, 22. hafta üzeri özgül lg M tespiti. SMV yavaş üreyen bir virüstür ve primer enfeksiyondan 2 ile 3 haftadan önce viremi oluşmaz. Fetusa virüsun geçişi maternal enfeksiyondan 2-3 hafta sonra başlar. Yani anne enfekte olduktan 6 hafta sonra fetusta viremi başlar. 6-9 hafta gerekebilir. Antenatal tarama: Primer maternal enfeksiyon tanısı için serolojik testlerin bir çok kez tekrarlanması gerekir. Gebelikten önceki serolojik durumu bilinmeyenlerde primer, sekonder ayrımı yapılamaz. Maternal SMV enfeksiyonunun etkin ve güvenilir bir tedavisi yoktur. Aşısı yoktur. Fetusta enfeksiyon varlığında fetustaki enfeksiyonun şiddeti kestirelemez. Özellikle seropozitif oranın yüksek olduğu gebelik populasyonunda fetusta ciddi hasar çok düşüktür. Sonuç olarak maternal SMV enfeksiyonu için rutin antenatal tarama önerilmemektedir. Parvovirus B 19: Parvavirusler tek sarmal DNA içeren küçük kılıfsız virüslerdir. Virusun insanlarda enfeksiyon oluşturan serotipi parvavirus B 19 dur. İnsanda enfeksiyona neden olan en küçük DNA virüsleridir. Eritrositlerde, eritroblastlarda, megakaryositlerde, endotel hücrelerinde, plasentada, fetus karaciğer ve kalp hücrelerinde bulunan p antijenine bağlanır. P antijeni taşımayan bireyler parvovirüs enfeksiyonuna dirençlidirler. Kemik iliğinde eritrosit ana hücreleri için sitotoksiktir. Bağışıklık sistemi normal olan kişilerde kemik iliği enfeksiyonu sınırlıdır. Anneden fetusa geçiş ve fetusun riskleri: % 33 oranındadır. Plasental geçiş, gebelik haftası ile ilişki tespit edilememiştir. Fetusun riskleri: A-Normal seyir. B-Fetal ölüm; % 11, 20 gebelik haftası üzerinde % 0.5’tir. C-Hidrops fetalis; % 5’inde görülür. İlk 18 hafta içerisinde geçirenlerde görülür. Yüksek debili kalp yetmezliği, myokardit, yaygın ödem, hidrops gelişebilir. Hidropsların çoğu ex olur. Maternal enfeksiyon ile fetusun ölümü arasında geçen süre 4-5 haftadır. MS AFP düzeyi yüksek olan gebelerde daha sık oranda hidrops geliştiği bildirilmiştir. Fetusta enfeksiyon tanısı: Seroloji; Kordosentez ile elde edilen fetal kanda IgM hidropik ve enfekte fetuslarda negatif bulunabilir. a- İmmun cevap yetmezliği, b- Anneden geçen IgG etkisi, c- Ya da zayıf düzeyde IgM cevabı ileri sürülmektedir. Virüs tespiti; PCR ile virus DNA’sı gösterilebilir. Histoloji; Fetus kanında normoblastlarda intranüklear inklüzyonlar gözlenebilir. USG; Hidrops (hidropsun % 18- 27 sebebidir). Parvovirusde USG: MCA doppleri; anemi tespitinde. Artmış NT ve hidrops; karyotip normal ise fetal parvovirus B19 enfeksiyonu da akla gelmelidir. Mekonyum peritoniti; laboratuar olarak B19 enfeksiyonu tespit edilen hidropik 4 fetusda tespit edildi. Tedavi: Zidovudin, doxorubicin, interferon, zidovudin + interferon. Fetusa bulaşma oranı % 25 tir. CD4 200 inerse % 39 dur. Transplasental geçiş gösterir. Kongenital anomalileri artmaz. Zidavudin kullanılabilir. Tedavi intrauterin geçişi % 8’e düşürür. —————————– AIDS, HIV, retrovirus, T. helper, B lenfositler, makrofaj ve monositlerin CD4 reseptörlerine bağlanır. Viral DNA transkripsiyonu aktive olur. Geçiş: Paranteral, sexüel, fetusa ve yenidoğana, fırsatçı enfeksiyonlar, maligniteler. Tanı; Eliza, anti HIV antikor. Kesin tanı virus izolasyonudur. ——————————————————————————————————————- 9 – Pre-eklampsi – Eklampsi Pre-eklampsi: Gebeliğin 20. haftasında başlayan hipertansiyon, proteinüri ve ödemden oluşan tabloya Pre-eklampsi denir.tüm gebelikler içinde %6-8 görülür. Bu tabloya koma veya konvülsiyon eklenirse eklampsiadı verilir. Predispozan faktörler: Nulliparite, siyah ırk, yaşın 20 den küçlük veya 35 den büyük olması, düşük sosyoekonomik düzey, çoğul gebelik, mol hidatiform, geçirilmiş Pre-eklampsi öyküsü, birinci derece akrabada preklemsi hikayesi, kronik hipertansiyon, DM, renal hastalıklar kollajen doku hastalıkları, artmış VKİ. Tanı kriterleri: Hipertansiyon: kan basıncı Pre-eklampsi için en önemli parametredir. Sistolik kan basıncının 140 mmhgden, diastolik kanbasıncınında 90 mmhg denfazla olması veya sistolik kan basıncında 30 mmhg diastolik kan basıncında 15 mmhg artış olması durumudur. Geç ht; gebelikten önce HT yoktur. Pre-eklamptik hastalarda 20. haftadan sonra görülür. Geçici HT; gebelikten önce yoktur. 4 saatlik  aralarla tansiyon takibi ile ayrım yapılabilir. Kronik HT;gebelik öncesindede var olan HT nin devamı halidir. Süperpoze HT;gebelikten önce var olan ancak gebelik sırasında artan ht dir. Anjiotensin II testi; gebeliğin 16-18. haftasında 2.5 kattan fazla verildiğinde  hipertansiyon oluyorsa risk yok, 2.5 kattan az verildiğinde hipertansiyon oluşuyorsa risk var. Ödem: Gebelerin %50 sindede ödem vardır. Bu yüzden patolojik tanımlanacak ödemin genellikle el yüz ve ayakları içeren jeneralize tarzda olması gerekir. Gode bırakır tarzdadır. Proteinüri: proteinüri (24 saatlik idrarda 300mg’ın üzerinde protein bulunması) ile karakterizedir. Pre-eklampsi üçüncü trimestrda görülür. 2.trimestirda görülen pre-eklampsi vakaları, 34. haftadan sonra görülene göre daha kötü prognoza sahiptir. Doğumdan sonraki 48 saat içinde semptomlar genellikle düzelme gösterir. Preklempsi tanısı konulunca ilk yapılkması gereken  gebeyi hastaneye yatırmak ve tablonun hafif yada ağır preklemsi olup olmadığının ayrımını yapmaktır: Hafif pre-eklampsi;                                     Ağır preklempsi: 1.Tansiyon: 160/110 altında                        1.Tansiyon: 160-110 mmHG NİN üzerinde olması 2.Proteinüri: 5 gramın altında                      2.Proteinüri: 5gr/dl nin üstünde 3.Ateş ve akciğer ödemi yok                        3.Akciğer ödemi 4.Trombositlerin 100000 üstünde olması     4.Ateş: 40 derecenin üzerinde                                                                      5.Trombosit sayısının 100000 nin altında olması ——————————————————————————————————————- Pre-eklampsiyi önleme: Önlemede en yaygın kullanılan profilaktik düşük doz aspirin verilmesidir.aspirin trombositlerdeki siklooksijenaz enzimini inhibe eder ve TXa2 sentezi düşer. İkincil olarak anti oksidanlar kullanılır. Kullanılma sebebi serbest radikal artışı sonucu  endotel hassarının oluşmasıdır. Eklampsi: Gebelik yada loğusalık sırasında pre-eklampsi kriterlerini taşıyan hastalarda nörolojik hasar olmadan gelişen konvülsiyon ve/veya koma durumuna eklampsi denir. Nöbetlerin patogenezinde serebral vazospazm, iskemi, ödem, hemoraji, hipertansif ensefalopati ve DIC sorumlu olabilir. Ancak kesin neden belli değildir. % 60 oranda doğum öncesi dönemde izlenir. Doğum sonrası vakalar genellikle ilk 24saatte oluşurken 22 gün sonra oluşan vakalar da bildirilmiştir. Pre-eklampsinin klasik triadı olan hipertansiyon, proteinüri ve ödem %50 hastada görülmektedir. Risk faktörleri preeklampsidekilere benzerdir. Baş ağrısı, görme bozukluğu, sağ üst kadran ağrısı eklamptik nöbetlerin gelişmesi açısından alarm semptomlarıdır. Nöbet birden başlar, yüz kaslarında seğirme sonrası 15-20 saniye içinde tonik-klonik nöbetler olabilir. Nöbet sırasında aspirasyon ve kardiopulmoner arrest gelişebilir. Eklampsi nöbetleri sonrasında hemipleji, koma ve ölüm, geçici kortikal körlük, retinal yırtılma, postpartum psikozlar olabilir. Eklampsinin ağır yada hafif formu yoktur. Pre-eklampsiden eklampsiye geçişte midede şiddetli ağrılar ortaya çıkabilir.ateşin olması günde 10 nun üzerinde kanvülzyon olması akc ödemi olması ölüme gidişi hızlandırmaktadır. Konvülzyon öncesinde aura döneminde; ağızdan köpük gelmesi, tonik klonik tazda kas kontraksiyonları (tonik fazda 1 dakika süren ekstansör kaslarda kasılma, klonik fazda 3 dakika süren önce ekstansör sonra fleksör kaslarda kasılma) görülür. Önceden pre-eklampsiden eklampsi gelişeceğinin tespiti mümkündür.çünkü hipertansiyon olayında renin anjiyotensin aldesteron  sistemi devreye girmektedir. Pre-eklemptik hastalarda normal gebelere göre anjiotensin II ye kasşı duyarlılık 2.5 kat artmıştır. Organlardaki değişiklikler: Beyindeki değişiklikler; mikroskopik formdan gros forma kadar değişen intraserebral kanamalar söz konusu olabilir.beyinde nonspesifik teta ve delta dalgaları görülür. Aynı zamanda su intoksikasyonu hipotiroidi sıvı elektrolit bozuklukları gibi durumlarda gözlenir. Doğum sonrasında 6-8 haftada bu bozukluklar düzelir. Göz: kortikal körlük ve retinal dekolmanı gözlenebilir, geçicidir. Kalp: yapılan hemodinamik incelemelerde (shuanz-ganz) yüksek rezistanstan düşük outputa, düşük outputtan yüksek rezistansa varan değişiklikler gözlenir. Akciğer: rezidual kapasitede azalma gözlenir. GİS: Pre-eklampsiden eklampsiye geçişte şiddetli mide krampları görülür. Karaciğer: supra kapsüler hematom oluşabilir. Böbrek: günlük idrar miktarı azalır. 100cc ye kadar düşebilir. Oligüri anüri olabilir. Glomerüler epitelde glomeruloendotelyozis görülebilir. Hastaların popülasyondaki oranı %5-8 dir. DM kronik HT, kronik nefritis, SLE, poliarteritis nodoza gibi durumlarda bu oran %20-40’a kadar yükselir. Bu yüzden öncelikle DM, böbrek fonksiyon testlerine ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılır. Kan sayımı yapılması gerekir. Takip ve tedavi: Pre-eklempsiden eklampsiye geçişte hastalarda en büyük tehlike solunum yolunun kapanmasıdır.bu yüzden airway takılır. Damar yolu açılır. Günlük idrar miktarına bakılır. Kilosuna bakılır.pre-eklamside haftada yarım kilodan fazla artış söz konusudur. Tansiyona ve klirense bakılır. Kan şekeri seviyesi, KCFT ve kan sayımı yapılır. USG ile fetusun durumuna bakılır. 4 saatlik aralarla tansiyon takibi yapılır. A) Doğumun kontrolü: 33 haftanın üzerinde spontal olarak yaşar. 28-33 hafta arasında ise yoğun bakım gerekir. 28 haftanın altındaysa büyük yaşamsal destek gerekir. B) HT kontrolü: HT vasküler sistemde vazokonstrüksiyon nedeniyle gelişmektedir.bu yüzden diüretik kullanılmaz.ancak kronik ht de kullanılabilir. 1. Seçenek hidralazin’dir, %92 etkilidir, teratojenik etkisi yoktur, arteryal uterinada kan akımını arttırmaktadır. 2. Seçenek alfa metil-dopa’dır, teratojen etkili değildir, arteryal uterinadaki kan akımını değiştirmez, yüksek dozlarda intrauterin ileusa neden olabilir. 3. Seçenek parazosin’dir, teratojen etkilidir. 4. Seçenek sodyum tiyosinat’tır, teratojendir. 5.Seçenek kalsyum kanal blokörleri’dir. C) Konvülzyonun kontrolü: 1. Seçenek Mg sülfat’tır, antikonvülzif ve hafif anti hipertansif etkilidir, kanda 10mg/dl nin üzerine çıktığında derin tendon reflekslerinde azalma, 15 mg/dl nin üzerine çıktığında solunum depresyonu, 25mg/dl nin üzerine çıktığında kardiak arreste yol açar, iv yada im olarak kullanılabilir. 2. Seçenek diazem’dir, sedatif ve hipnotiktir, günlük 20mg a kadar verilebilir, solunum depresyonu yapabilir. 3. Seçenek tiyopental’dir, basit güvenilir bir hipnotik ajandır, antikonvulzif etkilidir, solunum depresyonu yapabilir. Prognoz: Pre-eklamptik gebelerin fetuslarında %25 e kadar intrauterin ex, eklemptik gebelerin fetuslarında %75 e kadar intrauterin ex görülebilir. Maternal ölüm pre-eklamptik vakaların %1 inde, HELLP sendromlu vakaların  %3 ünde, eklamptik vakaların %25 inde söz konusudur. ——————————————————————————————————————- 10 – Biyokimyasal Tarama Testleri I.ve II.Trimester tarama testleri prenatal tanı yöntemeleri: Non-invaziv yöntemler; Görüntüleme (MR, üç boyutlu USG), obstetrik USG (ayrıntılı USG), fetal görüntüleme, biyokimyasal testler. İnvaziv yöntemler; amniosentez, koryon villus biyopsisi, kordosentez, fetal doku biyopsisi. Biyokimyasal testler: 1. Trimester tarama testleri; PAPP-A. PAPP-A + serbest beta HCG. PAPP-A + serbest beta HCG + nukkal kalınlık. 2. Trimester tarama testleri; AFP, beta HCG, estriol (E3). İdrarda yapılan tarama testleri; beta core HCG, hiperglikozlanmış HCG. Diğer; inhibin-A, S-100, SP-1 (pregnancy spesifik beta 1 glikoprotein), EMBP (eozinofik major basic protein), fetal hücreler. AFP: Albümine benzer bir glikoprotein olup molekül ağırlığı 70 kilodaltondur. Kodlayan genin 4. kromozomun uzun kolunda lokalize olduğu belirlenmiştir. Fetusta erken dönemde yolk salkda sentezlenir. Birinci trimester sonlarına doğru yolk salk dejenerasyona ve atreziye uğradığından fetal karaciğer en önemli sentez yeri haline gelir. Böbrek, GIS, plasentadan da salındığı belirtilmektedir. Fetusta dominant serum proteinidir ve normal insandan çok daha yüksek konsantrasyondadır. Fonksiyonu hala tam olarak belirlenememekle birlikte organogenesis için gerekli bir protein olduğu kabul edilmektedir. Hormon taşıma görevi ve bebeğin annede kalmasını sağlayan hücresel ve hümoral bağışıklığı baskılayan bir protein olduğu da düşünülmektedir. AFP’nin yükseldiği durumlar – amniotik sıvı yoluyla: NTD, omfalosel, gastroşizis, konjenital cilt defektleri, kistik higroma, amniotik bant sendromu, duodenal atrezi, özafagus atrezi, diyafragma hernisi. AFP’nin yükseldiği durumlar – transplasental yol ile: Plasental travma; fetomaternal kanama, amniosentez, kordosentez, koryon villus biyopsisi, travma. Plasenta yapı bozukluğuna bağlı; pre-eklampsi, IUGR, Rh izoimmunizasyonu. Yapım fazlalığı; çoğul gebelik. Amniotik sıvıya geçmediğinden plasental geçiş artışı; renal agenezi, üretral obstrüksiyon, oligohidramnios. AFP’yi etkileyen faktörler: Ağırlık, ırk, DM, sigara. Gebeliğin 12. haftasında 32. haftaya kadar haftalık % 15 artış olur. Prenatal tanıda AFP: Maternal serum AFP değerlendirilmesi için en uygun zaman 16-18. haftalardır. Maternal serum değerleri MOM (multiples of median) olarak belirtilir. AFP MOM değeri gestasyonel yaşa göre 2.0-2.5 ve üzeri ise NTD riski artmıştır ve ileri araştırmaya gerek vardır. Anensefalik gebelikleri %90, sipina bifidalı gebelikleri ise %80 oranında saptayabilir. USG ve amniosentezde nedeni açıklanamayan AFP yüksekliği; preterm doğum, IUGR, pre-eklampsi, ablasyo plasenta riski artmıştır. AFP ile kromozomal hastalık taraması: Karaciğerde yeterli AFP sentezlenmez, maternal serum AFP düşer, amniyon sıvısında AFP düşer. Down sendromuna yakalanma oranı % 21’dir. Yaşla beraber kullanılırsa %40’a çıkar. Maternal serum AFP’nin azaldığı durumlar: hesaplanandan düşük gestasyonel yaş, kromozomal trizomiler, mol hidatiform, fetal ölüm, artmış maternal kilo. ASHE: Sinir hücrelerinde, eritrositlerde bulunur. ASHE’nin yüksek olduğu durumlar: batın duvarı defekleri, kistik higroma, konjenital nefroz, fetal kan kontaminasyonu. HCG: Hemen hemen tüm insan dokularında sentezlenebilir. Plasenta proteini glukozlayarak yan ömrünü uzatmaktadır. Alfa subüniti FSH, LH, ve TSH ile aynıdır. 8-10. gebelik haftasında 100.000 IU/L’ye çıkarak maksimuma ulaşır. 18-20. gebelik haftasında 10.000-20.000 IU/L düşer. Beta subüniti ölçülür. Down sendromu için en değerli parametredir. HCG fonksiyonları: Sitotrofoblastlardan salgılanmakta ve sinsityotrofoblastlardan GnRH, HPL ve ACTH salgılanmasını sağlamaktadır. Corpus luteumun devamlılığını sağlar. Fetal testis ve adrenalde steroid sentezini uyarır. Estrojenler: E1 (estradiol): 6-8. haftalarda yükselmeye başlar. 36. haftada 6-40 mg/mL’ye ulaşır. Bu haftadan sonra hızlı bir artış görülür. Estradiol yapımı anne ve fetustan eşit miktarda DHEAS kullanılarak gerçekleşir. Bu yüzden fetal monitorizasyonda kullanılamaz. E3 (estriol): 9. Gebelik haftalarında fetal adrenal kökenli 16-DHEAS kullanımıyla elde edilir. 34-39. haftalarda maksimum olur. Fetal monitorizasyonda kullanımı uygundur. Ayırıcı tanıda: Adrenal hipofonksiyon, plasental sulfataz eksikliği, plasental aromataz eksikliği. Maternal serum parametreleri: Anomali         AFP                HCG               sE3 NTD               Artar            Normal               Normal Trizomi 21     Azalır              Artar                Azalır Trizomi 18      Azalır              Azalır              Azalır ——————————————————————————————————————- İnhibin A: Gonadlarda ve plasental dokuda sentezlenen, alfa ve beta ünitelerinden oluşan heterodimerik bir glukoproteindir. 10 haftaya kadar maternal serumda artar ve 10-25 haftalarda çok hafif değişim olur. Termde pik değerine ulaşır. Hem normal hem de anormal gebeliği olanlarda HCG ve inhibin-A maternal serum konsantrasyonları kuvvetli bir korelasyon gösterir. İki kontrollü çalışmada ikinci trimesterde Down sendromlu gebeliği olan anne serumunda düzeylerinin 2.1 ve 2.2 MOM düzeylerinde olduğu gösterilmiştir. Tek başına %6 yanlış pozitiflikle %42 oranında Down sendromunu yakalama oranı belirtilmişken, üçlü test dee eklenmesi ile Down Sendromu tespit oranını %5 yanlış pozitiflikle %75’lere çıkardığı saptanmıştır. S-100: Düşük molekül ağırlıklı kalsiyum bağlayan bir proteindir. S-100 geni Down sendromunun fenotipinden sorumlu bölgede lokalizedir. Down Sendromluların beyin hücrelerinde immünohistokimyasal olarak daha yüksek expresyonda gösterilmiştir. Down sendromlu fetüslerin kanında da yüksek bulunmuştur. Henüz anne kanına geçiş gösterilememiştir. Gebeliğe özgü beta-1 glikoprotein: Plasentada üretilen SP1’in tam fonksiyonu bilinmemektedir. 8-14. haftalardaki serum konsantrasyonu Down sendromlu gebelerde 0.27-0.89 MOM arasında bulunmuştur. Tarama testi olarak Down sendromu için yapılan çalışmalarda SP1’in b-HCG ile korelasyon gösterdiği; fakat b-HCG kadar etkili olmadığı düşünülmektedir. Tarama testinde ek bir avantaj getirebileceğini ileri sürülmektedir. Eozinofilik major basic protein (EMBP): Plasenta tarafından salgılanır. Fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. 14-20 haftalar arasında Down sendromu yakalama oranı %5 yanlış pozitiflikle %48 olarak belirtilmiştir. Üçlü tarama testine eklenebilir. —————————————————– Üçlü test: AFP + HCG + sE3. Üçlü test en doğru olarak gebeliğin 16-18. haftalarında yapılır ancak 15-22 haftalar arası da yapılabilir. Risk altında olan kişilerde hiçbir zaman amniosentezin yerini tutmaz (35 yaş üstü kişilerde %20-30 oranında trizomi 21 atlanabilir). Yaşla korele edildiğinde Down sendromu yakalama oranı %60-65 düzeylerindedir ve ileri yaşlarda bu oran %75’lere çıkmaktadır. Trizomi 18 yakalama oranı %0.4 yanlış pozitiflikle %60’tır. Cut-off değeri önemlidir ve alınan cut-off değeri düştükçe yanlış pozitiflik azaldığı gibi saptama oranı da azalmaktadır. Down sendromunlu gebeliklerde konjuge estriol ve AFP düzeyi normalden düşük, beta HCG düzeyi yüksektir. Dörtlü test: Üçlü test + inhibin A. Beta HCG + AFP ile trizomi yakalama oranı %62’dir. Beta HCG + AFP + E3 ile % 69-90 oranında trizomi yakalama oranı verilmiştir. Beta HCG + AFP + E3 + inhibin ile trizomi yakalama oranı %70-93 bulunmuştur. İntegre test: Birinci trimestir tarama testi + ikinci trimetir tarama testi. %5 yanlış pozitif, %90-93 doğru saptama vardır. PAPP-a ve serbest beta HCG: Down Sendromundan etkilenmiş gebeliklerde anne serum beta hCG yüksek bulunmuştur. Beta hCG tek başına Down sendromu yakalama oranı 41.8’dir. PAPP-A ve beta hCG’nin birlikte değerlendirilmesinde yakalama oranı %64’dür. Trizomi tarama ve tanısı (11-14 hafta): 100 bin gebede Maternal yaş > 35                                          % 50 Nukkal kalınlık ( NK)                                    % 75 NK + beta HCG + PAPP-A                          % 90 NT + NK + beta HCG + PAPP A-               % 97 ———————————————————————– Maternal kanda fetal hücre:Trofoblast, lenfosit, nükleuslu kırmızı kan hücresi, granülosit, mezenkim hücreleri. Anne kanından intakt fetal hücre elde edilmesi non-invaziv prenatal genetik testler için çekici bir alternatif yöntemdir. Fetal hücrelerin plesantal-uterin arayüzeyden anne kanına geçtiği düşünülmektedir. Anne kanında fetal hücreler nadir bulunur. 105-109 maternal hücreye karşı 1 fetal hücre bulunur. Anne kanında fetal hücre geçişinin arttığı durumlar fetal aneuploidi ve preeklampsi. ——————————————————————————————————————- 11 – Endometrial Hiperplazi Endometrium glandüler epitel ve stromal yapıların hiperplastik değişiklikleridir. Endometrium karsinomu için prekanseröz lezyonlardır. Etyoloji: Karşılıksız uzun süre östrojen stimülasyonu, kronik anovulasyon, östrojen üreten ovaryan neoplaziler, obezite, PCOS, genetik, HRT, tamoksifen. Patoloji: Glandların sayısında artış, glandlarda dilatasyon, stromada aşırı proliferasyon, dilate glandlarda sırt sırta dizilme (back to back crowding), glandüler epitelde polarizasyon kaybı, glandüler epitel hücrelerinde tabakalaşma (stratifikasyon), hücrelerde atipik değişiklikler. Klasifikasyon: Basit, kompleks, basit atipili, kompleks atipili. Bu sınıflama endometrial hiperplazilerin endometrium karsinomu ile ilişkisi dikkate alınarak yapıldı. Premalign potansiyel: Histolojik yapılarına göre % 0-100. Sitolojik nükleer atipi, risk artışını en çok belirleyen bulgudur. Hiperplaziden karsinoma geçiş 10 yıl. Atipik hiperplaziden karsinoma geçiş 4 yıl. Hiperplazi ile ilişkili karsinomlar, genelde erken dönemde tanımlanan iyi diferansiye lezyonlardır. Adenomatöz hiperplazi, atipik hiperplazi, karsinoma in situ gelişebilir. Premalign potansiyelde; araştırmalardaki yetersizlikler, klasifikasyon terminolojisindeki değişiklikler, teşhis kriterlerindeki değişiklikler, tanı konulduktan sonra D&C veya TAH dışında farklı tedavi yaklaşımları etkilidir. Endometrium CA insidansını artıran faktörler: Menapozun uzaması, HT ve DM, obezite, yüksek sosyoekonomik durum, aile anamnezi, PCOS, menapozda estrojen alımı, estrojen salgılayan tümör, çocuk doğurma ve menarşın gecikmesi endometrium CA insidansını azaltır. Endometrial karsinoma insituda tanı kriterleri: nükleer hiperkromatizm, nükleusda büyüklük ve şeklinde irregülarite, nükleusda büyüme, sitoplazmada eozinofili, nükleer polarite kaybı, intraglandüler epitelyal köprüleşmeler, nükleer kromatinde kabalaşma. Tip 1 endometrial karsinom: Endometrial hiperplazi ile ilişkilidir. Nulliparite, obezite, HT, DM, over kaynaklı aşırı östrojen üretimi, ekzojen kaynaklı östrojen kullanımı ile ilişkilidir. İyi diferansiye ve düşük stage iyi prognozludur. Tip 2 endometrial karsinom: Endometrial hiperplazi ile ilişkili değildir. Klasik risk faktörleri yoktur. Atrofik endometrium, non-endometrioid. Kötü diferansiye ve yüksek stage kötü prognozludur. Tanı: Anormal uterin kanamalar, endometrial biyopsi, USG’de endometrial kalınlığın 5 mm’nin üstünde olması, TV-USG’ de endometrial yapıların düzeninin kaybolması ve kavitede sıvı birikimi, sonohisterorafi, postmenapozal dönemde PAP smearde normal endometrial hücrelerin varlığı, histeroskopi, doppler USG. Epitelyal metaplastik değişiklikler: Skuamöz metaplazi, musinöz metaplazi, silier değişiklikler, hobnail değişikliği, berrak hücre değişiklikleri, eozinofilik hücre değişiklikleri, sinsityal değişiklikler, papiller proliferasyon, arias-stella reaksiyonu benzeri değişiklikler. Tedaviyi etkileyen faktörler: Hastanın yaşı, histolojik tip, reprodüktif durum, takip edilebilirliği, genel durumu. Tedavi: Hormonal tedavinin kesilmesi, izole progesteron (MPA, megesterol asetat), östrojen + progesteron, danazol, GnRH analogları, progesteron içeren RİA’lar, endometrial ablasyon (cryo -thermo), histerektomi, intrakaviter radyoterapi.    ——————————————————————————————————————- 12 – Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar Gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH)’lar plasentadan kaynaklanır. Birbiri ile ilişkili hastalıklar zincirini ifade eder. Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) ve gestasyonel trofoblastik tümör (GTT) olarak da isimlendirilmektedir.Tipleri;benign komplet ve parsiyel hidatiform mol (HM), invaziv mol, gestasyonel koryokarsinom, plasental yerleşim bölgesinden gelişen trofoblastik tümör (PYBGTT). GTH’larda epidemiyoloji: 1000 gebelik için bire yakın ve Japonya’da ise ikiye ulaşan yükseklikte bulunmuştur. Çevresel ve kültürel faktörlerin, ırksal faktörler kadar önemli olabileceği gösterilmiştir. Türkiye’de 1000 gebelikte 1.6 ve 1000 doğumda 2.1 oranı bulunmuştur (en düşük 1.2, en yüksek ise 10.7). Türkiye’de topluma dayalı yapılan çalışmada ise insidans bin canlı doğum için 0.8, bin gebelik için ise 0.6 olarak saptanmıştır. Yirmi yaş altı gebeliklerde görülen minimal insidans artışı 35 yaş üzerindeki gebeliklerde belirgin hale gelmektedir. İleri yaşta gelişen HM’lerde malign potansiyel artmaktadır. HM nadiren postmenopozal dönemde de saptanabilmektedir. HM öyküsü daha sonra molar gebelik gelişmesi için risk faktörüdür. Bir kez HM geçirmiş bir kadında hastalığın tekrarlama riskinin yaklaşık 10 kat arttığı saptanmıştır. Molar gebelik geçirenlerde bir sonraki gebeliğinde mol gelişme olasılığı %1 olarak saptanmıştır. Geçirilen molar gebelik sayısı arttıkça risk de orantılı olarak artmaktadır. Koryokarsinomda en önemli risk faktörü geçirilmiş molar gebelik anamnezidir. Koryokarsinom olgularının %29-83’ünün anamnezinde HM olduğu saptanmıştır13-15. HM geçiren kadınlarda koryokarsinom oluşma riski normal gebelik geçiren kadınlardan 1000 kat kadar yüksektir. Olguların önemli bir bölümünün anamnezinde de normal gebelik veya spontan abortus vardır. Koryokarsinomun %9 ila 42 arasında değişen oranlarda spontan abortusların sonrasında geliştiği saptanmıştır. Komplet molün diploid karyotipi mevcuttur. Yaklaşık % 75-85’i 46,XX, kalan kısmı ise 46,XY şeklindedir. Diandrik diploidinin oluşumunda pek çok mekanizma öne sürülmektedir. En çok kabul edilen iki mekanizmadan biri nükleussuz veya boş bir ovumun tek bir haploid sperm ile döllenmesi, daha sonra bu kromozomların duplike olmasıdır. Sonuçta 46,XX ve tamamen homozigot bir yapı oluşur. Diğer bir mekanizma nükleussuz veya boş bir ovumun iki haploid sperm ile döllenmesi ile 46,XX veya 46,XY şeklinde bir heterozigot molün ortaya çıkmasıdır. HCG’nin b subüniti tümör belirleyici olarak kullanılmaktadır. Hastalıklarda kemoterapi etkindir. Parsiyel moller genellikle 69,XXX, 69,XXY veya 69,XYY karyotip şekilleri ile triploidtir. Parsiyel molde genoma, bir maternal ve iki paternal yapının katıldığı gösterilmiştir. Bu durum diandrik triploidi olarak isimlendirilir ve fazla habloid kompenent paternal orijinlidir. Ovumun iki habloid sperm tarafından fertilize edilmesidir. Sonuçta 69,XXX, 69,XXY veya 69,XYY yapısı ortaya çıkar. Diğer mekanizma ise ovum, daha sonra replike olan bir sperm ile döllenir ve ortaya 69,XXX veya 69,XYY yapısı gelişir. GTH’larda patolojik bulgular: Komplet mol; makroskopik olarak beyaz üzüm salkımına benzemektedir. Çapı 1 mm’den 2 cm’e kadar değişen düz, şeffaf, avasküler pembe veya gri hidropik veziküller karakteristiktir . Bu veziküller ince bağ dokusundan oluşan yapılarla birbirleri ile ilişkidedir. Embriyo veya fetus gözlenemez. Plasenta, amniotik kese ve amniotik sıvı tanımlanamaz ve intervillöz saha tipik olarak anormaldir. Mikroskobik değerlendirmede trofoblastik proliferasyon villuslarda hidropik şişme ve avaskülarizasyondur. Embriyo veya fetal doku yoktur. Parsiyel molde; embriyo veya fetus ve embriyonik membranlar mevcuttur. Histolojik yapı genellikle mozaiktir, yani hidropik villuslarla birlikte hidropik olmayan villuslar da gözlenir, fetal damarların, bazen de fetal eritrositlerin gözlenmesidir. Trofoblastik proliferasyon vardır, fakat genellikle daha az belirgindir. Bazı olgularda vezikülleri gross olarak gözlemek mümkündür. Olguların çoğunda ise düşük materyalinin mikroskopik incelenmesi ile veziküller saptanabilir. Fetus nadiren ikinci trimestere kadar yaşar, miada ulaşması ise daha nadirdir. İnvaziv mol; myometriuma invaze olan komplet moldür. Bazı olgular da ise metastatik taşınma ile vucudun diğer bölgelerine molar doku taşınabilir. Bazen de mol myometriumun tüm kalınlığını içerecek şekilde ilerler ve uterus serozasını da aşarak uterin ruptüre de neden olabilir. Koryokarsinom; gross olarak genellikle sınırları belirli, yüzeyden kabarık, nodüler, koyu kırmızı, hemorajik görünümlü ve pıhtı kıvamında bir tümördür. Tümör genellikle uterin fundusun bir kısmını içerir. Tümör sıklıkla uterin duvarda gelişir. Uterin kaviteye ilerleyen tümör olmadığı için uterin kavite örnekleme yöntemleri ile tümörden doku örneği almak genellikle mümkün olmaz. Lezyonun yüzeye doğru ilerlemesi ile yüzeyde nekroz ve ülserasyon gelişir. Tümörün ilerlemesi uterin duvar ve vajene doğru da olabilir. Bu durumda parametrium ve ligamentum latumda tutulum gözlenir. Koryokarsinomun tipik histolojik görünümü trofoblastik hücrelerin kolonlar halinde adale tabakasına doğru ilerlemesidir. Villöz yapı gözlenmez ve hücrelerde önemli düzeyde sitolojik atipi bulunur. Hemoraji ve nekroz tümörün belirgin özellikleridir. GTH’larda sentez aktivitesi: Normal trofoblastın, steroid hormonları ve glikoproteinleri de içine alan geniş bir sentez aktivitesi vardır. GTH’lara yaklaşımda en etkili belirleyici sistem HCG tayinidir. Trofoblastik hastalığın erken döneminde eğer HCG değeri serumda 100000 mİÜ /ml üzerine çıkmazsa teşhiste yardımcı değildir. Bazen normal, özellikle çoğul gebeliklerde de serum HCG değeri bu seviyelere ulaşabilmektedir. Serum veya idrardaki HCG miktarı canlı tümör hücrelerinin sayısı ile yakın paralellik göstermektedir. HCG yarı ömrü 30-48 saatdir ve klerensi için belli bir zamanın geçmesi gerekir. GTH’ların izlenmesinde HCG etkin tümör belirleyici olarak rol almaktadır. Hastalığın tedavisi ile değeri düşmekte, rekürrenslerde ise yükselme gözlenmektedir. Teşhis esnasında komplet mol olgularını %2-7’sinde klinik olarak belirgin hipertiroidizm saptanmıştır. Molar doku tarafından tirotropin benzeri maddenin üretimi ile hipertroidizm oluşmaktadır. Bu hastalarda serbest T3 ve T4 değerleri yüksek olarak bulunmuştur. PYBGTT’lerde hücrelerin büyük kısmının hPL içerdiği gösterilmiştir. Bu tümörlerin belirlenmesinde hPL’nin yararlı olabileceği bildirilmiştir. Komplet HM’de klinik değerlendirme: Vajinal kanama; komplet HM’de olguların büyük kısmında görülen semptomdur, kanamanın uzun sürdüğü ve önemli düzeyde olduğu olgularda anemi gelişmektedir. Aşırı uterin büyüklük; olguların yaklaşık yarısında görülen bulgudur, koryonik elemanlar ve uterin kavitede biriken kanama bu bulgudan sorumludur. Gebelik toksemisi; preeklampsi olguların yaklaşık %27’sinde görülen bir semptomdur, eklamptik nöbetlerin saptanması nadirdir, gebeliğin erken döneminde toksemi bulgularının saptanması durumunda HM düşünülmelidir. Preeklampsinin özellikle yüksek HCG değeri ve aşırı uterin büyüme bulunan olgularda görüldüğü bildirilmiştir. Hipertroidi; komplet HM gebeliklerinin %2-7’sinde hipertroidi belirtileri görülür, serbest tiroksin (T4) ve triiodotiroksin (T3) düzeyleri yüksetir, bu hastalar hipertroidinin klinik bulguları ile başvurabilirler. Anestezi ve cerrahinin troid krizini başlatabileceği düşünülerek bu hastalara koruyucu olarak beta adrenerjik blokörlerin başlanması veya kısa süreli antitroid tedavinin verilmesi uygun olacaktır. Teka lutein over kistleri; olguların yaklaşık yarısında 5 cm büyüklüğün üzerinde teka lutein kistleri saptanmaktadır, genellikle yüksek HCG değeri olan olgularda, HCG ye bağlı ovarian hiperstimulasyon sonucunda teka lutein kistleri gelişmektedir. Bu kistlerin özelliği tedavi ile HCG değerinin düşmesi sonucunda gerilemeleridir. Hiperemezis gravidarum; HM’de normal gebeliklerden daha sık görülür ve daha şiddetlidir. HCG düzeyinin yüksek olması ve uterusun aşırı gerilmesi neden olarak düşünülmektedir. Respiratuvar distres; olguların yaklaşık %2’sinde trofoblastik embolizasyona bağlı gelişebilir. Bu olgularda dinleme ile akciğerlerde yaygın raller vardır. Akciğer grafisi ile yaygın infiltrasyon vardır. Kardiyopulmoner destek ile semptomlar 72 saat içinde geriler. Günümüzde ultrasonografinin gebeliğin erken döneminden itibaren yaygın olarak kullanılması ile olguların çoğunda teşhis erken dönemde yapılabilmekte ve bu nedenle de komplet mole ait yukarıda bahsedilen klasik bulguların çoğu saptanamamaktadır. Günümüzde olgularda semptom genellikle 6-8. gebelik haftalarında görülen kanamadır ve yüksek HCG düzeyleri ve US bulguları ile teşhise gidilmektedir. Erken dönemde teşhis edilmeyen olgularda gebelik 16.-18. haftalarda düşük ile sonuçlanır. Kanama ile birlikte üzüm tanesine benzer veziküllerin düşürülmesi HM’e özgü bir belirtidir. Bu veziküllerin görülmesi tanı için yeterlidir ve yaklaşım için gerekli girişimlere hemen başlanmalıdır. Parsiyel HM’de klinik değerlendirme: Parsiyel HM’de komplet HM’de görülen klinik bulgular sıklıkla yoktur. Genellikle hastalarda inkomplet abortus veya missed abortusa ait bulgular saptanır ve teşhis düşük materyalinin histolojik incelenmesi ile konur. Parsiyel mol özellikle fetus varsa ve plasentadaki molar değişiklik minimal ise daha geç semptom verir. Kanama en sık ve genellikle de ilk görülen semptomdur. Hastalığın doğal davranışı: Komplet HM’lerin hem lokal invazyon yapma, hem de uzak yayılım potensiyelleri vardır. Molün boşaltılmasından sonra lokal invazyonun %15 ve metastazların ise %4 oranında saptandığı bildirilmiştir. Hastalığın izlenmesinde ve tedavinin planlanmasında histolojik tanı şartı yoktur ve yaklaşımda HCG değerleri ile karar verme ön plandadır. Bu çalışmada tedavi gereken hasta sayısının en düşük %5.7 en yüksek ise % 36 olduğu belirlenmiştir. Tedavi gereken hasta sayısındaki bu önemli farkın kaynağı tedaviye başlamak için kullanılan kriterlerin farklı olmasıdır. HM sonrası kemoterapiye kesin başlama kriterleri; HCG’nin yükselmesi, metastatik hastalığın saptanması, histolojik olarak koryokarsinom tanısının konmasıdır. Merkezler HCG’nin plato çizmesi veya belli bir dönemin sonunda hala pozitif olması ya da belli bir dönem sonunda HCG değerinin yüksek olması kriterlerinden yararlanarak da tedaviyi planlamaktadır. Komplet molden sonra persiste hastalık gelişme riski % 10-45, parsiyel molden sonra persiste hastalık gelişme riski ise % 0-12 olarak verilmektedir. Koryokarsinom herhangi bir gebelik sonucunda gelişebilir. En sık HM sonrası meydana gelir ve tüm komplet molar gebeliklerin % 2-3’ünde koryokarsinom oluşur. Parsiyel mol sonrası gelişen az sayıda koryokarsinom bildirilmiştir. Koryokarsinom olgularının yaklaşık %50’si komplet molar gebelik sonrası %25’i term gebeliği takiben ve %25’i ise abortus ve tubal ektopik gebelik sonrası gelişir. Koryokarsinomlarda metastazlar genellikle hastalığın erken dönemlerinde oluşmaktadır. Uterustaki primer lezyonda tümör hücreleri önce myometrial venöz sisteme katılmakta ve parametrium, adnekslere ve vajene metastaz gelişmektedir. Sistemik dolaşıma geçen tümör hücreleri ise en sık akciğere metastaz yapmaktadır. PYBGTT’ler genellikle benign olarak davranmaktadır. Fakat malign davranışı bildiren yayınlar da mevcuttur. Birçok olgunun derin myometrial invazyon ile perforasyona neden olduğu bildirilmiştir. Primer tedavi histerektomidir. Yaygın metastaz gözlenen olgularda da kemoterapiye cevap alındığı saptanmıştır. HM’de yaklaşım: Eğer molar dokunun bir kısmı atıldıktan sonra hasta başvuruyorsa, uterus küçülmüş ve kontrakte ise keskin küretaj ile uterin kavite kürete edilmektedir. Eğer uterus büyükse ve kontrakte değilse uterin kavite vakum aspirasyon ile boşaltıldıktan sonra keskin küretaj ile tam olarak molar dokudan temizlenmelidir. İntakt molar gebelikte prensip, molün hastanın genel durumu düzelir düzelmez boşaltılmasıdır. Molar gebeliğe bağlı hipertansiyon, hipertiroidi, anemi, kronik veya akut kan kayıpları, erişkin respiratuvar distres ve dehidratasyon hemodinamik dengeyi bozmuş olacabilecektir. Böyle bir hastada gerekli önlemler alınmadan molar gebeliğin boşaltılması girişimi ciddi morbidite, hatta mortaliteye neden olacaktır. Cerrahi girişim öncesi kan sayımı, elektrolit tayini, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, b-HCG tayini ve direkt akciğer grafisi rutin yapılması gereken işlemlerdir. Günümüzde molar gebeliğin boşaltılması için tercih edilen yöntem suction küretajdır. Mol boşaltılmadan önce iki ünite kan hazır olmalıdır. Molün boşaltılması ameliyathane şartlarında ve genel anestezi ile yapılmalıdır. Molün suction küretaj ile boşaltılmasından sonra uterin kavite keskin küret ile kontrol edilmeli ve kalan molar doku uzaklaştırılmalıdır. Keskin küretaj ile elde edilen materyalin histopatolojik olarak ayrı değerlendirilmesi invaziv mol veya koryokarsinom tanısının konmasını sağlayacaktır. Keskin küretaj esnasında travmatik girişimden kaçınılmalıdır. Molar gebeliğin boşaltılması esnasında damla şeklinde intravenöz oksitosin kullanılmaktadır. Böylece uterus daha etkin kontrakte olabilmekte ve kan kaybı azalmaktadır. Buna karşılık molün boşaltılması esnasında oksitoksik ajanların kullanılması ile aşırı uterin kontraksiyonlar oluşacağı, bunun ise trofoblast embolizasyonuna neden olabileceği ileri sürülmektedir. Eğer aşırı kanama varsa ve uterus kontrakte olmuyorsa işlem esnasında oksitosin ve işlem sonrası da ergot preperatlarının kullanımı kaçınılmazdır. Histerektomi: Eğer ailenin başka çocuk isteği yoksa histerektomi etkin bir tedavi olarak önerilmektedir. Histerektomi ile trofoblastik sekel olasılığı azalmaktadır. Histerektomi lokal invazyona bağlı riski ortadan kaldırdığı halde uzak yayılımı önlemede etkin değildir. Histerektomi mol boşaltım öncesi de uygulanabilen bir cerrahidir. Kırk yaşın üzerinde invaziv ve metastatik hastalık gelişme riski arttığı için histerektomi en uygun tedavi yöntemidir. Histerektomi ayrıca ciddi kanama varlığı veya sepsis durumunda da seçilecek yöntem olmalıdır. Yine molün boşaltılması esnasında tamir edilemeyecek durumdaki uterin rüptür histerektomiyi gerektirecektir. Molar gebelik nedeniyle histerektomi uygulanmış hastaların da yakın izlenmesi gerekmektedir. Nadiren histerektomi sonrası da trofoblastik sekel gelişebilmektedir. Histerektomi esnasında overlerde teka lutein kisti varlığında dahi ooferektomi uygulanmamalıdır. Boşaltım sonrası izlem: Molar gebeliğin boşaltılmasından sonra genelde kabul edilen izlem süresi 12 aydır. Üç negatif değer elde edilinceye kadar b HCG tayini haftada bir yapılmakta daha sonra ayda bir tayin edilmektedir. Pelvik muayene ile molün boşaltılmasından sonra 3 ay süre ile 2 haftada bir ondan sonraki dönemde ayda bir kez uterin involusyon değerlendirilmelidir. Uterusun subinvolusyonu ve buna eşlik eden anormal uterin kanama persistan hastalık yönünden uyarıcı olmalıdır. Klinik ve fizik muayene bulguları akciğer tutulumunu düşündürüyor ise akciğer grafisi veya tomografi ile değerlendirme yapılmalıdır.. Boşaltım sonrası kontrasepsiyon: Hastalara, negatif bHCG değerleri elde edildikten sonra 12 ay kontrasepsiyon önerilmektedir. Potansiyel uterin perforasyon riski ve anormal kanama olasılığı nedeniyle intrauterin araçlar uygulanmamalıdır. Hasta eğer cerrahi sterilizasyon istemiyorsa tercih oral kontraseptifler olmalıdır. Oral kontraseptiflerle aynı zamanda HCG ile krosreaksiyon yapabilen LH’nın baskılanması da sağlanmaktadır. Oral kontraseptiflerin HCG değerleri normale döndükten sonra başlanması gerektiğini ileri sürenler vardır. Oral kontraseptifleri kullananlarda postmolar hastalık riskinin artmadığı hatta bu riskin azaldığı bildirilmiştir. DSÖ histolojik sınıflama sistemi: 1. HM; komplet, parsiyel. 2. İnvaziv HM. 3. Koryokarsinom. 4. PYBGTT. 5. Trofoblastik tümör (diğer); abartılmış plasental yerleşim bölgesi, plasental yerleşim bölgesi nodülü veya plağı. 6. Sınıflanamayan trofoblastik lezyonlar. Klinik (NIH) sınıflaması: I. Benign GTH; A. Komplet HM, B. Parsiyel HM. II. Malign GTH; A. Nonmetastatik GTH, B. Metastatik GTH 1.İyi prognoz, düşük risk (herhangi bir risk faktörü yok) 2. Kötü prognoz, yüksek risk (herhangi bir risk faktörü var). Riskler; –a. Süre > 4 ay –b. Tedavi öncesi bHCG serum düzeyi > 40.000 mİÜ/ml –c. Beyin veya karaciğer metastazı –d. Term gebeliğin ardından GTH –e. Başarısız tedavi sonrası GTH ——————————————————————————————————————- Yeni FIGO evrelendirmesi: Evre I: Hastalık uterusta sınırlı   Evre Ia:  risk faktörü yok   Evre Ib: bir risk faktörü var   Evre Ic: iki risk faktörü var Evre II: Tümör uterus dışında ancak genital organlarda sınırlı (adneks, vajen, geniş bağ)   Evre IIa: risk faktörü yok   Evre IIb: bir risk faktörü var   Evre IIc:  iki risk faktörü var Evre III: Tümör akciğerlerde; genital organ metastazı var veya yok   Evre IIIa:  risk faktörü yok   Evre IIIb:  bir risk faktörü var   Evre IIIc:  iki risk faktörü var Evre IV: Tümör diğer tüm metastaz sahalarında Evre IVa:  risk faktörü yok Evre IVb:  bir risk faktörü var Evre IVc:  iki risk faktörü var ——————————————————————————————————————- Risk faktörleri: 1.İdrar HCG > 100.000 mİÜ/ml veya kanda bHCG >40.000 mİÜ/ml 2.Önceki gebeliğin terminasyonundan itibaren geçen süre >6 ay Ayrıca aşağıdaki risk faktörlerinin varlığı da araştırılmalı ve bildirilmelidir. 1.GTH için daha önceden uygulanmış kemoterapi 2. PYBGTT (ayrı olarak bildirilmelidir) 3. Hastalığın histolojik verifikasyonu gerekli değildir. ——————————————————————————————— Malign GTH’larda tedavi: Malign gestasyonel trofoblastik hastalıklar HM, term gebelik, düşük veya dış gebelik sonrası gelişmektedir. Tedavinin planlanmasında en önemli kriter HCG düzeyinin takip edilmesidir. HM sonrası kemoterapi başlama kriterlerinden biri histolojik olarak koryokarsinom tanısının konmasıdır. Diğer kemoterapiye başlama kriterleri ise HCG izlem sonuçlarına göre belirlenmektedir. Birinci kriter HCG değerinin yükselmesi ikinci kriter bir ila dört hafta dilimi boyunca HCG değerlerinin plato çizmesi yani HCG değerlerindeki değişimlerin %10 oranının altında kalması üçüncü kriter belli bir zaman dilimi sonunda HCG değerinin hala pozitif olmasıdır ancak süre bazı merkezlere göre 6-8 hafta kabül edilirken bazı merkezler tarafından altı ay olarak belirlenmiştir. Dördüncü kriter ise belli bir zaman dilimi sonrasında HCG düzeyinin yüksek olarak saptanmasıdır. Bazı merkezler altı – sekiz hafta sonunda yüksek değeri 20.000 İÜ/ml, bazı merkezler ise 200.000 İÜ/ml olarak belirlemişlerdir. Molar olmayan gebeliklerde ise spontan düşük, elektif olarak gebeliğin terminasyonu veya term gebelik sonrası 3 ile 6 hafta geçtiği halde hCG düzeyi hala yüksek ise koryokarsinom şüphesi vardır. Hastalığın yaygınlığının, mümkünse histopatolojisinin belirlenmesi için tam bir değerlendirme yapılması gerekmektedir. Bu değerlendirmede anamnez alınması ve fizik muayene yapılması, karaciğer, renal ve tiroid fonksiyonlarının ve kan tablosunun tayin edilmesi gerekir. Uterin trofoblastik hastalığın varlığı pelvik muayene, küretaj, pelvik ultrason ve pelvik MRI ile ortaya konmalıdır. Metastazlar ise akciğer grafisi, karaciğer fonksiyon testleri, karaciğer sintigrafisi, karın US’si, beyin komputerize tomografisi, beyin omurilik sıvısında hCG tayini, ve bazı olgularda abdominal ve pelvik organların selektif anjiografisi ile ortaya konabilir. Son çalışmalarda CT’nin, karaciğer ve akciğer metastazlarının erken teşhisinde önemli yeri olduğu gösterilmiştir. Yapılan bu tetkikler sonucunda uterus dışında hastalık saptanmayan olgular nonmetastatik hastalık olarak sınıflandırılırlar. Klinik sınıflamaya göre nonmetastatik ve iyi prognozlu metastatik gestasyonel hastalıklarda, DSÖ skorlama sistemine göre düşük risk grubuna ve FIGO’ya göre Evre I ve düşük riskli Evre II-III olgularında tedavi tek ajan kemoterapi, kemoterapi ile birlikte histerektomi ve bazı seçilmiş olgularda kemoterapinin intraarterial infüzyon olarak verilmesi şeklinde üç grupta toplanabilir. Bu tedavilerden ilki ve muhakkak uygulanması gerekeni kemoterapidir. Tedavide diğer bir yaklaşım kemoterapiye ilave olarak histerektomi uygulanmasıdır. Histerektomi ailesini tamamlamış ve çocuk isteği olmayan hastalarda, hastalık sadece uterusta sınırlı iken uygulandığında %100 remisyon sağlamaktadır. Kemoterapi ve histerektominin birlikte uygulanması aynı zamanda hastanede kalış süresini kısaltmakta ve verilen kemoterapi kür sayısını da düşürmektedir. Histerektominin diğer bir uygulama alanı kemoterapiye cevap vermeyen olgularda uterus dışındaki hastalığın kontrol altına alındığı olgulardır. Bu tür uygulamaya geç histerektomi uygulaması adı verilmektedir. Gerek kemoterapi ile birlikte gerekse geç dönemde yapılan histerektomi kemoterapi baskısı altında yapılmaktadır. Bu uygulama ile herhangi bir morbidite artışına neden olmadan tümör embolizasyonu önlenmektedir. Klinik sınıflamaya göre yüksek riskli metastatik GTH’larda, DSÖ skorlama sistemine göre orta ve yüksek risk grubuna ve FIGO’ya göre yüksek riskli evre II-III ve evre IV olgularında temel tedavi kemoterapidir ve multiajan kemoterapi şeklinde uygulanmaktadır. Kemoterapiye ilave olarak beyin ve karaciğer metastazlarının tedavisinde radyoterapi yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Beyin metastazlarında beyin ışınlaması, kemoterapi ile başlamak üzere 10 günde total 2000-3000 rad verilerek uygulanmaktadır. Beyin metastazı olan olgularda beyin ödeminin önlenmesine yönelik hastanın hayatını kurtarmak amacı ön plana çıkmaktadır. Bu nedenle kraniyotomi ve yüksek doz kortikosteroid uygulanmaktadır. Karaciğer metastazı olan olgularda da, kombine kemoterapi ile birlikte 10 günde verilmek üzere total 2000 rad radyoterapi uygulanabilmektedir. Bu doz tümörü öldürücü dozun altındadır. Daha yüksek dozlara çıkılmamasının nedeni, karaciğer toleransının olmamasıdır. Malign GTH’larda tedavi hCG düzeyleri esas alınarak planlanır. HCG düzeyi normal değerlere düştüğünde ve birer hafta aralarla bakılan dört hCG düzeyi normal sınırlarda bulunduğunda remisyon tanısı konur. Bu tanı konduktan sonra 1 veya 2 kür daha ilave kemoterapi uygulanır. Remisyon sağlandıktan sonraki takipte ise 12 ay süre ile ayda bir hCG düzeyine bakılır. Yine bir yıllık takip döneminde üçer aylık aralarla fizik muayene ve pelvik muayene yapılır, akciğer grafisi çekilir ve hematopoetik değerler kontrol edilir. Kemoterapi uygulandıktan sonra remisyon sağlanan olgularda bir yıl süre etkin kontrasepsiyon sağlanmalıdır. Bu amaçla önerilen kontrasepsiyon oral kontraseptiflerin kullanılmasıdır. Kemoterapi protokolleri: Günümüzde uygulanan kemoterapi genellikle iki grupta toplanmaktadır. Birinci grup tek ajan kemoterapisidir. Tek ajan kemoterapisinde yaygın kullanım alanı bulan iki ilaç metotraksat ve aktinomisin D’dir. Bu iki ajanın tedavi etkinliği birbirine yakın bulunmuştur. Yukarıda bahsedilen kriterlere göre tek ajan kemoterapi ile %100’e yaklaşan oranlarda remisyon elde edilmektedir. Tek ajana direnç geliştiğinde ikinci yaklaşım diğer tek ajan kemoterapi ile tedavinin yürütülmesidir. İkinci seçenek kemoterpiye de direnç geliştiğinde tedavi çoklu ajanlarla sürdürülür. Tek ajana direnç gelişen FIGO evre II-III düşük riskli olgularda MAC veya EMA/CO ile tam remisyon sağlanmıştır. Başka bir çalışmada orta riskli veya nonmetastatik koryokarsinom grubuna tek ajan tedaviye direnç gelişenlere uygulanan etoposid + methotraksat + aktinomisin D (EMA) kombinasyonu ile %95’inde remisyon sağlanmıştır. Tek ajan kemoterapisi: 1. Metotraksat: 20-25 mg IM, 1., 2., 3., 4. ve 5. günler, her 7-10 günde bir tekrar edilir. 2. Aktinomisin- D: 10-12 g/kg IV 1., 2., 3., 4. ve 5. günler, her 7-10 günde bir tekrar edilir. 3. Metotroksat rescue protokolu;                         Metotraksat: 1mg/kg IM 1., 3, 5. ve 7.  günler                         Folinik asit 0.1 mg/kg IM 2., 4., 6. ve 8. günler                         Her 7-10 günde bir tekrar edilir. 4. Metotraksat 30-50 mg/m2 IM haftada bir. ——————————————————————————————————————- EMA-CO protokolü: 1. Kür EMA; 1. Gün: Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz puşe              Etoposid 100 mg/m2 200 ml salin içinde 30 dakikada              Metotraksat 100 mg/m2 intravenöz              Metotraksat 200 mg/m2 12 saatte infüzyon 2. Gün: Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz puşe              Etoposid 100 mg/m2 200 ml salin içinde 30 dakikada              Folinik asit 15 mg oral veya intramüsküler metotraksat başlamasından 24 saat sonra başlamak üzere her 12 saate bir olmak üzere 4 kez             2. küre başlamadan önce ilaçsız 5 gün ara. 2. Kür CO 1. Gün: Vinkristin (Oncovin) 1mg/m2 intravenöz puşe (maksimum 2 mg) Siklofosfamid 600 mg/m2 20 dakika süre içinde infüzyon. Bunu takip eden 6 gün ilaçsız dönem. Mukosit gelişmezse yeni küre haftanın aynı günü başlanır. Mukosit gelişirse iyileşinceye kadar tedaviye ara verilir. Beyaz küre sayısı 1500/mm3, trombosit sayısı 50.000/mm3’ün altına düşmedikçe tedavi araları uzatılmaz. ——————————————————————————————————————- GTN’de tedavinin en az etkili olduğu karaciğer ve beyin metastazı olan hastalardır. Beyin metastazında kemoterapiye ek olarak radyoterapi ve beyin ödeminin olduğu olgularda kortikosteroidlerin ve gerektiğinde kraniyotomi uygulanması önerilmektedir. Beyin metastazı olduğunda yaşamın %51 olduğu saptanmıştır. Karaciğer metastazında ise etkin tedaviye rağmen beş yıllık yaşamın sadece %27 olduğu belirtilmiştir. GTH sonrası gebelikler: HM sonrası üreme fonksiyonu incelendiğinde infertilite olasılığının artmadığı saptanmıştır. HM sonrası gebeliklerde ayrıca düşük oranları, prematür doğum oranları, sezaryen oranları ve fetal anomali oranının normal popülasyonla aynı olduğu saptanmıştır. GTN sonrası kemoterapi uygulanan olgularda da obstetrik komplikasyonların artmadığı saptanmıştır. Kemoterapötik ajanların teratojenik ve mutajenik özellikleri bilinmesine rağmen GTN nedeniyle kemoterapi uygulanan olgular daha sonra gebe kaldıklarında fetal anomali riskinin artmadığı rapor edilmiştir. ——————————————————————————————————————- 13 – Korpus Uteri Kanserleri İnsidans: ABD’de en sık rastlanan jinekolojik malignite. Kadınlarda görülen tüm kanserler içerisinde de 4. sırada yer alır. 1970’ler ve 1980’lerin başlarındaki artmış insidans östrojen kullanımındaki artışla ilişkilendirilmiştir ancak Norveç ve Çekoslavakya’ da östrojenler nadiren reçete edilmelerine rağmen edomerial kanserlerde %50-60’lık artış bildirilmiştir. Epidemiyoloji: Endometriyum kanserinin ortalama görülme yaşı 61’dir ve hastaların çoğu 50-59 yaş arasındadır. Endometriyum kanserli hastaların dörtte üçü postmenapozal olup sadece %5’i 40 yaş ve altındadır. Hastaların dörtte üçü uterus sınırları içerisinde bulunan bir tümörle kabul edilirken, bu hastalarda prognoz iyi olup, tüm hastaların 5 yıllık yaşam süresi %83 olarak tespit edilmiştir. Tespit etme ve önleme: Tarama: Topluluk; endometriyum kanserinin düşük insidanslı olması ve erken evrede vaginal kanama nedeniyle sıkça tanı almaları endometriyum kanseri taramasının rağbet görmemesine neden olmaktadır. Ancak bilinen risk faktörleri göz önüne alınarak yüksek riske sahip topluluk belirlenebilir; karşılanmamış östrojen tedavisi alan kadınlar, obez kadınlar, nulliparlar, polikistik over hastalığı, kronik anovulasyon, granülosa hücreli tümörü olan kadınlar, meme veya kolon kanseri öyküsü olan kadınlar, ailesinde meme,over ve kolon kanseri öyküsü olanlar, tamoksifen kullananlar veya bu risk faktörlerinin birkaçının birarada bulunduğu kişiler yeterince yüksek riskli bir grup oluşturup rutin asempyomatik taramayı ön plana çıkarabilir. Yöntemler: Endometriyum biopsisi; yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Endovaginal ultrason; endometrial kalınlık 3-5mm arasında olan postmenapozal hastalarda neoplazi insidansı çok düşüktür, endometrial kalınlık 10 mm den kalın olanlarda %10-20 endomeriyum hiperplazisi ve neoplazisi bulunmaktadır. Ofis histeroskopi; uterus kavitesini değerlendirme ve görerek biopsi alma imkanı verir. Önleme: OKS kullanımı, uygun kilonun korunması, karşılanmamış östrojen tedavisi verilmemesi, prekürsör patolojilerin zamanında tespiti (endometrial hiperplaziler özelliklede atipili olanlar). Basit ve komplike hiperplaziler; gestagenlerle ve dikkatli bir histopatolojik takip ile tedavi edilirler. Atipili hiperplaziler; özellikle postmenapozal kadınlarda premalign olarak kabul edilir ve basit ekstrafasiyal histerektomi kadınların çoğunluğu için tercih edilmesi gereken bir tedavi yöntemidir, cerrahisi zor olacak ve cerrahi tedavi istemeyen hastalarda hormonal tedavi kullanılabilir. Tanı: Belirti ve bulgular: Endometrium kanseri olan hastaların en azından %90’ı anormal uterin kanama, anormal vajinal akıntı veya lökore ile başvururlar. Pap smearde endometriyum veya bez hücrelerinin görülmesi özellikle sitolojik atipi varsa veya hasta postmenapozal ise endometriyum kanserinin daha ileri araştırılmasınıgerektirir. Endomeriyum biopsisi için endikasyonlar, dilatasyon ve küretaj: Postmenapozal kanaması veya pre- veya perimenapozal kanaması olan hastalar ile üst genital sistem enfeksiyonu olan ve anormal vaginal akıntısı olan yada pap smearde endometrial hücreler olan hastalar dikkatli bir pelvik muyaneden geçirilmeli ve bu esnada pap smear alınmalı, endoservikal küretaj ve endometrial biopsi yapılmalıdır. Evreleme ve prognoz: Klinik evreleme: Bir çok hasta cerrahi olarak evrelendirildiğinde klinik evrelerine göre daha ileri durumda bir hastalığa sahip olarak bulunduğundan cerrahi uygulanabilecek tüm hastalar FİGO’nun 1988 kriterlerine göre cerrahi evrelendirmeye gitmektedir. Cerrahi evreleme: Cerrahi evreleme uterus dışında hastalığın gizli bir şekilde olma riski olan hastalarda endikedir. Diğer bir deyişle yüzeyel invazif Grade I’ den daha ileri tutulumu olan hastalarda endikedir. Cerrahinin genişliği ve adjuvan tedavi seçimi intraoperatif bulgulara bağlıdır. Histoloji: Endometriyum kanserinin major histolojik tipleri: 1.Endometrioid; a. Silialı adenokarsinoma, b. Sekretuar adenokarsinoma, c. Papiller veya villoglandüler, d. Squamöz diferansiyasyon ile birliekte adenokarsinom, d1. Adenoacanthoma, d2. Adenosquamöz. 2.Seröz. 3.Musinöz. 4.Clear cell. 5.Squamöz cell. 6.Mikst. 7.Undiferansiye. Endometrioid kanser: Endometriyum kanserlerinin %80’den fazlası endometrioid tiptedir. Endometrioid endometrium kanserleri farklılaşma derecesi, katı kısım yüzdesi ve nükleer atipiye göre Grade I, II, III şeklinde sınıflandırılır. Hastanın yaşam süresi patolojinin derecesiyle çok büyük oranda ilişkilidir ve ortalama 5 yıllık yaşam şansı %62’dir. Diğer histolojik tipler (müsinöz, seröz, berrak hücreli, papiller, squamoz, farklılaşmamış) endometriyum kanserlerinin %10-15’ni oluştururlar. Bu histolojik tipler patolojinin grade’ine bakmaksızın 5 yıllık yaşam süresini %30’lar seviyesine indirirler. Clear cell carsinoma (berrak hücreli kanser): Histolojik olarak vajen, serviks veya overde oluşanlarla aynıdır ve erken evrelerinde Grade 3 endometrioid adenokanserin prognozuna benzer prognoza sahiptir. Papiller seröz karsinoma: Histolojik olarak seröz over kanserine benzer. Tümörün yaşlı kadınlarda görülme ve intraabdominal yayılma eğilimi vardır. Standart tedavilerin büyük çoğunluğuna da refrakterdir. Prognozu etkileyen faktörler: Cerrahi evre: Cerrahi evrelendirmeye göre 5 yıllık yaşam oranları; Evre I %75, Evre II %60, Evre III %30, Evre IV %10. Evre I hastalarda rekürrens riski invazyonun derinliği ve grade’ i ile yakından ilişkilidir. Hasta yaşı: Genç hastalarda daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Genç hastalarda daha iyi farklılaşmış erken evre patolojilerin prevalansı yüksektir. Östrojen ve progestron reseptörünün varlığı: Prognoz iyidir. Histolojik tipi: Endometrioid dışındakiler kötü prognozludur. Rekürrens riskini arttıranlar; lenfatik alan invazyonu, tümörün 2 cm nin üzerinde olması ve DNA anöploidisi. Klinik yönetim ve tedavi: Evre IA/B, grade I-II: Evre IA veya IB olan hastalarda pelvik rekurrens riski cerrahi tedavi sonrası azdır. Önerilen tedavi TAH-BSO + vaginal kaff irradyasyonu. Bu tedavi uygulanarak yapılan bir çalışmada 92 hasta 10 yıl prospektif olarak takip edilmiş, rekurrens tespit edilmemiş, 5 yıllık hastalıksız yaşam oranı %99 bulunmuştur. Evre I, G3/IC: G3 tümörü olan hastalarda veya derin myometrial invazyonu olanlarda pelvik lenf nodu tutulumu olasılığı yüksek olduğundan postoperatif pelvik radyoterapi yapılmalıdır. PALND yapılan ve PALND metastazı tesbit edilmeyen ve bu şekilde tedavi edilen hastalarda 5 yıllık hastalıksız yaşam oranı %88 bulunmuştur. Evre II: Evre II için değişik tedaviler önerilmiş. Radikal histerektomi, histerektomi + preoperatif veya postoperatif radyoterapi veya yalnız radyoterapi denenmiştir. En iyi sonuçlar kombine cerrahi ve radyoterapi ile elde edilmiştir (5 yıllık yaşam %65-80). Evre I-II: Bu hastalarda myometrial invazyon derinliği serviks veya adneks yayılımı net olarak bilinmediği için tümör grade ne olursa olsun pelvik RT+intrakaviter sezyum/radyum almalıdır. Evre III A: Önerilen tedavi tam bir cerrahi evreleme sonrası hem adneksial tutulum hem de peritoneal sitolojisi + olanlarda radyoterapi + progestin tedavisi mantıklıdır. Cerrahi sonrası gross adneksial – pelvik kitlesi olan hastalar sistemik kemoterapiden fazla fayda görecekleri ve bu durumda radyoterapinin küratif olmayacağı açıktır. Evre III B: İzole vajinal tutulumu olan hastalar post operatif pelvik radyoterapi almalıdırlar. RT vajeni içine alacak şekilde olmalıdır. Evre III C: Pelvik Lenf nodu metastazı olanlara cerrahi debulking + pelvik radyoterapi almalıdır. 1991’de yapılan GOG çalışmasında bu tedavi ile 5 yıllık hastalıksız yaşam %72 olarak bulundu. Eğer LN (+) ve eksuterin yayılım varsa bu hastalara radyoterapi yeterli olmaz sistemik kemoterapi bu hastalarda rekurrens oranını azaltır. Günümüzde PALN tutulumu olan hastalara etkili bir tedavi yoktur. KT+hormonal tedaviden oluşan etkili bir protokol bu hastalar için düzenlenebilir. Evre IV: Sitoredüksiyonun over kanseri için önemi ortada iken endometrial karsinomada ne kadar faydalı olacağı tartışmalıdır. Yapılan çalışmalarda KT veya RT öncesinde sitoredüksiyon yapılmış ise yaşam oranının arttığı belirtilmiştir. Önerilen tedavi agresif bir sitoredüksiyon ve sonrasında KT + progestin kullanılmalıdır. Metastatik veya rekürren vakalarda hormonal tedavi: Metastaz veya nüks endometrial karsinomada progestron kullanımı ile ilgili çalışmalar cesaret vericidir. Genellikle iyi differensiye tümörlerde hastalıksız dönem sonrası gelişen nükslerde, minimal residüel tümörü olanlarda ve pulmoner metastazı olanlarda diğer bölgelere olan metastazlara göre cevap daha iyidir. Reseptör (+) olanlarda %51 cevap alınırken, (-) olanlarda bu oran %11’dir. Metastatik ve nüks vakalarda tamoksifen tedavide denenmiş ve farklı sonuçlar alınmıştır. Tamoksifenin progestron reseptör yapımını artırdığı, progestron reseptör yapımında down regülasyona yol açtığı bilinmektedir ve kombine hormonal tedavi araştırılmaktadır. Kemoterapi: Endometrial kanser tedavisinde tek ajan kemoterapisinde kullanılanlar; cisplatin, carboplatin, adriamycin, epirubicin, cyclophosphamide, hexamethylmelamine. Kombinasyon protokollerin çoğu yüksek cevap oranına sahipken, cevap süresi kısadır ve ortalama yaşam süresi 1 yıldan azdır. Adriamisin ile adriamisin +s iklofosfamid veya adriamisin + cisplatin kıyaslayan iki randomize çalışma yapılmıştır. Çalışmanın 1.sinde cevap oranı, yaşam oranı ve ortalama ilerleme dönemi arasında fark saptanamamış ancak 2.sinde cevap oranı önemli derecede yüksek ilerlemesiz dönem daha uzun bulunmuştur. Ancak ortalama yaşam süresi açısından fark gösterilememiştir. Takip: Hastaların çoğunluğu 3-6 ay aralarla 2 yıl boyunca takip edilir. İki yıldan sonra hastalar 6 ayda bir 1 yıl süreyle takip edilir. Rekürrensler en fazla ilk 2 yıl içinde gözlenir. Rekürren hastalık: Rekürrens gösteren olgularda yaşam süresi %30’dan daha azdır. Radyoterapi daha önce almamış olanlara kemik ve beyin gibi uzak bölgelerdeki semptomları kontrol amacıyla verilir. Diğer hastalar sistemik kemoterapi veya progestinlerle tedavi edilmelidir. Ekzentrasyon şeklindeki cerrahi 3 yıldan sonra rekürrens gösteren ve izole pelvik tümörü olanlar için uygun olabilir. ——————————————————————————————————————- 14 – Epitelyal Over Kanserleri Doğumdan itibaren kanser gelişme olasalığı: Tüm organlar %38, meme %12.5, serviks % 0.7, korpus uteri %2.6, akciğer %5.7, over %1.7, kolon-rektum %5.5. Over kanserleri: Epitelyal over kanserleri (%85-90): seröz tümörler %42, müsinöz tümörler %12, endometrioid tümörler %15, mezonefroid (clear cell) %6, brenner tümörü, indifferansiye karsinom %17, karsinosarkom-miks mezodermal tümörler. Germ hücreli tümörler: teratom, matür teratom, solid (erişkin) teratom, dermoid kist, struma ovarii, karsinoid tümör, matür kistik teratomdan köken alan sekonder neoplaziler, immatür teratom, disgerminom, embrional karsinom, endodermal sinüs tümörü, koryokarsinom, gonadoblastom. Spesifik stromadan köken alanlar: 1.Seks kord stromal tümörler; granuloza-teka hücreli tümörler, granuloza hücreli, teka hücreli-tekoma, sertoli-leydig hücreli tümörler, arrhenoblastoma, sertoli tümörler, gynandroblastoma, lipid hücreli tümörler. 2.Nonspesifik stromadan köken alanlar: fibrom, hemanjiyom, leiomyom, lipom. 3.Lenfoma. 4.Sarkom. 5.Metastatik tümörler; GİS’den (krukenberg), meme, endometrium, lenfoma. 6.Undifferansiye tümörler. Epitelyal over kanserleri: Over kanserlerinin %85-90’nıdır, çölemik epitelden kaynaklanır. ABD; 25.400 vaka/yıl, 14.500 ölüm/yıl. Kadınlardaki kanserlerin %5’i. Jinekolojik kanserlerin %23’ü. Kadın genital kanserlerinden ölümlerin %47’si. %1’i 20 yaş altında, %3-17’si 40 yaş altı. 30 yaş altında görülen over tümörlerinin %62’si. Her 58 kadında 1 over Ca gelişecektir. 40-44 yaş 15.7/100 000, 75-79 yaş 54/100 000. İleri yaşta ileri evre daha sık. Risk faktörleri: Nulliparite. Ailesel over Ca; spesifik ailesel over kanseri, meme over kanseri sendromu, Lynch II sendromu, BRCA1-2 gen mutasyonları. Oral kontraseptifler riski azaltır. Ovulasyon indüksiyonu. Erken menarş-geç menapoz. Tüp ligasyonu ve histerektomilide azalır. Diyet. Over Ca gelişimi: Kesintisiz ovulasyon, artmış gonadotropinler, vajinal faktör. Semptomlar: Genellikle belirti vermeden büyür. Genellikle semptomlar kitle 15 cm’ye ulaşınca ortaya çıkar. Abdominal şişkinlik, kitle, karın ağrısı, dispepsi, pollaküri, zayıflama görülür. Tarama: İdeal tarama yöntemi yoktur. Postmenopozal dönemde CA 125 + TV-USG. Ailesel over Ca; genetik inceleme (BRCA mutasyonları) + TV-USG. Over kanserinde tanı: Vajinal muayene, USG (vajinal USG, dopler USG), MR. Tümör belirteçleri ve onkogenler; CA 125, MCSF, LPA, mesothelin, P53, HER2/NEU (ERB2), KRAS, MYC, kallikrein. Over kanserinde yayılım yolları: Lenfatik yayılım, komşuluk yolu ile, dökülme yolu ile, hematojen yolla. Over kanserinde prognostik faktörler: Evre, tümör rüptürü, yoğun adezyonlar, pozitif sitoloji, grade, histolojik tip, cerrahi sonrası ilave tedavi, onkogenler. Over kanserinde fıgo cerrahi evrelemesi: Evre I. Overlerde sınırlı tümör: Evre Ia tek overde sınırlı tümör, asitte malign hücre yok, over yüzeyinde tümör yok, kapsül intakt. Evre Ib. Her iki over tutulmuş, asitte malign hücre yok, over yüzeyinde tümör yok, kapsül intakt. Evre Ic. Bir veya iki overde tm, asitte veya yıkama sıvısında maliğn hücreler, kapsül rüptüre, tm kitlenin dış yüzeyine aşmış. Evre II. Pelvik yayılım gösteren bir yada iki overde tm: IIa. Uterus veya tüplere invazyon-metastaz. IIb. Diğer pelvik dokulara yayılım. IIc. Bir veya iki overde tm, dış yüzeyinde tm, kapsül rüptürü, asit sıvısında veya yıkama sıvısında maliğn hücreler. Evre III. Tm tek veya iki overde. Pelvis dışında peritoneal tutulum, lenf nodu tutulumu, yüzeyel KC tutulumu: IIIa. Histolojik olarak saptanmış abdominal yüzeylerde tutulum. IIIb. Abdominal peritoneal yüzeylerde < 2cm tümöral tutulum. IIIc. > 2cm üzerinde abdominal peritoneal yüzeylerde tutulum, retroperitoneal lenf nodu-inguinal lenf nodu tutulumu. Evre IV. Uzak organ tutulumu. Over kanserinde tedavi: Adjuvan tedavi; Kemoterapi (neoadjuvan kemoterapi), radyoterapi. Destek tedavisi. Cerrahi tedavi: Evreleme cerrahisi; peritoneal sitoloji, hastalığın dağılımının tespiti-gözlem, peritoneal ve yapışık yerlerden, sağ diafragmadan biopsiler, TAH + BSO + omentektomi + pelvik-paraaortik lenfadenektomi. Tümör küçültücü cerrahi. İnterval debulking. Organ koruyucu cerrahi. İkincil bakış cerrahisi. Organ koruyucu cerrahi evre I a, grade 1-2 lezyonlara önerilir. Evre I’ de%5-7 diğer overde mikrometastaz. Konservatif ve radikal cerahide evre 1 de 5 yıllık sağ kalım farkı saptanmadı. Evre 1 over ca (Ia ve Ic); %10 rekürrens, 5 yıllık yaşam %98, 10 yıllık yaşam %93, %71 gebelik. Borderline epitelyal over tm yaklaşım: Tam cerrahi evreleme. Evre I; çocuk isteği varsa ooferektomi-kistektomi, çocuk isteği yoksa TAH + BSO. Evre II-III; optimal sitoredüksiyon, kemoterapi. Malign epitelyal over kanserlerine yaklaşım: Evre Ia grade 1-2 ve evre Ib grade 1-2’de cerrahi tedavi yeterli. Evre Ia-Ib grade 3 cerrahi sonrası kemoterapi. Evre Ic ve üzeri; cerrahi, kemoterapi, küçültücü cerrahi. Kemoterapi: İlk Kuşak; paklitaksel + sisplatin veya karboplatin, dozotaksel + sisplatin. İkinci-üçüncü kuşak; topetekan, gemsitabin, dozotaksel, ifosfamid-mesna, etoposit. 5 Yıllık yaşam: Evre I: %70-90. Evre II: %50-70. Evre III: %40-50. Evre IV: %10-30. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

15 – Plasental Fetal Ünite Plasenta fetüs ile anne arasında bağlantıyı sağlayan en önemli yapıdır. Fetüs için temel olan maddelerin geçişine kolaylık sağlamakta, ancak zararlı olabilecek maddelerin geçişine ise bariyer görevi yapmaktadır. Tüm bu güzel bariyer özelliğine rağmen bazen fetal zararlı olabilecek maddelerin gecişide mümkündür. Diğer yandan plasenta adeta fetal akciğer, böbrek ve immun fetüsü koruyucu sistem gibi çalışmaktadır. Plasenta bugün için üzerinde yoğun araştırmalar yapılan organlardan birisidir. Ancak hala plasenta konusunda, önemi yanında bilgilerimiz oldukça yetersizdir. Tüm bunlardan dolayıda  fetal patolojilerin tanısında kullanımı sınırlıdır. Plasenta ve  embriyolojik gelişim: Ovum ile sperm tuba uterina ampullada karşılaşır ve döllenme gerçekleşir. Bu karşılaşmada habloid sayıda (22 somatik, 1 tane X veya Y) kromozom içeren iki hücrenin birleşmesiyle normal 46 kromozom yapısına sahip zigot oluşmaktadır. Döllenmiş olan ovum blastomer, morula ve blastokist aşamalarından geçer. Genellikle implantasyon blastokist aşamasında iken gerçekleşir. Tuba uterinada süreç 3 gün kadar olup embriyo endometriuma gelmekte ve burada da 2-3 gün gelişimine devam edip 5-7. günlerde implantasyon olmaktadır. Bu aşamada endometriumunda implantasyon için gerekli hazırlıkları tamamlamış olması gerekmektedir. Blastokist aşamasında iki hücre grubu vardır. Bunlarında bir kısmı embriyoyu oluşturma yönüne değişim gösterirken, daha fazla kitleye sahip olan diğer grup (trofoektoderm) ise plasenta ve fetal membranları oluşturma yönünde gelişimine devam eder. Embriyo morula safasında endometriuma geldiğinde önce blastokist oluşur ve bazı aşamalardan geçer. Endometrium ile temas (apozisyon) gerçekleşir, daha sonrada adezyon meydana gelir. Bu aşamadan hemen önce zona pellucida kaybı gerçekleşir. Zona pellucida kaybı ve adezyon aşamasından sonra trofoblastik invazyon aşaması oluşmaktadır. Trofoblastik invazyonda trofoblastlar salgıladıkları proteolitik enzimler yardımıyla endometrial hücrelerin destrüksiyonuna, ekstraselüler matrix proteinlerinin yıkımına  neden olurlar. Bu önemli rolü plazminojen aktivatör ve matrix metalloproteinazları üstlenmiştir. Trofoblastik invazyon aynı zamanda damarsal alanda da devam etmektedir. Başlangıçta bu sadece invazyon niteliğinde iken daha sonra damar duvarındaki epitel hücrelerinin yerine geçmek şeklinde tamamlanmaktadır. Tüm bu olaylar insan plasentasının özelliği olan hemokorial (direkt olarak maternal kanın trofoblastlar ile temas halinde olması) gelişimi sağlamakta ve damar direncinide düşürerek fetal beslenmeye yardımcı olmaktadır. Bu damarsal invazyon daha sonra sekonder invazyon ile (gebeliğin 16.haftası civarında) miyometrial bazal artere doğru devam etmektedir. Hatta bu damar invazyonunun bozulması preeklampsi gelişimi için ileri sürülen görüşlerden birisini oluşturmaktadır. Trofoblastik invazyonun başlangıcında sitotrofoblastlardan sinsitiotrofoblastlar oluşmaktadır. Sitotrofoblastlar tek nükleuslu, mitoz sık olan, sınırları belli ve hormonal ve sitokin üretimi daha sınırlı olan hücrelerdir. Sinsitiotrofoblastlar ise üretim açısından ana kaynak olup, hücre duvarı net izlenemeyen multinukleuslu hücrelerdir. Sinsitiotrofoblastlar villus yapısının maternal tarafında bulunurlar.Plasental sınırlanamaması bozukluklara (plasenta akreata, perkreata gibi) yol açabilmektedir. İşte bu invazyonu sınırlayan tabaka Nitabuch-Rohr tabakası adını almaktadır. Trofoblastlar üzerinde MHC klas II antijenleri tüm gebelik boyunca yoktur. Fetal gelişimi sağlayacak iç hücre kitlesinde ise HLA I ve II antijenleri bulunmaktadır. Trofoblastik invazyonda iki olay önemlidir; matrix yıkımı, trofoblastik migrasyon ve adezyon. Adezyonda önemli olan integrinlerdir. Plasentanın fonksiyonel yapısı villuslarıdır. Villus yapısı ilk olarak fertilizasyondan sonraki 12. günde izlenir. Termde 10m2’lik bir alanı kaplayacak boyuta ulaşır. Maternal venöz sinüsler 14-15.günde oluşurlar. Ancak maternal arterial kan bu dönemde intervillöz boşluklarda yoktur. Fetal kan damarları ise 17.günde fonksiyonel olur ve plasental dolaşım başlar. Plasentanın normal yapısı: Plasenta sayıları 10-38 arasında değişen kotiledon veya lob dediğimiz yapılardan oluşur. Loblar birbirinden plasental septalar ile ayrılmıştır. Kotiledon sayısı gebelik boyunca aynıdır. Bu kotiledonların bir arter ve bir veni vardır. İnsan plasentası diskoid tarzda ve hemokorioendotelyal özelliktedir. Plasental ağırlık, kalınlık gibi özellikler gebelik haftasına göre farklılık gösterir. ortalama değerler aşağıda özetlenmiştir. Plasentanın termdeki ortalama değerleri; Özellik                                   Ortalama değerler Uzunluk                                  185 mm Kalınlık                                     23 mm Hacmi                                      497 ml Ağırlık                                      500 gr ——————————————————————————————————————- Gebelikte iki tane membran vardır; amnion zarı, korion zarıdır. Plasentanın hemen yerleştiği yerdeki desidua, desidua bazalis, karşı tarafta kalan kısmı desidua parietalis veya vera ve embrionun yerleştiği yerin üstünü örten ise desidua kapsüllaris adını almaktadır. Benzer şekilde plasental alan dışında olan korion; korion lave, plasental alandaki de korion frondozum adını alır. Amnion zarı: Sert, sağlam ve genelliklede avasküler yapıdadır. Amniotik sıvı ile temasta ve dolayısı ile fetüse en yakın membrandır. Amnion zarı gelişimi gebeliğin çok erken dönemlerinde (7-8.günlük embrioda) izlenmektedir. Amnion epitelyal hücrelerinin embrionik disk ektoderminden kaynaklandığı kabul edilmektedir. Bu hücreler amniotik zarın iç kısmını döşemektedirler. Amnion zarının tabakaları; kuboidal epitel tabakası (en iç kısım), bazal membran, kompakt tabaka (kollagen tip I, III, IV’den oluşur), mezenkimal hücre tabakası, spongioz tabaka (en dışta bulunur ve korion lave ile ilişkilidir). Amnion zarı fetüsü sadece koruyan bir yapı değildir. Metabolik olarakta aktiftir. Sitokin, vazoaktif peptid ve büyüme faktörlerinin üretimide mevcuttur. Vazoaktif peptidler için endotelin 1 ve parat hormon benzeri protein sentezi örnek oluşturur. Amniotik sıvı dengesinin korunmasında da önemli rolü vardır. Amniotik sıvı: Fetüsü dışardan mekanik travmalardan koruduğu gibi organ gelişiminde de önemli rol üstlenmektedir. Amniotik sıvı 34-35. gebelik haftasına kadar dengeli olarak artış gösterip 800 ml kadar olmaktadır. Bu dönemden sonra ise azalmaktadır. Termde 750-1500 ml arası normal kabul edilmektedir. Gebelik ilk yarısında amniotik sıvı oluşumunda asıl önemli olan fetal deri ile kaybedilen svıdır. Bunun dışında transüdasyon yolu ile uterustan ve fetal membranlardan slınımda katkıda bulunmaktadır. Fetal ürinasyon ise 10-12. haftada vardır ancak asıl önemli olan kısmı ise 20. haftadan sonradır. Bu dönemde fetal deri ise keratinizasyon nedenile amniotik sıvı oluşumundaki rolünü kaybeder. Amnios sıvısının fetüs tarafından yutulması önemli bir azaltıcı mekanizmadır. Buda terme doğru artış göstermektedir. Yine amniotik sıvı dinamiğinde fetal solunumun rolü mevcuttur. İşte bu mekanizmaların bozulması klinikte sıvı miktarında azalma yada artma şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Amniotik sıvı kompozisyonu maternal ve fetal kana benzemektedir. Amnios sıvısı bazik özellikte ve östrogen bakımından zengindir. Umbilikal kordon: Makroskopik olarak iki arter ve bir venden oluşur. Arterler daha küçük olup lateralde , ven ise daha geniş, ince duvarlı olup ortada yer almaktadır. Ekstraselüler matriksi warton jeli özelliğindedir. Gebeliğin erken dönemlerinde kordon içersine herniasyon izlenebilmektedir (fizyolojik herniasyon). Bu değişiklik 12. hafta civarında kaybolmaktadır. Umblikal kordonun kalınlığı 0.8-2 cm, uzunluğu 30-100cm (ortalama 55) arasında değişmektedir. Plasental geçiş: Plasenta fetüsün hem beslenme hemde oksijenizasyonunu sağlar. Villuslar direkt olarak maternal kan ile temastadır. Ancak fetal dolaşıma maternal taraftan bir maddenin geçişi için villus yapısını aşması, buradan ara dokuyu geçmesi ve sonrada fetal damar duvarını geçmesi gerekmektedir. Bu geçiş üzerinde molekülün büyüklüğünden lipid solubl özelliğine kadar bir çok faktör rol oynamaktadır. Bu maddelerin plasentadan geçişi çeşitli mekanizmalar sayesinde olmaktadır. Pasif difüzyon; konsantrasyon gradientine göre bir geçiş vardır. Taşıyıcı bir ara madde ve enerjiye ihtiyaç yoktur. Oksijen transportu buna örnek oluşturur. Kolaylaştırılmış difüzyon; burada taşıyıcı bir ara madde vardır. Enerjiye ihtiyaç duymaz. Glukoz transportu bu şekilde gerçekleşmektedir. Aktif transport; burada fetal tarafta geçecek olan maddenin konsantrasyonu daha yüksektir. Yani geçiş konsantrasyon gardientinin aksi yönde olmaktadır. Bu geçiş enerjiye ihtiyaç duymaktadır. Plasentadan aminoasit geçişi bu şekilde olmaktadır. Pinositoz; burada da maddeler vakuol oluşturularak içeri alınmaktadır. Plasental fetal bariyer yapısı: Desidua, maternal kan, sinsitiotrofoblast tabakası, sitotrofoblast tabakası, fetal taraf. Plasentanın üretim fonksiyonu: Plasenta birçok peptid, steroid, büyüme faktörü ve protein yapımını sağlamaktadır. Bunların içersinde bazılarının fonksiyonu konusunda bilgi sahibi iken bir kısmınında fonksiyonunu henüz bilememekteyiz. Plasental steroid sentezi fetüs ve plasentadaki bazı enzimlerin yetersizliği sonucu maternal kısmıda içersine alacak şekilde birbirini tamamlayıcıdır. Fetüs hakkında da bize bilgi verebilmektedir (östriol). 1.Plasental ve/veya fetal kaynaklı olanlar; steroid yapıda olanlar (progesteron, östradiol, östron, östriol). Peptid yapıda olanlar; hipotalamus benzeri salgılar (GnRH, somatostatin, TRH, CRH), hipofiz hormonlarının benzeri yapılar (HPL, ACTH, HCG), büyüme faktörleri (IGF I, II, inhibin, aktivin, follistatin, TGF, EGF), sitokinler (interlökinler, interferonlar), fetal kaynaklı olanlar (AFP). Diğerleri; gebelik ile ilişkili plazma proteinleri, gebelikle ilişkili makrogloblinler, gebeliğe özgü β-1 glikoprotein. 2. Fetal hormonlar. 3.Maternal kaynaklı olanlar; desidual olanlar (relaksin, prolaktin), korpus luteum kaynaklı olanlar (relaksin, prorenin). Östrogenler: Östrogenler 18 karbon atomuna sahip siklopentanoperhidrofenantren halkası içeren bileşiklerdir. Gebelik dışında en büyük kaynağı kolesteroldur. Bu kolesterolun ana kaynağıda düşük dansiteli lipoproteinlerdir (LDL). Ancak steroid biosentezi için 2 karbon atomlu asetil co-A atomundan kolesterol yapımı over ve sürrenalde mevcuttur. Gebelikte ise plasentada 17α hidroksilaz/ 17-20 liyaz enzim aktivitesi eksiktir. Dolayısı ile 21 karbon atomlu pregnenelon ve progesteronun 17-hidroksi formlarına dönüşümü mümkün değildir. Bu sınırlama nedeniyle plasenta östrogen biosentezi için başka yerde üretilmiş (fetüs ve anne) 19 karbon atomlu androgenleri kullanır. Fetal kaynak asıl önemli olandır (%90’nını oluşturur). Fetal hayatta bunun ana yapım yeri fetal böbrektir. Embrional hayatta fetal sürrenale bakıldığında erişkine kıyasla oldukça gelişmiş ve büyüktür. Fetal adrenalde tek başına östrogenler (östriol) biyosentezini tamamlayamaz. Çünkü burada da 3β hidroksisteroid dehidrogenaz Δ5-4 izomeraz enzim aktivitesi eksiktir. Ancak bunun tersine oldukça iyi bir sülfotransferaz aktivitesi vardır. Bunun sonucunda C19 steroidlerin sülfat esterleri oluşur. Bunlarda fetal karaciğerde 16α-hidroksi formlarına (16α dehidroepiandrostenedion, 16α hidroksiandrostenedion, 16α hidroksitestosteron)  dönüşerek buradan plasentaya geçer ve orada östriol sentezini sağlarlar. Bu hidroksilasyona uğramayanlar ise plasentaya geçerek östradiol sentezinin ön maddesi görevini yaparlar. Benzer şekilde az oranda dehidroepiandrostenedion maternal taraftan plasentaya geçip östradiol ve maternal karaciğerde 16α hidroksilasyona uğrayıp plasentada östriol sentezine katkıda bulunur. Yine fetal adrenalde az miktarda 16α OH DS sentezi yapılabilmektedir. Sonuçta plasentada major salgılanan östrogenler östriol ve östradioldur. Bu ürünler plasental fonksiyona bağlı olarak maternal kanda yaklaşık olarak gebeliğin 36. haftasına kadar artar ve sonrada plato çizerler. Bu nedenlerle yıllardan beri östriolun plasental ve fetal durum ile bağlantısı iyi bilinen konudur ve daha önceleri fetal intrauterin ölüm için tanı testi olarak kullanılmıştır. Ancak biosentezini göz önünde bulundurduğumuzda bunun bir çok faktöre göre değişiklik göstereceği açıktır. Maternal kanda östradiol düzeyide artmasına rağmen bu artış östriol yanında (100 kat artışa karşın 1000 kat) çok daha düşüktür. Dolayısı ile diyagnostik değeri daha azdır. Progesteron: Progesteron 21 karbon atomuna sahip ve gebeliğin devamı için oldukça önemli bir hormondur. Başalangıçta ovaryal kaynaklı (corpus luteum) olarak 10. gebelik haftasına kadar salgılanmaya devam eder. Daha sonra bu fonksiyonu asıl olarak plasenta üstlenir. Gebelik devamı için hayati öneme haiz olmasına rağmen çok düşük düzeylerinde de gebelik devam edebilmektedir. Gebelik esnasında maternal dolaşan progesteron plasentada üretilir. Buradaki üretim östrogen üretiminden farklıdır. Çünkü ana kaynak maternal LDL’den elde edilen kolesteroldur. Plasentada  “de novo” üretim (iki karbonlu hidroksimetil glutaril co enzim A’dan) ile kolesterol (27 karbon atomlu) sentezi mümkündür. Ancak trofoblastik hücrelerin bu fonksiyonu sınırlıdır. Progesteron düzeyide gebelik ile birlikte artmaktadır. Ancak fetal hayatiyet konusunda bize pek yararlı değildir. Progesteronun Maternal tarafa geçiş kısmen kolaydır. Çünkü sinsitiotrofoblastlarda üretildikten sonra direkt olarak buradan maternal kana salgılanır. Ancak fetal taraf için sitotrofoblastlar , villöz stroma ve fetal damar duvarını geçmesi gereklidir. Plasental üretilen progesteronun yaklaşık olarak %15’i bu yolu izler ve geri kalanı ise maternal dolaşıma geçer. HCG: Glikoprotein yapısındadır. Alfa (92 aminoasitli) ve beta (145 aminoasitli) subünitelerinden oluşur ve yapısında %30 oranında karbonhidrat bulunmaktadır. LH, TSH ve FSH ile yapısal benzerlik göstererek alfa zinciri hepsinde ortaktır. Plasental HCG’nin yarı ömrü 24 saatir. Plasenta dışında az oranda adrenalde, overde ve testiste üretimi mümkündür. Ektopik odak olarak çeşitli genital ve ekstragenital kaynaklı tümörlerdende salgılanabilmektedir. HCG’nin büyük kısmı karaciğerde metabolize olur. Ancak %30’u üriner sistem ile atılmaktadır. İdarar ile atılım bildiğimiz gibi gebelik testlerinin esasını oluşturmaktadır. Kanda ise daha sensitif olarak gebelik tespitinde kullanılmaktadır. Gebelikte HCG plazma düzeyi LH pikinden 7-9 gün sonra saptanmaya başlar, 8-10 haftada maksimum olur ve daha sonra (10-12. hafta) azalarak 20. haftada en düşük düzeye ulaşarak sonrasında plato çizer. Korpus luteumun devamını sağlar, fetal hipofiz çalışmadan önce erkek fetüste testisleri uyararak testosteron sekresyonunu sağlar. TSH reseptörlerine bağlanıp tiroid dokusunu stimule edebilmektedir (özellikle mol hidatiformda). Human plasental laktogen hormon (HPL): HPL 191 aminoasitten(aa) oluşan polipeptid yapıda bir hormondur. Büyüme hormonu ile %96, prolaktin ile %67 oranında yapısal benzerlik gösterir. Bu hormonların plasenta dışındaki yapım yeri gonad ve bazı tömoral dokulardır. Maternal plazmada konsepsiyondan 2-3 hafta sonra tespit edilir ve gebeliğin 34-36. haftasına kadar artar. Fakat sisitiotrofoblastlardaki mRNA düzeyi gebelik boyunca sabittir. Dolayısı ile bu bulgu hormonal yapımın plasental kitle ile orantılı olduğu görüşünü desteklemektedir. Yine bu düşünceyi trofoblastik hastalıklarda yüksek HCG’ ye rağmen çok düşük düzeyde HPL olmasıda desteklemektedir. İki tane önemli görevi olduğu kabul edilmektedir; lipoliz yapıp serbest yağ asitleri düzeyini artırması, insülin direnci oluşturması. Plasental patolojiler: Plasenta bilobata-dublex, plasenta suksentriata (ayrı vaskülarizasyona sahip bağımsız bir kotiledon içeren plasentadır) plasenta membranacea (ince membranöz şeklindeki plasentaya verilen isimdir), plasenta akreata, plasenta inkreata, plasenta perkreata, plasenta fenestrata, plasenta sirkumvallata, plasenta previa-dekolman plasenta, molar gebelikler, kalsifikasyonlar. Umbilikal kordon hastalıkları: Kordon normalden uzun (100cm üstü) veya kısa (30cm altı) olabilir. Uzun olması durumunda kordon dolanması olasılığını artırmaktadır. Yalancı veya gerçek düğüm olması sözkonusudur. tek arter içermesidir. Bu durum fetal konjenital anomali olasılığını artırmaktadır(%30). Diabetik gebelerde , epilepsi, preeklampsi, oligohidramnios ve polihidramniosta olasılığı artmaktadır. 4 tane damar içeren kordonda mümkündür. Bu form embriyolojik olarak gerilemesi gereken venin devam etmesi durumudur. Klinik önemi bilinmemektedir. Vaza previa. Fetal gelişim: Ovumun döllenmesinden sonra oluşan zigottan itibaren sürekli bir çoğalma vardır. Organogenez dönemi son adet tarihi dikkate alınırsa 10-12 haftaya kadar olan zaman dilimini kapsamaktadır. Bu dönem dışında gelişimine devam eden organlar santral sinir sistemi , genital sistem ve iskelet sistemidir. Bunlar dışında overlerde oogenez ve kemik iliğinde hücre çoğalması hızla devam etmektedir. Gebelik ürününün konsepsiyon sonrasındaki ilk 8 haftalık dönemi embriyo, daha sonrası ise fetüs adını almaktadır. Plasental-fetal geçişe etkili faktörler:Maddenin maternal ve fetal konsantrasyonu, lipid solubl özelliği, molekül büyüklüğü, plasental maternal ve fetal kan akımı, plasental fetal kapiller difüzyon alanı, proteine bağlanma ve depolanma özelliği, elektiriksel yükü, plasentada etkilenme durumu. ——————————————————————————————————————- 16 – Servikal Sitoloji Bir tarama testidir. Serviksden elde edilen hücreler sitolojik olarak incelenmektedir. İlk olarak 1940’ larda George Papanicolaou tarafından kullanılmıştır. Servikal sitolojinin yaygın olarak kullanıldığı ülkelerde servikal kanser insidansı dramatik olarak azalmıştır Tarama testinin istenen özellikleri: Yüksek sensitivite, yüksek spesifite, genel olarak hastalığın saptanması, tedavi edilebilir patolojinin saptanması, yaygın olarak bulunulmalı, düşük morbidite, yüksek güvenlik, fiyatının uygun olması. Servikal sitoloji: Sensitivite %55-80, spesifite %90, pap testi için yalancı negatiflik %8-50, konvansiyonel sitolojinin invaziv serviks Ca ve HGSIL tanısında spesifitesi oldukça yüksektir,  LGSIL için spesifitesi daha düşüktür, yanlış negatiflik adenokanserde daha yüksek, çeşitli merkezlerde tanısı konmuş preperatlar tekrar değerlendirildiğinde, yanlış negatiflik %7.5, yanlış pozitiflik %8.9 olarak bulunmuştur. İdeal pap test için: Son 24 saat içinde cinsel ilişki olmamalı ve vajinal duş uygulanmamalı, kuru spekulum kullanılmalı, serviks ve yakın bölgeler tam olarak görülmeli, mens anında alınmaz, vajinal ilaçlardan 1 hf sonra alınabilir, vajinal muayeneden önce alınmalı, asetik asit uygulanmadan önce alınmalı, ayre spatülü ile iki kez çevrilip ardından sitobrush ile örnek alınır. Endo ve ektoserviksten ayrı ayrı örnek alınmalı, örnekler ayrı veya tek bir lama eşit ve ince bir tabaka şeklinde yayılır, örnekler hemen fikse edilir ve etiketlenir. Fiksatifler; %95 etil alkolde 15 dk tutulmalı, 25-30cm uzaklıktan aerosol şeklinde bir tespit maddesi püskürtülerek ve havada kurutularak, sıvı fiksatifler. Hasta hakkında yeterli klinik bilgi içeren form. Servikal smear: 21 yaşından önce, ilk cinsel ilişkiden itibaren 3 yıl içinde başlanmalı. Konvansiyonel smear her yıl. Sıvı bazlı smear ile 2 yılda bir. 30 yaşından itibaren risk faktörü olmayanlarda ardışık 3 normal smear sonrası 2-3 yıllık aralar. 70 yaş sonrası son verilebilir. En az 3 adet ardışık normal test. Son 10 yılda anormal test yok. Histerektomili olanlar, CIN öyküsü olmayanlar. Papanicolaou klasifikasyonu: Klas I: normal. Klas II: atipik (reaktif), malignite yok. Klas III: atipik ama malignite için kesin tanısal değeri yok. Klas IV: malignite konusunda güçlü şüphe uyandıran atipik hücreler. Klas V: malignite ile tutarlı hücreler WHO klasifikasyonu: Displazi; hafif (CIN I), orta (CIN II), şiddetli (CIN III). Karsinoma insitu (CIN III). Bethesda sistemi: A) Materyalin Türü (konvansiyonel, sıvı bazlı, diğer). B) Tanısal değerlendirmede materyalin yeterliliği. C) Materyalin genel olarak kategorizasyonu; intraepitelyal lezyon veya malignite açısından negatif, epitelyal hücre anormallikleri, diğer (40 yaşının üzerindeki bir kadında endometrial hücreler). D) Otomize tarama. C) Yardımcı testler. Açıklama/sonuç. Epitelyal hücre anormallikleri: Squamöz hücre; atypical squamöz cell undetermined significance (ASCUS), ASC-H (HG dışlanamıyor), low grade squamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) (HPV/CIN I), high grade squamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) (CIN II-III), squamöz hücreli karsinom. Glandüler hücre; Atypical glandüler cells undetermined significance (AGUS). Atipik GC; endoservikal hücreler, endometrial hücreler, glandüler hücreler, not othervise specified (NOS). Atipik GC ‘favor neoplastic’; endoservikal, glandüler hücreler. Endoservikal adenokarsinoma in situ. Adenokarsinom (servikal-endometrial-ekstrauterin). Diğer malign hücreler. Sitolojide yenilikler: Sıvı bazlı sitolojik inceleme; cyto-screen, thinprep, autocyte prep. Kompüterize tarama. Tarama sürecini kontrol araçları; ac cell, path finder, cytosafe. Servikal sitoloji: Bir kez uygulandığında Pap test CIN olan olguların yaklaşık yarısı atlanacaktır. Son yıllarda pap testinin spesifitesini azaltmadan sensitivitesini arttırmak için sitolojide bazı yenilikler söz konusu olmuştur. Pap smearin; sensitivitesi %80, spesifitesi %99, yalancı negatiflik oranı %50. Yanlış negatiflik; örnek almada, kan, mukus varlığı, tarama ve yorumlama hataları. ThinPrep testin servikal patolojinin saptanmasında konvansiyonelden farkı yoktur. Sıvı bazlı sitoloji konvansiyonelden klinik kullanımda daha etkilidir. Sıvı bazlı sitoloji materyalin yeterliliğini arttırarak premalign lezyonların saptanmasını arttırır. ThinPrep daha fazla düşük gradeli lezyon tanısını sağlar. Artefaktları azaltarak smearin kalitesini arttırır. Servikal sitolojinin sensitivitesini arttırır. ThinPrep sıvı bazlı sitoloji daha spesifik ve sensitif. LGSIL ve HGSIL tanısında artış. Erken tanı ile invaziv serviks Ca’ da azalma ve erken tanı ile serviks Ca’ dan ölümlerde azalma saptanacaktır. Cyto-screen sıvı bazlı sistem. Konvansiyonel sistemle kıyaslandığında yetersiz materyalde belirgin azalma (%1.3/%0.1). Cyto-screen ile ASCUS saptama oranında (%2.5/%1.3). Daha yüksek oranda histolojik doğrulama. LGSIL-HGSIL saptamada fark yok. Sıvı bazlı sitolojinin avantajları: Hücre kaybının önlenmesi, yeterli yayma, yetersiz veya suboptimal smearde %29 azalma. İnflamasyona bağlı olanda %94.3, kanamaya bağlı olanda %99.8, fiksasyon kusuru %99.2. Kaliteli smear, daha az cam slayt, daha az tarama zamanı, ASCUS/SIL oranında azalma (%39.1), LSIL (%71.6)-HSIL (%102.5) artar, hücreler uzun süre saklanabilir, HPV analizi yapılabilir. İn situ hibridizasyon, DNA ploidi analizleri, immünohistokimyasal testler, diğer sitogenetik çalışmalar. ——————————————————————————————————————- 17 – Serviks Kanseri Epidemiyoloji: Tüm dünyada (özellikle az gelişmiş ülkelerde) meme kanserinden sonra kadınlarda en sık rastlanılan kanserdir. Ortalama yaş 52.2 olmakla birlikte, 35-39 ve 60-64 yaşları arasında iki pik yaşı vardır. Bütün dünyada her yıl 500 000 kadın hasta olur ve bunların 250 000 i ölür. Amerikada yılda ölüm 4800. Preinvaziv hastalık: Servikal kanser skuamo-kolumnar kavşaktaki metaplazik epitelin malin değişime uğraması ile başlar. Bu kavşağa dönüşüm bölgesi adı verilir. Malin hastalık bu sınırda başlar. Burada en önemli etken onkojenik HPV infeksiyonudur. HPV genomu kararlı bir şekilde kopyalanır ve invaziv kanser hücrelerinde E6 ve E7 transforme edici gen çoğalması görülür ve bu proteinler, tümör baskılayıcı p53 ve pRB proteinlerini baskılarlar ve hücre büyüme düzeni bozulur. Displaziler: Displazi = CİN denince “bozulmuş büyüme veya gelişme’’ anlaşılır. Sebep çoğunlukla HPV tip 16-18 ve HSV tip iki. Klinik belirti yoktur, tanı smearla konur, tedavi olmazsa kansere kadar ilerler. CİN ve kanser % 80-85 oranda alarm bölgesinden çıkar. PAP smear taraması: Bu yöntem taranan kesimlerde serviks kanserinden ölümleri belirgin şekilde azaltmıştır. Bu sistemi desteklemek için bethesda sınıflaması geliştirilmiştir. Bu tasnif CİN ve displazi terimlerini ortadan kaldırmamıştır. Düşük riskli gurupta 3 yılda bir smear alınmalı. Yüksek riskli grupta, smear ve vaginal muayene her yıl yapılır. Yüksek riskli kadın tarifi; 20 yaştan önce koitusa başlayan ve hayatı boyunca ikiden fazla seksüel eşi olanlar girmektedir, servikal sitolojinin skuamoz lezyonlar için yanlış negatif sıklığı % 20-30 ,adenokanserler için % 40’tır, PAP smear yanında meme muayenesi ve tansiyon kotrolu da yapılmalıdır. Kolposkop kullanımı: Yassı epitel metaplazisi,benin HPV infeksiyonları ve çeşitli derecede CİN’ler kolposkopta asetobeyaz ve anormal kapiller değişimlerle beraberdir. Serviks % 3 lük asetik asit ile yıkanır,1-2 dakika sonra kolposkopla değerlendirme başlar. Lugol solusyonu kullanarak (% 25 lik), daha az matür alanlardaki yüksek grade lezyonlar hardal sarısı renkte tanınırlar. Eğer tecrübeli kolposkopist HSİL izah edilemiyorsa konizasyon yapılır. Konizasyon endikasyonları: Yeni dönüşüm bölgesi görülmüyorsa, CİN 2-3 saptandıysa, biyopside CİN olsa da kolposkopide invazyon düşünülüyorsa, sitoloji ve histoloji uyumsuz sonuç verdiyse, sitolojide adenoca İn situ şüphesi varsa, biyopside mikroinvazyon varsa. Bethesda Sınıflaması: 1.Normal sınırlarda yapı. 2.Önemi bilinmeyen atipik yassı epitel hücreleri. 3.A- Düşük dereceli yassı epiteliçi lezyonu düşündüren bulgular-LSİL = CİN 1-2. 3.B- Yüksek dereceli yassı epiteliçi lezyon-HSİL = (şiddetli displazi veya karsinoma in situ). Tarama ile erken tanı ve sağkalım oranı yüksektir: Preinvaziv dönemi uzundur. Sitoloji programları uygulanır. Tek (-) PAPS; riski % 45 azaltır. 9 (-) PAPS; riski % 99 oranında azaltır. Preinvaziv lezyonlar etkili bir şekilde tedavi edilebilir. CİN tedavisi: krioterapi, lazer, diatermi, loop elektrocerrahi eksizyon prosedür (LEEP), konizasyon, histerektomi. Serviks CA risk faktörleri: Düşük sosyoekonomik düzey ve kötü hijyen, ilk koitus < 16 yaş, kocası ya da kendisi birden fazla partnerli hanımlar, sigara içen ve HIV infeksiyonlu, HPV, genital herpes, kronik klamidia infeksiyonu, immunosupresyon, oral kontraseptif kullananlar aktiftir ve kondom kullanmazlar, diet faktörü ve DES kullananlarda risk fazladır. Etyoloji: HPV; servikal kanserlerin % 80-100 den izole edilmiştir (özellikle tip16-18-31-45-51-53). HPV servikal kanser gelişimi için mutlaka olmalıdır ama, infekte her kadın kanser olmaz. HPV tip 16-18 bu kanserlerin %70 den sorumludur. HSV (%75 den izole edilmiştir) ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar. Korunma: Cinsel yolla geçiş gösteren hastalıklardan korunma. Barier metodları ile gebelikten korunma ve kondom geçişi her zaman önleyemez. Sık tarama. Öncü lezyonların tedavisi. Sigaranın bırakılması. Aşı yapılabilir mi? Yararlı mı?: Servikal kanserden aşı yoluyla korunmamız çok önemli bir gelişmedir. Eğer seksüel aktif olmadan kadınlar aşı olurlarsa servikal kanserolma ihtimalleri % 85 azalır”dedi, Dr.Christopher Crum. Merck, Gardasil adlı aşının (HPV tip 16-18e karşı) erken evre servikal kanser ve prekanseröz lezyonları tamamen önlediğini deneysel olarak ispatladı. Glakxo-S-Klein Cervarix adlı aşıyı çalışıyor. Klinik belirtiler: Erken dönem: Servikal kanserin erken evresi tamamen asemptomatiktir. Vaginal kanama, dokunmakla kanama, kötü kokulu akıntı, vaginal kitle ele gelmesi vardır. Geç dönem semptomları: Kasık ve bacak ağrısı, sırt ağrısı, fistüller, hidronefroz, alt ekstremite ödemi, anemi vardır. Patognomonik bulgu olmamakla birlikte tanı konulduğunda min evre 1B’dir. Makroskopik görünüm: Ekzofitik (vejetan), endofitik (ülseratif), fıçı şeklinde genişlemiş. Tanı – fizik muayene: Dokunma ile kanamalı serviks, bimanuel muayene ile fıçı serviks (endofitik gelişimlerde), rektal tuşe ile parametrial tutulum araştırılmalıdır. Ülseratif görünüm vardır. Tanı: Lezyon görülebiliyorsa biyopsi, şüpheli alan (anormal vaskülarizasyon, düzensiz yüzey, epitel kaybı, renk farklılığı) kolposkopi eşliğinde biyopsi. Tüm dünyada invaziv servix kanserleri % 99 HPV içerir, HPV testi yapılmalı. Loop elektrikal eksizyon prosedür ve konizasyon yapılmalıdır. Pap smear tanı için her zaman yeterli değildir. İVP, akciger grafisi, sistoskopi, rektoskopi, lenfanjiografi de yapılabilir. Mikroinvaziv kanser (MICA): Squamoz hücreli serviks kanseri hemen daima squamo-kolumnar bileşkedeki metaplazinin CIN 1-II-III ve mikroinvaziv karsinom sürecine girmesi ile oluşur. MICA; stromaya 5mm den az invazyon yapan ve 7 mm den az horizontal yayılım gösteren kanserlerdir. İnvazyon <3mm ise % 0.2 lenf nodu metastazı (+) vardır. İnvazyon 3-5mm ise % 6.8 lenf nodu metastazı (+) vardır. Tedavi şeklini ve prognozu lenfatik metastaz belirleyeceğinden, tedavi invazyon derinliğine göre değişir. Squamoz hücreli serviks kanseri (% 85-90): Tipleri; büyük hücreli-nonkeratinize (en sık), büyük hücreli-keratinize, küçük hücreli (en malign), verruköz. Büyük hücreli tip daha iyi prognoza sahiptir. Ayrıca histolojik differansiasyonuna göre iyi-orta-kötü differansiye olarak da ayrılırlar. Endometrial yayılım nadirdir. Adenokarsinom (%10-15): Tipleri; müsinöz tip (en sık), endometrioid tip (%30), clear cell CA (%4), adenoma-malignum (%1). Adeno CA lokal ve lenfatik yayılım yönünden daha agresif davranır. 5 yıllık sağkalım oranı squamoz hücreli tipe oranla daha düşüktür. İnsidansı son yıllarda artış göstermiştir. Diabetik, hipertansif, obes, nulliparlarda daha sıktır. Endofitik gelişim geç bulgu verdiğinden daha erken dönemde metastaz yapar. Yerleşim açısından kesin tanı için konizasyon gereklidir. Squamöz hücreli tipe nazaran daha fazla over metastazı yapar. Diğer malign hastalıkları: Adenosqumöz karsinom: Malign glandüler ve squamöz hücreler içerir. Glassy hücreli tümör: Tüm serviks kanserlerinin %1 ni oluşturur. Prognoz kötü differensiye karsinom gibidir. Sarkom: En önemlisi rabdomyosarkomdur. Çocuk ve genç erişkinde görülür. Malign melanom: Nadiren görülür. Prognoz stromal invazyona bağlıdır. Evrelendirme: Evre 0: İntraepitelyal karsinom Evre 1 (%38): Tümör servikse sınırlı                         1A: Preklinik karsinom                                     1A1: < 3 mm stromal invazyon                                     1A2: > 4-5 mm stromal invazyon, < 7mm horizontal yayılım (MICA)                         1B: > 5 mm stromal invazyon                                     1B1: tümör < 4 cm                                     1B2 tümör > 4 cm  . Evre 2 (%32): Tümör serviks dışında                         2A: 2/3 üst vajinaya yayılmış, parametriumda tümör yok                         2B: Tümör parametriuma yayılmış, kemik pelvis salim . Evre 3 (%26): Tümör 1/3 vajende / kemik pelvise yayılmış                         3A: Tümör 1/3 alt vajende                         3B: Tümör kemik pelviste ve ya hidronefroz   Evre 4 (%4): Tümör kemik pelvis dışında                         4A: Rektum ve mesane mukozasına yayılım                         4B: Uzak metastaz (+) ——————————————————————————————————————- Servikste sınırlı çıplak gözle görülebilen lezyonlar en az evre 1B’dir. Uterin korpusa yayılım klinik evreyi değiştirmez. Üreterin tümör infiltrasyonuile gelişen hidronefroz ve afonksiyone böbrek durumunda hastalık evre III B dir. Sistoskopide büllöz ödem varlığı hastayı evre IV yapmaz, biyopsi ile doğrulanması gerekir. Yayılım: En sık direkt invazyon (parametrium, vajen, korpus, rektum, mesane). Lenfatik metastaz (en önemli prognostik faktörlerden biridir). Hematojen yayılım (ileri evrede). İntraperitoneal yayılım Tedavi: Cerrahi: Primer cerrahi tedavinin önerildiği durumlar: Seksüel aktivitenin korunacağı genç bayanlar. İltihabi barsak hastalığı ve pelvik hastalığı bulunanlar. Daha öncesinde pelvik radyoterapi öyküsü. Eşlik eden adneksial kitle varlığı. Squamöz hücreli kanserde over tutulumu %1, adenokarsinomda %13 dür. BSO histopatolojik sınıfa göre yapılır. Tedavi modelleri: Evre 0: konizasyon + VS ile takip, TAH. Mikroinvaziv CA: konizasyon, radikal trachelectomy veya TAH + BSO. İnvazif CA: radyoterapi, radikal cerrahi (meigs-wertheim tipi veya egzenterasyon) Adjuvan kemoterapi: cerrahi veya radyoterapi öncesi verilir. Radical trachelectomy: Servikal kanser evre 1, tümör 2 cm veya daha küçük, hasta çocuk istiyorsa, önce lenf nodu diseksiyonu (laparoskopik), teyit edilirse ozaman radikal trakelektomi yapılır. 2 yıllık sağkalım oranı % 95, 12 ay içinde gebelik şansı % 37 oldu. Radikal histerektomiler: Tip 2: TAH + BSO, kardinal ve S-uterinlerin 1/2si ve lenfadenektomi. Tip 3: pelvik lenf + S-uterin ve kardinallerin çoğu ve vaginanın 1/3’ü. Tip 4: distal üreter ve mesane çıkarılır, radyoterapi daha uygundur. Cerrahi komplikasyonları: mesane fistülü, n örojenik mesane, üreter fistülü ve stenozu, lenfokist ve pelvik selülit, tromboz, akciğer embolisi, kanama. Radyoterapi: Radyosensitiftir. Eksternal radyoterapi ile hacmi küçültülür, ardından intrakaviter olarak yüksek doz verilebilir (brakiterapi). Cerrahi tedavi sonrası pelvik nodu tutulumu varsa, cerrahi sınırda tümör varsa, derin stromal invazyon varlığında sekonder tedavi olarak radyoterapi uygulanır. Primer radyoterapinin önerildiği durumlar: Genel durumun kötü olması, > 4 cm den büyük tümör varlığı, ileri derecede obezite, ileri yaş, cerrahinin kontrendike olması. Kemoterapi: Kemoterapinin kullanım alanları: Evre IV, radyoterapi sonrası tümör nüksü, radyoterapi etkinliğini arttırmak için (evre II B), cerrahi öncesi indüksiyon kemoterapisi olarak (evre I B2), squamöz hücreli serviks CA da en etkin ajan cisplatindir. Evre IV B de ek olarak 5-FU kullanılır. Kombine terapi: ve destek tedavisi de verilmelidir. ——————————————————————————————————————- Nüks olgularda tedavi: Nükslerin %74 ü ilk 2 yıl içinde gelişir,bu hastaların 1 yıllık yaşam şansı %10-15’dir. Radikal histerektomi sonrası nüks radyoterapi ile, radyoterapi sonrası nüksler pelvik ekzenterasyon ile tedavi edilebilir. Pelvik Ekzenterasyon radikal bir girişimdir, palyatif amaçlı yapılmaz. Cerrahi mortalite %10 dur. Prognoza etki eden faktörler: Lenf nodu tutulumu: (-) % 85-90, ( + ) % 20-74. Tümör hacmi: <2 cm % 90, >2 cm % 60, >4 cm % 40. İnvazyon derinliği: <1cm % 90, >1 cm % 63-78. FIGO evresi, histolojik tip, histolojik ve nükleer evre, yaş, anemi, eşlik eden hastalıklar. En sık ölüm nedenleri: Üremi %50-60, enfeksiyon %40, kanama %7. Serviks kanseri ve gebelik:Tedavi, gebelik yaşı ve invazyon derinliğine göre değişir. 20. haftadan önce gebelik göz ardı edilip asıl tedavi uygulanır. 20.haftadan sonra fetus matur hale gelir gelmez klasik sezaryeni takiben tip III histerektomi. ——————————————————————————————————————- 18 – Anormal Uterin Kanamalar Menstruel kanamalar dışındaki kanamalardır. Düzensiz aralıklarla ortaya çıkan uzamış kanamalardır. Disfonksiyonel uterin kanama (DUK); organik bir nedene bağlı olmayan, normal dışı uterus kanamalarıdır. Hipotalamo-hipofizer akstaki hormonlar arası dengesizlikten kaynaklanır. Diğer kanama nedenleri dışlandıktan sonra tanısı konulur. Normal menstruasyon: 28 + 7 gün. 30ml (20-80ml). 5 + 3/gün (3-8 gün) kanama süresi. Oligomenore > 35 gün aralıklı menstruasyondur. Polimenore < 21 gün aralıklı menstruasyondur. Hipomenore; miktarın azalmasıdır. Hipermenore; miktarın artmasıdır. Menoraji; menstruel kanamanın uzamasıdır. Metroraji; irregüler aralıklı kanamadır. Menometroraji; irregüler ve artmış kanamadır. Nedenler: Organik nedenler: Reproduktif sistem hastalıkları; gebelik komplikasyonları, malignite, enfeksiyon, benign pelvik lezyonlar. Sistemik hastalıklar; koagulasyon bozuklukları, hipotroidizm, siroz. İatrogenik nedenler. Organik nedenlerin bulunamadığı nedenler (DUK). Gebelik komplikasyonları: Ektopik gebelik, abortus imminens, missed abortus, trofoblastik hastalıklar, plasental polipler, plasental alanın subinvolüsyonu, anamnez FM, βHCG, USG. Maligniteler: Reprodüktif  organların malign tm; endometrium ca (postmenopozal kanamaların %5-10’u endometrium kanseridir), servix Ca, östrojen salgılayan over tm, özellikle perimenopozal ve postmenopozal dönem, pap smear, kolposkopi, biyopsi, konizasyon, TV-USG, PC histopatoloji. Enfeksiyonlar: Endometrit, salpenjit, Tbc, şistozoma. Klinikte; ateş üşüme titreme pelvik ağrı, uterus hassasiyeti, adnexial hassasiyet, servixten gelen pürülan akıntı vardır. Tanıda kültür yapılır. Tedavide Ab verilir. Benign pelvik lezyonlar: Vaginanın travması, şiddetli vaginal enfeksiyon, yabancı cisim, servikal polipler, servikal erozyonlar, submüköz myomlar, adenomyozis, endometrial polip, PM- USG. Sistemik hastalıklar: Koagülasyon bozuklukları: Karaciğer hastalığı, böbrek hastalıkları, koagülopatiler, trombositopeni, von willebrand hastalığı (menorajili ergenlerin %20’sinde saptanır), lösemi, faktör eksikliği. Endokrinopatiler: Hipotiroidizm (seyrek görülmeyen nedenlerdendir, tiroid hormon replasmanı ile 3-6 ay içinde AUK iyileşmektedir), hiperprolaktinemi, PCOS, adrenal yetmezlik, cushing hastalığı. Siroz: Östrojen konjugasyonu azaldığı için serbest östrojen miktarı artarak endometrium hiperstimülasyonu yapar. Hipoprotrombinemi ve aşırı uterus kanaması vardır. İyatrojenik nedenler ve yaşam biçimi: Kontrasepsiyon, HRT, steroidler (hirsutizm, dismenore, PMS, akne ve endometriozis nedeniyle kullanılanlar), tranklizanlar, antidepresanlar, dijitaller, fenitoin, antikoagulanlar, kortikosteroidler, İUD, nikotin, uyuşturucu madde, yoğun stres, beslenme bozuklukları (obezite, anoreksia ve bulimia), aşırı fizik egzersiz. Disfonksiyonel Uterin kanamalar (DUK): Üreme çağında görülen ve herhangi  bir organik  nedene  bağlı olmayan, hormonal mekanizmalar sonucu oluşan anormal vajinal kanamalardır. Menarş sonrası ilk 2 yıl boyunca siklusların çoğu anovulatuardır. Daha çok menarştan hemen sonra ve menopoz öncesinde görülürler. DUK’ların %10’u ovulatuar, %90’ı anovulatuardır. Organik nedenin bulunamadığı kanamalar: %20 adolesan, %30 reprodüktif, %50 premenopozal, %90 anovulatuar kanamalardır. DUK gelişim sebepleri: estrojen çekilme kanaması, estrojen kırılma kanaması, progesteron çekilme kanaması. DUK şekilleri: ovulatuar DUK, anovulatuar DUK. Ovulatuar DUK: reproduktif dönemdeki kadınlarda görülür. %10 sıklıkta saptanır. Foliküler faz değişimine bağlı oligo veya polimenore şeklindedir. Siklus ortası östrojen azalmasına bağlı lekelenme. Luteal faz yetmezliğine bağlı premenstruel lekelenme şeklindedir. Anovulatuar DUK: Menarş sonrası veya menopoz öncesi dönemde sıktır. Hipotalamo-hipofizer sistemin tam olarak gelişmemesi menarş sonrası dönemdeki kanama nedenidir. Perimenopozal dönemdeki over fonksiyon kaybı ve armış FSH anovulasyona ve kanamaya neden olur. Anovulatuar DUK’lar armış endometrium kanseri riski taşırlar ve mutlaka tedavi edilmelidir. AUK’da tanı: Organik bir nedenin ekarte edilmesi önemlidir. Organik nedenin olmadığı DUK’ta tedavi diğerinden farklıdır. AUK’ların en sık nedeni olan gebelikle ilgili problemler öncelikle araştırılmalıdır. Hastanın yaşına ve şikayetine uygun tanı testleri seçilmelidir. Şunlar kullanılır tanı için; gebelik testi, USG, tam kan ve pıhtılaşma faktörleri, karaciğer fonksiyon testleri, troid fonksiyon testleri ve diğer hormonlar, kolposkopi ve biyopsi, endometrial biyopsi, histereskopi, histerosalpingografi, sonohisterografi. Tedavi: Adolesanlarda tedavi: Menarş sonrası ilk 2 yılda HPO aksın immaturasyonuna bağlı kanamalar görülebilir. Hg >12gr/dl ve minimal kanamalarda demir preparatları ve menstruel takvimin çıkarılması. Orta şiddette kanama ve Hg 10-12/gr/dl ise kombine oral kontraseptifler (OKS), progestin ve demir takviyesi. Aktif kanama varsa; yüksek doz OKS başlanır sonra azaltılarak devam edilir. Hg < 10 gr/dl ise ve genel durumu iyi değilse hastaneye yatırılır ve sıvı replasmanı ve Hg < 7gr/dl ise kan takviyesi yapılabilir. Kanama ve pıhtılaşma bozukluklarıda göz önünde bulundurulmalıdır. Reprodüktif dönemde: Radikal tedaviden kaçınılmalıdır. Öncelikle OKS ve progestinler yine ilk tercih olmalıdır ve tekrarlayan kanamalarda endometrial küretaj yapılır. NSAD’lar hafif kanamalarda tercih edilebilir. Geç reprodüktif dönem (perimenopozal dönem): 40 yaş üzeri kadınların yarısında DUK görülebilir. Düzensiz ve sık aralıklı kanamalar araştırılmalıdır. Östrojen tedavisi; vajinal lekelenmesi olanlarda verilebilir, norplant veya depo progestin kullananlarda verilebilir. Progestin tedavisi; oligomenore, menometroraji ve polimenorenin tedavisinde siklik olarak 10-14 gün/aylık çekilme kanaması sağlar. OKS tedavisi; hastanın fertilite isteğine göre verilebilir, kanama miktarını ve dismenoreyi de azaltır. NSAID; trombosit aggregasyonu ve prostaglandin sentezi üzerine etkilidir, menoraji miktarını %40-50 azaltabilir. Progestin salan RİA; menoraji miktarını yılda %90 civarı azaltır ve NSAID’dan daha etkindir, ovulatuar menorajili hastalarda kontraseptif etkide sağlar. GnRH analogları; medikal menopoz oluştururlar, pahalı ve menopoza bağlı yan etkileri nedeniyle kullanımları sınırlıdır, diğer tedavilerden sonra kullanılır. Danazol; kan kaybını %50 azaltmaktadır, androjenik yan etkileri ön plandadır, ilk tercih değildir. Antifibrinolitik ilaçlar; traneksamik ve mefenamik asit menorajisiolup non-hormonal tedaviyi isteyenlerde kullanılabilir. Endometrial ablasyon; diğer tedavi seçeneklerinin cevap vermediği durumlarda histerskopla yapılır. Histerektomi; fertilitesini tamamlamış ileri yaş grubu hastalarda tercih edilir. ——————————————————————————————————————- 19 – Pelvik Organ Prolapsusu (POP) Pelvik taban anatomisi: 2 tabakadır. 1-Pelvik diyafragma: pelvis tabanı destek dokusunun üstte kalan kısmını oluşturur. Levator ani ve koksigeus kasları ve bunların fasyalarından oluşur. 2-Ürogenital diyafragma: pelvis tabanının ikinci tabakası olup; M. bulbokavernosus, M. transvers perineinin derin ve yüzeyel katları ile en dış kısmını eksternal sfinkter kasları oluşturur. En önemli kas levator kasıdır. Abdominal fasianın parçaları (camper ve scarpa fasiaları), perineal bölgede colles fasiası olarak devam eder. Pelvis organları, pelvis duvarına ligamentler ve fasia ile bağlanır ve bu tabakaya viserofasial tabaka denir. Uterus ve vagina pelvis duvarına endopelvik fasia denilen fibröz bir doku ile bağlanır. Patogenez: Tam anlaşılamamıştır. Yaş, menopozal durum, gebelik, vaginal doğum, obezite, kronik öksürük, kronik kabızlık, iş stresi, genetik faktörler, geçirilmiş histerektomi, ayakta ağır kaldırma işlerinde çalışanlarda görülmektedir. Genetik faktörler: pop’lu kadınların ailesinde %30 pop var. Kollagen içeriği azalıyor. Irk, beyazlarda daha fazla. Çevresel faktörler: Zor doğum, iri bebek doğurma, müdahaleli doğumlar, endopelvik fasiada yırtılma ve gerilme ile çatlaklar oluştururve destek azalır. Kronik kabızlık ve öksürük bu hasarı artırabilir. Pelvik taban kasının sinir yaralanması da etkendir. Tanım ve sınıflandırma: Pelvik organların bir veya bir kaçının normal pozisyonlarından daha aşağıya doğru yer değiştirmesidir (herniasyon). Klinik sınıflandırma sarkan veya sarkıyor imajı yaratan organa göre yapılır. Başlıca yer değiştiren organlar; mesane, üretra, uterus ve rektumdur. Pelvik relaksasyon vajina referans alınarak tarif edilmektedir. Pop semptomları: Ele gelen kitle, bası hissi, yürümede zorluk, ilişki kurmada zorluk, idrar inkontinansı, işemede zorluk, kabızlık, sık idrara çıkma, mukozal irritasyon. ——————————————————————————————————————- POP-Q sınıflaması: Geleneksel sınıflamadan farklı olarak pelvik muayenede spesifik ölçümler yapılmaktadır. POP-Q sistemi: son derece hassas ve kompleks bir sınıflama sistemidir. Vagina ve perine üzerinde 9 noktanın ölçümünü ve bunun 3×3 lük bir tabloya yerleştirilmesini gerektirir. Bu ölçümlerde hymen ‘0’ noktası, üstü negatif altı pozitif olarak kabul edilir. Cm ile ölçülür ve 0-4arasında sıralanır. İnsidans: Her 9 kadından biri pelvik relaksasyon  ve /veya stress inkontinans nedeniyle en az bir kez  operasyon geçirmektedir. Bulgular: Sims spekulumu ile (tek uçlu )muayene yapılırsa bulgular daha iyi şekilde belirlenir. Enteroselin rektoselden ayırt edilmesi için rektovajınal  muayene faydalı olabilir. Ayaktada muayene yapılabilir. Tanı temelde muayene bulgularına dayanır. Görüntüleme yöntemlerinin tanıda  kullanılmasında fikir birliği  yoktur. POP evreleme: Evre 0: prolapsus mevcut değil. Evre 1: prolapsusun en distal kısmı hymen seviyesinin 1 cm üstünden daha yukarıda. Evre 2: prolapsusun en distal kısmı hymen seviyesine 1cm den daha yakın. Evre 3:prolapsusun en distal kısmı hymenden 1 cm’den fazla dışarı çıkmış. Evre 4:vajına tamamen veya tamama yakını dışarı çıkmış. Tedavi: Asemptomatik hafif olgularda tedavi gerekmeyebilir.  Konservatif yaklaşımda pesserler kullanılabilir. Temel tedavi cerrahidir. Pelvik taban defektleri onarılır. >40 yaşını  tamamlamış ve çocuk isteği olmayan vakalarda vajinal histerektomi uygulanır. Genç hastalarda  Manchester/Fothergill operasyonları uygulanabilir. Round ligamenlerinin kısaltılması ve karın ön duvarına fiksasyonu yani klasik üteropeksi sonuçları iyi değildir. Uterin descensus ve vaginal kaff prolapsusunda, Son yıllarda sakrospinöz ligament fiksasyonu, retro peritoneal  abdominal uterosakropeksi, sakral kolpopeksi ameliyatları yapılır. Yaşlı histerektomi uygulanamayacak hastalarda vajınal mukoza çıkarılarak vajen tamemen kapatılır. Le Fort. ———————————————————————————————————————– Sistosel: Mesane tabanının sarkmasıdır. Sarkma, idrar şikayetleri inkontinansı vardır. Tanı: muayene, ürodinamik değerlendirme, USG, MR. Tedavi: anterior kolporafi. Retropubik kolposüspansiyon (marchall-marchetti-kranz (paraüretral doku simfizis pubise), burch kolposüspansiyonu (paravaginal dokular cooper ligamentine) ve paravaginal defekt onarılmını (lateral vaginal duvarlar arkus tendineusa asılır) içerir. Bu teknikler alt üriner traktı retzius boşluğu ile eleve eder. İğne prosedürü (pereyra ve stamey prosedürü). Paravaginal onarım. Eğer intrinsik üretral sfinkter disfonksiyonu varsa CA’a ilaveten: Sling prosedürü, artifisiyel enjeksiyonlar, periüretral enjeksiyonlar yapılır. Üretrosel: Üretra alt duvarının sarkması. Sistoüretrosel: Mesane ve üretra alt duvarının sarkması. Rektosel: Rektum üst duvarının vagene doğru kabarmasıdır. Kolporafi posterior, kolpoperinorafi kullanılır. Enterosel (douglasosel): Douglas boşluğunun vajene sarkması. Moschowitz operasyonu; abdominal yoldan kul-de-sak daraltılarak bir seri sirküler sütür konur. Halban operasyonu; sütürler sagittal konur. McCall kuldoplastiyi; sakro uterin ligamentler yaklaştırılır. Uterus sarkmaları: Descensus uteri: uterusun aşağı doğru yer değiştirmesidir. Dessensus koli uteri elangasyo: uterusun aşağı doğru yer değiştirmesi ile birlikte serviks uzunluğunda artış olmasıdır. Prolapsus uteri parsialis: uterusun kısmen introitus dışına çıkmasıdır. Prolapsus uteri totalis: uterusun tümünün introitus dışında olmasıdır. ——————————————————————————————————————- 20 – Abortuslar Erken gebelik kanamaları ve abortuslar sık karşılaştığımız problemler arasındadır. Transvajinal USG, serum b-hCG ve progesteron düzeyleri bakılarak fizyolojik kanama, ektopik gebelik, trofoblastik hastalık ayrımını yapmak ve kesin tanı koymak mümkündür. Abortusların tedavisinde cerrahi seçeneğin yanısıra duruma göre tıbbi tedavi veya izleyici tedavi uygulanabilir. Tanım: Gebeliğin ilk 20 haftası içinde, 500 gramdan az embriyo veya fetüs ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterus kavitesi dışında atılması olayına abortus denilmektedir. İlk 12 hafta içinde oluşan düşükler erken abortus, 13-20. haftalar arası oluşanlar da geç abortus adını alır. Abortusların çeşitli aşamalarını ifade etmek amacıyla çeşitli terimler kullanılmaktadır. Abortus imminens; 20 haftanın altındaki gebeliklerde, vaginal kanama olmasıdır. Anne adaylarının yaklaşık %30-40’ı gebeliklerinde düşük tehdidi yaşamaktadır. Abortus incipiens; gebelik kaybının gerçekleşmek üzere olduğu, serviksin açık olduğu durumdur, kanama fazladır, şiddetli kasık ağrısı mevcuttur. İnkomplet abortus; gebelik ürünlerinin bir kısmının dışarı atıldığı durumdur. Komplet abortus; gebeliğe ait tüm dokuların dışarı atıldığı durumdur. Missed abortus; embryonun canlılığını kaybetmesine rağmen olayın bir kanama ve abortus ile sonuçlanmamasıdır. Blighted ovum (unembryonik gebelik); gebeliğin erken döneminde embryonun gelişmediği boş gebelik olarak bilinen durumdur Sıklık: Klinik olarak tanınan gebeliklerin %10-12’si kaybedilir. Bir başka deyişle hamile kalan her 4-6 kadından birisi o hamileliğinde düşük olayı yaşayacaktır. Abortusların %80’inden fazlası ilk trimester içinde yani ilk 13 haftada meydana gelir. Risk ilk 8 haftada en yüksek değerdedir, gebelik 8. haftayı geçtikten sonra abortus riski giderek azalmaktadır. Fertilizasyondan sonra ortaya çıkan embryoların bir kısmı implante olmadan bir kısmı ise implante olup klinik olarak tanınmadan önce kaybedilir. Gebe kalmaya çalışan ve geç lutel fazda b- hCG ölçümleri pozitif çıkan fertil kadınların %8-57 ‘sinde beklenen tarihlerde mensin başlamış olması da bunu desteklemektedir. Bu bulgular, kimyasal gebeliklerin sanıldığından daha fazla olduğunu ve bunların önemli bir kısmının kaybedildiğini göstermektedir. Etyoloji: Kayıp oranını etkileyen en önemli iki unsur maternal yaş ve önceden bir kaybın olup olmadığıdır. 40 yaşındaki bir kadının gebelik kaybı yaşama olasılığı 20 yaşındaki kadına göre iki kat artmıştır. Kayıpların büyük çoğunluğunda ölümcül kromozomal anomaliler rol oynar. Kromozomal anomaliler arasında tek başına en sık rastlanan %14,6 ile X (45 X0)’dir. Trizomiler ise grup olarak %46 dan sorumludur (en sık trizomi 16). Maternal nedenler: İleri anne yaşı. Maternal enfeksiyonlar; CMV, HSV, toksoplazma. İlaçlar. Çevresel etkenler; sigara, alkollü içecek tüketimi, arsenik, kurşun), Kronik hastalıklar; konturolsuz DM. İmmunolojik bozukluklar; antifosfolipid antikoru, lupus antikoagülan, antikardiolipin antikoru. Uterus ve serviksin Yapısal anomalileri; leiomyom, intrauterin adezyonlar. Paternal nedenler: Abortuslarla ilişkisi açık seçik ortaya konmuş tek paternal faktör, spermatik kromozomal translokasyondur. Klinik: Hastaların büyük çoğunluğunda doktora başvuru sebebi vajinal kanama ve buna eşlik eden kasık ağrısıdır. Kanama nitelik itibarıyla değişiklik gösterebilir. Lekelenme şeklinde olabileceği gibi, şiddetli olabilir, aralıklı veya sürekli olabilir. Klinik seyir bazen bu klasik tablodan farklı olabilir, buna en sık missed abortuslarda rastlanır. Septik abortus olarak bilinen tabloda ise kliniğe sepsis bulguları hakimdir. Tanısal yaklaşım: Anamnez: Spontan gebelik kayıplarında kardinal semptom vajinal kanmadır. Bu yakınmayla başvuran hastanın menstrual, obstetrik ve jinekolojik öyküsü çok iyi alınmalı. Normal olarak görülen son mensin başlangıç tarihi, siklusların süresi, en son kullanılan korunma yöntemi, mevcut kanmanın başlangıç zamanı ve yapılmışsa mevcut gebelikle ilgili muayene ve laboratuar (özelikle b-hCG ve USG) bulguları öğrenilmeye çalışılır. Cinsel ilişki düzeni, sigara, alkol, ilaç kullanımı sorgulanmalı. Ektopik gebeliği atlamamak için hastaya geçeirilmiş ektopik gebelik, salpanjit, tubal cerrahi öyküsü, infertilite tedavileri, rahim içi araç kullanımı sorgulanmalı. Fizik muayene: Vital bulguların değerlendirilmesi, hastanın baş dönmesi, çarpıntı, baygınlık hissi gibi belirtilerde hemodinamik instabilite saptandığında damar yolu açılarak serum fizyolojik  verilmelidir. Yüksek ateş saptanan hastalarda septik abortustan şüphelenilmelidir. Kanama ile birlikte ağrı olması kötü prognoz işaretidir. Abort materyali servikal kanalda ise şiddetli ağrıya yol açabilir. Batın muayenesi iyi yapılmalı, peritoneal iritasyon bulguları varsa rüptüre bir ektopik gebelik ihtimali unutulmamalı. Spekulum muayenesi yapılarak kanamanın intrauterin mi yoksa serviks  ağzında bulanan bir patolojiye (erozyon, polip, neoplazi) mi bağlı olduğu ayırtedilebilir. Servikal kanalda abort materyali görülebilir, forsepsle alınıp çıkarılır. Pelvik muayene yapılmalı uterus büyüklüğü, adnekslerde hassasiyete, posterior fossa dolgunluğuna bakılabilir. Kanamalı hastalarda, anormal olarak sonuçlanan  bir transvajinal USG, progesteron veya b-hCG sonucu ile karar verilebilir. Kanamasız hastalarda ise gebeliğin devam eden bir gebelik olmadığını açıklamak için, anormal sonuçlanmış en az ki ayrı testle hareket etmek gerekir. Laboratuar: İlk olarak transvajinal USG ile teyid edildikten sonra serum b-hCG ve progesteron düzeyleri faydalı olabilir. Transvajinal USG erken dönemdeki sağlıksız gebeliklerin ortaya konmasında en pratik, en maliyeti etkin ve en hızlı sonuç veren yöntemdir. 5.haftada gebelik kesesi ortaya çıkar (düzgün sınırlı, yuvarlak), 5,5 haftalıkken yolk ssac görüntülenebilir. Yolk sac embryonik bir yapı olduğundan intrauterin bir gebeliğin kesin bulgusudur. 6-6.5 gebelik haftasında embryonun kendisi izlenebilir, 6-8mm boyutuna ulaştığında fetal kalp atımı görülebilir. 7 haftadan daha küçük gebeliklerde öykü, fizik muayene, transvajinal USG ile gebeliğin  lokalizasyonu ve sağlıklı olup olmadığı anlaşılamazsa serum progesteron ve seri kantitatif b-hCG düzeyi ölçümleri yapılarak durum anlaşılabilir. Serum b-hCG düzeyleri, sağlıklı gelişen gebeliklerde gebeliğin 8. haftasına kadar her 48 saatte bir %66 oranında artış gösterir. Serum progesteron düzeylerinin 5ng/ml ’den  daha az olması canlı bir gebliğin bulunmadıını öngörebilir, faka ekstrauterin mi, intrauterin mi ayırt edemez. 25ng/ml ‘den daha fazla progesteron düzeylerinde ise olguların %95 ‘inden  fazlasında sağlıklı bir gebelik olduğu söylenebilir. 5-25 ng/ml araso değerler ise şüpheli değerlerdir. Bu üç test bir arada kullnıldığında tanısal güç artırılabilir. Klinik uygulama: Uterus USG de boş olarak izlenebilir, adneksiyel alanda kompleks bir kitle, embryonik kalp atımı, pelvik alanda sıvı olup olmadığına ektopik gebelik açısından bakılmalı. B-hCG düzeyi 1800 mIU/ml ve üzerinde olmasına rağmen gebelik izlenemiyorsa ektopik gebelikten şüphelenilmelidir. B-hCG 1800 mIU/ml altında ise tanı hala şüphelidir, ektopik gebelik, tamamlanmamış bir kayıp, USG ile henüz görüntülenemeyecek bir yeni bir ıntrauterin gebelik olabilir. Her iki günde bir b-hCG ve 5 günü aşmamak şartıyla USG tekrarlarıyla hasta izlenir. Eğer b-hCG değerleri  düşüyor yada sabit seyrediyorsa gebelik sona eriyor demektir. Fakat gebeliğin intaruterin olup olmadığını bilmek mümkün değildir. İntrauterin gebeliğe ait bulgu yakalamak amacı ile dilatasyon küretaj yapılabilir, en kötü ihtimalle ektopik gebelik olabileceği varsayılarak metotreksat uygulamasına başlanabilir. b–hCG  düzeyleri normale dönene kadarhafatlık aralarla takibe devam edilir. Değerlendirmeler sonucunda fetal kalp atımı saptanan, USG bulguları ve b-hCG düzeyleri SAT ile uyumlu, serum progesteron düzeyleri 25ng/ml ‘den yüksek olan olan hastalara prognozun iyi olduğu söylenmeli, kanama durana kadar haftalık kontrollere çağırılmalı. Bu önerileri destekleyici veri olmasa da hastaya yatak istirahati ve cinsel  ilişkiden uzak durması önerilir. USG de fetal kalp atımı görülememiş ise, kese çapı 25mm altındaysa 2-3 güne bir b-hCG ve haftalık TV-USG ile durum netleşene kadar hasta takip edilir. Kese çapı 25 mm den büyük ise embryo gözlenmeli. Kanamalı hastalarda  gebelik kesesinin düzenli olamaması, kese çapı 20-25 mm olmasına rağmen embryo görülmemesi, embryo CRL5-8 mm ulaştığı halde kalp atımının izlenmemesi, kesenin günlük 1mm büyüme göstermemesi kötü prognozu gösterir. Tedavi: Abortus tanısı kesin olarak konulduktan sonra; cerrahi tedavi (dilatasyon küretaj), tıbbi tedavi, izleyici yaklaşım uygulanır. Gebeliği sonlandırmak için hangi yöntem şeçilirse seçilsin kanama, parça düşürme, ateş karın ağrısı gibi olası sorunları bildirmesi açısından hasta bilgilendirilmeli, kan grupları sorgulanmalı, Rh (-) olan olgulara anti-D immunoglobulin yapılmalı. Dilatasyon küretaj: Ülkemizde ve dünyada halen en sık kullanılan tedavi şeklidir. Genel ve lokal anestezi altında, mekanik vakum aspirasyonu veya küretaj şeklinde yapılabilir. İşlemden sonra kanama kontrolunu sağlamak amaçlı her dört saatte bir 0,2 mg metil ergonovin drajeleri kullanılabilir, 24 saatlik uygulama yeterlidir, şüpheli olgular dışında rutin antibiotik proflaksisine gerek yoktur. Küretaj materyali patolojij değerlendirmeden geçmeli, gerekirse genetik olarak incelenmelidir. Tıbbı tedavi: Cerrahi tedaviden kaçınan, spontan rezolusyon için beklemek istemeyen olgular bir seçenektir. Misoprostol, mifepriston kullanılan ajanlardır. Vajinal misoprostol oral kullanıma göre daha etkilidir ve olguların büyük çoğunluğunda 48 saat içerisinde gebeliğin sonlanmasını sağlayabilmektedir. İzleyici yaklaşm: Hastada cerrahi girişimi zorunlu kılan komplikasyonlardan hiçbiri yoksa konservatif kalınabilir. Olguların çoğunda olay 72 saat içinde sonuçlanır. Bu hastalar düzenli olarak kontrol edilmeli ve b-hCG düzeyleri normale dönene kadar haftalık aralarla ölçülmelidir. Hastalar karın ağrısı, ateş, fazla kanama durumunda kontrole gelmeleri konusunda bigilendirilmelidir. ——————————————————————————————————————- 21 – Antepartum Kanamalar 28. Gebelik haftasından doğumun başlangıcına kadar olan süre içinde genital sistemde oluşan kanamalardır. Gebeliklerin % 5-10 unda tıbbi bakım gerekir. Antepartum kanama nedenleri: Obstetrik olmayan nedenler: kanama ve pıhtılaşma bozuklukları, servisit, servikal eversiyon, servikal erozyon ve polipler, servikal benign ve malign neoplazmlar, vulvar ve vajinal laserasyonlar, varisler, benign ve malign neoplazmlar. Obstetrik nedenler: servikal mukusun atılması, plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, uterus rüptürü, sirkumvallat plasenta, marjinal sinüs rüptürü. Obstetrik olmayan antepartum kanamalar genellikle anne ve fetüse daha az zararlı olmakla birlikte daha az kanamaya yol açarlar. Obstetrik nedenler içinde ensık dekolman plasenta ve plasenta previa görülür. Plasentaya ait nedenlerle oluşan kanamaların hemen hemen tamamı anneye ait olmakla birlikte plasentanın kendisi zarar görmüşse fetal kaynaklı kanamada görülür. Dekolman plasenta: Fetüsün doğumundan önce plasentanın implantasyon bölgesinden ayrılmasıdır. Yaklaşık 150 doğumda bir görülmektedir ve bunların % 10 u fetal kayıpla birliktedir. Tekrarlama riski %5 ile 20 arasındadır. Dekolman plasenta nedenleri: Hipertansiyon; en sık, gebeliğe bağlı yada kronik olabilir. Travma; özellikle trafik kazaları. Uterin fibroidler ve Kısa umblikal kord (özellikle submüköz myom). Erken membran rüptürü; ani uterin dekompresyon, %6-7 oranında. Çoğul gebelik, hidramnios (aşırı distansiyona bağlı). Sigara içimi; günde 10 tane ve daha fazla içenlerde risk 2 kat daha fazla. Koryoamnionit, daha önceden dekolman öyküsü, ileri anne yaşı, multiparite, DM, kollojen doku hastalıkları. Doku harabiyetinin içeriği yerine ve içerdiği dokulara göre maternal, fetal, fetomaternal veya amniotik sıvıya kanama olabilir. Plasenta arkasında sınırlı kanama olduğu zaman myometrium içine kanama oluşarak Couvelaire uterus meydana gelir, buda postpartum atoniye neden olabilir. Fetal hipoksi ve fetal kayıp ihtimali plasental ayrılmanın büyüklüğüne, geçen süreye ve fetal kan kaybının miktarına bağlıdır. Patoloji: Olay desidua bazaliste vasküler rüptür ve kanamayla başlar, ardından hematom oluşur, hematoma komşu plasentada harabiyet meydana gelir. Anne ile fetüs arasındaki metabolik alışveriş bozulur. Gizli kanama %10 oranında görülür ve Plasenta arkasında santral bir hematom meydana gelir, plasenta kenarlarının ve zarlarının desiduaya olan yapışıklıkları bozulmamış olduğundan vajinal kanama görülmez. Plasental sınırlar ayrıldığı takdirde belirgin vajinal kanama görülür. Plasenta kenarından kan sızsa da fetüsün gelen kısmı ile kanama sınırlanabilir ve vajinal kanama görülmeyebilir. Dekolman plasentada bulgu ve semptomlar: Vajinal kanama, uterin hassasiyet ve sırt ağrısı, fetal distress, sık kontraksiyon, hipertonus, nedeni bilinmeyen erken eylem, ölü fetüs. Klinik bulgular: Şiddetli olgularda tanı kolay, hafif olgularda daha zordur. Klinik bulgular plasentanın ayrılma derecesi ile ilgilidir. % 30 olguda ayrılmalar küçük olup bulgu vermez yada çok az bulgu verir. Büyük ayrılmalarda karın ağrısı ve uterus hassasiyeti görülür. Ayrılma çok yaygınsa fetal distress, tetani, DİK ve hipovolemik şok görülebilir. Marjinal ayrılmalarda minimal irritabilite gözlenip, uterin hassasiyet ve fetal distress gözlenmeyebilir. Tanı ve ayırıcı tanı: Olguların ancak %25 kadarında USG ile tanı konabilmektedir çünkü taze pıhtının USG ile görüntüsü plasenta ile aynıdır. USG de plasenta kalınlığının artması en belirgin özelliktir. Ayırıcı tanıda; plasenta previa, uterus rüptürü, koryoamnionit, vaza previa, akut appandisit, pyelonefrit düşünülebilir. Dekolman plasenta ve plasenta previanın farkları:             Belirtiler                     P.Previa                   D.Plasenta Başlangıç                      Yavaş                        Ani, Şiddetli Ağrı                                Yok                            Şiddetli Kanama Şekli               Daima Dışarı             Önce içe Sonra Dışa Kanama Şiddeti            Hafif                           Şiddetli Kanama Sayısı              Pek Çok                    Tek Fetal Hareket                 Değişmez                 Azalır             Bulgular Batın                           Normal                       Gergin, Hassas Uterus                         Yumuşak                    Sert ÇKS                             Duyulur                      Duyulmaz Tuşede Plasenta           Palpabl                    Palpe Edilmez  Kanama Rengi             Açık Kırmızı             Koyu Kahverengi ——————————————————————————————————————- Tedavi: Tedavi anne ve fetüsün sağlık durumu ile gebelik haftası göz önüne alınarak planlanır. Anne hayatı daima ön plandadır. İlk olarak maternal vital bulgular daha sonra fetal durum değerlendirilir. Fetüs immatür ve canlı ise, bradikardi ve desselerasyon yoksa, Maternal kanama ciddi hipovolemiye yol açmıyorsa yakın takiple doğum geciktirilebilir. Hasta hastaneye yatırılmalı ve kan hazırlatılmalıdır. Vajinal doğum: Ayrılma derecesi sınırlı ve fetal distress bulguları yoksa vajinal doğum olabilir. Vajinal doğumda erken amniotomi yapılmalıdır, boşalan amnion sıvısı implantasyon alanındaki kanamayı azaltır böylece maternal dolaşıma aktif pıhtılaşma faktörlerinin geçişi engellenir ve DİK olasılığı azalır. Ayrıca zarların yırtılması dogumu da hızlandırır. Sezaryen: Bebek canlı ve gebelik haftası bebeğin dışarıda yaşaması için yeterli ise doğum sezaryenle olmalıdır. Sezaryen endikasyonları; kalıcı fetal distress bulgusu olan ve yaşama şansı olan  fetüsde vajinal doğum yakın değilse, şiddetli ve hızlı ilerleyen plasental ayrılma, kontraktil uterusta kontrol edilemeyen vajinal kanama, uterusta hızla büyüyen gizli kanama( Fetüs canlı yada ölü olsada), uterin apopleksi (kanamaya sekonder gelişen relaksasyon). Komplikasyonlar: Dekolman Plasentada perinatal mortalite %04’tür. Fetal komplikasyonlar: anoksi, fetal kan kaybı, prematürite, ölüm. Maternal komplikasyonlar: DİK: en önemlisidir, %10 görülür, hastaya hızlı sıvı, taze kan, taze plazma, trombosit süspansiyonu, fibrinojen verilebilir. Amnion sıvı embolisi:amniotomi ile azaltılabilir. Renal tübüler nekroz:hızlı sıvı replasmanı gerekirse periton diyalizi yada hemodiyaliz yapılabilir. Uterin apopleksi:myometrium kanla aşırı infiltre olmuştur, uterin kotraktilite kaybolur, histerektomi gerekebilir. Plasenta previa: Plasentanın internal servikal os üzerinde veya çok yakınında yerleşmiş olmasıdır. Bu durumda plasenta serviksin efesman ve dilatasyon bölgesi içinde kalmakta ve fetüsün prezente olan kısmına engel teşkil etmektedir. Ortalama 200 doğumda bir görülür. Daha çok gebeliğin 2. yarısına ait bir komplikasyondur. 1. ve 2. trimestirde sıklığı %5-30 dur. 24 Haftadan sonra sıklığı 1/200’dür. Tipleri: plasenta previa totalis (%20-30), plasenta previa parsiyalis (%20-35), plasenta previa marjinalis (%35-55), altta yatan plasenta (plasentanın kenarı internal osa ulaşmamakta fakat oldukça yakındır). Plasenta Previanın durumu inceleme sırasındaki servikal açıklığa bağlıdır. Plasenta ve uterusun büyümesiyle plasenta uterusun yukarısına doğru çekilmektedir. 2 cm lik servikal açıklıkta altta yatan plasenta 8 cm lik açıklığa ulaşınca Parsiyel Plasenta Previa durumuna gelebilir. Tersi durumda servikal açıklık olmadan total görünen bir Plasenta Previa 4 cm lik açıklıkta parsiyel olarak görülebilir. Etyoloji: İleri yaş (20-30 yaş arası 1/300, 35 yaş üstü 1/100, 40 yaş üstü 1/50). Multiparite (5 ve daha fazla doğumda 4 kat artar). Çoğul gebelik (2 kat artar), daha önceki abortus, sezaryen, uterin insizyonlar, uterus konturunu bozan tümörler, uterin enfeksiyonlar, sigara içimi (2 kat arttırır). Klinik bulgular: Ağrısız vajinal kanama, karın ağrısı ve uterin kontraksiyon olmayışı, uterus genellikle yumuşaktır ve hassas değildir, ilk gelen kısım oldukça yüksektedir, anormal fetal prezentasyon (%30 görülür), hipovolemik şok, plasental ayrılma yada kordon ile ilgili komplikasyonlar olmazsa fetal distress görülmez. Tanı: Klinik bulgulara bakılır. USG: duyarlılığı %95 civarındadır. Vajinal muayene; kesin tanı vajinal tuşede plasentanın ele gelmesiyle konulur. Ancak tuşe ameliyathane koşullarında yapılmalıdır. Tedavi: Tedavide göz önüne alınması gereken unsurlar: uterin kanama miktarı, gebelik yaşı, fetüsün yaşayabilme olanağı, plasenta previanın derecesi, fetüsün prezentasyonu ve pozisyonu, hastanın gebelik ve doğum sayısı, serviksin durumu, doğum eyleminin başlayıp başlamaması. Preterm fetüsü olan ancak aktif kanaması olmayan hastalarda: Hasta hastaneye yatırılmalıdır, gerekirse kan transfüzyonu yapılmalı, preterm eylemden korunmak için tokolitik ajan başlanmalı, amaç doğumdan sonra prematürite sorunlarını en aza idirmek ve 36. haftaya kadar gebeliğin devamını sağlamaya çalışmaktır, son yıllarda aktif kanaması olmayan hastaların evde yada hastanede takip edilmeleri arasında fark olmadığı görülmüştür. Sezeryan: bütün plasenta previa tiplerinde tercih edilen doğum yöntemidir, her tip plasenta previada perinatal mortalite hızı sezaryende daha düşüktür, cerrahi teknik plasenta lokalizasyonuna ve alt uterin segmentin gelişimine bağlı olarak seçilmelidir, bazen plasenta previa plasenta akreata ile komplike olabilir. hemostazı sağlamada bilateral uterin veya hipogastrik arter ligasyonu hatta histerektomi gerekebilir. Vajinal doğum: Aşağı yerleşimli plasenta ve baş prezentasyonu birlikte ise, fetüsün yaşama sansı yok veya çok azsa, marjinal yada parsiyel plasenta previa durumunda düşünülür, eğer vajinal doğum seçilirse amniotomi yapılmalıdır çünkü gelen kısmın plasenta kenarına tampon etkisi yapması kanamayı azaltabilir. Eylem başlamazsa oksitosin infüzyonu başlanmalıdır. Komplikasyonlar: Plasenta previada perinatal mortalite % 15-20 düzeyindedir. Maternal: kanama, şok, renal kortikal nekroz, ölüm. Fetal: prematürite, intrauterin asfiksi, fetal kanama. Uterus rüptürü: Maternal ölümlerin en büyük nedenidir. Ortalama 1500 doğumda bir görülür. Tam rüptür: Uterus duvarının tamamını kapsar ve birçok olguda serozal peritonda olaya karışır. Genellikle eylem sırasında görülür. İnkomplet rüptür: Uterusta daha önceden yapılmış olan cerrahiye bağlı bir skarın ayrılmasıdır. Gebelik sırasında tam rüptüre dönüşmezse asemptomatik olarak kalır. Travmatik rüptür nedenleri: Trafik kazaları, oksitosik ajanların uygunsuz kullanımı, operatif vajinal doğum, internal podalik versiyon, zor forceps uygulamaları, omuz distozisinde yapılan manevralar, aşırı fundal basınç, eylemi engelleyen durumlar (dar pelvis, makrozomi, yüz-alın geliş, hidrosefali, doğum kanalı tümörleri). Spontan rüptür nedenleri: Sezaryen kesileri, myomektomi (intramural, submüköz), uterin kornu rezeksiyonu, metroplasti operasyonu, travmatik küretaj, sezaryen sonrası vajinal doğum yapan hastalarda yapılan bir çalışmada, inkomplet rüptür oranı %4, komplet rüptür oranı %6 oranında bulunmuştur, rüptür riski klasik veya T insizyonda alt segment transvers insizyona göre 5 kat fazladır. Klinik bulgular: Artmış suprapubik ağrı ve hassasiyet, yırtılma hissiyle birlikte uterus kasılmalarının aniden durması, fetal kalp seslerinin duyulmaması, gelen kısmın geri gitmesi, vajinal kanamayı takiben hipovolemik şok, hemoperitoneum bulguları. Tedavi: Tam uterin rüptürde; genellikle histerektomi tercih edilir. Hastanın durumuna göre ve rüptürün yerine bağlı olarak total veya subtotal histerektomi yapılabilir. Yan rüptürlerde alt uterin segment ve uterin arterin kanaması ve hematomun oluşmasıyla operatif sahanın değerlendirilmesi zorlaşır. Bu vakalarda tek veya iki taraflı hipogastrik arter ligasyonu gerekebilir. Hasta için doğurganlık önemli ise rüptür tamiri denenebilir. Komplikasyonlar: Maternal mortalite hızı % 10-40 dır.  Kanama, şok, postoperatif enfeksiyon, üreteral zedelenme, tromboflebit, amnion sıvı embolisi, DİK, shean sendromu, ölüm. Vasa previa: Gebeliğin son döneminde veya eylem esnasında görülebilen bir kanama nedenidir. Umblikal kordun alt uterin segmente insersiyonudur. Yaklaşık 3000 doğumda 1 görülür. Fakat en çok ölüme yol açan fetal durumlardan biridir. Umblikal damarlar zarlar boyunca desteksiz ilerler ve fetüsün gelen kısmının önünde bulunur. Plasental membranlar tarafından korunmayan damarlar özellikle membran rüptürü sırasında hasar görürler ve fetal kanamaya bağlı %75 oranında fetal kayıp görülür. Fetal damarlar yaralanmasa dahi prezente olan kısmın basısı sonucu fetal kayıp %50-60 civarında olmaktadır. Taze vajinal kanama, tuşede damarların palpasyonu veya damarların direkt görülmesi, fetal kalp hızının şiddetli değişken desselerasyon göstermesi tanıda yardımcıdır. Acil sezaryen fetüsü yaşatmak için tek yoldur. Plasenta sirkumvallata: Plasental ayrılmanın seyrek rastlanan bir çeşididir. Bu durum 2. veya 3. trimestirde kanamaya yol açar. Kanama parlak kırmızı orta şiddette ve hemen daima ağrısızdır. USG ile plasenta previadan ayırıcı tanısı yapılabilir. Kanama şiddetli ise sezaryen, değilse doğum indüksiyonu endikedir. Teşhis doğumdan sonra plasentanın inspeksiyonu ile konulur. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

22 – Dismenore Dismenore ağrılı menstruasyon anlamına gelir. İkiye ayrılır; primer dismenore (eşlik eden pelvik bir pataloji yoktur), sekonder dismenore (belirgin pelvik patalojilerle birliktedir). Primer dismenore: En sık karşılaşılan jinekolojik yakınmalardan birisidir. Puberte sonrası olguların yaklaşık %50’sinde primer dismenore görülür. Genellikle genç kadın hastalığıdır (en sık 10’lu, 20’li yaşlarda görülmektedir). Evlenmemiş kadınlarda daha sıktır. Primer dismenore tanısı koyabilmek için öyküde 3 özellik önemlidir; 1.Daima ovulatuar sikluslarda oluşur.İlk başlangıcı genllikle menarştan kısa bir süre sonrasına rastlar. 2. Ağrı, menstruasyondan bir kaç saat önce veya menstruasyonla birlikte başlar ve genellikle 48-72 saat sürer. 3.Ağrı kramp tarzındadır ve özellikle suprapubik bölgede yoğundur. Ağrı bele ve uyluğa yayılabilir. Etyoloji: Menstrual dönemde oluşan endometrial ve sistemik hormonal değişikler rol oynamaktadır. Bunlardan bir tanesi endometriyumdaki prostoglandin üretimi ve salınımındaki değişikliklerdir. Primer dismenoreli olgularda,menstruel dönemde endometriumda prostoglandin salınımının (özellikle PGF2alfa) arttığı gösterilmiştir. Prostoglandinlerdeki bu değişim sonuçta güçlü uterin kontraksiyonlara, belirgin vazokonstruksiyona ve buna bağlı uterin hipoksi ve ağrıya neden olur. Primer dismenoredeki bir diğer değişiklik 5-lipooksijenaz sentez yolunun aktivasyonu ile lökotrien sentezinin artmasıdır.Lökotrienler güçlü vazokonstrüktör ve uterin kontraksiyonları artıran ajanlardır. Bu hormonal değişiklikler sonucu primer dismenoreli olgularda, menstruel dönemde uterin kontraksiyonların şiddeti, frekansı artmakta, uterin kan akımı azlmakta, sonuçta uterin iskemi ve hipoksi ile pelvik ağrı oluşmaktadır. Arıca uterin kontraksiyonların artması direkt olarak kramp tarzında ağrıya yol açmaktadır. Tedavi: Primer dismenorenin tedavisi esas olarak medikaldir. En yaygın kulanılan ilaçlar prostoglandin sentetaz inhibitörleridir. Nonsteroidal anti inflamatuar özellik taşıyan bu ajanlar menstrusyonun başlaması ile birlikte alınmaya başlanır ve en az 48 saat olmak üzere ortalama ilk 3 gün devam edilir. En sık kullanılan antiprostoglandinler; naproksen sodyum 275 mgr oral, ibuprofen 400 mgr oral, mefenamik asit 250 mgr oral, indometazin 25 mgr oral. Herbiri 4-6 satlik aralıklarla kullanılabilir. Peptik ülser ve hipersensivite reaksiyonu başlıca kontredikasyonu oluşturmaktadır. Oral kontraseptifler diğer bir tedavi seçeneğidir. Yalnızca kontrasepsiyon isteyen primer dismenoreli olguların tedavisinde kullanılır. Diagnostik laparoskopi; antiprostoglandinler veya OKS’lerle ortalama 4-6 siklus boyunca yapılan tedaviye rağmen sonuç alınamazsa yapılır. Çünkü en sık karşılaşılan sekonder dismenore nedeni endometriozistir. Sekonder dismenore: Primer dismenoreye göre daha ileri yaşlarda ortaya çıkmasına rağmen endometriozisin menarştan hemen sonra oluşabildiği unutulmamalıdır. Sekonder dismenorede ağrı menstruasyondan hemen önce başlayabilir ve tüm menstrüel periyod boyunca sürer. Genellikle pelvisin daha derininde, künt tarzda hissedilen bir ağrıdır ve bele yayılabilir. Sekonder dismenore nedenleri: Periton; endometriozis, pelvik konjesyon sendromu. Over; overyan kist veya tümörler. Fallop tüpleri; pelvik inflamatuar hastalık (akut veya kronik). Uterus; adenomyozis, uterin myomlar, uterin polipler, intrauterin adezyonlar (asherman sendromu), konjenital malformasyonlar (uterus bikornus,uterus septus), rahim içi araçlar. Serviks; servikal stenoz. Vajen; imperfore hymen, transvers vajinal septum. Sekonder dismenore düşünülen olgularda nedene yönelik araştırma yapılmalıdır: Bu araştırma; Pelvik inflamatuar hastalıklı olgularda bakteri kültürlerini ve seksüel geçişli hastalık araştırılmasını. Uterin myom, ovaryan kistler ve uterin malformasyonlar için ultrasonografiyi (özellikle vajinal USG). Uterusun konjenital anomalileri için histerosalpingografiyi. İntrauterin polip, pediküllü submüköz myomlar ve asherman sendromu için histereskopiyi. Endometriozis ile diğer pelvik patolojilerin tanısı için laparoskopiyi içermelidir. Tedavi: Sekonder dismenorede tedavi nedene yöneliktir. RİA kullanan olgularda ağrının tedavisinde antiprostoglandinler yararlıdır. Bu NSAİ ajanların RİA’ya bağlı olarak gelişen menorajinin tedavisinde de etkili oldukları gösterilmiştir. Özellikle flufenamik asit, ibuprofen ve naproksen’in, RİA’ya bağlı olarak gelişen bu iki ana komplikasyonun tedavisinde etkili oldukları bilinmektedir. —————————————————————————————————————– 23 – Endometriozis Endometrial yüzey epitelinin ve/veya endometrial bez ve stromanın uterin kavite dışında bulunmasıdır. Görülme sıklığı: En çok 24-44 yaş arası kadınlarda, jinekolojik şikayeti olanların % 10-15’inde, histerektomilerde % 10, LS’de % 16-31’de, şiddetli pelvik ağrısı olanlarda % 53 oranında, infertillerde % 25-50 , fertillerde % 5,2 oranında, ilk doğumunu 30 dan sonra yapanlarda, en çok beyaz ırkta görülür. Epidemioloji: Östrojen bağımlı bir hastalıktır, birinci derece yakınlarda % 7-8 oranında vardır. Anormal uterusu olan kadınlarda rastlanır. Yavaş gelişir, semptom vermesi için yıllar geçer ve 30 lu yaşlarda tanı konulmaya başlar. Etyoloji: Kesin etyoloji bilinmiyor, ilk defa 1921 de Sampson tarafından genişçe bahsedildi. Patogenezde birçok teori ileri sürüldü. EM odaklarında normalden daha az E2 ve progesteron reseptörü bulundu. Patogenez: Retrograd Menstruasyon ve implantasyon teorisi, çölemik epitelin transformasyonu, genetik ve immunolojik faktörler, integrin ve hücredışı matriks proteinlerindeki anomaliler (hücresel yapışma faktörleri), vasküler ve lenfatik yayılım, müller kanalı artıkları, kombinasyon teorisi vardır. Patoloji: Ameliyatta EM görünümü tecrübeli bir cerrah için yeterlidir. Periton yüzeyinde kırmızı ,peteşi tarzında implantlar bulunur. İçlerine kanama olur ve ona kistik, koyu kahve rengi bir yapı sağlar. Peritoneal yüzeyin etrafı kalın ve skatrize olur. Lezyonlar 5-10 mm ye ulaşır,sayı ve çapları artar. Yapışmalar meydana gelir. Mikroskopik yapı: Erken evrede endometrial bez ve stromal yapılar görülür. Hastalık ilerledikçe implant duvarı tek tabaka hücreden oluşur. Kist içinde kanve duvarında hemosiderin yüklü makrofajlar yer alır. Bu odaklarda hormonlara karşı tam olmayan cevap görülür, progestine cevap zayıftır. Risk faktörleri: Irk, heredite, hormonal bağımlılık ve doğum kontrol hapları, çevre, sosyal durum, adetlerin durumu, boy, kilo. Klinikte en çok görülen şikayetler: Dismenore, pelvik ağrı, infertilite, disparoni, adet düzensizliği. Genital sistemle ilgili şikayetler: dismenore, alt karın ve pelviste ağrı, disparoni, endometriomada rüptür veya torsiyon olması, sakruma vuran ağrı, infertilite. Üriner sistem belirtileri: siklik hematüri, dizüri, üreter tıkanması. Diğer şikayetler: siklik rektal kanama, ileus, ağrılı barsak hareketleri, cerrahi skarlarda siklik ağrı ve kanama, siklik hemoptezi, sebepsiz ateş. Pelviste yerleşme yeri: Utero-sakral ligament %63, overler (yüzey %56, derin %19), ovarial fossa %32, ön mesane poşu %21, douglas %18, tuba %3-4,5. EM ve infertilitedeki yeri: EM li hastaların %25-50’si gebe kalamaz. Doğum yapan kadınlarda LS ile %18 de görüldü. EM lerde % 40 a varan spontan abortus oranı bildirildi. İnfertilitede muhtemel mekanizmalar: Over fonksiyonlarına etki: PRG’lerin sebep olduğu lüteolisis, folikül gelişim kusuru, oosit olgunlaşma defektleri, LUF sendromu, PRL salınımında artış, anovulasyon. Periton sıvısındaki değişiklikler: sıvıda artış, İL ve TNF artışı, prostoglandin seviyesinde artma, makrofaj miktarında artış. Tubal fonksiyona etkiler: fimbriaların oosit yakalamasının bozulması, tubal motilitede değişmeler. İmplantasyon anomalileri: integrinlerde azalma sonucu reseptivite defekti oluşur ve fekondasyon azalır, bunlarda granüloza hücreleri HCG hormonuna karşı normalden daha az duyarlıdır. Bu sebeple daha yavaş folikül gelişimi, daha az oosit eldesi görülür ve daha çok HMG hormonu gerekir. Diğer etkiler: derin disparoniye bağlı koitten kaçış, antikorların spermleri inaktive etmeleri, spermlerin fagositozu, PRG e bağlı erken düşük, immün reaksiyona bağlı düşük, LF yetmezliği. Teşhis: Anamnez ve fizik muayene: Reglde pelvik muayene, uterus retrovert olabilir, douglasta hassasiyet veya utero-sakral nodüller % 35 hastada, kollum asimetrik görülür, kist varsa USG de buzlu toprak görünümü, MRİ yalnız adenomiyozis’te, CA-125 ve PP-14 çok duyarlı değil. Hastalığın yaygınlığını değerlendirmek: AFS nin modifiye puanlama sistemi kullanılmaktadır. Periton ve over yüzeyine yayılım derecesi, douglas çukurunun kapanması, over ve tubalardaki yapışıklıklara göre, bir tubanın fimbriaları kapalı ise 16 puan sayılmaktadır. Laparoskopi ve LT: tanıda altın standarttır. LS ile hastalığın yaygınlığı saptanır. Tecrübesiz kişiler çok aşikar olmayan,atipik lezyonları,pelvisi ve bilhassa arka fossayı yetersiz görme sonucu tanıda yanılırlar. LS ile gözlem bulguları: Peritonda tipik barut yanığı lezyonlar (bunlar siyah, kahverengi, mavimsi nodüllerdir). Gençlerde pigmentsiz lezyonlar yaygındır, yaşlandıkça koyu, barut yanığı görüntüsü verir. Fibrozisle çevrili hemorajik küçük kistler. Kırmızı implantlar (peteşial, veziküler, hemorajik, aleve benzer). Seröz veziküller, beyaz plak ve skarlar. Sarı kahve renkli peritoneal renk kaybı. Overlerde yapısıklık, kist, retraksiyon vardır. LT de over kisti olanlarda görsel tanı kriterleri: Kist çapı 12 cm den küçük olmalı, pelvis yan duvarı ve ligamentum latum arka yaprağına yapışmalı, barut yanığı lekeler olmalı, over yüzeyinde buruşuk EM odakları bulunmalı, çikolata benzeri sıvı görülmeli. Tedavi kuralları ve amaç: Tedavinin standard formülü yoktur. Tedavi kişinin yaşı, belirtileri, hastalığın yaygınlığı ve gelecekteki çocuk arzusuna göre yapılır. Amaç: ağrıyı azaltmak, gebelik şansını artırmak, pelvik kitleyi düzeltmek, nüksü mümkün olduğu kadar geciktirmek. Tedavi yöntemleri: gözlem altında tutmak ve analjezik vermek, hormon tedavisi, cerrahi, kombine tedavi, destek tedavileri. İnfertilitede tıbbi tedavi: Hafif EM de tıbbi veya cerrahi tedavinin fertiliteyi arttırdığı ispatlanamadı. Tıbbi tedavi, tedavi süresine bağlı olarak EM yi hafifçe baskılar, hastalığın ilerlemesini engellemez. Gözlemde tutmak: Hafif vakalarda düzenli kontrollarla ağrıyı önlemek için ibuprofen, mefenemic asit kullanılır. Hormon tedavisi: Danazol, overlerden E2 salınımını azaltır, yan etkileri pek çoktur, 400-800 mg-gün verilir. Gestrinon, sentetik bir hormon olup endometriumu inaktif yapar, 2,5 mg-haftada 2 defa verilir. Didrogesteron, MPAsetat, v.b gestagenler ve anti- progestinler verilir. Oral kontraseptif pill verilir. GnRH-a, FSH ve LH salınımını hipofizden baskılarlar. Hormonların etkililiği: GnRH-a ve Danazol EM yi geriletmekte vakaların % 25 de remisyon sağlamakta eşdeğer etkilidir. Aktif EM varsa GnRH-a ile İVF öncesi 2-3 ay baskılanabilir. MPA ve gestagenler önce desidualizasyon ve sonra atrofiye sebep olurlar. 30 mg/gün amenoreye neden olur. Cerrahi tedavi: Operatif laparoskopi/laparotomi. Cerrahi tedavi tanısal LS esnasında yapılabilir. Ağır EM de preoperatif tıbbi tedavi damarlanmayı azaltarak cerrahiyi kolaylaştırır. Derinlere infiltre ve çikolata kistlerinin agresif tedavisi 12 ayda gebelik oranını %6 artırır. Geniş lezyonlar sıkça LT gerektirir. Histerektomi veya TAH + BSO. Tedavi (devam): Kimlere LS cerrahi yapılmalı: Bir yıldan fazla infertilite süresi olanlar, tıbbi tedaviye 3-6 aydır cevap vermeyen pelvik ağrılı kadınlar, adneksiel kitle düşündüren hastalar. Hafif EM da cerrahi tedavi: Evre 1-2 EM de rezeksiyon veya ablasyon yapmak gebelik şansını artırır. Tanısal LSkopi esnasında tedavi edilenlerde daha fazla gebelik oranı vardır. Tedavi öncesi kistlerin boşaltıması gebelik oranını yükseltir. Orta ve şiddetli vakalarda çikolata kisti de varsa, periovarial ve peritubal yapışmaları azaltmak için dikkatli hazırlık ve sonra cerrahi yapılır. TAH veya TAH + BSO kimlere yapılmalı: Çocuk isteği yoksa, şiddetli hastalığı varsa, şiddetli belirtileri mevcutsa yapılır. Destekleyici tedavi: akupunktur, geleneksel Çin tıbbı, herbal terapi, immünoterapi, yoga, meditasyon, hipnoz. Gebeliğin tedavi ediciliği: bazı kadınlarda belirtiler artar, bazılarında ise iyileşme görülür. Gebelikte ovulasyon durur, adetler ise olmaz. Bu olaylar şikayetlerin tetiğini çekerler. EM’de anahtar noktalar: Hafif ve minimal EM fertiliteyi etkiler veLS esnasında tedavi olmalı. Orta ve şiddetli EM infertilite ile sonlanır,ileri tedavi gerekir. Over korteksi çok iyi korunmalı, bipolar koter kullanmalı ve askı prosedürü uygulanmalı. Cerrahi tedavi fertiliteyi artırır, GnRh-a ile kombine edilmeli. Kist sıvısı batına akarsa ciddi enfeksiyon yapabilir. EM ve yardımcı üreme teknikleri: Şiddetli vakalarda YÜT ekseriya gerekir. Cerrahi + İVF hastalara çok büyük şans sunuyor. Yeni tedavi beklentileri: GnRH-analogları GnRh reseptörlerine bağlanır ve LH ve FSH salınımını önler. Ovulasyon durur, E2 ve progesteron azalır, tedaviye daha erken cevap alınır. İmmün sistemin EM’de ne yararı olabileceği araştırılıyor. İnterferon EM yi suprese eder. EM genetik bir hastalık olmalı düşüncesi ile araştırmalar yapılıyor. Pelvis dışı EM: Pelvik hastalıklı kadınların % 10 da pelvis dışı hastalık tahmin ediliyor. Barsaklar, üriner sistem, toraks ve akciğerler, diafragma, deri, sinir sistemi olabileceği yerlerdir. Adenomiyozis: Hastalık myometriumun derinlerinde yer alır. Lokalize kapsüllü haline adenomyoma denir. Hasta 35-45 yaşlar arasındadır. Spazmodik dismenore ve menoraji vardır. Kanamaları gestagenlere cevap vermez. Adet sonrası pelvik ağrı devam eder, PMs bulguları vardır. Teşhis: 14 haftaya kadar büyüyen bir uterus vardır. USG de heterojen yapı görülür,kan birikimlerine bağlı myometriumda kistik boşlukların saptanmasına yarar. Myometrial biyopsi yapılabilir. MRİ ile daha iyi tanı konulur. Tedavi: Kesin tedavi cerrahidir; endometrial ablasyon, histerektomi. Medikal tedavi; danazol, gestrinon ve GnRH a ile geçici iyilik elde edilir, 6 ay GnRH-a verilerek pelvik ağrı kaybolur,tedavi sonunda dismenore ve kanamalar tekrar döner, NSAİD kullanılır, hormon taşıyan RİA’lar. —————————————————————————————————————– 24 – IVF’te Hasta Seçimi İnfertilite: Genellikle, korunmasız bir yıl süreli cinsel ilişkiden sonra gebe kalınamaması olarak tarif edilir. Çiftler; %90 oranında birinci yıl sonunda, %95 oranında da ikinci yıl sonunda gebe kalabilirler. Sonuçta, infertilite problemi toplumun %8-10’luk bir kısmını kapsamaktadır. Bu oran son 20 yılda değişmemesine karşın, gelişen teknoloji ve iletişim olanakları ile infertilite tedavisi amacıyla başvuran hasta sayısında önemli bir artış olmuştur. Günümüzde infertilite uzmanlarının ve IVF Merkezlerinin artışıyla, tedavi daha yaygın hale gelmiştir. Louise Brown’un 1978’de doğumundan beri Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT) nin kullanım alanları, başarı oranları ve endikasyonları giderek genişlemiştir. Ancak bu hastaların üçüncü merkezlere ulaşmadan önce bir takım ön araştırmalardan geçmeleri gerekmektedir. YÜT’de başarılı sonuçlar elde etmek için bu tedavi yöntemlerine uygun hastaların ve endikasyonlarına göre uygun tedavi modalitelerinin seçimi ön koşuldur. YÜT ile tedavi endikasyonları: Tubal-peritoneal faktör: IVF, tubal blokajı by-pass etmek amacıyla geliştirilmiştir. İnfertilitenin yaklaşık %14’ünden sorumludur. Tubal faktörlerin çoğunluğunu gebelik sonrası veya seksüel geçişli enfeksiyonlar oluşturur. Tubal veya peritoneal adheziv olan olgularda mikro cerrahi teknikler ilk olarak kullanılabilir. Ancak, distal tubal tıkanıklığı olanlar, bilateral salpenjektomili vakalar veya cerrahi müdahaleye rağmen gebe kalamayan hastalar için IVF tek seçenektir. HSG, kontrast (salin) sonografi ve laparoskopi tüplerin geçirgenliği hakkında, tanısal amaçlı kullanılmaktadır. Endometriozis: İnfertil hastaların %20-40’ında tespit edilmiştir. Teşhis için invaziv bir prosedüre ihtiyaç vardır. Periton sıvısındaki artmış prostanoid içeriği ve makrofaj aktivitesi, sperm fonksiyon bozukluğu ve tubal motilite değişikliğine neden olabilir. Ayrıca, immun sistemdeki etkileri de, bu hastalarda over cevabını kötüleştirir, daha az ve kalitesiz oosit oluşmasına ve sonuçta fertilizasyon ve implantasyon oranlarının düşmesine neden olur. Başarısız medikal ve cerrahi tedaviyi takiben birinci yılın sonunda, ileri evre endometrioziste ve multifaktöryel infertilitede IVF uygulanabilir. Evre I-II‘de başarı oranı %33 iken, evre III-IV’te %10’lara düşmektedir. Sebebi açıklanamayan infertilite: 2-5 yılık düzenli seksüel ilişkiye rağmen üreme sistemleri ve hormon parametrelerinde infertiliteyi açıklayacak belirli anormallik saptanmayan çiftler için kullanılır. Normal spermiyogram, yeterli folikül gelişimi (>12 mm), normal luteal progesteron seviyesi, normal HSG, pozitif post-koital test vardır. İnfertil çiftlerin yaklaşık %15’i bu gruba dahildir. Tedavide sırasıyla ovulasyon indüksiyonu, Oİ + İUİ ve IVF denenmelidir. İUİ: CC + İUİ = %8.3, Gnd + İUİ = %17.1 başarı sağlar. Ovulatuar disfonksiyon: İnfertil çiftlerin yaklaşık %21’inde anovulasyon vardır ve bununda önemli bir kısmını PKOS oluşturur. Prematür menapoz istisna olmak kaydıyla, ovulasyon indüksiyonu ile %90 oranında başarılı sonuçlar elde edilebilir. FSH >18IU/L, E2 >60 pg/ml olduğunda IVF başarısı düşüktür. Artmış LH ve prolaktin seviyesi, tedavide göz önünde bulundurulmalıdır. Oİ + İUİ sonrasında IVF denenebilir. Servikal faktör: İnfertil çiftlerin %10’undan sorumludur. Servikal mukusun konsepsiyon döneminde istenilen özellikte olmaması neden olarak gösterilmektedir. Post-koital test ile fikir edinmek mümkündür. Çoğunlukla İUİ sorunu by-pass etmek için yeterlidir. Ancak, başarısız durumlarda IVF denenebilir. Erkek faktörü: İnfertil çiftlerin yaklaşık %35’inde erkek faktörünün rol oynadığı bilinmektedir. 1992 yılında ICSI’nin rutine girmesi ile, tedavide başarı şansı artmıştır. ICSI ile ejekulat spermin yanı sıra testikülar ve epididimal spermler başarıyla kullanılabilmektedir. Ancak fertilizasyon ve gebelik oranları azospermik vakalarda daha düşük seviyelerde olmaktadır. ICSI; normal oosit varlığında ve daha önceki IUI ve IVF fertilizasyon başarısızlığı olan düşük semen parametreli olumsuz akrozom reaksiyonu ve fertilizasyon problemi olan ve yüksek titrede antisperm antikoru olan çiftlerde tek seçenektir. Sperm parametrelerine göre erkek faktörü:                                    Erkek faktörü                        Şiddetli erkek faktörü Sayı (ml)                    <10 milyon                 <1 milyon Prog-motilite             <%25                          <%10 Morfoloji (Kruger)   <%9                            <%4 Swim-up                    <5 milyon                   <0.5 milyon —————————————————————————————————————– Semen parametrelerine göre tedavi seçenekleri:                                                            Koitus            IUI      IVF     ICSI Konsantrasyon (milyon/ml)             >20                 >10      >3        <1 Progresif Motilite (%)                      >30                 >30      >5        – Morfoloji (Kruger)                          >14                 >14      >5        <4 —————————————————————————————————————– Tedaviyi etkileyen faktörler: YÜT’deki tüm gelişmelere karşın, ortalama eve bebek götürme oranları henüz istenilen düzeylere ulaşmamıştır: iyi prognozlu hastalarda %35, kötü prognozlu hastalarda %5-10. Kötü prognoz kriterleri; maternal yaş >38, primordial follikül sayısının azlığı, matür oosit kalitesinin bozulması, endometrium reseptivitesinin bozulması, fertilitenin olumsuz etkilenmesi, kromozomal anomali insidansının artması. Uygun tedavi yöntemini seçmek için: hasta yaşı, infertilite nedeni, infertilite süresi, kullanılan teknoloji (YÜT), maliyet/etkinlik oranı, çiftin tercihi, kümülatif gebelik başarısı. IVF öncesi değerlendirme – kadın: Genel: BMI (20-30 kg/m2), HIV, hepatit B, C, HB (>10 gr/dl). Ovulasyon: USG, mid luteal progesteron.  Over rezervi: 2-3 gün FSH, E2, inhibin B, over volümü. Tubal-peritoneal: HSG, LS. Uterus: HSG, USG, histeroskopi. IVF öncesi değerlendirme – erkek: Spermiyogram (en az 2). İmmunolojik testler (MAR, immunobead). Şiddetli erkek faktörü; azospermi, FSH, LH, testosteron, prolaktin, genetik inceleme, testis biyopsisi (TESA, MESA). IVF öncesi yapılması gereken tetkikler: Birkaç kez spermiyogramın yapılıp erkek faktörünün değerlendirilmesi, post koital test yapılması. Bazal hormon seviyelerinin ölçümü (siklusun 2. veya 3. günü FSH, LH, E2, inhibin B, PRL). Menstruel siklusun 21. günü progesteron seviyesinin ölçümü, endometrial örnekleme yapılması. Transvajinal USG, salin sonografi, HSG ve gerekirse diagnostik histeroskopi ve laparoskopinin yapılması. IVF-ICSI: Avantajlar                                                   Dezavantajlar Hemen sonuç alınması                               Çoğul gebelikte artış Fertilizasyonun test edilmesi                      OHSS PGD şansı                                                  Psikolojik baskı Multifaktöryel infertiliteye çözüm                Over ca risk artışı (?) Daha az ektopik gebelik olasılığı                Maliyet —————————————————————————————– Sonuç: IVF bazı çiftlerde çocuk sahibi olmanın tek şansı iken, bir çok çiftte konvansiyonel tedavi başarısızlığında endikedir. IVF ve diğer tedavi alternatiflerinin seçiminde kümülatif gebelik oranlarının yanında diğer faktörler (hasta yaşı, infertilite süresi ve nedeni, multifaktöryel infertilite, maliyet) de göz önünde bulundurulmalıdır. —————————————————————————————————————– 25 – Kontraseptif Yöntemler A grubu yöntemler: 1-Doğal aile planlaması. 2-Emzirme. 3-Bariyer yöntemler: kondom, diyafram, spermisit. 4-Oral kontraseptifler: KOK, minihaplar, ertesi gün hapı. B grubu yöntemler: 1-Deri altı implantlar. 2-Enjekte edilen kontr. 3-RİA. C grubu yöntemler: Gönüllü cerrahi sterilizasyon. Deri altı implantlar: 3.4 cm uzunluğunda, 2.4 mm çapında ve ortalama 36 mg kristal formda bir sentetik progesteron olan, levonorgestrel içeren 6 adet, silikondan yapılmış deri altı kapsüllerinden oluşur. Üst kolun iç kısmına, derinin hemen altına lokal anestezi kullanılarak yerleştirilir. Deri altı implantların etki mekanizması; ovülasyonun baskılanması, tübal motilitenin azalması, endometriumun incelmesi, servikal mukusun kalınlaşması. Olumlu yönleri: son derece ekilidir (beş yıllık sürede yıllık ortalama gebelik hızı %1’den azdır), hemen etkilidir, kullanımı kolaydır, 5 yıl süreyle korunma sağlar. Kullanışlıdır; günlük aktivitelere, cinsel isteğe ve ilişkiye engel değildir. Geri dönüşümlüdür, rahattır, yan etkileri azdır, emzirmeyi etkilemez. Yan etkileri: eğitilmiş personel gerektiren küçük bir cerrahi işlemle yerleştirilir ve çıkarılır, her küçük cerrahi girişimin ortak risklerini taşır (enfeksiyon, kanama, hematom), derinin altında farkedilebilir, menstrüel siklus değişiklikleri yapabilir (periyotlar arasında kanama, lekelenme, uzamış kanama, amenore), nadiren başağrısı, kilo değişikliği, depresyon gibi ye yapabilir. Kimlerde kullanılmamalı: gebeler, nedeni belirlenmemiş vajinal kanaması olanlar, meme kanseri ya da kuşkusu olanlar, aktif tromboembolik hastalığı olanlar, sarılık, aktif karaciğer hastalığı olanlar, epilepsi ve tüberküloz ilaçları kullananlar, depresyon, hipertansiyon ve sigara. Enjekte edilen kontraseptifler: DMPA ve NET-EN iki ilaç türüdür. Olumlu yönleri: son derece etkilidir (100 kadın yılı için başarısızlık oranı 0.1’den azdır), uygulaması kolaydır, bir sonraki injeksiyon normal zamanından DMPA için 3 hafta, NET-EN için 2 hafta önceye veya sonraya kaydırılabilir, emzirmeyi etkilemez, pelvik enfeksiyon ve over kanserine karşı koruyucu etkisi vardır, ektopik gebelikleri ve demir eksikliği anemisini önler. Yan etkileri: adet düzensizliğine neden olabilir, yöntem bırakıldığında doğurganlığa dönüş 5-7 ay sürebilir, kilo artışına ve baş ağrısına neden olabilir, memede duyarlılık yapabilir, iğneleri yaptırmak için kliniğe gelmek gerekir. Kimlerde kullanılmamalı: gebeler, nedeni belirlenmemiş vajinal kanaması olanlar, meme kanseri ya da kuşkusu olanlar, aktif tromboembolik hastalığı olanlar, sarılık, aktif karaciğer hastalığı olanlar, epilepsi ve tüberküloz ilaçları kullananlar, depresyon, hipertansiyon ve sigara. RİA: 1-Bakırlı RİA’lar: TCu 380A (en yaygın olanı). 2-Progestin salan RİA’lar: progestasert. 3-İnert RİA’lar: lippes loop (plastik), paslanmaz çelikten (Çin halkası). Etki mekanizması: spermin üst genital yollara ulaşmasına engel olur, servikal mukusu kalınlaştırır, endometrial tabakayı değiştirir, ovumun transportuna engel olur. Olumlu yönleri: etkinliği yüksektir, uzun süreli koruma sağlar, çıkarılınca doğurganlık hemen geri döner, emzirmeyi etkilemez, cinsel ilişkiyi engellemez, sorun olmadığı sürece yılda bir kez kontrol yeterlidir, güvenlidir, kullanışlıdır, iplerin ayda bir kez kontrolü yeterlidir. Yan etkileri: uygulanması ve çıkarılması ağrılı olabilir, bazı kadınlarda karnın alt bölgelerinde rahatsızlık, ağır adet kanamaları, adet dönemleri arasında lekelenme ve kramplar olabilir. bu yakınmalar 3. adet dönemiyle birlikte azalır, nadiren uygulama sırasında uterin perforasyon gelişebilir (<1/1000 vaka), araç uterustan servikse doğru kayabilir ve vajinaya atılabilir, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olan ve birden fazla kişi ile cinsel ilişkisi bulunan RİA kullanıcılarında PID riski yükselir, böylelikle infertiliteye neden olabilir. Kimler kullanmamalı: gebeler, nedeni belli olmayan ve tedavi edilmemiş vajinal kanaması, anormal servikal smear veya diğer genital kanser belirtileri olanlar, yeni geçirilmiş, aktif veya tekrarlayan PID, aktif genital enfeksiyonu olanlar (vajinit, servisit), ektopik gebelik öyküsü olanlar, derin anemisi olanlar. Kombine oral kontraseptifler: 28 haplık kutular (ara verilmez), 22 haplık kutular (6 gün ara verilir), 21 haplık kutular (7 gün ara verilir). Etki mekanizması: ovulasyonun baskılanması, fallopian tüplerde ovum transportunun yavaşlaması, implantasyonun engellenmesi, servikal mukusun kalınlaşması. Olumlu yönleri: son derece etkilidir (ilk yıl başarısızlık oranı 100 kadın yılı için 1-3), kullanılması kolaydır, adet kanamaları miktarca daha az, daha kısa ve düzenli hale gelir. dea’ni azaltır, adet kramplarını, adet öncesi gerginliği azaltır, yumurtalıklarda kist oluşumu azaltır, akneye iyi gelir, endometrial ve over kanseri oluşumunu azaltır, bazı PID nedenlerine karşı koruyucudur, iyi huylu meme hastalıklarını (kist ve fibroadenom gibi) azaltır, ektopik gebeliği önler, osteoporoz riskini azaltır. Yan etkileri: Her gün hap almanın hatırlanması gerekir. Özellikle kullanımın ilk 3 ayında; bulantı-kusma, baş ağrısı, ara kanaması-lekelenme, amenore, kilo artışı, göğüslerde gerginlik. Bazı kadınlarda depresyon, cinsel istekte azalma gibi ruhsal değişikliklere neden olabilir. Barbitüratlar, fenitoin, fenilbutazon, rifampisin ve diğer bazı antibiyotiklerle ilaç etkileşimi vardır. Hipertansiyonlularda, 35 yaş üzerindekilerde, günde 20 sigaradan fazla içenlerde derin ven trombozlarına, inmeye, kalp krizine neden olabilir. Kan basıncını yükseltebilir, klamidya enfeksiyonu riskini artırır. KOK kullanımı için uyarılar: A-Geçmişte ya da halen meme kanseri tanısı almış olanlar veya meme kanseri olduğundan kuşku duyulanlar; yapılan araştırmaların çoğu OK’lerin meme kanserine neden olmadığını veya meme kanserini önleyici bir etkisinin olmadığını göstermektedir. KOK, meme kanseri oluşumunu artırmaktan çok, önceden var olan meme kanserinin seyrini hızlandırabilir. B-Geçmişte ya da halen tromboembolik ya da diğer vasküler hastalık kuşkusu bulunanlar; östrojen kan pıhtılaşmasını arttırabilir. Aşırı pıhtılaşmaya neden olan diğer risk faktörleri taşıyan, özellikle 35 yaş üzerinde ve sigara içen kadınlar KOK kullandıklarında, gelecekte pıhtılaşma ile ilgili sorunlarla karşılaşma riski taşırlar. Kimler kullanmamalı: gebeler, emzirenler (bebek 6 aydan küçükse), sarılığı, aktif karaciğer hastalığı olanlar, iskemik kalp hastalığı ya da inme hikayesi olanlar, pıhtılaşma sorunları olanlar (DVT, pulmoner emboli), ≥35 yaş ve sigara içenler, 40 yaşından büyük ve DM’u olanlar, başağrısı olanlar (migren), yüksek tansiyonu olanlar (>180/110 mmhg), meme kanseri olanlar, sonrasına uzun yatak istirahati olan majör cerrahi operasyon geçirecekler, anti-epileptik (fenitoin, barbitürat) ve tüberküloz (rifampin) ilaçları alanlar. Hap unutulması durumunda: 1 hap unutulduğunda; hatırlanınca hemen alınmalı + o günün hapı da saatinde alınmalı. 2 hap unutulduğunda; üst üste iki gün ikişer hap alınır, bir hafta süre ile ek yöntem kullanılır. 2 ya da daha fazla menstrual period kaçarsa hamilelik testi için bir kliniğe baş vurulması gerekir. Minihaplar: Yalnız progestin içeren O.K’lerdir. Bütün haplar aynı oranda progestin içerir. Bir kutu bitince hemen diğer kutuya başlanılır. Etkinliği yüksektir. İlk yıl başarısızlık oranı 100 kadın yılında 3-6. Etki mekanizması: ovulasyonun baskılanması, servikal mukusun kalınlaşması, implantasyonun engellenmesi, fallopian tüplerde ovum transportunun yavaşlaması. Olumlu yönleri: kanser ya da KVH riskini arttırdığını gösteren bir veri yoktur, anne sütünün niteliğini değiştirmez, kan basıncını yükseltme, başağrısı ve depresyona neden olma riski kok’lere oranla daha azdır, pıhtılaşma riskini arttırmaz, metabolizma (özellikle karbonhidrat metabolizması) üzerinde etki yapma olasılığı azdır. Olumsuz yönleri: KOK’lerden birinin unutulmasına oranla minihaplardan birinin alınmaması durumunda gebe kalma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle minihaplar hergün aynı saatte hap alabilecek durumda olan kadınlar için uygun bir yöntemdir. Ertesi gün hapı: Korunmasız cinsel ilişkiden sonraki 72 saat içinde kullanılmalıdır. 50 mcg etinil östradiol içeren KOK’lerden 2 ya da 30 mcg etinil östradiol içerenlerden 3 hap alınır. 12 saat sonra aynı doz tekrarlanır, uygun kullanımda etkinliği %98’dir. Erkek kondomu: Tipleri: latex (normal, kayganlaştırıcılı, spermisidli), plastik (vinyl), doğal (hayvan ürünleri). Olumlu yönleri: doğum kontrolüne erkeklerin de katılımını sağlar, kolay bulunur, pahalı değildir, AIDS ve PID dahil CYBH’lara karşı koruma sağlar, tıbbi bir denetim gerektirmez, doğru kullanıldığında etkinliği yüksektir (ilk yıl başarısızlık oranı 100 kadın yılında 2-5), hiçbir yan etkisi yoktur, erken boşalmanın önlenmesine yardımcı olabilir, servikal kanserin önlenmesine yardımcı olabilir. reçete veya tıbbi muayene gerekli değildir. Olumsuz yönleri: bazı çiftlerde duyarlılığın azalmasına neden olabilir, cinsel ilişkiyi kesintiye uğratabilir, ereksiyonu güçleştirebilir, her cinsel ilişkide yeni bir kondom kullanılması gerekir, ereksiyon durumundaki penise vajinal temas öncesinde takılır, kondomun ucunda bir rezervuar yoksa boşalma için 1-2 cm lik boşluk bırakılmalı, ilişki sonrası semenin vajinaya dökülmemesi için ereksiyon kaybolmadan önce, kondom parmaklarla tutularak, penis çekilmelidir, kayganlaştırmak için vazelin, bebek yağı gibi maddeler kullanılmamalı. Kadın kondomu: İki poliüretan plastik halka arasında poliüretan plastikten yapılmış şeffaf kılıf. İlişkiden önce kapalı taraftaki küçük halka vajina içerisinde olabildiğince derine yerleştirilir. Açık taraftaki büyük halka vajinanın dışında kalır. İlişkiden 8 saat öncesine kadar yerleştirilebilir. Diyafram: Serviksi örten, yuvarlak, kenarları daha sert, kauçuk bir araçtır ve sevikal açıklığa uygulanan spermisid jel veya kremle birlikte kullanılır. Spermisid madde diyafram tarafından fiziksel olarak engellenemeyen spermleri öldürür. Jel ve kremlerin etkinliği aynıdır. Doğru kullanıldığında etkinliği oldukça iyi olmakla birlikte bariyer yöntemlerin etkinliği RİA ve hormonal yöntemlerden daha düşüktür. Spermisidler: Spermi servikse ulaşmadan inaktive eden ya da öldüren kimyasallardır (genellikle nonoxynol-9). Tipleri; kontraseptif köpük (aerosoller), vajinal tablet, çözünebilen film, krem, jel. Cinsel yolla geçen bazı hastalıklardan korunma sağlar, kayganlaştırıcı etkisi vardır, emziren kadınlar kullanabilir, pahalıdır, etkinliği daha düşük. Tüm vajinal spermisidlerin etkinliklerini korumaları için ilişkiden 6-8 saat sonraya kadar vajina içinde kalmaları gerekmektedir. Kullanım kuralları: Köpüren tablet: ilişkiden 10 dakika önce vajen derinine yerleştirilir. Etkinliği 1 saattir. Her ilişki için yeni bir tablet açılmalıdır. Krem/jel: bir uygulayıcı içine dolana kadar sıkılır. Uygulayıcı, ucu sevikse değene kadar vajinaya sokulur. Piston sıkılarak boşaltılır. Beklemeye gerek yoktur. Köpük: kullanmadan önce 20-30 kez çalkalanır. Tüp dik tutularak uygulayıcı tüpün ağzına yerleştirilir. Uygulayıcıya bastırınca köpükle dolacaktır. Uygulayıcıdaki köpük yukarda anlatıldığı gibi sıkılarak uygulanır. Film: ilişkiden 5 dakika önce orta parmakla vajen derinine yerleştirilir. Film kendiliğinden absorbe olur Doğal kontraseptif yöntemler: Olumsuz yönleri: Kurallara uyulmadığında başarısızlık oranı yüksektir. (İlk yıl gebelik oranı her 100 kadın yılı için 10-30’dur). Yöntemlerin öğrenilmesi 2-3 siklus sürer. Uzun süre vajinal ilişkide bulunmama zorunluluğu. Vücut ısısını, servikal mukusu, menstrüel siklusu değiştiren herhangi bir olay yöntemi güvensiz kılar. Takvim yöntemi: Takvim yönteminin dayandığı esaslar şunlardır: düzenli menstrüel siklus. Ovulasyonun, bir sonraki menstrüel perioddan önceki 14. günde olacağı varsayımı. Normalde yumurtanın ovülasyondan sonraki 14-24 saat arasında döllenebileceği varsayımı. Spermin, kadının vajinal kanalı ve/veya uterusunda sadece 24-72 saat canlı kalabileceği varsayımı. Olumsuz yönleri: Cinsel perhiz süresinin hesaplanması için daha önceki 6 menstrüel siklus süresinin bilinmesi gerekmektedir. T.Y fertil dönemi normalden uzun kabul eder. Bu da insanları riske girmeye yönlendirir. Kadının siklus uzunluğunu etkileyebilecek faktörler hesapların hassas olmamasına sebep olur. Çok genç yaştaki kadınlara, düşük ve doğum sonrasında, menapoza yakın dönemlerde asla önerilmez. Bazal vücut ısısı yöntemi: Termal Kayma. Mentrüel siklusun ilk gününden başlayarak, kadın her sabah aynı saatte oral olarak vücut ısısını ölçer. İlk 10 günde ölçülen “normal” ısıların en yüksek olanının 0.1 oC üstünden bir çizgi çeker. Buna “ısı çizgisi” denir. İnfertil dönem, ısı çizgisi üzerinde ardarda gelen 3. ısının kaydedilişinin akşamında başlar. Servikal mukus yöntemi: Sekresyonların farkedildiği günden itibaren ilişkide bulunulmaz. Sekresyonların en kaygan, uzatılabilir ve ıslak olduğu gün doruk kabul edilir. Bu günden 4 gün sonraya kadar ilişki kurulmaz ya da bariyer metodu kullanılır. Cerrahi sterilizasyon: Tüp ligasyonu: Her iki fallop tüpünün mekanik şekilde kapatılarak döllenmenin engellenmesi esasına dayanır. Olumlu yönleri: gebeliği önlemede etkisi hemen başlar, başarısızlık oranı düşüktür (1000’de 1), kontrasepsiyon sorununu ortadan kaldırır, cinsel ilişkiyi etkilemez, adet düzenini etkilemez. Olumsuz yönleri: işlemden sonraki birkaç gün ağrılıdır, insizyon bölgesinde enfeksiyon ve kanama oluşabilir, gebelik gerçekleşirse ektopik gebelik olma olasılığı kontrasepsiyon kullanmayanlara oranla çok yüksektir, geri dönüşümü zordur. Vazektomi: Vaz deferens, skrotumun üst kısmından bulunur, kesilir ve bağlanır. Sperm daha ileriye geçemez, erkek semen üretmeye devam eder, cinsel işlev aynı kalır. Olumsuz yönleri: 2-3 gün rahatsızlık olabilir. Skrotumda ağrı, şişme, morarma, enfeksiyon ve skrotum içerisine kanama olabilir. Hemen etkili değildir. İlk 20 ejakülasyonda sperm bulunabilir. İlk 20 ejakülasyon süresince ya da 2 ay boyunca başka bir yöntem kullanılmalıdır. Geri dönüşümü yoktur. Vazektomi, testislerin alınması ya da çalışmaz duruma gelmesi demek olan kastrasyonla karıştırılmamalıdır. —————————————————————————————————————– 26 – Rh İsoimmunizasyonu Bu olayın gerçekleşebilmesi için annenin Rh negatif olmasının yanında babanın homozigot pozitif olması gerekir eğer baba heterozigot pozitif ise %50 fetüs de negatifdir. Kan grup antijenleri ilk olarak 7 haftalık fetüsde belirirler, bu bize erken düşük veya ektopik gebelikte de isoimmunizasyon oluşabileceğini gösterir. Rh isoimmunizasyonu etkileyen 3 faktör vardır: plasental antijen (fetal eritrosit) geçirgenliği, annenin immun cevap yeteneği, plasental antikor (anti D) geçirgenliği. Anti D IgG yapısında olup plasentayı geçebilmekte ancak plasentalar arası geçirgenlik farkı bulunmaktadır. Plasental geçiş en fazla doğum esnasında olmaktadır, dolayısıyla Rh isoimmunizasyonunda klasik bilgi olarak ikinci ve daha sonraki fetüslar tehlikededir Eritrosit antijenleri erken yapılmaya başlandığından ilk gebelik bile olsa fetüsdan anneye gebeliğin muhtelif zamanlarında da geçiş olabilir ve bizim kaçıncı gebelik veya gebeliğin hangi safhası olursa olsun bilinçli olmamızı gerektirir. Antijen antikor reaksionu sonucu parçalanan fetal eritrositlerden hemoglobin açığa çıkması sonucu fetal kanda indirekt bilirubin yükselmeye ve fetal hematokrit ve eritrosit sayısı düşmeye başlar. Matür anne karaciğeri belli bir seviyeye kadar indirekt bilirubini direkt bilirubine çevirmek suretiyle kompensasyon yapar ancak indirekt bilirubin imalatının fazla olduğu durumlarda kompensasyon mekanizması pek işe yaramaz. Fetal eritrosit sayısının düşmesi sonucu fetüsde retiküloendotelial sistem olan karaciğer ve dalak aşırı çalışır ve hepatosplenomegali ve hidrops fetalis olur. Rh ve grup isoimmunizasyonunda hasta araştırması: 1)Kan grubu ve Rh faktör belirlenmesi. 2)İndirekt coombs testi yapılması (fetüsten anneye olan kanama neticesi annede oluşan anti D antikor titresi). 3)Amniosentez ve optik dansite ölçümü. 4)Kordosentez ve fetal kan grubu, direkt coombs testi, fetal hematotrit ve indirekt ve direkt bilirubin ölçümü. Rh negatif olan bir anne adayında indirekt coombs testi titresinin 1/16 veya üzerinde olması bizi hemen alarme etmelidir. Bu gibi durumda amniosentez veya kordosentez yapılmalıdır. Bilirubin seviyesinin amnion mayinde yükselmesi sonucu renk değişikliği olmaktadır, optik dansitenin üst zonda 450 milimikronluk piki acil transfuzyon veya 35 haftanın üzerinde ise doğurtulmasını gerektirir, eğer 450 milimikronluk pik orta zonda ise birkaç hafta takip edip tekrar amniosentez yapılmasını gerektirir. Fetal intraperitoneal kan transfuzyonu artık tamamen terkedilmiş onun yerini kordosentez ve kan trasfuzyonu almıştır. Rh isoimmunizasyonunda profilaksi: Standart olarak 300 mikrogram anti D antikoruyla yapılır. 300 mikrogram anti D 30 ml Rh pozitif fetomaternal tam kanamanın nötralizasyonu için yeterlidir. Anti D immun globulinin hem 28. hafta gebelik sırasında hemde doğumdan sonra ilk 72 saatte olmak üzere iki şekilde anneye uygulaması vardır. Doğumdan sonra olan uygulamalarda direkt coombs testinin bebekte negatif olmasına dikkat edilmelidir. Eğer 30 ml nin üstünde fetomaternal kanama olmuşsa tek doz 300 mikrogram anti D yetmez, bu fazla kanama Kleihauer-Betke tekniği ile ortaya çıkarılabilir. Rh uygunsuzluğundan etkilenmiş ve indirekt coombs testi pozitif ancak gebe olmayıp ilerde gebeliği düşünen hastalar için plasmaferez yöntemi ile anti D antikorlardan arındırma işlemi uygulanabilir , yöntemin mantığı esasta protein yapısında olan anti D antikorlarını antijen gibi kabul edip onlara karşı geliştirilmiş antikor kullanmak suretiyle yapılabilir bu yöntemin hem uygulama sırasında tam başarılı olamaması veya başarılı olsa bile gebe kaldıktan sonra hafıza lenfositlerinin tekrar antikor üretmesi gibi sakıncaları olabilir. Onun için Rh uygunsuzluğundan etkilenen gebelere beş yıl veya daha fazlası tekrar gebe kalmamaları da tavsiye edilebilir. ABO grup uyuşmazlığı:Bu uyuşmazlık gebeliklerin yaklaşık %20 kadarında görülmektedir. Görüldüğü gibi Rh uygunsuzluğuna göre çok fazla sıklıkta görülmesine rağmen daha az tehlikelidir. Annenin O grup babanın ise A veya B grubunda olması gerekir. ABO hemolitik hastalığında Rh hastalığında ki direkt coombs testi gibi belirleyici bir test yoktur. ABO antikor testi kesin tehlikeyi belirleme de yetersizdir. ABO uyuşmazlığı intrauterin dönemde Rh kadar tehlikeli değildir ve annenin koruyucu mekanizmaları sayesinde hemen hiç intrauterin fetal ölüm görülmemiştir. Annede hem Rh ve hemde ABO uyuşmazlığı varsa, ABO uyuşmazlığı, Rh uyuşmazlığından etkilenmeyi azaltır. ABO Uyuşmazlığı teşhisi: Rh’da olduğu gibi burada da spesifik bir test yoktur. Ancak pratikte her O grup anneye aşağıdaki durumlarda antepartum tetkikler yapılabilir: 1)Daha önceki çocuk ABO dan etkilenmişse, 2)Hem O grup hem de yaşlı primigravida ise, 3)Annenin grubu O ve rekurren abortusları varsa düşünülür. ABO uyuşmazlığında yenidoğan dönemindeki takip Rh uygunsuzluğundakinden farklı değildir, indirekt bilirubinin çok kısa sürede hızlı artışı söz konusu değilse, fototerapi bunun dışında exchange yapılmalıdır. —————————————————————————————————————– 27 – Adneksial Kitlelere Yaklaşım Teşhis: Jinekolojik muayene, ultrason, tümör markerları, laparaskopi, BT. Benign kitleler: Over kistleri, over tümörleri, paraovarian kistler, tubal kitleler, subseröz myomlar, dış gebelik. Malin kitleler: Over tümörleri, tubal tümörler. Benign malin ayırımı: Benignler genellikle unilateraldir. Benignler genellikle tamamen kistiktir. Malinde solid alan ve septalar vardır. Malinde rekli doplerde damarlanmada artış vardır. Kitle belirtileri: Belirti vermeyebilir, kitle ve bası belirtileri, ağrı (torsiyon), ileus (distansion), bulantı ve kusma. Tedavi:Pür kistik vakalara oral kontraseptifler ve takip, benign malin ayırımı yapılamayan vakalara laparaskopi vs laparatomi yapılır. Tedavi modelleri: 1)laparatomi, total histerektomi, bilateral salpingoooferektomi. 2)laparatomi, frozen section, kistektomi. 3)radikal operasyonlar. Nüks takibinde şunlar kullanılır; ultrason, tümör markerları, BT. —————————————————————————————————————– 28 – Diyabet Ve Gebelik Pregestasyonel ve gestasyonel (gebelik sırasında ortaya çıkıp gebelikten sonra biten) olmak üzere ikiye ayrılır. Gestasyonel diyabeti olanların gebelik sonrası 20 yıl içinde aşikar diyabet olma riski %50’dir. Gebelikte diyabet riski ve tarama kriterleri: 1)Düşük riskli: birinci derece akrabalarında diyabet yoksa, <25 yaş, gebelikten önce normal ağırlıkta ise, anormal glikoz metabolizma anamnezi yoksa düşük riskli denir. 2)Yüksek riskli: Obezite, aile anamnezinde tip2 diyabeti olanlar, gebeliğin herhangi bir zamanında hiperglisemi tespit edilenler yüksek risklidir denir. Bu hastalarda 24-28 haftada ogtt yapılmalı. OGTT anlamlılığı: açlık 105 mg/dl 100 g oral glikoz alımını müteakiben 2. saat 165 mg/dl ve/veya üzeri ise diyabet yönünden anlamlıdır. Neden riskli gebeliktir: 1) diyabet sistemik hastalıktır, özellikle damarları tutar plasental geçişi bozar. 2) endokrin bozukluk oluşturduğundan gh fazla salgılanmasına bağlı makrosomi, kongenital anomali ve polihidramnioz. Gebeliğin diyabete etkisi: Gebelikte insulin intoleransı olur, çünkü;1) placental laktogen, estrogen ve progesteron artar, 2) placental insulinaz artışına bağlı insulin tahribinde artış olur. Diyabetin gebeliğe etkisi: 1)preeklamsi-eklampsi riski 4 kat artar. 2)enfeksiona eğilim artar. 3)makrozomi sebebiyle doğum kanalı yırtıkları olabilir. 4)makrozomi sebebiyle bebek yaralanmaları artar. 5)polihidramnioz riski artar. 6)postpartum hemoraji riski artar. 7)kongenital anomali riski artar. 8)abortus riski artar: özellikle ilk trimestr kan şeker seviyesini tam ayarlayamayanlar ve hb a1 konsantrasyonu %12 üzerinde olanlar. 9)preterm eylem riski artar. Diyabetin neonatal etkileri: 1)respiratuar distres. 2)hipoglisemi. 3)hipokalsemi. 4)hiperbilirubinemi. 5)kardiak hipertrofi. Diyabet ve gebelik takibi: Gebelik öncesine göre zordur çünkü diet regulasyonu gebedeki artmış metabolizma sebebiyle zorlaşır ve diyabetin şiddetine göre sık sık hipoglisemi ve hiperglisemi komasına girebilir. Risk değerlendirmesi doğum şekli: 1)biofizik profil. 2)renkli dopler. 3)sezaryen vs indüksion. 4)neonatal yoğun bakım. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

29 – Gebelik Ve Anemiler Gebelikte min HB konsantrasyonu 12 g/dl’dir. Gebelikteki anemiler: Akkiz: 1)demir eksikliği anemisi, 2)akut kan kaybına bağlı, 3)enflamasyon veya malinite, 4)megaloblastik anemi, 5)akkiz hemolitik anemi, 6)aplastik veya hipoplastik anemi. Herediter: 1)talasemiler, 2)sickle cell hemoglobinopatiler, 3)diğer hemoglobinopatiler, 4)herediter hemolitik anemiler. Demir eksikliği anemisi: Etyoloji; beslenmede demir eksikliği veya kan kaybı. Gebelikte görülen en sık anemidir. Plazma volumune oranla maternal hemoglobin kütlesi aynı derecede artmaz. Plazma ferritin değeri de normalin altındadır, hipokrom mikrositerdir. Tipik kliniği bütün anemilerdeki gibi soluk renk ve halsizliktir. Gebede mide pH değişiklikleri demir emilimini bozar. Tedavi; oral demir preparatları 100-200mg/gün ferröz sulfat, fumarat veya glukonat formunda olabilir. Akut kan kaybına bağlı anemiler: Etyoloji: 1)abortuslar, 2)mol hidatiform, 3)plasenta previa, 4)ablatio plasenta. Takip ve tedavi; gebeliği sonlandırma ve gerekirse kan transfuzyonu. Kronik hastalıklara bağlı anemiler: Etyoloji: 1)böbrek hastalığı, 2)supurasyon, 3)iltihabi barsak hastalıkları, 4)SLE ve granülomatöz hastalıklar, 5)malin hastalıklar, 6)romatoid artrit. Megaloblastik anemi: Etyoloji: gebelikte görülen folik asit eksikliğine bağlıdır. Taze sebze ve meyve yemeyenlerde görülür. Folat eksikliği nötrofillerde hipersegmentasyon, kemik iliğinde megaloblastik eritropoez vardır.Anemi derinleştikçe trombositopeni ve lökopeni de beraberinde görülür. Tedavi: günlük ihtiyaç 50 mikrog dan 300 mikrog’ a çıkar. Önceki gebeliğinde MA olanlar daha sonraki gebeliklerin de de aynı riskle karşı karşıyadır. Akkiz hemolitik anemiler: 1)Gebeliğin indüklediği hemolitik anemi. 2)Paroksismal nokturnal hemoglobinüri. 3)İlaçların indüklediği hem anemi kinin. Aplastik veya hipoplastik anemi: Trombositopeni, lökopeni ve hiposellüler kemik iliği görüldüğünde düşünülür. Eritropoetik ajanlar etkili değildir. Kortikosteroid ve androgenler verilebilir. Ama gebelikte (?). Sickle cell hemoglobinopati: 1)Sickle cell anemi. 2)Sickle cell-hemoglobin C hastalığı. 3)Sickle cell beta talasemi. Talasemiler: 1)Alfa talasemi: bozulmuş alfa zinciri. 2)Beta talasemi: bozulmuş beta zinciri. Polisitemiler: Kronik hipoksi: kongenital kardiak veya pulmoner hastalıklar veya sigara kullanımı. Koagulopatiler: 1)Hemofili A: faktör 8 eksikliği. 2)Hemofili B: faktör 9 eksikliği. 3)Von-Willebrand hastalığı: trombositlerin subendotelyal kollegene yapışması ve primer hemostatik plak oluşumu. 4)Faktör 11 eksikliği. —————————————————————————————————————– 30 – Genital Yol Enfeksionları Ve Tedavisi Önemi: Kadın genital traktı bir ucu dışarı diğer ucu periton boşluğuna açıldığından enfeksionlara eğilim vardır. Vaginal pH ve servikal müküs tıkaç enfeksion kontrolünde önemlidir. Vaginitler: Vaginal kaşıntı, pis kokulu akıntı ve yanma ile karekterizedir. ph ın alkaliye kaydığı durumlarda (diabet, gebelik, koit, adet zamanı) enfeksiona eğilim artar. 1)Trikomonas vaginiti: t. vaginalis amilidir. vaginit yanında üretrit ve kr servisit ve servikal malinitelerle ilişkisi vardır. 2)Candida vaginiti: en sık amil c.albikans. Peynir kesiği akıntı ile karekterize. 3)Bakteriel vaginit: en sık e.koli. Vaginit tedavisi: 1)pH’ı asit tarafa kaydırıcı ve vaginal antiseptik uygulaması. 2)Trikomonasda metranidazol. 3)Candidada ketokanazol ve/veya itrakanazol. 4)Bakteriel vaginitte kültüre göre antibiogram ve uygun antibiotikler gram neg lere gentamisin anaeroplara clindamisin. Servisitler: Akıntı kasık ağrısı ve bazen ateş yükselmesi ile seyreder. 1)klamidya servisiti. 2)gonore servisiti. 3)herpes simpleks servisiti Pelvik enflamatuar hastalık (PID): Üst genital yol enfeksionudur. endometrit, salpenjit, peritonit ve tuboovarian abse bir veya birkaçı PID sebebi olabilir. Teşhis: vaginal kültür ve laparaskopi/histeroskopiyle konur. PID risk faktörleri: 1)seks partnerinin fazla olması. 2)ilk koitin erken yaşta olması. 3)sık koit. 4)ria kullanımı. 5)adet hijyeninin uygulanmaması. PID tedavisi: Seftriakson + tetrasiklin. Seftriakson + doksisiklin. Gentamisin + klindamisin. Antiinflamatuar, analgezikler, vaginal antiseptikler. —————————————————————————————————————– 31 – Kongenital Genital Anomaliler Anormal seksüel gelişme tasnifi: 1) Normal seksüel kromozomlu anormal seksüel gelişme: A)Dişi pseudohermafrodizmi: kongenital adrenal hiperplazi, annenin gebeliğinde progestinlerle tedavi edilmesi, gebelikte virilizan tümörler. B)Erkek pseudohermafrodizmi: PR merkezi sinir sistem defekti (gonadotropin yapım kusuru), PR gonadal defektler. end organ defektleri (androgen insensivite sendromu), testiküler feminizasyon, 5-alfa redüktaz enzim defekti. 2) Anormal seks kromozomlu anormal seksüel gelişme: klinefelter, turner. Kongenital genital anomalilerin teşhisi: 1)İnspeksiyonla. 2)Bimanuel muayene ile. 3)Ultrasonla. 4)Laparaskopik histeroskopiyle. 5)Histerosalpingografiyle. Histeroskopi rahim ağzı ve rahim boşluğunun vajinal yoldan rahim içerisine optik bir cihaz yerleştirilerek izlenmesidir. Bu işlem yapılırken kullanılan alet veya aletlere histeroskop denir. Kongenital genital anomalilerin kliniği: Hiç belirti vermeyebilir, menstrüel siklus düzensizliği, infertilite, rekürren abortus, geliş anomalileri, erken doğum. —————————————————————————————————————– 32 – Jinekolojide Anamnez Ve Muayene Usulleri Anamnez özellikleri: yaş, yaşadığı yer, ilk adet tarihi, son adet tarihi, evlenme yaşı, adet düzeni, doğum sayısı, doğum şekli, doğum tarihleri, düşük haftası zamanı, kısa hikaye, geçirdiği operasyonlar ve tarihleri, infertilite anamnezinde eşinin özellikleri. Anamnez alınma özellikleri; eşiyle beraber olmalıdırlar yabancı kişiler negatif etkiler, eğitim durumu göz önüne alınmalı, hastanın heyecan ve psikolojisine dikkat etmeli, yapılacak işlemler tafsilatlı olarak anlatılmalıdır. Jinekolojik muayene nasıl yapılır: hastanın mesanesi boş olmalıdır, jinekolojik muayene masasına jinekolojik pozisyonda yatırılır. Jinekolojide muayene usulleri; enspeksion sistemik, sistemik muayene, jinekolojik muayene (enspeksion, spekulumla muayene vagina, serviks). Tuşe vaginal: serviks, uterus (kıvam, pozisyon, anatomi), adneksler, diğer pelvik yapılar incelenir. Tuşe rektal: virgolarda, kitle lokalizasyonunda yapılır. Jinekolojide yardımcı muayene usul ve aletleri: kolposkopi, smear, laparaskopi, histeroskopi, salpingoskopi. —————————————————————————————————————– 33 – Menopoz Menstrüel siklus: Intra uterin 20. haftada 6-7 milyon primordial follikül vardır. Yenidoğan kız çocuğunda 2 milyona düşer. Puberte de 300000 folliküle düşer. Kadın hayatında ortalama 400 siklus oluşur. Her ay ortalama 1000 primer follikül gelişmeye katılır 1 tanesi graff follikülü olur diğerleri gelişmenin muhtelif safhalarında atreziye gider. Menopoz, kadının üreme devresinin biterek bir takım vucut değişiklikleriyle seyreden yeni bir dönemin başlamasıdır. Endokrin, somatik ve psikolojik değişiklikler oluşur. Menopozda hormonal değişme; üreme çağında yumurtalıkta imal edilen östrogen yani kadınlık hormonu menopozda artık cilt ve ciltaltı yağ dokusunda ve böbreküstü bezinde ve üreme çağındakinden farklı üretilir. Östrogenler: Estradiol (E2). Estriol (E3); placenta. Estron (E1); menopozda özellikle ciltaltı yağ dokusunda üretilendir ve kanser riskini artıran hormondur. Endometrial hiperplazi (rahim içini döşeyen hücrelerde bozulma), endometrial malinite, meme malinitesi olabilir. Over tükenmesinin sonuçları: 1)Vazomotor etkiler: menopozda ilk ve en çok görülen belirtidir. Sıcak basması ve yüzde kızarıklık 2-5 dakika sürebilir. 2)Ürogenital atrofi: mesane trigonu ve uretra estrogen bağımlıdır.estrogen eksikliği sık idrara çıkma ve idrar yanmasına sebeb olabilir. 3)Kemik kütle kaybı (osteoporoz): Osteoporoz için risk faktörleri; uzun süreli immobilizasyon, ailede osteoporoz hikayesi, erken menopoz, fizik egzersiz azlığı, süt, yoğurt gibi kalsiumdan fakir beslenenler. Alkol tüketimi, sigara, kortikosteroid veya heparin kullanımı. Hikayede hipertiroidi, hiperparatiroidi, cushing, malabsorbsion, kronik renal yetmezlik, kronik hepatik yetmezlik, romatoid artrit, hipogonadizm bulunanlar. 4)Ateroskleroz ve kalp damar hastalıklarına eğilim artması. 5)GİS değişiklikleri: barsak mukoza atrofisi, mide sekresyonlarında azalma, safra taşına eğilim. 6)Cilt değişiklikleri: Elastisitede azalma, frajil hale gelme, çene ve dudaküstü kıllanma. 7)Kas ve iskelet sistem değişiklikleri: Eklem yüzeylerinde dejenerasyon, fibrosit ve myosit. 8)İmmun sistem değişiklikleri: Kemik iliği stem hücrelerinde azalma, dalak ve lenf nodu B hücrelerinde artma. 9)Hematolojik değişiklikler: Faktör 5 ve 7 de antitrombin 3 düzeyi sabit kalır. Erken menopoz: 40 yaşının altında görülen menopoza denir. Erken menopoz sebepleri: radyoterapi ve kemoterapi görme, genetik, oto immun sebebler (vucudun kendi dokularını kendisinin devre dışı bırakması), psişik travma, bilinmeyen. Menopoza girmeden üreme kabiliyetinin muhafazası: yumurtalık dokusunun dondurulması, spermlerin dondurulması, embryonun dondurulması, kök hücreden veya vucudun herhangi bir hücresinin üreme hücresi gibi kullanılması. İstenecek tetkikler: FSH, LH, TSH, prolaktin, rutin biokimya, kemik dansitometre, mamografi, vaginal smear, psikiatri konsültasyonu. Menopozda sağlıklı yaşam: psikolojik olarak menopoza hazır olma ve menopoz hakkında bilgilenme, menopozda ekzersiz, menopozda beslenme (kesinlikle yağlı, unlu ve şekerli gıdalardan uzak durma), menopozda ilaç kullanımı, menopozda cinsel hayat. Hormon replasman tedavisi (HRT): menopoza yeni girenlerde siklik kanamalı tedavi, uzun süreli tedavide kanamasız tedavi (düşük doz östrogen ve progesteron), cerrahi menopozda sadece östrogen tedavisi. HRT kontrendikasyonları: Kesin: Mİ, geçirilmiş serebrovasküler olay, geçici iskemik atak, akut karaciğer hastalığı, östrojen bağımlı tümörler (meme, endometrium). Rölatif: İskemik kalp hastalığı, HT, kronik karaciğer hastalığı, safra kesesi hastalıkları, diyabet, hiperlipidemi. —————————————————————————————————————– 34 – Postmenopozal Kanamalar (PMK) >40 yaş en az 6 aylık kanamasız dönemi takiben olan vaginal kanamalardır. PMK %30 endometrial malinitelerle beraberdir, aksi ispat edilene kadar malin kabul edilirler. Etyoloji: atrofik vaginit, vaginal maliniteler, vaginal intraepitelial neoplazmalar, servikal polipler, servikal maliniteler, servikal erozyonlar, endometrial polipler, endometrial maliniteler, endometrial hiperplaziler (hormon salgılayan over tümörleri). Teşhis: vaginal smear, lezyondan biyopsi, probe curettage, kolposkopik biyopsi, histeroskopi/biyopsi, LS. Yaklaşım: lezyonun yeri, hastanın yaşı, sosyoekonomik durum, genel durum. Atrofik vaginit: Teşhis konuldukdan sonra estrogen ihtiva eden kremlerin vaginal uygulanması yeterlidir. Vaginal maliniteler: İleri evrede yakalanırsa sadece radyoterapi, erken evrelerde radikal cerrahi ve radyoterapi. Servikal polipler: Postmenopozal devrede görülmesi pek olağan değildir, genellikle estrogen fazlalığında , over tm veya şişmanlıkta oluşabilir. Servikal maliniteler: Perimenopoz ve postmenopozda görülme oranı artar, tarama smearleri bu yaşlarda daha sık yapılmalıdır. Endometrial polipler: Estrogen fazlalığının bir belirtisidir, myom ve hiperplazilerle beraber olabilir. Tedavi: Etyolojiye yönelikdir. Özellikle malin vakaların atlanmaması ve hemen cerrahiye alınması gerekir. Myomlar menopozda spontan küçülürler ve ilave tedavi gerekmeyebilir. —————————————————————————————————————– 35 – Postpartum Kanamalar Postpartum dönemde 500ml e kadar olan kanamalar normaldir. Miaddaki bir gebede kan volumu %40 artar. Etyoloji: Doğum yolu yırtıkları: uterus alt segment, serviks, vagina, perine. Uterus atonisi: 1) Aşırı gerilmiş uterus; multipl gebelik, polihidramnioz, geliş anomalileri. 2) Anestezi; halogenli anestetikler. 3) Myometriuma ait sebebler; çok hızlı doğum, uzamış doğum, oksitosin ve prostoglandinlerle aşırı stimulasyon. 4) Daha önceki doğumlarda geçirilmiş atoni. Koagulopatiler. Uterus rüptürü: Gebe uterusda mevcut gebelik veya daha önceki gebelikle ilgili sebeblerle oluşan uterus yırtıklarına denir. En çok istmus hizasından olmak üzere her tarafında oluşabilir. Uterus rüptürü tasnifi: Mevcut gebeliğinden önceki sebepler: geçirilmiş uterus ameliyatları (metroplasti, önceki sezaryen, geçirilmiş myomektomi, derin küretajlar), uterus yaralanmaları (kurşun ve bıçak yaralanmaları, önceki rüptürler). Şimdiki gebeliği ile ilgili sebepler: Uzun süreli ve aşırı uterus kontraksionları, geliş anomalileri (makat ve oblik), internal ve eksternal version denemeleri, plasenta inkreata ve akreata halası sırasında. ———————————————————————————————————- Postpartum kanama kliniği: Doğum sonrası hastayı mutlaka 4 saat gözlem altında tutmalıdır. Kanama abondan olup ilk atakta bile şoka sokabilir. Myometrial lifler file tarzında olup damarlar bu liflerin arasından geçerler. Doğum eylemi sırasında olan myometrial kasılmaların plasenta halasında ve sonrasında da devam etmesi gerekir. Postpartum kanama takip ve tedavisi: Hemen ve emniyetli şekilde damar yolu açılır. İzotonik ve damar içine sıvı çekici mayi replasmanına başlanır. Metil ergobasin ve oksitosin gibi uterotonik uygulanır. Elle uterus masajı yapılır, bilateral hipogastrik arter (A. iliaca interna) ligasyonu yapılır, supraservikal histerektomi yapılır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

36 – Endometrium Kanseri Kadınlardaki kanserlerde 4., jinekolojik kanserlerde 1. Sıklıkta. Kadınlarda kanserden ölümlerde 6. sırada. Yaşamboyu risk % 2.7. Ortalama tanı yaşı 65. Olguların ¾’ü tanıda uterusa sınırlı. Yıllık yaşam: Tüm olgularda % 86, uterusa sınırlı olgularda % 97. Gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan jinekolojik kanserdir. Ortalama 60-61 yaşlarında görülür. % 5 i 40 yaş altında görülür, % 20-25 i menopoz öncesi görülür, % 75-80 i postmenopozda görülür. Risk faktörleri: Geç menopoz, unopposed eksojen estrojenler, obezite (diabet, hipertansiyon), düşük parite, nulliparite, anovulatuar infertilite, hayvansal yağ kullanımı, östrojen salgılayan tümör. Endometrium ca yı azaltan faktörler: oral kontraseptif kullanımı, sigara kullanımı, fazla doğum sayısı. Prognostik faktörler: yaş, evre, histolojik grade, myometrial invazyon, lenfovasküler alan tutulumu, histolojik tip, lenf nodu metastazı, adneks tutulumu, ploidy, hormon reseptör durumu, LVSI, tümör büyüklüğü, periton sitolojisi, DNAploidi, tedavi (cerrahi/radyoterapi). Kimlerde tarama yapılabilir:östrojen alan postmenopozal hastalar, obez postmenopozaller, ailede endometrium, over, meme ca öyküsü olanlar, geç menopoz (>52 yaş) premenopozal anovulatuar hastalık. Endometrium kanserinde tarama: Progestin çekilme kanaması testi, sitoloji, endometrial biyopsi, histeroskopi, transvajinal USG. Servikal sitolojide endometrium ca için riskli bulgular; histiositlerin varlığı, atipik hücrelerin varlığı, normal endometrial hücrelerin varlığı. Endometrial hiperplazi: Uterus kavitesini döşeyen endometrial bez ve stromal yapıların hiperplastik değişiklikleri ile karekterize patolojik bir antitedir. Histopatolojik inceleme ile tanı konabilir. Klasifikasyon (FIGO): basit, kompleks, basit atipili, kompleks atipili. Malignite potansiyeli; basit %1, kompleks %3, basit atipili %8, kompleks atipili %29. Endometrium kanserine progresyon genellikle yavaş. Progresyon zamanı 5 yıl veya daha uzun. Atipi gözlenmeyen hiprplaziler preinvaziv kabul edilmemektedir. Endometrial hiperplaziye eşlik edebilen patolojiler: granulosa hücreli tumör, overyan tekoma, PCOS, adrenokortikal hiperplazi. Endometrial metaplazi: normal endometrial glanduler epitelin başka bir epitelle yer değiştirmesidir. Squamoz, papiller, sinsityal, silialı, eozinofilik, musinoz, berrak hücreli, çivi (hobnail) olabilir. Genellikle genç kadınlarda görülür ve AUK, anovulasyon, RİA kullanımı, ekzojen östrojen kullanımı ile beraber olabilir. Transvajinal USG: Asemptomatik poastmenopozal dönem kadınlarında 5 mm cut-off değeri olarak alındığında, 5 mm nin altında endometrial kalınlığı olan kadınlarda endometrium kanseri son derece nadirdir. Bu nedenle TV-USG umut vaat eden bir yöntemdir. Endometrium kalınlığı >5 olan hastalara endometrial biyopsi yapılır. Tanısal yöntemlerin hassasiyeti: Endometrial biyopsi %90-95, brush smear %76, brush + biyopsi %91, pap test %67. Endometrium ca histolojik tipleri: endometrioid adeno Ca, adenosquamoz karsinom, seröz papiller karsinom, clear cell karsinom, musinoz adenokarsinom, squamoz adenokarsinom, indiferansiye. Yayılım yolları: Direkt. Eksfolie hücrelerin transtubal yayılımı. Lenfatik yayılım; paraservikal, parametrial, ovarian, round ligament. Hematojen. Semptomlar: % 90 AUK, çoğunlukla postmenopozal kanama, pmk sı olan her hastaya mutlaka biyopsi yapılmalıdır. PMK nedenleri: Dışardan alınan östrojen %30, atrofik endometrium %30, endometrium kanseri %15, polip (endometrial/endoservikal) %10, endometrial hiperplazi %5, diğer (serviks Ca, sarkom) %10. FIGO evrelemesi: IA: Tm sadece endometriumda IB: Tm < 1/2 Myometrial invazyon IC: Tm> 1/2 Myometrial invazyon IIA: Endoservikal glanduler invazyon IIB: Endoservikal stromal invazyon IIIA: Peritoneal sitoloji + adneks met IIIB: Vajinal metastaz IIIC: Retroperitoneal lenf nodu tutulumu IVA: Mesane ve rektum mukozası IVB: Uzak metastaz (İntraabdominal yayılım ve/veya inguinal lenf nodu tutulumunu içerir). ——————————————————————————————————————- Tedavi: cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, kombine tedavi, destekleyici tedavi. Cerrahi: Evre I ve occult evre II olgularda uygulanan cerrahi işlem; vertikal insizyon, peritoneal sitoloji, abdominal explorasyon. TAH + BSO ve uterus frozen için patolojiye gönderilir. Sitoloji, eksplorasyon, omental biyopsi, lenfadenektomi, TAH + BSO. İleri evrelerde debulking cerrahisi yapılması tartışmalıdır. Frozen incelemede: Grade, histolojik tip, myometrial invazyon, alt segment tutulumu, batın sitolojisi değerlendirilir. Şu durumlarda full cerrahi evreleme yapılır: Histolojik tip adenosquamoz, clear cell, papiller seröz ise. Grade III. 2 cm den büyük tm olan grade II hastalar. Myometrial invazyon > ½. Servikal tutulum. Lenfadenektomi: Pelvik nod metastazlı olgulara paraaortik lenfadenektomide yapılırsa toplam sağkalım artıyor. Nod negatif olgularda paraaortik lenfadenektominin yapılmasının sağkalımı arttırabileceği konusunda yaygın bir inanış var. Lenfadenektominin prognostik değeri yanında terapötik değeride olabilir. Evre 1 olguların % 38 inden fazlasında, yalnızca immünohistokimya ile saptanabilen mikrometastatik lenfatik hastalık varlığı bu inanışı kısmen açıklayabilir. Terapötik potansiyeli ve bazı olgularda intraoperatif grade ve invazyon değerlendirmesindeki hatalar nedeniyle bazı gruplar tüm olgularda pelvik ve paraaortik lenfadenektomiyi öneriyorlar. Laparoskopi: Laparoskopinin genel yararları; daha kısa hospitalizasyon, daha az postoperatif ağrı, daha hızlı iyileşme, daha az adhezyon formasyonu. Cerrahiyi takiben evre I haricindeki olgulara adjuvan tedavi verilir. Genellikle radyoterapi verilmektedir. Adjuvan tedavi tartışmalıdır. Pelviste tumor kontrolunu sağlayabilmekte ancak 5 yıllık yaşama bir katkısı olmaz. Postoperatif tedavi modaliteleri: Gözlem, vajinal kaf radyasyonu, external pelvik radyoterapi, extended field RT, WAR (tüm abdomen ışınlanması), intraperitoneal p32. Radyoterapi: Primer radyoterapi: Medikal inoperabl. Evre IA Gr I-II: brakiterapi. Evre IA Gr III ve diğer tüm evreler: eksternal RT + BRT. Pre-operatif radyoterapi: Evre II bulky endometrium Ca, Evre IIIB. Uterus sarkomları: MMT %50, LMS %30, ESS %15-25. İnsidans 20 yaş ve üzeri 1,7/100.000. Total uterus tumorlerinin %3-5. En önemli predispozan faktör; pelvik radrasyon hikayesi (%5-10 kadında hikayesi vardır). Yayılım yolları: direkt, hematojen (kemik, akciğer), lenfatik. Semptomlar: abdominal kitle, ağrı, ani büyüyen kitle, menoraji ve perimenopozal kanama, vajene doğan frajil kanlı kitle. Tanı:  sitolojinin yeri oldukça sınırlı. Serviksden sarkan kitle tanıda kolaylık sağlar. ESS ve MMT olgularında endometrial biyopsi ile tanı konabilir. LMS olgularında tanı genellikle post-op histerektomi materyalinin incelenmesi ile konur. LMS: Genellikle uterus adelesinden, nadirende mevcut myomdan köken alabilir. Tüm LMS lerin % 5-10 u myom nodülünden gelişir. Ağrı ve anormal uterin kanama %60’a yakın oranlarda bulunur. Komşu organların basısına bağlı disfonksiyon %30. Ani büyüyen kitle %10. Dilatasyon ve küretajla ancak %10-20 tanı konur. Tanı genellikle post-op konur. Mitotik sayı ve ve histolojik atipi uterus mezenkimal tümörlerinin davranışını belirlemede en önemli kriterlerdir. Endometrial stromal sarkom: Uterus sarkomlarının % 15-35 ni oluşturur. 42-54 yaşlarında görülür. En sık semptom irregüler vajinal kanamadır. Uterusda hızlı büyüme, pelvik ağrı ve kitle diğer semptomlardır. Dilatasyon ve küretaj % 75 hastada tanı koydurur. MMT: En sık görülen uterus sarkomudur. Çoğu hasta postmenopozal. Agresif tümörlerdir. Mitotik sayı prognoz ile korele değildir. AUK, kitle, ağrı başlıca semptomlardır. Tedavi: cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, kombine tedavi. —————————————————————————————————————– 37 – Preeklampsi – Eklampsi Gebelikte hipertansif hastaliklar tüm gebeliklerin %5-7’sinde gözlenir. EPH sendromu, toksemia, gebeliğin oluşturduğu HT olarak da isimlendirilir. Preeklampsi: Gebelikte; HT, proteinüri, ödem bulunmasıdır. Gebeliğin 20. haftasından sonra görülür. Daha erken görülmesi mol hidatiformun habercisi olabilir. Gebelikte hipertansiyon: Tansiyon arterialin >140/90mmHg. Diastolik tansiyon en az >15mmHg. Sistolde en az >30mmHg. Ölçümler 6 saat ara ile olmalı ve 2 defa tansiyon yüksekliği tesbit edilmelidir. En önemli kriterdir. Kronik hipertansiyon: Molar değişim yokken gebeliğin 20. haftasından önce T.A. >140/90mmHg. Doğumdan 6 hafta sonrasında da hipertansiyon devamı. Geçici hipertansiyon: Gebeliğin erken haftalarında veya erken puerperiumda izole hipertansiyon gelişimini ifade eder. Gebelikte tansiyonu etkileyen faktörler: RAA: endojen artmış anjiotensin II’ye karşı reseptörlerin tutulmuş olmaları. Vazodilalatif prostaglandinlere direnç gelişmesi. Dolaşımdaki angiotensinaz düzeyindeki artış ve arterioler damar duvarındaki Na değişikliklerin olması.Prostaglandinler: metabolizmaları son derece kısa hormonlardandır. Gebe idrar ve plazmalarında 6-Keto-PGF1 alfa ve PGI artar. PGI kan basıncı azaltmada rol oynar. Siklooksijenaz inhibütörleri anjiotensin II’ye duyarlılığı artırır. Hormonlar: vasküler reaktiviteyi direkt ve indirekt olarak etkilerler. Bunlar; östrojen, progesteron, prolaktin, vazopressin, aldosteron. Nörojenik kontrol: katekolaminlerin infüzyonu gebe ve gebe olmayanlarda aynı neticeleri vermiştir. Proteinüri: 24 Saatlik idrarda 300mg/litre veya fazlası ya da iki ölçümde 1g/Litre veya fazla olması durumunda proteinüri’den bahsedilir. En son gelişen bulgudur. %29 vakada proteinüri bulunmaz. Ödem: Generalize sıvı toplanmasıdır. 12 saat yatak istirahatından sonra +1 ödem ya da bir haftada 2.5 kg dan fazla sıvı almaktır. %39 vakada ödem bulunmaz. Superpoze preeklampsi veya eklampsi: Kronik hipertansif vaskuler veya böbrek hastalığı zemininde preeklampsi veya eklampsinin ortaya çıkmasıdır. Şiddetli preeklampsinin özellikleri: Serebral ve görme şikayetleri, epigastrik ağrı, pulmoner ödem veya siyanöz, bozulmuş karaciğer fonksiyonları, trombositopeni vardır. Tansiyon: En az iki defa yatakta ve 6 saat ara ile ölçüm yapılmalıdır. Sistolik T.A. >180mmHg veya diastolik tansiyon >110mmHg. Proteinüri: 24 saatte 0.5 gr. veya kalitatif olarak 3+/4+ olması. Oligüri; 24 saatte 400ml veya idrar olması. Preeklampsi ile birlikte sik görülen haller: Multiparite, artmış trofoblastik kitle, başka bir partnerdan gebelik, önceden barier kontraseptif kullanımı, oosit vermeden sonra görülen gebelikler. Preeklampsi ile beraber az görülen durumlar: Önceden düşük, seminal sıvıya sık maruz kalma, akraba evliliğinden oluşan gebelikler, önceden kan nakli ve lökosit immünizasyonu sonrası gebelik. Patogenez: Endotel hücre hasarı, rejeksiyon fenomeni, yetersiz plasental perfüzyon, vasküler reaktivitede değişiklik, PI2/TXA2 arasındaki dengesizlik, azalmış intra vasküler volüm, DİC, uterus düz kas iskemisi, diet faktörleri, genetik faktörler. Sebep belli değildir.Hipertansiyon preeklampsinin ayırtedici özelliğidir.Hipertansiyon preeklampsi- nin ne sebedir, ne de ilk belirtisidir.Bütün organ sistemlerini içine alan kompleks bir klinik sendromdur. Anne kan volümü, gebelik öncesine göre %50 kadar artar. Kardiak artış %40-50 oranında ikinci yarı ortalarına kadar artar ve öylece sona kadar devam eder. Erken gebelikte kan volumündeki artışlara rağmen T.A. azalması, periferik damar direncindeki azalmaya sekonderdir. Preeklamptiklerde; angiotensin II’nin pressör etkisine karşı direnç kaybı vardır. Vazospazm patolojik bulguların çoğunu izah eder; vasküler endotel hasarı yapar, trombosit yapışkanlığı artar, fibrin depozisyonu artar, fibrin tıkaçlara yol açar, eritrositlerin parçalanmasını kolaylaştırır, trombositopeniye neden olur, fibronojen azalır, FYÜ artar. Trombositopeni, fibrinojen azlığı ,FYÜ artışına sekonder olarak kanama zamanı uzar. DİC genel özellik değildir. Organ tutulumlari: Böbrek: Glomeruloendoteliozis, tam veya kısmi tıkanmalı endotel hasarı olur, proteinüri, ürik asit klirensinde azalma, şiddetli vakalarda kreatinin klirensinde azalma, oligüri. Karaciğer: Subendotelyal fibrin depolanması , karaciğer enzimlerinde yükselme, hiperbilüribinemi. Göz: Retinal kanama, eksuda, papill ödemi. Bunlar hipertansif ensafalopatinin belirgin özelliğidir. Eklampside nadiren görülür. Eklamptik kasılma sebepleri: Vazospazm, iskemik kanama, serebral ödem, kasılma patofizyolojisi tartışmalıdır. Teşhis: Kolaydır. Kronik HT preeklampsi için risk faktörü olarak bilinir. Kronik HT de 2. trimestrde tansiyon. Feokromositomada akut episod sözkonusudur. Kronik böbrek hastalığında akut HT krizi ve kreatinin. SLE alevlenmelerinin preeklampsiden ayırımı zordur. Tirotoksikoz HT yapar. Ürik asit böbrek hastalığı ve preeklampside ayırııcı tanı sağlar. Eklampsi: Preeklampsi + tonik-klonik tarzda kasılmalar. Eklampsi etyolojisi: Vazospazm (erken ve önemli bir özelliktir), mikro infarktüsler, ödem. PGI2 ve TXA2 arasında dengesizlik: her ikiside gebelikte artar. Preeklamptiklerde 7 kere fazla TXA2 yapılır. PGI2 azalır. Anne idrar,serum ve amnios mayii’nde bu fark gösterilmişitir. Bu olay endotel hasarına sekonder bir olaydır. Sebepleri: 16-22 gebelik haftalarında spiral arteriollerin myometriumu geçmelerinde başarısızlık, uterus-plasental kan akımı azalır, plasental perfüzyon azlığı ise endotel hasarına neden olur, neticede TXA2/PGI2 dengesizliği ve sonuçları ortaya çıkar. Feto-Maternal riskler: Anne ölümü,plasental dekolman, SSS komplikasyonları (eklamptik koma, kafa içi kanama, serebral ödem, Baş ağrısı). Genç primigravidalarda 110/70 mmHg da bile konvülsiyon olur, kronik hipertansiflerde 180/120 mmHg de baş ağrısı olur. Serebral hasarın sebebi kesin belli değildir. Hipertansifensefalopati (vazospazm,kanama, iskemi, ödem). DİC. Kafa içi kanama: yaşlı kadınlarda sıktır. Yüksek tansiyon ve hemostatik denge bozukluğundan ileri gelir. Hafif kafa içi kanamalarında uyku hali, sinek uçuşması olur. İleri derece kafa içi kanamalarda hemipleji,ağır koma gözlenir. Renal komplikasyonlar: Temel bozukluk renal vasküler spazmdır, renal kan akımı azalır, glomerüler filtrasyon azalır, idrar atılımı azalır, renal yetmezlik, akut tübüler nekroz, plasenta dekolmanı, DİC, hipovolemiada daha önce böbrek yetmezliği olur. HELLP sendromu: Hemoliz; anormal periferik smear, bilirübin, LDH artar. Yüksek karaciğer enzimleri; SGOT, SGPT, LDH. Trombositopeni; <100.000. Sıklık %12 oranda. Multigravidalarda 2 misli sıktır. HELLP ile DİC, dekolman, fetal ölüm, assit, karaciğer rüptürü beraber olabilir. Bulantı, kusma, epigastrik ağrı gözlenebilir. HELLP sendromu; trombotik trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom ile karışabilir. Termden uzak dönemde de(31. Hafta) gözlenebilir. Kan basıncı yüksek olmadanda olabilir. Kliniğimizde yatan hastalarda ise %4.9 oranında HELLP sendromuna rastlanmıştır. Hematolojik komplikasyonlar: Trombositopeni en sık görülendir (periferik yıkıma bağlı). Mikroanjiopatik hemolitik anemi, yenidoğanlarda nötropeni olabilir. Sebebi belli değildir. Hepatik komplikasyonlar: Karaciğer yetmezliği (direkt sonuç değil). Karaciğer fonksiyon bozuklukları; hepatik konjestion ve perfüzyon azalmasından olur. Hepatik kapsül yırtılması %60 ölümle sonuçlanır. Sağ üst kadran ağrısı veya epigastrik ağrı ve kusma olur. Sonradan olan hipovolemik şok, batın içi kanamadan gelişir. Akciğer komplikasyonlari: %2 Vakada gözlenir. Multifaktöryel ve iatrojenik sebeplerle olur. Hastaların %80’inde akciğer ödemi postpartum dönemde olur. Kapiller sızıntı; vazospazm ve endotel hasarı sonucu olur. Kardiyovasküler komplikasyonlar: Bu komplikasyonlar maternal morbiditeyi etkiler. Sistemik vasküler direnç artışı hiperdinamik durum ile beraberdir. Preeklampsi sonucu kronik hipertansiyon tartışmalıdır. Endokrin sistem: Normal ve hipertansif gebelerde açık olarak tanımlama yapılamamıştır. ANP artar. Katekolaminler. DHEA-SO4 preeklampsi olmadan evvel metabolik klirensi azalır. PGI2 azalır. EDRF azalır, septik şokta hipotansiyon mediatörü olarak rol oynar. Endotelin-1 artar, anjiotensin II den 10 kat daha potenttir. Doğumdan sonra plasental damarların konstrüksiyonunda rol alır. Fetal ölüm: Perinatal ölüm artar. Sebepleri; erken doğum artar, uteroplasental yetmezlik, fetal gelişme azalır, amnios sıvısı azalır. Plasenta dekolmanı; şiddetli preeklampsi, HELLP sendromu ve süper impoze preeklampside görülür. Sebebi bilinmeyen fetal ölüm. Preeklampsi tahmini: Roll over testi; (20yıl önce) 28-32. haftalarda kullanılır. Yüksek plazma sellüler fibrinonektin. Uterin ve umblikal damar doppler velosimetri (18. haftada preeklampsiyi tahmin eder). Bunların pratik kullanımı yoktur.Spesifite ve sensivite. Korunma: Diyetle destekleme, diüretikler, antihipertansifler, düşük doz aspirin, Na, Mg, Ca alımı. Tedavi prensipleri: 3 adımdır: konvülsiyon kontrolu, hipertansiyon kontrolu, doğumun yönetimi. Konvülsiyon kontrolü: MgSO4: 10 mg/dl DTR kaybı, 15mg/dl solunum paralizi, 25mg/dl kardiak arrest gelişir. Yükleme dozu IV olarak 6 gr/20 dk dan daha uzun sürede verilmelidir ve idame dozu saatte 1.5-2 gr sabit dozda verilmelidir. Fenitoin: 10mg/kg yükleme dozu ve 50mg/dk dan fazla verilmemelidir. Diazepam: Yenidoğanda solunum depresyonu, hipotoni,zayıf beslenme, termoregülatör problemlere yol açar. Sodyum benzoat: Yenidoğanı kern ikterusa predispoze eder. Hipertansiyon kontrolü: hidralazin, labetolol, nifedipin, diazoksid, sodium nitroprussid, trimetafan, nitrogliserin. Hidralazin: en seçkin ilaçtir. Arterioler vazodilatatör ve sempatik deşarj, taşikardi ve kardiak output artar. Uterin kan akımını artırır ve hipotansif yanıt yapar. 15-20 dk da 5mg verilir. Preeklamptik hastaların %95’inde etkilidir. Diazoksid: arterioler vazodilatatör, hidralazinden sonra hipotansiyon yapar. Sodyum nitroprussid: fetusta tiyosiyanat zehirlenmesi yapar. Trimetafan: mekonyum ileusuna yol açar. Labetolol: Uteroplasental kan akımını etkilemez.Henüz çalışmalar yeterli değildir. Metil dopa: total periferik direnci azaltır, anne ve fetus için güvenirliliği kanıtlanmış tek ilaçtır. Tiazid diüretikler: zararlı maternal ve fetal yan etkiler bildirilmiştir.Plazma volümünü %5-10 azaltır ve tedavi öncesine dönemez. Saf Preeklampside Tiazid grubu kontrendikedir. Prazosin: çok güçlü bir ajan değildir. Nifedipin: kombine kullanılır, FDA onayı yoktur. Gebelikte kontrendike antihipertansifler: guabenz, kaptopril, guanetedin. Doğumun yönetimi: Hafif preeklampsi ve prematür fetus varlığında, servikste dilatasyon yoksa travay denenmez. Diğer vakalarda travay denenebilir. Fetal sıkıntı durumlarında S/C tercih edilebilir. Termde doğum şarttır. Bütün tedaviler palyatiftir. Yatak istirahatı, T.A. ölçümleri, fetal monitörizasyon, hastalığın gelişim takibi yapılır. Sıvı ve Na kısıtlaması sonucu etkilemez. Diüretiklerin çok az yeri vardır. Antihipertansifler annenin riskini hastalığın iyiye gidişini etkilemez ve hastalığın gelişimini maskeler. Laboratuar: 24 saatlik idrarda kreatinin klirens tayini, total protein, trombosit, serum fibronojen tayini, amnios sıvısı tetkikleri, NST, USG. Doppler’in değeri net değil. Preterm doğum, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde steroid yapılır. Kronik hipertansiyon: Gebelik öncesi: hipertansiyonun şiddeti ve mümkünse etyolojisi tesbit edilmeli, renal fonksiyon- lar değerlendirilmelidir. Hafif ve orta vakalarda; fetal risk yoktur veya azdır.Şiddetli hipertansiyonu olanlarda fetal riskler mevcuttur. Prenatal: fetal ve maternal sonuçları optimize etmek için sık kontrol yapılmalıdır. Maternal diastolik basınç 100-110 mmHg antihipertansif başlanır. Laboratuar: 24 Saatlik idrarda protein ve kreatinin klirens, ürik asit, kan şekeri, elektrolitler, ANA, serum kompleman, antifosfolipid antikorlar. Fetal değerlendirme: komplike olmayan hipertansif durumlarda 34. hafta dolayında, şiddetli vakalarda ve komplike hipertansif durumlarında ise 26. haftadan itibaren antepartum testler yapılır. Kronik hipertansif halinde superimpoze preeklampsi gelişimi olup olmadığı dikkatlice değerlendirilir. Doğum: sürekli monitorizasyon. Sistolik 160 mmHg ve diastolik 100- 110mmHg ve halinde antihiertansif tedavi. Postnatal: doğum sonrası ilk 48 saatte ensefalopati, pulmoner ödem veya renal yetmezlik açısından değerlendirilmelidir. Hipertansiyon kontrolu için metil dopa, hidralazin veya labetolol kullanılır. Postpartum peryodda kardiak ve renal durum değerlendirmesi yapılmalıdır. Tiazid grubu dışında çoğu antihipertansifler kullanılabilir. —————————————————————————————————————– 38 – Stress İnkontinans Mesane: Kapasitesi400-500ml. Mesane kubbesi. Mesane tabanı: üreteral orifisler, mesane boynu, trigon. Mesanenin doluşu sırasında idrar volümü çok artmasına rağmen intravezikal basınç ya çok az artar veya hiç artmaz (akkomodasyon). Kritik intravezikal basınç artar > detrüsor adalesi kontraksiyonu inhibe edilir (spinal sempatik refleks aktivasyonu). Parasempatik gangliyon iletiminin inhibisyonu ve mesane korpusunda “beta adrenerjik reseptör” stimulasyonuyla sonuçlanır. Üretra: Uzunluğu 4cm, çapı 6mm dir. Kontinans mekanizmasında önemli rolü olan fibromüsküler bir yapıdır. Sadece miksiyonda ve anormal durumlarda açılır. Posterior üretrovezikal açı = 90-120°. Üretranın vücudun vertikal ekseni ile olan açı = 30° (inklinasyon açısı). Bu açıların kaybolmasının gerçek stres inkontinansın patogenezinde rol oynayabileceği ve bu açıların cerrahi olarak düzeltilmesinin tedavinin ana amacı olduğu ileri sürülmektedir. Tipleri: Tip 0: objektif olarak gösterilemeyen. Tip I: minimal urethral mobilite. Tip II: sistourethrosel. Tip III: intrinsek sfinkter yetmezliği. Ürojinekolojik değerlendirme: Anamnez, fizik muayene, idrar tetkiki, kültürü, sitolojik inceleme, rezidü idrar tayini, üriner günlük, mesane doldurma testi, stres test, ped testi, marshall-bonney testi, Q-tip test, tampon testi, sistoüretroskopi, İVP, basit sistometri, tek kanallı ürodinami, çok kanallı ürodinami, videoürodinami (videoüretrosistografi), üroflovmetri, EMG, lateral sistoüretrografi, USG, MRI. Üriner inkontinans başlangıç değerlendirilmesi: anamnez, idrar günlüğü, fizik ve pelvik muayene, idrar analizi ve diğer temel testler. Alt üriner sistemi etkileyen ilaçlar: Benzodiazepinler, alkol. Antikolinerjikler; antihistaminikler, antidepressanlar, antipsikotikler, antispazmodikler, opioidler ve anti parkinson ilaçlar. Alfa adrenerjik ajanlar, alfa blokerler (prezolin, terazolin gibi), kalsiyum kanal blokerleri. Rezidü idrar: Total idrar volümü >200cc olmalıdır. Doğru ölçüm; kateterizasyon, USG. Rezidü idrar < 50cc olmalıdır. Marshall-Bonney testi: Stres testi (+) ise, operasyon başarısını öngörmede; iki parmak ya da klemp uçları ile mesane boynu ve proksimal üretranın pelvise elevasyonu sonrası stres testinin tekrarlanması ile yapılır. Q-tip test: Mesane boynu ve proksimal üretranın mobilitesini değerlendirir. İstirahat ve ıkınmada çubukla horizontal düzlem arasındaki açı >30° ise mesane boynu desteği azalmış ve mobilitesi artmıştır. Ped testi: Ağırlık farkı: <2gr ise normal, 2-10gr ise hafif, 10-50gr ise orta, >50grise ağır. 1 saatte çeşitli aktivitelerle kaçan idrar miktarı hesaplanır. Sistometri: Mesane basınç/volüm ilişkisi ölçülür. Mesanenin artan volümlere karşı akkomodasyonu, kompliyansı, mesane kapasitesi, detrusör kontraksiyon bilgileri elde edilir. Üretral basınç profili: Gerçek stres inkontinans (GSİ) tipini belirler. Tedavide anti-inkontinans operasyon seçiminde kullanılır. Maksimal üretral basınç <20cm H2O ise: internal sfinkter hasarı (Tip III-GSİ). Ikınma kaçak noktası basıncı (valsalva leak-point pressure): >90cm H2O ise: hipermobil üretra. <60cm H2O ise: internal sfinkter yetmezliği (Tip III-GSİ) lehinedir. Üroflowmetri: Birim zamanda boşaltılan idrar miktarını ölçer. Parametreler; maksimum akım hızı, ortalama akım hızı, maksimum akım süresi, miksiyon süresi. Ortalama akış hızı 25-30ml/sn. Elektromiyografi: Çizgili üretral sfinkter kasının elektriksel aktivitesini gösterir. Dolum fazı disfonksiyonlarının araştırılmasında kullanılır. Doğum travmasına bağlı üretral sfinkter denervasyonlarında ve distal üretral obstrüksiyon ve fonksiyon bozukluklarında bilgi verir. ————————————————————————————————————- Stres inkontinans patofizyoloji: Hamak hipotezi: Üretranın açılıp kapanmasında; endopelvik fasyanın, vajen ön duvarının ve pelvik taban kaslarının rolünü açıklamıştır. Streste, üretra bu subüretral destek tabakasının rezistansı ile artmış intraabdominal basıncın aşağıya doğru oluşturduğu kuvvetler arasında sıkışmaktadır. Stres anındaki üriner kontinansı belirleyen, bu tabakanın stabilitesidir. İntegral teori: Stres inkontinansın, detrüsor instabilitesinin, miksiyon disfonksiyonu ve fekal inkontinansın etyolojisini genelleştiren tek bir teori olarak ortaya konmuştur. Stres ve urge semptomlarının sebebi aynı anatomik bozukluktur > gevşek vagina. Detrüsor instabilitesi > dolmakta olan mesaneyi yeterince destekleyemeyen endopelvik bağ dokusu varlığında, mesane tabanındaki gerilme reseptörlerinin prematür tetiklenmesine bağlıdır. Mobil mesane boynunun saptanması: Q tip test: immobil < 30°, mobil > 40° ıkınmayla, belirsiz  31-40°. Vagina ön duvarının değerlendirilmesi; skarlı ve immobil / düz ve mobil. Görüntüleme yöntemleri; perineal US, MR, sistoskopi. İntrensek sfinkter yetmezliği: İSY bir tanı değil, bir kavramdır. İSY tanısı için bir “altın standard” yoktur. Tek bir parametre İSY’yi açıklamada yetersizdir. Maksimum urethra > sensitivite %20. Kapanma basıncı > prediktivite %40. Subjektif yakınmalar çok şiddetli. Öykü; geçirilmiş başarısız inkontinans operasyonu. Pozitif stress test. LLP < 60cm H2O. MUCP < 20 H2O. Endoskopi; idrar tutma ya da stress manevralarına yanıt vermeyen zayıf fonksiyonlu mesane boynunun görüntülenmesi. Operasyon seçimi: Mobil / İmmobil urethra ve normal / anormal urethral sfinkter fonksiyonu (İSY) seçeneklerine göre yapılır. The tension-free vaginal tape: Etkin. Lokal anestezi ile yapılabilir. Retropubik disseksiyon yok-düşük morbidite. Post-op işeme zorluğu az. Transobturator tape (TOT): İğne ve Mesh’in izlediği yol; obturator sinir trasesi and arteri, deri insizyonu, vaginal insizyon. Aşırı aktif mesane (AAM): Üriner inkontinans sosyal ve hijyenik bir problem olarak istemsiz idrar kaçırma olarak tarif edilir ve bu durum objektif olarak gösterilmelidir (ICS). Depolama fazının bozukluğu; detrusor overaktivitesi (sıkışma + sıkışma inkontinansı + polakiüri + noktüri ). İşemek istememesine rağmen, spontan ya da uyarılma ile, mesane dolum fazında iken, detrusör kasının objektif olarak kasılması. İşeme fazının bozukluğu; stres inkontinans (geçici intraabdominal basınç artışı ile istemsiz olarak idrar kaçırma). Değerlendirme; lokal patolojik ve metabolik faktörlerin dışlanması, diğer tedavi edilebilir ve ortadan kaldırılabilir faktörlerin belirlenmesi, aşırı aktif mesaneyle ilgili durumların belirlenmesi. AAM hastaları; psikososyal, mesleki, fiziksel, seksüel yönden etkilemektedir. Faktörler: Lokal patolojik faktörler: infeksiyon, mesane taşı, mesane tümörü, intersitisiyel sistit. Metabolik faktörler: DM, proteinuri, polidipsi. Diğer faktörler: hamilelik, kullanılan ilaçlar, psikolojik rahatsızlıklar. Aşırı aktif mesane başlangıç değerlendirme: öykü, fizik muayene, idrar tahlili, işeme günlüğü, işeme sonrası rezidü tayini, böbrek-mesane USG, kreatinin düzeyi,kan şekeri.  Ayırıcı tanı: AAM ve stres inkontinans: Semptomlar                                                                            AAM       Stres İnkontinans – Sıkışma hissi (güçlü, ani işeme isteği)                                 : Var                    Yok – Sıkışma hissi ile birlikte sık idrara çıkma                              : Var                    Yok – Fiziksel aktivite esnasında idrar kaçırma (öksürme, hapşırma, ağır kaldırma gibi)                                 : Yok                     Var – Her inkontinans atağından sonra idrar kaçırmanın miktarı   : Çok (varsa)         Az – İşeme için sıkışma sonrasında tuvalete yetişebilme            : Çoğunlukla yok    Var – Gece idrar yapmak için uyanma                                         : Genellikle            Nadiren —————————————————————————————————————– Elektrostimülasyon: mesaneye motor çıkışın refleks inhibisyonu, inhibitör sempatik liflerin aktivasyonu, standardize değil, iyileşme net değil. M1, M2, M3 muskarinik reseptörleri: Bu reseptörlerin idrar inkontinansındaki rolü, olası klinik uygulanımlar; idrar inkontinansının ideal tedavisi depolama fazında detrusor aktivitesini azaltıp, işlevsel mesane kapasitesini arttırmalı, halbuki işeme fazında detrusor kasılmasını azaltmamalıdır. Klinik uygulamada maalesef böyle bir ilaç bulunmamaktadır. Idrar ınkontınansı’nin seçkin tedavi yöntemi olan antimuskarinikler hem depolama hem de işeme fazında detrusor aktivitesini bloke etmektedirler. Dolayısıyla idrar ınkontınansı’nin depolama tipindeki yakınmaları ortadan kalkarken hastalarda sıklıkla işeme (tıkanıklık tipinde) yakınmaları ortaya çıkmaktadır. Farmakolojik tedavi: Antimuskarinikler; tolterodin, oksibutinin, trospium. Antispazmodikler; flavoksat. Trisiklik antidepresanlar. Östrojenler. Tedavi: İntravezikal tedaviler: Antikolinerjikler; oxybutynin. Anestezikler; lidokain. Analjezikler. Antiinflamatuarlar. Mesane desensitizörler; capsaicin, botilinum toksini. Üretral sfinkterik yetmezlikte cerrahi dışı tedavi yöntemleri: İlaç tedavileri: Alfa-adrenerjik agonist; phenylpropanolamine ya da pseudoephedrine, başarı oranları düşük (%40-50), yan etkileri de yüksek. Estrojen replasman tedavisi (ERT); atrofi geri döner, perfüzyon düzelir, cerrahi ve konservatif tedavilerin başarısı artar, kontrendikasyon yoksa sistemik, varsa lokal ERT önerilir. İntravajinal mekanik aletler: pesser/özel destek protezleri; MB – proksimal üretra alttan desteklenir/direnç artırılır, başarı oranları düşük %50-60, üretral obstrüksiyon, bası nekrozu ve enfeksiyon riski var, geçici olarak kısa süreli önerilir. Pelvik ve periüretral kas rehabilitasyonu (fizyoterapisi): Amaç; levator ani kası ve ürogenital sfinkterin kasılma gücünün artırılmasıdır. Biofeedback tedavi, vajinal konlar, FES, kegel egzersizidir. Cerrahi tedavi istemeyen/uygulanmayan hastalara ilk tercih tedavi olarak önerilmektedir. İyi hasta kompliansı ve uzun süre gerektirir. Tedavi bırakıldığında etki azalır, üriner inkontinans tekrarlar. Üriner inkontinansta estrojen tedavisi: Estrojen tedavisi üriner inkontinansta kür ya da iyileşme sağlayabilmektedir. Kanıtlar özellikle Urge İnkontinansta etkin olduğunu düşündürmektedir. Kombine progesteron tedavisi etkinliği azaltmaktadır. Uzun dönemdeki etkileri konusunda veriler yetersizdir. Estrojen tipleri, dozları ve kullanım yolu konusunda veriler yetersizdir. Konservatif / davranış tedavileri: Mesane eğitimi: AAM’si olanlara şiddetle önerilir. Amaç 3-4 saatlik semptomsuz periodlara ulaşmak. Başarı %50-80, relaps %40-50. Pelvik taban (kegel) egzersizi: Mesane eğitimi ya da biofeedback yöntemlerle mesane inhibisyonu ile beraber AAM’si olanlara önerilir. Başarı %54-87. Fonksiyonel elektriksel stimülasyon: AAM (DO) ve MI olanlara önerilir. Başarı %48-94. Pelvik taban kas egzersizleri: Genelde pelvik taban kas egzersizleri stres, urge ve mikst tip inkontinansı olanlarda ilk tercih konservatif tedavi olarak önerilmektedir. Bu öneriyi destekleyecek bazı kanıtlar olsa da; çalışmalardaki heterojenite yorum yapmayı güçleştirmektedir. Tedavinin etkinliği genç (40-50 yaş), stres inkontinansı olanlarda en az 3 ay formal eğitim programına katılanlarda daha belirgin. —————————————————————————————————————– 39 – Amenore Adet kanamasının hiç olmaması veya adetlerin başladıktan sonra herhangi bir nedenle kesilmesine amenore denir. Amenore bir semptomdur. Klinikte 2 şekilde görülür; primer amenore, sekonder amenore. Görülme sıklığı; primer amenore %0.1-2,5, sekonder amenore oranı %1-5’tir. Aşırı stress altında olanlarda daha fazladır. Primer amenore: Sekonder seks karakterleri oluşmamış bir kız çocukta 14 yaşına kadar adet kanamasının başlamaması, sekonder seks karakterleri oluşmuş bir kızda 16 yaşına kadar adet kanamasının başlamamasına veya sekonder seks karakterlerinin başlamasından sonraki 3 yıl içinde adet kanamalarının olmamasına primer amenore denir. Sekonder amenore: Adet gören bir genç kadında kanamaların en az 3 ay süre ile kesilmesine veya, daha önce adet gören bir kişinin 3 adet siklusu uzunluğu kadar süre adet görmemesine de sekonder amenore denir. Sekonder amenoreyi 6 ay süre ile adet görülmemesi olarak da tarifleyenler var. Fizyolojik amenore: Amenore daima bir hastalık bulgusu olmayıp, fizyolojik de olabilir. Bu nedenle amenoreler fizyolojik ve patolojik olmak üzere de 2’ye ayrılır.Fizyolojik amenoreler; puberte öncesinde, menarş sonrası ilk yıl, gebelik sırasında, laktasyon döneminde, menopoz sonrasında, görülen amenorelerdir. Kriptomenore veya yalancı amenore: Menstruasyonun olmasına rağmen uterustaki kanamanın konjenital bir atrezi veya septum nedeniyle dışarı akamamasına kriptomenore veya yalancı amenore denir. Adet kanamasının olabilmesi için: 1. Hipotalamustan pulsatil olarak GnRH salgılanmalıdır. 2. Hipofiz overleri uyarabilmek için yeterli miktarda gonadotropin (FSH, LH) salgılamalıdır. 3. Overlerde follikül olmalı ve bu folliküller gonadotropin uyarısı ile östradiol salgılayabilmelidir. 4. Endometrium over steroidlerine cevap vermelidir. 5. Endometriumdan vajen dışına kadar genital kanalda menstrüel kanın dışarı akmasını engelleyecek anatomik bir engel olmamalıdır. Adet oluşumunda temel prensipler: Sağlıklı çıkış yolu, kanayabilen bir endometrium, yeterli ovaryal steroidlerin varlığı, fonksiyonel hipofiz ön lobu, yeterli GnRH salınımı. Primer amenore: Başlıca 3 ayrı etkenden kaynaklanabilir. 1. Hipotalamus, hipofiz veya over yetmezliği. 2. Seks steroidlerinin yapımındaki bozukluklar. 3. Reprodüktif sistemdeki anatomik bozukluklar. Normogonadotropik primer amenoreler: Konjenital alt genital sistem anomalileri: transvers vajinal septum, imperfore hymen. Müller kanalının gelişim anomalileri: testiküler feminizasyon, müller kanalı agenezisi. Müller kanalı gelişmiş olanlar: interseksüalite, PCOS, adrenal veya tiroid hastalıkları. Hipergonadotropik primer amenoreler (hipergonadotropik hipogonadizm): Seks kromozom anomalileri: gonadal disgeneziler; turner sendromu, X kromozomu parsiyel delesyonu, mozaisizm. Seks kromozomu normal olanlar: 46 XX saf gonadal disgeneziler, 46 XY gonadal disgeneziler (swyer sendromu), rezistan over send (savage sendromu). Hipogonadotropik primer amenoreler (hipogonadotropik hipogonadizm): Hipotalamik nedenler: gecikmiş menarş (en sık), hipotalamik hipogonadizm (kallman sendromu), psikolojik ve kilo kaybına bağlı olanlar. Hipofizer nedenler: neoplazmlar (prolaktinomalar), hipopituitarizm. Ağır sistemik hastalıklar. Tanı için kompartmanlara göre değerlendirme: 1-Uterus veya çıkış kanalı arızaları. 2-Over bozuklukları. 3-Ön hipofiz problemleri. 4-Hipotalamus bozuklukları. Klinik değerlendirme: Anamnez ve sekonder seks karakterlerinin değerlendirilmesi çok önemli. Anamnezde periyodik abdominal ağrı sorulmalı. Sekonder seks karakterleri (meme gelişimi, pubis ve aksiller kıllanma). Hirsutizm ve virilizm bulguları, jinekolojik muayene (uterus ve vajina gelişimi), FSH, LH, PRL, TSH ve gerekirse androjenlerin ölçümü. Gerekirse karyotip tayini, USG, gerekirse MRI, sekonder seks karakterlerinin gelişimi seks steroidlerinin varlığını gösterir. Memelerin gelişimi için overden östrojen salgılanmalı, pubik ve aksiller kıllanma androjen yapımını gösterir. Androjen hem over hemde adrenallerden salgılanır. Kıllanmanın olmayışı andr. eksikliğinden ziyade adr lere karşı hedef dokunun cevapsızlığından kaynaklanır. FSH 40 mIU/ml üzerinde ise kromozom analizi yapılmalı. FSH düzeyine göre normo-hipo-hipergonadotrop olarak ayrılır. Normogonadotropik primer amenoreler: gonadotropin düzeyi normal, meme gelişimi genellikle normal, östrojen salgılanmakta, uterus vardır veya yoktur, primer amenorelilerin yaklaşık 1/5 inde Müller Kanalı gelişim bozuklukları görülür. Konjenital alt genital sistem anomalileri: Vajinayı, müller kanalı ve ürogenital sinüs ortaklaşa oluşturur. Vajina gelişimine bağlı amenoreler 2 şekilde; transvers vajinal septum, imperfore hymen. Bu hastalarda tüm sekonder seks karakterleri ve hormonlar normaldir. En belirgin şikayet püberte döneminde başlayan periyodik abdominal ağrılardır. İleri vakalarda kapalı hymen dışa doğru bombeleşir ve mavi röfle verir. Tedavi cerrahi; septum veya kapalı hymen açılır. Tanının zamanı önemlidir. Zaman geçtikçe biriken kan hematometra ve hematosalpinkse neden olabilir, oluşan harabiyet ve adezyonlar ilerideki gebelik şansını azaltabilir. Gebelik şansı %25-100 arsında değişir. Müller kanalı gelişim anomalileri: Bunlarda uterus veya müller kanalı gelişim anomalileri var. En sık 2 durum; testiküler feminizasyon (androjen insensivite sendromu), müller kanalı agenezisi (uterus yokluğu). Testiküler feminizasyon: fenotip olarak kadın fakat kromozom yapısı erkek, yani genotip 46XY’dir. Maternal X’e bağlı resessif geçiş, % 25 taşıyıcı riski, %25 tutulmuş çocuk riski. Gonadlar testistir, testosteron yaparlar. MİF normal erkeklerdeki gibidir, müller kaynaklı yapılar yoktur, seksüel kıllar seyrek veya yok,testosteron normal. Bu hastalarda hedef dokularda androjen reseptörleri veya testosteronu dihidrotestesterona dönüştüren enzim yokluğundan dolayı androjen etkisi olmaz ve dış genitaller dişi yönünde gelişir. Yaklaşık %5 maligniteye dönüşme riski nedeniyle gonadlar püberteyi takiben cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Müller kanalı agenezisi: bu hastalarda sekonder seks karakterleri normaldir. Gonadlar overdir, genotip 46XX tir. Bu durumda kapalı himen, transvers vajinal septum gibi Müller kanal agenezisinden başka uterus yokluğu söz konusudur. Eğer hastada tam bir müller kanal agenezisi varsa, yani uterus ve vajina yok ise yada vajen çok kısa hipoplazik, uterus rudimenter veya sadece 2 horn oluşmuşsa buna Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser sendromu denir. Ovulasyon vardır, bunlarda seksüel fonk için vajina oluşturulmalıdır. Müller kanalı gelişmiş olanlar: Uterus vardır. Ancak primer amenorelilerde normal gonadotropin ve uterus olması nadirdir. Nadiren bazı PCOS lularda, KAH lerde ve tiroid disfonksiyonlularda primer amenore görülebilir. Bunlar progesteron testine cevap verir. Bunlarda androjenik bulgu varsa (hirsutizm, akne, obesite, klitoral hipertrofi) androjen ölçülmeli. Hipergonadotropik primer amenoreler: Primer amenorelerin çoğunluğunu oluşturur. Genellikle over yetmezliği vardır. Bunlarda overlerde follikül yok, östrojen yapamazlar ve östrojen baskısı olmadığından gonadotropinler yüksek (FSH >40, E2 <25 pg/ml). Bu hastalarda gelişme eksiktir. Müller kanalı ve seksüel gelişimleri püberte öncesi gibi. Sekonder seks karakterleri gelişmemiş. Progesteron testi sonucu kanama oluşmaz. Bu grupta gonadal disgenezi (Turner sendromu) major etken olduğundan tüm hastalara kromozom analizi yapılmalı. Gonadlar genellikle fibröz bant şeklinde ve follikül içermez. Karyotipe göre kabaca 3 gruba ayrılır 45X, 46XX ve mozaikler. Mozaisizm olanlarda Y kromozomu varsa malignite olasılığına karşı gonadlar çıkarılmalı. Bunlarda seksüel gelişimin sağlanması için yaş ve klinik bulgulara göre östrojen ve siklik progestoren tedavisi verilmeli. Gonadal disgeneziler: Primer amenoreli hastaların %30-40’ında gonadal disgenezise bağlı gelişmemiş gonadlar (streak gonad) var. Bunların %50 si turner sendromu, %25 mozaik, %25‘i ise 46XX karyotipe sahiptir. 46 XY Gonadal disgenezi (swyer sendromu): Bu hastalarda reseptör sorunu mevcuttur. Amenore, infantil tipte internal ve eksternal dişi genital organlar mevcuttur. Hastaların 1/3 ünde kardiyovasküler ve renal anormallikler görülebilir. Rezistan over sendromu (savage sendromu): Nadir görülen bir durumdur. Over biyopsisinde primordial follikül vardır. Ancak folliküllerde FSH/LH reseptör düzeyinde bir direnç veya postreseptör mekanizma bozukluğu vardır. Gonadotropinlere cevap yoktur. Karyotip 46 XX’dir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Hipogonadotropik primer amenoreler: Bu hastalarda hipotalamik, hipofizer veya ağır bir sistemik hastalık sonucu oluşur. Hipogonadizm ve hipoöstrojenizm vardır. Serumda gonadotropin veöstradiol seviyeleri düşük. Seksüel gelişimleri geri kalmış. Uterus ve overler küçük. Progesterona cevap vermezler. Hipotalamus ve/veya hipofiz lezyonları ve transmitter salgı bozukluğu ve nadiren hiperprolaktinomaya bağlı GnRH sentez bozukluğu ile oluşur. İzole GnRH eksikliği (kallman sendromu): Hipotalamik amenorenin en sık 2. nedenidir. Hastalarda hipotalamustan GnRH salınımı olmaz. Diğer klinik önemli bir özelliği ise anosmi veya hiposmi (koku alamama) nın hastalarda görülmesidir. Ağır kilo kayıpları (anoreksia nervoza), aşırı stress, ağır egzersiz, hipofizer yetmezlik. Tüm primer amenorelilerin %1-2 sinin nedeni kraniofaranjioma, prolaktinoma, granülamatöz lezyonlar gibi neoplazmlardır. Tedavi; çocuk istemiyorsa siklik östr-prog, çocuk isteyenlerde gonadotropinlerle veya pulsatil GnRH pompaları ile ovulasyon indüksiyonu. Neoplazilerde cerrahi veya medikal tedavi. Primer amenorede tanı: Her şeyden önce iyi bir anamnez alınmalıdır. Hastalar sistemik olarak değerlendirilmeli. Primer amenore tanısı konulan hastada sekonder seks karakterlerinin gelişip gelişmediğine bakılmalı. Sekonder seks karakterleri olmayan hastalarda gonadotropin düzeylerine bakılır. Gonadotropin düzeyleri yüksek olan hastalarda genetik tahlil istenmelidir çünkü sıklıkla neden Turner send. veya gonadal disgenezilerdir. Gonadotropin düzeyi düşük olan hastalarda ise fizyolojik gecikme (en sık neden) diğer nedenler ekarte edildikten sonra konulmalıdır. Diğer nedenleri ekarte etmek için santral sinir sistemi lezyonlarının olmadığı gösterilmeli ve direkt el grafisi çekilerek kemik yaşı tayini yapılmalıdır. Gonadotropin düzeyi normal olan hastalarda ise genetik tahlil yapılmalı (testiküler feminizasyon için), pelvik organlara yönelik MRI gibi görüntüleme yöntemleri istenmeli ve ayrıca bu hastalarda rektal tuşe ile pelvik muayene ve vajen derinliği tespit edilmelidir. Primer amenoreli hastalarda ayrıca tanıda cerrrahi girişim olarak laparoskopiden de faydalanılır. Böylece overlerin durumu incelenir biopsiler alınır, uterusun varlığı incelenir. Primer amenorede tedavi: Hipergonadotropik primer amenoreli hastalarda seksüel gelişimin sağlanması için yaş ve klinik bulgulara göre östrojen tedavisi uygulanmalıdır. Hipogonadotropik primer amenoreli hastalarda tedavi hastanın çocuk isteğine göre uygulanır. Çocuk isteği olmayan hastalarda siklik östrojen ve progesteron tedavisi verilir. Çocuk isteği olanlarda ise gonadotropinlerle veya pulsatil GnRH ile ovulasyon indüksiyonu uygulanabilir. Normogonadotropiklerde ise alt genital yolda patolojisi olanlarda tedavi cerrahidir. Bunların dışında sistemik hastalığı olanlarda tedavi hastalığa yönelik olmalıdır. Sekonder amenore: Klinik olarak sekonder amenore ile başvuran hastalarda en sık (%70) rastlanan neden gebeliktir. Gebelik dışındaki görülen diğer nedenler: Hipotalamusa bağlı olanlar (%55): kilo kaybı ve beslenme bozukluğu (%25), egzersiz (%15), stress (%15), neoplazmlar (%1). Hipofiz kaynaklı olanlar (%20): hiperprolaktinemi ve PRL salgılayan tümörler (%17), empty sella sendromu (%2), sheehan sendromu (%1), ACTH salgılayan tümörler (%1). Over kaynaklı nedenler (%20): over yetmezliği (%17), PCOS (%5), over tm (%1). Uterus kaynaklı nedenler (%5): asherman sendromu(%5). Sekonder amenore sık görülen sebepleri: Gebelik, hipotalamik amenore, androjen bozuklukları (PKOS, konjenital adrenal hiperplazi), galaktore–amenore sendromu, erken over yetmezliği, asherman sendromu, sheehan sendromu. Sekonder amenore seyrek görülen sebepleri: diabet, hiper veya hipotroidizm, cushing sendromu, addison hastalığı, siroz, Tbc, yetersiz beslenme, kemoterapi, cerrahi. Kilo kaybı ve beslenme bozukluğu: Gençlerde önemli bir psikiyatrik bozukluk.Genelde 10-25 yaş sık. Kilo normalden %15 azalmış. Bunlarda gonadotropin, öströjen, progesteron, prolaktin, ve tiroid hormonlarında azalma. Kortizol ve büyüme hormonunda artma görülür. Spora bağlı amenore: Ağır sporlarda (koşucularda) sıktır. Neden tam belli değil. GnRH pulsatilitesinin bozulmasının etkili olduğu düşünülüyor. Destrüktif lezyonlar: Kraniofaringioma, histiositozis, glioma ve sarkoidoz, hipotalamik radyasyon maruziyeti veya travması, hipotalamik enfeksiyonlar. Hipofizer amenoreler: Hipofiz tm leri, travmaları, radyasyon maruziyeti. Hipofiz yetmezliği için %70 inden fazlası tahrip olmalı. Sonuçta hipogonadotropik – hipoöstrojenemik amenore olur. Hiperprolaktinemi: Sekonder amenorede sık sebeplerden. %25 sekonder amenoreye, %8 oligomenoreye, %5 primer amenoreye neden olur. Hiperprolaktinemilerin %33 ünde galaktore görülür. Prolaktini dopamin inhibe eder. Hiperprolaktineminin sık nedenleri; gebelik, PRL salgılayan hipofiz tm, psikotrop ilaçlar, renal yetmezlik, hipotiroidizm, hipotalamusun destrüktif hastalıkları. Empty sella sendromu: Normalde hipofiz sapı diyafragma selladaki delikten yukarı, hipotalamusa uzanır. Bu perforasyon bölgesinin geniş olması halinde piamater ile birlikte serebrospinal sıvı hipofizer fossaya herniasyon oluşturur. Bu da hipofizde kompresyona bağlı olarak atrofi ve hipopituitarizme ve amenoreye neden olur. Kadınlarda %5 oranında radyolojik olarak sellanın tamamen veya kısmen boş olduğu görülür. Bunların çoğunda herhangi bir endokrin anomalisi görülmez. Sheehan sendromu: Postpartum amenore ile karakterizedir. Doğum sırasında fazla kanama ve hipotansiyon sonucu hiofizer nekrozun neden olduğu hipopituitarizme bağlı olarak görülen bir durumdur. Postpill amenore (OKS sonrası): OKS kullnanların %80 inde ilaç kullanımından 3 ay sonra normal ovarial fonksiyon başlar. 1 yıl içinde %95-98 inde adetler normale döner. Oral alımı kestikten 6 ay sonra adetler yoksa. MPA 150 mg depo-ampulden 12 ay sonra adet olmazsa postpill amenore denir. Erken (prematür) over yetmezliği: 40 yaşından önce over fonksiyonlarının durmasıdır. Kadınların %1 inde görülür. Primer amenorenin %20 si, sek a. in %15 inde etken. Etiyoloji tam belli değil. Genetik, otoimmün, cerrahi, radyasyon, infeksiyon ve kemoterapi sonrası görülür. Artmış FSH, LH ve azalmış E2 vardır. HRT ve OKS ilaçlar verilir. Asherman sendromu: Özellikle doğum, abortus veya küretajı takiben ortaya çıkan sekonder amenorelerde düşünülmelidir. Hastalık, tabloyu ilk kez 1948 yılında “travmatik amenore” ismiyle tanımlayan Dr. Joseph G. Asherman’ın anısına ithafen asherman sendromu olarak adlandırılmaktadır. Postpartum derin kürtaj, sezaryen, myomektomi, metroplasti, tuberküloz endometrit, RİA ya bağlı enfeksiyon, PİD sebep olabilir. Burada endometrial kavite tahribatı, intrauterin skar sonucu endometrial kavitenin birbirine yapışması söz konusudur. Belirtileri: Adet kanamalarının kesilmesi (amenore) (%42 olguda), adet kanaması miktarının azalması, infertilite (%63 olguda), tekrarlayan düşükler. Tedavi: histeroskopik rezeksiyon, foley sonda 10 gün, antibiyotik, iki ay östrojen + progesteron (siklusun son 10 günü) verilir. Histeroskopiye bağlı kanama, rahimde delinme ve pelvik enfeksiyon görülebilir fakat çok nadirdir. Tedavinin başarısını değerlendirmek için 1-2 ay sonra yeniden HSG çekilmesi uygun olur. Küretaja bağlı Asherman sendromunda tedavinin başarılı olma şansı %60-90 iken tüberküloza bağlı olgularda bu oran çok daha düşüktür. Sekonder amenorelerde tanı: Sekonder amenore şikayeti ile başvuran bir hastada anamnez çok önem taşır. Anamnezde sorulması gerekenler; pübertal gelişim, büyüme ve gelişme bozukluğu, beslenme şekli, spor yapıp yapmadığı, kilo değişikliği olup olmadığı, stres faktörü, ilaç kullanıp kullanmadığı, sistemik hastalığı olup olmadığı, hiperandrojenemi belirtileri, galaktore jinekoljik müdahaleler, soy geçmişte genetik sorun, endokrinopati bulguları. Sekonder amenoreli bir hastada ilk yapılması gereken gebeliğin ekarte edilmesidir. Hastanın fizik ve jinekolojik muayenesi yapılmalıdır. Daha sonra PRL, FSH, LH ölçümleri ve progesteron testi çoğu olguda tanıda yeterli olur. Hiperandrojenemi bulguları olanlarda androjenlerin ölçümü (testosteron ve DHEAS) ve tümör düzeylerinde yüksek androjenlerin varlığında ise USG ve tomografi (over ve surrenal glandlar açısından) tetkikler gerekebilir. Amenore nedeni olabilen hipo ve hipertiroidilerde TSH ölçülmelidir. Gebelik ekarte edildikten sonra PRL ve TSH normal olan hastalarda progesteron testi ile pek çok hastalığın ayırıcı tanısı yapılabilir. Progesteron testi overlerin östrojen yapıp yapmadığının en önemli göstergesidir. Progesteron testine cevap vermeyen hastada asherman ekarte edildikten sonra 2 olasılık söz konusudur. Hipotalamik veya ovarian bozukluk. Bu da FSH ölçümü ile ayırt edilir. FSH>40 mIU/ml den fazla oluşu ovaryal yetmezlik, FSH<40 mIU/ml den az oluşu da hiptalamik-hipofizer bozukluğun olduğunu gösterir. Sekonder amenorede tedavi nedene göre yapılır. Komplikasyonlar: infertilite, seksüel gelişmede geriliğe bağlı psikososyal gelişme geriliği, osteoporoz ve kırıklar, endometrial hiperplazi ve karsinoması. Prognoz: Genellikle iyidir. Tümörler erken tanınabilir. Hipotalamik vakaların bir kısmı spontan adetlere dönerler. Erken over yetmezliği  dışındaki hastalarda bromokriptin, klomifen sitrat (CC), hipoglisemik ajanlarla beraber ve gonadotropinlerle  ovulasyon sağlanmaktadır. —————————————————————————————————————– 40 – Cinsellik Ve Cinsel Fonksiyon Bozuklukları Seksüel sağlık: fiziksel veya duygusal bir zarar vermeksizin veya yaşamaksızın kişinin tercih ettiği cinsel aktiviteden hoşlanmasıdır. Cinsellik kadın yaşamının önemli bir parçasıdır. Cinsel sağlığın esas özellikleri: üreme sağlığı, cinsel hastalıklar veya bozuklukların olmayışı ve psikoseksüel iyilik halidir. Seksüel fonksiyon bozukluğu: cinsel istekteki ve cinsel cevap siklusundaki emosyonel ve fizyolojik değişikliklerdeki bir düzensizlikten kaynaklanan sıkıntı ve bozukluktur. Seksüel fonksiyon bozukluğu nedenleri: 1.Psikojenik faktörler: seksüel suistimal, depresyon, ilaç bağımlılığı, evlenmeyle ilişkili çelişkiler, stress, kişilik problemleri, vücut görünüm problemleri. 2.Endokrinolojik faktörler: menopoz, endokrinopatiler, postpartum hormon eksikliği, diyabet. 3.İlaçlar: antihipertansifler, OKS’ler, antikonvulsanlar, antidepresanlar, antiülserler, nöroleptikler, sedatifler, kemoterapotikler. 4.Nörojenik faktörler: alkolizm, spinal kord lezyonları, histerektomi, diyabet, pelvik travma. 5.Vasküler faktörler: koroner arter hastalıkları, diyabet, hiperkolesterolemi, sigara, HT. 6.Ürojinekolojik problemler: sistit, endometriozis, myoma uteri, pelvik prolapsus, vulvovajinit, kronik vulvit. Cinsel problem yaşama sıklığı yaklaşık %60’dır. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Seksüel fonksiyon bozukluğu her 3 kadından 1’ini etkiler. Kadın yaşamının tüm basamaklarında bu sorunlar gündeme gelebilir. Puberte ile başlayan bu süreç menapoz dönemi değişiklikleri ve yaşlanma ile devam eder. Hekim öykü alırken cinsellik konusundaki sorunları da araştırmalı çocukluğunda cinsel baskı, taciz, tecavüz gibi özel durumlar gerekli görülürse sorulmalıdır. Hekim cinsellik konusunda da bilgi sahibi olmalı ve gerekli durumda danışmanlık verebilmelidir. Sık karşılaşılan sorunlar: cinsel istekte azlık veya azalma, zevk alamama, ağrılı cinsel ilişki, uyarılma sorunları, orgazm olamama. Özellikle menopoz sonrası bu tür problemler sıklaşır fakat hastalıklara ve ilaçlara bağlıda olabilir. Cinsellik ve cinsel kimlik: Cinsel kimlik kişinin kendini kadın ya da erkek olarak hissetmesini sağlar. Cinsel kimliği oluşturan faktörler; biyolojik etkiler, genetik yapı, ailesel yaklaşım, koşullandırma. Çocukların bazılarında cinsel kimlik bocalaması görülmekle birlikte %90’ında biyolojik cinsiyeti ile uyumlu bir cinsel kimlik gelişmektedir. Cinsel hikaye alma: Görüşme özel bir mekanda yapılmalı. Hastanın konuşmanın gizliliği yönünde güveni ve rahat olması sağlanmalıdır. Doktor iyi bir dinleyici olmalı. Hasta ile konuşulurken açık ifadelerle konuşulmalı. Hastanın seksüel hikayesi açık uçlu sorular ile öğrenilebilir. Seksüel hikaye almada sorular: cinsel olarak aktif misiniz, siz veya partneriniz cinsel sorun yaşıyor musunuz, cinsel aktivitelerinizde değişiklik oldu mu, istenmeyen veya zarar verici bir cinsel deneyim yaşadınız mı? Bu sorulara alınan cevaplara göre soruşturma derinleştirilir: Yeterli seksüel uyarılma yaşıyor musunuz? İlişki sırasında vajinal kuruluk oluyor mu? Orgazm yaşıyor musunuz? Cinsel ilişkinizden memnun musunuz? İlişki sırasında ağrı oluyor mu? Problemler son zamanlarda mı oluştu? Sorunlar bir partnerle ilgili mi? Sorun her zaman oluyor mu? Cinsel soruna sizce ne sebep oluyor? Hiç tedavi aldınız mı? Tedaviden beklentileriniz nelerdir? Cinsel uygulamalar: Cinsel rol kişinin davranışlarına bağlı olarak karşısındakine hissettirdiği erkeklik ya da kadınlık durumudur. Heteroseksüel kişiler karşı cins tarafından, homoseksüeller kendi cinsleri tarafından, biseksüeller ise her iki cins tarafından uyarılırlar. Homoseksüalite için fetal hayattaki biyolojik, kromozomal, gonadal, hormonal etkilerin rolleri olabileceği tartışmaları vardır. Seksüel yönlendirilmeyi belirleyen en önemli faktör cinsel kimlik oluşumunda karşılaşılan sosyal etkilerdir. Cinsel cevap siklusu ve evreleri: Cinsel yanıt siklusunun ilk evresi istektir. Bunu uyarılma, plato, orgazm ve rezolusyon fazları takip eder. Bu sikluslar psikolojik, çevresel ve fizyolojik faktörler tarafından belirlenir. Tüm fazlar yaş, hastalık, ilaçlar, alkol, uyuşturucular ve ilişkinin durumu gibi çok sayıda faktörden etkilenir. Kadınların çoğunda klitoris en seksüel duyarlı anatomik bölgedir. Diğer bölgeler, meme, labia ve vajinadır. Vajina 1/3 dış kısmı dokunmaya, 2/3 üst kısmı basınca duyarlıdır. İstek fazı: Olaylar ve değişiklikler önce beyinde olur. Seksüel istek; seksüel aktivitenin başlaması için gerekli internal veya eksternal (partner ilgisi) değişkenlere bağlı sağlıklı nöroendokrin fonksiyonları içeren duyguları tarif eder. Hipotalamus çok sayıda östrojen, androjen ve progesteron reseptörleri içerir. Ruh durumu, seksüel proses ve cevabı kontrol eder. Testosteron erkek ve kadında istek ve uyarılma için gerekli bir hormondur. Uyarılma fazı: Beyin cevabı yüksek östrojen cevabı ile sonuçlanır. Taktil, görsel veya psişik uyarılarla vajinal lubrikasyon oluşur. Vasküler transudasyonla oluşan lubrikasyona Bartholin bezleride katkı yapar. Vasküler angorjmanla klitoris iki katına çıkar. Meme başında ereksiyon ve memede total olarak büyüme olur. Birleşik duran labia majoralar yanlara doğru açılır. Labia minoralar şişer. Vajen üst 2/3 alan genişler. Sistemik olarak taşikardi, kan basıncında yükselme görülür. Hızlı nefes alma, genel bir ısınma hissi, göğüslerde gerginlik, generalize kas gerginliği, batın ön duvar ve göğüslerde makulopapuler döküntü (seks flush) gözlenir. Plato evresi: Uyarılma ve plato evreleri iç içe girmiştir. Seksüel duygular yoğunlaşır ve vazokonjesyon maksimuma ulaşır. Uterus pelvisden dışa doğru yükselir. Yeterli uyarıyla orgazm noktasına ulaşırlar. Orgazm evresi: Sempatik sinir sistemi ile oluşturulan myotonik bir cevaptır. Vajinal kas, uterus ve levator anide oluşan ritmik kasılmalar (8-10/dk) orgazma neden olur. Başlangıçta kuvvetlidir sonra şiddetini azaltır. Orgazm sırasında çoğu kadın ayrıca uterus kontraksiyonlarını da hissedebilir. Bir seksüel siklusda çoklu orgazm olabilir. Rezolusyon fazı: Kas tonusu geriler ve genital organlardaki angorjman kaybolur. Seks flush söner. Klitorisin eski haline döner (5-10 dak). Vajende balonlaşma azalır, uterus küçülür ve serviks normal konuma döner. Uyarılma öncesi evreye dönme yaklaşık 30 dakikayı bulur. Cinsel fonksiyon bozuklukları 4 sınıfa ayrılmıştır: Cinsel istek bozuklukları; hipoaktif veya inhibe cinsel istek, seksüel nefret. Cinsel uyarılma bozuklukları. Orgazmik bozukluklar. Cinsel ağrılı hastalıklar; vajinismus, disparoni, nonkoital seksüel ağrı. Bu bozukluklar; primer veya sekonder, generalize veya durumsal, psikolojik, organik, mikst veya bilinmeyen olabilir. Seksüel cevabı etkileyen faktörler: Yaşlanma: Yaşlanma ile over fonksiyonları azalır, menopoz, cinsel cevap evrelerinde değişiklikler oluşur. Kadın yaşlandıkça cinsel istek ve ilişki sıklığı azalır. Genellikle seksüel potansiyel ve sekse ilgi devam eder. Kadınların seksüel fonksiyonları; sağlık durumları, partner varlığı, gençlikteki seksüel yaşamları ile ilgilidir. Menopozda gebelik korkusunun kalkması cinsel hayatı olumlu yönde etkileyebilir. Yaşlanma ile birlikte testesteron dereceli olarak azalır. Östrojen ile veya yalnız testesteron replasmanı libido, uyarılmaya cevap, klitoral hassasiyet ve orgazm frekansını artırır. Ayrıca kas tonusu, fizik enerji, mood, iyilik hali ve genital atrofide düzelme görülür. En az yan etki gösterecek dozda verilmelidir. SSRI kullanan kadınlarda oluşan seksüel disfonksiyonun düzeltilmesinde sildenafil kullanılabilir. İlaçlar: Reçeteli veya reçetesiz bir çok ilaç, alkol, uyuşturucu normal seksüel cevabı değiştirir. Hastalıklar: Akut (örn: M I) veya kronik (örn: KBY, artrit) hastalıklar, depresyon, değişmiş vücut algısı, fiziksel rahatsızlık, hormonal, vasküler ve nörolojik değişikliklerle seksüel fonksiyonları bozabilir. Nörolojik olarak multiple skleroz, alkolik nöropati, spinal kord zedelenmeleri seksüel fonksiyonu bozabilir. Diabetes mellitus, hiperprolaktinemi, testosteron eksikliği ve hipotiroidizm gibi endokrin problemler seksüel cevabı değiştirebilir. İntertilite kişinin kendine güven duygusunu ve kendine değer verme derecesini değiştirerek etkileyebilir. İnfertil kadın kendini değersiz, yardıma muhtaç, çekiciliğini kaybetmiş olarak hissedebilir. Meme kanseri tanısı ve tedavisi seksüaliteyi değiştirebilir. Bir çok çalışmada abdominal histerektominin seksüel fonksiyonları bozmadığı bildirilmiştir. Bir çok kadın histerektomiden sonra disparonide azalma, libido artışı, ilişki sıklığında artma rapor etmiştir. Bazı jinekologlar seksuel fonksiyonu korumak için supraservikal histerektomiyi tercih etmektedirler, ancak bunu destekleyen yeterli bilgi yoktur. Seksüel disfonksiyon: Seksüel isteğin baskılanması: primer ya da zaman içinde gelişebilir. Primer libido azlığı olanların çoğu cinsel baskının fazla olduğu çevrelerden gelir. Çocukluk döneminde cinsel taciz yaşamıştır veya eşiyle ilişkileriyle sorun yaşamaktadır. Tedavide psikolojik yöntemler ve davranış terapileri önerilir. Cinsel isteğin sonradan kaybolması genellikle eş ile olan sorunlara, fiziksel veya duygusal travmalara, hastalıklara, ilaç ya da alkol bağımlılığına veya psikolojik depresyona bağlıdır. Dikkatli bir öykü ile yaşamdaki değişiklikler, ilaç ya da alkol alışkanlığı anlaşılabilir. İstek azlığı; azalmış kişisel bakım, seksüel tecrübesizlik, evlilik problemleri gibi durumlarda görülebilir. Maddi problemler, çocuk korkusu, evlilikte güç ve kontrol konuları cinsel yaşamı etkiler. İstek eksikliğinde tedavi bireysel terapi ve evlilik terapilerini içerir. Bu terapi ile seksüel anksiyete azalır. Çift için stres, rahatsızlık ve endişe duygusu yaratan ortam ortadan kaldırılır. Orgazmik disfonksiyon: Normal bir seksüel istek ve uyarılmayı takiben kalıcı ve tekrar edici şekilde orgazm yokluğu veya gecikmesidir. Genelde daha çok genç ve tecrübesiz kadınlarda görülür. Yaşam boyu primer anorgazm ile %5-10 karşılaşılır. Primer anorgazmi sekonderden sıktır. Bazı kadınlarda ilişkide ortaya çıkan problemler, depresyon, madde bağımlılığı, ilaçlar (SSRI), kronik medikal hastalıklar (diyabet), östrojen eksikliği veya multiple skleroz gibi nörolojik problemler sekonder anorgazmiye neden olabilir. Anorgazmide en sık psikolojik sebep uyarılma fazında aşırı kişisel gözlemlemedir. Tedavisinde: medikal veya psikolojik problemlerin araştırılması (madde bağımlılığı), seks eğitimi, evlilik terapisi, grup terapi, seksüel endişe azaltılır. En başarılı program erotik fantezilerle mastürbasyondur (%90 başarı sağlanılır). Vajinismus: Vajinal penetrasyon sırasında vajen dış 1/3 kısmını çevreleyen perineal kaslarda istemsiz kasılma durumudur. Vajinal penetrasyonun düşünülmesi durumunda da oluşur. Global olarak vajinaya hiçbir şey yerleştirilemez. Bazen pelvik muayene yapılabilir ancak ilişkiye izin verilmez. Bir çok vajinismuslu kadında normal seksüel istek vardır, lubrikasyon olur ancak koitus gerçekleşmez. Vajinismus primer olabilir veya disparoniye sekonder gelişebilir. Birçok çift yardım almadan yıllarca bu durumda yaşayabilir. Ancak çocuk isteği ile bu şikayet gündeme gelebilir. Vajinismus ilk ilişkide ağrı, ilk pelvik muayenede ağrı, geçmiş seksüel hayatta yaşanan taciz veya travma gibi hoş olmayan tecrübelere bir reaksiyondur. Kapalı ve baskıcı topluluklarda daha sık görülür. Parsiyel veya imperfore hymen, vajinal stenoz, kronik PID, endometritis gibi durumlar vajinismusa neden olabileceklerinden dikkatli bir muayene yapılmalı. Tedavide amaç istemsiz vajinal kasılmayı engellemektir. Hastaya anatomisi hakkında ayrıntılı bilgi verilir ve cinselliği konusunda rahat olması sağlanır. Vajinal panetrasyon sırasında relaksasyon teknikleri öğretilir. İntroitus kaslarını kullanmayı sağlayan Kegel egzersizleri verilir. Dereceli olarak dilatatörler kullanılır (parmak gibi). Dilatatörler sıcak ve kaygan halde kullanılır. Yalnız ve rahatken uygulanmalı gerekirse kendi kendine hipnoz yapılabilir. Başarı oranı %90 üzerindedir. Disparoni: Vajinismus olmaksızın cinsel ilişki öncesi, sırası veya sonrasında genital bölgede ağrı olmasıdır. İlişkide ağrı yaşamak kişide anksiyete ve problemler oluşturarak cinsel ilişkiden kaçınmaya dönüşebilir. En sık karşılaşılan seksüel disfonksiyondur ve kadın yaşamı sırasında %75 kadında görülür. Hastaların yaklaşık yarısı hekime başvurmaktadır. Ağrının lokalizasyonu, hangi aşamada ortaya çıktığı, ne kadar sürdüğü, hangi faktörlerin ağrıyı azalttığı veya artırdığı, sorulmalıdır. Çocukluk döneminde yaşanan fiziksel veya cinsel taciz öyküsü araştırılmalıdır. Yanlış seksüel bilgileri olan, suçluluk duygusu taşıyan, cinsel yolla bulaşan hastalık korkusu veya gebe kalma korkusu olanlarda oluşabilmekte. Fizik inceleme sırasında sebep olabilecek organik faktörler incelenir. Ağrı kronik vulvit, klitoral iritasyon ve hipersensitivite de görülebilir. Epizyotomi skarı, müllerian anomalilere ve vajinal enfeksiyonlara bağlı olabilir. Diğer nedenler bartholin bez inflamasyonları, radyasyon vajiniti, HPV, üretral sendrom, sistit, vajinal travma, kronik konstipasyon, proktatit gibi durumlardır. Vajinal enfeksiyon ve yetersiz uyarılmaya bağlı friksiyon en sık rastlanan nedenlerdir. Lubrikanlar faydalı olablir. Laktasyon ve menapozda azalmış östrojen seviyesine bağlı vajinal atrofi bir neden olabilir. Vulvar vestibulitte vulvar eritem görülür. Bu durum enfeksiyonlar, irritanlar veya bozulmuş pH ya bağlı olabilir. Orta vajinada ağrı konjenital kısa vajina, interstisyel sistit ve üretritte görülür. Orgazm sırasında ağrı uterin kontraksiyonlara bağlı olabilir. Derin penetrasyonda ağrı yetersiz uyarılma, kronik PID, endometriozis, fiske retrovert uterus, pelvik kitle, myom veya adenomiyozise sekonder büyük uterus varlığı, irritble barsak sendromu, inflammatuvar barsak hastalıkları ve pelvik relaksasyonda görülebilir. Tedavide multidisipliner ve mltimodal terapiler gündemdedir. Tanısal değerlendirme: Hikaye ve tam fizik muayene. Laboratuvar; tam kan sayımı, biyokimya, hormonlar (E2, free testosteron, DHEAS, FSH, LH, PRL, TSH, SHBG), USG, laparoskopi (endometriozis vs. için). SFB’da tedavi: Seksüel terapi. Hormon replasman tedavisi (HRT): özellikle menopozda endike, SFB yi düzeltir, östrojen sistemik veya lokal kullanımda atrofi, kuruluk, disparoni gibi şikayetleri azaltır, cerrahi menopozda androjeninde eklenmesi ile libido, istek ve uyarılma artar. Nonhormonal tedaviler: sildenafil, fentolamin, apomorfin, alprostadil, yohimbin, L-arginin. Araştırma safhasındadırlar, etkinlikleri ve endikasyonları yeterli açıklanmamıştır. Medikal aletler: Cinsel organları uyarmak için kullanılır. Vakum tedavisi; klitorise uygulanır, kan akımını arttırır. Elektronik stimulasyon; genital bölgeye giden sinir stimulasyonu. Eksternal klitoral stimulasyon. Sakral sinir stimulasyonu. —————————————————————————————————————– 41 – Ektopik Gebelik Fertilize ovumun endometrial kavite dışında farklı bir dokuya implante olması halinde oluşur. İntrauterin yerleşim gösteren interstisyel ve servikal gebeliklerde dış gebeliktir. Lokalizasyon: Tubal gebelik (%98); ampuller (%93), isthmik (%4), infundubuler (fimbrial), interstisyel (kornual = intramural). Abdominal gebelik (%0.03). Ovarian gebelik (%0.5). Servikal gebelik (%0.1). Rudimenter horn gebeliği. İntraligamenter gebelik. Uterus dışı bir yerde gelişen gebelik odağı için bu lokalizasyonun yeterli olmaması ve sonuçta da ektopik gebeliğin rüptüre olarak hayatı tehdit edici kanamaya neden olmasından kaynaklanmaktadır. Tanıda hata yapılması hastaların hayatını tehlikeye sokabilir. Dış gebeliğin seyri kadının fertilite konusunda geleceğini ciddi şekilde tehlikeye sokar. İnsidans: Son 20 yılda ektopik gebelik sayısında anlamlı bir artış vardır. Bütün gebeliklerin %1.3-2 si ektopiktir. 1970 li yıllardan bu yana ABD de 1000 de 4.5 tan 19.7 ye ulaşmış. ABD’de %3 oranında ölüm bildirilmektedir. İnsidansta artışın nedeni salpenjit, ovuylasyon indüksiyonu ve tubal sterilizasyonda artışa bağlıdır. En fazla 35-44 yaş arasındaki kadınlarda görülmektedir. Bir ektopik gebelikten sonra takip eden gebelikteki ektopik gebelik riski 7-13 kat artar. Bir sonraki gebeliğin intrauterin olma şansı %50-80, tubal gebelik olma şansı %10-25 tir kalan hastalar infertil olacaktır. Patofizyoloji: Fertilize ovumun uterin kaviteye ulaşmasını engelleyen veya geciktiren faktörler (döllenmiş ovumun transportunda gecikme). Prematüre implantasyona sebep olan kalıtsal faktörlerin fetusta bulunmasını sağlayan faktörler. PGF2α ve progesteron artışı ile döllenmiş ovum ampulo-istmik bölgede 72 saat kalır. Sonra PGE artışı ile istmus gevşer 8 saat sonra ovum 16 blastomerli olarak kaviteye ulaşır. Trofoblastlar ovulasyonun 6. günü endometriuma implante olur. Etyoloji ve risk faktörleri: 1.Tubal hasar: enflamasyon, enfeksiyon, salpenjit, endometriozis, tümör. Tubal gebelik ile seksüel geçen organizmaların yaptığı salpenjit insidansı artışı paralel. Tüp veya fimbrianın mukozal kısmının (endosalpinks) hasarı ile fimbrialarda azalma, tam veya kısmi adezyonlar, tıkanıklıklar oluşabilir. Ovumun yakalanması ve tüpte transportu bozulur. Tüm tubal gebeliklerin yaklaşık yarısından sorumludur. Chlamydia tubal hasar ve ileride tubal gebeliğe neden olan önemli bir patojendir. Tubal gebeliği olan hastaların %7-30’undan chlamydia kültüre edilmiştir. 2.Geçirilmiş tubal cerrahi: Tubal obstrüksiyonu düzeltmek, ligate tubanın reanastomozu, salpingostomi, tuba ligasyonu gibi. Tubal cerrahiden sonra ektopik gebelik oranı %2-7, sağlıklı intrauterin gebelik oranı ise %50 dir. 3.Konjenital uterin ve tubal anomaliler. 4.Tuba motilitesini etkileyen hormonlar: Progestin içeren OKS, HMG ile ovulasyon indüksiyonu, klomifen sitrat kullanımı (antiöstrojenik etki ile motilite bozukluğu). 5.Tubal Divertikül: Blastositin (fertilize ovum) yakalanması veya taşınmasındaki bozukluklara yol açabilir. 6.Tubal dokunun myoelektriksel aktivitesinde azalma: Yaşlanma ile progresif olarak azalır. Perimenapozal kadınlarda tubal gebelik insidansı artar. 7.Ovulasyon indüksiyonunda başarısızlık. 8.RİA: Dış gebeliği arttırdığına dair kesinlik yok, ancak intrauterin gebeliği önlemede dış gebeliği önlemeden daha etkin, RİA kullananlarda IU gebeliğe karşın dış gebelik 5 kat fazladır. Kombine oral kontraseptif kullanımında ektopik gebelik riski %0.5-4 tür. 9.Embriyodaki kromozomal anomaliler. 10.Pelvik enfeksiyon: PID, tubal obstruksiyon ve ektopik gebelik arasındaki ilişki kanıtlanmıştır. Tubal obstruksiyon bir ataktan sonra %13, iki ataktan sonra %35, üç ataktan sonra %75. Etyoloji ve risk faktörleri (devam): Geçirilmiş abdominal cerrahi: Ektopik gebeliği olan hastaların çoğununda geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü vardır. Abortus: Spontan abortus ile ektopik gebelik arasında kanıtlanmış bir ilişki yoktur. Tekrarlayan abortuslarda risk 2-4 kat artmıştır. İllegal abortusta risk enfeksiyon nedeniyle 10 kat artar. İnfertilite: Ektopik gebelik insidansı ilerleyen yaş ve parite ile artmasına rağmen infertilite tedavisi altındaki nullipar kadınlarda da anlamlı bir artış vardır. İnfertil kadınlarda ek riskler sterilizasyonun geri çevrilmesi, tuboplasti, ovulasyon indüksiyonu ve İVF gibi spesifik tedavilerdir. İnvitro fetrilizasyon (IVF): IVF sonrası dış gebelik oranı %5-10 artmıştır. Sebep; direk tubaya transfer yada transfer sonrası reflüye bağlı. İVF ile elde edilen ilk gebelik tubal gebeliktir. Salpingitis istmica nodasa: Tubal epitelin myosalpinkse ilerlemesi ve gerçek divertikülüm oluşturması ile karakterize noninflamatuar patolojik bir durumdur. Ektopik gebelikli kadınların tüplerinde gebe olmayan kadınlara göre daha sık bulunur. Endometriozis ve leiomyoma: Tubal obstrüksiyona yol açabilir. Dietilstilbesterol: İntrauterin dönemde DES maruz kalıp daha sonra gebe kalan kadınlarda ektopik gebelik riski fazladır (%13). Sigara içimi: Tubal gebelik için 2 kattan fazla bir risk oluşturur. Tubal motilite, silier aktivite ve blastosist implantasyonundaki değişikliklerin tümü nikotin alımı ile ilişkilidir. Tubal gebelik: İki şekilde seyreder: 1-Spontan gerileme; döllenmiş ovum ve pıhtının rezorpsiyonu (nadirdir). 2-Komplikasyonlarla seyreden klinik form (sık). Tanı konulup gerekli tedavi yapılmazsa tubal rüptür, tubo-abdominal düşük olabilir. Villositeler tuba damarını açarak hematosalpinks yada hematosele neden olabilir. Bu kan uterusa ve sıklıkla da Douglas boşluğuna akar. Kanama çoğu zaman 3-4 litredir. Tanı: Asemptomatik hastalardan akut batın ve hemodinamik şoka kadar değişkenlik gösteren geniş bir klinik prezentasyon ile komplikedir. Dış gebeliklerin tanısı güçtür. Şunlar kullanılır: 1.Hikaye. 2.Fizik muayene. 3.Seri hCG ölçümleri. 4.Serum progesteronu. 5.Diğer endokrinolojik ve protein markerler; estradiol, relaxin, Ca125, alfa fetoprotein, CRP. 6.USG. 7.Doppler USG. 8.Dilatasyon ve küretaj. 9.Kuldosentez. 10. LS. Hikaye: Adet düzensizliği, spontan gebelik kaybı, önceki gebelikler, infertilite hikayesi, kullanılan kontrasepsiyon yöntemi, risk faktörleri, mevcut semptomlar. Ektopik gebeliğin klasik semptom triadı (%50): Ağrı, amenore, vajinal kanama. Rüptüre ektopik gebelik vakalarında bu semptomlar çok tipiktir. Ağrı: alt karın bölgesinde genellikle tek taraflıdır. Künt, keskin, kramp tarzında, sürekli veya aralıklı olabilir. Rüptür öncesi %90-%100 ağrı vardır. Rüptürde tubal serozadaki gerilimin azalmasına bağlı hasta ağrısında geçici bir rahatlama hisseder. Fakat daha sonra ağrı yaygınlaşır. Diafragmanın hemoperitoneal irritasyonuna bağlı omuz ve sırt ağrısı intraabdominal kanamayı gösterir. Adet gecikmesi veya amenore: %75-%95 sıklıkta vardır. Son 2 veya 3 menstruasyon anamnezi dikkatli alınmalıdır. Vajinal kanama: %50-%80 sıklıktadır. Düzensiz tarzda, hafif ve aralıklıdır. Ciddi kanama nadirdir. Desidua dökülmesi ile oluşur. Bulantı ve meme hassasiyeti %10-%25 görülür. Fizik muayene: 1.Vital Bulgular. 2.Batın Pelvik Muayeneyi içermelidir. Dış gebeliğin kliniği rüptür olup olmamasına ve hemoperitoneum varlığına göre değişir. Rüptür ve kanamadan önceki bulgular: Nonspesifiktir, vital bulgular normaldir. Batında hassasiyet, rebound var veya yoktur. Uterusta büyüme, gebeliğe benzer bulgular. Servikal haraket hassasiyeti var veya yoktur. Adneksiyal kitle %50 vardır. Rüptür ve intraabdominal kanama: Taşikardi, hipotansiyon, %10 hastada ateş vardır. Bağırsak sesleri azalmış veya kaybolmuştur. Karın distandü, belirgin hassasiyet, rebound vardır. Serviks yumuşak ve servikal haraketler hassastır. Ağrı ve istemli defans nedeni ile pelvik muayene çoğu zaman yapılamaz. Pelvik muayenede %50 hastada adneksiyal kitle vardır. Uterus genelde yumuşaktır, amenore süresi ile uterus büyüklüğü arasında beklenen senkronizasyon yoktur. Klinik semptomlar: Abdominal ağrı, amenore, vajinal kanama, gebelik semptomları, adneksiyal hassasiyet, abdominal hassasiyet, adneksiyal kitle, servikal hareketlerde ağrı, uterus büyümesi, vital bulgu değişiklikleri, ateş. Ayırıcı tanı: Normal intrauterin gebelik, rüptüre over kisti, kanamalı korpus luteum kisti, spontan aburtus, salpenjit, appendisit, adneksiyal torsiyon, endometriozis. Yardımcı tanı yöntemleri: beta hCG, progesteron, USG, kuldosentez (douglas ponksiyonu), dilatasyon-küretaj, laparoskopi. Beta hCG ölçümleri: Ektopik gebeliğin tanısında gold standart. Ektopik gebeliklerin hemen hepsinde ölçüm pozitifdir. İdrarda ölçülen hCG %50 oranında yalancı negatiflik verir. hCG sadece trofoblastik dokudan salgılanır. Normal gebelikte serum hCG seviyesi gestasyonel yaş ile korelasyon gösterir. Dış gebelikte trofoblastik doku normal IU gebelikten daha az hCG salgılar. Normal intrauterin gebelikte ilk 6 haftalık amenore boyunca serum βhCG seviyesi yaklaşık her 48 saatte ikiye katlanarak artar (doubling time). Gebeliğin 6. haftasından sonra hCG seviyeleri >6000 mIU/ml iken hCG artışı yavaştır ve sabit değildir. hCG nin ikiye katlanma zamanı ektopik gebeliği intrauterin gebelikten ayırabilir. 48 saatte hCG deki %66 lık bir artış sağlıklı intrauterin gebelikler için normal değerlerin alt sınırıdır. Ektopik gebeliği olan hastalarda 48 saatlik intervallerle βhCG nin %66 dan daha az bir artış olur. Ektopik gebeliği en iyi belirleyen hCG paterni platoya ulaşandır (ikiye katlanma süresi 7 günden fazladır). Başlangıçta yapılan USG muayenesi yeterli bilgi vermiyor ise seri hCG seviyeleri gereklidir. Anormal olarak artan seviyeler (<2000 mIU/ml) sağlıklı olmayan gebeliği gösterir. Belirsiz USG ve hCG >2000 mIU/ml nonviable gebelik (Ektopik gebelik veya komplet abortus ) için diagnostiktir. Ektopik gebeliğin komplet abortusdan ayrılması için seri hCG ölçümlerine gereksinim vardır. Kural olarak komplet abortusta hCG seviyesi hızla düşerken (48 saatte %50) ektopik gebelikte seviye artar veya plato çizer. Serum progesteronu: Ektopik gebelikte serum progesteron seviyesi normal intrauterin gebeliği olanlardan daha düşüktür. Sağlıklı intrauterin gebeliklerin %70 inde serum progesteron seviyeleri >15 ng/ml iken, anormal gebeliklerde (ektopik gebelik veya bozulmuş IU gebelik) serum progesteron seviyeleri <15 ng/ml dir. Serum progesteron düzeyi 25 ng/ml’den yüksekse intrauterin 15 ng/ml’den düşükse ekstrauterin gebelik düşünülür. Bazı markerler: Estradiol: Seviyesi konsepsiyondan gebeliğin 6. haftasına kadar yavaşça artar ve estradiolün plasentada yapımı arttığında hızla yükselir. Canlı gebeliklerle kıyaslandığında estradiol seviyeleri ektopik gebeliklerde anlamlı olarak düşüktür. Kreatin kinaz: Tubal gebeliği olanlarda, missed abortus veya normal intrauterin gebeliği olan hastalara göre anlamlı olarak yüksektir. Seviyesi ile hastanın klinik prezentasyonu ve hCG seviyesi arasında bir ilişki bulunamamıştır. PAPP-c: Sinsityotrofoblastlar tarafından üretilirler. 2 ng/l lik bir seviye gebelik tanısı için yeterlidir. Sağlıklı olmayan gebeliği olan hastaların tümünde geç dönemde seviyesi artar. Relaxin: Sadece gebelik korpus luteumu tarafından üretilen bir protein hormondur. 4-5 haftalık gestasyonda maternal serumda görülür. 10. gebelik haftasında pik yapar ve terme kadar azalır. Relaxin seviyeleri ektopik gebelik ve spontan abortuslarda normal intrauterin gebeliklere oranla anlamlı olarak düşüktür. Prorenin ve aktif renin: Seviyeleri sağlıklı intrauterin gebeliklerde ektopik gebelik veya spontan abortuslara göre anlamlı olarak yüksektir. 33 pg/ml den yüksek tek bir değer ektopik gebelik tanısını ekarte ettirir. AFP: Seviyesi ektopik gebeliklerde yükselmiştir. Ektopik gebeliğin belirlenmesinde AFP diğer üç marker (hCG, progesteron ve estradiol ) ile kombine edildiğinde spesifite % 98.5, doğruluk ise % 94.5 tur. USG: İntrauterin ve ektopik gebeliklerin erken tanısında kullanılır. Tam bir muayene transvajinal ve transabdominal USG nin her ikisini birden içermelidir. İntrauterin bir gebeliğin tanısı transvajinal ultrasonografi ile transabdominale oranla bir hafta erken konabilir. Boş bir uterusun gösterilmesi, adneksiyal kitlelerin saptanması, serbest peritoneal sıvı ve ektopik gebeliğin direkt bulguları transvajinal prosedür ile daha güvenilir olarak belirlenebilir. İntrauterin gebeliğin en erken bulgusu endometrial kavite içerisinde bir halka ile çevrelenmiş küçük bir sıvı boşluğu ve gestasyonel salctır. Normal gestasyonel sac en erken transabdominal USG ile 5. haftada, transvajinal ultrasonografi ile ise 4. haftada görülür. Yada abdominal USG ile βhCG 6000-6500 mIU/ml civarında vajial USG ile 1500 mIU/ml civarında görülür. Gestasyonel sac büyüdükçe içinde yolk sac daha sonra ise kardiak aktivitesi olan embriyo görülür. Uterin kavite içinde kardiak aktivitenin varlığı intrauterin gebeliğin kesin kanıtıdır. Adneksiyal yerleşimli gestasyonel sac ile birlikte fetal yapı ve kardiak aktivitenin gösterilmesi (vakaların %10-17 inde) ektopik gebeliğin bulgusudur. Adneksiyal gestasyonel sac transabdominal USG de %22 transvajinal USG de ise %38 oranında görüntülenebilmektedir. βhCG >6500 mIU/ml iken intrauterin bir gebeliğin gösterilememesi anormal (ektopik veya bozulmuş intrauterin) gebeliği gösterir. Kuldosentez: Ektopik gebelik için tanıda yaygın olarak kullanılmıştır. hCG ve vajinal USG kullanımı ile kuldosenteze nadiren ihtiyaç duyulur. Amaç rüptüre ektopik gebelik olasılığını arttıran pıhtılaşmayan kan varlığını tespit etmektir. Kuldosentez sonuçları her zaman gebelik durumu ile paralellik göstermez. Ektopik gebeliği olan hastaların %70-90 ında pozitif kuldosentez olmasına rağmen hastaların sadece %50 inde rüptüre tüp vardır. %5-10 yanlış negatifliği var sebep; rüptüre C luteum, inkomplet abort, retrograd mens, endometriozis olabilir. Dilatasyon ve küretaj: Amaç koryon villusların varlığını veya yokluğunu ortaya çıkarmak. USG ile gebeliğin sağlıklı olmadığı saptanıp gebelik yeri belirlemez ise uterin küretaj yapılır. Koryonik villusların varlığının hızlı tesbiti frozen section ile yapılabilir. Frozen section mümkün değilse seri hCG seviyeleri hızlı tanı koydurur. Anormal intrauterin bir gebeliğin boşaltılmasından sonra 12-24 saat içinde hCG seviyesi %15 den fazla azalır. Uterus boşaltılmış ve gebelik ekstrauterin ise; hCG seviyesi plato çizecek veya artmaya devam edecektir Laparoskopi: Ektopik gebelik tanısında laparoskopi altın standarttır. Tedavide de en sık kullanılan yöntemdir. Laparoskopi kullanmadan ektopik gebelik tanısı için yapılan klinik çalışmada, öykü, fizik muayene, seri hCG seviyesi, serum progesteron seviyesi, vajinal ultrasonografi, dilatasyon ve küretaj ile kombine edildiğinde %100 doğru sonuç alınmıştır. Tedavi: Medikal tedavi, cerrahi tedavi. Her iki yöntemde etkilidir. Tercih; hastanın istekleri, klinik duruma, hastanın gebelik arzusuna, ektopik gebelik lokalizasyonuna, ektopik gebeliğin rüptüre olup olmamasına, sağlam olan tubanın durumuna, mevcut olanaklara bağlıdır. Cerrahi tedavi: En yaygın kullanılan yöntemdir. Amaç; kanamayı durdurmak ve gebelik ürününü cerrahi olarak çıkarmaktır. Laparoskopi, laparatomi. Konservatif cerrahi (gelecekte fertilite isteği varsa); tubal milking (sıvazlama), salpingostomi. Radikal cerrahi; salpinjektomi. Laparoskopi kontrendikasyonları: Şok, 2 lt. den fazla hemoperitoneum, kontrol edilemeyen hızlı kanama, hematosel, ciddi yapışıklıkların varlığı, kornual, servikal, abdominal, overyen ektopik gebelik durumlarında laparatomi yapılmalı. Lineer salpingostomi: Fallop tüplerinin anti-mezenterik yüzeyinden düz bir insizyonla ektopik odak açılır ve boşaltılır. İnsizyon sekonder kapatılabilir (salpingostomi) veya açık bırakılabilir (salpingotomi). Rüptüre olmamış ektopik gebeliği varsa ve gelecekteki fertilite potansiyelinin kalmasını arzu ediyorsa tercih edilen yöntemdir. Rezidiv kalabilir seri hCG ile takip edilmeli. Salpinjektomi endikasyonları: Tüpler ciddi derecede hasara uğradığında veya devamlı kanadığında uygulanır, konservatif cerrahide kontrol edilemeyen kanama, daha fazla fertilite istenmemesi, IVF planlanması ve istenmesi, hastanın hemodinamik açıdan stabil olmaması, segmental rezeksiyon gelecekte reanastomoza imkan sağlayacak şekilde kısa tutulmalıdır. Parsiyel, segmental yada total salpinjektomi yapılabilir. Tubal sağma (milking): Özellikle fimbrial uca yakın ektopik gebeliklerde sıkarak ektopik gebelik materyalinin dışarı çıkarılmasıdır. Bu işlem ampuller bölge gebeliklerinde yapılırsa ileriki gebeliklerde zaten artmış olan ektopik riskini daha da artıracağı için artık önerilmemektedir. Medikal tedavi: Kullanılan ajanlar; methotrexate, potasyum klorür, hiperosmolar glukoz, aktinomisin-D, prostoglandinler, RU-486. Methotreksat dışındakiler güncel tedavide kullanılmıyor. Veriliş yolu; sistematik (IV, IM, oral), lokal (salpingosentezis; laparoskopik veya USG eşliğinde direk odağa ilaç enjeksiyon). Methotrexate (MTX): Ektopik gebeliğin medikal tedavisinde kullanılan temel ilaç methotrexate’dir. Bu ilaç folik asit antagonistidir. Dehidrofolat redüktazı inhibe edip THF sentezini önler, sonuçta DNA sentezini engeller. Cerrahi tedavinin risk taşıdığı bölgelerde (serviks, over, kornu) yerleşmiş ektopik gebeliklerde uygun tedavi yöntemi olabilir. İlacın uygulanmasından önce böbrek ve karaciğer fonksiyonları, tam kan profili ve trombosit sayısı gözden geçirilmelidir. Rh uygunsuzluğu riski varsa RhoGAM yapılmalı. MTX kullanım kriterleri: Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı, hastada tedaviyi etkileyecek veya engelleyecek başka hastalık olmamalı, USG de intrauterin bir gebelik olmamalı ve kuretaj materyalinde koryon villüs bulunmamalı, dış gebelik çapı 4 cm den küçük olmalı, dış gebeliğin rüptür belirtisi olmamalı, beta hCG 10000mIU/ml den az olmalı, fetal kalp atımı olmamalı, hasta uygulanacak tedaviye uyumlu olmalı. Tek doz MTX protokolü: 1. gün Mtx 50 mg/m² im. 4. gün hCG ölçümü. 7. gün hCG ölçümü ve tam kan, trombosit sayımı, KC ve böbrek fonksiyon testleri. Daha sonra hCG negatif oluncaya kadar haftalık hCG ölçümü. Multidoza göre ucuz ve yan etkisi daha az. Başarı %94 (her 2 yönteminde başarısı benzer). Oral MTX protokolü: 0.3 mg/kg/gün Mtx 4 gün kullanılır. 1 hafta sonra hCG ölçümü ve yan etkiler açısından lab testleri. hCG negatif oluncaya kadar haftalık hCG ölçümü. Eğer hCG artıyor yada plato çiziyorsa 2. kür verilir veya cerrahi yapılır. Sık kullanılan yöntem değildir. Mtx tedavisinde ardışık günlerde hCG düşüşü %15 ve üstünde olmalı, düşüş %15 ten az ise 2. kür uygulanabilir. Başarılı tedavide ektopik gebeliğin gerileme süresi ortalama 35 gün (4-6 hf), persistan trofoblastik doku varsa hCG düşmez yada plato yapar tdv de Mtx kullanılır. MTX yan etkileri: lökopeni (1500/ml altında uygulanmaz), trombositopeni, alopesi, kemik iliği aplazisi, dermatit, pnömonitis, ülseratif stomatit = mukozit (en sık ve en önemli), diyare, hemorajik enterit, karaciğer enzimlerinde yükselme (2 kat ve üstünde ise uygulanmaz). MTX kontrendikasyonları: peptik ülser, immün yetmezlik, akciğer hastalığı, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı, kan diskrazisi, hemodinamik instabilite, pelvik ağrı + douglasta sıvı, bilinen MTX hassasiyeti, fetal kalp atımı varsa, ektopik gebelik çapı >4cm. Multidoz MTX protokolü: –  1. gün Mtx 1 mg/kg im –  2. gün Citrovorum faktör 0,1 mg/kg im –  3. gün Mtx 1 mg/kg im –  4. gün Citrovorum faktör 0,1 mg/kg im ve hCG ölçümü –  5. gün Mtx 1 mg/kg im ve hCG ölçümü –  6. gün Citrovorum faktör 0,1 mg/kg im –  7. gün Mtx 1 mg/kg imve hCG ölçümü –  8. gün Citrovorum faktör 0,1 mg/kg im ve hCG ölçümü, tam kan ve trombosit sayımı, KC ve böbrek fonksiyon testleri –  Daha sonra hCG negatif oluncaya kadar haftalık hCG ölçümü –  Başarı %96 – %100  (Citrovorum faktör = folinik asit = lököverin: folik asitin bir metaboliti ve aktif şekli olan tetrahidrofolik asitin fomül türevidir, kullanma sebebi; methotrexate’nin direkt toksit etkilerinin nötralizasyonu) —————————————————————————————————————– Spontan gerileme (bekleme) tedavisi: Ektopik gebeliklerin bir kısmı tıbbi veya cerrahi tedaviye gerek kalmadan rezorbziyon veya tubal abortus ile erirler. Düşen hCG seviyesi en sık kullanılan indikatördür fakat düşen hCG seviyelerine rağmen ektopik gebelik rüptürü olabilir. Seçilmiş, stabil hastalarda bekleme tdv yapılabilir. Ektopik gebeliğin komplikasyonları: Persistan trofoblastik doku (%5), ardışık methotrexate tedavisi veya cerrahi tedavi gerektirir. İntraabdominal kanama. Fetomaternal kanamaya sekonder Rh duyarlılığı: tüm Rh negatif (-) vakalarda özellikle 8 hafta üzerinde ise profilaktik dozda RhoGAM yapılmalıdır. Abdominal gebelik: Abdomende peritoneal kaviteye lokalizedir. İnsidansı 1/3500 ile 1/8000 canlı doğumda. Yüksek mortalite ve morbitide ile birliktedir. Ölüm riski tubal ektopik gebelikten 7-8 kat, intrauterin gebelikten 90 kat fazladır. Miada ulaşmış abdominal gebelik vakaları bildirilmiştir. Dış gebelikler içinde tek canlı bebek elde edilenidir. Oluştuğunda büyüme kısıtlılığı, fetal pulmoner hipoplazi, bası deformiteleri, fasial ve ekstremite anomalileri gibi konjenital anomaliler sonucunda perinatal morbitide ve mortalite insidansı (%20-40) yüksektir. Abdominal gebelik teşhis edildiğinde cerrahi girişim önerilir. Vasküler beslenmesi belirlenip bağlandığı takdirde plasenta çıkarılabilir. Vasküler destek belirlenemiyorsa plasenta tabanına yakınolarak kordon bağlanır ve plasenta yerinde bırakılır. Seri USG ve hCG seviyelerinin ölçülmesi ile plasental involüsyon izlenir. Plasentayı yerinde bırakmanın potansiyel komplikasyonları doku dejenerasyonuna bağlı olarak bağırsak obstrüksiyonu, peritonitis, abse veya sepsistir. Ovarian gebelik: Tüm ektopik gebeliklerin % 0.5-1 ini oluşturur. İnsidansı 1/7000. Ovarian gebelik tanı kriterleri:etkilenen tarafta fallop tüpü sağlam olmalıdır, gebelik kesesi overi işgal etmeli, kese uterusa utero-ovarian ligament ile bağlı olmalı, ovarian doku kese duvarında histolojik olarak bulunmalı. Primer tipi; ovumun atılma başarısızlığı ve fertilize olması. Sekonder tip; tubal abort olup overe implantasyon. Yanlış tanı sıktır, çünkü %75 oranında rüptüre korpus luteum ile karıştırılır. Tedavi gebeliğin çıkarılması. Servikal gebelik: İnsidansı 1/2500 ile 1/18000 gebelik arasında değişiklik gösterir. Predispozan faktörler: terapotik abortus, asherman sendromu, geçirilmiş sezaryan doğum, dietilstilbesterol maruziyeti, leiomyom, İVF. Fetal elemanlar uterus içinde değil, servikal kanal balonlaşmış, gestasyonel salc endoserviks içinde, plasental doku servikal kanalda, internal os kapalı. Tedavi: erken tanıda MTX başarılı olabilir (8 hf altı), geç tanıda histerektomi gerekebilir. İntraligamenter gebelik: Ektopik gebeliğin nadir görülen bir şeklidir. Ligamentum latum yaprakları arasında gelişir. İnsidans 1/50000-1/180000 veya (1/300 ektopik gebelik). Histerektomiden sonra gebelik: ektopik gebeliğin en olağan dışı şeklidir, vajinal veya abdominal histerektomiden sonra oluşabilir. Rudimenter horn gebeliği: Rudimenter hornda gelişir. 1/100000. Kornual gelekten ayırımı zor. Tedavide rudimenter horn tubası ile birlikte çıkarılır. Heterotopik gebelik: İntrauterin ve dış gebeliğin birlikte bulunması halidir. Çok nadirdir. Ovülasyon indüksiyonu yapılan hastalarda insidans daha yüksektir. Tedavisi operatifdir, ektopik gebelik çıkarıldıktan sonra intrauterin gebelik devam edebilmektedir. —————————————————————————————————————– 42 – Jinekolojik Aciller Jinekolojik aciller daha çok akut pelvik ağrı şeklinde belirti verir. Ayırıcı tanı çok önemlidir. Jinekolojik aciller; ektopik gebelik, akut salpenjit, tuba ovaryen abse, akut endometrit, overe ait olaylar (torsiyon, rüptür, kanama), myom dejenerasyonu, dismenore, ovulasyon ağrısı, over hiperstimulasyon sendromu. Pelvik ve abdominal ağrının değerlendirilmesi zordur. Abdominopelvik ağrılı bir kadında izlenecek yola hastanın akut cerrahi karın bulguları gösterip göstermemesine göre karar verilir. Daha sonra düşünülecek önemli noktalar ise hastanın gebe olup olmadığı, acil hospitalizasyona ihtiyaç duyup duymadığıdır. Pelvik ağrıda; ağrının başlangıcı (akut/kronik), lokalizasyonu, türü, süresi, şiddeti önem taşır. Ağrıya eşlik eden; ateş, titreme, anoreksi, bulantı, kusma, kanama gibi yakınmaların öğrenilmesi önem taşır. Akut salpenjit: PID nin en sık görülen şeklidir. Risk faktörleri; genç yaşlar, multipl seksüel partner, yüksek cinsel ilişki sıklığı, mukopurulan servisit, geçirilmiş PID epizodu, RIA. Pelvise ulaşım yollarına göre enfeksiyonları 2 gruba ayırabiliriz: 1.Assendan enfeksiyonlar: cinsel yolla bulaşan hastalıklar üst genital organlara bu şekilde ulaşırlar. Mikroorganizmaları üst genital organlara taşıyan bir müdahaleyi (abortus, küretaj, RİA takılması veya vajinal bir operasyon) takiben de görülebilir. 2.Dessendan enfeksiyonlar: Mikroorganizmalar pelvik organlara hematojen, lenfojen veya komşuluk yoluyla ulaşır. Hazırlayıcı nedenler: Menstruasyon, cinsel ilişki, elektif abortuslar, D&C, RİA, HSG. Semptomlar: Vajinal akıntı ile beraber genellikle adetten hemen sonra alt abdomende pelviste ağrı, ateş, baş ağrısı yorgunluk gibi enfeksiyonun sistemik belirtileri görülür. Pelviste baskı hissi, bacaklara yayılan ağrı olabilir. Kusma ve/veya bulantı, baş ağrısı, genel bir halsizlik vardır. Ateş her zaman olmayabilir. Ancak yokluğunda ektopik gebeliği ekarte etmek gerekir. Fizik muayene: Abdominal hassasiet, distansiyon, barsak seslerinde hipoaktivite olabilir. Serviks hareketleri ağrılı, uterus ve adneksler hassas olabilir. Laboratuar: lökositoz ve sola kayma vardır, gram boyamada gr (-) diplokoklar ve parçalı lökositler izlenir. USG ile kitle saptanabilir. Kuldosentez ile purulan materyal gelebilir. Komplikasyonlar: pelvik/yaygın peritonit, uzamış ileus, pelvik sellulit ve tromboflebit, abse formasyonu, intestinal adhezyon-obstruksiyon, artritis, bakyeriyemi ve septik şok, Fitz-Huhg Curtis sendromu, infertilite ve ektopik gebelik. Tedavi:Etyolojik ajan bir yandan araştırılırken genelde üriner kökenli enfeksiyon olduğu dikkate alınarak antibiyotik tedavisi başlanır. Ör: 2X1 400mg oral ofloksasin ve 2X1 500 mg metronidazol. RİA varsa antibiyotik baskısı altında çıkarılır (48 saat sonra). Şiddetli vakalar (72 saat içerisinde tedaviye yanıt alınamayan), prepubertal dönemdeki hastalar ve gebeler, abse şüphesi olanlar, oral tedaviyi tolere edemeyen ve oral tedaviye cevap vermeyen hastalar yatırılarak tedavi edilir. Tubaovaryen abse: Tubaovaryen abseler akut bir enfeksiyon olmakla birlikte çoğunlukla kronik bir enfeksiyonun rekürren süperpoze olmasından sonra ortaya çıkarlar. Semptom ve bulgular: Adneksiyel kitle, akut batın semptomları, şok bulguları olabilir. Akut salpenjitde semptomlar adetten hemen sonra, absede ise semptomlar adet bitiminden 2 hafta sonra başlar. Pelvik ağrı, ateş, bulantı, kusma olur. Abse rüptüre olursa akut batın semptomları; ateş, dezoryantasyon, hipotansiyon, takipne, taşikardi, oligüri ve şok gelişebilir. Laboratuvar: Lokositoz ve piyüri olabilir. USG’ de abse görünümü saptanabilir. Tedavi: Rüptüre olmamış ankomplike abselerde uzun süreli antibiyotik verilir. 15-20 günde kitle küçülmez ve büyürse L/S veya L/T yapılır. Cerrahi tedavide: Fertiliteyi korumak isteyen genç kadınlarda pelvik drenaj ve unilateral salpingooferektomi yapılır. İleri yaşlarda ve fertilite isteği olmayanlarda TAH-BSO yapılır. Rüptüre olmamış non-komplike abselerde hospitalizasyon yapılır. Vital bulguların ve idrar çıkışının yakın takibi, IV sıvı tedavisi, aerob ve anaerob mikroorganizmalara etkili 2’li -3’lü antibiyotik kombinasyonları tercih edilir. Rüptür şüphesi olan vakalarda L/T şarttır. Follikül kist rüptürü (midsiklik pelvik ağrı): Ovulasyon sırasında over follikülünün rüptürü sonucu oluşan ağrıya ovulasyon ağrısı (mittel schmerz) denir. Bu sıradaki kanama ve yüksek prostoglandin içerikli follikül sıvısı, periton irritasyonu ve ağrıya sebep olur. Bu durum kısa sürer (genellikle birkaç saat nadiren 2 güne kadar uzayabilir) ve kendiliğinden düzelir. Ciddi bir hemoperitoneuma neden olmaz. NSAİİ larla anında tedavi ve over supresyonu için uzun süreli depo MPGA/oral kontraseptiflerle profilaktik tedavi yapılabilir. Akut endometrit: Endometrial kavitenin enfekte olmasıdır. Nedenleri: abortus, küretaj, doğum sonrası, septik şartlarda RİA takılmasından sonra meydana gelir. Abortusta yeterli R/C yapılmazsa nekrotik plasenta parçacıkları enfekte olup endometrite yol açabilirler. Doğumdan sonra da plasenta tam çıkarılamaz ve içeride kotiledon kalırsa o da enfekte olup endometrit yapabilir. Semptomlar: Yumuşak hassas bir uterus ve yüksek ateş endometritin en belirgin semptomlarıdır. Loşi kötü kokulu olabilir. Lokositoz, abdominal hassasiyet, hipotansiyon ve hatta sepsis bulguları görülebilir. Tedavi: Akut endometritlerde tedavi olarak İV yoldan yüksek dozda penisillin ve aminoglikozid kombinasyonu önerilir. 24-48 saat sonra tedaviye verilen yanıt değerlendirilerek ilaç dozu ve veriliş şekli gözden geçirilir. Anaerop enfeksiyondan şüphenilen durumlarda anaeroplarada etkili klindamisin gibi bir antibiyotik eklenmelidir. Dejenere myom: Akut genellikle sabit ve myom bölgesinde keskin bir ağrı şeklinde klinik tablo vardır. Pelvik muayenede uterus düzensiz, genellikle büyümüş ve palpasyonla hassastır. Tedavi: Konservatiftir, ısıtıcı uygulaması, yatak istirahati ve NSAİİ uygulanabilir. Gebe değilse hormonal tedavi uygulanabilir (GnRH agonistleri). Cerrahi tedavide myomektomi, histerektomi uygulanır. Operatif tedavi öncesi bazı hastalarda myom hacmini küçültmek için genellikle ilk yaklaşım olarak GnRH agonist tedavisi verilir. Overe ait olaylar (kanama, rüptür, torsiyon): İnflamatuar kistler veya solid tümörler yada normal ovaryal siklustaki değişikliklere bağlı ortaya çıkabilir. Ağrı mekanizması akut distansiyon, kan veya kist sıvılarının peritonu irrite etmesi veya iskemi şeklinde olabilir. Over torsiyonu şiddetli kolik tarzda tek taraflı ağrı, hafif ateşle birlikte seyreder. Ani başlayan bilateral ağrı ve bunun belirgin olarak bir tarafa lokalize olması daha büyük olasılıkla over kist rüptürü veya kapsüler hemoraji ile birliktedir. Over torsiyonunda nekroz gelişirse ağrı sürekli hale gelebilir. Pelvik muayene: adneksial hassasiyet, abdominal hassasiyet, defans, rebound tesbit edilebilir. Laboratuar; lökositoz, yüksek eritrosit sedimentasyon hızı, torsiyona eşlik eder ancak bu bulgular genellikle over hemorajisi veya rüptürü ile birlikte görülmez. Tanıda USG den yararlanılabilir. Tanının belirsiz olduğu durumlarda diagnostik L/S yapılabilir. Tedavide L/S veya laparatomiyle torsiyone adneksler düzeltilip extirpe edilir. Over hiperstimulasyon sendromu (OHSS): Fertilite hormonları ile (ör: klomifen/hMG) tedavi edilen hastalarda uygulanan hCG den birkaç gün sonra görülen bir sendromdur. OHSS hCG verilmediği takdirde pratik olarak gelişmez. Overler çok sayıda folliküler kistler ve stromal ödem nedeniyle büyümüştür. Günümüzde %0.5-5 oranında görüldüğü bildirilmektedir. PCOS’lu hastaların spontan sikluslarında ve klomifen kullanımıyla da nadiren gelişebilmektedir. OHSS nin kesin etyolojisi bilinmiyor. OHSS nin 2 önemli komponenti vardır: 1-ani ve bilateral over büyümesi, 2-intravasküler sıvının akut olarak üçüncü alana sızması. Vasküler kaçağın nedenlerinin sitokinler (IL-2, IL-6), vasküler permeabl faktör (VPF), vazoaktif endotelial yapılar, histamin, prostaglandinler, serotonin, prolaktin, renin anjiotensin gibi maddelerin olduğu düşünülmektedir. OHSS’yi önlemede yöntemler: 1.Siklusu iptal etmek. 2.Coasting. 3.Follikül aspirasyonu. 4.Ovulasyon tetikleyicinin değiştirilmesi (hCG’yi geciktirme, hCG dozunu azaltma, HCG yerine rLH kullanmak). 5.GnRH – agonist ve antogonist kullanma. 6.Glikokortikoit uygulaması. 7.Profilaktik albumin. 8.Plazma volüm arttırıcıları (HAES solüsyonu). 9.Yüksek doz IM progesteron. 10.Kriopreservasyon. Ayırıcı tanıda: Akut appandisit, renal kolik, mezenterik lenf adenit, divertikulit, inflamatuar barsak hastalığı düşünülmelidir. OHSS’nin komplikasyonları: Tromboemboli, böbrek yetmezliği, oligüri, over torsiyonu, batın içi kanama, mide bağırsak şikayetleri, solunum sıkıntısı, karaciğer fonksiyon bozukluğu. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

43 – Makadi Gelişler Görülme sıklığı: Makadi geliş %3, oblik ve transvers geliş %1-2, baş gelişi (küçük fontanel %94, diğer başla geliş şekilleri %1-2). Gebelik süresi ilerledikçe makat insidansı azalır. 32. Haftada %16 iken termde %3-4 e düşer. Hazırlayıcı sebepler: Uterin: myomlar, konjenital uterin anomaliler, uterin cerrahi, oligohidramnios, polihidramnios, grand multipar, kontrakte maternal pelvis. Fetal: çoğul gebelik, anansefali, anomali, kısa kordon, plasenta previa, prematürite, İU gelişme geriliği, epilepsi tedavisi. Makadi geliş şekilleri: Saf makat gelişi (en sık), tam makat, gayri tam makat, ayak gelişi (tam ayak, gayri tam ayak, diz gelişi). Vajinal doğumun riskleri: düşük apgar skorla doğum, kafa içi kanama, medülla travması, brakial sinir travması, uzun kemik kırıkları, genital travma, iç organ yırtılması. Vajinal doğumun anneye etkileri: vajina, kollum yırtıkları, perine travması, kötü doğum hatırası. Sezaryenin anneye etkileri: postpartum ateş, kan nakli ihtiyacı, annenin ölüm riski, gelecekte fertilite azalması, doğum korkusu, gelecekte uterus yırtılma riski. Vajinal doğum endikasyonları: saf makat gelişi, normal irilikte bebek (2500-3500 gr arası), 34 hf dan büyük gebelik, baş fleksiyonda, pelvis geniş, multipar, anomalili fetus, 700 gr dan küçük, makat derinde angaje, gebenin makadi doğuma uyumlu olması, makadi doğum konusunda tecrübeli ekip ve malzeme yeterliği. Sezaryen endikasyonları: 3500 gr dan iri, pelvis dar veya çok düz sakrum, baş defleksiyonda, uzamış travay, yaşlı primigravida, önceden sectio, angajman yok, infertilite sonrası gebelik, kötü obstetrik hikaye, 25-34 hf arası gebelik, deselerasyonları var. Prematürlerde nasıl davranmalı: 1000 – 1499gr arası vajinal doğumda %63 yenidoğan ölümü, aynı gurupta sectio yapıldı,%25 yenidoğan ölümü vardır. 1500 – 2500 gr arasında her iki grupta fark yoktur. Perinatal ölümler: Başla gelişten 4 misli fazla. Asfiksi ve travma ölümlerin %35 nin sebebi. Miadda ölümün %64 ü malformasyon ve enfeksiyon. Teşhis: eskiden leopold manevraları ile sıkça, ÇKS göbek üstünde, terme doğru kosta altında ağrı artar, uterus alt kısımda tekme hissi, vaginal muayenede genital organ tuşesi, USG. Gebenin tıbbi takibi: öncelikle anomali aranır, dar pelvis belirlenir. Termde spontan versiyon beklenir, %25 oranda 36 hf dan sonra dönüşüm. Spontan dönüşe yardım; secde vaziyetinde 10 dakika. 36-37 hf da dıştan çevirme; eksternal sefalik versiyon. 100 ESV ile 14 sectio önlenir. Dıştan başa çevirme ESV: Bu işlem tokoliz ile yapılır. Multiparlarda daha kolaydır. %8 oranda bradikardi. Feto-maternal kanama olabilir. Plasenta previa, eski sectio, oligohidramnios, çoğul gebelik ve preeklampside zararlanma yüksek. Doğum   seyri: Açılma 1 cm/saat hızda olmalı. İniş ve açılma beraber olmalı. Açılma tam, seviye -1 de ise sectio. Açıklık aktif fazda durdu sectio. İtilme ilk çocukta 1 saati geçti, multiparda 30 dk geçti sectio. Makadi doğum manevraları: Baş ve kollar için Bracht Müller, Löwset, klasik manevra kollar için Weit-Smelli, Martin-Wiegand-Winkel-Mauriceau baş için PRAG, baş Piper forseps, baş için —————————————————————————————————————– 44 – Overin Benign Hastalıkları Tüm over tm lerinin yaklaşık %90’nı benigndir. Malign over tm leri menopoz öncesi %13, sonrası %45 civarı görülür. Reproduktif dönemdeki benign over tm lerinin çoğu fonksiyonel kistler. Over tm lerinde önemli olan maligniteyi ekarte etmek, kist komplikasyonlarını önlemek, fertilitenin devamını sağlamaktır. Benign over hastalıkları: Non-neoplastik: 1.Fonksiyonel kistler; follikül kisti, korpus luteum kisti, teka-lutein kisti. 2.Endometriozis. 3.PCOS. 4.Enfeksiyonlar; tuba-ovarian apse, hidrosalpinks. 5.Para-ovarian kistler. Neoplastik: 1.Epitelial; seröz kistadenom, müsinöz kistadenom, endometrioid kistadenom. 2.Germ hücreli; matür teratom (dermoid kist). 3.Sex kord stromal; tekoma, fibrom. Overlerin büyümesine neden olan her türlü patolojiye genel olarak over tm denir. Patoloji her zaman neoplazm değildir. Benign over tm lerinin çoğu kistiktir. Solid ve semisolid olanlarıda vardır. Tüm bu patolojiler adneksiyal kitle olarak karşımıza çıkar. Saplı veya intraligamenter myomlar, kolon benign-malign hastalıkları, periton ve üriner sistem lezyonlarıda adneksiyal kitle oluşturabilir. Folikül ve korpus luteum kistleri: Genellikle cinsel olgunluk çağında görülürler. Menstruel siklusun bir yan ürünü kabul edilebilirler. Neoplasm değildirler. Genellikle 1-3 ay içerisinde spontan kaybolurlar. Menopozdan sonra çok az olasılıkla gelişebilirler. Folikül matürasyonu sırasında oluşan bu kistler ovulasyondan önce oluşurlarsa folikül kisti, ovulasyondan sonra oluşurlarsa korpus luteum kisti adını alırlar. Folikül kistlerine daha sık rastlanır. 3 cm den büyük folikül patolojik olarak değerlendirilir. Semptomlar: Genellikle asemptomatiktirler. Tesadüfen saptanırlar. Bazen ağrıya ve düzensiz adet kanamalarına neden olabilirler. Folikül ve korpus luteum kistleri hemen her zaman unilateraldir ve çapları 8 cm’den küçüktür. Düzensiz kanama folikül kistlerinde östrojene, Corpus luteum kistlerinde progesterona bağlıdır. Semptomlar kist rezolusyon olunca kaybolur. Kistin torsiyonu veya rüptürü akut batına neden olur. Rüptür daha çok C luteum kistinde olur (siklus 20-26g). Patoloji: Folikül kistlerinin dışta teka içte granulosa hücrelerinin oluşturduğu bir kapsülü vardır. Kapsül ince ve septasyonları yok. İçi berrak bir sıvı ile doludur. Korpus luteum kistlerinde kapsül luteinize granuloza hücreleri ve bağ dokusundan oluşmuştur. Kistin cidarı daha kalındır, içinde koyu kahve renkli sıvı vardır. Tanı: Anamnez, jinekolojik muayene, USG ile konulur. Hastanın cinsel olgunluk çağında. Tek taraflı ve <8 cm kist olması ve USG bulguları kistin fonksiyonel olduğunu düşündürür. OKS kullananlarda fonksiyonel kistl oluşma olasılığı çok azdır. Tedavi: Fonksiyonel kistler, genellikle birkaç ay içinde spontan rezolüsyona uğrarlar. Bu nedenle asemptomatik küçük kistler 2-3 ay izlenir veya rezolüsyon sürecini kısaltmak için OKS verilebilir. Oral kontraseptifler ovülasyonu inhibe ederek kistin büyümesini önlerler. Eğer kist 2-3 ayda kaybolmazsa, bir neoplazi olarak kabul edilir laparotomi veya laparoskopi ile cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi, torsiyon veya kist rüptürü gibi komplikasyonlarda mutlaktır. Cerrahi yaklaşım konservatif olmalıdır. Teka-Lutein kistleri: Yüksek serum hCG düzeyinin neden olduğu non-neoplastik kistlerdir. Aşırı hCG stimulasyonu sonucu çok sayıda folikül aşırı derecede büyür, kistlerin çapları 20 cm’yi aşabilir, genellikle bilateraldir. Luteinize teka hücrelerinden oluşurlar. Etyolojilerinde: gestasyonal trofoblastik hastalıklar, ovulasyon indüksiyonu “hiperstimülasyon”, nadiren çoğul gebelikler, ağır preeklampsi ve Rh-uyuşmazlığı var. Tedavisi primer nedene yöneliktir. Yüksek serum hCG düzeyi ortadan kalkınca kistler birkaç ay içerisinde rezolüsyona uğrarlar. Para-ovarian kistler: Bunlar ligamentum latum içerisindeki paramezonefrik (Müller) veya mezonefrik (Wolf) artıklardan kaynaklanırlar. Ekstra-peritoneal gelişen basit kistlerdir. Genelde 5-10 cm dir, ancak tüm batını dolduracak kadar büyük olabilirler. %3-5 iki taraflıdır. Genellikle asemptomatiktir, rutin muayene sırasında tesadüfen saptanırlar. Operasyon öncesi tanı konulması çok nadirdir. Tedavisi kistin tümüyle enüklasyonundan ibarettir. Küçük para-ovarian kistler her zaman selimdir. Büyük kistlerde düşük malign potansiyel (borderline) taşıyan elemanların olabileceği bildirilmiş. Benign epitelyal over tümörleri: Tüm over tm lerinin yaklaşık %25 ini oluştururlar. Genellikle kistik yapıdadırlar (kistadenom adı alır). Histolojik olarak hemen tümü seröz veya müsinözdür. Çoğunlukla 20-60 yaşlar arası ortaya çıkar. Selim endometrioid kisti endometriyozisten ayırt etmek zordur. Selim brenner tümörü nadir görülür ve solid yapıdadır. Boyutları 15-30 cm arasında değişir. Müsinöz kistadenomlar over tm leri içinde en büyük boyutlara ulaşanlarındandır. Genellikle asemptomatiktirler, varsa da nonspesifiktir. Alt batın veya pelviste ağrı, abdomen çevresinin genişlemesi, GİS (bulantı, iştahsızlık, gaz), üriner (pollaküri, noktüri) sistem semptomları, disparoni, dismenore, pelviste kitle hissi ve adet dışı kanama görülebilir. Bunlar malign tm lerde de görülebilir. Torsiyon, rüptür, infeksiyon gibi komplikasyonlar nadir. Malign over tm lerinin spontan mı yoksa selim over tm den mi çıktığı bilinmemektedir. Ancak bazı selim tm lerin malign transformasyona uğradığına inanılmaktadır. Seröz kistadenom: Seröz tm ler tüm over tümörlerinin %60 ını oluştururlar. Bunların %50’si selimdir, en sık görülen selim epitelyal over tm. Geri kalan %15’i borderline ve %35’i maligndir. Seröz kistadenom ort. görülme yaşı 45 ve %10-15’i bilateral. Ortalama 10-12 cm, birkaç cm den tüm batını dolduran boyutta olabilir. İnce saydam kapsüllü, genellikle unilokülerdir. İçinde berrak seröz bir sıvı vardır, bazen sero-hemorajik olabilir. Kapsülün iç yüzünde ve nadiren dış yüzünde seröz tümörler için karakteristik olan papiller çıkıntılar görülebilir. Mikroskopik olarak tuba epitelini taklit eden tek katlı kübik veya prizmatik hücreler, seröz sıvı sekresyonu yaparlar. Bazal membran intakt, stromaya invazyon yoktur, stromada sıklıkla psammom cisimcikleri görülür. Psammom cisimcikleri malign seröz tm lerde daha sık görülür. Müsinöz kistadenom: Tüm over tm lerinin 1/3 ünü oluştururlar (%36). Müsinöz tm lerin çoğu benign, yani müsinöz kistadenomdur (%81). Borderline %14’ünü, malign tm ler ise %5’ini oluşturmakta. 30-40 lı yaşlarda görülür, ort. görülme yaşı 44. Over tm leri içinde en büyük boyutlara ulaşanlardandır (çapları 30 cm yi ağırlığı 30-40 kg yi aşabilir). Olguların %98’i unilateraldir. Makroskopik olarak yuvarlak lobüler yapıda. Kapsülleri yumuşak ve genelde şeffaftır, gri-beyaz renkte de olabilir. Çoğunlukla multilokülerdir, septalar izlenir. Papiller yapılara pek rastlanmaz. İçerisindeki sıvı müsinöz karakterde, berrak ve visközdür. Mikroskopta tek sıralı sekretuvar epitel izlenir. Goblet hücreleri sıklıkla görülür. Bazal membran intaktır, stromal invazyon yok. Epiteli müsin salgılayan endoservikal hücreleri taklit eder. Semptomları; karın çevresinde genişleme, GİS şikayetleri, kitle hissi ve ağrı, asemptomatikte olabilir. Tedavisi cerrahidir. Tümörün çıkartılması genç hastalarda yeterlidir (kistektomi/ooforektomi). İleri yaş veya ailesini tamamlamışlarda TAH-BSO yapılır. Operasyon sırasında mutlaka frozen yapılmalı. Aynı zamanda appendikste mukosel olma olasılığı nedeniyle operasyon sırasında appendektomi yapılması önerilmektedir. Pseudomyxoma peritonei riski nedeni ile operasyon sırasında kistin patlatılmamasına özen gösterilmelidir. Pseudomyxoma peritonei: Müsinöz over tm lerinde veya appendix mokosellerinde görülen nadir bir koplikasyon. Her ikisinin bir arada olma olasılığı yüksektir. Operasyon sırasında veya öncesinde tm ün rüptüre olmasıyla peritona yayılan hücrelerin implante oldukları yüzeylerde fonksiyonlarına devam ederek periton boşluğunda müsinöz jelatinöz bir sıvının toplanması ile karekterize bir komplikasyondur. Müsinöz sıvı dokular arasında dağılır ve desmoplastik reaksiyon sonucu oluşan fibröz kitleler bağırsak fonksiyonlarını bozar. Obstruksiyon, GİS komplikasyonları ve malnütrisyon sonucu hasta kaybedilir. 5 yıllık survi yaklaşık %50 dir. Primer tedavi cerrahidir. Tekrarlaması nedeniyle defalarca gerekebilir. Radyoterapi, intraperitoneal radyoaktif madde, mukolitikler ve kemoterapiden olumlu yanıt alınamamış. Beslenme desteği ile hayat kalitesi yükseltilebilir. Brenner tümörü (değişici epitel hücreli tm): Epitelyal over tm leri içinde en az görülendir (%1-2) ve %98’i selimdir. %1’i borderline, %1’ide maligndir. Overin yüzey epitelinden (mezotelyum) kaynaklanan ve üriner tipte epitel metaplazisi gösteren bir tm. Genellikle premenopoz ve erken menopoz döneminde ortaya çıkar. Genelde küçük ve soliddir, 5 cm çapında veya daha büyük olanlar %35’i geçmez. Bilateral olma olasılığı %7’dir. Genellikle asemptomatiktir. Endokrin aktivite göstermediğine inanılır ancak östrojen sekresyonu ile ilişkili düzensiz kanama ve endometriyum hiperplazisine sıklıkla neden olabilmekte. Tedavisi cerahidir. Frozen mutlaka yapılmalıdır. Genelde ileri yaşta görüldüğünden TAH-BSO yapılmakta. Solid matür teratom: Her 3 germ yaprağından matür elemanlar içeren bir tm. (ektoderm, endoderm, mezoderm). Selimdir, çok nadir görülür, genellikle unilateraldir. İmmatür teratomla ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Dermoid kist (matür kistik teratom): Her 3 germ yaprağından matür elemanlar içerir. Tüm over tm lerinin yaklaşık %20’sini, germ hücreli over tm lerinin ise %95’inden fazlasını oluşturur. Her yaşta görülebilir, en sık 20-30 yaş (%75). %10-15 bilateraldir. Çapları 15 cm’yi pek geçmez. Mikroskopik veya tüm abdomeni dolduran tm lere rastlanabilir. Solid ve kistik alanlar içerir. Klasik olarak içinde saç ve kıl bulunan, koyu kıvamlı, sarı renkli yağlı bir içeriği vardır. Diş, kıkırdak ve kemik gibi matür dokular da içerebilir. Mikroskopide ektodermal dokular ön planda. Kist cidarı keratinize çok katlı yassı epitel, içinde epidermise ait yağ ve ter bezleri, saç ve kıl follikülleri sinir dokusu bulunabilmekte ve hepsi matürdür. Endodermal olarak tiroid, bronş ve intestinal dokular. Mezodermal olarak kemik, kıkırdak ve düz kas bulunur. Torsiyon en sık görülen komplikasyon (%3-16). Gebelik ve lohusalıkta görülme olasılığı oldukça sıktır. Gebelikte görülen over tümörlerinin %22-40’ı dır. Rüptür çok nadir görülür (%1). Rüptürü, tümör içeriğinin batına dağılmasına ve kimyasal peritonite neden olabilir. Sonuçta oluşan granülamatöz reaksiyon peritonda yaygın yapışıklıklara neden olabilir. Diğer bir komplikayon otoimmun hemolitik anemidir, nadirdir, tm çıkarıldıktan sonra geçer. Malign transformasyon olasılığı %1-2’dir. En sık görülen sekonder tümör skuamöz karsinomdur ve prognoz kötüdür. Çoğuna ascites eşlik eder, tanı anında %70 metastaz vardır. Dermoid kistlerde ortaya çıkan diğer malign tm ler; bazal hücreli Ca, malign melanom, adenokarsinom, sarkom, nöro-ektodermal tm lerdir. Dermoid kistlerin çoğu asemptomatiktir (%60). Tanı genellikle rutin muayene, laparotomi veya sezaryen sırasında tesadüfen konulur. Yavaş büyür, bası, pelvik ağrı veya kitle hissi en sık semptom. Torsiyon veya rüptür de akut batın gelişir. Pelvik muayenede mobil, düzgün konturlu, yumuşaktır. Diş veya kemik dokusu içerenler pelvis grafisinde görülebilir. USG de yağ dokusunu, saçları ve kistik alanları görmek mümkündür. Şüpheli olgularda MRI ile %100’e yakın tanısı konabilir. Tedavisi cerrahidir. Laparotomi veya laparoskopi yapılabilir. Kistektomi veya ooferektomi yapılır. Kist içeriğinin batın boşluğuna yayılmaması önemlidir. Yayılırsa bol ılık SF le yıkamak olası kimyasal peritoniti ve yapışıklığı önleyebilir. Struma ovari: Monodermal teratomlardan en sık görüleni. Tamamı yada tama yakını troid dokusu içerir. Kistik teratomların %1. Genelde 50-60 yaş görülür. Olguların %5 inde hipertroidizm görülür. Klinik hipertroidizm %25-35 bildirilmekte. Makroskopik ve mikroskopik olarak troid dokusudur. Tedavi cerrahidir. Tümörün çıkarılması yeterli. Malign transformasyon olasılığı %5 civarında. Karsinoid: Nadir görülür (<%1). Genellikle unilateraldir. Primer over karsinoidi genelde diğer teratamöz elemanlarla birlikte, saf olarak da bulunabilir. Genellikle matür kistik teratom içinde GİS veya respiratuar epitelle birlikte bulunur. İnsular ve trabekular tipleri var. Histolojik olarak 2 tipin ayırımı klinikte önemli. İnsular tipin yaklaşık 1/3 ünde karsinoid sendrom görülürken trabeküler tipte görülmez. Overlerin primer karsinoidleri kesin tanı konulana kadar metastatik olarak kabul edilmeli. İnsular karsinoid: En sık görülen karsinoid tipidir. Vakaların 1/3 ünde argentaffin hücrelerden açığa çıkan seratonin, histamin ve katekolaminlere bağlı karsinoid sendrom gelişir. İshal, wheezing, cutaneus flush, baş ve boyunda ödem semptomları gelişebilir. Kalp kapak hastalığı da eşlik edebilir. İdrarda ve kanda 5-HİAA yüksektir, tm çıkarıldıktan 24 saat sonra normale döner. İnsular karsinoid tek taraflıdır, metastaz yapmaz, rekürrens nadirdir. 5 yıllık survi %95’dir. Overin primer karsinoidi metastatik olandan ayrılmalı. Metastatik over karsinoidi hemen her zaman 2 overide tutar. Bunların 1/3 ünde karsinoid sendrom vardır. Primerin aksine metastatik olanda cerrahiden 6 ay sonra idrar 5-HİAA hala yüksektir. Metastatik olanda hastaların çoğu 5 yıl içinde kaybedilir. Trabekular tipte karsinoid sendrom görülmez, genelde tek taraflıdır ve metastaz yapmaz. Strumal karsinoid; tiroid dokusu ile trabeküler tip karışımıdır, unilateraldir ve metastaz yapmaz (ort 53 yaş). Benign gonadal-stromal (sex kord stromal) over tümörleri: Bu tm lerden Fibroma-tekoma gonadal stromanın kendisinden kaynaklanır. Saf fibromdan saf tekomaya kadar değişik şekiller gösterir. Stromal hücreler hem fibroblastların hem de teka hücrelerinin prekürsörleridir. Fibrom ve tekomalar genelde 30 yaşından sonra görülürler. Hemen her zaman selim ve soliddirler. Fibromlar hiç bir zaman hormonal aktivite göstermezler. Tekomalar oldukça sık östrojenik aktivite gösterirler. Tekoma:Teka hücreli tm veya tekoma. Lipid içeren stromal hücrelerden oluşur. Her zaman unilateral, selim ve soliddir. Büyüklüğü 1-40 cm arasında değişir. Tüm over tm lerinin yaklaşık %1. Genellikle postmenopozda görülür. Hastaların çoğu 60-70 yaş, %10 u 30 yaş altı görülür. Tekoma sex kord stromal tm lerden en çok hormonal aktivitesi olan tm dir, östrojen salgılar. Olguların yaklaşık %60’ında menopozda kanamaya ve menopoz öncesinde de irregüler kanamalara neden olur. Progesteronla karşılanmamış östrojen etkisi nedeni ile Endometriyal hiperplaziye (%37) ve endometriyum kanserine (%27) neden olabilir. Bunun dışında öst ne bağlı olarak myom, myometrium hipertrofisi ve endometrial polip gelişebilir. Nonfonksiyonel tekomalar da vardır. Düzgün yüzeyli ve kesiti portakal sarısı rengindedir. Klinik olarak en önemli semptom kanamadır. Pelvik muayenede kitle saptanabilir. Karın çevresi genişlemesi ve ascites gelişebilir. Tedavi; gençlerde unilateral ooferektomi yeterlidir. Endometriyum kanserini ekarte etmek için endometriyum biyopsisi yapılmalıdır. Yaşlılarda TAH-BSO yapılır. Fibroma ovarii: En sık görülen sex kord stromal tm. Tüm over tm lerinin %4’ü. Her zaman benign ve soliddir. Her yaşta görülebilir genelde 40 yaş üstü görülür. Hormonal aktivite göstermez. 3-15 cm çapında, düzgün yüzeyli, sert ve beyazdır. Bilateral olması çok enderdir. Tümörün çapı büyüdükçe ödematöz bir hal alır ve tümör yüzeyinden gittikçe artan miktarlarda sıvı abdominal boşluğa sızar. Çapı 10 cm’yi geçen fibromların %10-15’inde ascites saptanır. Bu olguların %1’inde sağ hidrotoraks gelişir (Meigs’ sendromu). Yani overde fibrom, batında asit, hidrotorax. Tümörün cerrahi olarak çıkartılmasından sonra hidrotoraks kaybolur. Kalsifikasyon görülebilir. Fibromların %10 unda sellüler artış, pleomorfizm ve mitotik aktivite artışı vardır bunlara selüler fibrom denir. Bunlarda; sellüler dansite artışı, orta derecede nükleer atipi ve 10 büyütmede 1-3 mitoz vardır. Bunlar düşük malign potansiyellidir. Fibrosarkomda ise aşırı sellüler dansite artışı, belirgin pleomorfizm ve 10 büyütmede >4 mitoz vardır. Malign potansiyeli çok yüksek. Over fibrosarkomu çok büyük, unilateral ve tüm fibromların %1 inden azını oluşturur. Tedavi cerrahidir. Unilateral ooferektomi yeterlidir. Yaşlılarda TAH-BSO yapılır. Sellüler fibrom tedaviside aynı çünkü metastaz ve nüks çok nadirdir. Fibrosarkomlarda radikal cerrahi yapılır ve adjuvan kemoterapi veya radyoterapi uygulanır. —————————————————————————————————————– 45 – Erken Doğum Eylemi Ve Tokoliz 20-37. gebelik haftası aralığında ilerleyici bir şekilde servikal silinme ve açılmaya yol açan yeterli güçte ve sıklıkta kontraksiyonların varlığıdır. İnsidans: Tüm gebeliklerin %6-8’inde görülür. Perinatal mortalitenin %80’i ile ilişkilidir (anomalilere bağlı olmayan fetal ölümlerin en sık nedeni). Gebelikte hastaneye yatışın en sık nedenidir. Yoğun araştırmalara ve harcamalara rağmen insidansı son 25 yılda sabit kalmıştır. Risk faktörleri: Maternal faktörler: yaş (<18, >40yaş), ırk (beyaz olmayanlarda daha sık), çoğul gebelik, polihidramnios, plasenta previa, myoma uteri, travma, enfeksiyonlar, abort anamnezi, stresli yaşam (ev içi şiddet, yakınını kaybetme), kötü beslenme, gebelik öncesi düşük kilo, gebelikte kilo alımının düşük olması, erken doğum eylemi anamnezi, servikal yetmezlik, plasenta dekolmanı, uteroplasental yetmezlik (HT, insülin bağımlı diabet, ilaç kullanımı, alkol, sigara). Fetal faktörler: son yıllarda doğum eyleminin başlamasında fetusun rolü olduğu kabul edilmiştir. Basit bir yaklaşımla fetus kendisi için uygun olmayan intrauterin ortamı tanımakta ve doğum eylemini başlatarak ‘dışarı çıkmayı’ hedeflemektedir. Erken doğum eylemi tedavisinin amacı nedir: Gebeliği ‘mümkünse’ term’e kadar uzatmak. Tokolitik ajan kullanımı ile “tersiyer merkeze” transfer için zaman kazanmak. Doğum ağırlığını arttırmak için gebelik süresini uzatmak. Akciğer maturasyonu için verilecek olan kortikosteroidlerin etkilerini göstermelerine olanak sağlamak. Fetusta solunum sıkıntısı sendromu, intraventriküler hemoraji ve nekrotizan enterokolit gelişimi asgariye indirmek. Perinatal mortaliteyi azaltmak. İleri derecede prematüritede doğum geciktirilmesi ile kazanılan her gün yaşam şansını %3 arttırmaktadır Erken doğum eyleminde tedavi seçenekleri: Yatak istirahati, sedasyon, hidrasyon, tokolitik tedavi, antibiyotik tedavisi, kombine tedaviler. Önlem için öneriler: çalışmayı azalt/kes, evde yatak istirahati, ev işi ve çocuk bakımını azalt, sigarayı kes, stresi azalt, seyahati azalt/kes, seksüel aktiviteyi azalt/kes, sıcak ve nemli ortamdan uzaklaş, sıvı alımını arttır, deniz mahsüllerinden uzak dur (civa, listeria). Tokoliz tedavisine başlama endikasyonları: 20 dakika içinde ³4 en az 30 sn. süren düzenli uterin kontraksiyonların olması veya 60 dakika içinde 8 kontraksiyon olup aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı. PROM, ilerleyici servikal değişiklik, silinmenin %80’den fazla olması, dilatasyonun 1cm’den fazla olması   tokoliz tedavi endikasyonudur. Tokolitik ajanlar: Beta mimetikler             -Ritodrine, terbutaline, salbutamol, izoksuprin hidroklorür Magnesium sülfat Prostaglandin sentetaz inhibitörleri             -İndometasin Kalsiyum kanal blokerleri             -Nifedipine Nitrik oksid Oksitosin antagonisti             -Atosiban Antibiotikler Potasyum kanal açıçılar —————————————————————————————————————– Betamimetikler: Beta2 reseptörleri stimüle ederek myometriumu gevşetir. Gebeliği 24 saat -7 gün arası uzattıkları ispatlanmıştır. Çok fazla maternal yan etkileri vardır. Diabet, hipertansiyon, hipertiroidi veya kalp hastalığı olmamak şartıyla olgularda ilk seçenek olarak seçilebilir. Komplikasyonlar: tremor, sinirlilik, anksiyete, hiperglisemi, hiperkinezi, hipotansiyon, pulmoner ödem, Mİ, fetal taşikardi. Kontrendikasyonlar: aritmiler, kardiak hastalık, iyi kontrol edilmemiş HT, iyi kontrol edilmemiş DM, tirotoksikoz. Magnezyum sülfat: Kalsiyumu antogonize ederek myometrial kontraktiliteyi azalttığı sanılmaktadır. Yan etkileri: sıcaklık hissi, terleme, kızarma, çarpıntı, solunum durması. Tedavi esnasında derin tendon refleksleri, idrar çıkımı, nabız ve akciğer sesleri kontrol edilmelidir. Kontrendikasyonları: myastenia gravis, böbrek yetmezliği, hipokalsemi. Komplikasyonları: pulmoner ödem, solunum depresyonu, kalp durması, tetani, kas paralizisi, hipotansiyon. Prostaglandin inhibitörleri: PG E2 ve PGF2alfa yapımını azaltarak uterin kontraksiyonların sona ermesini sağlarlar. Yan etkiler: bulantı, retrosternal yanma, duktus arteriosus’un erken kapanması, fetal pulmoner HT, oligohidramnios, intraventriküler kanama, hiperbilirübinemi, nekrotizan enterokolit. Kontrendikasyonlar: böbrek veya karaciğer bozukluğu, NSAİİ duyarlı astım. Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin): Düz kas kasılımını inhibe ederek etkisini gösterir. Fetal ve neonatal yan etki henüz bildirilmemiştir. Kalsiyum kanal blokerleri ve magnesium sülfatın ardardına kullanımı ciddi zararlıdır ve kardiovasküler kollapsla sonuçlanabilir. Yan etkiler: başağrısı, geçici hipotansiyon, baş dönmesi. Kontrendikasyonlar: kalp hastalıkları. Oksitosin antagonisti (atosiban): Oksitosin reseptörlerine bağlanmada oksitosin ile yarışarak antagonist etki gösterirler. Maternal yan etkiler: çarpıntı, hiperglisemi, taşikardi. Fetal yan etkiler: fetal bradikardi, fetal taşikardi, fetal distres, neonatal apne. Diabet, hipertansiyon, hipertiroidi veya kalp hastalığı olan erken doğum eylemli olgularda ilk seçenektir. Nitrik oksit (NO): NO; L-arjininden nitrik oksid sentetaz ile sentezlenir. NO; sadece gaz veya nitrogliserin gibi NO donorlerinden serbestlenen ürün olarak mevcuttur. Düz kas hücrelerinde relaksasyon oluşturur. cGMP’ı düzeylerini arttırarak cGMP-bağımlı protein kinaz’ı aktive eder böylecede ekstrasellüler alandan hücreye Ca+2 girişini ve intrasellüler depolardan da Ca+2 salınımını inhibe eder. Yan etkileri: Hipotansiyon, şiddetli başağrısı. Potasyum kanal açıcılar: Myometrial kontraksiyon myometrial hücrelerin elektrik aktivitesinin direkt sonucudur. Düz kas istirahat zar potansiyelinin esas belirleyicisi K+ iletisidir. K+ kanallarının açılması uyarılabilirliği azaltırken kapanması zar depolarizasyonuna yol açar ve uyarılabilirliği arttırır. K+ kanal açıcılarından olan levkromakalim ve pinasidil insan gebe myometriumdaki kontraksiyonları güçlü olarak inhibe etmektedirler. K+ kanal açıcılar uterin kontraksiyonları inhibe etmek için kardiovasküler yan etkileri nedeniyle hali hazırda kullanılmamaktadır ancak yakın bir gelecekte obstetrik pratiğinde yerlerini alacaktır. Antibiyotikler: Gestasyonel süreyi uzatmazlar. Grup B streptokok profilaksisi için kullanılmalıdırlar. Sonuçlar: Erken doğum eyleminin yönetiminde kesin bir ‘birinci basamak’ tokolitik ajan yoktur. Klinik durum ve hekimin tercihleri tedaviyi yönlendirmelidir. Antibiotikler gebelik süresini uzatmazlar ve doğumun gerçekleşmesi mutlak olan olgularda grup B streptokoklara karşı profilaksi amacıyla kullanılmalıdır. Tokolitik ilaçlarla ne idame tedavisi ne de tekrarlayan akut tokoliz perinatal sonuçu düzeltmez. Tokolitik ilaçlar gebeliği 2-7gün uzatabilirler böylece steroid uygulanımında akciğer maturasyonu için zaman kazanılmış olabileceği gibi gebenin tersiyer bir merkeze transferine olanak sağlanır. Yatak istirahati, hidrasyon ve pelvik istirahat erken doğum hızını azaltıyor gibi görünmemektedir, rutin olarak önerilmemelidir. —————————————————————————————————————– 46 – Spontan Ve Terapötik Abortus Abortus; 20  haftanın altındaki  ve 500   gramdan daha az ağırlıktaki  gebeliklerin sonlanması olarak tanımlanmaktadır. Spontan veya indüksiyon  ile olabilir. Spontan abortus: 4. ve 20. gebelik haftaları arasındaki  bütün gebeliklerin %10-15’i spontan abortus ile sonlanır. Spontan düşük; gebeliğin  mekanik veya tıbbi bir müdahale olmaksızın, doğal nedenlerle, fetusun yaşama yeteneğini kazanmadan önce sonlanmasıdır. İndüksiyonla abortus: Erken suction abortusu (menstrual regülasyon: İlk 6 haftalık gebeliğe uygulanır. Karmen kanülü kullanılır. Komplikasyon oranı düşüktür. Komplikasyonlar: enfeksiyon, uterus perforasyonu, kanama. Prostoglandin suppozituarları: Gebeliği 7 haftadan daha az olan hastalarda uygundur. Metil prostoglandin F2alfa kullanılır. Majör komplikasyonu inkomplet abortustur. Dilatasyon ve suction küretaj: Lokal anestezi ile yapılabilir. Uterus içeriğini daha kısa zamanda boşaltır. Kan kaybı daha azdır. Komplikasyonlar: servikal laserasyonlar, kanama, uterus perforasyonu, enfeksiyon, inkomplet abortus. İlk  trimester küretajlarında komplikasyonların önlenmesi: Hastanın verdiği son adet tarihi ile yetinilmeyip  pelvik muayene ile uterusun  boyutu değerlendirilmelidir. Beklenen haftadan büyük bir uterus;  çoğul gebelik, mol yada uterus tümörüne bağlı olabilir. Aşırı antefleksiyon yada retrofleksiyon durumundaki uterusta perforasyon riski yüksektir. Bu tehlike çoğu zaman servikse uygulanacak traksiyon ile önlenebilir. Servikal dilatatörler internal osu aşacak kadar sokulmamalıdır.Servikal laserasyon ve ileride ortaya çıkabilecek servikal yetmezliği olasılığını arttırabilir. Emici kanül internal osu aşacak kadar sokulmalıdır. Kanül sokulur sokulmaz  IV infüzyon  şeklinde oksitosine  başlanmalı , böylece uterus duvarının kasılıp perforasyon ve kanama azaltması sağlanmalıdır. Tüm Rh (-)  hastalar izoimmünizasyonu engellemek için Rho (D ) immünglobülin verilmelidir. Mid  trimester gebeliklerin sonlandırılmasında kullanılan ajanlar: İntraamniyotik  salin instillasyonu: Amniosentez gerektirdiğinden hasta en az 16 haftalık olmalıdır. Komplikasyonlar: Oksitosinin etkileri; instilasyonu takiben başlanan İV oksitosin infüzyonu ile Abortus zamanını kısalır ancak tüketim koagülopatisi riski artar. Yüksek dozda oksitosin verilmesi ilacın aynı zamanda antidiüretik etkisi nedeni ile su intoksikasyonu olasılığını da arttırır. Plasenta retansiyonu, DİC, inkomplet abortus olabilir.İntravasküler enjeksiyon; en ciddi yan etkisi olup instillasyon anında kesilmelidir. İntraamniyotik prostoglandin instillasyonu: 16- 20. Gebelik haftalarında uygulanabilir. İntraamniyotik olarak verilen salin gibi  uyerus aktivitesini ve gebelik ürünlerinin atılmasını indükler. Salinin aksine hipernatremi ve DİC  ile beraber değildir. Komplikasyonlar: Canlı doğum olasılığı, gastrointestinal semptomlar majör yan etkilerdir (bulantı, kusma ve diyare), inkomplet abortus. Vajinal prostoglandin kullanımı: İntraamniyotik üre instillasyonu: Fetusu derhal öldürerek canlı doğum olasılığını ortadan kaldırır. Üre kullanımı ile salinle olan hipernatremi ve prostoglandin ile olan karakteristik gastrointestinal semptomlar olmaz. Kaza ile oluşan intravasküler enjeksiyonunda , üre  aynı zamanda bir diüretik olduğundan  ağır dehidratasyona neden olur. —————————————————————————————————————– 47 – Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar (CYBH) Sık rastlanan bakteriyel etkenler: T.pallidium, N.gonorrhoeae, C.tachomatis, M.hominis, U.urealyticum, H.ducreyi, C.granulomatis, G.vaginalis, B grubu Streptokoklar. Ender rastlananlar: salmonella, shigella, E.coli. Sık rastlanan viral etkenler: herpes simplex Tip I, II, hepatit B ve C virusu, cytomegalovirus, HPV, molloscum contagiosum, HIV I, II virusu. Ender rastlanan viral etkenler: enteroviruslar, adenoviruslar (hepatit A virusu). Diğer rastlanan etkenler: C.albicans,T.vaginalis, E.histolytica, G.lambdia, E.vermicularis, S.stercoralis, P.pubis. Gonore (bel soğukluğu): Etken: gram (-) diplokok (neisseria gonorhoae). Vankomisin, kolistin ve nistatin ilave edilmiş çikolata agarlı (Thayer-Martin besiyeri) besi yerinde ürer. Çoğunlukla cinsel temasla bulaşır. Genellikle alt genital sistem olmak üzere çeşitli müköz membranları tutar. Bakteri oldukça dayanıksızdır: Kültürde birkaç günde ölür. Kuruluk ve düşük yoğunlukta anyon varlığında hızla ölür. 55 °C’de 5 dakikada ölür. %1 fenol veya %0.1 civa solüsyonu ile 1-2 dk. içinde ölür. Tuvalet kapaklarında 18 saat, ıslak havluda 10-24 saat yaşayabileceği bildirilmiştir. N.gonorrhoeae sadece insanlarda hastalık yapar. Klinik belirti ve bulgular: N.gonorrhoeae özellikle ürogenital organların mukozası ve göz konjonktivasına yerleşme eğilimindedir. Deri gonokok infeksiyonlarına dayanıklıdır. Temas yoluyla epitel hücreleri arasından geçerek doku altına ulaşırlar. Lenf ve hematojen yayılımda görülür. Mukozal ödem gelişir ve parçalı lökositlerle irin oluşur. Erkek genital gonokok infeksiyonu: Anterior üretrit yapar. İnkübasyon süresi 2-5 gündür. %10’unda üretrit belirtisi olmayan asemptomatik infeksiyon olabilir. Littre ve Coper bezlerinin tıkanması, epididimit, prostatit, penil ödem, lenfanjit, periüretral apse, seminal vesikülit ve üretral kanalda daralma yapabilir. Kadın genital gonokok infeksiyonu: En sık üretrit yapar. Bartholonit, skennit ve servisit yapabilir. İnkübasyon süresi 10 gündür ve krema görünümünde mukopürülan akıntıya neden olur. İnfekte kadınların %50’si asemptomatikdir. Gonoreli kadınların %10-20’sinde pelvik inflamatuar hastalık (PIH) yapar. Tuboovarian apseler, pelvik peritonit, endometrit, salpinjit yapabilir. Gonoreye bağlı PIH’ın en önemli komplikasyonu fallop tüplerinde darlık ve buna bağlı gelişen infertilitedir. Gebelerde gonoreye bağlı komplikasyonlar: Spontan abortus, erken membran rüptürü, prematüre doğum, akut korioamnionitis, yenidoğanda opthalmia neonatorum ve faringeal infeksiyonlar. Genital organ dışı tutulumlar: Anorektal gonore, farengeal gonore, konjonktivit, septisemi, perihepatit, artrit, endokardit, menenjit. Dissemine gonokok infeksiyonu; ateş, eklem ağrısı, artrit tenosinovit ve deri döküntüleri. Yenidoğanda gonore: İnfekte anneler uterus içerisinde, doğum sırasında veya sonrasında bebeklerine bulaştırabilirler. En sık konjonktiva etkilenir (oftalmia neonatarum) ve doğumdan 2-3 gün sonra her iki gözde oluşan pürülan akıntı ile karakterizedir. Körlüğe neden olabilir. Profilakside; %1’lik gümüş nitrat göz damlaları, %0.5 eritromisin, %1 tetrasiklin pomadı. Ayrıca farenks, solunum sistemi, anal kanal infeksiyonlarına ve sepsise neden olabilir. Tanı: Gram boyamada bol parçalı lökositler ve bunların dışında veya sitoplazmasında gruplar halinde gram (-), kahve çekirdeği şeklinde diplokoklar görülür. Kesin tanı için kültür gereklidir. Ekim için en çok çikolatamsı agar, Thayer-Martin ve kaynamış kanlı jelöz agar tercih edilir. Gonorenin tanısında yeni yöntemler; ELISA, PCR, LCR, direk floresan mikroskobisi. Tedavi: Penisilin. Tetrasiklin. Sefiksim 400 mg PO (Perioral) tek doz. Seftriakson 125 mg IM (intramuskuler) tek doz. Siprofloksasin 500 mg PO tek doz. Oflaksasin 400 mg PO tek doz. Levofloksasin 250 mg PO tek doz. C.trachomatis ile koinfeksiyon durumunda; azitromisin 1.0 gr PO tek doz, doksisiklin 2x 100 mg 7 gün şeklindedir. Gebelerde eritromisin günlük 2 g 7-10 gün kullanılabilir. Genital klamidya infeksiyonları: Bakteriyel CYBH arasında ilk sırada yer alır. Trahom, lenfogranuloma venerum (LGV), okulogenital, perinatal infeksiyonlar, atipik pnömoni, psittakoz yapabilir. Yenidoğada mortaliteye neden olabilir. Klamidyalar zorunlu hücre içi bakterilerdir. İnfekte ettikleri hücrelerin sitoplazmasında inklüzyonlar yaparlar. Chlamydia trachomatis, chlamydia psittaci ve chlamydia pneumoniae. Dış membran proteinlerine göre sınıflandırılır: E, F, D tipleri: ürogenital infeksiyonlar (%60-70). L1, L2, L3 tipleri: lenfogranuloma venereum. A, B, Ba, C tipleri: Trahom. B, D, E, F, H, I, J, K tipleri: genital infeksiyonlar ve yenidoğan pnömonisine. Lenfogranuloma venerum (LGV): L1, L2 ve L3 tipleri sorumludur. Kuluçka dönemi 3-20 gündür. Üç dönemi vardır; 1. Dönem: papül, vezikül ve şankır. 2. Dönem: lenfadenopati, ateş, bulantı, kusma, baş ağrısı, kas ağrıları, artrit, konjonktivit, perikardit ve meningoensefalit gibi sistemik bulgular. 3. Dönem: fibrozise bağlı anorektal ve genital sekeller. Klamidyal diğer genital infeksiyonlar: Genellikle asemptomatik veya hafif belirtilerle seyreder. Mükopürülan servisit şeklinde görülür (%80) ve endometrit eşlik edebilir (%40). PİH, salpenjit ve pelviperitonit tabloya eklenebilir. İnfertilite riski infeksiyon sayısı ile orantılıdır. Ayrıca peritonit, perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis sendromu) ve perisplenit yapabilir. Gebelikte: Şunlar gebelikte görülebilir.; spontan abortus, erken doğum eylemi, ölü doğum, erken membran rüptürü, prematür doğum, koryoamniyonit, postpartum ateş. Yenidoğanda konjonktivit ve pnömoni gelişebilir. Tanı: Kesin tanı etkenin izolasyonudur. Alınan örnek Giemsa ve immünofloresan yöntemi ile boyanıp intrastoplazmik inklüzyon cisimcikleri aranır. Klamidya etkenin izolasyonu. Hücre kültürü. Antijen saptanmasına yönelik; floresan mikroskobi (DİF), enzim immunoassay (EIA), PCR, kompleman birleşme testi, ligaz zincir reaksiyonu. Salgısal IgA’nın saptanması serum antikor tayininden daha duyarlıdır. Tedavi: Tetrasiklin 10 gün süre ile 2gr/gün. Doksisiklin 7 gün süre ile 200 mg, diğer günler 100mg/gün olacak şekilde %90-100 oranında başarı. Azitromisin. Gebelerde ilk seçilecek antibiyotik eritromisindir. 14 gün süre ile 2g/gün uygulandığında %90 oranında başarılı. Tetrasiklin, eritromisin ve rifampisin LGV’un her döneminde etkilidir. Sifiliz: Sifiliz bir çok organı tutabilen, çok değişik klinik tablolarla ortaya çıkan, genital ülserlerle karekterize infeksiyöz veneryal bir hastalıktır. Cinsel ilişki, direkt temas (birinci ve ikinci devir lezyonlarına), infekte doğum kanalından, transplasental ve kan transfüzyonlarıyla bulaşabilir. Etken: Treponema pallidum. Karanlık alan mikroskobunda saptanır. Giemsa ve gümüşleme yöntemi ile soluk pembe renkte boyandığından “pallidum” adını almıştır. Bakteri vücut dışında oldukça dayanıksızdır; kuru ortamda ve tuzlu suda çok kısa sürede ölürler, antiseptiklere karşı çok duyarlıdırlar, liyofilizasyona dayanıksızdır, üç değerli arsenik deriveleri, asit fenik, süblime su, sabun civa, bizmut, oksijen, saponin, gliserin gibi maddelere dayanıksızdır. Mikroorganizma, 0-4°C’de kanda 1-3 gün yaşayabilir ve bu özelliği kan transfüzyonları ile bulaşta önemlidir. Sifiliz evreleri: I. Dönem (şankr veya yara dönemi): Temastan ~3 hafta sonra (10-90 gün) etkenin giriş yerinde gelişen ülserle karakterizedir. Papül şeklinde başlar ve kısa sürede ülserleşerek tipik sifiliz şankrına dönüşür. Şankr tabanı sert, etrafı şarap kırmızısı renginde, ağrısız, yuvarlak veya oval, seröz sızıntılı bir ülserdir. % 95 genital, %5 ekstragenital yerleşir. Şankrı takiben 1 hafta sonra bölgesel lenfadenopati (LAP) gelişir. Tedavi edilmeyen şankr, 6-8 hafta içinde kendiliğinden iyileşir, bazen fark edilemeyecek kadar önemsizdir ve gözden kaçabilir. Şankr döneminde karanlık alan mikroskobunda bol T.pallidum saptanabilir. II. Dönem (roseol dönemi): Şankr’dan 2-10 hafta sonraT.pallidum tüm organlara asemptomatik olarak yayılır ve 2. dönem başlar. 1.dönemdeki hastaların %75’i iyileşir. Geriye kalan %25 hasta 2.dönem sifilize geçer. 2. devir sifiliz yaygın LAP, grip benzeri tablo ve mukokutanöz lezyonlarla karakterizedir. Deride; makülo-papüller (roseol), oral mukozada; plak müköz, anogenital bölgede: kondiloma lata vardır. Sifilitik menenjit, gözde koriyoretinit ve kemiklerde periyostitler de görülebilir. İkinci devir sifiliz tüm organlarda spiroketlerin en çok bulunduğu ve hastalığın en bulaşıcı olduğu dönemdir. Hastalığın bu ilk iki dönemini geçiren kimselerin ortalama %25’inde belirtiler tedavisiz kaybolabilir ve spontan iyileşme görülebilir. %25’lik bir kısımda ise “latent sifiliz” gelişir. Latent sifiliz; klinik belirtiler yok fakat serolojik testlerin pozitif olduğu tablodur. Erken latent evre (ilk 1 yıl) bulaşıcıdır fakat geç latent evre bulaşıcı değildir. Vakaların geri kalan %50’sinde ise üçüncü dönem sifilize geçiş görülür. III. Dönem Sifiliz (gom dönemi): İnisiyal infeksiyondan 3-5 yıl sonra ortaya çıkar. Hiç tedavi almamış veya yetersiz tedavi edilmiş hastaların küçük bir kısmında gelişir. Granulomlarla karakterize sistemik bir hastalık gelişir ve bu dönemin esas lezyonu gom’dur. Gom deride en çok alt ekstremirelerde lokalize olur. Ayrıca karaciğer, kemik, kardiyovasküler sistem, merkezi sinir sistemine, mideye, göze yerleşir ve yerleştiği organa göre bulgu verir. Konjenital sifiliz: T.pallidium plasenta yoluyla fetüse geçebilir. Gebeliğin ilk 4 ayında sifilize bağlı intrauterin infeksiyon çok nadirdir. Dördüncü aydan sonra infekte olan fetüslerde, infeksiyonun şiddetine göre ölü doğum neonetal hastalık, latent infeksiyon ve abortus gelişebilir. İnfekte fetüs zamanında canlı olarak doğabilir ve zamanla konjenital sifiliz belirtileri gösterebilir. Konjenital sifilizin en erken belirtileri rinit ve hemen arkasından avuç içi, ayak tabanı, ağız ve anüste yoğunlaşan diffüz makülopapüller lezyonlardır. Lezyonlarda bol spiroket bulunur. Bulgular: İntertisyel keratit, hutchinson dişleri, semer veya sokrat burnu denilen çökük burun, kılıç kını tibia, zeka ve gelişme geriliği, santral sinir sitemi bozuklukları, splenomegali, anemi, trombositopeni, sarılık, infekte karaciğer ve immün-kompleks glomerulonefriti olabilir. Tedavi edilmeyen çocuklar 6-12 ay yaşarlarsa latent döneme girerler. Laboratuvar tanı: Histopatolojik inceleme. Karanlık saha mikroskopi. Direkt fluoresan antikor testi. Seroloji: Nontreponemal test (reaginic testler) (tarama ve tedavi takip); RPR, VDRL. Treponemal test (doğrulama); MHA-TP (microhemagglutination assay with t. pallidum), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody-absorbtion test), EIA (treponemal-based enzyme immunoassay). VDRL ve RPR: İnfeksiyondan 4-5 hafta sonra pozitifleşir. Hastaların %25-30’da geç latent evrede negatifleşir. Tedavi edilmiş 1. dönem sifilizli olguların %60’ında 4-12 ay içinde negatifleşir. Yalancı negatiflik çok erken enfeksiyonda, latent dönemde, 3. dönemde ve 2. dönemde de prozon fenomenine bağlı olarak görülebilir. Biyolojik yalancı pozitiflik gebelik dahil bir çok durumda görülebilir. FTA-ABS, MHA-TP ve EIA: Sensitivite ve spesifiteleri oldukça yüksektir. Enfeksiyonun 3. haftası içinde pozitifleşirler. MHA-TP daha popülerdir. Geçirilmiş hastalıkta EIA, FTA-ABS’den daha sensitiftir. Döneme göre sensitivite/spesifite en yüksek olanlar: 1.dönem: FTA-ABS/EIA. 2. dönem: RPR, VDRL, FTA-ABS, MHA-TP/EIA. Latent: MHA-TP/EIA. 3.dönem: FTA-ABS/EIA. Tedavi:Prokain penisilin veya benzathine penisilin kullanılır. Erken sifilizde, ilk 2.400.000 ünitelik bir enjeksiyondan sonra üçer gün ara ile 1.200.000 IÜ prokainli penisilin 14’ncü güne kadar devam edilir. Geç sifilizde bu tedavi 21 gün sürer. Penisilin allerjisi varsa, gebe olmayan hastalarda doksisiklin 2×100 mg/gün, 2 hafta, tetrasiklin 4×500 mg/gün, 2 hafta, eritromisin 4×500 mg/gün, 2 hafta süre. Geç sifilizde bu süreler 4 haftaya uzatılır. Nörosfilizde daha yüksek dozlar gerektiğinden iyi BOS düzeyi sağlayan penisilin G’yi 24 milyon IU/gün hesabı ve infüzyon yöntemiyle 3 hafta süre ile vermek gerekir. Tedaviyi takiben 3,6 ve 12. aylarda nontreponemal (VDRL) testler tekrarlanır. Herhangi bir hastada 4 katlık bir titre artışında tedavi tekrarlanır. Erken gebelik döneminde sifiliz tanısı alan bir hastaya 5. Gebelik ayında bir kür daha erken sifiliz tedavisi uygulanır. Penisilin allerjisi olan gebelere eritromisin önerilir. Eritromsin anneyi tedavi eder, ancak plasentayı geçişi fetüsü tedavi edecek konsantrasyonda olmadığından, doğumdan sonra bebeğe bir kür penisilin tedavisi önerilir. Şankroid: Etken: Gram (-) Haemophilus ducreyi. H.ducreyi fiziksel ve kimyasal maddeler karşı çok dayanıksızdırlar. Kuru ortamda çabuk ölürler. Klinik belirtiler: Deri veya mukozalarda çatlak ve sıyrık gibi zarar görmüş alanlardan vücuda girer. Kuluçka dönemi 2-7 gün arasında değişir. Başlangıç lezyonu papüldür. Papül 24-48 saat içinde püstüle döner ve daha sonra hızla yumuşak ülser gelişir. Otoinokülasyon nedeni ile çok sayıda ülser görülebilir. Ülserle birlikte %50 vakada tek veya çift taraflı ağrılı inguinal LAP gelişir. Tedavi edilmezse süpürasyon ilerler (%50-60) ve periadenitle karakterli “bubo formasyonu” gelişir. Mikroskopik inceleme için örnekler yara tabanından veya lenf bezlerinden alınır. Kültür yapılır (tanıda en önemli yöntem). Gram boyamada bipolar boyanmış, zincir oluşturan ve gram negatif koko basil şeklinde bakterilerin görülmesi tanıyı güçlendirir. Giemsa ile hazırlanmış preperatta tek tek veya yığınlar halinde birbirine bağlanmış” balık sürüleri” halinde görülür. Yumuşak şankrda en az 7 gün süreli oral eritromisin (4x500mg) veya azitromisin 1 gr tek doz veya seftriakson 200 mg/IM tek doz yeterli tedavi sağlar. Granuloma inguinale (donovanoz): Genital granülomatöz doku oluşturması ile yavaş seyir gösteren ve genellikle genital bölgede yerleşen bir ülserasyon şeklinde meydana gelen bir hastalıktır. Etken: kapsüllü ve gram negatif calymmatobacterium granulomatis. Bakteri hücre stoplazmalarında sayısız kapsüllü bakteri içeren, Donovan cisimcikleri meydana getirirler. Kuluçka süresi 8-80 gün. Küçük, ağrısız bir papül veya sert bir nodül halinde başlar. Kısa sürede ülserleşerek kahverengi, kırmızı yuvarlak kenarlı, tabanı kirli kırmızı renkte kaldırım taşı görünümünde granülomatöz bir şekil alır. Sekonder infeksiyon oluşmadıkça ülser ağrısızdır. Lezyonlar genellikle kendiliğinden iyileşir ve skar dokusu bırakır. Çok ağır vakalarda fibröz oluşumlar lenf yolunu tıkar ve sonuçta lenf ödem meydana gelir. Tanı: Klinik belirtilerle birlikte giemsa, leishman veya wright boyaları ile ve gümüşleme tekniği ile boyanarak hücre içi Donovan cisimleri aranır. Kültürü zor olmakla birlikte denenebilir. İmmünofloresan test, özgül ve duyarlı bir yöntem olarak önerilmektedir. Tedavi: Tetrasiklin (2×500 mg, oral), doksosiklin (2x 100 mg, oral) ve trimetoprim sulfametaksazol. Dirençli vakalarda kinolon grubu veya aminoglikozid grubu antibiyotikler eklenebilir. Gebelerde ise eritromisin (4x500mg, oral) önerilmektedir. Genital mikoplazma infeksiyonları: En sık Mycoplasma hominis ve Ureoplasma urealyticum sorumludur ve genital bölgede normal florada bulunurlar. Bakterilere benzer fakat hücre duvarları yoktur. Gram (-) tirler ve pleomorfizm gösterirler. Mikroorganizmaların en küçükleridir. Mikoplazmalar ozmotik ortam değişikliklerine, nemli ısıya ve dezenfektanlara duyarlıdır. U.urealyticum’un patojen suşları konak direncinin düşmesine bağlı olarak non-gonokosik üretrit etkeni olabileceği bildirilmiştir. M.hominis salpenjit, pelvis abselerine ve postpuerperal ateş, prepubertal vajinit yapabilir. U.urealyticum koryoamniyonite bağlı abortus, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebeklere ve intrauterin gelişme geriliğine neden olabilir. Tanı: ELISA, PCR, kompleman birleşme testi, hemaglütinaston inhibisyon testi, indirek immunofloresan. Tedavi: Tetrasikline yanıt vermeyen üreoplazma infeksiyonlarında 6 hafta süreyle eritromisin tedavisi uygulanmalıdır. Tetrasikline dirençli M.hominis infeksiyonlarında ise linkomisin veya klindamisin gibi diğer antibiyotiklerin eklenmesi gerekebilir. Gardnerella vaginalis: Gardneralla vaginalis kadınların %55’nin normal florasında bulunur. Üretrit ve nonspesifik vaginitlerden sorumludur. Vaginitli hastalarda sulandırılmış süt görünümünde ve balık kokusundaki vaginal akıntı gelişir. Akıntıda lökositler ve G.vaginalis’ lerin kümeler şeklinde yapıştıkları epitel hücreleri (Clue cells=yumak hücreleri) görülür. Gebelikte erken membran rüptürü, preterm doğum ve koriyoamnionitise neden olabilir. Ayrıca doğum ve düşük sonrası endometritlere neden olabilir. Abortus sonrası PIH riskini arttırır. Yenidoğanda G.vaginalis sepsisi görülebilir. Tanı: Akıntı sürüntüsünden Gram boyaması ve kültür yapılır. Akıntıya %10 KOH damlatıldığında balık kokusunun duyulması (Whiff testi) tanıda önem taşır. Tedavi:Laktobasilleri etkilemeden anaeropların üremelerini engellemek önemlidir. Nitromidazol türevleri (ornidazol, metranidazol). Metranidazol, günde iki kez 500 mg 5 ile 7 gün süre (%90’nın üzerinde iyileşme). Alternatif tedavi olarak 2 g tek doz metranidazol denenebilir (%84 iyileşme). Klindamisin, 300 mg/gün şeklinde 7 gün süre. B grubu streptekoklar (BGS): Gram pozitif ve beta hemolitiktir. BGS’lar ölü doğuma, abortusa, neonetal sepsis ve menenjite, postpartum annelerde ve vücut direnci baskılanmış hastalarda ciddi infeksiyonlara neden olurlar. Tedavide ilk tercih penisilin G’dir. Ayrıca eritromisin, kloramfenikol, sefalosporin, vankomisin, imipenem, aminoglikozitler ve klindamisinde etkilidir. Herpes simpleks infeksiyonları tip I ve II: Hızlı ürer ve duyu sinirleri ganglionunda latent infeksiyon oluştururlar. Rekürren ataklar primer hastalıkdan daha hafif seyreder ve zamanla şiddeti ve sıklığı azalır. HSV tip I veIIdoku tropizmi gösterirler. HSV-II genital mukozada HSV-I’den daha yüksek titrelerde ürer ve yeni doğanlarda ensefalit ve şiddetli mental bozukluk yapma eğilimindedirler. HSV-II ile oluşan genital infeksiyonun reaktivasyonu, HSV-I ile oluşan genital infeksiyondan daha yüksektir. Primer genital herpes’in yaklaşık %80’i HSV-II tarafından oluşturulmaktadır. Enfekte bir erkekle ilişkide bulunan bir kadında genital herpes bulaşma riski %80-90’dır. Asemptomatik infeksiyon oranı yaklaşık %50’dir. Aktif lezyon bulaşı artırır. Vulva, vajina, serviks, üretra ve/veya perineumda ülserleşen veziküler lezyonlar gelişebilir. Ağrı, kaşıntı, kızarıklık, şişlik, akıntı, disüri ve inguinal LAP yapabilir. Primer infeksiyonda, lezyonların ortalama süresi erkeklerde 10,9 gün ve kadınlarda 12,2 gündür. Semptomatik yakınmalar hastalığın 8-10. günlerinde en fazladır. Primer ve rekürren genital HSV-I ve II infeksiyonuna servisit eşlik edebilir. Merkezi sinir sistemine yayılım sonucu %10 oranında hafif menenjite neden olabilir. Yenidoğan enfeksiyonu doğum sırasında edinir. Primer HSV infeksiyonunda vaginal yolla doğan bebeklerdei infeksiyon riski %40’dan fazlayken rekürren HSV infeksiyonunda bu oran %5’dir. Ancak neonetal herpesli bebeklerin %70’inden fazlasının asemptomatik annelerden doğar. Tanı: HSV’nin saptanması için kesin yöntem virus kültürüdü. En yüksek virus titresi veziküler lezyonlardan elde edilir. Hücre kültürlerinin immünofloresan boyamayla tanı doğrulanabilir. En hızlı tanı yöntemi viral proteinlerin direk aranmasıdır; ELISA, lateks agglutinasyon, lezyon ve doku biyopsilerinin immunohistokimyasal boyanması. HSV antijen spesifik monoklonal antikorların kullanıldığı direkt veya indirekt immunofloresan yöntemleri. PCR tanıda en duyarlı yöntemdir. IgM antikorlarının varlığı primer ve rekurren infeksiyonlar için ayırt edici değildir. Tedavi: Asiklovire, valasiklovir, famcyclovir, vidarabin (adenin arabinoz). Sitomegalovirus (CMV): CMV yakın insan teması ile bulaşır. Virus orofarenks, vajina veya servikal salgılarda, idrar, süt, semen ve kanla bulaşabilmektedir. CMV ile bir kez infekte olan birey virusu hayat boyu taşır. Çocuklar başta olmak üzere, enfekte bireylerin %10’u virusu hemen her zaman çevre ortamına saçarlar. Seroprevelansı toplumlarda %30-100 arasındadır. Sosoyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda daha sıktır. Erişkinlerde cinsel yolla bulaşma olabilir. Genellikle asemptomatik infeksiyon şeklinde görülür. Hastalık kısa sürede kendiliğinden iyileşir, ama virus salgılanması uzun süre devam eder. CMV en sık görülen konjenital infeksiyon nedenidir. Gebelik sırasında geçirilen primer CMV infeksiyonunun fetus infeksiyonu ile sonuçlanma oranı %35-50, rekürren infeksiyonlarda %0.2-2. Gebeliğin erken dönemindeki infeksiyon fetüsü daha yüksek oranda etkilemesine karşılık gebeliğin son trimesterdeki infeksiyon bebekte daha fazla harabiyet oluşmaktadır. Postnatal ve intrapartum infeksiyon, prenatal infeksiyondan daha yaygındır. Doğum sırasında serviksden CMV saçılımı %10 olguda. Süt veren annelerin %10-20’si sütle CMV saçar ve bu annelerin bebekleri %50 oranında sütle infekte olma riski taşırlar. Tanı: Bir çok yöntemle IgM ve IgG türü özgül antikorlar saptanabilir. Hibridizasyon ve PCR yöntemi ile CMV DNA saptanması. Ayrıca viral proteinlerin saptanmasına yönelik testlerde kullanılabilir. Tedavi: Gansiklovir ve foskarnet (fosfonoformik asit). Sağlıklı kişilerdeki primer CMV infeksiyonunda antiviral tedavi önerilmemektedir. Konjenital infeksiyonlarda ise antiviral tedavi klinik olarak etkisiz olsada virus salgılanmasını azaltması açısından yararlı olabilir. Human papilloma virusler (HPV): Genital bölgeyi tutan 30’a yakın HPV saptanmıştır. Genital bölge infeksiyonlarından en çok HPV tip 6, 11, 16, 18 ve 31 sorumludur. HPV tip 16 ve 18 özellikle serviks kanserinin etiyolojisinde rol alır. İnvazif serviks kanserlerinin %80-100’ünde saptanırlar. Genital papillomlar (condylomata acuminatum) eksternel genitallerde ve perianal bölgede yerleşir. Tanı: Koiklositozisin gösterilmesi. Hibridizasyon ve PCR yöntemi ile HPV DNA saptanması en duyarlı yöntemlerdir. HPV tanısında serolojik testler bulunmamakta ve hücre kültürü yapılamamaktdır. Tedavi: Kriyoterapi, elektrokoterizasyon. Yakıcı ajanların uygulanması (podofilin, triklorasetikasit). DNA sentez inhibitörlerinin kullanımı (5-flourourasil). Cerrahi müdaheleler. Molluskum kontagiosum: Etken; bir pox virüs olan molloskum kontagiosum’dur. Genellikle çocukların ve genç erişkinlerin hastalığıdır. Çocuklarda virus genellikle cinsel yol dışında deriyle direkt temas sonrası bulaşır. Erişkinlerde ise hem cinsel yolla hem de direkt temas veya otoinokülasyonla bulaşır. Primer lezyon 2-5 mm çapında göbekli papüllerdir. Ayak tabanı ve avuçlar hariç vücudun her yerinde bulunabilir. Lezyonlar genellikle kendi kendilerini sınırlar fakat yıllarca kalabilirlerde. Tanı: Klinik görünüm genellikle yeterlidir. Biyopsi ile molluskum cisimcikleri gösterilebilir. Serum antikorlarının ölçülmesine yönelik; kompleman fiksasyon, nötralizasyon, immünofloresan ve jel difüzyonu kullanılabilir. Tedavi: Keskin bir küret ile kürete etmek. Kriyoterapi, elektrokoterizasyon. Hepatit virusleri (hepatit A, B ve C): HBV cinsel ilişki ve kan yolu ile bulaşır. HCV’nin başlıca bulaş yolu parenteraldir fakat tükrük, idrar ve semen gibi vücut salgılarında virusun bulunması, yakın temas ve cinsel yollarla da bulaşın olabileceğini düşündürmektedir. HCV’nin cinsel yolla bulaştığını destekleyen çalışmaların yanı sıra, cinsel yolla bulaşma riskinin yok denecek kadar az olduğunu savunan araştırmalarda vardır. Human immunodeciency virus (HIV): HIV edinsel immun yetmezlik sendromu (AIDS) etkenidir. HIV II, HIV I’e göre seksüel yolla üç defa, vertikal yolla 10 defa daha az bulaşma riskine sahiptir. HIV’in başlıca bulaşma yolları cinsel temas, kontamine kan ve kan ürünlerine parenteral temas ve perinatal dönemde infekte olmuş anneden bebeğe bulaşımdır. Tek bir cinsel ilişki ile HIV bulaşma riski %0.3’tür. Tanı: HIV’e karşı oluşmuş antikorların tespitinde; ELISA, Western Blot, Radioimmünopresipitasyon ve immünfloresan yöntemleri kullanılmaktadır. ELISA yönteminin spesifitesi %98.6 ve sensitivitesi %97.3’dür. HIV hastalarının tarama ve tespitinde yüksek duyarlılığa sahiptir. Western blot testi pozitif ELISA testini doğrulamak ve antijenlerin hangi viral antijenlere karşı yapıldığını göstermek amacıyla uygulanır. Trikomoniyaz: Etken Trichomonas vaginalis’dir. Trofozoit formu ile bulaşır. Bulaşma cinsel ilişki, indirekt yollarla (alafranga tuvalet..) ve doğum sırasında anneden bebeğe geçişle olabilir. Her iki cinsde de görülür fakat erkeklerde asemptomatik olduğundan kadınlarda klinik enfeksiyon daha sık ortaya çıkar. İnfekte kadınların partnerlerinin yaklaşık %14-60’ında Trichomonas saptanabilmektedir; buna karşın infekte erkeklerin partnerlerinde ise %67-100’ünde organizma tespit edilir. Kuluçka dönemi 4-28 gündür. Trikomoniyazda kadınlarda en sık şikayet vajinal akıntı ve vulvovajinal irritasyona ait semptomlardır. İnfekte kadınların %50-75’i vajinal akıntıdan şikayet etmekte ve %10’u akıntıyı kötü kokulu olarak nitelendirmektedir. Olguların %25-80 arasında değişen oranda kaşıntı ve %20’sinde disuri şikayeti vardır. Olguların yaklaşık %50’sinde köpüklü ve sarı-yeşil renkli akıntı bulunur. Hastaların %75’inde vajinal eritem görülür. Serviks ve vajina, kapiller dilatasyon ve punktuasyon kanamları nedeni ile klasik çilek görünümündedir. Olguların %2’sinde çıplak gözle görülürken, kolposkopla %90’ında tespit edilebilir. Olguların %90’ında servikal erezyon gelişir ve bu durum servikal karsinomaya zemin hazırlar. —————————————————————————————————————– 48 – Puberte Ve Adelosan Jinekolojisi Çocukluktan erişkin çağa geçiş devri olup, internal ve eksternal genital organların gelişmesi ve sekonder seks karakterlerin ortaya çıkması ile karakterize fizyolojik, somatik ve bünyesel değişimlerin olduğu dönemdir. Yeni doğan döneminde anne ve plasental seks steroid hormon etkilerinin kaybolması ile birlikte, yeni doğanda gonadotropinlerinde ani olarak tekrar yükselmeler görülür ve yıllar boyunca peakler ve pulse salınımlar görülür. Çocukluk döneminin ortalarına doğru GnRH puls jenaratöründe hafif supresyonlar olur. Pubertede GnRH uyarısına hipofiz belirgin bir şekilde gonadotropin düzeylerini artırarak cevap verir. GnRH salınımı ve kontrol mekanizması bilinmemektedir. Primer olarak LH’da olmak üzere, pubertenin başlangıcıyla birlikte nokturnal gonadotropin sekresyonları başlamaktadır ve asıl olarak pulse amplitütünde artmayı göstermektedir . Uygun FSH ve LH salınımını etkileyebilmek için, uygun zamanda pulsatil GnRH sekresyonu olmalıdır. GnRH salınımı ve kontrol mekanizması bilinmemektedir. Fakat, katekolamin, glutaminin ile birlikte dopaminerjik etki, noradrenerjik, ve/veya opioid sinirler ile olan ilişkiler ve bunların hipotalamus ile etkileşimi şeklinde yorumlanmaktadır. Puberte ilerledikçe uyanık zamanlarda gonadotropin salınımları artar ve uyku ilişkili alınımlar azalır ve pubertenin sonuna doğru diurnal değişim tamamen kaybolur. Düzenli gündüz LH salınımları sonrası kısa sürede telarj gelişir. Menarş başlama yaşı ve estradiol düzeyleri birbiriyle ilişkili görülmektedir. Zamanla pozitif feed – back mekanizmaları kaybolup, LH pikine bağlı ovarian estradiol artışı, ovulasyon, ve regüler menslerin başlaması görülmektedir. Growth Hormon (GH), hipatalamo-hipofizer aks ile ilişkili gibi gözükmekte ve puberte de sekonder seks karakterlerinin gelişmesinde rol oynadığı sanılmaktadır. Adolesanlarda artan insülin seviyeleri (insülin rezistansı) artmış serbest seks hormonlarının üretimine ve muhtemelen seksuel maturasyona neden olur . İnsülin ayrıca ovarian büyümeyi de stimüle edebilir. Tiroid hormonları normal pubertal gelişim için çok önemli olup, merkezi bir rol oynamaktadır. Puberte gelişmesini etkiliyen faktörler: genetik faktörler, coğrafik lokalizasyon (deniz seviyesi, kentsel alan), obezite, genel sağlık, nutrisyon, annenin pubertal durumu, atletizim, vücuttaki yağ dokusu. Somatik değişmeler: Telarj: Pubertal gelişmenin ilk belirtisidir. Meme tomurcuklanması 9-10,5 (8-13) yaşında görülür. Memelerin gelişmesinde asimetri olması, meme dokusunda estrojen insensivitesine veya önceden olan bir travmaya bağlı olabilir. Meme gelişme evreleri: Stage 1: Preadelosan devrede olup, sadece papillanın yükselmesi vardır. Stage 2: Meme tomurcuklanma stage’idir. Meme belirginleşmiş, genişlemiş areola üzerinde papilla, küçük bir tepe olarak gözlemlenir. Stage 3: Memelerde daha fazla büyüme olup, meme ve areola birlikte yükselir. İkisi arasında kontur farkı yoktur. Stage 4: Areola projekte olarak,meme dokusu üzerinde ikinci bir tepe oluşturur. Stage 5: Matur safhadır. Memenin genel konturuna areolanın gerilemesi ile, sadece papilla projeksiyonu kalır. Adrenarj: Kız çocukları 6 yaşına geldiklerinde ACTH salınımının başlaması nedeni ile DHEA-SO4 sekresyonu başlar ve gitgide yükselir. Pubik kıllanma gelişmesi: Stage 1: Preadelosan devre olup, pubis üzerinde villuslar oluşur. Stage 2: Labia boyunca, hafif kıvrık veya düz, hafif pigmente, biraz daha uzunca, seyrek kıllar yer alır. Stage 3: Kıllar oldukca koyu renkte olup, daha kalın ve kıvrımlıdır. Kıllar seyrek olarak pubik junction üzerinde de görülür. Stage 4: Kıllanma bu devrede adelosan tipe benzer. Ama hala boyları daha küçüktür. Uylukların medial yüzüne yayılma yoktur. Stage 5: Adult ve feminan tipte kıllar oluşmuştur. Kıllar,uylukların median yüzeyine sıçramıştır. Ama linea alba yüzeyinde görülmez. Menarj: Ortalama menarj yaşı 12,8 (10.7-16,1) dir. Son yıllarda sosyoekonomik düzeyi daha da yükselen bölgelerde menarj yaşının daha erken olduğu görülmüştür. Menarj, telarjdan 24 ay sonra olur. Boy artma pikinden (PHV) hemen sonra görülür. Menarj başlaması ile regüler menslerin oluşması arasında 18 aylık bir süre vardır. Kronolojik yaş ve kemik yaşı sirküle eden E2 düzeyleri ile koreledir. Boy uzaması: Peak height velocity (PHV) menarjdan hemen önce başlar. PHV nin ortalama yaşı kızlarda 11,9; erkeklerde 14,2’dir (10-15 yaş). Boy uzamasında ve dolayısı ile büyümede estrojenler (E), androjenler (A), tiroid hormonları, human growth hormon (HGH), insülin, İGF1 (insülün growth faktör 1) ve onların proteinleri, genetik ve nutrisyonel faktörler rol oynar. Pubertede ortalama somatik gelişme yaşları: Meme tomurcuklanması:        10.5y Pubik kıllanma oluşması:        11.0y Boyun en fazla uzaması:        11.4y Menarj:                                    12.8y Adult meme oluşması:           14.6y Adult pubik kıllanma:               13.7y —————————————————————————————————————– Hasta ile ilk görüşme: Adelosan çağındaki kızların korkusu adultlerden daha fazladır. Utanma duygusu, ağrı korkusu, pelvik muayeneyi bilmemesi ve çıkacak patoloji endişesi vardır. Hastanın güvenini kazanmak gerekir. 18 yaşından büyük olanlarda, ebeveynler, görüşme odasına alınmamalıdır. Pelvik muayene: Muayene sırasında doktor yalnız olmamalı, yanında muhakkak hemşire olmalıdır. Eksternal genital organlar Tanner stagelemesine göre değerlendirilmelidir. Klitoris ve hymen muayenesi yapılır. Huffman spekulumu veya vaginoskop ile vagen ve serviks değerlendirilir. Smear alınır. Puberte ve adelosanda görülen jinekolojik problemler: Anormal uterin kanamalar, PCOS, premenstrual sendrom, endometriozis, dismenore, vulvitis ve vaginitis, konjenital anomaliler, precocıous puberte, puberte tarda ve amenore, jinekolojik tümörler. Anormal uterin kanamalar: Amenore, irregüler kanama ve menoreji durumlarında, yaşa bakılmaksızın, en azından fizik muayene yapılması gerekir. İlk yıl menstruel sikluslar, sıklıkla en uzun 6aylık intervallerle olur. İrregülariteler, en fazla 15 siklus devam eder. Her ne kadar düzensiz aşırı kanamalar anovulasyona bağlanıyorsada; atrofik, proliferatif ve sekretuvar endometrium saptanan olgular vardır. Şiddetli kanamaların çoğundan ovulasyonun olmaması sorumludur. Ama sadece anovulatuvarlı adolelosanlıların %11 de anormal uterin kanama ile karşılaşılır.Bu semptom belki de kronik bir hastalığın ilk belirtisi olabilir. Bu nedenle bu hastalar; gebelik,hipotiroidi, hipertiroidi, kan diskarizeleri (von Willebrand’s v.s) ve hepatik fonksiyon bozukluğu açısından incelenmelidir. PCOS:PCOS adölesan dönemde oldukça sık karşılaşılan, menstruel düzensizlik ve hirsutizmin en önemli nedenidir. Karakteristik endokrin anomaliler androjenlerin ve LH’ın hipersekresyonudur. PCOS olan bir çok kadında ayrıca metabolik disfonksiyonda görülür. Özellikle obezite ile birlikte daha fazla artma gösterir. PCOS’unun etyolojisi açık değildir. Premenstrual sendrom: Premenstrual sendrom,pubertede, ovulasyonlar başlamadan görülmez. Ovulasyonların başlaması ile premenstrual sendromda (PMS) oluşabilir. PMS bu çağda hafiftir. Yaşla artar. Bilindiği gibi genelde reproduktif devrenin hastalığıdır. Endometriozis: Etyolojisi bilinmeyen bu hastalık adultlerde adetlerin başlaması ileaktive olur. Kendini pelvik ağrı veya ovarian kitle şeklinde gösterir. Dismenore: Dismenore,ilk menstrual siklusta nadiren olur. İlk yıl menslerin %85’i anovulatuvar olup, ağrı olmaz. Primer dismenorenin patogenezi bilinmemektedir. Dismenore gerçek olabilir, histerik davranışlar olarak yorumlanmamalıdır. Hastanın psikolojik problemleri olabilir. Bunlarda gözüken dismenore, fizyolojik patolojisi olmayanlardan farklılık göstermez. Organik hastalıklar ekarte edilmeye çalışılmalıdır. Primer dismenore tanısı kondu ise ilk prostaglandin inhibitörleri verilir. Bunla düzelme olmazsa, düşük doz oral kontraseptifler 6 ay boyunca verilir. Sıklıkla dismenoreyi geçirirler. Kesildikten sonra da etkileri birkaç ovulatuvar siklus devam eder. Bütün bu tedavilere rağmen dismenore geçmemişse organik nedenleri ekarte etmek için anestezi altında muayene, ultrasonografi, gerektiğinde çok aşırı ağrı varsa laparoskopi yapılabilir. Adölesanda primer dismenorede, cerrahi tedavi nadiren gereklidir. Servikal dilatasyon, uzun süreli iyileştirme oluşturan tedavi yöntemi değildir. Retrovert uterusun süspansiyonu endike değildir. Presakral nörektomi, en sona, en ağır vakalar için bırakılmalıdır. Sekonder dismenore, konjenital anomaliden kaynaklanıyorsa, cerrahi ile dismenore geçebilir. Endometriosis 6 ay boyunca devamlı kombine oral kontraseptif verilerek tedavi edilir. Bu kombine ilaçlardan kuvvetli progestin içerenler tercih edilir. Etki görülmezse danazol kullanılır. Narkotikler son çözümdür. Vulvitis ve vaginitis: Vulvada kaşıntı veya vaginal akıntı varsa enfeksiyon veyayabancı cisim yönünden araştırılmalıdır. Vaginal akıntının mikroskopik incelenmesi, kandida ,trikomonas , gardenella için yapılır. Gonere için endoservikal kanal, periüretral glandlar ve rektumdan kütür alınır. En çok gözüken vulva vaginitis nedeni, E.Coli dir. Bu da kötü hijyen şartlarından kaynaklanmaktadır. Menarj öncesi, sadece estrojenin olmasına bağlı olarak, vagina ve serviksten lökore sekresyonu olur. Bu sekresyon adelosan ve annesi tarafından, enfeksiyon olarak yorumlanabilir. Beyaz renkte ve kalın akıntı olup, mikroskopik muayenede, beyaz hücre ve organizma görülmeyip, bol squamöz hücre vardır. Bu akıntı genellikle fizyolojiktir. Çok ender olarak, vaginal adenosis veya clear cell carsinomanın ilk belirtisi olabilir. Precocıous puberte: Puberte belirtileri, 8 yaştan önce başlarsa pubere prekoks olarak yorumlanır. Sekonder seks karekterlerinin erken gelişmesi izole tarzda olabilir (prematür telarj; prematur pubarj gibi) veya boy uzaması da olabilir. Gerçek puberte prekoks: 1-İdyopatik: kontitusyonel (fonksiyonel). 2-Merkezi sinir sistemi lezyonu: kranial travma, ensefalit, menenjit, ricketts. Tümörler; kraniofaringioma, optic glioma, astrositoma, suprasellar teratoma, hipotalamik hemartoma, hidrosetolus, von recklinghousenis hastalığı. 3-Gonadotropin üreten tümör: koryoepitelioma, disgerminoma, hepatoblastoma, mediastinal tümor. 4-Primer hipotiroidi: uzun süre tedavi edilmemiş. 5-Mc Cune Albright sendromu. 6-Silver’s sendromu. Prekoks pseudo puberti:1-Benin over kisti (folliküler, luteal). 2-Ovaryan tümör (granulosa hücreli tümör, teka hücreli tümör, gonodablastoma, teratom, lipid hücreli tümör). 3-Feminizan adrenokortikol tümör (artmış DHEAS). 4-Mc Cune Albright sendromu (poliostotik fibroz displazi). 5-İlaç alımı (stilbestrol, oral kontreseptifler). Prekoks pubertenin diagnostik çalışması: Radyolojik: kemik yaşı, kafatası filmi, kafatası manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografik görüntüleme, pelvis ve adrenal bezlerin oblik olduğu tüm vücut bilgisayarlı tomografi görüntülemesi. Seroloji: FSH, LH, hCG, prolaktin, TSH, free T4, DHEAS, testosteron, estradiol, progesteron,17 hydroxyprogesteron. Elektroensefalogram. Puberte tarda ve amenore: Konjenital anamoli frekansı yüksektir. Pelvik muayene, vaginanın birçok anomalilerini ortaya çıkaracaktır. Ultrasonografi uterusun var olup, olmadığını belirler. Jinekolojik tümörler: Hayatın ilk 2 dekadında genital tümörler sık olarak görülmez ve yaklaşık görülme oranları tüm tümörler arasında % 5- 10’dur. Bu yaş grubunda en sık ovarian tümörler görülür. Bu yaş grubundaki ovarian tümörler, ileri yaşlarda görülenlere nazaran klinik ve tedavi açısından farklılıklar gösterir. Bu tümörlerin yaklaşık % 77 ‘si benign, % 16’sı malign ve % 7’si borderline’dır. En sık olarak germ hücreli tipleri görülür (%50), epitelial (%35), stromal (% 35.1), lenfoma (% 1.75) ve miks tümörler (% 1.7) azalan sıklıklarda görülmektedir. Tüm malign over tümörlerinin yaklaşık % 45’lik bir kısmını malign germ hücreli tümörler oluşturur. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Aort Kapak Hastalıkları Ve Cerrahisi Aort kökü – Fonksiyonel ve anatomik ünite: 1) Leafletler, 2) Anulüs, 3) Valsalva sinüsu, 4) Sinotubuler bileşke, 5) Komisürler, 6) Kapakçık arası üçgenler. STB  aortik anulustan %10-15 daha küçüktür. Aort kökü fizyolojisinde kapakkompetansı: Anulus, kapakçıklar, sinotubuler bileşke. Valsalva sinüsleri; kapak kompetansı üzerinde etkileri yoktur ancak kapakçıklar üzerindeki mekanik stresi azaltırlar, aort kapakçıklarının açılmasıyla koroner ostiumların oklüde olmasını engellerler. Ortalama sinus çapı (cm) = 0.97 + (1.12 x BSA [m2]) Sinüsteki çapın normal üst limiti = 2.1 cm/m2 (specificity 98%). Aort darlığı (AD): Aort sklerozu (düzensiz kapak kalınlaşması); 65 yaş üzerinde %25 oranında görülmektedir. HT, DM, sigara, LDL, lipoprotein (a) bulunması önemlidir. MI riski %50 artmaktadır. Etyoloji; dejeneratif, romatizmal, konjenital (bikuspid kapak, unikuspid kapak), endokardit (masif vejetasyonlu). Doğal süreç: Uzayan  latent periyot olabilir. Orta derecede AD geliştikten sonra; azalan kapak alanı 0.1-0.3 cm2/yıl, artan gradiyent basıncı 6-8 mmHg/yıl, artan jet velosite 0.3 m/sn. Semptomlar; anjina, senkop, kalp yetmezliği (1/3 hastada). Ortalama yaşam süresi semptomlardan sonra 2-3 yıldır. Ani ölüm riski; asemptomatik ise %1. Aort valv replasman (AVR) endikasyonları: semptomatik ve ciddi AD olan hastalar (klas I); semptomatik ilerleme ve yaşam süresi kazancı önemlidir. Asemptomatik hastalarda; ciddi aort stenozu kanıtı (klas I), ciddi AD ve LV sistolik disfonksiyonu (LVEF < 0.50)  (klas I), egzersize hipotansif yanıt (klas IIa), VT ve ciddi LVH (klas IIb) olması durumunda kapak replasmanı yapılmalıdır. CABG, diğer kalp kapağı veya aort cerrahisi geçirecek hastalarda orta/ağır aort darlığı (Ciddi AD; klas I.  Orta AD; klas IIA) olması durumunda kapak replasmanı yapılmalıdır. Aort darlığında darlık derecesini evreleme: EOA (cm2) Ortalama transvalvuler basınç gradiyenti (mmHg) Jet velosite (m/sn) Hafif AD > 1.5 < 25 < 3 Orta AD 1.0 -1.5 25-40 3-4 Ciddi AD < 1.0 > 40 > 4 . Aort kapak yetmezliği: Primer kapak hastalığı anormal kapakçıklar veya aort kökü hastalığı (ABD’deki en sık nedeni) olarak karşımıza çıkar. İkisinin kombinasyonu da olabilir. Aort kökü hastalıkları: Aort dilatasyonu (dejeneratif), kistik mediyal nekroz   (izole veya klasik marfan ile birlikte), aort diseksiyonu, sistemik hipertansiyon, osteogenesis imperfecta, ankilozan spondilit, behçet sendromu, ehlers-danlos sendromu, psöriyatik artrit, ülseratif kolitle birlikte artrit, polikondrit relapsı, reiter sendromu, dev hücreli arterit, sifilitik aortit. Sık sebepler: Primer kapak hastalığı: romatizmal, endokardit, konjenital (biküspid, VSD ile AV prolapsusu). Aort kökü hastalığı: annuloaortik ektazi, çıkan aort anevrizması, aort disseksiyonu, aortit. Aort yetmezliği (AY) akut veya kronik seyirli olabilir. Akut ise; aort diseksiyonu, endokardit daha çok düşünülür. Kronik ise; annuloaortik ektazi, çıkan aort anevrizması, aortit, romatizmal sebepler daha çok düşünülür. Kronik AY sağ kalımın belirteçleri: sol ventrikül sistolik fonksiyonları (EF), sol ventrikül sistol sonu çapı, semptomların ağırlığı, preoperatif sistolik disfonksiyonun süresi. AVR endikasyonları: 1-Semptomatik hastalar (NYHA III-IV) ve  ciddi AY (klas I). 2-Asemptomatik hastalar; NYHA II ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu (EF < 50%) dinlenme sırasında (klas I) olması, ciddi sol ventrikül dilatasyonu (klas IIa) olması (SVEDÇ > 7.5 cm, SVESÇ > 5.5 cm), aort kökü hastalığı ile birliktelik (aort kökü > 5.0cm) (klas IIb) olması. 3-CABG, aort cerrahisi veya kalp kapak cerrahisi sırasında kronik ciddi AY (klas I) olması. İdeal bir kapak protezinin özellikleri: non-trombojenik (tromborezistan), yaşam boyu dayanıklı, kimyasal uyumluluk, hemodinamik olarak nativ kapakla eşdeğer özellikler, implantasyonu ve maniplasyonda kolaylık, hastanın yaşam kalitesini bozmamalı (örn. sessiz çalışan), kolay temin edilebilme, düşük maliyet, enfeksiyona rezistans (düşük endokardit riski). AVR komplikasyonları: Pannus formasyonu, tromboembolizm, kanama, yapısal dejenerasyon (strut kırıkları), enfeksiyon, subklinik hemoliz, reoperasyon. Biyoprotez dejenerasyonu gençlerde ve gebelikte  daha hızlı. Hangi kapak seçilmelidir: Hasta ilişkili faktörler: kişisel tercih (antikoagulasyon vs reoperasyon), yaş (yaşam beklentisi), medikal uyum (kumadin kontrendikasyonları), yaşam stili  (gebelik beklentisi, meslek, düzenli ilaç kullanma alışkanlığı). Cerrahi ilişkili faktörler: hastalık  (endokardit), kardiyak anatomi (küçük aort kökü), teknik nedenler (kalsifiye aort kökü). Mekanik kapak tercih nedenleri: 1-Bilgilendirme sonrası hasta tercihi. 2-Uzun süreli antikoagulan tedaviye kontrendikasyon bulunmaması. 3-Zaten antikoagülan tedavi görmesi; başka bir pozisyonda mekanik protez, tromboemboli için yüksek riskli hasta grupları (AF, DVT). 4-Biyoprotez dejenerasyonu için yüksek riskli grup; genç yaş, hiperparatiroidizm, böbrek yetmezliği. 5-Yaş < 65 veya uzun yaşam beklentisi. Biyoprotez kapak için tercih nedenleri: 1-Bilgilendirme sonrası hasta tercihi. 2-İyi kalitede antikoagülan tedavi güçlükleri; kumadin kontrendikasyonları veya yüksek risk, kumadin komplians problemleri, yaşam şekli. 3-Antikoagülasyonun yüksek risk oluşturması. 4-Yaş ≥ 65 veya sınırlı yaşam beklentisi. 5-Gebelik beklentisi. Kapak dejenerasyonu: %5-10 10 yıl içinde, %20-30 15 yıl içinde, %80 20 yıl içinde gelişir. Stent kullanılıyorsa erken yetmezlik gelişir. Donör yaşı ile hasta yaşı arasındaki fark  < 25 yıl. Pulmoner otogreft: Yaşayan dokudur. Nativ kapağa benzer hemodinamisi vardır. Çocuklarda büyümeye devam etme özelliği vardır. Akut yetmezlik ve doku kalsifikasyonu gözlenmez. Çok iyi uzun dönem sonuçları vardır. Teknik olarak zordur. Reoperasyon riski vardır. Marfan ve romatizmal kalp hastalıklarında önerilmiyor. Kapak replasman dezavantajları: Prostetik kapak trombozu %0.1-5.7, tromboembolizm %1-4, hemoliz genellikle subkliniktir, enfeksiyon %3-6, kapak dejenerasyonu biyoprotez için %30 /10-15 yılda gelişir. ————————————————————————————————————– 2 – Arteriyel Anevrizmalar Anevrizma; bir arterin, normal çapından %50 fazla genişlemesidir. Ektazi; bir arterin, normal çapından %50 den az genişlemesidir. Arteriomegali; bir çok arteriyel segmenti diffüz olarak içeren ve %50 >’den daha fazla genişlemelerdir. Lokalizasyonuna göre anevrizmalar: Assenden aort anevrizması, torakoabdominal aort, iliac anevrizmalar, femoral, popliteal, subklavian, axillar, brakial, radio-ulnar, visseral. Anevrizmaların sınıflandırılması: 1-Yapısı; gerçek, yalancı, büyüklüğü. 2-Anatomik yeri. 3-Şekli, fuziform, sakküler. 4-Etyolojisi. Etyolojik sınıflandırma: 1-Degeneratif; non-spesifik ateroskleroz, fibromusküler displazi. 2-Kongenital; idiopatik, turner sendromu. 3-Konnektif doku hastalıkları; marfan, ehler-danlos, kistik medial nekroz. 4-İnfeksiyöz; sifiliz, mantar. 5-İnflamatuar; behçet, takayasu, kawasaki, PAN, SLE. 6-Diseksiyon. 7-Post-stenotik; TOS, kuartasyon. 8-Pseudoanevrizma. Anatomik sınıflama: 1-Aortailiak anevrizmalar; abdominal aort anevrizması (AAA) % 65, torasik aorta anevrizmaları %19, AAA + iliak anevrizma % 13, torakoabdominal aort anevrizmaları %2, izole iliak anevrizma % 1. 2-Periferik anevrizmalar. 3-Visseral anevrizmalar. Anevrizma komplikasyonları: Rüptür, tromboz, distal emboli, bası, fistülizasyon, AV fistül. Abdominal aort anevrizmaları (AAA): > 55 yaş ölümlerin %1.5 AAA rüptürü sonucu olur. Toplumda en sık 13. ölüm nedenidir. Erkek/kadın: 4/1. Risk faktörleri: sigara X 5.6, yaş X 1.7, ailede AAA X 2, koroner arter hastalığı X 1.6, KOAH X 1.2. Lokalizasyonu: % 5 renal arter uzerine uzanır, %25 iliak arterlere uzanır, %12 TAAA ile birliktedir, % 3.5 periferik anerizmalarla beraber. AAA rüptür riski: Çap, hipertansiyon, sigara, aile öyküsü, KOAH, hızlı büyüme, sakküler tipte olması ilişkilidir. Çap                 Rüptür riski/yıl <4 cm                   %0 4-5 cm                  %0.5-5 5-6 cm                  %3-15 6-7 cm                  %10-20 7-8 cm                  %20-30 >8 cm                   %30-50. —————————————————————————————————————— Klinik tablo: Asemptomatik, semptomatik, rüptüre (tam rüptür, kapalı rüptür). Semptomlar: karında nabız hissi, bası belirtileri (intestinal, üriner, ilio-kaval obstrüksiyon), sırt/bel ağrısı distal embolizasyon % 2.5, alt extremite iskemisi, halsizlik, kilo kaybı, ağrı. Muayene: pulsatil kitle, üfürüm, distal iskemi, mavi parmak. Tanı: Anevrizmanın varlığının kanıtlanması; USG, BT, MRI. Anevrizmanın değerlendirilmesi; kontrastlı bilgisayarlı tomografi, MRI, aorta grafi. AAA rüptürü: Karında/sırtta/belde ani ağrı olur. Karında pulsatil kitle, geçici hipotansiyon/şok, batında hassasiyet, geçici şuur kaybı/bayılma görülebilir. Acil USG, BT çekilmeli. Tanı konulunca acil cerreahi yapılmalı. Hemodinaminin korunması gerekir. AAA medikal tedavi/takip: Endikasyonlar; rüptür riski düşük anevrizmalar, asemptomatik. Tedavide risk faktörlerinin azaltılması gerekir ve beta blokör tedavi verilmeli. Takip yapılmalı; aralıklı BT ile. AAA cerrahi tedavi: Endikasyonlar; semptomatik AAA, komplikasyon oluşturmuş AAA, rüptüre AAA, rüptür riski yüksek anevrizma > 5.5- 6 cm çap. Tedavide; açık cerrahi ile anevrizmanın greftle onarımı yapılmalıdır, endovasküler anevrizma onarımı yapılmalıdır. Endovasküler anevrizma onarımı: Teknik başarı; > %95. Kan kaybı < 500 ml altında. Mortalite; % 3. Endoleak; % 10-17. Kardiyak komplikasyonlar; % 3-9. Açık cerrahiye dönme riski; % 2-6. 2 yıllık sağ kalım; % 75-88. Avantajları: anestezi süresi kısa, işlem süresi kısa, aortaya klemp yok, daha az organ komplikasyonu, kan kaybı az, hastanede kalış süresi kısa. Dezavantajları: pahalı, yeni komplikasyonlar görülebilir (endoleak, rüptür, greft trombozu), aralıklı bt ile takip edilmeli, tüm anevrizmalara uygun değildir (juxta renal anevrizma). —————————————————————————————————————- 3 – Asiyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları Doğumsal kardiyovasküler anomalilerin görülme sıklıkları: Ventriküler septal defekt (VSD) %30.5, atrial septal defekt (ASD) %9.8, patent duktus arteriosus (PDA) %9.7, pulmoner stenoz (PS) %6.9, aorta koarktasyonu %6.8, konjenital aort stenozu %6.1, fallot tetralojisi %5.8, büyük damarların transpozisyonu %4.2, trunkus arteriosus %2.2, triküspit atrezisi %1.3, diğerleri %16.7. Doğumsal kardiyovasküler hastalıkların cerrahi sınıflandırması: 1-Obstrüktif lezyonlar. 2-Sol-Sağ şantlar (asiyanotik grup). 3-Sağ-sol şantlar (siyanotik grup). 4-Komplex malformasyonlar. 5-Diğer nadir lezyonlar. Doğumsal kalp hastalıklarının patolojik sonuçları: 1-Konjestif kalp yetmezliği. 2-Siyanoz (Çomak parmak, hipoksik nöbetler, polisitemi). 3-Asit baz dengesinin bozulması. 4-Gelişme geriliği. 5-Pulmoner hipertansiyon. 6-İnfektif endokardit. 7-Göğüs ağrısı. 8-Senkop. 9-Ani ölümler. Asiyanotik konjenital kalp hastalıklarının patofizyoloji açısından sınıflandırması: Şantsız – obstrüktif: aort koarktasyonu, konjenital aort stenozu, pulmoner stenoz. Şantlı – soldan sağa: PDA, aortapulmoner pencere, ASD, VSD. Asiyanotik konjenital kalp hastalıklarının cerrahi yöntem açısından sınıflandırması: Kapalı kalp ameliyatı: aort koarktasyonu, PDA. Açık kalp ameliyatı: aortopulmoner pencere, ASD, VSD, konjenital aort stenozu, pulmoner stenoz. Doğumsal kalp hastalıklarının patolojik sonuçları: Konjestif kalp yetmezliği, siyanoz (çomak parmak, hipoksik nöbetler, polisitemi), asit baz dengesinin bozulması, gelişme geriliği, pulmoner hipertansiyon, infektif endokardit, göğüs ağrısı, senkop, ani ölümler. Pulmoner stenoz, konjenital aort stenozu ve aort koarktasyonu bu grubun obstrüktif hastalıklarını oluştururlar. Obstrüktif lezyonlar kanın ileriye akımını engeller, ventriküllerin afterloadını arttırırlar. İlgili ventrikülün boşalmasının engellenmesi sonucunda aşırı sistolik yüklenme ve ventriküllerin konsantrik hipertrofisi oluşur. Hipertrofi ilerler miyokardda sistemik değişiklikler ve fibrosis ile birlikte angina pektoris, aritmiler ve ani ölümler görülebilir. Obstrüktif lezyonlar: Pulmoner stenoz, konjenital aort stenozu ve aorta koarktasyonu bu grubun klasik örnekleridir. Obstrüktif lezyonlar kanın ileriye akımını engeller, ventriküllerin afterloadını arttırırlar. İlgili ventrikülün boşalmasının engellenmesi sonucunda aşırı sistolik yüklenme ve ventriküllerin konsantrik hipertrofisi oluşur. Hipertrofi ilerler miyokardda istemik değişiklikler ve fibrosis ile birlikte angina pektoris, aritmiler ve ani ölümler görülebilir.  Bonnet 1903’de aort koarktasyonlarını morfolojik açıdan neonatal (infantil) ve erişkin tipler olmak üzere iki grupta sınıflandırmıştır. Daha sonraları infantil tip preduktal ve erişkin tip postduktal olarak anılmıştır. Van Praagh, hemen tüm koarktasyonların jukstraduktal olduğunu ve preduktal/postduktal tanımlamasının yanlış anlamalara neden olacağını vurgulamıştır. Yine de anatomik lokalizasyolarına göre koarktasyonlar; 1) Aortun istmus bölgesinde (preduktal, duktal, postduktal), 2) Arkus aortada, 3) İnen aortada, 4) Abdominal aortada (suprarenal, renal, infrarenal) olarak sınıflandırmak olasıdır. İnsidansı 10000 canlı doğumda 2-6 adet görülür. Tüm konjenital kalp hastalıklarının %5-8’ini oluşturur. Erkeklerde 2 kat fazla görülür. İzole olabilir. Aort koarktasyonu olan yenidoğanların %85’inde eşlik eden bir kardiyak lezyon bulunur; biküspit aort kapağı (%80), PDA (%50), ASD, VSD, sol taraf obstrüktif lezyonu Aort koarktasyonu: Konjenital olarak aort damarının daralmasıdır. En sık desenden aortada, sol subklavyen arterin aortadan çıktığı yerden sonraki kısımda görülür. Konjenital kalp hastalıkları arasında 8. sıradadır. Anatomik lokalizasyolarına göre koarktasyonlar: 1-Aortun istmus bölgesinde (preduktal, duktal, postduktal), 2-Arkus aortada, 3-İnen aortada, 4-Abdominal aortada (suprarenal, renal, infrarenal) bulunabilirler. Fizyopatoloji: İnfant döneminde ciddi kuarktasyonlarda, distal organlar duktus sayesinde beslenirler. O nedenle duktus kapanmasını geciktirici PGE1 tedavisi ve erken cerrahi düşünülmelidir. İnfant döneminde asemptomatik olan daha büyük çocuk ve yetişkinlerde asıl patoloji, kuarktasyonun proksimalinde oluşan hipertansiyona bağlı gelişen olaylardır: Başağrısı, burun kanaması, baş-boyun ve üst ekstremite hipertansiyonu, serebral anevrizma/rüptür, aort diseksiyonu, koroner kalp hastalığı, miyokard infarktüsü. Bulgular: Ciddi semptomlu infantlarda; takipne, taşipne, kalp yetmezliği bulguları, şok. Genel bulgular; alt ekstremite nabız zayıflığı veya yokluğu, üst ekstremite hipertansiyonu, başağrısı, burun kanaması. Tanı: EKG; sol ventrikül hipertrofisi. PA akciğer grafisi; 4 yaşından büyük çocuklarda kostalarda interkostal kollaterallerdeki artışın sebep olduğu çentiklenme. Ekokardiyografi; transtorasik, transözofajeyal. MR. Bilgisayarlı tomografi; özellikle 3 boyutlu. Aortografi/anjiyografi. Ölüm nedenleri: Konjestif kalp yetmezliği (%26), bakteriyel endokardit (%25), aort rüptürü (%21), intrakraniyal kanama (%13), diğer (%15). Tedavi: Koarktasyon onarımı için transkateter teknikleri, sol torakotomi, sağ torakotomi (nadiren) veya medyan sternotomi yaklaşımları seçilebilmektedir. Cerrahi onarım için parsiyel veya tam baypas, intra-operatif şant veya yalnızca kros-klemp kullanımı söz konusu olabilir. Yama kullanılması planlanıyorsa, seçenekler arasında değişik kalınlıklarda politetrafloroetilenden (PTFE: 0.4 mm, 0.5 mm, 0.6 mm), Dakron, Hemashield, homogreft, gluteraldehitle işlem görmüş perikard bulunmaktadır. Vakaların büyük bir bölümünde 4. interkostal aralıktan yapılacak sol posterolateral torakotomi yaklaşımı tercih edilir. Eğer birlikte diğer kardiyak anomaliler mevcutsa ve aynı seansta cerrahisi planlanmışsa medyan sternotomi yapılır. Şunlar yapılabilir; rezeksiyon ve uç-uca anastomoz tekniği, prostetik yama aortoplasti, prostetik interpozisyon greft tekniği, subklaviyan flep onarımı, genişletilmiş rezeksiyon ve uç-uca anastomoz, ekstra-anatomik baypas greft, kardiyopulmoner baypas ve total sirkülatuvar arrest, balon dilatasyon anjioplasti. Sağ radiyal/aksiller arter kateteri, innominate arter akımını (serebral perfüzyon) takip için önemlidir. Umblikal arter kateteri varsa, klemp sonrası distal aorta basıncını takipte faydalıdır. Rektal ısı 34-35 derece civarı tutulursa, kross klemp süresince spinal kord ve alt ekstremite  korunmasında faydası olabilir. Cerrahi komplikasyonlar: Kanama (intraoperatif, postoperatif), rekürren laringeal sinir hasarı, frenik sinir hasarı, horner sendromu, şilotoraks, parodoksik postoperatif hipertansiyon, mezenterik iskemi, parapleji, stroke, anevrizma oluşumu, rekoarktasyon (kateterizasyon veya kan basıncı ölçümlerinde gradientin 20 mmhg üzerinde olması), sol kol iskemisi, kısa sol kol. Konjenital aort stenozu: 1961’de Edwards tarafından tanımlanmıştır. Olguların % 70’de aort kapağı biküspittir. Genellikle komissürlerde periferal yapışıklık (füzyon) bulunur. Uniküspit tipinde darlık şiddetlidir ve genellikle komissüral yapışıklık yoktur. Daima sol ventrikül hipertrofisi patolojiye eşlik eder. Klinik bulgular ve tanı: Ciddi aort darlığı olan infant ve neonatallerde konjestif kalp yetmezliği, periferik nabızlarda zayıflık, aort odağında üfürüm, PA akciğer grafisinde kardiyomegali, EKG’de sol ventrikül veya biventriküler hipertrofi bulunur. EKO, kardiyak kateterizasyon ile kesin tanı ve anatomik patoloji belirlenir. Tedavi: Neonatal, infant ve küçük çocuklarda valvotomi; kapalı valvotomi, açık valvotomi. Daha büyük çocuklarda aort kapak replasmanı; aortik homogreft, protez aort kapağı, ross ameliyatı, nicks/manouguian, konno-rastan. Pulmoner stenoz: Sağ ventrikül çıkımyolunda, pulmoner kapak ya da arterdeki darlıklardır. Konjenital kalp hastalıklarının %50’ne eşlik eder. Hafif tipte olanlarda siyanoz görülmeyebilmekle birlikte, ağır stenotik ve atrezik tiplerinde siyanoz klinikte bulunmaktadır. Pulmoner atrezide, pulmoner kapak yerine imperfore fibröz membran bulunur. Noonan sendromu; infant tip pulmoner stenoz, lenfödem, yüz ve boyun anomalisi, hipotoni. Williams sendromu; supravalvar pulmoner stenoz, supraaortik stenoz, aort kuarktasyonu, renal arter stenozu. Klinik bulgular: Nefes darlığı, halsizlik, göğüs ağrısı, fenalık hissi, ağır tiplerinde siyanoz. Tedavi: Balon valvüloplasti, kapalı transventriküler valvülotomi (brock operasyonu), transpulmoner arteriyel valvülotomi (açık kalp cerrahisi). Sol sağ şantlar: Bu grupta en çok görülen konjenital hastalıklar ventrikül septal defekt, atrial septal defekt ve patent duktus arteriosustur. Sol atrium ve sol ventriküldeki basınçlar normalde sağ atrium ve sağ ventriküldeki basıçlardan daha yüksektir, ayrıca sistemik vasküler rezistans pulmoner vasküler rezistansdan yaklaşık 10 kat daha fazladır. Bunun sonucunda sağ ve sol sistem arasındaki defektlerde, sol kalp ve sistemik dolaşımdaki oksijenlenmiş kanın sağ kalp ve pulmoner dolaşıma geçmesi söz konusudur. Bu durum pulmoner kan akımının artmasına, pulmoner vasküler konjesyona ve sistemik kan akımında azalmaya yol açar. Pulmoner kan akımındaki artış, ilgili ventrikülün diyastolik aşırı yüklenmesine neden olur. ASD de sağ ventrikül, PDA da sol ventrikül, VSD de ise her iki ventrikül yüklenir. Burada ventrikülün hipertrofisinden çok dilatasyonu söz konusudur. Ventrikül dilate olunca diyastol sonu basıncı artmakta ve kalp yetmezliği obstrüktif lezyonlara oranla çok daha erken gelişmektedir. Pulmoner kan akımının artması, pulmoner arter basıncını yükseltir. Pulmoner kan akımının ve pulmoner rezistansın artması ilede pulmoner hipertansiyon gelişir. Pulmoner hipertansiyon; pulmoner vasküler yataktaki obsrüktif ve obliteratif yapısal değişikliklerin sonucudur. Bu değişiklikler altı evrede incelenir: Grade 1; küçük masküler arterlerde medial tabakada hipertrofi. Grade 2; intimal hiperplazi. Grade 3; intimada fibrozis ve hiperplazi gelişmesine bağlı olarak yer yer obstrüksiyonlar. Grade 4; küçük arterlerde dilatasyonlar, obstrüksiyon noktasında pleksiform lezyonlar, ilerisinde ise damar duvarında incelmeler oluşur, bu damarlar hava boşluklarına doğru genişleyerek yırtılırlar ve hemoptizi oluşmasına neden olurlar. Grade 5; kavernöz ve anjiomatoid lezyonlar olarak adlandırılan diğer dilatasyonlar. Grade 6; nekrotizan arterit yavaş gelişir ve çok nadirdir. Bu morfolojik değişiklikler pulmoner vasküler hastalık olarak isimlendirilir ve genellikle 20-35 yaşlar arasında ortaya çıkar. Pulmoner vasküler hastalığın derecesi cerrahi tedavinin sonuçlarını belirleyici bir özellik taşır. Pulmoner vasküler hastalığın ilerlediği, şantın denğelendiği veya belirgin sağ-sol şant oluşan hastalarda (Eisenmenger sendromu) cerrahi tedavi kontrendikedir. Patent duktus arteriyozus (PDA): Fötal hayatta pulmoner arter ile aorta arasındaki geçişi sağlayan önemli bir bağlantı olan duktus arteriosusun doğumdan sonra açık kalmasıdır. Doğumdan sonra fonksiyonel kapanmayı takiben anatomik kapanma %98 oranında 32.haftada, %99 oranında ise 1. yıl sonunda olmaktadır. Fonksiyonel kapanmada duktusun duvarındaki kaslar kasılarak kan akımına engel olurlar. Anatomik kapanmada ise elastik liflerin yerini fibröz bir doku alır ve kanal duvarları birbirine yapışarak ligamentum arteriosum denen bir bant haline gelir. Klinik seyir: Cerrahi tedavi uygulanmayan PDA’lı infantların yaklaşık olarak %5 i kalp yetmezliği ve akciğer komplikasyonları nedeniyle hayatın birinci yılında kaybedilirler. Bir kısmında ise zaman içerisinde pulmoner vasküler hastalık gelişirken, olguların çoğu aseptomatiktir ve tanı rutin muayene sırasında konur. Tedavi: Kardiyak kateterizasyon ile coil implantasyonu yapılabilir. Pekçok gelişmiş merkezde ligasyon veya divizyon tekniğiyle yapılan operasyonun mortalitesi %1 in altındadır. Düşük ağırlıklı infantlarda mortalite daha yüksektir. Eisenmenger sendromu geliştiği durumların dışında, ileri yaş ameliyat için kontrendikasyon değildir. Erişkin hastalarda preoperatif olarak pulmoner vasküler rezistansın ölçülmesi çok önemlidir. Eğer PVR 6-8 Wood Ünitesiden yüksekse PDA kapatılmamalıdır. Bu durumda hasta akciğer veya kalp akciğer transplantasyonuna yönlendirilir. Yeni doğanlarda ilk hafta içerisinde prostoglandin E1 inhibitörü olan indometacine bazen duktusun kapanmasını sağlayabilir. Aortapulmoner pencere: Nadir görülen bir anamolidir. Aorta ile pulmoner arter arasındaki septumun oluşumundaki anormallikten kaynaklanır. Erken pulmoner HT ve konjestif kalp yetmezliği bulgularına neden olur. Pulmoner ödem bulunabilir ve bu durumda siyanoza sebep olur. Erken dönemde (3-6 aylık) cerrahi gerektirir. Tedavide, açık kalp cerrahisi şartlarında, pencerinin yama ile kapatılması uygulanır. Atriyal septal defekt (ASD): Atrial septal defekt, sağ ve sol atrium arasında bulunan interatrial septumda açıklık bulunmasıdır. Ekstrakorperal dolaşım desteği kullanılarak gerçekleştirilen ilk kalp lezyonu, ASD onarım ameliyatı olmuştur (1953-Gibbon). ASD tipleri: Ostium sekundum %70-75, ostium primum %20, patent foramen ovale sık, sinus venosus %5-10, unroofed koroner sinus (nadir), common atrium (single atrium; nadir). Klinik belirtiler: Eforla gelen çarpıntı, nefes darlığı, yorgunluk, pulmoner HT gelişenlerde siyanoz, gelişme geriliği. Klinik bulgular: Sağ ventrikül genişlemesine bağlı, sternum sol alt kısmında sistolik vuru ele gelebilir. Oskültasyonda 1. kalp sesi şiddetlidir. İkinci kalp sesi, sağ ventrikül boşalmasında gecikmeye bağlı çiftleşmiştir. Pulmoner kapaktan geçen kan miktarının artışına bağlı, sternum solunda 2.-3. aralıklarda sistolik üfürüm duyulur. Triküspit kapaktan geçen kan miktarının artışına bağlı, sternum sol alt kenarında middiastolik üfürüm duyulur. Laboratuvar: EKG; sağ ventrikül hipertrofisi ve inkomplet sağ dal bloğu, sağ aks. PA aciğer grafisi; kardiyomegali, ana pulmoner arter ve dalları belirginleşmiştir. EKO, MR görüntüleme ve kardiyak kateterizasyon ile kesin tanı ve operasyon endikasyonları belirlenir. ASD ile beraber görülebilen lezyonlar: Pulmoner stenoz (%10), parsiyel pulmoner venöz geri dönüş anomalileri (%7), VSD (%5), PDA (%3), mitral stenoz (%2), dirençli sol superior vena cava (%2) sayılabilir. Lutembacher sendromu: ASD + romatizmal mitral stenoz. Holt oram sendromu: ASD + karakteristik el deformitelerinin (ekstra başparmak, radius, ulna deformitesi) beraber görüldüğü durumlardır. Bu el deformiteleri sol tarafı asimetrik olarak daha ciddi tutmaktadır. ASD operasyon endikasyonları: Qp/Qs > 1.5, RV volüm overload, semptomatik hastalar olması. Operasyon için ideal yaş 4-5 yaş civarı, okul çağı öncesi dönemdir. ASD’nin 2 yaşından sonra kapanması çok enderdir. Ameliyat için yaş kontrendike değildir. ASD’de tedavi: Kardiyak kateterizasyon ile şemsiye (umbrella) yerleştirilebilir. Cerrahi olarak kapama yapılabilir; primer, yama ile. Ventriküler septal defekt (VSD): İnterventriküler septumda değişik derecelerde tek veya multipl açıklık. Konjenital (doğumsal) ya da akkiz (edinsel); tek ya da çoğul olabilirler. Edinsel VSD sıklıkla akut miyokart infarktüsü komplikasyonu olarak ortaya çıkar. İzole VSD`ler, çocukluk çağında en sık karşılaşılan konjenital anomalidir ve tüm konjenital kalp hastalıklarının %20-30 unu oluşturur. Ventriküler septum anatomik olarak değerlendirildiğinde; membranöz septum, inlet septum, trabeküler septum, outlet, veya infundibular septumdan oluşur. VSD tipleri: Tip 1; subarteriel, suprakristal, konal septal defekt, infundibular (%10). Tip 2; perimembranöz, paramembranöz, konoventriküler (%80). Tip 3; inlet, AV kanal tip (%5). Tip 4; muskuler (%5). Tip 5; gerbode (sol ventrikülden sağ atriuma kommünikasyon). Pulmoner vasküler resistans/sistemik vasküler rezistans oranının 0.5 ve üstünde olduğu hastalar ile sağ-sol şantın ön planda olduğu hastalarda cerrahi kontrendikedir. VSD de ameliyat endikasyonu pulmoner kan akımının sistemik kan akımına oranı 1.5:1′ in üzerinde olmasıdır. Akciğerlerdeki artan kan akımı ve yüksek basıncın sonucu oluşan pulmoner vasküler hastalık ilerlemeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Yeni doğanda ve düşük kilolu olgularda geniş VSD ve buna bağlı septomlar mevcutsa pulmoner arterin bantlanması yapılarak düzeltici operasyon bir süre ertelenebilir. Burada amaç akciğerlere giden kan akımını azaltarak pulmoner hipertansiyon gelişmesini önlemektir. Düzeltici cerrahi tedavi, kardiyopulmoner by pass ile defektin primer veya yama ile kapatılmasıdır. Operatif mortalite %1-2 arasındadır. Diğer yandan spontan kapanma özellikle restriktif olgularda sıktır. Pulmoner vasküler rezistans yaşla artar. Endokardit nadir görülmekle birlikte küçük veya orta boyuttaki VSD’lerde daha sıktır. Tedavi edilmeyen geniş VSD’lerde ilk yıl mortalitesi %9′ dur. Geç ölüm nedeni; 20’li yaşlarda Eisenmenger gelişebilir. Operasyon endikasyonları: unrestriktif defektler, geniş perimembranöz VSD, 3 aydan küçük çocuklarda kalp yetmezliği (Qp/Qs= 2/1), subaortik VSD (AY ile birlikte ise), doubly committed subarterial VSD, endokardit. ————————————————————————————————————— 4 – Aterosklerozis Tanım; arterlerde arteriosklerotik plaklar ve trombozlarla karakterize bir ileri yaş hastalığıdır. Sistemiktir, özellikle erkeklerde 50 yaşından sonra ortaya çıkar. Daha çok büyük arterleri, sıklıkla abdominal aorta, iliak ve popliteal arter tutulur. Etyoloji: Metabolik bozukluklar ve mekanik bozukluklar yer almaktadır. Atheroskleroz için risk faktörleri: Bireysel faktörler: yaş, cinsiyet, erken yaşta damar hastalığına ilişkin aile hikayesi, özgeçmişinde damar hastalığı hikayesi olması. Biyokimyasal veya fizyolojik özellikler: plazma kolesterolünün ve LDL’nin yüksek olması, hipertansiyon, HDL kolesterolün düşük olması, plazma trigliseridlerinin yüksek olması, diabetes mellitus, obezite, trombojenik faktörler. Yaşam biçimi: doymuş yağ, kolesterol ve kalorisi bol bir diyetle beslenme, sigara içmek, aşırı alkol kullanmak, fiziksel inaktivite. Yeni risk faktörleri: hiperhomosisteinemi, lipoproteina yüksekliği, hemostatik veya trombojenik risk faktörleri, kan dolaşımındaki antioksidan düzeylerinin düşük olması. Steroid hormon yapısındaki doğum kontrol hapları ve hormon replasman tedavisi: KAH ve periferik arter insidansında artışla uyumludur. Diğerleri: eritrositler, lökositoz, ürik asit. Erken lezyon yağlı çizgilenmelerdir. Bunu sarı plaklar takip eder. Sonra aterom plakları gelişir. İleride fibrozis artar. Kalsifikasyon zamanla husule gelebilir. Plak yüzeyinde endotel tabakası kaybolur,buralarda ülserasyonlar oluşur,buralarda oluşan trombuslar parsiyel ve total tıkanıklıklara sebep olur. Makroskobik olarak arterler serttir ve dış çapları genişlemiştir. Elastikiyet kaybolmuştur,elongasyon ve tortuosite gösterirler. Ateroskleroz gelişim hipotezleri: injuriye cevap, lipid hipotezi, monoklonal hipotez. İnjuriye cevap hipotezi: Endotel eskiden kan gazları ve besin maddelerini süzen pasif bir bariyer olark kabul edilirdi. Bugün hemostaz, büyüme ve vasküler tonusu düzenleyen önemli maddeler üretir. 1.5 kg toplam agırlığı ve özel işlevleri nedeniyle adeta ayrı bir organ olarak değerlendirilmektedir. Endotel çeşitli vasküler etkileri olan maddeler üretir. Bunlardan bazıları nitrik oksid, endotelin, tPA ve PAI-I’dır. İç yüzeydeki endotel hücreleri LDL gibi lipoproteinler, monosit ve trombosit gibi kan hücreleri ve fibrin ile temas halindedir. Risk faktörleri ile karşı karşıya geldiğinde endotel normal koruyucu fonksiyonunu kaybeder daha az NO, prostasiklin, tPA ve daha çok endotelin PAI-I üretir. LDL’ye geçirgen hale gelir ve yüzeyde oluşan adhezyon molekülleri monosit ve lenfositlerin yapışmasına sebep olur. Monositler endotele yapışır ve bu hücreler arasından endotel altına göç ederler, monosit makrofaja dönüşür. LDL makrofajlar tarafından yutulur ve köpük hücreleri oluşur. Pek çok köpük hücresinin birikimi aterosklerozun ilk görünen belirtisi fatty streak’ oluşturur. Endotel hücreleri, makrofajlar ve trombositler düz kas ve endotel hücrelerini aşırı derecede oluşturan büyüme faktörlerini salgılarlar (PDGF). Düz kas hücreleri intima içine göç ettikten sonra çoğalırlar ve kollajen sentez ederler.Düz kas hücrelerini göçe hazırlamakta kalsiyum önemli bir rol oynar. Hastalık ilerledikçe lezyon bölgesi gittikçe karmaşık hale gelir ve çok sayıda köpük hücresi ve bağ dokusu tabakası oluşur.Bağ dokusu sonra fibröz bir kapsüle dönüşmeye başlar. Artık aterosklerotik plak oluşmuştur. Tekrarlayan plak yırtılmaları,plak içi kanamaya sebep olur. İyileşme süreçlerinin ardından plak daha da büyür. Trombositler yırtılma bölgesinde birikirler ve pıhtılaşma mekanizması aktive olur. Klinik belirtiler: Ağrı, hafif parestezive anestezi, soğuğa duyarlılık, ayağın ısınamaması, çabuk üşüme, ekstremitelerde distrofik değişiklikler görülür. Leriche sendromu: Aterosklerozlu vakalarda yavaş ilerleyen aterom plakları ve trombuslarla terminal aorta, aort bifurkasyonu, ana ilak arterlerin birlikte tıkanması halinde ortaya çıkan tablodur. Bu hastalarda şunlar görülür; bel, kalça ve ekstremite ağrısı, libido azalması, genital hipofonksiyon, dekübitüse meyil vardır. Bulgular: Arteriyel pulsasyonların kaybolması veya arter üzerinde thrill alınması, ısı değişiklikleri, renk değişiklikleri, trofik değişiklikler, ayakta ödem, kas, cilt, yumuşak doku atrofisi ve osteoporoz, etkilenen organlarla ilgili bulgular. Laboratuar: Düz grafide kalsifikasyon görülebilir, anjiografi altın standarttır, CT scanning, doppler, Biyokimyasal tetkikler. Tedavi: 1-Tıbbi tedavi. 2-Cerrahi tedavi: tromboendarterektomi ve patch ile damar lümeninin genişletilmesi (patchplasty) yapılabilir. Yapay tubuler bir düz greft ile aorta-iliak, ilio-femoral, femoro-popliteal bypass yapılabilir. Y greft ile aorta-iliak veya aorto-femoral bypass yapılabilir. Buerger ve ASO karşılaştırması: Buerger: genç yaş hastalığı, lamina elastica interna sağlam, tüm katlar tutulmuş, amputasyon erkenden ortaya çıkar çünkü kollateral sistem de tutulur, sigara ile çok yakından ilgisi var, üst ekstremite de tutulur, sistemik değildir, orta ve küçük boy arterleri tutar. ASO: lamina elastica interna da tutulmuş, esasen intima tutulmuş, kollateral gelişim iyi olduğundan amputasyon geç ortaya çıkar, sigara tek faktör değil, üst ekstremite tutulumu çok nadir, sistemiktir, büyük arterleri tutar. —————————————————————————————————————— 5 – Buerger Hastalığı Arterler; kalpten kanı hedef organlara taşıyan kan damarlarına denir. Üç ana katmanı vardır; 1-Tunica intima, 2-Tunica media, 3-Tunica externa (adventitia). Buerger hastalığı tanımı; özellikle genç erkeklerde görülen, daha fazla alt ekstremitelerin orta ve küçük boy arterlerini tutan ilerleyici panflebit, panarterit ve pannörittir. Damarın üç tabakası da olaya katılmıştır. Nonsüpüratif inflamasyon gösterir ve trombotik tıkanmalarla karakterizedir. Lezyonun distalinde iskemik lezyonlar, ülserasyon ve gangrenle sonuçlanır. Nekroz ve gangrenler sıktır,çünkü kollateral sistem de hastalığa katılmıştır. Etyoloji: Sigara ile çok yakın ilişkisi vardır. Hastalık gerçek sigara içmeyen insanlarda asla gözlenmez, varsa pasif içicilik araştırılmalıdır. Endotelial proliferasyonla intima kalınlaşması vardır, taze veya organize trombuslarla lümen tıkalıdır. İnternal elastik lamina ve medianın musküler tabakası intakttır. Epidemiyoloji: Japonya, Hindistan, Endonezya ve İsrail’de daha fazla rapor edilmektedir. Ülkemizde karadeniz bölgesinde insidansı fazla gibi gözükmektedir. Patoloji: Lezyonlar segmenterdir ve normal damardan kesin bir sınırla ayrılır. Patoloji bölgesinde arter,ven ve sinir birbirine sıkı sıkıya yapışıktır. Vazovazorumlar etrafında lenfositler, dev hücreler ve fibröz hiperplazi görülür. Sinirlerde de perinöral veya perifasiküler fibrozis, dejenerasyon ve myelin kaybı görülür. Klinik: Ağrı, soğukluk ve soğuğa duyarlık, renk değişiklikleri, ödem, trofik değişiklikler, yüzeyel migratuar flebitis. Tanı: Tanı için klinik kriterler; sigara hikayesi, 50 yaşından önce şikayetlerin başlaması, infrapopliteal oklüzif lezyonların başlaması, üst ekstremite tutulumu ve tromboflebitis migranstan birinin olması, sigaradan başka atherosklerotik risk faktörlerinin olmaması. Fizik muayene: Periferik arteriyel pulsasyonların alınmaması, renk değişikliği, trofik bozukluklar, gezici türde flebitin olması. Ayırıcı tanı: Arteriosklerozis, kollajen doku hastalıkları. Diagnostik çalışmalar: Periferik doppler, arteriografi. Tedavi: Sigara kesinlikle yasaklanmalıdır. Bacak eleve edilerek yatak istirahati verilmelidir. Ekstremiteler travmalardan korunmalıdır. Soğuktan sakınılmalı. Ölçülü egzersizler yapılmalı. Vazodilatör ilaçlar faydalı olabilir. Ülser ve enfeksiyonla mücadele edilmelidir. Prostoglandin PGE1 verilebilir. Cerrahi tedavi: arteriyel rekonstrüksiyon, sempatektomi, debridman ve lokal tedavi, amputasyon. Özet: Buerger genç sigara içen erkeklerin ve daha az da kadınların hastalığıdır. Buerger lezyonlarının ekstremite dışında olması şüphe ile karşılanır. Orta ve uzak doğuda önemli klinik bir antitedir. Kesin etiyoloji bilinmez, ancak sigara ile çok yakından ilişkisi vardır. Torakal sempatektomi en iyi cerrahi şekil gibi gözükmektedir. ———————————————————————————————————- 6 – Damar Muayenesi Kalp damar sistemi muayenesi de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi inspeksiyonla başlar ve bilahare diğer muayene şekilleri (perküsyon, palpasyon, oskültasyon) uygulanır. Periferik damar muayenesi: periferik damar muayenesi denince akla gelen periferik arterlerin muayenesidir. Fizik muayenenin vazgeçilmez bir parçasıdır, ana yöntem palpasyondur. İnspeksiyondan da değerli veriler alınmaktadır. Özel durumlarda oskültasyon da uygundur. Bir hastanın periferik arter muayenesinin yapılması istendiğinde muayene belirli bir sıra içerisinde tüm periferik arterleri içermelidir. Böyle bir durumda muayeneye baş bölgesinden başlanarak sırayla devam edilip ayak bölgesinde bitirmek uygun bir yaklaşım olur. Muayene yaparken: Hastaya kendinizi takdim ediniz. Yapmak istediğiniz muayene için hastaya kısaca açıklama yaparak muayene için hastanın olurunu alınız. Ellerinizin normal ısıda olmasına dikkat ediniz. Muayene odasının muayene için uygun şartlarda olmasına dikkat ediniz. Hastayı yatırınız (temporal arter ve arteria karotis eksterna muayenesi hasta oturur durumda da yapılabilir). Hastanın sağ tarafında durunuz. Periferik arterlerin muayenesini sırayla yapınız. Temporal arter muayenesi: Temporal arter muayenesi dendiğinde arteriya temporalis süperfisialis muayenesi anlaşılmaktadır. Muayene sırasında: a) Temporal arter bögesinin inspeksiyonunu yapınız. b) Arter trasesine uyan bölgede renk değişikliği, kitle, yara ve akıntı v.s olup olmadığına dikkat ediniz. c) Arterin büküntülü ve kıvrımlı olup olmadığına dikkat ediniz. d) Temporal arter palpasyonuna geçiniz; 1-Sağ kulak ön bölgesine, tragusun hemen önüne sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını horizontal bir şekilde koyarak arter nabzını hissetmeye çalışınız. 2-Elinizi aynı pozisyonda olmak üzere arter trasesi üzerinde öne doğru kaydırarak arter trasesinde atımlarını tespit ediniz. 3-Aynı işlemleri sol temporal arter muayenesi için de yapınız. 4-Arter atımları arasında farklılık şüphesi varsa, sağ elinizi hastanın sol temporal arter bölgesine, sol elinizi hastanın sağ temporal arter bölgesine koyarak arterlerin kontrollü muayenelerini yapınız. Üst ekstremite damar muayenesi: Her iki kolun inspeksiyonunu yapınız. Kolların büyüklük durumu, simetrik olup olmadığına, şişlik ve ödem olup olmadığına dikkat ediniz. Venöz yapıları durumu ve varsa patolojilerini tespit ediniz. Deri ve tırnakların rengine ve yapılarına dikkat ediniz. Brakiyal arter muayenesi: Hastanın sağ brakiyal arterinin muayenesi için sol elinizle hastanın sağ elini tutunuz. Ön kolu hafif derecede fleksiyona getirerek dirsek ön yüzündeki adalelerin gevşemesini sağlayınız. Sağ el işaret ve orta parmağınızı hastanın antekübital çukurluğunun hemen üst kısmına, biseps kasının medialine, arter trasesi üzerine vertikal şekilde koyunuz. Parmaklarınızı hafifçe bastırarak arterin atımlarının değerlendiriniz. Aynı işlemi sağ el baş parmağınızı aynı bölgeye artere horizontal bir şekilde diğer parmaklarınızla kol alt kısmını kavrayacak şekilde koyarak ta yapabilirsiniz. Brakiyal arteri antekübital bölgenin daha üst kısımlarında biseps ve triseps adaleleri arası çukurlukta aynı yöntemlerle muayene etmeniz de mümkündür. Aynı yöntemlerle hastanın sol brakiyal arterini, sol elinizi kullanarak muayene ediniz. Arter atımlarını birbiriyle kıyaslayınız. Radiyal arter muayenesi: Sağ radiyal arter muayenesi için hastanın el bileğini düz ya da hafifçe fleksiyon haline getiriniz, bilek büklüm çizgisinin hemen üst kısmının lateralindeki tendonlar ve radiyus başı arasındaki çukur ve yumuşak bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını arter trasesi üzerine gelecek şekilde koyunuz (vertikal olarak), hafifçe parmaklarınızı bastırarak arter atımlarını saptayınız. Hissetmekte olduğunuz atımları 15 saniye sayıp, bulunan sayıyı 4 ile çarparak dakikalık nabız sayısını bulunuz. Radiyal arter vurularında anormallik varsa nabız sayısını 1 dakika sayarak saptayınız. Aynı işlemleri sol radiyal arter muayenesi için uygulayınız. Her iki arter atımlarının bir biriyle kıyaslayınız. Ulnar arter muayenesi: Sağ ulnar arter muayenesi için el bileği kıvrımının hemen üst medialindeki kemik-kas ve tendonların arasında kalan bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmağını arter trasesi üzerine vertikal olarak koyunuz. Parmaklarınızı bastırarak arter atımını hissetmeye çalışınız. Ulnar arter derinden seyrettiği için atımlarını alamayabilirsiniz. Bu durumda bilek ve parmak pozisyonlarını hafifçe değiştirerek aynı bölgede arter atımlarını saptamaya çalışınız. Aynı muayeneyi sol ulnar arter için yaparak ikisini kıyaslayınız. Kol ve eldeki lenfödem varsa aksiller lenf bezi diseksiyonu veya aksiller bölgeye radyoterapi yapılmış olabileceğini hatırlayınız. Ödemli üst ekstremitede venöz yapılar belirginleşmişse venöz tıkanıklık vardır. El bilek nabızları normalken, elde solukluk ve siyanoz epizodları oluyorsa Raynaud hastalığını hatırlayınız. Allen testi: Ulnar yada radiyal arterin kan akımının azaldığı yada tamamen durduğundan şüphe edildiği zaman bu test yapılır. Radiyal arter palpasyonunda arterin atımı bazı durumlarda arter sağlam olduğu halde de alınamayabilir. Bu gibi durumlarda şüpheli olan elde bu test yapılmalıdır. 1-İstirahat halindeki hastanın, avuç içleri öne bakacak şekilde kolları kucağına konmalıdır. 2-Hasta testin yapılacağı elini yumruk haline getirmelidir. 3-Her iki elinizin baş parmaklarını ulnar ve radial nabız bölgesine koyup diğer parmaklarınızla hastanın bilek sırtını tutunuz. 4-Baş parmaklarınızla radiyal ve ulnar arterlere aynı anda sıkıca basınız. 5-Sonra hastanın yumruk yaptığı elini yavaşça açtırınız ve elini hafifce fleksiyon haline getiriniz. 6-Avuç içi soluk renkte olacaktır. 7-Ulnar artere bastıran baş parmağınızı kaldırınız. 8-Ulnar arter sağlamsa 3-5 saniye içinde elin solukluğu kaybolup kızaracaktır. Solukluk kaybolmaz ise ulnar arter tıkalı demektir. 9-Ulnar arter üzerindeki elinizi basılı tutarak radiyal arter üzerindeki elinizi kaldırmak suretiyle radiyal arterin tıkalı olup olmadığını aynı yöntemle muayene ediniz. Alt ekstremite damar muayenesi: Hasta yatar durumda olmalıdır. Hastanın sağ tarafında durulur. Hastanın bacakları tamamen çıplak olmalıdır. Dış genital organlar bir örtü ile örtülmelidir. İnspeksiyon; her iki kasık ve kalça bölgesinden başlayıp ayaklara doğru dikkatlice yapılmalıdır. Bacak ve ayakların büyüklükleri, simetrik olup olmadıkları,herhangi bir şişlik veya kitlenin olup olmadığına bakılmalıdır. Venöz yapılar ve onlarda oluşabilecek belirginleşmeler, kıvrılmalar, variköz genişlemelerin olup olmadığına bakılmalıdır. Herhangi bir pigmentasyon, döküntü, skar veya ülserasyonun olup olmadığına bakılmalıdır. Derinin rengi, sertlik ve kuruluğu, tırnak yataklarının rengi, kıl dağılımı, ayak ve parmakların renk durumu ve trofik yapılarına dikkat edilmelidir. Femoral arter muayenesi: Proçessüs iliyaka anteriyör süperiyor ile simfizis pubis arasındaki hattın orta kısmını bulunuz. Bu bölgede Poupart bağının alt kısmına sağ el işaret, orta, yüzük parmaklarının uçlarını koyarak bastırınız. Femoral arterin atımlarını hissediniz. Obez kişilerde daha derin palpasyon gerekebileceğinden tek eliniz yetmez ise elinizin üzerine diğer elinizi koyarak iki el desteği ile femoral arter palpasyonunu yapınız. Gerekirse bu bölgeden femoral arter oskültasyonu da yapabilirsiniz. Diğer femoral arterin de muayenesini yapınız ve ikisini mukayese ediniz. Popliteal arter muayenesi: Önce sağ popliteal arter muayenesini yapınız. Hastanın diz eklemini 90 dereceye yakın bir şekilde fleksiyon haline getiriniz. Bacak adalelerini gevşek hale getiriniz. Her iki elinizin baş parmaklarını dizin üzerine koyunuz. Her iki elinizin işaret, orta ve yüzük parmaklarının popliteal çukurluğa yerleştirerek derin palpasyonla popliteal arterin atımlarını hissetmeye çalışınız. Bu arterin palpasyonunun diğer arterlerden daha zor olduğunu unutmayınız. Arteri palpe edemediyseniz hastayı prone (yüzü koyun) şekilde yatırınız. Bacağı 90 dereceye yakın fleksiyona getiriniz. Her iki elinizin baş parmaklarını popliteal çukurluğa koyunuz. Elinizin diğer parmaklarıyla her iki taraftan dizi kavrayınız. Popliteal çukura baş parmaklarınızla basarak arterin palpasyonunu yapınız. Diğer popliteal arter muayenesin yaparak ikisini karşılaştırınız. Arteria dorsalis pedis muayenesi: Ayak sırtında, baş parmak ekstensor tendonunun hemen lateral bölgesine sağ el işaret ve orta parmağınızın ucunu ayağa vertikal olarak koyunuz. Dorsalis pedis arterini hissetmek için parmaklarınızı hafifç bastırınız. Arteri palpe edemediyseniz parmaklarınızı aynı bölgede hafifçe yukarı, aşağıya, mediale, laterale hareket ettirerek arteri palpe etmeye çalışınız. Bu palpasyonu baş parmağınızı hastanın ayak tabanına, işaret ve orta parmağınızı hastanın ayak baş parmağı ektensor tendonu lateraline koyarak ta yapabilirsiniz. Muayeneyi diğer bacakta da yaparak mukayese ediniz. Arteriya tibialis posteriorun muayenesi: Sağ elinizin işaret ve orta parmağını hafifçe bükerek hastanın sağ ayak bilek iç malleolünün hemen arkasına ve malleolün hafifçe alt kısmına koyunuz. Arter trasesi üzerinde vertikal olarak yerleştirdiğiniz, parmaklarınızın uçlarıyla arter atımlarının hissetmeye çalışınız. Arter atımlarını alamadıysanız parmaklarınızı hafif yanlara kaydırarak arteri tespit etmek için gayret ediniz. Şişman olanlarda bu arterin palpasyonu zor olabilir. Diğer ayak bileğinde arteria tibialis posteriorun palpasyonunu yapınız. Kronik arteriyel yetmezliklerde postural renk değişiklikleri: Hastanızın ayaklarında ağrı yakınması yada renk değişiklikleri varsa arteriyal yetmezliğin olduğunu düşününüz. Bu durumda postural renk değişikliklerini inceleyiniz. Yatar durumda olan hastanızın her iki ayağını 60 derece kaldırmasını söyleyiniz. Bu pozisyonda bir dakika kadar tutunuz. Solukluk gelişecektir. Aşırı solukluğun gelişmesi arteriyal yetmezlik lehinedir. Sonra hastanızı oturtarak ayaklarını sarkıtınız. On saniye veya daha önce ayaklar normal rengine (kırmızı) dönecektir. Dönmezse arteriyal yetmezlik vardır. Ayaklarda koyu kırmızılık oluşup, bu uzun süre kalırsa arteriyel yetmezlik lehine yorumlanır. Venler ise onbeş saniye civarında dolacaktır. Daha erken dolarsa venöz yetmezlik var demektir. ——————————————————————————————————————– 7 – Derin Ven Trombozu Derin ven trombozu (DVT); derin venlerde pıhtı oluşması. Pulmoner emboli (PE); venlerdeki pıhtının pulmoner dolaşıma geçmesi. Yüzeyel tromboflebit; yüzeyel venlerin trombozu. Venöz tromboemboli (VTE). VTE kaynaklı ölüm: VTE tüm ölüm nedenleri arasında 4. sırada. MI ve SVA’dan sonra 3. sırada kardiyovasküler ölüm nedeni. ABD’de yılda 200.000 kişi PE nedeniyle ölmektedir. PE, hastane ölümlerinin %10’undan sorumludur. Virchow triadı; 1. Endotel hasarı, 2. Staz, 3. Hiperkoagulabilite. VTE risk faktörleri: Kalıtsal hiperkoagulabilite bozuklukları (trombofili), cerrahi, travma, kanser OKS/ hormon replasman tedavisi, antifosfolipid antikor sendromu, vaskülit (behçet hastalığı) nefrotik sendrom, immobilite, <45 yaş (trombofili), >45 yaş (kanser ve immobilite), hiperfibrinojenemi, trombositoz, polisitemia vera, sepsis, obezite, sigara, gebelik, DM, hiperlipidemi, warfarin, heparin. Antifosfolipid antikor sendromu: klinik olarak antifosfolipid antikor sendromunun en sık ortaya çıkış şekli DVT’dir. Antifosfolipid antikor sendromunda VTE riski 5 kat artar. Nefrotik sendrom: anti-thrombin III’ün idrarla atılımı, platelet hiperaktivasyonu vardır. Plazma viskozitesi artar. Gebelikte VTE riski: 3 trimester için de insidens aynıdır. Gebenin yaşı arttıkça risk artar. Risk özellikle doğumdan sonraki 6 hafta yüksektir; immobilite ve obezite, yüksek östrojen, venöz staz, doğum sırasında pelvis travması, hiperkoagulabilite (fibrinojen, von Wilebrand faktör ve faktör VIII artışı, protein S azalması). OKS kullanımında VTE riski: 3-12 kat artmış risk vardır. Faktör V leiden veya protrombin mutasyon taşıyıcılarında risk daha da artar. En fazla risk OKS kullanılmaya başlanmasından 6-12 ay sonra görülür. Risk östrojen dozu ile orantılıdır. Cerrahi risk faktörleri: En önemli kazanılmış risk faktörüdür; immobilizasyon, genel anestezikler, lokal doku travması ve damar hasarı. Abdominal ürolojik ve jinekolojik operasyonlarda; asemptomatik, küçük trombüs, nonoklusiv, profilaksi almayanlarda %25 oranında görülür. Majör ortopedik cerrahilerde; proximal venler, semptomatik, %50-80. Postop embolilerin %25’i hastaneden çıktıktan sonra gözlenmektedir. Major travma: spinal kord hasarlarında %62, kafa travmalarında %54, yüz, göğüs ve karın travmalarında %50 görülür. Yoğun bakım ünitesine bağlı faktörler: uzamış mekanik ventilasyon, nüromüsküler paralizi (ilaçlara bağlı), santral ven kateteri, sepsis, tüketim koagulopatisi, HIT, immobilite. Kalıtsal hiperkoagulabilite bozuklukları: Antitrombin eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği, aktif protein C rezistansı (faktör V leiden), protrombin G20210A mutasyonu, hiperhomosisteinemi, faktör VIII artışı. Antitrombin 3 eksikliği: semptomatik AT 3 eksikliği 1:2000-1:5000. Asemptomatik AT 3 eksikliği 1:600 dür. VTE’lilerin %1-2’sinde görülür. Protein C eksikliği: semptomatik protein C eksikliği 1:16000-1:36000 görülür. Asemptomatikler ise 1:200-1:300 dir. VTE’lilerin %2-5’inde görülür. Otozomal dominant olanların %70’inden fazlası yaşamının bir döneminde VTE geçirme riskine sahiptir. Protein S eksikliği: VTE’lilerin %2-3’inde görülür. Tromboz riski protein C eksikliğindekine göre azdır. Aktif protein C rezistansı (faktör V leiden): en sık kalıtsal VTE nedenidir. Genel populasyonda %4-6. Vakaların %90‘dan fazlasında faktör 5 geninde tek bir nokta mutasyonu vardır (faktör V leiden). Tekrarlayan VTE’li hastaların %20-60’ında görülür. Faktör V mutasyonu taşıyanlarda tekrarlayan VTE %40 vardır. Heterozigot; risk artışı 5-10 kat artar. Homozigot; risk artışı 50-100 kata kadar artar. Protrombin G20210A mutasyonu: genel toplumdaki prevelansı; %1.7-3. DVT riski 5 kat artar. Hiperhomosisteinemi: VTE’li genç hastalarda prevelansı; %13-19. Koagülasyon faktörleri yüksekliği: faktör VIII > 150IU/dL; VTE riski 5 kat artar. Faktör IX ve XI > 90. percentil; sırasıyla VTE riski 2.5 kat ve 2.2 riski artar. Kalıtsal trombofilinin araştırılması: İdiyopatik DVT, tekrarlayan DVT, genç yaş, nadir görülen DVT’ler (mezenter, portal veya serebral ven trombozu). Tüm populasyonda VTE insidensi ≈1/1000 (70-113 olgu / 100.000 / yıl)Yılda 170.000 yeni ve 90.000 tekrarlayan VTE Yaş 23-3570-79 30 / 100.000300-500 / 100.000 Irk ve cinsiyet Belirgin bir fark yok (Asyalılarda ↓, ♂↑) DVT ve PE’nin göreceli insidansı Otopsisiz: DVT %66, PE: %33Otopsi ile: DVT: %45, PE: %55 Mevsimsel değişim Kışın insidans biraz daha fazla Etiyoloji %25-50 idiyopatik%15-25 kanserle ilişkili %20 postoperatif DVT yerleşimi %85 alt ekstremite ve pelvis%5 üst extremite . Kalıtsal trombofilinin araştırılması: Yüksek öncelikli Aktif protein C rezistansı (faktör V Leiden)Protrombin mutasyonu Homosistein düzeyi Faktör VIII aktivitesi Antifosfolipid antikoru Orta öncelikli Protein C aktivitesiProtein S aktivitesi Antitrombin aktivitesi Antikardiyolipin antikoru Düşük öncelikli Fibrinojen ve antikoagulasyon testleriFaktör IX Faktör XI . Kansere bağlı hiperkoagulabilite: Neoplaziler DVT’ye yatkınlık oluşturur ve DVT bazı kanserlerin habercisidir; pankreas, GIS, over, prostat ve akciğer tümörleri gibi. Bu durum, kısmen, tümör hücreleri tarafından prokoagulan moleküllerin salınmasına bağlanmaktadır. İdiyopatik VTE’li hastaların %10’unda kanser saptanmıştır. Kanserli hastalarda VTE insidensi ~ %11. Semptom ve bulgular: Venöz trombozda semptom ve klinik bulguların mekanizması; venöz obstrüksiyon, ven duvarının ve çevre dokunun inflamatuar yanıtı. Semptomların şiddeti; trombüsün büyüklüğü, kollateral venlerin yeterliliği ve inflamasyona bağlıdır. Derin ven trombozu (DVT); bir bacakta ani başlangıçlı ağrı, hassasiyet ve şişlik olur. Ağrı genellikle gastrokinemius bölgesinde, kramp tarzında, ambulasyonla artar, şişlikten önce ortaya çıkar. Isı artışı ve kızarıklık; ileri vakalarda siyanoz ve soğukluk görülür. Bilateral VTE kanser ve hiperkoagulasyon durumlarında izlenmektedir. Pulmoner emboli (PE); ani başlangıçlı dispne, öksürük, hemoptizi, senkop, plöritik göğüs ağrısı görülür. Homans belirtisi; ayak dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı olmasıdır. Louvel bulgusu; öksürürken bacak ağrısı olmasıdır. Mayr bulgusu; baldırın temasa ağrılı cevap vermesi ve sıcak olmasıdır. Denecke bulgusu; plantar fleksiyonunda ağrının artması. Pratt belirtisi; diz arkası bölgede hassasiyet olmasıdır. Tschmarke belirtisi baldırı sıkma ile ağrı olmasıdır. Ducuing belirtisi; baldır ballotmanında ağrı olmasıdır. Bisgard belirtisi; ayak tabanına basma ile ağrı olmasıdır. Payr belirtisi; aşil tendonunu sıkma ile ağrı olmasıdır. Neageli-Natis belirtisi; öksürme esnasında bacakta ağrı veya yürüme esnasında baldırda kramp olmasıdır. Löwenberg belirtisi; tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde basınç uygulandığında hasta bacak baldırında ağrı olmasıdır. Alt ekstremitede ağrı ve şişliğin olası nedenleri: Venöz: DVT, yüzeyel tromboflebit, posttrombotik (postflebitik) sendrom, kronik venöz yetmezlik, venöz obstrüksiyon. Diğer: selülit, baker kisti, gastroknemius kas yırtılması, kırık, hematom, akut arteriyel iskemi, lenfödem, hipoproteinemi (ör, siroz, nefotik sendrom), KKY. Tanı yöntemleri: Semptom ve bulgular, klinik bulgular, D-dimer, ultrasonografi, venogragfi, spiral BT venografi, MR venografi. Semptom ve bulgular: Semptom/bulgu Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Bacak ağrısı 66 – 81% 3 – 87 Bacakta hassasiyet 56 – 82 26 – 74 Homans belirtisi 13 – 48 39 – 84 Bacakta ödem 35 – 97 11 – 88 . D-Dimer: Devam eden fibrinoliz için duyarlıdır, tromboz için spesifik değil. Fibrin yıkım ürünlerinin arttığı diğer durumlar dikkate alınmalıdır; kanama, travma, cerrahi, gebelik, AAA, kanser. Negatif prediktif değeri; %95, VTE tanısını dışlamada yararlıdır. Pozitif prediktif değeri; %50. Ultrasonografi: DVT tanısında ana yöntemdir; bir çok merkezde ilk tarama testidir ve kesin tanısal tetkik olarak kullanılmaktadır. Anatomik nedenlerle vene kompresyon yapılamazsa tetkikin değeri azalır. Semptomatik proksimal DVT’de duyarlılığı %95-100 ve özgüllüğü %97-100’dür. Pozitif prediktif değeri %97, negatif prediktif değeri %98’dir Asemptomatik hastalarda ve baldır DVT’sinde duyarlılığı azalmaktadır. Baldır DVT’sinde duyarlılığı %33-70 arasında değişir; bu, baldır venlerinin üçte ikisi kadarının US ile saptanamayacağı anlamına gelmektedir. Semptomlar nedeniyle baldır DVT’sinden şüphelenilirse ve US ile tanı konulamazsa 2 seçenek vardır; seri US ile takip yapılmalıdır (5 gün ara ile) (trombüs proksimal venlere ilerlemedikçe PE riski düşüktür), venografi. Venografi: Semptomatik proksimal DVT’de venografinin duyarlılığı ve özgüllüğü çok yüksektir (altın standart). Fakat bu klinik durumda ilk tetkik olarak ultrasonografi daha uygundur. Asemptomatik proksimal DVT’de de duyarlıdır ancak bir tarama tetkiki olarak kullanılması önerilmemektedir. Baldır DVT’sinde en duyarlı tetkiktir. Üst ekstremite DVT’sinde de altın standart olarak kabul edilmektedir fakat bu durumda da US ilk uygulanacak tetkiktir. Spiral BT venografi: Bacak şişliklerinde DVT ve diğer yumuşak doku hastalıklarının tanısında ümit vericidir. Manyetik rezonans venografi: Proksimal DVT’de mükemmel bir duyarlılığı vardır. Gerçek değeri pelvik ven ve vena kava trombozlarındadır. Baldır venlerinin tanısında da ümit vermektedir. Her yerde bulunmayışı, maliyeti, metal implantasyonu, ve klostrofobi kısıtlamalarıdır. —————————————————————————————————————— Komplikasyonlar: Erken komplikasyonlar: pulmoner emboli, phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulea dolens, venöz gangren, VTE rekürrensi. Geç komplikasyonlar: posttrombotik (postflebitik) sendrom, VTE rekürrensi. Postflebitik sendrom: DVT’nin kronik sekelidir. 10 yılda hastaların %70’unda gelişir. Etkilenen bacakta kronik ağrı ve şişlik vardır. Ödem, endürasyon, dermatoskleroz, hiperpigmentasyon, siyanoz, vazomotor bozukluk, kronik venöz staz ve sekonder varisler vardır. %10 ulkus kruris görülür. Tedavi: Antikoagulan tedavi (heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin, warfarin), fibrinolitik tedavi, VKİ filtresi, cerrahi trombektomi, basınçlı çoraplar (varis çorapları). Heparin: Molekül ağırlığı heterojendir (5,000-80,000 D). ATIII aracılı (indirek) trombin inhibitörüdür. Heparin-AT kompleksi trombin yanında, FXa, FXIa ve FIXa’yı da inhibe etmektedir. Mortalite, morbidite ve VTE rekürrensini azaltır. Tedavinin etkinliğinin izlenmesi; terapötik plazma düzeyi 0.2 – 0.4 lU/mL, etkinliği aPTT ile izlenir (normalin >1.5 katı), warfarin ile 5 gün veya INR 2-3 arasında ise 2 gün birlikte uygulanır, birlikte uygulama sırasında %5 major kanama riski, tedavinin ilk döneminde terapötik düzeylerin altında UFH uygulanırsa rekürrens riski 15 kat artar. Düşük molekül ağırlıklı heparin: Küçük heparin fragmanları (4000-6000 D). Faktör Xa’ya trombinden daha fazla afinite gösterir. Vücut ağırlığına göre doz ayarlaması yapılarak 1x veya 2x günlük uygulama güvenli Mortalite, morbidite, rekürrens ve yan etki profili heparine benzer veya daha iyi. Warfarin: K-vitamini bağımlı koagulasyon faktörlerini inhibe eder (II, VII, IX and X). Aynı zamanda protein C ve S sentezini de inhibe eder: pıhtılaşma eğilimi oluşur ve bu nedenle 5 güne kadar heparinle birlikte verilir. Faktör VIII ve Protein C düzeylerini 24 saat, Faktör IX’u 2 gün, Faktör X’u 3.5 gün, Faktör II’yi 5 gün içinde azaltır. Etkinliği PTZ/INR ile izlenir (INR değeri 2-3). Fibrinolitik tedavi: Hemodinamik bozukluğu olan VTE’li hastalarda veya sağ ventrikul fonksiyon bozukluğu geliştiğinde düşünülebilir. Ekstremitede ileri derecede dolaşım bozukluğu oluşturan yaygın iliofemoral ven trombozunda (flegmasia) kullanılabilir. Mortalite ve PTE tekrar riskinde önemli bir azalmaya neden olmaz. Postflebitik sendrom sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Heparine göre pıhtı rezolüsyonu daha hızlıdır. Daha fazla major kanama ve intrakranial kanamaya neden olur. Fibrinolitik tedavi İlaç Yükleme İnfüzyon Tedavi süresi Streptokinaz 250.000 IÜ /30 dk 100.000 IU/sa 24 saat Urokinaz 4.400 İÜ / 10 dk 4.400 IU/kg/sa 12 saat t-PA Gerekmiyor 50 mg/sa 2 saat . Vena kava inferior filtresi: Endikasyonları; antikoagulan tedavinin kontrendike olduğu durumlar, antikoagulan tedavinin başarısız olması. Etkinliği; PE oranı %2-3, fatal komplikasyon oranı %0.1. Komplikasyonları; yerleştirildikten sonraki 2 yıl içinde alt ekstremite DVT riski 2 katına çıkar, dislokasyon %5, filtre trombozu %16. Cerrahi trombektomi: Yaygın venöz trombozda (ör.phlegmasia cerula dolens), antikoagulasyon kontrendike olan hastalarda, sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olup trombolitik tedavinin verilemediği durumlarda düşünülmelidir. Postoperatif tekrarlayan trombüs oluşumu sıktır, bu nedenle çok nadir uygulanır. Postflebitik sendrom tedavisi: Basınçlı çoraplar (30-40 mmHg) verilebilir. Akut DVT’de 2 yıl kullanılırsa postflebitik sendrom gelişimini %50 azalttır. Pnömotik kompresyon cihazları kullanılabilir. Antikoagülan tedavi kontrendikasyonları: Genel risk faktörleri: var olan koagulasyon veya trombosit fonksiyon bozuklukları, trombositopeni veya diğer kanama bozuklukları, GIS ülseri, SSS lezyonu (strok, cerrahi veya travmaya bağlı), spinal anestezi veya lomber ponksiyon, malign hipertansiyon, ileri evre retinopati, ileri yaş (göreceli). Warfarinle ilgili: gebelik, hasta kooperasyonunun bozuk olması, güven vermeyen laboratuvar, travma gelişimine karşı mesleki risk. Fibrinolitik tedavi kontrendikasyonları: yakın zamanda torakal, abdominal veya SSS cerrahisi, yakın zamanda SVA, travma veya neoplazi, GIS ülseri, hipertansiyon, girişimsel kanama riski: arteriyel ponksiyon, biyopsi, santral yollar, eşlik eden hemostatik bozukluklar. Antikoagulan tedavinin komplikasyonları: 1-Major kanama insidensi yılda %2-8. 2-UFH/LMWH: osteoporoz, heparin direnci (hastaların %25’inde günde 35,000 U gerekebilir), heparine bağlı trombositopeni (HIT). 3-Warfarin: warfarine bağlı cilt nekrozu: nadir fakat ciddidir, protein C eksikliğinde daha sıktır. Antikoagulan tedavinin süresi: İlk DVT Atağı Klinik altgrup Tedavi süresi Geçici risk UH/LMWH + 3 ay Kumadin Kanser 3-6 ay LMWH İdiyopatik UH/LMWH + 6-12 ay Kumadin TrombofiliAT, Protein C ve S eksikliği Faktör V Leiden Protrombin mutasyonu Homosisteinemi Faktör VIII yüksekliği UH/LMWH + 6-12 ay Kumadin TrombofiliAntifosfolipid antikor ≥2 Trombofili UH/LMWH + 12ay Kumadin(belirsiz bir süreye kadar) Tekrarlayan DVT UH/LMWH + belirsiz bir süre Coumadin . Genel cerrahi profilaksisi: Risk kategorisi Önerilen profilaksi Düşük risk Minor cerrahi + yaş <40 – diğer risk faktörü Erken mobilizasyon Orta risk Major cerrahi + yaş <40 – diğer risk faktörü UFH 5,000 U SC 2×1 veya Enoxaparin 40 mg SC 1×1 veya deltaparin 2.500 U SC 1×1 İlk doz ameliyattan 2 saat önce Yüksek risk Major cerrahi + yaş >40 veya diğer risk faktörü UFH 5,000 U SC 3×1 veya Enoxaparin 30 mg SC 2×1 veya deltaparin 5000 U SC 1×1 İlk doz ameliyattan 2 saat önce En yüksek risk Major cerrahi + yaş >40 + diğer risk faktörü Yüksek risk grubu profilaksisi + mekanik önleme (basınçlı çorap, intermittan pnömotik kompresyon) . Kalça ve diz cerrahisi profilaksisi: Enoxaparin 30 mg SC 2×1 veya Dalteparin ilk doz 2.500 U SC, sonra 5.000 U SC 1×1 verilebilir. İlk doz ameliyattan 12-24 saat önce veya 6 saat sonra INR of 2.0-3.0 aralığında olacak şekilde warfarin başlanır. Profilaksi süresi; elektif kalça ve diz cerrahisinde postop 10. güne kadar sürmeli, kalça kırığı cerrahisinde postop 28-35. güne kadar sürmeli. Prognoz: DVT genellikle baldır venlerinde başlar, proksimal venlere ilerleyebilir ve proksimal venlerden ayrılarak PE’ye neden olabilir. Bu aşamaların her biri asemptomatik olabilir. Cerrahiye bağlı DVT’lerin çoğu intraoperatif başlar ve yarısı 72 saat içinde çözülür. Tromboz riskinin devam etmesi durumunda (ör. immobilite) ve başlangıçtaki tromboz büyükse postop VTE’nin ilerlemesi olasılığı daha yüksek. VTE riski cerrahinin türü ile değişir; major ortopedik cerrahide risk major genel cerrahideki riskin 2 katıdır, kalça cerrahisine kıyasla diz cerrahisinde DVT riski başlangıçta daha yüksek ama daha hızlı azalır. Ortopedik cerrahide DVT’lerin %75’i ameliyat edilen bacaktadır. İzole baldır DVT’si nadiren semptomatiktir ve nadiren PE’ye neden olur. Semptomatik DVT’lerin %80’inde proksimal ven tutulumu vardır. Baldır DVT’lerinin %10’u proksimale ilerler ve bunların %10’u PE’ye neden olur. Tedavi edilmeyen semptomatik baldır DVT’lerinin %25’i proksimal venlere ilerler (genellikle 1 hafta içinde). DVT profilaksisi perioperatif DVT’nin spontan lizisini kolaylaştırır ve yeni trombus oluşumunu önler Profilaksi süresi ne kadar uzunsa profilaksi sonlandırıldıktan sonra asemptomatik DVT gelişme sıklığı o kadar az (ör. taburcu ediltikten sonra). Semptomatik proksimal DVT olup da göğüs semptomları olmayan hastaların yarısında akciğer sintigrafisinde yüksek olasılıklı perfüzyon defekti saptanmaktadır. Asemptomatik PE, profilaksi yapılmayan asemptomatik postoperatif DVT’lilerde sıktır. Semptomatik PE’lerin %70’inde DVT vardır ve vakaların üçte ikisinde proksimal venlerdedir. Tedavi edilmeyen semptomatik proksimal DVT veya PE’lerin %50’sinde 3 ay içinde tromboz rekürrensi olur. Semptomatik DVT’den sonraki 5 yıl içinde ciddi post-trombotik sendrom sıklığı %10’dur. Fatal postop PE için en riskli dönem postop 3-7. günler arasıdır. Semptomatik PE’lerin %10’u ilk semptomdan sonraki 1 saat içinde ölümle sonuçlanır. VTE rekürrensi: Optimal tedaviye rağmen trombüsün büyümesi veya tekrarlaması oranı %20’dir. Antikoagulan tedavi sonlandırıldıktan sonra yıllık VTE tekrarlaması olasılığı; idiyopatik VTE veya devam eden risk faktörü (ör. kanser) bulunan hastalarda %10, geçici risk faktörü (ör. cerrahi) olan hastalarda %3. Mortalite: Tedavi edilmeyen VTE’de mortalite %30. Tedavi edilen vakalarda mortalite; DVT’den sonra 30 gün içinde %6, PE’den sonra 30 gün içinde %12. VTE’ye bağlı ölümlerin %30-50’si iliofemoral, %10-20’si üst ekstremite DVT’sinden kaynaklanır. Nadir VTE’ler: Üst ekstremite DVT, mezenter ven trombozu, renal ven trombozu, over veni trombozu, hepatik ven trombozu (budd-chiari sendromu), serebral venöz sinüs trombozu, retinal ven trombozu. Özet: DVT özellikle PE gelişimi riski vardır. VTE 3. sırada kardiovasküler ölüm nedenidir. Virchow triadı; endotel hasarı, staz, hiperkoagulabilite. Risk faktörleri: Kalıtsal hiperkoagulabilite bozuklukları (trombofili), cerrahi, travma, kanser, OKS/hormon replasman tedavisi, antifosfolipid antikor sendromu, vaskülit (behçet hastalığı), immobilite. Semptom, bulgu, tanı: Bacakta ağrı, hassasiyet ve şişlik, Homans belirtisi vardır. Tanıda; D-dimer, USG, venografi kullanılır. Tedavi: Heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin, warfarin, fibrinolitik tedavi, varis çorabı. Geçici risk faktörü varsa 3 ay, diğer risk faktörleri varsa 6 ay-belirsiz bir süreye kadar tedavi verilir. Komplikasyonlar: Pulmoner emboli, postflebitik sendrom, rekürrens. Profilaksi: Perioperatif antikoagulasyon, varis çorabı, pnömotik kompresyon, erken mobilizasyon. —————————————————————————————————————— 8 – Ekstrakorporeal Dolaşım Ve Myokardiyal Koruma Ekstrakorporeal dolaşım; kalbin pompa ve akciğerlerin gaz alışverişi fonksiyonlarının geçici bir süre kalp akciğer makinası adı verilen cihaz ile sağlanması işlemine kardiyopulmoner bypass veya ekstrakorporeal dolaşım olarak adlandırılır. İlk kez 6 mayıs 1953 Dr. John Gibbon kalp-akciğer makinasını kullanarak ilk başarılı intrakardiyak ameliyatı (ASD) gerçekleştirmiştir. Kalp-akciğer makinasının ana komponentleri: Venöz kanüller, arteriyel kanül, venöz rezervuar, oksijenatör, ısı değiştirici, pompa, arteriyel filtre. Venöz kanüller extrakorporal dolaşıma veya pompa oksijenatör sistemine hastadan gravite yolu ile kanın drenajını sağlarlar. Cerrahi işlemin özelliğine göre bir yada daha fazla kanül kullanılır. Arteriyel kanül ise pompadan oksijenmiş olarak gelen kanın aortaya verilmesini sağlar. Hastalığın özelliğine göre aort kanülü; aort kökünden, femoral arterden, inominate arterden, aksiller arterden, subklavian arterden kullanılabilir. Oksijenatör: Oksijenatör, oksijen ile karbondioksitin değişiminin yapıldığı yerdir. Bubble oksijenatör; kanın içine gaz kabarcıklarının verilmesi ve gaz kabarcığı yüzeyinde 02 ve CO2 alışveriş esasına dayanır. Membran oksijenatör; direkt olarak kan-gaz teması olmaksızın ince bir membran aracılığıyla oksijen sunumu ve karbondioksid eliminasyonunun sağlanmasıdır. Pompa: Roller pompa; birbirine 180 derecelik açı yapan 2 adet silindirik yapının kanı taşıyan tüplerin üzerine sıra ile basınç uygulayarak dönmesi ve böylece tüp içindeki kana ivme kazandırması prensibiyle çalışır. Sentrifugal pompalar; kan bir elektirik motoruyla oluşturulan yapay girdap sayesinde oluşan merkezkaç güç ile pompa boyunca nonpulsatil akım sağlayarak ilerler. Monitörizasyon: İnvaziv arter, santral venöz, pulmoner arter (swan-ganz), ısı probu (özefagial, rektal), idrar kontrolü, pulse oksimetre. Prime volümü; plazmanın pH ve iyonik dağılımına benzer bir şekilde dengeli eritrosit solusyonlarıyla hazırlanan genelde eritrosit içermeyen volumdür. Erişkinde yaklaşık 2 lt dir. Hemodilüsyon: kan hücreleri ve proteinlere olan travmayı azaltır. İdrar miktarını artırarak Na ve K klirensini artırır. Kan viskozitesi azalır, akım karakteristikleri daha iyi olur. Oligüri ve tubuler nekroz daha az gözlenir. Hemotokrit düzeyi 24 civarında tutulmaya çalışılır. Dezavantajı intravasküler ozmotik basınç azalır ödem olabilir. Heparin: kanın damar dışındaki davranışı ve kardiyopulmoner bypasın trombotik etkisi nedeniyle antikoagülasyona gerek olur. Heparin, Antithrombin III’e bağlanarak onu aktive eder ve trombinin nötralizasyonunu sağlar. Heparin monitörizasyonu activated clotting time (ACT) ile yapılır. Hasta kanüle edilmeden ACT 480-500 çıkması sağlanır. Protamin: 100 U heparini nötralize etmek için 1 mg protamin verilir. Heparin – protamin kompleksi komplemanı aktive eder (C4a) > geçici hipotansiyon ve kardiyak outputta düşme (%50 olguda) pulmoner vasküler rezistansta artışa neden olur. Miyokard korunması, kalp cerrahisi için gerekli olan kansız ve hareketsiz bir operatif alanın sağlanması sırasında miyokard fonksiyonlarının korunmasına yönelik tüm stratejileri kapsar. Hipotansiyon, hipertansiyon, taşikardi, bradikardi ve düşük kalp debisi Kardiyopulmoner bypass öncesi myokardial disfonksiyona yol açan önemli durumlardır. Hipoterminin yararlı etkileri: Kalbin ve tüm vucudun metabolik ihtiyacı azalır. Metabolizma yavaşlar, serebral koruma sağlar. Hücre içi metabolik ve enzimatik reaksiyon hızı azalır. Apapitozisi önler. Hafif hipotermi; 28-32 C. Orta dereceli hipotermi; 20-28 C. Derin hipotermi 20 C’nin altında. Kardiopleji: Kalbin durdurulup sessiz ve kansız ortam sağlanması için hipotermi yanında koroner perfüzyon ile farmakolojik arrest uygulanır. Amaç kros klemp konulduktan sonra kalbi mümkün olduğunca hızla diastolde arrest etmektir. Kross klemp süresince 20-30 dakikada bir verilen ara dozlar sayesinde, arrestin devamı sağlanırken miyokardda biriken H+, laktat gibi zararlı metabolik ürünler yıkanarak ortamdan uzaklaştırılır. Iki ana kardiyoplejik sölüsyon tipi vardır; 1)Kristaloid (kansız) kardiyopleji solüsyonları, 2)Kan kardiyoplejisi solüsyonlarıdır. Antegrad yada retrograd yolla verilir. ————————————————————————————————————— 9 – İntermittan Klodikasyon Periferik arter hastalığında (PAH) klasik semptomlar: Alt ekstremiteyi besleyen ana damarlarda arteriyel darlık ve tıkanmaya neden olan ateroskleroz sonucunda gelişir. İstirahat ile 10 dakika içinde kaybolur. Semptomlar genellikle baldır bölgesinde olur. PAH’1ı hastaların üçte birinde görülür. Tıkayıcı lezyonlar bacak kaslarına gerekli kanın gitmesine izin vermediğinden metabolik ihtiyacı ile sağlanan oksijen desteği arasın­da bir uyumsuzluk vardır. Fizik muayene: Ayak cildinde renk ve ısı değişiklikleri, kas atrofisi, tüylerde uzayamama, hipertrofik yavaş büyüyen tırnaklar, oskültasyonla saptanan anormal sesler, kalçada kladikasyo, erkekte impotans. Periferik vasküler muayenede; radiyal, ulnar, brakiyal, karotis, femoral, popliteal, dorsalis pedis, posterior tibiyal arter nabızları palpe edilmelidir. Ayırıcı tanı: Kronik kompartman sendromu, semptomatik baker kisti, ayak bilek artriti, sinir kökü basısı, spinal stenoz, kalça artriti. Arteriyel lezyonların nedenleri: Konjenital ateroskleroz (PAH), arterit ve edinsel aort koarktasyonu, eksternal iliyak arterin endofibrozisi (bisikletçilerde görülen sendrom), fibromüsküler displazi, popliteal anevrizma (sekonder tromboembolizm ile birlikte), primer vasküler tümörler, psödoksantoma elastikum, uzak travma veya radyasyon hasar, takayasu hastalığı, tromboanjiitis obliterans (buerger hastalığı), persistan siyatik arter trombozu. Bir sfıngomanometre kafı ayak bileğinin hemen üzerine yerleştirilir. Her iki bacakta posterior tibiyal ve dorsalis pedis arterlerinin sistolik basınçlarını ölçmek için bir doppler cihazı kullanılır. Bu basınçlar her iki kolun yüksek brakiyal basınç ölçümlerine normalize edilir ve ayak bileği-kol indeksi (AKİ) oluşur. İstirahatte <0.90 olması PAH ölçüt değeridir. Azalmış bir AKİ; kalp ve ayak bileği arasında hemodinamik olarak oldukça ciddi bir tıkayıcı hastalığı işaret eder ve ne kadar düşük ise tıkayıcı hastalık da o kadar ciddidir, gelecekte karşılaşılabilecek kardiyovasküler olaylar açısından güçlü bir göstergedir, kardiyak riskin fazla olduğunu gösterir. AKİ birinci basamak sağlık hizmetlerinde rutin bir ölçümdür. PAH’nın prevelansı %29 olarak bulunmuştur. AKİ şu durumlarda ölçülmelidir: Egzersiz sırasında bacak semptomları bulunan tüm hastalarda, 50-69 yaşları arasında kardiyovasküler bir risk faktörü (özellikle diyabet veya sigara gibi) bulunan tüm hastalarda, risk faktörü durumuna bakılmaksızın 70 yaş üzeri tüm hastalarda AKİ ölçümü yapılmalıdır. İntermittan klodikasyon tedavisi: Amaçları; semptomları gidermek, egzersiz performansını ve günlük fonksiyonel yetenekleri arttırmaktır. Günümüzde silostazol intermittan klodikasyon tedavisinde kullanılması önerilen tek ilaçtır. Silostazol; vazodilatör, antilipid ve antiplatelet aktivitesi olan bir fosfodieste­raz III inhibitörüdür. —————————————————————————————————————– 10 – İntratorasik Aort Anevrizması Ve Diseksiyonları Aortada anevrizma deyimi lokalize bir alanda normal çapın %50’sinden geniş (1.5 kat) olmasıdır. Anatomi: İntratorasik aort sol ventrikül çıkım yolundan başlar ve diyafram hizasında son bulur. İntratorasik aort seyri boyunca 4 bölümde incelenir; 1.Aort kökü (1.5-2 cm), 2.Asendan aort (5-5.5 cm), 3.Arkus aort (4.5 cm), 4.Desenden aort (20 cm). Aort kökü: Sol ventrikül çıkım yolunun bir parçasıdır. Oldukça kompleks bir yapıya sahiptir. Aort kapak yaprakçıklarını destekler. Anatomik olarak hem aortanın hemde sol ventrikülün bir parçasıdır. Aort kökü 4 bölümde incelenir; valsalva sinüsleri, aort annulusu, aort kapak yaprakçıkları, koroner ostiumlar. Asendan aort: Sinotubuler bileşke ile innominate arterin başlangıç yerine kadar olan aort bölümüne verilen isimdir. Asendan aort perikard boşluğu içerisinde yer alan tek intratorasik aort bölümüdür. Normal genişliğe sahip bir asendan aortanın sağ kenarı sternumun tam altında yer alır. Arkus aorta: İnnominate arterin başlangıç kısmından başlar ve sol subklavyan arterin distalinde son bulur. Tamamı ile perikard dışında yer alan arkus aort, manibrium sterninin arkasında yer alır. Arkus aortanın başlangıç kısmı sağ ikinci kosta kondral bileşkeye denk gelmektedir ve 4. torosik vertebra seviyesinde sonlanır. Desenden aorta: 4. torasik vertebra seviyesinde başlar ve 12. torasik vertebranın alt sınırında son bulur. ——————————————————————- Aort lümeninden dışarıya doğru aort duvarının histolojik katmanları: 1-Endotel hücreleri. 2-Tunika interna: bağ dokusu tabakası, elastik hiperplazik tabaka, muskülo-elastik tabaka, internal elastik lamina. 3-Tunika media: eksternal elastik lamina 4-Tunika adventisya.——-Aort duvarının temel bileşenleri; endoteliyal hücreler, düz kas hücreleri, vasküler dentritik hücreler, kollajen ve elastin içeren ekstrasellüler matriks proteinleri. Elastin aortanın elastik özelliğini, kollejen ise yapısal kuvveti verir. Elastin dokunun kaybı progresif dilatasyona, dilatasyon yüzey alanında artışa ve bu artışta birim alandaki kollejen miktarında azalmaya neden olur. Sonuçta aort duvarı zayıflar, artmış çap ve incelmiş duvar, gerilimde artışa neden olur. İntratorasik anevrizma sıklığı: Asendan aort; %45. Arkus aort; %10. Desenden aort; %55. İntratorasik aortayı tutan anevrizmatik hastalıkta en sık desendan aort tutulumu söz konusudur. Aort anevrizmalarının gelişiminde rol alan etyolojik faktörler: 1-Annulo-aortik ektazi. 2-Kistik medial nekroz: primer, marfan sendromu, ehlers-danlos sendromu, psödoksantoma elastikum, menkes sendromu. 3-Biküspid aort darlığı. 4-Ateroskleroz. 5-Kronik disseksiyon. 6-Dejeneratif. 7-Enfeksiyöz aortit: sifiliz, tüberküloz, mikotik (bakteriyal). 8-Vaskülitler: takayasu arteriti, behçet hastalığı, büyük hücreli arterit, ankilozan spondilit, romotoid artrit, reiter sendromu. 9-Travmatik. İntratorasik aort anevrizmalarında ilk 5 etyolojik faktör: İntratorasik aort bölümü   Asendan %     Arkus %       Desendan % Medial dejenerasyon              70                       50                     6 Ateroskleroz                          15                       40                     65 Kronik disseksiyon                10                        3                      25 Mikotik                                     2                         1                     1.5 Takayasu hastalığı                  1                         5                     1.1 ———————————————————————————————– İntratorasik aort anevrizmalarına diğer arteriyel sistem tutulumlarıda eşlik edebilir. İntratorasik aort anevrizmalarına eşlik edebilen diğer arteriyal sistem anevrizmaları; koroner arterler %16, abdominal aort %10, serebrovasküler arterler %10, periferik arterler (iliyak, femoral, popliteal, brakiyal) %10. Aort anevrizmasında her etiyolojik faktörün öne çıktığı yaş grupları farklılık gösterebilir. Doğumsal anomalilere bağlı gelişen veya dejeneratif anevrizmalar daha çok ilk 4 dekatta ortaya çıkarken, aterosklerotik veya kronik disseksiyona bağlı gelişen anevrizmalar sıklıkla ileri yaşlarda görülür. Travmatik anevrizmalar sıklıkla psödoanevrizma şeklindedir. Asendan aort; elastik rezervuar olarak fonksiyon gören, kompliyans özelliği olan bir arterdir. Asendan ve desendan aortanın farklı bileşime sahip olmaları dolayısıyla bu bölgelerde meydana gelen anevrizmaların da etiyolojileri faklıdır. Asendan aortada meydana gelen anevrizmaların büyük çoğunluğu elastik media tabakasında meydana gelen dejeneratif değişikliklere bağlı olarak oluşurken, desendan aortada meydana gelen anevrizmaların etiyolojisinde genellikle ateroskleroz rol oynamaktadır. İntratorasik aort anevrizmalarında klinik seyir: Normal popülasyon ile karşılaştırıldığında intratorasik aort anevrizmalı hastalarda beklenilen yaşam süresi kısalmıştır. Cerrahi tedavi öncesindeki veya başlangıç dönemlerindeki yıllarda tanı konulan hastaların %80’i 5 yıl içerisinde kaybedilmekteydi, günümüzde cerrahi tekniklerin ilerlemesi, beyin ve diğer organları koruma metodlarının kullanılması ile bu oranda iyileşme kaydedilmiştir. İntratorasik aort anevrizmalarının kliniğini belirleyen faktörlerden biri anevrizmanın altında yatan patolojidir. Kronik travmatik anevrizmalı hastaların %42, dejeneratif anevrizmalı hastaların %45 tanı konduktan sonraki 5 yıl içinde kaybedilmektedir. Uzun dönem yaşam beklentisi elastik doku anomalisinin hangi tipte oluşuna bağlı olabilir. Anevrizma çapı rüptür riskinin saptanmasında önemli bir faktördür. Teorik olarak çaptaki ufak bir artış dilatasyon gösteren bölgenin hacminde nisbeten daha büyük artışa yol açar. Anevrizma çapının bilinmesi ile rüptür riskinin ne zaman artacağına ve ne zaman cerrahi girişim yapılacağına dair karar verilebilir. Anevrizma çapının ölçümü konvansiyonel üç boyutlu BT veya MR ile anevrizmanın en geniş kısa eksen dış çap ölçümü ile yapılmaktadır. Ölçüm için kullanılan dış çap muhtemel tromboze olmuş bölgeleri de içereceğinden daha doğru değerleri gösterecektir. Üç boyutlu görüntü ile aortanın değişik segmentleri arasındaki çap farklılıkları ve her segmentin hacmi saptanabilmektedir. Anevrizmanın genişleme hızı da rüptür riski açısından anevrizma çapı kadar önemli bir faktördür. Artan genişleme hızı rüptür için diğer faktörlerden bağımsız risk faktörüdür. Anevrizma genişlemesini artıran risk faktörleri: Anevrizmanın çapı, anevrizmanın tipi, marfan sendromu, sigara kullanımı, hipertansiyon, ateroskleroz, disseksiyon, takayasu hastalığı. Anevrizma şeklininde genişleme hızını etkileyen bir faktör olduğu düşünülmektedir. Sakküler anevrizmalar fuziform anevrizmalara göre daha nadir görülmekle birlikte genişleme hızları daha fazladır. Sigara kullanımının anevrizma genişlemesini iki kat arttırdığı gösterilmiştir. Hipertansif hastalarda ilk teshis anındaki çap daha yüksek olarak bulunmakta ve bu nedenle hipertansif hastalarda daha yüksek genişleme hızları kaydedilmektedir. Kontrol edilmemiş diyastolik hipertansiyonun anevrizma gelişimi ile bağlantısı vardır. Anevrizmaya disseksiyonun eşlik ettiği durumlarda genişleme hızının yüksekliği tesbit edilmiştir. Anevrizmaların genişleme hızının ve bunun sonucunda rüptür insidansının azaltılması konusunda birçok çalışma yapılmıştır. Üzerinde en çok inceleme yapılan farmakolojik ajanlar ß-blokerlerdir. ß-blokerlerin kullanılma amacı; ortalama arteriyel basıncı azaltılmak, arter duvarında bulunan kollajen sentezinin düzenlemek. La Place kanununa göre aort duvarına etkiyen basınç azaldığında genişleme hızı da azalacaktır. Propanolol kullanımı ile anevrizma genişleme hızının yavaşlatıldığı ve komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir. Komplikasyonlar: İntratorasik aort anevrizması komplikasyonları: 1-Aortaya ait komplikasyonlar. 2-Anatomik komşuluklarına ait komplikasyonlar. 1-Aortaya ait komplikasyonlar: Rüptür, disseksiyon, trombüs. 2-Anatomik komşuluklarına ait komplikasyonlar: a-Bası komplikasyonları; solunum yolları (dispne, stridor, öksürük, hırıltılı solunum), özefagus (disfaji), vena kava superior (vena kava superior sendromu), vena kava inferior (ödem, asit, splenomegali). b-Rüptür komplikasyonları; perikardiyal tamponad, plevral effüzyon. c-Erozif komplikasyonlar; gastrointestinal sisteme ait (hematemez, aortoenterik fistül), vasküler sisteme ait (vena kava superior, vena kava inferior), solunum sistemine ait (bronşiyoller). Hastalar genellikle anevrizma ile oluşan rüptür ve disseksiyon gibi komplikasyonlar ile kaybedilmektedir. Günümüzde intratorasik aort anevrizmalı hastaların ölüm sebeplerinin başında aort rüptürü gelmektedir. Aortanın rüptürü her ne şekilde olursa olsun aort içerisindeki kanın lümen dışına çıkması mortal seyirlidir. Eğer patoloji kendini sınırlar ise cerrahi tedavi için zaman kazanılmış olunur. Toplumda yıllık anevrizma rüptürü insidansı; 5/100.000. Teşhis konulması ve rüptür arasında geçen süre ortalama 2 yıl kadardır. Anevrizma çapı <5 cm olduğunda rüptür riski düşüktür; %0-12. Anevrizma çapı > 6 cm olduğunda rüptür riski; 5 kat artmaktadır. Desenden aort anevrizmaları asendan aort anevrizmalarından daha hızlı genişlemekte ve daha geniş çaplarda rüptüre olmaktadır. Rüptür riskinin bir göstergesi ağrıdır. Ağrı varlığında cerrahi düşünülmelidir. ————————————————————— Torakoabdominal aort anevrizmalarının sınıflaması: Tip I: sol subklavian arterin altından başlayıp çölyak yada süperior mezentrik arter hizasına kadar ya da renal arterlerin çıkışına kadar devam eden anevrizmalar. Tip II: sol subklavian arterin altından başlayıp iliak bifurkasyona kadar devam eden anevrizmalar. Bazen anevrizma proksimale yayılım gösterir. Tip III: middessendan aortada yaklaşık 6. interkostal aralk hizasından başlayıp iliak bifurkasyona kadar devam eden anevrizmalar. Tip IV: supraçölyak aortada yaklaşık 12. torakal vertebra hizasında hiatustan başlayıp iliak bifurkasyona kadar devam eden anevrizmalar. Tip V: yaklaşık 6. interkostal aralık hizasından başlayıp renal arterlerin çıkışına kadar devam eden anevrizmalar. Klinik belirti ve bulgular: İntratorasik aort anevrizması olan hastaların büyük bir kısmı asemptomatiktir. Hastaların %25-40’ı ilk defa hekime gittiklerinde semptomatiktirler. Bu hastalar rutin bir göğüs filmini veya başka hastalıklar için yapılan görüntüleme tetkiklerini takiben teşhis edilmektedir. Hastaların şikayetlerinin başında göğüs ağrısı gelmektedir. Ağrıların nedeni anevrizmanın genişlemesi, çevre dokulara basısı, intramural hematom ve sınırlı rüptürüdür. Bronş ve trakeaya olan bası sonucunda stridor, hırıltılı solunum ve öksürük görülür. Özefagusa olan bası ile disfaji ve hematemez görülebilir. Fizik muayenede ilk dikkat edilecek husus hastanın boyun ve karın bölgesinde göze çarpan pulsatil kitle olup olmamasıdır. Eğer pulsatil kitle fark ediliyorsa intratorasik anevrizmanın oldukça komplike hale geldiği kabul edilmelidir. Aterosklerotik asendan aort anevrizmalı hastalarda %10-20 oranında abdominal aort anevrizması da bulunur. Batın muayenesinde ele gelen pulsatil kitle sonucu yapılacak tetkikler içerisinde mutlaka PA akciğer grafisi de olmalıdır. Generalize aterosklerozun görüldüğü hastalarda akut veya geçirilmiş miyokard enfarktüse ait bulgular olabilir. Tanı: Non-invaziv ve invaziv görüntüleme yöntemleridir. Öncelikle non-invaziv görüntüleme tetkikleri ile anevrizma tanısı konur. Non-invaziv tetkikler; toraks grafisi, transözefagial ekokardiyografi, karotis doppler, USG, talyum sintigrafi, solunum fonksiyon testi, kontraslı spiral veya multislice BT, MR anjiyo. İnvaziv tetkikler; dijital substraction angiography (DSA), aortografi, koroner anjiografi. PA akciğer grafisi: aort topuzunda belirginleşme, mediastinal genişleme, sternum kenarlarının seçilememesi, trakea ve özefagusta yer değişikliği, plevral efüzyon, kalsifikasyon, lateral grafide retrosternal hava alanında kaybolma görülür. Transözefagial ekokardiyografiye arkus ve desenden aort anevrizmalı hastalarda, aort disseksiyonu ayırıcı tanısı açısından ihtiyaç duyulabilir. Ultrasonografi: Abdominal aortada faydalı bilgiler verirken, üst abdomen ve torakal bölgede kullanımı kısıtlıdır. Aortografi: Anevrizmanın genişliği hakkında lümen içindeki trombus nedeniyle net bir bilgi vermeyebilir. Aortun yan dallarının lokalizasyonunu (arterio radicularis magna) ve oklüziv hastalıkları iyi gösterir. Tanıda en kesin sonuç veren tetkikler; kontrastlı spiral veya multislice BT ve MR anjiyodur. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi anevrizmanın lokalizasyonu ve yaygınlığı hakkında net bilgiler verir. MR: Pahalı bir yöntem olması kullanımını kısıtlamaktadır. Ancak nefrotoksisite açısından BT’ye göre avantajlıdır. ————————————————– Operasyon endikasyonları: Aort anevrizma ve disseksiyonlarının konvansiyonel tedavisi cerrahi yöntemler kullanılarak hasta aort segmentinin sentetik damar grefti ile değiştirilmesidir. Endikasyonlar; semptomatik olması (rüptür, diseksiyon), çapı > 5cm ve büyüme hızı > 1cm/yıl, psödoanevrizma varlığı. Cerrahi stratejiler (çıkan aort): Median sternotomi + kardiyopulmoner bypass yapılır. Tüp greft interpozisyonu, kapaklı kondüitler (bentall, cabrol), pulmoner otogreft, aortik allogreft, aort kapak koruyucu cerrahi (reimplantasyon), eksternal wrapping yapılabilir. Arkus aort cerrahisi: Bentall + hemiark replasmanı, total ark replasmanı, elephant trunk (fil hortumu), desenden + distal ark replasmanı. Torakoabdominal aort anevrizmasında tedavi: 1-Cerrahi: torakoabdominal insizyon, medulla spinalis korunması (basit klempaj, parsiyel sol bypass, femoral total bypass, medikasyon, hipotermi, BOS drenajı), interkostaller ve organ arterleri reimplante edilmeli, paraparezi parapleji riski %25, malperfüzyon olursa fenestrasyon. 2-Torakal endovasküler anevrizma repair (TEVAR). Abdominal aort anevrizması (AAA): Operatif mortalite %3. Arteriyel çapın en az 2 katına çıkmasıdır. Genellikle renal arterlerin altında başlar, iliak arterlerin üstünde sonlanır. Duvarı trombüsle kaplıdır. Rüptüre AAA’nda mortalite %50’nin üzerindedir. Etyoloji: Dejeneratif, ateroskleroz, familyal prevalans (genetik geçis) %15-25, enfeksiyonlar, kistik medial nekroz, vaskülit, travma. Klinik: Asemptomatik; popliteal arter anevrizmalı olgularda AAA akılda tutulmalı (%25-50). Abdominal ağrı veya sırt ağrısında rüptür düşünülür. Periferik emboli; ateroemboliler ayaklarda livedo retikülaris, mavi parmak (blue toe) sendromu oluşturabilir. Akut aortik oklüzyon; tromboze olup akut klakükasyo meydana getirebilir. Aortokaval fistül; taşikardi, KKY, bacakta şişme, abdominal tril, machinery tip üfürüm, renal yetmezlik ve periferik iskemi. Aortoduodenal fistül; düodenumun dördüncü kısmına rüptür, üst GIS kanaması. Operasyon kararı: Asemptomatik hastalarda bile cerrahi endikasyon vardır. Periferik emboliler gelişebilir. 4 cm nin altındaki AAA’nda 6 aylık peryotlarla izlem yapılır. Genişleme varsa veya smptomatik hale gelirse cerrahi yapılır. 4-5 cm arası çapta; gençse, düşük operatif riske sahipse ve iyi bir yaşam beklentisi varsa >> cerrahi yapılır. 5-6 cm çap + hipertansiyon, sigara, KOAH varsa >> cerrahi yapılır. Yüksek riskli hastalarda cerrahi müdahale sınırı 7 cm’ye kadar çıkarılabilir. Tedavi: Açık teknik, yapay greft implantasyonu yapılabilir; a) Transperitoneal, b) Retroperitoneal yol. Endovasküler stent greft implantasyonu yapılabilir. Aorta disseksiyonları: Aort disseksiyonu aortun en katastrofik hastalığıdır ve akut aortik patolojiler içinde en sık ölüm nedenidir. Akut disseksiyonda aort rüptürü yanında pek çok organı etkileyen iskemik komplikasyonlar gözlenebilir. Aort disseksiyonu bir aortik duvar hastalığıdır. Aort duvarında intima tabakası ile media tabakası arasında ki bağlantının kopması ve intima tabakasının kan akımı yönünde aşağı doğru itilmesi aort disseksiyonu olarak tanımlanır. Patogenez: Aort disseksiyonu olşumunda kabul edilen teoriler; primer intimal yırtık teorisi, intramural hematom oluşması teorisi (vaso vasorum rüptürü), penetran aterosklerotik ülser oluşması. Disseksiyonda kanın aort duvarında intimadaki yırtıktan girdiği bölge primer yırtık olarak adlandırılmaktadır. Primer yırtık bölgesi olguların yaklaşık %70’inde assendan aorttadır. Proksimal disseksiyonlarda kommissürel desteğin kaybolması sonucu aort yetmezliği görülmektedir. Disseksiyon flebi nedeni ile kan akımında azalmalara bağlı organ malperfüzyonları görülür. Etyoloji: Hipertansiyon, medial dejeneratif hastalık, genetik geçişli hastalıklar, konjenital kalp ve damar hastalıkları, ateroskleroz, inflamatuar aort hastalıkları, travmatik yaralanmalar, iatrojenik yaralanmalar. Klinik sınıflama: Akut disseksiyonlar; semptomlar başlamasını takip eden ilk 14 günde gelen hastalar. Subakut disseksiyonlar; 14 gün – 2 ay içinde gelen olgular. Kronik diseksiyonlar; 2 aydan sonra gelen olgular. DeBakey sınıflaması: Tip I; proksimal aortadan iliaklara kadar tüm aortayı tutan disseksiyonlar. Tip II; assendan aortada sınırlı disseksiyonlar. Tip III; sol subklavian arterin distalinde yerleşimli disseksiyonlar Stanford (Daily) sınıflaması: Tip A; distal yayılım ne olursa olsun assendan ve arcus aortayı tutan disseksiyonlar (proksimal). Tip B; dessendan aorta disseksiyonu (distal). Klinik bulgular: Diseksiyondan şüphelenmek en önemli teşhis yoludur. %40’ı hemen ölür (saatte %1’lik mortalite). 60 yaş ve üzeri, erkek, hipertansif bir hastada ani başlangıçlı yırtılır tarzda göğüs veya sırt ağrısı görülür. Senkop, nörolojik bulgular, konjestif kalp yetmezliği, kardiyak tamponad görülebilir. Değişik organ malperfüzyonları (spinal kord, barsak, böbrek v.s) görülebilir. Hipotansiyon, taşikardi varlığında >> rüptür, akut AY, tamponad, akut MI düşünülebilir. Periferik nabız yokluğu (%30) görülebilir. Tamponad (juguler venöz dolgunluk, pulsus paradoksus) görülebilir. Stroke; brakiosefalik tutulumda görülebilir (cerrahi ile düzelebilir). Parapleji; interkostal ve lomber arter tutulumu varsa görülebilir. Superior vena cava sendromu, horner’s sendromu, hematemez, hemoptizi, vokal kord paralizisi, hava yolu obstrüksiyonu görülebilir. Ayırıcı tanı: MI, Aortik anevrizma, akut aort yetmezliği, perikardit, pulmoner emboli. Tanı: Tanıyı kesinleştirmek için TTE ve CT çoğu zaman yeterlidir. Bazı vakalarda TEE, MR ve anjiografi yöntemlerine teşhis için başvurulur.   Proksimal Disseksiyon Distal Disseksiyon Akut Acil cerrahi Genellikle tıbbi takip. Rüptür, malperfüzyon, ağrı, paraparezi gibi spinal kord iskemisi, disseke segmentte genişleme durumunda cerrahi veya TEVAR. Subakut Tüm olgular elektif cerrahi. Tamponad, malperfüzyon, ağır aort yetmezliği varsa acil cerrahi   Kronik Tüm olgular tıbbi takip. 5 cm üzeri aort çapı, rüptür, aort yetmezliği varsa cerrahi Tüm olgular tıbbi takip. Rüptür, malperfüzyon, 5 cm üzerinde aort çapı. 6 aylık takipte 1 cm üzerinde büyüme varsa  cerrahi —————————————————————————————————————– 11 – Kalp Cerrahisinin Tarihçesi 1896 Frakfurt’lu cerrah Dr. Ludwing Rehn göğsünden bıçaklanan myokardial yaralanması olan hastaya myokarda ilk sütür koyarak opere etti. 1915 de tıp öğrencisi Jay MacLean heparini buldu. 1923 inflow oklüzyon tekniği ile mitral stenoza müdale etti fakat başarısız oldu. 1938 de Dr. Robert Gross 7 ayşında kız çocuğunun PDA sını başarılı kapadı. 1939 protamin klinikte Andre Frederic Cournard tarafından kullanıldı. 1953 yılında Dr. Gibbon kalp-akciğer makinasını kullanarak ASD tamir etti. Dr. Lillehei ve ark. 1954 de Kros sirkülasyon ile açık kalp ameliyatlarına başladılar. TOF bir hastada VSD kapattı. 1955 de buble oksijenatörü Dr. De wall tarafından yapıldı. 1952 Lewis ve Taufic klinikte ilk kez hipotermiyi uyguladılar. 1955 Melrose ve ark. Potasyumlu kardiyopleji vererek kardiyak arresti geliştirdiler. 1957 Gott ve ark retrograd kardiyopleji uyguladılar. 1944 Dr Crafoord isveçte aort kuartasyonunu tamir etti. 1944 Dr Blalock Dr Taussing 15 aylık PS + TOF olan hastaya sistemik-pulmoner shunt yaptılar. 1966 da Loitta ve ark İABP kullandılar. İlk total yapay kalbi Cooley ve ark. Kardiyak transplanta kadar geçen sürede kullandılar. İlk kalıcı total yapay kalbi Jarvik-7 implantasyonu De Vries ve ark Utah üniversitesinde 1982 uygulandı. 3 aralık 1967 de insandan insana ilk kalp nakil Dr Christian Bernard tarafından yapıldı. Hasta 18 gün yaşadı. 1968 yaptığı nakilde hasta 2 yıl yaşadı. 1969 Dr Cooley ve ark. Atrioventriküler defekti olan pulmoner hipertansiyonlu 2.5 aylık bebeğe kalp-akçiğer nakli gerçekleştirdi. 1981 ilk başarılı akciğer nakli Reitz ve ark. 45 yaşında primer pulmone rhipertansiyonlu hastada gerçekleştirdiler. 1946 Vineberg İMA myokarda açtığı tünele anatomoz etti. 1958 de Longmire ilk olarak sol İMA koroner artere anastomoz etti. Favalaro safen veni koroner bypassda kullandı ve bunu 1968 yayınladılar. 1973 Carpentier radial arteri greft olarak kullandı. 1991 de parodi tranfemoral endovasküler grefti AAA hastaya koymuştur. Ülkemizde kalp cerrahisinin gelişimi: İlk milli yayın cemil Topuzlu paşanın 1903 de kardiyak arestli hastaya yaptığı açık kalp masajıdır. 1950 ye kadar kalp cerrahisinde uygulamalar penetre kalp yaralanmalarına yönelik olmuş girişimleridir. Hemen hepsi istanbul tıp fakültesinde 1. hariciye kliniğinde uygulandı. 1950-1960 yıllarında İstanbul ve Ankara tıp fakülteleri 1.hariciye kliniklerinde perikardiyektomi, kapalı mitral komissurotomi ameliyatlar ile az sayıda kongenital kalp hastalıklarında palyatif ameliyatlar, PDA ve koarktasyon ameliyatlarıdır. Aydın Aytaç 23 nisan 1959 amerikada kalp- akciğer makinasını kulanarak ameliyat yapmıştır. 1962 de N. Dorken ve Aytaç pompasız yaptıkları açık kalp 4 olguyu sunmuşlar. Kalp akciğer makinası kullanılan ilk ameliyatlar hacettepe hastanesinde gerçekleştirilmiştir.10 aralık 1959 M. Tekdoğan ASD tamiri yapmış hasta ex olmuş. Seri haline açık kalp ameliyatları A. Aytaç ve M. Tekdoğan tarafından 1962 den itibaren başlamış. 1963 Siyami Ersek ve Kemal Beyazıt haydarpaşada ilk kapak ameliyatlarını gerçekleştirmişlerdir. 1969 hacettepede pediyatrik kalp cerrahisi departmanı kurulmuş. 1960 Mehmet Tekdoğan ilk başarılı blalock-tasusing shuntı gerçekleştirmiş. 1963 de Bozer VSD ye bağlı pulmoner hipertansiyonda pulmoner bunding uygulamıştır. Dr. İsa Durmaz ve ark. 1991 ilk aortik homogreft uygulamasını yapmışlar. Tayyar sarıoğlu ve ark. 1998 aort kapak hastasında pulmoner otogrefti ( Ross ameliyatı) ilk kez yapmıştır. Kalp nakli Barnard’ ın 1968 de gerçekleştirmesinden bir yıl sonra K. Beyazıt ve ark. Ankara YİH yapılmış ve 2 gün sonra siyami Ersek ve Cemil Barlas haydarpaşada yapmışlar. Hakkı Akalın ve ark. 1988 de ilk yapay kalp trasplantasyonunu yaptılar. Öztekin Oto 1989 ilk başarılı kalp-akciğer transplantasyonunu bildirdiler. İlk koroner bypass cerrahisi 1974 şubatında aydın aytaç uygulamış ve YİH K. Beyazıt takip etmiştir. Enver duran ve ark. 1993 de ilk atan kalpte bypassı yapmışlardır. —————————————————————————————————————– 12 – Kalp Transplantasyonu Kalp transplantı için alıcı kriterleri: Transplantasyondan başka cerrahi veya medikal tedavisi mümükün olmayan son dönem kalp hastalığının olması, maksimum medikal tedaviye rağmen bir yıllık beklenen yaşam süresi %50 altında olması, medikal tedaviye rağmen semptomların (NYHA) sınıf III-IV olması, transplantasyon sonrası yaşam beklentisini azaltacak kalp dışı bozukluğun bulunmaması, transplantasyon sonrası yapılacak işlem ve medikasyonları kabul edebilecek motivasyona sahip olması gerekir. Adult kalp transplantasyon endikasyonları: Kardiomyopati % 46, koroner arter hastalığı % 45, valvuler hastalıklar % 3.5, kongenital kalp hastalıkları % 1.8, re-transplantasyon % 2, diğer nedenler % 1.6. Pediatrik kalp transplantasyon endikasyonları: Kongenital kalp hastalıkları % 46, kardiomyopati % 44, diğer sebepler % 6.4, re-transplantasyon %3.6. Donör seçimi: Erkeklerde 40 bayanlarda 45 yaşın altında olması tercih edilir. Primer beyin tümörü harici malignite olmamalı. Sespise neden olan enfeksiyon olmamalı. Kalp hastalığı, diyabet, myokard infarktüs öyküsü, inatçı ventriküler aritmi, uzun süreli hipertansiyon olmamalı. IV infeksiyonu, aktif viral hepatit, gibi enfeksiyonlar olmamalı. Yeterli volum replasmanı sonrası yüksek doz inotropik destek (dopamin > 10 mikrogram/kg/dk, dobutamin veya adrenalin desteği) olmamalı. EKG ve EKO da ileri sol ventrikül hipertrofisi olmamalı. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 40 altında olmamalı. Beyin ölüm kriterleri: 1-Kortikal serebral fonksiyonların olmaması; spontan hareketlerin olmaması, dış uyaranlara yanıt olmaması, ağrılı uyaranlara yanıt olmaması. 2-Apne. 3-Beyin sapı fonksiyonlarının olmaması; ışık refleksi yok (pupiller fix dilate), orofaringeal refleks yok (gag ve öksürük), kornea refleksinin negatif olması, negatif vestibulo-kohlear refleks olması. 4-Koma nedeninin biliniyor olması. Verici operasyonu: Bir çok merkezde Shumway tarafından tanımlanan hipotermi ve soğuk kristoloid kardiyoplejik olüsyon kombinasyonu kalbin korunması için ideal yöntem olarak belirlenmiştir. Genellikle kabul edilen güvenli total iskemi zamanın üst sınırı 3-4 saattir. verici kalbi +4 derecedeki ringer ve buzlu serum ile transporte edilir. Alıcı (resipient) operasyonu: Ortotopik kalp transplantasyonu; biatrial teknik, bikaval teknik. Heterotopik kalp transplantasyonu; irrevesible pulmoner hipertansiyon, alıcı verici organ büyüklüğü uyuşmazlık donörün küçük olması. Rejeksiyon: Hiperakut rejeksiyon: transplantasyon sonrası dakikalar ve saatler içinde ortaya çıkan ve fetal sonlanan immun reaksiyondur. Kalp ve akciğerin vasküler yapılarının oklüzyonu ile karakterize bir durumdur. Akut rekesiyon: Akut hücresel reaksiyon; parankimal hücrelerin nekrozu ile karakterizedir. Lenfosit ve makrofaj infiltrsyonu olaya eşlik eder. Akut humoral rejeksiyon: greft kan damarlarındaki hücresel yapılarınnekrozu ile karakterizedir.histolojik görünüm vaskülit tipindedir. Kronik rejeksiyon: normal organ yapısının kaybı ve fibrozis ile seyreder. Musküler arterlerde intimal düz ksa hücre proliferasyonu ile karakterizedir ve erken görülen ateroskleroz olarak tanımlanır. Akut rejeksiyon için risk faktörleri: Kadın cinsiyet, HLA uyuşmazlığı, genç veya kadın donör olması. Akut rejeksiyon tanısı: Ateş, eklem ve kas ağrıları, lökositoz, perikardiyal frotman, supraventriküler aritmi, düşük kardiyak output, konjestif kalp yetmezliği bulguları. Kalp akciğer transplant endikasyonları: İrrevesible kardiyak disfonksiyon veya kompleks kardiyak defektler, end stage pulmoner vasküler yada parankimal hastalığı olanlar, kongenital (eissenmenger sendromu) hastalıklar, primer pulmoner hipertansiyon, kistik fibrosis veya diğer septik akciğer hastalıkları. ——————————————————————————————————- 13 – Kronik Venöz Yetmezlik (KVY) Alt ekstremite venleri: Üç seviyede bulunurlar: Yüzeyel venler: subkutan doku içinde yer alırlar,cilt mikrosirkülasyonunu drene eder. Derin venler: derin fasiyanın altında, kasların derininde uzanır, arterlere eşlik eder, kasları ve müsküler venöz sinüsleri drene eder. Perforan venler: derin fasiyayı delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemleri birbirine bağlar. Venöz anatomi komplekstir ve kişiden kişiye farklılıklar gösterir. Bu nedenle cerrahi öncesi doppler ile venöz haritalama önemlidir. Venöz kan akımı, biküspid kapakçıkların yönlendirmesi ile, yüzeyel venlerden >> derin venlere doğru olur, ayak hariç, ayakta kan akımı derin venlerden yüzeyel venlere doğrudur. Yüzeyel venler: Ayakta iki yüzeyel venöz sistem var; plantar ve dorsal venöz pleksuslar. Alt ekstremite büyük yüzeyel venlerinin kaynağı; arcus venosus dorsalis pedis (dorsal venöz ark). v. digitales dorsales pedis >> v. metatarsales dorsales. Arcus venosus dorsalis pedis iç yanından v. Saphena magna, dış yanından v. saphena parva başlar. Biküspit kapaklar, venöz kanın kalbe doğru tek yönlü akımını sağlar. V.Saphena magna (VSM) (büyük safen veni): Vücudun en uzun venidir. Medial malleolün hemen önünden geçip bacağın iç yanı boyunca yükselir, patellanın iç kenarının/femur iç kondilinin 2 parmak gerisinden uyluğa girer. Uyluk iç yanında yukarı ve öne doğru ilerleyerek, lig inguinalenin 2.5-4 cm distalinde, hiatus saphenustan geçerek fossa ovaliste v.femoralise dökülür. Femoral vene döküldüğü bölge (safenofemoral junction), pubik tüberkülün 3-4 cm inferior ve lateralidir. Sonlanmadan hemen önce uyluktan iki büyük dal alır: medial ve lateral aksesuar safen venleri. Özellikle lat aksesuar ven sık görülür ve uyluk lat ve ant.nu drene eder. Her iki aksesuar ven de safen kadarr büyük olabilir ve cerrahi diseksiyon sırasında VSM ile karışabilir. Superfisiyel sirkumfleks iliak ve süperfisiyel (inf) epigastric venler ve superfisyel external pudental ven de SFJ bölgesinde VSM’ye katılır. V. saphena magna dalları: v. saphena accessoria lateralis, v. saphena accessoria medialis, v. circumflexa ilium superficialis, v. epigastrica superficialis, v. pudenta externa. Venöz anatomi değişken, safen venin bu dalları görülmeyebilir veya farklı seyirler gösterebilirler.——–Normal VSM çapı 3.5-4.5 mm (1-7 mm) olabilir. Derin fasiya üzerinde uzanır, derin ve superficial fasia arasında bulunur. Duplex USG’de bu ‘Egyptian eye’ veya ‘safen gözü’ denilen çok karakteristik görüntüyü oluşturur. Bacak arkasındaki v.arcuata cruris post (Leonardo veni)’u drene eder (Leonardo veni iç malleol posteriorundan başlar, baldır posteromedial bölgesinde yukarı çıkıp dizin alt kısmında VSM’ye katılır). N.saphenus eşlik eder, özellikle baldır orta ve alt kısmında çok yakın seyrederler. VSM’da en az 6 kapak vardır, max 14-25 olabilir. %85, safenofemoral junctiondan 2-3 cm önce bir kapak vardır. Kapak sıklığı diz altında daha fazladır. Ayak bileğindeki posterior tibial perforatörlerin üstünde sadece iki grup perforatör ven bulunmuştur. Bu nedenle, SFJ’da ligasyonla beraber sınırlı bir stripping (diz veya dizüstü seviyede) yapılması, ayak bileğinden SFJ’ye yapılan komplet strippingden anatomik olarak daha doğrudur. V.Saphena parva (VSP) (küçük safen veni): Ayak dış yanından başlar, dış malleolün arkasından ve Aşil tendonu lateralinden bacağın dış yanından yukarıya doğru subkutan doku içinde seyreder, bacak 1/3 orta-üst kısmında derin fasiya içine girer, fossa popliteaya doğru ilerler. M.gastrocnemius’un iki başı arasından geçerek fossa poplitea proksimalinde v. popliteaya dökülür. %70 olguda safenopopliteal sonlanma yapar. Daha yukarda sonlanıp femoral vene dökülebilir. Uyluk posteromedialinde V.saphena magna’ya dökülebilir. %15 Giacomini veni (intersafenöz ven), uyluk arka alt kısmında VSP’yı VSM’ya bağlar. İki ven arasında diz seviyesinde daha küçük bağlantılar da vardır. N.suralis ve n.tibialis ile beraber seyredebilir (bu ilişki ven variköz olduğunda oluşan ağrıyı açıklayabilir). Normal çapı 3 mm.dir. Valvül sayısı 4-13 arasında değişebilir, ort 7-10’dur Derin venler: Arterlere ve dallarına eşlik ederler, çok sayıda valvül içerirler. Alt ekst.nin temel derin veni (superfisiyel) femoral vendir, popliteal venin diz üstündeki devamıdır. Rete venosum plantares >> v.digitales plantares >> v.metatarsales plantares >> arcus venosus plantares >> v.plantares med/lat >> v.tibiales ant/post. V.tibiales post, m.soleus içindeki venöz pleksus ve sinüzoidleri drene eder ve popliteal vene drene olur. V.tibialis ant, Anterior kompartmanda yükselir, v.fibularisle (peroneal venler) birleşerek kısa tibioperoneal trunk’ı oluşturur. Tibioperoneal trunk, v.tibialis post ile birleşerek v.popliteayı oluşturur. Popliteal ven %75 olguda çifttir. Popliteal fossada popliteal ven arterin derinindedir, ancak yukarı çıktıkça femoral arterin üstünden atlayarak, arterin medialinden lateraline geçer. V.poplitea, hiatus adductorius’ta v. femoralis (superficialis) olarak uzanır. Yukarı çıktıkça arterin medialine geçer. Genelde 3-4 kapakçık içerir. Femoral venin, adduktor kanaldan profunda femoris venine kadar olan segmentine superfisiyel femoral ven denilmesine rağmen, bu derin ven sistemine aittir. Yeni nomenklatürde sadece Femoral ven olarak isimlendirilmiştir. V.femoralis, hiatus adductorius’ta v. Popliteanın devamı olarak başlar, lig.inguinalenin derininde v.iliaca ext. olarak sonlanır. 4-5 kapakçık içerir. Trigonum femoralenin tabanında arterin medialinde yer alır. %25 çift olabilir, safenofemoral bileşkede common femoral vene dökülür. Derin venlerdeki kapakçıklar distalde daha fazladır. Ayak derin venleri, posterior ve anterior tibial ve peroneal venlerde 2 cm aralıklarla kapakçıklar bulunur. Popliteal vende 1-2, superfisiyel femoral vende 3 -4 kapakçık bulunur. Common femoral vende genelde 1 kapakçık bulunur. Common iliak ve cava venlerinde kapak yoktur. Venöz sinüsler: Baldır kasları içinde yerleşmiş, ince duvarlı, geniş venöz bağlantılardır. Büyük hacimlerde venöz kan içerebilirler. Hareket ile kontrakte olurlar ve baldır kas pompası veya periferik kalp olarak adlandırılırlar. Soleus kasında 1-18 venöz sinüs bulunur. Yüzeyel venlerden dolarlar ve posterior tibial ve peroneal venlere drene olurlar. Perforan venler: Yüzeyel venlerden orijin alır, derin fasiyayı delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemlerini birbirine bağlar. Avrupa literatüründe komünikan venler kullanılır, ancak yeni nomenklatürde perforan venler fasiayı delip geçen venler için, kommünikan venler aynı fasial düzlemde venleri birleştiren venler için kullanılır. Her bacakta ort 64-155 perforan ven var. İnce duvarlı, 1-2 mm çapında, 1-3 kapakçık içeriyor, <1 mm olanlar kapaksız. Kas kontraksiyonu ile oluşan yüksek venöz basıncın yzeyel venlere yansımasını kapaklar ile engelliyorlar. Kapaksız olanların kompetansları, kasa doğru izledikleri oblik seyirden kaynaklanıyor. 2 tip perforan ven var: Direk; yüzeyel ve derin venleri kesintisiz bağlıyor. İndirek; yüzeyel ve derin sistemi müsküler venöz kanallar aracılığıyla (baldır kası venöz sinüslerine) bağlıyor. Ayakta yaklaşık 9 perforatör ven vardır, bunlardaki kapakçıklar derinden yüzeyele doğru kan akımına izin verir, yüzeyel sistemde bir tıkanıklık olursa da, yüzeyelden derine doğru akımı sağlarlar, iki yönlü çalışabilirler (Lejar plexusu) . Bu nedenle ayak venlerine skleroterapi yapılması, derin ven trombozuna yol açabilir. Ayak bileği medial ve lateralindeki perforatörlere Kuster ve May denir. Medial baldır perforatörleri klinik olarak en önemli olanlardır. Cockett perforatörleri (major medial perforan venler) : Leonardo venini, post. tibial vene bağlar. Cockett I; en alt seviyedekidir, ayak bileği iç yüzünde retromalleolar olarak yer alır. Cockett II; medial malleol 7-9 cm proksimalinde, tibia iç kenarından 2-4 cm uzaklıkta bulunur. Cockett III; medial malleol 10-12 cm proksimalinde bulunur. Paratibial perforatörler; medial malleolden 18-22 cm yukardadır (önceden 24 cm perforatörleri deniyordu).VSM yi post tibial derin venlere bağlar. Boyd perforatörü; dizin hemen altında, tibianın 1-2 cm medialinde bulunur. VSM’yi tibioperoneal veya popliteal vene bağlar. Bacak lateral perforatörleri: peroneal perforatörler: bacak posterolateralde VSP’yı peroneal venlere bağlar (dış malleol 5-7 cm yukarısında bassi perforatörü ve 12-14 cm yukarısında 12 cm perforatörü). Kas perforatörleri; soleus ve gastrocnemius perforatörleri. Dodd’s ve Hunterian perforatörleri; uyluk iç yüzeyinde bulunurlar, dizin hemen üstündekine Dodd, uyluk ortasında olana Hunterian perforatörleri denir, VSM’yi popliteal veya femoral vene bağlar. Klinik önemi olan perforan venler: İsim                                                         Lokasyon Submalleoler                                          : Medial, retromalleolar Cockett’s                                                : Medial malleolün 7,12 ve 18 cm yukarısı Boyd’s                                                     : Diz ekleminin 10 cm altında, medialde Lateral bacak                                           : Lateral, değişken Baldır ortası (soleus ve gastrocnemius)  : Posteriorda, calcaneusun 5 ve 12 cm yukarısı Dodd’s                                                      : Uyluk alt kısmı Hunterian                                                  : Uyluk orta-iç kısmı —————————————————————————————- Venöz sistem içindeki en zayıf halkayı ven kapakçıkları oluşturduğu için, normal ve hastalıklı kaapakların patofizyolojisini anlamak çok önemlidir. Variköz venlerde, normal venlere göre kapak sayısının daha az olduğu bulunmuştur. Kapak yerleşimi değişkendir ve venin uzunluğu, hastanın uzunluğu, yaş veya cinsiyet gibi faktörlerden bağımsızdır. Kronik venöz yetmezlik kliniği: Derin, yüzeyel veya perforan venlerde yetmezlik sonucu venöz reflüye bağlı venöz basınç artar (venöz hipertansiyon). Bulguların nedeni süregelen venöz hipertansiyonun yol açtığı kronik inflamasyondur. Lökosit birikimi, ekstrasellüler matrix protein birikimi ve kollajen birikimi ile semptom ve bulgular oluşur. Çok farklı semptom ve bulgular var. Hepsi venöz hipertansiyonla ilgilidir. Ana neden kapak yetmezliği sonucu reflu olmasıdır. Diğer nedenleri; venöz obstrüksiyon, kas pompa yetmezliği (obezite, hareketsizlik)‏. Risk faktörleri: Aile öyküsü, yaş, kadın cinsiyet, obezite (özellikle kadında)‏, gebelik, uzun süre ayakta durmak, daha uzun boy. Semptomlar: Ağrı, bacakların ağırlaşması, şişme hissi, kramplar, kaşıntı, karıncalanma, huzursuz bacaklar. Bulgular: Ödem, ciltte koyulaşma (kırmızımsı veya kahverengi), variköz venler, bacak derisinde pullanma, bacaklarda sert ve kalın bir deri yapısının ortaya çıkması (staz dermatiti), özellikle ayak bileği iç yüzünde staz ülseri. Fizyopatoloji: Venöz basınç yükselmesi > kapiller geçirgenlikte artış > ekstravasküler alanda sıvı ve makromolekül birikimi > eritrosit ekstravazasyonu > ciltte hemosiderin birikimi > ödem, hiperpigmentasyon, cilt altı fibrozisi (lipodermatosklerozis) ve ülser gelişir. Terminoloji: Telenjektazi; çapı 1mm’den küçük genişlemiş, intradermal venül. Retiküler ven; çapı 1- 3 mm arasında, intradermal, küçük ve kıvrımlı, kalıcı genişlemiş ven. Variköz ven; çapları 3 ve 3 mm üstünde geniş, kıvrımlı ven genişlemeleri. CEAP sınıflaması: Etkilenen bacakta klinik bulgular C0’dan C6’ya kadar 7 sınıfta kategorize edilir. Kronik venöz hastalık C0’dan C6’ya kadar tüm bulgu ve semptom yelpazesini içerir. “Kronik venöz yetmezlik” terimi ise daha ciddi hastalık için kullanılır; yani klas C4-C6. Klinik sınıflama: C0; venöz hastalık belirtisi yok. C1; telenjektazi/retiküler venler. C2; variköz venler. C3; ödem. C4; deri değişiklikleri. 4A; pigmentasyon, venöz egzema. 4B; lipodermatoskleroz, beyaz atrofi. C5; iyileşmiş ülser. C6; aktif ülser, asemptomatik (A), semptomatik (S). Etyolojik sınıflama: Ec; konjenital. Ep; primer (sebebi belirlenemeyen). Es; sekonder (post-trombotik, posttravmatik, vs). En; tanımlanabilir venöz etyoloji yok. Anatomik sınıflama: As yüzeyel venler: telenjektazi, retiküler ven, diz üstü büyük safen ven, diz altı büyük safen ven, küçük safen ven, safen ven bölgeleri dışında. Ad derin venler: inferior vena kava, common iliak ven, internal iliak ven, eksternal iliak ven, pelvik venler (genital, large ligamen), common femoral ven, derin femoral ven, yüzeyel femoral ven, popliteal ven, bacak venleri (posterior tibial, anterior tibial, peroneal), muskuler venler (gastroknemius, soleus ve diğerleri). Ap perforan venler: uyluk, bacak. An venöz lokalizasyonu tesbit edilememiş. Patofizyolojik sınıflama: Pr; reflü. Po; obstrüksiyon. Pr,o; her ikisi. Pn; venöz patofizyoloji tespit edilememiş. Öneriler: Statik bir sınıflama değil, tarih mutlaka kaydedilmeli. C tek başına kullanılmamalıdır, önceki sınıflamada (porter sınıflaması) sadece klinik görünüm kullanılıyordu. Tanı: Doppler ultrasonografi, venografi, piletismografi, bilgisayarlı tomografi – venografi, manyetik rezonans – venografi. Atrophie blanche (beyaz atrofi):‏ Dermal fibrosis, epidermal atrofi ve kapiller dilatasyon alanı. Lokaize, sıklıkla sirküler atrofi etrafında dilate kapillerler ve bazen hiperpigmentasyon. Sıklıkla çok ağrılı ve yavaş iyileşir. Kompresyon tedavisi verilir. Aspirin, dipiridamol, pentoksifilin verilebilir. Lipodermatoskleroz (staz endurasyonu)‏: Fibrotik kalınlaşma, sıklıkla ağrılı, hassas, bilek üstünde daralma görülür. Kompresyon tedavisi verilir. Venöz ülser: Yerleşimi; sıklıkla bacağın alt 1/3’ü, genelde medial tarafta. Ancak lateralde, daha yukarıda, ayakta, ya da alt bacakta oldukça yaygın olabilir. Kronik venöz yetmezlik tedavisi: Hasta eğitimi, elastik kompresyon, medikal tedavi, skleroterapi, termokoagülasyon, endoluminal veya cerrahi tedavi verilebilir. Hasta eğitimi: Basit yaşam tarzı değişiklikleri, sık egzersiz yapmak, bacak ve ayak elevasyonu, uzun süre hareketsiz kalmamak, aşırı kilodan kaçınmak. Elastik kompresyon: Kompresyon bandajları basınçları: Hafif; < 20 mmHg. Orta; 20-40 mmHg. Yüksek; 40-60 mmHg. Çok yüksek; >60 mmHg. Fizyopatolojik değişiklikler: Venöz hipertansiyon > kapiller basınç artışı > kapiller yatakta lökosit tutulması ve aktivasyonu > proteolitik enzim ve serbest oksijen radikali salınması > kapiller permeabilite artışı > ödem (nörojenik uyarı sebebiyle ağrı) > plazma proteinleri ve fibrinojenin intersitisyuma geçişi > fibrin birikimi > dokulara azalmış oksijen difüzyonu > lipodermatosiderozis > varis ülseri gelişir. Venoaktif ilaçların etkileri: Antiödem etki, antioksidan etki, venöz tonusta artış sağlar. KVY oluşumundaki fizyopatolojik mekanizmalar üzerine etkiler; lökosit adezyonu ve migrasyonu azalır, inflamasyonda salınan mediatörler ve pg sentezi azalır, fibrinolizis üzerine olumlu etkiler. Mevcut hastalığı düzeltmezler. semptomatik iyileşme sağlarlar; ödem, ağrı, yorgunluk hissi, kas krampları. Venoaktif ilaçlar: A-Sentetik ilaçlar: 1-Kalsiyum dobesilat; antioksidan, antiagregan etkili, kapiller permeabiliteyi azaltır, lenfatik drenajı artırır, kan viskozitesini azaltır. 2-Benzarone ve naftazone; hepatit, ülkemizde yok. B-Doğal preparatlar: 1-Benzopiron grubu ilaçlar; alfa benzopironlar (coumarin, esculetin), gama benzopironlar (mikronize pürifiye flavanoid fraksiyonu, hesperidin + diosmin, okserutin, rutosidler). 2-Saponin grubu ilaçlar; escin, ruscus ekstreleri, ginko biloba, centella asiatica. Hesperidin + Diosmin (MPFF; mikronize pürifiye flavanoid fraksiyonu): Flavonoid ilaç grubundandır. Ven duvarında noradrenalinin vazokonstruktor etkisinin arttırılması sonucu venöz tonusu arttırır, venöz dönüş artar, staz azalır. Lenfatik drenajı arttırır, kapiller permeabiliteyi azaltır, lökosit adhezyonunu azaltır. Mikrosirkülasyonu, inflamatuar mediatörlere karşı korur. Daflon 500mg, Vendios 600mg 1*2 ya da 2*1 olarak kullanılabilir. Okserutin: Flavonoid ilaç grubundandır. Kapiller permeabiliteyi azaltır, eritrosit aggregasyonunda azalma yapar, lökosit adhezyonunu inhibe eder, endotel hasarını önler, anti-oksidan etkilidir. Venoruton 500mg 2*1. Kalsiyum dobesilat: Venöz tonusu arttırarak venöz hipertansiyonu azaltır. Antioksidan, kapiller permeabiliteyi azaltır. Lenfatik drenajı artırır. Trombosit aggregasyonun inhibe eder. Kan viskozitesini azaltır. Doxium 500mg 2*1. Tedavi önerileri:   C0s-C1s C2s-C3s C4s-C5s C6s Etyolojik tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri Mümkün olabildiğince hemodinamik düzelme; cerrahi, ednovenöz tedavi, skleroterapi Semptomatik tedavi (ilk seçenek) Vazoaktif ilaçlar, kompresyon Kompresyon Yüksek basınçlı kompresyon Semptomatik tedavi (ikincil seçenek) Düşük basınçlı kompresyon Ağrı devam ederse vazoaktif ilaç İlave olarak vazoaktif ilaç . Venöz ülser medikal tedavisi: Ekstremite elevasyonu, elastik kompresyon tedavisi, aralıklı pnömotik kompresyon uygulaması, venoaktif ilaçlar (hesperidin + diosmin, Ca dobesilat), antibiyotik, çinko verilebilir. Prostaglandin; lökosit aktivasyonu ve trombosit agregasyonunu azaltır, vazodilatasyon artar. Pentoksifillin; nötrofil aktivasyonunu azaltır. Açık yara örtüleri (hidrokolloid). Kapalı yara örtüleri (unna bandajı); kalamin, gliserin, çinko, jelatin içeriyor. Rijid bandaj verilebilir. Lokal büyüme faktörleri verilebilir. Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğin subjektif ve fonksiyonel semptomlarının (halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak, ağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidir. Ayrıca cerrahi tedavi mümkün değilse, endike değilse veya cerrahiye kombine olarak venöz ülser tedavisinde kullanılabilirler. Sonuç: Öncelikle venöz reflü ve venöz hipertansiyonun etyopatogenezine yönelik tedavi (cerrahi ve/veya kompresyon tedavisi) verilir. Venoaktif ilaçlar tüm kronik venöz yetmezliği olan hastalarda semptomların azaltılmasında faydalıdır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

14 – Lenfatik Sistem Hastalıkları Supin pozisyonda arteriollerdeki hidrostatik basınç 32 mmHg’dir. Buna karşı koyan osmotik basınç – 22 mmHg, ve doku basıncı da – 3 mmHg’dir. Net filtrasyon basıncı bu değerlerin aritmetik toplamından 7 mmHg olarak hesaplanır. Venüllerdeki hidrostatik basınç 20 mmHg’dır. Buna karşı koyan osmotik basınç -22 mmHg ve doku basıncı da -3 mmHg olduğundan, net filtrasyon basıncı – 5 mmHg’dır. Aradaki 2 mmHg’lık basınç farkından oluşan interstisyel sıvı da lenfatik sistem tarafından absorbe edilir. Lenfatik sistem tarafından absorbe edilen bu sıvının içerdiği bazı maddeler lenf düğümlerince tutulur. Lenf sıvısı ise “ductus toracicus” aracılığı ile venöz sisteme dökülür. Alt ekstremitelerin lenf damarları yüzeyel ve derin lenfatikler olmak üzere ikiye ayrılır. Bu iki lenfatik yol popliteal ve inguinal nodlar aracılığı ile birleşirler. En zengin yüzeyel lenfatikler dermis tabakasındadır. Lenf sisteminin en sık görülen hastalıkları lenfanjitler ve lenfödemdir. Lenf dokusundan kaynaklanan tümörler damar cerrahisinin uğraşı alanına girmezler. Lenfanjit: Bakterilerin subkutan dokulara invazyonu sonucunda lenf damarlarının lökosit, deskuame olmuş epitel hücreleri ve koagüle lenf ile tıkanmasıdır. Enfeksiyon lenfatik kanal boyunca yayılır. Fizik muayene: Kol veya bacakta ince kırmızı çizgiler, eritem, ateş, duyarlılık artışı ve ödemle karakterizedir. Ekstremite hareketleri yayılmayı kolaylaştırır. Enfeksiyonun alınmasından itibaren ilk gün içinde regionel lenf nodları şişer. Etyoloji: Ekstremite cildindeki sıyrık, yara gibi giriş yollarından veya dermatit, mantar gibi lezyonlardan invaze olan patojenler lenf damarlarınca tutulurlar. Tedavi: Akut lenfanjitte genellikle iyileşme tamdır. Bununla birlikte nüksler lenfatik dolaşımı bozacağından lenfödem gelişebilir. Tedavide ekstremitenin elevasyonu, immobilizasyon, geniş spektrumlu antitbotikler ve lokal, sıcak, ıslak pansuman yeterli olur. Lenfödem: Deri ve derialtı dokusunun ilerleyici inflamatuar fibrosisidir. Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Primer lenfödem: Konjenital lenfödem: lenfödem olgularının % 10’unu oluşturur. Lenf damarlarının gelişmesindeki bozukluklardan kaynaklanır. Milroy hastalığı; lenf damarları hiç yok veya yetersiz sayıdadır. Lenfödema prekoks: en sık görülen tiptir. 30 yaşından önce ortaya çıkar. Kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. Olguların % 50’sinde bilateraldir. Lenfödema tarda: tekrarlayan travmalarla lenfatikler tıkanarak yetersiz hale gelir. Sekonder lenfödem: Sıklıkla paraziterdir. W.bancrofti larvalarının lenf damarlarını tıkamalarıyla ortaya çıkar. Bazı travma ve operasyonlardan sonra da sık görülür. İnfektif: paraziter, pyojenik, fungal. Travmatik: radyasyon, kimyasal, laserasyon. Cerrahi: lenf damar ve düğümlerinin çıkarılması (örn; mastektomi). Neoplastik: lenf damarlarının malign hücrelerce infiltrasyonu. Postflebitik: derin ven trombozu. Granülamatöz: L.venereum, sifiliz, tüberküloz, sarkoidoz. Fizik muayene: Ekstremitede sert, gode bırakmayan bir ödem görülür. Zamanla ödem sıvısındaki proteinlerin çökmesi ile fibrosis ve ciltaltı sertliği artar. Deride hiperkeratoz gelişir. Tanı: Çoğunlukla anamnez ve inspeksiyonla konur. Kesin tanı için lenfanjiografi gerekebilir. Derin ven trombozu ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavi: Diüretikler, elastik çorap, zayıflama, enfeksiyondan korunma, ekstremitenin istirahati ve elevasyon, sıvı ve tuz alımının kısıtlanması, intermittant pozitif basınç uygulaması. Cerrahi endikasyonlar: tıbbi tedaviye rağmen ekstremite çapının artması, ekstremite fonksiyonlarının ileri derecede bozulması, ileri deri değişiklikleri, yeterli antibiotik tedavisine rağmen infeksiyon atakları, psikososyal sorunlar. Cerrahi prensipler: Yeni lenfatik oluşumunun uyarılması, ödemli dokuların çıkarılması, normal lenfatikli dokuların ödemli bölgeye transferi gerçekleştirilir. Ameliyatlar: Thompson; epidermis traşlanarak kas içine gömülür, böylece yüzeyel ve derin lenfatiklerin anastomozu amaçlanır. Goldsmith; pediküllü omentum dokusu bölgeye implante edilir. Kondelon; derin fasyada pecere açarak drenajın buradan temini amaçlanır. Charles; deri, derialtı, derin fasya çıkarılarak başka bir bölgeden alınan cilt greftleri ile kaplanır. Lenfovenöz şant; kasıkta bulunan sağlam bir lenf nodu vertikal kesilerek distali bağlanmış vena saphena magna’ya anastomoz yapılır. ————————————————————————————————– 15 – Mitral Kapak Hastalıkları Mitral stenoz: Etyoloji: romatizmal, konjenital, malign karsinoid, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, hunter hurley mukopolisakkaridoz, metiserjit ilaç tedavisi, luthambacher sendromu: (ASD + MS), mixoma, infektif endokarditin büyük vejetasyonu, LA’un konjenital membranı (cor triatriatum). Erişkinde kapak alanı; (MVA) 4-6 cm2. Hastalar 30-40 yaşına kadar semptomsuz olabilir. Kadınlarda 3 daha sıktır.               Kapak alanı (cm2)   Ortalama gradient (mmHg) Hafif           > 1.5                                         < 5 Orta          1.0 – 1.5                           5 -10 Ciddi         < 1.0                                > 10        ————————————————————————————————- Nedenleri: Konjenital (nadir): paraşüt mitral (tek papiller adale), cor triatriatum, pulmoner venlerde darlık. Edinsel: romatizmal ateş (%90-95), dejeneratif-kalsifik mitral darlığı, atriyal miksoma, trombüs, büyük vejetasyon, protez kapak disfonksiyonu. Darlık düzeyleri: MVA (cm2) Semptomlar Minimal >2.5 – Hafif 1.5-2.5 Şiddetli egzersizlerde minimal dispne Orta 1.0-1.5 Dispne, ortopne, PND, pulmoner ödem Ciddi <1.0 İstirahat dispnesi, ödem . Semptomlar: Nefes darlığı (ilkte eforda, sonra PND, ortopne), öksürük, çarpıntı (AF’ye bağlı), yorgunluk, güçsüzlük, egzersiz intoleransı, hemoptizi, ses kısıklığı (ortner sendromu), ayaklarda şişlik (ödem), presenkop, senkop, embolik semptomlar (TİA, inme, akut arter obstrüksiyonu), kalp hızı, volum artışı semptomları arttırır (ateş, anemi, gebelik, hipertiroidi, efor). Dispne ilk bulgudur. Hemoptizi: paroksismal nokturnal dispne (PND), kronik bronşite bağlı olabilir, pembe köpüklü balgam (Ac ödemi) görülür, pulmoner infarkta bağlı hemoptizi görülür. Ani ciddi hemoraji: pulmoner apoplexy. LA basınç artışına bağlı ince duvarlı dilate bronsial ven yırtılması görülebilir. Fizyopatoloji: Normal mitral kapak alanı; 4-5 cm². 2,5 cm² altında semptomatiktir. >1,5 cm² sinüs ritminde dinlenim anında asemptomatik. Transmitral flowda artış ya da diyastolik doluş zamanında azalma olursa semptom ortaya çıkar (egzersiz, emosyonel stres, infeksiyon, hamilelik, hızlı ventrikül yanıtlı AF gibi). Progresive, stabil seyredip ileriki yıllarda hızlı artış gösterir. Romatizmal hastalıktan sonra 20-40 yıl latent periyodu var. Semptomatik MS’un başlangıç semptomuna bağlı olarak 10 yıllık survi %50-60. Asemptomatik olgularda survival >%80. Semptomlarında progresyon olmayan olgularda %60. Sınırlayıcı semptomu olanlarda 10 yıllık survival %0-15. Ciddi pulmoner HT gelişenlerde beklenen yaşam; 3 yıl. Tedavi edilmeyen MS’da mortalite nedeni; %60-70 progresif kalp yetmezliği, %20-30 embolik proçes, %10 pulmoner emboli, %1-5 enfeksiyon. Kapak alanı 1cm² ise ciddi MS > sol AV basınç gradienti 20 mmHg‘yı aşar. Kalp hızı artınca, diyastol zamanı, LA’dan LV’e geçiş zamanı kısalır ve LA yüklenir. Asemptomatik MS ‘da ani pulmoner ödem gelişirse yüksek ventrikül hızlı AF gelişmiştir. Egzersizle EF artışı ve EDV artışı gösterir. Pulmoner arter basıncı >60 mmHg olunca RV boşalımı zorlanır, RV end diyastolik basıncı ve volümü artıp kalp yetmezliği oluşur. Sistemik embolizm: % 70’i santral sinir sistemine, TİA, inme ve ölüme sebep olabilir. 35 yaş üzeri ve AF varlığı riski arttırır. Akut arteriyel tıkanma (sıklıkla alt extremite) olabilir. Hafif MD’da bile emboli olabilir. Pulmoner HT: 1-Pasif pulmoner HT: LA basınç artışı direk PV, kapiller alan ve pulmoner artere yansır. 2-Reaktif pulmoner HT. 3-Aktif pulmoner HT (reversible/irreversibl). Ciddi PHT gelişen vakalarda; sağ kalp yetmezliği bulguları (ödem, asit, al yanak-mor dudak, yorgunluk) gelişir. Dispne rahatlayabilir. Fizik muayene: 1-Facies mitralis (al yanak-mor dudak); yüzde ve ellerde siyanoz olabilir (düşük debi, pulmoner HT, düşük O2 satürasyonu sebebi ile). 2-Juguler venöz dolgunluk; sağ yetmezliğe bağlı, eşlik eden trikuspit yetersizliğinde, dev a dalgası (PHT’ ye bağlı RV hipertrofisi veya eşlik eden trikuspit darlığı). 3-Nabız genelde tam düzensiz (AF). 4-Sağ vent aktivitesi belirgin olabilir (RVH). Oskültasyon: S1 sert, mitral açılma sesi “opening snap”, apikal diyastolik rulman, presistolik şiddetlenme. S1 sert, OS var ise leafletler hareketlidir. Ciddi MD’da S2-OS intervali kısa ve üfürüm holodiyastoliktir. Pulmoner HT geliştiğinde; S2P sert, sağ ventriküle ait S4 ya da S3, Graham-Steel üfürümü (pulmoner yetmezliğe bağlı). EKG: P mitrale (D2-3 aVF), AF (%30-40). PHT gelişirse sağ aks, RV hipertrofisi, P pulmonale görülür. Sağ aks, V1’ de R >S (PAB yaklaşık 70-100 mmHg). Tele: 1-Sol atriyum genişlemesi; kalp konturunun sağ kenarında çift kontur, mitralizasyon. 2-Pulmoner arter genişlemesi; pulmoner HT’a bağlı olarak izlenir. 3-Akciğer stazına ait bulgular; pulmoner vasküler redistribüsyon (geyik boynuzu görünümü), Kerley-B çizgileri (interstisyel ödem bulgusu), alveoler ödemde buzlu cam manzarası. 4-Sağ ventrikül hipertrofisi. 5-Kapak kalsifikasyonu. Ekokardiyografi: Karakteristik M-mode eko bulguları; ön yaprağın EF eğiminde azalma, arka yaprağın diyastolde öne hareketi, kapakçıklarda kalınlaşma, LA dilatasyonu görülebilir. 2-B EKO; kapak alanı, doming. Doppler EKO; kapak alanı, diyastolik gradiyent. Ekokardiografi endikasyonları: Class I: hemodinami (mean gradient, kapak alanı, pulmoner arter basıncı), kapak morfolojisi, perkutan mitral balon valvolplasti, eşlik eden kapak lezyonu. Class IIa: dinlenim hemodinamiği ile klinik uyumsuzluğunda egzersiz dopler EKO ile mean grd. ve pulmoner arter basıncı için hemodinamik cevabın görülmesi. Class IIb: orta ya da asemptomatik MS’da Pulmoner arter basıncı. Class III: hafif MS ve klinik bulguları stabil hastada rutin değerlendirme. Transözefageal EKO zamanlaması: Class IIa: perkütan kapalı mitral balon valvuloplasti, kardiyoversiyon, LA trombüs, mitral kapak morfoloji ve hemodinamisi. Class III: rutin morfoloji ve hemodinami değerlendirmesi. Kalp kateterizasyonu: Ekoya destekçidir. Ayrıca; birlikte bulunabilen MY, diğer kapak hastalıkları ve KAH, LV fonksiyonları, pulmoner HT şiddeti değerlendirilir. Kardiyak kateterizasyon endikasyonları: Seçilmiş hastalara percutan balon mitral valvulotomi, klinik ve EKO’nun yeterli olmadığı MBVP yapılan hastalardaki MY’nin ciddiyetini saptamak için, 2D ve dopler EKOda MS’nun ciddiyeti ile semptom IIa ve/veya bulunan PAB arasında uyumsuzluk varsa; PALA- LV diyastolik basınçlarını saptamak için, klinik semptomlar ile dinlenimdeki hemodinamik bulgular uyumsuz ise stres sonucu PA ve LA basınçlarının saptanması için, eğer 2D ve dopler EKO sonucu ile III klinik bulgular uyumlu ise kardiyak kateterizasyon yapılabilir. Doğal seyir: 1-Asemptomatik dönem (10-15 yıl). 2-Semptomatik hastaların; %0-15’i 10 yıl sağ kalır, %10-20’sinde sistemik emboli gelişir, %30-40’unda AF gelişir, ciddi pulmoner HT gelişirse ortalama sağ kalım ❤ yıl. Tedavi edilmeyen NYHA sınıf IV hastaların %10’u 5 yıl yaşar. Medikal tedavisi: ARA/İE profilaksisi, ağır egzersizlerden sakınmak, kalp hızının kontrolü (beta bloker), tuz kısıtlama, aralıklı diüretik kullanma, AF tedavisi (beta bloker, verapamil, diltiazem, digoksin), antikoagülan tedavi (embolik olay geçirenler, AF’u olanlar, LA >50 mm olanlar). Sinüs ritminde, LV ya da RV disfonksiyonu olmayanlarda digital kullanılmaz. Balon veya cerrahi tedavi: 1-Perkütan mitral balon valvotomi (PMBV); uygun anatomi, LA’da pıhtı yok ve MY≤2 varlığında yapılır, fonksiyonel sınıfı II-IV ve MVA <1.5 cm2, asemptomatik ve MVA <1.5 cm2ise PAB 50 (istirahat), 60 mmHg (egzersiz). 2-Cerrahi komissurotomi (açık veya kapalı). 3-Mitral valv replasmanı (MVR); fonksiyonel sınıfı III-IV ve MVA < 1.5 cm2 (PMBV’ye uygun değil), fonksiyonel sınıf I-II ve MVA < 1.0 cm2 ve PAB >50 mmHg. MS’da atrial fibrilasyon (AF): Semptomatik MS’luların %30-40’ında AF görülür. Akut AF: diyastol süresi kısalır, ciddi hemodinamik yetersizlik vardır. 10 yıllık survival AF’de %25, sinüs ritminde %46. Akut AF’nin tedavisi; digoksin, Ca kanal blokerleri, ß bloker, heparin, kardiyoversiyon. 24-48 saatlik akut AF: antikoagule edilmemişse kardiyoversiyon yüksek emboli riski taşır. Kardiyoversiyon sonrası en az 3 hafta kumadin kulanılmalı. TEE sonrası trombüs yoksa kardiyoversiyon yapılabilir. Sistemik embolizasyonun önlenmesi: 1/3’ü AF başlangıcında 1 ay içinde, 1/3’ü 1 yıl içinde görülür. Mitral kapak onarım endikasyonları: Class III-IV+ MKA<1,5 cm² + perkutan MBVP için uygun değil, onarıma morfolojisi uygun. Class III-IV + MKA<1,5 cm² + onarıma uygun + antikoagulasyon desteğinde LA trombüs. Class III-IV + MKA<1,5 cm² + non pliabl, kalsifiye mitral kapak; onarım ya da MVR kararı alınan. Class I + MKA<1,5 cm²+ onarıma uygun, rekürren embolik olaylar. Mitral kapak replasman endikasyonları: Class III + ciddi MS, class IV + ciddi MS, ciddi MS (<1 cm²) + PAB sistolik >60-80 + class III, class III-IV + <1,5 cm² + ciddi MS, class I-II + MKA<1 cm² + PAB>60-80. Mitral yetersizliği (MY): Mitral kapak aparatı; mitral leafletler-yaprakcıklar, mitral anulus, korda tendinealar, papiller adaleler. Mitral aparatta herhangi bir bozukluk MY ile sonuçlanır. MY ortaya çıkışına göre akut veya kronik ve etyolojiye göre iskemik veya non-iskemik olmak üzere ikiye ayrılır. Romatizmal kökenli MY sıklığı azalırken, iskemik kökenli MY sıklığı artmaktadır. Nedenleri: Akut MY: korda rüptürü (MVP, HT, AKS), infektif endokardit, Akut Mİ. Kronik MY: ARA sekeli (en sık), MVP (gelişmiş ülkelerde en sık), dejeneratif (anulus veya leafletler), anüler dilatasyon (dilate KMP). Akut mitral yetersizliğinin nedenleri: Mitral annulus patolojileri: infektif endokardit (abse oluşumu), travma (kapak cerrahisi), paravalvuler leak. Mitral yaprakçık patolojileri: travma (balon valvulotomi veya penetran göğüs hasarı), tümörler (atrial miksoma), miksomatoz dejenerasyon, SLE (Libman-Sacks). Prostetik kapak patolojileri: perforasyon, dejenerasyon, mekanik yetmezlik. Korda tendinia rüptürü: idiopatik (spontan), miksomatoz dejenerasyon (MVP, marfan, ehler danlos), infektif endokardit, Akut romatizmal ateş, travma (balon valvotomi ve künt göğüs travmaları). Papiller adale patolojileri: koroner arteter hastalığı (disfonksiyon ve seyrek olarak rüptür), akut global LVD, infiltratif hastalıklar (amiloidoz, sarkoidoz), travmalar. Kronik mitral yetersizliğinin nedenleri: İnflamatuvar: romatizmal kalp hastalığı, SLE, skleroderma. Dejeneratif nedenler: mitral leafletlerin miksomatöz dejenerasyonu (MVP), marfan sendromu, ehler-danlos sendromu, psödoksantoma elastikum, mitral annüler kalsifikasyon. İnfektif: normal, anormal ve prostetik kapakları tutabilen endokardit. Yapısal: korda tendinia rüptürü (spontan veya MI, travma, MVP ve endokardite sekonder), papiler adale disfonksiyonu veya rüptürü (iskemi veya MI), mitral annulus ve sol ventrikülde dilatasyon (KMP, sol ventrikülün anevrizmal dilatasyonu), hipertrofik KMP, paravalvuler prostetik leak. Konjenital: mitral kapakta yarılma veya fenestrasyon, paraşüt mitral kapak (endokardial yastık defekti, endokardial fibroelastozis, büyük arter transpozisyonu, sol koroner arter çıkıs anomalisi). Akut ve kronik MY – Fizyopatoloji: Akut MY: sol atriyumda ani volüm ve basınç artışı pulmoner ven ve kapiller bölgeye yansır ve akut akciğer ödemi gelişir. LV ileri atım volümünde ani ciddi azalma, düşük debi, hipotansiyon ve şok tablosu gelişir. Ölümcül seyirlidir. Kronik MY: kaçağın yavaş gelişmesi adaptasyona fırsat verir. SA dilatasyonu ve kompliyansta artış, SV dilatasyonu ve EF’de artış olur. Uzun süre asemptomatik olabilir. Sonunda aşırı volüm yükü SV dilatasyonu ve KY’ne yol açar. Semptom ve belirtiler: Akut MY: genel durum orta/kötü, cilt soğuk, soluk, terli, ciddi dispne, ortopne ve sıklıkla akut akciğer ödemi tablosu, akut MY’ye yol açan patolojiye ait semptomlar (ateş, AP). Kronik MY: egzersiz dispnesi, ortopne, PND, halsizlik, yorgunluk, KKY’nin diğer yakınmaları, çarpıntı (AF ile). Fizik muayene: Kronik MY: AF’de ritim düzensiz, apeks sola-aşağı kayar, S1 hafiflemiş, S2P sert (PHT), S3 (ciddi MY), apikal pansistolik üfürüm, üfürüm, defek arka yaprakçıktaysa aortik alana, ön yaprakçıktaysa sırtta yayılır, kalp yetmezliği bulguları. Akut MY: nabız zayıf, cilt terli, S1 hafiflemiş, S4 belirgin, erken sistolik üfürüm, akut sol kalp yetmezliği bulguları. İskemik mitral yetersizliği: Akut miyokard infarktüsü sonrası görülür. Kötü prognoz göstergeleri; geniş infaktlı, yaşlı, multidamar hastaları, ilk MI sonrasında MY’e yol açan papiller kas asinerjisi. Akut MY; post MI papiller adale rüptürü ve disfonksiyonu. Kronik MY; iskemik süreç sonucu dilate KMP. AMI seyrinde MY üfürümü duyulur. AMI’nda % 1 papiller adale rüptürü görülür. Posteromedial kas RCA’nın PDA dalından beslenir (4 kat fazla iskemi). Anterolateral kas LAD’nin diagonal dalı ve sıklıkla Cx’in marjinal dalından beslenir. AMI sonrası papiller kas rüptürü 2-7. Günlerde olur. Akut akciğer ödemiyle karşımıza çıkar ve mortalitesi yüksektir. Papiller kas infarktı > fibrozis > distorsiyon, disfonksiyon, komşu duvar diskinezisi gelişir. Mitral anuler genişleme görülür. Akut MY’de tedavi: Sol kalp yetersizliği olmayan olgularda medikal tedavi (antiiskemik ve ACE inhibitörü), semptomlu olgularda; diüretik verilir. Papiller kas rüptüründe; İABP, vazodilatatör ve (+) inotrop tedavi, kardiyak kateterizasyon ve operasyon, acil cerrahi (perioperatif mortalite % 10, bir yıllık yaşam %90) yapılabilir. Sol ventrikülü bozuk ve MY’ nin papiller kas rüptürüne bağlı olduğu saptanamayan olgularda öncelikle medikal tedavi ile kliniğin düzeltilmesi gerekir. Kronik iskemik mitral yetersizliği: LV disfonksiyonundan çok LV çapıyla ilişkilidir. İskemik dilate KMP nedeniyle, fonksiyonel, mitral anuler dilatasyona bağlı oluşur. LVD ile leafletleri kapatan ventriküler güç azalır. LV distorsiyonu ile mitral leaflet geometrisi bozulur. Kronik ateroskleroz, mitral anuler kalsifikasyona neden olarak MY oluşturabilir. Revaskülarizasyon iskemik mitral yetersizliği azaltır. Annuler replasman veya mitral kapak tamiri yapılır. Mitral kapak tamiri total replasmana göre daha iyi sonuçlar verir. Kronik MY – Medikal tedavi: ARA/İE profilaksisi, asemptomatik hastada tedaviye gereksinim, ardyük azaltmanın yararı yok (HT yoksa). HT eşlik ediyorsa; ACE inhibitörü/ARB. AF için; hız kontrolü, antikoagülasyon (ilk atakta SR’e çevirme). Kronik MY – Cerrahi tedavi: Mitral kapak tamiri, MVR (subvalvüler yapı korunur veya korunmaz), iskemik MY’de KABG ile birlikte MVR. Kronik MY – Cerrahi endikasyonlar: 1-Semptomatik (FK II-IV) ciddi MY (LVEF >%30, LVes çap <55 mm olması istenir). Cerrahi, EF %50’ın altına inmeden yapılmalıdır. 2-Asemptomatik ciddi MY’li hastada (birinin varlığında); EF <%60, LVes çap >45 mm, sistol sonu volüm 50 ml/m², persistan AF varlığı, PASP > 50 (istirahat) > 60 mmHg (egzersiz). Doğal kapak endokarditinde cerrahi endikasyonlar: Akut AY veya MY + KKY, AkutAY + taşikardi + mitral kapağın erken kapanması, fungal endokardit, annuler ya da aortik abse varlığı, sinüs veya aortik gerçek ya da yalancı anevrizma, 7-10 günlük antibiyoterapiye rağmen kapak yetmezliği ile birlikte lökositoz, ateş, bakteriyemi veya nonkardiak enfeksiyonun ekarte edildiği penetran infeksiyon olması, antibiyotik tedavisine rağmen rekürren emboli olması, kapak disfonksiyonu ile Gr(-)enfeksiyonu veya antibiyotiklere cevabı kötü olan organizma enfeksiyonu olması, 10 mm’den büyük mobil vejetasyon olması. Prostetik kapak endokarditinde cerrahi endikasyonlar: Cerrahiden 2 aydan kısa süre içerisinde erken prostetik valv endokarditi olması, prostetik kapak disfonksiyonu + KKY, fungal endokardit, antibiyotik tedavisine cevap vermeyen staph. endokarditi olması, paravalvüler kaçak, annuler ya da aortik abse, sinüs ya da aort true ya da false anevrizma, fistül formasyonu, yeni başlayan ileti bozukluğu olması, Gr(-) mikroorganizma ile enfeksiyon ya da antibiyotik tedavisine cevap vermeyen mikroorganizma olması, 7-10 gün antibiyotik tedavisine rağmen bakteriemi persiste etmesi, tedaviye rağmen rekürren periferik emboli olması, protez kenarında trombüs olması, herhangi bir boyutta vejetasyon olması. Hasta takibi:                     Klinik              EKO interval Hafif MY       12 ay               Semptom varsa Orta MR       12 ay               1-2 yıl Ciddi MY       6-12 ay            6-12 ay ———————————————————————- Hamilelikte yüksek risk oluşturan kapak hastalıkları: Semptomatik ya da asemptomatik ciddi AS, MY veya AY Class III-IV semptomları, Class II-IV semptomları ile MS, şiddetli Pulmoner HT ile sonuçlanan kapak hastalıkları, %40 EF’nin altında, LV disfonksiyonu olan kapak hastalıkları, antikoagulan kullanılan mekanik prostetik kapak, marfan sendromunda AY. Özellikle 2. ve 3. trimesterde dolasan volüm %50’ye varan oranda artar. Bu durumda kardiak output (CO) artar. CO artısı stroke volüm ve kalp hızında 10-20 atım/dk artışa neden olur. Endojen hormonal değisiklik ve uterusun kan akımındaki değisikliklerle sistemik vasküler rezistans azalır, diyastolik basınç azalır, nabız basıncı artar. Supin pozisyonunda V. cava’ya uterusun basısı ile kardiyak preload azalır, hipotansiyon ve güçsüzlüğe yol açar. Doğum sırasında ve sonrasında ağrı ile basınç artar. Yine uterin kan dolasımına katılıp hiperdinamik tablo oluşturur. Hamileliğin kendisi hiperkoagulabilitedir. Protein S’de azalmaya neden olur. Staz ve venöz hipertansiyon yaratır. Östrojen etkisi ile media katında (orta ve büyük arterlerde) kollajen birikimi olur. Dolaşımda elastaz artar ve elastin güçsüzlesir. Aortik media tabakasında vasküler devam güçsüzlüğü ile diseksiyona zemin hazırlar. İdeal protez kapakta olması istenenler: 1-Kolayca yerleştirilebilir olmalıdır. 2-İmplante edildikten sonra kalıcı son pozisyonu kolayca almalıdır. 3-Uzun ömürlü olmalıdır. 4-Açık durumdayken kabul edilebilir derecede düsük bir türbülansta yüksek akıma izin vermelidir. 5-Kapalı durumdayken geriye kaçağa izin vermemelidir. 6-Kapak üzerinde pıhtı olusumuna eğilim olmamalıdır. 7-Transvalvüler basınç gradyenti sıfıra yakın olmalıdır. 8- Yerlestirilen kapak, çevre dokularla iyi tolere edilebilmelidir. 9-İmmünolojik cevaba yol açacak antijenik bir özellik tasımamalıdır. 10-Sessiz çalışmalıdır. Kapak Tipleri: 1-Mekanik kalp kapakları: toplu kafesli kapaklar, monoliflet (disk) kapaklar, biliflet kapaklar. 2-Doku kökenli kalp kapakları: Hayvan dokusu kökenli kapakları; domuz kökenli kapaklar, sığır perikardı kökenli kapaklar. İnsan dokusu kökenli kapaklar; otogreft kapaklar, homogreft kapaklar. Mekanik kapaklara ait sorunlar ve komplikasyonlar: Protez kapak açıklığının hastaya uymaması, kapağa bağlı reoperasyon, dehisens, disproporsion, enfektif endokardit, vegetasyonlar ve septik emboliler, pannus, hemoliz ve tromboz, kanama, ses, paravalvüler kaçak. Biyoprotez ile kapak replasmanı endikasyonları: Warfarin kullanamayan veya kullanmak istemeyen hastalar, 65 yasın üzerinde ve tromboembolik risk faktörü olmayan, AVR yapılması gereken hastalar, 70 yasın üzerinde ve tromboembolik risk faktörü olmayan, MVR yapılması gereken hastalar, tromboze mekanik kapak yerine kapak replasmanı, hiperkalsemik olanlar, hemodiyaliz hastaları, böbrek yetmezliği olanlar, warfarin kullanımında takip ve hekim-hasta uyumu sorunu olan hastalar. Biyoprotez kapak komplikasyonları: 1-Tromboemboli ve kanama daha az görülür, kapak açıklığı tıkanmakta ve leaflet hareketi engellenerek kapak fonksiyonu bozulabilmektedir. 2-Endokardit sık değildir. 3-Antijenite ve ona karsı immün cevap ve mineralizasyonla leafletlerde zamanla kalınlasma, sertlesme ve kalsifikasyona bağlı olarak ortaya çıkan yapısal bozulma ve fonksiyon bozukluğu. Bioprotez kapakta tromboembolinin daha az görülmesinin nedenleri: 1-Daha az tombojenik maddeden imal edilmesi. 2-Yaprakçıkların esnek olması. 3-Merkezi akım olması. 4-Kanın kapak içinden geçerken daha iyi yıkama yapması. Protez kapaklar: Ia-Bioprotezler (heterogreft); antikoagülan gerekmez, dayanıklılık az (15 yılda %50’si yetersiz olur), 35 yaş altı dayanıklılık daha az, hemodinamik profil nisbeten kötü, tromboz riski <%1. Ib-bioprotezler (homogreft); kadavradan alınır, hemodinamik profil iyi, dayanıklılık heterogreftten daha iyi, İE riski diğerlerinden az. II. Metalik kapaklar; dayanıklılık fazla, sürekli antikoagülasyon gerekli, trombotik komplikasyon yılda %1, kanama ise % 0.5. Mitral valv prolapsusu (MVP): Mitral kapakçıkların sistolde LA’a çökmesidir. Çoğunlukla klinik ve hemodinamik önemi yok. %2-6 görülür. Midsistolik klik + geç sistolik üfürüm duyulur. Bağ dokusu defekti, marfan sendromu, ehlers-danlos varlığında görülebilir. Atipik göğüs ağrısı, çarpıntı ve hafif mitral yetmezlik bulguları vardır. Asemptomatikse tedaviye gerek yoktur. Mitral yetmezlikli olgularda infektif endokardit profilaksisi ve yetmezlik tedavisi yapılır. Aritmisi olanlarda beta bloker verilir. Semptomlar: Atipik göğüs ağrısı, çarpıntı, otonom sinir sistemi dengesizliği belirtileri (ortostatik hipotansiyon, taşikardi), panik atak sık. Oskültasyon: Midsistolik klik, geç sistolik üfürüm, üfürüm ayakta daha belirgin, yatar durumda hafif. Komplikasyonlar: MY, korda rüptürü, infektif endokardit, aritmiler, ani ölüm, inme. Tedavi: Beta blokerler, anksiyolitik. Tanı yöntemleri: EKG: LVH, P mitrale, bazen RVH, altta yatan hastalığa ait bulgular, AF sık. TELE: LA ve LV’de büyüme bulguları, pulmoner HT bulguları, akut MY’ de KTO normal iken akciğer konjesyonu bulguları. Ekokardiyografi: Kapak yapılarına ait morfolojik değişiklikler, LV çap ve fonksiyonlarının incelenmesi, doppler ile MY şiddetinin derecelendirilmesi (I-IV). Görüntüleme yöntemleri: Radyonüklid çalışma: LV ve RV fonksiyonları, mitral regürjitan volümü ve fraksiyonu, KAH için miyokard sintigrafisi. Kalp kateterizasyonu: MY ciddiyeti (hafif, orta veya ciddi), regürjitan volüm/fraksiyonu, LV fonksiyonları, koroner arterlerin değerlendirilmesi. ——————————————————————————————————– Pulmoner darlık: Sıklıkla konjenital, akkiz nadir (ARA, kalsifikasyon, karsinoid tm). Semptomlar; dispne, angina, senkop, yorgunluk. S2 hafif, sistolik klik, S2 ikilenmesi, pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü, sağ ventriküle ait S3 veya S4, sağ kalp yetmezliği bulguları görülür. Tedavi; kapağa ait gradient >50 mmHg ise balon valvotomi. Pulmoner yetmezlik: Sıklıkla pulmoner HT’a sekonder gelişir (fonksiyonel). ARA, İE, karsinoid tm, tbc nadir. Genelde asemptomatik veya dispne, yorgunluk görülür. PO’da diyastolik sufl, fizyolojik S2 ikilenmesi, sağ vent aktivitesinde artış ve sağ yetmezlik bulguları görülür. Tedavi; esas hastalığın tedavisi, ciddi PHT’da kalsiyum antagonistleri, ciddi organik PY de biyoprotez. Protez kapaklarda antikoagülan tedavi: Biyoprotez: ilk 3 ay warfarin (INR 2-3) + aspirin (80-100 mg), sonrasında yalnızca aspirin verilir. Mekanik protezler: AVR için; warfarin (INR 2-3) + aspirin verilir. MVR için; warfarin (INR 2.5-3.5)+ aspirin verilir. AF, tromboembolik olay öyküsü olanlarda daha yüksek INR hedeflenir. —————————————————————————————————- 16 – Periferik Arter Hastalıkları (PAH) Etyoloji: Aterosklerozis, buerger hastalığı, arteritler (takayasu arteriti, giant cell), konnektif doku hastalıkları, anevrizmalar, persistan siyatik arter. Ateroskleroz: Arteriyel sistemin kolesterol ağırlıklı plaklarla oluşan sistemik tıkayıcı hastalığıdır. Yerleştiği bölgeye göre semptomlar verir; karotis ve vertebral sistem, koroner sistem, abdominal aorta, aortoiliak tıkayıcı hastalıklarda görülür. Aterosklerozise bağlı şunlar görülebilir; kararsız anjina, Mİ, iskemik inme/GİA, kritik ekstremite iskemisi, KV ölüm. Prevalans; %3-10 arasındadır. 70 yaş üzerinde %15-20 düzeyine yükselir. Periferik arter hastalıklarında klinik: %50 asemptomatik, ~15% klasik (tipik) klodikasyo, ~33% atipik bacak ağrısı (fonksiyon sınırlı), 1%-2% kritik ekstremite iskemisi. REACH (reduction of atherothrombosis for continued health) çalışması PAH’ta mortalite ve morbidite ile ilgili değerli bilgiler vermektedir: MI ve stroke nedeniyle artmış ölüm riski; 5 yıllık mortalite %30, 10 yıllık mortalite %50. %60 MI nedeniyle ölüm, %12 strok nedeniyle ölüm görülür. Risk faktörleri: Cinsiyet (erkek), ileri yaş, aile öyküsü, sedanter yaşam, sigara tüketimi, diyabet, dislipidemi, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi, fibrinojen-CRP düzeyleri, KBY. Doğal seyir: 1-Asemptomatik periferik arter hastalıkları; ölüm %4, klodikasyo gelişme riski %7-15. 2-Klodikasyo intermitant; progresyon %20-30, ölüm 5 yılda %30 (%30-60 kardiyak ve serebrovasküler), ölüm 10 yılda %50, amputasyon <%4. 3-Kritik iskemi; ölüm 5 yılda %50 (yılda %13), amputasyon %25. 10 yılda kardiyovasküler hastalığa bağlı ölüm, PAH olan hastalarda olmayanlara göre 6 kat daha fazla görülmekte. PAH olan hastalarda agresif risk faktörü tedavisi, hastaları erken mortalite ve morbiditelerden korur. Buna rağmen, tanı almış ve tedavi altındaki PAH olanlarda yüksek riskli KV olaylar görülebilir. PAH’lı hastaların uygun bakım alması için kalp damar cerrahisi (KDC) kliniklerine yönlendirilmesi gereklidir. Alt ekstremite tıkayıcı arter hastalıkları: %24 Aorto-iliak, %4 iliofemoral, %50 femoropopliteal, %5 popliteal, %17 krural. Semptomlar: Klodikasyo, istirahat ağrısı, uçlarda yada deride gangren, iskemik yara, empotans (leriche sendromu). Klodikasyo: belirli bir mesafe yürümekle gelen ağrı, kramp tarzındadır, istirahatle 2-5 dk da geçer, zamanla mesafe kısalır, %50-90 hasta şikayetçi değildir, genelde nabızlar azalmış ama normalde olabilir.———Tıkanıklığın yerine göre ağrının yeri değişir: Aorta ya da iliyak arter >> uyluk – kalça. Femoral arter ve dalları >> uyluk – baldır. Popliteal arter >> baldır. İntermittan klodikasyonun sebebi: Bacak damarlarında ateroskleroz >> egzersiz sırasında kaslarda oksijen ihtiyacı artar >> kaslar anaerob solunuma geçer >> laktik asit ve diğer metabolitlerin oluşması >> bacak ağrısı (klodikasyo). Kritik iskemi: İstirahat ağrısı, genelde geceleri başlar, ayağı yukarı kaldırmakla gelir veya artar, daha sonra kalıcı olur, genelde uçlarda iskemik yara ve gangren ile beraberdir, kesin olarak nabız alınmaz (deride gangren, iskemik yara). Klinik sınıflandırma (Fontaine): Evre I: asemptomatik. Evre II: klodikasyo. IIa: yaşam standardını etkilemeyen. IIb: yaşam standardını etkileyen. Evre III: istirahat ağrısı, kritik bacak. Evre IV: doku kaybı, iskemisi. PAH tanısal yaklaşımı: Hastaların büyük bir bölümü asemptomatiktir.Klasik semptom yürürken kısa aralıklarla dinlenme şeklindeki intermitan klodikasyodur. Atipik semptomlar; dinlenmeyle geçmeyen ağrı, genel sızı, ayakta sıcaklık, soğukluk gibi ısı değişikliği. Semptomların süresine dikkat edilmelidir. PAH’lı hastalarda şu örtülü semptomlar bulunabilir; yavaş yürüme, ayakta dururken denge bozukluğu, oturur durumdan ayağa yavaş kalkma. Tanı kılavuzu: 1.Adım: hasta risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir; aile öyküsü, sigara kullanımı, diyabet, yaş, hipertansiyon, dislipidemi, aterotrombotik hastalık öyküsü. Hastadaki bacak semptomları değerlendirilmelidir; intermitan klodikasyo, diğer semptomlar (renk ve ısı değişikliği, kas atrofisi, kıllanmada azalma, tırnaklarda kalınlaşma ve yavaş uzama), nabız palpasyonu. 2.Adım: oskültasyon, ABİ ölçümü, araç >> doppler ultrasonografi, egzersiz (yürüme) testi.——–Şunların olması önemlidir; 50-69 yaş arası sigara ve diyabet öyküsü, 70 ve üzeri yaş, egzersizle bacak semptomları veya azalmış fiziksel aktivite, anormal bacak damar muayenesi, kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi, ABI ölçülmesi. PAH tanısı – ABI: > 1.29 ise diyabet araştırın. 1.00-1.29 ise normal. 0.91-0.99 ise şüpheli sınırda. 0.41-0.90 ise hafif-orta PAH. 0.0-0.40 ise ileri PAH. Toe-brachial index ölçümü: Toe-brachial index (TBI) başparmak basıncının yüksek olan brakial sistolik basınca oranı ile bulunur. TBI değerleri ABI değerlerine göre daha kesindir çünkü ayak bileği arterlerinin kompresibilitesi ateroskleroza bağlı azalmış olabilir. TBI ≤ 0.7 genellikle PAH tanısını koydurmaktadır. Fizik muayene: PAH riski altındaki kişiler ya da bacak işlevleri azalan hastalarda klodikasyo semptomlarının değerlendirilmesi ya da yürüme yetisini sınırlayan diğer bacak semptomlarının ortaya konması için damar öyküsü alınmalıdır. PAH riski altındaki kişiler ya da bacak işlevleri azalan hastalarda periferik nabızların araştırıldığı damar muayenesinin de gerçekleştirilmesi gerekir. Fizik muayenede anormal bulgu olmayabilir. Femoral, popliteal, posterior tibial ve dorsalis pedis nabızları alınamayabilir ya da azalmış olabilir. Ayak nabızlarına dayalı karar tanının atlanmasına neden olabilir. Anormallikler yalnızca egzersizden sonra belirgin olabilir. Femoral arterde üfürüm duyulabilir. Bacak ağrısında ayırıcı tanı: 1.Bacak ağrısının nörolojik nedenleri. 2.Bacak ağrısının kas-iskelet sistemi kaynaklı nedenleri. 3.Bacak ağrısının vasküler nedenleri. Klodikasyo – Pseudoklodikasyo ayrımı: Klodikasyo Pseudoklodikasyo Rahatsızlık Özelliği Kramp, ağrı, sıkıştırma Klodikasyoya ek olarak yanma, hissizlik Yerleşim Kalça, uyluk, baldır, ayak Klodikasyo ile aynı Egzersiz bağımlılığı Evet Değişken Mesafe Sabit Değişken Ayakta kalma ile oluşma Hayır Evet Rahatlama için yapılan Ayakta dikilme Oturma ve pozisyon değişimi Rahatlama süresi <5 dakika <30 dakika . İntermittan klodikasyonun ayırıcı tanısı: Non vasküler nedenler; dizlerde artrit, huzursuz bacak sendromu, periferik nöropati, spinal darlık (pseudokladikasyo). Vasküler nedenler; arterial tromboz, tromboanjitis obliterans (TAO), derin venöz tromboz. Kronik arterial yetmezliğin önemli belirtileri: Bacak incelenmesinde bulunanlar (diğer bacakla kıyaslayarak); kıllarda dökülme, tırnak oluşumunda azalma (kırılgan tırnaklar), kuru, pullanmış atrofik cilt, kızarıklık, bacak elevasyonu (60 derece ve 1 dk.) ile bacakta solukluk (10-15 sn içinde normal rengine geri döner, 40 sn daha uzun sürmesi ciddi iskemiyi gösterir), iskemik doku ülserasyonu(delikli, ağrılı,az miktarda kanamalı), gangren, azalmış veya kaybolmuş bacak ve ayak nabızları(özellikle bacak egzersizi sonrası), arterial üfürüm tespit edilmesi önemli belirtilerdir. Anormal aort anevrizma ve üfürümünün tesbiti için oskültasyon ve palpasyonla ek değerlendirme yapılmalıdır. Bacak ağrısının vasküler nedenleri: Arteryel nedenler; intermitant klodikasyo (periferik vasküler hastalıklar), arteryel tromboembolizm, popliteal arter anevrizması, kolesterol embolizmi, popliteal arter entrapment sendromu, persistan siyatik arter sendromu. Venöz nedenler; derin ven trombozu, venöz yetmezlik. Tedavi: Tedavide primer amaç gerek toplumun gerekse hastanın risk faktörleri açısından ve risk faktörlerinin önlenmesi açısından bilinçlendirilmesi son derece önemlidir. Revaskularizasyon; medikal, girişimsel, cerrahi olarak yapılabilir. Aterosklerozis obliteransta tedavi: Tedavi amaçları: semptomların düzeltilmesi, sistemik ateroskleroz ve komplikasyonlarının kontrolü. Tedavi: konservatif tedavi, girişimsel radyoloji (endovasküler), cerrahi tedavi. Konservatif tedavi: risk faktörlerinin azaltılması gerekir; sigaranın kesilmesi, lipid profilinin düzeltilmesi (LDL<100 mg), diyabetin kontrolü (HgbA1c <%7), hipertansiyonun kontrolü (<140/90 mmHg), yürüme egzersizi. İlaç tedavisi verilir; aspirin 80-325 mg/gün, pentoksifilin, clopidogrel bisulfate. Sigaranın bırakılması: Hastalar sigara bırakılması konusunda uyarılmalı. Nikotin replasman tedavisi + bupropion kullanımı verilebilir. Psikoterapi gerekirse verilebilir. Hiperlipidemi tedavisi: Asemptomatik PAH varlığında LDL < 100 mg/dL hedeflenmelidir. Tüm semptomatik hastalarda hedef LDL, < 100 mg/dL olmalıdır. Semptomatik PAH ile birlikte bir başka damar sisteminde de hastalık varsa (örneğin koroner arterler), hedef LDL < 70 mg/dL olmalıdır. Hastalarda diyet mutlaka uygulanmalıdır. Periferik arter hastalarında LDL düzeyini düşürmek için statinler ilk seçenek olmalıdır. Düşük HDL kolesterol ve/veya yüksek trigliserid değerlerinde fibratlar ve/veya niasin düşünülmelidir. Statinler: PAH gelişimini azaltır. Kardiovasküler riskte azalma sağlar. Anevrizma gelişim hızında azalma sağlar. Ağrısız yürüme mesafesinde artış sağlar. İnfra-ing. bypass operasyonunda açık kalma oranında artış sağlar. Hipertansiyon kontrolü: Tüm hastalarda hedef <140/90 mmHg, diyabetiklerde <130/80 olacak şekilde tedavi uygulanmalıdır. Tiazid’ler ve ACE inhibitörleri öncelikli olarak düşünülmelidir. PAH varlığında Beta blokerler kontrendike değildir. Diyabet kontrolü: Tüm periferik arter hastalarında hedef hemoglobin A1c <7.0% olacak şekilde etkin diyabet tedavisi yapılmalıdır. Glikolize hemoglobin de %1 lik artış PAD riskini %28 artırmaktadır. Diyet, oral antidiyabetik ilaçlar ve insülin ile diyabet kontrol altına alınmaya çalışılır. Antiagregan tedavi: Asemptomatik PAH varlığında ASA kullanımı düşünülmelidir. Tüm semptomatik hastalara bir antiagregan verilmelidir. ASA, PAH ve diğer kardiyovasküler olaylarda (koroner ve karotis) risk azaltmada etkilidir. Klopidogrel semptomatik PAH varlığında kardiyovasküler olayları önlemede etkilidir. Klopidogrel ASA’ya eşdeğer etkilidir ve ASA’ya alternatif olarak kullanımı önerilir. Antiplatelet tedavi: Kardiyovasküler ölüm,inme ve MI riskini %25 azaltır. ASA: ortalama etkisi diğer ajanlarla aynı, doz bağımlı etki gösterilememiş. Klodikasyoyu geçirmez fakat ilerlemeyi yavaşlatır, greft açıklığını korur, hastaneye yatışı azaltır. ASA + klopidogrel monoterapiden daha etkilidir. Tiklodipin: yan etki olarak trombositopeni,TTP ve fatal nötropeni yapabilir.——–Picotamide; Txa2 inhibitörü + reseptör blokörü. Triflusal; antiagregan ve antiinflamatuar. Ketanserin; s2 reseptör blokörü, aspirine üstünlüğü gösterilememiş. Antikoagulan tedavi: heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin ve oral antikoagülanların intermittan klodikasyoda etkinliği gösterilememiş, yan etkileri daha fazla, sadece infra ingüinal girişim yapılan hastalarda K-vit antagonistleri verilir. Asemptomatik hastaya yaklaşım: Klas I: aterosklerotik risk faktörleri olan 50 yaş üstü veya risk faktörü olmasa da 70 yaş üstü hastalarda yürüyüş mesafesinde azalma hikayesi,klodikasyo,istirahat bacak ağrısı ve/veya iskemik doku varlığına dikkat edilmelidir. Asemptomatik alt ekstremite PAH bulguları olan hastalar örnekleme ve ABI ölçümü ile araştırılmalı, artmış MI inme ve ölüm riskini azaltmak için terapötik tedaviler önerilmelidir. Ulusal tedavi klavuzlarına göre sigara bırakılması, lipid değerlerinin düşürülmesi, diyabet ve hipertansiyon tedavileri önerilmelidir. Klas II: alt ekstremite pah için risk altında olan, klasik klodikasyo semptomları olmayan ve diğer kardiyovasküler riskleri olmayan ABI değeri normal olan kişilerde egzersiz sonrası ABI ölçümü alt ekstremite pah tanısının konulmasında faydalıdır. Alt ekstremite pah açısından risk altında olan,ABI indeksi 1.30’dan daha yüksek çıkan ve diğer klinik aterosklerotik risk faktörü olmayanlarda Toe-brachial index ve nabız volüm kayıt ölçümleri alt ekstremite pah tanısının konmasında faydalıdır. Klas III: asemptomatik alt ekstremite pah olanlarda kardiyovasküler risklerin azaltılması amacıyla angiotensin converting enzim inhibisyonu (ACE inhibitörü) önerilmelidir. İntermittan klodikasyoda hastaya yaklaşım: Klas I: semptomatik olan hastalara ABI indeksininde içinde olduğu vasküler fizik muayene yapılmalıdır. İstirahat ABI’sı normal olan hastalara egzersiz sonrası ABI ölçümü yapılmalıdır. İK’lu hastalarda açıklanabilir semptomatik gelişimle birlikte anlamlı fonksiyon kaybı olmalıdır ve diğer hastalıkların yokluğunda egzersiz kapasitesi sınırlanmalıdır. Endovasküler veya cerrahi girişim önerilen İK’lu hastalar; kontrollü klodikasyo egzersiz terapisi ve ilaç tedavisi yapılmış olmalı, geniş kapsamlı risk faktörü modifikasyonu ve antiplatelet tedavi verilmiş olmalı, ciddi güçsüzlük ile birlikte günlük aktivitelerde kısıtlanma ve diğer aktivitelerde azalma olmalı, aterosklerotik lezyonların anatomik yerleşimi ve yapısı cerrahi girişim için düşük riskli, kısa ve uzun vadede başarı ihtimali yüksek olmalıdır. Klas III: egzersiz sonrası ABI değeri normal olan hastalarda arterial görüntüleme endikasyonu yoktur. Eğer başka nedenlere (entrapment sendromlar veya iliak tıkayıcı arter hastalığı, vb) bağlı değilse yapılmamalıdır. Alt ekstremite PAH’lı hastaların rehabilitasyonu: Klodikasyo için en yararlı egzersizler treadmill ve yol yürüyüşleridir. Başlangıçta, hız ve derece 3-5 dk’lık klodikasyo semptomları oluşturacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu egzersiz-dinlenme-egzersiz periyodu tüm işlem süresince devam ettirilmeli. Germe/gevşeme periyotları10-15 dk aralıklarla yapılmalı. Başlangıçta aralıklı egzersiz süresi 35 dk olmalı, ve bu süre her bir seansta 5 dk’lık artışlarla 50 dk’lık aralıklı egzersiz süresine ulaşana kadar devam ettirilmelidir. Treadmill veya yürüyüş egzersizleri haftada 3-5 defa yapılmalıdır. Yürüme mesafesi egzersizle artan hastalarda egzersiz derecesi, hız ve derece ayarları veya her ikisi birden klodikasyo ağrılarını ortaya çıkaracak biçimde değiştirilerek sürekli olarak artırılmalıdır. Egzersizin etki mekanizması: 2 aylık egzersiz plazma viskozitesini değiştirir, oksidatif enzimlerde up regülasyon, egzersiz uzun dönemde inflamatuar yanıtta azalma sağlar, maximal oksijen tüketim kapasitesini artırır. Klodikasyoda klinik kullanım için etkinliği kanıtlanmış olan ilaçlar; silostazol, naftidrofuril, pentoksifilin. Klodikasyoda klinik kullanımı destekleyici deliller olan ilaçlar; karnitin ve propiyonil-L-karnitin, lipid düşürücü ilaçlar. Klodikasyoda klinik kullanımı konusunda delillerin yetersiz olduğu ilaçlar; antitrombotik ajanlar, vazodilatörler (5-hidroksitriptamin antagonistleri, prostaglandinler, defibrotid). İntermittan klodikasyo semptomlarının farmakoterapisi: Silostazol: ilk seçilecek ilaç, 3-6 aylık deliller hem treadmil egzersiz performansında hem de yaşam kalitesinde artış göstermektedir. Alt ekstremite periferik arter hastalığı ve intermittan klodikasyosu olan hastalarda semptomları iyileştirmek ve yürüme mesafesini artırmak için etkili bir ilaçtır. Yaşamı kısıtlayıcı klodikasyonu olan tüm hastalarda önerilmektedir. Silostazol ciddi KKY de kontrendikedir. Naftidrofuril: 5- hidroksitriptamin tip 2 antagonistidir. Kas metabolizmasını iyileştirir, eritrosit ve trombosit agregasyonunu azaltır. Yan etkileri oldukça azdır. Çok rutin kullanımı yoktur. Pentoxifilin: eritrosit fleksibilitesini artırır. Vasoterapötik etkilidir. Diğer tıbbi tedavi yöntemleri için öneriler: L-arjinin: etkinliği tam olarak gösterilememiştir. İntermittan klodikasyolu hastalarda propiyonil-l-karnitinin yürüme mesafesini artırma etkinliği de net olarak ortaya konulmamıştır. Ginkgo biloba: intermittan klodikasyolu hastalarda yürüme mesafesini artırmadaki etkinliği sınırdadır ve net olarak gösterilememiştir. Beroprost ve iloprost (oral vazodilatör): intermittan klodikasyolu hastalarda yürüme mesafesini artırmak için endike değildir. E vitamini: intermittan klodiaksyolu hastalara önerilebilir. Şelasyon (etilendiamintetraasetik asit gibi): intermittan klosikasyolu hastalarda endike değildir ve zararlı yan etkileri olabilir. B 12 ve folik asit: homosistein düzeyini düşürür. Kritik bacak iskemisinde ilaç tedavisi: Prostanoidler, vazodilatörler, antiagregan ilaçlar, vazoaktif ilaçlar verilebilir. Diğer tedaviler; hiperbarik oksijen, medulla spinalis stimülasyonu. Krititik bacak iskemisinin tedavisinde parenteral pentoksifilin uygulaması endike değildir. Revaskülarizasyon şansı olmayan KBİ’li hastalarda parenteral İloprost iskemik ağrı ve ülser iyileşmesini iyileştirmek için 7-28 gün kullanım için düşünülmelidir. Ancak etkinliği yaklaşık %50 oranında bir grup hasta ile sınırlıdır. Aortoiliak hastalıkda TASCII sınıflandırması: TASC A: tek veya çift taraflı CİA lezyonu, tek veya çift taraflı ≤3cm EİA’da stenoz. TASC B: infrarenal aortada ≤3cm stenoz, unilateral CİA oklüyonu, EİA’da toplam 3-10 cm arasında tek/çoklu stenozlar (CFA’ya yayılmaz), tek taraflı EİA oklüzyonu (CFA/ İİA orjinleri tutulmaz). TASC C: bilateral CİA oklüzyonu, bilateral EİA stenozu (3-10cm, CFA’yı tutmayan), unilateral EİA stenozu (CFA’ya uzanır), unilateral EİA oklüzyonu (İİA/CFA orjinlerini tutar), unilateral kalsifik EİA oklüzyonu (İİA/CFA orjinleri tutar veya tutmaz). TASC D: infrarenal aortik oklüzyon, aorta ve heriki iliak arterleri tutan tedavi gerektiren diffüz hastalık, unilateral CİA, EİA ve CFA’yı tutan diffüz multipl lezyon, CİA ve EİA birlikte tutan unilateral oklüzyon, bilateral EİA oklüzyonu, tedavi gerktiren AAA olan hastalarda iliak stenoz (endogreft’e uygun olmayan ve açık aortoiliak cerrahigerektiren diğer lezyonlar).——-TASC A ve TASC B’de endovasküler revaskülasrizasyon yapılır, TASC C’de denenir sağlanamazsa cerrahi revaskülarizasyon yapılır. TASC D cerrahi revaskülarizasyon yapılır. Femoropopliteal hastalıkda TASCII sınıflandırması: Tip A: <10cm tek lezyon, <5cm tek lezyon. Tip B: herbiri <5cm, multiple lezyon (stenoz/oklüzyon), <15cm diz altı popliteal arteri tutmayan lezyon (tek stenoz/oklüzyon), tibial arterlerinde tutulduğu distal akımın iyi olmadığı tek veya multipl lezyonlar, <5 kalsifik lezyonlar, sadece popliteal tıkanıklık yapan lezyon. Tip C: >15 uzun multipl kalsifik/nonkalsifik stenoz/oklüzyonlar, endovasküler girişimlere rağmen tekrarlayan stenoz/oklüzyon. Tip D: CFA ve SFA’nın kronik total oklüzyonu (>20, politealleri tutabilir), popliteal arter ve proksimal trifukasyo arterlerinin kronik total oklüzyonu. Femoropopliteal hastalıkta seçilecek cerrahi yöntem: TASC A; tercihen endovasküler girişim. TASC B; öncelikle endovasküler girişim. TASC C; tercihen cerrahi girişim. TASC D; cerrahi girişim. Endovasküler tedavi sonucunu etkiyen faktörler: Lezyonun özelliği, vasküler hastalığın özelliği, hastanın demografik özellikleri, hastanın klinik durumu, girişimde oluşan komplikasyonlar. Aortoiliak tıkanıklık cerrahisi: 1-Tromboendarterektomi. 2-Bypass cerrahisi; aortobifemoral bypass, ekstraanatomik bypass. 3-Aksillobifemoral bypass. 4-Femoro-femoral bypass. 4-Sempatektomi. Damar cerrahisinde postoperatif tedavi: Erken dönem: antikoagulan (LMWH), antiagregan, antibiyotik, 24-48 saat yatak istirahati. Geç dönem: antiagregan, risk faktörlerinin kontrolü (antihipertansif, statin, sigara, vb.). Damar cerrahisinde postoperatif takip: Erken dönem: Greftin ya da işlemin değerlendirilmesi; nabızlar, greftte doppler. Perfüzyonun değerlendirilmesi; ağrı, görünüm, doppler, pulse oksimetre. Postoperatif komplikasyonlar. Geç dönem: hastanın şikayeti, nabızlar ve ekstremitenin görünümü, ABI, treadmill, greft akım hızları. Cerrahi tedavi sonuçları: Aortoiliak cerrahi: ameliyat mortalitesi %2-3, 5 yıllık açık kalırlık %85-90, 10 yıllık açık kalırlık %75, 5 yılda ölüm oranı %25-30, 10 yılda ölüm oranı %50-60. Femorodistal cerrahi: ven grefti ile diz üstü 5 yıllık açıklık %75- 83, ven grefti ile dizaltı 5 yıllık açıklık %40-60, PTFE bypass dizüstü 5 yıllık açıklık %63, PTFE bypass dizaltı 5 yıllık açıklık %14. Komplikasyonlar: Erken komplikasyonlar: kanama %1-2, bacak iskemisi %1-3, böbrek yetmezliği %1-8, intestinal iskemi %2, medulla spinalis iskemisi %0.25. Geç komplikasyonlar: greft trombozu 5 yılda %5-10, anastomoz anevrizması %1, empotans %10-25, greft enfeksiyonu %1, aortoenterik fistül. Klodikasyonun gelecekteki tedavisi: Anjiyojenik büyüme faktörleri, kök hücre nakli, doku mühendisliği, gen mühendisliği. ———————————————————————————————————— 17 – Periferik Damar Acilleri Arteriyel sistem; iskemik durumlar, yaralanmalar. Venöz sistem; yaralanmalar, venöz trombozlar ve acil komplikasyonları. İskemik durumlar: Akut iskemi – Etyoloji/Patogenez/Arka plan: Emboli nedeni; %80-90 atrial fibrilasyon yada son 4 hafta içinde geçirilmiş AMİ ne bağlı mural trombus. Diğer nedenler; proksimal yerleşimli anevrizmalar ve aterosklerotik plaklar. Tromboz; genellikle aterosklerotik zeminde plak rüptürü, hiperkoagubilite, hareketsizlik, düşük debi, dehidratasyon gibi nedenlere bağlı. Daha az oranda da popliteal anevrizma trombozu distal iskemiye neden olur. Emboli ve tromboz dağılımı üst ve alt ekstremitelerde farklılıklar gösterir: Akut ekstremite iskemilerinin % 85-90’ı alt ekstremite iskemileridir. Üst ekstremitede neden %90 emboli, tromboz ise genellikle subklaviyan arterde ve bölgedeki gelişmiş kollateral dolaşımdan dolayı bulgular siliktir. Alt ekstremitede ise tromboz ön planda, insidans yaşla artar ve genellikle SFA gibi daha distal arterlerde, bulguları daha belirgindir. İyatrojenik nedenler görülebilir.—————Sağlıklı damar yapısı olan ekstremite, aterosklerotik, düşük perfüzyona alışmış, kısmen kollateral gelişmiş bir ekstremiteye göre iskemiye çok daha hassastır. Cilt, kas dokuya oranla daima iskemiye daha toleranslıdır. Tromboz: var olan kladikasyon, emboli kaynağı yokluğu, uzun süreli bir hastalık, daha az iskemi, konturlateral nabız zayıf/yok, kronik iskeminin diğer bulguları. Emboli: önceden dolaşım sorunu yok, emboli kaynağı var (AF, AMI), ani başlangıç, ciddi iskemi, konturlateral nabız kuvvetli, kronik iskemi bulgularının yokluğu. İskemi – Klinik görünüm/Tanı: 6 P Bulgusu: pain (ağrı), pallor (solukluk), pulslessness (nabız yokluğu), paresthsia (parestezi), paralysis (paralizi), poikilothermy (poikilotermi – çevre ısısından etkilenme).———–Akut üst ekstremite iskemisinde parestezi ve paralizi/motor disfonksiyon bacağa oranla daha az gözlenir; nabız yokluğu %96, soğukluk %94, ağrı %85, parestezi %45, disfonksiyon %45. Ağrı: sürekli, genellikle uçlarda ön planda ancak her zaman iskemi şiddeti ile ilişkili değildir. Diyabetik nöropati de azalmış duyu hissi, iskeminin uzaması ile duyu sinirlerinde hasar görülebilir. Solukluk: başlangıçta soluk ve beyazlaşmış olan ekstremite iskeminin artması ile siyanotik mavi renk alır. Ciltdeki vazodilatasyon, durağan kan akımı, desatürasyon, asidoz görülebilir. Nabız yokluğu: en basit muayene. Üst ekstremitede aterosklerotik olay az olduğundan en önemli bulgudur, bacakta konturlateral ekstremite ile karşılaştırma gerekir. Ayak bileği basıncı önemli (gerekirse CW doppler yardımı ile yapılabilir), 30 mmHg kritik sınır. Akut bacak iskemisinde basit algoritma: Canlı ekstremite: renk soluk, motor fonksiyon normal, ayak bileği basıncı >30. Tehdit altında kritik ekstremite: renk siyanoz, motor fonksiyon bozulmuş, ayak bileği basıncı <30. Tehdit altındaki bacak, geri dönüşsüz olarak hasarlanmış bacaktan venöz doppler sinyalinin kalitesi ile kolayca ayrılır. İskemi tanısı – Klinik/Doppler/Angiyografi: Çoğu kez iyi yapılmış bir fizik inceleme iskemi ön tanısını doğrulamak, tıkanıklığın yeri ve derecesine karar vermek ve ciddiyetini değerlendirmek için yeterlidir. Ekstremite ciddi tehdit altında ise daha ileri radyolojik incelemeler hangi şartlar altında olursa olsun cerrahi tedaviyi geciktirmemeli. Dupplex USG nin akut iskemide değeri sınırlı. CW Doppler Ayak bileği basıncı ölçümünde yardımcı olabilir. Angiografi; tanı muhtemelen emboli ise ve embolektomi düşünülüyor ise iptal edilebilir. Aterosklerotik zemin ve tromboz öntanısı halinde angiografi olanağı varsa preoperatif yapılması operasyon planında yol gösterici. Olanak yoksa alt ekstremite iskemisinde operasyon esnasında angiografi uygulanabilir. İntraoperatif angiografi: 5-8F beslenme tüpü, 150-300mg/ml iyot, 20 cc, öncesinde heparin, floroskopi/konvansiyonel x-ray kullanılır. ————- İskemi tedavisi – Üst ekstremite: Bulgular konservatif tedaviyi özendirecek kadar iyi olsa da obstruksiyonun cerrahi olarak giderilmesi hemen her durumda tercihtir. Sadece antikoagulan tedavi ile devam edilmiş olguların % 45 inde geç semptomlar gelişmiştir. Neden çoğunlukla emboli olduğundan tedavi embolektomidir (düşük cerrahi morbidite ve iyi sonuç). Trombolitik tedavi ancak tromboz süphesi yüksek ve proksimal lezyonun olması muhtemel hastalarda denenmeli. Suction embolektomi sadece uygun alt yapısı olan merkezlerde denenmeli. Proksimal lezyonda tromboz olasılığının yüksek olması, yada embolektomi sırasında proksimalden iyi bir akım alınamaması halinde angiografi ile devam edilmesi uygundur. Koşullar uygun ise bu işlem olası bir endovasküler girişim için angiografi odasında yapılmalı. Sonrasında karotid-subklavian, karotid-aksiller, subklavian-aksiller bypass vb. yapılabilir. İskemi tedavisi – Alt ekstremite: Üst ekstremiteye oranla aterosklerotik zeminde akut oklüzyonlar daha fazla görüldüğünden hastanın öyküsü ve genel durumu özenle değerlendirilmelidir. Genellikle ileri yaş grubunda olan bu tip hastalarda KAH, AF, BFT de bozulma, kontrolsüz diyabet vb mutlaka göz önünde bulundurulmalı. Bu yönde EGK, EKO, Laboratuvar tetkikleri vb değerlendirmeler yapılıp gerekli tedbirler alınmalıdır. Basit bir ekstremite iskemisi ile hastaneye gelip AMI, inme, mezenterik vasküler olay yada ketoasidoz sonucunda kaybedilen hasta çoktur. Bu grup hastalarda eğer iskemi bulguları hafif/orta dereceli ise; hastanın kardiyak durumunun düzeltilmesi, hidrasyonun sağlanması, anemi/hipoksi/asidoz tablosunun düzeltilmesi, heparin ve uygun ise dekstran tedavisi hastaya çoğunlukla angiografi için zaman kazandırır. Böylece hastaya gereksiz bir embolektomi denemesi yerine daha doğru tedavi seçeneği olabilecek fibrinolitik tedavi yada rekonstrüktif cerrahi girişim yapılabilir. Ciddi tehdit altındaki ekstremitede; biraz önce belirtilen değerlendirme ve tedaviler süratle yapılır, emboli tanısı kesin değilse maksimum 50-60 dk içinde sonuçlandırılabilecek bir angiografi olanağı varsa yapılmalı, hasta en kısa sürede cerrahiye alınmalı ve klinik öntanıya göre (tromboz/emboli) hareket edilerek embolektomi ve/veya doğrudan rekonstrüktif cerrahi işlem uygulanmalı. Embolektomi ipuçları; aterosklerotik hastalarda hiçbir zaman zorlanmamalı, gerekirse popliteal arterden ikinci bir arteriyotomi ile denenebilir (fem-pop bypass ile tamamlanabilir), distale işlem sonunda gerekirse düşük doz fibrinolitik verilebilir (5-10 mg tPA, 40-50.000ü streprokinaz, 400-500ü ürokinaz gibi), arteriyotomi patch ile kapatılabilir (aterosklerotik ise). İntravenöz fibrinolitik tedavi: Streptokinaz; 30 dakika içinde 250.000 İÜ intravenöz yükleme dozu, daha sonra 100.000 Ü/saat, 24 saat süreyle verilmelidir. Ürokinaz; 10 dakikadan fazla bir sürede 4000 Ü/kg intravenöz yükleme dozu daha sonra 4000 Ü/kg/saat 12-24 saat süreyle verilmelidir. t-PA; 100 mg intravenöz 2 saatlik bir sürede verilmelidir. Fibrinolitik tedavi: Mümkün olduğu kadar taze trombozlarda tercih edilir, yeni ve daha etkili ajanlar olmakla birlikte kolay bulunabilir olmalı, yükleme dozu bitiminde fibrinojen düzeyi > 1 mg/ml; < 2 mg/ml izlenmeli, >2 mg/ml ise idame infüzyona devam edilir, 2 saat aralarla fibrinojen düzeyi izlemi yapılır, bitiminde heparin infüzyonu başlanmalı. Fibrinolitik tedavi kontraendikasyonları: Mutlak: < 2 ay SVO, aktif kanama diyatezi, < 10 gün GIS kanama. Relatif: < 10 gün majör cerrahi, kontrolsüz HT >180mmHg, karaciğer yetmezliği, gebelik, diyabetik retinopati, ciddi böbrek yetmezliği. ——————————————————————— Akut greft oklüzyonu – Akut iskemi: Bulgular genelde aynı. İlk 6 ay içinde sık. Doppler ile tanı kolay (greft içinde akım yok). Tedavi prensipleri benzer; cerrahi (prostetik grefte trombektomi, yeni greft), tromboliz (safen ve prostetik greftlerde). Reperfüzyon sendromu: Yüksek mortalite nedenidir. İskemik metabolitlerin ve myoglobinin perfüzyonun başlaması ile birlikte sistemik dolaşıma katılması sonucunda ortaya çıkar. Etkilenen kas kütlesinin büyüklüğü (proksimal tıkanıklık) ve iskemi süresi ile doğru orantılıdır. Hiperkalemi, myoglobinin renal hasarı (ATN), asidoz, kardiyak bulgular (aritmiler, kalp yetmezliği vb), solunum sistemi bulguları (membran fonksiyonunda bozulma, ödem) görülür. Kaçınmak için en iyi yöntem yeniden sağlanan kan akımının hızlı olmasının önlenmesidir. Trombolitik tedavide daha az görülme nedeni de buna bağlı. Ancak tehdit eden ciddi iskemide akımın yavaş sağlanması ile ekstremite kaybı önemli ikilem oluşturur. Geçikmiş iskemilerde primer amputasyonun tercih edildiği kliniklerdeki mortalite bu nedenle daha düşük. Tedavi: hiperkalemi ve asidoz kontrolu sağlanmalıdır. Renal koruma için; hafif alkaloz, N-asetil sistein, hidrasyon/yeterli idrar çıkışının sağlanması, mannitol verilebilir. İyi oksijenasyon, gerekirse entübasyon yapılmalıdır. Heparinizasyon, prostoglandin infüzyonu yapılmalıdır. Kompartman sendromu: Perfüzyonun yeniden sağlanması ile kas hücrelerindeki enflamasyon ve ödem sonucunda kompartman basıncının artmasıdır. Yükselen basınç sonucunda kapiller perfüzyon bozulur, kas nekrozu ve periferik sinir hasarı ortaya çıkar. İlgili adele grubu sert ve hassas, aktif ve pasif germe ile ağrılıdır (gecikmiş olgularda sinir hasarına bağlı duyu ve motor kayıp). Yakın izlem, iyi fizik inceleme gerekli. Kompartman basıncı izlenebilir >30mmHg riskli. Uzun süreli iskemilerde cerrahi girişimle eş zamanlı fasiyotomi yapılmalıdır. Akut iskemi sonuçları: 30 günlük mortalite emboli olgularında daha yüksek (%40 lara kadar çıkan seriler var). Ekstremite kaybı ise tomboz olgularında daha yüksek (%10-30 daha fazla). Tromboliz ve cerahi karşılaştırmasında çok az randomize çalışma var (sonuçlar genelde benzer). Arteriyel yaralanmalar: Üst ekstremite yaralanmaları: Vücuttaki damar yaralanmaları arasında 2. Sırada. Alt ekstremiteye göre daha fazla oranda (%70-75) nörolojik ve kas/iskelet sistemi yaralanmaları ile birlikte gözlenir. Nadiren ciddi kanamaya ve mortaliteye yol açar ancak iskemik sonuçları alt ekstremiteye oranla daha fazla. Derin brakiyal arterden distalde olan arteriyel yaralamalarda kollateral dolaşım nedeniyle iskemik bulgular silik olabilir. Torasik çıkımdaki yaralanmalar da üst ekstremite iskemisine yol açabilmekle birlikte bu bölgedeki açık yaralanmalar daha çok kanama ve kardiyojenik şok ile ortaya çıkar. Ortopedik yaralanmalar ve arterler: Klavilula kırığı, omuz dislokasyonu, suprakondiler humerus kırığı, dirsek dislokasyonu, el bilek dislokasyonu, colles kırığı, subklaviyan arter, aksiller arter, brakiyal arter, brakiyal arter, radiyal/ulnar arter, radiyal arter. Arteriyel yaralanma her zaman laserasyon yada transeksiyon şeklinde olmayabilir. Sıklıkla intimal fleb ve traksiyona bağlı intimal hasar da arteriel oklüzyona neden olabilir. Üst ekstremite yaralanmaları: Semptom ve bulgular: nabızda zayıflama/kaybolma, motor/duyu arazı, kanama/hematom görülebilir. Bazen trombüs üzerinden de nabız dalgası yayılabileceğinden kollar arasında 20-25 mmHg den fazla basınç farkı önemlidir. Erken dönemde bulgu olmasa da olası geç oklüzyonlar için kas/iskelet ve sinir hasarı olan olgularda dolaşımı yakın izlemeye devam etmek gereklidir. Tanı: çoklu yaralanma / saçma yaralanması ise damar hasarı/hasarlarının kesin yerini saptamak için anjiyografi gereklidir. Arter yaralanması süphesi var ancak bulgular müphem ise anjiyografi faydalıdır (%10-20 yaralanma bulunur). Proksimal yaralanmalarda BT anjiyografi iyi sonuçlar verir (vasküler ve çevre yapılar). Üst ekstremite yaralanmaları – Tedavi: Kol bölgesinden tek yaralanma ile masif kanama azdır. Çoklu sistem travması olan hastalarda aktif devam eden kanamanın önceliği olup mevcut kol iskemisi resüsitasyonu ve hayatı tehdit eden diğer yaralanmaların tedavisini takiben ancak ortopedik onarımdan önce yapılmalı. Bazı durumlarda şant kullanımı ortopedik onarımlara zaman tanıyarak olası gerilmeleri ve rekürren yaralanmaları engeller. Kırık ve dislokasyon redüksiyonu sonrasında önkol nabızı geri gelirse pozisyon sabitlenip yakın izlem ile dolaşımın devamı takip edilir. Tedavi genellikle cerrahidir (primer onarım, ven interpoziyonu). Endovasküler yöntemler aksiller yada subklaviyan arterde uygulanır. Anjiyografide daha küçük çaplı arterlerde yan daldan aktif kanama saptanırsa buraya “coil enbolizasyonu yada trombin enjeksiyonu yapılabilir. Üst ekstremite yaralanmaları – İzlem ve sonuçlar: Onarımı takip eden ilk 6-8 saat reokluzyonlar açısından önemli. Fraksiyone heparinler kullanılabilir. Elevasyon, kompartman sendromu izlemi yapılmalıdır. Çoğunda sinir yaralanması birlikte olduğundan ekstremite kurtulma oranları %95 olsa da sinir onarımı da yapılan olguların %65 inde ciddi fonksiyon kaybı gözlenir. Amputasyon değerlendirmesi (MESS skoru) yapılmalıdır; toplam puan > 7 ise primer amputasyon önerilmektedir. Alt ekstremite yaralanmaları: İnsidansı ülkeler arasında (trafik kazaları, ateşli silah yaygınlığı vb), kırsal ve kentsel bölgeler arasında önemli farklar gösterir. Yaşamı tehdit eden kanama yada hematomlarla birlikte olabilir. Künt travmalarda intima hasarı, diseksiyonu görülebilir. İskemi süresi embolilerde olduğu gibidir. Semptom ve bulgular: aktif kanama, hematom, üfürüm, iskelet sistemi yaralanması, yaranın damar lokalizasyonuna yakınlığı, yaralanan ekstermitede ABI < 0.9. Tanı: Dupleks USG, akut dönemde çok faydalı değil, geç dönem de psödoanevrizma ve A-V fistül tanısında ilk tercihtir. Anjiyografi, için en yaygın iki endikasyonu kuvvetli şüpheye karşın fizik muayene bulgusunun olmaması ve zayıf bulgularla birilikte ABI in <0.9 olduğu olgulardır. Tedavi: Ciddi kanamalarda, hızlı kanama kontrolü (gerekirse ligasyon) ile birlikte şok mücadelesi yapılır. Takiben yaranın eksplorasyonu ve uygunsa onarımı yapılmalıdır. Daha az ciddi yaralanmalarda kesin yaralanma bölgesinin saptanması (gerekli ise anjiyografi) sonrasında uygun girişim yapılmalıdır. Alt ekstremite yaralanmaları (devamı): Ligasyonda ekstremite kaybı: ana iliyak arter %54, eksternal iliyak arter %47, ana femoral arter %81, yüzeyal femoral arter %55, popliteal arter %73. Endovasküler tedavi: İliyak ve femoral arterlerde stentli greftler gerek primer yaralanmalarda gerekse fistül, psödoanevrizma gibi geç dönem komlikasyonlarda kullanılır. Daha distal arterlerde geç dönem komlikasyonlarda ya da erken döneme intimal fleplerde stent girişimleri uygun koşulları olan hastanelerde uygulanabilir. İzlem ve sonuçlar: reoklüzyon için yakın izlem, olası yetersiz onarıma bağlı iskemi izlemi, kompartman sendromu izlemi, amputasyon değerlendirmesi (MESS skoru) yapılmalıdır. Venöz yaralanmalar: Sıklıkla arteriyel yaralanmalarla birliktedir. Alt ekstremite venöz yaralanmaları önemli hemorajik komplikasyonlara yol açabilir. Büyük venlerde onarım temel amaç olmalıdır (özellikle alt ekstremitede). Onarım sonrasında tromboz riski arteriyel yapılardan yüksek olduğundan antikoagulasyon gereklidir. Venöz trombozlar: Akut derin venöz tromboz, phelgmasia cerulea dolens, pulmoner emboli. ———————————————————————————————————- 18 – Siyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları Konjenital kalp hastalıkları (KKH) bebek ölüm nedenlerinin %10’unu malformasyona bağlı ölüm nedenlerinin ise yaklaşık yarısının oluşturur. KKH, 1000 canlı doğumun 4-8’inde görülür. Ölü doğumlarda %3-4 abortuslarda %10-25 prematürlerde ise %2 oranında görülmektedir. KKH ile doğan bebeklerin ilk bir haftada %40-50’sine birinci ayda ise %50-60’ına tanı konulabilmektedir. En sık kardiyolojik defekt 10000 canlı doğumda 15,5 sıklıkla görülen VSD’dir. Diğerleri; sıklığına göre pulmoner atrezi (5,8), pulmoner stenoz (3,8), triküspit atrezisi (3,6), atriyoventriküler septal defekt (3,3), büyük damar tarnspozisyonu (2,6), fallot tetralojisi (2,6), ASD (2,3), hipoplastik sol kalp (1,8), aort koarktasyonudur (1,4). En sık kardiyolojik defekt 10000 canlı doğumda 15,5 sıklıkla görülen VSD’dir. Büyük arter transpozisyonu (BAT), aort stenozu ve triküspit atrezisi (TA), erkeklerde sık görülmektedir. Down sendromlu çocuklarda görülen atriyoventiküler kanal defektleri ise kızlarda sıkdır. Etyoloji: Gebelikte ilk üç ayda geçirilen maternal rubella başta olmak üzere yine ilk üç ayda geçirilen çeşitli viral hastalıklar, radyasyon, hipoksi, değişik ilaçlar, alkol, bazı vitamin eksiklikleri ve fazlalıkları etyolojide rol oynayan faktörler arasındadır. Maternal diyabet özellikle çift çıkışlı sağ ventrikül, trunkus arteriyozis, fallot tetralojisi gibi konotrunkal defektlerin riskini arttırmaktadır. Retinoik asit alanlarda ise gene konotrunkal kanal defektleri sıktır. Lityum alanlarda ise ebstein anomalisi TA ve ASD sık görülür. Ailesel yatkınlık da söz konusudur. Bu özellikle hipoplastik sol kalp sendromu ve aort koarktasyonunda belirgindir. Kromozom hastalıkları ile de arasında ilişki vardır özellikle trizomi 21, 18 ve 13’de, tetrazomi 22p’de, turner sendromunda gözlenebilir. Siyanotik konjenital kalp hastalıkları; atriyal, ventriküler ya da damarsal yapılar seviyesinde, sistemik venöz kanın, sistemik arteriyel kana karışması sonrası oluşan siyanoz ile seyreden konjenital hastalıklardır. Tanı: Siyanoz, takipne, inleme, emmeme, genel durumda bozulma ile tanımlanan tablo bir çok hastalıklarda olduğu gibi CVS hastalıklarında da görülebilir. Bebeğin özellikleri, genetik hastalık varlığı tanıda yönlendirici olabilir. Dört ekstremiteden de TA alınarak değerlendirilmelidir. Aortik ark anomalisini düşündürebilir. Preduktal ve postduktal oksijen saturasyonunun değerlendirilmesi önemlidir. Preduktal saturasyonun fazla olması aortik ark anomalisini, PPH’u, kritik aortik stenozunu düşündürürken; postduktalın yüksek olması BAT ile birlikte aortik ark anomalisi olduğunu düşündürür. Hiperoksi testinde; %100 O2 solutulmasına rağmen saturasyonun %85 in altında olması intrakardiyak şantı düşündürür. Hiperoksi testinde kan gazı değerlendirilmelidir. Önce hava solurken (FiO2 0,21) daha sonra %100 O2 (FiO2 1,0) alır iken sağ radial arterden kan gazı alınır. Hiperoksi testi negatif bulunan bir bebeğin sistemik yada pulmoner dolaşımı duktusa bağlı kardiyak defekt olasılığı çok yüksek demektir ve hemen PGE1 inf başlanmalıdır. Siyanotik bir bebekte akciğer grafisi değerlendirilirken kardiyomegali ve pulmoner vaskülarite ilk dikkat edilecek noktalardır. Masif bir kardiyomegali ilk olarak akla Ebstein anomalisini getirir. Pulmoner  kanlanmanın artması intakt VSD ve BAT düşündürürken, pulmoner  ödem ise obstrüktif total anormal pulmoner venöz dönüş (TAPVD) anomalisini düşündürür. Diğer bütün siyanotik kalp hastalıklarında pulmoner vaskülarite azalmış bulunur. Önemli bir veride sempomların çıkış zamanıdır. İlk üç günde ortaya çıkan kalp hastalıkları: Kritik bir kalp hastalığı ilk üç günde siyanoz, şok ve pulmoner ödem belirtileri ile ortaya çıkar. Doğumu izleyen ilk saatlerde semptomatik olan hastalarda sistemik kan akımında yetersizlikten çok pulmoner kan akımının olmadığı sağ kalp  hipoplazileri düşünülür. İlk saatlerde (<4 saat) siyanozu olan hastalarda pulmoner kan akımının duktus yoluyla sağlanabildiği pulmoner atrezi, kritik pulmoner stenoz, ağır fallot tetralojisi(FT), bazı triküspit atrezi şekilleri düşünülmelidir. Sistemik kan akımının duktus yolu ile sağlanabildiği kesintili aortik ark (KAA), hipoplastik sol kalp (HSK), kritik aort stenozu hastaları 4. saatten sonra hiperapne şok tablosu ile gelirler. Duktusun kapanmasının koroner kan akımını etkilemediği yalnızca vücudun alt bölümünün perfüzyonunun bozulmasına yol açtığı KAA, kritik aort stenozu gibi durumlarda duktus kapanınca miyokard enfarktı yada pulmoner ödem oluşmaz. Genelde 8. saatten sonra ilerleyici asidozla gelirler. Dört ile 14. günler arası ortaya çıkan kalp hastalıkları: Bir kısmını duktusun kapanması ile kötüleşen hastalar grubu oluşturur; ciddi aort koarktasyonu, ciddi sağ ventrikül çıkış obstrüksiyonlu FT, triküspit atrezisi, BAT, aortik ve mitral atrezi, pulmoner atrezi, kritik pulmoner stenoz. İkinci grubunu ise pulmoner direncin düşüşü ile pulmoner kan akımının artmasına bağlı pulmoner ödem nedeniyle kötüleşen TA ve geniş PDA lı hastalar oluşturur. İkinci haftadan sonra ortaya çıkan hastalıklar: Pulmoner vasküler direncin düşmesi ile artan kan akımı ve pulmoner aşırı dolaşım nedeniyle bulgu veren hastalıklar ortaya çıkar; komplet AVSD, FT hafif obstrüksiyonlu, geniş VSD, BAT VSD’li tipi, TAPVD anomalisi, tek ventrikül hafif pulmoneobstrüksiyonla olan. Bu dönemdeki hastalar üfürümle getirilebilse bile genelde pulmoner aşırı dolaşıma ikincil takipne dispne beslenme güçlüğü büyümede yavaşlama huzursuzluk terleme ile getirilirler. Şoka neden olmazlar. BAT, pulmoner atrezi, rutin yenidoğan muayenesinden önce klinik bulgu verirler. YD muayenesinde üfürüm duyulması ile hastalığın şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Siyanoz akrosiyanoz şeklinde değilde mutlaka pulse oksimetri ile değerlendirilmeli. İlk günlerde yapılan muayenelerde ciddi obstrüktif sol kalp lezyonları olsa bile femoral nabız alınabileceği unutulmamalıdır. Siyanotik kalp hastalıkları: Fallot tetralojisi (FT), pulmoner atrezi, büyük arter transpozisyonu (BAT), trunkus arteriyozus, triküspit atrezisi, hipoplastik sol kalp sendromu (HSKS), çift çıkışlı sağ ventrikül (ÇÇSV), total anormal pulmoner venöz dönüş (TAPVD), tek ventrikül, ebstein anomalisi. Yenidoğan siyanotik konjenital kalp hastalıkları; büyük arterlerin transpozisyonu, trikuspit atrezisi, obstriksiyonlu total pulmoner anormal venöz dönüş, ağır pulmoner stenoz, pulmoner atrezi, ciddi ebstein ile ASD, hipoplastik sol kalp. Süt çocuğu (infant) ve daha ilerisi; büyük arterlerin transpozisyonu, fallot tetralojisi. Siyanotik kalp hastalıkları patofizyolojisi: Bu olgularda genellikle sağ kalbin obsrüktüf bir lezyonu ile atrial veya ventriküler seviyede septal bir defektin bir arada bulunması, pulmoner kan akımının azaltırken, sistemik venöz kanın doğrudan sistemik arteriyel kan dolaşımına karışmasına neden olur. Oksijenlenmemiş venöz kanın sistemik dolaşımına doğrudan sağ-sol şant ile karışması, arteriyel kanda desaturasyona ve siyanoza yolaçar. Sağ sol şantlı olgularda pulmoner kan akımı genellikle normalin altındadır. Non komplike sağ sol şantlı hastalarda, kalp yetmezliği sol-sağ şantlı olgulara göre çok daha geç gelişir. Klinik tablo: Siyanozla birlikte çomak parmak ve polisitemi zaman içerisinde gelişir. Hipoksik ataklar, pnömoni, endokardit, serebral komplikasyonlar (emboli, apse, tromboz) ve masif hemoptiziler ile klinik tablo daha komplike hale gelecektir. Hipoksik ataklar, pulmoner kan akımının ani azalmasına bağlı olup, şiddetli serabral hipoksiyi gösterirler. Spell = Hipoksik atak: siyanotik kalp hastalığı nedeni ile azalmış pulmoner kan akımı olan çocuklarda özellikle sabahları görülen, hiperpne, huzursuzluk, ileri derecede siyanoz ve bazen bilinç kaybı ile birlikte görülen ataklardır. Bu çocuklar, sık sık çömelirler. Çömelme pozisyonu ile sistemik vasküler direnç artar, sağ-sol şant azalır ve pulmoner dolaşımda kan akımı geçici olarak artar. Sağ-Sol şantlar: Doğumda duktus arteriosus (PDA) açıktır ve özellikle obstrüktif lezyonlu hastalarda pulmoner arterlere zengin bir kan akışı sağlayabilirler. Doğumdan sonra birkaç saat veya gün içinde bu damar hemen daima kapanır. İntravenöz prostagladin E1 infüzyonu bu damarın kapanmasını geciktirebilir. Bu sayede yeni doğanın operasyon öncesi stabil hale gelmesi sağlanabilir. Fallot tetralojisi: Dört komponenti vardır: 1-Pulmoner darlık: genellikle infundibuler (subvalvüler) tip olup bazen buna valvüler ve supravalvüler pulmoner darlık  da eşlik edebilir, hastanın kliniğini ve prognozunu en fazla etkileyen pulmoner darlığın derecesidir. 2-VSD: genellikle perimembranöz ve subaortik yerleşimlidir. 3-Aortanın dekstropozisyonu (ata biner tarzda aorta): VSD’nin malalignment tipi olması sonucudur ve aortanın bir kısmı sağ ventrikülden çıkmaktadır. 4-Sağ ventrikül hipertrofisi: pulmoner darlığa ikincil olarak gelişir, anatomik bir patoloji değildir. ASD varlığında pentalojiden sözedilir. Fizyopatoloji: Sağ ventrikül çıkış yolu dardır. Bu nedenle akciğerlere normalden daha az kan gider. Sağ ventrikül basıncı pulmoner stenoz (PS) nedeniyle sol ventriküle eşit veya daha yüksektir. Sistemik venlerden  gelen kanın bir kısmı, pulmoner darlık nedeniyle pulmoner arter yerine VSD yolu ile sistemik dolaşıma geçer. Pulmoner stenoz ne  kadar  ağır ise sağdan sola şant o kadar fazla, siyanoz ve diğer klinik bulgular o kadar belirgindir. PS çok ağırsa yaşamın sürdürülmesi için pulmoner kanlanma ancak PDA veya kollateraller gelişmesine bağlıdır. Pulmoner stenozun hafif olduğu durumlarda akciğere yeterli kan gider, VSD’den hafif iki yönlü şant bulunabilir ve siyanoz görülmez, buna Pink Fallot adı verilir. Bunda hastanın klinik bulguları çok hafiftir. Fallot tetralojili hastaların hemen hemen 1/4’ünde ASD de vardır. Bazı yazarlar buna pentaloji de demektedir. İki yaş üzeri siyanotik her dört hastanın üçü FT dir. Vakaların 1/3 siyanotik olarak doğar. 1/3’ünde ilk altı ayda 1/3’ünde ise ilk iki yaşda siyanoz gelişir. Semptomlar – Bulgular: Siyanoz, çomak parmak, çömelme, egzersiz dispnesi, hipoksik nöbet, üfürüm (PS’a bağlı) ve tril. Laboratuvar: EKG: sağ aks deviasyonu, sağ ventrikül hipertrofisi vardır (ağ göğüs derivasyonunda sivri R’ ler gözükür. V5-6 da R/S oranı S lehinedir). PA akciğer grafisi: pulmoner damarlanmada azalma, apeksin yukarıya doğru kalkması (coeur en sabot). Ekokardiyografi, kardiyak kateterizasyon, kardiyak MR, çok dilimli BT’den faydalanılabilir. Röntgen: akciğer de kanlanma azalmıştır, pulmoner konus belirsizdir. Kalp normal büyüklüktedir. Böyle bir kalp görünümü tahta pabuça benzer (coeur en sabot). EKO:  FT’nin tüm anatomik bulguları görülür. PS’nin derecesi doppler ile ölçülebilir. Komplikasyonlar: 1-Hipoksik nöbetler; en sık rastlanan sorundur, sağ ventrikül çıkışındaki infindubular kas kitlesinin spazmı ile oluşur, ağır nöbetler şuur kaybı ve konvulsiyona neden olabilir (hipoksik nöbetler geçiren hastada ameliyat zamanı gelmiştir). 2-Serebral tromboz. 3-Endokardit. 4-Polisitemi. 5-Beyin absesi. Hipoksik nöbet tedavisi: 1-Pozisyon; yüz üstü diz-dirsek pozisyonu verilir veya süt çocuğu kucağa alınarak dizleri karnına bastırılır. 2-Hipoksi için oksijen  ve asidoz için bikarbonat verilir. 3-Subkutan  morfin sülfat (0.2 mg/kg/doz); hem hastayı sedatize eder, hem de infundibuler spazmı giderir. 4-Propranolol; 0.1-0.2 mg/kg  iv verilir (spell geçtikten sonra da oral olarak profilaktik dozdan 1-4mg/kg/günden idame edilir). Anemi nöbetlere eğilimi arttıracağından tedavi edilmelidir. Hb ve htc değerine göre karar verilmemeli. Hb 15-17 arasında tutulmalıdur, Hb 17 g/dl üzerine çıkarsa kan viskozitesi çok arttığından dikkat edilmelidir. Hastanın çok ağır PS’u yada pulmoner atrezisi varsa yaşamı duktusa bağlı olduğundan PGE1 infüzyonu şarttır. Cerrahi endikasyon: Asemptomatik çocuklar genellikle 1 yılın sonunda ameliyata verilirler. Semptomatik çocuklarda, daha erken yaşlarda cerrahi endikasyon ortaya çıkar. TOF’da cerrahi: TOF’un cerrahi tipinin belirlenmesinde, pulmoner arter dallarının yeteri kadar gelişmesi rol oynar. Mc Goon oranı: sağ ve sol pulmoner arter çaplarının toplamının, diafragma seviyesindeki descenden aorta çapına oranı. Nakata indeksi: sağ ve sol pulmoner arter alanlarının toplamının, vücut yüzölçümüne oranı (mm2/m2). Tam düzeltme: VSD’nin yama ile kapatılması ve pulmoner stenozun giderilmesi; Mc Goon >1.8-2, Nakata indeksi >150 mm2/m2. Palyatif cerrahi (şant ameliyatı): pulmoner arter gelişimi tam düzeltme için yeterli olmayan hastalarda, tam düzeltmeye uygun aşamaya getirmek için yapılırlar. Sistemik dolaşım ile pulmoner arter arasına şant oluşturulur. Şant ameliyat tipleri: Blalock-Taussig şantı: subklavyen arter – pulmoner arter. Davidson şantı (santral şant): ascenden aorta – ana pulmoner arter. Waterston şantı: asendan aorta – sağ pulmoner arter. Potts şantı: desendan aorta – sol pulmoner arter. Büyük damarların transpozisyonu (TGA): Aortanın morfolojik sağ ventrikülden, pulmoner arterin ise morfolojik sol ventrikülden çıkacak şekilde ventriküler septumun ters tarafına yerleşmiş olmasına denir. Konjenital kalp hastalıkları içinde 7.sırada, siyanoz bulunan konjenital kalp hastalıkları içinde ise fallot tetralojisinden sonra 2. sıradadır. Transpozisyonda sistemik ve pulmoner dolaşımlar birbirinden bağımsız olarak çalışmaktadırlar. Ana fizyolojik bozukluk doku oksijen ihtiyacının karşılanamamasıdır. Sistemik arteriyel oksijen saturasyonu ve siyanozun derecesi şantların miktarına göre değişmektedir. Bu şantlarda intrakardiyak (ASD, VSD) veya ekstrakardiyak (PDA bronko-pulmoner kolleteraller) olabilir. Klinik semptom: Klinik semptomlar siyanozun derecesi ile ilgilidir. Siyanoz doğumla birlikte mevcuttur. Tedavi edilmeyen TGA’lı bebeklerin klinik seyirleri; siyanoz ve hipoksi, genel durumun bozulması veya konjestif kalp yetmezliği sonucu ölümle sonuçlanması şeklindedir. TGA’da cerrahi: Balon septostomi; palyatif, arteriyel Switch’e hazırlık. TGA ve VSD kombinasyonlu olgularda son zamanlarda anatomik onarım (Jatene “artriel switch” ameliyatı) tercih edilmektedir. Eğer sol ventrikül çıkımında bir darlık var ve VSD büyükse Rastelli-Ross ameliyatı uygulanır. İntra-atrial seviyede yapılan tamir ise Mustard operasyonu veya Sening operasyonudur. Trunkus arteriyozus: Trunkus arteriozus, kalpten tek bir arteriyel gövdenin çıkması ile karakterizedir. Aorta ile pulmoner arter, kalpten birlikte ayrılırlar. Genellikle geniş VSD ile birliktedir. Hızlı pulmoner hipertansiyona neden olur. Cerrahi tedavi uygulanmayan hastaların % 80’i ilk yıl içinde kaybedilir. Cerrahi tedavi: VSD’nin kapatılması. Pulmoner arterin, ana arterden ayrılması ve homogreft ya da ksenogreft implantasyonuyla sağ ventriküle bağlanması. Triküspit atrezisi: Sağ atriyum ile sağ ventrikül arası bağlantının kesilmesi ile karakterizedir. Hastanın hayatta kalabilmesi için, hastalarda belirli oranlarda ASD ve VSD bulunur. Cerrahi: Palyatif: şant operasyonları yapılır, daha çok Fontan sirkülasyonuna hazırlık amacıyla yapılırlar; sistemik arteriyel – pulmoner arter, sistemik venöz – pulmoner arter. Tam düzeltme: sağ kalp bypass operasyonu = Fontan sirkülasyonu; sağ atriyum – pulmoner arter anastomozu, total kavapulmoner şant. Ebstein anomalisi: Triküspit kapağın, septal ve posterior yapraklarının, ventriküle doğru yer değiştirmesi sonucu, sağ ventrikülün atriyalize olması patolojiyi oluşturur. Triküspit kapakta genellikle yetmezlik bulunur. Sağ ventrikülün atriyalize olan kısmı ve ASD nedeniyle siyanoz bulunur. Aritmi ve sağ kalp yetmezliği bulguları tabloya eşlik eder. Cerrahi tedavi: triküspit kapağın onarımı ya da değiştirilmesi (genellikle biyoprotez ile). ASD’nin kapatılması gerekir. ————————————————————————————————————— 19 – Varis Ve Tedavisi Venöz damarlar: Venlerin primer ve en belirgin fonksiyonu kanı kapiller yataktan kalbe taşımaktır. Egzersiz sırasında pompa mekanizmasının parçası olarak fonksiyon görürler. Kapillerlerle beraber termoregülatör sisteme katkıda bulunurlar. Yüzeyel venler: cilt altında seyreden, derin venlere göre duvarları daha musküler ve kalın yapılardır (CV,BV,VSM,VSP,EJV). Derin venler: daha ince duvarlı,daha az musküler yapı içerirler.Eşlik ettikleri arterlerin ismiyle anılırllar. Üst extremite: Cephalic ven: Bileğin radial kısmında anatomik snuff box’ta başlar. Antecubital fossa’ya kolun lateral marjininden çıkar. Biceps’in lateralinden devam eder. Deltopectoral oluğu geçer. Coracolavicular fascia’yı delerek clavicula altında axillar vene drene olur. Basilic ven: ön kolun medialinde dorsalden ventrale yönelir. Median antecubital venlerle birleşir. Biceps kasının medialinden geçer. Üst kolda brachial venle birleşip axillar vene dökülür. Alt extremite: Vena saphena magna (VSM) ve vena saphena parva (VSP) sırasıyla dorsal venöz arkın medial ve lateralinden başlar. VSM ve VSP arasında çeşitli seviyelerde bağlantılar vardır. VSM >> tibia medial condyle >> CFV. VSP; 1.Anterolateral (uyluk dalı), 2.Posterolateral (uyluk dalı), 3.Anterior ark veni, 4.Posterior ark veni. VSP >> posterior calf >> dizin 2 cm üzeri. Perforan venler: Yüzeyel ve derin sistemi birbirine bağlar. 1. İnframalleolar perforan venler. 2. Cocket perforan venleri (1,2,3). 3. Boyd perforan veni. 4. Dodd perforan veni. 5. Hunterian perforan veni. Venöz kapakçıklar: İnce yapılı, oldukça güçlü, bicuspit. Sinüs tabanında yer alırlar. Duvara temas etmeden yeterli açılma. Akım geri döndüğünde hızla kapanma. Anterior tibial vende 9-19, peroneal vende 7, popliteal vende 1, superior femoral vende 3 kapak vardır. Femoral venlerin 2/3’ünde üst uçta inguinal ligamentin 1 cm altında tek bir kapak mevcuttur. External iliak venlerin 1/4, internal iliak venlerin 1/10 unda tek kapak vardır. Common iliak vende genellikle kapak yok. Yüzeyel venlerde daha az. VSM ve VSP’da 7-9 kapak bulunmaktadır. Alt extremite; yüzeyel venler (% 10-15), komünikan venler, derin venler (% 85-90) vardır. Varis: Yüzeyel venlerin yetmezliği sonucu gelişen, uzamış, tortiöz seyir gösteren, yer yer kese şeklinde genişlemiş (packe) duvarı zayıf venöz yapılardır. Çoğunlukla alt extremitede görülür. Erkek/kadın: 1/2-3. Trunk varis: VSM (%80) ve/veya VSP (%20) nın kendisi yada major dallarını içine alan, genellikle çapı 4 mm üzerinde olan, ciltaltı yerleşimli,palpe edilebilen, üzerindeki cildin rengini değiştirmeyen variköz venlerdir. Reticular varis: Dermis içinde derin yerleşmişli, çapları 4 mm’den küçük, palpe edilemeyen, üzerindeki cilde koyu mavi renk veren variköz venlerdir. Telenjektazi: Aynı zamanda örümcek veya hyphen web venleri olarak da adlandırılır. Dermis tabakasında yüzeyel yerleşimlidir. Palpe edilmez ve üzerindeki cilde mor yada açık kırmızı renk verirler. Kas pompası: Baldır kasları,daha az olarak da uyluk ve ayak kasları venöz dönüş için vital rol oynar. Kapak yada lümenlerindeki anomaliler pompa fonksiyonunu negatif olarak etkiler. Yüzeyel venlerde basınç değişir. Calf pompası: Calf pompası 3 venöz pompa sistemi içinde en önemli olanıdır. Etkisi % 70’tir. En geniş venöz kapasitans damarları ve kasılmalar esnasında 200 mmHg’ya kadar çıkabilen en yüksek basıncı oluşturur. Reflü kapakçıkların hızla kapanmasıyla engellenir. Kas aktivitesi sonlandıktan sonra kapillerler yüzeyel venleri 25-30 saniyede doldurur. Yüzeyel yada komünikan venlerde inkompetans varsa bu süre azalır. Derin venöz oklüzyon,obstrüksiyon yada agenezi gibi durumlarda yüzeyel venöz basınçta çok az düşüş görülür. Derin venlerde inkompetans varsa (perforanlarda olsun yada olmasın) kanın ‘yo-yoing’ denen aşağı ve yukarı hareketine yol açar. Kas kontraksiyonlarıyla venöz basınçta düşüşe yol açmasına rağmen hızlı doluşa neden olur >> venülün kapiller ucunda basınç artışı olur >> kapiller hidrostatik basınç artışı olur >> transudasyon ve exudasyon oluşur. Etyoloji: Etyoloji halen kesin değildir. 1. İnkompetan perforan venlere bağlı basınç artışı. 2. Artmış venöz distansiyon. 3. A-V bağlantılara bağlı kan akışı. 4. Ven duvarındaki endotel hücre ve düz kas anormalileri. Common femoral ven ve iliak venlerdeki konjenital eksiklik yada inkompetans >> safenofemoral kapak yetmezliği >> basınç bir alt seviyedeki kapağa yansır >> bacak boyunca iletilir >> dallarında da yetmezlik gelişir >> damarda uzama, kıvrımlaşma, varikozite. Familyal yatkınlık (OR/OD) vardır. Duvar elastin/kollajeninde bozukluk vardır. Hormonal etki (K>E, 1.trimestr, OKS) önemlidir. Biyokimyasal anormallikler; elastaz, kollajenaz, asit fosfataz aktivite artışı, lizozomal anormallikler. Ven duvarında; uPA, serbest radikaller ve mast hücrelerinde artış saptanmıştır. Semptomlar: Varisleri olan hastaların çoğu asemptomatik. Görünümden memnun olmadıkları için, eşlik eden semptomları olduğu için, komplikasyon gelişmesinden endişe duydukları için, özellikle bayanlar kötü görünümden rahatsız oldukları ve ortadan kaldırılması için başvurmaktadır. Şunlar görülebilir; ağrı, ağırlık ve gerginlik, bacakta şişlik, ödem, yorgunluk, restless leg, noktürnal kramplar, kaşıntı. yanma hissi. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda; erişkin popülasyonun yarısında mevcut. Semptomlarla varislerin ciddiyeti arasında korelasyon olmadığı ya da çok az olduğu gösterilmiştir. Doppler USG’deki reflünün paterni ve ciddiyetiyle de çok fazla korelasyon olmadığı saptanmıştır. Komplikasyonlar: Bacak ülserleri, kanama, tromboflebit, staz dermatit. Tanı: Tanısı en kolay hastalıklar arasında yer alır. Ayrıntılı anamnez, fizik muayene, non invaziv testler, invaziv/non-invaziz görüntüleme ile tanı konur. Anamnez: Semptomların mens, aktivite ile ilişkisi, ağrı ve ödemin varlığı, bacaklarda ağırlık, hastanın çalıştığı iş tipi, hastalığın etyolojisi hakkında bilgi sorgulanır. Primer ya da familyal (telenjiektazi) olabilir. Sekonder ya da post-trombotik olabilir. Venöz predominans konjenital malformasyon olabilir. Post-travmatik veya A-V fistül olabilir. Fizik muayene: Primer varisler erken yaşta ortaya çıkarlar. Telenjiektazi, venöz göl, cilt lekeleri bulunabilir. Daha çok bayanlarda özellike uyluğun medial,lateral ve posteriorunda, daha nadiren de bacak ve baldırda görülür. Özellikle cilt lekelerinde çarpıcı bir ailesel yatkınlık gözlenir. Sekonder varisler genellikle post-trombotik olarak ortaya çıkar. Ödem, pigmentasyon, ekzema, venöz ülser bulunabilir. Konjenital malformasyonlarda varis, ’port-wine’ lekeleri, yumuşak doku hipertrofisi ve kemik büyümeleri saptanabilir. Konjenital A-V fistül ekarte edilmelidir. Travmatik A-V fistüller (süre, yer ve boyut) cerrahi ya da endovasküler teknikler. Trandelenburg testi: 2 aşamalı bir testtir. 1. Aşama: sırtüstü yatar pozisyonda bacak 45° kaldırılıp turnike ya da elle basılarak VSM komprese edilir, hasta turnike yada kompres uygulanmış halde ayağa kaldırılarak daha önceden işaretlenmiş yüzeyel venlerin doluş süresi incelenir. 2. Aşama: kompresyon kaldırlır ve yüzeyel venlerin doluş zamanı incelenir. 4 sonuç ortaya çıkar: 1. Negatif/Negatif: perforan venler normal, VSM normal. 2.Negatif/Pozitif: perforan venler normal, VSM’da hızlı doluş. 3.Pozitif/Negatif: derin ve perforan venlerde kaçak, VSM normal. 4.Pozitif/Pozitif: derin ve perforanlarda, VSM’da yetmezlik. Non-invaziv testler: doppler ultrasound, air pletismography, pletismography, renkli dopppler USG. Yüzeyel ve derin venöz sistem değerlendirilmesi, inkompetan perforanların ve trombüs saptanması için kullanılırlar. İnvaziv testler: ascenden yada descenden flebography konjenital malformasyon,pelvik varis ve rekürren varislerde uygulanmalıdır. A-V fistül yada malformasyonlarda DSA yapılabilir. CEAP sınıflaması: C: klinik görünüm (C0-6). E: etyolojik faktörler (Ec, Ep, Es, En). A: anatomik dağılım (As, Ad, Ap, An). P: patofizyolojik durum (Pr, Po, Pr+o, Pn). Klinik sınıflama: C0: venöz hastalık açısından görülebilen ya da palpe edilebilen bir durum yok. C1: telenjiektazi veya retiküler venler. C2: variköz venler. C3: ödem. C4a: venöz hastalığa bağlı cilt değişiklikleri. C4b: lipodermatoskleroz, beyaz atrofi. C5: cilt değişiklikleri ile birlikte iyileşmiş ülser. C6: cilt değişiklikleri ile birlikte aktif ülser. a; asemptomatik. s; semptomatik. Tedavi: Tedavi şekilleri; kompresyon, medikal tedavi, skleroterapi, lazer, cerrahi tedavi. Kompresyon tedavisi: Varis çorabı ile sağlanır. Ödemi engelleyerek ağrı hissini azaltırlar. Giyildikleri sürece etkili olurlar. Tedavi edici etkileri yoktur palyasyon sağlarlar. Çorapların dizaltı, dizüstü, uzun ve külotlu tipleri vardır. Hafif, orta ve yüksek olmak üzere basınçları da farklıdır. Genelde orta basınçlı olması yeterlidir. Sabahları uyanır uyanmaz yataktan kalkmadan giyilir, bütün gün giyili kalır ve akşam yatmadan önce çıkartılır. Ödem süreci başladıktan yani ayak şiştikten sonra giyilen çorap hastaya sıkıntı verir. Bu durum hastaya mutlaka iyi anlatılmalıdır. Medikal tedavi: Hastalığın derecesine göre varis çorabına ilaveten veya tek başına medikal tedavi önerilebilir. Yaz aylarında varis çorabının kullanılma güçlükleri nedeniyle medikal tedaviye ağırlık verilirken kış aylarında çorap kullanımı ön plana çıkar. Bütün varis ilaçlarının etki mekanizmaları venöz tonüsü arttırma, damar permeabilitesini azaltma ve mikrosirkülasyonu düzenleme şeklindedir. Bu mekanizmalarla ödem ve dolayısıyla ağrı şikayetlerini azaltır, varisin ve gelişecek komplikasyonların ilerlemesini engellerler. Staz ülserlerinin kapanmasını hızlandırırlar. Kullanıldıkları süre etkili olurlar. Önemli bir yan etkileri yoktur. Daflon: 500 mg tb. 450 mg Diosmin ve 50 mg Hesperidin içerir (1 X 2 tb). Doxium: 500 mg kapsül Dobesilat kalsiyum (3 X 1). Venoruton: Oxerutin 300 mg kapsül 500 mg forte tb (2 x 1). Venotrex ret tb (2×1). Skleroterapi: Osmotik (%23 NaCl veya %65 glucose), detergent (sodium tetradecyl sulfate-sotradecol veya polidocanol-aethoxysklerol), ya da korozive ajanlarla (scleremo) yapılır. Endotel hücre harabiyeti ve dökülme yaparak etki ederler. Akut inflamatuar reaksiyon oluşturarak kırmzı trombüs oluşumuna yol açarlar. Telenjiektazi: 1 mm ve altında en iyi %0.125-0.250 Sotradecol ya da %0.5 Aethoxysclerol. Telenjiektaziler daha büyük venlerle bağlantı yapıyorsa öncelikle bu venlerin tedavi edilmesi gerekir. Bu durumda, %0.5 Aethoxysclerol ile nekroz yapmadan paravasküler enjeksiyon yapılabilir. 1-3 mm venler: %23.4 hipertonik NaCl. %0.5-0.75 Sotradecol. %0.75-1 Aethoxysclerol kullanılabilir. 3-6 mm venler: % 1-2 Sotradecol. % 2-3 Aethoxysclerol. Bu konsatrasyonlar aynı zamanda 3-4 mm çapa sahip konjenital malformasyonlarda da kullanılmaktadır. Bacak ülserlerini çevreleyen geniş venler: % 3’lük Sotradecol ya da % 3-4’lük Aethoxysclerol bu tür damarları tromboze etmede ve kanamaları engellemede başarılıdır. Endikasyonlar: Çapı 1mm’den küçük yüzeyel venüller, çapı 1-3 mm olan varisler, postop 3 mm altında residüel venler, postop takipte saptanan 3-4 mm’lik varisler, küçük konjenital malformasyonlar (hemanjiom), kanayan varis pakeleri, inkompetan perforatörler, bacak ülseri etrafındaki geniş varisler. Kontrendikasyonlar: Gebelik (vulvar varis, rüptür tehlikesi, ülser), 70 yaş üzeri ve sedanter yaşam, sistemik hastalık (DM, böbrek, KC, AC,), hastanın mobilizasyonunu etkileyecek ilerlermiş romatizmal hastalık, alt extremite arteryel hastalıkları, allerjik hastalığı olanlar, ateşli hastalıklar, akut yüzeyel ya da derin venöz tromboz, mobilite ve kompresyonu engelleyecek obezite, antikoagülan kullanımı, doppler USG ile gösterilmiş reflü akım. Enjeksiyon sonrası trombüs: Yeterli kompresyona rağmen gelişebilir. Scleroterapi sonrası % 20 olguda 2 yıl içinde %80 kaybolur. Damar içinde bırakıldığında trombüs organize olur hemosiderine dönüşür ve kahverengi renk değişimine yol açar. İşlem sonrası 2-3 hafta içinde trombüs organize olmadan kolayca evaküe edilebilir. Komplikasyonlar: Pigmentasyon (%10-30) 6-24 ayda geriler, geçici ödem ve şişlik, ekimoz (% 20), ağrı, tromboflebit (0.5ml), nekroz, dvt ve pe, anaflaksi, inefektif enjeksiyon, matting (%10-30). Kompresyon: Daha efektif fibrosis, trombüsü azaltır, calf pompasının efektivitesini artırır, enjeksiyon sonrası rahatsızlığı azaltır. Telenjiektaziler dışında en az 1 hafta kompresyon uygulanmalı.(20-30 mmHg). Lazer tedavisi: Transkütan lazer yada Intense-Pulsed-Lazer (IPL) küçük yüzeyel damarlar için geliştirilmiştir. Yüzdeki damarlar için ideal. Alt extremite damarları için kullanışlı değil. Cilde zarar vermeden damar ablasyonu için gereken dozu vermek zor. Yeni geliştirilen 1064nm dalga boyundaki lazerlerle cilt hasarı daha az. Deneyimli kişiler bile ağrılı cilt yanıklarına neden olabilir. Çoğu hasta için lazer tedavisi, 30G scleroterapi iğnesinden daha ağrılıdır. Telenjiektazilerin genellikle beslendiği başka damarlar bulunduğu için öncelikle bunların tedavi edilmesi gerekir. Birkaç saat içinde güneş yanığı benzeri ağrılar olabilir. Damar rüptürüne bağlı ekimozlar olabilir. Bül gelişimi, lokal terleme olabilir. Cerrahi tedavi: Endikasyonlar: genel görünüm, ağrı, bacakta ağırlık hissi, yorulma, yüzeyel tromboflebit, kanama, hiperpigmentasyon, dermatit, staz ülseri.——–Tedavi planlanırken akılda 3 şey bulundurulmalıdır; 1. Venöz hipertansiyon yaratan neden ve varisler tamamen ortadan kaldırılmalı, 2. Mümkün olduğu kadar kozmetik sonuç, 3. Minimal komplikasyon. Venöz hipertansiyon oluşumu: a-Yerçekimine bağlı reflü (hidrostatik) (axial venlerin çıkartılması), b-Kompartman kaslarının oluşturduğu basınç (hidrodinamik) (yüzeyel variközitelerin çıkartılması – perforanların bağlanması). Cerrahi seçenekler: 1-Bilek-Kasık SV stripping + pake exc. 2-Segmental SV stripping + pake exc. 3-SV bağlanması (yüksek, alçak). 4-SV bağlanması + skleroterapi. 5-SV bağlanması + pake exc. 6-Pake exc.————Hastaların % 70’inde SF bileşkede doppler USG’de reflü saptanmıştır. % 20’sinde reflü olmaksızın atipik varisler saptanmıştır. % 10 hastada ise atipik reflü noktaları nedeniyle varisler oluşmaktadır. Cerrahi tedavi her hasta için bireyselleştirilmelidir. Safen ven ligasyonu: Safenofemoral bileşkede bağlanması hidrostatik kuvvetleri ortadan kaldırır. Daha sonraki arterial bypass operasyonları için greft olanağı sağlar. Kas pompasının yarattığı hidrodinamik etkenler devam eder. Rekürren varisler stripping’e göre daha sık. Rekürren varisler stripping ve skleroterapiye göre daha sık. Yine yapılan prospektif randomize çalışmalarda stripping ve pake eksizyonu sonuçlarının daha iyi olduğu gösterilmiş. Rekürren varislerde safen ven patensisinin korunduğu ve devam eden reflünün rekürrensde ana neden olduğu saptanmıştır. Rekürren varis şikayetiyle başvuran hastaların 2/3’ünde cerrahi esnasında safen ven exc.na gerek duyulmuştur. Tüm bu nedenlerle ligasyon artık sık kullanılmamaktadır. V. Safena magna stripping: Medial uyluk bölgesindeki perforan venler büyük oranda safen sistemin parçasıdır. Dizaltı bölgede ise genel düşüncenin aksine perforan venler posterior ark veni ile bağlantı sağlar. VSM exc.daki amaç hidrostatik etkileri ve perforan venlerle bağlantıları ortadan kaldırmaktır. Bu nedenle dizaltı kesimdeki safen ven exc.u gereksiz olarak değerlendirilmiştir. Bir başka neden de, safen sinir hasarının ayak bileği ve diz bölgesinde daha fazla olmasıdır. Hastaların 2/3’ünde > VSM’da reflü olur. Bu nedenle diz-kasık safen ven stripping’i standart operasyonun parçası olarak uygulanmaktadır. Hastaların tamamına yakınında pake exc. uygulanır. 1/3 hastada SF bileşke kompetan olabilir dolayısıyla intakt bırakılabilir. Hunter ve Dodd peforanları nedeniyle varis pakeleri oluşmuşsa exc. gerekir. Hastaların % 15’inde VSP’da yetmezlik olduğu için bu yapının da çıkartılması gerekir. Kasık çizgisinin 1 cm yukarısından yada tam üzerinden yapılan insizyonla bu bölgedeki dalların ve safenofemoral bileşkenin tam visüalizasyonu sağlanır. Genellikle bu bölgede 5 dalı bulunur ve bunların bağlanması gerekir. SF bileşkede yetmezlik olduğu için stripper yukarıdan aşağıya gönderilebir. Operasyon esnasında cerrahi sahaya ve ciltaltına extravaze olan kan miktarını azaltmak için; 1. Hemostatik turnike, 2. Stripping’den önce ve stripping esnasında bacak elevasyonu, 3. Adrenalin ve lidocaine emdirilmiş gazlı bez kullanılabilir. Stripping’in aşağı yönede yapılması safen sinir hasarını azaltır. Stripping sonrası ciddi distal venöz hipertansiyon geliştiği gösterilmiştir. Pake eksizyonu yapılacaksa bunun stripping’den önce yapılması önerilmektedir. Dorsal venöz arktan başlar. Genellikle popliteal fossa çizgisinin 5 cm içinde sonlanır. Bunun yanıda % 15 vakada Giacomini vevinde de sonlanabilir.Bunların da yarısında normal SP bileşke mevcuttur. Bu varyasyonlar nedeniyle preop. USG yada el doppleriyle sonlanım yerinin belirlenip işaretlenmesi gerekir. Hasta prone pozisyonda ve diz hafif fleksiyona getirilir. 1/3 medial ve 1/3 lateral bileşkede yapılacak 5 cm’lik insizyonla visualize edilir. N.tibialis, N.peroneus ve N.suralis bu bölgede olduğu için korunmalarına dikkat etmek gerekir. Minimal invaziv girişimler: Transilluminated powered phlebectomy (trivex): venöz pakelerin çıkarılamsına olanak sağlayan minimal invaziv yöntemdir. Ufak insizyondan ışık kaynağı sokularak venler visüalize edilir. İkinci bir insizyondan da skopi cihazı yerleştirilerek pakeler çıkartılır. Radyofrekans ablasyon (VNUS): küçük insizyon yada Seldinger kullanılarak katater damar içine yerleştirilir. Aktif olan uç SF bileşkeye kadar ilerletilir (USG). Yeterli miktarda LA verilerek cilt ve çevre dokuların uzaklaştırılması sağlanır. Kateter ucundaki metal parmaklar endotelle temas edene kadar açılır. RF enerji bu metal parmaklar aracılığıyla iletilir. Bu ısınma hem damarda hem de çevre dokularda gelişir. Termal sensörlerle ısı ölçülür. Endoteltal ablasyon sağlanana kadar ısıtılır. Kateter biraz geri çeilerek bu işlem tüm damar boyunca devam eder. Endolüminal lazer ablasyon (EVLT): kapak anomalileri olan büyük venleri internal olarak kapatmak için kullanılır. Bu damardan beslenen diğer varis pakelerini tedavi etmede kullanılamaz. Bunları exc. etmek için Trivex gibi yardımcı yöntemlere ihtiyaç duyulur. Subfascial endoscopic perforating vein surgery (SEPS): genellikle 2 adet laparaskopik port kullanılır. Subfascial bölgeye CO2 verilerek visüalizasyon artırılır (30 mmHg). Laparaskopik aletlerle kaslarla fascia arasındaki dokular disseke edilir. Perforan venler koterize edilir ya da klip konulur. ————————————————————————————————————– 20 – Venöz Sistem Hastalıkları Derin ven trombozu (DVT); venöz tromboembolizm önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Gelişmiş ülkelerde ortalama 1/1000 ileri yaşlarda 1/100 oranında görülmektedir. Trombozun etyopatogenezi halen Virchow triadı ile açıklanmaktadır. Bunlar; 1-kan akımı değişiklikleri, 2-damar duvarı değişiklikleri, 3- koagülasyon bozuklukları. DVT’nin: %85’i bacak ve pelvik venlerden, %5-6’sı üst extremitelerden kaynaklanır. Pulmoner tromboembolilerin (PTE) %70’inde DVT olması; DVT’li olguların %50’sinden fazlasında PTE gelişmesi nedeniyle venöz tromboemboli olarak tek bir klinikopatolojik antite kabul edilebilir. Virchow triadı; venöz staz, hiperkoagülabilite, endotel hasarı. VTE için genetik risk faktörleri: Faktör V leiden mutasyonu, protrombin 20210 mutasyonu, AT III eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği, hiperhomosisteinemi, disfibrinojenemi, plazminojen ve plazminojen aktivasyon bozukluğu. VTE edinsel risk faktörleri: Obezite, ileri yaş, immobilizasyon (4 günden fazla yatak istirahati), trombotik olay öyküsü, inflamatuar hastalıklar, kanser, östrojen tedavileri (OKS ve HRT), sepsis, variköz venler, antifosfolipid sendromu, nefrotik sendrom, inme, polisitemia vera, orak hücreli anemi. DVT tanısı: Klinik; ağrı, şişlik ve ödem. Hommans testi (+). Risk faktörleri değerlendirilir. Kesin tanı; venöz doppler USG ile konur. D-dimer; (-) prediktif değeri yüksektir. —————————————————————————————————– Hastanede tedavi – evde tedavi?: Hastanede tedavi: yüksek trombotik yük – masif tromboz/semptomatik pulmoner emboli (PE), kanama riski yüksek hastalar, aktif kanaması olan hastalar, yeni cerrahi, aktif peptik ülser, ilerlemiş KC hastalığı (INR >1.3), trombositopeni, 45 kg.den zayıf, 100 kg.den ağır hastalar, çocuklar, komplikasyonlu hamileler, medikal problemler (HIT, diyaliz gereksinimi), venöz gangren. Alt ekstremite DVT akut tedavisi: Alt ekstremitede görülen DVT’nin esas tedavisi antikoagülasyondur. Antikoagülasyon tedavisinin ilk tedavide yer almasının asıl amacı; trombüs gelişimini önlemek, erken ve geç dönem DVT ve PE rekürrenslerini engellemektir. İlk ve tek çalışma: semptomatik PE olan hastalardan oluşan ve heparin verilmeyen grupla karşılaştırma yapılan ilk ve tek çalışma 1960 yılındadır. Tedavi edilmeyen grupta yüksek mortalite vardır. Otopsi serilerinde majör ölüm nedeni PE’dir. Devam eden çalışmalar: DVT’den şüphelenilen hastalarda objektif testlerle tanı doğrulanır doğrulanmaz antikoagülan ajanlarla tedaviye başlanmalıdır (grade 1A). Eğer klinik olarak DVT şüphesi ağır basıyorsa ve objektif değerlendirme için süre geçecekse, sonuçlar alınıncaya kadar geçecek sürede tedaviye başlanmalıdır (grade 1C). DVT’nin ilk tedavisinde 3 yaklaşım: 1-Monitörizasyon olmaksızın vücut ağırlığına göre ayarlanmış SC düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH). 2-IV fraksiyone olmayan heparin (UFH). 3-Monitörizasyonla ve doz ayarlaması ile birlikte SC UFH. DVT akut tedavisi: Proksimal DVT’si olan hastalarda yapılan bir çalışma göstermiştir ki, uzun dönem antikoagülasyon tedavisi ile devam etmek koşuluyla 5-7 gün boyunca verilen IV UFH ile daha uzun süre verilen IV UFH tedavisi arasında etkinlik olarak bir fark yoktur. Günümüzde önerilen yaklaşım heparin ve vitamin K antagonistlerinin (VKA) eş zamanlı olarak teşhis anında başlanması, INR stabil ve ~2.0 olduğunda heparinin kesilmesi yönündedir (Grade IA); bu genellikle heparin tedavisi başlangıcından 5-7 gün sonra olur. 5 mg warfarin vs 10 mg warfarin verilebilir. DVT tedavisinde IV UFH: UFH; önceden kestirilemeyen dar tedavi penceresi vardır. Takip yapılmalıdır. aPTT 0.3-0.7 IU/mL anti-Xa aktivitesine dek gelecek şekilde uzamış-grade 1C. aPTT; her zaman güvenilir değil. Faktör VIII’i de içine alan birçok akut faz reaktanlarıyla heparinin aPTT’ye olan cevabı azalabilir. Heparin-dirençli hastalarda anti-Xa seviyeleri ölçülerek doz ayarlaması yapılmalıdır. UFH başlangıç dozu; 5000 IU bolus. Takip eden ilk 24 saat içinde en az 30000 IU/24h devamlı infüzyon yapılmalıdır. Veya; 80 U/kg IV bolus—18 U/hg/h infüzyon yapılabilir. Heparin olmaksızın tek başına VKA alan hastalarda rekürren VTE olma riski 3 kat fazla. Devamlı infüzyon yapılmalıdır. Aralıklı IV UFH injeksiyonu önerilmez; daha fazla kanama riski (%1 vs %9) vardır. DVT tedavisinde SC UFH: SC UFH uygulaması IV UFH uygulamasına etkinlik açısından yeterli bir alternatif tedavi seçeneği olarak kullanılabilir (grade 1A). 5000 IU heparin IV. Sonrasında 17500 IU bid (aPTT kontrolü) (grade 1C). DVT tedavisinde LMWH: UFH ile kıyaslandığında LMWH; daha öngörülebilir farmakokinetik, daha yüksek biyoyararlanım vardır. Renal yetmezlik veya gebelikte doz ayarlaması gerekebilir; plazma anti X-a seviyesi ölçülmelidir. DVT tedavisinde eğer hasta evinde tedavi edilebilecekse ilk tedavide SC LMWH (günde tek doz veya iki doz) SC UFH’e tercih edilir (grade IC). Tedavide rutin antifaktör Xa ile takip önerilmez (grade 1A). Ciddi renal yetmezliği olan hastalarda UFH tercih edilmelidir (grade 2C). Günde tek doz LMWH uygulaması, günde iki doz LMWH kadar etkili ve güvenilirdir. Kanser hastalarında iki doz daha etkili. Sistemik/Kateter Aracılı Tromboliz: Sistemik: DVT’de rutin tromboliz kullanımının yeri yoktur (grade 1A). Uygun heparin tedavisi verilmesine karşın, venöz oklüzyon sonrası ekstremitede gangrene neden olabilecek yeni başlangıçlı masif iliofemoral DVT’si olan hastalarda kullanılabilir (grade 2C). Klinik olarak belirgin kanama riskini artırır. Kateter aracılı: kateter popliteal veya posterior tibial vene yerleştirilerek tPA/urokinase kullanılır. Cerrahi trombektomi: 40 yaş civarındaki posttravmatik, postpartum veya postoperatif proksimal DVT’si olan hastalarda uygulanır. Sıklıkla rekürren trombüs oluşumu ile komplike olur ve ikinci bir müdahale gerektirir. Seçilmiş flegmasio cerulea dolensi olan hastalarda uygulanabilir. Vena cava filtreleri: En önemli endikasyonu proksimal ven trombozu olan hastalarda antikoagülasyona kontrendikasyonu olan hastalardır (grade 2C). Diğerleri; yeterli antikoagülasyona rağmen rekürrens, heparin induced trombositopeni, PHT ile birlikte kronik rekürren PE, eş zamanlı cerrahi pulmoner embolektomi/pulmoner endarterektomi. Tek başına DVT’nin tedavisinde etkileri yoktur; bu yüzden antikoagülasyonun devamı gerekir. Yapılan tek kontrollü randomize çalışmada filtre yerleştirilen hastalar aynı zamanda antikoagülan ajanlarla da tedavi edilmiş, ilk VTE atağından sonraki erken veya geç sağkalımı etkilememekle birlikte, PE görülme hızını azaltmıştır. Yeni ajanlar: Fondaparinux, ximelagatran. Her ne kadar bu iki ajan için de faz III ve faz II çalışmalar yapılmış olsa da, DVT’ye yönelik endikasyonu henüz yoktur. İstirahat: LMWH’in klinik kullanıma girmesi ve IV UFH infüzyonunun ortadan kalkmasıyla immobilizasyon ihtiyacı değişmiştir. Bir çalışmada yatak istirahati ile kıyaslandığında kompresyon çorapları giyilerek erken yürüyüşlerin ağrı rezolüsyonu ve şişlikleri daha hızlı iyileştirdiği saptanmıştır.Bu yüzden telere edilebiliyorsa yürüyüş önerilir (grade 1B). Alt ekstremite DVT’sinde uzun dönem tedavi: Akut DVT’si olan hastalar trombüs ekstansiyonunu önlemek ve/veya reküren venöz tromboembolik olayları engellemek için uzun dönem tedaviye ihtiyaç duyarlar. Kontrollü bir çalışmada ilk birkaç günlük IV UFH tedavisine rağmen uzun dönem antikoagülasyon almayan hastalarda %20 semptomatik ekstansiyon ve/veya trombüs rekürrensi saptanmıştır.Uzun dönem düşük doz SC UFH 5000 IU bid, uzun dönem VKA’ya kıyasla etkili değildir ve çok yüksek (%47) VTE rekürrensine sahiptir. 4-6 haftalık tedavilerde 3 aylık konvansiyonel tedavilere ciddi VTE rekürrens artışı saptanmıştır.VKA kontrendikasyonlarında (örn. gebelik) ayarlanmış dozlarda UFH veya LMWH kullanılır. Kanser hastalarında LMWH daha etkili. Uzun dönem DVT tedavisinde VKA’lar: Uzun dönem warfarin veya acenocoumarol gibi VKA’lar ile tedavi VTE rekürrensini önlemede son derecede etkilidir.Düşük yoğunlukta warfarin tedavisi (INR; 1.5-2.0) standart yoğunluktaki tedaviye (INR:2.0-3.0) kıyasla daha az etkilidir ve kanama komplikasyonlarını azaltmaz. Yüksek yoğunlukta VKA ile tedavi (INR; 3.1-4.0), daha yüksek antitrombotik koruma sağlamaz. Kanama komplikasyonları daha fazla. Rekürren tromboembolizm daha fazla. Süre ne kadar?: Geçici risk faktörleri olan hastalarda (cerrahi, yakın zamanda travma): 3 ay (grade 1A). İlk atak idiopatik DVT hastası (sebep bilinmiyor): 6-12 ay (grade 1A); duruma göre sürekli antikoagülasyon (grade 2A). DVT ve kanser; ilk 3-6 ay LMWH daha etkili!!! (grade 1A). Tedaviye kanser ortadan kalkıncaya kadar veya sürekli devam edilir (grade 1C). Dökümante edilmiş antifosfolipid antikor varlığı ile birlikte bir veya daha fazla trombofilif durum (örn.kombine faktör V Leiden ve protrombin 20210 mutasyonu: 12 ay süreyle tedavi (grade 1C); sonrasında sürekli tedavi önerilir (grade 2C). İlk atak DVT + antikoagülan eksikliği (antitrombin, protein C, protein S) veya faktör V Leiden ve protrombin 20210 mutasyonu, veya koagülasyon faktör VIII veya homosistein seviyelerindeki artışlarda; 6-12 ay tedavi (grade 1A), sonrasında sürekli tedavi (grade 2C). Ne zamana kadar?: 2 veya daha fazla dökümante edilmiş DVT; sürekli antikoagülasyon (grade 2A). Sürekli tedavi alan hastalarda kişiye özel yaklaşım (grade 1C). Periyodik aralıklarla değerlendirme (doppler USG, D-dimer) yapılmalıdır. Antikoagülan tedavisi kesildikten sonra D-dimer seviyelerindeki artış, DVT rekürrensinde artış ile ilişkilidir. Diğer yaklaşımlar: Uzun dönem tedavide ayarlanmış dozlarda SC UFH efektif bir yaklaşımdır, uygulama zorluğu vardır. LMWH: gebelikte; kanser hastalarında doz ayarlaması yapılmış (INR; 2.0-3.0) VKA’lara göre daha etkili; en az 3-6 ay (grade 1A). Tinzaparin 175 IU/kg SC qd (3 aylık süre ile verildiğinde IV UFH’yi takiben VKA’ya göre benzer etkinlik ve daha güvenli-daha az minör kanama). Dalteparin 200 IU/kg SC qd 1 ay; sonrasında 150 IU/kg. Posttrombotik sendrom: PTS, DVT sonrasında hastaların %20-50’sinde görülen kronik, postüral ağrı ve şişlik veya lokal rahatsızlıkla karakterize semptomlar topluluğudur.2 yıl süreyle ayak bileği etrafında 30-40 mmHg basınç desteği sağlayan kompresyon çorapları (grade 1A). Bacakta ciddi ödem; intermittan pnömatik kompresyon (grade 2B). Bacakta hafif ödem; elastik kompresyon çorapları. Hafif ödematöz durumlarda; rutositler (grade 2B). Pulmoner emboli (PE): DVT ve PE, tek bir klinik antitenin farklı uzanımları olarak tanımlanır. Bu yüzden, masif PE veya tromboembolik pulmoner HT olmadıkça benzer şekilde tedavi edilir. PE – Trombolitik tedavi: Hemodinamik olarak anstabil, kanama riski az olan hastalar en uygun adaylardır (grade 2B). Tek başına antikoagülan tedavi ile kıyaslandığında, radyografik ve hemodinamik anormalliklerin daha hızlı rezolüsyonunu sağlar.Sterptokinaz ve ürokinaz; benzer etkinlik. Pulmoner vasküler rezistansta heparinle kıyaslandığında ilk 24 saatte belirgin düşüş (%35 vs %4). 24 saatlik streptokinaz tedavisi ile 12 saatlik ürokinaz tedavisi, benzer etkinliğe sahiptir ve PE için önerilen sürelerdir. tPA, streptokinaz ve ürokinaz ile karşılaştırılabilir sonuçlara sahiptir ve daha kısa sürede (2 saat) verilebilir. Trombolitiklerin kateter aracılığıyla lokal olarak verilmesi önerilmez (grade 1C). tPA ve varyantları streptokinaz ve ürokinazdan daha fibrin spesifiktir. Streptokinaz: 250000 IU yükleme; takiben 100000 IU/saat infüzyon (24 saat). Ürokinaz: 4400 IU/kg yükleme; takiben 2200 IU/kg infüzyon (12 saat). tPA: 100 mg-2 saat içinde infüzyon. Reteplaz: 10 U IV bolus; 30 dk sonra tekrar (ABD’de izni yok). Trombolitik tedavi alan PE hastalarında kısa süreli infüzyon tedavileri tercih edilmelidir (grade 2C). PE – Diğer tedaviler: 1-Pulmoner embolektomi; trombolitik tedavi alamayan veya kritik durumu nedeniyle trombolitik tedavi infüzyon süresince bekleyemeyecek hastalar (grade 2C). 2-Vena cava filtreleri. 3-Yeni tedavi ajanları. 4-Fondaparinux. PE – Uzun dönem tedavi: PE hastaları DVT hastalarına kıyasla daha yüksek oranda rekürren PE atağından ölüm şanssızlığına sahiptir. Bu yüzden, her ne kadar bu hipotezi destekleyecek yeterli çalışma olmasa da, daha uzun süreli tedavi önerilir. VKA tedavisinin 3 aydan 12 aya uzatılması, yalnızca rekürrense kadar geçen süreyi engellemiş, toplam rekürrens üzerine etkisi olmamıştır. Kronik tromboembolik pulmoner HT: CTPH, PE hastalarının %1’inde görülür. Etiyolojisi bilinmemekle birlikte, %10-15 hastada önceden var olan serum antifosfolipid antikorları mevcuttur. Önerilen, deneyimli merkezlerde pulmoner endarterektomidir (grade 1C). Eş zamanlı vena cava filtresi (grade 2C), hayat boyu antikoagülasyon (grade 1C) yapılabilir. Süperfisial tromboflebit: Tek kontrollü çalışma: diklofenak emülsiyon jel (topikal) (grade 1B) veya diklofenak (75 mg PO bid) (grade 2B), 48 saat içinde tromboflebit semptomlarını engellemede etkili. Topikal piroxicam jel ve hirudoidplasebo ile aynı etkiye sahip.Spontan süperfisial tromboflebiti olan hastalarda en az 4 hafta süre ile düşük dozlarda UFH veya LMWH önerilir (grade 2B). Üst ekstremite DVT: Üst ekstremite DVT multifaktöriyeldir; dış bası veya santral venöz kateterizasyon, efor ilişkili veya idiopatik. Akut üst ekstremite DVT’si olan hastalarda UFH (grade 1C) veya LMWH (grade 1C) ile tedavi önerilir (bu konuda kontrollü çalışma yok). Akut tedavinin ardından uzun dönemli VKA ile tedavi (grade 1C) önerilir. Persistan ödem ve ağrısı olanlarda semptomatik iyileşme için elastik bandaj (grade 2C) önerilir. ——————————————————————————————————– 21 – Yüzeyel Venöz Yetmezlik Cerrahisi VSM nin ligasyonu tarihte Agina’dan Paulus’a (660 A.D.) kadar uzanan bir tarihe sahiptir. Bununla birlikte 1800 lü yıllara kadar ligasyonun etkileri ve sonrasında görülebilecek hemodinamik değişiklikler anlaşılamamıştır. 1861 de Lagenbeck cerrahi ligasyondan sonra tam olarak nelerin olduğunu tarif etmiştir. 1890 da ise Trendelenburg yetmezlik bulunan safen veninde stripping yapılmadan sadece ligasyonu tanımlamıştır. Stripping ise 1905 yılında Keller tarafından tarif edilmiştir. Şerefeddin Sabuncuoğlu’nun 1450 yılında kaleme aldığı Cerrahiyyetu’l Haniyye ise varis cerrahisinde kullanılan cerrahi yöntemleri, insizyonları ve aletleri gösteren resimleriyle gösteren ilk kitap olarak tarihe geçmiştir. Uygulanan klasik cerrahi yöntemler: Yüksek ligasyon, miniflebektomi, yüksek ligasyon + miniflebektomi, yüksek ligasyon + parsiyel stripping (diz üstü), yüksek ligasyon + komplet stripping, yüksek ligasyon + komplet/parsiyel stripping + flebektomi. Teknolojinin getirdikleri: Ambulatuar konservatif hemodinamik tedavi (CHIVA), kapakçık tamirleri, transferleri, eksternal valvuloplastiler, SEPS, köpük skleroterapi, transilluminasyonla desteklenen flebektomi, tumesan kateter inversiyon sistemi, endovenöz yöntemler (lazer, RF). Amaç: Reflünün yok edilmesi, hidrostatik ve hidrodinamik güçlerin ortadan kaldırılması, varis hastalarının %60’dan fazlasında (safenofemoral bileşkede yetersizlik ve VSM’de reflü bulunur). İdeal varis cerrahisi: Yetmezliğin ortadan kaldırılması, reflü olan VSM segmentinin çıkarılması, variköz pakelerin flebektomi ile çıkarılması gerekir. Tüm bunların; en az komplikasyon, en iyi kozmetik sonuç, elde etmek amacıyla uygulanmasıdır. Cerrahi endikasyonları: Genel görünüm, ağrı, bacaklarda ağırlık hissi, bacakların kolayca yorulması, yüzeyel tromboflebit, kanama, ayak bileğinde hiperpigmentasyon, lipodermatoskleroz, atrophie blanche, venöz ülser. Variköz ven cerrahisi: Uygulaması kolay, morbiditesi düşük, doğru uygulandığında (sonuçları yüz güldürücü, nüks oranları düşük), iyileşme süresi kısa, hastanede kalış süresi kısa, maliyeti düşük olan bir yöntemdir. Varis cerrahisinde başarı için: Derin venlerden yüzeyel venlere olan reflünün (safenofemoral/popliteal, hunter perforanları ile uyluk bölgesinde safene) tamamen ortadan kaldırılması, cerrahi girişim sırasında mevcut olan tüm variköz venlerin temizlenmesi Mutlak gereklidir. bunların her ikisi için de iyi bir doppler US olmazsa olmaz bir gerekliliktir. Yüksek ligasyon avantajları: safen veni greft için korunmuş olur, safen sinir hasarı görülmez, az invaziftir, hastalar daha çabuk iyileşirler. Yüksek ligasyon dezavantajları: Hastalıklı bir safen veni greft olarak kullanıldığında bu greftin erken dönemde nonfonksiyonel hale gelme riski yüksektir. İşlem sonrasında safen vende persistan reflü devam eder ve %34’ünde perforan venlerde de yetmezlik saptanmıştır. Rekürrens ve buna bağlı reoperasyon oranları %60-70 civarındadır. Sadece ligasyon yapılan hastaların %80’inde kasıkta junctionda rekürrensler ve rezidü bağlantılar saptanmıştır. Yüksek ligasyon + Stripping: Yüksek ligasyona stripping ilave edildiğinde; reoperasyonlar oranı azalır, hasta memnuniyeti artar. Bir çalışmada (Lig+Strip X Lig); hasta memnuniyeti (%65 x %37), rekürrens görülmeme oranları (%65 x %17) bildirilmiştir. P. Neglen uyluk seviyesindeki VSM’nin strippinginin safenofemoral bileşke ile yeni bağlantıların gelişimi ve uyluk perforanlarındaki yetmezliği önleyerek nüksleri en aza indirdiğini bildirmiştir. Parsiyel Stripping – Komplet Stripping: Komplet sitripping reflünün ayak bileğine kadar uzandığı olgularda endikedir. Ancak 500 bacak duplex ile değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %43.4’de reflü kasıktan dize kadar uzanırken vakaların sadece %1’inde ayak bileğine kadar reflü saptanmıştır. Safenöz nöralji ise komplet stripping sonrasında görülen önemli bir problemdir. Miniflebektomi: Varis pakelerini çıkartmak için yapılacak insizyonlar, venin büyüklüğüne, ven duvarının kalınlığına ve venin perivenöz dokulara yapışıklık derecesine göre değişir. Genellikle 1-3 mm uzunluğundaki insizyonlar cilt çizgilerinin belirgin olarak horizontal olduğu alanlar dışında uygundur. İnsizyonlar arasında mümkün olduğunca mesafe bırakılmalıdır. Pakeler hooklar veya pensetler yardımıyla dışarı alınırlar. Özellikle bu amaç için geliştirilmiş büyük ve Varady disektörü, Mueller hook u ve Oesch hook u gibi isimlerle anılan malzemeler üretilmiştir. Varis pakesi ciltten dışarı alındığında divize edilir ve mümkün olduğunca uzun miktarda çıkartılır. Rekürren varislerin nedenleri: Cerrahi teknikte hata (duplike safen venden birinin bırakılması, aksesuar veya anterolateral safen venin vsm ile karıştırılması), kasık diseksiyonunun iyi yapılamaması, safen veninin yerinde bırakılması (greft amaçlı), safen dışı yerlerden kaynaklanan persistan venöz hipertansiyon (yetmezlik bulunan perforan venler), neovaskülarizasyon (kasık diseksiyonu), cerrahın kontrolü dışında olan genetik yatkınlık gibi faktörler. Neovaskülarizasyon: Neovaskülarizasyon anormal doku veya pozisyonda yeni damar gelişimi olarak tanımlanır. Varis cerrahisi sonrasında görülen nüksler hem cerrah hem de hasta için moral bozucu faktörlerdir. En sık safenofemoral bileşke çevresinde görülür. VSM cerrahisi sonrasında neovaskülarizasyon CFV ile VSM güdüğü veya dalları arasında gelişir. Neovaskülarizasyon gerçek SFB divize edilmezse yaygın olarak görülmez. Bununla birlikte SFB düzgün olarak bağlanması, hem doğru bir ameliyatın iyi bir göstergesidir hem de böyle bir ameliyattan sonra SFB deki yeni bağlantıların da en iyi açıklamasıdır. A; safenofemoral rekürrens yok. B1; safenofemoral ligasyon bölgesinde iplikçik şeklindeki venlerin neden olduğu rekürrens. B2; safenofemoral ligasyon bölgesinde tek damara bağlı rekürrens. C; ligasyon bölgesinden veya common femoral venden değil subfasyal ven kaynaklı “circumjunctional” rekürrens. Stripping – Endovenöz: Endovenöz lazer, RF ve köpük skleroterapi gibi endovenöz tedaviler yetmezlik halindeki safen venini ablaze edip ortadan kaldırırken neovaskülerizasyona bağlı nüksleri de en aza indirirler. Endovenöz tedavilerden sonra görülen nükslerin en önemli nedeni ise yetmezlik bulunan venin tam olarak ablaze edilememesi/rekanalize olması veya hastalığın ilerlemesidir. Klasik stripping endovenöz tekniklere göre daha az maliyete sahiptir. Hastanede kalış süreleri bakımından iki yöntem arasında çok farklılık bulunmamaktadır. Endovenöz yöntemlerin özellikle çok tortuöz varislerde ve geniş VSM lerde uygulanması zor olsa da yapılabilmektedir. Uzun dönem sonuçları ve rekürrens oranları beklenmektedir. Sonuç: Günümüzde minimal invazif tedavi yöntemlere doğru bir eğilim bulunmaktadır. Bu nedenle venöz hastalıkların tedavisinde de endovenöz tedaviler umut vadeden sonuçlarla uygulanmaktadır. Yüzeyel venöz hastalığın kronik bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle hangi tedavi uygulanırsa uygulansın hastaların eğitilmesi ve koruyucu önlemlerin alınması çok önemlidir. venöz hastalıkların tedavisinde yüksek hasta memnuniyeti ve başarı oranları elde etmek için; işlem öncesi detaylı tanısal inceleme, hasta eğitimi, yaşam tarzı değişiklikleri, medikal ve kompresyon tedavisi, cerrahi/lazer/RF/flebektomi/skleroterapi gibi tüm tedavi alternatifleri bir bütün olarak değerlendirilmeli, mevcut tedavi seçenekleri her hasta için uygunluk durumuna göre kullanılmalıdır. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

1 – Akut Koroner Sendromlar İskemik kalp hastalıkları formları: 1-Kronik karalı angina pektoris. 2-Kararsız angina (anstabil angina). 3-Akut ST yükselmesiz MI. 4-Akut ST yükselmeli MI. 5-Ani ölüm. 6-Kalp yetmezliği. 7-Sessiz iskemi. 8-Varyant angina. Akut koroner sendromlar: 1-Kararsız angina (anstabil angina). 2-Akut ST yükselmesiz MI. 3-Akut ST yükselmeli MI. 4-Ani ölüm. Patofizyoloji – Ateroskleroz gelişimi: Köpük hücreleri > yağlı çizgilenme > orta dereceli lezyon > aterom > fibröz plak > komplike lezyon/rüptür. Aterosklerozda lezyonun özellikleri: Unstabil plak: lipid içeriği artmış, ince fibröz ”cap”. Makrofajlar ve inflamatuar mediyatörlerden zengin. Bu plakta trombüs oluşumu ve plak yırtılması sonucu akut koroner sendrom oluşur. Stabil plak: lipid içeriği azalmış kalın fibröz ”cap” artmış düz kas hücreleri ile güçlendirilmiş. Bu plak sonucu kronik kararlı angina oluşur. Mİ büyük çoğunlukla non-kiritk darlıklardan oluşur. Tanı – risk belirlemesi – tedavi: Tanı; göğüz ağrsının özelliği, EKG, anamnez. Doğrulama; biyokimya, EKG, EKO/MR/CT, antiiskemik/antitrombotik tedavi. Risk belirlemesi yapılmalı. MI tanımı: Tipik semptomlar (örn; göğüste rahatsızlık hissi), Q dalgası gelişmesini de içeren tipik EKG örneği, kardiyak enzimlerde yükselme. Bu kriterlerden ikisinin birlikteliğinde MI tanısı konur. Ağrı: 1-Tipik Mİ ağrısı. 2-Atipik prezentasyon. 3-Sessiz infarktüs. MI’da iskemik semptomlar: Tipik anjina: göğüs, epigastrik, kol, bilek ve çenede eforla veya istirahatte rahatsızlık hissi-angina. Rahatsızlık hissi 20’dk dan uzun ama kısa süreli de olabilir. Göğsün ortasında, sol göğüste olur, kol, çene, sırt ve omuza yayılım gösterir. Keskin ve çok lokalize değil. Dispne, terleme, bulantı, kusma veya baş dönmesi-sersemlik hissi vardır. Solunum ve hareketlerden etkilenmez. Nitratlara cevap vermez. Atipik semptomlar: göğüste rahatsızlık hissi olmadan atipik yerleşim görülür; epigastrium, kol, omuz, bilek, çene veya sırta yayılım gösterir. Terleme, dispne vardır. GİS şikayetleri (inf. MI), baş dönmesi, halsizlik, presenkop görülebilir. Vakaların yaklaşık %30’u atipik seyirlidir. Atipik seyir kadınlar, yaşlılar ve diyabetiklerde daha sıktır. Asemptomatik: miyokardiyal nekroz semptomsuzda gelişebilir. Semtompsuz MI sadece EKG, biyokimyasal markerlar, kardiyak görüntüleme gibi diğer yöntemlerle gösterilebilir. Birlikte olabilen semptomlar: soluk, soğuk, terli, bulantı – kusma, dispne. Uzamış göğüs ağrısının ayırıcı tanısı: AMİ, perikardit, aort disseksiyonu, hipertrofik kardiyomiyopati ile ilişkili atipik anginal ağrı, özefajial, diğer üst gastrointestinal ve biliyer ağrılar, pulmoner hastalıklar, plörezi (enfeksiyöz, malignan veya otoimmün), pulmoner emboliler, pnömotoraks, hiperventilasyon sendromu, göğüs duvarı, zona, Kostakondrit-Tietze sendromu, iskelet sistemi, nöropatik, psikojenik. AMI’da tanı: Miyokardiyal hücre nekrozunun belirlenmesi; patoloji, miyokardiyal nekrozun biyokimyasal belirleyicileri, elektrokardiyografi. Patolojik tanımlama: Miyokard kaybına göre: Mikroskopik; fokal nekroz. Küçük; sol ventrikülün %10’undan azında nekroz. Orta; sol ventrikülün %10-30 oranında nekrozu. Geniş; sol ventrikülün %30’undan fazlasında nekroz. Patolojik görünüme göre: Akut MI; 6 saat – 7 gün. İyileşen MI; 7-28 gün. İyileşmiş; 29 gün ve sonrası. MI tanısı – Miyokardiyal nekrozun biyokimyasal belirleyicileri: Myoglobin, kardiyak troponinler (T ve I), kreatin kinaz ve izoformları, LDH.Kardiyak enzimler için hastaneye ilk gelişte, 6-9 saat ve 12-14 saat sonra kan alınmalıdır. CK-MB: Kardiyak özgüllük; var. İlk saptanma zamanı: 3-4 saat. Yüksek kaldığı süre: 24-36 saat. Avantajları: çabuk yatak başı bakılabilen, maliyet-etkinlik oranı yüksek, doğru ve güvenilir. Erken reenfarktüsü tanıyabilir. Birçok klinisyen tarafından bilinmesi ve sık kullanılıyor olması. Dezavantajları: yeni cerrahi, iskelet kası hastalıkları ve hasarı varsa özgüllüğü azalır. MI’ın erken safhasında (ilk 6saat) veya geç safhasında (>36 saat) duyarlılığı az. Mikroenfaktüsü saptayamaz. Kardiyak troponinler: Kardiyak özgüllük: var. İlk saptanma zamanı: cTnT: 4-6 saat, cTnI: 4-6 saat. Yüksek kaldığı süre: cTnT: 10-14 gün, cTnI: 7-10 gün. Avantajları: risk sınıflamasında yararlı. Özgüllüğü CK-MB’den daha fazla. MI’ın geç tanısında yararlı; 2 haftadan yeni MI’ların retrospektif tanısında yararlı. Tedavi stratejisinin seçiminde yön gösterici olabilir. Mikroenfarktüsü saptayabilen tek test; anstabil plaktan kopan mikroembolilere bağlı. NSTEMI tanısını tek başına koyabilir; eskiden kararsız anjina denilen hastaların %30’u. Dezavantajları: MI’ın erken safhasında (<6 saat) duyarlılığı düşük, ilk bakılan test (-) ise 8-12. saatte tekrar bakılması gerekir. Geç safhada mikroenfarktüsü tanımadaki duyarlılığı kısıtlı. Yanlış + ve yanlış – sonuçlar mümkün. İskemi dışı hasarlanmalarda da yükselebilir. Testin standardizasyonu gerekir. Miyoglobin: Kardiyak özgüllük: yok. İlk saptanma zamanı: 1-3 saat. Yüksek kaldığı süre: 18-24 saat. Avantajları: duyarlılığı oldukça yüksek. MI’ın erken safhadaki tanısında yararlı. Kolay bulunabilir ve uygulanabilir bir test olması nedeniyle erken MI tanısında CK-MB izoformlarından daha kullanışlı. Erken reenfarktüsün tanısında yararlı. En yararlı olduğu konu: MI tanısının dışlanması. Dezavantajları: iskelet kası hastalığı veya hasarı varsa duyarlılığı çok düşer. Geç gelen hastaların tanısında duyarlılığı düşük; normal sınırlarına hızlı döner. Miyokard infarktüsü tanısı için enzimatik kriterler: 1-Plazma CK-MB seviyesinde seri artış, daha sonra azalış, her iki değer arasında >%25 değişim. 2-CK-MB >10-13 U/L veya total CK aktivitesinin >%5. 3-En az 4 saat ara alınan iki CK-MB aktivitesi arasında >%50 fark. 4-Eğer tek bir değer varsa CK-MB artışının >iki kat olması. 5-72 saat sonra troponin T ve I nın artması. Böbrek yetmezliği ve troponin: KBY’de KAH olmaksızın cTnT ve cTnI CK-MB gibi yalancı (+) olabilir. Bunun olası sebepleri: troponin klirensinin azalması, önemli KAH olmaksızın subendokardiyal iskemi, üremik miyokardiyal injuri olması. Troponini yükselten diğer sebepler: Miyokarditler, KKY, şok, perikarditler, kardiyak travma, invaziv kardiyak test (eps-ablasyon), anstabil anjina (1/3), BY, iskelet kası hasarı (cTnT), massif PE (RV subendokardial iskemi). Troponin kompleksleri: Troponin kompleksleri kardiyak miyofibril ince flamentlerinin ana düzenleyici proteinleridir. Troponin T: tropomiyozine bağlanır, 33kD ağırlığındadır. Troponin I: aktin-miyozin etkileşimini inhibe eder, 23.5 kD ağırlığındadır. Troponin C: Ca+’a bağlanır. Tanı-EKG: 12 lead EKG çekilir. İlk değerlendirme için önemli. Başvuru sonrası ilk 10 dk içinde değerlendirilmeli. Önceki EKG; kıyaslama için önemli. Seri EKG; önemli. İskemik EKG bulguları: İskemide; iskemili miyokard kesiminin epikard yüzünü gören derivasyonlarda simetrik, derin ve ters T dalgaları izlenir. Miyokard lezyonu: Subendokard Lezyonu; Lezyonlu miyokard duvarının epikard yüzünü gören derivasyonlarda ST çökmesi. Subepikard Lezyonu; Lezyonlu miyokard duvarının epikard yüzünü gören derivasyonlarda ST elevasyonu olur. Miyokard nekrozu veya infarktüsü: Erken akut dönem: ilk1-2. günlerdir, henüz nekroz belirtisinin olmadığı ST segmenti elevasyonu olan bölümdür. Patolojik Q dalgası yoktur. Tam gelişmiş akut dönem: patolojik Q dalgası veya QS örneğinin belirdiği, ST segmentinin kubbe şeklinde yükseldiği ve T dalgasının ters döndüğü safhadır. Kronik dönem: tek EKG bulgusu patolojik Q veya QS örneğidir. ASTEMİ’de karakteristik EKG değişikliği: Hasarlı bölge üzerinde ST segment elevasyonu, enfarktüsün karşısındaki leadlerde ST segment depresyonu, patolojik Q dalgası, azalmış R dalgaları, ters dönmüş T dalgaları. ST elevasyonu: Erken dönemde görülür. İnfarktüsü gören leadlerde görülür. V1 veya V2 de hafif ST elevasyonu normal olarak görülebilir. Derin Q dalgası: MI’ın tanısal bulgusu. En az 0.03’sn süreli olmalı. Derinliği takip eden R dalgasının 25%’inden büyük. T dalgası değişiklikleri: Geç dönemde.ST elevasyonu normale dönerken görülür.Pek çok lead de görülebilir. EKG – İnfarkt lokalizasyonu: II, III, AVF: inferior. V1-V4: anteroseptal. I, aVL, V5-V6: lateral. V1-V2 yüksek R, ST depression: true posterior. D1 avL, V1-6: yaygın ant. Miyokard infarktüsü tanımı: Kardiyak enzimlerde yüksekliğe ilave olarak şunlardan en az birinin olması ile tanı konur; iskemik semptomlar,yeni veya tahminen yeni olan ST-T değişikliği, yeni gelişen LBBB, EKG’de patolojik Q gelişimi, görüntüleme yöntemleri ile yeni canlı myokard kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu gösterilmesi, anjiyografi veya otopsi ile intrakoroner trombüs gösterilmesi. Dal bloğu varlığında iskemi: LBBB (sol dal bloğu): ön derivasyonlarda >5mm ST elevasyonu, ön derivasyonlarda en az 1 mm lik ST depresyonu, her derivasyonda QRS ile aynı yönde 1 mm lik ST elevasyonu, I,V5,V6 veya inferior derivasyonlarda QR kompleksi. İskemi,infarkt tanısını güçleştirir. inferior MI’i maskelemez. Göğüs ağrısı ve LBBB olan hastada şunlardan herhangi birisinin varlığı önceki EKG LBBB’nin yeni olup olmadığını belirlemede yardımcı olur (MI şüphesi kuvvetli); QRS kompleksinin pozitif olduğu derivasyonlarda >1 mm ST yükselmesi, QRS kompleksinin negatif olduğu derivasyonlarda >5 mm ST elevasyonu, V1, V2 veya V3’de >1 mm ST depresyonu, EKG değişikliklerini gizlememesine rağmen RBBB varlığı MI için kötü prognostik değere sahiptir. Diyagnostik EKG değişikliği yoksa: Çok erken evrede “hiperakut T” değişiklikleri olabilir. Bu durumda aralıklı EKG tekrarı yararlıdır. Sirkumfleks arter veya ven grefti tıkalı olanlarda elevasyon izlenmeyebilir. Diyagnostik EKG değişikliği olmamasına rağmen tedavi altında miyokard iskemi şüphesi devam ediyorsa koroner anjiyografi yapılmalıdır. İzole posterior MI’da V1-3’te ≥0.05 mV ST depresyonu. LM koroner obstrüksiyonu; aVR’de ST elevasyonu ve infero-lateral ST sepresyonu. ≥8 leadde ST depresyonu ile birlikte aVR’de ve/veya V1’de ST elevasyonu çok damar tıkanıklığı veya LM koroner tıkanıklığı gösterir. MI tanısı – Görüntüleme yöntemleri: Ekokardiyografi: segmental duvar hareket bozukluğunun EKO ile belirlenebilmesi için zedelenme duvar kalınlığının % 20’sinden fazlasını içermeli. Radyonuklid perfüzyon: 10 gr üzerinde bir myokardiyal zedelenme gerekli.——–Her iki teknik de infarktüsü iskemiden ayıramaz. Tedavi: Teşhis ve tedavi ilk medikal kontakt ile başlar. Öncelikli olarak tanı konmalı: ≥20 dk süren, nitrogliserine cevap vermeyen anjina, KAH öyküsü, yayılımı. Atipik semptomlar; bulantı-kusma, nefes darlığı, yorgunluk, çarpıntı, bayılma gibi şikayetler olabilir. Atipik semptomu olanlar genellikle daha geç başvururlar ve daha az reperfuzyon tedavisi alırlar. STEMI’nin %30’u atipik semptomlarla başvurur. İlk başvuruda STEMI’den şüphelenildiğinde 10 dk içerisinde EKG çekilip değerlendirilmelidir.Erken evrede olsa bile STEMI’de EKG bulguları nadiren normaldir. LVH ve LBBB olmaksızın en az iki komşu derivasyonda: V2-3’te; 40 yaş altı erkeklerde ≥0.25 mV, 40 yaş üstü erkeklerde ≥0.20 mV, kadınlarda ≥0.15 mV, diğer derivasyonlarda ise ≥0.1 mV ST elevasyonu olması. İnferior MI’da RV MI araştırmak için V3R ve V4R çekilir. V1-3’de ST depresyonu ile T pozitifse V7-9’da ≥0.1 mV elevasyon gösterilerek posterior MI doğrulanır. Serum merker’ları (troponin T veya I) başlangıçta istenmeli ama reperfüzyon tedavisi için sonucu beklenmemeli. Risk belirlemesi:TIMI risk skoru: yaş >65, >3 KAH risk faktörü, öncesi darlık >%50, ST deviasyonu, >2 anginal olay (son 24 saat içinde), son 7 günde ASA kullanımı, kardiyak marker yüksekliği.—-TIMI 0-2, 3-4, 5-7 şeklinde 3 şiddet derecesine ayrılır. Acil invaziv tedavi: Devam eden veya tekrarlayan GA ile ≥3 mm ST çökmesi/ derin T menfiliği, KKY semptomları, hemodinamik instabilite, yaşamı tehdit eden aritmiler (VF, VT). Erken (<72 saat) invaziv: Dinamik ST-T dalga değişikliği,    troponin T/I artışı, DM, böbrek yetmezliği (GFH<60 ml/dk), AKS sonrası erken GA, SV disfonksiyonu (EF <%40), son 6 ayda yapılmış RV işlemi (PG/KABGO), yüksek risk skoru, taburculuk öncesi ET (+). Kardiyak arrest: Çoğu ölümler semptom başlangıcından birkaç saat içinde VF’a bağlı ve hastane dışında olur. İlk MI şüphelenildikten sonra medikal veya paramedikal personelin defiblilasyon ekipmanlarına ve kardiyak yaşam destek becerilerine sahip olmalı ve hasta devamlı EKG monitörizasyonu altında olmalıdır. Resüsite edilmiş kardiyak arrestli hastada ST elevasyonu varsa acil anjiyo gereklidir. Hastane öncesi lojistik: En kritik zaman MI’ın erken saatleridir; ağrı şiddetlidir, kardiyak arreste meyillidir, wrken tedavi (özellikle reperfüzyon) fayda için önemlidir. Sistem gecikmesi: Şayet PCI yapılacaksa <90 dk, yüksek riskli hastalarda (geniş anterior Mİ gibi) ve ilk 2 saatte gelmişse <60 dk, şayet fibrinolitik yapılacaksa <30 dk içerisinde başlanmalıdır. Göğüs ağrısı olmasa bile AMİ klinik şüphesi: ST segment yüksekliği (≥2 ardışık derivasyonda >1 mv), yeni gelişen LBBB, “gerçek arka duvar infarktüsü” EKG bulguları, semptom başlangıcı <12 saat (seçilmiş hastalarda 24. saate kadar), 90 dakika içinde PG yapılamayacaksa. Sınıf III: semptom başlangıcından >24 saat geçmiş asemptomatik, EKG “ST segment çökmesi”. Koroner revaskülarizasyon: Fibrinolitik tedavi: semptom başlangıcından itibaren 12 saat içinde başvuranlarda şayet 120 dk içinde PCI yapılamayacaksa, ilk 2 saat içinde başvuran, enfarkt alanı geniş, kanama riski düşük olan ve PCI <90 dk içerisinde yapılamayacaksa, fibrin spesifik olanlar tercih edilmeli (tenekteplaz, alteplaz, reteplaz), fibrin spesifik olmayan (streptokinaz). Trombolitik tedavi – mutlak kontraindikasyonları: Daha önce geçirilmiş intrakraniyal hemoraji veya sebebi belirsiz inme, son 6 ay içerisinde iskemik inme, SSS hasarı veya Tm veya arteriovenöz malformasyon, 3 hafta içinde major travma/cerrahi/kafa travması, son bir ay içinde GİS kanaması, aort disseksiyonu, kanama diatezi (mens kanaması hariç), son 3 ayda kafa travması, son 24 saatte kompresyon yapılamayacak bölgeye ponksiyon (kc biyopsisi, lomber ponksiyon gibi). Trombolitik tedavi – rölatif kontraindikasyonları: son 6 ay içerisinde transient iskemik atak (TİA), OAK tedavi, gebelik veya postpartum ilk 1 hafta, dirençli HT (sistolik KB>180 mmHg ve/veya diyastolik>110 mmHg, ileri Kc hastalığı, İE, aktif peptik ülser, uzamış veya travmatik resusitasyon. Reperfüzyon göstergeleri: ST, ritm, klinik belirtiler 60-180 dk takip edilmeli. Göstergeler; klinik belirtilerin gerilemesi, hemodinamik ve/veya elektriki kararlılığın sağlanması, ST ≥ %50 azalma (tedavinin başlamasından 90 dk içinde), reperfüzyondan sonra 4 saat içinde T dalga inversiyonunun oluşması, akselere idiyoventriküler ritm, izole VPS, polimorfik VT ve VF reperfüzyonla görülebilir fakat arteriyel tıkanmanın devam ettiğini düşündürmelidir. Fibrinolitik tedavi mi? İnvaziv tedavi mi?: Semptom <3saat ve perkütan girişim (PG) gecikmeyecekse her iki tedavi stratejisinden biri seçilebilir. Fibrinolitik tedavi: 1-Erken başvuru (semptom ❤ saat). 2-PG mümkün görünmüyorsa; laboratuarın bulunmaması veya meşgul olması, damara ulaşımda zorlukların bulunması, PG hususunda tecrübeli hekimin olmaması Fibrinolitik tercihi: 1-Erken başvuru (semptom <3saat). 2-PG mümkün görünmüyorsa; laboratuvarın bulunmaması veya meşgul olması, damara ulaşımda zorlukların bulunması, PG hususunda tecrübeli hekimin olmaması (hekim tecrübesi >75PPG/yıl, takım tecrübesi >36PPG/yıl). 3-PG için geçikme söz konusu ise; nakilin uzaması (kapı-balon) – (kapı-iğne) zamanı >1saat, tıbbi karşılama – balon zamanı  >90dk. PG tercihi: 1-Tecrübeli laboratuvar ekibi ve cerrahi desteğinin olması; tıbbi karşılama – balon zamanı <90dk, (kapı-balon) – (kapı-iğne) zamanı <1saat. 2-Yüksek riskli hasta; kardiyojenik şok, Killips sınıf ≥3. 3-Fibrinolitik kontrendikasyonu veya kanama riski. 4-Gecikmiş başvuru; semptomların başlangıcından >3saat. 5-ST yüksekliği olan Mİ tanısında şüphe. Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve anksiyetenin giderilmesi: Ağrının giderilmesi sempatik aktivasyonu ve bunun neden olduğu vazospazm, HT ve kalbin işyükünü, dolayısıyla oksijen gereksinimini azaltır. İV opioidler: morfin sülfat tercih edilir. 2-4 mg IV, 5-15 dakikada bir tekrarlanabilir. Bulantı, kusma, hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonu olabilir. Sol depresyonu nalaksonla (her 15 dk ara ile 0.1-0.2 mg İV), bradikardi ve hipotansiyon atropinle önlenebilir. Oksijen: Klas 1 endikasyonlar; pulmoner konjesyonu olan hastalarda, arteryel oksijen desaturasyonu (SaO2<%90). Klas IIa’da; komplike olmayan tüm miyokard enfarktüslü hastalarda ilk 2-3 saat verilebilir.Klas IIb’de; komplike olmayan miyokard enfarktüslü hastalarda ilk 3-6 saatten sonra oksijene devam edilmemelidir. Nitrogliserin: kalp yetmezliği,yaygın ön duvar miyokard enfarktüsü, devam eden iskemi veya hipertansiyonu olan hastalarda ilk 24-48 saat verilir. SKB <90 mmHg, nabız <50/dk olan hastalara verilmez. 5 dk arayla alınan 3 dil altı NTG tablet ve beta blokere rağmen ağrı geçmezse kontraindikasyonu olmayan (hipotansiyon, son 24 saat içinde viagra kullanımı gibi) hastalara IV nitrogliserin verilir. 5-10 µg/dak İV başlanır, 3-5 dakika ara ile 10 µg artırılabilir. Maksimum 200 µg/dk. SKB<110 mmHg, HT olan hastalarda önceki değerin >%25 fazla TA düşerse kesilir. Hasta stabilleşince 24 saat içinde oral tedaviye geçilir. Nitrat kontrendikasyonları: SKB<90 mmHg, bazale göre SKB’da >30 mmHg düşüş, ciddi bradikardi (<50/dk), sağ ventrikül enfraktüsü şüphesi, son 24 saat içinde PDİ kullanan hastalarda kullanılmamalıdır. Beta blokerler: kontraendikasyon yoksa tüm hastalara erken dönemde beta bloker başlanmalıdır. Kontraendikasyonlar: 2-3. AV blok, astım, kalp yetmezliği olan, ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, sinus bardikardisi <50/dk, SKB<90 mmHg. IV metoprolol; 5 dk arayla 3 kez 5 mg total 15 mg IV dozdan 15 dk sonra oral başlanır, 6 saatte bir 25-50 mg (48 saat), daha sonra 2×100 mg verilir. Hedef kalp hızı: 50-60/dk. Beta blokerlerin erken dönem faydaları: kardiyak indeks azalır, kalp hızı azalır, kan basıncı azalır, miyokardın oksijen ihtiyacı azalır, dolaşan serbest yağ asidi miktarı azalır, aritmiler azalır, infarkt alanı azalır, kardiyak rüptür ve elektromekanik disosiasyon azalır. Beta blokerlerin geç dönem faydaları: total mortalite azalır, ani kardiyak ölüm azalır, reinfarktüs azalır, iskemi azalır. ACE inhibitörleri: Kontraindikasyonu olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda ilk 24 saat içinde başlanmalıdır. EF>%45 olan ve kalp yetersizliği semptom ve bulguları, ciddi mitral yetersizliği veya hipertansiyonu olmayan hastalarda ilaca devam edilip edilmeyeceği risk durumu belirlendikten sonra karar verilmelidir. Tedaviye düşük dozlarda oral olarak başlanmalıdır. ARB: sol ventrikül disfonksiyonu olan MI’lu hastalarda ARB kullanılabilir. ACE inh + ARB kombinasyonu kullanılmamalıdır. Statinler: AKS tanısı alan hastalara erken statin başlanmalı. Hedef LDL değeri <70 mg/dl. AKS – Antitrombotik: Aspirin, klopidogrel, heparin (AFH, DMAH). Aspirin: TxA2’ye bağlı trombosit agregasyonunu inhibe eder. Oral 150-300 mg çiğneme, enterik kaplı olmayanlardan kullanılır. Yutkunma yoksa 80-150 mg İV bolus. Daha sonra 75-160 mg/gün enterik veya enterik olmayan kullanılır. Ömür boyu kullanılır. Aspirin kontrendike olanlarda tienopiridinler (clopidogrel). Antikoagülanlar: Heparin: unfraksiyone (AFH) veya düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) (enoxaparin, dalteparin, tinzaparin). Selektif faktör Xa inhibitörleri: fondaparinux. Direk thrombin inhibitörleri: lepirudin, argatroban, bivalirudin. Unfraksiyone heparin: Perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon uygulanan hastalara verilir. Alteplaz, reteplaz, tenekteplaz ve streptokinaz tedavisi alan hastalara verilir. 60 U/kg bolus (maksimum 4000 U) daha sonra 12 U/kg/saat (maksimum 1000 U/saat) infüzyon tedavisi verilmelidir. aPTT zamanı kontrolün 1.5 2.0 katı olacak şekilde -yaklaşık olarak 50 to 70 saniye-ayarlanmalıdır). Enoxoparin kullanımı: <75 yaş hastalarda; 30 mg IV bolus daha sonra günde 2 kez SC 1 mg/kg verilir. >75 yaş hastalarda; bolus yok, daha sonra günde 2 kez SC 0.75 mg/kg verilir. Kreatin klerensi <30 ml/dak olmalı; günde 1 kez 1 mg/kg verilir. Kolaylaştırılmış PKG ne demek?: Miyokard enfarktüsünün seyri sırasında, yakınmaların başlangıcından sonraki ilk 12 saat içinde, pıhtı eritici ilaçların reperfüzyonu hızlandırmak ve kolaylaştırmak amacı ile köprü olarak kullanımını takiben gerçekleştirilen planlı PKG’dir. Örneğin; trombolitikler ile kolaylaştırılmış PKG, GP IIb/IIIa inhibitörleri ile kolaylaştırılmış PKG, yarı doz trombolitik ve GP IIb/IIIa inhibitörleri ile kolaylaştırılmış PKG. Sadece primer PKG yapılanlara göre: enfarkttan sorumlu arter açıklığı daha fazladır Ölümcül olmayan reinfarkt, acil hedef damar revaskülarizasyon, inme ve ölüm daha fazla. Trombolitik sonrası PKG önerilmiyor. Kurtarıcı (rescue) PKG: trombolitik tedavi başladıktan 60-90 dakika sonra göğüs ağrısı geçmeyen veya ST segment rezolüsyonu olmayan hastalara kurtarıcı PKG yapılmalıdır. Klopidogrel kullanımı: Tüm AKS hastalarına aspirinle beraber 1 yıl klopidogrel veya prasugrel verilir. GP IIb/IIIa inhibitörleri: tirofiban, abciximab, eptifibatide. Primer PKG planlanan hastalara verilmelidir. Akut ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü’nde komplikasyonlar: STEMİ komplikasyonları: İskemik: infarkt yayılımı, rekürren infarktüs, postinfarkt anjina. Mekanik: VSR, PKR, VSDR, pseudoanevrizma, sol VY ve kardiyojenik şok, sağ VY, ventrikül anevrizması, dinamik SVÇY obstrüksiyonu. Hemodinamik bozukluklar: hipotansiyon, düşük debi durumu, pulmoner konjesyon, kardiyojenik şok, sağ ventrikül infarktüsü. Kalp yetm/düşük debinin mekanik nedenleri; MY, VSR, SDR, anevrizma. Aritmiler: ventriküler, supraventriküler, bradiaritmiler. Tekrarlayıcı göğüs ağrısı: perikardit, tekrarlayan iskemi/infarkt. Diğerleri: iskemik inme, DVT, pulmoner emboli. Hemodinamik sınıflandırma: Klinik muayene İnvazif monitorizasyon Ral ve S3 yok Normal hemodinamiPKKB <18, Kİ >2,2 Akciğerde <%50 alanda ral Pulmoner konjesyonPKKB >18, Kİ >2,2 Akciğerde >%50 alanda ral Periferik hipoperfüzyonPKKB <18, Kİ <2,2 Şok Pulmoner konjesyon ve periferik hipoperfüzyonPKKB >18, Kİ <2,2 ————————————————————————————- Sağ ventrikül Mİ – Tanı: Predispozan faktör; inferiyor Mİ. Tanıda klinik bulgular; hipotansiyon, bradikardi, JVB artışı, Kussmaul bel., Y inişi ≥ x inişi, TY, sağ ventriküler S3-S4, pulsus paradoksus, yüksek dereceli blok. Akut akciğer ödemi: furosemid 0,5-1 mg/kg, morfin 2-4 mg, oksijen/gerektiğinde entübasyon, nitrogliserin 10-20 μg/dk (SKB >100 mmHg ise). SKB 70-100 mmHg ve şok semptom/bulguları yoksa; dobutamin 2-20 μg/kg/dk verilir. SKB 70-100 mmHg ve şok semptom/bulguları varsa; dopamin 5-15 μg/kg/dk verilir. SKB >100 mmHg veya 30 mmHg’dan fazla düşmemiş ise ACE inhibitörü verilir (kaptopril 1-6,25 mg). ———————————————————————————– Akut mitral yetersizliği: Predispozan faktör; inferiyor Mİ. Tanıda klinik bulgular: ani gelişen nefes darlığı, yeni gelişen sistolik üfürüm, “thrill” genellikle yok, pulmoner ödem, hipotansiyon, şok. Tanıda laboratuvar: EKO; şiddetli MY, papiller kas-korda rüptürü ‘flail mitrale’, pulmoner hipertansiyon. İnvaziv; pulmoner kapiller trasede belirgin ‘c-v’ dalgası. Akut Mitral Yetersizliği – Tedavi: Hemodinamik önemli MY’ne İABP yapılır. Kan basıncı kontrol edilmelidir. SKB >90 mmHg ise nitroprussid/nitrogliserin verilir. SKB <90 mmHg ise dobutamin 2-20 μg/kg/dk >> dopamin 5-15 μg/kg/dk verilir. Acil KAG by-pass/onarım-MVR yapılabilir. Perkütan girişim yapılan hastalarda MY’nin prognostik önemi; akut Mİ sonrası gelişen MY hafif bile olsa agressif olarak tedavi edilmelidir. VSDR – Klinik: Akut: ani EMD, asistoli, ani göğüs ağrısı. Subakut: geçici, uzamış yada rekürren göğüs ağrısı, plevritik yada perikardiyal tip ağrı, senkop, hipotansiyon, geçici EMD, geçici bradikardi,aritmi, bulantı,kusma, huzursuzluk. Pseudoanevrizma: KKY, aritmi, rastlantısal. Perikardit: Aspirin; her 4-6 saatte bir 650 mg dozuna çıkılabilir, antikoagülasyonu durdurmak için. Aspirinle kontrol altına alınamayan durumlarda; colchicine 0.6 mg 12 saatte bir veya asetominofen 6 saatte bir 500 mg verilebilir. İbuprofen kullanılmamalıdır. AKS hastalarında hastane sonrası öneriler: Sınıf I: sigaranın bırakılması, uygun ağırlığa ulaşma, diyet ve günlük egzersiz, LDL >100-130 mg/dL uygun lipid düşürücü tedavi, HDL <40 mg/dL tek başına veya diğer lipid bozukluğu ile beraber ise fibrat veya niacin, hipertansiyon kontrolü <130/85 mmHg, diyabetiklerde hipergliseminin sıkı kontrolü. —————————————————————————————————————- 2 – Ani Kalp Ölümü Ani kalp ölümü; akut semptomların başlangıcından itibaren 1 saat içinde gelişen bilinç kaybı ve kalbe bağlı ölümdür. Bu kişilerin durumları son 24 saat içinde genellikle iyidir. Kimler risk altında: 80% Koroner kalp hastalığı, 15% kardiyomiyopati, 5% diğer. AKÖ için en iyi bilinen risk faktörleri: Düşük sol ventrikül EF. Daha önceden VT, VF veya yaşatılan AKÖ vakaları. Daha önce AKÖ yaşayanlar: Tekrar AKÖ için en yüksek riskli gruptur. Bir yıl içinde AKÖ yaşayan hastaların 30-50%’i ikinci bir olay yaşarlar. AKÖ yaşayan hastaların birinci derece akrabaları risk altındadır. AKÖ’den sorumlu aritmiler: VF-VT 62%, bradikardi 17%, torsades de pointes 13%, primer VF 8%. AKÖ; 80%’i evde, 40% tanık yok veya uykuda iken gerçekleşir. Kardiyak arrest vakasına yaklaşım: 1.İlk değerlendirme. 2.Temel yaşam desteği. 3.İleri yaşam desteği. 4.Kardiyak arrest sonrası tedavi. 5.Uzun dönem tedavi. İlk değerlendirme: Cilt rengi soluk veya koyu siyanotik olabilir. Kardiyak arrest (AKÖ) > solunum hareketi yok, nabız yok. A (airway); havayolunun temizlenmesi yapılır, başı geriye itip, çeneyi kaldır (yabancı cisim ve takma dişleri çıkar). Dakikada 100 kompresyon ve kompresyon sırasında göğüste en az 5 cm derinlik oluşturulmalı. İleri yaşam desteği: Amaçlar; kalp ritminin hemodinamik olarak etkili olana döndürülmesi, ventilasyonun optimize edilmesi, dolaşımın desteklenmesi ve devamının sağlanması. Gerekli aletler varsa hemen kardiyoversiyon veya defibrilasyon yapılır (defibrilasyon öncesi yapılan kısa süreli göğüs-kalp masajının yaşam oranını arttırdığı gösterilmiştir). Gerekli ise hasta entübe edilir ve oksijen verilir. IV yol açılır. Stabilizasyon: Başarılı resüsitasyon sonrasında elektriksel stabilitenin devamı için IV antiaritmik infüzyon devam edilir. Düzeltilebilir bir neden yoksa hastaya ICD (İntrakardiyak defibrilatör) takılmalıdır. Asistol veya PEA: Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyonları (asidoz) Hipoglisemi Hipotermi Toksin Tamponad Tansiyon pnömotoraks Travma. ———————————————————————– Primer koruma için ICD: 1-Kalp yetmeliği (klas II, III) ve LVEF <%35, MI sonrası EF <%30. 2-Bir majör risk faktörü olan HKM hastaları; ailede ani ölüm, septum >30 mm, senkop, Holter’de süreksiz VT, egzersiz testinde hipotansiyon. 3-Beta blokerlere rağmen senkop devam eden long QT hastaları. —————————————————————————————————————— 3 – Aort Hastalıkları 1-Aort anevrizması. 2-Aort diseksiyonu. Aort anevrizması: Normal aort çapının 1.5 katından fazla dilatasyonudur. Abdominal aort anevrizması: Aort anevrizmalarının %75’i abdominal anevrizmalardır. Görülme sıklığı yaş ile artar (E 55 ↑, K 70 ↑). Yerleşim yeri çoğunlukla infrarenaldir (%95). Risk faktörleri: sigara, erkek cinsiyet, yaş, aile öyküsü, hipertansiyon, hiperlipidemi, ateroskleroz. Klinik: AAA’lı hastaların çoğu asemptomatiktir. Hızlı büyüme ya da rüptüre bağlı şiddetli sırt ve bel ağrısı görülebilir. Ağrı; ani, sabit, hareketle ve pozisyonla değişmeyen bacaklara, kalçaya, ingiunal bölgeye yayılan bir ağrıdır. Anevrizma rüptürü ile hızlı şok bulguları gelişebilir. Hipotansiyon, solukluk, terleme, oligüri görülebilir. Fizik muayene: pulsatil kitle, üfürüm, tromboemboli bulguları. Tanı: abdominal USG, CT, aortografi, MR. Tedavi: Cerrahi: elektif şartlarda mortalite azalır, 5.5 cm altındaki vakalarda onarım sağ kalımda fayda sağlamamıştır, yılda 1 cm fazla büyüyenlerde ve AAA çapı 5.5 cm fazla olanlarda yapılır, özel guruplarda ve rüptür riski yüksek durumlarda erken cerrahi yapılabilir. Medikal: hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara gibi risk faktörlerinin düzenlenmesi yapılır, beta bloker tedavinin rüptür riskini ve genişleme oranını azaltığı gösterilmiştir, 4-5 cm arasında olanlara 6 ayda bir, 5-5.5 cm arasında olanlara 3 ayda bir takip yapılır. Torasik aort anevrizması: Aort kökü-diyafragmatik krusa kadar olan bölgede gelişen anevrizmalardır. Abdominal aort anevrizmasına göre nadir görülür (yılda 100.000 hastada 5.9). Nedenleri: Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu (tip 4), bicuspit aort kapak, ailesel torasik aortik anevrizma sendromu, ileri yaş, ateroskleroz, Turner sendromu, travmatik, inflamatuar (takayasu arteriti, dev hücreli arterit, Behçet hastalığı,  ankilozan spondilit), poststenotik, infeksiyoz (sifiliz), kronik aort diseksiyonu. Klinik: 1-Anevrizmanın vasküler komplikasyonu; AY, Sol ventrikül dilatasyonu ve KKY, Koroner artere bası sonucu iskemi. 2-Anevrizmanın çevre yapılara basısı; SVC sendromu, özefagus kompresyonu, laringeal sinire bası ile ses kısıklığı, öksürük, hemoptizi,  kemik yapılara basıya bağlı sırt ve göğüs ağrısı. 3-Rüptür; sol plevral boşluk, perikard. FM: 1-Kardiyak; AY üfürümü, kardiyomegali olursa kalp tepe atımı sola aşağı yer değiştirir. 2-Vasküler; suprasternal çentikte pulsatil kitle, extremitelerde nabız farkı, tromboemboli bulguları, anevrizmanın venöz dönüşü engellemesi ile SCV sendromu veya alt extremitelerde ödem. 3-Pulmoner; bronşial yapıya bası ile azalmış hava akımı, stridor. Tanı: göğüs radyografisi, EKG, CT, MR, aortografi. Aort diseksiyonu: Tanım: aort lümeninden intima yırtığı adı verilen bir çıkış noktasından çıkan kanın, media’nın iç ve dış tabakalrını bir birinden ayırarak yalancı bir lümen oluşturmasıdır. Epidemiyoloji: ABD’de yılda 2000 vaka görülüyor. Türkiye’de yılda 350-1400 vaka görülüyor. Otopsilerde %0.2-08 görülmekte. Yıllık olay; 5-20-1.000.000. Erkek/Kadın = 2/1. 6. ve 7. dekatta pik yapıyor. Etyoloji: Akkiz durumlar: kronik HT, yaş, ateroskleroz (hastaların %75’i), gebelik, iatrojenik faktörler (aort kapak ve by-pass cerrahisi, intraaortik balon), travma. Konjenital hastalıklar: biküspit aortik kapak, koarktasyon, Noonan sendromu, Turner sendromu. Herediter fibrinopatiler:  marfan sendromu, ehler-danlos sendromu, aortik ektazi ve familyal aort diseksiyonu. Vasküler inflamasyon: dev hücreli arterit, takayasu arterit, behçet hastalığı, mikotik-sifiliz, ormond hastalığı. Sınıflama: Stanford: Tip A; çıkan aorta tutulmuştur. Tip B; çıkan aorta tutulmamıştır. DeBakey: Tip 1, 2, 3a, 3b. Akut aort diseksiyonu <2 hafta. Kronik aort diseksiyonu >2 hafta. Klinik prezentasyon: Ani ölüm, hipovolemik şok, %80-90 >60 yaş + HT, ağırlık kaldırma, kokain kullanımı, SVO %5-10, periferik iskemi, parapleji (%2-5), ABY, şiddetli ağrı, ölüm hissi (%74-90), konjestif kalp yetmezliği, akut aort yetmezliği, az sayıda hastada semptomsuz. Ölüm nedenleri: Aort rüptürü, kardiyak tamponad, AY, akut kalp yetmezliği, koroner olay, böbrek yetersizliği, SVO. Fizik muayene bulguları: HT, hipotansiyon, psoudohipotansiyon, diyastolik üfürüm, pulse defisit. Tanı yöntemleri: Hızlı, tehlikesiz ve doğru olarak tanı yapılmalıdır. Tanı için geçen zaman ne kadar uzun olursa perioperatif mortalite o kadar yüksek olur. Tanı yöntemleri: klinik şüphe, EKG, tele, TTE, TEE, BT, MR, anjiyografi. Tanıda arayacağımız tedaviyi etkileyen önemli noktalar: Asendan aorta tutulumu var mı, intimal yırtığın yeri, aort yetmezliği var mı, perikardiyal efüzyon/tamponad var mı, koroner tutulum var mı araştırılmalıdır. TEE: çabuk tanı sağlar. Yalancı/gerçek lümen ayrımı yapar. Diseksiyonun yaygınlığı, aort yetmezliği, perikardiyal efüzyon tespit edilebilir. Eğitimli kardiyolog/anesteziste ihtiyaç vardır. Mutlaka sedasyon ve anestezik monştorizasyon ile yapılmalıdır. Genel anestezi daha iyi. BT: Güvenilir ve çabuk tanı sağlar. Gerçek/yalancı lümen ayrımı yapar. Diseksiyon yaygınlığı, perikardiyal efüzyon tespit edilebilir. Non-invazif bir yöntemdir. Çeşitli organların kan kaynakları hakkında ya bilgi vermez ya da yetersiz bilgi verir. Aort yetmezliğini tespit etmez. Anjiyografi: Gerçek/yalancı lümen ayrımı, farklı organların kan kaynakları tespiti, diseksiyon yaygınlığı, aort yetmezliği tespit edilebilir. İnvazif bir yöntemdir. Kontrast madde verilir. Perikardiyal efüzyonu ayırt etmez. Sadece TEE ya da CT imkanı yoksa yapılır. Ama malperfüzyon varsa tercih edilir. MR: Gerçek/yalancı lümen ayrımı, diseksiyon yaygınlığı, perikardiyal efüzyon tespit edilir. Non-invazif bir yöntemdir. Farklı organlara kan sağlayan kaynakalrın belirlenmesini sağlar. Aort yetmezliğini yeterli saptamaz. Zaman harcar. Her zaman yapmak mümkün olmayabilir. Aort diseksiyon şüphesi varsa beta bloker başlanır. Hemodinamik olarak stabilse MRI/TEE/CT yapılabilir, hemodinamik olarak stabil değilse TEE/TTE yapılabilir. Aort diseksiyonu tanısı konulur. Tip A ise; cerrahi onarım yapılır. Tip B ise; medikal tedavi verilir. İlaçlar Yükleme dozu İdame dozu İlk seçenek Propranalol 1 mg IV 3-5 dk arayla (max 6 mg/kg) 2-6 mg IV 4-6 saat arayla Labetalol 10 mg IV >2dk, sonra 10-15 dk arayla 20-80 mg (max 300mg) 2 mg/dk IV infüzyon titre ederek 2-20/dk Esmolol 30 mg IV bolus 3-12 mg/dk infüzyon Metoprolol 2 mg IV etki edene kadar 5 dk arayla 5-10 mg IV etki edene kadar 4-6 saat arayla İkinci seçenek Enalaprilat 0.625 mg IV 0.625 mg IV 4-6 saat arayla Diltiazem 0.25 mgkg IV >2dk, etki yoksa 15 dk sonra 0.35 mg/kg 5 mg/saat infüzyon (max 15 mg/saat) Verapamil 0.075-0.1 mg/kg ile 2.5-5 mg/kg 5-10mg/saat infüzyon . Beta bloker ile hedef kalp hızı <60/dk yapılmalı. Beta bloker başladıktan sonra sodyum nitroprussid başlanabilir. 48 saatten fazla verilmez. Ortalama kan basıncı 60-70 mmHg olmalıdır. Önemli noktalar: Rüptür ya ad tamponad varsa agresiv volüm replasmanı ile acil cerrahi yapılmalıdır. Tamponad durumunda perikardiyosentezden kaçınılmalıdır. Vazopressör gerekiyorsa norepinefrin ve fenilefrin verilir. Epinefrin ve dopamin verilmez. Ami varsa trombolitik kontrendikedir. Anjiyografi sakıncalı olabilir. Ayırıcı tanı: Mİ, aortik anevrizma, akut aort yetmezliği, perikardit, pulmoner emboli. Akut tip A ve komplikasyonlu akut tip B’de acil cerrahi yapılmalıdır.  Kompliksayonsuz tip B’de konservatif tedavi yapılmalıdır. Kronik tip A ve B’de elektif cerrahi yapılmalıdır. Akut tip A ve komplikasyonlu akut tip B’de acil cerrahi yapılmalıdır.  Kompliksayonsuz tip B’de konservatif tedavi yapılmalıdır. Kronik tip A ve B’de elektif cerrahi yapılmalıdır. ———————————————————————————————————- 4 – Doğumsal Kalp Hastalıkları Atriyal septal defekt: Doğumsal kalp hastalıklarının %5-10unu oluşturur. Biküspit aorta ve mitral valv prolapsusundan sonra en sık doğumsal kalp hastalığı. Semptomlar ve fizik muayene bulguları silik olabilir bu nedenle erişkin döneme kadar tanınmayabilir. Erişkin yaşa hemen tamamı ulaşsa da onarılmayan ASD olgularında yaşam süresi kısalır. Hastaların hemen hepsi 5 ve 6. dekatlarda semptomatik hale gelir. Temel mekanizma: Kalbin sağ kısmının kronik olarak hacim yüküne maruz kalmasıdır. Atriyal ritm bozuklukları, pulmoner vasküler hastalık, sağ kalp yetersizliği, paradoks emboli. 1-Ostium sekundum tipi ASD: en sık tip (%60-70). Atriyal septumun orta kısmında, fossa ovalis bölgesinde, yer alır. Septum primumun yetersizliği veya aşırı derecede geniş fossa ovalis’ten kaynaklanır. Kadınlarda 2 kat sık rastlanır. MVP ve diğer tip doğumsal kalp hastalıkları ASD’ye eşlik edebilir. Romatizmal mitral darlığı ile birlikte olabilir (Lutembacher sendromu). 2-Ostium primum tipi ASD: %15-20. AV septal defekt bozuklukları (AV kanal veya endokardiyal yastık defekti) sınıfında yer alır. Atriyal septumun inferior-anterior kısmında yer alan defektlerdir. Beraberinde kleft (yarık) mitral kapak bulunabilir; değişen derecelerde mitral yetersizliği ile birlikte. Komplet tip AV septal defekt bozukluklarında: ostium primum tipi ASD, Geniş VSD, ortak AV kapak bir arada bulunur. 3-Sinus venosus tipi defektler: %5-10. Defektin bir kısmını sinus venosus oluşturur. Superior vena cava-sağ atriyum bileşkesinde bulunurlar. Seyrek olmakla birlikte IVC-sağ atriyum bileşkesinde olan formları da vardır. Sinus venosus tipi defektler sıklıkla pulmoner venlerin parsiyel dönüş anomalisi ile birliktelik gösterirler; sağ pulmoner ven daha sık olmak üzere en az bir pulmoner ven sol atriyum yerine vena kavalara veya sağ atriyuma açılır. SV tipi defektler transtorasik eko (TTE) ile gözden kaçırılabilir. Kesin tanı TEE, MRI veya CT görüntüleme ile konulur. Patofizyoloji: ASD’de izlenen şantın yönü ve büyüklüğü defektin büyüklüğüne ve ventriküllerin diyastolik doluş özelliklerine bağımlıdır. Sol ventrikülün kompliyansını azaltan (sol ventrikül hipertrofisi veya skarı) veya sol atriyum basıncını artıran (mitral darlığı) herhangi bir durum soldan sağa olan şantın derecesini artırır. Sağ ventrikül kompliyansını azaltan (pulmoner HT, pulmoner stenoz) veya sağ atriyum basıncını artıran (triküspit darlığı) gibi durumlar soldan sağa şantı azaltırlar. Ciddi durumlarda ise şantı tersine çevirebilirler. Klinik önemi olan şantların oluşumu için ASD çapının 10 mm’nin üzerinde olması gerekir. Pulmoner kan akımının sistemik kan akımına oranı (şant oranı) >1.5 ise şant klinik olarak ciddidir. Kalbin sağ boşluklarında genişleme varsa şant klinik olarak ciddidir. Klinik: Hastanın kliniğinin ortaya çıkış şekli uzun dönem soldan sağa şant ve buna bağlı sağ kalpte oluşan hacim yüklenmesine bağlıdır. Semptomların başlama yaşı değişkendir ve defekt çapı ile doğrudan orantılı değildir. Semptomlar: egzersiz intoleransı, yorgunluk, nefes darlığı, çarpıntı (atriyal fibrilasyon/flutter, supraventriküler taşikardiler), sağ kalp yetersizliği semptomları, strok/TİA (paradoksik emboli). Bulgular: Hiperdinamik kalp vurusu. Geniş-sabit S2 çiftleşmesi (fixed split S2). Sol 2. İKA’da yumuşak sistolik üfürüm; pulmoner kapaktan geçen kan akımındaki artışa bağlı olarak. Şant oranı 2.5 üzerinde ise mezokardiyak odakta diyastolik üfürüm; triküspit kapaktan geçen kan akımındaki artışa bağlı olarak. Sert P2 (pulmoner HT bulgusu) (ASD’de PHT sıklığı %20). Siyanoz varlığı şantın ters dönmesine neden olacak kadar ciddi pulmoner HT varlığını gösterir. Şantın sağdan sola dönmesine Eisenmenger sendromu denilir. EKG: Ritm: SR/atriyal fibrilasyon/atriyal flutter. Sinus venosus tipi defektlerde sinüs nodu hasta olabilir. Buna bağlı olarak inferiyor leadlerde ters P dalgası. Sekundum tipi ASD: V1’de RSR, inkomplet RBBB, sağ aks deviasyonu, sağ ventrikül hipertrofisi, 1. derece AV blok (%20), sağ atriyum hipertrofisi (lead II’de belirgin P dalgası). Primum tipi ASD: V1’de RSR, sol aks deviasyonu, 1. derece AV blok. Tele: Sağ kalp büyümesine bağlı kardiyomegali. Merkezi pulmoner arterlerde ve vaskuler işaretlerde belirginleşme. İlerlemiş pulmoner vasküler hastalık durumunda ise; pulmoner arterler genişlemiş görünür. Ancak, periferik akciğer alanlarında vaskülarite azalmıştır. TTE/TEE: Temel tanı yöntemi. Kalbin sağ boşluklarında genişleme durumunda bilinen etyoloji yoksa ASD (sekundum, primum veya sinus venosus tipi) ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Defekt çapı ve lokalizasyonu, şantın yönü. ASD tespit edilen olguda sağ boşlukların geniş olması ciddi şant varlığının bulgusudur. TEE: Yetişkinlerde ek anomalilerin ekarte edilmesi, defekt çapının tam olarak tayin edilmesi amacıyla transözofagiyal EKO (TEE) yapılır. İntravenöz kontrast madde uygulaması ile defekt’ten olan akım geçişi daha net görüntülenir. Persistan sol superior vena cava varlığı sol üst ekstremiteden intravenöz kontrast enjeksiyonu ile tespit edilir. Sinus venosus tipi defektlerde pulmoner venlerin dönüş anomalisi olup olmadığının tespiti önemlidir. Kateterizasyon: Ekokardiyografi ile lezyonun detaylı olarak görüntülenebildiği olgularda kateterizasyon şart değildir. Kardiyak kateterizasyon ile pulmoner arter basıncı, pulmoner vasküler resistans, kalp debisi ve şant oranı hesaplanabilir. Ayrıca cerrahiye verilecek yüksek risk grubundaki hastalarda koroner anjiyografi yapılabilir. Defekt büyüklüğü şant oranı ile orantılıdır. Şant oranı oksimetri yöntemi ile hesaplanır. Qp/Qs = (Aort sat. – Mıxed venöz sat.) / (pulmoner ven sat. – pulm arter sat). Mixed venöz sat. = (3x SVC sat + IVC sat. )/4. MRG: Ekokardiyografinin yeterli olmadığı durumlarda kullanılabilir. Sağ ventrikül boyut ve sistolik fonksiyonları, kardiyak debi, şant oranı ve pulmoner venlerin döküldüğü odacıklar ayrıntılı olarak tespit edilebilir. Tedavi: ASD onarımı öncesi medikal tedavi gerekmez, çünkü çoğu hasta halen aseptomatiktir. Konjestif semptomlar varsa diüretikler ile tedavi edilir. AF varsa AV nodal blokörler ile hız kontrolü yapılabilir. ASD’de endokardit proflaksisi gerekmez. Ancak cerrahi veya perkütan onarım sonrasında 6 ay proflaksi yapılması gereklidir. Şant oranı ≥1.5 ise, sağ kalp boşluklarında dilatasyon varsa ve hasta semptomatikse onarım gereklidir. Kriptojenik strok ASD onarımı gerektiren rölatif bir indikasyondur.ASD onarımın yapılmaması gereken durumlar: hemodinamik önemi olmayan küçük defektler, ciddi pulmoner HT, ciddi sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, gebelikte tespit edilen ASD durumunda onarım doğum sonrası 6. aya kadar ertelenebilir. Cerrahi: Ostium primum ve sinus venosus tipi defektler cerrahi yöntemle onarılır. Sekundum tipi defektlerin perkütan yolla onarılamayacağı durumlar: 40mm ve üzerindeki defektler. Tıkayıcı cihaz kullanımını engelleyebilecek durumlar: yetersiz rim, defektin AV kapaklara ya da koroner sinüse çok yakın olması. Cerrahi onarım primer sütür, otolog perikard yaması veya sentetik yamalar ile yapılabilir.Perkütan yolla ASD onarımı: Ostium sekundum tipi defektler; 30 mm ve altında ise, Anatomik engeller (yetersiz rim, defektin AV kapaklara ya da koroner sinüse çok yakın olması) yoksa perkütan yolla onarılır. Ventriküler septal defekt: 1000 canlı doğumdan yaklaşık 2si’nde görülür. VSDlerin %15-20si ilk 6 ay kendiliğinden kapanır. İzole VSDler çocuklarda DKHlarının %25ini oluşturur. İzole VSD erişkinlerde DKH’larının %10’unu oluşturur. (spontan ve cerrahi kapanmaya bağlı). Spontan kapanmaların büyük kısmı küçük defektlerde ve ilk 2 yaşta olur. Membranöz defektlerin %35’i ve tüm VSDlerin %75-80’i 10 yaşına kadar kendiliğinden kapanır. Büyük defektlerde kendiliğinden kapanma oranı ort. %10-15’tir. Doğal seyir: Geniş VSD infantlarda ve erken çocukluk çağında konjestif kalp yetersizliği ve pulmoner HT ile sonuçlanır. Orta çaplı VSD durumunda olgular erişkin döneme kadar yaşayabilir. Bu hastalarda artmış sağ kalp akımı pulmoner vasküler hastalığa ve Eisenmenger fizyolojisine neden olur. Pulmoner vasküler direnç arttıkça soldan-sağa şant sağdan-sola dönmeye başlar. Bu geçiş sırasında VSD üfürümü kaybolur. Bu fizyoloji geliştikten sonra hastalar nadiren kırklı yaşlarını tamamlayabilir. Eisenmenger sendromunda ve irreversibl pulmoner HT’da olası komplikasyonlar: pulmoner hemoraji, endokardit, serebral apse (hipoksemiye bağlı), ventriküler aritmiler ve eritrositoza bağlı komplikasyonlar. Senkop, konjestif kalp yetersizliği, hemoptizi kötü prognoz bulgularıdır. Sağkalım beklentisini azaltan risk faktörleri: X-ray (kardiyomegali), artmış pulmoner arter basıncı (>60 mm Hg ve/veya sistemik basıncın yarısından fazla olması), nefes darlığı,yorgunluk ve efor dispnesi, progresif aort yetersizliği. İyi prognozu gösteren bulgular: normal sol ventrikül boyut ve fonksiyonları, soldan-sağa küçük şant, pulmoner basıncın ve direncin normal olması, hastanın asemptomatik olması. 1-Membranöz tip defekt: En sık tip (%70-80). Membranöz septum solda aort kapağın altındaki sağda triküspit kapağın septal yaprağının yanındaki alandan oluşur. Bu tip defektlerin büyük kısmı infundibular bölgeye uzanır ve bu nedenle perimembranöz olarak isimlendirilir. Ek konjenital defektlerle birlikteliği daha seyrektir. Spontan kapanma oranı yüksektir. TK’ın septal yaprağı tarafından oluşturulan ve defekte yaslanan ventriküler septal anevrizma bu defekti kapatabilir. 2-Muskuler tip defekt: En sık ikinci tip %5-20. Tek veya birden fazla (İsviçre peyniri) defekt olabilir. Tekse bu defektlerin kapanma oranı yüksektir. 3-Inlet veya atriyoventriküler (AV) kanal-tipi: %5-8. Bu tip defektler nadiren kendiliğinden kapanır. Genellikle geniştirler ve ek anomaliler eşlik eder. Bu anomaliler: kleft (yarık) mitral/TK kapak, ortak AV kapak. Bu tip defektler Down sendromu (Trizomi 21) ile birliktelik gösterir. 4-Suprakristal veya subaortik tip defekt: %5-7. Genellikle küçük defektlerdir. Bu hastaların %5-10’unda aort kapağın sağ koroner yaprağının yetersiz desteği ve VSD’nin Venturi etkisi nedeniyle önemli aort yetersizliği oluşabilir. Eşlik eden lezyonlar: biküspit aorta, aort koarktasyonu, fibröz subaortik stenoz, sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu, subvalvuler pulmoner stenoz, PDA, büyük arter transpozisyonu, fallot tetralojisi, Trizomi 13, 18, 21. Klinik: Erişkin dönemde küçük restriktif defektlerle veya geniş-opere edilmemiş ve Eisenmenger sendromu gelişmiş hastalar olarak başvururlar. Semptomların başlama yaşı değişkendir ve defekt çapı ile doğrudan orantılı değildir. Semptomlar: egzersiz intoleransı, egzersizle oluşan nefes darlığı. Semptomlar soldan sağa şantın derecesine, süresine ve pulmoner arter basıncı ve direncine bağlıdır. Bulgular: Değişen derecede holosistolik üfürüm. Küçük muskuler defektlerde üfürüm yüksek frekanslı ve erken sistol ile sınırlı olabilir (septumun muskuler kısmının kontraksiyonu sonucu S2’den önce sonlanır). Daha küçük ve restriktif defektler yüksek frekanslı ve şiddetli üfürüme ve thrill’e neden olurlar. S2’nin P2 bileşeninin şiddetlenmesi artmış pulmoner HT’u gösterir. Sağ ventrikül volüm yüklenmesi durumunda parasternal lift (vuru) palpe edilir. Geniş soldan sağa şant olan vakalarda normal mitral kapaktan geçen artmış akıma bağlı apekste diyastolik rulman duyulabilir. Subaortik VSD’lerde aort yetersizliği üfürümü. (erken diyast üfürüm): sternumun sol üst kenarında duyulan sistolik ejeksiyon üfürümü subvalvuler pulmoner stenozu veya çift odacıklı sağ ventrikülü düşündürür. Pulmoner HT ilerledikçe ve sağdan sola şant oluştukça siyanoz, BVD, büyümüş ve pulsatil KC, clubbing gelişir ve VSD üfürümü kaybolur. Böyle bir durumdaki sistolik üfürüm daha çok TY’den kaynaklanır. FM’de önemli bir nokta: Geniş VSDlerde duyulan üfürümün şiddeti daha düşüktür ve üfleyici tarzdadır (büyük defektlerde iki odacık arasındaki basınç farkının düşük olmasına bağlı). Ayırıcı tanı: TY, asiyanotik Fallot tetralojisi, izole subvalvüler pulmoner stenoz, hipertrofik KMP. EKG: Küçük defektlerde EKG tamamen normal olabilir. Sol atriyum ve sol ventrikül hipertrofi bulguları. Inlet veya AV kanal defektinde sol aks deviasyonu. Sağ ventr. ve pulmoner arter basıncının arttığı durumlarda ise sağ aks deviasyonu. Cerrahi sonrası RBBB meydana gelebilir. X-ray: Soldan sağa şantın derecesini göstermede faydalı olabilir. Normal büyüklükte kalple birlikte normal pulmoner vasküler işaretlerin görülmesi şantın hemodinamik olarak önemsiz olduğunu gösterir. Kardiyomegali, sol ventrikül ve sol atriyumda dilatasyon soldan sağa şantın büyük olduğunu gösterir. Büyük defekti olan hastalarda kalbin küçük ve akciğer alanlarında vasküler dallanmanın az olması pulmoner vasküler hastalığın oluştuğunu gösterir. TTE/TEE: Temel tanı yöntemi. Defekt çapı ve lokalizasyonu, şantın yönü. Sol atriyum ve sol ventrikül hacimlerinin hesaplanması hacim yükünün ve şant oranının belirlenmesinde anahtar rolü oynar. Defekt bölgesindeki şantın hızı ne kadar yüksekse defekt çapı o kadar küçüktür (restriktif tip) ve pulmoner vasküler yapılar o kadar az hasar görmüştür. Eşlik eden ASD, aort koarktasyonu, PDA, sağ veya sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonlarının ekarte edilmesi gerekir. Kateterizasyon: Ekokardiyografi ile lezyonun detaylı olarak görüntülenebildiği olgularda kateterizasyon gerekmez. Kardiyak kateterizasyon ile pulmoner arter basıncı, pulmoner vasküler resistans, kalp debisi ve şant oranı hesaplanabilir. Ventrikül seviyesinde soldan sağa şanta bağlı olarak pulmoner arter O2 satürasyonunda artış beklenir. Bu artış pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler dirençten etkilenir. Pulmoner arter O2 satürasyonunda beklenen artışın görülmemesi pulmoner vasküler direncin yükselmiş olduğunu gösterir. Sağ ventrikül basıncının sistemik basınca oranı hesaplanır. Ventrikülografi ile şant da görüntülenir. PDA veya aort koarktasyonu şüphesi varsa aortografi yapılabilir. Koroner arter hastalığı bakımından yüksek riskli hastalara koroner anjiyografi yapılmalıdır. CT/MRG: CT VSD’nin anatomosinin belirlenmesinde yararlıdır. Radyasyon ve kontrast maddeye bağlı komplikasyonları nedeniyle ancak gerekli olduğu durumlarda kullanılmalıdır. Şant oranı bu yöntemle hesaplanamaz. MRG kompleks lezyonların görüntülenmesi ve şant oranının hesaplanmasında yararlıdır. Tedavi: Cerrahi veya Perkütan onarımı gerektiren durumlar: kardiyomegali. Soldan sağa şantın ciddi olması [pulmoner/sistemik akım oranı (Qp/Qs) >1.5]. Konjestif kalp yetersizliği semptomları olması. Eşlik eden ek anomaliler; aort yetersizliği, sağ/sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu. Tekrarlayan infektif endokardit atakları. Pulmoner vasküler dirençte artışa rağmen O2 ve nitrik oksik gibi ajanlar ile bu dirençte düşüş olması. Perkütan transkateter yolla onarım: perimembranöz defektlerin ileti sistemine, AV ve semilunar kapaklara olan yakınlığı nedeni ile perkütan yolla onarımı henüz gelişim aşamasında bir tedavi modalitesidir. Muskuler tip VSDler ise bu yöntemle başarılı bir şekilde onarılmaktadır. Cerrahi: Halen VSD’nin temel tedavi yöntemi cerrahidir. Operasyon sırasında mortalite oranı %2-3. Pulmoner arter basıncının arttığı durumlarda cerrahi ilk yıl içinde yapılır. Semptomatik erişkinlerde cerrahi sağkalımı ve fonksiyonel kapasiteyi arttırır.Eisenmenger sendromu gelişen hastalarda cerrahi kontrendikedir.Çünkü cerrahi bu durumda yapılırsa sağ kalp yetersizliği riskini arttırır.Daha önceleri yapılan pulmoner artere band koyma operasyonları günümüzde: -ağırlığı çok düşük, -akciğer hastalığı, – kompleks veya multipl VSDsi olan hastalarda uygulanır. Cerrahi başarılı olsa da ömür boyu takip gerekir. Çünkü çoğu hastada herhangi derecede pulmoner HT veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğu mevcutttur. İnfektif endokardit proflaksisi: sağdan sola şantın olduğu siyanotik VSD’ler, cerrahi veya perkütan girişimle yama/protez veya cihaz kullanılan işlemlerden sonra 6 ay boyunca, onarıma rağmen defektin devam ettiği durumlarda yapılır. Eisenmenger sendromu: Pulmoner vasküler yapıların uzun süreli soldan sağa şanta maruziyetine bağlı irreversibl pulmoner HT gelişimi sonucu olur. Bu fizyoloji sadece VSD’de değil PDA’da daha seyrek olsa da ASD’de de oluşabilir. Pulmoner arter basıncındaki artışa bağlı şant ters döner (sağdan sola). Şantın ters dönmesiyle siyanoz oluşur. Eisenmenger sendromunda gebe kalınması kontrendikedir. Patent duktus arteriyozus: Duktus arteriyozus desenden aorta (sol subklaviyan arterin distalinde) ile ana pulmoner arter (bifurkasyon hizasında) arasında fetal yaşamda normalde gerekli olan bir köprüdür. Bu köprünün doğum sonrası kapanmaması 2000 canlı doğumda 1 oranında görülür. İnfantlarda tüm DKH’larının %10-12sini oluşturur. Erişkin yaşta sık görülmez. Doğal seyir: PDA’nın boyutuna/yönüne ve eşlik eden anomalilere göre değişir. Doğum sırasında olguların %95’inde şant soldan sağa doğrudur ve pulmoner arter basıncı normal ya da normale yakındır. Pulmoner arter basıncı normal olan ve kronik sol ventrikül volüm yüklenmesi olmayan olguların prognozu iyidir. Tedavi edilmezse yaşam süresi kısalır. Hastaların yaklaşık 1/3’ü 40lı yaşlarda yaklaşık 2/3’ü 60lı yaşlarda kaybedilir. En sık ölüm nedeni konjestif kalp yetersizliğidir. Sağdan sola şant gelişimi kötü prognoz bulgusudur. Risk faktörleri: maternal rubella infeksiyonu, yüksek rakımda doğum, prematür doğum (28 haftadan önce PDA riski %60), dişi cinsiyet, genetik faktörler. Klinik: Hastaların %25-40’ı (küçük defektler) asemptomatiktir. Semptomlar: egzersiz intoleransı, nefes darlığı, periferal ödem, çarpıntı. Tüm doğumsal kalp hastalıklarında oluğu gibi araya giren edinsel kalp hastalıkları (KAH, HT, kapak hastalıkları) PDA kliniğini kötüleştirebilir. Semptomların derecesi PDA’nın büyüklüğüne, duktal resistanza, kardiyak debiye, sistemik ve pulmoner resistanza göre değişir. Bulgular: PDA’ya diyastolik kaçışa bağlı olarak nabız basıncı geniştir. Periferik nabızlar sıçrayıcıdır. Geniş PDAlarda boyun venlerinde belirgin a ve v dalgaları izlenir. Geniş PDAlarda prekordiyal vuru belirgindir. Sol 1. veya 2 İKA’ta sert, sürekli bir üfürüm duyulur. Bu üfürüm S2’yi kaplar, diyastolde şiddeti azalır. Küçük PDA üfürümleri yumuşak, yüksek frekanslıdır. Büyük PDA üfürümleri ise makine benzeri, gürültülü seslerdir.Geniş PDAlarda mitral kapakta diyastolde geçen kan miktarındaki artışa bağlı olarak middiyastolik apikal üfürüm duyulabilir. Pulmoner HT gelişmişse sağ ventriküler vuru belirginleşir ve S2’nin P2 bileşeninin şiddeti artar. PDA’daki sürekli üfürümün diyastolik bileşeninin süresi pulmoner arter basıncının iyi bir göstergesidir. Pulmoner arter basıncı arttıkça soldan-sağa olan akımın gradiyenti düşer, buna bağlı olarak diyastolik üfürümün süresi kısalır. Pulmoner arter basıncı daha da arttıkça bu kez sistolik üfürümün süresi kısalır. Şant sağdan sola döndüğünde sistolik üfürüm ortadan kalkabilir. PDA’da şantın sağdan sola döndüğü durumlarda alt ekstremitelerde ve sol elde differansiyel siyanoz meydana gelir. Patognomoniktir. Komplikasyonlar: Kalp yetersizliği: sol kalbin volüm yüklenmesi sonucu oluşur. Atriyal fibrilasyon da kliniğe eklenebilir. İnfektif endokardit: vejetasyonlar PDA’nın pulmoner tarafında gözlenir. Tedavi edilmeyen ve belirgin üfürüm duyulan PDA’da yıllık İE sıklığı %0.45’tir. Pulmoner hipertansiyon: soldan sağa ciddi şantın olduğu geniş PDAlarda görülen artmış pulmoner vasküler akım sonucu oluşur. Kalbin sağ boşluklarında gelişen basınç artışı ile birlikte Eisenmenger fizyolojisi gelişir (sağdan sola şant, alt ekstremitelerin izole siyanozu ve clubbing). Ayırıcı tanı: aort yetersizliği ile birlikte olan VSD, aortopulmoner pencere, sistemik kollateral damarların geliştiği pulmoner atrezi, masum venöz hum, pulmoner arteriyövenöz fistüller gibi AV malformasyonlar, koroner arter fistülü, sistemik arteriyövenöz fistüller, sinüs valsalva rüptürü. EKG: Herhangi duyarlılığı veya özgünlüğü yoktur. Süre ve PDA’nın büyüklüğüne bağlı olarak sol atriyum ve sol ventrikül hipertrofi bulguları izlenebilir. Pulmoner HT varlığında sağ atriyum ve sağ ventrikül hipertrofi bulguları izlenebilir. Tele: Herhangi duyarlılığı veya özgünlüğü yoktur. Küçük ve hemodinamik önemi olmayan PDAlarda tele normaldir. Geniş PDAlarda sol atriyum ve sol ventrikül hipertrofi büyümesine ait bulgular izlenebilir. Beraberinde pulmoner vaskülarite artmıştır. Pulmoner HT’un gelişmesi ve sağdan sola şantın oluşması durumunda ana pulmoner arterde dilatasyon izlenir. Bazen PDA aort topuzu ve pulmoner konus arasında ayrı konveks bir oluşum şeklinde izlenebilir. Görüntüleme: Temel tanı yöntemi TTE; sensitivite ~%40, spesifite %100. TTE görüntüleri suboptimal ise TEE yapılır; sensitivite %97, spesifite %100. Kateterizasyon: aortografi ile desenden aorta’dan pulmoner artere opak geçişi görüntülenebilir. Ya da alınan kan örneklerinde oksimetri ile ana pulmoner arterde sağ atriyuma göre O2 satürasyonundaki artış, pulmoner arter seviyesindeki soldan sağa şantı gösterir. Pulmoner arter ve sağ ventrikül basınçları hafifçe artmıştır ama komplike olmayan vakalarda sistemik basınçların çok altındadır. Pulmoner basınçtaki artış pulmoner vasküler dirençte artış olduğunu gösterir veya pulmoner venöz stenoz, mitral stenoz, sol ventrikül yetersizliği de pulmoner vasküler dirençte artış olmadan pulmoner arter basıncında artışa yol açan olası nedenler arasındadır. MRG: farklı PDA geometrisi olan veya aort arkusund ek anomalileri olan hastalarda görüntülemede faydalıdır. Tedavi: Tüm PDAların onarımı gerekir. Herhangi üfürümü duyulmadığı, hemodinamik önemi olmayan çok küçük PDAlarda olgu asemptomatik ise onarımın gerekli olup olmadığı tartışmalıdır. Ancak perkütan onarımın komplikasyon oranının çok düşük olması nedeni ile bu olgularda da sol ventrikül volüm yüklenmesinin ve endarteritin önlenmesi amacı ile onarım yapılmasının gerekli olduğu dşünülmektedir. AF varsa AV nodal blokörler ile hız kontrolü yapılabilir. PDA’da endokardit proflaksisi gerekmez.Ancak cerrahi veya perkütan onarım sonrasında 6 ay proflaksi yapılması gereklidir. Perkütan yolla coil ile tıkama: 3.5 mm’nin altındaki küçük ve orta ölçekli defektlerin kapatılmasında kullanılır.Bırakıldıkları yerde kan akımını keserler ve hızla tromboze olurlar. Boyutları defekt çapının yaklaşık 2-2.5 katıdır. Amplaztzer ductal occluder: orta ve büyük çaplı PDA’ların kapatılmasında kullanılır. Lezyonların %89’u 1. gün sonunda yaklaşık %100’ü de 1. ayın sonunda oklude olur. Komplikasyonlar: embolizasyon,hemoliz, vaskuler giriş yeri komplikasyonları, infeksiyon. Cerrahi: Ligaman iki tarafından bağlanır ve kesilir. Operatif mortalite %1. Ancak perkütan yöntemlerin uygulamaya girmesi ile uygulanması geri planda kalmıştır. Medikal tedavi: Erişkinlerde PDA’nın kapanmasını sağlayabilecek medikal tedavi yoktur. Kalp yetersizliği, atriyal aritmiler ve pulmoner HT gibi durumlarda medikal tedavi gereklidir. Endarterit’ten korunmak için antibiyotik proflaksisi ancak: perkütan girişim ile PDA tıkaması yapılan hastalarda 6 ay boyunca önerilmektedir. Perkütan yolla kapatma sonrasında ilk 6 aylık dönemde TTE ile rezidüel şant varlığının araştırılması önerilmektedir. Rezidü yoksa yıllık EKO yeterlidir. Santral siyanoza neden olan DKH: büyük arterlerin transpozisyonu, ebstein anomalisi, fallot tetralojisi, trikuspit atrezisisi, ciddi pulmoner stenoz veya atrezi, trunkus arteriozus, fonksiyonel tek ventrikül, total pulmoner venöz dönüş anomalisi, Eisenmenger fizyolojisi. Ebstein anomalisi: Doğumsal kalp hastalıklarının % 0.5’ini oluşturur. Doğal seyir triküspit kapağın (TK) tutulum derecesine ve aritmi varlığına göre erken dönemde ölümden erişkin dönemde sağkalıma kadar farklılık gösterir. Fonksiyonel kapasiteden bağımsız olarak artimilere bağlı ani kardiyak ölümler görülebilir. Kötü prognoz bulguları: erken dönemde başvuru, kardiyomegali, ciddi sağ ventrikül çıkış yolu anomalileri, sağ atriyumun aşırı dilatasyonudur. Anatomi: TK morfolojik ve fonksiyonel olarak anormaldir. Temel anomali septal ve posterior yaprakların miyokarda yapışık olması ve fonksiyonel annulusun sağ ventrikül apeksine doğru kaymasıdır. Buna bağlı olarak “sağ ventrikül atriyalize olur,” triküspit annulus ise dilate olur. Anterior yaprak genelde normal yerindedir, ancak yaprak normale göre bol, pencereli ya da yapışık olabilir. Eşlik eden anomaliler: patent foramen ovale veya ASD (%80-94), VSD, mitral valv prolapsusu, pulmoner stenoz. Ayrıca büyük arterlerin düzeltilmiş transpozisyonu TK’nın Ebstein anomalisine benzer bir anomalisi ile birlikte görülür. Doğal seyir: Anomalinin ciddiyetine göre değişir. TK deformitesi ve fonksiyon bozukluğu ileri derecede ise hidrops fetalis’e bağlı in utero ölüm gelişir. TK deformitesinin ciddi olduğu durumlarda semptomlar yenidoğan döneminde de gelişebilir. Orta derecede TK deformitesi bulunan olgularda semptomlar geç adölesan veya erken erişkin dönemde ortaya çıkabilir. Semptomlar: Egzersiz intoleransı, efor dispnesi, halsizlik, yorgunluk. Çarpıntı; aşağı yerleşimli septal yaprak aksesuar yolaklar için uygun bir substrat oluşturur. Bu nedenle hastaların %10-25’inde Wolff-Parkinson-White senromu bulunur. Siyanoz; ASD veya PFO seviyesinde olan sağdan sola şanta bağlı. Paradoks emboli. Sağ kalp yetersizliği; ciddi TY’ye bağlı. Ani ölüm. Bulgular: Juguler venöz pusasyonlar ciddi TY’ye rağmen normal olabilir; geniş ve kompliyansı yüksek sağ atriyum nedeniyle. Siyanoz; atriyum seviyesinde sağdan sola şanta bağlı. Clubbing, TY üfürümü, geniş split S1 (şiddetli T1 bileşeni), geniş spilt S2 (RBBB nedeniyle), sağ ventrikül kaynaklı S3. Tele/EKG: Tele: sağ atriyal dilatasyon.EKG: PR uzaması, sağ atriyum hipertrofisi, sağ dal bloğu (RBBB), sağ prekordiyal derivasyonlarda düşük voltajlı QRS, preeksitasyon, II, III, aVF’de derin Q (sağ ventrikül serbest duvarının fibrotik incelmesine bağlı). EKO: Septal yaprağın mitral kapağın ön yaprağına göre 8mm/m2’den daha fazla apikale doğru yer değiştirmesi TTE için tanı kriteridir. Beraberinde ASD varlığı mutlaka araştırılmalıdır. Sağ ventrikül boyut ve fonksiyonları hastanın prognozunun takibinde ve cerrahi stratejinin belirlenmesinde önem taşır. Tedavi: Hastaların büyük bir kısmı medikal olarak tedavi edilebilir. Diüretik ve digoksin gibi kalp yetersizliği tedavisine benzeyen tedavi protokolleri uygulanabilir. ACE inhibitörü kullanımının yararı henüz gösterilememiştir. Atriyal aritmilerin tedavisinde antiartimik ajanlar kullanılır. Hastaların %3.7’sinde AV blok veya sinüs nod fonksiyon bozukluğu nedeni ile kalıcı pacemaker takılması gerekir.Endokardit proflaksisi: sadece siyanotik olan ve onarılmamış Ebstein anomalilerinde veya onarım yapılmışsa cerrahi sonrası 6 ay boyunca önerilir. Müdahaleye rağmen hemodinamik anormalliğin devam ettiği olgularda da proflaksiye devam edilir. Cerrahi: Medikal tedaviye rağmen NYHA III-IV septomları olan hastalarda önerilmektedir. Triküspit kapak onarımı ile birlikte eşlik eden ASD varsa kapatılır. Semptomatik kardiyomegalisi, aritmisi veya siyanozu olan hastalara cerrahi uygulanmalıdır. Perkütan onarım; ASD onarımı sadece hafif orta derece triküspit yetersizliği olan ve egzersizle siyanotik hale geçen hastalarda düşünülebilir. Hasta seçimi önemlidir. Çünkü ASD’nin onarımı sağ ventrikülün fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir. Fallot tetralojisi: Siyanotik doğumsal kalp hastalıklarının en sık formunu oluşturur. İnfantlarda görülen tüm doğumsal kalp hastalıklarının %10’undan sorumludur. 3000’de bir canlı doğumda görülür ve hayatın ilk yılında cerrahi yöntemle tedavi edilmesi gerekir. Cerrahi tedavi olmaksızın hastaların ancak %10’u 20li yaşlara ulaşır. Pulmoner atrezi, pulmoner kapak yokluğu, AV kanal defekti gibi ek anomaliler de Fallot’ya eşlik edebilir. Anatomi: Çıkışyolu septumunun anterosefalik deviasyonu Fallot’da görülen 4 temel patolojinin oluşumuna neden olur: 1.Sağ ventrikül çıkış yolu obstruksiyonu, 2.Restriktif olmayan (geniş) VSD, 3.Aortun ventrikül septum üzerinde ata biner pozisyonu, 4.Sağ ventrikül hipertrofisi. Eşlik eden anomaliler: LAD’nin RCA’dan çıkışı (%5), RCA’dan çıkan dominant konus dalı varlığı; bu damarlar sağ ventrikül çıkış yolunu çaprazlarlar. Bu nedenle cerrahi sırasında infundibular rezeksiyon gerekebilir. Sağ aortik arkus; %25. Sekundum tipi ASD; %15, fallot pentalojisis. Sol superior vena kava; %5. Aort yetersizliği; aort kökü dilatasyonu veya endokardite sekonder. Nadiren supravalvüler mitral stenoz ve subaortik stenoz. 22. kromozomun q11 bölgesinde delesyon; DiGeorge sendromu. Klinik – Cerrahi geçirmemiş hastalar: Hastanın kliniğini sağ ventrikül çıkış yolu obstruksiyonunun miktarı, aortun yer değiştirme derecesi ve kısmen de sistemik vasküler direnç belirler; VSD şantının miktarı ve yönünü belirleyerek. Ciddi RVOT obstrüksiyonu: 6. ayda olgularda santral siyanoz ve clubbing mevcuttur. Taşipne, dispne, siyanoz, bilinç kaybı hatta ölümle ortay çıkailen hipoksik ataklar görülebilir. RVOT obstrüksiyonu hafifse: VSD şantı soldan sağa doğru olur, semptomlar minimaldir ve siyanoz yoktur. “pink tet” pembe tetaloji. Fizik muayene: siyanoz ve clubbing (çomaklaşma), sağ ventrikül vuruları belirginleşir (sağ ve sol ventrikül basınçları eşitlenmiştir), sağ aortik ark varsa sağ sternoklavikular bileşkede vuru palpe edilir, S1 normaldir, ancak S2 tektir (P2 duyulamaz). Sternumun sol üst komşuluğunda sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur.Üfürüm ne kadar kısa ise infundibular pulmoner stenoz o kadar ciddidir.Thrill de alınabilir. Aort yetersizliği üfürümü ve aort odağında klik duyulabilir. Aortopulmoner kollateraller gelişmişse sürekli üfürüm duyulabilir (ilerleyici RVOT stenozuna bağlı). Klinik – Palyatif cerrahi geçirmiş hastalar: Antegrat (ileri doğru) pulmoner kan akımının sağlanması için palyatif operasyon yapılmış hastalardır. Blalock-Taussig şant: subklavyen arter sağ veya sol pulmoner artere anastomozlanır. Modifiye Blalock-Taussig şant: subkalvyen arter veya innominat arter (trunkus brakiosefalikus) politetrafloroetilen (Gore-Tex)’den yapılmış suni bir köprü ile birbirine bağlanır. Waterston şant: asenden aorta ile sağ pulmoner arter arasında anastomoz. Potts şant: desenden aorta ile sol pulmoner arter arasında anastomoz. Klinik – Tam onarım yapılan hastalar: VSD patch (yama)ile onarılır. RVOT rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu yapılır (pulmoner valvuloplasti/valvotomi, RVOT’un yama ile genişletilmesi) ve bazen de sağ ventrikülden pulmoner artere giden suni kanal yerleştirilmesi yapılır. Semptomlar: çoğu zaman asemptomatiktirler. Nefes darlığı, egzersiz intoleransı, çarpıntı, sağ kalp yetersizliği semptomları veya senkop ile başvurabilirler. Bulgular: Juguler venöz basınç RV fnks. İyi olduğu sürece normaldir. RV yetersizliği gelişirse BVD ve belirgin a dalgası görülür. Aort yetersizliği bulguları olabilir. Sağ ventrikül vurusu (lift). Tam onarıma rağmen RVOT’da genelde türbülans kalır. Buna bağlı sternum sol üst kenarında sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur. Sırta yayılır. Sternum sol alt kenarında duyulan yüksek frekanslı sistolik üfürüm rezidü VSD olduğuna işaret eder. Sürekli üfürümler kollateral oluşumunu gösterir veya şant operasyonu öyküsü olan hastalarda duyulabilir. EKG: Sinüs ritmi. Sağ ventrikül hipertrofisi. Aks normal veya sağa deviye. Sol aks varsa eşlik eden AV kanal defekti düşünülmeli. Cerrahi sonrası RBBB tipiktir. 180 msn’den geniş QRS ventriküler taşikardi ve ani ölüm için önemli bir prediktördür. Tedavi ve takip: Cerrahi yapılmamış bir yetişkin hastada gözlenebilecek problemler: RVOT obstrüksiyonunun uzun süreli etkileri, İlerieyici infundibular pulmoner stenoz, pulmoner dolaşıma sistemik şant akımı gelişimi, şant lokalizasyonunda distal pulmoner arter stenozu, eritrositoz, kronik hipoksemi, paradoks emboli, atriyal ve ventriküler aritmiler, aort yetersizliği, endokardit. Cerrahi onarım (palyatif veya tam) yapılmış hastalar: Atriyal ve ventriküler aritmiler sıktır. Bu hastalarda ani ölüm riski yüksektir. Bu nedenle Holter monitorizasyon gereklidir. Hastaların 1/3’ünde atriyal taşiaritmiler görülür. Mortalite ve morbidite yönünden prediktiftir. Uzamamış VT atakları olan hastalarda elektrofizyolojik çalışma radyofrekans ablasyon veya ICD gerekebilir. Antiaritmik ilaçların mortaliteyi azalttığına dair veri yok. Pulmoner kapak yetersizliği ve buna bağlı RV hacim yüklenmesi olan hastalarda ve QRS > 180 msn olanlarda ventriküler taşikardi riski yüksektir.Pulmoner yetersizlik uzun yıllar tolere edilebilir. Bu hastalarda egzersiz intoleransı, aritmiler ve sağ kalp yetersizliği görülebilir. Rezidüel VSD. Asenden aorta’nın ilerleyici dilatasyonu. Rezidüel RVOT gradient. Tedavi ve takip (devam): Enfektif endokardit proflaksisi indikasyonları: onarım yapılmamış fallot hastaları, palyatif operasyon yapılmış fallot hastaları.Cerrahi olarak tam onarım yapılmış ancak rezidü defektlerin devam ettiği hastalarda ömür boyu proflaksi önerilmektedir. Tam onarım yapılmış hastalarda rezidü defekt yoksa 6 ay boyunca proflaksi önerilmektedir.————–Fallot’nun kesin tedavisi cerrahidir. Çıkışyolu obstrüksiyonunun ortadan kaldırılması, VSD’nin kapatılması, pulmoner kapağın yeterliliğinin devam ettirilmesi amaçlanır. Bazı hastalarda erken dönemde RVOT rekonstrüksiyonu ve biyoprotez pulmoner kapak replasmanı gerekebilir. Bu hastalarda uzun dönemde akıma karşı yeniden restriksiyon ve kapakta yetersizlik meydana gelebilir. Bu hastalarda cerrahi revizyon yapılmazsa RV hipertrofisi, fibrozisi ve yetersizliği oluşabilir. Tekrar müdahale indikasyonlarından birisi de cerrahi sonrası gelişen pulmoner kapak yetersizliğidir. Yıllarca rahat tolere edilse de uzun dönemde sağ kalp yetersizliği, aritmiler ve ani kardiyak ölüme neden olabilir. Bu nedenle MRG ile RV end diyastolik volümü 170 mL/m2’ye ulaşınca pulmoner kapağın replase edilmesi önerilir. Diğer yeniden cerrahi endikasyonları: yeni semptomların ortaya çıkmasına neden olabilecek conduit problemleri, şant oranının 1.5 üzerinde olduğu rezidüel VSD, rezidüel obstrüktif lezyonlar nedeniyle RV basıncının sitemik basıncın 2/3’ünden fazla olması, RVOT yamasında ilerleyici dilatasyon, LV hacim yüklenmesine neden olabilecek rezidüel sistemik-pulmoner şantlar, semptomatik ve ilerleyici aort yetersizliği, asenden aort dilatasyonu (5.5 cm üzerine çıkması). —————————————————————————————————————— 5 – EKG EKG; kalp atımları sırasında oluşan elektriksel değişikliklerin, vücut yüzeyine konulan elektrodlar yardımıyla kaydedilmesidir. EKG’den şunlar öğrenilebilir; ritm ve iletim bozuklukları, myokart kanlanması, iskemi, lezyon, infarktüs, nekroz, hipertrofi, perikart hastalıkları, iyon dendesizlikleri. EKG’den şunlar öğrenilemez; kalp yetersizliği, kalpteki mekanik olaylar, kalbin kasılma gücü. EKG alınırken dikkat edilecek noktalar: Hasta sırtüstü rahat ve sakin yatmalı. Elektrodlar doğru yerlere, cilde iyice temas edecek şekilde, yeterli jel sürüldükten sonra yerleştirilmeli. Topraklama iyi olmalı. Çekime başlamadan mutlaka kalibrasyon yapılmalı. Tüm derivasyonlar, her derivasyonda en az 3-4 kompleks içerecek şekilde kaydedilmeli, gerekirse ritm değerlendirilmesi için DII kullanılmalı. EKG’nin anlaşılabilmesi için hücre içi ve dışındaki potansiyellerin ve iyon dağılımının bilinmesi gerekir. İstirahat halinde hücre polarizedir. İstirahat membran potansiyeli –90 mV’dur. İMP, K gradiyentine bağlıdır. K, hücre içinde daha fazladır. Na ise hücre dışında daha fazladır. H. Membranı Na’a K’a kıyasla belirgin daha az geçirgendir. Bu nedenle Na gradiyenti İMP’ini değiştirmez. Hücre zarı istirahatte elektrolit geçişine izin vermez. Hücre içinde fazla K ve hücre dışında fazla Na bulunur. Elektriksel akım yok. Kimyasal, elektriksel, mekanik uyarılarla iyon hareketleri başlar. Sonuçta aksiyon potansiyeli meydana gelir. Depolarizasyon endokarttan epikarda, repolarizasyon ise epikarddan endokarda olur. Yeniden dinlenme durumuna geçişe repolarizasyon denir. Depolarizasyonun başladığı ilk hücre en son repolarize olur. Dalgaların isimlendirilmesi: P dalgasından sonra ilk negatif defleksiyon; Q dalgası. Yukarıya doğru ilk defleksiyon; R dalgası. R dalgasını takip eden negatif defleksiyon; S dalgası. Kalbin elektriki anatomisi: AV nod: impulsu SA nod’dan alır. İmpulsu his-purkinje sistemine dağıtır. SA nod impuls oluşturmazsa 40-60/dk hızda impuls oluşturur. His bandı: ventriküllere ileti başlar. AV junctional doku; 40-60 /dk. Purkinje ağı: purkinje fibrilleri impulsu ventriküllere taşır. 20-40/dk hızda kaçış ritmi oluşturur. Normal sinüs ritmi sıralaması: SA nodda impuls oluşur, atriyal depolarizasyon, AV Nodda ileti gecikir, sağ ve sol dallar boyunca iletilir, purkinje fibrilleri yoluyla iletilir, ventriküler depolarizasyon, repolarizasyonun plato fazı, (faz 3) son hızlı repolarizasyon. Normal elektrokardiyogram: P dalgası; atriyum depolarizasyonu. QRS kompleksi; ventrikül depolarizasyonu. T dalgası; ventrikül repolarizasyonu. İzoelektrik hat; PR aralığının çizdiği hat. Pozitif defleksiyon; izoelektirik hattın üzerine sapma. Negatif defleksiyon; izoelektirik hattın altına sapma. Zaman değerlendirmesinde dalgaların genişliği ve aralarındaki mesafeler esas alınır. Bir dalganın başından ikinci dalganın başına kadar geçen süre interval, bir dalganın sonundan ikinci dalganın başına kadar geçen süre ise segment olarak bilinir. Göğüs derivasyonları: V1: sternumun sağında 4. interkostal aralık. V2: sternum solu 4. interkostal aralık. V3: V2-V4 ortası. V4: 5. interkostal aralık – mid klaviküler hat. V5: 5. interkostal aralık sol ön koltuk (aksilla) çizgisi. V6: 5. interkostal aralık sol orta koltuk (aksilla) çizgisi.———V1-2; sağ ventrikülü görür. V3-4; septumu görür. V5-6 kalbin sol yanını yani sol ventrikül duvarını görür. Septum soldan sağa doğru ve ventriküllerden önce uyarılır. P dalgası: Atriyum depolarizasyonunu gösterir. Süresi; 0.10 sn – 2.5mV. DI, DII ve AVF ve V4-V6 pozitiftir. DIII ve AVL, VI’de (+,- veya bifazik). AVR de negatiftir. PQ (PR) segmenti: Süresi; 0.09-0.11 sn. P dalgasının sonundan QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan kısımdır. Kalp impulsunun atriyumlardan ventriküllere iletildiği süreye karşılık gelir. Kalp impulsu, AV düğümü, His demeti ve Purkinje sistemini geçerek ventrikül myokardının ilk depolarize olan kısmına ulaşır. Normalde izoelektrik hattır. PR aralığı: P dalgasının başlangıcından QRS başlangıcına kadar geçen süredir. Q dalgasının belirgin olmadığı durumlarda P dalgasının başlangıcından R dalgasının başlangıcına kadar olan süre (PR intervali) dikkate alınır. Süresi 0.12-0.20 sn’dir.PR aralığı, sinüs düğümden başlayan eksitasyonun ventrikül myokardına kadar ulaşması için geçen zamana karşılık gelir. PR <0.12 sn ise kısa PR denir. PR >0.20 sn ise 1° blok vardır denir. QRS kompleksi: Q, R ve S dalgası olmak üzere üç ayrı dalgadan oluşmuştur. QRS kompleksi ventriküllerin depolarizasyonu sırasında kaydedilir. Süresi; 0.06-0.10 sn’dir. 0.11 sn’yi aşması patolojik kabul edilir. R dalgasının extremite derivasyonlarında 5 mm, göğüs derivasyonlarında 10 mm altında olması düşük voltajı gösterir. Q dalgası QRS kompleksindeki ilk negatif defleksiyondur. Q dalgasının çok küçük olması veya bazı derivasyonlarda görülmemesinin patolojik bir anlamı yoktur. Derinleşmesi ise geçirilmiş MI göstergesidir (patolojik Q). R dalgası QRS kompleksindeki ilk pozitif defleksiyondur. S dalgası QRS kompleksinde R dalgasından sonra gelen ilk negatif defleksiyondur. Patolojik Q dalgası: Süresi ≥ 0.04 sn, derinliği önündeki R dalgasının %25’inden (V4-V6’da %15’inden) fazla, nekrozu gösteren dalgadır. V1-V3’deki Q dalgası genişliğine ve derinliğine bakılmaksızın patalojik olarak kabul edilir. En az iki komşu derivasyonda bulunmalı. Patolojik q dalgası, QS formasyonu, R kaybı şeklinde görülebilir. ST segmenti: QRS kompleksinin sonu ile T dalgasının başlangıcı arasındaki elektrokardiyogram bölümüdür. Ventrikül myokardının tümünün depolarize duruma geçtiği andan başlayarak ventrikül repolarizasyonunun başladığı ana kadar sürer. Normalde izoelektrik hatta kaydedilir. ST segmentinin izoelektrik çizginin altına inmesi veya üstüne yükselmesine ST sapması denir. ST segmentinin belirli değerlerden daha fazla çökmesi veya yükselmesi patolojiktir. 0.13-0.15 sn sürer. QT intervali: Q dalgasının başından T dalgasının sonuna kadar geçen süredir. Ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyon süreçlerini kapsar. Ortalama yaklaşık 0.40 sn’dir. Hipokalsemide uzar, hiperkalsemide kısalır. Bazett formülü: QTc = QT / √RR = 0.35-0.44 sn. Pratik yol; QT aralığının üst sınırını 70/dakikalık kalp hızı için 0.40 sn (400msn) olarak kabul edip kalp hızında her 10/dakikalık artış için bu rakamdan 0.02 sn (20 msn) eksiltmek ve her 10/dakikalık azalma için 0.02 sn (20 msn) artırmak. örneğin 90/dakikalık kalp hızında QT’nin üst sınırı 0.36 sn, 60/dakikalık kalp hızında ise 0.42 sn’dir. Uzamış QT segmenti; erkekte QTc ³ 0.45 msn, kadında QTc ³ 0.46 msn olmasıdır. Kalp hızı QT segmentini etkilemektedir; kalp hızı artarsa QT süresi azalır, kalp hızı azalırsa QT süresi uzar. T dalgası: Ventrikül repolarizasyonu 0.10-0.25sn, I,II,V3-V6 da (+), aVR’de (-). Diğer derivasyonlarda QRS’in yönüne bağlı olarak değişkendir. U dalgası: T dalgasını takibeden ve genellikle pozitif olan küçük bir defleksiyondur. Genliği kendisinden önceki T’nin %25’inden küçüktür. Normal EKG kaydında her zaman gözlenmeyebilir. Nedeni kesin olarak bilinmemekle beraber intraventriküler (purkinje) ileti sistemindeki yavaş repolarizasyona bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. En belirgin olduğu derivasyon V3’tür. EKG nasıl oluşur?: SAN’dan uyarı çıkar ve atriyum uyarılır. Uyarı AVN ve his demetine geçer. IVS soldan sağa uyarılır. Bu nedenle V1’de minik r, V6’da minik q oluşur. Paraseptal bölge aktive olur. Bileşke öne aşağıya doğrudur. Q ve min r’ın aşağı ve yukarı çıkan küçük kısmı oluşur. Sonra RV, LV serbest yüzleri uyarılır. LV kalın olduğundan hakimdir. Bileşke sağdan sola doğrudur. Kalbin en son uyarılan bölgeleri LV serbest duvarının bazal kısmı, sağ üst septal bölge ve RV çıkış yoludur. Repolarizasyon T dalgası daha uzun süreli düşük amplitüdlüdür. Atriyum repolarizasyonu ise QRS içinde gizlenir. Bu nedenle net olarak seçilmez. U dalgasının ventrikül repolarziasyonunun geç fazlarını gösterdiğine inanılır. Depolarizasyon ortalama yönü hakim QRS defleksiyonunu tayin eder. Normal bir kalpte bu eksen en çok DII derivasyonunun yönüne uyar. En küçük ventriküler defleksiyonlar normal olarak elektriksel eksene hemen hemen dik bir açıda olan avL derivasyonunda görülür. En yüksek R dalgası da DII’de görülürken, avr’de DII’ye zıt olduğundan – defleksiyon gözlenir. Kalbin aksı (ekseni) nedir?: Aks veya eksen; toplam QRS vektörünün frontal plandaki izdüşümünün derece cinsinden ifadesidir. Aks nasıl hesaplanır: ekstremite derivasyonlarında QRS kompleksinin pozitif bölümünün negatif bölümüne eşit olduğu, pozitif ve negatif bölüm toplamının 0 olduğu derivasyon alınır. Kalbin elektriksel ekseni bu derivasyona diktir. Kardiyak aks: sağdan sola, yukarıdan aşağıya, yaklaşık 45o lik bir açı ile uzanır. Saat 11-5 doğrultusundadır. ———————————————— Baktığımız EKG kime ait ve ne zaman çekilmiş? Standart bir çekim mi? Kalibrasyon ve kağıt hızı nedir? Bu gibi sorularla EKG değerlendirmesine başlarız. Kağıt hızı 25 mm/sn olmalı. 2 büyük kare 1mV yapar. Taşikardik ritmlerde kağıt hızı 12.5 mm/sn., bradikardik ritmlerde de 50 mm/sn. hızında çekilmiş olabilir. Çekim kalitesine bakılır, izoelektrik hat kaymaları var mı bakılır. Sinüs ritmi var mı bakılır: P dalgası (II, V1), takip eden QRS kompleksi olması, RR aralıkları eşit, PR aralığı 0.12-0.20 sn, kalp hızı 60-100 atım/dk, QRS 0.06-0.10 sn, QT <0.42 sn olması. Vertikal plan QRS aksı (+110°) – (-30°). Normal EKG’de: I, II, V2 -V6 da T dalgaları pozitif olmalıdır. I, II, V2 -V6 da Q dalgası olmamalı veya 0.04 sn den daha kısa süreli olmalıdır. ST segmenti V1 ve V2 dışında izoelektrik hatta başlamalıdır. aVR’de tüm dalgalar negatiftir. EKG’de hız saptanması: 300/R-R arasındaki büyük (5 mm’lik) kare sayısı veya 1500/R-R arasındaki küçük (milimetrik) kare sayısı formulü kullanılır hız saptanmasında. Normal hız; 60-100/dk. Taşikardi; >100/dk. Bradikardi; <60/dk. Duraklamalar, erken vurular, kısa süreli taşikardi-bradikardi atakları varlığında hız saptaması güç olabilir. Atriyum büyümesi: Sağ atriyum büyümesi: II, III, aVF’te P dalga genliğinin > 2.5 mm süresinin 0.10 msn’yi aşması, V1 de P’nin ilk bölümünün >1.5 mm olması. Sol atriyum büyümesi: I ve II de geniş ve çentikli P, P dalga süresinin >0.11 mm, V1’deki P nin son kısmının >0.04 mm. Sol ventrikül hipertrofisi – Skolow-Lyon kriterleri: SV1+(RV5 veya RV6)>35 mm, RaVL > 11 mm. Sol ventrikül hipertrofisi – Romhilt-Estes puan skor sistemi: Herhangi ekstremite derivasyonunda R>20 mm ise 3 puan. SV1 veya SV2 ≥ 30 mm ise 3 puan. RV5 veya RV6 ≥30 mm ise 3 puan. ST-T anomalisi (digital almayanlarda) ise 3 puan. ST-T anomalisi (digital alanlarda) ise 1 puan. V1’de P’nin terminal kısmının >4mV-msn olması ise 3 puan. Sol aks deviasyonu (≥ 30 derece) 1 puan. QRS genişliği (≥ 90 msn) 1 puan. İntrinsikoid defleksiyon (V5 veya V6 da) ≥ 50 msn ise 1 puan.———-Toplam 5 puan veya daha fazla ise sol ventrükül hipretrofisi vardır denilebilir. Dal blokları ortak EKG özellikleri: QRS kompleksinde genişleme: Normal; QRS 0,06-0,10 sn. Dal bloklarında; >0,12 sn. Hemibloklarda; 0,10-0,12 sn. QRS frontal aksında değişiklikler: sağ dal bloğu > sağ aks. Sol dal bloğu > sol aks. ST segment ve T dalga değişiklikleri vardır.——-Dal bloklarının elektrokardiyografik ayırımında kullanılan derivasyonlar; DI, aVL – V1 – V5,6. Sol dal bloğunda mekanizma: İnisiyal septal aktivasyon sağ septal yüzeyde meydana gelir > septal q dalgası kaybolur. Uyarı dalgası septumun sol tarafına gecikmeyle gelir. En erken sol ventriküler aktivasyon 30-50 msn gecikir > QRS genişler. Sol ventrikül aktivasyon başlayınca direk olarak serbest duvar ve sonunda bazal segmentlere ilerler. Direk ilerleme sol taraf derivasyonlarda pozitif sağ taraf derivasyonlarda negatif güce yol açar > V1 -V2, V5 –V6 QRS şekli. Uyarının özelleşmiş iletim sistemi yerine kas fiberleri boyunca ilerlemesi QRS morfolojisini değiştirir > QRS’de çentiklenme. Sol dal bloğu: QRS süresi ≥ 120 msn. V5, V6 ve genellikle D1 ve aVL derivasyonlarında geniş ve çentikli R dalgaları vardır. V1 ve V2 derivasyonlarında küçük r dalgaları veya QS formu vardır. Sol derivasyonlarda septal q dalgası kaybı vardır. Sağ dal bloğunda mekanizma: Sağ daldaki gecikmeden dolayı sağ septal aktivasyon gecikir. Sonuçta sağ ventrikül serbest duvarın aktivasyonu gecikir. Sol ventriküler aktivasyon bozulmadığı için QRS kompleksinin başlangıcı normaldir. Sağ ventriküler aktivasyonda gecikme ve vektöriyel yön değişimi QRS’de genişlemeye ve sağ taraf voltajlarda artmaya yol açar. Sağ dal bloğu: QRS süresi ≥ 120 msn. Sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1 ve V2) geniş çentikli R dalgaları (rsr´, rsR´ veya rSR´) vardır. Sol prekordiyal derivasyonlarda (V5 ve V6) geniş ve derin S dalgaları vardır. Sekonder ST-T değişiklikleri (sol dal bloğu gibi) vardır. ——————————————————————– KAH tanısında EKG: Koroner hastalığında EKG’de 3 ana değişiklik gözlenir; T dalgası değişiklikleri, ST segment değişiklikleri, QRS değişiklikleri-patolojik Q dalgası oluşumu. KAH’da her çeşit ritim ve iletim bozukluğu ortaya çıkabilir. İskemik hasar EKG’de nasıl görülür: Subendokardiyal hasar: horizontal veya aşağı eğilimli ST segment çökmesi > 1 mm, bifazik veya negatif T dalgaları. Epikardiyal hasar: ST segmenti yükselmesi (klasik MI).——–T dalgası negatifliği; iskemiyi gösterir. ST segment değişikliği; zedelenme ve lezyonu gösterir. Patolojik Q dalgası; nekrozu gösterir. ST segment değişiklikleri: Elektrodumuz zararlanmış alanı doğrudan görüyorsa ST segmenti yükselir. Elektrodumuz zararlanmış alanı, arada bulunan sağlam miyokard dokusu ardından görüyorsa ST segmenti çöker. T dalgası değişiklikleri: T dalgasında ortaya çıkan değişikliklerin en önemli özelliği (negatif veya pozitif olsun) bacaklarının simetrik olmasıdır. Elektrodumuz iskemik alanı doğrudan görüyorsa T dalgası negatiftir. Elektrodumuz iskemik alanı, arada bulunan sağlam miyokard dokusu ardından görüyorsa T dalgası pozitif, sivri ve uzundur. Miyokard nekrozu veya infarktüsü: Erken akut dönem: ilk 1-2. günlerdir, henüz nekroz belirtisinin olmadığı ST segmenti elevasyonu olan bölümdür. Patolojik Q dalgası yoktur. Tam gelişmiş akut dönem: patolojik Q dalgası veya QS örneğinin belirdiği, ST segmentinin kubbe şeklinde yükseldiği ve T dalgasının ters döndüğü safhadır. Kronik dönem: tek EKG bulgusu patolojik Q veya QS örneğidir.——AMİ’de karakteristik EKG değişikliği; hasarlı bölge üzerinde ST segment elevasyonu, enfarktüsün karşısındaki leadlerde ST segment depresyonu, patolojik Q dalgası, azalmış R dalgaları, ters dönmüş T dalgaları. İnfarktüsün yerleşimi                      Değişim olan derivasyon Ön yüz infarktüs  Anteroseptal                                     V1 V2 V3  Anterior                                             V1-V3 + V4-6  Anterolateral                                     V4, V5, V6, aVL, I, belki II  Yaygın ön yüz                                   V1-6, aVL, I  Yüksek lateral                                   I, aVL  Apikal                                                I, V2, 3 İnferior yüz infarktüs  İnferior                                              II, III, aVF  İnferolateral (apikal)                          II, III, aVF, V5-6, bazen I , aVL  İnferoseptal                                       II, III, aVF, V1,2,3 Posterior infarktüs                          V1, V2 (diğer yerlerin tersi değişim) Subendokardiyal infarktüs             Herhangi bir derivasyon ———————————————————————————————— Atrial erken vuru: Beklenenden erken gelen P dalgası (P’)’dır. Normal P’den farklı P’ morfolojisindedir. P’R normalden uzun, kısa veya normaldir. QRS ve T normaldir. Kompansatuvar pause tam değil. Sağlıklı kişilerde görülebilir. Sinüs taşikardisine sebep olabilen durumlar atrial prematüre vuruları da uyarabilirler. Sınırlı klinik önemi var. Ciddi atrial aritmilerin öncüsü olabilir. Kavşak erken vuru: Beklenenden erken gelen QRS vardır. QRS’nin hemen önünde veya hemen bitiminde normal P dalgası ile zıt yönlü bir P’ dalgası var. P’ bazen hiç görülmez. QRS ve T normal. Kompansatuvar pause tam değil. Üst nodal vurular; QRS’den önce D2, D3, avF (-), avR’de (+) P dalgası. Orta nodal vurular; P dalgası görülmez. Alt nodal vurular; QRS’den sonra D2, D3, AVF’de (-), aVR’de (+) P dalgası. Sinoatrial blok: Sinüs ritmi özellikleri mevcuttur. Geçici duraklamalar sırasında PP aralıkları normal PP’nin katlarına eşit. Birinci derece; uzamış sinoatriyal iletim zamanı var, EKG’de tanınamaz. İkinci derece; intermittant iletim var, EKG’de arada P dalgası yokluğu. Üçüncü derece; devamlı iletimsizlik var, EKG’de hiç P görülmez, kaçak ritm mevcuttur. Sinüs duraklaması: P dalgalarının morfolojisi normal P gibi. P dalgaları arası sabit. Sinüs duraklamasının ortaya çıktığı anlarda P-P aralığı 60/dk’nın altında. Her P için mutlaka bir QRS var, PR aralığı sabit ve normaldir. Atrial fibrilasyon: Atriyumlardaki çok sayıda mikro-reentran halkalar var. P dalgası yok. AV düğüm refrakter periyoduna uygun olarak düzensiz RR aralıkları var. f dalgaları görülebilir. Toplumda sık görülen ve yaşla beraber prevalansı artan ritm bozukluğudur. Düzensiz atrial aktivasyonla karakterize olup neticesinde atrial mekanik fonksiyonun bozulduğu supraventriküler bir taşiaritmidir. AF izole olarak ortaya çıkabildiği gibi atrial flutter ve atrial taşikardi (AVNRT, AV reentrant taşikardi) gibi aritmilerle de ilişkili olabilir. Atriyal flutter: Sağ, sol veya her iki atriyumu içine alabilen makroreentran aritmi türüdür. Atriyal fibrilasyondan daha az görülür. Paroksismal AF yapısal kalp hastalığı olmayanlarda görülebilirken, kronik AF yapısal kalp hastalığı ile beraberdir. Paroksismal olabilir, kalıcı olursa Af’ye dönüşebilir. KSM’ye ventrikül hızının azalması şeklinde cevap verebilir. Atrioventriküler bloklar: İskemi, inflamasyon, fibrozis ve ilaçlar sonucu oluşabilir. 3 tipi vardır. I.derece AV blok: P-R uzaması vardır, her P için bir QRS mevcut, PR (PQ) aralığı > 0.20 sn. II.derece AV blok: Mobitz-I; P-R progresif uzar ve bir P bloke olur. Mobitz-II; P-R sabittir fakat bazı P’ler bloke olur. III.derece (tam) AV blok: P dalgalarının hiçbiri AV dügümü geçemez, atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız olarak çalışır, P’ler kendi aralarında düzenli, QRS’ler kendi aralarında düzenli, P ile QRS arasında hiçbir ilişki yoktur. Ventriküler erken atımlar (VPS): Çay/kahve, sigara, stress sonucu oluşur. QRS kompleksi beklenenden önce oluşur. Önünde P dalgası bulunmaz. Kompansatuvar pause mevcuttur. QRS morfolojisi sinüs ritmindekine göre farklı ve çoğunlukla geniştir (>120 msn). RV’den kaynaklanan prematüre atım LBBB, LV’den kaynaklanan atım ise RBBB şeklinde olur. Morfolojisine göre uniform ve multiform olarak ayrılır. Artarda iki VPS’nin gelmesi couplet, üç VPS’nin artarda gelmesine triplet, üç veya daha fazla VPS’nin artarda gelmesine ventriküler taşikardi denir. Ventriküler taşikardi: ≥ 3 VPS nin 100-240/dk (genellikle 140-220/dk) hızda artarda gelmesidir. QRS kompleksleri önünde P bulunmaz. ≥30 sn sürerse sustained, (sürekli), <30 sn sürerse non sustained (süreksiz) VT denir. Elektrolit anormalliklerinde EKG: Hiperpotasemi: Plazma K+ konsantrasyonunun >5.0 mmol/L olmasıdır. Hiperpotasemide EKG bulguları: Serum potasyumu 5,5-6,6 mEq/lt; prekordial derivasyonlarda uzun, sivri, dar T Normal QRS kompleksleri vardır. Serum potasyumu 6,6-7,5 mEq/lt; P dalgası düzleşir, PR aralığı uzar, QRS genişler, ST segmenti yükselir, bradikardi ve bloklar ortaya çıkar. Serum potasyumu 7,5 mEq/lt’nin üstünde ise; ORS’ler çok genişler, ST, T dalgaları ayrılamaz, ventriküler fibrilasyon ve asistoli riski artmıştır. Hipopotasemi: Hipopotasemi, plazma K+ konsantrasyonunun < 3.5 mmol/L den az olması durumu olarak tanımlanır. Hipopotaseminin EKG bulguları: Serum potasyumu 3-3,5 mEq/lt; EKG normal olabilir, T dalgasında düzleşme, U dalgası oluşumu, QRS kompleksi normalliği vardır. Serum potasyumu 2,7-3 mEq/lt; U dalgasında belirginleşme, T dalgasında düzleşme vardır. Serum potasyumu 2,6 mEq/lt’nin altında; ST segment depresyonu, belirgin U dalgaları, düşük amplitüdlü T dalgaları, P dalgasında belirginleşme, PR’de uzama vardır. Hipokalemi daha da belirginleşirse; AV ileti gecikmesi, blok, ventriküler extrasistoller, taşiaritmiler başlar ve kalp sistolde durur. Hiperkalsemi: Serum Ca seviyesinin 10,5 mg/dl’nin üzerinde olmasıdır. Klinik 12mg/dl’nin üzerinde ortaya çıkar. 15’in üzerinde acil tedavi gerekir. 18 ve üstü ölümcül olabilir. Hiperkalsemide EKG bulguları: PR mesafesinde uzama, QRS süresinde uzama, ST segmentinde kısalma, QT intervalinde kısalma, T dalgasında genişleme ve kubbeleşme, çeşitli ventriküler aritmiler. Hipokalsemi: Serum Ca düzeyinin 8,5 mg/dl’nin altında olmasıdır. Hastanın albümini düşükse düzeltilmiş Ca hesaplanmalıdır. Hipokalsemide EKG bulguları: PR mesafesi kısalabilir. QRS süresinde azalma, ST segmentinde uzama, QT intervalinde uzama, T dalgasında düzleşme veya inversiyon görülür. Hipotermi: Tüm EKG intervalleri uzayabilir, Tipik osborn dalgaları izlenir (QRS kompleksi ile aynı yönde j noktasında defleksiyon). Osborn dalgalarının amplitüdü hipoterminin derecesi ile kabaca orantılıdır. İntrakranial hemoraji: Muhtemelen kafa içi basınç artışına bağlıdır. Prekordiyal derivasyonlarda T dalgasında genişleme ve inversiyon, QT süresinde uzama, bradiaritmiler görülür. EKG üzerinde digitallerin etkisi: Tipik aşağı eğimli ST depresyonu, T dalgasında düzleşme, QT süresinde kısalma görülür. Bu değişiklikler miyokard hücrelerinin repolarizasyonun normalden daha erken gerçekleşmesine bağlıdır. —————————————————————————————————————- Akut perikardit EKG: Evre I: anterior ve inferior derivasyonlarda konkav ST elevasyonu görülür. Evre II: erken dönemde ST ler baseline’a geri döner, geç dönemde T dalgaları düzleşir/ters döner. Evre III: jeneralize T negatifliği vardır. Eğer ilk EKG bu evrede çekilirse perikardit, diffüz miyokard hasarından “biventriküler strain” veya miyokarditten sadece EKG’ye bakılarak ayırt edilemez. Evre IV: EKG preperikardit duruma döner. Ama bazen de bu evre oluşmaz ve T negatifliği ve düzleşmeleri kalıcı olur. EKG: özellikle I, II, aVL, aVF ve V3-6 ya bakılır. Çünkü ST segmenti aVR’de her zaman,V1’de sıklıkla ve bazen de V2’de depresedir. Perikarditlerde aritmi nadir görülür. Genelde benign (atriyal aritmi) miyokard tutulumunu gösteren bulgular vardır; yeni dal bloğu gelişimi, intraventriküler ileti gecikmesi, Q dalgaları. Akut perikarditte bir ya da daha fazla derivasyonda ST segmenti eleve olacaktır. ST depresyonu hiçbir şekilde izlenmez. Miyokard tutulumu olmadığı için QRS kompleksleri etkilenmemiştir. Perikardiyal effüzyon: Normal veya spesifik olmayan ST, T bulguları, elektriki alternans, bradikardi (son dönem), nabızsız elektrik aktivite (agonal faz) görülür. Pulmoner embolide EKG: Sağ ventrikül yüklenme bulgusu, T negatifliği, S1Q3T3, sağ dal bloğu, S1S2S3, sinus taşikardisi, atrial fibrilasyon görülebilir. Pacemaker uyarıları EKG’de sivri, diken şeklinde görülür (spike). Pacemaker uyarıları, pacemaker tipine göre P veya QRS’nin hemen önünde yer alır. —————————————————————————————————————— 6 – Kardiyovasküler Fizik Muayene Neden fizik muayene: Eko sonrası fizik muayene oldukça azaldı. Küçük VSD, klik (+) MVP vb oskültasyonda duyulurken eko’da dikkatli bakılmazsa farkedilmez. Klinik takip ve tedavide de çok önemli. Örneğin kalp yetersizliği tedavisi ile S3’ün kaybolması ve vazodilatör tedavi ile MY pansistolik üfürümünün azalması doğru tedaviyi göstermesi bakımından önemlidir muayenede. Eko ve diğer yöntemler FM kadar ucuz, basit ve tekrarlanabilir değildir. İnspeksiyon, palpasyon, oskültasyon yapılmalıdır.Kalp hastalığından süphelenilen bir hastada kalp muyenesi dışında mutlaka genel fizik muayene yapılmalıdır. İnspeksiyon: Genel görünüm: Cilt rengi; solukluk, siyanoz. Nefes durumu; dispne, ortopne, periodik (Cheyne-Stokes). Boyun venleri.Hasta sessizce ve rahat oturuyormu, yoksa daha rahat etmek için sürekli yer mi değiştiriyor; akut MI (?). Öne eğilme; perikardit (?). Her atımda tüm vücudu sallanıyor mu ve baş-boyun ve üst ekstremeitelerde Corrigan nabzı var mı? (ciddi AY, AV fistül). Malnütrisyon, kaşeksi? İleri KKY. Marfan sendromu; araknodaktili, pubis-ayak > baş-pubis. Göğsün inspeksiyonu: Solunum; düzeni, sıklığı, ins ve exp için sarfettiği güç. Cilt; dilate ven? İyi gelişmiş torax, az gelişmiş alt ext; aort koarktasyonu. Kifoskolyoz; kor pulmonale. Ankilozan spondilit; aort yetmezliği. Pektus ekskavatum; Marfan, Ehler Danlos, MVP. —————————————————- Juguler venöz nabız: Juguler venöz nabzı izleyerek sağ ventrikül dinamiği hakkında önemli bilgi edinilebilir. Sağ internal juguler ven; SCV’ya açısız düz bağlanır ve sağ atriyumun hemodinamisini direkt yansıtır. Hasta 45° açılı yatmalı.Basıncı yüksek olanlarda pulsasyonları görmek için 60-90° olmalı. Juguler basıncı düşük olanlarda 30° olmalı. Venöz HT olmadan internal juguler ven normal SCM kası içinde gizlidir, gözükmez, fakat pulsasyonları cilde yansır ve izlenebilir. Arter pulsasyon: Görülmeyebilir ama ele güçlü vurur. Sinüs ritmi; tek sıçrama. Hasta ayakta iken veya solunumla değişmez. Venöz pulsasyon: Daha kolaylıkla görülür ve el ile dokunulduğunda kaybolur. İki sıçrama ve iki çökme var. Venöz basınç çok yüksek değilse, ayakta ve derin inspirasyonla kaybolur. Kussmaul belirtisi: Paradoks olarak inspiryumda boyun venöz dolgunluğunda (JV basınçta) artış omasıdır. Şunlarda görülebilir; konstrüktif perikardit, sağ ventrikül Mİ, ciddi TY, pulmoner emboli, restriktif KMP. Juguler venöz dalgalanma: A dalgası: sağ atriyum kontraksiyonunu gösterir ve ventrikül diyastolü sonunda görülür. En büyük pozitif dalgadır. EKG’de P dalgasından sonra, 1. kalp sesinden önce gelir. AF’da kaybolur. X inişi: a dalgasının inen bacağıdır. Atriyal relaksasyona ve ventrikül sistolü sırasında sağ atriyum tabanının (triküspit kapağının) aşağı çekilmesine bağlıdır. Ventrikülün sistol periyodunda oluşan ilk negatif dalgadır. V dalgası: a dalgasına göre daha küçük bir dalgadır. Ventrikül sistolü sırasında triküspit kapak kapalı iken sağ atriyuma dolan kanın sağ atriyum basıncını yükseltmesi sonucu oluşur. EKG’de T dalgasından hemen sonra ve 2. kalp sesi ile hemen aynı anda oluşur. Y inişi: v dalgasının inen bacağıdır. Ventrikül diyastolünün başlaması ile triküspid kapağın açılarak kanın sağ ventriküle hızla dolması sonucu sağ atriyum basıncının düşmesi nedeniyle oluşur A dalgası anormallikleri: Atriyal fibrilasyonda A dalgası kaybolur. Sağ ventrikül kompliyansının azaldığı sağ ventrikül hipertrofisi durumlarında ve triküspit darlığı, atrezisi ve sağ atriyal miksoma gibi atriyal kontraksiyona direncin arttığı durumlarda A dalgası belirginleşir. AV disosiyasyonda triküspit kapak kapalı iken sağ atriyum kontraksiyonu ile sağ ventrikül sistolü aynı anda olduğunda dev A dalgası meydana gelir (Cannon a dalgası). AV tam blok tipik örneğidir. Sinüs taşikardisinde A ve Y dalgaları birleşebilir. PR intervalinin uzadığı durumlarda A dalgası kolay görülür. X inişi anormallikleri: TY’de X inişinin belirginliği azalır hatta kaybolur. Perikard tamponadı ve erken dönem konstriktif perikardit olgularında X inişi belirgin hale gelir. AF’da kaybolur. V dalgası anormallikleri: Bu dalganın TY’de belirgin olarak amplitüdü artar. ASD ve RV fonksiyon bozukluğunda amplitüdü artar. Y dalgası anormallikleri: Diyastolik doluşun bozulduğu kalp tamponadında kaybolur. Burada X inişi belirginleşmiş Y inişi kaybolmuştur. Ventrikül erken diyastolik doluşunun belirginleştiği kontriktif perikardit, restriktif KMP ve ciddi RV yetmezliğinde Y inişi belirgindir. Konstriktif perikarditte ventrikül erken diyastolik doluş belirgin iken geç diyastolik doluş azalır ve plato çizer (karekök belirtisi).TY’de süratli inen Y dalgası görülür TD ve RV erken doluşuna karşı direncin arttığı RV hipertrofisine neden olan durumlarda Y inişi yatıklaşır. Abdomino juguler reflü: Juguler venleri görmek için hasta yatırıldığında, periumbilikal bölgeye 10-30 sn basınç uygulanır. Normal insanlarda abdominal basınç devam ederken juguler venöz basınç ❤ cm H20 kadar ve geçici olarak yükselir. Sağ, sol KY olan veya TY’si olan hastalarda >15 sn kalır. Pozitif AJR; Sağ ventrikül sistolik/diyastolik sifonksiyon, triküspid kapak hastalığı, konstriktif perikardit. Palpasyon: Hastanın sağına geçeriz. Hem sırtüstü hem de sol lateral dekübit pozisyonda bakılmalı, hasta 30° de. Sol lateral dekübit pozisyon kalbin daha laterale kaymasını sağlayarak hem normal hem de patolojik sol ventrikül hareketinin palpasyonunu kolaylaştırır. Prekordiyal hareketler eş zamanlı palpe edilen karotid vurusu ile zamanlanmalıdır. Obez, amfizemli, yaşlı ve müsküler kişilerde KV bozukluk olmadan da kalp pulsasyonları zayıf ya da palpe edilmeyebilir. Prekordiyal hareketler – Palpasyon: Sol veya sağ ventrikül sistolik hareketinin palpe edilmesidir. Sol ventrikül aktivitesi: apeks 2.İKA-midklaviküler kesiştiği noktanın hemen iç tarafındadır. Normalde sadece 1 parmak ucu (2 cm çaplı) kadardır. Aktivitenin genişlemesi dilatasyonu, artması hipertrofiyi gösterir. Sol ventrikül aktivitesinin sınıflaması: 1-Normalde olan 1 parmak ucu kadar alanda ve ancak hissedilebilen aktivite. 2-İki-üç parmak ucunu kaplayan ve parmak uçlarını kaldırıcı nitelikte bir tepe vurumu. 3-Daha geniş bir alanda cve daha fazla aktivitede. 4-Tüm prekordiyumu dolduran ve eli tümüyle kaldıran aktivitede.——–Sol ventrikül hipertofisinde uzun süreli fakat diffüz olmayan apikal aktivite vardır. Sağ ventrikül hipertrofisi veya pulmoner HT’da sol parasternal sınırda lokal ama devamlı ele artmış aktivite gelir. HOKMP’de 2 veya 3 dönemli sistolik dışa doğru artmış aktivite palpe edilir. Sol ventrikül dilate KMP’de diffüz ve sola dışa doğru aktivite alınır. Sağ ventrikül dilate KMP’de sol parasternal bölgede aktivite alınır. Sol ventrikül anevrizmalarında diffüz dışa doğru bulging vardır. Konstrüktif perikarditte sistolik içe çekilme vardır. Ciddi aort ya da mitral yetersizliğinde veya sol-sağ şantlarda volüm yükü arttığından hiperaktif prekordiyum vardır. Oskültasyon: Steteskop: Diyafram; yüksek frekans.Çan; düşük frekans, sıkı bastırılırsa gerilmiş deri diyafram görevi görür ve düşük frekanslı seslerin duyulması zorlaşır. Hastanın sağında durmalıyız. Hastaya 3 pozisyon verilir; oturma, düz yatma, sol lateral dekübit. Oskültasyona sol lateral dekübit pozisyonda kardiyak apeksden başlamalıyız. S1’i tespit etmek için eş zamanlı başparmak da karotid arterde olmalıdır. S1 tespit edildikten sonra sırasıyla erken, orta ve geç sistol, S2 ve erken, orta ve geç diyastol ve tekrar S1 dinlenir. Apikal oskültasyon bittikten sonra hasta sırtüstü pozisyona döndürülür, ve tüm alanlar dinlenir. Apeks önce çanla dinlenmelidir. S1 ve S2’nin birbirinden ayrılması: Diyastol süresi > sistol süresi. Apekste; S1 >S2. 2.İKA’da; S2 >S1. S1; daha kaba ve boğuktur. S2; daha kısa, keskin ve yüksek frekanslıdır. S1 karotis vurusundan hemen öncedir. Kalp sesleri: Fizyolojik: S1; Av kapak kapanması. S2; semiluner kapak. Patolojik: S3 (V.galop); LV doluşu sırasında. S4 (A.galop); atriyal kontraksiyon. S3 + S4 + taşikardi; summasyon galop. S1’in özellikleri: En iyi sol ventrikül alanında duyulur. Birinci kalp sesinin oluşmasından sorumlu föktörler; AV kapakların kapanması, ventriküllerin kasılması, erken sistolde aorta atılan kanın yaptığı titreşimlerdir. Not: S1 çifttir, mitral kapak triküspidden önce kapanır. Ancak ayırım yapmak çok zor olabilir. S1 şiddeti: AV kapakların açıklık derecesine, ventriküllerin kontraksiyon gücüne, kapaklardaki yapısal duruma bağlıdır. S1’in şiddeti derin inspiryumdan sonra nefesini tutan hastalarda değerlendirilmesi gerekir. S1 şiddetini artıranlar: kısa PR, hiperkinetik durumlar (hipertroidi, anemi, egzersiz, taşikardi), mitral darlık. S1 şiddetini azaltan faktörler: uzun PR, LV kontraktilitesinin azalması (AMI, şok), mitral kapağın erken kapanması (akut AY), LBBB, ekstrakardiyak faktörler (obezite, KOAH, büyük göğüs), MY. S1’in şiddetinde vurudan-vuruya değişim: Düzenli ritim: ileri kalp yetersizliği, geniş perikardiyal efüzyon, VT (mekanik alternans). Düzensiz ritim: A. fibrilasyon, A. flatter, AV tam blok, sık VPS, APS, multifokal atrial taşikardi. S1’in geniş çiftleşmesi: RBBB, triküspit darlığı, Ebstein anomalisi.Not: S1 sol sternel kenarda apeksden daha sert alınırsa ASD’den şüphelenilir. İkinci kalp sesi (S2): İki parçadan oluşur. A2 P2. Normal insanlarda inspirasyonda S2 çift duyulur. İnspiratuar çift S2 en iyi pulmoner odakta duyulur. S2’nin paradoksik çiftleşmesi: A2 gecikmesi: 1-LV elektriki aktivenin gecikmesi; LBBB (en sık), sağ ventrikülden pacing. 2-Uzamış LV sistolü; aort darlığı, İHSS, HT, KAH (Anjina, MI), sol kalp yetersizliği, aort koarktasyonu. 3-Sistemik vasküler impedansın azalması; aort darlığında post stenotik dilatasyon, aort yetersizliği, PDA, aorta pulmoner pencere. P2 erken oluşumu: şiddetli TY, tip B Wolf-Parkinson White sendromu. Geniş S2 çiftleşmesi (inspiryumda A2-P2 >60msn): P2’nin geç olduğu durumlar: RBBB, ASD, PY, pulmoner darlık, pulmoner emboli, sağ kalp yetersizliği, idyopatik pulmoner arter dilatasyonu. A2’nin erken olduğu durumlar: tamponad, ciddi MY, sol atrium miksoması. Sabit S2 çiftleşmesi: Geniş/dar sabit S2 çiftleşmesi: ASD, kalp yetersizliği, orta-geniş VSD, bazı PS türleri, ciddi PHT, konstriktif perikardit. Geniş sabit S2 çiftleşmesi: ASD, RBBB + kalp yetersizliği, geniş VSD, PHT ve sağ kalp yetersizliği, parsiyel venöz dönüş anomalisi. S2’nin tek ses olarak duyulması: Eisenmenger sendromu; A2 ve P2 eş zamanlı oluşur. 50 yaş > bireylerde; pulmoner hangoutta kısalma. P2 nin oluşmaması; pulmoner atrezi, triküspit atrezisi. P2 nin işitilmemesi; obezite amfizem, ciddi PD. S2 şiddetini artıran ve azaltan faktörler: A2 yi artıran etmenler: sistemik hipertansiyon. Aort kökü dilatasyonu veya büyük arterlerin transpozisyonuna bağlı aorta ön göğüs duvarına yaklaşırsa ses şiddetli duyulur. Aort darlığı (kompliyant, konjenital). P2 yi artıran faktörler: pulmoner hipertansiyon, ASD’de pulmoner HT olmadan pulmoner arter dilatasyonuna bağlı, pulmoner darlık (komliyant). S3: Ventriküllerin erken doluş dönemlerinde akımın deselerasyonu ile ilişkilidir. Gençlerde 40 yaşında kadar genellikle kaybolan fizyolojik S3 olabilir, buradaki S3 ayağa kalkmakla kaybolur. Sol S3 en iyi sol lateral dekubitis pozisyonda ve apekste duyulur. S2’ye yakınlık; opening snap <p, Knock<S3. S3 = juguler ‘y’ inişi = ekoda E dalgası. S4: Ventriküler azalmış kompliyans nedeniyle atrial sistolün güçlü olması sonucunda oluşur. Genellikle patolojiktir. S4 = juguler a dalgası = ekoda A dalgası. Sol ventriküle ait S4 sol lateral dekübitis ve apekste ve ekspiryumda iyi duyulur. Sağ ventrikül S4 sol sternal çizgide ve inspiryumda artmış oalrak duyulur. Sol S4 = hipertansiyon, AS, HKMP, İKH. Sağ S4 = PHT, ve pulmoner stenoz. Atriyal fibrilasyonda S4 kaybolur. Ek kalp sesleri: Diyastolik ek kalp sesleri: opening snap (açılma sesi), tümör plop (opening snap ile eş zamanlı), perikardiyal knock, S3. Diğer ek sesler: frotman, sistolik ejeksiyon sesleri (klikler), non-ejeksiyon klikler (MVP), pacemaker vurusu, protez kapak sesi. Diyastolik ekstra kalp sesleri: Opening snap (açılma sesi): MS ve TS’da artmış atrium içi basınçlar nedeni ile av kapakların ani açılma sesidir. Apekste ve çan kısmı ile iyi dinlenir. Ciddi MY varsa veya ileri kapak kalsifikasyonu gibi nedenlerle hareket kısıtlılığı varsa opening snap hafif hatta hiç duyuimayabilir. S2-O2 mesafesi azaldıkça MS ciddiyeti artar (70 msn’nin altı ciddi MS). Fakat artmış kalp hızı, AS, AY veya MY varsa bu mesafe yanıltıcı olabilir. Sağ taraf opening snap sol sternal sınırda ve solunumla değişir. Diğer diyastolik ek sesler: Tümor plop; openşng snap ile aynı zamanda oluşur, pozisyonla değişir, ateş, sedimentasyın, mikroemboli, çomak parmak bulunabilir. Perikardiyal knock; en iyi apekste, diyafram kısmı ve solunumla değişken olarak duyulur, mekanizma erken diyastolde hızlı doluşa bağlı duyulur. Sistolik ek sesler: Ejeksiyon sesleri: erken sistolde seminuler kapakların açılımını takiben oluşur. Tiz ve güçlü ses olup diyafram kısmı ile daha iyi duyulur. Aortik ejeksiyon sesi apekste, sternum üzerinde veya sol sternal sınırda duyulur. Daha çok biküspit aort kapağının açılması sırasında veya dilate aorta üzerinde duyulur. Solunumla değişmez. Pulmoner ejeksşyon sesi PS ve ekspiryumda artmış olarak duyulur. Dilate pulmoner arterde de duyulur. Non-ejeksiyon klikler (orta-geç sistolik): genellikle miksomatöz MVP’de duyulur. Sistolde kordaların gerilmesi sonucunda oluşur. Diyafram kısmı ve apekste daha iyi duyulur. Ayrıca atrial septal anevrizmada da duyulabilir. LV volüme azalınca (ayağa kalkmak gibi) klik S1’e yaklaşır iken LV volümü artınca klik S1’den uzaklaşır. Perikardiyal frotman: Yüksek frekanslı sürtünme sesidir. Ekspiryumu takiben ve öne doğru oturmakla daha belirgin duyulur. 3 komponenti vardır (erken, geç diyastol ve en sık olan ventriküler sistol). En sık açık kalp cerrahisinden sonra duyulur. Akut perikardit; büyük efüzyon birikirse ses kaybolur. Post MI erken perikardit ve geç perikardit (Dressler). Hasta diz-dirsek pozisyonuna getirilirse daha rahat dinlenir (viseral ve paryetal perikard yaklaşır). Not: plevra protmanından ayırmak için solunumun tutularak dinlenmesi gerekir. Perikard frotmanı solunum tutulduğu halde bile devam eder. Pacemaker vurusu: Pacemaker takılan hastada 1. kalp sesinden önce işitilen sert keskin bir ses (presistolik klik) alınabilir. Ayrıca sistolik üfürüm, atriyal galo, ikinci kalp sesinin çiftleşmesi gibi dinleme bulguları meydana gelebilir. Protez kapak sesi: Protez kapaklarda 1. ve 2. kalp sesi belirgin şekilde işitilebilir. Protezin kapağın takıldığı yere, miyokardın durumuna, kalp boşluklarının büyüklüğüne bağlı olarak hastadan hastaya farklılıklar meydana getirir. Bazı Star-edwards ball kapaklar açılma sesine sahiptir. Perivalvüler leak ve trombüsle obstrüriksiyon olduğunda dinleme bulguları değişiklik gösterir. Şiddetli obstrirüksiyonda üfürüm ve kapak sesi tamamen kaybolabilir. Diyastolik üfürümler genellikle anormaldir.Pek çok hastaya dinlemekle prostatik kapağın takıldığını tesbit edebiliriz. Bioprosteteik kapaklar ses üretmezler, dejenere oldukları zaman akut olarak meydana çıkar ve muzikal karakterde bir üfürümse kapağın yırtıldığını gösterir. Üfürümler: Kalp siklusundaki yeri, süresi, şiddeti (1/6-6/6), frekansı (yüksek frekans; tiz/ince, alçak frekans; kalın/bas), kalitesi (sert, müzikal, emici), en iyi duyulduğu yer, yayılımı, manevralar ve farmakolojik ajanlara cevap incelenir. Sistolik üfürüm şiddeti: 1/6; güçlükle çok hafif duyulur. 2/6; hafif fakat daha kolay duyulur. 3/6; kolayca ve orta şiddette. 4/6; kaba ve trill. S5; 5/6; steteskobu dokundurunca ve şiddetli. 6/6; steteskobu yaklaştırıldığında bile duyulur. Kalp üfürümlerin şekilleri: Kreşendo; şiddeti gittikçe artan üfürüm. Dekreşendo; şiddeti gittikçe azalan üfürüm. Kreşendo-dekreşendo; şiddeti önce artıp sonra azalan üfürüm. Plato; aynı şiddetle devam eden üfürüm. Sistolik üfürümler: 1-Erken sistolik: akut ciddi MY, normal sağ ventrikül basınçlı TY, küçük VSD (pulmoner arter basıncı normal), büyük VSD (pulmoner arter basıncı yüksek). 2-Midsistolik (genellikle ejeksiyon üfürümleridir): Obstruktif; AD, PD, İHSS, subvalvüler membran. ASD ve VSD’li hastalarda “pulmoner kapakta” artmış akıma bağlı sistolik ejeksiyon üfürümü. Asendan aortanın veya pulmoner arterin dilatasyonu, masum üfürümler. 3-Geç sistolik: MVP; midsistolik klik ile birlikte üfürüm. 4-Pansistolik (Regürjitan üfürümler): kronik MY (aksilla ya da boyuna yayılabilir), kronik TY (yüksek sağ ventrikül basınçlı), VSD, aorta-pulmoner pencere veya PDA (PAB’ın belirgin artması şartıyla). Sistolik ejeksiyon üfürümleri – Aort darlığı: Üfürümün özellikleri: kreşendo-dekreşendo tarzda haşin-kaba karakterde şiddetli sistolik ejeksiyon üfürümü karakteristik. Kapak mobil veya biküspitse sıklıkla ejeksiyon kliği üfürümden önce duyulur. Üfürüm her iki karotis artere (öz. sol) veya apekse yayılabilir (Gallovardin fenomeni: yumuşak müzikal karakterdedir MY’le karışabilir).Üfürüm ekstrasistol sonrası atımda şiddetlenir. En iyi aort odakta steteskobun diyafram kısmı ile duyulur. AD şiddeti ile üfürüm arasındaki ilişki: AD şiddeti arttıkça; ejeksiyon kliği S1’e yaklaşır, üfürümün zirve kısmı S2’ye doğru kayar ve genellikle de üfürümün şiddeti artar. Ancak üfürümün şiddeti ile AD ciddiyeti arasındaki ilişki kalp yetersizliği, eşlik eden AY veya MY nedeniyle bozulabilir. Hafif üfürümde bile KKY’li hastada ciddi AD olabilirken şidettli üfürüm AY’li bir hastada hafif veya orta AD ile birlikte olabilir. Şiddetli AD’si olan hastada önemli MY veya MD nedeniyle üfürüm hafif olabilir. Diğer FM bulguları: AD şiddeti arttıkça S2 zayıflar, paradoks çiftleşir veya duyulmaz. S4 duyulur/palpe edilir; AD zirve gradiyentin ≥70 mmHg. Karotis nabzı zayıflar ve gecikir (anokrotik nabız). Nabız basıncı daralır. Apikal aktivite uzamıştır ve lokalizedir. Belirgin jugular A dalgası (berheim etkisi; septum RV’ye deviye olur). Ayırıcı tanı: Supravalvüler AD; klik duyulmaz, üfürüm sağ karotiste daha belirgin, ikinci en iyi duyulduğu yer sağ 1. İKA ve üst ekstremiteler arasında 10 mmhg > KB farkı olur. İHSS; klik duyulmaz, nabız bisiferiens karakterde ve apikal aktivite ise sıçrayıcı ve 2-3 parçalıdır. Ayrıca ani çömelme ile üfürüm şiddeti belirgin azalırken valsalva manevrası ile belirgin şiddetlenir (!!!). AD üfürümü ise azalır veya değişmez. Üfürüm genellikle karotislere yayılmaz. Subvalvüler membran: Sıklıkla AY ile birliktedir ve klik eşlik etmez. Erken diyastolik üfürümler: Kronik aort yetmezliği; diyafram ile dinlenir (yüksek frekanslı), hasta öne eğilir, ekspirasyonda nefesini tutar.Akut aort yetmezliği; üfürüm hafif ve kısa süreli.Pulmoner yetmezlik; pulmoner HT’na bağlı PY üfürümü (Graham Steel üfürümü), yüksek frekanslı. Sistolik ejeksiyon üfürümleri: HOKMP: üfürüm en iyi sol sternal çizgide duyulur. Boyna yayılmaz. Ayağa kalkmak ve valsava gibi preload azaltan durumlarda aort stenozu üfürümünün şiddeti azalır iken HOKMP üfürümünün şiddeti artar. Diğer bulgular; artmış juguler a dalgası, karotid nabızda artmış aktivitesi ve bifid nabız, devamlı olan sol ventrikül aktivitesi veya double ya da üçlü sol ventrikül aktivitesi, S2 paradoks çiftleşme, S4 net ve sık duyulur. Pulmoner stenoz: en iyi sol sternal 2.İKA’da duyulur. Boyna ve sol omza yayılır. Üfürümün şiddeti inspiryumda artar. Diğer bulgular; juguler a dalgasında belirginleşme, artmış sağ ventrikül aktivitesi, P2 şiddetinde azalma, geniş çiftleşmiş S2, isnpiryumda azalan erken pulmoner ejeksiyon sesi, sağ taraf S4. Masum üfürümler: Sol ya da sağ sternal sınırda iyi duyulur. Yumuşak, kısa ve midsistoliktir. Genellikle artmış stroke volüm ile artar. Pozisyonlarla belirgin değişiklik gösterir, örneğin ayağa kalkmakla kaybolurlar. Genellikle küçük aortik çapı olanlar ve sol ventriküler false tendonla ilişkilidir. Fonsiyonel üfürümler: Genellikle kalp dışı hastalıklara bağlı gelişen sistolik dönemde duyulan ve 2/6’yı geçmeyen üfürümlerdir (trill yok). Anemi, hipertroidi, ateş, a-v fistül üfürümleri bu gruptadır. Sebep tedavi edilince üfürüm kaybolur. Organik sol kalp hastalıkların bağlı sık fonsiyonel TY gelişir. Sistolik ejeksiyon üfürümleri: MY: apekste ve diyafram kısmı ile en iyi duyulur. Sol aksillaya yayılabilir. Kan basıncından üfürümün şiddeti belirgin değişir. Ekspiryum ve izometrik handgrip egzersiz ile MY şiddeti ve dolayısıyla üfürümün şiddeti artar. Eğer MY nedeni arka kuspis prolapsusu nedeni ise üfürüm öne doğru sol sternal sınıra ve boyna yayılır. Ön kuspis prolapsusunda sol koltuk altına ve sırta yayılabilir. Sol ventrikül aktivitesi deplase olup sola dışa olur, S1 şiddeti azalır, S3 oluşur ve PHT gelişirse P2 sert olur. TY:  en iyi sol sternal sınırda duyulur, bazen sağ sternal sınırda da duyulur. Sağ tarafaa yayılır (aksillaya yayılmaz). Carvallo pozitiftir; inspiryumda üfürümün şiddeti artar. Sağ ventrikül belirgin dilate ise RV sol prekordiyumu kapsar ve TY apikal duyulur. Sol parasternal lift, belirginleşmiş büyük v dalgası ve hızlı y inişi, sistolde pulsatil karaciğer vardır. Sağ S3, S2 aralığında daralma ve şiddetli P2 (PHT varsa) vardır. Ödem, asit, sistolde pulsatil karaciğer (hepatomegali) vardır. VSD: sternumun alt sınırında ve genellikle sternum solundan sağına doğru yayılır. Çapı küçüldükçe üfürüm daha gürültülü ve şiddetli olur, fakat kısa süreli (erken sistolik) olur. İsnpiryumda şiddeti artmaz. Trill sıklıkla vardır. AY üfürümü: Aort odağında öne doğru eğilmekle ve ekspiryumda en iyi duyulur. Üfürümün süresi ile aort yetersizliğinin ciddiyeti arasında ilişki yoktur. Üfürümün süresi yetersizliğin akut veya kronik olması ile ilişkilidir. Kronik AY’de aort diyastol basıncı-sol ventrikül diyastol sonu basıncı farkı fazla olduğundan üfürüm erken diyastolde başlar ve holodiyastolik bile olabilir. Akut AY’de LV enddiyastolik basınç hızla yükseldiğinden üfürüm kısa ve yumuşak olur. Rölatif artmış volüme bağlı sistolik ejeksiyon üfürüm, apikal middiyastolik üfürüm vardır. S1 erken kapanmaya bağlı yumuşaktır, S2’de paradoks çiftleşme, S3 vardır. Apikal aktivite genişler ve sola aşağı kayar. Pulsus bisferiens ve corrigan nabzı, hill belirtisi, diysatolik MY vardır. PY: En iyi pulmoner odakta duyulur. Lokalize ve inspiryumla artar, S2 gürültülüdür. AY gibi ek periferal bulgular yoktur. PHT gelişenlerde daha gürültülü duyulur (Graham-Steel üfürümü). Mid-diyastolik üfürümler: 1-AV kapak obstrüksiyonuna bağlı üfürümler; mitral darlığı, tiriküspit darlığı. 2-Akım üfürümleri (şantlar ve kaçaklar nedeniyle); VSD, MY, PDA nedeniyle mitral kapakta rölatif darlık üfürümü, TY, ASD nedeniyle tiriküspit kapakta üfürüm. 3-Av kapaklarda inflamasyon ve ödem; akut romatizmal ateşte mitral kapakta darlık üfürümü: carey-coombs üfürümü.4-Mitral kapağın erken kapanmaya zorlanması; austin flint üfürümü. Geç diyastolik üfürümler: Mitral darlığında üfürümün presistolik şiddetlenmesi (geç diyastolde) prototipidir. Triküspit darlığı. MS: En iyi apekste ve sol lateral dekübitiste duyulur. A2-O2 mesafesi ve MS2nun derecesi arttıkça kısalır, ayrıca MS dereesi üfürümün süresi ile ilişkilidir. OS rahat duyulmsaı kapağın hareketlerinin iyi olduğunu gösterir. S1 şiddetlidir, middiyastolik rulman ve presistolik şiddetlenme vardır. PHT gelişmişse P2 sert ve sol sternal lift vardır. TS: Sol alt sternal sınır veya ksifoid alanında duyulur. Yüksek frekanslı ve MS darlığından daha erken başlar. İnspiryumla artar. Darlığın ciddiyeti arttıkça üfürümün süresi uzar. İnspiryumla OS şiddeti artar. Dev juguler a dalgası ve yavaş y inişi vardır. S1 sert ve çiftleşme vardır. Diyastolde pulsatil karaciğer, hepatomegali, asit, ödem vardır. Devamlı (continue) üfürümler: PDA, koroner arteriyovenöz fistül. Mammary sufl; gebeliğin geç döneminde. Servikal venöz hum. S1 ile başlayıp S2’yi de örten ve diyastol ortalarına kadar uzayan üfürümlerdir. Holosistolik, holodiysatolik veya sistolodiyastolik üfürümler farklıdır (S2 duyulur). PDA, koroner fistül, pulmoner A-V fistül, aort koarktasyonu patolojiktir. Venöz hum ve meme sufl beningdir. PDA: Sol 2.İKA sol sternal hizasında en iyi duyulur ve sol klavikulaya yayılımı olabilir. Gürültülü ve haşin bir üfürümdür. Trill alınabilir. Üfürüm genellikle S2’yi örttükten sonra diyastolün ortalarında sonlanır. PHT gelişenlerde diysatolik komponent kısalır hatta ortadan kalkabilir. Venöz hum: Genellikle çocuklarda duyulan, en iyi sağ supraklaviküler fossada ve oturur pozisyonunda duyulan kontinü üfürümdür. Diyastolik komponenti daha şiddetlidir. Baş-boyun hareketleri ile üfürüm karakteri değişir, kompresyon veya ayağa kalkmakla kaybolur. Meme sufl: Masum üfürüm olup gebeliğin son trimesterinde veya laktasyonda duyulur. Sistolde daha şiddetlidir. Baskı ile üfürüm şiddeti azalır. Dinamik oskültasyon: Respirasyon: sağ taraf ses ve üfürümleri inspiryumla venöz dönüş arttığı ve bu nedenle sağ kalp volümünün artması nedeniyle şiddetlenirler. Pulmoner stenoz ve idyopatik pulmoner arter kök dilatasyonunda duyulan ejeksiyon klik ekspiryumda şiddetlenir, inspiryumda hafifler. Sağ ventrikül yetersizliği varsa inspiryumda TY şiddetlenmez. Ekspiryumla sol kalbe dönen kan arttığından sol kalp ses ve üfürümleri şiddetlenir. Ekspiryum MVP’ye ait klik S1’den uzaklaşır ve üfürüm daha hafif ve kısa süreli olur (sol ventrikül kavitesi genişlediği ve prolapsusun azalması nedeniyle). Valsalva: derin inspiryumu takiben kapalı glottise karşı zorlu ekspirasyon yapılmasıdır. 4 fazı vardır. Faz 1; geçici TA artışı olur. Faz 2 (straining); venöz dönüş artışı, TA düşmesi, refleks taşikardi olur. Faz 3 (poststraininig); venöz dönüş ve TA’de ani ve geçici azalma olur. Faz 4; TA’de yükselme (overshoot), refleks bradikardi olur. Faz 2’de; s3 ve S4 hafifler, AD, AY, PD, PY, MD, MY, TD, TY üfürümleri hafifler, HOKMP üfürümü şiddetlenir, MVP’nin klik ve üfürümü daha erken gelir.——Yatar pozisyonda iken ayakları hemen yükseltmek ile venöz dönüş artar ve hem sağ hem de sol ventrikül üfürüm sesleri şiddetlenir. HOKMP’de venöz dönüş arttığı için üfürüm şiddeti azalır. Hand grip (elle yapılan izometrik egzersiz) egzersizlerinde afterload arttığından TA ve kalp hızı artar ve çoğu sol taraf üfürümleri şiddetlenir (özellikle MY). HOKMP’de üfürüm azalır, MVP’de prolapsus azalır ve gecikir ve üfürümün şiddeti azalır. Farmakolojik ajanlar: Amil nitrit inhalasyonu ile geçici venöz dönüş ve afterload azalır ve böylece kalp hızı artar. AS ve HOKMP üfürümü artar iken MY üfürümü azalır. MS üfürümü şiddetlenirken Austin-Flint hafifler. MVP üfürümü artan prolapsus nedeni ile uzar ve klik S1 mesafesi uzar. Sıçrayıcı nabız (corrigan pulse): Temel belirleyiciler  atım volumü ve ejeksiyon hızı. Nabız trasesinde çıkan kolun dikleşmesi (nabız yüseliş hızının artması) ile karakterizedir  dikrotik çentikte kaybolur. Nabız basıncı artışı ile birlikte; kronik AY, anemi, tirotoksikoz, gebelik, ateş, periferik arteriovenöz fistüller gibi debi artışıyla seyreden durumlar. Normal nabız basıncı ile birlikte; kronik MY ve VSD. Kronik AY bu nabız tipinin proto-tipidir. Artmış volüm nedeniyle  hızlı ejeksiyon olur. Düşük amplütüdlü ve yavaş yükselen nabız (Pulsus parvus et tardus): Pulsus parvus; nabız amplütüdünün düşük olması anlamına gelir ve atım hacminin azaldığı durumlarda gözlenir. Pulsus tardus ise; nabzın çıkan kolunun hızının yavaşlaması anlamına gelir. Aort darlığı tipik örnektir. Bu nabız tipi anokrotik nabız olarak da bilinir. En iyi karotis  arterlerde  palpe edilir. Eş zamanlı S1’in dinlemesiyle gecikme anlaşılır. Aort darlığında kapak gradiyentinin >50 mmhg olduğunu gösterir İHSS ayırıcı tanısında önemli. İki tepeli nabız (Pulsus bisferiens): Sistol sırasında iki atım. Sistol sırasında derin bir çukurla birbirinden ayrılan iki tepe (perküsyon ve tidal dalgalar) noktasından oluşur. Oluşum mekanizması hızlı ejeksiyon ile perküsyon dalgasının oluşumunu izleyen midsistolde SV çıkış yolunda oluşan obstrüksiyona bağlı olarak akımın azalması ve sistol sonunda bu obstrüksiyonun yenilmesidir. Orta derecede AD ile birlikte önemli AY, HOCM, izole ciddi AY’de duyulur. Nadiren heyecanlı dolaşım süresinin kısaldığı gençlerde de görülebilir. En iyi karotislerde palpe edilir. Dikrotik nabız: Çift nabız, sistolik ve diyastolik. Bisferiens nabızda olduğu gibi iki tepe noktasından oluşur. Farklı tarafı birinci tepenin sistolde, ikinci tepenin diyastolde, hemen ikinci kalp sesini takiben oluşmasıdır. İkinci dalganın amplütüdü nabız dalgasının %50’si kadardır. Oluşumun birinci koşulu atım hacminin düşmesidir. İkinci koşulu ise aortun yumuşak ve elastikiyetini yitirmemiş olmasıdır. Kardiyak tamponad, hipovolemik şok, ciddi KY, sepsiste duyulur. En iyi karotis arterlerde palpe edilir. Yaşlılarda ve kanbasıcı >140 mmHg olanlarda pek palpe edilemez. Alternan nabız (Pulsus alternans): Zayıf ve güçlü nabızlar birbiri ardına gelir. Nabız düzenlidir (AF’li hastalarda atımdan atıma nabız dolgunluğu değişebilir karıştırılmamalı). Ciddi KY, dilate KMP’de duyulur. Kontraksiyona katılan lif sayısının her atımda farklı olmaları ile açıklanır. En iyi perifarik arterlerde radial ve femoral arterlerde palpe edilir. Bu nabza sıklıkla S3 eşlik eder. Eş zamanlı oskültasyonda S1 den sonra S2 gelmeyip periferdede bu S1 e ait nabız palpe edilemezse total altenens denir. Hastayı ayağa kaldırmak ve dilaltı vermek  P.alternansı belirginleştirir. EKG’de elektriki alternans olanları %10’unda pulsus altenans mevcuttur Bigemine nabız (Pulsus bigeminus): Zayıf ve güçlü nabızlar birbiri ardına gelir. Güçlü ve zayıf atımlar arasındaki zaman intervali farklıdır (alternan nabızda ise aynıdır). Ventriküler veya nadiren atriyal erken atım görülür. Filiform nabız (Pulsus filiformis): Nabzın parmaklarda hızlı ve zayıflamış şekilde hissedilmesidir. Şokta duyulur. Pulsus defisit: kalp atımlarının bazıları palpe edilebilen nabız dalgaları oluştururken bazı atımların periferde hissedilememesidir. Atriyal fibrilasyonda duyulur (kısa siklusta aortaya atılan kan volümü nabız oluşturamayacak az olduğu durumlarda izlenir) Paradoks nabız (pulsus paradoksus): Aslında pulsus paradoksus bir nabız bulgusu değil inspiryum esnasında ki sistolik kan basıncı düşmesinin belirgin bir hale gelmesidir. Normal koşullarda inspiryum sırasında akciğerlerden kanın göllenmesine bağlı olarak pulmoner venlerden sol kalbe gelen kan miktarı azalır ve bu da atım hacminin azalmasına yol açar. Sistolik kan basıncının belirleyen en önemli parametre atım hacmi olduğu için sistolik kan basıncında inspiryum esnasında 5-8 mmHg bir düşme gözlenir. Bu düşüşün 10 mmHg ‘nın üzerinde olması pulsus paradoksus olarak adlandırılır.Pulsus paradoksusun nabız bulgusu olarak algılanabilmesi için ekspiryum –inspiryum arasındaki sistolik kan basıncı farkının 20 mmHg’nın üzerinde olması gerekir. Kardiyak tamponad, konstriktif perikardit, restriktif KMP, hipovolemik şok, ciddi KOAH, büyük PE. Nadiren ciddi obesite gebelik, VKİ’nin parsiyel obstrüksiyonunda da olabilir. ASD, AY ve ciddi LV disfonksiyonu varsa tamponand olsa bile palpe edilemeyebilir. Kan basıncının sfingomanometre ile ölçümü: Cuff antekubital fossanın 2.5 cm yukarısına yerleştirilmeli. Steteskopun diyaframı cuff’a yakın yerleştirilmeli. Seçilen cuff’ın genişliği kolun çevresinin %40’ı kadar olmalıdır. Standard cuff: 12.5 cm. Şişman kol veya bacağa uygulanırsa; yanlış olarak daha yüksek hesaplanabilir. Zayıf kol; gerçekten daha düşük ölçülür. Obezlerde cuff; 20 cm olmalıdır. İçindeki lastik kolun yarısını saracak kadar olmalıdır. Rijid, sklerotik arteri olan hastalarda sistolik KB 30 mmHg daha yüksek ölçülebilir. Civalı olanlar aneroid olanlara göre daha güvenlilirdir, aneroidler yılda bir kalibre edilmelidir. Korotkoff sesleri: 5 fazı var. İlk faz: net vuru sesi, sistolik KB. Faz II, hafif, faz III, daha şiddetli üfürüm. Faz IV, sesler aniden hafifler. Faz V, kaybolur; diyastolik KB. Ciddi aort yetmezliğinde, sesler 0 mmHg’a kadar kaybolmaz, o zaman faz IV diyastolik KB olarak kaydedilmeli. Sesler zor duyuluyorsa hastaya birkaç kez elini yumruk yapıp açması söylenir. Üst ekstremitede KB ölçümü: Hasta oturmalı. En az 5-10 dak dinlenmiş, 30 dk içerisinde sigara kafein vs almamış olmalı. İlk değerlendirmede her iki koldan ölçüm yapılmalı. Her iki kol arasındaki fark ≤10 mmHg olmalı. Kol hafif fleksiyonda ve kalp seviyesinde. Cuff tahmin edilen KB’ının 30 mmHg yukarısına hızla şişirilmeli. Yavaş yavaş cuff’ın havası boşaltılmalı(<3mmHg/san). Bir sonraki ölçümle arasında en az 1 dak olmalı. Tahmini KB tayini: palpasyon methodu ile brakiyal nabzın kaybolduğu noktanın 20 mmHg üzerine çıkılır ve yavaşça indirilerek “sistolik KB” yaklaşık ±5 mmHg doğrulukla tayin edilebilir. Alt ekstremitede KB ölçümü: Hasta karın üzerinde yatmalı.20 cm genişliğinde cuff kullanılmalı; lastik kısım uyluğun orta-arka kesimine gelecek şekilde.Oskültasyon popliteal fossa’dan yapılmalı. Normalde bacaklarda sistolik KB koldan 20 mmHg daha fazla, diyastolik KB aynıdır. Diyastolik KB daha yüksek bulunuyorsa, küçük CUFF kullanılmış demektir. Fark >20 mmHg ise aort yetmezliği düşünülmelidir (Hill bulgusu > 40 mmHg fark). Alt ektremite KB üst ektremiteden düşük ise aort koartasyonu akla gelmelidir. Diğer nabız patolojileri: Osler sign: özellikle yaşlılarda olan cuff ile invazif TA değerlerinin uyuşmadığı psidohipertansiyon vardır. Cuff ile brakial arter sıkıştırılmasına rağmen radyal nabız artmış sertliği nedeniyle palpe edilir. Pulse defisit: radyal nabız sayısı ile oskültasyonla sayılan kalp teme atım sayısı arasında fark olmsaıdır. Hızlı ventrikül cevaplı AF’de (kısa diyastolde efektif CO olmadığından radyale yansımaz) duyulur. Radyal-femoral nabızda gecikme: normalde femoral hahifçe daha erken ele gelir. Aort koarktastonunda femoral zayıf ve gecikmiştir. Takayasu’da radyal daha zayıf ve daha da gecikmiştir. Supraklaviküler aort stenozunda sağ kol veya karotis nabzı sola göre daha belirgindir (kan direkt sağ tarafa jet olarak atıldığı için). İki kol arasındaki tansiyon farkı: Normalde sağ kol soldan 10 mmHg’dan daha az bir farkla yüksek olabilir. Daha fazla fark veya solun sağa göre yüksek olması; aortada daralma, subklavyen arter aterosklerozu-embolisi-arteritisi, fazla 1. kot, scalenus anterior sendromu, torasik outlet sendromu, subklavyen çalma fenomeni, supravalvüler aort stenozu ve aort diseksiyonu. ————————————————————————————————– 7 – Hipertansiyondan Güncel Çıkış Yolları Öykü: 47 y. bayan hasta. Son 4 yıldır HT var. Tansiyon ölçümlerinin yüksek çıktığını ifade ediyor. Kullandığı ilaçlar; fosinopril 20 mg/tiazid 12.5 mg, amlodipin 10 mg. Özgeçmiş; sigara kullanıyor (10 tane/gün-15 yıldır). Soygeçmiş; özellik yok. Fizik muayene: Boy: 160 cm, kilo: 60 kg. Beden kitle indeksi: 24 kg/m². Bel çevresi: 79 cm. KB: 150/90 mmHg, N: 80 atım/dk. Ritmik. Diğer sistemler: normal.——-VKİ: <25 = normal, 25-30 = fazla kilolu, >30 = obez. Kan basıncı sınıflaması: Normal: SKB/DKB <120/80. Prehipertansiyon: SKB = 120-139. DKB = 80-89. Evre 1 HT: SKB = 140-159. DKB = 90-99. Evre 2 HT: SKB/DKB >160/100. Hipertansiyon tanısı: Hipertansiyon bugün bile üçlü paradokstur:1-Kolay tanınan, sıklıkla tespit edilemeyen. 2-Tedavisi kolay, sıklıkla tedavisiz kalan. 3-Güçlü ilaçlara rağmen, sıklıkla tedavisi eksik olan. HT tanısında köşetaşı: farkındalığın arttırılması. Evde kan basıncı ölçümünün teşvik edilmesi. KB ölçüm yöntemleri: Klinikte: iki ölçüm, 5 dakika ara ile, sandalyede oturur pozisyonda. Karşı kolda değerin yüksek olduğu teyid edilmeli. Ambulatuvar KB ölçümü: “Beyaz önlük HT” ve “maskelenmiş HT” olup olmadığının değerlendirilmesi için endikedir. Uykuda KB’de %10–20 azalma olmaması artmış KVH riskini gösterir. Kendi-kendine ölçüm: tedaviye yanıt hakkında bilgi verir. Tedaviye uyumu arttırabilir, “beyaz önlük” HT’nu değerlendirilebilir. Risk faktörleri: Yaş ( K> 65, E >55), sigara, dislipidemi, DM, postmenopoz, obezite (BKİ >30), mikroalbüminüri ya da GFR <60ml/dk, aile öyküsü (KVH). Şunlar değerlendirilmeli: Hasta gerçekten hipertansif mi? Hipertansif ise evresi nedir, kaç yıldır HT var? HT ile birlikte diğer KV risk faktörleri varmı? Hedef organ hasarının varmı? Sekonder hipertansiyon olabilir mi?, gerekli testler? Kullanmakta olduğu anti HT ilaç var mı, buna ait geri bildirim var mı? Sağlanan verilerle başlangıç ve sonraki tedavi seçiminin yapılması. Hedef organ hasarı araştırılmalı; kalp, beyin, böbrek, göz, periferik arter . Hipertansif hastada önerilen testler: EKG, AKŞ, lipid profili (TK, LDL, HDL, TG), serum kreatinini, serum potasyumu, ürik asit, hemoglobin ve hematokrit, idrar incelemesi (çubuk testi ve mikroalbüminüri), tahmini GFR (MDRD formülü) veya, kreatinin klirensi (Cockroft-Gault formülü). Serum kreatinin düzeyinde hafif artış, bazen antihipertansif tedavi başlandığında veya tedavi güçlendirildiğinde görülebilir. Bu böbreklerde ilerleyici kötüleşmenin bir bulgusu olarak alınmamalıdır. ACEİ, ARB alanlarda kreatinin yüksekliği 2 ay içinde %30’dan fazla artıyorsa renal arter stenozundasn şüphelenilmeli. Bu nedenle ACEİ, ARB başlandığında 3-5 gün sonra kreatinin ve K bakılmalı. 3-5 gün içinde %20 artış takip et. %20 üzerinde artış varsa ilacı kes. Hiperürisemi özellikle preeklampside sık. Azalmış renal kan akımı ve nefrosklerozla ilişkili. Metabolik sendromda da sık, ABY, KBY’de yükselir. Tübüler sorunda birikir. İlaçlara bağlı olabilir. Artmış kreatinin veya GFR azalması GFR azalmasını gösterirken, artmış idrar albümini veya proteinüri GF bariyerindeki bozulmayı gösterir. E:6.5, K:7. İdrarda ne bakalım: Tüm hipertansiflerde idrarda çubuk testi ile protein bakalım. (-) ise spot idrarda mikroalbüminüri, albümin/kreatinin oranına bakalım. Tüm hipertansiflerde idrarda çubuk testi ile protein bakılmalı, GFR tahmini yapılmalı. Subklinik organ hasarı araştırılır. EKG, EKO çektirilir. Hipertansiyonda Risk Gelişimi: Subklinik organ hasarı: VH (EKG/EKO), karotid duvar kalınlaşması (IMK > 0.9 mm) veya plak, plazma kreatininde hafif artış, tahmini GFR veya kreatinin klirensinde düşüklük, mikroalbüminüri veya albümin/kreatinin E ≥ 22, K ≥ 31, karotis-femoral nabız dalga hızı (> 12 m/sn), ayak bileği/brakiyal KB indeksi (< 0.9). Karotis-femoral nabız dalga hızı arter sertliğinin belirlenmesinde faydalıdır. Ayak bileği / brakiyal KB indeksinin düşük olması PAH ve ilerlemiş aterosklerozla ilişkili. Mİ, angina, KKY gelişimi, bypass, inme, karotis-periferik cerrahi ile ilişkili. Dirençli hipertansiyon: Üç ya da daha fazla ilacın farmakolojik olarak etkin dozlarda kullanılmasına karşın, kan basıncının 140/90 mmHg’nin altına düşürülememesidir.İlaçlardan biri diüretik olmalı, her ilaç maksimal ya da maksimale yakın dozlarda kullanılmalı. Sebepler: Psödorezistans: hatalı kan basıncı ölçümü, klinik hipertansiyonu, psödohipertansiyon. Tedaviye uyumsuzluk: düzenli kullanılmaması, doz atlanması, yan tesirler. Volüm yüklenmesi: diyet Na fazlalığı, böbrek yetersizliği (özellikle yaşlılarda dikkat!). İlaçlarla ilişkili: uygun olmayan kombinasyon, uygun olmayan diüretik, NSAİ, OKS, dekonjestanlar. Eşlik eden durumlar: aşırı alkol tüketimi, sigara, obezite ve hiperinsülinizm, obstrüktif uyku apnesi. Sekonder hipertansiyon: böbrek parankim hastalığı, renovasküler hipertansiyon, primer hiperaldosteronizm, feokromositoma. Nasıl tedavi edelim: kanıta dayalı tedavi, hastaya dayalı tedavi, bireysel seçim.—–Fosinopril 20 mg/tiazid 12.5 mg, amlodipin 10 mg, fosinopril 20 mg, amlodipin 5 mg, spironolakton 100 mg verilir. 1 ay sonra kontrol yapılır. Hipertansiyonun belirlenebilir nedenleri: uyku apnesi, ilaçla indüklenen ya da ilaca bağlı nedenler, kronik böbrek hastalığı, primer aldosteronizm, renovasküler hastalık, kronik steroid tedavisi ve cushing sendromu, feokromasitoma, aort koarktasyonu, tiroid ya da paratiroid hastalıkları. Dirençli HT / Obezite / Uyku apnesi / Aldosteron İlişkisi: OSA’lı bireylerin %50-60’ı hipertansif; HT’lu bireylerin %50’sinde uyku apnesi mevcuttur. OSA özellikle visseral obezite ile birliktelik gösterir. Obezite ve OSA’nın KB üzerine etkisi additiftir. Dirençli HT olgularında hiperaldosteronizm sık bir bulgudur; son zamanlarda %20’ye varan prevalans. Bu durum, obez ve OSA’lı dirençli hipertansiflerde 2 kat daha fazladır; bu hastalarda plazma aldosteron, Aldo/PRA oranı ve   24 saatlik idrar aldosteron atılımı yüksek bulunur.   Genç (< 55 yaş) Yaşlı (>55 yaş) 1. Adım A C veya D 2. Adım A + C veya D 3. Adım A+ C + D 4. Adım Diüretik dozu arttırılır/veya spironalakton/alfa-bloker/beta-bloker A: ACE inhibitor or ARB. B: Beta-bloker. C: kalsium-kanal bloker. D: Diuretik (thiazide). Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

8 – İnfektif Endokardit İnfektif endokardit (İE) kalbin endotelyal (endokard, kapak) yüzeylerinin mikrobiyal infeksiyonudur. Bakteri, mantar kaynaklı olabilir. Tanımlanan viral endokardit vakası yok! İE ayrıca protez kalp kapaklarını, kalbe yerleştirilen cihazları (kalp pilleri, ICD.) tutabilir. İnsidans: 3-10/100.000. Sıklığı yaşla artar. E/K 2:1. Vejetasyon: İE’in karakteristik lezyonudur. Temel olarak trombositler ve fibrinden oluşur. İçinde çok sayıda mikroorganizma ve inflamatuvar hücre bulunur. Tutulum yeri ve kalp içi yabancı madde olup olmamasına göre: 1-Sol taraflı doğal (nativ) kapak endokarditi. 2-Sol taraflı protez kapak endokarditi (erken: <1 yıl, geç >1 yıl). 3-Sağ kalp tutulumlu İE. 4-Cihaz ilişkili İE (pacemaker, defibrilatör). Tanısı zordur. Komplikasyon oranı yüksektir; kapak yetersizliği, kalp yetersizliği, sistemik emboli. Hastane içi mortalite yüksek (6 aylık mortalite ~ %25). Optimal tedavi stratejisi yok. Tedavi edilmezse mortalite %100. Tutulum bölgeleri: kapaklar, korda tendinealar, mural endokard, septal defekt bölgesi, miyokard. Etkenler: Bakteriler: streptococcus, stafilococcus, enterokok. Gr (-) basil; HACEK, enterobacteriaceae (escherichia coli, klebsiella, enterobacter, serratia.), salmonella, pseudomonas. Viridans grubu (α hemolitik) streptokoklar; streptococcus viridans, streptococcus bovis, streptococcus sanguis, streptococcus mutans, streptococcus mitior. Fungal: kültür (-). Protez kapağı, intrakardiyak kateteri olan hastalar, uyuşturucu bağımlıları, bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar sitotoksik ilaç kullananlar. Candida, aspergillus, histoplazma olabilir etken olarak. Mikrobiyolojik özelliklerine göre sınıflandırma: 1-Kan kültürü (+) olan İE (tüm olguların %85’i): A–Streptokok ve enterokoklar; genelde penisilin G’ye duyarlı. Oral (viridans grubu (α hemolitik) streptokoklar; streptococcus bovis, streptococcus sanguis, streptococcus mitis, streptococcus salivarius, streptococcus mutans, gemella morbillorum. Grup D streptokoklar; streptococcus bovis/streptococcus equinus. Rnterokoklar; e. faecalis, e. faecium. B–Stafilokok infektif endokarditi; doğal kapağı en sık staf aures, protez kapağı ise koagülaz (-) stafilokoklar tutar. 2-Antibiyotik kullanımına bağlı kültür (-) İE: Oral streptokoklar veya koagülaz (-) staf. 3-Sıklıkla kültürün (-) olduğu İE vakaları: HACEK grubu (haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella corrodens, kingella kingae ve K. denitrificans), brucella, mantarlar. 4-Kültürde hiçbir zaman üreme olmayan İE vakaları: coxiella burnetii, bartonella, chlamydia ve tropheryma whipplei (seroloji, hücre kültürü veya gen amplifikasyonu). ————————————————————————– Şunlar risk altındadır: Romatizmal kapak hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları, dejeneratif kalp hastalıkları, implante edilebilen kalp cihazları (pil, ICD), hemodiyaliz, i.v. ilaç bağımlılığı, bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar, sitotoksik ilaç kullananlar, santral venöz kateteri olanlar. Akut İE: ciddi toksisite yapar, günler-haftalar içinde ilerler, valvüler zedelenme yapar, metastatik enfeksiyona neden olur, tipik etken staf. aureus’tur. Subakut İE: daha benign seyirlidir, haftalar-aylar içinde ilerler, tipik etken strep. viridans’tır, diğer etkenler enterokoklar, koagülaz (-) staf, gr (-) kokobasiller’dir.———-Gr (+) bakteriler serum bakterisidal aktivitesine karşı dirençlidir, bu nedenle İE patogenezinde daha sık rol oynarlar. Fungal enfeksiyon: protez kalp kapağı/intrakardiyak kateteri olan hastalar, iv ilaç bağımlıları, sitotoksik ilaç kullananlar, immün sistemi baskılanmış olanlar risk altındadır. Endotel: kapaklar dahil tüm kalp boşluğunu ve tüm damarların iç yüzeyini döşeyen, mezoderm kökenli tek sıralı hücrelerden oluşan bir tabakadır. Şunları sağlar; koagülasyonun önlenmesi, damar tonusunun sağlanması, hormonal maddelerin salgılanması, farklı maddelere farklı düzeyde seçici geçirgenlik göstermesi, inflamatuvar hücrelerin ve maddelerin yüzey reseptörlerine yapışarak inflamasyon bölgesinde toplanabilmesine olanak vermesi, sitokinlerin salgılanması. Konjenital veya edinsel kalp hastalıkları, romatizmal kapak hastalıkları, yaşlılığa bağlı dejeneratif kapak hastalıkları ve protez kapakların etkilenmesi sonucu türbülan kan akımı ve endotelde dejenerason-hasarlanma oluşur. Bunun sonucunda İE zemini oluşur. Endotel hasarı, erozyonu > steril mikrotrombüs veya vejetasyon oluşumu > mikroorganizma adezyonu ve kolonizasyonu > enfekte vejetasyon oluşumu > lokal ve distal komplikasyonlar. İE altta yatan bir yapısal hastalığı olmadan da meydana gelebilir! Normalde kalp kapaklarının 1/3 dış kısmında kan damarları bulunmaz. Bu nedenle hücreler ve kan arasındaki metabolik ve inflamatuvar olaylar büyük ölçüde endotel hücreleri üzerinden gerçekleşir. Hastalıklı kapaklarda ise kalınlaşmış ve hasara uğramış kapaklardaki yetersiz oksijen diffüzyonu nedeni ile belirgin bir neovaskülarizasyon gelişir. Bakteriyel olmayan trombotik endokardit (NBTE): Endotel hasarının olduğu bölgelerde subendotelyal kollajen dokusu ile kan temas ederek trombosit adezyonunu ve agregasyonunu tetikler. NBTE odaklarına dolaşımdaki bakterilerin yerleşip kolonize olmasıyla İE mg. Özellikle yüksek mekanik travmaya maruz kalan bölgelerde izlenir (mitral kapağın atriyal yüzü, aort kapağının ventriküler yüzü). Aort yetersizliği ve hipertrofik KMP’de sol ventrikül çıkış yolunda tutulum olabilir. NBTE infektif endokarditin öncü lezyonudur. SLE, antifosfolipid sendromu’nda infektif olmayan (steril) vejetasyonlar (Liebman-Sacks endokarditi) izlenir. Marantik endokardit; malign hastalıklar, Tbc ve böbrek yetersizliğinde steril vejetasyonlar izlenebilir. Ayrıca DİC, yanık. Geçici bakteriyemi: Gingiva, orofarinks, gastrointestinal sistem, üretra, vajinal mukoza’ya yapılan girişimler ve travmalar sonucu görülebilir. Son yıllarda; nazokomiyal bakteriyemi, hemodiyaliz (bakteriyemi riski normal bireylere göre 3 kat yüksek, etken %50 staf. aureus). Bakteriyel adezyon: Mikroorganizmaların virülansına bağlıdır. Etkenler; staf aureus, strep, enterokoklar. Patofizyoloji: Mevcut infeksiyonun lokal hasar yapıcı etkisi, infeksiyonun doğrudan invazyonu ve yayılımı, vejetasyondan kopan parçacıkların embolizasyon yoluyla uzak bölgelerde yaptığı enfeksiyon, apse veya infarktüs, bakteriyemi nedeniyle mikroorganizmaların hematojen yayılım ile diğer bölgelere yerleşimi, immün komplekslerin dokuda birikimine veya antikor-kompleman-doku antijenleri etkileşimine bağlı olarak meydana gelen hasar, sitokinlerin ortaya çıkmasına bağlı olarak üşüme, titreme, iştahsızlık, genel durum bozukluğu gibi bulgular. İE lokal komplikasyonlar: vejetasyon, kapak perforasyonu, annüler apse, fistül, mitral kapak korda rüptürü, valsalva sinüs anevrizması. Distal komplikasyonlar: Sağ kalp endokarditi: pulmoner infarkt, pulmoner apse, pnömoni. Sol kalp endokarditi: sistemik infarkt, miyokardit, perikardit, menenjit, piyelonefrit, glomerülonefrit, dalak apsesi, multiorgan yetmezliği, mikotik anevrizma. Tanı: Ateş %80-85, üşüme, titreme, terleme, kilo kaybı, yorgunluk, nefes darlığı, öksürük, inme, baş ağrısı, bulantı-kusma, kas-eklem ağrısı, göğüs ağrısı, karın ağrısı, sırt ağrısı, konfüzyon. Sistemik bulgular: ateş %80-90, üfürüm %80-85, değişen veya yeni ortaya çıkan üfürüm %10-40, nörolojik anormallikler, embolik olaylar, splenomegali, çomak parmak. İE düşündüren durumlar: yeni gelişen üfürüm/kapak lezyonu, nedeni bilinmeyen embolik olay, kaynağı bilinmeyen sepsis, hematüri, GN, renal infarkt kuşkusu. Ateş ile birlikte: kalpte protez materyal, İE öyküsü, İE için diğer risk durumları (kapak hastalığı, konjenital kalp hastalığı öyküsü), yeni gelişen ventriküler aritmiler ve iletim anormallikleri,KKY bulguları,pozitif kan kültürü (İE için tipik organizmanın saptanması), kutanöz (osler-janeway) veya oftalmik (roth) bulgularının olması, çok odaklı pulmonik infiltrasyonlar, nedeni bilinmeyen periferik apseler (renal,splenik,beyin, omurga), risk grubunda önemli bakteriyemiye neden olabilecek girişimler sonrası. Ateş: İE’in en yaygın bulgusu: intermittan, uygun Aby sonrasında 2-5 günde kaybolur, ateşin 1 haftadan uzun sürmesi komplike İE düşündürür. Yaşlı hastalar, kronik kalp yetersizliği, önceden Aby tedavisi alanlar, kronik böbrek yetersizliği, düşkün hastalar. Periferik bulgular: peteşi %10-40, splinter hemoraji, osler nodülleri, janeway lezyonları,roth lekeleri. Peteşi: en sık görülen periferik bulgu, deri veya mukoza membranlarındaki küçük damarların mikroembolizasyonu ile ortaya çıkar. Kapiller frajilitenin artması, akut vakalarda yaygın intravasküler koagülasyona bağlı olarak da görülür. Splinter hemoraji: lineer subungual hemoraji, tırnak altındaki lineer kapiller damarların mikroembolizasyonuna bağlıdır. Osler nodülleri: parmakların pulpalarında küçük ağrılı eritamatöz nodüllerdir. Distal arteriyollere giden küçük enfekte embolilerin etrafındaki inflamasyon sonucu olur. Janeway lezyonları: 1-5 mm çapında, düzensiz şekilli, eritamatöz veya kanamalı, maküler ağrısız avuç içinde veya ayak tabanında gözlenen lezyonlardır. Septik emboliler sonucu gelişir. Roth lekesi: ortası beyaz-sarı renkli, etrafı parlak kırmızı, irregüler retinal hemorajilerdir. Retinal arterlerin mikroembolisi sonucu oluşur. Splenomegali: immün sistemin aktive olmasına, infarkt veya apseye bağlı olabilir. Yeni oluşmuş infarktlara bağlı palpasyon ağrılı olabilir. Hemogram: Anemi: hafif ve orta derecede normokrom normositer anemi, genelde subakut İE’te görülür. Lökositoz: akut İE’te daha çok görülür, hafif düzeydedir. Staf aureus endokarditinde lökositoz belirgin olur. Trombositopeni: nadir. Biyokimya: Sedimentasyon: ESR = (yaş +10)/2’den yüksek olması sedimentasyon yüksekliği olarak kabul edilir. 60 yaş altı için > 30 mm/sn. 60 yaş üstü için > 50 mm/sn. ESR olguların %90’ında yüksektir. Uygun tedaviye karşın 3-6 ay yüksek kalabilir. CRP: >1000 mg/dl. Uygun tedaviyle sedimentasyona göre daha hızlı normale döner. Bu nedenle tedavinin etkinliğini değerlendirmede kullanılabilir. Romatoid faktörün yükselmesi: daha önce romatolojik bir bozukluğu olmayan hastada romatoid faktörün yükselmesi İE tanısı için önemlidir. Spot idrar: Mikroskopik hematüri ve/veya hafif proteinüri renal komplikasyon yokluğunda bile olguların %50sinde görülür. İmmün kompleks glomerülonefriti gelişenlerde belirgin hematüri ve proteinüri görülür. Renal infarktüste ise makroskopik hematüri olur. Serolojik testler: HACEK grubu, coxiella burnetti, bartonella da serolojik testler pozitif olabilir. Coxiella burnetti, bartonella da kan kültüründe üreme zor ve yavaştır. Polimeraz zincir reaksiyonu: İE kliniği olan bir hastada kültür negatif ise ve özel tek bir organizmadan kuşkulanılmıyorsa PZR kullanımı tanıda oldukça önemlidir. Kan kültürü: Devamlı bakteriyemi olduğu için kültür her zaman alınabilir. Kan kültürü almadan önce kanın alınacağı damarın üzerindeki cilt antiseptik solüsyonlarla (%70lik alkol ve betadin) temizlenmelidir. Arter kanının ven kanına üstünlüğü yoktur. 3 ayrı kan kültürü alınması önerilmektedir. İE’te bakteriyemi sürekli, ancak şiddeti değişken olduğu için kan örneklerinin alınması en az 1 saat ara ile olmalıdır. Akut İE’te kan kültürleri ardarda alınabilir ve kültür sonucu gelmeden ampirik Aby tedavisine başlanır. Kültürde üreme 3 haftaya kadar gecikebilir. EKG: 1. Derece AV blok, fasiküler blok, dal bloğu olabilir. Kötü prognoz göstergesi; perivalvüler invazyon, miyokardiyal apse. Özellikle aort kapak endokarditlerinde görülür. Telekardiyografi: KKY bulguları. AC’de çok sayıda yama şeklinde infiltrasyon vardır. Aortada mikotik anevrizmaya bağlı genişleme görülür. BT & MRG: serebral infarkt, hemoraji, beyin apsesi, mikotik anevrizma, dalak apsesi. USG: dalak ve KC apseleri. EKO: Transtorasik ekokardiyografi (TTE): duyarlılığı %60’ın altındadır. TTE 1 mm’den küçük vejetasyonları gösteremez. Düşük riskli hastalarda normal olması İE’i ekarte ettirir. Orta ve yüksek olasılıklı hastalarda TTE’nun normal olması yeterli değildir, transözefajiyal EKO (TEE) gereklidir. TEE: protez kapak endokarditi, periannuler apse, leaflet perforasyonu ve fistülleri göstermede kesin üstünlüğü vardır. Modifiye duke kriterleri: Klinik kriterler ile kesin infektif endokardit tanısının konması için aşağıda sıralananlardan en az: 2 major kriter, veya 1 major ve 3 minor kriter, veya 5 minor kriter bir arada olmalıdır. Major kriterler: 1-İnfektif endokardit için pozitif kan kültürleri: A-Tipik mikroorganizmaların 2 ayrı kan kültüründe üremesi. Bunlar; streptococcus viridans, streptococcus bovis, HACEK grubu mikroorganizmalar, staph. Aureus. Primer odağın yokluğunda toplum kaynaklı enterokoklar. B-Tekrarlanan kan kültürlerinde aynı mikroorganizmanın sürekli üremesi: 12 saatten fazla arayla alınmış en az 2 kan kültüründe, veya 1 saat arayla alınmış 3 kültürün tamamında, veya ilk alınan kan kültürü ile sonuncusu arasında en az 1 saat olan 4 veya daha fazla kültürün çoğunluğunda (aynı organizmanın) üremiş olması, coxiella burnetti için + tek kan kültürü veya + seroloji antifaz Ig G antikoru titresi > 1: 800. 2-Endokardiyal tutulum bulguları: A-Pozitif EKO: verru (vejetasyon) imajı, abse, protez kapakta yeni ortaya çıkan ayrılma. B-Yeni ortaya çıkmış kapak yetmezliği (mevcut olan üfürümün şiddetlenmesi yeterli değil). Minör kriterler: 1-Predispozan kalp hastalığı varlığı, i.v. ilaç bağımlılığı. 2-Ateş; > 38 derece. 3-Vasküler fenomenler; majör arteriyel emboli, septik akciğer infarktları, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama, konjuktival kanama, janeway lezyonları. 4-İmmunolojik fenomenler; glomerulonefrit, osler nodülü, roth lekesi, romatoid faktör pozitifliği. 5-Mikrobiyolojik bulgular; major kriterlere uymayan kan kültürü pozitifliği, serolojik aktif infeksiyon bulguları.6-EKO; infektif endokarditi destekleyen ancak major kriterler içinde yer almayan bulgular. Tedavi: Antibakteriyel tedavi: Vejetasyon içine antibiyotiklerin geçişinin yetersiz olması ve bakterilerin metabolik aktivitelerinin yavaşlığı nedeni ile zordur. Tedavi sonrası relaps görülebilir. Tedavinin temeli izole edilen antibiyotik duyarlılığına ve minimal bakteriyel konsantrasyon değerlerine dayanır. Nativ (doğal) kapak endokarditinde cerrahi tedavi endikasyonları: 1-Kalp yetmezliği. 2-Fungal İE. 3-AV blok, annulus veya aort absesi, anatomik yapılarda harabiyet yapan penetran lezyon varlığı (kalp odacıkları arasında fistül oluşumu, mitral yaprak perforasyonu). 4-Uygun antibiyoterapiye rağmen tekrarlayan embolik atakların olması. 5-Uygun antibiyoterapiye rağmen vejetasyonun sebat etmesi. Protez kapak endokarditinde cerrahi tedavi endikasyonları: 1-Kalp yetmezliği. 2-Protez kapakta ayrılma olması. 3-Kapak obstrüksiyonunda veya regürjitasyonunda artış olması. 4-Uygun antibiyoterapiye rağmen tekrarlayan embolik atakların olması. 5-Uygun antibiyoterapiye rağmen bakteriyeminin sebat etmesi. 6-İE atağının tekrarlaması. İE gelişme riski en yüksek olan ve bu nedenle dental işlemlerde proflaktik Aby kullanması gereken hastalar:Yapay (protez) kapak, daha önce geçirilmiş İE,konjenital kalp hastalıkları, siyanotik kalp hastalıkları, operasyonla tamamen düzeltilmiş siyanotik konjenital kalp hastalıkları (operasyon sonrası ilk 6 ay içinde), konjenital kalp hastalığı nedeniyle operasyon sonrası yama yerinde veya protez komşuluğunda rezidü defekt izlenmesi. Oral, işlemden 30-60 dk önce; amoksisilin 2 g (örn: largopen tb 1 g 2 adet), penisilin allerjisi varsa klindamisin 600 mg verilebilir. im/iv, işlemden 30-60 dk önce; ampisilin 2 g, penisilin allerjisi varsa klindamisin 600 mg verilebilir. ————————————————————————————————————- 9 – Kalp Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Tanı yöntemleri: göğüs radyografisi (telekardiyografi), elektrokardiyografi (EKG), ekokardiyografi (Eko), egzersiz stres testi, holter monitörizasyonu ve tilt testi, kalp kateterizasyonu, anjiografi ve elektrofizyolojik çalışma (invazif laboratuvarı), manyetik rezonans görüntülenmesi (MR) ve bilgisayarlı tomografi, radyonüklid görüntüleme (nükleer kardiyoloji), elektron akımlı tomografi [elektron beam (computed tomography, ultra hızlı BT), multislize CT koroner anjiografi]. Göğüs radyografisi: Göğüs radyografisine sistematik yaklaşım: Hastanın yaşı, cinsiyeti, boyu ve pozisyonu incelenir, filmin periferi; kemikler, yumuşak doku ve plevra incelenir. Kaburga kırıkları, kot çentiklenmesi, kemik metastazları, omuz çıkığı, yumuşak doku metastazları ve plevral kalınlaşma aranır. İnfiltrasyon, akciğer nodulleri ve plevral efüzyon için akciğerler incelenir. Kalbin boyutuna, konturlarına, mediyastinal yapılara, hiler bölgelere, büyük damarlara ve ayrıca kalp pili ve sternal tellere dikkat edilir. Tele’de kalbin görünümünü etkileyen faktörler: Hasta yapısı: obezite akciğer alanlarını azalttığı için kalbi büyük gösterir. Solunum fazı: ekspiryumda veya yetersiz inspiryumda kalp büyük görünebilir. Amfizem: hiperinflasyon kalbin pozisyonunu degiştirerek daha küçük görünmesine sebep olur. Hastanın pozisyonu: film supin pozisyonda çekilmişse kalp daha büyük görünür. Gögüs kafesinin şekli: pektus ekskavatus kalbin sıkıştırarak kalbin olduğundan daha büyük görünmesine sebep olabilir. Yaş. Portabl grafiler. Gebelik. Assit. Tele’de kardiyomegali nedenleri: Dilate kardiyomiyopati, perikardiyal effüzyon, ciddi AY ve MY, kor pulmonale. Konjestif kalp yetersizliğinde tele bulguları: Kardiyo-torasik oran artmıştır.Hiler dolgunluk artmıştır. Plevral mayi (sağ tarafta daha sıktır). Sol atriyal genişleme, vasküler yapılanmada değişiklik, bilateral alveolar infiltrasyon, çizgisel interstisyel opasiteler (Kerley çizgileri) görülebilir. Pulmoner emboli: lineer atelektazi, plevral sıvı, plevral tabanlı opasite (hampton hörgücü), diyafragma yüksekliği, ani damar kesilmeleri, sağ ventrikülün belirginleşmesi, lokal saydamlık artışı (westermark belirtisi). Ekokardiyografi: Ekonun avantajları: Kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonları ile kalp kapakları hakkında önemli bilgiler verir, birçok yerde vardır, kısa sürede ve kolaylıkla uygulanabilir, boya, radyoaktif madde, iğne gerektirmez, ağrısızdır ve hasta için zararlı değildir. Kardiyak semptom ve bulguları olan hastaların değerlendirilmesinde (konjenital, valvüler, koroner; kardiyomiyopatik) kullanılır. Kalbin yapı ve fonksiyonu hakkında bilgiler verir. Kalp boşluklarının boyutu ve çapları hakkında bilgi verir.Perikard efüzyonu, vejetasyonlar, kalp tümörleri ve trombüs varlığını gösterir. Kalp kapak morfolojisi, konjenital anormallikler, LV büyüklüğü, fonksiyonu ve duvar kalınlıkları, bölgesel duvar hareketleri, kalp içi basınçlar hakkında bilgi verir. Ekokardiyografi endikasyonları: Endikasyonlar Ekokardiyografik Değerlendirme Valvüler kalp hastalıkları Kapak morfolojisi; yetmezlik ve/veya darlığın ciddiyeti ve etyolojisi; ventrikül büyüklüğü ve fonksiyonu İnfektif endokardit Vejetasyon, abse, fistül, kapak fonksiyonu, ventrikül büyüklüğü  ve fonksiyonu Koroner arter hastalığı Duvar hareket bozuklukları, ventrikül fonksiyonu, mitral yetersizliği, ventriküler septal defekt ve diğer iskemik komplikasyonlar Konjestif kalp yetmezliği Sistolik ve diyastolik fonksiyon, duvar hareket bozuklukları, boşluk boyutu, kapak patolojisi Perikard hastalıkları kalp tamponadı Perikard efüzyonu, perikardiyal kalınlaşması ve/veya kalsifikasyonu, RV boyutu ve fonksiyonu; mitral, triküspit, pulmoner venöz ve hepatik venöz akımda solunumsal değişiklikler, IV boyutu ve solunumsal değişiklikleri, RA / RV kollapsı Çıkan aorta patolojisi Anevrizma, ateroma, diseksiyon veya intramural hematom, aort kapak patolojisi Pulmoner hipertansiyon RV sistolik basıncı, RV ve LV fonksiyonu, triküspit, pulmoner ve mitral kapak patolojisi, interatriyal şant, IV çapında solunumsal değişiklikler Sistemik hipertansiyon LV fonksiyonu, LV duvar kalınlığı, LV kitlesi, aort koarktasyonu bulgusu Embolik hastalık LA ve LV’de trombüs, mitral kapak patalojisi, aortik ateroma, LV fonksiyon, interatriyal şant Aritmiler LA ve LV’de trombüs, ventrikül boyutu ve fonksiyonu, atriyal boyutlar, mitral kapak patolojisi Senkop LV çıkış yolu obstrüksiyonu, aort ve mitral kapak patolojisi, LV fonksiyonu, konjenital anomaliler Kardiyak travma Çıkan aorta diseksiyonu, çıkan aorta anevrizması, kalp tamponadı Konjenital kalp hastalığı Konjenital anomali, şant hesabı Diğer ciddi hastalıklar LV fonksiyonu, kapak patolojisi, perikard efüzyonu / tamponad; sol-sağ şant, volüm durumu . Transözefajiyal EKO (TEE): Bu teknikte, ucunda ultrason kristali bulunan bir gastroskop, ışık düzeneği altında özefagusa ve mideye yönlendirilir. Özefagusun kalbe olan yakınlığı nedeniyle, yüksek rezolusyonlu sol atriyum, mitral kapak ve aort görüntüleri alınabilir. Özefagüsun kalbe yakın pozisyonu, kalbe ait çoğu yapının özelliklerde posteriyor yerleşimli olanların daha iyi görüntülenmesini sağlar. Kalple arasındaki mesafeyi daha da kısaltacak, yüksek frekanslı problar kullanıldığında daha iyi rezolusyon sağlanır. TEE’nin özellikle faydalı olduğu durumlar: aort diseksiyonu, protez kapak fonksiyon bozukluğu, sol atriyal kitlelerin tanısı, embolinin olası kardiyak kökeninin ekarte edilmesi, infektif endokardit ve komplikasyonlarının değerlendirilmesi, doğal kapakların, yetmezlik ya da darlıklarının derecelendirilmesi. Stres ekokardiyografi: Kalp kapak hastalıklarında ve iskemik kalp hastalıklarında kullanılabilir. Ekokardiyogramlar, egzersiz öncesinde, egzersiz esnasında veya hemen sonrasında alınır. Kapak gradiyent değişiklikleri, egzersiz ve dobutamin veya nitroprussid infüzyonu sonrası değerlendirilebilir. Egzersiz veya farmakolojik stres esnasında veya hemen sonrasında, geçici bölgesel duvar hareket anormalliği miyokardiyal skemiyi gösterir. Düşük doz dobutamin infüzyonları esnasında duvar hareketindeki iyileşme, miyokard canlılığını gösterir. Efor testi (EST): Egzersiz stres testinde amacımız: Kalp damarlarında darlık olan hastaları ortaya çıkarmak ve hastalığın ciddiyetini tespit etmek, kalp krizi geçiren hastalarda riski belirlemek, tedavi sonuçlarını takip etmek, eforla tansiyon yükselme derecesini araştırmak, efor kapasitesinin ölçülmesi, eforla ortaya çıkan ritim bozukluklarının tanısını koymak. Efor testinin değerlendirilmesini güçleştiren durumlar: Wolf-Parkinson white sendromu, komplet sol dal bloğu, ventriküler kalp pili, bazalde ≥1mm ST depresyonu, sol ventrikül hipertrofisine bağlı >1mm ST depresyonu, digital kullanımı. Egzersiz stres testinde değerlendirilen parametreler: Hastanın klinik cevabı; göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi veya senkop olması.Hastanın hemodinamik cevabı; kalp hızı artışı, kan basıncı cevabı, maksimum iş yükü, double product, METs. MET (metabolik ekivalan); bir MET, istrahat durumunda vücut için gerekli dakikalık oksijen miktarına eşittir. 1 MET: 3.5 ml O2 /kg vücut ağırlığı/dk. EKG değişiklikleri: ST segment ve T dalga değişiklikleri, ritim bozuklukları. Duke treadmil skoru: KAH bilinen veya şüphesi olan hastalarda egzersiz testi sırasında değerlendirilen duke skoru çok önemlidir. Duke skoru = egzersiz süresi – [5x ST depresyonu mm] – [4x angina skoru]. Angina skoru: efor esnasında ağrı yok = 0, ağrı var ancak egzersizi kısıtlamıyor = 1, ağrı var ve egzersizi kısıtlıyor = 2.——–Duke skoru >-25 ve <+15 arasında değer alır. Düşük risk +5 ile +15 arası, yıllık mortalite %0.25 (hastaların 2/3 bu grupta yer alır). Yüksek risk -10 ile -25 arası, yıllık mortalite %5 (hastaların %4’ü bu gruptadır). Egzersiz stres testi endikasyonları: 1-Koroner arter hastalığının tanısı. 2-KAH hikayesi veya semptomları olan hastalarda prognozun tayini: düşük riskli UAP hastalarda 8-12 saat sonra, orta riskli hastalarda 2-3 gün sonra (semtomları kontrol halindeki hastalarda). Bilinen KAH olup klinik seyrinde değişiklik olan hastaların değerlendirmesinde. 3-Akut miyokartüsü sonrası risk ve prognoz tayini: taburculuk öncesi prognoz tayini, fiziksek aktivite belirlenmesi ve medikal tedavinin etkinliğinin belirlenmesi için 4-5 günler submaximal efor testi yapılabilir. Taburculuk sonrası erken dönem prognoz tayini, fiziksek aktivite belirlenmesi ve medikal tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi için 14-21günler semptom sınırlı efor testi yapılabilir. Taburculuk sonrası geç dönemde (4-6hafta) semptom sınırlı veya maksimal efor testi. 4-Revaskülarizasyon sonrası hastaların takibinde: revaskülarizasyon sonrası tekrarlayan semtomları olan hastalarda (I), kardiyak rehabilitasyon amaçlı (taburculuk sonrası aktivitenin teşviki ve egzersiz training için) (IIa), yüksek riskli asemptomatik hastalarda restenöz tayini için ilk 12 ay içerisinde EST (IIb), restenöz için yüksek riskli veya inkomplet revaskülarizasyon olan hastalarda hastalığın progresyonunun takibi için peryotik EST (IIb). 5-Kalp kapak hastalarının takibinde: kronik AY’de fonksiyonel kapasite tayini veya semptomatik yanıtın değerlendirilmesi (I). Kronik AY’de AVR öncesi prognoz tayini (IIa). Atletik aktivitelere katılacak kronik AY’li hastalarda kapasitenin belirlenmesi (IIa). Asemptomatik önemli AD olgularında semptomların ve hemodinamik yanıtın tespiti. Egzersiz stres testi kontrendikasyonları: Mutlak: miyokard infarktüsü (< 2 gün), yüksek riskli kararsız angina, kontrolsüz aritmi, semptomatik ciddi aort darlığı, dekompanse kalp yetmezliği, akut pulmoner emboli yada infarktüs, akut miyokardit veya perikardit, akut aort diseksiyonu, ciddi sistemik hastalıklar. Rölatif: sol ana koroner arter hastalığı, elektrolit anormalliğin, sistolik kan basıncının 200 mmHg’dan, diyastolik kan basıncının 110 mmHg dan yüksek olması, taşiaritmi veya bradi aritmi, hipertrofik kardiyomiyopati, fiziksel veya mental yetersizlik, ileri derece AV blok. Efor testinde kötü prognoz belirteçleri: anginanın 6 METs’ten önce oluşması, egzersizle yeterli KB artışının sağlanmaması (sistolik KB >120 mmHg’yi aşamaması veya istrahat KB’nın ≥10 mmHg üzerine çıkılamaması), ST segment depresyonunun ≥ 2mm olması, Q dalgası olmayan derivasyonlarda ST elevasyonu, 5 veya daha fazla derivasyonda ST segment değişikliği olması, ST segment değişikliklerinin toparlanma fazında devam etmesi, egzersizle >30 sn semptomatik VT uyarılması. Efor testini sonlandırma kriterleri: şiddetli nefes darlığı,göğüs ağrısı veya yorgunluk, ≥3 mm ST depresyonu, Q dalgası olmayan derivasyonda >1mm ST elevasyonu, VT veya SVT gelişmesi, kan basıncının ilerleyici düşmesi, anormal KB yükselmesi, kalp hızının düşmesi, hastanın kendi isteği. Kateterizasyon laboratuvarı: Koroner anjiyografi labratuvarında yapılan işlemler: sağ kalp kateterizasyonu, sol kalp kateterizasyonu, koroner anjiografi, invazif elektrofizyolojik çalışmalar, perkutan koroner girişimler (balon stent), balon valvüloplasti (mitral veya pulmoner), ASD veya PDA kapatılması, kalp pili veya intrakardiyak defibrilatör implantasyonu. Koroner anjiyografi endikasyonları: Akut MI: primer anjioplasti, kardiyojenik şok, ST elevasyonsuz MI, MI sonrası gelişen angina. Kararsız anjina (UAP): semptomların sebat etmesi. Kronik kararlı anjina (SAP): medikal tedaviye dirençli tablolar. Anormal (pozitif) egzersiz testi (yüksek riskli hastalar): ST segment elevasyonu, “toparlama”da uzun süre sebat eden ST segment depresyonu, efor sırasında kan basıncında düşme görülmesi, yaygın bir alanda iskemi bulguları olması, EF’nun düşük olması. Ventriküler aritmiler: ventriküler taşikardi, ani ölüm tablosu. Etiyolojisi bilinmeyen sol ventrikül disfonksiyonu. Ciddi kalp kapak hastalıkları: operasyon planlanan veya şiddeti tam değerlendirilemeyen, aort hastalıkları, mitral kapak hastalıkları. Yüksek riskli olguların preoperatif değerlendirilmesi: aort anevrizması tamiri, aort disseksiyonu tamiri, kapak cerrahisi, major vasküler cerrahi, planlanmış vasküler olmayan büyük cerrahi girişim (sınıf 2 endikasyon). Sağ kalp kateterizasyonun endikasyonları: AMİ; hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği (KKY), sinüs taşikardisi, sağ ventrikül infaktüsü veya VSD gibi mekanik komplikasyon, kalp tamponadı veya akut mitral regürjitasyon durumlarında. volüm durumun değerlendirilmesi, çeşitli şok durumlarının ayırıcı tanısında, konstriktif veya resriktif kardiyomiyopati ayırımı için, primer pulmoner hipertansiyon tanısı için, yüksek riskli kalp hastalarının operasyonu esnasında, ciddi kapak hastalıklarının değerlendirilmesinde. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi kontrendikasyonları: ventriküler irritabilitenin kontrol edilemediği hastalar, digoksin intoksikasyonu, kontrolsüz ciddi hipertansiyon, ateşli hastalık varlığı, dekompanse kalp yetmezliği (akciğer ödemi), oral antikoagülan kullanımı (protombin zamanını saniye, INR > 2), radyo opak maddelere ciddi allerji, diyaliz planlanmayan ciddi böbrek yetmezliği ve/veya anüri, aktif gastro intestinal sistem kanaması, akut inme varlığı, şiddetli anemi, semptomatik elektrolit dengesizliği (hipopotasemi), girişimi imkansız kılan periferik damar hastalığı, yaşam süresini kısaltan kalp dışı hastalıkların varlığı, gebeliğin ilk üç ayında. Holter monitarizasyonu için endikasyonlar: şüphenilen bir ritim bozukluğunun incelenmesi, senkop çalışması, tedavinin değerlendirilmesi; örn. antiaritmik ilaçlar, pacemaker fonksiyonu, kardiyak ablasyon, miyokard infarktüsü sonrası değerlendirme, yüksek riskli kardiyak hastaların takibi, risk sınıflaması, sessiz iskemi tanısı, kalp hızının değişikliğinin ortaya konması. Event recorder (olay kaydedici): Olay kaydediciler holtere benzemektedir. En önemli farkı çok daha uzun süreli olarak hastada kalabilmesidir (2-3hafta).Hasta çarpıntısı olduğunda veya kendini kötü hissettiği zaman düğmeye basmaktadır. Kaydedici incelenirken bilgisayarda hastanın düğmeye bastığı zamanın belli bir dakika öncesi ve sonrası (5-10dk) görülmektedir. Hastanın hissetmediği çarpıntıları görme şansımız yoktur. Tilt testi: Tilt testi endikasyonları: Klas I: yüksek riskli; açıklanamayan tek senkop atağı, organik kalp hastalığı olmadan rekürren ataklar, organik kalp hastalığı varlığında kardiyak nedenler dışlandığında. Klas III: tedavinin değerlendirilmesinde, kazaya neden olmayan veya yüksek riskli durumlar dışında tek atak, klinik olarak vazovagal özellikleri olan ve tedavinin bu test ile değişmeyeceği durumlar. Rekuren senkoplu hastaların değerlendirmesinde kullanılır. Senkopun vazodepresör, kardiyoinhibitör veya miks tipte olup olmadığını ayırt etmeye yarar. Pasif test: hasta 60-80° açıyla başı yukarı posizyonda 20-45 dk bekletilir. İlaçlı test: pasif testte senkopun oluşmadığı durumlarda hasta 10 dk dinlendirildikten sonra izoprotenol infüzyonu veya dil altı nitrogliserin ile provake edilerek pasif test tekrarlanır. Tilt testine pozitif yanıtlar: Tip 1-Miks: senkop esnasında kalp hızı düşer ancak <40/dak altına inmez veya <10 s daha az süreli olarak <40/dak düşer, asistoli <3s olur veya olmaz. Kan basıncı (KB) düşüşü, kalp hızı düşmesinden daha önce gelişir. Tip 2A: senkop esnasında kalp hızı düşer ancak <40/dak altına inmez veya <10 s daha az süreli olarak <40/dak düşer, asistoli <3s olur veya olmaz. Kan basıncı (KB) düşüşü, kalp hızı düşmesinden daha önce gelişir. Tip2B-Asistoli ile birlikte kardiyoinhibisyon: senkop sırasında >3 sn süreli asistoli gelişir. KB, kalp hızı düşmeden önce veya birlikte düşer. Tip 3-Vazodepresör: senkop esnasında kalp hızı pik düzyeninin >10%’undan daha fazla düşmez. Elekrofizyolojik testlerin başlıca endikasyonları: açıklanamayan senkopların araştırılması, taşikardilerin tanısı ve tedavisinde (SVT,AVNRT,VT, vs.), sinüs node fonksiyonlarının değerlendirilmesi, intraventriküler ileti bozukluklarının tespitinde, orjini tam olarak bilinemeyen AV bloklar (öz.his-purkinje blok). Elekrofizyolojik testler: Multipolar kateterlerle kalbin elektriki aktivitesi hakkında bilgi edinilir. Taşiaritmilerin değerlendirilmesinde EFÇ’nin büyük değeri vardır. Reentran kardiyak ritmin oluşturulmasında, aritminin elektriksel mekanizması,hemodinamik cevabı ve tedavisinin yönlendirilmesinde yararlıdır. Aritminin tanı ve mekanizması, orjini yada aksesuar yolunun saptanması, farmakolojik ve elektriksel yöntemlerin aritmi üzerindeki etkisi belirlenebilir. Ayrıca aritmi tedavisinde, günümüzde çok ilgi çekici olan radyofrekans akımı kullanılarak, aksesuar yolların veya AV nodun yahut aritmi oluşturan odağın ablasyonu mümkün olmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Mevcut sistem, kalp ve komşu vasküler yapıların yüksek rezolüsyonlu görüntülerini sağlar. Ayrıca kalbin fonksiyonunu ve yapısını kantite etmede kullanılabilecek mükemmel görüntüler sunar. Özellikle sarkoidoz veya amiloidoz gibi miyokard hastalıklarının belirlenmesinde kullanılır. Akım ölçümleri, kapak orifis büyüklükleri ve şant büyüklükleri hesap edilebilir. Gadolinium gibi kontrast ajanların kullanımıyla, MRG adenozinle farmokolojik stres esnasında, miyokard perfüzyonu ve canlılığın değerlendirilmesinde kullanılabilir. Büyük damarlar ve abdominal aortanın kesin 3-boyutlu değerlendirilmesini sağlayabilir. Hipertansif hastalarda, renal arter stenozunu incelemek için de kullanılabilir. Kardiyak MR’ın kardiyolojide kullanım alanları: 1-İskemik kalp hastalıklarında: istrahatte ki kalpte duvar kalınlıkları, anevrizmatik bölgeler, infarkt alanının genişliği ve sol ventrikül ejeksiyonu hakkında bilgi verir. Stress teknikleri ile birlikte doku canlılığı veya hiberne miyokard ve iskeminin yaygınlığı hakkında bilgi sağlar. Kontrast MR teknikleriyle birlikte iskemi araştırılması, intrakardiyak kitle ve trombüs tespitinde, perikardın değerlendirmesinde, aritmojenik sağ ventrikül displazisinin tanısında, komplex konjenital kalp anomalilerinin teşhisinde. MRG’nin dezavantajları: Ancak metal kalp pilleri veya defibrilatörlü hastalarda MRG tetkiki yapılamaz. Her yerde bulunmaz. Pahalıdır (ekokardiyografiye nispeten). Operatör deneyimi önemlidir. Nefes tutma için hasta kooperasyonu gerektirir. Klostro fobisi olanlarda sorun teşkil edebilir. Radyonüklid görüntüleme (nükleer kardiyoloji) yöntemleri: Radyonüklid anjiografi: İlk geçiş anjiyografisi: sağ ventrikül fonksiyonları ve soldan sağa şantların değerlendirilmesi. Dengeli kan havuzu görüntülemesi (MUGA): sol ventrikül global ve segmenter duvar hareketleri, ventrikül hacimleri, EF ve kapak regürjitan fraksiyonlarının değerlendirilmesi mümkündür. Miyokard perfüzyon sintigrafisi: SPECT yöntemi kullanılır. Teknesyum99m ve talyum-201gibi ajanlar kullanılarak miyokard perfüzyonu araştırılır. Egzersiz veya farmakolojik stres teknikleri ile iskemi oluşturulur. Gated SPECT: miyokard canlılığının değerlendirilmesi. Pozisyon emisyon tomografisi (PET): miyokard perfüzyonu ve canlılığının değerlendirilmesinde yararlıdır. Miyokard perfüzyon görüntüleme endikasyonları: Mİ sonrası prognoz tayini.Anginal semptomları olan veya seçilmiş asemptomatik hastalarda KAH tanısı ve yaygınlığının tespiti. PTKA planlanan hastalarda; girişim düşünülen lezyonun ciddi olmadığı kuşkusu varsa veya birden fazla lezyonun varlığında iskemiden sorumlu lezyonun tespit edilmesi. Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda girişim öncesi canlı doku tayini, kalp dışı cerrahi öncesi risk tayini, PTKA sonrası semptomu olan hastalarda restenoz araştırılması, KABGO sonrası semptomlu hastalarda iskemi araştırılması, iskemik – dilate kardiyomiyopati ayrımı, istrahat EKG değişiklikleri nedeniyle egzersiz testi EKG’si yorum problemleri olan hastalarda (sol ventrikül hipertrofisi veya sol dal bloğu vs). Radyonüklid anjiyografi endikasyonları: AMİ sonrası sol ventrikül fonksiyonları ve risk tayini, operasyon düşünülen kapak ve KAH hastalarında Ef tespiti, kemoterapi sonrası sol ventrikül fonksiyonlarının takibi. Teste nasıl hazırlanmalı: Testten 12 saat önce kafein içeren bir şey yiyip içilmez (çay, kahve, kola, çikolata, vb.). Testten en az 4 saat önceye kadar hiçbir şey yenilmez (diyabetikler hariç). Testten 3 saat önceye kadar sigara içilmez. Hasta istediği zaman su içebilir. Koşu bandında yürüyeceğinden rahat ayakkabılar ve kıyafetler giymelidir. Çok kesitli (multi-slice) bilgisayarlı tomografi: Çok kesitli (multi-slice) bilgisayarlı tomografinin avantajları: Damar hastalığı hakkında bilgi veren, hasta için zahmetli olmayan bir tanı yöntemidir. İşlem süresi kısadır, bir nefes tutma süresinde yapılabilir. Çok kesitli (multi-slice) bilgisayarlı tomografinin dezavantajları: Yeni bir yöntemdir, hakkında yeterli deneyim yoktur. Aritmili hastalarda tanı değeri düşüktür. Atrial fibrilasyon gibi aritmilerde ise değeri yoktur. Hastanın nefesini 20 sn kadar tutması gerekir. Ancak 64 sıralı olanlarda bu süre oldukça kısalmıştır. Radyasyona maruz kalması sakıncalı olanlarda (gebe vb) yapılamaz. Yüksek kalp hızlarında (dakikada 70’in üzeri) tanı değeri düşer, kalp hızının düşürülmesi gerekir. Koroner damarlarda yüksek yoğunluklu oluşumlar (kalsiyum -kireç-, stent, klips vb) olduğu durumlarda tanı değeri düşer. Hastanın aldığı radyasyon dozu klasik anjiyografiye göre az değildir. Hastaya yine klasik anjiyografide olduğu gibi kontrast madde (opak madde) verilir. Dolayısı ile bu maddeye allerjisi olanlarda veya verilmesinde sakınca olan hastalarda (böbrek yetmezliği gibi) dikkatli olunmalıdır. Elektron beam tomografi (EBT): EBT’nin avantajları: Damar hastalığı hakkında bilgi veren, hasta için zahmetli olmayan bir tanı yöntemidir. İşlem süresi kısadır. Radyasyona maruz kalma daha azdır. EBT’nin dezavantajları: Koroner damar hastalığını göstermedeki değeri %100 değildir. Sigara alışkanlığı olan genç hastalarda kalsiyum içermeyen plaklar sık görüldüğü için bu hastalarda tanı değeri düşüktür. Bu yöntemle koroner arterler %8-25 oranında görüntülenemeyebilir. Özellikle koroner arterlerin uç bölümleri bu yöntemle iyi görüntülenemez. Stent içi darlıkları değerlendirmede metalin görüntü kalitesini bozması nedeniyle uygun bir yöntem değildir. (aynı problem kontrastlı BT, çok kesitli (multi-slice) bilgisayarlı tomografi (MSCT) ve magnetik rezonans anjiyografi (MRA)’da da vardır). Ancak kontrastlı EBT’de stentin ilerisindeki akım ölçümleri ile stent içi darlıklar %78 duyarlılık ve %98 özgüllük ile belirlenebilmektedir. Ritim bozukluğu (özellikle atrialfibrilasyon) ve önemli kilo problemi olanlar ile nefes tutmakta zorluk çeken hastalarda uygun bir yöntem değildir. —————————————————————————————————————- 10 – Kalp Kapak Hastalıkları Kalp kapak hastalıkları: Aort darlığı, aort yetersizliği, mitral darlığı (MD), mitral yetersizliği (MY), triküspit darlığı, triküspit yetersizliği (TY), pulmoner darlık, pulmoner yetersizliği. Aort darlığı (AD): Anotomik sınıflama: Subvalvuler, valvuler, supravalvuler olarak üçe ayrılır. Valvuler aort darlığı LVOT obstruksiyonunun en sık nedenidir. Etyoloji: 1-Konjenital; uniküspit, biküspid, triküspid. 2-Edinsel; romatizmal, senil (kalsifik), dejeneratif, aterosklerotik, diğer. Yaş gruplarına göre AD etyolojisi: <30 Yaş; genellikle konjenital. 30-70 yaş; biküspit, romatizmal, dejeneratif. >70 yaş; dejeneratif, biküspit. Tüm yaş gruplarında en çok şunlar görülür; %60 biküspit, %20 romatizmal, %15 dejeneratif-kalsifik, %5 diğer. Aort darlığı derecelendirme: Normal aort kapak alanı; 3.0-4.0 cm2. Hafif Orta Ciddi Jet hızı (m/sn) < 3.0 3.0-4.0 > 4.0 Ortalama gradient (mmHg) < 25 25-40 > 40 Kapak alanı (cm2) > 1.5 1.5-1.0 < 1.0 Kapak alanı indeksi (cm2/m2) < 0.6 . Patofizyoloji: LVOT obstrüksiyonu >> LV basıncı artar >> LV hipertrofisi >> LV diyastolik disfonksiyonu >> LV dilatasyonu ve sistolik disfonksiyonu. Semptomlar: Asemptomatik evre (uzun latent dönem) görülebilir. Kardinal semptomlar; anjina pektoris, senkop, dispne, ani ölüm. Angina pektoris: hastaların 2/3’ünde görülür. Koroner arter hastalığı (KAH)’na bağlı (hastaların yarısında vardır) veya hipertrofik myokard ve koroner arterlerin aşırı kompresyonu sonucu bozulmuş O2 dengesi (artmış O2 ihtiyacı, azalmış O2 sunumu) nedeniyle veya her ikisinin kombinasyonu sonucu görülür. Angina pektoris ortaya çıktıktan sonra beklenen yaşam süresi 5 yıldır. Senkop: Egzersizde senkop; egzersiz sırasında kardiyak outputta yeterli artış olmaması, egzersizle aşırı yükselen LV basıncına baroreseptör mekanizmalarda ve vazodepresör cevapta bozukluk sonucu serebral perfüzyonun bozulması ile görülebilir. İstirahatte senkop; geçici ventriküler fibrilasyon, geçici atrial fibrilasyon, geçici AV blok (ileti yollarında Ca birikimine bağlı) nedeniyle görülebilir. Senkop ortaya çıktıktan sonra beklenen yaşam süresi 3 yıldır. Dispne: Pulmoner venöz hipertansiyon sonucu; egzersiz dispnesi, paroksismal noktürnal dispne, ortopne, konjestif kalp yetmezliği (KKY) görülebilir. KKY geliştikten sonra beklenen yaşam süresi 2 yıldır. Diğer semptomlar: halsizlik, çabuk yorulma, gastrointestinal kanama (anjiyodisplazi ve diğer malformasyonlara sekonder), transient iskemik atak (TİA) ve inme (kalsifik emboliler veya mikrotrombüslere sekonder) görülebilir. Fizik muayene: Kan basıncı normal veya azalmıştır. Pulsus parvus et tardus görülebilir; zayıf, düşük amplitüdlü, anakrotik çentiği belirgin, yavaş yükselen nabız. Apikal vuru normal yerindedir. Apikal vuru el altında yavaş yükselir. Sistolik thril palpe edilebilir. S1 normal veya yumuşaktır. S2 sert, AD şiddeti arttıkça A2 şiddeti azalır, A2-P2 daralır, tek ses duyulabilir, paradoks çiftleşme duyulabilir. S4 duyulabilir. Ejeksiyon kliği; S1’den sonra duyulur, duyulabilmesi için kapakların hareketli olması gerekir. Üfürüm; en iyi kalbin bazalinde duyulan, boyuna ve karotislere yayılan sistolik üfürümdür (bazen en iyi apexte duyulur; gallavardin fenomeni). Amil nitrat ile AD üfürümü şiddetlenir (MY üfürümünden ayırımı için). Laboratuar: EKG: temel EKG değişikliği LV hipertrofisi bulgularıdır. T dalga inversiyonu ve ST segment depresyonu görülebilir. Psödoinfarkt paterni; sağ prekordiyal derivasyonlarda R dalgası kaybıdır. Sol atriyal dilatasyon ve hipertrofi bulguları görülebilir. Çeşitli derecelerde AV bloklar görülebilir; iletim yollarının kalsifikasyonuna sekonder olarak. Atriyal fibrilasyon (AF); saf AD’de geç dönem bulgusudur. Radyolojik bulgular: kalp boyutu sıklıkla normaldir. Asenden aortada poststenotik dilatasyon, aort kapağında kalsifikasyon, hafif genişlemiş sol atriyuma ait bulgular görülebilir. Ekokardiyografi: AD’de en önemli tanı ve takip yöntemidir. Kapak yapısı, kalsifikasyon, kapak hareketleri, kapak alanı değerlendirilir. Doppler eko ile ventriküloaortik basınç gradiyenti, renkli eko ile aort yetersizliğinin tespiti değerlendirilir. Diğer kapak tutulumları non-invazif olarak değerlendirilir. Tedavi: AD’da medikal tedavi seçenekleri sınırlıdır. Kritik darlığı olan hastalara aşırı fiziksel aktivite kısıtlanmalıdır. Afterload ve kan basıncını düşürücü ajanlardan kaçınılmalıdır. Romatizmal ise akut romatizmal ateş (ARA) proflaksisi yapılır. Ritm bozuklukları süratle ortadan kaldırılmalıdır. Çocukluk çağındaki hastalara balon valvuloplasti uygulanabilir. Şiddetli AD kesin tedavi; aort kapak replasmanıdır. Kapak replasmanı endikasyonları: Şiddetli AD ve semptomatik olan hastalar; IB. Şiddetli AD, CABGO asendan aorta veya diğer kapak cerrahisi uygulanacak hastalar; IC. Şiddetli AD ve LVEF<%50 asemptomatik; IC. Şiddetli AD ve egzersizle sempt. görüldüğü anormal EST olan asemptomatik hastalar; IC. Şiddetli AD ve kan P başlangıç değerinin altına düştüğü EST; IIaC. Orta şiddette AD ve CABGO asendan aorta veya diğer kapak cerrahisi uygulanacak hastalar; IIaC. Şiddetli AD ve orta-şiddetli kapak kalsifikasyonu bulunan ve doruk hız ilerlemesi oranı yılda ≥0.3msn olan asemptomatik hastalar; IIaC. Düşük basıç gradiyentli (<40mmHg) ve kontraktil rezervi olan sol ventrikül işlev bozukluğu olan hastalar; IIaC. Aort yetersizliği (AY): Aort kapakçıklarının diyastolde tam olarak kapanamamasıdır. Kanın akut veya kronik olarak aort kökünden sol ventriküle doğru kaçmasıdır. SV’de hemodinamik yüklenmeye sebep olur. Tedavi edilmediği takdirde SV fonksiyon bozukluğu görülür. Hastalığın zamanında tanı ve tedavisi, çoğu hastada yaşam kalitesi ve süresini normale döndürebilir. Akut AY: En sık şunlar sonucunda görülür; bakteriyel endokardit, asendan aortun akut diseksiyonu, künt göğüs tramvası, spontan gelişen aort laserasyonu, doğumsal sinüs valsalva anevrizması. Akut AY >> ani diyastolik hacim yükü artışı >> LV diyastol sonu basıncı hızla artar >> akut sol kalp yetersizliği >> hipotansiyon-şok gelişebilir. Medikal tedaviye hemen başlanmalı ve acil AVR yapılmalıdır. Akut AY’de fizik muayene: genel durum bozuktur. Taşikardi, şiddetli periferik vazokonstrüksiyon ve siyanoz ile birlikte pulmoner konjesyon bulguları tespit edilebilir. Periferik belirtiler tipik değildir. S1 yumuşaktır veya duyulmaz. Diyastolik MY meydana gelişebilir (şiddetli AY’de de bulunabilir). S3, S4 ve pulmoner hipertansiyona (PHT) bağlı P2 sertleşmesi sıklıkla duyulur. AY’nin erken diyastolik üfürümü daha düşük frekanslı ve daha kısadır. Austin flint üfürümü kısadır ve sol ventrikül basıncı sol atriyum basıncını aştığı zaman biter. Kronik AY’de semptomlar: Egzersiz ile ortaya çıkan nefes darlığı, gece gelen nefes darlığı atakları (PND) görülebilir. Ortopne tedrici olarak gelişir. Tipik göğüs ağrısı (angina pectoris) nispeten geç dönemde ortaya çıkar. Lewis krizleri; terlemenin eşlik ettiği gece gelen göğüs ağrısıdır. Aort kapağı bozukluğuna bağlı AY: Romatizmal kalp hastalığı: kapakçık kalınlaşması, komissür kaynaşması. Konjenital: biküspid aorta, dejeneratif mikzomatoz, kapak fenestrasyonu, VSD, sub-aortik membran, aortiko-SV tünel, sub-supra valvüler aort darlığı, valsalva sinüs rüptürü. Endokardit: vejetasyon, kapakçık harabiyeti, fenestrasyon, perforasyon, aortiko-SV tünel, kapaçıkların kontraktürü. Konnektif doku hastalığı: SLE, romatoid artrit, antifosfolipid sendrom. Travma: prolapsus, kapak yaralanması, rüptür. Diğerleri: valvüloplasti sonrası, iştah kesici ilaçlar. Aort yetersizliği derecelendirmesi: Hafif Orta Ciddi Kalitatif Anjiyografik derece 1+ 2+ 3-4+ Jet genişliği Merkezi jet, SVÇY’nun %25’inden az Hafiften fazla fakat ciddi AY bulguları yok Merkezi jet, SVÇY’nun %65’inden fazla Vena kontrakta (cm) <0.3 0.3-0.6 >0.6 Basınç yarılanma zamanı >500 ms <200 ms Kantitatif Yetmezlik hacmi (ml/atım) <30 30-59 ≥60 Yetmezlik fraksiyonu (%) <30 30-49 ≥50 Yetmezlik orifis alanı (cm2) <0.10 0.10-0.29 ≥0.30 İlave önemli kriter Sol ventrikül boyutu Artmış . Kronik AY fizik muayane: Geniş nabız basıncı görülür. Sıçrayıcı nabız (corrigan pulse) görülür; nabız trasesinde çıkan kolun dikleşmesi (nabız yüseliş hızının artması) ile karakterizedir. Yumuşak S2 (A2), erken diyastolik üfürüm, apekste austin flint üfürümü, musset bulgusu (her sistolde başın öne hareketi), mueller bulgusu (her sistolde uvula pulsasyonu), duroziez bulgusu (femoral arter üzerinde sistolik-diyastolik üfürüm), quincke nabız (tırnak yataklarında kapiller pulsasyon), becker bulgusu (retinal arter ve pupil pusasyonu), hill bulgusu (popliteal kan basıncının brakiyal basıncını 20 mmHg geçmesi) görülebilir. İnspeksiyon ve palpasyon: apikal impuls yaygın, hiperdinamik, aşağı ve yana doğrudur. Parasternal bölgede sistolik çekilme olabilir. Hızlı ventriküler doluş; apekste, kalbin tabanında, suprasternal çentikte ve karotis arterler üzerinde sıklıkla palpe edilebilir (sistolik trill de olduğu gibi). Kalp yetersizliği ve aşırı genişlemiş çıkan aortun vena kavada obstrüksiyona neden olduğu nadir durumlar dışında juguler venöz basıncı normaldir. Oskültasyon: S1 yumuşak olabilir. Ani atılan fazla miktarda kan hacmimin aort duvarını germesiyle sıklıkla sistolik ejeksiyon sesi duyulur. S3 sol ventrikül diyastol sonu hacminin artışı ile korele olarak duyulur. Bulunması sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun bir belirtisi olabilir. Üfürüm; midsistolik üfürüm görülür. AY üfürümü, AY’nin temel fizik muayene bulgusudur. Hemen A2 den sonra başlar ve yüksek frekanslıdır. Üfürüm, en iyi oturur veya öne eğilir pozisyonda, derin nefes vermekle ve steteskobun diyafram kısmı ile duyulur. Şiddetli AY’de üfürüm erken zirveye ulaşır ve diyastol boyunca hakim olarak “decresendo” şeklindedir. AY’nin şiddeti üfürümün şiddetinden ziyade süresiyle daha iyi korelasyon gösterir. Hafif AY’de üfürüm erken diyastole sınırlı olup yüksek atımlı ve üfleme karakterindedir. Şiddetli AY’nde üfürüm holodiastolik olup kaba kalitede olabilir. İzometrik egzersiz (örn; el sıkmak) ile üfürümün şiddeti arttırılabilir. Üfürüm müzikal ise genellikle kapakçıkların perforasyonuna veya ters dönmesine bağlıdır. AY, primer kapak bozukluğuna bağlı ise 3. ve 4. İKA sol sternum sınırında en iyi duyulur. Çıkan aort hastalığına bağlı ise sıklıkla sağ sternum kenarında daha iyi duyulur. Austin-flint üfürümü: mitral kapağı sağlam ciddi AY’de duyulur. Orta ve geç diyastolde duyulur. Hızla yükselen LV diyastolik basıncı tarafından kısıtlanmış mitral orifisten çıkan akım tarafından oluşturulur. MD üfürümünden farkı; gürültülü S1 ve mitral açılma sesi olmamasıdır. AY’nin şiddetli olduğunu gösteren fizik muayene bulguları: 1-Sol ventrikülün büyük olduğunun tespit edilmesi. 2-Apikal impulsun, hiperdinamik, aşağı ve yana doğru yer değiştirmiş olması. 3-Geniş nabız basıncı. 4-Alt ekstremite >60mmHg + üst ekstremite sistolik KB. 5-Erken zirve yapan ve uzun diyastolik üfürüm. 6-Austin flint üfürümü. 7-Belirgin S3. Ekokardiyografi: AY kaçak akım miktarı; kaçak orifis alanı, aort ile SV arasındaki diyastolik basınç gradiyenti, diyastolün süresi ile ilişikilidir. Kronik AY tedavi: Semptom ve ventrikül fonksiyonları açısından yakın takip edilmelidir. EKO; hafif AY’de birkaç yılda bir, ciddi AY’de 6-12 ayda 1 kullanılır. 1-Medikal tedavi: Vazodilator tedavi; kan basıncını ve kaçak hacmini azaltır. Digoxin; sistolik fonksiyonları iyileştirir. Diüretik; LA basıncını azaltır. Kalp hızını yavaşlatmamak gerekir. 2-Cerrahi tedavi. AY laboratuar: EKG TELE EKO Kateter -LVH-Non spes. S-T, T segment değişiklikleri -LV genişlemesi-Aortada genişleme -Kapakta kalsifikasyon -SV yetm. ait bulgular. -Operasyon zamanlaması.-Etyoloji. -Akut ve kronik ayırımı. -Genelde pre-op değerlendirme sırasında kullanılır. . Biküspit aorta: Genel populasyonda %1-2 görülür. Kalbin en sık görülen konjenital anomalisidir. İzole AD’nin %50’sini oluşturmaktadır. 4;1 erkekte görülür. %20 başka anomalilerle birlikte (en sık PDA ve Aort koarktasyonu) görülür. Aort kökü genişlemesi ile birlikteliği yüksektir. Endokardit riski yüksekliği hariç uzun süre stabil seyreder. Mitral darlığı: Etyoloji: Mitral darlığının en sık sebebi akut romatizmal ateştir. Kapakta fibrozis ve yapışıklıklar olur. Kalsifikasyonla beraber kordalarda kısalma ve kalınlaşma görülebilir. Ara atağından 10 yıl yada daha uzun süre içinde oluşur. Saf MD %50’sinin özgeçmişinde ara öyküsü vardır. Saf MD en sık romatizmal kalp hastalığıdır (%40). Kadınlarda birkaç kat daha fazladır. Semptomlar genellikle 20-40 yaşlarda ortaya çıkar. Saf mitral darlıklarında sol ventrikül hacmi genellikle normaldir. Şiddetli mitral darlığında ise sol ventrikül atrofik ince duvarlı ve küçük kaviteli olabilir. Sol atriyum büyüklüğü MD nin derececesine bağlıdır. Genellikle sol atriyum büyüktür. Hafif MD’de sağ ventrikül normal, PHT oluşanlarda ise sağ ventrikül ve sağ atriyum dilatedir. Mitral darlığı derecelendirme: Normal mitral kapak alanı; 4-6 cm2. Hafif Orta Ciddi Ortalama gradient (mmHg) < 5 5-10 > 10 Kapak alanı (cm2) > 1.5 1.5-1.0 < 1.0 PAB (mmHg) < 30 30-50 > 50 . Fizyopatoloji: MD’deki hemodinamik değişiklikler diastolde sol atriyumdan sol ventriküle olan kan akımına karşı bir direncin olmasından kaynaklanır. Mitral kapak orifisi daraldığında: kalp atım hacmi ve atım sayısı sabit tutulduğu takdirde, diyastolde bu kapaktan geçen kan akımı hızında artma oluşur. Mitral valvülünden geçen kan akım hızının artması ile sol atriyum (SA) ile sol ventrikül (SV) diyastolik basınçları arasında bir basınç gradiyenti oluşur. Bunun sebebi SA basıncının artmasıdır. Ancak bu mekanizma ile SA’dan sol ventriküle belli bir miktar kan akımını sağlamak mümkün olmaktadır. Pulmoner venlerde ve kapillerlerdeki basıncın artması pasif olarak pulmoner sisteme yansır ve pasif pulmoner HT oluşur. Bu olay sonucu pulmoner arteriyollerde reaktif vasokonstrüksiyon oluşur reaktif pulmoner hipertansiyon oluşur. Daha sonra intimal hipertrofi ve medial hipertrofi sonucu aktif pulmoner hipertansiyon oluşur. Bunu sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ kalb yetmezliği takip eder. Klinik bulgular: Mitral darliğinin klinik belirtileri valvüldeki darliğin şiddeti ile paralellik gösterir. 2.5 cm² üzerinde kapak alanı olanlar genellikle asemptomatiktirler. 2.0-2.5 cm² olanlar şiddetli egzersizlerle, 1.5-2.0cm² olanlar orta derecede egzersizle, 1.5 cm² nin altında olan hastalar hafif egzersizle semptomatik olurlar. Dispne; önce efor dispnesi sonra ortopne ve PND görülür, vakaların %80’inde ilk yakınmadır. Akut akciğer ödemi; şiddetli MD olgularında daha çok hastalığın başlangıç safhalarında görülür. Hemoptizi; olguların %10-15’inde görülür. Göğüs ağrısı; angina pektorisden ayrılması güç göğüs ağrıları %15-20 olguda görülür. 50 yaş üstündekilerde KAH ya da AD ile birlikte bulunabilir. Gençlerde PHT nedeni ile olabilir. Sistemik embolizm; olguların %20’ sinde görülebilir (1/3’ de emboli tekrarlayıcıdır). KKY den sonra 2. ölüm sebebidir. Sol atriyum içinde özellikle sol aurikular appendikste oluşan trombuslere bağlı %75’i serebral gerisi sistemik ve periferik emboliler görülebilir. Bazen sistemik emboli MD’nin ilk belirtisi olabilir. Ani ölüm; mitral kapak orifisinden daha büyük olan hareketli trombusun kapağı tıkaması sonucu olabilir. Çarpıntı; atriyal fibrilasyon nedeni ile olur bunun haricinde atriyal ekstrasistollerde, PAT nöbetlerinde de görülebilir. Yorgunluk – halsizlik; PVR artışı ve kalb debisinin düşmesi sonucunda doku perfüzyonunun azalması ile doku hipoksisi dolayısıyla şiddetli yorgunluk, halsizlik, bitkinlik ve kuvvetsizlik oluşur. Ses kısıklığı (ortner sendromu); sol N.recurrensin çok genişlemiş sol atriyum ve pulmoner arter tarafından sıkıştırılması sonucu oluşur. Konjesyona bağlı semptomlar; PHT gelişmiş olgularda sağ kalp yetmezliğine bağlı KC büyümesi, ayaklarda ödem parmak uçlarında morarma ve soğukluk görülür. Tekrarlayan bronşit atakları; hemodinamik olarak önemli bulunan MD olgularının %25’inde kış aylarında daha çok olan öksürük kanlı balgam, hırıltılı solunum ve bronkospazm ve dispne görülmektedir. Fizik muayene: Fasies mitrales; düşük kalp debisi olan periferik siyanozlu MD olgularında görülen tipik yüz bulgusudur. Periferik ödem, karın şişliği, serebral emboliye bağlı hemipleji, hemiparezi, boyunda venöz dolgunluk, akciğerde dinlemekle yaş raller görülür. MD’nin en önemli palpasyon bulgularından birisi 1.kalp sesinin palpe edilebilmesidir. Diğer bir bulgu diyastolik rulmanın palpe edilebilmesidir. En önemli oskültasyon bulgusu; duroziez ritmidir. 1. Kalp sesinin şiddetlenmesi, mitral açılma sesi, diyastolik rulman, presistolik şiddetlenme de oskültasyon bulgularıdır. MD üfürümü, hızlı ventrikül doluş fazında ortaya çıkan orta-geç diastolik üfürümdür. En iyi hasta sol lateral dekübitis pozisyonunda iken apexte duyulur. Egzersizle artabilir. PHT ve buna bağlı pulmoner yetmezlik dolayısıyla erken diastolik üfürüm alınabilir (graham steel üfürümü). 1.Kalp sesinin şiddetlenmesi; mitral kapak valvüllerinin izovolumetrik kontraksiyon fazında kapanması ve kordaların yaptığı titreşimden oluşur. Şiddeti sol ventrikül sistolünün başlangıcında mitral yaprakçıkların birbirinden olan uzaklığı ve kapanış hızına bağlı olarak değişir. MD’de diyastol sonunda atriyoventriküler basınç gradiyenti yüksek ve kapakçıklar mobil ise kapaklar hem en açık pozisyonda hemde en hızlı olarak dolayısıyla şiddetli kapanır. Ayrıca mitral kapakçıkların fibrozisi ve nedbeleşmesi sonucu titreşim özelliklerinin değişmiş olması da şiddeti etkiler. Mitral açılma sesi (MAS) (opening snap):SV basıncı sol atriyum (SA) basıncının altına düştükten sonra mitral yaprakçıkların birdenbire açılması ve bu açılışın aniden durması sonucu duyulur. 2.Kalp sesinin aortik komponenti ile MAS arasındaki zaman SA basıncı ile yakından ilgilidir. SA basıncı ne kadar yüksek ise A2-MAS mesafesi o kadar kısadır. Bu mesafe ne kadar kısa ise MD o kadar şiddetlidir. Şiddetli MD’de mitral ön yaprağin mobilitesinin kaybolmasi sonucu MAS kaybolur. MAS’in MD haricinde duyulduğu haller; 1-kapak normal olduğu halde kapaktan geçen kan akiminin arttiği durumlar (MY, VSD, ASD ile birlikte triküspid atrezisi), 2-sol atriyal miksoma. MAS en iyi steteskopun diyafragma kismi ile ve sol sternal kenar boyunca duyulur. Diyastolik rulman ve presistolik üfürüm: MAS ile başlayan düşük frekanslı yuvarlanma sesini andiran atriyal kontraksiyon sırasında nisbeten yüksek frekanslı kreşendo vasfında presistolik üfürüm halini alan bir üfürümdür. Diyastolik rulmanın şiddeti ile MD arasinda bir bağlantı yoktur ancak rulmanın süresi ile MD şiddeti arasında yakın bir ilişki vardır. İleri derecede MD’si olan ve ileri derecede sağ ventrikül hipertrofisi olanlarda kalp apeksini RV işgal ettiği için diyastolik rulman orta yada arka koltuk altı çizgisi hizasında duyulur buna sessiz mitral darlığı denir. İleri MD vakalarında pulmoner yetersizlik üfürümü graham steel üfürümü duyulabilir. Teleradyografi: Kalp büyüklüğü normal olabilir. Sol atriyum appendiksi büyümüş olabilir. Kalbin sağ kenarında çift kontur görülür. PV basınç 25 mmHg’i geçtiğinde interstisiyel ödem başlar interlobüler septumlarin kalınlaşmasına bağlı olarak 1-3 cm uzunluğunda 1-2 mm kalınlığında Kerley B çizgileri (sıklıkla kostofrenik açıda görülen kısa, yoğun, horizontal çizgiler) görülür. Pulmoner kan akımının akciğer üst loblarında dağılımının artmasına bağlı olarak bunlar görülür. Şiddetli uzun süreli mitral darlık sıklıkla Kerley A çizgilerine (düz, yoğun, hiluma doğru 4cm uzunluğa kadar olabilen) neden olur. Ana pulmoner arter dallarında genişleme, sağ ventrikül ve sağ atriyum genişlemesi teleradyografide görülebilir. Ekokardiyografi: Ekoradyografi ile; mitral ön yaprağın kalınlaşması, EF eğiminde azalma (azalmış diastolik kapanma hareketi), SV diastolik doluş hızının azalmasına bağlı E amplitüdünde düşme, kapaklarda hareket kısıtlılığı, sol atriyumun genişlemesi, sağ ventrikül ve sağ atriyum genişlemesi, doppler ile mitral kapağa ait gradiyent tespit edilebilir. MD komplikasyonları: AF semptomatik MD’lerin %40-75’inde (yaşla sıklığı artar) görülür. AF ne kadar erken oluşursa prognoz o kadar kötüdür. Sistemik emboli; insidansı %20 civarındadır, bunların %33’ünde multiple emboli vardir. Pulmoner infarktüs; vasküler rezistansi yüksek olgularda sık görülür. Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği, bronşit (konjesyonlu akciğerde daha sık gelişir), sol atriyum trombusu, bakteriyel endokardit gelişebilir. İlaç tedavisi: Sinüs ritmine sokulmaya çalışılır. Spesifik ilaç tedavisi yoktur. ARA profilaksisi yapılır. Orta-ciddi MD de “olağan dışı” fizik egzersizler kısıtlanır. Yüksek kalp hastalığı ile semptomatik ise (-) kronotropikler verilir. Konjesyon belirtileri varsa; tuz kısıtlanır, aralıklı olarak diüretik verilir. Ciddi MD- asemptomatik olanlarda akut akciğer ödemi, AF gelişebilir, dikkatli olunmalıdır. Antikoagülan tedavi endikasyonları: paroksismal veya kronik AF, daha önce emboli öyküsü olanlar. Kapak replasmanı endikasyonları: Klas 1 endikasyonlar; NYHA klas III-IV, orta-ciddi MD (kapak alanı 1.5cm² altında olan), BMV’ye ve kapak tamirine uygun olmayan hastalar. Klas 2A endikasyonlar; NYHA klas I-II ciddi mitral darlığı olan (kapak alanı 1.0 cm² altında olan, ciddi PHT olan (PAB >60-80 mmHg olan), BMV’ye ve kapak tamirine uygun olmayan hastalar. Mitral yetersizliği (MY): Mitral aparatustaki herhangi bir nedenle meydana gelen yapısal veya fonksiyonel bir bozukluk sonucu sol ventrikül sistolü sırasında kanın sol atriuma ejeksiyonudur. MY; klinik uygulamada en sık rastlanan kapak lezyonudur. Hafif Orta Ciddi Sol atriyum çapıSol ventrikül çapı    NN N/ArtmışN/Artmış Genelde artmışGenelde artmış (Akut MY hariç) Mitral yaprak veya destek dokuları N veya değil N veya değil Anormal/Flail liflet/ papiller kas rüptürü Renkli dopler Jet alanı Küçük santral jet<4 cm2 veya SAalanının<%20 Değişken Büyük santral jet>10 cm2 veya SA alanının>%40 veya SA duvarına vurup içinde dönen kaçaklar Mitral inflow-PWCW dansitesi CW konturu Pulmoner ven akımı A  baskınNormal Parabolik Sistolik baskın DeğişkenYoğun Değişken Sistolik küntleşme E baskın (>1.2msn)Yoğun Triangüler Sistolik revers akım VK genişliğiR volum RF (%) ERO (cm2) <0.3 cm<30 ml <30 <0.2 cm2 0.3-0.6930-49 30-49 0.2-0.39 >0.7 cm>60 ml >50 ml >0.4 cm2 . Akut MY nedenleri: Korda tendinea rüptürü (miksamatöz, travma, endokardit), papiller adele rüptürü (infarktüs, travma), papiller kas disfonksiyonu (iskemi), kapak perforasyonu (infektif endokardit). Akut MY’de ilaç tedavisinin yeri sınırlıdır. Tedavi amaçları; MY derecesini azaltmak, atım hacmini arttırmak, pulmoner konjesyonu azaltmak, endokardite bağlı ise sebebin belirlenmesi/tedavisi. Sebebe yönelik tedavi verilir. Nitroprusid/dobutamin verilebilir, intra-aortik balon pompası uygulanabilir. Kronik MY sebepleri: ARA, iskemik kalb hastalığı, infektif endokardit, mitral kapağın miksömatöz dejenerasyonu (MVP korda tendina rüptürü ile sonuçlanabilir), mitral annüler kalsifikasyon, sol ventrikül dilatasyonu, hipertrofik kardiyomyopati, herediter konnektif doku hastalıkları (marfan sendromu, ehler-danlos sendromu, osteogenesis imperfekta), çeşitli konjenital kalp hastalıkları ile birlikte olabilir (parsiyal AV kanal defekti, primum ASD, corrected transpozisyon), çeşitli nadir durumlar (tümörler, granülomalar, amiloid, hemokromatozis, sifiliz, hurler sendromu, ankilozan spondilit, SLE, göğüs travması). Kronik MY’de kompanse faz uzun yıllar devam edebilir. Zamanla; SV genişler-kasılma bozukluğu gelişir, EF azalır, dolum basınçları artar, atım hacmi azalır, pulmoner konjesyon gelişir. İskemik MY; dinamik bir hastalık – stres testi ile değerlendirilmelidir. Fizyopatoloji: Kronik MY’de sol atriyuma kaçan volümün miktarı sol atriyum ve LV genişlemesinin derecesini belirler. Kronik volüm yüklenmesine dilatasyon ile cevap verir. Kronik MY’de SV diyastolik volümü; SV’nin sistolik outputu ve bir önceki atımda SA’ya kaçan volümden ibarettir. Akut MY’de ise hemodinamik yük farklıdır. Kalp boşlukları büyümeden ani akımla karşılaşırlar ve SA ve PKPW’da ani yükselmeler oluşur. Akut akciğer ödemi ile sonuçlanır. Klinik bulgular: Kronik MY, asemptomatik olarak yıllarca iyi tolere edilebilir. LV volüm yükü ile dilatasyon ve hipertrofi meydana gelir sonuçta LV yetersizliği oluşur. Egzersiz intoleransi, ortopne, PND, yorgunluk oluşur. Geç dönemde sekonder PHT oluşur ve sağ kalp yetmezliği oluşur. Akut MY bulunanlarda SA elastikiyeti normal/azalmış olduğu için SA basıncı aniden yükselir ve akut akciğer ödemi tablosu gelişir. Fizik muayene bulguları: Kalb tepe atımı genelde geniş bir alanda görülür ve palpe edilebilir. Genellikle sola aşağıya doğru kaymıştır. Kalb tepesinde erken diyastolik doluş dalgası S3 palpe edilebilir. Sistolik tril; (±). Oskültasyonda daima sistolik bir üfürüm duyulur. Bu üfürüm pansistolik bir üfürümdür. S1 ile başlar ve S2 nin A2 komponentini içine alarak sonlanır. Sol koltuk altına yayılır. MY üfürümü inspriumda değişmez yada hafifler. Valsalva manevrası sırasında üfürümün şiddeti azalır. Kronik MY de S1 hafiflemiştir. Şiddetli MY olanlarda kalb tepesinde s3’ü takip eden kısa diyastolik bir üfürüm duyulabilir. Laboratuvar bulguları: EKG: sol atriyum genişlemesi (P mitrale), olguların %30’unda AF, ileri devrelerde biventriküler hipertrofi görülebilir. Teleradyorafi: sol atriyum ve ventrikül genişlemesi ile kardiyomegali görülür, akut MY olgularında interstisiyel ve alveolar ödem görülür, nadiren de Kerley B çizgileri görülür, mitral valvül kalsifikasyonu görülebilir. Ekokardiyografi: başlangıç EKO hasta takibinin zorunlu bir parçasıdır. SV ve SA çapları, SV EF, MY şiddeti, kantifikasyonu değerlendirilir. PAB; kan basıncı kaydedilerek not edilmelidir. TEE; transtorasik EKO yetersiz ise ve ameliyat sırası/öncesinde kapak yapısının tanımlanması amaçlarıyla yapılır. Ayırıcı tanı: 1-TY; carvallo belirtisi (derin inspiryumda TY’nin pansistolik üfürümünün şiddeti artar) vardır. 2-MD. 3-VSD; sıklıkla thrill ile birliktedir sol sternal 3-4 aralıkta duyulur. 4-Hipertrofik kardiyomiyopati; üfürüm sistolik ejeksiyon üfürümüdür. 5-Valvüler AD. 6-ASD. 7-MVP. İlaç tedavisi: Fonksiyonel veya iskemik MY dışında kabul edilen bir ilaç tedavisi yoktur. AF varlığında: Hız kısıtlayıcılar verilebilir; beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, digoksin, amiadaron. Uygun vakalarda kardiyoversiyon denenebilir. Ciddi MY veya LA geniş olan hastalarda kardiyoversiyon sonrası sinüs ritminin korunması zordur. Antikoagülasyon; emboli riski MS’ten daha az olmasına karşın INR 2-3 arasında olacak şekilde önerilmektedir. Ameliyat esnasında “MAZE” işlemi yapılabilir. Antibiyotik profilaksisi: romatizmal MY bulunanlarda rekürrensi önlemek için yapılır. Aktivitelerin kısıtlanması: ağır egzersiz, yarışma şeklindeki spor aktiviteleri kısıtlanır. Mitral kapak prolapsusu (MVP): Mitral MVP; redundant mitral kapak, barlow sendromu, sistolik klik-murmur sendromu. Tanım; mitral yaprakçıkların bir veya her ikisinin sistolde sol atriyuma prolabe olmasıdır. EKO; uzun aksta anulus düzleminden ≥2mm. Genel populasyonda görülme sıklığı; %2-4. Genç bayanlarda daha fazladır. Sınıflama: MVP sendromu: Genç yaşta (20-50) görülür. Daha çok bayanlarda görülür. Klik veya klik-murmur (FM’de), ince liflet, düşük kan basıncı, ortostatik hipotansiyon, çarpıntı görülür. Uzun dönem seyri iyidir. Miksomatöz mitral kapak hastalığı: ileri yaşta (40-70) görülür. Daha çok erkeklerde görülür. Kalın, redundant lifletler, MY görülür. Operasyon gerektiren ilerleyici bir hastalıktır. Sekonder mitral kapak prolapsusu: marfan sendromu, HKM, ehlers-danlos sendromu. Öykü – Semptomlar: Genelde asemptomatiktir ve rutin EKO ile tanı konur. Atipik göğüs ağrısı (papiller kaslarda aşırı gerilme, otonom disfonksiyon), çarpıntı, yorgunluk, supraventriküler/ventriküler taşiaritmiler, anksiyete, TİA görülür. Fizik inceleme: Mid sistolik klik/geç sistolik üfürüm görülür. SV volümünü azaltan manevralarda (ayağa kalkma, dehidratasyon, valsalva gibi) klik daha erken duyulur, üfürümün süresi uzar. SV volümünü arttıran manevralarda (çömelme gibi) klik ve üfürüm sistol sonuna kayar. Tanı: EKG: normal/nonspesifik ST ve T değişiklikleri/QT uzaması/ventriküler ve supraventriküler aritmiler görülebilir. TELE: normal/göğüs deformitesi/ciddi MY varlığında kardiyomegali görülebilir. EKO: prolapsus – mitral kapakçıklardan biri veya herikisinin sistolde sol atriyuma en az 2 mm kayması (parasternal uzun eksen), mitral kapaklarda kalınlaşma (≥5mm), MY görülebilir. Tedavi: Göğüs ağrısı ve aritmiler beta bloker ajanlarla tedavi edilebilir. Hastanın anksiyetesi giderilmelidir. Geçici iskemik atak ve sistemik embolizasyon saptanmışsa antiagregan ve antikoagülan tedavi uygulanabilir. Ağır mitral yetersizliği gelişirse cerrahi tedavi planlanmalıdır. Asemptomatikse telkin edilmelidir. Semptomatikse; beta blokerler, çay ve kahve tüketiminin sınırlandırılması önemlidir. Ortostatik hipotansiyonda; su, tuz alımının arttırılması gerekir. Fokal nörolojik belirtilerde; aspirin +/- kumadin verilir. Asemptomatikse; 3-5 yılda bir EKO yapılır. Orta-ciddi MY varsa; yıllık EKO yapılır. Korda rüptürü, ciddi MY, sol ventikül disfonksiyonu varsa; cerrahi (tercihan onarım) yapılır. Tabii seyir: Komplikasyonlar nadirdir ve kimde komplikasyon gelişebileceği önceden bilinmez. Komplikasyonlar; aritmiler, infektif endokardit, kord veya kapak rüptürü, ağır MY, geçici iskemik ataklar, ani ölüm. MVP’da surveyi etkileyen risk faktörleri: Primer risk faktörleri; orta-şiddetli MY, EF <%50. Sekonder risk faktörleri; hafif MY, SA>40 mm, flail mitral, AF, yaş >50. Triküspit darlığı (TD): En sık etyolojik sebep romatizmaldir. Diğer etyolojik sebepler; karsinoid sendrom, sağ atriyal miksom ve endokarditlerdir. Kapak alanı; 6-10cm2’dir. Kapak darlığının tayini için kapak alanından ziyade gradiyent kullanılır. Kapaktaki gradiyent 5 mmHg’yı geçerse ciddi darlık olarak kabul edilir. Klinik- FM bulguları: Asit başta olmak üzere sağ kalp yetmezliğini diğer bulguları görülebilir. Semptomların çoğu genelde beraberinde bulunan mitral kapak hastalığına aittir. Oskültasyonda sol sternal kenarda inspirasyonla artan diyastolik rulman duyulur. Juguler venöz distansiyon, hassas genişlemiş ve pulsatil KC görülebilir. Laboratuar: EKG; sağ ventrikül hipertrofisi bulguları olmaksızın P pulmonale vardır. Tele; pulmoner arterde ve sağ ventrikülde genişleme bulguları olmadan sağ atriyum dilatasyonu vardır. Eko; mitral darlığına benzer eko bulguları saptanır ve kapak gradiyenti hesaplanır. Tedavi: TD olan bir hastanın tedavi stratejisini genelde beraberinde bulunan ve daha ciddi olan mitral darlığı belirler. Yapılacak olan invaziv girişim sırasında kapağa valvuloplasti vaya replasman uygulanabilir. Kommissurotomi ve anuloplasti replasmana tercih edilir. Triküspit yetersizliği (TY): Kanın sistolde sağ ventrikülden sağ atriyuma geri kaçışıdır. Etyolojik sebepler fonksiyonel ve organik olarak 2 başlık altında incelenir. Fonksiyonel TY (%80) organik sebeplerden daha fazladır. TY sebepleri: 1-Primer veya organik sebepler; romatizmal kalp hastalığı, bakteriyel endokardit, ebstein anomalisi, konjenital sebepler, travma, RV enfarktüsü, karsinoid sendrom, A-V kanal defekti. 2-Sekonder veya fonksiyonel; RV ve triküspit kapak anulusunun dilatasyonuna bağlı olarak gelişir. Klinik: Yorgunluk, dispne, periferik ödem, HMG ve buna bağlı karın ağrıları, sarılık görülebilecek bulgulardır. Aşağı sol sternal kenarda duyulan sistolik üfürüm, carvello bulgusu, juguler venöz distansiyon, hepatojuguler reflü görülebilir. Laboratuar: EKG; RA genişlemesi, RV genişlemesi, aritmiler (özellikle AF), Sağ dal bloğu görülebilir. TELE; sağ atriyal ve ventriküler genişleme, PA ve vena cavalarda genişleme görülebilir. EKO; TY’nin derecesi, etyolojisi ve pulmoner HT’un şiddeti değerlendirilir. Tedavi: İnfektif endokardit ve RA proflaksisi yapılır. Vazodilatörler (özellikle ACE inhibitörleri) ve diüretkler verilebilir. Aritmilerin (en sık AF) tedavisi yapılır. Gerekli durumlarda (özellikle immobil hastalarda) venöz tromboza karşı antikoagülan tedavi verilir. Cerrahi gereksinimi olan hastalarda valvuloplasti veya replasman yapılabilir. Pulmoner darlık (PD): Normal pulmoner kapak alanı; 6-8 cm2’dir. Kapakta valvuler (en sık; %80), subvalvuler (infundubuler) ve supravalvuler bölgede stenoz olabilir. Nadir sebepler dışında hemen her zaman konjenitaldir. Diğer etyolojik sebepler karsinoid sendrom veya romatizmal olabilir. Klinik: Klinik semptomlar kapaktaki darlığın şiddeti ile orantılıdır. Klinik ve FM bulguları AS’na benzer. Darlığın derecelendirilmesinde gradiyent ölçümü esastır. Buna göre pik gradiyent üçe ayrılır. 1-Hafif; <36mmHg. 2-Orta; 36-60 mmHg. 3-Ciddi; >60mmHg. Tedavi: Balon veya cerrahi valvuloplasti uygulanabilir. Kapak replasmanı tercih edilmez. Pulmoner yetersizliği (PY): Kanın diastolde pulmoner arterden sağ ventriküle geri kaçışıdır. Genelde pulmoner HT’a sekonder gelişir. Karsinoid sendrom, İE , TBC veya PD’de valvuloplasti sonrası gelişebilir. Bulgular: Hikaye; asemptomatik veya hafif sağ ventrikül yetmezliği vardır. Fizik muayenede; sol parasternal kenarda kuvvetli RV impulsu, graham steel ve sağ taraf austin flint üfürümleri, geniş S2, sistolik ejeksiyon üfürümü bulunabilir. EKG; normal veya PH varsa RVH bulguları vardır. TELE; pulmoner arter ve RV’de genişleme vardır. Tedavi: Etyoloji PH’a bağlı ise pulmoner vasküler rezistansı düşürmeye yönelik tedavi verilir. Kapak replasmanı gerekecekse pulmoner pozisyonda mekanik kapak trombozuna eğilim yüksek olduğundan biyoprotez kapak tercih edilir. —————————————————————————————————————- 11 – Kalp Yetmezliği Epidemiyoloji: Ülke nüfuslarının %2’si. Avrupa’da 6,5 milyon. ABD’de 5 milyon. Türkiye’de 1,4 milyon (?) kişi. Tüm dünyada yılda 1 milyon yeni olgu. Ülkelerin sağlık giderlerinin %2’si. Hastaneye ilk yatıştan sonraki 5 yılda mortalite %75 ile çoğu kanser türünden daha yüksek. Sistolik kalp yetmezliği: Tanım: Yapısal veya fonksiyonel bozukluk sonucu ventrikül doluş veya kan pompalama kabiliyetinin bozulduğu, buna bağlı olarak nefes darlığı, çabuk yorulma ve egzersiz intoleransının oluştuğu kompleks bir klinik sendromdur. Bu tabloya juguler venöz distansiyon, raller, periferik ödem ve asit gibi dolaşım konjesyonu bulguları da eklenirse konjestif kalp yetersizliği (KKY) terimini kullanmak daha doğru olacaktır. Sebep ne olursa olsun temel sonuç kalbin vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılamaya yetecek kadar kanı perifere sağlayamamasıdır. Etyoloji: intrinsik miyokardiyal hastalık, KAH, miyokardit, kardiyomiyopati, infiltratif hastalıklar (hemokromatozis, amiloidoz, sarkoidoz), nöromüsküler hastalıklar, metabolik (DM vb.), toksik (alkol, kobalt, ilaçlar, radyoterapi), KOAH. Kalbin iş yükü artışı: Basınç yükü; sistemik veya pulmoner HT, AD, PD, HOKMP. Volüm yükü; MY, AY, TY, sol-sağ şant (ASD, VSD, PDA). Yüksek debili durumlar; tirotoksikoz, anemi, gebelik, AV fistüller, beri beri hast., paget hast., karsinoid send., polisitemi vera, fibröz displazi, KC hast., aşırı sıcak. Volüm doluşunun engellenmesi: MD, TD, konstriktif perikardit, restriktif KMP, endomiyokardiyal fibroelastozis (Davies’ hast). Fizyopatoloji: Kalbin pompalama işlevini sürdürebilmesini sağlayan başlıca mekanizmalar şunlardır: 1-Frank-Starling mekanizması. 2-Nörohümoral sistemlerin aktivasyonu; sempatik sinir sistemi, RAAS, arginin vazopressin, natriüretik peptidler (ANP, BNP, CNP), endotelinler, diğer hormonlar ve inflamatuar sitokinler (nitrik oksid, sitokinler). 3-Miyokardial remodeling (yeniden şekillenme); miyosit hipertrofisi, miyosit kayması, interstisiyel değişiklikler. Semptomlar: dispne, ortopne, PND, Cheyne-stokes solunumu, egzersiz intoleransı, periferik ödem, hırıltılı solunum (wheezing) ve öksürük, noktüri, serebral semptomlar, bulantı, kusma ve karın ağrısı, halsizlik ve yorgunluk, asemptomatik. Klinik bulgular: Vital bulgular: taşikardi, takipne, düşük nabız volümü. Genel görünüm: dispne, solukluk, siyanoz, kaşeksi. Boyun ve AC muayenesi: boyun ven dolgunluğu, kussmaul bulgusu, ince raller, bazalde solunum seslerinde azalma (plevral eff.). Kardiyak muayene: kardiyomegali, taşikardi, aritmi, S3 galo, S4 galo, sert pulmoner kapak kapanma sesi, MY-TY üfürümü. Karın muayenesi: HMG, SMG, asit, hepatojuguler reflü. Ekstremite ve nabazan muayenesi: pretibial ödem, sakral ödem, staz dermatiti-ülserasyon, pulsus alternans. Tanı yöntemleri: EKG. Göğüs röntgeni: KMG, redistribüsyon, efüzyon, pulmoner ödem, Kerley A-B, Fantom tümörü. PCWP; <15 ise N, 15-17 ise üst lop kan akımı artmıştır, 18-23 ise redistribüsyon var, >20-25 ise interstisyel ödem var. Biyokimyasal tetkikler: Üre-kre artar, elektrolit bozukluğu (dilüsyonel hiponatremi, hiperpotasemi), KC fonksiyon testlerinde bozulma (AST, ALT, LDH, ALP, PT ve bilirubin artar, hipoalbuminemi), BNP artar. EKO: EF, FS, CO ve dP/dT azalır, duvar hareket bozukluğu, diğer hastalıklar. Diğer noninvazif tetkikler (viyabilite tayini): sintigrafi, PET, EKO. Kalp kateterizasyonu ve koroner anjiyografi. Akut Mİ’de killip sınıflaması: Bulgular Sıklık Mortalite Killip 1 Kalp yetersizliği bulgusu yok %40-50 %6 Killip 2 S3 (+), bilateral raller akciğer ½’sinin altında %30-40 %17 Killip 3 S3 (+), bilateral raller akciğerde yaygın (akut pulmoner ödem) %10-15 %38 Killip 4 Kardiyojenik şok %5-10 %81 . New York kalp birliği fonksiyonel sınıflaması (NYHA): NYHA 1: kalp hastalığı olan ancak olağan fiziksel aktivitede semptomların oluşmaması. NYHA 2: fiziksel aktivitenin hafif olarak kısıtlandığı,aktivite sırasında yorgunluk, çarpıntı, dispne ve anginal ağrının gelişmesi. NYHA 3: olağan fiziksel aktivitelerden daha hafif aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı, dispne ve anginal ağrının gelişmesi. NYHA 4: hiçbir fiziksel aktivitenin semptomsuz yapılamaması ve istirahatta da devam etmesi. Amerikan kalp birliği/Amerikan kardiyoloji komitesi klinik evrelemesi: Evre A: KY gelişimi ile kuvvetli olarak ilişkili komorbit durumların olmasından dolayo KY riski olan hastalar, KY belirti be bilfiları yok ve hiç gelişmemiş. HT, KAH, DM, kardiyotoksik ilaç ve alkol kullanma öyküsü, ARA öyküsü, KMP için aile öyküsü. Evre B: KY gelişimi ile kuvvetli olarak ilişkili yapısal kalp hastalığı gelişmiş olan hastalar, KY belirti ve bulguları yok ve hiç gelişmemiş. LVH veya fibrozisi, LV dilatasyonu veya hipokontraktilitesi, asemptomatik valvüler kalp hastalığı, eski Mİ. Evre C: altta yatan kalp hastalığı ile ilişkili olarak semptomu olan veya önceden semptomlu hastalar. Evre D: maksimum tedaviye rağmen istirahatte belirgin KY semptomları bulunan ve özel girişimlere ihtiyaç duyan hastalar. Hastaneden güvenle taburcu edilemeyen, tekrar tekrar hastaneye yatan, hastanede kalp transplantasyonu bekleyen, evde semptomların azalması için sürekli iv destek alan, mekanik solunum destek cihazı ile tedavi gören hastalar. Tanı – Framıngham kriterleri: Kesin tanı: 2 majör veya 1 majör + 2 minör kriter ile konur. Majör: PND veya ortopne, BVD, AC’de ral, Tele’de KMG, akut pulmoner ödem, S3 gallop, sistemik venöz basınç >16cmH2O, dolaşım zamanı >25sn, hepatojuguler reflü, tedavi ile 5 günde >4,5kg kilo kaybı. Minör: pretibial ödem, hepatomegali, efor dipnesi, gece öksürüğü, plevral efüzyon, maksimum vital kapasitede >1/3 azalma, taşikardi >120. Tanı – Boston kriterleri: Hikaye: istirahat dispnesi 4 puan, ortopne 4 puan, PND 3 puan, düz yolda dispne 2 puan, yokuşta dispne 1 puan. Fizik muayene: istirahat KH 90-100 1 puan, istirahat KH >110 2 puan, JVP >6cmH2O 2 puan, JVP >6cmH2O ve HMG/pretibial ödem 3 puan, AC’de ral (bazalde) 1 puan, AC’de ral (>bazal) 2 puan, wheezing 3 puan, S3 3 puan. Tele: alveolar pulmoner ödem 4 puan, interstisyel pulmoner ödem 3 puan, bilateral plevral effüzyon 3 puan, KTO >0,5 3 puan, üst zonlarda redisrübisyon 2 puan. Değerlendirme: her katogoriden en fazla 4 puan. 8-12 Kesin KY, 5-7 olası KY, <4 KY olasılığı düşük. Kötü prognoz göstergeleri: DM, HT, sigara, erkek, >65 yaş, NYHA evresi, EF<%25, LV hipertrofi, peak oksijen volümü <14ml/kg/dk, PCWP >25 mmHg, NA >400mg/ml, aritmiler, hiponatremi <135 mmol/L. Kompanse kronik KY’nin dekompansasyon nedenleri: Kalp kaynaklı nedenler: yeni başlayan veya kontrolsüz AF, diğer supraventriküler ve ventriküler aritmiler, bradikardi, MY/TY oluşması veya mevcut MY/TY’nin ağırlaşması, ek iskemi veya infaktüs, preload’ın aşırı düşmesi (ACE-İ, DÜ). Kalp dışı nedenler: tedavi uyumsuzluğu, yeni eklenmiş ilaçlar (amiadaron dışı antiaritmikler, Ca antagonisti, NSAİ, titre edilmeden başlanmış BB), böbrek işlevinde ve kan elektrolit bozuklukları, troid disfonksiyonu (amiodaron), enfeksiyon, anemi, alkol ve madde tüketimi, diyet uyumsuzluğu, pulmoner emboli. Tedavi: Genel amaç: sağ atriyum basıncını < 7 mmHg, PCWP < 15 mmHg, SVR 1000-1200 dyne/sn/cm2, CI > 2,5 L/dk/m2, optimum sistolik veya ortalama kan basıncı sağlanmalı, idrar akışı < 0,5 ml/kg/h. Kalp yetmezliğinde kullanılan ilaçların mortaliteye etkileri: Arttıranlar: dobutamin, xameterol, vesnarinone, ibopamine, milrinone, pimobendam. Azaltanlar: B bloker, ACE inhibitörü, ARB, aldesteron antagonisti, nitrat/hidralazin. Etkilemeyen, semptomları iyileştirenler: loop diüretikleri, glikozidler. NYHA I: ACE-İ (intolerans varsa ARB), post MI hastalara: AA + BB. NYHA II: ACE-İ (intolerans varsa ARB), post MI hastalara: AA + BB, sıvı retansiyonu varsa DÜ. NYHA III: ACE-İ + ARB (birlikte), BB, AA, DÜ, digital (halen semptomatikse). NYHA IV: geçici inotropik ajanlar, ACE-İ + ARB (birlikte), BB, AA, DÜ, digital. Tedavi: Evre A: asemptomatik veya yapısal kardiyak hastalığı olmayıp KY için yüksek riskli hastalardır; hipertansiyon, ateroskleroz, diabet, obezite, metabolik sendrom veya, KMP öyküsü (+), kardiotoksin (+) olması. Hedefler; HT tedavisi, sigarayı bıraktırılması, dislipidemi tedavisi, düzenli egzersiz, alkol-uyuşturucu alımının kesilmesi, metabolik sendrom tedavisi. İlaçlar; vasküler hastalık ve diabet için uygun hastalara ACE-İ veya ARB verilir. Evre B: asemptomatik yapısal kalp hastalığı var; geçirilmiş MI, sol ventrikül hipertrofisini ve düşük EF’yi kapsayan sol ventriküler remodelling, asemptomatik kapak hastalığı. Hedefler; evre A’daki gibidir. İlaçlar; uygun hastalarda ACE–İ veya ARB ve beta-bloker verilebilir. Evre C: semptomatik yapısal kalp hastalığı, bilinen yapısal kalp hastalığı ve nefes darlığı, halsizlik, egzersiz intoleransı vardır. Hedefler; evre A ve B deki gibidir, tuz kısıtlaması yapılır. Rutin ilaçlar; sıvı retansiyonu için diüretikler, ACE-i, beta-blokerler. Seçilmiş hastalarda ilaçlar; aldosteron antagonistleri, ARB’ler, dijitaller, hidralazin /nitratlar. Seçilmiş hastalarda cihazlar; biventriküler pacemaker, ICD. Evre D: özel girişim gerektiren refrakter KY vardır. Maksimal medikal tedaviye rağmen istirahatte belirgin semptomatik hastalardır (maksimal medikal tedaviye rağmen tekrarlayan hospitalizasyon ihtiyacı). Hedefler; evre A,B ve C’deki gibidir. Tedavinin seviyesini tekrar değerlendirilmelidir. Seçenekler; hastanede yatır ya da ölüm öncesi bakımı ver. Olağandışı tedaviler; kalp transplantasyonu, kronik  inotropik tedavisi, kalıcı  mekanik destek, deneysel cerrahi veya ilaçlar. Kronik KY tedavisi: ACE-İ, beta bloker, aldosteron antagonisti (spiranolakton), A-II reseptör blokeri, digoxin. Diğerleri; antikoagülan, antiaritmik, ICD. Digoksin: Normal kan düzeyi 0,5-2 ng/mldir. Kalp yetersizliğinde 0,8-1,2 ng/ml arası önerilir. Hipotroidi, hipopotasemi, hipomagnezemi duyarlılığı arttırır. İskelet kasına bağlanığı için zayıf ve yaşlılarda kan düzeyi çabuk artar. Böbrekle atıldığı için GFR yi azaltan(kalp ve böbrek yetersizliği,yaşlılar) kan düzeyi artar. Kinidin, verapamil, amiodaron, propafenon ilacın kan düzeyini arttırır. Antitrombotik ajanlar: Kalp yetersizlikli hastalar artmış tromboembolik olay riskine sahiptir. Bu risk 1,5-3,5 olay/100 hasta yılı şeklindedir. (VHeFT, SOLVD, SAVE, PROMISE). Düşük kalp debisi, kalp boşluklarının dilatasyonu, kontraktilitede bozulma ve AF tromboemboliye yatkınlık oluşturur. AF (sinüs ritminden 6 kat fazla), tromboembolik olay öyküsü, LV trombüsü olan KY hastalarında antikuagülasyon gerekir (delil düzeyi A: sınıf I). KY’nin kötüleşmesi nedeniyle sık hastaneye yatan hasalarda aspirin verilmemelidir (delil düzeyi B: sınıf IIB). Antiaritmik ilaçlar: KY’nde BB dışında diğer ntiaritmikler genel olarak endike değildir. AF, devamlı veya devamlı olmayan VT tedavisinde antiaritmik ajanlar gerekli olabilir. Klas I antiaritmikler önerilmez (delil düzeyi B: sınıf III). Klas II antiaritmikler (BB) KY’nde ani ölümü azaltır. Klas III antiaritmikler: amiodaron çoğu ventriküler ve supraventriküler aritmilerin tedavisinde etkilidir (delil düzeyi: sınıf I). Ancak KY’nde rutin kullanımı önerilmez (delil düzeyi A: sınıf III). Girişimsel tedavi yöntemleri; eğer kalp yetersizliğinin klinik semptomları varsa cerrahi olarak düzeltilebilir patolojiler muhakkak dikkate alınmalıdır (sınıf I: delil düzeyi C). Revaskülarizasyon: Revaskülarizasyondaki asıl düşünce, kronik iskemik ventrikülde hiberne miyokardın, miyokard kan akımının düzenlenmesi ile fonksiyonlarının iyileşmesi hipotezine yöneliktir. Gerek cerrahi gerek perkütan revaskülarizasyon KAH ve KY’nin birlikte bulunduğu hastalara rutin olarak önerilmemektedir (delil düzeyi C: sınıf III). Uygun hastaların seçimi için stres EKO, sintigrafi ve kardiyak MRG kullanılabilir. CABGO için en ideal hasta anjinası olan, hiberne myokardın dökümante edildiği, sol ventrikülün minimal dilate olduğu, sağ ventrikül fonksiyonlarının korunmuş olduğu, ciddi MY’nin bulunmadığı ve ciddi komorbid hastalıkların bulunmadığı hastalardır. Mitral kapak cerrahisi: şiddetli LV disfonksiyonu olan ve şiddetli MY olan (LV dilatasyonu nedeni ile) seçilmiş hastalarda mitral kapak operasyonu semptomatik düzelme sağlayabilir (delil düzeyi C: sınıf IIB). TMLR (transmyokardiyal lazer revaskülarizasyon). Ventriküle şekil veren cihazlar (miyosiplint). Ventriküle dışarıdan destek tedavisi: Aktif: eksternal konturpulsasyon. A/P: dinamik kardiyomiyoplasti. Pasif: adinamik kardiyomiyoplasti. Diyastolik kalp yetmezliği: Sistolik fonksiyonların korunmuş olduğu kalp yetmezliğidir. Diyastolik kalp yetersizliği; LV kontraktilitesi normal ve LV hacmi normal yahut artmış bulunmasına rağmen,ventrikül doluş basınçlarının anormal şekilde yükselmiş olması ile karakterizedir. Etyoloji: Miyokardiyal iskemi. LV hipertrofisi (HT, AD, HKMP). Restriktif KMP: Primer; idiyopatik, endomiyokardiyal fibrozis (Davies’ hastalığı), eozinofilik KMP (Löffler’s hastalığı). Sekonder; amiloidoz, depo hastalıkları (hemokromatoz, Gaucher, Fabry, Hurler), sarkoidoz, diğer (antrasiklinler, radyasyon). Ventrikülün diyastolik fonksiyonları: Diyastolik gevşeme (relaksasyon), ventrikül duvarının pasif özellikleri (elastisite, kompliyans ve sertlik). Ventrikülün pasif özellikleri: Elastisite;kuvvette belli bir değişikliğe karşılık kas lifi uzunluğundaki değişme. Kopmliyans; basınçta belli bir değişikliğe karşılık ventriküler hacimde değişme. Sertlik (stiffness); hacimde belli bir değişikliğe karşılık ventriküler basınçta değişme. Klinik belirti ve bulgular: LV ve RV yetmezlik belirti ve bulguları. Tanı: Diyastolik kalp yetmezliği tanısının konabilmesi için şu 3 koşulun bir arada bulunması gerekmektedir; KKY belirti ve bulgularının bulunması, normal veya sadece hafif derecede azalmış sol ventrikül sistolik fonksiyonları, sol ventrikül diyastolik disfonksiyonun gösterilmesi. Tanı yöntemleri: EKO: LV inflow (E, A, IRT, Edt, E/A oranı), atrial inflow (pulmoner ven) (S, D, Ra), doku doppler (Ms, Me, Ma), duvar kalınlığı, infiltrasyon, perikard. Kateterizasyon. Sintigrafi. Biopsi. Diyastolik disfonksiyonun derecelendirilmesi: Evre 1: azalmış LV gevşemesi. Evre 2: yalancı-normal doluş. Evre 3: tedavi ile geri dönüşümlü restriktif doluş. Evre 4: geri dönüşümsüz restriktif doluş. Akut kalp yetmezliği: Kalp yetmezliği belirti ve bulgularında acil tedaviye ihtiyaç gösteren aşamalı veya hızlı değişikliklerdir. Sınıflama: Kötüleşen kronik kalp yetmezliği. EF azalmış veya korunmuş %70. Yeni gelişen kalp yetmezliği %25. İlerlemiş kalp yetmezliği %5. Hastane içi seyir: İyileşmeye devam eden ve uzun dönem tedavinin optimizasyonuna ihtiyaç duyan hastalar. Tekrarlayıcı semptomları olup kurtarıcı tedavi gerektiren hastalar. Tanısal yaklaşım: klinik değerlendirme, hasta hikayesi, EKG, akciğer grafisi, oksijen saturasyonu, CRP, elektrolitler, kreatinin, BNP/NT-proBNP, troponin. Tedavi amaçları: pulmoner kapiller wedge basıncını düşürmek, kardiyak debiyi artırmak, kan basıncını kontrol etmek, miyokardiyal korunma sağlamak, norohormonal modülasyon, renal fonksiyonları korumak. Tedavi: etiyolojiye yönelik tedavi, volüm yükünün azaltılması,A-V senkroninin korunması veya sağlanması, aritmilerin kontrolü, iskeminin kontrolü, HT tedavisi. Akut KY tedavisi: Nitrogliserin (0,2-0,4 µg/kg/dk > titrasyon), nitroprusid (0,1-0,2 µg/kg/dk > titrasyon), diüretikler (iv), inotropikler (dobutamin, dopamin, milrinon amrinon), intraaortik balon, ventriküler destek cihazları, morfin (2-6 mg), yatak istirahati, monitorizasyon, altta yatan nedenin tedavisi. Akut akciğer ödemi: Akciğer milyonlarca küçük, elastik hava kesesi içerir. Her nefesle oksijen içeri alınır karbondioksit verilir. Normalde gaz değişimi problemsiz sürer. Bazen akciğer kan damarlarındaki basınç artışı sıvıyı hava keseciklerinin içine geçmeye zorlar ve bu sıvı gaz değişimini önler. Bu durum akciğer ödemi diye adlandırılır. Sol atriyum basınç artışı > pulmoner kapiller kama basıncı (PCW)artışı > interstisyel ödem > alveoler ödem. Akut akciğer ödemi acil tedavi gerektiren bir durumdur. Her ne kadar bazen hasta kaybedilse bile genellikle acil tedavi ve alttaki problemin tedavisi ile beraber sonuç iyidir. Belirti ve bulgular: şiddetli nefes darlığı, nefes almada zorluk, wheezing,anksiyete, huzursuzluk, korku hissi, öksürükle birlikte kanlı balgam, aşırı terleme, soluk cilt, göğüs ağrısı. Etyoloji: koroner arter hastalığı, kardiyomiyopatiler, kalp kapak hastalıkları, hipertansiyon, akciğer enfeksiyonları, toksinlere maruz kalma, böbrek hastalıkları, duman soluma, ilaç reaksiyonları, akut respiratuvar distres sendromu, yüksek yere çıkma. Tedavi: pozisyon verilir, nazal oksijen, iv furosemid (40-80mg), morfin (1-5mg iv), nitrat, dobutamin, dopamin (gerekirse), kan basıncı ve ritim stabilizasyonu. ——————————————————————————————————————- 12 – Kardiyomiyopatiler DCM tanımı: DSÖ dilate kardiyomiyopatiyi sol ventrikülde veya hem sol hem de sağ ventrikülde dilatasyon ve kontraksiyonda bozulma ile karekterli miyokard hastalığı olarak tanımlanmıştır. DCM idyopatik, genetik, viral veya immün, alkolik veya toksik olabilir. Diğer bir değişle miyokard disfonksiyonunun anormal yükleme şartları veya iskemik hasarın boyutu ile açıklanmadığı bilinen kardiyovasküler olay ile bağlantılı olarak ortaya çıkabilir. Histolojik bulgular Sıklıkla özgü değildir. Progressif olabilir, kalp yetmezliği, Aritmiler, tromboemboli ve ani ölüm sıklıkla her hangi bir evrede ortaya çıkabilir. Kardiomiyopati prevelansı: Yeni dogan dönemde 10/100.000. Bütün çocuklar için; dilate KMP için 36/100.000, hipertrofik KMP ve restriktif KMP için 2/100.000. Genetik nedenler %30 kadarını oluşturur. KMP lerin %50’si 2 yaş altında başlar. Dilate kardiyomiyopatinin prevalansı: DCM en sık görülen kardiyomiyopati tipidir. Genel popülasyondaki prevalansı 100.000 kişide 40-50 olgu tahmin edilmektedir. Kardiyomiyopatinin etyolojik sınıflandırılması: Primer (idyopatik) kardiyomiyopati. Sekonder kardiyomiyopati: enfeksiyonlar, endokrin sebebler, beslenmeyi ilgilendiren sebebler, metabolik sebepler, noromüsküler hastalıklar, kan hastalıkları, otoimmün hastalıkları, ilaçlar, tümörler, genetik yatkınlık. Kardiyomiyopatinin yapısal ve fonksiyonel açıdan sınıflandırılması: 1-Dilate kardiyomiyopati. 2-Hipertrofik kardiyomiyopati. 3-Restriktif kardiyomiyopati. Dilate kardiyomiyopati (DCM): DCM’nin nedenleri: peripartum kardiyomiyopati, infiltratif hastalıklar (hemokromatozis, amiloidozis), edinilmiş immün yetmezlik sendromu, taşikardinin indüklediği KMP, post- kemoterapi (doksorubisin), müsküler disrofi ile bağlantılı, alkolin indüklediği. DCM’nin karekteristik özellikleri: Karekteristik özellikleri, sol ventrikül kavitresi büyür ve sistolik fonksiyonları depresedir. Sistolik ve diyastolik boyutları ekokardiyografik çalışma ile özellikleri rahatlıkla belirlenebilir. DCM’nin etyolojisi: İdyopatik DCM’yi taklit edebilen kalp hastalıklarını tanımak önemlidir. Bunlara örnek olarak gösterilebilen tekrarlayıcı SVT veya uzun süreli AF gibi taşikardinin tetiklediği kardiyomiyopatidir. Aritminin tedavi edilmesi ile ventrikül fonksiyonları geri dönebilir. İnfiltratif hastalıklardan, özellikle hemokromatozis, demir yükünde azalmaiyileşebilen DCM ye yol açabilir. Hemokromatozis, amiloidozdaki gibi ventrikül duvarında kalınlaşmaya yol açmaz.Hemokromatozisde geriye dönüş vardır ancak amiloidozda geriye dönüş yoktur. DCM’nin ailesel formunun sıklığı bütün DCM’lerin yaklaşık %20’sini oluşturur. DCM’si olan hastaların soy ağacının ve ailelerinin incelenmesi gereklidir. Asemptomatik dahi olsalar ekokardigrafik inceleme yapılması gerekir. Dilate ve fonksiyonları kötü hastaların serum demir ferritin seviyeleri bakılmalıdır. Amiloid için ise yağ aspiratı ve protein elektroforezi yapılmalııdır. Sekonder KMP’lere devam: Metabolik KMP’ler şunları kapsar: tritoksikoz, hipotiroidiz, adrenal kortikal yetmezlik, akromegali, feokromositoma, diabetes mellitüs gibi. Ailesel depo hastalığı infiltrasyonları: hemokromatozis, glikojen depo hastalığı, hurler sendromu,Refsum sendromu, niemann pick hastalığı, Hand-Schüller Christian hastalığı, Fabry-Anderson hastalığı ve Morquio-Ulrich hastalığı gibi. Bazı eksikliklere bağlı gelişen hastalıklar: potasyum metabolizması bozukluğu, mağnezyum eksikliği, kwashiorkor, anemi, beri beri ve selenyum eksikliği gibi beslenme bozuklukları. Amiloid, örnegin primer sekonder ve ailesel herediter kardiyak amiloidozlar. Ailesel akdeniz ateşi ve senil amiloidozlar.————-Sistemik hastalıklar arasında bağ dokusu hastalıkları: sistemik sklerozis, SLE, dermatomiyozit, PAN, RA. İnfiltrasyonlar ve granülomlar sarkoidozu lösemiyi içerir. Müsküler distrofiler arasında Duchenne, becker-tip ve miyotonik distrofiler. Nöromüsküler bozuklukar arasında Friedreich ataksisi, Noan sendromu ve lentijinozis. Toksik olarak gelişenler arasında, alkol antrasiklinler, katekolaminler gibi toksik maddeler sayılabilir. Peripartum KMP ilk olarak peripartum petryodda ortaya çıkar muhtemelen heterojen bir grupdur. Aritmojenik sağ ventrikül dispilazik KMP sağ ventrikülün proğressif fibroz – yağlı replasmanı, ölümcül ventriküler aritmileri ile karekterizedir. Komple olmamakla birlikte otozomal geçiş sıklıkla görülebilir. Stres (Tako-Tsubo) KMP; stres KMP si olarak japonyada tanımlanmıştır. KAH yokluğunda hızla geri dönebilen Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ile karekterizedir. Son zamanlarda tanımlanmıştır. Sol ventrikülün apeksini tutmaktadır ve apikal balonlaşma yapmaktadır. Ciddi psikolojik stres ile tetiklenmektedir. DCM’lerin makroskopik olarak tesbit edilen patololojik özellikleri ayırt edici özellikltedir. Tüm boşluklar geniştir. apekslerinde trombüs bulunabilir. Sol ventrikül duvar kalınlığı normaldir, ancak sol ventrikül kitlesi, artmış ventrikül genişliği ile beraberdir. Hastalığın erken dönemlerinde klinik olarak sadece sol ventrikül dilatasyonu olarak görülebilir, daha sonra tabloya atriyal fibrilasyon eklenir. Son olarak tabloya dört boşluğun dilatasyonu eklenir. DCM erkeklerde, kadınlara göre daha sık görülmektedir. DCM’si olan hastalarda sıklıkla artmış alkol alımı ve sistemik hipertansiyon hikayesi vardır. Ekokardiografik olarak incelendiğinde, hastaların hemen hemen hepsinde aynı özellikte bulgular bulunabilir. Bulunan bu bulgular: sol ventrikül kavitesinde genişleme, normal duvar kalınlığı ve global olarak azalmış sistolik fonksiyon. KAH yokluğunda bile,segmenter duvar hareket bozukluğu saptanabilir.Segmenter duvar hareket anormalliği idyopatik DCM tanısı olmadığı anlamına gelmez. DCM de angina görülmez. Angina görülmez. Angina görüldüğü zaman KAH açısından araştırılması gerekir. Miyokardiyal zedelenme patojenezinde üç faktör öne sürülmektedir; viral miyokardit, otoimmünite, genetik yatkınlık. Patofizyoloji: 1- Hastalığın temelinde miyokard hücrelerinin ölümü yatmaktadır. Ölen hücrelerin yerini yağ dokusu almaktadır. 2- Hücre kaybı belirli bir miktara ulaşınca kardiyak outputu sağlayacak kasılma gücü giderek azalma gösterir. Bunun soncunda kompansatrist olaylar gelişmeye başlar. Renin – anjiotensin – aldosteron mekanizması, sempatik uyarı, ADH üretimi, atriyal natriüretik peptit salını, tümör nekroptizan faktör (TNF)-alfa, ventrikülde diyastol sonu gerilme. Mortalite ve morbidite: 5 yıllık yaşam şansı %85’dir. Vakaların 1/3’ü ölür. Vakaların 1/3’ kalp yetmeliği ile yaşar. Vakaların 1/3’ü klinik olarak iyileşme sağlar Klinik belirtiler: Başlangıç genelikle sinsi ve yavaştır. Vakaların 1/4’ünde ani başlangıçlı olabilir. özellikle alt solunum yolu enfeksiyonlarının seyrinde klinik belirtiler ani başlayabilir. Öksürük, iştahsızlık, hırçınlık, dispne ilk belirtilerdir. Solukluk, terleme, çabuk yorulma, ağırlık artışında azalma, idrar miktarında azalma olabilir. Wheezing, küçük bebeklerde konjestif yetmezliğin en önemli belirtisidir. Göğüs ağrısı, çarpıntı, ortopne, hemoptizi, köpüklü balgam, karın ağrısı, senkop, nörolojik belirtiler ağır vakalarda oluşabilir. Muayene bulguları: DKMP olan olgularda konjestij kalp yetmezliğinin fizik muayene bulguları bulunur. Takip ve taşikardi belirgindir. Nabız zayıftır.Kan basıncı normal veya düşük olabilir, nabız baıncı azalmıştır. Ekstremiteler soğuk ve nemlidir. Hepatomegaliveboyunda dolgunluk oluşur. Akciğer bazallerinde krepitan raller ve pretibial ödem. Solunum yetmezliği olmamasına rağmen Tele de Kardiomegali bulunur. Gallop ritmi ve mitral yetmezliği üfürümü duyulabilir. Mitral yetmezlik üfürümü konjestif yetmezliğinin ilerlediği dönemlerde şiddeti azalır. DKMP’de Fizik muayene bulguları: Kalp yetmezliği bulunan hastalarda S3, S4. KB düşük yada normal olabilir. Nabız basıncı düşük, mitral yetmezlik, triküspit yetmezlik, boyun veni dolgunluğu, Cheyne – stokes solunumu, periferik ödem. DKMP’de laboratuvar araştrması: Serum fosfat seviyeleri (hipofosfatemi), tiroid fonksiyonları, HIV, serum kalsiyum seviyesi (hipokalsemi), üre ve kreatinin, serum demir seviyeleri. Radyolojik incelemede; kardiyomegali, pulmoner vasküler redüstribüsyonu, intestisyel ve alveoler akciğer ödemi başlangıçda daha az yaygın, plevral efüzyon, vena kava süperiyor, azigoz venler geniş görülebilir. DKMP’de EKG bulguları: Sinüs taşikardisi, LBBB, R progresyonunda azalma, atriyal ve ventriküler erken atımlar, non-sustained VT, ST-T anormallikleri. Teleradyografi: Sol ventriküler apeksinin ve pulmoner arter segmentinin belirgin olduğu massif kardiomegali. Sol anabronşun yukarı doğru kalkmış olması sol atriyumun dilatasyonuna işaret eder. Bu durum dilate pulmoner arterle birlikte olursa sol alt lob bronşuna bası yaparak akciğerin sol alt lobunun kollaps olmasına neden olabilir. Konjestif kalp yetmezliğine bağlı olarak pulmoner venöz konjesyon ve belirgin pulmoner ödem görünümü saptanabilir. Plevral efüzyon ayakta veya dekübitis pozisyonunda çekilen grafilerde daha net gözlenir. Perikardiyal efüzyonu andıran massif kardiyomegali ana belirtidir. Ekokardiografi ve doppler incelemesi: DKMP tanısı için esastır. Konjenital veya kazanılmış kalp hastalıklarını ayırmak için önemli bir incelemedir. Sol ventrikül duvarı incelmiştir. Yaygın hipokinezi ile birlikte belirgin sol ventikül dilatasyonu tanı için tipiktir. EF azalmıştır çoğu kez %50’nin altındadır. Sol atriyum dilatedir.Mitral kapak disfonksiyonu tesbit edilebilir.Dopplerde mitral kapak kaçağı saptanır. Tedavi ile ventrikül kasılması artırıldığında kaçağın arttığı tesbit edilmiştir. Diyastolik disfonksiyon hipertrofik KMP’lerdeki kadar belirgin değildir. İntraventriküler ve intraatriyal trombüs saptanabilir. Perikardiyal efüzyon bulunabilir. Kardiyak kateterizasyon ve anjiografi: DKMP’li hastalarda kardiyak kateterizasyon ve anjiografi yapılması riskli olabilir, transplantasyon ve biyopsi yapılması düşünüldüğü takdirde yapılmalıdır. Bütün kalp bölümlerinde, özellikle sol ventrikül dolum basıncı yükselmiştir. Pulmoner wedge basıncı yüksektir. Kardiyak output ve stroke volüm azalmıştır. Pulmoner ve sistemik rezistans yüksektir. Arteryal oksijen satürasyonu pulmoner ödeme bağlı olarak azalmıştır. Tedavi: Konjestif kalp yetmezliği tedavisi, akciğer infeksiyonu tedavisi süratle yapılmalı, enfektif endokarditin tedavisi. İnterventriküler ve interatriyal trombüs varsa tedavi edilmeli. Anemi varsa tedavi edilmeli. Arteryal oksijeni düşük lanlarda oksijen tedavisi yapılmalı. Sistemik karnitin eksikliği olanalarda karnitin verilmesi; önce 100mg/kg İV 30 dakikada infüzyon yapılır, sonra 100mg/kg/gün devamlı infüzyon 24-72 saat süre ile verilir, 25-50 mg/kg/doz güne 2-3 defa dozu 200mg/kg 7 gün aşmayacak şekilde P.O verilir. Koenzim Q10 verilebilir. DKMP’lerin prognostik bulguları: Anormal ventrikül disfonksiyonu, EF’nin azalması, ventrikül boyutlarının artması, sağ ventrikül dilatasyonu, KMP’de sağ kalımın kötü olacağına dair önemli bir bulgudur. Newyork heart cemiyetine göre fonksiyonel kapasitenin düşmesi, maksimal 02 alımının, kardiyopulmoner ekzersiz testinde 12 mL/kg/dk dan düşük olması. EKG’de; LBBB, asemptomatik ve sürekli olmayan ventrikül taşikardi. Klinik özellikleri: sağ ve sol kalp yetmezliği, senkop. Endokrin etkileri; hiponatremi – serum Na 135 mmol/L den düşük olması, plazma norepinefrin, atriyal natriüretik faktör ve renin düzeylerinin artması. Hemodinamik; yüksek diyastolik sol ventrikül basıncı (18-20mmHg),Wedge basıncı. Düşük kardiyak indeks 2.5 L/dk/m2. PAB’cın 35 mmH’dan yüksek olması. Kardiyak biyopside; intrasellüler kardiyak miyoflament kaybı, enteroviral RNA’nın devam etmesi. Resriktif kardiyomiyopati: RKM normal veya normale yakın sistolik fonksiyon ve duvar kalınlığı, her iki ventrikülde veya birisinde azalmış veya normal diyastolik hacim ile birlikte ventrikül dolumunda bozulmaya neden olan miyokard hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Hastalık genellikle ventriküllerdeki hacimdeki düşük artışlarda basınçda orantısız artrışlara neden olan miyokarddaki sertlik artışına bağlıdır. RKM kardiyomiyopatiler arasında en az sıklıkla görülür. Tanı konulmasının önemi, RKM konsriktif perikarditte ayırmak gerekir, RKM her iki ventrikülü etkileyebilir. Sağ ve sol ventrikül yetmezliği görülebilir. Sıklıkla sağ tarafın tutulması belirgindir. Jugular ven belirgindir, periferik ödem ve batında asit bulunabilir. Restriktif kardiyomiyopati tanımı: Restriktif KMP kalbin sistolik fonksiyonlarının ve duvar kalınlıklarının normal veya normale yakın olduğu, diyastolik volümün azaldığı ve restriktif doluş paterninin gözlendiği bir kalp kası hastalığıdır. Tüm KMP’ler içinde görülme sıklığı %5’dir. Patofizyoloji: Erken evrede gevşeme bozukluğu. İleri evrede gevşeme ve kompliyans bozukluğu görülür. Sistolik fonksiyon geç dönemde ortaya çıkar. Ventrikül basıncının diyastolik hızlı ve derin düşüşü erken diyastolde ‘’DİP’’,atriyoventriküler basıncın hızla eşitlenmesi ve doluşu engellenmesi ile ‘’plato’’ oluşumu gözlenir. Atriyum basıncı trasesinde ‘’M’’ veya ‘’W’’ işareti görülür. Restriktif KMP’nin Ekokardiyografik özelliği normal ventrikül boyutu ve normal sistolik fonksiyonların olmasıdır. Major olay diastolik fonksiyon bozukluğudur.Diastolik disfonksiyon bazen duvar kalınlaşmasının eşlik ettiği durumlara eşlik edebilir; sol ventrikül hipertrofisi, son dönem hipertansif kardiyovasküler hastalık, veya amiloidoz gibi infiltratif hastalıklar gibi. Biatriyal genişleme genel olarak hep bulunan bulgudur. Erken dönemde restriktif KMP’de relaksasyon bozukluğu olup, ileri evrede restriktif patternle yerini değişebilir. Restriktif  kardiyomiyopati nedenleri: Primer: idiopatik restriktif  KMP, endomiyokardiyal  fibrozis, löffler hastalığı. Sekonder: skleroderma, post-kardiyak transplantasyon, post-radyasyon, pseudoxanthoma elasticum, kemoterapi sonrası (dokso ve daunorubisin), karsinoid kalp hastalığı. İnfiltratif kardiyomiyopatiler: kardiyak amiloidoz, hemokromatoz, glikojen depo hastalıkları (gaucher vb.), mukopolisakaridozlar, sarkoidoz, fabry hastalığı. İdyopatik RKM ailsel ve distal iskelet miyopatisi ve AV bloğu ile bağlantılı olabilir. RKM kız çocuklarında daha sık görülebilir. Yaşam bir yıl kadar kısa yada daha kötü proğnoz olabilir. RKM de kalp ağırlığında artış olabilir. Biatriyal büyüme ve apeks de trombüs görülebilir. Pulmoner hipertansiyon derecesine bağlı olarak sağ ventrikül büyüyebilir. Perikardiyum normaldir. Amiloid: sıklıkla hastalarda kalbi tutar, miyokardda depolanmasına bağlı olarak gelişir. RKM gelişen hastalarda kötü proğnoza sahiptir. Hastaların %5 i aritmi veya kalb yetmezliğinden ölür. RKM de ventrikül kalınlığı normalse yaşam 2.4 yıl civarındadır. Kardiyak amiloidozlu hastaların miyokardı serttir ve ventrikül kavitesi küçük veya dilatedir. İnfiltratif depo hastalıkları: Gaucher hastalığı. Hurler sendromu miyokard, kalb kapakları ve koroner arterlere mukopolisakkarid depolanmasına bğlı olarak RKM ye yol açar. Fabry hastalığı olanlarda RKM olabilir. Endokardiyal fibrozis ve eozinofilik endokard hastalığı; endomiyokard fibrozisi ve löfler endokarditi. Klinik bulgular: dispne, PND, ortopne, periferal ödem, asit, genel olarak yorgunluk ve güçsüzlük. Fizik muayene: Sinüs ritmi varsa, Hızlı X ve Y inişleri ile birlikte venöz basınç artmıştır, en belirgin Y inişi vardır. Periferik ödem. Karaciğer büyümüş ve pulzatil olabilir. Sinüs taşikardisi. Sol ventrikülün impulsu genellikle normaldir. İkinci kalb sesi çiftleşme ile birlikte, ikinci kalb sesinin pulmoner komponenti belirgin değildir. Sağ ve sol ventrikül kaynaklı S3, S4 alınabilir. Mitral vetriküspit yetmezliği buluguları bulunabilir. Teleradyografi: Radyolojik olarak kalbin boyutları normaldir. Atriyal büyüme kapak yetmezliği olan olgularda görülebilir. Pulmoner konjesyon, interstisyel ödem,Kerley-B çizgileri, plevral sıvı ortaya çıkabilir. EKG çalışması: RK ye özgü olmayan ST-T değişikliği, depolarizasyon anormallikleri, dal bloğu, AV blokları, ventrikül hipetrofisi bulguları. Dilate, hipertrofik ve restriktif kardiyomiyopatilerin karşılaştırılması: Özellik Dilate Hipertrofik Restriktif Kavitenin boyutu Büyümüş Küçük Normal Duvar kalınlığı Normal Belirgin Normal Sistolik fonksiyon Ciddi şekilde deprese hiperdinamik Normal/azalmış Diyastolik fonksiyon anormal Anormal anormal Diğer   Çıkış yolu obstrüksiyonları   . Restriktif  KMP Konstriktif  Perikardit Perikard Normal Kalınlaşmış Sol  ventrikül Küçük, sistolik disfonksiyon gösterebilir. Septal hareket (sıçrama) yok Küçük Septal hareket (sıçrama) var Atriyum Dilate Genelde dilate değil Mitral  inflow E>A(2.0),kısa EDZ E velositede respiratuvar anlamlı değişiklik yok. E>A(2.0), kısa EDZ E velositede ekspiratuvar 25% artma Pulmoner  ven  akımları S:D azalmış (0.5) Atriyal revers akım Anlamlı respiratuvar değişiklik yok S:D=1 İnspiryumda S ve D dalgaların azalması Triküspid  inflow Hafif respiratuar değişiklik >25% Evelositede inspiryumda artma İnferior vena kava Dilate Dilate Hepatik venler S ve D dalgaların körleşmesi İnspiryumda diastolik revers akımın > 25% İnsp:S ve D dalgası  Exp:D dalgasının azalmaı Ekspiryumda diaastolik revers akımın artması Pik pulmonert arter basıncı > 40 mmHg < 40 mmHg Renkli M-mod Vp < 45 cm/s Vp > 100 cm/s Mitral annular Doku Doppler Em < 8 cm/s Em ≥ 8 cm/s . RKM’de kateterizasyon: Diyastolde platoya doğru hızlı bir yükselme ile birlikte,diyastolün başlangıcında ventrikül basıncında derin ve hızlı azalmadır Bu iniş kare kök bulgusudur. Buna dip and plato örneği denir.Kendisini atriyal basınç trasesinde belirgin Y inişi takibinde platoya doğru hızlı bir yükseliş gösterir. Sağ atriyal basınç konsriktif perikarditte ki gibi yükselmiştir. Y inişi inspirasyonda daha derin hale gelir. Sol ventrikül diyastolik basıncı, sağ ventrikül diyastolik basıncı ile aynı dalga formuna sahiptir ve sağ ventrikül basıncından 5 mmHg daha yüksek olmasına rağmen, değer aynı olabilir. Bu aradaki fark ekzersiz ile daha belirgin hale gelir. MR: Kalbdeki amiloidi göstermektedir. Hipertrofik KMP: Tipleri: Konsantrik hipertrofik KMP, hipertrofik obstüriktif KMP. Dünya sağlık örgütü (DSÖ) HKM’yi asimetrik olan ve interventriküler septumu tutan sağ veya sol ventrikül hipertrofisi olarak tanımlanmıştır. Sol ventrikül hacmi normal veya azalmıştır. İnterventriküler gradientleri sıktır. Otozomal dominant geçiş yanı sıra ailesel daha baskındır,bu durum sarkomerin kontraktil proteinlerde mutasyonlara neden olur. Tipik morfolojik değişiklikler arasında miyosit hipertrofisi ve miyokard düzensizliği vardır. Aritmiler ve prematür ani ölümler sıktır. HKM yaklaşık olarak 1:500 bireyde saptanır. Bugün HKM de sorumlu olan en az 21 gende yüzlerce kodlama mutsyonları tesbit edilmiştir. HKM nin kompleks patofizyolojisinin sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu, miyokart iskemisi, aritmiler, mitral yetersizlik ve otonomik disfonksiyonunun ortaya çıkışına bağlıdır. HKM’lerde obstrüksiyon hastalrın %25-40’ında mevcuttur. HKM de aritmiler sıktır. Atriyal fibrilasyon %25 oranında görülebilir. Ventriküler taşikardi ve fibrilasyon görülebilir.HKM’li hastaların yaklaşık %25 inde ekzersize cevap olarak anormal KB yükselir. Semptomlar: Dispne, göğüs ağrısı, senkop. Fizik muayene bulguları: Belirgin apikal impuls, yumuşak S3, sert bir S4, aort odak da ejeksiyon üfürümü. Mitral yetmezlik üfürümü. Laboratuar çalışması: EKG, ekokardiografi, teleradyografi, MR, radyonükloid çalışma, kateterizasyon, kardiyak biyopsi. Elektrokardiografi: EKG değişiklikleri nonspesifiktir. Sol ventrikül hipertrofisi, sol atriyal dilatasyon, iskemik bilirtiler ve aritmiler saptanabilir. Tedavi: semptomatik tedavi, alkol ablasyonu, beta-blokerler, antiaritmik tedavi, myektomi. ————————————————————————————————————- 13 – Kardiyovasküler Hastalıktan Korunma Endotelyal disfonksiyona neden olan ve önleyen faktörler: Endotelyal disfonksiyonla ilişkiler faktörler: ileri yaş, erkek cinsiyet, KAH açısından pozitif aile hikayesi, sigara, yüksek serum kolesterol düzeyi, azalmış erum HDL düzeyi, HT, yüksek serum homosistein düzeyi, DM, obezite, yüksek yağ içerikli beslenme. Endotelyal disfonksiyonu düzelten faktörler: L-arginin, östrojen, antioksidanlar, sigaranın bırakılması, kolesterol düzeyinin azaltılması, ACE-i, egzersiz, homosistein düzeyinin düşürülmesi. Kardiyovasküler hastalıklardan korunmak için 5 önemli neden: 1-KVH erken ölümlerin başlıca sebebidir. 2-Aterosekleroz yavaş bir süreçtir ve semptomatik duruma gelmesi bazen yılları bulacaktır. 3-KVH’a bağlı ölümlerin çoğu aniden ve herhangi bir tıbbi müdahale imkanı olmadan gerçekleşmektedir. 4-Aterosklerotik KVH hastalıklarının ortaya çıkması genelde yaşam tarzı ve değiştirilebilen fiziksel ve biyokimyasal risk faktörlerine bağlı olmaktadır. 5-Risk faktörlerinin modifikasyonu özellikle yüksek risk grubundaki hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır.. Klinik uygulamada KVH’dan korunmak için öncelik kimlerdedir: 1-Aterosklerotik KVH gelişimiş olan hastalar. 2-KVH riski artmış olan semptomsuz kişiler; on yıllık toplam KVH ölüm riskinde yükselmeyle (≥%5) sonuçlanan çok sayıda risk faktörü, mikroalbüminüri bulunan tip 1 ve tip 2 diyabet, özellikle uç organ hasarıyla birlikte, belirgin derecede artmış tek risk faktörü. 3-Erken yaşta aterosklerotik KVH ortaya çıkanların veya özellikle yüksek risk altındakilerin yakın akrabaları. KVH’dan korunmanın hedefleri nelerdir: 1-KVH riski düşük olanların bu durumunu ömür boyu sürdürmesine, toplam KVH riski yüksek olanların riski azaltmasına yardımcı olmak.2-Sağlıklı kalma eğilimi olan kişilerin özelliklerini kazanabilmek için; sigara içilmemeli, sağlıklı yiyecekler seçilmeli,fiziksel etkinlik (günde 30 dakika orta dereceli etkinlik), BKI <25 kg/m2 olması ve abdominal obeziteden kaçınılması, KB <140/90 mmHg, total kolesterol <5 mmol/L (~ 190 mg/dL), LDL kolesterolü ❤ mmol/L (~ 115 mg/dL), kan glukozu <6 mmol/L (~ 110 mg/dL). 3-Yüksek riskli kişilerde, özellikle KVH veya diyabet bulunanlarda daha sıkı bir risk faktörü kontrolü sağlayabilmek için; mümkünse kan basıncı 130/80 mmHg’nın altında olmalı, total kolesterol <4.5 mmol/L (~175mg/dL) ve mümkünse <4 mmol/L (~ 155 mg/dL), LDL kolesterol <2.5 mmol/L (~100 mg/dL) ve mümkünse <2 mmol/L (~ 80 mg/dL), açlık kan glukozu <6 mmol/L (~110 mg/dL) ve mümkünse HbA1c <%6.5. 4-Yüksek riskli bu kişilerde, özellikle aterosklerotik KVH bulunanlarda kalp koruyucu ilaç tedavisi düşünülmelidir. Toplam KVH riskini ne zaman değerlendirmeliyiz: Hasta istediğinde, orta yaşlı sigara tiryakiyisi ise, yüksek kan kolesterolü gibi bir veya daha fazla risk faktörünün varlığı biliniyorsa, ailede KVH’ya bağlı erken ölüm veya başka majör risk faktörleri (örneğin hiperlipidemi varsa), KVH düşündüren semptomlar. Kardiyovasküler risk: Primer korunmada yaşam tarzı değişikliği, veya yaşam tarzı değişikliği + ilaç tedavisi verilir. Sekonder korunmada ise yaşam tarzı değişikliği + ilaç tedavisi birlikte verilir. Toplam KVH riskinin tedavisi: Vücut ağırlığı (VA): VA’da artma, toplam ve KVH mortalite ile morbiditesinde artış yapar. Obez kişilerin (BKI ≥30 kg/m2) kilo vermesi tavsiye edilmektedir ve kilo fazlalığı olanlar (BKI ≥25 ve <30 kg/m2) da kilo vermeyi düşünmelidir.Bel çevresi 94-102 cm olan erkekler ve 80-88 cm olan kadınların kilo almamaları tavsiye edilmektedir. Bel çevresi 102 cm’nin üzerinde olan erkekler ve 88 cm’nin üzerinde olan kadınların kilo vermeleri tavsiye edilmektedir. VA kontrolünün temeli, toplam kalori alımının kısıtlanması ve düzenli fiziksel egzersiz oluşturur. Egzersiz yapılarak, VA’da azalma olmadan önce abdominal yağ metabolizmasında iyiye gitme olma olasılığı kuvvetlidir. 2 km/gün yürüyüş KAH riskini %50 oranında azaltmaktadır. Toplam KVH riskinin tedavisi – Fiziksel etkinlik: Etkinlikteki neredeyse her türlü artmayla sağlık açısından olumlu yararlar elde edileceğini vurgulayın; az miktardaki egzersizin alışkanlık yapıcı özelliği vardır; işyerinde asansör yerine merdivenleri kullanmak gibi egzersiz fırsatları her zaman söz konusudur. Keyif veren boş zaman etkinlikleri bulmayı deneyin. Haftanın çoğu gününde 30 dk süreyle yapılan orta yoğunlukta egzersiz, riski azaltacak ve kondüsyon düzeyini yükseltecektir. Aile ve arkadaşlarla birlikte egzersiz yapmak, motivasyonu arttırabilir. Fazladan sağlanan yararlar arasında, kendini iyi hissetme, vücut ağırlığının azalması ve daha fazla kendine güven bulunmaktadır. Uzun vadede hekimin cesaret vermeye ve desteklemeye devam etmesi yardımcı olabilmektedir. Sigara: Bütün tiryakiler, her çeşit tütünü kullanmayı kalıcı olarak bırakmak üzere, profesyonel şekilde teşvik edilmelidir. 5 A yardımcı olabilir: Ask (Sor): her fırsatta sigara içenleri belirlemeye gayret edin. Assess (Değerlendir): kişinin bağımlılık ve sigarayı bırakmaya hazır olma derecesini belirleyin. Advıse (Tavsiye Edin): bütün sigara tiryakilerini tartırmasız bir dille sigarayı bırakmaya çağırın. Assist (Yardım Edin): davranış danışmanı, nikotin yerine koyma tedavisi ve/veya farmakolojik girişimler de dahil olmak üzere, sigarayı bırakmaya yönelik bir strateji üzerinde anlaşın. Arrange (Ayarlayın): kontrol muayeneleri için randevu ayarlayın.——–Sigaranın bırakılmasıyla risk %50 oranında azalmaktadır. Toplam KVH riskinin tedavisi – Sağlıklı beslenme: Bütün hastalara daha düşük KVH riskiyle ilişkili yiyecek seçenekleri konusunda tavsiyelerde bulunulmalıdır. Yüksek riskli kişilere mümkünse uzman tavsiyeleri de verilmelidir. Genel tavsiyeler yerel kültüre uygun olmalıdır. Çok çeşitli yiyecekler yenmelidir. Kilo fazlalığından kaçınılması için enerji alımı ayarlanmalıdır. Destekleyin; meyve, sebze, tam tahıllı ürünler ve ekmekler, balık, yağsız et, az yağlı süt ürünleri. Doymuş yağların yerine yukarıda belirtilen yiyeceklerin ve sebze ile deniz ürünü kaynaklarından tekli ve çoklu doymamış yağların alınmasını, toplam yağ miktarının enerjinin %30’u altında indirilmesini, bunun da 1/3’ten azının doymuş olması sağlanmalıdır. Kan basıncı yüksekse, hem sofrada hem de yemek pişirilirken konan tuzdan kaçınılarak ve taze ya da dondurulmuş tuzsuz yiyecekler seçilerek, tuz alımı azaltılmalıdır. İlaç tedavisi: SCORE ile risk %5’i geçtiğinde, özellikle %10’a yaklaştığında veya uç organ hasarı olanlar, yaşlılarda daha KVO olasıdır. Özel bir endikasyon bulunmadıkça, risk %10’un altındayken ilaç tedavisi genellikle tavsiye edilmez. KB ≥140/90 oldğunda KB düşürücü ilaçlar düşünülür. Total kolesterol ≥5 veya LDL ≥3 olduğunda statinler düşünülür. KVH bulunan hastaların çoğunda aspirin-statinler düşünülür. Diyabetli hastalarda glukoz düşürücü tedavi düşünülür. İlaçlar: Apirin: KVH olan tüm hastalarda, SCORE riski >%10 olanlarda (kontrendikasyon yoksa ve kan basıncı kontrol altındaysa) verilebilir. Beta-bloker: Mİ sonrası, kalp yetersizliği, kan basıncını düşürmek için verilebilir. A2 yolunu engelleyen ilaçlar: kalp yetersizliği,  diyabetiklerde kan basıncı kontrolü ve nefropatisi olan tip 1 DM, kan basıncı kontrolü. KKB: kan basıncı kontrolü, infarktüs sonrası beta-bloker kontrendike ise. Diüretikler: kan basıncını düşürmek için (tip 2 DM’lerde ve DM gelişme yüksek olanlarda başka ani-hipertansif tercih edilmeli). —————————————————————————————————————- 14 – Kardiyovasküler İlaçların Klinik Kullanımı ACE inhibitörleri: Şu durumlarda kullanılır: Kalp yetmezliği, hipertansiyon, akut Mİ, kardiyovasküler koruma. İlaçlar: enalapril, ramipril, trandolapril, perindopril, silazapril. ARB: telmisartan, valsartan, kandesartan, olmesartan, irbesartan. Beta Blokerler: B-Blokerler kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde büyük rol oynar. Yıllardır antiiskemik, antiaritmik ve antihipertansif özelliklerinden dolayı kullanılmaktadır. Ne yazık ki özellikle kalp yetmezliğinde yeterli doz ve sürede kullanılmıyor. β-reseptörler: Β1reseptörler; kalp. β2-reseptörler; bronşiyal yatak ve vasküler düz kas hücreleri.β2-reseptörler kalp yetmezliği gibi hiperadrenerjik durumlarda miyokardı β1 reseptörlerin aşırı katekolamin etkisine karşı korur. Sir James Black başkanlığındaki ekip 1950’li yılların sonunda klinik kullanıma uygun ilk beta bloker olan dikloroisoproterenolü daha sonra da propranololü geliştirdi.B-blokerler reseptörlerine kompetitif ve reversibl olarak bağlanırlar. B-blokerler nonselektif ve selektif olarak sınıflandırılabilir. Ancak bu etkiler doza bağlıdır ve doz arttıkça selektif özellikleri azalır ya da kaybolabilir. Beta blokerlerin hemodinamik etkileri; kalp hızında azalma (negatif kronotropik), kalp kontraktilitesinde azalma (negatif inotropik). Bu etkiler istirahatten çok egzersiz halinde daha belirgin olarak gözleniyor. Refleks sempatik aktivite artışı sonucu periferik direnç artışı gözleniyor. Uzun süreli kullanımda periferik direnç normale geliyor. Sonuçta kardiyak outputda düşme gözleniyor. Periferik vazodilatasyon yapanlarda ise kardiyak output korunuyor. Paradoks olarak bazı beta blokerler B-reseptörlerini zayıf olarak stimüle edebilirler (ISA). Birçok BB de periferal vazodilatasyon aktivitesi; alfa-1 blokaj (karvedilol, labetalol), B-2 reseptör agonizmi (seliprolol), NO salınımı (nebivolol, busindolol), antioksidan BB (carvedilol). —————————————————- BB kullanımı sırasında olabilecek etkiler: kalp yetmezliği alevlenmesi, negatif kronotropik efekte bağlı yan etkiler, artmış hava yolu rezistansı, periferal arter hastalığı şiddetlenmesi, hipoglisemiyi maskelemesi, lipid metabolizmasına etkileri, hiperkalemi, depresyon, yorgunluk, cinsel bozukluklar, kilo artışı (lipoliz inhibisyonu). BB kontrendikasyonları: Astım, bronkospastik aktivite artışının mevcut olduğu KOAH, 2-3 AV blok kontrendikedir. DM, periferik arter hastalığı ve bronkospastik aktivite artışının olmadığı KOAH mutlak kontrendikasyon değildir. BB klinik kullanımı: stabil kronik iskemik kalp hastalıkları, kalp yetmezliği, akut koroner sendrom, HT, aritmi, diğer (tremor, hipertiroidi vs). Kalsiyum kanal blokerleri: Hücre zarındaki kalsiyum kanalları: L-tipi: arterlerde vazokonstrüksiyon ve kan basıncında artış yapar. T-tipi: efferent arteriyolde konstrüksiyon ve kalp hızında artış yapar. N-tipi: sempatik sistem hiperaktivasyonu, efferent arteriyolde kontrüksiyon yapar. 1.Jenerasyon 2.Jenerasyon 3.Jenerasyon Verapamil Verapamil SR Uzun plazma Y.Ö. Diltiazem Nifedipin XL        Amlodipin Nifedipin Felodipin ER Uzun reseptör Y.Ö. Felodipin Ditiazem SR         Benidipin İsradipin         Lercadipin Nitrendipin, nicardipin         . Vazoselektif: amlodipin, nifedipin, felodipin, lercadipin, benidipin, barnidipin, nicardipin. Kardiyoselektif: fenilalkilamin, verapamil, benzotiazepin, diltiazem. Nonselektif: bepridil. Dihidropiridin grubu: nifedipin,amlodipin, felodipin, isradipin, nicardipin, nisoldipin, nitrendipin, lacidipin, lercadipin, barnidipin, benidipin. Non-dihidropiridin grubu: verapamil (fenilalkilamin), diltiazem (benzodiazepin). KKB antihipertansif,antianginal ve antiaritmik özellikleri olan potent vazodilatör ilaçlardır. Klinikte kullanılan KKB leri L-tipi voltaj kanalları üzerinden etki ederler. KKB leri L-tipi voltaj kapılı reseptörlerine bağlanırlar ve hücre içine ca girişini azaltırlar,sonuç olarak; düz kaslarda gevşeme, negatif inotropi, SA nod otomatisitesinde azalma, AV nod iletiminde azalma izlenir. DHP ler zayıf kardiyak depresan etkileri vardır ancak kalp yetmezliği ve BB kullanımında bu etkileri artabilir. Kısa etkili DHP ler aniden kan basıncını düşürüp refleks adrenerjik aktivasyon ve sinüs taşikardisi meydana getirirler. Ancak yeni geliştirilen uzun etkili DHP (amlodipin vs) de bu etki zayıftır. Stabil angina pectoriste KKB: Tüm KKB leri potent koroner vazodilatördür ve egzersize bağlı koroner vazospazmı engeller. Verapamil ve diltiazem ek olarak negatif inotropi,kronotropik etkileriyle miyokard O2 ihtiyacını da azaltırlar. Vazospastik angina: nitratlar akut vazospazmda etkiliyken istirahatte oluşan anginda yetersiz. KKB spazmın bulgu ve semptomlarını gidermede daha etkin olup yüksek dozlar hedeflenmeli (verapamil 480mg, diltiazem 260 mg, nifedipin 120 mg). Ancak KKB hastaların ancak %38 de semptomları tamamıyle ortadan kaldırır. Özellikle verapamil ve amlodipin bu hastalarda etkilidir. Sonuç: KKB stabil angina tedavisinde ilk tercih değildirler.BB ve nitrat tedavisi alan hastalarda tedavinin yetersiz kalması,BB kontrendike olması durumunda düşünülebilir. Özellikle kombinasyonda DHP grubu tercih ediliyor. Kısa etkili KKB leri iskemiyi alevlendirebilir. Vazospastik anginada ilk tercihtirler. Amlodipin ve verapamil bu durumda sık kullanılmaktadır. Akut MI: KKB lerinin MI sırasında ve sonrasında kullanımının yeri yoktur. Ancak; kalp yetmezliği,AV blok olmayan ve, BB ile devam eden iskemisi olanlarda non-DHP grubundakiler düşünülebilir. Post MI dönemde BB tolere edilemeyen durumlarda non-DHP düşünülebilir, ancak DHP lerin faydası açık değildir. HT ve KVS koruma: Çok sayıda çalışma ve metaanaliz sonucunda KKB lerinin etkili ve güvenli antihipertansifler olduğu gösterilmiştir. KVS morbidite ve mortaliteyi azalttığı,stroke riskini azalttığı belirtilmiştir. Aritmi: non-DHP grubu KKB ler klas IV antiaritmiktir. AV nodda refraktör peryodu arttırarak antiaritmik özellik gösterirler,intraatrial-intraventriküler-HP iletimi ve refraktör peryoduna etkileri yoktur. Hipertrofik KMP: BB ler ilk seçenektir ancak refrakter vakalarda verapamil kullanılabilir. Obstruktif vakalarda dikkatli olunmalı çünkü KKB lerinin periferik vd etkisiyle semptomlar artabilir.BB ve disopramid gibi periferik vazodilatasyon etkisi olmayan ajanlar bu hastalarda ilk seçenek olmalıdır. Diğer endikasyonlar: Serebral vazospazm (nimodipin), AY (nifedipin), PPH (amlodipin), renal (KKB’leri DM’li hastalarda mikroalbuminürüyi azaltıyor, ACE’i ile beraber verilir). KKB’lerin yan etkileri: Hipotansiyon, baş ağrısı, periferik ödem, kabızlık, KY etki, AV blok. Primer pulmoner HT’da KKB: Sağ kalp kateterizasyonunda vazoreaktivite + olanlarda KKB lerinin faydalı olduğu belirtilmektedir. Bu endikasyonda nifedipin, amlodipin ve diltiazem en sık kullanılan ajanlardır. Raynaud’da KKB: Nifedipin günde 3 defa 5-20mg kullanımı raynaud’da iskemik atak sıklığını ve iskeminin şiddetini azaltıyor. Diüretikler: 1.Proksimal tübülüse etki edenler: asetazolomid, metazolamid. 2.Loop diüretikler: furosemid, torsemid. 3.Thizaid diüretikler: indapamid, metazolam. 4.Potasyum tutucu diüretikler: spironolakton, amilarid, triamteren. 5.Osmotik diüretikler: mannitol. Diüretiklerin tedavi komplikasyonları: 1.Aşırı diüreze bağlı hipovolemi,hipotansiyon. 2.Tuzsuz diyet altında ve uzun süreli diüretik tedavide hiponatremi. 3.Hipopotasemi, hiperpotasemi. 4.Mağnezyum eksikliği. 5.Hiperüresemi. 6.Metabolik alkaloz. Digital: Digital etki mekanizması: Kalp kasının kasılma gücünü artırırlar. Sinüs düğümünü deprese ederler kalp hızını azaltırlar. Kalp debisi ve atım hacmini artırırlar. Böbrek kan akımını artırırlar ve diüretik etki gösterirler. Damar düz kaslarını kasar kalp basıncını yükseltirler. Digital intoksikasyonunu hızlandıran durumlar: böbrek yetmezliği, hipotriodizm, yaşlılar, elektrolit dengesizliği, iskemik kalp hastalığı. Digital zehirlenmesi: Mide-bağırsak bulguları: iştahsızlık, bulantı, kusma. Nörolojik bulgular: halsizlik, yorgunluk, konfüzyon, uykusuzluk. Kalp bulguları: aritmi bunlara bağlı çarpıntı, senkop, taşikardi, st çökmesi. Vazodilatör ilaçlar: 1.Arteriolar dilatör; hydrazalin. 2.Vena dilatörler; uzun ve kısa etkili nitratlar. 3.Arteriolar ve venöz yatağı eşit derecede etkileyenler; ace inhibitörleri, nitropissude. Vazodilatör ilaçların arterioler sisteme etki mekanizması: 1. Arteriollerin duvarındaki düz kaslarda gevşeme; sinirsel veya direkt yolla. 2. Sol ventrikül dışa akım yolundaki rezistansın azalması. 3. Afterload’m (art yük) düşmesi. 4. Sol ventrikül diastol sonu basıncının düşmesi. 5.Ventrikülün duvar gerginliği ve miyokardın oksijen tüketiminin azalması. 6. Sol ventrikül performansının artışı. 7. Kardiak debi ve kardiak indeksin artışı. 8. Semptomların gerilemesi. 9. Kalp büyüklüğünün azalışı. Vazodilatör ilaçların venöz sisteme etki mekanizması: 1. Venöz tonusta azalma. 2. Venöz kapasite artışı. 3. Sağ kalbe venöz dönüş azalışı. 4. Preload (ön yük) azalışı. 5. Ventrikül doluş basıncı ve pulmoner konjesyonun azalışı. 6. Kalp performansının artışı. 7. Semptomların gerilemesi. 8. Kalp büyüklüğü azalışı. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...

15 – Kardiyovasküler Semptomlar Öykü: Hastanın şikayeti ile ilgili en zengin kaynaktır. İyi öykü alan doktor ile hasta arasında güçlü bağlantı kurulur. Bu kurulan bağ daha sonra hastanın tedavi planına uyumunda, hastaneye yatmasında, yapılması gereken girişimsel işlemleri kabul etmesinde etkili olur. Mümkünse yakınları da sorgulanmalıdır. Öykü tekniği: hastanın kendi şikayetini ifade etmesine izin verilmelidir. Daha sonra doktor öyküyü yönlendirmelidir. Şikayetin başlangıcı, yeri, şiddeti, hafifleten ve agreve eden faktörler, hangi durumlarda ortaya çıktığı, eşllik eden semptomlar ve tedaviye yanıtı sorgulanır. Özgeçmiş, iş öyküsü, beslenme öyküsü, soygeçmiş sorgulanır.Tiroid, yeni diş çekimi,daha önceki kalp muayenelerinde saptanan bulgular sorgulanır. Sigara, alkol, egzersiz yapıp/yapmadığı, ilaçlar sorgulanır. KAH için major risk faktörleri erişkinlerde rutin olarak sorgulanmalıdır: HT, sigara, hiperkolesterolemi, DM ve ailede erken yaşta KAH öyküsü. Semptomların efor ile ilişkisi mutlaka sorgulanmalıdır; istirahatte gelip, eforla düzelen şikayet kalp hastalığına ait değildir. Semptomların ilerleyişindeki tempo mutlaka sorgulanmalıdır. Kalp hastalığının temel semptomları: dispne, göğüs ağrısı veya göğüste huzursuzluk/rahatsızlık hissi, siyanoz, senkop, çarpıntı, ödem. Dispne: Hastanın rahatsız edici biçimde solunumundan haberdar olmasıdır. Kalp ve akciğer hastalıklarının en temel bulgusudur. İstirahatte veya nefes darlığı yapması beklenmeyen fiziksel aktivite sırasında meydana geldiğinde anormal sayılmalıdır. Dispne nedenleri: akciğer, kalp, anemi, periferik dolaşım bozukluğu, obezite, psikojenik (anksiyete), kondüsyon eksikliği. Ani gelişen dispne: Pulmoner emboli: bazan sadece tek semptom ani gelişen dispne olabilir. Beraberinde çarpıntı, hemoptizi, plöretik göğüs ağrısı olabilir. Diğerleri: pnömotororax, akut pulmoner ödem, pnömoni, hava yolu obstruksiyonu. Yavaş gelişen dispne: Kronik kalp yetmezliği (haftalar, aylar), obezite, gebelik, bilateral plevral efüzyon. İnspratuar dispne: üst hava yolu obstruksiyonu. Ekspiratuar dispne: KKY, KOAH. Efor dispnesi: sol kalp yetmezliği veya KOAH. İstirahatte: pnömotrax, PE, pulmoner ödem, ve anksiyete. Kronik kalp yetmezliğinde dispne, pulmoner venöz veya kapiller hipertansiyonun klinik bir yansımasıdır. Bu hastalar 2-3 yastıkla yatmaya başlayarak hızla bu semptomlarından kurtulmayı öğrenirler. Bu hastalarda nefes darlığına sıklıkla periferik ödem, üst karında gerginik/ağrı (hepatomegaliye bağlı) ve noktüri eşlik eder. Egzersiz sırasında veya yatar pozisyonda belirir ve oturur hale geçmekle düzelir (ortopne). Paroksismal noktürnal dispne (PND): Sıklıkla sol ventrikül yetmezliğine bağlı gelişen interstisyel ödem ve bazan intraalveoler ödem nedeniyle gelişir. Uykunun başlangıcından 2-4 saat sonra, sıklıkla beraberinde öksürük, wheezing, terleme eşlik eder. Hasta için ürkütücü olabilir. PND; hasta yatağının kenarına oturarak, yataktan kalkarak rahatlar. Rahatlama çok hızlı değildir; 10-15 dak sürer. Sol KY: Önce dispne, sonrasında öksürük. Pulmoner hastalıklara bağlı nokturnal dispnede ise, dik pozisyona geçme ile değil, hasta balgam çıkardıktan sonra rahatlar. Dispne aynı zamanda bir anjina ekivalanıdır. Bazı hastalar miyokard iskemisi geliştiğinde angina yerine dispne hissederler. Bu çesit dispne ile birlikte göğüste sıkışma olabilir. Efor veya emosyonel stres ile ortaya çıkar, istirahat ile geçer.Süre açısından anginaya benzer (2-10 dak). Nitrogliserine yanıt verir. New York kalp birliği fonksiyonel sınıflaması (NYHA): NYHA 1: kalp hastalığı olan ancak olağan fiziksel aktivitede semptomların oluşmaması. NYHA 2: fiziksel aktivitenin hafif olarak kısıtlandığı, aktivite sırasında yorgunluk, çarpıntı, dispne ve anginal ağrının gelişmesi. NYHA 3: olağan fiziksel aktivitelerden daha hafif aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı, dispne ve anginal ağrının gelişmesi. NYHA 4: hiçbir fiziksel aktivitenin semptomsuz yapılamaması ve istirahatta da devam etmesi. Göğüs ağrısı: Anjina pektoris, göğüs ve/veya komşu bölgelerde miyokard iskemisine bağlı (nekroz değil) hissedilen rahatsızlık hissidir. Angina ağrı değil, sıkışma demektir. Hasta; basıcı, sıkıştırıcı, daraltıcı, yanıcı, “göğsün etrafında sıkı bant”, “göğsün ortasında ağırlık” şekillerinde tarif eder. Levine bulgusu: Ağrının iskemik orijinli olduğunu kuvvetli düşündüren bir bulgudur. Göğüs ağrısı nedenleri: Kardiyak nedenler. Non-kardiyak intratorasik yapılar; aorta, pulmonar arter, plevra, mediasten, özafagus, diyafragma.Boyun ve göğüs duvarı yapıları; deri, torasik kaslar, kostokondral eklemler, meme ve spinal kord. Subdiyafragmatik yapılar; mide, duodenum, safra kesesi, pankreas. Angina ekivalanları: dispne (kaynak orta-göğüs bölgesi), sol kolun ulnar yüzü (ağrılı ağırlık), alt çene, diş, boyun ağrısı, omuz ağrısı, gaz çıkarma, geğirme, bulantı, hazımsızlık hissi, baş dönmesi, terleme. Göğüs ağrısını nasıl sorgulayalım: yeri, şiddeti, kalitesi, zaman (süre, sıklığı), yayılımı, artıran faktörler, azaltan faktörler (özellikle nitrogliserine yanıt), eşlik eden semptomlar, tetikleyiciler. Yeri: retrosternal. Kalitesi: basıcı, yanıcı, sıkıştırıcı, ağırlık, hazımsızlık hissi. Süre: kısa; 2-10 dakika sürer. Anlık gelip geçen, <15sn süren ağrılar sıklıkla kas-iskelet sistemi, hiatal herni kaynaklı olabilir. Angina değildir. >10 dakika, tipik angina karakterinde veya istirahatte ise; kararsız angina denir. Saatler süren ağrı; MI, diseksiyon, perikardit, kas-iskelet, herpes-zoster. Yayılımı: boyun, çene, epigastrium, omuz, kol (sıklıkla sol), nadiren bu bölgelerde izole olarak da olabilir. Artıran faktörler: efor (özellikle yokuş çıkmak, soğuk hava), yemek sonrasında, emosyonel faktörler, korku, sigara, eforla gelen klasik angina kararsız anginaya ilerleyebilir ve istirahat semptomları başlayabilir, prinzmatel angina (varyant angina) (istirahatte, sabah). Azaltan faktörler: kronik stabil angina dinlenmekle ve nitrogliserin ile 1-5 dak içinde geçer. >10 dak sürerse, kararsız anjina, MI veya non-kardiyak ağrı nedenleri düşünülmelidir. Akut perikardit ağrısı öne eğilmekle hafifler. Nefesi ekspirasyonda tutmakla hafifleyen ağrı plöretik ağrıdır. Ağrıya eşlik eden semptomlar: eşlik eden yoğun terleme (Mİ, diseksiyon, akut pulmoner emboli), bulantı kusma (Mİ), nefes darlığı (Mİ, pulmoner emboli, pnömotorax), çarpıntı (Mİ), hemoptizi (pulmoner emboli), ateş (pnömoni, perikardit). Göğüs ağrısı yapan diğer nedenler: Akut perikardit: öyküde viral ÜSYE vardır. Anginaya göre daha keskin ağrı. Ortadan ziyade daha çok sol tarafta (boyun, omuz, sırt). Ağrı saatler sürer. Eforla değil, nefes almakla, yatakda dönmekle, yutkunmakla artar. İskemik ağrının aksine oturup öne eğilmekle ağrı hafifler. Aort diseksiyonu: ani gelişir, çok şiddetli ve süreklidir, sırt ve lumbar bölgeye yayılır, HT öyküsü vardır. Göğüs duvarı: Kostakondrit veya miyozit; lokal hassasiyet vardır, hareket etmekle veya öksürük ile artar. Tietze sendromu; Kostokondral ve kostosternal eklemeler şiş ve dokunmakla ağrılıdır. Herpes zoster; sol göğüsü tutarsa MI’ı taklit edebilir (sürekli olması ve dermatomu tutması ayırıcıdır). Pulmoner emboli: ağrı aniden ve istirahatte iken başlar. Dispne eşlik eder. Göğüste daralma şeklinde ifade edilir ve beraberinde plöretik göğüs ağrısı olur (göğsün yanında keskin, nefes almakla artan ağrı).Özafagus ve diğer Gİ ağrıları: Özafajit veya özafagus spazmı; substernal veya epigastrik yanıcı ağrı, yemek yemekle veya yemekten sonra yatmakla başlar, antiasidlerle hafifler, nitrogliserine yanıt verebilir.Peptik ülser; orta epigastriuma lokalize, yemeklerle ilişkili ağrı. Akut pankreatit; epigastrium (MI gibi), MI’ın aksine sırta yayılır, öne eğilmekle hafifler. Retrosternal: miyokardiyal iskemik ağrı, perikardiyal ağrı, özefagus, aort diseksiyonu, mediasten lezyonları, pulmoner emboli. Omuz: miyokardiyal iskemik ağrı, perikardit, subdiyafragmantik abse, servikal spimal ağrı, akut kas-iskelet ağrısı, torasik-çıkış sendromu. Sol kol: miyokardiyal iskemik ağrı, servikal/dorsal spinal ağrı, torasik çıkış sendromu. Epigastrik bölge: Mİ, perfore viskus. Sırt: Mİ, aort diseksiyonu, akut perikardit, pnömoni. Siyanoz: Hem semptom hem de fizik bulgu olabilir. Kanda anormal Hb pigmenti veya aşırı miktarda redükte Hb vardır. İki tip siyanoz vardır. Santral siyanoz: kalpte sağ-sol geçiş veya bozulmuş AC fonksiyonu nedeniyle kanda O2 satürasyonu düşük, redükte Hb ort 4gr/dl. Periferik siyanoz: düşük kardiyak debi veya soğuk hava nedeniyle ciltte vazokonstriksiyona bağlı gelişir.Eğer tek ekstremiteye sınırlı ise lokalize arteryel veya venöz obstruksiyon düşünülmelidir. Senkop: Postural tonusun kaybolup sonradan spontan düzeldiği ani, geçici bilinç kaybıdır. Global beyin hipoperfüzyonu senkoba neden olur. Hızlı, tam ve spontan düzelme olmalıdır. Öncü belirtiler olabilir. Ortalama senkop süresi 12 saniyedir. Postural tonusun geçici kaybı near-senkop olarak adlandırılır. Senkop nedenleri: 1-Non kardiyak. 2-Kardiyak. 3-Nedeni tespit edilemeyen. Kardiyak senkop nedenleri: Kardiak outflow obstrüksiyonu: 1-Sol ventrikül outflow obstrüksiyonu; aort stenozu, hipertrofik kardiyomyopati, sol atrial miksoma, mitral stenoz. 2-Pulmoner flow obstrüksiyonu; pulmoner stenoz, pulmoner hipertansiyon, pulmoner emboli, fallot tetrolojisi. 3-Pompa yetersizliği (myokard enfarktı). 4-Kalp tamponadı. 5-Aort diseksiyonu. Aritmiler: 1-Bradiaritmiler; hasta sinüs sendromu, 2. ve 3. derece A-V blok, pacemaker disfonksiyonu. 2-Taşiaritmiler; ventriküler taşikardi, supraventriküler taşikardi. Çarpıntı: Güçlü veya hızlı çarpan kalbin rahatsız edici şekilde hissedilmesidir. Hastalar; göğüste vuru, boyunda vuru, zıplama, yarışma, kalp atışlarında düzensizlik diye tarif ederler. Kardiyak ritm veya hızındaki pek çok değişiklik buna sebep olabilir. Tüm taşikardiler, ektopik atımlar, kompansatuar duraklamalar, kapak yetmezliğine bağlı artmış atım hacmi, hiperkinetik durumlar (artmış atım hacmi), ani başlayan bradikardi etken olabilir. Hasta prematür atımdan ziyade, post-ekstrasistolik atımı hisseder. Çarpıntı ayırıcı tanı: Yavaş kalp hızı; AV blok,sinüs düğümü hastalıkları.Ani başlangıç ve bitiş; paroksismal aritmiler, atriyal fibrilasyon, atriyal flutter. Yavaş başlangıç ve sonlanış; sinüs taşikardisi, anksiyete. 100-140/dak düzenli; sinüs taşikardisi. >150/dak düzenli; atriyal flutter. >160/dak düzenli; PSVT. İzole atımlar; ekstrasistol. Efor haricinde, heyecanlı olmadığı durumlarda; atriyal fibrilasyon, atriyal flutter, anemi, tirotoksikoz, anksiyete. Vagal manevra (nefes tutmak, öksürük) ile duruyormu; paroksismal supraventriküler taşikardi. İlaçlarla birlikte; çay, kahve, alkol, aminofilin, efedrin, atropin. Öyküde baş dönmesi, senkop; ventriküler taşikardi. Ödem: Nerede olduğu sebebi hakkında bilgi verir. Tek taraflı bacak ödemi; DVT, selülit. İki taraflı, akşam belirginleşen ödem; KKY, bilateral kronik venöz yetmezlik. Sakral bölge; yatağa bağımlı KKY. Tüm vücut (anasarca); nefrotik sendrom, ileri KKY, hepatik siroz. Göz, yüz; nefrotik sendrom, akut GN, anjionörotik ödem, miksödem, hipoproteinemi. Yüz, boyun ve üst ekstremite; SVC sendromu. Tek ekstremite; venöz tromboz, lenfatik tıkanma. Öksürük: En sık görülen kardiorespiratuar semptomlardan birisidir. KV nedenler; pulmoner venöz HT, interstisyel ve alveoler pulmoner ödem, pulmoner enfarktüs, trakeabronşiyal sisteme bası (aort anevrizması). Sol KKY, mitral darlığı; pulmoner venöz hipertansiyon, kuru,rahatsız edici, gece saatlerinde.Beraberinde efor dispnesi; KOAH, KKY. Beraberinde balgam; köpüklü, pembe ise pulmoner ödem düşünülür. Kan çizgileri var ise; Tbc, bronşektazi, Ak CA, pulmoner emboliye bağlı pulmoner enfarktüs düşünülür. Diğer semptomlar: Hemoptizi: Öksürükle kan gelmesidir. Şunlar düşünülür; pulmoner infarktüs, mitral darlığı, eisenmenger sendromu, antikoagülan tedavi. Öksürükle gelen pembe köpüklü sıvı AC ödeminde görülür. Hemoptiziden farklıdır. Noktüri-poliüri: Kalp yetmezliği olanlarda yatar pozisyonda kalp debisi ve renal kan akımı artacağı için gece idrara çıkma fazla olur. KKY hastalarının ilk semptomlarından biridir.Supraventriküler taşikardili hastalarda atrial natriüretik hormonun etkisi ile poliüri görülebilir. Anoreksi, karında şişkinlik, sağ üst kadranda hassasiyet, kilo kaybı, kaşeksi: ileri evre KKY. Anoreksi, bulantı, kusma, görme bozukluğu: dijital intoksikasyonu. Bulantı, kusma: akut MI. Ses kısıklığı: rekürren laringeal sinirin basısına bağlı; aort anevrizması, dev sol atrium, dilate pulmoner arter. Ateş ve üşüme: ateş bakteriel endokarditin değişmez bulgusudur. İntermittant kladikasyo: İskelet kaslarını besleyen arter veya arteriyollerdeki genellikle ateroskleroza bağlı olan daralma nedeni ile bu kaslarda oluşan geçici bir iskemi ve ağrıdır. Eforla ortaya çıkar ve eforun bitmesi ile geçer. Angina pektoristen farklı olarak emosyonel stres ile ilgisi yoktur. Raynaud fenomeni: Soğuğa maruz kaldığında veya eli soğuk objelerle temasa geçtiğinde parmaklarında ağrı hissederler. Parmaklar önce iskemik dönemde beyaz renkte, sonra mavi ve reaktif hiperemi döneminde kırmızı renkte olabilir. ——————————————————————————————————————- 16 – Kronik (Stabil) Anjina Pektoris Stabil anjina pektoris: egzersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkan ve istirahat veya nitrogliserinle geçen ve myokardiyal iskemi nedeniyle oluşan göğüs, omuz, sırt veya kol ağrısı ile karakterize klinik durumdur.Stabil anjina şüphesi olan hastalarda; iskemi varlığının kanıtlanması, ilişkili ve/veya presipite eden durumların tanımlanması, risk sınıflandırması, tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi gerekir. Klinik / Anjina: Retrosternal, sırt, omuzlar, boyun, alt çene, sol kolun ulnar yüzü, sağ kol, her iki kolun dış yüzeylerine yayılan, boğucu, sıkıştırıcı, yanıcı tarzda veya baskı hissi şeklinde olabilir. Epigastrik rahatsızlık hissi tek başına veya göğüsdeki baskı hissi ile birlikte olabilir. Efor veya emosyonel stres ile ortaya çıkar. Yaşlılarlarda anjina ekivalanları görülebilir; nefes darlığı, bayılma, yorgunluk. Ağrı yavaş yavaş başlar, dakikalar içinde maksimum şiddetine ulaşır. Hastalar genellikle yürürken durmayı, oturmayı ve dinlenmeyi tercih ederler.Yokuş yukarı yürüme, rüzgara karşı yürüme, soğuk havalarda veya ağır yemek sonrası göğüste sıkıntı hissi olması “anjina” düşündürmelidir. Tipik anjina pektoris istirahat ile veya nitrogliserin ile dakikalar içinde geçer; 5-10 dk’da geçmiyorsa semptomlar ya iskemiye bağlı değil ya da ciddi iskemi vardır (akut MI veya kararsız anjina). Anjina’dan uzaklaştıran noktalar; plöretik ağrı, parmağın ucu ile lokalize edilebilen ağrı, göğüs duvarı veya kolların hareketi ile veya dokunulmakla ile ortaya çıkan ağrı, saniyeler veya saatler süren ağrı, alt ekstremitelere yansıyan ağrı. Göğüs ağrısının klinik sınıflaması: Kriterler; karakteristik özellikte ve sürede substernal rahatsızlık/ağrı hissi, egzersiz veya emosyonel stresle provoke olma, istirahat ve/veya NGT ile geçme. Tipik anjina; kriterlerin 3 tanesine sahiptir. Atipik anjina (muhtemel); kriterlerin 2 tanesine sahiptir. Non-kardiyak göğüs ağrısı; kriterlerin 1 tanesine sahiptir veya hiçbiri yoktur. Stabil anjina-unstabil anjina ayırımı: Unstable anjina şu 3 kriterlerden en az bir tanesine sahiptir. 1-İstirahat anjinası: ağrı karakteristik tabiatta ve lokalizasyonda, fakat istirahatte olur ve uzamıştır (genellikle >20 dk). 2-Klinik olarak şiddetlenen veya kreşendo tarzda ağrı: daha önce stabil karakterde olan ağrının son 4 hafta içinde; şiddetinin progresif olarak artması, yoğunluğunun artması, daha hafif eforla ortaya çıkmaya başlaması. 3-Yeni başlayan anjina: son 2 ay içinde ortaya çıkan istirahat veya efor anjinası. Kanada kalp cemiyeti anjina sınıflandırması: Klas 1: “günlük olağan aktiviteler anjinaya neden olmaz” Yürümek veya merdiven çıkmak gibi olağan fiziksel aktiviteler şikayete neden olmaz. Anjina, yorucu, hızlı veya uzamış egzersiz veya fiziksel aktivitelerde olabilir. Klas 2: “günlük olağan fiziksel aktivitelerde hafif kısıtlanma vardır” Hızlı yürüme, merdivenleri hızlı çıkma, yokuş yukarı yürüme, yemek sonrası, soğukta, rüzgarda yürüme, emosyonel stres, bir kattan fazla merdiven çıkma anjinaya neden olur. Klas 3: “günlük fiziksel aktivitelerde belirgin kısıtlanma vardır” Bir kat merdiven çıkmak ile anjina olur. Klas 4: “herhangi bir fiziksel aktiviteyi şikayetsiz yapamaz veya istirahatte de anjina olur”. Ayırıcı tanı: Kardiyak kaynaklı: istirahat anjinası/unstabil anjina pektoris, akut miyokard infarktüsü, ciddi sistemik HT, aort darlığı, İHSS, perikardit. Vasküler kaynaklı: aort diseksiyonu, pulmoner emboli,pulmoner hipertansiyon. Akciğer kaynaklı: plörit ve/veya pnömoni, trakeobronşit, spontan pnömotoraks. Gİ kaynaklı: gastrao-ösefajiyal reflü, peptik ülser, safra kesesi hastalıkları, pankreatit. Kas-iskelet sistemi: kosto-kondrit, servikal disk hastalıkları, torasik outlet sendromu. Enfeksiyonlar: herpes zoster. Psikolojik: panik bozukluk, anksiete, depresyon, kardiyak psikoz. Fizik muayene: FM sırasında HT, valvüler kalp hastalığı, hipertrofik obstrüktif KMP gibi hastalıkların olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir. FM, BMI ve bel-kalça çevresi ölçümlerini de içermelidir. İnspeksiyonda kornel arcus, xanthelezma gibi bulguların varlığı lipid metabolizması bozukluklarını düşündürmelidir. Kan basıncı kronik olarak yüksek olabilir veya anjina sırasında yükselebilir. Karotid ve/veya PAH’nın bulunması göğüsteki şikayetin KAH’ına bağlı olma olasılığını arttırır. Fakat, kronik anjina pektorisin spesifik muayene bulgusu yoktur. Kalp muayenesi: anjina sırasında muayenede; geçici LV disfonksiyonuna bağlı S3, S4, Akc alanlarında raller bulunabilir. Ağrı, HCM veya AD’na bağlı ise bu hastalıklara bağlı bulgular vardır. Geçici apikal sistolik üfürümler (geçici papiler kas disfonksiyonuna bağlı oluşan MY nedeniyle) tespit edilebilir. Tanı – Non-invaziv testler: Biyokimyasal testler: tam kan sayımı, kreatinin, açlık kan şekeri, açlık lipid profili (total kolesterol, LDL, HDL, TG), hs-CRP, homosistein, lp(a), apoA, apoB. EKG: başlangıç değerlendirmesi için (istirahat EKG normal olabilir), anjina sırasında (ST segment depresyonu, elevasyonu veya psödonormalizasyon görülebilir) yapılır. Egzersiz EKG’si. Göğüs grafisi: kalp yetmezliği şüphesi, anormal kardiyak oskültasyon bulguları, önemli pulmoner hastalık şüphesi olan hastalarda. Ekokardiyogram: kalp yetmezliği şüphesi; anormal oskültasyon bulguları, anormal EKG, patolojik Q dalgaları, dal blokları, belirgin ST değişiklikleri. Geçirilmiş MI anamnezi veya bulguları, HT, DM. Eforlu EKG / egzersiz stres testi (EST): EST’nin değerlendirilmesi engel durumu olmayan hastalarda başlangıç değerlendirilmesi amacıyla, bilinen KAH olan hastalarda semptomlarda kötüleşme olduğu zaman, anjina kontrolünü değerlendirmek maksadıyla yapılabilir. Egzersiz stres testleri (ekokardiyografik veya nükleer): EKG yorumlanmasında güçlük bulunan hastalarda EST’ye yerine başlangıç değerlendirmesi için, EST ile kesin sonuç elde edilemeyen hastalarda, revaskülarizasyon sonrası anjina değerlendirmesinde, revaskülarizasyon öncesi iskemi lokalizasyonunda, KAG ile tespit edilen orta dereceli darlıkların öneminin değerlendirilmesinde yapılabilir. Farmakolojik stres testleri (ekokardiyografik veya nükleer): egzersiz yapamayacak hastalarda, egzersiz kapasitesi yetersizliği nedeniyle EST ile kesin sonuç elde edilemeyen hastalarda, miyokardiyal viyabilite değerlendirilmesi için yapılabilir. CT anjiyografi: KAH ihtimali düşük hastalar, EST pozitif veya değerlendirilemeyen hastalarda yapılabilir. Tedavi: Tedavide amaç: A-Prognozun iyileştirilmesi; MI ve ani ölümden koruma: plak progresyonun azaltılması, plak stabilizasyonu, akut trombozun önlenmesi. B-Hayat kalitesinin artırılması; semptomların giderilmesi veya azaltılması: hayat tarzı değişiklikleri, anti-anjinal ilaçlar, revaskülarizasyon. Kronik anjina pektorisin primer tedavisi yanında şu durumlar da mutlaka değerlendirilmedir: Anjinaya neden olan, kötüleştiren veya eşlik eden hastalıkların tespit ve tedavi edilmesi: anemi, tirotoksikoz, ateş, enfeksiyon, aşırı kilo alımı, ilaçlar (amfetamin, izoproteronol), kalp yetmezliği. Koroner risk faktörlerinin azaltılması: kan basıncı, kan şekeri kontrolü, sigaranın bırakılması, dislipidemi tedavisi, diğer risk faktörlerinin uygun manipülasyonu. Farmakoterapi: 1-Anti-trombotik ilaçlar: düşük doz aspirin, clopidogrel. 2-Lipid düşürücü ilaçlar: statinler. 3-ACE inhibitörleri. 4-Beta blokerler. 5-Anti-anjinal ilaçlar: nitratlar, beta-blokerler, Ca kanal blokerleri, potasyum kanal açıcılar, sinüs nod inhibitörleri. Düşük doz aspirin: Koroner trombozdan koruma amacıyla antiplatelet tedavi bütün stabil AP hastalarında endikedir. Düşük doz aspirin pek çok vakada ilk seçilecek ajandır. Aspirin, KE’nu olmayan (aktif Gİ kanama, aspirin allerjisi, aspirin intoleransı) bütün KAH hastalarına verilmelidir. Aspirin halen arteriyel trombozun koruyucu tedavisinde köşe taşı tedavidir. COX-1 enzimini irreversibl olarak inhibe ederek tormboksan üretimine engel olur. Bu etki kronik kullanımda 75 mg/gün dozunda başlar. Optimal doz 75-150 mg/gün’dür. Daha yüksek dozlarda GİS yan etkilerinde artış olur. Yan etkiler; kanama (özellikle GİS kanaması). Clopidogrel: Klopidogrel ve tiklopidin, plateletlerde ADP reseptörlerini non-kompetetif olarak inhibe eden thienopirinlerdir. Antitrombotik etkileri aspirine benzer. Tiklopidin nötropeni ve trombositopeni yan etkileri nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Klopidogrel aspirin intoleransı olan hastalarda tercih edilir. Aspirinin ilk tercih alternatifi olarak kullanılmaz. Bazı hastalarda özellikle aspirin kullanırken tekrarlayıcı trombotik olay geçirenlerde (aspirin direnci?) aspirinle kombinasyonu düşünülebilir. Lipid düşürücü ajanlar: Statin tedavisi, hem primer hem de sekonder korumada aterosklerotik KV komplikasyonları azaltır. KAH olan hastalarda hedef LDL-K değeri <100 mg/dl’dir. HMG CoA enzimini inhibe ederler.Yan etki; güvenli ilaçlardır, yan etki profili düşüktür.Çeşitli GİS yan etkileri,cilt reaksiyonları, karaciğer enzimlerinde reversibl yükselme veya myopati yapabilirler. TG yüksekliği olan hastalarda fibratlar tek başlarına veya statinlerle kombine olarak kullanılabilirler. ACE inhibitörleri: ACE inhibitörleri; hipertansiyon, kalp yetmezliği, LV sistolik disfonksiyonu, geçirilmiş MI veya DM’si olan kronik stabil AP’li hastalara verilmelidir. ACE-inhibitörlerinin anjinası olan ve kanıtlanmış KAH olan revaskülarize edilmemiş hastalara da verilmesi düşünülebilir. Beta blokerler: Anti-iskemik, anti-hipertansif, anti-aritmik etkinlik gösterirler. MI sonrasında mortalite ve reinfarktüsleri azaltırlar. Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltır, EF’de iyileşme sağlarlar. Kalp hızını yavaşlatarak miyokardın O2 ihtiyacını ve anjina sıklığını azaltırlar (koroner perfüzyon için gerekli diyastol süresi uzamış olur). Egzersize bağlı kan basıncı artışını azaltırlar. Temel olarak aktivite veya heyecan gibi sempatik aktivite artışı olan zamanlardaki kalbin oksijen ihtiyacını azaltırlar. Selektivite; B1 selektif ajanlar; B1 afinitesi > B2 afinitesi, non-selektif. B1: kalp, böbrek, renin salgısı, adipositler, lipoliz.B2: bronkodilatasyon, vazodilatasyon, glikojenoliz.B1 selektif ilaçların dozları arttıkça kardiyoselektif özellikleri azalır. Yan etkileri: serum lipidleri (ISA negatif olanlar, TG artar, HDL azalır), kalp (sinüs bradikardisi, sinüs arrest, AV blok), bronkokonstriksiyon (astım ve aktif KOAH’lı hastalarda rölatif kontrendike), hipotansiyon, halsizlik, yorgunluk, mental depresyon, gece kabusları, seksüel bozukluk, insüline bağımlı hipogliseminin kötüleşmesi, non-selektif olanlar raynaud ataklarını arttırabilir, beta blokerlerin ani kesilmesi anjina ataklarını tetikleyebilir. nadiren MI gelişebilir. 2-3 hafta içinde doz azaltılarak kesilmelidir. Beta blokerler için ideal adaylar: anjina ile fiziksel aktivite arasında belirgin ilişki bulunan, eşlik eden HT, supraventriküler veya ventriküler aritmi öyküsü olanlar, daha önce MI geçirenler, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olanlar, hafif-orta derecede KKY (NYHA klass II, III), belirgin anksiyete. Beta blokerler için ideal olmayan adaylar: astım veya KOAH, klas IV KKY (dekompanze dönem), ciddi depresyon öyküsü, raynaud fenomeni, ciddi bradikardi veya kalp bloğu, hassas diabet. Nitratlar: Düz kaslarda gevşeme: sistemik arter (koronerler dahil) ve venler üzerinde (daha belirgin) vazodilatör etki eder. Önyük ve ardyükü azaltırlar, O2 ihtiyacını azaltırlar. İskemik kalp hastalığı; egzersiz kapasitesini arttırırlar. KKB veya beta bloker ile birlikte kullanıldıklarında antinajinal etki daha etkili olur. Koroner damar; darlık olan bölgede vazodilatasyon yaparlar. Antitrombotik etki. Nitrat preparatları: Güneş ışığından etkilenir. Oral nitrogliserin spray (sprey, 400mcg): anjina oluşturacak işlerden 5-10 dak önce yapılmalı, gerektiğinde 5 dak aralar ile 3 kez alınabilir. Sublingual tablet (0.3-0.6 mg): gerektiğinde 5 dak aralar ile 3 kez alınabilir. İzozorbit dinitrat (10-40 mg, 2-3 kez/gün): 80-120 mg,sürekli salınım, 1-2 kez/gün, hızlı karaciğer metabolizmasına maruz kalır, 10-12 saatlik nitratsız dönem olmalı. İzozorbid mononitrat (20 mg; 2 kez/gün, 7-8 saat ara ile): ilk geçiş karaciğer metabolizmasına uğramaz. Nitrat toleransı: hızlı gelişir. Kısa süreli nitratsız dönemler cevabı geri döndürür (12 saat nitratsız dönem). Tüm nitrat preparatları için geçerli. Ven ve sistemik arterlerde görülür. Koroner damarlar etkilenmez. Nitrat kesilmesi: uzun süre yüksek doz nitrat alan hastalarda ilacın kesilmesi ile anjina şiddetlenebilir. Doz azaltımına dikkat edilmeli. Diğer antianjinaller eklenebilir.————KAH olanlarda hastalığın tabiatına bağlı olarak (endotel disfonksiyonu), eşlik eden ko-morbit hastalıklara sekonder (DM gibi) veya kullanılan ilaçlara (Beta-blokerler) bağlı olarak sexüel disfonksiyon sık görülür. Nitratlar ile sildenafil birlikte kullanıldığında ciddi, uzun süreli ve hayatı tehdit eden hipotansiyona neden olabilir. Öneri: sildenafil kullanmadan önceki son 24 saat içinde nitrat kullanılmamalıdır (kısa etkili nitrat içinde geçerli). Kalsiyum antagonistleri: Dihidropridin (nifedipin), fenilalkilaminler (verapamil), benzodiyazepinler (diltiazem). Hem sistemik hem de koroner arteryel sistemde düz kasları gevşetirler. Negatif inotropik etkiye dikkat edilmelidir. O2 ihtiyacını azaltır, O2 sağlanmasını arttırır (vazospastik hastalarda önemli). Yan etkiler: Nifedipin: sistemik vazodilatasyon; başağrısı, ayak bileği ödemi, miyokard ve kalbin ileti sistemi üzerinde etkisi minimaldir. Verapamil: kardiyak disfonksiyonu olanlarda kalp debisini azaltır, klinik KY’ne neden olabilir, kalbin ileti sistemi üzerinde etkili; AV ileti problemi olanlarda ve hasta sinüs sendromunda kontrendikedir. Diltiazem: sistemik etki açısından nifedipin’den ve kardiyak etkiler açısından verapamil’den daha az etkilidir, ileti sitem problemi olanlarda ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olanlarda dikkat. Anjina pektoris hastasında farmakolojik tedavinin seçimi:Astım, KOAH, wheezing; KKB. Hasta sinüs sendromu, sinüs bradikardisi, veya AV blok; KKB (uzun etkili nifedipin, amlodipin). Prinzmetal anijna (varyant); KKB (beta bloker durumu kötüleştirebilir). Periferik vasküler hastalık; KKB. Depresyon; KKB. KKY; beta blokerler, nitrat ve amlodipin eklenebilir, ancak verapamil, diltizem ve nifedipin verilmemeli. Hipertansiyon; beta bloker (tercih edilmeli) veya KKB. Kronik stabil anjina hastasına yaklaşım: Presipite eden faktörleri saptanır ve tedavi edilir. Egzersiz, diyet önerilir. LDL <100 mg/dl ise statin başlanır. Aspirin ve beta bloker ile farmakoterapiye başlanır, kronik KAH’ı olan tüm hastalarda ACE başlama düşünülür. Semptomların azaltılması ve profilaksi için dilaltı nitrogliserin tabletleri önerilir. Haftada > 2-3x anjina atakları oluyorsa, tedaviye KKB veya uzun etkili nitrat eklenir (tolrenası engelleyecek biçimde). Anjina 2 antianjinal ilaca rağmen devam ediyorsa (beta bloker ve uzun etkili nitrat veya KKB), 3. antianjinal ilacı eklenir.Optimal medikal tedaviye rağmen refrakter semptomları olan hastalarda koroner anjiografi-koroner revaskülarizasyon endikedir. Bu durum non-invaziv testlerde yüksek risk saptanan veya daha agresif tedavi gerektiren meslekleri olanlarda da düşünülmelidir. Sendrom X: anjina benzeri göğüs ağrısı, pek çoğunda atipik ağrı, normal koroner arteriyogram, prognoz çok iyi, mikrovasküler disfonsiyon (yetersiz vazodilatör rezerv), anormal ağrı algılama, premenopozal kadın, “mikrovasküler anjina”, antianjinal, ACE inhibitörleri, estrogen replasmanı. ——————————————————————————————————- 17 – Miyokardit Epidemiyoloji: Kardiyotrop virus infeksiyonlarının %1 inde kalp tutulumu olabilmektedir. Bu viruslardan Coxackie- B olan infeksiyonlarda ise olguların %4 ünden fazlasında kardiyak etkilenip ortaya çıkmaktadır. Kardiyak tutulumlu olguların çoğu asemptomatik veya çok hafif semptom ve bulguları olduğu için gerçek oaranların bu oranlardan daha fazal olduğu tahmin edilmektedir. Etyoloji – İnfeksiyöz miyokarditler: Virusler: coxackie-B, influenza virusları, Adenovirusler, Ec-chovirusler. Bakteriler; Septik hastalıklar: (Ör.bakteryal endokardit) esnasında stafilokoklar, tonsillit, kızıl, erizepel, stereptekoklarla, Lyme hastalığı, disteri, tifo, frengi, Tbc gibi infeksiyonlar bağlı gelişebilir. Riketsiyalar. Protoozalar: toxoplasmozis, chagas hastalığı (trypanosoma cruzi), plasmodium falciparum, parazitler (trişnozis, ekinekoklar), mantarlar. Etyoloji – İnfeksiyöz olmayan miyokarditler: Romatoid artritis, vaskülitler, kollejen doku hastalıkları, idyopatik fiedler miyokardit, mediastenal radyoterapi sonrası miyokardit (radyasyon miyokarditi), ilaçlar (phenothizinler, penisilinler, kokain, lityum, kobalt metildopa), metabolik bozukluklar (üremi). Miyokarditlerin histolojik tansında dallas kriteri: 1-Aktif miyopkarditte;dokuda lenfositer infiltrasyon, monositoz, intertisyel ödem ile birlikte fibrozis, virus RNA sı IgM antikorlar C3. 2-Bordelline miyokardit tanısında doku biyopsisinde sadece bir lenfositer infiltrasyon mevcut. Biyopsi gerekebilir. 3-Persistan miyokardit; fibroziste bağ dokusunda artış kötü proğnoz işaretidir. 4-İyileşmekte olan miyokardit; lenfosit infiltrasyonunda gerileme ve rejeneratif değişiklikler. 5-İyileşmiş miyokardit; inflamatuar hücre yok, nekroa yok. Histopatolojik özellikler: Ashoff nodülü > romatoid artritis. Dev hücreler + lenfoplazmositer infiltrasyon > idyopatik Fiedler miyokarditi. Miyokarditlerde semptomlar: Bazen asemptomatik, bazen çok hafif, bazen çk hafif, bazen ise fulminant seyirli olabilir. Bazen kronikleşerek KMP ye gidebilir.İnfeksiyöz miyokarditlerde genellikle halsizlik, çabuk yorulma, çarpıbtı, ritim bozukluğu, dispne, senkop görülebilir. Ek olarak infeksiyonla ilgili ateş, öksürük, isal, miyalji bulantı gibi nonspesifik semptomlar görülebilir. Aritmiler ve kalp yetmezliğine ait bulgular görülebilir. Miyokardit önemli bir bulgu ve semptom vermeden iyileşebilir. Laboratuar: CK VE CK-MB hastaların bir kısmında yükselebilir. Sedimentasyon, CRP, periferik yayma, viral miyokarditlerde,antimiyolemmal, antisarkolemmal antikorların tesbiti. Holter EKG: 1-EKG değişiklikleri relatif olarak sık ve çoğunlukla geçicidir. 2-Sinüzal taşikardi. 3-Aritmiler; VES, SVT. 4-AV blok veya dal blokları ileti bozukluğu (difteri ve lyme karditlerinde sık). 5-ST-T değişiklikleri; ST depresyonu, T inversiyonu vs. 6-Miyloperikardit gelişen olgularda eş zamanlı perikartite bağlı olarak ST segment elevasyonu gelişimi. 7-Voltaj azalması; perikardiyal sıvı artışı ile miyokardiyal tutulum akla gelmeliidir. Ekokardiografi: Çoğunlukla normal bulgular vardır. BDH bozukluğu olabilir. Miyoperikarditlerde perikardiyal sıvı artışı. Atriyal ve ventriküler fonksiyonların bozulması. Kalp boşluklarının genişlemesi. Antimiyozin sintigrafi: Radyoaktif işaretli antimiyozin antikkorları kullanılarak yapılan sitigrafi hassas bir tanı yöntemi olmakla beraber spesifik değildir. İsotoplar sadece miyokarditte değil aynı zamanda miyokard infarktüsünde ve dilate KMP li hastaların 1/3 ünde kardiyak tutulum göstermektedir. Tele: Teleradyografide bazen kalp de büyüme, akciğerde staz bulguları görülür. İnvazif tanı: Endomiyokardiyal biopsi, koroner anatomisini göstermek için yapılır. Ayırıcı tanı: 1-Gögüs ağrısı + ST değişikliği; KAH. 2-Mİ. 3-Kalp yetmezliği + kardiyomegali; DKMP (hem ayırıcı tanı, hemde miyokardit komplikasyonları). 4-İnflamatuar olmayan KMP’lier; sarkoidoz gibi sistemik hastalıklara bağlı, metabolik hastalıklara bağlı (amiloidoz, hipokalemi, kalsinozis,oxalozis, hemokromatozis, konjenital depo hastalıkları), beriberi gibi avitaminozlar, Kwashiorkor gibi beslenme bozuklukları, hormonal bozukluklar hipertroidi, feokromastoma, akromegali, postpartum KMP, toksik KMP’ler (fosfor, krom, arsenik, kobalt, alkol). Tanı: Hikaye + klinik. Miyokardiyal biyopsi ile histopatolojik tanı metodları ile tanı konur. EKG, EKO, EKG-Holter kullanılabilir. İnflamasyona bağlı laboratuar bulguları ile tanı konabilir. Tedavi: Etyolojiye yönelik tedavi: romatizmal karditlerde Streptekok eradikasyonu için penisilin tedavisi ile birlikte salisilat ve steroid tedavisi verilir. Difteri miyokarditinde antitoksin, Kawasaki miyokarditinde salisilatlar ve yüksek doz intravenöz gamaglobilin tedavisi, chagas hastalığın da nifurtimox = Lambit tedavisi uygulanır. Viral miyokarditlerde antiviral tedavi halen devam etmektedir. Semptomatik tedavi: 1-EKG değişiklikleri ve akut faz bulguları düzelene kadar yatak istirahati verilir (genelikle ilk hafta). 2-Yatak istirahati sırasında profilaksi verilir. 3- Komplikasyonların tedavisi erilir: Kalp yetmezliği tedavisi; pozitif inotropik ajanlar, isoproteronol, dobutamin, dopamine, ACE inhibitörleri, hastanın pozisyonu ayarlanmalı, antiaritmik tedavisi, geçici pacemaker. Dogal seyir ve prognoz: Viral miyokarditli hastaların çoğunda olay geçici hafif bir inflamasyondan ibarettir, tam olarak iyileşme olur. Bazı hatalarda kalıcı veya ilerleyici bir kardiyomegali ile birlikte subakut veya kronik miyokardit ve sonuç da DKMP tablosu gelişir. Bu hastaların klinik olarak DKMP li hastalardan veya endokardiyal fibroelastozislerden ayırımı mümkün olmaz. Nadirende olsa en önemli komplikasyonu ölümdür.Ölüm nedenleri arasında ritim ve iletim bozuklukları,kalp yetmezliği ana etkenlerdendir. Coxackie-B, difteri ve Chagas hastalığına bağlı miyokarditlerde komplikasyon oranı relatif olarak yüksektir. ——————————————————————————————————————- 18 – Perikarditler Tarihçe: Perikard Hipokrat zamanında kalbi çevreleyen zar olarak tanımlanmıştır. İlk kez süpüratif perikardit olgularında cerrahi drenaj, antik çağlarda Galen tarafından yapılmıştır. İlk kez 1913 yılında perikardiektomi gerçekleştirilmiştir. Perikard yaprakları: 1-Visseral perikard; seröz membran-perikard. 2-Paryetal perikard; fibröz membran. Perikardın fonksiyonları: Perikard kalbin rahatça hareket edebileceği bir ortam oluşturur. Miyokardın dayanıklılığını artırır. Kalbin aşırı dilatasyonunu önler, negatif basınç sayesinde ventrikül sistolü sırasında atriyumlara kan doluşu kolaylaşır. Akciğer, mediasten, özofagus, plevra gibi komşu organ enfeksiyonlarına karşı fizyolojik bir bariyer oluşturur. Perikard manibrium sterni, processus xiphoideus, olumna vertebralis ve diyafrağmaya tutunur. Kalbe giren ve çıkan büyük damarlaları ve kalbi sarar. Perikard intrauterin dönemde plöroperikardiyal membran ve septum transversumdan gelişir. Bu devredeki gelişim hataları parsiyel, veya daha yaygın olarak total perikard yokluğuna neden olmaktadır. Kongenital perikard defektli olguların bir kısmında diğer organlara ait anomaliler görülebilmektedir. Perikardit tanımı: Perikard boşluğuna sıvı toplanması ile karekterize iltihabi bir olaydır. Sıvının niteliği ve etyoyolojisine göre seröz, fibrinöz, pürülan veya hemorajik olabilir. Normalde perikardda sıvı miktarı 10-30 ml (erişkinde 50ml) kadar olup, perikard yapraklarının kalınlığı 1 ml civarındadır. Perikarditli bir erişkine sıvı 1 litreye kadar çıkabilir. Perikardiyal efüzyon da sıvının kritik bir seviyeye artışı, perikardiyal basıncı da artırır. Kritik seviyelere gelince, sıvı miktarında küçük artışlar bile basınçda büyük artışlara yol açabilir.Perikard içi basınç -1 ile -2 mmHg arasında olup bu intraplevral basınca eşittir. Bu basınç derin inspiryumla -5 mmHg olur. Perikarditlerin sınıflandırılması – Klinik sınıflama: 1-Akut perikarditler; hasta görüldüğü anda 6 haftadan az sürmüş olan perikardit. 2-Subakut perikardit; hasta görüldüğü anda 6 haftadan 6 ay arasında sürmüş olan perikardit. 3-Kronik perikardit; hasta görüldüğü anda 6 aydan daha fazla sürmüş olan perikardit. 4-Kronik efüzyonlu perikardit. 5-Kronik konsriktif perikardit. Perikarditlerin sınıflandırılması – Patolojik sınıflama: 1-Fibrinöz perikardit. 2-Efüzyonlu perikardit. 3-Konstriktif ve adeziv perikardit. 4-Kalsifik perikardit. Etyoloji: İdyopatik perikarditler. İnfeksiyöz perikarditler: Viral; coxackie, EBV, inflüenza, adenovirusler, echovirüsler, varicella, hepatitis B, kabakulak, kızamık. Bakteriyal; sifiliz, Tbc, septisemi (stafilokok, meningokok, streptekok,pnomokok, gonokok). Fungal. Parazitik; ekinokok, entemoeba hystolitika, cyysticercus. Mycoplazmik. Riketsiya ve Spiroketlere bağlı perikarditler. Kollagen doku hastalıkları; romatizmal ateş, romatoid artrit, SLE, scleroderma, ankilozan spondilit. Hipersansitif reaksiyonlar: İlaçlar; procainamid, hydralazin, INH, penisilin, metisergit, minoksidil, phenition, kromolin, danarubisin, dantrolen. Postperikafiyotomi sendromu; dressler sedromu, akut miyokard infarktüsünün ilk haftasında (perikarditis epistenocardica). Posttravmatik. Serum hastalığı. Neoplazmler: Primer; mezotelyoma, sarkoma. Sekonder. Metabolik: renal yetmezlik, miksödem, kolesterol perikarditi.Radyasyon: mediastinal radyoterapisi. Travma: delici ve künt yaralanmalar, kalp ameliyatı, kateterizasyon, pace-maker implantasyonunda perforasyon gelişimine bağlı. Dissekan anevrizma. Perikarditlerin ancak yaklaşık %20sinde etyoloji net olarak ortaya konur.Viral %20; adenovirus, enterovirus, cytomegalovirus, influenza virus, hepatitis B virus, herpes simplex virus. Tbc %4. Bakteriyel %6. Otoimmün %23. Üremi %6. Neoplazik %35. Etken bulunamayan durumların büyük kısmının viral veya otoimmün kaynaklı olduğu düşünülüyor. AIDS’in en sık kardiyovasküler tutulum şekli perikardiyaldir. Genelde perikardiyal mayi şeklinde, (perikardit genelde HIVnin kendisi dışında bir nedene bağlı oluşur). Perikarditlerde klinik: Semptomlar: gögüs ağrısı, çarpıntı, dispne, miyalji (neden bağlı olarak), ateş. Fizik muayene: perikardiyal sürtünme sesi, kalp seslerinin derinden gelmesi, boyun venlerinde dolgunluk, akciğer alt zonlarında matite, kronik konstriktif perikarditte, düşük kalp debisi yüksek basınç nedeniyle hepatomegali, ödem, çabuk yorulma. Gögüs ağrısının tipik özellikleri: Ağrı retrosternal bölgededir, sol prekordiyal alanda, epigastriumda veya batın da sol üst kadranda lokalize, bazen trapezius kemerine yayılım gösterebilir. Bazen sol kola ve boyuna yayılabilir. Derin nefes alma, yutkunma ve sırt üstü yatmakla artar. Oturunca veya öne eğilince ağrı azalır. Perikardiyal frotman duyulması her zaman patolojiktir. Fibrinöz (kuru) perirditlerde veya akut perikarditlerin başlangıç ve bitiş evrelerinde perikard yapraklarının bir birine sütünmesi sonucu duyulur. Efüzyon gelişince duyulmaz. Efüzyonlu perikarditlerde ayrıca kalp sesleriafiflemiş veya uzaktan geliyormuş gibi duyulur. Diyastolde ventrikülün doluşu azaldıkça sistemik ve pulmoner venöz basınç artar. Ventriküllerin diyastolü engellediğinden giderek daha az kanla dolar, debi düşer kan basıncı düşer. Perikarditler; akut, kronik veya pürülan, konstriktif veya konstriktif olmayan diye adlandırılmaktadır. Perikarditleri seyri sırasında özellikle subepikardiyal miyokardiyumda inflamasyon olabilmektedir. Buna miyoperikardit denmektedir. Perikardiyal frotmanın tipik özellikleri: En sık sternumun sol kenarı ile apeks arasında duyulur, ancak prekordiyumun her tarafında veya herhangi bir alanında lokalize olarak da duyulabilir. En iyi hasta soluğu tutup öne doğru eildiği ve nefesini tuttuğu sırada, steteskopun gögüs duvarına iyice tutulduğu zaman duyulur. Plevral frotmanla perikardiyal fortmanın ayırımında, soluk tuutlduğunda plevral frotman kaybolur, perikardiyal fortman aynen devam eder. Perikardiyal tamponat belirti ve bulguları: Sağ kalp dolumunun bozulmasına bağlı olarak; venöz dolgunluk (X çöküntüsünde belirginleşme ve Y çöküntüsünde kaybolma ile birliktemolan juguler venöz dolgunluk), Kussmal bulgusu (inspiryumla jugular venöz dolgunluğun artması), hepotomegali ve karaciğer kapsülünün gerilmesine bağlı, karın üst kadran ağrıları, bazen az da olsa asit bulunur. Kardiyak debinin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon, pulsus paradoksus (inspiryumda kan basıncında 10 mmHgdan fazla azlması; konstriktif prikardit, hemorajik şok, resriktif perikardit), taşikardi görülür. Kardiyak debinin azalması ve dolumun bozulmasına bağlı olarak nabız basıncında daralma meydana gelir. Kardiyak tamponat gelişen hastaların başlıca yakınmaları; fenalaşma hissi,dispne, şuur bozulması, koma.Karında ağrı ve gerginlik hissi, iştahsızlık ve gögüs ağrıları. Beck triadı: Sistemik arteryal basınç da düşme, sistemik venöz baınç da artma (Juguler venöz dolgunluk), büyümemiş bir kalpde; kalp seslerinde hafifleme veya sessiz kalp olmasıdır. Dikkat edilmesi gereken bir nokta: Konsyriktif perikarditli bir hastanın muayenesinde önemli nokta jugular venlerin incelenmesidir. Bunlarda juguler venler dolgun olup, X ve Y çöküntüleri belirginleşmiştir. Kussmal bulgusu izlenebilir. Akciğer alanların genellikle temiz olmakla birlikte, bazen plevral sıvıya bağlı bulgular olabilir. kalbin muayenesinde apikal vurular genellikle hafiflemiş ve diffüzdür. Sol sternal kenarında inspiryumla şiddeti artabilen A2 den 0.009-0.12 sn sonra oluşan, diyastolik bir perikardiyal vuru sesi (perikardiyal nock) duyulabilir. Batında aid, pulstil ve genişlemiş bir karaciğer bulunabilir. Pretibial ödem olabilir. Perikarditlerde ayırıcı tanı: resriktif KMP, triküspit kapak hastalıkları, sağ ventrikül infarktüsü, siroz, cor-pulmonale, PH, sağ atriyal mikzoma, hipertrofi ve dilatasyona bağlı kalp genişlemeleri, kalpde mediasten tümörleri, pnomoni, PE, herpes zoster, reflü özofajit, abdominal patolojiler. En sık ayırıcı tanı gerektiren epikardiyal yağ dokusudur. Epikardiyal yağ dokusunda, perikard sıvısından farklı olarak ekodan arınmış alanın içerisinde çeşitli dansiteler bulunmaktır, ayrıca yağ yastığının hareketliliği sıvıdan daha azdır. Tanı: rutin kan biyokimyası, sedimentasyon, ASO, boğaz kültürü, perikart sıvı incelemesi, Poul-bunnel soğuk ağlütininler (mikoplazma), LE, ANA, anti-DNA, immünkompleks ve kompleman düzeyleri, troid fonklsiyon testleri, perikard sıvısında ADA bakılması. Akut perikardit: 4 kriterin en az 2si olmalı. 1-Tipik göğüs ağrısı. 2-Perikard sürtünme sesi.3-Perikardit düşündüren EKG değişiklikleri; tipik yaygın ST segment elevasyonu, PR segment depresyonu, son dönemde T düzleşmesi ve T negatifliği. 4-Yeni veya artan perikardiyal efüzyonu. Perikardiyal sıvı olması tanıyı güçlendirirken olmaması tanıyı ekarte ettirmez. Tanı için perikardiyal mayi şart değil. EKG: QRS voltajında azalma(aşırı sıvı artışı edeniyle) başlangıç da aVR, V1 ve V2 dışında bütün dervasyonlarda ST seğment yükselmesi, bazen PR seğmentinde depresyon görülür. Bazen birkaç gün içinde ama genelde 2 haftad ST elevasyonu düzelir ve T negatifleşmesi izlenir (MI deki R kaybı, monofazik ST elevasyonu, ventriküler kompleksler veya resiprok değişiklikler akut perikarditlerde görülmez). Kronik perikarditlerd ise T düzleşmesi veya negatifliği, voltaj düşüklüğü, ve sıklıkla AF gibi aritmi bulguları olabilmektedir. Evre 1: yaygın ST elevasyonu (yukarı konkav), PR segment depresyonu (aVR ve V1’de resiprok). Evre 2: ST ve PR segmentlerinin normalleşmesi. Evre 3: diffüz T negatifliği. Evre 4: EKG normale döner ve T’ler normale döner veya T negatifliği devam eder. Perikarditlerde aritmi nadir. Genelde benign (atriyal aritmi). Miyokard tutulumunu gösteren bulgular; yeni dal bloğu gelişimi, intraventriküler ileti gecikmesi, Q dalgaları. ——————————————————————- Teleradyografi: Akut perikarditlerde kalp kontürü fazla büyümez. Efüzyonlu perikarditlerde çadır manzarası görülür. Perikardial hastalıklarında ekokardiyografinin rolü: perikardiyal fizyoloji, perikardiyal effüzyonu, perikardiyal kist, kütle, perikardiyal hastalıkların hemodinamik sonucu (tamponad, konstriksiyon), eko-kılavuz perikardiyosentez. Perikard hastalıkları: Normal perikardiyum: Perikard kalbin ve büyük damarların kök kısımlarının etrafını saran yapı olup, iç kısmında visseral, dışta pariyetal perikard olmak üzere iki katmandan oluşur. Kalınlığı 0.8-2.5 mm arasında değişmektedir. Perikard yaprakları arasında normal olarak 15-50 ml seröz perikard sıvı bulunur. Bu sıvı kan plazmasının bir ultrafiltratıdır. Protein içeriği plazmadan az, ancak albümin düzeyi nispeten daha fazladır. Perikardiyal efüzyon herhangi infeksiyon veya inflamatuar olayda birikebilir. Perikard aralığının boyutu sınırlı olduğundan, perikard sıvının fazla miktarda birikmesi kalbin kapsadığı dört boşluğun total volümün azalmasıyla ve hemodinamik kötüleşmesiyle sonuçlanabilir. Perikardın inflamatuar olayları tipik olarak ağrı ve sıvı birikmesiyle sonuçlanırken kronik olaylar perikardın fibrozisi ve katılaşmasıyla sonuçlanabilir. Parasternal uzun ve kısa aks görüntülerde perikard yapısı normal ise diğer pencerelerde genellikle perikarda ait ek inceleme gerekmez. Normal EKO bulguları: Normal perikard parlak yapıda. Pariyetal perikardın dış kısmı intratorasik yapılarla bitişik olduğundan kalınlığı ve yapısı çevre dokudan ayırt edilemez. Hem plevra hem de perikardiyal sıvısı varsa perikard zarının kalınlığı doğrudan ölçülebilir. Sağlıklı kişilerde parasternal uzun aksta LV’ün arkasında perikard sıvısı görülebilir. Böyle durumda perikardiyal sıvı sadece sistolde izlenir, diyastolde ise kaybolur. Normal olarak RV ön yüzünde perikard sıvısı izlenmez. Effüzyon sadece RV ön yüzünde ise perikard sıvısı ile epikardiyal yağ yastığı, fibrozis, timus arasında ayırıcı tanı yapmak lazım. Diffüz-lokalize perikard efüzyonu: Diffüz efüzyon: çepeçevre. Lokalize: sağ atriyum serbest duvar, sağ ventrikül serbest duvar, posterior ve/veya post-lateral LV duvar, anterior efüzyonu, sol atriyal serbest duvar, bölgesel kombinasyon (2-3 yer). Perikarditlerde tedavi: Perikaritlerde tedavi planı tamponadın olup olmamasına göre değişir. Akut perikarditlerde medikal tedavi yeterlidir. Tbc perikarditinde yatak istirahati ve antiTbc tedavisi yapılır. Reverzibl bir böbrek hastalığıo varsa hemodiyaliz perikarditi iyileşme sağlar. Spesifik enfeksiyonlarda uygun antibiotik tedavisi yapılır. SLE steroidlerdn fayda sağlar.Postkardiyotomi ve postmyokardial infarktüs sendromunda tedavi idyopatik perikardit gibidir. Semptomlara yönelik ağrı, dispne, kalp yetmezliği gibi. Akut infeksiyöz perikarditler: medikal tedavi, tüp direnajı, perikardiektomi. Akut idyopatik perikarditler: semptomatik tedavi uygulanır, Yatak istirahati, nosteroid antienflamatuar tedavi (ASA, indometazin). Kortikosteroidler verilir. Konstriktif perikardit gelişirse perikardiyektomi. Metabolik perikadit: kolesterol perikarditinde medikal tedavi, drenaj, perikardiyektomi yapılır, hipotroidi tedavisi yapılır. Üremik perikardit: aralıklı olarak perikardiyosentez uygulanabilir. Bu hastalrın genel durumları bozuk olduğu için perikardiyektomi yapılamaz. Sol anterolateral torakotomi ile perikardiyal pencere açılabilir. Tbc perikarditi: anti-tbc tedavi, perikardiektomi (tedaviye başladıktan 4-6 haftasonra). Radyasyon perikarditi: hastaların genel durumu bozuk olduğu için tüp direnajı tercih edilir. Postoperatif perikarditler: Postoperatif perikarditler ilk kez 1952 tanımlandı. Postop 2-3 hafta sonra ateş, perikardit, plörezi ile ortaya çıkar, 2-4 hafta sonra nüks olabilir, analjezik, antipiretik, steroidler kullanılabilir, tüp drenajı, bazı hallerd perikardiektomi gerekebilir. Kalp tamponadı: CVP yükselir, pulmoner basınç artar. TA düşer, paradoks nabız gelişir (inspiryumla sistolik basınç 10 mmHg dan fazla düşer), kalp sesleri derinden gelir, taşikardi vardır. FM’de; boyun vena dolgunluğu, hepatomegali tespit edilir. Perikarditlerin en ciddi akut komplikasyonları airtmiler ve tamponattır. Perikardiyal tamponat kardiyojenik şok’a ve ölüme neden olabileceği için son derece tehlikeli bir durumdur. İntraperikardiyal mesafede sıvı ve basınç artımı sonucu, diyastolün bozulması, diyastolde kalbin dolmaması nedeniyle yeterli miktarda kanı pompalayamaz, böylece şok ve ölüm taplosu gelişir. Bu nedenle tanponat tanısının erken konması ve tedavi edilmesi gerekir. Perikardiyal tamponat belirti ve bulguları: Sağ kalp dolumunun bozulmasına bağlı olarak; venöz dolgunluk (X çöküntüsünde belirginleşme ve Y çöküntüsünde kaybolma ile birliktemolan juguler venöz dolgunluk), Kussmal bulgusu (inspiryumla jugular venöz dolgunluğun artması), hepotomegali ve karaciğer kapsülünün gerilmesine bağlı, karın üst kadran ağrıları, bazen az da olsa asit bulunur. Kardiyak debinin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon, pulsus paradoksus (inspiryumda kan basıncında 10 mmHgdan fazla azlması; konstriktif prikardit, hemorajik şok, resriktif perikardit), taşikardi görülür. Kardiyak debinin azalması ve dolumun bozulmasına bağlı olarak nabız basıncında daralma meydana gelir. Kardiyak tamponat gelişen hastaların başlıca yakınmaları; fenalaşma hissi,dispne, şuur bozulması, koma.Karında ağrı ve gerginlik hissi, iştahsızlık ve gögüs ağrıları. Kardiyak tamponadın nedenleri: travma, maligniteler, idyopatik, malign, üremik perikarditler, postmiyokardiyal infarktüs sendromuna bağlı antikoagülan tedavi, iatrojenik (perikard ponksiyonu, kateterizasyon, sternal kemik iliği, transvenöz pace-maker implantasyonu), akut Mİ, antikaogulan tedavi, radyasyon perikarditi. Kalp tamponadında tedavi: Perikardiyosentez; subxiphoid, sol parasternal, apikal yaklaşımla yapılabilir. İlk 100 cc sıvı hızlı alınır, sonra daha yavaş (10-30 dk’da) boşaltılır. Kateter konabilir ancak 48 saaten fazla kalması infeksiyon riski nedeniyle brakılmamalı. Cerrahi; subxiphoid perikardiyal pencere açılması, torakotomi ile perikardiyal pencere açılması, torokoskpik yaklaşım, perikardiyektomi. Kronik konsriktif perikardit: Bu tip perikarditler akut fibrinöz, serofibrinöz perikarditlerin iyileşmesi sonrası veya iyileşmenin granülasyon dokusuyla olduğudurumlarda perikardın oblitere olması ile meydana gelir. Kronik konstriktif perikarditler strok volüm azalır, her iki endiyastolik basınçları artar. Perikard: Kalınlaşma, kalsifikasyon, fibröz doku artışı. Miyokard: perikarda komşu bölglerde fibrozis, miyokardiyal atrofi, diyastolik disfonksiyon (geçikmiş olgularda perikardiyektomi sonrası düşük kalp debisi devam edebilir) olmasıdır. Sağ kalp ve vena kavalara bası nedeniyle venöz staz oluşur, çok ileri evrede KC de atrofi oluşabilir. Dalak ve böbreklerd konjesyon artar. Asid, plevral efüzyon, hipoalbüminemi gelişebilir. Bu hemodinamik bozukluğa rağmen miyokard fonksiyonları normal olabilir. Akut perikarditlerin hangi oranda kronikleştiği bilinmemektedir, ancak Tbc perikarditin %16-20 oranında kronikleştiği biliniyor. Bilinmesi gereken bir durum ise; Tbc, pürülan, travmatik orijinli perikarditlerin kronikleşme eğilimi fazla olduğu biliniyor. Dikkat edilmesi gereken bir nokta: Konstriktif perikarditli bir hastanın muayenesinde önemli nokta jugular venlerin incelenmesidir. Bunlarda juguler venler dolgun olup, X ve Y çöküntüleri beliginleşmiştir. Kussmal bulgusu izlenebilir. Akciğer alanların genellikle temiz olmakla birlikte, bazen plevral sıvıya bağlı bulgular olabilir. kalbin muayenesinde apikal vurular genellikle hafiflemiş ve diffüzdür. Sol sternal kenarında inspiryumla şiddeti artabilen A2 den 0.009-0.12 sn sonra oluşan, diyastolik bir perikardiyal vuru sesi (perikardiyal nock) duyulabilir. Batında aid, pulstil ve genişlemiş bir karaciğer bulunabilir. Pretibial ödem olabilir. Ekokardiografi: Eko ile tamponat ve konstriktif perikarditin tanıları da kolayca konabilmektedir. M-mode eko ile 20ml< sıvılar tesbit edilebilir. İki boyutlu eko ile sıvının yayılımı ve lokalize efüzyonlar saptanabilir. Az miktardaki sıvılar posteriyorda toplanır, büyük efüzyonlar anteriyor ve posteriyorda toplanır. Masif efüzyonlarda yüzen kalp görünümü oluşturur. Sağ atriyal kollaps kalp tamponadının spesifik ve sensitif bulgusu iken, kalınlaşmış perikard varlığı konstriktif perikardit için yeterli değildir. Sağ ventriküler kollapsdan farklı olarak, sağ atriyal kollaps ortaya çıktığında Tamponad kliniği başlamamış olabilir, ama görüldüğünde erken bir bulgu olarak tedbirlerin alınması önemlidir. Kronik konstriktif perikarditte tedavi: Perikardiyektomi ilk kez 1913 yılında yapılmıştır. Mortalitesi %5-15’tir. Mortalite kardiyak kompresyonnun, KC böbrek fonksiyonlarının etkilenme dercesine bağlıdır. Kr konstriktif perikarditlerd operasyona optimal şartlar sağlandıktan sonra alınmalıdır. Perikardiyektomi: Median sternetomi, sol anteriyor torokotomi, torokostomi veya bilateral torakotomi ile perikardiektomi yapılabilir. ——————————————————————————————————————- 19 – Pulmoner Emboli PE ve DVT, venoz tromboemboli ile ilgili iki klinik tablodur ve zemin hazırlayan etkenler ortaktır. Olguların çoğunda PE, DVT’nin bir sonucudur. Proksimal DVT’si olan hastaların yaklaşık %50’sinde, genellikle klinik olarak semptomsuz seyreden, akciğer sintigrafisinde saptanan PE vardır. PE’li hastaların yaklaşık %70’inde, duyarlı tanı yöntemleri kullanılırsa, bacaklarda DVT saptanabilir. Fizyopatoloji: Akut PE’nin sonucları esas olarak hemodinamiktir ve pulmoner arter yatağının >%30-50’si tromboemboli ile tıkandığında aşikar hale gelir. Büyük ve/veya cok sayıda emboli, pulmoner damar direncini aniden artyük duzeyinde artırabilir ve sağ ventrikul bunu karşılayamaz. Genellikle elektromekanik uyumsuzluk şeklinde gelişen ani volüm ortaya çıkabilir. Hasta, akut RV yetersizliğine bağlı şok ve ölümle sonuçlanabilen senkop ya da sistemik hipotansiyon ile başvurabilir. Ventrikuller arası septumun sağa doğru çıkıntı yapması, diyastolik sol ventrikül işlev bozukluğu sonucunda sistemik kalp debisini daha da fazla bozar. Semptomlar: Dispne % 80, göğüs ağrısı (plöritik) % 52, göğüs ağrısı (substernal) % 12, öksürük % 20, senkop %19, hemoptizi %11. Bulgular: Taşipne %70, taşikardi %26, DVT %15, siyanoz %11, ateş (>38.5) %7. PE’ye zemin hazırlayan etkenler: Güçlü zemin hazırlayan etkenler (olasılık oranı >10): kırık (kalça ya da bacak), kalça ya da diz eklemi replasmanı, major genel cerrahi, major travma, omurilik hasarı. Orta düzeyde zemin hazırlayan etkenler (olasılık oranı > 2-9): artroskopik diz cerrahisi,santral venoz kateter, kemoterapi, kronik kalp ya da solunum yetersizliği, hormon yerine koyma tedavisi, malignite, oral kontraseptif tedavisi, paralitik inme, gebelik/doğum sonrası, onceki VTE, trombofili. Zayıf zemin hazırlayan etkenler (risk oran› <2): yatak istirahati >3 gün, oturmaya bağlı hareketsizlik (örneğin; uzun suren araba ya da uçak yolculuğu), ileri yaş, laparoskopik cerrahi (örneğin; kolesistektomi), obezite, gebelik/doğum öncesi, varisler. Akciğer grafisi: Akciğer filmi genellikle anormaldir ve en sık karşılaşılan bulgular (lineer atelektazi, plevral efuzyon ya da hemidiyafram yukselmesi) özgül değildir. Buna karşılık akciğer filmi, dispne ve göğüs ağrsının diğer nedenlerini dışlamak açısından cok yararlıdır. Kan gazları: PE genellikle hipoksemi ile ilişkilidir; ancak PE’li hastaların %20’ye varan oranında arteriyel oksijen basıncı (PaO2) ve alveoler-arteriyel oksijen gradyeni [D(A-a)O2)] normaldir. EKG: V1-V4 derivasyonlar›nda ters dönmüş T dalgası ya da V1 derivasyonunda QR paterni, klasik S1Q3T3 tipi ve tam olmayan ya da tam sağ dal bloğu gibi sağ ventrikul yuklenmesine ait elektrokardiyografi (EKG) bulguları, ozellikle bu sayılanlar yeni ortaya cıkmışsa, yararlı olabilir. Yine de, bu değifliklikler genellikle PE’nin daha ağır bicimleriyle ilişkilidir ve herhangi bir nedene bağlı sağ ventrikul yuklenmesinde de görülebilirler. Risk derecelendirilmesi: Klinik bulgular >> şok, hipotansiyon. Sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu bulguları >> EKO, CT, BNP-NTproBNP, katerizasyon. Miyokardiyal hasar bulguları >> troponin T ya da I. Risk derecelendirilmesi: PE ile ilişkili mortalite Klinik (şok ya da hipotansiyon) Sağ ventrikül disfonksiyonu Miyokardiyal hasar Yüksek risk (>%15) + + + Orta derece risk (% 3-15) – – – + – + – + + Düşük risk (<%1) – – – . Wells Puanı: . Trombolitik ajanlar: Streptokinaz: 250 000 IU yükleme dozu olarak 30 dakikada, takiben 100 000 IU/saat 12-24 saatte verilir. Hızlı rejim; 1.5 milyon IU, 2 saatte verilir. Urokinaz: 4400 IU/kg yükleme dozu olarak, 10 dakikada, takiben 4400 IU/kg/saat 12-24 saatte verilir. Hızlı rejim; 3 milyon IU, 2 saatte verilir. rtPA: 100 mg, 2 saatte verilir ya da 0.6 mg/kg, 15 dakikada (maksimum doz 50 mg) verilir. Kontrendikasyonları: Mutlak kontrendikasyonlar: herhangi bir zamanda gelişen hemorajik inme ya da nedeni bilinmeyen inme, son 6 ay icinde gelişen iskemik inme, merkezi sinir sistemi hasarı ya da tümorleri, yakın zamanda gecirilmiş travma/cerrahi girişim/kafa yaralanması (son 3 hafta içinde), son 1 ay icinde gecirilen gastrointestinal kanama, bilinen kanama. Göreceli kontrendikasyonlar: son 6 ay icinde gecici iskemik atak, oral antikoagulan tedavi, gebelik ya da gebelik sonrası birinci hafta, kompresyon uygulanamayan kateter girişleri, travmatik resusitasyon, tedaviye direncli hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmhg), ilerlemiş karaciğer hastalığı, enfektif endokardit, aktif peptik ülser. Antikoagülan tedavi: Enoksaparin: 1.0 mg/kg 12 saatte bir ya da 1.5 mg/kg günde bir kez verilir. Tinzaparin: 175 U/kg günde bir kez verilir. Fondaparinuks: 5 mg (vücut ağırlığı <50 kg) günde bir kez, 7.5 mg (vücut ağırlığı 50-100 kg), 10 mg (vücut ağırlığı >100 kg). Yüksek riskli PE hastalarında: Fraksiyonlanmamış heparin ile antikoagulasyona gecikmeden başlanmalıdır. Sağ ventrikul yetersizliğinin ilerlemesini ve PE’ye bağlı ölümü önlemek icin, sistemik hipotansiyon düzeltilmelidir. Hipotansif PE hastalarında vazopresif ilaclar tavsiye edilir. Kalp debisi düşük, kan basıncı normal olan PE hastalaında dopamin ve dobutamin kullanılabilir. Agresif sıvı tedavisi uygulanması tavsiye edilmez. Hipoksemili hastalara oksijen uygulanmalıdır. Kardiyojenik şok ve/veya persistan arteriyel hipotansiyon ile başvuran yüksek riskli PE hastalarında trombolitik kullanılmalıdır. Trombolizin mutlak kontrendike olduğu ya da başarısızlıkla sonuclandığı yüksek riskli PE hastalaında, cerrahi pulmoner embolektomi uygulanması tavsiye edilir. Proksimal arterdeki pıhtılarda, kateterle embolektomi ya da fragmantasyon, trombolizin mutlak kontrendike olduğu ya da başarısızlıkla sonuclandığı yüksek riskli hastalarda cerrahi tedaviye bir alternatif olarak düşünülebilir. Yüksek riskli olmayan PE hastalarında: Klinik açıdan orta ya da yüksek riskli PE olasılğı bulunan hastalarda, tanıya yonelik araştırmalar surerken, gecikmeksizin antikoagulasyona başlanmalıdır. Yüksek riskli olmayan PE’li hastaların coğunda başlangıç tedavisi olarak DMAH ya da fondaparinuks kullanılması tavsiye edilmektedir. Yüksek kanama riski taşıyan hastalarda ve ağır bobrek yetersizliği olanlarda tavsiye edilen başlangıç tedavisi, aPTT’yi normalin 1.5-2.5 katı bir hedef aralıkta tutacak fraksiyonlanmamış heparin uygulanmasıdır. Fraksiyonlanmamış heparin, DMAH ya da fondaparinuks ile başlang›c tedavisine en az 5 gun boyunca devam edilmeli ve peş peşe 2 gun sureyle hedef INR duzeylerine ulaşılmasından sonra, K vitamini antagonistlerine gecilmelidir (Warfarin). Yüksek riskli olmayan PE hastalarında tromboliz uygulanması tavsiye edilmemektedir; ancak orta riskli secilmiş PE hastalarında uygulanması düşünülebilir. Düşük riskli PE hastalarında trombolitik tedavi uygulanmamalıdır. Tavsiyeler – Uzun süreli tedavi: Gecici (geri donüşlü) bir risk faktorüne ikincil PE’si olan hastalarda, bir KVA ile 3 aylık tedavi uygulanması tavsiye edilmektedir. Uyarılmamış PE’si olan hastalarda, bir KVA ile en az 3 ay sureyle tedavi uygulanmas› tavsiye edilmektedir.İlk uyarılmamış PE ataığını geciren ve kanama riski düşük olan, kararlı antikoagulasyonun sağlanabileceği hastalarda uzun sureli antikoagulasyon uygulanması duşunulebilir. İkincil uyarılmamış PE atağını geciren hastalarda uzun sureli tedavi uygulanması tavsiye edilir. Uzun sureli antikoagulan kullanan hastalarda, bu tur bir tedaviye devam etmenin risk/yarar oranı, duzenli aralıklarla değerlendirilmelidir. PE’li kanser hastalarında, ilk 3-6 ayda DMAH kullanılması duşunulmelidir.Bu donemden sonra, KVA ya da DMAH ile tedaviye kanserde şifa sağlandığı duşunulene kadar ya da suresiz olarak devam edilmelidir. PE’li kanser hastalar›nda, KVA dozu, tedavi suresine bakılmaksızın, hedef INR 2.5 (2.0-3.0 aralığınnda) olacak şekilde ayarlanmalıdır. ——————————————————————————————————————- 20 – Pulmoner Hipertansiyon Yetişkinde: istirahatte mPAP > 25 mmHg. İnsidans: 150-200 yeni vaka/yıl. K/E oranı 4/1. Sık olarak kollajen vasküler hastalık ile ilişkilidir. Pulmoner hipertansiyon diyagnostik sınıflama (WHO):1-Pulmoner arteriyel hipertansiyon: idiyopatik PAH, ailesel PAH bazı durumlarla ilişkili (bağ dokusu hastalıkları, HIV, portal hipertansiyon, anorektik ilaçlar, KKH), PPHN, venül/kapilller tutulumlu PAH (PVOD). 2-Sol kalp hastalığıyla birlikte PH: atriyal veya ventriküler, valvüler. 3-Akciğer hastalığı/hipoksemiyle birlikte  PH: KOAH, interstisyel akciğer hastalıkları, uykuyu bozan solunum, gelişimsel anormallikler. 4-Kronik trombotik ve/veya embolik hastalığa bağlı PH: proksimal PA’nın TE obstrüksiyonu, distal PA’nın TE obstrüksiyonu, trombotik olmayan pulmoner embolizm. 5-Çeşitli nedenler. İdiopatik PAH: Epidemiyoloji: görülme sıklığı milyonda 1-2. Kadınlarda iki kat fazla. Görülme yaşı 36.4 (E 40, K 30). Etnik eğilim yok. PAH tanısının konulması niçin önemli: Şüphelenilmezse tanı konulması gecikebilir. Doğal seyrine bırakılırsa prognozu kötüdür. Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavi edilebilir. PAH tanısı geç konulmakta: Semptomdan – PAH tanısına geçen süre ortalama 2.5 yıl. Tanının gecikme nedenleri: PAH bilincinin eksik olması, semptomların spesifik olmaması, diğer hastalıklarla karıştırılması. Hastalıkta tanı genellikle geç konulmaktadır. Hastaların geç döneme kadar asemptomatik olması, hastalığın farkına varılmaması, riskli kişilerde tarama yapılmaması ve semptomların özgün olmayan tabiatı nedeniyle tanıda gecikme olmaktadır. Geç tanı konulmasının nedenlerinden biri, hastalık sürecinin erken dönemlerinde hastaların genellikle asemptomatik olmasıdır. Yorgunluk, sersemlik ve çarpıntının eşlik ettiği egzersiz dispnesi en sık izlenen başlangıç semptomudur. Daha sonra, göğüs ağrısı (koroner arter hastalığından ayrılamayabilir), tekrarlayıcı senkop, öksürük gibi non-spesifik semptomlar görülebilir. Semptomların non-spesifik tabiatı diğer durumlarla ilgili karışıklığa neden olabilir. Bunlar; performans düşüklüğü, psikolojik sorunlar (depresyon, anksiyete), biventriküler kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Hastalığın geç dönemlerinde ödem ve asiti de içeren karakteristik sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. PAH’da tanı sağ kalp kataterizasyonu (RHC) ile konfirme edilmelidir. Aynı zamanda etyolojinin de araştırılmasını gerektirmektedir. İleri sınıfta survi azalmaktadır. PAH’dan ne zaman şüphe edilmeli: Şunlar birlikte varsa şüphe edilmelidir; dispne, angina, senkop, ödem, reynaud fenomeni. Tanıdaki semptomlar:Dispne, senkop, palpitasyon, siyanoz, bacak ödemi, jeneralize nöbetler, göğüs ağrısı. Semptomların başlamasından tanıya kadar geçen ortalama süre 2.06 yıldır. Dispne’den PAH tanısına tarama algoritması: Dispne anketi >> dispne var (dispnenin bilinen nedenlerinin dışlanması) >> transtorasik doppler ekokardiografi (TTE) >> PAH kuşkusu >> sağ kalp kateterizasyonu (RHC) >> PAH’ın doğrulanması. Tarama erken tanıda önemlidir: Yüksek riskli popülasyonda tarama önerilmektedir: iPAH aile öyküsü olanlar, bağ dokusu hastalıkları, pulmoner emboli, konjenital kalp hastalığı. Erken tanı, geri dönüşümsüz değişiklikler ortaya çıkmadan önce tedaviye olanak sağlayarak, gidişatı değiştirmede oldukça önemlidir. Prevalans temelli sistematik taramayı ve taramanın maliyetini hak eden PAH riski taşıyan belli başlı gruplar: idiyopatik PAH aile hikayesi olanlar, bağ dokusu hastalıkları (SSc) ve konjenital soldan sağa şantlı olanları içerir. Pulmoner emboli PAH’a neden olan bir diğer durumdur ve sistematik taramayı hak etmektedir ama bu hastalık başka bir WHO tanı kategorisine aittir. Tarama: Açık kalp ya da akciğer hastalığı olmadan nefes darlığı veya nefes darlığında açıklanamayan artışla birlikte altta yatan kalp/akciğer hastalığı olanlara >> toraks radyografisi >> EKG >> pulmoner hipertansiyondan şüphelenme >> ekokardiyografi.——-EKO: sağ ventrikül genişlemesi, sol ventrikül kavitesinde küçülme, sağ ventrikül aşırı yüklenmesiyle uyumlu anormal septal konfigürasyon olması.Doppler: ventrikül dolumu için atriyal sistole belirgin bağımlılık olması. Sağ kalp kateterizasyonu: doğrulama ve hastalığın özelliklerinin belirlenmesi için zorunludur. Bulgular: Kardiyak oskültasyon Sert P2 %100 Yumuşak sistolik pulmoner üfürüm %33 Triküspid regürjitasyon sistolik üfürümü %28 Pulmoner regürjitasyon diyastolik üfürümü %11 Periferik ödem %16.5 Siyanoz %33 EKG’de sağ yüklenme %100 Kardiyotorasik indeks > 0.5  %66.6 Tüm vakalarda hemoglobin düzeyi normal, antinükleer antikor testleri negatiftir. . PAH – Teleradyogram: Parakardiyak pulmoner arter ve/veya sağ ventriküler büyüme bulguları, PVH bulguları, septal belirginleşmeler ve plevral effüzyon (LV yetmezlik), hyperinflation (KOAH), kifoz (restriktif akciğer hastalığı), parakardiyak geniş pulmoner arterlerde belirgin asimetri (KTE) olması. Kesin tanı: Sağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır. PAH tanımı; mPAP >25 mmHg dinlenme durumunda veya mPAP >30 mmHg egzersiz sırasında normal PCWP olmasıdır.PAH tanısını koymak ve diğer nedenleri dışlamak için sağ kalp kateterizasyonu mutlaka gerekmektedir. PAH, pulmoner vasküler dirençte (PVR) artış ve sonrasında da sağ ventrikül hipertrofisine yol açan pulmoner vaskülatürdeki belirgin vaskülopati ile ilişkilidir. Burada PAH’ın hemodinamik tanımı gösterilmiştir. PCWP’nin normal olduğu ve erken dönemde mPAP’ın egzersiz sırasında daha belirgin olduğuna dikkat edilmesi önemlidir. PAH’da PVR artışı önemli bir hemodinamik parametredir buna karşın PVR doğrudan ölçülemez ama CI ve mPAP’dan hesaplanır. PCWP: pulmoner kapiller wedge basıncı. CI: kardiyak indeks. PAH’da temel sorun proliferasyon ve oklüzyondur: ET reseptörleri iPAH hastalarının akciğerlerinde aşırı artar. Pleksiform lezyonlar PAH’un karakteristiğidir. ET reseptör ekspresyonu iPAH hastaların akciğerlerinde artmıştır. Akciğer biopsisi fotoğrafında, akciğerin pleksiform lezyonlarında (pulmoner arterlerde endotelyal hücrelerin aşırı çoğalması şeklinde neoplastik) reddish boyama ile ET-1 ekspresyonu (ET reseptör ekspresyonu ölçütü olarak) saptanmıştır. Kontrollere kıyasla iPAH hastalarının akciğer biopsilerinde ET-1 boyanmasındaki artış görülmektedir. Endotelinin patolojik etkileri: İnflamasyon, hipertrofi (kardiyak/vasküler), proliferasyon (damar düz kası, fibroblast), aşırı artış birçok organda (karaciğer, akciğer, böbrek), vazokonstriksiyon, fibrozis, ındüksiyon (damar cidarında stres iskemi). PAH’da tedavi hedefleri: Hedef kısa süreli semptomatik iyileşmenin ötesindedir. Hastalığın kontrolü, semptomatik fayda, yaşam kalitesinde düzelme, sağ kalım süresinde artış sağlanmaya çalışılır. Hedef odaklı tedavi: Tedavinin hedefleri: 6-dakika yürüme testi >380m. Egzersiz tepe sistolik kan basıncı >120 mmHg. Tepe Vo2 > 10.4 ml/ dk-1/ kg-1.——Hedefe ulaşılmışsa tedaviye devam edilir. Hedefe ulaşılmamışsa kombine tedavi denenir. PAH Tedavi Algoritması Ve Vazoreaktivite Testi: ——————————————————————————————————————- 21 – Senkop Bir semptom, tanı değil. Ani, kısa süreli bilinç ve postüral tonus kaybıdır. Global serebral hipoperfüzyon (sistemik arteryel basınçda düşmeye bağlı). Öncesinde uyarıcı bulgular olabilir/olmayabilir. Spontan hızlı (birkaç saniye) ve tam düzelme vardır. Senkop geçici bilinç kaybı yapan nedenlerden sadece birisidir. Bilinç kaybı yapmasına veya öyle görünmesine rağmen senkop olmayan durumlar; nöbetler, somatizasyon bozuklukları, psikojenik ‘pseudo-senkop’, uyku bozuklukları, akut zehirlenmeler (alkol, vs), hipoglisemi, düşmeler kazalar. Önemli klinik problemdir; sıklık, maliyet, hayat kalitesi, yaralanma, ani kardiyak ölümden önce. Etyoloji: 1-Nöral-yollu (refleks): vazovagal, karotid sinüs, durumsal (öksürük, post-miktürisyon). 2-Ortostatik: ilaçlar, ANS yetmezliği, volüm kaybı. 3-Kardiyak aritmiler: bradikardi (AV blok, hasta sinüs), taşikardi (VT, SVT), uzun-QT. 4-Yapısal kardiyopulmoner hastalık: aort darlığı, HKM, pulmoner HT. Tanı basamakları: Detaylı öykü alınır, FM (otururken ve ayakta KB) yapılır. Atakların detaylı öyküsü alınır olayı görenlerden. Atakların sıklığı ve ciddiyeti; atak öncesi, sırası ve sonrasında olanlar sorgulanır. Aile öyküsü alınır; kalp hastalığı, ani ölüm varmı sorgulanır. İlaçlar sorgulanır. Kalp hastalığı var mı bakılır; FM, EKG (long QT, WPW), EKO (LV fonksiyonları, kapaklar, hipertrofik obstrüktif KMP) yapılır. İlk değerlendirme: Dikkatli öykü, FM (ortostatik KB ölçümü), EKG sonucu %40 oranında şunlar saptanmaktadır; klasik vazovagal senkop, durumsal senkop, ortostatik senkop, kardiyak iskemi, aritmi. Yukarıdakiler dışında bir de EKO yapılır. Şunlar değerlendirilir; bilinç kaybı senkop’a bağlı mı gelişti? Kalp hastalığı var mı? Öyküde tanıya götürecek ip uçları nelerdir? Tanıya yardımcı klinik özellikler: Nöral yollu senkoplar (reflex senkop): altta yatan kalp hastalığı yok (karotid sinüs senkopu dışında). Uzun yıllardır devam eden ataklar vardır. Sıklıkla emosyonel durum, ağrı, uzun süre ayakta durma, sıcak ortam, ve baş rotasyonu ile tetiklenir. Ortostatik senkop: ayağa kalkmak, uzun süre ayakta durmak, dehidratasyon iler olabilir. İlaç listesine yeni eklenen diüretik, vazodilatör ilaçların kullanımının olması. Nöropati, diabet, alkol kullanımının olması. Kardiyak senkop: yapısal kalp hastalığı mevcut, akut miyokard iskemisi mevcut. Ailede ani ölüm öyküsü mevcut. Egzersiz sırasında gerçekleşiyor. EKG’de MI, akut iskemi, AV blok, uzun QT, veya WPW mevcut. Refleks senkoplar: Vazovagal (en sık). Tipik prodrom; terleme, bulantı, görme bulanıklığı. Karotid sinüs (tümör, tıraş olma, boyun hareketi), durumsal olabilir. Senkop hastalarında kullanılabilecek testler: EKG, EKG monitorizasyonu (holter, olay kaydedici), tilt testi, karotid sinüs masajı, EKO. Nörolojik testler: Senkop için yararlı değildir. EEG, beyin CT/MRI gibi. Gerçek senkop da yeri yok. Pahalı ve faydasız. Özel durumlarda faydalı olabilir; diğer bilinç kaybı nedenleri (other TLOC), düşme sonucu kafa travmasına sekonder. Refleks senkop – Tedavi: Risk ve prognoz anlatılmalı, tetikleyici olaylardan kaçınılması, hipotansif ilaç tedavisinin modifikasyonu veya bırakılması, karotid sinüs sendromunda kardiyak pacemaker, tuz ile volüm ekspansiyonu, egzersiz programı, vazovagal senkopta izometrik bacak ve kol manevraları. Manevralar: izometrik kol egzersizi, bacakların çaprazlanması-bacak, karın ve kalça kaslarının kasılması. Mekanizma; KB artar çünkü; sempatik deşarj ve SVR artışı gerçekleşir. Kardiyak senkop: Yapısal kardiyovasküler hastalıklar mevcuttur. Sıklıkla hayatı tehdit edici nedenler vardır. Kritik bir KV hastalığın uyarıcısı olabilir. Miyokard iskemisi (en sık), aort darlığı, mitral darlığı, pulmoner emboli, pulmoner HT, aort diseksiyonu görülebilir sebep olarak. Duruma özel tedavi hemen başlanmalıdır; aort kapak cerrahisi, antiiskemik tedavi, vb. Kardiyak senkop düşündüren klinik ve EKG bulguları: Altta yatan ciddi yapısal kalp hastalığı öyküsü, istirahatta veya egzersiz ile senkop olması, senkop sırasında çarpıntı olması, kalp yetmezliği/sol ventrikül disfonksiyonu olması. EKG bulguları; bradiaritmiler (sinüs duraklaması, AV blok), taşiaritmiler (supraventriküler veya ventriküler taşikardiler), özel durumlar (uzun QT, WPW). KV nedenlere bağlı senkop’da tedavi: Altta yatan spesifik kardiyak probleme yönelik tedavi verilir. Bradiaritmide; pil verilir Aort darlığında; kapak replasmanı yapılır. Kardiyak iskemide; revaskülazrizasyon (PTCA veya CABG) yapılır. Ventriküler aritmilerde; intrakardiyak defibrilatör yapılır. PE’de; spesifik tedavi verilir. Senkop’a eşlik eden semptomlara dikkat edilmelidir: Göğüs ağrısı > miyokard iskemisi, aort diseksiyonu düşünülür. Nefes darlığı > PE, kardiyak iskemi düşünülür. Karın ağrısı, sırt ağrısı > rüptüre bir abdominal aort anevrizması düşünülür. Egzersiz sırasında senkop olması > kardiyak neden düşünülür (aort darlığı, HOKM). ——————————————————————————————————————- 22 – Sistemik Hipertansiyonda Güncel Tedavi Türkiye’nin 4 bir yanından 4000’in üzerinde erişkinin tarandığı bir çalışmada hipertansiyon (HT) prevalansı %31.8 olarak bulunmuştur. ESH-ESC Klavuzu JNC 7 Klavuzu KB kategorisi Sistolik (mmHg) Diyastolik (mmHg) KB kategorisi Sistolik (mmHg) Diyastolik (mmHg) Optimal <120 ve <80 Normal 120-129 ve/veya 80-84 Normal <120 ve <80 Yüksek normal 130-139 ve/veya 85-89 Ön-HT 120-139 veya 80-89 Derece 1 (hafif) 140-159 ve/veya 90-99 Evre 1 140-159 veya 90-99 Derece 2 (orta) 160-179 ve/veya 100-109 Evre 2 ≥160 veya ≥100 Derece 3 (ağır) ≥180 ve/veya ≥110 İzole sistolik HT ³140 ve/veya <90 . Normal kan basıncı (KB); <120/80 mmHg. Prehipertansiyon; 120-139/80-89 mmHg. Evre 1 HT; 140-159/90-99 mmHg. Evre 2 HT; ³ 160/100 mmHg. ABD’de HT hastalarının %72’si hastalıklarının farkında , yalnız %61’i tedavi alıyor, yalnızca %35’i eşik kriterin (<140/90mmHg) altında bulunmuştur. Ülkemizde 2011 yılındaki bir değerlendirmede; erkeklerin %62’si ilaç alıyor, %84’ü ilaçla hafif normalize, %64’ü normal düzeyde bulunmuştur. Kadınların ise %77’si ilaç alıyor, %80’i hafif normal, %52’si ilaçla normal bulunmuştur (hafif normal; <160/95mmHg). Yaş arttıkça HT prevalansı artmaktadır; 70 yaşın üstünde toplumun neredeyse 4/5’i hipertansif olur. Elli yaş ve üzerindeki 10 erkekten 5’i, 10 kadından 7’si hipertansiyona yakalanmakta. Yaşlılar antihipertansif tedaviden en az gençler kadar fayda görmektedir ve yaşlılar için uyarlanmış ayrı bir kan basıncı değeri yoktur. Kan basıncı ölçümü: Oturur pozisyonda, kol kalp hizasında, kolu bir yere dayanmış olarak, 5 dakika dinlendikten sonra ölçüm yapılır. Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemeli. Uygun boyutta manşon kullanılmalı, manşonun şişirilen kısmı kolun en az % 80’ini kavramalı. 5 dak ara ile en az 2 ölçüm yapılmalı. Karşı koldan da KB yüksekliği teyid edilmeli. Ölçülen ve hedef KB değerleri sözlü, yazılı olarak hastaya bildirilmeli. HT ve hedef organ hasarı: Beyin; inme. Vasküler; atheroskleroz, vazokonstriksiyon, vasküler hipertrofi, endotel disfonksiyonu. Kalp; LV hipertrofisi, fibrozis, remodeling, apoptozis. Böbrek; GFR azalması, proteinüri artması, aldosterone sekresyonunun artması, glomerüler skleroz. Bunların sonucunda; MI, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği görülür. Sonuçta ölüm görülür. Hipertansif hastalar; koroner hastalık, inme, periferik arter hastalığı (PAH), kalp yetersizliği açısından yüksek risk altındadır. Her bir 20/10 mmHg KB artışı ile kardiyovasküler (KV) mortalite riski ikiye katlanır. Hipertansiyon ile birlikte renal hasar da artmaktadır. Kan basıncı değeri çeşitleri; ofis/klinik kan basıncı ölçümü, ambulatuar kan basıncı ölçümü, evde kan basıncı ölçümü. Beyaz önlük hipertansiyonu: Kan basıncının hekim tarafından yapılan ölçümlerde ≥140/90 mmHg, gündüz ambulatuvar ölçümlerde <135/85 mmHg bulunmasıdır. Genel popülasyondaki oranı; % 15-30. HT’nun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde artma vardır ve lipid düzeyleri yüksek olma eğilimindedir. Damar direnci yüksek olma eğilimindedir. Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir. Maskeli (gizli) hipertansiyon: Poliklinikte yapılan kan basıncı ölçümlerinin normal olup, evde yapılan veya 24 saatlik ambulatuar KB ölçümlerinin yüksek çıkması durumudur. Prevalansı hipertansif hastalar arasında yaklaşık % 10’dur. Ambulatuar kan basıncı: Optimal (mmHg) Normal (mmHg)  Yüksek (mmHg) ESH 2003 ve 2005 Uyanık <130/80 <135/85 >140/90 Uyku <115/65 <120/70 >125/75 AHA 2005 Gündüz <130/80 <135/85 >140/90 Gece <115/65 <120/70 >125/75 24 saat <125/75 <130/80 >135/85 CHEP 2011 Gündüz <135/85 SBP >135 DBP >85 24 saat <130/80 SBP >130 DBP >80 . Evde kan basıncı: Optimal (mmHg) Normal (mmHg) Yüksek (mmHg) ESH 2003 ve 2005 >135/85 AHA 2005 >135/85 ESH 2010 <130/80 ³ 135/85 CHEP 2011 <135/85 SBP >135 DBP >85 . . HT hastasının değerlendirilmesi: Ölçüm doğru mu, beyaz önlük HT olup olmadığı önemlidir. Bazı sorulara cevap bulmak önemlidir: Hasta gerçekten hipertansif mi? Hipertansif ise evresi nedir, kaç yıldır HT var. HT ile birlikte diğer KV risk faktörleri varmı? Hedef organ hasarının varmı? Sekonder hipertansiyona olabilir mi? Kullanmakta olduğu anti HT ilaç varmı, buna ait olumlu-olumsuz geri bildirim varmı? Sağlanan verilerle başlangıç ve sonraki tedavi seçiminin yapılması gereklidir. Risk faktörleri: sigara, disliidemi, DM, yaş (K> 65, E >55), postmenopoz, obezite (BKİ >30), mikroalbüminüri ya da GFR <60ml/dk, aile öyküsü (KVH). Hedef organ hasarı: kalp, beyin, böbrek, göz, arterler.—–Kronik kan basıncı yüksekliğinin doğrulanması ve düzeyinin belirlenmesi gerekir. Bu amaçla şunlar kullanılır; anamnez, fizik muayene, laboratuvar incelemeleri Hipertansiyonun etyolojisi araştırılır. Hedef organ hasarının varlığı ve yaygınlığı değerlendirilir. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik eden hastalıkların araştırılır. HT için laboratuvar incelemeleri A-Rutin testler: EKG, açlık plazma glukozu, lipid profili (total kolesterol, LDL, HDL, trigliserid), serum kreatinini, serum potasyum, ürik asit, hemoglobin ve hematokrit, kreatinin klirensi (cockroft-gault formülü) veya glomerüler filtrasyon hızı ölçümü (MDRD formülü), idrar incelemesi (çubuk testi ve mikroalbüminüri. B-Önerilen testler: ekokardiyografi, karotis ultrasonu, kantitatif proteinüri (çubuk testi pozitifse), ayak bileği-brakiyal KB indeksi, fundoskopi (ciddi HT), glukoz tolerans testi (açlık plazma glukozu >100 mg/dL ise), evde ve 24 saatlik ambulatuar KB izlemesi, nabız dalgası hızı ölçümü (mevcutsa). C-Genişletilmiş değerlendirme (uzman alanı): serebral, kardiyak, renal ve vasküler hasara yönelik ek inceleme yapılır. Öykü, fizik muayene veya rutin testler ikincil HT düşündürdüğünde; plazma ve/veya idrarda renin, aldosteron, kortikosteroid, katekolamin düzeyleri, arteriyografi, renal ve adrenal ultrason, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme kullanılır. Esansiyel (primer) HT: Hipertansif hastaların %95’idir. Görülmesinde multipl genetik ve çevresel faktörler etkilidir. Sekonder sebeplerin dışlanması gerekir. Esansiyel (primer) HT etyolojisi: 1-Sempatik sinir sistemi aktivite artışı: genç bireylerde etkindir. Taşikardi ve artmış kardiyak atım vardır. Plazma katekolaminleri ile kan basıncı arasında zayıf ilişki vardır. Baroreflekslerin sensitivitesinin bozulması patogenezde önemlidir. 2-Anormal KV veya renal gelişim. 3-Renin-anjiotensin sistem aktivitesi: renal perfüzyon basıncı düşmesi, intravasküler volüm azalması, dolaşan katekolominler sempatik sinir sistemi aktivite artışı, arterioler gerilmede artış, hipokalemi. 4-Natriürezis defekti. 5-İntrasellüler sodyum ve kalsiyum: Na artışı sonucunda intrasellüler Ca artar ve vasküler düz kas tonusunda artış görülür. 6-Alevlendiren faktörler: obezite, sigara, uyku apne, alkol, aşırı tuz kullanımı, NSAID. Kimlerde sekonder HT araştıralım: 1-Başlangıç yaşı < 20 ya da > 50. 2-KB düzeyi; >180/110mmHg. 3-Organ hasarı bulunanlar; evre 2. derece ve üzeri retinopati, serum kreatinini > 1.5mg/dl, EKG’de LVH hipertrofisi ya da tele’de kardiyomegali olması. 4-Sekonder sebepleri düşündüren özellikler; izah edilemiyen hipopotasemi, abdominal üfürüm, taşikardi, terleme ve tremorla birlikte değişken KB, ailede böbrek hastalığı hikayesi olması. 5-Etkili bir tedaviye yeterli yanıt alınmaması. Sekonder hipertansiyon: HT hastalarının %5’idir. Erken yaş (<20 yaş) veya >50 yaşta görülebilir. Medikal tedaviye dirençli vakalardır. Sekonder HT sebepleri: Genetik sebepler, renal hastalıklar, renovasküler hastalık, primer hiperaldosteronizm, uzun süreli kortikosteroid tedavi veya cushing sendromu, feokromasitoma, aort koarktasyonu, gebelik HT, Östrojen kullanımı, tiroit veya paratiroit hastalıkları, ilaçların yaptığı veya ilaçla ilişkili, uyku apnesi. Renovasküler HT: HT hastaların %1-2’sidir. <20 yaş veya >50 yaşta başlangıç gösterir. 3 veya daha fazla ilaca dirençli HT vardır. Epigastrik veya renal arterde üfürüm, aort veya periferik arterlerin aterosklerozu vardır. ACE inhibitörleri başlandıktan sonra ani renal fonksiyon bozukluğu görülür. Ani kan basıncı yükselmesine eşlik eden akciğer ödemi epizodları vardır. Tanı: renal dupleks doppler USG, renal arteriyografi (kesin tanı), MR veya BT görüntüleme ile noninvazif anjiografi kullanılabilir. Primer hiperaldosteronizm: Primer HT’un %10’u bu sebeple görülür. Plazma aldosteronu; >16 ng/dL. Plazma renin aktivitesi; >2.5 ng/mL/st. Plazm aldosteron/renin oranı; ≥30. Tanı konmadan en az 1 hafta önceden renin ve aldosteron düzeylerini etkileyen ilaçlar (ACEi, ARB, diüretikler, beta-bloker, klonidin) kesilmelidir. KB kontrolü Ca kanal ve alfa reseptör blokerleri ile yapılır. Feokromasitoma: Paroksismal HT ve başağrıları vardır. Katekolamin aşırılığı alfa reseptör aracılığı ile arterioler vazokostriksiyon, beta-1 reseptör aracılığı ile kalp debi artışı ve renin salınım artışı mevcuttur. Beta-blokerler kontrendikedir (α-mimetik etkinin dominansı nedeniyle). Tanısal testler: 1-Biyokimyasal; idrarda serbest katekolaminler, idrarda vanilmandelik asit, idrarda metanefrinler, plazma katekolaminleri (veya metanefrinler), klonidin supresyon testi, glukagon stimilasyon testi. 2-Görüntüleme yöntemleri; komputorize aksiyal tomografi (CAT), MRI, I123-meta-iodobezylguanidine, abdominal USG, adrenal ven veya vena cava drenajı, anjiografi. Tedavi edilmeyen HT komplikasyonları: Hipertansif kalp hastalığı, hipertansif serebrovasküler hastalık ve demans, hipertansif böbrek hastalığı, aort diseksiyonu, aterosklerotik komplikasyonlar. Kardiyovasküler majör risk faktörleri: Hipertansiyon, sigara içiciliği, obezite (VKİ>30 kg/m²), fiziksel inaktivite, dislipidemi, DM, mikroalbüminüri veya GFR < 60 ml/dk, yaş (E > 55 yaş, K > 65 yaş), prematür KV hastalığın aile hikayesi (E<55 veya K<65). Hedef organ hasarı: 1-Kalp; sol ventrikül hipertrofisi, angina veya MI, koroner revaskülarizasyon öyküsü, kalp yetmezliği. 2-Beyin; inme veya geçici iskemik atak. 3-Kronik böbrek yetmezliği. 4-Periferik arter hastalığı. 5-Retinopati. Tedavi hedefleri: Hipertansif bireylerde tedavinin amacı; hipertansiyona eşlik eden KV ve renal morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır. Kan basıncı o birey için kabul edilen hedef düzeyin altına indirilmelidir. Eşlik eden risk faktörleri ve hastalık durumları ortadan kaldırılmalı veya tedavi edilmelidir. Komplikasyonsuz ise; <140/90 olmalı. DM varsa; <130/80 olmalı. Böbrek hastalığı varsa; <130/80 olmalı. Proteinüri (>1 gr/gün) varsa; <125/75 olmalı. Prognozu etkileyen faktörler: 1-Risk faktörleri: sistolik ve diastolik kan basıncı, nabız basıncı (yaşlılarda), yaş (E>55,K>65), sigara, dislipidemi, total kolesterol (190 mg/dl) veya LDL-K>115 mg/dl veya HDL-K E<40 mg/dl K<46 mg/dl veya TG>150 mg/dl, açlık kan glukozu (102-125mg/dl), anormal glukoz tolerans testi, abdominal obezite (bel çevresi E>102cm, K>88 cm), prematür koroner kalp hastalığı hikayesi (E<55 y K <65 y). 2-Subklinik organ hasarı: EKG’de LVH (sokolow-lyon >38 mm; cornell>2440 mm/ms) veya ekokardiyografik olarak LVH (LVMI: E>125 g/m2; k>110 g/m2) olması, karotis duvar kalınlığı (IMT>0.9 mm) veya plak, karotis-femoral nabız dalga hızı >12m/sn, plazma kreatinin düzeyinin hafif artışı (E 1.3-1.5 mg/dl) (K 1.2-1.4 mg /dl), glomerüler filtrasyon hızının azalması (<60 ml/dak/1.73 m2) veya kreatinin klirensi (<60 ml/dak), ankle-brachial BP index <0.9, mikroalbuminüri 30-300 mg/24 s veya albumin kreatinin oranı; E>22 mg/g K>31 mg/g olması. 3-DM: açlık kan şekeri >126 mg/dl, postprandial plazma glukozu >198 mg/dl. 4-KV veya renal hastalık: serebrovasküler hastalık, iskemik stroke, serebral hemoraji, TİA), kalp hastalığı (Mİ, angina pektoris, koroner revaskülarizasyon, kalp yetmezliği), renal hastalık [diabetik nefropati, renal yetmezlik (serum kreatinin; E>133, K>124 mmol/L), proteinüri (>300 mg/24st)], periferik arter hastalığı, ileri düzeyde retinopati, hemoraji veya eksuda, papilödemi olması. Kimlere antihipertansif tedavi başlayalım: 1-80 yaş evre 1 HT saptanan ve 1 veya daha fazla risk faktörüne sahip olanlar; hedef organ hasarı, bilinen KVH, renal hastalık, DM, 10 yıllık KV risk tahmini %20 ve daha fazla olan. 2-Hangi yaşta olursa olsun evre 2 HT olan hastalar. Non-farmokolojik tedavi: Yaşam tarzı değişikliği/modifikasyonu yapılır. Zayıflama önerilir; 10 kg zayıflama KB’nda 5-20 mmHg düşüş sağlar. DASH diyeti önerilir; 8-14 mmHg SKB düşüşü sağlar.Diyette tuz kısıtlanır; <2.4 g tuz veya 6 g NaCl (2-8 mmHg SKB düşüşü sağlar). Fiziksel aktivite; 30 dk/gün (4-9 mmHg) olarak önerilir. Alkol kısıtlanır; 2-4 mmHg düşüş sağlar. Tek ilaç tedavisi; düşük/orta KV risk ile birlikte evre 1 HT olan hastalara verilir. Kombinasyon ilaç tedavisi; evre ≥2 ve yüksek ya da çok yüksek KV risk olan hastalara verilir. Yüksek/çok yüksek riskli bireyler: Sistolik KB >160 mmHg beraberinde düşük diastolik KB (<70 mmHg), DM, metabolik sendrom, ≥3 kardiovasküler risk faktörü, ≥1 subklinik organ hasarları, yerleşik KV ya da renal hastalık olması. ACE-İ/ARB verildiğinde kreatinin takibi yapılmalıdır: 2 hafta sonra kreatinin kontrolü yapılır. >%30 artış varsa ACE dozu yarıya düşülür ve başka bir ilaç eklenir. 4 hafta sonra kreatinin kontrolü yapılır, kreatinin kararlı seyrediyorsa ilaca devam edilir. >%35 artmış ise ACEi kesilir. Dirençli hipertansiyon nedenleri: 1-Uygunsuz kan basıncı ölçümü. 2-Volüm yükü ve psödotolerans; aşırı tuz alımı, BH’na bağlı hipervolemi, yetersiz diüretik tedavisi. 3-Eşlik eden durumlar; obezite, aşırı alkol alımı, OSAS. 4-Sekonder hipertansiyon. 5-İlaca bağlı veya diğer nedenler; uyumsuzluk, yetersiz doz, uygunsuz kombinasyonlar, NSAİ ilaçlar, kokain, amfetamin, sempatomimetikler, oral kontraseptifler, adrenal steroidler, siklosporin veya tacrolimus, eritropoetin, meyan kökü. Kronik böbrek hastalığı varsa: Hedef KB; <130/80. Başlangıç tedavi ACEi’dir, tolere edilemezse ARB verilir. Tiyazid diüretikler verilebilir. Volüm yükü varsa loop diüretikler verilir. ACEi + ARB kombinasyonu önerilmez. Çoğu vakada diğer ilaçlarla kombinasyon tedavisi gerekir. Gebelikte HT: Kronik hipertansiyon ile superimpoze olmuş preeklempsi görülebilir. Gestasyonel HT preeklempsi sebebiyle önemlidir. Hedef organ hasarı, sistolik >150, diyastolik >95 ise ilaç tedavisi verilir. İlaç tedavisi; metil dopa, labetalol, Ca kanal bloker, beta blokerler verilebilir. ACE-I, ARB kontrendikedir. Sistolik ≥ 170, diyastolik ≥110 ise hipertansif acil durumdur, hastaneye yatış gerekir Yaşlı popülasyonda HT: Yaşlı hastalarda kan basıncı ölçülürken mutlaka ortostatik hipotansiyon da değerlendirilmelidir. Tansiyon arteryol hedefi genel olarak komplike olmamış HT hastalarında 140/90 altıdır. Ancak hedef kan basıncı 65-79 yaş ile >80 yaş olan hastalarda açık değildir. Yaşlı hastalarda tedavi hedefi; < 80 yaş altındaki hastalarda KB hedefi <140/90mmHg’dir. >80 yaş ve üstü hastalarda KB hedefi ise <150/90mmHg olmalıdır. Evde veya ambulatuar hedefler ise; 80 yaş altında <135/85, 80 yaş ve üstü hastalarda <145/85 olmalıdır. Tedavi: kombinasyon tedavisinde ACEi + kalsiyum kanal blokerleri birlikteliği morbidite ve mortaliteyi azaltmada ACEi + HCTZ’den daha etkilidir. Yaşlı hastalarda hiperürisemi, glukoz intoleransı ve dislipidemiye eğilim vardır ve bu durumların hepsi tiyazid diüretiklerle indüklenir. Ani ölüm ve ventriküler aritmi ile ilişkili olabilen LVH çoğu yaşlı hastalarda mevcut olması nedeni ile aritmi olasılığını artıran hipokalemi, hipomagnezemi tiyazid diüretiklerle belirginleşebilir. Hipertansif kriz: Kan basıncının hayati organlara zarar verecek düzeyde (220/120-130 mmHg) hızlı ve ciddi bir şekilde yükselmesidir. HT acil durumlar (emergency): Hipertansif ensefalopati, subaraknoid kanama, akut inme (iskemik/hemorajik), akut koroner sendrom, akut sol kalp yetersizliği, akut aort diseksiyonu, ciddi epistaksis, cerrahi sonrası kanama, eklampsi, adrenerjik krizler (feokromasitoma, klonidin kesilmesi, kokain). HT ivedi durumlar (urgency): Preoperatif HT, kontrolsüz ciddi HT ( >evre 2), ciddi yanıkla birlikte HT, organ transfüzyonu sonrası HT (renal transfüzyon sonrası ciddi HT). Hipertansif krizin klinik özellikleri: Kan basıncı; genellikle diyastolik KB >140mmHg. Fundoskopik bulgular; hemoraji, eksuda, papilödemi. Nörolojik durum; baş ağrısı, konfüzyon, somnolans, stupor, görme kaybı, fokal defistler, güçsüzlük, koma. Kardiyak bulgular; kuvvetli apikal vuru, kardiyak büyüme, konjestif yetersizlik. Renal; oligüri, azotemi. Gastrointestinal; bulantı, kusma. İlk değerlendirme: Hasta vakit kaybetmeden hızla değerlendirilmeli. Ayrıntılı öykü alınmalı ve muayene yapılmalı. Doğru kan basıncı ölçümü (her iki koldan ve 2 defa) yapıldığından emin olunmalı. Hedef organ hasarına ait semptom ve bulgular incelenmeli. Hipertansiyon sınıfı doğru bir şekilde belirlenmeli. Hızlı tanı ve zaman kaybetmeden uygun tedaviye başlanmalı. Laboratuar tetkikleri yapılmalı: idrar analizi (hematüri, proteinüri, silendir), kan biyokimyası (BUN, kreatinin, elektrolitler, AST, ALT), tele, EKG (iskemi, Mİ, LVH), BBT (ödem, infarktüs, kanama), TEE (aort diseksiyonu). Parenteral antihipertansif ilaçlar: Etkisi çabuk başlamalı ve kısa sürmeli, uygulama ve takibi kolay olmalı. Beyin, kalp ve böbrek kanlanma ve fonksiyonları olumsuz etkilememeli. Yan etkisi az olmalı, ucuz olmalı. Akut Mİ: Seçkin tedavi nitrogliserindir. Nitroprusside miyokardiyal iskemiye yol açma riski sebebi ile ancak dirençli olgularda verilebilir. Her iki ilacın da bu hastalarda ölüm riskini anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir. Ek olarak, kalbin iş yükünü azaltmak amacı ile beta adrenerjik blokerler veya labetalol de verilebilir. Tedavide hedef, diyastolik kan basıncını hızlı bir şekilde 100 mmHg dolayına düşürmek olmalıdır. Sol kalp yetersizliği: Seçkin ilaçlar nitrogliserin ve nitroprusit’tir. Akut akciğer ödemi mevcut ise furosemide, morfin ve oksijen de verilmelidir. Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır. Eklampsi: Kesin tedavi sezaryen ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Kan basıncı kontrolü için seçkin ilaçlar hydralazine ve labetaloldür. Magnezyum sulfat infüzyonu gerekebilir. Nitroprusit’ten genellikle kaçınmak gerekirse de, dirençli olgularda düşük dozda ve kısa süreli olarak kullanılabilir. Enalaprilat kullanılmamalıdır. Hipertansif ivedi durum (urgency): Hedef organ hasarı yok ama riski vardır. Hastaneye yatırmaya gerek yoktur. KB kontrolü 24-48 saat içerisinde ve oral ilaçlarla sağlanmalı. Başlangıç hedefi kan basıncını normal sınırlara getirmek değil. Kan basıncı hipoperfüzyon oluşturmayacak şekilde haftalar içerisinde normal sınırlara getirilmeli. Oral tedavi başlanan hasta saatler içerisinde semptomlarında iyileşme görülürse ayaktan takibe alınabilir. ACEi, beta bloker, KKB, verilebilir.Volüm yükü olmadığı sürece diüretiklerden kaçınılmalı (genellikle kompansatuar natriürezis vadır). Parenteral antihipertansif ilaçlar: İlaç Doz Yan etki Endikasyon/Çekince Nitroprusside 0.25 mg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma, terleme, tiyosiyanat intoksikasyonu Çoğu HT acil durumda. Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkatli olunmalı Nitroglycerin 5-100 mg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda tolerans Akut koroner sendrom Nicardipine 5-15 mg/saat, IV Taşikardi, baş ağrısı, flushing Çoğu HT acil durumda uygun. Kalp yetersizliği ve akut koroner sendromda kaçınılmalı. Fenoldopam 0.1-0.3 mg/kg/dakika infüzyon Taşikardi, baş ağrısı, bulantı, flushing Çoğu HT acil durumda uygun. Glokomda kullanılmamalı Enalaprilat 1.25-5 mg, 6 saatte bir IV Yüksek reninli durumlarda aşırı kan basıncı düşüşü Akut sol kalp yetersizliği Hydralazine 10-20 mg IV. 10-40 mg IM Taşikardi, baş ağrısı, kusma, flushing, anjina Eklampside Labetalol 20-80 mg. 10 dakikada bir IV bolus Bulantı, kusma, bronkokonstriksiyon, kalp bloğu Çoğu HT acil durumda uygun. Akut kalp yetersizliğinde kullanılmamalı Esmolol 250-500 mg/kg/dakika IV bolus. Ardından 50-100 mg/kg/dakika infüzyon Bulantı, astım, kalp bloğu, kalp yetersizliği Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyonda Phentolamine 5-15 mg, IV bolus Taşikardi, baş ağrısı, flushing Katekolamin artışı durumlarında —————————————————————————————————————– 23 – Supraventriküler Taşikardi (SVT) SVT tipleri: AVNRT, AVRT, atriyal taşikardiler, atriyal fibrilasyon, atriyal flutter. SVT’nin önemi: 1-Ortak semptomlar; çarpıntı, nefes darlığı, baş dönmesi. 2-Kalpte yeniden şekillenme; sık ve sürekli, taşikardiye bağlı kardiyomiyopati (geri dönüşümlü). 3-Senkop; nadir. 4-Ölüm (çok nadir); hemen her zaman atriyal fibrilasyon V.fibrilasyona dejene olan hastalarda görülür (WPW hastalarında). Sinüs taşikardisi – SVT ayrımı: Sinüs taşikardisi: P dalgaları vardır ve normaldir. PR aralığı sabittir. Hız SVT’den yavaştır.Erişkinlerde < 160. SVT: P dalgaları yoktur veya anormaldir. Ani hız değişiklikleri vardır. Hız sinüs taşikardisinden fazladır. Erişkinlerde > 160. Atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT): AV nod içinde 2 fonksiyonel ve muhtemelen anatomik yol var. Tipik AVNRT (sık); yavaş yolda öne, hızlı yolda geri ileti vardır. Düzenli dar QRS dalgaları vardır. Hız 150-200/dk. AVNRT tedavi: Akut tedavi: aynı zamanda EKG çekilmeli. Vagal manevralar uygulanır, adenosine verilir, verapamil, metoprolol (IV 5 mg) verilir. Kronik tedavi: 1-İlaçlar (50%); beta-bloker, KKB (verapamil, diltiazem). 2-Radyofrekans ablasyon; kür >%95, kalp bloğu 0.5%. WPW: Ventriküler fibrilasyon’a dejenere olabilir. Beta-bloker, KKB ve digoksin vermek kontrendikedir. Aksesuar yolda blok yapan antiaritmik ilaçlar kullanılmalıdır; propafenon (klas 1c), amiodarone (klas III). Acil durumda kardiyoversiyon yapılabilir. Kalıcı uzun süreli tedavi için radyofrekans ablasyon yapılabilir. Atriyal taşikardi: Tedavi: 1-KKB, BB, antiaritmikler (başarı oranı %20-50). 2-RFA    (başarı oranı %70-95). Atriyal flatter: EKG kriterleri: Hızlı, düzenli, testere dişi flatter (F) dalgaları vardır. Atriyal hız erişkinlerde 300/dk. AV ileti değişken, genellikle 2:1. Atriyal flutter tedavi: AV nod bloğu yapan ajanlar (BB, KKB, digoksin) ventrikül hızını kontrol ederler. İnme riski için; antikoagülasyon (aspirin veya warfarin) verilir. Radyofrekans ablasyon yapılabilir. Atriyal fibrilasyon: Erişkinlerde aritmi nedeni olarak en sık karşılaşılan ritm problemidir. Genellikle altta yatan kalp hastalığı mevcut (KKY, KAH, HT, Mitral darlığı). Kalp tamamen normal olabilir. Hipertroidi tüm vakalarda dışlanmalıdır (TSH yeterli). EKO yapılmalıdır. EKG kriterleri: Düzensiz ve organize olmayan atriyal aktivite (f dalgaları) vardır. Atriyum hızı genellikle >350/dk. Değişen AV iletiye bağlı olarak RR mesafeleri düzensizdir. Antikoagülan tedavinin verilip verilmeyeceğinin belirlenmesi: CHA2-DS2-VASc skorlaması kullanılır. Kriterler; KKY/LV işlev bozukluğu 1 puan, HT 1 puan, yaş >75 2 puan, yaş 65-74 1 puan, DM 1 puan, inme/TİA/tromboembolizm 2 puan, damar hastalığı 1 puan, kadın cinsiyet 1 puan. Skor >2 ise mutlaka, = 1 ise hekimin insiyatifine bağlı olarak antikoagülan tedavi verilir. Tedavi özet: Tedavide beta bloker, KKB, digoksin AV nodu kullanan SVT’lerde taşikardiyi durdurur. A.fl. , atriyal taşikardi ve AF’da bu ajanlar AV noda etki ederek kalp hızını (ventrikül iletilen hızı) düşürürler. WPW ve AF varsa asla bu ajanlar kullanılmamalıdır.Hemodinaminin bozulduğu tüm durumlarda senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır. AF da eğer aritminin zamanı bilinmiyorsa veya >48 saat geçmişşe kardiyoversiyon inmeye neden olabilir. Yapılmadan önce 3 hafta warfarin verilmelidir. İşlem sonrası tekrar 1 ay warfarin devam edilir. Radyofrekans ablasyon özellikle bazı SVT’lerde çok başarılı bir alternatif tedavidir. ——————————————————————————————————————- 24 – Ventriküler Aritmiler Tipleri: ventriküler erken vuru, ventrikül taşikardisi, ventrikül flatteri, ventrikül fibrilasyonu, ventriküler asistoli, ventrikül kaçış vurusu. Erken atımlar: çay/kahve, sigara, stress. Ventriküler erken vuru: Beklenenden erken gelen QRS vardır. Önünde P dalgası yok. QRS normalden farklı, geniş (> 0.12sn), garip şekilli. T dalgası ve ST segmenti QRS’in ters yönünde. Kompansatuvar pause tam. Miyokardı etkileyen bütün stimuluslar VEV’ya sebep olabilir; iskemi, hipertansiyon, infeksiyon, hipoksi, anestezi, kafein, alkol, sigara. VPS’lerin tedavisi: Normal kalpte: asemptomatik hastalara tedavi gerekmez. Şayet potasyum veya magnezyum düzeyleri anormalse, oral replasman tedavi faydalı olabilir. Semptomatik hastalara da tedavi gerekmez çünkü VPS’ler mortaliteyi artırmaz. Şayet semptomlar günlük aktiviteyi etkiliyorsa tedavi gerekebilir. Beta blokerler 1. seçenek tedavidir. Antiaritmik ilaçlar düşünülebilir. Anormal kalpte: tedavi daha problemlidir. Antiaritmiklerin pro-aritmik yan etkileri yapısal kalp hastalığı olanlarda daha belirgindir. Sodyum veya K kanal anomalileri (long QT sendromlarında olduğu gibi) olanlarda ilaç tedavisi daha tehlikelidir. Ventriküler taşikardi: Ardarda iki VPS’nin gelmesi couplet, üç VPS’nin ard arda gelmesine triplet, üç veya daha fazla VPS’nin ard arda gelmesine ventriküler taşikardi denir. ≥ 3 VPS nin 100-240/dk (genellikle 140-220/dk) hızda ard arda gelmesidir. QRS kompleksleri önünde P bulunmaz. ≥30 sn sürerse sustained (sürekli), <30 sn sürerse non sustained (süreksiz) VT denir. Monomorfik VT: En sık karşılaşılan tiptir. Genellikle 130-240/dk hızda ve düzenlidir. Minimal düzensizlik olabilir. Genellikle bir VPS tarafından başlatılır ve eğer spontan sonlanırsa taşikardiyi bir pause takip eder. Monomorfik VT tipik LBBB veya RBBB şeklinde QRS paterni gösterir. Polimorfik VT (Torsades de pointes): Spesifik bir EKG şekli vardır. İzoelektrik hat üzerinde QRS polaritesinin tedrici ve tekrarlayıcı değişimi mevcuttur. Hızı 200-300/dk düzeyindedir. Genellikle kısa sürede spontan sonlanır. 5-10 sn den uzun sürerse şuur kaybı olur. Bazı vakalarda kısa süre sonra VF’ye dejenere olur. Etyoloji: konjenital uzun QT sendromları, Romano-Ward sendromu, Jerwel Lange-Nielsen sendromu, akkiz uzun QT, diüretik kullanımının indüklediği QT uzaması hşpokalemi, hipomagnezemi, clas Ia antiaritmikler vs. Monomorfik VT: AV dissosiasyon, capture, füzyon bulunması VT tanısını destekler. Atriyoventriküler dissosiasyon: şayet ventrikül atriyumdan bağımsız çalışıyorsa, ritm dissosiye’dir. VT tedavisinde: Hemodinamik bozukluk yoksa: lidokain 1mg/kg bolüs, 2-4 mg/dak idame verilir. Amiodaron, propofenon verilir. Düzelme olmazsa kardiyoversiyon yapılır. Hemodinamik bozukluk varsa: kardiyoversiyon yapılır. Ventriküler fibrilasyon: Acil defibrilasyon, CPR yapılmalıdır. Elektriksel şok: Kardiyoversiyon (senkron): SVT; 50-100 j. A. fibrilasyon; 200 j. VT; 100-200 j. Defibrilasyon (asenkron): V. fibrilasyon; 360 j. Bunu paylaş:TwitterFacebookBeğen Yükleniyor...