Cần hỏi thêm? Nếu muốn hỏi chúng tôi về nghiên cứu này, quý vị có thể gọi cho Wendy Bolton theo số 0121 212 8887. Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào hoặc muốn được hỗ trợ để tham gia vào nghiên cứu, vui lòng đề nghị một nhân viên chương trình hoặc liên hệ với nhóm dự án tại địa phương [Nhập tên và số của người liên hệ tại địa phương]. Nếu quý vị đồng tham gia, vui lòng ký vào mẫu đồng thuận sau khi đã thông hiểu và gửi về [nhập thông tin nhân viên/dự án tại địa phương ]. Vui lòng giữ lại tờ này để biết thông tin và tham khảo sau này. Xin cảm ơn.
Bảng câu hỏi ban đầu [Tên dự án] Ecorys UK, một công ty nghiên cứu độc lập,đang tiến hành đánh giá chương Thêm tuổi Thêm vui, là một chương trình cấp quốc gia nhằm cải thiện đời sống của người cao tuổi. Chúng tôi muốn hiểu được sự khác biệt mà chương trình đã mang lại. Nằm trong đánh giá này, tất cả các chương trình Thêm tuổi Thêm vui, trong đó có [tên của chương trình], sẽ đưa ra một số câu hỏi cho người cao tuổi về bản thân trước và sau khi tham gia chương trình để tìm ra sự khác biệt mà chương trình đã mang lại. Bảng câu hỏi này mất khoảng 15-20 phút để hoàn thành. Mọi câu trả lời của quý vị sẽ được đảm bảo ẩn danh hoàn toàn. Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo tờ thông tin dành cho người tham gia đính kèm bảng câu hỏi. Cảm ơn quý vị đã tham gia và góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ. Ngày: [Ngày/tháng/năm] Nếu có ai đó đang giúp quý vị hoàn bảng câu hỏi này, họ đang giúp đỡ bằng cách nào? Đọc to các câu hỏi Hỗ trợ / đi cùng Giúp đỡ khác - vui lòng ghi rõ: ___________________________
Tham gia hoạt động xã hội Quý vị có là thành viên của một câu lạc bộ, tổ chức hay hội nhóm? ( Vui lòng xóa, tựa đề này chỉ cho mục đích quản trị) Đảng chính trị, công đoàn hoặc nhóm môi trường Nhóm cư dân, nhóm hàng xóm, Nhóm tuần tra Khu ở Nhóm nhà thờ hoặc các tôn giáo khác Tổ chức từ thiện Các nhóm giáo dục, nghệ thuật hoặc âm nhạc hoặc lớp học buổi tối Câu lạc bộ xã hội Câu lạc bộ thể thao, trung tâm thể hình hoặc lớp thể dục Các tổ chức, câu lạc bộ hoặc hội nhóm khác Không, tôi không là thành viên của bất kỳ tổ chức, câu lạc bộ hoặc hội nhóm nào So với những người khác cùng độ tuổi, quý vị cho rằng tần suất quý vị tham gia vào các hoạt động xã hội là ở mức nào? Ít hơn nhiều so với đa số Ít hơn so với đa số Gần như nhau Nhiều hơn so với đa số Nhiều hơn nhiều so với đa số Cùng thiết kế (Vui lòng xóa, tựa đề này chỉ cho mục đích quản trị) Quý vị đã từng tham gia vào hoạt động nào dưới đây?
Cảm ơn quý vị đã dành thời gian hoàn thành bảng câu hỏi này. Hãy gửi lại trực tiếp cho nhân viên, hoặc sử dụng bì đã dán tem và đề địa chỉ được cung cấp nếu quý vị thực hiện tại nhà.
Bảng câu hỏi tiếp nối [Tên dự án] Ecorys UK, một công ty nghiên cứu độc lập, đang tiến hành đánh giá chương Thêm tuổi Thêm vui, là một chương trình cấp quốc gia nhằm cải thiện đời sống của người cao tuổi. Chúng tôi muốn hiểu được sự khác biệt mà chương trình đã mang lại. Nằm trong hoạt động đánh giá này, tất cả các chương trình Thêm tuổi Thêm vui, trong đó có [tên của chương trình], sẽ đưa ra một số câu hỏi cho người cao tuổi về bản thân trước và sau khi tham gia chương trình để tìm ra sự khác biệt mà chương trình đã mang lại. Bảng câu hỏi này mất khoảng 15 phút để hoàn thành. Tất cả các câu trả lời của quý vị sẽ được đảm bảo ẩn danh hoàn toàn. Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo tờ thông tin dành cho người tham gia đính kèm bảng câu hỏi. Cảm ơn quý vị đã tham gia và góp phần nâng cao chất dịch vụ. Ngày: [Ngày/tháng/năm] Nếu có ai đó đang giúp quý vị hoàn bảng câu hỏi này, họ đang giúp đỡ bằng cách nào? Đọc to các câu hỏi Hỗ trợ / đi cùng Giúp đỡ khác - vui lòng ghi rõ: ________________________
muốn nêu Về sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần và hòa nhập Cô đơn và tách biệt xã hội (Vui lòng xóa, tựa đề này chỉ cho mục đích quản trị) Một vài câu hỏi tiếp theo mang tính riêng tư hơn một chút vì đề cập tới các cảm nghĩ của quý vị. Xin lưu ý rằng chúng tôi sẽ không cho bất cứ ai biết về các câu trả lời mà quý vị đưa ra và nếu có bất cứ câu hỏi nào khiến quý vị không thoải mái hoặc quý vị không muốn trả lời, như vậy cũng không sao. Vui lòng đọc các câu dưới đây và đánh dấu vào ô cạnh câu mô tả đúng nhất với trường hợp của quý vị Tôi có cảm giác trống trải Có Gần như là thế Không Tôi có nhiều người để nhờ cậy khi gặp khó khăn Có Gần như là thế Không Có nhiều người tôi có thể tin tưởng hoàn toàn Có Gần như là thế
Một hoặc hai lần một năm Dưới một lần một năm hoặc không bao giờ Nghĩ về những người sống tại khu vực của quý vị, tần suất quý vị nói chuyện với ai đó mà không phải là thành viên gia đình là ở mức độ nào? Hãy tính cả bạn bè trong khu vực, hàng xóm, người quen, những người đến giúp đỡ quý vị, người quý vị gặp khi quý vị ra ngoài, và tương tự. Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày Ba lần hoặc hơn một tuần Một hoặc hai lần một tuần Vài lần một tháng Một lần một tháng Hai tháng một lần Vài tháng một lần Một hoặc hai lần một năm Dưới một lần một năm Câu hỏi này là về cảm nghĩ của quý vị về các phương diện khác nhau của cuộc sống của quý vị. Với mỗi câu, vui lòng cho biết quý vị thường cảm thấy như vậy ở mức độ nào. Mức độ thường xuyên quý vị cảm thấy mình thiếu có người ở bên? Hiếm khi hoặc không bao giờ Đôi khi Thường xuyên Mức độ thường xuyên quý vị cảm thấy mình bị bỏ mặc?
Tự chăm sóc: Tôi không có khó khăn nào về tự chăm sóc Tôi có một số khó khăn khi tắm rửa hoặc mặc quần áo Tôi thể tắm rửa hoặc tự mặc quần áo Các hoạt động thường (ví dụ như làm việc, học tập, làm việc nhà, các hoạt động gia đình hoặc giải trí): Tôi không có khó khăn nào khi thực hiện các hoạt động thông thường Tôi có một số khó khăn khi thực hiện các hoạt động thông thường Tôi không thể thực hiện các hoạt động thông thường Đau đớn / Khó chịu: Tôi không bị đau đớn hoặc khó chịu nào Tôi bị đau đớn hoặc khó chịu ở mức độ vừa Tôi bị đau đớn hoặc khó chịu ở mức rất nặng Lo lắng / Trầm cảm: Tôi không lo lắng hoặc trầm cảm Tôi lo lắng hoặc trầm cảm ở mức độ vừa Tôi lo lắng hoặc trầm cảm ở mức rất nặng Để giúp quý vị chỉ ra tình trạng sức khỏe của quý vị tốt hay xấu ở mức độ nào, chúng tôi đã vẽ một thang điểm (gần như một nhiệt kế), theo đó tình trạng tốt nhất quý vị
có thể hình dung được là ở mức điểm 100 và tình trạng xấu nhất quý vị có thể hình dung được là ở mức điểm 0. Chúng tôi muốn quý vị chỉ ra trên thang điểm này sức khỏe của quý vị ngày hôm nay tốt hay xấu ở mức độ nào, theo ý kiến của quý vị. Vui lòng chỉ ra bằng cách vẽ một đường từ ô dưới đây cho tới điểm trên thang điểm cho thấy tình trạng sức khỏe của quý vị ngày hôm nay tốt hay xấu ở mức độ nào.
Bảng câu hỏi rút gọn [Tên dự án] Ecorys UK, một công ty nghiên cứu độc lập,đang tiến hành đánh giá chương trình Thêm tuổi Thêm vui, là một chương trình cấp quốc gia nhằm cải thiện đời sống của người cao tuổi. Chúng tôi muốn hiểu được sự khác biệt mà chương trình đã mang lại. Nằm trong hoạt động đánh giá này, tất cả các chương trình Thêm tuổi Thêm vui, trong đó có [tên của chương trình], sẽ đưa ra một số câu hỏi cho người cao tuổi về bản thân trước và sau khi tham gia chương trình để tìm ra sự khác biệt mà chương trình đã mang lại. Bảng câu hỏi này mất khoảng 10 phút để hoàn thành. Mọi câu trả lời của quý vị sẽ được đảm bảo ẩn danh hoàn toàn. Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo tờ thông tin dành cho người tham gia đính kèm bảng câu hỏi. Cảm ơn quý vị đã tham gia và góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ. Ngày: [Ngày/tháng/năm] Nếu có ai đó đang giúp quý vị hoàn thành bảng câu hỏi này, họ đang giúp đỡ bằng cách nào? Đọc to các câu hỏi Hỗ trợ / đi cùng Giúp đỡ khác - vui lòng ghi rõ: ___________________________
Nhóm sắc tộc khác: Ả rập Nhóm sắc tộc khác Không muốn nêu Tôn giáo của quý vị? Không tôn giáo Ki tô giáo Phật giáo Hindu Do Thái Hồi giáo Sikh Tôn giáo khác Không muốn nêu Tôi nhận định bản thân là: Đơn tính Đồng tính nữ Đồng tính nam Lưỡng tính Không muốn nêu Quý vị sống với ai? Một mình Với vợ/chồng/bạn đời
Hãy cho chúng tôi biết quan điểm của quý vị Chúng tôi rất muốn được nghe phản ánh của quý vị về hoạt động quý vị đã tham gia hôm nay, là một hoạt động nằm trong [tên của chương trình] Vui lòng ghi lại mọi phản ánh, nhận xét hoặc đề xuất ô dưới đây. Thông tin quý vị cung cấp sẽ được lưu giữ bảo mật.