untitled h1
untitled h2

N B 2 0 1 2 I niti al v er si o n, d at e d: 0 6 - 2 7 - 2 0 1 2. R e s u b mitt e d t o C T - S R C. R e s u b mitt e d t o I R B 1 1 - 2 7 - 2 0 1 2 a n d 1 2 -  
1 4 - 2 0 1 2 A m e n d m e nt 1. 0, d at e d 0 7 - 0 2 - 2 0 1 3. R e s u b mitt e d t o I R B 1 0 - 1 7 - 2 0 1 3 (I R B a p pr o v e d: 1 0 - 2 3 - 1 3).  
A cti v ati o n d at e: J a n u ar y 1 5, 2 0 1 4 A m e n d m e nt 2. 0, d at e d: 0 8 - 2 7 - 2 0 1 4 (I R B a p pr o v e d: 1 0 - 2 8 - 1 4). A cti v at e d: N o v e m b er 1 8, 2 0 1 4 A m e n d m e nt 3. 0 ( c o n s e nt f or m c h a n g e s o nl y), d at e d: 0 3 - 1 6 - 2 0 1 5. (I R B a p pr o v e d: 3 - 2 4 - 1 5).  
A cti v at e d: A pril 1 3, 2 0 1 5 A m e n d m e nt 4. 0, d at e d J ul y 2 2, 2 0 1 5. (I R B a p pr o v e d: 1 0 - 1 3 - 1 5) A cti v at e d: N o v e m b er 1 1, 2 0 1 5 A m e n d m e nt 5. 0, d at e d F e br u ar y 2, 2 0 1 6. R e s u b mitt e d t o C T - S R C M a y 1 7, 2 0 1 6. R e s u b mitt e d t o I R B  
J u n e 2 3, 2 0 1 6  
(I R B a p pr o v e d: 0 6 - 2 8 - 2 0 1 6). A cti v ati o n d at e: A u g u st 1 0, 2 0 1 6 A m e n d m e nt 6. 0, d at e d A pril 2 0, 2 0 1 7. R e s u b mitt e d t o I R B 0 5 - 2 5 - 2 0 1 7 (I R B a p pr o v e d: 0 5 -  
2 5 - 2 0 1 7) A cti v at e d: J ul y 1 0, 2 0 1 7 A m e n d m e nt 7. 0, d at e d O ct o b er 1 2, 2 0 1 7 (I R B a p pr o v e d: 1 2 - 0 8 - 2 0 1 7)  
A m e n d m e nt 8. 0, d at e d J a n u ar y 2 3, 2 0 1 8 R e s u b mitt e d t o I R B 0 2 - 0 6 - 2 0 1 8 (I R B a p pr o v e d: 0 2 - 0 7 -  
2 0 1 8)  
A cti v at e d: 0 2 - 1 6 - 2 0 1 8 R e vi si o n 8. 1, d at e d J ul y 2 0, 2 0 1 8 (I R B a p pr o v e d: 0 8 - 0 1 - 2 0 1 8) A cti v at e d: 0 8 - 0 9 - 2 0 1 8 N E U R O B L A S T O M A P R O T O C O L 2 0 1 2: T H E R A P Y F O R C HI L D R E N WI T H A D V A N C E D  
S T A G E HI G H - RI S K N E U R O B L A S T O M A  
```
(I N D # 1 0 0, 6 1 7; I D E # 1 1, 5 3 3)

N C T 0 1 8 5 7 9 3 4


P ri n ci p al I n v e sti g at o r

W a y n e L. F ur m a n, M D

D e p art m e nt of O n c ol o g y


```  
C o -I n v e sti g at or s - D e p art m e nt of O n c ol o g y  
```
Mi c h a el W. Bi s h o p, M D

R a c h el C. Br e n n a n, M D

S ar a M. F e d eri c o, M D

M ar k E. H atl e y, M D, P h D

S ar a H el mi g, M D

Al b ert o P a p p o, M D

H o n g H a R o s a N g u y e n, M D

Vi ct or M. S a nt a n a, M D

Eli z a b et h A. St e w art, M D


```  
D e p art m e nt of S ur g er y A n dr e w M. D a vi d off, M D  
A n dr e w J. M ur p h y, M D  
D e p art m e nt of R a di ati o n O n c ol o g y M att h e w Kr a si n, M D  
J o h n L u c a s, M D  
D e p art m e nt of Di a g n o sti c I m a gi n g R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 - 2 0 1 8 Pr ot o c ol d o c u m e nt d at e: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8  
D e p art m e nt of B o n e M arr o w Tr a n s pl a nt &  
C ell ul ar T h er a p y  
St e p h e n G ott s c h al k, M D  
Willi a m E. J a n s s e n, P h D  
R e n e e M a d d e n, M D  
E w eli n a M a m c ar z, M D  
A mr Q u d ei m at, M D  
A s h o k Sri ni v a s a n, M D  
Ai m e e T all e ur, M D  
St. J u d e  
M ar y E. M c C ar vill e, M D  
B arr y L. S h ul ki n, M D  
D e p art m e nt of Bi o st ati sti c s D e o K u m ar Sri v a st a v a, P h D  
A pril S y k e s, M P H  
D e p art m e nt of P at h ol o g y J o h n C h oi, M D, P h D  
Ar mit a B a hr a mi, M D  
P a ul E. M e a d, P h D  
Mi c h a el R. Cl a y, M D  
T er e s a S a nti a g o, M D  
D e p art m e nt of O n c ol o g y N a n c y Mil e s B ail e y, F N P - B C  
Br a n d o n M. Tri pl ett, M D  
D e p art m e nt of P h ar m a c e uti c al S ci e n c e s Alli s o n Br a g g, P h ar m D  
C o m pr e h e n si v e C a n c er C e nt er  
D a n a H a w ki n s, B S N, C C R C  
G w e n d ol y n A nt h o n y, B S N, C C R P  
D e a n n a W el s h, R N, C C R P  
E xt er n al S ci e ntifi c C oll a b or at or s P a ul S o n d el M D, P h D  
D e p art m e nt s of P e di atri c s a n d H u m a n O n c ol o g y, U ni v er sit y of Wi s c o n si n S c h o ol of M e di ci n e a n d P u bli c H e alt h, M a di s o n, Wi s c o n si n St. J u d e C hil dr e n' s R e s e ar c h H o s pit al 2 6 2 D a n n y T h o m a s Pl a c e M e m p hi s, T e n n e s s e e 3 8 1 0 5 - 3 6 7 8 T el e p h o n e: ( 9 0 1) 5 9 5 - 3 3 0 0 C o nt e nt s of t hi s d o c u m e nt m a y n ot b e e xtr a ct e d wit h o ut p er mi s si o n fr o m t h e Pri n ci p al I n v e sti g at or N E U R O B L A S T O M A P R O T O C O L 2 0 1 2: T H E R A P Y F O R C HI L D R E N WI T H A D V A N C E D  
S T A G E HI G H - RI S K N E U R O B L A S T O M A  
2 0 1 8 Pr ot o c ol d o c u m e nt d at e: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 P r ot o c ol S u m m a r y P ri n ci p al I n v e sti g at o r: W a y n e F ur m a n, M D  
I N D h ol d e r: St. J u d e C hil dr e n' s R e s e ar c h H o s pit al B ri ef o v e r vi e w: T h e effi c a c y (r e s p o n s e: C R + P R) t o t w o i niti al c o ur s e s of c y cl o p h o s p h a mi d e a n d t o p ot e c a n c o m bi n e d wit h h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A ( 4 d o s e s / c o ur s e wit h G M C S F) i n pr e vi o u sl y u ntr e at e d c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a will b e e v al u at e d.  
I nt e r v e nti o n: F o ur d o s e s of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A will b e a d d e d t o e a c h c o ur s e of i n d u cti o n c h e m ot h er a p y i n n e wl y di a g n o s e d c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a.  
B ri ef o utli n e of t r e at m e nt pl a n: All c hil dr e n will r e c ei v e fi x e d d o s e s of i ntr a v e n o u s h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A wit h e a c h c o ur s e of c h e m ot h er a p y (t w o c o ur s e s e a c h of c y cl o p h o s p h a mi d e a n d t o p ot e c a n; c y cl o p h o s p h a mi d e, d o x or u bi ci n a n d vi n cri sti n e  
( C A V); a n d ci s pl ati n a n d et o p o si d e ( Ci E)  
St u d y d e si g n: A si n gl e i n stit uti o n P h a s e II st u d y of t h e a d diti o n of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A  
t o i n d u cti o n c h e m ot h er a p y wit h c y cl o p h o s p h a mi d e a n d t o p ot e c a n f or t w o c o ur s e s f oll o w e d b y t w o c o ur s e s of alt er n ati n g ci s pl ati n a n d et o p o si d e ( Ci E) a n d c y cl o p h o s p h a mi d e, d o x or u bi ci n a n d vi n cri sti n e ( C A V). T h e m aj or e n d p oi nt i s r e s p o n s e ( C R + P R) aft er t h e i niti al t w o c o ur s e s of t h er a p y.  
S a m pl e si z e: It i s e sti m at e d t h at a b o ut 6 1 e v al u a bl e p arti ci p a nt s ( e sti m at e 7 0 t ot al p arti ci p a nt s) will b e n e e d e d f or pri m ar y o bj e cti v e 1. 1. 1 (r e s p o n s e aft er 2 c o ur s e s i n d u cti o n t h er a p y) a n d pri m ar y o bj e cti v e 1. 1. 2 ( e v e nt -fr e e s ur vi v al) t o c o m pl et e t hi s p h a s e II st u d y of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A gi v e n wit h i n d u cti o n c h e m ot h er a p y f or a nti -t u m or a cti vit y i n c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a.  
D at a m a n a g e m e nt: D at a m a n a g e m e nt a n d st ati sti c al a n al y si s will b e pr o vi d e d l o c all y b y t h e S oli d T u m or Di vi si o n, t h e St. J u d e C o m pr e h e n si v e C a n c er C e nt er cli ni c al tri al s st aff a n d Bi o st ati sti c s D e p art m e nt at St. J u d e C hil dr e n' s R e s e ar c h H o s pit al.  
H u m a n s u bj e ct s: T h e ri s k s t o p arti ci p a nt s will b e r el at e d t o t h e t o xi cit y of t h e s y st e mi c c h e m ot h er a p e uti c a n d bi ol o gi c al a g e nt s, r a di ati o n t h er a p y a n d s ur gi c al r e s e cti o n. P arti ci p a nt s will b e i nf or m e d of t hi s a n d ot h er p ot e nti al si d e eff e ct s d uri n g i nf or m e d c o n s e nt. A d v er s e e v e nt s a n d tr e at m e nt r e s p o n s e will b e cl o s el y m o nit or e d a n d r e p ort e d a n d tr e at e d a p pr o pri at el y.
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t a b l e

| 1. 0   | O BJ E C TI V E S 1 1. 1 Pri m ar y O bj e cti v e 1 1. 2 S e c o n d ar y O bj e cti v e s 1 1. 3 E x pl or at or y Bi ol o gi c O bj e cti v e s 1 1. 4 E x pl or at or y Di a g n o sti c I m a gi n g O bj e cti v e 2 1. 5 E x pl or at or y R a di ati o n O n c ol o g y O bj e cti v e 2 1. 6 E x pl or at or y P h ar m a c o ki n eti c O bj e cti v e 2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    |
|--------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. 0   | B A C K G R O U N D A N D R A TI O N A L E 3 2. 1 R ati o n al e f or E v al u ati o n of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A wit h C h e m ot h er a p y 3 2. 2 R ati o n al e f or St a n d ar d C h e m ot h er a p y Pl a n 5 2. 3 R ati o n al e f or A d diti o n of Gr a n ul o c yt e M a cr o p h a g e C ol o n y - Sti m ul ati n g  F a ct or ( G M - C S F) 6 2. 4 R ol e of S ur g er y i n t h e M a n a g e m e nt of Hi g h - Ri s k N e ur o bl a st o m a 7 2. 5 R ati o n al e f or C o n s oli d ati o n T h er a p y wit h B u s ulf a n a n d M el p h al a n wit h  P eri p h er al Bl o o d St e m C ell s 8 2. 6 R ati o n al e f or A d diti o n al Tr e at m e nt C o ur s e of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A wit h A d o pti v e  N K C ell I nf u si o n d uri n g C o n s oli d ati o n / I nt e n sifi c ati o n * 9 2. 7 R ati o n al e f or R a di ati o n T h er a p y 1 2 2. 8 R ati o n al e f or N K C ell R e c e pt or St u d y * 1 3 2. 9 G e n er ati o n of N K C ell s * 1 4 2. 1 0 R ati o n al e f or T - C ell M o nit ori n g 1 4 2. 1 1 R ati o n al e f or Mi ni m al R e si d u al Di s e a s e M o nit ori n g 1 4 2. 1 2 R ati o n al e f or Pr o c uri n g T u m or S a m pl e s f or Ti s s u e Mi cr o arr a y 1 5 2. 1 3 R ati o n al e f or M e a s uri n g Pl a s m a C at e c h ol a mi n e M et a b olit e s 1 5 2. 1 4 R ati o n al e f or E v al u ati o n of T - c ell, M y el oi d - c ell a n d P D - 1 P at h w a y  E x pr e s si o n i n N e ur o bl a st o m a 1 6 2. 1 5 F e a si bilit y of A s s e s si n g T u m or - D eri v e d G D 2 o n W hit e Bl o o d C ell s I n cl u di n g  N K C ell s 1 7 2. 1 6 R ati o n al e f or A s s e s si n g I m a g e D efi n e d Ri s k F a ct or s i n C hil dr e n wit h Hi g h  Ri s k N e ur o bl a st o m a 1 7 2. 1 7 Tr e at m e nt of Mi ni m al R e si d u al Di s e a s e ( M R D) 1 8 2. 1 8 R ati o n al e f or B u s ulf a n P h ar m a c o ki n eti c E v al u ati o n 1 9 |
| 3. 0   | R E S E A R C H P A R TI CI P A N T E LI GI BI LI T Y C RI T E RI A 1 9 3. 1 I n cl u si o n Crit eri a 1 9 3. 2 E x cl u si o n Crit eri a 2 0 3. 3 R e s e ar c h P arti ci p a nt R e cr uit m e nt a n d S cr e e ni n g 2 0 3. 4 E nr oll m e nt O n St u d y 2 0                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                |
| 4. 0   | T R E A T M E N T P L A N 2 1 4. 1 G e n er al O v er vi e w 2 1 4. 2 O v er all Tr e at m e nt S c h e m a 2 3 4. 3 Tr e at m e nt A d mi ni str ati o n: C o ur s e 1 a n d 2 2 4 4. 4 C o ur s e s 3 a n d 5 - Hi g h D o s e CI S pl ati n a n d Et o p o si d e ( Ci E) 2 5 4. 5 C o ur s e s 4 a n d 6 - C y cl o p h o s p h a mi d e, D o x or u bi ci n, Vi n cri sti n e 2 6 4. 6 S ur gi c al R e m o v al of Pri m ar y T u m or 2 7 4. 7 I nt e n sifi c ati o n P h a s e 2 8 4. 8 R a di ati o n T h er a p y 3 0 4. 9 Mi ni m al R e si d u al Di s e a s e ( M R D) Tr e at m e nt 3 1 4. 1 0 C o nti n g e n c y Pl a n s f or Pr o gr e s si v e Di s e a s e 3 4 4. 1 1 D o s e M o difi c ati o n s f or C h e m ot h er a p y 3 4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               |  
R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
| 5. 0                                 | D R U G A N D BI O L O GI C I N F O R                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  | M A TI O N 3 4                                                    |                                  |                   |       |
|--------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------|----------------------------------|-------------------|-------|
| 5. 1                                 | C y cl o p h o s p h a                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 | mi d e ( C yt o x a n                                             | ) 3 4                            |                   |       |
| 5. 2                                 | T o p ot e c a n ( H y c a                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             | mti n                                                             | ) 3 5                            |                   |       |
| 5. 3                                 | H u                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    | m a ni z e d a nti - G D 2 A nti b o d y ( h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A | m A b) (I N D # 1 0 0 6 1 7) 3 6 |                   |       |
| 5. 4                                 | I nt erl e u ki n - 2 (I L - 2, Al d e sl e u ki n, Pr ol e u ki n                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | ) 3 7                                                             |                                  |                   |       |
| 5. 5                                 | G                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      | M - C S F ( S ar gr a                                             | m o sti                          | m) ( L e u ki n e | ) 3 8 |
| 5. 6                                 | G - C S F ( Fil gr a sti                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               | m) ( N e u p o g e n                                              | ) 3 9                            |                   |       |
| 5. 7                                 | M E S N A ( M e s n e x                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                | ) 3 9                                                             |                                  |                   |       |
| 5. 8                                 | D O X Or u bi ci n ( A dri a                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           | m y ci n                                                          | ) 4 0                            |                   |       |
| 5. 9                                 | Vi n C RI Sti n e ( O n c o vi n                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       | ) 4 1                                                             |                                  |                   |       |
| 5. 1 0                               | Et o p o si d e ( V P - 1 6) ( V e p e si d                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            | ) 4 2                                                             |                                  |                   |       |
| 5. 1 1                               | Et o p o si d e P h o s p h at e ( Et o p o p h o s ®) 4 2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             |                                                                   |                                  |                   |       |
| 5. 1 2                               | CI S pl ati n ( Pl ati n ol - A Q                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      | ) 4 3                                                             |                                  |                   |       |
| 5. 1 3                               | B u s ulf a n I nj e cti o n ( B u s ulf e x ®) 4 4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    |                                                                   |                                  |                   |       |
| 5. 1 4                               | M el p h al a n ( L - p h e n yl al a ni n e                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           | m u st ar d, p h e n yl al a ni n e                               | m u st ar d, L - P A             | M, L -            |       |
| s ar c ol y si n, Al k er a n ®) 4 5 |                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        |                                                                   |                                  |                   |       |
| 5. 1 5                               | L e v etir a c et a                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    | m ( K e p pr a ®) 4 6                                             |                                  |                   |       |
| 5. 1 6                               | 1 3 - ci s - R eti n oi c A ci d (I s otr eti n oi n, A c c ut a n e                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   | ) 4 7                                                             |                                  |                   |       |
| 5. 1 7                               | G ui d a n c e d uri n g Ti                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            | m e s of Dr u g S h ort a g e s a n d U n a v ail a bilit y 4 8   |                                  |                   |       |
| 6. 0                                 | P B S C C O L L E C TI O N A N D A D                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   | MI NI S T R A TI O N 4 8                                          |                                  |                   |       |
| 6. 1                                 | Eli gi bilit y 4 8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     |                                                                   |                                  |                   |       |
| 6. 2                                 | E v al u ati o n 4 8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   |                                                                   |                                  |                   |       |
| 6. 3                                 | M o bili z ati o n a n d C oll e cti o n of P B S C 4 8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                |                                                                   |                                  |                   |       |
| 6. 4                                 | P B S C S p e ci                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       | m e n C oll e cti o n 4 9                                         |                                  |                   |       |
| 6. 5                                 | P B S C Pr o c e s si n g a n d St or a g e 4 9                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        |                                                                   |                                  |                   |       |
| 7. 0                                 | S U R GI C A L G UI D E LI N E S 4 9 7. 1 I niti al S ur g er y 5 0 7. 2 D el a y e d R e s e cti o n 5 0                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              |                                                                   |                                  |                   |       |
| 8. 0                                 | R A DI A TI O N T H E R A P Y G UI D E LI N E S 5 0 8. 1 G ui d eli n e s a n d R e q uir e m e nt s f or t h e U s e of I M R T or Pr ot o n B e a m R a di ati o n  T h er a p y 5 1 8. 2 N or m al Ti s s u e V ol u m e s 5 6 8. 3 T ar g et D o s e a n d Fr a cti o n ati o n 5 6 8. 4 Or g a n s at Ri s k 5 8 8. 5 D efi niti o n s of D e vi ati o n i n Pr ot o c ol P erf or m a n c e 5 9                                                                                                                                                                                                  |                                                                   |                                  |                   |       |
| 9. 0                                 | S U P P O R TI V E C A R E G UI D E LI N E S 5 9 9. 1 A nti - E m eti c s 5 9 9. 2 Ot h er S u p p orti v e C ar e d uri n g C h e m ot h er a p y Tr e at m e nt 6 0 9. 3 S u p p orti v e C ar e d uri n g h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A I nf u si o n 6 2 9. 4 S u p p orti v e C ar e d uri n g R a di ati o n T h er a p y 6 3 9. 5 S u p p orti v e C ar e f or Et o p o si d e R e a cti o n s 6 3                                                                                                                                                                                                     |                                                                   |                                  |                   |       |
| 1 0. 0                               | R E Q UI R E D E V A L U A TI O N S, T E S T S A N D O B S E R V A TI O N S 6 5 1 0. 1 Pr e - Tr e at m e nt a n d Fir st T w o C o ur s e s 6 6 1 0. 2 I n d u cti o n C h e m ot h er a p y C o ur s e s 3 - 6 a n d Pr e -I nt e n sifi c ati o n 6 7 1 0. 3 E v al u ati o n s d uri n g I nt e n sifi c ati o n & C o n s oli d ati o n R a di ati o n T h er a p y 6 8 1 0. 4 E v al u ati o n s D uri n g M ai nt e n a n c e or Mi ni m al R e si d u al Di s e a s e ( M R D)  Tr e at m e nt 6 8 1 0. 5 Aft er C o m pl eti o n of Tr e at m e nt a n d L o n g - T er m F oll o w - U p 6 9 |                                                                   |                                  |                   |       |  
R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
| 1 1. 0                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | C O R R E L A TI V E P H A R                                      | M A C O L O G Y A N D BI O L O G Y S T U DI E S 7 0   |                              |                                   |                     |
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| 1 1. 1                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | A s s e s s                                                       | m e nt of                                             | Mi ni                        | m al R e si d u al Di s e a s e ( | M R D) 7 0          |
| 1 1. 2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | N K C ell P h e n ot y p e a n d F u n cti o n al St u di e s 7 1 |                                                       |                              |                                   |                     |
| 1 1. 3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | St u di e s o n R e s e ct e d T u                                | m or Ti s s u e 7 1                                   |                              |                                   |                     |
| 1 1. 4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | P h ar                                                            | m a c ol o g y a n d I                                | m                            | m u n ol o gi c al                | M o nit ori n g 7 2 |
| 1 1. 5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     | Pl a s                                                            | m a C at e c h ol a                                   | mi n e M et a b olit e s 7 4 |                                   |                     |
| 1 2. 0 E V A L U A TI O N C RI T E RI A 7 5 1 2. 1 T o xi cit y Crit eri a 7 5 1 2. 2 R e s p o n s e Crit eri a 7 5 1 3. 0 O F F - S T U D Y A N D O F F - T R E A T M E N T C RI T E RI A 7 8 1 3. 1 Off - St u d y Crit eri a 7 8 1 3. 2 Off Tr e at m e nt Crit eri a 7 8 1 4. 0 S A F E T Y A N D A D V E R S E E V E N T R E P O R TI N G R E Q UI R E M E N T S 7 9 1 4. 1 R e p orti n g A d v er s e E x p eri e n c e s a n d D e at h s O n St u d y 7 9 1 4. 2 R e c or di n g A E s a n d S A E s 8 1 1 4. 3 R e p orti n g t o t h e St. J u d e I n stit uti o n al Bi o s af et y C o m mitt e e (I B C) 8 2 1 4. 4 R e p orti n g R e q uir e m e nt s t o t h e F D A 8 2 1 4. 5 S u m m ar y of R e p orti n g M e c h a ni s m b y St. J u d e R e g ul at or y Aff air s 8 2 1 4. 6 C o nti n ui n g R e vi e w R e p ort s a n d I N D A n n u al R e p ort s t o F D A 8 2 1 4. 7 R e p orti n g A E s t o a n d fr o m St. J u d e Affili at e s 8 3 1 5. 0 D A T A C O L L E C TI O N, S T U D Y M O NI T O RI N G, A N D C O N FI D E N TI A LI T Y 8 3 1 5. 1 D at a C oll e cti o n 8 3 1 5. 2 St u d y M o nit ori n g 8 4 1 5. 3 C o nfi d e nti alit y 8 4 1 6. 0 S T A TI S TI C A L C O N SI D E R A TI O N S 8 5 1 6. 1 Pri m ar y O bj e cti v e s 8 5 1 6. 2 A nti ci p at e d Ti m efr a m e f or C o m pl eti o n of A c cr u al 8 6 1 6. 3 S e c o n d ar y O bj e cti v e s 8 7 1 6. 4 E x pl or at or y Bi ol o g y O bj e cti v e s 9 1 1 6. 5 E x pl or at or y Di a g n o sti c I m a gi n g O bj e cti v e 9 3 1 6. 6 E x pl or at or y R a di ati o n O n c ol o g y O bj e cti v e 9 3 1 6. 7 E x pl or at or y P h ar m a c o ki n eti c St u d y O bj e cti v e 9 4 1 7. 0 O B T AI NI N G I N F O R M E D C O N S E N T 9 4 1 7. 1 C o n s e nt / A s s e nt at E nr oll m e nt 9 4 1 7. 2 C o n s e nt at A g e of M aj orit y 9 5 1 7. 3 C o n s e nt W h e n E n gli s h i s N ot t h e Pri m ar y L a n g u a g e 9 5 1 8. 0 R E F E R E N C E S 9 6 |                                                                   |                                                       |                              |                                   |                     |
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a p p e n

A p p e n di x I: G ui d eli n e s f or C oll e cti o n a n d D eli v er y of Ti s s u e S a m pl e s f or P at h ol o g y A p p e n di x II:I nt er n ati o n al N e ur o bl a st o m a St a gi n g S y st e m A p p e n di x III: T h e I nt er n ati o n al N e ur o bl a st o m a Ri s k Gr o u p St a gi n g S y st e m  
(I N R G S S) a n d I m a g e D efi n e d Ri s k F a ct or s A p p e n di x I V: N e ur o bl a st o m a R e s p o n s e Crit eri a (I nt er n ati o n al R e c o m m e n d ati o n s)  
A p p e n di x V: C h e c kli st s t o b e c o m pl et e d f or E a c h P arti ci p a nt b y C o n s e n s u s of St u d y T e a m R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
A p p e n di x VI: Pr e v e nti o n a n d M a n a g e m e nt of H y p er s e n siti vit y R e a cti o n s t o h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A  
A p p e n di x VII: H y p ot e n si o n M a n a g e m e nt wit h h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A  
A p p e n di x VIII: Crit eri a f or A c ut e & C hr o ni c Gr aft v s. H o st Di s e a s e A p p e n di x I X: St a n d ar d of C ar e a n d R e s e ar c h T e st s / E v al u ati o n s /I nt er v e nti o n s
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1. 0 o bj e

1. 1. 1 T o st u d y t h e effi c a c y (r e s p o n s e: C R + P R) t o t w o i niti al c o ur s e s of c y cl o p h o s p h a mi d e a n d t o p ot e c a n c o m bi n e d wit h h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A ( 4 d o s e s / c o ur s e f oll o w e d b y G M C S F) i n pr e vi o u sl y u ntr e at e d c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a.  
1. 1. 2 T o e sti m at e t h e e v e nt -fr e e s ur vi v al of p ati e nt s wit h n e wl y di a g n o s e d hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a tr e at e d wit h t h e a d diti o n of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A t o e a c h p h a s e of tr e at m e nt (I n d u cti o n, C o n s oli d ati o n, E x p eri m e nt al M R D * a n d M R D Tr e at m e nt a s o utli n e d i n S e cti o n 4. 0, Tr e at m e nt Pl a n).  
N ot e: E x p eri m e nt al M R D p h a s e d el et e d wit h A m e n d m e nt 8. 0
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1. 2 s e c

1. 2. 1 T o st u d y t h e f e a si bilit y of d eli v eri n g h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A t o 6 c y cl e s i n d u cti o n c h e m ot h er a p y a n d d e s cri b e t h e a ntit u m or a cti vit y  
( C R + P R) of t hi s 6 c o ur s e i n d u cti o n t h er a p y.  
1. 2. 2 T o e sti m at e l o c al c o ntr ol a n d p att er n of f ail ur e a s s o ci at e d wit h f o c al i nt e n sit y m o d ul at e d or pr ot o n b e a m r a di ati o n t h er a p y d o s e d eli v er y i n hi g h -ri s k a b d o mi n al n e ur o bl a st o m a.  
1. 2. 3 T o d e s cri b e t h e t ol er a bilit y of f o ur d o s e s of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A wit h all o g e n ei c N K c ell s fr o m a n a c c e pt a bl e p ar e nt, i n t h e i m m e di at e p o st -tr a n s pl a nt p eri o d ( d a y + 2 t o + 5 aft er P B S C i nf u si o n) i n c o n s e nti n g p arti ci p a nt s *  
1. 2. 4 T o d e s cri b e t h e t ol er a bilit y of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A wit h I L - 2 a n d G M -  
C S F a s tr e at m e nt f or mi ni m al r e si d u al di s e a s e ( M R D)  
* N ot e: E x p eri m e nt al M R D p h a s e d el et e d wit h A m e n d m e nt 8. 0
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1. 3 e x pl

1. 3. 1 T o m e a s ur e n at ur al kill er ( N K) c ell n u m b er a n d f u n cti o n d uri n g I n d u cti o n, I nt e n sifi c ati o n / E x p er mi m e nt al M R D, a n d M R D / M ai nt e n a n c e. *  
1. 3. 2 T o m e a s ur e T -l y m p h o c yt e s u b s et n u m b er a n d f u n cti o n d uri n g I n d u cti o n, I nt e n sifi c ati o n / E x p eri m e nt al M R D *, a n d M R D / M ai nt e n a n c e.  
1. 3. 3 T o g e n ot y p e n at ur al kill er ( N K) c ell r e c e pt or s a n d m e a s ur e t h eir p h e n ot y p e at di a g n o si s a n d aft er t h e i niti al si x w e e k s of t h er a p y, a n d t o a s s o ci at e t h e s e f e at ur e s wit h tr e at m e nt o ut c o m e.  
N ot e: E x p eri m e nt al M R D p h a s e d el et e d wit h A m e n d m e nt 8. 0 1. 3. 4 T o d e s cri b e t h e r el ati v e fr e q u e n c y of p o siti v e b o n e m arr o w a n d p eri p h er al bl o o d b y s e n siti v e mi ni m al r e si d u al di s e a s e ( M R D)  
m et h o d s at di a g n o si s, aft er t h e i niti al si x w e e k s of t h er a p y, at t h e ti m e of st e m c ell h ar v e st, a n d at s e v er al ti m e p oi nt s f oll o wi n g t h e c o m pl eti o n of i nt e n sifi c ati o n. T h e s e r e s ult s will b e c o m p ar e d wit h ti mi n g a n d p att er n of di s e a s e r e c urr e n c e.  
1. 3. 5 T o d e s cri b e w h et h er or n ot h u m a n a nti - h u m a n a nti b o di e s ( H A H A)  
d e v el o p i n p arti ci p a nt s r e c ei vi n g h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A.  
1. 3. 6 T o pr o c ur e t u m or s a m pl e s f or c o n str u cti o n of ti s s u e mi cr o arr a y bl o c k s t h at will b e utili z e d i n f urt h er bi ol o gi c c h ar a ct eri z ati o n of t h e s e t u m or s.  
1. 3. 7 T o a s s e s s t h e f e a si bilit y of m e a s uri n g pl a s m a c at e c h ol a mi n e m et a b olit e s i n p ati e nt s wit h k n o w n n e ur o bl a st o m a a n d t o o bt ai n pr eli mi n ar y d at a o n t h e p o s si bl e utilit y of pl a s m a c at e c h ol a mi n e m et a b olit e a n al y s e s i n p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a.  
1. 3. 8 T o d et er mi n e t h e s p e ctr u m of h o st i m m u n e r e s p o n s e a g ai n st t u m or b y m e a s uri n g t h e a m o u nt of C D 8 + c yt ot o xi c T - c ell s r el ati v e t o F o x p 3 + r e g ul at or y T - c ell s i n t u m or s p e ci m e n s.  
1. 3. 9 T o a s s e s s t h e e x pr e s si o n of P D - L 1 b y n e ur o bl a st o m a t u m or c ell s b y a p pl yi n g a nti b o di e s dir e ct e d a g ai n st P D - L 1 u si n g f ull y a ut o m at e d i m m u n o hi st o c h e mi c al t e c h ni q u e s.
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1. 4 e x pl

T o d et er mi n e if t h er e i s a c orr el ati o n b et w e e n t h e n u m b er of I m a g e D efi n e d Ri s k F a ct or s ( a s d efi n e d i n t h e I nt er n ati o n al N e ur o bl a st o m a Ri s k Gr o u p St a gi n g S y st e m ) a n d o ut c o m e of p ati e nt s wit h hi g h ri s k n e ur o bl a st o m a.
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1. 5 e x pl

T o p erf or m a si m pl e d e s cri pti v e c o m p ari s o n of r e n al r a di ati o n d o s e s a n d ot h er a dj a c e nt n or m al ti s s u e s b et w e e n p h ot o n I M R T t e c h ni q u e s a n d pr ot o n b e a m r a di ati o n t e c h ni q u e.
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1. 6 e x pl

T o a s s e s s t h e a bilit y t o a c hi e v e t h e t ar g et s y st e mi c e x p o s ur e of i ntr a v e n o u s b u s ulf a n i n p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a u n d er g oi n g st e m c ell tr a n s pl a nt, a n d t o e x pl or e p o s si bl e a s s o ci ati o n s b et w e e n b u s ulf a n p h ar m a c o ki n eti c p ar a m et er s a n d p ati e nt' s o ut c o m e ( e. g., r e s p o n s e, e v e nt -fr e e s ur vi v al a n d o v er all s ur vi v al) a n d s p e cifi c c o v ari at e s ( e. g., a g e, s e x, r a c e, w ei g ht).
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2. 0 b a c

N e ur o bl a st o m a i s t h e m o st c o m m o n e xtr a cr a ni al s oli d t u m or i n c hil d h o o d, wit h n e arl y 5 0 % of p ati e nt s pr e s e nti n g wit h wi d e s pr e a d m et a st ati c di s e a s e. T h e c urr e nt tr e at m e nt f or t hi s gr o u p of hi g h -ri s k p ati e nt s i n cl u d e s i nt e n si v e m ulti - a g e nt c h e m ot h er a p y (i n d u cti o n)  
f oll o w e d b y m y el o a bl ati v e t h er a p y wit h st e m - c ell r e s c u e ( c o n s oli d ati o n)  
a n d t h e n tr e at m e nt of mi ni m al r e si d u al di s e a s e ( M R D) wit h i s otr eti n oi n.  
R e c e ntl y a n e w st a n d ar d of c ar e w a s e st a bli s h e d b y e n h a n ci n g t h e tr e at m e nt of M R D wit h t h e a d diti o n of a m o n o cl o n al a nti b o d y ( c h 1 4. 1 8)  
w hi c h t ar g et s a t u m or - a s s o ci at e d a nti g e n, t h e di si al o g a n gli o si d e G D 2, w hi c h i s u nif or ml y e x pr e s s e d b y n e ur o bl a st s. D e s pit e i m pr o v e m e nt i n 2 -  
yr E F S of 2 0 %, m or e t h a n o n e -t hir d of c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a ( H R d efi n e d i n ) still c a n n ot b e c ur e d b y t hi s a p pr o a c h.  
T h er ef or e n o v el t h er a p e uti c a p pr o a c h e s ar e n e e d e d f or t hi s s u b s et of p ati e nt s. T hi s st u d y will b e a pil ot P h a s e II st u d y of a u ni q u e a nti -  
di si al o g a n gli o si d e ( a nti - G D 2) m o n o cl o n al a nti b o d y ( m A b) c all e d h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A, gi v e n wit h i n d u cti o n c h e m ot h er a p y.
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2. 1 r ati o

T h e cli ni c al e v al u ati o n of v ari o u s a nti - G D 2 m o n o cl o n al a nti b o di e s ( m A b s)  
i n c hil dr e n wit h n e ur o bl a st o m a h a s b e e n e x cl u si v el y f o c u s e d o n tr e at m e nt of p ati e nt s aft er r e c o v er y fr o m c o n s oli d ati o n, i n a st at e of mi ni m al r e si d u al di s e a s e. T hi s i s b e c a u s e tr a diti o n all y c h e m ot h er a p y h a s b e e n t h o u g ht t o b e t o o i m m u n o s u p pr e s si v e t o c o m bi n e wit h m o n o cl o n al a nti b o di e s. H o w e v er r e c e nt st u di e s s u g g e st, e v e n i n t h e s etti n g of " b ul k y" s oli d t u m or s, t h e c o m bi n ati o n of c h e m ot h er a p y wit h m o n o cl o n al a nti b o di e s c a n b e  
```
s y n er gi sti c.

6 - 9
F or e x a m pl e, i n t hr e e diff er e nt pr e cli ni c al m o d el s ( m uri n e


```  
m a m m ar y c ar ci n o m a, L e wi s l u n g c ar ci n o m a a n d m uri n e c ol o n e pit h eli al c ell li n e) of s u b c ut a n e o u sl y i m pl a nt e d t u m or s, c y cl o p h o s p h a mi d e c o m bi n e d wit h a n a nti b o d y -i nt erl e u ki n 2 f u si o n pr ot ei n, a u g m e nt e d t h e a ntit u m or a cti vit y of t h e a nti b o d y b y l o w eri n g t h e diff u si o n b arri er s f or a nti b o d y p e n etr ati o n of e st a bli s h e d t u m or s. I n a n ot h er st u d y, C 5 7 B L / 6 mi c e wit h e st a bli s h e d 9 4 6 4 D n e ur o bl a st o m a w er e tr e at e d wit h a t hr e e dr u g c o m bi n ati o n a n d a n a nti - C D 4 0 m o n o cl o n al a nti b o d y, r e s ulti n g i n s y n er gi sti c a nti -t u m or eff e ct s. I n ot h er pr e cli ni c al st u di e s c h e m ot h er a p y c a n i n cr e a s e t h e effi c a c y of i m m u n ot h er a p y b y d e pl eti n g i m m u n o s u p pr e s s or c ell s s u c h a s r e g ul at or y T - c ell s w hi c h ar e k n o w n t o  
```
s u p pr e s s N K c ell - m e di at e d i m m u n ot h er a p y

1 0 - 1 2
[ N K c ell s ar e t h e pr e s u m e d m aj or eff e ct or c ell s of a nti - G D 2 m A b i n d u c e d A D C C i n n e ur o bl a st o m a].

1 3, 1 4


```  
Al s o c h e m ot h er a p y -i n d u c e d t u m or c ell d e at h c a n tri g g er t u m or a nti g e n r el e a s e, u pt a k e b y a nti g e n pr o c e s si n g c ell s a n d a n e n h a n c e d a ntit u m or  
```
i m m u n e r e s p o n s e.

6, 1 1, 1 5
T h e s e d at a h a v e l e d t o t h e e v al u ati o n of s e v er al diff er e nt m A b' s gi v e n wit h c h e m ot h er a p y (rit u xi m a b,

1 6, 1 7
tr a st u z u m a b,

1 8 b e v a ci z u m a b,

1 9
a n d i pili m u m a b

2 0
) i n a v ari et y of a d ult c a n c er s, all r e s ulti n g


```  
i n si g nifi c a nt e n h a n c e m e nt of a nti c a n c er a cti vit y o v er c h e m ot h er a p y  
```
al o n e.

1 7 - 1 9, 2 1


```  
Wit h a nti - G D 2 s p e cifi c m A b' s, t h er e ar e pr e cli ni c al st u di e s d e m o n str ati n g s y n er gi sti c a cti vit y wit h c h e m ot h er a p y i n s m all c ell l u n g c a n c er c ell  
```
li n e s,

2 2
a n d a n e ur o bl a st o m a c ell li n e.

2 3
I n t hi s l att er st u d y a n a nti - G D 2


```  
1 4 G 2 a m A b s h o w e d at l e a st a d diti v e ( c ar b o pl ati n) a n d s o m e s y n er gi sti c  
```
( d o x or u bi ci n, t o p ot e c a n) eff e ct s o n c ell killi n g.

2 3
I n a d diti o n t o s y n er gi sti c


```  
eff e ct s of a nti - G D 2 m A b s wit h c h e m ot h er a p y, t h er e i s al s o e vi d e n c e t h at a nti - G D 2 - s p e cifi c a nti b o di e s c a n s u p pr e s s t u m or gr o wt h, i n d e p e n d e nt of i m m u n e s y st e m i n v ol v e m e nt, b y dir e ctl y i n d u ci n g a p o pt o si s i n l u n g  
```
c a n c er c ell s,

2 4, 2 5
a n d s u p pr e s s gr o wt h i n m el a n o m a x e n o gr aft s

2 6, 2 7
a n d a n e ur o bl a st o m a c ell li n e.

2 3


```  
C o m bi ni n g diff er e nt c yt ot o xi c dr u g s wit h diff er e nt m e c h a ni s m of a cti o n i s a s u c c e s sf ul cli ni c al str at e g y. T h e a d diti o n of m A b s t o c o m bi n ati o n c h e m ot h er a p y i s a l o gi c al e xt e n si o n of t hi s a p pr o a c h a n d a s m e nti o n e d pr e vi o u sl y, h a s b e e n s u c c e s sf ul i n s e v er al diff er e nt a d ult c a n c er s wit h  
```
s e v er al diff er e nt m A b s ( e. g. rit u xi m a b,

1 6, 1 7
tr a st u z u m a b,

1 8
b e v a ci z u m a b,

1 9 a n d i pili m u m a b

2 0
).

2 8
T h e s e m A b - c h e m ot h er a p y c o m bi n ati o n s h a v e all


```  
s h o w n b e n efit i n n e wl y di a g n o s e d p ati e nt s, pr e s u m a bl y s o m e wit h b ul k y di s e a s e. T h e s e d at a t h at 1) m A b s c o m bi n e d wit h a g e nt s s u c h a s  
```
c y cl o p h o s p h a mi d e,

9, 1 0
p a clit a x el or g e m cit a bi n e i n v ari o u s pr e cli ni c al


```  
m o d el s ar e s y n er gi sti c, 2) m A b s wit h c o m bi n ati o n c h e m ot h er a p y ar e  
```
s y n er gi sti c i n a v ari et y of a d ult c a n c er s,

1 7 - 1 9, 2 1
3) a nti - G D 2 m A b s c a n


```  
s u p pr e s s t u m or c ell gr o wt h i n d e p e n d e nt of i m m u n e s y st e m  
```
i n v ol v e m e nt,

2 3, 2 5, 2 9
4) a nti - G D 2 m A b s ar e s y n er gi sti c wit h s o m e c h e m ot h er a p e uti c a g e nt s i n pr e cli ni c al m o d el s,

9, 2 2, 2 3
a n d 5) a nti - G D 2 m A b s a n d c h e m ot h er a p y h a v e n o n - o v erl a p pi n g t o xi citi e s

3 0 - 3 2
ar e


```  
c o m p elli n g r e a s o n s t o e v al u at e t h e a d diti o n of a n o v el a nti - G D 2 m A b, h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A, t o c h e m ot h er a p y, o ut si d e t h e s etti n g of mi ni m al r e si d u al di s e a s e, i n c hil dr e n wit h r el a p s e d or r efr a ct or y n e ur o bl a st o m a. T h e f a ct t h at diff er e nt c h e m ot h er a p e uti c a g e nt s c a n n ot b e a s s u m e d t o h a v e t h e s a m e eff e ct s o n t h e i m m u n e s y st e m j u stifi e s t h e e v al u ati o n of t hi s a p pr o a c h wit h t h e diff er e nt c h e m ot h er a p y c o m bi n ati o n s ( s e cti o n 4. 2).
untitled h1
2. 1. 1 r ati

A si n gl e a g e nt P h a s e I st u d y ( SJ G D 2) of t h e d ail y x 4 s c h e d ul e of  
```
h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A w a s j u st c o m pl et e d.

3 1
I n t hi s st u d y 3 5 p ati e nt s ( 2 2 m al e s,


```  
m e di a n a g e 6. 7 y e ar s) r e c ei v e d a t ot al of 9 4 c o ur s e s. P ati e nt s r e c ei v e d a m e di a n of 2 c o ur s e s. D o s e -li miti n g t o xi citi e s o c c urr e d i n 4 of 3 2 e v al u a bl e p ati e nt s a n d w er e c h ar a ct eri z e d b y gr a d e 3 c o u g h, a st h e ni a, p ai n, a n or e xi a a n d s er u m si c k n e s s a n d gr a d e 4 h y p ert e n si o n. T h e m o st c o m m o n gr a d e 3 or 4 t o xi citi e s w er e p ai n ( 6 4 % of p ati e nt s), f e v er ( 2 1 %)  
a n d h y p o n atr e mi a ( 1 2 %). P ai n w a s w ell m a n a g e d a n d pr e d o mi n at el y R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
o c c urr e d o n t h e fir st d a y of c o ur s e 1. Gr a d e 1 or 2 o c ul ar a b n or m aliti e s w er e n ot e d i n 1 4 p ati e nt s a n d a p p e ar t o b e d o s e r el at e d. N o o bj e cti v e r e s p o n s e s b y R E CI S T h a v e b e e n o b s er v e d; h o w e v er, 4 p ati e nt s h a d  
```
r e s p o n s e s d o c u m e nt e d b y

1 2 3
I - MI B G ( 2 C R, 2 P R). B a s e d o n t h e s e r e s ult s


```  
t h e M T D a n d r e c o m m e n d e d p h a s e II d o s e of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A i s 6 0 m g / m / d o s e, gi v e n o v er 4 - hr s d ail y f or 4 c o n s e c uti v e d a y s, r e p e at e d  
```
e v er y 2 8 d a y s.

3 1
T h e t o xi citi e s n ot e d a b o v e ar e si g nifi c a ntl y diff er e nt a n d


```  
n o n - o v erl a p pi n g wit h t h o s e of st a n d ar d c h e m ot h er a p y a n d s h o ul d b e r e a dil y di s c er ni bl e fr o m t h o s e o b s er v e d wit h t hi s i n d u cti o n  
```
c h e m ot h er a p y.

3 3
W e h a v e c h o s e n a d o s e -l e v el of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A, t w o


```  
d o s e -l e v el s b el o w t h e r e c o m m e n d e d P h a s e II d o s e, t o c o m bi n e wit h t hi s i n d u cti o n c h e m ot h er a p y ( 4 0 m g / m / d o s e, gi v e n o v er 4 - hr s d ail y f or 4 c o n s e c uti v e d a y s). T hi s d o s a g e of a nti - G D 2 a nti b o d y i s > 1. 5 x m or e t h a n t h at u s e d i n Y u' s st u d y a n d s h o ul d b e s uffi ci e ntl y a cti v e a n d t ol er a bl e.  
A d diti o n al t ol er a bilit y d at a of t hi s c o m bi n ati o n h a s b e e n pr o vi d e d b y a n o n g oi n g s af et y /f e a si bilit y tri al of t h e a d diti o n of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A t o c h e m ot h er a p y ( G D 2 N K). T o d at e, fi v e p ati e nt s h a v e b e e n e nr oll e d a n d r e c ei v e d 1 0 c o ur s e s of c y cl o p h o s p h a mi d e /t o p ot e c a n c h e m ot h er a p y wit h 4 0 m g / m / d x 4 d a y s of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A (i d e nti c al d o s e s a n d s c h e d ul e) t o t h o s e pr o p o s e d i n t hi s tri al. T h e s e r el a p s e d p ati e nt s h a v e t ol er at e d t hi s t h er a p y w ell ( 4 / 1 0 c o ur s e s wit h a d diti o n of p ar e nt al - d eri v e d N K c ell s).  
2. 2 R ati o n al e f o r St a n d a r d C h e m ot h e r a p y Pl a n Alt h o u g h a wi d e v ari et y of i n d u cti o n c h e m ot h er a p y r e gi m e n s h a v e b e e n u s e d, t h er e ar e o nl y t w o r a n d o mi z e d tri al s c o m p ari n g diff er e nt  
```
r e gi m e n s.

3 4, 3 5
a n d n o r e gi m e n h a s b e e n d e m o n str at e d t o b e s u p eri or.

3 6


```  
M o st r e gi m e n s u s e c o m bi n ati o n s of c y cl o p h o s p h a mi d e, et o p o si d e,  
```
ci s pl ati n ( wit h or wit h o ut c ar b o pl ati n), d o x or u bi ci n a n d vi n cri sti n e

3 5, 3 7 - 4 0 a n d m or e r e c e ntl y t o p ot e c a n h a s b e e n a d d e d.

3 3, 4 1, 4 2
T h e f e a si bilit y of


```  
a d mi ni st eri n g t h e s e a g e nt s i n t h e c o m bi n ati o n s pr o p o s e d f or t h e i n d u cti o n p h a s e i s w ell d o c u m e nt e d b y o ur o w n e x p eri e n c e a n d t h at of  
```
ot h er s.

3 3, 3 7, 3 8, 4 2, 4 3
Pri or, m o stl y si n gl e - a g e nt P h a s e II i n v e sti g ati o n al


" wi n d o w" e v al u ati o n s,

4 4, 4 5
h a v e s e e n r e s p o n s e r at e s ( C R + P R) r a n gi n g


```  
fr o m 1 7 % ( e pir u bi ci n) t o 5 4 % ( c ar b o pl ati n). I n o ur o w n N B 9 7 st u d y, t h e u s e of t w o c o ur s e s of p h ar m a c o ki n eti c all y g ui d e d t o p ot e c a n a s i niti al  
```
t h er a p y r e s ult e d i n r e s p o n s e s of n e arl y 6 0 %.

4 2
R e c e ntl y C O G i n v e sti g at or s


```  
a d d e d c y cl o p h o s p h a mi d e a n d t o p ot e c a n t o a n i nt e n s e i n d u cti o n r e gi m e n  
```
ori gi n all y d e v el o p e d at M e m ori al Sl o a n K ett eri n g

4 6
a n d r e p ort e d a n 8 4 % r e s p o n s e r at e ( C R + P R) at t h e e n d of i n d u cti o n.

3 3


```  
T hi s h a s b e c o m e t h e i n d u cti o n r e gi m e n f or t h e r e c e nt C O G tri al f or n e wl y di a g n o s e d c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a, A N B L 0 5 3 2 t h at r e c e ntl y c o m pl et e d a c cr u al. A N B L 0 5 3 2 c o m p ar e s f a v or a bl y t o d o s e -  
i nt e n sit y of ot h er r e c e nt / o n g oi n g hi g h -ri s k pr ot o c ol s ( T a bl e 1). I n or d er t o b ett er e v al u at e t h e r ol e t h at t h e a d diti o n of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A mi g ht h a v e i n i m pr o vi n g r e s p o n s e t o i n d u cti o n, w e will u s e t hi s s a m e i n d u cti o n c h e m ot h er a p y b a c k b o n e i n t hi s tri al.  
| I n d u cti o n R e gi                                | m e n s^       |                |                            |                                                       |                        |          |        |             |
|-------------------------------------------------------|----------------|----------------|----------------------------|-------------------------------------------------------|------------------------|----------|--------|-------------|
| D r u g                                               | C O G  3 8 9 1 | P O G  9 3 4 1 | C O G  A N B L 0 0 P 1 3 9 | C O G  A 3 9 7 3 4 0                                  | C O G  A N B L 0 2 P 1 | R a pi d | OJ E C | N B 2 0 0 5 |
| C OJ E C 3 5                                          | 4 3            |                |                            |                                                       |                        |          |        |             |
| / A N B L 0 5 3 2 / N B 2 0 1 2                       |                |                |                            |                                                       |                        |          |        |             |
| L e n gt h of  I n d u cti o n ( w e e k s)           | 1 5            | 1 5            | 1 5                        | 1 8                                                   | 1 8                    | 1 2      | 2 1    | 3 3         |
| O x a z o p h o s p h ori n e e q ui v al e nt s      | 5 0 0          | 4 3 4          | 7 0 0                      | 9 3 3                                                 | 6 8 8                  | 3 5 0    | 2 0 0  | 2 7 3       |
| D o x or u bi ci n                                    | 7. 5           | 1 0            | 1 6. 6                     | 8. 3                                                  | 4. 5                   |          |        |             |
| Pl ati n u                                            | m              |                |                            |                                                       |                        |          |        |             |
| e q ui v al e nt s                                    | 1 5            | 2 9. 9         | 2 7. 3                     | 2 2. 2                                                | 2 2. 2                 | 2 6. 7   | 1 5. 2 | 2 4. 2      |
| Et o p o si d e                                       | 5 0            | 1 1 0          | 1 0 0                      | 6 6. 7                                                | 6 6. 7                 | 1 1 6. 7 | 6 6. 7 | 8 0         |
| T o p ot e c a n                                      | 0. 6 7         | 2. 4 5         |                            |                                                       |                        |          |        |             |
| Vi n cri sti n e                                      | 0. 1 1         | 8. 7 5         | 0. 5                       |                                                       |                        |          |        |             |
| Iri n ot e c a n                                      | 9. 1           |                |                            |                                                       |                        |          |        |             |
| G efiti ni b                                          | 8 1. 8         |                |                            |                                                       |                        |          |        |             |
| ^ D o s e i nt e n siti e s ar e c al c ul at e d a s | m g /          | m              | / w e e k a d              | mi ni st er e d o v er t h e e ntir e i n d u cti o n |                        |          |        |             |
| r e gi                                                | m e n.         |                |                            |                                                       |                        |          |        |             |  
Et o p o si d e 5 0 1 1 0 1 0 0 6 6. 7 6 6. 7 1 1 6. 7 6 6. 7 8 0 T o p ot e c a n 0. 6 7 2. 4 5 Vi n cri sti n e 0. 1 1 8. 7 5 0. 5 Iri n ot e c a n 9. 1 G efiti ni b 8 1. 8  
^ D o s e i nt e n siti e s ar e c al c ul at e d a s m g / m / w e e k a d mi ni st er e d o v er t h e e ntir e i n d u cti o n r e gi m e n.  
+ o x a z a p h o s p h ori n e = c y cl o p h o s p h a mi d e + if o sf a mi d e. T h e d o s e i nt e n sit y of if o sf a mi d e i s c al c ul at e d i n c y cl o p h o s p h a mi d e e q ui v al e nt u si n g a c o n v er si o n of 4 m g If o sf a mi d e i s bi ol o gi c all y e q ui v al e nt t o 1 m g of c y cl o p h o s p h a mi d e 5 9  
\# Pl ati n u m e q ui v al e nt s = ci s pl ati n + c ar b o pl ati n. T h e d o s e i nt e n sit y of c ar b o pl ati n i s c al c ul at e d i n ci s pl ati n e q ui v al e nt u si n g a c o n v er si o n of 4 m g c ar b o pl ati n i s bi ol o gi c all y e q ui v al e nt t o 1 m g of ci s pl ati n.  
At t h e i nt eri m a n al y si s of 2 0 e v al u a bl e p arti ci p a nt s, ( 1 0 m al e; m e di a n a g e 3 4 m (r a n g e 6 - 1 8 0 m), 1 6 I N S S st a g e 4, 1 2 M Y C N a m plifi e d), all p arti ci p a nt s h a d si g nifi c a nt b e n efit. T h e r e s p o n s e r at e ( C R + P R) aft er t h e fir st t w o c o ur s e s of t h er a p y w a s 8 0 % ( 9 5 % CI 5 6 % - 9 4 %) wit h 1 5 P R s, 1  
```
V G P R. T hi s i s c o m p ar e d t o 1 2 / 3 0 ( 4 0 %) > P R r e p ort e d b y P ar k, et. al.

3 3
i n a


```  
si mil ar gr o u p of p ati e nt s w h o r e c ei v e d t w o c o ur s e s of C T X / T P T al o n e  
( p = 0. 0 0 5 7). Alt h o u g h f o ur p ati e nt s h a d S D b y t h e I nt er n ati o n al Crit eri a f or  
```
N e ur o bl a st o m a R e s p o n s e

4 7, 4 8
t h eir pri m ar y t u m or v ol u m e d e cr e a s e d b y


```  
4 7 %, 7 5 %, 8 1 % a n d 9 6 % a n d w a s o nl y c o d e d a s st a bl e di s e a s e b e c a u s e of p er si st e nt el e v ati o n s i n uri n e c at e c h ol a mi n e s H V A or V M A. T h e s e e arl y r e s p o n s e s ar e v er y e n c o ur a gi n g, b ut w e d o n ot k n o w if t h e s e will tr a n sl at e i nt o i m pr o v e m e nt s i n e v e nt -fr e e s ur vi v al ( E F S). T h er ef or e, w e ar e a m e n di n g t hi s st u d y t o e v al u at e t hi s m or e t h or o u g hl y.
untitled h1
2. 3 r ati o

G M - C S F sti m ul at e s t h e pr olif er ati o n a n d diff er e nti ati o n of h e m at o p oi eti c pr o g e nit or s t o m o n o c yt e s a n d gr a n ul o c yt e s, a n d d e cr e a s e s t h e i n ci d e n c e of f e bril e n e utr o p e ni a a n d d ur ati o n of s e v er e n e utr o p e ni a aft er  
```
m y el o s u p pr e s si v e c h e m ot h er a p y.

4 9 - 5 6
G M - C S F a u g m e nt s t h e a nti b o d y -


```  
d e p e n d e nt c ell ul ar c yt ot o xi cit y ( A D C C) of p eri p h er al bl o o d gr a n ul o c yt e s  
```
a n d m o n o c yt e s a g ai n st a v ari et y of h u m a n t u m or s,

5 6, 5 7
i n cl u di n g n e ur o bl a st o m a.

5 8 - 6 0
I n t h e m o st r e c e nt st u d y, G M - C S F gi v e n wit h t h e


```  
m uri n e a nti - G D 2 m A b 3 F 8 w a s m or e eff e cti v e a cti v ati n g gr a n ul o c yt e s  
```
w h e n gi v e n s u b c ut a n e o u sl y a n d r e s ult e d i n i m pr o v e d p ati e nt o ut c o m e.

6 0


```  
F or t h e s e r e a s o n s w e pr o p o s e t o u s e d ail y s u b c ut a n e o u s G M - C S F aft er e a c h c o ur s e of c h e m ot h er a p y a n d h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A a s pr o p h yl a xi s f or f e bril e n e utr o p e ni a a n d t o a u g m e nt A D C C i n d u c e d b y h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A a g ai n st n e ur o bl a st o m a.
untitled h1
2. 3. 2 i nt

T u m or c ell killi n g b y h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A i s pri m aril y m e di at e d b y a nti b o d y d e p e n d e nt c ell ul ar c yt ot o xi cit y ( A D C C). T h e i m m u n e eff e ct or c ell s w hi c h m e di at e A D C C ar e F -r e c e pt or b e ari n g c ell s s u c h a s n at ur al kill er ( N K) c ell s, m o n o c yt e s a n d m a cr o p h a g e s. rI L - 2 a d mi ni str ati o n at l o w - d o s e gi v e n eit h er b y c o nti n u o u s i nf u si o n or S Q e v er y 4 8 - 7 2 h o ur s i s v er y w ell  
```
t ol er at e d a n d r e s ult s i n pr ef er e nti al e x p a n si o n of N K c ell s.

6 1 - 6 7
I L - 2 al s o


```  
e n h a n c e s t h e m o n o cl o n al a nti b o d y - m e di at e d c ell ul ar c yt ot o xi cit y a g ai n st  
```
h u m a n n e ur o bl a st o m a c ell li n e s i n vitr o

6 8
A l o w - d o s e r e gi m e n of I L - 2 ( 1


```  
milli o n u nit s / m / d o s e S Q) e v er y ot h er d a y h a s b e e n u s e d i n t h e G D 2 N K  
R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
st u d y a s w ell a s f o ur ot h er cli ni c al tri al s u si n g h a pl oi d e nti c al N K c ell tr a n s pl a nt ati o n. T hi s r e gi m e n h a s b e e n v er y w ell t ol er at e d. B e c a u s e l o w -  
d o s e I L - 2 i s v er y w ell t ol er at e d, e x p a n d s a n d a cti v at e s N K c ell s a n d e n h a n c e s A D C C, w e will a d mi ni st er t hi s l o w d o s e r e gi m e n ( 1 milli o n u nit s / m / d o s e S Q e v er y ot h er d a y f or si x d o s e s) aft er e v er y c y cl e of i n d u cti o n c h e m ot h er a p y / h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A.
untitled h1
2. 4 r ol e

T h e r ol e of s ur g er y i n t h e m a n a g e m e nt of c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a i s u n c ert ai n. Alt h o u g h s o m e r e p ort s of p ati e nt s wit h st a g e 3 or 4 di s e a s e h a v e f o u n d t h at gr o s s t ot al r e s e cti o n of t h e pri m ar y t u m or a n d m et a st ati c l o c or e gi o n al di s e a s e h a s b e e n a s s o ci at e d wit h i m pr o v e d  
```
l o c al t u m or c o ntr ol a n d i n cr e a s e d o v er all p ati e nt s ur vi v al,

6 9, 7 0
ot h er r e p ort s h a v e n ot.

7 1, 7 2
N e v ert h el e s s, t h e C hil dr e n' s O n c ol o g y Gr o u p a s w ell t h e m aj or E ur o p e a n c o o p er ati v e gr o u p, SI O P E N,

3 5
c urr e ntl y r e c o m m e n d


```  
gr o s s t ot al r e s e cti o n of t h e pri m ar y t u m or a n d r e gi o n al di s e a s e i n p ati e nt s wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a. M o st c hil dr e n u n d er g o d el a y e d s ur g er y f oll o wi n g t h e c o m pl eti o n of b ot h " wi n d o w" a n d "i n d u cti o n" n e o a dj u v a nt c h e m ot h er a p y. T h e c urr e nt C O G pr ot o c ol di ct at e s t h at s ur g er y s h o ul d b e p erf or m e d aft er t h e fift h c o ur s e of c h e m ot h er a p y, e v e n t h o u g h t u m or v ol u m e r e d u cti o n a p p e ar s t o pl at e a u aft er t h e s e c o n d or  
```
t hir d c o ur s e of c h e m ot h er a p y.

7 3


```  
O n e of t h e i m pli c ati o n s of t h e " G ol di e - C ol d m a n H y p ot h e si s" i s t h at t h e li k eli h o o d of d e v el o pi n g c h e m ot h er a p y r e si st a n c e d uri n g tr e at m e nt i s  
```
r el at e d, i n p art, t o t h e n u m b er of t u m or c ell s b ei n g tr e at e d.

7 3
I n ot h er


```  
w or d s, e arli er gr o s s t u m or v ol u m e r e d u cti o n m a y d e cr e a s e t h e li k eli h o o d of d e v el o pi n g dr u g r e si st a nt cl o n e s. T h er ef or e, t h e e x p eri e n c e of tr e ati n g c hil dr e n o n N B - 9 7 w a s r e vi e w e d t o d et er mi n e t h e f e a si bilit y of e arli er r e s e cti o n. P ati e nt s w er e e v al u at e d at v ari o u s ti m e p oi nt s d uri n g t h e c o ur s e of t h eir tr e at m e nt t o d et er mi n e t h e r e s e ct a bilit y of t h eir pri m ar y t u m or a n d r e gi o n al di s e a s e. R e s e ct a bilit y w a s a s s e s s e d pr o s p e cti v el y b y t h e att e n di n g s ur g e o n f oll o wi n g a c ar ef ul e v al u ati o n of t h e C T s c a n a n d / or M RI. T u m or s w er e c o n si d er e d t o b e u nr e s e ct a bl e if t h e t u m or h a d si g nifi c a nt i n v ol v e m e nt wit h m aj or v a s c ul ar str u ct ur e s or c o nti g u o u s or g a n s, or w o ul d li k el y r e q uir e n e p hr e ct o m y t o r e m o v e t h e e ntir e t u m or.  
E v al u ati o n ti m e p oi nt s w er e at di a g n o si s, aft er t h e i niti al si x w e e k s of t h er a p y, a n d aft er i n d u cti o n t h er a p y. S e v e n of 2 4 ( 2 9 %) p ati e nt s w er e f elt t o b e r e s e ct a bl e at di a g n o si s, of t h e s e 2 w er e t h or a ci c pri m ari e s; 9 m or e p ati e nt s ( a n ot h er 3 7 %) w er e f elt t o b e r e s e ct a bl e aft er t h e i niti al si x w e e k s of t h er a p y, w hil e o nl y 4 m or e ( a n a d diti o n al 1 7 %) w er e f elt t o b e r e s e ct a bl e aft er c o m pl eti o n of i n d u cti o n. All b ut 1 of t h e s e 2 0 r e s e ct a bl e p ati e nt s h a d c o m pl et e gr o s s t u m or r e s e cti o n, 4 at t h e c o m pl eti o n of t h e i niti al si x w e e k s of t h er a p y a n d 1 5 aft er i n d u cti o n t h er a p y. I m p ort a ntl y, o v er all 1 6 of 2 4 ( 6 7 %) p ati e nt s w er e f elt t o b e r e s e ct a bl e f oll o wi n g t h e i niti al si x w e e k s of t h er a p y wit h o nl y 4 m or e p ati e nt s b e c o mi n g r e s e ct a bl e aft er c o m pl eti n g i n d u cti o n t h er a p y. T h e 4 p ati e nt s w h o u n d er w e nt s ur g er y aft er t h e i niti al si x w e e k s of t h er a p y w er e a bl e t o h a v e a c o m pl et e gr o s s t u m or r e s e cti o n. N o c o m pli c ati o n s o c c urr e d i n t hi s gr o u p a n d t h er e w a s n o d el a y i n t h e r e -i niti ati o n of c h e m ot h er a p y ( m e a n r e c o v er y ti m e fr o m s ur g er y 6. 7 d a y s). T h u s, it a p p e ar s t h at c o m pl et e r e s e cti o n of t h e pri m ar y t u m or a n d r e gi o n al di s e a s e i n c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a c a n b e p erf or m e d s af el y aft er t h e i niti al si x w e e k s of t h er a p y i n t h e m aj orit y of  
```
p ati e nt s.

7 4
Si n c e e arli er r e m o v al of t hi s di s e a s e m a y d e cr e a s e t h e c h a n c e


```  
f or t h e d e v el o p m e nt of c h e m ot h er a p y r e si st a nt cl o n e s, w e ar e pr o p o si n g t o p erf or m s ur g er y i n p ati e nt s a s s o o n a s t h e t u m or a p p e ar s t o b e r e s e ct a bl e, wit h t h e e x p e ct ati o n t h at o v er t w o -t hir d s of t h e p ati e nt s will h a v e t hi s p erf or m e d pri or t o t h e c o n s oli d ati o n p h a s e of t h eir t h er a p y.
untitled h1
2. 5 r ati o

E arl y st u di e s u si n g hi g h - d o s e c h e m ot h er a p y s h o w e d str o n g c orr el ati o n  
```
wit h pr o gr e s si o n fr e e s ur vi v al i n m et a st ati c n e ur o bl a st o m a.

7 5, 7 6
T h e


```  
criti c al i m p ort a n c e of d o s e i nt e n sit y ulti m at el y l e d t o t h e i nt e gr ati o n of hi g h - d o s e c h e m ot h er a p y a n d a ut ol o g o u s st e m c ell tr a n s pl a nt ( A S C T) i nt o  
```
m o d er n tr e at m e nt r e gi m e n s f or hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a.

7 7 - 7 9
Alt h o u g h


```  
wit h it c o m e s u ni q u e c h all e n g e s a n d ri s k s, t h e u s e of m y el o a bl ati v e A S C T  
all o w s f or t h e d eli v er y of c h e m ot h er a p e uti c d o s e s n ot u s u all y a c c e s si bl e d u e t o t h e u s u al d o s e -li miti n g t o xi cit y of m y el o s u p pr e s si o n. A S C T f or n e ur o bl a st o m a h a s b e e n p erf or m e d u si n g v ari o u s c o m bi n ati o n s of c h e m ot h er a p y a n d t ot al b o d y irr a di ati o n ( T BI). W hil e t h e o pti m u m c h e m ot h er a p e uti c c o m bi n ati o n h a s n ot b e e n c o n cl u si v el y d e m o n str at e d, t h e i n c or p or ati o n of T BI h a s n ot b e e n s h o w n t o i m pr o v e s ur vi v al y et  
```
i n cr e a s e s tr a n s pl a nt -r el at e d c o m pli c ati o n s.

8 0, 8 1
T h er e i s a n u n e q ui v o c al


```  
s ur vi v al b e n efit f or A S C T, d e m o n str at e d i n b ot h r a n d o mi z e d a n d n o n -  
```
r a n d o mi z e d st u di e s.

8 2 - 8 4


```  
O n e of t h e m o st c o m m o n n o n - T BI m y el o a bl ati v e r e gi m e n s u s e d w orl d wi d e i s a c o m bi n ati o n of b u s ulf a n a n d m el p h al a n ( B u M el). R e c e nt r etr o s p e cti v e a n al y si s of n e arl y t hr e e d e c a d e s of E ur o p e a n e x p eri e n c e wit h A S C T f or n e ur o bl a st o m a r e v e al e d a s ur vi v al b e n efit f or a B u M el  
```
a p pr o a c h o v er ot h er m el p h al a n - b a s e d c o n diti o ni n g r e gi m e n s.

8 0
T h e 3 4 3


```  
p ati e nt s tr e at e d wit h t hi s r e gi m e n i n fir st r e mi s si o n h a d a 5 - y e ar o v er all s ur vi v al r at e of 4 8 %. S p e cifi c s r e g ar di n g tr a n s pl a nt -r el at e d c o m pli c ati o n s w er e n ot r e p ort e d. A r e c e nt, s m all er r etr o s p e cti v e st u d y fr o m S p ai n u si n g a B u M el c o n diti o ni n g r e p ort e d a pr o gr e s si o n fr e e s ur vi v al of 5 7 % a m o n g  
```
3 6 p ati e nt s at a m e a n f oll o w - u p of 5 5 m o nt h s.

8 5
T h er e w er e n o t o xi c


```  
d e at h s r e p ort e d a n d n o r e p ort e d v e n o - o c cl u si v e di s e a s e ( V O D). Ri s k of c o m pli c ati o n s fr o m t hi s r e gi m e n m a y b e a g e d e p e n d e nt, a s a r e p ort of i nf a nt s tr e at e d wit h a b u s ulf a n - m el p h al a n r e gi m e n ( wit h or wit h o ut c y cl o p h o s p h a mi d e) r e p ort e d V O D i n 9 of 1 2 c hil dr e n tr e at e d - i n cl u di n g  
```
o n e d e at h.

8 6
H o w e v er, t hi s r e gi m e n utili z e d or al b u s ulf a n, w hi c h h a s b e e n


```  
s h o w n t o h a v e a hi g h er ri s k of c o m pli c ati o n s.  
A n ot h er c o m m o n m y el o a bl ati v e r e gi m e n i s a c o m bi n ati o n of m el p h al a n, et o p o si d e a n d c ar b o pl ati n or ci s pl ati n ( M E C), a n d it h a s b e e n u s e d i n  
```
s o m e of t h e l ar g e st r e p ort e d U S tri al s.

8 4
T h e SI O P E ur o p e N e ur o bl a st o m a


```  
Gr o u p ( SI O P E N) r a n d o mi z e d p ati e nt s t o r e c ei v e B u M el or M E C i n t h e H R -  
N B L 1 tri al wit h t h e pri m ar y ai m t o d e m o n str at e s u p eri orit y b a s e d o n E F S.  
T hi s r a n d o mi z ati o n w a s cl o s e d e arl y d u e t o s u p eri orit y of t h e B u M el r e gi m e n. A si g nifi c a nt diff er e n c e i n E F S i n f a v or of B u M el ( 3 - y e ar s E F S  
4 9 % v s. 3 3 %) w a s o b s er v e d a s w ell a s f or o v er all s ur vi v al ( 3 - y e ar s O S 6 0 %  
v s. 4 8 %, p = 0. 0 0 4). T hi s diff er e n c e w a s m ai nl y r el at e d t o t h e r el a p s e a n d pr o gr e s si o n i n ci d e n c e, w hi c h w a s si g nifi c a ntl y ( p < 0. 0 0 1) l o w er wit h B u M el ( 4 8 % v s. 6 0 %). T h e s e v er e t o xi cit y r at e u p t o d a y 1 0 0 (I C U a n d t o xi c d e at h s) w a s b el o w 1 0 %, b ut w a s si g nifi c a ntl y hi g h er f or M E C ( p = 0. 0 1 4).  
T h e a c ut e t o xi c d e at h r at e w a s 3 % f or B u M el a n d 5 % f or M E C ( N S). T h e a c ut e t o xi cit y pr ofil e al s o f a v or e d t h e B u M el r e gi m e n d e s pit e a n 1 8 %  
i n ci d e n c e of V O D ( gr a d e 3: 5 %).  
2. 5. 1 R ati o n al e f or P eri p h er al Bl o o d Pr o g e nit or C ell C oll e cti o n T h e a bilit y t o pr o vi d e b o n e m arr o w st e m c ell s f or p ati e nt r e s c u e f oll o wi n g i nt e n si v e t h er a p y c a n b e li mit e d b y m arr o w c o nt a mi n ati o n wit h t u m or c ell s, a n d b y t h e l a c k of a d e q u at e m arr o w r e s er v e s t o h ar v e st s uffi ci e nt  
```
n u m b er of st e m c ell s.

8 7, 8 8
R e s c u e wit h p eri p h er al bl o o d st e m c ell s ( P B S C)


```  
h a s s e v er al a d v a nt a g e s o v er a ut ol o g o u s b o n e m arr o w. T h e s e i n cl u d e t h e a bilit y t o p erf or m pr o g e nit or c ell c oll e cti o n wit h o ut g e n er al a n e st h e si a a n d a si g nifi c a nt r e d u cti o n i n t h e d ur ati o n of c yt o p e ni a p o st -  
m y el o a bl ati v e t h er a p y. M or e o v er, hi g h er yi el d s of st e m c ell s c a n b e o bt ai n e d fr o m P B S C h ar v e st s t h a n fr o m c o n v e nti o n al b o n e m arr o w  
```
h ar v e st s.

8 9 - 9 1


```  
W e h a v e g ai n e d si g nifi c a nt e x p eri e n c e wit h P B S C h ar v e st i n c hil dr e n wit h n e ur o bl a st o m a a n d ot h er s oli d t u m or s. It i s cl e ar fr o m t h e s e st u di e s t h at e arl y i niti ati o n of c oll e cti o n, aft er 1 - 3 c o ur s e s of c h e m ot h er a p y, r e s ult s i n a d e q u at e pr o d u ct s i n t h e m aj orit y of c a s e s. M or e o v er, t h e pr o c e d ur e d o e s  
```
n ot a p p e ar t o b e li mit e d b y p ati e nt a g e or w ei g ht.

8 9 - 9 2
I n p ati e nt s wit h


```  
n e ur o bl a st o m a, t h e i n ci d e n c e of t u m or c o nt a mi n ati o n h a s b e e n r e p ort e d  
```
t o b e l o w er i n P B S C h ar v e st t h a n i n b o n e m arr o w gr aft s.

9 3
I n a d diti o n,


```  
r e c e nt st u di e s s u g g e st t h at p eri p h er al bl o o d c a n b e r e n d er e d fr e e of cir c ul ati n g t u m or c ell s aft er a s f e w a s 2 c o ur s e s of c h e m ot h er a p y a n d  
```
t u m or -fr e e P B S C h ar v e st c a n b e c oll e ct e d at t hi s ti m e.

9 4 - 9 6
W e pr o p o s e t o


```  
c oll e ct P B S C i n all p ati e nt s aft er t h e s e c o n d c o ur s e of i n d u cti o n c h e m ot h er a p y ( T P T).
untitled h1
2. 6 r ati o

* N ot e: E x p eri m e nt al M R D p h a s e d el et e d wit h A m e n d m e nt 8. 0 D e s pit e o pti m al t h er a p y wit h i nt e n si v e m ulti a g e nt i n d u cti o n c h e m ot h er a p y, c o n s oli d ati o n wit h B u M el, r a di ati o n t h er a p y, a n d tr e at m e nt of M R D wit h c h 1 4. 1 8, G M - C S F, I L - 2 a n d i s otr eti n oi n, l e s s t h a n h alf of c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a r e m ai n di s e a s e fr e e. N o v el t h er a pi e s ar e still n e e d e d. I n t h e m o st r e c e nt a d v a n c e i n tr e at m e nt, C O G  
i n v e sti g at or s ( Y u et al ), a d d e d t h e c hi m eri c a nti - G D 2 a nti b o d y, c h 1 4. 1 8, t o g et h er t h e c yt o ki n e s li st e d a b o v e, b ut di d n ot b e gi n t hi s " M R D  
tr e at m e nt" u ntil h e m at o p oi eti c r e c o v er y fr o m c o n s oli d ati o n, b e c a u s e t h er e w er e n o eff e ct or c ell s d uri n g t hi s p eri o d of r e c o v er y. A d diti o n all y, i n pr e cli ni c al m o d el s, t h e effi c a c y of a nti - G D 2 tr e at m e nt i s i nfl u e n c e d b y t h e ti mi n g of t h e i niti ati o n of tr e at m e nt r el ati v e t o t h e i nj e cti o n of t u m or  
```
i n t h e s e a ni m al s.

9 7
T h e s e d at a s u g g e st t h at e arli er i niti ati o n a nti - G D 2


```  
tr e at m e nt c o ul d h a v e i m pr o v e d effi c a c y. W e ar e pr o p o si n g a n a d diti o n al c o ur s e of M R D tr e at m e nt wit h h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A wit h t h e a d diti o n of N K  
c ell s ( m aj or eff e ct or c ell s of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A) fr o m a s uit a bl e p ar e nt, pri or t o h e m at o p oi eti c r e c o v er y. I n t h e e v e nt t h at t h er e i s n ot a s uit a bl e p ar e nt al d o n or w e will gi v e t hi s a d diti o n al c o ur s e of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A,  
wit h o ut p ar e nt al N K c ell s, i n c o n s e nti n g p ati e nt s.  
```
N at ur al kill er ( N K) c ell s r e pr e s e nt 5 % t o 2 0 % of h u m a n l y m p h o c yt e s.

9 8
N K


```  
c ell s ar e a bl e t o l y s e vir all y -i nf e ct e d a n d tr a n sf or m e d c ell s wit h o ut pr e vi o u s s e n siti z ati o n, gi vi n g t h e m i m p ort a nt p h y si ol o gi c al r ol e s i n  
```
c o ntr olli n g i nf e cti o n a n d pr e v e nti n g c a n c er.

9 9
T h e a bilit y of N K c ell s t o


```  
p er c ei v e alt er ati o n s i n t ar g et c ell s i s m e di at e d b y a b al a n c e of si g n al s t hr o u g h m a n y s urf a c e r e c e pt or s, i n cl u di n g i n hi bit or y r e c e pt or s s u c h a s kill er i m m u n o gl o b uli n -li k e r e c e pt or s ( KI R s) a n d a cti v ati n g r e c e pt or s s u c h a s C D 1 6 a. C D 1 6 a i s a l o w - affi nit y tr a n s m e m br a n e G D 2 N K Fr a g m e nt c g a m m a r e c e pt or III A ( F c γ RIII A) f o u n d pr e d o mi n a ntl y i n N K c ell s a n d i s e s s e nti al f or A D C C. T h e F c γ RIII A bi n d s cl u st er e d I g G m ol e c ul e s b o u n d t o a nti g e n s o n t h e c ell s urf a c e of t ar g et c ell s a n d d o e s n ot bi n d cir c ul ati n g m o n o m eri c I g G. T h er ef or e, A D C C i s hi g hl y s p e cifi c a n d o c c ur s o nl y w h e n t h e t ar g et c ell s ar e c o at e d wit h a nti b o d y. M or e o v er, N K c ell s ar e t h e pr e s u m e d m aj or eff e ct or c ell s of a nti - G D 2 m A b i n d u c e d A D C C i n  
```
n e ur o bl a st o m a.

1 3, 1 4
B e c a u s e t h e m e c h a ni s m of a cti o n of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A


```  
i s pri m aril y t hr o u g h A D C C r at h er t h a n c o m pl e m e nt a cti v ati o n, str at e gi e s t o o pti mi z e N K c ell m e di at e d A D C C will b e cr u ci al t o i m pr o v e t h e o ut c o m e s of p ati e nt s tr e at e d wit h h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A.  
H o w e v er, N K c ell s i nt er a ct wit h ot h er h e m at o p oi eti c c ell t y p e s, e a c h of  
```
w hi c h h a s t h e p ot e nti al t o alt er t hi s a cti vit y.

1 0 0
N K c ell c yt ot o xi cit y,


```  
i n cl u di n g t hr o u g h A D C C, i s k n o w n t o b e i n hi bit e d b y n or m al p eri p h er al  
```
bl o o d m o n o n u cl e ar c ell s, e s p e ci all y m o n o c yt e s.

1 0 1, 1 0 2
W hil e t h er a p e uti c


```  
m o n o cl o n al a nti b o di e s s u c h a s h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A pr o m ot e N K c ell - m e di at e d A D C C, t hi s killi n g c a n b e al s o i n hi bit e d b y a c ell ul ar c o m p o n e nt s of h u m a n s er u m i n cl u di n g e n d o g e n o u s I g G a n d c o m pl e m e nt b y i nt erf eri n g  
```
wit h bi n di n g t o C D 1 6 o n t h e s urf a c e of N K c ell s.

1 0 3, 1 0 4
N K c ell s al s o h a v e


```  
a hi g h affi nit y f or pl at el et - d eri v e d gr o wt h f a ct or ( P D G F), a c h e m o ki n e  
```
s e cr et e d b y pl at el et s.

1 0 5
Si g n ali n g t hr o u g h P D G F si g nifi c a ntl y i n hi bit s N K


```  
c ell a cti vit y, a n d d ef e cti v e N K c ell a cti vit y h a s b e e n d e m o n str at e d i n p ati e nt s wit h a b n or m al pl at el et r el e a s e a n d hi g h l e v el s of pl a s m a  
```
P D G F.

1 0 6
T h e u s e of c h e m ot h er a p y c a n i n cr e a s e t h e effi c a c y of


```  
i m m u n ot h er a p y b y d e pl eti n g i m m u n o s u p pr e s s or c ell s s u c h a s r e g ul at or y T - c ell s, w hi c h ar e k n o w n t o s u p pr e s s N K c ell - m e di at e d  
```
i m m u n ot h er a p y.

1 0 - 1 2


```  
I n eff ort s t o a v oi d p ot e nti al i n hi biti o n b y ot h er c ell t y p e s b ut t o m a xi mi z e a nti b o d y b e n efit, w e ar e pr o p o si n g t h at h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A b e gi v e n t o g et h er wit h t h eir m aj or eff e ct or c ell s ( N K c ell s) vi a a n a d o pti v e N K c ell i nf u si o n pri or t o e arl y h e m at o p oi eti c c ell r e c o v er y, w h e n e n d o g e n o u s N K c ell s ar e a nti ci p at e d t o b e v er y l o w. T hi s a p pr o a c h h a s b e e n b ot h s af e a n d R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
eff e cti v e i n s e v er al ot h er St. J u d e pr ot o c ol s. F or e x a m pl e, i n t h e St. J u d e N K C E L L pr ot o c ol, Dr. L e u n g a n d c oll e a g u e s p erf or m e d 1 2 c o n s e c uti v e p urifi c ati o n s of N K c ell s fr o m 1 2 n or m al v ol u nt e er s. T h e s y st e m u s e s a  
```
t w o - st e p pr o c e d ur e.

1 0 7
Fir st, m o n o n u cl e ar c ell s o bt ai n e d b y


```  
l e u k a p h er e si s ar e d e pl et e d of T c ell s b y C D 3 + c ell d e pl eti o n u si n g t h e Cli ni M A C S. S e c o n d, t h e C D 3 - d e pl et e d pr o d u ct i s e nri c h e d f or C D 5 6 +  
c ell s u si n g t h e Cli ni M A C S. T h e fi n al pr o d u ct s c o nt ai n e d a m e di a n of 1. 6 x 1 0 m o n o n u cl e ar c ell s a n d 9 1 % C D 3 - C D 5 6 + c ell s. I n a d diti o n, t h e fi n al pr o d u ct s h a d mi ni m al c o nt a mi n ati o n wit h T c ell s ( at or b el o w t h e l o w er li mit of d et e cti o n i n 1 0 of t h e 1 2 pr o d u ct s) or B c ell s ( m e di a n 0. 2 %). T h u s, r e ci pi e nt s ar e e x p e ct e d t o b e at l o w ri s k f or G V H D or E B V  
l y m p h o pr olif er ati v e di s e a s e. W e al s o f o u n d t h at t h e e x pr e s si o n of KI R s, a d h e si o n m ol e c ul e s, i ntr a c ell ul ar c yt o ki n e s, p erf ori n, a n d gr a n z y m e B i n N K c ell s w a s n ot si g nifi c a ntl y diff er e nt b ef or e a n d aft er c ell p urifi c ati o n.  
E xt e n si v e pr olif er ati v e c a p a cit y a n d p ot e nt a nti - n e ur o bl a st o m a a cti vit y of t h e N K c ell s w er e d e m o n str at e d b y u si n g a n i m m u n o d efi ci e nt m o u s e  
```
m o d el.

1 0 8
I n a d diti o n, G V H D d e v el o p e d i n all mi c e tr a n s pl a nt e d wit h


```  
u n p urifi e d m o n o n u cl e ar c ell s, b ut i n n o n e of t h e 1 0 mi c e tr a n s pl a nt e d wit h p urifi e d N K c ell s.  
B a s e d o n t h e s e pr e cli ni c al d at a, f o ur cli ni c al pr ot o c ol s h a v e b e e n o p e n e d at St. J u d e t o tr a n s pl a nt n or m al N K c ell s fr o m p ar e nt s i nt o l e u k e mi a p arti ci p a nt s a s w ell a s a n a d diti o n al pr ot o c ol i n c hil dr e n wit h r efr a ct or y n e ur o bl a st o m a. T h e d at a fr o m t h e fir st c o h ort of 1 0 p ati e nt s fr o m t h e  
```
N K A M L pr ot o c ol ( F D A I D E 1 1 5 3 3) w er e p u bli s h e d r e c e ntl y.

1 0 9
T hi s st u d y


```  
d e m o n str at e d t h at h a pl oi d e nti c al N K c ell i nf u si o n s w er e s af e, f e a si bl e, a n d effi c a ci o u s. T h e c o n diti o ni n g, I L - 2, a n d N K c ell tr a n s pl a nt ati o n w er e all w ell t ol er at e d. T h e m e di a n N K c ell d o s e w a s 2 7 x 1 0 / k g (r a n g e, 5 t o 8 0 x 1 0 / k g). T h e a v er a g e h o s pit al st a y w a s o nl y 2 d a y s. N o n e of t h e p arti ci p a nt s h a v e a c ut e or c hr o ni c gr aft - v er s u s - h o st di s e a s e. C orr el ati v e l a b or at or y st u di e s s h o w e d t h at all p ati e nt s h a d tr a n si e nt d o n or N K c ell e n gr aft m e nt f or a m e di a n of 1 0 d a y s. N K c ell c yt ot o xi cit y a g ai n st K 5 6 2 c ell s n or m ali z e d i n all p ati e nt s b y D a y 7 aft er N K c ell tr a n s pl a nt ati o n.  
I m p ort a ntl y, t h er e w a s a si g nifi c a nt e x p a n si o n of KI R mi s m at c h e d c ell s i n t h e bl o o d, fr o m a m e di a n of o nl y 2 1 0 / ml o n D a y 2 t o a m e di a n of 5, 8 0 0 / ml o n D a y 1 4.  
2. 6. 1 R ati o n al e f or eli mi n ati n g a d diti o n al tr e at m e nt c o ur s e of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A / I L - 2 / P ar e nt al N K c ell s / G M - C S F d uri n g C o n s oli d ati o n /I nt e n sifi c ati o n T w o p arti ci p a nt s tr e at e d o n t hi s st u d y d uri n g C o n s oli d ati o n e x p eri e n c e d a s e v er e si d e eff e ct c all e d H e m o p h a g o c yti c L y m p h o hi sti o c yt o si s ( H L H) /  
M a cr o p h a g e A cti v ati o n s y n dr o m e ( M A S). H L H / M A S i s a s y n dr o m e r e s ulti n g fr o m a b n or m al i m m u n e a cti v ati o n a n d e x c e s si v e i nfl a m m ati o n a n d h a s b e e n r e p ort e d a s a r ar e c o m pli c ati o n of st e m c ell  
```
tr a n s pl a nt ati o n.

1 1 0 - 1 1 6
It u s u all y m a nif e st s wit h f e v er s,


```  
h e p at o s pl e n o m e g al y, h y p erf erriti n e mi a, h y p ertri gl y c eri d e mi a,  
```
h y p ofi bri n o g e n e mi a a n d c o a g ul o p at h y.

1 1 3, 1 1 7
T h e e x c e s si v e a cti v ati o n of


```  
i m m u n e c ell s i n cl u di n g T - c ell s a n d m a cr o p h a g e s r e s ult s i n t h e r el e a s e of v ari o u s i nfl a m m at or y c yt o ki n e s a n d h e m at o p oi eti c gr o wt h f a ct or s r e s ulti n g i n v a s c ul ar e n d ot h eli al d a m a g e, m y el o s u p pr e s si o n, s e v er e  
```
c o a g ul o p at h y, c yt o p e ni a s, i nf e cti o n a n d m ulti - or g a n f ail ur e.

1 1 8 - 1 2 1
H L H h a s al s o b e e n r e p ort e d t o b e e x a c er b at e d b y G M - C S F.

1 2 2, 1 2 3
Alt h o u g h


```  
H L H i s a k n o w n si d e eff e ct aft er st e m c ell tr a n s pl a nt ati o n, w e t hi n k t h at it h a s o c c urr e d m or e t h a n e x p e ct e d o n t hi s st u d y ( 2 / 4 2). Alt h o u g h it i s i m p o s si bl e t o d et er mi n e if t h e e x p eri m e nt al p h a s e of M R D tr e at m e nt i n t h e i m m e di at e p o st - c o n s oli d ati o n p eri o d c o n si sti n g of 4 d o s e s of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A b e gi n ni n g o n d a y + 2, p ar e nt all y d eri v e d N K c ell s o n d a y  
+ 4, 4 d o s e s of l o w d o s e I L - 2 ( d a y + 3, 5, 7 a n d 9) a n d G M - C S F h a v e c o ntri b ut e d t o t hi s a p p ar e nt i n cr e a s e d ri s k. H o w e v er, i n e v al u ati n g t h e ti mi n g of t h e o n s et of t h e si g n s / s y m pt o m s of H L H i n t h e s e t w o p ati e nt s, i n p arti c ul ar t h e p e a k s er u m f erriti n s o c c urr e d 2 1 a n d 2 4 d a y s aft er p ar e nt al N K c ell a d mi ni str ati o n a n d N K c hi m eri s m st u di e s r e v e al e d 0 %  
d o n or N K c ell s pri or t o H L H d e v el o p m e nt. F urt h er m or e, a s m e nti o n e d a b o v e, w e h a v e gi v e n p ar e nt all y d eri v e d N K c ell s wit h l o w d o s e I L - 2 o n s e v er al ot h er St. J u d e pr ot o c ol s, a n d i n o n e pri or pr ot o c ol w e g a v e t hi s c o m bi n ati o n wit h h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A. I n t h e s e pr ot o c ol s c o m bi n e d w e h a v e n ot o b s er v e d H L H / M A S. T h e s e d at a t a k e n t o g et h er m a k e p ar e nt al N K  
c ell s wit h l o w d o s e I L - 2 u nli k el y a s c a u s ati v e a g e nt s f or t hi s H L H -li k e pi ct ur e. Ti mi n g of a d mi ni str ati o n H u 1 4. 1 8 K 3 2 2 2 al s o m a k e s t hi s a g e nt u nli k el y: l a st d o s e of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A w a s a d mi ni st er e d 2 0 a n d 2 3 d a y s a n d l o w - d o s e I L - 2, s e v e nt e e n a n d 1 9 d a y s pri or t o p e a k f erriti n (t 1 / 2 of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 a 1. 7 4 d a y s 1 2 4
), a n d a s m e nti o n e d a b o v e, n o d et e cti bl e d o n or N K c ell s r e m ai n e d pr e s e nt u p o n H L H / M A S di a g n o si s. H o w e v er, si n c e t h e effi c a c y of t hi s p orti o n of t h er a p y i s u n k n o w n a n d w e ar e u n a bl e t o d et er mi n e wit h c ert ai nt y, w h et h er a n y of t h e a g e nt s u s e d i n t hi s  
' e x p eri m e nt al p h a s e' c o ntri b ut e t o t h e d e v el o p m e nt of H L H w e will eli mi n at e t hi s p art of t h er a p y f or all s u b s e q u e nt p ati e nt s.
untitled h1
2. 6. 2 r ati

A s p oi nt e d o ut i n s e cti o n 2. 1. 1, t h e t o xi citi e s o b s er v e d wit h h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A ar e si g nifi c a ntl y diff er e nt a n d n o n - o v erl a p pi n g wit h t h o s e of c h e m ot h er a p y a n d s h o ul d b e r e a dil y di s c er ni bl e fr o m t h o s e o b s er v e d fr o m t h e c o n s oli d ati o n r e gi m e n, ot h er t h a n p o s si bl y li v er d y sf u n cti o n.  
Wit h t h e B u M E L c o n s oli d ati o n r e gi m e n i n n e wl y di a g n o s e d c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a, 2 4 % e x p eri e n c e v e n o - o c cl u si v e di s e a s e ( V o D),  
```
o nl y 3 % gr a d e 3 or hi g h er.

1 2 5
A d diti o n all y, ni n e p ati e nt s o n t h e P h a s e I


```  
st u d y of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A ( SJ G D 2) h a d gr a d e 2 A L T / A S T el e v ati o n s; o nl y t w o of t h e s e w er e gr a d e 3, ( b ot h tr e at e d at 6 0 m g / m / d a y). All L F T  
el e v ati o n s w er e tr a n si e nt a n d r e s ol v e d t o b a s eli n e b y t h e n e xt c o ur s e of R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
t h er a p y. T h er ef or e, i n a d diti o n t o m o nit ori n g f or s e v er e u ni q u e t o xi citi e s o b s er v e d wit h a nti - G D 2 t h er a p y w e will al s o c ar ef ull y m o nit or f or V o D a s d e s cri b e d i n s e cti o n 1 6. 3. 3.
untitled h1
2. 7 r ati o

Pri m ar y sit e f ail ur e p er si st s a s a c o m p o n e nt of t u m or pr o gr e s si o n i n r e c e ntl y p u bli s h e d st u di e s of hi g h ri s k n e ur o bl a st o m a a n d c o m m o nl y  
```
o c c ur s wit hi n t h e fir st 2 7 m o nt h s p o st -irr a di ati o n.

1 2 6 - 1 2 8
D o s e - e s c al ati o n


```  
of r a di ot h er a p y ( R T) w a s r e c e ntl y i n c or p or at e d i nt o pr ot o c ol s t o a d dr e s s t hi s i s s u e.  
Pri m ar y sit e irr a di ati o n h a s b e e n u s e d a s p art of c o n s oli d ati o n t h er a p y f or  
```
p ati e nt s wit h hi g h ri s k n e ur o bl a st o m a,

1 2 6, 1 2 7, 1 2 9, 1 3 0
i n cl u di n g t h o s e


```  
e nr oll e d o n t h e r e c e nt C hil dr e n' s O n c ol o g y Gr o u p ( C O G) A N B L 0 5 3 2  
```
st u d y.

1 3 1
A r e c e nt r etr o s p e cti v e st u d y h a s d e m o n str at e d t h at


```  
r a di ot h er a p y i n d e p e n d e ntl y aff e ct s t h e r at e s of l o c al c o ntr ol a n d o v er all s ur vi v al f or p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a, e v e n w h e n c o ntr olli n g f or  
```
e xt e nt of r e s e cti o n.

1 2 8
I n t h e l a st d e c a d e, r a di ati o n d o s e s of 2 1 - 2 6 G y


```  
w er e u s e d t o tr e at mi cr o s c o pi c di s e a s e a n d hi g h er d o s e s w er e u s e d f or r e si d u al m a cr o s c o pi c di s e a s e. D o s e e s c al ati o n f urt h er i m pr o v e d  
```
o ut c o m e s of p ati e nt s wit h gr o s s r e si d u al di s e a s e.

1 3 0, 1 3 2
S m all tri al s o n


```  
p ati e nt s wit h hi g h ri s k n e ur o bl a st o m a h a v e s h o w n t h at l o c al c o ntr ol r at e s of m or e t h a n 9 0 % ar e att ai n a bl e if r a di ati o n t h er a p y i s u s e d aft er i n d u cti o n c h e m ot h er a p y a n d s ur g er y; h o w e v er, l ar g e r a n d o mi z e d tri al s h a v e d e m o n str at e d m u c h l o w er l o c al c o ntr ol r at e s, e s p e ci all y f or p ati e nt s  
```
wit h p o st - o p er ati v e gr o s s r e si d u al di s e a s e.

1 3 2, 1 3 3
I n C C G - 3 8 9 1 t h e


```  
e sti m at e d 5 - y e ar l o c o -r e gi o n al r e c urr e n c e r at e w a s 3 3 % + 7 %, f or p ati e nt s tr e at e d wit h a ut ol o g o u s b o n e m arr o w tr a n s pl a nt a n d t ot al b o d y  
```
irr a di ati o n ( T BI).

1 3 4
D e s pit e t h e n o n -r a n d o mi z e d a p pli c ati o n of pri m ar y


```  
sit e irr a di ati o n i n a d diti o n t o t ot al b o d y irr a di ati o n, t h e b e st l o c al c o ntr ol r at e o bt ai n a bl e i n t h e u n pl a n n e d s u b gr o u p r e c ei vi n g b ot h T BI a n d f o c al b o o st irr a di ati o n w a s 2 2 % ± 1 2 %. I n a st u d y b y K u s h n er et al., 9 9 p ati e nt s wit h hi g h ri s k n e ur o bl a st o m a tr e at e d wit h a n a c c el er at e d, h y p er -  
fr a cti o n at e d r a di ati o n r e gi m e n of 2 1 G y (t wi c e d ail y i n 1. 5 G y fr a cti o n s)  
```
h a d a 3 y e ar l o c al f ail ur e r at e of 1 0. 1 5. 3 %.

1 2 7
G e or g e et al.


```  
s u b s e q u e ntl y r e p ort e d t h at of 9 7 p ati e nt s w h o r e c ei v e d t a n d e m tr a n s pl a nt wit h T BI of 1 2 G y f oll o w e d b y l o c o -r e gi o n al irr a di ati o n of 1 0. 8 - 1 8 G y, o nl y 3 d e v el o p e d l o c o -r e gi o n al f ail ur e s i n a 7 - y e ar p o st -  
```
tr e at m e nt f oll o w - u p p eri o d.

1 3 5
Alt h o u g h t h e s e d at a w er e e n c o ur a gi n g,


```  
t h e m ort alit y r at e f or p ati e nt s w a s hi g h at n e arl y 5 %. Of t h e 4 1 p ati e nt s a d mi ni st er e d l o c al irr a di ati o n o nl y t o sit e s of gr o s s r e si d u al di s e a s e i n a  
```
C C G - 3 2 1 P 2 st u d y, 2 2 s h o w e d di s e a s e pr o gr e s si o n at t h e pri m ar y sit e.

1 3 6


```  
All r e c e nt st u di e s o n l o c al c o ntr ol of si n gl e tr a n s pl a nt r e gi m e n s i n n e ur o bl a st o m a h a v e r e p ort e d l o c al f ail ur e r at e s of at l e a st 1 6 % at a m e di a n f oll o w - u p of 5 y e ar s, wit h m o st l o c or e gi o n al f ail ur e s o c c urri n g  
```
wit hi n t h e fir st 2 y e ar s aft er r a di ot h er a p y.

1 2 8, 1 3 2, 1 3 4


```  
A St. J u d e i n stit uti o n al st u d y h a s r etr o s p e cti v el y e v al u at e d i m pr o v e d c o nf or m alit y wit h i nt e n sit y m o d ul at e d r a di ot h er a p y (I M R T) a n d n ot e d a 1 0 0 % l o c al c o ntr ol r at e wit h a m e di a n f oll o w - u p of 2. 2 y e ar s i n 2 0 c hil dr e n wit h hi g h ri s k a b d o mi n al n e ur o bl a st o m a. T hi s d at a s u g g e st s t h at o ur n o v el R T v ol u m etri c t ar g eti n g i s n e c e s s ar y a n d s uffi ci e nt t o c o ntr ol l o c al di s e a s e. F urt h er m or e, t h e i m a gi n g a s s e s s m e nt pr a cti c e s a n d / or r a di ot h er a p e uti c c o v er a g e of a n at o mi c p at h w a y s of l o c o -r e gi o n al di s e a s e s pr e a d a p p e ar s n e c e s s ar y a n d s uffi ci e nt t o st erili z e t h e a dj a c e nt c a n c er fi el d. T h e a c q ui siti o n of pr ot o n b e a m r a di ati o n t h er a p y c a p a biliti e s at St.  
J u d e n o w all o w s u s t o e v e n f urt h er li mit r a di ati o n d o s e s o ut si d e of t h e t ar g et v ol u m e. U s e of t hi s m o d alit y wit h t h e w ell - d efi n e d t ar g et v ol u m e s d e s cri b e d i n t hi s st u d y s h o ul d f urt h er o ur g o al s of mi ni mi zi n g a dj a c e nt or g a n ( ki d n e y) n or m al ti s s u e d o s e s. T h e s e I C R U 6 2 c o m pli a nt t e c h ni q u e s ar e pr o p o s e d f or pr ot o c ol t h er a p y t o e n h a n c e l o c al c o ntr ol a n d o ut c o m e.
untitled h1
2. 8 r ati o

* N ot e: E x p eri m e nt al M R D p h a s e d el et e d wit h A m e n d m e nt 8. 0 N at ur al kill er ( N K) c ell s ar e t h e o nl y i m m u n e c ell s t h at h a v e i m m u n o s ur v eill a n c e c a p a bilit y a g ai n st h u m a n c a n c er, a s d e m o n str at e d i n  
```
a pr o s p e cti v e c o h ort st u d y of h e alt h y p er s o n s.

1 3 7
N K c ell s e x pr e s s kill er


```  
i m m u n o gl o b uli n -li k e r e c e pt or s ( KI R s) w hi c h i nt er a ct wit h t h eir c o g n at e li g a n d s  
```
e x pr e s s e d a s H L A cl a s s I m ol e c ul e s o n t ar g et c ell s.

1 3 8, 1 3 9
B a s e d o n t h e t h e or y


```  
of KI R li g a n d mi s m at c h, t h e l a c k of r e c e pt or -li g a n d i nt er a cti o n will r e s ult  
```
i n a " mi s si n g s elf" si g n al a n d t ar g et c ell killi n g.

1 3 9
T hi s fi n di n g w a s


```  
ill u str at e d i n p ati e nt s wit h a c ut e m y el oi d l e u k e mi a w h o r e c ei v e d b o n e m arr o w tr a n s pl a nt s a n d w er e n ot e d t o h a v e b ett er o ut c o m e s if t h e y w er e  
```
l a c ki n g H L A cl a s s I li g a n d s f or d o n or -i n hi bit or y KI R s.

1 4 0, 1 4 1


```  
N e ur o bl a st o m a c ell s ar e h y p ot h e si z e d t o b e p arti c ul arl y s u s c e pti bl e t o N K  
c ell killi n g b e c a u s e t h e y d e m o n str at e a d o w n -r e g ul ati o n of H L A cl a s s I  
```
m ol e c ul e s.

1 4 2
I n t h e s e p ati e nt s, it w a s n ot e d t h at l a c k of t h e H L A - C 1


```  
li g a n d f or t h e m o st c o m m o n KI R w a s a s s o ci at e d wit h t h e hi g h e st 3 - y e ar  
```
s ur vi v al r at e aft er a ut ol o g o u s b o n e m arr o w tr a n s pl a nt ati o n.

1 4 3
A n ot h er


```  
st u d y d e m o n str at e d t h at c ert ai n KI R s u bt y p e s a n d H L A - B c o nt e nt c o n v e y  
```
b ett er o ut c o m e i n s el e ct e d p ati e nt s.

1 4 4


```  
T o f urt h er st u d y t h e KI R r e p ert oir e i n n e ur o bl a st o m a p ati e nt s, t h e g o al of t hi s N K c ell r e c e pt or st u d y i s t o e v al u at e t h e KI R e x pr e s si o n b ef or e a n d d uri n g t h er a p y i n p ati e nt s e nr oll e d o n N B 2 0 1 2. S p e cifi c all y, w e will l o o k at t h eir e x pr e s si o n b ef or e a n d aft er e x p o s ur e t o c h e m ot h er a p y, a nti - G D 2 a nti b o d y, a n d i nt erl e u ki n - 2. A s p art of t hi s c h ar a ct eri z ati o n, w e will al s o st u d y t h e e x pr e s si o n of n at ur al c yt ot o xi cit y r e c e pt or s ( N C R s) w hi c h R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
c orr el at e wit h t h e a cti v ati o n st at u s of t h e N K c ell s a n d e v al u at e t h eir f u n cti o n alit y b y p erf or mi n g st a n d ar di z e d kill a s s a y s i n vitr o. Ulti m at el y, N K c ell KI R / N C R p h e n ot y p e will b e c orr el at e d wit h p ati e nt s ur vi v al.
untitled h1
2. 9 g e n

N ot e: E x p eri m e nt al M R D p h a s e d el et e d wit h A m e n d m e nt 8. 0 Diff er e nti ati o n of N K c ell s fr o m C D 3 4 + h e m at o p oi eti c st e m c ell s h a s  
```
b e e n p erf or m e d a n d d e s cri b e d i n t h e p a st.

1 4 5, 1 4 6
C o n c e pt u all y, m uri n e str o m al c ell s pr o vi d e a mi cr o e n vir o n m e nt a s f e e d er c ell s

1 4 7
a n d ar e c o -


```  
c ult ur e d wit h h e m at o p oi eti c st e m c ell s u si n g N K c ell diff er e nti ati o n m e di a. T h e s e pr o c e d ur e s yi el d a g e n er o u s n u m b er of N K c ell s w h e n d eri v e d fr o m u m bili c al c or d bl o o d a n d sli g htl y l e s s c ell s w h e n u si n g  
```
m o bili z e d p eri p h er al bl o o d C D 3 4 + c ell s.

1 4 5, 1 4 8


```  
A s p er pr ot o c ol, p ati e nt s o n N B 2 0 1 2 ar e alr e a d y u n d er g oi n g p h e n ot y p e a n d f u n cti o n al t e sti n g of t h eir p eri p h er al bl o o d N K c ell s at diff er e nt ti m e p oi nt s d uri n g t h er a p y. O n e of t h e s e ti m e p oi nt s i s aft er b o n e m arr o w m o bili z ati o n wit h G - C S F a n d pri or t o a p h er e si s t o c oll e ct t h e C D 3 4 +  
h e m at o p oi eti c pr o g e nit or c ell s. W e w a nt t o s ort t h e r e si d u al s a m pl e t h at w o ul d ot h er wi s e b e di s c ar d e d f or C D 3 4 + c ell s a n d u s e t h e s ort e d c ell p o p ul ati o n t o g e n er at e N K c ell s e x vi v o. T h e s e c ell s will t h e n b e u s e d t o t e st A D C C i n vitr o a g ai n st e st a bli s h e d n e ur o bl a st o m a c ell li n e s a n d p ati e nt - d eri v e d x e n o gr aft ( P D X). If e n o u g h c ell s ar e a v ail a bl e, w e will al s o c o n d u ct i n vi v o t e sti n g i n mi c e t h at w er e ort h ot o pi c all y i nj e ct e d wit h P D X. C oll e cti v el y, t h e s e e x p eri m e nt s will all o w u s t o c o m p ar e t h e f u n cti o n a n d p h e n ot y p e of m at ur e p eri p h er al bl o o d N K c ell s of t h e p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a wit h N K c ell s t h at h a v e b e e n diff er e nti at e d fr o m t h eir pr o g e nit or c ell s a n d ar e n aï v e t o t u m or c ell s. W e will al s o b e a bl e t o a s s e s s f e a si bilit y of e x vi v o N K c ell s diff er e nti ati o n u si n g p ati e nt -  
d eri v e d C D 3 4 + c ell s.
untitled h1
2. 1 0 r ati

T h e r ol e a n d p ot e nti al f or T -l y m p h o c yt e s i n s oli d t u m or i m m u nit y i s u n cl e ar. Si g nifi c a nt a nti -t u m or a cti vit y h a s b e e n o b s er v e d i n s o m e s etti n g s, s u c h a s t h e r e p ort s of L A K a n d TI L c ell s i n m ali g n a nt  
```
m el a n o m a.

1 4 9, 1 5 0
M or e o v er, i m m u n o s c or e, b a s e d o n t h e pr e s e n c e of T


```  
c ell s wit hi n s oli d t u m or s h a s b e e n s h o w n t o h a v e a pr o g n o sti c  
```
si g nifi c a n c e i n m a n y s oli d t u m or s.

1 5 0, 1 5 1
D e n driti c c ell v a c ci n e s, w hi c h ar e


```  
a s s o ci at e d wit h T c ell a cti v ati o n, h a v e b e e n s h o w n t o pr o d u c e at l e a st li mit e d cli ni c al r e s p o n s e i n p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a a n d ot h er  
```
p e di atri c s oli d t u m or s.

1 5 2, 1 5 3
At t h e s a m e ti m e, r e g ul at or y T c ell s m a y pl a y


```  
a r ol e i n t u m or p er mi s si v e i m m u n ol o gi c s u p pr e s si o n, i n cl u di n g  
```
s u p pr e s si o n of N K c ell s.

9 9
T h e s e si m pl e fl o w c yt o m etri c s ur v e y a s s a y s will


```  
R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
a s si st i n a s s e s si n g t h e p ot e nti al f or diff er e nt T c ell s u bt y p e s t o b e pl a yi n g a r ol e i n t h e diff er e nt p h a s e s of tr e at m e nt a n d a s s o ci at e d M R D, i n cl u di n g t h e p ot e nti al t o b e i nt er a cti n g wit h b ot h e n d o g e n o u s a n d a d mi ni st er e d N K c ell s.
untitled h1
2. 1 1 r ati

T h e u s e of m ol e c ul ar a n d i m m u n ol o gi c al m et h o d s t o d et e ct r e si d u al di s e a s e i n t h e m arr o w a n d bl o o d of c hil dr e n wit h l e u k e mi a h a s b e c o m e  
```
a n i m p ort a nt t o ol i n d et er mi ni n g pr o g n o si s a n d tr e at m e nt o pti o n s.

1 5 4
I n


```  
c o ntr a st, l e s s i s k n o w n a b o ut t h e v ali dit y a n d u s ef ul n e s s of s u c h str at e gi e s i n t h e c o nt e xt of n e ur o bl a st o m a. S e e g er a n d c oll e a g u e s h a v e pi o n e er e d t h e u s e d i m m u n o c yt o c h e mi str y t o d et e ct r e si d u al n e ur o bl a st o m a c ell s. U si n g a c o c kt ail of 5 a nti b o di e s wit h a r e p ort e d s e n siti vit y of 1 i n 1 0 c ell s, t h e s e i n v e sti g at or s i d e ntifi e d a c o h ort of  
```
p ati e nt s w h o r e s p o n d p o orl y t o m ulti c o ur s e c h e m ot h er a p y.

2, 1 5 5
T h e s e


```  
p ati e nt s h a v e eit h er i n cr e a si n g n u m b er s of r e si d u al t u m or c ell s i n t h e b o n e m arr o w d uri n g t h er a p y or p o siti v e bl o o d i m m u n o c yt ol o g y at di a g n o si s. Ot h er s h a v e utili z e d a nti s er a s p e cifi c f or t h e n e ur o bl a st o m a  
```
a nti g e n G D 2,

2, 1 5 5, 1 5 6
w hi c h i s e x pr e s s e d o n gr e at er t h a n 9 5 % of


```  
n e ur o bl a st o m a c ell s.  
I m m u n o c yt ol o g y, fl o w c yt o m etr y a n d P C R ar e s e n siti v e m et h o d s f or d et e cti o n of mi ni m al i n v ol v e m e nt of p eri p h er al bl o o d i n n e ur o bl a st o m a p ati e nt s. T h e I nt er n ati o n al N e ur o bl a st o m a Ri s k Gr o u p h a s pr o p o s e d t h e a p pli c ati o n of st a n d ar di z e d i m m u n o c yt ol o gi c a n d P C R m et h o d s f or d et e cti o n of mi ni m al n e ur o bl a st o m a i n b o n e m arr o w, bl o o d, a n d st e m  
```
c ell pr e p ar ati o n s.

1 5 7
A d v a nt a g e s of t h e s e m et h o d s o v er fl o w c yt o m etri c


```  
m et h o d s i n cl u d e hi g h er s e n siti vit y a n d d e cr e a s e d i nt er pr eti v e s u bj e cti vit y. C o n v er s el y, t h e a d v a nt a g e s of fl o w c yt o m etr y i n cl u d e t h e p ot e nti al f or m ulti - p ar a m etri c a s s e s s m e nt of a nti g e n e x pr e s si o n pr ofil e s  
( G D 2, C D 8 1, C D 4 5 a n d C D 5 6) a s w ell a s c a p a cit y f or dir e ct e n u m er ati o n of t u m or c ell s. W e pr o p o s e t o u s e fl o w c yt o m etri c m et h o d s t o a s s e s s t h e r el ati v e l e v el a n d fr e q u e n c y of b o n e m arr o w a n d bl o o d i n v ol v e m e nt b y n e ur o bl a st o m a at di a g n o si s, pri or t o i niti ati o n of c o ur s e t hr e e, aft er c o ur s e si x ( e n d of i n d u cti o n), pri or t o i niti ati o n of M R D t h er a p y ( s e e fi g ur e 1 1. 2. 2). T hi s a s s a y w h e n c orr el at e d wit h t h e ti mi n g a n d p att er n of di s e a s e r e c urr e n c e will pr o vi d e a pl atf or m f or t h e d e v el o p m e nt of r ati o n al tr e at m e nt d e si g n s f or f ut ur e hi g h -ri s k p ati e nt s.
untitled h1
2. 1 2 r ati

N e ur o bl a st o m a s s h o w si g nifi c a nt bi ol o gi c al h et er o g e n eit y. E x pr e s si o n pr ofili n g d at a c a n b e a p o w erf ul t o ol i n r e v e ali n g t h e e xi st e n c e of u p -  
r e g ul at e d a n d d o w n -r e g ul at e d g e n e cl u st er s i nt o f a v or a bl e a n d u nf a v or a bl e t u m or s, a n d c o ul d pr o vi d e i n si g ht i nt o k e y g e n e s f or c ell R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
gr o wt h a n d r e gr e s si o n, a s w ell a s h el p i d e ntif y di a g n o sti c a n d t h er a p e uti c t ar g et s f or f ut ur e tr e at m e nt of n e ur o bl a st o m a s.  
Ti s s u e mi cr o arr a y s ( T M A) r e pr e s e nt a hi g hl y effi ci e nt m et h o d f or st u d yi n g pr ot ei n e x pr e s si o n p att er n s ( b y i m m u n o hi st o c h e mi str y) a n d D N A g ai n s a n d l o s s e s ( b y fl u or e s c e n c e i n sit u h y bri di z ati o n, FI S H). T h er ef or e, r e pr e s e nt ati v e r e gi o n s fr o m fi x e d, w a x e m b e d d e d t u m or bl o c k s of e a c h c a s e will b e i n c or p or at e d i nt o a T M A i n a n att e m pt t o g ai n f urt h er i n si g ht i nt o t h e bi ol o gi c c h ar a ct eri z ati o n of t h e s e t u m or s.
untitled h1
2. 1 3 r ati

N e w pl a s m a a s s a y s, d e v el o p e d b y at t h e NI H b y Dr. Gr a e m e Ei s e n h of er, i n v ol v e m e a s ur e m e nt s of pl a s m a n or m et a n e p hri n e a n d m et a n e p hri n e, t h e O - m et h yl at e d m et a b olit e s of n or e pi n e p hri n e a n d e pi n e p hri n e, a n d m et h o x yt yr a mi n e a n d O - m et h y - d o p a. T h e s e m et a b olit e s ar e pr o d u c e d wit hi n c hr o m affi n c ell s, i n cl u di n g p h e o c hr o m o c yt o m a t u m or c ell s o n a  
```
c o nti n u o u s b a si s.

1 5 8
T hi s c o nti n u o u s pr o d u cti o n wit hi n p h e o c hr o m o c yt o m a


```  
c ell s pr o vi d e s t h e b a si s f or t h e s u p eri orit y of pl a s m a m et a n e p hri n e s o v er  
```
c at e c h ol a mi n e s f or di a g n o si s of p h e o c hr o m o c yt o m a.

1 5 9, 1 6 0
I n p ati e nt s wit h


```  
f a mili al p h e o c hr o m o c yt o m a, m e a s ur e m e nt s of pl a s m a n or m et a n e p hri n e a n d m et a n e p hri n e ar e al s o s u p eri or t o ot h er a v ail a bl e bi o c h e mi c al  
```
t e st s.

1 6 1, 1 6 2
Uri n e c at e c h ol a mi n e m et a b olit e s ar e u s u all y el e v at e d i n


```  
p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a. T h e y c a n b e u s e d t o c o nfir m t h e di a g n o si s a n d m o nit or t h e c o ur s e of di s e a s e. W e wi s h t o e xt e n d t h e a p pli c ati o n of pl a s m a c at e c h ol a mi n e m et a b olit e s t o p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a. T h e utilit y of t hi s t e st f or di a g n o si s of n e ur o bl a st o m a h a s n ot b e e n e st a bli s h e d.  
N e ur o bl a st o m a c ell s pr o d u c e 3, 4 - di h y dr o x y p h e n yl al a ni n e ( L - D O P A),  
```
b e c a u s e t h e y e x pr e s s t h e e n z y m e, t yr o si n e h y dr o x yl a s e.

1 6 3 - 1 6 5
T h e y


```  
u s u all y al s o pr o d u c e, t a k e u p, r et ai n, a n d m et a b oli z e c at e c h ol a mi n e s, fr o m e x pr e s si o n of L - ar o m ati c - a mi n o - a ci d d e c ar b o x yl a s e, t h e c ell m e m br a n e n or e pi n e p hri n e tr a n s p ort er, t h e v e si c ul ar m o n o a mi n e tr a n s p ort er, a n d c at e c h ol - O - m et h yltr a n sf er a s e. B a s e d o n t h e s e r el ati v el y s p e cifi c pr o p erti e s, w e pr o p o s e t o e v al u at e n o v el bi o c h e mi c al a n d i m a gi n g bi o m ar k er s, t o ai d i n t h e di a g n o si s of n e ur o bl a st o m a, q u a ntif y r e s p o n s e s t o e x p eri m e nt al tr e at m e nt s, a n d d et er mi n e pr o g n o si s. If t h e r e s ult s ar e pr o mi si n g, t h e n t h e st u d y c a n b e e x p a n d e d t o i n cl u d e ot h er p ati e nt s s u b s e q u e ntl y p arti ci p ati n g i n t hi s pr ot o c ol, a n d pr o s p e cti v e m ulti c e nt er tri al s c a n b e d e si g n e d t o a s s e s s t h e utilit y of pl a s m a c at e c h ol a mi n e m et a b olit e m e a s ur e m e nt s f or m o nit ori n g p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a.  
P ati e nt s wit h o ut n e ur o bl a st o m a c o ul d b e i n cl u d e d i n or d er t o e st a bli s h a n a g e r el at e d n or m al r a n g e f or t hi s t e st. If s u c h pl a s m a t e st s ar e s h o w n u s ef ul i n m o nit ori n g p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a, t h e n r o uti n e di a g n o sti c i m a gi n g c o ul d b e a v oi d e d i n m a n y p ati e nt s, s p ari n g t h e m fr o m a d diti o n al r a di ati o n a n d s e d ati o n, a n d s a vi n g t h e i n stit uti o n r e s o ur c e s fr o m R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -
untitled h1
2. 1 4 r ati

T h e i m m u n ot h er a p y of n e ur o bl a st o m a h a s h a d a m aj or i m p a ct o n t h e tr e at m e nt of c hil dr e n wit h hi g h -ri s k di s e a s e, r e s ulti n g i n a 2 0 %  
i m pr o v e m e nt i n 2 - yr E F S. T h er e i s a c c u m ul ati n g e vi d e n c e t h at t u m or i nfiltr ati n g i m m u n e c ell s s u c h a s r e g ul at or y T - c ell s a n d m y el oi d d eri v e d s u p pr e s s or c ell s ( M D S C) s u p pr e s s a nti -t u m or i m m u n e r e s p o n s e s a n d m a y pr o m ot e t u m or gr o wt h. R el ati v el y littl e i s k n o w n a b o ut t h e e xt e nt of T c ell, r e g ul at or y T c ell s, a n d M D S C i nfiltr ati o n i n n e ur o bl a st o m a.  
T h e pr o gr a m m e d d e at h 1 ( P D - 1) r e c e pt or i s a n i n hi bit or y T - c ell r e c e pt or t h at h a s t w o k n o w n li g a n d s, P D - L 1 ( al s o k n o w n a s C D 2 7 4 or B 7 - H 1) a n d P D - L 2 ( al s o k n o w n a s C D 2 7 3 or B 7 - D C). R e c e nt cli ni c al tri al s of a n a nti -  
P D - 1 a nti b o d y a n d a n a nti - P D - L 1 a nti b o d y r e s ult e d i n si g nifi c a nt d ur a bl e t u m or r e s p o n s e s a cr o s s a s p e ctr u m of a d ult r efr a ct or y s oli d t u m or s, i n cl u di n g l u n g c a n c er. I n t h e s e tri al s pr eli mi n ar y e vi d e n c e s u g g e st s t h at t h e e x pr e s si o n of P D - L 1 i n t u m or m a y pr e di ct r e s p o n s e t o i n hi biti o n of t hi s p at h w a y.  
U si n g i m m u n o hi st o c h e mi c al a s s a y s, w e will e v al u at e t h e e xt e nt of t u m or i nfiltr ati n g T l y m p h o c yt e s a n d s u bt y p e s of T c ell s i n n e ur o bl a st o m a ti s s u e s a m pl e s. T o d et er mi n e t h e s p e ctr u m of h o st i m m u n e r e s p o n s e a g ai n st t u m or, w e will m e a s ur e t h e a m o u nt of C D 8 + c yt ot o xi c T - c ell s r el ati v e t o F o x p 3 + r e g ul at or y T - c ell s i n e a c h t u m or s p e ci m e n. I m p ort a ntl y, w e will a s s e s s t h e e x pr e s si o n of P D - L 1 b y n e ur o bl a st o m a t u m or c ell s b y a p pl yi n g a nti b o di e s dir e ct e d a g ai n st P D - L 1 u si n g f ull y a ut o m at e d i m m u n o hi st o c h e mi c al t e c h ni q u e s a v ail a bl e i n t h e l a b.  
2. 1 5 F e a si bilit y of A s s e s si n g T u m o r - D e ri v e d G D 2 o n W hit e Bl o o d
untitled h1
c ell s i n

G D 2 i s k n o w n t o b e s e cr et e d fr o m m u c o s a a n d pr e s e nt i n s er u m of  
```
p ati e nt s wit h n e ur o bl a st o m a.

1 6 6
I n p ati e nt s wit h h e p at o c ell ul ar c ar ci n o m a,


```  
r e d u c e d n at ur al kill er ( N K) - c ell n u m b er s a n d f u n cti o n h a v e b e e n s h o w n t o b e r el at e d t o t h e t u m or - d eri v e d A F P (t A F P) t h at c a n dir e ctl y i m p air N K - c ell  
```
a cti vit y.

1 6 7
t A F P n e g ati v el y m o d ul at e s h u m a n N K - c ell a cti vit y a n d l o n g e vit y


```  
i n vitr o t hr o u g h t h e h y dr o p hili c c o m p o n e nt s wit hi n t h e l o w m ol e c ul ar  
```
m a s s c ar g o t h at c o p urifi e d wit h t A F P.

1 6 7
Fr o m o ur o n g oi n g st u di e s, w e


```  
h a v e n oti c e d t h at p ati e nt - d eri v e d N K c ell s ar e f u n cti o n all y i nf eri or c o m p ar e d t o N K c ell s fr o m h e alt h y a d ult s b e c a u s e t h e y ar e l e s s p ot e nt i n er a di c ati n g t u m or c ell s i n vitr o. W e w a nt t o c o n d u ct t h e f oll o wi n g m ol e c ul ar a n d c ell ul ar t e sti n g t o b ett er u n d er st a n d t h e u n d erl yi n g m e c h a ni s m of f u n cti o n al e x h a u sti o n. F or m ol e c ul ar c h ar a ct eri z ati o n, si n gl e - c ell s e q u e n ci n g will b e p erf or m e d o n di a g n o sti c bl o o d s a m pl e s. T o R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
st u d y t h e r ol e of t u m or - d eri v e d G D 2 o n w hit e bl o o d c ell s i n cl u di n g N K  
c ell s, w e pl a n t o utili z e li q ui d c hr o m at o gr a p h y /t a n d e m m a s s s p e ctr o m etr y  
```
f or q u a ntifi c ati o n of g a n gli o si d e s i n s er u m a n d i n w hit e bl o o d c ell s.

1 6 8
All


```  
pr o p o s e d t e st s will b e p erf or m e d wit h l eft - o v er s er u m a n d w hit e bl o o d c ell s fr o m s a m pl e s t h at ar e alr e a d y b ei n g pr o vi d e d f or N K c ell p h e n ot y pi n g.
untitled h1
2. 1 6 r ati

T h e I nt er n ati o n al N e ur o bl a st o m a St a gi n g S y st e m (I N S S) w a s d e v el o p e d i n  
```
1 9 8 8

4 8
a n d m o difi e d i n 1 9 9 3

4 7
a n d i s still u s e d b y m o st c o o p er ati v e


```  
gr o u p s. H o w e v er, t h e I N S S i s n ot s uit a bl e f or pr e -tr e at m e nt ri s k cl a s sifi c ati o n of p ati e nt s wit h e xt e n si v e l o c ali z e d di s e a s e a s st a gi n g i s b a s e d o n t h e e xt e nt of t u m or r e m o v al. A ct u all y, t h e s a m e t u m or c a n b e  
```
eit h er I N S S st a g e 1 or 3 d e p e n di n g o n t h e e xt e nt of s ur gi c al e x ci si o n,

1 6 9


```  
m a ki n g dir e ct c o m p ari s o n of cli ni c al tri al s b a s e d o n I N S S diffi c ult.  
A s s e s s m e nt of l y m p h n o d e i n v ol v e m e nt i s al s o diffi c ult t o a p pl y u nif or ml y. I n 2 0 0 4, i n v e sti g at or s fr o m t h e m aj or c o o p er ati v e gr o u p s, i. e., C O G ( C hil dr e n' s O n c ol o g y Gr o u p) fr o m N ort h A m eri c a a n d A u str ali a / N e w Z e al a n d, G P O H ( G er m a n P e di atri c O n c ol o g y a n d H e m at ol o g y Gr o u p), J N B S G (J a p a n e s e N e ur o bl a st o m a St u d y Gr o u p),  
SI O P E N (I nt er n ati o n al S o ci et y of P e di atri c O n c ol o g y E ur o p e N e ur o bl a st o m a Gr o u p) a n d C hi n a f or m e d t h e I nt er n ati o n al N e ur o bl a st o m a Ri s k Gr o u p (I N R G) T a s k F or c e w h o d e v el o p e d t h e I N R G  
St a gi n g S y st e m (I N R G S S) a n d t h e I N R G ri s k cl a s sifi c ati o n s y st e m f or  
```
n e ur o bl a st o m a.

1, 1 7 0
T h e I N R G S S, p u bli s h e d i n 2 0 0 9, i s d e si g n e d f or


```  
st a gi n g b ef or e s ur g er y or a n y ot h er tr e at m e nt ( A p p e n di x III, T a bl e 2).  
L o c ali z e d t u m or s ar e cl a s sifi e d L 1 or L 2 d e p e n d e nt o n w h et h er o n e or m or e of 2 0 I m a g e D efi n e d Ri s k F a ct or s (I D R F) ar e pr e s e nt ( A p p e n di x III,  
T a bl e 3). I D R F ar e s ur gi c al ri s k f a ct or s d et e ct e d o n i m a gi n g t h at m a k e  
```
t ot al t u m or e x ci si o n ri s k y or diffi c ult at t h e ti m e of di a g n o si s.

1 7 1, 1 7 2
St a g e


```  
M i s di s s e mi n at e d di s e a s e ( c o m p ar a bl e t o t h e I N S S st a g e 4), a n d st a g e M S  
m et a st ati c di s e a s e si mil ar t o I N S S st a g e 4 S ( e x c e pt f or t h e si z e of t h e pri m ar y t u m or a n d a g e r a n g e). C o m p ar e d wit h t h e I N S S, f o c u s h a s b e e n s hift e d fr o m s ur gi c o - p at h ol o gi c al fi n di n g s t o i m a gi n g. Si n c e i m a gi n g d at a c a n b e r etr o s p e cti v el y r e vi e w e d, a s y st e m b a s e d o n pr e o p er ati v e di a g n o sti c i m a g e s will b e m or e r o b u st a n d r e pr o d u ci bl e t h a n o n e b a s e d o n o p er ati v e fi n di n g s.  
T hi s n e w st a gi n g s y st e m i s n ot i nt e n d e d t o s u b stit ut e f or t h e I N S S a n d it i s r e c o m m e n d e d t h at b ot h s y st e m s ar e u s e d i n p ar all el. W e will i n v e sti g at e w h et h er t h e n u m b er of I D R F s a s d efi n e d b y t h e I N R G S S pr e di ct s ur gi c al o ut c o m e at o ur i n stit uti o n a n d s ur vi v al i n c hil dr e n wit h hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a.
untitled h1
2. 1 7 t r

I n a r e c e nt p u bli c ati o n b y t h e C hil dr e n' s O n c ol o g y Gr o u p ( Y u et al )  
i m m u n ot h er a p y wit h c h 1 4. 1 8 ( a c hi m eri c a nti - G D 2 m o n o cl o n al a nti b o d y),  
G M - C S F a n d i nt erl e u ki n - 2 i n c hil dr e n w h o h a d a r e s p o n s e t o i n d u cti o n c h e m ot h er a p y a n d st e m - c ell tr a n s pl a nt ati o n, r e s ult e d i n a 2 0 %  
i m pr o v e m e nt i n E F S. T hi s a nti b o d y, n o w c all e d di n ut u xi m a b, i s c o m m er ci all y a v ail a bl e. P ati e nt s c a n c h o o s e t o r e c ei v e t hi s a nti - G D  
a nti b o d y, off st u d y. F or p ati e nt s w h o el e ct t o c o nti n u e tr e at m e nt of M R D  
o n t hi s st u d y, w e will u s e a n o v el a nti - G D 2 m o n o cl o n al a nti b o d y pr o d u c e d b y C hil dr e n' s G M P, L L C, h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A. T hi s a nti b o d y w a s s p e cifi c all y e n gi n e er e d t o b e l e s s t o xi c a n d m or e eff e cti v e a n d h a s b e e n t e st e d i n a si n gl e - a g e nt P h a s e I tri al ( SJ G D 2) a n d i s c urr e ntl y b ei n g utili z e d i n a c o m bi n ati o n st u d y wit h c h e m ot h er a p y a n d all o g e n ei c N K  
c ell s i n c hil dr e n wit h r efr a ct or y N B ( G D 2 N K). I n SJ G D 2, 3 5 p ati e nt s ( 2 2 m al e s, m e di a n a g e 6. 7 y e ar s) r e c ei v e d a t ot al of 9 4 c o ur s e s. P ati e nt s r e c ei v e d a m e di a n of 2 c o ur s e s. D o s e -li miti n g t o xi citi e s o c c urr e d i n 4 of 3 2 e v al u a bl e p ati e nt s a n d w er e c h ar a ct eri z e d b y gr a d e 3 c o u g h, a st h e ni a, p ai n, a n or e xi a a n d s er u m si c k n e s s a n d gr a d e 4 h y p ert e n si o n. T h e m o st c o m m o n gr a d e 3 or 4 t o xi citi e s w er e p ai n ( 6 4 % of p ati e nt s), f e v er ( 2 1 %)  
a n d h y p o n atr e mi a ( 1 2 %). P ai n w a s w ell m a n a g e d a n d pr e d o mi n at el y o c c urr e d o n t h e fir st d a y of c o ur s e 1. Gr a d e 1 or 2 o c ul ar a b n or m aliti e s w er e n ot e d i n 1 4 p ati e nt s a n d a p p e ar t o b e d o s e r el at e d. N o o bj e cti v e r e s p o n s e s b y R E CI S T h a v e b e e n o b s er v e d; h o w e v er, 4 p ati e nt s h a d  
```
r e s p o n s e s d o c u m e nt e d b y

1 2 3
I - MI B G ( 2 C R, 2 P R). B a s e d o n t h e s e r e s ult s


```  
t h e M T D a n d r e c o m m e n d e d p h a s e II d o s e of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A i s 6 0 m g / m / d o s e, gi v e n o v er 4 - hr s d ail y f or 4 c o n s e c uti v e d a y s, r e p e at e d  
```
e v er y 2 8 d a y s.

3 1
T hi s d o s e -l e v el i s al m o st 2 ½ ti m e s t h e d o s a g e gi v e n b y


```  
Y u et al., alt h o u g h t h e SJ G D 2 st u d y i s u si n g a nti b o d y al o n e i n c o ntr a st t o Y u' s st u d y w hi c h i n cl u d e s G M - C S F, I L - 2 a n d 1 3 - ci s r eti n oi c a ci d.  
A s p oi nt e d o ut a b o v e, h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A w a s " s p e cifi c all y e n gi n e er e d t o b e l e s s t o xi c a n d m or e eff e cti v e". Alt h o u g h t h e r el ati v e eff e cti v e n e s s of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A v s. c h 1 4. 1 8 w o ul d r e q uir e a r a n d o mi z e d st u d y of a l ar g e n u m b er of p ati e nt s, w e t hi n k t h e si n gl e a g e nt r e s p o n s e s i n t h e P h a s e I  
```
st u d y ( SJ G D 2)

3 1
a n d a n M T D t h at i s 2 ½ ti m e s t h e d o s a g e gi v e n i n t h e C O G


```  
st u d y of Y u et al, ar e e n c o ur a gi n g pr eli mi n ar y d at a a n d s u g g e st t h at h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A s h o ul d b e n o l e s s a cti v e t h a n c h 1 4. 1 8 a n d m a y pr o vi d e a n a d v a nt a g e o u s t o xi cit y s p e ctr u m. T h u s, t o e n s ur e h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A i s a s t ol er a bl e wit h t h e a d diti o n of G M - C S F a n d I L - 2 w e will tr e at a n i niti al c o h ort of t e n c hil dr e n wit h 2 5 m g / m / d a y x 4 of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A, i d e nti c al t o t h e d o s e of a nti - G D 2 a nti b o d y c h 1 4. 1 8 u s e d i n c urr e nt o p e n C O G tri al  
( A N B L 0 0 3 2) f or si mil ar p ati e nt s. If t hi s i s t ol er a bl e w e will tr e at t h e r e m ai ni n g p ati e nt s wit h 4 0 m g / m / d a y x 4. T h e s c h e d ul e a n d d o s e of t h e r e m ai ni n g a g e nt s ( G M - C S F, I L - 2 a n d 1 3 - ci s r eti n oi c a ci d) will b e i d e nti c al t o t h at r e p ort e d b y Y u et al a n d t o t h e d o s a g e s b ei n g utili z e d i n R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -
untitled h1
2. 1 8 r ati

B u s ulf a n p h ar m a c o ki n eti c st u di e s i n t h e p e di atri c p o p ul ati o n h a v e s h o w n a wi d e v ari a bilit y i n b u s ulf a n s er u m c o n c e ntr ati o n s. T h er e i s al s o a s hift i n cl e ar a n c e of b u s ulf a n a s a g e c h a n g e s r e s ulti n g i n d o s e s r a n gi n g fr o m 0. 8 m g / k g t o 1. 2 m g / k g i n t h e p e di atri c p o p ul ati o n i n or d er t o a c hi e v e o pti m al  
```
s er u m c o n c e ntr ati o n s.

1 7 3
A d diti o n al st u di e s h a v e s h o w n t h at y o u n g er


```  
c hil dr e n r e c ei vi n g i ntr a v e n o u s b u s ulf a n h a v e m ar k e dl y hi g h er cl e ar a n c e  
```
t h a n a d ol e s c e nt s a n d a d ult s.

1 7 4
T hi s i s i m p ort a nt a s el e v at e d pl a s m a


```  
c o n c e ntr ati o n s ar e a s s o ci at e d wit h a gr e at er ri s k of v e n o - o c cl u si v e di s e a s e, w hil e l o w er c o n c e ntr ati o n s m a y r e s ult i n p o or r e s p o n s e t o t h er a p y.  
It m a y b e t h at t h e c urr e nt d o si n g m o d el f or all p ati e nt s > 1 2 k g i s r e s ulti n g i n a pr o p orti o n of p ati e nt s w h o ar e u n d er - d o s e d b a s e d o n a v er a g e st e a d y - st at e c o n c e ntr ati o n s. T h u s, t o g ai n b ett er u n d er st a n di n g of t h e p h ar m a c o ki n eti c v ari a bilit y i n t h e p e di atri c p o p ul ati o n a n d t o b ett er t ar g et g o al st e a d y - st at e c o n c e ntr ati o n s, it i s n e c e s s ar y t o st u d y t h e p h ar m a c o ki n eti c s of b u s ulf a n i n t hi s p o p ul ati o n.
untitled h1
3. 0 r e s

```
3. 1. 1 P arti ci p a nt s < 1 9 y e ar s of a g e ( eli gi bl e u ntil 1 9

t h
birt h d a y)


```  
3. 1. 2 N e wl y di a g n o s e d, a d v a n c e d st a g e, hi g h -ri s k n e ur o bl a st o m a d efi n e d a s o n e of t h e f oll o wi n g:  
a. C hil dr e n < 1 y e ar wit h I nt er n ati o n al N e ur o bl a st o m a St a gi n g S y st e m (I N S S) st a g e 2 a, 2 b, 3, 4 or 4 S di s e a s e a n d M Y C N  
a m plifi c ati o n ( > 1 0 c o pi e s, or gr e at er t h a n f o ur -f ol d i n cr e a s e i n M Y C N si g n al a s c o m p ar e d t o r ef er e n c e si g n al).  
b. I N S S 2 a or 2 b di s e a s e a n d M Y C N a m plifi c ati o n, r e g ar dl e s s of a g e or a d diti o n al bi ol o gi c f e at ur e s  
```
c. I N S S st a g e 3 a n d:

1) M Y C N a m plifi c ati o n ( > 1 0 c o pi e s, or gr e at er t h a n f o ur -f ol d

i n cr e a s e i n M Y C N si g n al a s c o m p ar e d t o r ef er e n c e si g n al,

r e g ar dl e s s of a g e or a d diti o n al bi ol o gi c f e at ur e s

2) A g e > 1 8 m o nt h s ( > 5 4 7 d a y s) wit h u nf a v or a bl e p at h ol o g y,

r e g ar dl e s s of M Y C N st at u s


```  
d. I N S S st a g e 4 a n d:  
1) M Y C N a m plifi c ati o n, r e g ar dl e s s of a g e or a d diti o n al bi ol o gi c f e at ur e s 2) A g e > 1 8 m o nt h s ( > 5 4 7 d a y s) r e g ar dl e s s of bi ol o gi c f e at ur e s 3) A g e 1 2 - 1 8 m o nt h s ( 3 6 5 - 5 4 7 d a y s) wit h a n y of t h e f oll o wi n g t hr e e u nf a v or a bl e bi ol o gi c f e at ur e s ( M Y C N  
a m plifi c ati o n, u nf a v or a bl e p at h ol o g y a n d / or D N A i n d e x = 1)  
or a n y bi ol o gi c f e at ur e t h at i s i n d et er mi n a nt / u n k n o w n e. C hil dr e n 3 6 5 d a y s i niti all y di a g n o s e d wit h: I N S S st a g e 1, 2, 4 S  
w h o h a v e pr o gr e s s e d t o a st a g e 4 wit h o ut i nt er v al c h e m ot h er a p y.  
3. 1. 3 Hi st ol o gi c pr o of of n e ur o bl a st o m a or p o siti v e b o n e m arr o w f or t u m or c ell s wit h i n cr e a s e d uri n e c at e c h ol a mi n e s.  
3. 1. 4 A d e q u at e r e n al a n d h e p ati c f u n cti o n ( s er u m cr e ati ni n e < 3 x u p p er li mit of n or m al f or a g e, A S T < 3 x u p p er li mit of n or m al).  
3. 1. 5 N o pri or t h er a p y, u nl e s s a n e m er g e n c y sit u ati o n r e q uir e s l o c al t u m or tr e at m e nt ( di s c u s s wit h PI).  
3. 1. 6 Writt e n, i nf or m e d c o n s e nt a c c or di n g t o i n stit uti o n al g ui d eli n e s.
untitled h1
3. 2 e x cl

3. 2. 1 A n y e vi d e n c e, a s j u d g e d b y t h e i n v e sti g at or, of s e v er e or u n c o ntr oll e d s y st e mi c di s e a s e ( e. g., u n st a bl e or u n c o m p e n s at e d r e s pir at or y, c ar di a c, h e p ati c, or r e n al di s e a s e).  
3. 2. 2 Pr e g n a nt or br e a st f e e di n g (f e m al e of c hil d - b e ari n g p ot e nti al).  
3. 2. 3 C hil dr e n wit h I N S S 4 di s e a s e, a g e < 1 8 m o nt h s wit h all 3 f a v or a bl e bi ol o gi c f e at ur e s ( n o n - a m plifi e d M Y C N, f a v or a bl e p at h ol o g y a n d D N A i n d e x > 1).
untitled h1
3. 3 r e s

R e s e ar c h p arti ci p a nt s will b e r e cr uit e d fr o m t h e pri n ci p al i n v e sti g at or' s a n d c o -i n v e sti g at or s' cli ni c al pr a cti c e a c c or di n g t o st a n d ar d m et h o d s wit hi n t h e Di vi si o n of S oli d T u m or a n d f oll o wi n g i n stit uti o n al g ui d eli n e s.  
T h e N B 2 0 1 2 s cr e e ni n g c o n s e nt m u st b e si g n e d b ef or e a n y r e s e ar c h st u di e s ar e p erf or m e d.
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3. 4 e n r

A m e m b er of t h e st u d y t e a m will c o nfir m p ot e nti al p arti ci p a nt eli gi bilit y, c o m pl et e a n d si g n t h e ' P arti ci p a nt Eli gi bilit y C h e c kli st'. T h e st u d y t e a m will e nt er t h e eli gi bilit y c h e c kli st i nf or m ati o n i nt o t h e St. J u d e c e ntr ali z e d e nr oll m e nt s y st e m. Eli gi bilit y will b e r e vi e w e d, a n d a r e s e ar c h p arti ci p a nt - s p e cifi c c o n s e nt f or m a n d a s s e nt d o c u m e nt ( w h er e a p pli c a bl e) will b e g e n er at e d. T h e c o m pl et e si g n e d c o n s e nt / a s s e nt f or m( s) m u st b e f a x e d or e m ail e d t o t h e C P D M O at 5 9 5 - 6 2 6 5 t o c o m pl et e t h e e nr oll m e nt pr o c e s s.  
T h e C P D M O i s st aff e d 7: 3 0 a m - 5: 0 0 p m C S T, M o n d a y t hr o u g h Fri d a y. A  
st aff m e m b er i s o n c all S at ur d a y, S u n d a y, a n d h oli d a y s fr o m 8: 0 0 a m t o 6: 0 0 p m. If y o u h a v e a pr o s p e cti v e r e s e ar c h e nr oll m e nt a n d n e e d a s si st a n c e r el e a si n g y o ur c o n s e nt, pl e a s e c all t h e MI L LI h el pli n e ( 9 0 1 -  
3 3 8 - 0 5 9 6) o n c all n u m b er.
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4. 0 t r e

4. 1. 1 G e n er al A s s u m pti o n s a b o ut C h e m ot h er a p y A d mi ni str ati o n T h e t er m " e v er y" u s e d i s a n a p pr o xi m at e t er m m e a ni n g t h at t h e s e m e di c ati o n s will b e a d mi ni st er e d a p pr o xi m at el y " e v er y" 1 2 h o ur s. T h e dr u g a d mi ni str ati o n ti mi n g i n t h e c a s e of " e v er y 1 2 h o ur s" m a y b e m o difi e d b y a p pr o xi m at el y ± 4 h o ur s or a s cli ni c all y i n di c at e d s u c h a s i n t h e c a s e of s ur gi c al pr o c e d ur e s or t o a c c o m m o d at e ot h er n e c e s s ar y m e di c ati o n, bl o o d pr o d u ct d eli v er y or pr o c e d ur e s ( s u c h a s a n e e d e d C T  
s c a n). T h e t er m " d a y" d o e s n ot r ef er t o a n a b s ol ut e c al e n d ar d a y. It r ef er s t o a g e n er al 2 4 - h o ur p eri o d.  
M e di c ati o n d o si n g m a y b e m o difi e d f or r e s e ar c h r e ci pi e nt s b a s e d u p o n a ct u al b o d y w ei g ht or a dj u st e d i d e al b o d y w ei g ht w h e n cli ni c all y i n di c at e d. Crit eri a f or m e di c ati o n c al c ul ati o n s b a s e d o n b o d y w ei g ht / b o d y s urf a c e ar e a c a n b e f o u n d i n a n y v er si o n of t h e St. J u d e F or m ul ar y. M e di c ati o n d o s e s m a y b e r o u n d e d t o t h e n e ar e st i nt e g er or t o t h e n e ar e st a p pr o pri at e q u a ntit y w h e n cli ni c all y or p h ar m a c e uti c all y i n di c at e d a s p er t h e M D a n d P h ar m D.  
4. 1. 2 I niti al Tr e at m e nt wit h C y cl o p h o s p h a mi d e a n d T o p ot e c a n P arti ci p a nt s e nr oll e d o n t hi s st u d y will fir st r e c ei v e c y cl o p h o s p h a mi d e, t o p ot e c a n, a n d h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A t o st u d y t h e r e s p o n s e t o t hi s c o m bi n ati o n.  
C y cl o p h o s p h a mi d e will b e gi v e n i ntr a v e n o u sl y d ail y x 5 a n d t o p ot e c a n will b e a d mi ni st er e d i ntr a v e n o u sl y d ail y x 5 d a y s. H u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A will b e gi v e n i ntr a v e n o u sl y d ail y x 4, b e gi n ni n g o n d a y 2 of e a c h c o ur s e of c h e m ot h er a p y ( S e e t a bl e i n S e cti o n 4. 2). P eri p h er al bl o o d st e m c ell h ar v e st ( P B S C H) a n d s ur gi c al r e s e cti o n of t h e pri m ar y t u m or will b e p erf or m e d aft er t h e s e t w o i niti al c o ur s e s of c h e m ot h er a p y, if f e a si bl e ( s e e s e cti o n 6. 0 f or P B S C c oll e cti o n g ui d eli n e s a n d 7. 0 f or s ur gi c al g ui d eli n e s).  
P B S C h ar v e sti n g will b e p erf or m e d u si n g t h e c urr e nt st a n d ar d o p er ati n g pr o c e d ur e of t h e a p h er e si s c e nt er SJ C R H.
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fir st c o ur

T h e fir st c o ur s e will b e gi n o n d a y 1 a n d e n d o n d a y 2 1.
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s e c o n

T h e s e c o n d c o ur s e will b e gi n o n a s cl o s e t o d a y 2 2 a s p o s si bl e, i n t h e a b s e n c e of u n a c c e pt a bl e t o xi cit y or pr o gr e s si v e di s e a s e ( s e cti o n 4. 1 0 &  
4. 1 1).  
R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -
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4. 1. 3 a d

Aft er e v al u ati o n of t h e i niti al si x w e e k s of tr e at m e nt, p arti ci p a nt s will r e c ei v e f o ur a d diti o n al c o ur s e s of i n d u cti o n c h e m ot h er a p y wit h h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A: ci s pl ati n a n d et o p o si d e ( Ci E), ( c o ur s e 3);  
c y cl o p h o s p h a mi d e, d o x or u bi ci n, a n d vi n cri sti n e ( C A V), ( c o ur s e 4). Ci E will b e r e p e at e d a g ai n i n c o ur s e 5 a n d C A V a g ai n f or c o ur s e 6. Al s o r ef er t o t a bl e s 4. 2 - 4. 5. 1 f or tr e at m e nt s c h e m a.
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4. 1. 4 r e

P ati e nt s w h o w er e u n a bl e t o h a v e t h eir pri m ar y t u m or r e s e ct e d aft er t h e i niti al t w o c o ur s e s of i n d u cti o n c h e m ot h er a p y will u n d er g o s ur g er y f or r e s e cti o n of t h e pri m ar y t u m or m a s s a n d c ar ef ul l y m p h n o d e st a gi n g ( s e e s e cti o n s 4. 6 a n d 7. 0 f or s ur gi c al g ui d eli n e s).
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4. 1. 5 i nt

F oll o wi n g c h e m ot h er a p y a n d s ur g er y, a s o utli n e d a b o v e, p ati e nt s will r e c ei v e a n i nt e n sifi c ati o n c o ur s e of hi g h - d o s e b u s ulf a n a n d m el p h al a n al o n g wit h P B S C s u p p ort.
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4. 1. 6 c o

R a di ati o n t h er a p y t o t h e pri m ar y a n d m et a st ati c di s e a s e sit e s will f oll o w p eri p h er al bl o o d st e m c ell tr a n s pl a nt wit h t h e e x c e pti o n of a n y p ati e nt r e q uiri n g e m er g e nt r a di ot h er a p y. E xt er n al b e a m r a di ot h er a p y will b e d eli v er e d t o t h e pri m ar y sit e a n d s el e ct m et a st ati c a n d b ul k y n o d al sit e s a s o utli n e d i n s e cti o n 8. 0.
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4. 1. 7 mi ni

P ati e nt s will b e off er e d M R D tr e at m e nt i n o n e of t w o w a y s: 1) if c h 1 4. 1 8 b e c o m e s c o m m er ci all y a v ail a bl e, p ati e nt s c a n c o m e off st u d y a n d b e tr e at e d wit h t hi s a nti b o d y or, 2) f oll o wi n g c o m pl eti o n of t h e a b o v e o utli n e d tr e at m e nt, c o n s e nti n g p ati e nt s will b e tr e at e d i d e nti c al t o t h e C hil dr e n' s O n c ol o g y Gr o u p s A N B L 0 0 3 2 st u d y , wit h t h e e x c e pti o n t h at h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A will b e s u b stit ut e d f or t h e c h 1 4. 1 8 a nti - G D 2 a nti b o d y. A n i niti al c o h ort of t e n p ati e nt s will b e tr e at e d wit h a n i d e nti c al d o s e, o n a m g / m b a si s, of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A a n d i d e nti c al d o s a g e s a n d s c h e d ul e s of G M - C S F, I L - 2 a n d i s otr eti n oi n. If t hi s i niti al c o h ort t ol er at e s t hi s tr e at m e nt ( d efi n e d i n s e cti o n 1 6. 3. 4), t h e n s u b s e q u e nt p arti ci p a nt s will r e c ei v e 4 0 m g / m of h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A.  
| 4. 2                                                       | O v er all Tr e at                                                    | m e nt S c h e                                                                             | m a                                                |                                                    |                                                    |                                   |
|------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------|----------------------------------------------------|----------------------------------------------------|-----------------------------------|
| S e e S e cti o n 4. 6, S ur gi c al r e                   | m o v al of pri                                                       | m ar y t u                                                                                 | m or                                               |                                                    |                                                    |                                   |
| C o u r s e                                                | W e e k                                                               |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 1 * *                                                      |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| C y cl o / T P T + G D 2 +I L - 2                          | C y cl o 4 0 0                                                        | m g /                                                                                      | m                                                  | I. V. d a y 1 - 5; T P T 1. 2                      | m g /                                              | m / d 1 - 5 I V                   |
| h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A 4 0                                 | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V d 2 - 5                                       |                                                    |                                                    |                                   |
| L o w - d o s e I L - 2 S Q 1                              | milli o n u nit s /                                                   | m 2  f or 6 d o s e s ( d a y s 6, 8, 1 0,                                                 |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 1 2, 1 4 a n d 1 6)                                        |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 2 * *                                                      |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| C y cl o / T P T + G D 2 +I L - 2                          | C y cl o 4 0 0                                                        | m g /                                                                                      | m                                                  | I. V. d a y 1 - 5; T P T 1. 2                      | m g /                                              | m / d 1 - 5 I V                   |
| h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A 4 0                                 | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V d 2 - 5                                       |                                                    |                                                    |                                   |
| L o w - d o s e I L - 2 S Q 1                              | milli o n u nit s /                                                   | m 2  f or 6 d o s e s ( d a y s 6, 8, 1 0,                                                 |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 1 2, 1 4 a n d 1 6)                                        |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| E v al u at e r e s p o n s e / P B S C H / R e s e ct t u | m o r if p o s si bl e                                                |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 3 * *                                                      | CI S pl ati n 5 0                                                     | m g /                                                                                      | m                                                  | / d a y x 4 I. V. o v er 1 h o ur ( d a y s 1 - 4) |                                                    |                                   |
| Et o p o si d e 2 0 0                                      | m g /                                                                 | m                                                                                          | / d a y x 3 I. V. o v er 1 h o ur ( d a y s 1 - 3) |                                                    |                                                    |                                   |
| h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A 4 0                                 | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V d 2 - 5                                       |                                                    |                                                    |                                   |
| L o w - d o s e I L - 2 S Q 1                              | milli o n u nit s /                                                   | m 2  f or 6 d o s e s ( d a y s 6, 8, 1 0,                                                 |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 1 2, 1 4 a n d 1 6)                                        |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 4 * *                                                      | C y cl o p h o s p h a                                                | mi d e 2. 1 g                                                                              | m /                                                | m                                                  | d ail y x 2 I. V. d a y 1 a n d 2                  |                                   |
| D O X Or u bi ci n 2 5                                     | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V. d a y 1 - 3                                  |                                                    |                                                    |                                   |
| M E S N A: 5 2 5                                           | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V. i                                            | m                                                  | m e di at el y pri or t o e a c h                  |                                   |
| c y cl o p h o s p h a                                     | mi d e i nf u si o n a n d a g ai n at 4, 8 a n d 1 2 h o ur s aft er |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| e a c h c y cl o p h o s p h a                             | mi d e                                                                |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| * Vi n C RI Sti n e 0. 6 7                                 | m g /                                                                 | m                                                                                          | / d o s e, d ail y x 3                             |                                                    |                                                    |                                   |
| h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A 4 0                                 | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V d 2 - 5                                       |                                                    |                                                    |                                   |
| L o w - d o s e I L - 2 S Q 1                              | milli o n u nit s /                                                   | m 2  f or 6 d o s e s ( d a y s 6, 8, 1 0,                                                 |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 1 2, 1 4 a n d 1 6)                                        |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 5 * *                                                      | 1 2                                                                   | CI S pl ati n 5 0                                                                          | m g /                                              | m                                                  | / d a y x 4 I. V. o v er 1 h o ur ( d a y s 1 - 4) |                                   |
| Et o p o si d e 2 0 0                                      | m g /                                                                 | m                                                                                          | / d a y x 3 I. V. o v er 1 h o ur ( d a y s 1 - 3) |                                                    |                                                    |                                   |
| h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A 4 0                                 | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V d 2 - 5                                       |                                                    |                                                    |                                   |
| L o w - d o s e I L - 2 S Q 1                              | milli o n u nit s /                                                   | m                                                                                          | f or 6 d o s e s ( d a y s 6, 8, 1 0,  2           |                                                    |                                                    |                                   |
| 1 2, 1 4 a n d 1 6)                                        |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 6 * *                                                      | 1 5                                                                   | C y cl o p h o s p h a                                                                     | mi d e 2. 1 g                                      | m /                                                | m                                                  | d ail y x 2 I. V. d a y 1 a n d 2 |
| D O X Or u bi ci n 2 5                                     | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V. d a y 1 - 3                                  |                                                    |                                                    |                                   |
| M E S N A: 5 2 5                                           | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V. i                                            | m                                                  | m e di at el y pri or t o e a c h                  |                                   |
| c y cl o p h o s p h a                                     | mi d e i nf u si o n a n d a g ai n at 4, 8 a n d 1 2 h o ur s aft er |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| e a c h c y cl o p h o s p h a                             | mi d e                                                                |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| * Vi n C RI Sti n e 0. 6 7                                 | m g /                                                                 | m                                                                                          | / d o s e, d ail y x 3                             |                                                    |                                                    |                                   |
| h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A 4 0                                 | m g /                                                                 | m                                                                                          | I. V d 2 - 5                                       |                                                    |                                                    |                                   |
| L o w - d o s e I L - 2 S Q 1                              | milli o n u nit s /                                                   | m 2  f or 6 d o s e s ( d a y s 6, 8, 1 0,                                                 |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| 1 2, 1 4 a n d 1 6)                                        |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| E v al u at e r e s p o n s e / c o                        | m pl et e s u r gi c al r e s e cti o n                               | (if n ot d o n e al r e a d y)                                                             |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| I nt e n sifi c ati o n                                    | 2 4                                                                   | B u S ulf a n a n d                                                                        | M el p h al a n, f oll o w e d b y st e            | m c ell r e s c u e                                |                                                    |                                   |
| R a di ati o n t h e r a p y                               |                                                                       |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| M R D Tr e at                                              | m e nt                                                                | H u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A, G M - C S F, I L - 2, i s otr eti n oi n ( s e e s e cti o n 4. 9) |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |
| R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8          | I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -                               |                                                                                            |                                                    |                                                    |                                                    |                                   |  
```
N B 2 0 1 2

P a g e 3 1 of 1 0 6


```  
* T ot al d o s e of vi n cri sti n e m a y n ot e x c e e d 2 m g i n 7 2 h o ur s or 0. 6 7 m g / d a y f or a n y p ati e nt.  
* *I nt erl e u ki n - 2 will b e gi v e n S Q, b e gi n ni n g t h e d a y f oll o wi n g t h e l a st d o s e of c h e m ot h er a p y at a d o s e of 1 milli o n u nit s / m a n d c o nti n u e d e v er y ot h er d a y f or 6 d o s e s d uri n g i n d u cti o n c o ur s e s 1 - 6.  
G M - C S F will b e gi n o n d a y 7 of e a c h c h e m ot h er a p y c o ur s e at a d o s e of 2 5 0 m c g / m / d a y a n d c o nti n u e d d ail y t hr o u g h t h e n a dir u ntil A N C 2 0 0 0 / m m ( s e cti o n 5. 5)  
| D a y of  t r e at m e nt     | C h e                  | m ot h e r a p e uti c a g e nt   | H u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A A nti b o d y   | C yt o ki n e   |
|-------------------------------|------------------------|-----------------------------------|----------------------------------------|-----------------|
| T o p ot e c a n ( 3 0  mi n) |                        |                                   |                                        |                 |
| * 2                           | C y cl o p h o s p h a | mi                                |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  |                                   |                                        |                 |
| C y cl o p h o s p h a        | mi                     |                                   |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     | 4 h o ur s *                           |                 |
| * 3                           | C y cl o p h o s p h a | mi                                |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     | 4 h o ur s *                           |                 |
| * 4                           | C y cl o p h o s p h a | mi                                |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     | 4 h o ur s *                           |                 |
| * 5                           | C y cl o p h o s p h a | mi                                |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     | 4 h o ur s *                           | rI L - 2 †      |
| * * * D a y 7 - 2 1           | r h u - G              | M - C S F                         |                                        |                 |
| d ail y * * *                 |                        |                                   |                                        |                 |
| C o u r s e 2                 |                        |                                   |                                        |                 |
| C y cl o p h o s p h a        | mi                     |                                   |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     |                                        |                 |
| C y cl o p h o s p h a        | mi                     |                                   |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     | 4 h o ur s *                           |                 |
| C y cl o p h o s p h a        | mi                     |                                   |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     | 4 h o ur s *                           |                 |
| C y cl o p h o s p h a        | mi                     |                                   |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     | 4 h o ur s *                           |                 |
| C y cl o p h o s p h a        | mi                     |                                   |                                        |                 |
| d e ( 3 0                     | mi n)                  | T o p ot e c a n ( 3 0  mi n)     | 4 h o ur s *                           | rI L - 2 †      |
| * * * 7 - 2 1                 | r h u - G              | M - C S F                         |                                        |                 |
| q d * * *  * * G - C S F q d  |                        |                                   |                                        |                 |  
R e vi si o n 8. 1, d at e d: 0 7 - 2 0 - 2 0 1 8 I R B a p pr o v al d at e: 0 8 - 0 1 -  
```
N B 2 0 1 2

P a g e 3 3 of 1 0 6


```  
C y cl o p h o s p h a mi d e - 4 0 0 m g / m I. V. d a y 1 - 5; t o p ot e c a n 1. 2 m g / m / d 1 - 5 I V  
```
[ d o s a g e s i d e nti c al t o C O G A N B L 0 5 3 2 i n d u cti o n].

3 3


```  
* h u 1 4. 1 8 K 3 2 2 A 4 0 m g / m I V o v er 4 h o ur s  
* * G - C S F at a d o s e of 5 m c g / k g / d a y will b e a d d e d t o G M - C S F o nl y f or c o ur s e i n w hi c h P B S C H will b e d o n e ( pr ef er a bl y c o ur s e 2 a b o v e)  
* * * G M - C S F will b e gi n o n d a y 7 of e a c h c h e m ot h er a p y c o ur s e at a d o s e of 2 5 0 m c g / m / d a y a n d c o nti n u e d d ail y t hr o u g h t h e n a dir u ntil A N C 2 0 0 0 / m m  
( s e cti o n 5. 5).  
† -I nt erl e u ki n - 2 will b e gi v e n S Q, b e gi n ni n g o n d a y 6 of e a c h c h e m ot h er a p y c o ur s e at a d o s e of 1 milli o n u nit s / m a n d c o nti n u e d e v er y ot h er d a y f or 6 d o s e s ( d a y 6, 8, 1 0, 1 2, 1 4 a n d 1 6).  
P arti ci p a nt s 1 2 k g: C y cl o p h o s p h a mi d e 1 3. 3 m g / k g / d o s e; t o p ot e c a n 1. 2 m g / m / d o s e.