Clinical trial: NCT05010239
Section: Participant's Rights
Subsections: Consent By Patient For Clinical Research

I, …………………………………………………………………….  
Identity Card No……….…………………………………
(Name of Patient)
of ……………………………………………………………………………………………………………………………………...  
(Address)
hereby agree to take part in the clinical research (clinical study/questionnaire study/drug trial) specified below:
Title of Study: The Immediate Effect of Mindfulness-Based Supportive Therapy (MBST) vs Supportive Listening on Palliating Suffering in Palliative Care Cancer Patients: A Randomised Controlled Trial the nature and purpose of which has been explained to me by Dr. ..………….………………………….………………
(Name & Designation of Doctor) and interpreted by ………………………..……………………………….…..………… (Name & Designation of Interpreter) ……………………………………….. to the best of his/her ability in …………………….……………
language/dialect.  
I have been told about the nature of the clinical research in terms of methodology, possible adverse effects and complications (as per patient information sheet). After knowing and understanding all the possible advantages and disadvantages of this clinical research, I voluntarily consent of my own free will to participate in the clinical research specified above. I understand that I can withdraw from this clinical research at any time without assigning any reason whatsoever and in such a situation shall not be denied the benefits of usual treatment by the attending doctors. Date: ……………...……….. Signature or Thumbprint …………….……………………………
*(Patient)*
IN THE PRESENCE OF
Name ………………………………………..….……..…)
)
Identity Card No. ………………………….…….…… ) Signature (*Witness for Signature of Patient)*
Designation ……………………………….……………) I confirm that I have explained to the patient the nature and purpose of the above-mentioned clinical research.  
Date ……………………………. Signature ……………………………………………………
*(Attending Doctor)*  
CONSENT BY PATIENT R.N. FOR Name  
CLINICAL RESEARCH Sex  
Age  
Unit BK-MIS-1117-  
E02  
KEIZINAN OLEH PESAKIT UNTUK PENYELIDIKAN KLINIKAL
Saya,……………………………………………….……………….  
No. Kad Pengenalan …………………..…………………
*(Nama Pesakit)*
beralamat……………………………………………………………………………….………..………………………………
*(Alamat)*
dengan ini bersetuju menyertai dalam penyelidikan klinikal (pengajian klinikal/pengajian soalselidik/percubaan ubat-ubatan) disebut berikut:
Tajuk Penyelidikan: Keberkesanan terapi sokongan berasaskan latihan minda dalam mengurangkan sengsara di kalangan pesakit kanser.  
.…………………………………………………………….……………………………………………. yang mana sifat dan tujuannya telah diterangkan kepada saya oleh Dr.………………………………………………
(Nama & Jawatan Doktor)
mengikut terjemahan ………………….……………………………………………
(Nama & Jawatan Penterjemah) ………………………………………. yang telah menterjemahkan kepada saya dengan sepenuh kemampuan dan kebolehannya di dalam Bahasa / loghat……………………………………………………… Saya telah diberitahu bahawa dasar penyelidikan klinikal dalam keadaan methodologi, risiko dan komplikasi (mengikut kertas maklumat pesakit). Selepas mengetahui dan memahami semua kemungkinan kebaikan dan keburukan penyelidikan klinikal ini, saya merelakan/mengizinkan sendiri menyertai penyelidikan klinikal tersebut di atas. Saya faham bahawa saya boleh menarik diri dari penyelidikan klinikal ini pada bila-bila masa tanpa memberi sebarang alasan dalam situasi ini dan tidak akan dikecualikan dari kemudahan rawatan dari doktor yang merawat.  
Tarikh: …………………….. Tandatangan/Cap Jari ……………………………………………….  
*(Pesakit)*
DI HADAPAN
Nama …………………………………………………)
)
No. K/P……………………………………………….) Tandatangan
……………………………………………
) *(Saksi untuk Tandatangan Pesakit)*
Jawatan …………..………………………………….)
Saya sahkan bahawa saya telah menerangkan kepada pesakit sifat dan tujuan penyelidikan klinikal tersebut di atas.  
Tarikh: …….…………………. Tandatangan ………………………………………………………………………
*(Doktor yang merawat)*