顽固性贫血

**貧血**（英語：anemia）通常定義為血液中紅血球或血紅素總數量下降的情形；也可以被定義為血液攜帶氧氣能力下降的情況。當貧血慢性發作時，其症狀往往不明顯，可能包含疲倦、虛弱、呼吸困難或活動能力下降；有時急性發作，就會出現較為強烈的症狀，可能包含意識不清、感覺將要昏倒以及想喝更多水。在一個人面色蒼白得很明顯之前，就已經有顯著的貧血狀況了。依據不同病因，可能會出現額外的症狀。

貧血的原因總共分為三種主要類型：一為失血；二為紅血球製造數量下降；三為紅血球細胞分解增加。失血可能是由於創傷以及消化道出血等；紅血球製造減少的原因包括鐵質缺乏、維生素 B12 缺乏症、地中海型貧血、以及各種骨髓相關的腫瘤等等。造成紅血球分解增加的原因包括基因上的異常（例如鐮刀型貧血）、感染（例如瘧疾）、以及自體免疫性疾病。貧血也可以依紅血球的大小及每個紅血球中的血紅素量進行分類。如果紅血球較正常小，則稱為小球性貧血 (microcytic anemia)；如果較正常大則是巨球性貧血 (macrocytic anemia)；如果大小在正常範圍內則屬於正常血球性貧血 (normocytic anemia)。
貧血診斷標準可根據血紅素量 (Hemoglobin) 或血容比 (血細胞壓積)(Hematocrit; Hct)。 在男性血紅素正常是 130-140 g/L（13-14 g/dL），但女性正常是 120-130 g/L（12-13 g/dL）。在男性血容比正常是 41-50%，但女性血容比正常是 36-44%。至於貧血的真正原因則需要更進一步的測試才能知道病因。

因紅血球容量測定複雜，臨床常以血紅蛋白濃度（Hb）、紅血球計數（RBC）、血容比 (血細胞壓積)（Hct）等指標替代，這就可能造成：

* 假性貧血：紅血球容量正常，但血容量增加導致血液稀釋，使 Hb、RBC、Hct 等濃度指標下降。見於妊娠、充血性心力衰竭、脾大、低白蛋白血症、巨球蛋白血症等。
* 漏診貧血：貧血伴血液濃縮時，Hb、RBC、Hct 等濃度指標下降不及紅血球容量，可能導致漏診。見於急性失血性貧血早期等。

對部分族群而言───比方說孕婦───服用鐵劑一類的營養補充品對預防貧血是有幫助的，但是並不推薦用在貧血原因尚不明的病人。進行輸血治療的時機一般視症狀而定。對於沒有症狀的病人而言，血紅素值只要不低於 60-80 g/L（6-8 g/dL）就不建議給予輸血，這樣的標準也可以套用在部分急性出血的病人身上。紅血球生成刺激劑一般只建議用於嚴重貧血的患者身上。

貧血是血液疾病中最常見的一種，影響了全球四分之一的人口。全世界大約有十億人患有缺鐵性貧血。女性比男性更容易患病，而孩童、孕婦以及年長者也較容易患病。貧血會增加醫療照護的成本，也會讓患者失去工作的能力而降低其生產力。其英文名源自古希臘文：「ἀναιμία（anaimia）」，字根為「ἀν-（an-），否定」，以及「αἷμα（haima），血液」。

## 診斷

* 以血紅蛋白濃度（Hb）為依據，適用於海平面居民：
* 小於 6 月齡的嬰兒，血紅蛋白濃度變化較大，中國小兒血液學組 1989 年初定的標準是：
  * 出生～28 日齡：<145g/L
  * 1 月齡～4 月齡：<90g/L
  * 4 月齡～6 月齡：<100g/L
* 貧血是一種繼發性改變，因此，貧血的病因診斷更為重要（詳見貧血的病因）。

## 分度

依據血紅蛋白濃度（Hb）分度

## 分型

* 依貧血發展速度分：急性貧血、慢性貧血。
* 依紅血球形態分：主要參考平均紅血球體積（MCV）
  * 大細胞性貧血：MCV>100fL。
  * 正細胞性貧血：MCV 在 80fL～100fL。
  * 小細胞性貧血：MCV<80fL。
* 依骨髓紅系增生情況分：
  * 增生性貧血：
  * 增生不良性貧血：
* 依病因、發病機制分：
  * 紅血球生成減少性貧血
    * 造血原料異常所致貧血
    * 造血細胞異常所致貧血
    * 造血調控異常所致貧血
  * 紅血球破壞過多性貧血：即溶血性貧血
  * 失血性貧血

## 病因及發病機制

### 紅血球生成減少性貧血

#### 造血原料異常所致貧血

* 缺鐵性貧血 (Iron Deficiency Anemia)：鐵體內鐵量不足所造成 — 主要是因為人體吸收不足（如胃切除、胃酸缺乏、偏食）；攝取太少（如懷孕、早產兒、癌症）；或因流失太多（如手術大量出血、月經、消化道潰瘍出血及痔瘡出血）所導致。患缺鐵性貧血時，必須注意是否有因胃潰瘍、胃癌、痔瘡等引起出血；若為女性尚要注意是否有子宮肌腫或子宮癌，以便治療。主要以鐵劑治療。國人正常成年男性對鐵的需求建議量約 10 mg／天，女性因月經週期或懷孕期的需求建議量增加為 15 mg／天。鐵通常以口服投藥，但是在特殊狀況下可以注射給藥。口服鐵劑: (1) Ferrous sulfate（硫酸亞鐵）：由腸道吸收良好，是最常用的鐵劑。在酸性環境中有助吸收，因此可伴隨攝取酸性食物及 Vit.C，雖然飯前口服吸收較好，但對胃腸道具有刺激性。(2) 類似藥物：Ferrous gluconate、Ferrous fumarate、Ferrous Succinate（為有機鐵劑，對胃刺激性較輕微）。2. 注射鐵劑：快速補充鐵，當胃腸道手術時可使用注射製劑，臨床較少使用。(1) Iron dextran：深部肌肉注射或緩慢靜脈注射給藥。(2) 類似藥物：鐵 — 山梨醇 (Iron sorbitol) 只以深部肌肉注射給藥。
* 鐵粒幼細胞性貧血：多種原因導致的紅血球鐵利用障礙。
* 巨幼細胞貧血 (Megaloblastic Anemia)：葉酸和 / 或維生素 B12，缺乏維生素 B12 或葉酸而易使造血系統的 DNA 合成異常，產生不成熟的巨母紅血球，此細胞攜氧功能差。缺乏維生素 B12 之原因有飲食缺乏、肝病造成利用不良，如果是缺乏內在因子 (intrinsic factor) 使 Vit.B12 吸收不足所造成之缺乏又稱惡性貧血 (pernicious anemia)。治療上主要以 Vit.B12 及葉酸治療。Folic acid（葉酸）為重要的水溶性 B 群維生素，在體內還原成四氫葉酸，可攜帶碳基，以供應紅血球生成。綠色蔬菜、酵母及小麥製品含有豐富的葉酸，攝取不足是缺乏葉酸的主因，其他如服用二氫葉酸還原酶抑制劑（如抗癌藥物及抗癲癇藥物）、酗酒者、小腸疾病吸收不良等會造成葉酸缺乏，或對葉酸需求量增加時（如白血病、懷孕及哺乳）也會造成葉酸缺乏。Cyanocobalamin（維生素 B12；Vit.B12）為細胞生長與複製時必須的輔酶，可由微生物發酵取得，肝臟、肉類、魚類及牛乳食品含量豐富。有些植物裡也擁有維生素 B12: 例如香菇、紫菜、海帶、大豆、全麥、糙米、海藻、小麥草、米糠、雛菊、大豆、泡菜、各種發酵的豆製品 (例如：味噌湯、豆腐乳與豆豉) 和酵母衍生食物 (例如：無酒精啤酒) 等等。另外有些植物像是綠藻的維生素 B12 含量還比動物性食物更多。東方醫學也指出例如當歸、明日葉、康復力等中草藥都含有維生素 B12。一般維生素 B12 之製劑副作用小，常以肌肉、深部皮下或靜脈注射給藥 30 mcg／天，亦有口服製劑 1~25 mcg／天，惡性貧血之病人需長期持續的治療。類似藥物如 Hydroxocobalamin、Cobamamide、Methycobalamin 等。

#### 造血細胞異常所致貧血

紅血球生成素 (Erythropoietin; EPO) 缺乏症：當人體缺氧時可刺激腎臟分泌紅血球生成因子，影響血漿中紅血球生成素原活化。洗腎或腎衰竭病人因無法分泌紅血球生成因子，造成紅血球生成素缺乏，而影響紅血球的生成，可以皮質醇及 EPO 治療。

* 純紅血球再生障礙性貧血：骨髓紅系造血干祖細胞異常。
* 先天性紅血球生成異常性貧血：遺傳性紅系造血干祖細胞良性克隆異常導致紅系無效造血。
* 造血系統惡性克隆性疾病：多能造血幹細胞或髓系干祖細胞異常干擾正常紅系造血，如骨髓增生異常症候群、白血病等。
* 繼發性骨髓抑制：見於苯、抗癌化療藥、氯霉素、金鹽、電離輻射、病毒感染（如 EBV、HIV、肝炎病毒、登革病毒）。

#### 造血調節異常所致貧血

* 針對造血細胞的自體免疫：
  * T 細胞功能亢進，經細胞毒性 T 細胞和 / 或 T 細胞因子介導：參與再生障礙性貧血、陣發性睡眠性血紅蛋白尿的形成。
  * B 細胞功能亢進，經抗骨髓細胞抗體介導：見於免疫相關性全血細胞減少。
* 骨髓基質細胞及造血微環境異常：見於骨髓炎、骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化症、大理石病、髓外腫瘤骨髓轉移等。
* 造血調節因子水平異常：見於慢性病性貧血。其機制可細分為：
  * 正性造血調節因子水平低下：腎功能不全、慢性肝病、垂體功能低下、甲狀腺功能減退均可導致 EPO 生成不足。
    * 腎衰，特別是雙腎切除後，體內只剩下腎外（主要是肝臟）來源的 EPO，因此 EPO 水平降至正常的 10％。低下的 EPO 水平必然導致紅系造血能力下降，因此，慢性腎衰，特別是雙腎切除後的患者，如果沒有輸血或補充外源 EPO 的話，往往有嚴重的貧血，血紅蛋白濃度常在 50g/L 以下。
    * 罕見的情況下，機體產生抗 EPO 抗體，此時血流中的 EPO 水平往往低至無法檢測，可導致嚴重的純紅血球再生障礙性貧血。
    * 慢性感染、炎症性疾病、腫瘤可導致 IL-1、IL-6、TNFα 等炎症因子釋放，可抑制 EPO 的合成。
  * 負性造血調節因子水平升高：慢性感染、炎症性疾病、腫瘤可導致 TNF、IFN 等負性造血調節因子釋放，抑制造血。

### 紅血球破壞過多性貧血（即溶血性貧血）

#### 紅血球異常所致溶血

* 血紅素異常所致溶血
  * 先天性紅血球卟啉代謝異常：紅血球生成性血卟啉病。
  * 繼發性紅血球卟啉代謝異常：鉛中毒。
* 珠蛋白異常所致溶血
  * 珠蛋白肽鏈合成量的異常所致溶血：海洋性貧血。
  * 珠蛋白肽鏈的結構異常所致溶血：異常血紅蛋白病。
* 遺傳性紅血球酶缺乏所致溶血：如 G6PD 缺乏症、丙酮酸激酶缺乏等。
* 紅血球膜異常所致溶血
  * 遺傳性紅血球膜缺陷：如遺傳性棘形細胞增多症、遺傳性口形細胞增多症、遺傳性橢圓細胞增多症、遺傳性球形細胞增多症。
  * 獲得性血細胞膜 GPI 錨連蛋白異常：陣發性睡眠性血紅蛋白尿。

#### 紅血球胞外環境異常所致溶血

* 免疫性溶血
  * 自體免疫性溶血
  * 同種免疫性溶血：血型不符所致的急性輸血相關性溶血或慢性輸血相關性溶血，新生兒溶血症。
* 血管性溶血
  * 微血管病性溶血：彌散性血管內凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒症候群。
  * 血管壁反覆擠壓：行軍性血紅蛋白尿。
  * 血管壁異常：血管炎、瓣膜病、人工瓣膜植入術後。
* 物理因素：滲透壓改變。
* 化學因素：氧化劑所致獲得性高鐵血紅蛋白血症。
* 生物因素：瘧疾、黑熱病、蛇毒

### 失血性貧血

* 急性失血性貧血
* 慢性失血性貧血

## 參考文獻

1. 葉任高、陸再英。內科學。第 6 版。北京：人民衛生出版社，2004,558～563 ISBN 978-7-117-05903-9
2. 楊錫強、易著文。兒科學。第 6 版。北京：人民衛生出版社，2004,397 ISBN 978-7-117-05847-6
3. Lee Goldman, Dennis Ausiello.Cecil Medicine.23Ed, Philadelphia: Saunders Elsevier.2007