韩亚航空214号班机事故

**韓亞航空 214 號班機空難**（OZ214/AAR214）是於 2013 年 7 月 6 日發生的一起航空事故，韓亞航空波音 777-281ER214 號班機由韓國仁川國際機場起飛，在預定目的地美國舊金山國際機場降落時墜毀，機上共載有 291 名乘客和 16 名機組人員，事故共造成 3 人死亡，181 人受傷。美方調查認定事故原因是飛行員操作失誤。此為 1995 年波音 777 客機投入商業營運以來的首起致命空難。此次空難也是韓亞航空自 1988 年成立以來第三起致命空難；之前的兩起致命空難分別為 1993 年韓亞航空 733 號航班（天候因素）和 2011 年韓亞航空 991 號航班（貨艙失火）。

## 墜毀經過

韓亞航空 214 號班機為波音 777-28EER，配備普惠 PW4090 引擎，註冊編號 HL7742，2006 年 3 月交付韓亞航空服役。這航班有三位機長，值班機長李江鞠（이강국，Lee Kang-kook）擔任機師 (正駕駛)， 他擁有近 1 萬小時的飛行經驗，駕駛 777 的經驗為 43 小時。副機師 (副駕駛) 兼飛行導師是機長李鄭閔（이정민，Lee Jeong-min）， 他擁有超過 1.2 萬小時的飛行經驗，駕駛波音 777 飛機的經驗為 3220 小時（他在本次航班上擔任副機師，並且是值班機長的飛行導師）。另一組位非值班機組副機師奉東元（봉동원，Bong Dong-won）以及正機師李鍾柱（이중주，Lee Jong-joo）則坐在乘客艙。

從仁川國際機場起飛。舊金山當地時間 2013 年 7 月 6 日中午 11 時 26 分（UTC 時間 2013 年 7 月 6 日 18 時 26 分），飛機在舊金山國際機場 28L 跑道即將著陸時墜毀，飛機撞到機場跑道盡頭的海堤，引擎和機尾脫落，機尾殘骸散落在跑道上，機身滑行從左側衝出跑道，最後停在離海堤 610 公尺的地方。倖存的乘客稱飛機降落時太靠近水面，美國國家運輸安全委員會（NTSB）負責人稱飛行員反應太慢，在最後時刻試圖加速提升飛機高度，但為時已晚。目擊者稱飛機著陸瞬間出現了火球，幾分鐘後發生爆炸，濃煙從機身冒出。飛機停止後，機長並未立即疏散乘客。90 秒後，機組人員打開緊急逃生滑梯疏散乘客，部分逃生梯因撞擊而無法開啟，幸好飛機殘骸形成階梯供乘客逃生。雖然受到強烈撞擊，但許多乘客還可以自行離開飛機。媒體照片顯示飛機的緊急逃生滑梯在事故中打開，機身前部燒出大洞，飛機尾部則脫離了機身，撞上了跑道盡頭附近的防波堤。

當時飛機正按標準程序降落，降落時天氣晴朗。由於機場正進行維修，可以提示機師飛機下降斜率的儀表著陸系統（ILS）中的下滑道（Glideslope）被關閉。

這是韓亞航空成立 25 年來的第三次致命空難，也是波音 777 客機的首次致命空難。該機是全球歷史上第三架在事故中機身損毀的波音 777 客機。

## 事故原因

美國國家運輸安全委員會在 2013 年 12 月份的調查報告中指出，機長使用自動油門，確信速度不會有問題。由於飛行高度過高，機長改為人手控制，自動油門也因此停止運作。此時兩台引擎開始以怠速運作，但兩名飛行員沒有注意到航速續漸降低，速度最低減至 103 節，比正常慢 34 節。當系統發出低速警報時，飛行員立即把引擎設定為最大推力並嘗試重飛，但為時已晚。7 秒後，主起落架撞向海堤，引擎及尾翼與主機身分離。其餘的部分在跑道上衝前了 730 公尺，其間機身大幅向前傾，機頭貼著地面旋轉了大約 330°。此外，機場的部分儀表著陸系統因為正在維修並未啟動，從而影響飛行員無法按照他們最熟悉的程序進行操作。

其他一些社會和文化因素也是造成這起事故的原因之一。例如機長李江國對調查人員說，本來兩名駕駛員中的任何一名均可以決定中斷著陸。但是由於等級制度的原因而很難如此去做，而他當時也處在一名飛行教官的監督之下。另外，飛機著陸時跑道上的強光曾讓飛行員短暫失明，而韓國飛行員不戴墨鏡是因為這在韓國是一種不禮貌的行為。

美國國家運輸安全委員會的調查報告建議改進駕駛艙的設計，從而讓機組人員更難忽略航速過低等問題。美國的一些航空公司在此前要求飛行員在降落時手動控制油門，感受飛機位置，以避免發生類似的問題。但是韓國航空公司並無此要求。

韓亞航空在 2014 年 3 月向美國國家運輸安全委員會提交的文件中表示，複雜的軟體設計導致了飛行員稱之為「飛行高度層改變陷阱」的情況，造成飛行員降落的時候發生失誤，而飛行員並沒有接受過這方面的培訓。

機組人員雖然有豐富的飛行經驗，但多處於自動駕駛狀態，手動駕駛時間僅數百小時，這也導致在自動駕駛遇到突發狀態時，機組人員並未能即時反應。

## 乘客和機組人員

乘客和機組人員國籍分布見右表。

約一半的乘客為中國籍。多數中國籍乘客乘坐韓亞航空 362 號班機從上海浦東國際機場起飛，在仁川國際機場轉乘韓亞航空 214 號前往舊金山。乘客包括一個由 70 名中國浙江省和山西省太原市第五中學和太原市第一外國語學校的中學生及教師組成的赴美遊學團，其中 30 位學生和 4 位老師來自浙江省江山市江山中學。

空難造成三人遇難，遇難的三人均為江山中學赴美遊學的女學生：王琳佳、葉夢圓、劉易芃，其中劉易芃在空難發生七天後搶救無效在醫院身亡。兩人事發時坐在飛機的尾部，機尾斷裂後被甩出。死者都是在機外找到的。王琳佳因未系安全帶，當場遇難；葉夢圓在醫院傷重不治；劉易芃病情危重，7 月 12 日搶救無效死亡。美國舊金山驗屍官羅伯特當地時間 2013 年 7 月 18 日認定，在韓亞航空客機墜機事件中遇難的 16 歲中國女孩葉夢圓在彈出飛機後，遭趕往現場救災的消防車輾斃，她在空難時沒有受到任何致命傷。但是舊金山市政府 2014 年 1 月 29 日發布的報告稱，葉夢圓在空難後被彈出飛機即死亡，並非先前法醫所說的死於救援消防車碾軋，從而直接否定了解剖葉夢圓遺體的聖馬特奧法醫辦公室結論。

空難還造成 180 人受傷，其中 6 人傷勢嚴重。傷者在當地的 9 家醫院救治。多數重傷的乘客都坐在飛機尾部，包括六名脊椎受損、麻痹和頭部受傷的危重傷者。

## 事後

涉事機場在事故發生後關閉，原定降落在舊金山國際機場的航班改為降落到舊金山灣區的其他機場（諾曼・峰田聖何塞國際機場、奧克蘭國際機場）、薩克拉門托國際機場、洛杉磯國際機場和西雅圖－塔科馬國際機場，舊金山國際機場的兩條跑道大約於舊金山當地時間 2013 年 7 月 6 日 15 時 30 分（UTC 時間 2013 年 7 月 6 日 22 時 30 分）重新開放。
事後，韓亞航空將仁川至舊金山的航班編號由 OZ214/213 變更為 OZ212/211。

韓國最高法院於 2014 年 11 月 14 日宣布，韓亞航空的仁川至舊金山航線停飛 45 天，以做為對該公司的處罰。

## 類似事故

美國國家運輸安全委員會的調查認為飛行員操作現代駕駛艙內自動化系統的能力相當有限，而且這是一個普遍存在的問題。一些航空事故也是因為相似問題導致：

* 大韓航空 801 號班機空難，同樣因為機場儀表著陸系統的下滑道關閉維修導致的空難。
* 土耳其航空 1951 號班機空難，因高度計故障而提前接地。
* 中國北方航空 6901 號班機空難，因機師訓練不足、操作失誤導致飛機提前接地墜毀。
* 大韓航空 015 號班機空難，因降落時撞上防波堤而墜毀。
* 韓亞航空 162 號班機事故，韓亞航空的另一起與本事故非常相似的事故，亦在無 ILS 系統指引下降落導致飛機失事。

## 影視

本事件收錄在國家地理頻道《空中浩劫》節目 15 季第 2 集。

## 參考資料

## 外部連結

* 韓亞航空
  * （簡體中文） "韓國仁川至美國舊金山 OZ214 失事航班相關信息."
  * （英文） "Information for Incident Involving Asiana Flight OZ 214."
  * （韓文） "OZ214편(7월 7일) 인천발 샌프란시스코 사고 관련 안내."
* 波音
  * （英文） "Updated Boeing Statement on Asiana Airlines Flight 214." (Archive.is 的存檔，存檔日期 2013-07-07)
  * （英文） "Our thoughts are with everyone affected by today's incident at SFO. We stand ready to assist the NTSB. #Boeing." (Archive.is 的存檔，存檔日期 2013-07-07)
  * 新浪專題 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
  * 韓國客機在美墜毀，百度新聞
  * 韓亞航空 214 號班機與塔台通話錄音 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
  * 涉事飛機在 airport-data 網站中的基本信息 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）