腹股溝直疝

**腹股溝疝**（inguinal hernia）是發生在腹股溝區的腹外疝，即腹腔內的器官或組織連同腹膜壁層形成的疝囊通過腹股溝管內口或腹股溝三角進入腹股溝管或陰囊。腹股溝疝分為：**腹股溝斜疝**（簡稱斜疝）、**腹股溝直疝**（簡稱直疝）兩種。其中，可復性腹股溝斜疝就是中醫「少腹墜痛」的「狐疝」。腹股溝疝俗稱「小腸氣」，或直接俗稱為「疝氣」。

根據傳統定義，**股疝**不屬於腹股溝疝，但由於部位相近、治療方法類似，並且與斜疝、直疝同樣經過恥骨肌孔，所以臨床上也常將其列入腹股溝疝。

腹股溝疝是常見的外科疾病，腹股溝疝修補術也是最常見的外科手術之一。

## 歷史

西方早在公元前 1500 年，古埃及就有腹股溝疝的記載。公元前 900 年的腓尼基雕像展現了使用繃帶固定治療腹股溝疝的做法。公元 1 世紀的古希臘就已經有了對腹股溝疝的手術治療。

在中國，成書於秦漢的《靈樞・五色》就有相關記載：「男子色在於面王，為小腹痛，下為卵痛，其圜直為莖痛，高為本，下為首，狐疝饗陰之屬也。」

劃時代的疝外科治療由義大利外科醫生 Edoardo Bassini 開創。Bassini 於 1887 年首次報告了其開展的一種新術式，1889 年出版專著。後世將這種手術方法稱為 Bassini 法。此後 Halsted、Ferguson、Lotheissen、Battle 等人都對疝外科做出過貢獻。Edward Shouldice 是又一位作出重要貢獻的醫生，其開創的 Shouldice 法已成為最受推崇的傳統腹股溝疝修補術。

美國醫生 Irving Lichtenstein 提出的無張力疝修補觀念是疝外科的一場革命。他使用聚丙烯等材料製成的人工補片加強腹股溝管後壁以替代傳統的張力縫合。現在使用各種補片的無張力修補術已成為應用最廣泛的腹股溝疝修補術。

隨著腹腔鏡的發展，已經成功將其應用於疝修補術，腹腔鏡疝修補術均需使用人工補片，目前於開放式無張力修補術相比尚無明顯優勢，仍然處於探索階段。

## 流行病學

### 發病率

英國的統計顯示，男性罹患腹股溝疝的終生機率為 27%，而女性為 3%。1996 年美國 Rutkow 的調查顯示，腹股溝疝占全部腹外疝的 65.6%。2003 年，美國共有 77 萬例腹股溝疝患者接受手術治療。

### 年齡

新生兒的發病率大約為 2%～4%，1 周歲後發病率有所下降，18～45 歲較少發病，65 歲以後發病又明顯增加。

### 性別

腹股溝疝多發於男性，男女發病率約為 15:1。

## 病因學

### 人類的直立

哺乳動物的腹股溝區在腹膜前方主要依靠腹橫筋膜抵抗腹腔內的壓力，缺乏肌肉的支持。對於四肢爬行的動物，當處於爬行體位時，腹股溝處於比腹部更高的水平，腹腔內的壓力主要作用於上腹部前壁，腹股溝區壓力不大，因而這些動物幾乎沒有腹股溝疝的表現。而人類在進化為兩腿行走的直立動物後，腹股溝區未能進化以適應這種改變，當薄弱的腹橫筋膜不能承受腹內壓力時，便發生了腹股溝疝。

### 鞘狀突未閉

對於男性而言，在胎兒早期睪丸下降的過程中發生的先天性解剖異常是導致腹股溝疝的重要因素。在胚胎早期，睪丸位於腹膜後第 2～3 腰椎旁，以後逐漸下移，帶動腹膜、腹橫筋膜並推動皮膚形成陰囊。隨睪丸下移的腹膜形成鞘狀突起，稱為腹膜鞘突（或稱鞘狀突），緊貼於睪丸後壁。鞘狀突下段在嬰兒出生後不久成為睪丸鞘膜，中上段萎縮閉鎖形成一纖維索帶。如鞘突不閉鎖或閉鎖不全，就會成為疝囊，腹腔內容物由此進入腹股溝管和陰囊，形成腹股溝斜疝。

女性沒有睪丸下降的過程，也就沒有鞘突，其腹股溝管內口只有子宮圓韌帶通過，較男性更小，因而其發生腹股溝疝的機會大大減少。

### 腹壁薄弱或功能不全

當咳嗽、打噴嚏等腹內壓力突然增高的情況下，腹壁肌肉會自行同步收縮，使腹內斜肌和腹橫肌下緣（聯合腱）下移，起到保護內環和腹股溝管後壁的作用，這稱為「百葉窗」（Shutter）機制。而腹橫肌收縮緊張使內環像括約肌一樣稱為「吊帶」（Sling）機制。腹橫筋膜和腹橫肌功能不全可導致內環失去保護，當腹腔內壓力大於深環外時，腹腔內容物就會推動腹膜形成疝囊從深環突出，形成腹股溝斜疝。而腹股溝三角（直疝三角）腹橫筋膜的薄弱或缺損可導致腹股溝直疝的發生。

### 其它因素

* 遺傳：疝的發病有家族性傾向。
* 吸菸：吸菸可影響人體內的膠原代謝，進而影響結締組織的強度。
* 創傷：腹股溝區的創傷直接影響肌肉和筋膜的強度
* 腹壓增高：重體力勞動、慢性咳嗽、便秘、良性前列腺增生證、腹水等。

## 解剖

腹股溝區是下腹部兩側的三角形區域，內界為腹直肌外緣，上界為髂前上棘至腹直肌外緣的水平線，下界為腹股溝韌帶。腹壁層次由淺及深分為 7 層：皮膚、淺筋膜（Camper 筋膜）、深筋膜（Scarpa 筋膜）、腹外斜肌及其腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪層、腹膜。

腹股溝管為一潛在的管道，前壁為腹外斜肌腱膜和腹內斜肌，後壁為腹橫筋膜和腹股溝鐮，上壁為腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣，下壁為腹股溝韌帶。腹股溝管內口是解剖學名稱，臨床又稱深環、內環、腹環，向內通往腹腔，腹股溝管外口又稱淺環、外環、皮下環，向外通往陰囊。腹股溝管內有男性精索（由輸精管、提睪肌和精索動靜脈構成）或女性子宮圓韌帶。

腹股溝三角臨床多稱為直疝三角，又稱 Hesselbach 三角，由腹股溝韌帶、腹直肌外緣和腹壁下動脈圍成。

## 症狀及體徵

腹股溝疝主要表現為腹股溝區的突出腫塊，腫塊增大可進入陰囊，常伴有脹悶不適，偶有疼痛。腫塊常在站立、行走時出現，多引起活動不便，咳嗽、體力勞動時常加重，平臥或手托可使腫塊向腹腔回納而消失。如果疝囊內容物不能回納，則為嵌頓性疝，如果嵌頓的是腸袢，則有明顯疼痛，並有嘔吐、腹脹、便秘等機械性腸梗阻表現，若不及時處理，終將發展為絞窄性疝，出現腸袢壞死、穿孔、感染。

## 分類

根據疝內容物的情況和特點，可分為可復性（易復性）疝、難復性疝、滑動性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝等。一些特殊性質的疝常以人名命名，如 Richter 疝、Littre 疝、Maydl 疝等。臨床上常用的分類如下：

### 斜疝與直疝

根據疝囊頸與腹壁下動脈的關係，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。

腹股溝斜疝的腹腔內容物從位於腹壁下動脈外側的內環突出，向前內下斜通過腹股溝管，可經外環進入陰囊。發病率占腹股溝疝的 85%～95％。

腹股溝直疝的腹腔內容物從腹壁下動脈內側的腹股溝三角直接向前突起，不穿過腹股溝內環，一般不進入陰囊。較腹股溝斜疝少見，僅為腹股溝疝病例的 5％。

兩者的區別如下：

如果患者在同一側同時患有斜疝和直疝，則被稱為「褲型疝」（「馬鞍疝」）。

### 股疝

根據傳統定義，股疝不屬於腹股溝疝，但臨床上也常將其列入腹股溝疝，與直疝和斜疝並列。

### 新的分類

為指導臨床實踐，從 20 世紀 40 年代後期至今，許多疝外科專家建立了多種疝分類分型系統，但目前尚無一種被廣泛接受。使用較多的分類分型系統如下：

#### Gilbert、Rutkow 和 Robbins

Gilbert 於 1980 年設計了名為 CHATS 的分類系統，分為 5 型，1986 年 Rutkow 和 Robbins 又增加兩種類型。

* Ⅰ 型，內環口正常的斜疝；
* Ⅱ 型，內環口擴大（小於兩指寬）的斜疝，後壁完整；
* Ⅲ 型，內環口擴大（大於兩指寬）的斜疝，後壁受損；
* Ⅳ 型，大的直疝
* Ⅴ 型，小的直疝
* Ⅵ 型，「褲型疝」（「馬鞍疝」）
* Ⅶ 型，股疝

#### Nyhus

美國 Nyhus 於 1993 年公布，分為

* Ⅰ 型，內環口正常的斜疝；
* Ⅱ 型，內環口擴大的斜疝；
* Ⅲ 型，腹股溝管後壁薄弱的所有直疝、斜疝和股疝；
* Ⅳ 型，復發疝

法國 Stoppa 領導的歐洲腹壁疝研究組（GREPA）於 1998 年對這個分類法稍作修改，特別強調了「加重」因素。

#### Bendavid

由 Bendavid 於 1994 年提出的分類系統，是最詳細而複雜的分類系統，稱為 TSD（Type，Staging，Dimention）系統，T 代表類型，S 代表分期，D 代表腹壁缺損的直徑。

* 型
  * 前外側型（斜疝）
  * 前中側型（直疝）
  * 後中側型（股疝）
  * 後外側型（圍血管型疝）
* 期
  * Ⅰ 期，疝囊在腹股溝管內
  * Ⅱ 期，疝囊在外環外
  * Ⅲ 期，疝囊進入陰囊
* 大小

#### Robert 和 Zollinger, Jr

2002 年 Robert 和 Zollinger, Jr 將現有各分類系統歸納，提出「統一分類法」，分為 9 個類型：

* Ⅰ 型，斜疝，小
* Ⅱ 型，斜疝，中
* Ⅲ 型，斜疝，大
* Ⅳ 型，直疝，小
* Ⅴ 型，直疝，中
* Ⅵ 型，直疝，大
* Ⅶ 型，「褲型疝」（「馬鞍疝」）
* Ⅷ 型，股疝
* 0 型，其它特殊類型

## 治療

### 非手術治療

1 歲以下的嬰兒隨著腹肌的增強，腹股溝疝有自愈的可能，可以暫不手術。此外，因年老體弱等原因不能耐受手術者也可選擇疝帶壓迫的保守治療。

### 手術治療

1 歲以上的兒童以及成人極少有自愈的機會，藥物治療對腹股溝疝無效，一般主張診斷明確後即行手術修補。對於有便秘、咳嗽、排尿困難等腹壓增高的情況，應於術前先行處理。

常見的手術方式如下：

#### 疝囊高位結紮術

顯露疝囊頸，予以高位結紮或貫穿縫合，然後切除疝囊。對於嬰幼兒而言，單純疝囊高位結紮就可獲得滿意的效果。

#### 傳統疝修補術

在疝囊高位結紮的基礎上，再加強腹股溝管前壁或後壁稱為疝修補術。

* **Bassini 術式**：在精索後方將腹內斜肌下緣和聯合腱與切開的腹橫筋膜上下兩頁共同縫合至腹股溝韌帶上，即加強腹股溝管後壁。由義大利外科醫生 Edoardo Bassini 於 1887 年所開創，這是最經典的疝修補術。
* **McVay 術式**：在精索後方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫合至恥骨梳韌帶上，可同時封閉股管入口，防止股疝的發生。最初由 Lotheissen 所創，而由 McVay 加以推廣。
* **Shouldice 術式**：將腹橫筋膜切開後多重重疊縫合，再在精索後方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫合至腹股溝韌帶上。由加拿大醫生 Edward Shouldice 所創，已成為最受推崇的傳統腹股溝疝修補術。
* **Nyhus 術式**：前述的幾種術式都是腹股溝管前進行手術操作，即前進路（anterior approach），而利用腹膜前間隙進行手術操作的後進路（posterior approach）則在臨床上使用較少。這一方法最早由英國 Annandale 於 1886 年提出，一直未引起重視。Nyhus 對該技術做了改進並大量應用於臨床，於 1960 年做了相關報導。Nyhus 提出，這一方法特別適合曾經採用前進路進行手術，後又復發的患者，因為後進路可以避開前次手術形成的瘢痕組織。

#### 無張力疝修補術

傳統疝修補術都存在縫合張力大等缺點，使用人工合成纖維（常見為聚丙烯、膨體聚四氟乙烯）製成的網狀補片（surgical meshes）加強腹股溝管後壁可有效防止疝的復發。常見以下幾種術式：

* **Lichtenstein 單純網片修補術**：美國醫生 Irving Lichtenstein 於 1986 年首次提出無張力疝成形術（Tension-free Hernioplasty）的概念。其方法是只用 1 張網狀補片縫合固定於腹股溝管後壁。
* **預成形網塞加補片修補術**：在 Lichtenstein 術式的基礎上發展而來，其方法是將網狀補片捲成一錐狀體置於內環（斜疝）或腹壁缺損處（直疝），然後再按 Lichtenstein 術式操作。最早由 Lichtenstein 等人提出，後 Bard 公司製成預成形（PreFix）錐狀網塞，1993 年美國 Rutkow 和 Robbins 將該術式標準化，現已成為應用最多的腹股溝疝修補術術式。
* **使用雙層修補裝置的術式**：美國 Gilbert 於 20 世紀 80 年代設計出雙層立體的補片，內層置於腹膜前間隙，外側置於腹股溝管後壁，兩者之間的連接部分則通過內環或腹壁缺損處。這種補片後由強生愛惜康公司製造，稱為普理靈疝裝置（Prolene Hernia System，PHS），故這種術式常以 PHS 作為名稱。
* **Stoppa 術式**：Stoppa 術式的正式名稱是巨大補片加強內臟囊手術（Giant Prosthetic Reinforce of the Visceral Sac, GPRVS），由法國 Stoppa 於 1969 年開創。主要用於巨大疝、雙側複合疝等。
* **Kugel 術式**：美國 Kugel 於 20 世紀 90 年代初設計了一種新型補片及相關術式。這一術式採用後進路將補片置於腹膜前間隙。

#### 腹腔鏡疝修補術

1979 年，Ger 首次將腹腔鏡技術引入疝外科，在 90 年代後，隨著腹腔鏡膽囊切除術的普及，也推動了腹腔鏡疝修補術的發展。但目前仍處於探索階段，相對傳統疝修補術，尚無明顯優勢。

* **單純內環口關閉法**（Ring Closure Techinque，RCT）：由 Ger 於 1982 年完成，是腹腔鏡疝修補術的最初術式，其實質是腹腔鏡下的疝囊高位結紮術，現已很少人採用。
* **經腹腔內法**（intraperitoneal onlay mesh technique，IPOM）：Fitzgibbons 於 1991 年首先報導。其方法是將補片放入腹腔的腹膜內面，直接覆蓋缺損。由於補片與腹腔內臟器、組織直接接觸，容易導致腸粘連，現已很少採用。
* **經腹膜前法**（transabdominal preperitoneal approach，TAPA 或 TAPP）：經腹腔在腹股溝缺損上方切開腹膜，置入補片後縫合腹膜。
* **完全經腹膜外法**（totally extraperitoneal approach，TEA 或 TEP）：利用腹膜前間隙進行操作，不進入腹腔。

### 術後併發症

術後常見的併發症有：

* 傷口感染
* 精索及睪丸的併發症：射精障礙、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮
* 腹股溝區慢性疼痛

## 參考文獻

## 參見

* 疝、腹外疝、股疝
* 睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液