自閉症譜系

**自閉症類群**（英語：Autism spectrum）通常簡稱為自閉症（autism），即專業診斷下所謂的自閉症類群障礙（英語：autism spectrum disorders，簡寫 ASD；或 autism spectrum conditions，簡寫 ASC），屬於神經發育障礙症候群，其特徵是社交互動困難、言語或非言語交際有缺陷，以及重複行為與侷限興趣。其他常見徵兆還有對於感官協調能力的異常反應。世界衛生組織 2022 年統計全球大約有 1/100 兒童被診斷患有 ASD。

根據《精神疾病診斷與統計手冊》第五版修訂版（DSM-5-TR）及《國際疾病分類》第十一版（ICD-11），自閉症通常被理解為譜系障礙，表示每個個案的症狀皆不盡相同：個案可能表現出某些與症狀相關的特徵，但不見得具備所有特徵，並且各自特徵之嚴重程度也經常大相逕庭；有些自閉症患者終其一生都不會說話，而其他患者相對而言口語表達卻算沒有問題。不同個案所需要的支持程度差異頗大，單一個案在不同時期的表現也可能不同。從歷史發展來看，自閉症被劃分出許多子類別，但是這些區分是否有效一直都受到質疑。當前主要心理疾病診斷手冊之最新版本將 ASD 單獨列為障礙類別。

科學家仍努力確定自閉症的形成原因。自閉症與遺傳有高度關聯，據稱主要是基因所致，但牽涉的基因很多，環境因素也可能有關係。目前還不清楚為什麼自閉症經常與注意力不足過動障礙、癲癇、智力障礙等疾病同時發生。關於自閉症診斷應包括哪些內容、是否存在有獨特意義的自閉症亞型，以及潛藏在更為廣大人群中的泛自閉症特徵有多重要，一直都意見分歧。由於自閉症診斷標準更加普及，加上人們對疾病的意識提升，使得自閉症患病率的趨勢穩定成長，卻導致人們普遍誤認自閉症是流行病，甚至連自閉症是疫苗所引起這樣的都市傳說都持續流傳著。各種早期介入方法（例如應用行為分析_）_ 可以幫助自閉症患者發展出自我照顧、語言及社交的技巧。而需要高度支持的自閉症患者通常較難以獨立生活，這類個案的介入方式就必須透過其他溝通方式（輔助溝通系統，AAC）的探索與學習而為之。

## 概念演變

原先所謂 ASD 疾病在診斷上被歸類為廣泛性發展障礙，此系統奠基於一系列密切相關且狀況重疊的疾病診斷，例如亞斯伯格症候群及肯納症（典型自閉症），造成術語間的界線不甚明確；DSM-V 及 ICD-11 之後的診斷標準因而改採譜系方法，此系統的診斷條件限制較多，意味著爾後符合確診條件者會比較少。DSM-V 及 ICD-11 用不同的分類工具來定義自閉症類群：DSM-V 使用「級別」系統，依照患者需要支持的程度進行排序；ICD-11 則採雙軸系統，依照智力障礙及語言障礙程度來排序，因為這是患者與治療員互動時是否成功最重要的因素。

## 分類

### 譜系模型

我們已經知道自閉症是種神經發育障礙，個案間差異極大，可以想成是涵蓋廣泛且深淺不一的光譜，因此個體間的症狀相當不同。有些患者需要很高的支持、不會說話並且發育遲緩；更有可能伴隨著其他疾病。有些患者需要的支持相對較低；他們可能在語言及智力表現上與一般人無異，但是在社交及對話技巧上略顯特殊，且興趣狹隘，過於囉嗦或學究；可能在生活的某些方面還是需要大量支持。我們不該把譜系模型理解成某種從程度輕微到嚴重的連續統一體，而是每個自閉症患者所表現出來的光譜可能都相當不同，既取決於相關之脈絡，可能也隨時間而改變。

### 《國際疾病分類》

世界衛生組織的《國際疾病分類第 11 版》目前是全球標準，於 2018 年 6 月發布預覽版本，並於 2022 年 1 月被全面採用。ICD-11 係全球 90 個國家專業人士共同參與，並由其中 55 國的專家進行製作，是全球最常引用的參考文獻。臨床醫生多使用 ICD 作為診斷和報告的依據，但研究人員（特別是美國）則習慣使用《精神障礙診斷和統計手冊》（DSM），如 2022 年的 DSM-5-TR，2013 年的 DSM-5 或先前相關版本，來補充 ICD 中沒有納入的資料（ICD 的範圍較廣，涵蓋一般健康和心理健康）。ICD 和 DSM 之間仍有所差異，例如 DSM-5 將蕾特氏症歸類為 ASD，但 ICD-11 則將之排除在 ASD 之外，並列於「發育異常」的章節中。ICD 及 DSM 都在修訂中，並且自 1980 年起（時值 DSM-3 剛發布，ICD-9 為當時版本），雙方持續努力合作讓彼此趨於一致，包括更嚴格的生物學評估（以取代歷史經驗）以及分類系統的簡化。

ICD-11 對 ASD 的描述如下：

> 自閉症類群障礙的特徵是在社交溝通的開展與維持上，乃至於社交分享互動行為上有持續性的缺陷，以及程度不一的侷限、重複且僵化的行為、興趣或活動模式，這些特徵對照個案年齡及社會文化背景來看，顯然是不典型的或過度的。ASD 通常發作在兒童發育早期，但可能要到後來社會規範超出了患者的能力時，才會出現明顯症狀。這些症狀會嚴重減損個人、家庭、社會、教育、其他重要職能的運作，症狀也通常是在所有環境下都可以觀察到的、個人功能普遍的特徵，哪怕細節可能因社會、教育或其他脈絡而有所差異。確診自閉症類群障礙的個案其狀況五花八門，涵蓋了智力運作及語言能力輕重程度不一所交織的各種情形。
> —ICD-11，6A02
> 
> 

### 《精神疾病診斷及統計手冊》

美國精神醫學協會的《精神疾病診斷及統計手冊》第五版修訂版於 2022 年發布，是 DSM 的最新版本。2013 年 5 月發布的 DSM-5 首次將 ASD 定義為個別疾病，DSM-5-TR 沿用之。DSM 所分類的 ASD，包含了先前診斷為亞斯伯格症、兒童期崩解症、待分類的廣泛性發展障礙（PDD-NOS），以及泛稱為自閉症的相關疾病。DSM-5 和 DSM-5-TR 沒有將上述診斷獨立區別開來，而是用維度方法來進行甄別，統一納入自閉症類群障礙之診斷類別。在這個類別中，DSM-5 和 DSM-5-TR 都使用同樣的框架，藉由症狀嚴重程度及相關特徵（即發現額外的疾病或因素很可能導致自閉症症狀、其他的神經發育障礙或精神障礙、智力障礙或語言障礙）這兩個維度來區分每個個案。自閉症症狀分為兩大區塊：社交交流問題以及侷限、重複的行為問題，可以依照個別項目之嚴重程度（即症狀對個案造成的負面影響），在個別區塊中對症狀進行特徵描述，而不是給出整體嚴重程度的描述。DSM-5 之前的 DSM 版本將社會缺陷和溝通缺陷當成不同區塊。然後 DSM-5 也將發病年齡更改為發育早期，並註記症狀可能會在社會需求超出個案能力後才延遲出現，而不是原先比較制式的 3 歲發病。DSM-5-TR 都沿用這些更動。

## 樣態及特徵

對於許多自閉症患者來說，障礙特徵一般在嬰兒期或兒童期就開始出現，並經常是越來越明顯沒有緩解（不同階段發展狀況於下文詳述）。自閉症患者可能在某些側面有嚴重缺陷，但其他側面則可達到一般水準，甚至另外側面的表現還優於常人。

當患者表現出下列狀況，臨床醫生會考慮是否評估為 ASD 個案：

1. 社交互動或溝通中經常出現困難。
2. 固著或重複的行為（通常稱為「自我刺激」）。
3. 抗拒改變或興趣侷限。

出現下列樣態，通常會在適當時候加以評估：

1. 就學或就業上遭遇問題。
2. 難以建立或維持社交關係。
3. 尋求心理健康或學習障礙相關服務時。
4. 有神經發育（包括學習障礙及過動症）或心理健康的病史。

ASD 有許多相關跡象，但是症狀差異很大。自閉症類群障礙的常見症狀如下：

1. 避免目光接觸。
2. 嬰兒時幾乎沒有牙牙學語。
3. 對於指定對象不感興趣。
4. 語言技能遲緩（例如詞彙比同齡者少，或難以表達自我）。
5. 對其他孩子或照護者較不感興趣，可能反而對物品更感興趣。
6. 難以進行互惠遊戲（例如躲貓貓）。
7. 對事物的氣味、質感、聲音、味道或外觀，過度敏感、過度低敏或反應異常。
8. 抗拒改變常規。
9. 重複、侷限或以其他不尋常方式使用玩具（例如排列玩具）。
10. 重複單詞或短語（模仿言語）。
11. 重複動作或行為（包括自我刺激）。
12. 自我傷害。

飲食異常也很常見，但不是確診的必要症狀。

有些自閉症患者可以表現出引人注目的能力，例如在數學、音樂或藝術創作方面，某些特殊情況甚至被認為是學者症候群。總而言之，自閉症患者往往有「技能峰谷化」的傾向：在某些領域能力拔尖，在某些領域能力超弱；大多數人（所謂「神經典型者」）的技能曲線通常較為平緩。

### 疾病發展過程

ASD 可能有兩種發展過程。第一種是漸進的，症狀在生命早期就出現並持續存在。第二種則是原本表現正常或近乎正常，然後能力慢慢退行或喪失，稱為退行式自閉症。

#### 漸進式自閉症

大多數個案的父母表示孩子自閉症特徵出現在一兩歲時。此類自閉症的發展過程極為緩步，因為父母通常在孩子一兩歲時就注意並憂心其發展，但是到孩子三四歲左右可能才確診。孩子 6 個月大之後逐漸開始出現外顯樣態，在兩三歲時形成明確特徵，症狀並傾向於一直持續到孩子成年，自閉症障礙也經常以更柔和的形式展現。ASD 案例的早期跡象包括：對人臉的注意力下降、叫名字時沒有明顯反應、無法用言語或手勢來表現興趣，以及較晚出現假扮遊戲。

#### 退行式自閉症

有些孩童原先看似發育正常，但後來開始喪失語言及社交技能並被診斷出患有自閉症障礙，就是所謂的退行式自閉症。用來描述這種情況的術語有：退化式自閉症、自閉症式退化、退縮型自閉症及後天自閉症症候群。

退行式自閉症發展過程有兩種模式。第一種是在孩童出生後 15 個月至 3 年內出現了發育遲緩；第二種是兒童瓦解式障礙（現在包含 ASD 診斷類別中），其特徵是在孩童 3、4 歲到 9 歲前的發育都正常，之後才出現退化的狀況。

孩童發育倒退一旦啟動，就循著自閉症神經發育慣行模式走。退行式自閉症一詞指的是神經發育上出現逆轉現象；逆轉實際上說的是某些技能發展受到影響，而不是整個神經系統發展都倒退。

退行式自閉症的明顯發作通常會讓父母感到驚訝和痛苦，開始他們常懷疑那只是聽力嚴重受損造成的現象。將退行症狀歸因於環境壓力因素可能會導致成延後診斷。

退行並無標準定義。有些孩子表現許多特徵，有的早期即發育遲緩，有的後來才喪失能力；證據顯示自閉症退行與沒有退行之間，行為上的展現比較像是連續交織的光譜，而非涇渭分明、非此即彼。還有幾種發展屬於中間類型，無法一望而知就歸類為典型的早發自閉症或退行自閉症，毋寧是混合了早期發育不足或失敗、某些方面細微的衰退以及某些方面明顯有缺陷的綜合體。

退行的症狀可能出現在許多領域，諸如溝通、社交、認知及生活自理的技能；但是最常見的還是語言退化，有些孩子是失去社交發展能力但是語言能力還行，有些則是兩者都退失。能力退化有快有慢，或是很長一段時間能力成長停滯；能力退行時可能伴隨著社交活動減少或煩躁增加。退行期習得的技能可能不過幾句口語，或某些低階的社會能力。

退行式自閉症何時算是發病，要看使用甚麼定義而定。如果退行被嚴格定義為「語言必需喪失」，那麼就不算常見；如果定義放寬些，例如語言無礙但社會互動略為減少也算，那就比較常見。儘管普遍認為退行性自閉症是罕見疾病（相較於漸進式自閉症），但是爭論持續中；有證據表明退行式自閉症的模式可能越來越常見。有人認為退行式自閉症單純就只是晚期發現的早發自閉症。也有人進行研究以確定退行式自閉症是否是 ASD 的獨立子集，但研究結果卻互相矛盾。

#### 其他研究結果

由這兩個發展過程產生的不同結果，塵埃尚未落定。有的研究指出：退化式自閉症與較差症狀比較有關，但其他研究卻說，早發漸進式患者和經歷過退行期的患者之間沒有差異。雖然自閉症對於語言方面有何影響，相關證據相互矛盾，但有研究表明，孩童 2 歲半時所展現的認知及語言能力，可能有助於預測 5 歲後熟練並運用語言的能力。總之，研究文獻都強調早期介入對於個案生命歷程之正面發展的重要性。

### 社交及溝通技巧

自閉症患者在社會環境中的反應及行為可能與其他人不同。

社交技巧障礙帶給自閉症患者許多挑戰。社交技巧不足可能會導致友誼、戀情、日常生活及事業成就各方面的問題。某項追蹤自閉症患者成人後發展的研究發現，自閉症患者結婚的可能性比一般人低，但並不清楚這是由於社交技巧不足、智力障礙或是其他原因所致。對於自閉症患者的歧視，以及種種長久流傳的八卦（例如自閉症患者沒有同情心及同理心、甚至沒有情感）或許也有推波助瀾。

2013 年前，社交功能及溝通缺陷被當成各自獨立的自閉症症狀區塊。目前自閉症臨床診斷則把社交溝通視為同一區塊，確診標準是個案在三種社交技巧上都有缺失：社交情感互惠、非語言交流以及人際關係的發展與維持。

自閉症患者之社交情感互惠困難（即個人自然地參與社交互動的能力）外顯症狀頗為廣泛。他們可能沒有興趣互相分享（例如許多自閉症孩童都不喜歡和別人玩耍或互動）、可能難以意會或理解到別人的想法或感受（例如患者可能太靠近同儕、過於貼近其身體或個人空間，而沒有注意到這樣會讓對方不舒服）；他們也可能會表現出非典型行為來引起注意（例如在對話開始前就先推擠同伴以尋求注意）。

自閉症患者中，年齡較長的兒童及成人在「表情及情緒識別測試」的表現都比一般人差，雖然這可能是由於患者普遍都有述情障礙，而不是自閉症本身所造成。

自閉症患者缺乏人際關係之發展、維持及理解的能力，並且難以調整自身行為來適應社會環境。ASD 患者也常表現出「語用溝通技巧」障礙，例如難以發起對話或未無法顧及聽眾興趣來維持對談；反而是在溝通時過於專注在某個主題之「單向」能力較強，類似「隧道視覺」。自閉症患者通常會表現出對特定主題的強烈興趣、好像在授課般獨白式表述自己關心的事物，而不是和交談對象進行相互交流。自閉症患者這些看起來像自導自演或對他人漠不關心的行為，可能是由於患者難以認知或記住別人也有自己的個性、觀點及興趣。自閉症患者在實際溝通時與常人還有個不同之處：患者可能無法意識到在不同社交環境中需要控制自己的音量，他們可能會在需要降低音量的地方或場合（例如在圖書館或看電影時）大聲說話。

自閉症患者的非語言行為表現比較不尋常或是很有困難；他們可能很少進行眼神交流，就算被叫到名字時可能也不會望向對方，或是會避免與接觸觀察者的目光。焦慮症患者固然也討厭被注視，但是自閉症孩童的狀況卻非出於害羞或焦慮，而是整體眼神注視次數都無差別地比較少。自閉症患者可能難以理解或做出面部表情；他們通常不知道如何從別人的面部表情中辨認情緒，可能也無法用適當的面部表情來回應別人。除了難以察覺情緒表達的微妙差異，也難以分別各種情緒在溝通時的意涵。社交困難以及經常缺少眾人習以為常的人際直覺是用來定義自閉症的根本特徵。天寶・葛蘭汀是位推廣認識自閉症的高功能自閉症女性（其故事被改編為電影《星星的孩子》），根據她的描述，她無法理解神經典型者（即一般人），遑論與他們進行社會交流；她覺得自己｢就像火星上的人類學家」。如果丟給自閉症患者過多資訊以至於一時難以處理，他們可能就抓不到肢體語言或社交暗示（例如眼神一閃或擠眉吐舌）等訊息。他們經常難以理解對話中或書面文字的前後脈絡及弦外之音（即過於侷限於字面意義），也難以從上下文內容得出結論，這也導致患者容易缺少社會意識以及語言表達較不典型。自閉症類群個案和神經典型者兩者面部表情有何差異尚不清楚。自閉症孩童有一半以上說話的韻律不尋常。

自閉症患者在語言溝通上也可能遇到麻煩。溝通異常可能從孩童出生後第一年就開始出現，諸如較晚出現牙牙學語、有不尋常的手勢、反應遲鈍以及發聲模式與照顧者不同步。到了孩童二～三歲時，其牙牙學語、輔音、單詞及單詞組合的使用頻率及種類都比較少；他們也很少結合文字來使用手勢。自閉症兒童難得主動提出要求或分享經驗，反而比較多的是單純地重複別人的話（模仿）。共享式注意力（Joint Attention）對於功能式言語似乎相當必要，可以用來區分嬰兒是否患有 ASD，例如他們可能會看著手指而非手指所指向的物體，所以他們始終難以指著東西來加以評論或分享經驗。自閉症兒童可能難以進行想像力遊戲，也不容易從習得符號轉成學會語言。自閉症語言行為包含了重複或僵化的語言，以及侷限的談話興趣。例如孩童可能會重複著單字，或總是堅持談論同個主題。自閉症個案也可能出現模仿症，例如回答問題時不是給答案而是重複著對方的提問。自閉症孩童很常出現語言障礙，儘管這不是確診的判準。自閉症孩童語言能力的發展速度參差不齊，他們可能很容易學會語言溝通的某些側面，而在其他側面卻始終無法完整發展，甚至有時會出現「超讀症」（Hyperlexia，又譯高讀症、識字早慧）。根據美國疾病管制與預防中心（CDC）估計，即使自閉症孩童在讀寫能力和非語言溝通技巧上展現出各式各樣的水準，大約有 40% 個案終其一生都不會說話。

### 侷限及重複的行為

ASD 的特徵各式各樣，其中行為特徵的範圍從社交技巧及學習能力發展緩慢，到難以與他人建立關係都有。自閉症患者可能會在經歷相關課題時，因焦慮或憂鬱（甚至是課題體驗時最有感的情緒）而產生不當連結，結果是孤立自我。

ASD 其他行為特徵還包括：感覺統合（感覺接收、感覺調節、前庭覺本體覺等體感協調、感覺運用及理解抽象概念）的異常反應，以及保持言語節奏前後一致的問題。後者會影響個案社交技能，並導致別人與之溝通並加以理解時可能有麻煩。自閉症患者外顯的行為特徵，諸如知覺、發育速度、聯想、言談或語言以及運動能力等障礙，通常都會影響其整體發育、語言及社交的能力。

自閉症類群的第二個核心症狀是侷限或重複的行為、活動及興趣。根據 DSM-5-TR ，個案至少必須出現以下兩種行為方可確診 ASD：

* 重複行為：例如搖晃、拍手、彈手指、撞頭、重複某些短語或聲音。這些行為可能會持續出現，也可能只有在感到壓力、焦慮或不安時才出現，又稱為自我刺激。
* 抗拒改變：嚴格遵守常規，如按照特定順序吃某些食物，或每天走同條路線上學。他們可能會對於生活常規受到改變或中斷感到焦慮煩亂。
* 侷限興趣：對特定的活動、主題或嗜好過度地感興趣，並投入所有心力於其中。例如，幼童可能整個專注在旋轉的東西上而忽略外在世界；年長的孩子可能會嘗試學習某個主題（例如天氣或運動）的一切內容，並經常持續固著地談論這個主題。
* 感官反應：對某些感覺輸入有異常反應，例如排斥特定聲音或質地，著迷於光線或某些動作，或明顯對疼痛或溫度沒有反應。

自閉症患者之重複或侷限行為有許多型態，重複行為量表修訂版（RBS-R） 之分類如下：

* 刻板行為：重複的動作，例如拍手、轉頭或搖晃身體。
* 強迫行為：用來減少焦慮的耗時行為，個案覺得非得要重複地或嚴格按照規則來實行的行為，例如依特定順序擺放物品、不斷檢查物品或一直洗手。
* 千篇一律：抗拒改變；例如，堅持家具不能移動或拒絕被打擾。
* 儀式行為：日常活動的固定模式，例如固定的菜單或衣著搭配。這和千篇一律密切相關，有獨立驗證建議將這兩項合併。
* 侷限興趣：興趣或目光異常地侷限或注意力過度集中在某些主題上，例如全神貫注在單一電視節目、玩具或遊戲上。
* 自我傷害：戳眼睛、摳皮膚、咬手及撞頭等行為。

#### 自我傷害

自傷行為（SIB）在自閉症患者中相對常見，諸如撞頭、割身體、咬自己及拉扯頭髮；其中某些行為甚至可能導致重傷或死亡。發育遲緩孩童（包括自閉症個案）自殘行為原因之相關理論如下：

* 環境因素可能會影響自傷行為的頻率或持續時間（例如，透過獎勵交換以停止自傷行為）。但是操作制約理論可能較不適用於年幼的自閉症孩童，因為將造成自傷行為的環境因素加以消除或修改可以降低自傷的頻率，其支持證據較少，社會增強過程只適用於少數兒童。
* 自閉症個案中有較嚴重社會孤立狀況者其自傷率較高。研究指出社交技能缺失是自閉症患者自傷行為的相關因素。
* 當自閉症患者有其他慢性疼痛或引起疼痛之健康問題時，自傷行為可能是其調節疼痛感受的反應，並且在社會制約前就已經先和環境因素作用而形成慣性。
* 患者痛感閾值較高導致反應低下可能是出現自傷行為的原因。但是對於 ASD 個案而言，毋寧是無法像一般孩童那樣地表達不舒服或疼痛的感覺。
* 基底核連結異常可能有助於造成自傷行為。

### 其他樣態

自閉症患者有些症狀雖然與診斷無關，還是會影響自己或家庭。某些 ASD 患者展現出不尋常的能力，從「零碎天賦」到學者症候群般的罕見才能不等。有研究描繪了某些 ASD 患者展現出比常人更出色的感知力及注意力。超過 90% ASD 患者的感覺系統異常，有人視之為 ASD 的關鍵特徵。目前歸類為自閉症類群障礙的相關疾病，彼此在感覺調節障礙（SMD）的差異主要是在反應不足（例如沉浸在事物中）方面，比較不是在反應過度（例如巨大噪音造成的痛苦）或尋求感覺（例如有節奏的動作）。據估計 60-80% 的自閉症患者有肢體運動方面的症狀，包括肌張力低下、失用症及踮腳尖走路；整個 ASD 類群都有運動協調缺失，古典自閉症的症狀較嚴重。大約四分之三的自閉症孩童會出現飲食異常行為，之前還被當作診斷指標。挑食最為常見，也有飲食習慣固著及不吃東西。

初步證據顯示自閉症患者更容易出現性別不安的樣態。2021 年某項針對 16 歲至 90 歲大眾的匿名線上調查，透露出自閉症男性患者較可能被當成雙性戀，自閉症女性患者較可能被當成同性戀。

腸胃等消化器官問題是自閉症光譜的共伴疾病，與患者較易發生社交障礙、易怒、語言障礙、情緒變化、行為問題及睡眠問題有關。

病理性需求迴避（PDA）也可能發生在自閉症患者身上，導致患者較有可能拒絕別人要求或期待他做的事情，甚至連原本喜歡的活動都拒絕。

自閉症孩童父母的壓力比一般父母的更大。相較於一般孩童的兄弟姊妹，ASD 孩童的兄弟姊妹即使偶爾也會被患者惹毛、搞不清楚為什麼他會有那些表現，但是他們通常對於患者的羨慕較多、衝突較少；手足關係這方面與患有唐氏症及妥瑞式症之孩童的兄弟姊妹相似。有些證據顯示 ASD 孩童的兄弟姊妹，在孩童期可能面臨較高風險的社會適應及行為調整問題。成年後也可能一直都有手足關係不夠親密、社交困難及情緒問題等。當然研究也指出還需要更多年齡分組樣本、生命歷程縱向研究、潛在調節因素及自閉基因廣泛傾向（BAP）來進行深入調查，甚至把 ASD 患者的兄弟姊妹也納為變量進行研究，方能增進 ASD 家庭及社會之福祉。

## 原因

人們長久以來普遍認為構成 ASD 症狀的社會及非社會部分，在基因、認知及神經層面上有其共同原因，古典自閉症之診斷標準更視之為三位一體。然而越來越多人懷疑自閉症成因比想像中複雜，其核心原因可能不同且經常共伴發生。雖然 ASD 不大可能是單一因素造成，研究文獻還是確定了可能影響 ASD 發展的許多風險因素：包括基因學、產前及產期前後（即懷孕期間或嬰兒早期）、神經解剖學異常及環境等因素。要確定那些是普遍因素不難，但要準確指出是哪個特定因素造成的則困難得多。依照目前知識水平，只能做整體的原因預測，因此需要運用一般標誌。

### 生物亞群

目前無法在自閉症患者中辨別出具有生物學意義的亞群，加上精神病學、心理學、神經內科和小兒科之間傳統的學科分野，皆阻礙了自閉症原因的研究。功能性磁振造影（fMRI）及擴散磁振造影等新技術有助於識別生物學上的相關表型，觀察神經成像可進一步研究自閉症的神經遺傳學問題。例如大腦梭形回區域的活動降低，可能影響人類對物體的感知。Brett Abrahams 就提倡用基因學及行為學來對自閉症加以分類。

### 基因學

自閉症原因與基因很有關係，雖然 ASD 基因相當複雜尚未釐清。目前也還不清楚要用基因主要功能的罕見突變來解釋，還是由常見遺傳變異的罕見多基因相互作用來解釋；而多個基因、環境及表觀遺傳因素（這些因素雖然不會改變 DNA 序列，但可以遺傳並影響基因表現）之間的相互作用也加重了複雜程度。對 ASD 個案及其父母的基因組進行定序後，發現許多與自閉症有關的基因。但是哪些突變增加了自閉症風險則大部分尚未確定。通常不能用孟德爾突變或單一染色體畸變來追溯自閉症，且 ASD 相關之基因綜合特徵全部都沒有被證明會個別地造成 ASD。人們已經找到許多候選基因，但是可歸因於特定基因所影響的功能則微乎其微。大部分的基因座中能用來進行個別解釋的自閉症病例不到 1%。到 2018 年，74%～93% 的 ASD 風險似乎是可遺傳的。先出生的孩子確診 ASD 後，之後出生的孩子中有 7%～20% 可能也會確診。如果父母生出一個 ASD 孩童，有 2%～8% 的機會生下第二個孩子同樣會患有 ASD。如果同卵雙胞胎其中一個患有 ASD，則另一個有 36%～95% 會受到影響；異卵雙胞胎受到影響的可能性則降到 31%。家庭成員正常的自閉症患者中，多數可能是因為自發性之基因結構變異所致，例如基因物質在進行減數分裂過程時發生了基因刪除、基因重複及染色體倒位，自閉症個案中很大比例能溯及的基因，雖是高度可遺傳的，但卻不是來自父母遺傳；也就是說導致自閉症的突變在個案父母基因組中並未出現。

到了 2018 年，人們對 ASD 之基因風險因素的理解已經從聚焦在少數的等位基因，轉變成基因對 ASD 之效應可能是擴散的，由大量變異所致；其中有些變異較常見但效應很小，有些變異則是罕見但效應很大。最常被罕見強力變異破壞的基因似乎是染色質解旋酶 DNA 結合蛋白 8（CHD8），但只有不到 0.5% 自閉症患者有這種突變。CHD8 基因是種依賴三磷酸腺苷（ATP）的酵素，可編碼 CHD8，是胎兒發育過程中不可或缺的染色質調節酵素。此蛋白質包含一個 Snf2 解旋酶結構域，負責將 ATP 水解為二磷酸腺苷（ADP）。CHD8 編碼的 DNA 解旋酶，係透過改變核小體的位置來重塑染色質結構，發揮著轉錄調節的功用。CHD8 負向地調節 Wnt 信號，此信號對於脊椎動物的早期發育及形態發展相當重要。據稱 CHD8 可募集組織蛋白 H1 並引發 β- 連環蛋白及腫瘤抑制蛋白（p53）靶基因的抑制作用。被移除 CHD8 的實驗鼠因 p53 擴散誘使細胞凋亡，實驗鼠胚胎 5 天半即死亡，可以從此研究觀察到 CHD8 的重要性。有些研究已經確定 CHD8 在 ASD 中的作用。CHD8 之表現在人類胎兒中期發育過程中愈形重要。染色質重塑活動及其與轉錄因子的相互作用，已顯示在 ASD 病原學中發揮重要作用。哺乳動物大腦發育時有個保守 CHD8 靶區與 ASD 風險基因相關。人類神經幹細胞之 CHD8 遭破壞會造成 ASD 風險基因的失調。近來的研究認為 CD8 分化群與長鏈非編碼核糖核酸（lncRNA）之調節、以及啟動 X 染色體去活化（XCI）之調節都有關。

有些自閉症類群障礙與確定的基因狀態有關連，例如 X 染色體易裂症，但是只有大約 2% 自閉症患者的 X 染色體易裂。演化精神病學則假設這些基因與人類創造力、智力或系統化有關係才會一直存在。

前述各種基因變異都會影響自閉症患者的發展，但不保證基因是決定因素。

因為 ASD 被假設為男性為主的疾病，女性或女孩 ASD 可能有診斷不足的狀況；但是某些基因現象（例如基因組銘印和性聯遺傳）確實能增加男性發生 ASD 的頻率及嚴重程度，且有些理論（例如腦印記假說及共情系統化理論）也常用基因來說明為什麼男性更常確診 ASD。

## 診斷

自閉症類群障礙通常是醫生根據個案相關報告並親自觀察患者行為所做出的臨床診斷。根據 DSM-5-TR 的診斷標準，個案必須表現出「社交溝通和社交互動方面的持續缺陷」以及「受限或重複的行為模式、興趣或活動」，才算是確診 ASD；上述行為必須在兒童早期就出現，並影響到個案遂行日常事務的能力。再者，不能用智能障礙或整體發育遲緩就充分解釋這些症況。

造成 ASD 難以診斷的因素有好幾個。首先，沒有標準造影、分子檢測或基因測試可用來診斷 ASD。此外，ASD 對個案的影響也​​五花八門，ASD 患者的行為表現，取決於發育階段、發病年齡、當時得到的介入措施以及個體本身的差異。最後，有許多疾病其症狀可能類似 ASD，包括智力障礙、聽力障礙、特定型語言障礙（如 Landau–Kleffner 症候群）、注意力不足過動症、焦慮症和精神障礙。此外，自閉症也會使其共伴精神疾病（例如重性憂鬱疾患）更加難以診斷。

理想中應由整組臨床醫生（例如兒科醫生、兒童精神病醫生、兒童神經科醫生）根據求診者、照顧者、其他醫療專業人員提供的資訊，綜合臨床團隊的直接觀察得出 ASD 診斷。自閉症類群障礙的評估通常開始於兒科醫生或家庭醫生蒐集個案的發育史並進行體檢。必要的話可以將個案轉介給主治 ASD 的醫生，他們會用標準化工具來觀察及評估個案的認知、溝通、家庭及相關因素，並考慮其他可能有關的疾病。兒科神經心理學家經常負責評估行為及認知能力，以利後續診斷以及教育介入措施的建議。確診 ASD 後可能還有進一步的檢查，例如臨床遺傳學評估，特別是當其他症狀已經暗示著基因問題。雖然高達 40% 的 ASD 案例可能與遺傳原因有關，但目前並不建議對每個確診 ASD 的患者都進行全面基因檢測。英美針對 ASD 患者之共識指南中，基因檢測項目也只限於高解析度染色體及 X 染色體易裂症。此外，代謝及神經成像檢查也不是 ASD 的常見診斷項目_。_

患者確診 ASD 時年齡並不相同。有時甚至在 18 個月就被診斷出 ASD，只是兩歲前的 ASD 診斷或許並不可靠。如果到了三歲還維持確診，情況就越來越固定。也就是說，確診 ASD 的一歲兒童之後持續有症狀的，其可能性低於確診 ASD 的三歲兒童。此外，確診年齡可能也取決於 ASD 的嚴重程度，較嚴重的 ASD 症狀似乎更可能在早期被診斷出來。個案取得醫療保健的問題（例如就診費用或延後就診）通常會導致延遲確診。英國國家兒童自閉症計劃建議，從初次求診到完成診斷及評估不應超過 30 週，可是在實務上很少能如此迅速。由於缺乏適當的醫療服務、診斷標準的擴大及人們對自閉症類群障礙的認識加深，導致近年來越來越多的人，在成年後才被診斷為 ASD。成人 ASD 是種特別的挑戰，因為缺少了至關重要的個案準確發育史，而且患有 ASD 的成年人有時已經習得因應策略（偽裝），可能讓成人患者使獲得診斷變得更加困難。

自閉症類群障礙的表現及診斷可能因個案之性別及性別認同而有差異。大多數研究都沒有區分性（sex）和性別（gender）的影響。有些證據顯示患有 ASD 的女性往往較少表現出重複行為，也可能比患有 ASD 的男性更擅於偽裝，包括讓自己表現出正常的面部表情及眼神交流。行為表現及性別刻板印象上的差異，可能造成及時診斷女性 ASD 更大的挑戰。相當高比例的 ASD 女性可能被誤診、或是延遲很久才確診，或者根本就沒有被診斷出來。

到了 2019 年，心理學家通常要等孩子開始出現 ASD 的明確傾向，然後才使用各種心理評估工具來加以評量。其中《自閉症診斷會談修訂版（ADI-R）》和《自閉症診斷觀察量表（ADOS） 》被認為是評估 ASD 兒童的「黃金標準」。ADI-R 是一種半結構化的家長訪談，藉由孩子的當前行為及過去發展歷程來評估其自閉症症狀。ADOS 是針對 ASD 症狀的半結構化互動式評估，針對標準化情境下的種種自發行為（例如眼神接觸）加以評估，以衡量個案的社交、溝通及社交溝通綜合能力。其他的問卷（例如《兒童自閉症評量量表（CARS）》、《自閉症治療評估清單（ATEC）》）及認知功能測試（例如《畢保德圖片詞彙測驗（PPVT）》）通常也包含在 ASD 評估組合中。有時也運用《社交及溝通障礙診斷訪談》（DISCO）。

### 疾病篩檢

大約有一半的 ASD 兒童父母在 18 個月大時注意到其孩子之異常行為，約五分之四的父母在孩子 24 個月大時才發覺。如果孩子沒有經歷下列里程碑，也僅是表示「需要做進一步的評估。拖延轉診而不進行相關檢測，可能會推遲早期診斷及治療，並影響個案的長期發展」。

* 到 6 個月時對於喚名還是沒有反應（或眼神直接注視）。
* 到 12 個月時還沒有牙牙學語。
* 到 12 個月時還不會打手勢（指指點點、揮手等）。
* 到 16 個月時還不會說單字。
* 到 24 個月時還沒自行說出雙字詞（單純模仿言語_不算_）。
* 喪失語言或社交能力（不限年齡）。

日本的做法是在孩童 18 個月及 24 個月時，使用正式的 ASD 疾病篩檢測試來進行普遍篩查。相較之下，英國只針對家人或醫生認為可能有自閉症跡象的兒童進行篩查。目前還不清楚哪種方案更有效率。英國國家疾病篩檢委員會（UK NSC）不建議對幼童進行 ASD 普查，主要是擔心年紀較輕時其誤診可能性較高，也缺乏早期介入是否有效的證據。美國的專家及專門機構則是對於 3 歲以下孩童的 ASD 篩查方案尚未達成共識。

ASD 篩查工具包括《修正版幼兒自閉症檢查表（M-CHAT）》、《自閉症早期特徵問卷（ESAT）》等；M-CHAT 及其前身《幼兒自閉症檢查表（CHAT）》施測於 18-30 個月兒童的初步數據顯示，這些量表很適合運用在臨床狀況，具備了低靈敏度（較不會將確診者誤診為未確診）以及良好的特異度（較不會將確診者誤診為其他疾病）。在這些測試前先進行「廣泛發育障礙篩查」可能會讓結果更準確。此外，篩選工具的設計可能因為不同文化的行為規範而不同，例如符合 A 文化的眼神交流可能不適用於 B 文化。雖然 ASD 基因檢測實務上並不常用，但某些情況下可以考慮之，例如有神經方面的症狀或畸形特徵的兒童。

### 誤診

將神經發育典型的孩童誤診為自閉症的比例很高，有 18–37% 被診斷患有 ASD 的孩童後來失去診斷。我們不能只用 ASD 治療有效來解釋這種高漏診率。根據父母回報，孩童失去 ASD 診斷的最常見原因是孩子最新狀況改變（73.5%），例如被其他診斷所替代。另外的原因還有：先把孩子當作確診以利接受 ASD 治療（24.2%）、ASD 治療成功或有進步（21%），以及父母不同意初步診斷 (1.9%)。

後來失去 ASD 診斷的孩童中，有很多隨即被診斷為其他類型的發育障礙，最常見的是 ADHD，感覺障礙、焦慮障礙、人格障礙或學習障礙也有。通常被誤診為 ASD 的神經發育及精神障礙有：特定語言障礙、社交溝通障礙、焦慮障礙、反應性依戀障礙、認知障礙、視力障礙、聽力喪失及正常行為變化。類似 ASD 特徵的行為變化是：重複行為、對日常生活變化過於敏感、過於專注的興趣及踮腳尖行走。只要沒有造成個案功能受損，這些就被當成是正常行為變化。男孩子更有可能出現重複行為，特別是當他們興奮、疲倦、無聊或壓力大時。區分行為變化或 ASD 行為的方法是評估孩童抑制這類行為的能力，以及睡眠時有沒有出現這些行為。

### 合併症

主條目：自閉症光譜的共伴疾病
自閉症經常和其他疾病合併發生。合併症可能會隨著個案年齡漸長而發生，並造成 ASD 患者的病情惡化，讓介入及治療更加困難。診斷上不容易區分 ASD 及其他疾病，因為 ASD 徵兆經常與其他疾病的症狀重疊，而 ASD 的特點更讓傳統診斷程序變得困難。

* ASD 患者最常見的身體狀況是癲癇發作或癲癇症，發生比例約為 11-39%。風險程度隨年齡、認知水平及語言障礙類型而變化。
* 結節性硬化症是顯性染色體遺傳疾病（在大腦或其他重要器官出現良性腫瘤），ASD 患者中有 1-4% 罹病。
* ASD 最常見的合併症是智力障礙。隨著被診斷為高功能自閉症患者的人數越來越多，智力障礙的合併症比例有下降的趨勢。2019 年研究，約有 30-40% 的 ASD 確診者也併發智力障礙。最近研究顯示，相較於單純 ASD 患者，合併發生智力障礙的 ASD 患者更容易出現罕見且有害的基因突變。另外有許多造成智力障礙的基因症候群也可能是 ASD 的合併症，包括 X 染色體易裂症、唐氏症、普瑞德威利症候群、安格曼症候群、威廉氏症候群、支鏈酮酸脫氫酶激酶（BCKDK）缺乏症及 SYNGAP1 相關智力障礙。
* ASD 患者中也很常出現學習障礙。大約 25–75% 的 ASD 患者都有某種程度的學習障礙。
* ASD 也和各種焦慮症合併發生，整體的合併症概率約為 7–84%。這在 ASD 孩童中很常見；目前沒有確切數據，但研究報告指出 ASD 孩童之焦慮症患病率約在 11–84% 之間。有些焦慮症之症狀用 ASD 就可以充分解釋，有些則很難與 ASD 症狀區分開來。
* ASD 患者合併發生抑鬱症的比例為 4–58%。
* 人們還在持續研究並爭議 ASD 與思覺失調症之間的關係。最近的統合分析已經檢查了兩者間可能共有的基因、環境、感染及免疫風險等因素。氧化應激_、_去氧核糖核酸的損傷及修復，目前被認定在兩者的病原及病理上發揮著作用。
* ASD 的缺陷通常會連結到行為問題，例如難以遵循指導、不擅長合作或按照別人的方式做事。類似 ADHD 的症狀也可以作為 ASD 的診斷依據。
* 感覺處理障礙（SPD）也是 ASD 的合併症，概率為 42–88%。
* 有些阿斯伯格症候群（AS）患者（單樣本中佔 26%）從青春期開始符合類分裂型人格障礙的標準，其特徵是對社會關係缺乏興趣，容易過著孤獨或受人庇護的生活方式、神秘、情感冷淡、疏離或冷漠。傳統上把 AS 稱為兒童時期精神分裂症。
* 遺傳性疾病：大約 10–15% ASD 個案具有明確的孟德爾（單基因）病症、染色體畸變或其他遺傳症候群。
* 有些遺傳性代謝缺陷與 ASD 症狀有關，例如苯丙酮尿症。
* 胃腸道問題（GI diseases）是 ASD 患者極為常見的併發疾病。因為 ASD 患者的社交障礙、易怒、語言障礙、情緒變化行為問題及睡眠問題通常更為嚴重。
* 大約有三分之二的 ASD 患者在童年的某個時期會出現睡眠障礙。最常見的症狀是失眠：例如難以入睡、夜間或清晨頻繁醒來。睡眠問題與行為困難及家庭壓力有關，在臨床上通常是 ASD 主要診斷之外的關注重點。

## 個案管理

嚴格來說，自閉症並無治療方法；雖然好好處理 ASD 的共伴疾病很重要，很多人還是不建議把治癒自閉症當成目標。直到 2022 年，自閉症都是無法治癒的疾病，也不知道有任何方法可以明顯減緩自閉症引起的大腦突變，雖然那些只需要輕度支持甚至不須幫助的患者，好像隨著日子過去症狀都有減輕，造成了痊癒的假象。好幾種介入措施都能幫助自閉症孩童，但沒有哪一種是最好的，通常都要根據個案需求來擬定療育策略。對 ASD 之行為的或發展的介入在方法學上還有許多爭議，因此還無法獲得臨床療效的明確結論；即使如此，「循證（evidence-based）介入」措施還是有所進展。

治療 ASD 的主要目標是減輕患者相關缺陷、減少其家庭的痛苦，並提高患者生活品質及獨立能力。一般而言，當患者智商較高，對於治療方法會更有反應、改善結果也比較好。無論是行為、物理、心理、職能或學業的介入，皆能幫助 ASD 患者習得重要的生活技能、社交溝通及語言技巧，讓他們較能獨立生活；也期盼透過治療可以減少患者在別人眼中的挑釁行為，同時強化其優勢能力。

強力密集的特殊教育方案以及生命早期的行為治療，皆可以幫助 ASD 孩童去學習生活自理、語言及就業上的技能。雖然不同 ASD 孩童其「循證介入」方法各不相同，但大多數都運用心理教育方法以期盡可能地減少問題行為，同時增強認知、溝通及社交的能力。目前雖然還沒發現有助於緩解 ASD 核心症狀的藥物，但是有藥物可以治療其伴隨症狀，例如脾氣爆、注意力不集中或重複行為模式等。

### 非藥物之介入措施

密集強化的特殊教育或補救教學以及生命早期行為治療，可以幫助 ASD 孩童習得生活自理、社交及就業的技能。方法有應用行為分析（ABA）、發展模型、結構化教學法（TEACCH）、言談及語言治療、認知行為療法（CBT）、社交技能治療和職能治療。上述方法中，介入措施要麼全面地處理自閉症特徵，要麼聚焦在特定缺失區塊。一般在療育 ASD 患者時，可以採取具體策略將資訊有效地傳遞給 ASD 患者。盡可能多使用社交互動也是打破 ASD 患者人際往來之心防的好方法。還有研究發現，使用語義分組法（按照典型概念來分類字詞）也可促進學習。

人們越來越關心自閉症孩童循證介入措施的發展。早期介入大概有三個理論架構：應用行為分析、發展式社會語用模型（DSP）及認知行為療法。儘管 ABA 療法有充足的實證基礎，特別是家庭場景為主的早期強化療法，但 ABA 的有效性可能受限於診斷之嚴重程度以及 ASD 個案智商高低。《臨床兒童及青少年心理學期刊》列出兩種「公認有效」的 ASD 孩童早期介入方法：對個案全面施行 ABA 療法以及由教師操作的 ABA 結合 DSP 重點療法。

還有一種被證明有效的循證介入方法是「培訓家長模式」：訓練家長自行操作各種 ABA 及 DSP 技巧。目前已經開發出許多明確的 DSP 方案，讓家長可以遂行早期介入時採用。

美國兒科學會（AAP）2015 年 10 月提出了針對 3 歲以下 ASD 孩童的早期介入新循證指南，強調下列三者都很重要：發展方法及行為教學的早期介入、父母及照顧者提供患者支持，以及 ASD 核心症狀與伴隨特徵並重。但是考科藍文獻回顧（Cochrane Reviews）有文章指出，並沒有證據證明早期強化行為介入（EIBI）可以有效地減少多數自閉症孩童的 ASD 相關行為問題，但是 EIBI 確實有助於提高智商及語言能力。考科藍文獻回顧承認這可能是因為目前的 EIBI 研究質量較低所致，故建議志願者應根據其臨床判斷及個案家庭之特質來評鑑 EIBI。目前尚未發現 EIBI 療法的副作用。從同一個資料庫的整合分析來看，由於 ASD 症狀嚴重程度不一，各種早期 ABA 介入的成效也五花八門，需要更多對照組及控制項來進行爬梳，方能找出明確成效。

總之 ASD 治療主要是針對兩大核心症狀（社交溝通缺陷及侷限的重複行為）聚焦在行為及教育側面加以介入。如果行為方法實施後症狀仍然存在，則建議使用藥物來減輕特定症狀或共伴病徵，如侷限的重複行為（RRBs）、焦慮、抑鬱、過動與注意力不集中及睡眠障礙等。舉例來說，可以用褪黑激素來緩解睡眠障礙。

針對 ASD 孩童的社交溝通缺陷，坊間也有很多種父母共學行為療法，但這些方法對於 RRB 的療效則不清楚。

### 藥物介入措施

當行為治療失敗時，可用藥物來控制 ASD 症狀以協助患者融入家庭或學校。藥物也可用來治療相關的健康狀況，例如過動症或焦慮症。但是不建議患者長期使用藥物來處理 ASD 核心症狀。美國 ASD 孩童有超過一半被開立了精神藥物或抗癲癇藥，最常見的藥物類別是抗抑鬱藥、興奮劑和抗精神病藥。非典型抗精神病藥物如理思必妥及阿立哌唑經美國食品藥物管理局（FDA）核准用來治療攻擊或自傷行為。即使如此，還是必須衡量藥物的效果與副作用，ASD 患者之用藥反應可能不典型。藥物副作用可能有體重增加、疲倦、流口水及攻擊性。新數據顯示理思必妥及阿立哌唑對於侷限和重複行為（即自我刺激，如拍打、旋轉、運用身體許多部位的複雜動作）有正面效果，但由於樣本數小、研究重點差異以及可能的副作用，不建議使用抗精神病藥作為 RRB 之主要治療方法。選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRI）類型的抗抑鬱藥，如氟西汀和氟伏沙明，已被證明可有效減少重複及儀式行為，而興奮劑哌醋甲酯對某些患有注意力不集中或過動症的共病 ASD 孩童是有幫助的。至於藥物治療對青少年及成人 ASD 患者的效果或安全性之可靠研究很少。目前還沒有藥物可以緩解自閉症的社交及溝通障礙症狀。

### 替代醫學

人們研究了許多種替代醫學來治療 ASD 患者，其中有些療法會對 ASD 患者造成傷害。2020 年針對 ASD 成年患者所進行系統式評估發現「正念療法」可以減輕患者的壓力、焦慮、思維糾結、憤怒及攻擊傾向，透過覺察改善心理健康。

雖然人們常把「無麩質無酪蛋白（GFCF）療法」當作 ASD 患者的替代療法，但是到 2018 年為止尚無充分證據建議將此納入標準療法。2018 年的審查報告指出：GFCF 療法對於特定 ASD 孩童可能有效，例如已患有食物不耐症、食物過敏，或是有食物不耐標記的孩童。報告結論是：療法施行時間要夠長才能改善 ASD 症狀。另外，有少數證據支持無麩質飲食可以改善對麩質敏感之個案的自閉症行為。

自閉症兒童偏愛非正常食物可能導致骨皮質厚度減少，當他們採取無酪蛋白飲食時，鈣及維生素 D 攝取量不足的風險更大；此外，ASD 患者其骨骼發育不良也與缺乏運動及胃腸道疾病有關連。2005 年，不當的螯合療法導致一名 5 歲 ASD 孩童死亡。目前不建議 ASD 患者使用螯合劑，因為其風險超過潛在好處。還有一種未經醫學實證的「根治自閉症症狀療法」（CEASE therapy），充其量是混合了順勢療法、營養補充及疫苗排毒法的偽科學。 

考科藍的最新回顧發現音樂治療可能有助於改善 ASD 患者的社交互動、語言及非語言交流技能。對 ASD 孩童施行高壓氧治療也早有相關研究。另外還發現寵物療法也有正面效果。

### 預防

雖然因為懷孕期間感染風疹導致的自閉症病例不到 1%，接種德國麻疹疫苗還是可以預防自閉症發生。

## 預後

目前還沒有證據顯示可以治癒自閉症。自閉症症狀可以減輕，偶爾甚至看不出患者確診 ASD；這種情況有時會在強化治療後出現，但不必然，發生機率也不清楚，依照未篩選案例來看似乎有 3%～25% 的可能。雖然 ASD 核心症狀多會持續存在，但隨著患者年齡漸長，症狀會有所減輕。ASD 個案如果可以在 6 歲前掌握語言、智商超過 50，並擁有就業市場常備的技能，可以預期患者未來發展會比較好；而嚴重的 ASD 患者幾乎不太可能自立生活。

許多自閉症患者從孩童過渡到成年時會面臨重大障礙。相較於一般人，ASD 患者失業率更高，甚至從未找到工作。據統計，20 多歲的 ASD 患者中約有一半沒有工作；有的成年 ASD 患者也無法自立生活。

### 學業表現

美國學生中確診並獲得自閉症服務資格的兒童人數持續增加，從 1991-1992 學年的 5,413 位增加至 2010-2011 學年 370,011 位；到了 2020-2021 學年，《殘障教育法案》（IDEA）納入保護的自閉症患者（3 至 21 歲）約有 828,000 位。根據美國衛生及公眾服務部 2014 年的統計，大約每 68 位兒童中就有 1 位在 8 歲時被診斷患有自閉症類群障礙，儘管通常發病年齡在 2～4 歲之間；到了 2018 年，美國疾病管制與預防中心的「自閉症及發展障礙監測（ADDM）網路」統計大約每 44 位兒童中就有 1 位在 8 歲時確診 ASD。

學校裡確診 ASD 的學生越來越多，對於教師、校內心理師及學校其他專業人員形成重大挑戰：制定一致的做法以便盡可能地支持 ASD 學生的社交及認知發展。雖然對於 ASD 孩童的評估、鑑別及支持服務已經有相當多的研究，但是這些研究如何適用在學校層面，還需要進一步研究，所得出的適於 ASD 患者之支持服務，可以為校內心理師及教育從業人員提供宣導和服務時的具體方向，從而改善 ASD 學生的校內成績。

由於過度依賴流行的或眾所皆知的介入措施及課程，想替 ASD 學生訂出最佳介入措施並加以運用本身就是一大挑戰。 有證據表明介入措施雖然對某些學生有效，但無法具體指出對於哪些類型的學生、在何種教育環境下（一對一、專門教學或一般教育），以及針對哪些特定缺陷，什麼介入措施才算有效_。_還需要更多研究來確定哪些評估方法能夠最有效地界定 ASD 學生之教育需求水平。另外一提，生活在資源豐富環境中的兒孩童往往比生活在資源匱乏環境（例如鄉下地方）的孩童更早獲得介入措施。

自閉症學生學習表現上遇到的困難，在於一般學校教育傾向於概括學習。每個學生的學習方式都不同，確診 ASD 的學生亦然。為了促進學習，通常會為不同能力的學生安排住宿。其既定學習模式各以不同的方式運作，並可進行調整以期盡可能地支持每位學生的教育發展。

在美國，教育一名 ASD 學生的費用約為 20,600 美元，而一名普通學生約花費 12,000 美元。

雖然會聚焦於 ASD 孩童早期介入的主要都集中在美國等高收入國家，但是需求最迫切的 ASD 孩童反而大多在中低收入的國家，相關研究亦顯不足；只知道這些國家中，學校及社區中的非專業人士有成功實施某些全面照護方案。

### 就業狀況

美國 20 多歲年齡層的自閉症患者約有一半失業，其中擁有碩博士學位者失業的約有三分之一。雖然雇主表示雇用 ASD 患者時難免會擔心他們的生產力及管理問題，但實際雇用過 ASD 患者的雇主倒是有正面評價：ASD 患者在記憶力、工作細節、以及重視員工規則和程序上，高出平均水平。ASD 患者的經濟壓力主要是由於他們在就業市場上被認為生產力較低。從殘障者社會模式來看，ASD 患者會失業多半是由於雇主及同事不夠理解他們所致。在現行的多元教育訓練中增加 ASD 相關內容，有助於澄清眾人偏見、支持全體員工，並幫助 ASD 患者獲得職涯機會。至 2021 年，大部分美國雇主在雇用 ASD 員工的潛力持續增加。美國最受矚目的 ASD 倡議計畫「自閉症上工」，實施在美國前 20 大企業時大多有所成長，雖然獲益者占整體 ASD 成年患者的比例還是很少；而且特殊聘僱方案主要仍侷限在入門等級的技術職位（例如軟體測試員），而且限定在已擁有專業技術的人員。另外一個現象是大學、非營利組織及基金會這些理應會優先考慮聘用 ASD 患者的單位，在招募 ASD 人才上反而讓私人企業著了先鞭。想打造 ASD 友善就業環境，不只是改善燈光及聲響而已，還要形塑更有耐心及彈性的職場文化。「活用 ASD 員工的天賦」也是可以鑽研的方向。

另一種方法是有系統地考慮神經發展多樣性並納入人才庫：藉由透明、公開、客觀、雙向溝通等方式，靈活且客觀地進行組織開發，將可以改善所有員工的工作體驗，也就同時照顧到自閉症員工。

## 診斷標準

### ICD-11

根據《國際疾病分類第 11 版》2022 年 2 月版本（ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics，6A02 Autism spectrum disorder），診斷自閉症類群障礙的基本必要特徵如下：

* 在特定的年齡和智力發展水準下所預期要具備的典型功能中，患者在開展並維持社交溝通以及社交分享互動行為上有持續性的缺陷。缺陷的具體表現依實際年齡、語言能力、智力和疾病嚴重程度而有所不同，可依下列表現形式的侷限來評估：
  * 對於他人言語或非言語社交交流有不恰當的理解、興趣或反應。
  * 把口語與典型非語言表現做整合評估，例如眼神交流、手勢、面部表情和肢體語言等，這些非語言行為的頻率或強度也較受侷限。
  * 理解和使用社交脈絡下的語言，以及發起並維持社交對話互動的能力。
  * 社會意識，關乎能否根據社會脈絡來適當調整行為。
  * 對於他人的感受、情緒狀態和態度能夠有所想像和回應。
  * 互相分享好處。
  * 能夠建立和維持典型同伴關係。
* 對照個人年齡和社會文化背景，有持續缺乏的、重複和不靈活的行為、興趣或活動模式，可能包括：
  * 對新的體驗和環境 — 熟悉的環境出現微小變化或對於意外事件的反應 — 缺乏適應性並感到壓力。
  * 無法靈活地遵守特定慣例；例如，地理上遵循熟悉的路線，時間上準時用餐或遵守交通時刻。
  * 過度遵守規則（例如玩遊戲時）。
  * 沒有明顯外在目的卻過度和持續的儀式化行為模式（例：專注於以特定方式排列或分類物體）。
  * 重複和刻板的機械式動作，包括全身運動（例如搖擺）、非典型的步態（例如踮著腳尖走路）、不尋常的手部或手指運動和姿勢。這些行為在兒童早期特別常見。
  * 持續地對特殊興趣、物體的某部分或特定類型的刺激（包括影音）過於陶醉，或對特定物體（一般幼兒依戀物除外）有異常強烈的依戀。
  * 對感官刺激有長期、過度和持續的過敏反應、低敏反應或異常興趣，包括實際聲音、預期聲音、光線、質感（尤其是衣服和食物）、氣味、味道、冷熱或痛感。
* ASD 通常發作在兒童發育早期，但可能要到之後社會規範超出了患者的能力時，才會出現明顯症狀。
* 這些症狀會嚴重減損個人、家庭、社會、教育、其他重要職能的運作。某些 ASD 患者在特別努力後還是能在許多情況中表現得不錯，看起來和常人無異，所以自閉症障礙的診斷是適切的。

### DSM-5-TR

相較於 DSM-5，2022 年 3 月出版的《精神疾病診斷準則手冊第五版修訂版》（簡稱 DSM-5-TR）修改了自閉症類群障礙的文本描述，以反映最新文獻及知識進步，另外最顯著的不同就是修改了診斷標準 A。有專家認為這些更動固然提升了文本定義的清晰度和細微差異處，但是對於診斷實務恐怕幫助不大。

#### 診斷標準（F84.0）

A. 在多種情境下，患者現在或過去在社會交流和社會互動上持續地出現缺失，表現出下列所有情況（舉例為說明之用，並非全面列舉。見正文）：

1. 缺少社交情感的互惠，例如，不正常的社交方式；無法正常來回對話；較少分享興趣、情緒或感動；沒辦法發起或回應社交互動。
2. 缺少社交互動時非語言的交流行為，例如，難以整合語言及非語言的溝通；眼神接觸及肢體語言的表現異常，難以理解和使用手勢；完全缺乏面部表情和非語言交流。
3. 對人際關係的發展、維持及理解有缺陷，例如，難以調整行為以適應各種社會脈絡；難以進行扮家家酒之類的想像遊戲；不容易交朋友；對同儕沒興趣。

B. 患者現在或過去出現侷限或重複的行為、興趣或活動的模式，表現出下列至少兩項情況（舉例為說明之用，並非全面列舉。見正文）：

1. 固著或重複的肢體動作、物體操作或口語（例如，單一固著的動作、排列玩具或翻轉東西、無意義地模仿言語、重複使用相同或奇怪的句子）。
2. 堅持一模一樣、難以靈活地遵守常規、儀式化的語言或非語言行為模式（例如，對微小變化感到十分痛苦，難以轉變，思維模式僵化，問候的儀式，每天必須走相同路線或吃相同食物）。
3. 極度侷限、固著的興趣，強度上或目標物頗異於常人（例如，強烈依戀或全神貫注在不尋常的物體，極度限定或不斷重複的興趣）。
4. 對感官刺激的過度反應或低度反應，或對環境的感官方面有異常興趣（例如，對疼痛 / 溫度明顯麻木，對特定聲音或紋理有不當反應，過度地嗅聞或觸摸物體，對燈光或移動有視覺迷戀）。

C. 症狀必須在早期發育階段就出現（但是可能在社會需求超過患者能力限制之前症狀不會完全表現出來，或者症狀可能會被後來生活中所習得的策略所掩蓋）。

D. 症狀會導致目前社交、職業或其他重要領域運作時在臨床上的明顯損害。

E. 無法用智力發育障礙（智力缺失）或整體發育遲緩來當作更好的解釋。學識發育障礙和自閉症類群障礙經常同時發生；為了同時診斷自閉症類群障礙和智力發育障礙，社會溝通評估水平應低於一般預估發育水平。

#### 注意

依據 DSM-IV 標準被明確診斷為自閉症、亞斯伯格症或待分類的廣泛性發展障礙的患者，應納入自閉症類群障礙。社交溝通有明顯缺陷但症狀不符合自閉症類群障礙診斷標準的患者，應判定為社交語用溝通障礙。

#### 特徵項目

DSM-5-TR 還增列了某些特徵項目，供醫師診斷上分級（需要非常重大的支持、需要重大支持、需要支持）與註記之用。例如：是否伴隨智力障礙；是否伴隨語言障礙；是否與已知的基因狀況、醫療狀況或環境因素相關；是否與神經發育、精神或行為問題有關；是否伴有緊張性抑鬱障礙。

### 先前的診斷標準

#### DSM-5

依據精神疾病診斷準則手冊第五版（DSM-5），自閉症類群診斷標準（299.00；F84.0）如下：

A. 在任何情境下，社交溝通及社會互動上的缺損，不考慮一般性的發展遲緩

1. 在社交－情緒的互動（reciprocity）功能上有缺損 — 嚴重程度從社交互動異常，無法維持雙向的對談，在溝通上較少回應，也較少興趣、情緒、情感的分享，到無法起始社交的互動。
2. 在社會互動上，非語言溝通行為的缺損 — 嚴重程度從語言及非語言的溝通較差，眼神注視及肢體語言功能的異常，理解及使用非語言溝通能力的缺損，完全缺乏臉部表情及手勢。
3. 發展及維持人際關係的缺損 — 嚴重程度從無法做出符合情境的適當行為，在分享想像性遊戲及交朋友方面有困難，到對人完全缺乏興趣。

B. 侷限、重複的行為、興趣及活動

1. 固著或重複性的言語，動作及使用物品
2. 過度堅持常規，儀式化的使用語言或非語言的行為，極度抗拒改變
3. 非常侷限及固定的興趣，對於興趣極度的專注
4. 對於感覺刺激的輸入過度反應及過度反應不足、對於環境中的感覺刺激有異常

C. 症狀必須在童年早期出現（但症狀可能不會完全顯現，直到環境或情境中的社交要求超出小朋友的能力）

D. 症狀造成日常生活功能的缺損。

E. 無法用智力發育障礙（智力缺失）或整體發育遲緩來當作更好的解釋。智力發育障礙和自閉症類群障礙經常同時發生；為了同時診斷自閉症類群障礙和智力發育障礙，社會溝通評估水平應低於一般預估發育水平。

與診斷手冊第四修正版做比較，最新的第五版做了以下修正：

1. 新的名稱自閉症類群（Autism Spectrum Disorder），在新的名稱中將包括原來的自閉症（autism 或 autistic disorder）、亞斯伯格症（Asperger's disorder）、兒童時期崩解症（childhood disintegrative disorder）、未分類的廣泛性發展障礙（Pervasive developmental disorder not otherwise specified，簡稱 PDD-NOS）等疾病名稱。也就是過去大家常聽到，也最常被比較的自閉症、亞斯伯格，都將統稱為自閉症類群。 
像光譜中的各種色彩，每種顏色都象徵著自閉症可能的症狀或伴隨可能出現的特質，像語言能力及智能狀況，而深淺顏色就代表症狀的嚴重程度，每一個自閉症，都是一道獨一無二的光譜，這樣的診斷描述及分級更貼切自閉症的狀況，也更能反應出自閉症的優缺點。
2. 由三個臨床診斷的範圍變成為兩個臨床診斷：
  1. 社交溝通及社會互動上的缺損
  2. 固定的興趣及重複的行為 
  溝通及社交行為上的缺陷被認為是無法分開討論，所以合併成單一症狀來進行診斷及描述，再結合環境及情境的因素進行自閉症社交溝通缺陷診斷的考量。 
  自閉症在語言方面的缺陷，在過去被認為是亞斯伯格症及自閉症的差異處，但在新的第五版本，認為語言方面的缺陷不是自閉症特有的缺陷，也不是出現在所有自閉症身上，所以充其量頂多就是影響自閉症症狀的因素，而非診斷的標準之一。
3. 多個社交及溝通的診斷分項合併，在診斷上更有效率。
4. 自閉症是種神經發展疾患，必須在嬰兒期或童年早期發病，但有可能因為家長或照顧者在社交溝通上的支持，而比較晚發現自閉症兒童的症狀。 
在疾病診斷手冊第五版（DSM-5）對於自閉症診斷的修正，讓這些描述更貼近自閉症真實的狀況，也讓未來專業人員與家長或其他專業間的溝通能夠更順利。

#### DSM-IV

依《精神疾病診斷與統計手冊》第四版第 299.00，斷診自閉症的標準有三項：

標準一：至少符合以下 1, 2, 3 三大項之二，且總共至少六小項：

1. 社交能力缺失。至少兩小項：
  1. 多種非言語行為的缺失，如社交上的目光交流、面部表情、身體姿勢及手勢。
  2. 不能與發育程度相當的同輩發展關係。
  3. 缺少自發性的與他人分享快樂、興趣及成就。
  4. 缺少社交及情感的互動能力。
2. 溝通能力缺失。至少一小項：
  1. 語言發展遲緩，甚至沒有語言能力。
  2. 有語言能力，但開啟談話、持續談話的能力不足。
  3. 陳腔濫調，使用重複、特殊的語言。
  4. 缺少與發育程度相當、有變化、自發性的假裝或模仿的行為。
3. 有限、重複、一成不變的行為、興趣、活動。至少一小項：
  1. 進行一個或多個重複且有限的興趣，其次數及專注性已是不正常。
  2. 不能適應專門性而非功能性的工作及儀式。
  3. 一成不變重複某動作的癖好，如轉手指。
  4. 持續保存某物件之某部分。

標準二：三歲前的發展遲緩、發展不正常。至少一小項：

1. 社會互動。
2. 社交語言。
3. 象徵性、想像性的遊戲。

標準三：障礙不能以蕾特氏症或兒童期崩解症作為解釋

## 社會及文化

自閉症文化正在形成，自閉症權利運動及提倡神經多樣性運動也同時興起，倡議者認為自閉症應該被當成是個體間的**差異**，要適應之而非治癒之，儘管倡議者中仍有少數 ASD 患者繼續接受治療。全世界的自閉症相關社會運動有：世界提高自閉症意識日、自閉症星期日、自閉症自豪日、自閉症友善會議（Autreat） 等。社會科學學者也研究 ASD 患者，以期能在「自閉症的文化側面、跨文化比較，以及社會運動研究」上學到更多。許多 ASD 患者也在各自的領域上展露頭角。

### 神經多樣性運動

某些自閉症患者及研究者提倡人們可以轉換態度，盡量把自閉症類群障礙當成某種差異，而不是某種疾病要加以治療或治癒。但是有批評者感歎某些自閉症運動團體的意見可能會造成代溝。

神經多樣性運動及自閉症權利運動，是殘障人士權利運動潮流下的社會運動，著重神經多樣性概念，將 ASD 視為人類大腦自然變異的表徵，而非需要加以治療的疾病。自閉症權利運動倡導人們要更加接受自閉症的行為；療法應聚焦在如何和 ASD 患者應對，而不是讓 ASD 患者去模仿神經典型者的行為；大家應該將自閉症人士當成少數群體。這些倡導者相信 ASD 是基因的現象，大家應該接受 ASD 同樣是人類基因組的自然展現。然而這些運動也受到批評。常見的反對論點是：倡議者多半是高功能 ASD 患者，要嘛是亞斯伯格症患者，要嘛是自認患有 ASD，並不能代表低功能自閉症患者的觀點。

神經多樣性的概念還有爭議，許多自閉症倡議者及研究團體間的看法常有衝突，尚未形成共識。

### 照顧者

照顧自閉症孩童的家庭要面對照料患者之外各式各樣的壓力。患者的父母可能抗拒診斷結果而無法尋求合適的照料方式；他們通常對診斷抱持負面看法，因而情緒糾結。由於 85% 的 ASD 患者難以獨立生活，50 歲以上的患者父母，超過一半仍與患者同住。還有研究發現，照顧自閉症兒童的父母其收入下降。

## 流行病學研究

2005 年的一項調查估計，每 1,000 人中有約 6.0-6.5 人帶有自閉症類群的傾向。自閉症類群的各個項目裡，待分類的廣泛性發展障礙（PDD-NOS）是絕大多數，自閉症只佔 1.3 人，亞斯伯格症候群為 0.3 人，非典型的兒童期崩解症和蕾特氏症更罕見。但由於其統計數據不足，有說這數字可能是低估。從 1990 年代到 2000 年代初期，關於自閉症的報告一直大幅上升。這相當原因是診斷指引、轉介模式、服務提供、病人診斷時的年齡、公眾關注等各方面的轉變，也可能存在未知的環境因素。

## 不同看法

雖然精神醫學傳統上將自閉症歸類為神經發育障礙，但許多自閉症患者、大多數自閉症倡導者以及越來越多的研究人員，傾向於將自閉症當作神經多樣性的部分，即人類在進行思考與經驗時所自然呈現的多樣性，各有其優勢、差異及劣勢。從自閉症權利運動提倡的觀點來看，不該把自閉症當成病態，但這並不排除自閉症患者確有缺陷或需要高度支持及介入。這種相對積極與全面的自閉症觀點，造成自閉症患者、倡導者、慈善機構、研究人員及醫療人員之間程度不一的摩擦。

## 參考文獻

## 外部連結

* 開放式目錄計劃中和自閉症類群相關的內容
* Autism Intervention Research Network on Behavioral Health

## 參見

* 亞斯伯格症候群
* 自閉症光譜的共伴疾病
* 發育里程碑