维生素B12缺乏症

**維生素 B12 缺乏症**指的是血液中維生素 B12 含量過低的情況。此病症狀廣泛，可致思考能力下降、人格改變（如抑鬱、易怒、思覺失調）、感覺異常、反射改變、肌肉功能減退，以及舌炎、味覺減退、貧血（紅血球數低）、心臟功能及生育能力減退。在小兒中，此症還可導致發育停滯、障礙，以及行動困難。如不及早治療，部份症狀可能會永久存在。

此症常為維生素 B12 腸胃吸收障礙、攝入不足或需求增多所致。吸收障礙可能由惡性貧血、胃摘除手術、慢性胰腺炎、腸道寄生蟲、一些藥物或遺傳障礙所致。攝入不足的情況可見於純素主義者或營養不良人群。愛滋病和紅血球快速分解的情況都可導致需求增多。診斷一般基於血液含量作出，成人中的指征為血液維生素 B12 含量低於 120–180 皮摩 / 升（170–250 pg/mL）。血液中甲基丙二酸濃度較高（超過 >0.4 毫摩 / 升）也可指示維生素 B12 缺乏。此症常伴隨巨成紅血球性貧血的發生，但並非一定如此。

一般推薦食素的孕婦補充維生素 B12 以預防此缺乏症。一旦確診，此症可輕易通過口服或注射補充劑治療。對於健康人來說，維生素 B12 過量並不構成問題。此症的一些病例也可經過治療病因緩解；如不可行，則可能需要持續補充。維生素 B12 缺乏症較為常見：經估計，低於 60 歲的人群有 6% 患此病，高於 60 歲者有 20% 患此病。在非洲和亞洲的一些地方，患此病者高達八成。

## 病因

* 飲食攝入含維生素 B12 的食物不足，包括：
  * 素食類：仙人掌、全麥、糙米、海藻（尤以綠藻、螺旋藻、紫菜、海帶為甚，惟當中部份係偽 B12）、苜蓿芽、小麥草、米糠、雛菊、香菇、大豆與泡菜。
  * 發酵類素食：各種發酵豆製品與酵母衍生食物，例如味噌、腐乳、豆豉、無酵母啤酒、未經高溫油炸處理之臭豆腐等含活酵母之食品。
  * 個別肉、奶、蛋食材。
* 內因子缺乏導致的選擇性維生素 B12 吸收障礙。內因子缺乏的原因可能是慢性萎縮性胃炎導致胃體部壁細胞減少、胃大部切除術或者遺傳性的內因子合成障礙。
* 消化吸收不良症候群所導致的維生素 B12 吸收障礙。包括末端迴腸（維生素 B12 的主要吸收部位）損傷，比如外科手術、胃酸缺乏（ 包括藥物，比如質子泵抑制劑所導致的胃酸缺乏）以及腸道菌群過度生長（比如盲袢症候群）.
* 慢性消化道闊節裂頭絛蟲（Diphyllobothrium）感染，可競爭性抑制人體對維生素 B12 的吸收和利用。該病主要發生於斯堪地那維亞半島，以及東歐的某些地區.
* 糖尿病治療藥物。二甲雙胍可能會影響 B12 的吸收效率。
* 遺傳性因素，比如亞甲基四氫葉酸還原酶缺乏症，高胱氨酸尿症，轉鈷胺素缺乏症。
* 某些研究發現賈第蟲病（giardiasis）或者類似的寄生蟲感染引起的胃腸道吸收障礙可能是維生素 B12 缺乏的原因之一。

## 流行病學

近期的研究表明維生素 B12 缺乏症的發病率比原先認為的高出許多。美國塔夫斯大學近期的一項大型研究表明，約 39% 的人群維生素 B12 水平低於正常值。 該研究把維生素 B12 水平低於 258pmol/L (350pg/L) 作為診斷的標準。然而，也有學者認為當維生素 B12 較高 (500-600pg/L) 時，同樣可以發生維生素 B12 缺乏症。 因此，Mitsuyama 和 Kogoh 認為正常的標準應該定為 550pg/L，Tiggelen 等人則建議將標準定位 600pg/L。 如果基於上述標準，那麼維生素 B12 缺乏人群的比例將遠高於 39%。

因為動物類食品攝入過少，在開發中國家，維生素 B12 缺乏症廣泛存在。非洲、印度、南美洲和中美洲最為嚴重。 經濟條件和文化背景對食物選擇的偏向都是重要的影響因素。隨著萎縮性胃炎發病率上升，B12 吸收下降，老年人中維生素 B12 缺乏症也較為普遍。 未能額外補充 B12 的素食主義者或者純素食主義者易患維生素 B12 缺乏症。某項研究發現，92% 純素食者血漿 B12 水平低於正常，這一比例在不限乳製品的素食者中為 64% ，在不限蛋奶的素食者中為 47%。 

### 推薦攝入量

食品和營養委員會（FNB）在國家科學院（原國家科學院）醫學研究所（IOM）開發的膳食參考攝入量（DRI）中提供了維生素 B12 和其他營養素的攝入建議 。DRI 是用於規劃和評估健康人的營養攝取量的一組參考值的總稱。這些價值觀因年齡和性別而異包括：

* 推薦膳食津貼（RDA）：平均每日攝入量足以滿足幾乎所有（97％-98％）健康人的營養需求。
* 足夠的攝入量（AI）：當證據不足以發展 RDA 時確定，並且被設定為確保營養充足度的水平。
* 耐受上位攝入水平（UL）：最大每日攝入量不太可能導致不良健康影響。

表 1 列出了目前維生素 B12 的微量元素（mcg）的 RDAs 。對於 0 至 12 個月的嬰兒，FNB 建立了維生素 B12 的 AI，相當於健康母乳餵養嬰兒的維生素 B12 的平均攝入量。

\* 充足的攝入量 資料來源: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/ （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）

## 發病機制

巨幼細胞性貧血的病因可能是 DNA 合成，尤其是胸腺嘧啶合成障礙。DNA 的合成需要 5 - 四氫葉酸 - 同型半胱氨酸甲基轉移酶的參與。維生素 B12 是該酶的輔酶，能促使同型半胱氨酸轉化為甲硫氨酸，因此缺乏時導致 DNA 合成障礙。

巨幼細胞性貧血時，其它細胞系，比如白血球和血小板通常也處於低下的狀態。骨髓活檢通常能發現造血細胞巨幼樣變，以幼紅血球的改變最為明顯。

## 臨床表現

維生素 B12 少量缺乏或者缺乏的早期並沒有典型的臨床症狀。一般表現為：疲勞、注意力不集中、記憶力下降、易激怒和抑鬱。

因為維生素 B12 可能參與松果體 (通過黑色素) 睡眠覺醒周期的調控，因此缺乏時可能會發生睡眠障礙。.

除了貧血之外，維生素 B12 缺乏的相關神經系統症狀可以獨立存在，包括因周圍神經系統神經元脫髓鞘和神經元細胞死亡所造成的感覺異常，症狀有肢端麻木、協調能力受損等等，若未能及時治療，則可造成共濟失調步態，稱作亞急性脊髓聯合變性。

B12 缺乏同樣可導致躁狂等精神症狀。 

近期的研究表明維生素 B12 缺乏與阿爾茨海默病 (Alzheim’s Disease) 之間並不存在明顯的相關性。

有相關的臨床資料表明抑鬱的嚴重程度與血漿維生素 B12 下降的程度成正比。 

雙向障礙似乎與遺傳性的維生素 B12 缺乏 (惡性貧血) 存在某些基因學上的聯繫。.

美國的每日科學 (Science Daily) 雜誌曾經報導，美國農業部塔夫斯大學 約翰・梅爾（Jean Meyer) 人類營養抗衰老研究中心 (Human Nutritrion Research Center on Aging) 發現維生素 B12 缺乏可能引起血管性認知功能障礙，該報導稱，血管改變獨立於神經系統或者其他的退行性改變而存在。在小鼠動物模型中，飲食缺乏葉酸、維生素 B12 以及維生素 B6 可導致腦部血管長度和分布密度的改變。

維生素 B12 缺乏的相關症狀總結如下：

1. 舌部發癢或者發麻。舌部常發癢，且毫無預警。常位於舌緣或者舌尖。 某些患者可能會有刺痛感或者麻木感。
2. 白色點狀皮疹，常位於前臂橈側，可能是該區域黑色素缺乏的結果。 隨著病情進展，這些皮疹開始乾燥並脫落。
3. 單側或者雙側手掌突發的刺痛感和麻木感，常發生於鄰近環指的部位。 如果維生素 B12 缺乏未得到及時糾正，則該症狀可能從腕部開始向手掌外側緣蔓延。腕部背屈時症狀明顯。
4. 口角有疼痛感，有時可蔓延至嘴唇， 表皮有脫落，但無水泡，反覆發作。
5. 身體偶爾有輕微的電擊感，常在一側髖部或者一側上半身 (沿肋骨) 的多個部位相繼發生。
6. 呼吸困難。但不伴有胸痛，常在行走後發生。
7. 單側上或者下眼瞼抽動。
8. 臉部疼痛，性質多樣，難以描述。可以是顴骨鈍痛，或者前額部尖銳的疼痛感，也可以從顱骨經眼傳遞至鼻側。
9. 單側或者雙側大腿後部從髖部開始有放射狀麻木感。
10. 記憶力受損或定向障礙。
11. 偏頭痛。先兆症狀常是視野中央部位出現暫時性盲點，持續大約 10 分鐘。之後，視野中出現持續數小時彎曲的條紋。偏頭痛的症狀多種多樣，嚴重時可以導致嘔吐，也可以沒有明顯症狀。(偏頭痛的病因常不是維生素 B12 缺乏，但某些患者在補充維生素 B12 後症狀可以緩解甚至治癒。)
12. 背部酸痛。

## 診斷

維生素 B12 缺乏症時血漿 B12 水平常低於正常值，但並不絕對。也即，B12 水平正常不能排除診斷。因為，在某些情況下，比如惡性貧血，高滴度的抗內因子抗體能造成實驗室檢查的假陰性。這些患者有維生素 B12 缺乏症的臨床症狀，但 B12 水平正常或者高於正常，補充維生素 B12 後症狀能明顯好轉。

血漿中的同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平在診斷維生素 B12 缺乏症時更為重要。10% 維生素 B12 水平在 200-400pg/l 之間的患者，其同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高。維生素 B12 缺乏症高危患者 (比如，飲食攝入不足的素食主義者)，可以常規監測尿甲基丙二酸水平可以作為早期發現的手段，因為甲基丙二酸水平常在疾病早期就有所升高。 然而，如果甲基丙二酸水平的升高伴隨著丙二酸水平的升高，這也可能預示著一種經常被忽視的代謝性疾病，即結合性丙二酸及甲基丙二酸血症 (CMAMMA)。

若患者已有神經系統症狀，可測量腦脊液中 B12 的水平，但一般在常規血清學檢查無所發現時使用。

希林實驗 (Schiling test)：

* 第 1 步：患者口服放射性 Co57 或者 Co58 標記的維生素 B12，同時肌肉注射未標記的維生素 B12，使組織中的 B12 處於飽和狀態以抑制放射性標記維生素 B12 的吸收。正常情況下，24 小時尿中至少有 5% 的放射性標記的維生素 B12。若 24 小時尿中排出的放射性標記的維生素 B12 小於 5%，則可診斷維生素 B12 缺乏症。
* 第 2 步：如果上述試驗有異常發現，則在第 1 步的基礎上，口服內因子，同樣收集 24 小時尿。若試驗結果正常，表明內因子缺乏，可能是惡性貧血或者其他導致內因子生成減少的疾病。若仍異常，說明是其他疾病引起的維生素 B12 缺乏。

## 治療

維生素 B12 可以口服、舌下含服、經鼻噴霧或者肌肉注射，可單獨或合併其他藥物使用。B12 的製劑包含有氰鈷胺（cyanocobalamin，經氰化物提純而成的人工成品）、羥鈷胺（hydroxocobalamin，即維生素 B12α）及維生素 B12 的兩種輔酶形式，甲鈷胺（methylcobalamin, MeB12）和 5 - 脫氧腺苷鈷胺素（5-deoxyadenosylcobalamin），又名腺苷鈷胺。

為了保證維生素 B12 的吸收，我們一般選擇腸外給藥。但目前口服替代治療也已經成為可能。只要劑量夠大，就能保證機體攝入足夠劑量的維生素 B12。一般每天服用大於 1-2 毫克，就稱之為大劑量。 [1].

低鉀血症，是指血液中鉀離子水平低於正常。因為造血細胞分裂增殖等過程都需要鉀離子的參與，因此，低鉀血症常發生於補充維生素 B12，在治療過程中需要注意預防。

## 參考文獻

## 延伸閱讀

## 外部連結

* http://www.webmd.com/a-to-z-guides/vitamin-b12-deficiency-anemia-topic-overview WebMD overview
* Vitamin B12 and Folate at Lab Tests Online