糙皮病

**糙皮病**又稱癩皮病 (Pellagra)，是一種維生素缺乏症，主要誘因是缺乏維生素 B3（煙酸）和蛋白質，特別是含必需胺基酸色氨酸的蛋白質。色氨酸能被轉化為煙酸，大約 60mg 色氨酸能被轉化成 1mg 煙酸，過程中需要維生素 B1、B2 和 B6 的參與。因此色氨酸含量豐富但不含煙酸的食物，比如牛奶也能有效預防糙皮病。然而，如果通過食物攝入的色氨酸全部被用於蛋白質合成，則仍有可能引起糙皮病。

糙皮病是一種地區性流行病，主要發生於非洲、墨西哥、印度尼西亞以及中國。在較發達的地區，糙皮病患者一般是貧窮、酗酒的無家可歸者或者是拒絕進食的精神病患者。

色氨酸是一種必需胺基酸，在黃豆、肉類、禽類、魚類以及蛋類中含量豐富。

亮氨酸與糙皮病是否存在一定的關係，目前尚不清楚。

## 流行病學

糙皮病常發生於以玉米為主食的人群，因為未經處理的玉米中煙酸和色氨酸含量均比較低。因此該疾病在南美洲以玉米為主食的鄉村地帶發病率較高。糙皮病常於春季發病，夏季由於日照時間延長症狀有所加重，此後好轉，到下一個春季復發。玉米在全球廣泛種植後，此病也傳染到全球，糙皮病是非洲常見的營養不良性疾病之一。在美國的某些貧困的州，比如密西西比州和阿拉巴馬州，以及監獄和孤兒院裡中發病率較高。在前蘇聯的集中營「古拉格」中糙皮病的發生率很高。同樣的現象也可見於慢性酒精中毒患者。而且，糙皮病作為一種微量營養素缺乏的疾病，常影響諸如難民之類的群體，他們的居住環境一般比較差，而且常缺乏食物供給。

## 病因

糙皮病的病因主要是煙酸缺乏，可分為原發性和繼發性兩種，其中

* 原發性糙皮病主要是：
  * 色氨酸攝入減少
  * 煙酸攝入減少
* 繼發性糙皮病主要是：
  * 慢性腹瀉
  * 神經性厭食
  * 慢性酒精中毒
  * 嚴重的潰瘍性結腸炎
  * 肝硬化
  * 類癌
  * 色氨酸代謝異常症候群 (Hartnup's syndrome)
  * 消化道結核
  * 藥物：5 - 氟尿嘧啶，吡嗪醯胺，6 - 巰基嘌呤，異煙肼，乙硫異煙胺，苯巴比妥，硫唑嘌呤，氯黴素

## 發病機制

煙酸是一種水溶性維生素，主要通過胃黏膜吸收。在體內能於吡啶核苷酸酶、煙醯胺嘌呤二核苷酸 (NAD) 和煙醯胺嘌呤二核苷酸磷酸 (NADP) 相互作用，參與多種尤其是產生三磷酸醯酐 (ATP) 的生化反應。煙酸同時也是多種氧化 - 還原酶的輔酶，參與糖酵解、脂肪酸代謝、組織呼吸和解毒反應。

糙皮病的臨床表現主要是 NAD 和 NADP 水平低下，影響細胞的能量轉移反應的結果。因此，耗能多的組織或者器官，比如大腦，或者能量轉移頻繁的組織，比如皮膚和消化道黏膜的表現更為明顯。

## 症狀

糙皮病的經典症狀被描述為四個 D，即英文_**d**iarrhea_（腹瀉）、_**d**ermatitis_（皮炎）、_**d**ementia_（痴呆）和_**d**eath_（死亡）。

糙皮病的主要症狀包括：

* 光敏性皮炎
* 攻擊性行為
* 皮炎，脫髮，水腫
* 牛肉舌，舌面光滑，呈牛肉樣質感。
* 皮膚損害
* 失眠
* 虛弱
* 意識障礙
* 共濟失調
* 腹瀉
* 痴呆

Frostig 和 Spies 描述了糙皮病的精神症狀，主要包括：

* 感覺異常 (痛感，避光，幻嗅導致噁心嘔吐，突發運動後眩暈)
* 運動障礙 (多動，易怒以及運動準備時間延長)
* 情感障礙

## 診斷

糙皮病的診斷主要依據病史及臨床症狀，病史主要包括患者的飲食史和其他疾病病史。臨床症狀主要是：3D 症狀 (腹瀉，皮炎和痴呆) 以及症狀的季節性改變。當然，試驗性煙酸治療有效也是診斷的依據之一。

實驗室檢查有可能發現：血清煙酸、色氨酸、NAD，NADP 水平低；低蛋白血症，貧血，鈣離子升高，鉀離子、磷酸根離子水平下降。

## 治療、預後及預防

如果不加干預，糙皮病患者可在 4 到 5 年內死亡。

糙皮病對煙酸或者煙醯胺治療反應良好。一般選擇煙醯胺，因其不會導致血管舒縮症狀 (潮紅）。精神症狀通常在 24-48 小時內消失，而皮膚損害則需要 3-4 周的恢復時間。成人煙醯胺用法為口服 100 毫克，每 6 小時 1 次，連續數天或直到急性症狀緩解。此後口服 50mg，每 8-12 小時 1 次，直到皮膚症狀緩解。重症患者可靜脈注射 1mg 每天 3-4 次。兒童用量稍有調整。常選擇口服 10-50mg，每 6 小時 1 次。對於症狀輕微的患者可選擇 10mg / 天。治療的同時需補充其他的維生素 B 族元素，以及鋅、鎂電漿，並補充蛋白質。

因為煙酸和色氨酸在多種食物中含量豐富，比如穀類、黃豆、肉類、禽類、魚類以及蛋類中含量豐富，一般情況下不容易缺乏。不同人群的每日推薦劑量 (RDA，Recommended Daily Allowence) 分別為：嬰兒 5-6 毫克，兒童 9-13 毫克，成人 13-20 毫克。

## 疾病發現史

傳統的玉米製備方法 - 鹼化處理，是指在食用前用石灰對玉米進行處理。該方法最先是在新世界的土著人中流行。目前已經知道，這種處理方法能使煙酸更容易吸收，從而預防糙皮病的發生。但是，當玉米最初在世界範圍內廣泛種植時，該方法因其意義不明，而未能被所有人接受並應用。食用不加處理的玉米作為主要食物的群體常發生糙皮病。

1735 年，糙皮病的臨床症狀首次被西班牙人 Gaspar Casal 描述，並發表在他的遺作《澳大利亞的自然和醫學史》（1762）中。因此，糙皮病也被稱作「澳大利亞麻風」。糙皮病曾經是義大利北部的地區性流行病，曾被米蘭的 Francesco Frapoli 命名為「pelle agra」（在義大利語中 pelle 指皮膚，agra 指粗糙的）。因為糙皮病主要流行於玉米作為主要食物的地區，多個世紀以來一直認為玉米含有某種毒素或者致病因子能引起糙皮病。直到後來發現同樣以玉米為主要食物的中美洲地區並沒有明顯的糙皮病流行，這一迷思才被打破。

20 世紀早期，糙皮病在南美洲暴發，僅 1915 年的 1 月到 10 月南加利福尼亞州就有 1306 例因糙皮病而死亡的病例。1916 年，美國南部有 10 萬人患有糙皮病。當時科學界認為糙皮病的病原是某種蠕蟲或者玉米中含有的未知毒素。 1914 年在美國公共衛生局 (Public Health Service) 的支持下建立的位於南卡羅萊納州 Spartanburg 的 Spartanburg 的糙皮病醫院是美國首個致力於研究糙皮病病因的機構。1915 年，美國外科醫生中心 (Surgeon General of the United States) 任命的約瑟夫・古德伯格（Joseph Goldberger）醫生，通過人為造成囚犯糙皮病的實驗發現，糙皮病與飲食相關。1926 年， 古德伯格醫生建立了通過平衡膳食或者補充釀酒酵母的方法能有效預防糙皮病的理論。但相關的不同意見和疑問一直持續到 1937 年，Conrad Elvehjem 發現煙酸能治療狗的糙皮病（主要表現為黑毛舌）為止。後來 Tom Spies，Marion Blankenhorn，和 Clark Cooper 發現煙酸也能治療人類的糙皮病。他們三人也在 1938 年因此而入選時代雜誌的時代年度風雲人物。

1900 年到 1950 年間進行的一些研究中發現，女性的發病率是男性的 2 倍。 可能與雌激素抑制色氨酸向煙酸轉化的作用有關。當然，也有很多人認為造成這種差異的原因可能是女性獲得食物的途徑和數量種類等等都不如男性。 在一個家庭里，作為經濟來源的男性總是被優待，女性則總是把高品質的食物讓給自己的孩子或者丈夫。

Gillman 等人發現了糙皮病相關的骨骼系統改變。比如，糙皮病患者常患有骨質疏鬆。而且半數的患者患有嚴重的齲齒，某些伴有嚴重的牙齦萎縮、敗血症和牙齒脫落。可能與內源性礦物質代謝轉換異常，骨轉化受影響有關。 

## 參考資料