电子健康记录

**電子健康紀錄**，又稱為**電子健康檔案**，簡稱 **EHR (electronic health record)**，是電子化的個人健康紀錄（病歷、心電圖、醫療影像等），電子健康紀錄可以經由電腦或網路存取，可以包含現今與過去個人的健康資訊。除此之外，電子健康紀錄也能夠包括醫學相關的參照資料、醫療處置、藥物使用、人口統計資料、其他與非醫療的管理資料等等。然而，一個理想的電子健康紀錄系統，現今還沒有一個軟體或是供應商所能夠建置出來。

## 術語

**電子健康記錄 (EHR)**，**電子患者記錄 (EPR)** 和**電子醫療記錄 (EMR)** 經常混用，但三者各自有明確的定義。作為一個新近概念，電子健康記錄是指患者或群體電子健康資訊的縱向集合；而電子醫療記錄則是醫院或醫療場所建立的患者檔案，可作為電子健康記錄的資料來源。**個人健康記錄 (PHR)** 則是記錄個人醫療數據的電子應用程式。

## 現今使用中的病歷（電子與非電子）

現今有許多電子化的病患照護紀錄相關的定義，而且彼此之間都有相互重疊的部份。電子健康記錄或是電子病歷這兩個名詞，現在都已經被廣泛的使用，而且在一般情況下，這兩個名詞可以代表同義。然而，在醫學資訊學與病歷相關的組織中，這兩者仍有差異。

### （紙本）醫療紀錄

病歷一般可代表為個人的健康記錄與報告檔案，更精簡的說，是記錄個人健康資訊的紙張圖表或檔案夾。而由於每個醫療場所都使用這些醫療檔案，一個病患可能在不同的醫療院所或是單位會留下零散的資料與檢驗結果。為了將這些分散的資料整合，以求能夠方便的統一與更新這些資料，是一種很困難的工作。

並且，根據 1999 年 Institute of Medicine (IOM) 的報告，手寫的診療報告與醫令檔案、沒有經過統一的醫療詞彙以及潦草的字跡，會導致診療作業的錯誤。該報告也提出，應該快速的匯入電子病患紀錄、電子醫令、以及電腦化與網路化的資訊系統，能夠協助診療決策，以減少診療錯誤的機率。

### 個人健康紀錄

個人健康紀錄（Personal health record, PHR）為一種醫療資訊記錄，為病患個人或是非專業醫療人員所持有。而個人健康紀錄的來源包括病患本身的記錄、醫師的記錄、醫院與檢驗室的記錄、法律檔案、委託書以及保險檔案等等，它的格式可以是紙本、電子媒體、或者兩者兼具。

許多組織如美國健康資訊管理協會（American Health Information Management Association, AHIMA）鼓勵個人持有完整的個人健康記錄，因為一些醫師所無法取得（或難以取得）的個人健康資訊，如病患的運動習慣、飲食偏好、藥草使用、傳統醫療、家中檢測出的血壓與血糖等資料，都能夠由個人健康記錄中取得。而根據 AHIMA 的資料，40% 的美國成人都有儲存一部分的個人健康記錄。

### 電子病歷

電子病歷（Electronic medical record, EMR）為病患電子化的病歷檔案，其中有以下的檔案種類或功能：

* 病患個人資料
* 病史、健康與疾病的檢驗與病程報告
* 藥物使用、過敏與免疫史
* 檢驗檢查排程、取得檢驗檢查報告的功能
* 能顯示 X 光相片或 MRI 等醫療影像
* 醫囑功能、並且可以提供病患安全的功能減少診療的副作用
* Evidence-based recommendations for specific medical conditions, termed clinical practice guidelines.
* 約診排程
* 醫療費用的賠償與支付功能
* 可提醒病患繼續未來的看診、檢驗與其他預防性的診療

電子病歷藉由整合以上的檔案或功能，使得病患之健康資訊能夠為其他醫院內部資訊系統使用，例如醫療費用支付子系統 (模組)、掛號與檢查提醒系統，都需要病患的帳號與位址等資料。並且電子病歷的相關軟體，也需能夠讀取其他資訊系統所產出的病患健康資料，能以電子格式增加新資料。此外，電子病歷必須的存取必須能夠滿足安全性、私密性，檔案的儲存也需符合法律上的要求。

一般而言，電子病歷多由單一醫療提供者 (如醫師) 或單位 (診所或醫院) 所製作與維護，雖然電子病歷的資料也可從其他來源取得 (如其他醫院的醫院資訊系統)，但是病患可能也可以利用簡化的存取與更新機制，藉由網路通訊，來擁有部分的電子病歷。

### 連續照護紀錄

連續照護紀錄（Continuity of Care Record, CCR）是一種核心資料集，主要是關於病患時間性的健康照護資料。它主要由開業醫師所製作的健康資訊紀錄，以便讓病患到下一個醫師看診所方便使用。連續健康紀錄主要包括病患的健康狀況的摘要（例如：主訴、使用藥物與過敏紀錄）以及病患保險、預立指示、照護檔案與照護計畫建議等，也包括了病患的識別資料與連續健康照護紀錄的目的。連續健康紀錄可由紙張或是電子紀錄、展示與傳送，然而，為了連續健康紀錄的大量使用，電子化的連續健康紀錄應以結構化的電子格式所製作，以便由電子健康記錄系統所交換。因此為了保證電子化的連續健康紀錄的可交換性，XML 的標準可利用來製作連續健康紀錄的結構化電子格式。

### 電子健康紀錄

電子健康紀錄（Electronic Health Record, EHR）整合了不同來源的病患健康資訊，其中也包括病患所有的電子病歷，病患的醫療照護者可由不同地點來存取。理想上，電子健康紀錄應該具有持續性即時更新的特性，有許多形容詞來形容電子健康紀錄，例如：_互動性_、_互用性_、_安全性_、_即時性_與_點照護_。電子健康紀錄也能夠提供非醫療用途的使用，例如（醫療）品質改善、結果匯報、（醫療）資源管理與公共健康之用。

## 標準

雖然現今還沒有一個完整的電子健康紀錄標準被訂定出來，但是已有許多的健康資訊標準是與電子健康紀錄有關，列示如下：

* ASTM Continuity of Care Record - 為一種根植於 XML 的個人健康摘要標準，連續健康紀錄可藉由這個標準，由不同的電子病歷或電子健康紀錄系統建立並讀取出來，並且也能夠與其他不同系統間相互運作。
* ANSI X12 (EDI)
* CEN - CONTSYS (EN 13940)
* CEN - EHRcom (EN 13606)
* CEN - HISA (EN 12967)
* DICOM
* HL7
* IHE
* ISO - ISO TC 215
* openEHR

## 標準制定組織

**美國**
: 現今在美國已經有許多非營利性的組織，試圖對電子健康紀錄制定標準，例如 ASTM International、Health Level 7 與 Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) 等等。而 Certification Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT) 這個私人非營利組織，則是進行電子健康紀錄與醫療資訊的交換，建立評估與認證的標準。

**其他國際組織**
: 在歐洲，電子健康紀錄標準則是 CEN 的 TC/251。同時 ISO 的 TC215 是根據其他標準組織所建立出的標準。CEN/TC 251 主要是制定電子健康紀錄系統間的相容與互通性。openEHR 基金會則是建立與出版電子健康紀錄的規格，與開放源電子健康紀錄的建置，現今主要為澳洲與部分的歐洲國家所使用。在加拿大，Canada Health Infoway 則是主要協助發展與匯入個人健康紀錄的重要組織。

## 電子健康紀錄相關議題

2006 年，電子健康紀錄與其他醫療資訊技術（health information technology, HIT），例如電腦醫令系統，在美國的匯入仍是相當少數。低於 10% 的美國醫院使用了醫療資訊技術，而僅有 16% 的主治醫師使用電子健康紀錄。自從 1950 年代以來，仍有大部分的醫療資訊交換還是使用紙本。健康產業也僅花費收入的 2% 來投資使用醫療資訊技術，與其他資訊密集的產業（例如金融業）動輒投資約收入的 10% 相比仍嫌太少。

因此，在電子健康紀錄的使用與投資，主要的障礙與相關議題，為以下幾點：

### 相互操作性

在醫療產業中，相互操作性（interoperability）指的是不同的資訊系統與應用程式軟體間可以相互溝通，可以相互正確地、有效率地與持續性的交換資料，並且交換的資料可以在不同的資訊系統間被使用。

在美國，建立電子健康紀錄的相互操作性，是構成美國國家健康資訊網（National Health Information Network, NHIN）重要核心。

### 過去（紙本）病歷改為電子健康紀錄

1. 傳統病歷是被動的、靜態的、孤立的，電子病歷是主動的、動態的、關聯的傳統病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動性和智慧型，不能關聯相關知識。紙病歷放在那裡，可以被閱讀，也可補充新內容，但其內容與內容之間無法建立有機聯絡，病歷內容與患者的實際狀態完全脫節，病歷內容與其相關知識沒有連接， 病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性不同，在於其儲存的資訊不再是孤立的、靜態的，而是關聯的、動態的，不再僅是塊狀資訊，而是知識的集合。新補充的資訊會與已存在的所有資訊建立必要的聯絡， 變換結構，根據現有的知識、規律、規則、先例，對患者的狀態進行綜合分析判斷，主動提示相關醫生或病人；提出檢查、治療計劃等。例如：一個管理腎透析的電子病歷系統，可以記載患者的全部相關生理指標及既往全部透析情況等資料，這些資料在進入系統時已經被加工整理，當某位患者完成一次透析治療後，系統會根據儀器的即刻檢測和醫生輸入的新檢查結果，綜合既往情況立即提出一套詳細的下一階段治療計劃或相關建議，包括是否需要增加檢查專案，是否需要輔助用藥，用藥的計量等。醫生參考系統提供的方案給出自己的方案後，電子病歷系統會根據其儲存的知識進行判斷，如果發現有矛盾或不符合一般規律或違反特殊原則之處則提醒醫生。醫生可以詢問有哪些矛盾，其原理及文獻如何。如果醫生堅持自己的方案，予以實施，並最終證明方案有效，則電子病歷系統將學習這一方案，並作為先例儲存。由此例可見傳統病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個方面。
2. 傳統病歷無法保證資料完整，電子病歷則可保證完整、準確、及時獲得資訊資料。
傳統病歷的這種缺陷源自諸多方面。
首先，檢查、治療、監護等技術的發展，甚至於包括管理技術的發展都在否定傳統病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關資料最後都應集中到病案中進行統一保管。X 線片最先脫離病案而單獨管理，病理切片、塗片更是從來沒有歸入病案，CT、B 超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術監護、透析治療、職能治療等等種種檢查治療獲得的大量的資訊均被儲存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫囑和病程紀錄檔外甚至什麼具體資料都沒有留到病案中，這些資訊資料被分散保管在各專業部門或被丟棄。
另一方面，由於傳統病歷紙媒介條件的限制，既便有些資料，如一段都卜勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。資訊系統投入使用後，醫囑等資訊被存入電腦，儘管仍有列印頁裝訂到病案中，但檢視紙面資訊的人越來越少。綜合上述情況，從總趨勢上不難看出，通過病案保管的患者資訊占患者總資訊的比例正在迅速變小，在一個不太久的未來，紙病歷必然會失去其存在意義。
其次，交通的發達，使人們的地域觀念減弱。醫療體制改革，使患者可以選擇多家醫院就診。一個人可以在北京的東城或西城的不同醫院看病，也可能在深圳、西安的醫院看病。採用紙病歷，任何一家醫院想全面得到其它醫院關於某個病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限於形式，不同醫院的檢查結果、習慣用語、質控標準等，其它醫院的醫生基本上無從獲知。
電子病歷可以全面管理各種資訊資料。
可以集中管理，也可以分散管理並在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做 CT 檢查，他在做檢查時，放射科的醫生可以即刻看到其影象，主管醫生則可以通過電子病歷系統在病房同時觀看，但此時由於放射科醫生尚未給出診斷報告，相關影象資料主要保管在放射科。當診斷做出後，相關資料通過電腦網路自動傳入電子病案室永久儲存，此時主管醫生能體會的只是內容的不同，具體資料位於何處，不需要也不必關心。不同醫院的電子病歷可以通過網路和必要的協定、標準在醫院間完成資料傳輸交換，醫生則可得到全面的資料，同樣是不必關心病歷的儲存位置。
3. 傳統病歷無法得到必要的釋義，無法進行知識關聯
所謂釋義，就是解釋含義。對於病案，釋義包括兩方面內容：
一是不同醫院不同醫生或工作人員使用的術語或檢查儀器記錄的資訊，其實際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準確含義。例如一家醫院的病案在另一家醫院中被閱讀時就需要做必要的釋義。患者或保險公司人員等非醫療人員閱讀病歷更需要隨時釋義。
二是對於由於專業、資力或新進展造成的生疏術語或新概念或新的檢查、治療專案、新藥等，需要解釋說明理論根據、含義、正常值、適應症等等。釋義功能需要藉助人工智慧技術，特別是知識工程。知識關聯對於醫學實習生、進修醫及低年資醫生具有重要意義。知識關聯也利於解決由於專科細化造成的病歷閱讀困難，利於低階別醫院的醫生共享應用進階別醫院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為力。
4. 傳統病歷不能保證及時取得、不能共享
除了前述由於病案屬於不同醫院而造成的取用不便外，同一家醫院內部也會由於病案正被借用、尚未歸檔、遺失等原因造成病歷不能及時到位。採用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時取得，而且可以異地，不同醫院取得。如果接入無線網，則醫生可在任何時候，如在旅途或在會議中，取得病歷。

### 隱私議題

### 匯入的障礙

### 電子紀錄儲存

### 電子健康紀錄的法律地位

### 客製化

### 成本

## 匯入現況

### 美國

儘管電子醫療記錄伴隨計算機化醫囑錄入系統 (Computerized Physician Order Entry, CPOE) 已存在 30 餘年，截止 2006 年具有全面整合系統的醫院仍低於 10%。在 2008 年 DesRoches et al. 對 4484 名醫師 (回饋率 62%) 的調查顯示，83% 的醫師 (16% 已經購買但尚未裝配)，80% 的初級護理醫師，以及 86% 的非初級護理醫師並不具備電子健康記錄。2009 年國家健康統計中心舉行的對 5200 名醫師的全國門診醫療護理調查 (回饋率 70%) 顯示 51.7% 辦公室工作的醫師並未使用任何 EMR 或 EHR 系統。

### 中國大陸

### 臺灣

根據中華民國行政院衛生署於 2005 年台灣醫療院所使用電子病歷的調查（醫院部分普查 538 家，診所部分抽查 4033 家），臺灣的醫院使用電子病歷的情況相當普及。儘管臺灣醫療院所間交換電子病歷的案例仍相當少，主要仍是實驗性或是部份性的電子病歷交換，而且醫療健康紀錄尚未完全電子化，電子健康紀錄的推廣，是臺灣公共衛生政策的重要的一環。

## 參見

* 醫學資訊學
* 電子病歷
* 個人健康紀錄
* 病人安全
* 互操作性

## 參考文獻

## 附註

## 外部連結

* CEN TC/251 home page
* HL7's EHR Technical Committee's home page （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* EHR HIMSS 關於電子病歷的介紹
* openEHR Foundation home page （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Canada Health Infoway home page （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* GPLMedicine （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Electronic Medical Records
* open source EHR system from Harvard
* **HealthDecisions IT News** - a complete source of Healthcare IT news and events, with thorough references and updates on Electronic Health Records