產後敗血症

**產褥熱**（puerperal fever）也稱為**產後感染**（postpartum infections）、**產褥感染**（Puerperal infections）或**產褥期發熱**，是在分娩、流產或是墮胎後，產道的細菌性感染。其症狀一般會包括發燒超過 38.0 °C（100.4 °F）、寒顫、下腹痛，陰道分泌物可能會有異味。一般會在分娩後的 24 小時內出現，會持續十天。

最常見的感染是在子宮及周圍組織的感染，稱為**產後敗血症**（puerperal sepsis）或**產後子宮炎**（postpartum metritis）。危險因子包括剖腹產、陰道中有 B 型鏈球菌之類的菌種、早期羊膜囊破裂、滯產等原因。感染原因可能是病原體透過未經消毒的手術工具，侵入生殖器官，若是醫護人員在未經消毒的情況替產婦進行分娩，或是產婦分娩後破水太久，也會造成感染。大部份的感染會和許多不同種類的細菌有關。對血液或陰道進行微生物培養對診斷的幫助不大。對經驗性治療反應不佳的患者，可以使用醫學影像輔助。其他分娩後發燒的原因有乳房腫大、泌尿道感染、腹壁切口或會陰切開術傷口的感染，以及肺不張，也可能是乳腺炎或支氣管炎（產婦分娩時進行麻醉的副作用）。

由於剖宮產會增加產褥熱的風險，一般建議進行剖宮產的產婦在手術前給予預防性的抗生素（像是氨苄青黴素）治療。若有感染，也是接受抗生素治療，大部份會在二至三天內改善。症狀輕微的會用口服的抗生素，較嚴重者則會以靜脈注射給予抗生素。若是陰道分娩，會用氨苄青黴素及慶大黴素治療，若是剖宮產則會用克林黴素及慶大黴素治療。若治療後病情仍未改善，則需考慮如膿瘍之類的併發症。

2015 年，約有 1180 萬位產婦發生產褥熱。已開發國家中，陰道分娩的產婦約有 1% 至 2% 感染產褥熱，若是較困難的分娩方式，感染產褥熱的比例會到 5% 至 13%。若是剖宮產又沒有使用預防性的抗生素，感染比例會到 50%。2015 年，死於此病的婦女約有 17,900 人，較 1990 年的 34,000 少了許多。產褥熱佔了周產期死亡案例的 10% 左右。第一筆產褥熱的記錄至少可追溯到西元前 5 世紀希波克拉底的記載。從至少 18 世紀開始，產褥熱一直都是產婦在醫院分娩時非常常見的死因，一直到 1930 年代開始使用抗生素後才改善。1847 年時，匈牙利醫生伊格納茲・塞麥爾維斯推動醫師在接生前用次氯酸鈣水溶液洗手，一度將產褥熱的比例從 20% 降低到 2%。

## 醫學定義

目前正式醫學術語不會用「產褥熱」的說法，醫學界會以產婦感染的部位，或者是感染的嚴重程度命名：

* 以產婦產婦感染的部位命名：子宮內膜炎、子宮靜脈炎、腹膜炎
* 以感染的嚴重程度命名：細菌感染（身體內部相當數量細菌，進入血液）、敗血症（身體內部細菌進入血液，在血液內不受控制繁殖，並產生毒素）

若果孕婦出現以下癥狀，有可能患上產褥熱，會作進一步確診，確定感染部位及嚴重程度：

* ICD-10 定義：孕婦在產後或流產當日計算，十日內持續二十四小時體溫逾攝氏 38 度（華氏 100.4 度）
* USJCMW 定義：在產後十日內，其中有兩日口腔溫度逾攝氏 38 度（華氏 100.4 度）

## 感染率

在十八至十九世紀時期的歐洲，平均每一千宗分娩個案，就有六至九宗產褥熱個案，當中有二至三宗因患上腹膜炎或敗血症而喪生。

根據一個粗略統計，當時歐洲適齡婦女喪生的主因是肺結核（tuberculosis），而產褥熱則是第二號殺手，有一半患者最終都逃不過鬼門關。如果只計算英格蘭和威爾斯地區，在十八世紀至十九世紀期間，產褥熱的死亡個案就達到 25 萬至 50 萬宗。

至於現代美國的產褥熱個案，大約佔總分娩個案的百分之一至八，而每十萬宗分娩個案當中，會有十三宗個案有機會在分娩期間亡故，其中平均只有三宗個案因產褥熱喪生。據研究顯示，剖腹生產會顯著增加產婦患上產褥熱的風險:100。

另一方面，從 1985 年至 2005 年這二十年間，英國每十萬宗分娩個案，就有 0.45 至 0.85 宗個案因生殖道敗血症而喪生。

## 致病源

目前絕大部分子宮內膜發炎個案，主要致病源是金黃葡萄球菌（_Staphylococcus aureus_） ，以及鏈球菌屬（_Streptococcus spp_），而大多數嚴重溶血性鏈球菌感染個案的元兇，都是一型鏈球菌所致（_Group A Streptococci_，簡稱 GAS，特指化膿性鏈球菌 _Streptococcus pyogenes_）。至於其他類型鏈球菌（_Group B，C，D and G Streptococci_）一樣會對產婦造成感染，其中二型鏈球菌（_Group B Streptococci_，簡稱 GBS，特指無乳鏈球菌 _Streptococcus agalactiae_）感染症狀較一型鏈球菌輕微。

除了以上兩種引致產褥熱的致病源外，還有其他致病源，按流行性順序排列分別是：葡萄球菌（_staphylococci_）、大腸桿菌（_coliform bacteria_）、厭氧菌、衣原體（_Chlamydia_）、支原體（_Mycoplasma_），以及比較罕有的魏氏梭狀芽胞桿菌（_Clostridium welchii_）。

一型鏈球菌（GAS）有數個品種，有些品種主要在常溫繁殖，通常只會感染患者局部皮膚。至於另一些品種如化膿性鏈球菌（_Streptococcus pyogenes_），感染該菌的個案以冬季最普遍，通常在患者咽喉繁殖，並可造成嚴重感染，但罕有在陰道菌群發現。因此可以相信感染化膿性鏈球菌，從而導致「產後溶血性感染」的產褥熱個案，致病源頭有可能來自其他病患者及護理人員:104-105。

感染二型鏈球菌（GBS，例如 _Streptococcus agalactiae_）可令新生兒和老年人患上肺炎和腦膜炎，有時也會導致敗血症。另一方面，二型鏈球菌通常也會寄生在女性陰道內，產生酸性環境，抑制其它細菌，但是二型鏈球菌的某些品種會感染陰道，增加羊膜過早破裂的風險，使胎兒流產。美國婦產科學會、美國兒科醫生學會及美國疾病控制與預防中心（CDC, _Centers for Disease Control and Prevention_）都建議所有孕婦在懷孕 35 至 37 周期間進行身體檢查，檢查是否帶有二型鏈球菌。

## 產褥熱病因的發現過程

十六世紀至十八世紀中期的歐洲醫院，對一個產婦來說恐怕是個十分危險的地方，當時產婦在醫院分娩的死亡率逹百分之二十至二十五，而不時爆發的間歇性流行病，更可令孕婦分娩的死亡率逹百分之百 。首宗記載的產褥熱病例，出現在公元 1646 年的巴黎主宮醫院（_Hôtel-Dieu de Paris_）。

當時一個身體健康的產婦生下健康的嬰兒後，在幾個小時內出現脈搏加快、高熱、腹部腫脹、氣味難聞等病徵，最後因患上產褥熱而死亡，致病原因未明。不過令人奇怪的是，在家中分娩的產婦則很少有產褥熱，一般來說產婦前往醫院途中，即使在路邊或小巷分娩，也要比抵達醫院後分娩安全。

以下是產婦在家中分娩與醫院分娩死亡率之間的比較：

當時歐洲病人逝世後進行病理解剖，確定死因已成為慣例，許多醫生仔細解剖了產褥熱的婦女屍體，發現她們體內充滿了一種難聞的白色液體，於是對這種情況提出了多種假設：

1. 難聞氣味可能來自醫院。
2. 產褥熱可能跟磁場有關。
3. 那些產婦有可能患上乳腺阻塞，造成母乳在體內腐敗而死亡，而白色液體就是腐敗的母乳。

至於為何在家中分娩死亡率少的原因，醫學界認為那些產婦有產婆照顧，因為女人比較穩重，因此受產褥熱折磨的產婦，特別不願意被男醫生和醫科生觀察。有人甚至提出產褥熱只不過是產婦抱著恐懼心態入院，可說是心理因素作祟。

早在公元 1795 年的時候，一名曾在海軍擔任軍醫的蘇格蘭裔產科醫生亞歷山大・戈登（Dr. Alexander Gorden），已經在他的論文（_Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever_）表示，產褥熱是透過醫生和助產士傳播。戈登醫生寫道：「雖然要我提及這個推論實在很不愉快，但我不得不承認自己才是令無數產婦患上產褥熱的原因。」，可是他的推論一直被當時醫學界忽略。

直到十九世紀中葉，醫學界對傳染病學依然毫無認識，許多醫生沒有意識到消毒的必要性，最典型例子就是費城的著名產科醫生 Dr. Charles Meigs'，他曾說過：「醫生都是紳士，作為紳士的手必然是潔淨的。」這個觀點很明顯得到大部分醫生認同，因此醫生在手術和屍體解剖中不會洗手，更加不戴手套。

這時，年輕的匈牙利醫生伊格納茲。塞麥爾維斯（_Dr. Ignaz Semmelweis_）在維也納總醫院做產科醫生，他一直苦苦思索產婦患上產褥熱的原因。在機緣巧合下，當時該醫院一名醫生在解剖屍體中偶然割傷自己後，不久病逝，病癥與患上產褥熱產婦的症狀完全一樣。他推斷醫院裡發生的產褥熱，可能是醫生們把「毒物」透過自己受污染的雙手和器械，帶給了產婦。為了驗證他的推論，他要求醫生在接生前必須用漂白粉仔細洗手，以防止這種致命的「毒物」，最後效果顯著，產褥熱死亡率急降百分之九十。

不過在 1850 年維也納醫生公會的演講會上，塞麥爾維斯在報告了產褥熱發生的原因和預防的方法後，宣布「是醫生們自己受污染的雙手和器械，把災難帶給了產婦」這一結論時，會場秩序大亂。在場醫生們紛紛指責塞麥爾維斯妖言惑眾，他們很難接受自己雙手，竟是導致產婦患上產褥熱的罪魁禍首，而且此論調亦大損醫生們的形象。因此醫學界仍是依然故我，不願接受塞麥爾維斯的推論，這種頑固態度結果卻為無數孕婦帶來無盡痛苦，接生期間墮進鬼門關的陰影揮之不去 。醫學界對塞麥爾維斯的蔑視和嘲笑，逼使他離開維也納，最後他在一間精神病院鬱郁而終。

從以上事例中，除了顯示當時醫學界自以為是的風氣十分盛行，亦因為當時的醫學界還未養成將實驗做為判定理論成敗的習慣。塞麥爾維斯的悲劇，其實也和他自己的能力有關，他是一個文筆不佳，不善言詞、不喜與人交際的人，甚至連母語都說得不流利，也未積極地把觀察結果發表於醫學期刊，亦缺乏一套標準程序的實驗手段，以證明自己的理論。

直到塞麥爾維斯在公元 1865 年去世當年，法國微生物學家路易・巴斯德發現了蠶病細菌，證實傳染病都是微生物在生物體內孳生引致，世人才理解到塞麥爾維斯的消毒措施在降低病人死亡率方面，具有重要的醫療價值，「消毒外科手術」這才迅速普及。如今世人把塞麥爾維斯尊稱為「母親們的救星」，在布達佩斯市中心的一個廣場豎立著他的紀念雕像，雕像基座上是一個懷抱嬰兒婦女，她永遠仰望著這位不朽的恩人。

## 感染產褥熱喪生的名人

下表是因感染產褥熱去世的著名女性：

## 參考文獻

## 延伸閱讀

* The Doctors' Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis, (New York: W.W. Norton, 2003) 
ISBN：0393052990， Author: Sherwin B. Nuland 
（中文版：洗手戰役（莊安祺譯），時報文化出版公司（台北），2005 年 10 月初版，ISBN：9571343498）

## 參見

* 消毒
* 伊格納茲・塞麥爾維斯

## 外部連結