札格雷布空難

**札格雷布空難**（克羅埃西亞語：Zrakoplovna nesreća kraj Zagreba 1976）指的是 1976 年 9 月 10 日發生在當年南斯拉夫札格雷布（今日克羅埃西亞的首都）附近的弗爾博韋茨市上空，一架英國航空的客機與一架伊內克斯 - 亞德里亞航空在當地時間 10 時 14 分，於該空域發生相撞，造成兩機上合共 176 人全部遇難。此次事故是克羅埃西亞和南斯拉夫最致命的航空事故，亦是英航自 1974 年成立以來，兩次致命事故之一（另一次發生於 1990 年，英國航空 149 號班機於科威特被襲擊，造成一人死亡）。

## 背景

1970 年代中期，札格雷布的航空交通管制是當時歐洲其中一個最繁忙的管制區，但它同時卻面對著人手不足及設備落後的問題。札格雷布的甚高頻全向信標是提供信息給眾多來自歐洲北部、歐洲東南部、中東等地的航班的導航系統。而當地領空則劃分為三個區隔：最低空域是 24,000 呎以下；中間位置是 24,000 至 31,000 呎；最高者為 31,000 呎以上高空。

### 事故班機

**英國航空 476 號班機**於 07:32（協調世界時 08:32）從英國倫敦希斯洛機場飛往土耳其的伊斯坦堡。使用霍克薛利三叉戟 3B（機身編號 G-AWZT）執飛。本班機的機長為丹尼士・塔蘭（Dennis Tann）（1932 年 6 月 21 日出生），擁有 10,781 飛行小時經驗；他的搭檔為副機師布萊因・希姆（Brian Helm）及飛航工程師馬丁・費連特（Martin Flint）。機上載著 54 名乘客及 9 名機員。476 號班機一直穩定地飛行，直至進入札格雷布管制區。

**伊內克斯 - 亞德里亞航空 550 號班機**於當地時間早上 9 時 48 分，從南斯拉夫的斯普利特（現位於克羅埃西亞南部）起飛前往聯邦德國的科隆。使用 DC-9 (機身編號 YU-AJR) 執飛。駕駛艙內，負責駕駛的為正機長荷茲・古坎姆巴克（Jože Krumpak）及副機長道森・艾雲奴斯（Dušan Ivanuš）。機上共有 108 名乘客及 5 名機組人員。

### 航空交通管制

在空難發生時，札格雷布的空中監控中心內共有 5 名管制員在工作（還有一名最高級的督導員）：

* Julio Dajčić，他是最高級的督導員（生於 1932 年 12 月 17 日）
* Gradimir Tasić（1949 年 4 月 29 日出生），高級區域管制員（出事時）
* Nenad Tepeš（1943 年 9 月 2 日出生），高級區域管制員
* Mladen Hochberger（1946 年 10 月 13 日出生），高級區域管制員
* Bojan Erjavec（1947 年 6 月 15 日出生），中級區域管制員
* Gradimir Pelin（1948 年 4 月 18 日出生），中級區域管制員

## 意外經過

早上 10 時 04 分，英航 476 號班機與札格雷布的空中監控中心取得聯繫，並與高級區域管制員 Gradimir Tasić取得溝通。以下為當時兩者對話：

同時，亞德里亞 550 號班機亦與中級區域管制員 Bojan Erjavec 取得聯繫，詢問最高飛行高度。當時飛機位於 26,000 呎高空，而當時 28,000 至 31,000 呎並不能開放予 550 號班機，於是 Erjavec 指示 550 號班機爬升至 35,000 呎高空，機長亦接受。

為了騰出該空域予 550 號班機爬升，首先必須得到高級區域管制員的許可。Erjavec 揚手示意 Tasić's，但 Tasić當時非常忙碌未予理會，於是 Pelin 代替 Tasić指導 550 號班機爬升。

Pelin 於是走到航班編排表，拿住代表 550 號班機的標籤，詢問 Tasić可否讓 550 號班機爬升至 35,000 呎。Tasić於是從 Pelin 取了 550 號班機標籤看了一看，問該班機處於甚麼位置，Pelin 指著屏幕上 550 班機的光點，就在 Kostajnica 附近（位於札格雷布東南方）。Tasić於是回答：「好，讓他爬升吧！」。Pelin 於是將 550 號班機的標籤貼在 Metlika（今斯洛維尼亞南部）位置，然後告知 Tasić「等待他們通過」。Pelin 回到自己的位置上確認了自己已經安排了 550 號班機接著的行程，然後回到 Tasić處並留意著被 Tasić授權爬升的 550 號班機，與 476 號班機互相接近對方。然後 Pelin 通知 Erjavec「好，讓 550 號班機爬升」。Erjevec 於是於 10 時 07 分（40 秒）通知 550 號班機爬升至 35,000 呎高空。

於 10 時 12 分（03 秒），550 號班機呼叫札格雷布的中央區域管制區，告知飛機高度 31,000 呎。之後，Erjavec 將會停止 550 班機的異頻雷達收發機控制器 134.45MHz。同時 Erjavec 於航管中央處理正發佈 550 號班機一個代碼，於此過渡期，550 號班機於航管的雷達屏幕上只是一個光點而已。如果在正常情況下，550 號班機於雷達屏幕上將會顯示其航班編號及高度，但因航管員不當的工作程序，令 550 號班機一直只是一個光點，沒有顯示高度及航班編號。此外，Tasić當時正忙著指揮其他航班，而 550 號班機也沒有即時跟航管員通話。這有可能是當時的頻率已很繁忙，但 550 號班機的機員或許有其他不明原因而延遲了跟航管員對話。

於 10 時 14 分，550 號班機飛越 32,500 呎高空後，隨即與高級區域管制員取得聯繫：

在雷達顯示屏上的 550 號班機光點，正不斷迫近 476 號班機。為了讓 550 號班機上的斯洛維尼亞籍機員清楚知道他們目前的處境，Tasić以克羅埃西亞語跟 550 號班機認真地溝通：

Tasić留意著他的屏幕，他看見兩航班的光點於重疊時便突然消失了。於是他嘗試呼叫英航 476 號班機，要求它在通過下一個管制區納希采後回報：

Tasić繼續試圖聯絡兩架飛機，但都沒有回覆：

兩機於 10:14:41（協調世界時 11:14:41）在札格雷布附近的弗爾博韋茨上空發生相撞。550 號班機的左翼末端 5 米左右把 476 號班機的駕駛艙削掉，然後立即以機鼻朝下姿勢往下俯衝；476 號班機的機身在空中短暫飛行後，跟著失速下墜。476 班機上的 63 人及 550 號班機上的 113 人，無一生還。而亞德里亞航空副機長最後一句對 Tasić所溝通的最後一句話是:「我們完了！再見！(We're finished, good bye!)」

一架德國漢莎航空的波音 737 客機，於 29000 呎高、距離英航 476 班機後方僅 15 英哩處目擊了兩機相撞，甚至親眼目睹兩機相撞後雙雙墜地的全過程。副機長及機長先後多次回報給札格雷布控制室。

## 審判

當天下午，控制中心內的所有人都被拘捕及被審問。不久，除了 Tasić於開審期間被拘留外，所有人都獲釋。

審判於 1977 年 4 月 11 日於札格雷布地方法院展開，所有當日當值的控制員在南斯拉夫的刑事法律下被起訴，並被指「這些人等危害鐵路、航海及航空，及威脅人們及財產之安全。」

Tasić是唯一被判有罪的航管員，並被判處有期徒刑 7 年。但後來一批航管員為其請願，指 Tasić是這次悲劇的代罪羔羊。最後他於 1978 年 11 月 29 日被釋放，其間他在牢獄被囚禁了 2 年又 3 個月。

## 參見

* 空中相撞
* 空中防撞系統（TCAS）
* 全日空 58 號班機空難
* 烏伯林根空難
* 恰爾基達德里撞機事件

## 參考

* Richard Weston and Ronald Hurst, _Zagreb One Four: Cleared to Collide?_, 1982 (ISBN 0-246-11185-2)
* AAIB，_British Airways Trident G-AWZT, Inex-Adria DC-9 YU-AJR: Report on the collision in the Zagreb area, Yugoslavia, on 10 September 1976_ (Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Civil Aviation Administration Aircraft Accident Investigation Commission), Aircraft Accident Report 5/77
* AAIB，_British Airways Trident G-AWZT, Inex-Adria DC-9 YU-AJR: Report on the collision in the Zagreb area, Yugoslavia, on 10 September 1976_ (Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Committee for Transportation and Communications - Second Commission of Inquiry with United Kingdom Addendum), Aircraft Accident Report 9/82

## 外部連結

* AirDisaster.Com 報告
* Aviation Safety Network 關於英航 476 號班機的報告 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Aviation Safety Network 關於亞德里亞航空 550 號班機的報告 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* 兩機出事前的照片（來自 Airliners.net） （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）