抗反轉錄病毒藥物

在**愛滋病毒 / 愛滋病的管理**（英語：management of HIV/AIDS）里通常包括使用多種**抗反轉錄病毒藥**(英語：antiretroviral drugs) 以控制愛滋病毒感染。抗反轉錄病毒藥是一類於治療反轉錄病毒（主要是 HIV）感染的藥物。聯合使用幾種（通常是三種或四種）抗反轉錄病毒藥物被稱為高效抗反轉錄病毒治療（英語：Highly Active Anti-Retroviral Therapy，HAART）。美國國立健康研究院（NIH）和一些其他組織推薦有 AIDS 相關症狀的患者，使用抗反轉錄病毒藥物治療。然而，由於藥物複雜的搭配和服用方法，以及可能產生的嚴重副作用，更重要的還有病毒對藥物產生的耐藥性，這些組織也強調需要分析這種治療對沒有症狀的患者帶來的風險和益處來選擇治療方法。

## 抗反轉錄病毒藥物的分類

抗反轉錄病毒藥物大體上是按照藥物抑制反轉錄病毒生存周期的不同時期來分類的。因此抗反轉錄病毒藥物的大體分類如下：

* 反轉錄酶抑制劑（RTI）通過抑制反轉錄酶的活性來靶向抑制病毒 DNA 的合成。
* 蛋白酶抑制劑（PI）通過抑制蛋白酶的活性來靶向抑制病毒的組裝。HIV 使用蛋白酶來分裂初始的蛋白來組裝最終的新的病毒體。
* 融合抑制劑（Fusion inhibitor）阻止 HIV 通過融合細胞膜來進入和感染細胞。
* 整合酶抑制劑抑制酶的整合，整合酶對病毒 DNA 整合入感染細胞非常重要。

### 固定劑量複合製劑

固定劑量複合製劑把多種抗反轉錄病毒藥物組合形成一種藥片。

## 藥物聯用治療

HIV 病毒在短短的 1.5 天裡，完成了進入細胞、複製遺傳物質、組裝新病毒、釋放感染其他細胞的過程。HIV 病毒再從 RNA 到 DNA 反轉錄的過程中缺乏糾正錯誤的酶。在這種短周期中的高錯誤率使病毒的突變十分迅速，帶來了 HIV 病毒高的遺傳突變率。多數的變異與親代病毒相比沒有優勢，但有些突變繼承了親代的優勢，讓病毒更容易抵抗人體的免疫系統和抗反轉錄病毒藥物的防禦。病毒的活性越高，對抗反轉錄病毒藥物的耐藥性越強，因此抗反轉錄病毒藥物聯合用藥對於壓制 HIV 病毒繁殖，對抗病毒的抗藥性是十分重要的。

若抗反轉錄病毒藥物使用不當，這些抗藥性的病毒株會快速成為主要的基因型。不正確的使用反轉錄抑制劑，例如：齊多夫定、地達諾辛、扎西他濱、司他夫定和拉米夫定，會導致產生多重抗藥性突變。這些突變包括 V75I，F77L，K103N，F116Y，Q151M，及 M184V 突變。這些突變在 protease inhibitor 被廣泛使用前就被發現了，而這些突變對於早期的蛋白酶抑制劑 - saquinavir 保有敏感性，並且也對現在很少用到的反轉錄抑制劑 - foscarnet 具有敏感性。

抗反轉錄病毒聯合治療法是為了盡可能的抑制 HIV 病毒的複製。

抗反轉錄病毒藥物的聯用為 HIV 的複製製造的多重的障礙，可以使子代數量保持在較低的水平，並能降低產生優勢突變的可能性。如果一個突變對一種藥物產生了耐藥性，另一些藥還能繼續壓制病毒的複製和變異。單獨的抗反轉錄病毒藥物（很少有例外）不能長時間的對抗 HIV 病毒感染；所以必須多種藥物聯用來達到持續的效果。因此，目前的標準治療是利用抗反轉錄病毒聯合治療藥物。藥物的聯合通常是使用兩種 RTIs 加上一種 NRIs 或是 protease inhibitor。這三種藥物的聯合稱做 triple cocktail。

抗反轉錄病毒藥物聯用有協同的正效應和負效應，這點限制了組合方式的數量。例如，ddl 和 AZT 相互抑制，所以同時服用二者的效果比單獨服用一種要差。其他問題也限制了抗反轉錄病毒藥物的聯用，包括複雜的劑量表和嚴重的不良反應。

近年來，製藥公司共同努力將這些複雜的配方轉換成更簡單的形式，稱為固定劑量組合 fixed-dose combinations。例如把多種抗反轉錄病毒藥物組合形成藥片 (丸)，採取每天服用的方式，大大增加了便利性及長遠的效力。

## 當前治療指導方案

抗反轉錄病毒藥物治療的指導方案變更過很多次。早期推薦使用「hit hard, hit early」方式，即早服用並大劑量服用。更保守的方法接踵而來，起點定在每毫升 350 至 500 CD4+ T 細胞。最近的指導方案用新的標準來考慮使用 HAART 治療，下文詳述。儘管如此，對這個觀點還有所保留，最終決定是否開始治療取決於病人和他們的醫生。

當前，世界衛生組織給出的抗反轉錄病毒藥物治療（ART）指導方案推薦在開發中國家使用，HIV 感染的成年和青少年應該在 HIV 感染被確認後，並且符合下面任意條件時使用[1]：

1. 晚期 HIV 病症
2. WHO 規定的 HIV IV 期，不考慮 CD4 細胞計數；
3. WHO 規定的 HIV III 期，輔助考慮 CD4 細胞計數少於 350/µl 來做出決策；
4. WHO 規定的 HIV I 期和 II 期，CD4 細胞計數少於 200/µl。

美國的治療指導由美國衛生部（DHHS）制定。適合青少年和成年人的最新指導方案在 2005 年 10 月 6 日出台。

1. 不考慮 CD4 陽性 T 細胞計數，所有有愛滋病病史，或和有 HIV 感染嚴重症狀的病人可以使用抗反轉錄病毒藥物治療。。
2. 沒有症狀的病人但 CD4 陽性 T 細胞數在 200/µl 以下的，依舊建議使用抗反轉錄病毒藥物治療。
3. CD4 陽性 T 細胞數在 201-350/µl 的無症狀病人應該接受該治療。
4. CD4 陽性 T 細胞數大於 350/µl，並且血漿中 HIV RNA 大於 100000/ml 的病人，許多有經驗的醫師會推遲治療，但一些醫師會考慮開始治療。
5. 在病人的 CD4 陽性 T 細胞數大於 350/µl，並且血漿中 HIV RNA 小於 100000/ml 時，可以考慮延緩治療。

以下時首選的任一種服用方法[2]：

1. efavirenz + lamivudine 或者 emtricitabine + zidovudine 或者 tenofovir；或者
2. lopinavir 輔助 ritonavir + zidovudine + lamivudine 或者 emtricitabine

因為 HIV 在兒童中的病程進展比成年人的快，實驗室參數不能預見病程的危險，尤其對於嬰兒，美國衛生部推薦對於兒童使用更積極的治療方法。適於兒童的新治療方案在 2005 年 11 月 3 日出台[3]。

2005 年，美國傳染病預防部（Centers for Disease Control and Prevention in the United States）推薦接觸 HIV 病毒的人群用 28 日抗 HIV 藥物來預防[4]。服用藥物對與在開始的 24 小時暴露於病毒的人預防有效率達到 100%，72 小時之內服用的有效率降到 52%。

## 藥物不良反應

服用抗反轉錄病毒藥物可能產生幾種不良反應。這些藥物能產生嚴重的副作用。服用這些藥物要求在不同的時間服用不用藥物，劑量也不相同，這些年，隨著新藥的出現，服用方法稍微簡化[5]。如果病人忘記服藥，會使病毒的抗藥性得到發展。抗反轉錄病毒藥物價格也很貴，因此世界上多數的 HIV 感染者得不到有效的藥物治療。

現在的研究主要關注減少藥物的副作用、服用方法簡單化，以及不同服用方法來對抗抗藥性方面。

## 抗反轉錄病毒藥物治療的局限性

如果一個 HIV 感染者對於標準的 HAART 產生耐藥性，選擇就會受到限制。一種選擇是大量聯用抗反轉錄病毒藥物，被稱為 mega-HAART 或者補救性治療。但補救性治療通常會加大藥物的不良反應和提高治療花費。另一個選擇是只用一種或兩種抗反轉錄病毒藥物，這些藥物可以引導病毒像毒力減小的方向突變。最普遍的對於 lamivudine (3TC) 的耐藥性突變表現為這樣。因此在病毒耐藥時 3TC 單獨使用還會有些作用。

如果一個 HIV 感染者對於抗反轉錄病毒藥物十分耐受，那麼他的治療會變得十分複雜，病情將惡化。治療方法還在繼續改進藥物進入臨床試驗，然而這類藥推廣的局限性使許多開發中國家的病人無法受益。

用藥假期（drug holidays）或者被稱為計劃性間斷治療（structured treatment interruptions）是有意間斷抗反轉錄病毒藥物治療。這種間斷治療目的是增強 HIV 病毒對抗反轉錄病毒藥物的敏感性。間斷治療試圖改變耐藥性的選擇壓力，從而繁殖出對藥物更為敏感的病毒。不幸的是，HIV 的生命周期中有一個階段，DNA 是完全整合進人類的 DNA。在這個階段耐藥的毒株在一定條件下處於休眠狀態，這期間 CD4 T 細胞在機體沒有被入侵的時候也是處於休眠。當抗反轉錄病毒藥物再次介入時，那些耐藥的毒株會再度出現。

間斷的治療法（intermittent therapy）是用來減少抗反轉錄病毒藥物的使用，從而減少不良反應。間斷治療於治療終端不同，間斷治療是在一個短的周期裡面使用或停用抗病毒藥物。治療方案包括「用一周，停一周」（week-on,week-off,"wowo"）和跳過周末的「用五天停兩天」（five-days-on,two-days-off,"foto"）。研究者在尋找對不同病人最適合的方案。然而原始數據證明，間斷治療法沒有效果，並導致了藥物的耐受。

HIV 病毒能損害胸腺產生正常不同種 T 細胞的能力，因此長期抑制或甚至消除 HIV 是否能恢復正常的免疫功能目前還不清楚。而且，快速抑制 HIV 和免疫系統的部分恢復有些時候會產生危險的超敏反應，免疫重建炎性症候群。
這些領域的研究正在進行中。

## 參考文獻

## 外部連結

* Drug Chart
* Further drug information
* NIH web site （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Ten Texts on Saquinavir
* The Synergistic Inhibition of HIV-1 With Nucleoside Analogs Combined With A Natural Product, Resveratrol
* AZT resistance may be reversed by rheumatic drug
* Saquinavir Mesylate - Invirase (warning: commercial product web page)
* Origins of antiretroviral combination therapy
* [6] （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館） Drug Patent Expiration Info