意大利航空404号班机空难

**義大利航空公司 404 號班機（AZ404/AZA404）** 是一趟由義大利米蘭利納特機場飛往瑞士蘇黎世機場的國際航班。這架由義大利航空運營的道格拉斯 DC-9-32 飛機於 1990 年 11 月 14 日在蘇黎世機場進近時墜毀於 10 公里外的魏阿赫地區的樹林中，機上 46 人全部遇難。

瑞士調查團隊的調查結論認為，短路導致機上導航接收器故障造成了墜機事故。而機組成員未發現故障，他們有可能在直到墜機前仍認為他們在正確的下降航線上。瑞士當局也將事故原因歸咎於史戴樂博格山缺乏照明和飛機使用的鼓形機載高度計的自身缺陷。

瑞士聯邦航空事故調查委員會在發佈的最終報告中提出了幾個主要的變更以及進一步的建議。

## 事故

當飛機在蘇黎世國際機場的 14 號跑道進近時，由於接收器失效，以致機長的儀表著陸系統顯示了錯誤的信息 —— 顯示飛機處於比實際位置高大約 1000 英呎。然而副機長正常工作的儀表著陸系統接收機則顯示出飛機的進近線路太低。 機長在沒有徹底審查副機長的數據是否正確的情況下，決定忽略副機長的儀表數據，並終止了副機長的復飛嘗試。19 秒後，歐洲中部時間 19:11:18，飛機在 1660 英呎撞擊 Stadlerberg 山。飛機首先與飛機右側的樹木相撞，造成飛機右側包括右翼襟翼在內的若干關鍵部件和外緣分離，造成飛機的升力不對稱，使其開始向右滾轉，最後該飛機以幾乎倒飛的姿態撞山。40 名乘客和 6 名機組成員全部遇難。

在飛機墜毀後，蘇黎世機場塔台發現義大利航空 404 班機在雷達上消失。附近一架兔子航空 932 班機於附近飛過，蘇黎世機場塔台詢問上述班機有沒有發現前方有飛機，對方回復道：「沒有，但地上有一團火光。」塔台人員心知大事不妙了。

消防隊員和警察立即被派往事故現場，但因為墜機現場火勢很大，大火用了整整一天才撲滅。目擊者說：「這架飛機燃燒得像火山一樣。」義大利利納特機場立即成立了一個危機中心，以處理該事故中遇難者的親屬問題。

## 飛機

本次事故中墜毀的飛機是一架道格拉斯 DC-9-32，該飛機的出廠時間為 1974 年，序列號為 47641，註冊號 I-ATJA，使用兩台普惠 JT8D-9A 引擎。1974 年 9 月這架飛機交付給義大利航空的一家子公司 Aero Trasporti Italiani。1988 年 10 月，該機被租借給義大利航空。根據調查人員的說法，這架飛機有 43452 次起降。意外報告指出，這架飛機在事故前 10 天進行了檢查。

## 乘客和機組成員

這架飛機上有 40 名乘客和 6 名機組人員。機上的機組人員包括兩名飛行員和四名乘務員，大部分乘客都是瑞士公民。飛機上還有兩名日本沖電氣工業的官員，及 6 名美國公民。機上大部分乘客都是在米蘭的工業區工作後回家的勞動者。

該航班的機長是 Rafael Liberta，47 歲，一名退伍軍人，總飛行時數超過 10,000 小時。副機長為 28 歲的 Massimo De Fraia，於事發當時有約 800 小時的總飛行時數，並於事故前一年加入義大利航空。

## 調查

事故發生一小時後，瑞士的調查人員被告知墜機的消息。調查至少有 80 名瑞士的調查人員加入調查。此外，義大利內政部長 Vincenzo Scotti 派出一個調查人員團隊連同美國國家運輸安全委員會和美國聯邦航空局前往事故地點。飛行數據記錄儀和駕駛艙語音記錄儀在撞擊現場被找到。

事故發生後數小時，一些證人聲稱這架飛機在撞擊 Stadlerberg 山的地面之前已經著火，而其他一些人稱，飛機在撞擊地面之前已經爆炸。在新聞發布會上，瑞士官方的航空管制發言人 Josef Meier 在新聞發佈會指出調查人員正在評估包括恐怖主義在內的所有可能事發原因。

義大利新聞媒體報告說，山區被雲覆蓋，並且該地區下著大雨，但當時瑞士的調查人員稱事故發生時機場只有小雨，能見度很高。

在 1990 年 11 月 16 日，瑞士調查團隊成員指出，該飛機「飛低於預定的進近線路 300 米（990 英尺），並輕微偏離航道。[機長] 並未跟隨無線電信標的信號」。該聲明沒有說明為什麼飛機低於進近線路。

### Stadlerberg 山

Stadlerberg 山離跑道較遠，按照國際民航組織的標準，不需要對障礙物的照明。這一座 2,090 英尺 (637 米) 的高山在夜間不可見，並因而可能危及航班安全。在 1976 年，這個問題已經被瑞士航空公司、瑞士當局航空部門和 FOCA 討論。而調查人員對駕駛艙語音記錄器的分析並沒有得到任何證據表明機組有尋找被雲遮蓋的山的行為。

### 導航接收器故障

黑匣子的錄音表明，導航儀器（ADI/HSI）顯然捕獲了下滑道。捕獲下滑道時，飛機在下滑道下方約 1300 英尺。用顯微鏡檢查接收器的調查結果顯示，在撞擊時，下滑道指針已經指向中心「在下滑道」偏上一點的位置，這意味著下滑道已被捕獲。調查還顯示，所有導航儀器都顯示飛機在下滑道上，儘管該飛機事實上在下滑道以下飛行。當時調查員沒有發現這一儀器的任何問題。

對導航系統的詳細檢查，和一封 1984 年 8 月 24 日關於導航開關故障模式的信件通過麥克唐納道格拉斯公司傳遞給調查人員。檢查表明，在飛行過程中導航模式的運作，可能會導致儀表顯示一個完全虛假的航向或下滑道指示（「在航向 / 下滑道上」指示）。這些指標時發生錯誤時一個紅色小旗應該出現，但事實上這一小旗沒有出現。這封信被送到每一個配備了錯誤的導航接收器 DC-8 / 9、C-9 和 MD-80 型飛機的運營商處。

1985 年在加州長灘，麥克唐納道格拉斯公司舉行了一次關於有缺陷的導航系統的研討會，義大利航空公司派出了三個飛行員。但是有關信件和研討會獲得的信息並沒有發送給義大利航空公司的。這些包括 404 號班機的機組成員，不知道導航系統可能發出錯誤指示。

### 導航接收器故障的原因

根據麥克唐納道格拉斯的說法，在某些型號的 VOR/ILS 接收器上，短路或一個斷開的迴路可能導致導航儀器顯示「沒有偏差」。因此，由飛行導引條顯示的在高度偏離指示器上的原始數據和水平指示器將維持和在中間位置而沒有失效或警告標誌出現。

導航系統不僅沒有警告飛行員導航的故障，電路的開路還阻止自動駕駛儀和近地警告系統（GPWS）收到適當的航道和下滑道偏差的信號，導致沒有任何儀器對即將出現的近地威脅做出預警。根據機組成員先前的輸入信號，自動駕駛儀繼續導引飛機，並且近地警告系統沒有發出警報，因此飛行員相信，他們在正確的下滑道上，而事實上他們沒有。

作為對系統的交叉檢查、機長和副機長通常使用兩個獨立的 VOR/LOC 接收器接收導航信息。然而，由於沒有警告標誌，機長和副機長認為他們在正確的航道上，並在之後通過兩人的面板上的導航系統切換功能選擇了故障的 VOR/LOC 接收器。

### 誤讀高度計

事故飛機配備一個老式「鼓形指針」式高度計。這種類型的高度儀有幾個缺點，例如，當指針指向某些位置時，針的部分使讀出的度數結果模糊，導致飛行員無法精確地確定海拔高度。

在幾個訓練和安全報告中，美國空軍已注意到這一高度計的設計問題。

事故報告指出，在報告發佈前一年中，有幾起事故是由於高度的誤讀造成的。美國國家航空暨太空總署的一次研究表明，在參與調查的 169 美國飛行員中，137 名飛行員說，他們至少有一次讀錯了高度計，134 名飛行員觀察到另一位飛行員曾至少一次讀錯高度計，85％的飛行員解釋道，他們已經注意到，在他們工作時多次發生對高度計的誤讀，並且多數誤讀發生在進近階段。

基於上述飛行員的說法，調查總結了一些結論：

* 「為準確閱讀高度計，飛行員需要使用比預計更多的注意力。」
* 「小鼓形窗口是一個儀器中給閱讀造成困難的部分，它相當小，往往需要看兩次，並從指針上轉移注意力。」
* 「誤讀總是發生在低海拔，當飛行員分心而關注其他更多的活動時。」
* 「最緊張的情況下產生了更多的誤讀。」
* 「如果桶鼓顯示的數字在兩個 1000 英尺高度的正中央，一個 [分心] 之後的快速看高度計的行為可以誘發讀數偏離實際情況 1000 英尺。」

調查人員指出，404 號航班的機組成員（可能為機長）可能誤讀了高度計，認為飛機只是略低於在外標台處應當處於的 2650 英尺（1248 米）高度。然後，在飛機失事前約 19 秒前副機長已經開始進行復飛，他干預了副駕駛的復飛行為，因為他認為他可以通過降低下降率的方法，在很短的時間內使飛機回到正確的下滑道上。調查人員和麥道公司的結論是，如果機長不中斷復飛，這場災難就可以被避免。

## 事後影響

為了避免類似的情況發生，調查委員會提出了幾項建議。落實了飛行員和副駕駛員在降落過程中的改良溝通規則，並向飛行員指出誤讀飛行高度表的可能性。 最重要的是，提出了禁止中斷復飛的新規則，不論是何等級或何職責的的機組人員發起復飛。 適當的對決策的審查和清晰的交流是機組資源管理的一部分。

幾個事故之後的主要變化：

* 義大利航空公司在他們的飛行員訓練中加入對導航接收器故障問題和機組成員在導航接收器故障時應當採取的行動的培訓。
* 瑞士當局的航空部門於 Stadlerberg 山增加燈光。
* 麥克唐納 - 道格拉斯公司修訂了他們的訓練手冊，以增加關於導航可能故障的信息。

此外，還提出了若干建議：

* 沒有監測輸出信號的導航設備不應該繼續被使用。
* 鼓形指針高度計不應該繼續被使用。 當局要求這項建議立即實施。
* 近地警告系統應當在導航系統失效的情況下繼續運作。

## 參見

* 英弗他國際航空 435 號班機空難，發生於 1973 年的一起類似的事故。由於導航問題，機組失去了他們的方向感。
* 泛美航空 812 號班機空難

## 參考文獻

## 外部連結

* Final report on the accident by the official commission (（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）) - Federal Aircraft Accidents Inquiry Board
* （德文） Final report on the accident by the official commission (（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）) - Federal Aircraft Accidents Inquiry Board - 德語原版: 53–57/57 頁 (PDF 文檔  53-57 of 154 頁是法語的梗概)
* ASN Aircraft accident McDonnell Douglas DC-9-32 I-ATJA Stadlerberg （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* ATC recording of Alitalia 404 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）