巴西天馬航空3054號班機空難

**巴西天馬航空 3054 號班機**（TAM3054/JJ3054）是一班隸屬於巴西天馬航空（TAM Airlines，又譯巴西塔姆航空）、從巴西阿雷格里港的小薩爾加多國際機場（Aeroporto Internacional Salgado Filho，POA/SBPA）飛往聖保羅孔戈尼亞斯國際機場（Aeroporto Internacional de Congonhas，CGH/SBSP）的定期航班。2007 年 7 月 17 日當地傍晚時分，一架負責飛行此航班、機身編號 PR-MBK 的空中巴士 A320-233 客機在大雨中欲降落於孔戈尼亞斯國際機場時，因飛行員面對飛機只有一個反推器，以及跑道狀況惡劣的巨大壓力下誤設（同時沒察覺）油門位置，導致引擎一邊全力反推，另一邊卻在持續加速 (沒有警告能通知機師油門位置錯誤)，再加上速度過快、跑道沒有溝槽而積水，地面濕滑煞停不及，與機場跑道太短等不利因素，雖然飛行員試圖重飛，但最後飛機仍失控衝出跑道末端，飛越一條尖峰時間中的八線道高速公路之後，高速撞入巴西天馬航空在加油站附近的辦公大樓並且爆炸。機上有 187 名人員（包含 181 位乘客，6 位機組人員）與 12 名地面人員共 199 人在事故中喪生。

這是巴西一年內發生的第二次嚴重空難，2006 年 9 月 29 日，一架戈爾航空（Gol Air）的波音 737-800 型客機（戈爾航空 1907 號班機）於亞馬遜森林上空與一架私人飛機相撞後墜毀，全機 154 人罹難，亦是直至今次空難為止之前，巴西歷來最慘烈的空難。這次意外在 2015 年科加雷姆航空 9268 號班機空難發生前為空中巴士 A320 所涉及的各次空難中，傷亡最嚴重的一起。

事後，巴西空軍航空事故調查和預防中心著手調查此次空難。事故最終報告於 2009 年 9 月發布，指出飛行員失誤是造成航空事故的主要原因。

## 機型與機組人員

失事的客機是一架空中巴士 A320 客機，註冊編號為 PR-MBK，製造序號是 789。 由兩具國際航空發動機的 IAE V2527E-A5 發動機驅動。根據 Flight International 資料顯示，出事客機是屬於 Pegasus Aviation 租賃公司所有，於 1998 年 2 月出廠並於同年 3 月於 TACA 秘魯航空服役，2003 年 11 月轉往越南太平洋航空服務。2007 年 1 月，這客機轉租給今次出事的航空公司天馬航空。直至 2007 年 4 月 20 日，該客機共飛行 20,379 小時以及 9,313 次飛行任務。

3054 號班機是由富有經驗的機組人員來執行，其中包括 53 歲機長 Henrique Stefanini Di Sacco 以及 54 歲副機師 Kleyber Lima。兩位都有近 30 年飛行經驗，機長擁有近 13,700 飛行時數，而副機師有近 14,800 飛行時數。

## 基本資料

該航班在當地時間下午 5 時 16 分（20:16UTC）離開阿雷格里港的小薩爾加多國際機場。航班在當地時間下午 6 時 50 分（21:50 UTC）於聖保羅孔戈尼亞斯國際機場降落時墜毀。

## 墜毀

客機在大雨中著陸到跑道 35L，但是沒有減速。一位政府官員表示，儘管客機正常地在跑道降落，它沒有減速並且以 90 節的速度衝向跑道的末端（103 英里 / 小時，162 公里 / 小時）。消防處發言人表示：「事件是他（機師）沒有辦法著陸並嘗試重新起飛。」飛機一直衝到跑道的末端，橫跨 Washington Luís 大道後，撞上了包括辦公室、一個倉庫和位在加油站旁邊 TAM 的一棟四層大樓，引發大火。

飛機降落時，雖然機長開啟了機上只有一具的推力反向器來減少危險，但機師未察覺另一個引擎的油門位置錯誤，仍然無法阻止災難發生。

聖保羅市醫療檢驗部辦公室，在其中 157 具屍體中找出了證據，並認為該些屍體中，部分不是乘客或機員。聖保羅州州長若瑟・席拉（José Serra）說：「機內溫度高達攝氏 1,000 度，找到生還者的機會是零。」

## 機場安全問題

機場 35L 跑道不足 2000 公尺，對較大飛機來說算很短，又位於山坡有高低差，周圍圍聖保羅市中心，充滿道路及各式建築，飛機降落如同在航空母艦上，幾乎不容許出任何一絲差錯。35L 也有過幾次飛機險些衝出跑道的事故，事發前一天亦有一架飛機因為雨天在跑道終點打滑，幸也未衝出跑道釀成事故。事發前雖然跑道有重新鋪設，但尚未建置防止積水的溝槽。事故後雖然有補建溝槽，也開始定期檢修，但部分飛行員認為雨天降落在 35L 跑道的危險性仍在。

### 後果

當時跑道狀況極差，加上機場為雨天氣候，飛機只開啟了一個推力反向器，可能使機師過於緊張，反而增加犯錯機率。

### 錯誤詳情

報告指出客機右邊用於著陸時減速的推力反向器被阻塞 (在案發 4 天前拆除以進行定期維修)，使得飛機完全靠擾流板減速。但是天馬航空在聲明中指有關推力反向器的錯誤「沒有危害著陸過程」。在同一份聲明中天馬航空亦指「7 月 16 日（事發前一日）沒有任何機件故障記錄」。不過，有報告該客機在此次事故的一日前於同一跑道上已出現減速的困難。

## 著名乘客

是次意外中喪生的著名乘客有：

* 儒利歐・雷戴克（Júlio Redecker，51 歲）：反對黨領袖及眾議院巴西社會民主黨（Partido da Social Democracia Brasileira）成員。
* 保羅・羅熱里奧・阿莫雷提・索沙（Paulo Rogério Amoretty Souza，60 歲）：國際體育俱樂部（巴西國際）足球隊前主席及科奈西恩的發言人。

## 類似事故

* 加拿大航空 189 號班機 - 飛機於多倫多皮爾遜國際機場起飛時因機件故障及人為失誤，衝進一條河溝內，機身折斷，兩名乘客死亡。
* 法國航空 358 號班機 - 飛機因惡劣天氣及機組人員未及時開啟推力反向器，在多倫多皮爾遜國際機場降落時衝出跑道，衝進加拿大航空 189 號班機所跌入的同一條河溝內造成 43 人受傷。
* 美國航空 1420 號班機 - 機員在惡劣天氣下疑因心理壓力，降落時未有啟動擾流板導致飛機衝出跑道撞毀。含機長共 11 人死亡。
* 中華航空 605 號班機 - 飛機於颱風吹襲香港期間，因人為失誤導致飛機無法及時啟動推力反向器煞停飛機，結果全機衝出跑道掉入海中，23 人受傷。
* 西南航空 1248 號班機 - 飛機於積雪跑道降落後，未有即時啟動推力反向器，結果一直衝出跑道末頭，與公路上一架汽車碰撞，結果造成車上一名小童死亡。

## 調查報告

空難發生後 16 個月，即 2008 年 11 月，有關當局發表了一份 2,500 頁的報告，詳細指出肇事機長、飛機生產商空中巴士、天馬航空及機場均需為空難負責。報告指出，機長忘記把推力反向器損壞的右引擎推進桿拉回，使得右引擎由著陸至撞擊都是保持全速狀態，導致兩個發動機向相反的方向推進使飛機失控。民航處在空難發生當晚，在滂沱大雨下仍不關閉聖保羅機場，屬於失職。而機場方面在跑道附近進行工程，卻沒有做好排水，也需承擔責任。

巴西政府亦表示，將會起訴相關人士，當中包括前國家民航處處長。[1]

## 參考

 

## 外部連結

* 該飛機在 Airliners.net 的圖片 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* 該飛機在 JetPhotos.net 的圖片 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* 乘客名單
* 意外網頁 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* In pictures: BBC （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）