妊娠期糖尿病

**妊娠期糖尿病**（**gestational diabetes mellitus**，簡寫成 **GDM**）是指原先沒有糖尿病症狀的女性，在懷孕時出現高血糖的症狀，妊娠糖尿病不一定會有明顯症狀，不過會增加妊娠毒血症、憂鬱症的風險，也會提高需剖宮產的可能性。若孕婦有妊娠糖尿病，沒有妥善治療，可能會提高嬰兒生長過度、出生後低血糖或黃疸的風險，嚴重的話也可能造成死產，而孩童長大後兒童期肥胖及罹患 2 型糖尿病的風險也比較高。

妊娠糖尿病是因為胰島素抵抗，使得胰島素無法正常作用所引起，危險因子有體重過重、曾經患有妊娠糖尿病、家族有 2 型糖尿病病史、以及患有多囊卵巢綜合症。診斷可以透過血液檢驗進行若有中等風險的孕婦，建議在懷孕 24 至 28 週時接受篩檢 (即 50gGCT 篩查)，若是高危險群，建議在第一次產檢就進行篩檢。
所謂的 50gGCT 篩查，即隨機口服 50g 葡萄糖 (溶於 200ml 水中，5 分鐘內服完),1 小時後抽取靜脈血檢查血糖 (不需空腹)。若血糖≥7.8 mmol/L (140mg/dl) 為異常，應進一步行 75g 葡萄糖耐量試驗 (OGTT 試驗)。

妊娠糖尿病的預防方式包括在懷孕前維持良好的體重，並且有運動的習慣。妊娠糖尿病可以用糖尿病飲食、運動來治療，也可能透過注射胰島素來改善，大部份的孕婦可以透過飲食以及運動來控血糖。妊娠糖尿病的患者需進行血糖量測，建議每天四次，分娩後，建議立刻進行母乳餵養。

依照研究國家的不同，妊娠糖尿病會影響 3% 至 9% 的孕婦，最常見的是在妊娠最後三個月出現。20 歲以下的孕婦，罹患妊娠糖尿病的比例為 1%，而 44 歲以上的孕婦，罹患的比例為 13%。像亞洲人、美國原住民、澳大利亞原住民及太平洋島民罹患妊娠糖尿病的風險較高。有 90% 的妊娠糖尿病在分婏後就會痊癒，不過女性之後罹患第 2 型糖尿病的風險較高。

## 臨床表現

患有妊娠糖尿病的孕婦一般沒有明顯的患病症狀，通常是在孕期篩查中被檢出高血糖。如果出現症狀，最明顯的是「三多一少」，即：多食、多飲、多尿，體重卻減輕，有時還伴有嘔吐。嘔吐反應與妊娠反應不同，妊娠期糖尿病帶來的嘔吐多為劇吐，嚴重時甚至引起電解質紊亂。此外，妊娠期糖尿病的另一個常見表現是疲乏，這是由於體內葡萄糖不能被很好利用同時分解過快，體能無法得到充分補充。同時，由於葡萄糖分解代謝加速，導致血、尿中葡萄糖的含量明顯增加，因此妊娠期糖尿病也容易發生真菌感染，如外陰陰道假絲酵母感染反覆發作。

 

## 影響與危害

妊娠期糖尿病給母親和孩子帶來健康風險，這種風險與不可控的高血糖水平及其後果相關，並隨著血糖水平的升高風險增加。 

### 對母親的影響

妊娠期高血糖可使胚胎發育異常甚至死亡，流產發生率達 15%-30%；發生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高 2-4 倍；羊水過多發生率較非糖尿病孕婦多 10 倍；巨大兒發生率明顯增高，難產、產道損傷、手術產機率增高，產程延長易發生產後出血。此外，易發生糖尿病酮症酸中毒及與妊娠期糖尿病有關的感染，如外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無症狀菌尿症、產褥感染及乳腺炎等。如果妊娠期糖尿病婦女未得到及時有效的治療管理，則其將來患 2 型糖尿病的風險增加，同時妊娠期糖尿病婦女還存在更高的先兆子癇和剖宮產的風險。 

### 對後代的影響

患有妊娠期糖尿病而未治療的母親，不僅胎兒存在較高的大於胎齡兒（巨大兒）和胎兒生長受限風險，易發生流產和早產。而且其新生兒也存在低血糖，黃疸，高血紅血球（紅血球增多），低血鈣，低血鎂高的風險。此外還有研究表明，妊娠期糖尿病孕婦的後代發生先天畸形的概率較高。一項大型對照研究發現，妊娠期糖尿病與出生缺陷有關，並且這往往與孕婦的較高體重指數（≥25 kg/m²）相關。

## GDM 的分級

妊娠期糖尿病分為以下 2 級：

妊娠糖尿病有兩種亞型：

* A1 級：異常口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），在空腹和餐後兩小時的血糖水平正常；通過飲食調節即可有效控制血糖水平。
* A2 級：異常口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），在空腹和 / 或飯後的血糖水平異常；需要額外的胰島素或藥物治療。

## 風險因素

常見的導致妊娠期糖尿病的因素有：

* 多囊卵巢綜合症
* 糖尿病家族史
* 孕婦年齡 – 年齡增大會增加孕婦的風險因素（尤其是 35 歲以上的婦女）
* 超重，肥胖或重度肥胖（分別增加 2.1，3.6 和 8.6 的風險
* 遺傳因素：至少有 10 個基因多態性確定與妊娠期糖尿病風險相關，最顯著的是 TCF7L2

此外，相關數據顯示吸菸者的妊娠期糖尿病風險增加兩倍。大約 40-60% 的妊娠期糖尿病婦女不存在明顯的風險因素，因此大多數提倡對所有孕婦進行妊娠期糖尿病的篩查。

## 病理生理學

目前有關妊娠糖尿病的機轉仍未完全闡明，但疾病發生時最明顯的特徵為胰島素耐受性上升。妊娠期間產生的激素和其他因子可能會與胰島素受體相接，干擾胞內傳訊，進而影響胰島素的作用.。由於胰島素可以促進細胞吸收體液中的葡萄糖，因此一旦胰島素耐受性產生，細胞外的葡萄糖濃度就會上升，進而造成血糖升高。為了代償此一變化，身體必須製造更多的胰島素；妊娠糖尿病婦女體內的胰島素較相同孕期的婦女高出 1.5 至 2.5 倍。

## 篩查

血糖檢測已普及到很多孕期篩查和診斷測試中，一般安排在孕 24 周 - 28 周進行。

 

## 管理

管理的目標是降低妊娠期糖尿病母親和孩子的健康風險。科學證據表明，孕期的血糖控制能減輕嚴重的胎兒併發症（如巨大兒），提高母親的生活品質。生活方式和日常飲食對於良好的妊娠結果非常重要。 大多數孕婦可以通過飲食和運動來管理她們的妊娠期糖尿病。同時，對血糖水平的自我監測也可指導治療。有些孕婦可能需要降糖藥物，最常用的是胰島素療法。

### 自我檢測

高血糖水平會增加胎兒先天畸形及多種併發症發生的風險，所以孕期監測血糖水平至關重要。通過使用手持毛細管血糖劑量系統可以實現自我監測。這種血糖系統的依從性較低。
妊娠期血糖控制標準如下：

注意：餐後 2 小時是指由進食第一口飯開始計算時間

### 飲食調節

妊娠期糖尿病婦女有特殊的膳食需要，醫學營養治療（MNT）是治療妊娠期糖尿病的重要方法，絕大多數患者可以通過合理的飲食調節，將血糖控制在正常範圍。MNT 主要包括：控制碳水化合物的攝入，減少脂肪攝入，增加纖維素的攝入，適當補充維生素，這樣既能保證為胎兒的生長發育提供必要的營養，又可控制孕婦的血糖和體重增長在合理範圍。孕期的任何飲食均需要提供足夠的熱量，除了簡單的碳水化合物外通常需要 2000-2500 千卡。飲食調整的主要目的是避免達到血糖峰值，低 G.I. (血糖指數) 飲食則是通過控制全天的餐點作為緩慢釋放的能量來源。由於早晨出現胰島素抵抗水平最高，因此更需要限制早餐中的碳水化合物。攝入富含纖維的全穀類，或水果和蔬菜也可降低妊娠期糖尿病的風險。根據 DOHaD 理論，妊娠期糖尿病婦女的代謝異常，若存在高血糖和營養攝入不合理，則胎兒會適應這種代謝異常和營養不良，並且這種適應的效應是永久性的，會導致在成人期發生糖尿病，因此妊娠期糖尿病患者的營養膳食非常重要。營養飲食療法需要遵循以下原則：

* 控制總能量，建立合理的飲食結構
* 均衡營養，合理控制碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例
* 少量多餐，強調睡前加餐，有利於控制血糖和預防夜間低血糖
* 高纖維飲食，有利於控制血糖，減少或改善便秘
* 飲食清淡，低脂少油，少鹽，禁止精製糖的攝入
* 合理控制孕婦、胎兒體重增長

飲食管理成功的標誌就是血糖控制在正常範圍。如果血糖值不正常，應及時請教醫生。

### 規律適量的運動

妊娠期糖尿病婦女適量運動可增加胰島素的敏感性，使血糖水平趨於正常。運動量需要根據每名孕婦孕前的活動情況、是否有其他健康問題而定，一般包括步行、慢跑等有氧運動。如果運動期間血糖＜3.3mmol/L 或血糖＞13.9mmol/L，或常出現低血糖症狀，或不正常氣促、頭暈眼花、肌無力等則要停止運動療法。同時需要注意的是，雙胎妊娠、胎兒發育遲緩、妊娠期高血壓疾病及 1 型糖尿病孕婦則不適宜採用運動療法。

### 藥物治療

如果監測結果顯示一般性措施未能控制血糖水平，或存在胎兒生長過度的併發症情況，那麼有必要採用胰島素療法。最常見的治療方案是採用餐前胰島素治療來減弱飯後的血糖升高峰值。需要注意避免過度注射胰島素導致的低血糖水平（低血糖）。
此外，某些口服血糖劑在孕期是安全的，比控制不佳的糖尿病對胎兒發育產生的危害更小。已證明一種新改進的磺醯脲類藥物優降糖是胰島素療法的有效替代物。同時，採用口服二甲雙胍已顯示出可喜的成果。多囊卵巢症候群患者在孕期服用二甲雙胍能減輕妊娠期糖尿病症狀。最近的一些隨機對照試驗表明，相比於胰島素注射，婦女更傾向於選擇二甲雙胍片劑，並且二甲雙胍具有胰島素同樣的安全性和有效性。目前還沒有關於經藥物治療的母親對其後代長期影響的研究，儘管有對患有多囊卵巢症候群並採用二甲雙胍治療的婦女隨訪其嬰兒 18 個月的結果顯示沒有發育異常。但仍存在來自二甲雙胍治療併發症的長期風險。

## 產後

通常在嬰兒出生時妊娠期糖尿病即解決，但患有妊娠期糖尿病的女性在未來患上糖尿病的風險也增加。那些需要通過胰島素治療來管理妊娠期糖尿病的女性在未來五年內有 50% 的概率發展成為糖尿病，且在前五年出現的風險最高，此後將進入穩定期。一項隨訪研究結果顯示，其中近半數人在 6 年後發展為糖尿病，且在 28 年後患有糖尿病的人已超過 70%。
同時，DOHaD 理論也強調了成人期的健康狀況及疾病的發生與其生命早期所處的環境密不可分。研究表明，孕期血糖是否得到良好控制與其後代遠期併發症也密切相關。患有妊娠期糖尿病婦女的後代在兒童期和成人期具有肥胖風險，且他們今後患有葡萄糖耐性不良和 2 型糖尿病的風險增加。

## 參考文獻