博南拉杆

**法國航空 447 號班機**原定由巴西里約熱內盧加利昂國際機場飛往法國巴黎戴高樂機場。2009 年 6 月 1 日，該航班一架空中巴士 A330-203 客機（註冊編號：F-GZCP），載有 216 名乘客以及 12 名機組人員，在巴西聖佩德羅和聖保羅島嶼附近墜毀，機上人員全數罹難。此空難為法國航空成立以來最嚴重的空難，亦是 A330 最嚴重及首次商業飛行空難，更是天合聯盟自成立以來死亡人數最多的空難。

事發後五天，巴西海軍找到飛機的大型殘骸及兩具屍體，但揭露空難原因的飛行紀錄儀直到 2011 年 5 月在大西洋海底才找到。空難最後調查報告於 2012 年 7 月 5 日的新聞發佈會上公佈，指出皮托管（pitot tube）結冰使飛機未能偵測空速，自動駕駛自動關閉，機員錯誤操作導致失速，最後釀成空難。

## 客機資料

法國航空 447 號班機所使用的飛機為空中巴士 A330-203，發動機採用奇異 CF6-80E1，生產編號 660，在法國飛機註冊編號 F-GZCP，在 2005 年 2 月 25 日首飛，失事前已飛行 18,870 小時。2006 年 8 月 17 日，該客機曾經於戴高樂機場與一架同屬法國航空飛機（註冊編號 F-GTAM）的空中巴士 A321-211 在地面發生碰撞。客機曾在 2009 年 4 月 16 日入廠接受大規模的修理。

## 機上人員

該航班搭載 228 人，包括 3 名飛行員、9 名機組人員、和 216 名乘客。根據法國航空於 2009 年 6 月 1 日所提供的官方乘客資料，乘客當中大多為巴西和法國人。2009 年 6 月 20 日，法國航空向每位罹難者家屬提供 17,500 歐元初步賠償。
機長馬克・迪布瓦（Marc Dubois），58 歲，1988 年加入法國航空，有 10,988 小時的飛行經驗（駕駛空中巴士 A330 時間為 1700 小時）；兩名副機師為大衛・羅貝爾（David Robert）與皮埃爾 - 塞德里克・博南（Pierre-Cédric Bonin），分別為 37 歲及 32 歲。羅貝爾於 1998 年 7 月加入法航，飛行時數達 6,547 小時，其中 4,479 小時為 A330 上駕駛；博南於 2003 年 10 月加入法航，飛行時數達 2,936 小時，其中 807 小時在 A330 上駕駛。

## 事發經過

2009 年 5 月 31 日，班機在里約熱內盧當地時間 19 時 29 分起飛，原定於 6 月 1 日上午 10 時 03 分到達巴黎。UTC01 時 35 分，客機與航管作出最後一次通話，並在 UTC1 時 49 分離開巴西雷達監管範圍。當時機長迪布瓦及副機師博南在駕駛席上，而羅貝爾則在駕駛艙後方。

UTC1 時 55 分，機長離開座位去休息並換上副機師羅貝爾。當時博南為控制機師，而羅貝爾則為監控機師。UTC 2 時 06 分，機師通知空服員飛機將會進入亂流區域。之後飛機的皮托管因結冰而失效，無法偵測飛機速度，在系統發現了不正常數值的情況下，飛行控制模式切換至替代規律（Alternate law）。2 時 10 分 5 秒，飛機解除了自動駕駛模式，之後自動節流閥亦自動解除，這意味機師們開始手動飛行。飛機由於受到亂流的影響而向右傾側，於是博南便把操縱桿左壓進行修正，與此同時卻抬高機鼻讓飛機爬升，這一動作在當時並無必要。據飛行紀錄儀的資料，當時飛機以每分鐘 7,000 英尺（2,130 公尺）的高速率爬升，空速由 274 節（507km/h）瞬間降至 52 節（96km/h）。

皮托管結冰只維持了一分鐘多些，之後便回復正常。但飛機仍繼續增加攻角，2 時 11 分 10 秒，飛機已爬升至 38,000 英尺（11,580 公尺），攻角達 16 度，推力全滿，2 時 11 分 15 秒，飛機因為沒有升力開始下降，攻角又增加至 30 度。由於飛行控制規律在備用模式，系統原定自動推頭（將機首降低）的失速保護沒有啟動 ，飛機陷入失速卻沒有回復動作，這在刻意操作下也幾乎不可能出現在空中巴士的飛機上。

2 時 11 分 40 秒，機長返回駕駛艙。當時飛機攻角已達 40 度，飛機已降至 35,000 英尺（10,670 公尺），雖然指示器已經不結冰，失速警告卻未響起，這次是由於此時攻角過高，空速指示器值被判定無效。22 秒後，博南稍微降低機鼻，空速指示器恢復，失速警告間歇性響起。飛機下降至 10,000 英尺（3,050 公尺），此時機長發出重要訊息，博南應降低機鼻挽救失速。羅貝爾接管飛機操控權，飛機已下降至 4,000 尺（1,220 公尺）。2,000 尺（610 公尺），地面迫近警告系統響起。飛行紀錄儀於 2 時 14 分 28.4 秒停止，最後一句說話為機長：「仰角 10 度（ten degrees pitch attitude.）」，撞擊時地速為 107 節（198km/h），所有人員瞬間死亡。由 38,000 英尺（11,580 公尺）至撞毀期間歷時 3 分 30 秒，整個過程飛機都處於失速狀態，記錄顯示駕駛員直至墜機都不知道飛機已經失速。

## 搜救行動

由於飛機離開雷達監控區，因此航管人員並不知道班機已失事。班機原定在在約 UTC2 時 20 分聯繫塞內加爾空中管制區，並在 3 時 45 分進入維德角空中管制區。班機沒有聯繫塞內加爾航管，而航管亦曾嘗試聯繫法航 447，但沒有回應。塞內加爾航管要求另一架法航 459 班機嘗試聯繫 447 號班機，亦沒有回應。

巴西空軍隨即在費爾南多・迪諾羅尼亞群島附近展開搜索，而法國偵察機亦在塞內加爾達喀爾起飛前往大西洋搜索。西班牙的 C-235 海上巡邏機和美國的 P-3 獵戶座海上巡邏機亦加入搜索行動。

6 月 1 日上午，法航和法國政府已假設飛機失事且全數罹難，法航發言人向法國快報說「沒有生還希望」，法國總統薩科齊向乘客親屬表示生還機會渺茫。6 月 2 日 UTC15 時 20 分，巴西空軍發現費爾南多・迪諾羅尼亞島東北 650 公里，靠近聖佩德羅和聖保羅群岩處發現殘骸及一帶長 5 公里的油漬，相信是航空煤油。該殘骸包括飛機座椅、桶、橘色浮標、白色物件和電子導體。該天晚點與巴西乘客親屬會見後，巴西國防部部長內爾松・若賓宣佈所發現的殘骸相信是屬於法航 447。巴西代理總統若澤・阿倫卡爾在當晚簽署法令，宣佈全國哀悼三天。同一天，法國海軍護衛艦風月號和西北風級兩棲突擊艦啟程前往懷疑事發地點。此外，法國研究船「為什麼不呢？號」（Pourquoi Pas?）聯同兩艘可潛入 6,000 公尺深的小型潛艇亦出發搜索 。事發地點的深度可達 4,700 公尺。6 月 3 日，巴西海軍巡邏艇格拉雅烏號（Grajaú）最先抵達發現殘骸的地點，而巴西海軍共派出五艘船前往。

6 月 3 日，法航發言人表示事發當天收到班機飛機通信尋址與報告系統傳來超過三分鐘的電子訊息，訊息在 UTC2 時 10 分至 14 分期間傳送了共 6 項故障報告及 19 項警告，其中包括皮托靜壓系統故障、大氣資料慣性基準系統（Air Data Inertial Reference Unit）故障導致自動駕駛系統以及自動節流閥關閉、空中防撞系統切換至故障模式、飛行控制規律切換至備用模式。2 時 10 分，飛機傳送了一段包括飛機經緯度 2°59′N 30°35′W 的訊息。2 時 12 分，發出警告表示飛機三組大氣數據系統不一致。2 時 14 分，發出最後一組數據，指客艙的垂直速度過高。

6 月 6 日，即失事後的五天，發現兩具男性屍體及座椅，此外亦發現內有電腦和疫苗接種卡的尼龍背包，及內有法航登機證的皮革公事包。6 月 7 日，找到首個飛機重要大型殘骸－垂直尾翼。

在接下來的一星期，巴西軍方共動員了 1,100 人、15 架航空器參與搜救。巴西航空工業 R99 飛機共飛行超過 100 小時，機上的電子儀器掃瞄了超過 100 萬平方公里海域，其他飛機亦以目視方式搜索了超過 32 萬平方公里海域。

6 月 10 日，法國的翡翠號核潛艇抵達事發海域尋找可能已沉至海底的飛行記錄儀（俗稱黑盒子）。水面搜索結束後，水底搜索仍然進行。法國航空事故調查處主席表示他對找到黑盒子的可能性並不樂觀，黑盒子可能沉至 3,000 公尺下地形崎嶇的海底。

6 月 19 日，兩群相隔 80 公里共 50 具屍體被尋回。病理學家根據牙齒和手指模檢驗了 50 具屍體，包括機長迪布瓦。6 月 26 日宣佈終止搜索行動，在英、法、西、美的協助下共尋回 50 具屍體和 640 件碎片。惟至 7 月中，飛機黑盒子仍未被找回，此時黑盒子因電池消耗完畢而不再發出訊號，一度令飛機失事的原因石沉大海。

### 2011 年搜尋行動

2011 年 4 月 3 日，由伍茲霍爾海洋研究所帶領的搜尋行動展開，透過自主水下載具的側掃聲納發現了法航 447 的大部份殘骸和屍體，包括機身、機翼、引擎及起落架。該殘骸位於第一批殘骸的北部不遠處，分散在 200 至 600 公尺，由此推測飛機是完整地撞入水中。法國生態部部長娜塔莉・科修斯柯－莫里塞表示飛機殘骸和屍體會打撈上水面，並帶回法國進行化驗。4 月 26 日，美國的遙控潛水器鮣魚 6000 號（Remora 6000）首次下潛便找到法航 447 的飛行記錄儀，但沒有找到失事殘存記憶體。5 月 1 日，海纜船伊爾德桑號找到飛行記錄儀的記憶體並成功打撈上水。5 月 7 日，飛行記錄儀被送到巴黎進行分析。四次搜尋行動共找回 104 具屍體，加上 2009 年所發現的 50 具遺體，共 154 具。。搜尋行動於 6 月 3 日結束，仍有 74 具屍體未被尋獲。

## 事後

法航在事發後不久，將由里約熱內盧飛往巴黎戴高樂機場的航班編號，由 AF447 更改為 AF445。然而在 2009 年 11 月 30 日，AF445 在大西洋上空距離 AF447 號班機失事地點僅 18 公里處再次遇上強烈亂流，機師在沒有得到空中交通管制員的允許下便改變飛行高度，並發出求救訊號「Mayday」用以警告附近班機。經歷 30 分鐘中度至強烈亂流後，航機回復正常並安全抵達巴黎。

2022 年 10 月 10 日，在此次空難喪生的 228 名遇難者家屬在 10 年前對空中巴士以及法國航空提起訴訟後在巴黎法院宣判兩家被告需面臨 225,000 歐元的罰款。

## 調查

根據法航 447 號班機最後調查報告，班機失事前正飛越赤道熱帶輻合帶，該區域的氣象分析顯示當時飛行路徑附近有一股中尺度對流系統往上伸延高達 50,000 尺，班機失事前最後一小時有輕度亂流。機長離開駕駛席前往休息時，並沒有把當時的天氣狀況告知接替的羅貝爾，亦沒有給予任何指示。

由於皮托管因結冰而失效，無法偵測速度，依賴速度參數來控制的自動駕駛及自動節流閥亦因此解除。由於自動駕駛解除時有警號，因此機師很快就知道，但他們沒有發現空速指示器不協調，亦沒有發現自動節流閥已解除和飛行控制模式由正常規律（Normal law）切換至替代規律 2（Alternate law 2），電腦不再進行自動修正。自動駕駛解除後兩秒，飛機因亂流傾斜 8.4 度，而當時飛機儀表顯示飛機正以每分鐘 300 至 600 尺下降，於是博南便左轉及抬高機鼻使飛機爬升以修正飛機。當時航機電子中央監控系統（Electronic Centralized Aircraft Monitor, ECAM）顯示最高速度，但沒有顯示最低速度，之後機師才知道空速指示器失效。在空速指示器變得不可靠的情況下，加上飛行指揮儀（Flight Director）顯示應抬高機鼻，令機師以為飛機超速，因此抬高機鼻以減速。之後飛機失速警告響起，表示飛機接近失速，機師應降低機鼻以增加飛行速度防止失速，但他們沒有對此作出反應。由於機師以為飛機超速，沒有理會失速警告，並減低飛機推力，並試圖張開減速板。當機長回到駕駛時，兩名副機師告訴他飛機已失控。整個失速過程機師都沒有試圖挽救失速，亦不知道飛機正在失速，反而抬高機鼻試圖追蹤飛行指揮儀水平飛行，使情形惡化，釀成空難。

法國航空事故調查處總結是次空難原因為皮托管失效引致機員操作失誤。達利思（Thales）是法航 447 號班機的皮托管製造商。在 2003 至 2008 年間，歐洲航空安全局收到 17 宗裝在 A330/340 客機的達利思 AA 皮托管故障報告，但達利思堅稱他們的皮托管通過安全測試，能在極端天氣下運作。早在 2007 年 9 月，空中巴士建議把 C16195AA 皮托管更換為 C16195BA 皮托管，後者更能提供結冰保護。2009 年 8 月起，法航把所有空中巴士機隊的皮托管更換為 BA 型。

2019 年 7 月 12 日，巴黎檢察院要求將法航送至輕罪法庭裁決，但宣布不起訴空巴。遇難者家屬協會於 8 月 8 日要求將空巴和法航一起送至輕罪法庭裁決，並表示空巴 2004 年就了解飛機測速儀的問題，但沒有採取措施。2019 年 8 月 29 日，法官裁定，對空巴和法航均不予起訴。這一裁決引起遇難者家屬強烈不滿，他們表示將繼續上訴。

2023 年 4 月 17 日，法國的法院作出判決，空中巴士和法國航空在此次空難中不構成「過失殺人」。

## 紀錄片

此班機的事故被加拿大的 Cineflix 公司拍攝成為紀錄片《空中浩劫》第 12 季 第 13 集：「Vanished」。

## 參考資料

## 外部連結

* Aviation Safety Network （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* What Really Happened Aboard Air France 447 （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* BEA - AF447 Final Report （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）