冠狀動脈繞道手術

**冠狀動脈旁路移植**（英語：**Coronary artery bypass graft**，常縮寫為 **CABG**）或**心臟繞道手術**，俗稱**冠脈搭橋**或**搭橋**，即冠狀動脈旁路移植術，是一項緩解心絞痛和減少冠心病死亡風險的手術。搭橋所用的動脈或靜脈均來自患者自身（乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈、大隱靜脈）。將血管橋接於冠狀動脈，以繞過冠脈粥樣硬化狹窄部，從而提高冠脈灌注，增加心肌氧供。這項手術通常在心臟停搏下進行，需使用體外循環支持；而搭橋手術也可在跳動的心臟上進行，所謂的「非體外循環（off-pump）」手術。

## 歷史

第一例冠脈搭橋術於 1960 年 5 月 2 日，在美國 Albert Einstein 醫學院 - Bronx 市立中心醫院施行的。由 Robert Goetz 醫生和胸外科醫生 Micheal Rohman 領隊，以及 Jordan Haller 和 Ronald Dee 醫生為助手的小組完成。 這個技術是將血管通過環形嵌入的金屬環相連。以乳內動脈用作血管橋，吻合於右冠狀動脈。真正使用 Rosenbach 環的吻合術進行了 15 秒，沒有依靠體外循環。使用乳內動脈的不足在於，9 個月後的屍檢發現吻合口仍通暢，但是粥樣硬化斑塊阻塞了乳內動脈的起始端。

俄國心外科醫生 Vasilii Kolesov，被證實是第一個成功實施乳內動脈 - 冠狀動脈吻合術（1964 年）。

然而，Goetz 的技術被其他人所引用，包括第一個成功實施人類冠脈搭橋術的 Kolesov。Goetz 的手術病例經常被人忽視，這是由於缺少充足的報導，以及對於創造的吻合方式的錯誤理解，使一些疑惑持續了 40 多年。血管的吻合是內膜 - 內膜式的，通過一個特殊設計的金屬環，血管被連接在一起。而 Kolesov 是通過標準的縫合技術，於 1964 年成功完成了第一例冠脈搭橋，在之後的五年中，他在俄羅斯聖彼得堡完成了 33 例相關的縫合及機械吻合。

阿根廷外科醫生勒內・法瓦洛羅，對於搭橋血管的選擇上有了新的突破（1967 年 5 月在克里夫蘭診所）。他的新技術是使用自體的大隱靜脈，來取代右冠狀動脈狹窄段。之後他又成功使用大隱靜脈作為血管通路，而這項技術成為了當今我們所知的典型旁路移植術；在美國，大隱靜脈是經內鏡所獲取的，通過一種「內窺鏡取血管術（EVH）」的技術。不久 Dudley Johnson 醫生擴展了旁路移植技術，涵蓋了左冠狀動脈系統。在 1968 年 Charles Bailey、Teruo Hirose 和 George Green 醫生在搭橋術中，用乳內動脈取代大隱靜脈。

## 術語

術語上有許多變化，比如「動脈」、「旁路」或「移植」字眼被省去。這類手術所使用最常見的縮寫是 CABG（發音同 cabbage）， 複數形式是 CABGs（發音同 cabbages）。最近，術語主動脈冠狀動脈搭橋（ACB）的使用變得普遍。CAGS（冠狀動脈搭橋術）不可與 CAG（冠狀動脈造影）混淆。

動脈硬化是常見的動脈病變，特點是管壁增厚，失去彈性，管壁鈣化，由此造成血液供應減少。

動脈粥樣硬化特點是大、中動脈內層，有淡黃色膽固醇斑塊、血脂以及細胞碎片沉積。

### 搭橋的數量

一些術語如單支搭橋、雙支搭橋、三支搭橋、四支搭橋、五支搭橋是指搭橋術中涉及的冠狀動脈數量。也就是說雙支搭橋手術意味著兩條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支和右冠狀動脈）；三支搭橋意味著有三條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支、右冠狀動脈、左迴旋支）；四支搭橋意味著有四條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支、右冠狀動脈、左迴旋支，左前降支第一對角支）；五支搭橋意味有五條。搭橋術涉及四條冠狀動脈以上並不常見。

搭橋數量越多並不等同病人更危重，同樣搭橋數量越少也不等同病人更健康。一個有大量冠脈病變的患者由於缺乏合適的「靶血管」，也許將接受相對少的搭橋。一條冠狀動脈如果太細（<1mm 或 < 1.5mm 取決於外科醫生）、嚴重鈣化（意味著冠狀動脈沒有節段免於冠脈疾病的侵犯）或心肌橋（冠狀動脈行走於心肌間而非心臟表面），也許就並不適合行搭橋術。同樣一位病人若僅左主幹狹窄，則只需要兩次搭橋（左前降支和左迴旋支）。然而，左主幹病變是心臟病導致死亡的最大風險。

外科醫生術前會評估冠脈造影結果，以確定冠脈病變的部位。外科醫生會術前會估算搭橋的數量，但最終的定奪是在手術室，經心臟檢查後決定的。

## 冠脈搭橋的指征

對於冠狀動脈疾病有一些替代療法。它們包括：

* 藥物治療（抗心絞痛藥物附加他汀類藥物，降壓藥，戒菸以及糖尿病者的血糖嚴格控制）
* 支架介入治療（PCI）

Hi
在症狀（如心絞痛，呼吸困難，疲乏）緩解方面，介入治療和冠脈搭橋都要比藥物治療更為有效。對於一些多支冠脈病變的患者而言，冠脈搭橋的療效要優於介入治療。

SoS（手術還是支架）研究是一項隨機對照試驗，該試驗用於比較冠脈搭橋和裸金屬支架的介入治療。SoS 研究證明在多支冠脈病變的治療中，冠脈搭橋要優於介入治療。

SYNTAX 研究是一項隨機對照試驗，對象為 1800 名多支冠脈病變的患者，將冠脈搭橋和藥物洗脫支架（DES）的介入治療做比較。研究發現藥物洗脫支架組在過去 12 個月中，心臟或腦血管的主要不良反應發生率顯著高出（冠脈搭橋 12.4% VS 藥物洗脫支架 17.8% P=0.002）。 這主要由於在介入治療組中，需要更多的再次血管重建，但兩組試驗在術後再梗阻或存活上沒有差別。冠脈搭橋組的中風發病率更高。

FREEDOM（患者合併糖尿病的遠期血管重建評估──多支血管病變的最佳治療）研究將在合併糖尿病的患者中比較冠脈搭橋和藥物洗脫支架的療效。試驗中，為非隨機篩選的病人所做的記錄，將提供更多關於血管重建結果的強大數據，以用做隨機分析。

一項研究比較了在紐約州，所有通過冠脈搭橋或介入治療的病人的療效，結果表明在多支冠脈病變中，冠脈搭橋勝於藥物洗脫支架的介入治療。通過冠脈搭橋治療的病人，在死亡率或心肌梗死率上比使用支架的更低。通過冠脈搭橋的患者，其再次血管重建率也更低。 紐約州登記處包括所有因為冠狀動脈疾病而經歷血管重建的病人，但這並不是隨機試驗，因此除反應冠脈血管重建的影響因素外，還可能反應了其他因素。

2004 年 ACC（美國心臟病學院）/AHA（美國心臟病協會）指南中說明了冠脈搭橋在以下情況中作為首選治療：

* 左主冠狀動脈病變
* 所有三支冠狀動脈病變（左前降支、右冠狀動脈和左迴旋支）
* 不適合通過介入治療的瀰漫性疾病

2005 年 ACC（美國心臟病學院）/AHA（美國心臟病協會）指南進一步指出：在合併其他高風險疾病比如嚴重心功能不全（如低射血分數）或糖尿病的患者中，冠脈搭橋是首選治療。

## 預後

冠脈搭橋的預後取決於各種因素，但成功的搭橋通常能維持 10–15 年。通常冠脈搭橋提高了高危病人（心肌缺血而導致心絞痛）的生存機率，但是在統計學上，關於冠脈搭橋和藥物治療的生存率，兩者的差異在五年後遞減。冠脈搭橋的年齡對於預後很重要，年輕且沒有合併症的患者有更高長壽的機率。年老的病人通常會經受進一步的冠脈阻塞。

## 爭議

對於冠脈搭橋術在拯救心臟病（通過立即緩解梗阻）的價值，在多項研究中被明確認可，但是在穩定性心絞痛中，研究無法明確搭橋術相比藥物治療的優勢。 冠脈搭橋可暫時性地緩解胸痛，但是不能延長壽命。絕大部分心臟病的源頭並非冠脈阻塞狹窄，而是吸菸、高膽固醇、高血脂症和高血壓等。

心智功能喪失是冠脈搭橋常見的併發症，影響到對手術成本 - 效益的考慮。一份出版的調查通過對冠脈搭橋術後 MRI 圖像的研究表明，51% 的術後病人有明顯腦部損傷。

一些因素或許促成了認知功能下降。體外循環系統和手術本身會釋放各種碎片，包括少量的血細胞及斑塊。例如，當外科醫生夾鉗以及連接主動脈至套管時，產生的血栓會阻斷血流從而引起微小中風。其他與心臟手術相關的心理機能損傷因素包括低氧、高或低體溫、異常血壓、不規則心率以及術後發熱。

一個能避免患者處於心臟病高危等級，且更安全、更永久、更成功的方法是去鍛鍊、戒菸、服藥控制血壓以及降低膽固醇以防止血液凝集。 從更長遠來看，行為以及藥物治療可能是，避免血管因素引起心智功能喪失的唯一途徑。

## 簡要手術過程

1. 患者進入手術室，移上手術台
2. 麻醉醫師給患者置入外周靜脈導管，置入動脈導管連續監測血壓。注射誘導麻醉劑（通常是丙泊酚）使患者處於無意識狀態，數分鐘後注射鎮痛劑（通常是芬太尼），注射肌肉鬆弛劑使患者肌肉鬆弛。
3. 氣管插管，由麻醉醫師或者助手（如呼吸治療師或護士麻醉師）監護，以及呼吸機啟動。鎮靜、鎮痛藥物的緩慢持續注射以維持全身麻醉，持續輸注或間斷給予肌松藥物。
4. 由麻醉醫生置入中心靜脈導管，必要時置入漂浮導管監測肺動脈壓、心輸出量。
5. 外科醫生經胸骨中線切開打開胸腔，檢查心臟
6. 截取搭橋用的血管──一般選取的是乳內動脈，橈動脈和大隱靜脈。當選取完成後，給予病人肝素以防止血液凝固
7. 如果是「非體外循環」手術，外科醫生放置裝備以穩定心臟
8. 如果是「體外循環」手術，外科醫生先在心臟處縫合套管，指示灌注師開始體外循環。一旦體外循環建立，外科醫生於主動脈處放置主動脈鉗，並指示灌注師向心臟注入停搏液（通常是特殊的鉀混合液，冷的）以停止心跳，減緩新陳代謝。通常患者體外機械循環的血液被冷卻至大約 84°F (29°C)
9. 血管橋的一端縫合至冠脈阻塞處的遠端，另一端連接於主動脈
10. 心臟恢復搏動；或在「非體外循環」手術中，穩定心臟的裝備移除。在某些情況下，在主動脈的一部分由 c 形鉗鉗住後，使心臟恢復搏動，鉗住部位在心臟搏動的情況下用於縫合血管橋
11. 魚精蛋白用來逆轉肝素的作用
12. 連接胸骨，縫合關閉胸腔
13. 患者被移至重症監護病房恢復。在重症監護病房甦醒和穩定後（大約 1 天），患者轉入心外科病房直至出院（大約 4 天）

## 微創冠狀動脈搭橋術

一種微創冠狀動脈搭橋術的替代療法近年開始發展。非體外循環的冠脈搭橋術（OPCAB）是一項不藉助於體外循環，而進行的冠脈搭橋術。非體外循環的冠脈搭橋術（OPCAB）的進一步改進即為微創冠狀動脈搭橋手術（MIDCAB），手術是通過一個 5 至 10 厘米的切口進行。

## 血管橋的選取

血管的選擇很大取決於特定的外科醫生和醫療機構。通常，左側胸廓內動脈（先前提及的左乳內動脈）移接至左前降支，另一些動靜脈被聯合使用於其他冠脈搭橋。右側胸廓內動脈，腿部的大隱靜脈和前臂的橈動脈也常被使用。在美國，這些血管通常是經內鏡獲取的，通過一種「內窺鏡取血管術（EVH）」的技術。胃部的胃網膜右動脈不常使用，是由於其從腹腔移取的困難性。

### 血管橋的通暢

冠脈搭橋術後的幾個月至幾年，血管橋會病變且可能阻塞。通暢是個用來形容血管橋保持開放可能的術語。如果血管橋內有血流且無顯著（>70% 直徑）的狹窄，那血管橋是被認作通暢的。

血管橋的通暢取決於一些因素，包括血管橋的類型、大小選取（胸廓內動脈，橈動脈，或者大隱靜脈），或血管橋相接的冠狀動脈，當然外科醫生手術技能也是。動脈橋（如左側胸廓內動脈、橈動脈）對於粗暴處理的敏感度遠高於大隱靜脈，且不適當的處理會導致血管痙攣。

一般最佳的通暢率是由原位的左側胸廓內動脈（近端保留與鎖骨下動脈相連）的遠端與冠狀動脈相吻合（通常為左前降支或對角支）。稍低的通暢率可見於橈動脈和「游離」的胸廓內動脈（胸廓內動脈的近端與鎖骨下動脈斷離後再與升主動脈吻合）。大隱靜脈的通暢率最差，但當患者有不同的冠狀動脈需要搭橋時，大隱靜脈可分為多個節段以供搭橋。

所使用的靜脈不是去除了靜脈瓣就是倒置連接，這樣靜脈瓣不會阻塞血管橋的血流。左側胸廓內動脈橋比靜脈橋維持時間長，既是由於動脈比靜脈結實，還因為左側胸廓內動脈只需一端連接至冠脈，而靜脈需要兩端分別連接至主動脈和冠脈。左側胸廓內動脈通常用於吻合至左前降支，這是因為其長期通暢度遠高於大隱靜脈。

## 胸骨的注意事項

患者在接受冠脈搭橋後的 8 到 12 周內需避免做某些事情，以減少切口裂開的風險。這些措施稱為胸骨的注意事項。首先，患者需要避免過度使用手臂，比如將自己推離座椅或在坐下前拖座位。為了避免這個，患者被鼓勵在站起之前，先在座位上搖擺幾次以增加衝力。其次，患者應該避免提任何超過 5-10 磅的東西。一加侖牛奶大概重 8.5 磅，這是一個很好的重量限制參考點。最後，患者應該避免將手舉過頭做事，比如從衣櫥的頂架上取毛衣或者從櫥櫃裡取碟子或杯子。

## 併發症

經冠脈搭橋的患者，術後除了會有和其他手術一樣的併發症外，外加一些冠脈搭橋中更常見或特有的風險。

### 與冠脈搭橋相關

* 灌注後綜合症，是與體外循環相關的一過性神經認知功能障礙。一些研究表明，最初的發生率在非體外循環冠脈搭橋中下降，但術後三個月後就與體外循環冠脈搭橋沒有差別。隨著時間推移，無論什麼治療（非體外循環冠脈搭橋術，傳統冠脈搭橋術或藥物治療），神經認知功能降低皆已體現在冠脈疾病的患者身上。然而 2009 年的研究表明，長期（超過 5 年）的認知功能下降不是由於冠脈搭橋引起的，而是血管病變的後果。
* 胸骨不癒合：胸廓內動脈的截取使胸骨缺少血供而增加風險
* 由於栓塞，低灌注或者搭橋失敗導致心肌梗死
* 晚期血管橋狹窄，大多發生於大隱靜脈橋，由於動脈粥樣硬化引起經常性心絞痛或心肌梗死
* 由於栓塞或低灌注導致的急性腎衰
* 中風，由於栓塞或低灌注
* 血管麻痹症候群，由於體外循環或低灌注
* 搭橋維持 8-15 年後，需要替換
* 氣胸：空氣聚集在肺周圍且壓迫肺
* 血胸：血液聚集在肺周空隙
* 心包填塞：血液聚集在心臟周圍且壓迫心臟，從而引起體循環及大腦灌注低。胸腔引流管置於心肺周圍可以避免此發生。如果胸腔引流管在術後早期阻塞，而出血仍在繼續，那麼這會導致心包填塞、氣胸或血胸。
* 胸腔積液：液體在肺周圍滲出。這會應引起低氧血症且恢復緩慢。

### 與心臟手術相關

術後房顫：心臟手術後有時會出現心律失常

### 與普通手術相關

* 切口感染或敗血症
* 深靜脈血栓
* 麻醉併發症如惡性高熱
* 瘢痕疙瘩
* 切開口慢性疼痛
* 應激相關的慢性疾病
* 死亡

## 參見

* 血管成形術
* 心胸外科
* 後心肌梗塞症候群
* 「雜交」手術（冠脈搭橋合併冠脈內支架）
* 完全內鏡下冠狀動脈搭橋手術
* 胸腔引流管

## 參考

## 外部連結

* A BBC film showing a patient undergoing a double bypass operation. （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Ischemic Heart Disease section in _Cardiac Surgey in the Adult_
* Coronary Artery Bypass Surgery at NYU Langone Medical Center's Cardiac and Vascular Institute

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