全身皮肤电子束照射

**全身性皮膚電子束照射**（Total skin electron beam therapy，TSEBT）是治療皮膚惡性淋巴瘤的最有效的方法。電子束照射比 X 射線優越。它的粒子具有較為均勻的能量，在到達深度劑量 80% 的水平後，其劑量銳減。通過調節設備的不同 MeV (百萬電子伏特)，可得到臨床所需的各種不同的深度劑量曲線，使病變區獲得高的照射劑量，而病變下面的正常組織所受到的照射劑量則明顯減少，從而使正常組織受到保護。另外電子束治療，可用於大面積的全身照射，劑量的分布較 X 線均勻。醫用的電子加速器主要是電子感應加速器 (betatron) 和直線加速器 (linear accelerator)，早期也有用靜電加速器 (electrostatic accelerator) 的。感應加速器電子束流低，所以輸出量低，故現在一般都是用輸出量大的各種類型的直線加速器，它效率高。一般所用的能量在 10MeV 以下。超過這一能量多用於深部局限性腫瘤的治療。

電子束全身照射，曾用：二野照射法 (前、後或或左、右兩面)，四野法 (前、後、左、右)，六野法 (前、後、左前、左後、右前和右後)，八野法 (前、後、左、右和四個斜面) 和輪照法 (圍繞全身旋轉照射)。無論用哪種照射方法，目的都是為了使全身所接受的劑量達到均勻一致。但由於人體外形複雜，任何一種照射方法都不能完全達到這一目的。二野法側面劑量小，只有 20% 的劑量到達 4mm 深度；四野法比二野法有改善，但全身劑量的均勻性仍然不滿意，六野法在深部 7mm 以內劑量的均勻性有提高，但在軀體凹陷處劑量較非凹陷處低 20%；八野法更使全身劑量均勻，但凹陷處劑量仍較非凹陷處低 12%，輪照法在劑量的均勻性方面最好，但電子射束被軀體膨出部分阻礙，使凹陷處的劑量仍少 10%。故 Tetenes 等結論，TSEBT 應以輪照法和八野法為佳，此兩種方法可以彌補低野照射法所致的凹陷處劑量的不足。

為達到全身均勻一致的劑量，曾報告了一些改良方法。Sewchand 等採用六野法，電子射束為擺動式，上下掃描，使表面劑量的一致性在 ±7% 以內。Tetenes 等在直線加速器前面加一個由聚乙烯苯製成的扁平濾器，使產生一個不平行的電子射束，在 7m 遠處形成一個 2m 直徑的剖面。表面劑量的一致性為土 8%，但因一般人都低於 2m，故其垂直方向的劑量變化不超過 ±5%。照射劑量均以組織吸收劑量拉德 (rad) 為單位。TSEBT 的每個療程 300 一 3000 rad 不等，對草樣肉芽腫 (MF) 特別是腫瘤性損害所用劑量較大。照射野愈多，總劑量也趨於增大。現在都傾向於大劑量治療。每天照射 1~3 野，每周照射 1 一 5 次不等。對不愈或復發病人可用至 3~4 個療程，重複療程時要間隔 2~3 個月。通常全身皮膚照射所用的電子束能量在 1.5~8MeV 之間，源皮距離 3~4m，Williams 等用可移動的治療床進行照射，使平均照射距離縮短在 1~3m 處。電子束的穿透力與電壓成正比，通常都掌握 80% 的劑量在皮膚 0.45~1.1m 深處。對於能量固定的設備，可加用碳片減速裝置來調節電子束的穿透力，例如在能量固定為 8MeV 直線加速器前面加用 2cm 厚的碳片，80% 的劑量在 4.5mm 處，碳片厚 1.75cm 時，80% 的劑量在 6.5mm 處。TSEBT 治療時，眼睛要用鉛罩防護。足踱和下肢內側等隱蔽部位尚需要單獨照射。

## 臨床應用

TSEBT 療法臨床上主要用於全身性表淺腫瘤和全身性皮膚病的治療。MF 是最合適的適應症，其他還有泛發性皮膚淋巴肉瘤、何杰金氏病、皮膚淋巴細胞性白血病、各種類型的紅皮病、銀屑病、異位性皮炎和播散型神經性皮炎等。最早由 Hare 等用靜電加速器，2.5MeV，治療 5 例 MF 患者，使皮損得到完全消退。Fromer 等用同樣方法治療 7 例良性皮膚病病人，其中剝脫性皮炎 3 例、播散型神經性皮炎 2 例、異位性皮炎 1 例、全身性銀屑病 1 例。除後者中等改善外，其他都明顯好轉。Szur 等用同樣加速器治療泛發性皮膚病 9 例，其中包括 MF 5 例、濕疹基礎上引起的剝脫性皮炎 2 例、泛發性銀屑病和網織細胞增生性紅皮病各 1 例。照射總量 1200 一 1800 rad，結果對 MF 和網織細胞增生症均得到很滿意的療效。

自直線加速器應用以來，對 MF 的報告較多，根據這些報告，療效是肯定的，在治療期間症狀即見改善，完全緩解者可占半數左右。通過隨訪觀察，其中一部分病例可緩解 2 一 4 年，個別可達 12 年。但 TSEBT 對 MF 的療效，與該病的範圍、類型和活動與否有關，也和照射劑量有關。在完全緩解的病人中，就範圍來說，局限型所占比例最大 (70~80%)，緩解期也長，廣泛損害和發展中的病人緩解率低。以類型而言，對濕疹性損害及紅皮病型最好，斑塊性和苔醉性損害次之，腫瘤較差。在劑量方面，劑量越大緩解率越高，總劑量至少 2000rad 以上才能獲得滿意療效。Theodore 等以低於 1500rad 的劑量治療的 20 例中，一個療程之後只 14 例治癒，近一半病例需要重複治療。Fuks 等在所治療的 132 例中，10Orad 完全緩解者只占全部完全緩解者的 19%，1000 一 2000rad 的占 55%，高於 2000rad 的占 73%，2500rad 以上的 29 例中 17 例完全緩解。Williams 等認為 2400rad 這一劑量對紅皮病和濕疹性損害是合適劑量，對腫瘤則劑量不足，因為它只能穿透 0.75~1cm，而腫瘤損害的深度超過這一範圍。有內臟和淋巴結受侵者療效不佳。

除 MF 外，TSEBT 還用於治療全身性淋巴肉瘤和何杰金氏病等。一般常採用左、右兩野照射法。所用劑量遠比 MF 低。根據幾篇報告 (10 一 12) 以每次 10rad，總量 100 一 300rad，所治療的全身性淋巴肉瘤中，完全緩解率 45~69%。療效也和類型有關，結節性損害效果較好，瀰漫性效果差，就 5 年存活率而言，分化良好者均有效，分化不良的結節性損害 78% 有效，分化不良的瀰漫性損害 56% 有效。對於伴有白血病性的淋巴肉瘤效果差。TSEBT 對大約 50% 未分化的紅皮病有療效，而對銀屑病性紅皮病效果差。

總之，TSEBT 對 MF 和全身性淋巴肉瘤的緩解率和存活率接近於當前通用的化療。Van Scott 等以氮芥外用治療 MF，完全緩解率為 49%(37/76)。Devita 等聯合化療治療 27 列進行性瀰漫性網織細胞肉 130 瘤，完全緩解率為 40% (11/27)。但由於 TSEBT 使用方便和病人的耐受性較好，所以作者們認為 TSEBT 是治療限於皮膚的淋巴肉瘤和 MF 早期的有效方法，如果治療後不能完全緩解，可以再用化療。許多作者提出對 MF 和淋巴肉瘤等全身表淺腫瘤，在 TSEBT 治療完成後，對殘存損害或淋巴結應給予補充局部電子束照射或 X 線治療。也有人建議 TSEBT 和局部外用芥子氣或氮芥作聯合治療，可增加限於皮膚的 MF 的治癒機會，或在 TSEBT 治療後不愈患者可再進行化療或免疫療法，特別對腫瘤期患者。

## 治療反應

一般都能耐受。治療中和治療後周圍血液檢查，骨髓抑制並不明顯，或者是暫時的、輕微的，只少數病人發生白血球 (特別是淋巴細胞) 和血小板的減少。但 Huys 報告的 26 例中有 5 例發生嚴重骨髓抑制，大多在 3 個月內恢復正常。皮膚的放射性皮炎和劑量有關，2400ard 可能在照射區域發生紅斑，毛髮和指甲的暫時脫落，但汗腺分泌不受影響。3000rad 以上可引起色素沉著和輕度皮膚萎縮，重複療程常產生皮膚萎縮、乾燥、毛細血管擴張和持久性毛髮脫落。Price 隨訪了 10 年前用 1000 一 2800rad 劑量所治療的 10 例 MF 患者。他們大多數在治療中或治療後發生過放射性皮炎，如紅斑、水腫、色素沉著、脫屑、脫毛、指甲脫落、水疱和大疱等，但僅少數發生慢性損害，如皮膚萎縮、毛細血管擴張、皮膚乾燥和指甲縱嵴等。還有 1 例發生基底細胞上皮瘤。晚期皮炎的病理改變主要是表皮萎縮，真皮乳頭水腫，毛細血管擴張和真皮上部噬色素細胞沉著。有關 TSEBT 治療後引起的惡變問題，文獻中報告很少，除 Pirce 報告 10 例中有 1 何發生基底細胞上皮瘤外，Johnson 對用 TSEBT 治療的淋巴肉瘤病人隨訪時發現，對淋巴結同時進行補充局部電子束照射的 8 例病人中，在治療後 5 年，有 2 例發生急性髓性白血病，但單用 TSEBT 治療的 31 例中沒有出現髓性增生證據，因此在治療後能否發生惡性變問題尚未能肯定，有待於繼續觀察。

此外，Proctor 等發現以前用 TSEBT 治療過的 5 例 MF 患者發生了皮下結節，臨床上與皮樣囊腫或脂肪瘤相似。病理檢查為皮下浸潤，其中 3 例為 MF 組織象，另兩例顯示非特異性皮下浸潤。前 3 例發生在治療後 6 個月內；後 2 例發生在治療後 1 一 25 個月。作者解釋這一發現可能是由於 TSEBT 治療時的深度不夠，皮下深處殘留的腫瘤細胞團發展所致。因而提醒注意，在 TSEBT 治療後的患者很快發生皮下結節就要警惕 MF 的復發，早期活檢並早期給予治療。

## 參考資料