乌伯林根空难

**俄羅斯巴什克利安航空 2937 號班機**，是一架圖 - 154 型客機，原計劃由俄羅斯首都莫斯科飛往西班牙的巴塞羅納。**DHL 快遞公司 611 號班機**，是一架波音 757-23APF 型貨機，原航線是從巴林國際機場經義大利的貝爾加莫國際機場飛往比利時的布魯塞爾。兩架飛機於 2002 年 7 月 1 日晚上 9:35 在德國南部波登湖畔毗鄰瑞士的小鎮於伯林根附近的半空中相撞。共有包括雙方機組在內的 71 人遇難。德方事故調查團認定空中交通管制系統的處置失當是導致此次災難發生的主要原因。此次空難通稱**烏伯林根空難**。

事發當日值班的丹麥籍航空管制員皮特・尼爾森事後遇刺身亡，行兇者是俄羅斯北奧塞梯人建築師維塔利・卡洛耶夫，他在此次空難中失去了自己的妻子和兩個孩子。

## 事件雙方

* 2937 號班機為包機，載有 60 名乘客和 9 名機組人員，其中有前往西班牙旅行的 45 名俄羅斯烏法市的兒童。
* 611 號班機有 2 名機組人員，英國籍的機長保羅・菲利普（Paul Phillips）和加拿大籍副駕駛布蘭特・坎皮奧尼（Brant Campioni），後者原計劃負責飛機後半段航程的操控。

## 事故經過

事發當日兩架班機同在約 11000 公尺（36000 英尺）的高度以互相衝突的航道飛行，儘管兩機已經進入德國領空，但此地區空域由位於瑞士蘇黎世的航空管制公司「天導」負責。當晚天導航空管制中心只有航空管制員皮特・尼爾森 1 人值班，他同時在兩個控制台上進行調度操作，直到空難發生前 1 分鐘他才發現兩架班機的航線衝突，隨後，他首先與 2937 號班機取得了聯繫，通知其飛行員降低高度 300 公尺以避免與 611 號班機相撞。

俄方機組依照指揮開始下降高度，但幾秒後，飛機的空中防撞系統提示他們將飛機拉高，但在系統提示與航空管制指揮兩相矛盾下，機組選擇下降高度。幾乎在同一時刻，另一方 611 號班機上的空中防撞系統提示機組下降飛機高度。如果兩架航班上的飛行員都按各自的防撞系統提示操作，即可以避免這場災難。611 號班機遵照防撞系統的提示下降了高度，由於他們將注意力都集中在了雷達螢幕上的 2937 號班機，而沒有及時將自身狀況通知航空管制員。而此時另一方的俄國飛行員則是按照航空管制員的指示下降高度忽略空中防撞系統提示爬升，並第 2 次將他們的磁方位向同一方向又更改了 10 度。

隨後，尼爾森再次提示 2937 號班機下降高度。就這樣，俄航班遵照航空管制員的指示，繼續下降高度。不過，隨著機上防撞系統指示有飛機越來越接近及空中防撞系統不斷提示要爬升，機組人員已開始質疑航空管制員的指示正確性。兩機在相撞前 3.8 秒終於可以互相目視對方，儘管俄方機組員已立即爬升飛行高度，但為時已晚。

最終，2 架班機在當地時間 23:35:32 (世界標準時間 21:35:32)  在 10630 公尺 (34890 英尺）高空相撞，611 號班機的垂直尾翼從 2937 號班機機身左下方劃過，圖 - 154 客機隨即爆炸並解體為兩段，全部人員罹難。611 號班機則失去控制並繼續飛行了 7 公里，其右翼引擎在墜機前爆炸並脫離機翼，2 分鐘後墜毀在一個山腰附近，2 架班機上共有 71 名乘客及機組人員全部遇難。

## 事故調查

事發當晚蘇黎世空中管制中心只有皮特・尼爾森一名航空管制員指揮著這一空域的往來航班。而其它的航空管制員在另外一個屋子裡面休息，這是不符合規定的，但航空管制員們這一習慣性行為數年來得到了相關管理機構的默認和忽視。由於航空管制站處在檢修期，當晚有另外幾位航空管制員及部門主管隨時準備著換班，而尼爾森並沒有意識到這一點，也可能是他不想讓同事冒疲勞工作的風險。

另外，一個位於地面用來提示航空管制員避免撞機的光學碰撞預警系統在事發前因例行檢修而關閉，而尼爾森並沒有留意此一狀況。另一部安裝在航空管制中心內的音訊防撞預警系統事發當晚 9:35，在碰撞發生前 32 秒發出了聲響警報，但並沒有任何人聽到，事後對此裝置的技術檢查也證實其工作狀態良好。航空管制中心的 Skyguide 專線電話也因檢修工作而暫時切斷，這部電話可接受到德國境內卡爾斯魯爾航空管制站的航空管制員對事發空域異常情況的報警。

在空難發生前 10 分鐘，尼爾森指揮著 1 架已經延遲的勞埃德航空公司的班機飛往腓特烈港機場。他使用著有故障的電話系統，同時忙於兩個控制台之間，以至於直到撞機發生前 43 秒他才通知俄國飛機員降低高度。如果他能夠早一點發出警報及時將兩機航線分離，就不會引發兩機防碰撞系統的開啟。當他預感到自己已經無法同時應付兩台控制台的工作而召喚其它航空管制員幫助時已經太晚了。

在德方調查報告基礎上，瑞士聲稱事件中 Tu-154 客機低於瑞士航空管制員要求的航線高度 33 公尺並以每分鐘 580 公尺的速度下降，如果俄飛行員不顧瑞士航空管制員給出的錯誤方位和警告資訊而遵照防撞系統的提示執行就可避免災難。

基於同樣的調查報告，俄方聲稱事發時俄機組曾在飛機下降至 10800 公尺後遵照了防撞系統的警告提示執行，但當時航空管制員沒有成功的使另一架飛機保持在 11000 公尺的高度飛行。而且事件中的 DHL 貨機也完全有機會避免碰撞，因為他們能夠聽到俄國機組與地面航空管制員之間的無線電對話。

2937 號班機飛行員在碰撞發生之前的操控過程中改變飛機磁方位 20 度（從 254 調至 274）一事並沒有出現在官方報告中。

## 事故之後

由於 2937 號班機遵照航管人員的指示而非空中防撞系統，使得 2937 號班機與 611 號班機在空中相撞。在這之後，各國航空公司均要求當空中防撞系統建議與航管指示有衝突時，駕駛應遵從空中防撞系統指示，以免再度發生同樣事故。國際民航組織亦跟進。

### 航管員遇刺

皮特・尼爾森於 2004 年 2 月 24 日在蘇黎世自己家房前遇刺身亡。幾天後，警方逮捕了 1 位名叫維塔利・卡洛耶夫的俄國人。卡洛耶夫的妻子和兩個孩子是空難中 2937 號班機上的乘客，死於這次空難中。有報道稱他在失去了所有家庭成員後精神幾近崩潰，另外他也是第 1 名親臨空難地點的死難者家屬。卡洛耶夫妻子和孩子的葬禮延後了 1 年，在 1 年之後的空難紀念日，他曾向 SKYGUIDE 的負責人提出希望能安排他與當年事件中的航空管制員（皮特・尼爾森）見面，但遭到拒絕。刺殺事件發生之後，警方在一家酒店內拘捕了還在發抖的卡洛耶夫，由於卡洛耶夫聲稱並不記得自己所做之事，警察隨後將他送入精神病醫院做進一步檢查。不久，卡洛耶夫出庭，並當庭出示了於 2003 年 11 月 11 日由漢堡一家律師事務所發給他的一份和解協定，協定中 Skyguide 承諾付給卡羅耶夫 60,000 瑞士法郎作為他失去妻子的補償，另有 100,000 瑞士法郎是對他失去的兩個孩子的補償。作為回報，Skyguide 要求維塔利・卡洛耶夫在接受此協定後不可再對其提出任何要求。這份協定激怒了卡洛耶夫，他隨後要求親自面見 Skyguide 主管阿蘭・羅歇兒和航空管制員皮特・尼爾森。

2005 年 10 月 26 日卡洛耶夫被判 8 年監禁，2007 年因表現良好假釋回國。

尼爾森的死使得管理層的過失以及導航系統的不合格成為了這次空難的主要責任方。

## 影視節目

### 電影

* 空難餘波（2017 年電影），基於本次災難及之後的刺殺事件改編的電影。
* 空難疑雲（2018 年電影）

### 電視節目

* 空中浩劫
  * 第二季第四集《Deadly Crossroads》
  * 第八季第一集《System Breakdown》
* 重返危機現場將其拍攝為第四季第四集《Collision at 35,000 Feet》

## 相關條目

* 1960 年紐約撞機事件
* 2001 年日本航空班機空中接近事故
* 恰爾基達德里撞機事件
* 薩格勒布空難
* 特內里費空難
* 空中相撞
* 空難餘波，基於本次災難及之後的刺殺事件改編的電影。

## 參考資料

## 外部連結

* 本次空難的相關相片
* aviation-safety 關於本次空難的介紹以及圖示（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* 事發當晚 Skyguide 空中交通管制中心的通訊記錄（PDF）（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Airliners.net（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館） RA-85816 的相片
* Airliners.net A9C-DHL 的相片

### 調查報告

* 德國方面的調查報告 BFU (PDF) 另見： （英文）
  * 附錄 1 和 3
  * 附錄 2，以及 4 至 10

### 媒體報導

* 德國媒體的相關報導 BFU (PDF) （英文）
* _Guardian_ piece on the murder of Peter Nielsen（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Skyguide accepts blame for the crash（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Peter Nielsen stabbed to death（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* A woman accompanying the air traffic controller?（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* Swiss Air Controllers Charged in Russian Crash Probe（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）
* 中國各大網站相關專題：人民網（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）、新浪網（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）、搜狐網（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）、東方網（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）、北方網（頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）