上消化道出血

**上消化道出血**是出現在上胃腸道的消化道出血，通常被定義為從食道，胃或十二指腸所產生的出血。血液可能以嘔吐物形式出現或以黑色糞便形式排出。根據失血量的不同，症狀可能包括休克。

上消化道出血可能由消化性潰瘍，胃糜爛，食道靜脈曲張和胃癌等罕見原因引起。最初的評估包括測量血壓和心率，以及確定血紅蛋白的血液檢查。

上消化道大出血被認為是緊急醫療事件。可能需要補液以及輸血。如果出現上消化道出血，醫生可能會建議在 24 小時內進行內窺鏡檢查，並且可以通過多種技術止血， 比如使用質子泵抑制劑，氨甲環酸也可能是有用的。 可以使用介入手術（例如用於靜脈曲張破裂出血的 TIPS）。如果是復發性或難治性出血則可能需要手術治療，儘管由於改善內鏡和藥物治療這種情況已很少見。

上消化道出血平均每年每 100,000 人中約有 50 至 150 人會出現，它占胃腸道出血病例的 50％以上。根據其嚴重程度，它的死亡率約為 11％。

## 體徵和症狀

如果出血嚴重，上消化道出血的人會有嘔血，咖啡渣樣嘔吐（嘔吐出黑色物體），黑便（大便隱血）或便血（褐紅色的糞便）。出血的表現取決於出血的數量和部位。上消化道出血的人還可能出現貧血併發症，包括胸痛，暈厥，疲勞和呼吸急促。

醫生進行的身體檢查主要集中在以下幾方面：

* 生命體徵，以確定出血的嚴重程度和干預時間
* 腹部和直腸檢查，以確定可能的出血原因
* 評估門靜脈高壓症和肝硬化（慢性肝病的源頭），以確定出血是否來自靜脈曲張。

實驗室檢查結果包括貧血，凝血病和血尿素氮與肌酐比率升高。

## 原因

包括 NSAIDs（非甾體消炎藥）和 SSRIs（ 選擇性 5 - 羥色胺再攝取抑制劑，一種抗抑鬱藥 ）在內的許多藥物增加了出血的風險。 SSRIs 使上消化道出血的速度增加一倍。 

上消化道出血的原因很多。原因在解剖學上通常分為其在上消化道中的位置。

人們通常將其來源分為上消化道出血的靜脈曲張或非靜脈曲張，因為兩者的治療方法和預後不同。

上消化道出血的原因包括：

* 食道原因（胃痛）：
  * 食管靜脈曲張
  * 食管炎
  * 食道癌
  * 食道潰瘍
  * 賁門黏膜撕裂症候群
* 胃病的原因：
  * 胃潰瘍
  * 胃癌
  * 胃炎
  * 胃靜脈曲張
  * 胃竇血管擴張
  * Dieulafoy 病變
* 十二指腸的原因：
  * 十二指腸潰瘍
  * 血管畸形，包括主動脈 - 腸血管瘺。瘺通常先於先前的血管外科手術繼發，通常發生在十二指腸第三或第四部分的近端吻合處，在十二指腸的腹膜後並靠近主動脈。
  * 血吸蟲病或膽道出血
  * 胰出血或胰管出血
  * 嚴重的腸繫膜上動脈症候群

## 診斷

有嘔血記錄時，可診斷為上消化道出血。在沒有嘔血的情況下，如果存在以下至少兩個因素 / 症狀，則可能是導致胃腸道出血的原因：黑便（大便隱血），年齡 < 50 歲，和血液尿素氮 / 肌酐比值≥30。在沒有這些發現的情況下，醫生會考慮使用鼻胃吸出液來確定出血的來源。如果抽吸物為陽性，則上消化道出血的可能性大於 50％，但仍然不足以確定，需要進行更多檢查。如果抽吸物為陰性，則胃腸道出血的可能性較低。抽氣的準確性通過使用腸胃檢查得以改善。

### 診斷測試

上消化道出血的最有力預測因素是年齡小於 50 歲的黑色大便以及血尿素氮 / 肌酐比為 30 或更高。

鼻胃抽吸物可以幫助確定出血部位，從而指導初步的診斷和治療計劃。鼻胃抽吸物在區分上消化道出血與特雷茨韌帶遠端出血方面的敏感性為 42％，特異性為 91％，陰性預測值為 64％，陽性預測值為 92％，總體準確性為 66％。正壓吸氣比負壓吸氣更有幫助。一項較小的研究發現，敏感性為 79％，特異性為 55％，與 Witting 的結果有些相反。

確定胃中是否有血液，無論是嘔吐的還是吸出的標本，都是一件很困難的事。玻片測試基於鄰甲苯胺（血紅素試驗試劑片和膽汁檢查劑）或愈創木脂（血液學和胃積水）。羅森塔爾（Rosenthal）發現，基於鄰甲苯二酚的檢測比特定檢測更敏感；酸性環境降低了血液測試的靈敏度；腸胃檢查是最準確的。 Cuellar 發現了以下結果：

Holman 使用了模擬的胃標本，發現潛血檢測試紙測試存在非特異性和假陽性結果的重大問題，而胃積水測試非常準確。 Holman 發現，在施加顯影劑後 120 秒，_所有_對照樣品的血液學測試均為陽性。

一個稱為格拉斯哥 - 布拉切福德出血評分的評分系統發現，有 16％出現上消化道出血的人的格拉斯哥 - 布拉切福德出血評分為「0」，被認為很低。在這些人中，無需死亡或進行干預，並且能夠在門診環境中得到有效治療。 

**如果滿足以下所有條件，則分數等於「0」：**

1. 血紅蛋白水平 > 12.9 g /dL（男性）或 > 11.9 g /dL（女性）
2. 收縮壓 > 109 毫米汞柱
3. 心率 < 100 / 分鐘
4. 血尿素氮水平 < 18.2 毫克 / 分升
5. 沒有黑便或暈厥
6. 現在且從前沒有肝臟疾病或心力衰竭

### 貝葉斯計算

所引用的預測值基於相應研究中上消化道出血的發生率。臨床計算器可用於生成其他患病率的預測值。

## 治療

的最初的重點是復甦與氣道管理和補液用靜脈內流體和或血液開始。 根據出血的來源，許多藥物可以改善預後。 儘管在緊急情況下經常使用質子泵抑制劑，但沒有證據表明這些藥物可降低死亡率，再出血事件或手術干預的需求。 初始復甦完成後，應採取措施以限制再次出血的可能性，並糾正可能引起出血的任何貧血。格拉斯哥 - 一個稱為格拉斯哥 - 布拉切福德出血評分的評分系統發現，有 16％出現上消化道出血的人的格拉斯哥 - 布拉切福德出血評分為「 0」，被認為很低。布拉切福德得分低於 2 的患者可能不需要住院。 

### 胃潰瘍

根據其他健康問題人士的證據，晶體和膠體被認為等同於消化性潰瘍出血。 在確診為消化性潰瘍的人中，質子泵抑制劑不會降低死亡率，和以後的出血事件，需要手術。 但是，它們可以減少內窺鏡檢查時的出血跡象。 在那些病情較輕且可以快速進行內窺鏡檢查的患者中，它們的臨床重要性較差。 氨甲環酸可能有效降低死亡率，但證據不足， 但是有證據表明是有希望的。 雖然尚未發現生長抑素和奧曲肽推薦用於靜脈曲張破裂出血，但尚未普遍用於非靜脈曲張破裂出血。

### 靜脈曲張出血

對於最初的補液，肝硬化患者首選膠體或白蛋白。 藥物治療通常包括奧曲肽或在未加壓素和硝酸甘油，以降低門靜脈壓力。 這通常是對靜脈曲張進行內鏡綁紮或硬化治療的補充。 如果足夠，則可以使用 β 受體阻滯劑和硝酸鹽來防止再次出血。 如果出血繼續，則可以使用帶有 Sengstaken-Blakemore 管或明尼蘇達管的球囊進行填塞，以機械方式壓縮靜脈曲張。 然後可以進行經頸靜脈肝內門體分流術。

### 血液製品

如果使用大量的紅血球，則應補充血小板和新鮮的冷凍血漿以防止凝血病。 一些證據支持血紅蛋白大於 7 至 8 g /dL 且僅中度出血的患者推遲輸血。 如果使用新鮮的冷凍血漿校正的 INR 大於 1.5 至 1.8，凝血酶原複合物可能會降低死亡率。

### 程序

尚不確定在上消化道出血患者中放置鼻胃管的益處與風險。 24 內鏡 建議幾個小時。 內窺鏡檢查前的促紅劑等紅黴素可以減少胃中的血液量，從而改善操作者的視野。 早期內窺鏡檢查可減少住院時間並減少所需的輸血量。 如果發現質子泵抑制劑較早就開始使用，則建議將其用於出血的高風險跡象。 還建議將高風險跡象的人留在醫院至少 72 小時。 除非患者心血管不穩定，否則不建議使用血液來糾正貧血，因為這會使結果惡化。 可以使用口服鐵劑，但這會導致順應性，耐受性，大便變暗等問題，這可能掩蓋了再出血的跡象，並且趨緩，特別是與質子泵抑制劑一起使用時。在這些情況下，越來越多地使用腸胃外鐵劑以改善患者的預後並減少血液使用量。

## 預後

根據其嚴重程度，上消化道出血的死亡風險估計為 11％。 但是，由於藥物治療和內窺鏡出血控制的改善，生存率提高了約 2％。 

## 流行病學

向急診科就診胃腸道出血的人中約有 75％的人是消化道的上部分出血。 當人們有嘔血時，診斷會更容易。在沒有嘔血的情況下，急診科有胃腸道出血的人中有 40％至 50％的人是上消化道出血。 

## 參見

* 下消化道出血
* 福雷斯特分類
* 羅克爾評分

## 參考文獻

## 外部連結

* Patient.uk （頁面存檔備份，存於網際網路檔案館）