三佛齊航空182號班機失聯事件

**三佛齊航空 182 號班機空難**發生於 2021 年 1 月 9 日，一架隸屬於三佛齊航空的波音 737-524 飛機自印尼雅加達蘇加諾 - 哈達國際機場起飛，計劃飛往印尼坤甸蘇巴迪奧國際機場。起飛四分鐘後客機失聯，官方消息稱班機在機場以北 19 公里（12 英里）的千島群島拉基島附近墜入爪哇海中。

客機載有 62 人，均爲印度尼西亞公民。。2021 年 1 月 21 日，印尼當局停止了對倖存者的搜救工作，機上 62 人已被認定全部遇難。至少 58 位遇難者的身份已被警方確認，其中包括班機機長。2022 年 11 月，負責調查的印尼運輸安全委員會發布了最終調查報告，其中指出機械故障和人為疏失共同造成了這起事故的發生。

## 失事飛機

失事飛機型號為波音 737-524，註冊編號為 PK-CLC（MSN 27323/2616）。1994 年客機出廠被交付於美國大陸航空，當時其注冊號為 N27610，並於同年 5 月 13 日首次飛行。曾於 2008 年加裝了翼尖小翼。2010 年，美國大陸航空與美聯航合併，客機獲轉移至美聯航旗下運營。2012 年 5 月 15 日，三佛齊航空買下涉事客機，此客機亦爲三佛齊航空同年接收的 15 架波音 737-500 中的首架。事發時飛機機齡 27 年。該機搭載兩具 CFMI CFM56-3B1 引擎，飛機名稱為「Citra」（印尼語「象徵」、「印象」之意）。

2019 冠狀病毒病大流行期間，該機曾長時間停飛，並在通過檢測後，於 2020 年 12 月下旬復飛。

## 事故經過

當日天氣有雷雨。182 號航班原定於印度尼西亞西部時間下午 1 時 25 分從蘇加諾 - 哈達國際機場起飛，預計下午 3 時正抵達蘇巴迪奧國際機場。在 2D 航站樓完成後推後，客機於下午 2 時 36 分在 25R 跑道起飛，延誤超過一個小時，預計到達時間也因此延後至下午 3 時 50 分。

離陸後，飛機得到升至 29,000 英尺（8,800 公尺）高度的許可，正爬升至 13,000 英尺（4,000 公尺）時突然右轉並下墜。航空管制員發現異樣後要求機師回報狀況，未果。AirNav 系統的飛行數據顯示，下午 2 時 40 分飛機處於爬升階段時，突然從 10,900 英尺（3,300 公尺）急速下墜至 7,650 英尺（2,330 公尺）。Flightradar24 則稱起飛後四分鐘，客機在少於一分鐘內就急劇下墜約 10,000 英尺（3,000 公尺）。數據也顯示客機在下午 2 時 40 分 08 秒至 14 秒這六秒鐘之間下墜 1,755 英尺（535 公尺），之後的兩秒鐘下墜 825 英尺（251 公尺），接下來的四秒鐘再墜落 2,725 英尺（831 公尺），並在航程的最後七秒鐘內急速下降 5,150 英尺（1,570 公尺）。可能由於滯空重力及飛機自身動力的變化，此類因素相互作用的結果，客機急墜期間曾急劇變速，數秒鐘之內進行了加速及減速。

下午 2 時 40 分 27 秒，Flightradar24 最後一次錄得客機數據，當時其飛行高度為 250 英尺（76 公尺），隨後客機失去 ADS-B 信號，當時其垂直速度達 - 30720 英尺每分鐘（-561 千米每小時）。182 號航班最後一次與航空管制員聯係為下午 2 時 40 分。客機被證實墜毀於蘇加諾 - 哈達國際機場以北 19 公里（12 英里）處的爪哇海，墜毀位置位於拉基島附近。航空管制員稱飛機在整段航程中從未發出過如 pan-pan 或 Mayday 的求救信號。印尼交通運輸部官員也稱飛機偏離既定航線，由本來的東北方向轉向西北方向。

## 機組與乘客

班機載有 62 人，以及行李貨物 500 公斤（1,100 英磅）。包括 50 名乘客（40 名成人，7 名兒童，3 名嬰兒）和 12 名機組人員，均爲印度尼西亞公民。印尼華文媒體《國際日報》指航班乘客多為華人。印尼政黨人民良心黨成員、印尼伊斯蘭大學生協會前主席穆利亞迪亦是乘客之一。受 2019 冠狀病毒病的影響，乘坐飛機的成本又附加上檢測費用超出一般家庭的負擔能力，致使一些原本計劃搭乘該趟航班的旅客轉而選擇了其他費用較低的旅行方式。

12 名機組人員中只有六人執飛該航班，另外六名機組人員則隨行。機長阿夫萬・占扎米（Afwan Zamzami）曾是印尼空軍飛行員，副機師則爲 2013 年加入三佛齊航空的迪耶戈・馬穆伊特（Diego Mamahit），兩人有豐富飛行經驗，其餘四人則是空中乘務員 。隨行的六名機組成員與部分乘客來自早先抵達蘇加諾國際機場並進港停泊的楠航空班機。

## 事故調查

參與救援與搜尋工作的印尼國家搜索救助局立即將這起事故報告至印尼運輸安全委員會（KNKT），委員會派出搜救船 MV Baruna Jaya 進行搜救支援。這艘船也參與過 2018 年獅航 610 班機空難和 2014 年印尼亞航 8501 班機空難的搜救。1 月 10 日宣布開始搜尋飛行數據記錄器和駕駛艙通話記錄器（黑盒子）。隨後因爲墜毀的波音客機是由美國製造，作為客機製造國的美國國家運輸安全委員會表明將加入搜尋。1 月 12 日，搜救人員將發現的飛行數據記錄器打撈上岸，同時發現的還有一個分離的原本連至駕駛艙通話記錄器的無線電指標，這預示失事客機的另一個記錄器也在附近海域。搜尋人員表示，駕駛艙通話記錄器記錄數據的記憶單元已從外殼脫落，因此極有可能已陷入海床 2-3 米深，尋獲的難度也隨之變大。2021 年 3 月 31 日，印尼當局使用耙吸式挖泥船成功打撈駕駛艙通話記錄器，並將記錄器送入實驗室進行解讀。

三佛齊航空的總經理傑斐遜（Jefferson Jauwena）確認，起飛前飛機保養完好，性能正常，印尼交通運輸部也證實了這種說法。傑斐遜也表示，超過 25 年的機齡導致飛機耐空性下降可能是事故的一個原因，而早前美國聯邦航空管理局已對波音 737–500 系飛機的操作者發布了針對該型飛機左發動機短艙部件金屬疲勞情況的適航指令。他並指出飛機起飛前的延誤不是因為機械故障，而是由於天氣的影響。KNKT 表示將與印尼氣象、氣候和地球物理局（BMKG）一同查明飛機在事故發生時遭遇的天氣情況。

BMKG 處的數據顯示飛機可能遭遇湍流，飛機起飛過程中，降雨量為中至大雨並有雷，蘇加諾 - 哈達國際機場上空周圍有 15 公里（9.3 英里）厚的積雨雲，雲頂氣溫為−70 °C（−94 °F），能見度據報告為 2 公里（1.2 英里）。印尼國家航空航天研究所（LAPAN）的觀測數據則顯示儘管天氣狀況較惡劣，但尚未達到極端的程度。在飛機起飛前稍早的 11 時正，爪哇海附近曾有一個中尺度對流系形成，但至起飛時該對流系已消散。

對於飛機受疫情影響的長期停飛，一位印尼航空專家表示在 2020 年 3 月 23 日至 10 月 23 日，飛機入庫進行了檢修養護，因此有著良好的維護記錄。而另有專家質疑指，飛機的長時停放可能造成設備長期不運轉，進而加劇機械結構問題的惡化。

由於飛機自起飛至失事經歷的時間僅有數分鐘，對空難原因的準確判斷將極大依賴於飛行數據記錄器和駕駛艙通話記錄器的記錄。KNKT 一位調查員表示，有鑒飛機殘骸在水域中的分布十分密集，可以初步推斷飛機未在半空中發生炸裂，而是在撞擊水面後才解體。KNKT 在深入分析後表示，綜合 Flightradar24 數據和打撈出的機體發動機基盤和扇葉的形態來看，已能坐實前述推測，且可進一步推斷飛機即使受到影響，在 250 英尺（76 公尺）高度處仍留有運動能力
。對飛行數據記錄器中存有數據的分析顯示，飛機的兩具引擎在墜海時仍在繼續運轉。

2021 年 2 月 10 日，KNKT 發布了關於這起空難的初步報告，報告提到飛機引擎在運轉中推力失衡，導致機體急轉，最終墜入海洋。

2022 年 11 月，印尼運輸安全委員會發布了最終調查報告。報告裡指出飛機在爬升過程中，自動駕駛儀的方向控制模式從水平導航（LNAV）改為航向選擇模式（HDG SEL）後將垂直控制改為垂直速度（Pitch V/S）和 MCP 速度模式。這些模式切換需要減少的發動機推力。飛行數據記錄器記錄到左油門杆向後移動，導致左發動機推力下降，但但右發動機推力仍保持在爬升功率，導致推力不對稱的情況出現。調查的結論為自動油門（A/T）系統指令因機械系統卡殼導致無法移動右油門杆。維修記錄顯示，自 2013 年以來共有 65 次關於自動油門的故障被報告自 2013 年以來，但故障並沒有修復，在此次班機中仍然存在。巡航推力分離監控系統（CTSM）延遲解除自動油門，導致推力不對稱加劇。調查認為，CTSM 延遲是由於是由於擾流板信號值的錯誤。隨著推力不對稱性增加，飛機向左傾斜，而不是按計劃右轉。飛機開始進入俯衝狀態後，飛行員無法改出後墜毀。

## 影響

對於波音公司來說，這起空難的時間點相當敏感。在 737MAX 因系統問題發生的兩起嚴重空難（獅子航空 610 號班機空難和衣索比亞航空 302 號班機空難）而停飛將近 2 年後，才於 2020 年 12 月 29 日繼南美洲之後重新在重要市場美國投入商用，標誌著該型客機正常化運作的開始。而這起空難將不免再次引起公眾質疑，但是失事波音 737-524 客機並未搭載與 737MAX 相同的系統，且已安全服役 27 年，因此波音公司的產品設計並不可能是導致空難的關鍵因素。波音公司也與引擎製造商奇異一同參與了失事客機的搜救行動，並對空難的發生表示了慰問。

作為世界上最大的群島國家，航空在印尼國內交通中占據重要位置。得益於龐大的人口與近年的經濟增長刺激下產生的大量需求，印尼國內廉航產業迎來空前繁榮，但是其安全性也因一系列事件備受質疑，且擁有比較糟糕的過往安全記錄。印尼因其「未解決的安全疑慮」及未達國際安全標準而於 2007 年被列入歐盟的航空黑名單，雖然隨著問題的改善歐盟已於 2018 年將其從中完全移除，但是仍留有許多問題亟待解決，諸如惡性價格競爭和監管的缺失等。繼亞航和獅航的兩起空難後，三佛齊航空班機的失事已是印尼在 6 年中的第三起民航領域的重大事故，印尼政府也因此面臨改善航空監管評估的更大壓力。印尼交通運輸部已下達指示，要求各航班檢查與失事客機同系列的老舊機型。

### 印尼各家航空波音 737-500 客機

#### 現役（空難發生時）

#### 停飛

## 注釋

## 參考文獻

## 外部連結

三佛齊航空 182 號航班事故調查報告 PDF (8.5 MB)