Ritalin

**派醋甲酯**（英文：Methylphenidate），最常見使用此物質的商品名為**利他能**（英語：Ritalin），是一種中樞神經系統興奮劑。其結構和藥理與安非他命、古柯鹼相似，能改善使用者的情緒和專注力，被應用於注意力不足過動症（ADHD）、嗜睡症、躁鬱症和憂鬱症的治療。

派醋甲酯的化學最簡式為 C14H19NO2・HCl。 Methylphenidate hydrochloride USP 是一種白色、無味的結晶體。派醋甲酯的水溶液介於酸性於鹼性之間。派醋甲酯能在純水及甲醇中完全溶解；在乙醇中部分溶解；些微溶解於氯仿和丙酮中。Methylphenidate hydrochloride USP 的分子量為 269.77。

派醋甲酯在 1948 年由 CIBA（後被諾華公司收購）研製，被用於治療注意力不足過動症而在 1955 年獲得 FDA 的銷售許可，並在之後的幾十年內成為醫治該症的臨床第一線藥物。

派醋甲酯用於醫療始於 1960 年。自 1990 年代起，大眾逐漸接受 ADHD 的診斷，於是此藥物的處方日益增加。在 2007-2012 年間，英國的派醋甲酯處方增加了 50%。在 2013 年，全球的派醋甲酯銷售量增加至 24 億劑，與前一年同比上升 66%。美國的消費量占全球的 80% 以上。 

注意力不足過動症的病因可能與多巴胺、去甲腎上腺素和穀氨酸有關。這些物質決定了大腦的自我約束功能，並影響個人的注意力、控制力、行為、動機和執行能力。派醋甲酯的作用便是抑制去甲腎上腺素和多巴胺的再回收，使這些神經傳遞物質的濃度和強度大幅提高。派醋甲酯和古柯鹼在結構和藥理上有相似之處，但派醋甲酯的效力低於後者，藥效長於後者。派醋甲酯也是一種較弱的 5HT1A 受體興奮劑。

這一藥品在全球範圍內基本都受到不同程度的管制。

整體而言，派醋甲酯與同為中樞神經興奮劑的安非他命結構上相似，但派醋甲酯和安非他命不同，不容易造成成癮。

## 用途

### 醫療用途

派醋甲酯是一種常見的興奮劑類物，藥理是阻斷去甲腎上腺素和多巴胺的回收。它所能產生的效果包括增加並維持警惕性、抵抗疲勞與提升注意力。派醋甲酯的短期效益與成本效益已經確立。派醋甲酯未被許可用於 6 歲以下的兒童。派醋甲酯也可能用於治療非適應症，例如躁鬱症與重度憂鬱症。

核磁共振的統合分析與系統性回顧表明，長期使用 ADHD 興奮劑（特別是安非他命與派醋甲酯）可以減少 ADHD 受試者的大腦中的結構異常與功能異常。此外，臨床興奮劑研究的評論已確定了長期連續使用 ADHD 興奮劑對 ADHD 患者的安全性與有效性，長期所指的時間長達數年。然而，截至 2015 年 11 月，派醋甲酯對患者的 ADHD 症狀與生活質量的改善的精確度仍不明確。

#### 注意力不足過動症

派醋甲酯被美國食品與藥品監督管理局（FDA）批准用於治療注意力不足過動症。與行為修正與認知行為療法配合治療效果更佳。藥物劑量的個體差異很大，因此使用的劑量必須精確。

ADHD 當前的病理模型表明，ADHD 與大腦中部分神經傳遞物質系統（尤其是涉及多巴胺與去甲腎上腺素的）中的功能障礙有關。派醋甲酯與安非他命這一類的精神興奮劑能夠增加這些系統中的神經遺傳地活性，因而可能有效地治療 ADHD。約 70% 的使用者能改善 ADHD 的症狀。使用派醋甲酯的 ADHD 患兒通常能與同齡人與家庭成員建立更好的關係，在學校表現更好，且更少分心或衝動，能保持更久的注意力。ADHD 患者的藥物濫用失常可能性增加，而刺激性藥物能降低這種風險。

#### 嗜睡症

嗜睡症是一種慢性睡眠障礙，會在白天出現難以抑制的睏倦，以及突然產生的困意，主要需要興奮劑予以治療。派醋甲酯被認為有助於提升覺醒度、警惕性與行為表現。派醋甲酯能改善標準化測試中嗜睡的結果，如多重睡眠潛伏期試驗，但是不能提升到正常人的水平。

#### 其他

派醋甲酯也可能用於治療重性抑鬱障礙。它可以降低中風、癌症與 HIV 陽性患者的抑鬱水平。然而，用興奮劑治療耐受性抑鬱症的做法具有爭議。在老人與病人身上，興奮劑可能比三環類抗抑鬱藥具有更少的副作用。對於癌症晚期患者，派醋甲酯可用於抵抗鴉片類藥物導致的嗜睡，治療抑鬱症與改善認知功能。

### 增強行為表現 (益智藥)

2015 年，對高質量臨床試驗進行的薈萃分析與系統評價中發現，對於健康成人而言，治療劑量的苯丙胺與派醋甲酯可以造成認知能力（包括工作記憶、情景記憶和抑制控制試驗）輕微但明確的改善，其作用機制為間接激活前額葉皮層的多巴胺受體 D1 與腎上腺皮質受體 α2。派醋甲酯與其他 ADHD 興奮劑也可以提升任務的突出性與增強喚起。派醋甲酯通過抑制再攝取中樞神經系統中的多巴胺來增加人的耐力與專注度。安非他命與派醋甲酯這一類藥物可以提升在執行枯燥與困難任務時的表現，並被某些學生用於學習與考試的輔助。基於自我報告的對興奮劑違規使用的調查研究顯示，提升表現而非用於娛樂，是學生使用興奮劑的主要原因。與安非他命和安非他命酮類似，高於治療劑量的派醋甲酯可能對工作記憶與管控能力有負面影響，同時大劑量的派醋甲酯還可能損害運動能力，如導致橫紋肌溶解症與中暑。

#### 增強行為表現的道德問題

派醋甲酯有時被學生用來增強精神能力，幫助集中注意力與幫助學習。

生物倫理學專家約翰・哈里斯認為，阻止健康人服用這種藥物是不道德的。他指出，如果人們可以接受一所大學「專門提升學生的精神能力，保證學生畢業時更加聰明，還能讓它的學生比歷史上任何學生都更聰敏」，並且為之高興且都想把孩子送去的話，為什麼在當下出現了這麼一種「安全的、可以提升認知能力的藥物」時，用藥就成了不道德的呢？他提出阻止用藥反而不道德。他聲明稱反對使用藥物提升人類認知力是「不理性的」，且阻止了人類的發展。

Barbara Sahakian 稱這種使用利他能的方式可能導致學生在考試中擁有不公平的優勢，最終導致大學可能會考慮要求學生提供尿液樣本以進行藥物檢測。

## 禁忌症

以下情況應經醫師評估後再使用派醋甲酯：

* 使用單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、反苯環丙胺）時
* 有激越、抽動症候群、青光眼等情況
* 對派醋甲酯藥物中任何成分有過敏反應
* 高血壓及其他心血管疾病
* 癲癇患者或有癲癇病史
* 躁鬱症

美國 FDA 對派醋甲酯的懷孕分級為 C，建議女性只在效用超過潛在風險時使用。還沒有足夠的動物實驗和人類研究足以說明派醋甲酯對胎兒發育的作用。至 2007 年，實證文獻中共包含來自 3 個實證研究的 63 條產前接觸派醋甲酯的案例。

## 藥理學

### 藥效學

派醋甲酯是一種苯哌啶衍生物。它與兒茶酚胺和苯乙胺有相同的基本結構。

派醋甲酯主要充當去甲腎上腺素 - 多巴胺再攝取抑制劑 (NDRI)，一般有調整多巴胺水平在較小程度上也影響去甲腎上腺素的作用。 與古柯鹼相似，派醋甲酯與多巴胺運轉體 (DAT) 和去甲腎上腺素運轉體 (NET) 結合併抑制其作用。

此外，派醋甲酯被認為是一種釋放劑，通過提升多巴胺和去甲腎上腺素的釋放，但作用不及安非他命。 派醋甲酯的作用機理被廣泛爭論，但和安非他命相比，它被認為加速了放電速率，而安非他命逆轉了單胺運轉體的流動。 雖然兩者作用都與多巴胺有關，但作用的方式明顯不同。具體而言，派醋甲酯是一種多巴胺再攝取抑制劑，而安非他命是一種促多巴胺釋放劑。兩者都對去甲腎上腺素有相應的微小作用。

派醋甲酯具有多巴胺運轉體和去甲腎上腺素運轉體的親和力，它的右旋對映體對去甲腎上腺素運轉體顯示了強烈的親合勢。左右兩種對映體都顯示了對 5HT1A 和 5HT2B 子類型的 5 - 羥色胺受體的親和力，儘管沒有觀察到和 5 - 羥色胺轉運體直接的結合。

派醋甲酯可能也會產生保護神經的作用。

右旋對映體比左旋對映體效果甚佳，所以一些藥物僅含有派醋甲酯的右旋對映體。

### 藥物代謝動力學

口服派醋甲酯能達到 11-52% 的生物利用度，一次性釋放（如利他能）其峰值效果能持續 2-4 小時，而緩釋（如利他能 SR）可持續 3-8 小時，或延長釋放片劑可持續 8-12 小時（如 Concerta）。派醋甲酯的半衰期為 2-3 小時，取決於個體，服藥約 2 小時後血漿濃度達到峰值。

口服給藥時，派醋甲酯的右旋同分異構體的生物利用度比其左旋同分異構體更高，且是派醋甲酯外消旋混合物中起精神活性作用的主要物質。

與預計相反，在餐中服用派醋甲酯可加快吸收。

派醋甲酯在羧酸酯酶 1 的作用下代謝為利他能酸。右旋體與左旋體相比代謝速度更慢。

## 副作用

派醋甲酯通常有高的耐受量。

觀察到最常見的副作用包括食欲不振、口乾、焦慮 / 緊張、噁心與失眠。

胃腸道的不良反應可包括腹部疼痛和體重減輕。

神經系統的副作用可包括坐立不安、易怒、運動障礙、睏倦和頭暈。

心臟的不良反應可包括心悸、血壓變化、心率變化和心跳過速。

眼科方面的不良反應可能包括視力模糊和乾眼，罕見復視與瞳孔擴大。

其他的副作用可能包括抑鬱、情緒不穩、神志不清和磨牙。常見多汗，罕見胸痛。

有部分證據表明長期用藥的兒童出現了略微的生長速度下降，但沒有發現因果關係，且下降的情況沒有長期存在。超敏反應（包括皮疹、蕁麻疹和發燒）時有報導。

派醋甲酯可以使精神病患者的精神病惡化，且在非常罕見的情況下可導致新的精神病症狀的出現。由於此藥物對狂躁與輕度狂躁有潛在的誘發性，在用於躁鬱症患者時應特別小心。

有非常罕見的引發自殺念頭的報導，但不足以建立因果聯繫。

偶爾有出血的報告。很少有導致性慾障礙、定向力障礙與幻覺的報導。陰莖異常勃起是其可能導致的非常罕見但可能嚴重的不良反應。

2011 年，由 FDA 委託的研究表明，在兒童與成人中，派醋甲酯或其他 ADHD 興奮劑的醫療用途不會導致嚴重不良心血管事件（猝死，心臟病發作和中風）。

部分不良反應只在長期使用派醋甲酯時出現，故應留意用藥期間出現的不良反應。

其他的副作用包括：

## 濫用

派醋甲酯急性過量的症狀主要是因為中樞神經系統受到過度刺激。這些症狀包括：嘔吐、焦慮、震顫、反射亢進、肌肉抽搐、欣快、幻覺、譫妄、中暑、出汗、潮紅、頭痛、心跳過速、心律不整、心悸、高血壓、瞳孔擴大和黏膜乾燥。

嚴重的過量可能導致高熱（不低於 41.5℃）、腎上腺素過多、驚厥、偏執、刻板症、快速肌肉衰竭（橫紋肌溶解症）、昏迷和循環衰竭。

有將派醋甲酯片劑注射入動脈後導致膿腫和壞死的毒性反應的報導。

如果予以適當的救助，派醋甲酯過量很少致命。

### 成癮性與依賴性

藥理學文章認為派醋甲酯是一種效果、成癮性、依賴性與苯丙胺（安非他命）類似的興奮劑，而苯丙胺在可成癮藥物中處於中等。因此，當把派醋甲酯高劑量使用作為娛樂性藥物時，成癮與心理依賴是可能的。當使用劑量大於醫用劑量時，興奮劑與興奮劑型精神病的發展產生關聯。與所有有成癮性的藥物一樣，其成癮機制為 ΔFosB 在伏隔核中的 D1 型中等有棘神經元中過量表達。

派醋甲酯作為一種戒除甲基苯甲胺成癮過程中的替代物質時表現出了一些好的效果。派醋甲酯和安非他命已被研究作為古柯鹼成癮治療中的化學替代品，美沙酮也被以同樣的方式用作替代藥物治療對海洛因的生理依賴。其在治療古柯鹼或心理 / 生理成癮方面的作用尚未證實，還有待進一步研究。

#### 生物分子機制

因為派醋甲酯在大腦的獎賞系統中的藥物效應動力學作用（抑制多巴胺再攝取），其具有導致欣快的潛力。在治療劑量下，ADHD 興奮劑不會充分激活獎賞系統，或者獎賞路徑，以引起 ΔFosB 基因在伏隔核中的 D1 型中等有棘神經元中持久表達。因此，當用於醫療且遵照醫囑時，派醋甲酯不會成癮。然而，當派醋甲酯以足夠高的劑量通過高生物利用度的給藥途徑（如吸入或靜脈注射）使用，尤其是用作興奮劑時，ΔFosB 會在伏隔核中積累。因此，與其他可成癮藥物一樣，娛樂用途的高劑量派醋甲酯最終會導致 ΔFosB 在伏隔核中的 D1 型中等有棘神經元中過量表達，隨後引發一系列激活基因轉錄的信號轉導，導致上癮。

## 交互作用

派醋甲酯可以抑制豆香素抗凝血劑、某些抗痙攣藥物和一些抗抑鬱藥（三環類抗郁藥和選擇性 5 - 羥色胺再攝取抑制劑）的代謝。共同給藥可能需要調整劑量，可能需要監測血漿藥物濃度來輔助。

有幾例派醋甲酯與抗郁藥共同使用誘發血清素症候群的案例。

當派醋甲酯與乙醇共存時，會通過肝中的酯交換生成代謝物哌乙酯，與古柯鹼與酒精共用時在肝中生成高古柯鹼的反反應不同。哌乙酯所減少的效力以及其微小的生成量意味著它不會影響派醋甲酯的藥效，無論是藥用劑量還是過量，哌乙酯的濃度都可以忽略不計。

與酒精的混合作用可導致 d - 派醋甲酯的血漿濃度上升最多 40%。

派醋甲酯的肝毒性極其罕見，但有限的證據表明，與派醋甲酯共同攝入 β 腎上腺素激動劑可能增加肝中毒的風險。

### v.s 阿托莫西汀

阿托莫西汀為另一種常見用於治療注意力不足 / 過動症（AD/HD）的第一線藥物。

縱然阿托莫西汀與中樞神經興奮劑同樣為治療 ADHD 的第一線藥物，然而其對特定症狀改善的程度可能與中樞神經興奮劑不同（兩類藥物各有其長處）。阿托莫西汀在改善過動 - 衝動的症狀上，略優於派甲酯；派甲酯則在改善分心的症狀上，略優於阿托莫西汀。

而阿托莫西汀與派醋甲酯併服的處方尚未經美國食品藥物管理局核可，但醫師會視個案的情況（如共病、預後）以開仿單標示外使用的方式處方之。在臨床試驗中，並未發現兩者併服後產生加乘的心血管副作用。換言之，兩者併服之心血管副作用，與單獨服用派醋甲酯所產生的心血管副作用相同。

## 化學

派醋甲酯可能有四種同分異構體，因為其分子具有兩個手性中心，可分為一對赤式與一對蘇式異構體，其中只有右 - 蘇式 - 派醋甲酯有藥物活性。當此藥剛上市時，以赤式：蘇式按 3:1 混合。赤式非對映異構體也是升壓胺。

### 體液中的檢測

派醋甲酯及其主要代謝物利他能酸可在血漿、血清或全血中檢驗，以監測病人是否按醫囑用藥，確認可能的中毒者，或協助劑量致命時的法醫調查。

## 藥物產品

以下藥品所含之有效成分皆為派醋甲酯，各自在藥效動力學上具有相同屬性；在藥物代謝動力學上的作用則有些微差異。

* 利他能（Ritalin）
* 利長能（Ritalin LA）
* 專思達（Concerta）
* 安保美喜錠（Apo-Methylphenidate）

藥品的劑量應採個人化的方式視患者的反應及需要來決定之。

### 利他能

有 5、10、和 20 mg 等三種口服錠劑型。

作用時間：約 3.5 小時。

#### 藥品說明書（仿單）上的建議劑量

##### 成人建議劑量

多數患者的平均劑量為每天總劑量 20-30 毫克（mg），並在一天中分 2-3 次達成。建議在餐前 30-45 分鐘前服用。有些患者的每日總劑量可能需要到達 40-60 毫克，並在一天中分 2-3 次達成。除了以上兩者，患者的每日總劑量約控制在 10-15 毫克，並在一天中分 2-3 次達成即可。

##### 6-18 歲的患者建議劑量

起始劑量為分別在早餐和午餐前服用一顆 5 毫克的利他能。並視需要，以一個星期為一次劑量的調整週期，每次調整的幅度為 5 或 10 毫克（mg）。無論分幾次服用，每天的總劑量不建議超過 60 毫克。

### 利長能

**利長能**共有 10、20、30、40 和 60 毫克五種劑型，分別與每日服用兩次的短效利他能之 5、10、15、20、和 30 毫克（mg）劑型相對應。

#### 藥品說明書上的建議劑量

建議起始劑量為每天一粒 20 毫克的利長能。然而醫師可依照臨床判斷將起始劑量降至每天一粒 10 毫克的利長能。往後的日子中，劑量的調整建議以一周調整 10 毫克（mg）為準。利長能的劑量可依照患者對藥物的耐受性及症狀改善的程度將劑量以一周調整 10 毫克的準則，逐漸調整至每天一粒 60 毫克的利長能。然而不建議將劑量繼續增加到超過 60 毫克 / 每天。

藥效作用時間：約 8 小時。

#### 短效藥物轉換至長效利長能（Ritalin LA）的劑量轉換建議表

### 專思達

藥效持續時間：約十二小時。

#### 藥品說明書上的建議劑量

註解：

1. 在專思達的藥物試驗過程中發現，13-17 歲的青年試驗組中，專思達的最低有效劑量為：每天每公斤 1.4 毫克。
2. 18 歲以上的兩個成人試驗組中，發現每天 18-72 毫克的劑量皆可達到在統計學上具顯著意義的療效，然而以每天 36 毫克以上進而達到統計學上具顯著意義的療效的臨床試驗者為大多數。

#### 短效藥物轉換至長效專思達的劑量轉換建議表

註解：

1. 台灣尚未引進 72 毫克之專思達。

### 安保美喜錠

安保美喜錠（Apo-Methylphenidate）為利他能的副廠藥品。 副廠名：Apotex Incorporation. 

### 維持療法

患者所需的藥物治療時間因人而異。然而學界普遍認為，藥物治療通常不能太短。患者與醫師應該定期追蹤自己以及患者的病況。患者的症狀有可能在暫時或永久停藥後繼續改善，倘若如此，則可能是停藥時機點。

## 歷史、社會與文化

### 法律狀態

* 在全球範圍內，派醋甲酯是《精神藥物公約》中的 Schedule II 類藥物。
* 在美國，派醋甲酯被分類為 Schedule II 管制物質，即有公認的醫療價值但具有高的濫用可能性。
* 在英國，派醋甲酯是 B 類受管制物質。無處方而持有派醋甲酯可處以最高五年有期徒刑和 / 或無上限的罰款，非法售賣可處以最高 14 年有期徒刑和 / 或無上限的罰款。
* 在加拿大，派醋甲酯被列入《受管制藥物與物質法令》中的第三類管制藥品（與 LSD、迷幻蘑菇、酶斯卡靈等同一分類），且無處方持有派醋甲酯為非法。
* 在紐西蘭，派醋甲酯是 B2 類管制物質，非法持有可處以六個月有期徒刑，非法出售可處以 14 年有期徒刑。
* 在澳大利亞，派醋甲酯是 Schedule 8 管制物質。此類物質在出售前必須放置在可上鎖的保險箱內，無處方持有可被處以巨額罰款甚至監禁。
* 在瑞典，派醋甲酯是 List II 類管制物質，具有公認的醫療價值。無處方持有可被處以最高三年的有期徒刑。
* 在法國，派醋甲酯被分類為麻醉劑，開處方與售賣被嚴格管制，只能在開出處方的醫院購買（hospital-only prescription），用於初次治療以及每年一度的諮詢。
* 在印度，派醋甲酯是 Schedule X 藥物且受 1945 年發布的《藥物與化妝品法案》管制，只能憑神經病專家或精神科醫生開出的處方購買。
* 在台灣，派醋甲酯依例為第三級管制藥品，醫師處方需使用管制藥品專用處方箋。
* 在中華人民共和國（大陸地區），這一藥物屬於第一類精神藥品，管制措施與其他精神興奮劑（如苯丙胺和莫達非尼）相同。不過不同於其他第一類精神藥品和麻醉藥品的是，派醋甲酯控緩釋製劑用於治療注意缺陷多動障礙，可一次處方 30 日量（而非一般精麻藥品控緩釋製劑的 7 日量）。

## 註解

## 延伸閱讀

* 注意力不足過動症
* 嗜睡症

### 參考資料