IgA肾炎

**IgA 腎病**（英語：IgA nephropathy）是最常見的腎小球腎炎（glomerulonephritis），原發性 IgA 腎病患者通常在腎小球有 IgA 抗體的沉積，也有其他許多疾病都會引起腎小球中的 IgA 抗體的沉積，最常見的是 Henoch-Schönlein 紫癜（HSP，全身性的 IgA 腎病）。Henoch-Schönlein 紫癜常常表現出特徵性的皮膚紫癜、關節炎、腹痛，在年輕人身上最常見（16-35 歲）。IgA 腎病發展緩慢，25-30% 的患者經過 20 年的發展會引起腎衰竭。

## 症狀和體徵

最常見的症狀（40-50% 患者）會表現出陣發性的血尿，通常在非特異性的上呼吸道感染以後就會出現，而鏈球菌性的腎小球腎炎則通常在原發性感染後數周才會出現血尿；少數情況下胃腸道感染或尿道感染也可以稱為誘發因素。所有這些炎症都會激活黏膜反應，從而產生 IgA 抗體。腰痛有時也會發生。血尿通常在幾天以後消失，但是隱形血尿可能會長期持續下去。這樣的陣發性發作通常幾個月發生一次，大多數病人血尿症狀最終都會消隱。腎功能通常是正常的，罕見情況下，急性腎衰竭會發生。

20-30% 的患者，通常是老年患者，會有隱性血尿和蛋白尿（少於 2g 每天）。這些患者可能完全沒有症狀，只是在醫生做尿檢時才發現。所以，這個疾病很多情況下是強制性體檢過程中診斷出來，比如日本的學生都是要做強制性尿檢的。
更加罕見的是會出現如下症狀（每種占 5%）：

腎病症候群（3 - 3.5g 蛋白尿，診斷困難），急性腎衰竭（要麼是血尿的併發症要麼是慢性腎小球腎炎急性發作），慢性腎衰竭（患者會有貧血、高血壓和腎衰竭的其他症狀，有長期的隱形血尿和蛋白尿）。

大量的全身性疾病都和 IgA 腎病有關，比如肝臟衰竭，腹腔疾病，關節炎，Reiter 症候群， 強制性脊椎炎和 HIV。IgA 腎病的診斷和對原發性疾病的探尋揭示了它們之間的因果關係。

## 診斷

有孤立性血尿症狀的成年患者，通常先進行腎臟超聲檢測和膀胱鏡檢尋找出血點。這些檢測可以排除如腎結石和膀胱癌兩種泌尿科常見的伴發血尿的疾病。在兒童和年輕患者，相關病史和呼吸系統感染有關的疾病會增加 IgA 腎病的可能性。為了確診需要進行腎臟活組織切片。活組織切片會顯示腎小球膜增生，免疫螢光和電子顯微鏡可以看到 IgA 的沉積。而孤立性隱性血尿的患者（如沒有蛋白尿並且腎功能正常的人）並不常規進行腎臟活檢，因為它的預後較好。尿檢可以顯示紅血球，常常做為紅血球尿管。通常存在 < 2g/d 的蛋白尿。其他導致孤立性血尿的病因包括薄層基底膜疾病和 Alport 症候群，後者是一種與聽力障礙和眼病有關的遺傳性疾病。

其他輔助診斷出血檢測的保羅 CRP 或者 ESR，補足水平，ANA 和 LDH。蛋白電泳和免疫球蛋白水平可以顯示 50% 的患者 IgA 增高。

## 形態學

組織學上，IgA 腎病可能會顯示腎小球膜增寬，局部或部分炎症。彌散性腎小球膜增生或者新月形腎小球腎炎也可能存在。免疫螢光顯示腎小球膜上有 IgA 的沉積，往往伴有 C3 和裂解素以及小量的其他免疫球蛋白（IgG 或者 IgM）。往往看不到早期的經典補體路徑的成分（C1q 或者 C4）。電子顯微鏡可以明確密集的電子沉積在腎小球膜，一些病例中可以看到，濃密的電子可以延伸到臨近毛細血管壁的內膜下，這些往往伴有局部增生。

## 病理生理學

免疫染色顯示 IgA 位於 Henoch-Schonlein 腎炎患者的腎小球內。這個疾病名字源於 IgA 以顆粒狀沉積在腎小球的一個部分 —— 腎小球膜（免疫螢光檢測）。光學顯微鏡下腎小球膜是富含細胞的組織，我們還能看到細胞質外蛋白沉積的增加。對於 IgA 聚集的原因還沒有明確的解釋。目前還沒有在腎臟發現 IgA 的外在抗原，但是有可能在疾病出現前抗原就被清除了。也有人提出 IgA 自己本身也是抗原。

最近的新的理論集中在 IgA1 分子的異常。IgA1 是兩種免疫球蛋白分支（另一個是 IgD）的一種，一部分位於特殊的富脯氨酸鉸鏈區的絲蘇氨酸 O - 端糖基化的蛋白。這些糖基缺失導致組織中的 IgA 分子聚合，特別是在腎小球膜。在 Henoch-Schönlein 紫癜（HSP）（一種主要影響兒童並可以影響腎臟的血管炎，無法與 IgA 腎炎區別））基礎之上提出了一個類似的機制。然而人類研究發現 IgA1 degalactosylation 發生在有 IgA 腎病的患者只在內臟抗原暴露時（不是全身性的）發生反應，健康人發生的機率很小。這強烈的說明 IgA1 degalactosylation 是一種潛在現象的結果（異常黏膜抗原反應），並不是導致 IgA 腎病的最終原因。
根據腎移植後 IgA 腎病可以再次發生來說，可以假定疾病是由免疫系統問題導致的而不是腎臟自身疾病。顯然沉積在腎臟的 IgA1 並不會起源於大多數上呼吸道感染發生的部位 —— 黏膜相關的淋巴組織 (MALT)，但是會源於骨髓。著同樣說明與免疫疾病有關而非外源性異物的直接干擾。

## 自然史

由於 IgA 腎病發生時尿檢異常體徵往往不常見，根據篩查政策，不同人群很有可能存在變異。同樣地，理論上只進行局部的腎臟活檢，如果對孤立性血尿患者進行常規簡單的觀察，會排除一部分總體預後較好的人。相反，如果所有這類患者都進行活檢，包括孤立性陰性血尿和孤立性腎小球繫膜 IgA，「改善」特種疾病的預後。

然而，雖然以前認為 IgA 腎病是一個良性疾病，但是現在長遠來看並不是那麼良好。雖然大多數報導描述 IgA 腎病是一種無痛的疾病，或者痊癒或者損傷腎臟，但是更嚴重的過程也偶爾會發上在大面積新月體，以急性腎衰竭情況出現。總的來說，與大多數其他腎小球腎炎相比，慢性腎衰發生的是較緩慢地，需要 30 年或更久，而腎小球腎炎則僅需 5-15 年。這可能也反映了單單根據血尿做的早期診斷。

僅有 5% 的成人病例會完全治癒（例如正常的尿檢）。因此，即使十年或者二十年之後腎功能依然正常的患者，大部分情況泌尿系統也是不正常的。相反，30%-50% 的 兒童 10 年後尿檢可能正常。然而，即使這個疾病發展的十分緩慢，這類病人的長期預後也是未知數。
總的說來，雖然 80——90% 患者 10 年後腎臟仍可保留，但是至少 25% 甚至達 45% 的成人會最終發展到腎病終末階段。

## 治療

IgA 腎病理想的治療應該將 IgA 移除腎小球並防止後期 IgA 沉積。這個目標仍然是一個遠期前景。還有一些治療 IgA 腎病需要注意的。IgA 腎病病程可變，從一個良性周期性發生的血尿到快速發展成慢性腎衰。因此，患者治療應該基於預後條件和進展的危險。儘管腎移植患者用了和環孢菌素、咪唑硫嘌呤、霉酚酸酯類固醇等藥物，IgA 腎病同樣會復發。目前為止隨機化研究對照病人數量有限，由於 IgA 腎病患者個體差異性、治療方法研究的多樣性以及隨訪時間長短不同很難提供有意義的統計學依據。

患有孤立性血尿、蛋白尿 < 1g/d 而腎功能正常的的患者進展良好，常規每年進行隨訪。注意扁桃體炎這樣的誘發偶然血尿的疾病，扁桃腺摘除可以減少這種問題發生的風險。但是它不能降低進展性腎衰的發生率。同樣的，這種疾病的自然史是這樣的，隨著時間過去，frank 血尿發生會減少，與任何特殊的治療無關。類似地，預防用抗生素並無益處。為了減少黏膜抗原反應，限制谷蛋白飲食也不能保護腎功。苯妥英也未見效果。

IgA 腎病患者中光學顯微鏡顯示微小病變腎病而臨床伴有腎病症候群的患者，對類固醇反應劇烈，表現多少有點像微小病變腎病。其他患者，類固醇反應沒那麼強烈。短期大劑量類固醇治療並不好。而在腎功正常伴有蛋白尿（1-3.5g/d）, 最近的前瞻研究已經表明類固醇 6 個月養生法可能會減輕蛋白尿並保藏腎功。然而，這事要評估類固醇長期應用的危險。注意根據一個患者 10 年隨訪紀錄，的確顯示了類固醇治療的優點。在類固醇治療組，腎衰的機率更低。重點是這兩組中都用了血管經張胎轉化酶抑制劑。

隨機的 IgA 腎病患者用了環磷醯胺結合血小板抑制劑 / 抗凝劑後產生矛盾的結果。這種藥的副反應同樣包括長期應用增加腫瘤和不孕不育的危險，這就不適合年輕成人使用。而最近一項研究仔細篩選了帶有 GFR 衰退的高危人群，結果顯示開始 3 個月聯合應用類固醇和環磷醯胺，然後至少用 2 年的咪唑硫嘌呤顯著增加了腎功的保存。其他藥品，如霉酚酸酯、環保靈、咪唑立賓治療效果不一。

Mayo Clinic 研究顯示了用歐米伽 - 3 脂肪酸長期治療減緩了腎衰的發生，但不能減少一部分腎功惡化的高危患者的蛋白尿。然而，這些結果並沒有在其他研究組及隨後元分析中進行。而魚肝油治療並未出現免疫抑制治療的缺點。同時除了味道不好和腹部不適外相對還是比較安全的。

腎衰發生的原因並不只是 IgA，而非特異性治療也同樣有好處。包括低蛋白飲食，控制血壓。只要血壓控制在理想的水平，對抗高血壓藥要求並不嚴格。而血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素 II 受體拮抗劑具有抗蛋白尿的作用也較好。

## 遺傳學

雖然很多研究認為該病與遺傳有關，但是目前還沒有發現一個可疑的基因。相關的研究認為可能跟 C4 無效等位基因，因子 BB 等位基因，MHC 抗原和 IgA 顯型有關。ACE 基因多態性（D 等位基因）與腎衰的進展有關，類似於其他跟慢性腎衰有關的病因。然而，超過 90% 的 IgA 腎病是散發的，而一些大家族性描述源自於肯塔基州和義大利。

## 預後

男性，蛋白尿（特別是 > 2g/d）年齡大、吸菸、高血壓、高血脂等類似疾病以及高濃度肌酸酐的患者預後較差。單純血尿患者預後情況不一，大多數研究顯示預後較好，這與早期診斷有關，只有一組數據報道預後較差。在這個組中蛋白尿和血尿是最影響預後的因素。

當然也有其他關於腎臟活檢的特徵，如間隙瘢痕往往預後較差。最近顯示 ACE 基因多態性會影響 DD 基因型，這種基因型常常與腎衰的發生有關。

## 流行病學

IgA 腎病男性發病率是女性的 3 倍，也存在顯著的地域差異。這是一種遠東和東南亞最常見的小球性疾病，占世界幾乎一半的患者。而歐洲人占 25%，北美占 10%，而非洲 - 美國人僅占 2%。這個分析的混雜因素在於篩查方針，和利用腎臟活檢作為調查工具。日本學校兒童常規會進行尿檢（新加坡也將此作為軍隊招人的一項檢查），而其他可疑的異常會進一步進行腎臟活檢，這也可疑解釋這些國家 IgA 腎病發生率高的原因。

## 歷史

1801 年 Heberden 首次描述了這個疾病，他發現一個 5 歲小孩出現腹痛、血尿、便血以及左腿紫癜的症狀和體徵。1837 年，Johann Schonlein 描述了一種發生於小孩的與關節痛和尿液沉澱有關的紫癜。他的學生 Eduard Henoch 進一步將此體徵與腹痛和腎疾病聯繫起來。1968 年，Jean Berger 和 Hinglais 首次描述了這種 IgA 累積的腎小球腎炎（此後稱 Berger 氏病）。

## 參見

* 免疫球蛋白 A（Immunoglobulin A/IgA/sIgA）

## 參考資料

## 外部連結

* The Foundation for IgA Nephropathy