405规则

**莉比・蔡恩**（英語：Libby Zion，1965 年 11 月－1984 年 3 月 5 日）是一位美國大學生，1984 年 3 月 4 日因「類似流感的病症」進入紐約醫院治療，未滿 24 小時即因心搏停止死亡。蔡恩的父親認為其死因與醫生的超負荷工作、人手短缺和培訓體制缺陷有關，對住院醫師培訓過程的監管以及醫生的超長工作時間提出質疑。

蔡恩死後，相關的法律糾紛持續 11 年之久，案件的調查審判和相關議題的討論獲得媒體和醫學界的廣泛關注。案件調查中多次出現不同的裁決，最終紐約州認定涉事醫生不存在重大過失，但醫院需繳納罰款。蔡恩的父親還對涉事方提起民事訴訟，陪審團認定負責蔡恩的醫生存在非惡意的過失，應對蔡恩家庭做出賠償。

蔡恩的死因最初說法不一，不同證據之間亦相互衝突。數年後，醫學界普遍認為其死因與藥物相互作用有關，蔡恩平時服用的抗抑鬱藥苯乙肼與入院後服用的哌替啶相互作用引發血清素症候群，最終導致其體溫過高、心臟停跳。這兩種藥物的相互作用之前僅有少數醫生了解，在此案後才廣為醫學界所知。

1986 年，負責此案的大陪審團認定紐約縣對實習醫生和住院醫師培訓的監管存在問題。紐約州衛生署隨後在此案影響下，於 1989 年通過規定，限制住院醫師每四周內平均一周工作時間不得超過 80 小時，連續工作不得超過 24 小時，每周至少有連續 24 小時的休息時間。這一規定收錄於紐約州衛生署規範第 405 項，人稱「**405 規則**」或「**莉比・蔡恩法**」。紐約州是美國第一個限制醫生工作時間的州。美國醫學研究生教育認證委員會隨後於 2003 年通過類似規範，對全美的醫學培訓機構內住院醫師的工作時間做出限制。

## 背景和事發

莉比・蔡恩（1965 年 11 月－1984 年 3 月 5 日）是美國佛蒙特州本寧頓學院的大一學生。她的父親西德尼・蔡恩是一位律師，還曾為《紐約時報》撰稿；母親艾爾莎是一位出版業主管。蔡恩家中還有兩個兄弟亞當和傑德。蔡恩曾在學校課程中為曼哈頓區區長安德魯・斯坦工作，原計劃將於 1985 年夏季進入《紐約時報》任辦公室職員。

蔡恩於逝世前數日患上「類似流感的病症」，於 3 月 4 日進入紐約醫院治療。她有抑鬱症病史，入院前曾每日按處方服用抗抑鬱藥苯乙肼。3 月 5 日即因心搏停止逝世，但心搏停止的原因並不明確。病逝後，醫院曾在屍檢中檢測出其體內有痕量古柯鹼，之後其他的檢測中卻未能發現。

莉比・蔡恩於 3 月 4 日晚入院，由紐約醫院急診室醫生接收。她在入院時發燒、情緒躁動不安，還有奇怪的身體抽搐，時而出現方向感迷失。醫生最初無法確診，建議為其補水併入院觀察。蔡恩的家庭醫生雷蒙德・舍曼（Raymond Sherman）也通過電話了解並同意了這個方案。入院後，蔡恩由路易絲・韋恩斯坦（Luise Weinstein）和格雷格・斯通（Gregg Stone）兩位住院醫師負責，兩人也都評估了她的病情。韋恩斯坦剛從醫學院畢業八個月，仍在實習的第一年，斯通則已經是畢業的第二年，兩人都無法診斷蔡恩的病因。斯通最初曾遲疑地提出蔡恩可能只是對普通疾病的過度反應。兩人與舍曼討論後，決定為她開出哌替啶，以緩解抽搐症狀。

韋恩斯坦和斯通兩人同時還需要負責其他數十位病人。在診治過蔡恩後，兩人於凌晨 3 點離開。韋恩斯坦繼續照顧其他約 40 位病人，斯通則到旁邊大樓的值班室中睡覺，若傳呼機收到緊急情況將趕回病房。但蔡恩的病情並未出現好轉，情緒更加躁動。護理師至少兩次電話聯繫韋恩斯坦，韋恩斯坦決定為蔡恩使用身體約束，以防止她自傷。她還為蔡恩開出一劑氟哌啶醇，以安定她的情緒。但韋恩斯坦忙於其他患者，沒有再次評估蔡恩的病情。舍曼通過電話認可了這一方案。

蔡恩最終得以入睡。5 日早晨 6:30 時，護理師測得其體溫高達 107 °F（42 °C），已經有生命危險。韋恩斯坦再次趕到現場，並採取緊急措施降低體溫。但蔡恩仍然出現心搏停止搶救無效死亡。韋恩斯坦致電蔡恩父母告知其死訊，並解釋稱醫生已經盡力了。

蔡恩出現心搏停止死亡的原因最初並不明確，多年之後才有統一的診斷意見。醫院最初認定蔡恩死於古柯鹼中毒。但最初不同的證據之間相互衝突，無法確認。多年後，醫學界普遍認為藥物相互作用是蔡恩死亡的原因。蔡恩在入院前曾服用抗抑鬱藥苯乙肼。入院後，斯通和韋恩斯坦為她開出的哌替啶與苯乙肼相互作用引發血清素症候群，導致其更加躁動不安。蔡恩因此試圖拔掉靜脈輸液管。韋恩斯坦於是為她實施身體約束，也遭到她的反抗。到蔡恩入睡時，肌肉的過度緊張已經使其體溫上升至致命水平，最終心臟停跳。

## 調查和審判

西德尼・蔡恩對醫生的治療提出兩點質疑。其一是施用哌替啶。哌替啶與蔡恩當時正在服用的抗抑鬱藥苯乙肼會產生致命的嚴重相互作用，這一反應在當時僅有少數醫生知道，在此病例之後才廣為人知。第二點質疑是使用身體約束和急診精神科藥物。西德尼稱：「他們給她吃下了致命的藥物，然後就不管她了，只把她像狗一樣綁起來。」他甚至稱女兒的死不是不可避免的醫療事故，而是一場「謀殺」。蔡恩的父母認為女兒的死與醫生超負荷工作、教學醫院的人手短缺和體制缺陷有關。西德尼質疑了住院醫師的長時間超負荷工作。他在《紐約時報》中寫道，「幼兒園的孩子都能明白，住院醫師連續工作 36 小時之後絕對不可能做出任何決定了，更何況是關乎生死的決定。」蔡恩病逝當晚，韋恩斯坦同時負責數十位患者；斯通一直在值班室睡覺，沒有人呼叫他處理緊急情況。這一案件隨後成為一場持續 11 年的漫長法律糾紛，多次出現截然不同的裁決。案件的調查和庭審，以及涉及醫生工作環境、實習醫生和住院醫師的訓練監管等議題的討論也獲得全美媒體和醫學界的關注，醫學期刊中也刊登了討論這一事件的案例報告。

### 紐約州的調查

1986 年 5 月，曼哈頓地方檢察官羅伯特・M・羅根索同意交由大陪審團決定是否以謀殺的罪名提起訴訟。這一決定在醫療事故案件中極為罕見。陪審團最終拒絕以謀殺罪起訴，但發表了一份報告強烈批評「紐約縣對實習醫生和住院醫師的監管」。1987 年，負責蔡恩的兩位醫生被起訴，罪名為 38 項重大過失和 / 或明顯不稱職。大陪審團的決定考慮了導致蔡恩死亡的一系列失誤，包括開出錯誤的藥物處方、未能實施充分的診斷檢查。根據紐約州法律，州衛生署下轄醫學倫理委員會的聽證委員會負責主導調查。1987 年 4 月至 1989 年 1 月，委員會召開 30 次聽證會，聽取 30 名證人的證詞，包括毒理學家、急診醫學專家和六所知名醫學院的內科系主管等專家證詞。多位專家都在宣誓作證的證詞中表示，在此案之前從未聽說過哌替啶與苯乙肼兩種藥物的相互反應。聽證委員會最終決定 38 項罪名均不成立，倫理委員會和州衛生署長大衛・阿克塞爾羅（David Axelrod）都接受了這一調查結果。

然而，根據紐約州法律，州督導委員會享有最終的裁決權，該委員會有權不採納聽證委員會和衛生署長的意見。督導委員會的 16 名成員中當時僅有一位醫生。該委員會最終裁定兩位醫生有重大過失，並對兩人提出譴責，但這一裁決不影響兩人的執業資格。此前在其他案件中未曾出現過督導委員會推翻衛生署長意見，因此這一結果出乎醫療界人士的意外，在州內和全國醫療界引發疑慮。醫院亦承認未對患者提供充分的照顧，向州政府繳納 1.3 萬美元的罰款。督導委員會的結果隨後於 1991 年被上訴法庭推翻，上訴法庭認為兩位醫生已經提供了充分的照顧，不存在重大過失行為。

### 民事訴訟

在州政府展開調查的同時，西德尼・蔡恩也對涉事醫院和醫生提起民事訴訟。1995 年，曼哈頓陪審團做出裁決，認定兩位住院醫師韋恩斯坦和斯通，以及蔡恩的家庭醫生舍曼開出了錯誤的藥物，應對其死亡負有一定責任。陪審團裁定三人向蔡恩家庭賠款 375,000 美元，作為對莉比・蔡恩所受痛苦之補償。舍曼在證人席上曾稱他不知道醫生讓蔡恩服用哌替啶，法庭則認定這一說法為偽證。陪審團認為三人均有玩忽職守，但沒有惡意放任的過失，即僅是犯下錯誤，但未蓄意無視患者。

陪審團還裁決，接收蔡恩入院的急診室醫生莫里斯・萊納德（Maurice Leonard）和醫院不需對蔡恩之死負責。陪審團認為醫院讓韋恩斯坦當晚一人負責 40 位患者是失職的行為，但這一行為並未直接導致蔡恩之死。庭審過程在電視播出，獲得全美的關注。

## 制定法規

1986 年，大陪審團批評紐約縣對實習醫生和住院醫師的監管之後，紐約州衛生署長大衛・阿克塞爾羅建立了一個藍帶委員會，由貝特朗・M・貝爾牽頭的多位專家組成。貝爾是布朗克斯阿爾伯特・愛因斯坦醫學院教授、初級保健醫生，長期批評醫生培訓過程中的監管不足。這一委員會正式名稱為應急服務特設諮詢委員會（Ad Hoc Advisory Committee on Emergency Services），常被稱作「貝爾委員會」（Bell Commission），負責評估監管州內醫生及其培訓過程，還就患者護理問題制定了一系列建議方案，包括身體約束的使用、藥品系統和住院醫師工作時間。

1989 年，紐約州正式採納了貝爾委員會關於住院醫師工作時間的建議方案。建議要求住院醫師每四周內平均一周工作時間不得超過 80 小時，不得連續工作超過 24 小時，每周必須有至少連續 24 小時的休息時間，且醫院必須隨時有主治醫師在院內。住院醫師的工作時間限制收錄於紐約州衛生署規範第 405 項（New York State Department of Health Code, Section 405），人稱「405 規則」（405 Regulations）或「莉比・蔡恩法」（Libby Zion Law）。醫院為應對這一方案，調整了夜班制度，以保證醫生的休息時間。紐約州衛生署也會定期檢查，懲罰違規醫院。紐約州自此成為美國第一個限制醫生工作時間的州，隨後其他多個州也制訂了類似的規範。2003 年 7 月，美國醫學研究生教育認證委員會也開始實行類似規範，限制全國範圍內的醫療培訓機構，同樣要求住院醫師在每四周內平均一周工作時間不得超過 80 小時。

## 參考來源