پرسش:
1-مدارک برای دریافت هزینه ایام بیماری را کجا ارائه دهند؟
2-در چه مواردی اولین روز شروع استراحت پزشکی مبنای پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری می‏باشد؟
3-آیا برای مدت غرامت دستمزد ایام بیماری محدودیت زمانی و تعداد دفعات موثر می‏باشد؟
4-چنانچه بیمه ‏پردازی که در مراکز درمانی تحت عمل جراحی سرپایی قرا می‏گیرد و ترخیص شود، مدت زمان غرامت دستمزد ایام بیماری چگونه محاسبه می‏گردد؟
5-چنانچه در دوره غرامت استراحت بیماری شرایط بیمه شده از نظر تاهل و تجرد تغییر نماید غرامت دستمزد ایام مذکور به چه صورت پرداخت می‏گردد؟
6-چنانچه فردی ازکارافتاده جزئی، در کارگاهی مشغول به کار باشد، آیا در محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری مبلغ مستمری ازکارافتاده جزئی نیز لحاظ می‏گردد؟ چنانچه پاسخ مثبت می‏باشد اگر ایام بیماری در ماه‏های ابتدایی سال باشد و افزایش مستمری اعلام نگردیده باشد مبلغ غرامت دستمزد ایام بیماری چگونه محاسبه می‏گردد؟
7-غرامت دستمزد ایام بیماری افرادی که لیست حق بیمه کمتر از سی روز در ماه ارسال می‏گردد چگونه محاسبه می‏گردد؟
8-شرایط پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری اتباع بیمه ‏پرداز چگونه است؟
9-مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه ایام بیماری(غرامت دستمزد ایام بیماری) چیست؟
10- مشمولین غرامت دستمزد ایام بیماری چه کسانی می باشند؟
11- در چه صورت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه  شده با جراحی بینی، تعلق می گیرد؟ (آیا به عمل رینوپلاست و سیتوپلاست تعلق می گیرد؟)
12- استراحت پزشکی مشمولین بیمه‏ پرداز جانباز چگونه می‏باشد؟
13- غرامت دستمزد ایام بیماری برای رانندگان برون شهری که حق بیمه خود را به واسطه بارنامه‏ ها و از طریق شرکت‏های حمل و نقل می‏پردازند، چگونه می‏باشد؟
14- آیا استراحت‏ هایی که به دلیل انجام جراحی‏ های زیبایی تجویز می‏گردد، مشمول پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری از سوی سازمان می‏باشد؟
15- غرامت دستمزد کارگران شاغل در کارخانه ‏ها و شهرداری ‏ها که مشمول قانون تأمین اجتماعی می‏باشد، چگونه می‏باشد؟
16- غرامت دستمزد مشمولین بیمه‏ پرداز دو یا چند کارگاه چگونه محاسبه و پرداخت می‏گردد؟ درصورتی که یکی از کارگاه ‏ها پورسانتاژی باشد آیا نافی پرداخت غرامت از طریق سایر کارگاه ‏ها به بیمه ‏پرداز می‏باشد؟
17- پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری اعضاء هیأت علمی و کارکنان مشمول قانون تأمین اجتماعی دانشگاه آزاد اسلامی چگونه می‏باشد؟
18- پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری در کارگاه خانوادگی برای مشمولین درجه یک (پدر، مادر، همسر و ...)تابع چه شرایطی می‏باشد؟
19- مهلت ارسال مدارک پزشکی در سامانه ES جهت تایید و ارسال به مراجع پزشکی برچه مبنایی است؟
20-ایا امکان اعتراض به رای مراجع پزشکی وجود دارد؟
21-برای اعتراض به رای مرجع پزشکی بیمار چقدر زمان دارد؟
22-بیمه شده باید درخواست بررسی مجدد مرجع معاین را به کجا ارائه دهد؟
23-برای بررسی مجدد گواهی استراحت پزشکی چه شرایطی لازم است؟
24-بعد از تایید درخواست توسط رییس اداره شوراها و کمیسیون پزشکی مدارک به کجا ارسال میگردد؟
25-تعیین مرجع معتمد پزشکی بررسی کننده مجدد استراحت پزشکی به عهده کیست؟
26-	بررسی مجدد استراحت پزشکی چند بار امکان پذیر است؟
27- بررسی مجدد استراحت پزشکی برای کارکنان سازمان امکان پذیر است؟



پاسخ:
1-مطابق بند (1) ماده (62) قانون تأمین اجتماعی،  در مورد حادثه ناشی از کار از روز اول و در مورد بستری در بیمارستان نیز از روز اول بستری پرداخت خواهد شد.
3-مطابق بند (2) ماده (62) قانون تأمین اجتماعی، بسته  به تشخیص سازمان تأمین اجتماعی ادامه خواهد یافت.
4- با رعایت سایر شرایط از اولین روز پرداخت می‏گردد.
5- چنانچه در دوره مذکور شرایط بیمه شده از نظر تأهل و تجرد تغییر نماید، غرامت دستمزد پرداختی حسب مورد با توجه به وضعیت فعلی وی از تاریخ تغییر وضعیت محاسبه می‏گردد.
6-نظر به اینکه مبلغ مستمری جزئی بیمه شدگان جزء دستمزد آنان محسوب می‏گردد، بنابراین در محاسبه غرامت دستمزد لحاظ می‏گردد. ضمناً محاسبه مجدد و پرداخت مابه‏التفاوت در موارد تغییر دستمزد مبنا، امکان‏پذیر میباشد.
7- براساس مدت کارکرد ماهانه پرداخت خواهد شد.
8-طبق ماده (5) تابع مقررات این قانون خواهد بود مگر در موارد زیر:
الف‏- بین دول متبوع آنان و دولت ایران موافقت نامه‏ های دو جانبه یا چند جانبه تأمین اجتماعی منعقد شده باشد.
ب‏-  اگر تبعه بیگانه طبق گواهی مقامات صالح دولت متبوع خود در مدت اشتغال در ایران در کشور خود یا در کشور کلاً یا بعضاً بیمه شده باشند درهمان موارد از شمول مقررات این قانون معاف می‏باشند.
کلیه اتباع بیگانه (به استثناء اتباع موضوع بندهای الف و ب ماده قانونی مذکور) مشغول در ایران، تابع مقررات عام قانون تأمین اجتماعی می‏باشند و از لحاظ پرداخت حق بیمه و برخورداری از مزایای قانونی (به جز بیمه بیکاری) همانند سایر بیمه‏شدگان خواهند بود. 
ضمناً به استناد تبصره الحاقی به لایحه قانونی اصلاح ماده (5)، درصورت حوادث ناشی از کار کشورهای ملحق شده به مقاوله نامه شماره (19) سازمان بین‏ المللی کار، غرامت دستمزد ایام استراحت قابل پرداخت می‏باشد.
9- استراحت پزشکی تجویز شده توسط پزشک متخصص بیماری-مدارک بستری بیمارستان در صورت وجود آن-در صورت بروزحادثه مدارک به حادثه بهتر است ظرف یک هفته از شروع بیماری شروع گردد.
 10-بیمه های اجباری ، بیمه رانندگان ، بیمه کارگران ساختمانی در صورت بروز حادثه ناشی از کار میزان سابقه در صورت بروز حادثه ناشی از کار از روز اول اشتغال-در خصوص بیماری عادی چنانچه سابقه اندک باشد و دوره استراحت طولانی ارائه گردد می بایست صحت و سقم اشتغال و همچنین عدم از کار افتادگی از بدو بیمه پردازی می بایست مورد بررسی قرار گیرد.
-تعطیلی کارگاه مانع از پرداخت غرامت دستمزد نخواهد بود .مشروط براینکه تعطیلی مذکور قبل از تاریخ شروع بیماری نباشد.
-اگر کارفرما اشتباهاً ترک کار در لیست درج کند در صورت ارائه نامه کارفرما مبنی براشتباه و درج نام وی در لیستهای ماههای بعد با کارکرد صفر و یا برگشت به کار بیمه شده به محل کار باشد.
- در صورت تایید مراجع پزشکی سازمان محدودیتی برای دفعات استفاده از غرامت بیماری نمی باشد.
11- چنانچه  بابت زیبایی نباشد و مراجع پزشکی سازمان نیز استراحت را تایید نمایند. 
12- پرداخت غرامت دستمزد جانبازان شاغل در کارگاه‏های دولتی و یا وابسته به دولت که مشمول قانون کار نمی‏باشند، به عهده کارفرما خواهد بود؛ و پرداخت غرامت دستمزد جانبازانی که در کارگاه‏های مشمول قانون کار شاغل می‏باشند، به عهده دولت خواهد بود که توسط واحدهای اجرایی پرداخت خواهد شد. ضمناً مشروط به اینکه به تأیید کمیسیون پزشکی جانبازان رسیده باشد،معادل صد در صد متوسط حقوق و مزایای موضوع ماده (63) خواهد بود و چنانچه توسط مراجع پزشکی سازمان مورد تأیید قرار گرفته باشد، همانند سایر بیمه‏ شدگان و براساس ضوابط قانون تأمین اجتماعی خواهد بود.
13- بیمه شدگان مشمول طرح رانندگان برون شهری می‏بایست مدارک مربوط به استراحت پزشکی (به استثناء مرخصی زایمان) را حداکثر ظرف یک ماه از تاریخ شروع استراحت یا تاریخ ترخیص از بیمارستان (در موارد بستری) به شعبه ارائه نماید در تاریخ شروع استراحت دارای کارت هوشمند رانندگی، پروانه کار یا مجوز اشتغال معتبر از مراجع ذیصلاح باشند و پرداخت غرامت دستمزد منوط به واریز حق بیمه تا روز قبل از شروع استراحت پزشکی می‏باشد.
14- استراحت‏ های مربوط به جراحی‏ های زیبایی، بیماری محسوب نگردیده و در این قبیل موارد پرداخت غرامت دستمزد موضوعیت نخواهد داشت.
15- به استناد ماده (64) قانون تأمین اجتماعی، سازمان در صورتی موظف به پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری خواهد بود که کارفرمای بیمه شده براساس قوانین یا مقررات دیگری مکلف به پرداخت حقوق و مزایای بیمه شده نباشد، بنابراین غرامت دستمزد کارگران شاغل در کارخانه ‏ها و شهرداری‏ ها درصورتی که از مشمول ماده قانونی مذکور خارج باشند، همانند سایر بیمه شدگان و براساس ضوابط قانون تأمین اجتماعی خواهد بود.
16- براساس مجموع دستمزدهای دریافتی و با رعایت سقف حداکثر دستمزد مبنای کسر حق بیمه قابل پرداخت خواهد بود. درصورتیکه یکی از کارگاه ‏ها پورسانتاژی باشد، مشروط به عدم اشتغال به کار و دریافت مزد در تمامی کارگاه‏ ها، پرداخت غرامت دستمزد از طریق سایر کارگاه ‏ها بلامانع می‏باشد.
17- با عنایت به اصلاح آئین نامه استخدامی اعضاء هیات علمی تمام وقت به شماره 18689 مورخ 14‏/5‏/69 و آئین نامه مرخصی ها به شماره 128638‏/35  مورخ 13‏/5‏/86 پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و کمک بارداری افراد موصوف از تاریخ 2‏/6‏/93 برعهده سازمان می باشد.
18- غرامت دستمزد بیمه‏ شدگان موصوف چنانچه در زمره کارفرمایان نباشند و درصورت احراز اشتغال به کار با رعایت سایر شرایط، براساس ضوابط قانون تأمین اجتماعی خواهد بود.
19-به منظور فراهم شدن زمینه رسیدگی به موقع ظرف مدت 7 روز اداری از شروع استراحت یا پایان بستری
20-بله
21-حداکثر یک ماه از تاریخ وصول رای در شعبه و حداکثر 6 ماه از تاریخ شروع استراحت پزشکی تایید نشده
22-به مدیریت درمان- اداره شوراها و کمیسیون های پزشکی. همچنین بیمه شده می تواند درخواست خود را به نزدیک ترین مراکز درمانی محل سکونت خود تحویل دهد و این مراکز باید درخواست را طی مکاتبه رسمی به همراه مستندات بیمار، در قالب اتوماسیون اداری گام به مدیریت درمان ارسال نماید.
23- الف)همه مستندات بیماری در روز رسیدگی ارائه نشده باشد. ب) کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 رای به:"توصیه به ادامه درمان" داده باشد و استراحت پزشکی مربوطه تایید نشده باشد. ج)استراحت پزشکی در بازه 6 ماهه قبل از صدور رای از کارافتادگی کلی کمیسیون باشد. د)بیمه شده دارای مدارک درمانی جدید(نتیجه تست های پاراکلینیک، بستری در بیمارستان) بعد از حداکثر یک ماه پس از صدور نظریه پزشکی باشد.
25-اداره کل تامین اجتماعی استان نظر خود را به مدیریت درمان استان و شعبه ذیربط اعلام کرده و در صورت موافقت با بررسی مجدد، شعبه مدارک و مستندات را از طریق STP مجددا به مرجع پزشکی(ادارت شوراها و کمیسیون های پزشکی) ارسال نموئه و نوبت دهی جهت تشکیل دوباره جلسات مربوطه انجام میگردد.
26-رییس اداره شوراها و کمیسیونهای پزشکی استان
27-	صرفا یکبار
28- خیر