پرسش:
1-آیا میشود گواهی مبلغ زودتر از پرداخت اسناد پزشکی گرفته شود؟
2-برای دریافت هزینه چه مدارکی باید ارائه شود؟
3- بیمه پردازی که در خارج از کشور عمل جراحی انجام می دهند برای دریافت هزینه به کدام مرکز مراجعه نمایند؟
4-آدرس سامانه اینترنتی برای گرفتن گواهی مبلغ برای ارائه به بیمه تکمیلی ؟
5-مدت پرداخت هزینه محاسبه شده در اسناد پزشکی چه مدتی می باشد؟
6-آیا بیمه پردازی که درمانشان در خارج از کشور می باشد می توانند بابت هزینه پرداختی مبلغی دریافت کنند؟
7-برای دریافت هزینه درمانی بیمه شده باید مدت سابقه مشخصی داشته باشد؟
8- برای دریافت هزینه درمان پرونده پزشکی را به کدام مرکز باید مراجعه کرد؟
9- مهلت ارائه مدارک تا چه مدتی است؟
10.اگر فرد برای بیمه بیکاری اقدام کرده باشد، اما همچنان حقوق بیمه بیکاری مقرر نشده باشد، در صورتی که برای درمان خود هزینه کند میتواند مبلغ را پس از برقراری حقوق بیکاری دریافت کند؟
11-در صورتی که بیمه شده،در مراکزی بجز مراکز ملکی سازمان برای خدمات دندان پزشکی هزینه کرده باشد ، میتواند مبلغی از سازمان دریافت کند؟
12-در صورتی که بیمه شده فوت کند و در زمانی که در قید حیات بوده است برای درمان هزینه کرده باشد، بازمانده چه مدت مهلت دارد جهت دریافت هزینه درمان متوفی اقدام کند؟
13-در صورتی که بیمه شده تصادف کرده باشد و با آمبولانس به بیمارستان دولتی اعزام شود، برای این شخص خدمات بصورت رایگان است؟
14-در صورتی که بیمه شده تصادف کرده باشد و با آمبولانس به بیمارستان خصوصی اعزام شود، برای این شخص خدمات بصورت رایگان است؟
15-برای دریافت هزینه های درمانی در خارج از کشور به کجا باید مراجعه نمایند؟
16-آیا پزشکان برای بیماران دارای پرونده مزمن می توانند درخواست آزمایشات مربوط به بیماری بیماران را قبل از مدت معین و خارج از روال جاری درخواست نموده و آزمایش مشمول تعهدات بیمه ای گردد و بیمار هزینه ای بابت آن پرداخت نماید؟
17- آیا نزدیکان درجه یک بیمه شده که آنها تحت پوشش بیمه سازمان نیستند می توانند از امکانات سازمان استفاده نمایند؟
18- آیا بیمه شده در صورت بالابودن هزینه آزمایش،میتواند جهت دریافت هزینه های درمانی قبل از انجام آزمایش ازاسنادتاییدیه دریافت نماید؟
19-موارد خارج از تعهد پرداخت از واحد خسارات متفرقه اسناد پزشکی چه مواردی خواهد بود؟
20-آیا پرونده بیمارانی که به دلیل خودکشی به بیمارستان خصوصی مراجعه می¬کنند از جانب واحد خسارات اسناد پزشکی استان قابل پرداخت است؟ و در صورت مراجعه به بیمارستان های طرف قرارداد باید با بیمه محاسبه شود؟
21-آیا بیمارانی که به دلیل نزاع به بیمارستان خصوصی مراجعه می¬کنند از جانب واحد خسارات اسناد پزشکی استان قابل پرداخت است؟ و در صورت مراجعه به بیمارستان¬های طرف قرارداد تحت چه شرایطی قابل محاسبه با بیمه خواهد بود؟
22-بیماران در صورت عدم استقرار نماینده ناظر بیمارستان و آزاد حساب شدن هزینه¬ها تحت چه شرایطی می¬توانند درخواست مطالبات کنند؟

پاسخ:
1- بله 
2- با مراجعه به سایت  Asnadtehran.Irو یا جستجو در گوگل با آدرس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تأمین اجتماعی استان مربوطه
3- به واحد خسارت متفرقه دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی تأمین اجتماعی 
4-مراجعه به پاسخ بند 2
5- در مورد اسناد واحد خسارت متفرقه حداکثر 4 ماه 
6- بله براساس پاسخ بند 3
7-صرفا در خصوص تعویض مفصل که بیمار باید حداقل 5 سال سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشد .
8-به کارگزاری های بیمه تأمین اجتماعی 
9-در خصوص اسناد سرپایی یکسال و در سایر موارد محدودیت زمانی ندارد .
15-در صورت تاییدیه از کنسونگری و تایید نهایی توسط اداره کل اسناد پزشکی
16-بله ، پزشکان بر اساس پروتکل های درمانی موجود و یا به تشخیص و صلاحدید خود می توانند در خواست آزمایش خارج از روال جاری بنمایند.
17-خیر ، در سیستم جدید نسخه الکترونیک امکان فراخوانی تصویر بیمه شده لحاظ شده است و کلیه واحدهای ارائه کننده خدمات درمانی موظف به احراز هویت بیمار بوده و سرویس درمانی صرفا به بیمه شده داده می شود.
18-تعرفه خدمات پاراکلینیکی ( آزمایشگاهی، تصویر برداری و...) در سامانه پورتال معاونت درمان قابل رویت می‌باشد که پس از مراجعه بیمار به مرکز ارائه دهنده خدمت به شکل وب سرویس مورد تایید قرار گرفته و قابل دریافت است . برخی از آزمایشات و خدمات  توسط مراکز قابل تایید نیست لذا قبل از مراجعه بیمار به مرکز ارائه دهنده خدمت، باید توسط مدیریت درمان استانها تایید گردد. (از جمله آزمایش مرحله دوم تعیین وضعیت جنین در بتا تالاسمی و مرحله اول در آلفا تالاسمی و ...) . به هر حال مبنای محاسبه تعرفه دولتی و خدمات مورد تعهد سازمان  است.
19-درصورتی‌که خدمت ارائه شده به بیمار در تعهد بیمه پایه نباشد، هیچ هزینه‌ای از طرف واحد خسارت متفرقه قابل پرداخت نمی‌باشد به جز خدمت شیمی درمانی، رادیوتراپی، دیالیز و کیسه کلستومی، دیگر خدمات سرپایی قابل بازپرداخت در واحد خسارت متفرقه نیستند. در ضمن اعمال جراحی خارج از تعهد بیمه ( مانند رینوپلاستی) نیز از طریق واحد خسارت متفرقه قابل پرداخت نمی‌باشد.
20-درصورتی‌که بیمار به دلیل خودکشی به مرکز درمانی (طرف قرارداد، غیرطرف قرارداد) مراجعه نماید تمامی خدمات مورد تعهد بیمه پایه بر مبنای تعرفه دولتی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
21-از آنجاییکه ضرب و جرح عمل مجرمانه‌ای است که احراز آن مستلزم رسیدگی توسط مراجع قضایی و صدور حکم قطعی است و در بدو ورود این قبیل افراد به مرکز درمانی سازمان، مسأله ضرب و جرح مسلم نمی‌باشد لذا سازمان می‌بایست نسبت به ارائه خدمات درمانی به افراد موصوف اقدام نماید و چنانچه متعاقباً به واسطه حکم دادگاه مسأله ضرب و جرح تشخیص داده شد ار آنجاییکه بیمه‌شده با استناد به مقررات یاد شده، قانوناً استحقاق دریافت خدمات درمانی ارائه شده را نداشته و بلاجهت از خدمات درمانی سازمان استفاده کرده است، در نتیجه سازمان می‌تواند با توجه به قواعد مسئولیت مدنی جهت مطالبه هزینه‌های درمانی به آنها مراجعه نماید.
•	چنانچه بیمه‌شده در هنگام مراجعه به مراکز درمانی صراحتاً اقرار نماید که آسیب وارده به واسطه ضرب و جرح می‌باشد از آنجاییکه وفق مواد 1260و 1275 قانون مدنی، علیه شخص اقرارکننده قابل استناد است در نتیجه خدمات درمانی ارائه شده به ایشان در تعهد سازمان قرار ندارد.
22-در بدو ورود بیمار به بیمارستان طرف قرارداد، استحقاق سنجی انجام می‌شود و پس از تایید و رویت ناظر، دیگر نیازی به رویت مجدد ناظر نبوده و خدمات به صورت بیمه‌ای محاسبه خواهد شد.
•در واحدهای غیرطرف قرارداد نیز پس از ترخیص، پرونده به واحد خسارت متفرقه تحویل و پس از انجام مقومی میزان بازپرداخت محاسبه می‌گردد.