日本航空機駿河湾上空ニアミス事故
当時、国土交通省が設定する航空法関連規程では、TCAS作動時の管制指示逸脱が認められていたが、TCASと管制指示が相反した場合の優先順位について規定されていなかった。一方、日本航空が設定した社内マニュアルでは、TCASのRAが発生した場合、機長が危険と判断した場合を除いてRAに従う旨が定められていた。
また、国際民間航空条約では、RAの指示と逆の回避飛行は、脅威機との垂直間隔を縮めることになるので必ず避けなければならない旨が定められていたほか、アメリカやヨーロッパでも、かかる場合はRAに従うべき旨が明確に定められていた。
さらに、TCASは操縦士に向けて発出される安全装置であるため、TCASの指示内容はおろか、TCASが指示されていること自体、地上の管制官には伝達されない。そのため、管制官にとって、自身の管制指示がRAと相反していることを認識することは、操縦士からの通報がない限り不可能である。
一方の機は管制官の言い間違いの指示に従い、他方の機はRAの指示に従うという本事故の状況に照らせば、RAという安全装置があったにもかかわらず、優先順位が明確に定められていなかったことは、制度上の重大な不備であったといえる。
本事故は複合的な要因で発生しているが、東京航空交通管制部の訓練中の航空管制官(X)が便名を取り違えて不適切な管制指示を出したこと、および、Xの実地訓練監督者であった航空管制官(Y)がかかる間違いに適切に対処しなかったことが本事故の発端となっており、主たる原因といえる。
まず、CNFが作動するまで、X・Yは共に958便の存在を失念していたものと推定される。Xは、907便とアメリカン航空157便との管制間隔の確保に集中しており、また、これ以外にも多数の航空機と交信していた。一方、Yは、907便とアメリカン航空157便の管制間隔の調整につき隣接セクターと調整を行っていた。加えて、15時52分頃から交信回数が減って航空交通の流れがある程度整えられたため、Yはそれまでに実施した業務についての解説をXに行っていた。これらの理由により、両者はレーダー画面上の状況把握が不十分となり、958便に対する意識が疎かになっていたと考えられる。
また、本来であればCNFは規定間隔が欠如する3分前に発出されるが、本事故では規定の3分前より約2分30秒遅く、最接近の56秒前に作動した。