テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故
調査結果はKLM4805便に責任があるとするスペイン側調査結果と、事故は複合要因によるものというオランダ側調査結果に分かれ、個々の要因のどれが相対的に重要であったかは今も議論となっているが、総合的な結論は以下の個々の要因が重なって事故が起こったというものであった。
※印は事故原因ではあるものの通常であれば問題のない行為で、この行為自体には非はない
管制官が2機を同時に滑走路に進入させたこと。※(便数の多い空港では着陸機が完全に滑走路を出る前でも離陸機に滑走路内待機(Line up and wait)を指示することは多い)
KLM4805便が「管制承認」を「離陸許可」と誤認して離陸滑走を行ったこと。
PAA1736便が指示されたC3出口で滑走路を出なかったこと。
KLM4805便の副操縦士および管制官が管制用語から離れた用語(「We're at take off」と「O.K.」)を交信に使用したこと。
押しつぶしたような無線音声、混信が起こった事により、それぞれに誤解が生じたこと。まったく同時に管制官とPAA1736便両方が送信を行い、それゆえ交信音声が打ち消し合いKLM4805便には聞こえなかったこと。
PAA1736便の機長が「滑走路を出たら報告する」と交信したとき、KLM4805便では航空機関士が滑走路上の他機の存在を機長に進言したにもかかわらず離陸を中断しなかったこと。
KLM4805便は燃料を補給して重くなっていたこと。補給をしていなければ、ギリギリのところでPAA1736便をかわせていた可能性もあった。※
その後、KLM4805便に警告が伝わったと考えていたPAA1736便コックピットでは以下の会話が記録されている。
PAA機長:「Let's get the hell right out of here.(こんなところとはさっさとおさらばしよう)」
PAA副操縦士:「Yeah... he's anxious, isn't he?(ええ、彼らは急いでいるんでしょうね)」
PAA機関士:「After he held us up for all this time now he's in a rush.(あれだけ我々を待たせたくせに、今度はあんなに大急ぎで飛ぼうとするなんて)」
17時6分45秒、滑走路のC4出口に差し掛かったところで、PAA1736便の機長がKLM4805便の離陸灯が接近してくるのを視認した。
PAA機長:「There he is! Look at him! Goddamn... that son of a bitch is coming!(そこを! あれを見ろ! 畜生...あのバカ、来やがった!)」
PAA副操縦士「Get off! Get off! Get off!(よけろ! よけろ! よけろ!)」
衝突直前、PAA1736便のクルーは出力全開で急速に左ターンを切ろうとしたが、機首を45度ほど左に向けることしかできなかった。
PAA1736便は空港閉鎖が長くは続かないという情報を得ており燃料も十分に残っていたため、着陸許可が出るまで旋回待機を要求したものの、他の旅客機と同様に近くのテネリフェ島のテネリフェ空港にダイバートするよう指示された。KLM4805便も同様にテネリフェへのダイバートを指示された。
テネリフェ空港はテイデ山の麓に位置する、1941年開港の古い地方空港であり、1本の滑走路と1本の平行誘導路および何本かの取付誘導路を持つ小規模な空港で、地上の航空機を監視する地上管制レーダーはなかった。事故当日、空港にはダイバートした旅客機が数多くいた。
KLM4805便が着陸した時点で、エプロンのみならず、平行誘導路上にまで他の飛行機が駐機している状態だったので、管制官はKLM4805便に平行誘導路端部の離陸待機場所への駐機を命じた。およそ30分後に着陸したPAA1736便もこの離陸待機場所のKLM4805便後位に他の3機とともに駐機した。平行誘導路が塞がっていたため、離陸する飛行機は滑走路をタキシングして離陸開始位置まで移動する必要があった。