境界性パーソナリティ障害
日本の厚生労働科学研究事業による2008年のガイドラインでは、原則として単剤療法が推奨される。第一選択として、有効性の示されている非定型抗精神病薬のアリピプラゾール(エビリファイ)あるいはオランザピン(ジプレキサ)を、脱抑制の危険性を避けるため統合失調症に用いるよりも少量で用いることが推奨されている。不安や抑うつに対してはSSRIや非定型抗精神病薬が推奨される。気分安定薬では、バルプロ酸ナトリウム(デパケン)やトピラマートが衝動性に対してある程度の効果が確認されているとされるが、過量服薬時に危険であることも指摘されている。リチウムやカルバマゼピンの有効性は確認されていない。また抗うつ薬と抗精神病薬のような多剤併用の有効性を支持する証拠はなく、長期間投与の有用性も認められない。この疾患の不安や過覚醒による不眠症にはベンゾジアゼピン系の薬剤の有効性は報告されておらず、依存の形成や過量服薬の危険性を考慮し処方するとしても数日から2週間といった短期にし、とりわけ単剤処方が推奨される。
このカーンバーグの境界型人格構造の概念は、いわゆる今日のパーソナリティ障害の広い概念であり、他の要素を除いた主要な部分がBPDへと受け継がれた。さらにケティらは遺伝学的研究から精神分裂病との違いを明確にしていった。
これらの流れを受け、ガンダーソンは具体的な症状を用いた独自の診断基準を完成させた。このガンダーソンの診断基準は、1980年に発表されたDSM-III に記載された「境界性パーソナリティ障害」の診断基準を作る際に参照され、現在使用されているDSM-IV-TRにも受け継がれている。
ICD-10では情緒不安定性パーソナリティ障害の下位カテゴリ「境界型」(Emotionally un stable personality disorder, Borderline type)として存在する。ICDでは当初「衝動性パーソナリティ障害」として概念化しようとしたが、「衝動」という言葉だけでは、特有の対人様式のあり方などの他の側面を包括しきれないとし、「情緒不安定性パーソナリティ障害」と命名。その下位分類として「衝動型」「境界型」と分けた。DSMの境界性パーソナリティ障害に当たるのはその「境界型」である。
日本では1956年に井村が、1958 - 1959年に武田が論文を発表したのが、研究の始まりだと言われている。
統合失調症の症状に似た一過性の精神病症状が現れることは前述した通りだが、初期の統合失調症や統合失調感情障害も誤診されやすい所見を持ち、双極 II 型障害、アスペルガー症候群などの広汎性発達障害、解離性同一性障害、多剤併用や薬物の大量処方によって起こる薬剤起因の精神障害とも鑑別がつきにくく、一旦BPDと診断されても、後にそれらの病名に診断が変更になることがある。
特に双極II型障害は症状が類似しており誤診断も多い。北海道大学病院精神科神経科に通院している患者を調査したところ、初診時または2年半以上後にBPDの診断がついた患者が、その後に双極 II 型に診断変更されたのは、47例中15例(約32%)であった。またアスペルガー症候群に診断変更された例は47例中3例で、約6.4%が誤診断されていた。
※ 下記の医原性パーソナリティ障害を参照。
Zanarini(1998)、Grant ら(2008)の調査より引用。
周囲の人間はこれらの行動を「操作的(manipulative)」と否定的に受け取ることもある。
依存や混乱の著しい患者は他者を巻き込みやすく、人との摩擦が生まれやすい。しかしBPDの対人様式にまつわる特有のパーソナリティ構造は、内的表層などのパーソナリティの深い部分にあるとされており、特有の対人様式が顕現するのは、ある程度関係が深まり、その人物が患者の深い層にある感情や願望に抵触した場合である。よって、表面上は顕著な対人障害もなく社会機能が維持できている患者も多く、一見すると対人障害があるとは見受けられない場合がある。一方、対人恐怖・過敏性が強いケースでは、摩擦こそ生まれないが、他者との交流を避けることで社会的機能が低下する。
対人障害は、うつ病など他の精神疾患でもよくみられるものである。しかしBPDのこのような対人様式のあり方は、分裂や投影性同一視などの「防衛機制」の不適切な用いられ方と関与している。
周りの人間がこの症状に巻き込まれて、様々な被害を受けることが多く問題となっている。患者が健全な人との関わりを身につけること、そのトレーニングを行うことが今後の課題となっている。
2000年代に突入した頃より啓発本やインターネットなどにより、一般社会でもこの障害の存在が広く認知されるようになった。しかし病名が普及するにしたがって、意図しないところでBPDに対するネガティブなイメージも高まっていった傾向があり、患者自身あるいは周囲の人間も、この病名にある種の嫌悪感を持つことが多いという。この傾向は医師やカウンセラーなどの治療者にも存在し、現在でも不必要に忌避的になる医療従事者は少なからずいるという(#援助の方針を参照)。しかし1990年代以降、さまざまなアプローチでの治療法や、2000年代からは治療ガイドラインも次々と発表され、BPDは医療の現場では特別な存在ではなくなっている。
DSM-IV-TR日本語版2003年8月新訂版より、邦訳が境界性人格障害から境界性パーソナリティ障害へと変更され、また日本精神神経学会も2008年5月に境界性パーソナリティ障害に用語改定をした。
元々同一の概念から誕生した経緯もあり、境界性パーソナリティ障害と他のパーソナリティ障害は重複する部分も多い。特にパーソナリティ障害クラスターB群(自己愛性、反社会性、演技性)や、スキゾイドパーソナリティ障害などとは重なりあう部分も多く、今後の研究によって、診断基準自体が大幅に変化することもあるだろう。
境界性パーソナリティ障害と自己愛性パーソナリティ障害の連続性については多くの指摘がなされている。精神病と神経症の境界領域にある疾患群の総称が境界例であり、神経症側に近いものが自己愛性パーソナリティ障害、他方の極に近いものが境界性パーソナリティ障害であるとマスターソン、リンズレーは指摘している。またアドラーは、境界例患者は治療が進むと自己愛性パーソナリティ障害様の機能や能力を獲得することがあると述べている。ストロロウはこれら2つの障害に明確な境界を設けておらず、境界例患者でも自己を保てていれば自己愛性に近くなり、安定性を保てなくなると境界性様の症状が発現することを指摘している。現代のアメリカ精神医学においては、境界性パーソナリティ障害及び自己愛性パーソナリティ障害を連続的なもの、すなわちスペクトラムとして捉える見方が大勢となっている。
以下に相違の一例を記しておく。
アーロン・ベックやアルバート・エリスにより提唱された認知療法は、元々はうつ病に適用されたものであったが、その後不安障害など他の精神疾患にも広く施されるようになり、パーソナリティ障害にも大きな成果を上げることとなった。認知療法は1960年代 - 1970年代に誕生して以来改善が積み重ねられ、現在では行動療法的な技法と組み合わせて用いられることが多く、広義には認知行動療法と同義語となっている。
認知療法では、人の感情は出来事を「どのように解釈するか」(認知)で決まるという理論を基本にしている。ベックは抑うつ的なクライエントが持つ「自分は何の価値もない」「何をやってもうまくいかない」というような悲観的な思考は、認知のゆがみから生じると考え、また極端な二分法的思考は、気分の変動や急激な行動の変化につながるとした。詳細な治療目標を設定しつつ、クライエントが、二分法的思考法ではなく中間的あるいは多角的にも物事を捉える、感情や行動を自身で冷静かつ客観的に評価するなどの認知を獲得し、それに伴う適切な思考や行動が出来るようになるのが目標である。
エリスの認知療法はさらに治療者が能動的・指示的であり、クライエントに自覚を促すだけでなく、宿題を出すなどして積極的に介入していくものである。
行動療法では、クライエントの問題となっている不適切な行動を、新たな学習(行動)により変化させる訓練をする。
原作者のスザンナ・ケイセンは、10代の頃にBPDと診断されたが、治癒した後に作家になり同自伝的小説を書いた。スザンナは現在でも小説家として活動を続けている。
なお、ウィノナ・ライダーは「バカに見える」という理由で元来ブロンドである髪を黒く染めており、女優業については長い間、軽薄で恥ずかしい仕事だと思っていたという。
ダイアナ妃もリストカットなどの自傷行為、過食嘔吐の摂食障害を克服した人物として知られている。特に王妃として公人生活を送るようになってからは、衆人の目にさらされるストレス、夫婦間の諍いにより摂食障害が悪化し、カミソリやレモンスライサーで体を切ったり、夫のチャールズ3世と口論中にテーブル上にあったペンナイフで自分の胸や腿を刺すなど衝動的な行動を取ることもあった。慢性的なうつ状態もあり、大勢の心理療法士や心理学者、精神分析医にかかっていた。後年のダイアナはチャリティー活動に生きがいを見出し、対人地雷の廃絶、ホームレスやエイズ患者、暴力被害や薬物依存症の女性問題に取り組むなど、既存の枠に捕らわれない奉仕活動を行い、「病んでいる人、苦しんでいる人、虐げられた人とともに歩んでいる」と称えられ、世界中で愛された。
弁証法的行動療法を開発したワシントン大学博士のマーシャ・リネハンは、17歳の時にひきこもりとなり精神科病院に入院した。当初の診断名は統合失調症であった。薬物療法を受け始め、その後何時間ものフロイト式精神分析や30回に及ぶ電気けいれん療法も行ったが症状は改善せず、自傷行為の激しさのために2年以上も入院生活を送り、退院後も自殺未遂を起こした。退院後は保険会社の事務員として働きながら、ロヨラ大学の夜間部に通い心理学を勉強し、1971年に博士号を取得して心理学者となった。