抗不整脈薬
抗不整脈薬はVaughan-Williams分類(英語版)やSicilian Gambit分類(英語版)に従って分類される。各々の分類は抗不整脈薬の考え方が異なる。
ARRIRM Studyにて慢性心房細動に対してレートコントロールを行っても、リズムコントロールを行っても患者の生命予後、心血管イベントに有意差を認めなかったため一般的には慢性心房細動ならばβブロッカー、ベラパミル、ジギタリスによるレートコントロールと抗凝固療法が用いられる。βブロッカー、ベラパミル、ジギタリスという順に心拍数を下げる効果が高い。心機能低下や器質性心疾患といった基礎疾患がなければβブロッカーを用いることが多い。心拍数が100bpm以下であれば心房細動による心機能低下は起こりにくい。βブロッカーとしてはアテノロールが用いられることが多い。アテノロール25mgから開始し、50mgでもコントロールがつかなければジギタリスやCa拮抗薬を併用してシナジーに期待する。高齢者や心機能低下例ではハーフジゴキシンからはじめて、場合によってアテノロール25mgを追加するといった方法をとる。慢性心房細動か持続性心房細動かの判定に苦慮したら、年齢、左房径(40mm以上)、f波の消失などの所見を参考にする。
心房細動でよく用いられる。心臓以外の影響がほとんどない安全性の高い抗不整脈薬である。非常によく用いられるのは薬効の高さではなくリスクの少なさによるところが大きい。同様の安全性の高さで心房細動の患者の動悸といった症状に対応できる薬としてはIb群のアプリンジンが知られている。
Ib群の中で唯一、上室性不整脈に効果がある薬である。安全性が高く、心房細動の治療ではよく用いられる。
Ic群
活動電位の最大立上り速度を減少させ、活動電位持続時間を変化させないNaチャネル遮断薬である。フレカイニド(タンボコール)、プロパフェノン(プロノン)、ピルシカイニド(サンリズム)などが含まれる。上室性不整脈、心室性不整脈の両方に使うことがある。不整脈の治療で用いられるようになったのは比較的近年である。他剤で無効であったら投与開始とするべきとされているが、2008年現在、最初から使用することを躊躇する危険性はほとんどない。
ピルシカイニド(50mg/A)100mg、フレカイニド(50mg/A)100mg、ジソピラミド(50mg/A)100mg、シベンゾリン140mg(70mg/A)あたりまで投与できる。いずれも生理食塩水か5%ブドウ糖液で10mlにて希釈し5分以上かけて投与する。また経口摂取可能であればピルシカイニド100~150mgの単回投与を行うという方法もある。症状が落ち着けば、専門外来にて治療計画を立てることができる。
慢性期治療
発作性心房細動の慢性期治療の目的は多数ある。基礎疾患の確認、洞調律の維持、血栓症の予防などがあげられる。以下に発作の減少をさせる薬をまとめる。
発作性心房細動の治療にβブロッカーやワソランは単独では用いられないが併用はよくされる方法である。これは心室レートを抑制し自覚症状を改善させることが目的である。βブロッカーの場合は心房粗動が生じたときに1:1伝導を防止する効果もあり、交感神経賦活化による不整脈発生を抑制する効果がある。心房細動の治療でI群抗不整脈薬を使用中に心房粗動が発生することはよくある。これはもともと心房粗動を合併していたのか催不整脈による心房粗動か区別が難しい。1:1心房粗動となると血行動態的にリスクが高いためβブロッカーやベラパミルを併用する。発作性心房細動では慢性心房細動に比べれば脳血管障害のリスクは低いと考えられているが、CHADsスコアで1点以上のリスクがある患者ではワーファリンによる抗凝固療法が必要と考えられている。かつては抗血小板療法も行われたが、それは欧米における高用量アスピリン投与によるエビデンスであるため2009年現在、心房細動の脳血管障害防止の目的ではワーファリンを用いる。
WPW症候群に合併する心房細動であり若年者にも認められる。RR不整を伴う心室頻拍のような心電図所見が特徴的である。非常に有名だがジギタリスやベラパミルは副伝導路の伝導性が高まり血行動態の破綻や心室細動に移行することがある。治療は副伝導路を抑制する抗不整脈薬でありI群の薬物である。ピルシカイニド50mgやフレカイニド50mgを5分以上かけて静注する、心房細動は停止しないことが多いが、δ波が消失し心拍数も110bpm以下になり自覚症状が改善することが多い。根治的にはカテーテルアブレーションが必要であるため、後日専門医の受診を勧める。
腎機能障害時は抗不整脈薬の投与量を減量する必要がある。
カルシウム拮抗薬(Ca拮抗薬)である。発作性上室性頻拍(PSVT)に用いられることが多い。頻脈性不整脈に使用されるのは非DHP系カルシウム拮抗薬のベラパミル(ワソラン)、ジルチアゼム(ヘルベッサー)、ベプリジル(ベプリコール)である。一方、DHP系カルシウム拮抗薬ニフェジピン(アダラート)などは抗不整脈作用を持たず、あくまで降圧薬や狭心症の発作予防としてのみ用いる。これらの薬剤による個性は洞結節や房室結節のCaチャネルと血管のCaチャネルとの親和性の違いで説明されている。