脊髄梗塞
脊髄梗塞は一般に突然の発症とされている。しかし症状が完成するまでの経過は数時間からときに1 - 2日間かかって完成することもある。
前脊髄動脈に支配される脊髄前方約2/3領域の梗塞によって前索、側索、脊髄前角の欠落症状をきたす。急激に発症する対麻痺、四肢麻痺、障害レベル以下の解離性感覚障害(温痛覚が傷害されるが深部感覚、触覚が保たれる)、膀胱直腸障害が特徴である。
脊椎と脊髄髄節の位置関係について述べる。脊椎と脊髄の成長には差がある。原則として脊髄よりも脊椎の方が成長が早い。そのため脊髄下端は出生時はL3椎体高位であるが成人時はL1椎体下端に位置する。このように脊髄の位置が変化したとしても神経根の通る椎間孔は不変である。脊髄髄節の局在に関しては諸説があり脊椎と脊髄の高位差に関しては1964年のDejongによるものと1979年のHaymakerのものが知られている。頚椎レベルでは脊椎、脊髄のレベルは脊髄レベルのほうが上位である。頚椎C7のレベルにC8頚髄がある。胸椎レベルでは胸椎Th10レベルに胸髄Th11と脊髄レベルのほうが下位となる。胸椎Th11レベルに腰髄L1からL3が存在する。脊髄円錐部(腰髄と仙髄)になるとズレはさらに大きくなる。脊髄円錐部は円錐上部と円錐部に分かれる。円錐上部は胸椎Th12に位置し脊髄L4からS2である。円錐部は腰椎L1に位置し腰髄S3以下である。S5以下に尾髄COがある。腰椎L2またはL3以下は馬尾となる。これらの原則は個人差が大きいので画像診断学での利用では注意が必要である。特に脊髄下端はL1/2とされるが実際にL1/2が下端となるのは30%程度である。
疼痛が初発の訴えであることが多い。疼痛部位が病巣の脊髄高位を示している場合が多い。脊髄血管障害の際の疼痛は後根ないし後角の虚血によって生じる場合はデルマトームに沿った痛みである。前根、前角の刺激状態でその支配筋の収縮に起因する発痛機序も考えられ、この場合はミオトームに準じた分布をとることが予想される。
脊髄下端は高位診断が困難なことが多い。それは椎体と脊髄の高位が異なるからである。脊髄円錐部は円錐上部と円錐部に分けられる。円錐上部第12胸椎に位置し、L4からS2髄節である。円錐部は第1腰椎に位置し、髄節はS3以下である。そして第2または第3腰椎以下が馬尾になる。これらは原則であり個体差は非常に大きい。脊髄下端はL1/2が最も多いとされているがそれでも30%に満たないのである。馬尾は脊髄円錐より下位(L2椎体以下)にある神経根の集まりで、L2以下の神経根が1本または複数障害される。したがって臨床症状は単神経根症状ないし複数の神経根症状(膀胱直腸障害、性腺機能障害)を呈する。この部位の病変では腰下肢部痛を訴えることが多い。SLR、FNSTなど誘発やでおおよその局在を決めていく。なお、バビンスキー反射の反射中枢はL4 - S1であり、膝蓋腱反射ではL2 - L4であり、アキレス腱反射ではS1 - S2と考える。
脊髄梗塞の診断でよく行う検査法としてはT1WI、T2WIのほか早期発見のためのDWI、椎体梗塞を検出するためのSTIR法、dual AVFとの鑑別のためのGd-T1WIなどを撮影する。脊髄梗塞でのT2WIでは脊髄が腫大し髄内で高信号を示すがこの変化は非特異的である。脊髄梗塞では感覚障害の上界が必ずしも病変の上界を意味しない。たとえばC3高位に梗塞があれば感覚障害の上界はC3以下のどこでもよいということである。MRI撮影を行うことで脊髄出血、脊髄動静脈奇形、脊髄腫瘍、椎間板ヘルニアなど圧迫性疾患は否定することができる。脊髄梗塞に合併して生じる椎体梗塞の確認が脊髄梗塞の確定診断には需要であるという報告がある。椎体梗塞は障害される脊髄高位に近接する椎体中央に認められる。椎体中央が分水嶺と考えられている。症例報告レベルでは拡散強調像の有用性が報告されている。急性期は拡散低下し1週間ほどでADCは正常と同程度となり、2週間でT2 shine throughとなる。