電子カルテ
必要に応じ肉眼で見読可能な状態にできること。直ちに書面に表示できること。
外来会計・入院会計において、電子カルテの記載内容並びにオーダ内容を、医事会計のタイミングでレセプトコンピュータで精査し、診療報酬の返戻を抑えるための「点数請求監査判定」を行うシステムも望まれるが、出来高払い、DPC(包括払い)同様にほぼ存在していないのが現状である。一部のシステム会社からレセプトチェック、DPCコーディングチェック等のソフトウェアがリリースされているが、上記のような監査業務までには結びついていない場合が多い。
本来、医師が患者病名(疑い病名・確定病名)を患者診療録に記載することが前提だが、医師の日々の業務量の兼ね合いもあり他者(医療事務、事務員、メディカルクラーク)等の人員が医師の指示により代理記載している事例があるが、システムの記録上、同一部署、同一ユーザーによる病名記載が多数見受けられる場合、医師以外の他者が保険病名を独断にて記載していると判断される場合がある。他者の記載した病名を医師が最終承認する流れがシステム上存在しても、他者が記載した履歴の次に医師が承認したという履歴が医師法、療養担当規則によって認められるかは疑問が残る。
部門システムとの連携数が多い電子カルテにおいて各マスター管理作業が非常に乱雑になり整合性を合わせることが難しくなっている。さらに診療機関間の情報の受け渡しにおいてSS-MIXを用いた場合に、各医療施設内のマスターが独自のコード体系で構築されている場合があり、診療情報、オーダー歴等のデータの受け渡しを難しくしている。
各電子カルテにおいてクリニカルパス、セットオーダー等の入力を簡素化する方法が実装されているが、これらのマスタ更新作業(処方、注射、医療材料等)において非常に乱雑になっており、各社改善を進めているが抜本的な解決を導き出せていない。定期的なクリニカルパスの更新作業ならびにセットオーダー更新作業を実施するにあたり、セットオーダーの使用率の算定、クリニカルパス適応時においてのバリアンス発生に伴う離脱等を勘案しシステムが直すべきマスタを使用者に促す、発展すれば機械学習にて適切なセットオーダーならびにクリニカルパスを模索する機能も求められるが現時点では確立していない。
無線ネットワーク上にて運用される電子カルテに多い事例として、無線途絶による記載途中の診療録、看護記録が保存できない事例がある。
現在、大規模、中規模病院向け電子カルテにて、文脈の形態素解析による所見記載内容の自動要約機能を有するシステムがリリースされているが、医師の記載する自然言語に完全対応とは至らず、さらなる検証や技術向上が望まれる。但し、この機能を使用することにより構造化された所見、具体的な状況では、医師毎に違う表現となる所見の統一化、記載語句の違いによる曖昧さの回避、蓄積所見データの分析時に、効果を発揮する。
法制上記載しなければいけない、もしくは作成しなければいけない記録の記載、作成漏れの監査機能有するシステムの構築が求められる。外来患者の電子カルテ上の記載監査としては電子カルテ上で患者の診療録を閉じる時点で監査機能が働くべきタイミングであり、入院患者においては、日々の回診業務後に患者カルテを開き、所見並びにオーダエントリを完了し患者の診療録を閉じる時点で監査機能が働くべきタイミングだと考えられるが、このような機能を有するシステムは、ほぼ存在していないのが現状である。