解離性同一性障害
解離の因子を最初に整理したものとして1984年にリチャード・クラフト (Kluft,R.)が発表した四因子論があり、そこでは解離能力/催眠感受性などの「解離の資質」が前提とされていたが、現在ではニュアンスが変わっている。ここではまず解離を生むストレス要因を見てから、解離の資質、解離しない能力についてまとめる。
1955年にセグペン (Thigpen, C.H.) とクレックレー (Cleckley,H.M.) らが、『イブの三つの顔』という有名な症例の最初の報告を行う。 その症例は1957年に出版(邦題:『私という他人―多重人格の病理』)されベストセラーとなり、映画も大ヒットでアカデミー賞までとった。 精神医学界への影響はあまり無かったが、北米の一般の人に「多重人格」の認識が広まる。
多重人格概念復活の直接の契機は、1973年に精神医学ジャーナリスト、フローラ・シュライバー (Schreiber,F.R.) が、精神分析医コーネリア・ウィルバーン (Wilburn,C.B.) の患者の治療記録『シビル』(邦題『失われた私』)を著したことである。 この本の出版前にはDIDの症例はわずかに75件であったが、『シビル』以降25年で4万件にものぼるとされる。 この本も刊行後数か月にわたってベスト・セラーのトップ10に名を連ね、1976年にはテレビ映画化されてエミー賞を受賞した。 そこはセグペン (Thigpen, C.H.) の『イブの3つの顔』の反響と同様であるが、違うところは精神医学の世界にも大きな影響を及ぼしたことである。
親のアルコール中毒、母子分離、交通事故、暴力などは両群であまり差は無かったという。 そして「私の体験では、解離の中でも解離性同一性障害(DID)における性的外傷体験の割合が特別高いわけではなく、日本では北米に比較して、性的外傷体験は少ないことは確かだろう」としている。 なお、解離性障害とDIDのそれぞれが受けた虐待等の統計的報告は後で「日本での報告」にあげる国立精神・神経センター病院での白川美也子の2009年の報告が知られるが、そこでも解離性障害全体112人と、DID 23人のデータを比較するとほとんど有意差はない。
↑ ただし集計数字の統計的結果は結果として、実際に治療の場での総合的な印象は若干ずれることもある。柴山は2012年の著書で、解離性障害の人の55%が学校での持続的ないじめを受けた経験があるとしながら、しかし解離性障害との関係はそれほど強くない述べている(柴山雅俊2012 pp.62 - 63,p.66 )。
↑ 中でも性的外傷体験はその点でもっとも際だっているとする。2012年時点では性的外傷体験は解離性障害の45%に見られ、その内の77%が家庭外、33%が家庭内である。そしてその両方が重なる者が11%ありその人達はすべてDIDと診断されたという、(柴山雅俊2012 pp.62 - 63 )
↑ これは北米での近親者からの児童虐待・性的虐待でも同じである。 深刻なことはこうした関係は遺伝はしないが伝染はするということである。 子どもを虐待する親は、本人自身がさらにその親から虐待されていたか、あるいは十分な愛情を感じとれなかった場合が多い。
↑ 1991年にはリン(Lynn,S.J.)とルー(Rhue,J.W.
最近では幼児期の生育環境と解離性障害の関係も指摘されている。 発達心理学の愛着理論(Attachment theory)では、Aタイプ(回避群)、Bタイプ(安定群)、Cタイプ(抵抗群)が有名だが、1986年にメイン (Main,M.) とソロモン (Solomon,J.) が発見したDタイプ(無秩序・無方向型)が新たに加わる。 1991年にはバラック (Barach,P.M.M.) が愛着関係(attachment)とDIDとの関係を示唆し、あるいは2003年にライオンズ-ルース (Lyons-Ruth.K.) が、明確な心的外傷がなくとも、Dアタッチメント・タイプにあった子供は解離性障害になる可能性が高いとするなど、後徐々にこの方面での研究が進んでいる。 そしてリオッタ (Liotti.G.) は2006年に、このDタイプを示すような養育状況が、解離性障害への脆弱性を増大させるというモデルを提唱し、解離性障害の(従ってDIDでも)精神療法は第一にこのアタッチメントに焦点をあてるべきであると主張した
多重人格の診断名が消えたもうひとつの原因は、1911年にオイゲン・ブロイラー (Bleuler,E.) が精神分裂病概念(現在の統合失調症)を発表したことである。 1920年代後半にはその診断名が浸透しはじめた。 アメリカのローゼンハム (Rosenham,D.) によると、1914年から1926年までは診断名に統合失調症より多重人格の方が多かったが、それ以降は逆転する。 そして1930年代からは多重人格という診断名は精神医学の世界から事実上消え去っていた。
それ以降DID患者に診断されたのがこの統合失調症である。 実存主義哲学者としても有名なドイツの精神科医カール・ヤスパース (Jaspers,K.T.) は「了解不能」な症状は統合失調症と診断する決め手であるとした。 幻聴や幻覚はまさにそれにあたる。 実際ローゼンハムは1973年に、実験としてローゼンハム自身と8人の仲間がアメリカ各地の12の精神科病院に患者を装って訪れた。 彼らは診察で「ドサッという幻聴が一時的に聞こえた」と訴えたところ、11の病院で統合失調症と診断され入院となったという(残りひとつの病院では躁うつ病の診断だった)。 幻聴は統合失調症と解離性障害、従ってDIDにも共通する症状である。
↑ 精神科医で国際多重人格および解離研究学会(ISSMP&D:現在の国際トラウマ解離研究学会の前身 )の設立メンバーであり、一時期は会長でもあったブラウン (Braun,B.G.) までもが含まれていた。 ブラウン (Braun,B.G.) は1988年の「新たな臨床症候群-幼児期に悪魔崇拝者集団から儀式的虐待をうけたと訴える患者たち」という論文の共著者であり、そこで「悪魔的儀式虐待は真実であるというのが我々の見解である」とし、DIDを患う者の1/4までが悪魔的儀式虐待の犠牲者である可能性があるとしていた(ローレンス・ライト1994 pp.105 - 106 )。 アリソンがDIDをめぐる精神医学界内部での三大論争のひとつに「悪魔的儀式虐待論争」をあげているぐらいだから悪魔的儀式虐待(SRA)の存在を信じていたDIDの治療者はブラウン (Braun,B.G.) 以外にも多数いたことになる。
↑ 現在の国際トラウマ解離研究学会の前身
↑ 同じ時の学会かどうかは不明だがアリソンもSRA患者が大量に見つかった大きな精神病センターで開かれた大会に出席したとき、発表者があるタイプの交代人格を「患者が子ども時代に悪魔教の礼拝をされたときに作り出される」と説明していたのを聞いている(アリソン1980 p.257 )。 ISSMP&Dは悪魔的儀式虐待(SRA)の存在を信じるグループと、それに懐疑的なグループの調停をめざして、クラフトを長とする特別調査委員会の設置を決めたが、調停は不可能と思ったのかすぐに辞任してしまった(イアン・ハッキング1995 p.147 )。
↑ アメリカ心理学協会とアメリカ心理学会は、メンバーは多く重なっているが組織としては別物である。
DSMの定義は2回変更されている。 1980年のDSM-IIIでは「患者の内部に2つ以上の異なる人格が存在」とあった部分が、1987年のDSM-III-Rでは「患者の内部に2つ以上の異なる人格または人格状態が存在」となり、1994年のDSM-IVでは「2つまたはそれ以上の、はっきりと他と区別される同一性または人格状態の存在」となっている。 この名称変更は、「解離」の役割を強調し、かつ、人格 (personality) 障害との混乱を避けるため」というのが理由のひとつであるが、もうひとつ「いくつもの人格が実態として存在するのではなく、個人の主観的体験の一部だということをはっきりさせる」ことも目的とされている。 後者について、DIDの代表的な専門家であるコリン・A・ロス (Ross,C.A.) はこう説明している。
「多重人格者は複数の人格を持つわけではない。別の人格達は実際は一つの人格の断片である。
PTSD(Post-traumatic stress disorder)の日本語訳は心的外傷後ストレス障害である。 精神的不安定による不安、不眠などの過覚醒症状や、時としてショック状態に陥り、フラッシュバックを起こす場合がある。 併発という点ではあまり顕著ではないが、心的外傷という共通性と、DSM-IV-TRのPTSD定義にある一部の症状の共通性、例えば「解離性フラッシュバックのエピソード」などからもDIDとは近い関係にある。
DIDは自分が分かれる(解離)のに対して、境界性パーソナリティ障害(以下BPD)の特徴は相手を分ける(スプリッティング)ことである。 DIDとBPDは両者とも分裂した自己像を持つが、それらが外部に投影されるか否によって、構造の差異が明確となる。 解離性同一性障害の場合、虐待者により虐待の秘密を口外することを禁じられるなどした場合、投影や外在化の機制が強く抑制され、葛藤を内部で処理するため病的な解離へと発展する。 それに対して、BPDのスプリッティングは分裂した自己が外部に投影されるため、周囲を非難し攻撃するが、解離のように自己間に完全な意識の断絶は生じていない。
BPDの印象を記述すれば「人が変わったように」「行動が極端から極端に激しく揺れる」となる。 周囲の人間を「良い人」「悪いやつ」の両極端に分ける。 「良い人」あつかいだったものが突然「悪いやつ」に変わる。 攻撃性を他者へ向けるなどである。 しかしこのBPDと解離性障害の鑑別も難しいとされる。 というのはBPDと解離性障害は非常に近い関係にあると認識されており、DSM-IV-TRではBPDの定義の9番目に「一過性のストレス関連性の被害念慮または重篤な解離性症状」が含まれている。
しかし日本トラウマティック・ストレス学会によると、1990年代後半からPDの有効性の問い直しを迫る論文があいつぎ発表され、Rose S, Bisson J, Wesley S: Psychological debriefing for preventing posttraumatic stress disorder(PTSD)(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Updated Software; 2002. では「デブリーフィングは心理的苦痛を緩和することも、PTSD発症を予防することもない」「トラウマ犠牲者・被災者への強制的なデブリーフィングはやめるべきである」と云われている。 デブリーフィングを受けない自然経過で予想以上に被害者のPTSD症状の改善が見られ、個々人やそれを取り巻くサポートの持つ自発的・自助的な回復力が改めて見直されてきている。 2001年の厚生労働省 災害時地域精神保健医療活動ガイドラインにもこうある。 「一般に、体験の内容や感情を聞きただすような災害直後のカウンセリングは有害であるので、行ってはならない。 ・・・その効果は現在では否定されており、国際学会や米国の国立PTSDセンターのガイドラインでも行うべきでないと明記されている。 心理的デブリーフィングを行うと、そのときには良くなった感じが得られるのだが、将来的にはかえってPTSD症状が悪化する場合さえある。 現在でも、こうした古い考えに基づいた援助が提案されることがあるが、行ってはならない。」