センチネルイベント
センチネルイベント(英: sentinel event)は、警鐘事象(けいしょうじしょう)とも呼ばれ、「医療現場において、患者の病気の自然な経過とは関係なく、患者の死亡や身体的または心理的な重篤な傷害につながる予期しないイベント(事象)」のことである。センチネルイベントは、医療提供者側の重大な誤りや不注意によって引き起こされることがあり、医療規制当局によって綿密に調査されている。センチネルイベントは、米国合同委員会(英語版)(TJC、米国の医療機関およびプログラムを認定する非営利組織)の認定方針に基づいて特定され、根本原因の解析を助け、予防策の開発を支援するものである。合同委員会は、データベース内のイベントを追跡して、イベントが適切に分析され、望ましくない傾向や実績の低下が早期に検出され、軽減されるようにする。
センチネルイベントには、「死亡、身体的または心理的な重篤な傷害につながる予期しない出来事、またはその危険がある」ことを含めて考える。また、死亡または重大な機能喪失が発生しなかったとしても、以下にあげるものが含まれる。
乳児の誘拐(英語版)
誤った家族への乳児の引き渡し
早産でない乳児の予期せぬ死亡
重度の新生児黄疸
手術の誤り(部位間違い、患者間違い)
手術後の患者体内への異物残存(英語版)
医療施設でのレイプ
医療施設での自殺、または退去後72時間以内の自殺
誤った血液型の輸血を受ける
誤った部位への放射線治療
計画線量を25%以上上回る放射線治療
上記のリストに加え、合同委員会は、認定された各組織に対して、自身のケアシステムに関するセンチネルイベントを定義し、これらのイベントを検出するための監視手順と原因究明の手順を導入することを求めている。