髄芽腫
脳には血液脳関門というバリアーがあり、従来、抗がん剤はこのバリアーを通過しにくいと考えられていた。実際にシスプラチンのような分子量の大きい抗がん剤も有効であることが近年になって判明したのであるが(腫瘍が存在する部位では血液脳関門が破綻していると考えられている)、このような事情から、小児脳腫瘍についての化学療法の取り組みは、化学療法によって治療成績を劇的に改善してきた他の小児がんと比べて大きく遅れていると言われている。
髄芽腫でも、術後は、放射線治療のみでは治療成績が不十分であり、かつ、上述のように放射線治療による数々の後遺障害が大きな問題になっていることから、最近では、線量を減少するとともに、放射線に比べれれば晩期障害はずっと軽いと思われる種々の化学療法を併用する治療法が行われてきている。特に3歳未満の乳幼児は、化学療法を第一選択とし、放射線照射は3歳を越してから行ったり、あるいは全く行わない治療法が検討されている。
現時点での標準リスク群への標準的化学療法はシスプラチン、ビンクリスチン、シクロフォスファミドの3剤併用である。高リスク群も同様の薬剤が適切であると思われる。
放射線照射と化学療法を行うと骨髄抑制による貧血、白血球減少による感染抵抗力の低下、血小板減少による出血傾向などの副作用に注意が必要である。そのほか、使用する化学療法剤によって種々の副作用がある。
放射線治療については、1回1.8Gy(グレイ (単位))、週5回のスケジュールで、全脳全脊髄に36Gy、局所である後頭蓋窩に18Gy(腫瘍線量54Gy)の照射を行うことが標準であった。これで標準リスク群で約50パーセントの5年全生存率が得られた(ただし高リスク群は全員死亡)。しかし、後遺障害が看過できないため、全脳全脊髄の照射線量については減量する試みが行われてきている。現在では、化学療法を併用することによって、標準リスク群では全脳全脊髄の照射線量は23.4Gyが標準と考えられている。しかし、高リスク群では、依然、36Gyが標準と考えられている。
アメリカでは、現在、標準リスク群の5年無進行生存率は約80%、高リスク群のうち、3歳未満については約30%、それ以外の高リスク群は約50%の成績と言われている。
しかし日本では、アメリカやヨーロッパの成績と比較すると治療研究体制が遅れており、成績は劣っていると言われている。日本脳腫瘍統計の報告では、髄芽腫全体で、2年生存率が67%、5年生存率が42%となっている。しかもこれは全生存率であって、無進行生存率ではないことから、この報告をベースとする限り、実際に治癒するのは30パーセント台なのではないかと推測される。
日本では、上記抗がん剤のうち、CCNUが未承認であることから、米国のプロトコールをそのまま使うことができず、現在、脳外科医が中心となって、日本独自のICE療法(標準リスク、高リスクともに全脳全脊髄24Gy+局所計54Gyの放射線照射、シスプラチン20mg/m、イホスファミド900mg/m、エトポシド60mg/mの5日間投与、これを1クールとして6クール行うプロトコール)が広く行われている。
ASCTの70日後に後頭蓋窩に50Gyから55Gyの照射が行われた。
急性の副作用は、患者の33%に生じた肝臓の静脈閉塞症?(hepatic veno-occlusive disease)と、骨髄無形成症?(bone marrow aplasia)であった。
感染症によって2人(5%)が死亡した。
この救済療法を受けた39人の子供たちの5年全生存率は、68.8%(95%の信頼区間[95%CI]、53-81.2%)であった。局所的な再発のために治療された患者のグループでは、5年全生存率は77.2%(95%CI、58.3-89.1%)だった。 病巣進行の時点で治療された局所残存病巣のある患者では、50%(95%のCI、25.4-74.6%;P=.09)だった。
結論として、この治療戦略は、局所的な再発ないし進行のある髄芽腫において、高い全生存率をもたらし、かつその治療毒性は対処しやすいものであるとされている。
これまで、再発髄芽腫を治癒することは追加照射などを加えてもほぼ不可能であるとされていたが、最近、大量化学療法によって、有望な結果がいくつか報告されてきた。