傷病手当金
傷病手当金(しょうびょうてあてきん)とは、健康保険法等を根拠に、公的医療保険(健康保険・国民健康保険・船員保険・各種共済組合等)の被保険者が疾病または負傷により業務に就くことが出来ない場合に、療養中の生活保障として保険者(全国健康保険協会・健康保険組合等)から行われる給付(金銭給付)である。雇用保険の傷病手当とは名称がよく似ているが、全く異なる制度である。以下では特に記さない限り、健康保険における制度について述べる。
健康保険・船員保険においては傷病手当金は絶対的必要給付(要件を満たしたときは保険者は必ず支給しなければならない)であるが、国民健康保険・後期高齢者医療制度では任意給付(条例または規約の定めるところにより行うことができる)となっている。
健康保険法について、以下では条数のみ記す。
「支給を始める日」とは、実際に傷病手当金の支給を始める日を指す。一般的には先に年次有給休暇を取得して(賃金が100%保障されるため)、それでもなお休業が続く場合に傷病手当金の受給を始めることになるので、「支給を始める日」は年次有給休暇を取得し終わった翌日(年次有給休暇を取得しなかった場合や、取得日数が2日以下の場合は、待期満了の翌日)となる。また報酬との調整(後述)により傷病手当金の支給が停止されている場合は、報酬が支給停止または減額支給により傷病手当金の額が少なくなった日が「支給を始める日」となる(昭和25年3月14日保文発571号、昭和26年1月24日保文発162号)。なお待期満了時に傷病手当金が支給されない場合、「支給を始める日」に改めて平均標準報酬月額を算定し直して傷病手当金の額を決定する。
傷病手当金を受給中に、別の傷病によりこれについても療養のため労務不能の状態となった場合、後発の傷病により労務不能となった日から起算して4日目から後発の傷病による傷病手当金が支給されるので、結果的には後発の傷病手当金が支給終了するまで支給期間が延長される(昭和26年6月9日保文発1900号、昭和26年7月13日保文発2349号)。ただしこの場合、二重に傷病手当金が支給されるのではなく、前後の傷病手当金のうちいずれか額の多いほうが支給される。
なお、傷病手当金を受給しているからといって、被保険者の保険料負担が免除されるわけではない。傷病手当金自体は、健康保険法でいう「報酬」には該当しないため、傷病手当金から保険料を控除することは認められない。
他の健康保険法上の給付と同様、傷病手当金を受ける権利は、2年を経過したときは時効により消滅する(第193条)。時効の起算日は、「労務不能であった日ごとにその翌日」である(昭和30年9月7日保険発199号の2)。
任意継続被保険者については継続して給付を受けている場合を除いては、任意継続被保険者と言う要件のみでの傷病手当金の給付は行われなくなった。但し、前述の退職後の給付資格がある場合は別段となる。また生活保障のために支給する意味合いから、受給中に標準報酬月額が減額改定されても、傷病手当金の支給額を減額することはしない扱いとなっていた(昭和26年6月4日保文発1821号)。
平成28年4月1日より、支給額が見直され、現行の規定となる。休業直前に標準報酬月額を増額改定し不当に高額の傷病手当金を請求する事例が横行していたため、それを防ぐ狙いがある。改正日をまたいで傷病手当金を受給している場合、改正日前は従前の計算方法、改正日以降は改正後の計算方法で受給日額が決定される。
制度の周知も重要な課題である。東京都の調査ではがん患者のうち高額療養費制度を利用した人は79.4%であったが、傷病手当金制度を利用した人は31.5%に留まり、傷病手当金制度を「知らなかったので利用せず」が 39.5%にのぼった。
上記4.5.8に関する事業主の証明書
第108条3項の規定に該当する者については、障害厚生年金の年金証書の写し、障害厚生年金の額及びその支給開始年月を証する書類並びに障害厚生年金の直近の額を証する書類
第108条4項の規定に該当する者については、障害手当金の支給を証する書類
第108条5項の規定に該当する者については、老齢退職年金給付の年金証書又はこれに準ずる書類の写し、その額及びその支給開始年月を証する書類並びにその直近の額を証する書類
第108条4項に規定する合計額が同項に規定する障害手当金の額に達したことにより傷病手当金の支給を受けるべきこととなった者については、障害手当金の支給を受けた日から当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日までの期間に係る上記4.に掲げる期間及びその期間に受けた報酬の日額に関する事業主の証明書及び医師又は歯科医師の意見書
傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の標準報酬月額が定められている直近の継続した12か月以内の期間において、使用される事業所に変更があった場合においては、各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間
健康保険組合の合併・分割・解散があった場合において消滅した健康保険組合の権利義務を新保険者が承継した場合においては、消滅した健康保険組合の名称及び当該各健康保険組合に加入していた期間