プロップエア420便墜落事故
TSBは残骸の調査と共に火災に関するテストや分析を行った。着陸装置の残骸の分析から、2つの左主脚のブレーキアセンブリが発火源であると特定した。離陸時にブレーキが作動していたためタイヤが滑走路面を激しくこすり、ブレーキディスクが600°C以上まで加熱された。調査官はブレーキの回路を検査したが、ブレーキが誤動作を起こしたという証拠は見つからなかった。
TSBは1993年2月に発行されたニュースレターにパーキングブレーキに関する以下のような記述があることを発見した。
タキシング、または離陸滑走を開始する前にパーキングブレーキが解除されているかを確認すること。パーキングブレーキのコントロールノブをOFFの位置へ動かすだけではブレーキを完全に解除することは出来ない。マニュアルに記載されているとおり、完全に解除するにはブレーキペダルに圧力をかける必要がある。ブレーキが完全に解除されないままタキシング、または離陸滑走を行うと以下の事象のいずれか、または全てが発生する可能性がある。
タキシングに必要なエンジン出力の増加。
必要な離陸滑走距離の増加。
ブレーキ部品の加熱、焼き付き、焼損。主脚のタイヤで火災が発生する可能性もある。
離陸時、またはその後の着陸時のタイヤの故障。
前脚のタイヤ付近のベントからの加熱した作動油の流出。
左右の主翼にはそれぞれ2カ所に温度センサーが取り付けられており、これらの温度を基にオーバーヒートの警報が作動する仕組みだった。1つは吸気口付近の車輪格納部の上部に設置されており、もう1つは前縁部のオルタネーターワイヤーハーネスに取り付けられていた。前者の温度センサーで加熱が認められた場合、「R WINGOVHT」「L WINGOVHT」の警告灯が点灯し、後者では警告灯が点滅するよう設計されていた。チェックリストでは警告灯が点灯した場合はブリードエアのスイッチをオフにして、着陸装置を展開するよう指示されていたおり、3分以上警告灯が作動している場合には加熱の兆候がある主翼側のエンジンをシャットダウンするよう記載されていた。一方、警告灯が消えた場合に行うべき手順は記されておらず、注記に着陸装置を格納してブリードエアのスイッチをオフにした状態で飛行可能だと記載されていたのみだった。オーバーヒートの警報が作動した際のチェックリストやマニュアルにはタイヤが火災を起こしている可能性などについては触れていなかった。
カナダ運輸省はSA226およびSA227を保有する全ての航空会社に対して、純粋なブレーキ液を使用するよう通達すること。(A98-05/カナダ運輸省宛)
カナダ運輸省はFAA、フェアチャイルドと協議し、SA226およびSA227に関する航空規格、整備手順、マニュアルなどについて妥当性を検討すること。(A98-06/カナダ運輸省宛)
ブレーキ液ではより高い発火点のMIL-H-83282のみを使用するよう各航空会社へ通達すること。(A-98-113/FAA)
ブレーキが過度に摩耗していることを検知出来るシステムを開発し、実装するようグッドリッチに通達すること。(A-98-114/FAA)
主翼の加熱を知らせる警報を拡張し、ブレーキの加熱についても検知できるようにすること。同様に緊急手順を拡張し、タイヤの加熱にも対応できるようにすること。(A-98-115/FAA)
ブレーキの温度を監視するシステム、または加熱を検知するシステムを設置すること。(A-98-116/FAA)
タイヤの破裂を防ぐ仕組みを検討し、設置すること。(A-98-117/FAA)
タイヤの破裂や火災から各種パイプを保護する仕組みを検討し、設置すること。(A-98-118/FAA)
カナダ運輸省はFAA、フェアチャイルドと協議し、ブレーキ圧の警告装置の搭載について検討すること。(A02-03/カナダ運輸省宛)
メーデー!:航空機事故の真実と真相 第19シーズン第9話「Seconds From Touchdown」