前頭葉白質切截術
1930年代以前は、個々の医師が精神障害とみなされた患者の脳に対して実験的に新奇な外科手術を加えることはまれなことであった。その中にあってもっとも特筆すべきは、1888年にスイスの精神科医ゴットリーブ・ブルクハルトの行った一連の試行で、近代精神外科としての体系的な試行としては世界で最初の報告であった。
ブルクハルトはスイスのプレファルジエ精神病院に収容していた6人の慢性患者に手術を行い大脳皮質上の領域を切除した。ブルクハルトの手術、精神疾患の特性と脳との相関性についての、3つの広く知られた視点から着想を得て実行に移された。
精神疾患は本質として器質的なもので、神経病理学上の変化を反映してのものであるという発想、神経系は神経系への入力を行う求心系(感覚系)、求心系と遠心系の間を連絡し、情報処理を担う場である連合野、出力を行う遠心系(運動系)からなるとする連合主義的概念、そして精神活動はそれぞれ脳の具体的な領域と関連しているとする機能局在論である。
意図的に大脳のある領域に侵襲を加えることで、行動を変容する原因となる連合野を同定できる可能性がある、とブルクハルトは仮定した。
フルトンは、時にロボトミーの父とされることもあるが、この報告の著者であったため、後になってロボトミーの真の起源が彼の研究所にあると記録することができた。1949年ハーバード大学の神経学者スタンレー・コブはアメリカ神経学会の会長講演において「研究室での観察がこれほど迅速かつ劇的に治療的手段へ転換を遂げたことはめったにない」と述べ、フルトンの意義を支持した。 しかしながら第2回国際神経学会議での発表から10年後作成されたフルトン自身による報告は、史料の裏付けを欠き、彼が以前作成した未出版の記述との類似性はほとんどない。その報告ではモニスとの偶然に個人的なやり取りをしたことについても言及しているが、フルトンが発表した公的な場での会話内容には証拠がない可能性が高い。実際、モニスは最初にロボトミーを着想したのは1935年の会議以前としており、彼の精神外科的アイデアについて、後輩の脳神経外科医ペドロ・アルメイダ・リマに1933年の時点で精神外科手術のアイデアについて秘密裡に話している。従来の説はモニスが前頭葉へ外科手術を行う決心をした原因として、フルトンとヤコブセンの重要性を強調しすぎ、モニスやモニス以外の脳神経内科医、脳神経外科医たちが、同時代の詳細な神経学的研究によって、前頭葉に手術を施すこと精神神障害者の人格を大きく変える可能性があることを認識していたことも省略されている。
19世紀末から前頭葉は科学的探究及び観察の対象であったため、フルトンの報告は論理的な支えとして機能したかもしれないが、それ自体は前頭葉に侵襲を加えるというモニスの決断を説明するには不必要かつ不十分ある。
モニスはロイコトミーの結果について、医学雑誌への投稿記事や1936年に執筆した論文を通じて速やかに広めた。しかしながら当初、医学界はこの新しい処置に対して敵対的に見えた。1936年7月26日、モニスの助手の一人ディオゴ・フルタドは、パリで開催された第2回医学心理学会で、リマがロイコトミーを実施した患者のうち第2群の結果を発表した。彼自身の所属するリスボンにある病院から、最初の患者たちをモニスに紹介したソブラル・チドはその学会に参加したうえで、執刀について非難し、手術後の患者は術前よりも「能力低下をきたし」、「人格の欠損」に苦しんでいると断言した。彼はモニスが観察した患者の変化は頭部外傷と手術による衝撃と考えたほうがより合理的であると主張し、モニスが構築したロイコトミーの理論的背景は「大脳の神話」に過ぎないと嘲けった。 同じ学会にいたパリの精神科医ポール・クールドンは、臨床的観察よりも理論的考察のみを根拠とする外科的処置には賛成できないと述べた。クールドンはそれに加え、臓器の欠損によって機能が向上することはなく、ロイコトミーがもたらす大脳の損傷は髄膜炎、てんかん、脳膿瘍を慢性的に引き起こす危険性があることを指摘した。にもかかわらず、外科的治療によって20人中14例に好ましい結果が得られたとするモニスの報告を受けて、実験的基礎を背景としたこの新しい処置は、1930年代のブラジル、キューバ、イタリア、ルーマニアの臨床医家たちに速やかに受け入れられていった。
フリーマンが以前精神外科手術の構想を持っていたことに触れ、モニスに「あなたの影響力なら実行に移せるものと強く期待している」と伝えた。モニスは返答として、ロイコトミーについて近々発表予定の論文の別刷を送ることを約束し、フランスの業者からロイコトームを購入するよう勧めた。
モニスの論文を受け取ったフリーマンは、Archives of Neurology and Psychiatry誌に匿名で批評を投稿した。論文について、「この論文の重要性は計り知れない」としたうえで、精神病患者の中枢神経細胞に病的変化は観測できないが、細胞間連絡には「さまざまな細胞群間での関係性が特定のパターンをとって固定化している」とし、その結果、強迫観念や妄想、精神病状態をもたらしていることを述べ、モニスの理論的基盤について要約を示した。フリーマンはモニスの理論が不十分であることは認識していたが、モニスの理論を採用することで、精神疾患の原因について、精神病患者の大脳に病理学的変化を求めることなく、大脳に内在する神経回路に問題があること、そして問題を起こす精神的回路を切断することで、症状緩和がもたらされる可能性を提示できる利点があった。
1937年、フリーマンとワッツはリマとモニスの外科的処置に慣熟し、フリーマン・ワッツ法、又はフリーマン・ワッツ標準前頭葉ロボトミーとしても知られる、「より精密な方法」を開発した。
20世紀の初め、精神疾患に対する効果的治療がほとんどない一方で、精神科病院に入院する患者は顕著に増加していた。
19世紀末以来蔓延していた精神医学における治療的ニヒリズム―人為的介入を避け自然経過に委ねる姿勢―の打破を告げる嚆矢となった、西欧に出現した根本的かつ侵襲的な治療法の一つとしてロボトミーは生まれた。梅毒第4期に出現する進行麻痺に対するマラリア療法(1917)、深睡眠療法(1920年)、インスリン・ショック療法(1933年)、カルディアゾール(cardiazol)けいれん療法(1934年)、電気けいれん療法(1938年)等を含む、実験的時代において出現した「英雄的」な物理的治療手段は、治療手段がないために沈滞し意欲を失っていた精神医学の専門家たちに狂気を治療しうるという楽観と精神医学が持ちうる潜在的可能性を再認識させた。かなりの危険性を伴うものではあったが、ショック療法の成功もまた、精神科医たちにロボトミーを含むさらに劇的な医学的介入へ踏み切らせる下地を作った。
臨床医でもあり歴史家でもあるジョエル・ブラスローは、マラリア療法からロボトミーに至るまで、物理的な精神医学的治療法は「脳の核心へと螺旋を描きながらますます近づいて」いて、脳は「今や精神疾患の原因、治療の中心的存在となっている」と主張した。