堺市学童集団下痢症
厚生省の「病原性大腸菌O-157 対策本部」では、今回の食中毒発生について、「その発生の直接の原因については, 水道, 学校給食が疑われる」と考えた。しかし水道に関しては、大阪府営水道は他市と同様に全市に供給されていることや、受水槽の設置の有無に関係なく発生校が分布していること、7月初旬に大規模な水道工事は行われていないこと、また調査結果から、原因とは考え難いとされた。
一方で学校給食は、有症者・受診者・入院者の発生状況が、献立の異なる三つの地域ごとに特徴が異なり、これが原因であると考えられた。後述の「中・南地区」と「北・東地区」での食中毒では、検便から検出されたO157のDNAパターンがほぼ同一であり、汚染源は同一である可能性が高いこともわかった。
「病原性大腸菌O-157 対策本部」では、市教委、堺市学校給食協会、調理担当者からの聞き取りを行い、6月と7月の給食メニューに関する資料の提供を受けた。堺市では市域を6分割し、「堺地区・西地区」「北地区・東地区」「中地区・南地区」でそれぞれ共通の献立の給食を提供していた。但し献立は、3ヶ所全てが異なることも、3ヶ所が同じものになることも、3ヶ所とも同一になることもあった。また、給食はセンターシステムではなく自校調理方式で、食材は堺市学校給食協会が登録業者に、食材ごと、1日ごとに発注していた。食材はこの登録業者が給食協会に学校ごとに小分けして納入、一つの運送業者がこれを各学校ごとに搬入するという方式だった。また、牛乳、パン、卵、委託米飯は、登録業者が直接学校に納入していた。堺市学校給食協会から学校まで搬送されるまでの間、食材を冷蔵・冷却するシステムはなく、調理施設でも設置されていたのは、検食用の冷蔵庫と牛乳用の冷蔵庫のみだった。
2015年(平成27年)10月11日になって、食中毒発生当時小学1年生だった北区の女性(25歳)が後遺症で死亡した(4人目の死者)。女性は当時、中区の小学校で給食を食べ、O157に感染した後、HUSを発症して60日間入院していた。退院後も高血圧が続き、中学生だった2004年(平成16年)にはHUSの後遺症による腎性高血圧との診断を受けている。その後は降圧剤の服用と通院治療を続け、日常生活には支障がない程度には回復。結婚して夫と2人で暮らしていたが、10月10日夜、就寝中に嘔吐して意識を失っているところを夫が発見。救急搬送されたが、翌日、腎血管性高血圧による脳出血により死亡した。
市教委の発表は、遺族の承諾を得た後の翌2016年(平成28年)3月30日に行われ、教育長は記者会見で「発生から19年。ご遺族の深い悲しみを思うと痛恨の極みであります」と苦渋の表情を浮かべ、市教委幹部の一人は取材に「本当に突然の悪化だった。我々もショックを受けている」と答えた。発表後には「うちの子は大丈夫だろうか」「突然倒れたりしないか」と、市への問い合わせが相次いだ。
市教委は、女性側とは1997年(平成9年)4月に補償することで合意していたが、改めて慰謝料などの補償手続きを進めるとし、4月26日には遺族に、新たに補償金6,275万円(慰謝料3,164万円、逸失利益2,884万円等)を支払うことで合意したことを発表した。
再開後には、月2回の検便を調理員に実施しているほか、食材を洗うなどの下処理は調理室とは別室で行う、下処理・調理・食材別に包丁やざるも使い分け、肉の包丁は赤・野菜は緑と、テープで色分して間違えないようにもされている。
また、給食の管理運営について関係者の責任を明確化した「学校給食管理規則」を作成。「運営は市教委が統括し、各学校での給食実施は市教委の指導と助言により校長が管理する」とし、職員の指揮・監督、行内での学校給食関係事務の適正処理、食材納入時の検収責任者の決定、調理担当職員らの健康状態の把握を校長の責任とした。また、市教委は物資購入、献立作成、配送、保管、調理と給食提供の全過程での衛生管理の徹底を役割とし、市教委内に校長と関係部課長による学校給食管理員会を設置し、安全性の確保と円滑な運営に当たるとした。
堺市学校給食労働組合書記長・調理員の永田政子によれば、11月19日を目途とした給食の再開に向けて、調理員らは衛生研修・保護者説明会・試食会などが行われ、「文部省の衛生マニュアルの実践の必死の毎日」になったという。
再開前には保護者説明会、試食会を開催し、改善点をまとめたリーフレットを配布するなど、保護者の給食不信に配慮された。また、弁当の持参を希望する児童や保護者に対しては、給食を強制しないこととしている。
食中毒発生後、対策本部には「元気になり退院したが、友達が遊んでくれない」「『ばい菌』と呼ばれた」「『症状の出た子供に近づくな』『一緒に遊ぶな』と言っている親や子がいる」「他の保護者からの要望で、塾に行きたくても行かしてもらえない」などの声が寄せられた。また、偏見による解雇・自宅待機・職場での嫌がらせ・アルバイトの拒否・就職面接の拒否なども発生し、「堺市に住んでいるというだけでクビになった」「小学生の子どもの母親というだけで『出勤してくるな。できればやめてほしい』と言い渡された」「アルバイトの申し込みにいったら『堺市の人はお断りします』といわれた」などの事例が報告されている。ピアノ塾から「しばらく来ないで」「うちの塾の子で食中毒があったのはあなたの学校だけ。同じけん盤を使うと感染するかもしれない」と言われた小学3年の児童もいた。
「堺・子どもの給食をよくする会」代表の藤田槇知子は、当時、堺というと他府県民から怖がられ、元気な子供を実家に預けようとしたところ、実母から「妹に子どもが生まれ、戻っているから、もし何かあったら困るので今年は帰ってこんといて」と言われた例や、家族旅行を宿泊先から断られた例、弁当屋のパートが「明日からはもういいです」と言われた例を聞いた旨を記している。
こうした事態を受け、堺市では8月2日に「市いじめ・不登校問題対策会議」を緊急開催。人権問題対策のプロジェクトチームを設置し、人権侵害への姿勢を明確にした。
一方で『消防通信』編集部は、まず欠けていたのが初動の対応であったとし、どんな症状なのか、診断方法はどのようなものか、といった事項が現場の最前線に伝わらず、そのためにO157かどうかの判断が遅れ、使用すべきでない下痢止めが用いられたり、抗生物質の使用にも具体的指針がなく、「菌を殺すことで毒素が大量に出る」「投与しても効くかどうかわからない」といった話が広がり、現場を混乱させたと批判している。
堺市医師会副会長の岡原猛は、多くの児童が一気に受診に訪れたため市内の医療機関はすぐに満杯となり、その後の重症児の受け入れが難しくなったことを課題として挙げた一方、「だが、どこまで患者が増え続けるかわからないなかで、O157の診断経験がほとんどなかった当時の医師に、治療の優先順位の見極めまで求めるのは難しかったと思う」と述べている。
真鍋穣は、自身の病院では7月15日にHUS患者が発生した後、すぐに対策本部に報告したが、対策本部はすぐには重症例を発表せず、17日になって突然重症者5名と発表されたことを挙げ、当初重症者発生の発表を控えたことにより、「予想外の重症者の発生」と却って市民の不安を煽る結果となってしまった、と述べている。また、食中毒発生時の基本である調理員の検便、原因給食を食べた児童全員の検便が当初行われず、一般市民の検便を先に行ったというような初動の誤りがパニックを拡大させたとし、「保健所統廃合や自治体リストラに熱心であった堺市の本質を如実に表わした事件だったのです」と述べている。
国は1997年(平成9年)3月に、大量調理を行う施設を対象にした衛生管理マニュアルを定めたほか、1998年(平成10年)の感染病法で、感染拡大を防ぐ手立てを充実させている。堺市ではマニュアルにある「75度1分間以上」の加熱調理を実施しており、給食の再開時に専門家から「缶詰からも食中毒菌が出た例がある」と指摘を受けたことから、発生から10年後の2006年(平成18年)7月時点でも、シロップ漬けの果物缶までを加熱して、児童らには生温かいパイナップルやみかんが提供されている。また、本件を契機に、損害保険会社各社に対して、食品関連業界から生産物賠償責任保険(PL保険)に関する問い合わせや申し込みが急増した。
学校施設で頻発する集団食中毒を受けて、学校給食を提供する各社では衛生管理に関する早急な対応が行われた。日本給食サービス協会、日本フードサービス協会、日本メディカル給食協会はそれぞれ、厚生省からの要請に従い、加盟各社や食材納入メーカーに対して食品の加熱処理や従業員の徹底などの衛生管理に対する対応を指示した。
7月下旬に大手外食チェーンなどによる「日本フードサービス協会」が7月下旬に実施したアンケート調査では、回答済の165社のうち、弁当チェーンや生鮮食品を扱う店を中心とする77社が、売り上げ減などの影響が「ある」と答えていた。
持ち帰り寿司チェーンの小僧寿しでは堺市内の店で売上が5割減、大阪府内では軒並み2-3割減、東京でも1割ほど落ち込んだ。ココスジャパンの運営する焼肉チェーン宝島では、7月末の前年同期比で3パーセント減となっている。
「堺・子どもの給食をよくする会」代表の藤田槇知子は、7月20日・21日頃の状況について、「梅干しがいいと聞くと急に売れだしたり、消毒液は店頭から姿を消したり、わけがわかりません」と記している。
また、夏の高校野球期間中に阪神甲子園球場で販売される、砕いた氷を袋詰めにした名物「かちわり」の売上げも、O157の影響で3割減となった。そのため、翌1997年(平成9年)の夏には、開幕2日前に球場内の砕氷機などを専門業者に依頼して消毒、開幕日には西宮保健所の衛生検査を受けたほか、従業員の手指の殺菌を徹底して「衛生対策は万全」と喧伝。この年には順調な売れ行きとなった。
堺市での、7月8日から10日までの給食の献立は以下の通りだった。上述の通り、三つのブロックごとに感染状況が異なり、「堺・西地区」では有症者の発生が少なく、平均発症率はそれぞれ0.2パーセント及び0.5パーセントに留まっている。
原因である給食を喫食した日は、以下のように推定された。
「中・南地区」では7月1日-8日に校外学習を実施しており、参加児童の中にも入院患者がいることから、これらの日の献立が原因であるとは考えられない。入院患者の7月1日-10日の欠席状況を確認すると、入院患者全員が給食を喫食した日は「中・南地区」では7月9日であり、有症者を対象としてみても、9日は最も欠席者が少なかった。そのため「中・南地区」では9日に原因食が喫食されたと考えられる。
「北・東地区」では7月8日以外の日に校外学習を実施しており、参加児童の中にも入院患者がいることから、これらの日の献立が原因であるとは考えられない。入院患者の7月1日-10日の欠席状況を確認すると、入院患者全員が給食を喫食した日は「北・東地区」では8日であり、有症者を対象としてみても、8日は最も欠席者が少なかった。そのため「北・東地区」では8日に原因食が喫食されたと考えられる。
上記の表の通り、原因食と推定された献立は「中・南地区」では「ミニコッペパン、牛乳、冷しうどん、ウインナーソテー」、「北・東地区」では黒糖パン、牛乳、とり肉とレタスの甘酢あえ、はるさめスープ」であったが、このうち加熱されていない食材は前者が「焼きかまぼこ, きゅうり, 貝割れ大根」、後者が「レタス, 貝割れ大根」であった。
7月20日から、堺市では二次感染予防として無料検便を開始。保健所など8ヶ所で受付を開始したが、申し込みが殺到したためにパンク寸前の状況に陥った。市衛生研究所には1日約500件の処理能力しかなく、府や大阪市の支援を受けたほか、民間機関への委託を行い、1日5,000件-6,000件に対応したが、申し込みのペースに追い付かず、31日から更に民間委託を進めて、1日15,000件の処理体制を確保している。
堺市保健所では、保健婦による患者家庭の訪問も行われた。これは患者と家族の健康状態の把握・有症状時の早期受診の勧奨・患者と家族への検便の勧奨・O157に対する正しい知識の普及・二次感染や食中毒の予防指導・不安の解消を目的としたもので、市教委の名簿を元にランク別に地区別訪問対象者名簿を作成し、訪問指導カルテ・二次感染防止のパンフレット・消毒液などを持参して訪問した。そのほか、二次感染の疑いがある1,915世帯にも、電話で本人や家族の健康状態の把握・未検便者への検便勧奨・心配事の相談を行った。派遣医師を中心としたプロジェクトチームにより、家庭だけではなく48校の小学校にも訪問は行われ、家庭での二次感染防止対策の徹底・学校再開の準備と有症状児の健康管理が行われている。
8月6日、政府は二次感染防止や感染経路の解明のため、伝染病予防法に基づき、腸管出血性大腸菌感染症を指定伝染病に指定した。この背景には、食品衛生法のみによる対応では、二次感染予防に必須である家族や接触者への調査や消毒も強制的にはできず、感染ルート解明が手つかずになるなど、制度上の壁があったことがあった。
ただし、伝染病予防法は99年前の1897年(明治30年)に制定されたものであり、伝染病が発生した家の周辺の交通の遮断など、現代にそぐわない条文も残っていた。そのため、人権に充分配慮するとして隔離は実施されず、「患者を診察した場合の医師の保健所への届け出義務」「患者等が直接飲食物に接触する業務への就業の制限」「感染源として疑われる施設への立入検査」「汚染されたまたはその疑いのある飲食物, 井戸水等の販売, 使用の制限」「検便の強制」などの、一部の条項のみを限定的に適用する形となった。
午後5時に救急医療情報センターは医療対策課の職員の自宅へ連絡を行い、職員は直ちに状況を確認した上で、センターへ患者を受け入れる医療機関の確保を依頼した。しかし患者は児童だが、小児科のベッドは必ずしも簡単に確保はできないこと、増え続ける患者に市内の病院の受け入れも限界を迎えたことがわかり、午後10時になって大阪府環境保健部長は大阪府医師会へ、正式に病床確保の要請を行った。
午後3時頃にはどの病院にもベッドの空きがなくなり、消防署からも「患者の搬送先がない」という連絡が次々と市に寄せられた。同時刻、市は急遽、環境保健局長を本部長とする「堺市学童集団下痢症対策本部」を設置した。午後5時30分に行われたプレス発表で騒ぎは一挙に拡大することとなったが、この時点では食中毒の原因がO157かサルモネラ菌かは不明であった。
この日は休日であったため、保護者からの連絡が学校へ繋がらない状況も発生した。最も患者数の多かった泉北ニュータウンの小学校には、夜間や休日の警備員もいなかったため、保護者からの電話は全く繋がらなかった。児童の様子を把握するため、市教委は各学校へ、保護者からの情報を学校単位で把握するよう通達している。堺市は午後10時頃になって、15日から17日の給食提供を中止することを決定し、各学校へFAXで連絡した。
7月15日から堺市では小学校及び養護学校での給食を停止していたが、9月24日には弁当持参により午後授業を再開。11月1日に市は、現在も入院患者1人がいるものの、新たな患者が出なくなって80日以上経過し、今回の食中毒被害は終結したとして、「安全宣言」を出した。また、今後は19日に再開予定の給食の安全対策を最終点検するとした。
しかし、給食が再開されてのちの12月9日になって、9月以降に5人の患者が感染していたにも拘わらず、これを市が公表していなかったことが判明。8月8日以降に新たな感染者はないとした安全宣言を覆すもので、環境保健局地域保健課課長は「いずれも児童に接触する機会がなく、集団食中毒とは無関係と判断したため。隠すという意図はなかった」と釈明。また環境保健局長は「安全宣言はあくまで学校給食に起因する集団食中毒に関する危険が去ったという意味。修正する気持ちはない」とした。市長は所属長を厳重注意した。
放置してきたつけが回ってきた」とし、研究室の人数が年々削減され、病原性大腸菌の専門家も1人しかいないこと、研究は細菌そのものが中心で、原因を究明する細菌感染症疫学の専門家もいないことを明らかにしている。
また、食中毒発生の約3週間前に当たる6月21日に、堺市内の小学校の給食調理員らが、7月以降は生ものを使う献立はやめるよう市教委に申し入れていたが、市教委がこれを拒否していたことも判明した。この申し入れは給食調理員らが例年行う話し合いの場で、5月の岡山での食中毒発生を受けて多くの調理員から出た声を代表が口頭で伝えたものだった。市教委は「献立は二か月ごとに決めており、七月分は決定済み」「食材は登録業者に全校分を一括発注している」を理由にこれを断っており、また「正式な申し入れとは考えておらず、従来の方法を徹底すれば十分と判断した」と釈明している。