インシデント
インシデントを減少させるためにはなぜそれが起こったかという要因分析が重要である。例としてSHEL(シェル)モデルがある。
S: ソフトウェア (Software) ...... マニュアルなど
H: ハードウェア (Hardware) ...... 道具、機器
E: 環境 (Environment)
L: 個人的要素 (Liveware) ...... 性格なども含む
これらの要因ごとに分析をし、そのインシデント発生の原因を把握して対処する。
Lを当事者と周囲の人々の二つに分けてSHELL(シェル)モデルということもある。
SHEL モデルは、航空事故に関して 1972年に Elwin Edwards によって作られたモデルをもとに、1975年に Frank H Hawkins が作った。 これが日本では徐々に医療・介護分野でも応用されていった。