人工透析
アミロイドーシスの原因となるので30mg/L未満となるようにする。高値なら中分子除去の方法を検討する。
血圧の低下は発生時間によって3種類に分かれると考えられている。
透析前半に発症する場合には、循環血漿量の減少に心血管系の代償機能が作動しきれず血圧低下をきたすものである。低アルブミン血症などの高リスクの患者で起こりやすい。この場合、細胞外液を補充しても同じ速度で透析中の低血圧を繰り返す。そのため、アルブミンやデキストランの点滴や限外濾過速度を小さくするくらいしか方法はない。透析後半に起こる場合には循環血漿量の低下によって起こるものであるため、輸液でも限外濾過速度の抑制でも有効である。
血液透析中の循環血漿量の減少速度は指数関数的であり、前半ほど除水効率は高いと考えられている。循環血漿量の低下による代償機構は静脈収縮、心拍数の増加、末梢血管の収縮、血圧の低下という順に起こる。透析中も収縮期血圧が100mmHg、平均血圧60mmHgを維持できるように透析は調節するように心がける。
透析中の患者はDWの設定や体重増加によって大きく異なる点が特徴である。高血圧が進行したらDWが適正か再評価する。起立性低血圧が起らないのが理想的だが、糖尿病性神経症がある場合には、適正なDWでも起立性低血圧が起りえる。体重増加の大きな原因は食塩の過量摂取ある。透析間の体重増加はDWの3%以内が望ましいが、5%までは許容範囲である。それ以上の体重増加がある場合、透析中の合併症が起きやすく十分な除水が困難となることが多い。用いる薬物療法としてはサイアザイド系利尿薬は効果がなく、ループ利尿薬も難聴の副作用があり、尿量確保ができなければ用いるべきではない。結局Ca拮抗薬、ACEI、ARB、βブロッカーが用いられることになる。Ca拮抗薬は降圧効果が強く、透析が必要な末期腎不全では肝排泄性であるため好まれる。また常用量で使用できる点も非専門医でも扱いやすいところである。ARB、ACEIでは心臓のリモデリング作用に期待できるが、PAN透析膜使用中にアナフィラキシーが起ったという報告もある。
主な合併症 は、
貧血と腎臓~腎性貧血
骨と腎臓~腎性骨異栄養症
透析アミロイド症(手根管症候群、ばね指、骨・関節症)
動脈硬化・石灰化症
心不全・肺水腫
感染症
かゆみ
悪性腫瘍。林(1997)は、腎臓、大腸の腫瘍のみ高頻度で発生する可能性を報告している。
血液ポンプ、補液ポンプにはステッピングモーターを用い、ろ液と補充液のバランスには光センサを用いた、血液ポンプの制御にもステップ式に流量が増加するプログラムを組み込み、患者にやさしい動作を実現した、現在広く用いられているスロースタートアップの基になる技術である。マイコンを積んだ血液浄化装置としては本邦初という事で、読売新聞 (1981.4.2) にも掲載された。その後の1982年5月、本装置に補充液のオンライン化装置を付加したものを、UCSD(カリフォルニア大学サンディエゴ校)の Henderson のもとに搬入し、ランニングを実施した。現在の透析液のオンライン化のはしりの装置と言える。
置換補充液の製剤形状も当初ガラス瓶入りの1Lバイアル(エアー管入り)を治療ごとに20本用意した、これは重量や廃棄の面でも問題があった。そのため、大容量のバッグ製剤を作るに至ったが、当時厚生省では1L以上の輸液バッグは前例がなく、認可を取るのに時間と労力を要した。当時のミドリ十字との共同開発でハルトマン変法液を封入した3Lバッグを開発して治験を行い、その利便性を検証した。その後認可が下り、各社が大容量のバッグ入り血液補充液を上市した。
血液濾過法としては1983年2月に保険適応された。
血液透析では拡散現象により物質除去を図るため、拡散速度が大きな尿素やクレアチニンといった小分子量物質の除去には優れるが、比較的大分子量である低分子量蛋白領域と呼ばれる物質除去は効率が落ちる。
血液濾過は濾過流束に乗った物質除去を原理とするため、低分子蛋白領域物質の一部までの均一な除去が可能である。
ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチドは心不全のマーカーであるがBNPと比較してより心房の負荷、すなわち容量負荷の状態を反映する。正常値は8.0 - 32.2pg/mLである。透析中の患者では透析後採血で40 - 60pg/mL程度が望ましいといわれている。BNP(ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド)は心室負荷、心不全をより反映すると考えられている。正常値は18.4pg/mL以下である。心不全の際は100pg/mLを超え、時には1000pg/mLに達する。こちらは透析管理のためというよりは腎不全による心疾患の進行を調べるために測定する。