統合失調症
統合失調症と就労 統合失調症者の就労と生活との調和の構築過程として「働くことにより希望を実現させていくという生き方を追究する繰り返しの試み」が総括するコアカテゴリーとして生成された。 統合失調症患者の就労関連技能へ直接影響を及ぼす因子として、社会認知機能のうち表情認知、敵意バイアスと全般的機能が抽出された。 A型事業所を利用する統合失調症者の就労継続プロセスとして、「統合失調症発症の時期から疾病の治療への葛藤・疾病をコントロール出来てきた時期」「一般就労を諦めて福祉就労に就いた時期」「福祉就労を含めた日常生活が確立してきた時期」の3つの段階があると考えられ、また、就労継続プロセスを支える人々の存在が大きく影響していた。 統合失調症の発症から疾患を乗り越え、就労に至った人の経験と思いとして「受け入れ支えてくれる人の存在」「認知的対応行動の獲得」「前進への意志と行動」「仕事をすることで直面する苦悩」「人生の新しい意味の発見」の5つのカテゴリーが抽出された。 統合失調症者の認知機能障害と就労および就労継続に必要なスキルについて、獲得必要スキルは言語性記憶と学習、一定必要スキルは注意と情報処理速度が因子であった。 統合失調症者の作業体験が就労意識に与える影響について、作業体験は、自己効力感や作業能力を向上させ、また困難を乗り越える力を与え、自己の能力を適切な客観的評価に近づけることで職種とのミスマッチを防ぐなど、就労に有用な影響を与える可能性が示唆された。 若年統合失調症者の離職を防止し就労の継続を図るには、臨床場面において罹病期間、認知機能障害のうち特に注意障害に着目し、就労支援を実施することで、その後の就労の転帰を良好なものとできる可能性がある。
自発性の低下:自分ひとりでは何もしようとせず、家事や身の回りのことにも自発性がない。
意欲低下:頭ではわかっていても行動に移せず、行動に移しても長続きしない。
無関心:世の中のこと、家族や友人のことなどにも無関心でよく知らない。
引きこもり:外出意欲が低下する。
19世紀のドイツの精神科医エミール・クレペリンが複数の脳疾患を統一的な脳疾患カテゴリーとしてまとめ、早発性痴呆症を提唱した。1911年、スイスの精神科医オイゲン・ブロイラーが症状群の性質から、著書『早発性痴呆症あるいは精神分裂病群の集団』(『Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien』)の中でSchizophreniaを造語し定義した。ブロイラーによれば、当該疾患の特徴は「精神機能の特徴的な分裂(Spaltung der verschiedensten psychischen Funktionen)」であるとし、Schizo(分裂)、Phrenia(精神病)と呼称した。ここでいう精神機能とは、当時流行した連合主義心理学(en:Associationism)の概念であり、また精神機能の分裂とは主に連合機能の緩みおよび自閉症状を意味する。クレペリンは死後の脳解剖から前頭葉に類似の細胞変性を観察しており、早発性痴呆群を統一的な統計カテゴリーとした。しかし、ブロイラーは相当多数の疾患群の集合からなると予想しており、現在まで決着はついていない。クレペリンおよびブロイラーが例示した疾患群は単純型痴呆、破瓜病、緊張病、妄想性痴呆の4つである。
その他の統合失調症は医療診断を示すために使用することができない。
その他の統合失調症には、F20.81(Schizophreniform disorder)とF20.89(Other schizophrenia)の2種のコードが含まれる。
遅発性統合失調症、体感症性統合失調症、統合失調様状態、急性統合失調症性エピソードの4つの下位分類がある。短期統合失調症様障害(F23.2)は除外される。
症状期間は断続的な同定可能な増悪および寛解を伴うケースも持続的な場合もある。機能障害は悪化する傾向がある。
統合失調症を患った著名人は少なくなく、ドイツの物理学者、アルベルト・アインシュタインの二男エドゥアルト・アインシュタインや、イギリスの数学者・哲学者、バートランド・ラッセルの多くの家族・親類(叔父、叔母、息子、孫娘)、アイルランドの小説家・詩人、ジェイムズ・ジョイスの娘ルチアなども統合失調症を患ったため、病跡学の研究対象となっている。
緊迫感と自閉の強い統合失調症患者に対し数年にわたり個人音楽療法を施行したところ、既成曲の歌唱・聴取の形で音楽に没入する時期を経て緊迫感と自閉が軽減したことから、「音楽体験への没入」と「それが患者の好む既成曲であること」に意義が見出せた。 無為自閉状態が課題の統合失調症患者には音楽療法の同質の原理に基づき、好きな歌手に関連する働きかけを行うことが有効である可能性が示唆された。 統合失調症患者の好みに応じて音楽活動を取り入れることは、短期間であっても、患者の症状改善に有効である可能性が示唆された。 短期間でも音楽療法実施中は日常生活評価と比較して、働きかけや指示に対する反応が改善しており、また、社会性が一時的にせよ向上し、周囲への無関心が改善されていると考察された。さらに、活動性や意欲が向上すると思われる一方、表情は日常生活と比較して変わらないことが明らかになった。 精神科作業療法における音楽活動を実践する際に、生演奏はバーバルな水準での関与が困難な患者に対して有効な、治療導入時の手段やセラピストと患者間の関係作りとなりえる可能性があり、さらには外部からの感覚入力の手段としても有効であることが推測された。 看護師の視点として、音楽療法は患者理解を助け、患者と看護師との関係作りに効果を認めることができると実感していた。
芸術療法の研究 軽躁状態を呈する統合失調症患者に通常の精神療法と並行して絵画療法を行った結果、軽躁状態の改善とともに作品の描画時間が有意に減少しており、絵画療法の時間を測定することで患者の全体的な理解に役立つ可能性が示唆された。
たとえば、幻聴の訴えがある場合は、何らかの録音機器を使ったサポートを通して、幻聴を裏付けるような音声が録音されないという気づきを得て、幻聴は実在する音声ではないという確信を持つことができる。
5. 代替療法:妄想や幻聴に対する合理的な他の考え方を患者が見つけられるようにサポートしたり、治療者が提示したりする。どちらにおいても、患者と治療者が協同して、苦痛を伴わない合理的な別の考え方を見つけていく。
6. フォーカシング療法:セルフモニタリングの技法などを活用して、妄想や幻聴は自分の思考(自己派生の出来事)であり、実際に外部にあるもの・外部からの声(外部からの刺激)ではないということを認識できるようサポートする。
7. 競合刺激の活用:たとえば、幻聴が聞こえる状態で外部聴覚刺激(音楽など)を聞くと、幻聴が少なくなるという体験をすることなどを通じて、幻聴は実在する外部音声ではないという認知を形成できるようサポートする。
また、対処方略としては、妄想の考えをストップしたり幻聴を無視し聞き流したりしたあと他へ注意を向ける二段階法や、ちょっとした気晴らし行動などを用いた注意転換法を活用して、妄想や幻聴への注意を他の事柄(たとえば音楽など)に向け、そのような現実の事柄に意識を向けながら生活できるようサポートを行う。
認知機能障害:統合失調症の中核をなす基礎的な障害である。クレペリンやブロイラーなどの当該疾患の定義の時代(1900年ごろ)より、統合失調症に特異的な症状群として最も注目されていた。認知機能とは、記憶力・集中力・注意などの基本的な知的能力から、計画・思考・判断・実行・問題解決などの複雑な知的能力をいう。認知機能が障害されるため、社会活動全般に支障を来たす。疾患概念より障害概念に近いものとして理解されている。この障害ゆえに、作業能力の低下、臨機応変な対処の困難、経験に基づく問題解決の困難、新しい環境に慣れにくいことがあり、また、発達障害患者の代表的な症状の一つとされるディスレクシア(読字障害、難読症)と似ている。判断力・理解力・注意力の低下・散漫さから、本・文章・文字を理解して目で追って黙読したり、記憶・暗記したりすることが困難になる。しばしば、読書が普通にできない。本・文章・文字を読んだ時に、そこに書かれている内容が一見し、ちらりと目で認知はできるが、本を読んでも全く頭に内容が入ってこない。味わい咀嚼しながら理解・認識ができないなどと訴えるなど、社会生活上多くの困難を伴い、長期のリハビリテーションが必要となる。統合失調症が、慢性の脳細胞の機能性疾患・障害であると言われるのはこのためである。
感情の障害:不安感、緊張感、焦燥感、挑戦的行動が生じる。自分には解決するのが非常に難しい問題が沢山あるなどの理由から、抑うつ、不安になっていることもある。抑うつは現状、将来を悲観するという場合や病名から来る自分のイメージ、他者である健常者や同じ心の病を持つ者との比較からくる場合がある。
統合失調型パーソナリティ障害(旧称:分裂病型人格障害)- 統合失調症の患者の親族に多く、統合失調症の陽性症状に似た状態である。
統合失調感情障害(旧称:分裂感情障害)- 統合失調症と気分障害(感情障害)の症状が合併した場合である。
非定型精神病 - 錯乱があり、意識変容も見られる。症状は激しいが予後はいい。
類破瓜病 - 異常体験や人格崩壊は目立たない。単純型に類似する。
接枝統合失調症 - 知的障害者が統合失調症を発症した場合である。
妄想性障害 パラフレニー - 人格崩壊が少ない妄想型である。 パラノイア - 妄想型に類似するが、妄想の内容が異なる。悪役のような妄想がある。進んでしまうと悪魔ではないかと思ってしまう。悪魔主義的で支配者でありたいとする激しい気性がある。 敏感関係妄想 - 関係妄想を主症状とし、その原因が患者の敏感性格にあるもの。
当人は何の自覚症状も無いケースもあるが、社会的能力の障害、軽度の認知的解体または知覚の歪み、喜びや快感を経験能力の低下、全般的な対処能力の欠如などを呈する。統合失調症と診断された後に振り返って初認識されるレベルの軽度のケースもあれば、以前から社会的・学業的、職業的機能障害として顕著であった場合もある。
生物学的指標は存在せず、現在の診断は患者の心理症候に依存している。精神科の病気の診断に最も重視される方法は、患者の体験を言葉で語ってもらうことによる問診であるが、同時に他の疾患との鑑別のため、各種の血液検査や生理検査が行われる。長時間に渡る問診と共に、エビデンスすなわち科学的な根拠を基とする判断の上で、精神科医は正確な統合失調症の症状を診断しなければならない。精神医学は数字で測れる指標は少ないが、主要な精神疾患については症状や経過の詳細がわかれば通常の診断能力を持つ精神科医にとって、正確に診断することは困難なものではなく、誤診も一般に思われているよりはるかに少ないとしている。