境界性パーソナリティ障害
BPDでは、解離は自傷時やストレス下において出現する一過性の症状であるが、解離性障害では主軸にある症状であり持続的・反復的である。
解離性同一性障害
解離性同一性障害(DID)は以前は多重人格障害といわれていたもので、解離性障害の中で最も症状が重いものである。アメリカでは解離性同一性障害の35 - 71%がBPD診断基準を満たすというデータがあり、23 - 70%の患者にBPDの併存が認められたとの報告もある。反対に、BPDの解離性同一性障害の罹患率に関する報告はほとんどない。解離性同一性障害は症状が複雑であり、診断には困難を伴うためである。
解離性同一性障害は、自己同一性の拡散、不安定な情動統制、リストカットなどの自己破壊的行為、対人関係の障害等があり、一見してBPDと似ているため誤診されることがあるが、他にも統合失調症、神経症性うつ病と診断されることもあり、概ね診断がくだるまでは数年かかることが多い。正しい診断がなされるまで発症後平均6 - 7年の歳月を要したとする報告もある。
解離性障害とBPDの併存例は、片方のみ症例に比べ治療はさらに困難となる。
どのタームから始めてもよいが、最低2サイクル(一年間)行う(図参照)。マインドフルネス・トレーニングでは、瞑想法を用いて心や身体の状態を「あるがまま」に認識・自覚していき、感情のバランスをとる技術を見につける。このマインドフルネストレーニングは、日本発祥の精神療法である森田療法との類似が指摘されており、日本人の気質に合う可能性が示唆されている。
電話相談は精神療法を行っている主セラピストが担当する。自傷などの破壊行為を行いそうになったら積極的に電話連絡をするように指示している。ただし自傷をしてしまった後には連絡はしないというシステムをとるなど、有効な対処法に正の強化を与える方法を採用している。また患者だけでなく、治療者が患者にマイナスとなる行動や態度を取らないように、指導者が助言や相談を行うなどのスーパービジョンも包括した内容となっている。
弁証法的行動療法では、最低でも週に6時間30分以上の従事、電話でのサポート、1人の患者につき最低4人の治療者を必要とするため、日本では保険診療内におさまらず普及が困難との見方もある。しかし病識の低い患者も多いBPDでは、そもそも治療上のコミュニケーションそのものが難しいため、治療者側からの能動的な教示と訓練、積極的な介入が必要不可欠であることも否めない事実である。
自傷行為の多くは心理的苦しみを軽減するために行われるが、自傷行為が発展し実際に自殺を招くこともあり、イギリスではBPD患者の60-70%が人生のある時点で自殺を試みると推計されている。アメリカの調査では、BPD全体での自殺完遂率は9 - 10%と極めて高いものとなっており、東京都立松沢病院の調査では、入院していた患者の退院後2年以内の自殺企図率は、うつ病や統合失調症の人が35%なのに対し、BPDでは67%と約2倍高いという結果であった。
DSM-IV-TRでは、数ある診断名の中で自傷行為を取り扱っているものはBPDのみであるが、リストカットなどの自傷行為を行う者がすべてBPDというわけではない。自傷行為を伴いやすい他の精神疾患としては、うつ病や双極性障害などの気分障害、統合失調症、解離性障害、他のパーソナリティ障害、アルコールや薬物依存などの物質関連障害がある。
A.R.
精神科医の神田橋は、治療者による精神療法を含む不適切な治療により、患者のパーソナリティが傷つき、病状が悪化することがあると述べている。その上でBPDと診断を下された場合は、「医原性のパーソナリティ障害」となってしまう。医師が無意識にとる高圧的な態度により、「境界性パーソナリティ」的な反応が引き出された場合なども同様である。
薬剤が起因の場合も医原性に含まれる。選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や三環系抗うつ薬の投与により賦活症候群となる患者もおり、その結果としてBPDと診断される場合や、睡眠薬や抗不安薬などに多いベンゾジアゼピン系薬剤、メチルフェニデートなどの薬剤の大量使用により脱抑制(抑制がきかない状態)を起こしている場合、また処方薬依存に陥り、薬物を欲しがる患者を「薬物依存」とみなす場合も、医原性である。三環系抗うつ薬の投与は双極性障害なども引き起こすと指摘する意見もある。
しかし精神科に限らず、診療を行う以上、医原性の問題が起こるリスクは避けられない。重要なのは、医師が自分の患者あるいは他の医療機関から訪れた患者に対し、この「医原性パーソナリティ障害」についての認識を十分に検討しつつ、診察に当たれるか否かである。
境界性パーソナリティ障害(きょうかいせいパーソナリティしょうがい、英: borderline personality disorder ; BPD)は、境界性人格障害、境界型パーソナリティ障害、情緒不安定パーソナリティ障害(じょうちょふあんてい - 、emotionally unstable personality disorder)と呼ばれる人格障害の精神疾患。境界性の由来は「神経症」と「統合失調症」という2つの精神疾患の境界にある症状であることからである。 例えば、境界性パーソナリティ障害患者における「強いイライラ感」は神経症的な症状で、「現実が冷静に認識できない」という症状は統合失調症的なものである。境界性パーソナリティ障害は気分の波が激しく感情が極めて不安定で、良い・悪いなどを両極端に判定したり、強いイライラ感が抑えきれなくなったりする症状を示す。