信楽高原鐵道列車衝突事故
↑ しかしJR西日本の運転士は、回転灯が点灯した時の扱いはおろか、回転灯の存在そのものも周知されていなかった。
↑ 第三セクターである信楽高原鐵道の母体の一つである。
↑ 信楽高原鐵道の分担分は西武鉄道系の会社が請け負い(近江鉄道は西武鉄道グループの一員である)、JR西日本の担当分はJR西日本の関連会社が請け負った。(網谷 1997, pp. 208–209)(佐野 1991, p. 435)
↑ JR西日本は信号設備竣工検査直前の1991年3月5日深夜から6日早朝にかけ連動検査を行い、自主検査のチェック表を信楽高原鐵道の信号設備の竣工検査に来た検査官に渡している。しかし肝心の自主検査のチェック表が未決裁でかつ、項目漏れが約80箇所にも及ぶ杜撰なものであった。検査合格後の3月16日に方向優先テコの実装の不備が発覚し、後に補償金負担割合を巡る民事裁判においてもこれらの事実が認定された。
↑ 列車が赤信号を無視して発車した場合、対向する出発信号機を赤に変えて衝突を防ぐ装置。
↑ 当人は事故で死亡したため推測は避けるべきだが、(佐野 1991, p. 433)のところで著者の佐野は、全く同じケースだった5月3日のトラブルのことを挙げている。
↑ 小野谷下り場内信号機が反位(進行現示)の場合、小野谷出発信号機が反位から定位(停止現示)に復位できない。
↑ 刑事裁判の判決文では上り534Dが誤出発検知装置の2つの短小軌道回路を踏んだ時には下り501D列車(世界陶芸祭号)はすでに小野谷信号場に到着したとされ、もはや下り列車を抑止することはできなかったと結論づけている。
↑ 貴生川駅は信楽線の着発線が1本しか無く、草津線のホームも2面しか無いため直通列車を貴生川駅で抑止すると貴生川駅での草津線の列車交換が不能になり、行き違い駅の大幅な変更を余儀なくされる。
特殊自動閉塞に改修前の信楽線は全区間が一閉塞の票券閉塞式であり、自動閉塞を前提とした代用閉塞の必要性は極めて低かった。このことから信楽高原鐵道の従業員は異常時における代用閉塞の訓練を受ける必要性の認識が薄く、閉塞区間が増えた設備改修後に必要なはずの代用閉塞の実地訓練を行わなかった。行き違い設備を追加する改修工事に着手したのが1990年5月、竣工検査が世界陶芸祭の開催直前である1991年3月であり、ハード面だけでなく運用細則などソフト面においても文字通り突貫工事であった。しかも信楽高原鐵道の要員不足からJR西日本の乗務員に対する乗り入れ教育訓練においては、信楽高原鐵道で講習を受けたJR西日本の電車区・車掌区のそれぞれ区長・助役が、乗り入れる乗務員の教育訓練を代行するものであった。それ故にJR西日本の現業員には信楽高原鐵道の運転取扱心得の教育をはじめ、信楽高原鐵道特有の線路・信号設備、運転取扱、指揮命令系統など十分に周知徹底されず、特に異常時における運転整理の手順については詳細を学ぶ機会はなかった。異常時の訓練は最後まで行われないまま放置され、JR西日本の運転士・車掌にとって異常時におけるマニュアルは事実上、ない状態であった。そして異常時の対応は都度、信楽高原鐵道に聞くようにという泥縄的なものだった。前述のように運用開始後に信号トラブルに直面した後も、正規の指導通信式による代用閉塞の取り扱いを行わないまま運転させていた。いずれの機会においても改めて代用閉塞の訓練を実施することはなく、むしろ形式だけの代用閉塞どころか、ダイヤのみに頼る閉塞無視の運転が信号故障時の運転の実際であった。
信楽高原鐵道ではこの事故後、「世界陶芸祭」に対する輸送力強化のために多額の費用をかけ新設した小野谷信号場を、本事故を契機に使用中止とした。また、小野谷信号場使用時代は特殊自動閉塞だったものを、貴生川駅 - 信楽駅間全線を一閉塞とした従前のスタフ閉塞として、1991年12月8日に運行を再開した。2021年現在もこの一閉塞運行は続けられており、小野谷信号場使用当時は1日26往復、最小27分であった運転間隔が現在は1日15往復、最小1時間間隔となっている。また、当時の社員数20名のうち事故で5名の社員を失い、事故を起こした編成のうち、2両の車両が廃車された(JR車も1両が廃車)。
なお、「世界陶芸祭セラミックワールドしがらき'91」は会期を5月26日まで残していたが、事故翌日から開催を休止し、そのまま終了となった。
さらに事故の補償で巨額の補償金支払いに迫られた信楽高原鐡道は、滋賀県および信楽町からの貸付金20億円あまりを補償に充てた。また無利子貸付の基金の受け入れにより、基金の運用益から貸付金を返済する支援が実施されたが、金利低迷で実らなかった。県・市からの安全対策経費の補填も2004年より実施されたが一連の裁判の終結後、信楽高原鐵道は2012年2月に自力再建を断念し、被害者補償のために借り入れた資金について、借入元の滋賀県と甲賀市に対し、債権の放棄か減額を求めて調停を申し立てる事態になった。