解離性障害
ロスらの論文によれば、精神科病院の入院患者に対するDES-T、DDIS、SCID-D、精神科臨床医による診断の結果は以下のとおりである。
解離性障害の判定は、DDISで40.8%、SCID-Dで44.5%と、臨床医で28.0%。
解離性同一性障害の判定は、DDISで7.5%(DDの18%)、SCID-Dで9.1%(DDの16.6%)と、臨床医で10.0%(DDの35.7%)。
解離性障害のうち、解離性同一性障害と特定不能の解離性障害の判定法間の一致率(κ係数:kappa statistic )は次のとおりであり、完全には一致しないが十分に高い。
DDIS/DES-T は 0.81。SCID-D/DES-T は 0.76。DDIS/SCID-D は 0.74。
DES-T/臨床医は 0.74。DDIS/臨床医は 0.71。SCID-D/臨床医は 0.56。
解離性健忘および離人症性障害の判定には有効性を実証できなかった。なお精神科臨床医による診断数は他のテスト数より少ない。
構造的解離理論に基づく治療では、治療前のアセスメントは次の3段階からなる。
第1段階は標準的な臨床アセスメントで、一般的な精神医学的評価。
第2段階は心的外傷に関連した症状と障害のアセスメント。
第3段階は人格構造と人格機能、そして現病歴の系統的分析。
治療の3段階は次のように考える。
第1期、「安定化とスキルの向上」 日常生活において、より効率的に活動できるようにするため、ANPと主なEPの心的エネルギーを高め、代替行為・代償行動を適応的な行動へと変え、薄まった現実感、自分自身の存在感を強めていくようにサポートする。
第2期、「外傷記憶の治療」 様々な人格部分に見られる外傷記憶に対する恐怖症の克服が中心で、それにより構造的解離を不必要にさせる。「心的外傷後ストレス障害#治療」も参照されたい。
第3期、「人格の統合とリハビリテーション」 通常生活に対する恐怖症の克服であり、最終的には親密さに対する恐怖症の克服が山場であり、患者の生活の質を高く保つために不可欠である。
SCID-D (Structured Clinical Intervier for DSM-IV Dissociative Disorders)
先に触れたスティンバーグ (Steinberg,M.) が1994年に発表した、DSM-IVの定義に基づく解離性障害のための構造化面接である。解離性障害をひとつの連続体、スペクトラムと考え、解離現象を「健忘」「離人症」「現実感喪失」「同一性変容」「同一性混乱」という5つの中核的症状にわけて質問し評価する。250以上の項目があり、2 - 3時間かかり、面接者にも正式な訓練が要求される。北米での論文にはよく用いられる。2000年のDSM-IV-TRに合わせて改訂したのがSCID-DRである。
解離性障害ではあるが、解離性健忘、離人症性障害、解離性同一性障害などの基準を満たさない症例のための分類である。著しい苦痛が生じればこれが診断されうる。DSM-5では、他の特定される解離性障害(以下で「他」とする)と、特定不能の解離性障害が分かれ、特定不能の方には細かい解説はない。以下、DSM-IVにおける例における数字番号である。
1 解離性同一性障害に酷似しているが、その診断基準の一部を満たさないもの - 2つ例が記されており、はっきりと他と区別される複数の人格がない、もう1例は、重要な個人的情報に関する健忘が生じていない場合である。似たものはDSM-5の、「他」混合性解離症状の慢性および反復性症候群。
後者の例は、たとえば主人格と交代人格が記憶を共有している。
4 解離性トランス障害 - 特定の地域、または文化に固有のもので、同一性(人格)の感覚が消失する、身辺状況の認識の狭小化するなど、意識状態が一過性に変化する。DSM-5では、「他」解離性トランス。
6 ガンザー症候群 - 曖昧な受け答えや前後の文脈と関係のない的外れな話をしたりする。留置所・刑務所のような閉鎖的環境の中で発症することが多く、「拘禁反応」の一種とみなされている。
上記のほか、次のものもある。
2 離人症を伴わない現実感喪失 - DSM-5では、離人症性障害に含まれる。
3 洗脳など威圧的にされた者に起こる解離 - DSM-5では、「他」長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱。
5 身体疾患が原因でない意識の消失、混迷、昏睡など
DSM-5の「他」ストレスの強い出来事に対する急性解離反応がある。
柴山雅俊は「空間的変容」と「時間的変容」という概念から解離を捉えようとしている。
空間的変容とは、簡単にいえば、ある一時点で、一人であるはずの自分が、見る側と見られる側に分かれてしまうということである。難しくいえば、対象関係の変容であり「離人・疎隔」「気配過敏症状」「対人過敏症状」「体外過敏症状」「自己像視化」などであり、自と自、自と他といった空間的関係の変容である。ある面では「離隔」ともいえるが、一般的な「離隔」の概念からはみ出しているため、柴山はそれを空間的変容と呼んでいる。「気配過敏症状」「対人過敏症状」などはホームズらの「離隔」と「区画化」の 2分類では取り上げられていないが、柴山は解離の構造の近縁の症状として重視している。
時間的変容とは、これも簡単にいえば、時間の流れの中で記憶が途切れてしまうこと、あるいは「私」が入れ替わってしまうことである。難しくいえば、時間的流れにおける意識状態の突然の断絶や交代をさす。「健忘」「遁走」「交代人格」「転換症状」など、主に意識状態を構成している記憶や同一性の変容であるとする。
空間的変容と時間的変容はいわば縦軸と横軸である。