眼球運動障害
眼球振盪または略して眼振(nystagmus、がんしん)とは不随意のゆっくりした眼球運動が、固視を妨げる。周期的な、往復眼球運動である。本来の眼振は固視を維持しようとしても視線が徐々に固視点からずれることから発現する異常眼球運動である。固視からゆっくりとしたずれが緩徐相であり、そのずれの修正が急速相である。眼振の方向は急速相の方向で示す。眼振は固視のための視覚系が正常に機能することを前庭としている。
眼振には先天性のものと後天性のものがあり、後天性の眼振には病的な意義がある。前庭動眼反射基づく前庭眼振や視運動性眼振は生理的な眼振である。後天性病的眼振ではめまいを伴う疾患が多い。めまいは視覚、平衡感覚と固有感覚の不統合によって感じる感覚と言われている。固視を維持できないため視力低下や動揺視を訴えることも多い。固視を行うには前庭動眼反射、視線を保持するための神経積分器、網膜像のずれを検出する視覚系の3つが必要であり、これらの障害があると眼振は生じる。神経に原因がある場合は、前庭または小脳の異常を考える。
本来の眼振では固視のずれを修正するために動く急速眼球運動系が、逆に安定した固視を妨げる原因となる場合がある。この急速相が主体の異常眼球運動を衝動性眼球運動混入という。
自発性の純水平性眼振
頭位性の方向交代性上向性眼振
頭位・頭位変換で下眼瞼向き眼振
Robinsonの仮説(パルス・ステップ支配)ではパルス発生器である傍正中橋網様体(paramedian pontine reticular formation、PPRF)、内側縦束吻側間質核(rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus、riMLF)や神経積分器である舌下神経前位核(nucleus prepositus hypoglossi、NPH)、カハール間質核(interstitial nucleus of Cajal、INC)の障害で起こりえる。前庭神経核(VN)、小脳片葉(flo)、小脳小節(nod)の障害でも眼振は起こる。
簡単にまとめると、riMLFの障害ならば垂直性注視麻痺、INCの障害は垂直性注視眼振である。左右側方注視により注視方向性眼振が水平性に出現すれば橋 - 延髄上部の障害である。回旋成分が伴った場合は前庭神経核や前庭小脳の関与を疑う。延髄の障害はあらゆる眼振を起こしうる。小脳病変の眼振はリズムが不規則である。
眼球運動の評価の仕方は、被験者から本を読むくらいの距離をあけてペンライトなどの指標物をおき、その先の「H」の文字を書くイメージでゆっくりと動かす。水平性の眼球運動の評価では外転は虹彩で眼球結膜が隠れれば(白目が残らなければ)正常であり、内転は瞳孔の内縁が涙点のラインに達すれば正常である。垂直性眼球運動では左右で同じ高さになることを確認する。上転では内・外眼角を結ぶラインより虹彩下縁が上にいけば、下転では内・外眼角を結ぶラインより虹彩上縁が下にいけばよい。
垂直、水平方向に移動する対象を両眼視するためには両眼がおなじ動きをする共同性眼球運動が必要である。前後方向(奥行き)に移動する対象を両眼視する場合は両眼の水平眼球運動が逆向きに生じる非共同性眼球運動を行わなければ両眼の中心窩で同じ対象をとらえることはできない。近接に対する両眼の内転運動を輻湊といい、逆に近接した対象から離れた時の外転運動は開散という。これらの運動を両眼離反運動即ちバージェンスという。なお輻湊の際に、縮瞳が起こることを調節という。バージェンスでは核上性の信号がPPRFや外転神経核、核間神経(MLFをとおる)を介さず、上丘吻合部から中脳網様体(動眼神経核の背側正中にあるとされる輻湊・開散中枢)を介して投射される。すなわち核間神経麻痺では共同運動としての内転は障害されるが輻湊としての内転は障害されない。
滑車神経麻痺では本を読む、階段を降りるなど下方視で複視を生じる。特有の症候は、頭を健側に向けると左右の眼球位のずれが小さくなるため複視が軽くなる(Bielshowsky斜頚試験)。このとき頭を障害側に傾けると障害側の眼が上転する。これをBielshowsky徴候という。滑車神経は中脳内の走行が極めて短く、障害部位としては末梢を第一に考える。滑車神経麻痺が単独で起こるのは稀であり、診断学上は動眼神経麻痺と滑車神経麻痺が合併しているかの評価が重要となる。この場合は上眼窩裂や海綿静脈洞に病変がある可能性がある。動眼神経麻痺側の眼で外転位をとっているとき、下方をみるように指示する。滑車神経が正常ならばこのとき眼球は回内する。眼球結膜の血管に注目するとわずかな回内も確認できる。