医療保険制度改革 (アメリカ)
メディケアの問題の一つとしてかねてより、メディギャップ(Medigap、控除部分や自己負担部分が大きくメディケアだけでは医療費のすべてをまかないきれないという、実際の医療費とメディケアによる給付のギャップ)が指摘されていた。カイザー家族財団によれば、メディケアは平均的な加入者の医療費の48%しかカバーしておらず(2006年)、2010年には、30%近くの加入者が以前の勤め先から追加的な医療保険を提供されており、およそ20%がメディギャッププランと呼ばれる私的医療保険を追加購入し、24%がメディケアパートCに加入し、19%がメディケアとメディケイドの両方に加入している。メディケアパートCは私的医療保険の保険料を補助するが、加入者にとっては、より少ない自己負担額と引き換えに、その私的医療保険と契約している医療機関のサービスしか受けられなくなることから、医療機関の選択の自由がある程度制限されることになるため、メディケアパートCにはパートA、Bよりも多くの拠出が行われている。
本改革以前は、初めて健康保険を購入する場合、既往症や購入以前からの妊娠は保険適用外とされることがあった(他の保険からの乗り換えの場合は継続適用)。
保険が標準でカバーしなければならない保障範囲(Essential health benefits)が定められる。
被雇用者保険、メディケア、メディケイド、その他の公的制度(TRICAREなど)でカバーされない無保険者は、承認を受けた民間保険に加入するか、罰金を払わなければならない。これは歳入庁の定めによる金銭的困難者、宗教団体の一員であるのならば除外される。低収入者には補助金を給付できる条項が定められている。
全ての州に医療保険取引所が開設され、個人や小規模事業者は、そこで保険内容を比較し保険を購入することができる(対応者には政府補助が支給される)。取引所は2013年1月1日にオープンする予定だったが、数度変更されている。
低収入の個人・家庭(連邦政府の定める貧困線の100%〜400%)は保険取引所での購入時に連邦政府より補助金が受けられる。貧困線の133%〜150%の場合、その保険料は補助金が付くと収入の3-4%ほどになる。
2000年代にはいると、医療の高度化が進み保険料も高額化。国民の6人に1人が医療保険に入れない状態となり問題は深刻化。破産の原因が医療費支払いに起因することも珍しくなくなった。2010年3月、オバマ大統領は選挙公約を実現する形でオバマケア法を成立。低所得者に補助を行うことにより、国民の健康保険加入率を抜本的に向上させる内容であった。しかし、住民から保険料を強制的に徴収すること、2014年までに保険加入を義務づけないとメディケア給付を打ち切るとした点について各州が反発。26州が連邦政府を訴え、2011年1月31日にはフロリダ州では法律に対して違憲判決が出される結果となり、保険制度の実効性が疑問視されるようになっている。
Essential health benefits(EHB)とは、ACAにおいて挙げられている、健康保険が最低限カバーすべき給付事項である。法 Section 1302(b)(1) にて定義される。
外来ケア(ウォークイン受診)
救急サービス
入院
出産及び新生児ケア
精神衛生と物質使用障害(行動問題を含む)
処方薬
リハビリテーション、介助機器と介助サービス
臨床ラボ検査
予防医療、健康維持、慢性疾患ケア
小児科ケア(歯科と眼科を含む)
健康保険はこれらの給付をカバーする義務がある。たとえば追加で自己負担を求めたり、給付制限をつけたりしてはならない。