不眠症
不眠症状が生じた原因の内容を問わず臨床症状から不眠症を診断する。不眠と精神疾患とが併存する場合、治療はその双方を標的にする必要がある。このため不眠症に並存疾患がある場合、2つの状態の因果関係を明らかにする必要はない。
睡眠の問題を抱える人にしばしば睡眠薬が用いられ、たまに使用されれば役立つが、定期的に長期的に用いた場合、薬物依存症や乱用につながることがある。英国国民保健サービスにおいては睡眠薬の処方は最終手段であり、かつ数日-数週間の限定でなければならないとしている。豪州ガイドラインでは最大4週間である。日本ガイドラインでは、睡眠薬は現在の主流であり成人の20人に1人が服用しているが、ベンゾジアゼピン系のリスクベネフィット比の悪さと、エビデンスが乏しいまま抗精神病薬が適応外使用されている現状を危惧している。一部の不眠症患者では睡眠薬の長期服用する治療選択肢も許容されるが、「しかしながら難治性・治療抵抗性であることは無期限、無制限の処方を正当化するものではない」とし、可能な限り断薬を目指すべきであるとしている。認知行動療法には、医薬品と同様の有効性があり、また医薬品と異なり持続的な効果が判明している。日本では、不眠症に対する認知行動療法は保険適応外となっている。認知行動療法は自分で行うセルフヘルプも可能である(「不眠症#認知行動療法」を参照)
以下は不眠症の症状の原因となり、また併存することもある。
痛みの原因となるけがや病気は、それぞれ入眠時に快適な姿勢を見つけることや、覚醒の原因となり睡眠を妨げる。
概日リズムの乱れは、このようなシフト勤務や時差ぼけは、ある時間帯に眠れないとか、他の時間帯に過剰に眠いといったことの原因になる。慢性の概日リズム睡眠障害は、同様の特徴がある。
睡眠衛生が悪く、たとえば騒音による健康への影響(英語版)や過剰なカフェインの消費がある。
身体活動による、運動誘発性不眠症は入眠潜時が長くなる形で運動選手においてよくある。
不眠症は、短期的あるいは長期的である。睡眠障害の予防には、同じような時刻での起床と入眠を保つといような一定した睡眠予定の維持が含まれる。また睡眠時刻の8時間前からカフェインを含む飲料を避けるべきである。運動は不可欠で睡眠への過程の助力となるが、就寝時間の前には、運動しないことは重要でそれゆえ静かな環境を整えるようにする。自分の寝床は、睡眠とセックスのためにのみ用いることにすべきである。これは睡眠衛生を含むいくつかの要点である。
認知行動療法(CBT)の不眠症に対するものはCBT-I(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia)と呼ばれ、典型的には最初の8セッションで患者教育を、後の2セッションで認知療法を行う。CBT-Iは中-高品質レベルのランダム化試験によって効果が確認されている。
NHSではいくつかのケースでCBT-Iが推奨されるとしている。米国内科医学会ガイドラインでは、慢性不眠への初期治療にCBT-Iを推奨している(推奨度:強)。王立豪州総合医学会ガイドラインでは、慢性不眠への第一選択肢はCBTでなければならないとしている。しかし日本では、不眠症に対する認知行動療法は保険適応外となっている。
服薬中止に至った者は33%である。75%に臨床的な改善が認められる。
日本では不眠症に対する認知行動療法は健康保険の適応外であり、認知行動療法が実施可能な医療機関はごく限られている。日本睡眠学会ガイドラインではそのような現状を鑑み、睡眠薬による薬物療法に先だって認知行動療法を第一選択に置くことは実効性に乏しいとして、常用量で治らない不眠症患者に対して認知行動療法の適応を考慮するとしている。
危険因子
60歳を超える高齢者
うつ病を含む精神障害病歴など
感情的ストレス
深夜のシフト勤務
異なるタイムゾーンをまたがる旅行
米国における医師110万人に対しての調査によれば、一日に7時間前後眠っている人が最も死亡率が低い。6時間未満や8時間以上の睡眠のほうが、死亡率が高かった。また一日に8.5時間以上の睡眠をとると、死亡率は15%増加していた。また深刻な不眠(女性では3.5時間未満、男性では4.5時間未満)をもつ人も、死亡率は15%増加していた。
最も死亡率の低いグループは、一日あたり6.5〜7.5時間の睡眠であった。しかし一日4.5時間のみ眠るグループにおいても、死亡率はほんの少ししか上昇していない。つまり多くの人々にとって中程度の不眠であれば寿命は延長され、重篤な不眠でも死亡率への影響はほんの僅かである。
また患者が睡眠薬を服用しない期間が長いほど、不眠に起因する死亡率上昇はほとんど見られなくなるが、寿命延長につながるかは分からない。患者は不眠のことを心配し、また不眠は不快なこともあるが、しかし不眠自体は寿命延長と関連性があるとされている。なぜ8.5時間以上の睡眠が死亡率増加につながるかは不明である。
慢性的な睡眠不足状態にある人は高血圧、糖尿病、脂質異常症、心筋梗塞、狭心症などの冠動脈疾患や脳血管障害といった生活習慣病に罹りやすい。また免疫力を低下させ、インフルエンザなどの感染症や癌の誘因や増悪因子になる。
ドリエル(国外ではBenadryl)のような、抗ヒスタミン薬のジフェンヒドラミンは、処方箋の不要な睡眠補助薬が広く用いられている。アメリカやカナダにおけるUnisomのような、抗ヒスタミン剤のドキシラミンも同様である。これはアメリカで入手可能な一般医薬品の中では効果的な鎮静剤であり、いくつかの処方薬よりも鎮静作用がある。
日本にはジフェンヒドラミンの医薬品が存在し、添付文書には、連用せず2、3回までの使用にとどめる注意が書かれている。ジフェンヒドラミンの鎮静作用に対する耐性は、非常に早く形成され、3日後にはもはや偽薬と同等の効果である。不適切に用いられた場合、小さな精神依存につながることがある。日本睡眠学会および厚労省科学斑は市販の睡眠薬を不眠症の治療の目的で長期に使用すべきではないと勧告している。
2015年のシステマティックレビューでは、ジフェンヒドラミンの使用を支持するための強い証拠はない。