高額療養費
15万円-8万2430円=6万7570円
直近1年以内に高額療養費給付に該当する回数月が3回以上ある場合、4回目以降は自己負担限度額がさらに引き下げられる(多数回該当)。ただし、途中で管掌する保険者が変わった場合、回数の通算はされない。
区分ア:14万100円
区分イ:9万3000円
区分ウ:4万4400円
区分エ:4万4400円
区分オ:2万4600円
高額療養費(こうがくりょうようひ)とは、健康保険法等に基づき、日本において保険医療機関の窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる、公的医療保険制度における給付のひとつである。
1973年(昭和48年)10月の健康保険法等の改正法施行により始まった(国民健康保険においては猶予期間が設けられ1975年(昭和50年)10月より開始)。制度導入の背景には1961年(昭和36年)の国民皆保険達成以来、家族療養費の支給割合が長年5割にとどまっていたことがある。医療内容の高度化傾向に保険として、充分対応していくことができるよう家族に対する医療給付内容の改善を図る狙いがあった(高額療養費の導入と同時に家族療養費の給付割合が7割に引き上げられている)。被扶養者のための保険給付として開始したが、1981年(昭和56年)の改正法施行により被保険者本人にも拡大され、さらに1984年(昭和59年)10月からは世帯合算、多数回該当の制度も導入された。
財政規模は2013年(平成25年)度では2兆2200億円ほどであり、国民医療費40.1兆円の5%程度を占めている。原則として、保険者に対し高額療養費支給申請書を提出することで自己負担限度額を超えた額が後に支給されるが、所定の要件を満たせば支給申請書を提出しなくても自動的に支給される制度(現物給付もしくは保険者の側で計算)もある。
名称はよく間違われるが、「高額医療費」「高額医療費制度」ではない(このように間違える人が非常に多いのは、税法や確定申告において「医療費控除制度」が存在しているからである)。医療費控除とは異なり、保険金などで補填される金額(民間の医療保険の給付金など)は、高額療養費の算出基準に含まれない。
現役並み所得者III:14万100円
現役並み所得者II:9万3000円
現役並み所得者I・一般:4万4400円(外来のみの月は多数回該当の回数に数えない)
低所得者:適用なし
同一月同一病院での入院診療の場合及び外来療養で上記の適用後になお残る一部負担金を、世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給される。70歳未満の場合と異なり、21,000円未満のものでも合算できる。
現役並み所得者III:25万2600円+(10割相当医療費-84万2000円)×1%
現役並み所得者II:16万7400円+(10割相当医療費-55万8000円)×1%
現役並み所得者I:8万100円+(10割相当医療費-26万7000円)×1%
一般:5万7600円
低所得II:2万4600円
低所得I:1万5000円
高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める、とされ(健康保険法第115条2項)、現行法では以下のように定められている(健康保険法施行令第41条)。
被保険者または被扶養者が同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が次の自己負担限度額(高額療養費算定基準額)を超えた場合に、その超えた額が支給される。70歳未満と70歳以上で、それぞれ計算方法が異なる。健康保険組合の場合、付加給付として、規約で定めることにより、これらより低い上限額を設定することができる(健康保険法第53条)。
「同一医療機関」とは、以下の扱いとなる(昭和48年10月17日保険発95号・庁保険発18号、昭和48年11月7日保険発99号・庁保険発21号)。 医療機関ごとに区別する。 同一院でも歯科と医科(その他の診療科)は区別する。 同一院でも入院と外来は区別する。 診療科ごとに区別する(ただし、2010年(平成22年)3月診療分までの旧総合病院に限る)。 院外薬局(院外処方)の場合は、それと対応する病院又は診療所における療養に要した費用と合算する(そのため、薬局の領収証には「どの保険医療機関のどの診療科の先生」が処方したのか明記されている)。 治療用補装具は、その費用のみをもって判断する。医療機関からの指示であっても当該医療機関の一部負担金と合算しない。