傷病手当金
休み始めて3日目に退職した場合、待期は完成するが「支給を受けうる状態」とはならないため、継続給付を受けることはできない(昭和2年9月9日保理3289号、昭和32年1月31日保発2号)。 退職日まで年次有給休暇扱いで報酬の全額が支給され傷病手当金が支給されていない場合、「支給を受けうる状態」と取扱い、継続給付を受けることができる(昭和5年4月24日保規270号、昭和32年1月31日保発2号)。
在職中、退職日、退職後のいずれも疾病や負傷により業務に従事できないこと。 退職日当日に出勤の事実がある場合(労務不能と認められない場合)、退職後の傷病手当金給付は受けられない。例え職場への挨拶目的、私物整理、会社関係者との面談だけであっても出勤とされる場合には、給付が受けられないことになる。 退職後の「労務不能」とは、事業場において従事した当時の労務に服することができないのと同程度のものをいう(昭和2年4月27日保理発1857号)。
支給の除斥期間(暦日で1年6か月経過)を過ぎていないこと。 資格喪失後の傷病手当金は、資格喪失前後を通算して法定の支給期間が終了するまでの期間支給される。なお、被保険者期間中とは異なり、断続しては受けられないので、いったん支給が打ち切られると、1年6か月の期間中であっても支給が復活することは無い(昭和26年5月1日保文発1346号)。
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎(急性、慢性)、十二指腸炎、胃アトニー症、胃下垂、肝障害 高血圧症、低血圧症、心臓弁膜症、動脈硬化症 肺結核、カリエス 上腕神経痛、坐骨神経痛、多発性神経炎、末梢神経の疾患 関節炎、腰痛、四十肩、五十肩、椎間板ヘルニア、脊椎辷り症、変形性脊椎症、椎管内障 糖尿病 歯科疾患、耳鼻疾患
書類審査により疑義の生じたものについては文書照会による再確認を行うほか、必要に応じて実地調査をすること。特に、次に掲げる請求については、実地調査を強化すること。
疾病名、症状から判断して比較的軽症と思われるもの
診療実日数が少なく、医師の意見から判断して職務不能とした根拠に疑義があるもの
臨床的に比較的軽症と思われるもので、漫然と治療を受けていると思われるもの
書類審査の3.に掲げる疾病のもの
50歳以上の資格喪失者のもの
発病又は負傷から下船、初診年月日までの間に相当の期間のあるもの
傷病手当金の支給開始日から3か月以上たっているもの
以前にも同一疾病で傷病手当金の支給を受けているもの
職務上外に疑義のあるもの
特定の医療機関、地域又は船舶所有者に集中しているもの 医師証明が特定の医療機関に集中しているものについては、医療係と連携をとり、必要な措置をとること。他県の医療機関についても、当該県の医療係に通告すること。
入院中のもので、次に掲げるもの 特定の医療期間に集中しているもの 病名、症状からみて入院について疑義があるもの 退院日から一週間以内に再乗船又は資格を取得しているもの レセプト上外泊日数又は食事無の回数の多いもの