髄芽腫
現在、リスク分類としては、(1)3歳以上、(2)手術後の残存腫瘍が1.5cm以内、(3)転移(播種)がない、以上の3つの条件をすべて満たすものを標準リスク群とし、それ以外を高リスク群とするのが一般的である。ただし、術後残存腫瘍の存在については、化学療法で消失する例も多く見られるようになったため、独立のリスク分類因子にすることの意義が問われるようになってきている。なお、転移の程度についてはChangの病期分類システムによる転移のステージ(Mステージ)が用いられる。Mステージ分類では、M0 =くも膜下または血行性転移無し; M1=髄液中に微視的な腫瘍細胞存在;M2 =小脳、大脳のくも膜下腔、または第3または第4脳室への肉眼的播種;M3 =脊髄くも膜下腔への肉眼的播種;M4 = 神経管外転移、と分類される。なお、女性よりも男性の方が予後が悪いと言われている。
全脳全脊髄照射により起こり得るもう一つの内分泌不全が甲状腺機能低下症である。甲状腺機能低下症はそれぞれ甲状腺あるいは視床下部の被曝によって生じる。したがって、甲状腺機能の定期診断が行われるべきであり、必要が生じれば補充治療が始められるべきである。 なお、上記の1.5歳から5歳の幼児に照射線量を18Gyまで減量した研究では、全例、甲状腺ホルモンの補充療法は不要であったと報告されており、この線量ではあまり問題が生じないものと思われる。
2007年5月31日に出版された有名な医学雑誌「Cancer」に掲載されたフランスのJacques Grillらによる報告。
「通常の化学療法の後に局所再発もしくは進行した髄芽腫に対する自家幹細胞救援を伴う大量化学療法とそれに続く後頭蓋窩への照射」
High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue followed by posterior fossa irradiation for local medulloblastoma recurrence or progression after conventional chemotherapy
Cancer Volume 110, Issue 1 , Pages 156 - 163
Published Online: 31 May 2007
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/abstract/114275153/ABSTRACT
全摘出後、局所再発をした27名、および全摘出できず局所残存腫瘍が進行した12名の計39名に、600mg/m2のブスルファンと、900mg/m2のチオテパが投与され、引き続いて自家幹細胞移植(ASCT)が行われた。
Children's Cancer Group. J Clin Oncol 16:222-228,1998)、
http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/16/1/222
および再発時6歳未満の13例で、評価可能症例12例中6例で寛解,1例で部分寛解を得ており、7例が観察中央値38か月で生存中との報告をしている(Guruangan S, Dunkel IJ, Goldman S et al: Myeloablative chemotherapy with autologous bone marrow rescue in young children with recurrent malignant brain tumors. J Clin Oncol 16:2486-2493,1998)。
http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/16/7/2486
フランスでは、局所再発・進行した計39名に幹細胞救援を伴うブスルファン、チオテパからなる大量化学療法およびそれに続く局所照射を加えることによって、68.8パーセントの5年全生存率が得られている(後記論文)。
脳幹梗塞になった子どもを除く子どもの、ベースライン時点および3年のIQスコアはそれぞれ103と 97だった。 7人の長期生存者のうちの5人は追跡している期間、予想された速度より成長レートは有意に低かった。他の者は通常の成長をしたが。3人の患者が成長ホルモン治療を受けた、そして、なにも甲状腺ホルモンの補充療法を必要としなかった。
これらのデータは、髄芽腫患者が化学療法と減量照射で治癒できることを示している。シスプラチンベースの化学療法と減量全脳全脊髄照射の組み合わせは神経認知障害を最低限にすることができる。しかしながら、そのように治療された非常に幼い子供の成長速度は劇的に落ちるので、治療法の比率を改良するより良い手段がまだ必要である。
1.5歳-5歳という低年齢児でも、18Gyという低線量であれば、全脳照射しても知能低下はほとんど見られないということ、および化学療法と組み合わせることにより、この線量でも70パーセントの生存が可能であるという報告である。ただし、身長の低下は避けがたいということである。10人という小規模なパイロット試験であるので、これで結論を出すのは早いが、アメリカでは、この報告を受けて、現在、18Gyの臨床試験が進行中である。
腫瘍が発見され次第、通常は最初に手術が行われる。手術の目的は病理組織検査のための腫瘍組織を得ることと同時に可能なかぎり腫瘍をすべて摘出することである。また、術前に水頭症が見られる場合には、その解消も目的とする。全摘出は比較的容易だと言われるが、生命中枢である脳幹部や大事な血管や神経に浸潤している場合には、正常な機能を損なう可能性があるので、部分摘出または生検のみにとどめられることもある。
腫瘍が髄液の脳室から脊髄腔へ流れ出す通路を塞いだ場合、脳室内に髄液がたまって脳室内の圧力が高まり、水頭症といわれる状態になることがある。腫瘍摘出術によって、これが解消しない場合、脳室内にチューブを留置して体外または腹腔へ髄液を流すシャント留置術が行われることがある。しかし、脳室腹腔シャント(V-Pシャント)は腹腔に腫瘍細胞を撒き散らして転移の原因になると言われており、可能な限り避けるべきであるとされている。最近は、水頭症解消のため、第三脳室開窓術が行われるようになってきている。
手術の合併症として一般的であるのは、眼震を併発した一時的な運動失調症の悪化である。また、小脳性の無言症が発生することがある。その解剖学的起源は深い小脳の核であると考えられている。無関心、ほとんどもしくは全くない会話、情動不安定、および体を動かすことの拒否などの症状から成り立っている。