大韓航空8509便墜落事故
ADI に表示される機体の姿勢(ピッチとロール)情報は、接続されている慣性航法ユニット (Inertial Navigation Unit, INU) からの情報を基にしており、今回の不具合はこの INU のロール検出部の故障が原因だった。だが大韓航空地上エンジニア(モスクワを本拠として自社便が立ち寄る空港に出張して整備、あるいはその監督を行っていた)は ADI ユニットを外してコネクタや接点類を掃除し再び取り付けるといった程度のことしか行わず、INU には触れてもいなかった。そして最後に ADI のセルフテストを行い合格の結果が出たので、修理を完了したと信じてしまった。だが、セルフテストでは INU が接続されていることは確認するが、それが正しい情報を出力しているかどうかはチェックしないものだった。
当該 B747-200 型機では、機長(左)席及び副操縦士(右)席の ADI にそれぞれ別個のINU が接続されているが、これら2台のほかに予備としてもう1台のINUが装備されており、どちらの席の ADI もスイッチ操作により予備の INU に切り替えることができる。直前にフライトしたクルーによる申し送りとして、機長席の ADI のバンク表示がおかしかった際に、INU を予備用に切り替えたら正常なバンク表示が得られたと報告されていた。このことから類推すれば、まずは INU をチェックする必要があった。だが大韓航空エンジニアは ADI を取り外した際にコネクタ内の戻しピンが規定の位置まで戻っていないのを見つけ、故障原因はこれに違いないと思い込んでしまった可能性が高い。
離陸準備が整った段階で、クルーが原因ではない理由(提出フライトプランの不備など)で管制により1時間以上の待機を強いられた。この待機時間中に機長と副操縦士の間にその後の出来事に影響を与えた可能性のあるやり取りがあった。
例えば副操縦士が管制と交わした無線通信に関して、事故報告書には、「副操縦士が行った管制との無線通信の内容は正確なものだったが、機長はそれについて不適切な言葉を使って指導を行った。さらに、このほかに2つの場面で、韓国人であれば極めて侮辱的と感じる言い方で罵倒した」と記されている。
副操縦士は機長の操縦に関して監視を行う義務があり、機体のバンクおよびピッチが通常のそれを大きく超えているときには当然助言を行ったり操縦に介入するなどしなくてはならない。だが離陸後の脚上げから墜落までのおよそ45秒間に副操縦士が発した言葉は、高度の読み上げと管制との無線通信、および機長の DME 表示がおかしくなった際に代替方法として VOR DME の方位情報を使うことを提案したのみである。副操縦士席側の ADI は正常作動しており、航空機関士による助言は聞こえていたはずだが、異常なバンク角やピッチおよび速度に関しては最後まで一言も発していない。
副操縦士は経験が浅く(総飛行時間1,406時間、うち B747 は73時間)、離陸後の様々な業務に忙しく、機体が異常な姿勢になっていることに気付かなかったか、あるいは上述のように離陸前に機長から指導名目でさんざん罵詈雑言を浴びせられていて(ほとんどは根拠のない言いがかりのようなもの)、機長の操縦がおかしいと感じても決して口をはさむべきでないと感じていたのかもしれない。