介護保険
2018年4月より、児童福祉法、障害者総合支援法の指定を受けている事業所から介護保険法のサービスについて指定の申請が行われた場合、都道府県または市町村の条例で定める基準を満たしているときは、都道府県知事又は市町村長は当該基準に照らし「共生型サービス」としての指定を受けることができる(72条の2、78条の2の2、115条の2の2、115条の12の2)。これにより、同一の事業所で介護保険と障害者福祉の両方のサービスを一体的に提供することができる。
各サービスの対応は以下の通り。
居宅サービス - 訪問介護、通所介護(72条の2)
地域密着型サービス - 地域密着型通所介護(78条の2の2)
介護予防サービス - 介護予防短期入所生活介護(115条の2の2)
地域密着型介護予防サービス - 介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型共同生活介護(115条の12の2)
偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、市町村は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。市町村は、サービス事業者等が偽りその他不正の行為により介護報酬等の支払いを受けたときは、当該サービス事業者等から、その支払った額につき返還させるべき額を徴収するほか、その返還させるべき額の40%を徴収することができる(22条)。
介護保険が始まった平成12年度(2000年度)から平成21年度(2009年度)末までに、介護報酬の架空請求・水増し請求で市区町村が返還を求めた金銭は98億円に上っていて、なおかつそのうち10億円以上が回収できていないことが、平成23年(2011年)2月に分かった。また、平成21年度(2009年度)に介護報酬の不正請求などで行政処分を受けた介護事業所は150以上に上っている。
要介護被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
要介護被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
要介護被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
介護予防サービスにおいても、自己負担は災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情があることにより、減免することができる(60条)。
利用者負担軽減制度
また、被保険者の負担を軽減するために「利用者負担軽減制度」がある。まず利用者負担の軽減を考慮する社会福祉法人が介護保険サービスを提供する事業所及び施設の所在地の都道府県知事及び保険者である市町村の長に対してその旨の申し出を行う。次に市町村は被保険者の申請に基づき対象者であるか決定した上で、確認証を交付し、申し出を行った社会福祉法人は確認証を提示した被保険者について、確認証の内容に基づき利用料の軽減を行う。
軽減対象サービスは以下の通り。自治体によってはこれら以外のサービスも対象に含めている場合がある。
訪問介護
通所介護
短期入所生活介護
指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
また保険給付に関する処分(被保険者証の交付の請求に関する処分及び要介護認定又は要支援認定に関する処分を含む。)や保険料・徴収金(財政安定化基金拠出金、納付金及び第157条第1項に規定する延滞金を除く。)に関する処分に不服がある者は、介護保険審査会に審査請求をすることができる(183条)。なおこの審査請求は時効の完成猶予及び更新に関しては、裁判上の請求とみなされる(第183条第2項)。
介護保険審査会は各都道府県に置かれる(184条)。委員は被保険者代表3名、市町村代表3名、公益代表3名以上の政令で定める基準に従い条例で定める員数であって(185条)、都道府県知事によって任命される(185条第2項)。 委員の任期は3年(補欠の委員の任期は前任者の残任期間)であり、再任可能である(186条)。また公益を代表する委員のうちから委員が選挙する会長1人を置く(187条)。
保険審査に当たっては専門調査員を置くことができ、要介護者等の保健、医療又は福祉に関する学識経験を有する者のうちから、都道府県知事が任命する(188条)。そして上記委員のうち2名で組織される合議体によって審査請求(要介護認定又は要支援認定に関する処分に対するものを除く。
また3割負担となっても、高額介護サービス費等により月額の負担上限は44,400円となる。
保険給付には現物給付が適さないものがあり、福祉用具購入費、住宅改修費、高額介護サービス費が該当する。この3つの場合は一旦全額を支払った後に市町村に払い戻しの申請を行うことで、結果的に1割から3割の負担で済ますことができる。これを償還払いと呼ぶ。
一方で第2号被保険者は所得に関わらず自己負担割合は一律1割である。
高額介護合算療養費制度
高額介護合算療養費制度とは、医療保険と介護保険における1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の医療保険と介護保険の自己負担の合算額が高額な場合に、自己負担を軽減する制度である。介護においては高額医療合算介護サービス費、高額医療合算介護予防サービス費が該当する。
ただし以下の費用は合算の対象外である。
福祉用具購入費や住宅改修費の利用者負担額
施設サービスや短期入所サービス利用時の居住費や食費、日常生活費、通所サービス利用時の食費など
要介護状態区分別の支給限度額を超えた全額自己負担の費用
減免
一方で上記自己負担は、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情があることにより、減免することができる(50条)。具体的には以下の通り(施行規則83条)。
要介護被保険者又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
保険者は原則として市町村及び特別区(以下、特に断らない限り「市町村」と略す)であり(3条第1項)、介護保険に関する収入及び支出について、政令で定めるところにより、特別会計を設けなければならない(3条第2項)。
保険者が小規模であるほど、予防による財政効果が目に見えやすいが、安定した経営が難しい。このため、介護保険事業は保険者たる市町村を国や都道府県、及び医療保険各法による医療保険者(全国健康保険協会、健康保険組合、国民健康保険組合、都道府県、市町村(特別区を含む。)、共済組合等)が重層的に支える仕組みとなっている。その際の責務として
国は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう保健医療サービス及び福祉サービスを提供する体制の確保に関する施策その他の必要な各般の措置を講じなければならない(5条第1項)。
都道府県は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるように、必要な助言及び適切な援助をしなければならない(5条第2項)。
国及び地方公共団体は、被保険者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、保険給付に係る保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための施策並びに地域における自立した日常生活の支援のための施策を、医療及び居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進するよう努めなければならない(5条第3項)。