免疫抑制剤
この副作用は血中MTX暴露時間に相関する。そのためMTXは週に1回定められた曜日の朝食後に服薬する。悪心などの消化器症状が懸念される場合は朝夕食後に二分割して服薬する。MTX最終投与の48時間後に葉酸5mgを投与し副作用を予防する。海外では葉酸1~2mgを連日投与することもある。用量非依存性副作用としてMTX肺炎や汎血球減少症などがある。MTX肺炎にはステロイド投与、重篤な血球減少ではロイコボリンレスキューが行われることがある。
またMTXは胸水や腹水に蓄積するため胸水や腹水のある患者では副作用のリスクが高まる。またMTXは腎排出であるため腎機能低下例では慎重に投与し、クレアチニンクリアランスが30ml/minを下回る例では使用を避けたほうがよい。
MTXは中枢神経系でメチオニンの合成を阻害し白質脳症をおこす。MTX脳症と呼ばれ、急性から亜急性の経過の場合は投与中止で速やかに軽快する。ロイコボリンレスキューが有効という報告もある。遅発性に散在性壊死性白質脳症をおこすこともある。
ロイコボリンレスキューでは副作用が改善するまでロイコボリン10mgを6時間毎に投与する。ロイコボリンの1日投与量の目安はMTX投与量の3倍である。
抗体は急性の拒絶反応を防ぐ迅速で有望な免疫抑制法として使われる。
代謝拮抗剤は核酸合成に干渉する。
サンディミュンとネオーラルという商品が知られている。サンディミュンはその作用に疎水性シクロスポリンAを胆汁酸によって乳化する必要があり、食事内容や服薬時間、胆汁酸の分泌量の影響により吸収率が不安定である。ネオーラルは界面活性剤などを配合したマイクロエマルジョン化されており吸収効率が比較的安定である。腎毒性は短期的には輸入細動脈の血管収縮が一因であり、減量もしくは中止によって可逆的に腎機能は回復する。腎障害の程度は投与量と暴露期間に関連する。血管内皮への毒性があり、神経ベーチェット病の急性発作、強皮症腎クリーゼ、血栓性微小血管障害、可逆性後頭葉白質脳症との関連が報告されている。神経毒性は振戦、頭痛、末梢神経障害、痙攣がある。シクロスポリンよりタクロリムスの方が神経障害は起こりやすい。外用薬を除くタクロリムス、ピタバスタチン、ロスバスタチン、ボセンタン、アリスキレン、プロテアーゼ阻害の抗ウイルス薬、生ワクチン投与中は投与禁忌である。マクロライド系抗生物質、アズノール系抗真菌薬、カルシウムチャネル拮抗薬、グレープフルーツジュースはシクロスポリン濃度を高める。またカルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトイン、リファンピシンはシクロスポリン濃度を低下させる。
ヒドロキシクロロキンは抗マラリア薬であるが免疫調節薬としても知られている。ヒドロキシクロロキンの免疫調節作用は2つの作用からなる。第一の薬理作用はTLRの機能阻害である。全身性エリテマトーデスにおいてDNA、RNAに対する自己抗体が産出される。これら自己抗体と核酸による免疫複合体はエンドソームにおいてTLRにより認識され、I型インターフェロン産出を誘導する。ヒドロキシクロロキンはエンドソームのpHを上昇させることにより、または核酸への直接結合によりTLRの活性化阻害を行う。第二の薬理作用はエンドソームpHの上昇作用を通じて抗原提示を阻害することである。そのた多彩な作用機序が報告されている。皮膚エリテマトーデス、全身性エリテマトーデスの基本的治療薬であり海外では関節リウマチの治療薬でもある。
免疫調節薬であり他の免疫抑制剤のように易感染性を示さないのが特徴である。内服開始後、血中濃度が定常状態になるまで4ヶ月以上要するため効果発現はゆっくりである。血中半減期も40日と長い。投与初期の副作用としては消化器症状が多い。長期投与ではヒドロキシクロロキン網膜症に注意が必要である。その他の長期投与の副作用として神経障害、筋障害、心筋障害、皮膚の色素沈着などが知られている。
類似薬のクロロキンは腎炎の治療薬として1955年に販売されたが深刻な薬害を起こし、1974年に販売中止になった経緯がある。ヒドロキシクロロキンはクロロキンよりも網膜毒性が低いが網膜症のモニタリングが必要である。
併用注意薬としてはシクロスポリン、ジゴキシン、アミオダロン、モキシフロキサシン、抗てんかん薬などがあげられる。
ドナーの固形臓器をレシピエントに移植すると、拒絶反応がおこる。拒絶反応には超急性拒絶、急性拒絶、慢性拒絶の3つに分かれる。これらは異なるメカニズムで起こると考えられ、そのマネジメントも大きく異なる。移植に関しては移植 (医療)に詳しい。免疫抑制剤は急性拒絶の予防に用いられる。