結核の管理
テスト投与の為、この順序で薬を使う理由は、結核処置にとって最も重要な2つの薬、イソニアジドとリファンピシンである。これらテスト投与薬:ピラジナミドは最も肝炎の原因となるような薬で、一番簡易に省く事が可能。エタンブトールが働く結核組織体系は知られておらず、省くことができた。エタンブトールの組織体系がイソニアジドに関係するということは知られている。テストされた薬の順番は、下記の考慮に従って変更が可能。
イソニアジドとリファンピシンの2つの最も有用な薬は、最初にテストすべきであり、この2つの薬の不在は養成法に記載の処方からかなりの効用を損なう。
テスト投与薬はその反応のほとんどがテストの結果の原因となるように、可能な限り時間がかかるテストをすべきである(全てをテストする必要は無い)。ある薬の投与後に発現した有害事象が、再投与後に再び発現した患者達は、すでに危険な副作用反応になっている。テスト投与に関して類似した肝炎が起こったため、計画は他の薬の副作用かもしれない(熱や皮疹のような)。
WHOは1998年にDOTSプログラムをMDR-TB(多剤耐性肺結核)の処置を含んだ("DOTSプラス"と呼ばれる)ものに拡張させた。 DOTSプラスの実施は薬剤感受性試験を受け入れる必要があり(発展途上国の中でさえ日常的にはならない)、第二選択薬の代替も可能であり、加えてDOTS全てを要件を満たす必要がある。それ故、DOTSプラスはDOTSに比べて高価な資源がより多く、各国での実施から公約が必要となってくる。細菌を制限する事は、DOTSプラスの実施による細菌の流用、それとDOTSプログラムの存在、標準的な治療の総体の中で当然の帰結により、不注意にもその意味を導くだろう。
結核の処置を毎月監視することは、細菌培養を拒否する事と変わらない。DOTSプラスは推奨するがDOTSではない。もし細菌の培養が陽性もしくはその兆候において3ヶ月後の処置まで解決できずに、薬剤耐性疾患もしくは、ノンアドヒアランス、つまり、病気に対する治療方法について、患者が十分に理解し、服用方法や薬の種類に十分に納得した上で実施、継続しない場合があった時、薬剤投与を再評価する必要性がある。細菌の培養は3ヶ月の治療にも関わらず、もし拒否する事が変らない場合、一部の医者は、密接に治療を監視するように患者を病院に入院させることを考える可能性がある。
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腎不全を患った患者達は、腎臓に10-30のしわが増え、結核に侵される危険がある。腎臓病を患った患者達は、免疫を抑制する薬、もしくは潜伏結核の処置のために腎臓を移植する事を考慮に入れる。もし腎臓病に充当するのであれば、アミノグリコシド(ストレプトマイシン、カプレオマイシン、アミカシン)を避けるべきである。患者達は厳しい腎臓病の問題を抱えており、腎臓病にさらなるダメージを与えるリスクがある。もし、アミノグリコシドを使う事が避けられない場合(例えば薬剤耐性結核)、血清中濃度を監視レベルに近づけなければならず、患者は副作用(特に聴覚喪失)を警戒する必要がある。もし患者が腎不全の末期の場合、役立たない腎機能を使ってアミノグリコシドを使い、薬物濃度を簡単に測れる程度にするべきである(しばしばアミカシンの薬物濃度を測れるようにする)。中程度の腎機能低下があり、毎回使用する結核の処方を変えず、他の薬の量を多くする。厳しい腎不全症(糸球体ろ過率・GFR)がある時は、エタンブトールの量は2等分にすべきである。ピラジナミドはイギリスでは20mg/kg/day、アメリカでは通常の3/4の量が推奨されているが、これを支持する出版物の証拠は存在しない。透析の患者に2HRZ/4HRを使用した時、処方薬は腎臓病の初期のかなり危険な時期の間毎日投与すべきであり、継続期の中で、処方薬は数回以上の血液透析の投与の結果で判断すべきであり、透析をしない日を設けるべきである。
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これはイギリスで通常使われて、現在も推奨されている養成法である。しかしアメリカのガイドラインでは外されており、結核のレントゲン写真の証拠では子供もしくは人に使用されている(古い繊維化障害=線維化とは内臓などの組織を構成している結合組織と呼ばれる部分が異常増殖する現象のこと、69%効果的)。
6-9H2週2回の養成法、上記2つの処方はDOTS(直接監視下短期科学療法)の下で管理されている、標準的なものを変化させた養成法になる。
4R-4ヵ月のリファンピシン投与はイソニアジドが利用できない場合や、イソニアジド耐性結核へ曝された場合と病識がある場合になる。
3HR-イソニアジドとリファンピシンは3ヶ月は投与する必要がある。
2RZ-リファンピシンとピラジナミドを2ヶ月の養成法はもはやLTBI処置には推奨していない。なぜなら薬剤誘導肝炎と死のリスクが大幅に増加するためである。
3RPT/INH-3ヶ月1週間にリファペンチンとイソニアジドを投与する。
処置の有効性を証明する 2000年、コクランレビューでは11の二重盲検法(実施している薬や治療法などの性質を、医師(観察者)からも患者からも不明にして行う方法)を含んだランダム化した治験を73,375人の患者を対象にして行った(潜伏結核に対するものでイソニアジドを6ヶ月と12ヶ月コース)。HIV陽性と患者は、現在と以前の結核に対する処置方法は除外された。主要な結果としては、0.40の値を持つ相対的危険度(PR)(95%の信頼区間(CI)では0.31~0.
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(3)Bil(mg/dl):ビリルビン値 1点:<2 2点:2~3 3点:3<
(4)Alb(g/dl):アルブミン値 1点:3.5< 2点:2.8~3.5 3点:<2.8
(5)PT(秒)(%):プルトロンビン活性値 1点:1~4秒 80%< 2点:4~6秒 50%~80% 3点:6秒< <50%
チャイルドA(5~6点) チャイルドB(7~9点) チャイルドC(10~15点) の3段階で評価される。スコアが8~9点の場合には1年以内に死亡する例が多くある。
・2つの肝細胞障害薬 -イソニアジド、リファンピン、エタンブトール(イソニアジド感受率が証明されるまで、されなくても)を9ヶ月。 -イソニアジドとリファンピンを6ヶ月間使用した後、イソニアジド、リファンピン、エタンブトール、ストレプトマイシンを2ヶ月。
・1つの肝細胞障害薬 -イソニアジドとエタンブトールを10ヶ月使用した後、2ヶ月のイソニアジド、エタンブトール、ストレプトマイシン。
・肝細胞障害薬を使わない -18-24ヶ月のストレプトマイシン、エタンブトール、キノロン系抗菌薬
肝臓病の患者は、肝機能検査を結核の処置をした後に受けるべきであり、薬による肝炎は上記の区分けの中で議論すべきである。
いずれビリルビンの上昇は孤立化し、安定すると体内循環から無視される。肝機能検査に出てくる、ALTやAST等のアミノ基転移酵素だが、生きているアミノ基転移酵素(アラニンアミノ基転移酵素(ALT)とアスパラギン酸アミノ基転移酵素(AST))は、処置の当初3週間に共通するものである。もし患者が無症状、そしてビリルビンの過度の上昇が無い時は行動する必要がない。何人かの専門家達は薬物治療の4回の切断は通常、上限の限界を指し示すが、そこに何の根拠、論拠も数多くの証拠も無いとしている。何人かの専門家達は、処置を止めるべき唯一の点は、黄疸になった医学的証拠が挙がった時としている。もし、医学的に重要な肝炎が結核処置の間に起こった場合、肝臓性アミノ基移転酵素の状態が正常値に戻るまで薬剤を止めるべきである。もし患者がそれでも病気になったら、結核処置を止める事をせず、ストレプトマイシンとエタンブトールを肝臓性アミノ基移転酵素が正常値に戻るまで投与し続けるべきである(2つの薬は肝炎に関連が無い)。劇症肝炎は結核処置のコースで起きるが、幸運にもその頻度は稀である。緊急肝臓性アミノ基移転酵素は死の危険が起こりえる。
the rate of resolution of the abnormality bears no correlation with clinical progress or outcome, 患者達の脳脊髄液は処方の延長線の結果と、治療の繰り返しの結果を示しておらず、腰椎クモ膜下腔よりスパイナル針で穿刺し、髄液の一部を採取することで、髄液の測定および診断を行う検査である腰椎穿刺(ようついせんし)によって脳脊髄液を繰り返して見本抽出をし、処方の進捗を監視した結果、脳脊髄液の見本抽出を繰り返しすべきではなかった事が判明しています。結核性脳炎と結核性脊髄炎にも関わらず、両者を混同して分類してしまったため、多くの臨床試験士達の経験では、脳炎と脊髄炎の処置反応、臨床の前進は同じではなかった。結核性脳炎は通常、標準的な処方にも良好な反応を示すが、結核性脊髄炎は長期処置(2年以上の)とステロイド(6ヶ月以上)の長期処置もしばしば必要となる。結核性脳炎も結核性脊髄炎も、しばしばコンピュータ断層撮影もしくは核磁気共鳴画像法で脳を監視する必要があった。中枢神経系の結核は血液由来の広がりを見せる臨床結果のため、それ故、専門家は粟粒結核(en)の患者の脳脊髄液と主張する事もある。
抗結核薬は中枢神経系の結核の処方には使いやすい。
INH (脳脊髄液の浸透(en) 100%)
RMP (10–20%)
EMB (25–50% 炎症を起こした髄膜のみ)
PZA (100%)
STM (20% 炎症を起こした髄膜のみ)
リネゾリドLZD (20%)
サイクロセリン (80–100%)
エチオナミド (100%)
PAS (10–50%) (炎症を起こした髄膜のみ)
ステロイドの使用は結核性髄膜炎には決まりきったものである(下のセクションを参照)。 アスピリンが有益になる という、1つの計画された治験からの証拠があり、このさらなる働きは、証拠により結核性髄膜炎の日常薬として推奨される必要がある。