鍼灸師
例えば、1時間程度で5千円の自費をメインに行っている鍼灸院の場合、保険のみで行うとなると治療時間が15分程度になってしまうため頻繁に通うなどが必要になる。また治療内容が異なることも多い。保険と自費を合わせると保険1560円(一部負担金3割として450円)+自費3500円で1時間程度で5000円のいつもと同じ治療を受けることができ患者にとってはメリットはあるが、鍼灸院側が保険を扱うための費用(レセコン使用料、消耗品 請求団体への会費と手数料 取り扱いセミナー 必要であれば同意書発行医師への謝礼)や手間を考慮すると、保険治療が目当てで来院する患者が多くないと経営的に厳しいといえる。
前述の流れから鍼灸治療を行う鍼灸院のほとんどが自費治療を通例としてきており、これらの理由から、わが国の保険医療費に占める鍼灸療養費の割合は非常に低い(250億円前後)。長年、この様な問題があり鍼灸師関連団体が鍼灸保険治療制約の改善がなされるよう厚生労働省に定期的に協議や政治活動を行っており、近年は改善傾向にある。
よくある誤解として、鍼灸院で医師の同意書もなく保険が効いたという錯覚は、鍼灸接骨院にて柔道整復師による柔道整復術に保険が適応されている可能性がある。
男性22.8万円 女性18.0万円
実務に従事の有無の調査では全体で83.4%が従事「有」
実務に従事していない人の理由1位は他業種へ勤務32.3% 2位学生、勉強中 3位家事結婚出産 4位開業準備に就職中 5位病気療養
はり・きゅう療養費の不正件数、不正額は医科や柔道整復等に比べると非常に少ない。その主な理由としては、回数水増しは保険者から患者への医療費明細で発覚しやすいこと。また、保険適応対象が幅広いため、不適応疾患を適応対象として不正請求する必要が無いこと。1回の施術で算定できる額は約1200円~1500円の7~9割という少額であり、一般的な鍼灸院では売上の1割もないため、そもそも保険が魅力的ではないため。
まだまだ問題の多い鍼灸保険であるが、厚労省通知等により改善もみられる。一昔前は、鍼灸やマッサージに保険が適用されることを知らない保険組合の担当者も多く、平成16年度は全国で年162億円程度であったが業界団体の運動等により徐々に保険取り扱いが増加し平成22年度は317億円に成長した。適応疾患である例えば腰痛や頸肩腕症候群は国民の大多数に罹患するものなので潜在需要はもっと多く、鍼灸保険の成長は自然な流れであるが、この伸び率に対して批判的な見解もみられる。背景には保険適応疾患のほとんどが開業整形外科の治療範囲と重なっているという構図がある。
鍼のみ施術で1195円、鍼と灸を併用しても1495円、初検料加算が約1400円程度と安価であるので施術時間は保険のみで行うと短くなりやすい。しかし、混合診療禁止制度のようなものは、はり・きゅう療養費制度には無いため保険施療以外に施術を行った場合は自費を加算することができる。その際は、領収書を発行することが推奨されている。
保険適応疾患の6疾患等であることが確認できれば個別に判断することなく、用件を満たしているものとして療養費の支給対象として支給される。また、これ以外の疾患では認められないというものではなく、慢性的な疼痛を主訴とするものについて、神経痛やリウマチなどと同一範疇と認められる疾患であれば、支給要件に該当するかどうかを個別的に判断し、支給の適否を決定することとなる(保険者が)。慢性病は、必ずしも当該疾患の症状が慢性期に至らないものであってもよい。同意書は施術の円滑な実施を図るため様式が定められた。