傷病手当金
船員保険被保険者については、船員労働の特殊性を考慮してもなお他の制度に比較して、疾病給付費に占める傷病手当金の割合及び被保険者一人当たり支給日数が著しく高い状況にある。こうしたことから、対象となる請求書の例、実施調査の重点事項及び職務不能の可否、職務上・外の認定等について、「船員保険傷病手当金給付適正化実施に当たっての留意事項」(昭和56年6月26日庁文発第一、865号)が定められている。
書類審査においては、
次に掲げる請求については、請求者に傷病手当金支給請求書等を返戻のうえ完備させること。 請求書の記載事項等の記入もれ、印もれ 職務上又は通勤災害によるものとする請求について「職務上事故証明書」又は「通勤災害に関する届」が添付されていないもの又は添付されていても記載内容が不備なもの
次に掲げる請求については、療養のため職務に就けない状況を確認するために「療養状況、日常生活状況調査表」を提出させること。 閑休漁期、上架期間に係る請求 50歳以上の資格喪失者 請求書の「医師意見」欄の記載が簡単なもの 一か月間の診療実日数が少ないもの 傷病手当金支給開始後3月を経過したもの
次に掲げる疾病については、慢性疾患、老人性疾患等であることにより、傷病手当金支給の法定期間満了、症状不変等の疑いがあることから過去の病歴を請求者に申告させ、同時にレセプトにより療養の給付の開始日及び療養の給付の内容並びに当該疾病による傷病手当金の給付記録を確認すること。なお、請求者の被保険者期間が他の課所の所管である場合には、必要に応じて該当課所に対して給付記録等を照会、確認すること。
健康保険組合の場合、付加給付として(第53条)、規約で定めるところにより、支給額の上乗せや支給期間の延長がなされる場合がある。
日雇特例被保険者の場合は、保険料納付期間において保険料が納付された日に係るその者の標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のものの45分の1に相当する額となる(第135条2項)。
同一の傷病事由についての支給期間は、現実の支給開始日から起算して、通算1年6か月である(第99条4項)。途中でいったん労務に服した後に再度同一の傷病により休業した場合、従来は支給期間の延長はされない扱いとなっていた(支給開始日から暦日で1年6か月経過した場合、支給日数が1年6か月に満たない場合であっても支給は終了した)が、2022年1月の改正法施行により、支給日数が1年6か月に至るまで通算される扱いに変更となった。受給中に保険者間の異動があっても、前後を通算して1年6か月となる。傷病手当金の支給を受けている被保険者が、監獄・労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき(給付制限を受けたとき)も、その期間は1年6か月の期間内に包合する(昭和4年7月10日事発1175号、昭和5年8月26日保規451号)。なお、日雇特例被保険者の場合は支給期間は6か月(結核性疾病の場合は1年6か月)となり(第135条3項)、船員保険の場合は3年となる(船員保険法第69条3項)。事業所の公休日についても傷病手当金は支給される(昭和2年2月5日保理659号)。支給を受けている被保険者が死亡した場合、死亡当日までは傷病手当金が支給される。