境界性パーソナリティ障害
不安定な自己 - 他者のイメージで対人関係が不安定で特定の他者に見捨てられないことに固執、自己の感情や思考の制御不全、衝動的なリストカットや大量服薬など自傷行為・自己を損なうような性的逸脱行為やドラッグ服用・過食など自己破壊行為などを特徴とする障害である。一般では英名からボーダーライン、ボーダーと呼称されることもある。旧来の疾患概念である境界例が指す症状とされ、1980年に発表された『精神障害の診断と統計マニュアル』第3版(DSM-III)では、これまでの境界例の議論から2つの群として取り出され、統合失調症との近縁性のある統合失調型パーソナリティ障害と、対人関係の不安定性や傷つきやすさが焦点となる境界性パーソナリティ障害が分類された。
症状は青年期または成人初期から多く生じ、30代頃には軽減してくる傾向がある。自傷行動、自殺、薬物乱用リスクの高いグループである。治療は精神療法(心理療法)を主とし、薬物療法は補助的に位置づけられ副作用と薬物乱用に注意し慎重に用いられる必要がある。具体的な治療法については、「境界性パーソナリティ障害#治療」を参照。
思春期のある時期、アイデンティティ(自己同一性)の危機に直面することは誰しもありうることであろう。自己同一性に悩み、自傷行為などの衝動的な行動を起こしたり、自己嫌悪や虚無感、激しい怒りを抱くなど、BPDと似通った状態になることもある。思春期危機の場合は長期間このような問題のある状態が続くことはなく一過性である。ただしこの時期を適切に乗り越えられなかった場合、BPDに移行することはあるだろう。本来心理社会的モラトリアムという言葉は、今日の日本で使われるよりももっと激しい悩みや葛藤を意味していた。精神分析家のアンナ・フロイトは、思春期にこの激しい混乱を経験しないと、真の意味での健全で成熟したパーソナリティを得られないとしている。
DSM-IVでは、1年以上診断基準を満たす状態が続けば、18歳以下の子供でもパーソナリティ障害(反社会性パーソナリティ障害を除く)の診断が適応できるとしているが、児童期や思春期はパーソナリティの形成途上期であり、パーソナリティ障害と診断することには議論があり推奨されていない。
活動性が高く周囲を巻き込むが、現実検討力は保たれており知性も高い。自分よりも周囲が疲れ、治療に連れてくる。集団場面では他者を巻き込みやすいので、デイケアや入院は不適応なことが多く、クリニックや病院での外来治療、個人精神療法が主な治療法となる。ある程度集中的な治療が向いている。
BPDの多種性は多くの研究者が言及しており、患者により症状や臨床像も大きく異なる。対人障害については、他者を巻き込みやすい過活動なタイプと、対人恐怖が強く交流をさけ、回避がちになるタイプがいる。また現実検討力の低下したタイプ(精神病水準に近いタイプ)、そうでない現実検討力の高いタイプ(神経症水準に近いタイプ)があり、患者のタイプにより入院治療の向き不向き、デイケアの利用が可能であるかなど治療方針も異なる。
現実検討力(reality testing)とは自我の代表的機能であり、現実をありのままに把握し適切に対応する能力である。現実検討力が高いと病識(病気の自覚)も高くなる。
現実検討力が極端に低くなると、心の中で思ったこと(内的現実)と実際に起きたこと(外的現実)の区別がつかない。例えば「妄想」などの症状は、その区別が不可能になる極端な例である。また「誰が・いつ・どこで・何をしたか」といったような、外的出来事を正確に知覚する能力や、心の中で起きていること(内的現実)を正確に捉え、内省する能力でもある。
精神科医の川谷は、臨床的に以下の3型がみられるとした。
カーンバーグはBPDの病理は、分裂(splitting)が一番の問題であると考え、分裂や怒りの感情の分析をすることで認知(考え方のパターン)を修正していく。またマスターソンは、BPDの環境要因に焦点をあて、発達停止が根本に存在するとし「見捨てられ感」を分析して成熟を促し、個人のパーソナリティを再構築することを目的とした「再構築療法(reconstuctive psychotherapy)」を提案している。
支持的精神療法では、解釈や直面化はせず、クライエント自身の治癒力を支持し、問題解決と現実適応を重視する。患者を受容、共感し、訴えを傾聴することで、勇気づけ心理的に支えていく。ガンダーソンの手法でも古典的な精神分析は退け、自身の不安定さ、否定的な自己感や自我違和感、衝動的な感情や低い達成能力などを、探求療法という形で支持的、時に分析的療法を用いて臨機応変に対応していく。