イースタン航空401便墜落事故
1973年6月14日にNTSBは事故調査報告書を発行した。報告書で結論された事故原因の要旨は次のとおりである
高度維持が解除されると、オートパイロットがCWSモードに切り替わる。ただし、高度維持機能には独特な仕様があった。計器パネルにコマンドモードが解除されたことが明示的に表示されず、モードを選択するレバーも元のまま(すなわちコマンドモード)で維持されたのである。それでも高度維持を意味する「ALT」の文字が表示パネルから消えることから、パネルをよく見れば解除に気づけたはずである。しかし、機長と副操縦士がそれに気づいた様子はなかった。
管制指示で方位を変えた際に、一度は水平飛行に戻ったものの、墜落の2分40秒前から再び高度を下げだした。二度目の降下の際には、わずかな機首下げとエンジン推力の減少が起きている。FDRによると推力は断続的に調整されており、その動きはオートスロットル(自動推力調整装置)では起こり得ないものだった。事故調査委員会は、いくつかの可能性を検討した上で、乗員による意図的な推力操作があったと判断した。
姿勢を変えずにCWSモードで推力を絞ると、機体の運動は降下する方向に向かう。通常であれば、推力操作の際に高度計も参考にする。しかし、もし自動操縦によって高度が維持されると乗員が思い込んでいたならば、高度計を確認せず推力を調整することも十分あり得た。
墜落の2分4秒前、自動操縦の設定高度から逸脱したことを注意喚起する警報音が鳴っていた。乗員はここで計器を確認して降下に気づくべきだった。しかし、2人のパイロットは表示灯についての議論の最中にあり、誰もこの警報音に言及せず、飛行機の姿勢修正も行われなかった。
事故調査報告書は次のように述べている。
しかし、これまでに記した通り、墜落直前までの4分間、乗員が高度に注意を払った様子はなかった。
この事故の教訓から、さまざまな再発防止対策が取られた。
もし、迅速に前脚を目視できていれば、この事故は防げた可能性がある。夜間だったので脚格納室の照明を点灯する必要があったが、乗員は脚扉が開けば照明が常につくと考えていた様子があった。照明スイッチはのぞき窓から遠い機長席のパネルにあり、実際に点灯操作が行われたのかはっきりしない。NTSBは、再発防止のためには目視を行いやすくする必要があると考え、脚格納室の照明スイッチをのぞき窓の近くに設置するようFAAに勧告した。この勧告に沿って、トライスターの改修が行われた。
事故機が設定高度から250フィート逸脱した際に、0.5秒間の警報音が鳴っていた。実は、高度逸脱を警告する手段として、トライスターには警報音だけでなく点滅式のランプがコックピットに備わっていた。しかし、イースタン航空では、乗員に不評だったためこのランプが作動しないようにしていた。NTSBはこの点を問題視し、ランプでも適切に警告するようイースタン航空に求めることをFAAに勧告した。しかし、この勧告に対応する耐空性改善命令 (AD) は発行されていない。最終的に、NTSBはこの勧告に対する対策は受容不可とした。
NTSBは、事故時の生存率を上げるための勧告も発行した。本事故の前に起きた2件の事故の教訓も踏まえて、客室乗務員席に肩掛け式シートベルトを装備し、離着陸時における着用を確実にするよう求めた。また、緊急脱出に備えて客室の誘導灯や非常灯を改善すること、そして携帯型照明を客室に搭載することを求めた。
本事故は、操縦可能でありながら意図せず降下して墜落に至ったCFIT事故である。