病理科
「教室プローベ(probe)」は戦前後に始まったと聞く。「大学の病理学教室で行う病理標本のprobe(探索)」といった意味合いであろう。手術で切り取られた臓器・腫瘍等を、医学部の講座で研究として病理検査・病理診断することに端を発している。
教室プローベは、大きく分けて2種類が知られている。病理学的検査の検体を医療施設(病院や診療所)から直接運び、病理学教室で病理検査工程すべてを実施する方法と、登録衛生検査所が作ったガラス標本を衛生検査所から運び込む方法がある。教室プローベは医療機関や登録衛生検査所からの下請けであり、「検査差益」を回避できにくいという側面がある。また文部省等の管轄である医学部病理「教室」で、「病理診断」という医行為を行っているとの指摘などがある。また病理診断誤診等をきっかけにした訴訟等があるとしたばあい、教室プローベが元請責任を問われる可能性もありえる。教室プローベという制度が、時代に合わなくなってしまったのである。
いっぽう大学病院等では規制がやや異なっている。「病院における検体検査の受託について(医政総発第0315001号 平成17年3月15日)」においては受託できる「専門医性の高い検体検査業務」の範囲として 1病理学的検査 2検体中の核酸又は遺伝子を対象としたいわゆる遺伝子検査 が掲載されている 。
大学によっては病理組織検査受託に際しての規程が用意されている。たとえば京都大学病理組織検査受託規程は昭和39年に制定されている。検査を委託するものを保険医療機関に限定し、診療報酬点数表の検査項目区分等も明示されている。規程のなかに病理診断科という名称はないが、保険医療制度に矛盾しない病理標本作成および病理診断サービスが用意されていることになる。
登録衛生検査所が構造的に抱える「検査差益」(診療報酬価格と外注検査価格の差額)の問題を病理診断科に持ち込めない構造が必要である。病理診断科が検体検査と同じように「もの代」として医療機関から下請けするならば「検査差益」が求められる。また病理医も「検査差益」をキーにして、下請け活動を行うことになり、病理診断科同士のカニバリズムが心配される。登録衛生検査所が構造的に抱える「検査差益」の世界に入らぬよう、病理学会各位の戦略的行動が期待される。「検査差益」による市場競争は、薬価差益の代わりとして、委託する側には貢献するかもしれないが、病理医は育たず、無駄な病理検査が横行する可能性があるなど、弊害が多い。
病理医が行う病変の判断(病理診断・細胞診断)は検査差益を原理として医療の効率性を追求する対象ではない。2008年4月からの診療報酬領収書には病理診断の項目が用意されている。求めに応じ、自ら行った病理診断・細胞診断の内容について説明する必要がある。
病理組織診断が絶対的医行為であるとの法解釈が成り立つとすると、病理組織診断を医業として行うのは医師(歯科医師)でなければならず、検査所を擁する企業が病理診断することはできない。また医療機関ではない企業が受託し検査所で行われた病理診断に過誤が発生した場合は体制上の不備による過失も問われうる。
登録衛生検査所(または登録衛生検査所を擁する企業)は臨床検査技師法で規定された臨床検査技師の業務である「病理学的検査」(病理標本作製や細胞診スクリーニング等)を受託してきた。いっぽう、外注する医療施設の認識は診療報酬点数表の第3部の「病理学的検査」として診断が含まれていた。この「病理学的検査」の2重性は解消されないまま、20年以上が経過しているが、途中、病理診断に関する医療訴訟について、病理医ではなく、○○病理検査センターの名称が報道されるということがあった。そのため、受託した病理学的検査について病変の判断(病理診断と細胞診断)に関し登録衛生検査所(または登録衛生検査所を擁する企業)に元請責任が生じる可能性があるとの解釈がなされることとなった。
元請責任が明らかになった時点で医行為を含んでの病理学的検査の受託は中止すべきであったが、病理検査室のない病院や診療所の病理学的検査は受託中止等の措置は現実的ではなかった。あまりにも大きく、重かったため、脱輪を直すことはできなかった。
事例から元請責任が明らかとなったので、登録衛生検査所では医療過誤につながらないように、予防的に、病理専門医・細胞診専門医が行った診断・報告書内容に踏み込んでチェックしてきたという。
検査外注する医療施設が検査差益を確保し、より安価な登録衛生検査所を探すことは当然なことであるが、入札を含む自由競争が熾烈となってきていることも重なり、病理医の委託料金を確保できなくなってきているという。
営利の中では非営利は駆逐されていくのが常である。原価構造からも検査(営利)と診断(非営利)の分離が必要であることは明らかであるとし、病理医費用を受託検査費用(標本作製料)から捻出させるのではなく、病理医の労働の価値は医行為として別に評価されるべきであるとの主張が出てくる。病理診断(広義)におけるホスピタルフィー(標本作製料)とドクターフィー(病理診断料)の分離と言い換えることもできる。
以前は、検査センターの病理標本を見る病理医の多くが病院または関連大学に所属しており、病理医に謝礼を支払うことが、他の検体検査の取引継続にメリットがあるといわれていた。病理医への委託料金が営業販促費という側面もあったが、最近ではそのようなシェイクハンドは成立しない。