精神障害
精神障害者で犯罪を起こした者を触法精神障害者と呼ぶ。特に殺人など重大な罪を犯した者に対して使われることが多い。日本でのこの節でいう『重大な犯罪(重大な他害行為)』とは、医療観察法第2条第1項に列挙する、「放火、強盗、強姦、強制わいせつ、傷害」である。そのうち、傷害以外のものは未遂も含まれる。
精神障害で善悪の区別がつかないなど、刑事責任を問えない状態で重大な他害行為をした触法精神障害者向けには心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律(医療観察法)に基づき、厚生労働大臣が指定した指定医療機関(入院の場合は指定入院医療機関、通院の場合は指定通院医療機関)にて適切な医療を提供し、社会復帰を促進されることがある。
この制度は欧米、特にイギリスの司法精神医療をモデルにした。
日本の触法精神障害者に対する法の不備については日本精神科病院協会が指摘し、新法制定を訴えてきた経緯がある。日精協誌上で何度か特集を組み注意の喚起を行ってきていた。一方、日本弁護士連合会(日弁連)は閣議決定されたこの法律案に対し反対声明を出している。
日本の刑事裁判においては精神医学的診断(疾病診断)によって直ちに責任能力の有無が決められるものではなく、更に個々の事例における精神の障害の質や程度を判断し、その精神の障害と行為との関係についての考察に基づいて責任能力が判断されることになっている。そのため、病院で何らかの疾病が診断されたとしても、それによって直ちに刑責が軽減されるわけではない。
関連する項目には無罪#日本法に基づく概要の中の責任能力が欠落していると判断された場合の「無罪」の節がある。
欧米では、プライマリ・ケアが定着している。日本の国立国語研究所によれば、プライマリ・ケアを分かりやすく言い換えると、「何でも診てくれ相談にも乗ってくれる身近な医師による、総合的な医療」だとしている。そのような医師は、日本語で一般医(家庭医)などと呼ばれる。
精神障害を持つ人々について、欧州連合諸国においては過半数以上、アメリカでは約70%をプライマリ・ケア医が診療している。また、世界精神保健連盟によれば、うつ病と不安障害だけで、プライマリ・ヘルス・ケア施設の全来訪者の1/4〜1/3を占めている。経済協力開発機構(OECD)はプライマリケアに携わる総合診療医に対して、市民の精神保健について中心的な役割を果たすことを期待している。WHOによれば世界の約3分の1(36%)の国々において、公式承認された精神障害の管理・治療マニュアルが、主なプライマリヘルスケア診療所にて存在している。
厚生労働省は、医療法上の総合科の創設と一定以上の能力を備えた総合医を、国の個別審査によって認定することを検討している。つまり、まだ日本では正式な制度としては検討状態であるが、かかりつけ医のような内科を受診することがある。うつ状態になった人々の最初の受診先は、内科が約60%で、精神科は10%未満という報告もある。
アルコールなど薬物依存症や、過剰摂取による中毒、あるいは依存形成後の減薬による離脱が原因となる。
日本では精神医療の専門家でも、薬物依存症についての正確な知識を学ぶ機会が乏しい。医療観察法によって入院となった者でも、入院前にアルコールや薬物の依存・乱用に気付かれていた者はその3分の1である。2008年には日本の薬物問題の治療施設において鎮静剤の依存・乱用が第2位となり、自殺既遂者の46%を占める精神科治療歴のある者の多くが致死的行動の直前に薬を過剰摂取し、また過剰摂取による救急搬送も増加している。国会でも取り上げられ、行政解剖された自殺者91%が精神科の薬を服用した上での自殺であり、作用などが原因となっているのではないかと報告されている。
ICDにおいては、F10-F19の「精神作用物質使用による精神及び行動の障害」である。DSMでは、物質関連障害の章が用意されている。
欧米のように心理士が国家資格化されている国々では、上記のような精神科と、心理療法中心の心理療法科に分かれることがある。心理士は、精神医学だけではなく、臨床心理学の知識や技術を使う。アメリカでは、心理士にも法的に診療が認められており、保険対象になっている。また、精神科医は主に薬物治療を行い、心理療法のトレーニングはほとんど受けていない。
日本では心理職には民間資格しかなく、国家資格として医療心理師の創設が検討されているが、利害の対立によって実現には至っていない。そのため現行では、医師法第17条が「医師でなければ、医業をなしてはならない」の規定により、保険適用で心理療法を受けるには精神科医など、医師の診断が必要になる。
ICDとDSMでは診断において、先に医学的原因や、薬物誘発性の原因を除外することが必要である。それは多くの診断名の診断基準の1つとなっている。
精神医学の分野では、用語の命名に多くの混乱があり、不適切にも用いられてきた。専門用語が混乱したままでは、さらなる混乱と無駄な労力が費やされるため、用いられる言語を共通化し合意を得ていく作業が図られた。
精神障害の伝統的な分類は、神経症と精神病とであったが、この分類は不正確な診断をもたらしたために、より正確な診断を行うための『精神障害の診断と統計マニュアル』(DSM-IV)や『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』(ICD-10)が登場し用いられるようになっている。ただし、後述するように過剰診断や誤診はいまだ問題となっている。
日本においては、訳語の問題が存在する。このためイメージを是正する目的で、「障害」ではなく各診断名に「症」の字をあてる動きもあるが、過剰診断の問題も存在するため容易に変更できないという問題を抱えているため、症のつく診断名が併記されることとされた。
ICDにおいては、臨床像を把握するためにできるだけ多くの診断名を記録し、受診が必要となった理由といった最良の一つに主診断を割り当てるとしている。DSMにおいてもそうである。
この場合、記述症候群による診断でしかないため、互いに独立した診断であったり、各々の治療が必要であるということではなく、たとえばパニックと不安の症状が同一の原因による場合もある。この解釈を誤ると、個々の診断に個々の治療を行い、多剤併用処方となりうる。ある精神疾患を、他の精神疾患と区別するためのはっきりとした境界線はないというのが、DSMによる定義および注意である。これは例として、物質による離脱が通常のものであれば単に離脱の診断名となり、不眠症が通常よりも強く生じた場合に物質誘発性不眠症に診断されるというようなことである。
精神病(Psychosis)のハイリスクグループにおいて、認知行動療法やその他の治療によって削減しうえるという暫定的な証拠がある。英国国立医療技術評価機構は2014年、精神病リスクグループに対して予防的CBTを行うよう勧告している。
また、精神病初期症状に対して治療を行う暫定的な根拠があるが、しかし抗精神病薬は用いてはならないとNICEは勧告している。