人工透析
多臓器不全を合併する重症患者の透析としては、日本では持続的血液濾過透析 (CHDF) が用いられることが多い。特に急性腎障害 (AKI)、低心機能症例や重篤な炎症がみられる症例においてよく選択される。CHDFでは間欠的血液透析 (IHD) と比べて有利な点がある。それは除水時の血圧低下など循環動態への影響が少ないこと、また血中尿素窒素の濃度変化も緩徐であることから、浸透圧変化による細胞浮腫のリスクが低いことが挙げられる。
IHDより程度は少ないが体外循環開始時の血圧低下が認められることがある。また回路内の血小板の消費、持続的に使用する抗凝固薬の使用による出血傾向、ブラッドアクセスカテーテルによる感染、出血、血栓、透析液使用による電解質異常(低カリウム血症、低燐血症)、ダイアライザーや抗凝固薬でのアレルギーなどが認められることがある。日本におけるCHDFの設定は血液流量60 - 100mL/min、透析液流量500mL/hr、濾過液流量300mL/hr、補充液流量800mL/hrとし、患者の状況に応じて除水量を設定する場合が多い。
患者に2本のカニューレ(Cannula)を挿入し、血液を体外へ導出して限外濾過と溶質除去を行う。残腎機能によるが、基本的に週に3回(月水金または火木土)の通院が必要。毎分100 - 250mLという大きな血流量を得るため、維持透析患者では動脈と静脈を体表近くで交通させた内シャントを作成し、ここにカニューレを穿刺する。シャントのない患者や緊急時には、透析専用のアクセスカテーテルを右内頸静脈または鼡径静脈に挿入して血液透析を行う。
一般的には毎回4 - 5時間の透析をする必要がある。また、生体腎では週168時間かけておこなわれる体内浄化を、血液浄化療法では極短時間に行うため、急激な電解質変化と蓄積した尿毒症性物質の急激な減少により不均衡症候群を生ずることもある。
なお、血液透析を受けながらの就業・就学は地域によっては可能である。特に都市部では午後6時ごろから透析を開始する施設が数多く存在するため、業務終了後に通院することができる。また、近年では透析患者専用の旅行ツアーを用意している旅行代理店も存在し、日本各地ならびに海外への旅行が可能となっている。
1998年から日本でも在宅血液透析が健康保険法に収載され、特別な患者の負担無しに家庭での血液透析が可能となった。(水道代、電気代は自費)
標準化透析量はKt/Vで求められる。Kはダイアライザーの尿素クリアランス (mL/min) であり(カタログスペックに安全係数として0.9を掛けることが多い)、tは透析時間(min)でありVは尿素の分布容積である。尿素の性質から総体液量、すなわち体重の60%に一致する。Ktは透析量、すなわち1回の透析過程でどれだけ血液量から尿素が完全に浄化されたかを示す値と言える。これをVで割るので透析過程で総体液量の何倍の血液量を完全に浄化したのかを示すのが標準化透析量といえる。少なくとも1以上にならなければCcr10mL/min以下の除去能となるので透析不足である。1.6以上を保つのが理想的だが、現在のところKt/Vが高ければ予後が良いことを示すエビデンスはない。臨床的にはKt/V=-ln(透析後BUN/透析前BUN)で計算することがある。しかし病態把握をするには、まず標準化透析量に基づき透析のプログラムをたて、一通り透析を行ってからTACBUNと蛋白異化率を計算し、透析が十分かを評価した方が望ましいと考えられる。
Sinzato式による透析量の自動計算フォームがある。
透析中の合併症としては再循環、不均衡症候群、血圧異常、筋肉の痙縮、血管痛、空気塞栓、透析液異常など多数がある。これらは透析の原理を考えることである程度の説明は可能である。なお腹膜透析の場合には、細菌性腹膜炎や硬化性腹膜炎といった合併症が有名である。
血液透析は血液回路、透析モニター、ダイアライザーの3つのコンポーネントに分解するとわかりやすい。まず血液透析は拡散と限外濾過によって尿毒物質の除去を行うものである。血液透析の成績を左右する因子として、週に何回行うという透析回数、1回あたりにかける透析時間、用いる透析器械、ダイアライザーの種類、用いる抗凝固薬といったものが挙げられる。
病状の進行が緩慢であった場合には、クレアチニンクリアランスが10mL/minを切るまで通常の生活を送る上で自覚症状が乏しい場合も多く、倦怠感などで病院を訪れて血液検査を行って初めて腎臓がほとんど機能していないと知ることもある。
透析はクレアチニンクリアランスが10mL/分(非透析時も含めた時間平均値)の血液浄化能力しかないため、かなりの時間的制約があるにも関わらず活動、食事などに関しては慢性腎不全と同様に制限を加えなければならない治療法である。そのため、透析導入をできるだけ遅らせる治療がなされている。それが降圧薬による血圧コントロールや食事療法である。旧厚生省研究班の透析導入基準(案)によれば、臨床症状、腎機能(検査値)、日常生活障害度、年齢によって腎機能障害のスコア化を行い、60点以上となったら透析導入を行う、と定めている。ただし、基礎疾患が糖尿病である場合、60点に達していなくても透析導入に踏み切ることもある。透析患者の予後は動脈硬化による心疾患が多いため、糖尿病がある場合には早期導入した方が動脈硬化の進行を食い止められる可能性が示唆されているが、まだ結論は得られていない。
透析には腹膜透析(PD)や血液透析(HD)があり、前者は身体負担は高いが効果が持続しやすく、後者は逆の特徴を持つ。そのためどちらか一方を選ぶだけでなく、「PDファースト」「PDラスト」のように様子を見ながら両方の透析を組み合わせて治療を行うことも選択肢に入れる。
なお、急性腎不全は病態が全く異なるため、上述とは全く異なる。
そのためガイドラインでは腎障害時の降圧薬としてはACE阻害薬やARBが推奨されているが、これらの薬は一過性にGFRを低下させる作用もある(代償機能をブロックするため)。そのため高度の腎障害の時に処方開始すると糸球体虚脱を起こすリスクがある。また、利尿薬はループ利尿薬とサイアザイド系がよく用いられるが、サイアザイド系は糸球体濾過量が50mL/min以下では全く降圧効果がないため注意が必要である。
腎不全が進行すると糸球体濾過量が低下するため、体液量依存性の高血圧が生じる。体液が貯留することで心拍出量が増加し心臓に負荷がかかるため、全身自己調節がはたらき、末梢の血管が収縮し全身の体液量を減らす方向に働く。すなわち腎性高血圧は慢性期になると心拍出量は正常化している。人工透析によくなるように調節することで末梢の血管は拡張し、血圧、体液量ともに正常化する。このプロセスで安易に降圧薬を投与すると透析中の血圧が低下し、コントロール不良となる。