不眠症
スボレキサントは睡眠を促すのではなく、覚醒状態を抑制するため、GABAに影響を及ぼし習慣性と依存性があり短期的な使用が推奨されるベンゾジアゼピン系や非ベンゾジアゼピン系とは異なった副作用により、長期的に使用できるとされている。FDAの説明資料では慢性的に使用した後の急な中止によって、反跳性不眠や離脱作用が生じないとされ、臨床試験では3か月から12か月の使用の後にもそういった現象は観察されていない。
80歳以上の女性は20%以上が睡眠薬を服用している。
アメリカ老年医学会およびカナダ老年医学会は、高齢者の不眠に対して睡眠薬を第一選択肢としてはならないとしている(Choosing Wisely)。米国内科医学会ガイドラインでは高齢者の不眠に対し、CBT-Iには中程度のエビデンスが存在するとしているが、薬物療法についての利益を決定する根拠は不十分(insufficient)であるとしている。
日本老年医学会ガイドラインでは、高齢者の不眠症に対しては第一に非薬物療法を実施すべきとしている(推奨度:強)。日本睡眠学会も、非薬物療法は有用であるとし、薬物療法の前に睡眠衛生指導を行うよう推奨している。
日本においては、日本老年医学会は睡眠薬の有用性は認めるが(エビデンス:高)、推奨度は低い立場である。反対に日本睡眠学会は、睡眠衛生指導の効果は認知行動療法に比較して限定的であり睡眠衛生指導では薬物療法を十分には代替できないという立場である。日本睡眠学会は、日本では不眠症に対する認知行動療法は健康保険の適応外であり、認知行動療法が実施可能な医療機関はごく限られており、日本睡眠学会は、睡眠薬による薬物療法に先だって認知行動療法を最初に考慮することは実効性に乏しく、常用量で治らない不眠症患者に対して認知行動療法の適応を考慮するとしている。
多くの不眠症者は休息を得るのに睡眠薬や鎮静剤に頼っている。多くの場所において不眠のケースの95%以上に処方されている。成人において睡眠補助薬が処方されている比率は、年齢に伴って上昇する。2005年から2010年の間では、アメリカの20歳以上の成人の約4%が過去30日の間に、処方の睡眠補助薬を服用していた。2009年の日本の一般成人における睡眠薬3ヶ月処方率(少なくとも3ヶ月に一回処方を受ける成人の割合)は4.8%に到っている。
睡眠薬の使用率は20-39歳で約2%で、50-59歳で6%に増加し、80歳以上は7%に達する。
ベンゾジアゼピン系と、新しい非ベンゾジアゼピン系のような鎮静剤は、身体依存の原因となり、慎重に減量させていかないと離脱症状が現れることがある。ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピンの睡眠薬には、日中の倦怠感や、自動車事故、認知機能の低下と転倒と骨折など、数々の副作用がある。特に高齢者はこれらの副作用に敏感である。非ベンゾジアゼピン系のゾルピデム(マイスリー)とザレプロン(日本未発売)は、睡眠維持の有効性を十分に実証していない。いくつかのベンゾジアゼピン系は、短期間において睡眠維持の有効性を実証しているが、長期的には耐性と依存症につながる。不眠症のための既存の治療薬よりも、さらに有効で安全であることが証明された薬が開発中である。体系的に比較すると、ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系は、抗うつ薬より有意というわけではなく、同様の有効性である。ベンゾジアゼピン系はより多くの薬物有害反応の傾向があり有意ではなかった。
ベンゾジアゼピンは睡眠の開始を助け、睡眠時間を増やすが、深い睡眠を減らし浅い睡眠を増やす。不眠症におけるベンゾジアゼピンの利益に関する証拠は少なく、重大な害についての証拠がありながら、処方は増加し続けてきた。多くの人にとって、不眠症に対するベンゾジアゼピンの長期的な使用は不適切であると認識されており、ベンゾジアゼピンの長期的影響について有害な副作用の懸念があるため、徐々に減薬し断薬することが推奨される。
日本睡眠学会および厚労省科学斑のガイドラインは、常用量の睡眠薬で効果が不十分な場合に、睡眠薬の多剤併用がより有効であるという証拠がなく、副作用の危険性を低減するためにも、多剤併用はできるだけ避け、特に、3種類以上のベンゾジアゼピン系ないし非ベンゾジアゼピン系の併用は避けなければならないとし、そして臨床常用量の使用でも増量は危険性と利益を慎重に考慮し、長期連用による二次性不眠症の可能性も検討し、睡眠衛生や認知行動療法といった代替の治療法も検討すべきであるとしている。
高齢者においてビアーズ基準など控えるべき薬剤一覧に掲載されている。日本医師会・日本老年医学会の手引きでは、長時間作用型とトリアゾラムは使用すべきではなく、ほかのベンゾジアゼピンは可能な限り使用を控え、使用するにしても短期間、最低量であるとしている。しかし実態は多くの日本の医師は無関心であり漫然と投与し続ける傾向にある。
アルコールは、不眠症の自己治療(セルフメディケーション)の形で入眠のために広く用いられている。しかし入眠のためのアルコールの使用は、不眠症の原因となる。アルコールの長期的な使用(英語版)は、ノンレム睡眠のステージ3と4の睡眠の減少と、レム睡眠を抑制し断片化させる。睡眠の段階の間を頻繁な移動が生じ、頭痛や尿意、脱水、発汗のために覚醒することになる。飲酒によってグルタミン反跳(リバウンド)も起こる。アルコールは身体の作る天然の覚醒剤であるグルタミンを阻害する。飲酒を中止すると、必要以上にグルタミンを生成する。グルタミン濃度の上昇は脳を覚醒するため、飲酒者は入眠や最も深い睡眠に達するために飲酒を続けるようになる。慢性的な飲酒を中止すると明晰夢を伴う深刻な不眠症状を引き起こすことがある。離脱の期間中のレム睡眠は、典型的な反跳作用の亢進の一部である。
アルコールと同様にベンゾジアゼピンは、短期間の入眠治療(処方またはOTC)にて一般的に用いられているが、長期的には睡眠を悪化させる。ベンゾジアゼピンは、ヒトを入眠(ノンレム睡眠ステージ1-2)に導入させるが、一方では睡眠構造を混乱させ、睡眠時間を減少させ、レム睡眠時間を遅らせ、深い徐波睡眠(最も理想的な睡眠である)を減少させる。