要介護認定
厚生労働省は2007年2月19日開催の全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議において「要介護認定の適正な運営について」と題する資料を示し、これ以降、「要介護認定適正化事業」を実施するなど要介護認定の「適正化」に取り組んだ。
課長会議資料で示されたのは、二次判定(介護認定審査会)での介護度の軽度変更率・重度変更率を都道府県ごとに集計したもので、全国平均で重度変更超過となっていること(軽度変更7.4%・重度変更20.1%)、都道府県により変更率に大きな違いがあること(宮城県で軽度変更3.3%・重度変更31.0%となっているのに対し、鳥取県で軽度変更17.2%・重度変更14.3%)が明らかとなった。また、一次判定が「非該当」及び「要支援1」の場合に重度変更率が高いことも指摘された。
ただし、厚生労働省は各市町村の事務について直接指示することはできず、また各市町村も介護認定審査会の審査判定に直接介入することはできない。
調査検討会終了の段階になって調査項目の判断基準を変更することはそれまで明らかにされておらず、しかも変更内容が介護度の軽度化につながると見込まれたため、批判の声が巻き起こった。
2009年3月から4月にはメディアや国会での批判が著しいものとなり、抗しきれなくなった厚生労働省は、新たに「要介護認定の見直しに係る検証・検討会」を設置し、4月13日に第1回会合を開催するに至った。さらに、検証・検討が終わるまでの間の経過措置として、更新申請をした被保険者が更新前の介護度と更新後の介護度を自由選択できるという超法規的措置をとるよう市町村に求めた。
検証・検討会では2009年4月改正以降に介護度が軽度化している状況が確認され、2009年10月から認定調査員テキストを再修正して2009年4月改正以前の水準に戻すことになり、この問題は収束に至った。
しかし、これをきっかけに「公益社団法人認知症の人と家族の会」が要介護認定の廃止を提言するなど、要介護認定制度の廃止や簡素化を求める主張が顕在化する原因になった。
社会生活への適応 薬の内服 金銭の管理 日常の意思決定 集団への不適応 買い物 簡単な調理
過去 14 日間に受けた医療 点滴の管理 中心静脈栄養 透析 ストーマ(人工肛門)の処置 酸素療法 レスピレーター(人工呼吸器) 気管切開の処置 疼痛の看護 経管栄養 モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) じょくそうの処置 カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)
なお認定調査において、定められた調査項目では被保険者の状態を十分表せない場合、特記事項として調査員が文章で状態を記録する。
また要介護認定申請中に申請者が死亡しても、生前に認定調査が実施され、医師の診察を受けていれば、審査判定に必要な資料は整うため問題とはならない。しかし、がんなど終末期に状態が急変しやすい疾病の場合、要介護認定申請をした被保険者が、認定調査の実施前に死亡することがある。サービスの暫定利用があると、保険給付にかかわるため、申請から死亡までの要介護認定の取扱いが問題となる。「認定調査が終了していないような場合には、当然、要介護認定等も行うことができず、介護給付を受けることはできないものと考える」としており、この見解に沿って要介護認定をせずに保険給付をしない取扱いとする市町村もある。しかし、法令上明確な規定があるわけではなく、市町村側の都合で認定調査の実施までに時間を要したというようなケースもあり、すべて保険給付が受けられないことにするのが適切かどうかは、疑義が生じる。
新規申請をした後に状態が悪化して区分変更申請をするとすれば、その時期は新規申請の結果通知の後というのが一般的な扱いである。しかし、先に行った申請の結果が決まるまで次の申請ができないというような明文の規定があるわけではない。厚生労働省が過去に示している資料「短期間に繰り返し行われる要介護認定への対処について」(全国介護保険担当課長会議資料(平成11年8月3日開催))でも、申請自体は有効であることが前提となっている。
入院中で退院の見込みがなかったり、在宅でも当面はサービス利用の予定がない場合など、サービス利用の見込みがない状態での要介護認定申請について、申請をしないように指導する市町村がある。これは、申請件数を減らすことにより、サービス利用がある被保険者の要介護認定を迅速に行うことや事務費用の削減を目的としている。ただし、サービス利用が無くても要介護認定を受ける権利はなくならないので、行政指導はあくまで任意のものにすぎず、強制力のあるものではない(行政手続法第7条、各市町村行政手続条例の行政手続法第32条・第33条に相当する規定)。申請の意思が明らかであれば、申請書用紙を渡さなかったり、申請書を受け取らないというような行為は違法となる。
要介護認定の有効期間は次の範囲内で介護認定審査会が申請ごとに定める(介護保険法施行規則第38条)。
新規申請および区分変更申請では、申請日が有効期間開始日となる(第27条第8項)。したがって、申請してから結果通知までの間に利用したサービスについても、結果次第で保険給付の対象となり、このような利用は暫定利用と呼ばれている。なお、申請日が各月2日~31日の時は、翌月を1か月目として数え、有効期間の満了日は月末に統一される。
更新申請では、申請日や結果通知日に関わらず、更新前の有効期間満了日の翌日が更新後の有効期間開始日となる。このため、結果通知が遅延しても、認定の空白期間が生じることはない。
介護認定審査会が行う二次判定において、被保険者の状態が安定しないと認められる場合は標準より短い期間とすることができ、被保険者の状態が安定していると認められる場合には標準より長い期間を指定することができる。ただし、申請数の増加を抑制して事務負担を軽減するため、なるべく長い有効期間とするように運用している市町村も多い。
認定調査は原則として初対面1回限り1時間程度で行われるため、日常生活の状況について充分に把握できないまま調査票が作成され、それを元に審査判定が行われている。市町村によっては、調査対象者を担当する居宅介護支援事業所に認定調査を委託する場合があり、担当ケアマネジャーは調査対象者の情報を元々把握しているため、そうすれば日常生活の状況を捉えきれないという恐れは少なくなる。しかし、居宅介護支援事業所は介護度が重くなった方が収入増につながるという点で利害関係者であるため、原則として委託しないこととしている市町村もある。