麻酔
麻酔の第一段階は、病歴聴取、診察(理学所見)、臨床検査からなる術前リスク評価である。患者・動物の術前の身体状態を診断することで、医師は麻酔のリスクを最小化することができる。病歴が十分に記載されていれば、56%の確率で正しい診断が得られ、理学所見取得により73%に増加する。臨床検査は診断に役立つが、その割合は3%に過ぎず、麻酔の前に十分な病歴と身体検査を行う必要性が強調される。術前の評価や準備が不適切であることが、麻酔の有害事象の11%の根本原因である。
リスク評価のひとつは、患者の健康状態に基づいている。アメリカ麻酔科学会(英語版)は、患者の術前の身体状態を層別化する6段階のスケールを開発した。これはアメリカ麻酔科学会全身状態分類(American Society of Anesthesiologists Physical Status: ASA-PS)と呼ばれている。この尺度は、患者の一般的な健康状態が麻酔に関係するとして、リスクを評価するものである。
全身麻酔の最初の試みは、おそらく先史時代に投与された薬草療法であったと思われる。アルコールは最も古くから知られている鎮静剤の一つであり、数千年前の古代メソポタミアで用いられていた。シュメール人は、紀元前3400年頃にはメソポタミア南部でアヘンケシを栽培し、収穫していたと言われている。古代エジプトでは、外科手術用の器具、原始的な鎮痛剤と鎮静剤(おそらくマンドレイクの果実の抽出物)が使用されていた。
1世紀の帝政ローマ期の記録では、ペダニウス・ディオスコリデスがマンドレイクをワインと一緒に煮詰めたものを、眠れない人や重傷者、外科手術をする人にコップ一杯飲ませたとし、その中でもモリオンという種は、飲むと3-4時間は感覚がなく眠りこけるため、手術前に使うとしており、大プリニウスも、マンドレイクの根をワインで煮詰めたものを、蛇に噛まれた場合や、切ったり刺したりするときにそれを感じなくさせるために飲ませるが、人によっては匂いだけでそうなるとしている。ディオスコリデスはこのマンドレイクの効果を、「άναισθησία(anaisthēsía)」と表現している。
麻酔が安全に行われるかどうかは、高度な訓練を受けた医療従事者のチームがうまく機能するかどうか次第である。麻酔を中心とした医学の専門分野を麻酔科学といい、この分野を専門とする医師を麻酔科医と呼ぶ。また、周術期看護(Perioperative nursing)(英語版)、麻酔看護師(nurse anesthetists)(英語版)、認定麻酔科医助手(Certified anesthesiologist assistant: CAA)(英語版)、麻酔科技師(anaesthetic technician)(英語版)、麻酔科助手(Anaesthesia associate)(英語版)、手術室補助員(operating department practitioner)(英語版)、認定麻酔科技師(Certified Anesthesia Technologist)(英語版)など、麻酔に携わる医療従事者の肩書きや役割は、地域によってさまざまである。世界保健機関と世界麻酔科学会連合(World Federation of Societies of Anaesthesiologists)(英語版)が共同で承認した麻酔の安全な実施のための国際基準は、局所麻酔で行う最小限の鎮静や表面的な手技を除いて、麻酔を麻酔科医が提供、監督、指導すべきことを強く推奨している。動物においても、訓練され、監視能力のある(vigilant)麻酔科医が継続的にケアをする必要がある。なお、この"vigilant"、言い換えれば異常察知能力ともいえる資質(ビジランス)は麻酔科医の重要資質であるとされている。
麻酔そのものには、直接的な疾患の治療効果はなく、何らかのリスクを伴う。従って、麻酔の目標は、生体へのリスクを最小限に抑えながら、予定されている外科手技に必要なエンドポイントを達成することである。
上記のエンドポイント達成には必ずしも全て、麻酔を必要とはしない。例えば、健常成人であれば、軽微な外傷に対する処置であれば、自らの意思で、創部を不動化し、大きな恐怖も感じないので、麻酔は鎮痛のみをエンドポイントとする局所麻酔で十分である。一方、軽い怪我やMRIなどでも乳幼児であれば、恐怖のために処置に必要な不動化を自らの意思で維持できない。従って、鎮静や全身麻酔が必要であると考えられている。例え、処置や手術による痛みが軽微、もしくは無痛であったとしても、近年の医学の処置や検査には、正確性を徹底するために患者が長時間、動いてはならない時もある。長時間同じ姿勢を維持し続けることは大きなストレスであり、このような場合も何らかの麻酔を必要とする。これらの処置や検査は手術室外で行われることも多く、その件数は増加しているものの、設備・人員の充実した手術室と異なる環境で麻酔を行うことには大きな困難を伴うこともある。
1914年、麻酔科医ジェームズ・テイロー・グワスミー(英語版)博士と化学者チャールズ・バスカビル(英語版)博士によって、麻酔に関する最初の総合的な医学教科書「Anesthesia」が執筆された。この本は、麻酔の歴史、生理学、吸入麻酔、直腸麻酔、静脈麻酔、脊髄くも膜下麻酔などの技術について詳しく書かれており、数十年にわたり麻酔学の標準書として使用された。
本節で述べた有名な初期の麻酔薬の中では、亜酸化窒素のみが今日でも広く使われ、クロロホルムやエーテルは、より安全だが、高価でもある全身麻酔薬に、コカインはより効果的で乱用の可能性が低い局所麻酔薬に取って代わられていった。
局所麻酔薬は全身麻酔薬と同様、その起源は古いが、近代医学への応用は19世紀後半になってからである。ローマ帝国期の医師ディオスコリデスは、「メンフィスの石」(メンフィス近郊で発見された、様々な色の小石、詳細不明)を砕いたものを切開する場所に塗ることで、麻酔をかけられると記している。インカ文明では、コカの葉を噛むと口の中が麻痺することが知られており、穿頭手術の疼痛緩和のため、医師が噛んで傷口に垂らしていたのではないかと考えられている。ドイツの化学者フリードリッヒ・ゲッケ(英語版)により、コカインが単離されたのは1855年であったが、彼はコカの覚醒作用は認識していたが局所麻酔作用は認識していなかった。眼科医カール・コラー(英語版)が精神科医ジークムント・フロイトの提案で、1884年にコカインを眼科手術(英語版)に用いたのが、最初に記録された局所麻酔とされている。ドイツの外科医アウグスト・ビーア(英語版)(1861-1949)は、1898年にコカインを初めて脊髄くも膜下麻酔に用いた。ルーマニアの外科医ニコラエ・ラコヴィチェアヌ=ピテシュティ(Nicolae Racoviceanu Piteşti, 1860-1942)は、オピオイドを髄腔内鎮痛に用いた最初の人物で、その経験を1901年にパリで発表している。
術後認知機能障害(英語版)(POCD、Post Anesthetic confusionとも)とは、手術後の認知機能の障害のことである。また、覚醒時せん妄(英語版)(術後すぐの錯乱)や早期認知機能障害(術後1週間の認知機能低下)を表す言葉としても多義的に用いられることがある。3つの主体(せん妄、早期POCD、長期POCD)は別個だが、術後のせん妄の発生からは早期POCDの発生を予測できる。せん妄や早期POCDと、長期POCDの間には関連はないようである。術中の低酸素血症と低炭酸ガス血症は、用量依存的に術後7日以内のせん妄のリスク因子であるとされる。
長期にわたるPOCDは、認知機能の微妙な低下であり、数週間、数ヶ月、またはそれ以上続くことがある。最も一般的なのは、本人の親族による、注意力、記憶力の欠如、以前は本人にとって大切だった活動(クロスワードなど)への興味喪失の報告である。同様に、仕事をしている人は、以前と同じスピードで仕事をこなすことができなくなったと報告することがある。心臓手術後にPOCDが発生し、その主な原因は微小塞栓の形成であることを示す十分なエビデンスがある。また、POCDは心臓以外の手術でも発生する可能性がある。非心臓手術におけるその原因はあまり明らかではないが、高齢がその発生の危険因子である。
それまで懐疑的だったウォーレンは感動して、「諸君、これは誤魔化しではない」と言い放った。その後まもなく、アメリカ人の医師で作家のオリバー・ウェンデル・ホームズ・シニアは、モートンへの手紙の中で、発生した状態を「麻酔: anaesthesia」と名付け、その手技を「麻酔薬: anaesthetic」と名付けることを提案した。
モートンは当初、この麻酔薬の正体を隠そうとし、「レテオン」と名付けていた。彼はこの物質の米国特許を取得したが、この麻酔薬の成功のニュースは、1846年末には急速に広まった。リストン、ディーフェンバッハ(英語版)、ピロゴフ、サイメ(英語版)などヨーロッパの名だたる外科医が、さっそくエーテルを使って数多くの手術を行った。アメリカ生まれの医師ブートは、ロンドンの歯科医ジェームス・ロビンソン(英語版)に、ロンズデール嬢の歯科手術を行うように勧めた。これは、術者兼麻酔医の最初のケースであった。同じ1846年12月19日、スコットランドのダンフリース王立病院では、スコット医師が外科手術にエーテルを用いている。南半球で初めて麻酔が行われたのは、同じ年のタスマニア州ローンセストンであった。しかし、エーテルによる麻酔は嘔吐が発生しやすく、爆発的に燃えやすいという欠点があった。また、安全性も未確立であり、麻酔に直接関連した最初の死亡例が報告されたのは、エーテル麻酔の導入から2年後のことであった。