高額療養費
なお、公的医療保険・介護保険のいずれか一方の自己負担額が0円である場合には適用されない。また、(利用者負担額-自己負担限度額)が支給基準額(500円)を超えない場合には支給されない。
年度の途中で保険者が変更になった場合でも合算される。請求は、介護保険の保険者(市町村)が発行する自己負担額の証明書を添えて公的医療保険の保険者に対して行い、支給は公的医療保険の保険者が行う。費用は割合に応じて保険者間で按分し、公的医療保険分が「高額介護合算療養費」として、介護保険分は「高額医療合算介護(予防)サービス費」として、結果的には超過額の全額が支給される(高額医療・高額介護合算療養費制度)。
70歳未満の者の自己負担限度額は以下の通りである。
区分ア:212万円
区分イ:141万円
区分ウ:67万円
区分エ:60万円
区分オ:34万円
70歳以上の者の自己負担限度額は以下の通りである。
現役並み所得者III:212万円
現役並み所得者II:141万円
現役並み所得者I:67万円
一般:56万円
低所得II:31万円
低所得I:19万円(介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31万円)
治療中に加入している保険者が切り替わり、被保険者が気づかず自己負担分の上限を超えて医療費を「二重払い」しているケースが発覚している。厚生労働省によると、「保険制度はそれぞれあり、他方の給付状況を見ることができないので、調整は今のところ考えていない」とのこと。医療団体は「この制度の目的は「患者の負担軽減」なのに放置されている」などと批判している。
暦月ごとになるので診療が月跨ぎになった場合、合計額が該当しても月毎に見るとぎりぎり足りない場合もあり、支払われない場合が出たり月中の診療に比べて少額になるなど、制度として公平性に疑問が残る場合もある。つまり月初めに倒れたり事故に遭えば高額医療制度は確実に使用できるが、月末だとそうはならない場合もある、ということになる。
また、実態がないのに日本人の扶養などと嘘をついて外国人がガン治療など高額療養費制度を利用する例も後を絶たない。未払いも多く、医療機関は対応に苦慮している。
「一般」とは、「現役並み所得者」「低所得II」「低所得I」のいずれにも該当しない者をいう。また、基準日(7月31日)時点の所得区分が「一般」または「低所得」に該当する場合は、計算期間(前年8月1日 - 7月31日)のうち、「一般」または「低所得」であった月の外来療養の自己負担額の合計が14万4000円を超えた額が払い戻される。なお、基準日において「一般」または「低所得」であれば計算期間内に「現役並み所得者」であった月があってもよいが、基準日において「現役並み所得者」に該当すればたとえ計算期間内に「一般」または「低所得」であった月があっても年間自己負担額合計は適用されない。
「低所得II」とは、健康保険・船員保険は被保険者自身が市町村民税非課税者等である場合、国民健康保険・後期高齢者医療制度は世帯主及び加入者全員が市民税非課税の世帯、であって「低所得I」に該当しない者をいう。
「低所得I」とは、健康保険・船員保険は被保険者とその扶養家族全員の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得が0円となる者をいう。国民健康保険・後期高齢者医療制度は世帯主及び加入者全員が市民税非課税の世帯であって、その世帯の所得が0円(公的年金の控除額は80万円として計算する)となる者又は老齢福祉年金を受給している者をいう。