麻痺
脊髄の前角細胞から出た運動神経線維からなる前根は感覚神経からなる後根と合流して脊髄神経根を形成する。脊髄神経根は椎間孔から脊柱管外へ出て前枝と後枝に分枝する。前枝は頸部、腰部、仙部の高さでは上下のものが吻合して神経叢を形成する。胸腹部では神経叢は形成しない。その後はレベルにより神経幹、神経束に区分され、その先は末梢神経となり、四肢の筋群、体幹の前壁、側壁の筋群に運動神経線維として支配する。一方、後枝は神経叢を作らずに、それぞれの高さの体軸筋(傍脊柱筋など体幹後壁筋群)に運動神経を送る。 末梢神経障害に関しては長母指外転筋(APL、母指を外転)が撓骨神経支配、短母指外転筋(APB 母指を垂直にたてる)が正中神経支配、母指内転筋(AP 母指を内転)が尺骨神経支配であり、母指の動きである程度の診断を行うことができる。
頸神経叢
頸神経叢(C1〜C4の前枝)は上肢を支配する神経はなく、頸部の筋群を支配している。筋枝は副神経とともに胸鎖乳突筋、僧帽筋に分布しており、その他、横隔膜、前頸部の深部の筋肉を支配している。
腕神経叢
腕神経叢(C5〜T1の前枝)は上(C5、C6)、中(C7)、下(C8、T1)の3本の神経幹としてはじまり、それぞれの神経幹は前後に分枝し、それらが吻合して3本の神経束を形成する。腋窩動脈の位置関係からそれぞれ後側(C6〜C8)・外側(C6〜T1)・内側(C8、T1)神経束とよばれる。後神経束は腋窩神経を分岐した後に橈骨神経に、外側神経束は筋皮神経を分岐した後に内側神経束の成分と合流し正中神経に、内側神経束の残りは尺骨神経になる。
延髄外側症候群では特徴的な感覚障害がみられる。すなわち、温痛覚障害が病変と同側の体部と反対側の顔面にみられるが、深部感覚障害は免れる。病変の高さによっては顔面と体部の交叉はみられないことがあるが、乖離性感覚障害は認められる。すなわち、延髄外側症候群では交叉性感覚障害は認められないことがあるが、乖離性感覚障害は原則として認められる。
音叉を骨にあてて固有覚を調べる。骨盤や頭では骨伝導で左右両方共わかるはずだがヒステリーでは患側をわからないという。
正中神経は肘部で円回内筋の双頭間を通過する。この双頭間で絞扼がおこるのが円回内筋症候群である。正中神経の障害なのでCTSとも類似するが前腕の回内、肘屈曲、示指の浅指屈筋収縮によって症状が悪化する。絞扼部位のチネル徴候は陽性だが、ファーレン徴候や症状の夜間増悪は稀である。
尺骨神経は内側神経束の終枝で、上腕二頭筋の内側を下行し、徐々に上腕の後面に回り、上腕骨の肘関節部分で尺側上顆後面の尺骨神経溝を通る。前腕の掌面に出て、尺側手根屈筋に沿って下行し、手根部でGuyon管を通って手掌に達する。前腕では尺側手根屈筋、深指屈筋を支配し、母指球筋では母指内転筋を小指球筋では全ての筋を支配する。また骨間筋も支配する。
腰神経叢
腰神経叢(L1〜L4)はL1〜L4神経で形成され、大腰筋と腰方形金に囲まれ、下腹腔と大骨盤腔の後面を占める。神経叢の主要な部位部分は下行し、陰部大腿神経、大腿神経、閉鎖神経として鼠径靭帯の下方へ深い大腿部へ達する。
糖尿病性ニューロパチーの場合は軽症の場合はキネダック®150mg 3×(エパレスタット)がよく用いられる。キネダックはアルドース還元酵素の阻害薬でありアルドース還元酵素を特異的に阻害し神経内のソルビトール蓄積を抑制する。神経が不可逆的阻害を受けていなければ有効とされている。糖尿病性神経症の疼痛やしびれに使用されることが多い。尿が赤くなるが、それは特に問題とならない。痛みが強くなってきた場合はキネダック®150mg 3×に加えてメキシチール®(メキシレチン)300mg 3×を併用する場合が多い。メキシチールはI b群の抗不整脈薬であり、不整脈を誘発することがあるので投与まえに心電図を検査することが望ましい。1か月をめどに使用し効果がなければ2週間で退薬する。また痛みが難治性となった場合はテグレトール®400mg 2×(カルバマゼピン)を使用することも多い。この痛みによってうつ状態となることも多く、抗うつ薬、抗不安薬が効果的な場合もある。トフラニール®30mg 3×(イミプラミン)は三環系抗うつ薬であり、セルシン6mg 3×(ジアゼパム)は抗不安薬である。セルシン®とテグレトール®の併用はしばしば行われる。だが、日常生活に支障がでるほどの糖尿病性神経症では神経が不可逆的な変化を起こしておりこれらの薬物が効果的でない場合も多い。その場合、痛み、しびれは訴えないこともある。
アルコールや栄養障害のニューロパチーを疑った場合はビタメジンカプセル(50)3C3×とメチコバール 1500μg 3×を併用することもある。
救急室で行うべきこととしては、出血部位の同定を含めた診断とヘルニアや水頭症といった合併症の評価である。緊急手術の適応となる脳出血には被殻出血、小脳出血、皮質下出血、視床出血があげられる。被殻出血、小脳出血、皮質下出血では血腫除去術、視床出血では脳室ドレナージが標準的な術式である。手術適応は施設によっても異なるが、被殻出血の場合は血腫量が31ml以上の時や意識障害があるとき、脳の圧迫所見が強い時は緊急手術となる。小脳出血では血腫径が3cm以上のとき、意識障害(特にJCS III-100以上)があるとき緊急手術となる。皮質下出血の場合は血腫量が30ml以上の時、意識障害が昏迷以上であるとき、正中偏位が1cm以上あるとき、中脳周囲槽の変形があるとき緊急手術となる。視床出血では脳室穿破や水頭症が認められるとき緊急手術となる。
大腿外側の異常感覚や痛みを症状とする。症状は立位又は歩行で増強し坐位で軽減する。筋力は正常で膝蓋腱反射も保たれる。末梢神経の血管障害であり、太っている人がきつい下着やジーンズをはいた際などにおこりえる。
末梢神経障害では感覚の全種類が平行して障害されることが多いが、ある種の小径線維優位の末梢神経障害では表在感覚鈍麻があるのに深部感覚が保たれる。家族性アミロイドポリニューロパチー、シャルコー・マリー・トゥース病(特に遺伝性感覚性自律神経性ニューロパチーI型)、糖尿病性神経障害の一部などがあげられる。反対に大径線維によって伝導される深部感覚障害が目立ち温痛覚が免れる疾患としては傍腫瘍性神経症候群などの免疫異常性ニューロパチー、ビタミンB12欠乏症、糖尿病性偽性脊髄癆のような糖尿病性神経障害の一部があげられる。
脳血管障害でCTにて出血が認められなければ脳梗塞の可能性が高い。発症から3時間以内であれば血栓溶解療法で症状が改善しえるので適応の評価を行わなければならない。病歴からアテローム血栓性などの病型診断も行い、MRIまたはMRAにて発症時期も特定していく。血栓溶解療法は適応基準、慎重投与などが定められているため、かならず専門家にコンサルトしてから血栓溶解療法は行うべきである。この際、適応から外れる行為として観血的な処置があるためにNGチューブやフォーレーカテーテルの挿入は控えておいた方がよい。
両腕を前に伸ばし、内旋して小指が上になるようにする。腕を交差させ、手掌をあわせ指をからませる。腕をしたにおろし、手を内側から上に向かって動かし、からませた指が胸の前に来るようにする。この結果母指以外の指は腕と同側、母指は対側に位置する。この状態で指先の感覚を左右交互に検査する。ヒステリーでは間違えたり、返答に時間がかかる。
橈骨神経は腕神経叢の最大の分枝であり上腕三頭筋への分枝を出した後、上腕骨の中央部で背側を回り前面に出る。橈骨神経溝を通過して腋窩外側で浅枝と深枝に分かれ、上腕の伸筋(上腕三頭筋)と前腕の全ての伸筋群を支配する。