テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故
事故調査最終報告書より抜粋/要約。
「トレーニング症候群(training syndrome)」とは、他人のトレーニングに熱心に取り組んでいる個人が、トレーニング環境(「非現実的世界」)と飛行操作環境(「現実世界」)の区別があいまいになり、いろいろな症状が現れる可能性がある症候のことである。この用語は專門用語ではなく、本事故研究グループ内の用語である。
訓練では効率化のため、通常現実的なATC(航空交通管制)手順と遅延を省略することがある。シミュレーターにATC訓練はなく、練習機の操作には最小限の訓練しかない。KLMオランダ航空の機長の職歴は、航空会社の教官が中心であった。シミュレーター訓練では、教官が管制官の役割を担当する。教官は通常、離陸前チェックリストの最終項目の直前に、ATCと離陸許可を乗組員に発行する。
教官は同じ場面(シナリオ)に従うことがよくある。しかし、現実の飛行は個々の場面の集合ではなく、判断と経験の継続的な作業である。教官は訓練操作以外の習熟度を維持するのが困難である。KLM機長は現実の飛行業務が少なくなり、飛行業務で多くある「柔軟な意思決定プロセス」に関わっていない。KLM機長に過去12週間に飛行業務がなかったことは重要で、過去6年間B-747を月平均21時間しか飛行していなかった。
テネリフェ島北部のロス・ロデオス周辺(サン・クリストバル・デ・ラ・ラグーナ内)の地域には頻繁に霧が発生することから、かねてより島南部に新空港の建設が進められており、本事故はその最中に発生した出来事であった。新空港は事故翌年、テネリフェ・スール空港(テネリフェ南空港、コード:TFS)として開港し、テネリフェの国内・国際線の大部分を扱うようになっている。悲劇の現場となったテネリフェ空港はテネリフェ・ノルテ空港(テネリフェ北空港、コード:TFN)に改称し、主にカナリア諸島内部やスペイン本土からのフライトを中心に利用されている。