福島県立大野病院事件
判決前の状況でありながら、医師に対して死亡した妊婦の墓前での土下座による謝罪を要求し、法廷においても「大野病院でなかったら亡くさずに済んだ命。許さない」「ミスが起きたのは医師の責任だ」「言い訳をしないで、ミスを受け止めてほしい」「私は、子どもと妻のために、医師の責任を追及する。責任を取ってほしい。取ってもらう」「絶対許さないという気持ち」等と主張するなど、事件発生直後から遺族側の怒り・処罰感情は非常に強かった。
判決後の会見では「弁護側の鑑定人として証言した医師達が、被告側の医療行為を正当化する意見を述べた点を、とても残念に思う」「今後の医療界に不安を感じざるを得ない」「まだ疑問に思う」「生涯真実求めていきたい」と、無罪判決は到底受け容れられるものではないとの見解を発表した。
2004年12月17日に、妊娠36週6日に本件手術が行われた。
スタッフ:執刀医(本件医師)・助手(外科医)・麻酔科医・助産師2名・看護師4名
手術 午後02時02分:麻酔(硬膜外麻酔+脊椎麻酔)開始 午後02時26分:手術開始。 午後02時37分:体重3,000 gの女児を娩出。 午後02時40分〜子宮切開創から出血ありペアン鉗子にて筋層ごと把持し止血処置。臍帯血採取の後に臍帯を牽引するも胎盤剥離出来ず。子宮マッサージや用手剥離施行も剥離出来ず。クーパーで切開を入れて胎盤を剥離しようやく胎盤娩出。剥離中に止血操作は施行されなかった。剥離中に出血が増加し血圧低下。総出血量は羊水混みで2,000mlに達し、麻酔医により昇圧剤投与開始と準備されていた輸血をポンピング投与開始。後の公判で、胎盤を手ではがすことが難しくなった時点で「癒着胎盤の疑いを少し持った」と本件医師は語っている 午後02時55分〜胎盤娩出後に子宮収縮剤の注射施行と、ガーゼによる圧迫止血や出血点と思われる箇所へのZ縫合を試みたが、出血は止まらなかった。 午後03時05分:血圧40/-mmHgまで低下あり、昇圧剤投与アップし血圧80/40mmHgまで維持本件医師は麻酔科医と相談しRCC(照射濃厚赤血球輸血)追加発注し到着し次第で子宮全摘出術方向とすることを確認。
事故原因
癒着胎盤の剥離による出血性ショック
事故要因
「癒着胎盤の無理な剥離」「対応する医師の不足」「輸血対応の遅れ」
検討事項 帝王切開の選択は妥当であった 妊婦の希望もあったため大野病院で手術を行ったことはやむを得ない 輸血は10単位以上準備するべきであった 用手剥離困難な段階で癒着胎盤と診断し子宮摘出に進むべきであった 院内外の医師の応援が必要であった
福島県は医療側に過失ありとした上で、医賠責保険で保険会社から遺族への補償支払をスムーズにしようとした。
この報告書により、後述の逮捕から1年前の2005年6月に執刀医は福島県から減給1ヶ月の処分を受けていた(無罪判決確定後の2008年10月に減給処分取り消し)。
翌2005年1月に病院設置者である福島県が「医療事故調査委員会」を設置し、同年3月22日に調査結果を報告している。 ※県立大野病院医療事故調査委員会 報告書 平成17年3月22日 に基づき記載
用手剥離を開始した後は、出血をしていても胎盤剥離を完了させ、子宮の収縮を期待するとともに止血操作を行い、それでもコントロールできない大量出血をする場合には子宮を摘出する」ということが、臨床上の標準的な医療措置と解するのが相当である。 よって、検察官が主張する、癒着胎盤であると認識した以上、直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行することが本件当時の医学的準則であった、及び、被告人に具体的な危険性の高さなどを根拠に、胎盤剥離を中止すべき義務があった、と認めることはできない。したがって、検察官が主張する注意義務はその証明がなく、被告人が行った胎盤剥離の継続は注意義務に反することにはならない。
医師法違反について(判決要旨全文の■第6 医師法違反の抜粋) 医師法21条にいう異状とは、法医学的にみて普通と異なる状態で死亡していると認められる状態であることを意味する。よって、診療中の患者が診療を受けている当該疾病によって死亡したような場合は、そもそも同条にいう異状の要件を欠く。 本件では、前置胎盤という疾病を持つ患者として手術に入り、その手術中に癒着胎盤という疾病が新たに見つかり、それに対する過失のない医療行為を講じたものの、出血性ショックとなり、失血死に至った。つまり、手術中に見つかった当該疾病を原因とする、過失無き医療行為をもってしても避けられなかった結果であるので、同法における異状に該当するとは認められない。よって医師法21条違反の罪は成立しない。