術中覚醒
最大の危険因子は、スキサメトニウムや非脱分極性神経筋遮断薬(筋弛緩薬)などの運動麻痺を誘発する薬剤の使用である。全身麻酔では、気管挿管や術野の展開を容易にするために、患者の筋肉を麻痺させることがある(腹部や胸部の手術は、十分な筋弛緩がなければ行えない)。この間、患者は自分で呼吸できないため、機械換気を行わなければならない。麻痺剤によって意識がなくなったり、痛みを感じなくなったりすることはないが、呼吸ができなくなるため、気道(気管)を保護し、肺を換気して血液の酸素化と二酸化炭素の除去を十分に行わなければならない。
完全に麻痺した患者は、動くことも、話すことも、まばたきをすることも、痛みに反応することもできない。神経筋遮断薬が使用された場合、骨格筋の麻痺は起こるが、心筋や平滑筋、自律神経系の機能は阻害されないため、心拍数、血圧、腸の蠕動運動、発汗、流涙は影響を受けない。麻酔中に使用される他の薬剤がこれらを遮断または鈍麻させる可能性があるため、患者は苦痛のシグナルを発することができず、臨床医による注意深い観察(ビジランス)によって検出できると期待される術中覚醒の徴候を示さないことがある。
多くの種類の手術では、必ずしも患者を麻痺させる必要はない。麻酔はかかっているが麻痺はしていない患者でも、鎮痛が不十分であれば、痛みを伴う刺激に反応して動くことがある。これは、麻酔深度が不十分であるという警告サインとなる。全身麻酔下での身体の動きは、完全に意識があることを意味するものではないが、麻酔が浅いことを示すサインである。神経筋遮断薬を使用しなくても、動きがないからといって手術中の出来事を覚えていないとは限らない。
術中覚醒はさまざまな徴候や症状を呈する。患者の大部分は漠然とした夢のような体験を報告するが、一方で以下のような術中特有の出来事を報告する患者もいる。
手術室での物音や会話が聞こえる
手術の詳細を思い出す
気管挿管や手術に伴う痛みを感じる
意識はあるが身体が動かない、いわゆる金縛り
不安感、無力感、切迫した破滅感を感じる
術中覚醒の可能性がある術中徴候には以下のものがある。
高血圧
頻脈
患者の体動(いわゆるバッキング)
頻呼吸
点滴漏れ、または静脈ラインの閉塞
全身麻酔の一環として筋弛緩剤の一種である神経筋遮断薬が投与された場合、麻酔中の患者は麻痺状態に陥る。意識消失を伴わずに単に麻痺している場合、神経筋遮断薬が切れるまで、患者は苦痛を伝えたり、手術室のスタッフに意識があることを知らせたりすることができない。つまり、医療従事者が、手術後、術中覚醒の症状に気づくのが遅れることがある。あるレビューによると、手術直後に術中覚醒を報告できた患者は全体の約35%にすぎず、残りの患者は数週間から数ヵ月後までその体験を覚えている。術中覚醒の体験の程度によるが、患者は術後に軽度の不安から心的外傷後ストレス障害(PTSD)までさまざまな心理的問題を抱える可能性がある。PTSDは、再発性の不安、いらいら、フラッシュバックや悪夢、トラウマに関連した誘因の回避、睡眠障害などを特徴とする。
手術中に術中覚醒が疑われた場合、アメリカ麻酔科学会のガイドラインはベンゾジアゼピンの即時投与を推奨しているが、確実性は低い。最も重要なことは、術中覚醒が疑われた時点で即座に麻酔を深くすることである。麻酔科医は術後に、患者に問診を行い、術中覚醒記憶の有無を確かめるべきである。診断が確定すれば、迅速かつ多職種による積極的なアプローチが標準治療であり、精神保健の専門家による適切な評価と治療はPTSD等の長期的な影響を軽減する上で重要である。