多発性硬化症
CIS/MS(多発性硬化症)/NMO(視神経脊髄炎)の診断の後に、治療としては以下を行っていく。
McDonald基準は初版から変わっていない基本原則が4つあり、1つはMcDonald基準は中枢神経病変のDITとDISを証明するための基準であるということ。発作(増悪、再発)には定義がある。それは中枢神経症候が炎症性脱髄によると考えられ、患者の主観的な報告あるいは客観的な観察によるものであり24時間以上持続しpseudo-relapseや再発性でない突発性症候が除外されており、ある発作の発症と次の発作の発症の間隔は30日以上であることが必要である。なお、病歴上の神経症状であって現在はその症状が見られない場合はMRIでそれに関連する病変の有無を検証する必要がある。診断はMS、possible MS(CIS)、non MSとなるということである。
自然経過から多発性硬化症は以下に大別される。
良性型MSの定義は一様ではないももの発症5〜10年後にEDSSスコア3点以下のものは10〜20年後に障害を呈するリスクが極めて低いといわれている。しかし発症10年後にEDSS3.0以下であっても約半数が認知機能障害をおこすといった報告や発症10年後にEDSS3.0点以下であっても20年後にEDSSが3.0以下のものは半数であり、20%はEDSS6.0以上となり歩行に補助が必要なレベルという報告もある。経過は必ずしも軽症のまま推移するとは限らない。
一次性進行型 (primary-progressive MS:PPMS) 発症当初から進行性の経過を経るもの。 二次性進行型 (secondary-progressive MS:SPMS) RRMSの中で発症後15〜20年の経過で再発がなくても次第に障害が進行するようになるもので、再発は炎症過程を示しており進行は変性過程を示していると考えられている。非常に治療抵抗性で治療コントロールが困難。
欧米白人ではRRMSが80〜90%であり、PPMSが10〜20%を占めるが日本人ではPPMSは5%前後である。RRMSとPPMSは治療に対する反応性の違いから異なる疾患とする立場と、長時間の自然経過の観察に基いてRRMSもPPMSも同じような年齢で同様な障害度に進行することから、1つの疾患の異なる表現型とする立場がある。EDSSスコアで4に達するまでの期間(進行のスピード)は病型によって異なるがスコア4からスコア6に至る期間は病型は再発の有無に関係なく一定である。スコア6にはPPMSでは49歳、RRMS/SPMSでは48歳であり、スコア8に達するのはともに58歳である。進行型の病態には神経変性が関わると考えられている 。
MSの障害は年齢に依存し、RRMSでは初回発作からの完全回復率は高齢者では若年者より有意に低下する。MSの予後不良因子としては男性、高齢発症、PPMS、初発の運動症候、小脳症候、膀胱直腸障害の存在、再発間隔の短さ(年間再発率の高さ)、病初期の再発の多さ、初期からの障害の残存、より多くの神経機能障害、発症5年後の障害度の高さとMRI lession loadの多さがあげられる。
CIS/MS/NMOにおいて、その後の再発進行予防として、以下の治療を行っていく。
長期予後を改善する薬剤という意味で、「病態修飾薬(DMD)」と呼び、開発経緯からインターフェロンβがはじめてのDMDで、その後開発に合わせて第一世代DMDや第二世代DMDと呼ばれている。