人工透析
透析前後でBUNがどれくらい除去できているのかを%で表した値である。(透析前BUN - 透析後BUN) / 透析前BUNである。70 - 80%ならば透析は十分できているが、70%以下では透析不十分の可能性がある。またあまりに高値の場合には再循環を起こし、十分な透析ができていなかった可能性がある。
バスキュラーアクセス(ブラッドアクセス)として内シャントから血液ポンプを介して一分間に数百ミリリットルの流量で血液を取り出し、ダイアライザーへ送り込む。血液の体外への循環中に血液が凝固することを防ぐ目的で、抗凝固薬を持続注入する。抗凝固薬にはヘパリンのほか、低分子ヘパリン、メシル酸ナファモスタット、アルガトロバンなどが用いられることがある。血液浄化を行う上で、短時間透析を行うのは生体の構造上不可能であるといわれている。血液透析は細胞外液のうちの血液を用いて体内の尿毒物質を排除するという治療法である。あまりに短時間の透析をしてしまうと細胞内液や間質液に含まれている物質が血液に移行する前に透析が完了してしまい、透析不十分になる可能性が高い。透析時間と予後については知られた関係であり、長い方が良いとされる。
蛋白異化率は正味の蛋白分解量なので、蛋白摂取量と正味組織蛋白分解量の和である。過度の蛋白異化・同化などがなければ正味の組織蛋白分解量は0であるので、蛋白異化率は蛋白摂取量に等しくなる。月水金透析であれば、蛋白異化率={0.1/44×基礎体重×(水曜日透析前BUN-月曜日透析後BUN)+1.2}×9.35 が知られている。この値が 0.9 - 1.5g/kg/day の範囲内にないと予後が悪くなる。透析患者の食事療法の評価n-PCRから計算できている。
正常値は60pg/mL以下であるが、透析患者の場合には低Ca刺激による二次性副甲状腺機能亢進症を来たし、高値となりやすい。60 - 180pg/mLとなるようにコントロールするべきである。骨型アルカリホスファターゼを測定することもある。
Cr7.0 mg/dL、BUN80mg/dLといった急性腎不全では透析導入となることが多い。多くの急性腎性腎不全は急性尿細管壊死であるため、透析導入にて合併症を回避し、乏尿期から利尿期に移行すれば数日で透析から離脱することができる。
しかし、多臓器不全の場合には十分な利尿が得られないことが多い。急性血液浄化療法、特に急性腎障害(AKI)でのCHDFの適応としては尿毒症の出現(心外膜炎、中枢神経症状、消化器症状)、鬱血性心不全、肺水腫の出現、保存的治療で管理不能な電解質異常(K>6.5mEq/L or Na>155mEq/L or Na<120mEq/L)、BUN>84 mg/dLの高度の高尿酸血症、pH<7.1の高度のアシデミア、乏尿、無尿(尿量<200mL/12hr)、高体温、透析可能な薬物による中毒などが知られているが、十分なコンセンサスは得られていない。
慢性腎不全における腹膜透析と血液透析の違いをまとめる。HFとHDFといった血液浄化療法は、HDよりさらに高い質の血液浄化を求める場合に選択される治療法であるため、基本的にはこの2つを考えるのが主流である。最初から安定的に高水準の溶質除去を求める場合には、HDF等が考慮されることもある。
病態による使い分けも存在するのと同時に、患者自身の求める生活の質によって透析方法が選択される場合もある。血液透析は、まず内シャント造設術を行い、週に3回、4 - 5時間の透析を医療機関にて行う。腹膜透析、特に近年の主流のCAPDはまずテンコフカテーテル留置術を行い、その後実質毎日24時間透析を行うという形になる。しかし、患者自身が透析を意識するのは1回につき、20 - 30分の透析液の交換を1日4回行うときのみである。腹膜透析の方が時間的制約は少ないが、すべての処置を自分でしなければならないため、日常生活に障害がある場合には非常に難しいと言われている。