イースタン航空401便墜落事故
23時37分24秒、EA401便は緩やかに降下を始めた。その24秒後、西に変針するように進入管制から連絡が入る。EA401便はこれを了承して旋回し、同時に降下も止まった。この間の降下量は100フィート(約30メートル)だった。
機長と副操縦士は表示灯を直そうとしていたが成功しなかった。23時38分46秒、機長は進入管制官を呼び出し、ランプを取り付けられるか確認するため、もう少し西へ飛びたいと要請した。進入管制はこの要求を許可した。
23時38分56秒から、機長と副操縦士は表示灯の再取り付けについて議論を続けた。飛行機は、23時40分頃から再び高度を下げ始めた。23時40分38秒、副操縦士が話している最中に0.5秒間の警報音が鳴った。この警報音は、オートパイロットの設定高度から250フィート(約76メートル)外れたことを知らせるものだった。しかし、2人のパイロットはこの音に言及せず、高度の修正操作も行われなかった。
23時41分、床下に入っていた航空機関士が頭を出し、「見えない。真っ暗で小さな光を当てた程度では何もわからない」と報告した。ここで、コックピットに同乗していた整備技術者が脚格納室の照明の点灯方法についてパイロットと会話してから、航空機関士を手伝うため床下に入った。
それでは、なぜ乗員は高度を気にせず飛行したのか。この点について事故調査委員会は、二つの要因を挙げた。
一点目は、CWSモードに対する乗員の理解不足である。CWSモードで操縦輪やスロットルを操作した際の挙動について、事故機の乗員が十分に理解していない様子があった。さらに事故調査によって、このCWSモードに対する理解不足は事故機の乗員に限らないことが判明した。実は、イースタン航空の運航手順では、運航中にCWSモードを使用することを認めていなかった。事故調査報告書は、このCWSモードを禁止する会社方針によって、CWSモードに対するパイロットの理解不足が生じた可能性があると指摘している。
二点目は、自動化システムへの過度の依存である。アビオニクスの高度化やシステムの自動化が進展し、機器の信頼性が向上するにつれて、多くのパイロットはそれらのシステムへの依存度を高めつつあった。それによって、目の前にある手のかかる作業にパイロットの注意力が奪われ、基本的な操縦や飛行状況の監視が疎かになる。公聴会で得られた証言によると、設計当初や認証時の想定を超えて、パイロットはオートパイロットの信頼性や性能を過信していた。
これらの要因を指摘した上で、さらに事故調査報告書は以下のように強調している