健康保険
健康保険における被保険者の資格、保険料の納付については厚生年金とセットになっていることから、不服申立てについても厚生年金と手続が一元化されている。
被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分に不服がある者は、各地方厚生局に置かれる社会保険審査官に対して審査請求をすることができる(第189条)。この審査請求は処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内にしなければならない(社会保険審査官及び社会保険審査会法第4条)。また、被保険者の資格または標準報酬に関する処分に対する審査請求は、原処分のあった日の翌日から起算して2年を経過したときは、することができない。以上の処分については、当該審査請求に対する社会保険審査官の裁決を経た後でなければ、取消の訴えを提起することはできない(審査請求前置主義、第192条、行政事件訴訟法第8条1項但書)。
社会保険審査官の決定に不服がある者は、社会保険審査会に対して再審査請求をすることができる(二審制)。
疾病や負傷が交通事故などの第三者行為を原因とする場合、ただちに健康保険が適用できると言うわけではない。第三者行為による傷病に対して患者本人が健康保険による給付を希望する場合、第三者行為による被害の届出(通称「第三者行為の届出」)を行うことで、保険者による医療給付が行われる。保険者が給付した医療費は、求償を介して加害者から保険者へと弁済されるものと想定されている。具体的には、保険者は、その給付した金額を限度として、第三者行為の相手方に対する損害賠償請求権を代位取得する(第57条第1項)。第三者行為届の届出を行う義務者は被保険者で(患者本人とは必ずしも一致しない)、遅滞なく提出するものと定められている(施行規則第65条)。
第三者行為による傷病の場合には、疾病等の完治や症状固定などにより保険給付が終結するまでは、相手方との示談等を行うべきではなく、その旨、保険者からも指導がある。それは、被害者と相手方との示談等(口約束を含む)を先に行なうことにより、被害者の持つ損害賠償請求権が確定(限定)されてしまい、保険者が代位取得できる賠償請求権も限定されてしまうからである。訴訟外の先行賠償により(自動車保険の人身傷害など)賠償額を受領し、または訴訟等により賠償額が確定しその受領を受けた場合には、その受領額を限度として健康保険からの給付に対して支給調整が行われる(第57条第2項)。なお、第三者行為と各種保険との関係については、労災保険、公務災害による保険、介護保険においても同様である。
船員保険の被保険者又は後期高齢者医療の被保険者等でないこと それぞれ当該制度がら給付を受けることができる者については、任意継続被保険者となることはできない。
資格喪失日(退職日の翌日)より20日以内に申し出ること
初めて納付すべき保険料をその納付期日までに納付したこと 初めて納付すべき保険料をその納付期日までに納付しなければ、その者は任意継続被保険者とならなかったものとみなされる。 保険者は、正当な理由があると認めるときは、期間経過後の申出・納付の遅延であっても受理することができる。 しかし、原則地震等により金融機関の機能が麻痺した場合など、天災地変等を理由 とした未納以外は許容されないので、法律の不知、単純な払い忘れ、勘違い、口座振替の場合の残高不足、最寄の金融機関のATMが故障した、などの理由では被保険者資格の復活は認められない。これは、任意継続制度があくまでも任意による継続であるため、保険料納付の他各種届出等の事務を自ら行い、その結果(保険料の納付忘れ等の結果)はすべて自己に帰属するという一種の自己責任の法律論による。自己の責任または意思において資格が喪失したので、審査請求等法的な不服申し立ては正義に反し認められない。なお、総務省に対しあっせんの申し立てがあったため、1回目についてに資格の復活を認めやすくしている保険者もあるが、だからといって必ず認められるものではないことに留意すべきである。
健康保険法については以下では条数のみ記す。
健康保険制度は、労働者 又はその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産 に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする(第1条)。業務上の疾病等については労災保険の対象となる。業務上か業務外かはっきりしない場合は、一応業務上として取り扱い、最終的に業務外と判断された場合はさかのぼって健康保険を適用する(昭和28年4月9日保分発2014号)。健康保険と労災保険のどちらの給付も受けられないケースがあったことから、平成25年に第1条を改正し、広く医療を保障する観点から、労災保険の給付が受けられない場合には、原則として健康保険の給付が受けられることとするものである。 健康保険制度については、これが医療保険制度の基本をなすものであることにかんがみ、高齢化の進展、疾病構造の変化、社会経済情勢の変化等に対応し、その他の医療保険制度及び後期高齢者医療制度並びにこれらに密接に関連する制度と併せてその在り方に関して常に検討が加えられ、その結果に基づき、医療保険の運営の効率化、給付の内容及び費用の負担の適正化並びに国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施されなければならない(第2条)。
日本の健康保険制度は、ドイツの疾病保険法をモデルとして、1926年(大正15年)(保険給付及び費用負担に関する規定は1927年(昭和2年))に施行された。当初は疾病保険と災害補償を兼ねた保険であり、工場法・鉱業法の適用のある事業所への適用とされた。