エールフランス447便墜落事故
事故原因については、落雷の直撃を受けたのではないかという説や、乱気流に入る際の速度を誤ったのではないかという説、消息を絶つ直前に事故機の速度計に異常が発生していたという説、エールフランスがエアバスに勧告されていた速度計の交換を行わなかったためではないかという説などが浮上したが、いずれも決め手に欠けた。
事故原因の解明が進んだきっかけは2011年5月1日、仏航空機事故調査局 (BEA)が墜落現場の海底からフライトレコーダーを発見して回収したことによる。フライトレコーダーを調査した結果、墜落の詳細が次第に明らかになった。
事故発生前、機長は休憩中のためコクピットを離れており、コクピットにいたのは交代操縦士と副操縦士のみであった。このとき片方のピトー管が着氷し、2つの速度計が異なる値を示したため自動操縦は不可能になった。手動操縦に切り替えて機首を上げていくと、やがて対気速度が落ちて失速警報が鳴り始めた。失速した際は操縦桿を前に倒して機首を下げるのが通常の対処であるが、副操縦士は逆に操縦桿をさらに引いてエンジンをフルスロットルにしたため、機体の迎角が増加して対気速度がさらに低下した。この時、2人のパイロットが失速警報について話し合った様子はなかった。失速警報が作動し高度が下がり続けている間も、速度計が正確な数値を示していないため、パイロット達は何の警報が作動しているのか分からなかった。やがて交代操縦士が副操縦士から操縦を引き継ぎ、速度を出すべく操縦桿を前に倒して機首を下げようと試みた。しかし、交代操縦士が操縦を引き継いだことは副操縦士にはうまく伝わっておらず、副操縦士は依然として下がり続ける高度を上げようと操縦桿を目一杯引いていた。
これに関してはCockpit Image Recorder が有益であるとされています。しかしコンピューターの作動を解析して右側のFD の指示を推定できました。FD は断続的に消えたり出たりしていますが、出ている時間の大半は機首上げ側を示していました。失速警報はFD には何ら反映されず、機長が操縦席に戻ったときには、連続して失速警報が作動し続けていましたが、FDはほぼ機首上げ一杯を示していました。”
1 2 3 4 “01 June 2009 - Air France 447”. Cockpit Voice Recorder Database. 2021年7月30日閲覧。
↑ フランス航空事故調査局. “Appendix 1 CVR Transcript” (PDF) (English). 2021年7月29日閲覧。
1 2 BEA third 2011.
↑ (PDF) Synthesis Note on Interim Report No. 3, BEA, (29 July 2011), http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/note29juillet2011.en.pdf
↑ (PDF) Safety Recommendations from Interim Report No. 3, BEA, (29 July 2011), http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/reco29juillet2011.en.