労働安全衛生法による免許証
最上部に「労働安全衛生法による免許証」
左に免許所持者の写真
中央から右にかけて次の各事項 免許証番号(下1桁は発行回数) 氏名(フリガナ、漢字等) 生年月日(元号表記) 交付年月日(元号表記) 交付局(○○労働局長) 都道府県労働局長の公印
下部に免許の有無と種類(この欄のみ縦書き表記)
2017年3月31日までに交付された免許証には本籍地(都道府県まで)欄、同じく2021年3月31日までは性別欄があった。