ブリティッシュ・エアウェイズ5390便不時着事故
使用機材:BAC 1-11・528FL(登録記号G-BJRT)
コールサイン:スピードバード(Speed Bird) 5390
予定フライトプラン:イギリス・イングランド、バーミンガム国際空港発スペイン、マラガ=コスタ・デル・ソル空港行
乗客:81名
乗務員は以下の通り6名 機長:ティム・ランカスター 副操縦士:アラステア・アチソン 客室乗務員:スーザン・プライス ナイジェル・オグデン 他2名
事故機は、飛行の27時間前に操縦室の窓ガラスが交換されていたが、取り付け部の固定ネジに規格外の物が使用されていた。窓ガラス固定ネジ90本の内84本の直径が規程の物より0.66mm小さく、他の6本は長さが2.5mm短かった。このため取り付け部の強度が不足し、飛行中の内外の気圧差によって窓ガラスが脱落した。このボルト自体は事故の数年前から誤った直径の物が使われていたが、長さが足りていたため事故は起きていなかった。しかしガラス交換の際に整備士がマニュアルを確認せず、既存のボルトと目測で比較して、同じ直径かつ長さの短いものを取り付けたことで事故が発生した。当時のバーミンガム国際空港では、過密な勤務状況から離陸時間に間に合わせるため、独自に省略した整備手順が横行していた。
また、与圧されている航空機の窓ガラスが外方から固定されていると、内方から固定されているよりも取り付け部に負荷がかかり、これは航空機の設計としては不適切なものであった。また、整備が適切に行われていたかどうかの確認が行われていなかったことにより、規格外のネジの使用を発見することができなかった。
整備部品の管理体系の再考と、方針伝達、意思疎通の徹底
整備監督者に対して、整備仕様書と技術専門レベルの再教育
整備担当者からの詳しい聞き取り調査と作業基準の再考