髄芽腫
アメリカでは、1996年から上記化学療法のうち、毒性が強いCCNUをシクロフォスファミドに置き換える試みを開始し、予備試験では置き換え可能という結論が出ていたが、2006年秋、大規模な第三相の臨床試験の結果報告がなされ、少なくとも標準リスク群ではCCNUとシクロフォスファミドは置き換え可能であるという結論が確定した(どちらも5年無イベント生存率81%。後記論文 )。 高リスク群も同様に置き換え可能であると推測される。
日本でも利用可能な化学療法によって極めて優秀な成績を高度のエビデンスをもって達成できたことにより、今後、この治療方法(シスプラチン、ビンクリスチン、シクロフォスファミドの3剤併用療法)を標準治療として採用することにより、日本の成績も大幅に改善されることが期待される。なお、アメリカだけでなく、ヨーロッパでも、現在、シスプラチンないしカルボプラチン、ビンクリスチン、シクロフォスファミドを中心とした化学療法によって優秀な成績を達成している報告が多いように思われる(エトポシドやメソトレキセートをさらに加える報告も多い)。
照射線量の減量等、晩期障害を少なくする試みが行われているが、それとともに、長期間にわたるフォローアップ体制を築いていく必要がある。
T1強調画像では腫瘍は低信号域となり、ガドリニウムにより著明に増強される。もっとも転移病巣の中には増強されないものある。これは、しばしばT2強調画像でただクモ膜下腔の歪んだ領域として、あるいはFLAIR画像や拡散強調画像で、異常なシグナルの領域として確認されるだけである。
髄芽腫は高頻度で脊髄にも播種し、かつ播種ある場合には治療内容が異なる(治療強度を高める必要がある)ため、MRIは必ず脊髄に対しても行われなければならない。
手術後にMRIを行う場合、術後炎症性変化と残存腫瘍とを区別するために手術の72時間以内に行われるべきである。
他の副作用は本質的に心理的なものであって、そして生存者に特殊な挑戦を強いるものである。生存者は、聴力損失、低身長、薄い髪、学習困難、肥満、運動失調、会話のもたつき、歩行のふらつきなどの外面上の特徴がしばしば見られる。
90%以上が小脳虫部に発生するほか、小脳半球にも発生することがある。腫瘍細胞は細胞質に乏しく、細胞密度が高くなる。ロゼット状に形成され、壊死巣が見られることがある。実験動物[パポバウイルスを接種することで人為的に髄芽腫を発生させられるので、ウイルスが発生に何らかの形で関与しているのではないかと考えられている。
大半が散発性のものであるが、(1)ゴーリン症候群(母斑性基底細胞癌症候群)、(2)青色ゴム乳首様母斑症候群、(3)ターコット症候群(例えば、 グリオーマポリポーシス症候群)、および(4)ルビンスタイン-テイビ症候群が見られる場合には遺伝性の条件が関連している。
髄液を介して中枢神経系に播種(種を撒いたように広がる)転移する傾向があり、全身、特に骨に転移することがある。
髄芽腫の細胞起源については明らかとはなっていない。1つの仮説は腫瘍が小脳の外顆粒層細胞に由来しているとするものであり、もう一つの仮説は、髄芽腫の源は後部の髄帆であるとする。
髄芽腫で見られる最も一般的な遺伝子の異常は17qiである。これは17番染色体の長腕上の同腕染色体であり、髄芽腫の3分の1から3分の2で見られる。この部位の異常は白血病を含む他の腫瘍でも良く見られるものである。 同腕染色体17qiに伴うのは、有名な癌抑制遺伝子P53遺伝子が位置している17番染色体の短腕(17p13.1)からの遺伝学的物質の欠落である。しかし、P53部分の欠落か損傷が髄芽腫ではまれであることが研究によって示されている。現在、17番染色体の短腕からの遺伝学的物質が、P53の機能に変調を来たしているのか、それともそれ自身にがん抑制遺伝子があるのかという点が研究されている。
成長ホルモン分泌不全性低身長症は、全脳全脊髄照射の後遺症として神経内分泌機能障害のうち、最もよく見られるものである。1.5歳から5歳の幼児に照射線量を18Gyまで減量した研究でも、7人の長期生存者の5人が有意な成長速度の減衰を経験している(後記論文)。これに対して、成長ホルモン補充療法(GHRT)が使われるが、成長ホルモンが腫瘍再発を誘発する可能性についての論争が存在する。髄芽腫の治療を受けた545人の患者の回顧的な再調査で、3分の1が成長障害のためにGHRTを受けたが、腫瘍再発リスクの増加は見られておらず(Packer RJ, Boyett JM, Janss AJ, et al: Growth hormone replacement therapy in children with medulloblastoma: Use and effect on tumor control. J Clin Oncol 19:480-487, 2001)、
http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/19/2/480
現在のところ、一応成長ホルモンは再発を招かないとされているが、できるならば治療終了後2年間はGHRTを始めるのを待機することが望ましい。