ニュージーランド航空901便エレバス山墜落事故
注目すべき問題点として路線訓練(ブリーフィング)で示された経路と実際の飛行経路が異なっており、それがきちんと乗員に説明されていなかったことが挙げられる。
南極観光飛行の飛行計画はニュージーランド運輸省の民間航空局から承認を得ていた。飛行計画のデータはニュージーランド航空のコンピューターに保存されており、飛行ごとにプリントアウトして取り出されて飛行コンピューターに入力されていた。
本来の飛行計画ではエレバス山のほぼ真上を通る経路が取られていたにも拘らず、ブリーフィング時点の地図ではロス島の西側、ロス海上空を通過する経路が示されていた。これは、コンピューターに登録されたマクマードの位置座標が誤っていたためであった。最終到達地点のマクマードの経度は、1桁間違って東経164度47分と登録されていた。この結果、事故機のパイロットが使用した無指向性無線標識 (NDB)とタカン(戦術航法装置; TACAN)も実際より2度10分(130マイル;約210キロメートル)真西に描かれており、本来の経路から約30マイル(50キロメートル)西側(進行方向右)にずれて飛行経路が示されていた。これは、アメリカ軍機の通常の飛行ルートと同じであった。これまでの全ての南極観光便では有視界気象状態のもとこのルートでマクマードへ進入していたため、飛行計画の誤りは特段影響しなかった。
」
機長:「ゴー・アラウンド、出力アップ」(Go-around power please.)
GPWS:「whoop whoop, Pull-...」
[記録終了]
機長は上昇のため最大推力を指示し、3発のエンジンはハイ・パワー・セッティングにセットされた。しかし、衝突を回避するには遅すぎであった。直後に機体はロス島に衝突し、CVRの記録は終わっている。警報が鳴ってから衝突まで5、6秒程度のことであった。後の事故調査報告書によると乗員の反応時間は経験を積んだパイロットと「同等ないしそれより良い部類」とされた。同報告書では次のように続けている。「しかし、ホワイトアウトのためか、ゴー・アラウンドの試みは、明白な障害を回避するというより、警報に対する手順通りの行動だったようである」。警報が反応した斜面は、緩やかな傾斜というより高さ300フィート(約91メートル)の急峻な崖だった。
12時50分 (NZST)、事故機は雪で覆われた氷の斜面に衝突した。衝突した地点は南緯77度25分30秒、東経167度27分30秒、標高1467フィート(約447メートル)だった。衝突により機体は分解して斜面の低い方から高い方へ数百メートルの帯状に散乱し、発生した火災で焼き尽くされた。
搭乗者全員は死亡した。死因は衝突時の衝撃によると見られている。仮に衝突時の衝撃で致命傷を免れたとしても、事故後の天候では生還することは難しかったと考えられている。乗客のほとんどは夏着であったほか、事故機のサバイバル用品は標準装備であり極寒の南極に合わせたものではなかった。その上、乗員に対する極地でのサバイバル訓練も実施されていなかった。
事故関係者の間では論争が続き、公的な調査が必要とされた。ニュージーランドの司法長官は王立調査委員会の設置を決め、4月21日に高等法院判事のピーター・マホンが委員長に指名された。
1980年7月7日から王立調査委員会の調査は始まり、様々な関係者から証言を集めた。その中にはニュージーランド航空の従業員、運輸省や気象局の職員、乗員の家族、そして先の事故調査委員長のチッピンデールも含まれていた。マホンらは調査のためアメリカやイギリスにも渡航したほか、南極の墜落現場やマクマード基地での現地調査も行った。
王立調査委員会の報告書では、一般的に事故の背景には複数の要因が存在すると述べた上で、本事故に至った要因として次の10項目を挙げた。
機長は航法システムを完全に信頼していた。DC-10で彼が飛行した2,872時間において、AINSは極めて正確に動作していた。
路線訓練および当日朝のブリーフィングのいずれでも飛行経路と地形が同時に示された地図が機長に示されなかった。
飛行前夜に機長は自ら地図上に飛行経路をプロットしていた。
飛行経路の最終到達地点は出発の6時間前に訂正されていた。
機長も他の乗員も経路変更について知らされていなかった。
雲の下は視程が良いと機長は考えていたと見られる。しかし前述のとおり、ホワイトアウト現象が起こりやすい気象条件が揃っていた。墜落した時刻の前後、TE901便の近くには3機の航空機がいた。事故後の調査において、3機の搭乗者はいずれも雲の下では地表や地形がはっきりしなかった旨を述べている。
雲を通過した光が地表の雪と雲との間で反射を繰り返して散乱することで、白い、影の無い光の効果(ホワイトアウト)が出現する。雪面と空が一見同じ色に見えることがあり、そうなると地平線が分からなくなる。どれだけ視程があったとしても、ホワイトアウト現象が起きると前方は白一色のように見える。遠近感がなくなり、飛行経路上に何も障害物がないのか数メートル先に白い壁があるのか分からなくなる。そして、ホワイトアウトの経験がない者には、これらの知覚喪失をもたらすことが理解しにくい。
このように、ホワイトアウトとは有視界飛行の根本を揺るがす危険な現象であるが、訓練資料には充分な情報が含まれていなかった。「にわか雪」と「吹雪」の中の飛行は避ける旨の注意はあったが、全天が雲に覆われている状態で地形から目視で距離を取ろうとする際の危険性には触れられていなかった。