双極性障害
双極性障害の概念を拡張し、1983年により広義の双極スペクトラムを提唱するに至った。2005年5月、文部科学省科学技術政策研究所の第8回デルファイ調査報告書によると2020年迄に双極性障害の原因が分子レベルで解明されると予測している。
DSM-IVのアレン・フランセス編纂委員長は、双極性障害に分類されれば副作用の危険性のある治療が行われ、うつ病と診断されれば抗うつ薬を投与され躁病を誘発しかねないという、その間に、DSM-IVに双極II型障害を設けた方が安全な治療が行われるだろうと判断した一方で、製薬会社はかすかな気分の高揚に双極性障害を疑うという積極的なキャンペーンを開始し、誤診され不要な薬を処方される事態も引き起こした。アレン・フランセスは「双極II型を診断基準に追加したのは、患者さんを抗うつ薬による医原性の弊害から守るためでした」と述べている。DSM-IV発表以降、アメリカ合衆国では双極性障害が2倍に増加している。急増は日本も同様である。
双極性障害の抑うつは単極性のうつ病と症状が似ており、完全に区別はできない。うつ病と異なり、抗うつ薬の処方は躁転させる危険性が高いため、出来るだけ処方を控えるようになっている。特に、三環系抗うつ薬と呼ばれる古いタイプの抗うつ薬では、躁転、急速交代化など、悪化する恐れがある。単極性のうつ病に比べると、難治な傾向があると言える。DSM-IV-TRによるうつ状態の診断基準は、以下の症状が5つ以上みられる状態が2週間以上続き、社会活動や人間関係に著しい障害を生じることである。これらの症状のうち少なくとも1つは、(1)抑うつ気分、あるいは(2)興味または喜びの喪失である。
抑うつ気分。
興味、喜びの著しい減退。
著しい体重減少、あるいは体重増加、または、食欲の減退または増加。
不眠または睡眠過剰。
精神運動性の焦燥または抑止。
疲労感または意欲の減退。
無価値感、または過剰であるか不適切な罪責感。
思考力や集中力の減退、または、決断困難がほとんど毎日認められる。
死についての反復思考(死の恐怖だけではない)、特別な計画はないが反復的な自殺念慮、または自殺企図するためのはっきりとした計画。
躁病から病気が始まれば双極性障害と診断可能である。抑うつから始まった場合には、うつ病と診断されることになり、明確に躁病あるいは軽躁病が現れるまでは適切な治療は実施できないことになる。診断が難しい。肉親に双極性障害の人がいる場合や、発症年齢が若い(25歳未満)場合、幻聴・妄想などの精神病性の特徴を伴う場合、過眠・過食などの非定型症状を伴う場合などは、双極性障害の可能性が高まる。身体愁訴などの症状は少なく、精神運動制止が強いなどの特徴がある。自覚的にはうつ病であっても、親が双極性障害を持っている場合は、それを伝えることが望ましい。病前性格は社交的で気分が変わりやすい傾向(循環気質)が見られるとされ、うつ病に特徴的な執着性格やメランコリー親和型性格とは異なるとされてきた。しかし、前向き研究では確認されておらず、最近ではこうした性格は、既に気分循環症を発症していたと考える方向にある。
障害の程度などに応じて、精神障害者保健福祉手帳2級ないし3級の取得が可能である。また、精神障害者自立支援による医療費負担の1割への低減、市町村による精神障害者医療費負担減免などの支援が受けられる。他に病院・診療所のデイケア(復職支援を行うリワークなど)がある。リワークについては、高齢者・障害者・求職者職業センターも実施している。なお、患者当事者達による自助会も各地で頻繁に行われている。
双極性障害の薬物療法の基本は、気分安定薬(英: mood stabilizer)による再発予防である。3ヶ月毎の定期的なフォローアップが必要であり、最低2年間は気分安定薬の継続が必要である。投与の中止は数週間から数か月かけて徐々に行う。
種類には炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギンなどがある。リチウムには自殺予防効果が確認されており、ラモトリギンは抑うつエピソードの予防効果が最も認められている。特にリチウムの場合は、服薬が不規則であると効果がない上、中毒のリスクもあるため、薬を規則的に飲み有効血中濃度に保つことが重要であり、血液検査が可能な場合に限っての治療選択肢である。
なお妊娠または授乳期には、気分安定薬を処方してはならない。
不安症状を伴う場合 双極性障害の発症時に不安症状を伴う場合、4分の1は適切な治療を受けるのが遅れ、予後が悪くなる。
早期診断と治療 単極性うつ病と双極性うつ病では治療アプローチが異なるため、うつ病診療においては早期診断が重要である。
鍼治療 標準治療へ鍼治療を上乗せすることにより、うつ症状は2か月後に一定の改善がみられた。
正常な気分の変動では、悲しみや高揚はあるが著しい苦痛や機能障害はない。特に35歳以上で初めて発症した場合には、身体疾患や抗うつ薬、薬物の影響の可能性が念頭に置かれる。
躁病エピソードは素人でもわかるくらい分かりやすい。軽躁病エピソードしかない場合には双極II型障害であり、また軽躁病の期間が短いとか治療薬や薬物の影響があるとか、長く抑うつを呈していた人が正常な気分であるときに高揚とか変な感じを訴えたりもするため鑑別が難しく、家族歴が参考となることもある。
双極性障害では合併も多い。
双極II型の場合、50から60%の確率で並存が認められ、2つ以上であることもまれではないという。並存として多いものには、アルコールや薬物依存症が約30%、過食症やむちゃ食い障害が13から25%、パーソナリティ障害(特に境界性パーソナリティ障害)が30から40%、パニック障害などの不安障害、などがある。その他としては、ブリケ症候群、月経前緊張症候群、注意欠陥・多動性障害 (ADHD) などもある。なお、双極性障害との鑑別がつきにくい疾患もある。
躁病に対して推奨されない治療となり、抑うつエピソード、維持療法に用いられる。元々はてんかんの薬である。2011年7月に、日本でも双極性障害の再発・再燃予防への適応が認められた。スティーブンス・ジョンソン症候群などの、死亡率も高い重篤な全身性の発疹が生じる場合がある薬なので、少量から徐々に増量していく必要がある。また、バルプロ酸との併用時には特に血中濃度が上がりやすいため、2日に1回の服用から開始するなど、服用に際しては医師の指導の遵守が不可欠である。その他の副作用としては、頭痛、傾眠、めまい、肝障害などがある。
ラモトリギンの処方を中断する場合は、最低4週間かけ徐々に減薬する必要がある。