髄芽腫
無言症には片側不全麻痺が伴うことがある。下位脳神経は無傷でも、嚥下障害が併発することもある。これらは、手術の数時間後に明らかになって、数週間続くが、通常は完全に治る。ただし、無言症の発生は知能に影響を及ぼすという意見もある。他の合併症には一時的なパリノー症候群と気脳症がある。また、あらゆる後頭蓋窩手術の一般的な合併症である無菌性髄膜炎も生じうる。これは副腎皮質ホルモンの短期投与で軽減することができる。
このような合併症を減らす目的で、手術の前に化学療法を行って腫瘍を小さくしてから、腫瘍を摘出する術前化学療法(neoadjuvant chemotherapy)がフランスにおいて試みられたが合併症が減少しないばかりか、生存率を大きく下げるという惨憺たる結果に終わっており(Grill J et al. Preoperative chemotherapy in children with high-risk medulloblastomas: a feasibillity study. J Neurosurg (Pediatrics 4) 103: 312-318, 2005, PMID 16270682)
強い批判を受けている。
http://manboumama.com/forum/viewtopic.php?t=58
なお、上記報告では、23 例中 19 例で、MRI上、無症候性白質脳症が検出されたとされており、予想以上に高頻度であったとされている。白質脳症は無症候性である限り、特に問題はないとされている。本報告でも、放射線療法を受けた他の治療の子供たちよりも知能が高く保たれた点は積極的に評価されるべきものである。しかし懸念は残る。白質脳症のリスクが最も高いのは大量メソトレキセート療法と放射線照射との組み合わせであると言われている。この治療では、メソトレキセートの脳室リザーバによる脳室内投与を全コースで72mg、静注(全身療法)で30g/m2という大変な量を投与している。したがって、メソトレキセートの投与量を減らし、その代わりにアルキル化剤等その他の薬剤による大量化学療法を併用するなりの工夫によって、さらに晩期障害が少なく、かつよりよい成績を達成することが期待される。
放射線の代替手段としてのメソトレキセートの投与は、小児白血病の治療において開発されてきたものである。小児白血病では、中枢神経への予防照射による晩期障害が看過できなかったことから、照射に代わるものとして髄注が試みられ、その結果、現在では予防照射は原則しなくてよく、する場合でも12Gyでよいこととなっている。従って、このようなメソトレキセートの投与については、小児白血病の治療経験が豊富な小児血液腫瘍内科医が担当することが望ましい。
日本では、放射線なしで化学療法単独で治る悪性脳腫瘍はないという意見も脳外科医の中にはあるが、髄芽腫については、コリン法(Collin law)というルールの適用があり、診断時年齢 +9か月の間、再発しなければ、治癒したものとみなしてもよいことになっている。本報告では、診断時3歳未満の症例ばかりなので、この考えでいくと5年無進行で生存した者は一応治癒したものとみなしてよいことになる。別で紹介している臨床試験でも原則放射線なしで播種がある幼児を治療して優秀な成績を収めていることもあり、放射線治療なしでもコリン法の期間を超えて長期無病生存している子供たちが多数いることは事実である。
また、髄芽腫の高リスク群では、化学療法を併用しない放射線単独治療では、全員死亡したところ、併用した場合には48%の5年無進行生存率が得られたというアメリカの第三相のランダム化比較試験のデータもあり、これを見る限り、高リスク群では、どこまで放射線の効果があるのか不明であり、化学療法を強化することが第一選択となるとも言えてしまうことが留意されるべきである。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2319316&dopt=Abstract
日本の従来の治療では、3歳になってから放射線を当てる方法が多いが、その方法でも、本報告の生存率には遠く及ばず、しかも知能その他について本報告よりも多大な晩期障害をもたらすことになる。
小児脳腫瘍全般にも通じることであるが、髄芽腫は希少疾患であるため、科学的エビデンス(「根拠に基づく医療」の項を参照)が最も高い第三相の臨床試験を組むことは困難である。従って、ある有効な治療が開発され、それが第三相の臨床試験を通過して確立するまで10年以上もかかることになる。長期間の晩期障害の観察まで求めるのなら、数十年かかってしまうことになる。その間、従来の治療を受ける選択肢しかなく、その結果、本来救われるべき幼い子供たちの命が失われたり、著しい晩期障害を残すことが、許されるべきではないことは当然であるが、希少疾患である髄芽腫において、いかにこの要請を満たしていくかが問題となっている。
アメリカでは現在、様々な大量化学療法等の臨床試験が非常に熱心に行われており、高リスク群はほとんどがこのような臨床試験を受けていると言われている。大量化学療法によって高リスク群で70パーセントの5年無進行生存率を達成し、かつ治療関連死がなく安全に施行でき、さらに治療期間を3分の1に短縮できたうえ、全体の投薬量を大幅に減らすことができたという信頼性の高い報告も出てきている(後記論文)。
日本では、通常の大学病院ではこの群の5年無進行生存率は30-40%以下だと推測される。
日本では、大量化学療法は未だ実験的な治療法であるとして、消極的な意見もあるが、その立場に立つのであれば、難治例をどのように治していくのか、アメリカから大幅に遅れた成績をどう挽回し、さらにそれを越える成績をどう達成するのか、大量化学療法以上の効果が望める何らかの新しい治療法を提案し、そしてその臨床試験を行っていく必要があろう。