セラック25
記録された6件の事故は、X線モードで発生させた大電流の電子線を患者に直接照射した際に発生した。原因となったのは2つのソフトウェアの不具合であった。1つは、オペレータがX線モードを誤って選択してからすぐに電子モードに切り替えた場合で、X線ターゲットが配置されていない状態で電子線がX線モードに設定されてしまったことである。もう1つは、ビームスキャナが作動していないフィールドライトモード中に電子線が作動してしまい、ターゲットが配置されていない状態で電子線が作動してしまったことである。
以前のモデルでは、このような欠陥を防ぐためにハードウェア・インターロックがあったが、セラック25ではそれを取り除き、ソフトウェアによる安全性のチェックに頼っていた。
大電流電子線は、意図した線量の約100倍の放射線量で、より狭い範囲で患者に当たり、致死量の可能性のあるベータ線を照射した。患者のレイ・コックス氏は、この感覚を「強烈な電気ショック」と表現し、悲鳴を上げて治療室から飛び出した。数日後、放射線熱傷が現れ、患者は放射線中毒の症状を示した。3つのケースでは、負傷した患者は後に過剰照射の結果として死亡した。
この装置には、2つの放射線治療モードがある。
直接電子線治療(英語版)モード:高エネルギー(5 MeV~25 MeV)で、細く、低電流での電子線を磁石によって治療部位全体をスキャンする。
超高圧X線治療 (英語版) (または光子)モード:25 MeVの電子線をターゲットに衝突させ、放出された固定幅のX線を平坦化フィルターとコリメータの両方に通し、照射する。
また「フィールドライト」モードも含まれており、これにより、治療領域を可視光で照らすことにより患者を正確に位置決めすることができるようになっていた。