境界性パーソナリティ障害
治療は精神療法が中心となる。2022年に英国精神医学ジャーナルに掲載されたメタアナリシスとシステマティックレビューによると、心理療法による介入は有効であるとされている。薬物療法は、過量服薬の危険性があるため研究報告の数が限られており、また有効性も一時的かつ部分的であるため、有効性が示されないベンゾジアゼピン系の薬剤の使用を避け単剤療法を中心とすることが推奨される。
患者に対しては、できるだけ受容的な態度と傾聴を心がけると良い関係が築けるとされる。深刻な自殺企図や他害の危険、解離症状や妄想、他の合併症(うつなど)が重篤な場合、外来治療に反応しない例では短期入院(主に1か月前後)の適用となる。
良き相手との結婚、あるいは不仲な配偶者との離婚。裁判や争いごとの終結、ストレスのある人間関係の解消などは、ストレス耐性の脆弱な患者の回復を顕著に促進することがある。
BPD患者は、根底に他者と親密な関係を持つことへの葛藤を抱えており、そのために特有の対人様式が顕現しやすいとされる。その特有の対人様式は、対人関係を構築していく上で時に障害となることがある。
対人障害は主に二種類ある。他者を巻き込み混乱を呼ぶケース、対人恐怖・過敏性が強く、深い交流を避け回避的になるケースである。
BPDでは幼少時から分離不安のある者が多く、依存できる関係を求める傾向にある。それゆえ相手を過度に理想化する傾向があるが、傷つきやすい自己愛を持ち他者の感情には敏感であるため、なにかの拍子に失望することが多い。その際に自分が混乱しないように、自身の中にある相手の評価を下げることで防衛する。このような心理メカニズムは正常な人でも日常で用いているものであるが、そのあり方が極端になると社会的機能の低下につながり、「障害」となる。
患者にとって依存は自覚がなく無意識的なものであるが、自身の混乱や葛藤により追い払ったり引き戻したりすることで、対人関係が激しく短期的なものになりやすい。
対人障害はほぼ無いのだが、自分自身が消える(自爆する)のではないかというような恐怖・不安感を常に抱えている。自己主張が少なくおとなしい。感情表出が苦手で多くを語らないが、内面は頑固で負けず嫌いである。虐待や、いじめの経験などの社会適応の失敗の過去のある者が多く、内罰的な思い込みがある。自我機能が脆弱で、ストレスがかかると辛さを抑圧し封じ込め、現実を正しく認識できなくなる。無理に精神療法を施さないほうが不安定になりにくい。頻回の自傷行為や解離症状、PTSDなどがあり、初期の統合失調症と誤診されやすい群である。
また武田は治療適応の違いから以下の4型に分類している。一般に現実検討力が高いほうが軽症である。
マーシャ・リネハン創始の弁証法的行動療法(DBT)も認知行動療法の一型である。米国精神医学会ではBPDに有効な精神療法として推奨している。
リネハンは当初、BPDのクライエントに対し行動療法を行っていたが、集団での巻きこみ行動、あるいは中断(治療に来なくなる)が発生し、奏功しなかった。その反省を踏まえ、技法に修正を加え現在の「弁証法的行動療法」を完成させたという。リネハンは元来感情調節不全などの生物学的な基盤に持った人物が、置かれている環境因子によってBPDを発症すると考えており、患者の現在の行動や状況を肯定的に捉え、トレーニングをすることで改善方向に向かわせる。主に患者を変化させ改善するための介入と、変化しない部分を受容(あるがままの受け入れ)させる訓練をしていく。「変化させる」と「変化させず受容」は一見逆説的のように聞こえるが、共に患者の改善に必要なことであり、弁証法的なプロセスを踏むことによって治療的展開が生じると考えられている。
弁証法的行動療法では主に、感情調節スキルの獲得、苦悩(ストレス)耐性の強化、スムーズな対人関係の構築・保持能力の向上などを目標とする。行動を起こす前に、その行動を起こした際にどのような結果になるかを十分に考え、行動の選択を決定できるようにする、不全感の解消、外傷体験の癒しの手助けなど、クライエントが自身で危機を乗り切って行くための全体のスキルの向上を目指していく。
主な治療法となるのが精神療法(心理療法)である。精神療法は、精神力動的精神療法(支持的精神療法など)や、その一派である精神分析的精神療法、認知療法、対人関係療法、家族療法など様々なものがある。BPDの個々のクライエントにどのような精神療法が合っているかは患者により違いがある。
力動的精神療法 - 精神分析的精神療法、支持的精神療法など
認知療法、認知行動療法(CBT)
認知分析療法(CAT) - 認知療法と精神分析を統合したもの
家族療法
対人関係療法(IPT)
集団精神療法 - グループセラピー、サイコドラマなど
その他 - デイケアなど
それらを組み合わせたもの - メンタライゼーションに基づく治療(MBT)、弁証法的行動療法(DBT)など
精神療法の効果が出るには概ね一年以上の長期間がかかる。アメリカで1991年に自殺行為の治療のために開発され、BPDの治療に応用されている認知行動療法の一種、弁証法的行動療法(DBT - Dialectical Behavior Therapy)は新しいアプローチとして日本でも関心が高まってきている。またイギリスで1999年にベイトマン、フォナギーにより開発されたメンタライゼーションに基づく治療(Mentalisation Based Treatment - MBT)は弁証法的行動療法と共に、現在最もエビデンスのある精神療法である。
伝統的な力動的精神療法、支持的精神療法などの精神力動的治療では、治療開始から18週後には、対人関係の改善、自尊心や人生への満足が生まれ、8か月後にも治療成果が維持された。
自己を傷つける可能性のある衝動性で、少なくとも2つの領域にわたるもの(例:浪費、性行為、物質濫用、無謀な運転、むちゃ食い)
自殺の行為、そぶり、脅し、または自傷行為のくり返し
顕著な気分反応性による感情不安定性(例:通常は2 - 3時間持続し、2 - 3日以上持続することはまれな強い気分変調、いらいら、または不安)
慢性的な空虚感
不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難(例:しばしばかんしゃくを起こす、いつも怒っている、取っ組み合いのけんかをくり返す)
一過性のストレス関連性の妄想様観念、または重篤な解離性症状
なお、パーソナリティ障害の診断は、特定のパーソナリティの特徴が成人期早期までに明らかになっており、薬物やストレスなど一過性の状態とも区別されており、臨床的に著しい苦痛や機能の障害を呈している必要がある。特に、臨床的に著しい苦痛や機能の障害を呈していないものは正常なパーソナリティである。
薬物療法は、後述される診療ガイドラインによれば、過量服薬の危険性を考慮して使用が検討され、多剤使用や長期間投与は有効性が確認されていない。
主に使われる薬剤には以下のものがある。薬物はBPDの種々の症状と、併存する疾患の双方を考慮して決められる。
抗うつ薬 - フルオキセチンなどの選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)
抗精神病薬 - 主に非定型抗精神病薬
気分安定薬 - 抗てんかん薬類
睡眠薬、抗不安薬などは推奨されない
現在BPDに対して保険適応のある薬剤はない。薬物は主に付随する症状の緩和のために使われる。
年齢を重ねることでパーソナリティが成熟するなど、自然経過によるもの。