チカグレロル
PLATO試験では、急性冠症候群の患者の治療において、チカグレロルはクロピドグレルよりも死亡率が良好であった(9.8%対11.7%、p<0.001)。チカグレロルを投与された患者は、血管系の原因、心臓発作、脳卒中による死亡率は低かったものの、非致死的出血の可能性が高く(16.1%対14.6%、p=0.0084)、冠動脈バイパスグラフト術に関係しない大出血の発生率も高かった(4.5%対3.8%、p=0.03)。致命的な頭蓋内出血の発生件数はチカグレロル投与群で多かったものの、致命的な非頭蓋内出血の発生件数は有意に少なく、致命的または生命を脅かす出血に対する全体的な効果はクロピドグレル投与群と比較して中立的であった(p=0.70)。大出血の発生率には差がなかった。有害事象による試験薬の中止は、チカグレロルでクロピドグレルよりも多く発生した(7.4%対6.0%、p<0.001)。
PLATO試験では、総患者数18,624人のうち1,800人を占める米国の患者において、チカグレロル投与群に、クロピドグレル投与群と較べて統計的に有意ではない転帰の悪化傾向が認められた。また、複合エンドポイントである心血管系(死亡、心筋梗塞、脳卒中)については、チカグレロル投与群で12.6%、クロピドグレル投与群で10.1%と、ハザード比が逆転した(HR = 1.27)。この結果は、米国ではアスピリン維持量が高いという違いによるものではないかという意見がある。
チカグレロルのFDAでの適応は、急性冠症候群または心筋梗塞の既往のある患者における心血管死、心筋梗塞、脳卒中の発症率の低下である。
ESC2017ガイドラインに拠ると、STセグメント上昇の有無にかかわらず急性冠症候群の患者に対しては、侵襲的、非侵襲的な初期治療戦略に拘らず、チカグレロルとアセチルサリチル酸(アスピリン)の併用による二剤抗血小板療法(DAPT)が望ましいとされているが(エビデンスレベル:IB)、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)や血栓溶解療法の実施が計画されている場合や、その他の患者要因(例:出血リスクが高い)がある場合には、他の抗血小板剤が推奨されている。2016年ACC/AHA冠動脈疾患患者における抗血栓療法ガイドラインでは、エビデンスレベルは低い(IIaB)ものの、同様の推奨がなされている。さらに、2017年のESC 二剤抗血小板療法継続ガイドラインでは、経皮的冠動脈インターベンションを受ける安定した冠動脈疾患の患者に対して、血栓症や出血リスクを考慮した上で、医師がチカグレロルを投与することを認めている。
心臓塞栓症を伴わない軽度の虚血性脳卒中または高リスクの一過性脳虚血発作(TIA)患者において、チカグレロル単剤療法は、アスピリンと比較して、脳卒中、心筋梗塞、死亡の複合項目の減少において、数値的には減少したものの統計的には有意ではなかった。大規模なTHALES無作為化比較試験では、チカグレロルとアスピリンの併用療法は、アスピリン単独療法に比べて、30日後の脳卒中または死亡の複合項目を減少させる点で優れていたが、重度の出血のリスクが増加した。
ケトコナゾールやグレープフルーツジュースなどの肝酵素CYP3A4の阻害剤は、チカグレロルの血漿中濃度を上昇させ、その結果、出血などの副作用を引き起こす可能性がある。チカグレロルは弱いCYP3A4阻害剤であり、CYP3A4で代謝される薬剤の濃度を上昇させることが知られている。しかし、推奨用量のアトルバスタチンおよびシンバスタチンでは、この相互作用は臨床的には重要ではないと考えられる。CYP3A4誘導剤、例えばリファンピシンやセイヨウオトギリソウなどはチカグレロルの効果を低下させる可能性がある。CYP2C9を介した相互作用の証拠はない。
また、チカグレロルはP糖タンパク質(P-gp)を阻害するため、ジゴキシン、シクロスポリンなどのP-gp基質の血漿中濃度が上昇します。チカグレロおよびAR-C124910XX(O-脱エチル化によって生成されるチカグレロの活性代謝物)のレベルは、P-gp阻害剤によって有意な影響を受けない。
二剤抗血小板療法(DAPT)として、低用量アスピリン(1日75~100mg)とチカグレロルを併用することが推奨されている。チカグレロルと100mg/日以上のアスピリンの併用は効果が低い可能性がある。