補助人工心臓
継続した運動は心肺機能を高める上でも重要であり、可能な範囲での活動拡大は推奨される。ただし、相手との接触の多いスポーツ(例えばバスケットボールやラグビーなど)は機器の故障や出血の危険性が考えられるため避ける必要がある。
在宅療養中の患者および機器の駆動状態のチェック項目について、下表にまとめて示す。
ドライブラインはVADの駆動や制御に必要な配線であり、これは皮膚を貫通して体外へと伸びている。このドライブライン皮膚貫通部を消毒する際は、まず清潔を保ちながら観察を行い、疼痛、発赤、出血、滲出液、不良肉芽の形成、臭気の有無などを確認する。また周囲の皮膚についても、保湿状態、皮膚剥離、発赤の有無を確認する。またシャワー浴では、身体の清潔を保つこと、ドライブラインの皮膚貫通部を清潔にすることが重要である。シャワー終了後は水分をよく拭き取り乾燥させる。
定常流VADのポンプ駆動方式には遠心ポンプ(英語版)型と軸流ポンプ(英語版)型の2種類がある。遠心ポンプ型はポンプ内部の羽根車(Impeller、インペラ)が回転することにより生じる遠心力で血液を吸引・駆出する機構を持つ。代表的な機種には第2世代定常流植込型のEVAHEARTや、磁気浮上による非接触軸受の機構を持つ第3世代定常流植込型のDuraHeartなどがある。DuraHeartは世界初の磁気浮上遠心ポンプを用いたVADで、インペラをポンプ内壁のどこにも接触させずに浮上させて回転させることにより、長期耐久性・抗血栓性を備えているという特徴がある。体外設置型でも、磁気浮上式の遠心ポンプを用いたCentriMagが米国で使用されている。一方軸流ポンプ型では回転するインペラ軸の前後に発生する揚力により血液を駆出する機構を持つ。軸流ポンプはインペラの高速な回転を要するものの、小型化には遠心ポンプ型より有利である。代表的な機種はHeartMate IIやJarvik 2000などがある。経皮的VADのインペラはカテーテル内に羽根車とモーターを備える軸流ポンプの定常流である。
在宅管理中の抗血栓療法は、抗凝固療法としてのワーファリンと抗血小板薬の併用が基本となる。抗血栓療法は特に生命予後、日常生活活動(ADL)の維持に直結する重要な事項となるため、患者および家族がその重要性を理解し適切な内服管理が継続されるとともに、定期的な外来通院による内服量の調整が必要である。
ワーファリンの投与量はPT-INRを測定しながら各機種ごとの目標値の範囲におさまるように管理する。植込型VADの主な機種について、PT-INR値の目標値を下表に示す。医療施設のみならず在宅においても自己検査用血液凝固分析器を用いてPT-INRの測定を行うことが可能であり、必要に応じて行う。抗血小板薬はアスピリン(バイアスピリン)の使用が一般的であり、抗血栓療法の効果と出血などの合併症のリスクを検討しつつ必要に応じてクロピドグレルへの変更または併用を検討する。
その後、第2・第3世代定常流植込型VADであるDuraHeartとEVAHEARTが臨床試験開始からそれぞれ5年半、2年で製造販売承認が得られ、いずれも2011年より保険償還された。続いてHeartMate XVEの後継機であるHeartMate IIが2013年4月に、Jarvik 2000が2014年1月に製造販売承認に至り、ようやく日本の重症心不全治療機器の選択肢が欧米と同等水準にまで達した。
また2010年に臓器移植法が改正され小児ドナーからの心移植が可能となり、小児心移植への橋渡しとして小児用VADの役割が今後日本でも重要となるが、小児に使用可能で欧米で既に市販されているベルリンハート(ドイツ語版、英語版)EXCORの医師主導臨床試験が2012年に日本でも開始され、東京大学医学部附属病院で初のEXCOR植込み手術が行われた。欧州でJarvik乳児用ポンプの臨床試験が2012年に開始されたが、日本でもNEDO(新エネルギー・産業技術総合開発機構)のプロジェクトとして小児用第3世代軸流型定常流植込型VADの開発が進んでいる。
補助人工心臓(VAD)は1963年にドベイキーがドミンゴ・リオッタ(英語版)およびスタンリー・クロフォードの開発した左室補助人工心臓(リオッタ・クロフォード型LVAD)を42歳の患者に使用したのが初の臨床応用例である。リオッタは完全置換型人工心臓の研究と並行してVADの臨床応用に向けた研究開発を1961年よりベイラー医科大学にて行っており、その他1969年にリオッタ・クーリー型TAHが初めて臨床応用されている。
その後世界で研究開発が進められてきたが、当初は体外設置型VADが短期使用を目的として用いられてきた。しかし免疫抑制剤のサイクロスポリンの登場により心移植が急速に普及するとともにドナー不足の問題が顕在化し、心移植を待つ重症心不全患者が移植待機の期間中を如何にして乗り切るかが問題となった。そこで心移植までの「つなぎ」として、患者に適合するドナーが現れるまでの期間の循環補助としてVADを用いる移植への橋渡しとしての使用法(ブリッジ使用)が発展してきた。
臨床において実施されるVADの大半は左心補助(LVAD)であり、本稿では以下断りのない限り単にVADと表記する。両心補助(BiVAD)は右心不全・左心不全が合併している症例に対して行うが、左心補助が強力な機器であれば左心補助単独で安定した循環動態が得られることも多い。また高度両心不全の症例では呼吸不全が合併していることが多く、通常の両心補助では動脈血の十分な酸素化が得られないため体外式膜型人工肺(ECMO、エクモ)を併用しなければならないこともあり、その場合左心補助に加えて右心補助(RVAD)として遠心ポンプに膜型人工肺を接続して右心補助を行う(RVAD-ECMOと呼ばれる)。呼吸不全が改善されればRVAD離脱可能となりLVADのみで血行動態を安定させることが可能となることが多いが、呼吸不全が改善しても右心不全が強い場合は、その時点で体外設置型VADに切り替え長期のRVAD補助を行うことになる。経皮的VADであるインペラは、2016年に日本で薬事承認を取得し、2019年現在、心原性ショック等の薬物療法抵抗性の急性心不全に対して適応される。