大韓航空8509便墜落事故
電気図面を参照すれば当該ピンは今回の不具合とは無関係な系統の配線の一部であることも分かったはずである。
いずれにしても、修理に際して正しく故障診断マニュアル (Fault Isolation Manual, FIM) を参照し、それに従って故障診断を進めていけば「INU ユニットを交換する」という指示に容易にたどり着いたはずであった。だが FIM は機内に常備されているものではなく、また大韓航空から整備会社にコピーが提供されていなかった。大韓航空エンジニアも当日は持参していなかった。
また、この韓国人エンジニアは B747 型機に関して、KCAB (Korean Civil Aviation Bureau; 大韓民国民間航空局)により正式に発行された、分類 “A”(機体)、分類 “P”(エンジン)、分類 “G”(アビオニクス / 電子部品類)の全部にわたり整備ができる資格を持っていた。KCABによる ”A”、”P”、”G” といった分類名は米国連邦航空局 (FAA, Federal Aviation Administration) によるそれとよく似ており、韓国人と議論する際にはこの分類名が使用される。だが事故後に調査委員会が KCAB に対して当該エンジニアのこの資格では何ができて何ができないのかを書面で提出するよう求めたところ、KCABは提出できなかった。ただし口頭でアビオニクスに関しては別の資格が必要かもしれないとの回答を行ったという。行った作業内容から推定すると、このエンジニアは少なくともアビオニクス関連機器に関してはそれを整備や修理するのに必要な知見や経験を持っていたとは思われない。
このため ADI がバンク角0度(水平)を示したままなので操縦桿をずっと左に切った状態を維持したのではないかと推定されている。しかし、コンパレータは複数回にわたって警報を発しており、眼前にある正常作動していた予備用の ADI を一目チェックすれば計器の異常を確認することは可能であった。また20秒以上にわたって操縦桿を切り続けた場合、機体がどうなるかは容易に想像がつくものであり、計器を信じるのであれば正常に作動していたピッチ角表示はかなりの機首下げ(約15度、通常大型旅客機では5度以上の機首下げはしない)状態となっていた上に、速度も250ノット (460 km/h)を超過していたことは認識していたはずであるにもかかわらず、それらに対して何らの対応もしなかった。事故報告書では、機長の合計飛行時間13,490時間、うちB747の飛行時間8,495時間の経験を考えると上記のような無為無策を説明することはとりわけ困難である、と述べている。
調査後、イギリス航空事故調査部は大韓航空に対し、クルー・リソース・マネジメントの推進などを含めた訓練計画見直しと、操縦士と副操縦士が自由に意思疎通を図れるよう、会社の慣習を是正するよう勧告した。
大韓航空は1997年から1999年にかけて繰り返し墜落事故を起こしたため、アメリカ合衆国連邦政府の連邦航空局 (FAA)は、大韓民国の航空安全管理体制の評価を、カテゴリー「1」から「2」に格下げした。カテゴリー「2」の国の民間航空会社は、アメリカ合衆国路線の新設や増便、米航空会社とのコードシェア便が認められない。
その後同社は、デルタ航空の副社長を大韓航空社長に招聘するなどし、2017年現在では元のカテゴリー「1」へと戻っている。大韓航空は1999年のこの事故以降、墜落事故は一度も起こしていない(2021年現在)。