健康保険
以下のいずれかに該当する者は、日雇特例被保険者となる場合(原則として1〜4。詳細は、日雇健康保険を参照)を除いて、被保険者となることができない(適用除外、第3条1項但書)。1~6は厚生年金と共通である。
臨時に使用される者で、日々雇い入れられる者 ただし、その者が1月を超えて引き続き使用されるに至ったときは、その超えた日から一般の被保険者となる。
臨時に使用される者で、2月以内の期間を定めて使用される者 ただし、その者が所定の期間を超えて引き続き使用されるに至ったときは、その超えた日から一般の被保険者となる。
季節的業務に使用される者 ただし、その者が当初から継続して4月を超えて使用される予定である場合は、その当初から(使用されるに至った日から)一般の被保険者となる。業務の都合等によりたまたま継続して4月を超えて使用されるに至ったとしても一般の被保険者とはならない。 需要の関係で季節により繁閑の差がある事業は、「季節的事業」とはならないので、当該事業に使用される者は一般の被保険者となる。
臨時的事業の事業所に使用される者 ただし、その者が当初から継続して6月を超えて使用される予定である場合は、その当初から(使用されるに至った日から)一般の被保険者となる。
下記に掲げるもののほか、健康保険組合の場合は規約に定めることで付加給付を行うことができる(第53条)。被保険者の資格取得が適正である限り、その資格取得前の疾病、負傷等に対しても、保険給付は行われる(昭和26年10月16日保文発4111号)。事業主が資格取得の届を行う前に生じた事故であっても、さかのぼって資格取得の確認が行われれば、保険事故となり給付の対象になる(昭和31年11月29日保文10148号)。
被保険者と同様の給付がなされる(第111〜114条)。ただし、家族埋葬料は、死産児に対しては支給されない(昭和23年12月2日保文発898号)。
なお、この要件に該当しない場合であっても、認定対象者の年収が130万円未満であって、かつ被保険者の年収を上回らない場合においては、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていると認められれば、被扶養者として認定される。 「兄弟姉妹」について、平成28年9月までは「弟妹」のみであったが、平成28年10月以降は「兄姉」も加えられた。 認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合は、年収130万円未満、かつ年収が被保険者からの援助による収入額より少ないこと。 「年収」とは、給与、年金、失業等給付、恩給、不動産収入等、定期的な収入である。給与の場合は、勤労の対価として支払われているものすべてが対象であり、諸手当・交通費込み、税引前の額である(被保険者の保険料算定における報酬と同様)。預貯金、相続による一時的な収入、負債などは収入条件の判定から除外される。 「同一世帯」に属する者とは、被保険者と住居及び家計を共同にする者をいう(昭和27年6月23日保文発3533号)。戸籍が同一であるか、また被保険者が世帯主であるかは問われない。また病気や就学等で一時的に別居している場合でも同一世帯と認められる。法所定の老人・障害者等の指定施設に入所している場合も「一時的別居」と考え、住居を共にしていることとして扱う(平成11年3月19日保険発24号)。 夫婦共同扶養の場合における被扶養者の認定については、夫婦とも被用者保険の被保険者の場合には、令和3年8月1日以降は以下の取扱いとする(令和3年4月30日保保発0430第2号/保国発0430第1号)。
前月から引き続き一般の被保険者である者が少年院、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁された場合、その月以降該当しなくなる月の前月までの保険料は徴収されない(第158条)。ただし同月中に収容等されなくなった場合は保険料は徴収される。事業主は、被保険者がこれらに該当する(しなくなった)場合は、「第118条1項該当届(非該当届)」 を5日以内に機構又は組合に提出しなければならない。
育児休業等(育児介護休業法による育児休業もしくは同法による育児を理由とする所定労働時間の短縮等の措置等をいう。以下同じ)をしている一般の被保険者が使用される事業所の事業主が保険者等に申し出たときは、育児休業等開始日の属する月から、終了日の翌日が属する月の前月までの期間、当該被保険者に関する保険料は徴収されない(第159条)。被保険者が育児休業等期間を変更したとき、または育児休業等終了予定日の前日までに育児休業等を終了したときは、速やかに機構又は組合に届出なければならない。法人の代表取締役・専任役員たる被保険者は育児休業等による保険料免除は認められない(育児介護休業法は対象を「労働者」に限っているため。
保険者(保険事業の経営主体として保険給付等の業務を行う者)は、全国健康保険協会及び健康保険組合とされる(第4条)。ただし、日雇特例被保険者については全国健康保険協会のみが保険者となり、健康保険組合が保険者となることはない。
被扶養者に関する保険給付(家族給付)は、あくまで保険料を負担している被保険者に対してなされるものである。したがって、被保険者が死亡した場合、その翌日から家族給付は打ち切られる。また、被保険者の資格喪失後の継続給付は、被扶養者に対しては行われない(昭和31年12月24日保文発11285号)。