解離性同一性障害
心的外傷はPTSDなど様々な現れ方をするが、柴山雅俊は解離性障害が重症化しやすい特徴を「安心していられる場所の喪失」ととらえている。 柴山は自らが関わった解離性障害者42人を、自傷傾向や自殺企画が反復して見られる患者群23名とそうでない19名に分けて、患者の生育環境との相関を見た結果、DIDを含む解離性障害の症状を重くする要因は、日本の場合、家庭内の心的外傷では両親の不仲であり、家庭外の心的外傷では学校でのいじめであるとする。 「安心していられる場所の喪失」とは、本来そこにしかいられない場所で「ひとりで抱えることができないような体験を、ひとりで抱え込まざるをえない状況」に追い込まれ、逃げることもできずに不安で不快な気持ちを反復して体験させられるという状況である。
自分を肉体的、あるいは精神的に傷つけた相手が、本来なら自分を癒すはずの相手であるために心の傷を他者との関係で癒すことができない。
世界保健機関 (WHO) によって 1992年に公表された「疾病及び関連保健問題の国際統計分類(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems第10版、略称ICD-10)」の定義では、「解離性障害」に相当するのが「F44 解離性(転換性)障害」であり、その下に「F44.0 解離性健忘」や「F44.7 混合性解離性(転換性)障害」など9つに分かれる。
DIDに該当するものはその8番目「F44.8 他の解離性(転換性)障害」のさらに下の「F44.81 多重人格障害(Multiple Personality Disorder)」である。 つまりDSM-IV-TRよりも1段下がった、ガンザー症候群と同レベルの位置づけである。 そしてその記述の冒頭には「この障害はまれであり、どの程度医原性であるか、あるいは文化特異的であるかについては議論が分かれる」とある。 医原性とは治療者の催眠術や暗示によって作り出されたものではないかということである(後述)。 これはICD-10がリリースされた1992年以前にはその事例が北米に集中し、他国ではあまり報告がなく、多くの国の精神科医が懐疑的であったことをあらわしている。 記述自体はDSMはIII-Rに近く以下の通りである。
主な症像は、2つ以上の別個の人格が同一個人にはっきりと存在し、そのうち1つだけがある時点で明らかであるというものである。 おのおのは独立した記憶、行動、好みをもった完全な人格である。 それらは病前の単一な人格と著しく対照的なこともある。
(3)のネグレクト (neglect) を原因とするDID症例も多く、ネグレクトは虐待とセットで論じられることも多い。 ネグレクトというと「養育放棄」の重いもの、「充分な食事を与えない」「放置する」というようなイメージが強いが、意味するところは広く、経済的事情・慢性疾患などで子供の感情に対する応答ができないなども含めて、精神の発達に必要な愛情その他の養育が欠如している状態を指す。 ネグレクトも心的外傷 (trauma) に含めてそれを陰性外傷 (negative trauma) と呼び、通常の虐待を陽性外傷 (positive trauma) と呼ぶこともある。陰性外傷としてとらえた場合には、それが親の責任であるかどうかに関わらず、場合によっては子供の過度の感受性故の誤認による主観的な心の傷まで範囲は広がる。 家庭内の虐待を伴わないネグレクトもあるが、家庭内の虐待は多くの場合、陽性外傷であるとともに陰性外傷でもあることがある。ストロロウ (Stolorow,R.) などは、小児期における心的外傷は苦痛自体が外傷体験なのではなく、それに対して養育者(親)が応答してくれない、波長を合わせる(attunement) ことを行わないことが外傷体験であるという。クラフトの四因子論で云えば4つ目の「慰めの不足」に似ている。
日本では(1)(2)を要因とする症例も多い。 (2)は「関係性のストレス」とも呼ばれる。
170 - 173)とまとめている。 「幻聴」「思考過程の障害」「させられ」についてはDIDにも統合失調症にも見られるとするが、統合失調症とDIDの差を同書で論じている。 最後の8と9はDIDでは基本的にみられないとする。
↑ ブロイラー (Bleuler,E.) の説明の中にはこうある。 「私は早発性痴呆をschizophrenieと呼ぶが、それは異なる心的機能の多少なりとも明確なスプリッティングを目の当たりにする。 もし病気が顕著であるならば、人格は統合を失う。 ・・・ひとつの複合が人格を支配し、ほかの考えや動因によるグループはスプリットオフされ一部が、あるいは完全に無力化されてしまうのである(Gainer,K 1994 : Dissociation and Schizophrenie :an historrical review of conceptual development and relevant treatment approaches.Dissociation 7,261 - 269 より岡野訳。 岡野憲一郎2007 p.87 )。
↑ やっかいなことは、数は少ないものの併発しているケースもあることである。
↑ 1980年代には北米の多くのDID研究者が抗精神病薬を用いた場合に、高い確率で有害な副作用をもたらすことを発表している(西村良二2006 p.111 )。
↑ DSM-III-Rの時代であるが、1984年のホルビッツ (Horevitz. R.) とブラウン (Braun. B.G.) の調査によればDIDの7割はBPDの基準も満たしてしまうとする。 ロス(Ross,C.A.
それだけではなく、DSM-IV-TRのBPD診断基準は幅広であり、多くの解離性障害患者はBPDの基準も満たしてしまう。 そしてDIDを含む解離性障害の診断がなされても、BPDも併記されてしまうことになる。 さらにBPDを狭く定義しても、実際にDIDと併発している場合もある。
しかし併記ならDIDの治療も受けられるが、DIDの患者は人格の交代を隠しており、つじつまの合わない言動に対して言い訳を用意している。 そしてその人格の交代が小心で臆病な人格から攻撃的で自己主張の強い人格に変わった場合には、人格交代に気がつかない限り、その極端な変貌はBPDに見えてしまいDIDには気づかれずに誤診されることが多い。 BPDへの医師の接し方は淡々と接して「良い人」「悪いやつ」に巻き込まれないこととされる。 しかしDIDの場合は相手の反応にとても敏感でありその心を読むことに長けている。 長けすぎていて医師のため息ひとつで見捨てられたと絶望し、心を閉じてしまうことすらある。 DIDであることに気づかず、BPDとして扱うと治療はおぼつかない。
性的虐待については説によって大きく異なり不明としている。 北米での報告では患者のほとんどが幼児期に身体的虐待、性的虐待を受けているとする。 日本においても、身体的虐待、性的虐待を受けた人は確実に存在する。 DIDとして現れるのはその一部に過ぎない。 しかし日本のDIDの患者にはそれ以外の深刻なストレスを訴える患者もかなり多いのが北米統計との大きな違いとなっている。上記表で、舛田亮太らの報告、一丸藤太郎の報告にある「特に報告無し」とは心的外傷の顕著ではない「一時的ストレス型」「持続的ストレス型」の合計である。また岡野憲一郎の報告では「上記統計とはほかに・・・関係性のストレスを経験した例が28.5%、原因不明の例が多数」とある。
なお、柴山雅俊2007年報告の調査対象はDIDを含む解離性障害であるが、国立精神・神経センター病院からの白川美也子報告に見られるように、DIDだけと、それを含む解離性障害全体での虐待比率には有意差はない。なお、白川美也子報告についてより詳細には「解離性障害」の「ストレス要因」を参照されたい。 解離性障害全体の中でDIDの比率は、日本でも北米でも10% - 20%とされており、特定不能な解離性障害 (DDNOS) が50% - 60%、残りが解離性健忘障害その他とされており、大きな違いはない。。
PTSDというと戦争とか災害などの一過性の心的外傷が原因として有名であるが、ジュディス・ハーマン(Herman,J.L.)などのようにこれを「単純型PTSD」とし、性的暴力や家庭内暴力などの、心的外傷が繰り返し長期間にわたるものを複雑性PTSD(Complex PTSD (C-PTSD))とするなど、PTSDの枠を拡げる見解も発表されている。
しかしC-PTSDの定義は提唱者によって変わり、一定しない。 ヴァン・デア・コーク (Kolk,V.D.) らは1996年の『トラウマティックス・ストレス』において類似の概念DESNOS(Disorder of Extreme Stress not otherwise specified)を提唱した。 C-PTSDを論じた最新のものにはバン・デア・ハート (Hart,V.D.) らの構造的解離理論があるが、そこでは、第1次構造的解離 は単純型PTSDや解離性障害の単純型(離人症、解離性健忘など)。 第2次構造的解離は複雑型PTSD、特定不能の解離性障害、境界性パーソナリティ障害。 第3次構造的解離をDIDとしている(詳細は「解離性障害/構造的解離理論」参照)。
) の家の近くで暮らし1998年に亡くなった。 ウィルバー (Wilburn,C.B.) はシビルの支えになり、1992年に亡くなったときには遺産の一部をシビルに残している(鈴木茂2003 p.83 その情報源は「Unmasking Sybil」In Nwesweek Magazine Jan 24, 1999 である )。
↑ 一般的には「多重人格」のドキュメンタリーとして有名であるが、日本国内では、自己顕示欲が強く、周りの者を思うがままに操作している処などむしろ人格障害とアレキシサイミア(失感情症 )の合併症ではなかろうかという意見もある(酒井和夫1995 p.104 )。
↑ 同事件の精神鑑定書は事実上3つあり、1つが「極端な性格の偏り(人格障害 )」(鑑定者6名 )、2つ目が「離人症およびヒステリー性解離症状(多重人格 )を主体とする反応性精神病」鑑定者2名 )、3つめが「精神分裂病(破瓜型 )」鑑定者1名 )である。 しかし判決では「性格の極端な偏り(人格障害 )以外に精神病的な状態にあったとは思われない」と明確に否定していることはあまり知られていない。 またヒステリー性解離症状との鑑定を行った学者も交代人格に出会ってはいない。 DSM-IV-TRの定義ではDIDの診断は交代人格の存在の確認をもってなされる。 そのためには精神科医(または臨床心理士 )が交代人格と出会う必要がある(細澤仁2008 p.17 )。 次に第1次精神鑑定の段階で拘禁反応が観察されているので、さらにその2年後の第2次精神鑑定がどこまで正確にできるものかを考慮する必要があるとの指摘もある(酒井和夫1995 p.128 )。
『多重人格者-あの人の二面性は病気か、ただの性格か』とか『わかりやすい「解離性障害」入門 』の巻末には「多重人格の治療はどこで受けられるか」「対応可能な機関一覧」がある。 大学病院の精神科にも解離性障害の専門医がいる可能性が高く、あるいはそこから専門医を紹介してもらえる可能性も書かれている。
1 2 ジェフリー・スミスは、「われわれは恐怖や苦痛に満ちた出来事の衝撃を柔らげるために共感的な繋がりを活用する。 他者と再び繋がることができるという希望だけでも、トラウマの衝撃からわれわれを守るに十分となることがある。 ・・・ほんの少しでも他人に知って貰える機会があるだけで、感情的損傷に対処し、これを回避する能力は強化されるのである」と述べている(ジェフリー・スミス2005 p.310 )。
↑ 柴山は2010年の『解離の構造』 p.198、および2007年の『解離性障害』でもほぼ同じ10項目であげている。
↑ ロス (Ross,C.A.) の治療ステップは服部雄一1998 p.145 に「人格システムの構成図をつくること」とあるのがマッピングのことである。 この服部雄一の本が出版されたときには既にロス (Ross,C.A.) は方針を変えていたことになる。
↑ 次章「除反応かレジリエンスの強化か」および「親達の反撃・虚偽記憶」でも1997年がひとつの区切りであることを見てとれる。
↑ 除反応と同様のものにPTSDの予防法として一時期提唱された心理的デブリーフィング(Psychological Debriefing )がある。 これは災害などの2,3日後から1週間目までの間に行われるグループ療法であり、2 - 3時間をかけて出来事の再構成、感情の発散(カタルシス )、トラウマ反応の心理教育などがなされるものである。
DIDとよく混同されがちな正常な範囲と、DIDが誤診されがちな他の疾患には以下のものがある。 それ以外にもDIDと併発する疾患もあり、アメリカ精神医学会の精神障害の診断と統計マニュアル(DSM)の基準では複数の疾患名を併記して良いことになっている。
「偽りの記憶がいかに確からしく当人に感じられるかは、その記憶を植え付けた人がどの程度それに確信をもっていたかによるということです。 ・・・治療者が心から虐待の事実を確信していたばあい、患者もそれに対する確信が増す傾向にあります」と。岡野はこのころ、アメリカでDIDの治療にあたっていた。
↑ 薬物依存症の母親がクスリ代欲しさに幼児を男に売っていたと噂されている。父親はいない(パトナム1997 pp.427 - 428 )。
↑ ウイルソンとバーバーは、1983年の論文で、空想傾向の強い対象者の65%は「全ての感覚モダリティにおいて幻覚的な強度をもつ空想を経験することができ、また85%は(対象群が24%であったのに対して )彼らは空想したことの記憶と実際に体験したことの記憶を混同する傾向がある」としている(岡田他2004 p.153 )。
↑ ロバート・オクスナムの治療を行った精神科医ジェフリー・スミスも、オクスナムがDIDと診断された後に『失われた私(シビル )』を読んで自分と多くの共通点があることを報告してきた時にやんわりと諫めている。(オクスナム2005 p.69 )。
↑ パトナムは『イブの3つの顔』はDIDを誤解させる書き方をしており、臨床的な特徴を曖昧にした責任がありそうであるとする。 さらに「統合に対する非現実的な期待と憶測」とまでいう(パトナム1989 p.54 p.407 )。
↑ 『存在の深き眠り』もモチーフとして『イブの3つの顔』を忠実に用いているが、しかしイブ本人クリス・コスナー・サイズモアの自伝 『私はイヴ』はネグっている。 自伝によれば『イブの3つの顔』の後に現れた別人格の方が圧倒的に多い。 パトナムの『イブの3つの顔』評はここにも当てはまる。