不眠症
不眠症(ふみんしょう、英語: Insomnia, Hyposomnia)とは、必要に応じて入眠や眠り続けることができない睡眠障害である。それが持続し、臨床的に著しい苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている場合に精神障害と診断される。不眠の背後に他の病気が隠れていることもある。近年では、高血圧や糖尿病などの生活習慣病と不眠症の間に、強い相互関係があることが判明している。
不眠症は、入眠や睡眠持続が難しかったり、睡眠の質が悪いといったことが続いているという特徴を持つ、いくつかの医学的な兆候と症状を伴う医学的また精神医学的な障害であると考えられている。不眠症では一般的に起床中の機能障害が続いている。不眠症はどの年齢でも起きるが、女性と高齢者ではより一般的であり、特に顕著なのは高齢者である。日本では60歳以上では約3人に一人が睡眠問題で悩んでいる。
不眠症は、原発性と二次性、あるいは併存の不眠症に分類される。原発性不眠症とは、医学的、精神医学的また環境的な原因がない睡眠障害である。医学的、心理学的な原因を特定したり除外することが重要であり、二次性不眠症とは、身体疾患、精神障害、薬物の使用等によるものである。薬物誘発性不眠症の原因として最も多いのはカフェインであり、娯楽薬や処方薬も原因となりうる。
DSM-5とICSD-3では不眠症を原発性と二次性で分類するのをやめた。
不眠症の治療を決定する前に、医学的、心理学的な原因を特定したり除外することが重要である。不眠症への初回の治療アプローチには、不眠症に対する認知行動療法(CBT-I)が推奨され、それが利用できない場合はその他の非薬物療法が第一に推奨される。認知行動療法(CBT)は、慢性の不眠症の短期治療として医薬品と同様の有効性があり、薬とは異なり、治療を終えても有益な効果があることが分かっている。
薬理学的な治療は急性の不眠症における症状を減少させるために主に用いられてきた;慢性の不眠症の管理における役割は不明である。いくつかの異なる種類の医薬品は不眠症の治療に効果的であるが、多くの医師は処方睡眠薬の長期的な使用を推奨しない。うつ病、呼吸の問題、慢性的な痛みのような不眠症の原因となることがある他の医学的な状態を特定し治療することが重要である(「うつ病#治療」なども参照)。不眠と精神疾患とが併存する場合、治療はその双方を標的にする必要がある(「精神疾患#治療」も参照)。
睡眠薬の処方は、第一に非薬物療法を行い、それが効果を示さない場合の最終手段である。また睡眠薬を処方されていても、非薬物療法は6-8週間は続けなければならない。これらの治療セットが効果を示した場合には、非薬物療法を続けながら、睡眠薬は徐々に減薬することができるであろう。非薬物療法を平行して行わず、単独の薬物療法を長期間行うことは最適な治療戦略ではない。
小児・青年期では、自閉症スペクトラム障害に対するメラトニンの使用を除いて、ほかの障害また、ほかの薬物の有効性と忍容性についての証拠はほとんどなく、このため非薬物療法が優先される。
DSM-IV(『精神障害の診断と統計マニュアル』第4版)による他に原因がない不眠症である原発性不眠症の診断基準に従えば、診断基準Dの他の疾患が原因でなく、診断基準Eの医薬品や他の乱用薬物が原因でなく、診断基準Aの1か月以上持続しており、そして診断基準Bの臨床的に著しい苦痛、または重要な領域における機能の障害を引き起こしている場合である。正常な短眠者や、正常な範囲の睡眠の乱れは、臨床的に著しい苦痛や機能の障害を起こさないため、頻繁に問題が生じ何か月にもわたり持続し、臨床的に著しい苦痛を伴ったり、少なくない機能の障害を引き起こしているものが不眠症である。因果関係の知識は、診断のために必要ではない。
DSM-5の診断基準に従えば、その睡眠困難は、少なくとも1週間に3夜で起こる。その睡眠困難は、少なくとも3カ月間持続する。
睡眠医学(英語版)の専門家は、多くの異なる睡眠障害を診断するための資格を有する。睡眠相後退症候群といった様々な障害を持つ患者は、頻繁に原発性不眠症と誤診されている。
不眠の性質からは以下に分類され、不眠症患者の多くはこれらを複数訴えることが多い。
不眠症のために最も一般的に処方される睡眠薬の種類はベンゾジアゼピン系である。すべてのベンゾジアゼピンはGABAA受容体に対し非選択的に結合する。しかし、特定のベンゾジアゼピンは、他のベンゾジアゼピンよりもGABAA受容体におけるα1サブユニットに対する作用が強い。α1サブユニットは、鎮静、運動障害、呼吸抑制、健忘、運動失調、また行動の強化(薬物探索行動)と関連している。α2サブユニットは、抗不安作用や脱抑制に関連している。このため特定のベンゾジアゼピンは、他のものよりも不眠症の治療に適している。ベンゾジアゼピン系の睡眠薬には、テマゼパム(英語版)、フルニトラゼパム(ロヒプノール、サイレース)、トリアゾラム(ハルシオン)、フルラゼパム(ダルメート)、ミダゾラム(ドルミカム)、ニトラゼパム(ベンザリン)、クアゼパム(ドラール)などがある。これらの薬は耐性と身体依存を形成し、中止時にベンゾジアゼピン離脱症候群につながり、とりわけ長期間の定常的な使用後には顕著である。ベンゾジアゼピンは、薬物乱用、アルコール乱用の経歴を持つ患者には、使用を避けるか極めて慎重に処方すべきである。
ベンゾジアゼピンは無意識に誘導し、浅い睡眠を促し、深い睡眠に費やす時間を減少させるため、実際には睡眠を悪化させる。他の問題としては、短時間作用型の睡眠補助薬を不眠症に定常的に使用していると、日中の反跳性不安を生じさせる。