神経診断学
最も重要なものは腹壁反射である。腹壁反射は消失のみが病的な意味合いをもつ。(+)と(-)だけで判定し、亢進の判定はしない。仰臥位で膝を軽く立てた状態で、つまよう枝やハンマーの柄を用いて、腹壁の長い距離を強く、速くこする(普通は上中下の3箇所)。すると臍が刺激されたほうにすばやく動いた場合に(+)としめす。腹壁反射の消失は錐体路障害と反射弓障害の両方でおこる。四肢の腱反射消失あるいは腹壁反射の一部だけ消失している場合は反射弓の障害を考え、四肢の腱反射が亢進している場合には錐体路障害を考える。
錐体路の障害で特異的に出現する反射で病的反射と呼ばれる。足のバビンスキー反射、チャドック反射が代表である。最近はホフマン反射は病的反射ではないと考えられている。専門医以外の判定は陽性、陰性でよい。大事なことは腱反射の亢進がなくても病的反射が陽性ならば錐体路が障害されていると考えるべきである。錐体路が障害されると手にワルテンベルグ反射、膝、足関節にクローヌス(間代)が出現しやすくなるので必ず調べる。いずれも錐体路障害で脊髄反射が異常に亢進して起こる症候であり、判定は陽性、陰性である。一部の神経内科医はバビンスキー反射は次のように解釈する。錐体路の破壊的な病変、およびこの神経路を障害するいくつかの代謝性疾患で認められるものであり、その多くは精神状態の変化、例えば、髄膜炎、薬物中毒、腎不全、肝不全に伴うものである。この反射は4段階で記載する。Flexion(屈曲),extension(伸展),indifferent(なし),equivocal(不定)である。錐体路の病変があるのに伸展しない(偽陰性反応)もみられるが、その原因は(1)脊髄性ショック(2)腓骨神経麻痺(3)足の屈筋を回避する錐体路疾患(上位運動ニューロン性の筋力低下が同側の上肢に限局する場合)である。
多くの自己免疫性疾患、例えば多発性硬化症、神経ベーチェット病、重症筋無力症が含まれる。
反射の種類 - 深部腱反射 表在反射 病的反射
反射の所見 - 亢進 正常 消失 または陽性 陰性
どの所見が病的意義を持つかは状況による。
四肢の腱反射は亢進も消失も病的な意義をもつ。腱反射の亢進は反射弓より高位で皮質脊髄路(錐体路)が障害されていると考える。腱反射の消失は反射弓が障害されていることを意味し、求心路の感覚神経、遠心路の運動神経、反射弓の中枢である脊髄前角細胞の障害が考えられる。因みに反射弓とは筋紡錘→感覚神経: Ia群線維→後根→モノシナプス→前角細胞→前根→運動神経:α線維→筋肉を考える。
下顎反射は亢進だけが病的である。口を半開きにしてハンマーで叩いて口がどれだけ閉じるかをみる反射である。下顎反射の亢進は皮質橋路の両側性障害を意味し、嚥下・言語障害を伴う場合は仮性球麻痺と診断する。 深部腱反射の解釈についてはEBDによって以下のような原則が完成している。
原則としては次のように解釈すべきである。
ある反射の下位運動ニューロンとは、その末梢神経とその脊髄分節である。この部位のどこかに疾患があれば、関連する反射が減弱、あるいは消失する。
上位運動ニューロンとは、その反射に関与する大脳皮質脊髄下行路である。