移送費
支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない(施行規則第82条1項)。
被保険者証の記号及び番号又は個人番号
移送を受けた者の氏名及び生年月日
傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日
移送経路、移送方法及び移送年月日
付添いがあったときは、その付添人の氏名及び住所
移送に要した費用の額
疾病又は負傷の原因が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
この申請書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び上記6.の事実を証する書類を添付しなければならない。意見書には、これを証する医師又は歯科医師において診断年月日を記載し、記名及び押印をしなければならない。これらの書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない(施行規則第82条2~4項)。
移送を必要と認めた理由(付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由)
移送経路、移送方法及び移送年月日