反射性失神
反射性失神(神経調節失神)と区別される。 下記の検査を行う。
チルト試験 (結果の解釈には患者の臨床的な状況、症状の把握、この試験の感度や特異性の正確な理解が必要である)
ループレコーダーの挿入と設置
ホルター心電図 イベントモニター
心臓超音波検査
電気生理学的検査
循環不全型めまいと鑑別を要するものとして以下のものがある。
□前庭型めまい(振り返るとふわっ、くらっとする): 良性発作性頭位めまい(BPPV)が最も多い。臥位での頭位変換/寝返り時にもみられ、典型例では、他覚的な方向交代性眼振(地面向き)を呈する(他覚所見がみられない場合もある~持続性知覚性姿勢誘発めまい PPPD)。両側前庭機能の亢進によるもので、左右差が目立たない。神経調節失神/反射性失神と同様に、BPPV/PPPDも不安症(anxiety)を合併することが多い。 BPPVは小脳虫部梗塞、脊髄小脳変性症でも稀にみられることがある。
□てんかん:痙攣を伴わない場合も少なくない(焦点発作/複雑部分発作)。開眼して1点を見つめていることが多い。常同的で、1回の発作が5分程度のことが多い。発作中の脳波は100%てんかん異常波がみられる。一方、非発作時の脳波異常検出率(成人)は30%程度のため、脳波だけで診断することができず、目撃者の話が参考となる。
□脳卒中:稀な視床前内側核の梗塞, クモ膜下出血で、失神のみをきたすことがあるが、一過性に繰り返す(TIA)ことはない。脳幹梗塞では、通常他の神経症状を伴う。
□代謝性脳症: 低血糖脳症、高アンモニア脳症、一酸化炭素中毒などは鑑別上重要と思われる。
起立性低血圧が、血圧反射弓(求心路-延髄循環中枢-遠心路[特に血管周囲神経 periarterial nerve の障害が多い])の病変でみられるのと比べて、反射性失神/神経調節失神では、血圧反射弓が保たれることが知られている。反射性失神/神経調節失神では、交感神経の抑制・副交感神経の亢進がみられ、特に交感神経の抑制が注目されている(Bezold-Jarisch反射, cardiopulmonary inhibitory reflex)。血圧反射弓より上位での詳細な中枢機序は明らかでないが、prostaglandin-E2, TRPV1, cannabinoid, capsaicin, serotonin (5-HT)など, 視床下部の傍室核 paraventricular nucelus PVN などの関与が指摘され、モデルrat, mouseでは偏桃体等でのAVP, セロトニン1A-R, CRF1-Rなどの関与が報告されている。 ヒトでは島回など情動神経回路の変化などが報告されている。 (動物では凍結挙動freezing behavior, 偽死thanatosis の際に類似の現象がみられ、進化的な意味も指摘されている。。
解説: 反射性失神(神経調節失神)は単独でみられる場合と(心因性)身体症状症の一部としてみられる場合があり、いずれも起立性低血圧と比べ軽度といえる。