要介護認定
要介護認定申請の結果通知は行政手続法上の「申請に対する処分」に該当するため、申請拒否処分をする場合は、市町村には理由付記の義務がある(行政手続法第8条)。「非該当」の結果通知(27条第9条)や区分変更申請の却下、被保険者による認定調査の拒否(27条第10条)は申請拒否処分に当たる。要介護認定がされる場合であっても、申請した被保険者にとって不利益な介護度である場合は、申請拒否処分に該当しうる。しかし、ほとんどの市町村は結果通知の理由欄にあらかじめ用意した定型文しか記載しておらず、理由の提示に不備があると解される余地がある。
2010年6月、和歌山県田辺市は要介護2の被保険者の更新申請に対して要介護1の認定とし、これに対して審査請求が提起された。2011年4月、和歌山県介護保険審査会は認容の裁決をしたが、田辺市は裁決の取り消しを求めて県を相手に提訴した。2012年5月、和歌山地方裁判所は田辺市に原告適格がないとして本案前で請求を却下し、田辺市は控訴を断念して確定した。
和歌山地裁の判決は、同様の審査会制度を持つ国民健康保険で、大阪市が原告、大阪府が被告となった取消訴訟において、最高裁判所が「保険者のした保険給付等に関する処分の審査に関するかぎり、審査会と保険者とは、一般的な上級行政庁とその指揮監督に服する下級行政庁の場合と同様の関係に立ち右処分の適否については審査会の裁決に優越的効力が認められ、保険者はこれによつて拘束されるべきことが制度上予定されているものとみるべきであつて、その裁決により保険者の事業主体としての権利義務に影響が及ぶことを理由として保険者が右裁決を争うことは、法の認めていないところであるといわざるをえない」とした判例(1974年5月30日最高裁判決/大阪府国民健康保険審査決定取消請求上告事件)に沿ったもの。
介護認定審査会は、要介護認定の審査判定を行うため、市町村の附属機関として設置されている(第14条)。
委員の定数は政令で定める基準に従い条例で定める数とする(第15条)。委員は、保健・医療・福祉の学識経験者を市町村長が任命する(第15条第2項)。任期は原則2年で再任も可能(施行令第6条)。条例で定めれば2年を超え3年以下の期間で定められる。審査会の委員は、非常勤特別職の公務員であり、市町村規定の報酬が支払われ、守秘義務が課せられている。また介護認定審査会には会長が置かれ、委員の互選によって定められる(施行令第7条)。
実際に委員に任命されているのは、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、保健師、介護支援専門員、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などの資格を持つ者がほとんどで、医師会や歯科医師会などこれらの資格の職能団体に推薦を求め、それに基づき任命していることが多い。「各分野の均衡に配慮した構成」が求められており、「委員のうち保健、医療又は福祉のいずれかの分野の学識経験を有する委員を欠くときは会議を開催しないことが望ましい」ともされている。しかし、介護保険制度発足時には、福祉系資格の職能団体が現在より未発達で、有資格者の人数も少なかったため、医療系の委員が中心となった。各市町村が公開している委員名簿によれば、現在でも福祉系の委員数が限られているところは多く、合議体数よりも少ないこともある。
介護認定審査会はこれら委員のうちから会長が指名する者をもって構成する合議体で、審査及び判定の案件を取り扱う(施行令第9条)。合議体には長が1人置かれ、当該合議体を構成する委員の互選によってこれを定める(同条第2項)。
要介護認定申請の結果に不服がある時は、各都道府県に設置された介護保険審査会に審査請求をすることができる(第183条、行政不服審査法第5条第2号)。介護保険審査会は、提出された書面や聞き取りによって市町村が行った審査判定の妥当性を審査し、裁決をする。
審査請求から裁決までには3か月~1年程度を要するのが通常である。希望するサービスを利用できない認定結果になるなど、認定結果を不服と感じる申請者は少なくないが、裁決までに要する期間が長いため、実際に審査請求がなされることは稀である。実務上は、認定期間の途中に介護度を変更する申請をして再度審査判定を行うことにより不服に対処することが多い。
なお、審査請求は稀であるが、このことは審査請求で認容の裁決がされにくいということを意味するものではない。要介護認定は、認定調査の結果を主要な資料として審査判定を行うが、調査員は初対面の調査対象者について概ね1時間前後で70~80項目を調査するという場合が少なくないため、情報の聞き取り漏れが生じることがある。また、心身の状態や日常生活の状況は一人ひとり様々であり、調査項目の選択基準に当てはめたときに複数の解釈ができることがある。調査結果に修正すべき点が見つかれば、一次判定結果もそれを反映したものに修正となり、審査請求の認容につながる。