山手貨物線作業員触車死亡事故
請負会社の工事指揮者(現場監督)は現場に到着するのが遅れて慌てており、最終列車が通過した以降は列車は運転されないと思い込んで、工事前に大崎駅の信号扱所に当日の列車運転状況を確認せずに、JR信号通信指令室へ工事開始連絡をした。
工事指揮者は工事前安全打合せ(工事内容・接近列車ダイヤの説明等)をせずに作業員に線路内への立ち入りを指示した。
工事指揮者は列車見張員に臨時列車の記載された当日の列車ダイヤを渡さず、なおかつ見張り位置を指示しなかった(列車見張員が所持していたダイヤは3日前の物であった)。
警備保障会社の列車見張員は経験が浅く、列車の接近方向とは反対側を向いていた(列車見張員は鉄道経験が3ヶ月で2回目の実務作業であった)。
JR東日本は、この工事の請負契約における施主(注文者)かつ設計者であるとともに、該当区間の運行事業者でもあったが、いずれの立場においても自社の社員を立ち合わせていなかったため、結果として工事指揮者や列車見張員の上記ミスに気付いて止めることが出来なかった(安全管理を請負会社任せにしているとマスメディアから非難を浴びた)。