日本航空機駿河湾上空ニアミス事故
958便の存在を失念していたXにとって、958便にかかるCNFが遅れて作動したことは、以後心理的に動揺しながら管制指示を行う原因となったと推定されている。
さらに、958便を降下させる事で高度差をつけて衝突を回避するのが妥当であったが、Xは907便に降下指示を出した(指示Z)。事故調査では、Xは907便と958便の便名を取り違えてこの指示を出したと推定されている。907便はこの指示に基づき降下を開始したため、結果的に双方の機体が衝突する可能性のある危険な指示となった。
Yも958便の存在を失念しており、気づいたときには既に切迫した状態であったため、心理的に動揺していた。このような状況下で、Yは、958便に対する降下指示を出そうとしたところ「957便」と便名を言い間違えた。Yは、958便に対して降下指示を出すのが妥当であったために、Xによる指示Zが958便に対するものであったと誤認していた。したがって、Yは958便に対して再度降下指示を行うことを意図してこのような指示を出したが、907便・958便・157便など類似の便名と混同して「957便」と呼びかけたと推定されている。