診療録
一般的に、診療録に記載される内容は以下のようなものである。
カルテ番号
年度(入院、退院、初診)
保険区分
個人識別(氏名、性別、生年月日、年齢、住所、職業、連絡先等)
紹介医
紹介先
入院(日付、病棟、主治医、転室、退院等)
診断
主訴 (CC; Chief Complaint)
既往歴 (PH; Past History)
家族歴 (FH; Family History) 配偶者や子供の有無
社会歴 (SH; Social History) 出身地、職業、日常の生活状況・趣味
現病歴(現症)(PI; Present Illnessまたは O.C; onset and course) 発症の日時、持続、経過等
検査(体重、血圧、尿等)
理学的所見(意識、栄養、顔色、言語、歩行、皮膚、脈、体温等)
局所所見
治療(投薬、処置、食餌、安静度)
医師法施行規則には、診療録には以下の4つを最低限記録しなければならないと定められている。
診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
病名及び主要症状
治療方法(処方及び処置)
診療の年月日
診療録(しんりょうろく)、カルテ(独: Karte)とは、医療に関してその診療経過等を記録したものである。
診療録は狭義には医師が記入するもののみを指す。広義の診療録には手術記録・検査記録・看護記録等を含め診療に関する記録の総称をいう。全体的な概念としては診療情報、または医療情報とも言われる。
なお、この項目では診療録に関することのみではなく診療記録や診療情報についても記述する。