死亡診断書
氏名、性別、生年月日
死亡したとき
死亡したところおよびその種別 死亡したところの種別 死亡したところ 施設の名称
死亡の原因 (ア)直接死因と発病(発症)又は受傷から死亡までの期間 (イ)(ア)の原因と発病(発症)又は受傷から死亡までの期間 (ウ)(イ)の原因と発病(発症)又は受傷から死亡までの期間 (エ)(ウ)の原因と発病(発症)又は受傷から死亡までの期間 直接死因には関係しないが上記の疾病経過に影響を及ぼした傷病名等 手術の有無と手術年月日 解剖の有無とその主要所見
死亡の種類
外因死の追加事項 傷害が発生したとき 傷害が発生したところの種別 傷害が発生したところ 手段および状況
生後一年未満で病死した場合の追加事項 出生児体重 単胎・多胎の別 妊娠週数 妊娠分娩時における病態又は異状 母の生年月日 前回の妊娠の結果
その他特に付言すべき事柄
検案年月日、検案書発行年月日と医師の住所・署名・捺印(すべて自書で署名した場合は、捺印はなくともよい)