頸動脈狭窄症
動脈硬化はなんらかの慢性的ストレスによる内皮細胞機能障害から血漿成分の透過性亢進がおこることからはじまる。この過程では高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙などのリスクファクターが重要な役割を担うと考えられている。これにより中膜平滑筋の収縮型から分泌型への形質転換が誘導され、内膜への平滑筋細胞の収縮と増殖がおこる。これを適応反応という。血漿成分の透過性亢進はLDLコレステロール(LDL-C)の内皮内への侵入も引き起こし、周囲細胞により酸化LDL-Cへと変化した後、平滑筋増殖をさらに促進する。酸化LDL-Cは周囲細胞にとって毒性があり、これを除去するために近傍の内皮細胞は接着因子を提示して単球(マクロファージ)を内皮内に誘導する(typeI)、マクロファージは酸化LDLを貪食し続け、脂肪斑を形成するようになる(typeII)。大量のLDL-Cの侵入に対応できない場合、マクロファージの寿命とともに細胞が崩壊する(typeIII)。やがて大量の脂質と細胞の死骸を含むlipid-rich necrotic coreを形成するようになる(typeIV)。その後は安定型のtypeVまたは不安定型のtypeVIへ移行する。
頸動脈狭窄症が脳虚血症状を引き起こす機序としてはその多くが頸動脈分枝部のプラークからの塞栓症(artery to artery embolism、動脈間塞栓症)とされている。しかし血行力学の機序の関与も知られている。この2つの機序は独立ではなく相互の影響している。低灌流の場合は血流による塞栓のwash outが障害され梗塞となるばあいがある。これをwashout theoryという。
頸動脈狭窄症によるアテローム血栓性脳梗塞の病変には大きく6つのパターンが知られており、パターンごとにある程度の発症機序の推定が可能である。高度狭窄(70~99%狭窄)では50~69%狭窄と比較して血行力学の関与が疑われる梗塞パターンを取りやすいことが知られている。日本における検討では50%以上の頸動脈狭窄を有する患者の半数近くにinternal watershed areaの病変が生じており、対側閉塞が加わるとinternal watershed area infarction、cortical watershed area infarctionを生じやすくなる。cortical small infarctionやterritorial infactionは75%以下狭窄では生じにくい。頸動脈狭窄による発症は大部分が塞栓性機序とされているが、潜在的にはさまざま血行力学的な因子の影響を受けている可能性がある。
プラークの炎症性変化に着目したイメージングである。