統合失調症
薬物療法によって陽性症状が軽減しても、自らが精神疾患に罹患しているという自覚(病識)を持つことは容易ではない。病識の不足は、服薬の自己中断から再発率を上昇させることが知られており、病識をもつことを援助し、疾患との折り合いの付け方を学び、治療意欲を向上させるために心理教育を行うことが望ましい。精神保健福祉士が主に担当する。統合失調症の患者は正直すぎると言われるが、なにもかも正直でなくていい、秘密があっていいということを教育する。秘密にすることで自分を守ることはマナーでもあり、社会復帰のために必要である。また、異性関係のことが自分の中であまりにも整理されていない人が多いとされ、異性の気持ちになって物事を見ることも大切な心理療法の一つである。
また、心理教育の一環として、統合失調症の診断に対してノーマライジングを実施することにより、患者の苦痛を軽減することができる。たとえば、1統合失調症は珍しい疾患ではなく多くの人が罹患しうること、2統合失調症は患者自身や家族のせいで発病するものではないこと、3統合失調症も治療可能な病気であり多くの患者が症状を克服していけること、などを理解してもらえるよう丁寧に説明する。
患者本人のみならず、家族の援助(家族教育)も行うこともある。家族への心理教育の再入院予防効果によって、医療コストは軽減されるといわれる。
親に暴力を振るった統合失調症当事者の支援者は、暴力が起きる前に、健康的にエネルギーを発散できるように支援することや、親子間の関係調整を行うことで暴力の発生を予防し得ると考えられる。また、暴力の発露は、リカバリーのきっかけになる可能性を秘めていることを視野に入れて関わることが望まれる。 日本で2005年から実施されてきた心神喪失者等医療観察法に関する統計によると、心神喪失などの状態で殺人、強盗、重い傷害事件、強姦、強制わいせつ、放火にあたる他害行為をして不起訴、起訴猶予、無罪、執行猶予になり、同制度で処遇を申し立てられるのが全国で年間約360人程度であり、そのうち医療観察法指定入院医療機関で治療を受けることになる者は全国で年間おおよそ240名程度で、そのうち約80%が統合失調症圏とされる。 フィンランドの研究によると、統合失調症の患者が殺人的暴力を行うリスクは、一般人口に比べて男性で8.0倍、女性で6.5倍と報告されている。 社会経済的状況が困難な統合失調症の入院患者の67%に、暴力行為の経験があったとされる。 若年成人の21%に入院前に暴行もしくは自殺企図があったことが明らかになっている。 米国で行われた大規模調査では、統合失調症が大半を占める精神疾患を抱える者の再犯率について、15%が2年以内に有罪判決を受け、6%が暴力的攻撃で有罪となっている。 1970年から2009年までに行われた統合失調症患者における暴力や犯罪リスクを扱った20研究(18,423人分)のデータをメタ分析した結果、統合失調症およびその他の精神病では、一般人口に比べて暴力のオッズ比が男性で1から7倍、女性で4から29倍と算出された。
統合失調症者における障害の非開示者は、職場就業環境や仕事内容にやりがいを感じていないことが示唆され、また非開示者の職場は、一日の就業時間が長い、就業継続期間が短いなどの就業上の課題が明らかとなった。
統合失調症と結婚 結婚や出産を考えている女性統合失調症当事者へのサポートとしてパートナーや配偶者への説明、服薬調整・家事援助などの生活支援、遺伝カウンセリング、子育て相談など、精神科領域を越えた多方面にわたるサポートが必要と考えられる。 作業療法を行っている入院統合失調症患者の26%に結婚経験があったが、そのうち離婚率は82%と高率であり、結婚を継続することの困難さが示された。
統合失調症と妊娠・出産・育児 統合失調症患者の妊娠・出産の困難は明白で、母親のリカバリーや自己実現という視点を加味しても、本人の疾病管理、祖父母などの家族の負担など、現実に後押しする理論的背景を見出すことは困難といえる。 統合失調症患者に対するケアの向上や非定型抗精神病薬の使用により、女性患者の50〜60%が妊娠可能になったが、妊娠した患者の50%は家族計画の乏しさや性的暴行を受けたことなどによるもので、無計画や望まない妊娠となっている。 統合失調症患者の妊娠は、偶発的な妊娠が多い、服薬中断しやすい、妊婦検診に定期的に受診しない、産後に精神症状が悪化しやすいなどの課題がある。 統合失調症患者の妊娠中の抗精神病薬の使用については、特異的で頻度の高い形態奇形は報告されておらず、多剤併用や大量投与を避けて使用することが原則であり、また授乳中も、一部の向精神薬に注意しながら患者に効果があると判明している処方を継続することが適切である。 統合失調症合併妊婦は、産褥期に統合失調症が悪化するといわれているが、精神科医師との綿密な連携があれば分娩自体の問題はあまりないといえる。
古代ギリシアから統合失調症が存在したという説がある。
1852年、フランスのベネディクト・モレルが、統合失調症を初めて公式に記述し、Demence precoce(「早発性痴呆」)と呼称した。
1871年、ドイツのエヴァルト・ヘッカー(英語版)が「破瓜病」を著す。
1874年、ドイツのカール・カールバウム(英語版) が「緊張病」を著す。
1899年、ドイツのエミール・クレペリンが Dementia Praecox(「早発性痴呆」)を著し、破瓜病、緊張病に妄想病を加えてまとめる。
1911年、スイスのオイゲン・ブロイラーは、必ずしも若年時に発症するとは限らず、また必ずしも痴呆に到るとは限らず、この病気の本性は観念連合の弛緩にあるとして Dementia Praecox を Schizophrenie と改名し疾患概念を変えた。
1935年以降、日本では公式には1975年まで多くの人がロボトミー(大脳の外科手術)を受けた。
1937年、日本精神神経学会の神経精神病学用語統一委員会が、当疾患を「精神分裂病」と定めた。
一方、複数エピソードを経験している患者に対しては中止は推奨されておらず、間欠投与については、いずれのガイドラインも推奨していない。
薬物療法を中断すると、中断した当初は調子がいいように感じることもあるが、多くは3か月、半年と時間が経つにつれて再発する(拒薬、怠薬)。自己判断で中断するのではなく、精神科医の指導のもとで継続して服用することが重要である。
2006年、アラスカ州最高裁判所は抗精神病薬に関する訴訟の判決文で、「向精神薬は患者の心身に重大で永続的な悪影響を及ぼすことがある」「数々の破壊的な副作用を引き起こす可能性があることが知られている」と説明している。
統合失調症に柴胡加竜骨牡蛎湯、半夏瀉心湯、加味逍遥散、抑肝散など、漢方薬が有効なこともある。ただし、統合失調症を漢方薬のみで治療するのは難しく関連症状に対して使用される。また、漢方の温胆湯が統合失調症に効果があり、短期的に全体的改善が生じる。温胆湯は抗精神病薬と比較して有効性が高くはないが、錐体外路症状が生じにくいことが示されている。
2010年代後半から、陰性症状の1つである認知機能低下の改善を目指し、製薬会社各社がグリシントランスポーター1阻害薬の開発を進めている 。グリシントランスポーター1阻害薬は現在イクレペルチン(ベーリンガーインゲルハイム)、ビトペルチン(ロシュ)、ORG-25935(Organon & Co.)、ペサンパトル(ファイザー)が臨床試験に入っている。
介護職の対応としては、妄想の話をしているときには、否定も肯定もせず、中立的に話を最後まで聞き、相手には真剣に聞いている態度を示しつつも、内実あまり真剣に聞かずに軽く受け流すという対応を正解としている(ただし、症例は多様であり、ケースバイケースのため専門医の指示は必須である)。実際に、本当のことを訴えている場合、あるいは利害関係から病気に仕立てられるケースが実在するので注意が必要である。
厚生労働省のウェブサイトにおいて、患者家族に対しては「病気とそのつらさを理解する」「医療チームの一員になる」「接し方を少し工夫する」「自分自身を大切にする」ことなどを推奨しており、患者に対して非難的あるいは批判的な言動を慎み、また「原因を探すのはひとまず脇に置いて、具体的な解決策を一緒に考える、という接し方が理想的」と呼びかけている。また、心配しすぎてオロオロしないようにも勧めている。
精神保健福祉法、生活保護などの公的扶助制度の活用や様々なアドバイスなど治療や社会復帰をすすめるために必要な社会的援助を、精神保健福祉士などが支援する。看護師と精神保健福祉士が協働する訪問看護などもある。
陰性症状が1年以上持続したもの。陽性症状はないかあっても弱い。他の病型の後に見られる急性期症状が消失した後の安定した状態である。
その個人ごとの疾患のパターンが確立される。能力障害は安定、悪化、軽減のどれも起こりうる。
例えば、重度の骨折をした場合、一般的に診断、治療、回復、リハビリ、寛解(かんかい)という段階を経るが、統合失調症もこれと同じことが当てはまり、中でもリハビリは困難を伴う一方大変重要な段階である。陽性症状は時間の経過により改善することも多いが、それとともに陰性症状が目立ってくる。しかし、抗精神病薬の投与をしても慢性的に陽性症状および陰性症状が持続して残る患者も多い。長期療養の結果、晩年期になると長年続いた顕著な精神症状が燃え尽きる様に寛解されるに至るという医学的な考え方もあり、「晩期寛解」と呼ばれる。多くの統合失調症患者は加齢とともに症状が改善する。
英国を中心とした実証的な家族研究の結論によると、確実な服薬遵守より、家族が患者に批判的な言動をするかどうかのほうが、患者の経過を左右する。
自生思考(思考即迫):常に頭の中に何らかの思考があり、うつ病患者の症例に多い「観念奔逸」と似て、思考がどんどん湧いてくる、思考が自らの意志でもっても抑えられない特有な思考の苦痛な異常状態をいう。これは、統合失調症の陽性症状の中でも最も深刻で重要な精神症状であるとされる。程度が重い患者では、頭の中が不自然な思考の熱状態で気がめいり、頭の中がとても騒がしく落ち着かないと訴え思えるような心理状態になる。
考想察知(思考察知):自分の考えは他人に知られていると感じる。世の中には自分の考えを言動から読めるものがいると感じる。進むと、自分は考えを知られてしまう特別な存在と感じる。自らのプライドを高く実際を認められずに、被害的にとらえてしまう。進むと、考想が自己と他者との間でテレパシーのように交信できるようになったと考え、波長が一致していると感じる。
強迫思考:自生思考と類似して、ある考えを考えないと気が済まない、考えたくもない、あってはならない考えが不自然に浮かび上がり、他人に考えさせられていると感じられるような尋常ではない状態をいう。中には、読書をする際に、「この部分を何回読まないと頭に記憶されない、覚えられない」といった内容の不合理な思考が瞬間的および随伴的に浮かぶ「文字強迫」などの症状が表面化されることもある。統合失調症の患者の中には、こうした強迫性障害を発病当初から慢性的に同時に併せ持つ型の人もいるとされる。
作為体験:自分が外部の力によって考えさせられたり、支配されたりするように感じる。
離人症
統合失調症(とうごうしっちょうしょう、英語: Schizophrenia、ドイツ語: Schizophrenie、略: SZ)は、自分が他者からコントロールされていると考え、思考、知覚、感情、言語、自己の感覚、および行動における他者との歪みによって特徴付けられる症状を持つ、精神障害の一つである。青年期以降に後天的に発症し、服薬などの治療をしないと症状は徐々に悪化または再発していく特徴がある。
統合失調症患者の症状には、幻覚や妄想、会話や行動における統合喪失、突然興奮や大声などの陽性症状、周囲への無関心や意欲や集中力の低下といった陰性症状がある。この精神障害は「統合失調症スペクトラム障害」の一つであり、症状が進行しやすい。日本では2002年(平成14年)まで、精神分裂病(せいしんぶんれつびょう)と呼称されており、2002年から「統合失調症」という呼称に改訂された。
1952年、フランスの精神科医であるジャン・ドレー(フランス語版)とピエール・ドニカー(英語版)がクロルプロマジンの統合失調症に対する治療効果を初めて正しく評価し、精神病に対する精神科薬物療法の時代が幕を開けた。
1957年、ベルギーの薬理学者であるパウル・ヤンセン(英語版)が抗精神病薬のハロペリドールを開発した。
1984年、非定型抗精神病薬のリスペリドンが開発された。
1996年、日本で非定型抗精神病薬のリスペリドンが発売された。
2001年、日本で非定型抗精神病薬のオランザピンが発売された。
2001年、日本で非定型抗精神病薬のクエチアピンが発売された。
2001年、日本で非定型抗精神病薬のペロスピロンが発売された。
2006年、日本で非定型抗精神病薬のアリピプラゾールが発売された。
2008年、日本で非定型抗精神病薬のブロナンセリンが発売された。
2009年、日本で非定型抗精神病薬のクロザピンが発売された。
常同的思考:無意味な思考にこだわり続けている。興味の対象が少数に限定されている。
抽象的思考の困難:物事を分類したり一般化することが困難である。問題解決においてかたくなで自己中心的となる。