疼痛管理
世界保健機関(WHO)は、医薬品による痛みの緩和を管理するためにWHO三段階除痛ラダー(英語版)を推奨した。これは、癌性疼痛に用いるために最初に記述されたものである。しかし、医療関係者があらゆる種類の痛みを管理する際の一般的な原則として使用することが可能である。慢性疼痛の治療では、3段階のWHO除痛ラダーが適切な薬剤を選択するためのガイドラインとなる。推奨される正確な薬は国や個々の医療機関によって異なるが、以下は薬による慢性疼痛治療に対するWHO式アプローチの一例である。もし、治療によって十分な痛みの緩和が得られない場合は、医師と患者は次のステップに進む。
このほか、従来の鎮痛薬を増強したり、特定の状況下で鎮痛作用を発揮したりする薬剤を鎮痛補助薬(英語版)と呼ぶ。抗けいれん薬であるガバペンチンは、神経障害性疼痛自体を軽減し、オピオイド作用も増強する。オルフェナドリン(英語版)やシクロベンザプリンなどの抗コリン作用を持つ薬剤は、神経障害性疼痛に対してオピオイドと併用して投与されている。オルフェナドリンやシクロベンザプリンは筋弛緩作用も持ち、痛みを伴う筋骨格系の疾患に用いられる。また、α2受容体作動薬であるクロニジンも、鎮痛補助薬として用いられている。2021年、研究者は、新しいタイプの疼痛治療法、すなわちNav1.7(英語版)遺伝子発現を抑制するCRISPR-dCas9(英語版)エピゲノム編集について述べ、3種の慢性疼痛モデルマウスで治療可能であるとした。
中等度から重度の痛みを治療する場合、その痛みの種類、急性か慢性かを考慮する必要がある。痛みの種類によって、処方される薬も異なる。ある薬は急性痛に、ある薬は慢性痛によく効き、またある薬は両方に同じように効くことがある。急性期の痛み止めは、外傷による痛みや術後の痛みなど、急激な痛みの発生に対応するものである。慢性疼痛治療薬は、長く続く継続的な痛みを緩和するための薬である。
モルヒネは、すべてのオピオイドの比較対象となるゴールドスタンダード(英語版)である。モルヒネの半合成誘導体であるヒドロモルフォン、オキシモルフォン(英語版)、ニコモルヒネ、ヒドロモルフィノール(英語版)などは、作用時間、副作用の特性、用量ミリグラムあたりの効力など、さまざまな点で異なる。フェンタニルは、ヒスタミンの放出が少ないため、副作用が少ないという利点がある。また、経皮吸収パッチによる投与が可能で、慢性疼痛管理に便利である。髄腔内パッチ(2023年現在日本では未承認)と注射用フェンタニル製剤に加えて、FDA(米国食品医薬品局)は、がん性疼痛の突出痛(急激な痛みの増悪)に対する様々な即時放出型フェンタニル製剤(Actiq/OTFC/Fentora/Onsolis/Subsys/Lazanda/アブストラル)を承認している(2023年現在、日本ではアブストラルのみ承認)。オキシコドンは、重度の慢性疼痛の緩和にアメリカ大陸とヨーロッパ全域で用いられている。その主な徐放性製剤は、オキシコンチンとして知られている。
典型的には、慢性背部痛(英語版)に行われる痛みのコントロールのための画像下治療手技には、硬膜外ステロイド注射、椎間関節ブロック(英語版)、コルドトミー(英語版)、脊髄刺激装置留置、髄腔内(英語版)薬物送達システム埋め込みが含まれる。
パルス高周波療法(英語版)、神経変調療法(英語版)、薬剤の直接注入、神経焼灼は、遷延性の侵害知覚(英語版)の原因となる組織構造や器官・システム、または慢性疼痛の原因として関与している組織からの侵害受容器(英語版)を標的として行われることがある。高周波療法は椎間関節性腰痛患者の痛みを改善すると見られてきた。しかし、連続高周波はパルス高周波よりも痛みを管理するのに有効である。
髄腔内ポンプ(英語版)とは、ごく少量の薬剤を髄液中に直接投与するために用いるものである。これは、無痛分娩や周術期鎮痛に用いる硬膜外麻酔に類似する。主な違いは、薬剤が硬膜外腔ではなく髄液(髄腔内(英語版))に投与されるのが一般的であることと、ポンプを完全に皮下に埋め込むことができることである。
脊髄刺激装置は、電気インパルスを生成し、脊髄の背側表面付近に通電する体内埋め込み可能な医療機器であり、患者による痛みの知覚を変化させてパレステジア(英語版)(「ピリピリする」感覚)を生じる。