麻痺
運動麻痺も感覚麻痺も徴候であり、治療は原因疾患の治療を行うのが一般的である。しかし痺れを主訴とした来院も多いため、対症療法を一部示す。
神経根障害である。感覚麻痺の部位はデルマトームの1分節となる。後根神経節障害というものもある。
限局性の大脳運動皮質小病変により、手あるいは手指のみに限局した運動麻痺に対して、isokated hand palsyなどと呼ばれ、様々な運動麻痺(第1指のみの麻痺、第2指のみの麻痺、手・手指全体の麻痺など)が報告されている。大脳運動皮質の体性局在のうち手に相当する皮質部位の同定が頭部MRIで可能であるとの報告があり、臨床的に活用されている。手の運動野の部位はprecentral knobと呼ばれている。
深部感覚が障害され、温痛覚が保たれる乖離性感覚障害はかつて脊髄癆で多くみられた。脊髄癆の減少とともに近年では後索や内側毛帯に脱髄巣を有する多発性硬化症や後脊髄動脈領域梗塞で典型的にみられる。また障害が末梢神経から脊髄におよぶ亜急性連合性脊髄変性症(ビタミンB12欠乏症)でもみられる。またフリードリッヒ運動失調症やビタミンE欠乏症も類似する感覚乖離を示す。この型の感覚障害では感覚性運動失調やロンベルグ試験の他、ジンジンするしびれや電撃痛、乱切痛、レルミット徴候(放電痛)がみられることが多い。
脊椎と脊髄髄節の位置関係について述べる。脊椎と脊髄の成長には差がある。原則として脊髄よりも脊椎の方が成長が早い。そのため脊髄下端は出生時はL3椎体高位であるが成人時はL1椎体下端に位置する。このように脊髄の位置が変化したとしても神経根の通る椎間孔は不変である。脊髄髄節の局在に関しては諸説があり脊椎と脊髄の高位差に関しては1964年のDejongによるものと1979年のHaymakerのものが知られている。頚椎レベルでは脊椎、脊髄のレベルは脊髄レベルのほうが上位である。頚椎C7のレベルにC8頚髄がある。胸椎レベルでは胸椎Th10レベルに胸髄Th11と脊髄レベルのほうが下位となる。胸椎Th11レベルに腰髄L1からL3が存在する。脊髄円錐部(腰髄と仙髄)になるとズレはさらに大きくなる。脊髄円錐部は円錐上部と円錐部に分かれる。円錐上部は胸椎Th12に位置し脊髄L4からS2である。円錐部は腰椎L1に位置し腰髄S3以下である。S5以下に尾髄COがある。腰椎L2またはL3以下は馬尾となる。これらの原則は個人差が大きいので画像診断学での利用では注意が必要である。特に脊髄下端はL1/2とされるが実際にL1/2が下端となるのは30%程度である。
脊髄の構造
運動野と感覚野
脊髄の伝導路
感覚伝導路(脊髄視床路)
脊髄および髄膜の横断面模式図
脊髄の一部の右側面像。硬膜を切開して神経根が見えるようにしたところ。
仙部回避と反対に仙部のみに感覚障害がみられる場合をいう。
しびれを主訴にする患者の多く、脳血管障害の可能性を考えて来院する。近年はTIAという概念が確立し脳血管障害の前兆であるのではないかと受診する場合が多い。基本的には痺れは脳血管障害と関係ない。ただし以下の場合は脳血管障害の可能性がある。
SCIテストはヒステリー性の下肢麻痺に対する試験である。自ら膝立ちが出来ない患者に他動的に膝立ちさせ、支えた手を離して膝立が出来る場合は陽性でありヒステリー性下肢麻痺を疑う。
片麻痺を起こす疾患の頻度としては脳血管障害が圧倒的に多く、急性期治療によって予後が全く異なる可能性もあることから前述のように救急室では神経診断学とは異なるアプローチを行う場合が多い。まずはバイタルサインの確認をし、蘇生法にて対応する。脳幹病変の有無を評価し疑わしければ気管内挿管を施行する。麻痺側にて静脈路確保を行うと、脳血管障害では感覚障害の合併があるため、静脈炎の発生や点滴漏れに気がつかない場合があるため健側で静脈路確保を行う。健側で静脈路確保しなければならない状況としては片麻痺など感覚障害を伴う場合と乳癌にて腋窩リンパ節郭清を行った場合などがあげられる。腋窩リンパ節郭清を行った場合は静脈炎からSIRSなどに進展するリスクがあると考えられている。血栓溶解療法の適応からはずれないようにするためにNGチューブやフォーレーカテーテルの挿入は控え、動脈血採血も行わない。できるだけ速やかに頭部CTを行い、脳出血の有無を確認する。心電図などのルーチン検査はCTを優先し、空き時間を利用して行うべきである。また錐体路徴候の確認なども空き時間を利用して行う。なお、厳密には低血糖やその他の原因にて片麻痺が起こることもあり得るが、低血糖の場合は意識障害がある場合がほとんどであるし、その他の疾患に関しても脳血管障害が否定できてからでも遅くはない場合が多い。
深腓骨神経が足関節背側の伸筋支帯下を通過するときに生じる。
麻痺側の上肢を顔面に落とす時、ヒステリーでは顔に落ちないが真の麻痺では顔に落ちる。