細菌性髄膜炎
免疫学的に未熟な時期と考えられる。細菌性髄膜炎発生率が最も高い年齢層である。この時期は肺炎球菌やインフルエンザ桿菌(特にHib)が多い。乳児と小児全体で原因菌として最も多いのがb型インフルエンザ菌(Hib)、髄膜炎菌、肺炎球菌である。日本では相対的に欧米よりも髄膜炎菌による髄膜炎は少ない傾向がある。
一言でいうとサイトカインストームを抑制する。TNF-α、IL-1、PAFといった炎症性メディエーターの産出を抑制し、結果として脳浮腫を減少し、誘導されうる酸化窒素の産出を抑制する。最終的には神経障害、転帰不能を改善させる可能性がある。しかし、重篤な敗血症を基盤に発症してきている髄膜炎、すでに抗菌薬を開始している症例、適切な抗菌薬が投与されていない細菌性髄膜炎では投与を避けるべきである。
6歳を過ぎると免疫学的に成人と同様に近くなる。この時期は細菌性髄膜炎は稀である。起炎菌の80%は肺炎球菌である。インフルエンザ桿菌は激減し、髄膜炎菌や連鎖球菌が散見される。発症例の半数は慢性疾患を有している。ペニシリン耐性肺炎球菌の一部は第三世代セファロスポリンにも耐性を示すためバンコマイシンを併用する。またセファロスポリンはリステリア菌に無効であり、リステリア菌を考慮する場合はアンピシリンを追加する。
髄膜炎(meningitis)とは、くも膜、軟膜およびその両者に囲まれたくも膜下腔の炎症を示す。髄膜炎は持続する頭痛と発熱を主徴とし、髄膜刺激症候を認め、髄液細胞の増加を示す。炎症がくも膜下腔から脳実質に及ぶと意識障害や痙攣といった神経症状を起こし、髄膜脳炎(meningoencephalitis)に至る。細菌性髄膜炎の日本における年間発生率は年間約1500人でありその75%ほどは小児であり25%が成人である。本症の病態は細菌の直接浸潤だけではなくサイトカイン・ケモカイン・酸化窒素などのカスケードによる炎症過程の亢進が大きく関与する。
感染経路は中耳炎、副鼻腔炎などの直接波及。肺炎、心内膜炎などからの菌血症による血行性波及。あるいは頭部外傷、脳外科手術などが原因となる。
髄膜炎の起炎菌として代表例であるインフルエンザ菌、髄膜炎菌、肺炎球菌で代表的な病態を示す。初期には病原体は鼻咽腔に付着しコロニーを形成する。そこから粘膜上皮を障害し血流にはいる。血液の中で生き残った細菌は側脳室の脈絡叢を通って髄液腔に侵入し、別の部位では血液脳関門の透過性を変えて侵入する。起炎菌が髄液に侵入するとくも膜下腔は補体、免疫グロブリン、好中球いずれも不十分であるために菌は急速に増加する。菌体が破壊されるとLPSなど菌体成分によって炎症性サイトカインが産出される。とくにTNFが細菌性髄膜炎では重要とされている。炎症の結果、血管炎が起こり脳梗塞に至ることもある。
自覚的な髄膜刺激症状では最もはやく出現する。Jolt accentuationという所見が有名である。これは1秒間に2〜3回の早さで頭部を水平方向に回旋させた時に頭痛の増悪が認められる現象である。髄膜炎診断では感度97%であり特異度は60%である。
興奮、せん妄などの意識障害から昏睡に至るまで様々な程度の意識障害がみられる。脳浮腫や頭蓋内圧亢進が意識障害の主原因である。
約20〜40%で認められる。特に肺炎球菌性髄膜炎で多い。入院して24時間以内が多い。原因としては以下の6つの単独ないし組み合わせで起こるとされている。それは発熱、局所の動脈虚血あるいは梗塞、出血を伴う皮質静脈血栓、低ナトリウム血症、容積効果を伴う硬膜下漏出液、抗生物質である。
髄液CRP、髄液乳酸値、髄液TNF-α、髄液プロカルシトニンは無菌性髄膜炎との鑑別に有用と考えられている。