アロハ航空243便事故
事故機の残存部を調査した結果、破壊の起点は残っていないことがわかった。そこで事故調査委員会は、過去の急減圧事故から得た知見を参照しつつ機体の変形状況を分析して起点を推定した。
その結果、左の第10ストリンガー (S-10L) 沿いから胴体分離が始まったと結論された。推定された破壊過程は次のとおりである。多数の疲労亀裂が飛行中に急速に結合し、S-10L沿いで胴体外板が一気に裂けた。そして、上部外板が上に引っ張られ空気力荷重で吹き飛んだ。
事故後に乗客への聞き取りを行ったところ、亀裂を目撃した女性客が一人見つかった。この目撃者は事故機に乗り込む際に、横に15センチメートルほど伸びた亀裂がほぼ目線の高さにあるのに気づいた。亀裂があった場所は、まさに破断の起点と推定されたS-10Lのリベット列だった。彼女は身長が150センチメートル弱で乗客の中では背が低かったことから、たまたま亀裂が目に入ったのである。彼女は他の人も気づいていると思い、乗員や地上職員に亀裂の存在を伝えなかった。
事故機は、事故調査とその後の検査を受けた結果、経済的修理の範囲を超えていると判断され廃棄された。
本事故が起きる少し前から、経年機の増加が懸念され、同時多発的な微小亀裂の危険性を指摘する声が専門家から上がっていた。その危惧が現実のものとなったことで、本事故は経年機対策を抜本的に見直すきっかけとなった。機種を問わず国を超えて、航空機メーカー、行政、航空会社を巻き込み、本事故の教訓は広く水平展開されることとなった。
本事故に関してNTSBは合計21件の勧告を出した。内訳はFAAに対するものが17件、アロハ航空に対して3件、航空会社の業界団体 (Air Transport Association) に対して1件である。主な勧告に対する改善策を以下で概説する。
勧告の一つとしてNTSBは、整備プログラムに含めるべき総合的な腐食対策モデルを立案するよう求めた。これを受けて、FAAはジェット旅客機11機種それぞれに対して総合的な腐食対策プログラム (Corrosion Prevention and Control Program; CPCP) を義務付けるADを発行した。この腐食対策プログラムでは、腐食管理を必要とする全ての重要構造部材に対して時期を定めた点検を実施することと、腐食防止のための整備作業として洗浄、腐食除去と修理、耐蝕塗料の塗布といった内容が定められた。さらに、1993年には新機種のための整備プログラム作成指針 (MSG-3) が改正されてCPCPの考え方が組み込まれた。MSG-3は、欧米の航空会社や規制当局、メーカーなどが参加して策定・改定されている指針である。
これまで述べたとおり、与圧機の胴体外板に生じた亀裂は、危険が生じる前に容易に発見できると考えられてきた。