眼球運動障害
完全麻痺では、外眼筋麻痺に加えて眼瞼挙筋麻痺による高度の眼瞼下垂と瞳孔括約筋麻痺による散瞳と対光反射消失を認める。眼球は外転しており、内転、上転、下転が不能である。動眼神経麻痺では、病変部位の診断とともに腫瘍、動脈瘤などの圧迫なのか、炎症、虚血などの非圧迫性病変なのかを診断することが大切となる。動眼神経の最外側はE.W核から出る副交感神経が走行する。従って、外からの圧迫では最初にそれが障害されるため、散瞳が外眼筋麻痺に先行して出現する。一方、炎症、虚血など非圧迫性病変では最外側の副交感神経が最も障害を受けにくく、散瞳を伴わない(瞳孔回避という)動眼神経麻痺を呈することがある(糖尿病、ウェルニッケ脳症、Tolosa-Hunt症候群など)。機序の推定が済んだら、次に局在診断を行う。病変部位を、中脳、クモ膜下腔、海綿静脈 - 上眼窩裂の3か所に大別する・鑑別は随伴症状で行う。中脳では大脳脚の錐体路障害による片麻痺あるいは赤核障害による振戦を対側半身に認める。クモ膜下腔は髄膜刺激症状を伴う。海綿静脈洞周辺では滑車、外転、三叉神経第一枝の障害を伴うことが多い。動眼神経単独の障害では病変部位としては、クモ膜下腔と海綿静脈洞 - 上眼窩裂の病変を第一に考える。
1903年にDodgeは眼球運動を5つに分類した。その分類では衝動性眼球運動(saccadic eye movement、SEM、サッケード)、追従眼球運動(Pursuit eye movement、PEM、パスート)、前庭動眼反射(Vestibulo-ocular reflex、VOR)、視運動性眼振(Optokinetic nystagmus、OKN)、バージェンス(Verfence、または輻湊、開散)であり、後に固視(Fixation)が加わった。
随意的な眼球運動に関与する大脳の領域は前頭葉の前頭眼野、補足眼野、頭頂葉の頭頂眼野などである。中枢からの刺激がさまざまな経路で脳幹網様体の眼球運動発生器に達する。そして小脳や前庭からの調節が加わる。
自発性の垂直性(上眼瞼向き、下眼瞼向き)眼振
注視方向性眼振
固視により出現あるいは増強される眼振
約1Hzの周期で一側の眼が上転・内旋し、他方が下転・外旋する。中脳網様体の障害による。
身体診察においては眼振の重要性はめまいが中枢性か末梢性かの鑑別に最も重要であるため、その点を強調して記載する
右下でも左下頭位でも正面視と同方向を示す定方向性ならば末梢性と考えられる。一方方向が交代する場合は、下向性ならば末梢性(外側半規管型BPPV半規管結石症)。上向性ならば外側半規管型BPPVクプラ結石症か中枢性を考える。
不規則な、速い、あらゆる方向に向かう眼球運動で持続的に出現する。身体的にミオクローヌスを合併することが多く、小脳失調を伴う急性小脳炎、小児の神経芽細胞腫、代謝性脳症、傍腫瘍性神経症候群などで認められる。
側方注視中枢は前頭葉、後頭葉及び橋の傍正中橋網様体(PPRF)にある。前頭葉の側方注視中枢は対側橋のPPRFを介して衝動的に眼球を対側方向に動かす(サッケード運動)。後頭葉の側方注視中枢は同側のPPRFを介して緩やかに眼球を同側方向に動かす。すなわち、前頭葉の側方注視中枢で物体を素早く捉え、後頭葉の側方注視中枢で動く物体を無意識に追跡することになる。従って、共同偏視があれば、前頭葉の側方注視中枢か橋のPPRFまたは両者を結ぶ神経路の障害を考える。両者の鑑別としては共同偏視では対側半身に片麻痺を認めることが多く、これが参考になる。前頭葉の注視中枢は眼球を対側にむけ、PPRFは同側に眼球を向けるので、その障害では逆方向への共同偏視が起きる。即ち、前頭葉障害では片麻痺の反対側への共同偏視、PPRFでは片麻痺側への共同偏視が起きる。特徴的な注視麻痺に核間性眼筋麻痺またはMLF症候群というものがある。内側縦束(MLF)はPPRFから出て、すぐに対側に交叉し動眼神経外側核へ結ぶ部分である。橋の橋網様体傍正中部(PPRF)は中脳の動眼神経外側核と橋の外転神経核、および前庭神経及び頸部筋をMLFなどを介して連結している。MLF障害は、側方の注視で内転障害と外転眼に眼振を呈する。要するに片眼ずつ眼球運動を見れば正常であるのも拘わらず、両眼で一方向を見た時、内転するべき眼球が内転しないというのがMLF症候群の特徴である。動眼神経は障害されていないので輻輳は正常である。多発性硬化症では両側性MLF症候群が起きることが多い。
外転神経麻痺では眼球は内転しており、外転が不能である。病変部位は動眼神経麻痺と同様に、橋、くも膜下腔、海綿静脈洞 - 上眼窩裂の3ヵ所に大別する。橋病変ではPPRF障害による側方注視障害、顔面神経麻痺、橋底を通る錐体路障害による片麻痺を伴う。くも膜下腔病変では髄膜刺激症状を伴い、海綿静脈 - 上眼窩裂の病変では動眼神経、三叉神経第一枝の障害を伴う。外転神経の単独の麻痺ではクモ膜下腔か海綿静脈 - 上眼窩裂の病変を第一に考える。遠隔部の脳腫瘍が頭蓋内圧亢進で外転神経を頭蓋底に押し付けて麻痺させることもあり、脳腫瘍の偽性局所徴候として有名である。外転神経は走行距離が長いため、頭蓋内圧亢進症で障害されやすいと理解されている。