うつ病
うつ病(うつびょう、鬱病、欝病、英語: clinical depression)または大うつ病性障害(だいうつびょうせいしょうがい、英語: major depressive disorder)とは、一般的な精神障害であり、より厳密には精神障害内の気分障害内の一つ。
主な症状として、少なくとも2週間にわたり抑うつ気分(悲しみ・苛立ち・虚しい感覚)や、喜びの喪失〔アンヘドニア〕や活動的興味の喪失が続く。他にあり得る症状としては集中力低下、過剰な罪悪感、自尊心の低下、将来への絶望、死や自殺についての考え、不安定な睡眠、食欲や体重の変化、疲労感、エネルギー低下感など。WHO(世界保健機関)の推計では、全世界の成人の5%が罹患している。2000~2010年代以降の神経精神医学では、ヒトヘルペスウイルス6が脳神経細胞を部分的に死滅させることでうつ病が発症するという仕組みが解析されつつある。
貧困と社会的孤立は、一般的に精神的健康の問題のリスク増加と関連している。児童虐待(身体的、感情的、性的、またはネグレクト)も、後年になってうつ病を発症するリスクの増加に関連づけられている。
成人では、ストレスの多い生活上の出来事が強く大うつ病エピソードの発症に関連づけられている。生活上のストレス、社会的支援の欠如がうつ病につながる可能性がある。
2012年の日本うつ病学会のガイドラインには、薬を飲んで休んでいればいいというような説明では、患者側の積極的な治療への参加が放棄されることもあり、生活上の工夫やリハビリについての説明も必要であるとされる。
心因が強く影響していると考えられるうつ病の場合、環境のストレスが大きい場合は調整可能かどうかを検討し、対応する。
厚生労働省老人保健課の『介護予防マニュアル』の「うつ予防・支援マニュアル」には、「休んで、薬をうまく利用する」ことである。
2010年の日本うつ病学会の提言では「薬物療法などの生物学的治療法と、精神療法などの心理学的治療法は車の両輪であり、両者がそろって初めて最適な治療となることは論を俟たない」と述べられている。
上記提言によると、日本で心理療法が十分に行われていない理由としては、
認知行動療法ができる心理専門職の不足
患者数の著しい増加により、一人の患者に十分な時間がかけにくい
薬物療法が進歩した結果、患者・医師双方にとって複雑、時に難解で時間のかかる精神療法を行わなくても、薬の服用のみで十分という風潮が生じている
周囲から見て、患者の最近の活動状態には不安を感じたり、のろくなったように思われる。ほとんど毎日。
米国では2007年に、SSRIとその他の抗うつ薬について24歳以下の若年者では自殺リスクを増加させる可能性があるという黒枠警告がなされた。同様の警告は日本の厚生労働省からもされている。米国ではFDAの警告以降に若年者の自殺死者数が増加している。FDA警告の結果、若年者の抗うつ薬治療が少なくなり、結果として自殺者が増えたとすれば問題である。
英国『モーズレイ処方ガイドライン第10版』(2009年)では、うつ病の治療が希死念慮および自殺企図を防ぐ最も効果的な方法であり、ほとんどの場合、抗うつ薬による治療が最も効果的な方法であるとしている。
NICEガイドライン(2009)によると、2005年4月にヨーロッパ医薬品評価委員会はSSRIとSNRIについて、子供と青年には処方すべきではない(承認適応症を除くがこれは通常の抑うつは含まない)としている。
APAガイドライン(2004)では、抗うつ薬は自殺リスクを減らすエビデンスは小さい、しかしうつ症状の軽減に必要だとしている。
『精神障害の診断と統計マニュアル』第5版(DSM-5)には、うつ病の診断名と大うつ病性障害(英語: major depressive disorder)が併記されており、この記事ではおもにこれらについて取り上げる。これは1日のほとんどや、ほぼ毎日、2 - 3週間は抑うつであり、さらに著しい機能の障害を引き起こすほど重症である場合である。1 - 2年続く死別の反応、経済破綻、重い病気への反応は理解可能な正常な反応である場合がある。
有病者数は世界で3.5億人ほどで一般的であり、世界の障害調整生命年(DALY)において第3位(4.3パーセント)に位置づけられる。しかし多くの国にて治療につながっておらず、先進国であろうと適切にうつ病と診断されていないことが多い一方、うつ病と誤診されたために間違った抗うつ薬投与がなされているケースもみられる。世界保健機関(WHO)はうつ病の未治療率を56.3パーセントと推定し(2004年)、mhGAPプログラムにて診療ガイドラインおよびクリニカルパスを公開しており、適切な治療により回復できることを示している(「うつ病#治療」も参照)。
ここでは各種診療ガイドラインにて勧告された治療法のみを掲載する。全ての一覧はうつ病の治療を参照されたい。
英国国立医療技術評価機構 (NICE) の2009年ガイドラインでは以下のような評価と手順を持つ。NICEは、うつ病サブタイプや患者の個性に基づいて治療を変えることへの根拠は乏しいため、様々な治療戦略を取っ換え引っ換えし続けることのないよう述べている。
継続する軽症から中等症の症状:
治療介入なしに回復しそうであるか、介入を拒否する場合には、積極的に観察する。治療介入としては弱い心理的介入であり、認知行動療法に基づくセルフヘルプ、コンピュータによる認知行動療法 (CBT)、構造化されたグループでの運動療法、この中から患者好みのものを選択。危険性が利益を上回るため抗うつ薬は使用してはならないが、セント・ジョーンズ・ワートには利益があるか可能性があるという証拠が存在する。
上の初期治療が効果を示さない場合:抗うつ薬、もしくは認知行動療法 (CBT)、対人関係療法(IPT)、行動活性化、行動カップル療法などの強い心理的介入。
2021年『北欧精神医学会誌』でスタイン・ビェルム・メラーの精神療法研究班らは、うつ病治療に関するガイドラインを論文上で策定した。同ガイドラインにおいて大うつ病性障害(MDD)患者へのrTMSは、NICEとRANZCP(王立オーストラリア・ニュージーランド精神医学会)の両ガイドラインに沿って推奨されている。米国精神医学会(APA)はrTMSを、大うつ病性障害患者の治療法として挙げている一方、難治性うつ病患者の選択肢として言及してはいない。ただしAPAガイドラインの由来は2009年であり、「DTD〔難治性うつ病〕におけるrTMSの新しいエビデンスが過去10年間に現われている」と研究班らのガイドラインは述べている。
NICE (2015) において、rTMSは安全性に関し大きな懸念は無く、「短期間での有効性に関するエビデンスは十分だが、臨床的な反応はさまざまである」とされている。rTMSの使用が検討される患者は通常、抗うつ薬が効果を示さないか不適切であるうつ病患者である。脳の特定部位を狙う際に、画像診断が使われることもある。日本うつ病学会の理事会の見解(2019)では「諸外国のうつ病ガイドラインにおいても、rTMS療法は、1剤目の抗うつ薬が有効でなかった場合の治療の選択肢の1つに位置づけられている」とされている。「うつ病の治療#経頭蓋磁気刺激法」も参照
貧困、失業、大切な人との離別などが抑うつを引き起こすこともあるが、社会的、状況的原因を薬で解決することはできない。この場合、運動などが有効である。また、運動療法は薬物療法に比べてうつが再発する可能性が低い。
WHOのガイドラインにおいては、提供可能な場合の補助療法として提案されている。NICEのガイドラインでは、軽症から中等度のうつ病に対してはCBTと並んで、運動療法 (a structured group physical activity programme) を選択肢の一つとして推奨している。患者が運動療法を選択した場合は、訓練を受けたコーチの下でグループ単位で行わなければならない、また1回あたり45分-1時間、週3回を10-14週間程度としなければならないとしている。
2004年、英国国立医療技術評価機構 (NICE) は「抗うつ薬はリスク便益比の観点から、軽症のうつの初期治療には推奨できない」としている。寧ろ、医師は薬物以外の代替法を試し、「軽症のうつ病患者には年齢を問わず、構造化された指導付き運動プログラムのメリット」を推奨すべきだとしている。
2007年のNICEのガイドラインでは、フィジカルトレーニングは軽症のうつ病治療に推奨された。
2009年、イギリスの総合診療医 (GP) の20%以上(2004年の4倍)が抑うつ症状の患者にしばしば運動療法を「処方」している。
1956年、抗結核薬であるイプロニアジド、統合失調症薬として開発中であったイミプラミンが、クラインやクーンにより抗うつ作用も有することが発見された。発見当初は作用機序は明らかにされておらず、ほかの治療に使われる薬物の薬効が偶然発見されたものであった。その後、イプロニアジドからモノアミン酸化酵素(MAO)阻害作用、イミプラミンにモノアミン類であるノルアドレナリン・セロトニンの再取り込み阻害作用があることが発見された。その後、これらの薬物に類似の作用機序を持つ薬物が多く開発され、抗うつ作用を有することが臨床試験の結果明らかになった。よってモノアミン仮説とは、大うつ病性障害などのうつ状態は、モノアミン類であるノルアドレナリン、セロトニンなどの神経伝達物質の低下によって起こるとした仮説である。
とりわけ、日本人はセロトニン再取り込みタンパク質のセロトニントランスポーターが少なく、別名『不安遺伝子』とも呼ばれる「S(ショート)」の保有率は80.
頭皮の上から電流を通電し、人工的に痙攣を起こすことで治療を行う。薬物療法が無効な場合や自殺の危険が切迫している場合などに行う。最近は全身麻酔を使用した苦痛のない方法がとられることがほとんどである(そのため入院も可能な大病院でしかできない)。安全管理も慎重に行われるようになった。前述の場合に有効性が高い治療法であると考える臨床家も多く、保険診療でも認められている。
APA(2010) では治療抵抗性うつ病に対して、ECTが最も効果的(most effective)な治療法としている。NICEのガイドラインでは、重症のうつ病のみに用いられるべき (should only be used)、標準的なうつ病に対しては繰り返しECTを行ってはならないが複数の薬物治療と心理療法に効果を示さない場合は検討できる、予防目的のECTを行ってはならないとしている。
身体疾患は、抑うつ症状を呈すものがある。
中枢神経系(認知症、脳血管障害、パーキンソン病、慢性疲労症候群、脳腫瘍など)
内分泌系(副腎疾患(アジソン病など)、甲状腺疾患 (橋本病など)、副甲状腺疾患など)
炎症性疾患(関節リウマチ、線維筋痛症、全身性エリテマトーデスなど)
歯科治療用重金属中毒
DSM-5の他の医学的疾患による抑うつ障害では、脳卒中、ハンチントン病、パーキンソン病、外傷性脳傷害では明確な関連があり、解剖学的相関もあるとされ、クッシング病、甲状腺機能低下症、多発性硬化症があげられている。
アメリカの医学博士のダニエル・エイメンによれば、脳画像の単一光子放射断層撮影 (SPECT) により、7タイプに分類でき、それぞれのタイプによる治療法、投薬すべき薬、緩和に効果のあるサプリメントが異なるとしており、精神障害は脳の疾患であり、脳画像を用いて診断を行うことでより正確な治療が行える。
研究レベルでは、うつ病などの精神障害を客観的に診断できる指標を探索するために、健常者および患者の血液を用いて、プロテオミクスあるいはメタボロミクスが積極的に行なわれると考えられる。社会的に普及するかどうかは医療保険適応か先進医療かなどの費用の程度が大きな問題である。100%やそれに近い精度では診断できないため、慎重な運用が求められる。
#古典的分類に示したように、日本では1980年代まで、うつ病の患者に几帳面な人が多いという定説があり、これは病前性格論におけるメランコリー親和型性格や循環性格を指したものであった。
フーベルトゥス・テレンバッハの唱えたメランコリー親和型性格は、几帳面・生真面目・小心な性格を示すメランコリー親和型性格を持つ人が、職場での昇進などをきっかけに仕事の範囲が広がると、責任感から無理を重ね、うつ病を発症するという仮説である。
従来は、メランコリー親和型性格がうつ病の特徴とされ、薬に反応しやすく、休養と服薬で軽快しやすいものであった。
しかし、近年ではうつ病概念の拡大や社会状況の変化に伴い、これらの性格に該当しないディスチミア親和型と呼ばれる一群の患者が増加しているとされる。ディスチミア親和型はメランコリー親和型とは異なり、薬への反応は部分的であり、休養と服薬のみではしばしば慢性化する。そのため、メランコリー親和型に準じた治療では改善がみられない。
ディスチミア親和型は、2004年に樽味伸が提唱したもので、以下のような特徴がある。若年層に見られ、社会的役割への同一化よりも、自己自身への愛着が優先する。また、成熟した役割意識から生まれる自責的感覚を持ちにくい。ストレスに対しては他責的・他罰的に対処し、抱えきれない課題に対し、時には自傷や大量服薬を行う。幼いころから競争原理が働いた社会で成長した世代が多く、現実で思い通りにならない事態に直面した際に個の尊厳は破れ、自己愛は先鋭化する。回避的な傾向が目立つ。