失神
略称VVR。最も頻度が高く、健康人にも起こる。若年者に多い。強い痛みや精神的ショックや情緒的ストレスが誘引となり、交感神経の活動が亢進、頻脈が起こる一方、静脈床に血液が貯留する。このため静脈還流量が減少し、逆に副交感神経が優位となり、血管拡張・徐脈となり、脳血流が低下、失神が起こる。病歴・身体所見には異常を認めない。臥位ではまず起こらない。
大脳皮質全体、あるいは脳幹の血流が瞬間的に遮断されるような病態で失神は起こる。頻度としてはほとんどが循環器疾患である。脳血管障害、特にTIAによるものは非常に稀である。これは解剖学によって説明ができる。大脳皮質全体の血流を遮断するには脳を灌流する4本の血管(左右の内頚動脈と椎骨動脈)を同時に遮断しなければならない。血管病変では、これは非常に可能性が低い。事実、多くの格闘技でいわゆる絞め技でも瞬時に相手を失神させることはできないことから明らかである。例外として脳底動脈が遮断された場合は失神を起こしえる。症状が意識障害のみではTIAの診断基準を満たすことはできない。脳底動脈領域のTIAの場合は意識消失の前または後に神経脱落症状(多くは複視、片麻痺、小脳失調、脳神経所見)が認められるのが一般的である。
失神で特に危険なのは致死的不整脈、すなわち心室細動や心室頻拍が一過性に起こった場合である。致死的不整脈による失神は本当に瞬時に起こるため受け身をとることができない。そのため顔面外傷などの合併をみたら念入りに心疾患を探さなければならない。失神の患者を診る場合は必ず失神の原因検索(大抵は不整脈が原因なのでまずは心電図、必要なら不整脈の原因となる心疾患を検索する)と外傷検索を同時に行うことである。特に頭部打撲ではネックカラーによる固定、必要ならばJATECプロトコールにて対処を行う。わずかながら存在する脳血管性の失神の場合は失神後、頭痛や麻痺などの症状が伴う場合が多い。このような神経学的異常や頭部外傷を認める場合は頭部CTも施行する価値はあるがルーチンとしては特に必要ではない。
特に出血、脱水、貧血が重要な原因となる。出血の原因としては女性器、消化器が最も頻度は高い。潰瘍の既往、タール便、血便の有無、肝硬変、生理の状態は確認する。起立性失神の場合は起立後3分以内にバイタルサインの変動が認められることが多く、血圧が20mmHg以上低下したり収縮期血圧が90mmHg以下になったり眼前暗黒感を訴えたりする。起立試験は救急室でも施行が可能である。
急性期出血の場合はHbの低下を伴わないことが多い。潰瘍の既往があった場合、心窩部痛や圧痛がある場合、頻脈を認めた場合は経鼻胃管を用いて胃からの出血を確認することができる。また直腸診にて消化管出血を確認することが多い。