順天堂大学医学部附属練馬病院
初診時に診療情報提供書(紹介状)がない場合、初診時選定療養費として7000円(+消費税)が請求される。
他医療機関へ紹介した患者が、診療情報提供書無しに再度受診した場合、再診時選定療養費として3000円(+消費税)が請求される。