アンジオテンシンII受容体拮抗薬
一方腎機能が中程度から高度に低下し血清クレアチニン値が3ミリグラム/デシリットル以上あるいはクレアチニンクリアランスが30未満の患者では、輸出細動脈の拡張に伴い糸球体内圧が過度に低下し、乏尿などにより腎機能が却って悪化する。さらにアンジオンテンシンIIの減少に伴いアルドステロンの分泌が抑制されるため、腎臓におけるナトリウムと重炭酸の排出が増える一方、カリウムの排出が抑制されるため高カリウム血症およびアルカローシスが起こり腎機能を障害する。このため、高度の腎機能低下や高カリウム血症ではACEおよびARBの使用は禁忌とされている。
そもそもレニン-アンジオテンシンーアルドステロン系は塩分とそれに伴う水分の喪失により循環血流量および血圧が低下した場合に重要臓器の循環血流量を確保するために作動する、主として陸生哺乳類で進化した系統である。したがって、現代人のように塩分が過多の状況ではレニンおよびアンジオテンシンIIの分泌はもともと抑制されている。従って、基本的に塩分過多の高血圧症例ではアンジオテンシンII変換酵素阻害剤(ACE阻害剤)やアンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)による降圧効果は十分でない。このため、現時点の本態性高血圧の治療は、依然として塩分制限が中心であり、これにカルシウム拮抗剤や利尿剤とARBを組み合わせた配合錠が広く使われるようになっている。