結核の管理
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rpoBのリファンピシン結合部位に変異が見られる自然突然変異株がリファンピシンに対する耐性を獲得することが報告されているためである 。
もし厳密な遺伝子検査の結果が陽性の場合、リファンピシンとSHEZ+モキシフロキサシン+サイクロセリンの使用を省くことができる。イソニアジドの使用を維持する理由は、MDR-TBに疑い深い患者は、イソニアジドの潜在的な治癒力を馬鹿にして処方から省こうするからである。理由は微生物学的な証明が効果が出ないからである。イソニアジド耐性菌のための厳密な検査が利用可能だ (katG遺伝子 と mabA-inhA遺伝子の調査)。
遺伝子変異の解析で、INH耐性株の遺伝子解析を行った結果、katG遺伝子、mabA-inhA遺伝子に欠損、挿入、あるいはアミノ酸変異のある株菌が何個あるかを調べることによって、どの株菌が変異しているかを調べる。しかし、これらの解析を利用可能である場所は少ない。イソニアジドとリファンピシンの感受性を知ったり、分離株を確認する時に、5つの薬を下記に従って選ぶべきである。
アミノグリコシド系抗生物質 (例えば、アミカシン, カナミシン) もしくは、ポリペプチド抗生物質 (例えば、カプレオマイシン)
PZA
EMB
ニューキノロン: モキシフロキサシン をより好む。 (シプロフロキサシン );
リファブチン
サイクロセリン
チオアミド プロチオナミド(en) もしくは、エチオナミド
PAS
マクロライド系抗生物質 例えば, クラリスロマイシン
リネゾリド
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結核の管理(けっかくのかんり 英:tuberculosis management)は結核(TB)に感染した患者の具体的な治療方法とその処方箋を、結核を管理するという考え方に基づいて、その標準的な治療方法と処置についてになる。
結核の短期処方標準コースは、イソニアジド(イソニアジドによる神経障害を予防する為にピリドキサールリン酸と共に)、リファンピシン(アメリカではリファンピンとして知られている)、ピラジナミド、エタンブトールを2ヶ月。その時、イソニアジドとリファンピンをさらに4ヶ月。結核患者の方は生きた細菌が自然発生するであろう6ヶ月後を計画して服薬する必要がある。潜在結核の可能性もあるため、治療は6-9ヶ月間毎日行い、イソニアジド単体、もしくは3ヶ月間毎週(全体で12ドーズ)イソニアジド/リファンピシンの組み合わせを処方することが標準的である。もし微生物が感受性菌になった場合、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドを共に2ヶ月処置する。イソニアジドとリファンピシンを4ヵ月処置した時にはエタンブトールは使う必要はない。
1136/bmj.s2-1.1.1.
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患者達は代替治療で結核治療を改善して欲しいと言ってくる、しかし、結核治療を止めた後は症状がぶり返すだけである。患者達は処置の間のつかの間の症状の改善があるため、患者達は治療ミス等については言ってこないだろう。全ての結核処置養成法に小さな代替率を変えることで症状が良好になることには関係がある。その代替処置は決まって100%迎えられる(標準的な養成法2HREZ/4HRは、試行状態下では2-3%代替可能)。主な代替処置は最後の6ヶ月に起こる。患者達は代替処置を好み、信頼できない、普通ではない薬物療法を取り入れる。代替治療をした患者達の耐性菌の確率はより高く、全ての努力は感受性菌のための株菌培養になり、見本例(標本等)の獲得に至らなければならない。感受性菌とは、化学薬剤、抗生物質などの医薬品、農薬やバクテリオファージなどによって発育阻止および殺菌、溶菌を受けやすい細菌や糸状菌のことを指す。ほとんどの患者達は感受性菌を代替した、感受性菌の代替治療は可能である。これらの患者達は感受性菌の代替治療が無いため再感染した。患者達は以前と同じ養成法で再処置を行った(薬が無いため養成法を追加し、長期の治療の必要はなかった)。WHOは微生物学的には利用不可の場合は、2SHREZ/6HREの養成法を推奨している(主要各国の結核はその土地特有の風土のため、感染率が高かった)。この養成法は最適な処方としてデザインされており、感受性菌結核(ほとんどの患者に共通なのは代替療法)と同様、イソニアジド耐性結核の処方もカバーされたものだった。一生涯続く代替療法のリスクのため、すべて患者達は結核の兆候を警戒をすべきである。
イソニアジド(INH)がピリドキシン欠乏をきたすため起こるニューロパチーは、イソニアジド神経障害と呼ばれる。イソニアジド神経障害における末梢神経障害は、純粋な末梢神経障害と、イソニアジド神経障害の心臓部以外に他に原因がある末梢神経障害がある。一度末梢神経障害が起きた場合、イソニアジドの処置を止めなければならず、ピリドキシンを1日に3回50mgを投与すべきである。単純に高濃度のピリドキシンを養成すると、ニューロパチーの症状は悪化しない。患者達は末梢神経障害の他のリスク(糖尿病、アルコール依存症、腎不全、栄養失調、妊娠、他)からピリドキシンの処置のスタートから1日に10mg投与すべきである(イソニアジド神経障害の副反応についてはイソニアジドの項目を参照)。
皮疹はピラジナミドの副作用により(基本的には他の結核薬と共に投与する)頻繁に起こる。同じ養成法での試薬量については下記の肝炎の薬の反応によって決定される必要がある。
かゆみ、リファンピシンのかゆみは皮疹無しに起こる共通のもので、処置の最初の2週間はリファンピシンを止めるべき。患者のかゆみを解決するアドバイスが必要。花粉症の薬でよく使われるクロルフェニラミンのような、鎮静の抗ヒスタミン剤の短期治療薬はかゆみを緩和するのに便利である。
結核がある地域は、高い風土病が蔓延しており、通常では出会わない熱を伴った患者がおり、感染の元を探せない。医師達はその時、広域の調査後に全ての病気から除かれた、結核処置の試み(トライアル)を頼りにしている 。養成法では最小3週間のHEZ、リファンピシンとストレプトマイシンは養成法から省かれる。これらは広い抗菌スペクトラムで(抗生物質と細菌の有効性のこと、一つの抗生物質が、数多くの細菌に効けば、抗菌スペクトルが広いと言われる。逆に、限られた細菌にしか効かない場合、抗菌スペクトルが狭いと言わる)、 他3つの第一選択薬は、マイコバクテリア感染症(en)のみに取り扱う薬だからである。
風土病を伴う熱の解決は、3週間の薬による処置の後、オカルト的な結核治療のケース例が存在する。患者は習慣上の結核の処置を変更すべきである(2HREZ/4HR)。もし、風土病を伴う熱は処置の3週間が経っても解決しない時、彼の熱は別のケースが理由として考えられる。 このアプローチはWHOによって推奨されておらず、ほとんどの国で同じ治療方法になる。
てんかんについては、イソニアジドを投与した事による発作のリスクが増える。そのためピリドキシンを日毎10mg、イソニアジドを投与した時にてんかんの患者に処置すべきである。イソニアジドが原因によるてんかん性の発作については臨床的・治験的な証拠はない。結核処置は抗てんかん薬と血清薬レベルの相互作用がとても大きいため、医師による監視レベルへ近づけるべきである。カルバマゼピン、フェニトイン、バルプロ酸ナトリウム、この3つの薬品とリファンピシンの間には深刻な相互作用があり、結核の処方について、患者達は薬剤師の忠告を求めるべきである。
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↑ Laurie Garrett (2000). Betrayal of trust: the collapse of global public health.
個別の抗結核薬の副作用の効果については、どうぞ個別の結核薬の記事を参照下さい。
主な副作用の発生率の詳細は記述がある。
INH 月間0.49%
RMP 月間0.43%
EMB 月間0.07%
PZA 月間1.48%
全て 月間 2.47%
この結核の短期処方標準コースには8.6%のリスクがあり、患者は今までの薬物療法から2HREZ/4HRの結核短期処方標準コースの薬物療法に変わる際に必要となるリスクである。この治験は主な副作用の影響の中でも、最も大きなリスクを持った人、つまり重病患者を例に取ってみる、
年齢60以下
女性
HIV陽性患者
東洋人
それは難しい同一性があり、薬には副反応もある。しかし、それぞれの副作用の頻度は知られている。副作用で体が不快になる薬は、その副作用の頻度で薬自体の次数(薬の成り立ちに必要な数)が減少する。
血小板減少症:リファンピシン(RMP)
神経障害、ニューロパチー:イソニアジド(INH)
めまい;ストレプトマイシン(STM)
肝炎:ピラジナミド(PZA)、RMP、INH
皮疹(発疹):PZA、RMP、エタンブトール(EMB)
テストの必要無しに症状が出るものに、RMPが主な原因を占める血小板減少症がある(詳細についてはリファピシンを参照)。
人々の多くにMDR-TBの存在を知らしめた“リソース・プアー・セッティング”(例えば西欧諸国と途上国の為替レート、取引規制と市場の歪みを使った薬、物品の価格の落差を利用して、その病気に対する予算を捻出して、薬や物資等を調達する方法)とMDR-TBの処置を拒否することについてだが、国際組織は国に対して医療を含めた技術を利用する事が可能だが、国際組織が拒否をした場合、結核の処置についての予算に余裕を持たせることが出来ないため、第二選択薬は薬の価格が高すぎるということもあり、MDR-TBのための薬の処方を維持する事が出来ないことから、予算を使い切ってしまうという問題があるために、途上国はMDR-TBの処置を拒絶する。ポール・ファーマーはこの社会的な不平と死ぬ事が出来ない人々について議論をしている。彼らは“効果的治療”に余裕が無い境遇に直面しているためであると説いている。MDR-TBの処置は感度検査(センシティブティ・テスト)を基に処置をしなければならない。MDR-TBに罹った患者はこの手の情報なしには扱うことが不可能であり、もしMDR-TBに疑問を持っている患者を取り扱う場合、患者はSHREZ+モキシフロキサシン+サイクロセリンを開始すべきで、感度検査の研究の結果を待つべきである。いくつかの国において“rpoB遺伝子”の厳密な検査と、MDR-TBのための厳密な遺伝子検査をする機械によって、耐性株菌を分離して単離したリファンピシン耐性株菌を調べる事ができるためである。なぜrpoB遺伝子検査なのかは、rpoB遺伝子への変異導入により、細胞内において二次代謝が活性化され、細胞内における物質の生産量が高められることが知られており、変異はrpoB遺伝子のリファンピシン結合部位に導入されたものである。