傷病手当金
退職などにより被保険者の資格を喪失した場合でも、その前日(退職の当日)まで1年以上継続して被保険者の資格を有しており、傷病手当金の給付要件を満たしていれば、引き続き傷病手当金の給付を受けることができる(第104条)。受給手続きは在職時の場合と同様であるが、事業主の証明は不要である(昭和2年2月15日保理658号)。
前記の給付要件に準じるほか、次の要件がある。
退職の当日まで1年以上継続して被保険者の資格を有していること(任意継続中の期間は含まれない)。 この場合は必ずしも同一の保険者でなくてもよく、また資格の得喪があっても1日の空白もなく被保険者資格が連続していればよい(附則第3条6項)。 任意継続被保険者となる場合の要件と異なり、この場合は任意適用事業所の取消による資格喪失も含まれる。 船員保険の場合は、「1年以上継続して」が「1年間に3か月以上、また3年間に1年以上の強制被保険者だった者」となる(船員保険法第69条6項)。
資格喪失時に傷病手当金の支給を受けている、又は受けうる状態にある者(報酬との調整のために支給が停止されている場合を含む)。
もし出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたとき(差額分を除く)は、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払いとみなされる(第103条2項)。 傷病手当金の支給を受ける中途において出産手当金の支給を受けたため、傷病手当金の支給を受けることができなかった場合でも、傷病手当金の支給は、その支給開始の日から1年6か月で打ち切られる(昭和4年6月21日保理1818号)。
継続給付の傷病手当金を受給している場合、雇用保険の傷病手当は支給されない。 雇用保険の基本手当を受給した場合、「労働の意思及び能力があった」という認定が公共職業安定所でなされたのであって、労務不能を支給要件とする傷病手当金の支給は受けられない。一時的労務不能(15日未満)と公共職業安定所が認定して基本手当を支給したのであれば、離職前から現在まで療養のため労務不能でかつ療養の給付をひきつづき受けている旨証明して、基本手当を返納し、改めて傷病手当金の支給を申請しなければならない(昭和29年3月4日保文発2864号)。
傷病手当金の支給要件に該当する者が介護休業期間中である場合、傷病手当金は支給される(平成11年3月31日保険発46号、庁保険発9号)。ただし休業期間中に介護休業手当等の名目で報酬と認められるものが支給された場合は、傷病手当金の支給額について調整が行われる。
保険者は、偽りその他の不正行為により保険給付を受け、又は受けようとしたものに対して、6か月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金の全部または一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正行為があった日から1年を経過したときは、当該給付制限は行えない(第120条)。
現在労務に服しても差支えない者であっても、療養上その症状が休業を要する場合(昭和8年2月18日保規35号)。 病原体保有者が隔離収容されたため労務不能である場合(昭和29年10月25日保険発261号)。かつては「発病を認められない限り保険事故たる疾病の範囲に属しないので傷病手当金は支給しない」(昭和11年保規178号)との取り扱いとなっていたが、病原体保有者に対する法の適用に関しては、原則として病原体の撲滅に関し特に療養の必要があると認められる場合は、自覚症状の有無にかかわらず伝染病の病原体を保有することをもって保険事故たる疾病と解するものである。 本来の職場における労務に対する代替的性格を持たない副業ないし内職等の労務に従事したり、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することにより賃金を得るような場合(平成15年2月25日保保発0225007号)。報酬を得ていることを理由に直ちに労務不能でない旨の認定をすることなく、労務内容との関連におけるその報酬額等を十分検討のうえ労務不能に該当するかどうかの判断をする。 一方、以下のような事例の場合は支給は認められない。