統合失調症
それ以前は、日本国内では、「精神内界失調疾患」「精神解離症」「精神分離症」「精神分裂症」など、様々な訳語が使用されていた。
1939年から1941年、ナチス・ドイツが統合失調症の患者などを虐殺した(T4作戦)。
1967年、イギリスの精神科医デヴィッド・クーパーは反精神医学を提唱し、精神分裂病は存在しないと主張した。その理論は、大方の承認を得るまでには至っていない。
1990年、中安信夫が初期分裂病(現・初期統合失調症)という臨床単位を提唱した。
1993年、「精神分裂病」という名称が、精神そのものが分裂しているというイメージを与え、患者の人格の否定や誤解、差別を生み出してきた経緯があることから、精神障害者の家族の全国連合組織である全国精神障害者家族会連合会(全家連)が、日本精神神経学会に対し改名の要望を出した。
2002年8月、日本精神神経学会の決議で、精神分裂病は統合失調症と改名された。同月、厚生労働省が新名称の使用を認め、全国に通知した。
2005年5月、文部科学省科学技術政策研究所の第8回デルファイ調査報告書によると、2022年までに統合失調症の原因が分子レベルで解明されると予測している。
代謝型グルタミン酸受容体1型(英語版)(mGluR1)拮抗薬が新しい統合失調症治療薬のターゲットになりうることが示唆された。 α7 ニコチン性アセチルコリン受容体(英語版)(α7 nAChR)フルアゴニスト活性を有する統合失調症治療薬の有望性が示唆された。 神経栄養因子様作用を有する低分子化合物である「T-817MA」は統合失調症の形態学的異常に働きかけることで予防的・根治的治療薬としての可能性を有する。
治療薬・持効性注射剤の研究 デンマークオールボー大学の調査によると、第2世代抗精神病薬持効性注射剤は支持されるという結果となった。 リスペリドン持効性注射剤はリスペリドン錠と同様の治療効果を有し、また、服薬の煩雑さの回避が可能な持効性製剤でありアドヒアランスの向上が期待できることから、統合失調症薬物療法の有用な選択肢になると考えられる。 リスペリドン持効性注射剤(RLAI)と統合失調症患者の主観的評価について、RLAIの投与により「症状改善」「再発の減少」「継続の意思」「治療満足度」の項目で有意な正の相関が認められ、また、RLAI投与前からRLAIへの切り替えにより入院回数の有意な減少が認められた。 アセナピン舌下錠の長期投与は、統合失調症の幅広い患者集団で、良好な安全性と有効性を示すと考えられた。 ブレクスピプラゾールは統合失調症の急性増悪期および長期維持療法に有効であることが示されており、また有害事象については、錐体外路症状、高プロラクチン血症、体重増加の発現が低いことが示された。 統合失調症患者の治療としての抗精神病薬の使用により、静脈血栓塞栓症の発症のリスクが増加する。
脳研究 統合失調症患者の脳において淡蒼球と呼ばれる部分の体積が大きくなっている。
かかりはじめの時期。妙に身辺が騒がしく感じる、担がれている感じがする(神輿に乗った気分と騙されている気分の両方)、眠れない、音に敏感になるなどの状態。過労や睡眠不足に注意する。
陽性症状 (Positive symptoms) とは、おおよそ急性期に生じるもの。妄想や幻覚などが特徴的である。
一般的に、統合失調症の患者の中には、理性および感情面で、敏感と鈍感の共存状態に陥る例が多く認められると言われる。何でもできる気分になる、万能感がある、お金遣いが荒くなる、睡眠時間が少なくなる、躁状態になることがある。
不眠:統合失調症では83%が不眠症状をきたし、再発の兆候として最も見られる症状である。統合失調症では、脳形態の持続的変化とともに睡眠にもノンレム睡眠の欠如といった変化が生じ、不眠治療は難渋しやすい。統合失調症の症状の一つである場合と、統合失調症とは独立した不眠症を併発している場合が考えられる。
パニック発作:統合失調症者はパニック障害に類似のパニック発作が起こることがある。治療法はパニック障害に準じる。
連合弛緩:思考が脈絡なく飛躍する。これが進行すると「ワードサラダ」となる。連想が弱くなり、話の内容が度々変化してしまう。単語には連合があり、これをわかりやすく言えば、単語の意味とその関係にはグループ(連合)がある。連合弛緩は、この連合が弛緩する事で全く関係のない単語を連想してしまう。しかし、落語にあるようなダジャレは連合弛緩ではない。連合弛緩は、言葉の連想と関係を無視する場合がある。
両価性:相矛盾した心的内容を同時に持つこと。
独言・独笑:幻聴や妄想の世界での会話である。原因には、長年にわたる投薬の影響で、認知機能が低下するとの説もある。
砂糖の過剰摂取:統合失調症者は清涼飲料水を大量に飲むなど、砂糖を好むことが知られている。
多飲症・水中毒:過剰の水分摂取とそれにより生じる中毒。著しい場合には1日に10リットル以上の水分を摂る。
レジリエンスの研究 統合失調症者のレジリエンスにおける、回復過程を促進する力は「考える力」「受け入れる力」「自分を守る力」「楽しむ力」「人とかかわる力」「社会に参加する力」「今できることをする力」「自分を成長させる力」の8つカテゴリーに分けられ、これらの力は相互作用をしていた。 統合失調症者のレジリエンスの特徴を示すカテゴリーとして、「対象者の変化を切望する気持ち」「もう二度と同じ苦しみを味わいたくない」が得られ、2つの気持ちの高まりが回復するという覚悟を持つ変化を起こしていると考えられる。
QOLに関する研究 統合失調症患者のQOL得点は健常者やうつ病患者と比較して低いことが明らかにされた。 統合失調症患者の主観的なQOLを改善するには抑うつ・不安症状に焦点を当てた治療戦略が必要であることが示唆された。 統合失調症患者のQOLについて入院群ではプライバシーを確保することがQOL向上のひとつの要因であると考えられ、また地域滞在群ではグループホーム居住者は生活の満足度が高く退院後の受け入れ先として良好な環境であることが示唆された。 肥満度が統合失調症患者のQOLに与える影響について、BMI値30以上の肥満においては低下するものがある一方で、BMI値25以上30未満の過体重においてはむしろQOL指標が向上する項目があることが明らかとなった。 在宅生活をする統合失調症患者がより良いQOLを獲得するためには、患者の居場所感を高める支援が有効であることが示唆された。 在宅生活をする統合失調症患者がWHOQOLで高い得点を得るには、自尊感情を高めたり維持することが有効な方法の一つである。 統合失調症者、精神障害者家族会会員、一般住民のWHOQOL値を比較したところ、統合失調症者が有意に高い項目は「健康と社会的ケア;利用のしやすさと質」で、低い項目は「医薬品と医療への依存」と「性的活動」であった。
十分な傾聴と受容を通して、妄想や幻覚の背景にある苦しみや、妄想や幻覚による苦悩を理解し、治療関係を構築した上で、次のような効果的な治療を患者と協同で進めていく。
連合障害、自閉などの基礎症状が主要な症状で、妄想・幻覚はないかわずかである。破瓜型の亜型に含めるケースもあるが、破瓜型に比べ内省的で病識の欠如がまれであるとされる。
入院中の統合失調症患者におけるメタボリックシンドローム有病率について、抗精神病薬の種類とMSとの関連性は認められず、脂質異常や血圧異常によるMS発生が多いことが示唆された。 地域で生活する統合失調症患者のメタボリックシンドローム発症について、男性では「BMIの増加」と「喫煙の傾向」がMS発症頻度を増加させ、「洗濯をする」がMS発症頻度を減少させた。女性では「BMI増加」がMS発症頻度を増加させ、「リスペリドン服用」がMS発症頻度を減少させる結果であった。 統合失調症者で糖尿病を合併する患者の血糖コントロール困難の要因は「自制困難」と「精神症状の悪化」が強く影響していた。 統合失調症患者の治療における抗精神病薬の副作用としてメタボリックシンドロームや2型糖尿病の発症を捉えると、様々な交絡因子が複雑に絡み合っているがゆえに、合併について大きな個人差が生まれている可能性があるため、これらの合併症の出現を予測することは容易ではなく、どの抗精神病薬を使用しても注意深い血糖モニタリングを継続することが必要と考えられる。 非定型抗精神病薬のメタボリックシンドローム誘発機序として、特にオランザピンが脂肪細胞を直接刺激して脂質の取り込みを亢進させるとともに、交感神経系を活性化するという相乗効果によって肥満を引き起こすことが明らかとなった。
以下の疾患を除外する。
てんかん
中枢神経系腫 (特に前頭葉・大脳辺縁系)
中枢神経系外傷
中枢神経系感染(特にマラリアや他の寄生虫性疾患、神経梅毒、ヘルペス脳炎)
脳血管発作
そのほかの中枢神経系疾患(白質萎縮、ハンチントン病、ウィルソン病、全身性エリテマトーデスなど)
急性一過性の精神病
情動障害
妄想性障害
統合失調感情障害、気分障害
物質乱用、投薬による症状、一般身体疾患
広汎性発達障害
前述におけるプレパルス抑制およびびっくり病、さらには糖尿病や低血糖症と差異を見出さなければならない。抗NMDA受容体抗体脳炎も2007年に提唱された比較的新しく発見された疾患であるが、NMDA受容体機能低下による統合失調症と共通病態と考えられるため、鑑別が必要である。
薬物誘発性精神病の症状は、統合失調症の症状に酷似しており、熟練した精神科医でも鑑別は困難とされる。症状は同様であるが、薬物誘発性精神病は後天性で、統合失調症は遺伝性であるという点で異なる。
青年期統合失調症患者の寛解期以降の生きにくさは、「病気の本態に関連する生きにくさ」に対して「病気である自分に対する思い」と日々格闘しながら「他者との間で葛藤」し、「日常生活の制約」を強いられるという相互関係があり、またそのことが自己を確かな者と感じることを妨げており、その「不確かな自己」がさらに生きにくさを助長する構造をなしていた。 統合失調症患者において、他者の視点から捉える自己が、他者の捉え方と非常に近い在り方である可能性が示唆された。
病識の研究 精神症状の重症度は病識の低下のせいぜい5%しか説明できないことが示され、精神症状の重症度と病識はある程度独立したものであると考えられる。 統合失調症者の病識の認識向上の支援には「現実的認知の促進」や「精神障害者観と自己価値の改善」の必要性が示唆された。 統合失調症者の病識のレベルを高める看護介入として、「病的体験を客観視できるようにかかわる」「服薬体験の表出を促す」ことが考えられる。
機能の研究 統合失調症患者において、疼痛感受性の低下が指摘されており、疼痛感受性の低下は診断の遅れや誤診につながる可能性がある。 長期在院中の統合失調症患者は、3年間の経過で、特に下肢筋力と静的バランス能力が低下していることが判明した。 男性統合失調症患者の59.3%、女性患者では49.1%が何らかの性機能障害に関連する症状を有していた。 統合失調症患者の首尾一貫感覚(SOC)総得点は低値で、SOCを高めるには、日常生活動作の自立や拡大、心身面への健康度などの健康水準を高める援助が必要である。 化粧には統合失調症を持つ女性の現実感覚を回復させ、日常生活行動を改善する効果があることが示唆された。 統合失調症者のパソコン操作技能習得過程において、統合失調症者は健常者と比較して多くの困難理由があり、統合失調症者だけに認められる困難理由も存在した。
統合失調症犯罪者が明確な誘因なく生起した犯罪においては、明らかな質的論理構造変化(思考障害)が存在し、統制の欠如した感情反応性が犯罪生起の間接誘因となっていた可能性が示唆された。また、情性欠如の進んだ群では、発達水準の低さ、衝動性、知的水準の貧困、共感能力の貧困が示唆された。
治療抵抗性統合失調症の研究 治療抵抗性の統合失調症患者がクロザピン投与により徐々に幻覚体験や強迫観念に対し距離の取り方を覚え、作業所への通所回数が増加してきている1例を経験した。 クロザピンの治療継続率は導入1年後 81.7%、2年後 78.6%と高く、クロザピンの服薬アドヒアランスが良いのは治療効果が高く、患者がその効果を実感し、病識も形成されるからと推定される。 クロザピン治療に関して当事者からは「通院限定型クロザピンモニタリングシステム」創設への期待、治療抵抗性統合失調症についての正確な診断を前提として無効例に関する情報提供を踏まえた上での共同意思決定の重要性、クロザピン治療に関して当事者にもわかりやすい情報提供の必要性が述べられた。 クロザピン治療は患者も治療者もより多くの労力と覚悟を必要とするため、日本においては適応患者のごく一部である約800症例にしか用いられていない。 実臨床で治療抵抗性統合失調症患者が呈する臨床像は、非常に多彩であり経過と共に病像も変化し、また、治療抵抗性統合失調症の診断基準は操作的で、一部の側面への偏重も指摘される。 治療抵抗性統合失調症患者の5割以上にドパミン過感受性精神病(DSP)の関与が推定されており、長半減期型非定型抗精神病薬はその安定した体内動態から不安定な陽性症状・易再発性を特徴とするDSPに対して有用である可能性がある。
クロザピンが様々なタイプの自傷行為・自殺企図に極めて有効であり、自殺関連症状のある症例に極めてよい適応であることが示唆された。
再発・再入院の研究 精神科訪問看護師は、統合失調症患者の病状悪化に、「生活様式の逸脱」「病的体験の増悪」「治療意欲の低下」「コミュニケーションの変調」が伴うことを経験的に体得していた。 統合失調症患者の再入院の予防には入院中の目標指向的な個別作業療法、良好な外来通院・服薬遵守が有効であるとされる。 統合失調症患者の再入院の有意な要因として低学歴、抗精神病薬、ベンゾジアゼピン系薬剤高用量使用が挙げられた。
看護援助の研究 自殺未遂をして入院した統合失調症者に対する看護援助は、「自殺行為の再発予防に直接関連する看護援助」、「精神科において基本となる看護援助」、「日常生活の援助」の3つから成り立ち、看護援助に影響する経験は、「自殺行為に接した経験」 、「他の看護師からの自殺に関連した看護援助の学び」 、「精神科看護師としての経験」の3つから成り立っていた。 長期入院統合失調症患者の退院支援に関する熟練看護師の看護実践のプロセスのカテゴリーは「患者を捉え直すことで見えてきた退院可能性」「心の奥底にある退院への希望を引き出す」「退院支援に消極的な主治医との意思統一」「退院に賛同できない家族の心情と背景を理解する」「プライマリーナースが主体となるネットワークの構築」「安心を提供するプライマリーナースの役割遂行」「1対1の関わりから自信を持たせる」の7つであり、特に「患者を捉え直すことで見えてきた退院可能性」は他の全てのカテゴリーに影響を与える中心的な現象と示唆された。