脊髄くも膜下麻酔
脊椎針とは専ら脊髄くも膜下麻酔に用いられる注射針の一種である。くも膜下穿刺針、脊麻針とも呼ばれる。図に示すように、薬液を注入するために中空の外筒、穿刺時に外筒が詰まったり、くも膜下腔に皮膚組織や靭帯組織を持ち込まないように「フタ」の役目を果たす内筒で構成される。脊麻針は細ければ細いほど、くも膜穿刺に伴う髄液の漏出が少ないために麻酔後の頭痛が起こりにくい。針の太さはゲージ規格で表され、単位の略号は"G"である。太さは22Gから29Gまであり、一番太い22Gでも0.71mm、29Gでは0.31mmである。長さは通常約7cmである。先端形状は鋭利なカッティング針と、スプロッテ針などの先端が鋭利でない針(非カッティング針)とがあり、後者は硬膜損傷が軽微で済むので麻酔後の頭痛の頻度が低いとされる。
脊髄くも膜下麻酔を行うには、第2腰椎と第3腰椎(L2/L3)または第3腰椎と第4腰椎(L3/L4)の間に脊椎針(ドイツ語版)を穿刺する。複数回の消毒と局所浸潤麻酔の後、無菌手技で2つの棘突起の間に針を刺入する。穿刺は、棘突起の平面に対して後方からまっすぐ(正中法)、または10°のわずかな側方偏位(傍正中法)で行われる。あるいは、第5腰椎と第1仙椎間はTaylorによる側方アプローチと呼ばれる手技もあり、この場合、針は後上腸骨棘の1cm内側かつ下方に刺入し、頭側・内側に45°~55°の角度をつける。
背中を丸める(いわゆる猫背)ことで棘突起間の距離を広げることができるため、患者の協力は重要である。特に高齢者では、骨化した靭帯が細い針の前進の妨げとなる。このため、太いイントロデューサー針を使用することも多い。これが靭帯構造を貫通したら、そこから実際の細い穿刺針を挿入し、クモ膜下腔に穿刺する。穿刺針が神経根に触れると、穿刺中に足に短時間のしびれ(パレステジア(英語版))が生じることがある。針が硬膜を通過すると、透明な脳脊髄液が針から滴り落ち、針が正しく刺入されたことが分かる。
シリンジで局所麻酔薬を注入する前に、透明な髄液が脊椎針から流出し続けることを確認しておくべきである。血の混じった髄液(血管の穿刺が疑われる)や髄液の流出がない場合は、脊椎針を抜いて再度挿入する必要がある。くも膜下腔に適切な量の局所麻酔薬を注入した後、効果はほとんどすぐに現れ、脚や臀部が温かくなる感覚から始まる。数分以内に、感覚低下と無痛が現れ、可動域が制限される。一方、この最初の5分間は「魔の時間」と称され、自律神経のバランスが崩れることによる呼吸、循環の激変が生じやすく、厳重なモニタリングが必要である。
血小板の不足(血小板減少症)は出血性合併症のリスクを高める。脊髄くも膜下麻酔を実施できる絶対的な下限は、専門学会によって異なる。むしろ、血液凝固の全体的な状況を考慮しなければならない。ドイツのガイドラインでは脊髄くも膜下麻酔の前に血小板濃縮製剤を輸血して血液中の血小板数を増加させることは、50,000/μl未満の値から推奨されており、これを下限値の目安とすることができる。脊髄くも膜下麻酔より太い針を使用する硬膜外麻酔では、80,000/μl未満で血小板輸血が推奨されている。一方、日本のガイドラインでは、血小板数に関しては100,000/μl以上が望ましいとされ、50,000/μl未満では非推奨とされるものの輸血に関しては記載されていない。
相対的禁忌には、慢性背部痛、抗生物質治療中の全身感染、強直性脊椎炎、重症の大動脈弁狭窄症またはその他の心臓弁膜症、脊髄空洞症、肺高血圧症が含まれる。これらの疾患では、脊髄くも膜下麻酔の有益性と危険性を秤にかける必要がある。
日本では、かつては、エステル型の0.3%ペルカミンS(ジブカイン)、ネオペルカミンS(ジブカインとパラブチルアミノ安息香酸ジエチルアミノエチル塩酸塩の合剤)も用いられていたが神経毒性を疑われ、現在は販売されていない。他にテトカイン(テトラカイン)も使用されてきたが、日本では2023年度限りで販売終了となる見込みである。
他の薬剤(添加薬)との併用は、局所麻酔薬の効果を長持ちさせ、副作用を軽減することを目的としている。例えば、オピオイドの添加がよく行われている。この目的のために、フェンタニルやスフェンタニル(英語版)のような脂溶性のものが使用され、脊髄後角にあるオピオイド受容体を介して作用する。かゆみ、吐き気、呼吸抑制といった典型的なオピオイドの副作用が起こることがある。モルヒネなどの水溶性オピオイド誘導体では、呼吸抑制と鎮静作用が強くなるため、患者を長時間モニターする必要がある。クロニジンやケタミンの使用はあまり一般的ではない。アドレナリンは、その効果を延長させるために他の局所麻酔法では添加されるが、脊髄くも膜下麻酔での使用には適さないとされる。