診療録
獣医学の分野でも診療録は用いられる。
日本の獣医師法では、診療録の保存期間を3年以上と定めている。ただし、牛、水牛、鹿、めん羊、山羊の診療録及び検案録は8年間である。
カルテが単なるメモでないのは上述の通りである。しかし、実際には書いた本人にしかわからない略号だらけであったり、不十分な記載しかないというものもまた多い。本人も読めない場合すらある。チーム医療の重要性が注目されている中で、そのたたき台となるべきカルテは記録として機能する必要があり、その方法論のひとつが問題指向(型)医療記録、(POMR: Problem Oriented Medical Record 又はPOS: Problem Oriented System)である。特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法であり、採用している病院が多い。
この方法ではまず問題点を列挙し、それぞれの問題について記録内容を以下の4項目に分離する。
S(Subject):主観的データ。患者の訴え、病歴など。
O(Object):客観的データ。診察所見、検査所見など。
アメリカではカルテの電子化が進んでおり、医師が診療方法を決定する際に必要な情報を入力すると、選択すべき治療法や薬剤等が画面上にリストアップされるシステムが導入されている。
欧米諸国では、医学界の排他性や密室性を排除するために、多くの努力を払っており、アメリカ合衆国では、転院する時はカルテが自動的についてくる。カルテは患者に属するもので、医師や病院のものではないという考え方が徹底している為である。