筋炎
筋原性変化が認められる。筋束辺縁部に壊死・再生線維が分布する筋束辺縁部壊死(perifascicular necrosis)、筋周鞘の結合組織断片化、筋周鞘のアルカリホスファターゼ活性発現が特徴的である。抗Mi-2抗体陽性皮膚筋炎での所見と酷似するが免疫染色の所見は大きく異なる。抗合成酵素症候群では筋線維にMxAの発現が認められない。またHLA-ABCが比較的強く発現し、HLA-DRが発現する筋線維を認めることもある。抗合成酵素症候群ではI型インターフェロン経路ではなくII型インターフェロン経路の亢進が示唆されている。
自己免疫性筋炎の治療としてはPSLを第一選択とすることは世界中でコンセンサスが得られている。Dalakasが2010年にレビューで提唱した治療指針がよく知られている。この治療指針ではPSLを1mg/kgの高用量で開始し、重症例ではステロイドパルス療法で開始する。初期用量を3~4週継続し、2~3週おきに5~10mgのペースで減量すると記載されている。ステロイド抵抗例やPSL減量中に悪化があった場合は免疫グロブリン大量療法や免疫抑制剤の併用やリツキシマブを検討する。もうひとつよく知られた治療指針がメイヨークリニックの治療プロトコールである。免疫抑制剤を初期から併用することとPSLの減量速度が比較的早いことが特徴である。免疫介在性壊死性ミオパチーに関しては2016年のENMCワークショップで治療アルゴリズムが提唱された。
労作時の呼吸困難がある場合は間質性肺炎または心筋炎の合併を考慮する。間質性肺炎は報告にもよるが20~30%に合併すると言われる。抗ARS抗体や抗MDA5抗体陽性例では間質性肺炎が必発と考えられている。抗合成酵素症候群は間質性肺炎が80%に認められるという報告もある。病理学的な区分では非特異的間質性肺炎(NSIP)が多い。
心筋炎の合併は心不全や不整脈などの症候例は約10%である。重症の場合は致死的である。心電図や心筋逸脱酵素の測定や心臓超音波検査が必要となる。
消化器障害の合併は咽頭筋の障害が最も重要である。また炎症性腸疾患や特発性胆汁性肝硬変、特発性硬化性胆管炎を合併することがある。
炎症性筋疾患または筋炎(myositis)は骨格筋に炎症性変化および障害をきたす疾患である。ウイルスや細菌などの感染が原因となる感染性筋炎(infectious myositis)と自己免疫が原因となる自己免疫性筋炎(autoimmune myositis)または特発性炎症性筋疾患(idiopathic inflammatory myopathy、IIM)、薬物や治療に関連する有害事象性筋炎に分類される。有害事象性筋炎は免疫チェックポイント阻害薬関連筋炎、スタチン関連免疫介在性壊死性ミオパチー、慢性移植片宿主病などがある。おもに自己免疫性筋炎に関して述べる。
筋病理では筋ジストロフィーにおいても反応性の細胞浸潤がしばしば認められる。特に顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー(FSHD)、LMNA遺伝子変異による筋ジストロフィーやジスフェルリン遺伝子変異による筋ジストロフィーが有名である。LMNA遺伝子変異による筋ジストロフィーはエメリ・ドレフェス型筋ジストロフィーやLGMD1Bを呈する。またジスフェルリン遺伝子変異はLGMD2Bを呈する。原則としては炎症性筋疾患ではHLA-ABCが筋線維に発現するが筋ジストロフィーでは発現しないことが多い。
皮膚筋炎の筋炎特異的自己抗体としては抗TIF1-γ抗体、抗MDA5抗体、抗Mi-2抗体、抗NXP-2抗体、抗SAE抗体が知られている。
筋原性変化が認められる。筋束辺縁部萎縮(perifascicular atrophy)が最もよく知られた診断的所見である。筋束辺縁部の筋線維の萎縮である。抗MDA5抗体陽性例では筋束辺縁部萎縮を認めないことが多い。筋束辺縁部萎縮周辺の筋線維はミトコンドリアやライソゾームが増加し細胞質が好塩基性に染色され、時にpunched-out vacuoleと呼ばれる空砲を有し、大型の内在核を伴っている。punched-out vacuoleは特に抗TIF-γ抗体陽性例で高頻度に認められる。筋束辺縁部の筋線維はミトコンドリアやライソゾームの増加を反映してNADH-TRで濃染する一方で、しばしばCOX活性が低下している。筋周鞘の血管周囲の単球浸潤もしばしば認められるが疾患特異性は低い。一部の症例では微小梗塞を認める。微小梗塞は小児例に多く、抗NXP-2抗体陽性例に多い。抗Mi-2抗体陽性例の筋病理は独自で、筋束辺縁部に壊死・再生筋が豊富に認められる。このような所見は筋束辺縁部壊死(perifascicular necrosis)と呼ばれる。また筋周鞘に浮腫が強い傾向があり、結合組織の断片化を認めるとともに、しばしばアルカリホスファターゼ活性が発現している。 免疫染色では筋細胞膜にHLA-ABCが発現するとともに内鞘毛細血管への膜侵襲複合体(MAC)沈着を認める。HLA-DRが一部の筋線維で発現した症例も存在するが稀である。正常ではHLA-ABCは血管内皮に発現するが筋細胞膜では発現していない。