ジャネット・パーカー
政府により任命されたレジナルド・シューター教授により徹底した調査がおこなわれた。報告書は当初公表されていなかったが、パーカーの所属していた労働組合の幹部がメディアにリークした。報告書によると、ベドスン教授は安全性に影響する研究の変更を関係機関に届け出ていなかった。シューターはDangerous Pathogens Advisory Groupが問題の研究室を二度に渡って検査したが、天然痘研究の続行を認めた。一方で設備は法で定められている基準にはるかに届いていなかった。研究室に出入りするスタッフには特別な訓練を受けていない者もいた。教授は訓練生として9ヶ月間教育を受けただけの新卒者にも天然痘を扱わせていた。WHOの調査団はベドスン教授に研究室の設備はWHOの基準に達していないと伝えていたが、研究手順の変更を勧めただけだった。
報告書はパーカーが、7月24日から翌日にかけて研究室で扱われていた1970年に3歳のパキスタン人患者から採取されエイビッドと呼ばれていた天然痘株に感染したと推定した。ウイルスは換気装置を備えた安全キャビネットで扱われていたが、事件後の実験ではウイルスの拡散を防ぐのに全く役に立っていなかった。ウイルスはサービス・ダクトを経由して研究室から上階の解剖学講座の小部屋に移動した。各部屋でのダクトの出入り口の検査パネルは緩んでいた。暗室に隣接していたこの部屋は電話室として利用されており、予算締め日に近い25日に備品を注文していたパーカーは長い時間を過ごしていた。ベドスンの研究室は1978年末に閉鎖される予定で、彼はそれまでに一定の成果をあげようと研究を急いでいた。