未破裂脳動脈瘤
未破裂脳動脈瘤は頭蓋内の比較的太い血管に発生し、その多くがくも膜下腔に存在する。したがって破裂するとくも膜下出血を来たす。
くも膜下出血は、内圧の低い頭蓋内に大きな動脈の破裂が起き、かなり激しく出血するため、極めて予後が悪い。統計上は、約3分の1が病院に到着する以前か、到着後に死亡、3分の1は命が助かっても重篤な神経障害を残すもの、残りの4分の1から3分の1が社会復帰可能となると言われている。その発生率は平均年間10万人対約8人~20人と報告されているが、国・人種によって発症率にばらつきがあり、日本やフィンランドは人口当たりのくも膜下出血の頻度が米国の2倍以上あるといわれている。
未破裂脳動脈瘤の治療には
慎重な経過観察
開頭クリッピング手術
血管内手術
などがある。
経過観察は高血圧、喫煙が動脈瘤破裂因子となるのでこれらに関する最大限の治療を行ない、未破裂脳動脈瘤の動向を慎重に画像で経過観察するという方法である。経過観察の頻度については様々な頻度が推奨されているが確立されたものはない。3ヶ月、半年、1年毎の観察等が示唆されている。この治療による成績が上記の現在進められている自然歴調査の結果とほぼ同等となると考えられる。 第2の脳動脈瘤開頭クリッピング術は開頭という処置をして瘤の頚部に。洗濯ばさみを小さくしたような金属のクリップをかけて瘤を閉鎖するものである。この治療法は50年以上前に開発され、手術用顕微鏡の導入とともに進歩してきた。この方法によれば瘤が再増大する可能性は10年間で数%程度に抑えられることが証明されている。しかし開頭を行なわねばならないこと、瘤によっては到達してクリップを行なうために、周囲の脳や血管を損傷する可能性があり、合併症が問題となっている。
殆どの場合無症候。破裂を来たせば上記のくも膜下出血を来たす。4-10%程度の症例で、脳神経麻痺(動眼神経麻痺や視力低下など)や脳梗塞などを来たす。 他の動脈瘤が破れ、それに偶然合併した瘤として発見されることもある。
一方血管内手術はカテーテルを用いて瘤の中に非常に軟らかいプラチナ等でできたコイルを詰め内腔を閉塞する治療である。10数年前より開発されてきた技術であるが、様々デバイスの改良が進みつつ、現在では脳動脈瘤の低侵襲治療として確立されつつある。しかし瘤の形状によって瘤を完全に閉塞することが困難であり再発が多いこと、また瘤に到達する際、またカテーテルの操作中に血栓性の虚血性合併症や動脈瘤穿孔などをきたし重篤な合併症を来たすこともある。一方でこのタイプの治療法はさらに進歩し、血管の中に金網のチューブのようなものをいれて動脈瘤を元の血管と境して、治療を行うステント法も進んでいる。ただ現在は本方法も脳梗塞などの合併症も発生しやすく他の治療では困難な瘤の治療に用いられている。 今後さらなる治療法・技術の進歩が期待される。
実際の治療選択は自然歴と治療リスクおよび患者の身体状況に応じて決定される。開頭か血管内手術を選択するかは、実際には様々な瘤の因子(部位、大きさ、ネックとドームの比、次に述べる様々なリスク、動脈硬化・身体年齢、施設の特色、および患者の希望など)により決定される。