日本航空123便墜落事故
これが123便と地上との最後の交信となった。その直後に東京APCが「インテンション (intention) 聞かせてください」と、123便に今後の意向を尋ねたが応答はなかった。その後も東京APCと横田管制が123便に対して呼び出しを行ったが、応答はないままだった。
55分12秒:フラップを下げた途端、南西風にあおられて機体は右にそれながら急降下し始める。55分15秒から機長は機首上げを指示。43秒、機長が「フラップ止めな」と叫ぶまでフラップは最終的に25度まで下がり続けた。45秒、「あーっ!」という叫び声が記録されている。50秒頃、機長の「フラップみんなでくっついてちゃ駄目だ」との声に混じって副操縦士が「フラップアップ、フラップアップ」と叫び、すぐさまフラップを引き上げたがさらに降下率が上がった。この頃高度は10,000フィート (3,000 m) を切っていた。
56分00秒頃:機長がパワーとフラップを上げるよう指示するが航空機関士が「上げてます」と返答する。07秒頃には機首は36度も下がり、ロール角も最大80度を超えた。機長は最後まで「あたま上げろー、パワー」と指示し続けた。
56分7秒頃:わずかに機首を上げて上昇し始めた。
56分14秒:対地接近警報装置(GPWS)が作動し、「Sink Rate(降下率が大きい)」という警告音声が流れる。この時点で高度3,000mから1,600mまで降下していた。
56分23秒:23秒の直前にはGPWSの「Whoop Whoop」という警報音と「PULL UP(上昇せよ)」という警告音声が交互に繰り返し流れる中で、機長の「もうダメだ」とも聞き取れる叫び声が記録されていた(報告書では機長の発言は「判読不能」とされていた)。
8月14日5時、調査団は標高1,565 mの御巣鷹の尾根に向けて登山を開始した。4 km近く斜面を登り、2時間以上かけて漸くスゲノ沢第三支流の水平尾翼の残骸に到着した。
この日の事故調査団の最重要課題は、デジタル式飛行記録装置 (DFDR)と、操縦室音声記録装置 (CVR)、所謂ブラックボックスを探し出すことだった。また同時に、水平尾翼の昇降舵を確認する必要があった。昇降舵にウエイトバランスとして劣化ウランが取り付けられているためで、調査官は昇降舵の残骸に装備分の数が揃っているか慎重に確かめたという。
14時09分、残骸の約1 m下からCVRが、20分後ほぼ同じ場所でDFDRも見つかった。DFDRとCVRはその日のうちに山からヘリコプターで下ろされ、パトカーで東京に送られた。
1985年(昭和60年)9月、群馬県警察は50名態勢の捜査本部を設置し、捜査を開始した。
群馬県警の捜査員は、ボーイングの修理担当者から直接事情を聴くため渡米したが、ボーイング社は修理担当者への事情聴取に応じなかった。
1988年(昭和63年)12月1日、群馬県警はボーイングの修理担当者を特定できないまま、ボーイング4名、日本航空12名、運輸省4名の計20名を業務上過失致死傷容疑で前橋地方検察庁に書類送検した。
1989年(平成元年)11月22日、前橋地検は全員を『嫌疑不十分』として不起訴処分とし、捜査本部は解散した。
1989年(平成元年)12月19日、一部の遺族が検察審査会に不起訴不当を申し立てた。1990年(平成2年)4月25日、前橋検察審査会は日航社員2名とボーイングの作業員2名は不起訴不当とし、他は不起訴相当とした。1990年(平成2年)7月19日、前橋地検は再捜査の結果、再び4名を不起訴処分とした。1990年(平成2年)8月12日、公訴時効が成立した。
2016年(平成28年)8月、アメリカ合衆国司法省はボーイングに対し、日本の検察の捜査に協力するよう促していたことが分かった。当時、主任検事を務めた弁護士のリンダ・キャンドラーがメディアの取材に対し初めて証言し、「アメリカ政府が中核産業のボーイングを擁護したとの見方も根強いが、これを明確に否定した」と共同通信が伝えた。
「劇団裏長屋マンションズ」の座長である赤塚真人が、同事故で親友を失った事実を基に書き下ろした作品。2004年に初演、事故後20年の節目となった翌年には続編(第二章)が上演され、2008年「8・12 ~絆~」として再演される。物語は、父親との確執を抱えたまま事故機に搭乗した青年の思いを軸に、実在したクラブハウスを舞台に描かれる。同劇団では、作品の上演にあたり毎年御巣鷹山への慰霊登山を実施しているという。
8月16日、米国調査団は初めて現場入りしたものの、未だ遺体収容活動が行われている状態で、圧力隔壁の調査はできずに終了した。その後、台風が接近して悪天候が続き、米国調査団が現地入りするのは22日まで延期されることになった。
8月22日、米国調査団は2回目の現地調査を行った。後部圧力隔壁に絞った調査で、実物大の隔壁図面を広げて調べているうちに、修理された隔壁の一部に一列しかリベットが効いていない箇所があることを発見した。米国調査団のひとり、アメリカ連邦航空局 (FAA)技術アドバイザーのトム・スイフトは、修理ミスから金属疲労破壊が発生したと推定した。
8月24日、3回目の調査に入った米国調査団は、隔壁破断面のレプリカを採取した。ワシントンの国家運輸安全委員会(NTSB)本部にレプリカを送って検査したところ、ストライエーションと呼ばれる金属疲労痕が見つかった。
8月29日、スイフトは日本の事故調査委員会の八田桂三委員長に「しりもち事故の修理ミスによって接続強度が大幅に下がり、理論計算上は修理後約1万4千回の飛行で圧力隔壁が破壊する可能性がある。」とレポートを示した。
日本の調査団は9月5、7、10日の3日間、米国調査団とともに修理ミスや金属疲労痕の調査を行った。
ボーイング747型機の後部圧力隔壁(機内側より)
後部圧力隔壁損壊図(後方より見る)
機体後部から見た後部圧力隔壁の一部
不適切な修理の図解左側が正しい修理方法。右側が実際の修理。
金属疲労の痕細かい縞模様(ストライエーション)は、1回の負荷で規則的な引張荷重の繰り返しにより金属疲労が進展したことを示している。
遺体の検視兼安置所は旧藤岡市民体育館とし、藤岡市内の小学校・中学校・高校の体育館と校舎を関係者の待機場所とした。藤岡市側のヘリコプター発着場所は、藤岡市立藤岡第一小学校・校庭とし、そこからパトカーや白バイの先導により霊柩車が藤岡市民体育館まで運んだ。
14日午前9時頃から、遺体の搬入が始まった。地元群馬県警察医師会所属の医師のほか、群馬県内外の医師、群馬大学医学部および東京歯科大学の教授陣・法医学者・法歯学者・歯科医師・看護婦、日本赤十字社関係者などが、身元確認作業に従事した。
機体後部の遺体は着衣や所持品も損傷がほとんどなかったため遺体の識別・確認もスムーズに進んだが、激しく損傷した機体前部の遺体は腐敗の進行も早く、当時はDNA型鑑定の技術も確立されていなかったため、身元の特定は困難を極めた。
最終的な身元確認作業の終了までには、約4カ月の時間と膨大な人員を要した。最終的に確認できなかった遺体片は、同年12月に群馬県前橋市の群馬県民会館で執り行われた合同慰霊祭で出棺式が行われ、火葬に付された後に、墜落現場に近い群馬県上野村の「慰霊の園」へ納骨埋葬された。検視に利用された藤岡市市民体育館は、遺体の腐敗臭が抜けず取り壊された。
このため、東京ACCはJAL本社に123便が緊急信号を発信していることを知らせる。
28分31秒:東京ACCは123便に真東に向かうよう指示するが、機長は「But Now Uncontrol(現在操縦不能)」と応答。東京ACCは、このとき初めて123便が操縦不能に陥っていることを知る。管制室のスピーカーがONにされ、123便とのやり取りが管制室全体に共有される。
31分2秒:東京ACCからの降下が可能かの問いに対し、123便は降下中と回答。東京ACCは羽田空港より近く、旋回の必要も最低限で済む愛知県西春日井郡豊山町の名古屋空港に緊急着陸を提案するが、123便は羽田に戻ることを希望する。航空機と地上との無線交信は英語で行われているが、管制部は123便の機長の負担を考え、母語である日本語の使用を許可。以後123便とは、ほとんど日本語で交信された。
31分40秒:航空機関士に対し客室乗務員から客室の収納スペースが破損したと報告が入る。33分、航空機関士が緊急降下(エマージェンシー・ディセンド)と酸素マスク着用を提案、35分、羽田空港にある日航のオペレーションセンターとの交信では航空機関士が「R5(機体右側最後部)のドアがブロークン(破損)しました」と連絡している。
33分頃:JALはカンパニーラジオ(社内無線)で123便に交信を求める。
35分33秒:123便からR5のドアが破損したとの連絡があった後、その時点で緊急降下しているので、後ほど呼び出すまで無線を聴取するよう求められ、JALは了承した。
37分:機長がディセンド(降下)を指示するが機首は1,000m余りの上昇や降下を繰り返すなど、不安定な飛行を続けた。
多くの取材陣が事故現場や遺体検視所、生存者が収容された病院、遺族宅などに殺到し、様々な問題行動を起こした。
航空事故による損傷の復旧修理等において、航空機の主要構造部材の変更等大規模な修理が当該航空機の製造工場以外の場所で実施される場合には、修理を行う者に対して、修理作業の計画及び作業管理を、状況に応じ特に慎重に行うよう、指導の徹底を図ること。
航空事故による損傷の復旧修理等において、航空機の主要構造部材の変更等大規模な修理が行われた場合には、航空機の使用者に対して、必要に応じ、その部位について特別の点検項目を設け継続監視するよう、指導の徹底を図ること。
今回の事故では、後部圧力隔壁の損壊により流出した与圧空気によって、尾部胴体・垂直尾翼・操縦系統の損壊が連鎖的に発生したが、このような事態の再発防止を図るため、大型機の後部圧力隔壁等の与圧構造部位の損壊後における周辺構造・機能システム等のフェール・セーフ性に関する規定を、耐空性基準に追加することについて検討すること。
しりもち事故の修理ミスによる圧力隔壁の疲労亀裂破壊が事故原因であることが明らかとなったが、事故機は修理後「C整備」を7度受けていた。C整備には後部胴体内から圧力隔壁を目視点検する項目が含まれており、事故の直近では1984年(昭和59年)11月20日から12月5日まで行われていた。そこで、整備員がどの程度の確率で疲労亀裂を発見出来るかを算出した。
ボーイング747の整備方式は「コンディション・モニタリング方式」と呼ばれるもので、運行されている同一機種の故障データを監視しながら対策をとるものであった。この整備方式を設計面での土台となったものが、「フェイルセーフ設計」であり、不具合が発生しても多重防護により他の部分に不具合が及ばない設計がなされていた。圧力隔壁も複数の区画で破壊が及ばないように設計されていたが、本事故は「マルチサイトクラック」と呼ばれる複数の区画で破壊が起こっており、設計思想にも及ぶ重大な問題となっていた。
亀裂の発見確率こそ整備方式を決める前提となるものであるが、ボーイング747のどの機種も単一の亀裂しか想定しておらず、マルチサイトクラックを想定していなかった。そこで事故調査では単一亀裂の発見確率から、マルチサイトクラックの発見確率を導くこととした。