根拠に基づく医療
現在対処しなければいけない課題の中から、どのような情報が必要か、問題点を抽出する。
問題(臨床疑問 (Clinical Question:CQ))の定式化の基本形は、
Patient:どんな患者が
Intervention (Exposure):どんな介入を行われる・暴露を受けるのは
Comparison:どんなものと比較して
Outcome:どうなるか
のように、4つのパーツで構成される。そのため、"four parts question" と呼ばれることもある。また、それぞれのパーツの頭文字を取ってPI(E)COと呼ばれる。
なお、以下のように定式化されることもある。
P:Patients(患者)、Problem(問題)、Population(対象者)
I:Interventions(介入)
C:Comparisons(比較対照)、Controls または Comparators(対照)
O:Outcome(アウトカム)
以上にTimingとSettingを加えることもある。
PI(E)COで定式化した問題は、どのような種類の問題かによって、疑問のカテゴリーが決められる。
PICOの場合、PとIだけ調べればいい場合もあるが、PEOの場合は全部やったほうがいいとのこと。
問題のカテゴリーには、以下のようなものがある。
治療
予防
頻度
診断
予後
病因、危険因子
害、副作用
Donald Berwick教授のチームは、これまでの最新の医療情報に基づいて明らかに改善が可能な六分野(救急隊・予後の医療情報のアップデート・病院内での感染症・手術室での感染・人工呼吸器の使用による肺炎・臨床結果に基づく心筋梗塞の治療)を特定し、それぞれの分野で改善案を掲示。国内の主要病院機構の参加を呼びかけた。
これは、臨床結果に基づく最新・最善の医療法の選択だけでなく、患者のカルテのIT化による統一・病院での薬剤師の役割の拡大による処方ミスの軽減のような、日本の工場や作業現場で使われるTQCを医療現場に適用するようなものであった。
これは医療現場における治療法の実績だけでなく、医療過失の内容までもが臨床結果として明確・適切に第三者の組織に報告される制度の存在が前提となっている。アメリカにある3000を超える病院がこのキャンペーンに参加した結果、18か月で統計上の推定で12万人以上の死亡者の軽減が認められた。
日本においては、かつては学術的な特徴が顕著なドイツ流の医学(純粋科学としての医学)を手本としていた。ドイツ医学の科学性は、自然科学と同様に、観察と帰納と実験によって経験的事実を支配する法則を、客観的かつ厳密に人類が認識する学問としての医学である。これに対して、臨床を重視する医学では、一定の目的を達成する手段として医学を一つの技術とみなす。
根拠に基づく医学とは、学術的(客観的な認識を基とする)医学とも捉えかねられない「純粋科学」たるドイツ医学から、生理学的裏付けはともかく、「臨床結果で得られた裏付けや証拠を根拠とする医術(応用科学や技術)への転換」というニュアンスがある。
「この治療法は当大学で100例以上の良好な成績を収めており、関連病院にも勧めている」
医療行為においては、ある程度までは経験に基づく支えや根拠となるものがあるが、この医療においては認識論的な強度で証拠を分類し、メタ分析 (meta-analysis)、システマティック・レビュー、ランダム化比較試験 (randomized controlled trial) の実施と結果の採用が強く推奨されている。医療分野に及ぼした影響は大きく、パラダイムシフトと称されている。
この用語はもともと、実践的な医療を指導し、個々の患者に対して医師1人1人の意思決定をより良いものにするための取り組み方を詳述する目的で使われていた。その後、この用語の使用は急速に広まるようになり、患者と個体群に適用される指針や方針となるものを立案するにあたって医学的証拠の活用に重点を置いた手法を取り入れるようになった。あらゆる水準における健康管理や他の分野における意思決定への取り組み方について説明する際にもこの用語が広がっていった。
上記の判断が正しかったかどうかを事後評価し、今後のプロセス改善につとめる。
「根拠に基づく医療」の発祥の地、アメリカ合衆国においては、勤務医の臨床結果(治療結果や珍しい症状のケーススタディ)が論文として医学誌に発表され、業績として評価される制度が存在するため、膨大な数の医療データが医療現場から生産・蓄積され治療現場に活用されている。
治療法は日進月歩で進化するため、医者は常に自らの専門の分野の最新の情報を、関連の医学誌を購読するなどして熟知しておく必要がある。これを怠り、最善の治療を行わず、患者の容態が満足な結果に終わらなかった場合、患者から訴訟で賠償を請求される可能性があるだけでなく、このような医学誌、その他を参照とすることで適切な治療が行われていたかどうか、裁判で客観的に判断されることになる。
特定の数値基準に満たない外科医、誤診の多い内科医は病院が訴えられる原因になるので、重要な業務からは外される。重度の糖尿病患者に対して、「黒人の方が白人よりも足を切断する治療が適用される確率が高い」との調査結果が出たことで政治問題になる場合もあり、根拠に基づく医療の欺瞞は多岐にわたる。
これを最も端的にあらわすのが、2004年にハーバード大学教授のDonald Berwickによって始められた、病院での死亡率を減らすことを励行する「10万を救うキャンペーン」(100000 lives campaign) である。