結核の管理
INHは複製バクテリアに対して、EMBは静菌的な低量を、しかし、重症な患者には殺菌量に比重を多くするように施す。RMPは殺菌量、殺菌効果がある。PZAは弱い殺菌のみ、しかし、強い酸の環境化(マクロファージの中、急性炎症のエリア)におけるバクテリアに対してはとても効果的だ。使用される結核養成法の全てに、18か月もしくはリファンピシンの効果が表れてくるまでの長い間かかることもあり、1953年のイギリスの標準養成法は3SPH/15PHか3SPH/15SH2となっている。
1965年と1970年の間、EMBはPASに取って代わり、RMPが使用された当初の1968年とBTS(英胸部ソサエティー 英:British Thoracic Society)では1970年代では2HRE/7HRが処方箋としては有効とされていた。
1984年のBTSでは2HRZ/4HRが有効と表記されており、2年後の再発率は3%以下となっている。
1995年、INH耐性菌は増加すると認識された経緯もあり、BTSはEMBもしくはSTMを推奨する標準的養成法:2HREZ/4HRもしくは、2SHRZ/4HRとなった。 この養成法は現在でも有効である。WHOはHRを6ヶ月間継続する事を推奨しており、もし患者は2ヶ月間の処置後にいまだ良性を保てる場合(約15%の患者が過敏な結核患者)、これらの患者は肺に広範囲で両側性の空洞化があると診断される。
結核で肺を傷めない、“肺外結核”がある。中枢神経系の病気はこの肺外結核から明らかに除かれる。イギリスとWHOは2HREZ/4HRを推奨しており、アメリカは2HREZ/7HRを推奨している。結核性リンパ節炎と脊椎の結核 からの無作為化比較試験から証明された良い証拠があり、6ヶ月の養成法は9ヶ月の養成法と同価値である。そのため、アメリカの推奨ではこの証拠を後押しはしていない。リンパ節の結核(結核リンパ節炎)の患者25%以上は、最初の何か月間かにこの症状がおこり、症状が良好になる前に一度は悪化する。処方を始めた後の2.3週間、リンパ節はしばしば肥大化し、以前の厚いリンパ節は結核性頸部リンパ節炎(en)を展開する。この症状は治療の失敗と判断はされないが、患者(と医者達)が不必要に混乱する事が共にある。2-3ヶ月のリンパ節の処方を患者に開始すると、リンパ節は収縮し呼吸する、再度、生体から細胞・組織を外科的に切り取ったり針を刺して取ったりして調べ、病気の診断を行う生検をする事は不必要であり、もし繰り返し微生物学の治験を依頼した場合、彼らはバクテリアの存在と、そのバクテリアの動きが同じパターンな事だと判り、結核リンパ節炎だと判断するだろう。困惑はさらに続き、医師達は結核の処方に不慣れな場合は、第二選択薬の処方が効果が表れないと信じてしまうだろう。これらの状況の中、医師達や患者全てに安心させる必要がある。ステロイドを使うことにより腫物を和らげる(特にその痛み)。加えて細菌がその他の菌を抑える(抗生)は不必要であり、養成法の処方は長引かせる必要は無い。
Final report: results during the 36 months after the end of chemotherapy and beyond. British Thoracic Society”. Br J Dis Chest 78 (4): 330–336. doi:10.1016/0007-0971(84)90165-7. PMID 6386028.
↑ British Thoracic Society (1988). “Short course chemotherapy for lymph node tuberculosis: final report at 5 years. British Thoracic Society Research Committee”. Br J Dis Chest 82 (3): 282–4. PMID 3073808.
1 2 “The results of 9-month isoniazid-rifampin therapy for pulmonary tuberculosis under program conditions in San Francisco”. Am Rev Respir Dis 138 (6): 1622–4. (1988). doi:10.1164/ajrccm/138.6.1622.
↑ American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention (1994). “Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children.”.
患者の結核の処方について、非標準的で不信感を抱かせる方法を使った結核の処方は治療ミスのリスクが増大し、結核がぶり返したり、結核薬剤耐性菌の発生する重い負荷がかかる。患者の薬物治療が失敗に陥る多様な理由がある。結核の兆候で共通する事は、最初の2.3週間の薬物治療患者と多くの結核患者が薬物治療の継続を断念すること、それを解消するのが共通する兆候である。医者ができる標準的補助は、患者の薬物療法による患者の抱える問題を確認することと処方を履行するチェックが重要。患者は処方箋に書かれている、いつもの錠剤の重要性を教えてもらったり、完璧な処方の重要性、つまり結核の再発のリスクもしくは薬剤耐性の他の発展リスクのために医者に結核の治療について教えてもらう必要がある。主な不平の種の一つは錠剤のかさばりにある。主な元凶はPZA(かなり大きなサイズの錠剤が存在する)である。PZAシロップ剤はPZA錠剤の代わりとなるが、錠剤サイズのPZAが本当に問題なのであれば、液状の調剤薬は利用不可になってしまう。その場合にはPZAを省いた調剤薬の処方は可能にはなる。もしPZAを省いた場合、患者は薬物療法の重要性とその結果について、医者が考えている薬物療法の処方について警告すべきである(PZAを省いた養成法の詳細は下記に記載する)。他の不平について、患者は薬物がその吸収作用を促す為に空腹時に薬を投与されなければならないことに不平を感じている。
動物からの治験でもいくつかの証拠がある。そして治験の結果がモキシフロキサシンを含む養成法を提案をしている。4ヵ月と同じ位短い間の療法は、6ヶ月間のおなじみの療法と同じ効果があり、バイエルは現在、TB同盟と協力して治験のフェーズIIに取り組んでおり、結核の短期処置を評価している 。励みとなるのは、バイエルがもし治験に成功した場合、バイエルはドイツにおいてモキシフロキサシンを入手可能で、利用しやすくする機会を作ると約束している。
一般的に、ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬との相互作用は重要ではないそして、ネビラピンはリファンピシンと共に使用すべきではない。エファビレンツは使用するかもしれないが、投与量については患者の体重に左右される(50kgより体重が軽い患者は日に600mg、50kgより体重が重い人は日に800mg)。エファビレンツレベルは、処方が開始した後の早期に調整すべきで(アメリカでは通常では難しく、逆にイギリスではたやすく利用が可能)プロテアーゼ阻害剤は可能であれば避けるべきである。患者達はリファンピシンとプロテアーゼ阻害剤は、治療の失敗や代替治療のリスクが増える。HIV患者のチオアセタゾンの使用には紅皮症の潜在的リスクが23%あるため、WHOは警戒をしている。HIVと結核の両方の処置を目指しているCaprisa()、そのCaprisaの003治験での治験者の死亡率は、抗レトロウイルスを処置した結核処方の方が、結核の処置をし終えた後に開始したよりも56%低い死亡率だった。
↑ Gillespie SH (2002). “Evolution of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis: clinical and molecular perspective”. Antimicrob Agents Chemother 46 (2): 267–74. doi:10.1128/AAC.46.2.267-274.2002. PMC 127054. PMID 11796329. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC127054/.
↑ “Rapid Genotypic Detection of Rifampin- and Isoniazid-Resistant Mycobacterium tuberculosis Directly in Clinical Specimens”. J Clin Microbiol 44 (7): 2605?08. (2006). doi:10.1128/JCM.00752-06. PMC 1489488. PMID 16825393. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1489488/.
↑ “Molecular characterization of isoniazid and rifampin resistance of Mycobacterium tuberculosis clinical isolates from Malatya, Turkey”. Microbial Drug Resistance 11 (2): 94–99. (2005).
結核処置の結果は、マウスと 人間 による実験で腸に存在する細菌マイクロバイオムの構造の変化によって判断する事ができる。現在の医学では知られていない、このディスバイオシス(腸内細菌叢を構成する細菌種や細菌数が減少することにより,細菌叢の多様性が低下した状態を示す)の長年の影響は、全身の免疫により証明される。免疫とは、(この場合は腸)外来の微生物や異物、また生体内に生じた不要物質、病的細胞、病的物質などを非自己として認識し、免疫細胞系の相互作用により、免疫適格細胞が免疫遂行細胞に分化し液性免疫および細胞性免疫機構が働き、非自己物質を排除、自己の恒久性を維持しようとする生体反応。
血液、もしくは尿のサンプルは、結核薬の吸収不良のためにチェックが必要かもしれない。もし、結核薬のいろいろな検査結果を知ることが出来るのであるなら、患者達は処方を完全に迎え受け、他の診断(おそらく結核の診断に加えることで)を受けることにより見込みがかなり高くなる。患者達は自身の診断は、結核菌の培養と感受性検査のための患者達からの批評と自身の標本を見ることができるようにすべきである。患者達は症状が良好になり再発して悪くなることは、同様に症状に固執することで結核の治療についての質問をして、声に挙げるべきである。もしその固執が結核の耐性にまで及ぶのであれば、MDR-TBを含めて確認が必要とされる。標本さえ、結核の処置を始める前に微生物学的な知識を得て勉強すべきである。処方箋の間違いや投与ミスは、患者の不健康状態を医者が説明することで治療ミスとなる。免疫防御があるために、結核薬を処方して診断が無反応という事は稀な事例である。患者の小さな体調不良では、治療ミスは極端には生物学的変化の反射なので、小さな体調不良では原因判断できないということが分かる。
熱のような数の多い病気の処置は、結核の影響が自然と生じる(熱は最初の3週間の中で解決すべきケースになる)。熱は薬剤耐性の結果だが、この細菌は2つもしくはより多くの薬で耐性をなさなければならない。耐性とは、生物が自分に対して何らかの作用を持った薬剤に対して抵抗性を持ち、これらの薬剤が効かない、あるいは効きにくくなる現象のこと。熱は感染症の診断が増え、診断書(カルテ)に追加される病気が増える診断が下されます(結核患者達は、処置の間インフルエンザと他の病気からは逃れられない)。患者達の数人は、薬のアレルギーのために熱が出る。病院関係者達は結核の診断が悪という可能性を考慮しなければならない。もし患者は処置に2週間以上かかったり、熱により初期に決めた処方と結核の症状が再発した場合、それを理由に結核の療法を72時間全て止める必要がある。もし熱による結核の薬物治療の中止を主張し続けると、熱の問題は薬ではないという結論になり、もし熱の処方基準が消え去った時、薬がテストをされた各々のケースに沿った決定となる。熱と同じ体系で考えた時、肝炎の薬物療法のさわり部分が熱の薬と同じ症状を見せるため、薬物療法も同じ可能性がある。リファンピシンは、結核薬のほとんど同じ頻度、関係そのものが同じため、熱の薬と同じ体系に分類が可能かもしれない。