人工透析
濃縮液を精製水によって35倍希釈し、温度、濃度をチェックした後にダイアライザーに供給している。透析液の組成は電解質に関しては正常血漿に類似しており、尿素、クレアチニンといった老廃物は含まれていない、緩衝剤である重炭酸を高濃度含有しているということが特徴である。近年では限外濾過を行うために除水量制御装置が必要である。
患者自身の腹膜を透析膜として利用する手法。持続的携行式腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis: CAPD)が有名である。腹腔にカニューレを留置し、腹腔内にグルコースを含む透析液を貯留することで時間をかけて老廃物を濾過する。1日に数回の透析液交換を患者自身で行うため、通院による拘束時間が血液透析と比較して短い。また、緩徐な透析を行えるため心血管系への負荷が少ない。
一方で腹腔に異物を留置することから、合併症として腹膜炎や出口部感染が大きな問題になる。また自宅で手技を行うためには、患者本人や介護者にある程度の判断力と技術が必要とされる。カニューレ挿入は開腹手術であり、通常は入院が必要である。術後には、入院中にチューブの接続方法や透析液の取り扱いに習熟しなければならない。
CAPDでは6時間毎に1日4回透析液を出し入れせねばならないが、最近では夜間睡眠をとっている間に透析液を自動的に腹膜内に出し入れする装置:APD(主にホームAPDシステム・ゆめシリーズを使用)も利用可能となっている。
以前は自らの手による回路との接続で雑菌等で腹膜炎を起こす者が多かったが、昨今は殺菌用の紫外線を照射しつつ自動的に腹膜透析用の機械とカニューレを接続できる機器(バクスター・クリーンフラッシュ)の開発で自宅でのCAPD、APDが以前より安全かつ容易になっている。
腹膜透析は長期にわたって施行すると、腹膜の機能の低下により腹膜肥厚や被嚢性腹膜硬化症などの合併症を引き起こすことがある。このため、腹膜透析を施行するのは長くても8年程度までとされている。通常は4 - 5年前後で血液透析への移行を検討することとなる。
血液透析を定期的に行うためには、大量の血液を透析機へ供給するための血管が必要である(ブラッドアクセスの確立)。そのために内シャント造設術という手術を受ける場合が多い。この手術は、手首のすぐ上で橈骨動脈と橈側皮静脈を吻合して橈側皮静脈に大量の動脈血をバイパスさせ、橈側皮静脈を透析用の血管として用いることができるようにする手術である。橈側皮静脈がシャントを作るのにふさわしくない場合、肘やタバコ窩(親指の付け根付近)で動静脈吻合を行ったり、動脈表在化を行う。また、人工血管を用いてシャント造設を行う人工血管移植術(人工血管グラフト)を行うこともある。グラフトの場合、シャント閉塞や感染を起こす危険性が高くなる。
内シャント造設術後のトラブルとしては、シャント血管圧迫や血圧低下によるシャント閉塞、慢性の通過障害による内シャント瘤やグラフト瘤、末梢の血流低下による痺れや蒼白、冷感などが生じるスティール症候群、血流異常によって静脈圧が上昇し手が赤白色に腫脹し痛みも伴う静脈高血圧症、シャント感染、循環動態の乱れによる高拍出性心不全などが知られている。
シャントはシャント造設術後、自分の血管を使用しているものは数週間で血液透析が行えるくらいに成熟するが、吻合部・縫合部の回復を中心に考えれば数日のうちに使用することも可能である。また、長年の使用で徐々にシャント血管が老化して使用できなくなることがあり、その場合には反対側の腕などにシャント血管を作り直す手術が必要となる。緊急の血液浄化が必要な場合、一時的に右内頸静脈や鼡径静脈からアクセスカテーテルを挿入して血液透析を行うこともできる。