甲状腺疾患
橋本脳症では急性脳症型、精神症状型、小脳失調型など多彩な臨床症状を示す。抗甲状腺抗体が陽性であるのが特徴的である。症状が多彩なことは甲状腺機能低下症の神経症状と同様であるがホルモン補充療法ではなく免疫学的な治療によって症状の改善が認められる。特に小脳失調型橋本脳症は脊髄小脳変性症を疑うような慢性進行性の経過を示すことが多い。抗NAE抗体は特異度の高い検査になる。
甲状腺機能亢進症は、TSH受容体抗体によって甲状腺が刺激されているため生じると考えられている。この抗体を直接減らす治療は、今のところはない。
治療は抗甲状腺薬で甲状腺ホルモンの合成を抑制するか、アイソトープや手術で甲状腺ホルモンを産出する場所を少なくして、甲状腺から分泌されるホルモンを正常化させる治療である。抗甲状腺薬ではチアマゾール(MMI、メルカゾール)とプロピルチオウラシル(PTU、プロパジール、チウラジール)が知られている。効果副作用の面ではMMIの方がPTUより使いやすい。
約半数の例で1 - 2年の治療で寛解に入る。軽症から中等症例ではMMI15mg分1の投与を開始する。FT4が7 ng/dl以上、TRAbが高値、甲状腺腫が大きい場合はMMI30mg分2で開始する。抗
甲状腺薬で注意すべき副作用には無顆粒球症、発疹、肝障害などが知られている。副作用は2 - 3箇月以内に起こることがほとんどであり、最初の2箇月は2週間毎の採血が望ましい。内服開始後の38度以上の発熱が出た場合に直ちに内服を中止して受診する必要がある。抗甲状腺薬を投与し2 - 3年で寛解しなければアイソトープまたは手術が考慮される。
甲状腺腫がびまん性の場合は橋本病、結節性甲状腺腫、腺腫様甲状腺腫が鑑別となる。甲状腺腫が結節が見られるときは腺腫様甲状腺腫であることが圧倒的に多いが結節が悪性であるかどうかの判断が最も重要である。結節性甲状腺腫で最も多いのが腺腫様甲状腺腫である。悪性腫瘍で最も多いのは乳頭癌である。悪性疾患の診断は超音波所見と穿刺吸引細胞診できまる。直径1 cm以下では超音波で悪性所見がある場合に穿刺吸引細胞診を行う。悪性所見とは形状不整、微細石灰化が主だが、低エコー腫瘤、内部エコー不均一のみの場合などがある。
甲状腺疾患の頻度は高く一般外来を受診する患者の中にも約13%の頻度で甲状腺疾患がみつかる。症状のある甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症、長径が1 cm以上の甲状腺癌などの見逃してはならない甲状腺疾患は70 - 100人に1人、潜在性甲状腺機能低下症まで含めるとその頻度は30 - 40人に1人になる。
橋本病は自己免疫による甲状腺の慢性の炎症である。炎症がある事自体は大きな問題ではなく、甲状腺機能に異常がなければ治療の心配はない。しかし甲状腺機能正常の橋本病患者の4.9%が5年後に15.8%が10年後の機能低下症となったという報告もある。
歴史的な経緯では1912年に橋本策博士が病理組織学的に、リンパ球浸潤、リンパ濾胞、濾胞上皮細胞の好酸性変性、結合組織の増生を示す症例を報告した。このような病理組織を有する場合に橋本病と定義された。橋本病の診断には組織診断が重要であるが全例で甲状腺生検や細胞診を行うのは現実的ではない。そのため日本甲状腺学会の診断ガイドラインでは甲状腺自己抗体で診断が代用できるようになっている。ガイドラインではびまん性甲状腺腫大があり甲状腺自己抗体陽性または細胞診でリンパ球浸潤があれば橋本病と診断できるとしている。コンセンサスが得られているわけではないがTgAb、TPOAbが陽性であれば甲状腺腫がなくても甲状腺組織にリンパ球性甲状腺炎があるという報告もある。世界的権威ある教科書「ジェームソンとデグルートの内分泌学」では橋本病はいくつかの病期に分類されると述べられている。病初期は血中の甲状腺自己抗体を認めるのみで他になんら異常を認めないことが多い(日本甲状腺学会の診断ガイドラインでは慢性甲状腺炎疑いとなる)。病態が進行するともに甲状腺腫大が発生する。甲状腺腫大をきたす原因はリンパ球浸潤による局所の慢性炎症およびTSHの上昇による代償性肥大によるものと考えられている。病態の進行とともに、甲状腺の予備能は低下し甲状腺機能低下症が発生する。自己免疫性細胞傷害が強い場合には甲状腺は萎縮し、むしろ甲状腺腫大は認められなくなる。
甲状腺機能異常や自己免疫性甲状腺疾患で変化する一般的検査としては総コレステロール、ALP、LDH、AST、ALT、CPK、ZTT、TTT、赤沈などが知られている。特に高コレステロール血症をみたときは甲状腺機能低下症を、他の肝機能異常を認められずにALP値の上昇が見た時は甲状腺機能亢進症を疑う。
甲状腺機能異常をスクリーニングする場合はTSHで行う。TSH値に異常があればFT4、FT3の測定を行う。TSH値が正常範囲であれば、甲状腺機能に異常がないといってほとんどの場合は問題ない。しかしその場合2000例に1例ほどみられるSITSHと破壊性甲状腺炎を見落とすことになる。甲状腺機能異常を思わせる症状、所見があればFT4も測定したほうが安全である。