補助人工心臓
体外設置型では血液ポンプが体外に設置されることから、何らかの原因による血液ポンプの牽引によって送脱血管の抜去事故や屈曲の危険があり、慎重な管理が要求される。このため、VAD装着患者の行動が制限されるという欠点があり、特に日本では入院加療が原則となっている。また体内と血液ポンプを太い送脱血管で繋いでいるため、植込型より感染症のリスクは大きい。
体外設置型VADと植込型VADはそれぞれにメリット・デメリットがあり、状況・病態に応じていずれの適応かを考慮する必要がある。植込型と比較した体外設置型の欠点と利点を以下に挙げる。
重症心不全で移植登録の可能性が全くない場合でも、内科的治療に加えてVAD治療を行うことで予後が改善することが報告されており、そのような症例に対する半永久的使用としてのVAD治療をDT(destination therapy)と呼び、長期在宅治療とも訳される。日本では2021年4月30日にHeartMate3がDT適用となり保険収載された。それに伴い、2021年3月19日に策定された植込型補助人工心臓DT実施基準に従い治療が開始されることとなった。欧米ではDTとしてのVAD植込みの普及が急速に進んでおり、長期予後も年々向上している。
VAD植込みに際して心移植の適応判定が直ちに下せない場合もありうる。重症心不全症例で血行動態が破綻しかけている場合、しばしば腎不全や肝不全など他の臓器不全の合併が問題となる。しかし多くの場合、VAD植込み後に臓器不全が改善することが報告されている。そこで将来的に移植申請可能な状態に到達したら移植適応の判定をするという目的で、当面の移植適応の判断を保留してVAD植込みを行うことをBTC(bridge to candidacy)と呼ぶ。
VADによっては、電気メスの使用などによって生ずる電気的干渉が、VADの電気回路を障害する可能性がある。時間設定回路が外部コントローラーに内蔵されている機種は電気的干渉から保護されているものの、回路が装置内にある場合は完全に防御されるわけではない。その場合は時間設定回路を非接続とし、固定レートにする。電気メスは1回あたりの使用時間を短くし、使用間隔を長めに取る。
また、VAD装着患者は日常的に抗血小板薬や抗凝固薬が投与されているため、緊急手術を行った場合は出血性合併症の発生する頻度が高く、血液成分の頻繁な輸血が必要となることが多いが、そのような状況における抗線溶薬(英語版)の有用性は確立されていない。緊急性の低い手術では、術前に経口の抗血小板薬や抗凝固薬を一時的に中止し、凝固機能が正常化するまで十分な時間をとるべきである。
患者の心機能が回復して自己心の拍動のみで循環を保つことが可能となった場合は、VADを心臓から取り外す(離脱)ことができる。離脱の可否の判断は、ヘパリン投与後にVADポンプの駆動を停止して心エコーや肺動脈カテーテルで心機能を見る検査(オフテスト、off-pump test)による。離脱基準としてはベルリングループの基準が一般的で、心エコー上左室駆出率(英語版)(EF)≧45%、左室拡張末期径(LVDd)≦55mmで離脱可能と判断する。ただしこの基準を満たさなくても、EF≧30%、LVDd≦65mmに加えて、VADのポンプ停止下にEFの低下や肺動脈楔入圧の上昇を認めないという拡大基準も提唱されている。また、ベルリングループのようにVAD管理に精通したスタッフが多くいる施設の基準を経験の乏しい施設でそのまま適用するのは困難な場合もあり、それを考慮したより詳細なフローチャートがピッツバーグのグループから提案されている。
離脱手術の際には、術中に改めてポンプ停止状態での心機能に問題ないことを確認してから、送脱血カニューレを除去しポンプを摘出する。心尖部カフは柔らかければカフを残して心尖部を縫合閉鎖する。カフが固くて閉鎖できない場合は人工心肺による体外循環下にカフを摘出するか、あるいはカフにフェルト製プラグを挿入して閉鎖する方法もある。カフを縫合せずプラグを挿入して閉鎖した場合は、再度心不全が増悪した場合にカフを再使用できる。
補助人工心臓(ほじょじんこうしんぞう、英: ventricular assist device: VAD または 英: ventricular assist system: VAS)とは、重症心不全患者の心臓の左室または右室、あるいは両心室の働きを補助する人工臓器である。空気駆動ないし電気駆動によって動作するポンプ、ポンプによって心臓から血液を吸引する脱血管、吸引した血液を動脈に送り出す送血管、そしてポンプの動力源となる電源供給部などから構成される。完全置換型人工心臓(total artificial heart: TAH)とは異なり自己の心臓を温存した形で心機能を補助する目的で使用され、大動脈内バルーンパンピング(IABP)や経皮的心肺補助(PCPS)と同じく、心機能の一部を代替する働きを持つ補助循環の一種である。
重症度によるVADの適応基準は、下の表に示すINTERMACS Profile 1〜7で、日本ではINTERMACS Profileをモデルに作成したJ-MACSレベル(基本的にINTERMACSと同等)にて規定されている。原則として、Profile 1は体外設置型VADの適応、Profile 2〜3は植込型VADの適応とされる。Profile 4に属する症例は、薬物治療が困難な不整脈や、強心薬に対するアレルギーなどの特殊な理由がある症例に限り植込型VADの適応とされている。なお、個々の病態に対する日本の植込型VADの適応は、関連学会が2010年に厚生労働省に提言した「植込型補助人工心臓」実施基準(2010.11.16案)に集約されており、症例の選択基準・除外基準、施設基準、実施医基準がそれぞれまとめられている。