要介護認定
審査判定は介護認定審査会で行わなければならないが、審査会は医療・福祉分野の多職種の委員が集まって行うため、開催頻度や会議時間には限度があり、審査判定件数をすぐに増加させることは容易ではない。このため、申請件数の見込みを誤ったりすると、審査判定待ちの案件が積み上がってしまう。また、審査判定資料は審査会当日にすぐに読める量ではないため、事前の送付が必要となり、資料送付から審査会開催までにも一定期間を要する。
要介護認定申請を受けた市町村は、被保険者宅(あるいは、入院・入所先)に調査員を派遣し、被保険者の心身の状況や置かれている環境などについて認定調査を行う(第27条第2項)。通常は事前に調査員が訪問の日時を連絡し、可能であれば同居している家族等の立ち会いを求める。
新規の要介護認定申請の場合、認定調査は保険者である市町村の職員が行う。ただし、被保険者が遠隔地に居所を有する時は、他市町村に認定調査を嘱託することができる(第27条第2項)。また、都道府県知事が指定した指定市町村事務受託法人に委託することもできる(第24条の2第1項第2号)。市町村の条例等により、調査員はその身分を証する調査員証を携帯し、請求があればこれを呈示しなければならない。
さらに、要介護認定の更新申請及び区分変更申請の認定調査に限っては、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、介護支援専門員(個人)などに委託することができる(第28条第5項)。申請をした被保険者とサービス利用契約を結んでいる事業者は、その要介護認定の結果に利害関係のある立場だが、認定調査の委託先となることについて法令上の制限はなく、市町村の運用に任されている。以前は新規の要介護認定申請についても同様に委託できたが、2006年(平成18年)4月の介護保険法改正により、2008年(平成20年)4月以降は委託先が指定市町村事務受託法人に限定された。
市町村はこれらの規定の範囲内で認定調査を行っているが、市町村の正規職員による認定調査が多数を占める場合、市町村の非常勤職員による認定調査が多数を占める場合、更新申請及び区分変更申請の大多数を委託している場合、新規申請を含めほとんどの認定調査を指定市町村事務受託法人で実施している場合など、対応はまちまちである。
市町村は、申請をした被保険者の主治医に対し、疾病や負傷の状況などについて記載した主治医意見書の提出を求める(第27条第3項)。多くの場合、申請書に記載された主治医に宛てて、市町村から主治医意見書の提出依頼が郵送されるが、申請をしようとする被保険者に主治医意見書用紙をあらかじめ配布し、被保険者が主治医に用紙を渡し、記入済みの主治医意見書を添付して市町村に申請書を提出する形式を採る市町村もある。
意見書の項目は以下の通り5項目がある。
傷病に関する意見 診断名 症状としての安定性 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容
特別な医療 処置内容(点滴の管理、中心静脈栄養、透析、ストーマの処置、酸素療法、レスピレーター、気管切開の処置、疼痛の看護、経管栄養) 特別な対応(モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)、褥瘡の処置) 失禁への対応(カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル等))
心身の状態に関する意見 日常生活の自立度等について 障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) - 自立およびJ1からC2まで 認知症高齢者の日常生活自立度 - 自立およびIからIVおよびM 認知症の中核症状(短期記憶、日常の意思決定を行うための認知能力、自分の意思の伝達能力) 認知症の行動・心理症状(BPSD) その他の精神・神経症状 身体の状態(利き腕、身長、体重、過去6か月の体重の変化、四肢欠損、麻痺、筋力の低下、関節の拘縮、関節の痛み、失調・不随意運動、褥瘡、その他の皮膚疾患)
委託料は市町村と委託先の契約によって決められるため市町村によって異なるが、一件につき2,500円から5,000円程度である(調査対象の被保険者が在宅か施設入所かによって異なることもある)。認定調査の実施から調査票の完成までに要する時間からすると安価な水準であることが多く、認定調査の委託を受けない事業者もある。
調査内容は、心身の状況、置かれている環境、その他厚生労働省令で定める事項となっており、2000年(平成12年)4月の介護保険制度施行時には85項目であったが、追加と削除が繰り返され、2003年(平成15年)4月改正で79項目、2006年(平成18年)4月改正で82項目、2009年(平成21年)4月改正で74項目と変化している。
基本調査項目は以下の通り。非保険者の状態を調査するための項目であるため、家族の介護力は考慮されない。
身体機能・起居動作 麻痺等の有無 関節の動く範囲の制限の有無 寝返り 起き上がり 座位保持 両足での立位保持 歩行 立ち上がり 片足での立位保持 洗身 つめ切り 視力 聴力
生活機能 移乗 移動 えん下 食事摂取 排尿 排便 口腔清潔 洗顔 整髪 上衣の着脱 ズボン等の着脱 外出頻度
認知機能 意思の伝達 毎日の日課を理解 生年月日や年齢を言う 短期記憶 自分の名前を言う 今の季節を理解 場所の理解 徘徊 外出すると戻れない
精神・行動障害 物を盗られたなどと被害的になる 作話 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になる 昼夜の逆転 しつこく同じ話をする 大声をだす 介護に抵抗する 「家に帰る」等と言い落ち着きがない 一人で外に出たがり目が離せない いろいろなものを集めたり、無断でもってくる 物を壊したり、衣類を破いたりする ひどい物忘れ 意味もなく独り言や独り笑いをする 自分勝手に行動する 話がまとまらず、会話にならない
市町村は、認定調査の結果と医師意見書の内容をコンピュータに入力し、全国一律の基準により介護にかかる時間(要介護認定等基準時間)を一次判定結果として算出する。
そして一次判定結果が記載されたシートをコンピュータから印刷し、認定調査票の特記事項と主治医意見書と合わせたものを介護認定審査会資料として介護認定審査会に提示し、判定を求める(第27条4項)。なお、介護認定審査会資料には申請した被保険者の氏名などは通常記載しない。