保険外併用療養費
1994年(平成6年)の医療法改正により、医療施設はその規模や特質に応じて機能分担をすることが推進されている。「初期の診療は地域の医院・診療所で、高度・専門医療は200床以上の病院で」行うことを目的に、「200床以上の病院」を訪れる患者は、特別な医療を求めていると考えられ、「選定療養」の対象となる。
さらに2016年(平成28年)4月1日からは、フリーアクセスの基本は守りつつ、機能分化をさらに進めるとともに、病院勤務医の負担軽減を図るため、特定機能病院・500床(令和2年4月1日より200床)以上の地域医療支援病院においては、自己負担金の「徴収義務化」が決定した。
患者の疾病について医学的に「初診」といわれる診療行為が行われた場合に徴収できるものであり、自ら健康診断を行った患者に診療を開始した場合等には、徴収できない。同時に2以上の傷病について初診を行った場合においても、1回しか徴収できない。1傷病の診療継続中に他の傷病が発生して初診を行った場合においても、第1回の初診時にしか徴収できない。なお医科・歯科併設の病院においては、お互いに関連のある傷病の場合を除き、医科又は歯科においてそれぞれ別に徴収できる(平成28年3月4日保医発0304第12号)。
選定療養とは、被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養をいう(第63条2項5号)。患者が選定し、特別の費用負担をする追加的な医療サービスのことである。具体的には以下のとおりである。
特別の療養環境の提供(いわゆる差額ベッド代)
歯科の金属材料差額(金属床総義歯、金合金等)
200床以上の病院の初診、一定期間後の再診
予約診察制をとっている病院での予約診療
規定回数以上の医療行為(リハビリなど)
診療時間外の診療(緊急やむを得ない場合は保険適用(診療報酬点数表上の「時間外加算」の対象となる))
180日を超える入院(入院医療の必要性が高い場合は除く)
小児う蝕の治療後の継続管理(フッ素付加等) 13歳未満で虫歯の数が多く、歯科医院で虫歯予防についての継続的な指導を受けている場合は保険適用。
悪性新生物に対する放射線治療を実施している状態(治療により、集中的な入院加療を要する期間)
ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態(当該月において2週以上実施していること)
人工呼吸器を使用している状態(当該月において1週以上使用していること)
人工腎臓、持続緩徐式血液濾過又は血漿交換療法を実施している状態(人工腎臓、持続緩徐式血液濾過は週2日以上実施していること、血漿交換療法は当該月において2日以上実施していること)
全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、当該疾病に係る治療を継続している状態(当該手術を実施した日から起算して30日までの間に限る)
末期の悪性新生物に対する治療を実施している状態
呼吸管理を実施している状態
頻回に喀痰吸引・排出を実施している状態(当該月において1日あたり8回(夜間を含め約3時間に1回程度)以上実施している日が20日を超えること)
肺炎等に対する治療を実施している状態
集中的な循環管理が実されている先天性心疾患等の患者
15歳未満の患者
児童福祉法第6条の2第2項に規定する小児慢性特定疾病医療支援を受けている患者(当該支援を受けている期間)
児童福祉法第20条の育成医療の給付を受けている患者(当該給付を受けている期間)
造血幹細胞移植又は臓器移植後の拒絶反応に対する治療を実施している患者
2020年(令和2年)7月1日現在、180日を超える入院の選定療養費を徴収していると地方厚生(支)局長に報告した医療機関が620、1人1日当たりの徴収額の平均は1981円、最高額は4710円、最低額は500円であった
その実施の取り扱いは、以下による(平成28年3月4日保医発0304第12号)。
予約診察による特別の料金の徴収に当たっては、それぞれの患者が予約した時刻に診療を適切に受けられるような体制が確保されていることが必要であり、予約時間から一定時間(30分程度)以上患者を待たせた場合は、予約料の徴収は認められないものであること。
予約料を徴収しない時間を各診療科ごとに少なくとも延べ外来診療時間の2割程度確保するものとする。なお、この時間帯の確保に当たっては、各診療科における各医師の同一診療時間帯に、予約患者とそうでない患者を混在させる方法によっても差し支えないものとする。
予約患者でない患者についても、概ね2時間以上待たせることのないよう、適宜診察を行うものとすること。
予約患者については、予約診察として特別の料金を徴収するのにふさわしい診療時間(10分程度以上)の確保に努めるものとし、医師1人につき1日に診察する予約患者の数は概ね40人を限度とすること。