小室一成
2018年4月に保険適用が始まったマイトラクリップを使う手術を、医薬品医療機器総合機構の基準では手術が禁じられている41歳の男性調理師に対して2018年9月21日に行った。心房中隔穿刺が出来なかったため手術は中断した。そして、間違った場所を焼灼したことによって生じたと考えられる肺の気胸を翌日の血痰時まで見逃した。手術から4日後の未明には深刻な不整脈が発生し、その翌日午前には心肺停止状態となった。
母親には医療ミスで病状が悪化した可能性は伝えられず、延命治療の選択肢も示されなかった。一度回復基調になったものの、手術から16日後に男性調理師は敗血症性ショックで死亡した。死亡当日に作成された死亡診断書の死因欄には「病死及び自然死」と記載され、手術の有無については「無」と記載された。男性調理師は解剖されずに火葬された。
2018年10月19日の症例検討会では、心房中隔穿刺を行った時間帯の画像が提示されず、麻酔科の点滴ミスのせいで肺に穴が開いたと循環器内科は主張し、会議は紛糾した。その後の東京大学医学部附属病院の幹部会議で、医療法で定められている医療事故調査委員会への報告を行わない方針となった。
内部告発が東京都福祉保健局と大手マスコミに対してなされ、ワセダクロニクル(現Tansa)によって2018年11月26日に、この件の調査報道が始まった。