ライオン・エア610便墜落事故
事故機に取り付けられた交換用迎角センサーは、以前の修理中に誤って較正されていたが、修理中には発見されなかった。
調査では、迎角センサーの設置テストが適切に実行されたことを判断できなかった。また、誤った較正は検出されなかった。
継続的なスティックシェーカーおよび水平安定板暴走時のチェックリスト(Runaway Stabilizer NNC)の使用に関する、航空機の飛行記録および整備日誌が欠如していた。これによってジャカルタの整備担当者と事故機のパイロットが情報を得ることができなくなり、適切な行動を取ることをより困難にした。
多数の管制通信、複数の警報、精神的な動揺、繰り返したMCASの作動を効果的に管理できなかった。これは手動操縦、チェックリストの実行、乗員のコミュニケーションの困難な状況と能力が原因で、クルー・リソース・マネジメントの適用と作業量管理が効果的でなかった。これらのパフォーマンスは訓練中にも確認されており、610便のフライトでも同様の状況に陥っていた。
NTSC主任調査官のNurcahyo Utomoは、9つの要因は全て関連しており、1つでも発生しなければ事故は起きなかった可能性が高いと述べた。
2019年1月に8月から9月の間最終報告を発行する予定であることが発表され、10月25日に最終報告書が発行された。報告書では9つの事故要因が挙げられた。
ボーイング737MAX 8の設計・認証時に、現行の業界のガイドラインに従って不具合に対する乗員の対応が検討され、適合していると判断されたが誤った仮定がされていた。
パイロットの対応に関して誤った仮定がされていたため、MCASが単一のFCCに依存する設計が適切であると判断された。
MCASは単一のAOAセンサーに依存するように設計されており、センサーからの誤ったデータに対して脆弱だった。
MCASに関するガイダンスがなく、マニュアルや乗員の訓練でトリムの使用に関する説明が詳細に行われなかったため、パイロットがMCASの誤作動に対して適切に対処することが困難であった。
AOAの不一致警告は、ボーイング737MAX 8の開発中に正しく有効化されていなかった。その結果、飛行中に誤って較正された迎角センサーが表示されず、パイロットが文書で報告することが出来なかったため、整備士が誤って較正された迎角センサーを識別するのに利用できなかった。