療養費
健康保険の他の給付と同じく、療養費の支給を受ける権利は、2年を経過したときは時効により消滅する(第193条)。時効の起算日は、「療養に要した費用を支払った日の翌日」である(昭和31年3月13日保文発1903号)。
国外での受療費用についても、同法条項により保険者の判断で療養費を支給することができる。近年では不正請求事例が明らかになっており、日本国政府は審査基準の強化を保険者に要請している。保険者からの協力要請をすることもある。
海外療養費について、虚偽の支給申請を行う不正請求事案が相次いでいるとして、厳正な取締りが都道府県警察に求められている。平成25年度には、会計検査院より「被保険者の生活の本拠についての審査」および「標準額の算定」が不適切であるとして是正勧告が出されている。
東京都荒川区では、区議が独自に調査した結果、2014年、海外療養費の還付額の58%が中国人だった。荒川区の中国人人口は3%であることに対して、不自然に多い数字となっている。
保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下「療養の給付等」という)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる(第87条1項)。
「療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき」とは、具体的には以下のような場合である。
事業主が資格取得届の手続き中あるいは手続きを怠ったためで被保険者証が未交付により、保険診療が受けられなかったとき(昭和3年4月30日保理1089号)
感染症予防法により、隔離収容された場合で薬価を徴収されたとき(昭和3年4月20日保理586号)
療養のため、医師の指示により義手・義足・義眼・コルセットを装着したとき(昭和24年4月13日保険発167号等)
生血液の輸血を受けたとき(昭和14年5月13日社医発336号) 保存血の輸血は療養の給付に該当する。
移送時においてその付添人によって行われる医学的管理等について、患者がその費用を実費負担した場合(移送費とは別に療養費が支給される。平成6年9月9日保険発119号・庁保険発9号)