関節炎
プレドニン換算で12.5〜25mg/dayで治療開始する。症状を基準に調整し4〜8週間以内に10mg/dayで維持するのが目標である。10mg/day以下では再燃をすることが多く1ヶ月で1mgを目標にゆっくりと減量する。1年以上をかけてゆっくりと中止を目標にする。1年でPSLを中止できるのは10〜20%にすぎない。再発時は再発前の投与量にもどし、4〜8週間かけて緩徐に再発時の量まで減量する。再発例や長期治療れkではメソトレキセートやTNF阻害薬が検討される。
底屈、背屈で行う。
関節穿刺の最もおい適応は原因不明の急性単(少)関節炎である。特に化膿性関節炎を少しでも疑う場合は思考するべきである。また原因不明の慢性単関節炎も適応であり結核性関節炎など稀な疾患の診断に役立つこともある。穿刺部に皮膚感染を起こしている場合と出血傾向の場合は禁忌と成る。蜂窩織炎と鑑別が困難な場合は関節のMRIや超音波検査を検討する。人工関節は関節穿刺は相対的禁忌となる。関節穿刺の合併症は感染と出血である。穿刺に伴う感染のリスクは1万回に1回以下といわれている。
関節液の解釈
化膿性関節炎を疑うときは培養とグラム染色を優先する。化膿性関節炎グラム染色は感度が低いが特異度が極めて高い。検体が少量の場合は培養検査を最も優先する。Rule of 2sといわれているが、細胞数が多いほど、分画で好中球が多いほど化膿性関節炎の可能性が高くなる。
血性の関節液の場合は多くは関節腔内の小血管の損傷である。関節液の特徴と疾患を下記のようにまとめる。
痛風や偽痛風である。偽痛風は高齢者で膝、手首、肩などの大関節に多いことが特徴とされている。痛風は閉経前の女性には殆ど認められない。
X線撮影では軟骨の石灰化がみられ参考となる所見である。特に手関節、膝関節、恥骨結合にみられる。関節液の鏡検でCPPDの結晶を確認すると確実である。若年で偽通風を起こした場合は副甲状腺機能亢進症、ヘモクロマトーシス、低マグネシウム血症などの背景疾患を検索する必要がある。
痛風は6〜12時間でピークに達する急性の単関節炎で、下肢の関節、特に第1MTP関節に多くみられる。痛風結晶は温度の低いところで析出するため、末梢の関節で起こりやすいく、肩や股関節では起こりにくいとされている。中高年の男性に多く、妊娠可能な女性では極めて稀である。飲酒、脱水、外傷などが引き金になる。サイアザイド、ループ利尿薬、シクロスポリン、タクロリムス、低容量アスピリン、ニコチン酸、エタンブトール、ピラジナミドなどの薬剤も尿酸値上昇に寄与し痛風のリスクになる。発熱・腫脹・疼痛・熱感といった炎症徴候が強く、下肢関節炎では荷重時痛を訴えたり、触診を嫌がるほどの疼痛がみられる。高尿酸血症が持続した結果として尿酸ナトリウム結晶の析出が起こるが発作時の血清尿酸値は正常であることもある。痛風発作を繰り返し、慢性化した場合は痛風結節の形成や多関節炎への移行がみられる。