診療録
A(Assessment):上2者の情報の評価。
P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
問題を列挙した一覧を problem list と言う。問題点毎に、「収集した情報」と「そこからの判断」を明確に区別することから始めるのである。そして客観的に得た情報と聴取した情報も区別した上で、その中から問題点を抽出し、それぞれの問題点について評価と対処を記録していくというものである。(POMR又はPOSはこの4項目の頭文字をとってSOAPと呼ばれることもある)
実際にこれら4者を明確に区別できない場合も多く、厳密にこのルールに従うことは不可能なこともあるが、これを意識して記載することでカルテの機能性を向上させることが期待される。具体的には下の2者があげられる。
T(Treatment):Pで決めた治療方針を基にした治療内容。
E(Effect):治療後の検査結果や症状の緩和、病気の消失など。