心電図
心室頻拍でも循環動態が保たれていないとは限らない。意識がなくpulseless VTの場合は電気的除細動の適応となるがそれ以外のVTも数多くある。30秒未満の持続時間の場合を非持続性頻拍(NSVT)、30秒以上持続する場合を持続性頻拍という。QRS波形が一定であり心拍数が規則的なことが多い、この場合を単形性(monomorphic)心室頻拍という。QRS波形が刻々と変化するものを多形性(polymorphic)心室性頻拍という。
多型性心室頻拍のうちQT延長を伴うものをTorsade de Pointes(TdP:トルサード・ド・ポワント)型心室性頻拍というTdPはフランス語で、Torsadeは「twist: ねじれ」を、「Pointes」は針の先端を意味する「Pointe」の複数形、「de」は「The」に類似した冠詞。
心電図上での特徴としてはQRS幅が140msec(3.5mm)以上であり、典型的な右脚ブロック、左脚ブロックと異なる波形の頻拍であり、電気軸は高度の軸変位を伴うことがあり、房室解離や心室補捉が認められることなどがあげられる。
体外に電極を取り付ける場合、心臓の背側にある心房や洞結節の電気的活動は捉えにくい。そこで、心臓の背側を通る食道に胃カメラの要領で電極プローブを挿入して記録したものが食道内心電図である。徐脈性不整脈の診断に威力を発揮する。
房室接合部調律は房室結節近辺の補充調律(単発でも連発でもよい)である。正常幅のQRSが規則正しく出現しているが、正常のP波が認められず、II、III、aVF誘導で陰性となる逆行性P波がQRS波前後の出現したり、QRS波に埋没してみられないとき接合部調律という。60bpm以下の場合は房室接合部調律といい、60〜100bpmの場合は促進性房室接合部調律という。房室接合部調律は洞徐脈や洞房ブロック、房室ブロックなどで房室結節以下に伝わる刺激が減少すると房室結節の自動能による補充調律による活動が開始する。一般にこの房室接合部調律は40〜60bpmと遅い傾向がある。それよりも早い房室接合部調律は促進性房室接合部調律といい、房室結節の自動能の亢進によって起こる。具体的には下壁梗塞などの心筋梗塞、ジギタリス中毒、電解質代謝異常などである。
虚血性心疾患が否定された場合はR波の増高不良は移行帯がV5あたりに移動するのみであるので診断名は時計方向回転となる。
ホルター心電計は、24時間以上に亘る日常生活中の心電図を間歇的もしくは連続的に記録・保存し、それを数分から10数分という高速で再生して心電図を得る装置で、その心電図はホルター心電図と呼ばれる。通常の安静時心電図には現れない一過性不整脈の検出、狭心症の診断、人工ペースメーカーの機能の判定などに利用される。
最新の装置ではp-R間隔が測定出来るため房室ブロックの発見、そして心電図波形から呼吸が分かるため睡眠時の無呼吸などを発見しやすくなった。また最近では心電図のほかに血圧、Sp02、呼吸波形、気管音、体位など記録できるものも開発され、臓器障害の発症の予測、睡眠時無呼吸症の検査などにも利用されるようになった。
各種状態(就寝・起床・食事・排尿・排便・服薬・飲酒・喫煙、安静・休息中、労作・運動・歩行中、乗車・運転中、胸痛・動悸・息切れ・胸痛・めまい・倦怠発生時など)の行動記録を時刻と共に取り(筆記など)、異常心電図波形発生との対応を分析・診断する。
P波とは心房の興奮を示す波形と考えられている。P波が存在するのか、QRS波との対応がおかしくはないのか、P波自体に異常はないのかを調べる。正常では右心房・左心房ともほぼ同時に収縮するため単一の波として記録される。心房の興奮は洞房結節から始まる。洞房結節は解剖学的には上大静脈が右心房に開口する付近にあることが多いので、心房の興奮は右上から左下に向かうことになる。したがって、その進行方向に当たる誘導(四肢誘導ではI, II, aVF、胸部誘導では一般にV3-V6)ではP波は上向きに、進行方向と反対の誘導(aVR)では下向きとなる。実際的には洞調律のP波であるのかはI、II誘導で陽性であれば十分である。それ以外のP波の異常としては右房拡大と左房拡大が存在する。肺動脈圧が高まって右心房の負荷が高まっているときなど、均一な収縮ができないときはP波がいびつな形に変形する。右房拡大があるときはII、III、aVF誘導でP波の高さが2.5mm以上の肺性P波となったり、V1, V2誘導で先鋭が増高した2mm以上の右心性P波が見られたりすることがある。左房拡大のときはP波の幅がI、II誘導のいずれかで3mm以上の僧帽性P波となりV1誘導で前半陽性、後半陰性の二相性となる。よって正常のP波ではI、II誘導で陽性であり、II誘導で幅3mm未満、高さ2.5mm未満、V1で高さ2mm未満、P terminal force(morris指数)の絶対値が0.04mm・秒未満であればよい。
V1からV3にかけてのr波高さがずっとV1とほとんど変わらないものである。V2、V3誘導にて本来上昇するべきr波が減高していると考えられ前壁中隔梗塞の疑いがある。同様の意義がある所見としてはQSパターンのQRS波である。
毎分60拍未満の徐脈であるがそれ以外の異常が認められないときに洞徐脈という。すなわち心拍数は60/min未満であるがP波はI、II、III、aVFで陽性の洞結節由来のP波であり1:1の房室伝導(同一のP-QRS関係)であり、各種測定値が前後で変化していないときに洞徐脈とされる。
右脚ブロックではV1でM型、左脚ブロックではV5でM型となる。右脚ブロックには病的意義を伴わないものが多い。より詳細にはV1誘導では分裂がありrsR'型でTは陰性を示し、I、aVL、V5、V6誘導のS波が幅広くT波が陽性、aVR誘導では幅広いR波を認める。幅広いQRS波は完全右脚ブロック(CRBBB)では3mm(0.12ms)以上であり不完全右脚ブロック(IRBBB)では2.5mm(0.10ms)以上3mm(0.12ms)未満である。頻度の多い異常のため各種合併例も存在する。
2枝ブロックとはCRBBBとLAHまたはLPHを合併するものでありLAHを合併するとCRBBBの所見に加えて著名な左軸偏位を伴い、LPHを伴うとCRBBBの所見に右軸偏位を伴うようになる。3枝病変はCRBBBに左軸偏位及び房室ブロック(I度またはII度)を合併する。両脚ブロックという所見もあり、これは右脚ブロックと左脚ブロックが交互に出現するものであり高度房室ブロックに移行しやすくペースメーカーの適応となる予後不良の所見である。
早期再分極によるものが最も多い。
これらによって起こる電流としては一過性外向き電流と遅延整流性カリウム電流が知られている。ともに外向きのカリウム電流と考えられている。一過性外向き電流は脱分極後、内向き電流の過剰を矯正する電流である。遅延整流性カリウム電流はプラトー相形成後、徐々に再分極をおこすための電流である。電位依存性カリウムチャネルは数種類のサブタイプが知られている。
U波の成因は不明である。心室壁の中間にM細胞という細胞が存在し、これは活動電位持続時間が他の心筋細胞より長いために、再分極時にU波が出るというのが有力な説である。陽性でありT波の高さの5〜50%の範囲内ならば正常である。T波より高いU波や陰性U波は異常である。高いU波の原因として低カリウム血症・QT延長症候群・ジギタリスなどがある。陰性U波の原因として心筋虚血、心肥大、高血圧がある。
通常の12誘導では後壁梗塞に対応する異常Q波やST変化は認められない。ミラーイメージとしてV1〜V3誘導に異常が認められるとされている。発症直後はV1〜V3誘導にST低下が認められ、発症数時間後にR波の増高が認められる。1週間経過するとT波が増高してくる。後壁梗塞は支配血管の関係上、側壁梗塞(I, aVL, V5, V6)や下壁梗塞(II, III, aVF)を合併することが多いため、これらの所見に注目する。右室肥大とは異なり、VATは0.03秒以下でありV5, V6のS波が深くなることもない。