膀胱癌
【婦人科臓器温存手術】 女性の膀胱全摘除術は原則として、膀胱・子宮・膣前壁を一塊に摘除することが推奨されてきたが、女性生殖器を温存しても予後に影響しないとする報告もある。 婦人科臓器温存手術は標準治療外であることを了承した上で、深達度T2以下の限局癌で、膀胱頸部や尿道に腫瘍を認めず、婦人科臓器温存を希望される症例に対しては考慮してもよいとされている。
【尿路再建】 現在、国内で実施されている主な尿路変向術は、尿管皮膚瘻造設術、回腸導管造設術、新膀胱造設術などである。 膀胱全摘除術後の尿路変向術の選択に際しては、患者の医学的要素、家庭や社会的背景を考慮しながら、患者とその家族、医療スタッフと十分な意見交換をして決定していくことが重要である。 尿管皮膚瘻術 尿管皮膚瘻術は、短時間で施行でき、簡便であることから、腸管利用尿路変向がリスクを伴う患者や合併症を有する患者に適応になる。 回腸導管造設術 回腸導管造設術の適応範囲は広く、膀胱全摘除術が可能なすべての患者に適応がある。 新膀胱造設術 前部尿道に腫瘍性病変を有する場合や吻合する尿道断端に腫瘍が存在する場合は尿道摘除が必要であり、自排尿型新膀胱造設術の適応とはならない。また腹圧性尿失禁、腎機能低下(血清クレアチニン 1.5 mg/dL以上)、クローン病などの消化器疾患、男性での前立腺部尿道の癌、女性での膀胱頚部の癌は適応外とされる。
筋層浸潤性膀胱癌に対する膀胱温存療法
膀胱温存の手法には、TURBT、シスプラチンを中心とした化学療法、および、放射線療法があり、積極的に膀胱温存を図るにはこれらを併用した集学的治療 (Multi-, or Tri-modality therapy) を行うのが一般的である。
TURBT (Transurethral resection of bladder tumor、経尿道的膀胱腫瘍切除術) 膀胱癌の約70%を占める筋層非浸潤性膀胱癌に対する治療の中心的役割を果たす。通常はループ状の電極を用いてチップ状に腫瘍を切除するが、最近は消化器癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) のように腫瘍を一塊にして切除する方法も行われることがある。いずれにせよ、TURBTで得られた病理組織診断をもとに再発・進展リスクの評価がされ、追加治療が考慮される。 初回のTURBTでT1腫瘍が認められた場合には、再度TUR瘢痕部の周囲と深部を切除する2nd TURを行い、残存腫瘍の有無を確認することが必要となる。またTURBTは筋層採取が必須であるが、初回TURBTで筋層が採取されなかった場合には、再度筋層浸潤確認のためにTURを行う(狭義にはrestaging TURと呼ぶが、広義には2nd TURに含む)。 TURBT時の膀胱鏡による注意深い観察は必須であるが,従来の白色光下の観察 (white-light imaging:WLI) では微小な腫瘍やCISなどの平坦型腫瘍,さらには隆起型腫瘍に付随する平坦病変の広がりの同定が困難である。そこでTURBT時補助診断技術として蛍光膀胱鏡を用いたPDD (photodynamic diagnosis) やNBI (narrow band imaging) といった方法が開発されている。
出典:
低リスク群 :初発、単発、3cm未満、Ta、low grade、併発CIS (Carcinoma in situ: 上皮内癌) なしのすべてを満たすもの。
中リスク群:低・高リスク以外のもの。
高リスク群:T1、High grade、CIS(併発CISを含む)のいずれかを満たすもの。
さらに高リスク群のうち、下記に該当するものを超高リスク群としている。 I. T1 high gradeであり、次の因子のいずれかを有するもの。 1膀胱CISまたは前立腺部尿道CISの併発 2多発または再発または3cm以上 3Variant histologyまたはLVI II. BCG unresponsive NMIBC/CIS