特定療養費
「厚生労働大臣が定める状態等にある者」とは、具体的には以下の通り。
難病患者等入院診療加算を算定する患者(当該加算を算定している期間)
重症者等療養環境特別加算を算定する患者(当該加算を算定している期間)
重度の肢体不自由者、脊椎損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、 筋ジストロフィー患者、難病患者等
悪性新生物に対する腫瘍用薬(重篤な副作用を有するものに限る)を投与している状態(治療により、集中的な入院加療を要する期間)
悪性新生物に対する放射線治療を実施している状態
ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態(当該月において2週間以上実施していること)
人工呼吸器を使用している状態(当該月において1週間以上実施していること)
人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態(人工腎臓は週2日以上実施していること、血漿交換療法は当該月に2日以上実施していること)
全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、当該疾病に係る治療を継続している状態
う蝕に罹患している患者の指導管理(う蝕多発傾向を有しない13歳未満の患者であって継続的な管理を要するものに対するフッ化物局所応用又は小窩裂溝墳塞による指導管理に限られる。1997年から)
療養病棟等に180日を超えて入院する場合(2002年から)
本制度の対象となる療養を行おうとする保険医療機関等は、次の事項を義務付けられる(昭和59年9月22日保発第87号・庁保発第22号)。
病院又は診療所の見やすい場所にその療養の内容及び費用に関する事項を掲示すること。
当該療養を行うに当たり、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならないこと。
費用の支払を受ける場合は、特定療養費に係る一部負担金額といわゆる差額徴収分とを区分して記載した領収証を交付すること。
特定療養費に係る療養についてその種類及び内容に応じて厚生大臣(2001年1月以降は厚生労働大臣。以下同じ)の定める基準に従わなければならない(保険医療機関及び保険医療養担当規則第5条の3、特定療養費に係る療養の基準(昭和63年3月厚生省告示第53号))。
その承認基準は以下の通り(平成4年3月7日保険発第18号)。
それぞれの患者が予約した時刻に診察をスムーズに受けられるような体制が整備されていることが必要であり、予約時刻から一定時間(30分程度)以上患者を待たせた場合は予約料の徴収は認められないものであること。
予約料を徴収しない時間帯が、各診療科ごとに、少なくとも延外来診療時間の二分の一程度確保されていること。ただし、特定機能病院である保険医療機関にあっては、延外来診療時間の三分の一程度とし、国又は地方公共団体が開設する保険医療機関(特定機能病院であるものを除く。)にあっては、延外来診療時間の三分の二程度とする。また、各診療科における各医師の同一診療時間帯には、緊急やむを得ない場合を除き、予約患者とそうでない患者とを混在させないこと。
予約料の徴収は患者の自主的な選択に基づく予約診察についてのみ認められるものであり、病院側の一方的な都合による徴収は認められないものであること。
予約料の額は、社会的にみて妥当適切なものでなければならないこと。
他の医療機関からの紹介状を持参して来た患者について、当該診察に係る予約料の徴収は認められないものであること。
専ら予約患者の診察にあたる医師がいても差し支えないものとすること。
平成14年度の診療報酬改定において、入院医療の必要性は低いが、患者側の事情により長期にわたり入院している患者の退院促進及び医療保険と介護保険の機能分化の促進を図るため、療養病棟等に180日を超えて入院している患者(厚生労働大臣が定める状態等にある者を除く)に係る入院基本料等が特定療養費化することとされた。
この改正により、医療扶助受給者については、速やかに退院後の受入先を確保し、180日を経過するまでに退院するよう指導することとされ、いかなる方法によっても退院後の受入先が確保できない者であって、真にやむを得ないと判断されるものについては、退院後の受入先が確保されるまでの間、当該被保護入院患者に係る入院基本料等相当額を医療扶助により支給して差し支えないこと。ただし、本取扱いは、真にやむを得ない者に対する例外的なものであることから、厳正に取り扱うこと(平成14年3月27日社援発第0327028号)とされた。