脊髄くも膜下麻酔
脊髄くも膜下麻酔は通常、1回の注射(シングルショット)で行われる。感覚ブロックの範囲によって、低位(皮膚分節Th12以下、鼠径部レベル)、中位(分節Th4~分節Th10まで、剣状突起のレベル)、高位(分節Th4以上、乳首レベル)に区別される。脊髄くも膜下麻酔の特殊な形態として、主に陰部領域(S2-5)を支配する仙骨神経を標的として行われるサドルブロックがある。
あまり一般的ではないが、脊髄くも膜下麻酔では、カテーテルを挿入することで、薬剤を連続的に投与することもできる(持続脊髄くも膜下麻酔、Continuous Spinal Anesthesia: CSA)。もう一つの派生手技としては、脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔の併用(脊髄くも膜下併用硬膜外麻酔、Combined spinal epidural anesthesia: CSEA(英語版))がある。この場合、硬膜外麻酔針の中から脊椎針(ドイツ語版)を進め、脊髄くも膜下麻酔を行う。その後、硬膜外カテーテルを硬膜外腔に挿入する。このカテーテルから、必要に応じて薬剤を投与することができ、また効果的な術後疼痛治療が可能となる。
脊髄くも膜下麻酔の効果時間は、使用する薬剤によって異なる。局所麻酔薬は、脊髄くも膜下麻酔を行う際に使用される標準的な薬剤である。これらは神経内に拡散し、細胞膜のナトリウムチャネルを遮断し、ナトリウムイオンの流入を減少させる。このようにして、活動電位の形成が妨げられ、神経における信号伝達ができなくなる。
リドカインは、毒性が低いことから1950年代から50年以上、脊髄くも膜下麻酔で好んで用いられてきたが、脊髄くも膜下麻酔に関しては、他の麻酔薬よりもむしろ一時的な神経傷害が高率に生じることが判明し、あまり使われなくなった。ブピバカインは広く使用されている薬剤で、作用時間が長く、リドカインとは対照的に神経毒性の発生率は低いと報告されている。等比重および高比重溶液の両方が製剤として市販されている。メピバカイン、プリロカイン、ロピバカインなども薬理学的には有効であるが、脊髄くも膜下麻酔を適応とした製剤は日本では2023年現在市販されていない。プロカインとメピバカインの作用時間は約1時間と比較的短く、外来で行われる短時間の処置に使用するには魅力的である。しかし、エステル型の局所麻酔薬であるプロカインは、アミド型に属する他の局所麻酔薬よりもアレルギー反応のリスクが高い。
背部痛(英語版)は患者の約13%が報告するが、手術、体位(英語版)との因果関係は難しい。尿閉は、用いられる局所麻酔薬の種類と濃度によって、程度と時間が異なるが必発である。原因は、膀胱を空にする働きを持つ交感神経系の抑制的影響と、その逆の働きをもつ副交感神経系の促進的影響の不均衡である。治療には、滅菌使い捨てカテーテル留置が必要な場合がある。
重篤な副作用は、薬が過剰投与された場合など、脊髄くも膜下麻酔が脊髄の高位に効きすぎることである。麻酔効果がくも膜下腔全体に広がると、全脊髄くも膜下麻酔(全脊麻)と呼ばれる。意識障害、呼吸停止が起こることがあり、必要であれば気管挿管と人工呼吸、カテコラミン療法を行わねばならない。適切な治療により、通常は完全回復が可能である。
脊髄くも膜下麻酔の技術的失敗(穿刺困難、針の曲がり、ごくまれに針の破損)は、脊椎針の直径に直接依存する。標準的な針(25ゲージ)では、この割合は5%未満であるが、針が細くなると増加する。針の太さが大きいほど穿刺後頭痛の発生率が高くなるため、脊髄くも膜下麻酔の成功率と合併症はトレードオフの関係にある。