平塚市民病院
2009年2月15日 - 15日午前8時40分ごろ、整形外科病棟個室病室にて、女性患者(79歳)が、ベッド上でうなだれて嘔吐した状態でいるのを看護師が発見した。吸引や心肺蘇生措置を繰り返したものの回復せず、死亡確認(9時42分)。看護師等が午後4時以降に翌日の食事内容を変更(「常食」から「軟食」、「エネルギーコントロール食」への変更等)した場合は、必ず栄養科に電話連絡するルールになっていたが、前日午後6時ごろに変更した際、この手続きを省略した。オーダー内容が印字される食事箋には正しく記載(主食全粥、刻み)されていたものの、食事を準備する際に受託業者の管理栄養士が確認を怠り、「全粥、刻みではない」形態を出した。女性患者は、朝食の主食を完食後、残った副食(キャベツ、ニンジン)を食べようとした際に誤嚥し、死亡につながった。