アメリカン航空587便墜落事故
事故調査において、アメリカン航空の機長の1人から事故機の副操縦士に関する証言を得た。彼は、この副操縦士とボーイング727型機を数回運航した経験があった。そのうちの1回で後方乱気流に遭遇した際に、副操縦士はラダーペダルを目一杯まで繰り返し踏みかえた。この時、この機長は驚いて、副操縦士にペダル操作が非常にアグレッシブだと指摘した。それに対して、副操縦士はアメリカン航空の先進航空機操作プログラム (Advanced Aircraft Maneuvering Program; AAMP) でこのようにラダーペダルを使うよう指導されたと答えた。そこで機長は、AAMPで教わるラダーペダルの使用例は低速飛行の場合についてであり、AAMPの内容を復習してペダルの使用を控えるよう促した。この機長によると、のちに後方乱気流に遭遇した際には副操縦士はペダルを目一杯踏み込むことはなかったが、それでも「とても素早く」踏み替えていた。このようなペダル操作をするパイロットに出会ったことがなかったため、727型機の機長はこの副操縦士との出来事を鮮明に覚えていた。一方で、後方乱気流への対応を除くと、副操縦士の操縦能力は素晴らしいと評価される水準だった。
A300-600型機のラダー・コントロール・システムは、先行機となるA300第1世代(エアバスA300参照)のシステムを基本としていたが、以下の2点が変更されていた。
1点目はA300-600型機では、ラダーペダルの操作力(ペダルを踏むのに要する力)が小さくされたことである。第1世代からA300-600型機へ改良する際に操縦輪の操舵力(操作に必要な力)が減らされており、それと整合させるためだった。
2点目は、ペダル踏み込み量を方向舵の作動量に変換する機構が変更されたことである。ペダルには可動範囲を制限する機械的なストッパーが備わっており、A300型機の第1世代では、その可動範囲は一定であった。そして、操縦の感度がほぼ一定になるように、ペダル踏み込み量に対する方向舵角を飛行速度に応じて変化させる設計であった。それに対してA300-600型機では、ペダル踏み込み量と方向舵角の比率を固定し、ペダルの可動範囲を飛行速度によって変化させる方式に改められた。設計を単純化して深刻な故障を避けるためだった。
この2点の変更により、A300-600型機では小さいペダル操作力で大きな機体運動を生じるようになった。事故後に調査された航空運送事業用の航空機のなかで、A300-600型機のペダル操作力は最も軽かった。事故調査委員会は、これらのラダーの設計内容が周知されていなかったことも副操縦士の過剰な操作に繋がったとしている。
パイロットは2人ともアメリカ合衆国が定める資格要件を満たしており、乗務に悪影響を及ぼすような医学的問題も確認されなかった。また、2人の疲労は本事故の要因ではないと判断された。事故機の整備は適切に行われていたことも確認された。
事故機のCVRはエンジン分離後もバックアップ電源により動作し、8時45分35秒から9時16分14秒までの音声を記録していた。CVRからはコックピット内の音声情報を良好な品質で得ることができた。FDRには81時間超のデータが残っていた。そのうち事故のフライトについては、9時14分28秒から同16分1秒までの約1分33秒のデータが記録されていた。
マリン・パークウェイ=ギル・ホッジス記念橋(英語版)の監視カメラ映像にAA587便が写っていた。映像にはAA587便は白い筋を引きながら降下している様子が残っておりFDR停止後の同機の解析などに用いられた。
その上で、教官は異常姿勢に素早く対処するよう指示していた。さらに、アメリカン航空のA300-600型機のシミュレーターではラダーペダルの操作性が実機と異なっていた。ラダーペダルには、踏み込んだ際に反力が返るよう弾性が設定されている。シミュレーターではソフトウェアによってこの弾性を模擬していたが、その特性は実機よりも柔らかく、ペダルをより奥まで踏み込めるようになっていた。
異常姿勢からの回復法を教えるつもりで作成した訓練プログラムであったものの、シミュレーターの設定が非現実的であった。後方乱気流に対する回復操作について誤った認識を与え、実際の飛行には不適切で危険とさえ言えるものだった。
実はアメリカン航空は、FAAや航空機メーカーからAAMPの内容を是正するよう求められていた。これに対して、アメリカン航空が実施した修正は部分的であり、ラダーの過剰な強調が本事故までに完全に解消されることはなかった。