解離性同一性障害
うつ症状は多くの精神疾患に現れるが、DIDの場合も気分変調症または大うつ病を合併していることがある。 1986年のパトナムらが発表した報告によれば、DID患者の初診時の症状でもっとも多いのがこれであり、約90%にものぼる。 DIDと判定される前に診断されていた病名でも一番多く約70%にもなる。 周辺症状なのだが本人にとっての精神的負担が大きいときにはそれを抑えるために抗うつ剤を処方することがある。 また、近年増えてきたと云われる非定形うつ病には解離傾向を示すものが少なくない。
「ネガティブな心的内容」を離人症状や体外離脱でやり過ごしたり、その記憶を切り離すことは本能的な防衛反応とも云え、一時的なもので済めば障害とはいえない。 しかしそれが恒常化すれば、抑圧し切り離した記憶もまた自分の一部であるので、何らかの形で自分を縛っている。 それがさらに進んで切り離した自分の記憶や感情が表の自分とは別に心の裏で成長し、それ自身が意志をもったひとつの「わたし」となる(以下本稿では「私」と「わたし」を区別して表記する)。 ひとりの人間(人格)の記憶と感情が区画化され、壁で隔てられた状態である。
柴山雅俊は「ネガティブな心的内容」を受け持った「切り離されたわたし」を「身代わり部分」「犠牲者としてのわたし」、「切り離した私」を「存在者としての私」と呼んでいる。 「犠牲者としてのわたし」は心の中で生き続けている「まなざしとしてのわたし」でもある。 「存在者としての私」は「まなざしとしてのわたし」の気配、視線を感じて「後ろに誰かいる」と気配過敏症状を表す。
「切り離した私」は「切り離されたわたし」を知らないが、「切り離されたわたし」は「切り離した私」のことを知っていることが多い。
だから「誘惑理論」の頃でさえ、同じ「外傷」を扱ったとしても両者の関心は正反対であったとしている(岡野憲一郎2011 p.52 )。
↑ この転換をもっとも扇動的に攻撃したのが1984年のマッソン (Masson,J.) であり、フロイトは孤立を恐れて自説を放棄したというものである。それに対する反論の中で重要なものは、1991年のスタントン (Stanton,M.) によるもので、フロイトは性的外傷が原因になりうるということを全面的に否定した訳ではなく、個人の持つ空想や近親相姦願望が、その外傷の結果にどのような二次的、付加的な意味づけをするかを考慮すべきだということを主張しているとする(岡野憲一郎1995 pp.50 - 51 )。 ただしこの議論は、一見正反対な主張をしながらひとつだけ共通する点がある。「誘惑理論」は実は正しかったとする点である。しかしこの「誘惑理論」と云われる「ヒステリーの病因論のために」という講演の原稿を読むと、フロイトはこののちに完成する精神分析のセオリーのひとつ「中立性」に反する「暗示」を行っている。「患者達は分析を用いる前には、幼児期の初体験については全く知りません。そしてそのような初体験が浮かび上がってきますよと知らされると、彼らは憤慨するのが常です。治療による非常に強い強制を受けることによってのみ、彼らはそれらの再現を始めてみようかという気になるのです」(フロイト全集1896 pp.236 - 237)。その後に、催眠によりその追体験をさせている。そしてその28年後の1924年に「これらのことはすべて正しい。ただし、私が当時、現実に対する過大評価と空想に対する過小評価から自分をまだ切り離していなかったことは考慮に入れておかなければならない」(フロイト全集1896 p.
解離性障害ではあるが、解離性健忘、解離性遁走、離人症性障害、DIDなどの基準を満たさない症例のための分類である。その中にDIDとほとんど変わらないものも含まれる。
以下は治療者にとっての診断基準ではなく、あくまで周囲の者にとっての兆候である。 診断を行うのは医師である。 しかし誰かが気づき、治療者につなげなければ治療は始まらない。 なお、本人にとっての兆候は柴山雅俊監修の『解離性障害のことがよくわかる本』に解りやすくまとめてある。
突然「貴方だれ!」と親に対してはあまりないが、友人、恋人、夫または妻、あるいは会社の同僚に対して突然「貴方だれ!」と言い出し、例えば会社の中などで急に怒り出す、突然座り込んで泣く、息ができないと言い出しパニック状態になる。その会社に勤務していることを知らない交代人格が職場で突然表に現れれば、当然同僚の顔は知らず、どこにいるのかも判らない。
年齢・性格にそぐわない態度例えば成人の女性であるのに、恋人や夫に突然子供のような振る舞いで甘えてくる。通常の甘えとは明らかに異なり、4歳とか6歳児のようなしゃべり方をすることもある。自分の娘より子供のようになることもある。あるいは逆に極めて乱暴な口調、場合によっては男言葉で罵倒しはじめる。しぐさや服装、好みがガラリと変わる。
こうして居場所の喪失、逃避不能、愛着の裏切り、孤独、現実への絶望から、空想への没入と逃避、そして解離へと至るのではないかとする。 ジェフリー・スミス (Smith. J.) は2005年の「DID(解離性同一性障害)治療の理解」の中でこう述べている。
「解離性記憶喪失を感情的トラウマのための一種の回路遮断機と見なすならば、記憶喪失の引き金となりうるほどの深刻なトラウマは何か、という疑問が生じる。第一の、そして最重要の要素は、私見では孤独感、すなわち安心してその事象を分かちあえる人間の欠如である。」
スミスが扱ったケースはいかにもアメリカ的な児童虐待であったが、それでも柴山と同じ結論に至っている。 「安心していられる場所の喪失」も心の傷ではあるが、PTSDでイメージしやすい戦争体験、災害、犯罪被害、事故、性暴力などと比べると性格が異なる。 先に触れたネグレクトもこの問題に関係する。 ここで、クラフトの四因子論でいえば4番目の「十分な慰め」の欠如が、むしろ重要な要因として浮かび上がってくる。
「人格状態 (personality states)」は「人格のごとき状態」であって「人格」ではない。
↑ 実はこの名称変更に裏にはDSM-IV 編集時の確執があったという。 アリソン (Allison,R.) によればDSM-IVの検討メンバーの中に「多重人格症の存在を疑う人達」が居て、その主張が「一人の人にはひとつの人格が原則である」というものであったという。 それらのメンバーの意見の一部を取り入れ「多重人格」という言葉を避けて解離性同一性障害という名称を用いることで政治的決着を見たらしい(岡野憲一郎2007 pp.33 - 34 )。
↑ ここでの「同一性」は、エリクソン (Erickson,E.H.) が「同一性拡散」という場合の「同一性」とは別物である(西村良二2006 p.100 )。 障害名の理解としては上記で十分である。 さらに英語と日本語の翻訳の誤差というものもある。 personalityにはいくつもの意味がある。 そのひとつが「人間であること、人間としての存在」であり、ロス (Ross,C.A.) が「一人の人間が複数の人格を持つことはあり得ない」というときの「人格」の意味はこれである。 しかし「個性、性格」の意味の方が辞書では上位であって、「a personality test」は性格検査であり、「a television personality」はテレビタレント、「personality journalism」はゴシップジャーナリズムである。 これを「人格検査」「テレビ人格」「人格ジャーナリズム」と機械的に直訳すると訳がわからなくなる。
契約といっても世間一般でいう契約書ではなく「私は、いつ何時でも、偶然か故意かを問わず、自分自身をも外部の誰をも傷つけたり殺したりしません」 というような治療者と患者の約束事であり、治療的意味合いが強い。 柴山の10項目の9番目にある「破壊的行動や自傷行為などについては行動制限を設け」がそれに近い意味合いである。
またマッピングと言って、患者に内部の交代人格の存在とか相互の関係を図に書かせることも、少なくとも1990年代中半まではスタンダードな手法であった。 ロス (Ross,C.A.) も1989年当時はマッピングを重視していたが、1997年には「私は敢えてそれをするよりは、各交代人格が自然に出現してくるに任せるようにしている」と述べている。 パトナムの1997年の『解離』でも、目次はおろか索引からすら姿を消している。 1997年は様々な点でDIDの環境や治療方針が大きく変わった年である。 2020年現在でも使われることもあるが、アメリカでも日本でも必須とはされていない。
上記の10項目の3番目は2つの問題に分割される。 「除反応かレジリエンス(自然治癒力)の強化か」「人格の統合がゴールか」という2点である。