高尿酸血症
アロプリノール(ザイロリック)はプリン代謝経路の最終ステップに働くキサンチンオキシダーゼを阻害する酵素阻害薬である。血清尿酸値の低下とともに尿中の尿酸排泄量も減少させるための尿路結石の治療にも有用である。腎不全の患者には酸化体のオキシプロノールが血中に蓄積して過敏性血管炎を起こすことがある。オキシプロノールも薬理作用があるため腎不全患者では減量が必要となる。重篤な皮膚粘膜眼症候群の報告もある。メルカプトプリン、シクロホスファミド、ペントスタチンの併用は注意が必要である。
未治療の痛風関節炎時には尿酸降下薬を投与せず、非ステロイド性抗炎症薬パルス療法(NSAIDパルス)で発作を寛解させる。高尿酸血症の薬物療法は血清尿酸値を3〜6ヶ月かけて徐々に低下させ、6.0 mg/dl以下にし、その後は6.0 mg/dl以下に安定する用量を続ける。尿酸降下薬は痛風関節炎の寛解後約2週間から少量(ベンズブロマロン12.5 mg、アロプリノール50mg、フェブキソスタット10mg)で開始する。尿酸降下薬の開始投与初期は痛風関節炎を防止するために少量のコルヒチンを併用することもある。適量の尿酸降下薬を中止することなく痛風関節炎に準じてNSAIDパルス両方を併用する。
2012年現在、日本で使用できる尿酸降下薬は尿酸排泄促進薬3種類および尿酸生成抑制薬2種類がある。尿酸排出低下型に尿酸排出促進薬、尿酸産出過剰型に尿酸生成抑制薬を選択することが基本原則となる。中等度以上の腎障害(eGFRで30ml/min/1.73m2未満または血清クレアチニン値2.0 mg/dl以上)の腎機能障害は尿酸生成抑制薬を選択肢し、慎重に投与する。アロプリノールを腎不全の患者に使用するときは腎障害の程度に合わせて投与量を調節する。尿路結石の既往ないし合併がある場合は尿酸生成抑制薬を選択する。尿酸排泄促進薬を使用する場合は尿路結石の発現に注意し、尿アルカリ化薬を併用する。ベンズブロマロンとブコロームはワルファリンカリウムの血中濃度を増加させるため併用時は注意を要する。
尿路結石を誘発しやすい要因として尿量低下あるいは水分摂取不足、尿中尿酸排泄量の増加、酸性尿の存在があげられる。かつては尿酸結石は痛風や高尿酸血症の程度との関係が有力視されていたが、その後尿中尿酸排泄量がより重要と考えられるようになった。そのため高尿酸血症を有していても必ずしも尿路結石の頻度は増加しない。高尿酸尿症を有すると尿路結石の頻度が増加する傾向がある。高尿酸尿症ではシュウ酸カルシウムの溶解度を低下させシュウ酸カルシウム結石(もっとも頻度の高い尿路結石)を起こす原因になるという意見もある。持続する酸性尿は尿路結石の大きな尿路結石の最も大きな危険因子である。健常者においては尿pHは1日に数回の上昇と下降を繰り返しており、なかでも食事摂取に伴う胃液分泌の影響が大きい。食後は胃酸分泌により反応性に血中重炭酸イオンが増加し尿pHが上昇するが痛風や尿酸結石を有する患者では尿pHの日内変動が欠落している。また尿酸排泄促進薬はプリン体過剰摂取や酸性尿により、尿酸結石の形成を促進させる。