人工透析
月に1回の頻度で透析後、肺鬱血、胸水や心拡大がないかを評価し、ドライウェイトの設定その他に利用する。
日本は腎臓病患者の透析率が95%で、アメリカと韓国の40%などに比べて極めて高い。透析に詳しい医師らは、患者1人あたり年500万円を国が負担してくれる日本では、病院にとって透析を一旦始めると「儲かるビジネス」になっていると指摘している。『週刊現代』は、透析専門に行う病院・大学病院などから患者を紹介料を払って買っている病院、造血剤を売るために医薬情報担当者に接待する製薬会社など「透析利権」を報道している。
高橋公太医師は、日本では透析をすれば長生きできる、腎臓が悪くなったらすぐ透析との誤解が信じられているが、長期間の透析は合併症も引き起こすために、20代で開始なら50-60歳で亡くなると明らかにしている。高橋医師は日本では腎移植の認知度が低く、生活の質 (QOL) など肉体的負担や経済的負担を考慮しても、腎移植の方が良いと述べている。2016年に新村浩明医師も『週刊現代』に対し、日本では腎移植が年間1,600で、アメリカの1万8,000に対してかなり少ないなど移植医療の普及を訴えている。
6時間ほどでクレアチニンの拡散も止まるので透析液を交換するという原理である。血液透析と異なり、限外濾過ではなく浸透圧による除水を行い、浸透圧物質としてグルコースやある種のデンプンを用いている。そのため糖尿病の患者では血糖コントロールが不安定になりやすい。かつては血液透析では中分子除去が苦手であったため、中分子除去という観点から腹膜透析が好まれていた。しかし中分子除去も可能なハイパフォーマンス膜という透析膜が開発されたため、その優位性がなくなった。しかし、心血管への負担が少ないこと、自尿を維持しやすいこと、血液透析と比べて食事制限が緩やかであることから、PD firstという考え方は存在している。透析導入が必要と判断された場合にCAPDが可能な状況ならまずはCAPDを行う方が予後が良いという考えである。しかし、長期間にわたる腹膜透析には被嚢性腹膜硬化症という合併症のリスクがあるため、4 - 5年程度で血液透析へ移行する必要がある。また、主要なトラブルとして腹膜やカテーテル挿入部への感染症があり、予防のために厳密な清潔操作を患者本人が行う必要がある。
急性腎不全の重症例や全身状態の悪い症例に対して行われる血液浄化法である。HDFを24時間持続的に行うということである。患者を長期拘束をし、長時間の抗凝固薬の投与による出血のリスク、ICU管理となることが多いので面会の制限などがあるものの、少量ずつ透析を持続的に行うため、全身状態に与える影響が少なく、血管外物質の除去効率が高いというメリットがある。
腹膜透析を始めるには、まず腹腔内にカテーテルを留置する手術(テンコフカテーテル留置術)を行う。留置後はカテーテルの洗浄を数日間行い、その後500mLから透析液の貯留を始める。体格に合わせて1回1.5 - 2Lまで増加させる。その後、腹膜平衡試験 (PET) を行い腹膜透過性の評価を行う。この結果には透過性の低い順にLow、Low Average、High Average、Highの4つがあるが、LowやHighといった腹膜の性質では腹膜による維持透析の管理が困難である可能性がある。また、残腎機能を含めたWeekly Ccr、Weekly Kt/Vも同様に評価を行い、透析スケジュール(透析液濃度、滞留時間、交換回数等)の調節を行う。透析液はグルコースの濃度、カルシウム (Ca) 濃度が大きな変数となるが、近年では高カルシウム濃度の透析液を用いるのが主流であり、また中皮障害を防止する目的で中性透析液を用いる。
CAPDではHDと異なり、浸透圧と拡散現象を用いて尿毒物質の除去を行う。長時間、透析液を腹腔内に入れておくと濃度勾配がなくなり拡散が弱まる。
年に1回の頻度で腎不全による心疾患の評価を心臓超音波検査にて行う。
透析中の溶質の動きに注目する。血液透析は血液を浄化することで細胞外液、細胞内液の浄化を行おうという考え方である。物質によって細胞内液、間質液、血液の移行速度が異なることに注意する。小分子や中分子はタンパク質と結合していない限り、血管壁を自由に通過することができる。そのため濃度勾配がなくなるまで間質から血管内へ物質が拡散する。そのため小分子、中分子に関しては細胞外液全体を浄化できていると考えることができる。しかし細胞内液に関しては尿素を除き、自由には透過することができない。そのため、体液中の多くをしめる細胞内液に関しては少しずつしか浄化することができない。短時間透析がうまくいかない理由はここにある。透析時間を短くすると一時的に細胞外液は浄化されるが、細胞内液からの濃度勾配によって物質が流入してくるのですぐにもとの状態に戻ってしまうことが知られている。