境界性パーソナリティ障害
BPD患者で解離性障害(DD)の診断基準を満たす者は73%といわれており、BPD患者で解離性障害と診断できる患者は多く、併存の可能性は高い。また解離、離人、分割投影(投影性同一視)は類似概念であるが、離人症性障害がみられることもある。解離性障害とBPDでは、女性の罹患者が多い、虐待経験や心的外傷体験の既往率が高いなど共通点も多く、クラリーは、解離性障害はBPDの特殊な一形態であるとし、ハーマンは外傷性精神障害として同じカテゴリーに分類するなど、ほぼ同一の障害とみなす研究者もいる。
しかし解離性障害の患者のパーソナリティの傾向としては、回避性、自虐性、妄想性、スキゾイド、失調型、受動攻撃性、または境界性など、多様な傾向にあり、精神分析的な観点においても、症状発現をもたらす規制(防衛様式)が解離性障害では抑圧(repression)、境界性パーソナリティ障害では分裂(splitting)という違いがある。また解離性障害では見捨てられ不安もほぼないとされる。
家族療法の起源は1940年代 - 1950年代にかけて、アメリカのベル(Bell.J)が行った合同面接が起源とされている。その後全米各地でさまざまな形で発展していった。日本でも1960年代から導入されている。
BPDの患者に、家族が深く関与しているケースでは、家族療法は最も有効な心理療法のひとつである。家族療法では、個人の問題を家族システム全体の問題としてとらえる。家族療法ではクライエントはIP(Identified Patient - 患者とみなされる人)と呼ばれる。IPは家族の代表として、問題を症状という形で表出しているとし、家族という集合体のシステムに変化を起こすことで改善を促すことを目的としている。したがって家族療法では、IPの人格変容を目標とはせず、家族の機能の健全さの回復を目指し、その結果としての症状消失を目指す。
患者の年代は20代が最も多いが、30代半ば以降では表面上の症状は改善に向かうことが多い。ザナリーニらの調査では、治療を開始してから4年後には49%の患者が、6年後には73%の患者が診断基準を満たさない状態になっており、自傷行為や薬物乱用、対人障害などは一旦改善しはじめると比較的早く治癒することが報告されている。しかしこれら「陽性症状」ともいえる目立った症状がなくなることで診断基準に当てはまらなくなるだけと見ることもでき、孤独感などの目立たない「陰性症状」は長期的に続くことが示唆されている。特に改善しにくい症状は、見捨てられ不安、依存、抑うつ感、空虚感、不機嫌さであり、治療開始から6年後でも7割の患者にこのような症状が残存しており、情緒不安定性などの感情の障害に関しては長期的に続きやすいという結果であった。これはパリスの27年間の追跡調査で、調査期間の後期にも自殺率が高いことでも理解できる結果である。自殺を完遂するのは30 - 35歳を超えてからの患者に多く、50歳を過ぎると再び不安定になる。またザナリーニらの前述の患者の10年後の追跡調査でも、93%の患者が症状が改善し、50%は社会適応も良好であったが、そのうちの34%が再発を経験している。
最も予後が良好な群は10年後には症状が消失し寛解していたが、最も不良な群は10年後でも症状が変わっておらず、改善の仕方も患者により個人差があることがわかっている。
青年期や成人初期の重要な時期を、社会的機能が著しく低下したまま過ごすことによる本人の損失は大きい。寛解しやすい因子の一つとして「年齢が若いこと」が挙げられており、適切な治療への早期の導入が求められる。
フロイトを開祖とする精神分析では、カウンセラーとクライエントの関係を利用し、クライエント自身がまだ認識できていない無意識の中の抑圧されている葛藤を意識化する。BPDでは、乳幼児期の発達早期に外傷を経験をしていると考え、カウンセラーの解釈によりクライエントの自己洞察を促し、本来の自我状態を取り戻すことを目的とする。時代を重ね、フロイトの理論への批判や修正を伴い、精神分析も少しづつ様相を変えてきており、現在では「精神分析的精神(心理)療法」は精神分析の基本的概念を取り入れたカウンセリング全般を指すことが多い。
幼少時や過去の問題に焦点を当てた古典的精神分析と違い、力動精神療法では「here and now(今・ここ)」に焦点を当て、現在のストレスを問題にする。カーンバーグの手法「表現的心理療法(expressive psychotherapy)」は最も精神分析に近い。
アメリカのBPDの治療では中断率が高い。ガンダーソンの調査では、半年間での中断率は患者の50%、一年では75%だとし、他の障害と比べ初期から終結まで一貫して治療する例は少なく10%程度だった。日本での統計は少ないが、精神科医74人、心理士24人等のアンケートでは20 - 39%ほどが多いのではないかとみられている。また中断が多いのは治療開始から3か月以内であった。別の医師の報告では中断率14.9%であったため、中断率は治療者の技量や治療環境にも左右されるものと思われる。なおこの中断率は精神科通院患者の中でも特別高いものではない。
この違いはアメリカと日本の医療システムの差異による部分もあるが、日本の患者の場合、発症の環境要因として虐待より過保護のケースがやや多く、依存的な性質をもつためとの説もある。治療の継続のしやすさの面では有利であるが、一方では日本独自の精神療法を考慮する必要性もでてくる。より中断率が高いのは性的外傷を持つ患者に多いとする報告もある。信頼関係を構築し、脱落(ドロップアウト)を防ぐことは治療の最初の課題となる。