タロム航空381便事故
フランス航空事故調査局(BEA)が事故調査を行った。最終報告書では、機体の異常な機首上げと失速は、水平安定板が機首上げ限界位置まで動いたことだと述べた。これらは、機長が自動操縦の復帰について理解していなかったため発生した。突然の機首上げに対して、パイロット達は昇降舵を使っての修正操作が出来なかった。
また要因として以下を挙げた。
降下が遅れ、高速での着陸進入を強いられたため、手順を省略したこと。
クルー・リソース・マネジメントが不適切だったこと。
着陸復航高度の設定が早いタイミングで行われたこと。
急激にフラップとスラットを20度に設定したため、速度保護機能が作動したこと。
機長は、揚力の増加に伴う機体の上昇を止めるため、サイドスティックを倒した。スロットルがアイドルまで下げられたが、水平安定板のトリムが機首上げ位置に動いていった。
トリムの増加により、機首が上がり始めたため、パイロットはサイドスティックを再び倒した。トリムは機首上げ最大位置まで動き、昇降舵は機首下げ最大位置まで動かされた。また、スロットルは急速にアイドルまで下がった。
数秒のうちに機体の上昇角度が60度近くまで増加した。目撃者は381便が急上昇するのを見た。4,100フィート (1,200 m)まで上昇し、速度は35ノット (65 km/h)まで減少した。機体は失速し、33度の降下角度で地表へ落下していった。機長は降下中に「メーデー!(Mayday!)」と管制官に伝えた。管制官は、「あー、タロム381、方位180に左旋回(Euh ... Tarom three eight one turn... left if you want heading one eight zero)」と言い、数秒後に「タロム381聞こえるか?(Tarom three eight one do you hear me?)」と返答した。急降下中に地表接近警報も作動した。機長は800フィート (240 m)付近で機体の建て直しに成功した。10時52分に381便は再び着陸進入を行い、オルリー空港へ着陸した。
381便は、アウレル・ヴライク国際空港を離陸し、パリ=オルリー空港に10時40分ごろ到着する予定だった。
オルリーATISが、滑走路26が使用可能で視程10kmで2,400フィート (730 m)地点に雲があることを報告した。10時30分、機体は巡航高度の35,000フィート (11,000 m)から降下を開始し、10時38分39秒に381便はムランVORを速度400ノット (740 km/h)、高度6,600フィート (2,000 m)で通過した。10時41分01秒、管制官は滑走路26へのILS進入のため方位を310度に変更するよう指示した。滑走26を視認したため、機長は自動操縦での着陸進入を継続した。10時42分53秒にフラップとスラットが15度に設定された。
滑走路に正対する前、OYEビーコンを250ノット (460 km/h)自動操縦で通過中に、機長はグライドスロープが捕らえられていないことに気付いた。機長は自動操縦を解除し、手動での進入を続けたが、オートスロットルは解除されなかった。
10時43分22秒に、フラップが20度に設定された。このとき、速度はおよそ195ノット (361 km/h)で、フラップを20度に展開できる速度を2ノット (3.7 km/h)ほど上回っていた。フラップが展開されると、スロットルが上がり速度が増加した。