東海道新幹線大阪運転所脱線事故
3月10日に事故調査報告書を運輸大臣に提出、一般向けにも公表した。その中でより重大視した本線冒進については、推定原因を二説併記するという異例の報告書となった。
回送715A列車は正常な「30信号」を受けて約25 km/hで進行していたが、運転士は停止限界標識の前で停止せず「03信号区間」に進入。「03信号」が作動し非常ブレーキがかかったが、レール上面に付着していた油垢のためにスリップが発生した。ABSの作動とスリップの悪循環により「03信号区間」で停止できず数メートル超えてしまった。その後、運転士が確認ボタンを無意識のうちに押したため、非常ブレーキが解除され徐行可能となり、そのまま進行した。
回送715A列車は「30信号」を受信していたが、「ATC車内現示装置」の表示は内部の異常によって「70信号」を表示したため、運転士は約25 km/hで進行。「03信号区間」に入ったが「03信号」が不安定なものだったため非常ブレーキが作動せず(あるいは作動が遅れて)、「03信号区間」で停止できずに数メートル超えてしまい、そのまま徐行で進行した。
車上ATC装置については調査の結果異常は確認されなかった。このため両論併記ではあるものの1.が有力とし、可能性は小さいが今後の対策を考慮して併記するとともに今後の対策に生かして行くとされた。
一方、分岐器上の脱線については、事故当日は関ヶ原周辺の降雪により数分程度の遅れが出ていたため、CTC指令員がダイヤ回復を優先するあまり、可動クロッシングを割り込んで先に進入しているという詳しい状況を確認しないまま「後退指令」という誤った指示をしたことが原因とされた。