テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故
2秒間の無言状態により管制官の送信は終わったと判断してPAA1736便は送信を行ったものの、管制官はまだ送信ボタンを押したままだったので混信が生じ、管制官とPAA1736便の両者はこの混信に気付かなかった。
17時6分26秒、管制官は改めてPAA1736便に対し"Report the runway clear"(滑走路を空けたら報告せよ)と伝え、PAA1736便も「"OK, we'll report when we're clear"(OK、滑走路を空けたら報告する)と回答した。このやりとりはKLM4805便にも明瞭に聞こえており、これを聴いたKLM4805便の機関士はパンナム機が滑走路にいるのではないかと懸念を示した。事故後に回収されたKLM4805便のCVRには以下の会話の録音が残っている(オランダ語)。
KLM機関士:「Is hij er niet af dan?(まだ滑走路上にいるのでは?)」
KLM機長:「Wat zeg je?(何だって?)」
KLM機関士:「Is hij er niet af, die Pan-American?(まだパンナム機が滑走路上にいるのでは?)」
KLM機長/KLM副操縦士:(強い調子で)「Jawel!(大丈夫さ!)」
機長は機関士の上司でありKLMで最も経験と権威があるパイロットだったためか、機関士は重ねて口を挟むのをためらった様子だった。
この一連の状況下で、
PAA1736便『警告がKLM4805便と管制官の双方に届いた』
KLM4805便『管制官に離陸を承認された』
管制官『KLM4805便は離陸位置で待機している』
とそれぞれが安全な状況であると確信しており、さらに霧のためPAA1736便、KLM4805便、管制官からはお互いが見えていなかった。
そしてKLM4805便はスロットルを離陸推力へ開いた。
離陸許可の時点までは、コクピットも管制塔も「departure(出発/出域)」という用語を使わなければならない(例:「ready for departure」=出発(離陸)準備完了)」。
しかし、2000年代に入って以降、この要請は必ずしも遵守されていない。2008年2月16日に新千歳空港で2機の航空機(B747とMD-90)が滑走路上でニアミスするというテネリフェ事故と類似の状況が発生している。原因は、管制承認についての交信で管制官が「take-off」という用語を使ってしまったため、航空機側が離陸許可と誤認し離陸滑走を開始したこと(および、機長らも聞き違いを問いただしたり指示を復唱したりせず、ただ「Roger」とのみ答えたこと)であった。
またコックピット内の手続きや規則も変わった。航空業界には軍出身者が多く、当時のコクピットでは上官の命令は絶対という権威主義的な気風が見られ、こうした対人関係の特殊さが、航空機が改良されても航空事故が減らない原因の一つとみられるようになっていた。この事故をきっかけに、クルーメンバー間の厳格な上下関係は解消され、クルーの合意による意思決定が強調されるようになった。
通常B747のような大型機にこのような困難な進路指示は出すものではなく、スペイン当局の事故調査報告では、なぜ管制官が曲がりやすいC4出口でなくC3出口を指示したかについては触れられていないが、当時B747は最新鋭の大型機であり管制官にその知識が乏しかったためとされている。PAA1736便クルーは小さな滑走路でB747がこのような急転回をするのはほぼ不可能と考え、管制官が45度転回で済むC4出口で左へ曲がり滑走路を出るよう指示したに違いないと判断、C3出口を通り過ぎ、C4出口に向けて滑走路を進み続けた。さらにPAA1736便の副操縦士は管制官から「1、2、3の3番目」という指示を受けた時点で既にC1出口を越えていたため、C2出口から3番目にあたるC4出口を指示された地点だと信じていたと証言している。なお、事故後にKLMは独自で実験を行いB747はこの曲率を通過できることを示して、PAA1736便が指示通りにC3出口で滑走路を出ていれば事故は起こらず、管制官の指示に従わなかったPAA1736便の行為が事故の原因であるとしている。