髄膜炎
髄膜(軟膜、くも膜、硬膜)の慢性炎症は重篤な神経障害を引き起こすことがあり、治療がうまくいかない場合は死に至ることもある。この疾患は通常、特徴的な神経症候群が4週間以上続き、脳脊髄液にて持続的な炎症反応(特に髄液細胞の増加)が見られる場合に診断される。原因は多様であり、適切な治療は病因の同定にかかっている。慢性髄膜炎のほとんどの症例は以下の5つのカテゴリーに分類されている。それは髄膜の感染症、悪性腫瘍、非感染性の炎症性疾患、化学性髄膜炎、髄膜近傍の感染症である。持続性の頭痛(項部硬直の有無にかかわらず)、水頭症、脳神経障害、認知機能や性格変化が主要な所見となる。これらの所見は単一で見られることもあれば、複数が同時に出現することもある。通常は臨床症状から慢性髄膜炎が疑われ、髄液検査により炎症徴候が確認されることで診断される。
診断学的なアプローチをまとめる。慢性頭痛、水頭症、脳神経障害、神経根障害、認知機能の低下がみられる患者には髄膜の炎症を確認するための腰椎穿刺を考慮する。時に髄膜のコントラスト増強により診断されることもある。髄液検査で慢性髄膜炎の診断をしたら、脳脊髄液のさらなる検査、基礎にある感染性または非感染性の全身性炎症性疾患の診断、髄膜生検標本の病理学的検索により原因を同定していく。慢性髄膜炎には2つの臨床病型がある。
細菌性髄膜炎はくも膜下腔内の急性化膿性感染症である。この疾患は中枢神経系の炎症反応を伴うため意識レベルの低下、てんかん発作、頭蓋内圧亢進症、脳卒中などをきたしうる。炎症反応はしばしば髄膜、くも膜下腔、脳実質におよび髄膜脳炎にいたる。米国では年間発生率は10万人あたり2.5人である。
20歳以上の成人における髄膜炎の原因菌として最も多いのは肺炎球菌であり10万人あたり1.1人であり報告例の約半数を占めている。肺炎球菌性髄膜炎のリスクを高める要因はいくつかあるが、その中で最も重要なものは肺炎球菌性肺炎の存在である。その他の危険因子としては急性、または慢性の肺炎球菌性副鼻腔炎、中耳炎、アルコール依存症、糖尿病、摘脾、低γグロブリン血症、補体欠損、頭蓋底骨折を伴う頭部外傷、脳脊髄漏がある。抗生物質療法にもかかわらず肺炎球菌性髄膜炎の死亡率は未だに20%という高さである。インフルエンザ菌b型ワクチンの導入で米国では小児のインフルエンザ菌b型髄膜炎が激減した。
細菌性髄膜炎の原因として多い肺炎球菌と髄膜炎菌は鼻咽腔上皮細胞に付着しコロニーを形成する。そこから血管内に侵入し脳室内脈絡叢に到達する。脈絡叢上皮細胞に直接感染し脳脊髄液中に入ることができる。脳脊髄液中では免疫防御機構が機能しないため細菌は急速に増殖する。細菌性髄膜炎の発症機序において重要なのは浸潤した細菌が誘発する炎症反応である。細菌性髄膜炎の神経症状や合併症の多くは、細菌による組織の直接的な破壊よりもむしろ、浸潤した細菌に対する免疫応答によって引き起こされている。結果として、抗生物質療法により脳脊髄液が無菌化された後になっても神経の損傷は進行しうる。
真菌性髄膜炎の危険因子は数多く存在し、免疫抑制剤(臓器移植後に使用するもの等)、HIV/AIDS 、加齢による免疫機能の低下などが挙げられる。正常な免疫機能が備わっていれば発症の頻度は低いが、過去に薬物汚染による発生例が存在する。症状の発現は一般的に緩やかで、診断の少なくとも1~2週間前から頭痛や発熱が認められる。
最もよくみられる真菌性髄膜炎はCryptococcus neoformansによるクリプトコッカス髄膜炎である。アフリカではクリプトコッカス髄膜炎は最もよくみられる髄膜炎の原因とされ、アフリカにおけるAIDS関連死の20~25%を占める。これ以外にもHistoplasma capsulatum、Coccidioides immitis、Blastomyces dermatitidisおよびカンジダなどがよくみられる。
研究者の中にはヒポクラテスが髄膜炎の存在を発見したという者もおり 、また髄膜症がイブン・スィーナーなどルネッサンス以前の医師に知られていたとされている。エジンバラの医者Robert Whyttによるものとされ、彼の死後1768年に公表された報告書に結核性髄膜炎に関する記述があり、"脳内の浮腫"と表現されているが、結核とその病原体が関連づけられるのは19世紀になってからである。
髄膜炎の大流行は比較的近年になってからの現象であると考えられる。最初の大規模な集団発生が記録されているのは1805年のジュネーヴであり、その後間をおかずヨーロッパおよびアメリカ合衆国でも数回の流行の発生が記録されている。アフリカでの最初の流行の記録は1840年にみられ、20世紀には1905年から1908年にかけてナイジェリアからガーナに広がった大流行を起点として大幅に増加している。
髄膜炎の原因としての細菌感染に関する最初の記録は、オーストリアの細菌学者Anton Weichselbaumのmeningococcus(1887)にみられる。初期の報告では髄膜炎による死亡率は非常に高いものであったが(90%以上)、1906年にウマを用いて抗血清が作られた。その後アメリカ人科学者Simon Flexnerによって改良され、髄膜炎菌性髄膜炎による死亡率が大きく低下することとなった。1944年にはペニシリンが髄膜炎に有効であることがはじめて報告されている。20世紀末にはヘモフィルスワクチンが導入され、ヘモフィルス属ウイルスによる髄膜炎の症例数が著明に減少した。また、2002にはステロイドが細菌性髄膜炎の予後を改善させるとするエビデンスが得られている。
細菌性髄膜炎およびウイルス性髄膜炎は感染性であるが、いずれも風邪やインフルエンザほど強い感染性はない。キスや至近距離でのくしゃみ、咳などの密接な接触があった時に気道分泌物の飛沫から感染することはあるが、髄膜炎患者と同じ空間にいただけで空気感染することはない。ウイルス性髄膜炎はエンテロウイルス感染によることが多く、糞便が感染源となることが非常に多い。感染につながるような行動を避けるだけで感染リスクを減少させることが可能である。