労働者災害補償保険
この支給は、業務災害の場合は自己負担なしで受けられるが、通勤災害の場合は以下の者を除き、200円(健康保険法による日雇特例被保険者は100円)の一部負担金がある(療養に要した費用が200円(100円)に満たない場合は、その現に療養に要した費用の総額が一部負担金となる)。この一部負担金は、休業給付の最初の支給額から控除されることで徴収される。
第三者の行為によって生じた事故により療養給付を受ける者
療養の開始後3日以内に死亡した者その他休業給付を受けない者
同一の通勤災害に係る療養給付についてすでに一部負担金を納めた者
特別加入者
なお、労災の対象になる場合は、健康保険等の対象外となり、第三者行為の如何に関わらず、初めから健康保険を適用して受診することができない。療養の給付に関して、労災の対象となるかどうかは、労働基準監督署長が諸事情を考慮して決定する(未決期間は業務上として取り扱う)。ただ後日、「初回から労災として認めない」との決定を受ける場合がある(労災は申請してもすぐに決定が出るわけではない)。この場合、初回分から改めて健康保険等での受診として計算し直し(健康保険を適用しない場合は原則自由診療となり、医療機関は比較的自由に診療費用を設定できる)、患者は医療機関に自己負担金(自由診療の場合の費用や健康保険適用の場合の差額など)を支払う必要が生じる。この決定が、数年後という場合もあるため、自己負担金が高額となり、患者の経済的な負担や、医療機関の未収金などの問題となる場合もある。
療養の給付は現物給付なので時効にかからないが、療養の費用の給付は、療養に要する費用を支払った日の翌日から起算して2年の時効にかかる(第42条)。
またその間金銭を受けていても成立する。 傷病が当日の所定労働時間内に発生し、所定労働時間の一部について労働することができない場合には、当日は「休業する日」に該当し、待期期間に算入される。いっぽう、所定労働時間終了後の残業中に傷病が発生した場合は、当日は休業日数に参入しない(昭和27年8月8日基収3208号)。 待期期間中に平均賃金の60%以上の金額が支払われた場合は、使用者が労働基準法上の休業補償を行ったものとして取り扱われる。傷病が当日の所定労働時間内に発生し、所定労働時間の一部について労働することができない場合に、平均賃金と実労働時間に対して支払われる賃金との差額について60%以上の金額が支払われている場合であっても、特別な事情がない限り、労働基準法上の休業補償が行われたものと取り扱い、その日を休業する日として待期期間に算入する(昭和40年9月15日基災発14号)。
支給額は、
所定労働時間の全部が労働不能の場合は、給付基礎日額の60% 全部労働不能の場合、差額支給の問題は生じない。つまり、平均賃金の60%未満の賃金を支払った場合でも、給付は全額支給される。一方、60%以上の金額を支払った場合は使用者が労働基準法上の休業補償を行ったものとして取り扱われるため、給付は受けられない。
所定労働時間の一部について労働不能の場合は、給付基礎日額から当該労働に対して支払われる賃金の額を控除して得た額(労働不能部分に対応する給付基礎日額)の60% 最高限度額が適用される場合、最高限度額の適用がないものとした給付基礎日額から、当該労働に対して支払われる賃金の額を控除して得た額(その額が最高限度額を超えるときは、当該最高限度額に相当する額)の60%
労働者が船員保険の被保険者である場合は、以下の金額が休業手当金として休業補償給付に上乗せされ、船員保険から支給される。 休業の最初の3日間は、標準報酬日額の100% 休業4日目から4か月目までは、標準報酬日額の40%(休業補償給付の60%と併せると、実質上100%給付となる) 療養開始日から1年6か月を経過した日以後の期間で、休業補償給付の額が標準報酬日額の60%相当額より少ない場合、標準報酬日額から休業補償給付の額を控除した額の60%(限度額の適用により休業補償給付が標準報酬日額の60%を下回る場合、その差額が支給され60%相当額が保障される)
休業補償給付・休業給付は、労働不能の日ごとにその翌日から起算して2年の時効にかかる(第42条)。
なお、労災の休業補償給付・休業給付とは別枠で、社会復帰促進等事業の休業特別支給金(後述)を申請すれば、休業の4日目から給付基礎日額の20%が追加で支給される。休業特別支給金の申請は、原則として休業補償給付・休業給付の支給申請と同時にしなければならない(申請書も同一の用紙である)。
保険給付を受ける権利は、実際に労働災害が起こった会社を退職しても消滅することはない。また譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえをすることもできない(第12条の5)。ただし、年金たる保険給付を独立行政法人福祉医療機構が行う小口貸付の担保に供する場合は例外である。なお休業(補償)給付については受任者払いが認められていて、労働者が事業主等にその受領を委任しているときは、原則として当該事業主等に支払われる。
保険給付を受ける権利を有する者が死亡した場合において、その死亡した者に未支給の保険給付(請求自体がなされていないものを含む)があるときは、死亡当時その者と生計を同じくしていた遺族(配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹。公的年金とは異なり「3親等以内の親族」は含まない。また「生計維持」までは求められていない)は、自己の名でその未支給の保険給付の支給を請求することができる(第11条1項、2項)。
労働者災害補償保険(略称、労災保険)は、業務上の事由又は通勤による労働者の負傷、疾病、障害、死亡等に対して迅速かつ公正な保護をするため、必要な保険給付を行い、あわせて、業務上の事由又は通勤により負傷し、又は疾病にかかった労働者の社会復帰の促進、当該労働者及びその遺族の援護、労働者の安全及び衛生の確保等を図り、もって労働者の福祉の増進に寄与することを目的とする(第1条)。
労災保険は、この目的を達成するため、制度上、労働者災害補償保険の主要事業として行われる、業務災害・通勤災害における保険給付と、独立行政法人労働者健康安全機構(旧・労働福祉事業団→労働者健康福祉機構)等が行う社会復帰促進等事業(旧・労働福祉事業))に基づく各種事業の二本立てとなっている(第2条の2)。
労働災害の定義および要件については、労働災害を参照。
年金額等の算定には、あらかじめ定められた算式によって決定される「給付基礎日額」を用いる(第8条)。給付基礎日額は、原則として労働基準法第12条でいう平均賃金に相当する額とされ、同様の方法で計算する。算定すべき事由の発生した日とは、事故発生日又は疾病の発生が診断により確定した日とされる。なお平均賃金の算定については1円未満の端数を切り捨てるが、給付基礎日額の算定では1円未満の端数を1円に切り上げる(第8条の5)。この方法で算定することが適当でない場合には、厚生労働省労働基準局長が定める基準に従って算定する額とする。
平均賃金相当額が自動変更対象額に満たない場合は、自動変更対象額が最低保障され(規則第9条)、給付基礎日額がこの金額を下回ることはない(平均賃金相当額が自動変更対象額に満たない場合でも、スライド改定額が自動変更対象額以上となる場合は、平均賃金相当額が給付基礎日額となる)。被災時の事情により給付基礎日額が極端に低い場合を是正し、補償の実効性を確保することが狙いである。自動変更対象額は毎年8月に、毎月勤労統計の調査結果による年度の平均給与額に従って改定され(10円未満四捨五入)、令和元年8月改定では3,970円となっている(令和元年年7月31日厚生労働省告示69号)。この改定は完全自動賃金スライドであるため、変動率がわずかであっても変動に応じて毎年改定される。
年齢階層別の最低限度額・最高限度額が定められている(第8条の2〜8条の4)。
ただし年金給付については、療養開始後3年以内に支払われる分に限る。第12条の2の2第2項)。「故意の犯罪行為」とは、事故の発生を意図した故意はないが、その原因となる犯罪行為が故意によるものをいう(昭和52年3月30日基発192号)。
労働者が正当な理由なく療養上の指示に従わず悪化、または回復を妨げた場合は、休業(補償)給付の場合は10日分、傷病(補償)年金の場合は10/365の相当額を減額される場合がある(相対的支給制限)。
労働者が正当な理由なく報告書等の届出・物件の提出をしないときは、保険給付の支払いを一時差し止めをすることができる。
労働者が少年院、刑事施設等に収容等の場合、休業(補償)給付の支給は行わない(未決勾留の場合を除く)(第14条の2)。この期間は待期にも数えられない。
特別加入者の場合、次の事故に係る保険給付及び特別給付金の全部または一部を行わないことができる。
中小事業主(第1種特別加入者本人)の故意または重大な過失によって生じた業務災害の原因である事故
中小事業主、一人親方等の団体、又は海外派遣者の派遣元の団体もしくは事業主が、特別加入保険料を滞納している期間(督促状の指定期限後の期間に限る)中に生じた事故