野本亀久雄
人口呼吸器等の発達に伴って、人はたとえもう意識が戻ることなく自力で呼吸ができなくても、心臓が動いて肌が温かい状態を一定期間保つことができる。その状態を「死」として受け入れることは日本人には難しい問題であった。
しかしながら、国内で移植手術が受けられず海外で移植手術をする場合は海外のドナーから臓器提供を受けなければならないが、どの国でも移植を待つ患者は多い。そのため国内での臓器移植を進めない日本への海外の批判が高まった。また海外での移植手術には巨額な費用が必要であり、移植患者や家族の経済的負担も大きかった。
そのような背景から臓器移植推進の気運が高まり、1985年厚生省科学研究班は脳死判定基準(竹内基準)発表。1988年には日本医師会生命倫理懇談会が脳死移植に関する報告書を発表した。この年、野本教授は日本移植学会の学術集会学会長に就任し、国民の理解を得るために市民参加の公開シンポジウムを全国14か所にて開催。
患者は被害者、医療機関は加害者という捉え方では安全な医療システムは構築されない。両者の協力によってのみ医療安全が達成できると考え、活動プランは構築された。
また、大きな事故(たとえば死亡に至った事例)のみを取り上げるのではなく、医療行為全体を川の流れとして把握し、源流から大河に至るまでに存在する要素のすべて取り上げることで、大洪水(死亡事故)に至るのを防止することとした。