イースタン航空401便墜落事故
EA401便が進入を中断して空港を周回する際に、副操縦士はオートパイロットを作動させた。
トライスターのオートパイロットには二つのモードが備わっていて、状況に応じて使い分けることになっていた。基本のモードは「コントロール・ホイール・ステアリング」(以下、CWS)モードと呼ばれる。CWSモードでは、パイロットが操縦輪を操作して飛行機の姿勢を変えられる。そして手を離すと、その姿勢を維持するようにオートパイロットは機を安定させる。
方位・高度・上昇率などの目標値を与えて自動で追従させたい場合は「コマンドモード」を用いる。コマンドモードの目標値は、コックピットのボタンやダイヤルで入力する。
事故当時のオートパイロットがどういう設定だったかは一意に特定できなかったものの、FDRの記録や公聴会で得たパイロットたちの証言を元に事故調査委員会は次のように推定した。副操縦士は、コマンドモードでオートパイロットを作動させ、高度を維持するアルティチュード・ホールドと指定した方位へ飛ぶヘディング・セレクトを有効にした。これは、通常の手順通りの操作である。そして、維持する高度は2,000フィートにセットされたと考えられる。残骸から発見された事故機のオートパイロットにも、高度2,000フィートがセットされていた。
それでは、なぜ事故機は降下したのか。
空港の周回コースに入ってから最初に高度の異変を生じたのは、墜落の4分48秒前である。FDRには下向きに0.04G(Gは重力加速度)の加速度が記録され、緩やかな降下が始まっていた。事故機のシステムには異常が認められなかったため、この縦の動きの変化は、オートパイロットの高度維持が解除されたためと推測されている。
トライスターのオートパイロットは、コマンドモードで作動中であっても軽い力で操縦輪を操作でき、パイロットが操縦を上書きできるよう設計されていた。さらに、操縦輪に一定以上の力がかかると、コマンドモードが解除されてCWSモードの姿勢維持に切り替わる。操舵力の向きに応じて、コマンドの解除は縦(ピッチ)と横(方位)のそれぞれで行われる。これは、設計上の安全策の一つであった。
では、なぜ高度維持が解除されたのか。
CVRの記録によると降下が始まったのは、航空機関士に脚を目視確認するよう機長が指示したところだった。航空機関士の席はパイロット席の後ろにある。航空機関士に話しかけるため、機長が後ろを振り向いた様子があった。そして、その際に意図せず操縦輪を押してしまい、高度維持を解除するだけの力がかかったと事故調査委員会は推定した。