髄芽腫
難聴の原因となるため、後頭蓋窩局所への照射には工夫が必要である。特に旧来の対向二門照射は内耳への照射量が多く、問題が大きい。斜めからの四門照射や原体照射が試みられるべきである。
全脳照射と全脊髄照射は、それぞれ別の機会に行うと、つなぎ目の部分に照射線量の不足が生じたり、もしくは重なってしまって耐用線量をオーバーする可能性があるため、同日に行うべきとされている。
全脊髄照射の際、卵巣線量4Gyで若い女性の30%に永久不妊が発生する。卵巣線量は1.5Gy未満にすることが望まれ、そのための照射方法には工夫が必要である(Harden SV, et al:A method for reducing ovarian doses in whole neuro-axis irradiation for medullob lastoma:Radiother Oncol 69:183-186, 2003)。
http://www.jastro.jp/journalclub/abstract.php?no=27
そのほか、思春期早発症、副腎皮質の機能障害などの内分泌不全が起こり得る。
臨床症状から脳腫瘍を疑い、CTやMRIの結果を元に診断する。手術により摘出した腫瘍組織から、病理検査を行い、確定診断となる。症例の半分以下は、ホーマーライトロゼット(神経芽細胞のロゼット、偽ロゼットとも呼ばれる)があるが、神経の分化を示すシナプトフィジンに対して、これらのロゼットの中心は陽性に染色する。腫瘍細胞は切り株形、人参形を呈し、クロマチンの豊富な類円形核と極めて狭い細胞質を有し、多数の核分裂像がみられる。
髄芽腫の2つの著名なサブタイプとして、繊維形成性髄芽腫と大細胞髄芽腫(退形成性髄芽腫)がある。
繊維形成性髄芽腫は、レチクリンのない領域、そしてそれを取り巻いているレチクリン線維成分を含んでいる高度に細胞質で濃染の領域がある二相性腫瘍として現れる。レチクリンがない島において、シナプトフィジンとグリア線維性酸性タンパク質(GFAP)で染色されることで、星状細胞と神経の分化があることがわかる。繊維形成性変異体と、癌抑制遺伝子PTCHの非活性化突然変異は関連がある。繊維形成性変異体は、小児では症例のたった15%であるのに対して、成人の症例では50%で発生しており、より一般的である。
大細胞髄芽腫は珍しいものであり、突起した核小体と豊富な細胞質を示す大きい核のある腫瘍細胞の特徴がある。細胞代謝回転の増加は、高い分裂指数、増加したアポトーシス(遺伝子にプログラムされた能動的な細胞死)と大きい壊死の領域によって示される。大細胞髄芽腫はMYC遺伝子の増幅と関連している。
鑑別診断としては、上衣腫、星細胞腫、異形奇形腫様・類横紋筋腫瘍(AT/RT)などとの区別が問題になる。その病理診断によって、治療法や予後がかなり異なる可能性があるので、診断は非常に重要である。
上記のような取り組みの一つとして、大量化学療法が有望視されており、海外では数々の臨床試験が行われて実績を上げつつある。大量化学療法は、通常の限界量の何倍もの抗がん剤を大量投与することによって、腫瘍細胞の根絶を図るものであり、主として難治性かつ化学療法感受性のある腫瘍に適応がある治療法である。このような激しい治療法が認められるのは、近年になって新しい制吐剤や抗生剤、G-CSF、そして末梢血造血幹細胞救援(PBSCT : peripheral blood stem cell transplantaion。「造血幹細胞移植」の項参照)のような数々の支持療法が生み出され、比較的安全に行えるようになってきたこと、そしてそれが治癒を目的とするものであるからに他ならない。
末梢血造血幹細胞救援は、このような通常使用量の限界を超えた大量の抗がん剤を投与すると、造血機能を担う骨髄が破壊されてしまい、造血機能が回復しなくなるという重大な恐れがあるため、これを末梢血造血幹細胞の注入によって救済しようとするものである。すなわち、大量化学療法に入る前に採取しておいた造血幹細胞を、事前に冷凍して保存しておき、抗がん剤大量投与後、それを解凍して点滴によって血液内に戻すことによって、造血幹細胞を生着させ、失われた骨髄の造血機能を回復するという治療法である。
治療関連死はなかった。 5年全生存は、標準リスクのグループの患者で85%(95%の信頼区間75 - 94)、高リスクのグループで70%(54 - 84)であった(P=0.04);
5年の無イベント生存は、それぞれ83%(73 - 93)と70%(55 - 85)であった(P= 0.046)。
116人の患者の病理組織が中央の検査を受けたが、組織学的サブタイプは5年無イベント生存と関連があった(P=0.04):クラシックな組織のものは84%(74 - 95)、繊維形成性腫瘍は77%(49 -100)、そして大細胞の退形成性の腫瘍は57%(33 - 80)であった。
通常、髄芽腫の化学療法は1年間ほど継続されるが、この報告では幹細胞救援を併用することにより、治療強度を高めるとともに、治療期間を短縮して、約4か月という短期間での化学療法に成功している。なお、用いられた薬剤は、シスプラチン、ビンクリスチンと大量シクロフォスファミドである。
この報告では、4サイクルの化学療法の1クール分の抗がん剤の量は、直ちに骨髄を破壊するような量ではなく、幹細胞救援なしでも実行不可能な量ではない。しかし、幹細胞救援を伴うことにより、骨髄の回復を早めることにより、各クールの間隔を短縮し、結果として短期間の治療を可能にしたものである。抗がん剤は短期間に多くの量を使用した方が耐性が生じる前に決着をつけることができるという小児科の医師にとってはよく知られた知見があるが、これを地で行ったような報告と評することが可能ではないかと思われる。
そして、特に着目すべきは、高リスク群では70%もの5年無イベント生存率を達成していることである。