要介護認定
合議体を構成する委員の定数は、5人を標準として市町村が定める数とする(同条第3項)。合議体は、これを構成する委員の過半数が出席しなければ、会議を開き、議決をすることができず(同条第4項)、議事は、出席した委員の過半数をもって決し、可否同数のときは、長の決するところによる(同条第5項)。なお申請の全件を介護認定審査会で審査判定するため、ほとんどの市町村では合議体を複数設置することで件数を処理している。また合議体の長は医師となることが多いが、制度上医師に限定されているわけではない。医療機関に勤務する医師にとって、介護分野の現状把握は難しい場合も多く、福祉系やリハビリ系の委員が合議体の長を務めることもある。
介護認定審査会は市町村が共同で設置することも可能であり(第16条)、介護認定審査会の委員の確保が困難な場合など、地方部では小規模な市町村を中心に共同設置の例がある。また、広域連合を設置し、介護認定審査会に加え、認定調査の実施も共同で実施している例もある。こうすることで近隣市町村での公平な判定や認定事務の効率化を図っている。
介護認定審査会では市町村から審査及び判定を求められたときは、厚生労働大臣が定める基準に従い、当該審査及び判定に係る被保険者について、同項各号に規定する事項に関し審査及び判定を行い、その結果を市町村に通知するする(第27条第5項)。この場合において、認定審査会は、必要があると認めるときは、当該被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関すること(第27条第5項1)など、市町村に意見を述べることができる(第27条第5項)。
また、必要があると認めるときは、当該審査及び判定に係る被保険者、その家族、主治の医師その他の関係者の意見を聴くことができる(第27条第6項)。
介護保険法による給付は障害者自立支援法による給付よりも優先される(障害者自立支援法第7条)。このため、障害者自立支援法による給付を受けていた者が65歳になる時(介護保険の特定疾病に該当する場合は40歳になる時)には、制度間の移行が発生する。65歳になってから要介護認定の手続きを進めることにすると、誕生日前日から1か月程度の暫定利用が生じてしまう。このため、65歳到達日(誕生日の前日)の3か月前以降にあらかじめ要介護認定手続きを行って介護度を確定しておき、65歳到達日に申請及び認定したことにするという扱いを運用上の対応として可能としている。
様々な理由により医療機関の書類作成が滞り、主治医意見書が入手できなかったりすることがある。認定調査は市町村において行うため、遅延しないように対処しやすいが、主治医意見書は主治医に作成を依頼する他にないため、遅延すると市町村は医療機関への催促を繰り返す以外の方法がない。この理由による遅延は、月単位となることもある。
このため、厚生労働省は、地方自治法上の「技術的助言」であることを前提にしつつ、「認定適正化専門員」(厚生労働省職員及び事業委託先の三菱UFJリサーチ&コンサルティング社員)を介護認定審査会の会議に同席させ、個別案件には介入しないものの、会議後に審査判定について指摘をする形とした。
介護保険の財源には国の負担分があり、都道府県間・市町村間で認定にバラつきがあるとすれば公平性を欠く。また、一次判定での統計的推計で反映されていない要素を調整するのが二次判定であるならば、軽度変更率と重度変更率は同じになるはずだが、実際には重度変更超過となっていた。こうした点の「適正化」を厚生労働省は意図したが、それは要介護認定の軽度化につながるものでもあった。前年の2006年4月にスタートした新予防給付で訪問介護及び通所介護が包括報酬化され事実上給付抑制になったこととも重ねて、社会保障費抑制のための恣意的なものだとする批判的な受け止め方も生じた。
認定有効期間の途中でも、被保険者は介護度を変更する申請を随時することができる。一方、サービスを提供する事業者は期間途中に介護度を変更する申請をすることができないため、期間中の状態の変化により介護度と実際の心身の状態が一致しなくなっても、そのままの介護度でサービスが継続されることがある。
認定有効期間は、市町村の事務負担軽減を目的に、設定可能な範囲の上限を広げる制度改正が繰り返し行われている。
2011年4月に区分変更申請の上限を6か月から12か月に延長。
2012年4月に新規申請の上限を6か月から12か月に延長。
2015年4月からは市町村の全域において介護予防・日常生活支援総合事業を実施した自治体については、更新申請の有効期間を原則12か月、上限24か月とした。
2018年4月からは更新申請による認定の有効期間が最大36か月まで延長。
2021年4月からは更新認定の直前の要介護度と同じ要介護度になった者の有効期間の上限が36か月から48か月に延長。
要介護認定等基準時間は、一分間タイムスタディ・データを元にした樹形モデルにより推計される。「一次判定ロジック」ともいう。樹形モデルの作成には、S-PLUSの樹形モデル作成機能が使われた。
この樹形モデルによる基準時間の算出は、手作業でも可能だが、煩雑で時間がかかるため、厚生労働省が専用のソフトウェア(一般的に「認定ソフト」または「一次判定ソフト」などと呼ばれている。)を市町村へ無償で配布している。このソフトウェアに認定調査の結果を入力すれば、対象者の基準時間を算出できるようになっている。
厚生労働省のソフト自体は一般に配布されていないが、ソフトウェアに組み込まれている樹形モデルは「要介護認定等基準時間の推計の方法」(平成12年厚生省告示第91号)により公表されているため、この情報を元に同等の機能を有するソフトやオンラインサービスが複数作成されインターネット上に公開されている。これらはあくまで予測であるが、介護支援専門員などの業務の参考データに活用されている。
一分間タイムスタディ・データは、全国の介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設)に入所(入院)している高齢者について、48時間にわたり、1分刻みで、どのような介護サービスがどのくらいの時間にわたって行われたかを調査した結果である。平成21年4月以降に使用されている一次判定ソフトは、介護保険施設60施設で、3519人に対して行った一分間タイムスタディ・データにより作成されている。
一分間タイムスタディ・データをめぐっては、次のような議論がある。
介護保険施設だけで調査を行っているため、生活環境が異なる在宅の高齢者の介護の手間を推計するデータとしては適さないのではないか。
介護保険施設の入所者は重度の高齢者が中心であるため、軽度の高齢者の介護の手間を推計するデータとしては適さないのではないか。(平成21年4月以降に使用されている一次判定ソフトの一分間タイムスタディ・データは、3519人に対して調査を行っているが、このうち約半数が要介護4と要介護5の高齢者で、要支援1は2人、要支援2は10人しか含まれていない。)
調査時間が48時間であったため、頻度が低い介護サービスが適切に反映されていないのではないか。
被保険者の介護を必要とする度合いとして、最も軽度の要支援1から最も重度の要介護5まで、7段階の介護度が設けられている。制度上は、要介護状態区分と要支援状態区分の総称として要介護状態区分等とするのが被保険者証の表記にも見られる正確な表現だが、一般には要介護度や介護度などと通称されている。
最も軽度の要支援1にも該当しない場合(「自立」とも呼ばれる)や、第2号被保険者で特定疾病に該当しない場合は非該当となり、保険給付を受けることができない。「特定疾病」については、末期がん、関節リウマチ等、厚生労働省令で16の疾病が定められている。ただし非該当で法定の介護給付が受けられなくても、市町村独自の地域支援事業等のサービスを受けられる場合がある。
認定は申請日から(認定があれば申請日にさかのぼって効力を生ずる)有効期間内(原則、申請日の属する月及び翌月から6ヶ月間)に限り有効である。