放射線性骨壊死
歯科によるアセスメント
放射線療法の前に集学的なケアと歯科によるアセスメントを行うことが推奨される 。強度変調放射線治療(IMRT)を併用しつつ厳密な予防レジメンを用いた患者では骨壊死を生じなかったとの報告がある 。
抜歯
抜歯は主要な危険因子であるため、かつては照射の前に全ての歯を抜くことが勧められていたが、多くの欠点のため現在は推奨されない 。放射線治療前・治療後の抜歯において骨壊死の頻度はほぼ同じだとする研究がある 。予後不良の歯の抜歯(通常5年以内)は推奨されている。
また、口腔ケアに関連し将来的に生じうる問題も考慮する必要がある。例えば、重度の開口障害が生じ義歯が処方された場合、義歯による外傷が放射線性骨壊死を引き起こす可能性がある 。患者の希望も考慮に入れる必要がある 。
抜歯を要する場合、放射線療法の前に治癒を最大化するため可能な限り早く済ませるのが理想である。ある研究では放射線療法の最低14〜21日前が推奨されていた が、放射線治療前・後の抜歯で比較を行っても骨壊死の頻度にはほとんど差がないため、照射の開始を遅らせるべきではなく 、また抜歯の際には侵襲を最低限にとどめることが推奨される 。
集学的治療(HBO +外科治療):放射線性骨壊死の治療においては、壊死した骨の切除・遊離皮弁による再建が血液循環を改善するために 、HBOと外科的手法の併用が有効であることを複数の研究が示している。しかし、なおいくつかの研究がHBOに意義は無いとしている。HBOは壊死した骨を再生させることはなく、HBOを併用しない微小血行再建は単独でも骨壊死の治療において有効である。
手術:放射線性骨壊死の外科治療は、小さな腐骨の除去、腐骨除去術、一次閉鎖を伴う歯槽骨切除術、口腔皮膚瘻の閉鎖・大規模な切除の順でなされる。進行性のものの場合や保存的治療が機能しない場合は、通常であれば外科治療を要する 。解剖学的構造を再建する手段としては、再建プレート・自家骨移植・区域皮弁・遊離組織移植がある 。再建における最も効果的な選択肢は血管柄付き骨移植である 。
実験技術の進歩とともに骨壊死標本についてより詳細な研究を行えるようになったが、標本の分析により、放射線性骨壊死をきたしている組織が1)前線維化期、2)構成的組織化期、3)後期線維萎縮期の3段階を経ていると知られた 。
前線維化期では、放射線による内皮細胞の損傷のため血管が破壊され、 TNF-α ・FGF-β ・TGF-β1などの炎症性サイトカインを介して炎症細胞と線維芽細胞がリクルートされる 。さらに骨内の骨芽細胞が損傷・破壊され、正常な骨組織の産生が減少する 。
構成的組織化期では、線維芽細胞は残存し、上記のサイトカインによって筋線維芽細胞に変換され、骨内で線維性の細胞外マトリックス(ECM)になり始める。筋線維芽細胞による細胞外マトリックス産生増加は、骨芽細胞による類骨の産生減少と相まって骨組織の脆弱化をもたらす 。
最後に、後期線維萎縮期では筋線維芽細胞が死に始め、弱い線維性組織が残るため骨は低細胞性となる 。これらの組織は脆く、外傷・感染による損傷を生じやすく、前線維化期に血管が減少しているため修復能力・防御能力をほとんど失ってしまう 。病態生理をこのように捉えると、現在の治療法は炎症性サイトカインの減少・DNAのフリーラジカル損傷の減少を目的としていることになる 。