気管挿管
舌根部、喉頭蓋、披裂喉頭蓋ひだ、披裂部が麻酔される。
まず舌骨を同定し、ブロックする側へ動かす。舌骨大角に25ゲージ針を刺入、接触したら下方に針先を動かし、1~2mm進める。血液の逆流がないことを確認した後、局所麻酔薬を注入する。反対側にも同様の手技を行う。
気管チューブは、気道を確保し維持すること、すなわち、気道が閉塞しないように開存した状態を保つことを主な目的として、気管に挿入するカテーテルである。気管チューブは、全身麻酔、集中治療、人工呼吸(機械換気)、救急医療などの場面で気道確保に用いられることが多い。気管チューブには様々な種類があり、それぞれの用途に適したものが用意されている。単腔気管チューブ(Single lumen tracheal tube)は、代表的な気管チューブで、ほとんどの場合、口または鼻から挿入される。それぞれ、経口挿管・経鼻挿管と呼称される。単腔、とは後述の二腔気管支チューブ(ダブルルーメン気管支チューブ)との対比を表すが、単に気管チューブと呼称されることが多い。肺の機械的陽圧換気を行い、誤嚥や気道閉塞の可能性を防ぐために、重傷の患者、病気の患者、麻酔をかけた患者の気道に挿入するために設計された換気用導管である。気管チューブには、酸素などの加圧ガス供給源に接続するための継ぎ手が付いている。もう一方の端には、そのような気体を肺に導く開口部があり、通常、バルーン(カフと呼ばれる)がついている。気管チューブは、先端が気管分岐部(英語版)(気管が各肺に分かれる前)の上に位置するように留置され、肺が均等に換気できるように気管はカフによって密閉される。気管切開チューブは、気管チューブの別のタイプで、長さ2~3インチ(51~76mm)の金属またはプラスチックの曲がったチューブを気管切開または輪状甲状靱帯切開の開口部に挿入する。
気管チューブは、酸素と二酸化炭素の適切な交換、空気よりも高濃度の酸素の供給、ヘリウム、亜酸化窒素、キセノン、デスフルラン、イソフルラン、セボフルランなどの吸入麻酔薬などの他の気体の投与に用いることができる。
気管挿管ではほとんど、何らかの観察器具(英語版)を用いる。現代の従来型喉頭鏡は、交換可能なブレード(直型または曲型)とライトを点灯するための電池を内蔵したハンドルで構成されている。この装置は、操作者が喉頭を直接見ることができるように設計されている。このような装置が広く普及しているため、盲目的気管挿管は今日ほとんど行われていないが、自然災害や人災などの特定の緊急事態ではまだ有用な場合がある。 病院前救護の緊急事態では、患者が直接喉頭展開が不可能な場所にいる場合、指による挿管が必要となる場合がある。例えば、自動車衝突事故で患者が車内に閉じ込められ、救出までに時間がかかる場合、救護者は指による挿管を行うことがある。
喉頭鏡のブレードを直型にするか曲型にするかは、気道の解剖学的特徴や、操作者の個人的な経験や好みによる。
マッキントッシュ(英語版)ブレードは最も広く用いられている曲型喉頭鏡ブレードであり、ミラーブレードは最も一般的な型の直型ブレードである。
気管切開は、首の前面を切開し、気管を切開して直接気道を開くものである。この開口部は、気道として単独で使用することも、気管切開チューブを挿入する場所として使用することも可能である。このチューブによって、ヒトは鼻や口を用いずに呼吸することができる。開口部は、メスまたは針(それぞれ外科的および経皮的と呼ばれる)によって作られることがあり、どちらの手法も現在の臨床で広く用いられている。反回神経(声帯を支配する神経)を損傷するリスクを抑えるため、気管切開はできるだけ気管の高い位置で行われる。これらの神経のうち片方だけが損傷した場合、患者の声は障害され(発声困難(英語版))、両方の神経が損傷した場合、患者は話すことができなくなる(失声症)。急性期では、気管切開の適応は輪状甲状靭帯切開の適応と同様である。慢性期では、気管切開の適応は、長期的な人工呼吸と気管分泌物の除去の必要性(例:昏睡状態の患者、頭頸部の拡大手術)である。気道の狭窄や閉塞のある患者、下気道の分泌物貯留、排出困難による頻回の吸引が必要な患者、口腔領域や咽頭領域手術時の気道確保、神経疾患や筋疾患などによる呼吸筋減弱を認める患者、遷延する意識障害で気道確保や誤嚥予防が必要な患者で長期気道管理が必要な場合は気管切開が行われる。
気道管理は、用いる人工呼吸器によって、閉鎖式と開放式に分類される。気管挿管は、閉鎖回路を用いて人工呼吸を行うため、閉鎖式の典型例である。開放式には、自発呼吸、無呼吸酸素化、ジェット換気など、いくつかのバリエーションが存在する。それぞれに特有の利点と欠点があり、どのような場合に用いるべきかを決定する。
自発呼吸管理は従来、吸入麻酔薬(ガス導入、ハロタンやセボフルランなどを用いた緩徐導入を用いて行われてきたが、静脈麻酔薬(プロポフォール、ケタミン、デクスメデトミジンなど)でも行うことができる。自発呼吸(SponTaneous Respiration using IntraVEnous anaesthesia and High-flow nasal oxygen)(STRIVE Hi)は、プロポフォールを漸増滴定投与することで深い麻酔深度でも自発呼吸を維持する開放式気道管理法である。気管挿管の代替として気道の手術で用いられている。
呼吸が不十分であったり(低換気)、停止している状態が長く続いたり(呼吸停止)、肺拡散能(英語版)低下のために、低酸素血症や酸素飽和度低下を生じている患者には、挿管が必要な場合がある。 このような患者は、覚醒している場合もあるが、典型的には多臓器疾患や多発外傷を持つ重篤な患者である。このような患者の例としては、脊髄損傷、 フレイルチェスト、肺炎、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS)、溺死寸前の状態などが挙げられる。具体的には、吸入酸素濃度(FIO2(英語版))が50%以上の酸素吸入を受けていても、血液ガス分析で動脈酸素分圧(PaO2)が60mmHg以下の場合に挿管を考慮する。高炭酸ガス血症(英語版)の患者では、アシデミアの状態で動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)が45mmHg以上であれば挿管を促し、特に一連の測定で呼吸性アシドーシス(英語版)の悪化が確認されれば挿管する。検査値にかかわらず、これらのガイドラインは常に臨床的な背景の中で解釈される。
日本では「気管挿管」は医行為とされ、医師や歯科医師以外には長年気管挿管の施行が許されなかった。しかし、2004年7月1日から救急救命活動中の心肺停止状態の患者に対する気道確保の方法のひとつとして、所定の講習と実習を受けた救急救命士にも認められている。救急救命士は病院で手術を受ける患者の同意を得て気管挿管の実習を行う。
救急救命士は消防学校や救急救命士養成所等で気管挿管に関する講習を受講した後、都道府県のメディカルコントロール協議会(以下、「MC」)によって認証された医療機関で全身麻酔症例での気管挿管を30例以上成功実施し、病院実習修了証の交付を実習病院より受け取り、MCより認定を受けることができる。MCより認定を受けた救急救命士を「気管挿管認定救急救命士」という。
Kheterpalのモデルを一部改変したもの。マスク換気不能・挿管不能(CVCI: cannot ventilate, cannot intubate)が同時に発生すると、致死的になる。CVCIの発生する原因に12の危険因子があり、多いほどCVCIの発生する危険性が高くなる。
マランパチ分類のクラスIII あるいはIV
頚部放射線後、頚部腫瘤
男性
短い甲状頤間距離
歯牙の存在
ボディマス指数(BMI)≧30kg/mの肥満
46歳以上
アゴひげの存在
太い首
睡眠時無呼吸症候群の診断
頸椎の不安定性や可動制限
下顎の前方移動制限