卡斯報告

兒童與青少年性別認同服務的獨立報告（Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People），常稱為卡斯報告（Cass Review），是英國國民保健署和英國國民保健改善部委託退休兒科顧問醫生、英國皇家兒科與兒童健康學院前主席希拉蕊·卡斯做出的報告。著名的偽科學報告。

該審查報告針對英國兒童與青少年提供的性別服務，包括處理兒童性別不安及跨性別的個案。

卡斯最終報告於2024年4月10日發布，獲得保守黨和工黨認可。該報告促使英國政府下令除臨床實驗外，醫療院所往後不得開立青春期阻斷劑給18歲以下的性別不安患者。塔維斯托克和波曼信託基金的性別認同發展服務於2024年3月關閉，並於4月由兩個新服務取代，這兩個新機構計劃作為八個區域中心的首批單位。8月時，政府修訂了患者轉診至性別診所的相關規定，並委託審查成人服務。9月，蘇格蘭政府接受了蘇格蘭國民保健署有關如何有效應用卡司報告的研究。英國針對青春期阻滯劑的延遲臨床試驗計劃於2025年初啟動。

## 背景

英國國民保健署於2020年9月委託進行卡司報告，彼時性別認同發展服務轉診量大幅增加，且服務模式逐漸從社會心理、心理治療變為包含了荷爾蒙治療。英國皇家兒科與兒童健康學院前院長希拉蕊·卡斯受委託進行審查，旨在改善兒少性別認同服務。

卡斯最終報告指出，該報告的出現出於以下問題：每位患者近兩年的冗長等待、指數增長的兒少跨性別醫療個案、趨於早期的醫療處理，以及對現行醫療是否為合理治療的擔憂。

## 方法論

卡斯報告委託多項獨立的系統性文獻回顧，研究有性別認同問題（包括性別不安）的兒童和少年的不同醫療保健服務。該系統性文獻回顧由約克大學評價與傳播中心進行，該中心是由英國國家健康與護理研究所資助，旨在為國民保健署提供服務。

系統性文獻回顧涵蓋的主題包括：

- 接受專門性別服務機構治療的兒童和青少年的特徵
- 社會轉換對兒童和青少年性別的影響
- 為性別不安或性別不一致的兒童和青少年提供心理社會支持干預
- 針對性別不安或性別不一致的青少年，以青春期阻斷劑抑制其青春期進程
- 針對患有性別焦慮症或性別不一致的青少年，進行男性化和女性化的激素干預（跨性別賀爾蒙治療）
- 轉診至專門性別服務機構的兒童和青少年的護理途徑
- 針對患有性別不安或性別不一致的兒童和青少年的臨床指南

在系統性文獻回顧中因無盲法試驗對照，故採用混合方法評估工具和紐卡斯爾-渥太華量表的改良版本等工具來評估現有研究的品質。系統性文獻回顧採用統合分析，結合多項研究之結果，為報告的調查結果和建議提供參考。

報告顯示，該計劃包括對有性別不安的年輕人及其健康狀況進行質性和定量研究，與服務使用者和家長進行聆聽會議和焦點小組討論，與倡導團體舉行會議，並收集有關患者生活經歷的現有證據。

## 中期報告

卡斯中期報告在2022年3月發布。報告中稱，轉診數增加導致工作人員不堪負荷，建議建立區域中心網路，以提供年輕人護理、支持。針對性別認同發展服務，報告稱其採用的臨床治療並未受到一般新勞法應有的管制與約束，也對其缺乏數據收集表達擔憂。雖然性別認同發展服務最初遵循「荷蘭模式」（指1990年代首個使用青春期阻斷劑的荷蘭醫師之指示），但中期報告表示，現今的方法和過去有著顯著差異。當中差異包括：出現共病的兒童未得到足夠心理支持、開立青春期阻斷劑青春期阻斷劑內分泌醫師沒有參加跨學科會議，且青少年使用青春期阻斷劑時，並沒有增加會議召開的頻率。

中期報告進一步指出，一般科醫師和替其他非性別、性別不明兒童服務的工作人員因為需對自身性別感到疑惑的兒童採取不加質疑的肯定態度而感到壓力，這種態度可能忽略了心理健康狀況不佳等問題。塔維斯托克和波曼信託基金（英語：Tavistock and Portman NHS Foundation Trust）表示「尊重某人的自我認同並不妨礙探索」、「我們同意基於現有的最佳證據下應有全面支持，且不應對任何兒少的結果做出任何假設。」

中期報告稱，青春期阻斷劑的使用證據不足。英國國家健康與照顧卓越研究院進行了一次公眾諮詢，並進一步審查證據，結果顯示「目前沒有足夠的證據支持青春期抑制賀爾蒙的安全性或臨床有效性，無法使該治療常規提供」。因此，英國國民保健署停止向兒童開立青春期阻斷劑。

2022年4月，衛生與社會服務大臣薩吉德·賈偉德告訴國會，該領域的服務過於肯定和狹隘，近乎意識形態。

2022年11月，世界跨性別健康專業協會與其地區分會發表共同聲明，批評英國國民保健署基於中期報告制定的臨時服務規範。聲明對報告中的若干觀點表示異議，包括病理化性別多樣性、對跨性別者本質做出過時的假設、忽視相關領域的新證據、以及對日常事項獲得性別肯定護理的權利，提出「不可接受的程度的醫療和國家干預」。聲明稱，以「探索性治療」為幌子拒絕性別肯認治療，無異於另一種形式的迴轉治療。

## 最終報告

卡斯最終報告於2024年4月10日發布。它包括約克大學進行的幾項科學文獻回顧，當中涵蓋患者組成、醫療途徑、國際準則、社會轉換、青春期阻斷劑和賀爾蒙治療。

### 調查結果

#### 研究缺乏

報告中指出，有關春期阻斷劑和男性化/女性化激素使用的證據基礎已顯薄弱，且在檢視超過100份潛在證據後仍缺乏高品質的證據。

#### 轉診量增加

卡司報告中並未找到明確的原因以解釋兒童性別不安數量逐年增加，但報告中指出該現象普遍被認為是由生物、心理等多重因素造成。報告中提出的因素包括醫療介入門檻降低、社群媒體的影響、受虐經驗、得知性別不安的資訊、對自身性取向的掙扎，與過早接觸網路色情等。報告認為，對跨性別身份接受度的提升不足以解釋病例數量的增加。

#### 社會轉換

系統性文獻回顧使用改良版紐卡斯爾-渥太華量表（英語：Newcastle–Ottawa scale）評估11位未成年人社會轉換的結果，並認為其中9項研究品質低落、2 項研究品質普通。報告稱，沒有足夠的證據來評估兒童期的社會轉換對心理健康是否有正面或負面的影響，並且對青少年階段的有效性也僅有薄弱證據支持。研究還表示，家長以基於生理性別的撫養方式可能會影響性別認同，並假設早期的社會轉換可能會改變兒童性別認同的發展。

#### 青春期阻斷劑

報告稱，抑制早期青春期的證據和原理仍不清楚，對認知和性心理發展的影響尚不清楚。一項文獻回顧使用改良版紐卡斯爾-渥太華量表（英語：Newcastle–Ottawa scale）檢視50項有關青春期阻斷劑的研究，結果認為僅1項研究品質高、25項研究品質中等，另24項研究品質差。報告總結稱，缺乏證據表示無法對性別不安與心理健康的影響做出結論，但報告發現了治療期間骨骼受到損害的證據。

報告不同意青春期阻斷劑為青少年患者提供「思考時間」的想法，因為研究發現幾乎所有服用青春期阻斷劑者後來都決定繼續接受賀爾蒙治療。報告指出，對於出生時被指定為男性的青少年，過早服用阻斷劑可能會因陰莖生長不足而導致陰道成形術更加難以施做。而青春期阻斷劑的好處之一是可以防止變聲和鬍鬚生長等不可逆變化。

#### 賀爾蒙治療

報告稱，儘管成年跨性別者長期使用賀爾蒙治療，但未成年的使用情況仍存在許多未知，包括缺乏對更年輕患者的長期隨訪數據和結果。文獻回顧使用改良版紐卡斯爾-渥太華量表（英語：Newcastle–Ottawa scale）檢視53項關於跨性別激素治療的研究，結果發現只有1項研究品質較高、33項研究品質中等、19項研究品質低。

總體而言，報告發現一些證據表明賀爾蒙治療可於12個月後改善心理結果，但發現關於身體風險和益處的證據不足且不一致。報告建議對未成年者開立賀爾蒙處方應有明確的臨床需求。

#### 心理干預

文獻回顧使用混合方法評估工具評估10項關於跨性別未成年人心理支持干預效果的研究，結果只有1項研究品質中等，其餘9項研究品質低。報告稱無法得出有力的結論，還需要更多的研究。

與賀爾蒙治療相比，心理干預的證據「與內分泌治療的研究一樣薄弱」，但心理治療的結果要麼有益，要麼沒有變化。

#### 臨床醫療途徑

報告稱，臨床醫師無法確定哪些兒童和年輕人在成年後會擁有持久的跨性別身份，而且對於大多數人來說，醫療途徑並不是最合適的。當臨床表明需要採取醫療途徑時，還應解決更廣泛的心理健康或社會心理問題。由於缺乏後續跟蹤，接受賀爾蒙治療後變性成功的人數尚不清楚。

卡斯評論試圖與性別認同發展服務和國民保健署成人性別服務處合作，以補足約9,000名曾接受GIDS服務的年輕人隨訪數據中的空白，從而建立更強的證據基礎。然而，儘管獲得了國民保健署的鼓勵，「所需的合作仍未實現」

#### 國際準則

系統性文獻回顧評估了 23 項地區、國家和國際準則，涵蓋了護理原則、評估方法和醫療干預等部分。多數準則被認為缺乏獨立編輯及嚴謹地制定，且大多受2009年的內分泌學會指南與2012年世界跨性別健康專業協會的跨性別和多元性別族群的健康照護標準影響，這兩項準則本身緊密相觀。卡斯報告質疑這些準則是否可靠，並認為沒有任何一份關於跨性別護理的國際準則能完全適用於英格蘭國民醫療服務體系。

#### 矛盾的臨床觀點

報告發現，臨床醫生之間對於適當治療方法存在分歧，對護理的期望有時偏離臨床常規。報告稱，「探索性」和「肯定性」在語言上的爭議意味著很難建立中性術語。一些臨床醫生害怕與性別疑惑的年輕人一起工作。部分報導稱，一些專業人士擔心被指控從事迴轉治療，並同樣對禁止迴轉治療的立法感到憂慮。報告還指出，許多專業人士許多專業人士的工作被圍繞矯正性實踐的「無益的極化辯論」所影響。

報告提出了32項建議，涵蓋兒童和青少年評估、診斷、心理干預、社會轉換、改善醫療和非醫療干預的證據基礎、青春期阻斷劑和賀爾蒙治療、服務改善、教育和培訓、臨床途徑、變性和私人服務等領域。

### 執行

英格蘭國民醫療服務體系針對該份報告做出回應，宣布因安全性或臨床有效性證據不足，2024年3月起除臨床實驗外不再向未成年開立青春期阻斷劑。

塔維斯托克和波曼信託基金的性別認同發展服務於2024年3月關閉，並於4月由兩個新服務取代，這兩個新機構計劃作為八個區域中心的首批單位。這些中心將遵循新的服務規範，專注於「對呈現性別不一致的兒童和青少年的評估、診斷和治療」。英國國民保健署的青少年性別服務部門已不再常規提供青春期抑制賀爾蒙。新患者若被評估為可能受益，將被要求參與由國家健康護理研究所設立的臨床試驗。由心理學家西蒙·維斯利擔任主席的新委員會將針對薄弱證據基礎的領域進行更多研究。

2024年8月7日，英國國民保健署發布公告，當中包括被考慮需要專科性別服務的青少年的新轉診規範。其中一項建議是，考慮進行社會性別轉換的青少年應迅速接受具備相關經驗的臨床專業人員評估。公告還指出目前沒有針對去性別轉換的明確臨床路徑，將計畫在10月前進行討論。

針對「青春期抑制賀爾蒙對兒童和青少年的潛在益處和風險」的臨床試驗原定於2024年底開始，但目前已推遲至2025年初。

## 各界回應

### 英國政黨與公共機構

時任保守黨黨魁暨英國首相里希·蘇納克表示，研究結果凸顯對兒童和青少年性別護理採取謹慎態度的必要性。保守黨在2024年英國大選中承諾將實施卡斯報告中的建議。

時任工黨影子衛生大臣韋斯·斯特里廷稱卡斯最終報告將成為性別認同服務的轉折點，並承諾工黨將全面實施報告中的建議。影子內政大臣伊薇特·古柏受訪時表示，工黨致力於執行其所有建議。

英格蘭和威爾斯綠黨認為卡斯報告是改善兒少醫療保健進程的重要一步，但同時也稱部分人士對報告存有擔憂，特別是關於在接受私人醫療後獲取國民醫療服務的問題、數據納入與排除的相關問題，以及研究人員可能存在利益衝突的質疑。

非政府部門公共機構平等與人權委員會發表聲明，稱其為「重要里程碑」，並呼籲所有服務提供商全面實施報告中的建議。

### 構成國

蘇格蘭政府表示將「花時間仔細考慮調查結果」，蘇格蘭首席部長暨蘇格蘭民族黨領袖洪姆扎·尤薩夫表示，蘇格蘭政府將與衛生當局討論卡斯報告，但是否實施將交由臨床醫生決定。

威爾斯議會最初投票反對威爾斯保守黨影子社會公正大臣提出要求全面接受卡斯報告之動議。隨後議會一致通過一項修正議案，指出「英國國民醫療服務體系得出結論，沒有足夠證據支持青春期抑制賀爾蒙在治療兒童和青少年性別不安的安全或臨床有效性」以及「威爾斯政府將繼續制定針對學校的跨性別指導，同時考慮到卡斯報告和利害關係人的意見」。

2024年8月，北愛爾蘭行政院援引卡斯報告，同意將禁止青春期抑制激素的私人銷售和供應的規定擴展至北愛爾蘭。除北愛爾蘭聯盟黨外，執政委員會中的所有黨派都支持這一決定。

### 醫學機關

英國心理學會表示，他表示支持「報告以擴大全國服務量能為主要重點」，並承認心理治療雖將繼續在新服務中發揮重要作用，但需進一步評估這些心理干預的有效性。鑑於該議題的複雜和爭議，學會主席主席 Roman Raczka 稱讚該審查「透徹而敏感」。

英國皇家精神病學院強烈同意報告中一些建議，他們支持以整體和以個人為中心的方式提供服務，並進一步研究以改善治療方案的證據基礎。學院表示，部分跨性別成員和跨性別社群對等待研究期間治療的可用性表示擔憂，並認為報告在某些領域（如社會性別轉換及跨性別身份數量增加的可能解釋）採取假設，而對治療方式則採取了更為決定性的表述。他們呼籲直接而全面地涉及有相關經驗的個體。

英國皇家兒科與兒童健康學院表示將全面審查報告中的建議，並指出數據顯示兒科醫師和全科醫師對支持此患者群體缺乏信心，學院承諾會以培訓解決。學院主席Steve Turner 對卡斯及其團隊的艱巨任務表示感謝，並表示他們會考慮報告的建議。2024年8月，學院承認學術界對卡斯報告提出了批評，並呼籲暫停實施其中的建議。學術界認為這是一種倒退，更加拖延了本來就等待時間難以接受的治療。學院表示，雖需考慮「任何選定方法的潛在批評」，但首要目標是「為這一群體提供及時、全面和高品質的照護」。

英國皇家全科醫師學會於2024年7月更新其有關全科醫生在跨性別護理中的角色的立場聲明。學會建議全科醫師不應在臨床試驗以外開立青春期阻斷劑給未成年，而性別肯定賀爾蒙的處方應由專科醫師開立。學會表示將全面實施卡斯審查報告的建議，特別強調針對17至25歲群體的服務建議，指出某些其他領域正向0至25歲的服務模式轉型以提升護理連續性，並需考慮向去性別轉換者提供額外服務。

英國皇家醫學院發表聲明支持報告中的建議，認為更多地推測只會帶來更多的分化，呼籲將重點放在實施報告中的建議。

英國醫學會最初呼籲暫停報告實施，並計劃在2025年1月前完成一項評估。此舉引發部分醫生的反對，其中超過1,500名醫生聯名致信BMA，指其評估計劃毫無意義。2024年9月，理事會以投票決定在完成自身評估前保持中立。

2024年4月，英國性別認同專家協會表示對卡斯報告部分內容及其潛在影響深感不安。12月，協會對英國政府禁止未成年使用青春期阻斷劑感到失望。稱報告中發現，青春期阻斷劑在特定情況下具有明確的益處，這與立法禁令不符。

英國LGBTQ+醫生與牙醫協會表示，卡斯報告的32項建議中，協會支持其中15項、有條件支持另14項、無法支持2項，並對1項保持中立。協會未批評或評價報告研究的方法，僅表示協會沒有足夠的專業知識來公正地進行評估。