先天性心臟傳導阻滯

先天性心臟傳導阻滯（congenital heart block，縮寫為CHB）是指在子宮內的胎兒或出生後前28天內（新生兒期）確診的心臟傳導阻滯，部分研究亦將發生在幼兒期早期的患者確診納入診斷。這是一種心肌內心臟電傳導系統的異常，導致血液無法有效打入主動脈及肺動脈。依阻滯程度可為一度、二度或三度（完全）房室傳導阻滯（發生於房室結，電訊號無法由心房傳至心室）。

先天性心臟傳導阻滯為罕見疾病，每15,000至20,000名新生兒中約有1例。但發生後的死亡率高（嚴重病例可達85%），故早期診斷與介入治療極為重要。可為孤立性（原發性，此時胎兒無其他問題），亦可由兒童或母體其他疾病造成。

多數病例與其他疾病有關，故患者症狀差異大。但心搏過緩通常是導引診斷的主要臨床表現。治療因誘發的疾病而異，可為非侵入性（給予孕婦或兒童藥物），或因心臟結構異常需手術處理。

## 臨床表現

先天性心臟傳導阻滯的症狀因引起的問題不同而異，其特徵包括制病相關疾病的其他表現。

在子宮內第一個可偵測到的症狀通常是心搏過緩。因房室結電傳導阻滯，由竇房結傳至房室束及其左右分支的電訊號變少，造成心率變慢。房室傳導阻滯可為一至三度，最嚴重的是三度，房室傳導完全阻滯。此外，心電圖上可見多種變化。

若病因與母體的自體抗體有關，其他症狀可能與自體免疫造成的影響有關。最明顯的表現是心肌的纖維化（心內膜纖維彈性增生症，endocardial fibroelastosis，EFE），這是源於母體的自體抗體攻擊並破壞胎兒心臟組織，嚴重者可致死。然而，這個特徵並不常見。

另一罕見症狀為瓣膜功能異常，因為母體自體抗體造成乳頭肌受損。

## 成因

雖然部分病例成因不明，但多數患病兒童與妊娠期間母體的自體抗體轉移有關，或與心臟的主要結構異常造成房室結傳導訊號紊亂相關。其它罕見病例則與病毒感染或特定藥物治療有關。

### 母體自體免疫疾病

自體免疫導致的先天性心臟傳導阻滯，自體抗體經胎盤被動轉移到胎兒血液中。母親妊娠期間或之後可能沒有任何症狀，但檢驗通常發現抗Ro/SSA或抗La/SSB抗體陽性。此時胎兒心臟發育正常，無結構異常。如同其他自體免疫疾病，患者會出現自體抗體攻擊正常組織而造成組織受傷的徵象，最發現胎兒心臟組織發炎與纖維化，主要侵犯房室結。此抗體會造成房室結不可逆的損傷，嚴重者會影響電傳導系統效率，死亡率約18%，存活的新生兒中約70%需早期植入心律調節器。

#### 抗Ro/SSA自體抗體

先天性心臟傳導阻滯患者母親身上最常見的自體抗體，與本病的關聯最密切。它會攻擊胎兒心臟組織中的Ro/SSA抗原上的Ro52及Ro60蛋白。

#### 抗La/SSB自體抗體

此抗體攻擊胎兒心肌細胞表面之La48核糖核蛋白，與疾病的相關性較抗Ro抗體弱，但常與抗Ro抗體同時出現。

雖然自體免疫造成的先天性心臟傳導阻滯，其死亡率與併發症率相對較高，但抗Ro/SSA及/或抗La/SSB抗體陽性母親的子女罹患先天性心臟傳導阻滯的機率僅約1-5%，顯示疾病受遺傳及環境因子等其他因素影響。

#### 其他自體抗體

多種自體抗體被認為與自體免疫先天性心臟傳導阻滯有關，主要與其它女性常見的自體免疫疾病有關（如：全身性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、（progressive systemic sclerosis，PSS）及混合型結締組織病（mixed connective tissue disease，MCTD）。惟其角色尚未完全了解。

此外，已被研究的胎兒心臟組織中，某些抗原（除了Ro及La外）並未被證實與自體免疫先天性心臟傳導阻滯有明確關聯。

### 先天性心臟結構異常

心臟結構異常是先天性心臟傳導阻滯預後的主要決定因子。它會影響心臟傳導系統，提高死亡率及植入心臟節律器的可能性。

常與先天性心臟傳導阻滯有關的心臟結構疾病，包括：左心房異構症（left atrial isomerism）合併或不合併房室中膈缺損（atrioventricular septal defect）。此外，大動脈左轉位（levo transpositions of the great arteries）也可能合併先天性心臟傳導阻滯，但與前者相比，後者較少見。

此類發育異常可能因解剖構造異常而破壞心臟傳導系統。

## 診斷

低風險妊娠（母親無任何已知或未察覺的自體免疫疾病）與高風險妊娠（母親有特定自體免疫疾病及/或抗Ro/La自體抗體陽性及/或之前有先天性心臟傳導阻滯妊娠史）的診斷方式不同。

低風險妊娠：常規產前檢驗並不包括母親的血清檢查。故先天性心臟傳導阻滯通常於常規產科超音波確診。多數病例的第一個症狀為心搏過緩，可於妊娠18-30週以胎兒心臟超音波及都卜勒超聲波診斷。都卜勒有助評估房室傳導阻滯程度及檢查相關的心臟結構異常（如：左心房異構症、瓣膜損傷及大動脈倒置）。心臟超音波則用於偵測胎兒水腫等併發症。若無心臟結構疾病，第二步為利用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢查母體血清中的抗Ro/La自體抗體以確認診斷。

高風險妊娠診斷較易，因胎兒及母體篩檢為妊娠常規監測一部分。

## 篩檢

抗Ro/La陽性的母親，其子女罹患先天性心臟傳導阻滯的發生率雖低（1-5%），惟建議所有自體免疫疾病母親於計劃妊娠前先篩檢並諮詢。

曾有先天性心臟傳導阻滯妊娠之母親，後續妊娠再次出現先天性心臟傳導阻滯的復發機率16-18%，而後續妊娠整體的復發機率9%，故母胎監測至關重要。

## 治療

因本病罕見，缺乏優質研究探討不同的治療選項，全球無特定治療方案。惟部分研究試圖提出最廣為接受的通用處置。

### 氟化類固醇

以氟化類固醇治療並無共識，且各研究結果矛盾。此類類固醇（如：地塞米松）在穿過胎盤時不會被代謝而能維持活性，用於子宮內診斷的病例。皮質類固醇主要用於減少胎兒血清中抗Ro/La自體抗體造成的發炎。母親及胎兒皆可能出現副作用，如：生長障礙及腎上腺功能不全。

### β腎上腺促效劑

特布他林（Terbutaline）及沙丁胺醇曾用於治療。主要用於提高心搏過緩胎兒的心率。雖然，研究結果正面，但部分患者無法忍受其副作用。

### 血漿置換術

抗Ro/La陽性婦女血漿置換術的療效尚未完整研究，但此治療可以降低母體血清中的抗體滴度，可能產生療效。

### 靜脈注射免疫球蛋白

研究顯示靜脈注射免疫球蛋白能減少先天性心臟傳導阻滯的併發症，如：心內膜纖維彈性增生症及心肌病變。

### 羥氯喹

羥氯喹是較新近的療法，研究顯示可以預防發炎及其產生的傷害（如，纖維化）。

除藥物外，患者中約有三分之二需植入心臟節律器，若心臟結構異者可能需手術。

## 結果

先天性心臟傳導阻滯的預後變化極大，預後因子包括：引起的疾病、房室傳導阻滯的嚴重度、母親年齡等。房室傳導阻滯嚴重度，新生兒的心率<55次/分鐘及有症狀的心搏過緩兒童（如運動耐受力差）的預後差，需植入心臟節律器的機率高。

孤立性先天性心臟傳導阻滯的預後優於由其他疾病引起的，先天性心臟異常的死亡率較高。出現胎兒水腫及/或心內膜纖維彈性增生症及/或心肌病變的兒童預後較差，部分研究顯示自體免疫先天性心臟傳導阻滯與遺傳有關。

抗Ro/La陽性婦女中，年齡較大者子女罹患心臟傳導阻滯的機率較高。先天性心臟傳導阻滯的死亡率隨早產而增加。患先天性心臟傳導阻滯的兒童罹患其它問題（如：感染）的機率高於一般兒童。

## 流行病學

先天性心臟傳導阻滯發生率為每15,000至20,000名新生兒1例，逾90%病例與自體免疫疾病及母體自體抗體轉移相關。

不考慮性別、診斷年齡或引起的相關疾病，死亡率約20%。多數死亡發生在出生後前3個月，其次為死胎，出生3個月以後發生的較少。產前診斷的死亡率極高，並隨著診斷年齡（母親妊娠孕期）增加而急劇下降。約60%-70%患者，無論診斷時的年齡，皆需植入心臟節律器。

男女發生率相等，存活率受引起的相關疾病影響最大，自體免疫相關患者存活率高於先天性心臟結構異常患者。

復發率：曾有先天性心臟傳導阻滯妊娠之母親，後續妊娠子女罹患心臟傳導阻滯機率16-18%。美國一研究顯示，受影響的母親多為高加索人，雖然，少數族群中全身性紅斑狼瘡的盛行率較高。

結果｜懷孕的百分比

健康者｜73%

先天性心臟傳導阻滯｜16%

胎兒死亡｜2%

新生兒死亡｜2%

## 基本資料

- 起病年齡：子宮內。
- 患病率：每15,000至20,000名兒童1例
- 症狀：心搏過緩
- diagnosis：胎兒心臟超音波及彩色都卜勒血流顯像，母體酶聯免疫吸附測定（ELISA）檢查
- 管理層：氟化類固醇、β受體促效劑、靜脈注射免疫球蛋白、羥氯喹、植入心臟節律器及母體血漿置換術。