子宮頸篩查

子宮頸篩查（Cervical screening），是通過檢測並處理子宮頸中的異常細胞或組織，在子宮頸癌發生前進行預防的過程。其主要目標是識別並治療癌前病變（稱為宮頸上皮內瘤樣病變），以防止其發展為癌症。過去，巴氏塗片檢查是主要的篩查方法，但根據世界衛生組織的最新指南，建議使用人類乳頭瘤病毒（HPV）DNA檢測作為首選的初級篩查方法。HPV是導致幾乎所有子宮頸癌的根本原因。定期進行子宮頸篩查能有效降低子宮頸癌的發病率與死亡率。

2020年，世界衛生組織發起了「加速消除子宮頸癌全球戰略」，提出了到2030年要實現的「90-70-90」目標：即90%的女孩在15歲前完成HPV疫苗接種；70%的婦女在35歲和45歲前接受高效能檢測方法篩查；90%的子宮頸病變確診女性得到治療。這一戰略旨在將子宮頸癌這一可預防的疾病變為歷史。

## 原理

子宮頸癌的發展過程通常較為緩慢，從持續感染高風險型人類乳頭瘤病毒（HPV）到發展為癌症，大約需要10到20年的時間。這段漫長的臨床前期為檢測和干預提供了關鍵的窗口期。篩查測試旨在於HPV引起的細胞變化（發育不良）尚未發展成癌症之前就將其識別出來。大多數HPV感染是暫時性的，會被免疫系統清除，不會引起任何問題。

然而，在少數女性中，感染會持續存在，並可能導致癌前病變的發展。通過檢測這些病變，臨床醫生可以進行後續檢查以確認診斷，並提供治療以移除異常組織，從而防止其進展為侵襲性癌症。在已開發國家，有組織的篩查計畫的廣泛實施，被認為是過去50年來子宮頸癌死亡率大幅下降超過70%的主要原因。

## 全球消除策略與挑戰

子宮頸癌是極少數幾種能反映全球健康不平等的疾病之一，其近90%的死亡病例發生在低收入和中等收入國家。為應對此問題，世界衛生組織總幹事譚德塞於2018年發出行動呼籲，並在2020年正式啟動了《加速消除子宮頸癌全球戰略》。該戰略的核心是到2030年要實現的「90-70-90」目標，旨在讓所有國家達到將子宮頸癌作為公共衛生問題消除的門檻，即發病率降至每10萬名婦女中少於4例。

實現這一目標不僅有助於達成可持續發展目標中的健康目標（SDG 3），也與促進性別平等（SDG 5）和減少不平等（SDG 10）息息相關。然而，在全球範圍內推廣高效篩查仍面臨巨大挑戰，尤其是在資源匱乏地區。這些挑戰包括缺乏實驗室基礎設施和穩定電力、檢測成本高昂、專業人力資源短缺、供應鏈不穩定，以及深植於社會文化中的認知不足與障礙。

## 方法

子宮頸篩查的過程主要包括兩個階段：從子宮頸採集細胞樣本，然後在實驗室中對該樣本進行分析。

### 樣本採集

樣本是在骨盆檢查過程中採集的。臨床醫生會將窺器放入陰道，以清晰地觀察子宮頸。接著，使用一支小而軟的刷子或刮棒，輕輕地從子宮頸表面，特別是從轉化區（transformation zone）刮取或刷取細胞。轉化區是覆蓋子宮頸的兩種主要細胞類型的交界處，也是大多數子宮頸癌的起源地。採集到的細胞隨後會被保存起來，以供實驗室分析。

這個過程通常很快，可能會引起輕微的短暫不適或點狀出血，但一般不會感到疼痛。採集到的樣本可以通過傳統的巴氏塗片檢查（將細胞直接塗抹在玻璃載玻片上）或液基細胞學檢查（將樣本放入保存液中處理，形成更均勻的細胞薄層）進行分析。

為了擴大篩查覆蓋面，自我採樣提供了一種創新的解決方案。它允許女性在私密的環境下自行採集樣本進行HPV檢測。大量研究證實，自我採樣的準確性與由醫護人員採樣的結果相當，能有效克服文化或個人障礙，被視為觸及那些長期未參與篩查人群的關鍵策略。

### 篩查技術與策略

根據2021年世界衛生組織的指南，篩查策略主要分為「篩查即治療」和「篩查、分流與治療」兩類。前者指僅基於初級篩查陽性結果便進行治療；後者則在初級篩查陽性後，進行第二次（分流）測試以決定是否需要治療。

#### HPV檢測

HPV檢測是一種分子測試，用於檢測導致絕大多數子宮頸癌的「高風險型」人類乳突病毒的DNA或mRNA。目前已知約有14種高風險型HPV與癌症相關，其中HPV 16和18型就導致了約70%的子宮頸癌。世界衛生組織強烈建議使用HPV DNA檢測作為初級篩查方法，因其比細胞學檢查更為敏感（超過90%），能更早識別出有癌變風險的女性。由於其出色的陰性預測值（即檢測結果為陰性的女性在未來數年內患癌風險極低），HPV檢測可以安全地延長篩查間隔。

#### 細胞學（巴氏塗片檢查）

在巴氏塗片檢查中，細胞技術員或病理學家會在顯微鏡下檢查載玻片，尋找異常的細胞變化，並使用如伯賽斯達系統等系統進行分級。雖然細胞學檢查在過去幾十年中取得了巨大成功，但其敏感度相對較低，且判讀結果具有一定的主觀性，高度依賴實驗室質量和判讀人員的經驗。因此，世界衛生組織建議有條件的地區應從細胞學過渡到HPV檢測，並將細胞學作為HPV陽性後的一種分流方法。

#### 共同檢測

共同檢測是指同時為30歲以上的女性進行細胞學檢查和HPV檢測。然而，近年研究顯示，相較於單獨使用HPV檢測作為主要篩查方法，共同檢測並未顯著增加對高度病變的檢出率，反而會增加偽陽性結果和不必要的後續檢查。因此，包括2020年美國癌症協會在內的許多最新國際指南已不再推薦共同檢測作為首選策略。

#### 醋酸染色視檢

在醫療資源匱乏的地區，醋酸染色視檢是一種低成本的替代方案。檢查時，醫護人員將稀釋的醋酸塗抹在子宮頸上，並用肉眼觀察是否有異常的醋酸白現象。世界衛生組織的指南認可醋酸染色視檢作為一種可行的篩查方法，尤其是在可以實現「即篩即治」的場景下，但同時也指出其特異性較低且依賴操作者的經驗。

## 篩查指南

全球各地的篩查指南雖有不同，但近年來正逐漸朝向以HPV檢測為核心的策略轉變，其中世界衛生組織於2021年發布的指南最具代表性與影響力。該指南考慮到不同人群的風險水平，特別是區分了一般婦女群體與感染HIV的婦女，後者因免疫系統受損，需要更為強化的篩查策略。

推遲篩查起始年齡（至25或30歲）是為了減少對年輕女性中常見且多數會自行消退的HPV感染進行過度診斷與治療。而對於年齡超過65歲的女性，若有足夠的陰性篩查紀錄且無高度癌前病變史，則可以停止篩查，因為其後續風險極低。此外，對於已接種HPV疫苗的女性，仍需遵循篩查建議，因為疫苗無法涵蓋所有高風險HPV類型，也無法治療既有感染。

群體｜開始年齡｜首選方法與間隔｜替代方法與間隔｜停止年齡

一般婦女群體｜30歲｜HPV DNA檢測（每5至10年一次）｜醋酸染色視檢或細胞病理學（每3年一次）｜50歲後，若連續兩次篩查結果為陰性

感染HIV的婦女｜25歲｜HPV DNA檢測（採用「篩查、分流、治療」策略，每3至5年一次）｜醋酸染色視檢或細胞病理學（每3年一次）｜50歲後，若連續兩次篩查結果為陰性

## 異常結果的管理與成效

篩查結果異常不代表患有癌症，而是表明需要進一步評估。現代管理策略強調「基於風險的管理」，即根據個人的即時風險（而非單一檢測結果）來決定下一步措施。第一步是分流，旨在區分高風險與低風險人群。例如，對HPV陽性的女性，可採用細胞學分流、高風險HPV基因分型（特別是檢測HPV-16/18）或更新的雙染法（p16/Ki-67）分子標記檢測來決定誰需要立即進行陰道鏡檢查。

對於經分流後被評估為高風險的女性，下一步是進行陰道鏡檢查。醫生會使用放大儀器詳細檢查子宮頸，並在可疑區域進行活體組織切片以取得組織樣本。病理診斷會將病變分為宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）1、2或3級。CIN1為低度病變，多數會自行消退，通常採取觀察等待；而CIN2和CIN3為高度病變，具有較高的癌變潛力，通常需要治療。最常見的治療方法是環形電切術，能有效預防癌症的發生。

子宮頸篩查最顯著的效益是大幅降低了子宮頸癌的發病率和死亡率。例如，在廣泛推行篩查計劃的歐洲，子宮頸癌的發病率和死亡率顯著下降。然而，篩查並非全無風險。一個主要顧慮是過度診斷與過度治療，即檢測出大量本可自行消退的低度病變並對其進行了不必要的干預。此外，被告知篩查結果異常可能會給女性帶來顯著的心理焦慮，診斷和治療程序也可能引發併發症，例如治療癌前病變的手術會輕微增加未來懷孕時早產的風險。

## 未來發展

展望未來，子宮頸篩查的發展將更加精準與個人化。在分子層面，除了HPV DNA檢測，研究人員正積極探索新的生物標記，如檢測病毒或宿主基因的DNA甲基化狀態，以更精準地區分短暫感染與具有癌變潛力的持續性感染。最終，篩查策略將更趨個人化，基於個人的風險狀況（包括疫苗接種史、HPV基因型和生物標記等），為每位女性量身定製最佳的篩查方案，以最大化效益並最小化傷害。