2025年甘肅天水幼兒鉛中毒事件

2025年3月至7月，中國甘肅省天水市麥積區褐石培心幼稚園被查出園內兩百餘名幼童體內的血鉛含量顯著超出正常兒童血鉛參考值的100μg/L（微克每升），呈現明顯鉛中毒症狀。官方通報稱，事件原因是幼稚園提供的三色棗發糕、玉米腸卷等食品中的添加劑超標。期間，因天水當地檢測結果與幼兒在西安、上海等地異地就醫檢測結果差異懸殊、天水過往曾發生同類鉛中毒事件等因素，引發爭議與疑慮。

## 背景

### 早前事件

早在2006年4月，甘肅天水市麥積區就發生過一起居民集體鉛中毒事件，當地甘泉鎮吳家河村有200多名村民檢測鉛超標。蘭州醫學微量研究所麥積區分所對其中為53個孩子進行了檢測，結果無一例外鉛超標。而天水市麥積區人民政府邀請天水市疾病預防控制中心重新檢測後，除1名兒童達到臨界值外，其餘49名兒童尿鉛檢測正常。而後200多位村民前往陝西省西安市中心醫院（加掛「西安交通大學醫學院附屬西安市中心醫院」牌子）職業病科進行檢測，共有211人鉛含量嚴重超標，其中68人被初步確定為鉛中毒。村民懷疑村子附近的天水和鑫工貿公司鉛冶煉廠與天水秦川鋅品有限責任公司處理含鉛化學品不當，造成他們鉛中毒。

### 涉事幼稚園

涉事幼稚園為天水市麥積區褐石培心幼稚園，為私人辦學，該園每學期學費6000元左右，在當地有一定的名聲。該園分大中小三個年級，每個班幼兒有30名左右，共200多人。官方通報表示，該幼稚園存在未取得辦學許可證即公開招生的違規行為。該園於2022年9月28日取得食品經營許可證，有效期至2027年9月27日，經營項目為熱食類食品製售，往年年檢結果均合格。

## 事發經過

2025年3月起，天水市麥積區褐石培心幼稚園陸續有部分幼兒在體檢中被查出血鉛含量超標並被確診鉛中毒，經治療後，血鉛水平一度回復正常；由於這批查出鉛中毒的幼兒人數不多，當時家長並未將此事與幼稚園聯繫起來。同一時期，在幼稚園中亦有其他幼兒呈現腹痛、嘔吐、腿疼、食欲不振和發育遲緩等症狀，就醫檢查後被診斷為「脾胃虛弱」，亦未將其與中毒聯繫起來。6月初，原先血鉛水平已恢復正常的幼兒經複查仍血鉛超標，引發家長警覺並開始在家長圈子中相互提醒。6月下旬，此前未檢血鉛的家長攜幼兒就醫檢查，結果發現在該園就讀的幼兒血鉛均超標，而家長和其他不在該園就讀的兄弟姐妹則未有異常。由此疑慮開始指向幼稚園。

7月1日，多位家長攜檢測報告向園方交涉，並有家長聯繫相關部門，市監、公安等隨後開始介入。2日，園方組織統一抽血化驗，此前已被查出中毒的患兒並未參加，直接到醫院就診；然而，由於樣本改為送往在蘭州的甘肅省疾控中心檢測，導致檢測結果未如原定承諾的當天下午公布。自3日起，陸續有家長帶幼兒到陝西的西安市中心醫院就診。還有患兒到上海交通大學醫學院附屬新華醫院就診，接診的兒科學教授、也是兒童鉛中毒防治專家的顏崇淮表示，由於患兒牙齦出現鉛線，初步判斷在鉛下的暴露時間較長，可能超過3個月。此外，幼稚園中多名老師血鉛也嚴重超標，遠高於成人血鉛正常參考值的200μg/L。截至7月20日12時，血鉛異常患兒已達到247名。

## 事件調查

### 區級調查

7月3日，天水市麥積區衛生健康局發布通報稱，查獲該園違規使用添加劑導致部分幼兒血鉛異常，幼稚園負責人已被立案偵查，但通報並未進一步說明添加劑的詳情；在同日，天水市有關部門在對家長作現場情況通報時稱，初步判斷幼稚園內的三色棗發糕和玉米腸卷的添加劑超標。至當日下午，當地社區陸續以口頭形式通知幼兒園家長統一檢測的結果，但此後多位家長均稱天水與西安檢測結果差異懸殊：西安市中心醫院檢測結果顯示幼兒血鉛指標超過正常參考值100μg/L，甚至有超過450μg/L（微克每升）屬重度中毒者；天水方面的通知則稱多數幼兒檢測結果均顯示正常。天水當局亦派人到西安協助家長處理就醫事宜，但亦有家長指出收到自稱當地政府工作人員和屬地派出所電話勸返甘肅，承諾多省專家組建聯合醫療救治專家組，並免去所有醫療費用。

### 市級調查

7月8日上午，甘肅省天水市聯合調查組通報稱，褐石培心幼稚園幼兒血鉛異常系後廚違規添加彩繪顏料製作食品所致。該園早餐留樣的三色紅棗發糕鉛含量為1052毫克/千克，晚餐留樣的玉米卷腸包鉛含量為1340毫克/千克，嚴重超出國家標準的0.5毫克/千克；幼稚園園長朱某琳和投資人李某芳為擴大生源、增加收益，同意後廚人員通過網路平台購買彩繪顏料，稀釋後用於部分食品製作，而顏料含鉛且包裝明確標識不可食用；截至7日22時，該園251名幼兒中血鉛異常233人、正常18人，李某芳投資管理的其他3所幼稚園採樣檢測結果均正常；公安機關以涉嫌生產有毒、有害食品罪，將朱某琳、李某芳等8人刑事拘留，對另外2人採取取保候審強制措施。

#### 質疑

在7月8日甘肅省天水市聯合調查組公布調查結果後，有部分網友質疑，若園方想要增加食物吸引力，購買價格更便宜的食用色素即可，沒有道理購買價格更貴且刺鼻的彩繪顏料。7月20日的通報回應了此疑問，稱該幼稚園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價格為5.04元/100g，較顏料價格低，但使用比較後認為摻入顏料更鮮亮。

也有網友留意到同一地區曾在2006年發生因化工廠污染導致的規模鉛中毒事件，當時天水本地與蘭州的檢測結果亦有顯著差異，與本次事件情形相似，因此懷疑本次事件實際上仍與工廠鉛污染有關，又擔憂受害者可能不局限於該園兒童。

### 省級調查

7月12日，甘肅省成立省委省政府調查組，提級調查甘肅天水幼兒鉛中毒事件，由省委省政府主要負責同志擔任組長。國務院食品安全委員會辦公室派出工作組指導督辦。

7月20日晚，甘肅省委省政府調查組發布《甘肅省委省政府調查組關於天水市麥積區褐石培心幼稚園幼兒血鉛異常問題調查處置情況的通報》。通報包括關於案件偵辦情況、關於污染源溯源調查情況、關於血鉛檢驗檢測數據調查情況、關於追責問責情況、關於醫療診治情況共五個章節。調查組確認，幼兒鉛中毒系違規添加不可食用顏料所致，幼稚園園長朱某琳也食用了添加顏料的食品，並導致其本人血鉛異常。通過對幼稚園附近及被指可能存在鉛污染的區域進行空氣、地下水、土壤採樣並檢驗，確認鉛含量並未超標。調查組還發現，天水市第二人民醫院的檢驗科對同一幼稚園連續7名幼兒先後檢出血鉛異常未能重視，並存在違規修改血鉛檢驗數據的情況；甘肅省疾控中心在檢驗過程中違規操作，導致數據失真。

根據甘肅省委省政府調查組《通報》第四節「關於追責問責情況」，天水市麥積區教育局、市場監管局、甘肅省疾控中心、甘肅省疾控中心在內的17人被立案審查調查；省衛生健康委黨組書記、主任，省衛生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長，天水市委書記，天水市委副書記、市長，天水市委常委、秦州區委書記（時任麥積區委書記），天水市政府分管教育、衛生健康工作的副市長，天水市政府分管市場監管工作的副市長，天水市麥積區委書記，天水市麥積區委副書記、區長，天水市麥積區政府分管教育、衛生健康、市場監管工作的副區長等10人被立案問責。

## 後續

受此事件影響，天水市第二人民醫院被甘肅省人民醫院全面託管，涉事的褐石培心幼稚園暫由天水市實驗幼稚園託管。當地政府發布幼兒後續治療保障方案，表示將設立專門的服務保障機構及專項基金，用於血鉛異常幼兒後續治療及服務保障。此前擔任酒泉市衛生健康委主任的張廷生接替已被立案審查調查的王文軍（原甘肅省疾控中心黨委書記）、孫建雲（原甘肅省疾控中心主任），擔任甘肅省疾控中心黨委書記、主任。

## 國際反應

聯合國兒童基金會於7月9日對此事件發表聲明，關切受影響的兒童及其家庭的身心健康，表示即使少量的鉛暴露也有可能對兒童的身心健康帶來影響，並讚賞中國政府有關部門「迅速展開調查，並及時採取措施，對受影響兒童及其家庭提供救治和心理健康支持」。