醫療疏失擴散模型

醫療疏失擴散模型（healthcare error proliferation model，簡稱HEPM）是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·瑞森（James Reason）所發表的瑞士奶酪模型的改編版本，用來說明：1. 現代醫療系統固有的複雜性，以及2. 這些系統裡面人為錯誤的歸因。HEPM解釋疏失發生的原因和會導致的不良後果的事件序列。這個模型強調組織上和外部的文化在識別、預防、緩解、和防禦措施所能發揮的作用。

## 簡介

醫療系統之所以複雜，是因為它們在結構（例如護理單位、藥房、急診室、手術室），還有專業（例如護理人員、醫生、藥劑師、行政管理人員、治療師）之上種類繁多，而關聯的要素之間能夠相互適應，並能從經驗中學習，以及改變。「複雜適應系統」（CAS）這個名詞是由在跨學科的聖菲研究所（SFI）的約翰·霍蘭德和默里·蓋爾曼兩位學者所提出。隨後，露絲·安德森（Ruth A. Anderson）、魯賓·麥克丹尼爾（Rubin McDaniels）、和保羅·西里爾斯等學者把CAS的理論和研究擴展，納入社會科學（例如教育和醫療衛生）之中運用。

## 模型概述

HEPM把瑞士奶酪模型理論用到具有複雜性質的醫療系統和集成架構之上。瑞士奶酪模型把複雜，而能自我適應的系統與多孔的瑞士奶酪切片相提並論。切好的奶酪片被稱為防禦層，用來表達這些切片在系統中的作用和功能，而這些作用和功能具有攔截和防止危險的能力。這些防禦層代表離散的位置或是組織級別，而這些位置或組織級別可能本身具有錯誤，並讓錯誤發展。保護層的功能包含四種：1）組織領導能力，2）風險監督，3）不安全做法的情況，以及4）不安全執行後的結果。

HEPM把醫院描述為具有多個防禦層，配備有維持關鍵防禦工事所需的基本要素。透過檢查防禦層的屬性，潛在的故障點，可顯示疏失發生的原因。專家們討論在CAS中對這些保護層的重要性作檢查，也把臨床醫生的心理安全列入考慮。這個HEPM把詹姆斯·瑞森的開創性理論更加擴展。

這個模型把CAS當作一種關鍵特性。這種複雜的系統有獨特的自我組織能力，同時透過非線性關係發揮相互作用，其中專業人員充當資訊處理者並與環境共同演進。醫療衛生提供者在系統中扮演不同的角色，使用不同的方法來處理資訊，以解決組織內和跨組織之間的整體性問題。

## 定義

CAS是在一個醫療衛生提供機構中，同時有多種臨床和行政代理人做非線性的交互行動，而其中的作業人員和患者是資訊處理者，全部會與環境共同演進，達到安全可靠，以患者為中心的結果。

## 參考

### 文章

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### 書籍

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## 其他文獻

### 複雜理論

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