胸腔積液

胸腔積液（pleural effusion）是胸腔內異常蓄積過量液體的現象，胸腔是環繞在每側肺臟周圍的腔隙。在正常情況下，壁胸腔（Parietal pleura）的毛細血管會以每小時每公斤體重0.6毫升的速度分泌胸腔液，並經由淋巴吸收清除，僅留下5至15毫升的液體，而有助於維持壁層與臟層胸腔（visceral pleura）之間的功用性真空狀態。胸腔內過量的液體會破壞這種功用性真空，並在流體靜力學上增加對肺部擴張的阻力，而損害吸氣功能，導致肺部完全或是部分塌陷。

有多種不同類型的液體可能會在胸腔腔內蓄積，例如漿液（水胸，hydrothorax）、血液（血胸）、膿（膿胸）、乳糜（乳糜胸），或者極罕見的尿液（尿胸）或是糞便（糞便胸，coprothorax）。在未特指的情況下，"pleural effusion"通常是指水胸。胸腔積液還可能合併氣胸（即胸腔內蓄積空氣），而導致液氣胸。

## 類型

對胸腔液有多種方法可用於分類。

依據液體來源分類：漿液（水胸）血液（血胸）乳糜（乳糜胸）膿（膿胸）尿液（尿胸）依據病理生理學分類：漏出性胸腔積液（Transudative pleural effusion）和滲出性胸腔積液（Exudative pleural effusion）

## 成因

### 漏出性

在美國，漏出性胸腔積液最常見的病因是心臟衰竭和肝硬化。腎病症候群會導致尿液中流失大量白蛋白，進而造成血液中白蛋白水平過低，並降低膠體滲透壓，這是另一種較少見的胸腔積液病因。肺栓塞曾被認為會引起漏出性積水，但近期研究顯示其屬於滲出性胸腔積液。肺栓塞引起滲出性胸腔積液的機制，可能與肺部毛細血管通透性增加有關，這是由於富含血小板的血栓釋放細胞激素或發炎介質（例如血管內皮生長因子）所致。過多的肺間質液穿過臟層胸腔並蓄積在胸腔中。

與漏出性胸腔積液相關的疾病有：

- 心臟衰竭
- 肝硬化導致的肝性水胸
- 嚴重低白蛋白血症
- 腎病症候群
- 急性肺塌陷
- 黏液水腫
- 腹膜透析
- 麥格斯氏症候群
- 阻塞性尿路疾病
- 末期腎臟病

### 滲出性

當胸腔積液已被判定為滲出性時，需要進一步評估以確定病因，應測量澱粉酶、葡萄糖、pH值與細胞計數。

- 在血性積水的情況下（例如心臟手術後，或因血液未完全排空所致的血胸），紅血球計數會升高。
- 若為食道破裂、胰臟炎引起的胸腔積液或癌症，澱粉酶水平會升高。
- 罹患癌症、細菌感染或類風濕性胸腔炎時，葡萄糖含量會降低。
- 發生膿胸時pH值會偏低（小於7.2），在癌症中也可能偏低。
- 若懷疑是癌症，會將胸腔液送去進行細胞學檢查。若檢查結果為陰性，但臨床上仍高度懷疑為癌症，則可進行胸腔鏡檢查，或是胸腔切片檢查。
- 同時也應進行革蘭氏染色和培養。
- 若可能感染結核病，應進行結核桿菌檢查（利用齊爾-尼爾森染色或Kinyoun染色法的抗酸染色法）以及分枝桿菌屬培養）。此外，也可進行結核桿菌DNA的聚合酶連鎖反應（PCR），或者檢測腺苷脫氨酶（ADA）或干擾素-γ的水平。

滲出性胸腔積液最常見的病因是細菌性肺炎、癌症（其中肺癌、乳癌和淋巴瘤約佔所有惡性胸腔積液的75%）、病毒感染以及肺栓塞。

另一個常見原因是心臟手術後，未完全引流的血液可能引發發炎反應，進而導致滲出性胸腔積液。

與滲出性胸腔積液相關的疾病有：

- 肺炎引起的肺炎旁積水
- 惡性腫瘤（肺癌或從其他部位轉移至胸腔的癌症）
- 感染（細菌性肺炎引起的膿胸）
- 外傷
- 肺梗死
- 肺栓塞
- 自體免疫性疾病
- 胰腺炎
- 食道破裂（布爾哈夫症候群）
- 類風濕性胸腔炎
- 藥物誘發型紅斑性狼瘡

### 其他/未分類

胸腔積液的其他病因包含有結核病（雖然胸腔液的塗片很少呈現抗酸桿菌陽性，但在某些開發中國家，這是胸腔積液最常見的原因）、自體免疫性疾病（例如全身性紅斑性狼瘡）、出血（通常由胸部外傷引起）、乳糜胸（最常由外傷引起）以及液體意外誤注。較少見的病因有食道破裂或胰臟疾病、腹腔內膿瘍、類風濕性關節炎、石棉所引起、間皮瘤、麥格斯氏症候群（因卵巢良性腫瘤引起的腹水和胸腔積液）以及卵巢過度刺激症候群。

胸腔積液也可能因醫療或手術干預而發生，包括使用藥物（通常伴隨胸腔液中嗜酸性白血球增多症）、冠狀動脈旁路移植、腹部手術、治療性內視鏡進行靜脈硬化劑治療、放射治療、肝臟或肺移植、安置用以治療腦積水的腦室外引流,以及中央靜脈導管的血管內或血管外置入。

## 病理生理學

胸腔液是由壁層胸腔以集體流動（bulk flow）的方式分泌，並由壁層胸腔最低垂部位（主要是橫膈膜和縱隔區域）的淋巴管重新吸收。

胸腔積液可能透過以下機制發生：胸腔腔的淋巴引流受損，因血漿膠體滲透壓降低，或肺部及周邊血壓異常升高（特別是心臟衰竭）導致液體漏出，或是由於胸腔表面通透性增加（即發炎引起的滲出）。

當胸腔受損時（例如受外傷、感染或惡性腫瘤影響），會發生滲出性胸腔積液，而當胸腔液產生過多或重吸收能力降低時，則會發展為漏出性胸腔積液。

## 診斷

胸腔積液通常根據病史和身體檢查進行診斷，並透過胸部X光得到證實。一旦蓄積的液體超過500毫升，通常就能偵測到臨床徵象，例如患側胸部運動減少、在積水處叩診呈現濁音、患側呼吸音減弱、語音共振和觸覺震顫減弱（這是一個不一致且不可靠的徵象）以及胸腔摩擦音。在積水上方肺部受壓迫處，可能會聽到支氣管呼吸音和羊鳴音。大量的積水可能會導致氣管向積水的對側偏向。一份於2009年發表於美國醫學會雜誌（JAMA）的理性臨床檢查系列（Rational Clinical Examination Series）的系統綜述，顯示傳統叩診呈現濁音對於診斷胸腔積液最為準確（綜合正向概似比為8.7，95%信賴區間為2.2–33.8），而觸覺語音震顫若沒減弱，則胸腔積液的可能性較低（負向概似比為0.21，95%信賴區間為0.12–0.37）。

### 影像學檢查

胸腔積液在標準的後前位胸部X光片（PA view）上會呈現一片不透光的白色區域。正常情況下，臟層胸腔與壁層胸腔之間的腔隙在影像上是不可見的，但當胸腔積液浸潤至這些組織層之間時，由於其密度與水相近，便能在放射影像中顯現。因為積水的密度高於肺部其他組織，它會順應重力流向胸腔腔的下部。胸腔積液的表現符合基本的流體動力學，會隨著由肺部與胸壁所構成的胸腔腔形狀而改變。若胸腔腔內同時含有空氣與液體，則會出現水平的氣液平面（air-fluid level），而不會順應肺部腔隙的弧度。側臥位胸部X光片（讓患者朝向積水側側臥）的敏感度更高，可偵測到少至50毫升的液體。相較之下，站立位胸部X光片必須在積水量達到250至600毫升時，才能偵測到積液（例如顯現出肋膈角變鈍）。

胸部電腦斷層掃描（CT）在診斷上更為準確，有助於進一步評估胸腔積液的存在、大小與特徵。此外，肺部超音波檢查的準確度與電腦斷層相近且高於胸部X光，目前已廣泛應用於床邊照護診斷。超音波的優勢在於其為安全、動態且可重複進行的影像學檢查工具。為提升超音波診斷胸腔積液的準確度，臨床上也可利用臨床上可利用迴力鏢徵象（boomerang sign）與VIP徵象（VIP sign）等影像學標記等影像標記，其中，迴力鏢徵象是指在超音波下，積液會使橫膈膜、肝臟與肺部邊緣的相對構造呈現如同迴力鏢般的銳角弧線，而VIP徵象（下後胸壁顯影徵象）則是當大量積液提供良好的聲學傳導視窗時，原本被肺部氣體遮擋的胸腔後下壁結構會突然清晰顯影。這些特徵性的影像表現，能協助臨床醫師更直觀、快速地判定積液的存在。

- 一名肺癌患者出現的大量左側胸腔積液（影像中呈現白色的區域）
- 胸部電腦斷層掃描顯示左側胸腔積液。液體受到重力影響，通常會積聚在最低處。在此病例中，由於患者採取仰臥位，液體遂沉積於後背側。
- 於超音波檢查中所見，肺部在胸腔積液區域內擴張的情形
- 細胞病理學檢體的顯微圖，顯示患者有惡性間皮瘤導致的胸腔積液。
- 於側位直立胸部X光片中所見的胸腔積液
- 於心臟後方清晰可見的胸腔積液。
- 一名印度南部男性出現的大量胸腔積液，隨後證實為血胸。

### 胸腔穿刺術

確診胸搶積液後，必須進一步釐清其病因。臨床上通常會透過胸腔穿刺術抽取胸腔液。對於新發病或是病因不明，且在電腦斷層、超音波或側臥位X光上顯示積水厚度達10毫米以上的患者，幾乎都應進行此項檢查。一般而言，唯有心臟衰竭引起對稱性胸腔積液，且未伴隨胸痛或發燒的患者，不需立即接受胸腔穿刺術。這類患者可先嘗試給予利尿劑治療，除非積水持續超過3天未見改善，否則應避免進行穿刺。進行胸腔穿刺術時，針頭會由後胸壁穿入，通常選在腋中線的第六、第七或第八肋間進針以進入胸腔。目前利用超音波引導已成為標準照護規範，能有效提升準確度並減少併發症。

抽出胸腔液後，可進行下列項目評估：

- 化學成分：包括蛋白質、乳酸去氫酶（LDH）、白蛋白、澱粉酶、pH值與葡萄糖。
- 革蘭氏染色與培養：用以鑑定潛在的細菌感染。
- 細胞計數：包括白血球、紅血球計數及白血球分類計數。
- 細胞病理學：用以篩檢癌細胞，亦可協助識別特定病原體。
- 特殊專項檢驗：依據臨床需求加做脂質、真菌培養、病毒培養、結核菌培養、狼瘡細胞（LE cell）檢測或特異性免疫球蛋白等。

### 萊特準則

醫學上對於漏出液與滲出液的臨床定義常令人混淆。簡言之，漏出液是因壓力差進行過濾而產生，此時毛細血管並未受損。而滲出液則是細胞間隙滲漏出的"發炎性液體"。為在臨床上準確區分兩者，通常會採用萊特準則（Light's criteria，由美國胸腔醫學權威理查·萊特醫師（Dr. Richard W. Light）所制定，在1972年正式發表）作為診斷依據。

漏出性胸腔積液是由於全身性因素改變胸腔內部的流體靜力學（或稱斯塔林方程）所致。斯塔林方程的組成要素包括流體靜力壓、通透性與滲透壓（即胸腔液與血液成分所產生的有效壓力），這些要素在左心室衰竭、腎功能衰竭、肝衰竭和肝硬化等多種疾病中皆會發生改變。相反地，滲出性胸腔積液則是由影響胸腔液形成和吸收的局部因素改變所引起，常見原因包括細菌性肺炎、癌症、肺栓塞及病毒感染。

利用萊特準則，將胸腔液與血清中的化學成分進行比對，能準確診斷積液病因為漏出液或滲出液。根據萊特標準，若胸腔積液滿足下列任一條件，即高度傾向為滲出性：

- 胸腔液蛋白質與血清蛋白質的比值大於0.5。
- 胸腔液乳酸去氫酶（LDH）與血清LDH的比值大於0.6。
- 胸腔液LDH數值大於血清正常上限值的0.6或三分之二。各化驗室對於血清LDH正常上限值的標準不一，常見範例如200或300國際單位/升（IU/L）。

許多研究曾對萊特準則診斷滲出液的敏感度與特異度進行評估，報告的數值通常分別約為98%和80%。表示雖然該準則相當準確，但在被判定為滲出性胸腔積液的患者中，仍有20%實際上屬於漏出性胸腔積液。因此，若患者在臨床表現上明顯傾向罹患易引發漏出液的疾病，卻被萊特準則判定為滲出液時，便需要加做其他檢查。在這種情況下，臨床上會測量血液與胸腔液中的白蛋白水平。若血清與胸腔液的白蛋白濃度差值大於1.2克/分升（12克/升），則提示該積液實為漏出液。然而胸腔液檢驗並非完美無缺，對於積液究竟屬於漏出液還是滲出液的最終判斷，不能完全依賴液體的化學分析，而必須基於對潛在病因的準確診斷。

將漏出液定義為全身性因素引起的胸腔積液、滲出液定義為局部因素引起的胸腔積液，這種傳統分類早在1940年或更早以前便已開始使用。在理查·萊特醫師承襲美國胸腔內科與重症醫學科醫生兼學者Arkot Chandrasekhar的研究，並發表里程碑式的論文之前，研究人員曾嘗試利用液體比重、pH值和蛋白質含量來區分漏出液與滲出液，但均未成功。萊特準則在統計學上對滲出液具有極高的敏感度，但其特異度表現不盡理想。近年更有研究進一步探討胸腔液的其他特徵，以協助判定積液的病理過程屬於局部性（滲出液）或全身性（漏出液），目前已有數據說明部分新興研究的結果。不過仍需謹記，萊特準則至今依舊是臨床上應用最廣泛的評估標準。

理性臨床檢查系統綜述指出，雙側胸腔積液（不論是對稱或不對稱）是心臟衰竭最常見的影像表現，心臟衰竭引起的積液中有60%呈雙側分布。當心臟衰竭相關的胸膜積液出現不對稱（如單側積水，或其中一側量較多）時，通常右側比左側更容易受到波及。

圖中所示的器械形狀相當精確，然而目前多數醫院已改為使用安全性更高的拋棄式套管針。由於此類器械均為一次性使用，不僅能始終保持鋒利，也能大幅降低患者發生交叉感染的風險。

### 水胸

水胸是胸腔積液的同義詞，指液體蓄積在胸腔腔中的狀態。這種情況最常繼發於心臟衰竭，是由於肺部內的流體靜力壓升高所致。較少見的情況是，水胸可能發生在10%的腹水患者中，這被稱為肝性水胸。在末期肝衰竭中，肝性水胸通常難以處置，且往往對常規治療沒有反應。

水胸的治療之所以困難有幾個原因。雖然需要糾正潛在的疾病，但水胸的根源往往是末期肝病，通常只能透過器官移植來根治。此時不應置入胸管。其他措施例如經頸靜脈肝內門脈系統靜脈分流術（TIPS）手術更為有效，因為它們能針對水胸的病因進行治療，但可能會帶來像是導致肝性腦病惡化等併發症。

## 治療

治療取決於胸腔積液的潛在病因。

治療上，有時僅進行治療性胸腔穿刺術便已足夠。然而，較大量的積水則可能需要置入胸腔引流管，（如豬尾巴引流管（pigtail catheter）或手術胸腔引流管（Surgical chest tube））。在管理此類胸管時，確保管路不發生阻塞或凝塊非常重要。若在液體持續產生的情況下胸管發生堵塞，將導致拔除胸管時體內仍有殘留液體。這些積液可能會引發併發症，例如積水壓迫肺部導致肺塌陷，進而引起缺氧，或是因組織瘢痕化而導致纖維胸。

肋膜黏連術的失敗率可高達30%。另一種替代方案是安置PleurX或Aspira兩種商用品牌的長期留置型胸腔導管。這是一種帶有單向閥的15法式單位（Fr）胸管，患者或照顧者每日可將其連接至簡單的真空瓶中，抽取600至1,000毫升的液體，且可天天重複進行。日常不用時，將導管蓋上即可。這種設計讓患者能夠出院休養。對於惡性胸腔積液患者而言，只要符合適應症，此方法能讓他們在居家狀態下繼續接受化學治療。通常情況下，該導管會留置約30天，待胸膜腔發生自發性胸膜固定後即可將其拔除。

結核性胸腔積液是肺外結核常見的表現形式之一。其治療包含抗結核藥物治療（ATT）。目前推薦的抗結核標準療程為：前兩個月聯合使用異菸肼、利福平、乙胺丁醇與吡嗪醯胺，隨後四個月則維持使用異菸肼、利福平及乙胺丁醇。

## 參見

膿胸心臟衰竭胸腔疾病氣胸肺栓塞肺底胸腔積液胸腔穿刺術

## External links

- Pleural Effusion Images from MedPix

## 基本資料

- 日語原文：胸腔積液（Pleural effusion）
- 醫學專科：胸腔醫學
- 日語原文：Hydrothorax