骨內給藥

骨內輸液（intraosseous infusion，簡稱 IO）是將藥物、液體或血液製品直接注入骨髓的過程。此種輸液法為進入患者的全身靜脈系統，提供一個不會塌陷的入口。骨內輸液能讓給予的藥物和液體直接進入人體血管系統。在緊急情況下若無法迅速建立首選的靜脈注射（IV）途徑時，經由骨內途徑給予液體和藥物是一種替代方案。

透過靜脈注射途徑輸液的做法自1830年代便已出現，而到1922年，美國生理學家塞西爾·K·德林克等人發現骨骼（特別是胸骨）在緊急情況下也能用作給藥途徑。

醫學界臨床上於1940年首度成功透過胸骨進行輸血，使人類對骨內給藥的認識邁進一步。隨後在1941年，任職於湯瑪斯傑佛遜大學的托坎廷斯（Tocantins）與奧尼爾（O'Neill）發表一項里程碑式的研究。他們利用兔子進行實驗，將液體直接注入其長骨骨髓腔中，結果證實：注入骨髓的藥物和液體，其吸收速度與直接進行靜脈注射幾乎完全一樣快。隨後開展的人體臨床試驗主要使用胸骨體或胸骨柄來建立通路。美國麻醉學家埃馬紐埃爾·帕珀等人此後繼續為骨內給藥進行倡導、研究並取得進展。當帕珀證實使用骨髓空間輸注靜脈液體與藥物能取得相當的成效後，骨內輸液在第二次世界大戰期間得到普及，用以預防士兵因失血性休克而死亡。

二戰期間骨內輸液在戰地中相當盛行，但它在1980年代前並未被視為急救的標準做法，且僅用於兒童。隨著技術進步，簡化操作技術，且其引發血流感染等併發症的風險低於外周通路，多年來成人使用骨內通路的替代方案也逐漸增加。今日遇到無法及時建立靜脈通路的情況時，高級心臟血管救命術（ACLS）與兒童高級救命術（PALS）的急救流程中均推薦使用骨內輸液。

## 適應症

骨內通路適用於緊急狀況，例如患者遭遇休克、心跳驟停、嚴重脫水 或是嚴重消化道出血等重大創傷。骨內通路在急救情境下能提供最迅捷的途徑，用以快速輸注所需的藥物與液體。對於遭受嚴重創傷且血壓不足的患者，骨內途徑的成功率是外周靜脈途徑的兩倍。

除上述緊急情況外，骨內通路通常是在無法順利建立外周靜脈、或面臨置管延誤時的替代選擇。其餘的適用時機還包括有：配合放射檢查注射所需的顯影劑，以及採集血液樣本以供化驗室檢驗分析。至於臨床上導致外周靜脈打不進去或嚴重延誤，進而必須改用骨內途徑的情況，則常見於嚴重燒傷、全身水腫、過往有靜脈注射藥物史、肥胖以及血壓極低等的患者。

## 禁忌症

能夠及時建立足夠的外周靜脈通路，則不應使用骨內通路。其餘禁忌症還包括：

- 預計置管部位的骨骼發生骨折。
- 預計置管部位周圍的組織遭受灼傷。
- 預計置管部位患有蜂窩組織炎或其他類型的皮膚感染。
- 患有成骨不全症（又稱玻璃娃娃或易碎骨病）。
- 患有骨質疏鬆症。
- 患有骨髓炎。
- 患有骨硬化症。
- 患有骨質減少。
- 近期接受過骨科手術，以及`
- 近期曾在同一塊骨骼上嘗試置管但失敗。

## 操作程序

當傳統血管通路建立困難，或可能導致緊急給藥延誤時，無論成人或兒童皆可實施骨內輸液。骨內通路位點的使用時限為24小時，一旦成功建立靜脈通路就應儘快將其移除。若使用時間過長（超過24小時），將增加罹患骨髓炎（骨骼感染）的風險。

操作時，穿刺針會穿透堅硬的骨皮質進入柔軟的骨髓腔，而使藥物與液體能直接注入全身血管系統。骨內針需與注射部位保持90度垂直，並透過手動推力、衝擊力或動力驅動推進。每種骨內輸液器械都有其指定的植入部位，其中最常見的是脛骨近端上側的內前方，因該處緊貼皮膚下方且極易定位。其他植入部位則包括股骨前側、髂嵴上部、肱骨近端、脛骨近端、脛骨遠端及胸骨（胸骨柄）。雖然靜脈注射在院前急救中仍是給藥的首選管道，但成人骨內通路的應用已日益普及。美國心臟協會自2010年起便不再推薦透過氣管插管（ET）給予復甦藥物，除非是完全無法建立靜脈或是骨內通路時的最後手段。主要是因為氣管內管的藥物吸收效果較差，且目前仍無法確定其最佳給藥劑量。骨內給藥如今已廣泛應用於全球民用與軍用的院前緊急醫療服務（EMS）系統中。

骨內通路的藥物吸收率與靜脈通路大致相同，同樣可用於輸液復甦。例如在心跳驟停期間，若無法建立靜脈通路，便可經由骨內途徑給予碳酸氫鈉。骨內輸液的流速極高，最高可達每分鐘125毫升，這類高流速主要是透過加壓袋將液體直接推進骨骼來實現。不過大劑量的骨內輸液往往伴隨劇烈疼痛。針對意識清醒的患者，臨床上會施予1%的利多卡因以緩解大劑量輸液所帶來的疼痛感。

## 併發症

骨內輸液也存在一些潛在的併發症，與任何醫療操作一樣。在研究人員泰勒（Tyler）等人的發表的一項綜述中，針對納入研究的資料檢視，發現與骨內輸液相關的總體併發症發生率低於1%（0.9%）。包括有：

- 穿刺設備引起的骨折。
- 導管錯位，而可能導致藥液外滲。
- 因穿刺設備針頭在骨中折斷而導致的骨骼與組織損傷。
- 腔室症候群。
- 骨髓炎，及
- 兒童群體中的骺板損傷。

事實上，許多潛在的併發症都能透過簡單的措施來預防，例如掌握正確的置管技術，並在可行時儘快切換為靜脈注射，以縮短骨內輸液的時間。針對骨折這類併發症，則可透過採用現代技術，並對骨內通路操作進行更定期的培訓來減少發生機率。在各類併發症中，藥液外滲可能會引發更嚴重的腔室症候群。若要降低此風險，醫務人員必須定期檢查置管部位是否腫脹，因為腫脹往往表示導管已經移位。此外，避免在48小時內重複穿刺同一塊骨骼也能有效預防此問題。雖然骨髓炎的發生率極低（小於1%），但若在穿刺時嚴格落實無菌衛生操作並使用現代設備，就能進一步降低感染風險。至於兒童患者常見的骺板（生長板）損傷，則可透過加強醫務人員的培訓，使其能精確判斷正確的下針點來加以避免。

## 使用器械

骨內輸液器械可協助快速且安全地進入血管系統以進行液體與藥物給予。醫療專業人員在接受適當的教育與培訓後，可透過使用經美國食品藥物管理局（FDA）批准，使用時間達24小時的多款器械之一，透過骨內途徑建立血管通路。目前有幾種經FDA批准的骨內輸液設備，按其作用機制分類如下：

- 動力驅動器：由Arrow Teleflex公司生產的EZ-IO。
- EZ-IO器械是一款像傳統電鑽與鑽頭一樣工作的小型器械，由一個可重複使用的電池驅動的驅動器和一個拋棄式中空骨內針組成。扣動扳機後，骨內穿刺針便會以預設長度進入骨髓腔，操作時無需施加任何壓力。FDA已批准在脛骨近端和肱骨頭使用EZ-IO。
- 彈簧加載式：骨骼注射槍（Bone Injection Gun，BIG）與Pyng Medical Corporation出品的器械 - FAST 1（First Access for Shock and Trauma）。
- FAST 1的彈簧加載式設備專為成人的胸骨使用而設計。FAST 1由探針中的多個針頭組成，一旦施加手動壓力就會穿透胸骨柄。
- 骨骼注射槍（BIG）器械是一款小型的塑料拋棄式彈簧加載設備，配有扳機，可將骨內穿刺針射入穿刺部位（通常位於脛骨近端）。
- 手動/人力驅動：自骨內給藥問世以來，中空鋼製的手動穿刺針便一直沿用至今，其構造包含一支用來輔助進針的可拆式套針。雖然成年人密實的骨骼限制手動針的應用，但因其具備安全且易於操作的特性，醫療人員在接受培訓後，常將手動設備用於兒童患者。目前市面上最廣泛使用的三款產品為：
- Cardinal Health公司出品的Jamshidi/Illinois穿刺針。
- Cook Critical Care公司出品的螺紋Sur-Fast針，以及
- 同為Cook Critical Care公司出品的Dieckman改良針。

每種器械的作用機制不同，但都能夠實現快速建立血管通路，其植入時間與靜脈給藥途徑相當。

## 特定患者群體

### 小兒科

一項針對靜脈注射、肌肉注射與骨內給藥途徑的對比研究指出，在為兒童給予麻醉藥物時，骨內途徑的療效與靜脈注射相當，且表現優於肌肉注射，是更理想的首選方法。

在兒童動手術需要麻醉時，如果遇到一般針頭打不進血管（靜脈注射）、粗導管放不進大靜脈（中心靜脈導管置管），或是連割開皮膚都找不到血管的極端情況，骨內輸液就是極為常見的替代給藥管道。當危重症患者需要快速、高效且安全地給藥時，骨內途徑是極佳的選擇。

不過，將骨內針植入意識清醒的患者體內時可能會伴隨劇烈疼痛。對兒童患者而言，若是在非緊急情況下進行操作，多數不回進行事前麻醉，而是透過分散其注意力並固定其肢體，以利操作。臨床上，骨內輸液主要適用於面臨生命危險的緊急情況，例如心跳或呼吸驟停、急性休克、失溫症，或是患者因肥胖、全身水腫、灼傷等因素導致血管極難建立時。

在部位的選擇上，兒童使用骨內途徑的首選部位依序為脛骨遠端、脛骨近端和股骨遠端。其中脛骨遠端因易於觸及且最為可靠，是臨床上的第一選擇。而根據具體操作需求，骨內途徑會搭配多種針頭使用，包括標準鋼製皮下注射針、蝴蝶針（butterfly）、脊髓針、環鑽針（trephine）、胸骨針和標準骨髓針等，並以短針柄的針頭更具安全優勢。在針頭規格方面，不滿6至8個月大的嬰兒通常使用18號針頭。8個月以上的兒童則使用15號或16號針頭。多項臨床研究也證實此技術的優勢。研究人員格萊瑟（Glaeser）等人發表的的研究報告指出，接受骨內通路的患者比接受外周或中心靜脈通路的能更快速、順利地建立給藥管道。另一項由研究人員菲奧里托（Fiorito）等人進行的研究，則探討危重病童在轉運過程中建立骨內通路的安全性。結果顯示骨內途徑的使用相當安全，針頭置入的成功率達78%，且僅有12%的病例出現併發症。

最後，在臨床應用時仍須注意相關限制。兒童使用骨內輸液的禁忌症包括骨骼疾病（如成骨不全症和骨硬化症）以及骨折，與成人類似。此外，若預計置管的部位患有蜂窩組織炎、燒燙傷或有其他感染情形，也同樣列為禁忌。

## 基本資料

- 專科：急診醫學
- MeshID：D017148
- eMedicine：80431