電子健康紀錄

電子健康紀錄，又稱電子健康檔案，簡稱EHR (electronic health record)，是電子化的個人健康紀錄（病歷、心電圖、醫療影像等），電子健康紀錄可以經由電腦或網路存取，可以包含現今與過去個人的健康資訊。除此之外，電子健康紀錄也能夠包括醫學相關的參照資料、醫療處置、藥物使用、人口統計資料、其他與非醫療的管理資料等等。然而，一個理想的電子健康紀錄系統，現今還沒有一個軟體或是供應商所能夠建置出來。

## 術語

電子健康記錄(EHR)，電子患者記錄(EPR)和電子醫療記錄(EMR)經常混用，但三者各自有明確的定義。作為一個新近概念，電子健康記錄是指患者或群體電子健康資訊的縱向集合；而電子醫療記錄則是醫院或醫療場所創建的患者檔案，可作為電子健康記錄的數據源。個人健康記錄(PHR)則是記錄個人醫療數據的電子應用程式。

## 現今使用中的病歷（電子與非電子）

現今有許多電子化的病患照護紀錄相關的定義，而且彼此之間都有相互重疊的部份。電子健康記錄或是電子病歷這兩個名詞，現在都已經被廣泛的使用，而且在一般情況下，這兩個名詞可以代表同義。然而，在醫學資訊學與病歷相關的組織中，這兩者仍有差異。

### （紙本）醫療紀錄

病歷一般可代表為個人的健康記錄與報告文件，更精簡的說，是記錄個人健康資訊的紙張圖表或文件夾。而由於每個醫療場所都使用這些醫療文件，一個病患可能在不同的醫療院所或是單位會留下零散的資料與檢驗結果。為了將這些分散的資料整合，以求能夠方便的統一與更新這些資料，是一種很困難的工作。

並且，根據1999年Institute of Medicine (IOM)的報告，手寫的診療報告與醫令文件、沒有經過統一的醫療詞彙以及潦草的字跡，會導致診療作業的錯誤。該報告也提出，應該快速的導入電子病患紀錄、電子醫令、以及電腦化與網路化的資訊系統，能夠協助診療決策，以減少診療錯誤的機率。

### 個人健康紀錄

個人健康紀錄（Personal health record, PHR）為一種醫療資訊記錄，為病患個人或是非專業醫療人員所持有。而個人健康紀錄的來源包括病患本身的記錄、醫師的記錄、醫院與檢驗室的記錄、法律文件、委託書以及保險文件等等，它的格式可以是紙本、電子媒體、或者兩者兼具。

許多組織如美國健康資訊管理協會（American Health Information Management Association, AHIMA）鼓勵個人持有完整的個人健康記錄，因為一些醫師所無法取得（或難以取得）的個人健康資訊，如病患的運動習慣、飲食偏好、藥草使用、傳統醫療、家中檢測出的血壓與血糖等資料，都能夠由個人健康記錄中取得。而根據AHIMA的資料，40%的美國成人都有保存一部分的個人健康記錄。

### 電子病歷

電子病歷（Electronic medical record, EMR）為病患電子化的病歷文件，其中有以下的文件種類或功能：

- 病患個人資料
- 病史、健康與疾病的檢驗與病程報告
- 藥物使用、過敏與免疫史
- 檢驗檢查排程、取得檢驗檢查報告的功能
- 能顯示X光照片或MRI等醫療影像
- 醫囑功能、並且可以提供病患安全的功能減少診療的副作用
- 針對特定疾病提供實證醫學建議，即臨床實務指引
- 約診排程
- 醫療費用的賠償與支付功能
- 可提醒病患繼續未來的看診、檢驗與其他預防性的診療

電子病歷藉由整合以上的文件或功能，使得病患之健康資訊能夠為其他醫院內部資訊系統使用，例如醫療費用支付子系統(模組)、掛號與檢查提醒系統，都需要病患的帳號與地址等資料。並且電子病歷的相關軟體，也需能夠讀取其他資訊系統所產出的病患健康資料，能以電子格式增加新資料。此外，電子病歷必須的存取必須能夠滿足安全性、私密性，文件的保存也需符合法律上的要求。

一般而言，電子病歷多由單一醫療提供者(如醫師)或單位(診所或醫院)所製作與維護，雖然電子病歷的資料也可從其他來源取得(如其他醫院的醫院資訊系統)，但是病患可能也可以利用簡化的存取與更新機制，藉由網路通訊，來擁有部分的電子病歷。

### 連續照護紀錄

連續照護紀錄（Continuity of Care Record, CCR）是一種核心資料集，主要是關於病患時間性的健康照護資料。它主要由開業醫師所製作的健康資訊紀錄，以便讓病患到下一個醫師看診所方便使用。連續健康紀錄主要包括病患的健康狀況的摘要（例如：主訴、使用藥物與過敏紀錄）以及病患保險、預立指示、照護文件與照護計畫建議等，也包括了病患的識別資料與連續健康照護紀錄的目的。連續健康紀錄可由紙張或是電子紀錄、展示與傳送，然而，為了連續健康紀錄的大量使用，電子化的連續健康紀錄應以結構化的電子格式所製作，以便由電子健康記錄系統所交換。因此為了保證電子化的連續健康紀錄的可交換性，XML的標準可利用來製作連續健康紀錄的結構化電子格式。

### 電子健康紀錄

電子健康紀錄（Electronic Health Record, EHR）整合了不同來源的病患健康資訊，其中也包括病患所有的電子病歷，病患的醫療照護者可由不同地點來存取。理想上，電子健康紀錄應該具有持續性即時更新的特性，有許多形容詞來形容電子健康紀錄，例如：互動性、互用性、安全性、即時性與點照護。電子健康紀錄也能夠提供非醫療用途的使用，例如（醫療）品質改善、結果匯報、（醫療）資源管理與公共健康之用。

## 標準

雖然現今還沒有一個完整的電子健康紀錄標準被訂定出來，但是已有許多的健康資訊標準是與電子健康紀錄有關，列示如下：

- ASTM Continuity of Care Record - 為一種根植於XML的個人健康摘要標準，連續健康紀錄可藉由這個標準，由不同的電子病歷或電子健康紀錄系統建立並讀取出來，並且也能夠與其他不同系統間相互運作。
- ANSI X12 (EDI)
- CEN - CONTSYS (EN 13940)
- CEN - EHRcom (EN 13606)
- CEN - HISA (EN 12967)
- DICOM
- HL7
- IHE
- ISO - ISO TC 215
- openEHR

## 標準制定組織

美國 :現今在美國已經有許多非營利性的組織，試圖對電子健康紀錄制定標準，例如ASTM International、Health Level 7與Healthcare Information and Management Systems Society(HIMSS)等等。而Certification Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT)這個私人非營利組織，則是進行電子健康紀錄與醫療資訊的交換，建立評估與認證的標準。

其他國際組織 :在歐洲，電子健康紀錄標準則是CEN的TC/251。同時ISO的TC215是根據其他標準組織所建立出的標準。CEN/TC 251主要是制定電子健康紀錄系統間的相容與互通性。openEHR基金會則是建立與出版電子健康紀錄的規格，與開放源電子健康紀錄的建置，現今主要為澳洲與部分的歐洲國家所使用。在加拿大，Canada Health Infoway則是主要協助發展與導入個人健康紀錄的重要組織。

## 電子健康紀錄相關議題

2006年，電子健康紀錄與其他醫療資訊技術（health information technology, HIT），例如電腦醫令系統，在美國的導入仍是相當少數。低於10%的美國醫院使用了醫療資訊技術，而僅有16%的主治醫師使用電子健康紀錄。自從1950年代以來，仍有大部分的醫療資訊交換還是使用紙本。健康產業也僅花費收入的2%來投資使用醫療資訊技術，與其他資訊密集的產業（例如金融業）動輒投資約收入的10%相比仍嫌太少。

因此，在電子健康紀錄的使用與投資，主要的障礙與相關議題，為以下幾點：

### 互操作性

在醫療產業中，互操作性（interoperability）指的是不同的資訊系統與應用程式軟體間可以相互溝通，可以相互正確地、有效率地與持續性的交換資料，並且交換的資料可以在不同的資訊系統間被使用。

在美國，建立電子健康紀錄的互操作性，是構成美國國家健康資訊網（National Health Information Network, NHIN）重要核心。

## 導入現況

### 美國

儘管電子醫療記錄伴隨電腦化醫囑錄入系統(Computerized Physician Order Entry, CPOE)已存在30餘年，截止2006年具有全面集成系統的醫院仍低於10%。在2008年DesRoches et al.對4484名醫師(反饋率62%)的調查顯示，83%的醫師(16%已經購買但尚未裝配)，80%的初級護理醫師，以及86%的非初級護理醫師並不具備電子健康記錄。2009年國家健康統計中心舉行的對5200名醫師的全國門診醫療護理調查(反饋率70%)顯示51.7%辦公室工作的醫師並未使用任何EMR或EHR系統。

### 臺灣

根據中華民國行政院衛生署於2005年台灣醫療院所使用電子病歷的調查（醫院部分普查538家，診所部分抽查4033家），臺灣的醫院使用電子病歷的情況相當普及。儘管臺灣醫療院所間交換電子病歷的案例仍相當少，主要仍是實驗性或是部份性的電子病歷交換，而且醫療健康紀錄尚未完全電子化，電子健康紀錄的推廣，是臺灣公共衛生政策的重要的一環。

## 外部連結

- CEN TC/251 home page
- HL7's EHR Technical Committee's home page
- EHR HIMSS 關於電子病歷的介紹
- openEHR Foundation home page
- Canada Health Infoway home page
- GPLMedicine
- Electronic Medical Records
- open source EHR system from Harvard