骨關節炎

骨關節炎（osteoarthritis，OA）又稱退化性關節炎（degenerative arthritis），是由多種因素引起的關節軟骨破壞，以及關節邊緣和軟骨下骨（subchondral bone）反應性增生的退行性關節炎。以往某些學者稱此病為骨關節病（osteoarthrosis），以強調其主要是力學因素而非炎症因素引起的慢性關節病，但由於分子生物學的進步，已發現許多軟骨、骨和滑膜釋放的炎症介質也是造成此病的主要原因，是長期受生物化學和生物力學不良作用的結果。

此種關節病變常見症狀是關節疼痛或僵硬，初次發病常僅見於運動之後但發病次數會隨時間增加；其他症狀包含關節腫脹、關節活動度降低，若進犯背部，則可能導致四肢無力或麻木。好發患病部位為手指末梢關節、拇指根部、頸部、下背部、膝蓋及臀部。骨關節炎常好發於特定一側，另一側則較少發生；常常會延續多年，可能會影響到日常生活或工作，骨關節炎與其他關節炎不同，僅會侵犯關節，而不會進犯其他組織。骨關節炎是中老年人軟骨丟失的最常見原因。

病因包含先前關節有受傷過、關節發育異常、遺傳等因素，風險相對較高的族群包含體重過重、長短腿、因工作而使關節長期承受高度壓力者等。一般認為機械性壓力或低度發炎乃造成骨關節炎的元兇，患者的關節軟骨流失，進而磨損關節下的硬骨；骨關節炎會使運動時疼痛讓關節難以運作，可能導致肌肉流失。確診通常是依病徵、症狀、醫學影像判定，偶爾會需其他檢測來確定是否有其他問題或釐清其他症狀；骨關節炎不像類風濕性關節炎，前者的關節通常既不會發熱也不會發紅，而後者主要是一種發炎性關節炎。

治療方法包含運動、減輕關節負擔、參與相關支持團體，使用止痛藥等，減輕關節負擔的方式包含多休息、使用拐杖以及護具，過重患者可能可以透過減重改善，有疼痛症狀可服用可優先使用普拿疼，若無效則可使用萘普生及布洛芬等非類固醇消炎藥（NSAIDs）；鴉片類藥物則具有成癮性，通常僅在短期療程中使用。如果上述治療都無法緩解疼痛對日常生活的影響，接受人工關節置換術或許會有幫助。人工關節一般可使用10至15年。

在患有膝蓋或臀部關節炎的患者中，骨關節炎最為常見，約佔總人口的3.3%，影響約2.37億人，在超過60歲的男性患者中佔10%，超過60歲的女性患者中佔18%。骨關節炎也佔失能調整生命年的2%。澳洲約有190萬名患者，而美國則擁有約3000萬至5250萬名患者而兩性患病比率皆會隨年齡層升高而愈見普遍。

## 病因

由於滑液關節的滑液（關節液）減少，導致原本應該充當骨關節中作為軟墊的軟骨不正常磨擦，造成破壞與退化。當軟骨退化後，便無法保護骨頭表面，在行走或站立時，身體重量使到退化的關節更加疼痛，因此減少運動，肌肉跟隨萎縮，並且韌帶也可能變得鬆弛。以下原因可導致骨關節炎：

原發性骨關節炎：

- 年齡：>70%出現在75歲年老者，85%發生在75~79歲
- 撕裂

繼發性骨關節炎：

- 外傷：運動傷害、骨折、脫臼、關節手術
- 肥胖
- 免疫缺乏病人：如AIDS、低丙種球蛋白血症
- 基因：Col11A1（細胞外基質）、COL2A1（第二型膠原蛋白）、Chrom 19（軟骨型態）、 MCFL（疼痛知覺）、 CHST11（軟骨型態）、 GDF5（TCF-alpha訊息）、 Chrom7Q22 基因
- 發炎：類風濕關節炎、痛風、焦磷酸鈣沉積疾病、關節感染
- 骨頭疾病：柏哲德氏症
- 藥物：皮質類固醇藥物治療導致骨頭壞死、注射不溶物進入關節

## 病理機轉

滑膜性關節（synovial joints）裡的一項組成：軟骨細胞，合成基質以及消化老化細胞或物質，亦會分泌非活化降解酶於基質中與酵素抑制劑，使關節中基質的合成和代謝呈現動態平衡。當異化酶（catabolic enzyme）被活化，抑制劑產生減少，基質被分解的速度便加快。細胞激素（像是IL-1和TNF）也會啟動降解路徑。

當某些目前尚未清楚的生化因素、機械因素誘導軟骨細胞改變其基因表現而大量製造發炎細胞激素和matrix metalloproteinases（MMP）（尤其是ADAMTS-5 和 膠原蛋白酶）— 分解軟骨基質中相當關鍵的酵素。

而後，滑膜中的巨噬細胞和MMP開始分解膠原蛋白、蛋白聚糖，並釋放前發炎細胞激素（像是TNFα , IL-1, IL-6），IL-1β與軟骨細胞表面上的受體結合6，釋放MMP和抑制製造第二型膠原蛋白，因此加速分解軟骨；TNFα 誘導軟骨細胞合成PGE2和NO。在這過程中，位於軟骨深層的軟骨細胞會開始增生和大量製造基質，以維持恆定，但最終仍無法超越分解的速度。這樣的過程導致關節中細胞外基質的水含量上升，蛋白聚糖含量下降，軟骨也因為漸漸被分解而弱化，也因為血管生成抑制素合成降低和VEGF合成，使得血管伸入關節內，此外，軟骨細胞開始凋亡。

軟骨的減少帶動軟骨下骨開始變動，在生長因子和細胞激素的刺激下，成骨細胞和破骨細胞被活化，導致新生骨頭，增厚和僵硬軟骨下板、軟骨骨化。

## 分類

- 原發性 指發病原因不明，患者沒有創傷、感染、先天性畸形病史，無遺傳性缺陷，無全身代謝及內分泌異常。多見於50歲以上的中老年人。
- 繼發性 指由於先天性畸形，如先天性髖關節脫位；創傷，如關節內骨折；關節面後天性不平整，如骨的缺血性壞死；關節不穩定，如關節囊或韌帶鬆弛等；關節畸形引起的關節面對合不良，如膝內翻、膝外翻等原因，在關節局部原有病變的基礎上發生的骨關節炎。

## 症狀

疼痛（且疼痛會隨關節的使用而加劇）、晨間僵硬、有骨骼相互摩擦的關節或是嘎吱作響、關節活動受限、關節膨大（Heberden’s and Bouchard’s nodes）、半月板撕裂

## 治療

物理治療：

適當的運動（例如游泳），維持並恢復肌力，尤其在手術後。使用裝具

居家治療：

於家中加裝無障礙設施。

藥物：

- 口服非類固醇消炎止痛藥（NSAID）和環氧合酶COX-2抑制劑：
- 萘普生：毒性低，可給老年者服用
- 雙水楊酯
- 布洛芬
- 美洛昔康
- 醋氯芬酸：宣稱可以促進關節修復
- 局部服用非類固醇消炎止痛藥（NSAID）：臨床研究結果顯示，外用NSAID的效果稍差但各種副作用少得多，不過仍有刺激皮膚的可能。
- 雙氯芬酸: 第一線用藥
- 可待因：第二線用藥
- 二氫可待因：第二線用藥
- 曲馬多：第一線用藥
- 關節內注射
- 類固醇：滑液囊發炎是骨關節炎疼痛的主因，故局部注射抗發炎藥物可以有效的止痛。但在臨床試驗中，類固醇的止痛效果雖然不錯但效果持續時間只比安慰劑組多2週左右，因此頂多用在短期止痛。
- 玻尿酸：與安慰劑相比，玻尿酸注射對膝關節炎沒有幫助，但增加後續疼痛風險。踝關節炎方面，證據尚不清楚。
- 皮質類固醇：第一線用藥，只能短暫使用，長期使用具危險性
- 對乙醯氨基酚加上可待因或二氫可待因
- 度洛西汀：第二線用藥、紓解長期疼痛的憂鬱
- 賀爾蒙替代療法：有致癌風險
- 辣椒素：第一線用藥、降低物質P，但會刺激黏膜
- 乙醯氨酚：是處理疼痛的第一線用藥，只有止痛效果而無抗發炎作用，但副作用較輕微。

手術：嚴重，無法控制的疼痛與嚴重功能損失時用

- 關節置換術
- 關節鏡清創
- 關節融合術：可以減輕疼痛，但關節活動會受限
- 切骨術：移除壞死組織
- 軟骨細胞移植

控制體重

## 預防

預防包括控制體重、運動時注意保護關節，勞逸結合，防止關節過度磨損。

## 參見

- 內側磨擦症候群（Medial Abrasion Syndrome, MAS）
- 拇趾滑液囊炎（bunion）

## 外部連結

- American College of Rheumatology Factsheet on OA
- Arthritis Foundation
- National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases
- 膝關節保健必知

## 基本資料

- 醫學專科：風濕病學、矯形外科
- 異名：退化性關節炎
- 症狀：關節痛、僵硬、關節積液，關節活動度減低
- 藥物代謝：數年
- 病因：關節舊傷、關節及肢體發育異常、遺傳因素
- 風險：體重過重，長短腿、從事會增加關節負荷的職業
- diagnosis：根據症狀
- 管理層：運動、減低關節負荷、支持團體、鎮痛藥、關節置換術
- 頻率：全群體：3.3% （2015年） 40歲以上：23%（2020年） 85歲以前的終生風險：45%（2020年）