乳過敏

乳過敏是對奶（尤指牛奶）及相關乳製品中一種或多種蛋白質的不良免疫反應。症狀可能需要數小時至數天才能顯現，包括異位性皮膚炎、食道發炎、涉及小腸的腸病以及涉及直腸和結腸的直腸結腸炎。乳過敏在嬰兒期的發生常與其他過敏性疾病的發展有關，如異位性皮膚炎、過敏性鼻炎和氣喘，此過程被稱為「過敏進行曲」。此外，也可能發生快速的全身型過敏性反應，這是一種潛在的致命情況，需要使用腎上腺素等措施進行治療。

在美國，90%的食物過敏反應由八種食物引起，其中包括牛奶。認識到少數食物是大多數食物過敏的元兇，促使各國要求在食品標籤上顯著標示這些常見過敏原，包括乳製品。免疫系統的功能之一是通過識別外來蛋白質來防禦感染，但它不應對食物蛋白質產生過度反應。加熱牛奶蛋白可能使其變性，失去其三維結構和過敏性，因此含有乳製品的烘焙食品可能被耐受，而新鮮牛奶則會引發過敏反應。

此病症可通過避免食用任何乳製品或含有乳製品成分的食物來管理。對於易發生快速反應（IgE介導的乳過敏）的人來說，引發過敏反應的劑量可能低至幾毫克，因此這些人必須嚴格避免乳製品。除了巴西以外，沒有任何國家強制要求標示食品中微量牛奶或乳製品的存在。

乳過敏影響2%至3%的嬰幼兒。為降低風險，建議嬰兒在引入牛奶前，應純母乳餵養至少四個月，最好是六個月。如果有乳製品過敏的家族史，可以考慮使用大豆嬰兒配方奶粉，但約有10%至15%對乳過敏的嬰兒也會對大豆產生反應。大多數兒童會隨著年齡增長而擺脫乳過敏，但約有0.4%的人此狀況會持續到成年。口服免疫療法正在研究中，但其益處尚不明確。

## 症狀與體徵

### 快速與延遲反應

食物過敏可根據其機制分為快速發作（症狀在幾分鐘到一兩小時內出現）、延遲發作（長達48小時）或兩者結合。差異取決於所涉及的白血球類型。B細胞是白血球的一個子集，能快速合成並分泌免疫球蛋白E（IgE），這是一種與抗原（外來蛋白質）結合的抗體。因此，立即性反應被描述為IgE介導的。延遲性反應涉及由B細胞、T細胞及其他白血球啟動的非IgE介導免疫機制。與IgE反應不同，血液中沒有特定的生物標記分子循環，確認過敏是通過從飲食中去除可疑食物，並確定症狀是否因此消散來實現的。

### 症狀

IgE介導的症狀包括：皮疹、蕁麻疹、口腔、嘴唇、舌頭、喉嚨、眼睛、皮膚或其他區域的搔癢、嘴唇、舌頭、眼瞼或整個臉部的腫脹、吞嚥困難、流鼻涕或鼻塞、聲音沙啞、喘鳴、呼吸困難、腹瀉、腹痛、頭暈、昏厥、噁心和嘔吐。過敏症狀因人而異，也可能因事件而異。當呼吸道或血液循環受到影響時，嚴重的過敏危險便可能開始。前者可由喘息、呼吸道阻塞和發紺來表示，後者則由脈搏微弱、皮膚蒼白和昏厥來表示。當這些症狀出現時，這種過敏反應被稱為全身型過敏性反應，這種情況發生在IgE抗體參與其中，且身體未直接接觸食物的區域也受到影響並表現出嚴重症狀時。若未經治療，可能進展為血管舒張、稱為過敏性休克的低血壓狀況，極少數情況下會導致死亡。

### 非IgE介導的症狀

對於乳過敏，非IgE介導的反應比IgE介導的反應更常見。某些症狀如血管性水腫或異位性濕疹的存在更可能與IgE介導的過敏有關，而非IgE介導的反應則表現為腸胃道症狀，無皮膚或呼吸道症狀。在非IgE介導的乳過敏中，臨床醫生區分食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合症（FPIES）、食物蛋白誘導性過敏性直腸結腸炎（FPIAP）和食物蛋白誘導性腸病（FPE）。所有這些的常見觸發食物是牛奶和豆製品（包括大豆嬰兒配方奶粉）。FPIAP被認為是較溫和的一端，特徵是間歇性血便。FPE的特徵是慢性腹瀉，當致敏食物從飲食中移除後腹瀉即消失。FPIES可能很嚴重，特徵是在攝入含過敏原的食物後一至四小時內持續嘔吐，甚至導致嗜睡。含水甚至帶血的腹瀉可能在觸發餐後五至十小時出現，嚴重時可致脫水和低血壓。對牛奶反應的嬰兒也可能對豆奶配方反應，反之亦然。國際共識指南已為FPIES的診斷和治療制定了標準。乳過敏還可能引發其他全身性效應，例如血小板水平升高（血小板增多症）、鐵吸收障礙、維生素D缺乏，以及在某些情況下對神經系統產生不利影響。

## 機制

由食物過敏引起的病症根據過敏反應的機制分為三類：

- IgE介導（典型）– 最常見的類型，表現為進食後不久發生的急性變化，並可能發展為全身型過敏性反應。
- 非IgE介導 – 特徵為不涉及IgE的免疫反應；可能在進食後數小時至數天發生，使診斷複雜化。
- IgE與非IgE混合介導 – 上述兩種類型的混合體。

過敏反應是免疫系統對通常無害的物質（如食物中的蛋白質）的過度活躍反應。乳過敏的特點是Th1/Th2免疫反應失衡，並向Th2顯性偏移。Th2細胞分泌IL-4和IL-5等細胞因子，促進B細胞類別轉換，產生針對牛奶蛋白的IgE抗體。烹飪的熱量會結構性地降解蛋白質分子，可能使其過敏性降低。過敏反應可分為兩個階段：在接觸過敏原後立即發生的急性反應，以及可能消退但會延長反應症狀並導致更多組織損傷的晚期反應。

在急性過敏反應的早期階段，先前對特定蛋白質或蛋白質片段敏感的淋巴細胞會通過快速產生一種稱為分泌型IgE（sIgE）的特定抗體來反應。sIgE在血液中循環，並與稱為肥大細胞和嗜鹼性球的其他免疫細胞表面的IgE特異性受體結合。活化的肥大細胞和嗜鹼性球經歷一個稱為脫顆粒的過程，在此過程中，它們釋放組織胺和其他炎症化學介質到周圍組織中，引起多種全身效應，如血管舒張、黏膜分泌、神經刺激和平滑肌收縮。這導致流鼻涕、搔癢、呼吸困難和潛在的全身型過敏性反應。

急性反應的化學介質消退後，由於其他白血球（如嗜中性球、淋巴細胞、嗜酸性球和巨噬細胞）遷移到初始反應部位，常常會發生晚期反應。這通常在原始反應後2–24小時見到。

牛奶中已鑑定出六種主要過敏原蛋白：來自酪蛋白的αs1-、αs2-、β-和κ-酪蛋白，以及來自乳清蛋白的α-乳白蛋白和β-乳球蛋白。與大豆蛋白存在一定的交叉反應性，特別是在非IgE介導的過敏中。熱可以降低過敏潛力，因此烘焙食品中的乳製品成分引發反應的可能性可能低於牛奶或起司。遺傳易感性也可能起作用；例如，IL-10基因中的rs1800896變異體已在某些人群中與乳過敏相關聯。

## 診斷

牛奶過敏的診斷基於個人的過敏反應史、皮膚點刺測試（SPT）、貼布試驗和血清中牛奶蛋白特異性IgE的測量。陰性的IgE測試不能排除非IgE介導的過敏，也稱為細胞介導的過敏。確診是通過由過敏專科醫生進行的雙盲、安慰劑對照的食物挑戰來完成的。SPT和IgE的敏感度約為88%，但特異度分別為68%和48%，這意味著這些測試很可能檢測到牛奶敏感性，但也可能對其他過敏原產生偽陽性結果。

其他診斷工具包括嗜鹼性球活化測試（BAT），它測量嗜鹼性球對過敏原的活化反應。嗜酸性球計數增加也可作為輔助診斷指標。

### 鑑別診斷

乳過敏的症狀可能與其他具有相似臨床特徵的疾病混淆，例如乳糖不耐症、感染性腸胃炎、乳糜瀉、非乳糜瀉麩質敏感性、發炎性腸道疾病、嗜酸性球性腸胃炎和胰腺功能不全等。

#### 乳糖不耐症

乳過敏與乳糖不耐症不同，後者是一種非過敏性的食物不耐受，由小腸中缺乏乳糖酶引起，無法將乳糖分解為葡萄糖和半乳糖。未被吸收的乳糖到達大腸，被常駐細菌作為燃料利用，釋放出氫氣、二氧化碳和甲烷。這些氣體是腹痛和其他症狀的原因。乳糖不耐症不會對胃腸道造成損害。

## 預防

研究表明，對於孕婦或哺乳期婦女，改變飲食以預防嬰兒食物過敏的證據不足。分娩方式也可能是一個因素，一些研究表明，與經陰道分娩的嬰兒相比，剖腹產出生的嬰兒患乳過敏的風險較高，這可能與早期微生物暴露的差異有關。

各國政府和國際組織的指南建議，為將過敏風險降至最低，嬰兒應在出生後四到六個月內純母乳餵養。如果哺乳母親決定在四個月前開始使用嬰兒配方奶粉，建議使用含有牛奶蛋白的配方奶粉。

## 治療

應每六個月重新評估一次無乳製品飲食的必要性，方法是測試「牛奶階梯」上較低的含奶產品，例如牛奶蛋白已變性的完全煮熟食品，最後測試新鮮起司和牛奶。

對於過敏者意外攝入乳製品的治療取決於個人的敏感程度。可以處方抗組織胺藥如苯海拉明。有時會處方潑尼松以預防可能的晚期第一型超敏反應。嚴重的過敏反應（全身型過敏性反應）可能需要使用腎上腺素筆治療。

使用益生菌調節腸道菌群是一個活躍的研究領域。特定菌株，如鼠李糖乳桿菌GG和乳雙歧桿菌，已顯示出在促進免疫耐受和減輕乳過敏嬰兒過敏症狀方面的潛力。經由口服免疫療法（OIT）進行的脫敏治療是一種有前景的策略，它通過逐漸引入少量牛奶蛋白來建立耐受性。其他正在探索的方法包括舌下免疫療法（SLIT）和表皮免疫療法（EPIT）。

### 避免乳製品

大多數牛奶過敏患者必須嚴格避免任何含有乳製品成分的食品，因為引發過敏反應的閾值劑量可能非常小。除了明顯的成分（任何名稱中含有牛奶、起司、奶油、凝乳、奶油、酥油或優格的食品），在強制要求標示過敏原的國家，成分列表應列出所有成分。

## 預後

乳過敏通常在生命的第一年出現。前瞻性研究表明，56%的乳過敏兒童在一歲時產生耐受性，77%在兩歲時，87%在三歲時。對於成年後仍持續過敏的兒童，其預測因素包括全身型過敏性反應、高牛奶特異性血清IgE、對皮膚點刺測試的強烈反應，以及對含奶烘焙食品不耐受。如果基線血清IgE較低，或僅存在細胞介導的非IgE過敏，則更有可能痊癒。

## 流行病學

發病率和患病率是描述疾病流行病學常用的術語。已開發國家嬰兒牛奶過敏的比例在2%到3%之間。全球範圍內，乳過敏的發病率在2.0%至7.5%之間，6歲以下兒童的發病率為0.6%至3.0%。隨著兒童年齡的增長，這一比例下降。美國2005年至2006年收集的全國調查數據顯示，從六歲及以上，經IgE確診的乳過敏比例低於0.4%。

## 監管

隨著強制性標籤法的通過，人們對食物過敏的認識有所提高，這對兒童、他們的父母和直接照顧者的生活品質產生了影響。

### 標籤規定

為應對某些食物對食物過敏者構成的風險，一些國家已實施標籤法，要求食品清楚告知消費者其是否含有主要過敏原或其副產品。

#### 有意添加的成分

在美國，《2004年食品過敏原標籤和消費者保護法》（FALCPA）要求公司在標籤上披露包裝食品是否含有有意添加的主要食物過敏原：牛奶、花生、雞蛋、貝類、魚類、堅果、大豆和小麥。

#### 交叉污染導致的微量成分

過敏原標籤的價值，除了有意添加的成分外，仍具爭議。這涉及到對食品鏈中任何環節（原料運輸、儲存或處理，共用加工和包裝設備等）因交叉接觸或交叉污染而無意中存在的成分進行標籤。

## 社會與文化

對食物的恐懼對生活品質有重大影響。對於過敏兒童，他們的同伴行為也影響其生活品質。觀察到霸凌事件增加，可能包括威脅或故意行為，強迫過敏兒童接觸他們必須避免的食物，或故意污染無過敏原的食物。

## 基本資料

- 醫學專科：急診醫學、過敏與免疫學
- 症狀：搔癢, 皮疹, 嘴唇、舌頭或全臉腫脹, 濕疹, 喘息和呼吸急促, 噁心, 嘔吐, 腹痛, 腹瀉, 全身型過敏性反應
- 病因：第一型超敏反應
- 風險：已開發國家的兒童，在母乳餵養結束後或補充餵養時引入牛奶嬰兒配方奶粉
- diagnosis：病史和標準過敏測試
- 預防：嬰兒期引入過敏性食物
- 管理層：腎上腺素、抗組織胺藥 (輕度)
- 預後：約20%持續至成年
- 頻率：嬰兒中為2–3%, 成人中降至0.6%