札格雷布空難

札格雷布空難（Zrakoplovna nesreća kraj Zagreba 1976）指的是1976年9月10日發生在當年南斯拉夫札格雷布（今日克羅埃西亞的首都）附近的弗爾博韋茨市上空的一起空中相撞事故。自倫敦飛往伊斯坦堡的英國航空476號班機與自斯普利特飛往科隆的伊內克斯-亞德里亞航空550號班機於當地時間11時14分在該空域相撞，造成兩機上合共176人全部遇難。

此次事故是當時世界死亡人數最多的空中相撞事故，亦爲克羅埃西亞和南斯拉夫最致命的航空事故，同樣是英航自1974年成立以來，兩次致命事故之一（另一次發生於1990年，英國航空149號班機於科威特被襲擊，造成一人死亡）。

## 背景

20世紀70年代中期，札格雷布是當時歐洲其中一個最繁忙的管制區，但它同時卻面對著人手不足及設備落後的問題。札格雷布甚高頻全向信標（Zagreb VOR）是衆多連結歐洲北部、歐洲東南部、中東等地航班航路上的導航點。當地領空根據高度劃分為三個區隔：低層空域是25,000呎以下；中層空域是25,000至31,000呎；高層空域是31,000呎以上高空。

### 事故班機

英國航空476號班機於當地時間（UTC+0）8時32分從英國倫敦希斯路機場起飛，飛往土耳其伊斯坦堡阿塔圖克機場。本班機的機長為丹尼士·塔蘭（Dennis Tann，1932年6月21日出生），擁有10,781飛行小時經驗；他的搭檔為副機師布萊因·希姆（Brian Helm，1947年5月17日出生）及飛航工程師馬丁·費連特（Martin Flint，1952年6月12日出生）。機上載著54名乘客及9名機員。

本班機使用霍克薛利三叉戟3B（注冊編號G-AWZT，出廠序列號2320）執飛。該飛機於1972年6月5日出廠，事發前飛行時間8627.44小時，著陸循環6,952次。

伊內克斯-亞德里亞航空550號班機於當地時間（UTC+1）10時48分從南斯拉夫斯普利特機場起飛，飛往聯邦德國科隆機場。本班機的機長為荷茲·古坎姆巴克（Jože Krumpak，1925年3月11日出生），擁有10,157飛行小時經驗；副機長為道森·艾雲奴斯（Dušan Ivanuš，1947年6月15日出生）。機上共有108名乘客及5名機組人員。

本班機使用DC-9-32(注冊編號YU-AJR，出廠序列號47649)執飛。該飛機於1976年3月7日出廠，事發前飛行時間1345.22小時，著陸循環990次。

### 航空交通管制

在空難發生時，札格雷布的空中監控中心內共有6名管制員在工作（含一名最高級的督導員）：

- Julio Dajčić，高級督導員（1932年12月17日出生）
- Gradimir Tasić（1949年4月29日出生），高層空域管制員
- Mladen Hochberger（1946年10月13日出生），高層空域管制員
- Nenad Tepeš（1943年9月2日出生），高層空域助理管制員
- Bojan Erjavec（1947年6月15日出生），中層空域管制員
- Gradimir Pelin（1948年4月18日出生），中層空域助理管制員

### 天氣

事故發生時，札格雷布地區33,000呎空域天氣良好，無雲且能見度佳。當地時間11時15分的太陽方位角為116°，高度角為48°。

## 意外經過

當地時間11時04分12秒，英航476號班機自奧地利空域進入南斯拉夫空域，與札格雷布空中監控中心的高層空域管制員Gradimir Tasić取得溝通，並通知他班機在330空層，預計與10時14分通過札格雷布VOR。管制員指示英航476號班機切換應答機為2312，並在通過VOR時回報：

通話時間以協調世界時（UTC+0）記錄，下同。

10:04:12｜英航476｜Zagreb, Bealine 476, Good afternoon.｜札格雷布，這是英航476班機，下午好！

札格雷布｜Bealine 476, Good afternoon, go ahead.｜英航476，下午好，請講。

10:04:19｜英航476｜476 Klagenfurt at 02, 330 estmating Zagreb at 14.｜476班機，02分通過克拉根福，空層330（33000呎），估計於14分通過札格雷布。

10:04:27｜札格雷布｜Bealine 476, Roger, call me passing Zagreb, flight level 330, SQUAWK Alpha 2312.｜英航476，收到，請於飛過札格雷布後通知我，維持空層330，應答機2312。

10:04:38｜英航476｜2312 coming.｜2312收到。

這是事發前地面與英航476號班機進行的最後一次聯繫。

同時，亞德里亞550號班機亦與中層空域管制員Bojan Erjavec取得聯繫，請求更高的飛行高度。當時飛機位於26,000呎高空，而當時28,000至31,000呎空域並不能開放予550號班機，於是Erjavec指示550號班機爬升至35,000呎高空，機長亦接受。

為了騰出該空域予550號班機爬升，首先必須得到高層空域管制員的許可。Erjavec揚手示意Tasić，但Tasić亦揚手示意他非常忙碌。Tasić於當地時間11時由高層空域助理管制員換班為高層空域管制員，按規定應有一名助理管制員到崗接替，然而這名接班的助理管制員在11時05分至11時10分（很可能直到約11時13分）這段時間內均未到崗，因此Tasić只能獨自處理高層空域內11架班機大量的通訊。爲此，中層空域助理管制員Pelin走到Tasić身旁，協調550號班機爬升事宜。

據Pelin稱，他當時拿住550號班機的飛行進程單走到高層空域管制席，詢問Tasić可否讓550號班機爬升至35,000呎。Tasić接過進程單看了一看，問該班機處於甚麼位置。Pelin指著螢幕上位於Kostajnica NDB附近（位於札格雷布東南方）的550班機的光點。Tasić回答：「好，讓他爬升吧！」接著Pelin注意到一架飛機正從Metlika（今斯洛維尼亞南部）方向飛來，便提醒Tasić，後者說：「等待他們通過（550號班機的航路，再讓550號班機爬升）。」Pelin到自己的位置上，確認了高層空域管制席的雷達螢幕上可以看到550號班機，然後回到Tasić處，二人一同確認Metlika來的飛機自上方飛過550號班機航路後，Tasić許可550號班機爬升。Pelin於是喊Erjavec說：「可以了，讓他爬升吧！」聽到Pelin的話後，Erjevec於11時07分40秒通知550號班機爬升至35,000呎高空。不久後，Pelin通過電話告知維也納空中監控中心稱550號班機將於35,000呎高度進入奧地利領空。

事後據Tasić稱，他當時只記得Pelin給他看了螢幕上Kostajnica NDB附近的一些班機光點。

當地時間11時09分18秒，Erjevec告知550號班機，他們正越過Kostajnica NDB。他指示機組在通過290空層及310空層時匯報，機組照辦。

當地時間11時12分06秒，550號班機通過310空層時，Erjavec 指示機組使用134.45MHz頻率聯絡高層空域管制員並停止使用此前分配的應答機代號，同時取消了550號班機在中層空域的應答機代號。此時，由於應答機代號取消，550號班機於中層空域管制席的雷達螢幕上的航班編號及高度全部消失，僅由一個光點代表飛機位置。在正常情況下，550號班機應於與高層空域管制員聯絡後獲重新分配一個應答機代號，然後高層空域管制席的雷達螢幕便會顯示相關航班資料。但因航管員交接不當，令550號班機的資料並未於高層空域管制的雷達螢幕上出現。此外，Tasić當時正忙著指揮其他航班，而550號班機也沒有即時跟航管員通話。這有可能是當時的頻率已很繁忙，但550號班機的機員或許有其他不明原因而延遲了跟航管員對話。

當地時間11時14分04秒，亞德里亞550號班機與32,500呎高空飛越札格雷布VOR後，與高層空域管制員取得聯繫。管制員立刻要求證實飛機的高度：

10:14:04｜亞德里亞550｜Dobar dan Zagreb, Adria 550.｜你好札格雷布，亞德里亞550班機。

10:14:07｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb, Dobar dan , go ahead.｜亞德里亞550，這是札格雷布，你好，請講。

10:14:10｜亞德里亞550｜325 crossing, Zagreb at 14.｜現時空層325（32,500呎），14分越過札格雷布。

10:14:14｜札格雷布｜What is your present level?｜現在你的高度是多少？

10:14:17｜亞德里亞550｜327.｜327（32,700呎）。

在雷達顯示螢幕上的亞德里亞550號班機光點，正不斷迫近英航476號班機。為了讓亞德里亞550號班機上的斯洛維尼亞籍機員清楚知道他們目前的處境，Tasić違反指引，改以母語克羅埃西亞語跟亞德里亞550號班機溝通。此時即使英航476號班機能聽到他們的對話，亦難以得知兩機即將相撞。管制員爲了避免災難而在最後一刻做出的舉動，把原本可能僅是一次空中危險接近的事件變成了他恰恰想避免的碰撞。因爲，亞德里亞550號班機停止爬升時，位於330空層，正與英航476號班機的高度一致：

10:14:22｜札格雷布｜... e... zadržite se na toj visini i javite prolazak Zagreba.｜嗯…保持你現時的高度，飛越札格雷布後匯報。

10:14:27｜亞德里亞550｜Kojoj visini?｜那個高度？

10:14:29｜札格雷布｜Na kojoj ste sada u penjanju jer... e... imate avion pred vama na...（部份中斷）335 sa leva na desno.｜你現時正在超越的那個高度，因為…嗯…你前方有一架飛機，位置於…（部份中斷）335空層，從左方向右而來。

10:14:38｜亞德里亞550｜OK, ostajemo točno 330.｜好的，我們維持在330空層。

兩機於當地時間11時14分41秒相撞。半分鐘後，Tasić嘗試呼叫英航476號班機，要求它在通過下一個航路點納希采後回報，但被另一架飛機回答：

10:15:06｜札格雷布｜Bealine 476, Zagreb... report passing Nasice.｜英航476，札格雷布，飛越納希采後匯報。

10:15:12｜英國空旅778｜Beatours 778, were you calling...?｜Beatours 778，你在呼叫嗎…？

10:15:14｜札格雷布｜Negative.｜不是。

Tasić忽略其他飛機的呼叫，繼續試圖聯絡英航476號班機和亞德里亞550號班機，但都沒有回覆：

10:15:50｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亞德里亞550，札格雷布…

10:16:00｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亞德里亞550，札格雷布…

10:16:14｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亞德里亞550，札格雷布…

10:16:32｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亞德里亞550，札格雷布…

10:16:42｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亞德里亞550，札格雷布…

10:16:50｜札格雷布｜Bealine 476, Zagreb...｜英航476，札格雷布…

10:16:58｜札格雷布｜Bealine 476, Zagreb...｜英航476，札格雷布…

同時，一架德國漢莎航空的波音737客機位於29000呎高、距離英航476班機後方僅15英哩處，正沿UB5航路向東飛行。副機長目擊了相撞，先是一道閃光划過，隨後在一團煙霧中，兩架飛機朝著地面墜去。漢莎航空班機的機長Josef Kröse把目擊情形向中層空域管制員Erjavec匯報：

10:15:40｜漢莎航空機長｜....e Zagreb! It is possible we have a mid-air collision in sight. We have two aircraft going down, well, almost below our position now.｜ㄝ，札格雷布！很有可能我們看到了空中相撞，有兩架飛機在向下墜落，呃，現在幾乎已經低於我們所在位置。

這段話的語氣實在過於激動，以至Erjavec沒有聽懂對方在説什麽。漢莎航空機長只好重複了幾次：

10:18:12｜漢莎航空機長｜It is possible that the other aircraft ahead of us had a mid-air collision....er...just overhead Zagreb. We had two aircraft going down with a rapid rate of descent...and there was also smoke coming out.｜有可能另一架在我們前面的飛機發生空中相撞，呃，就在札格雷布（VOR）上方。我看到兩架飛機急速下墜，好像有煙跑出來的樣子。

兩機在札格雷布附近的弗爾博韋茨上空發生相撞。550號班機的左翼末端5米左右削過476號班機的駕駛艙和前部客艙，476號班機駕駛艙內的機組在相撞瞬間就已遇難。

476號班機的機身隨即因爆炸性減壓而解體墜地，殘骸墜於Gaj村附近。550號班機在相撞後機身仍然完整，然而其左翼失去超過三分之一，立刻陷入俯衝，最後於相撞25秒後，以右翼先觸地的姿態墜毀於Dvorišće村附近。

476班機上的63人及550號班機上的113人，無一生還。

## 調查與分析

### 南斯拉夫調查人員的調查與分析

由南斯拉夫調查委員會編寫的事故調查報告於1982年2月公佈。報告中，調查人員對事故各方的操作都進行了分析。

#### 對雙方機組

##### 對英國航空476號班機

根據英國航空的飛行手冊，即使航班在儀器飛行，當能見度處於目視氣象狀態（VMC）時，機組也有責任進行瞭望。事發當時周邊天氣良好無雲，無阻礙瞭望的因素。同時，根據飛行手冊規定，機組有責任持續監聽空中通訊頻率，以發現可能出現的衝突和危險情況。根據對英航476號班機駕駛艙錄音的分析，調查員發現英航476號班機機組在相撞前31秒可能聽到亞德里亞航空550號班機機組以英語報告的位置和高度（札格雷布VOR附近，32,500呎），在相撞前26秒聽到亞德里亞航空550號班機機組以英語報告的高度（32,700呎）。然而，駕駛艙錄音和其他證據都表明，機組沒有瞭望，亦沒有對這一潛在危險作出反應，原因如下：

- 駕駛艙錄音沒有記錄到機組對此事的討論，也沒有記錄到要求加強觀察的指示。
- 機組沒有詢問札格雷布空中監控中心，是那架飛機在他們附近。
- 機組沒有採取任何機動動作來檢查或規避危險情況。

##### 對亞德里亞航空550號班機

亞德里亞航空550號班機在獲准爬升至35,000呎前，在26,000呎高度平飛了1分48秒，隨後獲得中層空域管制員Erjavec的許可。爬升過程中飛機越過Kostajnica NDB並轉向札格雷布VOR，於當地時間11時12分12秒在中層空域頻率上報告稱他們正在切換到高層空域頻率。機組於11時14分04秒同高層空域頻率管制員建立聯絡，因此他們無法提前得知英航476號班機（最後一次同高層空域管制員通話發生於11時04分）的動向。

機組於11時14分17秒報告稱飛機已飛越32,700呎高度後，管制員要求飛機保持當前高度。根據這一要求，機組本該意識到存在嚴重的衝突危險並加強觀察。此時是碰撞發生前19秒，仍有足夠時間進行避讓。由於誤解此部分資訊，機組人員回問「那個高度？」而飛機依然在爬升。直到14分38秒，機組回答「好的，我們維持在330空層。」

根據飛行手冊規定，機組亦有責任進行瞭望，而他們亦未能發現接近的英航476號班機。

##### 兩架飛機發現對方的可能性

機組人員是有可能相互瞭望的，原因如下：

- 當地時間11時04分45秒，駕駛艙錄音中記錄下了英航476號班機機組發現一架土耳其航空班機於他們頭頂2,000呎（350空層）位置相向飛來時的對話。
- 據英航476號班機後方的漢莎航空班機機長稱，事發前他看到英航476號班機產生了至少10海哩長的凝結尾跡。
- 地面目擊者稱，亞德里亞航空550號班機亦產生類似的凝結尾跡。
- 事發後，漢莎航空班機的機長和副駕駛都在距離事發地15海哩的位置目擊到兩架飛機墜毀的過程。
- 經過計算，撞擊前32秒到撞擊發生，自英航476號班機駕駛艙水平方向看，亞德里亞550號班機在其右方28°30′保持相對靜止；自亞德里亞550號班機駕駛艙水平方向看，英航476班機在其左方29°30′保持相對靜止。
- 自垂直方向看，撞擊前32秒，英航476號班機位於亞德里亞550號班機上方約35°；經過計算，撞擊前6秒，亞德里亞550號班機到達英航476號班機上方的最高位置，隨後開始接近英航476號班機直至撞擊。

因此，撞擊前大約30秒，兩架飛機在對方視野內的相對位置在水平方向和垂直方向上的運動都不大，只是由於距離不斷減小而顯得愈來愈大。

#### 對航空交通管制

沒有其他證據可證明高層空域管制員是否曾批准亞德里亞550號班機爬升至350空層。但可確定，中層空域管制員Erjavec指示亞德里亞550號班機爬升至350空層。由於中層空域助理管制員Pelin和高層空域管制員Tasić的陳述存在矛盾，亦缺乏其他證據，無法確定亞德里亞550號班機的爬升事宜是否得到妥善協調。即便確實做好了協調，移交的準備工作也未完善。高層空域管制員未得到亞德里亞550號班機的進程單；中層空域管制席上的亞德里亞550號班機進程單上亦僅僅寫上「FL 350」字樣而未加上表示飛機正在爬升的箭頭標記，且這張進程單直到當地時間11時12分，中層空域管制員指示亞德里亞550號班機聯絡高層空域管制員時才被交出。若是中層空域管制員遵照有關規定，將亞德里亞550號班機的爬升請求寫於新的進程單上轉交給高層空域管制員時，後者就有機會及時告知英航476號班機進行避讓，或拒絕這一請求。

亞德里亞550號班機得到爬升指示後，由於DC-9型飛機的爬升速度特性，該機會在札格雷布VOR附近穿越英航476號班機的高度層。然而由於交接疏忽，該班機的資訊未能於高層空域管制席的雷達螢幕上顯示。直到亞德里亞550號班機首次向高層空域管制員Tasić報告高度後，Tasić才意識到兩機距離過近的危險處境。另外，接班的高層空域助理管制員未按時到崗，高級督導員Dajčić未能注意到Tasić獨自處理大量飛機的處境。這一系列的違規行爲，最終導致了空中相撞事故。

#### 結論

南斯拉夫調查人員認爲，以下因素導致事故：

- 亞德里亞550號班機在札格雷布高層空域航段飛行時，缺少進程單。這違反了運行規程，導致該空域管制員忽略了關於該飛機的資訊，未能及時規劃並控制飛機間隔。
- 高層空域助理管制員於11時05分至11時10分（很可能直到約11時13分）未到崗，恰在此時，高層空域管制員的工作量極大。
- 高級督導員對高層空域助理管制員缺勤一事不知情，且未採取適當措施處理。
- 中層空域管制員指示亞德里亞550號班機取消應答機代號，導致高層空域管制員無法及時在高層空域管制席雷達螢幕上得知其高度和垂直方向的運動。
- 由於助理管制員缺勤，高層空域管制員工作負荷過重；中層空域管制席未按規定為高層空域管制席填寫新的進程單；此外，亞德里亞550號班機取消應答機代號，使得高層空域管制員無法及時發現衝突情況並採取適當措施避免碰撞。
- 在向亞德里亞550號班機發出爬升至350空層的許可時，中層空域管制席與高層空域管制席之間的協調不當，且未與英航476號班機保持安全距離。
- 亞德里亞550號班機向高層空域管制席的首次聯絡延遲了1分52秒。
- 亞德里亞550號班機機組未遵照飛行手冊規定，在駕駛艙內履行瞭望職責。
- 英航476號班機機組未遵照飛行手冊規定，在駕駛艙內履行瞭望職責。
- 英航476號班機機組未從空中監控頻率中發現可能與亞德里亞550號班機相撞的潛在風險。

事故的主要原因是：

- 於札格雷布VOR上方33,000呎處，亞德里亞550號班機機翼撞擊英航476號班機機身中部，導致兩架飛機失控並墜毀。
- 航空交通管制操作不當。
- （機組）未遵守持續監聽空中通訊頻率的規定，且兩架飛機的機組均未履行瞭望職責。

### 英國調查人員的意見

英國調查人員在獲悉南斯拉夫的分析與調查結果後，對其提出意見和自己的分析。這部分內容被編入南斯拉夫調查報告的最後2頁：

- 南斯拉夫報告關於兩架飛機機組瞭望的資訊不足且未經過實際審視，僅僅由於相撞的結果便推出機組未能履行瞭望職責的結論。兩架飛機在相撞前保持角度關係恆定，且以高達738節的速度接近，對飛行員而言發現彼此的難度很大。此外，亞德里亞航空550號班機當時逆太陽光飛行，易於觀察產生凝結尾跡的飛機；英航476號班機當時卻順太陽光飛行，此條件下機組很難確定一架可能沒有產生凝結尾跡的飛機的位置。
- 不同意南斯拉夫方提出的「導致事故的因素」第8、9條，因爲報告中沒有證據證明兩架飛機機組未遵守飛行手冊關於瞭望的規定；唯一能得出的結論是：兩架飛機的機組都沒有發現對方飛機。
- 不同意南斯拉夫方提出的「事故的主要原因」第3條，因爲報告中沒有證據支持「機組未遵守持續監聽空中通訊頻率的規定，且兩架飛機的機組均未履行瞭望職責」的説法。
- 事故發生時，英航476號班機與亞德里亞550號班機均由札格雷布空中監控中心管制。兩架飛機均遵守了空中監控中心發出的指令，然而正是這些指令導致飛機相撞。因此，事故原因為：空中監控中心未能控制兩架飛機的間隔。

## 審判

當天下午，控制中心內的所有人都被拘捕及被審問。不久，除了Tasić於開審期間被拘留外，所有人都獲釋。

審判於1977年4月11日於札格雷布地方法院展開，所有當日當值的控制員在南斯拉夫的刑事法律下被起訴，並被指「這些人等危害鐵路、航海及航空，及威脅人們及財產之安全。」

Tasić是唯一被判有罪的航管員，並被判處有期徒刑7年。但後來一批航管員為其請願，指Tasić是這次悲劇的代罪羔羊。最後他於1978年11月29日被釋放，其間他在牢獄被囚禁了2年又3個月。

## 參考

- Richard Weston and Ronald Hurst, Zagreb One Four: Cleared to Collide?, 1982 (ISBN 0-246-11185-2)
- AAIB，British Airways Trident G-AWZT, Inex-Adria DC-9 YU-AJR: Report on the collision in the Zagreb area, Yugoslavia, on 10 September 1976 (Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Civil Aviation Administration Aircraft Accident Investigation Commission), Aircraft Accident Report 5/77
- AAIB，British Airways Trident G-AWZT, Inex-Adria DC-9 YU-AJR: Report on the collision in the Zagreb area, Yugoslavia, on 10 September 1976 (Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Committee for Transportation and Communications - Second Commission of Inquiry with United Kingdom Addendum), Aircraft Accident Report 9/82

## 外部連結

- AirDisaster.Com 報告
- Aviation Safety Network 關於英航476號班機的報告
- Aviation Safety Network 關於亞德里亞航空550號班機的報告
- 兩機出事前的照片（來自Airliners.net）

## 基本資料

- 日語原文：英國航空476號班機、伊內克斯-亞德里亞航空550號班機
- 日期：1976年9月10日
- 類型：空中相撞
- 地點：南斯拉夫札格雷布附近的弗爾博韋茨
- 總受傷人數：0
- 總死亡人數：176
- Aircraft1：英國航空476號班機
- plane1_caption：失事的G-AWZT，攝於失事前3個月的巴黎戴高樂機場
- 類型：霍克薛利三叉戟3B型
- 原產國：倫敦希斯路機場
- 目的地：土耳其伊斯坦堡阿塔圖克機場
- 運營單位：英國航空
- 註冊編號：G-AWZT
- 乘客：54
- 機組人員：9
- 生還者：0
- Aircraft2：伊內克斯-亞德里亞航空550號班機
- plane2_caption：失事的YU-AJR亞德里亞航空DC-9型客機
- 機型：道格拉斯DC-9-32
- 起飛地：南斯拉夫斯普利特機場
- 目的地：西德科隆-波恩機場
- 營運者：伊內克斯-亞德里亞航空
- 註冊編號：YU-AJR
- 乘客：108
- 機組人員：5
- 呼號：BEALINE 476
- 呼號：ADRIA 550