尿毒症

尿毒症（Uremia)是血液中含有高濃度尿素的一種狀態。尿素是尿液的主要成分之一。它可定義為血液中胺基酸和蛋白質代謝終產物（如尿素和肌酸酐）過量，而這些物質通常應隨尿液排出人體。尿毒症候群可定義為罹患腎臟衰竭（也稱為腎功能衰竭）個體的終末期臨床表現。它是因腎臟的排泄、調節和內分泌系統功能不足而導致的體徵、症狀和化驗室檢查結果。"尿毒症"與"尿毒症候群"這兩個名詞常互換使用，用來指代因腎臟衰竭所導致極高血漿中尿素濃度。本文後續將統一使用尿毒症的稱呼。

氮質血症是一種相似，但較輕微的狀況，同樣表現為尿素水平升高，其異常可透過化學方式檢測出，但尚未嚴重到產生症狀。而尿毒症則是用來描述嚴重氮質血症的病理和症狀表現。

對於腎功能逐漸喪失的人來說，尿毒症的發病並沒有特定的時間點。腎功能低於50%（即腎絲球過濾率（GFR）在50至60毫升/分鐘之間）且年齡超過30歲的人，可能在某種程度上患有尿毒症。表示在美國，估計有800萬名GFR低於60毫升/分鐘的人罹患有尿毒症狀。這些症狀（如疲勞）可能非常模糊，使得腎功能受損的診斷變得困難。治療方式可採用血液透析或是腎臟移植，不過有些患者會選擇追求症狀控制 - 透過內科藥物、飲食控制與生活調整來延緩腎功能惡化，並減輕併發症。

## 症狀與體徵

尿毒症的典型體徵有：漸進性虛弱與容易疲勞、因噁心、嘔吐所導致的食慾不振、肌肉萎縮、震顫、精神功能異常、呼吸淺快以及代謝性酸中毒。若不透過血液透析（洗腎）或腎臟移植進行干預，由腎臟衰竭引起的尿毒症將持續惡化，並導致意識障礙、昏迷，甚至是死亡。由於尿毒症多為腎臟衰竭的後果，其體徵與症狀通常會與腎臟衰竭的其他體徵與症狀同時出現。

受影響區域｜體徵與症狀

中樞神經系統｜日間過度嗜睡、失眠、記憶與注意力障礙、無力、頭痛、意識混亂、疲勞、癲癇發作、昏迷、腦病變、味覺減退與嗅覺減退、打嗝、漿膜炎

周圍神經系統｜多發性神經病變、不寧腿症候群、痙攣、周邊神經病變、氧化壓力、體溫降低

消化系統｜食慾不振、噁心、嘔吐、胃輕癱、腮腺炎、口腔炎、淺表性胃腸潰瘍

血液｜貧血、止血障礙、顆粒球、淋巴球及血小板功能障礙

心血管系統｜高血壓、動脈粥狀硬化、冠狀動脈疾病、尿毒症性心包炎、外周性水腫與肺水腫

皮膚｜搔癢、皮膚乾燥、鈣化防禦、尿毒霜 (尿素經由皮膚排泄)

內分泌｜生長受損、勃起功能障礙、不孕、閉經

骨骼｜骨質軟化、血液透析相關類澱粉變性、骨骼疾病 (由於維生素D缺乏症、繼發性副甲狀腺功能亢進症及高磷血症

營養｜營養不良、體重減輕、肌肉分解代謝

其他｜尿毒症性呼氣味

免疫｜疫苗接種反應率低、對感染性疾病的敏感性增加、全身性發炎

隨著腎絲球過濾率 (GFR) 下降，預後會惡化。部分影響可透過透析逆轉，但僅為暫時性。

(毫升/分鐘)｜影響

100–120｜正常GFR

<60｜可能出現尿毒症狀，身心健康降低

30–60｜認知障礙

55｜疲勞與耐力降低

<50｜胰島素阻抗（細胞對胰島素的敏感度降低）

<30｜尿毒性症狀出現的可能性增加

≤15｜腎臟衰竭

### 殘餘症候群

接受透析治療的人會產生所謂"殘餘症候群"。此症候群是一種不具生命威脅的疾病，表現為毒性反應，並引起許多與尿毒症相同的體徵和症狀。關於殘餘症候群為何存在，有幾種假說：難以透過透析清除的大分子量溶質累積（如β2-微球蛋白）、難以透過透析清除的蛋白質結合小分子量溶質累積（如硫酸對甲酚鹽（p-cresyl sulfate）和硫酸吲哚酚）、可透析溶質清除不完全（如細胞內磷酸鹽等被隔離的溶質，或是其他毒性更強的溶質清除不足）、間接現象，如蛋白質的胺甲醯化、組織鈣化，或激素失調（如副甲狀腺素）造成的毒性影響，以及透析本身的毒性作用（如清除未知的、重要的維生素或礦物質）。透析雖然能延長壽命，但患者的功能可能會受到更多限制。這類身體限制有平衡、步行速度和感官功能的受損。也會出現認知障礙，如注意力、記憶力和執行高階任務的能力受損。雖然有患者透過透析維持生命超過三十年，但平均死亡率和住院率仍然很高。此外，患者的復健情況與生活品質也較差。

## 原因

導致血液中尿素增加的情況可分為三類：腎前性、腎性和腎後性。

腎前性氮質血症可能由流經腎臟的血流量減少（如低血壓、心臟衰竭、休克、出血、脫水）引起，或是由肝臟尿素產量增加引起，例如高蛋白飲食或是蛋白質分解代謝增加（如壓力、發燒、重大疾病、皮質類固醇治療或消化道出血）。

腎性原因可歸因於腎功能下降。這些包括急性與慢性腎臟病、急性與慢性腎絲球腎炎、急性腎小管壞死以及其他腎臟疾病。

腎後性原因可能是由於尿素排出減少所致。這可能是由於尿液流出受阻所引起，例如結石、膀胱癌或是攝護腺癌，或是嚴重感染。

## 診斷

詳細且準確的病史詢問與檢查有助於確定尿毒症是急性或是慢性。在急性尿毒症的情況下，如果處理得當，找出且消除病因後，正常腎功能恢復的機會較高。

### 驗血

診斷尿毒症的主要檢查項目有基礎代謝評估（包含血清鈣與磷）以評估GFR、血液尿素氮、肌酸酐，以及血清鉀、磷酸鹽、鈣和鈉的濃度。主要異常表現為GFR極低（<30毫升/分鐘）。尿毒症會顯示尿素與肌酸酐兩者皆升高，可能伴隨血鉀升高、高磷血症、正常或略高的血鈉，以及可能下降的血鈣濃度。醫師進行基本檢查時也會評估貧血、甲狀腺與副甲狀腺功能。慢性貧血可能是已確診腎臟衰竭的預後不良徵兆。甲狀腺與副甲狀腺檢查有助於釐清任何疲勞症狀，並確定鈣質異常是與尿毒症相關，還是與長期存在或不相關的鈣代謝疾病有關。

### 驗尿

雖然可透過24小時尿液收集來測定肌酸酐清除率，但受限於採檢程序的執行難度，其結果往往不夠精確。另一項值得參考的化驗室檢查則是尿液分析，包含利用顯微鏡觀察尿液中是否存在蛋白質、圓柱體（cast）或是血液，並測量其pH值（酸鹼值）。

### 放射性同位素檢查

測定GFR最可靠的檢查是碘他拉酸清除率。然而成本會過高且耗時。臨床化驗室通常使用腎臟病飲食調整（MDRD）公式或是Cockcroft-Gault公式來計算。

### 其他

此外，凝血功能檢查可顯示出血時間延長，但其餘數值均維持正常。

## 機制

尿毒症會導致許多不同的化合物滯留在體內。這些化合物隨著腎臟衰竭會累積到危險水平。目前已鑑定出超過90種不同的化合物。其中部分化合物可能對人體具有毒性。

溶質群組｜範例｜來源可能有多個來源。此處僅列出其一。｜特徵

肽與小分子蛋白質｜β2-微球蛋白｜自主要組織相容性複合體脫落｜因分子量大而難以透過透析清除

胍類｜胍基琥珀酸（Guanidinosuccinic acid）｜精胺酸｜在尿毒症中產量增加

酚類｜硫酸對甲酚｜苯丙胺酸、酪胺酸｜蛋白質結合，由腸道細菌產生

吲哚｜吲苷｜色胺酸｜蛋白質結合，由腸道細菌產生

脂族胺類｜二甲胺｜膽鹼｜分佈體積大，由腸道細菌產生

多元醇｜CMPF｜未知｜與蛋白質緊密結合

核苷類｜假尿嘧啶核苷｜轉運核糖核酸｜數種受損 RNA物種中最顯著的一種

二羧酸｜草酸鹽｜維生素C｜形成結晶沉積

羰基｜乙二醛｜糖解中間產物｜與蛋白質反應形成糖化終產物

### 尿毒症毒素

尿毒症毒素指的是任何因腎功能受損而滯留在體內的生物活性化合物。許多尿毒症鹽類也屬於尿毒症毒素。

尿素是最早被鑑定出的代謝產物之一。清除尿素與患者的存活率直接相關，但其對人體的具體影響尚未被完全了解。目前仍無法確定通常與尿毒症相關的症狀是否真由過量尿素引起，因為一項研究顯示，開始血液透析後尿毒症狀即得到緩解，即使在透析液中加入尿素以維持尿素氮水平在約90毫克/分升（即約32微莫耳/升）也是如此。尿素可能是更具毒性分子的前驅物，但更有可能的是人體受到的損害是由多種不同化合物共同作用的結果，這些化合物可能充當酶抑制劑或擾亂細胞膜運輸。硫酸吲哚酚是受到描述較為詳盡的尿毒症毒素之一。研究顯示硫酸吲哚酚能透過調節巨噬細胞的行為，加劇動脈粥樣硬化中的血管發炎反應。

毒素｜作用｜參考文獻

尿素｜高濃度時 >300 毫克/分升 (>50 毫莫耳/升)：頭痛、嘔吐、疲勞、蛋白質氨甲醯化

肌酸酐｜可能影響葡萄糖耐受性及紅血球存活

氰酸鹽｜嗜睡與高血糖；由尿素分解而來，可導致蛋白質氨甲醯化及蛋白質功能改變

多元醇類（例如 肌醇）｜周邊神經病變

酚類化合物｜由於具有脂溶性，可輕易穿越細胞膜，可能具有高度毒性

中分子，｜經由腹膜透析的患者清除中分子的效率高於血液透析者，其神經病變徵象較少

β2-微球蛋白｜腎性澱粉樣變性

硫酸吲哚酚｜誘發腎功能障礙及心血管功能障礙，與慢性腎臟病及心血管疾病相關

硫酸對甲酚鹽｜在慢性腎臟病患者體內累積，並可預測疾病進展

### 生物化學特徵

身體的許多調節功能都會受到影響。體液調節、鹽分滯留、酸性物質及氮代謝產物的排泄功能均受損，且可能出現劇烈波動。體液調節受損是由於無法排出液體，或是由於嘔吐或腹瀉導致的體液流失。當鹽分攝取量低或血管容積不足時，鹽分的調節功能也會受損。隨著腎功能的喪失，酸性物質排泄與氮代謝產物的排泄功能也會受到損害。

滯留的含氮代謝物｜體液、酸鹼與電解質異常｜醣類耐受不良｜異常脂質代謝｜內分泌功能改變

尿素｜固定尿液滲透壓｜胰島素阻抗（亦可能發生低血糖）｜高脂血症｜繼發性副甲狀腺機能亢進

氰酸鹽｜代謝性酸中毒｜血漿胰島素正常或增加｜高密度脂蛋白膽固醇降低｜甲狀腺素代謝改變

肌酸酐｜低血鈉症、高鈉血症或高血鈣｜對醣類負荷的反應延遲｜高脂血症｜高腎素血症及醛固酮增多症

胍類化合物｜高氯血症｜高升糖素血症（Hyperglucagonemia）｜－｜低腎素血症

中分子｜低鈣血症｜－｜－｜醛固酮減少症

尿酸｜高磷酸鹽血症｜－｜－｜紅血球生成素產生減少

－｜高鎂血症｜－｜－｜性腺功能障礙（催乳素與黃體成長激素增加，睪固酮降低）

－｜鈉鉀幫浦活性降低｜－｜－｜血清胃泌素及α-黑色素細胞刺激素增加

## 歷史

尿素的結晶與鑑定於1797年至1808年間才被化學界人士逐步完成。當時的科學家便推測尿素是尿氨（阿摩尼亞味道/尿騷味）的來源，並於1817年獲得證實，同時也出現"過量尿素可能引發特定疾病"的假說。到1821年，研究進一步證實人體確實會自行產生尿素，並經由腎臟排出體外。尿素於1827年首次在實驗室成功合成，不僅確立它的化學成分，更讓它成為人類史上第一個被人工合成的生物物質。科學家於1856年更成功在體外透過蛋白質氧化產生尿素。在透析發展史上，法國醫生亨利·杜特羅歇於1827年發現利用半透膜能將大小分子分離，這項發現為後來的透析技術播下概念的種子。科學家隨後在1829年與1831年掌握確鑿的證據，證實部分患者的血尿素會異常升高並可能危害健康。早期的研究曾指出昏迷和抽搐等嚴重的神經系統症狀，與腦水腫等解剖發現並無直接關聯，而顯示"尿毒症"在本質上更像是一種血液中毒的表現。德國醫學家弗里德里希·西奧多·馮·弗雷里希斯（Friedrich Theodor von Frerichs，1819年-1885年）於1851年詳細描述臨床上的尿毒症候群，並提出其致病機制源於某種毒性作用。法國科學家、醫學研究員約瑟夫·皮卡德（Joseph Picard，1834年-1896年）於1856年開發出一套靈敏，能精準重複測量血尿素的方法。他透過這套方法發現血液流經腎臟後（在腎動脈與腎靜脈之間），尿素濃度會大幅下降40%。這項關鍵研究證實腎功能衰竭與血尿素上升的直接因果關係。約瑟夫·皮卡德與馮·弗雷里希斯的研究成果最終讓"尿毒症" (uremia) 這個用字廣為流傳。

## 口腔病徵

高達90%的腎臟病患會出現尿毒症的口腔症狀。患者常會感到口中散發類似氨氣（阿摩尼亞）的怪味與口臭，並可能伴隨口腔炎、牙齦炎、唾液分泌減少、口乾以及腮腺炎等問題。

出現尿毒症性呼氣味是腎衰竭的早期徵兆之一。由於唾液中高濃度的尿素被分解為氨，患者口中會散發類似氨氣的味道。患者隨著血液尿素氮（BUN）水平升高，可能進一步發展出尿毒症性口腔炎，其臨床表現為口腔黏膜出現假膜，或伴有紅腫與粥狀滲出物的明顯潰瘍。這類病變通常與極高的BUN水平（>150毫克/分升）相關。當透過治療，將BUN濃度降低後，潰瘍通常會自行消退。目前認為這類病變的成因與組織抵抗力下降、無法承受外傷衝擊有關。此外，部分患者可能出現一種罕見的徵象，稱為尿毒症霜。這是一種在皮膚或口腔內出現的白色斑塊，是汗水或唾液蒸發後，殘留在上皮表面的尿素結晶，也可能與唾液分泌量減少有關。口乾症也是常見的口腔病徵，其成因包含唾液腺受損、化學性發炎、脫水及用口呼吸等因素的共同作用。並可能進一步歸因於水量攝取減少、藥物副作用或是唾液分泌率低下。在某些案例中亦可觀察到唾液腺腫脹的現象。

部分腎臟病患者會出現口腔黏膜蒼白現象，主要是因紅血球生成素分泌減少，引發貧血所致。此外，尿毒症會引發血小板凝集功能異常，此病況若再加上血液透析時使用的肝素或其他抗凝劑，將使患者更容易出現口腔內的瘀斑、出血點及自發性出血。尿毒症也可能誘發黏膜炎與舌炎，導致舌頭與口腔黏膜產生疼痛與發炎反應。患者還可能伴隨味覺改變（味覺障礙），且較易遭受細菌與念珠菌症感染。其中腎移植患者由於接受全身性免疫抑制治療，念珠菌感染的情況更為常見。

在罹患腎臟病的兒童中，臨床上常能觀察到乳齒與恆齒的琺瑯質發育不全。這類牙齒發育異常的表現，與患者代謝障礙發生的年齡密切相關。例如在幼年發病的腎臟病童身上，常見乳牙出現白色或是褐色的琺瑯質發育不全。口腔衛生不良、高碳水化合物飲食、疾病引起的虛弱、琺瑯質發育不全、唾液流量減少以及長期服藥等因素，理論上都會增加齲齒（蛀牙）的形成風險，然而臨床上這群患者（尤其是兒童）的齲齒活性反而較低。這種獨特的抗齲齒現象，是因為患者唾液中含有高濃度的尿素氮與磷酸鹽，賦予唾液極佳的緩衝能力並使口腔內偏向鹼性。這讓唾液的pH值通常維持在高度安全的範疇，不易跌破引發琺瑯質脫礦的臨界值，而能有效阻止齲齒的形成。此外，牙髓腔縮窄與鈣化也是腎臟病患者常見的表現，而對於長期接受透析的患者而言，療程所引起的噁心與嘔吐，則可能因為胃酸而讓牙齒受到嚴重酸蝕。

## 牙科臨床注意事項

在為腎功能不全患者進行診療時，牙醫師應收集完整的病史，並特別留意與末期腎病(ESRD) 相關的併發症、處方藥物及其劑量、血液生化指標，以及透析治療的類型與時間安排。必要時，可直接與腎臟科醫師討論上述細節。針對藥物更動或其他治療方案的調整，皆須事先徵得腎臟科醫師同意。

此類患者的牙科檢查應包含對牙齒、牙周與黏膜組織進行全面的非侵入性評估，並輔以X射線攝影協助診斷。臨床上應優先攔截所有潛在感染源，包括牙周與牙髓病變、殘留牙根、阻生或位置不良的智齒、植體周圍炎及黏膜病變。若懷疑患有牙周炎，應詳實記錄牙周檢查表。在不影響口腔衛生的前提下，患者可保留牙齒矯正器。

尿毒症常見於接受透析治療的腎功能不全患者。針對接受血液透析的患者，妥善安排治療時程非常重要。牙科治療首選在血液透析後的隔天進行，主因有二：此時血液中的尿毒素已清除，且體內已無循環中的肝素。應避免在血液透析當天進行治療，因為患者通常體力較虛弱，且血液仍處於肝素化狀態，極易導致術後出血過多。至於接受腹膜透析的患者，除急性腹膜感染期間應延後非緊急處置外，通常沒牙科治療的禁忌症。

調整患者體位時需格外小心，避免壓迫帶有血管通路的通渠手臂。嚴禁在帶有動靜脈瘻管 (AV fistula) 的手臂上進行任何注射或測量血壓。若動靜脈通路位於腿部，患者應避免長時間久坐，以免靜脈回流受阻；在耗時較長的牙科手術中，醫師應讓這類患者每小時起身走動或站立片刻。

鑑於尿毒症與腎衰竭患者常有凝血功能異常，治療時應準備止血輔助工具。為處理術後出血，應常規使用初級縫合技術與局部止血劑。為減少術中與術後的出血風險，亦可配合使用傳明酸（採漱口水或口服方式給藥）。

透析患者因頻繁接受輸血且處於免疫抑制狀態，感染人類免疫缺陷病毒 (HIV) 以及B型肝炎與C型肝炎的風險較高。因此診所必須採取嚴格的感染控制措施，以杜絕交叉污染並保護醫護人員免於暴露風險。

多數藥物須經由腎臟排泄。腎衰竭會延長藥物的血漿生物半衰期，導致藥物毒性增加。許多常規藥物對腎功能低下者並不安全，必須禁用或是減量給藥。然而在透析過程中，部分藥物的半衰期反而會縮短。氨基糖苷類抗生素與四環黴素類抗生素具有腎毒性，應避免使用。首選抗生素為青黴素、克林黴素與頭孢菌素，即便治療期較長，仍可以正常劑量給藥。在鎮痛藥方面，對乙醯胺基酚是處理偶發性疼痛的首選，乙醯柳酸（阿斯匹靈）因具抗血小板特性，尿毒症患者應避免使用。腎臟病患藥物治療的挑戰，在於如何將血藥濃度精準維持在狹窄的治療窗口內，以兼顧療效並避免毒性反應。

## 基本資料

- 日語原文：尿毒症（Uremia）
- 醫學專科：腎臟科
- 同義詞：Uraemia