政府飛行服務隊B-HRX墜毀事故

B-HRX墜毀事故是香港政府飛行服務隊於1993年成立以來首宗墜機導致人員殉職的事故。事故發生於2003年8月26日晚上，一架政府飛行服務隊EC155B1直升機當時在執行一項甲類疏散運送死傷者任務（Type A Casevac），但飛行途中在新界大嶼山伯公坳附近的一處山頭墜毀，兩名機員罹難。民航處的調查報告指直升機發生意外時的飛行高度過低，將事件列為「可控飛行撞地」。

## 機員

涉事的香港政府飛行服務隊EC155B1直升機（航空器註冊編號：B-HRX），當時由1名機師負責駕駛，並載有1名空勤員，分別是：

- 彭富國，一級機師，男性，生於1968年12月12日，時年34歲，已婚及有1名20個月大的兒子，1992年畢業於香港大學，同年11月加入國泰航空成為見習機師，在1995年加入政府飛行服務隊，飛行時數共3,900小時，具有夜間飛行資格。彭富國在2003年1月至2月期間，通過EC155B1直升機的製造商歐洲直升機公司的技術及飛行教官之考核，取得該型號直升機的駕駛資格，在事發前以機長身份交替駕駛AS332L2及EC155B1直升機，當中有156小時是駕駛EC155B1直升機。
- 陳文狄，三級空勤主任，男性，生於1972年，時年31歲，未婚，1994年畢業於香港中文大學，在1997年加入政府飛行服務隊，執勤時數共2,230小時，曾因為在颱風約克的十號風球下出勤參與救援，於2000年獲頒銅英勇勳章。

## 天氣狀況

根據香港天文台在事發當晚10時發出的香港國際機場例行天氣報告（METAR），地面風向160度，風速8海浬，風向轉變於120度及240度之間，能見度10公里或以上，在海平面以上的1,400呎（英尺，下同）有稀薄雲層、2,500呎有零散雲層、10,000呎有疏鬆雲層，溫度29℃、露點24℃，海平面氣壓1,011帕斯卡，無重要天氣狀況。

當晚香港國際機場的雲底高度約1,200呎，能見度為10公里，符合政府飛行服務隊單人夜間飛行的規定。然而，當時大嶼山受到一股潮濕的南風影響，加上地形抬升（Orographic Uplift），大嶼山南部的雲層高度會較機場所在的大嶼山北部為低。

根據政府飛行服務隊自定的守則，這次夜間飛行需要按照特殊目視飛行規則進行，要求機師一直離開雲層並能夠目視地面。按照守則，在夜間由一名機師駕駛EC155B1執行甲類疏散運送死傷者任務（Type A Casevac），沿途地面與雲底之間最少相差600呎，能見度至少5公里。不過，政府飛行服務隊當時並未規定在夜間飛行時的最低飛行高度，只要求機師必須與地面保持目視接觸。

伯公坳的高度為海拔1,097呎，直升機如要飛越伯公坳，雲層底部的高度不應低於海拔1,700呎，否則必須回航或改變航道。

## 事發經過

2003年8月26日，香港時間晚上10時20分，政府飛行服務隊當值行動主任（Operations Officer）接到警察總區指揮及控制中心通報，要求派出直升機前往長洲運送3名傷病者到香港島的中區直升機坪，轉交給在直升機坪外接應的救護車送往醫院就醫。空勤主任陳文狄首先進入總部的行動控制室，獲悉有關行動，但其後由於行動主任忙於接聽電話，機師彭富國因此未有接受行動簡報及獲告知任務詳情，兩人其後在飛行計畫室（Flight Planning Room）進行起飛前的自我簡報。

兩人於10時22分進入航空器註冊編號為B-HRX的EC155B1直升機機艙，彭富國再次向陳文狄確認行動，陳回答「長洲...中環」，彭其後自覺地表示採用東涌通道（Tung Chung Pass），作為離開機場後的飛行航道，其位置大致在東涌道一帶的上空。機師在10時24分35秒啟動直升機的主引擎，直升機將會經東涌通道，由北向南飛越伯公坳到大嶼山南部，再飛往長洲。10時28分35秒，呼號「Casevac five zero」的EC155B1直升機（B-HRX）獲得航空管制員發出許可，可以從香港國際機場K滑行道向東起飛。直升機於10時29分30秒起飛，開始沿著機場南岸的水道上空飛行，在爬升到100呎後轉向東涌通道方向。爬升到大約300呎時，機師啟動IAS mode，當時空速為85.5節（Knot）。1秒鐘後，機師啟動可以自動將直升機保持在目標高度的ALT A mode，目標高度在起飛前已設定為1,500呎，當時直升機的垂直速度為每分鐘1,200呎。

起飛不久，彭富國抱怨政府飛行服務隊的服務承諾，只有20分鐘時間前往接送非緊急病人很勉強。當直升機爬升至600呎，機師此時作出被認為會構成撞山危險的操作，機師將ALT A mode的目標高度設定下調到1,200呎，並把IAS mode的指示空速上調到101.5節，16秒後再上調至106節。由於其設定的目標高度與伯公坳地面的最低高度十分接近，當直升機以1,200呎的飛行高度接近伯公坳時就會高度過低，如再加上視野欠佳等因素未能及時爬升時，便有撞到山坡的危險，而且直升機當時正在加速飛行。

晚上10時30分39秒，直升機爬升至目標高度1,200呎，轉為平飛，指示空速上調到129.5節，4秒鐘後再上調至139.5節（258.35km/h），直升機進一步加速，並開始進入東涌通道，即將要飛越伯公坳。期間空勤主任陳文狄向機師彭富國報告前方能見度不佳，並提到東涌道的路燈被雲霧所掩蓋，彭回答雖然能見度有點勉強，但已經較昨晚（8月25日）的情況為佳，直升機沿著東涌道的上空進入東涌通道。10時31分32秒，陳向彭查問：「Still visual below?」（前方仍然看得到嗎？），彭回答：「Visual」（看得到）。10時31分39秒，機師彭富國向塔台的航空管制員確認正循東涌通道飛往長洲，航空管制員向彭富國查問飛行高度，彭回報飛行高度1,500呎，但直升機當時的實際飛行高度僅1,248呎，航空管制員其後要求機師維持1,500呎的飛行高度，但當機師彭富國回覆塔台時，直升機首次碰到地面，直升機先撞到在伯公坳的一處山丘（高度約為海拔1,245呎），沿著飛行方向觸地達45米，直升機的左側油箱及機艙底部因此嚴重受損，然後滑出該山丘再衝向在100米外的另一處山丘（高度約為海拔1,150呎），機體觸地滑行達30米後才靜止。機上的飛航資料紀錄器（Flight Data Recorder，FDR）及座艙語音紀錄器（Cockpit Voice Recorder，CVR）於當晚10時31分53秒同時終止記錄，直升機由起飛至發生撞山事故只有不到2分半鐘。

除了ALT A mode的目標高度被設定為過低的1,200呎，在直升機撞山前，空管員接到機師對飛行高度的最後一次回報是1,500呎，由於在後來的調查中並未發現直升機有機件故障，因此懷疑機師向塔台回報高度前未有先檢視儀錶顯示的當前飛行高度，機師未能在與空管員溝通的過程中及早知悉直升機的實際飛行高度顯著低於預期，也未能從中發現在ALT A mode的目標高度並非原定的1,500呎。此外，EC155B1直升機的駕駛艙內配備有自動語音警示裝置（Automatic Voice Alert Device），能夠發出語音提示警告機師可能遭遇的危險，包括在飛行高度過低時發出「Check Height」（檢查高度）及「One Hundred Feet」（100呎）等語音提示警報，提示機師盡快採取避免撞地的操作，可是因為飛行儀錶的決定高度（Decision Height）設定為0呎，機師可能在飛行時沒有作出相應的調校，所以當直升機離地太低及有撞地的危險時，自動語音警示裝置沒有發出相應的提示警告。這兩項因素使機師未能有效利用機上的儀錶及警報裝置察覺自身的飛行高度已經過低，加上能見度因夜間飛行及受到雲霧影響而大為下降，可能影響目測判斷，到快將撞山時已來不及採取快速爬升等可以迴避危險的緊急操作，而駕駛艙談話和飛行數據記錄儀的資料顯示，機組人員沒有發出緊急呼號，航空管制員和政府飛行服務隊均沒有收到由肇事直升機發出的遇險呼號。

## 搜救行動

航空管制員在直升機（B-HRX）失去聯絡後，多次通過無線電要求機員回覆，但到晚上10時41分仍未獲得回應，航空管制員使用特定頻度搜索也沒有找到直升機的蹤影。晚上10時49分，航空管制員通知政府飛行服務隊，其所屬的一架直升機（B-HRX）失去聯絡。直升機墜毀後，機上的自動部署緊急定位信標（Automatically Deployable Emergency Locator Transmitter，ADELT）及機員佩戴的個人定位無線電信標（Personal Location Beacon，PLB）均未有發出定位信號。因為缺乏定位信標發出的無線電定位訊號可供參考，所以最初懷疑直升機可能在大嶼山以南墮海。多個政府部門展開聯合搜救行動，由政府飛行服務隊派出的首架搜救直升機於事發後41分鐘起飛，後來再有兩架政府飛行服務隊直升機加入搜索。水警派出四艘水警輪到大嶼山南部的三個不同水域進行搜索，海事處亦派出兩艘船加入搜救，在附近作業的商用直升機及民間船隻也在大嶼山南部協助搜索。消防處、警務處和民眾安全服務隊沿著東涌道展開地面搜索。

2003年8月27日凌晨1時17分（即事發後2個小時45分鐘），搜索人員於距離東涌道300米的鳳凰徑附近的一處山頭發現直升機的部分殘骸。其後搜索人員集中搜索東涌道以西的山頭，於凌晨2時46分在距離第一次撞擊點的100米外發現主體殘骸。搜索人員在凌晨2時52分到達主體殘骸，並且找到身受重傷及失去知覺的兩名機員，機師彭富國被困於殘骸內，而空勤主任陳文狄的身體被殘骸壓至肢體嚴重扭曲，救援人員需要先移除部分殘骸才能夠將兩人抬出，兩人被送抵瑪嘉烈醫院時證實死亡，遺體其後被移送到沙田富山公眾殮房。民航處副處長羅崇文於27日下午3時許抵達撞機的現場視察。

## 殮葬及索償

法醫在28日上午對兩人的遺體進行驗屍，確定兩人因身體多處受傷致死。陳文狄和彭富國分別於同年9月6日及9月16日在九龍紅磡世界殯儀館以政府飛行服務隊最高榮譽儀式舉殯，同樣被落葬於和合石浩園。2006年8月，空勤主任陳文狄及機師彭富國的家屬及遺產管理人先後入稟香港高等法院向政府飛行服務隊索償。

## 調查報告

空難發生後，民航處根據《香港民航（意外調查）規例》對事故展開調查，法國航空安全監察分析局的調查員也應邀參與，英國航空意外調查局亦應邀協助解讀肇事直升機的飛行記錄儀（駕駛艙錄音機和飛行數據記錄儀）的數據。民航處於2003年9月25日發表初步調查報告，於2006年5月4日公佈最終調查報告。調查報告將這次事故歸類為可控飛行撞地（Controlled Flight Into Terrain，CFIT），沒有證據顯示事發時直升機出現機件故障。調查報告指機師在夜間及視野不佳的氣象條件下駕駛直升機以高速飛越伯公坳，但未有察覺飛行高度太低，導致直升機以高速觸地及撞向山坡。主要成因是機師受肯證偏誤影響、沒有做飛行前簡報、警覺性低、過於自滿及作出錯誤決定等多項錯誤，最終釀成致命空難。報告亦提到政府飛行服務隊的20分鐘到場服務承諾可能會對飛行員構成壓力，沒有制定夜間飛行時的最低高度限制，缺乏有效風險管理，沒有規定飛行員要戴頭盔等制度上的問題。

調查報告提到兩名機員於直升機墜毀後生存了接近1小時，但空勤員因為沒有扣上座位安全帶，只繫上了空投員安全吊帶，該吊帶可讓空勤員於機艙內自由走動，只能預防人體跌出機外的危險，無法在發生撞擊等意外時提供保護，所以其傷勢較機師嚴重，而機師雖有扣上座位安全帶，卻沒有戴上頭盔，報告認為因安全措施不足，大大降低了機員於發生意外後的存活能力。

對於未能通過機身和機員的定位信標快速找出機身殘骸的位置。報告指機上的自動部署緊急定位信標，原設計是供墮海時應用，需要與水接觸才會自動發出無線電定位信號。至於機員的個人定位無線電信標未能發出信號，判斷是因為機員於直升機墜毀後失去知覺或無能力啟動，所以未有發出定位信號，而個人定位信標的天線亦因為撞機的衝擊力與主體分離，即使機員能夠啟動個人定位電信標，也不能傳送定位信號。

報告中列出15項導致意外的主要原因：

- 機師未有進行飛行前簡報。
- 機師作出錯誤決定，於夜間和僅及的氣象條件下，在低空以高速飛越伯公坳。
- 機師受肯證偏誤（Confirmation bias）影響。
- 機師未有遵從政府飛行服務隊自訂的最低氣象條件。
- 機師未有遵從政府飛行服務隊於夜間飛越東涌通道和伯公坳的指導及慣常做法。
- 機師的環境察覺能力（Situational awareness）薄弱。
- 機師因政府飛行服務隊所訂下的20分鐘服務承諾而產生壓力。
- 機師可能因為休息不足和生理時鐘受到干擾，導致推理及判斷能力減弱。
- 機員因為時常飛行該路線而產生一定程度的自滿。
- 機員冒著不必要的危險。
- 機員警覺性低。
- 機員未有遵守機員資源管理（Crew Resource Management）的一些基本原則。
- 政府飛行服務隊未有在運作手冊內制定執行夜間疏散運送死傷者任務時，飛行途中必須與地面保持一定高度。
- 政府飛行服務隊未有制定指引，說明執行任務時如何及早確定危險和有系統地進行風險管理。
- 政府飛行服務隊在執行夜間疏散運送死傷者任務時的危險程度，與機師獲給予的酌情權並不符合運作需要。

並對有關單位提出9項建議：

- 建議政府飛行服務隊修定其作業程序，規定在夜間執行運送死傷者任務時必須與地面保持一定高度。
- 建議政府飛行服務隊加強機員資源管理訓練的成效。
- 建議政府飛行服務隊就如何在飛行期間及早確定飛行危險和有系統地進行風險管理訂立機制。
- 建議政府飛行服務隊考慮無論執行任何類型的任務，都強制直升機機員必須配戴頭盔。
- 建議政府飛行服務隊進行風險評估，以確定空勤員於飛行途中的哪段時間應坐在座位上並扣上安全帶。
- 建議政府飛行服務隊更改機員當值時間，在當值前為機員提供一段交接時間，讓機員可以在不急忙的情況下執行飛行前的準備工作。
- 建議個人定位無線電信標的製造商重新審視信標的天線設計，確保發生意外後仍然能繼續運作。
- 建議民航處重新審視1級和2級公共運輸直升機安裝自動啟動緊急定位信標（Automatically Activated Emergency Locator Transmitter）的要求。
- 建議民航處重新審視現行本地目視飛行（VFR）對應答機（Transponder）的操作慣例，以增加搜救效率。

在調查報告發表後，政府飛行服務隊全數接納上述建議，包括立即實施飛行途中的最低高度限制及程序、改善機員資源管理訓練、規定必須戴上頭盔及在換更時採取較長的交接時間，其餘建議亦會盡快實行。

## 外部連結

- B-HRX失事前的照片
- 相關新聞照片
- 政府飛行服務隊直昇機失事墜毀意外記者會，2003年8月27日
- 「兩飛行服務隊員墜機殉職」香港政府新聞網，2003年8月27日
- 「政府今日公布《B-HRX飛機意外調查報告》」香港特區政府新聞稿，2006年5月4日

## 延伸閱讀

- 《香港政府飛行服務隊圖鑑2003》 ISBN 962-86997-2-5.

## 基本資料

- 日語原文：B-HRX墜毀事故
- occurrence_type：空難
- 日期：2003年8月26日
- 摘要：可控飛行撞地，機師因確認偏誤及未遵循守則等因素，未有察覺飛行高度過低
- 地點：香港大嶼山伯公坳附近
- 座標：22°N 14.9°E
- 機型：歐洲直升機公司EC155B1
- 營運者：政府飛行服務隊
- 註冊編號：B-HRX
- 起飛地：香港國際機場
- 經停地：香港長洲直升機坪
- 目的地：香港香港島中區直升機坪
- 呼號：Casevac five zero
- 機組人員：2
- 死亡：2
- 生還者：0
- 受傷：0