雙相障礙

雙相障礙（bipolar disorder）也稱雙相情感障礙（bipolar affective disorder），是既有躁狂發作或輕躁狂發作，又有抑鬱發作（躁狂、抑鬱交替出現），或出現躁狂抑鬱混合發作的一類心境障礙。躁狂（或輕躁狂）發作表現為心境高漲、精力旺盛、活動增加等，抑鬱發作表現為心境低落、精力降低、活動減少等，混合發作則是躁狂、抑鬱同時發生或快速轉換。

雙相症病因不明，先天基因與後天環境都有影響。許多基因都會略微增加發生雙相症的風險，但目前尚沒有找到佔主要角色的基因，還有如長期壓力 (心理學)和童年受虐等環境因素，都有可能致病。若患者經歷一次以上的躁期，稱為第I型雙相症。如果躁最多為輕躁，有超過一個重性抑鬱期，則為第II型雙相症。如果躁最多為輕躁、鬱不足歸重性，則歸類為環性心境障礙。如果該現象是由藥物或過量飲用咖啡所引發，則不能診斷為雙相情感疾患。會出現類似症狀的疾病和情況包括：藥物濫用、性格異常、過動、思覺失調症以及數種醫療狀況。

雙相症患者的躁期，可分為「狂躁」或是「輕躁狂」，兩者的區別在於是否影響生活及工作和是否出現精神病症狀。若是狂躁，患者感到或表現出異常開心、有活力、易怒，常會做出不計後果的決定，對睡眠的需求也往往會減少。患者的鬱期，會哭泣、缺乏與他人眼神交流、對生命萌生負面看法，也有自殺的可能。病史長達20年以上的患者，其自殺風險超過6%，自殘風險則約30-40%。雙相症也常伴隨焦慮症以及藥物濫用等心理問題。雙相症的治療通常包括心理治療以及使用情緒穩定劑或抗精神病藥物。常用的情緒穩定劑包括鋰鹽和部分的抗癲癇藥物和多巴胺抑制藥。如果病人有傷害自己或他人的風險，即使病人本身不願意接受治療可能還是有強制治療的必要。

雙相症患者相對於一般人，由於自然原因死亡（如心臟病等）死亡的風險是常人的兩倍，這通常是由於生活習慣不佳，或是藥物副作用。約有3%的美國人在一生當中會經歷雙相症發作，在其他國家的盛行率較低（大約是1%）。一般而言，雙相症常發作在25歲前後，不同性別間的發生率並沒有差別。雙相症在1991年的美國大約消耗450億美元的經濟成本，這當中大部分是由於因雙相症而損失的工作日數（每年約50日）。

## 名稱

「bipolar (affective) disorder」一般譯作「雙相（情感）障礙」，值得注意的是，有時會被誤寫作「雙向（情感）障礙」。此外，在台灣又譯雙極性（情感）障礙或雙極性（情感）疾患，在不同文獻中還出現過雙極疾患、雙相情感疾患、雙相症等。除「bipolar (affective) disorder」外，該疾病還有別名如躁鬱症（manic-depressive psychosis）、環性精神病（cyclic psychosis）。另外，英文名「manic depression」在ICD-11 中會匹配至「Bipolar type I disorder」（雙相Ⅰ型障礙）。

## 症狀

雙相障礙在晚期青春期和成年早期的發病率最高。疾病表現一般為抑鬱和躁狂交替反覆發作。這類症狀發作期間，患者常常表現出對正常情緒和心理活動的干擾，如躁狂期間的坐立難安及抑鬱期的動作遲緩、對生理節律和認知的影響。躁狂的情緒擾動有不同程度，從欣快到煩躁和易怒。某些精神病性症狀，例如妄想或幻覺，可能在躁狂和抑鬱期間出現，其內容和性質與患者當前的情緒狀態一致。在某些患有雙相情感障礙的人中，抑鬱症狀更為突出，而躁狂發作始終較輕，即屬輕度狂躁類型。

根據《精神疾病診斷與統計手冊》第五版標準，狂躁和輕度狂躁的區別在於持續時間：如果高漲的情緒症狀持續至少四天，則可能被診斷為輕度狂躁，這些症狀持續超過一周，則被診斷為一般狂躁。與狂躁不同的是，輕度躁狂可能不會伴隨著生理功能受損。抑鬱同狂躁兩種心境交替反覆發作的生理機制為何，目前仍未有公論。

### 躁期

躁期，患者會產生極度愉悅的情緒，這樣的情緒可能被當事人形容為興奮的、有活力的、滿足的、狂喜的及衝動的等等。除此之外，患者會表現出與亢奮情緒相關的行為，包括自我膨脹、精力旺盛、多話、性慾增加、失眠（睡眠時間縮短，但卻仍然擁有旺盛的精力），並且會產生自制力降低和危機感降低的情形。

輕躁時，患者會感覺特別有活力或創造力，且能維持正常的生活，因此許多病患會留戀處於輕躁期的感覺。實際上，許多患有雙相症的藝術家在處於輕躁時期的作品產量會增加，水準也會特別高。

有些人很幸運地，一生長期處於輕躁的狀態。這樣的情況如果沒有造成任何令當事人無法忍受的不便，則不需要治療，嚴格來講也不被視為疾病，但仍舊被歸類為雙相症的一種形式。這種精力充沛的人常常變成所謂的工作狂。

輕躁也有不好的一面，例如：患者會因為自制力降低而揮霍金錢、亂交朋友，或者進行不切實際的規劃以及危險的投資。也有可能因為情緒太過亢奮而失去自制力，導致亂發脾氣或講話不經思考，而在行為或言談間傷害到身邊的人，例如突在公眾場合無緣由地對陌生人說出可能帶有戲謔、嘲諷，甚至挑釁的言語。

躁狂則損害患者的認知能力，可能產生幻覺，從而妄想及認知扭曲等。有些患者在高昂的情緒與幻覺中產生暴力或者自殘行為，有時也會作出不可理喻的行動或者決定。

躁症若沒有被治療，會越來越嚴重。反之，若在發作初期即受到良好的控制，就能保護患者的社會功能，使受到的損害儘量小。

### 鬱期

鬱期（depressive episode），患者會感到憂鬱，包括悶悶不樂、傷心、做任何事都提不起勁、悲痛、自我厭惡、內心空虛等。如果進入重鬱，也有可能感到失去生存的動力。

鬱期的行為視輕重程度（mild or moderate depression to severe depression）而定，包括不想講話、睡眠時間變短、經常性地哭泣、自暴自棄、產生想自殺的念頭，或者將自殺付諸行動等等。

## 分類

根據ICD-11，「雙相及相關障礙」大類主要包括「雙相I型障礙」（中國大陸譯「雙相障礙I型」）、「雙相Ⅱ型障礙」（中國大陸譯「雙相障礙Ⅱ型」）與「環性心境障礙」（台灣譯「循環性情感疾患」）三種。其中I型與Ⅱ型表現相似，唯一區別為I型需出現躁狂發作或混合發作，而Ⅱ型為輕躁狂發作。

循環型情緒障礙表現為長時間的心境不穩定，期間有若干抑鬱和輕躁狂的周期，且沒有一種抑鬱或躁狂的表現的嚴重度和持續時間足以符合躁狂或抑鬱發作（中/重度）的標準，可伴有正常心境間歇期。

青少年雙相症，多是從一種輕微情緒交替違常引起。簡單來說，情緒違常跟雙相症一樣具有「情緒愉悅、亢奮」與「情緒低落」兩種狀態交替的特徵，但強度不及雙相症的標準。一定比例之擁有循環情緒病徵的兒童，在青春期會轉變成雙相症。同樣的，若需更多關於循環性疾病的細節，請參閱DSM。

## 成因

雙相症發生的原因因人而異，目前還無法明確斷定。通常有特殊學習需要的資優生都會被誤會或被診斷為雙相症。可以確定的是，其成因與遺傳以及壓力都有關係。極少量樣本的雙生子（雙胞胎）研究顯示，此種疾病的成因的確存在可能的遺傳因素，環境影響較大。

對於第I型雙相症，其（先証者）發病一致率在同卵雙生子（同卵雙胞胎）中約為40％，在異卵雙生子（異卵雙胞胎）中則為0－10％。從第I型雙相症、第II型雙相症及循環性情感症的總和來看則為42％ vs. 11％。各種雙相症總的遺傳可能性是0.71。這與單相抑鬱症（憂鬱症）相符合。如果將單相抑鬱症和雙相症的發病率一同加進來觀察，其發病一致率為67％（同卵）和19％（異卵）。與同卵雙生子（同卵雙胞胎）相比，異卵雙生子（異卵雙胞胎）相對較低的發病一致率可說明「相同的家庭環境對於是否造成此類疾病之影響是有限的。」

2018年六月，《科學》期刊發表一篇統合分析初步發現，雙相症和注意力不足過動症、憂鬱症、和思覺失調症有許多共同的可能致病基因。

## 治療

根據至今為止的研究表明，雙相症無法被單靠一種治療方法根治，能透過藥物治療來控制情緒起伏的強度、抑制過多的多巴胺、改善睡眠等周邊的方法，來促使患者症狀改善，也可以使用教導患者如何正確抒發情緒與壓力，以及改善患者外在環境。在多方治療的努力下，患者能恢復成正常人，最好的情況甚至能停藥或只需服用少量藥劑，雙相症跟思覺失調症，以及少數案例為先天，大多都是後天環境因先天基因弱化腦部處理情緒能力低落誘發的。

患者也能夠透過心理治療來學會面對自己變化過於快速又激烈的情緒。心理治療也能使患者意識到自己的情緒變化如何能影響到週遭的人事物，並且學會處理或彌補它造成的後果。就一個兩度住院的患者而言，正常而穩定地服藥與生活作息與否，直接影響病情的穩定及發展，如果再加上充分且積極的病識感，一樣能夠期待患者豐富又多樣的生活。

藥物治療被認為是雙相情感障礙的一線療法。研究表明，藥物是對雙相情感障礙而言支持最為充分和最有效的治療方法，並且在減弱躁狂和避免其復發方面是最好和最快速的治療方案，但只是整體治療方案的一部分，往往需要結合心理治療進行。

### 藥物治療

醫院通常會開藥以治療雙相情感障礙的症狀。可用於治療雙相情感障礙的藥物包括情緒穩定劑、抗精神病藥和抗抑鬱藥，有時也會建議聯合用藥。

穩定劑鋰鹽能協助穩定雙相症患者情緒起伏。不過，鋰鹽濃度若太高，會造成中毒反應，所以目前常使用一些其他的藥物如抑止多巴胺理思必妥2ml來搭配鋰鹽，而不是單用鋰鹽治療。由於成本低和普及度高，碳酸鋰片和碳酸鋰緩釋片是臨床上常用的藥物，但通常需要搭配其他藥物使用，並注意副作用。綜合而言鋰對躁和鬱的預防和治療效果都優於其他藥物，但由於中毒危險，且歷史上的來源多誇大其對於腎臟和甲狀腺的副作用，因此在發達國家運用率持續下降。

其他可用的抗癲癇藥物還有拉莫三嗪、卡馬西平、丙戊酸、樂命達等。拉莫三嗪抗憂鬱效果比抗躁症效果強，是目前美國德州規範建議的雙極性憂鬱期的首選藥物。其他的抗癲癇藥物或鋰鹽或抗精神病藥物多半以抗躁症的能力較強。諸如氯硝西泮類的苯二氮䓬類藥物雖然也能抗癲癇、抗躁症，但容易產生依賴，只建議在其他藥物起效前短期用於抗躁。加巴噴丁和普瑞巴林可抗癲癇但是無效。

抗精神病藥物，也常被用來控制躁症，甚至是鬱症。如阿立哌唑、喹硫平、奧氮平、理思必妥等。由於第一代（典型）抗精神病藥物長期使用後，容易導致憂鬱的傾向，所以上述的這些第二代（非典型）抗精神病藥物的出現便顯得相當重要。抗精神病藥物比較容易造成體重增長，嚴重者會演化成二型糖尿病。可以通過在開始使用抗精神病藥時同時起用二甲雙胍預防。

鈣離子通道阻斷劑維拉帕米也有人認為有效。事實上，以樂命達為例，其本身即具備鈣離子和鈉離子通道阻斷的效果，至於其他的藥理作用，則包括減少穀氨酸產生，以及阻斷NMDA受體。（NMDA受器活化後的傳訊路徑產生之NO會對神經細胞有毒性）

抗抑鬱藥單獨使用效果不優於一般情緒穩定劑，因此一般是組合使用。曾經的三環類抗抑鬱藥有引發躁狂、加速切換的風險，尤其是對於雙相I型患者。現在的SSRI類抗抑鬱藥和情緒穩定劑組合用藥並沒有發現這個現象，但出於傳統原因還是會避免。單獨使用SSRI抗抑鬱藥加劇躁狂的可能性也遠不如以前的三環藥，僅是兩者合用的三倍。

電痙攣療法（ECT）對於急性發病有效，特別是對於有精神病性障礙和緊張症特徵的發作。對於選擇避免用藥的孕婦，也推薦使用ECT。暫時不清楚氯胺酮是否有效。

#### 藥物副作用的管理

服用情緒穩定劑常見副作用及應對方式部分如下：

不良副作用｜應對方式

一般而言｜調整劑量，或在一天內調整服用時間。更換情緒穩定劑的種類。

體重增長｜預先警示；推薦健康飲食與運動。如果是抗精神病藥導致，可加用二甲雙胍。

脫髮｜添加鋅 10-50 mg/天 或硒 25-100 微克/天。

### 心理治療

心理教育、認知行為療法（CBT）、家庭聚焦療法（family-focused therapy）有預防復發的作用。人際和社交節律療法和CBT對於殘留的抑鬱症狀也有作用。一些治療師強調要和狂躁中的患者交流，建立治療聯盟，幫助恢復模型。

心理教育有助於提升患者服鋰藥的依從性。家庭療法的證據不足。認知療法的證據「不錯」。其他療法證據較弱，有的沒有經過隨機雙盲實驗。人際和社交節律療法也有較好證據支持。

無論是藥物還是心理治療，雙相都不能治好。但是治療可以緩解患者的症狀，並且學習如何在症狀發生之後仍然維持其工作能力、人際關係和自信心。

## 共患病和治療

多達68%尋求治療雙相障礙的患者會已經患有肥胖症，因此幫助患者減重對於預防其他健康風險來說尤其重要。肥胖的管理方法包括非藥物治療、藥物治療和手術治療。非藥物治療的例子包括飲食干預、運動、行為療法或綜合治療。藥物治療包括減肥藥或更換已開的處方藥。一些患有肥胖症的躁鬱症患者也可能有資格接受減肥手術。這些不同方法大多對於一般肥胖人士設計，對於雙相患者的具體有效性尚不清楚。

另外71%患者患焦慮、56%患物質使用障礙、36%患某種人格障礙、10-20%患注意力不足過動症。心理之外的疾病，37%患代謝症候群，35%患偏頭痛、21%患肥胖症、14%患2型糖尿病。這些疾病加在一起，導致雙相患者的疾病負擔通常很高，死亡率也是一般人群的兩倍。甲狀腺功能低下症也很常見（7.5%）。舊時以為是鋰導致，現在發現發病率無論何種藥物療法都不低，雖然鋰和喹硫平確實是有增加機率。

## 外部連結

- Health/Mental_Health/Disorders/Mood/Bipolar_Disorder
- Bipolar Disorder overview from the U.S. 美國國家心理健康研究所 website
- NICE Bipolar Disorder clinical guidelines from the U.K. website

## 基本資料

- 診斷方法：雙相障礙、Bipolar disorder
- 醫學專科：精神病學
- 異名：雙相情感障礙、躁鬱症
- 症狀：抑鬱和躁狂的心境交錯
- 併發症：自殺、自我傷害
- 起病年齡：一般在25歲左右
- 病因：和基因因素
- 風險因素：幼時受虐、長期心理壓力、貧窮
- 鑑別診斷：注意力不足過動症、人格障礙、精神分裂症、物質濫用
- 管理層：心理治療、藥品
- 藥物：鋰、抗精神病藥。
- 患病率：1-3%