狂犬病

狂犬病（rabies）俗稱瘋狗病，舊稱「恐水症」（hydrophobia），是由狂犬病病毒引起的一種可防不可治的人畜共患急性傳染病，屬於彈狀病毒科（Rhabdoviridae）萊沙病毒屬（Lyssavirus），可於恆溫動物身上造成嚴重腦炎。對於未接受疫苗免疫的感染者，當神經症狀出現後，結果幾乎總是死亡，無論治療與否或程度如何。

但對於有狂犬病暴露風險者，只要及時接種疫苗或使用狂犬病免疫球蛋白，一般都能刺激身體產生足夠的免疫力，從而消滅狂犬病毒。狂犬病的初期症狀包括發燒與傷口的刺痛感，後期則可能會出現暴力行為、不可自制的興奮感、恐水症、部分肢體癱瘓、意識混亂或喪失知覺。狂犬病自染病到病發的時間為一至三個月，但長可至一年，短則是在一週內發作，發病時間取決於病毒沿著周圍神經進犯到中樞神經系統的距離。

狂犬病通常由其他動物傳染給人類，被染病動物或患病者抓傷或咬傷都可能感染，染病動物的唾液在與其他動物或人類的黏膜接觸時也具有傳染力。哺乳動物中，靈長目、食肉目、翼手目等都可能染病，如人、貓、狗、雪貂、鼬獾、貉、浣熊、臭鼬、狐狸、狼、熊、蝙蝠還有馬。大多數的人類狂犬病案例都是被染病犬隻咬傷（>99% )，尤其在非洲國家及印度等第三世界國家。在美國等發達的國家，因為犬隻普遍接受疫苗及流浪動物控管，因此蝙蝠則是最常見的狂犬病原因（狗造成的案例<5%）。齧齒目動物如松鼠、花栗鼠及天竺鼠等極少感染狂犬病（除海狸外），故被齧齒動物如鼠咬傷後應尋求專業建議，經評估後決定是否要注射狂犬病的疫苗。

狂犬病患者發病後存活率極低，僅有少數狂犬病發病人能在接受密集的密爾沃基療法後生存，截至2016年，只有14人在出現症狀後倖存下來。該病每年在全世界造成約59,000人死亡，其中約40%是15歲以下兒童。超過95%的人類狂犬病死亡病例發生在亞洲與非洲的開發中與最低度開發國家，死亡病例絕大多數（99%）由狗引起。除了南極洲外，狂犬病遍佈世界其他六大洲中的150餘個國家。有三十億人居住在仍有狂犬病的國家中。在歐美等發達國家，狂犬病已經很少見，其中日本自20世紀50年代以來從來沒有本土病例。動物管制與疫苗施打計劃使得許多地區的犬隻感染狂犬病風險下降。對於感染狂犬病高風險者，如工作需要與蝙蝠接觸或長期在狂犬病盛行的國家工作，一般建議在暴露於危險前施打疫苗。針對已經暴露狂犬病的患者，狂犬病疫苗與狂犬病抗體都能在症狀出現前阻止疾病的繼續及惡化。被動物咬傷後以清水、肥皂、優碘、或人體用清潔劑清洗傷處十五分鐘或許可殺死病毒，並在某種程度上有效防止病毒傳播。

## 病原體

導致狂犬病的病原體是彈狀病毒科狂犬病病毒屬的狂犬病病毒（Rabies Virus）。

狂犬病病毒對熱、紫外線、日光、乾燥的抵抗力較弱，也易被強酸、強鹼、甲醛、碘、乙酸、乙醚、肥皂水及離子型和非離子型去污劑滅活。

## 病理

狂犬病病毒進入人體後首先侵染肌細胞或者皮膚細胞，並在其中渡過潛伏期，而後通過肌細胞、皮膚細胞和神經細胞之間的乙醯膽鹼受體進入神經細胞，沿神經細胞的軸突緩慢上行，上行到脊髓，進而入腦，並不沿血液擴散。病毒在腦內感染海馬區、小腦、腦幹乃至整個中樞神經系統，並在灰質大量複製，沿周圍神經下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內基小體（Negri bodies），即為其廢棄的蛋白質外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒，內基小體廣泛分布在患者的中樞神經細胞中，也是本疾病實驗室診斷的一個指標。

狂犬病病毒在周圍神經組織里的平均移動速率是3mm/h，上行到中樞神經組織（腦-脊髓）後可在一天內繁殖擴散到整個中樞神經組織內。因此，傷口離腦-脊髓越遠，潛伏期就越長，疫苗就越有可能及時生效從而有效預防狂犬病發作。

## 傳播

包括人類在內的所有溫血動物都可能感染狂犬病病毒並出現症狀。1884年，人類首次在鳥類身上成功實現狂犬病人工感染。然而，受感染鳥類即使出現症狀也極為輕微，且通常能夠康復。

該病毒還適應在變溫動物的細胞中生長大多數動物都可能被病毒感染，並將疾病傳染給人類。在全球範圍內，大約 99% 的人類狂犬病病例來自犬。該病毒通常存在於有症狀的狂犬病動物的神經和唾液中,感染途徑通常是通過咬傷。在許多情況下，受感染的動物具有特別的攻擊性，可能會無端攻擊，並表現出其他異常行為。在典型感染後，病毒進入周圍神經系統，然後它沿著傳出神經逆行到中樞神經系統。在此階段，狂犬病病毒在宿主體內難以被有效檢出，但疫苗接種仍能誘導細胞免疫應答，從而預防有症狀狂犬病的發生。當病毒侵入中樞神經系統後，會迅速引發腦炎並進入前驅期，此時狂犬病的臨床症狀開始顯現。患者一旦出現典型症狀，臨床干預基本無效，病死率逾99%。狂犬病毒還可引發脊髓炎症，繼而發展為橫貫性脊髓炎。

雖然狂犬病理論上存在通過咬傷傳播的可能性，但由於感染者通常已被隔離治療，目前尚無此類傳播的可靠病例記錄。狂犬病的人傳人個案主要通過器官移植或黏膜途徑發生。2004年美國曾發生一例未確診狂犬病患者逝世後捐獻器官事件，致使四名受捐者因感染狂犬病死亡。2013年美國研究人員表示，這是一宗罕見的人類感染浣熊狂犬病的病例，造成美國一名腎臟捐贈者在2011年死亡，他的器官移植接受者也在18個月後病發身亡。2015年中國湖南報告了 1 例通過器官捐贈傳播狂犬病的病例，一名先前健康的 2 歲患者因出現發燒、失眠和情緒激動而被送往醫院。第13天確診病毒性腦炎，懷疑狂犬病。然而，對血清樣本進行的狂犬病病毒抗體檢測結果為陰性，儘管臨床工作人員對此表示懷疑，但遺體仍可用於捐贈。捐贈者的腎臟和肝臟被移植到另外兩名患者身上，他們最終死於狂犬病。此外，2013年，中國一名男子在吮吸被流浪狗咬傷的兒子的傷口後通過黏膜暴露感染了狂犬病。該男子拒絕暴露後預防並發病死亡；兒子接受了預防並倖存下來。

## 臨床表現

### 潛伏期

潛伏期通常為1-2月，但時間變化大，在記錄中曾出現4天到數年不等，但目前WHO認可的狂犬病的潛伏期不超過1年。此時病毒在傷口處肌肉內繁殖，時間視其肌肉與中樞神經的距離，以及病毒的感染量、視傷口潰爛程度、免疫力等因素而定。潛伏期中感染者沒有任何症狀，也不具傳染性。在此階段的治療最有效，可以透過注射疫苗來治療。

### 初期（前驅期，持續2至10日）

大多數患者出現非專一性的症狀，包括全身不適、發燒、四肢無力、疲倦乏力、不安、噁心、食欲不振等，對疼痛、聲音、光線等等外界刺激敏感，咽喉出現緊縮感。由於病毒在傷口附近大量繁殖而造成周圍神經刺激，因而感到傷口附近有麻木、發癢、刺痛或蟲類爬行的感覺。此階段是病毒從周邊神經轉移至中樞神經的過渡期。

### 中期（痙攣期，約持續1至3日）

此時病毒在中樞神經內大量繁殖，造成破壞，原先各種症狀轉趨強烈、明顯，且出現嚴重痙攣。患者開始精神錯亂而出現幻覺、譫妄、幻聽等等症狀，同時對於光、聲音、水、風等外界刺激的反應變得更加激烈，其中對水的反應最劇烈。因迷走神經核、舌咽神經核及舌下神經核受損，引起呼吸道的保護性反射，呼吸肌、吞咽肌痙攣而出現恐水、吞嚥及呼吸困難等症狀，並可能持續5分鐘。由於恐水是多數患者都會出現的症狀，該表現為確認罹患狂犬病與否的重要症狀之一，也因此狂犬病在其歷史上也偶被稱為恐水症（hydrophobia）。此「恐水」表現相當多元，舉凡「喝水」、「流水聲」、「看見水」可能導致咽喉肌嚴重痙攣。

### 末期（癱瘓期，持續6至18小時）

症狀最終發展為譫妄和昏迷。隨痙攣抽搐逐漸停止，病情進入末期。此時患者似乎逐漸趨於安靜，少數病人病情出現短暫好轉且恢復意識，能配合治療、簡單回答問話、或勉強飲水與進食。疾病似有好轉，但意識將很快再陷入模糊，各種癱瘓症狀逐步出現，包括「顏面癱瘓」、「腹壁反射、提睪反射、膝躍反射」等生理反射消失的症狀也會出現。此時病患迅速陷入昏迷，呼吸逐漸減弱、不規則，出現大量「痰音」。脈搏逐步減弱、不規則，甚至無法測得。心跳減緩、心率混亂且血壓逐步下降。皮膚失去血色轉為濕冷並出現花紋且指端青灰。死亡通常發生在出現症狀後的 2 到 10 天。一旦出現症狀，即使在重症監護下，存活率也幾乎是未知的。

## 診斷

狂犬病可能難以診斷，因為在早期階段，它很容易與其他疾病，甚至是簡單的攻擊性氣質相混淆。診斷狂犬病的「黃金標準」是螢光抗體測試 (FAT)，這是一種免疫組織化學程序，該標準由世界衛生組織 (WHO) 推薦。FAT 依賴於檢測分子（通常是異硫氰酸螢光素）與狂犬病特異性抗體偶聯形成結合物的能力以結合狂犬病抗原並可以使用螢光顯微鏡技術觀察狂犬病抗原。這種對樣品的顯微分析是唯一能夠在短時間內以較低成本鑑定狂犬病病毒特異性抗原的直接方法，且與宿主的地理來源和狀態無關。

RT-PCR檢測被證明是用於常規診斷目的的一種足夠敏感的特異性工具，可以從病人死後採集的腦組織樣本中可靠地做出診斷。也可以通過唾液、尿液和腦脊液樣本進行診斷，但這不如腦樣本敏感或可靠。

觀察腦組織樣本中是否存在一種特異性腦包涵體（內基小體）也可100%診斷為狂犬病感染，但僅在大約80%的病例中發現。

## 預防和治療

### 徹底清洗傷口

在接觸後，立即用消毒劑充分清洗傷口，如雙氧水、碘基消毒劑、0.1%新潔爾滅，或20%肥皂水，迫不得已時，即便只用清水洗滌也有意義，但需徹底沖洗傷口15分鐘以上。但是注意不要用嘴吸傷口，因為口腔中的微小破損可能拉近狂犬病毒與腦的距離。（參見前面關於病理部分的描述。）較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底，再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊塗擦。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1、2天甚至3、4天也不應忽視局部處理，此時如果傷口已結痂，也應將結痂去掉後按上法處理。

### 施打疫苗

在發病前預防狂犬病需要使用狂犬病疫苗，在狂犬病病毒破壞人的中樞神經之前激發免疫系統產生足夠的抗體。狂犬病疫苗於1885年由路易·巴斯德發明，他在一個被患狂犬病的狼咬傷的9歲兒童身上試用成功，這項成果被譽為「科學紀錄中最傑出的一項」。狂犬病疫苗的製備方法有利用動物腦組織培養或人體雙倍體細胞疫苗（HDCV），利用動物腦組織生產的疫苗價格便宜，但人體免疫反應較大，可能引發腦炎；而狂犬病病毒抗血清通常是用被感染後痊癒的馬或羊的血液製備的。

接種疫苗的最佳時間是在被咬傷後24小時之內（越快越好），因為一般來說，狂犬病疫苗誘發淋巴B細胞產生抗體的速度快過狂犬病毒繁殖和破壞的速度，所以即使病毒已經入侵，於發作前接種仍然有效。為了謹慎起見，一般醫師會額外使用抗病毒血清浸潤傷口周圍或者注射，儘可能的減少體內狂犬病毒的數量，為免疫系統爭取足夠長的響應時間。但是如果使用抗毒血清的話，有必要加大疫苗的用量，以避免抗毒血清降低疫苗的效果。因為血清不論是對病毒還是疫苗都會無差別地形成「抗體-抗原」合體，進而失去對記憶B細胞及T細胞的免疫反應能力。如病毒已入侵中樞神經而發病後，即使接受被動免疫也很難挽回生命，因為免疫細胞較少進入中樞神經組織（血腦屏障的阻隔所致）。

根據與疑患狂犬病動物接觸的嚴重程度，推薦的接觸後預防措施如下（見表）：

接觸類型｜與疑患狂犬病動物的接觸類型｜接觸後預防措施

I｜觸摸或飼餵動物，動物舔觸處的皮膚完整｜無

II｜輕咬裸露皮膚，或無出血的輕微抓傷或擦傷｜立即接種疫苗並對傷口進行局部處理

III｜一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動物舔觸處的皮膚有破損；動物舔觸處的黏膜被唾液污染；與蝙蝠有接觸。｜立即接種疫苗並注射狂犬病免疫球蛋白；對傷口進行局部處理

所有II類和III類接觸在經過評估認為具有狂犬病危險時，就需要採取接觸後預防措施。具有狂犬病危險的情況有：

- 咬人哺乳動物為已知的狂犬病貯主或媒介種屬。
- 接觸發生在仍有狂犬病的地區。
- 動物看起來有病或表現反常。
- 傷口或黏膜受到動物唾液的污染。
- 發生無端咬人情況。
- 動物沒有接種疫苗。

### 10日觀察法

10日觀察法的方法適用於非狂犬病疫區，但在接觸後仍要立即開始預防措施。如果傷人動物在10日觀察期內保持健康，或經可靠的實驗室使用恰當診斷技術證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。

世界衛生組織及美國美國疾病控制與預防中心均推薦10日觀察法，但也同時明確指出：

- 10日觀察法僅限於家養的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史。
- 10日觀察法要考慮眾多因素，如：接觸地區的動物狂犬病流行病學、傷口類型、傷口嚴重程度、傷人動物的臨床表現及其免疫接種狀況、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。
- 接觸後預防處置應立即開始，如有可能，應對可疑動物進行識別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死後進行實驗室檢測，在等待實驗室結果或觀察期內，應繼續進行疫苗的接觸後預防接種。

「十日觀察法」在中國大陸地區推廣難度較大，主要難度就在於可操作性方面上。在發達國家的犬類接種率超過75%，發達國家部分地區屬於非狂犬病疫區。而中國犬類的接種率較低，屬於狂犬病疫區。尤其在中國大陸農村地區許多野狗處於無人看管狀態，傷人動物無法確定是否接種過疫苗，同時傷人動物在逃跑後難以抓捕進行10日觀察。

### 發病後的治療

一旦發病，須將患者隔離在光線較暗和噪音小的地方；不能接受現場探視，只有參與治療的專業人員才能進入，並穿著個人防護設備 (PPE)。如不涉及誘導昏迷等特殊治療，狂犬病在發病後僅能進行姑息治療和支持性護理：鼻飼、補水、控制電解質和酸鹼紊亂；在交感神經過度活躍時使用β-受體阻滯劑。在重症監護下，患者的存活時間可一定程度被延長。

#### 誘導昏迷

2004年，美國少女Jeanna Giese 在未接種疫苗而狂犬病發的情況下得以倖存。她的醫生（Willoughby）在她病發之初使她進入一種「誘導昏迷」狀態，並使用了氯胺酮，咪達唑侖，利巴韋林（病毒唑）和金剛烷胺。這種治療方法基於以下假設，即狂犬病的危害是由大腦暫時性功能障礙引起的，通過誘導產生的腦功能暫時性部分停止，可以避免這種損害，保護大腦免受破壞，同時也給免疫系統時間戰勝病毒。在31天的隔離和76天的住院治療後，Giese得以出院。除了無法走路和保持平衡，她保留了其他所有高級別的腦功能。在Radiolab的播客片斷中，Giese回憶道，「我不得不學習如何站立，走路，轉身，移動我的腳趾。在狂犬病後，我真的成為一個新出生的嬰兒，不能做任何事情。我不得不重新學習一切…雖然我知道該怎麼做，但我的身體卻無法配合。這在心理上嚴重影響到我，你知道的，我還在恢復之中。」

對Giese的治療方案，之後被稱為「密爾沃基療法」，並發展出不使用利巴韋林的新版本。在使用第一版治療的25個病例中，有2人得以倖存。而使用修訂版治療的10個病例中，又有2人得以倖存。研究表明麻醉藥物氯胺酮有抑制大鼠體內狂犬病病毒的作用，並且在密爾沃基療法中被使用。

2008年4月10日，在哥倫比亞的卡利，狂犬病發的11歲男孩在誘導昏迷治療後倖存，並且沒有明顯的腦損傷。

2011年6月12日，在美國加州洪堡縣，8歲的女孩Precious Reynolds，成為世界上第三個，也是美國第二個被報導在未接受PEP（暴露後預防）而狂犬病發後恢復的案例。

## 犬隻狂犬病傳播控制方法

以下整理自世界衛生組織WHO的狂犬病諮詢報告：

### 控制犬隻狂犬病的國家性方針

在北美、西歐、日本、南美許多區域已經證明狂犬病是可以被消滅的，開發出可提供持續性免疫力的動物疫苗及大規模的疫苗注射接種工作為控制狂犬病的主要方式，除預防接種外，輔以移除流行區中的流浪動物亦有助於提升疫苗接種工作效率。

對於控制狂犬病，世衛組織主張以2004年10月在日內瓦舉行的狂犬病專家磋商會的建議作為應對方針：

- 單純的全面無差別撲殺犬隻不一定是控制狂犬病的最佳方式，且可能會引起爭議。大規模接種疫苗，並同時針對無主犬隻(無施打疫苗)進行安樂死可能是更為人道的作法。
- 大規模的疫苗接種一直是控制狂犬病有效的手段之一。較高（大於70%）的疫苗覆蓋率可以通過教育活動、跨部門合作、社區參與等措施實現。
- 狂犬病監測活動是執行控制計劃的基礎。相關疑似病例的報告非常重要，因為它能為管理潛在風險人群提供建議，也能讓獸醫在與疑似感染的動物接觸時採取適當措施。
- 為控制狂犬病，各級衛生部門應當全力合作，並將狂犬病與結核病和瘧疾等疾病等同對待，以提高人力物力效率。

### 大規模疫苗接種

- 當1980年代開始在拉丁美洲進行通常為期一周的大規模疫苗接種，預防注射犬隻可達到45萬頭，疫苗接種率達80％，明顯使得犬隻及人的狂犬病發生率下降，證明系統性大規模預防注射為控制犬隻狂犬病最有效的措施；至於無人區的野生動物或有較多無主犬貓區域，疫苗接種可透過投餵口服狂犬病疫苗的誘餌達成，但口服疫苗為活毒疫苗，投放區必須考慮人類活動頻度，風險性及投放疫苗的經濟效益，且不建議使用活毒疫苗做為大規模預防用。
- 瑞士通過投放疫苗食餌而成功根絕狂犬病。科學家在雞頭中滲入減毒活疫苗，再投放到瑞士阿爾卑斯山脈，讓當地狂犬病的主要宿主——狐狸食用。狐狸吃下這些雞頭後，減毒活疫苗會誘導狐狸體內產生抗體，進而對狂犬病免疫，因此成功使當地的狂犬病絕跡。

## 歷史

狂犬病早在數千年前就已為人所知，狂犬病的第一個書面記錄是大約在西元前兩千年的伊施嫩納法典，該法典規定，如果狗出現狂犬病症狀，其飼主必須不讓他咬人，一旦有人被咬，飼主將被罰款。

在古希臘，狂犬病被認為是由狂怒之神麗沙引起的，因此彈狀病毒科下包含狂犬病毒的屬被命名為麗沙病毒屬。

據葛洪《肘後方》【治卒為犬所咬毒方第五十四】，東晉時有狂犬病的記錄：「及尋常，忽鼻頭燥，眼赤不食。避人藏身，皆欲發狂。」「殺所咬犬，取腦敷之，後不復發。」

- 描繪了兩名患有狂犬病的僧侶被帶到特雷納的聖瑪麗面前。
- 一張中世紀的木刻版畫，描繪了一隻狂犬病犬。
- 中世紀時期的阿拉伯對開本，描繪了一條瘋狗咬人的畫面。大約1224年。

## 基本資料

- 醫學專科：感染及傳染病科
- 症狀：發熱、恐水症、意識混亂、流涎、幻覺、睡眠障礙、癱瘓、昏迷
- 病因：狂犬病病毒、澳洲蝙蝠麗沙病毒
- diagnosis：典型症狀、腦脊液病毒載量及抗體檢測
- 預防：狂犬病疫苗、動物防疫、狂犬病免疫球蛋白
- 管理層：支持性護理
- 預後：症狀發作後幾乎100%致死
- 患病率：與死亡數基本一致
- 死亡數：全球每年約59000