健康影响评估

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健康影响评估（Health Impact Assessment，缩写：HIA）是一种结合预测、判断与建议的系统性方法，用以评估政策、计划或项目对人口健康可能造成的潜在影响，并分析这些影响在不同群体间的分布状况。其核心目标在于协助决策者拟定更周全的方案，以扩大健康效益、减少健康风险，并促进健康公平。作为实践“将健康融入所有政策”理念的公共卫生工具，健康影响评估强调跨领域协作与公众参与，不仅关注空气污染等直接环境因子，也将就业、教育等社会性健康决定因素纳入考量。尽管其国际能见度日益提升，但在各地的制度化程度与执行实务上仍有明显落差。

## 定义与概念

健康影响评估的核心理念，源自世界卫生组织对健康的广义界定：“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态。”。因此，健康影响评估采取整体视角，认为人群健康是由经济、政治、社会、心理与环境等多重因素共同塑造的结果，这些因素统称为“更广泛的健康决定因素”。

从公共卫生角度而言，健康影响评估作为决策辅助工具，主要目的不在取代决策者，而是透过提供全面且客观的健康影响证据，提升决策的透明度与周全性。它常应用于卫生部门以外的领域，例如城市规划、交通运输、能源政策与农业等，因为这些领域的决策往往对公众健康产生深远却易被忽略的影响。透过强调跨领域协作与公众参与，健康影响评估将健康福祉置于非卫生部门决策的核心，是落实“健康融入所有政策”理念的实用方法。

## 历史与发展

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健康影响评估的概念雏形可追溯至1990年代，其发展深受环境影响评估与健康公共政策理念的启发。1986年，世界卫生组织发布的《渥太华健康促进宪章》强调制定健康公共政策的重要性，为健康影响评估的发展奠定理论基础。

1999年于瑞典哥德堡举行的会议所发布的《哥德堡共识文件》（Gothenburg Consensus Paper），被视为健康影响评估发展的重要里程碑。该文件首次提出国际公认的定义、价值观与程序框架，确立其作为独立评估工具的地位。其后，国际影响评估协会进一步发展并公布健康影响评估的“最佳实践原则”，为全球实践提供指引。

随着实践经验与学术研究的积累，健康影响评估的方法与应用范畴持续演进并趋向多元。近年文献显示，其应用已从传统的“步骤式健康影响评估”（step-by-step HIA），逐步扩展至更多以研究为导向的模型与风险评估方法，即“研究驱动型健康影响评估”（research-driven HIA）。

与此同时，健康影响评估也日益被整合至其他评估框架中，例如环境影响评估、环境、社会与健康影响评估（ESHIA）等，以实现更全面的影响分析。这种整合趋势早有先例：世界卫生组织在1998年至2003年推动“欧洲健康城市网络”第三阶段期间，便已开始系统性地运用健康影响评估，为健康议题与都市计划之间建立了稳固的桥梁。在欧洲健康城市网络的实践中，瑞典赫尔辛堡市即透过健康影响评估，积极推动“健康的都市计划”并投资自行车基础设施。成效评估显示，该市的实用性自行车通勤占比已达所有通勤方式的26%。科学研究证实，这类身体活动能有效降低心血管疾病的风险因子，具体展现了健康城市计划如何透过改善建成环境来促进市民健康。

近年来，健康影响评估在都市计划中的重要性持续提升。一项2021年针对英格兰空间规划文件的研究指出，当地每年约有100至200项计划或专案会纳入健康影响评估，显示该工具已在英国的规划体系中确立其重要地位。

## 核心价值与原则

根据国际影响评估协会的定义，健康影响评估的实践应遵循五项核心价值与原则，这些原则贯穿于评估的各个步骤：首先是“健康平等”，健康影响评估特别关注潜在影响在不同社会群体间的不均分布，致力于辨识弱势群体并提出缩小健康差距的建议。其次是“参与”，强调让所有相关的利益相关者，特别是可能受影响的社区居民，参与评估过程，以确保评估能反映在地实况与民众关切。第三项原则是“证据的伦理使用”，评估过程奠基于现有最佳科学证据，同时也纳入来自社区与专家的质性知识，所有证据的使用皆应透明、客观，并以促进公共利益为目的。第四是“可持续性”，健康影响评估不仅考量短期影响，也评估对长期健康与福祉的影响，并确保所提建议符合社会、经济与环境的可持续发展原则。最后是“健康的综合性方法”，健康影响评估采取宽广的健康视角，涵盖生理、心理与社会福祉，并全面评估各种健康决定因素间的相互作用。

## 评估流程

健康影响评估的实施通常遵循一套系统化、分阶段的流程。尽管不同指南的细节或有差异，但普遍包含以下六个核心步骤。

步骤｜名称｜目的与主要任务

1｜筛选（Screening）｜判断是否有必要进行健康影响评估。此阶段会快速审视提案的性质、规模及其潜在健康影响的严重性，以决定是否启动完整评估流程。

2｜范畴界定（Scoping）｜规划健康影响评估的具体范围与参数。此阶段需确定评估的地理与时间边界、界定可能受影响的人群、辨识关键健康议题，并拟定详细工作计划。

3｜评估（Appraisal / Assessment）｜此为健康影响评估的核心阶段，旨在收集与分析证据，以预测潜在的健康影响。此阶段通常包括：、影响识别（Identification）：建立受影响社区的人口与健康状况基线资料，并透过文献回顾、专家咨询与社区访谈等方式，辨识所有可能的正面与负面健康影响。、影响分析（Analysis）：对已辨识的影响进行定性和/或定量分析，评估其发生可能性、严重程度、持续时间与影响范围，并特别关注对不同人群的差异性影响。

4｜建议（Recommendations）｜基于评估结果，提出具体、可行且具针对性的建议。这些建议旨在增强正面影响（如增设绿色空间、促进就业），并预防或减轻负面影响（如改善空气质量、降低噪音）。

5｜报告（Reporting）｜将健康影响评估的整个过程、发现与建议编写成清晰、透明的报告。报告需以易于理解的方式呈现给决策者、利益相关者与公众，以确保资讯有效传达。

6｜监测与评估（Monitoring and Evaluation）｜在提案实施后，对其实际健康影响进行监测，并评估健康影响评估本身的效果（例如，建议是否被采纳及其成效）。此步骤有助于积累经验，为未来的健康影响评估实践提供参考。

此外，根据评估深度与可用资源，健康影响评估可分为案头分析（desk-based）、快速评估（rapid）与综合评估（comprehensive）等不同层级，以适应各异的决策时程、资源条件与项目复杂度。其主要区别可总结如下表：

评估层级｜主要方法｜数据来源｜所需时间｜适用情境

案头分析｜完全依赖现有资讯进行分析｜现有文献、研究报告、官方统计数据｜数天至数周｜时间紧迫、资源有限或潜在影响较小的项目筛选

快速评估｜结合案头研究与有限的初步数据收集｜文献数据、关键利益相关者访谈、社区工作坊｜数周至数月｜最常用的层级，在时间与资源有限的情况下对主要健康影响进行及时分析

综合评估｜广泛的文献回顾与大规模的初步数据收集及分析｜文献数据、大规模社区健康调查、环境监测、复杂定量模型｜数月至一年以上｜影响重大、复杂或具高度争议性的大型项目

### 相关评估方法

在健康影响评估的实践中，常会结合使用其他评估工具。其中，风险评估是一种系统性方法，用以量化由特定风险因子（如化学物质暴露）所导致的疾病或伤害负担，其结果可用于健康影响评估的“评估”阶段，尤其适用于有明确剂量反应关系的健康风险。在风险评估的基础上，成本效益分析则能进一步分析不同干预措施的经济效益，协助决策者选择能以较低成本带来较大健康改善的方案。此外，环境影响评估与策略性环境评估也是常被整合的工具。尽管环境影响评估和策略性环境评估是许多国家法规强制要求的评估程序，分别针对项目和政策层级，但其传统上往往侧重于生物物理环境，对人类健康的评估视野较窄或不够深入。因此，健康影响评估可作为其重要补充，确保健康因素在决策过程中获得充分考量。

### 效益

世界卫生组织强调，采用健康影响评估能带来多重效益：首先，它能有效促进跨部门合作，提供一个共同框架，让来自规划、交通、卫生等不同领域的专业人士协力合作。其次，健康影响评估是一种重视社区参与的方法，它将社区公众的观点与专家意见、科学数据置于同等重要位置，从而确保决策过程的透明与包容。透过整合量化与质化资料，健康影响评估能够为决策者提供最佳证据，使其决策更为全面、可靠。更重要的是，健康影响评估致力于改善健康并减少不平等，它会特别关注政策对弱势群体的影响，并提出能有效缩小健康差距的具体建议。最后，健康影响评估透过将健康目标与社会、经济和环境目标并列，成为实现可持续发展的关键工具之一，是与可持续发展连结的重要体现。

## 实践与应用

健康影响评估作为一种灵活的工具，已被广泛应用于从地方社区项目到国家级政策制定的各个层面。其应用领域涵盖城市规划、基础设施建设、自然资源开发、大型活动及公共政策等多个方面。

### 城市规划与基础设施

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在城市规划领域，健康影响评估被广泛应用于评估新开发区、住房项目或交通系统对居民健康的潜在影响。例如，英国伦敦的塔村区将健康影响评估列为法定规划要求，规定所有大型开发项目必须评估其对住房可负担性、空气质量、社交空间及医疗服务可及性的影响，并提出相应改善措施。

美国旧金山的实践提供了多个典型案例。在“三一广场”（Trinity Plaza）公寓重建计划中，公共卫生部门透过健康影响评估，明确指出拆除租金管制住宅可能导致原住户面临心理压力与居住条件恶化等健康风险，最终促使开发商修改方案，保留可负担住房单位。另一重要案例“东区社区计划”（Eastern Neighborhoods Plan）在进行大规模区域重划时，将健康影响评估完整纳入环境影响评估流程，系统分析交通空气污染、噪音与行人安全等议题，并据此制定更严格的建筑设计与空气质量缓解措施。

对于交通建设项目，如新建高速公路或铁路线，健康影响评估会重点评估其带来的噪音与空气污染、对社区造成的物理分割（community severance），以及对居民步行或骑行等主动运输的影响。

### 自然资源开发

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在矿业、石油和天然气等自然资源开采项目中，健康影响评估（通常作为环境、社会与健康影响评估的一部分）扮演着关键角色，特别是在中低收入国家。这些大型项目可能对当地社区产生深远影响。健康影响评估会评估的议题包括：外来劳工可能带来的传染病（如艾滋病、结核病）传播风险；水、土壤和空气污染对社区饮用水安全与农业的影响；因经济变动和土地征用引发的社会压力与心理健康问题；以及对当地传统生活方式的冲击。评估结果可用于制定劳工健康保障计划、社区健康投资项目以及污染控制标准。

美国阿拉斯加州北坡地区曾有一个成功将健康影响评估纳入联邦环境影响评估流程的开创性案例。当地因纽皮雅特原住民社区长期担忧石油开发对健康造成的影响，但在传统的环境影响报告中，他们的意见常常得不到重视。后来，在部落组织和公共卫生专家的共同推动下，联邦监管机构终于在针对阿拉斯加国家石油储备区的开发计划中，完成了美国首个正式将健康影响评估纳入环境评估体系的环评报告。这一整合取得了重要成果：制定了一系列具有法律约束力的缓解措施，要求未来所有开发计划都必须进行健康评估，还建立了对传统食物来源、社区健康指标及环境污染物的持续监测系统，并规范劳工健康管理以减少社会冲击，同时成立科学审查小组以应对如大型漏油等灾难性事件。

### 大型项目与活动

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主办大型国际活动，如奥林匹克运动会或世界博览会，也会进行健康影响评估以评估其短期与长期的“健康遗产”（Health legacy）。例如，针对2012年夏季奥林匹克运动会，伦敦进行了全面的健康影响评估，评估了奥运会对促进体育参与、改善东伦敦地区住房、交通与就业、以及可能导致的房价上涨和居民流离失所等方面的影响。评估提出的建议促使主办方拟定旨在最大化正面健康遗产的策略，例如兴建永久性的社区体育设施和推动健康生活计划。在2010年上海世界博览会的筹备过程中，相关研究系利用空气质量模型，评估长江三角洲地区为改善空气质量所实施之各项污染控制措施对公众健康的效益，并以此为依据对不同减排策略进行优先级排序，以利最大化环境改善带来的健康效益。

### 政策层面应用

除了具体项目，健康影响评估也越来越多地用于评估宏观政策的潜在健康后果。例如，欧洲联盟的一些成员国已将健康影响评估应用于评估农业、贸易或能源政策。评估一项新的农业补贴政策时，健康影响评估可能会分析其对食品价格、营养可及性、农民收入与心理健康以及农药使用的影响。这种政策层面的健康影响评估有助于在早期阶段将健康考量融入跨部门的国家战略，真正实现“健康融入所有政策”的目标。

## 挑战与促进因素

健康影响评估的推广和实施面临多重挑战，同时也存在许多促进其发展的有利因素。

### 挑战

#### 缺乏法律保障与资源限制

健康影响评估的普及面临首要挑战是缺乏法律与制度保障。在许多国家和地区，与具有强制性的环境影响评估不同，健康影响评估通常是自愿性的，这导致其实施不具一致性，其建议也容易在决策过程中被忽视。例如，一个房地产开发商可能依法必须完成环境影响评估，但可以选择性地忽略或进行非常表面的健康影响评估。其次，资源与能力限制也是一大障碍。全面的健康影响评估需要大量的时间、资金和跨学科的专业人才，这对许多公共卫生机构或地方政府而言是沉重负担。一个资源有限的市镇政府可能无力为一项新的工业区计划进行深入的健康影响评估，从而无法充分预见其长期健康影响。

#### 政治意愿不足

政治意愿不足与部门壁垒同样阻碍了健康影响评估的发展。非卫生部门的决策者可能对健康的广泛决定因素认识不足，或将健康影响评估视为阻碍经济发展的额外程序。例如，交通部门在规划新高速公路时，首要目标可能是缓解交通拥堵，而对于健康影响评估报告中关于噪音污染和社区分割的警告，可能因成本考量而未给予足够重视。此外，健康影响评估的实践在全球范围内发展极不均衡。大多数研究和实践集中在欧洲、北美洲和澳大利亚等高收入国家，一项2024年的系统性回顾发现，仅有11%的相关出版物关注中低收入国家。这表明在高风险、高需求的地区，健康影响评估的应用能力和资源严重不足。

#### 方法学上的困难

最后，方法学上的困难也构成挑战。量化复杂的社会、经济因素对健康的长期、间接影响极为困难。例如，准确预测一个新购物中心的建设对社区社会凝聚力和居民心理健康的具体影响，远比测量其对空气质量的影响要困难得多，这种不确定性有时会削弱健康影响评估结论的说服力。

### 促进因素

#### 高层次的政治承诺

尽管挑战重重，但许多因素也在积极推动健康影响评估的发展。高层次的政治承诺与健全的法律框架是关键的促进因素。当政府高层公开支持“健康融入所有政策”这一理念时，能为健康影响评估的应用创造有利的政治环境。一个典范是威尔士的《威尔士未来世代福祉法案（2015）》，该法案强制要求所有公共机构在决策时必须考虑对长期健康和福祉的影响，这为健康影响评估的制度化提供了强有力的法律和政治支持。同时，将健康评估的要求正式整合到现有的评估体系中，是另一条高效的制度化途径。许多国际金融机构（如世界银行的国际金融公司）和一些国家已要求大型项目进行整合性的“环境、社会与健康影响评估”，这种做法利用了环境影响评估已有的法律地位和程序框架，确保了健康因素不会在评估过程中被遗漏，同时也避免了因引入全新评估流程而可能产生的“评估疲劳”。

#### 跨部门合作的成功经验

跨部门合作的成功经验同样能展示并巩固健康影响评估的价值。有效的健康影响评估实践有赖于打破传统的部门壁垒，促进卫生、规划、交通、环境等多个部门之间的沟通与协作。当规划、环境和卫生部门共同评估一个城市更新项目时，可以协同设计出既促进经济发展，又改善公共空间、提升步行便利性和增加社交互动机会的方案，从而实现多方共赢的局面。这种合作不仅汇集了不同领域的专业知识和资源，也增加了建议被采纳和实施的可能性，因为这些建议是共同协商的结果，而非由单一部门强加。

#### 有效的公众与利益相关者参与

有效的公众与利益相关者参与是健康影响评估成功的基石，也是其核心价值之一。让受影响的社区从早期就参与评估，不仅能收集到官方数据或文献无法反映的在地知识（例如社区实际使用的步行路径、非正式的社交场所），从而提升评估的准确性与在地性；还能通过赋予社区话语权，增加决策过程的透明度和民主合法性，从而提高最终方案的社会可接受度并减少潜在冲突。例如，在评估一个新设施的选址时，透过社区工作坊让居民的担忧被充分听取并纳入设计考量，可以有效化解潜在的“邻避效应”。

#### 实用工具与指南的普及

最后，实用工具与指南的普及也降低了健康影响评估的实践门槛。世界卫生组织、各国公共卫生机构及学术界开发了大量的健康影响评估操作手册、工具包和案例库，为实践者提供了清晰的步骤指导和方法论支持。这些资源使得没有深厚专业背景的规划人员或社区组织也能够开展或参与基本的健康影响评估工作，从而扩大了其应用范围，促进了知识的传播和能力的建设。

## 未来展望

面对气候变化、流行病、健康平等加剧等全球性挑战，健康影响评估作为一种前瞻性政策工具的潜力日益凸显。为了进一步加强健康影响评估的理论与实践，未来的研究与发展议程应集中在几个优先领域。

### 制度化与可持续性

关键挑战在于如何将健康影响评估从一次性的项目转变为常规化、制度化的决策支持系统。研究需探索在不同政治和法律背景下的最佳实践。例如，加拿大魁北克省的《公共卫生法》要求对特定省级政策进行健康影响评估，为强制性评估提供了法律基础。未来的研究应评估这类强制性模式的成效、挑战以及可持续的资金支持机制，避免其成为缺乏资源的“纸上谈兵”。

### 影响力与决策过程

深入分析健康影响评估影响决策的具体机制至关重要。仅仅提交一份报告往往不足以改变决策。研究应关注评估过程中的沟通策略、利益相关者协商以及证据的政治运用。例如，2012年伦敦奥运会的“健康遗产”健康影响评估，其成功不仅在于最终报告，更在于评估过程促进了规划者、社区和公共卫生专家之间的持续对话，将健康目标融入了场馆设计、交通规划和后续社区利用的各个阶段。未来的研究需要识别这些成功的互动模式，并探索如何利用健康影响评估来挑战那些可能导致健康不平等的传统观念和权力结构。

### 公平性与实质性参与

如何更有效地在健康影响评估中融入公平、人权和社会正义的原则，是一个核心议题。这超越了简单的公众咨询，需要发展赋予边缘化社区实质权力的方法。许多地区开始推动“健康公平影响评估”（Health Equity Impact Assessment, HEIA），专门聚焦于政策对不同社会群体健康差异的影响。例如，新西兰在实践中常结合毛利人的健康模型（如 Te Pae Mahutonga），确保评估过程尊重原住民的文化价值观和自决权。未来的方向是开发工具和流程，确保社区不仅是被咨询的对象，更是评估过程的共同主导者。

### 方法学创新

面对日益复杂的健康挑战，健康影响评估的方法学必须不断演进。这包括开发能够评估多个项目在同一地区产生的“累积性影响”的模型，以及能够量化社会心理压力或社区凝聚力等“软”指标的方法。此外，探索在数据有限或资源匮乏的环境下进行快速健康影响评估的有效方法也至关重要，这能让健康影响评估在发展中国家或应对紧急事件（如灾后重建规划）时发挥更大作用。

### 宏观框架上的结合

此外，将健康影响评估与联合国可持续发展目标（特别是目标3：良好健康与福祉）以及行星健康）等宏观框架相结合，将是未来发展的重要方向。这有助于健康影响评估超越单一项目的局限，从更系统、更整全的视角应对全球健康与环境挑战，并向决策者清晰地展示具体政策如何为宏大的全球议程做出贡献。