类阿片促效剂疗法

类阿片促效剂疗法（Opioid Agonist Treatment，缩写 OAT），亦常统称为类阿片药物使用障碍症之药物治疗（Medications for Opioid Use Disorder，缩写 MOUD），是一种透过药物辅助治疗类阿片药物使用障碍症（Opioid Use Disorder, OUD）的实证医学方法。此疗法的核心是使用长效的类阿片药物（促效剂或部分促效剂）来取代使用者正在滥用的短效类阿片药物（如海洛因或羟考酮），以稳定其生理状态，减少戒断症状与渴求感，从而降低非法药物使用、相关的犯罪行为，以及如艾滋病和丙型肝炎等经血液传播的疾病风险。

目前，美国食品药物管理局（FDA）核准用于治疗类阿片药物使用障碍症的药物主要有三种：美沙酮（methadone）、丁丙诺啡（buprenorphine）与纳曲酮（naltrexone）。其中，美沙酮与丁丙诺啡属于鸦片促效剂，而纳曲酮则为鸦片拮抗剂。尽管这些药物已被证实能有效降低死亡率与改善患者健康，但由于社会污名、医疗提供者的培训不足，以及患者的误解等因素，仅有少数符合条件的患者获得了药物治疗。

## 治疗原理

类阿片药物使用障碍症的药物治疗主要分为促效剂疗法与拮抗剂疗法两大类。促效剂疗法使用作用时间较长的类阿片药物，如美沙酮或丁丙诺啡，来占据大脑中的μ-类阿片受体（μ-opioid receptor）。这些药物能模拟内源性鸦片肽的作用，但其药物动力学特性使之不易产生强烈的欣快感。透过每日稳定给药，维持血液中药物的稳定浓度，可以有效减轻或消除戒断症状、降低渴求感，并由于受体已被占据，能阻断再次使用短效类阿片药物时所产生的欣快感。这种“以长效、合法、低风险的鸦片药物取代短效、非法、高风险的鸦片药物”的策略，使患者能从每日寻找药物的循环中解脱，稳定生活，是减害（Harm Reduction）理念的具体实践。

拮抗剂疗法的作用机制则与促效剂相反。拮抗剂（如纳曲酮）会与μ-鸦片类受体结合，但本身不产生任何鸦片效应，反而会阻断任何类阿片药物与受体结合的能力。因此，患者在治疗期间若尝试使用海洛因等药物，将完全感受不到其效果。此疗法的前提是患者必须完全停止使用所有类阿片药物，通常需维持7至10天，否则会引发严重的急性戒断症状。拮抗剂疗法适合动机强烈、希望完全脱离类阿片药物的患者。

## 主要药物与临床实证

针对类阿片药物依赖的药物治疗，已有随机对照试验（RCT）对不同药物的效果进行了比较，特别是在处方鸦片类药物依赖的群体中。

### 美沙酮（Methadone）

美沙酮作为一种作用时间长的完全促效剂，是历史最悠久且研究最广泛的治疗药物。由于其药理特性与过量致死的风险，其处方与给药受到严格管制，在许多国家规定患者必须每日前往经认证的类阿片药物治疗计划（Opioid Treatment Program, OTP）诊所，在医护人员监督下服用。一项2022年发表的考科蓝系统性回顾分析指出，在治疗处方类阿片药物依赖方面，相较于丁丙诺啡，使用美沙酮的患者有较高的治疗持续率（RR 1.21），表示他们比较不容易中途脱离治疗，但此证据的确定性被评为“低度”。在药物使用方面，虽然自我报告的非法鸦片使用量显示美沙酮组优于丁丙诺啡组（RR 0.49），但在更客观的尿液药物筛检结果上，两组之间并无显著差异。

### 丁丙诺啡（Buprenorphine）

丁丙诺啡是一种部分促效剂，其对μ-类阿片受体的作用存在“天花板效应”（ceiling effect），即使在高剂量下，其产生的呼吸抑制等鸦片效应也有限，因此安全性相对高于美沙酮。由于其较高的安全性，许多国家的法规允许具备资格的医师在一般基层医疗诊所开立处方，增加了治疗的可近性。丁丙诺啡常与拮抗剂纳洛酮（naloxone）制成复方舌下锭或舌下膜（商品名如：Suboxone），以防止注射滥用。临床实证显示，与短期戒毒或纯心理治疗等非药物维持疗法相比，丁丙诺啡维持疗法在治疗持续率（RR 3.02）和降低非法鸦片使用（以尿检结果衡量，RR 0.66）方面均显著更有效，此证据的确定性为“中度”至“低度”。

### 纳曲酮（Naltrexone）

纳曲酮是一种长效的鸦片拮抗剂，不具成瘾性，其作用是完全阻断类阿片药物的效果。临床上主要使用的是每月注射一次的长效剂型（Extended-Release Naltrexone, XR-NTX）。使用纳曲酮前，患者必须完全停止使用所有类阿片药物至少7至10天，以避免引发急性戒断。两项大型随机对照试验比较了长效纳曲酮与丁丙诺啡的疗效，结果显示对于能够成功开始治疗的患者而言，两者在预防复发方面的效果相当。然而，纳曲酮治疗面临的最大挑战是治疗启动的困难，许多患者无法在开始治疗前维持足够长的鸦片戒断期。

## 患者与提供者的观点

一份2020年发表的系统性回顾整理了大量关于患者与医疗提供者对不同药物看法的研究，这些观点深刻影响着药物的选择、治疗的持续与成败。

### 对美沙酮的看法

从患者的角度来看，对美沙酮的看法充满矛盾。许多人认为接受美沙酮治疗带有强烈的负面污名，常被视为“用一种毒品取代另一种毒品”，这种观念在强调“完全戒绝”的社会文化与部分戒瘾社群中尤为普遍。同时，长期流传着诸如美沙酮“会烂骨头、坏牙齿”等未经证实的健康迷思。此外，每日前往诊所领药的严格规定被患者视为“液体手铐”，严重干扰正常生活，而对停药后可能出现比海洛因更严重戒断症状的恐惧，也成为一大心理负担。

从医疗提供者的角度来看，许多医师认为接受美沙酮治疗的患者群体需求复杂、行为具挑战性，增加了临床工作的压力。同时，他们普遍反映缺乏足够的专业培训、时间以及心理、社工等跨领域团队的支持，这些都成为提供高品质治疗的障碍。

### 对丁丙诺啡的看法

对于患者而言，选择丁丙诺啡往往是基于与美沙酮的比较。许多患者将其视为一个更优的替代方案，因为它相对安全、副作用较少，且社会污名较低。由于丁丙诺啡可在一般诊所取药，不需每日前往特定诊所，这种便利性让患者感觉更能“回归正常生活”，并保有个人隐私与自主性。然而，也有部分患者认为，丁丙诺啡的治疗模式过于弹性，缺乏美沙酮诊所提供的结构化支持与监督，可能不利于心理层面的康复。

对于医疗提供者，推广丁丙诺啡同样面临障碍。许多医师指出，缺乏机构支持、难以转介至行为健康服务、培训不足，以及对美国缉毒局（DEA）等监管机构的恐惧，是他们不愿或无法开立丁丙诺啡处方的主要原因。此外，医师们普遍担心处方药物可能被患者转卖或不当使用，即药物转移（Diversion）问题。

### 对纳曲酮的看法

在患者群体中，选择纳曲酮的主要动机是希望达到“完全无毒（drug-free）”的状态，因为它不含任何鸦片成分。然而，对注射的恐惧以及启动治疗前必须忍受戒断期的困难，是其主要的阻碍。对于提供者而言，最大的挑战同样是协助患者撑过开始注射前的戒断期，因为许多患者正是在这段等待期间失联或复发。

## 挑战与争议

尽管鸦片促效剂疗法有其成效，但在推广上仍面临多重挑战。其中最核心的障碍是社会污名，许多人将药物治疗视为“依赖的延续”而非“疾病的治疗”，这种观念不仅存在于社会大众，也影响着执法单位、部分医疗人员乃至戒瘾社群。其次，结构性障碍也限制了治疗的可近性，例如美沙酮的每日定点给药规定、丁丙诺啡的医师处方资格限制，以及纳曲酮的高昂费用与保险给付问题。此外，患者普遍对药物的作用与治疗目标存在误解，而医疗提供者也常因培训不足而无法提供充分的卫教。最后，药物转移问题，特别是丁丙诺啡处方药物流入非法市场的现象，也引发了监管单位与社会的疑虑，尽管研究指出多数非法取得者是为了自我治疗戒断症状，而非追求快感。