子宫颈筛查

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子宫颈筛查（Cervical screening），是通过检测并处理子宫颈中的异常细胞或组织，在子宫颈癌发生前进行预防的过程。其主要目标是识别并治疗癌前病变（称为宫颈上皮内瘤样病变），以防止其发展为癌症。过去，巴氏涂片检查是主要的筛查方法，但根据世界卫生组织的最新指南，建议使用人类乳头瘤病毒（HPV）DNA检测作为首选的初级筛查方法。HPV是导致几乎所有子宫颈癌的根本原因。定期进行子宫颈筛查能有效降低子宫颈癌的发病率与死亡率。

2020年，世界卫生组织发起了“加速消除子宫颈癌全球战略”，提出了到2030年要实现的“90-70-90”目标：即90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种；70%的妇女在35岁和45岁前接受高效能检测方法筛查；90%的子宫颈病变确诊女性得到治疗。这一战略旨在将子宫颈癌这一可预防的疾病变为历史。

## 原理

子宫颈癌的发展过程通常较为缓慢，从持续感染高风险型人类乳头瘤病毒（HPV）到发展为癌症，大约需要10到20年的时间。这段漫长的临床前期为检测和干预提供了关键的窗口期。筛查测试旨在于HPV引起的细胞变化（发育不良）尚未发展成癌症之前就将其识别出来。大多数HPV感染是暂时性的，会被免疫系统清除，不会引起任何问题。

然而，在少数女性中，感染会持续存在，并可能导致癌前病变的发展。通过检测这些病变，临床医生可以进行后续检查以确认诊断，并提供治疗以移除异常组织，从而防止其进展为侵袭性癌症。在已开发国家，有组织的筛查计划的广泛实施，被认为是过去50年来子宫颈癌死亡率大幅下降超过70%的主要原因。

## 全球消除策略与挑战

子宫颈癌是极少数几种能反映全球健康不平等的疾病之一，其近90%的死亡病例发生在低收入和中等收入国家。为应对此问题，世界卫生组织总干事谭德塞于2018年发出行动呼吁，并在2020年正式启动了《加速消除子宫颈癌全球战略》。该战略的核心是到2030年要实现的“90-70-90”目标，旨在让所有国家达到将子宫颈癌作为公共卫生问题消除的门槛，即发病率降至每10万名妇女中少于4例。

实现这一目标不仅有助于达成可持续发展目标中的健康目标（SDG 3），也与促进性别平等（SDG 5）和减少不平等（SDG 10）息息相关。然而，在全球范围内推广高效筛查仍面临巨大挑战，尤其是在资源匮乏地区。这些挑战包括缺乏实验室基础设施和稳定电力、检测成本高昂、专业人力资源短缺、供应链不稳定，以及深植于社会文化中的认知不足与障碍。

## 方法

子宫颈筛查的过程主要包括两个阶段：从子宫颈采集细胞样本，然后在实验室中对该样本进行分析。

### 样本采集

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样本是在骨盆检查过程中采集的。临床医生会将窥器放入阴道，以清晰地观察子宫颈。接着，使用一支小而软的刷子或刮棒，轻轻地从子宫颈表面，特别是从转化区（transformation zone）刮取或刷取细胞。转化区是覆盖子宫颈的两种主要细胞类型的交界处，也是大多数子宫颈癌的起源地。采集到的细胞随后会被保存起来，以供实验室分析。

这个过程通常很快，可能会引起轻微的短暂不适或点状出血，但一般不会感到疼痛。采集到的样本可以通过传统的巴氏涂片检查（将细胞直接涂抹在玻璃载玻片上）或液基细胞学检查（将样本放入保存液中处理，形成更均匀的细胞薄层）进行分析。

为了扩大筛查覆盖面，自我采样提供了一种创新的解决方案。它允许女性在私密的环境下自行采集样本进行HPV检测。大量研究证实，自我采样的准确性与由医护人员采样的结果相当，能有效克服文化或个人障碍，被视为触及那些长期未参与筛查人群的关键策略。

### 筛查技术与策略

根据2021年世界卫生组织的指南，筛查策略主要分为“筛查即治疗”和“筛查、分流与治疗”两类。前者指仅基于初级筛查阳性结果便进行治疗；后者则在初级筛查阳性后，进行第二次（分流）测试以决定是否需要治疗。

#### HPV检测

HPV检测是一种分子测试，用于检测导致绝大多数子宫颈癌的“高风险型”人类乳突病毒的DNA或mRNA。目前已知约有14种高风险型HPV与癌症相关，其中HPV 16和18型就导致了约70%的子宫颈癌。世界卫生组织强烈建议使用HPV DNA检测作为初级筛查方法，因其比细胞学检查更为敏感（超过90%），能更早识别出有癌变风险的女性。由于其出色的阴性预测值（即检测结果为阴性的女性在未来数年内患癌风险极低），HPV检测可以安全地延长筛查间隔。

#### 细胞学（巴氏涂片检查）

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在巴氏涂片检查中，细胞技术员或病理学家会在显微镜下检查载玻片，寻找异常的细胞变化，并使用如伯赛斯达系统等系统进行分级。虽然细胞学检查在过去几十年中取得了巨大成功，但其敏感度相对较低，且判读结果具有一定的主观性，高度依赖实验室质量和判读人员的经验。因此，世界卫生组织建议有条件的地区应从细胞学过渡到HPV检测，并将细胞学作为HPV阳性后的一种分流方法。

#### 共同检测

共同检测是指同时为30岁以上的女性进行细胞学检查和HPV检测。然而，近年研究显示，相较于单独使用HPV检测作为主要筛查方法，共同检测并未显著增加对高度病变的检出率，反而会增加伪阳性结果和不必要的后续检查。因此，包括2020年美国癌症协会在内的许多最新国际指南已不再推荐共同检测作为首选策略。

#### 醋酸染色视检

在医疗资源匮乏的地区，醋酸染色视检是一种低成本的替代方案。检查时，医护人员将稀释的醋酸涂抹在子宫颈上，并用肉眼观察是否有异常的醋酸白现象。世界卫生组织的指南认可醋酸染色视检作为一种可行的筛查方法，尤其是在可以实现“即筛即治”的场景下，但同时也指出其特异性较低且依赖操作者的经验。

## 筛查指南

全球各地的筛查指南虽有不同，但近年来正逐渐朝向以HPV检测为核心的策略转变，其中世界卫生组织于2021年发布的指南最具代表性与影响力。该指南考虑到不同人群的风险水平，特别是区分了一般妇女群体与感染HIV的妇女，后者因免疫系统受损，需要更为强化的筛查策略。

推迟筛查起始年龄（至25或30岁）是为了减少对年轻女性中常见且多数会自行消退的HPV感染进行过度诊断与治疗。而对于年龄超过65岁的女性，若有足够的阴性筛查纪录且无高度癌前病变史，则可以停止筛查，因为其后续风险极低。此外，对于已接种HPV疫苗的女性，仍需遵循筛查建议，因为疫苗无法涵盖所有高风险HPV类型，也无法治疗既有感染。

群体｜开始年龄｜首选方法与间隔｜替代方法与间隔｜停止年龄

一般妇女群体｜30岁｜HPV DNA检测（每5至10年一次）｜醋酸染色视检或细胞病理学（每3年一次）｜50岁后，若连续两次筛查结果为阴性

感染HIV的妇女｜25岁｜HPV DNA检测（采用“筛查、分流、治疗”策略，每3至5年一次）｜醋酸染色视检或细胞病理学（每3年一次）｜50岁后，若连续两次筛查结果为阴性

## 异常结果的管理与成效

筛查结果异常不代表患有癌症，而是表明需要进一步评估。现代管理策略强调“基于风险的管理”，即根据个人的即时风险（而非单一检测结果）来决定下一步措施。第一步是分流，旨在区分高风险与低风险人群。例如，对HPV阳性的女性，可采用细胞学分流、高风险HPV基因分型（特别是检测HPV-16/18）或更新的双染法（p16/Ki-67）分子标记检测来决定谁需要立即进行阴道镜检查。

对于经分流后被评估为高风险的女性，下一步是进行阴道镜检查。医生会使用放大仪器详细检查子宫颈，并在可疑区域进行活体组织切片以取得组织样本。病理诊断会将病变分为宫颈上皮内瘤样病变（CIN）1、2或3级。CIN1为低度病变，多数会自行消退，通常采取观察等待；而CIN2和CIN3为高度病变，具有较高的癌变潜力，通常需要治疗。最常见的治疗方法是环形电切术，能有效预防癌症的发生。

子宫颈筛查最显著的效益是大幅降低了子宫颈癌的发病率和死亡率。例如，在广泛推行筛查计划的欧洲，子宫颈癌的发病率和死亡率显著下降。然而，筛查并非全无风险。一个主要顾虑是过度诊断与过度治疗，即检测出大量本可自行消退的低度病变并对其进行了不必要的干预。此外，被告知筛查结果异常可能会给女性带来显著的心理焦虑，诊断和治疗程序也可能引发并发症，例如治疗癌前病变的手术会轻微增加未来怀孕时早产的风险。

## 未来发展

展望未来，子宫颈筛查的发展将更加精准与个人化。在分子层面，除了HPV DNA检测，研究人员正积极探索新的生物标记，如检测病毒或宿主基因的DNA甲基化状态，以更精准地区分短暂感染与具有癌变潜力的持续性感染。最终，筛查策略将更趋个人化，基于个人的风险状况（包括疫苗接种史、HPV基因型和生物标记等），为每位女性量身定制最佳的筛查方案，以最大化效益并最小化伤害。