视网膜病变

视网膜病变（retinopathy）是指眼睛视网膜的任何损伤，而此类损伤可能会导致视力受损。视网膜病变通常是指视网膜血管疾病，或是由异常血流引起的视网膜损伤。从技术上来说，黄斑变性（又称老年黄斑部病变）包含在视网膜病变这个总称之内，但通常会被作为一个独立的项目来讨论。视网膜病变（视网膜血管疾病）大致上可分为增殖性和非增殖性两种类型。视网膜病变通常是全身性疾病在眼部的表现，例如在糖尿病或高血压中所见的症状。截至2008年，糖尿病是美国视网膜病变最常见的原因。糖尿病视网膜病变是工作年龄层人群致盲的主要原因，它约占全球盲人人口的5%，并被世界卫生组织（WHO）指定为需优先防治的眼科疾病。

## 症状和体征

对许多人，通常在疾病晚期之前并没任何自觉症状，往往要到不可逆的损伤出现时，症状才会显现。这些症状通常不会伴随疼痛，可能包括如：

- 玻璃体出血
- 飞蚊症，即视野中出现漂浮的小物体
- 视力减退
- 眼前出现“如窗帘落下般”的遮蔽感

## 病理生理学

视网膜病变可分为增殖性与非增殖性两种。两者虽然机制不同，但都是透过改变流向视网膜的正常血流来引发疾病。视网膜的血液主要由视网膜中央动脉的小血管分支所供应。增殖性视网膜病变是指异常的血管生长所造成的损伤。在正常情况下，血管新生是组织生长与形成的自然生理过程。然而当血管新生的速度异常过快，或是程度过高时，便会导致血管过度增生，称为过度新血管形成。相对地，非增殖型则是因血管本身受到直接损伤或破坏，而导致流向视网膜的血流异常。许多病因可能同时引发这两种病变，不过某些特定病因与其中一型的关联性往往更为密切。

### 非增殖性视网膜病变

非增殖性视网膜病变通常源于供应视网膜的小血管受到直接损伤或出现重塑。许多常见原因都会引发这种非增殖性损伤，例如高血压性视网膜病变、早产儿视网膜病变、放射性视网膜病变、日光性视网膜病变、镰刀型红血球视网膜病变，以及贫血性视网膜病变（anemic retinopathy）（包含继发于维生素B12缺乏症的情况）。

导致非增殖性视网膜病变的三种主要损伤机制为：血管损伤或是重塑、直接视网膜损伤，以及血管阻塞。第一种机制属于间接损伤，主要是借由改变供应视网膜的血管来造成影响。例如在高血压患者中，全身性的高血压会导致动脉壁增厚，而减少流向视网膜的血流量。这种血流减少会引发组织缺血，而造成损伤。此外，动脉粥样硬化（血管的硬化与狭窄）同样也会减少流向视网膜的血流。第二种机制是对视网膜的直接损伤，通常是由自由基所引起的氧化损伤。放射线、日光性视网膜病变与早产儿视网膜病变皆属于此类。第三种常见机制则是血流阻塞。这可能是因为视网膜动脉分支的血管遭到物理性堵塞，或是动脉本身狭窄所致。其结果同样会使流向视网膜的血流减少，而引发组织损伤。以镰刀型红血球疾病为例，它会导致血液在视网膜动脉中淤滞（即血液变稠且流动缓慢），而阻碍血流。其他会引发高黏稠度症候群的疾病也可能导致类似的血液淤滞现象。最后，血栓（即视网膜中央动脉阻塞）则会直接阻断流向视网膜的血流，导致细胞死亡。

### 增殖性视网膜病变

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增殖性视网膜病变是指因血管过度增生而引发的视网膜异常血流。这些病理性过度生长的血管通常管壁十分脆弱，无法有效为视网膜组织提供足够的血液供应。这些脆弱的血管由于结构不够健全，极易渗漏，导致液体、蛋白质和其他碎屑渗出并蓄积于视网膜中，甚至容易因强度不足而破裂出血。而使得增殖型视网膜病变的危险性大幅提升，因为血管破裂出血往往会直接导致视力受损与失明。在非增殖性视网膜病变中所提及的许多病因，都可能在疾病后期发展为增殖性视网膜病变。事实上，血管新生与新血管形成通常是非增殖性视网膜病变演变到后期的临床表现。许多类型的非增殖性视网膜病变会先造成组织缺血或直接引发视网膜损伤，此时人体为应对这种状况，便会试图增加流向受损视网膜组织的血流量。全球常见会引发糖尿病视网膜病变的糖尿病，正是导致增殖性视网膜病变最常见的病因。

### 其他原因

基因突变是导致部分视网膜病变的罕见原因，且多属于X染色体连锁遗传。例如，NDP基因突变可导致诺里病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）及寇兹氏病等。近期研究显示早产儿视网膜病变及糖尿病视网膜病变的患者可能存在遗传易感性。创伤（特别是头部外伤）以及多种疾病亦可能引发Purtscher氏视网膜病变。此外，举重、有氧运动、咳嗽、打喷嚏、排便用力、呕吐、性行为、吹气球、吹奏乐器、接受心肺复苏法或挤压伤等会引发瓦氏动作的活动，皆可能导致瓦尔萨尔瓦视网膜病变。

## 诊断

视网膜病变通常由眼科学医师或是验光师在眼科检查中诊断。为能做到确诊，临床医师必须检查眼底的视网膜。眼底检查的方法有许多种，医师可以将光源透过瞳孔直接观察视网膜。在多数情况下，医师会先进行让瞳孔放大（散瞳）以获得更清晰的视野。目前，立体眼底摄影仍是诊断视网膜病变的金标准。

此外，现行的远距医疗计划，可让基层诊所利用特制的视网膜成像设备拍摄眼底影像，再透过电子方式传送给异地的专家进行审查。2009年，名为Community Health Center, Inc.的美国独立的非营利性医疗服务机构便实施一项针对低收入糖尿病患者的远距医疗视网膜筛检计划，将其纳入患者在联邦合格健康中心的年度例行就诊项目中。

## 预防

视网膜病变通常继发于糖尿病或高血压等疾病。控制血糖水平和血压已被证实有助于降低视网膜病变的发生率。视网膜病变通常继发于糖尿病或高血压等疾病。控制血糖水平和血压已被证实有助于降低视网膜病变的发生率。

对于患有糖尿病或属于高风险族群的人而言，定期监测血糖水平非常重要。目前，糖化血红蛋白（HbA1C）测试是血糖检测的金标准。多项研究显示针对HbA1C水平偏高的患者，若能有效降低其糖化血色素，便能显著降低视网膜病变的发生率并延缓病程进展。控制血糖带来的益处并不局限于眼部健康。基层医疗医师（如家医科或内科医师）可协助患者制定血糖控制策略。控制血压同样可降低视网膜病变的发生率和病程进展。基层医疗医生可协助制定血压控制策略。

除控制血糖与血压外，调整其他生活习惯亦有所助益。例如，规律运动可能有助于降低视网膜病变的发生率并延缓病程进展。而针对患有睡眠呼吸中止症的个体，积极接受治疗（如使用连续正压呼吸器）同样有助于改善眼底病情并延缓病变进展。

## 治疗

对于视网膜病变的治疗方法取决于其病因，其中包括针对视网膜进行的激光医学。长期以来，激光光凝固术一直是治疗格式视网膜病变的标准疗法。临床证据显示激光治疗通常相当安全，且能有效改善镰刀型红血球视网膜病变与糖尿病视网膜病变的视觉症状。近年来，用于抑制血管增生或血管新生途径的疗法已具备良好的临床应用潜力。由于血管内皮生长因子（VEGF）是促使血管新生形成的核心因子，多项研究指出，使用抗血管内皮生长因子药物（一类能结合并中和该生长因子的抗体）能显著抑制血管过度增生。目前虽仅有低等级的临床证据，但结果显示在治疗早产儿视网膜病变时，若将贝伐珠单抗或培加他尼等抗VEGF抗体与激光疗法联合使用，似乎能提高治疗成功率，然而其长期的全身性副作用仍有待进一步厘清。相较下，此类药物用于治疗糖尿病视网膜病变的医学证据则稍嫌不足。临床资料显示，单独或合并使用抗VEGF药物并未展现出比传统的糖尿病视网膜病变标准激光疗法具更显著的疗效。

## 流行病学

导致视网膜病变最常见的两个原因是糖尿病视网膜病变和早产儿视网膜病变。糖尿病视网膜病变每年在全球影响约500万人，而早产儿视网膜病变每年影响约50,000名早产儿。高血压性视网膜病变是次常见的原因，影响3%至14%的所有非糖尿病成年人。

## 基本资料

- 日语原文：视网膜病变（Retinopathy）