继发性高血压

继发性高血压（或称为非原发性高血压）是一种有明确根本病因造成的高血压类型。其发病率远低于原发性高血压，仅占高血压患者的5%-10%。该病症病因多样，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、肾脏疾病（如原发性高醛固酮症）、内分泌疾病和肿瘤。继发性高血压的致病因素随年龄增长呈现显著差异，此外也可能为许多药物的副作用。

## 常见病因及患病率

继发性高血压的病因有很多（阻塞性睡眠呼吸暂停、肾脏疾病、原发性高醛固酮症、内分泌疾病、肿瘤和药物副作用等），且其病因在不同年龄段之间存在显著差异。

### 阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是最常见的病因之一；约有30%–50%的患者存在继发性高血压。该病在老年人中较为常见，在诊断中，若出现难治性高血压或对适当强化药物治疗无反应时，应考虑此病的可能性。

OSA患者常出现晨起高血压，即清晨醒来时血压明显升高。此现象与夜间反复间歇性缺氧导致交感神经过度活化有关，是顽固性高血压的重要临床线索，并会显著增加心血管事件风险。

诊断不足而被低估的病因之一，这可能是因为许多危险因素（如肥胖、高龄和吸烟）也与原发性高血压相同。该病特征性的间歇性低氧及其导致的高碳酸血症可激活交感神经系统，从而引起血压升高。治疗OSA引起的高血压主要方法为减重和夜间鼻持续气道正压通气（CPAP）。其他方法包括下颌前移夹板（MAS）、腭咽成形术（UPPP）、扁桃体切除术、腺样体切除术或鼻中隔成形术。

### 肾脏疾病

#### 肾血管疾病

向肾脏供血的肾动脉发生阻塞并导致血压升高的情况称为肾血管性高血压。一般认为，由于主肾动脉或其分支发生狭窄，导致肾组织灌注减少，从而激活肾素-血管紧张素系统。肾血管性高血压的两大主要原因是肾动脉狭窄和纤维肌性发育不良。

在肾动脉血压降低时，机体的正常生理反应是通过增加心输出量来维持肾小球滤过所需的压力。然而，在这种情况下，心输出量的增加无法解决导致肾动脉低灌注的结构性问题，因此心输出量会长期处于升高状态。

#### 肾实质性疾病

这包括多种疾病，例如多囊肾病。多囊肾病是一种肾脏的囊性遗传疾病，其特征是在双侧肾脏内出现多个囊肿（因此称为“多囊”），同时也可能累及肝脏、胰腺，极少数情况下还可影响心脏和大脑。它可为常染色体显性或常染色体隐性遗传，其中常染色体显性型更为常见，其特点为囊肿逐渐增多、双肾体积增大并伴有多发囊肿，同时常并发高血压、慢性肾脏病及肾区疼痛。此外，还包括慢性肾小球肾炎，这是一种以肾小球（即肾脏内的小血管）炎症为特征的疾病。

#### 慢性肾脏病

高血压在慢性肾脏病中很常见。

### 内分泌疾病

- 醛固酮增多症（康恩综合征）——特发性醛固酮增多症、利德尔综合征（又称假性醛固酮增多症）、糖皮质激素可治性醛固酮增多症
- 库欣综合征——糖皮质激素分泌过多导致高血压
- 甲状腺功能亢进
- 甲状腺功能减退症

### 药物副作用

某些药物可引起高血压，包括非甾体抗炎药（如布洛芬）和糖皮质激素。其他相关药物还包括雌激素（高雌激素活性的口服避孕药）、某些抗抑郁药（如文拉法辛）、丁螺环酮、卡马西平、溴隐亭、氯氮平和环孢素等。

突然停用相关降压药物造成的血压升高称为“反跳性高血压”。血压的升高幅度甚至可能超过开始用药前的水平。根据血压升高的严重程度，反跳性高血压可导致高血压急症。通过逐渐减少药物剂量（即“剂量递减”或“逐渐减量”）可以避免反跳性高血压，从而给予机体足够时间适应剂量的降低。常与反跳性高血压相关的药物包括中枢作用性降压药，如可乐定和甲基多巴

此外，一些草药也可能造成高血压，例如麻黄、贯叶连翘和甘草。

### 妊娠

育龄妇女中高血压患者较少，但妊娠期高血压的发生率高达11%。虽然妊娠期高血压通常为良性，但它可能是三种妊娠并发症的先兆：子痫前症、 HELLP综合征和子痫。因此，通常需要进行检查和药物控制。

## 罕见病因

### 其他肾脏疾病

某些肾脏肿瘤可引起高血压。年轻高血压患者的肾脏肿瘤鉴别诊断包括肾小球旁细胞瘤、肾母细胞瘤和肾细胞癌，这些肿瘤均可产生肾素。

### 其他内分泌疾病

- 神经源性高血压——由于交感肾上腺系统、交感神经系统和肾上腺长期处于高活动状态，导致去甲肾上腺素和肾上腺素分泌过多，从而促进血管收缩。其具体机制是“应激激素”——肾上腺素和去甲肾上腺素的释放增加，从而增加心脏的血液输出量并收缩动脉。神经源性高血压患者对利尿剂治疗反应不佳，因为其高血压的根本原因并未得到解决。
- 嗜铬细胞瘤——一种导致去甲肾上腺素和肾上腺素分泌过多的肿瘤，从而促进血管收缩。
- 甲状旁腺功能亢进症
- 肢端肥大症

### 肾上腺

多种肾上腺皮质异常均可引起高血压。在原发性醛固酮增多症中，醛固酮引起的钠潴留与高血压之间存在明确的关系。

先天性肾上腺皮质增生症是一组常染色体隐性遗传疾病，其致病酶缺陷会影响类固醇激素的合成，导致体内盐皮质激素水平异常升高，进而引发继发性高血压。这些盐皮质激素与醛固酮受体发生交叉反应，激活受体并升高血压。

- 17α-羟化酶缺乏会导致皮质醇无法生成。取而代之的是，会产生极高水平的前体激素皮质酮，其中一部分会转化为11-脱氧皮质酮（DOC），这是一种强效的盐皮质激素，通常在人类临床上并不重要。DOC具有与醛固酮类似的升高血压作用，异常高的水平会导致低钾性高血压。
- 11β-羟化酶缺乏症，又称表观盐皮质激素过多症，是由于11β-羟类固醇脱氢酶基因缺陷所致。该酶通常能将循环中的皮质醇灭活为活性较低的代谢物可的松。高浓度的皮质醇可与盐皮质激素受体发生交叉反应并激活该受体，导致肾脏产生类似醛固酮的作用，从而引起高血压。长期食用甘草（甘草糖中的甘草含量可能很高）也会产生类似的效果，因为甘草会抑制11β-羟类固醇脱氢酶的活性，进而导致继发性表观盐皮质激素过多症。通常情况下，如果高血压是由甘草引起的，患者也会伴有低血钾。皮质醇诱导的高血压不能完全用皮质醇对醛固酮受体的活性来解释。实验表明，使用螺内酯（一种醛固酮受体抑制剂）治疗并不能预防皮质醇过量引起的高血压。一氧化氮合成的抑制似乎也可能在皮质醇诱导的高血压中发挥作用。

另一种与高血压相关的疾病是糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA），这是一种常染色体显性遗传疾病，这种情况下患者促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激引起的醛固酮分泌增加导致原发性醛固酮增多症。该病的致病基因突变会导致醛固酮合成酶对ACTH敏感，而正常情况下这种酶对ACTH不敏感。GRA是人类最常见的单基因高血压。

另一种与肾上腺相关的疾病是库欣综合征，这是一种由皮质醇水平过高引起的疾病。皮质醇是由肾上腺皮质分泌的一种激素。服用糖皮质激素类药物或产生皮质醇或促肾上腺皮质激素（ACTH）的肿瘤都可能导致库欣综合征。超过80%的库欣综合征患者会发展为高血压。高血压还伴有该综合征的典型症状，例如腹部肥胖、脂肪营养不良、月亮脸、多汗、多毛症和焦虑。

神经内分泌肿瘤也是继发性高血压的常见病因。嗜铬细胞瘤 （最常位于肾上腺髓质）会增加儿茶酚胺（如肾上腺素和去甲肾上腺素）的分泌，导致肾上腺素能受体过度激活，进而引起外周血管收缩和心脏兴奋。可通过检测尿液中肾上腺素、去甲肾上腺素和/或其代谢产物（香草扁桃酸）的排泄量增加来诊断。

### 其他睡眠障碍

另一种病因是极其罕见的神经系统疾病——宾斯旺格病，它会导致痴呆；这是一种罕见的多发性梗塞性痴呆，也是与高血压相关的神经系统综合征之一。

### 砷中毒

砷在地下水中的存在会影响心血管健康，低剂量砷中毒为特发性高血压的原因。特发性和原发性高血压在某种程度上都与原发性高血压同义。砷中毒也具有许多与原发性高血压相同的症状，例如头痛、嗜睡、意识混乱、蛋白尿、视力障碍以及恶心和呕吐。

### 钾缺乏症

由于细胞内钾在调节与钠相关的细胞压力方面发挥着重要作用，因此，恢复钾平衡有助于改善高血压。

### 继发性高血压的其他病因

- 激素类避孕药
- 神经系统疾病
- 甘草（过量食用时）
- 硬皮病
- 神经纤维瘤病
- 妊娠：原因不明。
- 癌症：肾脏肿瘤的致病机制与肾脏疾病类似。然而，更常见的情况是，肿瘤会通过异位分泌参与正常血压生理调节的激素而导致非原发性高血压。
- 大量饮酒
- 非甾体抗炎药
- MAOIs、 SNRIs、和TCA抗抑郁药
- 拟交感神经药，包括一些鼻腔减充血剂
- 含炔雌醇的避孕药
- 摄入类固醇
- 摄入尼古丁（烟草）
- 主动脉畸形、脉搏缓慢、缺血：这些都会导致流向肾动脉的血液减少，并引起如前所述的生理反应。
- 主动脉缩窄
- 动脉粥样硬化
- 贫血：病因不明。
- 发热：原因不明。
- 白大衣高血压：在临床环境中血压升高，但在其他环境中血压正常，可能是由于一些人在就诊时感到焦虑所致。
- 围手术期高血压是指手术前、手术中或手术后发生的高血压。在术前：麻醉诱导期；在术中：例如疼痛诱发的交感神经系统兴奋引起；麻醉后早期：例如由疼痛诱发的交感神经兴奋、体温过低、缺氧或术中输液过多导致的血容量过多引起；以及术后24至48小时内，随着体液从血管外间隙转移而发生。此外，长期服用降压药物的停药也可能导致围手术期高血压的发生。