铁道外科

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铁路外科（railway surgery）是医学的一个分支，在19世纪至20世纪初蓬勃发展。它主要关注铁路公司的医疗需求。根据国家不同，其涵盖范围可能包括以下部分或全部：为铁路员工提供普通科医疗服务、处理铁路意外造成的创伤外科、职业健康安全管理、处理针对公司的医疗法律赔偿申索相关活动，以及职业测试。

铁路外科在美国发展得尤为成熟，拥有正式的专业组织和学术期刊。其中一个原因是美国的铁路特别危险，撞车事故导致大量伤亡，而工业意外中受伤的工人数目甚至更多。另一个原因是，美国许多铁路路线穿越的地区几乎没有或根本没有现存的医疗基础设施。相比之下，欧洲的铁路较安全，且医疗基础设施通常已经到位。欧洲铁路外科医生的职责主要涉及调查意外事故以及处理乘客因此提出的索偿。在印度，铁路同样面临缺乏现有医疗设施的问题，需要像美国一样从零开始建设。印度铁路至今仍维持着一个医院网络。

到了20世纪中叶，铁路外科逐渐失去了其独立的专业地位。其他工业的兴起以及铁路安全性的提高，意味着铁路不再是造成伤害的主要突出领域。同样地，工业医学和职业健康安全成为了所有行业关注的问题。医学界不再需要一个针对特定行业的分支。

## 职能

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铁路外科医生的主要职责是处理铁路员工和乘客遭受的大量伤害。他们也负责评估针对公司的医疗索偿，并为员工和求职者提供常规体检。铁路外科医生热衷于将他们的专业确立为一个具有独特问题的独立学科。例如，1899年出版的教科书《铁路外科》（Railway Surgery）就用整整一章来论述，铁路上重型移动设备造成的挤压伤与其他行业的伤害有所不同。

铁路外科医生的薪酬普遍不高。虽然首席外科医生或顾问外科医生可能获得优厚的薪金，但在铁路线上工作的普通医生待遇并不丰厚。

### 创伤性损伤

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在19世纪，火车相撞事故频繁发生，造成许多人死亡和骨折。在欧洲，大多数伤害是由于碰撞造成的，因此受伤者主要是乘客而非员工。例如，在1887年的英国，因货车间挤压或被火车撞击等在线路上发生的意外（主要受害者是铁路员工）远少于因碰撞而受伤的乘客。在美国，铁路则危险得多。但与直觉相反的是，这导致员工受伤占了绝大多数。1892年，美国铁路报告了28,000名工人受伤，而乘客受伤人数为3,200人。最危险的职位是刹车员，其工作包括连接和分离货车。最常见的伤害是刹车员在执行此任务时被货车夹伤。所有铁路员工受伤个案中，有三分之一是手或手指被压伤。

随着世纪的推进，死伤人数迅速增加。在美国，首宗死亡事故发生于1831年。到了1853年，当年发生了11宗重大撞车事故，共有234人死亡。1890年，死亡人数为6,335人，受伤人数为35,362人，到1907年达到了近12,000人死亡的高峰。在英格兰，早期的铁路死亡事故受害者包括利物浦的英国国会议员威廉·赫斯基森，他在1830年利物浦和曼彻斯特铁路开幕期间丧生。在整个英国，死伤人数的增长远不如美国剧烈。1855年有338名乘客死伤，1863年为435人，但与此同时乘客数量也在增加。大约从这段时期的中段开始，随着安全性的提高，受伤率开始下降——从1855年的每百万乘客2.85人降至1863年的2.12人。法国、普鲁士、比利时和德国等其他欧洲国家也呈现类似的低比率情况。

许多伤害需要截肢。例如，巴尔的摩与俄亥俄铁路在1880年报告了184宗肢体压伤事故，其中包括85宗骨折和15宗截肢。需要进行截肢和其他外科手术，这或许是铁路外科医生被称为“外科医生”（surgeon）而非“医生”（doctor）或“内科医生”（physician）的原因。虽然创伤性损伤并非他们处理得最频繁的病症（最常见的是传染病），但这确实使他们有别于典型的普通科医生。其他影响因素可能包括与帆船时代的船医比较，以及外科医生较高的社会地位和薪酬。

在加拿大圣约翰救伤队的查尔斯·迪克森（Charles Dickson）倡议下，并得到许多铁路外科医生的支持，急救箱和急救训练得以推行。一位铁路外科医生报告说，引入急救后，他进行截肢手术后的死亡率下降了一半以上。推行急救也遇到一些反对声音，担心这会削弱医生的专业地位，以及担心当地的合约铁路外科医生会失去他们原本可以从这些工作中获得的费用。然而，到了第一次世界大战时，火车上配备急救箱已变得相当普遍。

随着二十世纪的发展，铁路安全显著改善。以至于到了1956年，切萨皮克与俄亥俄铁路外科医生协会主席在被问及是否在公司医院处理大量意外个案时，可以回答说：“是的，我看到很多来自公路的意外事故”，并且“我们团队的主要目的几乎已经消失了。” 铁路外科这一学科已被纳入更广泛的创伤外科领域。

### 铁路脊柱症候群

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铁路外科医生的一个重要职能是控制针对公司的索偿成本，这导致了在治疗病人方面存在利益冲突。例如，密苏里太平洋铁路的首席外科医生曾自豪地宣称，他将索偿金额控制在14至35美元之间，而另一家铁路公司的平均索偿额接近600美元。公司医务人员也被期望透过提供专家证据来协助达到政治目的。在某些情况下，任命首席外科医生纯粹是基于他们与重要政治人物的关系。

欺诈性索偿是铁路公司非常关注的问题。有时，这些是骗徒完全捏造的“意外”；但更常见的是对真实意外后果的夸大。1906年，铁路外科医生威利斯·金（Willis King）声称96%的索偿者实际上是在装病。一种常见且备受铁路外科医生激烈争论的索偿病症被称为“铁路脊柱症候群”。在1866年至1890年间，医学文献上发表了超过一百篇关于此主题的论文。在这种情况下，病人报告出现头痛或失忆等脑部症状，但脊柱没有可见的损伤。这种病症最早由丹麦裔英国外科医生约翰·埃里克·埃里克森描述。埃里克森认为这种病症是生理性的，由脊髓发炎引起。他将其与症状和成因相似的脑膜炎作比较。其他人，例如伦敦和西北铁路的外科医生赫伯特·W·佩奇，则认为这是心理性的，或者像美国医学会1918年主席阿瑟·迪安·贝文那样，认为是彻头彻尾的伪装。铁路外科医生普遍对这种病症持怀疑态度，并且不喜欢这种暗示铁路存在特殊伤害的说法。英国外科医生埃德温·莫里斯（Edwin Morris）形容这个术语“极应受谴责”。贝文声称曾透过让一名病人站起来并对其严厉说话，在十分钟内治愈了他。

在英国，数宗重大的火车相撞事故促使国会通过了一项英国国会法令，强制铁路公司向意外受害者支付赔偿。由此产生的数千宗索偿中，很大部分是针对铁路脊柱症候群。在1870年代的五年期间，英国铁路公司为铁路脊柱症候群支付了220万英镑（1100万美元）的赔偿。德国实施类似法律后，1871年至1879年间78%的索偿是关于背部受伤。到了1900年，针对铁路脊柱症候群的索偿已经减少。从1890年起，更多索偿是针对身心症，例如歇斯底里症和乔治·米勒·比尔德提出的神经衰弱，而非像铁路脊柱症候群这样的生理性病症。甚至埃里克森本人也同意他最初的病例实际上是创伤性神经衰弱。然而，医学界对于这些关于装病和虚假索偿的情绪损害索偿仍然保持关注。

### 健康与安全

铁路公司开创了工业医学和职业安全健康这两个学科。它们是最早对准员工进行体格检查的机构。这样做的动机部分是为了防止针对先前已存在病况的欺诈性索偿，同时也是为了提高铁路安全。巴尔的摩与俄亥俄铁路在1884年率先实施此做法，并进行了特别彻底的检查。他们拒绝了7%的申请者。由于需要正确识别讯号，大多数美国铁路公司在1880年代为所有员工引入了色盲测试。听力测试也同样被实施。

色盲测试源于1875年瑞典的拉格伦达铁路事故。弗里乔夫·霍尔姆格伦对事故进行了调查，结论是事故由司机的色盲所致。霍尔姆格伦设计了一种基于配对彩色纱线束的测试，供运输行业使用。然而，霍尔姆格伦的测试不受员工欢迎，并引发了许多关于不公平的投诉。许多公司倾向于使用灯号和旗帜进行测试，但这又与铁路外科医生发生冲突，他们担心非专业人士正在执行医疗测试。霍尔姆格伦将色盲认定为瑞典撞车事故原因的说法也受到了质疑。

铁路公司日益透过预防疾病的措施来改善员工的健康。疫苗接种计划得以推行。火车上的卫生设施以及供水质量成为了关注点。在1920年代，棉花带铁路透过一项计划成功将其工人因疟疾住院的比例从21.5%降至0.2%。该计划包括抑制蚊子数量、预防性奎宁治疗、教育和血液检测。

## 世界概况

在十九世纪至二十世纪初，铁路外科在美国发展得尤为蓬勃。早期的美国铁路穿越广阔、人烟稀少的地区，几乎不可能找到当地的医疗服务。与此同时，美国的铁路危险性独特，意外事故率远高于欧洲铁路。这些因素，加上挽留熟练员工的困难以及受伤乘客可能采取的法律行动风险，促使美国铁路公司发展出其他地方所未见的医疗基础设施和组织规模。

美国与欧洲在风险上的差异主要由经济因素驱动。欧洲国家人口密度较高，路线较短，每英里轨道的货运量比美国高。为了盈利，美国的铁路需要更便宜地建造和营运。这导致了一系列安全问题。与英国铁路相比，美国铁路的讯号系统简陋；美国没有讯号楼，讯号传递主要依赖列车上的工作人员。铁轨铺设在薄弱的路基上且固定不牢，导致许多脱轨事故。欧洲大部分轨道是双轨，而美国通常是单轨。对单轨铁路控制不善导致了许多碰撞事故。美国的轨道没有围栏，导致许多与人畜的碰撞事故。

当然，其他国家的铁路公司也有铁路外科医生。在澳洲和加拿大，铁路外科医生在偏远地区修建主要线路期间被任命。英国公司则聘用铁路外科医生担任顾问。然而，只有在美国，铁路外科医生才被大量聘用，并形成如此有组织的学科。印度在广泛使用铁路外科医生方面或许最接近美国，并且这种做法一直持续到今天，但他们似乎直到2000年代才组织起专业协会。

## 美国

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美国的铁路建设始于1828年，到1840年已具相当规模。到1900年，铁路成为美国最大的产业，雇用了超过一百万人，远超其他任何危险行业。整个19世纪，这些铁路上发生了数以千计的伤害事故。从1850年到第一次世界大战，美国铁路公司发展了自己的医疗安排，以留住工人、照顾乘客和受伤的第三方，并避免法律诉讼。最早的公司铁路外科医生例子是1834年巴尔的摩与俄亥俄铁路的詹姆斯·P·奎因（James P. Quinn），但这种做法直到1850年代才普及。到1850年代末，大多数公司都已设立某种形式的医疗服务。

在十九世纪，根据侵权法提出的赔偿法律申索比二十世纪的赔偿法要弱。铁路工人（占受伤者的大多数）通常无法索偿，擅自进入铁路财产者亦然。然而，乘客可以索偿，但赔偿金额很低，与现代标准相比，很少有受害者能获得任何赔偿。尽管如此，大量的撞车事故仍然导致了相当数量的法律诉讼。

这些组织开创了工业医疗护理的先河，并早于制造业提供医疗护理（尽管一些矿业公司也有类似做法）。铁路外科是医学界的一个重要领域；到第一次世界大战时，铁路组织雇用了14,000名医生，约占美国医生总数的10%。铁路外科独立于美国医学会（AMA）运作，铁路外科医生不被允许加入该会。医学界的许多人反对公司医生，理由是病人的需求与公司的需求之间存在伦理冲突。AMA也不喜欢医生竞标与铁路公司签订本地合约的做法，因为这也引入了商业压力。

早期铁路的医疗安排是非正式的。特别是费城与雷丁铁路，直到1870年代仍没有正式合约。这导致了许多关于付款的争议。然而，到了1880年代，所有铁路公司都有了更正式的安排。他们任命了受薪的首席外科医生，较大的公司还设有受薪的区域外科医生。本地医生则根据合约按固定费用获得报酬。在西部，由于缺乏现有的医疗设施，导致了由员工资助的医院的出现。首家此类医院由中太平洋铁路于1867年左右设立，仿照美国海员医院服务处模式。医院资金来自所有员工（中国员工除外，他们被排除在服务之外）的固定工资扣除。另一种安排是互助组织。首个此类组织由巴尔的摩与俄亥俄铁路于1880年在1877年铁路大罢工后设立。其他铁路公司开始效仿这种模式，部分原因是其有助于缓和劳资冲突。到第一次世界大战时，约30%（约二百万）的铁路工人是这类组织的成员。

到1896年，共有25家铁路医院由13家不同的铁路公司营运。它们每年共治疗165,000名病人。其中一些医院成为了重要的教学医院，并且普遍资金充裕、设备精良。

第一次世界大战后，铁路外科作为一个独立学科开始衰落。在1930年代的大萧条期间，随着包括铁路在内的各行业减少了对工人医疗保健的投入，它失去了其政治影响力。与此同时，意外风险持续下降。在1890年至1940年间，乘客和工人的风险分别下降了90%和80%。

## 英国

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世界上首个城际铁路客运服务是利物浦和曼彻斯特铁路，于1830年开通。到1860年，英国已拥有10,000英里的轨道，雇用了180,000人。尽管是开创者，英国铁路（以及普遍的欧洲铁路）比美国线路安全得多，因此伤害事故较少，虽然早期的伤害率按现代标准来看仍然很高。此外，英国线路并未穿越广阔、人烟稀少的地区。该国的医疗基础设施已经相当发达。铁路公司仍然雇用外科医生。前面已提及伦敦和西北铁路的佩奇。另一个例子是托马斯·邦德 (英国外科医生)，他同时受聘于大东方铁路和大西部铁路担任外科医生。然而，邦德为铁路工作的职能主要是作为有关伤害索偿的医疗法律顾问，而非实际的外科手术。不过，他确曾治疗过一列他本人乘坐的翻侧火车上的伤者。邦德为铁路做的最后一项主要工作是与1900年斯劳铁路事故相关的调查。邦德还为希思（Heath）的《实用外科词典》（Dictionary of Practical Surgery）撰写了一篇关于铁路伤害的长文。曼彻斯特、谢菲尔德和林肯郡铁路及大北方铁路 (英国)的外科医生詹姆斯·O·弗莱彻（James O. Fletcher）的情况也类似，他撰写了《铁路的医疗面向》（Railways in Their Medical Aspects）一书。弗莱彻的书讨论了许多他检查或治疗术后病人的案例，并详细讨论了医疗法律问题。然而，他并未引用任何一个他自己或铁路同事进行紧急手术的例子。

英国首个专门的急症室服务与曼彻斯特运河的修建（1887–1894年）有关，而非铁路。然而，负责的土木工程师托马斯·A·沃克具有在世界各地，特别是在加拿大修建铁路的背景，在那里他有雇用英国筑路工人的经验。他也负责修建伦敦的区域铁路。沃克正确地预测到运河建设期间会有高发生率的意外。他沿线建立并配备了一系列急症医院和急救站，为17,000名工人提供服务。这些设施透过专门建造的铁路与工地相连。这项服务透过强制性的工人缴费来资助。建设期间总共发生了3,000宗伤害事故和130宗死亡事故。

## 印度

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印度的铁路建设始于英属印度时期。首条客运服务于1853年在孟买和塔那之间开通。如同美国许多地区一样，当地没有预先存在的医疗基础设施。医疗设施必须完全由铁路公司自己提供。这一需求以及其他社会需要，导致了铁路“殖民地”（colonies）的建立，以安置铁路工人及其家属。例如，比哈尔邦贾马尔普尔的铁路殖民地成立于1862年。到1869年，东印度铁路公司在贾马尔普尔雇用了一名铁路外科医生和四名助手，负责照顾该殖民地的800名居民以及超过200英里的铁路线。这段线路每年约有200宗意外需要处理，但这并非他们唯一的职责。他们还担任殖民地的普通科医生，包括接生。

到1956年，铁路已建立了80家医院和426家药房。此外，流动铁路外科医生为驻扎在线路沿线的铁路员工提供服务。这种由铁路殖民地、医务人员和医院组成的基础设施至今仍由铁路维持。一个主要的铁路殖民地例子是位于西孟加拉邦卡拉格普尔的殖民地，建立于1898–1900年。它为印度最大的铁路工场之一提供服务。一个主要的铁路医院例子是位于钦奈的南方铁路总部医院。南方铁路区也维持着像金石城分区铁路医院这样的分区医院，印度铁路的其他区域也是如此。

## 医院列车

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医院列车在铁路时代早期就已投入使用，但通常是在战时，始于1855年的克里米亚战争。对于常规的民用，它们在铁路外科时期算是较晚的发展。在美国，一些铁路公司使用一种可以挂接在火车上的医院车厢，将外科医生和工作人员连同所有必需设备运送到事故现场。车厢内设有手术室和若干供病人在康复室使用的床位。医院车厢显著改善了受害者的治疗效果。这些流动医院是美国陆军流动陆军外科医院 (美国)的前身。

印度铁路于1991年推出了生命线快车医院列车。其目的是服务印度农村贫困人口的需求。2007年，一列现代化的医院列车——新生命线快车取代了它。

## 期刊与组织

从1880年代起，专门针对铁路外科的学会开始成立。首个此类学会是瓦巴什外科协会（Surgical Society of the Wabash），成立于1881年，由瓦巴什铁路的首席外科医生组织。首次会议仅有22人参加，发表了两篇论文。此后不久，许多以公司为中心的组织纷纷成立。宾夕法尼亚铁路组织是1888年成立全国铁路外科医生协会（NARS）的主要推动者。首次会议有二百人参加，到1891年会员人数已增至近千人。然而，NARS的存在时间很短，在1920年代随着工业扩张导致铁路不再具有独特的医疗需求而消亡。尽管如此，在此之后仍有一段时间有执业的铁路外科医生。

1891年，《铁路时代》（Railway Age）期刊开设了一个关于铁路外科的专栏，内容包括NARS的会议记录。编辑R·哈维·里德（R. Harvey Reed）是NARS的创会会员，但他后来离开并成立了更具排他性的美国铁路外科医生学会。这两个组织一直相互竞争，直到1904年合并成立美国铁路外科医生协会（American Association of Railway Surgeons，AARS）。《铁路外科医生》期刊于1894年创刊，取代《铁路时代》成为NARS的官方期刊，但也刊登来自美国学会的文章。该期刊是NARS（1894–1897年）国际铁路外科医生协会（International Association of Railway Surgeons）（1897–1904年）以及AARS（1904–1929年）的官方期刊。

多年来《铁路外科医生》期刊名称和隶属关系的变化，反映了铁路外科被纳入更广泛的职业健康领域以及工业医学的普及。《铁路外科医生》（Railway Surgeon, 1894–1904年）变为《铁路外科期刊》（Railway Surgical Journal, 1904–1921年），再变为《专注于创伤与工业外科的外科期刊》（Surgical Journal Devoted to Traumatic and Industrial Surgery, 1921–1929年），被《国际内外科学期刊》（International Journal of Medicine and Surgery, 1923–1935年）与《工业医学》（Industrial Medicine, 1932–1935年）合并，成为《国际工业医学与外科期刊》（International Journal of Industrial Medicine and Surgery, 1935–1949年），再变为《工业医学与外科》（Industrial Medicine and Surgery, 1949–1967年），变为《IMS，工业医学与外科》（IMS, Industrial Medicine and Surgery, 1968–1973年），变为《国际职业健康与安全期刊》（The International Journal of Occupational Health and Safety, 1974–1975年），最后成为《职业健康与安全》（Occupational Health and Safety, 1976年至今）。

对埃里克森和“铁路脊柱症候群”的批评在美国尤为激烈，NARS及其期刊《铁路外科医生》引领了这场抨击。由于投入了大量精力来否定该病症的医学有效性，一位作者甚至声称这个问题是该协会存在的理由。在NARS中，公开反对埃里克森的著名人物是密苏里太平洋铁路的首席外科医生沃伦·贝尔·奥顿（Warren Bell Outten）。

在印度，印度铁路外科医生协会（Association of Railway Surgeons of India）于2001年举行了首次年会。

## 著名铁路外科医生

- 安德鲁·塞克斯顿·格雷 (1826–1907)，澳洲维多利亚省吉朗至巴拉瑞特铁路线建设期间的驻地铁路外科医生。
- 克里斯蒂安·贝里·斯特曼（Christian Berry Stemen）(1836–1915)，宾夕法尼亚铁路首席外科医生，创办《铁路外科医生》期刊，撰写了1890年最早关于铁路外科的书籍，并创立了泰勒大学。
- 托马斯·邦德 (英国医生) (1841–1901)，英国大东方铁路和大西部铁路的顾问外科医生，更著名的是他对开膛手杰克案件的调查。
- 沃伦·贝尔·奥顿（Warren Bell Outten）(1844–1911)，密苏里太平洋铁路首席外科医生，全国铁路外科医生协会的领导者，以及埃里克森的激烈批评者。
- 赫伯特·W·佩奇 (1845–1926)，英国伦敦和西北铁路的顾问外科医生，埃里克森的反对者。
- 苏菲·赫尔佐格 (1846–1925)，圣路易斯、布朗斯维尔和墨西哥铁路的首席外科医生，公司总部在任命时未意识到她是女性，曾试图让她辞职但未成功。
- 莫里斯·麦克唐纳·西摩 (1857–1929)，曼尼托巴西南铁路的首席外科医生，以及加拿大太平洋铁路建设期间的铁路外科医生。
- 克林顿·B·赫里克（Clinton B. Herrick）(生于1859年)，纽约州铁路外科医生协会主席，权威铁路外科教科书的作者。
- 埃文·奥尼尔·凯恩 (1861–1932)，曾为美国五家不同铁路公司担任铁路外科医生。