先天性心脏传导阻滞

先天性心脏传导阻滞（congenital heart block，缩写为CHB）是指在子宫内的胎儿或出生后前28天内（新生儿期）确诊的心脏传导阻滞，部分研究亦将发生在幼儿期早期的患者确诊纳入诊断。这是一种心肌内心脏电传导系统的异常，导致血液无法有效打入主动脉及肺动脉。依阻滞程度可为一度、二度或三度（完全）房室传导阻滞（发生于房室结，电讯号无法由心房传至心室）。

先天性心脏传导阻滞为罕见疾病，每15,000至20,000名新生儿中约有1例。但发生后的死亡率高（严重病例可达85%），故早期诊断与介入治疗极为重要。可为孤立性（原发性，此时胎儿无其他问题），亦可由儿童或母体其他疾病造成。

多数病例与其他疾病有关，故患者症状差异大。但心搏过缓通常是导引诊断的主要临床表现。治疗因诱发的疾病而异，可为非侵入性（给予孕妇或儿童药物），或因心脏结构异常需手术处理。

## 临床表现

先天性心脏传导阻滞的症状因引起的问题不同而异，其特征包括制病相关疾病的其他表现。

在子宫内第一个可侦测到的症状通常是心搏过缓。因房室结电传导阻滞，由窦房结传至房室束及其左右分支的电讯号变少，造成心率变慢。房室传导阻滞可为一至三度，最严重的是三度，房室传导完全阻滞。此外，心电图上可见多种变化。

若病因与母体的自体抗体有关，其他症状可能与自体免疫造成的影响有关。最明显的表现是心肌的纤维化（心内膜纤维弹性增生症，endocardial fibroelastosis，EFE），这是源于母体的自体抗体攻击并破坏胎儿心脏组织，严重者可致死。然而，这个特征并不常见。

另一罕见症状为瓣膜功能异常，因为母体自体抗体造成乳头肌受损。

## 成因

虽然部分病例成因不明，但多数患病儿童与妊娠期间母体的自体抗体转移有关，或与心脏的主要结构异常造成房室结传导讯号紊乱相关。其它罕见病例则与病毒感染或特定药物治疗有关。

### 母体自体免疫疾病

自体免疫导致的先天性心脏传导阻滞，自体抗体经胎盘被动转移到胎儿血液中。母亲妊娠期间或之后可能没有任何症状，但检验通常发现抗Ro/SSA或抗La/SSB抗体阳性。此时胎儿心脏发育正常，无结构异常。如同其他自体免疫疾病，患者会出现自体抗体攻击正常组织而造成组织受伤的征象，最发现胎儿心脏组织发炎与纤维化，主要侵犯房室结。此抗体会造成房室结不可逆的损伤，严重者会影响电传导系统效率，死亡率约18%，存活的新生儿中约70%需早期植入心律调节器。

#### 抗Ro/SSA自体抗体

先天性心脏传导阻滞患者母亲身上最常见的自体抗体，与本病的关联最密切。它会攻击胎儿心脏组织中的Ro/SSA抗原上的Ro52及Ro60蛋白。

#### 抗La/SSB自体抗体

此抗体攻击胎儿心肌细胞表面之La48核糖核蛋白，与疾病的相关性较抗Ro抗体弱，但常与抗Ro抗体同时出现。

虽然自体免疫造成的先天性心脏传导阻滞，其死亡率与并发症率相对较高，但抗Ro/SSA及/或抗La/SSB抗体阳性母亲的子女罹患先天性心脏传导阻滞的几率仅约1-5%，显示疾病受遗传及环境因子等其他因素影响。

#### 其他自体抗体

多种自体抗体被认为与自体免疫先天性心脏传导阻滞有关，主要与其它女性常见的自体免疫疾病有关（如：全身性红斑狼疮、类风湿性关节炎、（progressive systemic sclerosis，PSS）及混合型结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）。惟其角色尚未完全了解。

此外，已被研究的胎儿心脏组织中，某些抗原（除了Ro及La外）并未被证实与自体免疫先天性心脏传导阻滞有明确关联。

### 先天性心脏结构异常

心脏结构异常是先天性心脏传导阻滞预后的主要决定因子。它会影响心脏传导系统，提高死亡率及植入心脏节律器的可能性。

常与先天性心脏传导阻滞有关的心脏结构疾病，包括：左心房异构症（left atrial isomerism）合并或不合并房室中膈缺损（atrioventricular septal defect）。此外，大动脉左转位（levo transpositions of the great arteries）也可能合并先天性心脏传导阻滞，但与前者相比，后者较少见。

此类发育异常可能因解剖构造异常而破坏心脏传导系统。

## 诊断

低风险妊娠（母亲无任何已知或未察觉的自体免疫疾病）与高风险妊娠（母亲有特定自体免疫疾病及/或抗Ro/La自体抗体阳性及/或之前有先天性心脏传导阻滞妊娠史）的诊断方式不同。

低风险妊娠：常规产前检验并不包括母亲的血清检查。故先天性心脏传导阻滞通常于常规产科超音波确诊。多数病例的第一个症状为心搏过缓，可于妊娠18-30周以胎儿心脏超音波及多普勒超声波诊断。多普勒有助评估房室传导阻滞程度及检查相关的心脏结构异常（如：左心房异构症、瓣膜损伤及大动脉倒置）。心脏超音波则用于侦测胎儿水肿等并发症。若无心脏结构疾病，第二步为利用酶联免疫吸附试验（ELISA）检查母体血清中的抗Ro/La自体抗体以确认诊断。

高风险妊娠诊断较易，因胎儿及母体筛检为妊娠常规监测一部分。

## 筛检

抗Ro/La阳性的母亲，其子女罹患先天性心脏传导阻滞的发生率虽低（1-5%），惟建议所有自体免疫疾病母亲于计划妊娠前先筛检并咨询。

曾有先天性心脏传导阻滞妊娠之母亲，后续妊娠再次出现先天性心脏传导阻滞的复发几率16-18%，而后续妊娠整体的复发几率9%，故母胎监测至关重要。

## 治疗

因本病罕见，缺乏优质研究探讨不同的治疗选项，全球无特定治疗方案。惟部分研究试图提出最广为接受的通用处置。

### 氟化类固醇

以氟化类固醇治疗并无共识，且各研究结果矛盾。此类类固醇（如：地塞米松）在穿过胎盘时不会被代谢而能维持活性，用于子宫内诊断的病例。皮质类固醇主要用于减少胎儿血清中抗Ro/La自体抗体造成的发炎。母亲及胎儿皆可能出现副作用，如：生长障碍及肾上腺功能不全。

### β肾上腺促效剂

特布他林（Terbutaline）及沙丁胺醇曾用于治疗。主要用于提高心搏过缓胎儿的心率。虽然，研究结果正面，但部分患者无法忍受其副作用。

### 血浆置换术

抗Ro/La阳性妇女血浆置换术的疗效尚未完整研究，但此治疗可以降低母体血清中的抗体滴度，可能产生疗效。

### 静脉注射免疫球蛋白

研究显示静脉注射免疫球蛋白能减少先天性心脏传导阻滞的并发症，如：心内膜纤维弹性增生症及心肌病变。

### 羟氯喹

羟氯喹是较新近的疗法，研究显示可以预防发炎及其产生的伤害（如，纤维化）。

除药物外，患者中约有三分之二需植入心脏节律器，若心脏结构异者可能需手术。

## 结果

先天性心脏传导阻滞的预后变化极大，预后因子包括：引起的疾病、房室传导阻滞的严重度、母亲年龄等。房室传导阻滞严重度，新生儿的心率<55次/分钟及有症状的心搏过缓儿童（如运动耐受力差）的预后差，需植入心脏节律器的几率高。

孤立性先天性心脏传导阻滞的预后优于由其他疾病引起的，先天性心脏异常的死亡率较高。出现胎儿水肿及/或心内膜纤维弹性增生症及/或心肌病变的儿童预后较差，部分研究显示自体免疫先天性心脏传导阻滞与遗传有关。

抗Ro/La阳性妇女中，年龄较大者子女罹患心脏传导阻滞的几率较高。先天性心脏传导阻滞的死亡率随早产而增加。患先天性心脏传导阻滞的儿童罹患其它问题（如：感染）的几率高于一般儿童。

## 流行病学

先天性心脏传导阻滞发生率为每15,000至20,000名新生儿1例，逾90%病例与自体免疫疾病及母体自体抗体转移相关。

不考虑性别、诊断年龄或引起的相关疾病，死亡率约20%。多数死亡发生在出生后前3个月，其次为死胎，出生3个月以后发生的较少。产前诊断的死亡率极高，并随着诊断年龄（母亲妊娠孕期）增加而急剧下降。约60%-70%患者，无论诊断时的年龄，皆需植入心脏节律器。

男女发生率相等，存活率受引起的相关疾病影响最大，自体免疫相关患者存活率高于先天性心脏结构异常患者。

复发率：曾有先天性心脏传导阻滞妊娠之母亲，后续妊娠子女罹患心脏传导阻滞几率16-18%。美国一研究显示，受影响的母亲多为高加索人，虽然，少数族群中全身性红斑狼疮的盛行率较高。

结果｜怀孕的百分比

健康者｜73%

先天性心脏传导阻滞｜16%

胎儿死亡｜2%

新生儿死亡｜2%

## 基本资料

- 起病年龄：子宫内。
- 患病率：每15,000至20,000名儿童1例
- 症状：心搏过缓
- diagnosis：胎儿心脏超音波及彩色多普勒血流显像，母体酶联免疫吸附测定（ELISA）检查
- 管理层：氟化类固醇、β受体促效剂、静脉注射免疫球蛋白、羟氯喹、植入心脏节律器及母体血浆置换术。