疾病负担

疾病负担（Disease burden）谈的是疾病产生的影响，透过财务成本、死亡率、发病率、或其他指标作衡量。衡量的方式通常是根据量化的质量调整寿命年 (QALY) 或是失能调整生命年 (DALY) 表达。两个指标都把人类因残疾而损失的寿命年数（years lost due to disability，YLD）以数字表现，有时也把这种情况称为因疾病而损失的寿命年数，或是伴随残疾/疾病而生活的寿命年数。一个DALY可被理解为是少活一个身体健康的寿命年，而总体疾病负担可被理解为是用来衡量当前的身体状况与理想中的健康身体状况（没有疾病或是失能，而健健康康活到老年）之间差距的量化方式。

根据2015年6月发表在医学周刊《刺胳针》上的一篇系统性分析研究结果，腰痛和重性抑郁疾患是导致所有研究的国家/地区中发生YLD的十大原因之一，比糖尿病、慢性阻塞性肺病、和哮喘的总和还要多。这项研究是根据188个国家/地区的数据，被认为是有史以来把不良健康和失能的品质水准、模式、和趋势予以量化，规模最大、最详细的分析，而得出的结论是“全球由于疾病和伤害导致的YLD，在失能调整生命年中的比例，从1990年的21.1%，到2013年则增至31.2%。”环境因素产生的疾病负担的定义是可归因于环境因素而造成的DALY数量。同样的，工作相关造成的疾病负担的定义是可归因于因为职业安全健康因素而导致的死亡人数和DALY数量。这些衡量可将不同疾病负担之间的影响作比较，也可用来预测健康干预措施可能发挥的影响。到2014年，“低收入和中等收入地区的人均DALY已经增加40%”。

世界卫生组织(WHO)提供一套详细的指南以用于衡量地方或国家层面的疾病负担。在2004 年，造成男性和女性最高数量YLD的健康问题是重性抑郁疾患；而在2010年则是腰痛。根据2014年11月发表在《刺胳针》上的文章，60岁及以上群组的疾病占“全球总疾病负担的23%”，其中主要的疾病是“心血管疾病（30.3%）、恶性赘生物（15.1%）、慢性呼吸系统疾病（9.5%）、肌肉骨骼疾患（7.5%）、神经疾患、和精神疾患（6.6%）。”

## 统计数字

WHO在2004年计算出因疾病和伤害而造成的失能调整生命年为15亿年

疾病种类｜占预估损失生命年（YPLLs）百分比，全球｜占失能调整生命年百分比，全球｜占预估损失生命年百分比，欧洲｜占失能调整生命年百分比，欧洲｜占预估损失生命年百分比，美国和加拿大｜占失能调整生命年百分比，美国和加拿大

感染性疾病和寄生虫病，尤其是 下呼吸道感染、腹泻、艾滋病、肺结核、和疟疾｜37%｜26%｜9%｜6%｜5%｜3%

神经心理疾患，例如抑郁症｜2%｜13%｜3%｜19%｜5%｜28%

创伤，尤其是交通事故｜14%｜12%｜18%｜13%｜18%｜10%

心血管疾病，尤其是心脏病和中风｜14%｜10%｜35%｜23%｜26%｜14%

早产及其他婴儿死亡原因｜11%｜8%｜4%｜2%｜3%｜2%

癌症｜8%｜5%｜19%｜11%｜25%｜13%

## 历史

针对全球疾病负担的研究由WHO首度在1990年进行，把世界上八个地区包含100多种疾病和伤害对于健康的影响，按照年龄、性别、和地区做出发病率和死亡率的估计。并引入DALY作为疾病、伤害、和危险因子造成的负担量化用作新的指标。在2000年到2002年期间，称为比较风险因素评估（comparative risk factor assessment）的框架被加入1990年的研究方法中，用来做更广泛的分析。

## 可修正风险因素

WHO在2006年发布报告，提出可透过降低环境风险因素来对预防全球疾病数量。报告中提出全球约四分之一的疾病负担，和超过三分之一的儿童疾病负担是由原可修正的环境因素所造成。在开发中国家，由“环境因素介导”的疾病负担要高得很多，但在已开发国家中，对某些非感染性疾病（如心血管疾病和癌症）的人均疾病负担更大。全球每年有超过400万人因环境因素而死亡，其中儿童的死亡人数最高，而绝大部分发生在发展中国家之中。在发展中国家中，可归咎于环境因素的婴儿死亡率也高出12倍。在WHO列出的102种重大疾病和伤害中，有85种是由环境因素所引起。

在衡量环境对健康的影响方面，所谓环境，它的定义为“个人外部的所有物理、化学、和生物因素，所有相关行为也包括在内”。而可修正的环境因素，其定义包括：

- 化学物质或生物物质所造成的空气、土壤、和水的污染
- 紫外线和游离辐射
- 噪音污染和电磁场
- 建成环境
- 农业方法和灌溉计划
- 人为环境影响和环境退化
- 职业危害，包括超时工作
- 个人行为，例如洗手，或是由于不安全饮水，或不洁的双手而导致食物污染

这项定义把某些环境因素排除在外：

- 室内使用固体燃料产生的烟雾
- 铅
- 汞
- 自然气候变化（相对于人为气候变化）
- 工作场所的悬浮微粒或致癌物质
- 室外空气污染
- 卫生设施和卫生问题
- 二手烟
- 太阳紫外线辐射

## 估计

WHO开发一种运用汇总衡量把人口健康状况量化的方式，并把死亡率和非致命健康结果的信息结合。这些衡量把健康差距或健康预期量化；而其中最常用的健康总结指标就是DALY。

透过污染物的水准来测量暴露程度，再来计算环境因素产生的疾病负担。这种方法需要了解与健康结果相关的风险因素、受影响人群的暴露程度和分布、以及污染物的剂量反应关系。

剂量反应关系是评估受影响人群的暴露参数。暴露分布和剂量反应关系相结合，得出受影响人群的健康影响分布，通常以发生率表示。然后可将健康影响分布转换为健康汇总衡量，例如DALY。针对特定风险因素的暴露-反应关系通常可从流行病学研究中获得。例如，智利圣地亚哥的室外空气污染疾病负担是透过测量大气悬浮微粒 (PM10，直径小于或等于10微米的悬浮微粒) 的浓度、估计易感人群的数目，再将这些数据与相关的剂量反应关系相结合而计算出。把空气中的悬浮微粒水准降低到推荐标准，在470万的总人口中，每年可减少约5,200人死亡、减少4,700人因呼吸系统疾病而住院、和13,500,000天的活动受限天数。

WHO在2002年通过使用风险评估数据，为85类疾病估算由可归因于环境的分数 (environmentally attributable fractions，EAFs)）而导致的死亡率和发病率，而估计出全球环境因素产生的疾病负担。WHO在2007年发布第一个针对环境因素对当时192个会员国健康影响的逐国分析。这些估计是协助各国政府采取预防行动的第一步。这些估计分为三个部分：

选定风险因素所造成的环境疾病负担：表示每年的负担程度，以死亡人数和DALY呈现，归因于：使用固体燃料使用造成的室内空气污染、室外空气污染、不安全的饮用水、卫生设施和个人卫生。数字是用暴露程度计算而出。

相关国家整体环境疾病负担：死亡总人数、人均DALY、和把可归咎的环境因素改善后，可避免的全国疾病负担的百分比。

导致环境疾病负担的疾病分类：逐国的摘要按照疾病组别细分，在每个组别中把可归咎于环境因素的人均DALY也计算出来。

## 实施与解读

空气污染（PM10和臭氧的年度平均数）、噪音污染、和辐射（氡和紫外线）对公共健康的影响可用DALY作量化。针对每种疾病，DALY的计算如下：

DALY = 患病人数 × 疾病持续时间（或死亡时的预期寿命损失） × 严重程度（范围定于0与1之间，其中0代表完全健康，1代表死亡）

必要的数据包括患病率数据、暴露-反应关系、以及显示某种疾病严重程度的加权因子。如果缺乏信息或是含糊不清时，会咨询专家以确定使用哪些替代数据。同时也会做不确定性分析针对不同假设产生的影响做分析。

### 不确定性

在估计环境产生的疾病负担时，有几个可能会产生错误的来源：在暴露和暴露-风险关系的衡量、应用到相关国家时所做的假设、健康统计资料以及专家的意见（如果使用到的话）。

通常的情况是正式的信赖区间难以估计而得，但可根据不同的输入参数和假设而估计出一个区间的可能值。当必须对评估中的某个元素做几个不同定义时，可运用不同的定义来运算出多个分析。可使用敏感度分析和决策分析以帮助确定哪些不确定性对最终结果会产生最大的影响。

## 代表性例子

### 荷兰

在荷兰，空气污染与呼吸系统和心血管疾病有关联，而接触某些形式的辐射会导致癌症发生。荷兰透过在1980年至2020年期间与空气污染、噪音、氡、紫外线和室内湿度相对应的DALY，而把这些环境因素对健康的影响量化。2000年荷兰总疾病负担中的2-5%可能是归因于（短期）暴露于空气污染、噪音、氡、自然紫外线辐射和室内湿度的影响。在没阈值的情况下，由于不确定性，影响的百分比可增加到13%。

在所有受到调查的因素中，长期暴露于PM10对于公众健康的影响最大。随着PM10水准降低，相关疾病负担也有望降低。噪声暴露及其相关的疾病负担可能会增加，到与交通事故导致的疾病负担相似的水准。这种粗略估计对于环境疾病负担，因为数据不确定，并非所有环境与健康间的关系都是已知，并非所有环境因素都已包括在内，并且无法评估所有潜在的健康影响，所以无法展现完全的情况。研究工作也采用不确定性分析，把许多这类假设所能产生的影响做过评估。

### 加拿大

暴露于环境危害因素可能会导致慢性病，但这些因素对加拿大总疾病负担的影响程度尚不清楚。加拿大采用WHO开发的EAF、和其他研究人员开发的EAF、以及加拿大公共卫生机构的数据，对于环境因素在四大类疾病产生的负担进行初步估计。结果显示：共有10,000-25,000人死亡，78,000-194,000人入院治疗；住院天数为600,000-150万天；气喘患者的受限制活动日数为110-180万天；8,000-24,000例新癌症病例；500–2,500名低出生体重婴儿；每年因呼吸系统疾病、心血管疾病、癌症和与不利环境暴露相关的先天性障碍，造成的成本为36-91亿加元。

## 批评

对于何种算是最佳的公众健康衡量，目前并无共识。这并不奇怪，因为多种衡量方法被用来达到不同的功能（例如，人口健康评估、干预措施有效性评估、卫生政策制定、和未来资源需求的预测）。而选择衡量方法也取决于个人和社会价值观。仅着重在过早死亡的衡量方法可能会忽略因疾病或失能而产生的生活负担，而将两种方法结合成单一方法（例如DALY）需要对这些不同的方法间的相互重要性做判断。其他指标，例如经济成本，就无法把痛苦和苦难或其他更广泛的负担呈现。

DALY是把复杂现实做简化的方法，因此在表达环境对于健康的影响只能粗略地表示。单纯依赖DALY会使援助捐赠者对医疗保健计划采取狭隘的方法。外国援助最常会用在能产生最高DALY结果的疾病，而把重要的事实忽略，即其他疾病虽然造成的DALY会较低，但仍然是造成疾病负担的主要因素。因此鲜为人知的疾病几乎或是根本无法获得经费，以用在卫生工作。例如，孕产妇死亡（这是大多数贫穷国家的三大杀手之一）和小儿科呼吸道和肠道感染，在疾病负担中占有很高的比率，但在安全妊娠和预防婴儿咳嗽的方面并未得到足够的经费。