北回线太鲁阁号列车出轨事故

0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故是一桩发生在2021年4月2日上午9时28分45秒，位于台铁北回线清水隧道北口的列车脱轨事故与工程安全事故，载有498人的台铁408次TEMU1000型太鲁阁自强号在行经该隧道前，撞击滑落边坡侵入路线的工程车造成出轨，列车因惯性持续往前滑行撞进隧道内，车厢严重损毁，造成49人罹难和309人轻重伤，为台铁近60年最严重的意外事故。

台铁紧急动员机务抢修队总共105人，并出动2列机务抢修列车，2部25吨吊车、挖掘机2部，预计事故车辆拖离要5天、轨道修复1天，电车线及导电轨修复1天，最终耗时7天抢修完成。

本次事故引发各界对于铁路安全的各项讨论，包含是否在铁路周围新增各项避免或侦测民众、异物入侵的围篱及其它设施；以及死者是否多为站票者或站票超卖，抑或违规使用电子票证径行上车者，仍有待厘清，2021年8月，运安会报告指此次事故49名罹难者中有30名为无座票乘客，事后台铁检讨太鲁阁号与普悠玛号及甫引进尚在试车的EMU3000型于东部干线是否发售无座票与如何发售之议题。此外，由于肇事工程车属于台铁的边坡防护工程单位，以及发生时间与发生于2018年的普悠玛号列车出轨事故，与在同年3月在苏花公路发生，造成6人死亡的游览车旅行团车祸相隔不远，也引发社会各界对于台铁相关工程的工程安全问题、台铁组织经营，以及东台湾交通运输等议题的高度关注。

## 背景

~~里程~~站名~~ ~~状况、时刻\\KBHFa~~-127.4~~树林~~ ~~07:16 \\BHF~~-123.0~~板桥~~ ~~07:26 \\BHF~~-114.8~~台北~~ ~~07:35 \\BHF~~-108.4~~松山~~ ~~07:47 \\pHST~~-90.2~~(八堵)宜兰线~~ ~~ \\LSTR~~ ~~ ~~ ~~ \\pHST~~0.0~~(苏澳新)北回线~~ ~~ \\pHST~~47.5~~(和仁)~~ ~~ \\ABZ23~~ ~~←西正线（逆行） ~~ ~~ \\LSTR+1\\LSTR+4~~ ~~东正线（顺行）→~~ ~~ \\exTUNNEL1\\exTUNNEL1~~ ~~新和仁隧道/和仁隧道 ~~ ~~ PARKING\numN330\hKRZWae\WASSERq\hKRZWae~~ ~~大清水游憩区/大清水溪 ~~ ~~ RP2KenRP1\RP1+r\STRg\MINE\STRf!~lDSTR(l)~~ ~~ ~~ ~~ RP2!~lDSTR(l)\RP1!~lDSTR(l)\tSTRa@g\RP1!~lDSTR\STR+INCIDO!~lDSTR(l)~~51.45 ~~事故地点 ~~ ~~撞击、出轨09:28 RP2!~lDSTR(l)\RP1l!~lDSTRl(l)\extSTR!~exBUILDINGr@f!~RP1q\RP1rf!~lDSTRr\tSTRa@g~~ ~~便道/工程办公室/新清水隧道/清水隧道 ~~ ~~ RP2l!~lDSTRl(l)\RP2q!~lDSTR(l)q\extLSTR!~RP2q!~lDSTR(l)q\RP2q!~lDSTR(l)q\extLSTR!~RP2q!~lDSTR(l)q~~ ~~PH(苏花公路) ~~ ~~ \\extSTRe\\extSTRe~~ ~~ ~~ ~~ \\exhKRZWae\WASSERq\exhKRZWae~~ ~~石公溪 ~~ ~~ \\exTUNNEL1\\exTUNNEL1~~ ~~新崇徳隧道/崇徳隧道 ~~ ~~ \\exLLSTR2\\exLLSTR3~~ ~~ ~~ ~~ \\exABZ+14~~ ~~ ~~ ~~ \\expHST~~57.6 ~~(崇德) ~~ ~~ \\exLSTR~~ ~~ ~~ ~~ \\exBHF~~79.2 ~~花莲台东线 ~~ ~~(09:39)

\\exBHF~~162.3 ~~玉里~~ ~~(10:29)

\\exKBHFe~~230.1 ~~台东 ~~ ~~(11:10，下一车次运用为421台东-树林)

事故车辆太鲁阁自强号列车是台湾铁路管理局（以下简称台铁、台铁局）营运的特快列车，设计时速为150km/h，营运最高速度为130km/h，营运速度与一般PP自强号列车相同，惟过弯时可利用车体设计自动倾斜而不需大幅度降速，在迂回弯道多的宜兰线上行驶能节省可观的时间，于2007年5月8日投入营运，采用台铁TEMU1000型电联车。该车次为实施台东民众以火车票实名制优先购票之班次，事发当日于7时16分自树林车站发车，预计9时39分抵达花莲车站，11时10分抵达终点站台东车站，沿途停靠板桥、台北、松山、花莲及玉里，为台北往台东最快速的列车。事故时值2021年清明连假首日，旅客多且有持站票者，据台铁局当日当次列车座位资讯，当时段列车之座票及120张站票（不包含违规使用电子票证的旅客）皆已全数完售。

台铁已事前告知当日全部工程暂停，因此台铁方面对肇事工程车的出现表示怀疑，指正在连同国家运输安全调查委员会（以下简称运安会）与检察官展开调查。

过去台铁考量新一代自强号普悠玛号及太鲁阁号，由于倾斜式列车车体设计可能影响站票旅客安全，因此曾规划不发售站票，对此民主进步党籍立法委员苏巧慧、刘櫂豪和中国国民党籍立委郑天财等人曾争取发售站票。直到2019年5月2日起，台铁推出发售部分站票以纾解运量；每班次列车仅限量发售120张，与其他对号车站票发售张数相同，但让随车列车长进行查验票较困难，并且极可能于运输途中夹杂违规使用电子票证或持其他车票中途上车之短程旅客。

## 事故

### 改善计划

中华民国行政院于2014年10月14日核定“铁路行车安全改善六年计划”，由交通部转台铁局执行计划中之“建立边坡滑动及土石流及强风预警系统计划”，其中“边坡全生命周期维护管理”为上述计划之子计划，分别委托中棪工程顾问股份有限公司（以下简称中棪工程）负责专案管理技术服务，联合大地工程顾问股份有限公司（以下简称联合大地）负责工程设计与监造技术服务。

在2016年10月，位于和仁隧道与清水隧道之间的路段，一颗目视长、宽、高约1.5到2米的巨石曾掉落在东西正线之间的空地上，一位不具名的台铁员工当时拍下这张照片。从照片可以看出，这颗巨石只比货车车头略小，硬生生掉落在隧道口外，而当时“幸运地”没有砸在轨道上。而在人工方式监控了长达两年多之后，2019年3月，台铁以“铁路行车安全改善六年计划”的经费招标，斥资1.27亿元兴建西正线的明隧道工程。

<image>

主办机关｜交通部台湾铁路管理局花莲工务段

监造单位｜联合大地工程顾问股份有限公司

专案管理｜中棪工程顾问股份有限公司

施工厂商｜东新营造有限公司

协力厂商｜鼎泰兴预拌混凝土有限公司东兴钢铁厂股份有限公司立弘工程行义祥工业社东翔工程行广霖钢铁有限公司

施工期间｜2019年4月26日至2021年1月20日

- 截至2021年3月底实际进度 99.30%
- 执行情形 :新清水隧道明隧道斜撑施作
- 落后原因 :施工变更
- 原因分析 :斜撑部分原设计为日间施工，为符合铁路行车安全，要求承包商改采夜间施工，惟施工时间由原本1日8小时， :缩短为1日4小时，已影响工程进度，相关后续方案已立案研讨

又事故地点山坡曾发生落石，为防止落石掉落于轨道上，台铁局除派员监视落石，另与东新营造有限公司（以下简称东新营造）签订工程契约，负责北回线里程K51+170~K51+500间之“山侧边坡安全防护设施工程”，主要于西正线轨道上方建置长125.35米之钢骨钢筋混凝土明隧道，该工程于2019年4月26日开工，原预定于2020年6月18日完工，因为水土保持及变更设计等因素展延至2021年4月26日。

该项工程于事故前，已完成隧道顶版初步工程，事故时正进行隧道斜撑钢构之绑钢筋作业，后续将于隧道顶版上铺设防水层及回填土，再放置废轮胎并以细砂填缝做为缓冲层，最后覆盖土石进行植被工程。

### 违规施工

台铁局于2020年11月24日以行车电报要求各单位于2021年度之连续假期疏运期间停止施工。台铁于3月31日以LINE群组方式再次通知东新营造，自4月1日12时00分起至4月6日12时00分止之清明连假期间停止施工，并于4月1日共同派员进行停工前之工3区安全维护复查，将检查结果上传LINE群组。

而事发当天清晨，台铁大清水路段51K处有中华民国交通部外包的新清水隧道隧道工程却正在进行施工，台铁方面事前已通告不得施工，故该时段进行施工属违规施工。

### 事故当日

#### 事故发生前

当日，事故列车由一名司机员及一名机车助理共同执行勤务，表订07时05分00秒由树林调车场出发，11时10分00秒时抵达终点站台东站。该列车准点出发，依列车自动防护系统纪录（Automatic Train Protection, ATP）、列车行车影像纪录、列车控制监视系统（Train Control Monitorsystem, TCMS）及行车调度电话通联记录，08时03分40秒至08时03分58秒及08时41分34秒至08时41分57秒之间，司机员因见平交道告警灯作动而操作刹车，于新北市四脚亭站北侧及宜兰县顶埔站与礁溪站间曾短暂临时停车。

以运安会调查报告/为准（时间表示方式为时:分:秒）

停靠或通过站点｜表定到达时间｜表定离站/通过时间｜实际离站/通过延误（分）｜备注

树林调车场(树调)｜07:03:00｜07:05:00｜0｜运转起始站 （树调=树林站回送不办客）

树林｜07:11:00｜07:16:00｜0｜停靠5分

板桥｜07:23:00｜07:26:00｜0｜停靠3分

万华｜-----｜07:30:30｜0｜不停靠，通过。

台北｜07:35:00｜07:40:00｜0｜停靠5分

松山｜07:46:00｜07:47:00｜0｜停靠1分

南港｜-----｜07:49:30｜0｜不停靠，通过。

汐止｜-----｜07:53:00｜1｜不停靠，通过。

因 大埔路平交道 告警灯作动，08:03:40至08:03:58间，事故列车在四脚亭站北侧第一次临时停车。(于影片25:01处之地点)

瑞芳｜-----｜08:06:30｜2｜不停靠，通过。

猴硐｜-----｜08:10:00｜3｜不停靠，通过。

福隆｜-----｜08:23:30｜2｜不停靠，通过。

因 白云六路平交道 告警灯作动，08:41:34至08:41:57间，事故列车在顶埔站及礁溪站间第二次临时停车。(于影片1:09:18处之地点，影片中与当日情况皆遇有告警灯险阻）

礁溪｜-----｜08:40:30｜4｜不停靠，通过。

宜兰｜-----｜08:45:00｜4｜不停靠，通过。

罗东｜-----｜08:50:00｜4｜不停靠，通过。

永乐｜-----｜08:59:00｜5｜不停靠，通过。

东澳｜-----｜09:02:00｜6｜不停靠，通过。

和仁｜-----｜09:20:30｜6｜不停靠，通过。09时26分58秒通过，误点6分28秒。

列车于09:28:34.8撞击肇事大货车（于和仁＝崇德站间）｜5~6（推测）｜撞击时间以运安会公布之列车行车影像纪录器为准

崇德｜-----｜09:26:00｜延误超过450分｜表定不停靠，通过。

花莲｜09:39｜09:42｜表定秒数未公布。另于花莲站特开408B次（编组TEMU2000型电联车）

玉里｜10:29｜10:31｜表定秒数未公布

台东｜11:10｜表定秒数未公布 表定原编组后续改为421次（台东＝树林）

有铁道迷拍摄到408次行经暖暖=四脚亭与武塔站的影片，并上传至Youtube影音平台。

#### 工程车翻落

新清水隧道隧道工程规地因一辆挖土机欲拖出卡在树丛的工程车（类别为吊卡车），然而操作不当，导致工程车整台翻落至东正线轨道上。

后续报导发现，事故前7分钟，该辆工程车已经临时停车在斜坡上。4月16日，台湾花莲地方检察署表示“工程车（或称吊车大货车、吊卡车）过弯时，疑似现场弯度过高，车身太长，卡在铁轨旁边坡（东正线西侧边坡上方），肇事雇主却第一时间未赶紧通报台铁，而是令请移工协助开来怪手，企图以个人机具协拉起工程车，却因连接两车间之环状布带无法承受拉力而断裂，亦导致工程车因此瞬间摔落滚入（东正线）车行轨道上，酿成这起事故”。

#### 事发时

##### 概要

车行线、站点简述：车行方向→和仁车站→和仁隧道→清水隧道北口前事故点→清水隧道南口→崇德隧道→崇德车站→新城车站→（往花莲、台东方向）。

事故发生于2021年4月2日上午9时28分，由树林车站开往台东车站的408次TEMU1000型太鲁阁自强号（编组TEMU1013+1014），行经和仁站－崇德站间的连续隧道：和仁隧道和清水隧道，隧道皆为单线，该列车刚出东正线和仁隧道口不久，随即撞到一辆自西坡上方便道滑落至轨道的工程车。该工程车为小包商义祥工业社负责人（身兼上游东新营造工地主任）李义祥所有，车辆牌照号码为“775-TX”，亦因他本人的疏失加上便道该处陡坡并无安全防护设施造成后续事故。事故当时，列车司机员虽尽力刹车，然而在惯速下刹车不及（当时速在121公里/时，其列车刹车距离至少得600米，事故现场自出隧道口后，只有约长210米距离的空间，再加上该铁路段为右侧微弯弯道，缩减了司机员的目视观测距离），使尚在列车行进方向的头节车厢（第8车厢）因受半路滑落之工程车绊倒及瞬间撞击影响，列车车头持续向左倾斜并行出轨。出轨后，以120公里/时高速行驶的列车头再猛烈撞击清水隧道口东侧边壁及顺势挤入隧道内。导致自列车头节车厢开始扭曲、变形及破碎。随后而来的第7至5车厢也随列车头一齐冲入清水隧道，且产生出轨变形及互相挤压、碎裂状态，车厢内的通道亦随之中断，第7车与第6车脱钩，中间隔了约50米。

##### 细节

事故列车于第二次临时停车后恢复运转，沿途经过礁溪、宜兰、罗东、永乐、东澳及和仁等站，09时26分58秒通过和仁站，比表订时间延迟6分28秒。依列车行车影像、ATP、TCMS及乘客访谈纪录，09时28分27秒车头驶出和仁隧道南口时，ATP纪录显示车速为126公里/小时；09时28分32秒列车行车影像纪录器显示，移工于东正线轨道旁限高门型架处向列车挥手，如图所示。台铁局称3月底即撤除该工地原指派监视落石人员。

因TCMS系有异常事件才记录所有参数，于09时28分33秒TCMS纪录，列车刹车段位已经被放置于紧急刹车位（emergency brake，EB），另ATP纪录，车速由126公里/小时开始降速，显示司机员在09时28分33秒之前已操作紧急紧轫刹车，另乘客于列车撞击前曾听见“长鸣笛声”；ATP纪录，09时28分34秒，事故列车速度123公里/小时，撞击轨道上之大货车后，向左侧倾斜；ATP纪录，09时28分35秒，事故列车车速为117公里/小时，第8车车头撞及清水隧道北口左侧墙壁，驾驶室至车厢左侧部分遭切削，前端车门及部分车厢蒙皮掉落于清水隧道北口外，列车进入隧道内130米后停止。ATP最后一笔纪录为09时28分36秒，车速纪录为105公里/小时。

#### 事故大货车

该车有装设行车视野辅助系统、行车影像纪录器，后车斗于2021年1月7日注记变更为黄色，车辆规格如下：

运安会公布之调查报告

种类｜内容｜备注

牌照号码｜775-TX

车种名称｜自用大货车

型式｜MGH2HRB｜MGH及MFD型式之底盘及刹车系统皆相同。

引擎号码｜H07C-TC11218

车身号码｜MFD2HLB-10387

厂牌｜国瑞

车主｜义祥工业社

发照日期｜2009年7月13日｜民国98年

出厂年月｜1994年6月｜民国83年

能源种类｜柴油

车身样式及附加设备｜框式附加吊杆视野辅助

座位｜3｜含驾驶位

车重/总重｜7.0/10.4｜单位为公吨

车长/车宽/车高｜840/242/320｜单位为公分

轴距/前轮距/后轮距｜485/177/166

轮胎尺寸｜825-16 (14PR)｜825=宽度为8.25英寸 －=斜交层(Bast)结构 16=轮框直径(英寸) 14PR=帘布层共14层

轮数｜6｜前轴2轮、后轴4轮

排气量｜6728C.C.

汽缸数｜6

不明(N/A)｜112(W)×36(H)×138(D)｜2CH/4CH/8CH｜2TB 2.5"HDD/128GB SD×2｜4ch Million Pixels SD Mobile DVR｜360g｜720P/D1/HD1/CIF 运安会调查小组于清水隧道北口山侧之残骸堆中发现行车视野辅助系统主机，主机外壳脱离，主机内并未发现记忆卡，于残骸堆中寻获1张64G Micro SD记忆卡。（运安会报告中照片可见记忆卡厂牌：金士顿 Kingston；型号：不明；容量：64GB；制造地：台湾Taiwan）厂牌｜尺寸（mm）｜视频（影像画面）输入数｜储存内存｜型号｜录影分辨率 声宝｜310(W)×80(H)×140(D)｜2｜32GB Micro SD｜MD-S20S｜1920 × 1080(30 fps) 1280 × 720(30 fps) 行车影像纪录器之影像资料与事故现场相关的第一笔资料为09:12:48时，最末一笔资料为09:16:14时，这段时间影像资料并非连续记录，在3分26秒的时间内，影像资料总长度仅约100秒，且与行车视野辅助系统之影像交错出现，此外仅行车影像纪录器具备录音功能，有记录事故现场人员行动及对话情形。（运安会报告中照片可见记忆卡厂牌：十铨 TEAM；型号：Dash Micro SDHC/SDXC UHS-I U3 V30；容量：32GB；制造地：不明）

至2022年5月19日止，该车牌照状态为“牌回未办”。

该车因遭受TEMU1000型直接撞击，车体已解体。且因司法调查缘故，目前车体残骸仍被当作证物扣押中。

该车于2020年8月被Google街景服务拍摄到，运安会也有使用此资料。

### 列车撞击瞬间

- 2021年4月6日，国家运输安全调查委员会（运安会）公布相关事证，“工程车滑落至轨道，与列车相撞仅相隔一分钟的距离”。其后外界发现运安会在4月6日公布的行车记录影片中有一部分路况的画面经过裁切，运安会和台湾花莲地方检察署先后证实并强调“为不妨碍检调侦办所做的必要处理”。
- TEMU1000型电联车（太鲁阁号）行经事故路段之速限为130公里/小时。

时间｜纪录｜车辆时速（公里/小时）

09:20－09:25｜（边坡工地）其他车往工程车前进。（列车接近和仁站，持续降速至100公里/时，持续过站不停）｜108－126间（上下浮动）

09:28:00.0｜和仁隧道中（列车准备驶出和仁隧道南口）｜122

09:28:38.5｜列车驶出和仁隧道南口。（驾驶微拉刹车把手，速度减缓些许）｜126

09:28:43.6｜“紧急紧轫 (EB)”纪录出现（驾驶持续拉刹车把手）｜126

09:28:45.5｜列车撞击工程车（列车车头开始偏左向及脱轨）｜121 (125)

09:28:46.6｜列车左侧面严重撞击清水隧道北口东侧水泥墙（车身顺势爆挤进入隧道内，左侧二分之一车身遭切削并脱离车体）｜120 (125)

09:28:47.0｜列车车速纪录最后一笔资料｜118 (121)

09:28:50.0｜清水隧道北口周遭环境爆出巨量粉尘。

### 机具设备受损

- 交通部台湾铁路管理局
- 东正线中断，轨道受损500米。
- 列车尾部第1、2节车厢及第3节车一半车身在隧道外，其余车厢在清水隧道内。
- 电杆1根倾倒。
- 电车线扯落150米。
- 导电轨受损400米。
- 东新营造有限公司（李义祥）
- 工程车（或称吊车大货车、吊卡车）解体。

### 事故车辆

此次事故编组TEMU1013+1014，至事故发生当下营运约5年3个月。

列车系统单元配置如下表：

树林、台北

车｜1｜2｜3｜4｜5｜6｜7｜8

单元编号｜第一单元 TEMU1013｜第二单元 TEMU1014

形式｜TED1013（Tc）｜TEM1025（M1）｜TEP1013（T）｜TEM1026（M2）｜TEM1028（M1）｜TEP1014（T）｜TEM1027（M2）｜TED1014（Tc）

集电弓｜１｜１

停留韧机｜2｜2｜2｜2｜2｜2｜2｜2

列车控制监视系统 TCMS｜１｜１

列车自动防护系统 ATP｜１｜１

列车无线电｜１｜１

纪录单元 RU｜１｜１

座位数｜38人（含驾驶室2人）｜52人｜48人｜52人｜52人｜48人｜52人｜38人（含驾驶室2人）

位置｜清水隧道外｜清水隧道内

事故状况｜出轨｜出轨、撞击严重变形

OHCA人数（到院前心肺功能停止，统计至4月3日19时）｜0｜0｜1｜4｜4｜2｜1｜28

事故列车设置有安全设备，提供司机员、车长或乘客于行车事故时进行通报联系、紧急应变或逃生疏散时使用。依该车维修手册、运转手册、车长乘务手册及调查检视结果，分述各项安全设备之数量、位置与功能。

#### 无线电通联纪录

发话人｜职称

司机员（机车长）｜第408次司机员（机车长）

列车长｜第408次 列车长

行车调度员｜综合调度所第3台 行车调度员

值班站长｜和仁站 值班站长

客服人员｜台铁局客服中心 客服人员

发话时间(时:分:秒)｜发话人｜发话内容｜备注

以下为 撞击前之无线电通联纪录

08:41:48｜司机员｜408 列车长 司机员呼叫 平交道告警 司机员 开车喔｜系白云六路平交道告警灯险阻。

以下为 撞击后之无线电通联纪录

09:29:02｜列车长｜408次机车长 车长呼叫｜列车长于该段时间发话5次呼叫机车长（即司机员称呼）

09:29:11｜列车长｜408次机车长 车长呼叫

09:29:37｜列车长｜408次机车长 车长呼叫

09:30:07｜列车长｜408次机车长 车长呼叫

09:30:23｜列车长｜408次机车长 车长呼叫

09:31:15－09:31:45｜行车调度员｜3台你好

列车长｜我408次列车长 我车子不知道为什么在崇德和仁间停车 不知道是撞到人还是怎样 机车长没有回我

行车调度员｜那个电力调配室正在查 那个应该有跳电 现在正在查好不好｜疑似因列车撞击，导致电力系统损坏

列车长｜跳电喔

行车调度员｜对

09:31:54｜列车长｜408 次机车长 车长呼叫

09:33:49｜列车长｜和仁 408 车长呼叫

09:33:53｜值班站长｜收到请讲

09:33:55｜列车长｜请问电力设备有问题吗

09:33:59｜值班站长｜啊目前是这样子 调配室正在处理

09:34:04｜列车长｜好 收到

09:35:19－09:36:00｜行车调度员｜3台你好

列车长｜我 408 次车长

行车调度员｜那个我司机员连络不到 你说你通道过不去

列车长｜我过不去啊 他中间那个都已经变形 突然紧急刹车我们打不开啊 我连手动也打不开啊｜列车长指称之“中间变形、手动也打不开”，经比对运安会照片，指“车厢通道门”，该门原则为自动感应，但也可改为手动推拉门。

行车调度员｜好 没关系 你过不去 我另外再联络

09:36:57｜行车调度员｜408 机车长 408 机车长 行控 3 台呼叫｜行控中心调度员2次呼叫司机员

09:37:54｜行车调度员｜408 机车长 408 机车长 行控 3 台呼叫

09:39:03－09:39:57｜行车调度员｜3 台你好

列车长｜调度员 我车好像脱轨 出轨欸

行车调度员｜出轨

列车长｜对啊 紧急刹车 我从1车打开车门看 已经出轨啊

行车调度员｜出轨吼

列车长｜对啊 2 车已经不在路线上了啊

行车调度员｜你现在紧急刹车出轨 你现在在不在隧道内

列车长｜我现在

行车调度员｜好 你现在耐著性子讲 现在要处理 你现在几轴出轨

列车长｜我现在从1车打开车门看 我现在看2车好像都出轨了

行车调度员｜都出轨了

列车长｜对

行车调度员｜啊你 你司机员现在在哪里

列车长｜在8车啊 我现在过不去啊

行车调度员｜你行调留着 行调先留好｜此处行调系指“行车调度无线电话系统”，简称“行调电话”、“行调”、“无线电”

09:40:21－09:40:38｜列车长｜来 408

客服中心人 员｜长官您好 我这边客服中心 打扰您 想跟长官询问一下 目前有旅客说列车好像停靠 静止

列车长｜出轨啦

客服人员｜你说什么

列车长｜出轨啦 我刚打开车门前面看出轨啦 你要问什么

客服人员｜喔好 那可以请车长帮我们跟旅客播音一下｜因台铁客服人员系外包给民间厂商，故客服可能不清楚电力系统供电细节

列车长｜我现在没办法播电 没有电 这样有听懂吗

09:41:46｜列车长｜和仁 408 车长呼叫

09:41:56｜列车长｜和仁站 和仁站 408 车长呼叫

09:42:00｜值班站长｜和仁站 收到请讲

09:42:04｜列车长｜我刚发现我那个2车 3车有出轨状况 你帮我通报调度员

09:42:13｜值班站长｜2车 3车出轨是吗

09:42:18｜列车长｜正确 那个车轮已经不在路线上了

09:42:44－09:43:12｜列车长｜来 408

客服人员｜师傅你好 我这边台铁客服中心 不好意思 我们想问一下 我们408在线路上有遇到什么状况吗

列车长｜出轨啊 就突然跳电紧急刹车 我前方2车 3车看到出轨啊｜事实并非因跳电造成紧急刹车而出轨

客服人员｜喔好 是因为跳电紧急刹车出轨吗

列车长｜我不晓得 我问和仁站他说东正线电力设备 有问题 所以紧急刹车

客服人员｜好 那师傅现在是等调度中心指示吗｜此处调度中心系指行控中心

列车长｜对啊

客服人员｜好

09:43:34｜行车调度员｜408 408 列车长 行控3台呼叫

09:44:02－09:44:34｜行车调度员｜3 台

列车长｜调度员

行车调度员｜是

列车长｜我408 我那个

行车调度员｜你先确认一下里程数几K好不好

列车长｜我怎么确认啊 我现在前方我过不去 我现在差不多有400人

行车调度员｜对 我要确定

列车长｜现在车上不能播音 现在没有电啊

行车调度员｜没有电你用手动方式处理啊

列车长｜手动

行车调度员｜现在车上就靠你 你有没有手电筒 你要稳住 司机员目前也连络不到 现在只有靠你联络而已 你现在到底几K 几车在隧道口 有没有办法办理接驳 你要讲清楚啊 我们现在不知道情况不能帮你啊

列车长｜好 我等一下跟你讲

行车调度员｜你确定一下 我们需要你的资讯

列车长｜好 稍等

09:44:10｜值班站长｜408列车长 我们现在在等候通知如何处理 谢谢

09:46:21－09:46:57｜行车调度员｜3 台你好

列车长｜来 408我列车长 我现在位置在北回东正线51K+250这边

行车调度员｜51K+250

列车长｜对

行车调度员｜机车在隧道｜此处“机车”，可用于称呼本务机或车头

列车长｜我现在因为看到从2车往前面都在隧道里面 只有1车在外面

行车调度员｜只有1车 2车在隧道口

列车长｜对 隧道口 其他都在隧道里面

行车调度员｜好 你现在联络的到司机员｜此处是问句，行车调度员询问列车长

列车长｜连络不到他

行车调度员｜好

09:47:46｜列车长｜和仁站 和仁站 408车长呼叫 我现在51K+250这边 我现在车子在这边没办法动 因为前方出轨啊

09:48:02｜值班站长｜收到

09:48:15｜列车长｜408机车长 车长呼叫

09:54:01｜列车长｜和仁站 和仁站 408车长呼叫

09:54:05｜值班站长｜408 在呼叫吗

09:54:06｜值班站长｜408 在呼叫吗

09:54:08｜列车长｜408 车长呼叫 我车上有人受重伤 可不可帮我叫救护车

09:54:14｜值班站长｜喔 收到

09:54:33｜值班站长｜408 和仁呼叫 收到请回答

09:54:46｜值班站长｜408 和仁呼叫 收到请回答

09:54:54｜值班站长｜救护车已经过去了

09:55:02｜值班站长｜过去了 过去了

09:55:13｜值班站长｜请重复

09:55:28｜值班站长｜收到｜站长表示“收到”之内容，与前段09:55:13内容有落差，中间通话内容有可能未收录在内

09:56:18｜列车长｜我只能跟你说我现在过不去 然后我看到有旅客受重伤需要救护车赶快来

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### 台铁乘务员

袁淳修（1988年7月23日－2021年4月2日），台湾台中市丰原区人，为台湾铁路管理局司机员，于2015年进入台铁局服务，曾经担任技术助理。于2019年及2020年分别取得电车组及电力机车司机员乘务资格。

事故发生时，因受限于出隧道的视野变化及铁路弯道影响，且毫无入侵物侦测设备可提前通知，司机员发现轨道入侵物时为时已晚，奋力刹车不及，当场殉职，享年32岁。于2021年9月3日入祀台中市忠烈祠。

江沛峰（1989年6月13日－2021年4月2日），为台湾铁路管理局机车助理（助理司机员），于2020年进入台铁局服务。因此事故导致死亡，享年31岁。2022年3月29日春祭入祀新北市忠烈祠。

李维纲，时值408次列车长勤务，协助旅客至最后才一起离开。于2011年11月进入台铁局服务；2015年3月6日完成运输班车长训练，同年11月13日至花莲车班组担任车长迄今。

### 嫌疑人相关

李义祥，花莲县人，“义祥工业社”和“义程营造有限公司”的负责人，同时为“东新营造”工地主任，系本事故之大货车及挖掘机驾驶，是为本次事故之嫌疑人。

华文好（HOA VAN HAO），越南人，为逃逸移工。是为本次事故之嫌疑人。

义祥工业社，登记地址：花莲县花莲市国联里中山路571巷28号。李义祥为负责人，合伙人为吴沛育。于2018年2月26日停业。

义程营造有限公司，资本额：新台币12,000,000元。登记地址：花莲县花莲市国治里光复街83号7楼之1。李义祥为代表人与董事。于2021年4月30日停业，2022年4月29日复业。

吴沛育，曾为义程营造董事与负责人。

李义祥于1995年1月17日取得交通部公路总局核发之职业大货车驾驶执照，后因驾照逾期未提供体检证明文件，监理站注销该员之职业大货车驾照，换发为普通大货车驾照，事故当时该员持有有效之普通大货车驾照，具有驾驶事故大货车之资格。驾照资料如表：

于公路总局监理系统内共计有8次汽、机车违规纪录，其中超速4次，闯红灯1次，其他3次。

本事故后未执行酒精测验。

普通驾照类别｜发照日期｜职业驾照类别｜发照日期

普通小型车｜1990年8月29日｜职业小型车｜无

普通大货车｜2001年10月15日｜职业大货车｜1995年1月17日

普通大客车｜无｜职业大客车｜无

普通联结车｜无｜职业联结车｜无

- 依据劳动部劳动力发展署所提供之资料，李义祥除取得钳工职类丙级技术士证外，未持有重机械（挖掘机）操作职类技术士证。

## 伤亡抢救

### 历程

交通部公路总局配合封闭台9线仁水隧道北上车道，为大量伤患者检伤空间，用路人可改行台9丁线。消防119在9时35分受理报案、9时58分抵达现场检伤。

- 2021年4月2日（首日）
- 09时28分，台铁408次太鲁阁号于花莲县秀林乡和仁站至崇德站间（北回线段东正线－清水隧道）北口处，发生行进间列车与工程车对撞出轨事故。
- 09时30分，台铁局成立局本部一级紧急应变小组及花莲区应变小组。
- 09时50分，灾害现场（第一清水隧道北口）成立前进指挥所。
- 10时50分，交通部成立陆上重大交通事故中央灾害应变中心（设立于台北车站），相关单位进驻。
- 12时40分，初步伤亡统计公布（死亡人数计36人，含台铁局司机员1人及乘客35人，受伤人数时已送医者计81人，检查后出院15人）。
- 13时，公路总局协调10部游览车于清水隧道协助疏运北口处2辆、南口处8辆。第1辆游览车于12时35分接驳约45人、第2辆游览车于12时48分接驳43人。
- 15时20分，第二份伤亡统计公布（死亡人数计43人，含台铁局司机员1人及乘客42人；受伤人数时已送医者计128人，重伤人数计24人）。
- 17时50分，发布第2批新闻稿，并同时提供专线电话及专人协助说明及安排交通住宿事宜。
- 18时，第三份伤亡统计公布（死亡人数计51人，含台铁局司机员1人、助理司机1人及乘客49人（含括法国籍1人及送医急救后到院死亡2人）；受伤人数时已送医者计146人(含括日本籍2人、澳门籍1人)，住院者69人、出院者75人、送医急救后到院死亡2人）。
- 19时，花莲县灾害应变中心，提供其单位“0402台铁第408车次”灾情汇整资料－消防集结点时台9线158公里处之仁水隧道南口，（现场罹难48人〈后修正为47人〉，后送到院亡故1人〈后修正为2人〉，后送人数总计149人〈后修正为245人〉）。运送人数与医院位置如下所列：

纪录日期｜纪录时间｜接收医院名称｜所在县市｜死亡（人）｜受伤数（人）｜小计（人）｜总计（人）

04月2日｜19时｜北荣苏澳分院｜宜兰县｜5｜9｜149、现场罹难:48、到院亡故:1

博爱医院｜4

署立花莲医院｜花莲县｜30｜140

门诺医院｜30

花莲慈济医院｜53

国军花莲医院｜24

北荣玉里医院｜1

台北慈济医院｜新北市｜2

伤亡最严重的车厢为撞入隧道内的第6至8车厢（往花莲方向之驾驶车头），经过2次搜索后确定无乘客受困。于隧道外6至8节车厢（车厢编号3至1号车）旅客部分轻伤，受伤旅客分别送4县市10家医院收治，台铁另派408B次DR2800型柴联车往返协助运用伤者与罹难者遗体至崇德车站或新城车站，北回线东正线因事故中断，改采西正线单线双向行驶，宜兰端上行列车及花莲端下行列车每列次延误约20至30分钟。花莲机务段加开TEMU2000型电联车，接续当日408次花莲站至台东站行程。

## 抢修

有关抢修细节，可参考0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故。

## 事故调查

### 行政调查与惩处

#### 国家运输安全调查委员会（运安会）调查

起初外界依据嫌疑人供词声称其是为巡视工区停放工程车时工程车因故滑落，只有一人在场，并坚称其停车时有拉手刹车，故各界当时多认是工程车停放不当因故滑落山坡侵入东正线轨道，致使事故发生，原供词因与“工程车记录器”、“太鲁阁号驾驶室内纪录器”内实测资料不符，直至寻获工程车内纪录器后重新调查。

- 4月6日，运安会主委杨宏智与委员李纲于记者会上分别表示，工地工程车本不该开上那条工地便道，也是后续严重事故发生的肇端。
- 4月7日
- 8时35分，台湾世曦技师首次进入隧道检视结构
- 9时45分，初步完成控制测量。
- 16时55分，台湾世曦二度进入隧道进行“内空光达扫描”作业。
- 21时，完成隧道扫描工作。
- 8月23日，运安会公告太鲁阁号事故事实资料报告。
- 5月10日，运安会公告《0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故调查报告》。

#### 立法院调查

2021年4月8日，立法院交通委员会邀集相关部会，就太鲁阁号事故案件报告与备质询。会中运安会主委杨宏智透露，初步调查可能是怪手欲拖出卡在树丛的工程车（吊卡车），然而操作不当导致工程车整台掉下去，现场除了李义祥之外还有助理驾驶，而后续采集到的事证指向肇事者应为工地负责人李义祥本人。

#### 交通部调查

- 7月18日，交通部公布《408次太鲁阁号事故行政调查报告》，指出台铁有5项未落实管理的疏失，调查报告中惩处部分，与台铁考成会5月通过并公布的名单相同，最高层级是台铁副局长。

#### 台铁局内部行政惩处

- 4月3日，因应2日之事故状况，台铁局后续将全线全面盘查轨道入侵可能地点，未达标准者暂缓复工。
- 4月7日，时任中华民国劳动部部长许铭春表示，暂停边坡施工工程，台铁六年改善计划尚有223处标案工程正在进行，劳动部预计一个月内全面检视其标案之工安安全度。
- 事发后，社会舆论对于台铁监督管理机制失灵、工程陋习、政府公共工程与政府采购法等争议提出质疑，以及未来台铁是否应企业化、公司化或民营化等议题进行讨论。
- 5月26日，台铁局副局长、总工程司、处长、段长等共12人受到惩处；负责督导工务的台铁副局长朱来顺记过1次，台铁花莲工务段段长戴金原记大过1次，台铁工务处处长陈仲俊、台铁花莲工务段施工主任熊德育及花莲工务段工程承办人潘堂益记过2次，其他相关人员分别是记过及记申诫。

#### 监察院弹劾、纠正

- 9月6日，监察院经监委讨论针对408车次太鲁阁号列车出轨相关违失人员，包括台铁局前局长张政源、交通部常务次长兼任台铁局前代理局长祁文中，以及工务处前处长陈仲俊提案弹劾，9月5日经审查委员审查通过3人弹劾案，移送惩戒法院审理。
- 9月13日，监察院交通及采购委员会通过监委叶宜津等人提案，纠正交通部及台铁局、铁道局；本案凸显工程管理制度问题，请公共工程委员会会同内政部营建署共同检讨查处。

## 司法调查与追究

嫌疑人李义祥经检察官起诉涉犯《政府采购法》第87条第5项前段借牌投标罪、《中华民国刑法》第276条过失致死罪、第184条第3项、第1项过失毁坏轨道罪、第185条之4肇事逃逸罪，并移送并办《中华民国刑法》第284条前段过失伤害罪。

嫌疑人华文好（越南籍）经检察官起诉涉犯《中华民国刑法》第276条过失致死罪、第184条第3项、第1项过失毁坏轨道罪，并移送并办《中华民国刑法》第284条前段过失伤害罪。

### 2021年

- 4月3日，台湾花莲地方检察署声请羁押义祥工业社负责人李义祥。同日，台湾花莲地方法院裁定李义祥以新台币50万元交保并限制住居。
- 4月4日
- 台湾花莲地方检察署提出抗告，台湾高等法院花莲分院裁定撤销交保，发回地院重裁。
- 20时，重裁李义祥羁押禁见，庭长黄鸿达表示，李义祥涉犯《中华民国刑法》过失致死罪情节重大，有灭证、勾串共犯或证人疑虑，羁押2个月。
- 4月8日，台湾花莲地方检察署将事发当日（4月2日）搭乘李义祥所驾驶工程车前往事故工地的越南籍非法移工华文好（外号阿好）以列为“共同被告”缘由，向法院声请羁押处理，花莲地方法院同日下午裁准其“羁押禁见”。同日，花莲地检署之检调人员另外约谈相关负责工程之得标厂商“东新营造”负责人黄平和等13人。
- 4月9日凌晨2时许，黄平和被检方以涉嫌违反《政府采购法》，检察官谕令新台币5万元交保，儿子黄文利则被谕令25万元交保。但由于当时段处深夜时分，无法凑满检方原要求之保释金金额。直至上午6时，其家人勉强凑出4万元。在检方更裁及同意下，改以4万交保，得以顺利缴款离开地检署。其他人员如杨金郎（东新营造甲级营造工程管理技师）因担任此工地专任工程人员，被依“业务登载不实”等罪，裁以新台币5万元交保。林长清（朝昇土木包工业负责人）被裁以新台币3万元交保，其妻黄梅燕、儿子林伟仁、媳妇则无保释回。
- 4月10日上午，检调再增加台铁、监造商（联合大地工程顾问）共4名被告。因其涉犯过失致死、伪造文书等罪嫌，分别谕令监造商（联合大地工程顾问股份有限公司）监造主任李进福以新台币50万元交保、安全卫生管理人员张齐富财30万元交保；交通部台湾铁路管理局花莲工务段主办工程司潘堂益30万元交保、施工主任熊德育15万元交保。
- 4月16日，检警机关侦查终结，李义祥等人被以过失致死罪起诉。
- 10月22日，台湾花莲地方法院裁定，嫌疑人李义祥以60万元交保及共犯华文好以限制出境、住居责付。台湾花莲地方检察署不服判决提起抗告成功。
- 10月28日，花莲高分院驳回原裁定并予以撤回，重发地院裁定处置。

### 2022年

- 1月21日，台湾花莲地方法院裁定，嫌疑人李义祥以60万元交保及限制住居，并限制出境、出海8个月及接受适当之科技监控设备8个月；嫌疑人华文好责付予辩护人邱劭璞律师，限制住居，并限制出境、出海8个月及接受适当之科技监控设备8个月。
- 7月11日，台湾花莲地方法院今起一连三天开庭，分别就被告台铁主办工程司潘堂益、中棪工程顾问专案经理郭国振、联合大地监造主任李进福、安全卫生人员张齐富财等人进行刑事庭审理。
- 11月11日，台湾花莲地方法院就公共危险等案一审宣判，承包商李义祥应执行判处7年10月，台铁主办工程司潘堂益则依公务员登载不实准文书罪、过失致死罪判处应执行8年10月。检方将针对无罪部分提出上诉。

### 2023年

- 4月10日，台湾高等法院花莲分院裁定，嫌疑人李义祥自该日起限制出境、出海及继续接受适当之科技设备监控8个月；嫌疑人华文好自该日起限制出境、出海及继续接受适当之科技设备监控8个月。

### 2024年

- 2024年2月27日和3月20日凌晨，会同台铁、花莲地检署重返事发地，发现许多遗骸及遗物，经鉴识比对确认是当初11名罹难者的遗骸。

### 2025年

- 5月29日，台湾高等法院花莲分院二审宣判李义祥，12年6月。

## 影响

### 全民健康保险

卫生福利部中央健康保险署宣布，破例允许该事故之伤患若无健保卡或无法付款，可在健保特约医疗院所直接就医。

### 交通

交通受损情形包括太鲁阁号出轨，致北回线东正线中断（轨道受损500米）、第1车厢至第2车厢及第3车厢一半在隧道外，其余卡在隧道内、电杆1根倾倒、电车线扯落150米和导电轨400米扯落。中华民国交通部部长林佳龙于4日晚间宣布，后续须确认隧道结构状况及配合相关事故调查，最快预定同年4月底恢复双向运行。

公路疏运处理

4月2日下午13时，交通部公路总局协调10部游览车于清水隧道旁协助疏运作业，2辆于清水隧道北口处、8辆于南口处。第1辆游览车于12时35分接驳约45人，第2辆游览车于12时48分接驳43人。至下午18时止，清水隧道疏运（7趟次/230人）；另台东县政府请求公路总局（3趟次，另加计程车载运，共计31人）。至下午19时止，花莲县灾害应变中心（花莲消防局）统计协助疏运人数，共计载送 261人。

台铁行车运转

以北回线西正线（新清水隧道）单线双向运行，慢行通过事故地点

自4月7日起至4月19日止，408次列车暂时改为普悠玛自强号行驶，此次代打亦包含关联运用的426、421、441次。

日期｜影响列次（列次）｜影响总时数（分）｜受影响旅客数（人）｜平均延误（分/列次）

4月2日｜96｜6,868｜25,681｜72.0

4月3日｜93｜3,108｜18,608｜33.0

4月4日｜109｜2,248｜22,950｜21.0

4月5日｜101｜2,006｜25,264｜20.0

4月6日｜65｜927｜13,990｜14.0

4月7日｜81｜692｜12,675｜8.5

4月8日｜62｜788｜7,619｜13.0

4月9日｜79｜1,421｜14,320｜18.0

4月10日｜91｜1,658｜15,300｜18.0

4月11日｜73｜1,119｜14,529｜15.0

4月12日｜65｜850｜9,990｜13.0

4月13日｜41｜477｜6,626｜12.0

4月14日｜56｜698｜7,047｜12.0

4月15日｜58｜707｜8,866｜12.0

4月16日｜64｜936｜14,034｜15.0

4月17日｜77｜1,033｜14,283｜13.0

4月18日｜70｜1,024｜13,506｜15.0

- 附注：资料截止日：至4月19日 7时30分止。

### 人员伤亡

事故列车共搭载498名人员，包含司机员2名、车长1名、清洁人员1名、座票乘客372名及站票乘客122名。本次事故造成含2名司机员共49人死亡，含清洁人员1名共213人受伤。受伤情形如下表：

运安会调查报告统计｜伤亡情况｜司机员｜车长｜清洁人员｜乘客｜总计

死亡｜2｜0｜0｜47｜49

重伤｜0｜0｜0｜3｜3｜共213人

中伤｜0｜0｜1｜15｜16

轻伤｜0｜0｜0｜194｜194

无伤｜0｜1｜0｜235｜236

总计｜2｜1｜1｜494｜498

属性｜国籍｜分类｜罹难｜受伤 乘员｜司机员｜2 列车长｜1 乘客｜(乘客计)｜44｜239 县市别（确定人数）台北市｜(7)｜(26) 新北市｜(14)｜(65) 桃园市｜(4)｜(30) 新竹县｜(-)｜(4) 新竹市｜(-)｜(2) 宜兰县｜(1)｜(-) 花莲县｜(5)｜(17) 台东县｜(8)｜(61) 台中市｜(-)｜(1) 云林县｜(-)｜(1) 台南市｜(2)｜(-) 高雄市｜(1)｜(-) 非本地籍｜美国｜2 法国｜1 日本｜2 1 ｜1 中华人民共和国（澳门）｜1 共计｜49｜245 属性｜国籍｜罹难｜受伤 乘客｜法国｜1 美国｜2 ｜2 日本｜2 澳门｜1 ｜1 44｜210 乘员｜2｜1 共计｜49｜216

至2021年4月17日下午15时止，总乘车人数共498人（含座位票372人、站位票122人〈含车上补票2人、乘务员3人、清洁员1人〉总计罹难49人，受伤245人）。罹难者中有美国籍2人和法国籍1人据了解，袁姓司机员原为普悠玛号司机员，此次休假因调度值勤改驾驶太鲁阁号。惟2018年普悠玛翻车事故发生时，其排班表显示为休假状态。

死伤者多数为台东人，370名实名制乘客，320名乘客均为台东身份证（V开头）。少数为观光客。台东车站站长杨舜安说，1个V开头，可订4张票，有可能帮别人订。下修实名台东乘客为59人。根据中华民国教育部统计，此事件造成60名师生伤亡，其中15人罹难（2名美籍教师、1名职员、12名学生）；另45人受伤住院，包含4名教师、2名职员、39名学生。

因应此次事故，新城（太鲁阁）车站封站并做为临时停尸间，由检察官勘验尸体，等待后送花莲殡仪馆。而临近的崇德车站则做为急救站和伤者转运站。

### 悼念

#### 列车鸣笛悼念

4月8日，事故后第七天，台铁全线共120列次之列车于袁姓司机员与江姓助理司机员所驾驶的408次太鲁阁自强号发生事故的9时28分于各地同时鸣笛五秒，其中袁姓司机员家乡丰原车站有一列3187次EMU800型区间车（EMU8xx）正在进站与待避，鸣笛30秒同时有丰原站站务员广播以悼念司机员，而多数列车行经事故现场旁西正线时亦会自主鸣笛悼念。

#### 台铁官网悼念

4月2日起，台铁官网以全黑画面轮播。

### 海外亲属返台探病/奔丧专案

中央流行疫情指挥中心记者会当日亦暂停举办一次。由于事件发生时正处于严重特殊传染性肺炎（COVID-19）流行期间，疫情指挥中心于4月4日表示，指挥中心因应此次事故启动“0402太鲁阁列车事故返台探病/奔丧专案”，以利事故罹难者及伤者之海外亲属返台探病及奔丧。

### 赔偿与保险理赔

《铁路法》

第62条

铁路机构因行车及其他事故致人死亡、伤害或财物毁损丧失时，负损害赔偿责任。

前项铁路行车及其他事故之发生，如能证明非由于铁路机构之过失者，对于人之死亡或伤害，仍应酌给恤金或医药补助费。但事故之发生系出于受害人之故意或过失行为者，不在此限。

前二项损害赔偿、恤金或医药补助费发给基准、方式及其他相关事项之办法，由交通部定之。

第63条

铁路旅客之运送，应依交通部指定金额投保责任保险。

《铁路机构行车与其他事故损害赔偿及补助费发给办法》

第2条

铁路机构因行车及其他事故致人死亡、伤害或财物毁损、丧失之损害赔偿、恤金或医药补助费发给，除法律另有规定外，依本办法之规定。

#### 台铁赔偿

##### 慰问金与损害赔偿

依据《铁路机构行车与其他事故损害赔偿及补助费发给办法》、《交通部台湾铁路管理局行车及其他事故特别济助金发给基准》办理赔偿事宜。

对于本次事件的罹难者，台铁每位赔偿死亡慰问金新台币10万、死亡赔偿金新台币250万以及特别济助金新台币280万；重伤伤患，台铁每位赔偿受伤慰问金新台币5,000元、重伤赔偿金新台币140万以及特别济助金100万；轻伤伤患，台铁每位赔偿受伤慰问金新台币5,000元、轻伤赔偿金新台币40万以及特别济助金新台币20万。

截至2023年（民国112年）8月31日止，事故罹难49位旅客均已完成和解，受伤旅客309人已和解300名（不同意和解7位、提出告诉2位）。台铁局表示会持续推动安全改革各项“台铁安全改革说明会”。

### 降半旗

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行政院表示4月3日起，中华民国国旗降半旗三日哀悼。

### 车辆运用

事故后，因事故编组TEMU1013+1014严重损毁停用，另有TEMU1000型电联车可上线运转车辆数不足等因素，4月7日起至4月19日止除408次改由普悠玛列车替驶外，相同编组运用之426、441、421、405、436次均改由普悠玛列车替驶，此后上述班次虽表定由TEMU1000型电联车行驶，仍时常临时改由普悠玛列车替驶，此外另一运用的230、285、278、219、248、227、234、207车次偶尔亦会改由普悠玛列车替驶，至同年9月22日起，台铁将原426、441、408、421、436、405次运用，除426、441次仍由TEMU1000型电联车行驶外，调整为由普悠玛列车固定代替行驶，旅客资讯系统显示亦更动为普悠玛自强号，名义上前述车次仍是配属TEMU1000型电联车之运用（此时运用全数7组由6组变更为5组上线运转以减轻车辆运用压力）。另自2021年12月29日改点，配合新城际列车EMU3000型正式载客营运将原TEMU1000型电联车表定运行之408、421、426、441车次改由EMU3000型城际列车营运，而未改由EMU3000型营运的436、405次则恢复由TEMU1000型电联车行驶。

## 事故后改革

### 组织改革

因台铁于2018年、2021年皆发生重大死伤事故，民进党政府决心立法推动台铁局企业化、公司化的组织改革。

2022年5月27日，立法院三读通过《国营台湾铁路股份有限公司设置条例》，为台铁的组织改革提供法源依据。

2024年1月1日，台铁局改制为国营台湾铁路股份有限公司，并规划在公司董事会下设置“安全管理委员会”，以落实及考核台铁的营运安全。

官网专区

台铁局于官网首页设置“0402台铁事故专区”，时任台铁局局长杜微宣示“行车运转零事故”为目标，并提出7点承诺。

#### 安全宪章

2024年1月1日0时起，交通部台湾铁路管理局改以公司化为“国营台湾铁路股份有限公司”。由首任董事长、总经理签署公布《安全宪章》，张贴于台铁公司大楼大门守卫室外。

《国营台湾铁路股份有限公司安全宪章》

我们不会忘记2018年10月21日第6432次和2021年4月2日第408次的列车出轨事故，基于维护宝贵生命所赋予的责任，及确保行车安全的使命与决心，制定本安全宪章，建构完善的安全管理系统(SMS)，营造安全无虞的营运环境，各级主管与全体员工均负确保安全之责。

一、安全是公司营运最重要的使命，公司必须确实达成。

二、形塑安全文化，确保员工及承揽商获得充分的安全资讯及训练，使全员皆能了解及落实本身应尽之安全责任。

三、严格遵守规章，严谨工作纪律，充分联系沟通，确保营运安全。

四、重视人因管理，完善工作程序，防止人为疏失。

五、优化车路设备，落实安全维护，提升营运效能。

六、当有疑虑时，以旅客生命安全为最优先考量，采取最安全的行动。

### 行车安全

紧急电话

发生本次事故后，台铁局宣导使用紧急电话“0800-800-333”，而有民众反映号码过长，紧急时刻较难记得，因此台铁向国家通讯传播委员会申请“19XY”简码，将紧急电话的号码改为“1933”。新紧急电话于2021年12月3日正式启用，直通综合调度所，由调度员接听，可即时以行调电话通知站务人员、列车长、司机员因应。

## 争议

劳工安全

网友发现网络相关新闻资料照（2021年4月3日报导）中，部分抢修工程人员于车厢体吊挂作业时，并未依规定穿着制服、随身配戴反光背心、安全帽及身系防坠绳等物，此已违反《职业安全卫生法》、《职业安全卫生法施行细则》之法规条例“...在合理可行范围内，采取必要之预防设备或措施，使劳工免于发生职业灾害。”、“...有致其生命、身体及健康受危害之虞，并可采取必要之预防设备或措施者。”。

运安会调查报告

《报导者》在运安会于2022年5月10日提出的最终调查报告后，依据《运输事故调查法》第五条、以及运安会内部的“事故调查分级与时程规划一览表”，对运安会的结案报告，指出调查2大争议与3大疏漏，以及在没有完整的模拟验证下即结案，质疑运安会避重就轻，缩短调查时间。运安会对于质疑则回应：“报告全文上网，随时接受各界指教”。

搜索疏漏

2023年8月31日，太鲁阁事故罹难者家属自救团体“太鲁阁的眼泪”发言人王薇君，在陪同福知山线事故相关人员前往台铁富冈基地内的暂存纪念园区悼念罹难者时，意外于第八节保存车厢内发现疑似头盖骨遗骸，桃园地检署获报后，同年9月1日会同铁路警察，重新勘验第八节和第七节事故车厢，桃园地检署检察官康惠龙说明结果，共找到18片遗骸及2颗牙齿已送检验，另找到的非车厢物品94件由台铁公告招领。时任主办案件的花莲地检署检察长（现为桃园地检署检察长）俞秀端回应，当时检警确实已经尽全力搜救。花莲地检署主任检察官蔡胜浩表示，目前正在进行二审，后续会静待鉴定结果因应，相信当时都是尽心尽力搜证。交通部长王国材指出，当时台铁处理原则是全车原状保留，在运安会调查完成后没有在车厢内做第二次处理，确实有疏失；台铁局长杜微对于台铁只做保存，却疏于其他更重要的事而致歉。国民党立委洪孟楷认为，经手的单位全都有责任，行政部门该要检讨哪个环节出错，新一期立法院议会开议时请交通部长给予相关报告。9月4日，基隆地检署会同铁路警察，前往七堵机务段，重新检视放置于此的第一至第六节事故车厢，找出共计10余袋的非车厢物品，将进一步送验厘清。对于再找出的遗骸及遗留物，罹难者家属委任律师陈孟秀于5日再度发言，指名运安会提出疑问。9月6日，行政院临时召开检讨会议，罹难者家属代表提出两点疑问，要求与会单位对疑问给出回复。法务部于12日证实，经鉴定确认均为当年罹难者，法医所已完成大部分的工作，将正式报告整理完成后，会送交由检方处理。9月21日，台铁局公告，到9月18日止，分三阶段会同相关单位及人员，全面清查事故车辆，因此事件并同时清查普悠玛号事故车厢，并将车厢清理整理完毕。总计再找出的遗留物已上网公告。疑似遗骸的部分，因为侦查程序不便公开，确认罹难者后由地检署通知家属。

## 外部链接

- 国家运输安全调查委员会“https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/29476/post”
- “0402台铁第408次太鲁阁号事故”专区
- 花莲县政府0402台铁事故专区

## 基本资料

- 位置：事故现场位置
- 座标：24.217165°N 121.688439°E
- 日期：2021年4月2日
- 时间：上午9时28分45秒（国家标准时间）
- 地点：台湾花莲县秀林乡清水隧道北口、（苏澳新站起51.45公里）
- 国家：中华民国（台湾）
- 路线：台铁北回线（和仁—崇德段）
- 运营商：台湾铁路管理局
- 所有者：台湾铁路管理局
- 服务：太鲁阁自强号408次
- 事件类型：脱轨、列车车厢因惯性追撞
- 起因：工程车滑落至铁轨，造成列车追撞出轨
- 列车：台铁TEMU1000型电联车（TEMU1013+TEMU1014）
- 车辆：8
- 乘客：492
- 乘务员：4
- 死亡：49人
- 受伤：213人
- route_map_name：本次事故简易路线图