恩恩事件

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2022年4月14日，新北市中和区一名2岁男童（化名恩恩），因2019冠状病毒病重症送往双和医院。历经急救与治疗6日后，于4月19日去世，成为台湾Omicron变异株大规模流行后首例儿童重症与死亡案例。中央流行疫情指挥中心随后于4月19日深夜开放确诊2019冠状病毒病者自行前往紧急就医，并于同年5月13日设置学龄前儿童专用医疗服务。

男童父亲认为送医急救过程遭到延误，5月下旬向新北市政府、卫生福利部疾病管制署申请调阅报案通话以及机关间通联录音档。疾管署陆续提供1922咨询专线之通话录音及后续处置之文字说明。新北市消防局提供119报案通话之译文与现场听取，但拒绝提供机关间通联之资料。新北市政府疑似“消防局送医须要卫生单位同意”的规定亦成为关注焦点，但市府皆声称其规定皆依照中央之指引，并否认延误就医。

6月中旬，新闻媒体人周玉蔻和《镜周刊》公开系争通话录音档，引发对国民党籍新北市市长侯友宜及其市府在此事件相关责任的争论和谴责，其中民进党政治人物认为是侯友宜市府的重大过失而对其强烈批评。由于侯友宜将在地方选举中寻求连任，此事件对新北市市长选举的影响也受到讨论，同时民进党遭致反对党政治人物批评以此事进行选举操作。监察院6月开始调查此事件，12月对卫生福利部及新北市政府均提出纠正。三位执行调查的监察委员总结：“这起悲剧属政府失灵，中央、地方政府都难卸责。”男童父亲8月中旬向市府提起国家赔偿；被否决后提起诉讼，于2023年11月败诉确定。

## 背景

### 疫情

2022年4月1日，台湾的2019冠状病毒病新增本土确诊者自2021年6月底后再次超过100例。4月14日，全国新增确诊者首次超过1000例，但单日最高峰落在5月27日公布的94808例。4月14日，新北市新增确诊328例（15日公布，含恩恩），当日累积确诊2049例；新北市单日最多新增确诊是5月18日公布的2万7230例，当日累积确诊33万8752例。

### 相关设置

1922专线缘起于2003年之SARS疫情，由卫生署疾病管制局（今卫生福利部疾病管制署）于2004年设立，并委托中华电信营运。其业务为提供免费24小时全年无休之疫情通报与传染病咨询。COVID-19疫情发生后，其使用方广为人知，并以“防疫专线”闻名。

依照2021年6月1日，中央流行疫情指挥中心颁布之〈COVID-19紧急救护指引〉规定：“自述快筛阳性或确诊者向119报案请求就医时，若确认有意识不清、喘或呼吸困难、持续胸闷或胸痛，任何一项症状时，由119通知最近的防疫专责队或防护救护队出动，且同时积极联系卫生机关来指定后送医院。”

卫生福利部疾病管制署2022年1月1日更新之〈居家隔离、检疫或自主健康管理者接受医疗照护时之感染管制措施〉明文禁止居家隔离者于隔离期内自行前往就医，应先联系卫生局，经同意后依指定方式前往指定之医疗机构；若遇紧急医疗状况，其家属应联系消防局及卫生局，并告知紧急救护人员相关疾病史。此管制措施亦规范于卫生福利部制定之〈居家隔离通知书〉范本内之“应遵守事项”中，并明定违反者将处以刑罚：两年以下徒刑、拘役或新台币20万以上200万元以下之罚金。虽然〈通知书〉亦有规定紧急避难外出不与裁罚，但该情况仅例示天灾及地震。

新北市政府订定之送医指引，根据新北市议员戴玮姗6月10日指出，规定消防局119派遣救护车前须要卫生单位同意。基隆市亦有此规定。桃园市市长郑文灿驳斥亦采类似指引之说法，指出桃园的紧急医疗方案，规定轻症或确诊在家者若病情转变而需紧急医疗时，由119直接送医，并同步通知医院及卫生局。

### 新北家庭感染

林先生在新竹科学园区工作，与妻子育有五岁女儿和两岁儿子（恩恩）。2022年4月10日返回新北市中和区家中且与家人接触。13日因同事感染2019冠状病毒病被匡列，当晚PCR检测阳性（14日公布，列为新竹病例）并独自于新竹隔离；当日女儿快筛阳性，妻子与恩恩则是阴性，但之后恩恩开始发烧。14日上午，林太太与儿女三人步行至住家附近的医院进行PCR检测，采检完院方给予退烧药后，回家等候报告。

## 送医治疗

### 求救送医

2022年4月14日下午4时，恩恩症状恶化，并陷入昏迷。独力照顾之林太太随后向当地卫生所反映后，获得“自行搭计程车就医”之回复。恩恩PCR检测结果呈阳性，下午5时，恩恩已被匡列为密切接触者（15日公布新北案31553）。恩恩家属于17时42分起，陆续拨打两次1922专线与三次紧急救难电话号码119，但自第一次拨打119至恩恩上救护车相隔81分钟。

家属和各机关单位之间，包括中和区卫生所、新北市政府消防局、新北市卫生局、双和医院，有以下确切之通话，汇整自指挥中心向林先生的函覆以及《镜周刊》刊出之录音。

时间｜通话方｜通话摘要

17:42｜林先生第一次拨打1922｜通报小孩状况不佳，但无法联系卫生所，请求协助。

18:00｜林太太第一次联络消防局｜通报两名儿女皆PCR筛检阳性。通报恩恩发高烧、全身颤抖、意识不清，且卫生所打不通。

18:09｜林先生第二次拨打1922｜告知消防局亦联系不上卫生所，且恩恩意识昏迷。

18:11～18:19｜消防局致电卫生所｜无人接听，总机传来语音“现在是下班时间，请于上班时间再来电”。

18:21｜林太太第二次联络消防局｜通报恩恩发紫斑、呕吐、嗜睡、呼吸正常。

18:22｜消防局联系医院｜转告卫生所、卫生局电话均无人接听，仅告知两名孩童皆发烧；医院说必须联络感染控制中心，确定床位才能收治。

18:25｜消防局联系卫生局｜通报案例及个资，提及恩恩发烧、状况不佳、发紫斑、呕吐；卫生局人员回复无法立即安排。

18:54｜卫生局联系消防局｜通知派遣救护车，通报林太太及两名儿女之个资。

19:00｜林太太第三次联络消防局｜通报恩恩眼睛上吊

19:09｜消防局联系消防员、医院｜确认可收患者，指示派遣南势分队救护车

19:13｜消防员回报消防局出车

19:26｜消防员到院回报消防局｜通报恩恩意识不清、脸色发绀、血氧80，并已给予氧气。

1922客服中心20:44转送案件至卫福部疾管署北区管制中心；北区管制中心20:56连络上新北市卫生局。

新北市卫生局澄清，中和卫生所的总机设定非上班时间会切换语音，但当天所有人员都在值班，分机没有接通表示都占线、忙线。

### 治疗及逝世

晚上7点26分，恩恩送抵双和医院。到院后，院方立即进行插管，并送往加护病房急救。此时，恩恩出现急性脑炎并发多重器官异常，包括肝脏功能严重异常、全血球数量低下，且脑干呈现弥漫性水肿；医院形容其“病程快速且症状罕见”，是过去治疗儿童上未见的案例。医院治疗时施用类固醇、免疫调节剂及瑞德西韦，16日邀请台大儿科重症医疗团队共同会诊。4月19日，恩恩因病毒感染并发败血症、脑干脑炎，于凌晨3点46分去世，成为台湾Omicron变异株大规模流行后中首例儿童死亡案例。

原在新竹隔离的林先生申请转院至双和。隔离中的恩恩双亲得以在恩恩临终时陪伴在旁，但无法参与接续的仪式。恩恩据报火化于三峡火葬场。19日一早，新北市市长侯友宜哽咽地证实恩恩的离世。恩恩去世两个月后，林先生回忆代为宣布死讯时“当下很震撼”，并在视讯受访时称“有点过分”。侯友宜澄清当时是被媒体问到后如实回答。

## 接续事件

### 修正防疫措施

恩恩过世后，中央流行疫情指挥中心修改相关指引，于4月20日（隔日）开放确诊个案在居家照护期间，紧急就医需求时得自行前往。21日，订定确诊儿童之警讯表征与送医条件。

5月13日再度更改防疫指引，在国防部、退辅会、教育部所属各大学附设医院及卫生福利部所属医院等四大公立医疗体系开设学龄前儿童绿色通道（儿童专用防疫急门诊），供6岁以下儿童优先评估、采检与诊疗服务。

### 基隆两岁童案例

2022年5月13日，基隆市一名两岁男童在PCR采检确诊COVID-19阳性后，出现发烧、抽搐、活动力不佳之症状。当晚7点43分送抵基隆医院后，判定为病毒性脑炎而安排转院。基隆市卫生局获知长庚医院、三军总医院、马偕医院、台大医院皆满床后，决定转送男童至台北荣民总医院。晚间11点56分派遣救护车，并在送医期间施予药物、抗生素。14日凌晨2点多，男童送抵医院后持续救治，但于早上8点左右宣告不治。死亡诊断书判定死因为COVID-19感染合并急性脑炎、多重器官衰竭。

指挥中心医疗应变组副组长罗一钧认定急诊与转院时皆无延误治疗。卫生福利部次长薛瑞元表示案件肇因于卫生局未使用紧急医疗应变中心（EOC）系统，可以直接查看病房情形。卫生局吴泽诚对此澄清，使用电话联系在1小时内即找到床位，比查询系统更快。然而，18日在前立委谢国梁电话访问中，男童父亲说转院过程中几乎在等待，且自行转院或立即治疗皆被院方拒绝。

## 后续追究

### 初期指控

恩恩送医后，家属立即表示认为消防局勤务中心、市卫生局、区卫生所、1922之间横向联系不佳，互踢皮球；对于无法在第一时间给予协助，获得的理由是“尚未被匡列给予案号”。指挥中心表示根据调阅之通报时程，认为没有特别延误。林先生则透露，14日至医院PCR采检前，至少拨打卫生所电话10多次，但无人接听。他亦表示对于没有让林太太直接送医感到自责。

### 要求提供通联资料

2022年5月29日，林先生在脸书发文，宣布已向新北市政府、卫生福利部疾病管制署依《政府资讯公开法》书面申请调阅其通报之通话纪录、机关间通联及处置流程。5月31日，他从卫福部取得和1922的通话录音档，1922和其他单位的则尚未取得。

同一文中，林先生透露，当晚新北市卫生局副局长高淑真联络他，希望碰面说明，而他婉拒。副市长刘和然6月1日受访时则发表不同的叙事，声称市府已与其谈妥碰面事宜，规划由卫生局长陈润秋、消防局长黄德清亲自拜访，林先生又表示希望先看到资料，并婉拒会面。林先生和副局长保持联系，表达隔日上午10点亲自前往领取资料的意愿，但2日上午8点时被通知，资料已经寄出。寄出的资料仅有恩恩妈拨打119的译文；119报案录音档，消防局仅开放现场听取，宣称通话包含其他报案民众个资。林先生因情绪因素并未听取录音，此举一度被误报为“拒绝听取”。

6月5日，新北市市长侯友宜首度公开表态：“我们（新北市府）会对恩恩一家人会全力关怀，并按照相关规定，全力提供相关资料。尤其特别希望由卫生局、消防局两位局长，当面向恩恩爸说明来龙去脉。”林先生同日表示已收到消防局补寄之“消防局回拨”通话译文，并于6日前往新北市消防局听取该录音。该录音仅包含恩恩妈和消防局间的通话，消防局以“家属非通话当事人”拒绝提供机关间之通联。林先生指出录音品质良好，并未录进其他民众个资；这和消防局先前的说法相反。

林先生听取录音当日，消防局在救灾救护指挥中心主任李宇松指示下进行报案模拟演练，事前并未告知局长黄德清及林先生。前消防员张津唯隔日揭露此事，批评此举有意误导林先生。消防局当下澄清，模拟是为了使林先生了解作业环境和流程；林先生则表达错愕，但表示没有留意到此情形。李宇松随后以个人名义控告张津唯诽谤，张津唯则控告他渎职及图利，该案件新北地检署后来皆不予起诉。

林先生6月7日收到疾管署补充之机关间通联纪录文字说明，但内容简略，因此请求更详细之补充资料。此份资料显示1922从首次通报到转送案件共花费143分钟，他对此处置过程表示“无法接受”。指挥官陈时中坦承此确实是紧急状况，且将检讨1922的职责，使其在紧急情况下亦能通报与调配。

林先生比对译文和听取录音时做的笔记时，发现译文遗漏“没有办法派车，要通知1922”一句，6月13日在律师陪同下至消防局证实。消防局澄清，译文仅针对受话方与派遣员间之通话，而此话为高级救护技术员所说，以提醒通报卫生单位，并不影响救护车派遣。

### 通联录音档被揭露

6月17日，新闻媒体人周玉蔻独家取得新北市政府消防局和双和医院的通话录音，并在主持之节目《辣新闻152》上公布。录音显示消防局联络不上卫生单位。卫生局18日解释当天满线，且业务人员当时多仍值班，驳斥“空城”的说法，并指控“有心政论人士制造谣言，企图抹黑”。

消防局6月20日表明，一名消防局人员已赴新北地检署自首，坦承4月中下旬外泄恩恩事件的录音给民进党新北市议员参选人卓冠廷。卓冠廷否认提供录音给媒体，声称拥有的资料是数名吹哨者6月时提供，并谴责市府“追杀”吹哨者。侯友宜、消防局分别谴责音档的外流与公开播放，称“本次事件遭有心人士利用”。周玉蔻声称录音档的来源另有其人，并透露自己已获得所有的录音。消防局对此回应，称录音属于机密，并扬言究责。

《镜周刊》6月21日取得并刊出消防局、卫生局、中和区卫生所、双和医院间11段录音档及其译文，并声明确认录音内容真实性，且是基于公共利益而公布。周玉蔻亦在其节目中将录音播出。这项公布引发舆论哗然。新北市政府卫生局上午发布六点公开声明，当中重申该案的执行依照“当时”的中央相关规定，并引用指挥中心第一时间没有延误之认定。消防局下午宣称，“紧急送医不须经过卫生单位”中央事发后才明确要求。指挥中心医疗应变组副组长罗一钧则引用2021年6月1日公布之指引反驳，并澄清第一时间之认定仅根据当时所掌握的资讯。

6月22日，新北市市长侯友宜上午公开回应。他表明对林先生追求真相的理解，暗引自己失去子女的经验，以及录音档外泄造成家属和消防局人员的愧疚。“整起事件，市长侯友宜要负起全部的责任；所有的责任，都由侯友宜市长来扛起。”

林先生6月27日收到一位医师提供之内部通讯，为卫生局副局长许朝程4月17日传给辖内各医院院长之署名简讯。当中许副局长说到：“真的担心病人延误就医治疗再发生……当院内仍有专责空床时，接到卫生局请求收治病人时，不要拒绝。”他进而认为，恩恩延误就医之情形卫生局早已知情。卫生局以三点回应重申公卫人员之“竭尽所能、全力以赴”；许则透过卫生局以两点澄清，表示他的语意是呼吁避免可能情况的发生。

## 正式调查

### 刑事告诉

遭前消防员张津唯指控制造消防局忙碌现象后，2022年6月8日，消防局救灾救护指挥中心主任李宇松以个人名义向新北地检署控告他诽谤。隔日，新北市政府宣布已将案件相关资料全数送交检调。6月16日，张津唯反告发卫生局长陈润秋、消防局长黄德清、李宇松三人废弛职务酿成灾害罪、公务员图利罪。新北地检署将相关之数起案件合并调查。

2023年2月24日，新北地检署侦查终结，对市长侯友宜及其他三名官员过失致死、废弛职务酿成灾害之案件均不起诉。李宇松对张津唯的控告亦不起诉。过失致死的告诉，遭到数家新闻媒体误报是林先生所为，他表示另有他人告发。林先生3月15日宣布声请再议。4月19日，新北地检署驳回再议声请，全案确定。

### 指挥中心行政调查

2022年6月28日，中央流行疫情指挥中心发函要求新北市政府对此案件提出正式报告。7月4日晚间，新北市府函覆《新北市中和区2岁男童就医过程》。指挥中心隔日要求市府再补充三项资料：“4月14日首次进线1922前跟卫生局所连系的情形”、“卫生局所当时人员值班的情形”、“因应紧急状况119派车须由卫生局确认的相关配套”。市府4日的回函中重申规范皆依照中央的规定，12日的回函中否认“派遣救护车须要卫生局评估同意”的规范。

### 监察院调查报告

民进党新北市议员何博文和张志豪6月9日赴监察院递交检举函。监察院7月5日约询当事人林先生。9月7日下午，监察委员赵永清、叶大华、苏丽琼和两位调查官前往新北市消防局履勘。9月21日，监察院启动约询对象包括新北市副市长刘和然还有录音档中出现的基层公务员，包括新北市政府消防局、卫生局、卫生所及双和医院人员，总共近10人。

2022年12月21日，监察院通过调查报告，纠正卫生福利部、新北市政府。纠正案文指出，案发当时卫生福利部对于危急案件之就医流程管制措施未尽周延明确，1922防疫专线也未能传递正确紧急就医讯息及发挥紧急联系处理功能，新北市政府对于危急案件之处理程序，与内政部消防署及该市订颁之消防应变指引有所未合，又该府所属消防与卫生机关间未建立有效联系机制，危急案件一再重复询问个资，行政效能不彰，且未依政府资讯公开法意旨妥处家属申请提供机关间横向联系录音档，有伤政府威信。

## 林先生后续行动

### 国家赔偿

对于指挥中心的介入，林先生表示欣慰，但对市府的诚意表示怀疑。2022年7月1日，林先生表达有意向新北市政府提出国家赔偿，求偿象征性金额新台币1元，并表明市府回避的态度为其采取法律途径的原因。8月16日，他透过律师分别向新北市府、消防局、卫生局提出申请。新北市政府法制局9月6日发布新闻稿表示，国家赔偿事件处理委员会认定三机关皆无怠忽职守，因此国家赔偿责任不成立。11月4日，林先生在新北地方法院提起国家赔偿诉讼。2023年7月21日，新北地方法院板桥简易庭判决林先生败诉，新北市府等3单位不须赔偿。他提出上诉，11月11日法院驳回其上诉，全案确定。

### 追思会

2023年4月14日，林先生在新板万坪都会公园溜冰场举行追思会。他在场合上将恩恩的逝世归咎于新北市政府“独创的害命SOP”，批评市府官员从未道歉，以及地检署、监察院和政府机关私相授受，并誓言继续追求真相。场合有一百多人参与，出席者亦包括数位民进党籍新北市议员，以及立法委员郑运鹏、赖品妤、林静仪、王婉谕。

## 各界反应

### 政治人物

6月5日，行政院院长苏贞昌在公开行程上被采访时提及此事，且建议新北市政府从速给予资料。

民进党市议员参选人卓冠廷6月9日指接获多名吹哨者提供资料，称新北市政府已准备有完整的案件处置纪录，当中包括详细的电话通联纪录，但不愿意公开或提供林先生。卫生局强烈批评其公布分机电话的行为，形容他“为了制造话题，营造个人声量”，指出接线生因此遭到大量的进线打扰。市府表明已将“所有资料”送交司法单位调查，包括恩恩妈报案、119勤务中心回复、消防局与卫生局通联等录音档案与译文，用以“捍卫消防人员尊严”。

新北市议员戴玮姗6月10日将延误就医归因于新北市的送医内部处理流程，15日将此规定形容为“独步全台”。新北市府否认自创流程，称流程皆依照中央制定之指引。

6月11日，新北市议员张志豪指侯市府于前晚以公文回复宣称卫生局与中和卫生所无录音设备。

中国国民党立法院党团6月9日召开记者会，质疑1922专线的责任，并指控“民进党政府和其侧翼发动网军攻击新北市政府，企图将责任甩锅给地方政府”。12日表示，将针对1922重大疏失，于新会期成立调阅小组。

民进党新北市议会党团动员要求变更议程，要求市长侯友宜赴议会专案报告，并另提案成立专案小组调查。6月14日下午，两案均被否决。

《镜周刊》公布录音档后，侯友宜与其市府受到民进党政治人物激烈地批评和质疑。民主进步党立法院党团痛批侯友宜是“封急救、封揭弊、封真相”的“吃案探长”。6月24日，立法委员林楚茵错误地指控新北市府第一时间提供指挥中心的送医时序造假；指挥中心28日澄清起因于提供之表格制作时资料误植。

时代力量立委王婉谕强烈地斥责：“不必要的叠床架屋和感控政策带走一条无辜的生命。……从头到尾，侯市长根本就知道录音档的内容对他不利，因此百般推托、不愿公开，甚至还为此打压吹哨者，企图以拖待变。……侯友宜，说了那么多谎，终究纸包不住火，事到如今就不要再搞公关操作、追杀吹哨者，也不要再神隐在基层单位背后了！侯友宜市长明目张胆说谎，你的良心都不会痛吗！”

台湾议题研究中心调查6月19到22日民进党、国民党政治人物和两党支持者关于侯友宜之声量，显示两党的活跃度悬殊，民进党更为活跃，且民进党的抨击创造之互动数压倒性地多过国民党的声援。中天新闻数据中心的调查，指出此事件的网络声量主要来自民进党籍新北市议员参选人，其中现任议员戴玮姗抨击的最为激烈，卓冠廷其次；国民党籍参选人仅有陈伟杰和吕家恺零散地贴文。

7月17日，民进党新北市长参选人林佳龙在2022地方选举竞选活动上主张，若当选上任后“第一件想做的事情就是公布恩恩事件新北市府所有的资料”。竞选连任的侯友宜暗指此言为“抹黑”。基进党高雄市议员参选人张博洋批评林“脑袋不知道装什么”，但在招致网络舆论挞伐后，澄清其言论并致歉。林佳龙之后对此回应：“追求真相，不是为了批斗，而是为了不再犯同样的错。”

### 舆论

此事件的讨论度，根据源大数据的调查，开始于林先生要求真相，截至6月底，最高点坐落在《镜周刊》公布录音。新北市市长侯友宜的网络声量亦因此事件大增。根据网络温度计调查，截至6月底，最高点亦坐落在录音的公布，次高点为宣布恩恩的死讯。

### 侯友宜选情

由于市长侯友宜当时将在地方选举中寻求连任，此事件对新北市市长选举的影响也受到讨论。2022年7月，泛蓝的《中国时报》先后引用Yahoo!新闻及ETtoday新闻云的民调，皆显示侯友宜仍有过半的看好度。联合报系民意调查中心执行之民意调查亦显示侯友宜的支持度及看好度仍过半。

侯友宜在当年的选举，最终以62.42%之得票率，击败林佳龙的37.58%而连任。

## 外部链接

- 【恩恩送医争议｜新闻专题】中央通讯社
- 镜周刊，2022年6月21日
- 录音档完整译文，镜周刊，2022年6月21日