医疗疏失扩散模型

医疗疏失扩散模型（healthcare error proliferation model，简称HEPM）是英国曼彻斯特大学教授詹姆斯·瑞森（James Reason）所发表的瑞士奶酪模型的改编版本，用来说明：1. 现代医疗系统固有的复杂性，以及2. 这些系统里面人为错误的归因。HEPM解释疏失发生的原因和会导致的不良后果的事件序列。这个模型强调组织上和外部的文化在识别、预防、缓解、和防御措施所能发挥的作用。

## 简介

医疗系统之所以复杂，是因为它们在结构（例如护理单位、药房、急诊室、手术室），还有专业（例如护理人员、医生、药剂师、行政管理人员、治疗师）之上种类繁多，而关联的要素之间能够相互适应，并能从经验中学习，以及改变。“复杂适应系统”（CAS）这个名词是由在跨学科的圣菲研究所（SFI）的约翰·霍兰德和默里·盖尔曼两位学者所提出。随后，露丝·安德森（Ruth A. Anderson）、鲁宾·麦克丹尼尔（Rubin McDaniels）、和保罗·西里尔斯等学者把CAS的理论和研究扩展，纳入社会科学（例如教育和医疗卫生）之中运用。

## 模型概述

HEPM把瑞士奶酪模型理论用到具有复杂性质的医疗系统和集成架构之上。瑞士奶酪模型把复杂，而能自我适应的系统与多孔的瑞士奶酪切片相提并论。切好的奶酪片被称为防御层，用来表达这些切片在系统中的作用和功能，而这些作用和功能具有拦截和防止危险的能力。这些防御层代表离散的位置或是组织级别，而这些位置或组织级别可能本身具有错误，并让错误发展。保护层的功能包含四种：1）组织领导能力，2）风险监督，3）不安全做法的情况，以及4）不安全执行后的结果。

HEPM把医院描述为具有多个防御层，配备有维持关键防御工事所需的基本要素。透过检查防御层的属性，潜在的故障点，可显示疏失发生的原因。专家们讨论在CAS中对这些保护层的重要性作检查，也把临床医生的心理安全列入考虑。这个HEPM把詹姆斯·瑞森的开创性理论更加扩展。

这个模型把CAS当作一种关键特性。这种复杂的系统有独特的自我组织能力，同时透过非线性关系发挥相互作用，其中专业人员充当信息处理者并与环境共同演进。医疗卫生提供者在系统中扮演不同的角色，使用不同的方法来处理信息，以解决组织内和跨组织之间的整体性问题。

## 定义

CAS是在一个医疗卫生提供机构中，同时有多种临床和行政代理人做非线性的交互行动，而其中的作业人员和患者是信息处理者，全部会与环境共同演进，达到安全可靠，以患者为中心的结果。

## 参考

### 文章

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### 书籍

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## 其他文献

### 复杂理论

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