健康上性别不平等

世界卫生组织（WHO）把健康定义为“一种身体、精神、和社会福祉的健全状态，而不仅是不生病，或是身体虚弱。”世界银行发表的2012年世界发展报告，把健康确定为两大人力资本的禀赋之一，健康可影响个人在社会中充分发挥其潜在的能力。然而，虽然性别平等已在教育和劳动力参与等领域取得很大的进展，但当今社会仍被继续存在的健康上性别不平等（Gender disparities in health）所困扰。男性和女性固然都有健康不平等问题，但在女孩和妇人身上发生的健康不平等尤为显著。原因是许多文化意识形态和做法，构成女性更易受到虐待和不公平的对待，而使她们更易患病和早逝。女性在临床试验中的样本代表性不足，并且遭遇诊断偏差以及治疗偏差。妇女也无法获得例如教育和有偿劳动的机会，而这些机会能帮助她们获得更好的医疗卫生资源。

## 定义

WHO把健康不平等定义为不同群体间所接受的医疗卫生中的差异，这些差异不仅包含不必要和可避免的种类，而且也包含不公平和不公正的成分。这种差异的存在表示世界上许多地方并无健康平等这件事。健康平等指的是每人都拥有充分发挥健康潜力的公平机会。总体而言，“健康差异”或“健康不平等”的说法，被广泛理解为处于不同社会经济等级中的人，他们之间的健康差异。

## 以性别划分差异

### 对女性的偏见

许多国家的社会规范以及法律长期让妇女的地位被边缘化，以及受到压迫。女性由于这种不平等现象，常被降到一种让她们难以获得和控制医疗卫生资源的地位，造成女性比男性更易受健康问题之苦。例如，生活在父权制地区的妇女，由于性别歧视的缘故，往往不太可能接受第三期教育（中学后教育）或参与有偿劳动市场。因此，女性出生时的预期寿命、营养状况、以及对感染性疾病和非感染性疾病的免疫力，通常会较男性为低。

### 对男性的偏见

虽然全球多数健康上性别不平等都发生在女性身上，但在某些情况下，男性的情况会更差。其中一例是武装冲突，通常男性是最大的受害者。一项对13个国家，发生在1955年到2002年间的武装冲突所做的研究发现，在暴力战争中，男性的死亡比例占81%。除武装冲突之外，在帮派暴力发生率高的地区，例如贩毒集团控制地区，男性死亡比例也较高。这种情况与社会信念中的崇尚男性气质与好斗、喜好对抗的行为有关联最后，导致男性死亡率飙升的原因，和经济环境突然剧变，以及社会安全网的丧失，特别是社会补助和食物补贴，导致男性酒类饮用增加，以及心理压力增加有关。这种社会经济情况往往让男性难以养家糊口，而这件事长期以来一直被当作是“男性气概的要件”。对罹患普通感冒的人所做的回顾性分析发现，医生往往会低估男性的症状，并会对女性的症状和不适给予较大的重视。有可靠的记录显示在所有国家，以及所有的年龄层，女性的寿命都比男性长。在美国的所有社会阶层中，男性较女性不健康。尤其是非白人男性最不健康。男性从事危险职业的比率过高，占因工作死亡人数的大多数。此外，在每次就诊，医生为男性提供的服务、建议、和与所花费的时间，与女性相比，都比较少。

### 对双性人的偏见

另一种类健康不平等发生在双性人的群组。双性人也被称为性别分化障碍(DSD)，被定义为“性器官身体异常”

双性人通常与LGBT群组归为一类。通常人们误认为它们相同，但其实并不是。跨性别（LGBT）者出生时，所具备的性器官与其认同的性别不相匹配，而双性人出生时的性器官，既非明显的男性，也非女性，通常他们会在日后不得不选择一种性别来作认同。

对于双性人提供医疗卫生，会以“性别文化理解”，或是以通常非男即女的二元系统方式。对于双性人，通常会采用手术和其他干预措施将他们身体改变，以企图让其适应单一性别。这种做法是否是符合道德的做法，一直存有争议。这种选择单一性别的压力在很大程度上是由社会期望施加而得的结果。数据显示，未拥有单一性别的小孩会受到同龄者的骚扰。父母也可能会强迫其子女接受整形手术，以免造成父母自己的困扰。这种在孩子成长到他们能为自己做决定之前，就为他们做出决定，会引发特定的伦理问题。

双性人在寻求医疗卫生服务时，可能会碰到歧视的问题。英国布莱顿大学学者拉提西亚· 兹曼（Laetitia Zeeman）博士写道：“由于异性恋本位或异性恋主义、身为少数群体的压力、受害、和歧视，加上因此产生的耻辱感，LGBT人士更有可能会经历到健康不平等。与LGBT医疗卫生有关的不平等依性别、年龄、收入、和残疾，以及不同的LGBT群体之间而有不同。”由罗格斯大学医学院毕业的精神病医生James Sherer还发现，“许多善意及支持LGBT的医疗卫生提供者，由于普遍对LBGT社群缺乏了解，并缺乏讨论和描述他们的用语，会在第一次见到此类患者时而有无法适应的感觉。常见的错误，例如使用不正确的用语，或忽略询问有关性取向和性别，可能会在不经意间让患者疏离，并让护理的效果打折扣。”

## 性别不平等类型

### 男女性别比率

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人类出生时，男孩的数目为105或106名，超过女孩的100名。然而根据生物学，受孕后，女性占较有利的地位。研究显示，在接受同样的营养、医疗护理、和一般医疗卫生的条件下，女性的寿命将比男性长。这是因为总体而言，女性对疾病的抵抗力要强得多，而且较不易具有削弱人体的遗传状况。然而医学和科学研究显示，女性接受与男性相同的护理条件时，存活率往往高于男性，但在南亚、西亚、和中国等开发中地区，女性与男性出生数目的比例可能低至0.94，或甚至更低。印度籍的诺贝尔经济学奖得奖者阿马蒂亚·库马尔·森把这种与自然男女性别出生比的偏差描述为“消失女人之谜”现象。根据2012年的世界发展报告，这种消失女人的数目估计每年约有150万，其中大部分发生在印度和中国。

### 女性死亡率

在许多开发中地区，妇女的死亡率很高。而这些死亡中许多是由孕产妇死亡和感染艾滋病所造成。高收入国家在2008年有记录的孕产妇死亡人数仅为1,900 人，但印度和撒哈拉以南非洲地区合并则有266,000人因妊娠相关原因而死亡。在索马里和查德，每14名妇女中就有1名因分娩相关原因而死亡。此外，艾滋病流行也是造成女性死亡的重大原因。在撒哈拉以南非洲的情况更是如此，那里的妇女占所有成人感染的比率高达60%。

### 健康结果

基于多种原因（从承受较大的罹患疾病风险到发生更高的死亡率），女性的健康结果往往比男性差。雷切尔·斯诺 (Rachel Snow) 在密歇根大学人口研究中心的研究报告中对男性和女性的失能调整生命年(DALY)作比较，其中全球女性因淋病和披衣菌感染等性传染病而损失的DALYs超过男性10倍。此外，因营养不良相关疾病（如缺铁性贫血）所导致的女性DALYs，与男性的相比，通常接近1.5倍，这表明营养不良对女性的影响远高过对男性的。此外，在精神疾病方面，女性罹患抑郁症的可能性也是男性的两到三倍。关于自杀比率，在伊朗，在自杀或是企图自杀的人口中，高达80%是女性。

在社会和法律上性别平等程度较高的已开发国家中，男性的整体健康结果较女性为差。例如截至2001年，美国男性的预期寿命比女性低5年（比1920年的1年增加4年），在10大死因中的全部，男性死亡率均高于女性，尤其是在心脏病和中风两个项目。

女性动过自杀的念头，比率高过男性，但自杀而死的男性比率高过女性，男性和女性的自杀意图比率相同（参见自杀的性别差异）。由于不同性别表达情绪的方式有差异，男性可能有更多未被诊断出的抑郁症。美国男性有较高可能会饮酒、吸烟、从事危险行为、以及推迟接受医疗。

黑色素瘤的发生率有很强与性别有关联的差异，随年龄而异。

在全球有176个国家的女性比男性活得久。来自38个国家的数据显示，无论是出生时或是在50岁时，女性的预期寿命都高于男性。美国的男性在15种主要的死亡原因中，有13种高于女性。然而女性终生比男性容易罹患疾病，也比男性容易会因疾病而不能工作。这种情况被称为死亡率-发病率悖论（mortality-morbidity paradox）这可能是女性有过度的心理，而非身体上的压力，以及男性中有较高吸烟率的原因。雄激素也会导致男性不够长寿。

### 获得医疗卫生

女性往往较男性更难取得医疗卫生资源。在非洲的某些地区，许多妇女往往缺乏治疗疟疾的机会，也无法在怀孕期间取得让她们免受疟蚊之害的资源。因此，纵然是居住在低度疟疾传染率地区的孕妇，她们感染到严重疟疾的风险仍是男性的两到三倍。这些获得医疗卫生的不平等，往往会受到加诸到女性身上的文化规范和期望而加剧。例如，某些社会禁止女性在没男性亲属陪伴的情况下离家，使得女性在最有需求的时候，更难获得医疗卫生服务和资源。

性别的因素，例如妇女的地位和赋权（即教育、就业、亲密伙伴关系、和生殖健康），与她们获得和使用孕产妇健康服务的能力有关，这种服务是孕产妇健康中的关键部分。但计划生育通常被视为女性的责任，而计划仅针对女性而为，却忽视男性的作用 - 实际上是男性在决策中居主导地位（包括使用避孕药具），男性对于计划生育和取得生殖健康服务都有重大的影响。

为促进获得生殖健康服务的公平性，应对健康计划和服务进行分析，以找到性别不平等内涵以及妨碍取得的障碍，并确定它们会产生的影响。这些分析将为设计、实施、和扩大满足两性不同需求的健康计划中，在做决策之时提供资讯。

## 原因

### 文化规范和习俗

文化规范和习俗在健康方面，是性别不平等存在，并持续存在的两个主要原因。这些规范和习俗通常会影响到男性和女性在社会中的角色和行为。正是这些被不同看待和评价的两性差异而导致性别不平等，这种不平等赋予一个群体权力，却压制到另一个群体。性别差异和不平等都会导致健康结果和获得医疗卫生服务的差异。WHO提供的一些关于文化规范而导致健康上性别不平等的例子，包括妇女无法独自旅行，因而她们无法获得所需的医疗卫生。另一个社会规范是女性不能坚持让配偶或性伴侣使用安全套，而让感染到艾滋病的风险提高。

#### 偏好生子

产生健康上性别不平等，有据可查的文化规范之一是偏好生子的现象。例如2001年在印度所做的的人口普查显示，每100名男孩中只有93名女孩。这与1961年的资料相比，比率急剧下降，当时每100名男孩中有近98名女孩。在印度的某些地区，例如坎格拉和罗赫塔克，比率甚至降到每100个男孩中只有70出头的女孩。此外，其他的亚洲国家中女性与男性的比例也较低 - 尤其是在中国，根据2005年的调查，每100名男孩中只有84名女孩。虽然这比2001-2004年的81人略有增加，但仍远低于1980年代后期的每100名男孩中有93名女孩的数字。20世纪后期，日益增加的未出生女孩现象可归因于技术进步，让出生前性别确定（也称为胎儿性别鉴定），如超声波检查价格更便宜，有更多人可使用。这使得较喜爱生子的父母可在怀孕的早期阶段确定未出婴儿的性别。通过此，可进行性别选择流产，胎儿如果不是首选的性别，会被牺牲，而在多数情况下就是女性。

此外，偏好生子文化也延伸到小孩出生之后。在印度等国家，生子能产生的经济利益也为男孩比女孩受到优惠待遇提出解释。例如，在印度文化中，儿子年龄增长后，能为父母提供照顾和经济照顾，因此生子能确保许多印度家庭的未来。这种优待可透过多种方式体现，例如透过差异化的食物、关注、和医疗服务。过去20年的家庭调查数据显示，女性的劣势在印度仍然存在，在尼泊尔和巴基斯坦等其他国家，情况可能更为恶化。

#### 女性生殖器切割

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像女阴残割 (FGM，或称女性割礼) 等有害文化习俗也会导致女孩和妇女面临健康风险。据估计，全球有数百万女性遭受FGM - 女性外生殖器基于非医学原因遭到部分或全部切除。据估计，非洲有9,250万10岁以上的女性曾受过FGM的对待。其中的1,250万是10至14岁的女孩。目前非洲每年约有300万女孩会遭遇到FGM的手术。

FGM通常由传统从业者使用未经消毒的技术和器械进行，这种手术会产生立即和后期的并发症。包括出血过量、泌尿道感染、伤口感染，而且在未消毒和重复使用器械的情况下，感染到肝炎和人类免疫缺陷病毒（HIV）。长期而言，会形成疤痕和瘢痕疙瘩，而阻塞和损害泌尿道和阴道。根据联合国儿童基金会2005年关于FGM的报告，因为记载不全，加上未报报告死亡事件，而无法得知实际上有多少人因这种手术而丧生。FGM也可能为怀孕平添问题，并让妇女面临更高的产科风险，例如加长分娩的时间。根据WHO在2006年针对28,393名妇女的研究，经历过FGM的妇女，周产期死亡率会增加；估计每1,000次分娩中，会增加10到20名婴儿死亡。

心理并发症与文化背景有关联。接受过FGM的女性在离开传统环境，进入认为FGM为非常态的社会后，可能会产生强烈情感上的影响。

#### 暴力和虐待

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在全球普遍发生的暴力侵害妇女的行为，造成公共卫生上的严重影响。这情况是社会以及性别偏见造成的结果。开发中国家中许多的社会是在父权制的框架下运作，女性通常被视为一种财产，社会地位不如男性。这种社会等级制度中不平等的地位导致女性不论在儿童和成人时期，都会受到男性在身体、情感、和性方面的虐待。这些虐待通常都包含某种形式的暴力。虽然男孩和女孩都遭受到身体虐待、性虐待、以及其他形式的剥削和暴力，但研究显示年轻女孩比男孩更容易遭受性虐待。在2004年有项关于儿童虐待的研究中，接受调查的女孩中，有25.3%经历过某种形式的性虐待，这一比例是男孩(8.7%)的三倍。

在经历过武装冲突的地区，此类针对妇女的暴力行为，尤其是性虐待，有越来越多案例受到记录。首当其冲受到世界社会动荡影响的妇女和女童，估计在这些流离失所，或受冲击的数百万人中占了65%。这些地方中包括卢旺达、科索沃、和刚果民主共和国。发生的原因是由于当地普遍不稳定，以及以战争来恐吓敌人的策略。被安置于紧急和难民机构的人，包括女孩和妇女，非常容易受到军事人员、安全部队、和敌对社区成员的虐待和剥削。

对年轻和成年女性的性暴力和虐待会产生短期和长期的后果，导致进入成年阶段后出现无数严重的健康问题。包括让人衰弱的身体伤害、生殖健康问题、物质滥用、和心理创伤。这类的例子还包括抑郁症和创伤后压力症候群、酒精和药物的使用和依赖、性传染病、和自杀的企图。

受过虐待的妇女与未受虐待的妇女相比，发生意外和有问题的怀孕、堕胎、新生儿和婴儿健康问题、性传染病（包括HIV）、精神障碍（如抑郁、焦虑症、睡眠障碍、和进食障碍）的比率通常较高。而在和平时期，大多数针对女性的暴力暴力侵害，是由她们认识的男性，或是亲密的男性伴侣所为。WHO在2000至2003年间对11个国家所做的研究发现，有15%至71%的妇女在一生中遭受过丈夫或是伴侣的身体或性暴力，其中有4%至54%的事件是发生在调查的前一年。伴侣发生的暴力也可能会致命。在澳大利亚、加拿大、以色列、南非、和美国的研究显示，遭受谋杀的女性，有40%至70%是由亲密伴侣所为。

其他形式的暴力行为包括来自权威人士（如教师、警察、或是雇主）的性骚扰和虐待、人口贩卖作强迫劳动或性服务之用，以及传统的强迫童婚和与嫁妆有关的暴力等做法。在最极端的情况，对妇女的暴力行为可能导致杀害女婴，和凶杀事件。虽然这是个大问题，但许多妇女并未将她们的受虐经历报告，也未寻求协助。因此，这种行为仍是个隐藏的问题，背负巨大的人道和医疗成本。根据联合国毒品和犯罪问题办公室提供的数字，全球凶杀案受害者，男性占比为79%。

### 贫困

贫困是造成健康上性别不平等持续存在的另一因素。贫困通常与健康不佳直接相关。贫困也会间接影响诸如缺乏教育、资源、和移动能力等，这些都可能会导致健康不佳的结果。除经济上的限制之外，还有文化上的限制，也会影响到人们进入医疗机构的能力或可能性。虽然在健康领域仍普遍存在性别不平等，但这情况在贫困社区发生的程度，通常取决于她们所在地的社会经济状况、文化差异、甚至还包含年龄等因素。

总体而言，在贫困中生活的儿童获得基本健康资源的机会有限，但随着儿童年龄的增长，性别不平等会变得更明显。对5岁以下儿童的研究显示，在中低收入国家，大约50%的贫困儿童能够获得基本医疗卫生。在接受例如免疫接种和疟疾等流行疾病的治疗方面，男孩和女孩所接受的并无显著的差异集中在从婴儿期到青春期的较广泛年龄范围的研究，则显示出不同的结果。研究发现，在开发中国家，女孩获得医疗卫生的机会较有限，如果有的话，女孩得到的可能不如男孩。在开发中国家的女孩被发现较易遭受家庭和社区所施加在精神和身体上的虐待。

生活在贫困国家中的人遭受健康上性别不平等会持续到成年时期。把妇女健康中不利的因素（例如分娩、怀孕、HIV易感染性等）排除后所做的研究发现，在慢性病的诊断和治疗并没显著的性别差异。事实上，女性是接受较多的诊断，原因是女性因生殖状况，或是带孩子接受检查，而获得较多医疗卫生服务的缘故。相对的，把妇女健康劣势纳入研究的结果显示，是因为孕产妇健康而把男女健康差距予以扩大。报告显示未开发国家中的贫困妇女发生失能和死亡的风险更大。缺乏资源和足够的营养往往是导致死亡主因，并导致早产和婴儿死亡，也是导致孕产妇死亡因素之一。据估计，全球每天约有800名孕产妇死亡，而且大多数病例原本是可预防的。但99%的病例均发生在缺乏能及时取得资源，以及实施预防医学的贫困地区。

在较富裕国家的贫困人口，他们性别健康差异情况略有不同。据报导，女性的收入比男性低，并且更可能因无力负担而放弃医疗。在美国，患者保护与平价医疗法案(PPACA)让更多生活在贫困中的人，尤其是女性，更有获得医疗卫生的机会，但有人认为该法案也因覆盖范围的差异而把性别不平等加剧。目前市面并无专门提供给男性的癌症筛检（例如摄护腺癌）保险，但有专门为女性覆盖的类似筛检保险。而市面有提供给女性有关亲密伴侣暴力行为咨询和其他服务的筛检保险，但没对男性提供。欧洲国家与美国不同。在美国，贫困男性得到的医疗卫生品质低于女性，而在欧洲国家，贫困男性获得医疗卫生的管道较少。研究显示，50岁及以上，努力赚钱糊口（主观贫困，或称自认贫困）的人健康状况变差的可能性，比那些被别人认为是低收入或低总体财富的人要高出38%。然而这种自认贫困的男性，在3到6年内，比同年龄组女性死亡的可能性高出65%。

### 医疗系统

WHO把医疗系统定义为“主要目的在促进、恢复、或维持健康的所有活动”。然而，系统之外的因素对于系统内发生在不同人群的健康影响，也会产生影响。因为众人皆知，医疗系统会受到社会、文化、和经济框架的影响。因此，医疗系统不仅被视为“健康和医疗卫生的生产者”，而且被视为“更广泛的社会规范和价值观的提供者”，而规范和价值观的其中，有许多对女性存有偏见

“妇女和性别平等知识网络（Women and Gender Equity Knowledge Network）”在2007年提交给WHO健康问题社会决定因素委员会（Commission on Social Determinants of Health）的最终报告指出，许多国家的医疗系统未能充分实现在医疗卫生方面的性别平等。对此问题的说法是，许多医疗健系统往往会忽视一个事实，即男性和女性的健康需求大不相同。这份报告找到证据，显示医疗系统对待女性（同时是医疗卫生服务的消费者及生产者）的方式，因为缺乏性别平等的概念，反而是在促成性别不平等。例如医疗系统倾向把女性视为客体，而非主体，在此情况下，提供服务给女性并非是提供福祉，而只是一种手段。譬如说在生殖健康服务，这些服务通常是作为生育控制的一种手段，而非考虑到妇女的福祉。此外，虽然医疗系统中的多数工作者是女性，但其中许多工作条件仍有歧视女性的情况。许多研究显示，女性往往被期望遵从男性工作模式，而她们的特殊需求，例如照顾孩子或免受暴力侵害，却受到忽视。这会显著降低女性照护者为患者，尤其是为女性患者，提供护理的能力和效率。

### 结构性性别压迫

在收入、教育、医疗卫生、营养、和政治话语权等资源分配中，结构性性别不平等与健康状况不佳以及福祉降低密切相关。而在很多其他领域对妇女的这种结构性性别歧视，往往也对妇女的健康间接产生影响。例如，由于许多发展中国家的妇女不太可能加入正规的劳动力市场，因此往往无法获得工作保障和社会保护的好处（例如获得医疗卫生覆盖的机会）。此外，在正式劳动市场内，女性因为地位较低而经常面临相关的挑战，例如就业歧视和性骚扰。研究显示，女性被期望在有偿工作和家务之间取得平衡，往往会导致与工作相关的疲惫、感染、精神疾病、和其他问题的发生，导致她们的健康状况更差。

由于妇女必须从事某些传统工作，例如烹饪和取水，她们的健康会面临更高的风险。受到无偿家务工作的羁绊，妇女接受教育和正式就业的机会（长远而言，这两者都可间接导致较好的健康）不但受到剥夺，她们也因此面临更高的健康风险。例如在发展中地区，使用固体燃料烹饪，让妇女处在高度室内空气污染之中。据估计，全世界每年有130万妇女死于慢性阻塞性肺病 (COPD)，其中有641,000人是因为受到固体燃料所产生的污染空气造成。

在某些情况，结构性性别不平等与加在女性身上的特定形式暴力、边缘化、和压迫有关联。这类行为包括有男性暴力攻击、儿童性虐待、严格监管女性行为和行动、FGM、以及剥削式的强迫劳动。妇女和女童也容易受到未列入记录的虐待或剥削，例如人口贩卖或“名誉杀人”（只因为受害者的行为被认为违反和偏离他们的社会角色）。这些行为与女性的广泛健康问题有关，例如身体伤害、非预期怀孕、堕胎、精神障碍(例如抑郁、焦虑）、物质滥用、和性传染病，前述事件均可导致过早死亡。

妇女取得医疗卫生的能力，也因其他形式的结构性性别不平等而受重大影响。其中包括对个人移动和行为的不平等限制，也包括在财务资源的不平等控制。许多社会性别不平等会影响人们对女性健康的看法，反过来，这又会决定女性获得医疗卫生服务的程度，以及决定家庭，以及社区愿意在女性健康问题上投资的程度。

### 其他的压迫形式

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除了性别歧视，社会中还存在其他压迫形式，进一步把某些妇女群体，尤其是那些贫困或少数群体中的妇女边缘化。

#### 种族和族裔

种族是众人皆知被纳入压迫的一种分类，有色人种更易遭受到结构性暴力。对这类人来说，种族可作为性别以外的一种因素，会进一步对个人的健康产生负面影响。研究显示同时在高收入和低收入国家，弱势族群妇女的孕产妇死亡率比白人妇女高出三倍。在美国有项关于种族和母亲死亡的研究中，非裔美国人的孕产妇死亡率与白人女性相比，接近四倍。同样的在南非，非洲黑人妇女和有色人种妇女的孕产妇死亡率分别比欧裔白色人种妇女高出约10倍和5倍。

#### 社会经济状况

虽然世界各地的妇女所遭遇到影响健康的挑战有许多相似之处，但由于她们不同的社会经济条件，也存在不少明显的差异。女性的生活条件不仅与她们自身的社会经济地位有相当关联，而且与她们所属的国家有关联。

在高收入国家中，每个年龄段的妇女往往比低收入国家的寿命较长，比较少有健康不佳和过早死亡的情事。在高收入国家，儿童和年轻女性的死亡率也非常低，其中多数死亡是在60岁之后。然而在低收入国家，年轻时的死亡率要高得多，大多数的死亡发生在青少年和年轻的成年女性。来自66个开发中国家的数据显示，在最贫困的20%人口中，儿童死亡率几乎是最富有的20%人口的两倍。富国和穷国间最显著的健康结果差异是孕产妇死亡率。当今绝大多数孕产妇死亡都集中在遭受贫困或是发生人道主义危机的国家，在全球每年超过50万名孕产妇死亡案例中，有99%是发生在这些国家。这是由于在这些地方，可保护妇女健康和福祉的机构体制，或是缺乏，不然就是落后。

国家内部的情况也类似，女孩和妇女的健康都受到社会和经济因素的重大影响。生活贫困或社会经济地位较低的人往往就有较差的健康结果。在几乎所有国家里的女孩和妇女，生活在较富裕家庭的，与较贫困的家庭相比，死亡率更低，医疗卫生服务的使用率更高。

#### 环境不公义

环境不公义的核心原因是由于分配不公的存在，既包括决策权的分配，也包括环境负担的分配。环境负担，包括水污染、有毒化学品等，会对妇女的健康产生超比例的影响。妇女经常被排除，不得参加政策的制定与表决。这些不公义发生的原因是因为女性通常受到交叉性的压迫影响，而导致收入和社会地位均低下的结果。这些不公义的存在源自根深蒂固的性别不平等，特别是发生在边缘化的社区（原住民妇女、低收入社区妇女、开发中国家（Global South）妇女等）中，这些不公义受到气候变迁影响而更加扩大。这类妇女往往依赖自然资源维持生计，因此，她们将是最先受到气候变迁和环境不公义影响的人群之一。此外，世界各地的妇女又被赋予责任，要为家人提供食物、水、以及照顾。这引发一场运动，促使文学、研究和教学在女权主义领域内加入更多的性别意识。

但妇女仍在媒体领域受到压迫。CNN和新闻监督组织Media Matters for America报导称，在媒体采访有关气候变迁问题时，受访者只有15%是女性。相较之下，女性占美国环境公义团体人数的90%。领导联合国气候变化框架公约签订的克里斯蒂安娜·菲格雷斯公开承认在处理环境不公义事务中存在性别不平等，并承诺会把性别问题作为巴黎协定谈判的核心。“女性受到气候变迁超比例的影响。情况更明显的是让女性和男性同时参与所有相关决策，是应对挑战的一个重要因素。”研究显示，女性加入和参与政策领导和决策，可进一步加强环境保护和减缓气候变迁的强度。

当我们分析根本原因时，发现女性深受气候变迁之害，正因她们的基本权利在世界各地仍受到各式的剥夺。强制性的性别不平等在多处把女性实体上和经济上的移动、话语权、以及机会降低，使她们更易受到日益增长的环境压力影响。原住民孕妇及其尚未出世的小孩由于环境不公义，而更容易受到气候变迁和健康的影响

### 临床试验中的性别偏见

性别偏见在医学研究和诊断中相当普遍。女性历史上一向被排除在临床试验之外，这会影响研究和诊断的结果。通常在整个临床试验中，通常的测试对象是白人男性，然后再把结果推广用到到其他人群。由于女性变化较多的激素水准与男性显著不同，被认为是昂贵和复杂的临床试验对象。特别是孕妇被认为是高危人群，因此被禁止参与任何临床试验。

美国食品药品监督管理局(FDA)在1993年发布“药物临床评估中性别差异研究和评估指南”，把1977年禁止所有孕妇参与临床试验的决定推翻。根据这一点，他们建议把女性纳入临床试验，以探索性别差异，并规定临床试验中纳入的人群应能代表将来药物要施用到的人群。并责成在美国国家卫生院 (NIH) 所赞助的临床试验要把女性加入。FDA在1998年发布的“在试验中新药申请报告和新药申请中为某些人群提供安全性和有效性数据”条例规定，药物试验必须证明同时对两性均具有安全性和有效性才能获准，并如果药物未适当研究对女性的不利影响而导致负面的效果时，会被要求下架，退出市场。最近的几项研究，事后确定许多联邦资助的研究，从2009年开始即包括有较高比例的女性参与，但报告并未包括男女两性之间的特定发现。

FDA在1994年成立妇女健康办公室，提倡应明确把性别作为生物学的变量，列入研究。FDA和NIH有几项进行中的工作，来改进临床试验中性别差异的研究，包括关键路径倡议（Critical Path Initiative，使用生物标记、先进技术和、新的试验设计，以便更深入对亚组做分析）。另一项计划，药物试验快照（Drug Trial Snapshots），透过把消费者作为焦点的网页，让对亚组的分析更为透明。虽然有这些倡议和计划，女性不大可能会注意，也并未参与临床试验。

虽然现在已有规定，要求把女性纳入临床试验，但在非人类的动物研究中，并未有要求加入雌性动物的规定。通常在动物的研究，雄性所得的结果就直接用到雌性身上。这会使诊断复杂化。一篇在2011年发表的评论文章，检查在生物医学研究中的性别偏见，发现虽然在人类临床试验中的性别偏见有所减少，尤其是自1993年美国国家卫生院振兴法案（US National Institute of Health Revitalization Act of 1993）颁布之后，但反而是非人类研究中的性别偏见有所增加。此外，研究通常未对对性别的专有结果做分析。另个例子是沙利窦迈事件。在1950年代后期，这种药物被施用于孕妇以治疗孕吐。却意想不到的导致10,000多名儿童发生严重先天性障碍的结果。然而在施用这药物之前，并未进行适当的研究来确定对女性，尤其是怀孕的女性，是否会发生不良反应,。事后才发现实验小鼠对于沙利窦迈的敏感度低于人类的。

### 诊断中的性别偏见

在2018年对77篇医学文章所做的复审发现，医患间为疼痛管理的接触，存有性别偏见。这种发现证实男性和女性之间的期望和治疗的差异模式，“并非根植于生物学的差异，而是出自性别角色。” 例如，罹患疼痛之苦的女性被视为“歇斯底里、情绪化、爱抱怨，不想改善病情、装病、捏造疼痛症状、全是自己的想像。“罹患慢性疼痛的女性经常被医生错误认定是心理，而非身体原因所造成。在研究镇痛药物对男性和女性的影响，结果确定对于女性的镇痛效果较差、鸦片类药物的效果较少、而抗抑郁药效果较大、精神科的转诊案例较多。

## 管理

联合国第四次世界妇女大会宣示，男人和女人同样享有最高标准的身心健康的权利。然而，由于社会、文化、政治、和经济因素直接影响女性的健康，同时阻碍她们获得与健康相关的信息和护理。WHO在2008年的《世界卫生报告》中强调，改善妇女健康的策略必须把影响健康的根本因素列入考虑，特别是在性别不平等这项。此外，还必须把阻碍妇女获得保护和改善健康的特定社会经济，及文化的障碍予以解决。

Gender mainstreaming was established as a major global strategy for the promotion of gender equality in the Beijing Platform for Action from the Fourth United Nations World Conference on Women in Beijing in 1995.96 Gender mainstreaming is defined by the United Nations Economic and Social Council in 1997 as follows:

### 性别主流化

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性别主流化是1995年在北京召开的联合国第四次世界妇女大会中，在北京行动纲要中所拟定，是促进性别平等的一项主要全球战略。联合国经济及社会理事会在1997年把性别主流化定义如下：

“就性别观点，主流化是个过程，用以评估在所有领域和所有级别中的任何计划行动（包括立法、政策、或计划）对女性和男性的影响。这是一项战略，目的在让妇女和男子所关切以及所经历，成为所有政治、经济、和社会的政策和方案的设计、实施、监测、以及评估的不可分割部分，从而促进妇女与男性平等受益，不让不平等现像长存。而终极目标是实现性别平等。”

在过去几年，“性别主流化”已成为实现男女健康平等的首选方法。它源于人们的体认，虽然技术策略有其必要，但仍不足以缓解卫生领域中的性别不平等，除非政府和机构的结构（包括医疗系统）中的性别歧视、偏见、和不平等受到挑战，并予以解决。性别主流化是对前述的一种回应，即对性别通过系统性分析，并全面制定和规划政策，采取行动以解决男女之间的权力和资源分配问题. 为解决性别上的健康不平等，性别主流化采双重重点。首先是力求在所有健康计划中把基于性别的差异和不平等找出，并予以解决；其次是致力于施行解决妇女特定健康需求的措施，无论需求是由于男女之间的生理差异（例如孕产妇健康），或是社会中源自性别的歧视（例如对女性的暴力，缺乏获得健康服务的机会).

瑞典于2003年生效的新公共卫生政策被认为是把性别主流化纳入卫生政策的重要例子。根据WHO的说法，瑞典的公共卫生政策不仅是针对较广泛的健康社会决定因素，而且把性别因素纳入公共卫生的策略。这项政策特别强调致力于解决和减少健康上的性别不平等。

### 赋权予女性

联合国把加强妇女参与定为在教育、工作、和医疗卫生领域中实现性别平等的途径。这是因为女性在家庭和社区中，无论是正式或是非正式的照顾者，都能发挥关键作用。在美国，估计有66%的照顾者是女性，三分之一的女性照顾者负责照顾两名或更多人根据WHO的说法，重要的是在实施中的解决性别差异的做法和框架都承认多数的照顾工作是由女性所提供。对40个不同的妇女赋权项目所做的综合分析发现，女性增加参与，导致广泛的生活品质改善。这些改善也包括增加妇女的倡导和组织的力量、以妇女为中心的政策和政府变革、以及改善劳动阶级妇女的经济条件。

在尼泊尔，有项以社区为基础的参与式干预做法，用以确定当地的生育问题，并制定改善策略，已被证明可有效降低农村人口的新生儿和孕产妇死亡率。在马来西亚和斯里兰卡的社区计划，使用训练完善的助产士作为一线医事人员，也迅速降低孕产妇的死亡率。

### 国际健康上的性别不平等

东南亚地区

东南亚的女性（参阅亚洲女性）在文化、经济、和社会关系方面，经常是处于权力上从属的地位，必须依赖男性。由于该地区女性的控制和取得权力有限，因此女儿少有能力与世代传统的偏见对抗。该地区女性的预期寿命与其他工业化国家相比，是等于或是短于男性，女性出生后头五年的存活概率也是等于或小于男性。

关于两性间有性别差异，可由当地性别比例不平衡的结果来解释-例如印度次大陆的女性和男性比例为770名/1000名。忽视女童、获得医疗卫生的机会有限或较差、性别选择流产、和孕产妇死亡都是造成两性严重不平等的其他原因。预计教育和社会经济独立性的提高会有助于提高两性均能获得医疗卫生的机会，但既存的男性优于女性的社会文化环境和态度，会阻碍进展。斯里兰卡在健康、教育、和就业水平方面的性别差异很小，经常被认定为该地区各国间的榜样。

欧洲区根据WHO，有具体调查数据证实这个地区因有无法获得和无法提供医疗卫生，而有性别歧视的存在。在欧洲地区，有五分之一的妇女曾是家庭暴力的受害者，而名誉杀人、FGM、和抢婚之事仍时有发生。WHO进行的其他研究发现，移民妇女面临新生婴儿体重不足的风险要高43%，有先天性障碍婴儿的风险要高61%，围产期死亡的风险要高50%。在欧洲国家，女性占失业人口的多数，女性平均收入比男性低15%，而根据据观察，有58%的女性失业。欧洲区东部的两性工资差异甚至更大，如阿尔巴尼亚的4,954美元相较于男性的9,143美元。

东地中海地区获得教育和参与就业，是实现健康上性别平等的关键因素。WHO发现东地中海地区的女性识字率大幅落后于男性，这在也门(66: 100) 和吉布提(62: 100)尤为明显。该地区的女性由于男性优先之外，还有经济限制而无法接受中学后教育。在埃及，接受过较高水准教育的妇女中，有较高的避孕药具使用和生殖选择知识，受过大学教育的妇女有93%懂得避孕药具的使用。

WHO的资料显示该地区的女性参与劳动力市场的比例（平均仅为28%) 低于其他地区。在这个地区，沙特阿拉伯和其他海湾阿拉伯国家合作委员会国家的有偿就业妇女人数最少，而摩洛哥、黎巴嫩、和也门的有偿就业妇女人数最多。

这个地区缺乏医疗卫生服务，而某些国家有持续的冲突和战争，更让问题复杂化。根据WHO，苏丹、索马里、也门、和吉布提等国的人口中，医生比例尤其稀少，而在阿富汗，则几乎没有医疗卫生的基础设施。再加上当地往返医疗机构间的距离问题，更让这个地区的妇女获得医疗卫生服务更加困难，因为多数人无力负担交通费用，也没时间。

西太平洋地区WHO认为这个地区两性劳动分工不均。是导致两性面临不同健康风险的原因。最常见的是这个地区的妇女从事无保障，和非正式的劳动模式，因此无法获得如医疗保险或养老金等相关福利。两性在接受中小学教育的差距较小，但不可否认的，本地区各国之间的识字率分布不均匀。WHO的资料显示男女间的识字率存有重大差异，特别是在巴布亚新几内亚（女性为55.6%，男性为63.6%）和老挝（女性为63.2%，男性为82.5%）。