儿童疼痛管理

儿童疼痛管理（Pain management in children）指的是针对婴儿以及儿童的疼痛，做评估，以及治疗，也就是对这个年轻群组的人做疼痛管理。

## 疼痛类型

### 急性疼痛

急性疼痛通常会有明显的原因，预计会持续几天或是几周。处理方式是透过药物方式，以及非药物方式来舒缓疼痛。急性疼痛的症状，需要评估、治疗、以及预防。当孩子感到疼痛，所产生的生理后果可能会对治愈和康复产生妨碍。疼痛无法缓解时会导致急促而浅的呼吸，导致碱中毒（呼吸性碱中毒和低血氧症）。这种急促而浅的呼吸方式会引起肺部积水，丧失咳嗽能力。疼痛会导致血压和心率升高，增加心脏的压力。疼痛还会让身体增加释放抗发炎类固醇，人体抵抗感染的能力因而降低，增加代谢的速度，而影响到愈合。急性疼痛的另一不良后果是交感神经功能增强，让人无法排尿。疼痛还会减缓消化道的作用。

儿童疼痛管理不足会有心理社会的后果，包括对食物缺乏兴趣、冷漠、有睡眠问题、焦虑、避免谈及健康方面的事、恐惧、绝望、和无助。另外的后果包括住院时间延长、再入院率高、和康复时间拉长。

疼痛无法舒缓的的不利后果，举例如下：

- 做新生儿扎足根血次数高于于平均水准的婴儿，认知和运动功能可能会有较差的表现。
- 碰到打针会高度不适的儿童，会让日后治疗更不容易。
- 经历过侵入性治疗的儿童，常会出现创伤后压力症候群。
- 经历过未做麻醉而进行割礼的男孩，比未做过割礼的男孩有更大的焦虑。
- 儿童时期曾有剧烈疼痛经验者，到成年时会有增多报导疼痛的情况。

### 神经性疼痛

周围神经性疼痛，与神经损伤，或对触摸或接触有异常敏感有关联。儿童的神经性疼痛与成人相比，虽然相对少见，但人们对这种情况的认识已提高不少。发生这类疼痛的原因可能包括如：过去的手术和截肢、“自体免疫性疾病、神经退化障碍”、还有脊髓损伤。

症状包括刺痛、突发性剧痛、针扎般疼痛、或是灼痛感觉。疼痛或是间歇性，也可能是持续性，并且常在晚上加剧。

神经性疼痛或是是周围性，或是中枢性。周围神经性疼痛是指周围神经系统产生的疼痛，而中枢神经性疼痛是指中枢神经系统产生的疼痛。

虽然如加巴喷丁和普瑞巴林的抗痉剂并未得到美国食品药品监督管理局（FDA）的核准可用于治疗儿童疼痛，但已经用于治疗这个群组的严重神经性疼痛（SNI）。其他被运用到的还有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。目前对这些药品用在儿童身上的研究仍然有限（仅限于针对罹患抑郁者），但有证明SNRI（例如文拉法辛）是有效果。

### 癌痛

儿童的癌痛可能由癌症本身造成，或者是由治疗的副作用所引起。肿瘤引起疼痛的方式有两种-透过施加在器官上的物理压力，或是透过阻断正常的身体功能而引起。治疗手段诸如手术和注射之类，也可能造成患者明显的疼痛。如果不对疼痛予以治疗，它会抑制免疫系统、干扰睡眠、并增加罹患抑郁的机会。许多不同的卫生专业人员负责处理这类孩子的疼痛，他们被称为患者的安宁缓和医疗小组，成员有肿瘤科医师、麻醉科医师、神经内科医师、外科医师、精神科医师、和药剂师。医院还可聘请专门从事音乐或艺术疗法的人员，也聘请有有针灸、生物反馈、按摩疗法、和催眠疗法的人员。

针对儿童的癌痛治疗，会根据他们的年龄、治疗法、和副作用而量身定做。目的是充分对疼痛的背景做控制，并把加剧疼痛的可能性降到最低。诸如非类固醇抗发炎药（NSAID）、对乙酰氨基酚、或鸦片类药物的药物通常会被用来控制疼痛。此外，非药物疗法也被用来控制孩子的疼痛，包括分散孩子的注意力、按摩、针灸、热敷/冷敷疗法、运动、还有优质的睡眠。

### 慢性疼痛

儿童的慢性疼痛无法根治，会影响日常生活活动，并可能导致长久的失学时间。慢性疼痛可能由疾病或受伤发展而来，并可能与急性疼痛同时发生。患有慢性疼痛的儿童可能会在心理上受到影响。照护罹患疼痛的儿童可能会让照护者（通常为家人）也感受沮丧，照护者因为支付医疗卫生费用，或是无法工作而损失薪资，他们可能因为照顾这些儿童患者而无法出门。

## 诊断

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对儿童疼痛的评估取决于儿童的配合与他们的发育阶段。一些孩子无法在评估方面帮得上忙，因为他们在认知、情感、或身体上还不够成熟。以下各节按不同年龄阶段，把儿童的不适体征和疼痛列出：

### 婴儿

- 无法区分刺激与疼痛
- 表达对疼痛的反应
- 痛苦表情
- 紧闭双眼
- 嘴巴张开，类似正方形，而非椭圆形或圆形
- 两边眉毛降低，紧靠在一起
- 身体僵直
- 剧烈扭动
- 大声哭啼
- 纵然在睡着时，心率也会增加

### 较大婴儿

- 刻意避开痛苦，并设法取得保护
- 大声哭啼
- 展现痛苦表情

### 幼儿

幼儿表达痛苦以及可能疼痛的迹象，方式如下列：

- 口头表达
- 扭动四肢
- 大声哭啼
- 尖叫
- 不合作
- 自己用手碰触被认为是疼痛所在
- 会预期产生疼痛的过程或事件
- 要求抚慰
- 紧贴住一位被认为具有保护能力的人

### 学龄儿童

学龄儿童表达困扰以及可能疼痛迹象，方式如下列：

- 预期会有疼痛，但预期强度并不那么密集（已有时间概念，可分辨即将而来的痛苦与未来的痛苦）
- 用支吾的语言，试图表达预期疼痛的情况
- 肌肉紧绷

### 青少年

青少年表达痛苦以及可能疼痛迹象，方式如下列：

- 肌肉紧绷，但仍能控制
- 可使用语言表达，以及描述

### 疼痛评估量化

疼痛感觉是主观的事，并且发生的强度可为持续变化形式，但有些评估工具可资利用，把在一段时间内发生的疼痛程度作比较。这类评估把疼痛阶段量表列出，采用其中讯息提问，儿童需要达到足够的发育水准，才有能力回答。把疼痛量化的方式并不一定需用口头表达。

### 疼痛阶段

疼痛阶段量表被用来衡量患者的疼痛强度，以及别的特征。这种量表可透过观察（患者行为）、或是患者生理数据、以及患者自我报告以收集资料。自我报告被认为是其中最主要者，应尽可能取得。疼痛衡量有助于确定严重程度、类型、和持续的期间。量表还用于诊断、确定采用的治疗计划、和评估治疗效果。这种量表适用于新生儿、婴儿、儿童、青少年、成人、老年人，也包括具有沟通障碍的人。疼痛评估通常被认为是对人的“第五生命征象”做评估。

自我报告｜观察方式｜心理需求

婴儿｜早产儿疼痛量表; 新生儿/婴儿疼痛疼痛阶段量表

儿童｜Wong-Baker脸部表情疼痛阶段量表 – 修订版; Coloured Analogue Scale｜FLACC疼痛阶段量表 (Face Legs Arms Cry Consolability Scale); CHEO疼痛阶段量表（CHEOPS）｜抚慰

青少年｜目视类比疼痛阶段量表 (VAS); 口述数字疼痛量表（Verbal Numerical Rating Scale (VNRS)）; 描述式疼痛量表（Verbal Descriptor Scale (VDS)）; 行为感觉经验疼痛阶段量表

## 肇因

造成儿童疼痛的原因与成人类似。

疼痛发生的方式有多种，并取决于儿童下述的原因：

- 先前的疼痛发作或是治疗
- 年龄和发育阶段
- 疾病，或是外伤类型
- 患者本身性格
- 文化
- 社会经济状况
- 家庭成员是否在场，以及家庭成员间互动关系。

### 治疗期间

临床医生通常是在三级转诊医院为儿童患者提供监控和治疗。控制疼痛方式包含有药物及非药物的疗法。父母或照护者会被要求提供他们对于疼痛的评估。在开始做药物治疗时，医生会对儿童在药物的不良反应做监控。医生也会监测某些用药的水准，确保儿童不会用药过量，而且不会达到药物中毒的程度，监控也显示患者血液中是否有足够的药物以有效控制疼痛。同年儿童之间对于药物的代谢方式不同。发生影响的因素有孩子的身高、体重、和体表面积，以及患者是否有其他疾病。

有些药物可能会产生逆向反应（药物作用与预期相反）。临床医生会对此，以及对其他任何反应做监测。

### 治疗之后

针对儿童的术后治疗，主要是开立鸦片类药物处方。吗啡属于有效且相对安全的药物，通常用于控制中度至重度疼痛。因为个体间的遗传差异而有新陈代谢差异，对于特别是在12岁以下的儿童，应避免使用可待因和曲马多，以曲马多为例，这种药物在儿童使用上尚未有充分的研究。但有些非鸦片类镇痛药的药物，如对乙酰氨基酚和布洛芬就适合用于儿童术后治疗。布洛芬具有抗发炎特性，与对乙酰氨基酚不同，可用于治疗发炎性疼痛。由于阿司匹林与雷氏症候群有关联，因此未在小儿科患者中使用。

## 管理

### 无创式做法

由于儿童对资讯的处理方式与成年人不同，因此儿童治疗中心经常采用无创式处理来减轻患者的焦虑和压力。例如：

- 在进行疼痛治疗时，允许父母或照护者在场
- 使用治疗室为儿童进行治疗时，确保儿童在此不致与疼痛产生联想
- 建立如游戏室的“无痛区域”，在此一定不会进行疗程
- 允许儿童对于疗程有一定的控制权
- 依据玩偶和玩具建模，建立疗程
- 采用适合患者年龄的解剖学术语，以及其他词汇。

### 非药理学治疗

根据不同的疼痛来源，有许多非药理学的选项可资利用。而且可根据孩子的年龄采用不同，但较合适的做法。

对不超过12个月大的婴儿，在做免疫接种或舒缓疼痛的过程中，可采用的非药理方法有：

- 运用糖水：让患者利用奶嘴吸食，或小量喂食患者。
- 在注射时，和注射后给予婴儿安抚
- 在处理疼痛疗程中，以母乳哺育方式，比用安慰剂或怀抱方式更能有效控制疼痛。母乳和“糖水”的作用相似，但对早产儿的效果仍需做更多研究。
- 一般认为袋鼠式护理（父母与婴儿作皮肤对皮肤的直接性接触）可有效控制疗程中的疼痛。
- 轻轻摇动婴儿
- 襁褓
- 吸奶嘴（Non-nutritive sucking）

对于年龄较大的儿童，可采用的非药理学治疗方法有：

- 利用图片或其他视觉辅助，为患者仔细解释疗程步骤
- 让儿童自己选择注射部位。
- 给予患者胸对胸式的拥抱
- 允许儿童对医护人员提问
- 让患者参观将要执行疗程的地点
- 让小孩与临床医生一起游戏，医生透过洋娃娃或其他玩具，让儿童了解疗程
- 让年龄较大的孩子观看解释疗程操作的视频
- 利用歌曲、故事、玩具、色彩、视频、电视节目、或是音乐来分散儿童的注意力
- 利用如深呼吸或按摩的放松技巧来舒缓情绪

对于儿童接受静脉穿刺（通常为施药或是抽血）所引起的疼痛，可用的非药物学治疗方式有催眠和分散注意力。这些治疗方式可减轻自我报告的疼痛，当与心理治疗方式的认知行为疗法（CBT）结合使用时，减轻疼痛的效果更大。

对于罹患慢性疼痛的儿童和青少年，利用行为治疗、放松训练、认知行为疗法、和针灸，已被证明对某些患者有效。2017年的考科兰评论发现一些证据，显示认知行为疗法和和催眠治疗可把复发性腹痛减轻，但效果期间不长。

对于超过1岁的儿童，没强有力的证据显示吸允，或是食用甜味饮料有镇痛的效果。

### 药物治疗

儿童的急性疼痛、慢性疼痛、神经性疼痛、和复发性疼痛通常是利用药物治疗。这些药物大多数是镇痛药，包括对乙酰氨基酚、NSAID、局部麻醉药、鸦片类药物、和神经性疼痛药物。为患者做局部麻醉也有效，在需要的情况下即可采用。给新生儿和幼儿施用鸦片类药物时要谨慎。由于这类药物会让患者呼吸反应下降，有较高的呼吸暂停和换气不足的风险。关于术后，或手术完成或手术期间使用注射式克多炎（一种NSAID）相关的疗效和不良反应，由于证据的数量以及品质不足，尚难确定。对于从手术中恢复的儿童，在采取全天候控制，或是有需要才控制，由于临床实验结果尚未理清，尚未确定何者较有效。

### 慢性疼痛治疗

慢性疼痛可利用多种药物和非药物干预方式作治疗。世界卫生组织（WHO）建议根据儿童的疼痛程度采用两步骤的治疗方式。第一步骤为针对轻度疼痛的治疗，而第二步骤则针对中度至重度疼痛。鸦片类药物，例如吗啡，是用来治疗患有中度至重度疼痛的药物。使用鸦片类药物的副作用包括认知缺陷、药物依赖、情绪变化、和内分泌系统发育障碍。

美国儿科学会指出，有强有力证据支持心理干预措施，如放松和认知行为疗法，对疼痛管理有帮助。

### 急性疼痛治疗

治疗急性疼痛时，应把疼痛的严重程度列入考虑。非鸦片类镇痛药，例如扑热息痛（即对乙酰氨基酚）和NSAID，可个别用来治疗轻度疼痛。对于中度至重度疼痛，最好同时使用几种药物，包括鸦片类药物和NSAID。

#### 术后疼痛

一个包含有美国疼痛学会和美国局部麻醉和疼痛医学学会（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine）小组建议采用多模式的镇痛方式，小组将这种定义为结合药物和非药物技术来治疗术后疼痛的方式。这种做法的明显优势是，把非阿片类镇痛药加入使用，可把鸦片类药物用量减少，而把使用鸦片类药物相关副作用的风险降低。给药方式可视患者的需求，仅在有需要时提供，也可全天候提供。对于儿童，如果选择非肠道给药时，可使用患者自控静脉注输镇痛（IV-PCA）方式。IV-PCA与定期肌肉注射方式比较，能维持稳定的鸦片类药物的水准。此外，研究也显示年龄在6岁的儿童也会正确使用IV-PCA。

#### 牙痛

对于预计牙科手术后的36至48小时内发生的中度至重度疼痛，可定期使用镇痛药。由于NSAID拥有抗炎成分，比其他镇痛药更适合用于治疗牙科术后急性轻度至中度疼痛。NSAID和对乙酰氨基酚在治疗期间交互使用是另一种选择。此外，前述两种药物在治疗包括骨骼疼痛（包括牙痛）时，被认为与鸦片类药物等效，或是效果更好。

### 癌痛

对于儿童的癌痛，处理方式有所不同。癌痛可能由癌症所产生，也可能是治疗过程中所产生，由于通常儿童不易表达疼痛的程度，对于儿童的癌痛管理，最好是由一个小组来执行诊断，还有提供治疗的建议。

用于治疗癌痛的药物有NSAID和鸦片类药物。

#### NSAIDs

使用NSAID：

- 用作镇痛药和消炎药。
- 形式有口服片剂，或是液体状两种。
- 用于控制疼痛时，建议使用最低剂量，和使用最短的治疗时间。
- NSAID不适用于年纪小于3个月以下的婴儿。
- 对肾脏有不良影响
- 对肝脏有不良影响
- 消化道问题（恶心（反胃）、腹泻、便秘、放屁）
- 消化不良
- 发疹
- 头晕
- 腹痛
- 过敏反应
- 心脏损害
- 雷伊氏症候群
- 血液凝结缺陷
- 布洛芬按每6-8小时（根据患者体重）每公斤服用5-10公克（最大剂量1,200公克/天）

#### 鸦片类药物

鸦片类药物：

- 根据儿童的体重使用剂量。
- 给药方式有口服、肠胃外、口腔给药、经皮、鼻腔、或直肠给药。
- 建议从低剂量开始，透过药物滴定方式，达到有效剂量为止。
- 便秘
- 荨麻疹
- 恶心
- 呕吐
- 痒
- 换气不足（呼吸抑制）

从1990年到2010年期间，这些镇痛药的处方开立频率增加一倍以上，服用的青少年患者中有20-50％会抱怨有头痛、背痛、或关节痛的问题。

在为青少年或年轻人开立鸦片类药物处方之前，应先对他们物质滥用的危险因素做筛检。美国目前有37州已建立处方药监测计划（PDM），另有11州正制定计划中。

儿童使用鸦片类药物，会产生几种并发症，包括呼吸抑制，以及日后无意的过量服用，还有此类物质滥用的风险。改用NSAID（例如布洛芬）和扑热息痛，可把这类风险降低。使用NSAID和扑热息痛可减少鸦片类药物的使用，从而减少在诸如围手术期做疼痛处理时使用到鸦片类药物。鸦片类药物对儿童的疗效和安全性尚未确定。

2014年“考克兰评论”对于儿童采用纳布啡做术后疼痛治疗，发现在功效以及不良事件方面并未收集到足够的证据；而建议需在这领域做进一步研究。

鸦片类药物的其他副作用是便秘、疲劳、和失去方向感。儿童可能会产生药物耐受性，之后需要更大剂量才能产生相同的效果。儿童比成人会更早发展出药物耐受性，特别是长时间使用更会如此。对鸦片类药物的耐受性增强后，需要使用更大的剂量才能达到相同的镇痛效果。

### 对临终儿童和青少年的治疗

对于患有如癌症之类绝症的儿童，无论是支持或是反驳某些特定的治疗方法的证据都过于薄弱。

## 社会和文化

对于发生在儿童身上的适应症是否需要治疗，因为评估不良，而且通常会倾向治疗不足的缘故，而不易决定。

不正确｜正确｜参考

婴儿不像成人会感觉婴儿疼痛｜神经通路生来即有，只是婴儿的并未成熟新生儿会因身体受到刺激而分泌感受压力的激素

婴儿的神经纤维未包覆髓磷脂，无法感到疼痛｜无需成熟的髓磷脂也能把疼痛感觉的神经冲动传达到大脑

小孩不能指出疼痛的所在｜小孩可用认知能力根据图表指出自己的疼痛在身体何处

小孩能睡着，就不会感觉疼痛｜睡眠是因为疲惫的结果

## 研究

有人建议在某些疼痛过程中，使用虚拟现实装置作为非药理学选择，来分散孩子的注意力，但仍需进一步研究，以确定这种方法是否有效，并确定是否有任何不良影响。许多常用镇痛药（如扑热息痛），目前已有很好的研究结果，证明在成人身上使用有效，但其对于儿童和青少年的有效性、潜在副作用、或是不良反应，则尚未有很好的研究。

## 外部链接

- Wong-Baker Faces Foundation
- International Children's Palliative Care Network
- "Palliative Care factsheet" from WHO
- "WHO guidelines on persisting pain in children"

## 基本资料

- 医学专科：小儿科, 麻醉, 安宁缓和医疗