疾病管理

疾病管理（disease management）的定义是“一种系统，为自我照顾占比很高的患者群组，在其接受医疗卫生干预措施，以及沟通之时，提供协调的功能。”

对于可获得医事人员或是患者同伴支持的人们，这种系统让慢性病患者（也包含患者的家人、朋友、以及护理人员）与医事人员和/或患者同伴分享知识、责任、和护理计划。这种系统需要与社区的社会支持网络、相关的关怀专业、愿意合作或提供指导的临床专业人员、以及经过验证的在地网上资源，一起整合参与之后，才能发挥作用。知识分享、知识建立、以及学习型的社区是疾病管理概念中不可或缺的成分。这是一项人口健康策略，也是达到个人健康的方式。通过知识，技能来预防或缩小疾病（通常为慢性病）的影响，可降低医疗卫生的成本，和/或改善个人生活品质，让人们在生活以及总体护理上，纵然是在生病的情况下，有能掌控的感觉。但在另一方面，这样做可能会产生高昂成本，促进使用高价的医疗处置措施，而让医疗卫生成本增加。

## 历史

疾病管理是由管理式医疗护理、论人计酬支付模式、以及对医疗卫生的需求管理 (供应链)发展而来，牵涉到的是与改善，或是维持大量人口健康有关的“流程”和“人员”。系统处理的通常是一般慢性疾病，以及降低这些疾病将来产生并发症的措施。

疾病管理所关注的疾病包含有：冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺病（COPD），肾功能衰竭、高血压、心脏衰竭、肥胖症、糖尿病、哮喘、癌症、关节炎、重性抑郁疾患、睡眠呼吸中止症、骨质疏松症、以及其他常见慢性疾病。

## 产业

在美国，疾病管理是个大型产业，有很多供应商。根据收入和别的标准，排名在前的疾病管理组织有Accordant（为Caremark的子公司）、Alere（在2017年被美国雅培并购）、Caremark（不包括其Accordant子公司）、Evercare、Health Dialog、Healthways（在2018年改名为Tivity Health）、LifeMasters（现属于StayWell）、LifeSynch（以前公司名称为Corphealth）、Magellan Health，麦克森公司、和MedAssurant。

疾病管理对于卫生政策、机构、信托、协会、和雇主尤为重要。在2002年所做的一项调查发现，在参与健康维持组织/服务点计划（HMO/POS）的人之中，有99.5％加入至少涵盖一项疾病管理计划。美世咨询所做的一项研究显示，由雇主赞助的医疗保险计划，包含有疾病管理计划的占比，从2002年的41％，到2003年增长到58％。而根据兰德公司在2013年发布的研究报告，在2012年，美国雇用最少有50名雇员的雇主所赞助的医疗保险计划，其中包含有疾病管理干预计划的占比是56%。

据报导，美国在1997年花在疾病管理之上的费用是8,500万美元，到2002年则为6亿美元。在2000年至2005年之间，疾病管理组织的收入的复合年增长率为28％。波士顿咨询公司在2000年做的估计，美国疾病管理外包的市场到2010年为200亿美元；但是美国最大的疾病管理咨询机构-疾病管理采购协会（Disease Management Purchasing Consortium）在2008年估计，疾病管理组织整体收入在2010年将达到28亿美元。截至2010年，一项采用国家门诊医疗调查（National Ambulatory Medical Care Survey）数据的研究估计，在至少罹患有一种慢性病的美国人，其中的21.3％会使用疾病管理服务。而慢性病的整体支出，占美国医疗卫生支出的75％以上。

## 处理程序

疾病管理的基本前提是，如果使用正确的工具、专家、和设备，在短期内可把劳动力成本（特别是在缺勤、假性出勤、和直接医疗保险费用）降至最低，资源能被更有效利用。整体的想法是缓解病理，而不是治愈疾病。首要是提高生活品质和日常生活活动。在某些情况下，改进成本也是必要的功能。但是有些疾病管理组织认为，要在当今衡量疾病管理改善长期问题的成果，并不容易，但仍应持续进行，要到10至20年内后才能得到更好的数据。大多数疾病管理供应者会为他们的计划提供投资报酬率（ROI）的数据，但是计算ROI的方法太多，成为莫衷一是。

针对这种差异现象，这个行业的协会-持续护理联盟（Care Continuum Alliance）召集行业的领导者，制定全员达成共识的准则，以便针对疾病管理、健康、和其他服务人群的计划，来衡量其临床和财务成果。为这项制定工作贡献心力的组织有美国、国家品质保证委员会、使用审查认证委员会、和联合委员会。建制出成果报告指南的第一卷（现已有四卷），这份报告把业界有共识的衡量方法详细列出。

目前已建制完成的有透过网页的评估工具、临床指南、健康风险评估、利用电话服务中心执行分诊、最佳实践、处方集，还有许多其他的装置、系统、和协议。

专家方面则包括有精算师、医生、药剂师、医学经济学家、护理人员、营养师、物理治疗师、统计学家、流行病学家、以及人力资源专业人士。设备方面有电子邮件系统、透过网页的应用程序（包含或未包含线上互动模式）、监视设备、和电话系统。

## 有效性

### 或有偏差

如果疾病管理计划是自愿性，研究其有效性可能会受到自我选择偏差的影响；也就是说，计划可能会“吸引已非常有意愿让计划成功的人士参与”。至少有两项研究发现，对于参加疾病管理计划的人与未参加的，他们在临床、人口学、成本、利用率、和品质参数的医学基线上有显著差异。为致力减少因基线差异而导致疾病治疗效果评估的偏倚，使用随机对照试验会优于使用观察性研究的方法。

即使某项特定研究采用随机试验方式进行，也不一定能对疾病管理的有效性提出有力证据。有篇在2009年发表的评论文章，对心脏衰竭管理计划所做的随机试验和综合分析的结果，经过审查后，提出其中许多并未通过PICO流程和报导试验统一标准声明的测试：“对于干预以及比较的描述不够充分；原本复杂的计划被过度简化；并且并未把计划本身、患者群组、和场所中具有的显著差异纳入分析。”

### 联邦医疗保险

2003年实施的的《医疗保险处方药，改良和现代化法案》中第721章授权联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）从事后来成为“医疗卫生服务支援（Medicare Health Support，MHS）”的项目，用以研究疾病管理的工作。这个项目的第一阶段中有疾病管理公司（例如安泰人寿健康管理（Aetna Health Management）、信诺健康支援（CIGNA Health Support）、Health Dialog Services Corp.、Healthways（后来更名为Tivity Health）、和McKesson Health Solutions）透过竞争程序而被选中，在美国八个州和哥伦比亚特区中运作。MHS项目的研究重点放在产生高额联邦医疗保险（Medicare）费用的糖尿病或心脏衰竭的患者身上。在前述八个州和哥伦比亚特区的每一个点，大约有20,000人被随机分配到干预组，而有10,000人被随机分配到对照组。CMS在临床品质和受益人满意度方面与疾病管理计划公司讨论，以节省5％成本作为目标。计划在2005年8月至2006年1月之间分别启动。现称为持续护理联盟（Care Continuum Alliance）的行业协会前身DMAA，称赞这项计划是“史上第一个把先进的护理管理技术整合到Medicare按服务收费方式的先导计划。”

美国三角研究所在2007年6月对项目的第一阶段，一个6个月的先导计划所做的初步评估，有“参与者以及财务上的三个重要发现”：

- 在先导计划开始前，干预组内患者的Medicare支出比对照组内的要高。
- 干预组中参与者的Medicare支出，比非参与者支出要低（表示参与者比较健康）。
- “迄初步评估发布为止，费用支出远超过计划所能产生的节省。”

DMAA把重点放在初步评估中的另一个发现，即“受益人和医师对慢性疾病管理服务具有高满意度”。有评论指出，这发现“只是观察性的”，因为“一开始时两者的基线并不相同”。另一评论称这MHS项目“是个大问题”。于2008年秋季所发表，针对先导计划评估报告的结论是：“迄今为止的结果，在节省成本，或是降低急性医疗利用率方面，成功的程度有限。”

在2007年12月，CMS把预定节省5%的财务门槛改为中性预算（即不设定节省目标），持续护理联盟对此决定表示“赞赏”。但CMS在2008年1月因为法定期限已届，而把第一阶段终止。有四位参议员写信给CMS，请其把终止决定更改。持续护理联盟对终止提出责难，并要求CMS尽快启动第二阶段。对这项目的其他批评中，疾病管理公司声称Medicare“招募而来的患者的身体情况比预期的更为严重”，Medicare未能及时把患者的处方和化验结果资讯传递给个管理公司，同时禁止管理公司挑出最能从疾病管理方式受益的患者。

到2008年4月，CMS已在这个项目上花费3.6亿美元。所有程序在2006年12月至2008年8月之间结束。

实验MHS的结果于2011年11月在《新英格兰医学杂志》中发表。研究人员将随机分配给干预组的163,107名患者与随机分配给对照组的79,310名患者进行比较后发现“疾病管理程序与常规护理相比，前者并未把住院或急诊的次数减少”。此外，“在Medicare支出上并未产生明显的节省”，疾病管理公司向CMS收取的净费用为每位患者每月医疗费用的3.8％至10.9％。研究人员认为，这些前述的结论可能是由于被研究患者本身的慢性病严重性、患者住院后延误接受疾病管理、以及健康指导者与患者的初级照护提供者之间缺乏整合所造成。

### 其他相关研究

其他对疾病管理有效性的相关研究有：

- 美国国会预算办公室（CBO）在2004年的分析，得出的结论是“没有坚实结论来认定疾病管理计划会降低总成本”。这份报告促使疾病管理行业“竞相端出更好的服务案例”。
- 在2005年对44项疾病管理案例所做审查发现，在郁血性心脏衰竭和多重慢性疾病状况的ROI是正数，而在糖尿病、哮喘、和抑郁症方面的ROI或是没结论、或是结论混杂，否则就是负数。康奈尔大学和医疗卫生资讯及分析公司Truven Health Analytics报告的主要作者被引述说，由于对疾病管理的ROI研究不足，会“令人担忧，因为有许多公司和政府机构已采用疾病管理方式为罹患慢性疾病的人做成本控制。”
- 由兰德公司在2007年，针对26项小规模疾病管理计划的评论和综合分析，以及3项针对人类群体疾病管理计划的评估，所得结论是：“付款者（如Medicare）和政策制定者应对有关疾病管理的公司请款保留疑问，并应要求它们提供透明和有科学方法支持的证据。” 报告特别指出：
- 疾病管理，可改善郁血性心脏衰竭、冠状动脉疾病、糖尿病、和抑郁症的“临床护理疗程”（例如，“遵照循证指南执行”中所提）。
- 说疾病管理对健康相关行为无影响，是无结论性证据、证据不足、或者是有证据的混合。
- 疾病管理可在郁血性心脏衰竭、冠状动脉疾病、糖尿病、和抑郁症方面导致较好的控制。
- 说疾病管理对临床结果没有影响，是无结论性证据、证据不足、或者是有证据的混合（例如，在“死亡率以及身体功能”章节中所提）。
- 疾病管理减少郁血性心脏衰竭患者的住院率，但抑郁症的医疗卫生利用会增加，对于其他研究中的疾病则尚无结论性证据，或有足够的证据。
- 在财务结果方面，没有结论性证据，证据不足，或是有证据说无效果，或是说成本会增加。
- 疾病管理对郁血性心脏衰竭和抑郁症患者而言，可提高满意度和与健康生活品质，但对其他研究中的疾病则证据不足。

兰德公司研究小组随后写信给编辑，声称“纵然学者们或者不信”，疾病管理仍能“满足当今使用者的需求"。

- 在2008年所做的整体评价和综合分析所的的结论是，慢性阻塞性肺病的疾病管理“适度把运动能力、健康生活品质、和住院率改善，但在全因死亡率（all-cause mortality）方面并无改善”。
- 在2009年，一项针对27项研究的审查结果“对于成人哮喘疾病管理计划的有效性或成本效益...，无法得出明确结论”。
- 加拿大在2009年发表的一篇整体审查报告发现，对慢性病透过远距医疗在家做疾病管理可节省成本，但“研究发现这样的做法，通常品质方面都较低”。
- 荷兰的研究人员对2007-09年发表的31篇论文做系统性审查，结论是有关四种疾病的疾病管理计划在减少医疗卫生支出方面“尚无确切的证据”。
- 一项在2009年从事的随机试验综合分析，公布的资料中估计，糖尿病的疾病管理“对糖化血红蛋白水准，有临床上中等，但显著的影响”，实验组和对照组之间的平均绝对偏差为0.51％。
- 一项在2011年所做的心脏衰竭疾病管理计划的“综合审查”（对综合分析所做的系统性审查）发现其中“品质混杂”，因为那些被审查的报告中缺乏重要的特点。
- 2015年对随机对照试验进行的系统性审查，研究慢性病管理计划对罹患哮喘成人的影响，发现与常规治疗相比，有多名专业医事人员共同采用协调的方法，可对严重哮喘患者产生积极的影响，肺功能以及生活品质可获得改善

对前述七项的审查中，未提到的研究报告则有：

- 英国在2007年发表的研究发现，如果患者接受护士主导的疾病管理（而非常规护理），冠状动脉疾病和心脏衰竭患者的护理可得到某种程度的改善（例如，血压和胆固醇可获得较好的控制）。
- 加拿大在2007年所做的研究，心脏衰竭的患者，被随机分为接受或不接受疾病管理，为期六个月。经过2.8年的随访，两组的急诊就诊率、住院率、和再入院率均无差异。
- 2008年在美国所做的研究发现，与“常规护理组”相比，由护理人员主导对心脏衰竭患者的疾病管理，在每个质量调整寿命年都有“合理的成本效益”。
- 2008年在荷兰所做的一项研究，对于心脏衰竭患者出院后，把无疾病管理，或仅有“基本”由护士主导的疾病管理，还有“密集”由护士主导的疾病管理的三个组别作比较；三组患者的住院和死亡均无显著差异。
- 在2008年所做的一项回顾性的队列研究发现，心脏病发作后的疾病管理并未增加患者使用推荐的药物。
- 在2008年所做的一项研究，在为期两年的15个护理协调（即疾病管理）计划中，“少有计划会改善患者的行为、健康、或护理品质”， “没有计划会减少总支出或净支出”。
- 佛罗里达州在2008年所做的一项研究，经过18个月后发现，疾病管理计划“对医院或急诊室的使用、Medicare的支出、护理品质或处方药的使用几乎没发生整体的影响”。
- 在2008年所发表的一篇论文说，除很少数的例外，把哮喘患者随机分配给透过电话作疾病管理、或者透过增强疾病管理（包括呼吸治疗师到府服务）、或是传统护理，三种方式的结果并无显著差异。
- CMS在2009年，对在1999年至2008的10年之间示范项目其中的35个疾病管理计划所做的审查发现，品质改善的情况相对较少（根据中性预算的形式作评估）。
- 在2009年所做的一项随机试验中，与仅透过药物治疗相比，使用高强度和中等强度的疾病管理，经过24个月后，戒烟率并未提高。
- 在2010年发布的一项随机试验结果，确定疾病管理对从退伍军人医疗管理局出院的慢性阻塞性肺病患者，可降低急诊就诊和住院次数。在2011年对这项研究的事后数据分析估计，疾病管理为每位患者节省的净成本是593美元。
- 在2011年发表的一项在西班牙的研究，将52例因心脏衰竭住院的患者，出院后作常规护理，52例回家接受访诊，52例接受电话追踪管理，52例送进院内心脏衰竭单位。在中位数为10.8个月的追踪结果，四组的住院或死亡率无显著差异。
- 在受到联邦医疗补助（Medicaid）覆盖的18至64岁的慢性病患者中，与对照组相比，一组接受利用电话做疾病管理的患者在门诊次数、住院、或花费方面均未减少。此外，这项在2011年所做的研究中，接受疾病管理的小组，其就诊次数比未接受疾病管理的小组要稍微少一点。