戈亚尼亚事故

戈亚尼亚事故（Acidente radiológico de Goiânia）是1987年9月13日于巴西戈亚斯州戈亚尼亚发生的一场严重放射性污染事故，其肇因于当地一癌症诊所乔迁后旧址陷入产权诉讼，因而无法带走遗留的放射治疗器械，最终导致遗留器械遭闯入的拾荒者盗拆贩卖，造成内藏的放射性物质扩散并污染全市。事后约有112,000人接受放射性污染检测，其中249人确认遭到污染，更有4人死亡。事件亦导致市内多处地点须采取善后行动，包括铲除表土甚至拆除房屋，被拆房屋内的所有物品亦被集中销毁或焚化。

此事故被国际原子能机构（IAEA）分级为五级核灾（具有场外风险事故），与温斯乔火灾和三哩岛核泄漏事故同等，更被其称为“世界上最严重的放射事故之一”；《时代杂志》亦称其为全球“最严重的核灾之一”

## 放射源概述

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事故中的放射源是一个小型金属囊，由93g具高放射性的氯化铯（由铯-137组成的一种铯盐），以及包覆在外，以铅与钢制成的遮蔽罐所组成。该放射源安置于一种“轮式”放射治疗设备中，透过转动机构，放射源即可在储存位置与放射位置之间调动。

戈亚尼亚放射源｜(太贝可)

1971年｜74

1987年｜50.9

回收｜44

环境残留（约1987年）｜7

环境残留（约2016年）｜3.5

电离烟雾探测器｜0.000000037

据国际原子能机构（IAEA）称，该金属囊属于“国际标准容器”，尺寸为直径51毫米、长48毫米。内含的铯-137放射性活度约为每公斤814太贝克（TBq·kg−1），半衰期为30年；在距一米处的辐射剂量率达每小时4.56戈（456 rad·h−1）。治疗设备的序号不详，无法完全确认来源，但一般认为这套设备是由美国橡树岭国家实验室制造，并供戈亚尼亚的一家医院用于放射治疗。

这枚放射源在1971年的原始放射活度为74TBq，至1987年事故发生时衰减至50.9TBq。善后清理行动中回收了约44TBq，仍有约7TBq残留于环境中。至2016年时，因放射性衰变，环境残留的活度已降至约3.5TBq。

## 事发过程

戈亚尼亚放射治疗诊所（Instituto Goiano de Radioterapia，简称IGR）是一家位于戈亚尼亚的私人放射治疗诊所，距离该市市中心仅约一公里。诊所于1977年购入一台以铯-137为基础的放射治疗器械，并于1985年搬迁后将此设备遗留在旧址。不久后，诊所随即与旧址业主天主教组织圣文森保禄善会发生法律诉讼。1986年9月11日，戈亚斯州法院表示已知晓该建筑内仍存有放射性物质。

1987年5月4日，也就是失窃发生前四个月，诊所其中一名负责人卡洛斯·菲格雷多·贝泽里尔（Carlos Figueiredo Bezerril）试图进入诊所旧址回收放射器械，但遭一间公务员保险机构（名为Ipasgo）的主任动用警力阻止。事后，贝泽里尔警告Ipasgo主席利西奥·特谢拉·博尔热斯（Lício Teixeira Borges），若继续一意孤行阻止回收，他就得对“铯弹”往后可能引发的后果负责。

戈亚斯州法院其后指派了一名警卫看守该地点。与此同时，诊所负责人多次致函巴西国家核能委员会（CNEN），警告在该废弃场所存放的放射治疗器械非常危险，他们却因为法院的禁令而无法自行移除该设备。

### 放射源失窃

1987年9月13日，负责看守旧址的警卫缺勤，罗伯托·阿尔维斯（Roberto dos Santos Alves）与瓦格纳·莫塔·佩雷拉（Wagner Mota Pereira）借机闯入部分拆除的废弃诊所旧址。两人拆解了部分放射治疗机器，并将含有放射源的组件放到手推车上偷运回罗伯托家中，认为可以当作废金属出售。当晚两人就因为辐射中毒出现呕吐症状。

翌日，佩雷拉开始腹泻、头晕，左手肿胀并出现与放射孔形状相同的灼伤，导致最后需要截去部分手指。9月15日，佩雷拉到当地诊所就医，但被误诊为食物中毒，只被请回去休养。罗伯托则继续拆解装置，取出里面的铯金属囊。拆解时长时间的辐射暴露使罗伯托的右前臂严重溃疡，后于10月14日被迫截肢。

9月16日，罗伯托用螺丝起子刺穿了胶囊的观察窗，看见内部散发出蓝色光芒，随后挖出部分萤光粉末，以为是火药而试图点燃未果。这种蓝光的成因在当时并不确定，IAEA 后来推测可能与电离空气发光、物质本身的萤光性或是契忍可夫辐射有关。1988年，橡树岭国家实验室解封铯-137放射源时也发现过同样的蓝光现象。

9月18日，罗伯托将装置卖给附近的一家废铁场。当晚，场主德瓦伊尔·阿尔维斯·费雷拉（Devair Alves Ferreira）注意到金属囊发出蓝光，误以为是宝物或超自然之物，便将其带回家中。接下来三天中他不断邀请亲友前来观赏这种奇异的萤光粉末。

9月21日，费雷拉的一位朋友（在 IAEA 报告中代号为“EF1”）用螺丝起子取出数粒米粒大小的萤光物质，费雷拉随后分送给亲友。当天，他的妻子玛丽亚·加布里埃拉·费雷拉（Maria Gabriela Ferreira，37岁）开始出现病状。9月24日，费雷拉的弟弟伊沃（Ivo）又取出部分粉末带回自己家并洒在地板上。他六岁的女儿莱德·费雷拉（Leide das Neves Ferreira）之后在地板上吃东西时，因玩耍而将蓝光粉末涂抹在身上并展示给母亲看，最终吸收了约1.0吉贝可（GBq），辐射剂量高达6.0戈（Gy），属致死剂量，医疗介入无效。她的母亲卢尔德斯·费雷拉（Lurdes Ferreira）也因此受到辐射影响而生病。

9月25日，费雷拉将部分废金属卖给第三家废铁场。随着更多人陆续出现严重病征，妻子玛丽亚最早意识到异常。9月28日，也就是发现放射源的第十五天，她将材料从废铁场追回并送往医院。

9月29日上午，一名听闻情况而来的医学物理学家使用闪烁体探测器确认其具放射性，并立刻通知当局。当天结束前，市、州以及巴西联邦政府皆已知晓这起事故。

## 公众健康影响

核事故的消息在当地、全国和全世界的媒体大肆报导。几天之内，将近13万人涌到医院，担心自己受到核污染。当中，250人确实是受到核污染，部分人的皮肤仍有辐射残余。最后，有20人出现了放射病症状并要接受治疗。

### 死难

- 阿德米逊·阿尔维斯·德·索萨（终年18岁，5.3戈）：德维尔废品厂员工，曾接触放射源，他出现肺部衰竭、内出血和心脏衰竭，于1987年10月18日离世。
- 伊斯雷尔·巴普蒂斯塔·杜斯·桑托斯（终年22岁，4.5戈）：同为德维尔废品厂的员工，为了抽取出铅而碰过放射源。他出现了严重的呼吸道和淋巴系统并发症，最终入院治疗，六天后于1987年10月27日离世。
- 莱德·费雷拉（终年6岁，6.0戈）：伊沃·费雷拉之女。当国际医疗团队来到医治她时，发现她已被单独关在隔离房，因为员工全都不敢靠近她。她逐渐出现上半身肿胀，脱发，肾脏与肺部衰竭，以及内出血。于1987年10月23日在里约热内卢Marcilio Dias海军医院离世，死于“败血症和全身感染”。她被葬于戈亚尼亚一个普通的墓园，装进一副特制的玻璃纤维棺材，再加上灌铅涂层，以免核辐射传播。虽然有如此措施，但其将于当地下葬的消息传出后仍导致附近居民恐慌，忧虑其遗体将污染周遭区域；甚至导致其下葬当天有近2000人涌至墓园外示威抗议，尝试以砖石封路阻止下葬，最终甚至需动用警力护灵方得成功下葬，入土为安。
- 玛利亚·加布里埃拉·费雷拉（终年37岁，5.7戈）：废品厂老板德维尔·费雷拉之妻，接触该物质后三天出现症状。她情况转差，出现脱发和内出血，尤其是四肢、眼睛和消化道。她患有精神错乱、腹泻和急性肾功能不全，并于1987年10月23日，接触后大约一个月，与她的侄女同一天死于“败血症和全身感染”。

### 伤患

德维尔·费雷拉自己存活了下来，即使他辐射摄取量达7戈之多。他于1994年死于肝硬化，因为长年抑郁症与酗酒而造成。伊沃·费雷拉于2003年死于肺气肿，此前他还患有抑郁症。

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上图显示了46名受核污染最严重的人的结果。有些人在高剂量辐射中幸存下来。在某些情况下，这被认为是因为剂量的吸收是断续的。随着时间的推移，身体的修复机制将逆转辐射造成的细胞损伤。如果剂量分散在很长一段时间内，这些机制可以减轻辐射中毒的影响。

除此以外，大约11万2000人接受了核污染检查；249人发现出高度核辐射水平。当中的129人出现体内核污染。多数出现体内核污染的人只有微小剂量（50毫希以下）。1000人被确定遭受了超过一年的背景辐射剂量；据估计，这些人中97%的剂量在10到200毫希之间。

2007年，奥斯瓦尔多·克鲁兹基金会确定戈亚尼亚事故幸存者的铯-137相关疾病发病率与普通人群相同。尽管如此，仍然会向幸存者发放补偿，他们因这事故而在日常生活中受辐射相关的排斥和歧视。

## 法律责任

就在事故出现死亡案例后，三位在戈亚诺研究所工作的医生被控以过失罪。由于事故发生于1988年宪法之前，再加上该物质由院方取得而不是单一拥有人，所以法院不可以裁定研究所拥有人需要负责。其中一个拥有研究所的医生因为建筑的废弃状态而被罚款10万巴西雷亚尔。民事诉讼之下，两位偷出放射源的盗贼并不在被告之列。

2000年，巴西国家核能委员会被法院要求支付130万巴西雷亚尔（近75万美元）的赔偿，保证对直接或间接受灾人士，以及其三代的后代提供医疗和心理治疗。

## 善后工作

### 受污染地区

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戈亚尼亚事故使显著核污染遍及Aeroporto、Central和Ferroviários区。就算经过善后，仍然有7太贝可未能统计。

部分关键核污染位址：

- 戈亚尼亚戈亚诺研究所 (-16.6746 -49.2641) 值得注意的是该位址仅是该致命且不安全的材料的来源地，并非放射性容器被暴露或破坏的地点。戈亚诺研究所将其诊所搬到了市内另一个地点，原址在2000年左右被现代化的 Centro de Convenções de Goiânia（戈亚尼亚会议中心）所取代。
- 罗伯特·阿尔维斯的家 (-16.66848 -49.26341) 在Rua 57。放射源在这里大约有六天，并受到局部破坏。
- 德维尔·费雷拉的废品厂 (-16.66713 -49.26652), 在Rua 15A (“垃圾场I”) 在市内Aeroporto区，管有这些物品七天。铯容器被完全拆除，散播了严重的核污染。调查人员在废料场的中间发现了高达1.5 Sv·h−1的极端辐射水平。
- 伊沃·费雷拉的家 (-16.66401 -49.26911) (“垃圾场II”)，在1F Rua 6。一些污染散布在房子周围，导致莱德·费雷拉和加布里埃拉·玛利亚·费雷拉死亡。相邻的垃圾场发现了剩余来自戈亚诺研究所设施的零件。房屋受到严重污染，辐射剂量率高达2 Sv·h−1。
- 垃圾场III (-16.66915 -49.28003). 这个垃圾场拥有这些物品三天，直到它们被送走。
- 卫生中心（Vigilância Sanitária） (-16.675 -49.273). 该物质在这里受隔离，而触发官方的善后应对。

其他发现受污染的地方：

- 3辆公车
- 42栋房屋
- 14部汽车
- 5只猪
- 5万卷卫生纸

### 财产

许多事发地点的泥土表层被移除，大量房屋被拆除。所有这些房屋内的物品，包括个人物品，全部没收并检验。那些没有测出辐射的物品会包在塑料袋里，而被测出辐射的就会接受除污或者废弃。产业方面，接受除污还是废弃就只以经济价值和除污难易度衡量。关于这一点，国际原子能机构觉得为了减低事故的心理创伤，当局应该提高清洁私人物品例如珠宝相片的努力。而国际原子能机构的报告没说清楚当局有多大程度实施这对策。

### 方式

清空民居后，当局用真空吸尘器去除尘埃，然后检验水渠的辐射活量。表面有涂漆就将它清除，地板就用酸液和普鲁士蓝的混合物处理。屋檐接受吸尘以及洒水清洁，但有两栋房子需要拆除屋檐。清理造成的废料被带出都市，藏于一个偏远地方。

黏土、混凝土、泥土和屋檐使用了硫酸配明矾清洁。铯离子对许多黏土具有高亲和力。经过打蜡的桌子和地板在使用了有机溶剂后再处以明矾与硫酸。合成地板、机器和打字机就用氢氧化钠溶液，然后用溶解的明矾处理。

普鲁士蓝被用来对许多人进行内部除污染，尽管到了使用时，大部分放射性物质已经从血液中迁移到肌肉组织，大大减弱其功效。受害者的尿液用离子交换树脂处理以压实废物以便于储存。

### 回收

善后工作在这事故比较困难，因为容器打开了，而且其放射物质带有水溶性。如果是密封的放射源，就只需要获取它，收在铅制容器内，并且运送到核废料储存设施。回收遗失的放射源的话，国际原子能机构建议要小心计划，用起重机等仪器筑起阻隔墙困住放射源以保护善后人员。

## 后续

### 金属囊

原先盛着放射源的金属囊很快被巴西军方寻获，自此该空罐在里约热内卢的Escola de Instrução Especializada（专业指导学校）展出，纪念这场事故及在事故中参与善后工作的人。

### 研究

1991年，一群研究员搜集了高度暴露生还者的血液样本。其后的分析带来了多篇学术文章。

### 媒体

1990年电影《Césio 137 – O Pesadelo de Goiânia》（铯-137——戈亚尼亚的恶梦），将事故改编成的电影，由罗伯托·皮雷斯（Roberto Pires）出品。它在1990年的巴西利亚电影节获得多个奖项。

《地球超人》于1992年播出的其中一集“A Deadly Glow”影射了这场事故，尽管它有一个更快乐的结局。不过，它确实使用了铯-137作为污染源，以及讲述两个小孩不知不觉地把玩它，类似莱德·费雷拉那样，但与卡通不同的是莱德因此而死。

2024年香港灾难片《焚城》里提到了这个核泄漏事件，剧情中的核泄漏源头亦与此事故相似（回收场内的黑工因认知不足，非法偷取废弃医疗仪器内的放射物质）。

2026年3月18日，古斯塔沃·利普兹坦（Gustavo Lipsztein）创作的Netflix原创影集《放射危机》（Emergência Radioativa）上线，将事故改编成一连5集的剧集。

### 基金

戈亚斯州政府于1988年2月成立了莱德·费雷拉基金（Fundação Leide das Neves Ferreira），研究事故后对人口的污染程度，以及向受影响的人提供帮助。

## 基本资料

- 头衔：戈亚尼亚辐射事故
- 原文名：Acidente radiológico de Goiânia
- 原文名：pt
- 日期：1987年9月13日
- 地点：巴西戈亚斯州戈亚尼亚
- 座标：-16.6746 -49.2641、参见
- 类型：核事故
- 起因：放射医疗器械未被妥善处理
- 参与者：罗伯托·阿尔维斯、瓦格纳·莫塔·佩雷拉、德瓦伊尔·阿尔维斯·费雷拉（及其亲属）
- 结果：国际核事件分级表（INES）5
- 死亡：4人
- 受伤：249人受到核污染