产前古柯碱曝露

产前古柯碱暴露 (Prenatal cocaine exposure，PCE) 谈的是孕妇在产前使用古柯碱，而让胎儿接触到这种药物，这种现象在1970年代被理论化。据推测，母亲在怀孕期间使用古柯碱，所产下的婴儿在日后的生长和发育过程中，发生不同健康问题的风险会因而增加。

“快克宝宝（Crack baby）”这个名词是用来描述在胎儿时接触过快克古柯碱（精炼古柯碱，可加热化为烟雾后吸用）的儿童；快克宝宝的概念在1980年代和1990年代的美国快克古柯碱大流行期间出现。

其他的名词还有“古柯碱宝宝（cocaine baby）”和“快克小子（crack kid）”。早期研究报告说，在子宫内的胎儿接触过快克古柯碱的人会在情绪、精神、和身体上有严重残疾情况；这种信念在科学界和非专业界中都很普遍。人们普遍担心这一世代的快克宝宝长大后会给社会，以及社会服务带来巨大压力。后来的研究未能把早期认为PCE会造成严重的致残后果予以证实；这些早期的研究在方法上存在缺陷（例如，样本数量不足，以及混杂因素）。科学家们终于明白早期的研究发现可能被夸大。

对于母亲在怀孕期间曾使用古柯碱的人，日后并未发现任何特定的疾患或是状况。针对6岁及以下此类儿童的研究，根据测试分数也未显示PCE会对语言、生长、或发育有任何直接、长期的影响。PCE似乎对婴儿生长几乎没影响。然而PCE与早产、先天性障碍、注意力不足过动症、和其他身体状况有关联。古柯碱对胎儿的影响被认为与烟草相似，但比酒精的影响为轻。没科学证据显示快克古柯碱和古柯碱粉末两者对胎儿造成的伤害会有差异。

研究PCE的影响有其困难，因为它通常会与多种其他因素共存，并非由单一因素造成，而可能把研究结果混淆。因此研究工作并未能清楚显示PCE对于认知有负面的影响，部分原因是这种结果可能是几种因素所共同造成。使用古柯碱的孕妇，往往会同时使用其他药物，或可能由于营养不良，并缺乏医疗卫生服务的结果。滥用古柯碱的家庭中的儿童有遭受家庭暴力和忽视的风险，而在寄养家庭成长的儿童也会因家庭状况不稳定而遭遇问题。经常与PCE相关的因素（譬如贫穷）对儿童的智力和学业能力的影响，要比单独古柯碱一项要大得多。因此研究人员难以确定哪些影响是来自PCE，哪些是来自儿童生活中的其他因素。

## 历史背景

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在1980和1990年代，美国城市中使用古柯碱的案例大增，造成所谓的快克古柯碱大流行。在此期间，全国都担心PCE会造就出一代有严重行为和认知问题的青年。在1980年代中期开始做的早期研究报告称，孕妇在怀孕期间使用古柯碱会导致儿童出现严重问题，包括认知、发育、和情绪方面的障碍。这些早期研究存在方法学的问题，包括样本量小、混杂因素（包括营养不良，母亲同时使用其他的药物）。但是研究结果在新的向毒品宣战政策背景下，引发广泛的媒体讨论。例如在1985年的一项研究显示怀孕期间使用古柯碱的有害影响，在媒体产生巨大的回响。在快克古柯碱和PCE的宣传围绕下，而创出快克宝宝的名词。

通常媒体报导会强调在母亲子宫内接触到快克古柯碱的婴儿将永远无法正常发育。报导说这些孩子不可避免会终生遭受身心残疾之苦。因为这类严重残疾的报导，有许多婴儿因此被遗弃在医院。这群人被预期无法与社会维持正常联系。专家预见到这类人会形成“生物下层阶级”，是会掠夺社会其他人口的罪犯，这类婴儿长大后，他们的犯罪率预计会上升（但实际上是下降）。预计这些孩子很难安抚、易怒、和好动，给学校系统造成压力。华盛顿邮报的专栏作家查尔斯·克劳萨默在1989年写道：“这群人将过着某种痛苦、可能的偏差、永远自卑的生活。”当时波士顿大学校长约翰·西尔伯说，“这类快克宝宝……永远无法达到拥有敬畏上帝意识的智力发展。”这些在生物学上把人贬低的主张很容易融入既有的社会阶级和种族偏见概念。报导往往耸人听闻，倾向最可怕的预测，并把怀疑论者拒之门外。

古柯碱粉 (左侧) 及快克古柯碱 (右侧)。

关于PCE的效果可能受到发表偏差的影响，随着快克古柯碱大流行出现，研究报告更会不成比例的报导更严重的结果。对于PCE的报告，认为它会产生显著影响的研究，比那些认为没显著影响的更有可能被刊载。在1980年至1989年间，被小儿科研究协会接受的研究报告中，有57%表示古柯碱对胎儿有影响，而只有11%表示没有影响。其他因素。例如早产是产前接触古柯碱的婴儿症状并不“符合全国性恐慌的叙述”，而受到较少的关注。关于PCE会产生严重影响的想法可能更易被接受，因为它们“符合文化刻板印象”。

在当时古柯碱被认为会伤害胎儿的机制是因为它是一种兴奋剂，因此会破坏大脑中处理刺激部位的正常发育，而导致躁郁症和注意力不足过动症等问题。从1980年代中期到90年代初的报告显示人们担心PCE与生长迟缓、四肢畸形、肾脏、泌尿生殖系统和消化道缺陷、神经损伤、小头畸形、大脑皮质萎缩或囊肿、脑室出血、和阻塞中枢神经系统的血液供应等有关联。

而在早期报告中说受到PCE影响的儿童将会罹患严重残疾之后，有研究声称在母亲子宫内接触古柯碱并不会有重要影响。几乎所有早期被认为是直接由PCE引起的产前接触并发症，后来都被发现是由混杂因素所引起，诸如孕产妇营养不良、使用其他药物、重性抑郁疾患、和产前护理不足等。最近科学界已经开始认识到PCE确实会产生一些重要影响，但它们不如早期预测般的严重。PCE的影响微妙，但确实存在。大多数在母亲子宫内接触古柯碱的人都属正常，或是近乎正常。

## 病理生理学

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古柯碱是种小分子，能够穿过胎盘而进入胎儿的血液循环。事实上古柯碱在羊水中的浓度可能会比在母亲血液中的浓度更高。胎儿的皮肤在怀孕的前24周能直接从羊水中吸收化学物质。古柯碱存在母乳中，以此抚育的婴儿会受到影响。受影响的程度取决于母亲的药物使用量、使用频率、和胎儿发育阶段。

古柯碱会阻止摄取者对神经递质（如多巴胺、血清素、和去甲肾上腺素）的再摄取。因此古柯碱在突触中停留的时间较长，导致交感神经系统兴奋并引起压力反应。古柯碱使用者获得欣快感觉的原因，很大程度上是由于它阻止血清素被释放它的化学性神经元突触重新吸收。怀孕期间妇女使用古柯碱会同时对母亲本身和胎儿产生负面影响，但人们对这种物质影响胎儿的方式知之甚少。古柯碱暴露透过三种主要机制对胎儿造成伤害：改变大脑神经化学、改变某些基因的表达、以及收缩血管。参与胎儿大脑发育的神经递质受到古柯碱的影响，因此古柯碱可能透过改变大脑单胺能系统的发育而直接影响到胎儿发育。古柯碱影响胎儿发育的最重要方式是透过与多巴胺受体的结合。

另一种古柯碱伤害胎儿的可能机制是透过干扰子宫的血液供应。古柯碱会导致母亲和胎儿的血管收缩（血管变窄），而可能造成胎儿缺氧。收缩血管会导致组织接收血流不足，造成细胞死亡，但古柯碱在这方面的效果不如尼古丁般明显。流向子宫的血流量减少，会限制氧气和养分输送给胎儿。古柯碱也会收缩胎儿的血管，这可能与胎儿生长缓慢，和泌尿生殖系统、循环系统、消化系统、和肌肉骨骼系统发育异常有关联。古柯碱会引起母亲血压变化，这被认为是导致胎儿中风的原因；有项研究发现古柯碱曝露婴儿中有有6%曾发生过一次或多次中风。这种产前中风可能是导致有这类曝露的婴儿在出生后发生神经系统问题的原因。血管收缩也会导致提前分娩，生出早产儿。另外古柯碱被发现可增强子宫收缩，这可是另一个提高早产率的原因。子宫收缩力的增加也可能是导致胎盘早期剥离（胎盘从子宫壁剥离）增加的原因，均与PCE相关。

## 诊断

虽然可透过询问的方式发觉妇女在怀孕期间是否使用过古柯碱，但有时妇女并不会承认。可能的原因是他们害怕受到起诉，或是担心孩子被带走，但即使她们愿意承认，其记忆也不一定精确，而难以确定古柯碱的纯度。检测古柯碱暴露更可靠的方法包括测试新生儿的头发或是胎粪。但对婴儿头发做检测, 可能有伪阳性的问题（参见伪阳性和伪阴性），而新生儿的头发可能不够。新生儿的尿液也可用来检测古柯碱和其代谢产物，但必须在出生后立即采集，因为不知道这类标记物能在新生儿的尿液中存留多久。也可采集母亲的尿液来检测药物，但如果使用药物的时间太久远，就有难度，而且无法确定药物使用量或是频率。这类测试通常只能检测出在一周之前的使用。接受尿液检查的母亲会比较愿意承认使用过古柯碱，但仍有许多人会否认。孕产妇和新生儿的尿液测试都可能有伪阴性的结果。

## 影响和预后

研究有关PCE的影响，得到的结果包含广泛，有人声称会导致严重和普遍的身体残疾，有人发现特定的影响，有人则发现全无影响。使用药物的特定时间、使用多少数量、使用多长期间、以及小孩出生后的护理方式，都是决定要素。在怀孕期的头三个月使用古柯碱对胎儿的神经和发育结果危害最大。目前对PCE儿童出生之后的后期的了解甚少；对5岁以上儿童产生影响的资讯很少。一些研究发现PCE相关的儿童身高和体重有差异，而其他研究则未发现。这些身高体重的差异通很小，或是在孩子上学时就消失。关于这类儿童有哪些方面需要协助，仍不清楚。PCE是否在这类儿童进入青少年时，其影响是否会增加，以及PCE在此发育期间的神经重新布线中是否会强化影响，均不清楚。在2006年至2012年间曾对27项研究报告做审查，发现这类PCE儿童到青少年时，在认知发展上受到的影响是轻度至中度，但这些影响的实际重要性尚不清楚。

PCE儿童与与胎儿酒精症候群不同，并没显著特征。PCE可能会影响大脑的结构和功能，让儿童以后容易出现发育问题，或者这些影响可能会让下一代有更高家庭暴力、无赖父母、和成为重性抑郁疾患母亲的风险。但当研究人员能确定PCE有影响时，影响通常会很小。

### 怀孕和分娩

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研究发现在剔除其他因素后，涉及PCE的影响有：胎盘早期剥离、早产、低出生体重、和与相同妊娠时间出生的婴儿相比较，体型较小。PCE新生儿的头型较小，身才较短小。当孕妇摄取的古柯碱数量较多时，影响更为严重。有多达17-27%的古柯碱使用孕妇会提前生产。早产婴儿待在子宫内的时间缩短，出生体重会减少。此外，一些数据证明流产与古柯碱使用有关联。柯碱会降低食欲，与孕妇在怀孕期间体重增加不足有关联；此外，因为血管收缩会进一步限制输送营养给胎儿。孕妇使用古柯碱会增高母亲以及胎儿维生素不足、新生儿呼吸窘迫症候群、以及婴儿肠梗阻的风险。早期报告提起古柯碱曝露的婴儿发生婴儿猝死的风险很高；但产前暴露最终并不被当作是发生这种风险的因素。一些PCE儿童出现张力亢进（过度肌肉张力），并且在4到6周龄的婴儿中发现有反射和运动功能降低的情况。

虽然在产前接触过巴比妥类药物或是海洛因等药物的新生儿经常出现药物戒断症状（新生儿戒断症候群），但PCE的婴儿不出现这种情况；这种症状或可能是由其他因素如早产，或产前接触到其他药物而造成。

### 心理、情绪、和行为结果

研究显示PCE婴儿、儿童、和青少年的行为、认知、注意力、情绪和语言功能方面存在少量缺陷，但其他研究把这类人在认知发展上受到的负面影响归因于混杂因素所造成。研究显示，儿童成长的环境对认知、行为和其他结果，与产前古柯碱暴露本身相比，会产生更重要的影响。年龄较大的儿童的学业表现受到的影响轻微。在智商研究中，PCE儿童的得分似乎并不会低于其他人。虽然PCE与较低的智商分数有关联，但科学家们普遍认为，单独PCE一项不会导致这种结果；而更有可能是由于相关因素所造成。在学龄以及更年幼的儿童中，研究发现PCE并未让孩子的智力表现更差。如果测试未能把这个因素独立考虑，则智商测试表现不佳实际上可能是由难以保持注意力所造成。

古柯碱会导致胎儿大脑发育受损，这种影响在在怀孕期内大量使用古柯碱，和长期使用时最为明显。PCE被发现会影响婴儿的认知表现，并影响言语、行为、身体和认知的发育以及功能。胎儿接触的物质越多，对整体发育的影响就越大，而且对胎儿有致命的风险。增高的早产风险会影响到婴儿的体重、身高、器官和大脑的发育，以及婴儿曝露于这些有害物质的风险。使用诸如磁共振成像 (MRI) 和功能性磁振造影（FMRI）等神经成像技术的研究，显示PCE儿童的大脑结构，例如大脑皮质和边缘系统和一般儿童存在差异。那些在胎儿时期大脑发育缓慢的PCE儿童，出生之后在大脑发育受损、运动、语言和注意力有问题的风险较高。研究也发现，这类儿童会遇到语言、行为、发育和注意力问题。然而影响很小，尤其是研究把其他因素（如接触其他药物）排除之后。PCE可能是对大脑区域（如前额叶皮质）发生影响，而影响到认知和注意力的技能。大脑额叶中负责处理压力、注意力和冲动的区域似乎特别会受到PCE的影响，神经影像研究显示大脑这些区域出现异常就是证明。PCE婴儿会表现得较紧张不安、易激动、唤起、和自制力较低，这种行为缺陷到他们12月大的时候会维持，或是恶化。母亲在怀孕期间使用古柯碱的孩子可能会发展出类似注意力不足过动症的症状，而这项症状被发现与PCE之间存在联系。在较年长的PCE儿童中有轻度的语言缺陷出现。语言发育受损的情况可能会持续到青少年时期的后期，但到17岁时，他们的接收语言能力可能会改进。

证据显示PCE会导致个体日后行为和持续注意力的问题，可能是因为胎儿发育过程中大脑易受毒素影响的缘故。在学龄的PCE儿童不易节制自己的行为和维持注意力。在PCE中曝露高剂量古柯碱的儿童的行为抑制能力，低于曝露水准低，或是没曝露的儿童。由PCE引起的行为和注意力的变化可透过标准化的量表来衡量，但这些行为影响似乎并不强烈。在怀孕的头三个月接触古柯碱的儿童，其社交能力较差、较孤僻、会表现出较多多的焦虑和抑郁行为。据报导，曾接触高剂量古柯碱的儿童会表现出攻击性和破坏性行为。有PCE的女孩，发生犯罪行为问题的可能性比没此问题的高出7倍，但有PCE的男孩发生问题的可能性并不比其他男孩高。在2000年代和2010年代对PCE青少年做研究，看他们是否更容易使用古柯碱、酒精、和大麻，但所得结果互相冲突。在2010年所做的一项研究发现，PCE少女与未接触过PCE的同龄人相比，更容易罹患焦虑症。

### 身体状况

PCE胎儿的生长缓慢有完整记录可查，但尚不清楚年龄较大的儿童是否会维持较小体型，或是赶上同龄人。有些研究显示，生长缓慢的状况会维持长达10年。PCE可能会干扰运动系统的成熟。纪录中在运动方面的影响，包括有婴儿的反射和运动品质较差。PCE可能会对神经内分泌系统产生影响，但需要更多的研究来确定它是否有影响，以及影响的内容。

文献审查的报告说，古柯碱使用导致先天性障碍的发生率在15%到20%之间；然而另有一项大规模研究发现 PCE和非PCE婴儿的出生异常率并没差异。有建议认为先天性障碍是由血管生长遭到损害有关。大多数与PCE相关的先天性障碍发生在大脑、心脏、泌尿生殖系统、手臂、和腿部。孕妇使用古柯碱可能直接或间接导致循环系统形成缺陷，并与主动脉发育异常有关联。而在心脏畸形方面，可能包括缺少心室和心脏隔膜缺陷，并可能导致致命的充血性心脏衰竭发生。有PCE状况的个体，其生殖器畸形发生率高于正常水准。肝脏和肺脏的畸形发生率也较高。颅缝线封闭过早是种先天性畸形，会导致大脑变形，出现脑积水，也与PCE有关联。头部尺寸过小和中风，与先天性障碍一样，也是与PCE有关的风险。

## 流行病学

在所有古柯碱使用者中，育龄妇女的占比为15–17%。估计在已开发国家中有0.6%至3%的孕妇使用古柯碱。美国有项在1995年所做的调查发现，每年有30,000到160,000的PCE案例有项估计，每年在美国有100,000名婴儿出生前曾在子宫内接触过古柯碱。估计美国有750万PCE儿童。在美国城市地区，社会经济地位较低的孕妇更常使用古柯碱。但实际的孕妇使用古柯碱盛行率则不得而知。

## 法律和道德问题

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PCE对儿童造成的伤害会影响到公共政策和法律。美国有些州对使用药物孕妇的指控的罪名包括使用致命武器袭击、玷污未成年人、过失杀人、虐待儿童以及提供药物给未成年人。但这类指控在法庭上普遍遭到驳回，理由是胎儿在法律上不能作为儿童对待。在1985年至2001年间的美国30多个州，共有200多名妇女因在怀孕期间使用药物而遭到起诉。在南卡罗来纳州，一名妇女在妊娠晚期使用古柯碱，当时她的孩子出生时体内含有古柯碱代谢产物而被判处8年监禁。南卡罗来纳州最高法院维持原判。截至2013年，除一名怀孕期间使用药物的妇女被判有罪之外，其余被起诉的都在上诉中获得胜诉。

从1989年到1994年，在公众强高涨抗议古柯碱宝宝的情绪中，南卡罗来纳医科大学对孕妇进行古柯碱检测，并将检测结果呈阳性者提报给警方。美国最高法院在2001年裁定这种做法违宪。一些倡导者认为把惩罚使用快克古柯碱孕妇作为治疗成瘾的手段，是侵犯这些妇女的隐私权。根据研究，孕妇害怕遭受起诉及出生婴儿被带走，与拒绝寻求产前护理或医疗有关联。

一些非营利组织的目标是通过生育控制来预防PCE。其中一项名为Project Prevention的倡议为古柯碱成瘾的女性提供经费，以激励她们接受长期生育控制，经常导致做绝育手术，这种做法被认为是优生学的行为，而引起公众强烈抗议。

## 社会污名

产前接触过快克古柯碱的孩子在婴儿和学龄儿童时期会背负社会污名；一些专家表示“快克宝宝”的污名比PCE伤害更大。教师受到这些文化刻板印象的影响；偏见可能对儿童的教育产生负面影响，被污名化。知道特定儿童曾有PCE的经验的老师可能会预期这些儿童具有破坏性和发展障碍。这类儿童可能被知情者取笑，而有类似问题的儿童可能被医生或其他人误诊为由PCE所造成，而真正的问题可能是由疾病或虐待等别种因素所造成。

对于古柯碱的社会污名也让在PCE的研究复杂化；研究人员工作时，会意识到他们的发现会产生政治上的后果。此外，对“快克宝宝”有无计可施的感知，而可能导致研究人员会忽略早期干预可能对这些人有助益。这种社会污名可能会成造成自证预言的结果。

## 研究

### 混杂因素

许多在早期研究中被认为与产前接触古柯碱有关的影响，实际上部分或全部是其他因素所产生，例如接触其他物质（包括烟草、酒精、或是大麻），或是小孩成长的环境所造成。

PCE很难研究，因为多种因素可能会把结果混淆：产前和产后护理可能不佳、怀孕母亲和孩子可能营养不良、母亲服用的古柯碱数量不一、除古柯碱之外，母亲可能会使用其他的药物、检测仪器可能不够灵敏和检测出的结果可能保存时间不长。研究在如何定义怀孕期间使用大量或少量药物方面，以及他们所关注的怀孕暴露时间段（例如早期、中期或是晚期）会有差异。母亲使用药物让孩子暴露于有毒或其他危险环境的风险中，而除这些风险因素之外，PCE并不大会带来其他的风险。PCE会与儿童的其他风险因素纠结，例如身体虐待和忽视、家庭暴力以及产前接触其他物质。而众人皆知这些环境因素与PCE一样，也会对儿童产生不良影响。大多数在怀孕期间使用古柯碱的妇女，也会使用其他药物；一项研究发现，使用古柯碱或是鸦片剂的人之中，有93%也会使用烟草、大麻、或是酒精。当研究人员控制其他药物的使用时，许多看似受到古柯碱对头部尺寸、出生体重、阿普伽新生儿评分状况、以及早产的影响就消失了。

对于任何物质成瘾（包括快克古柯碱）都会成为虐待儿童或是儿童忽视的风险因素。快克成瘾像其他成瘾一样，会分散父母对孩子的注意力，造就漫不经心的父母。母亲持续吸毒一次，在婴儿出生时就难以形成正常的亲子联结，他们与婴儿互动时往往展现出冷漠、不热情和平淡的举止。相对的在低压力环境和关心的照顾，会对孩子的大脑产生保护的效果，而对PCE的负面影响产生潜在的补偿。许多药物使用者并未得到产前护理，原因很多，包括他们可能不知道自己已经怀孕。许多快克成瘾者者根本没得到任何医疗护理，而且饮食极差，生活在药物使用者周围的儿童有吸入二手烟的风险。使用古柯碱的母亲也有遭受较高的感染性传染病（例如人类免疫缺陷病毒（HIV）和肝炎）的风险。

在某些情况下，尚不清楚是否PCE的结果会直接导致行为问题，或是否直接由环境因素所造成。例如儿童因为经常有照顾者更动，而造成儿童有较多的行为问题，或者可能是因为PCE导致儿童行为问题，而导致照顾者经常更换。其他让研究PCE变得困难的因素包括：母亲不愿据实以告自己使用药物的历史、街头毒品剂量的不稳定和参与调查使用者的高流失率。

### 动物模型

使用动物模型，可解决由于混杂因素的涉入，而产生结果不确定的问题；这些模型让实验者研究特定剂量和时间能产生的影响。研究时以小鼠、其他啮齿目动物，和灵长目动物作为对象。然而不同物种的生理和妊娠时间之间的差异意味从这些动物身上的发现可能不适用在人类身上。小鼠、实验大鼠和兔子的妊娠时间较短，因此实验者必须在它们出生后持续给药，密切模拟人类妊娠模式；然而这会引入更多差异。动物和人类的代谢药物速率不同，在动物中高度致畸的药物不见得会对人类有相同的效果，反之亦然。动物不能用于测量仅在人类中所具有的推理等能力。在各种物种的研究中发现古柯碱会影响大脑结构、功能和化学，并导致分子、细胞和行为的长期变化。动物模型研究显示古柯碱具有穿越胎盘和体内血脑屏障的能力。这是古柯碱可影响大脑、身体功能和整体健康的另一个例子。虽然动物模型得到的结果，因为人类的功能不同，而在某些方面对人类并不可靠，但这项测试特别让我们了解孕妇在怀孕期间使用古柯碱可能对胎儿造成的损害程度。在对怀孕大鼠的研究中，注射古柯碱与注射尼古丁比较，对细胞造成的伤害较小，并且在施用药剂之间恢复较快。曾经有产前暴露于古柯碱的成年大鼠在学习、记忆和运动技能方面存在缺陷，并且在多巴胺处理中产生异常。动物研究还显示雄性在精子形成时期使用古柯碱后，所生出的后代可能在脑部发育以及神经行为发育方面仍会因表观遗传学的机制而受到影响。

## 外部链接

- Crack Babies: A Tale from the Drug Wars, a documentary from The New York Times