美国医疗卫生改革辩论

美国在医疗卫生改革辩论（Healthcare reform debate in the United States）中的议题，都围绕在扩大医疗卫生覆盖、降低费用成本、进行医疗保险改革，以及在哲学面上的-有关服务的提供、经费的来源、和政府参与的程度。

## 奥巴马和川普两任总统的做法

巴拉克·奥巴马担任总统期间，大力推动医疗卫生改革，他于2010年3月颁布《患者保护与平价医疗法案（PPACA）》

而奥巴马的下一任总统唐纳德·特朗普则表示，医疗卫生系统应遵照自由市场原则运作。他提出七点改革计划：

- 废除PPACA（绰号奥巴马健保（Obamacare））
- 降低跨州销售医疗保险的障碍
- 对个人缴纳的保险费给予全额减税
- 让健康储蓄账户得被继承
- 要求医疗保险价格透明化
- 向各州提供针对联邦医疗补助（Medicaid）的专款补助
- 降低监管壁垒，允许更多的海外药物出口到美国

川普总统还建议透过加强执行移民法，管制移民，来达到降低医疗卫生费用的目的。

川普政府曾努力，设法废除PPACA，并以另一种医疗卫生政策（称为"废止与替代"方法，请参考：2017年患者保护与平价医疗法案替代法案建议）来取代，但并未获得国会通过。接下来，川普政府参与目的在推翻PPACA的法律诉讼，美国最高法院在2020年3月初同意将审理此案。按照正常程序，这个诉讼案会在2020年秋季开庭审理，并于2021年春季判决。但由于美国最高法院随后因为2019冠状病毒病美国疫情而休庭，目前尚不知何时会审理这个案件。

## 美国医疗卫生成本

2015年，美国的医疗卫生费用估计约为3.2兆美元，平均每人接近10,000美元。主要类别包括住院护理（32％）、医师和临床服务（20％）、和处方药（10％）。2016年，美国在医疗卫生所花费远高于其他经济合作与发展组织（OECD）成员国家，占GDP的17.2％，而第二高的国家（瑞士）的费用仅占GDP的12.4％。从规模上看，5％的GDP差异大约是1兆美元，或者是等于人均3,000美元。美国与其他国家/地区成本有差异的原因有：医疗保险报销经由具有多个付款流程的私人系统，行政管理成本较高、相同的产品和服务，但在美国就成本较高、昂贵的服务数量/服务组合，还有更多昂贵的专科医生介入、对高龄重病患者提供积极治疗，而不是提供安宁缓和医疗、政府少对定价做干预；以及、高所得者拉高在医疗卫生服务的需求。医疗卫生费用对医疗保险费定价有根本的影响，高昂医疗保费导致数百万家庭无力负担医疗保险。现行的PPACA，和共和党的两个替代方案（2017年美国保健法案（绰号川普健保），和更好医疗和解方案（Better Care Reconciliation Act of 2017 (BCRA)））是否足以应对巨额的成本挑战，仍在辩论中。

美国在2009年的费用，相对于经济规模，位居已开发国家中的首位，约有5,020万美国公民（约占2011年9月估计的3.12亿人口的16％）是没有医疗保险覆盖。对那些反驳提倡改革者的人认为，这些无医疗保险覆盖的人之中，几乎有10分之4是年收入超过50,000美元的家庭，他们可能是自愿不买保险，或者是选择按"依能力有多少付多少 "的方式支付医疗卫生费用。此外，估计有7,700万婴儿潮时期出生的人即将退休，这批人每年医疗卫生费用会大幅增加，会对美国各州和联邦政府产生巨大的预算压力。因此，要维持联邦政府的长期财政健康，就必须对医疗卫生费用有妥善的控制，才有机会达成。

## 美国医疗卫生品质

美国医疗卫生体系的品质，与其他国家/地区相比，存有重大争议。政治倡导团体“支持全民医疗卫生计划医生团体”声称，自由市场方案所提供的医疗卫生，与公共经费的系统相比，品质较低，死亡率较高。这个团体也对健康维持组织和管理式医疗护理的品质提出批评。

根据一份2015年联邦基金会的报告，美国的人均医疗卫生费用几乎是其他有全民医疗卫生富裕国家的两倍，但效果反而较差。与其他OECD国家相比，美国的总体预期寿命最低，婴儿死亡率最高，在某些情况下甚至达到两倍。这份报告还强调，美国是每天吸烟人口比例最低的国家之一，但心脏病的死亡率最高、肥胖症比率明显的高、糖尿病导致的截肢案例也多。其他被强调与健康相关的问题显示，65岁以上的美国人，患有两种或更多慢性病的人口比例较高，而这个年龄段的人口存活率最低。

根据世界卫生组织（WHO）在2000年的一项研究，工业国家的公共经费医疗卫生系统的支出，无论是在GDP的占比，还是人均GDP的百分比，都呈现减少，但都享有较好的医疗卫生结果。但是，保守派评论员戴维·格拉泽和自由意志主义智库-加图研究所都对WHO的比较方法提出存有偏见的批评。WHO的研究对那些拥有私人或患者自付费用医疗服务的国家进给予较低的评比，并对国家的评级，是透过与它们预期的医疗绩效，而不是客观的根据医疗品质作比较。

一些医学研究人员说，评估医疗服务品质，利用患者满意度调查并不恰当。兰德公司和美国退伍军人事务部的研究人员请 236位老年患者，对于他们接受两种不同的管理式医疗护理计划作评分，然后根据《内科学年鉴》的报告，对医疗护理记录做检查。患者评分和医疗护理记录两者看不出相关。加利福尼亚大学洛杉矶分校医学院的John T. Chang是这份报告的主要作者，他说："医疗卫生的患者评分很容易获得来制作报告，但无法准确地衡量医疗卫生的品质。"

覆盖不足的医疗保险会为健康产生损害。哈佛大学一份在2009年发表在《美国公共卫生杂志》的研究报告发现，由于缺乏医疗保险，美国每年有超过44,800例的超额死亡。更广泛地说，根据1997年的一份分析，美国因缺乏医疗卫生服务而死亡的总人数（无论有保险或无保险）每年约有100,000人。

医生以及医学研究者Steffie Woolhandler和医学教授David Himmelstein于2007年在英国医学期刊发表的一篇文章中强烈指出，美国的医疗卫生模式，是用过高的价格，提供劣等的服务，并进一步指出："美国医疗卫生的差劲表现，就是依赖市场机制以及营利性公司所产生的直接结果。我们应该据此警告其他国家，勿走上此路。”

## 成本与效率

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除东帝汶以外，美国在医疗卫生上的的花费，占国内生产总值（GDP）比例（2018年16.9％），高于世界上任何其他国家（2006年，美国为15.3%，东帝汶为17.7%）（请参考世界人均医疗卫生花费国家名单）。提供医疗保险的雇主人数在下降。根据凯撒家庭基金会在2007年所做的研究显示，雇主支付的医疗保险费用迅速上升中：自2001年以来，覆盖家庭的医疗保险费增长78％，而工资增长19％，物价上涨17％。

在美国，私人医疗保险的覆盖范围差异很大。联邦基金会在《健康事务》杂志上发表的研究，估计在 2003年，美国有1,600万成年人的保险覆盖不足。与拥有足够保险的人相比，保险不足的人选择放弃医疗保险的可能性高、因为没钱而宣告无力支付医疗费用、并且在购买处方药的保险覆盖方面不足。这份研究发现，保险不足对低收入人群影响尤为严重–保险不足的人中有73％的年度收入低于联邦贫穷标线的200％。

然而，凯撒家庭基金会在2008年发表的研究发现，在2007年，典型大型雇主的首选提供者组织（PPO）计划的条件，比《联邦医疗保险（Medicare）》，或者《联邦雇员健康福利计划标准方案的标准选项》更为慷慨。卫生事务杂志对于美国人在医疗保险覆盖范围不一致的后果，有个结论-有一半的个人破产都和医疗费用有关，但有其他资讯来源对此结论提出质疑。

支持扩大政府参与改革，以实现全民医疗卫生的人认为，在主要是自由市场的医疗体系中，要为投资者赚钱，加上额外的行政费用，往往会拉高成本，导致医疗费用增加。

根据经济学家（也是前美国劳工部长）罗拔·列治的说法，只有"大的，国家级的公共医疗保险选择"才能让私人保险公司就范及配合，共享资讯，压低成本。而分散的，本地化的"医疗保险合作社"规模太小，无法做到这一点，并且会被反对民主党医疗改革的金权势力"搞到失败"。

### 对美国生产力的冲击

2010年3月1日，亿万富翁华伦·巴菲特表示，美国公司为员工的医疗卫生付出的高昂费用，让他们处于竞争劣势。他将美国在医疗费用大约占GDP的17％，与世界上大部分国家的9％做比较，并指出美国的人均医生和护士人数较少，并且说，“这种成本，与世界其他国家/地区相比，就像绦虫在吞噬我们的经济体。”

### 对浪费的指控

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2011年12月，即将离任的联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）主管Donald Berwick博士表示，医疗支出中有20％至30％被浪费掉。他列举造成浪费的五个原因：（1）对患者过度治疗；（2）无法在各级护理之间做协调；（3）复杂的管理系统；（4）繁琐的规则；（5）诈欺。

## 改革重点

奥巴马总统在2009年6月的一次演讲中为他的改革策略提出概述。他提到病历电子化、预防费用高昂疾病的产生、减少肥胖症、对医生的激励措施从注重护理的数量转移到注重品质、用捆绑式付款支付费用、不对单一特定治疗支付、认真找出和传达最具成本效益的治疗方法、以及减少不必要的防御性医疗（请参考：不必要的医疗照顾）。

奥巴马总统在2009年9月的国会联席会议演说中，进一步描述他的计划。包括：不产生赤字、不允许保险公司根据投保者既有身体状况做差别待遇、为自付费用设立上限、为个人和小型企业建立一个医疗保险市集、个人和小公司的税收抵免、设立独立委员会，揪出诈欺、浪费和滥用、和处理医疗事故改革，等等。

美国行政管理和预算局（OMB）总监Peter R. Orszag在2009年11月的一次新闻采访中，对奥巴马政府策略的几个面向描述为："为遏制Medicare和Medicaid长期成本增长趋势，我们需要一个数字化的医疗系统...其中资讯可用来迅速评估，并且根据医疗品质，而非数量来付费，同时也鼓励做疾病预防和促进身体健康。"Orszag还主张采用捆绑式付款和建立尽责护理组织，根据医生的团队合作和患者治疗的成果来提供报酬。

梅奥医院总裁兼首席执行官Denis Cortese提倡一个引导改革的总体策略。他说，美国大众已有共识，认为需要做改革，有机会去重新设计医疗卫生系统。他阐明策略的四个"支柱"是：

- 关注价值，价值的定义为花下成本，要得到足够的服务品质。
- 金钱的激励要与得到的价值等比。
- 覆盖遍及全民。
- 建立能够长期改善医疗体系的机制，价值才能提高。

外科医生阿图·葛文德在周刊《纽约客》上撰文，把服务系统和支付系统两者区分，服务系统是指提供医疗服务的方式，支付系统是指支付服务费用的方式。他认为，改革服务系统，在达成控制成本方面甚为重要，而改革支付系统（例如，由政府，或是由私人保险公司来支付）的重要性则没那么大，却引起不成比例的关注。葛文德认为"至少要花费十年"才能让服务系统有显著的改进，而达到节约的目的。他建议实施改变，以解决过度治疗的问题。把激励措施重新聚焦在价值，而非利润之上；对各医疗卫生提供者的治疗成本做比较分析，以找出最佳实践。他认为这是需要反复的做以累积经验，而且应由"国家级医疗卫生机构"来管理，达成分析和传达改善的机会。

### 运用比较效益研究

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对于已有的医疗状况，有几种治疗方法可供选择，它们之间的费用差异大，但治疗成果并无统计学上的差异。经过比较效益研究后可提供维持或改善护理品质的机会，并同时把成本大幅降低。新闻工作者及专栏作家戴维·莱昂哈特在《纽约时报》上写道，治疗最早期，那种缓慢增长的前列腺癌的费用可从平均2,400美元（仅观察病情是否恶化）到高达100,000美元（采用放射线治疗）。

根据经济学家彼得·戴蒙德和美国国会预算办公室（CBO）所引用的研究，美国的人均医疗卫生费用也因地理位置和医疗机构不同，而有很大的差异，但治疗成果在统计学上的差异或是没有，或者所差无几。

根据比较效益研究的结果，有大幅降低成本的机会。Orszag说："如果可以把高，或中成本地区的支出降低到像低成本地区的水准一样，Medicare的成本可节省近30％，而不致产生负面的影响。"

### 医生激励机制改革

批评者认为，医疗卫生系统中有多种产生高价费用行为的诱因。其中两项是：

- 通常医生的报酬是靠提供服务的次数，而非固定薪水。这种系统（通常称为"按服务收费"（FFS））会让医生利用增加服务次数来增加收入。
- 已拥有完全保险覆盖的患者没经济上的诱因去选择可降低费用的治疗方式，结果是所有人的保险费会因此而增加。

### 税制改革

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CBO还描述保险费的税收待遇如何影响到人们行为：

导致医疗卫生系统效率低下的一个因素，尤其是在因就业而投保的医疗保险，对保险的成本以及由谁来承担，缺乏明确的规定。雇主为就业者投保医疗保险所支付的款项，以及雇员为医疗保险所支付的款项，均不列为个人所得和薪资税赋的课税项目。虽然理论和实际证据都显示工人最终会因就业而支付医疗保险，薪资因此减少，但对许多工人来说这种成本不够明显。如果工人更清楚知道因为雇主支付，个人的收入会减少，以及知道这些费用的实际用途，可能会把个人更广泛的成本意识激发出来，而导致需求的改变。

2009年11月，《经济学人》杂志估计在2013年到2014年期间，对雇主提供的医疗保险费用征税（目前免税）的话，每年将为联邦增加2,150亿美元的税收。彼得·辛格在《纽约时报》上写道，目前未对保险费征税，是对私人医疗保险业提供2,000亿美元补贴，这种补贴，或许就是这些医疗保险业得以存在的原因。换句话说，如果纳税人每年要多支付与医疗保险有关的2,000亿美元税款，他们可能更会改变行为，或者改变保险系统本身。联邦政府在2008年征收的所得税是11.46兆美元，因此这2,000亿美元代表的是税收可增长17.5％。

### 减少肥胖症

预防肥胖症和超重是降低医疗成本的两个重要项目。美国疾病管制与预防中心（CDC）报告说，在1998年的医疗费用里面，大约有9％是花在治疗超重和肥胖症之上，按2002年的美元计算，这项金额高达930亿美元。其中近一半的费用由经由Medicare或Medicaid支付。但是CDC估计，这些成本到2008年几乎会增加一倍，达到1,470亿美元。CDC列出一系列容易由肥胖导致的昂贵疾病，并发布一系列预防超重的策略，包括：让健康饮食容易取得、推广选择健康食物、鼓励孩子们运动、和维持安全社区以利体育活动进行。在2007年，估计有26％的美国成年人过胖，而2005年的比率为24％。各州人口肥胖率介于18％至30％之间。男性和女性的肥胖率大致相同。有人提出所谓的"脂肪税"，以鼓励人们采取更健康的生活方式，或者对被认为会造成肥胖的产品（例如软性饮料）征税，或者对肥胖者征税，就像日本做的一样。

### 单一支付者医疗卫生系统

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## 游说

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根据响应政治中心所收集的数据，2007年和2008年，医疗卫生和保险行业向众议院和参议院的议员捐赠的献金有近1.7亿美元，其中54％给民主党。数据显示，在2009年的前三个月，献金在政党对象的转变更加明显，当时民主党从医疗卫生单位及其员工捐赠的540万美元献金中占有60％。主持关键委员会的立法者是主要的受惠者，其中有人收到超过100万美元的捐款。

马特·泰比在滚石杂志中写道，过去曾倡导单一支付者系统的奥巴马总统和主要参议员不愿面对保险公司及其强有力的游说压力。参议院财政委员会中参与立法的主要政治人物已从医疗卫生行业获得超过200万美元的竞选献金。几家受邀在听证会上作证的公司所派出的游说者曾在委员会主席马克斯·博卡斯参议员手下工作过。博卡斯先生在2009年2月表示："我们曾有机会可推动单一支付者系统。但到目前，这个法案在国会里连上一垒的机会都没有。"

乔治·麦戈文写道，参议院财政委员会主席和排名靠前的少数成员获得大量竞选献金，这个委员会对医疗卫生立法具有管辖权："主席马克斯·博卡斯（民主党籍，蒙大拿州）及其委员会，从2003年以来已收到近400万美献金，爱荷华州的共和党籍参议员查克·格拉斯利也获得超过200万美元的献金。政治人物去评断另一个政治人物的个人动机或许不对，但是博卡斯和格拉斯利，以及受到游说团体慷慨捐款的其他国会议员，他们都是坚决反对单一支付者制度的人士。”

## 关于政治运作

辩论的大部分内容都涉及各方如何争相表达他们的观点，而不是具体的改革建议。在美国的医疗卫生改革辩论中受到茶党成员抗议现象的影响，以及记者和政客对这些抗议的回应。支持政府在医疗卫生领域发挥更大作用的支持者，譬如倡议组织媒体和民主中心的前保险公共关系执行官温德尔·波特（其资金来自像政治上倾向自由主义的潮汐基金会等团体），辩称这产生的夸张现象是一种伪草根运动（营销机构或个人利用网络平台创造出某产品、服务或者政治观点很受草根阶层认可的假象，请参考：伪草根运动），他说他曾经为美国医疗保险公司信诺集团干过类似的事。

反对政府参与更多的人，例如《为美国人繁荣》（其资金主要来自科氏工业集团）的菲尔·科彭，反过来辩称那些反对公共计划的公司，但其中又有些人试图推动政府计划让他们得到不公平的利益，就像强制私人公司为其雇员购买医疗保险就是一例。鉴于不同团体在赞成和反对改革方面所做的组织和协调努力，新闻记者本·史密斯）把2009年中期称为"人工草坪的夏天"（意涵在8月国会休会期间所发生的事，并未让人们更了解医疗卫生辩论，但却把华盛顿的官方和业界的秘密给抖出来。而Astroturf是在1980年代所创的一个名词，代表一种伪装为草根运动的伎俩）。

## 有关医疗卫生改革的争论

### 自由主义者的观点

有人认为医疗卫生是一项基本人权。《世界人权宣言》第25条指出："人人有权享有足以维持其本人及家人健康和福祉的生活水准，包括食物、衣服、住房和医疗卫生、以及必要的社会服务。"同样的，罗斯福总统于1944年提出的第二权利法案提案中，也倡导人民的医疗权。

自由主义者是美国社会安全保险（Social Security）和Medicare的主要倡导者，Social Security和Medicare通常被当作是政府权力的重大扩张，而且获得受益者的强力拥护。奥巴马总统在 2009年9月的国会联席会议上呼吁，政府负有道义责任，以确保所有公民得到优质的医疗卫生服务。他还引用已故参议员泰德·肯尼迪的信件中所说的"我们首先面临的是道德问题；所涉问题不仅是政策的细节，而且是基本原则，还有美国的特质"。

《经济学人》和《纽约时报》专栏作家保罗·克鲁曼认为，共和党和保守派在反对医疗卫生方面的策略是出于恶意的："在这一点，我们国家两个伟大政党之一（指共和党）的指导原则，简而言之，是恶意的。若是一件事对奥巴马总统有好处，他们就会反对–不管对美国是否有好处。"他声称，共和党反对奥巴马总统所提的Medicare节约计划"与共和党的传统和保守派声称的观点完全矛盾。共和党人将自己定位为Medicare花费无限制的捍卫者，是非常奇怪。首先，现代的共和党（另称大老党Grand Old Party）认为自己是隆纳·雷根的党派，而雷根是Medicare制度的强烈反对者，警告说它将破坏美国的自由。其次，纽特·金里奇1990年代试图强行削减Medicare的经费。近年来，共和党人一再谴责应享权利支出的增长，这一增长在很大程度上是由医疗卫生成本上升所造成。”

### 保守和自由意志主义者的观点

保守主义和自由意志主义者（libertarian）一向反对政府在经济以及社会政策上干涉过多（包括在医疗卫生中的作用）。

例如，共和党保守派专栏作家威廉·克里斯托尔在1993年至1994年期间倡导几次自由市场改革，而不是克林顿总统的计划（请参考:克林顿总统1993年医疗卫生计划）。调查记者兼专栏作家约翰·斯托塞尔表示："保险会造成浪费。这就是医疗卫生成本高昂，而且通常对消费者不利的原因。在少数几个有自由竞争的医疗卫生的区块，例如整形外科和激光眼科手术–客户服务优良，价格却持续下跌。"

共和党参议员和医学博士汤姆·科伯恩表示，瑞士的医疗卫生体系应成为美国改革的榜样。他为《纽约太阳报》撰文指出，改革应该包括一种基于市场的方法，把医疗卫生税收优惠转移给个人，而不是雇主，并给予个人额外的税收抵免，让他们购买更多的保险覆盖。

一些批评在2009年12月24日通过的PPACA的人，把这个法案比拟为"政府接管医疗卫生系统。" 美国非营利政治网站FactCheck称这种讲法是不合理的"咒语"。（Factcheck还对2009年辩论双方提出的指控都予以批评）。哥伦比亚广播公司称这是一种迷思，"混杂了一些令人担忧的因素。"

奥巴马总统对政府接管医疗卫生系统的说法提出异议，并说他不希望保险公司人员干预，更不想让政府官员干预。其他消息来源则争论，或者是政府接管，或者是私人保险公司接管，或者是两者一起接管。这场辩论是在"革命...改变医疗服务提供的方式" 的背景下发生：从2002年到2008年，医生拥有的医疗服务机构比率从70％以上降至50％以下；与大多数医生在小型私人诊所中照顾病人的传统做法已经不同，到2008年，大多数医生已成为医院的雇员，几乎所有的医院都由公司或政府所拥有。

共和党还认为，拟议的医疗器械和药品消费税将增加疫苗制造商的租税负担。

一些保守派认为，强迫人们购买私人保险是违反美国宪法；38个州的立法者提出法案来反对新的法案，还有18个州向联邦法院提起诉讼，挑战对个人和州无准备金的强制纳保。

共和党籍参议员贾德·克雷格在关于医疗卫生改革法案通过后，接受采访时说："好吧，以我的判断，我们正在朝着……美国的欧洲化方向迈进。我们国家的伟大独特性是围绕着美国的例外论，真正的驱动力是创业家的个人主义精神-当没人愿意这样做时，就出去冒个险，或者想出别人从来没提过的想法，而现在这些都受到打压。如果您特别是要遵循欧洲化模式，那政府会变得更大，干涉会越多。”

## 外部链接

- PBS Special Report:Healthcare Reform NOW on PBS
- Regional/North_America/United_States/Society_and_Culture/Politics/Issues/Health_Care_Reform
- Malhotra, Umang, Solving the American Healthcare Crisis , iUniverse, 2010.