捆绑式付款

捆绑式付款（Bundled payment）"是针对所定义的护理事件产生的费用，给予医疗卫生提供者（例如医院和医生）的补偿。" 这种支付方式算是介于按服务收费（根据医疗服务提供者的各项服务，逐项付费）和论人计酬付费（向患者的服务提供者作固定"总价"支付，不论提供多少服务）两者之间的"中间地带"，这种支付方式的概念是付款者和提供者应共同承担风险。在美国进行的医疗卫生改革辩论中，捆绑式付款的方式被提出，目的在降低医疗卫生成本，这情况在维基百科中奥巴马执政期间提出的医疗改革方案和患者保护与平价医疗法案两篇文章中均有描述。商业保险公司对捆绑式付款也表达兴趣，希望借此降低成本。根据一份在2012年的报告，美国医疗卫生费用的报销里面，接近有三分之一会使用到某种程度的捆绑式付款方法。

## 不同的英文名称

捆绑式付款的英文名称也可写作：episode-based payment, episode payment, episode-of-care payment, case rate, evidence-based case rate, global bundled payment, global payment, package pricing, 或者 packaged pricing.

## 历史

在1980年代中期，人们认为根据联邦医疗保险（Medicare）的诊断相关组（医院病情分类）所设计的预期付款系统，可能会导致医院为省钱，而提前把患者送往出院后的护理单位（例如如疗养院）。因此有建议Medicare用捆绑的方式把费用共同支付给医院和出院后护理机构；虽然这个构想的分析良好，到2009年时仍未实施。

### 1980到1990年代

捆绑式付款始于1984年，在德克萨斯心脏医学中心创始人Denton Cooley的指导之下，开始对医院本身和医师在心血管外科的服务收取固定费用。来自院内的文章发表者声称，这种收费方法不但能降低成本，同时"也维持良好品质的护理"（1985年，这所医院进行的心脏绕道手术的固定费用为13,800美元，而Medicare的平均报销金额为24,588美元）。

1987年和1989年之间，另有一种捆绑式付款的早期案例，涉及一位骨外科医生，一间教学医院（McLaren Greater Lansinghospital，之前名称为Ingham Regional Medical Center），以及一所健康维护组织（HMO），三者都在密歇根州。HMO 把111名患者转介给这位骨外科医生，让他进行手术；医生对每位患者免费做评估。医生和医院对所做的每次关节镜手术均收取事先谈定的费用，并提供为期两年的保固，承诺会负担手术后的任何费用，HMO不用负担（结果是做了四次免费的重做手术）。在这种安排下，"各方都在经济上受益"：HMO支付193,000美元，而非预计的318,538美元；医院收到96,500美元，而非预计的84,892美元；并且外科医生和他的同事得到96,500美元，而非预计的51,877美元。

1991年，在全美有四所医院启动一项"Medicare参与心脏绕道手术中心示范"的活动。1993年，又有三所医院加入，这项活动在1996年结束。在示范中，Medicare向医院和医师支付的是通用型手术住院费用（包括任何相关的重新住院费用）。对于这项活动所发表的评估如下：

- 在1997年做的的分析，估计在1991年到1993年间，最早加入活动的四家医院，为Medicare受益人所做的心脏绕道手术的总支出是1.108亿美元，但报销方式的变化，为Medicare节省1,531万美元，为Medicare受益人以及提供补充保险的私人保险公司节省184万美元，总共节省1,720万美元（15.5％）。在节省的总数里面，85％-93％是住院费用，另外6％-11％是院后的护理；而且"品质并没有降低"。
- 1998年向联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）的前身医疗卫生筹资管理局（Health Care Financing Administration）提出的一份报告指出，在这项示范项目执行的的五年中，总共七家医院为Medicare受益人的心脏绕道手术支出为4.38亿美元，但报销方式的变化为Medicare节省4,230万美元，为Medicare受益人以及补充保险公司节省790万美元，总共节省5,030万美元（11.5％）。此外，在控制患者危险因素方面，示范医院在这段期间的住院死亡率有所下降。这个项目的缺点有在收费和催讨方面碰到困难。
- 在2001年有篇论文，对检查最早参加的四家医院中的三家，就它们拥有的"细部成本"数据作检验，确定"成本降低，主要来自加护病房护理、常规护理、药品、和导管室。"

### 2000年代

到2001年，当时被称为"case rates for episodes of illness"的捆绑式付款，被认为是"混合式付款法"（由追溯性和预期性付款两者的结合）的一种类型，同时还包括"论人计酬支付加上按服务收费"和"按服务收费专项预算，或者是专科医生的论人计酬支付的专项预算。"在随后的几年中，有其他混合付款方式被提出，例如"综合护理付款（comprehensive care payment）"、"综合护理综合付款（comprehensive payment for comprehensive care）"、和"全面慢性病护理（complete chronic care）"，除了用于支付治疗疾病的费用之外，还包括支付维持人们健康的费用。

在2003年，由医学博士Deirdre Baggot 主持，在丹佛的圣约瑟夫医院举行急性病症护理（ACE）示范项目。ACE是根据{《2008年Medicare改善患者和医疗机构法案》办理，把Medicare的A部分和B部分相关的护理作捆绑式支付。

在2006年至2007年间，一所医疗卫生提供者Geisinger医疗系统在心脏绕道手术上，测试一个称为"ProvenCare"的模式，其中包括最佳实践，患者参与，以及"把手术前、住院、和手术后90天内再入院治疗等费用…………集中为一个固定的价格。" 这个计划在2007年中期受到各方关注，其中包括有刊载在《纽约时报》和《新英格兰医学杂志》的报导。在2007年末发布的一项评估显示，在2005年，接受" ProvenCare"治疗的117例患者与接受传统方式治疗的137例患者相比，总住院时间明显缩短（住院费用节省5％），出院回家的机会更高，再入院率更低。

美国最大专注在健康的慈善事业罗伯特·伍德·约翰逊基金会从2007年开始，拨款给捆绑式项目-简称为PROMETHEUS计划（全名Provider payment Reform for Outcomes, Margins, Evidence, Transparency, Hassle-reduction, Excellence, Understandability and Sustainability，第一个英文字母的缩写）。这个项目在联邦基金会的支持下，针对各种病症制定"包含证据的病例比率"，并根据患者疾病的严重程度和复杂程度作调整。"包含证据的病例比率"被用来制定护理预算。如果医疗卫生提供者的实际季度支出低于预算，则会获得额外奖金；如果实际季度支出超出预算，付款将被部分扣减。这个项目在三个试点进行测试，在2011年结束。这个项目的结果是以失败收场。

在2008年中期，Medicare付款咨询委员会沿着"捆绑式付款的路径"提出几项建议。其中一项是建议美国卫生和公共服务部（HHS）部长研究像是"虚拟捆绑"的方法（提供者仍然根据个别服务收费，但也根据实际支出水准而受到奖励或者惩罚）。此外，有个建立试点计划的提议，"以测试针对住院相关的特定服务，实施实际捆绑式付款的可行性。"

就在付款咨询委员会报告发布之前，CMS宣布一项"Medicare急性病症护理示范"项目，用于某些心血管疾病和骨外科手术费的捆绑式付款。这项付款仅包括医院和医师费用，不包括出院后护理；到2009年，这个项目选择科罗拉多州、新墨西哥州、奥克拉荷马州、和德克萨斯州五地办理。执行这个项目，医院为选定的疗程提供 1％到6％的Medicare折扣，而Medicare的受益人将获得250至1,157美元的参与治疗奖励。

美国参议院财政委员会主席马克斯·博卡斯（民主党籍）在2008年11月发布的白皮书中，把 Medicare的捆绑式付款作为主打特点。白皮书建议把Medicare急性病症护理示范项目"扩展到其他地点"，"如果某些其他的临床状况条件符合的话，也把措施用在这些情况之上"和"出院后的服务也包括在内"。

截至2008年，Geisinger医疗系统的ProvenCare计划"引起Medicare官员和其他业界顶尖公司的兴趣"，并且已经扩展到，或这正扩展到髋关节置换术、白内障手术、经皮冠状动脉介入治疗|气球扩张术、减肥手术、下背痛手术、和妊娠护理。2009年，当新闻媒体报导称Geisinger医疗系统 的模式就是奥巴马总统提出的医疗改革的模式，以及奥巴马本人在两次演讲中提到这个机构时，人们对Geisinger医疗系统就越感到兴趣。

2009年7月，马萨诸塞州医疗卫生支付系统特别委员会对基于疾病发作医疗的支付（即捆绑式支付）和"通用支付"两者定义作区分，通用支付是 "对患者在治疗期间所支付的固定的金额……这种方式会让提供者（在患者发作和治疗方面）都面临财务上的风险。" 委员会建议马萨诸塞州对于通用支付"应进行调整，以奖励医疗机构提供容易获得以及优质的医疗服务"（不是捆绑式付款）。当初选择通用支付的原因，是它可减少患者在麻州使用护理的次数，还有麻州以往曾使用过这种方法的缘故。

### 患者保护与平价医疗法案通过之后

在2010年，《患者保护与平价医疗法案（PPACA）》以及《众议院平价医疗法案》中都包含有捆绑式付款的规定。PPACA从2013年开始设立Medicare保险试点计划，并预备从2016年起进行扩展，与当初奥巴马的提议一致。而众议院的法案要求设立"一项改革 Medicare急性病症出院后服务在内的计划，包括捆绑式支付。" 有450个医疗组织参加由CMS举办的"改善护理捆绑式支付计划（Bundled Payments for Care Improvement）"（BPCI）。这项计划试用捆绑式付款，作为提高品质和降低成本的方法。CMS在2016年6月宣布，这项计划会再延长两年。

2015年7月，CMS宣布一项提议，要求强制实行包含出院后90天费用的捆绑支付模式，作为Medicare受益人接受关节置换手术（称为“关节置换全面护理计划”）新的计划。这项计划源自2011年启动的“捆绑式付款照护服务改善计划”以及在“Medicare急性病症护理示范项目”的研究。这项计划将把成本效率、患者治疗结果、以及提供者之间的协调都提高。捆绑式付款会把不必要的测试和治疗的需求消除。2016年7月，CMS宣布三个新的捆绑式付款，称为疾病发作治疗支付模型（episode payment models，EPMs），用于心血管护理疗程（包括急性心肌梗塞（AMI））、心脏绕道手术（CABG）、和髋部骨折手术。新的支付模式于2017年7月1日生效。由于川普总统的原因，执行的规模有所缩减，有部分支付模式的生效日期也被推迟。

## 优点

捆绑式付款提倡者认为这种方式的优点有：

- 25％到30％的疗程受到浪费，无助于提高护理品质。捆绑式付款与按服务收费不同，可阻拦不必要的医疗卫生，鼓励各服务提供者之间的协调，并提高品质。
- 捆绑式付款与论人计酬支付不同，不会因提供者给予重症者护理，而受到财务上的惩罚。
- 在比较过按服务收费、按绩效计算报酬、捆绑式支付、以及论人计酬支付（通用支付）的优缺点，由Robert E Mechanic和Stuart H Altman两位撰写报告中的结论是"捆绑式支付是最直接可行的方法。"
- 美国智库兰德公司的研究人员估计，如果广泛使用针对特定条件和程序的捆绑式支付的PROMETHEUS模式，"2010年至2019年间，全国医疗卫生支出可减少5.4％"。这个数字比其他七个有关减少国家卫生支出的建议方法中所提到的都高。此外，兰德公司发现，捆绑式付款可以降低消费者的财务风险，并可减少浪费。
- 透过消除护理中的低效率和重复性-例如重复测试、不必要的医疗照顾、不足的术后护理，捆绑式支付为医疗机构和患者提供更多的好处。
- 透过固定价格，以及发布成本和结果数据，这种付款方式对消费者而言有透明度。患者能够根据事实作比较，而不是靠口耳相传来做选择。
- 捆绑式支付还可促进规模经济的产生，特别是如果提供者同意使用一种产品或同种医疗供应时，大家一起批量购买，通常可谈出更好的价格。

## 注意事项

在医疗机构选择参与捆绑式支付前，他们需要用心研究适合此类报销的护理案例。传统上，医师的品质监控和改善是由医院的护理部门所管理。往捆绑式支付移转，责任会转回到医生身上，因此在急诊治疗的执行以及重新调整战略性的护理优先级上思考，就很重要，这样才能让转型成功。一旦他们选出并把需要的护理方式定义后，他们应该：

- 找出所有的相关成本
- 列出疾病发作护理所需的各项服务
- 估算护理费用如何得到补偿
- 确定有多少部门会参与补偿的分配
- 让医生参与护理协调
- 创建护理执行模型，以减少浪费、减少冗余、并改善提供者之间的沟通
- 找出在家庭护理选项做投资的优点

根据2018年2月刊载在月刊杂志卫生事务上的一篇文章，《政府作为创新催化剂：早期由联邦医疗保险和联邦医疗补助创新中心（CMMI）而来的经验》，“BPCI（捆绑式支付）倡议还把实施此方法的商业和营运障碍凸显出来。其中包括管理现金流量、为预期（而不是追溯）支付的程序制定预算、以及要对捆绑付款模式中提供者的加入做确实的追踪。召集组织（例如将多个提供者汇集以促成实施，有时召集组织必须承担一些财务上的风险）可让捆绑业务规模更快扩展，但由于引入付款人、召集人、和提供者的三方，会增加额外的复杂性。”

在案例研究方面：两个大型学术中心在充血性心脏衰竭治疗的提供和付款改革，发表在2014年7月的季刊杂志《医疗卫生：执行与创新（Healthcare: The Journal of Delivery Science and Innovation）》上，作者指出：“召集组织在下述方面有关键作用：提供技术的援助和施行的支援。临床医疗领导者和卫生系统两者不见得会拥有一套完整的付款改革工具。因此，由CMMI签约而来的召集人在促进支付改革方面可发挥有效的功能。”

## 设计选项

实施捆绑式付款，可采用多种的形式。几个关键的设计包括：

- 预期付款与追溯付款：预期捆绑支付预先把固定价格支付给服务提供者，相对会获得约定的服务。追溯捆绑一开始是用传统的按服务收费方式付款给提供者；在护理结束后，如果收款的提供者实际发生的费用少于约定的的捆绑价格，可参与节约部分的分配，如果实际费用超过约定的捆绑价格，就超过的部分也要分摊成本。追溯付款有时被称为"虚拟捆绑"。
- 对订价作风险调整：为反映患者病情的严重程度，捆绑式付款通常会使用风险调整因素来修改捆绑的价格。变化程度取决于使用哪些因素来做（例如根据患者过去一年的诊断结果、或是根据过去的三年的诊断结果、患者的用药记录）以及每种因素影响价格的程度。
- 风险分担的程度：捆绑式付款可架构有“上行空间”（如果成本低于捆绑价格，则参与节约的分配），“下行空间”（如果成本高于捆绑价格，则需参与多出成本的分摊），或者上行及下行两种均有。提供者可吃下所有的节省和/或超额成本（担负100％的风险），或者他们可以承担一部分风险，而由付款人承担其余的。
- 除外部分，尾端风险和停损规则：捆绑式支付模型可建立保护措施，把提供者在极端情况下碰到的财务风险予以限缩。这些保障措施的形式有多种，包括排除某些类型的病例（例如有严重合并症的患者）的规则，排除超出成本门槛病例的费用（例如费用超过平均水准3个标准差的异常病例）的规则，停损规则则把提供者愿意承担的最高风险订下，超过部分由付款人承担。

## 缺点

捆绑式付款方式的缺点有：

- 支持这种方式的科学证据被描述为"尚有不足"。例如，兰德公司研究的结论是这种方式对健康结果的影响是"尚不确定"。
- 它无法禁绝不必要的医疗卫生；例如，医生可能会让无需住院的患者住院。
- 提供者为求利润最大化，可利用避免产生报销金额不足的患者（例如，未按规定服用药物的患者）、夸大疾病严重程度、给予低下的服务水准、在申请报销截止日前不诊断并发症、或者将院后护理推迟到报销截止日之后才实施。
- 医院在患者住院期间，限制他们看专科医生，以扩大医院的利润。
- 由于提供者可能会将部分护理工作外包给其他提供者，因此会在确定付款的分配上发生困难。
- 例如，在确定公平的补偿标准时，会发生行政和运营的成本。样本小和数据不完整，都可能会导致难以算出适当的费率。如果费率设置过高，提供者可能会提供不必要的服务；但设置过低时，则提供者可能会遇到财务困难，或者提供的护理不足。
- 某些类型的疾病可能无法清楚的归类为"疾病发作"。
- 一个患者可能有多个相互重叠的捆绑。
- 注重研究、教学、和新技术的学术卫生中心可能无法从这种付款方式受益。
- 提供者冒着巨大损失的风险，例如，如果患者在治疗过程产生灾难性的高额费用。有一个周全的"再保险机制"来说服提供者接受捆绑式付款，或许有所必要。
- 达特茅斯学院所属的盖塞尔医学院的一项研究显示，美国各地的医疗卫生领域存在极大差异，报告将这种不一致之处归因于缺乏标准化的护理方案。目前尚无全国统一认可的捆绑式付款方式，但预计业界将会继续进行试验，以进一步求得完善。