胸腔积液

胸腔积液（pleural effusion）是胸腔内异常蓄积过量液体的现象，胸腔是环绕在每侧肺脏周围的腔隙。在正常情况下，壁胸腔（Parietal pleura）的毛细血管会以每小时每公斤体重0.6毫升的速度分泌胸腔液，并经由淋巴吸收清除，仅留下5至15毫升的液体，而有助于维持壁层与脏层胸腔（visceral pleura）之间的功用性真空状态。胸腔内过量的液体会破坏这种功用性真空，并在流体静力学上增加对肺部扩张的阻力，而损害吸气功能，导致肺部完全或是部分塌陷。

有多种不同类型的液体可能会在胸腔腔内蓄积，例如浆液（水胸，hydrothorax）、血液（血胸）、脓（脓胸）、乳糜（乳糜胸），或者极罕见的尿液（尿胸）或是粪便（粪便胸，coprothorax）。在未特指的情况下，"pleural effusion"通常是指水胸。胸腔积液还可能合并气胸（即胸腔内蓄积空气），而导致液气胸。

## 类型

对胸腔液有多种方法可用于分类。

依据液体来源分类：浆液（水胸）血液（血胸）乳糜（乳糜胸）脓（脓胸）尿液（尿胸）依据病理生理学分类：漏出性胸腔积液（Transudative pleural effusion）和渗出性胸腔积液（Exudative pleural effusion）

## 成因

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### 漏出性

在美国，漏出性胸腔积液最常见的病因是心脏衰竭和肝硬化。肾病症候群会导致尿液中流失大量白蛋白，进而造成血液中白蛋白水平过低，并降低胶体渗透压，这是另一种较少见的胸腔积液病因。肺栓塞曾被认为会引起漏出性积水，但近期研究显示其属于渗出性胸腔积液。肺栓塞引起渗出性胸腔积液的机制，可能与肺部毛细血管通透性增加有关，这是由于富含血小板的血栓释放细胞激素或发炎介质（例如血管内皮生长因子）所致。过多的肺间质液穿过脏层胸腔并蓄积在胸腔中。

与漏出性胸腔积液相关的疾病有：

- 心脏衰竭
- 肝硬化导致的肝性水胸
- 严重低白蛋白血症
- 肾病症候群
- 急性肺塌陷
- 黏液水肿
- 腹膜透析
- 麦格斯氏症候群
- 阻塞性尿路疾病
- 末期肾脏病

### 渗出性

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当胸腔积液已被判定为渗出性时，需要进一步评估以确定病因，应测量淀粉酶、葡萄糖、pH值与细胞计数。

- 在血性积水的情况下（例如心脏手术后，或因血液未完全排空所致的血胸），红血球计数会升高。
- 若为食道破裂、胰脏炎引起的胸腔积液或癌症，淀粉酶水平会升高。
- 罹患癌症、细菌感染或类风湿性胸腔炎时，葡萄糖含量会降低。
- 发生脓胸时pH值会偏低（小于7.2），在癌症中也可能偏低。
- 若怀疑是癌症，会将胸腔液送去进行细胞学检查。若检查结果为阴性，但临床上仍高度怀疑为癌症，则可进行胸腔镜检查，或是胸腔切片检查。
- 同时也应进行革兰氏染色和培养。
- 若可能感染结核病，应进行结核杆菌检查（利用齐尔-尼尔森染色或Kinyoun染色法的抗酸染色法）以及分枝杆菌属培养）。此外，也可进行结核杆菌DNA的聚合酶连锁反应（PCR），或者检测腺苷脱氨酶（ADA）或干扰素-γ的水平。

渗出性胸腔积液最常见的病因是细菌性肺炎、癌症（其中肺癌、乳癌和淋巴瘤约占所有恶性胸腔积液的75%）、病毒感染以及肺栓塞。

另一个常见原因是心脏手术后，未完全引流的血液可能引发发炎反应，进而导致渗出性胸腔积液。

与渗出性胸腔积液相关的疾病有：

- 肺炎引起的肺炎旁积水
- 恶性肿瘤（肺癌或从其他部位转移至胸腔的癌症）
- 感染（细菌性肺炎引起的脓胸）
- 外伤
- 肺梗死
- 肺栓塞
- 自体免疫性疾病
- 胰腺炎
- 食道破裂（布尔哈夫症候群）
- 类风湿性胸腔炎
- 药物诱发型红斑性狼疮

### 其他/未分类

胸腔积液的其他病因包含有结核病（虽然胸腔液的涂片很少呈现抗酸杆菌阳性，但在某些开发中国家，这是胸腔积液最常见的原因）、自体免疫性疾病（例如全身性红斑性狼疮）、出血（通常由胸部外伤引起）、乳糜胸（最常由外伤引起）以及液体意外误注。较少见的病因有食道破裂或胰脏疾病、腹腔内脓疡、类风湿性关节炎、石棉所引起、间皮瘤、麦格斯氏症候群（因卵巢良性肿瘤引起的腹水和胸腔积液）以及卵巢过度刺激症候群。

胸腔积液也可能因医疗或手术干预而发生，包括使用药物（通常伴随胸腔液中嗜酸性白血球增多症）、冠状动脉旁路移植、腹部手术、治疗性内视镜进行静脉硬化剂治疗、放射治疗、肝脏或肺移植、安置用以治疗脑积水的脑室外引流,以及中央静脉导管的血管内或血管外置入。

## 病理生理学

胸腔液是由壁层胸腔以集体流动（bulk flow）的方式分泌，并由壁层胸腔最低垂部位（主要是横膈膜和纵隔区域）的淋巴管重新吸收。

胸腔积液可能透过以下机制发生：胸腔腔的淋巴引流受损，因血浆胶体渗透压降低，或肺部及周边血压异常升高（特别是心脏衰竭）导致液体漏出，或是由于胸腔表面通透性增加（即发炎引起的渗出）。

当胸腔受损时（例如受外伤、感染或恶性肿瘤影响），会发生渗出性胸腔积液，而当胸腔液产生过多或重吸收能力降低时，则会发展为漏出性胸腔积液。

## 诊断

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胸腔积液通常根据病史和身体检查进行诊断，并透过胸部X光得到证实。一旦蓄积的液体超过500毫升，通常就能侦测到临床征象，例如患侧胸部运动减少、在积水处叩诊呈现浊音、患侧呼吸音减弱、语音共振和触觉震颤减弱（这是一个不一致且不可靠的征象）以及胸腔摩擦音。在积水上方肺部受压迫处，可能会听到支气管呼吸音和羊鸣音。大量的积水可能会导致气管向积水的对侧偏向。一份于2009年发表于美国医学会杂志（JAMA）的理性临床检查系列（Rational Clinical Examination Series）的系统综述，显示传统叩诊呈现浊音对于诊断胸腔积液最为准确（综合正向概似比为8.7，95%信赖区间为2.2–33.8），而触觉语音震颤若没减弱，则胸腔积液的可能性较低（负向概似比为0.21，95%信赖区间为0.12–0.37）。

### 影像学检查

胸腔积液在标准的后前位胸部X光片（PA view）上会呈现一片不透光的白色区域。正常情况下，脏层胸腔与壁层胸腔之间的腔隙在影像上是不可见的，但当胸腔积液浸润至这些组织层之间时，由于其密度与水相近，便能在放射影像中显现。因为积水的密度高于肺部其他组织，它会顺应重力流向胸腔腔的下部。胸腔积液的表现符合基本的流体动力学，会随着由肺部与胸壁所构成的胸腔腔形状而改变。若胸腔腔内同时含有空气与液体，则会出现水平的气液平面（air-fluid level），而不会顺应肺部腔隙的弧度。侧卧位胸部X光片（让患者朝向积水侧侧卧）的敏感度更高，可侦测到少至50毫升的液体。相较之下，站立位胸部X光片必须在积水量达到250至600毫升时，才能侦测到积液（例如显现出肋膈角变钝）。

胸部电脑断层扫描（CT）在诊断上更为准确，有助于进一步评估胸腔积液的存在、大小与特征。此外，肺部超音波检查的准确度与电脑断层相近且高于胸部X光，目前已广泛应用于床边照护诊断。超音波的优势在于其为安全、动态且可重复进行的影像学检查工具。为提升超音波诊断胸腔积液的准确度，临床上也可利用临床上可利用回力镖征象（boomerang sign）与VIP征象（VIP sign）等影像学标记等影像标记，其中，回力镖征象是指在超音波下，积液会使横膈膜、肝脏与肺部边缘的相对构造呈现如同回力镖般的锐角弧线，而VIP征象（下后胸壁显影征象）则是当大量积液提供良好的声学传导视窗时，原本被肺部气体遮挡的胸腔后下壁结构会突然清晰显影。这些特征性的影像表现，能协助临床医师更直观、快速地判定积液的存在。

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- 一名肺癌患者出现的大量左侧胸腔积液（影像中呈现白色的区域）

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- 胸部电脑断层扫描显示左侧胸腔积液。液体受到重力影响，通常会积聚在最低处。在此病例中，由于患者采取仰卧位，液体遂沉积于后背侧。

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- 于超音波检查中所见，肺部在胸腔积液区域内扩张的情形

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- 细胞病理学检体的显微图，显示患者有恶性间皮瘤导致的胸腔积液。

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- 于侧位直立胸部X光片中所见的胸腔积液

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- 于心脏后方清晰可见的胸腔积液。

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- 一名印度南部男性出现的大量胸腔积液，随后证实为血胸。

### 胸腔穿刺术

确诊胸抢积液后，必须进一步厘清其病因。临床上通常会透过胸腔穿刺术抽取胸腔液。对于新发病或是病因不明，且在电脑断层、超音波或侧卧位X光上显示积水厚度达10毫米以上的患者，几乎都应进行此项检查。一般而言，唯有心脏衰竭引起对称性胸腔积液，且未伴随胸痛或发烧的患者，不需立即接受胸腔穿刺术。这类患者可先尝试给予利尿剂治疗，除非积水持续超过3天未见改善，否则应避免进行穿刺。进行胸腔穿刺术时，针头会由后胸壁穿入，通常选在腋中线的第六、第七或第八肋间进针以进入胸腔。目前利用超音波引导已成为标准照护规范，能有效提升准确度并减少并发症。

抽出胸腔液后，可进行下列项目评估：

- 化学成分：包括蛋白质、乳酸去氢酶（LDH）、白蛋白、淀粉酶、pH值与葡萄糖。
- 革兰氏染色与培养：用以鉴定潜在的细菌感染。
- 细胞计数：包括白血球、红血球计数及白血球分类计数。
- 细胞病理学：用以筛检癌细胞，亦可协助识别特定病原体。
- 特殊专项检验：依据临床需求加做脂质、真菌培养、病毒培养、结核菌培养、狼疮细胞（LE cell）检测或特异性免疫球蛋白等。

### 莱特准则

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医学上对于漏出液与渗出液的临床定义常令人混淆。简言之，漏出液是因压力差进行过滤而产生，此时毛细血管并未受损。而渗出液则是细胞间隙渗漏出的"发炎性液体"。为在临床上准确区分两者，通常会采用莱特准则（Light's criteria，由美国胸腔医学权威理查·莱特医师（Dr. Richard W. Light）所制定，在1972年正式发表）作为诊断依据。

漏出性胸腔积液是由于全身性因素改变胸腔内部的流体静力学（或称斯塔林方程）所致。斯塔林方程的组成要素包括流体静力压、通透性与渗透压（即胸腔液与血液成分所产生的有效压力），这些要素在左心室衰竭、肾功能衰竭、肝衰竭和肝硬化等多种疾病中皆会发生改变。相反地，渗出性胸腔积液则是由影响胸腔液形成和吸收的局部因素改变所引起，常见原因包括细菌性肺炎、癌症、肺栓塞及病毒感染。

利用莱特准则，将胸腔液与血清中的化学成分进行比对，能准确诊断积液病因为漏出液或渗出液。根据莱特标准，若胸腔积液满足下列任一条件，即高度倾向为渗出性：

- 胸腔液蛋白质与血清蛋白质的比值大于0.5。
- 胸腔液乳酸去氢酶（LDH）与血清LDH的比值大于0.6。
- 胸腔液LDH数值大于血清正常上限值的0.6或三分之二。各化验室对于血清LDH正常上限值的标准不一，常见范例如200或300国际单位/升（IU/L）。

许多研究曾对莱特准则诊断渗出液的敏感度与特异度进行评估，报告的数值通常分别约为98%和80%。表示虽然该准则相当准确，但在被判定为渗出性胸腔积液的患者中，仍有20%实际上属于漏出性胸腔积液。因此，若患者在临床表现上明显倾向罹患易引发漏出液的疾病，却被莱特准则判定为渗出液时，便需要加做其他检查。在这种情况下，临床上会测量血液与胸腔液中的白蛋白水平。若血清与胸腔液的白蛋白浓度差值大于1.2克/分升（12克/升），则提示该积液实为漏出液。然而胸腔液检验并非完美无缺，对于积液究竟属于漏出液还是渗出液的最终判断，不能完全依赖液体的化学分析，而必须基于对潜在病因的准确诊断。

将漏出液定义为全身性因素引起的胸腔积液、渗出液定义为局部因素引起的胸腔积液，这种传统分类早在1940年或更早以前便已开始使用。在理查·莱特医师承袭美国胸腔内科与重症医学科医生兼学者Arkot Chandrasekhar的研究，并发表里程碑式的论文之前，研究人员曾尝试利用液体比重、pH值和蛋白质含量来区分漏出液与渗出液，但均未成功。莱特准则在统计学上对渗出液具有极高的敏感度，但其特异度表现不尽理想。近年更有研究进一步探讨胸腔液的其他特征，以协助判定积液的病理过程属于局部性（渗出液）或全身性（漏出液），目前已有数据说明部分新兴研究的结果。不过仍需谨记，莱特准则至今依旧是临床上应用最广泛的评估标准。

理性临床检查系统综述指出，双侧胸腔积液（不论是对称或不对称）是心脏衰竭最常见的影像表现，心脏衰竭引起的积液中有60%呈双侧分布。当心脏衰竭相关的胸膜积液出现不对称（如单侧积水，或其中一侧量较多）时，通常右侧比左侧更容易受到波及。

图中所示的器械形状相当精确，然而目前多数医院已改为使用安全性更高的抛弃式套管针。由于此类器械均为一次性使用，不仅能始终保持锋利，也能大幅降低患者发生交叉感染的风险。

### 水胸

水胸是胸腔积液的同义词，指液体蓄积在胸腔腔中的状态。这种情况最常继发于心脏衰竭，是由于肺部内的流体静力压升高所致。较少见的情况是，水胸可能发生在10%的腹水患者中，这被称为肝性水胸。在末期肝衰竭中，肝性水胸通常难以处置，且往往对常规治疗没有反应。

水胸的治疗之所以困难有几个原因。虽然需要纠正潜在的疾病，但水胸的根源往往是末期肝病，通常只能透过器官移植来根治。此时不应置入胸管。其他措施例如经颈静脉肝内门脉系统静脉分流术（TIPS）手术更为有效，因为它们能针对水胸的病因进行治疗，但可能会带来像是导致肝性脑病恶化等并发症。

## 治疗

治疗取决于胸腔积液的潜在病因。

治疗上，有时仅进行治疗性胸腔穿刺术便已足够。然而，较大量的积水则可能需要置入胸腔引流管，（如猪尾巴引流管（pigtail catheter）或手术胸腔引流管（Surgical chest tube））。在管理此类胸管时，确保管路不发生阻塞或凝块非常重要。若在液体持续产生的情况下胸管发生堵塞，将导致拔除胸管时体内仍有残留液体。这些积液可能会引发并发症，例如积水压迫肺部导致肺塌陷，进而引起缺氧，或是因组织瘢痕化而导致纤维胸。

肋膜黏连术的失败率可高达30%。另一种替代方案是安置PleurX或Aspira两种商用品牌的长期留置型胸腔导管。这是一种带有单向阀的15法式单位（Fr）胸管，患者或照顾者每日可将其连接至简单的真空瓶中，抽取600至1,000毫升的液体，且可天天重复进行。日常不用时，将导管盖上即可。这种设计让患者能够出院休养。对于恶性胸腔积液患者而言，只要符合适应症，此方法能让他们在居家状态下继续接受化学治疗。通常情况下，该导管会留置约30天，待胸膜腔发生自发性胸膜固定后即可将其拔除。

结核性胸腔积液是肺外结核常见的表现形式之一。其治疗包含抗结核药物治疗（ATT）。目前推荐的抗结核标准疗程为：前两个月联合使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇与吡嗪酰胺，随后四个月则维持使用异烟肼、利福平及乙胺丁醇。

## 参见

脓胸心脏衰竭胸腔疾病气胸肺栓塞肺底胸腔积液胸腔穿刺术

## External links

- Pleural Effusion Images from MedPix

## 基本资料

- 日语原文：胸腔积液（Pleural effusion）
- 医学专科：胸腔医学
- 日语原文：Hydrothorax