社区卫生

社区卫生（Community health）是公共卫生里面的一个分支项目，重点是居住在当地的人口是影响到自己或是他人健康的决定因素，相对的，环境卫生则侧重在生态环境，及生态环境对居住在当地人口健康上的影响。

社区卫生是医学和临床科学中的主要研究领域，重点在维护、保护、和改善人群和社区的健康状况。这是一个独特的研究领域，可在公共卫生或环境卫生项下，做一个单独的科目讲授。世界卫生组织（简称为WHO）把社区卫生定义为：对特定的人，在他们所居住特定的环境里面，利用环境的、社会的、和经济的资源，维持他们的情感上和身体上的健康，促进敬业乐群，并满足需求。社区中所发生的医疗处置可分为三类：初级医疗卫生，二级医疗卫生，和三级医疗卫生（请参考医疗卫生中的英文secondary care及tertiary care）。每个类别，针对社区或者人群，有不同的关注程度和不同的处理方式。在美国，社区卫生的发展根植于初级医疗卫生所累积的成果。初级医疗卫生计划的目的在减少危险因子，并推动促进健康，和预防疾病。二级医疗卫生与"医院护理"有关，急诊护理会在医院里面处理。三级医疗卫生，通常是指涉及疾病或残疾处置的高度专业化的护理。

社区卫生计划的成功，有赖于运用一对一，或一对多的沟通（大众传播），将资讯从医事人员传递给普通大众。最新的沟通方式是运用医疗卫生营销来促进及推广正确的医疗卫生讯息。

## 衡量社区卫生

社区卫生通常由地理信息系统（简称为GIS）和人口学资料来衡量。当邻里位置数据不足时，可以使用地理信息系统将其定义为子社区。传统上，社区卫生是采用抽样数据，然后将其与已有的完整数据作比较，例如国民健康采访调查或国民健康与营养检定调查。随着技术的发展，信息系统有能力为小型社区、城市、还有城镇储存更多数据；与人口普查数据不同的是，普查数据是根据总人口的大众资料，来产生概括性小众人口的信息。地理信息系统可提供更精确的社区资源信息，甚至细分到只包括街坊邻居的层级。地理信息系统的易用性，加上在等级线性模型以及空间分析方法上的进展，使研究人员更易于取得和生成与一个建成环境相关的数据。

社交媒体也可在卫生信息分析中发挥重要的作用。研究发现，社交媒体能够影响人们，并改变其不健康的行为，并鼓励人们采取能够改善他们健康状况的干预措施。社交媒体统计数据，加上和地理信息系统的结合，可为研究人员提供更完整的社区数据，让他们更了解当地的健康和福祉状况。

## 社区卫生类别

### 初级医疗卫生和初级预防

社区的医疗卫生促进是强调初级预防，和针对社区人群的集体预防（传统预防）。社区卫生的目标是让社区中的个人生活方式得到改善，或是能取得医疗卫生服务。初级医疗卫生由医事人员提供（他们是患者最先见到的人员），医事人员可能会将患者转介到二级，或三级的医疗卫生层级。

初级预防是指及早避开，还有辨识出那些可能会导致某些疾病和残疾的危险因素。社区卫生要做的工作，主要包括疫苗接种、课堂教学、和公众宣传活动，这都是社区可利用到的初级预防技巧，作为改变某些卫生行为的良好例证。经过精心的设计和制定的预防方案，可有效地预防儿童和青少年成长期间面临的各种问题。前述的做法也适用于所有群体和阶层的人。预防计划是医事人员可用来对个人、群体、以及社区卫生，产生重大影响的工具之一。

### 二级医疗卫生和二级预防

个人环境得到改善，社区卫生也会跟着改善。社区卫生状况取决于一个社区中的环境特征、行为特征、和社会凝聚力。对环境进行适当的修改，可以帮助避免不良行为，和不良卫生的后果。

二级预防指的是疾病或残疾发生后，患者生活方式或环境的改善。这种预防措施可让患者的生活更轻松，因为事实上疾病或残疾已经发生，无法预防。二级预防的一个例子是，为那些职业伤害所产生下腰痛的人，提供防止其健康状况继续恶化的策略。在这个例子看来，二级预防的所能做的，甚至比一级预防的功效会更高。

#### 慢性病自我管理计划

在过去的几十年中，慢性病一直呈现不断成长的趋势，在2012年，美国有近50％的成年人受到它的影响。这些疾病包括有哮喘、关节炎、糖尿病、和高血压。虽然这些症状并无立即致命的风险，但它们给日常生活带来沉重的负担，无论是在社会上，都还是在经济上，影响到个人、家庭、和所在社区的生活品质。处理慢性病的费用约占美国医疗卫生支出的70％，每年在此的花费高达近6,500亿美元。

有不少，而且数目仍在增长的社区医事机构，开始制定自我管理计划，以协助患者正确地管理自己的行为，以及改变生活方式。这些预防性程序与临床病人护理不同，可促使病人受到进一步教育，让他们了解自己的的健康状况，把健康摆在第一的行为纳入自己的生活方式里面。这些做法的特征包括：

- 将患有类似慢性疾病的患者分组，一起讨论与疾病相关的事务和行为，以便改善整个群体的健康状况
- 透过日常疾病的监测，来提高患者改善的责任感
- 开发廉价且大众熟悉的慢性病自我管理计划，用来帮助改善患者的整体健康状况，及他们的生活品质，同时又耗用较少的医疗资源，例如就诊，还有急诊护理。

此外，更好的自我监控技能可帮助患者有效的利用医事人员的时间，最终是导致更好的护理效果。许多自我管理计划是经过医事人员进行，或者是经由医事人员对罹患类似疾病的患者提供训练。将患者领导的自我管理计划，和专业领导的成果拿来比较，两者尚无明显差异。

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关于这些管理计划的功效，以及它们如何有效地影响患者的行为，以及患者了解他们自己的健康状况，存有许多争论。一些研究认为，自我管理计划能有效改善患者的生活品质，并减少医疗卫生支出和就诊次数。在2001年所做的一项研究，透过为期1年和2年的医疗资源利用和自我管理后，对患者的健康状况作评估，以确定慢性病自我管理计划的有效性。在对800名罹患各类型的慢性病（包括心脏病、中风、和关节炎）的患者作分析，研究发现在2年后，健康状况有显著改善，进入急诊室，还有医师就诊次数也减少（1年后的结果也很显著）。研究结论是，这些低成本的自我管理计划，可减少医疗卫生服务的利用，并改善患者的整体健康。美国卫生及公共服务部之下的国家卫生院 在2003年所做的另一项研究，对一项为期7周的慢性病自我管理计划做分析（这计划是在18岁以上，患有一种或多种慢性病的群体中进行），针对计划的成本效益和健康功效。他们观察到与上面所述的模式有类似的结果，例如健康状况改善、进急诊室和医师就诊次数的减少、医院就诊时间的缩短。他们还注意到，在测量住院费用，和急诊室费用后发现，这种自我管理计划带来的节省为每人近489美元。最后，在2005年所做的一项对于多个慢性疾病自我管理计划的整合分析研究，这分析研究专门针对高血压、骨关节炎、和糖尿病，对不同的干预组做比较以及对比。结论是糖尿病和高血压的自我管理计划，在整体健康上，有显著临床上的益处。

另一方面，有些对慢性病自我管理计划的研究发现，它们的的有效性乏善可陈。在之前的2005年，有个在澳大利亚的研究，发现对骨关节炎自我管理计划的健康益处，以及所有计划的成本效益没有临床上的益处。此外，在2004年，有一篇文献评论，根据疾病种类，分析慢性病自我管理教育计划的变异性，以及它们的重叠相似性，研究人员发现 "对某些慢性病，只有小，或者只有轻微的影响而已"，他们的建议是需再做进一步的研究。

一些计划正在寻求把自我管理计划，整合到传统的医疗系统中，特别是初级医疗卫生，以结合行为改善，并减少慢性病患者日益增加的就诊机次数。但是，他们认为，严重的局限性会阻碍这些计划发挥其全部潜力。慢性病自我管理教育计划的局限性包括：

- 方案中少数族裔文化代表性不足
- 自我管理计划中缺乏医学/卫生专业人士涉入（尤其是在初级医疗卫生的阶段）
- 在社区内推动这种计划的方式过于低调
- 联邦/州政府未能提供足够的经费
- 慢性病患者参与度不足
- 计划本身的有效性/可靠性不确定

### 三级医疗卫生

在三级医疗卫生中，社区卫生受到影响的部分是人口中的某些患者需要被转诊给专家，接受更进一步的的治疗。在某些国家里，医学专业的子专业人员比初级医疗卫生专家更多。医疗卫生资源不平等，与社会特权，和社会资源的分配方式有直接关系。

在诊所或在医院门诊部的门诊护理｜疾病控制计划｜以人为中心的初级医疗卫生护理

重心在看病及治病｜重心在需要优先处理的疾病｜重心在医疗卫生的需求

关系仅在问诊时发生｜关系仅发生在执行的计划上｜维持持续的个人关系

阵发性的治疗护理｜针对特定计划执行的疾病控制干预｜全面性、持续性、以个人为中心的护理

责任仅在问诊当时给予患者有效，安全的诊断｜责任仅在针对特定群体中的特定疾病的控制｜责任在于社区人们生命周期内的医疗卫生事项，责任在于解决针对健康不利的因素

使用者为接受护理的患者｜人口群体是疾病控制干预的服务对象｜在社区的人们是管理他们自身的医疗卫生事务的合作伙伴

## 社区卫生面临的挑战和困难

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社区卫生的复杂性及其本身的各种问题，会让研究人员难以评估和找出解决方案。结合社区参与的研究工作（简称为CBPR）是结合社区的参与、探究、和采取行动的独特替代方法。结合社区参与的研究工作，可帮助研究人员，从更广泛的角度去解决社区问题，并与社区中的人们一起寻求结合文化的、有效、和可靠的方法和路径。

其他问题涉及医疗服务的取得，以及费用。世界上绝大部分的国家地区并没有足够的医疗保险覆盖。在低收入国家，由公家/政府支付的医疗卫生经费低于总支出的40％。开发中国家的卫生部门无法将国家的主管部门，与地方政府，以及社区行动联系起来，因此社区卫生，甚至是全民卫生都无法受到资助。

在美国，《患者保护与平价医疗法案》（简称为ACA，或是PPACA）通过后，把社区卫生中心的运作方式和既有政策做了改变，产生重大的影响。PPACA透过增加经费，扩大联邦医疗补助（简称为Medicaid）保险覆盖的范围、改革支付系统、拨款15亿美元来增加人力和促进训练，直接对社区卫生中心发生影响。PPACA所造成的影响、重要性、和成功程度仍在研究之中，结果可用来确定社区卫生的标准，以及个人的健康如何受到这个法案的影响。

## 南半球的社区卫生

南半球地区接触到社区卫生的机会，会受到地理位置的可及性（从服务点到用户的实际距离）、可用性（适当的护理类型、服务提供者、和药物器械）、财务可及性（患者购买的意愿和能力）、和可接受性（服务提供者对患者的本身，以及患者所属社区的社会和文化规范的回应）。流行病学转变现象正促使开发中国家在疾病上的负担，由传染病转移到非传染病，但在南半球的部分地区，例如南亚、中东、和撒哈拉以南非洲，这种转变仍处于早期的阶段。开发中国家的两种现象给位于南半球，医疗卫生服务不足的社区造成"医疗贫困陷阱"-一是引入公共医疗卫生服务要收取费用，二是患者支付自付费用来取得私人医疗卫生服务。南部非洲的中低收入社区利用私营医疗卫生服务治疗诸如疟疾、结核病、和性传染病的情况日渐增多。这种护理的特点是取得更灵活、等待时间更短、选择更多。服务于低收入社区的私人医疗卫生提供者通常不具执照，也未受过训练。一些政策制定者建议开发中国家的政府利用培养私人服务提供者，来摆脱由国家提供医疗服务的责任。

社区卫生经常被用为公共医疗卫生的干预措施，以便社区有能力能自力更生，并能控制影响健康的因素。社区卫生工作者能利用他们的一手经验，或者当地的知识，在科学家和政策制定者设计卫生干预措施时，提供补充的信息。事实证明，透过降低营养不良比率、改善母婴健康、以及预防和管理艾滋病，这些社区卫生工作者所做的干预，可改善开发中国家的初级医疗卫生，和护理品质。社区卫生工作者还被证明可以通过改善糖尿病、高血压、和心血管疾病患者的临床治疗成果，而增强慢性疾病的管理。

南半球的贫民窟居民面临由于暴力，和道路交通事故引起的传染病、非传染疾病、还有伤残的威胁。在城市内所做的参与性，多目标的贫民窟的改造，大幅把影响到有关健康的社会因素（例如安全住房、食物获取、政治和性别权利、教育、和就业状况）改善。人们正致力，让城市贫民参与项目和政策的设计与实施。经由各国的贫民窟升级，各国体认到并承认城市穷人的权利，以及满足他们在基本服务上的需求。升级的范围从小规模的部门特定项目（如供水龙头，铺砌道路）到综合性住房，和基础设施项目（即自来水，下水道）不等。其他项目则是把社会计划中的环境互动，和政治授权结合在一起。最近，贫民窟改造项目也可避免居民在改造过程中发生流离失所的情况，并注意到有关适应气候变迁的新问题。透过让贫民窟居民得到身份及居住权的合法化，贫民窟改造可以替代贫民窟的拆除，而改造本身可以解决社区人口健康的结构性因素。

## 学术资源

- 斯普林格城市卫生杂志，双月刊。ISSN 1468-2869（电子版）ISSN 1099-3460（纸版）。
- 国际社区健康教育季刊（International Quarterly of Community Health Education）， Sage Publications。ISSN 1541-3519（电子版），ISSN 0272-684X（纸版）。
- 全球公共卫生（Global Public Health）月刊，Informa Healthcare。ISSN 1744-1692（纸版）。
- 斯普林格社区健康杂志。ISSN 1573-3610。
- 家庭和社区健康（Family and Community Health），Lippincott Williams & Wilkins。ISSN 0160-6379（电子版）。
- 健康促进与教育，双月刊，Sage Publications。ISSN 1552-6372（电子版）ISSN 1524-8399（纸版）。
- 卫生服务研究与政策杂志（Journal of Health Services Research and Policy），Sage Publications。ISSN 1758-1060（电子版）ISSN 1355-8196（纸版）。
- BMC健康科学研究（BMC Health Sciences Research），Biomed Central。ISSN 1472-6963（电子）。
- 健康服务研究（Health Services Research）。Wiley-Blackwell。ISSN 1475-6773（电子版）。
- 健康交流与读写能力：带注释的书目（Health Communication and Literacy: An Annotated Bibliography），魁北克读书识字中心（Centre for Literacy of Quebec）。ISBN 0968103456。

## 延伸阅读

- John Sanbourne Bockoven (1963). Moral Treatment in American Psychiatry, New York: Springer Publishing Co.

## 外部链接

- Health marketing- CDC