骨内给药

骨内输液（intraosseous infusion，简称 IO）是将药物、液体或血液制品直接注入骨髓的过程。此种输液法为进入患者的全身静脉系统，提供一个不会塌陷的入口。骨内输液能让给予的药物和液体直接进入人体血管系统。在紧急情况下若无法迅速建立首选的静脉注射（IV）途径时，经由骨内途径给予液体和药物是一种替代方案。

透过静脉注射途径输液的做法自1830年代便已出现，而到1922年，美国生理学家塞西尔·K·德林克等人发现骨骼（特别是胸骨）在紧急情况下也能用作给药途径。

医学界临床上于1940年首度成功透过胸骨进行输血，使人类对骨内给药的认识迈进一步。随后在1941年，任职于汤玛斯杰佛逊大学的托坎廷斯（Tocantins）与奥尼尔（O'Neill）发表一项里程碑式的研究。他们利用兔子进行实验，将液体直接注入其长骨骨髓腔中，结果证实：注入骨髓的药物和液体，其吸收速度与直接进行静脉注射几乎完全一样快。随后开展的人体临床试验主要使用胸骨体或胸骨柄来建立通路。美国麻醉学家埃马纽埃尔·帕珀等人此后继续为骨内给药进行倡导、研究并取得进展。当帕珀证实使用骨髓空间输注静脉液体与药物能取得相当的成效后，骨内输液在第二次世界大战期间得到普及，用以预防士兵因失血性休克而死亡。

二战期间骨内输液在战地中相当盛行，但它在1980年代前并未被视为急救的标准做法，且仅用于儿童。随着技术进步，简化操作技术，且其引发血流感染等并发症的风险低于外周通路，多年来成人使用骨内通路的替代方案也逐渐增加。今日遇到无法及时建立静脉通路的情况时，高级心脏血管救命术（ACLS）与儿童高级救命术（PALS）的急救流程中均推荐使用骨内输液。

## 适应症

骨内通路适用于紧急状况，例如患者遭遇休克、心跳骤停、严重脱水 或是严重消化道出血等重大创伤。骨内通路在急救情境下能提供最迅捷的途径，用以快速输注所需的药物与液体。对于遭受严重创伤且血压不足的患者，骨内途径的成功率是外周静脉途径的两倍。

除上述紧急情况外，骨内通路通常是在无法顺利建立外周静脉、或面临置管延误时的替代选择。其余的适用时机还包括有：配合放射检查注射所需的显影剂，以及采集血液样本以供化验室检验分析。至于临床上导致外周静脉打不进去或严重延误，进而必须改用骨内途径的情况，则常见于严重烧伤、全身水肿、过往有静脉注射药物史、肥胖以及血压极低等的患者。

## 禁忌症

能够及时建立足够的外周静脉通路，则不应使用骨内通路。其余禁忌症还包括：

- 预计置管部位的骨骼发生骨折。
- 预计置管部位周围的组织遭受灼伤。
- 预计置管部位患有蜂窝组织炎或其他类型的皮肤感染。
- 患有成骨不全症（又称玻璃娃娃或易碎骨病）。
- 患有骨质疏松症。
- 患有骨髓炎。
- 患有骨硬化症。
- 患有骨质减少。
- 近期接受过骨科手术，以及`
- 近期曾在同一块骨骼上尝试置管但失败。

## 操作程序

当传统血管通路建立困难，或可能导致紧急给药延误时，无论成人或儿童皆可实施骨内输液。骨内通路位点的使用时限为24小时，一旦成功建立静脉通路就应尽快将其移除。若使用时间过长（超过24小时），将增加罹患骨髓炎（骨骼感染）的风险。

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操作时，穿刺针会穿透坚硬的骨皮质进入柔软的骨髓腔，而使药物与液体能直接注入全身血管系统。骨内针需与注射部位保持90度垂直，并透过手动推力、冲击力或动力驱动推进。每种骨内输液器械都有其指定的植入部位，其中最常见的是胫骨近端上侧的内前方，因该处紧贴皮肤下方且极易定位。其他植入部位则包括股骨前侧、髂嵴上部、肱骨近端、胫骨近端、胫骨远端及胸骨（胸骨柄）。虽然静脉注射在院前急救中仍是给药的首选管道，但成人骨内通路的应用已日益普及。美国心脏协会自2010年起便不再推荐透过气管插管（ET）给予复苏药物，除非是完全无法建立静脉或是骨内通路时的最后手段。主要是因为气管内管的药物吸收效果较差，且目前仍无法确定其最佳给药剂量。骨内给药如今已广泛应用于全球民用与军用的院前紧急医疗服务（EMS）系统中。

骨内通路的药物吸收率与静脉通路大致相同，同样可用于输液复苏。例如在心跳骤停期间，若无法建立静脉通路，便可经由骨内途径给予碳酸氢钠。骨内输液的流速极高，最高可达每分钟125毫升，这类高流速主要是透过加压袋将液体直接推进骨骼来实现。不过大剂量的骨内输液往往伴随剧烈疼痛。针对意识清醒的患者，临床上会施予1%的利多卡因以缓解大剂量输液所带来的疼痛感。

## 并发症

骨内输液也存在一些潜在的并发症，与任何医疗操作一样。在研究人员泰勒（Tyler）等人的发表的一项综述中，针对纳入研究的资料检视，发现与骨内输液相关的总体并发症发生率低于1%（0.9%）。包括有：

- 穿刺设备引起的骨折。
- 导管错位，而可能导致药液外渗。
- 因穿刺设备针头在骨中折断而导致的骨骼与组织损伤。
- 腔室症候群。
- 骨髓炎，及
- 儿童群体中的骺板损伤。

事实上，许多潜在的并发症都能透过简单的措施来预防，例如掌握正确的置管技术，并在可行时尽快切换为静脉注射，以缩短骨内输液的时间。针对骨折这类并发症，则可透过采用现代技术，并对骨内通路操作进行更定期的培训来减少发生几率。在各类并发症中，药液外渗可能会引发更严重的腔室症候群。若要降低此风险，医务人员必须定期检查置管部位是否肿胀，因为肿胀往往表示导管已经移位。此外，避免在48小时内重复穿刺同一块骨骼也能有效预防此问题。虽然骨髓炎的发生率极低（小于1%），但若在穿刺时严格落实无菌卫生操作并使用现代设备，就能进一步降低感染风险。至于儿童患者常见的骺板（生长板）损伤，则可透过加强医务人员的培训，使其能精确判断正确的下针点来加以避免。

## 使用器械

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骨内输液器械可协助快速且安全地进入血管系统以进行液体与药物给予。医疗专业人员在接受适当的教育与培训后，可透过使用经美国食品药物管理局（FDA）批准，使用时间达24小时的多款器械之一，透过骨内途径建立血管通路。目前有几种经FDA批准的骨内输液设备，按其作用机制分类如下：

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- 动力驱动器：由Arrow Teleflex公司生产的EZ-IO。
- EZ-IO器械是一款像传统电钻与钻头一样工作的小型器械，由一个可重复使用的电池驱动的驱动器和一个抛弃式中空骨内针组成。扣动扳机后，骨内穿刺针便会以预设长度进入骨髓腔，操作时无需施加任何压力。FDA已批准在胫骨近端和肱骨头使用EZ-IO。
- 弹簧加载式：骨骼注射枪（Bone Injection Gun，BIG）与Pyng Medical Corporation出品的器械 - FAST 1（First Access for Shock and Trauma）。
- FAST 1的弹簧加载式设备专为成人的胸骨使用而设计。FAST 1由探针中的多个针头组成，一旦施加手动压力就会穿透胸骨柄。
- 骨骼注射枪（BIG）器械是一款小型的塑料抛弃式弹簧加载设备，配有扳机，可将骨内穿刺针射入穿刺部位（通常位于胫骨近端）。
- 手动/人力驱动：自骨内给药问世以来，中空钢制的手动穿刺针便一直沿用至今，其构造包含一支用来辅助进针的可拆式套针。虽然成年人密实的骨骼限制手动针的应用，但因其具备安全且易于操作的特性，医疗人员在接受培训后，常将手动设备用于儿童患者。目前市面上最广泛使用的三款产品为：
- Cardinal Health公司出品的Jamshidi/Illinois穿刺针。
- Cook Critical Care公司出品的螺纹Sur-Fast针，以及
- 同为Cook Critical Care公司出品的Dieckman改良针。

每种器械的作用机制不同，但都能够实现快速建立血管通路，其植入时间与静脉给药途径相当。

## 特定患者群体

### 小儿科

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一项针对静脉注射、肌肉注射与骨内给药途径的对比研究指出，在为儿童给予麻醉药物时，骨内途径的疗效与静脉注射相当，且表现优于肌肉注射，是更理想的首选方法。

在儿童动手术需要麻醉时，如果遇到一般针头打不进血管（静脉注射）、粗导管放不进大静脉（中心静脉导管置管），或是连割开皮肤都找不到血管的极端情况，骨内输液就是极为常见的替代给药管道。当危重症患者需要快速、高效且安全地给药时，骨内途径是极佳的选择。

不过，将骨内针植入意识清醒的患者体内时可能会伴随剧烈疼痛。对儿童患者而言，若是在非紧急情况下进行操作，多数不回进行事前麻醉，而是透过分散其注意力并固定其肢体，以利操作。临床上，骨内输液主要适用于面临生命危险的紧急情况，例如心跳或呼吸骤停、急性休克、失温症，或是患者因肥胖、全身水肿、灼伤等因素导致血管极难建立时。

在部位的选择上，儿童使用骨内途径的首选部位依序为胫骨远端、胫骨近端和股骨远端。其中胫骨远端因易于触及且最为可靠，是临床上的第一选择。而根据具体操作需求，骨内途径会搭配多种针头使用，包括标准钢制皮下注射针、蝴蝶针（butterfly）、脊髓针、环钻针（trephine）、胸骨针和标准骨髓针等，并以短针柄的针头更具安全优势。在针头规格方面，不满6至8个月大的婴儿通常使用18号针头。8个月以上的儿童则使用15号或16号针头。多项临床研究也证实此技术的优势。研究人员格莱瑟（Glaeser）等人发表的的研究报告指出，接受骨内通路的患者比接受外周或中心静脉通路的能更快速、顺利地建立给药管道。另一项由研究人员菲奥里托（Fiorito）等人进行的研究，则探讨危重病童在转运过程中建立骨内通路的安全性。结果显示骨内途径的使用相当安全，针头置入的成功率达78%，且仅有12%的病例出现并发症。

最后，在临床应用时仍须注意相关限制。儿童使用骨内输液的禁忌症包括骨骼疾病（如成骨不全症和骨硬化症）以及骨折，与成人类似。此外，若预计置管的部位患有蜂窝组织炎、烧烫伤或有其他感染情形，也同样列为禁忌。

## 基本资料

- 专科：急诊医学
- MeshID：D017148
- eMedicine：80431