重症加护医学

重症医学（intensive care medicine，ICM），或称危重症医学（critical care medicine，CCM），是研究危及生命的疾病状态的发生发展规律，以及其诊治方法的临床医学学科，属于一门新兴的跨专业、多专业结合的边缘学科，也是急救医疗服务体系中最后的加强监护治疗阶段。

重症医学主要治疗罹患严重或攸关性命的疾病，或正从危及生命的疾病中恢复的患者，包括提供维生系统、侵入性监测技术、复苏措施、还有临终护理。这种专科医生称为重症加护医师（Intensive care physician／Critical care physician／Intensivist）。

重症加护由不同的医事人员所组成的多学科团队来提供，通常包括医生、护理人员、物理治疗师、呼吸治疗师、以及药剂师等。团队的工作场所通常是医院里面的加护病房（ICU）。

## ICU工作范围

如果患者所需的医疗服务超过普通病房所能提供，则该送进ICU。ICU能处理的适应症包括有心血管不稳定（高血压/低血压）、败血症、或某些心律不整。ICU还能处理的包括由于呼吸困难而需要的气道或呼吸机支持。多重器官衰竭并发症也需要由ICU处理。大手术后，患者也可能会被送进ICU以作密切监测。

ICU有两种常见的形态：封闭式和开放式。在封闭式ICU，由专科医生担任所有患者的主治医师。在开放式ICU，负责治疗患者的主治医师或者是重症加护医师，也可能是其他科别的医师。有越来越多的证据显示，封闭式ICU能产生较好的治疗结果。重症加护医学的管理方式因不同国家而异。在美国最常见的是开放式ICU，但在大型教学医院中，则是封闭式ICU比较常见。也有介于开放式和封闭式之间的ICU形态存在。

### ICU类型

ICU是医院里面的专门病房，英文名称为ICU（intensive care unit），也可称为CCU（critical care unit，但这相对较少见，且通常会在上下文中明确说明，以避免与心脏专科的 CCU-Coronary Care Unit 混淆。）。许多医院还为某些医学专科设置重症加护区。英文命名方式依据每个医院的需求和可用到的资源而定，并无严格标准形式。如下所示：

- 心脏病加护病房（CCU，有时也简称为CICU）
- 重症加护病房（MICU）
- 外科加护病房（SICU）
- 儿科加护病房（PICU）
- 神经科加护病房（NCCU）
- 过夜加护恢复室（OIR）
- 休克/创伤加护病房（STICU）
- 新生儿加护病房（NICU）
- 急诊加护病房（E-ICU）

医学研究显示，接受机械式呼吸辅助的患者，在ICU的使用量与护理品质之间有关联。在把疾病严重程度、人口统计学变量、和ICU特质（包括专科医师配置数量）做过调整后，较高的ICU使用量，与ICU以及医院较低的死亡率有显著关联。例如，在每年有87到150例使用机械式呼吸辅助器患者的医院中，调整后的ICU死亡率（平均预计ICU死亡风险）为21.2％，在每年有401至617例使用机械式呼吸辅助器患者的医院中，调整后的ICU死亡率为14.5％。收容相同状况的患者，而数目在前述两种医院之间的，ICU死亡率则介于两个百分比之间。所谓ICU谵妄（以前被不正确地称为ICU精神症），一种ICU和心脏病科病房常见的症候群，是患者在陌生，单调的环境中会发生的症状（Maxmen＆Ward，1995）。包括把机器噪音误认为人声，看到墙壁会晃动，或者幻想有人轻敲他们的肩膀。根据已有的系统评价显示，在ICU中对促进睡眠做干预的后果，会对患者的整体健康产生影响。

## 历史

英国护士南丁格尔率先尝试为重病患者设置单独的医疗区域。她在1850年代的克里米亚战争中，安排受伤最重的军人，安置在每所病房护理站正对面的病床，以方便医事人员进行更严密的监控。1923年，美国神经外科医生沃尔特·丹迪在约翰斯·霍普金斯医院建立拥有三张病床的单位，在这单位中，由训练有素的护士负责照顾罹患重症的神经外科术后病人。

丹麦麻醉医师比约恩·易卜生在1952年参与发生在哥本哈根的小儿麻痹症流行病治疗工作，当年在6个月内有2,722人染病，其中有316名患者发生不同形式的呼吸系统或气道麻痹。当时有少数的负压呼吸器可用于治疗，但功能有限，无法防止患者吸入分泌物。易卜生则改变做法，利用气管插管，进行持续的正压通气，同时招募200名医学院学生利用手动方式，把氧气和空气泵入患者的肺部。与此同时，瑞典医生卡尔·贡纳尔·恩格斯特罗姆开发出首款正压容积控制呼吸器，用来取代医科学生的手动工作。利用这种呼吸器参与治疗的结果，死亡率从90％下降到25％左右。病人被安置在三个各有35张床位的特殊区域，便利分析图表和做管理。

易卜生在1953年把哥本哈根市立医院的一间学生护士教室改建，成立世界上第一所ICU，并在进行破伤风治疗时首度使用神经肌肉阻滞药和可控制呼吸器。易卜生在1954年被选为哥本哈根市立医院麻醉科主任。他与来自挪威的Tone Dahl Kvittingen共同在医学杂志《Nordisk Medicin》上发表世界第一篇关于重症加护管理原则的文献。医界在1960年代初期的一段期间，对于是否需要专设ICU，尚未有清晰的概念，当时的重症加护资源是带进需要更多监测和护理的患者病房之内。但在固定地点配置重症加护资源以及专职人员，与在医院四处提供应急性的做法相比，很快就彰显会有更好的效果。匹兹堡大学在1962年成立美国第一个ICU（Critical Care Residency）。重症加护医学会随后在1970年成立。

## 监测

监测是指使用各种工具和技术，以获取患者相关资讯的做法。这些可包括利用测试以评估患者体内血流和氧气交换，或评估诸如心脏和肺脏等器官的功能。广义来说，ICU使用两种常见的监测方式：无创方式和侵入方式。

### 无创方式监测

无创方式监测不需穿刺皮肤，通常不产生疼痛。使用的工具价格较便宜，操作容易，而且很快就可得到结果。

- 生命征象，包括心率、血压、呼吸速率、体温
- 超声心动图，用来评估患者心脏的功能和结构
- 脑电图（EEG），用来评估患者的脑电活动
- 心电图，用来侦测患者的异常心律、电解质不平衡、和冠状动脉血流
- 血氧饱和仪，用来监测患者血液中的氧气水准
- 体阻抗心脏容积描绘法（TEB），用来监测患者体液状态和心脏功能
- 超声波，用来评估患者内脏结构，包括心脏、肺、胆囊、肝脏、肾脏、膀胱、和血管

### 侵入式监测

侵入式（有创）监测可提供更准确的测量结果，但这些方式需要抽血，刺穿皮肤，会让人感到疼痛或是不舒服。

- 动脉导管，可用来直接监测患者血压，并获得动脉血气测量值
- 静脉穿刺抽血，用来监测患者血液成分，并进行施药治疗
- 颅内压监测，用来评估患者颅内以及大脑的压力
- 膀胱内压力测试，用来测量及评估患者腹腔内压力
- 周边置入中心静脉导管（PICC），用来为患者输药、输液、或输送肠道外营养
- 支气管镜检查，用来检查肺和气道，以及肺内液体采样用
- 肺动脉导管，用来监测心脏功能、血容量、和组织血氧饱和度

## 程序和治疗

重症加护为患者进行治疗时，通常采用的是把身体系统分开处理的方式。其中用到的九个关键系统，按照英文字母排序，是：循环系统、中枢神经系统、内分泌系统、消化道（包含营养状况）、血液、外皮系统、微生物学（包括败血症状况）、泌尿系统（以及代谢）、和呼吸系统。因此，这9个关键系统均采用观察-干预-印象观察程序进行，以制定每日治疗计划。

### 心血管

- 临时心率调节导管，用于调节心房、心室、或是心房与心室的搏动
- 主动脉内气球泵，用来稳定罹患心源性休克的患者
- 心室辅助器，通常用在罹患晚期心脏衰竭患者，辅助其左心室功能

### 胃肠道

- 喂食管，为患者喂灌人工营养
- 鼻胃管，用于提供人工营养，也用于去除胃和肠内容物
- 腹膜抽吸和灌洗，用于抽取腹腔中的液体做化验

### 肾

- 血液过滤（连续性血液透析替代疗法），用于急性肾损伤的治疗

### 呼吸

- 机械式呼吸辅助，透过气管插管，气管切开术（侵入性），或是面罩，头盔（两者为无创性）辅助呼吸和补充氧气。
- 胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，用于去除患者胸膜腔内的液体，或是空气

### 药品

包含多种，但不限于如下的药品：强心剂、镇静剂、各式抗生素、和镇痛药。

### 物理疗法和关节松动

在有些情况下，建议患者采取早期关节活动或锻炼，以提高肌肉强度的干预措施。

## 在ICU常见的并发症

在ICU会有增加发生各种并发症的机会，而把患者的住院时间拉长。在ICU常见的并发症有：

- 急性肾损伤
- 导管相关性血液感染
- 导管相关性尿路感染
- 谵妄
- 消化道出血
- 褥疮
- 深层静脉栓塞
- 呼吸器相关性肺炎
- 呼吸器诱发的气压式损伤
- 死亡

## 训练

ICU内患者的护理工作需要由更专业的人执行；这情况最终导致多学科团队的组成。在不同国家、医院、单位、机构，ICU的人员配置各有差异。

### 医学

重症加护医学是重要性日益增高的医学专科。接受过重症加护医学训练的医生被称为重症加护医师。

大多数的医学研究显示，由这种专科医师提供的服务，可获得较好的结果，以及更具成本效益。因此，美国患者安全及医疗品质倡议组织Leapfrog Group提出一项重要建议，即在ICU的患者由重症加护医师负责，或是由重症加护医师与其他医生共同负责照护。

#### 澳大利亚

在澳大利亚，重症加护医学的训练是透过纽澳重症加护医学院（CICM）办理，这所医学院同时训练澳大利亚和新西兰的重症加护医学相关专业人员。

#### 英国

在英国，医学院的毕业生必须完成为期两年的基础医生训练计划，并接受过急诊医学、麻醉学、或核心医学训练后，才有资格接受重症加护医学训练。因此大多数受训者都具备双重专长。但是，最近已允许只接受重症加护医学训练即可。另外也有重症加护医学的子专业，例如入院前重症加护医学训练。

#### 美国

在美国，这项重症加护专科需要已完成内科、小儿科、麻醉学、外科、或是急诊医学的住院医师训练者，再进行额外研究医生训练。前述五个医学专科委员会均可做重症加护医师的认证。曾接受过内科基础训练的重症加护医师有时会接受另一子专业（例如胸腔科、心脏科、传染性疾病学、或肾脏科）的额外研究医生训练。美国重症医学会是个组织完备的多专业学会，由专门在ICU工作的医事人员（如护理人员，呼吸治疗师，和医师等）所组成。

美国的重症加护医师在所有医学专科里面，发生职业倦怠的百分比最高，达到51％。

### 护理

在重症加护环境中工作的护理人员通常是注册护士。护士可接受重症加护医学进一步的教育和训练，获得美国重症加护护理协会认证的CCRN（Critical Care Registered Nurse）资格，这种CCRN的认证始于1975年。认证工作在1997年针对不同的患者群体再进一步专门化，分别有小儿、新生儿、和成人的专科。

### 执业护士和助理医师

执业护士和助理医生是在ICU中工作的医事人员，但非重症加护医师。这类人员在校受训的时间较短，需要接受进一步的在职临床训练，他们在重症加护医师的监督下，为患者提供服务。

### 药剂师

重症加护药剂师与医疗团队成员在许多方面合作，但也包括监测患者血清中的药物浓度、过去药物使用历史、当前药物使用状况、以及药物过敏。他们会与团队一起共事，但可能来自不同的机构。一些药剂师取得医学士或药学学士的学位之后，可透过学士后住院训练，取得重症加护药剂师的资格。药剂师可在各方面协助管理药物治疗，并可透过药学专科委员会取得重症加护药剂师（BCCCP）的资格认证。许多重症加护药剂师也是美国重症医学会的会员。ICU团队中的药剂师可把患者药物反应，以及不良预后降低。

### 注册营养师

送进ICU的患者，由于重症造成代谢和生理学的变化，而面临营养方面独特的挑战。重症加护营养也很快成为营养师的一个子专业，他们可通过美国肠道外与肠道营养学会（ASPEN），接受额外的肠道营养和肠道外营养方面的训练，并取得认证。

### 呼吸治疗师

呼吸治疗师在ICU内的任务是监测患者的呼吸状况。他们可进行额外的教育和训练，取得成人重症加护（adult critical care，ACCS），和新生儿以及儿科（neonatal and pediatric specialities,NPS）的专业资格认证。呼吸治疗师受过专业训练，可监测患者的呼吸、提供患者治疗方法、以及评估改善的情况。他们可参与紧急护理，例如气道管理、氧气加湿、诊断测试、无创或侵入式机械呼吸辅助、训练患者停用呼吸辅助、气雾疗法、吸入性一氧化氮疗法、动脉血溶氧分析、以及提供物理治疗。

## 伦理和法医学问题

### 重症加护经济学

重症加护在医学领域中通常是费用最高昂、技术最先进、且最密集耗用资源的区块。美国在2000年花费在重症加护医学的支出，估计为190到550亿美元。在这一年，重症加护医学占美国国内生产总值（GDP）的0.56％，占全国医疗卫生总支出的4.2％，占全部医院费用的13％。在2011年，使用到ICU的住院时间占整体住院时间的四分之一（29.9％），但占医院总费用则接近一半（47.5％）。使用ICU的患者的医院费用的中位数，比没使用ICU的患者高出2.5倍。

## 参考资料

- Intensive Care Medicine by Irwin and Rippe
- Civetta, Taylor, and Kirby's Critical Care
- The ICU Book by Marino
- Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine by Irwin and Rippe
- Brazilian Society of Intensive Care - SOBRATI
- History
- Society of Critical Care Medicine

## 外部链接

- College of Intensive Care Medicine - Australia and New Zealand
- Australia and New Zealand Intensive Care Society
- Society of Critical Care Medicine
- Veterinary Emergency And Critical Care Society
- ESICM: European Society of Intensive Care Medicine
- ESPNIC: The society for paediatric and neonatal intensive care healthcare professionals in Europe
- UK Intensive Care Society
- Scottish Intensive Care Society
- Hong Kong Society of Critical Care Medicine
- Chinese Society of Critical Care Medicine
- Taiwan Society of Critical Care Medicine
- From Iron Lungs to Intensive Care , Royal Institution debate, February 2012

## 基本资料

- 日语原文：重症加护医师
- 职业类型：医学专科
- 业务范围：医学
- 教育要求：医学士 (MD)、骨科医学士 (DO)、内外全科医学士 (MBBS, MBCHB, et al.)
- 工作场所：医院, 诊所
- 相关工作：麻醉医师