医疗卫生哲学

医疗卫生哲学（Philosophy of healthcare）是对构成维持人类健康的三大要素：伦理学、过程、以及参与者，作研究的学问。（虽然兽医学方面值得关注，但本文并未对其方法和实践的思想体系作讨论）。在多数情况下，最好把医疗卫生哲学视为人类社会结构中不可消除的部分。就是说，医疗卫生的社会制度可看作是人类文明的一种必要现象，一种人们不断地寻求改善、修补、和转变其生活整体的性质以及品质。这种受到长期关注的问题在现代政治的自由主义中尤为突出，人们把医疗卫生理解为公共生活中不可或缺的基本福利。

医疗卫生哲学主要涉及以下几个基本问题：

- 谁需要，以及/或者谁应得到医疗卫生？医疗卫生是人类的基本权利吗？
- 计算治疗、住院、药物等费用的基本依据应该是什么？
- 如何用最好的管理方法去提供医疗卫生给最多的人？
- 有哪些必要的参数去衡量临床试验和品质保证？
- 如果有人的话，是谁？能够决定患者何时需要"安宁缓和医疗"（透过药物治疗，让患者达成自然死亡的目的）？

但是，最重要的问题是'健康是什么？'。除非这个问题有答案，否则有关医疗卫生的任何辩论都会是含混不清，没完没了。例如，什么是医疗卫生的干预措施？例如，医疗卫生与工程，或者教学如何区别？医疗卫生是否在 '创造自主权'，或是为人们的最大利益服务？或总是两者兼具？任何事物的'哲学'都需要有基线的哲学性问题，就像哲学家戴维·斯德豪斯（David Seedhouse）所提出的问题一样。

最终，医疗卫生哲学的用途、目标、和意义，是把生物技术、医学、和护理学相关的丰沛且不断变化的资讯整合起来。有鉴于医疗卫生通常被列为是消耗政府预算排名居前的项目，因此对医疗卫生作深入的了解就非常重要，它不仅是一种社会机构，也是一个政治机构。此外，医疗卫生哲学试图凸显医疗卫生系统之中的主要推动者，包括护理人员、医生、医疗相关专业人员、医院管理人员、医疗保险公司（包括健康维护组织（简称为HMO）和 优选医疗提供者组织(简称为PPO)）、政府（联邦医疗保险（简称为Medicare）和联邦医疗补助（简称为Medicaid））、以及患者本身。

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## 医疗卫生伦理

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医疗卫生的伦理和/或道德的前提是复杂而不易理解的。为了整合在伦理学中如此大的一个区块，重要的是先要专注于医疗卫生伦理与其他道德形式不同的地方。总体而言，医疗卫生本身可说是社会中的"特殊"机构。如此说来，医疗卫生应"与其他社会的区块用不同的方式对待"。无论我们是否喜欢，我们都是这机构中的一分子。在每人生活中的某个时刻，都必须对自己的医疗卫生做出决定。他们负担得起吗？他们应得的吗？他们需要吗？他们应该去哪里取得？甚至是他们需要它吗？而这最后的一个问题成了一个人面临的最大难题。在权衡她（他）自己的医疗卫生状况的成本和收益之后，这个人必须决定成本是否会超过收益。在这当前的难题中，不仅仅是基本的经济问题，实际上是一个人必须决定自己的生命是否即将结束，或是否值得挽救。当然，在患者因并发症（例如昏迷）的缘故而无法自行做出决定的情况下，则决定必须由别人来做。在医疗卫生哲学中，要定义所谓 “别的地方（别人）” 已被证明是项非常困难的事。

### 医学伦理学

虽然生物伦理学倾向处理更广泛的问题，例如人体神圣的本质，以及科学及技术在医疗卫生中的作用，但医学伦理学特别着重把伦理学原理应用于医学领域。医学伦理学起源于古希腊希波克拉底的著作，执行医疗在柏拉图和亚里士多德的伦理学讨论中经常被用来作为例子。但是，作为一个系统领域，这是一个很博大，而且相对较新的伦理学研究领域。医学伦理学的主要前提之一是围绕在"制定指标来评估医疗卫生的治疗和计划的成果；这些指标的设计，用来引导健康政策，并且必须能够适用到大量的人群，包括横跨整个社会，甚至是包容各个社会。" 诸如善意和非恶意（请参考善意）之类的术语对于全面理解医学伦理非常重要。因此，对医生和病患间关系变化，能掌握到基本的了解，就变得很重要。

### 护理伦理学

护理伦理学像医学伦理学一样，关注之处非常狭窄，尤其是与生物伦理学的广阔领域相比。在大多数情况下，"护理伦理学可被定义为具有两个方向的含义"，即"从护理学理论和实做的角度，来对各种伦理学和生物伦理学问题进行审视。" 虽然定义相当模糊，但重点是护理的实做和理论方式。美国护士协会（简称为ANA）认定一项道德守则，这项守则在护理专业的所有领域均强调"价值"和"评价性判断"。价值的重要性在医疗卫生，还有在医疗服务研究各个方面都获得越来越多的认可。而且由于道德问题在整个护理过程中极为普遍，因此重要的是要能够在碰到需要构成，和/或需要做出道德决定的情况时，能够识别出来，和严谨做出回应。虽说这些很清楚的是护理人员的工作，但所有医事人员都必须通力合作，来照顾到患者的需求和权利。

### 商业伦理学

在医疗卫生哲学中，取得医疗照顾成本和医疗照顾品质之间的平衡，是一个主要议题。在加拿大和欧洲的一些地区，民主政府在确定应从税收中拨出多少公共经费用于医疗卫生的过程里，有重要的功能。在美国和欧洲其他地区，私营医疗保险公司以及政府机构是在处理这种攸关生死事务中取得平衡的机构。医学伦理学家伦纳德·韦伯（Leonard J. Weber）表示，"高品质的医疗卫生就是具有成本效益的医疗卫生"，但是无论患者的医疗保险状况如何，"都必须有某种最基本的品质标准，以满足所有患者的需求"。

这种说法无疑反映出不断演变的思想过程，已进入医疗卫生成本效益分析的全局中。为了简化这一繁琐的过程，像蓝十字蓝盾协会之类的健康维护组织雇用数量庞大的精算师（俗称"insurance adjusters"），在成本、品质、和患者的医疗保险的必要性之间，确定能取得适当的平衡。医疗保险行业的一般规则如下：

这种针对医疗机构的通用化规则"也许是对资源的管理方法在实务意义上最好表达方式之一"，特别是因为"当不同，但都可接受的治疗方式存在的时候，举证责任在建议采用较昂贵的干预措施的一方，而不在于建议采用较便宜的干预措施的一方。" 最后，轻率而起的诉讼被认为是增加医疗卫生费用的主要原因。

### 宗教伦理学

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不同形式的宗教信仰常会与医疗卫生联系在一起，因为一些从业者感到照顾别人是种神圣的义务。在古希腊，由于缺乏制度化的医疗卫生，社会难以照料到被称为ptwchos的"乞丐，或者是拖钵修士"。在犹太教诞生之后，有基督教诞生，他们的宗教教义都支持，在多数是父权社会中，对那些无助的人，"给予特别的施舍，提供经济上和政治上的照顾"。

宗主教（有族长，父权的意思）在整个社会和家庭中居于中心地位，这意味着孤儿和寡妇一定是无助的，旧约圣经中关于穷人的观念也呼应了这种看法，穷人也包括瘸子、盲人、和/或者被监禁的犯人 希腊和罗马传统中对阿斯克勒庇俄斯（Asklepios，也拼写为Asclepius）的神话化，反映礼拜场所转化为医疗卫生场所的历史。

生命的神圣性，根基于西方和东方世界的宗教经典之中，是医疗卫生发展的基础概念。从这一观念出发，我们被要求要对各种生命给予相当的尊重，然后才能加以干预，"至少要对它的本质和目的给予一定的关注。" 在西方医疗卫生中，关于人类生命的尊严可以追溯到imago dei这个概念（意为“上帝的形象”），它断言人类是上帝创造的，与上帝的存在相似。就是说医疗卫生从业者不仅应将患者（服务对象）视为遭受痛苦的人类同胞，而且还应将其视为独特，与上帝相似的形象。

随着第一次工业革命，以及20世纪的来临，现代医学的面貌发生进化。但是，在近几十年来，医疗卫生和宗教习俗之间的紧张关系也有所加剧，并导致医疗卫生接受者和提供者之间的"权利"有某些失衡。随后有立法出现，以帮助整合医疗卫生提供者对他们宗教信仰的权利。在这方面的一个例子就是良心条款，这条款在当涉及到法律时，会试图根据自己的良心而做出妥协。换句话说，就是有法律去保护那些因为道德，以及/或者宗教的原因，而不去提供医疗服务的医事人员。

宗教人士和宗教组织的权利不仅是个人喜好的问题，而且还具有国际法学价值。诸如美国 Burwell诉Hobby Lobby案之类的最高法院案件，在伦理上的涵义，有可能改变个人和政府对于医疗卫生有关的宗教信仰的态度。为了维护宪法赋予的自由表达宗教的权利，宗教实体必须在法律上捍卫其拒绝遵守政府规定的权利，例如 "提供涵盖避孕费用的雇员医疗保险计划 "，这种做法在某些宗教经典中是被视为违反道德。政府机构愿意把这类案件移交给最高法律权威，可能被认为是一种不宽容的形式，也许还会被认为是围绕医疗卫生服务提供者和接受者的"权利"问题，在社会和法律改变上的一种先驱做法。

## 医疗卫生政治哲学

在医疗卫生政治哲学中，全民医疗卫生和私人医疗卫生之间的争论在美国尤其热烈。1960年代，联邦政府采取许多公共措施来整合，还有促进美国的医疗体系现代化。美国总统林登·詹森提出的伟大社会计划，让美国为老年人和弱势团体建立公共医疗保险。这两个医疗卫生计划被称为Medicare和Medicaid，让某些美国人群体能够获得足够的医疗卫生服务。虽然这些医疗卫生计划是朝着社会化医疗卫生方向迈出的一大步，但许多人认为，美国在医疗卫生的覆盖方面需要为公民做更多的努力。反对全民医疗卫生的人，认为这是对美国已经存在的高品质护理的一种侵蚀。

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### 患者权利法案

在2001年，美国联邦政府采取一项主动行动，为患者提供有关其医疗卫生明确的权利清单。这项行动背后的政治哲学实质上是把《消费者权利法案》的思想与医疗卫生领域结合。这样做的目的是透过保持医疗卫生行业中流程的完整性，来确保所有患者的护理品质。以这种方式去标准化医疗机构的性质，被证明是具有挑衅性的。实际上，包括美国医学会（简称为AMA）和药业游说团体在内的许多利益团体都反对这项国会法案。

基本上，让医院向任何人提供紧急医疗服务，而不论其医疗保险状况如何，以及让患者对自己所造成的任何（及所有）伤害需要负责，而去安排医疗计划的权利，这两项是这项法案提议的最大绊脚石。由于强烈的反对，倡议最终未能在2002年的国会议程中通过。

### 医疗保险

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医疗保险是在已开发国家中个人用来支付医疗费用的主要机制。这种保险可从经济体中的政府或私营法人团体获得。例如，在加拿大，省政府为公民和永久居民管理公共医疗保险。根据加拿大卫生部的说法，加拿大公共医疗保险的政治哲学如下：

在加拿大，这种政治哲学背后的推动力是民主社会主义政治家汤米·道格拉斯。

澳大利亚和新西兰与美国相反，但与加拿大类似，拥有被称为澳洲国民医疗保险（Medicare）和新西兰事故赔偿公司（ACC）的全民医疗卫生系统。

澳大利亚医疗保险起源于1973年的《1973年澳洲医疗保险法》。该法由总理爱德华·高夫·惠特兰所属的澳大利亚工党政府提出，目的是在公立医院能为有居民提供负担得起的治疗。当前的Medicare（Australia）系统由总理鲍勃·霍克于1984年重新设计，允许公民在两级医疗卫生系统中选择购买私人医疗保险。

## 探索与学术研究

考虑到在医学和健康科学领域的快速发展，研究去找出最合适和/或最有效的方法变得很重要。总体而言，"研究人员的首要关注点始终是在现象之上，从现像中找到要研究的问题，接下来，才能在采用最合适的研究方法学、设计、和实现目标的方法，去做出决定。这种关于研究方法论的陈述，让研究者处于寻求研究结果的第一线。即研究者自己成为科学探索上决定成败的人，而不是研究的本身。即便如此，"解释性研究，和学术研究都是创新的过程，方法和方法学并不总是单一的、先验与后验的、固定的、和不变的。" 因此，对医疗卫生问题的科学探索，看法是"它会伴随解释性研究人员的创造力和洞察力，继续发展。因为他们在思考运用新兴方式，去研究复杂的社会世界。”

### 临床试验

临床试验是医疗卫生行业测试新药、疗法、或医疗设备所采用的手段。临床试验背后的传统方法学包括好几个阶段，新产品在其中经历一系列严格的测试，而大多数往往会在有兴趣和/或愿意配合的患者身上进行。美国政府已建立网络，以处理医疗卫生行业中新出的产品。美国食品药品监督管理局（简称为FDA）本身不对制药公司生产的新药做试验。美国国家卫生院与FDA一起，为与感染疾病有关的各种临床试验制定指南。对于癌症，美国国家癌症研究所赞助一系列的合作小组，例如 Cancer and Leukemia Group B（简称为CALGB）和 Children’s Oncology Group（简称为COG），以便把癌症疗程标准化。

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### 品质保证

医疗卫生中品质保证（简称为QA）的主要目的是确保患者护理的品质符合既定准则。政府通常在提供结构性指导，以针对治疗特定疾病或病痛方面，扮演着重要的角色。但是，也可让各医疗机构（如医院和健康维护组织（简称为HMO））自行制定治疗规程。

在某些情况下，品质保证被视为多余的工作，因为许多基于医疗卫生的品质保证组织（例如癌症品质保证审查中心（简称为QARC））都是利用纳税人缴纳的钱所成立的公家机构。但是，许多人会同意，医疗品质保证，特别是在癌症治疗和疾病控制领域，是对任何合法医疗体系，保证其活力的必要组成成分。关于癌症治疗方案中的品质保证，QARC只是品质保证机构的一个例子，这个机构透过 "提高临床试验药物的品质" 来寻求"提高针对患者的医疗照顾标准"。

## 出生与死亡

### 生殖权利

加勒特·哈丁的生态智慧哲学观是站在人类的生殖权利的视角来做分析。在大多数情况下，哈丁辩称拥有大家庭是不道德的，特别是因为大家庭消耗过多的资源，对社会有害。在一篇题为《公地悲剧》的文章中，哈丁说，把生育自由的概念，与相信每个人生而都享有平等的公地权利，两者相结合，就是把世界锁入悲惨的行为。福利国家鼓励繁殖自由，不仅为儿童提供生活所需，还要在此过程中维持国家生存。这种政策的最终结果是不可避免的马尔萨斯灾难。

哈丁的生态智慧哲学揭示一种降低医疗卫生成本的特殊方法。在人口增长这方面，需要照顾的人越少，医疗卫生的费用就越不昂贵。在把这种逻辑应用于医学伦理学家伦纳德·韦伯之前的建议时，比较不贵的医疗卫生，并不一定意味着品质较差的医疗卫生。

### 出生和生活

“"天生"”的概念并不新鲜，可能会带有种族主义的色彩。纳粹主义实行优生学以清除基因库中被认为不必要，或是有害的成分。这种"德国种族优生运动是从社会达尔文主义理论发展而来的，这种理论曾在整个欧洲一度很流行"，并在1930年代传入美国。体现这种做法性质的德语短语是lebensunwertes Leben"不值一命的生命（life unworthy of life）"。

提起医疗卫生哲学，自然权利（请参考自然权利和法律权利）理论成为一个相关性相当强的主题。一个人出生后实际上拥有一系列的自然权利，在任何情况下都不能被剥夺。自然权利理论的主要支持者是十七世纪的英国政治哲学家约翰·洛克。关于人的自然权利，洛克说，如果上帝对我活在世上的目的，是我的生存以及我所属的物种的生存，而生存的手段是我的生活、健康、自由、和财产，那么很显然的，我不希望任何人侵犯我拥有这些东西的权利。虽然我们对洛克的世界宗教观点只了解部分，但洛克的的说法在本质上可被视为对不惜一切代价去保存生命权利的肯定。这正是表明医疗卫生成为一种人权，最切题的所在。

在一生中，保住和维系自己健康的过程，是值得人们严肃以对的事。在每个人的生命中的某个时点，会发生无论采取什么措施来防止，健康仍会退化的情况。对于某些人来说，应对这种不可避免的退化，可能会有很大的问题。对于启蒙时代哲学家勒内·笛卡儿而言，年长所带来的压抑和衰老的影响，促使他透过对理智的信念，来相信不朽的前景。

### 死亡和垂死之时

生命权是最基本的人权之一，因此，生命得以维续。然而，人们还必须考虑到死亡权，从而终止生命。通常，各种传统的宗教价值观都会影响到这个议题。经常使用诸如"安乐死（mercy killing）"和"协助自杀"之类的术语来描述这种过程。支持安乐死的人声称，对于罹患绝症的患者特别有必要。但是，反对自选死亡的人声称，这不仅是不道德的，而且完全抵触了理性的重点。

在某种哲学背景下，死亡可被视为生命中的终极存在危机时点。死亡是一个人一生中最原始的焦虑（primordial anxiety，Die Anfechtung）的最深层原因。在这种焦虑的情绪状态下，"虚无"涌向个人。根据20世纪德国哲学家马丁·海德格尔的说法，因此，对于海德格尔来说，人类在这个世界上处于非常不稳定和脆弱的境地（不断的在深渊旁徘徊）。这个概念可以简化为到底的时候，一个人在世所拥有的就只是他或她的存在。无论个人如何生活，他们的存在总是会被冠上有限和孤独的标志。当考虑濒临死亡的经验时，人类会被这种原始的焦虑所震慑。因此，对于医疗卫生提供者来说，重要的是要认识到即将死亡的患者中这种根深蒂固的绝望的产生。

其他有关死亡的哲学研究也考察医疗卫生行业对科学和技术的高度依赖。这种依赖在西方医学中尤为明显。即便如此，海德格尔还是隐喻他所谓的魅力（或称"精确特性" character of exactness）。实际上，人们天生就对"精确性"充满依恋，因为它使人们对世界有一种目的或理性的感觉，但这个世界在很大程度上由似乎是混乱和非理性的事物所定义。随着死亡时刻的临近，这一时刻充满了混乱和恐惧，人们疯狂地试图确定他们生命中的最终意义。

除了科学和技术在死亡所扮演的角色外，安宁缓和医疗也构成一个专门针对绝症患者的医疗卫生领域。与安宁病房护理类似，随着越来越多的患者更喜欢在家中接受临终医疗卫生服务，这哲学理念变得日益重要。纵然"palliative（舒缓，但没治疗）"这个字和"hospice（临终关怀）"通常可以互换使用，但它们实际上是完全不同的。当患者快寿终正寝时，要像在自己家中一般的环境，而不是医院里面，会更让人觉得安适。一般而言，安宁缓和医疗是运用在那些绝症患者身上的。但是，现在它已被应用于各种医疗情况下的患者，包括慢性疲劳，和其他痛苦的症状上。

## 角色发展

护理人员、医师、患者、和管理人员进行交互支援合作方式，对于医疗卫生系统的整体功效发挥有很重要的作用。从患者的角度来看，医疗卫生提供者可被视为处于特权地位，因为他们可改变患者的生活素质。但是，医疗卫生提供者之间存在严格的分工，有时会导致患者护理整体品质的下降。当护理人员和医生针对特定患者的护理意见不一致的时候，可能会出现迁就的情况。护士和医生之间的"性别鸿沟"所产生的影响，不利于医院内的专业服务环境。

## 外部链接

- Health Care Ethics article in the Internet Encyclopedia of Philosophy
- Summary of the McCain-Edwards-Kennedy Patients' Bill of Rights
- Understanding Clinical Trials
- Mission Statement of the National Cancer Institute (NCI)
- Guidance for Industry, Investigators, and Reviewers in Exploratory Drug Studies (FDA January 2006)
- Quality Assurance Review Center
- "Palliative Care across the Continuum" (Center to Advance Palliative Care)
- "Hospice Care Center" Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
- "Universal Declaration of Human Rights (UDHR)" (United Nations)
- Medicare (The Official U.S. Government Site for People with Medicare)
- Historical Background and Development of Social Security; includes information about Medicare

## 参见

- 用儿童做临床试验的道德问题
- 男性割礼的道德问题
- 天主教与医疗卫生
- 医学哲学、医学伦理学
- 卫生经济学、药物经济学