美国医疗卫生改革历史

美国医疗卫生改革历史（History of health care reform in the United States）始于20世纪初期，已经跨越多年，医疗改革一直是美国政治辩论中的一个重要题目，迄今热度仍不减。在2008年总统选举和2016年总统选举中，两派候选人均提出替代性的改革建议。

## 联邦医疗卫生建议

### 18世纪晚期

1798年7月16日，总统约翰·亚当斯签署第一部联邦公共卫生法，"救助患病和残疾海员法案"。法案估计每位船员在美国港口每月缴纳20美分，是美国第一个采用预付费用的医疗卫生计划。缴纳的钱被用来照顾患病的海员，还有建造海员医院。法案责成当时的美国财政部建立海员医院服务处。1802年，海员医院在波士顿、新港 (罗得岛州)、诺福克 (维吉尼亚州)、和查尔斯顿 (南卡罗来纳州)提供服务，在其他港口则透过签约医院提供服务。

### 19世纪

联邦层级的另一项最早的医疗卫生建议是在1854年的 “贫困精神失常者福利法案”，这个法案由联邦捐赠土地予各州，为贫困精神失常者、失明者和听障者建立庇护所。法案由行动主义者多萝西娅·迪克斯所提出，并在国会两院通过，但遭到总统富兰克林·皮尔斯否决。皮尔斯辩称，联邦政府不用在社会福利上花费心力，他说这是各州自己该负的责任。

南北战争之后，联邦政府在南方建立第一个医疗体系，称为自由民局。政府建造40家医院，雇用120多位医生，为超过100万名病残和垂死的前奴隶（即Freedmen，自由民）提供治疗。医院存在的历史为从1865年到1870年，为期不长。位于华盛顿哥伦比亚特区的弗里德曼医院（Freedmen's Hospital）则一直运转到19世纪后期，成为霍华德大学的一部分（改称霍华德大学医院迄今）。

下一个重大动作是在1930年代，在大萧条时期的罗斯福新政立法时发生。

### 1900年代到1920年代

在20世纪的前10-15年中，欧洲和美国正受到进步主义影响。许多欧洲国家当时正通过首批社会福利法案，并成为政府所主导，属于强制性，或是自愿性，但有补助的医疗卫生计划的基础。英国当时通过《1911年国家保险法》，这个法案提供医疗服务，并在工人生病时，所损失的工资得到部分补助，但是，工人的配偶或家属未受到涵盖。早在1912年，当时美国总统西奥多·罗斯福在他1912年进步党党纲的第15条，曾模糊的呼吁过，要创建一个全国医疗服务。但是，罗斯福和他的竞争者都没把所谓的医疗卫生计划详细说明，罗斯福在这场选举中输给对手伍德罗·威尔逊。美国历史上独特的地方分权概念、小政府、以及古典自由主义的传统，都可能是对具有强制性，由政府经营保险的概念有所怀疑的原因。美国医学会（AMA）也强烈反对这种想法，并给这想法挂上"社会化医疗卫生 "的标签。此外，许多美国城市工人已经可经由雇主设立的疾病基金取得疾病保险。

美国早期透过雇主购买的工业疾病保险，是影响到当前美国医疗卫生体系的一种经济上的根源。这些19世纪末和20世纪初的疾病保险计划对工人而言，通常并不昂贵：规模小，而且是地方性，行政管理费用不高，并且由于购买保险的人都是同一家公司的雇员，因此那些已经生病的人并无法加入。在英国和欧洲其他地区正朝着社会化计划（譬如说英国的1911年国保民险法迈进的同时，由于美国已有透过雇主设立的疾病基金，可能是政府主导的保险无法建立的原因。因此，美国人在20世纪初已习惯于把保险与雇主联系起来，为1930年代开始，由第三方提供医疗保险的方式奠定基础。

### 1930年代到1950年代

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随着大萧条来临，越来越多的美国人无力负担医疗服务。1933年，当时总统富兰克林·罗斯福要求伊西多尔·福尔克（Esidore Falk和埃德加·西登勒格协助起草罗斯福本人悬而未决的美国社会安全保险条款，把公共提供经费的医疗卫生计划列入其中。这些改革提议遭到美国医学会，以及学会的各州和地方附属机构的攻击，称其为"强制性医疗保险"。罗斯福最终在1935年从法案中把医疗卫生条款删除。在1930年代后的几十年中，担心医学界有组织性的反对全民医疗卫生，成为一种政治常态。

在这段期间，各方医院开始提供自己的医疗保险计划，其中最早的一个计划成为日后的Blue Cross（蓝十字）。医院团体和医师团体（例如Blue Shield（蓝盾））很快就开始向雇主出售团体医疗保险单，由雇主提供给雇员。在1940年代，国会通过支持新的第三方医疗保险公司的立法。第二次世界大战期间，实业家亨利·约翰·凯萨采用与医生签订合同，避过传统的按医疗服务次数收费制度（按服务收费），让医生为他旗下所有在美国西岸上下的工地雇员做全面的医疗服务。战争结束后，他把这非营利组织的医疗计划，以凯撒恒久之名对公众开放。

在第二次世界大战期间，联邦政府实施工资和价格控制。雇主为能继续吸引和留住员工，而不违反控制规定，他们向员工提供并赞助医疗保险，以代替支付额外的薪水。这是第三方支付者系统的滥觞，这个系统开始取代由患者自付费用的方式。

二次世界大战之后，杜鲁门总统在1949年把全民医疗卫生作为他公平交易政见的一部分，但强烈的反对意见迫使这一全民医疗卫生的部分从“公平交易”中删除。但是，在1946年有《国家精神卫生法》通过，《医院调查和兴建法》（另称《希尔伯顿法》）也获得通过。1951年，美国国税局宣布，由雇主支付的团体保费是可抵税的商业费用，从而巩固第三方的医疗保险公司，成为美国医疗保险主要提供者的地位。

### 1960年代到1980年代

#### 1960年代

在1960年代和1970年代初的非裔美国人民权运动时代，舆论重点转向没有保险覆盖的问题，尤其是老年且没保险者的问题。由于总有一日任何人都会受到老年照顾的影响，因此支持医疗改革的人能避免被贴上"社会化医疗卫生"的标签，因为社会化医疗卫生被认为是与共产主义有联系的肮脏字眼。林登·詹森于1964年当选总统时，联邦医疗保险（Medicare）和联邦医疗补助（medicaid）计划在1965年通过的基础已被打造好。然而，詹森的计划并非没有反对意见。"反对者，特别是美国医学会和保险公司，他们反对詹森政府的提议，理由是它是强制性的，代表的是社会化医疗卫生，会降低护理品质，而且是'非美国式的'。”虽然有这样的观点，詹森总统仍在1965年7月30日签署《1965年社会保障修正案》为法律，Medicare被成功制定。Medicare是由美国政府管理的一项社会保险计划，目的是为65岁及以上，或符合其他特殊条件的人们，提供医疗保险。

#### 1970年代

1970年，有三项关于由工资税和联邦总收入提供经费的单一支付者医疗卫生系统提案在美国国会中被提出。1970年2月，国会代表玛莎·格里菲思（民主党-密歇根州）提出一项由美国劳工联合会-产业工会联合会（AFL–CIO）制定的全国医疗保险法案，投保者不需分担任何费用。1970年4月，参议员雅各布·贾维茨（共和党-纽约州）提出一项法案（与州长纳尔逊·洛克菲勒（共和党-纽约州）和前詹森政府卫生与公共服务部部长威尔伯·科恩协商后所制定），把Medicare扩展到涵盖所有人-保留现有的Medicare费用分摊和承保范围。1970年8月，参议员泰德·肯尼迪（民主党-马萨诸塞州）提出一项由两党共同组成的国民医疗保险法案，这个法案是和全美汽车工人联合会（UAW）主席沃尔特·路则成立的国民医疗保险委员会共同制定，投保者不分摊任何费用，次月由国会代表詹姆斯·科曼（民主党-加利福尼亚州）在众议院中提出。1970年9月，参议院劳动和福利委员会举行二十年来有关国民医疗保险的第一次国会听证会。

1971年1月，泰德·肯尼迪开始担任参议院劳动和福利委员会健康小组委员会主席，在前后十年内提出一项经协商的两党“肯尼迪-格里菲思法案”，提议全民医疗卫生保险。1971年2月，总统理查·尼克森提出更为有限的医疗保险改革方案：要求雇主自愿提供私人医疗保险，前提是员工自愿支付25％的保费，为抚养有未成年子女的穷人提供Medicaid，以及支持健康维护组织（HMOs）。美国众议院筹款委员会和参议院财政委员会于1971年举行关于国民医疗保险的听证会，但是没有法案得到委员会主席众议员威尔伯·米尔斯（民主党-阿肯色州），或参议员拉塞尔·朗（民主党-洛杉矶）的支持。

1972年10月，尼克森总统签署《1972年社会保障修正案》，把Medicare扩大覆盖年龄在65岁以下，而有严重残疾超过两年，或患有肾功能衰竭的人，并将Medicare A部分的工资税从1.1％逐步提高，到 1986年成为1.45％。1972年11月，尼克森以压倒性优势，击败美国历史上唯一未获AFL-CIO认可的民主党总统候选人-参议员乔治·麦戈文（民主党-南达科他州），后者是肯尼迪-格里菲思法案的共同发起人，但在他的竞选活动中，并未把国民医疗保险作为主要议题。

1973年10月，参议员拉塞尔·朗（民主党-路易斯安那州）和参议员亚伯拉罕·鲁比科夫（民主党-康乃狄克州）提出一项两党法案，为缴工资税投保的工人和Medicare受益人提供灾难性的医疗保险，并扩大由联邦提供Medicaid的范围，扩大到无抚养未成年子女的穷人。1974年2月，尼克森提出一项涵盖更广的医疗保险改革方案：如果雇员自愿支付保险费的25％，雇主则被强制要求为雇员提供私人医疗保险；并以收入为基础计算保险费和费用分摊的国营健康保险计划，来取代Medicaid；以新的联邦保险计划来取代Medicare-取消住院天数限制，加入以收入为基础的自付费用的上限，还有增加门诊处方药覆盖率。1974年4月，参议员肯尼迪和众议员威布尔·米斯提出一项近乎全民健康保险法案，包含的福利与扩大后的尼克森计划相同，但雇主和雇员透过支付工资税强制参与，成本分担较低。这两项计划都受到劳工、消费者组织、和老年人组织的批评，因为他们的成本分摊很重。

1974年8月，尼克森辞职，总统杰拉尔德·福特要求进行医疗保险改革之后，众议员威布尔·米斯（民主党-阿肯色州）试图根据尼克森的计划推进折衷方案，但雇主和雇员必须透过购买私人医疗保险强制性参与，而灾难性医疗保险由工资税来负担，但这个妥协计划在无法获得超过13票对12票美国众议院筹款委员会的多数支持而告放弃。1974年12月，威布尔·米斯辞去美国众议院筹款委员会主席一职，由众议员阿尔伯特·乌尔曼（民主党-俄勒冈州）继任，他反对工资税和运用一般联邦收入为国民健康保险提供经费。

1975年1月，福特总统在碰到自大萧条以来四十年中最严重的1993-1975经济衰退时，表示他将否决任何医疗保险改革，肯尼迪则回头支持他当初的全民医疗卫生保险法案。1975年4月，美国医学会的赞助者在1974年11月的选举之后有三分之一退出，美国医学会用类似于尼克森1974年雇主强制加入计划取代学会本身的"Medicredit"计划。1976年1月，福特总统提议在Medicare中增加灾难性保险，但要增加费用分担。1976年4月，民主党总统候选人吉米·卡特提出医疗卫生改革，其中包括肯尼迪的全民医疗卫生保险法案的重点。

1977年12月，卡特总统告诉肯尼迪，必须将他的法案修改，以保留私人保险公司的重要功能，尽量减少联邦支出（排除包括利用工资税提供保险经费），并且逐步进行，以免干扰联邦预算的平衡。肯尼迪和劳动组织表示妥协并做出被要求的更改，但在1978年7月，当卡特不再致力制定有固定时间表，以逐步实施全面保险的单一法案时，肯尼迪与卡特总统分道扬镳。

1979年5月，肯尼迪提出一项新的两党制的全民医疗卫生保险法案-选择由联邦监管的，互相有竞争性的私人医疗保险计划，采用强制雇主和个人根据个人收入计算保费来提供经费，没有费用分担，由政府支付保费给私人保险公司，来取代Medicaid，并通过增加处方药覆盖面，以及消除保费和费用分担来增强Medicare的福利。1979年6月，卡特总统提出更为有限的医疗保险改革方案-雇主被要求提供灾难性的私人医疗保险，孕妇和婴儿受到涵盖，但无需分担费用；联邦政府负担Medicaid，扩大涵盖到没有抚养未成年子女的非常贫困者；以及透过增加灾难性的涵盖来加强Medicare。1979年11月，拉塞尔·朗领导参议院财政委员会的两党保守派多数，支持要求雇主提供仅有灾难性的私人医疗保险这一项，并利用增加灾难性保险的覆盖范围来增强Medicare，因为经济状况恶化，预算受限，这项提案在1980年5月被放弃。

#### 1980年代

《1985年统一综合预算调节法》（COBRA）通过后，把《1974年雇员退休收入保障法》（ERISA）修订，让一些雇员在离职后仍能够继续获得医疗保险的涵盖。

### 克林顿总统倡议

医疗改革是当时总统比尔·克林顿政府的关切重点，由第一夫人希拉里·克林顿所领导推动。1993年克林顿医疗卫生计划包括强制性加入、提供补贴以保证所有收入阶层都能负担以及在每个州建立医疗联盟，因此可确保每个公民或永久居民都能获得医疗卫生服务。这个法案遭到威廉·克里斯托尔为首的共和党人严厉批评，他声称民主党的医疗法案将“重振民主党作为慷慨的中产阶级利益保护者的声誉，对共和党透过限制政府规模来捍卫中产阶级的主张给予惩罚性打击”，最终这个法案未能成为法律。

1994年7月底，“医疗保障巴士快线”由多辆载有克林顿总统国家医疗改革支持者的巴士做跨越美国旅行。在每个站点，巴士上的乘客会谈论他们个人经历、医疗卫生的灾难以及为何他们认为所有美国人都需要医疗保险。

### 布希总统时代辩论

2000年，美国医疗保险协会（HIAA）、美国家庭协会、加上美国医院协会（AHA）共同提出一项名为"奇怪的床友（strange bedfellows）"提案，为没有保险覆盖的人，寻求共同点来提供医疗保险。

2001年，国会对《患者权利法案》进行过辩论，这个法案为患者提供有关医疗卫生明确的权利清单。这项做法实质上是从《消费者权利法案》吸收到的一些想法，并将其应用于医疗卫生领域。这样做的目的是透过保持医疗卫生行业中完整的流程，来确保提供给所有患者的护理品质。这种把医疗卫生机构标准化的做法颇具争议，而招致包括美国医学会和制药产业在内的许多利益集团的强烈反对。基本上，无论个人医疗保险的状况，而均对其提供紧急医疗服务，以及患者该为自己所安排的医疗计划负担责任，这两项是这项法案最大的绊脚石。《患者权利法案》的倡议最终因为强烈的反对而未能在2002年国会中通过。

布希总统把《医疗保险处方药，改良和现代化法案》签署为法案，法案中包括涵盖老年人和残疾人的处方药计划。

在2004年美国总统选举期间，布希和约翰·克里两位候选人都提出有关医疗卫生的建议。布希的建议是扩大医疗覆盖范围，比参议员克里提出的建议要温和一些。有人把布希和克里的提议的成本和影响作比较，做出估算。虽然估计的数字有所不同，但它们都显示，布什计划的覆盖面和资金需求的增长，都会比涵盖更全面的克里计划要低。

美国医疗保险协会（HIAA）的继任组织美国健康保险计划（AHIP）在2006年发布另一套改革建议。

2007年1月，众议员约翰·科尼尔斯（民主党-密歇根州）在众议院提出《美国国家医疗卫生法案》（HR 676）。截至2008年10月，HR 676有 93 位共同提案人。同样在 2007年1月，参议员荣恩·魏登在参议院提出《健康美国人法案》（S. 334）。截至2008年10月，S. 334有17位共同提案人。

同样在2007年，美国健康保险计划（AHIP）发布一项建议，以保障个人获得医疗保险的覆盖，并提出改善美国医疗卫生系统品质及安全的建议。

经济合作与发展组织（OECD）于2008年12月所发表的"2008年美国经济调查：医疗卫生改革"报告中说：

- 雇主投保的医疗保险的税收优惠应予废除。
- 由上条所产生的税收收入应用于补贴个人购买医疗保险。
- 这些补贴"可采取多种形式，例如直接补贴或可退还的税收抵免，至少在两方面会改善当前的状况：惠及那些目前未享受免税待遇的人；以及鼓励人们更加注重购买医疗保险和医疗服务的成本，因为此类补贴，与无上限的雇主免税相比，会减少人们购买那些几乎没有成本分摊的医疗保险。”

2008年12月，智库美国未来研究所与美国众议院筹款委员会之下的健康小组委员会主席彼得·斯塔克，共同发起由加州大学伯克利分校法学院健康中心共同主席雅各布·哈克尔撰写的提案，提案中说，本质上，政府应提供公共医疗保险选项，以与私人医疗保险计划在公平的环境中竞争。据说这个提案是奥巴马总统/拜登副总统医疗保险计划的基础。这种论述有三个基本点。首先，公共计划的成功是由于成本控制方面取得成功（1997年至2006年的10年间，Medicare支出每年增长4.6％，而私人医疗保险的增长为7.3％）。其次，由于公共保险数据库庞大、新的支付方式、护理协调策略等方面的优势，因此在支付和品质改进方法也会更好。第三，它可设定一个标准，让私人保险计划与之竞争，有助于公众在围绕广泛分摊风险的原则中团结起来，长远上能建立起对政府的更大信心。

同样在2008年12月，美国健康保险计划（AHIP）发布一系列建议，其中包括设定一个国家目标，将预计的医疗卫生支出增长减少 30％。AHIP表示，如果实现这一目标，则五年中的节省可累计达5,000亿美元。提议之一是建立一个独立的比较有效性实体，让这个实体比较和评估新药、新器械、和新生物制剂的利益、风险和增量的成本。AHIP早先于2008年6月发布一篇《技术备忘录》估计，包括相对有效性研究、卫生资讯科技（HIT）、医疗责任（请参考：医疗事故）改革、"按医疗绩效支付"、疾病管理、和预防在内的一系列改革，可能会让美国国家医疗卫生支出减少的程度"到2025年，比目前的基线趋势超过9％。"

### 2008年总统大选辩论

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請參考英文版health care部分
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两位候选人-约翰·麦肯及巴拉克·奥巴马-都有自己对医疗卫生系统的看法，利用公共保险计划来帮助私人医疗保险市场，但双方都对这个系统的运作，持不同意见。

参议员约翰·麦肯提出的计划，着重于让医疗卫生服务更容易负担。他提议用普遍的税收抵免系统代替经由雇主投保的医疗保险中，所给予个人的特殊税收优惠。抵免额为一个人2,500美元，一个家庭5,000美元，无论个人的收入、就业与否、或着纳税义务如何，身为美国人均可获得。麦肯在他的计划中提出保障进入计划（Guaranteed Access Plan），透过这个计划向各州提供联邦协助，以确保高风险地区的人也能获得医疗保险。

麦肯还提出开放市场竞争的构想。这将让家庭有机会跨越州界去购买医疗保险计划，扩大个人选择范围，获得负担得起的覆盖范围，并迫使医疗保险公司以前所未有的程度在保费上竞争。

奥巴马则呼吁实施全民医疗卫生计划。他的医疗卫生计划要求建立一个医疗保险市集，其中应包括私人保险计划和类似Medicare的政府管理方案。无论投保者健康状况如何，都保证有保险涵盖，并且保险费也不会根据健康状况而制定。它将要求父母为子女提供保险，但不要求低收入，或者残疾成年人购买保险。

“费城问询报”报导说，这两个计划在哲学上有不同的着重点。麦肯计划的目的被描述为"让保险更容易负担"，而奥巴马计划的目的是"让更多的人拥有医疗保险。"“得梅因纪事报”也对这两个计划做类似的描述。

2008年11月上旬发布的一项民意测验发现，支持奥巴马的选民把医疗卫生事项列为第二优先。而支持麦肯的选民将这件事与伊拉克战争事项并列为第四优先。负担能力是两组选民中有关医疗卫生的重要优先事项。奥巴马的选民比麦肯的选民更相信政府可在医疗卫生成本方面做更多的事。

### 2009年改革辩论

AHIP在2009年3月提出一系列改革建议，以解决当前医疗卫生市场中的浪费，和不可能持续增长成本的问题。这些建议包括：

- 强制个人纳保，让政府以财务罚款作为不履行办理投保承诺的交换条件。
- 更新Medicare医师收费表。
- 为诊断的安全性和品质设定标准和期望。
- 通过指定"医疗之家"来促进护理协调和以患者为本的护理，这医疗之家将以协调的护理方法代替零散的护理。医生将定期获得一套已定义清楚的服务费用，例如护理协调（把患者在疾病或者急性发作的治疗中，所接受的护理整合在一起）。这将促进全面护理管理的进展、优化患者的健康状况、并协助患者清楚自己接受护理的情况。
- 把付款与医疗品质，以及遵守医疗准则联系起来，达到更好的临床效果，提供更好的患者体验，并降低整体医疗费用。
- 捆绑式付款（代替零星个别结算），所有的医疗单位对慢性病（如冠状动脉疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、和哮喘等类似疾病）的护理都要分摊责任。
- 对于治疗相同类型的急性病例，设定一种平均全包的固定费率（无论某些急性护理的费用可能比这固定费率更高或更低）。

2009年5月5日，美国参议院财政委员会举行有关医疗卫生改革的听证会。在"受邀利益相关者"的讨论小组里面，单一支付者医疗卫生系统的支持者并未受到邀请。讨论小组由共和党参议员和行业相关人士组成，他们反对扩大医疗保险覆盖范围。这种排除单一支付者参与讨论的情况，引起听众中医生们的强烈抗议。

众议院讨论《众议院平价医疗法案》(HR 3962)时，这项法案在讨论阶段的主要症结有两方面：政府是否应提供公共保险计划选择权，以与私人保险部门进行正面竞争，其次，是否应使用比较效益研究来控制公共医疗卫生所承担的费用。一些共和党人反对公共保险方案，认为政府将不会与私人保险公司作公平竞争。来源请求共和党人也表示反对使用比较效益研究来限制任何公共部门计划的覆盖范围（包括任何公共保险计划或任何现有的政府计划，如Medicare），他们认为这是提供后门作医疗卫生配给。来源请求 民主党人声称该法案不会这样做，但不愿引入一个条款来阻止这一行为，理由是这种条款会限制美国卫生与公众服务部阻止为显然无效的服务支付费用的权利。来源请求美国健康保险计划（美国私营医疗保险业者的总括组织）最近敦促使用比较效益研究，透过限制取得无效治疗和无成本效益治疗的方式，以便达成削减成本的目的。而共和党对这个法案的修正案中，不要求私营保险公司援引比较效益研究来限制自己的承保范围，并把资金作配给的行为，如此做的结果会让公共和私营部门保险公司之间的竞争有失衡的情况。有一项已被提出，但尚未成为法律，具有相同效果的短期法案，是2009年共和党发起的《2009年患者法案》。来源请求

2009年6月15日，美国国会预算办公室（CBO）对《众议院平价医疗法案》的主要条款进行初步分析。CBO估计，法案中与保险有关的主要规定，在联邦政府发生的10年成本约为1.0兆美元。CBO估计，在2010年至2019年的同期中，这个法案可把美国未投保的人数量减少约1,600万。大约在同一时间，美联社报导，CBO已向国会官员提供约1.6兆美元的预算，用于参议院财政委员会正在制定的一项配套措施。针对这些估计数，参议院财政委员会推迟对这个法案的行动，并开始将提案的成本降低到1.0兆美元，有关《众议院平价医疗法案》的辩论变得更为激烈。国会民主党人对估计的幅度感到惊讶，并且由估计数字产生的不确定性，对奥巴马政府医疗卫生方法持批评态度的共和党人，信心增强。

但是，在《纽约时报》6月刊出的社论中，经济学家保罗·克鲁曼指出，虽然有这些估计，但全民医疗保险覆盖仍然可承受。"基本事实是，我们能够负担得起全民医疗保险，即使那些是高估，也低于布希1.8兆美元的减税成本。"

2009年8月，奥巴马政府官员与早先倡导由公共经费提供医疗卫生计划的主张相反，宣布将支持医疗保险合作社，以应对国会共和党人和全美各地市民大会引起的深刻政治动荡。但是在2009年6月NBC新闻/华尔街日报的一项调查，有76％的受访者表示，对于"让人们在联邦政府管理的公共计划或是私人保险计划两者之间为医疗保险作选择"，都"极为"或是"很"重要。

在2009年夏季，有茶党成员抗议发生，针对的是拟议的医疗卫生改革。倡议组织媒体和民主中心的前保险公共关系执行官温德尔·波特（其资金来自政治上倾向自由主义的潮汐基金会等团体）辩称，这种现象产生的夸张现象是一种伪装成由草根阶层发起的活动（营销机构或个人利用网络平台创造出某产品、服务或者政治观点很受草根阶层认可的假象，请参考：伪草根运动），他说他曾经为信诺集团干过类似的事。反对让政府在医疗卫生参与更多的人，例如《为美国人繁荣》（其资金主要来自科氏工业集团）的菲尔·科彭，反过来辩称那些反对公共计划的公司，但又有些人试图推动政府计划使他们得到不公平的利益，就像对雇主的强制医疗保险一样，强制私人公司购买医疗保险。鉴于不同团体在赞成和反对改革方面所做的动员和协调花费的功夫，新闻记者本·史密斯）把2009年中期称为"人工草坪的夏天"（意涵在8月国会休会期间所发生的事，并未让人们更了解医疗卫生辩论，但是却把华盛顿的官方和业界的秘密给抖出来。而Astroturf是在1980年代所创的一个名词，代表一种伪装成由草根阶层发起的活动）。

### 2008–2010年医疗卫生辩论

医疗卫生改革是2008年民主党总统初选期间的主要话题。随着竞争者范围缩小，大家的注意力集中在两位主要候选人，纽约州参议员希拉里·克林顿，和最终总统提名人伊利诺伊州参议员巴拉克·奥巴马所提出的计划。每位候选人都提出为每年约有4,500万美国人，他们在其间某个时候没有医疗保险覆盖。克林顿的计划将要求所有美国人都获得保险（实际上是一项个人的强制医疗保险），而奥巴马则是建议提供补贴，但并未包括强制保险。在大选期间，奥巴马表示，如果赢得总统职位，修复医疗卫生系统将是他的四大优先任务之一。

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奥巴马就职后，于2009年2月在国会联席会议上宣布，他打算与国会合作制定医疗卫生改革计划。到7月，众议院委员会通过一系列法案。在参议院方面，从6月至9月，参议院财政委员会为制定医疗卫生改革法案，举行过31次会议。这个小组中–特别是参议员马克斯·博卡斯（民主党-蒙大拿州）、查克·格拉斯利（共和党-爱荷华州）、肯特·康拉德（民主党-北达科他州）、奥林匹亚·史诺（共和党-缅因州）、杰夫·宾格曼（民主党-新墨西哥州）、和麦克·恩齐（共和党-怀俄明州）–一起共开过60多个小时的会议，他们与其他委员会一起讨论出来的原则，成为参议院医疗卫生改革法案的基础。

国会民主党人以及如乔纳森·格鲁伯和戴维·卡特勒等卫生政策专家认为，要确保全民医疗卫生作为奥巴马政府的既定目标之一，就需要作社区评级和要求个人强制纳保，以防止逆向选择和/或搭便车问题所导致的保险死亡螺旋，他们说服奥巴马接受包括强制纳保在内的国会提议。之所以会选择这种方法，是因为总统和国会领导人得出的结论是，较宽松的计划，例如“美国国家医疗卫生法案”（也称为Medicare for All），无法赢得参议院的绝大多数支持。通过特意借鉴两党思想（前参议院多数党领袖霍华德·贝克（共和党-田纳西州）、鲍勃·多尔（共和党-堪萨斯州）、汤姆·达施勒（民主党-南达科他州）、和乔治·米切尔（民主党-缅因州）也支持这样的基本纲领）–法案的起草者希望借此增加获得通过必要票数的机会。

但是，在民主党通过个人强制纳保作为拟议的主要内容之后，共和党人开始反对这项强制纳保，并威胁要对包含这强制条款的任何法案进行冗长辩论。领导共和党国会战略应对法案的参议院少数党领袖米奇·麦康诺（共和党-肯塔基州）认为，共和党不应该支持该项法案，并努力维持党纪和防止叛逃：

共和党的参议员，包括曾支持包含在先前法案有类似强制纳保条款的人，开始把这一条款描述为"违宪"。新闻记者埃兹拉·克莱恩在《纽约客》上写道，"最终结果是……一度在共和党内部获得广泛支持的政策突然遭到了一致的反对。" “纽约时报”随后指出："现在要想起还真是困难，鉴于许多共和党人对这条款凶狠的批评，认为它是对自由的攻击，但是奥巴马总统的医疗法案中要求所有美国人购买医疗保险的规定，是源于保守的思想。"

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改革谈判也引起游说团体的极大关注，包括某些游说者和这项法律拥护者之间的交易，以赢得例如曾在1993年反对过去改革努力团体的支持。阳光基金会记录下两个主要政党中"医疗卫生游说团体集团"与政客之间许多传闻中的勾结。

在2009年8月夏季国会休会期间，许多议员返回所在地区，并参加市民大会，以征求公众对这项建议法案的意见。在休会期间，茶党运动组织抗议活动，许多保守派团体和个人针对国会事务的市民大会，表示反对这项改革法案。在国会辩论过程中，还对国会议员发出许多威胁，其中许多议员需要额外的人身保护。

为了维持立法进程，当国会从休会期结束后复会时，2009年9月奥巴马总统在国会联席会议上发表演说，对正在进行的国会谈判表示支持，再次强调他对改革的承诺，并再次概述他的提案。他在演说中承认辩论的两极分化，并引用已故参议员泰德·肯尼迪一封敦促改革的信件："我们首先面临的是道德问题；所涉问题不仅是在政策的细节，而且是在基本原则，还有美国的特质"。11月7日，众议院以220对215票通过《众议院平价医疗法案》（这个法案后来经过参议院，演化成为患者保护与平价医疗法案），并将其转送给参议院讨论。

#### 参议院

在众议院仍在研究《众议院平价医疗法案》的同时，参议院开始按议员自己建议开展工作。参议院提出法案（H.R. 3590），这是一项关于为服务对象提供住房税收减免的法案。由于《美国宪法》要求所有与收入有关的法案都必须由众议院先提出，参议院等这个法案由众议院通过后，再在参议院中提出，这部分是对《国内税收法典》的相关修改。然后，这个法案被用作参议院对医疗卫生改革提案的载具，整个法案的内容被彻底修改过。修改后的法案最终包含参议院卫生与财政委员会获得好评的提案内容。

由于参议院中的共和党少数派誓言要透过冗长讨论来阻挠他们不支持的任何法案，要求举行投票来做辩论终结，这个法案必须获得60票的绝对多数才能在参议院中通过。在第111届国会开始时，民主党只有58票；明尼苏达州参议员的席位将由艾尔·弗兰肯赢得（但仍在选举重新计票过程之中，请参考2008年在明尼苏达州的参议员选举），而阿伦·斯佩克特仍是共和党籍（后转为民主党籍）。

为达到60票，民主党方先与温和派民主党人谈判，先符合他们的要求，并设法让数名共和党参议员加入同意行列；特别是罗伯特·班尼特（共和党-犹他州）、查克·葛雷斯利（共和党-爱荷华州）、麦克·恩齐（共和党-怀俄明州）、和奥林匹亚·史诺（共和党-缅因州）。甚至在7月7日之后（艾尔·弗兰肯宣誓就职，而阿伦·斯佩克特转换为民主党籍），谈判仍在继续，原因是这项法案的实质性意见分歧，草案仍在委员会中起草，而且温和的民主党人希望是获得两党的支持。但是，在8月25日，在这项法案提出表决之前，长期致力于医疗卫生改革的参议员泰德·肯尼迪去世，民主党失去所需的第60票。在席位填补之前，引起人们注意的是共和党籍的参议员奥林匹亚·史诺，因为她于10月15日在财政委员会中对草案投下赞成票，但她明确表示这并不意味着她将支持最终法案。民主党籍参议员保罗·柯克于9月24日被任命为肯尼迪参议员的临时替代人选。

在财政委员会投票之后，谈判转向应对温和派民主党人的要求，以确定得到他们的支持，这对于击破共和党的冗长讨论战略不可或缺。多数党领袖哈里·瑞德专注于让民主党核心小组的中间派成员满意，直到支持范围缩小到康涅狄克州的乔·李伯曼（独立党派，但和民主党人同一小组）和内布拉斯加州的本·尼尔森（民主党籍，保守派）。虽然哈里·瑞德为寻求妥协而与乔·李伯曼展开激烈的谈判，但乔·李伯曼拒绝支持公共医疗保险选择。瑞德的让步是李伯曼同意参加支持这项法案，而条件是如果公共医疗保险选项条款未包括在内，纵然这项公共医疗保险选项在国会获得大多数支持也一样。法案的支持者之间就公共医疗保险选择的重要性进行过辩论，绝大多数法案支持者的结论是这选项条款是总体改革中的一个很小的部分，而且当初国会民主党人为这选项条款曾做过许多让步；其中包括有条件的豁免，允许各州建立各州层级的公共医疗保险选择，例如佛蒙特州的“绿山医疗护理”就是其中之一。

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在每位民主党人都赞成，而共和党人都公开反对的情况下，白宫和瑞德继续着手解决本·尼尔森参议员所担忧的地方，以便取得绝对多数的支持。他们的结论是： "与奥林匹亚·史诺打交道是浪费时间 "，因为史诺在财政委员会对草案投下赞成票后，受到反对改革共和党参议院领导人的巨大压力。（史诺以党派之争和两极分化为理由，在她任期结束时即退休）。经过最后的13小时谈判，尼尔森在得到两项让步后，同意支持法案：在堕胎上的折衷，修改法案的内容 "赋予各州，有权禁止在州内的保险市集中为堕胎行为提供医疗保险的覆盖"，如果州政府如此决定，消费者必须自付费用来从事这种医疗行为；和一项修正案，为内布拉斯加州提供更高的Medicaid报销率。折衷方案的第二部分被戏称为 "Cornhusker回扣 "，这第二部分被随后的协调修正案所废除。

12月23日，参议院以60对39的结果结束对法案的辩论：用辩论终结投票的方式结束反对派想运用冗长辩论拖延的战术。然后，这项法案于2009年12月24日以60对39的结果获得通过，所有民主党人和两名独立人士均投下赞成票，所有共和党议人均投下反对票（吉姆·邦宁（共和党-肯塔基州）并未投票）。这项法案获得了美国医学会和美国退休者协会的认可。

投票结束后几周，2010年1月19日，马萨诸塞州共和党人斯科特·布朗当选为参议院议员（请参考：2010年马萨诸塞州参议员特别选举），以取代已故的泰德·肯尼迪，布朗在竞选活动中要争取少数党第41票的投票权来争取冗长讨论的机会，甚至把签名写成"斯科特41"。由于特别选举对立法过程的影响，它对改革辩论具有重要的意义。第一个是心理上：失去原由泰德·肯尼迪（一位对改革的坚定支持者）持有的传统上民主党的（"蓝色"）马萨诸塞州席位，让许多国会民主党人担心这是法案通过的政治成本。第二个效果是更实际的：失去民主党的绝对多数席位，造成支持改革者的立法战略复杂化。

#### 众议院

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斯科特·布朗的当选意味着民主党人再也无法打破反对派运用冗长讨论战略。白宫幕僚长拉姆·伊曼纽尔对此回应时说，民主党应该将此雄心勃勃的预算作缩减。众议院议长南希·佩洛西对伊曼纽尔缩小规模的说法予以驳斥，称这样会让法案成为"小儿科医疗保险"。奥巴马也坚持全面改革，而且有消息说加州的医疗保险公司Anthem打算把其患者的保费率提高多达39％，这让他得到新的论点，在斯科特·布朗获胜后向紧张的民主党人提供保证。2月22日，奥巴马提出"向参议院倾斜"提案，以把法案整合。他还在2月25日举行一次会议，敦促双方领导人通过改革法案。这次峰会证明成功地把政治论述从马萨诸塞州的损失转移回到医疗卫生政策。

由于民主党在参议院失去绝对多数，但参议院法案已在12月24日以60票通过，对于全面改革的支持者来说，最可行的选择是让众议院放弃自己的医疗改革法案版本（即众议院平价医疗法案），并通过参议院的法案《患者保护与平价医疗法案》。各种卫生政策专家鼓励众议院通过参议院版本的法案。但是，众议院民主党人对参议院法案的内容并不满意，并希望能够在参众两院会议委员会上就通过最终法案进行谈判。由于这个会议上出现有任何与参议院版本不同的法案，都必须在参议院再经历一次共和党议员的冗长讨论，因此无法列入考虑。大多数众议院民主党人同意通过参议院的版本，但要以随后的法案来做修改。他们起草《医疗卫生和教育协调法》，这个附加条款可透过协调程序来通过。根据《1974年美国国会预算扣留控制法》，协调程序与常规不同，不能受到冗长讨论阻挠（冗长讨论阻挠需要60票才能达成），但协调程序仅限用于预算变更。这就是协调程序最初不能被用来通过全面改革法案（例如众议院平价医疗法案，其中条文包含许多非预算事项）的原因。虽然已通过的参议院法案无法通过协调程序来修改，但众议院民主党的大多数要求都是与预算有关：“这些变化–更高的补贴水平、为他们支付的各种税款、取消内布拉斯加州医疗补助协议–主要都涉及税收，换句话说，这正是最适合透过运用协调程序的做法。”

剩下的障碍是一群支持生命（即反堕胎）的民主党人，由众议员巴特·斯图帕克领导，他们最初不愿支持这个法案。该组织发现联邦为堕胎提供涵盖的可能性大到必须反对。参议院版本未包括满足他们对堕胎问题的措词，但他们也不能在协调法案中加入其他措词，因为这会超出预算的程序范围。而是由奥巴马总统发布第13535号行政命令，重申《海德修正案》中的原则。这项让步得到巴特·斯图帕克及其小组成员的支持，并确保法案获得通过。众议院于2010年3月21日以219票对212票的结果通过参议院法案，包含34名民主党人和所有178名共和党人对此投下反对票。第二天，共和党人提出立法，要废除这项法案。奥巴马于 2010年3月23日签署患者保护与平价医疗法案，成为法律。众议院于3月21日通过修正案，即《医疗卫生和教育协调法》，然后由参议院于3月25日利用协调程序通过，最后由奥巴马总统于3月30日签署。

## 美国各州和城市的改革努力

一些州已经采取迈向全民医疗卫生的措施，最著名的是明尼苏达州、马萨诸塞州、和康涅狄克州。例如《马萨诸塞州 2006年健康改革法规（请参考马萨诸塞州医疗卫生改革）》和康涅狄克州的SustiNet计划，即为两州居民提供医疗卫生服务。有超过四分之一的新保险居民涌入马萨诸塞州，导致本来已经供应不足的候诊室变得过分拥挤，人数本来不多的初级照护医师必须过度工作。其他州虽然未尝试为所有居民提供保险，但透过使用通常被称为慈善护理计划的方式来补偿医院和其他医疗卫生机构的费用，让许多人受到覆盖，新泽西州就是采用后一种策略的一个例子。

已经有几个在州的层级办理单一支付者系统公民投票的提议，但到目前为止都没有一件通过：1994年的加利福尼亚州，2000年的马萨诸塞州和2002年的俄勒冈州。加州的立法机构两次通过SB 840号法案，即《全加州人医疗卫生法案》，这是一种单一支付者医疗卫生系统。两次都在2006年和2008年被州长阿诺·史瓦辛格（共和党）所否决。

没有保险的居民比例因州而异。在2008年，德克萨斯州没有医疗保险的居民比例最高，为24％。新墨西哥州当年未投保的比例第二高，为22％。

各州在医疗卫生系统中扮演着各种角色，包括为医疗保险作支付，以及做医疗卫生单位和医疗卫生计划的监管者，这提供他们许多尝试以改善运作方式的机会。虽然各州以各种方式积极致力于改善医疗卫生系统，但仍有更多的空间去做更大的发挥。

加州旧金山在 2007年制定一项计划，为所有没有保险的居民提供医疗卫生服务（“健康旧金山”）。

2009年7月，康涅狄克州通过一项名为SustiNet的计划，计划的目标是到2014年把居民医疗卫生保险的覆盖率达到98％。SustiNet法案设立一个由9名成员组成的委员会，以向立法机关推荐一种称为SustiNet的自保医疗计划的细节和施行过程。这些建议必须解决（1）SustiNet计划等逐步推出给州雇员和退休人员、HUSKY Health医疗保险计划A和B受益人、没有雇主赞助保险的人，或负担不起雇主赞助的保险的人、小型和大型雇主、还有其他人；（2）建立一个可与保险公司和医疗卫生机构签订合同、设定报销率、为患者建造医疗之家、并鼓励使用卫生资讯科技的实体；（3）建立福利措施范例； （4）公众宣传和识别未参保公民的方法。董事会必须成立委员会，就卫生资讯技术、医疗之家、临床护理和安全指南、预防性护理、和改善健康状况，提出建议。这法案还建立一个独立的资讯交换所，以向雇主，消费者和公众通报SustiNet和私人医疗卫生计划，并成立工作组来解决肥胖症、吸烟和医事人力资源问题。对于大多数规定，SustiNet法案的生效日期是2009年7月1日。

2011年5月，佛蒙特州成为第一个通过立法建立单一支付者医疗卫生系统的州。这项被称为第48号法案的立法将州内的医疗卫生确定为一项"人权"，并责成该州提供最能满足州公民需求的医疗卫生系统。2014年12月，佛蒙特州州长由于费用高昂，暂停实施该单一支付者系统的计划。