美国医疗卫生的价格

这篇美国医疗卫生价格（Health care prices in the United States），用来讨论美国的医疗卫生中（1）决定价格的市场以及非市场因素，还有（2）为何价格会高于其他国家的原因。美国的医疗卫生费用相对于国内生产总值（GDP）的比率，比其他经济合作与发展组织（OECD）国家高出三分之一，或更高。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，2015年的人均医疗卫生支出接近10,000美元，总支出为3.2兆美元，占GDP的17.8％。

这些与其他国家/地区有差异的直接原因包括有：服务相同但价格较高（即单位价格较高）和较多的使用（即消费的单位较多）。而更深层次的原因是较高的行政管理成本、较高的国民人均收入、和较少政府在控制价格方面的干预。美国在近几十年来在医疗卫生费用的年度增长率有所下降；但增长率仍高于经济增长率，导致医疗卫生支出在GDP的占比稳步成长，从1970年的6％到2015年的接近18％。而美国的这种占比在2016年到2019年各为：17.9%、17.9%、17.7%、17.8%，对于2020年的预估则为18%。

## 医疗卫生市场本质

### 覆盖

美国医疗保险的覆盖由公共和私人来源共同提供。2016年，美国人口总数约为3.25亿，联邦医疗保险（Medicare）计划覆盖65岁及以上的人，数目有5,300万。65岁以下的2.72亿非机构化人口（此所称的机构：如军队、监狱、疗养院、或其他机构）中，或者是经由雇主购买保险所覆盖的1.55亿人、或是自行购买（自雇人士，或者个人自行购买）的9,000万人、最后就是没有保险覆盖的2,700万人。另外，大约有1,500万军事人员（被视为“机构化”人口的一部分）经由美国退伍军人事务部和美国军事卫生系统获得医疗保险。在2016年，有91.2％的美国人拥有医疗保险。估计有2,700万，年纪在65岁以下的人没有医疗保险覆盖。

### 价格透明度问题

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与多数美国消费市场不同，医疗卫生服务市场的定价通常缺乏市场透明度。患者通常无法利用价格比较来作购买，因为医疗服务提供者通常不会在提供服务之前披露价格。政府规定的重症医学，和政府提供的保险计划（如联邦医疗保险，Medicare）也会影响到市场定价。根据2011年《纽约时报》的报导，"虽然美国的医疗卫生支出金额遥遥领先世界各国，但是许多研究得出的结论是，美国人并没有获得较好的护理"。美国在这方面的价格是世界上最高的。

在美国的医疗卫生产业，患者通常要等到服务提供过之后才会知道价格。美国慈善基金加利福尼亚医疗卫生基金会所做的一项研究发现，访客询问价格资讯，仅有25%能在一次医院就诊时就能成功获得。这产生一种称为"意外医疗费用账单"的现象-患者在接受服务后很长的一段时间才收到一大笔费用账单。

由于大多数美国人（85％）拥有医疗保险，因此他们不会为因为接受服务而自己去支付费用。保险公司担任付款人，作为被保险人的代表与医疗卫生提供者协商价格。传统上，医院、医生、和其他服务提供者仅向保险公司和其他的付款机构披露费用表，而不会披露给个别患者。无医疗保险覆盖的个人应该是直接为服务付费，但是由于他们没有定价的资料，因此少有比价的机会。

有了高自负额保险，消费者对定价资讯的需求就会增加。随着高自负额医疗保险计划在全国兴起，许多人的自负额达到或超过2,500美元，他们支付高昂费用疗程的能力降低，医院最终必须承担患者的医疗护理费用。许多医疗系统因此为患者制定价格透明性计划和支付计划，以便患者更能了解他们的费用数字，以及日后如何安排支付。

美国医学会（AMA）和美国退休人员协会等组织支持"对所有医疗服务进行公平，准确的评估"。但是，消费者能够用来比较医师价格的资源并不多。AMA赞助专业相对价值量表更新委员会的组成，这是一个由医生组成的私人团体，在对Medicare医生劳动力的价格评估有很大的影响力。在政界人士中，前众议院议长纽特·金里奇 （共和党籍）呼吁提高医疗器械价格的透明度，并指出缺乏透明度是美国医疗体系中，造成消费者和联邦卫生官员 "无法去做品质、医疗结果、或者价格比较"的少数几个原因之一。

最近，一些保险公司宣布打算开始披露医疗卫生提供者的价格，以鼓励降低成本。也有一些协助医师及其患者的服务，可透过网络来做服务价格的估计。

### 政府规定的重症医学照护

在美国和大多数已开发国家中，急诊医学人员被要求对任何有生命危险的患者，必须提供照护，无论他们的经济能力如何。在美国，1986年通过的《紧急医疗和积极劳动法案》，要求医院对所有需要紧急照护的患者提供治疗，而无需考虑患者的支付能力。

这种为财力不足的重症患者提供治疗的政府命令，给医疗服务提供者带来不小的成本负担。提供者利用提高其他患者的价格，并且接受政府补助，把费用成本转往医疗系统的其他领域。

### 医疗卫生服务并非一个典型市场

哈佛大学经济学家格里高利·曼昆在2017年7月说："自由市场的魔力有时在医疗卫生服务领域内也无法发挥。"原因是：

- 像个人或公司的作为，对其他人的健康产生积极影响的情况，是重要正面的外部性效益(例如疫苗接种和医学研究）。但是在自由市场，个人和公司两者都不会做太多（因为利益被低估），因此需要政府出面干预（例如提供补助），以优化市场运作的结果。
- 消费者不知要买的是什么，因为产品的技术内涵，需要医生提供专家的意见。由于无法检测产品的品质，必须要订立法规来达成目的（例如，给予医事人员执照，和设立药品安全性规定）。
- 医疗卫生支出难以预测且价格昂贵，促使保险业建立风险池来分摊风险，并减少不确定性。然而，这种做法会产生副作用-支出的透明度降低，以及会有过度消费医疗护理服务的趋势。
- 逆向选择，保险公司可避免接受生病的患者。这可能会导致所谓的保险业的"死亡螺旋"-风险池中最健康的人们会认为保险费过高而选择退出，从而导致其余投保人必须支付更高的保费，恶性循环开始。保守派领导智库之一的美国传统基金会在1980年代后期提倡个人强制纳保（individual mandate），透过要求所有人取得保险，否则就必须支付罚款来克服逆向选择的现象，这种个人强制纳保条款被包含在《患者保护与平价医疗法案》（PPACA，或ACA）之内 之中。

## 联邦医疗保险和联邦医疗补助

Medicare计划于1965年在詹森总统执政时通过，目的是为老年人（65岁及以上）和残疾人士提供医疗保险服务。同时也通过成立联邦医疗补助（Medicaid）计划，主要为儿童、孕妇、和某些有医疗需要的群体提供医疗保险服务。

美国国会预算办公室（CBO）在2017年10月发表的报告中，根据时间差异作调整，2017财务年度Medicare的支出增加220亿美元（4％），反映出受益人的数目和人均给付额的增长。Medicaid支出增加70亿美元（2％），部分原因是由于《PPACA》实施的缘故，有更多的人登记加入。未做时间差异调整的2017年Medicare支出为5,950亿美元，Medicaid支出为3,750亿美元。截至2016年9月，Medicare覆盖5,700万人。另一方面，截至2017年7月，Medicaid覆盖6,840万人，如果包括儿童医疗保险计划（CHIP）在内，则人数增加到7,430万人。

Medicare和Medicaid由联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）管理。CMS透过预期支付系统（PPS）为住院服务、门诊服务、和其他服务设定服务费率表。Medicare是美国最大的单一医疗服务购买者，Medicare的固定价格费率表对市场有重大的影响。这些价格是CMS根据美国医学会的建议，对不同医疗服务的劳动力和资源投入成本经过分析之后得出。

Medicare定价系统中，对于每个医疗程序，都会设有一个相对价值单位（RVU）。一个RVU再转换为美元价格，这个价格随不同的地区和年份而有变化；2005年，未调整地理位置的基本RVU约为37.90美元。各主要保险公司在与医疗卫生提供者协商费用表时，会利用RVU作为计算基础，许多保险公司干脆就全盘采用Medicare的费率表。事实证明，由美国医学会赞助，负责确定医疗程序RVU工作的委员会（然后Medicare采用他们建议的支付价格）有夸张的把数字膨胀的情况。

## 雇主资助的医疗保险市场

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据估计在2016年，由雇主提供的医疗保险计划（团体保险），65岁以下的美国人有1.55亿拥有这种保险。CBO估计，2016年个人参加雇主资助的医疗保险，保险费为6,400美元，家庭参加的的保费为15,500美元。2000年以后，美国每年医疗费用增长渐趋缓慢，保费的年增长率也同步趋缓。

估计联邦政府每年为雇主资助的医疗保险提供2,500亿美元的补助（等于为每位受保人补助约1,612美元），而这些由雇主支付的保费并未被当作是雇员的个人收入。这种补助鼓励雇员购买覆盖更广泛的保险（也因此为平均保费带来上行的压力），同时也鼓励更多年轻及健康的人们加入保险（为保费价格带来下行压力）。CBO估计，这两种因素的净影响是让保费（设定在无补贴的基础上）的增加率是10-15％。

凯撒家庭基金会估计，美国2016年由雇主赞助的家庭医疗保险费平均为18,142美元，比2015年增长3％，雇员为此支付5,277美元，其余部分由雇主负担。从2015年到2016年，单独个人的保险费基本上没有变化，为6,435美元，雇员自己所缴纳的保费部分为1,129美元，其余的由雇主支付。

隶属于美国总统办公室的经济顾问委员会（CEA）对于自2000年以来雇主市场的年度成本增长率下降的情况的描述是-家庭保险的保费从2000年至2010年的年度增长是5.6％，但从2010年至2016年的年度增长仅为3.1％。总保费加上估计的自付费用（即自负额 (医疗保险)和共付额）从2000年到2010年增加率是5.1％，而2010年到2016年增加率是2.4％。

## 根据PPACA设立的医疗保险市集

医疗保险市集与雇主资助购买保险的市场两者不同，据估计，2017年，有1,200万的个人透过这个市集购买医疗保险（不是透过企业雇主购买）。PPACA法案规定，根据收入水准，以保费税收抵免的形式当作补助，提供给购买保险的个人或家庭。收入较高的消费者获得的补助较低。从2016年到2017年，补助前保费的价格大幅上涨，但补助也随之增加，消费者的补助后保费成本因此得以降低。

例如，在2016年发表的一项研究（根据在17个城市收集的资料）发现，纵然蓝十字蓝盾协会提议在阿拉巴马州把保费增加40％，以及在德克萨斯州把保费增加60％，而对40岁的不吸烟者的2017年平均保费的增加，只约为9％。这些保费增长的部分的一部分或是全部都被补助所抵销，补助是以税收抵免的形式完成。例如，凯撒家庭基金会报告说，对于Medicaid计划费用中第二低的"银级计划"（这个计划经常被选出，用作确定财务补助的基准，请参考:患者保护与平价医疗保险#保险法规：个人保单），一名年纪40岁，年收入30,000美元，不吸烟者的2017年补助/税收抵免后的实际支付金额，与2016年的金额相同（约208美元/月），但是补助前的价格则是大幅上涨。这种支付金额在美国全国一致。换句话说，补助金额与补助之前的保费价格一起增加，价格上涨因素完全被抵消。

保费税收抵免补助与川普总统于2017年终止的保险公司分摊费用补助两者不同，这种保险公司分摊费用补助的终止，预计会把PPACA医疗保险市集在2018年的保费提高约20%。

## 自负额

在雇主市场，虽然医疗保险的保费增长有所放缓，但部分原因是由于保单包含更高的自负额、共付额、还有自付费用的最高限额，医疗保险的成本因此实际上是从保险公司转移到患者身上。此外，许多员工选择把健康储蓄账户与更高的自负额医疗保险计划相连结，这样的措施对于PPACA的影响暂且不易准确的估计。

对于通过雇主在（"团体市场"）获得医疗保险的人，在2016年所做的一项调查发现：

- 从2011年到2016年，自负额增长率为63％，保费增长率为19％，而雇员的收入仅增长11％。
- 2016年，有五分之四的雇员在保单里面都有自负额，平均金额为1,478美元。在雇员少于200人的公司，平均自负额则为2,069美元。
- 具有自负额至少为1,000美元的雇员，他们的比率从2006年的10％增加到2016年的51％。如果把雇主的分摊列入考虑的话，这个2016年的比率则降至38％。

对于"非团体"（即个人自行购买医疗保险）市场，有三分之二是透过PPACA医疗保险交易所（市集）所购买，一项根据2015年数据所做的调查发现：

- 个人医疗保险的自负额至少为1,500美元的占49％（家庭医疗保险的自负额为3,000美元），高于2014年的36％。
- 许多登记加入医疗保险市集的人都有资格获得保险费用分摊补助，他们的净自负额因此会减少。
- 虽然大约75％的市集加入者对他们选择的医生和医院"非常满意" 或是"有些满意"，但只有50％的人对年度需负担的自负额表示满意。
- 有52％透过PPACA保险市集取得覆盖的人，感到自己"得到很好的保护"，但从团体市场中获得医疗保险的，则有63％的人觉得有很好的保护。

## 处方药

根据OECD的数据，2015年美国的处方药人均支出为1,162美元，而加拿大人为807美元、德国人为766美元、法国人为668美元、英国人为497美元。

## 费用较高的原因

相对于其他国家，以及随着时间的演进，美国医疗卫生费用较高的原因，仍是专家之间辩论的议题。

### 相对于其他国家

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根据OECD的资料，2015年美国的医疗卫生费用为GDP的16.9％，比第二高的OECD国家高出5％。当年美国的GDP为19兆美元，在这个拥有3.2亿人口的国家中，医疗卫生费用约为3.2兆美元，即人均支出约为10,000美元。GDP差距5％代表的是1兆美元，相对于第二高的国家，等于人均费用约多出3,000美元。换句话说，美国必须将医疗卫生成本削减约三分之一（减少总支出1兆美元，或每人减少支出3,000美元）才能与第二高的国家比较。在2014年，美国的医疗卫生支出分配如下：医院护理占32％、医师和临床服务占20％、处方药占10％、以及其他；其中杂项类别，仅占支出的不到5％。前三大项占支出的62％。

与其他国家的重要区别包括：

- 行政管理费用。美国医疗卫生费用中约有25％与行政管理有关（例如出帐和付款，而不是用在医疗服务、医疗用品、和药品的直接提供之上），而其他国家的行政管理费用仅占10-15％。例如，杜克大学医学中心有900张病床，却聘用1,300名计费员。假设每年在医疗卫生服务上花费3.2兆美元，那么节省10％的费用就可省下3,200亿美元，每年节省15％的费用就可省下5,000亿美元。从规模上看，将行政管理成本削减到同等国家的水准，大约会占到差别的三分之一至一半。会计审计专业以及企管专业公司普华永道于2009年所做的一项研究估计，从不必要的花费和行政管理成本就可节省2,100亿美元，这一数字用2015年的美元计算，金额会更高。
- 各地医院的费用差异。哈佛大学经济学家大卫·卡特勒在2013年说，医疗卫生支出中约有33％，即每年约1兆美元，与改善健康结果无关。全国每位参保人的Medicare报销金额差异很大。2012年，每位参保者的平均调整后Medicare报销金额（针对健康状况、收入、和种族做调整），支出最低的地区为6,724美元，最高的地区为13,596美元。
- 相同的服务，美国的收费比其他国家更高-药品价格较高、医生的薪水较高、供应商对医疗设备的收费较高。记者托德·希克森（Todd Hixon）在一项研究中报导，美国花在医师的人均费用大约是1,600美元，是同等国家的310美元的五倍，这个差距就占了同等国家整个差距的37%。这是由于在美国大量使用专科医生所造成，美国专科医生的收费是同等国家的3-6倍。
- 美国人均收入水准较高，这与美国和其他国家/地区的较高医疗保健卫生支出有关。希克森的报导提起普林斯顿大学教授乌韦·莱因哈特所做的一项研究，得出的结论是，与其他国家/地区的医疗支出差距，约有三分之一，差不多是人均1,200美元（以2008年的美元价值计算），与美国人较高的收入有关。人均收入较高，与使用更多医疗服务有关。
- 美国人比其他国家的人获得更多的医疗服务。美国的乳房摄影术使用量是同等国家的3倍，核磁共振成像（MRI）扫描次数则为2.5倍，人均剖腹产多出31％。除其他因素之外，这是人均收入增加和专科医生使用增加的综合结果。
- 与其他国家相比，美国政府对降低价格的干预做得不够积极。史丹佛大学经济学家维克多·福克斯在2014年写道："如果我们反过来问，为什么其他高收入国家的医疗费用会低那么多，答案几乎总是指出-政府可以发挥更大，更强的作用。政府通常可以消除大部分高昂的保险业行政管理费用、取得较低的投入价格、并透过提高初级照护医师和医院病床的供应量、同时严格控制专科医生的数目和昂贵的技术，来影响医疗产能的组合。政治制度为不同的利益集团创造出许多“障碍”，以阻止或改变政府在这些领域的作用。"

### 相对于往年

CBO对医疗费用随时间推移而膨胀的原因做分析，在2008年的报告中说："医疗费用的增长是由许多因素所推动，但大多数分析人士的结论是，长期的增长主要是因为技术的进步，产生新的医疗服务，而医疗系统又采用这些医疗服务的结果..."CBO从主要是从3项研究的资料做总结时说，推动从1940年到1990年的费用增长的因素，它们的占比各为：

- 技术进步：占38-65％。CBO将进步定义为"临床做法中任何可增强医疗服务提供者在诊断、治疗、或是预防身体问题的能力"。
- 个人收入增长：占5-23％。收入较高的人往往会在医疗卫生上花费更多。
- 行政管理费用：占3-13％。
- 人口高龄化：占2％。随着人民的高龄化，老年人更容易生病，有更多的人会需要更昂贵的治疗。

根据美国联邦储备系统的数据，近几十年来医疗卫生费用的年度增长率有所下降：

- 1970年-1979年：7.8％
- 1980年-1989年：8.3％
- 1990年-1999年：5.3％
- 2000年-2009年：4.1％
- 2010年-2016年：3.0％
- 2017年：2.51%
- 2018年：1.97%
- 2019年：2.83%

虽然增长率有所下降，但总体上仍高于经济成长率，导致医疗卫生支出相对于GDP的比率稳定的上升，从1970年的6％上升到2015年的近18％。这个比率在2018年为17.7%。

## 外部链接

- Dept. of HHS Report on Govt. Payments for Indigent Care
- Centers for Medicare and Medicaid Services
- AMA Description of RBRVS
- Price Check: The Mystery of Hospital Pricing (California HealthCare Foundation study, December 2005)
- Medical Costs Vary Wildly Around The Country (state-by-state and intrastate charts)