低血钠症

低血钠症（hyponatremia，也可拼写为hyponatraemia）是指血液中钠离子浓度偏低的情况。其定义通常为钠浓度低于135微莫耳/升 (135维克当量/升），当钠浓度低于120微克当量/升时则属重度低血钠症。患者可能无症状，也可能出现轻微或是严重症状。轻微症状包括认知与思考能力下降、头痛、恶心与平衡感变差，严重症状则包括意识混乱、癫痫发作与昏迷，甚至可能致死。

导致低血钠症的原因通常依据患者体内的体液状态分为：低容积性、正常容积性与高容积性三类。低容积性低血钠症可由腹泻、呕吐、使用利尿剂及大量出汗引起。正常容积性低血钠症可进一步分为尿液稀释与尿液浓缩两种型态。尿液稀释的病例包括肾上腺功能不全、甲状腺功能低下症、饮水过量或是过量饮用啤酒，尿液浓缩的病例则包含有抗利尿分泌异常症 (SIADH)。高容积性低血钠症则可能由心脏衰竭、肝衰竭与肾功能衰竭所致。可能导致血钠测量值偏低的状况，包含有多发性骨髓瘤引发的高蛋白血症、高脂血症以及高血糖。

低钠血症的治疗应针对根本病因着手。血钠浓度矫正过快可能引发严重并发症。仅有在患者出现显著症状、或是少数急性发作的个案，才建议使用3%生理盐水进行快速的部分矫正。对于低血容量性低钠血症，临床上主要经由静脉输注生理盐水补充。针对抗利尿分泌异常症的处置重点在于治疗原发病因与限制液体摄取。高血容量性低钠血症则通常需同时配合限水与低钠饮食。若低钠状况已持续超过两天，血钠的矫正过程原则上应采循序渐进方式。

低血钠症是最常见的人体电解质不平衡，在老年族群中尤为普遍。约有20%的住院患者，以及10%参与耐力运动赛事的选手（赛程中或赛后）会出现低血钠现象。对住院患者而言，发生低血钠症与死亡风险增加密切相关。估计低血钠症每年在美国造成的经济负担高达约26亿美元。

## 征象与症状

低血钠症的临床表现包括恶心、呕吐、头痛、短期记忆丧失、意识混乱、嗜睡、疲倦、食欲不振、易怒、肌肉无力、抽搐或痉挛、癫痫发作，以及意识不清或甚至是昏迷。通常血浆钠浓度越低，症状就越严重。然而即便是轻度低血钠症（血浆钠浓度介于131–135微莫耳/升），也可能引发微细的临床症状与并发症（例如：步态与姿态不稳、跌倒风险增加、注意力减退、认知功能受损，以及死亡率上升）。

神经系统症状通常在血浆钠浓度极低时（通常为<115毫莫耳/升）才会显现。当血钠急剧下降时，水分会渗入脑细胞导致其肿胀（脑水肿），进而引发颅内压升高与低钠血症性脑病变。随着颅内压持续上升，可能进一步诱发脑疝，表现为头痛、恶心、呕吐、意识混乱、癫痫发作、脑干压迫、呼吸骤停以及非心因性肺水肿。若未及时处置，此类急性脑病变通常会危及生命。

症状的严重程度主要取决于血钠下降的速度与幅度。由于神经元具有自我调节的适应机制，若血钠是在数天甚至数周内缓慢下降，即便浓度降至极低，患者也可能无明显症状或仅有轻微不适。此外，若患者本身患有神经系统疾病（如癫痫）或合并其他代谢异常，神经系统症状往往会更为严重。

低血钠症亦会干扰骨骼代谢。研究显示，低血钠患者罹患骨质疏松症的风险会增加一倍，发生骨折的几率也显著提升。

## 病因

低血钠症的病因在临床上通常分为低渗透压性、非低渗透压性以及假性低血钠症三大类。其中，低渗透压性低血钠症会进一步依患者的体液状态，细分为高血容量、正常血容量或低血容量三种类型。此外，低血钠症也是辉瑞制药出品COVID-19疫苗接种后偶尔出现的罕见不良反应之一。

### 高容积性

体内的钠与水分总量均有所增加。此类疾病（如肝硬化、心脏衰竭及肾病症候群）会因器官功能不全导致有效循环血量下降，进而刺激肾脏大量保留钠与水分，引发高血容量（如全身水肿或是腹水）。然而，由于体内抗利尿激素 (ADH) 同时分泌，水分滞留的幅度远大于钠的累积，最终导致血钠被稀释而呈现低血钠状态：

### 正常容积性

患者体内的总体液量虽略有增加，但临床上并无明显的水肿现象。此类低血钠症的常见病因包括有：

- 抗利尿分泌异常症 (SIADH) 及其众多潜在病因
- 甲状腺功能低下症
- 促肾上腺皮质素 (ACTH) 分泌不足
- 啤酒狂饮症
- 怀孕期间的正常生理变化
- 渗透压感受器重置。渗透压感受器重置是SIADH的特殊变异型。下视丘将血钠基准点下调，但调控机制正常。患者多无症状，通常无须针对低血钠进行治疗。

### 低容积性

患者因全身总钠量显著流失而导致血容量减少。之所以仍呈现低血钠状态，是因为水分流失的幅度相对较小（即盐分流失多于水分）。

- 任何引发低血容量的原因，例如长期呕吐、经口摄取减少、严重腹泻
- 使用利尿剂（利尿剂会导致体液耗竭，进而引发抗利尿激素释放，而非利尿剂直接诱发尿钠流失所致）
- 爱迪生氏病与先天性肾上腺增生症，此类疾病因肾上腺无法产生足够的皮质类固醇激素（合并糖皮质素与盐皮质激素缺乏）
- 孤立性多汗症（十二型碳酸酐酶缺乏症)，一种罕见的遗传性疾病，会导致患者一生中易因大量出汗而流失过量的钠
- 胰脏炎
- 长时间运动与大量出汗，结合饮用不含电解质的纯水，是引发运动相关低血钠症（EAH）的原因。在马拉松跑者及其他耐力赛事参与者中相当常见。
- 使用MDMA（摇头丸）可能会导致低血钠症。

### 药物因素

已有报告指出抗精神病药会引发低血钠症。

现有证据显示，所有类别的精神科药物（即抗抑郁药、抗精神病药、情绪稳定剂以及镇静/催眠药物）均可能导致低血钠症。年龄是药物诱发低血钠症的重要风险因子。

### 其他病因

未包含在上述分类体系中的其他杂项病因还有：

- 假性低血钠症，因血中三酸甘油酯大量升高，或多发性骨髓瘤等疾病导致免疫球蛋白极度升高，进而造成化验室测出的血钠假性偏低。
- 高渗透压性低血钠症常见于高血糖患者。当血糖过高时，高渗透压会促使细胞内的水分转移至细胞外，而将血清中的钠离子浓度稀释。

## 病理生理学

要指引低血钠症的病因诊断与治疗，必须先理解以下关键机制：体液腔室（及次腔室）的容量与调节、身体维持钠离子浓度与渗透压平衡（体内恒定）的生理过程、导致该反馈系统失调的病理原因，以及系统失调对体液容量与溶质浓度的具体影响。

### 正常体内恒定

人体透过下视丘—垂体—肾上腺轴的反馈系统，将血清钠浓度精准维持在狭窄的生理范围内。

这套系统的调控机制为：下视丘特定区域的渗透压感受器会监测血钠变化。当血清钠浓度升高时，感受器会刺激脑下垂体后叶释放抗利尿激素（ADH，又称精胺酸血管加压素）。ADH经血液循环作用于肾脏，促使肾小管重吸收无溶质游离水以稀释血钠。当血钠回复至正常值后，下视丘感受器随即停止刺激。同时，高渗透压也会引发口渴感以增加饮水。反之，当血清钠浓度降至135毫克当量/升以下（即发生轻度低血钠）时，体内会停止分泌ADH，肾脏不再重吸收水分，且不会产生口渴感。透过增加水分排出与饮水量减少的协同作用，让血钠浓度回升至正常范围。

### 低血钠症

从生理机制来看，低血钠症主要可分为调节回路负荷过重与调节回路中断两大类:

- 调节回路负荷过重：当渗透压感受器与水通道蛋白构成的调控机制超载时，肾脏会排出极稀释的尿液，呈现水中毒状态。常见病因有：心因性多饮、啤酒狂饮症、过度静脉输注无溶质游离水，以及婴幼儿水中毒。
- 调节回路中断：若因回路中断致使尿液稀释能力受损，又可依是否依赖ADH分为两类：
- ADH依赖型：包含有效动脉血容量耗竭、血流动力学异常、心脏衰竭、肝硬化、肾病症候群、脊髓病变、爱迪生氏病、脑性盐分耗损症候群，以及抗利尿分泌异常症等九类疾病。
- 非ADH依赖型：调节系统本体正常，但因器官本体病变或药物导致稀释能力受损，见于少尿型肾功能衰竭、管泡状肾间质疾病、使用利尿剂，以及抗利尿分泌异常症。

在微观细胞层面，钠离子作为细胞外液主要的阳离子，无法自由跨越细胞膜进入细胞内。带正电的钠离子会在水溶液中吸引约25个水分子，形成庞大的极性水合结构，因此必须依赖专一性的离子通道或离子泵进行转运。当低血钠引发细胞肿胀时，会进一步活化体积调节性阴离子通道（VRAC），促使星形胶质细胞释放牛磺酸与麸氨酸，以进行细胞体积的代偿性调节。

## 诊断

评估低血钠症时，需综合考量临床病史、理学检查与实验室数据。当血液检验显示血清钠浓度低于135毫莫耳/升时，即可明确诊断。

确立诊断后，临床上的首要任务是评估患者的容量状态（低血容量、等血容量或高血容量），并同时检查警觉性、注意力与定向力等神经学症状，这对于厘清根本病因与判断病情严重度非常重要。在鉴别诊断的过程中，有两种特殊病因需要特别注意：

- 肾上腺功能不全：若怀疑患者有肾上腺功能低下，应尽早进行短效促肾上腺皮质素试验（ACTH刺激试验）。由于此类患者不一定会出现典型的低血压与高血钾，极易遭到误诊，若未即时处置可能危及生命。
- 肾性耗盐症候群（CSWS）：此疾病属于低血容量性低血钠症，常见于蛛网膜下腔出血、神经外科手术或中风发作数天后。现已证实其系因脑源性钠尿肽（BNP）分泌增加所引发的独立疾病。临床治疗上须补充体液与盐分，绝不可实施限制液体摄入。

### 假性低血钠症

假性低血钠症（False hyponatremia，亦称为spurious、pseudo、hypertonic或artifactual hyponatremia）是指化验室检测显示血钠浓度偏低，但患者实际上并无低渗透压的状况。依其病理与检测机制，可分为高渗透压性与等渗透压性两类：

- 高渗透压性低血钠症：主因是血浆中存在高浓度的渗透压活性分子，如高血糖（糖尿病）或静脉输注甘露醇。这些溶质会产生高渗透压梯度，将细胞内水分拉引至细胞外液，进而稀释细胞外液的钠离子浓度。
- 等渗透压性低血钠症：多源于化验室的检测误差。当患者患有严重高血脂症（以高三酸甘油酯最常见）或异常蛋白血症时，血浆中的非水成分（脂质或蛋白质）比例大幅增加。若检测技术采用固定体积的血浆定量，或在分析前对检体进行稀释，便会导致测得的钠离子浓度虚伪偏低。

### 真性低血钠症

真性低血钠症（亦称为低渗透压性低血钠症）是最常见的类型，临床上通常简称为'低血钠症'。低渗透压性低血钠症依据患者的血容量状态分为三类，每一类代表导致ADH增加、进而引起水滞留及低血钠症的不同根本原因：

临床上依据容量状态，可将低血钠症分为以下三大类：

- 高血容量性低血钠症：此类患者全身总体液量过多（常见水肿或周边组织肿胀，尤以双脚踝最为明显），但有效循环血容量却不足。这种"血管内相对缺水"的状态会持续刺激抗利尿激素释放，导致水分大量滞留。临床上最常由心脏衰竭、肝衰竭或肾脏病（如肾病症候群）引发。
- 等血容量性低血钠症：此类患者体液总量正常，但ADH仍异常升高的状况。原因可分为两种：一是因呕吐、剧烈疼痛等生理刺激导致ADH过度分泌、二是无生理需求下的不当分泌，即抗利尿分泌异常症。此外，因溶质摄取不足致使尿液无法浓缩的疾病（如啤酒狂饮症或茶与吐司型（极简饮食型）低血钠症）、甲状腺功能低下、中枢性肾上腺功能不全，以及极少数纯粹因过度饮水引发的水中毒，亦均归类于此。
- 低血容量性低血钠症：此类患者呈现显著的体液耗竭（体内水分与钠离子同步流失）。当有效循环血容量严重不足时，会触发体液代偿机制，进而刺激 ADH显著分泌以强行保留水分，最终造成血钠稀释。

### 急性与慢性

慢性低血钠症指的是血钠浓度在数天至数周内缓慢下降。由于脑部有时间进行渗透压调控，患者的症状与并发症通常较为轻微。过去临床上常将慢性低血钠症视为"无症状低血钠症"。然而近期研究指出，这类患者实际上并非完全无症状，仍可能伴随隐蔽的神经或运动功能受损。

相对地，急性低血钠症则是血钠浓度在短时间内急剧下降。这种快速的渗透压变化极具危险性，易引发急性脑水肿，进而导致昏迷，甚至是死亡。

## 治疗

低血钠症的处置策略主要取决于其背后的病因，而治疗的急迫性则由临床症状的严重程度决定。在初始治疗中，体液管理通常不可或缺。对于重症患者，建议在1至4小时内将血钠浓度提高约5毫莫耳/升。

需要特别注意的是当某些特定族群的病因解除时，血清钠浓度可能会快速回升，此时必须进行更密集的监测，以防血钠矫正过快。这些高风险族群包括：

- 补液后容量状态恢复（移除ADH刺激）的低血容量性低血钠症患者
- 开始接受氢化可体松补充治疗的肾上腺功能不全患者
- 停用会诱发ADH异常释放药物的患者
- 改善高溶质饮食后、矫正极简餐饮或溶质缺乏的患者

在治疗过程中，若发现患者开始排出大量稀释尿液，往往是血钠即将发生过度矫正的早期警讯。

缺钠量 = (140微莫耳/升 – 血清钠) × 全身总水量

全身总水量 = 体重 (公斤) × 0.6

### 输液与体液处置

针对不同严重程度与症状的低血钠症，临床处置原则如下：

- 轻度且无症状者：以限制水分摄取并补足溶质（包含钠盐与蛋白质）为主要治疗策略。初始水分限制建议为每日500毫升，后续再依血清钠浓度动态调整。长期将每日水分摄取量控制在1,200–1,800毫升，通常可使患者维持无症状状态。
- 中度或伴随轻中度症状者：可给予呋塞米（Furosemide）促进排水，并搭配0.9%正常盐水补充流失的钠与钾。目标为在治疗第一天，将血清钠浓度以0.5–1.0毫莫耳/升/小时的速率稳定提升，首日累计升幅以8毫莫耳/升为限。
- 重度低血钠或出现严重神经学症状者（如意识混乱、抽搐或昏迷）：应紧急静脉输注3%生理盐水（1–2毫升/公斤，于3至4小时内输注完毕）。高渗透压盐水有时可能引发次发性的稀释性利尿，导致血钠反而下降。此外，若患者已处于体液过载（细胞外液过多）状态，则禁忌使用。

### 电解质异常

因使用利尿剂导致低血容量而引发低血钠症，且同时伴随低血钾的患者，矫正低血钾有助于促进低血钠症的矫正。

### 药物治疗

在血管张力素受体拮抗剂 （Vaptans（瓦普坦类））等药物的使用上，美国与欧洲的临床指引看法并不一致。美国指引建议，当SIADH、肝硬化或心脏衰竭患者对限制水分无效时，可考虑使用此类药物。然而欧洲指引则普遍不推荐使用。

初步临床证据显示，对于高血容量或等血容量性低血钠症患者，使用血管加压素受体拮抗剂（如瓦普坦类）的效果可能略优于单纯限制水分。但需特别注意，此类药物绝对禁用于低血容量患者。若SIADH患者呈现慢性低血钠，且对限水或补充口服钠锭效果不佳，亦可考虑选用此类药物。

其他药物治疗方面，地美环素虽偶尔用于SIADH，但其副作用显著，包含潜在的肾毒性与光敏性。此外，该药对许多患者并无显著疗效，对部分患者甚至可能导致血钠过度矫正而引发高血钠症。

另一方面，每日口服尿素虽然因适口性较差而不常使用，但在治疗SIADH上已获得初步的疗效证据支持。不过，该药物在许多国家或地区尚未上市或取得不易。

### 注意事项

需特别警惕的是，过快提升血清钠浓度可能引发严重的神经系统并发症 - 渗透性脱髓鞘症候群（Osmotic demyelination syndrome, ODS）,其中又以桥脑中央脱髓鞘症（CPM）最为典型。为避免此类不可逆的神经损伤，临床指引建议每日血清钠升幅不应超过10微莫耳/升。

## 流行病学

低血钠症是临床上最常见的水与电解质不平衡，在女性、高龄者及住院患者中的发生率显著偏高。低血钠症的盛行率会因调查族群的不同而有显著差异：在一般住院患者中，约有15–20%伴随低血钠症，但若以血钠浓度低于130微莫耳/升为标准，受影响者则约占3–5%。此外，据统计，安养机构长者以及使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗的忧郁症患者中，低血钠症的发生率皆高达约30%。

需住院治疗的低血钠症患者，其平均住院时间较长（医疗支出亦随之增加），且出院后的再住院率也较高。此一现象在男性与高龄患者中尤为显著。

## 外部链接

- Hyponatremia at the Mayo Clinic
- Sodium at Lab Tests Online
- ICD-10 code for Hyponatremia - Diagnosis Code

## 基本资料

- 日语原文：低血钠症（Hyponatremia）
- 异名：Hyponatraemia, low blood sodium, hyponatræmia
- 医学专科：肾脏科
- 症状：思考能力减退、头痛、恶心、平衡能力差、意识混乱、癫痫发作、昏迷
- 类型：低血容量、正常血容量、高血容量
- diagnosis：血清钠 < 135毫莫耳/升
- 鉴别诊断：乙醇中毒或戒断症、高蛋白血症、高脂血症、高血糖
- 管理层：依据潜在病因
- 频率：相对常见