干癣性关节炎

干癣性关节炎（psoriatic arthritis 或简称为干癣关节炎 PsA）是一种长期慢性的发炎性关节炎，发生在患有干癣（一种自体免疫性疾病）的病人身上。干癣关节炎的典型特征是指炎，外观像香肠一样。通常会合并干癣性指甲发育异常，例如：指甲上有小凹陷（凹痕）、指甲变厚（角质层增厚）及指甲与指甲床分离（甲床分离）。皮肤的变化和干癣一样，例如：红斑、鳞状和发痒的斑块。一般而言，皮肤症状会在关节炎前发生，但有 15% 的关节炎患者是先有关节炎之后才出现干癣。它是血清阴性脊椎关节病变之一。

一般认为干癣关节炎的发病与遗传学关系密切。肥胖和某些类形的干癣可能会增加出现干癣关节炎的风险。

干癣患者中多达 30％ 会合并干癣关节炎，儿童和成人都可能发病。干癣关节炎中约 40–50% 患者具有 HLA-B27 基因型。这个问题在具有亚洲人或非洲人血统者较少见，且没有特别的性别偏向。

## 症状和体征

干癣性关节炎发病时常会出现一个或多个关节的疼痛、肿胀或僵硬。干癣关节炎是发炎性、受影响的关节通常会发红且摸起来有温热感。发病时七成的患者有非对称性寡关节炎，是指在发病的前六个月中有二到四个关节发炎。然而，有 15% 的患者的关节炎会有对称性。关节炎好发于手指间关节（DIP）、近端指关节（PIP）、掌指关节（MCP）和腕关节。远端指关节的关节炎是此病的特征之一，15% 患者有这个症状。

干癣关节炎除了影响手部和腕部关节外，还可能影响手指、指甲和皮肤。手指或脚趾可能肿胀像香肠一样的状况，称为香肠指。干癣也会引起指甲病变，例如：凹陷或甲床分离、甲床剥离、指甲下的过度角化和水平方向的垄起。典型的干癣表现为鳞状皮肤病兆，最常出在在关节的伸侧表面，例如：头皮，新生儿裂口（屁股沟上方）和肚脐。

有四成干癣性关节炎患者，可因荐肠关节炎或脊椎炎而发生骶骨（下背部，尾骨上方）区域的疼痛。也可能在足部或踝部周围区域出现疼痛，特别是发生在跟腱或足底的著骨点炎，前者是跟腱炎（跟腱附着在跟骨的部位发炎），而后者是足底筋膜炎。

除了上述疼痛和发炎外，还会伴随严重的疲劳感，就算经过充分休息也不会改善。精疲力竭的症状可能持续数天或数周而不减退。干癣关节炎可能会一直维持轻度或持续恶化成破坏性关节疾病。疾病发作期通常会与缓解期交替出现。其中有个特别严重的类型，关节炎会持续恶化，并发展成残毁性关节炎，此时 X 光检查会出现“ 套中铅笔（pencil-in-cup）”的变化。

由于长期发炎会造成关节破坏，因此建议早期诊断及早期治疗，减缓或预防后续的关节破坏。

## 原因

确切的病因尚不清楚，但是在干癣和干癣性关节炎的全基因组关联分析研究中找到数个可能有关的基因组，包括：HLA-B27。

## 诊断

参见：与皮肤疾病相关的人类白血球抗原等位基因清单

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没有任何确定性的检查方法有助于诊断干癣性关节炎。干癣关节炎的症状可能与其他疾病非常相似，包括类风湿性关节炎。风湿病专科医师（专门诊疗自体免疫性疾病的医师）可能会透过身体检查、病史、血液检查和 X 光检查来精准诊断干癣性关节炎。

有助于诊断干癣关节炎的因素包括：

- 患者自己患有干癣，或是有干癣或干癣关节炎的家族病史。
- 类风湿因子（一种与类风湿性关节炎有关的血液因子）检查结果阴性。
- 关节炎，影响到远端指间关节（最靠近指尖的关节）。这不是类风湿关节炎的典型症状。
- 手指甲或脚趾甲出现纵向脊状线或是凹陷（甲床分离），常合并干癣和干癣性关节炎。
- X 光放射影像显示关节出现退化的变化。

干癣关节炎比其他关节炎相比，前者更为典型的其他症状包括著骨点炎（发炎的位置在足根后面的跟腱，或是足底的足底筋膜和手指或脚趾肿胀如香肠一般的香肠指。

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- 残毁性干癣关节炎在食指的核磁共振成像 T2 加权脂肪抑制的矢状面影像。中指指骨的底部（长细箭头）出现局部增强显影（可能是侵蚀）。在近端指关节处（长粗箭头）有滑膜炎及周边软组织水肿产生的显影增加（短粗箭头）。由近端指骨头部延骨干扩散至远端的弥漫性骨水肿（短细箭头）。

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- 干癣关节炎的手指的核磁共振成像。静脉注射显影剂之前（图 a）和之后（图 b）的 T1 加权中轴面影像，显示第二手指屈侧腱鞘变厚且显影增强（大箭头），这是因屈侧腱鞘炎表现为香肠指。第四近端指间关节（小箭头）可见到滑膜炎。

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- 干癣关节炎患者的腰部和胸部脊椎下半段的（a）T1 加权和（b）Short tau inversion recovery (STIR) 核磁共振成像。在数节脊椎（箭头）都可见到活动性发炎。特别是在 L1/L2 处的前侧脊椎炎，及 L3 的脊椎上层终板的发炎性安德森病兆（Andersson lesion）。

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- 荐肠关节的核磁共振成像。荐肠关节 T1 加权的半冠状视图，静脉显影剂（a）注射前，和（b）注射后。可见右侧的荐肠关节的显影增强（箭头，左图）代表活动性荐肠关节炎。患者诊断为干癣性关节炎。

### 鉴别诊断

有数种疾病和干癣关节炎的临床表现相似，包括：类风湿性关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、痛风、全身性红斑狼疮和炎症性肠病有关的关节炎。与干癣关节炎不同，类风湿关节炎较常影响近端关节（例如：掌指关节），侵犯的关节数量较多，且受影响的关节常常具有对称性。若患者合并脊椎关节炎，则诊断为干癣性关节炎的机会远大于类风湿关节炎。骨关节炎与干癣关节炎的某些临床特征相似，例如：较常是非对称地影响多个远端关节。与干癣关节炎不同，骨关节炎通常不会合并荐肠关节炎。干癣关节炎有时会以单关节炎表现，只影响一个关节，不易与痛风或假性痛风区别。

### 分类

干癣关节炎有五种主要类型：

- 寡关节型：此类型患者大约占 70%，病情一般较轻。一般不会同时影响身体两侧相同的关节，通常影响的关节数少于 3 个。
- 多关节型：此类型患者大约占 25%，会同时影响身体两侧相同的关节，通常影响的关节数在 5 个或 5 个以上。这种类型最像类风湿性关节炎，且其中半数会关节变型而致残。
- 残毁性关节炎（arthritis mutilans，M）：仅影响不到 5％ 患者，病情严重，是一种会造成关节变形和破坏性关节炎。关节炎在数月或数年间持续恶化，最终造成严重的关节损伤。残毁性关节炎又被称为慢性吸收性关节炎，类风湿性关节炎有时也有相同表现。
- 脊柱关节炎（M）：此类型的特征是颈部或脊柱荐肠关节僵硬，但同时也可以影响手和脚，类似于对称性关节炎。
- 远端指间关节炎为主（M）：此类型患者大约占 5%，典型表现是最接近手指和脚趾末端的关节发炎和僵硬。常常合并明显的指甲病变。

## 治疗方法

干癣关节炎的背景病因是发炎；因此，治疗目标在减轻和控制发炎。轻度的干癣关节炎患者可以非类固醇消炎止痛药单独治疗；然而，目前的治疗趋势是尽早使用 抗风湿调节药物或生物制剂以减少不可逆的关节破坏。

### 非类固醇消炎止痛药

通常，针对干癣关节炎处方的第一类药物是非类固醇消炎止痛药（简称“消炎药”），如：布洛芬和萘普生、接着是更强效的双氯芬酸、吲哚美辛和依托度酸。非类固醇消炎止痛药会刺激胃和肠，长期服用可能造成胃肠道出血。(环氧合酶-2 抑制剂)，又称为昔布类（Coxibs），例如：塞来昔布（celecoxib）或依托考昔（etoricoxib）与传统消炎药造成的肠胃道溃疡和出血并发症相比，统计上显著地降低 50 到 66% 的相对风险，但心血管事件的发生率却增加（如：心肌梗塞或心脏病发作和中风。其它非选择性的消炎药和昔布类药物皆有可能造成肾脏损伤的潜在的不良反应。

### 抗风湿调节药物

用于症状持续但没有急性发作的患者。这类药物不仅可以减轻疼痛和发炎，还能减少干癣关节炎造成的关节破坏。大多数的调节药物作用缓慢，可能需要数周甚至数月才能完全发挥作用。氨甲蝶呤或来氟米特是常用的处方药物，其它用于治疗干癣关节炎的调节药物包括环孢素、硫唑嘌呤和柳氮磺胺吡啶。根据近期的考科蓝回顾研究，低剂量口服甲氨蝶呤比安慰剂些微有效。免疫抑制剂药物也能减轻干癣的皮肤症状，但需注意可能的肝、肾副作用，并可能增加严重感染的风险。

### 生物制剂与小分子药物

近年开发的新类型药物，与会影响整个免疫系统的传统调节药物不同，功能上都是针对特定免疫系统功能的标靶治疗。依药物分子的大小分成大分子药物，也就是生物反应修饰剂或生物制剂，与近年才开发出来的小分子药物。前者是使用重组DNA技术开发，源自实验室培养的活细胞，成分是大分子的蛋白质或有免疫球蛋白部分结构的大型分子；而后者的制作过程则与传统的化学制药方式相同，不过药物的功能更具专一性。生物制剂一般是以皮下注射或是静脉点滴输注的方式给于，而小分子药物则是口服。

用于治疗干癣性关节炎的生物制剂有：肿瘤坏死因子-α抑制剂，包括：英夫利西单抗（infliximab）、依那西普（恩博、etanercept）、戈利木单抗（golimumab）、西妥珠单抗（certolizumab pegol）和阿达木单抗（adalimumab）；白血球介素-12／白血球介素-23抑制剂的乌斯他单抗（ustekinumab）。近期开发的小分子药物，属于JAK激酶抑制剂的托法替尼（tofacitinib，Xeljanz）已被核准可治疗活动性干癣关节炎。

生物制剂可能会增加轻微和严重感染的风险。极少数情况，使用后可能引起神经系统疾病、血液疾病或某些类型的癌症。

### 磷酸二酯酶4抑制剂

阿普密兰特（apremilast）是第一个可以治疗干癣关节炎的磷酸二酯酶4抑制剂小分子药物。它在 2014 年获得 FDA 批准。在抑制 PDE4（一种分解环腺苷酸的酶）后，cAMP 浓度上升，使后续的数种促炎因子（包括肿瘤坏死因子-α、白血球介素-17和白血球介素-23）减少，且增加抗炎因子白血球介素-10的浓度。

它是一种可以口服的锭剂。副作用包括头痛、背痛、恶心、腹泻、疲劳、鼻咽炎和上呼吸道感染，以及抑郁和体重减轻。

此药在 2014 年获得专利，由赛尔基因制造，目前市场上没有同类的学名药。

### 其他治疗

一个回顾研究发现低能量激光疗效的初步证据，并总结认为可能可以减轻类风湿性关节造成的疼痛和僵硬。

类维生素 A（retinoid etretinate）对关节炎和皮肤病均有效。甲氧基补骨脂素（methoxy psoralen）加上长波紫外线（PUVA）照射的光化学疗法可治疗严重型干癣。若只有单一关节严重发炎，医师可以关节注射皮质类固醇。若关节炎使关节严重受损，可以进行骨外科矫正手术，通常是关节置换术。手术可以有效缓解疼痛、矫正关节变形并增强关节的功能和强度。

## 流行病学

诊断为干癣关节炎的患者，其中 70％ 是皮肤先出现干癣之后才有关节炎，15% 是皮肤干癣和关节炎同时发病，剩的 15% 是干癣性关节炎发生后才出现皮肤干癣。

从轻度到非常严重，也就是任何严重度的干癣皮肤病患者，皆可能合并干癣关节炎。

一般而言，干癣关节炎倾向发生在皮肤出现干癣后约 10 年左右。多数患者的年龄介于 30 到 55 岁之间，但儿童也可能得到此病。和成人相比，儿童患者先出现干癣关节炎症状，之后才出现干癣的情况较多。

超过 80％ 的干癣关节炎患者会合并干癣性指甲病变，其特征是指甲凹陷、指甲与下面的指甲床分离、指甲出现皱折和碎裂，或更严重的指甲脱落（甲床剥离）。

有 30％ 至 50％ 的患者中会合并著骨点炎，最常见的患部是足底筋膜和跟腱，但也可能发在髌骨、髂骨棱、上髁和棘上肌肌腱的著骨点。

患者中，男性和女性比率同近。与干癣一样，白种人得到干癣关节炎的比率比非洲或亚洲人高。

## 外部链接

- Psoriatic Arthritis at Patient.info
- Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis—
- US National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases

## 基本资料

- 日语原文：干癣性关节炎、Psoriatic arthritis
- 异名：PsA, Arthritis psoriatica, arthropathic psoriasis, psoriatic arthropathy
- 医学专科：风湿病学