奥巴马执政期间提出的医疗改革方案

奥巴马执政期间提出的医疗改革方案（Health care reforms proposed during the Obama administration），主要是针对医疗保险的成本和覆盖的范围，包括肥胖症和慢性病的预防和治疗、防御性医疗、侵权法改革、奖励提供更多的护理相较于提供更好的护理、多重支付系统改革、税收政策、医疗卫生资源配给、医生和护士短缺问题、过度治疗相较于临终关怀、医疗诈欺，和医疗成像技术的合理利用等。

其中第一个被美国国会通过的是《患者保护与平价医疗法案（PPACA, 或ACA）》，这项法案起源于参议院，后来在2010年3月21日由众议院以修正案形式通过（219票对212票）。奥巴马总统于2010年3月23日签署成为法律。路透社和美国有线电视新闻网对这项法案及生效的年份做过总结报导。

## 概论

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多年来有个别的改革方案被提出，企图改善美国的医疗系统，包括修改管理医疗保险公司的反托拉斯法以增加医疗卫生技术的使用、侵权法改革、到医疗卫生服务的配给。也有不同的总体策略曾被提出。

美国国家医学院在2012年9月报告说，美国每年有可避免，却被浪费掉的医疗卫生费用，高达7,500亿美元（请参考美国医疗卫生的价格）。其中包括：不必要的医疗照顾（每年2,100亿美元）、护理服务效率低下（1,300亿美元）、超额行政费用（1,900亿美元）、灌水的费用（1,050亿美元）、无效的预防医学（550亿美元）、和诈欺行为（750亿美元）。

奥巴马总统在2009年6月的演讲中，概述他的改革策略。他提到建立电子病历系统、预防发生昂贵费用的疾病、减少肥胖症，把医生的激励措施从注重护理的数量转移到注重品质、用捆绑式付款方式作支付（而不对单一特定治疗做支付）、认真找出并传达最具成本效益的治疗方法、以及减少不必要的防御性医疗。

奥巴马总统在2009年9月的国会联席会议演说中，进一步描述他的计划。包括：不产生赤字、不允许保险公司根据投保者既有身体状况做差别待遇、为自付费用设立上限、为个人和小型企业建立一个医疗保险市集、提供个人和小公司的税收抵免、设立独立委员会以揪出诈欺，浪费和滥用、和进行医疗事故改革，等等。

美国行政管理和预算局（OMB）总监 Peter R. Orszag在2009年11月的一次新闻采访中，对奥巴马政府策略的几个面向作描述："为遏制联邦医疗保险和联邦医疗补助长期成本增长趋势，我们需要一个数字化的医疗系统...可利用其中的资讯迅速评估，并且根据医疗品质，而非数量来付费，同时也鼓励做疾病预防和促进身体健康。"，Orszag还主张运用捆绑式支付和建立尽责护理组织，根据医生的团队合作和患者治疗的成果来做奖励。

梅奥医院总裁兼首席执行官Denis Cortese提倡一个引导改革的总体策略。他说，美国大众已有共识，认为需要做改革，所以有机会去重新设计医疗卫生系统。他阐明他策略的四个"支柱"是：

- 关注价值，价值的定义为花下成本，要得到足够的服务品质。
- 金钱的激励要与得到的价值等比。
- 覆盖遍及全民。
- 建立能够长期改善医疗体系的机制，价值才能提高。

外科医生阿图·葛文德在周刊《纽约客》上撰文，把服务系统和支付系统两者区分，服务系统是指提供医疗服务的方式，支付系统是指支付服务费用的方式。他认为，改革服务系统，在达成控制成本方面甚为重要，而改革支付系统（例如，由政府，或是由私人保险公司来支付）的重要性则没那么大，却引起不成比例的关注。葛文德认为"至少要花费十年"才能让服务系统有显著的改进，而达到节约的目的。他建议实施改变，以解决过度治疗的问题。把激励措施重新聚焦在价值，而非利润之上；对各医疗卫生提供者的治疗成本做比较分析，以找出最佳实践。他认为这是需要反复的做以累积经验，而且应由"国家级医疗卫生机构"来管理，达成分析和传达改善的机会。

联邦基金会对15种联邦政策方案做过研究后后，结论是这些方案有潜力在未来10年内把医疗卫生的支出减少1.5兆美元。这些方案包括增加运用卫生信息技术、针对做医疗决策的研究提供激励措施，减少吸烟行为和降低肥胖症发生、对医疗机构的支付方式做改革以促进效率、限制联邦对医疗保险的保费给予税收豁免，以及改革-例如重置联邦医医疗保险优势计划的基准费率，并让美国卫生及公共服务部（DHHS）参与药品议价。基金会报告的作者建模，把这些改革与全民医疗卫生结合，观察效果。得到的结论是，控制医疗卫生成本没万灵丹，需要从多方面着手才能取得有效的进展。

2010年2月，奥巴马总统更新他的改革建议，对当时通过的法案做了部分修正。

## 美国医疗卫生费用

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美国在2010年的医疗卫生总支出占GDP的17.6％，比2009年的17.7％略有下降，但仍是OECD国家中的第一名，比OECD国家平均的9.5％高出8%。紧随美国之后的是荷兰（占GDP的12.0％）、法国和德国（均为GDP的11.6％）。2010年，美国的人均支出为8,233美元，是OECD平均水准3,268美元（按购买力平价指数调整后）的两倍半。紧随美国之后的是挪威和瑞士，人均花费超过5,250美元。美国人的费用是相对富裕的欧洲国家（例如法国，瑞典和英国）的两倍以上。

美国在2010年和2011年期间，医疗卫生费用增长率减缓。原因有争议，包括与经济衰退相关的延迟就诊、到保险费用长期趋于降低、和减少医疗机构的建设以及医疗设备的支出。

联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）在2013年报告中说，自2002年以来，年度医疗卫生费用的增长率一直在下降。但是人均费用仍在上升之中。自2000年以来，人均成本平均每年增长 5.4％。相对于GDP的占比已从2000年的13.8％上升到2009年的17.9％，在2010年和2011年则维持在相同的水准。

有些研究报告尝试解释费用年增长率下降的原因，包括：

- 2008年到2012年期间，经济衰退，失业率上升，消费者购买医疗保险的能力受限。
- 患者自付费用增加。
- 患者自负额（又称免赔额）急剧上升。人们必须自己承担更多医疗费用，通常会迫使他们减少支出；和
- 由雇主赞助的医疗保险，雇员负担的自负额从2006年的约50%，攀升到2012年的约75%。

医疗卫生费用增加，也让薪资增长停滞，公司为员工负担医疗保险费，是当作员工福利支出，而不是薪资支出。彭博社在2013年 1月的报告说："卫生经济学家对此事会有共识-就是雇主提供的医疗保险福利也算是薪资的一部分。如果医疗保险价格便宜，或者市场结构让大多数人得自己购买医疗保险，而非透过雇主取得，人们的实质薪水会较高，调薪也会较高。"

## 最佳实践

### 独立咨询小组

奥巴马总统提议设立"独立联邦医疗保险咨询小组"（IMAC），就联邦医疗保险（Medicare）的报销政策和其他改革提供建议。在众多工具中，比较效益研究是IMAC使用的一种。IMAC的概念获得几位著名医疗政策专家支持，OMB总监Peter Orszag把这些专家一封支持的信件中的内容总结为：

这些专家对IMAC提案的支持，强调健康分析家已对问题有所认识：朝着强调品质，而非数量的体系转变，立法的主要目标应该是建立适当的机构（例如说IMAC），与时俱进。最终，医疗卫生市场的演进，如果欠缺能长期控制成本的机制，那么在财政政策上的其他作为都不会那么重要，因为到头来联邦预算会被上涨的医疗成本所压垮。

梅奥医院的Denis Cortese和阿图·葛文德都认为，像这样的小组对于医疗机构改革和提高价值都极为重要。《华盛顿邮报》专栏作家戴维·伊格纳修斯也建议奥巴马总统延揽像Denis Cortese这样的人，让他们在推动改革中能发挥更积极的作用。

### 比较效益研究

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不必要的医疗卫生（即过度使用）指超过患者实际上的需要，给予过多的测试，或给予过多的治疗。对于已有的医疗状况，通常有几种治疗方法可供选择，而不同疗法之间的费用成本差异甚大，但效果并无统计学上的差异。经过比较效益研究，就能提供维持或改善护理品质的机会，而同时把成本大幅降低。

根据经济学家彼得·戴蒙德和美国国会预算办公室（CBO）所引用的研究，美国的人均医疗卫生费用也因地理位置和医疗机构的不同，而有很大的差异，但治疗成果在统计学上的差异或是没有，或者是所差无几。比较效益研究显示，是有把成本显著降低的机会。Peter Orszag 说："如果可把高，或中成本地区的支出水准降到像低成本地区的一样，Medicare的成本可节省近30％，而又不会产生负面的影响。"

### 前导计划

葛文德写道，奥巴马的医改计划包含各种前导计划，就长远的观点来看，这些计划会对成本和品质会发生重大影响，但并未纳入CBO的成本估算之中。他说，这些前导计划几乎涵盖每位医疗卫生专家所提倡的想法（医疗事故/侵权法改革两项除外）。他描述当年美国如何面对农业成本问题-1900年的美国，有将近40％的家庭可支配收入是花费在购买食物之上。有了联邦机构美国农业部和许多先导计划，食物生产率大幅提高，生产成本随之降低。他写道：

### 预防策略

多采用预防医学措施（例如定期看医生）也是减少支出的方法。官方对全民医疗卫生措施作评分时说，大部分的节省，会从提供预防医学服务给无医疗保险覆盖者而产生。加拿大是提供全民医疗卫生服务的国家（包括预防医学），他们发现，只需增加合适的，同时又减少没必要的预防措施，总支出可因此减少40％。

一名没医疗保险的癌症患者，被诊断出已进入第四期（请参考：癌症分期），入院治疗，在几个月内会产生超过50万美元的治疗费用，这种费用必须由其他消费者共同承担，如果同一患者做了癌症筛检，在罹患第一期时就被发现，治疗成本会大幅降低。预防医学通常是为从未生过病的人所提供，而在这些人生病的时候，就靠医疗卫生费用来负担部分成本。

预防肥胖症和超重是降低医疗成本的两个重要项目。美国疾病管制与预防中心（CDC）报告说，在1998年的医疗费用里面，大约有9％是花费在治疗超重和肥胖症，按2002年的美元计算，金额高达930亿美元。其中近一半的费用由经由Medicare或Medicaid支付。但是CDC估计，到2008年，这类成本几乎会增加一倍，达到1,470亿美元。CDC列出一系列易由肥胖导致的昂贵疾病，并发布一系列预防过重的策略，包括：让健康饮食容易取得、推广健康食物、鼓励孩子们运动、和维持安全社区以利体育活动的进行。在2007年，估计有26％的美国成年人过胖，而2005年的比率为24％。各州人口肥胖率介于18％至30％之间。男性和女性的肥胖率大致相同。有人提出所谓的"脂肪税"，以鼓励人们采取更健康的生活方式，或者对被认为有助于肥胖的产品（例如软性饮料）征税，或者对肥胖的人征税，就像日本做的一样。2010年10月发布的一项由康奈尔大学和埃默里大学提出的研究报告，估算的治疗肥胖医疗费用约为1,680亿美元，占美国医疗费用总数近17％。平均每个肥胖者估计需要花费2,400美元。

但是，健康的人因为寿命长，终生累计的费用最高。在荷兰所做的一项研究显示："直到56岁，有过重问题的人年度医疗费用最高，而健康的人费用最低。在老年人中，吸烟的人的年度医疗费用最高。但是，由于预期寿命的差异（同样在20岁，与健康的人相比，肥胖者的预期寿命少5年，吸烟者则少8年），健康的人的终生总医疗卫生支出最大，吸烟者最低，肥胖者居中。"

### 免除不必要的检测

在2012年4月，有9个医学会，找出45种常用的检测方法，这些检测未能提供给患者任何好处，或者实际上是有害的。这是霍华德·布罗迪博士在2010年发表的一篇文章中所建议，而经人完成的研究。这9个医学会花费几个月分析和审查医学文献之后，制作出无必要检测的清单。《纽约时报》编辑写道："免除无必要的护理不是在做医疗卫生服务的配给，而是合理的医学和经济学作为。"

有一项在 2012年 7月提出的说法，因为消费者不论有无好处，但要求更多的医疗卫生服务，而导致他们的成本水涨船高。

### 花费高昂的慢性病

CBO在2005年5月的一份报告说："医疗保险费用使用高度集中，少数患者占Medicare年度支出中很大部分。2001年，参加Medicaire中按服务收费的受益人中，成本最高的5％，占总支出的43％，而成本最高的25％...占总支出的85％...这些高成本的患者与支出最低的75％的患者相比，年龄稍大一些、可能罹患有诸如冠状动脉疾病和糖尿病之类的慢性病、并有可能会在当年内过世。"

这种费用集中度的情况，提供给利用资源去治疗主要疾病的机会。Peter Orszag在2011年5月写道："事实在于对未来医疗卫生费用的控制，需要采取多种方法，特别是医疗卫生提供者对于患者应有充分的资讯、并采用最佳实践、同时提供诱因，让患者受到良好良好照护，尤其是在处理花费高昂的疾病。”

## 利用市场机制的解决方案

### 通过健康券系统把医疗保险私有化

共和党众议员保罗·莱恩所提出的《通往繁荣之路:美国未来路线图》，是一系列的预算改革。他在2010年1月版本的提案中，包括把Medicare转换成健康券系统，个人获得健康券，然后利用健康券到私人市场购买医疗保险。即将退休的人或刚加入Medicare的人不受影响。这个提案把所影响的范围用一系列图标显示。经济学家们对于提案中的一些特点，有赞扬，也有批评。CBO也对这项提案做过部分评估。

### 对保险公司反托拉斯法改革

一些保守主义人士主张自由市场改革，例如打破美国各州对保险和相关许可的垄断，允许消费者跨州购买其他州业者提供的医疗保险。

美国政府问责署（GAO）根据2000年的数据提出的报告中说："每个州小型团体市场中，医疗保险业者家数的中位数为28家，范围从夏威夷州的4家到印第安纳州的77家。最大一家保险业者的市场占有率中位数约33％，范围从德克萨斯州的约 14％到北达科他州的约89％。"

GAO在2008年的报告（大部分使用2007年的数据）："每个州小型团体市场中医疗保险业者家数的中位数为27家。小型团体市场中最大一家公司的市场占有率的中位数约为47％，范围从亚利桑那州的约21％到阿拉巴马州的约96％。在提供市场占有率资料的 39个州中，其中31个州，排名第一的医疗保险业者的市场占有率为三分之一（或更高）。在小型团体市场里面最大的5家业者，他们的数字合并后，在34个州的市场占有率是四分之三（或更高），在其中23个州中，它们占有90％以上的市场..... 在其中38个州中所有蓝十字蓝盾协会医疗保险业者的市场占有率中位数约为51％，而2005年报告的中位数为44％，2002年报告的中位数则为34％。”

经济学家保罗·克鲁格曼认为，允许医疗保险业者做州际间竞争会造成"竞相沉沦"，其中法规最松散的州（例如允许保险公司拒绝为家庭暴力受害者提供保险的州）-会在全国立下恶例。结果就是受苦难者更受苦难，让已有既有身体状况的美国人的生活更加艰难。"

### 医生激励机制改革

批评者认为，医疗卫生系统中有多种诱因会产生高价费用的行为。其中两项是：

- 通常医生的报酬是靠提供服务的次数，而不是固定薪水。这种系统（按服务收费）会提供诱因，让医生用增加服务次数来达到增加收入的目的。
- 已有充分保险的患者没有经济上的诱因去选择可降低费用的治疗方式。总体效果是所有人的保险费会被拉高。

葛文德认为："我们的按服务收费系统，把患者护理中的每人/每件事都分别计算费用，这是错误的诱因：为多做，而不是正确的做提供奖励，导致文书工作增加，重复作业发生，而不去鼓励医生共同努力以取得最好的治疗结果。"

葛文德引用一位外科医生所说："当医生不当医生，而成为生意人时，我们就是走错路了。"葛文德指出在高医疗成本地区，医生使用各种增加收入的方法，和增加利润的的措施，而造成过度治疗的现象。他拿来与低成本地区做比较（这些地区使用受薪医生和就实际价值而做奖励的方式），称其为"为美国医学灵魂而战"。

有一种选择，是由一群整合后的医疗机构，他们向参加他们网络的患者收取保费或固定费用，而不是根据提供的单项服务分别收费。这样可改变，从提供更多服务到提供有效解决问题的模式（就是从提供更多的护理转变为更有成本效益的护理）。这种整合网络还会自行购买灾难性（极高成本）的医疗保险。

### 医疗事故成本和侵权法改革

批评者认为，由于医疗事故的成本（例如购买保险的成本，和诉讼的成本）巨大，应通过侵权法改革解决。

这些费用到底是多少，仍有争议。有人认为医疗事故产生的诉讼是导致医疗费用上升的主要因素。在2005年的一项研究，估计这种成本约占总成本的0.2％，而保险公司WellPoint Inc.在2009年表示"医疗事故责任不是推动保费增长的原因。" 在2006年所做的一项研究发现，在美国，神经内科医生在理论临床情况下，所要求的测试比德国同行多，美国医生之所以会担心诉讼，原因可能是在美国的教学，都有防御策略的课程所致。把直接成本和间接成本都算在内，其他研究估计，医疗事故的总成本占美国医疗总费用的5％至10％。

CBO在2004年的一份报告指出，医疗事故产生的成本占美国医疗卫生支出的2％，"即使大幅减少"也无法减少医疗卫生支出的增长。CBO在2009年的一份报告中估计，限制医疗事故的诉讼，可在10年内节省约540亿美元。一项侵权法改革方案，其中把胜诉赔偿金上限定为包括50万美元的惩罚性赔偿，以及25万美元的"衡平法补救措施"赔偿，预计可让责任保险费降低约 10％。

### 解决医生和护士数量不足

美国正面临医生和护士短缺的局面，预计随着美国人口的高龄化，情况会进一步恶化，因而抬高他们的服务价格。心脏病专家阿瑟·费尔德曼在《华盛顿邮报》上写道，各种研究表明美国正面临"严重"的医生短缺，包括到2010年，估计会短缺1,300名普通外科医师。

美国家庭医师学会 预测，到2020年，将短缺40,000名初级医疗医生（包括家庭医学科、内科、小儿科和产科/妇科）。自1997年以来，选择初级医疗专业的医科学生数量已下降达52％。目前只有2％的医学院毕业生选择在初级医疗执业。参议院医疗法案的修正案包含在未来10年中投入20亿美元，用于增加2,000名初级医疗医学和普通外科的新住院医师的名额。一位医生在《福布斯》杂志上写道，这"这种做法充其量只算是贴上一块小OK绷（邦迪）而已（意谓做法短视，不能根本解决问题）"，他鼓吹为医科毕业生全额偿还就学贷款，并保证在毕业可以就业。

一批内科医生在2011年5月写给《纽约时报》的专栏文章中指出，医学院学生，其中80％以上，毕业时通常会背负平均15.5万美元的债务。这会驱使一些医生踏入高薪的专科，而非初级医疗。当了专科医生，他们会运用昂贵的治疗方法来赚钱。要让医学院免费入学，每年需要的经费约为25亿美元，文章作者估计这金额是美国每年医疗总费用的千分之一。作者认为让医学院免费就读，有助于解决医生短缺的问题。

在2002年，美国每千人有2.3名医生，世界排名第52名。德国和法国大约有3.4名医生，排名在前25名。OECD国家在2008年的平均医生人数为每千人有3.1名医生，而美国在当年仍然是2.4名。

美国护士学院协会引用的研究估计，随着美国人的年龄增长，到 2025年，注册护士的短缺将达到23万人，在2007年美国有超过135,000个护士职位空缺。为了跟上市场需求，每年还需要再增加30％的护士毕业生。国际会计审计专业服务集团普华永道的一项研究提出解决护士短缺的几种策略，包括建立更多的公私合作伙伴关系，联邦及各州提供赞助款予护理学校的老师与学生，创建健康的工作环境，使用科技作训练工具，鉴于有日渐增多的资深执业护士提供初级医疗服务功能，因此为他们设计更灵活的功能角色。

## 税制改革

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CBO还描述保险费的税收处理方式如何影响到人们行为：

导致医疗卫生系统效率低下的一个因素是，对医疗保险的成本以及由谁来承担，尤其是因就业而投保的医疗保险，缺乏明确的规定。雇主为就业者投保医疗保险所支付的款项，以及雇员为医疗保险所支付的款项，均不列为个人所得和薪资所得的扣税项目。

虽然理论和实际证据都显示，工人最终会因为支付就业的医疗保险，而薪资减少，但这种成本对许多工人来说不够明显。如果透明度提高，并且工人看到因为雇主支付，个人的收入因此减少，以及知道这些费用的用途，可能会引发个人更广泛的成本意识变化，从而改变对医疗保险的需求。

彼得·辛格在《纽约时报》上写道，目前未对保险费征税，是对私人医疗保险业提供2,000亿美元补贴，这种补贴，或许就是这些医疗保险业得以存在的原因。2009年11月，《经济学人》杂志估计，在2013年到2014年期间，对雇主提供的医疗保险征税（目前免税）的话，每年将为联邦增加2,150亿美元的税收。

在美国，雇主提供的医疗保险享有无上限的税收优惠。OECD认为，这种做法"鼓励雇主为高阶主管购买慷慨的保险计划，而受惠者几乎是不用分担费用，从而加剧道德风险"。消费者希望不受限制地获得医疗服务；他们也喜欢经由保险或税收来支付费用，而不是自掏腰包。这两种需求给医疗卫生带来成本效益方面的挑战。一些研究发现，医疗卫生的经费类型与成本控制之间，并没有一致和系统上的关联。

一些人提议对高成本的'凯迪拉克保险单'医疗保险计划征收"消费税"。2009年12月发表在《健康事务》上的一项研究发现，高成本的医疗计划并不能为加入者提供特别高的福利。研究发现，在雇主资助的医疗保险计划，家庭保险费用变化，仅3.7％是由于保险福利的精算价值差异所致。只有6.1％的差异是由于保险福利设计和计划类型（例如优选医疗机构保险（PPO），健康维护组织等）的组合所致。雇主本身的行业和医疗卫生费用的地区差异是造成差异的部分原因，但有多数原因尚无法解释。研究人员所得的结论是"……分析人员不应将高成本计划与凯迪拉克计划画上等号，……如果没做适当的调整，设定简单的上限可能会加剧而不是减轻当前的不平等状况"。

还有人建议对投保者所缴的保费提供税收补贴，来帮助个人自行购买医疗保险，以提高覆盖率。研究证实，个人医疗保险市场中的消费者对保费价格敏感。价格敏感性在人群的亚组之间有所不同，在年轻人和低收入者中会更高。但是，研究也显示，仅靠税收补贴不可能解决美国那些无保险覆盖者的问题。

## 政府的行动

### 解决联邦医疗保险诈欺

GAO把Medicare列为"高风险"的政府保险计划，因为它容易受到诈欺而做不当付款。对Medicare诈欺或者"不当付款"有不同的估计。OMB局报告说，在2009财务年度，曾发生540亿美元的"不当付款"（Medicare 240亿美金，Medicaid 180亿，联邦医疗补助优势（Medicaid Advantage）120亿）。这个金额占 2007年5,730亿美元支出的9.4％。

GAO2000年报告说："OMB检察总长办公室报告说，1999财务年度，在按服务收费索赔中，有135亿美元是不当支付，导致的原因，从疏失到彻底的欺诈和滥用，都有。不到5％对Medicare的报销会被审核。CBO在2014年10月报告说，很难把政府保险计划有关的医疗报销诈欺给量化。CBO报导说："根据DHHS，自2009年以来，HEAT Medicare工作组（Health Care Fraud Prevention & Enforcement Action Team名词简称，请参考：医疗保险诈欺打击工作组）已对1,700多名向Mecicare开具55亿美元不实账单的被告提起刑事和民事诉讼。"但是，不实计费只是诈欺手段的一部分，还有很多别的手段未被察觉。

根据CBS新闻报导，针对联邦医疗保险的诈欺行为，每年估计有600亿美元，"已经成为成为美国获利最丰的犯罪手法之一。"

奥巴马总统在2010年7月签署《2010年消除和追讨不当付款法案》，列出要处理总数约1,100亿美元，包括Medicare和Medicaid在内的不当付款。总统指示到2012年，每年把这种付款减少5,000万美元，加总起来少于1,100亿元的1％。

### 强制纳保

在美国，对于改革医疗卫生系统，通常的建议是去改革或者重组私人保险市场。改革医疗保险市场，可增加美国人的保险覆盖率，但不太可能大幅降低费用增长率。在考虑做医疗保险市场改革，必须认真思考基本保险原则，才能避免意想不到的后果，并确保改革后的制度能长久存在。根据城市研究所所作的一项研究，如果没适当的安全措施，用系统的方法去做，改革可能会引起更多问题，而非解决问题。

由于美国大多数拥有私人医疗保险者，都是通过雇主赞助的医疗保险计划额外获得，因此许多人建议雇主应该"无论如何，都要为雇员付钱（pay or play）"，以增加医疗保险覆盖率（即，如果雇主不提供医疗保险覆盖，就必须缴税）。但是研究显示，目前的"无论如何，都要为雇员付钱"提议为在职穷人增加保险覆盖的力道不足。这些提议并未把小型公司包括在内，同时无法把能享受其他形式保险的个人和不能享受的人区分开来，同时却增加雇主的整体薪资成本。

2009年10月，《华尔街日报》报导说，虽然购买医疗保险是参众两院提案的重点，但强制投保"受到政界两端的抨击，有些自由主义者表示，对拒绝投保者的处罚太严厉。保守派人士则谴责整个强制纳保的概念。" 但是，根据这篇文章，"医疗保险专家……说，这种强制是有道理的。"改革提案里面禁止医疗保险公司对有既有身体状况的人拒保。保险公司表示，为了避免全体保费上涨，健康的人有必要加入保险资金池，用来平衡医疗费用较高的人所产生的成本。

加图研究所反对强制个人购买保险，说马萨诸塞州的保险成本增加，是因为法律强迫每个人都要买保险："保费增长速度比全国平均水准快21％至46％，部分原因是马萨诸塞州的个人强制投保实际上已让PPACA变得不合法。" 他们说，"这项强制赋予政客大权，来决定每个美国人的医疗保险计划的内容，而医疗服务机构则不可避免地要掌握和使用这种权力，来提高保险涵盖"，并说，在强制投保颁布后的头三年中，医疗服务机构成功促使立法者增加16个强制福利计划。

他们还说，马萨诸塞州法律禁止运用既有健康状况做定价的条件，"进一步让年轻人和健康者的保费提高"，由于逆向选择的因素，导致广泛的医疗保险计划退出市场。他们的结论是："影响最强的条款……是强制执行医疗保险的 '个人强制纳保条款'。马萨诸塞州的情况显示，这项条款会把几百万人从低成本的医疗保险计划赶出去，迫使他们支付更高的保费。"

CBO在1994年提出强制纳保的建议时，写道：要求所有人购买医疗保险，是联邦政府前所未有的做法。政府未曾要求人们购买任何商品或服务，作为他们在美国合法居留的条件。”联邦的强制纳保要求是否符合宪法，也意见分歧，各州反对联邦强制纳保的提案可能会导致诉讼和拖延。

2012年6月28日，美国最高法院维持个人强制纳保条款符合宪法规定。

### 医疗卫生配给

奥巴马总统声称，美国医疗卫生老早就根据人民收入、就业类型、和已存在的身体状况，做了配给。他说，由于已存在的身体状况，数百万的美国人被拒保，或必须承受更高的保费。

彼得·辛格（Peter Singer）和大卫·莱昂哈特两位分别指出，医疗卫生配给不是一种选择，而是一种经济上的必要。所有医疗卫生资源都属有限，必须以某种方式分配。问题是哪种是最明智的做法。

前共和党籍商务部长彼得·乔治·彼得森也表示，考虑到美国的财政状况和数兆美元尚无经费着落的联邦医疗保险债务，某种形式的配给势不可避免，但值得去做。他估 25–33％的医疗卫生服务是为那些在生命已剩最后几个月或最长一年的人所提供，他主张医疗对这些人的生活品质无法改善时，应该设定费用限制。为对政府的医疗卫生支出制定预算，他还建议设下人民医疗支出的上限和现收现付的规则，并用增加税收来支应任何增加的费用。他表示，增加税收和削减开支要双管齐下。所有这些问题将由一个财政改革委员会的主持下来解决。

## 善用医疗卫生科技

### 病历数字化

CBO的结论是，充分利用卫生资讯科技可显著减少总体支出，大幅提高服务品质，前提是得把各项医疗卫生系统作整合。系统未整合，就无法达到节约的目的。

### 治疗数据库

卫生资讯科技可应用在创建记录中心，或者是数据库，把施用的治疗方式与所得结果做连结。这样就可以确定有用的疗法，避免使用不管用的疗法，达到降低成本的目的。

### 支付系统改革

支付系统指的是对医疗服务所做的计费和支付事项，不同于其他医疗服务的系统。在美国，有1,300多家医疗保险公司，他们采用不同的形式和流程来做计费和报销，导致医疗机构（主要是医生和医院）必须负担处理这种庞大工作的成本。例如，克利夫兰诊所已经算是一种低成本，最佳实践的医院系统，仍需雇用1,400名记账员，为2,000名医生提供支援。

此外，保险公司又有自己的间接人员成本，这其中的大部分可以通过单一支付者系统来消除。经济学家保罗·克鲁曼在2005年估计，从目前的私人保险系统转换为单一支付者系统，每年可节省2,000亿美元，主要是从消除保险公司的间接人员成本而来。有倡导组织估计，2009年及以后每年可节省高达4,000亿美元的成本。

支持医疗卫生改革的人士认为，转到单一支付者系统，可以把当前美国数百家保险公司花费在间接人员的管理费，用作提供全民医疗卫生的经费。哈佛医学院和加拿大健康信息研究所经常引用的一项研究指出，美国约31％的医疗卫生费用（每年人均超过1,000美元）是用在医疗保卫生的行政管理上面。另有其他估计的则没那么高。一项关于账单和保险相关成本（billing and insurance-related，简称BIR）的研究发现，这些成本不仅花费在保险公司，也花费在医生和医院身上。在加利福尼亚州，保险公司，医生和医院的BIR占当地私人保险急性病症治疗支出的20-22％。

支持单一支付者系统的人士中，有一个支持全民医疗卫生计划医生团体（PNHP），这个组织的会员约有17,000名美国医师，医学生和医疗专业人员。

### 降低扫描成像成本

`在2009年，Medicare在醫學掃描成像上的花費是117億美元，例如[[X射線電腦斷層掃描|CT掃描}}和`核磁共振成像（MRI）。从 2005年到2009年之间，扫描成像的使用量每年增长14％，但由于激励措施被改变，和使用程度已达饱和，增长速度有所放缓。最初，过分要求的患者坚持要做扫描。如果被拒绝，医生们会担心会产生医疗事故诉讼；同时医生和医院也想做到收益最大化。一项研究显示，把激励措施做改变，有机会降低成本的增长。从2006年到2010年之间，利用到医疗保险，超过1,000美元自负额的，所占比例从10％增加到27％。自付费用的增加会让患者和医生更加关注成本。此外，事前告知，提高患者共付额，和对于报销加以限制，这些因素相结合，也会促使成本增长放缓。

## 动机

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研究各国的医疗系统，会发现美国的人均支出高于其他的富裕国家，但在各项健康指标上却比人家落后，显示效率低下和浪费的存在。此外，美国由于人口高龄化，以及社会保险计划中的Medicare和Medicaid（其中Medicare为老年贫困者提供免费的长期护理）两项，存在严重的保险覆盖不足，和即将偿还，却无经费来源的负债。这些财政和人的问题，所产生的冲击，是改革建议被提出的基本动机。

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根据世界银行在2009年的统计资料，美国的医疗卫生费用和国内GDP比较，占比是世界第一，但仍然估计有5,020万公民（约占2011年 9月3.12亿人口中的15.6％）没有医疗保险覆盖。2010年3月，亿万富翁沃伦·巴菲特说，美国公司为员工支付的高昂医疗卫生费用，让这些公司处于竞争劣势。

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此外，估计美国有7,700万婴儿潮时期出生的人即将退休，这批人每年医疗卫生费用会大幅增加，会对美国各州和联邦政府产生巨大的预算压力。特别是在Medicare和Dedicaid的支出方面。因此要维持联邦政府的财政长期健康，就必须对医疗卫生费用有妥善的控制，才有机会达成。

### 保险成本及取得

另外在美国，提供医疗保险的雇主人数在下降，而雇主支付的医疗保险费用迅速上升中：根据凯撒家庭基金会所做的研究显示，2001年到2007年，覆盖家庭的医疗保险费增长78％，而薪资增长19％，物价上涨17％。私人医疗保险的覆盖范围差异很大。联邦基金会在《健康事务》杂志上发表的研究，估计在2003年，美国有1,600万成年人的保险不足。与拥有足够保险的人相比，保险不足的人选择放弃医疗保险的可能性高、因为没钱，而宣告无力支付医疗费用、并且在购买处方药的保险覆盖方面也不足。这份研究发现，保险不足对低收入人群影响尤为严重–研究中，保险不足的人，有73％的年度收入低于联邦贫穷线的200％。

然而，凯撒家庭基金会在2008年发表的研究发现，在2007年，典型的大型雇主的优选选医疗机构保险（PPO）计划，比《联邦医疗保险》，或者《联邦雇员健康福利计划标准方案中的标准选项》更为慷慨。卫生事务杂志对于美国人在医疗保险覆盖范围不一致的后果，有个结论-有一半的个人破产都和医疗费用有关，但其他资讯来源对此结论提出质疑。

不足的医疗保险会危害到健康。2009年哈佛大学一份研究发表在《美国公共卫生杂志》说，由于缺乏医疗保险，美国每年有超过44,800例的超额死亡。更广泛的说，根据1997年的一份分析，美国因缺乏医疗卫生服务而死亡的总人数（无论有保险或无保险）每年约有100,000人。一项针对马萨诸塞州全民医疗卫生法（于2006年生效）的影响的研究发现，在20岁到64岁年龄层的人们，死亡率下降3％，而每830名有保险的人中有1人死亡。其他研究，像2008年俄勒冈州对低收入者做Medicaid随机对照试验，结果是未发现死亡率有变化。

保险的成本一直是促使美国医疗体系改革建议被提出的主要动力，对于保险费用高的原因，有许多不同的解释被提出，也有许多矫正方式被提出。另外的批评和动机是针对医疗产业综合体的发展。这与医疗卫生改革的道德观点有关，医疗卫生被架构成一种社会利益，因为人们的经济地位而被剥夺这项利益，在根本上是不符合道德标准的。针对医疗产业综合体而做的医疗改革，背后的动机源自社会不平等，这个产业只提倡医疗，而非促进预防医学。

医疗产业综合体由医疗保险公司，制药公司等网络所构成，在复杂的美国医疗保险市场运作，他们与政府之间的界限不好把握。同样，对医疗保险产业在资本主义，自由市场模式下经营的批评还包括，他们为维持这个综合体的繁荣，仅提倡医疗方案，而非预防医学方案。基于市场竞争的医疗保险论点，还包括强调完全竞争的格罗斯曼医疗保险需求模型，但有人对此的批评是，这基本上就意味着经济力越高的人，就可获得更高品质的医疗卫生服务。

无医疗保险人口比率另一个问题是美国无医疗保险人口的比率。2014年6月，盖洛普做了一项调查，发现无保险人口比率正在下降。2014年，美国有 13.4％的成年人没有保险。这比在2014年1月的17.1％有所下降，这表示约有1,000万至1,100万人获得保险。对主要人口群体的调查，发现每个人口群体都有进展。但是，在所有群体中，无保险比率最高的拉丁裔美国人的进展却呈滞后。新的医疗卫生改革，预计拉丁裔美国人将成为新法的主要受益者。盖洛普发现无保险率下降幅度最大（2.8%）的群体是年收入不足36,000美元的家庭。

### 浪费和诈欺

2011年12月，即将离任的CMS主管Donald Berwick博士表示，医疗支出中有20％至30％被浪费掉。他列举造成浪费的五个原因：（1）对患者过度治疗；（2）无法在各级护理之间做协调；（3）复杂的管理系统；（4）繁琐的规则；（5）诈欺。

在美国的医疗卫生支出中，估计有3％至10％是诈欺性的报销。2011年，Medicare和Medicaid共支付650亿美元的不当付款（包括错误支付和诈欺性支付）。政府为减少欺诈所做的包括：美国司法部和联邦调查局在2012年追回42亿美元的诈欺性付款；《PPACA》对诈欺订立更长期的监禁刑罚；以及组织资深国民医疗保险巡逻队（经过培训的志愿者，负责辨识和报告诈欺行为）协助检举。

## 国际间比较

由国际性医疗保险公司主管所组成的“国际卫生计划联盟”（International Federation of Health Plans）对各国药品，器械和医疗服务成本所做的年度比较。2013年的报告，在23个类别中，有22个类别的费用，美国比其他国家的高。例如，在美国，髋关节换置手术的平均成本为40,364美元，其他国家/地区从3,365美元（阿根廷）到27,810美元（澳大利亚）不等。MRI扫描的平均价格为：美国1,121美元，而法国为280美元。有差异的原因是由于服务的单位价格较高，而不是使用量大。在其他国家，政府在制定价格时会采取有力的干预措施。在加拿大和英国等国，价格由政府制定。在其他国家（例如德国和日本），由医疗机构和保险公司协商制定，协商不成时，政府则介入以完成制定。

## 其他议题

### 处方药进口

国会中支持药品进口人士认为，美国公司在海外制造的药品得进口到美国，让消费者享受到较便宜的价格。药品制造商认为，某些国家会对药品做价格控制，他们利用出口到美国时，收取高价来做弥补。白宫发言人罗伯特·吉布斯说奥巴马总统对药品进口表示支持，前提是药品安全问题能够解决。这是因为在国外生产的药品，所遵循的标准可能与美国的不同。据彭博社报导，制药商于2009年6月同意在10年内捐款达800亿美元，主要用于帮助老年人购买药品，以换取不进口国外药品的协议，免得美国药厂的利润被侵蚀。

## 外部链接

- Time Magazine-Steven Brill-Why Medical Bills Are Killing Us-February 2013
- Centers for Medicare and Medicaid Services-National Health Expenditure Data-2012
- Slate's online guide to the health care reform bill. – By Timothy Noah
- Washington Post's Ezra Klein on Health Reform
- Mark Merlis, "Individual Mandate: Congress is now weighing different versions of a requirement that individuals obtain health insurance," Policy Brief, January 13, 2010.
- Susan Jaffe, "Public Health Insurance Plan: Should some uninsured Americans be able to enroll in a newly created, publicly administered health plan as the nation works to expand health insurance coverage?" Policy Brief, November 10, 2009.
- Susan Jaffe, "Health Insurance Reforms: Should there be a new federal law and regulations to broaden coverage and make the market work better for individuals and small businesses?" Policy Brief, October 21, 2009.
- Susan Jaffe, "Key Issues in Health Reform: The federal government’s role in financing and delivering health care; Lowering the rate of growth of Medicare spending; Advance care planning for serious illness," Policy Brief, August 20, 2009.
- President Barack Obama, President's Proposal Summary – February 2010
- CBO-Key Issues in Analyzing Major Health Insurance Proposals-December 2008