胎盘早期剥离

胎盘早期剥离（Placental abruption）是指胎盘提早和子宫分离，也就是在分娩前就和子宫分离。胎盘早期剥离最常出现在怀孕25周时。症状包括阴道出血、下腹痛，以及足以造成休克的低血压。母亲的并发症有弥散性血管内凝血或是肾功能衰竭。胎儿的并发症有胎儿窘迫、出生体重过轻、早产及死产。

为何会发生胎盘早期剥离的原因迄今仍未完全明了。危险因子包含抽烟、妊娠毒血症、先前已有此症病史、怀孕时受外伤、施用古柯碱及有剖腹产经验者。此症被归类于怀孕的并发症之一，可依相关症状辅以超音波而确诊。

轻微的胎盘早期剥离通常建议卧床休息即可，但剥离严重或发生时已近分娩期者，则可能会建议催生。若母子情况均稳定时，仍可尝试自然生产，否则即建议剖腹生产。对于剥离时孕期不足36周的孕妇，可能会提供皮质类固醇（corticosteroids）以加速胎儿肺部的发育。为了治疗，有可能会需要输血或是施行产后紧急切除子宫手术。

胎盘早期剥离的发生率约1/200。因此症常伴随前置胎盘（placenta previa）及子宫破裂，故是怀孕后期造成阴道出血最常见的原因之一。出生后不久即死亡的新生儿中，约有15%可归咎于此症。早在1664年即有描述此症的记录。

## 症状及体征

有些轻微的胎盘早期剥离，在初期可能没有较明显的症状。但当体征开始出现时，往往病程发展得十分迅速。典型的症状包括突如其来的腹部剧痛、持续性的子宫收缩、阴道出血、子宫异常增大以及胎儿大小不符胎龄、胎儿活动减少还有胎儿心率降低等。

若有阴道出血的情况产生时，其血液可能呈鲜红或暗红色。

由胎盘中央动脉出血所引发的胎盘早期剥离，可能会发展为其他急重症甚至是危及母婴生命的疾病；包括胎儿心率异常、严重的母体出血和弥散性血管内凝血（DIC）。相较之下，因为胎盘周围静脉出血所导致的胎盘剥离，疾病发展的进程相对缓慢且出血量较少，但还是有胎儿宫内生长受限、羊水过少等病征发生的可能。

## 危险因子

- 子癫前症
- 慢性高血压
- 脐带过短
- 破水过久 （时间超过24小时）
- 易形成血栓体质
- 历产妇（multiparity，非第一胎分娩的产妇）
- 多胎妊娠
- 高龄产妇：年纪低于20岁或高于35岁的产妇，都属此疾病的高危险群

胎盘早期剥离的危险因子包括有疾病、创伤、病史、身体结构异常以及是否曾暴露在有害物质中等等。孕妇若曾遭受严重创伤，则怀孕过程中发生胎盘早期剥离的几率会高出六倍之多。身体上可能的危险因素包括罕见的子宫结构（例如：双角子宫）、子宫内粘连综合症以及子宫肌瘤。有害物质则像是古柯碱、烟草等，研究还发现，尤其在妊娠晚期时接触这些物质，影响最为巨大。曾患有胎盘早期剥离或是接受剖腹产的孕妇，也会增加罹患此种疾病的几率达2.3倍之多。

## 病理生理学

在绝大多数情况下，胎盘早期剥离是因母体血管，而不是胎儿血管，剥离基底蜕膜引起的。根本原因通常未知。只有少数的剥离是由于子宫内的创伤引起的。子宫的弹性比胎盘好，所以当子宫组织突然伸展时，胎盘就会撕裂。当存在解剖学风险因素时，胎盘不会附着在可提供足够支撑的位置，并且它可能无法适当发育，或者在其生长时分离。在妊娠晚期使用可卡因有10％的可能性导致胎盘剥离。虽然确切的机转尚不清楚，但可卡因和烟草会导致全身血管收缩，严重限制胎盘血供（低灌注和缺血），或破坏胎盘的血管系统，导致组织坏死，出血，从而导致血管破裂。

在大多数情况下，胎盘疾病和螺旋动脉的异常在整个妊娠期间发展，并导致坏死，炎症，血管问题，并最终导致断裂。因此，大多数剥离是由动脉供血的出血而不是静脉供血的出血引起的。大量出血会产生凝血酶导致子宫收缩并导致弥漫性血管内凝血（DIC）。

积聚的血液在蜕膜层之间推动，推动子宫壁和胎盘分开。当胎盘分离时，不能交换废物，营养物质和氧气，这些都是胎儿生存的必要功能。当胎儿无法接受足够的氧气和营养使其生存时，胎儿就会死亡。

## 诊断

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当怀孕的母亲突然出现局部腹痛伴随出血（也可能没有出血）时，就要怀疑是胎盘早期剥离。可以监测子宫底，因为子宫底上升表示可能出血。超音波可用于排除前置胎盘，但不能用来诊断胎盘早期剥离。诊断是排除法的一种，这意味着必须排除其他可能的阴道出血或腹痛来源，以便诊断胎盘早期剥离。值得注意的是，已经发现磁共振成像的使用在呈现胎盘早期剥离上非常准确，如果超音波没有显示胎盘早期剥离，可以考虑使用磁共振成像，特别是若诊断出胎盘早期剥离需改变治疗方法的一些情形。

### 分类

由严重度分为：

- 第0期：无症状。通过在娩出的胎盘上找到有组织的血凝块或凹陷区域来回顾性地进行诊断
- 第1期：轻度，约占所有病例的48%。特征如下：
- 无至轻度阴道出血
- 子宫比起正常怀孕的子宫要软一些
- 母亲血压和心率正常
- 没有凝血功能障碍
- 没有胎儿窘迫
- 第2期：中度，约占所有病例的27%。特征如下：
- 无出血到中度阴道出血
- 子宫软度约从中度到高度，可能有宫缩
- 怀孕频脉伴随站立时血压及心率变低
- 胎儿窘迫
- 低纤维蛋白原血症（50 mg/dL）
- 第3期：重度，约占所有病例中的24%。特征如下：
- 无出血到重度阴道出血
- 相当疼痛的宫缩
- 孕期中休克
- 低纤维蛋白原血症 （50至150 mg/dL）
- 凝血障碍
- 胎儿死亡

## 预防

虽不能完全厄除胎盘早期剥离症的发生，但其实是可以降低其发生几率的；例如，怀孕期间不要饮酒、吸烟还有使用古柯碱等，同时也要尽量减少进行相对较为危险的运动。有高血压病史或曾患胎盘早期剥离的孕妇，为了顺利生产，一定要记得配合医师的定期产检与追踪。

其他还有维持健康饮食的习惯，像是摄取叶酸等食物还有保有良好的睡眠习惯、控制妊娠高血压等，都可以降低造成胎盘早期剥离的风险。

对于孕妇来说，了解例如阴道出血等胎盘早期剥离症的病征是很重要的，且若有相关症状的出现，也必须立即和负责医师或当地医院取得联系，以利后续的照护与控制。

## 病情控制

治疗方式取决于产妇的出血量和腹中胎儿的状况而定。若胎儿还不满36周且母亲与胎儿都没有其他并发症，则只需在医院持续观察，一直到状况稳定或胎儿发育较健全后即可出院。

如果胎儿发育已骤成熟或母亲的健康状况较差，则会建议考虑引产。为求稳定孕妇血压的前提下，会考虑为孕妇进行输血；而为了维持正常的纤维蛋白原浓度，也会视需求为孕妇施打血浆。

在胎儿没有立即健康疑虑的情况下，通常医师会考虑自然产而不是剖腹产。而胎儿如果有弥漫性血管内凝血的状况，就不能进行剖腹产。产妇若有产后出血的情形，则建议至少住院观察七天。另外如果伴随子宫出血过多，也会考虑施行子宫切除术的必要。过程中，孕妇的血型若为RH阴型，也可能会给予施打抗RH因子球蛋白注射液。

## 预后

关于此种疾病的并发症之预后评估得依据病患的治愈状况、治疗品质以及胎盘剥离状况等结果而定。同样的，胎儿的妊娠周数也要列入评估。

在西方国家，只有极少数的孕妇会死于胎盘早期剥离。胎儿的预后效果多较产妇为差；根据统计，大约有12%的胎儿因为胎盘早期剥离而死亡，又有另外的77%则是在出生前就夭折，其他还有少数是因为此症所导致的早产而离开人世。

若没有接受妥善的治疗，胎盘早期剥离是产科中导致孕妇高死亡率的其中一种病症，而这也是世界上许许多多的地方正在发生的情形。

### 母亲

- 大量血液流失可能需要输血。
- 如果母亲的失血无法控制，可能需要进行紧急子宫切除术。
- 分娩后子宫可能无法正常收缩，因此母亲可能需要药物来帮助她的子宫收缩。
- 母亲可能会出现血液凝固障碍、弥漫性血管内凝血。
- 严重的休克可能会影响其他器官，如肝脏，肾脏和脑下垂体。肾脏弥漫性皮质坏死是一种严重且常常致命的并发症。
- 胎盘早期剥离可能会导致子宫肌肉和母亲的腹腔出血，这种情况称为柯氏子宫。
- 产妇死亡。

### 婴儿

- 婴儿可能出生时体重不足。
- 早产（妊娠不到37周就分娩）。
- 婴儿可能缺氧，从而导致窒息。
- 胎盘早期剥离也可能导致婴儿死亡或死产。
- 新生儿在后期发育阶段可能存在学习问题，通常需要专业的教学辅助。

## 流行病学

胎盘早期剥离的发生率约为0.2-1%，虽然有许多原因可能导致这个病症的发生，且发病时间也互异，但最常发生在怀孕37周前，且约有14%发生在怀孕前32周。

## 基本资料

- 医学专科：妇产科
- 症状：阴道出血, 下腹部疼痛, 危险性低血压
- 并发症：母亲: 弥散性血管内凝血, 肾功能衰竭、胎儿: 体重过轻、早产、死产
- 药物代谢：孕期第24至26周
- 病因：不明
- 风险：抽烟，妊娠毒血症，先前已有此症病史
- diagnosis：相关症状辅以超音波
- 鉴别诊断：前置胎盘, 现血（带血的红色黏液分泌物）, 绒毛膜炎
- 管理层：卧床, 催生
- 药物：皮质类固醇
- 频率：约0.7%的孕妇（美国）