美国医疗卫生费用

这篇美国医疗卫生费用（Health care finance in the United States）用来讨论：（1）美国人如何取得医疗卫生服务，（2）如何支付相关的费用，还有（3）为何美国人的医疗卫生费用经过各种标准衡量之后，属于世界上最昂贵。

美国医疗账单可以讨价还价。

## 总览

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美国的医疗保险系统由公共和私人两种混合组成。政府透过联邦医疗保险（Medicare）为大约5,300万老年人（65岁及以上）提供医疗保险、透过联邦医疗补助（Medicaid）为6,200万低收入者提供医疗保险、以及透过过美国退伍军人事务部为1,500万退伍军人提供保险。美国公司雇用约1.78亿人，雇主为他们购买有政府补贴的医疗保险，而其他5,200万人则通过《患者保护与平价医疗法案（PPACA，或称ACA）》所建立有补贴的医疗保险市集，或者直接向私人保险公司购买保险。医疗服务通常由私人经营领域的机构提供，但美国退伍军人事务部则是自行雇用医生为患者服务。

根据联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）的报告，美国的医疗卫生费用在2018年的增长率为4.6％，总金额达到3.6兆美元，人均费用11,172美元。根据CMS，美国用在医疗卫生的支出占当年GDP的17.7％，和2015年的17.8％相比，稍低一点。增长的主要原因是由于2014年PPACA的覆盖扩大（也就是说更多的人需要医疗卫生服务，或者是更多的医疗卫生服务被使用），以及服务的单位价格提高的缘故。

用各种方式衡量，美国医疗卫生费用在GDP的占比明显高于其他国家。根据经济合作与发展组织（OECD）的资料，美国在2015年的医疗卫生费用占GDP的16.9％，比第二高的OECD国家高出5％。GDP5％的差距等于1兆美元，差不多是平均每人3,000美元。换句话说，美国必须削减大约三分之一的费用，才能与费用第二高的国家相比拟。

美国成本高于其他国家的原因、有行政管理费用高、服务相同但费用高（即单位价格较高）、人均获得医疗次数超过其他国家、不同区域医院之间的费用差异大（但治疗效果相差不大）、人均收入水准较高、以及政府少有为降低成本而做干预。而花费是集中在病况比较严重的患者身上。根据美国国家医学研究所在2012年9月的报告，美国每年有7,500亿的医疗卫生费用应该可避免，却被浪费掉（请参考美国医疗卫生的价格）。浪费包括：不必要的医疗照顾服务（2,100亿美元）、服务效率不彰（1,300亿美元）、过多的行政管理费用（1,900亿美元）、灌水的价格（1,050亿美元）、无效的预防措施（550亿美元）、和诈欺（750亿美元，请参考联邦医疗保险诈欺）。

根据OECD的衡量，虽然是花了大钱，美国医疗服务的总体品质仍然不佳。联邦基金会把美国的医疗卫生服务品质，在同类国家中列为倒数第一。

无医疗保险覆盖的人（未投保者（the "uninsured"））的百分比从2013年的13.3％下降到2018年的8.5％，主要是由于PPACA的因素。未投保者人数从2013年的4,180万人下降至2018年的2,750万人（减少1,430万人）。拥有医疗保险覆盖的人数（包括公共或是私人保险覆盖）从2013年的2.716亿增加到2019年的3.0亿（增加284万人）。在2016年，有68%的受保者是由私人保险计划覆盖，政府计划则覆盖37％（因为有些人同时拥有公共以及私人两种保险覆盖，所以加总起来会超过100%。）

在雇主为雇员购买医疗保险的时候，会要求雇员分担部分费用，雇主通常是自行挑选保险公司，大型的投保团体有能力与保险公司进行议价谈判。政府让雇主把这种团体保险的费用当作公司费用，透过税务扣抵来补贴雇主。2013年，这项补贴税务减免让联邦税收减少2,480亿美元，占GDP的1.5％。

美国国会预算办公室（CBO）于2017年3月报告说，随着时间演进，医疗费用的增长加上人口的高龄化，支出的增长速度会持续超过收入的增长，这是美国政府预算赤字增加的主要驱动因素。CBO预测，美国主要的公共医疗保险计划（包括Medicare和Medicaid）的支出，会从2017年占GDP的5.5％，增长到2047年的9.2％。

## 支出

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### 对GDP的占比

在CMS的报告中，美国的医疗卫生费用从2014年占GDP的17.4％，上升至2018年的17.7％。增长的主因是由于2014年PPACA的覆盖扩大（也就是说更多的人需要医疗卫生服务，或者是更多的医疗卫生服务被使用），以及服务单位价格提高。

美国医疗卫生费用占GDP的比重明显高于其他国家。

### 人均支出

CMS报告，美国的医疗卫生费用在2018年增长率是4.6％，达到3.6兆美元，即每人11,172美元。

CMS的精算师办公室（Office of the Actuary，简称为OACT）发布有关美国医疗卫生总支出的数据，包括历史水准和未来预测。在2007年，支出为2.26兆美元，即人均7,439美元，而在2006年是2.1兆万亿美元，人均为7,026美元。

2006年的支出占GDP的16％，比2004年的支出增长6.7％。从2008年到2018年的11年期间，平均每年支出的增长率是4.3％。

2009年，美国联邦，州和地方政府，公司和个人，总共在医疗卫生支出的有2.5兆美元，即每人8,047美元。这一数额占GDP的17.3％，高于2008年的 16.2％。医疗保险成本的增长速度快于薪资加上通货膨胀率，2001年，美国约有一半的破产申请者都列举医疗费用是导致的原因之一。

### 增长率

CMS在2013年报告说，自2002年以来，医疗卫生费用的年度增长率一直在下降。但是，相对于GDP的占比，以及人均费用仍然在上升。自2000年以来，人均费用平均增长率是5.4％。

根据联邦储备系统的数据，近几十年来医疗卫生的年度增长率有所下降：

- 1970年-1979年：7.8％
- 1980年-1989年：8.3％
- 1990年-1999年：5.3％
- 2000年-2009年：4.1％
- 2010年-2016年：3.0％
- 2017年：3.07%

虽然费用增长率有所下降，但总体上仍高于经济成长率，导致支出对GDP的占比稳定的增长，从1970年的6％到2015年的近18％。2018年稍微降到 17.7%

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### 与其他国家比较

根据OECD，美国在2015年的医疗卫生费用占GDP的16.9％，比第二高的国家高出5％。当年美国的GDP为19兆美元，人口有3.2亿人，医疗卫生费用约为3.2兆美元，即人均费用约10,000美元。GDP5％的差距代表1兆美元，差不多是平均每人3,000美元。换句话说，美国必须削减大约三分之一的费用，才能与费用第二高的国家相提并论。

对世界高所得国家在2000年支出水准所做的一项分析发现，虽然美国在医疗卫生方面的支高于OECD中的任何国家，但美国人在医疗卫生服务的利用率，用相当多的衡量方式检查，却低于OECD国家的中位数。研究报告的作者们的结论是，在美国，人们负担医疗服务的价格很高。

### 集中度

美国的医疗卫生支出高度集中在相对较少的患者身上。凯撒家庭基金会的报告显示，美国在2010年医疗卫生支出的集中度如下：

- 花费最高的1％的人，占支出的21％。
- 花费最高的5％的人，占支出的50％。
- 花费在前20％的人，占支出的82％；以及
- 花费最低的50％的人，仅占支出的3％。

2016年的集中度则为：

- 花费最高的1％的人，占支出的22％。
- 花费最高的5％的人，占支出的50％。
- 花费在前20％的人，占支出的82％；以及
- 花费最低的50％的人，仅占支出的3％。

和2010年相比，变化甚小。

采用美国医疗卫生研究与质量局（AHRQ）资料所做的研究也得到类似的结果。相对于总人口，那些在2008年至2009年期间位于花费最高的10％的人群，他们的健康状况属于中等或者较差、高龄、女性、非西班牙裔白人、以及仅拥有公共医疗保险覆盖。那些在支出上排在后半部的人更有可能是在良好的健康状态的儿童和年轻人、男性、拉丁裔美国人、和没有医疗保险覆盖。这些模式在整个1970年代和1980年代一直维持稳定，一些数据显示这种情况可能在20世纪的早期到中叶期间也类似。

AHRQ较早的研究发现，医疗卫生支出每年的水准都有显著的持续性。在2002年支出最高的1％人口中，其中有24.3%在2003年仍然位于那1%之内。在2002年支出最高的5％人口中，有34％在2003年仍位于其中。在过去两年支出均位居前10%的人之中，有相当高比率的的年纪是在45岁以上。

与在工作中的成年人，或者儿童相比，老年人平均的花费要高得多。从1987年到2004年，大多数年龄阶层的支出模式都算稳定，但85岁及以上的老年人的支出不是，在这一段期间里面，这些人的支出增长速度不及其他阶层。

在2008年版的《达特茅斯医疗卫生地图集（Dartmouth Atlas of Health Care）》中的资料显示，为患有严重慢性病的Medicare受益人，在他们生命最后的两年中所提供的医疗卫生服务-支出增加、更多测试、更多疗程、更长住院时间-却与患者的预后改善结果没关联。提供给慢性病患者的护理水准，因地域不同而有很大的差异，其中只有4％是由于当地的严重病患者人数有差异的缘故。大部分差异是由某个地区既有的"供应敏感度（supply-sensitive）"的护理数量上的不同所造成。在患者生命最后的两年，急症护理产生的费用超过Medicare受益人所有支出的一半（55％），而且所提供的服务，在数量上的差异比价格上的差异更为显著（有过度使用的可能）。研究人员发现增加使用医院护理并不能减少门诊支出（反之亦然），即无所谓"替代"的护理。

### 支出依据服务类型的分布

2014年，美国的医疗卫生支出按服务类型分布如下：医院护理32％、医师和临床服务20％、处方药10％、其他所有类别仅占支出的不到7％。前三项占支出达62％。

这种分布形态维持相对稳定。2008年，医院护理占31％、医师/临床服务占21％、药品占10％、牙科占4％、疗养院占6％、家庭保健占3％、其他零售产品占3％、政府的公共卫生活动费用占3%、行政管理费用占7％、投资占7％、其他专科服务（物理治疗师，验光师等）占6％。

### 住院费用

根据AHRQ的报告，2011年美国医院住院总费用为3,873亿美元，自1997年以来（经过通货膨胀指数调整）共增长63％。这段期间，每次住院费用增长47％，在2011年的平均数字为10,000美元。

## 保险市场

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### 雇员市场

估计在美国有1.78亿，年龄65岁以下的人透过雇主获得医疗保险。这些公司通常算是"自我保险"，表示保险公司支付雇员的医疗保险费用，而这些公司再把费用支付给保险公司。但是雇主会设有停损机制，表示他们会支付保费去覆盖那些非常昂贵的个人理赔（例如这些公司为雇员的保险设定费用门槛，在未超越门槛时是自我保险）。雇员向雇主支付一部分共同负担的保费，基本上是由雇员的薪资中扣缴。雇员本身还有自负额和自付费用。保险计划里面可能还包括一个健康储蓄账户（HSA），让雇员能够免税储蓄，将来用于医疗费用。

凯撒家庭基金会的报告说，2017年，四口之家透过雇主投保的医疗保险费，平均为18,765美元，比前一年增长3％，这所谓的平均值之间有不小的差异。单身者的保费成本平均为6,690美元，比前一年增长4％。典型的雇员平均负担5,714美元，其余的由雇主支付。

近年来，自负额的增长速度远超过保费增长的速度。例如，自负额在2016年增长达12％，是保费涨幅的四倍。从2011年到2016年，单身者保险的自负额增长63％，而同类保险的保费增长19％。在此期间，雇员收入只增长11％。平均每年的自负额约为1,500美元。对于拥有少于200名员工的雇主，他们的雇员中有65%会利用到"高自负额计划"，平均金额为2,000美元。

面对日益增长的医疗卫生成本，透过雇主为雇员购买医疗保险（与譬如英国，或是加拿大的单一支付者医疗卫生系统，或政府通过个人税收以提供医疗卫生经费的做法作比较），结果是美国的雇主会利用支付相对较少，或者雇用较少的员工来应对。由于雇主支付的保费不视为雇员的收入，因此政府每年都放弃大量税收。CBO在2017年估计因为这项补助，导致少收的个人所得税款达到2,810亿美元。2010年3月1日，亿万富翁与投资家华伦·巴菲特表示，美国公司为员工的医疗卫生支付的高昂费用，使它们处于竞争劣势。他将美国在医疗卫生费用在GDP的17％占比与世界上大部分地区的9％做比较，并指出美国的人均医生和护士人数较少，并说："与世界其他国家相比，这种成本就像是绦虫在蚕食我们的经济。"

### PPACA医疗保险市集

据估计，在2016年有1,200万人通过网络的医疗保险市集（由联邦，或者是州管理）从保险公司取得医疗保险，这些市集（又称交易所）是根据《PPACA》（又称为"奥巴马健保（Obamacare）"）所建立。医疗保险经由一种联邦的保费税收抵免（premium tax credit）提供补助，税收抵免因个人收入水准而异。通常由保险公司运用抵免来降低每月的保费。

扣除补助后的保费按照收入的百分比设立上限，也就是说保费若增加，补助也会增加。加入医疗保险交易所中，大约有1,000万人享有获得助的资格。如果他们选择保费最低的"铜计划"，估计根据PPACA取得医疗保险的人，有80％每月在扣除补助之后，所付的保费不到75美元。在2017年，选择保费第二低的"银计划"，对于一名年纪40岁的男性，不吸烟，在扣除补助之后，平均成本为每月208美元。（请参考患者保护与平价医疗法案#保险法规：个人保单）

川普总统于2017年11月决定终止保险公司分摊费用补助（这是用于减少自负额和共付额的第二种补助），预计医疗保险保费会显著增加。通过交易所获得医疗保险的人将多付20％的保费，而保费税收抵免随之增加。CBO还估计，由于川普总统的决定，美国在十年内预算赤字还会增加2,000亿美元。

CBO还估计，到2027年，终止或者不执行个人强制纳保（individual mandate，此条款要求没参加医疗保险的人缴纳罚款），将会导致无医疗保险覆盖者增加1,300万人，随着补助减少，未来十年的预算赤字减少3,380亿美元。CBO再估计，终止个人强制纳保，会促使健康的投保人退出医疗保险市集，保费会因此被提高多达10％。

### 联邦医疗补助

Medicaid是联邦和州的联合计划，目的在为收入和资源有限的人（截至 2017年，约7,400万人）提供医疗费用的资助。Medicaid还提供通常未包含在Medicare覆盖内的福利，例如疗养院护理和个人护理服务。Medicaid是提供给美国低收入人群的医疗和健康服务的最大经费来源，为低收入和残疾人提供免费的医疗保险。

Medicaid是一项需要经过经济状况调查的计划，由州和联邦政府共同提供经费，由州负责管理，目前每个州都有很大的权力来决定哪些人符合资格。虽然各州并未被要求参与这个计划，但是自1982年开始，全部州都已加入。Medicaid的受益者必须是美国公民或者是合法永久居民，可包括低收入的成年人、其子女、和某些残疾人士。但是仅是因为贫穷一项，并不一定让人能有获得Medicare的资格。联邦政府根据联邦医疗补助百分比把经费补助拨付给美国各州，范围从占高人均收入州经费的50％，到占人均收入较低州经费的75％。

从2014年开始，《PPACA》大幅扩张Medicaid的加入资格和联邦经费补助，到2016年，已新增1,100万的受益者。根据这项法律，所有收入不超过联邦贫穷标线133％的美国公民和合法居民，包括没有受抚养子女的成年人，都有资格加入参与Medicaid扩张（Medicaid expansion）的各州所提供的计划。但是，美国最高法院在“全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案”中判定，各州不必加入这一Medicaid扩张（请参考联邦医疗补助#根据PPACA的Medicaid扩张）仍可继续获得以前确定的联邦Medicaid补助经费，有19个共和党控制的州，不参与Medicaid扩张，维持PPACA施行之前的参保人资格，接受之前的补助经费水准。如果这19个州实施Medicaid扩张的话，保险覆盖范围可再增加四百万人。

CBO在2017年10月的报告中指出，联邦政府在2017财政年度在Medicaid的支出为3,750亿美元，比2016年增加70亿美元，增幅为2％。增长主要是由 PPACA覆盖的人数增加的结果。

### 联邦医疗保险

截至2016年9月，Medicare覆盖5,700万人，主要是年龄在65岁及以上的人。参保者支付极少的保费，但是住院时，需要负担自负额。这项计划的一部分经费来自联邦社会安全及医疗保险纳税法案的税收，另一部分经费来自一般税收。CBO在2017年10月的报告中写道，2017财政年度的Medicare支出，由于受益人数和平均给付额的增长，增加220亿美元（4％），达到5,950亿美元。2014年，美国的Medicare人均金额为10,986美元。各州的人均金额，从蒙大拿州的8,238美元到新泽西州的12,614美元不等。

### 军方医疗卫生服务

美国国防部和退伍军人医疗管理局都设有卫生系统和保险系统，为军事人员、其家庭、还有退休人员、及其家属服务。

#### 国防健康局

国防健康局是一个联合的综合作战支援机构，成立于2013年，让美国的陆军、海军、和空军的医疗部门可在和平和战争时期，为美国一体化作战司令部提供现成和完备的医疗团队。国防部的统一医疗计划的年度经费为495亿美元，占2020财政年度年美国军费总额的8％。

#### 军人医疗保险

军人医疗保险（Tricare正式的书写方式为TRICARE）是美国国防部的军事卫生系统属下的医疗卫生计划。TRICARE为美国武装部队的人员、退休人员、及其家属（包括预备役部队的某些成员）提供平民医疗保险。TRICARE是军事卫生系统的平民护理部门，但从前曾在军事医疗机构中提供医疗服务。国防部管理的医疗卫生机构在2020年为约960万人提供服务。现役军人除外（现役军人由TRICARE Prime option覆盖，受TRICARE覆盖的部分不需负担自付费用），军事卫生系统的受益人可根据自己的身份（例如，现役军人的家庭成员、退休人员、预备役人员、不具备家庭成员资格的26岁以下的子女、符合Medicare的资格等）和地理位置，来选择TRICARE中不同的计划选项。

#### 退伍军人医疗管理局

退伍军人医疗管理局是美国退伍军人事务部（VA）的一个部门，这个部门管理和营运众多VA医疗中心（美国退伍军人事务部医疗中心，VAMC）、门诊诊所（OPC）、社区门诊诊所（CBOC），来执行美国退伍军人事务部的医疗卫生计划，以及VA社区生活中心（即VA疗养院）计划，为数以百万计算的退伍军人服务。它拥有超过30万名员工，2015年的预算为650亿美元。

## 医疗卫生费用高昂的原因

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多年来，对于美国医疗卫生费用高于其他国家的原因，引起多方辩论。

### 与其他国家比较

原因有很多，列举如下：

- 行政管理费用。美国医疗费用中约有25％属于行政费用（例如，用于处理账单和付款，而非提供医疗服务、用品、和药品），而在其他国家的占比仅有10-15％。例如在2013年，杜克大学医院（Duke University Hospital）有900张病床，但有1,300名计费人员。假设每年在医疗卫生的花费是3.2兆美元，如果每年节省10％，金额就是3,200亿美元，每年节省15％将可省下近5,000亿美元。从规模上看，把行政管理费用成本削减到与同等国家类似的水准，可以省出预算缺口的三分之一至一半。会计师事务所及顾问公司普华永道于2009年所做的一项研究估计，去除不必要的账单和行政管理费用，可省下2,100亿美元，加上通膨因素，同样的节省以2015年的美元价值计算，会提高更多。
- 各地区医院间的收费各异。哈佛大学经济学家戴维·卡特勒在2013年发表的报告中指出，大约3％的医疗卫生支出（每年约1兆美元）与改善治疗结果无关。全国各参保人的保险报销差异很大。2012年，每位参保者的平均Medicare报销金额（根据健康状况、收入、和种族因素调整），最低的地区为6,724美元，最高的地区为13,596美元。
- 治疗相同的疾病，在美国的花费高过其他国家。药品价格高、医生的报酬高、供应商对医疗设备的收费更高。新闻工作者托德·希克森（Todd Hixon）在一项研究中报导说，美国的人均医生费用大约是同等国家的五倍，1,600美元相对于310美元，这种差距的总金额是3,900亿美元，与其他国家的差距有37％。这是由于偏好使用专科医生所造成，美国的专科医生的收费是同等国家的3至6倍。OECD的报告说，美国在2013年的人均药品支出为1,026美元，而OECD国家的平均水准约为515美元。在加拿大，MRI扫描的单次费用约为300美元，而在美国则为1,000美元。
- 人均收入较高，这与美国在医疗卫生的支出较高有关。希克森在报导中说，普林斯顿大学教授乌韦·莱因哈特所作的一项研究，结论是与其他国家/地区的比较，有三分之一的差异（相当于人均收入约1,200美元（以2008年的美元价值计算））是源于美国人较高的收入。人均收入越高，与使用更多医疗服务有关联。
- 与其他国家的人比较，美国人使用更多的医疗服务。相对于同等国家，美国人使用乳房摄影术的数量是别人的3倍，MRI扫描的数量则是2.5倍，剖腹生产则多出31％。人均收入高和大量运用专科医生是造成这种结果的重要原因。
- 与其他国家相比，美国政府对降低药品价格的干预不够积极。在美国，政府支付医疗卫生费用的48％，而欧洲则是76％；这种比例可以看作是美国政府的干预不够积极的证据。史丹佛大学经济学家维克多·福克斯在2014年写道："如果我们反过来问，为什么其他高收入国家的医疗卫生费用会如此低，答案几乎全是说那些国家的政府可发挥更大，更强的作用。政府会削减较高的行政管理费用，取得较低的投入价格，并配置大量的初级照护医师和病床，同时严格控制专科医生的数量和昂贵的技术，达到影响产出结果的组合。美国的政治制度为不同的利益集团创造出许多 "瓶颈 "，以妨碍或者改变政府在这些领域的功能 "。相反的，经济学家汉斯·森霍尔兹则认为，Medicare和Medicaid可能是造成美国医疗卫生费用上升的主要原因。

2011年12月，即将离任的CMS主管Donald Berwick指出，医疗支出中有20％至30％是浪费。他列举造成浪费的五个原因：（1）对患者的过度治疗（也可称为不必要的医疗照顾）；（2）服务单位间无法协调；（3）医疗系统的复杂行政作业；（4）繁琐的规则；（5）诈欺。

美国国家医学研究院在2012年9月报告说，美国每年可避免却被浪费掉的医疗卫生费用有7,500亿美元。其中包括：不必要的医疗照顾（2,100亿美元）、护理服务效率不彰（1,300亿美元）、过多行政管理成本（1,900亿美元）、灌水的价格（1,050亿美元）、无效的预防措施（550亿美元）、和诈欺（750亿美元）。

### 与往年比较

针对对于医疗卫生费用历年逐步增长的原因，CBO在2008年的报告中说："虽然促成这种增长的因素很多，但多数专家所得的结论是，长期的增长主要来自医疗卫生系统由于技术的进步，而使用新型医疗设备..." 在对三项研究结果作总结，CBO说在1940年到1990年间，推动增长的因素是：

- 技术改进：占8-65％。CBO将此定义为"临床治疗中可为医疗机构增强诊断、治疗、或者预防能力方面的改进"。
- 个人收入增长：占5-23％。收入较高的人会在医疗卫生上花费更多。
- 行政管理费用：占3-13％。
- 人口高龄化：占2％。随着国民迈入高龄化，生病机会变多，因此有更多的人会用到昂贵的治疗。

对于2007年到2009年的经济大衰退之后，费用增长率下降原因，研究所得的解释如下：

- 经济衰退导致失业率上升，消费者购买医疗卫生服务的能力受限。
- 自付费用增加。
- 医疗保险自负额急剧上升，受雇者必须自己承担更多的费用，会迫使他们减少支出；和
- 参与由雇主购买的医疗保险的雇员，需要提高自负额的人数比率，从2006年的一半，到2012年增加为四分之三。

2008年9月，《华尔街日报》报导说，由于当前的经济迟滞，消费者正把医疗卫生服务的支出降低。在2007年至2008年之间，使用处方药的数量和就诊次数都同时下降。在一项调查中，有22％的消费者回应说看医生的次数降低，而11％的消费者回应说减少购买处方药。

## 费用预测

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美国卫生与公共服务部（HHS）预计，医疗卫生费用在GDP的占比会继续上升，到2024年会达到GDP的19.6％。

CBO于2017年3月的报告中说，随着时间，医疗费用的增长和人口的高龄化，是预算赤字增加的主因，支出的增长速度会持续超过收入。CBO预测，美国主要的医疗保险计划（包括Medicare和Medicaid）的支出，会从2017年占GDP的5.5％，增长到2047年的9.2％。

Medicare受托人提供的年度财务报告，在2015年和在2009年所作的预测有大的差别，主要是由于医疗卫生费用增长的速率已显著放缓。2009年所做的，在预测期内（到2080年），增长至接近GDP的12％，而在2015年的预测，增长至仅为GDP的6％，与美国社会安全保险计划估计的相当。

医疗卫生费用的增长是造成国家长期预算赤字的主要原因。根据《受托人报告》，2015年的预测与2009年的相比，长期预算状况有相当大的改善。

## 支付系统

医生和医院的报酬通常来自患者和医疗保险公司的付款（按服务收费，简称 FFS）。运用FFS，每笔服务都分开记账，等于鼓励医疗机构把服务次数扩增（例如，更多的检测、更昂贵的疗程、以及开立更多的药品）。捆绑式付款的做法不同，保险公司按照治疗的全部，捆绑起来，一次支付给医疗机构（例如，对于心脏病患者，设定治疗需要180天，把总额支付给提供治疗的网络（即所有的相关单位））。在1990年代，按患者（而不是按治疗）作捆绑式付款被称为"论人计酬支付"，现在则改称为尽责护理组织模式。因为运用捆绑式支付的结果，是医疗机构必须降低成本，但为了维持医疗品质，需要有适当的措施和激励才能达成。在几家运用最佳实践的医疗系统中，譬如凯萨医疗机构和梅奥医院都接受捆绑式支付。

在雇主为雇员购买的医疗保险，会要求雇员分担部分的保险费用，雇主通常会自行挑选保险公司，大型的投保团体，有能力与保险公司进行谈判。2004年，私人保险公司所支付的医疗费用占36％、患者自付费用占15％、联邦政府支付的占34％、州和地方政府支付的占11％、其余的4%由私人基金支付。由于"有不诚实，效率低下的系统"，有时账单会膨胀到实际成本的十倍，患者本身也要因此支付高很多的费用。

牙科和视力保健的保险通常是单独分开销售（眼科医生护理则由一般的医疗保险涵盖）。处方药的保险处理方式不同于医疗服务的，政府的保险计划包含有处方药保险。规范保险业的主要联邦法律有两种-1985年统一综合预算调节法（COBRA）和医疗保险隐私及责任法案（HIPAA）。

有私人或政府保险覆盖的的个人仅能到接受他们保险计划的医疗机构就诊。如果到不包括在保险计划"网络"之内的医疗机构就诊，患者通常必须支付全额，或者承担大部分的费用。医院与各保险机构进行谈判以设定报销的比例；一些政府保险计划的费率是透过法律设定。医疗机构从有医疗保险的患者收到的钱，通常会少于从无保险覆盖的患者那里收到的（即患者的自付费用）。保险公司将医疗机构作为其"网络"的一部分，而加入网络的机构将提供折扣回报予保险公司，也就是说患者可在网络内的机构获得较低费用的服务。议定的价格可能不够支付服务费用，医疗机构可以拒绝接受某些类型的保险（包括Medicare和Medicaid）覆盖的患者前来就医。政府保险计划的低报销率会引起医疗机构的不满，一些由政府保险覆盖的患者很难在离家不远处找到某些类型的医疗机构就医。

有时会有慈善医疗来协助无力支付的人，经费通常来自非营利基金会、宗教团体、政府补助、或员工的捐赠。马萨诸塞州和新泽西州制定一些方案，当患者无力负担时，州政府将为其支付。大旧金山市也为所有无保险覆盖的居民实施医疗卫生计划，仅限于收入和净值低于某种门槛的人。一些城市和县本身经营设施，不计个人支付能力都接纳治疗，对愿意做同样事的私人医疗机构，则提供补助。患者需做经济状况调查，某些经济状况有限的患者仍需为服务付费。

《紧急医疗和积极劳动法》（EMTALA）要求几乎所有的医院，无论患者的支付能力，都接受他们做急诊室护理。这项法案不为无力负担医疗费用的患者提供非急诊室护理、不提供预防性护理、也不提供持续性的初级照护护理。急诊室护理费用通常比急诊诊所，或者一般医师诊所都昂贵，特别是由于患者推迟治疗而导致病情恶化时，更是如此。美国的急诊室通常已经处于、接近、或者达到超负荷的状态。漫长的等待已成为全国性的问题，在城市地区，一些急诊室会经常进行"转诊"，就是说让救护车直接把病患送往别的医院。

### 私人医疗保险

大多数65岁以下的美国人（59.3％）是透过雇主（包括私营和公共部门）安排的团体保险而获得医疗保险，但是这一比例正在下降。凯撒家庭基金会在2007年所做的一项研究显示，雇主购买保险的成本迅速上涨：自2001年以来，覆盖家庭的保险费增长78％，薪资仅增长19％，通货膨胀率则是17％。受到雇主购买保险覆盖的雇员也需要分摊费用；在2007年，雇员分摊的平均保费百分比是：单身保险为16％，家庭保险为28％。除了分摊保费外，多数人在使用服务时，还需支付额外的自负额和共付额。

自行购买个人医疗保险的占比少于9％。保险费是一种成本分摊和风险管理的方式，每个人，或者是雇主都要支付事先计算出的每月保费。这种成本分摊机制可承担医疗卫生的大部分费用，但是个人通常必须预先支付总费用的一小部分（自负额），或者是每一疗程的一小部分费用（共付额）。私人保险负担美国医疗总支出的35％，是迄今为止在OECD国家中最高的比率。OECD中的另外两国-加拿大和法国，私人保险只负担总支出略高于10％。

医疗机构网络可利用与个别医疗机构协商优惠费率，挑选具有成本效益的，并利用财务激励措施促使它们有效的降低成本。倡议组织以及保险业协会美国健康保险计划于2009年发布的一项调查发现，前往网络外医疗机构就诊的患者有时需支付甚高的费用。

在过去的十年中，优先服务组织 （PPO）让许多分析师跌破眼镜，从健康维护组织 （HMO）的领域夺下不少市场占有率。

当管理较为宽松的PPO排挤HMO之时，HMO本身也朝不太严格管理的模式发展。美国的第一批HMO，例如位在加利福尼亚州奥克兰市的凯萨医疗机构，和纽约的Health Insurance Plan（HIP），是"员工型"的HMO，它们拥有自己的医疗卫生设施，并雇用医生和其他医事人员。健康维护组织（HMO）的名称是基于一种信念，他们机构是维护保险登记参与者的健康，而不仅是治疗疾病而已。有了这种使命，管理式护理组织（譬如HMO和PPO）通常会提供预防医学服务。在紧密整合的员工型HMO中，它们可以制定和发布具有成本效益的护理指南，而参保人的初级照护医师可充当患者的健康倡导者和护理协调人，帮助患者应对复杂的医疗体系。虽然有大量研究表明许多员工型HMO提供高品质而且有成本效益的护理，但它们却稳步失去市场占有率。它们已被管理较为宽松的医疗机构网络所取代，这些医疗机构与医疗保险业者订有折扣的收费协议。如今，医生或医院通常会签订十几个或更多医疗保险计划的合同，每个计划都有不同的转诊网络，不同的诊断设施，以及不同的执业准则的合同。

### 公共医疗保险

政府的医疗保险计划直接覆盖有27.8％的人口（8,300万人），包括老年人、残疾人士、儿童、退伍军人、和一些穷困人士，联邦法律规定，无论支付能力如何，公众都可以使用急诊室服务。公共支出占美国医疗卫生支出的45％至56.1％。2004年，美国政府支付的人均医疗卫生支出，位居联合国会员国支出最高的前十名。

但是，所有由政府负担经费的医疗卫生计划都是以成文法的形式存在，因此可被修改，或者是被撤销。接受医疗卫生服务并不是宪法中的权利。美国最高法院在1977年解释说："宪法没有规定各州有义务支付……穷人的任何医疗费用。"

政府提供的医疗保险计划有：

- Medicare，通常覆盖65岁及以上的公民，以及长期合法居民，残疾人士则不论年龄。
- Mecicaid，通常涵盖某些类别的低收入人群，包括儿童、孕妇、和残疾人士。（由各州管理。）
- 儿童医疗保险计划，这个计划提供医疗保险给不符合Medicaid资格的低收入儿童。（由州政府管理，联邦也会提供匹配的经费作补助。）
- 为联邦雇员提供的各项计划，包括针对军事人员的军人医疗保险（用于在民间医疗机构接受服务）
- 美国退伍军人事务部，为退伍军人、其家人、和未亡配偶等提供医疗中心以及诊所的护理。
- Title X计划生育补助条款
- 国家和地方公共卫生部门诊所
- 印第安人医疗服务
- 国家卫生院，对于参与研究的患者提供免费治疗
- 美国三军各自拥有的军事医务团。
- 某些县和州立医院
- 政府营运的社区诊所

对于雇主为雇员购买的医疗保险，而给予雇主的联邦所得以及薪资税扣抵，会对医疗卫生市场发生扭曲作用。美国政府与其他国家不同，不把雇主购买的医疗卫生福利视为是雇员的类应税收入（taxable benefit in kind）。估计针对这种类应税收益（taxable benefit in kind）未征收的税收每年约为1,500亿美元。有人认为这对必须在个人市场上购买医疗保险的人不利，因为他们必须用缴过所得税后的收入来支付保险费。

医疗保险福利是雇主提高雇员实质薪水的一种有吸引力的方式，因为这种类应税收益属于免税。结果，有65％的非老年人，和90％以上拥有私人保险的非老年人都是透过雇主获得医疗保险。此外，大多数经济学家都认为，这种税收抵免会增加个人对医疗保险的需求，有人认为这是造成医疗卫生支出增加的主要原因。

此外，政府允许健康储蓄账户（HSA）的储蓄者以最高的边际率获得全额税收抵免。有人认为，这种优惠政策对整个国家的医疗卫生没有任何价值，因为社会上最富有的人也往往是身体最为健康的群体。也有人认为，HSA将把保险池分为富人一级，还有非富人一级，从而同样的保险，对富人便宜，但对穷人则嫌昂贵。但是健康储蓄账户的一个优点是里面的存款只能用于某些符合HSA规定的医疗费用，包括药品、医生费、以 Medicare A部分和B部分，而不能用在整形外科之类的支出。

美国各州和地方也各有计划来照顾穷人。2007年，Medicaid为3,960万低收入者提供医疗保险（Medicaid覆盖大约美国贫困人口中的40%）， Medicare则提供医疗保险给为数4,140万的老年人和残疾人士。到2031年，Medicare的覆盖人数预计将达到7,700万，届时婴儿潮时期出生的人已会完全加入这种保险。

根据报导，由于相对较高的行政管理费用和较低的报销额，近年来愿意和Midicaid合作的医生人数有所减少。1997年，联邦政府制定儿童医疗保险计划（一个联邦政府与州办理的联合计划，为收入高过Medicaid规定，但又无力购买医疗保险的家庭，提供儿童医疗保险，简称为CHIP或SCHIP）。SCHIP在2006年覆盖有660万名儿童，但在许多州已经面临经费不足的问题。美国政府还在1986年通过《EMTALA》，规定不论患者的保险情况和支付能力，均可获得急诊护理的服务，但是EMTALA是一项无经费准备的命令。

## 无医疗保险覆盖者

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### 无医疗保险覆盖者数目

"无保险者"的百分比从2013年的13.3％下降到2016年的8.8％，主要是由于《PPACA》的功劳。无保险者人数从2013年的4,180万下降至2016年的2,800万，减少1,380万。拥有保险的人数（公共或私人保险）从2013年的2.716亿增加到2016年的2.923亿，增加2,070万人。2016年，私人计划覆盖约的占68％，政府计划覆盖其余的37％；由于有人同时拥有私人和政府计划，所以两者的加总会稍大于100％。

### 对成本的冲击

一些美国人没有资格享有政府提供的医疗保险，也没雇主提供保险，自己也无力负担，或无法获得，或者是选择不购买私人医疗保险。当这些人无法获得慈善护理或者"无偿"护理时，他们有时甚至根本就不进行该做的治疗。这个问题已成为全国性政治争议的根源。无医疗保险覆盖的人仍可受到紧急护理，这样的人会间接的让其他人支付更高的保费，及负担更高的自负额。2008年的报告估计，无保险覆盖的人会在医疗卫生方面花费300亿美元，并获得560亿美元的无偿照护，如果让每个人都有保险覆盖，总成本将会增加1,230亿美元。2003年，美国国家医学研究所的一份报告中估计，美国在2001年为无保险覆盖者提供的总费用为989亿美元，其中包括264亿美元这类人的自付费用，以及345亿美元的"免费"、"无偿"护理（由政府提供给医院和诊所的306亿美元的补贴，以及医生捐赠的价值51亿美元的服务来覆盖）。

健康事务杂志在2003年的一项研究估计，在美国，无保险覆盖者在2001年获得约350亿美元的无偿护理。研究指出，这种人均费用是平均有保险覆盖者花费的一半。该研究发现，无偿医疗之中，由各级政府提供的经费最多，约306亿美元-包含赠款和其他直接支付、税收拨款、以及Medicare和Medicaid 的附加款，覆盖比率达到无偿医疗费用的80-85％。前述经费大部分来自联邦政府，其次是州和地方的给予医院的税收拨款。

同一作者在同一年做的另一项研究估计，为无保险覆盖者支付的额外年度费用（以2001年的美价值元计）分别为340亿美元（公共保险）和690亿美元（私人保险）。研究的结论是，这些估计数字显示，医疗卫生总支出增加3–6％，并造成在GDP的占比提高接近一个百分点。2004年同一刊物上发表的另一项研究估计，由于无保险覆盖，每年医疗的损失价值在650到1,300亿美元之间，而结论是这种数字"是对目前全国的无保险覆盖水准所造成的经济损失的较低估计。"

## 政府在医疗卫生市场的角色

许多由公共负担经费的医疗卫生计划，为老年人、残疾人士、军人家庭及退伍军人、儿童、和穷人服务。根据EMTALA，公众不论支付能力均可获得紧急护理；但是，全民医疗卫生并未在美国实施。如同OECD所指出，美国用在他们现有受保人的总公共医疗卫生支出，就足够让其他的OECD国家政府为全体国民提供基本医疗保险。Medicare计划和Medicaid计划具有一定的买方垄断购买力，但按照国际标准来衡量，美国系统高度分散的采购方式让议价能力变得相对薄弱，并且在某些地区，有些供应者（例如大型医院集团）反而具有实质垄断能力。在大多数OECD国家，公有制和公共财政的程度很高，由此产生的规模经济似乎可更严格的把成本控制住。而在美国，根据惯例，公共政策在很大程度上并未对私人机构的价格作规范，反过来是假设私人部门可做得更好。

马萨诸塞州在2006年的马萨诸塞州医疗卫生改革，采用的是全民医疗卫生系统。它规定所有有能力负担的居民要购买医疗保险，加上提供补贴的保险计划，以便让任何人都拥有医疗保险，并提供"健康安全网基金"给无力负担保险费用的、或者没资格的，协助支付治疗费用。

2009年7月，康乃狄克州通过一项SustiNet计划，目标是到2014年，让98％的居民都享有医疗卫生覆盖。

## 拟议的解决方案

与上述原因相对应，主要的降低成本机会 如下：

- 利用单一支付者系统的"全民享有联邦医疗保险"（Medicare for All），大幅降低行政管理费用，从目前25％的占比降到最佳的10-15％水准。
- 仿效Medicare和Medicaid的做法，赋予政府额外的权力去降低医生和医院的报销率。单一支付者系统有机会达到这种目的。
- 对于处于生命终期的人，从昂贵的干预治疗转为低成本的安宁缓和医疗，以解决费用集中用在每个人生命最后几年的问题。
- 允许政府强力介入谈判，降低处方药成本，因为目前美国的人均成本大约是其他国家的两倍。
- 使用更多捆绑式付款策略，在维持品质的同时，把成本控制住。
- 减少Medicare和Medicaid的诈欺，并加强审核（透过稽核人员和流程）和实施罚则。
- 改进对医疗卫生技术的运用，提高效率，并消除错误。

通常增加在预防方面的支出，应可减少在医疗卫生方面的支出。预防可省钱，还是会增加花费，取决于采取的干预措施。儿童作疫苗接种或生育控制措施，所节省的费用远超过所花费的。研究显示，在许多情况下，预防并不能节省大量的长期成本。某些干预措施可能具有成本效益，而另一些则不一定。通常，预防医学会提供给许多从未生病的人，但是对于那些终究会生病的人，他们在余生中所花费的医疗成本会把预防的好处给部分抵消掉。从另一方面来看，诺华公司所做的研究认为，在医疗卫生支出中获得最佳回报的国家，就是那些在预防、早期诊断、和早期治疗方面投入更多者。诀窍是避免将患者送往医院，因为医院是发生最高费用的地方。并非所有的预防措施都具有良好的投资回报（例如，针对罕见传染病的全球疫苗接种）。但是，均衡饮食、经常运动、和减少吸烟等预防措施，可避免许多疾病的影响，而且会有良好的投资回报。