不必要的医疗照顾

不必要的医疗照顾（Unnecessary health care）又称过度治疗、过度医疗（overutilization、overuse、overtreatment），指的是提供的医疗照顾分量或者是产生的成本，都高于应有的程度。在美国，医疗卫生成本占GDP的比例，是已开发国家中最高，过度使用是造成这种高支出的主要原因，估计在2012年，过度使用约占其医疗卫生支出的三分之一（2.6兆美元中的7,500亿美元）。

导致过度使用的因素包括：要求医事人员做更多的事，因此要支付更多的钱（按服务收费支付模式）、担心有日后诉讼而多做防御性医疗、消费者不是付款人（无论是由公共保险，私人保险，或是两者代患者支付），不会产生需求的价格弹性的结果。这些因素导致医疗系统中的各方（医生、患者、药厂、设备制造商）都缺乏约束医疗卫生价格的足够动机，因此无法控制过度使用。付款人（例如国民健康保险系统，或是联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS））会强调根据医疗必要性作为付款的条件。但是，必要与否之间的分际，存有相当的主观性。

严格来说，过度治疗是指不必要的医学干预，包括对可自愈疾病的治疗（过度诊断），或对仅需有限治疗的疾病给予广泛的治疗。

从经济上讲，它与过度医疗化有关。

## 定义

这个名词是由约翰·温伯格所说的不合理的变异蜕变而来，不同的治疗方式是根据人们居住的区域，而不是根据临床标准而发生。他在1967年的研究发现这种情况，并在1970年代和1980年代发表：“基本前提-所谓医学是科学，由医生依据公认的事实和理论做出临床决定来执行，但实际上与我们所看到的数据不符。很明显的，医疗卫生提供者在推动需求方面，比之前我们所知的有更大的影响力。”

2008年，美国生物伦理学家Ezekiel J. Emanuel和健康经济学家Victor R. Fuchs将不必要的医疗照顾定义为"过度利用"，即提供的服务分量或者成本都比适当的为高。最近，经济学家试图从错误消费而非从过度消费的角度来谈论不必要的医疗照顾。

在2009年，两名美国医生在一篇社论中写道，不必要的医疗照顾“可定义为对患者没有明显好处的服务”，它可能占美国医疗卫生服务的30％。他们提到2003年有关医疗卫生支出有区域差异的研究，研究发现：“联邦医疗保险（Medicare）支出较高的地区，患者比支出较低的地区的享有更多的护理，但并没产生较好的健康结果或较高的满意度。”

2012年1月，美国医师学会的伦理，专业和人权委员会建议，与“简约护理”相比，过度治疗可作为简约护理的反义词，简约护理是“利用最有效的手段，有效的诊断，来治疗病症。”

2012年4月，医疗卫生改进研究所的唐·贝里克和智库兰德公司的Andrew Hackbarth把过度治疗定义为“无视合理的科学和患者自己的偏好，让患者接受那些对他们无助的护理-而这些护理是植根于过时的护理习惯、供应导向行为、和对科学的漠视。”他们写道，“试图为所有的患者做某件事（治疗或测试），不可避免的会施加到不需要的患者身上。”在情况不确定的时候，“临床最佳决策就会产生某些无实益的医疗照顾的副产品。”

在2015年10月，两名小儿科医生表示，把"过度治疗当作一种违反道德的行为"，有助于分辨医事人员在治疗或者不治疗两种冲突性动机的所在。

## 医疗卫生费用

美国是全球人均医疗卫生支出最高的国家，与其他国家/地区的患者相比，患者去医院看病的次数较少，住院天数也较少，但价格高昂，一些疗程和新药的使用比其他地方多，医生的待遇是其他国家的两倍。纽约时报报导"没人能确定"美国有多少不必要的医疗照顾。过度使用已经不再在医疗总支有大的占比，2016年的美国医疗总支出是3.3兆美元。在2018年则是3.6兆美元。

2014年，研究人员透过网站明智选择以及其他来源，对许多被列为价值不高的服务做分析。他们查看2008-2009年的支出情况，发现这些服务占Medicare费用的0.6％或是2.7％，要求做这些低价值服务的医生没有明显的模式。美国国家医学院（IOM）在2010年使用不同的方法对"不必要的医疗照顾"做出两种估算：医疗支出（2.6兆美元）的0.2％，或者是1％至5％，IOM在2012年的报告中引用2010年的报告，来解释这个8％的不必要医疗照顾的估算数字（2,100亿美元），但没有解释两年数字的差异原因。IOM的2012年报告还说，还有5,550亿美元的其他浪费支出，和前述2,100亿美元的浪费之间存在"未知的重叠"。

IOM在2005年估计（并未提出估计方法或资料来源），"在医疗卫生的费用，每花1美元，就有0.30到0.40美元是花费在品质低下的服务上"，相当于 "每年浪费超过五千亿美元...浪费在过度使用、使用不足、滥用、重复、系统故障、不必要的重复、沟通不畅、和效率低下。"2003年由Elliott S. Fisher等人发表的文章，他们发现"对于各地区享有Medicare的患者来说，无论是在住院、外科手术、还是在医院内进行诊治，做得更多，但仍不能显示明确的健康利益。" 在2003年，在不伤害患者的前提下，Medicare支出最多可削减30％。

如果过度使用医疗照顾，患者会面临到不必要并发症的风险，有记录显示过度使用手术和其他治疗方法会对患者造成伤害。

## 肇因

医生的决定是不必要的医疗照顾的近因，但是他们做这种决定的时候，会受到潜在动机，以及可能遭受的惩罚所影响。

### 第三方付款人和按服务收费

当公共或私人保险机构利用按服务收费方式支付给医生的时候，就可能有人不会考虑考虑到治疗费用。第三方支付，还有按服务收费这两种做法都有造成浪费的可能。按服务收费产生过度使用的庞大诱因，因为医疗卫生提供者（例如医生和医院）可透过过度治疗而获得额外收入。

阿图·葛文德于2009年在《纽约客》杂志上发表他对德州麦卡伦市Medicare按服务收费报销调查的结果。在Medicare的费用报销，麦卡伦市在2006年的排名仅次于迈阿密，为美国的第二高。每个患者的费用几乎是全国平均水准的两倍。

然而在1992年，麦卡伦市的医疗费用几乎和Medicare的全国平均支出相同。在查看其他可能的原因（例如当地人的健康状况比较差，或者有医疗事故）之后，葛文德认为麦卡伦市是一个过度使用医疗服务的例子，他的结论是，麦卡伦市当地医疗机构的商业文化是把医疗服务当作赚取收入的来源，与梅奥医院，还有在科罗拉多州大章克申市医疗市场上的低成本，高品质医学文化形成鲜明对比。葛文德建议：

### 医疗事故法和防御性医学

美国医生为了保护自己免受法律起诉，是有要求进行不必要的临床检查或者实际作用不大的检查的动机。防御性医学是被用来解释高昂医疗费用的首选原因，但根据阿图·葛文德估计，防御性医学在2010年仅占美国医疗卫生总支出2.3兆美元的2.4％。

### 直接对消费者作广告

直接对于消费者作广告会鼓励患者采用药物、器械、诊断方法、或者疗程。有时，服务提供者会直接提供这些治疗或服务，而不是花费心思，试图说服患者说这些并不需要，或甚至是结果可能是弊大于利。

### 医师的倾向

达特茅斯学院的Geisel医学院教授吉尔伯特·韦尔奇在2016年指出，医生和公众的某些倾向可能会产生不必要的医疗照顾，例如：

- 只想到尝试降低风险，而没想到潜在利益甚微，或甚至是没有
- 只想解决问题，而不使用风险较低的检测，或是顺应的策略
- 只想行动迅速，而事实上是利用等待，以得到更多资讯，可能更为明智
- 没考虑用"无作为"的做法
- 低估运用诊断测试的不利之处
- 未思考新疗法的成本或旧疗法的有效性，就采用新法，扬弃旧法
- 为延长患者生命，但未顾及健康品质就提供治疗，不探究患者自己的想法

## 举例

### 成像

过度使用影像诊断（如X射线和CT扫描）被评断为无法改善患者的护理结果。导致过度的因素包括" 医师自我推荐、患者自己的意愿、不妥适的经济动机、卫生系统因素、产业、媒体、缺乏认知、还有防御性医疗。"有几家著名组织，例如美国影像诊断学院（ACR）、英国皇家影像诊断学院（RCR）、和世界卫生组织（WHO），就此而共同制定"适当性标准（appropriateness criteria）"以供参考。加拿大影像诊断医生协会在2009年估计，加拿大的医疗系统有30%的影像诊断属于多余。2008年Medicare报销显示胸部CT扫描被过度使用。经济动机被显示是影响到牙医使用更多X射线成像的原因，牙医因为要求做这种成像可得到额外的收费。

过度使用影像诊断会导致诊断出原本无关重要的疾病（请参考过度诊断（overdiagnosis））。

#### 医师自我推荐

有种过度使用的类型是医生自我推荐。

多项研究不断发现同一件事，即当一位非影像诊断医生对放射线影像设备有经济关系，而且有机会推荐的话，这些医生的成像使用量就会不必要的增加。美国成像使用的增长（是增长最快的医师服务）大部分是非影像诊断医师的自我推荐所产生。在 2004年，这种过度使用估计让美国年度医疗卫生费用花费160亿美元。截至2018年的审查证据显示，在小儿科的过度治疗、过度医疗化、和过度诊断，包括有静脉注射补充体液、抗抑郁药、肠道外营养、过度使用计划提前分娩、脚踝受伤后的固定、使用水解婴儿配方食品、对从细支气管炎恢复的儿童有低血氧症的过度诊断。

### 其他例子

- 对可利用门诊治疗的慢性病患者，采用住院治疗
- 享有Medicare覆盖的患者，在生命中最后一年接受手术治疗；手术越多的地区，死亡率更高
- 对病毒性感染或自愈性感染使用抗生素（过度用药会造成抗生素抗药性）
- 鸦片类药物处方药存在成瘾的风险。在某些情况下，开出的药量可能会超过缓解疼痛的需要量，或者使用不同的疼痛治疗或者药物可能也有效，但风险较低。
- 在美国，很多输血都是在没对患者之前的输血情况做检查，确定有需要之前，就直接进行，或者是在监测以及利用回收患者自身血液，或者在手术前利用补充铁质疗法，减少手术后输血几率，并降低并发症的风险。
- 在美国，估计有八分之一的冠状动脉支架（用于收费在20,000美元的手术）是用在非急性的症状
- 由马里兰大学圣约瑟夫医学中心的心脏病学主席Mark Midei进行的心脏动脉支架手术
- 在加利福尼亚州Shasta区域医疗中心的心脏绕道手术，遭受联邦调查局突袭检查情事
- 对罹患末期癌症患者做是否有其他癌症的筛检
- 对有正常子宫颈抹片检查和人类乳突病毒检测结果的女性，要求做年度筛检（根据参考文献的资料，每三年做一次即可）

## 减少过度使用的尝试

在过去数十年，使用管理（使用审查）不断演进以试图减少过度使用。保险公司聘请医生审查其他医生的做法，以检查是否有过度使用的情况。对于大多数的临床医生，这种审查的声誉不佳，因为审查者有其自身的不正当动机（例如，无论如何都得找到拒绝支付的方式），并且在某些情况下，执行审查的人不是执业医师，缺乏实际的临床洞察力或知识。

美国在2010年所做的医疗卫生改革，《患者保护与平价医疗法案》中并未包含有严格的策略去减少过度使用；"公众已经明确表示，他们不希望被指挥说哪些医疗卫生可用，那些不可。"普林斯顿大学的卫生经济学家Uwe Reinhardt 说，"有人攻击过度使用的那一刻，就马上会被冠上纳粹的恶名"。

医界专业协会和其他团体已开始推动政策变更，以促使临床医生避免提供不必要的医疗照顾。大多数医生都承认实验室检查是被过度使用，但"仍然很难让他们相信他们自己也可能是在过度使用。" 2011年11月，美国内科医学委员会开始推动明智选择运动，目的是透过公布经常过度使用的测试和治疗方法的清单，来提高对过度治疗的认识，并改变医生的行为，促使医生和患者避免。

在英国，线上平台AskMyGP在2011年启动，设法减少不必要的医疗约诊。在这项应用程序画面，会提供有关症状的问卷给患者，然后根据汇整资料来评估患者对医疗的需求。这项计划相当的成功，截至2018年1月已经处理过29,000例疾病发作案例。

2012年4月，智库劳恩研究所（Lown Institute）和另一家智库新美国的健康政策计划共同召开一个"避免可避免的医疗照顾（Avoiding Avoidable Care）"会议。这是第一个完全专注于过度使用医疗资源的重大医学会议，包括伯纳德·洛恩、唐·贝里克、克里斯汀·卡塞尔、阿米塔布·钱德拉、朱迪·安·比比、和胡利奥·弗伦克等人的演讲。第二次会议计划在2013年12月举行。

自会议以来，劳恩研究所的工作重点是加深大众对过度使用的理解，并引起公众对这种做法背后的道德和文化的驱动因素作讨论，尤其是这种隐性课程在医学院和住院医师中的作用。

负责审查护理品质的患者安全委员会，可将过度使用视为一种不良事件。

## 参考

### 资料来源

- – a story on the study

## 外部链接

- Disease Creep: How we're fooled into using more medicine than we need by medical investigative journalist Jeanne Lenzer