医疗系统

医疗系统（health system，也可称为health care system，或者healthcare system），是提供医疗卫生服务以满足目标人群需求，由人员、机构和资源构成的组织。

世界各地有各式的医疗系统，它们的历史和组织结构跟国家的数目一样多。各国必须根据自己的需求以及拥有的资源，来设计和开发医疗系统，实际上几乎所有的医疗系统中的共同要素都是初级医疗卫生和公共卫生措施。在一些国家里面，医疗系统的规划是交给市场相关业者之间承揽。在另一些国家，则由政府、工会、慈善组织、宗教组织、或其他的协调机构之间同心协力，针对他们所服务的人群，提供规划出来的医疗卫生服务。然而，医疗卫生计划被描述为是一种经常进化式的，而不是革命式的。卫生系统与其他社会制度一样，反映的是它们演变的所在地的历史、文化、和经济状况。这些特性使国际之间的比较变得困难和复杂，并无通用的标准。

## 目标

世界卫生组织（简称为WHO）是联合国系统内卫生事务的指挥和协调机构，他们在提倡实现全民医疗卫生的目标：确保所有人在获得所需的医疗卫生服务，而在付费之际，不会让自己陷入经济困境。根据WHO的说法，医疗系统的目标是让公民身体健康、回应民众的期望、利用公平的手段筹措财源。要在这些方面有进展，取决于系统如何执行四个关键功能：“提供医事人员”、“资源生成”、“财务”、还有”管理”。评估卫生系统的其他面向，有“品质”、“效率”、“被接受性”、和“公平性”。在美国也会用“5C”来表达：费用（Cost）、涵盖范围（Coverage）、一致性（Consistency）、周密性（Complexity）、还有慢性病（Chronic illness）。此外，能维持一致性的过渡期照护也是系统一个重要的目标。

## 定义

通常，医疗系统可用还原论的观点来定义。一些作者 则提出扩大医疗系统概念的论据，指出应该要考虑到其他层面：

- 医疗系统不仅以它组成的各部分来表达，还应以组成各部之间的相互关系来表达。
- 不仅包括医疗系统的机构面或是供应面，还应包括它所服务的人口。
- 必须从医疗系统的目标角度来看待，这些目标不仅包括改善健康状况，还包括公平性、对合理预期的回应、尊重个人尊严、和公平筹措财源等。
- 必须根据其功能进行定义，包括直接提供服务（无论是医疗服务还是公共卫生服务），还必须定义"其他促进的功能，例如管理、财务、和资源生成，也包括可能是所有功能中最复杂的部分-医事人员劳动力。"

### 世界卫生组织的定义

WHO对医疗系统的定义如下：

医疗系统由目标在促进，恢复（或者是维持）健康的所有组织，加上人员，以及行动等三项所组成。包括去影响健康决定因素的努力，以及更是直接去改善健康的活动。因此，医疗系统不仅是提供个人卫生服务的复杂公家机构。也包括例如在家照顾生病孩子的母亲、私人服务机构、改变行为的计划、病媒控制运动、医疗保险机构、职业健康、与安全立法。它包括医事人员采取的跨部门行动，例如，鼓励教育部门促进女性的教育-这是目前大家都知悉的改善健康的决定因素。

## 医疗卫生提供者

医疗卫生提供者是提供医疗卫生服务的机构，或是个人，包括卫生专业人员和医疗相关专业人员，或是自行开业，或是在医院、诊所、或其他医疗卫生机构中任职，无论是政府经营、私人营利性、还是私人非营利性（例如，非政府组织）。他们还可在直接照护患者的场所之外工作，例如在政府卫生部或其他机构、检验医学实验室、或在健康训练机构之中。医事人员包括有医师、护理人员、助产士、营养师、辅助医护人员、牙医、医事检验师、治疗师、心理学家、药剂师、脊椎矫正师、验光师、社区卫生工作者、传统医学执业者等。

## 财务资源

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对于系统的财务来源，一般有5种主要的筹措方法：

- 在州、县、或者城市，征收一般税
- 实施国民健康保险
- 向私营保险机构购买医疗保险
- 患者利用自付费用方式自行负担
- 慈善机构的捐赠

全民｜非全民

单一支付者医疗卫生系统｜多支付者｜多支付者｜无保险覆盖

政府医院｜贝弗里奇模型

私立医院｜国民健康保险｜俾斯麦模型｜私营医疗保险｜自付费用

大多数国家/地区的系统通常采用的是包含上述5种方式的混合模式。一项根据经济合作与发展组织（简称为OECD）提供数据的研究，得到的结论是所有类型的财源筹措都与有效率的卫生系统 "可兼容"。这项研究还发现，财务筹措与成本控制之间没有关系。

医疗保险这个名词通常用于描述一种利用保险来支付医疗费用的模式。有时，它被更广泛地用于包括失能保险或长期照顾保险，可由社会保险计划或者是私营的保险公司提供。可经过团体的方式获得（例如，由一家公司负担员工的保险费用（团体险）），也可由个人以消费者的身份购买。在每种情况下，所缴纳的保费或保险税金都可用来保护被保险人，免于支付高昂，或意料之外的医疗卫生费用。

医疗卫生费用的总成本经过估算之后，可设定出常规的支付方式（例如按月支付，或按年支付（透过保险费或是税的方式）），而确保对议定的医疗卫生风险真的发生的时候，有钱可支付。这些保险利益，通常是由政府机构、非营利医疗基金、或营利机构来管理。

许多医疗保险公司会经由限制各项保险利益，例如自负额、共付额、共同保险、排除不保的风险、和最高承保限额,来控制成本。保险公司还严格限制，或者拒绝覆盖有既有身体状况的投保者。许多政府保险计划也有共付额的条款，但由于政治压力，明确的排除不保状况很稀少，或者不保的部分或程度会受到限制。碰到较大型的保险计划，投保人也有能力就保险费用与保险机构协商。

许多形式的社会保险计划，会被它们所服务的社区所拥有的议价能力而达到控制成本的目的。它们或许会尝试，例如直接与制药公司谈判药品的价格、与医疗行业谈判标准费用、或降低不必要的医疗照顾费用。社会计划有时会透过缴费多寡连结到个人收入的方式（提供全民医疗卫生的一种支付方式），这类方式或者涉及，或者也不涉及使用到商业和非商业保险业者。从本质上讲，较富裕的受保人按较高的比例缴纳费用，用来覆盖较贫穷受保人的需求，让较贫穷的受保人负担较少的费用。通常会设定有较富裕受保人的缴费上限，以及受保人必须支付的最低限额（这种最低缴费额，与商业保险中的自负额类似）。

除了这些传统的筹措方法之外，一些低收入国家和它们的发展伙伴也利用非传统，或称创新性筹措财源机制，来扩大医疗卫生的规模和可持续性，譬如微型捐款、政府和社会资本合作（简称为PPP）、以及根据市场交易的金融交易税。例如，截至2011年6月，UNITAID已利用机票团结税（air ticket solidarity levy）从29个成员国（其中包括几个非洲国家）中收到10亿多美元，这些钱用来扩大对94个国家中的艾滋病、结核病、和疟疾的护理和治疗。

### 付款模式

在大多数国家，医事人员的薪酬成本，估计占卫生系统支出的65％至80％。支付给医事人员的方式有三种：按服务收费、论人计酬支付、和支付薪水。人们日渐有兴趣把这三种方式混合运用。

#### 按服务收费

“按服务收费”的方式是根据普通科医生提供服务的次数来支付费用。这种方式广泛地用于支付给门诊护理的医事人员。

制定费率的方法有两种：

- 由个别从业人员制定。
- 统一由中央制定（例如在日本、德国、加拿大、和法国），或混合模式（例如在澳大利亚、法国的第2类型专业医生、和新西兰），普通科医生可在标准化的患者报销之外，再收取额外费用。

#### 论人计酬支付

在“论人计酬支付”（也称人头费）方式，普通科医生是根据患者"名单"上的人数收取费用，通常会把年龄和性别等因素列入考虑作调整。根据OECD的说法，"这些收费方式在意大利（另加一点费用）、英国的四个构成国-英格兰、苏格兰，威尔士、和北爱尔兰（对某些特定服务则会加收一定的费用和津贴）、奥地利（对某些特定服务加收费用）、丹麦（就服务费加收三分之一）、爱尔兰（自1989年起开始收取）、荷兰（针对私人医疗保险受保人和公共雇员采按服务收费方式）、和瑞典（自1994年起开始收取）。在美国，这种收费方式常为管理式医疗护理所采用。"

根据OECD的说法，'论人计酬支付方式让提供经费的单位能够控制初级医疗卫生总体支出，对普通科医生是按照其患者的人数做支付。但是，用这种方法，普通科医生有可能会收取过多的患者，让每位患者能受到的服务不足，或者是他们会选择容易处理的案例，而把一些本来可由普通科医生治疗的患者转诊出去。给患者有选择医生的自由，再加上"跟随病人的钱走"（意指患者自行决定选择医生或治疗方式））的原则，或可减轻其中的一些弊病。除了挑选病人的问题之外，这些问题发生的机会，可能会少于在支领薪水方式的医生所发生的。'

#### 支领薪水模式

在一些OECD国家中，政府用支付薪水的方式雇用普通科医生。根据OECD的说法，"利用支付薪水的方式让提供经费的单位可控制初级医疗卫生的支出；但是这种做法可能会导致服务配置不足（用以减轻工作量）、过多的患者被转介到二级医疗卫生单位、以及对患者的喜好缺乏关注。”

#### 按医疗绩效支付

近年来，医疗卫生单位已从按服务收费的支付模式，转变为按医疗绩效支付的模式，这种模式是因向患者提供有绩效的服务而收取报偿。运用这种支付模式，医疗卫生提供者因有激励，会缩小护理差距，为患者提供品质更好的护理。

## 资讯资源

健全的讯息对提供现代医疗卫生和提高卫生系统效率方面，越来越占有重要的地位。医学信息学是信息学、医学、和医疗卫生三者交会的领域，涉及利用适当的资源、设备、和方法，把健康和生物医学信息的取得和使用优化。而适当的健康信息编码和管理所需的工具，则包括有医学指南、正式的医学术语、以及电脑和其他资讯及通讯科技。受到处理的健康数据包括患者的病历、医院资讯系统、以及医事人力资源资讯系统。

循证政策和循证管理两项，是医疗保健信息用于医疗卫生中的根本信念。越来越多的资讯及通讯技术，如：资讯标准化、电脑辅助诊断和治疗监测、以及提供健康和治疗的资讯给人们，被用于改善开发中国家的医疗系统。

## 管理

任何医疗系统的管理通常都是通过政府、私营企业、和其他团体，采用一系列的政策和计划，对如个人医疗卫生的提供、经费筹措、药品政策、医事人力资源、和公共卫生等提供指导。

公共卫生所关心的是对社区全民卫生分析之后，所发现对健康的威胁。所讨论的人口可能只有小部分，也可能包含世界各大洲的居民（例如，在瘟疫大流行的情况时）。公共卫生通常分为流行病学、生物统计学、和医疗卫生服务。环境健康、社会健康、心理健康、和职业安全也是重要的子领域。

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今天，多数政府已意识到公共卫生计划对于减少由疾病、残疾、还有衰老、和健康不平等因素所引起的意外发生率的的重要性，但公共卫生与治疗相比，获得的政府经费通常是远远不及。例如，大多数国家都有疫苗接种政策，透过疫苗接种促进健康，以支持公共卫生计划。在某些国家，疫苗接种是由人民自愿才会接种，在某些国家，疫苗接种则是强制性。一些政府负担疫苗接种计划的全部费用，而一些国家只负担部分的费用。

近年来许多慢性病纷纷出现，对于这些慢性病的照护管理需要会产生高成本的长期护理和治疗，迫使许多卫生经理人和政策制定者需要重新审视医疗卫生的提供方式。当前世界面临的重要问题是艾滋病。另个重要的公共卫生问题是糖尿病。根据WHO的统计，全世界在2006年至少有1.71亿人罹患糖尿病。糖尿病的发病率增加迅速，估计到2030年，这一数字将会增加一倍。公共卫生的一个有争议领域是在吸烟的控制，吸烟与癌症和其他慢性病有关联。

抗生素抗药性是另一个重要的问题，导致诸如结核病等疾病重新出现。WHO在2011年的世界卫生日运动中呼吁，要求加强全球承诺，为子孙后代而守护抗生素和其他抗菌药物。

## 国际间比较

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各国的医疗系统差异很大，在最近几年，曾有国际间的比较报告出炉。WHO在其2000年的《世界卫生报告》中，根据人口总体健康水平、健康分布、以及医疗卫生服务的应变能力、和公平筹措经费，对不同的系统作排名。根据报告中的《卫生系统：提高绩效》，医疗系统的目标是良好的健康状况、对人口期望的回应、以及合理的财政支出。因为WHO的这项报告，尤其是与之相关的国家排名，而发生许多辩论，因为排名似乎主要采用的是以既有的关键绩效指标来作衡量。

把各国间健康统计数字作直接比较是件复杂的事。美国的联邦基金会在2007年度发表名为“Mirror, Mirror on the Wall”的调查报告中，把澳大利亚、新西兰、英国、德国、加拿大、和美国的卫生系统的绩效作比较。他们的研究发现，虽然美国系统花费最多，但美国与其他国家相比，表现始终不佳。美国与报告中其他国家之间的主要区别在于美国是唯一没实施全民医疗卫生的国家。OECD还收集比较统计数据，并把各国的简要概况发表。瑞典的卫生政策智库Health Consumer Powerhouse也把欧盟医疗卫生消费者指数中的各国医疗卫生系统与特定领域（例如糖尿病 或肝炎）做过比较。

国家｜预期寿命｜婴儿死亡率｜可预防的死亡/每100,000人，2007年｜医生/每1000人｜护理人员/每1000人｜平均每人在医疗卫生的支出(美金)｜医疗卫生支出占国内生产总值的百分比%｜医疗卫生支出占政府总收入的百分比%｜医疗卫生成本由政府负担的百分比%

澳洲的医疗卫生｜83.0｜4.49｜57｜2.8｜10.1｜3,353｜8.5｜17.7｜67.5

加拿大的医疗卫生｜82.0｜4.78｜77｜2.2｜9.0｜3,844｜10.0｜16.7｜70.2

法国的医疗卫生｜82.0｜3.34｜55｜3.3｜7.7｜3,679｜11.6｜14.2｜78.3

德国的医疗卫生｜81.0｜3.48｜76｜3.5｜10.5｜3,724｜10.4｜17.6｜76.4

意大利的医疗卫生｜83.0｜3.33｜60｜4.2｜6.1｜2,771｜8.7｜14.1｜76.6

日本的医疗卫生｜84.0｜2.17｜61｜2.1｜9.4｜2,750｜8.2｜16.8｜80.4

挪威｜83.0｜3.47｜64｜3.8｜16.2｜4,885｜8.9｜17.9｜84.1

西班牙的医疗卫生｜83.0｜3.30｜74｜3.8｜5.3｜3,248｜8.9｜15.1｜73.6

瑞典的医疗卫生｜82.0｜2.73｜61｜3.6｜10.8｜3,432｜8.9｜13.6｜81.4

英国的医疗卫生｜81.6｜4.5｜83｜2.5｜9.5｜3,051｜8.4｜15.8｜81.3

美国医疗系统｜78.74｜5.9｜96｜2.4｜10.6｜7,437｜16.0｜18.5｜45.1

下面两图：

图1.2008年OECD国家中，每一千居民，所拥有的医生数目（X轴），和医疗卫生支出（Y轴）的对比。

图2.2008年OECD国家中，每一千居民，所拥有的病床数（X轴），和医疗卫生支出（X轴）的对比。

资料来源：http://www.oecd.org .

图1

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图2

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## 外部链接

- World Health Organization: Health Systems
- HRC/Eldis Health Systems Resource Guide research and other resources on health systems in developing countries
- OECD: Health policies , a list of latest publications by OECD