阿片类物质过量

阿片类物质过量（opioid overdose）是由于摄取过量的阿片类物质（如吗啡、海洛因、芬太尼、曲马多、和美沙酮）而导致中毒的结果。这种原本可预防的病理如果造成呼吸抑制后，患者会因缺氧，而可能致命。除呼吸抑制之外，患者的其他症状还有瞳孔缩小，及失去意识。但发作会依摄取药物的方式、摄取剂量、和摄取者本身风险因素而异。全球在2017年有超过110,000人因阿片类物质而死亡，幸存者也会面临不良并发症，包括永久性脑损伤在内。

阿片类物质过量是根据症状和检查而得到诊断。药物过量的危险因素包括高度阿片类物质使用疾患、利用注射方式摄取药物、使用高剂量、有精神疾患或有此倾向、以及与其他物质如酒精、苯二氮䓬类药物、或古柯碱结合使用。利用处方阿片类物质治疗慢性疼痛时，可能会产生依赖性。此外，患者经过药物解毒之后，发生过量服用的风险特别高。

对于过量的初始治疗包括提供氧气支持患者的呼吸，减少其缺氧的风险。如果仅靠呼吸治疗无法逆转药物作用时，则推荐使用纳洛酮。透过鼻腔给药或是肌肉注射方式施用纳洛酮均能达到相同的效果。逆转成功后的患者拒绝去医院的话，他们在短期内有不良结果的风险似乎不高。其他防止过量死亡的做法包括让纳洛酮易于取得，以及针对阿片类物质依赖做治疗。

因使用成瘾药物而导致全球的死亡人数有500,000人，其中阿片类物质过量致死的人数在2018年约有115,000人。远高于1990年的18,000人。在2018年，全球约有2.69亿人至少使用过成瘾药物一次，其中有5,800万人使用的是阿片类物质。同样在2018年，全球受到药物使用疾患影响的约有3,560万人。世界卫生组织（WHO）估计全球的药物相关致死案例中有70%与阿片类物质相关，而与阿片类物质有关者中，30%是由于过量的原因。

人们认为造成阿片类物质泛滥的部分原因是由于1990年代制药产业对处方阿片类物质提供使用安全的保证，造成无根据的信任，和随后严重依赖这类药物用作治疗。虽然已有能有效降低这类过量风险的干预措施出现，但受影响者接受过治疗的少于10%。

## 医学征象

阿片类物质过量的医学征象可被称为“阿片类物质过量中毒症候群”：患者意识水准下降、瞳孔缩小、和呼吸受到抑制。其他症状包括有癫痫发作和肌肉痉挛，有时候过量的结果会让患者的意识水准低下到不会醒来。

由于药物影响到大脑中调节呼吸的部分，过量会导致呼吸变得非常缓慢或是停止，如果不及时治疗，会因缺氧而导致死亡。大脑使用氧气来调节体内平衡。在动物研究中发现阿片类物质作用于中枢神经系统中与调节呼吸相关的区域，包括延髓和脑桥。大脑在缺氧期间，因无法得到足够的氧气供应。结果是大脑和脊髓发生损伤，有可能让人日后无法正常行走或是运作，甚至是曾用纳洛酮治疗也会有这种结果。

酒精同样也会导致呼吸抑制，因此酒精和与阿片类物质一起服用，会升高呼吸抑制和死亡的风险。

对于幼儿，阿片类物质过量可能征象不会立即明显。这是由于幼儿与成人比较，在吸收、体内分布、及新陈代谢速度较缓，但通常幼儿每公斤体重的阿片类物质摄入量会较成人高，后果会更严重，需特别注意。

## 原因

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导致阿片类物质过量的危险因素包括有阿片类物质依赖、利用注射摄取药物、使用高剂量，以及与酒精、苯二氮䓬类药物或是古柯碱一起使用。过量风险最高的时机是发生在药物解毒之后。而对处方阿片类物质发生依赖，通常是使用药物治疗慢性疼痛时所造成。在幼儿身上的过量服用通常是由于药物是为其父母、年长手足或是祖父母所调配，剂量相对为高。摄取可待因的母亲以母乳哺育婴儿后，婴儿会出现阿片类物质过量情况。因此不建议作母乳哺育的母亲使用可待因。

### 共同摄取

阿片类物质过量通常与苯二氮䓬类药物或酒精使用有关联。其他中枢神经系统抑制剂、肌肉松弛剂、镇痛药、抗惊厥药、抗焦虑药、精神药物或治疗癫痫药物或是任何其他具有活性功能，在镇静或减轻神经元信号传导（巴比妥类药物等）的药物都是，每增加一项，就会有累积的效果，会导致病情恶化，让复原难以达成。也包括不会立即产生负面效果，被归类会减缓代谢功能的药物，例如γ-氨基丁酸能化药物如γ-羟基丁酸，或是谷氨酸能化拮抗剂，如苯环利定（PCP）、或是氯胺酮。

## 风险因素

### 代谢紊乱

阿片类物质主要经由肝脏代谢，然后由尿液排出。阿片类物质通过阶段1和/或阶段2代谢，这类过程会导致药物的激活或是抑制。阶段1代谢是细胞色素P450（CYP）通路由不同的细胞色素P450（一组催化水解、氧化还原反应的酶）组成，以产生活性代谢产物。相较之下，阶段2代谢导致阿片类物质发生结合，阶段2很少或是几乎没与CYP通路相互作用。阿片类物质经历阶段1和阶段2代谢，直到它们达到相当程度的亲水性，而被肾脏经由尿液排泄。

在阿片类物质的代谢过程中，有多种因素会发挥作用。在阶段1代谢，CYP家族有几种遗传多态性，这可解释每个人之间有治疗反应的差异。这种多态性导致阿片类物质的代谢速率受到调整，会让药物在个体的血液中逗留较长或是较短的时间。这些多态性因而会控制阿片类物质的耐受性，以及促成药物过量的情况。

### 心理健康

有证据显示心理健康状况可能是阿片类物质滥用的重要促进因素。鉴于阿片类物质用于疼痛管理，已有证据显示有精神疾患（如抑郁症）的人在治疗与慢性疼痛相关的疾病时，会增加阿片类物质的使用。证据显示患有情绪障碍和焦虑症的人，被开立阿片类物质的处方，以及长期使用的可能性会增加，因而养成依赖的可能性会增高。结果是受到精神疾患影响的个体，在长期使用阿片类物质舒缓疼痛的风险，几乎增加一倍。此外，与创伤、经济萧条及有利于药物滥用和冒险行为等相关所产生的心理健康问题，已被证明会增加阿片类物质的滥用。更进一步，与心血管疾病、睡眠障碍、及人类免疫缺乏病毒相关，所产生的心理健康问题，会导致阿片类物质的依赖，以及随之而来的过量使用。值得注意的是在精神疾病和阿片类物质滥用之间可观察到循环的行为，其中被诊断有心理健康问题的个体会涉及阿片类物质的使用，而进一步加剧心理健康问题，再进一步增加药物使用。

## 机制

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阿片类物质与神经系统的阿片类物质受体结合，激发出镇痛、镇静和欣快的作用。阿片类物质透过刺激分布在全身（包括大脑、皮肤和脊髓）的特定G蛋白偶联受体发挥作用。这类受体包括mu、kappa、delta 伤害感受三种，每种受体都与引发药物相关影响的作用有关。阿片类物质过量是由于这些受体被过度激活的结果，而导致大脑缺氧或神经毒性，有造成永久性脑损伤的可能。

Mu受体对大脑具有镇痛作用，存在于神经系统的各个部位（包括大脑皮质和丘脑）。这种受体也存于伏隔核（大脑的快乐中心）以及杏仁核之中。下丘脑中的Kappa受体也会产生类似的镇痛作用。Kappa受体与强啡肽结合而刺激抗奖赏作用，包括烦躁以及其他戒断的负面影响。虽然mu受体是导致成瘾的原因，但kappa受体是导致持续滥用的原因。kappa受体响应促肾上腺素释放因数 (CRF) 增加的压力水平，而产生烦躁的感觉。戒断期间的情绪不稳定会因此增高，而导致复发。Delta受体存于边缘系统的基底核中，被证明可透过与脑啡肽结合来减少焦虑，但仍需进一步研究。最新发现的是伤害感受阿片类物质受体。虽然伤害感受受体已被确认为某些配位基的阿片类物质受体，但作用尚未被完全了解。

当个体摄入阿片类物质时，配位基与这些组成型活性受体结合以减少神经信号传导。而减少传导是经由抑制腺苷酸环化酶和环腺苷酸（两者为中枢神经系统内通讯所需）来达成。研究显示阿片类物质透过破坏离子通道和囊泡融合来减轻疼痛。

长时间的阿片类物质曝露会导致这些受体内化，导致耐受性升高，和药物使用数量增加。

## 预防

阿片类物质过量通常可预防。为急诊科和紧急护理中心的工作人员制定明确的规则，以减少开立阿片类物质的处方给有觅药行为或是有药物滥用史的个人。觅药行为包括（但不限于）在寻求药物治疗时显现出的强迫症或是不耐烦、寻求多种疼痛治疗药物、以及不一致的生理描述。处方药监测计划或有助于确定个人是否正在接受高剂量的阿片类物质或是药物组合（例如苯二氮䓬类药物和阿片类物质组合），让使用者陷于高风险的情况。有不多的证据显示长效阿片类物质与短效的相比，会增加意外过量服用的风险。有CAGE问卷和成人药物滥用筛查测试 (Drug Abuse Screening Test，DAST-10) 针对成人，以及CRAFFT筛检测试针对14-18岁青少年，用来进行常规筛检。其他如“觅药”行为和使用者的身体迹象可作为正式筛检的线索。

有阿片类物质使用疾患或是药物依赖的人遭遇过量服用的风险较高，有几种药物辅助治疗法可供使用。选择治疗方式依不同因素而定，例如个人对特定药物的偏好、取得容易度和治疗史。辅助治疗药物包括有丁丙诺啡（单独使用，或与纳洛酮混合使用）、那曲酮和美沙酮。有证据显示患者同伴支持团体可提供初步的帮助。另有些证据显示社区型的药物过量教育和纳洛酮配送计划有帮助。丁丙诺啡和美沙酮可协助患者减少对药物的渴望。在支持或康复团体中将药物治疗与行为疗法结合，可提高克服成瘾的可能性，并降低药物过量的风险。

被诊断为阿片类物质依赖的个体，应采用纳洛酮以预防过量服用，并应引导至可用的治疗方案，例如注射器材交换计划和治疗中心。当发现使用者有药物过量的危险因素时（例如过量服用史、物质使用疾患、或使用较高剂量药物），建议开立纳洛酮处方药备用。简短的动机式访谈法已被证明可提高人们改变行为的动机。虽然有前述的治疗方式，这些干预措施在美国的传播因缺乏协调，加上联邦政府反应迟缓，而受到阻碍。

美国有49个州和华盛顿哥伦比亚特区透过常规命令、协议命令、纳洛酮特定合作协议或药剂师处方授权，在药房的层级即可取得纳洛酮使用。

## 治疗

对于阿片类物质过量的人，建议尽速进行基础生命支持和施用纳洛酮。纳洛酮可有效逆转药物过量的影响，而不仅是减轻症状而已。儿童与成人相比，通常根据每公斤体重，需要使用更高的纳洛酮剂量。

建议提供纳洛酮给药物使用者及其照顾者作备用。美国在2014年有超过25,000件药物过量案例被成功逆转。训练警察和消防人员使用纳洛酮处理阿片类物质过量的计划也显示可达预定成果。在如旧金山等大城市已制定有计划，以提高社区对预防阿片类物质过量的警觉和参与。

## 流行病学

WHO在2016年估计全球有3,400万人使用阿片类物质，1,900万人使用鸦片剂。其中约有2,700万人有阿片类物质依赖，他们的大多数人（但人数正减少中）使用非法的海洛因。在2015年有118,000人因阿片类物质使用疾患而死亡，占所有与药物有关的死亡人数几乎达到3分之1。

### 美国

美国在2017年的70,200人过量死亡案例中，涉及阿片类物质的占47,600例，男女占比各为3比1。这高于2016的数字，当年有超过64,000人因药物过量而死亡，其中涉及阿片类物质的超过42,000例。在2017年，美国药物过量致死率最高的5个州是西弗吉尼亚州（每10万人中有57.8人）、俄亥俄州（每10万人中有46.3人）、宾夕法尼亚州（每10万人中有44.3人）、肯塔基州（每10万人中有37.2人）、和新罕布什尔州（每10万人中有37.0人）。

下列图表中有关2017年的数据，因药物使用而导致的死亡人数总计超过70,200 人，许多死亡事件所涉及的药物有好几种。根据美国全国安全委员会的数据，美国人因服药过量而死亡的终生几率是96分之1。

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- 每年由阿片类物质，包括镇痛药、海洛因以及非法合成药物导致死亡的人数。

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- 每年其他合成阿片类物质（绝大部分为芬太尼）导致死亡的人数。

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- 每年处方阿片类物质（其中的合成药物绝大部分是非法取得的芬太尼，在此统计中已被扣除），导致死亡的人数。

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- 每年牵涉海洛因过量使用而导致死亡的人数。

## 社会关注

美国物质滥用与精神健康管理署（SAMHSA）每年举办一次名为“全国预防周”的健康纪念活动（在5月的第3周），鼓励全国各地的社区团结，并分享有关积极的心理和行为健康，以及预防重要性的故事。管理署还赞助每年9月举行的康复月。举行康复月的目的在提高人们对精神和物质使用疾患的认识，并向康复者致敬，倡导预防有效且治疗有效的正面信息。

每年8月31日是国际药物过量关注日，以纪念那些因过量服用而丧生的人，把与药物有关的死亡的的污名降低，并倡导预防过量用药。

## 外部链接

- WHO Community Management of Opioid Overdose, 2014

## 基本资料

- 异名：麻醉药物过量（Narcotic overdose），阿片类物质中毒（opioid poisoning）
- 医学专科：急诊医学
- 症状：呼吸抑制、瞳孔缩小、失去意识
- 并发症：永久性脑损伤
- 病因：阿片类物质（吗啡、海洛因、芬太尼、曲马多、美沙酮等）
- 风险：阿片类物质使用疾患、代谢疾患、高剂量使用阿片类物质、注射阿片类物质，与抗抑郁药、酒精、苯二氮䓬类、和古柯碱共同使用
- diagnosis：根据症状作诊断
- 鉴别诊断：低血糖、酒精中毒、头部外伤、中风
- 预防：提高患者接受戒断治疗及使用纳洛酮的机会
- 管理层：协助患者维持呼吸，使用纳洛酮
- 死亡：全球超过110,000人 (2017年)