女性健康

女性健康是指和女性有关的健康议题，和男性的议题有许多不同之处。女性健康是人口健康的例子之一，依照WHO的定义，健康“不仅为疾病或虚弱之消除，而是体格，精神与社会之完全健康状态。”女性健康有时只视为是女性的生殖健康，不过许多团体认为女性健康有更广泛的定义，是女性的整体健康。这些差异在发展中国家中更加的明显，女性在健康上（包括其中的风险以及以往的经验）处于更不利的地位。

已开发国家中女性的预期寿命一般比男性要长，不过女性在许多健康领域会较早面对一些疾病，疾病情形较严重，而且后续比较不佳。性别仍然是健康的社会决定因素，女性的健康不单是受生理上的影响，也会受到贫穷、工作及家庭责任等因素的影响。女性长久以来在像是社会权力及经济权力等层面屈于弱势，这些也限制她们获取生活中像是医疗卫生的重要资讯或是服务。像在开发中国家，女性不利的程度越大，对健康的影响也越大。

女性在生殖健康和性健康上和男性有很大的不同。就算已开发国家，妊娠及分娩仍对女性有一定的风险，每世界每年孕产妇死亡的人数为25万人，而在开发中国家及已开发国家有很大的差距。有一些非生殖系统的合并症（例如心血管疾病）也增加了怀孕相关疾病（如妊娠毒血症）的发病率及死亡率。性传染病对女性及婴儿有严重的影响，而母子垂直传播会造成像是死产及周产期死亡等后果，而骨盆腔发炎会造成女性不孕症。除了许多原因造成的不孕外，像是生育控制、非预期怀孕、未经同意的性行为，以及设法争取堕胎权利都为女性带来了许多的负担。

男性和女性的主要死因，像是心血管疾病、癌症及呼吸系统疾病是类似的。但在细部分类上有所有不同。在美国，肺癌已超过所有其他的癌症，成为女性癌症死亡的主要原因，其次的是乳癌、大肠癌、卵巢癌、子宫癌及子宫颈癌。虽然吸烟是肺癌的主要原因，但未吸烟女性的风险仍为未吸烟男性的三倍，除了肺癌之外，乳癌是已开发国家最常见的癌症，也是已开发国家女性最重要的慢性病之一，不过在开发中国家，子宫颈癌是女性最常见的癌症之一，子宫颈癌和人类乳突病毒（HPV）有关，也是重要的性传染病。人类乳头瘤病毒疫苗以及医学筛检可望可以控制子宫颈癌。其他重要的健康议题包括心血管疾病、抑郁、失智症、骨质疏松症及贫血。在促进女性健康上的主要障碍是女性在研究中的代表性不足，在美国及其他西方国家有提出性别平等的议题，也设立了女性健康研究卓越中心以及大规模的临床试验（例如女性健康倡议）。

## 定义及范围

女性因为其特别的生理、社会以及行为因素，对健康和疾病的经历会和男性不同。生理学的差异从表型到细胞生物学都有不同，因此造成在疾病发展上的医学的性别差异。世界卫生组织（WHO）所定义的健康“不仅为疾病或虚弱之消除，而是体格，精神与社会之完全健康状态。”。女性健康是人口健康的例子之一，是针对特定人群的健康。

女性健康曾被形容成“有缝隙的拼布被子。”。有许多女性健康的议题是和生殖健康有关，包括产妇保健以及分娩保健、女性生殖系统和乳房的健康，以及内分泌（荷尔蒙）的健康，包括月经、生育控制及更年期，不过更广义的女性健康是和女性所有层面的健康有关，用“女性健康”（Health of Women）来代替“妇女健康”（Women's Health）。世界卫生组织认为过度的强调生育健康，也是所有女性无法得到优质健康照顾的主题障碍。像是有些疾病在男性及女性身上都会出现，例如心血管疾病及骨质疏松症，但在女性身上的表现就和男性不同。女性健康议题也包括了一些女性会面对，和其生理没有直接关系的医疗处境，例如在医疗资源上的性别差异，或是其他社会经济学的因素。女性健康特别受到关注的原因也是因为世界上普遍对女性的歧视，使女性成为弱势群体。

许多医学研究的倡导者，例如美国的女性健康研究协会，就支持较广的定义方式，不单单只关注两性解剖学差异的相关议题，而包括一些男女在生理学上有差异的领域。女性比男性更需要医疗保健，也更需要接触医疗系统。其中有一部分原因是和生育以及性健康有关，不过女性也有更多非生殖性的健康议题，例如心血管疾病、癌症、精神疾患、糖尿病及骨质疏松症。另一个重要的观点是意识到从In utero（子宫内）到老年的整个生物生命周期（或生命历程都会影响女性的成长、发展以及健康。生命历程的观点是世界卫生组织的关键策略之一。

### 全球的观点

若以全球健康的观点来看，两性在疾病的易感性以及症状，并且在治疗时的反应都确实存在着性别的差异。目前许多已有的资料是来自已开发国家，不过在开发中国家女性的角色以及健康情形也和已开发国家有许多的差异。全球观点（global viewpoint）定义为“优先改善全世界人类健康，并且达到健康平等的研讨、研究及实务领域。”。世界卫生组织在2015年列出了女性的前十大健康议题是癌症、生育健康、孕产妇健康、人类免疫缺陷病毒（HIV）、性传染疾病、暴力、非传染性疾病、青年及老化。

## 预期寿命

女性的预期寿命比男性要长，不论民族以及地区，女性在一生中的死亡率都比男性要低。在历史上女性的死亡率较高，主要是因为孕产妇死亡（在怀孕或是分娩时死亡）。在工业化国家，特别是那些最先进的国家，在第一次工业革命后，两性的死亡率差距开始缩小，甚至从女性死亡率较高转变为男性死亡率较高。不过在世界上的许多地区，女性较早罹患疾病，疾病的情形也比较严重，疾病后的情形也比较不佳。

虽然两性健康存在一些差异，不过美国男性和女性死因的前几位相当接近，第一名是心血管疾病，占总死亡人数的四分之一，接着是癌症、呼吸系统疾病及中风。女性因意外事故及自杀死亡的比例较低，但失智症的发生率较高(Gronowski and Schindler, Table I).。

开发中国家以及已开发国家女性预期寿命主要的差异是在生育的年龄。开发中国家以及已开发国家女性在分娩后的预期寿命的差异比较不显著，之后的主要死因是非传染性疾病（NCD），其中心血管疾病占年长女性死因的45%，再来则是癌症（15%）和肺部疾病（10%）。在开发中国家的女性有额外的健康风险。生活型态（包括饮食、运动及喜好女性较丰腴的文化因素）的改变，造成在开发中国家女性肥胖症及糖尿病的比例变高，也增加心血管疾病以及其他非传染性疾病的风险。

处于社会边缘的女性，会比未处于社会边缘的女性要提早死亡。有物质滥用症状的女性、无家可归的女性、女性性工作者或是入狱的女性，其寿命显著的比其他女性要短。不论什么年龄，上述条件若不只一项，其死亡率是同年龄一般女性的10至13倍。

## 社会和文化因素

<image>

女性健康也列在世界卫生组织等机构所引述的知识体系中，在其知识体系中将性别列为是一项健康的社会决定因素。女性健康不但会受到其生理学所影响，也会受到其社会情形所影响，例如贫穷、工作、家庭中的责任，这些层面不应该被忽视。

在传统上，女性在经济地位、社会地位以及权力上都处于较不利的地位，因此也比较少机会可以获取像是医疗卫生等，生活中有需要获取的相关资源。最近在西方国家已有改善，但和男性相比，女性仍处于不利的地位。发展中国家的性别健康差距更加明显，女性比较起来更加的不利。除了性别的不平等外，也有一些疾病，在女性身上有特别的病程发展，在疾病的预防以及医疗上是项挑战。

即使在女性取得医疗的方面有了进展，女性仍然受到歧视，依照艾里斯·玛丽恩·杨所述，这种歧视称为是“内部排斥”，和阻碍女性获取相关资源的“外部排斥”不同。女性因为权力的不平等已处于弱势，内部排斥的隐形特性，使得此群体的不满更不容易被人发现，也进一步加深了不平等。

两性行为上的差异也会反在健康上。女性吸烟、喝酒及药物滥用的比例较少，也减少因为相关疾病（例如肺癌、结核病及结核病）死亡的风险。其他女性较少出现的风险因素包括有车祸。两性在职业上的差异也让女性比较不容易有工伤，不过这部分有时也会出现变化。美国在2009年，女性因为这类原因的死亡率约占3.5%，男性则占6.2%。女性的自杀率也比男性要低。

有关性别是健康的社会决定因素的概念，以及关于健康的社会观点结合，因此在世界各地推动有关女性的医疗服务。像是澳洲南威尔士的Leichhardt女性医疗中心，成立于1974年，是澳洲第一个女性的医疗中心，这就是推动女性医疗服务的一个例子。

女性健康是许多女性主义者探讨的议题，生殖健康格外的受到关注。许多促进女性健康的议题，是因为国际性的女性运动才得以推动。

## 生理学因素

男女两性在染色体组成、蛋白质基因产物、基因组铭印、基因表现、生物讯息传递以及体内激素环境都有所不同，因着这些不同，将某一性别的生物标记推展到另一性别时都需要格外小心。在女性的一生中，有两个阶段格外的脆弱，年轻女性及青少年的健康风险是性传染疾病、怀孕以及不安全的堕胎。年长女性相较于男性，在所有的资源会比较少，也比较容易处于弱势的健康风险，其健康风险是失智症以及受到虐待，年长者的健康情形也会比较差。

## 生殖健康及性健康

女性在生殖及性的方面，会经历到一些独特的健康问题。在生育年龄（15至44岁）的女性，有三分之一的健康问题和这个有关，其中不安全的性行为是主要的风险因素，在开发中国家更是如此。生殖健康包括了许多和健康相关的议题，以及和生殖、妊娠、分娩及抚养孩子有关的结构及系统功能的问题，当中也包括了产前护理及围产期护理。全球女性健康会比开发中国家更加重视生殖健康，另外也重视感染性疾病（像是怀孕中感染的疟疾）以及非传染性疾病（NCD）。其中许多在资源缺乏地区的少女及女性会面临的问题是在已开发国家较少知道的，例如残割女性生殖器，以及较少机会获得适当的诊断以及临床资源。

### 孕产妇健康

<image>

<image>

妊娠会带来相当的健康风险，即使在已开发国家，产科学的理论及实务已有相当进步，仍然会有相同情形。孕产妇死亡仍然是全球健康的一个主要议题。而且是评断医疗系统品质的前哨事件。未成年怀孕也是一个特殊性的问题。不论是否是计划中的怀孕，或双方是否已结婚，怀孕都会对女孩的生活造成重大的影响，在身体、情绪、社会关系以及经济上都有影响，而且会对她转变为成年人的过程造成危害。未成年怀孕比较常会让女孩的选择变少，也让女孩比较容易受到虐待。童婚是全世界主要的未成年怀孕原因，因为在15至19岁生产的女性中，有90%是在已婚的状况下生产。

#### 孕产妇死亡

在2013年全世界约有289,000名女性（平均每天800名）因为怀孕相关的原因而死亡，在已开发国家及开发中国家的差距很大。西方国家的孕产妇死亡率正在持续下降，这也是年度报告以及评论的主题。不过在1987年至2011年之间，美国孕产妇死亡率从每十万名孕产妇死亡7.2人，上升到17.8人，这反映在孕产妇死亡率（MMR）。不过在世界其他地区，可能是每一千名孕产妇就有类似的死亡人数，比例最高的是撒哈拉以南非洲及南亚，占了死亡比例的。很少针对这些死亡案例进行分析，不过世界卫生组织认为这些死亡个案中（主要是发生在分娩后的24小时内），若有适当的基础建设、训练以及设备可以使用，有99%都是可以预防的。在这些缺乏资源的国家，孕产妇健康更容易受到贫穷及恶性经济因素的影响，这些因素会影响道路、医疗机构、设备及补给，以及有经验医疗人员的不足。其他的问题包括有关性旳文化态度、节育、童婚、在家分娩以及识别医疗急症的能力。孕产妇死亡的直接原因有产科出血、子痫、难产、败血症以及未受训练的人工流产。此外，疟疾及艾滋病也会让怀孕变困难。在2003年至2009年之间，产科出血是主要孕产妇死亡的死因，在开发中国家占27%，在已开发国家则占16%。

非生殖相关的健康因素仍然是孕产妇健康的重要预测指标。美国孕产妇死亡原因的前几名是心血管疾病（死因中的15%）、内分泌、呼吸及消化道疾病、妊娠感染的易感性和严重性、出血及妊娠高血压疾病（Gronowski and Schindler, Table II）。

联合国在2000年提出了促进孕产妇健康的千年发展目标 5（MDG 5）。目标5A希望可以降低孕产妇死亡率，2015年时的死亡率要比1990年降低75%，其中使用二个健康指标，5.1是孕产妇死亡率，5.2是经由专业接生人员（医师、护理师、助产师）的比例。早期的报告指出MDG 5是所有千年发展目标中进展最慢的一个。在2015年的目标年份时，其死亡率要比1990年降低45%，（每十万名孕产妇中死亡人数）从380降到210，主要都是在2000年之后才降低的。全世界各地的孕产妇健康都有进步，不过死亡率最高的仍然是非洲及亚洲，不过南亚是下降最多的，从530降到190（降低64%)，下降最少的是已开发国家，从26降到16（降低37%）。若以辅助生产的数据，此数据在全球由59%提升到71%，在已开发国家及开发中国家的比例大致接近，不过在开发中国家之间仍有区域性的差异，像是在南亚只有52%，而在东亚则到达100%。开发中国家孕产妇死亡的风险是已开发国家的14倍，而在孕产妇死亡率最高的非洲撒哈拉沙漠以南的国家，死亡风险是已开发国家的175倍。在设定千年发展目标时，专业接生人员视为是一个关键的策略，也是是否可以获得医疗资源的指标，和孕产妇的死亡率有紧密的关系。在开发中国家的乡村，专业接生人员的比例也明显较都市低（56% 以及 87%），在东亚的差距较小，但在中部非洲的差距可以到52%（32% 以及 84%）。在2015年千年发展目标的到期之后，目标时间在2030年的可持续发展目标设定了新的目标。孕产妇健康放在第三项目标“确保健康及促进各年龄层的福祉”内，其目标是将全球的孕产妇死亡率降到70以下。世卫组织安全分娩清单（WHO Safe Childbirth Checklist）是为了符合这些目标而订定的工具之一

提升孕产妇健康的方式除了在分娩时的专业人员协助外，也需要定期的产前照护、基本的产科急诊医疗，也需要医院方便取得的抗生素、催产素、抗惊厥药、人工移除滞留胎盘、可以进行仪器辅助分娩，以及产后照护。研究已证实最有效的方案是重视产妇及社群教育、产前照护、产科急诊（包括剖宫产）及运送的方案。就和一般性的女性健康一样，孕产妇健康的对策也需要有较广的视野，考虑其他的千年发展目标（例如贫穷及阶级），而且大部分的孕产妇死亡都是发生在临产期时，因此建议以临产期的医疗（接生）为核心策略。世界卫生组织在2016年11月提出的产前照护指引。

#### 妊娠并发症

除了在怀孕或分娩时的孕产妇死亡外，妊娠也可能会带来其他非致命的问题，例如产科瘘、异位妊娠、早产、妊娠糖尿病、妊娠剧吐、包括妊娠毒血症在内的高血压情形，以及贫血。全球妊娠并发症的比例比孕产妇死亡要多很多，估计每年约有950万妊娠并发症的案例，140万人有严重并发症，几乎危及生命。妊娠并发症可能是生理的、心理的、情绪的或是社交的。估计每年约有一千万到二千万人因为妊娠并发症或是不适当的医疗导致生理或是心理的疾病。因此，国际性的机构已发展了产科医疗的标准。

##### 产科瘘

<image>

在几乎危及生命的严重并发症中，产科瘘（包括膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘）仍是最严重的病症之一。虽然在技术上可以进行矫正性的手术，但有产科瘘的患者多半没有资源可以接受类似手术，而且产科瘘是完全可以预防的病症。若进行矫正性手术，后续的分娩都要以剖宫产分娩。产科瘘在已开发国家少见，但全世界每年约有十万名产科瘘的病例，约二百万人目前仍有产科瘘的症状，比例最高的是非洲以及亚洲部分地区。产科瘘的原因是时间过长的难产，且没有医疗界面，阴道中持续受到胎儿的压迫，让血液无法流到周围的组织，最后死产、组织坏死并且排出。受损的骨盆器官就会形成阴道及尿道（或是直肠）之间的通道（瘘），因此粪便、尿液会从阴道排出，伴随着尿失禁、大便失禁、阴道狭窄、神经损伤及不孕症。妇女因此而回避人群，也会产生严重的社交及心理影响。产科瘘的原因除了没有接受适当医疗外，也包括产妇太年轻及营养不良。联合国人口基金已将预防产科瘘列为优先项目之一，是带领“终结产科瘘运动”的机构，每年会提出报告，联合国也将每年的5月23日列为“国际终结产科瘘日”（International Day to End Obstetric Fistula）。预防方式包括不鼓励青少年怀孕及童婚、适当的营养、让产妇有机会获得专业医疗照顾（包括剖宫产在内）。

### 性健康

#### 避孕

<image>

可以决定要不要怀孕以及何时怀孕，是女性自主及福祉的基础。避孕可以保护少女及年轻的女性，避免过早怀孕，也可以保护成年的女性，免于非预期怀孕。可取得的避孕用具可以减少多次的怀孕、减少需要人工流产的机会，也减少孕产妇及胎儿的死亡率及患病率。有些屏障式避孕用具（例如保险套）也可以减少罹患性病及艾滋病的风险。可取得的避孕设备也可以让女性对于自身的生殖健康及性健康有选择的机会，提升对自身的赋权、增加在教育、职场及参与公众生活的机会。若以社会的层次来看，可取得的避孕设备是控制人口成长的关键，而人口成长对经济、环境及区域发展都有相当的冲击。因此，联合国将可取得的避孕设备视为是人权之一，是性别平等及女性赋权的核心，可以拯救生命并且减少贫穷，生育控制（避孕）也视为是二十世纪公共卫生十大成就中的一项。

若要让女性在怀孕上有最好的选择，需要有文化适合的避孕设备或方式广为散布，任何经常进行性行为的人（包括青少年）都容易取得，而且在财力上可以负荷。在世界上的许多地方，要取得避孕或计划生育用具相当的困难，甚至根本就不可能，就算是在已开发国家，也可能因为文化或是宗教因素而形成避孕设备取得的障碍。比较2014年和1990年，女性取得适当避孕用具的比例只有小幅的增加，各区域有相当的差异。全世界避孕普及率（“所有生育年龄（除非有其他说明，一般是指15至49岁），且已婚或是有同居对象的女性中，使用任何避孕方式的比例。‘同居’的群体是指女性和其伴侣住在一起，但没有依照婚姻法或是当地习俗结婚。”）比例约为55%，但在非洲只有25%。全世界有2.22亿女性无法取得避孕用具，或是在取得避孕用具上有限制。

MDG5中有三项和避孕相关的目标，是青少年生育率、避孕普及率以及未满足的家庭计划需求数量（普及率加上未满足的比率即为总需求率），由联合国联合国经济和社会事务部的人口部门来关注这些目标。避孕器材的使用是目标5B的一部分（可以普遍取得生殖健康的相关设备或服务），为指标5.3。2015年MDG5的评估指出，伴侣之间有使用避孕器材的比例从55%上升到64%，最大幅的成长是在撒哈拉以南非洲（由13%上升到28%）。结果，未满足的家庭计划需求在全球的范围内略为下降（由15%下降到12%）。2015年时这些目标变成SDG5（性别平等及赋权）的内容之一，列在目标5.6（确保普及享有性别健康、生殖健康及生殖权利），指标5.6.1是年龄15至49岁的女性，自己决定和他人的性关系、是否要用避孕设备、以及生殖相关的医疗等（p. 31）。

不论在已开发国家或是开发中国家，许多妇女仍然有许多在避孕上要面临的障碍，可能是法令、管理、文化、宗教或是经济上的，而且，在获取医疗服务上也有类似障碍，获取医疗服务的品质也可能受到限制。大部分的关注都放在预防未成年怀孕。海外发展研究院（ODI）已从需求面及供给面找到一些关键性的阻碍因素，包括内化的社会—文化价值观、来自家庭成员的压力、认知上的阻碍（缺乏相关知识），这些都需要处理。就算是在已开发国家，有许多女性（特别是弱势群体的女性）在取得避孕用具上也有相当的困难，可能是经济上或是地理上的，也有可能是宗教或是政治上的歧视。女性也展开运动，打击有潜在危险性的避孕方式，例如设计不良的宫内节育器（IUD），特别是达康盾。

#### 人工流产

<image>

人工流产（堕胎）是指刻意中止妊娠的行为，和自发性的流产不同。人工流产和避孕代表女性可以掌控及管理是否要生育，两者也有类似的文化、宗教、法律及经济上的限制。当一些地区的女性无法取得避孕的设备，而又怀孕时，就有可能转而进行人工流产。因此，人工流产率可以用来估计未被满足的女性避孕需求。不过在历史上来看，女性可以进行的人工流产方式仍然有比较高的风险，而且在一些开发中国家，或是人工流产受到法律限制的地区，女性可能会寻求不安全的堕胎。对于社会经济地位较低的族群，或是在法律上有限制人工流产的地区，很不容易找到合法的人工流产方式。这些议题常常常是政治或是女性运动的主题，而以妇女健康角度，赞成堕胎的观点，以及以道德角度，反对用堕胎终止胎儿生命的观点，当中出现许多的冲突。

2005年全球有8700万个计划外的怀孕，其中有4600万最后进行了人工流产，其中有1800万属于不安全的人工流产，造成68000女性死亡。死亡的女性主要是在开发中国家。联合国认为若是可以接受安全的人工流产及适当的流产后护理，这些死亡其实是可以避免的。在已开发国家人工流产率已经下降，但在开发中国家则不然。在2010年至2014年，每一千名15至44岁的女性，其中就有35人进行人工流产，每年总计5600万人。联合国已提出建议，让医疗人员提供更容易接触到，并且安全的人工流产方式，以及流产后的护理。而流产后的护理中，也包括提供及教育适合的避孕方式。

#### 性传染病

性传染病（STI）也是女性女性性健康上的重要议题之一。性传染病是全球健康的优先事项，因为会对女性及婴儿造成严重的影响。性传染病的母婴垂直传播会造成死产、周产期死亡、低出生体重儿及早产、败血症、肺炎、新生儿结膜炎及先天性障碍。怀孕时的梅毒已造成每年超过三万名婴儿及新生儿死亡，也增加21万名婴儿因为早产、体重过轻或是先天性障碍而死亡的风险。

像披衣菌感染及淋病等疾病是造成骨盆腔发炎（PID）的重要原因，也可能会导致女性的不孕。像生殖器疱疹及梅毒等疾病也会让受到人类免疫缺陷病毒感染的风险增加三倍，也会影响其传播过程。性传染病常常和不安全性行为有关，也常常是女性未同意下进行的性行为。

#### 残割女性生殖器

<image>

残割女性生殖器（Female genital mutilation，简称FGM），也称为切割女性生殖器（female genital cutting，简称FGC）。

世界卫生组织定义是“因为非医学的理由，切除部分或是全部女阴，或是其他伤害女性外部生殖器官的行为。”有时会将残割女性生殖器称为“女性割礼”，但此说法会让人误以为残割女性生殖器和男性的包皮环切术类似。因此后来用“残割”来强调此行为影响程度之大，而且是违反人权的行为。之后也有人改用“切割”一词，避免因为文化上的冒犯而让后面希望改变习俗的对话无法进行。为了反映这种观点，有些机构会用混合式的“残割/切割女性生殖器”（FGM/C）。

残割女性生殖器影响了现今超过二亿的女性及少女。此习俗主要集中在非洲、中东及亚洲的三十个国家。残割女性生殖器和宗教信仰、民族及社会经济地位有关，且有高度的争议性。主要提倡残割女性生殖器的理由是卫生、受孕、保持贞操、女性重要的通过仪礼、表示可以结婚，并且可以增加男性在性交时的愉悦。残割女性生殖器移除部分的多少视习俗而定，WHO及其他卫生组织将其分为四类。其中第一类包括了阴蒂的部分切除或全部切除（可能包括阴蒂包皮），也就是阴蒂切除术，第二类包括切除小阴唇，也可能包括切除大阴唇，第三类是将残余的阴唇组织缝在尿道口，使阴道的开口减小（锁阴手术 )，但会在女阴留下小孔，方便排尿以及让月经流出。第四种则是其他型式，影响较小的手术，例如阴部穿洞。

实行残割女性生殖器的族群认为这是传统仪式，但许多医学及文化的组织反对此仪式，因为仪式不但不是必须的，而且有害。短期的健康影响包括有性交疼痛、经痛、阴道炎及泌尿道感染。而且这类的仪式会造成怀孕及分娩时的并发症。残割女性生殖器的还原需要专业的医疗人员打开已缝合结痂的组织。反对残割女性生殖器的团体包括地区性的草根团体，以及全国性或国际性的组织（包括世界卫生组织、UNICEF、UNFPA及国际特赦组织。有关禁止残割女性生殖器的立法少有成功的例子，比较有效的作法是透过教育、赋权、说明此作法的健康负面影响，以及人权相关的议题。

反对残割女性生殖器已有些进展，不过在14岁以下的少女，有4400万人已进行过残割女性生殖器。在一些地区，11岁以下的少女有超过半数已进行过残割女性生殖器。终止残割女性生殖器是千年发展目标中的必要目标之一，而联合国也将终止残割女性生殖器列为可持续发展目标之一，并将二月6日定为国际残割女性生殖器零容忍日（International Day of Zero Tolerance for Female Genital Mutilation），关注17个非洲国家，以及其中五百万名15岁至19岁的女孩，若没有其他的措施，2030年时，这些女孩可能已进行了残割女性生殖器。

### 不孕

美国每年有1500万名夫妻不孕。许多夫妻因为不孕，寻求辅助生殖技术（ART）的协助。美国在2010年，有进行147,260个体外人工受精（IVF）手术，有47,090个最后有顺利生产。2013年时体外人工受精的案例增加到160,521，顺利生产的有53,252名。不过体外人工受精的怀孕，有半数是生下多胞胎，母亲及婴儿疾病或是死亡的风险都会提高。风险提早可能原因有产妇血压过高、早产及低出生体重儿。而且，越来越多的妇女是在等待较长时后间后，才寻求辅助生殖技术。

### 童婚

<image>

现今对童婚（包括民事结合或是同居）的定义是结婚时任一方的年龄在18岁以下。2010年估计有6.7亿名20-29岁的女性在18岁以前就已经结𦈏，2012年的人数会增加到7亿人。在开发中国家中，约有三分之一的女性是在18岁以前就结婚，而15岁以前就结婚的占九分之一。童婚的习俗常见于南美（占48%）、非洲（42%）及拉丁美洲及加勒比地区（29%）。童婚盛行率最高的地区是在西非以及撒哈拉漠以南的非洲地区。女孩早婚（18岁以前结婚）比率最高的是尼日尔，约占75%(Nour, Table I)。大部分的童婚是因为女性未成年。例如在马里，女性童婚和男性童婚的比例为72:1，而在美国是8:1。也有女孩在七岁时就送到男方家中的情形。

有许多文化的因素会促成童婚的情形，例如儿童未来的经济可能性、嫁妆、社交连结及社会地位、预防婚前性行为、避免非预期怀孕及性病。反对童婚的原因是因为会中断学业、减少工作谋生的机会、也会影响经济地位、也会因为结婚而失去正常的童年生活以及情感的成熟，因此造成社交孤立。女性童婚让女性放在权力不平衡的关系中，因此长久以来也是造成性别不平等的原因之一。而对于未成年人，也有人权、未经同意的性行为以及强迫婚姻的情形，2016年世界卫生组织及跨国议会联盟的联合报告将这些概念合在一起，形成“童婚、早婚及强迫婚姻”（Child, Early and Forced Marriage、CEFM），2014年的少女高峰会也着重此一主题。此外，女性在年轻时怀孕会提高孕产妇及胎儿的健康风险，增加多胞胎的几率，也比较不容易接受医疗照护，怀孕是15岁至19岁的女性最主要的死因之一。未成年结婚的女性也比较容易成为家庭暴力的受害者。

针对减少童婚，目前已有许多国家及国际组织的努力，像是许多国家的合法结婚年龄订为18岁，希望终止童婚的国际组织有联合国以及其相关组织，例如联合国人权事务高级专员办事处、UNFPA、UNICEF及世界卫生组织。童婚和其他影响女性健康的因素类似，贫穷以及性别不平等是主要的根本原因，因此要改变各文化对童婚的看法，也需从这些方面着手。许多国际性的公约及协议有提到童婚，例如消除对妇女一切形式歧视公约（CEDAW, 1979, 第16条）、世界人权宣言，在2014年由英国和UNICEF在伦敦举行的2014年女性权益高峰会也有提出此一议题。同年的联合国大会也通过决议，敦促各国讧定防止童婚、早婚以及强迫结婚的法案。

许多非政府组织（NGO）也在为终止童婚在努力，例如Girls not Brides{sfn|Girls not Brides|2016、基督教女青年会（YWCA）、国际妇女研究中心（ICRW）及人权观察（HRW）。终止童婚没有明确的列在千年发展目标中，在2015年月订定可持续发展目标时，许多人希望加入此一目标，最后有列在可持续发展目标的目标5中。在减少及终止童婚（特别是15岁以下的童婚）上虽有一些进展，但前景其实不甚理想。此方案的指标是20–24岁的女性，在18岁以前结婚（或民事结合）的比例。终止童婚的作法包括立法、确保执法、以及针对女孩及女性的赋权。为了提升大众的关注，在2012年首度举办了每年一次的国际女童日，其中目的之一就是要终止童婚。

### 其他议题

其他和生殖健康及性健康有关的议题有性教育、青春期、性及性功能。女性也会有和乳房健康及女性生殖系统有关的健康问题，这些属于妇科学的范围。

## 非生殖相关议题

女性和男性因为生理上的差异，有些疾病在罹患时会有不同的症状及反应，特别是心血管疾病、癌症、忧郁症及失智症，女性也比较容易有泌尿道感染。

### 心血管疾病

心血管疾病是美国女性主要的死因（占30%），也是女性主要的慢性疾病，约有40%受到影响(Gronowski and Schindler, Tables I and IV)。女性出现心血管疾病的年龄比男性要晚，例如80岁以下的女性，中风的发生率较同年龄男性要低，但80岁以上的女性，中风的发生率就较男性要高。在一生中，女性中风的风险较男性要高。患有糖尿病或是有吸烟的女性，罹患心血管疾病的风险也比相同情形的男性要高。女性在心血管疾病的风险因素、盛行率、病理学、症状、治疗后的反应以及治疗结果都和男性有些差异。

### 癌症

美国女性和美国男性因为癌症死亡的比例相当，都占死亡人数的四分之一，在死因中排名第二名。不过女性和男性会罹患的癌症种类有所不同。2012年美国女性最容易罹患癌症的前三名是肺癌、乳癌及大肠癌。其他比较重要的女性癌症有卵巢癌及子宫癌，包括子宫内膜癌及子宫颈癌(Gronowski and Schindler, Table III)。2016年的统计资料情形类似。二十世纪时癌症的死亡率快速上升，女性因为吸烟比率和男性不同，女性的癌症死亡率上升的较慢也比较缓和。近年来因为吸烟人口下降，癌症死亡率也开始上降。2012年的女性癌症死亡率较1991年下降了19%（下降比例较男性要少）。在二十世纪初，女性主要的癌症死因是子宫内膜癌及子宫颈癌。自1930年代起，因为子宫癌症的死亡率已有下降，原因是因为巴氏涂片检查（Pap）盛行带来的子宫颈癌死亡率下降。因此使得从1940年代至1970年代之间的癌症死亡率下降，而肺癌的发生率开始上升。1950年代子宫癌症的减少，因此也让乳癌成为癌症死因的第一名，在1980年代才被肺癌所超过。

美国肺癌、乳癌及子宫癌症的癌症死亡率都在下降(Siegel et al. Figure 8)，不过因为肺癌死亡的女性人数，超过乳癌、卵巢癌及子宫癌症死亡人数的总和。在患有肺癌中的人当中，有20%没有吸烟习惯，而未吸烟女性的癌症风险是男性的三倍。

若只考虑患病率，女性在一生中确诊癌症的几率比男性要低（女性为38%，男性为45%），但女性比较容易在较年轻时就确诊癌症。

#### 乳癌

乳癌是全世界第二常见的癌症，是女性最常见的癌症。乳癌是女性前十大最常见的慢性病之一，也是降低生活质量的主要因素之一(Gronowski and Schindler, Table IV)。乳癌占全球癌症比例的25%，根据2016年的数据，乳癌是全世界女性最常确诊到的癌症（包括已开发国家及未开发国家），约占总数的30%，全世界的病例有1500万，造成超过500万人死亡，是全世界癌症死亡原因的第五名，在已开发国家则是第二名。乳癌盛行率的地区性变化恰好和子宫颈癌相反，北美盛行率最高，东非及中非最低，而死亡率相对差异不大，从已开发国家的25%到开发中国家的37%。

#### 子宫颈癌

子宫颈癌是全球最四常见的癌症，特别容易出现在社会经济地位较低的族群中。这族群的女性比较不容易接受到医疗照护、童婚及强迫婚姻的比例较高、孕产次数较多，可能有多配偶制，比较容易因为性伴侣而罹患性传染疾病。这些因素加总的结果造成此族群的高风险。子宫颈癌在开发中国家占女性癌症比例的12%，是女性死因的第二名。2012年造成25万人死亡。子宫颈癌发生率最高的地区是在东非，而子宫颈癌是中部非洲女性最常见的癌症。开发中国家的病死率为52%，较已开发国家（43%）要高，世界各地的死亡率差异可以差到18倍之多。

子宫颈癌和人类乳突病毒（HPV）有关，HPV也和外阴肿瘤、阴道癌、肛门癌及口咽癌有关。全世界有三亿名女性感染HPV，是常见的性传染病之一，在1300万新的癌症病例中，有5%是因为HPV所造成。在已开发国家，利用Pap检查进行的子宫颈癌疾病筛检可以诊断子宫颈的癌前变化，至少针对有接受医疗照顾的女性有帮助。在全球45个国家也已有人类乳头瘤病毒疫苗的计划。在开发中国家，虽然已有价格便宜，不需高科技的筛检及预防计划，不过这些计划仍不容易推动，也不容易接受相关治疗。若全球施打人类乳头瘤病毒疫苗，70%的覆盖率就可以拯救四百万人免于子宫颈癌，因为大部分会出现在开发中国家。

#### 卵巢癌

卵巢癌是女性生殖系统癌症死亡原因的第一名，是美国女性常见癌症死因的第五名。卵巢癌主要发生在工业化国家的女性身上。由于卵巢癌没有有效的筛检方式，初期大部分没有症状，因此有50%的女性在卵巢癌确诊时，已经是第三期或是更严重的癌症（扩散到卵巢以外的地区），预后情形多半不佳。

### 心理健康

大约有25%的女性曾出现和心理健康相关的议题。女性有焦虑、忧郁症、或是身心医学症状的风险比男性要高。全世界上，忧郁症是疾病负担第一名的疾病。在美国，女性忧郁症患者的人数是男性患者的两倍。美国女性因为忧郁症而有的经济成本约每年200亿美元。女性忧郁症的风险和体内激素的变化有关，包括青春期、月经、怀孕、分娩以及停经等。女性代谢忧郁症药物的路径也和男性不同。自杀的性别差异（女性<1%，男性2.4%），但是是60岁以下女性的主要死因之一。英国成立了妇女心理健康工作小组（Women's Mental Health Taskforce），目的是要面对女性和男性在心理健康相关经验以及需求上的差异。

### 失智症

美国阿兹海默症的盛行率约每年510万人，其中有三分之二是女性。而且女性更可能是家中忧郁症患者的主要照顾者，因此一方面承受着这类疾病的风险，也承受着相关的疾病负担。女性一生中患有阿兹海默症的风险是男性的二倍，此差异有可能是因为女性的预期寿命较男性长，不过女性一生中的激素的变化，以及在基因表现上的差异也可能有相同程度的影响。女性因为失智症死亡的比例比男性要高（女性4.5%，男性2.0%）。

### 骨骼健康

骨质疏松症在美国女性的慢性疾病中排名第六名，其整体患病率为18%，五十岁以上的女性股骨、颈椎或腰椎骨质疏松症的比例（16%）比男性高很多（4%）(Gronowski and Schindler, Table IV).。骨质疏松症是骨折的风险因素之一，年长者在患有髋部骨折后，一年内死亡的比例有20%。性别差异的主要原因是因为女性在更年期时雌激素分泌减少所造成。激素替代疗法（HRT）可将风险减少25–30%，这也是1980年代及1990年代使用激素替代疗法的主要原因之一，但是女性健康倡议（WHI）研究指出，激素替代疗法有其他的风险，且风险比所带来的益处要大，因此后来激素替代疗法的使用就随之减少。

### 贫血

贫血是女性主要的健康问题之一，女性比男性容易贫血，约有30%的女性有贫血问题，怀孕女性则有42%有贫血。贫血会造成怀孕过程及分娩的一些问题，以及认知功能上的问题（无法集中注意力及专心）。贫血的主要原因是缺铁。美国怀孕女性中缺铁性贫血（IDA）的比例有37%，全世界怀孕女性缺铁性贫血的比例则为80%。缺铁性贫血在青春期时就开始，原因是因为过多月经血液流失、以及身体在成长时的铁质需求，再加上饮食上没有补充足够的铁质。对于成年女性而言，怀孕会需要更多的铁质。

### 暴力

女性所经历的制度暴力及个人暴力，和男性所遇到的情形不同。联合国曾定义对女性的暴力行为如下“系指对妇女造成或可能造成身心方面或性方面的伤害或痛苦的任何基于性别的暴力行为，包括威胁发生性行为、强迫或任意剥夺自由，且不论其发生在公共生活还是私人生活中。”（联合国，消除对妇女的暴力行为宣言，1993年）

对女性的暴力可能会以不同的型式出现，例如肢体暴力、性暴力、情绪及精神虐待，甚至可能是生命历程中的一部分。制度暴力可能是立法或是政治产生的，或是由反对女性的团体所产生，有系统性的厌女症。个人暴力的加害者可能是政治官员、陌生人、熟人、亲属或是亲密伴侣，并且可能透过各种性别歧视的方式呈现出来，例如性骚扰、性侵犯及强奸，身体上的伤害，甚至谋杀（杀害女性）。其中也可能包括了一些文化上的习俗，例如残割女性生殖器。

对于女性的非致命暴力对女性的身体健康、心理健康及生殖健康有严重的影响，不能只视为单一的事件，需视为是系统行为模式的一部分，一方面违反女性的权利，也限制女性在社会中的角色，需要有系统化的方式来处理。

世界卫生组织（WHO）估计全世界35%的女性曾接受到肢体暴力或是性暴力，最常见的情境是亲密暴力。30%已婚的女性反应她们有遇到亲密暴力的情形，而对于女性的谋杀中，有38%是亲密伴侣所造成。在有些地区，此比例甚至高达70%。其风险因子包括学科成绩低下、父母的暴力经历、儿童暴力、性别不平等，或是认为暴力行为合理的文化环境。

世界卫生组织在1996年的大会中，将暴力行为视为是全球卫生的重要事件，借鉴了联合国1993年的消除对妇女的暴力行为宣言，以及国际人口与发展会议（开罗，1994年）及第四次世界妇女大会（北京，1995年）的建议。之后在2002年有世界暴力及健康报告（2002 World Report on Violence and Health），其中关注的是亲密伴侣及性暴力。同时，联合国在2000年9月联合国大会通过了千年宣言，结合了上述的行动，inter alia“要对抗所有针对女性的暴力，并且执行《消除对妇女一切形式歧视公约》。”。千年发展目标中的其中一项（MDG 3）是要推动性别平等以及对女性的赋权，要消除各种对女性的暴力，并且实施《消除对妇女一切形式歧视公约》。此目标也认可消除包括在歧视在内的暴力是其他促进女性健康目标的前提条件。不过后来有相关的批评，因为MDG 3没有将暴力明确的列为目标之一，是“消失的目标”。在评估MDG 3时，暴力仍然是达到上述目标的主要障碍之一。在后续的可持续发展目标中，明确的将歧视、童婚以及残割女性生殖器列为议题之一。其中一个目标是在2030年时“消除公开及私人场合中对妇女的各种形式的暴力”。

联合国妇女署认为对于女性的暴力“是根源自以性别为基础的歧视，以及使这些暴力行为长久存在的社会常模以及性别刻板印象。”，建议通过解决根源性以及结构性原因，从支持受害者改为预防类似的事件。他们建议在儿童早期就开始进行针对两性，强调尊重及平等的计划，这常常是公共政策中忽视的领域。这个策略包括了广泛的教育以及文化上的改变，也和联合国妇女地位委员会第57届会议决议的实施有关 (2013).。为此，2014年联合国国际女孩日致力要结束暴力循环，2016年时，世界卫生组织也提出了目标是终止全世界对女性暴力的行动计划。

## 医学研究中的女性

<image>

在1946年纽伦堡审判后，开始出现研究伦理的变化，产生保护主义的氛围，希望以立法或是管理方式保护较脆弱的群体。这造成女性数据在临床试验上的代表性不足。此一情形在1977年更加的严重，由于沙利度胺及己烯雌酚（DES）造成惨剧的反应，美国美国食品药品监督管理局（FDA）禁止生育年龄妇女参与前期的临床试验，在实务上这禁令扩展成禁止所有妇女参与临床试验。女性，至少是在生育年龄的女性，因为其月经周期造成的激素不稳定，认为不适合作为研究的对象。不过，研究也发现在许多医学重要领域中（包括心脏病以及一些癌症），两性在易感率，症状和对治疗的反应上，都有明显的生理学差异。在临床试验中排除女性，会带来循证医学应用在女性上的困难，也影响了对男性及女性的医疗照顾。

美国在1980年代对妇女权利越来越重视，因此开始注意到许多给女性服用的药物其实没有在可能生育的女性身上进行过测试，而且对于女性的基础研究其实比较少。为了因应此情形，美国国家卫生院（NIH）在1990年创建了女性健康研究办公室（ORWH），要解决这种不平等的情形。1993年时的美国国立卫生研究院振兴法（National Institutes of Health Revitalisation Act）要求联邦赞助的计划中，在第三期临床试验中必须包括女性在内，正式了改变了官方的政策。因此参与临床试验的女性人数开始增加。下一个阶段时是特别针对女性健康的大规模流行病学研究，例如女性健康倡议（1991年)，也是美国进行最大规模的疾病预防研究。其任务是研究年长女性死亡、疾病以及虚弱的主要原因。虽然有这些明确的进展，医学研究中女性数据的代表性仍然不足，2006年有进行统计，2004年发表的临床试验中，女性只占不到25%。同一作者五年后的后续研究发现进步情形不多。另一项研究指出，尽管女性心脏疾病的发生率高，但在心脏疾病的临床试验中，女性占的比例只从10%至47%不等。肺癌是女性主要的癌症死因，在大型试验中女性的参与人数虽然有增加，但参与人数仍然远少于男性。

在评估过程中有一项挑战，就是许多临床研究没有记录测试者的性别，或是缺乏可以辨别性别差异的统计功效。这个在2014年仍然是问题，而且进一步的发现大部分的动物试验也都排除了雌性，或是没有考虑性别上的差异。以忧郁症为例，女性发生忧郁症的比率较男性要高，但不到一半的动物试验会使用雌性。因此，许多的赞助机能以及科学期刊开始要求研究者说明在研究中和性别有关的问题。

另一个相关的问题是是否要将孕妇纳入临床研究的对象中。因为有些疾病有可能在怀孕时出现，需要相关的资讯来了解在怀孕中进行治疗的反应，不过这也和胚胎的议题有关，因此复杂性更高。而临床研究上的性别偏差，已因为大规模的女性流行病学研究而有一些改善，像是护理师医学研究 (1976年）、女性医学倡议及非裔女性医学研究。

## 各国计划以及国际计划

<image>

为了解决在研究中的性别不平等议题，许多国家将女性健康列为国家计划的主题。例如美国卫生及公共服务部在1991年建立了女性健康办公室（OWH），目的是透过各部间以及其他单位之间的协调，来促进美国女性的健康。二十一世纪时，此办公室主要关注没有受到足够医疗服务的女性。美国疾病控制与预防中心（CDC）在1994年也建立了单位内的女性健康办公室（OWH），在2010年患者保护与平价医疗法案（ACA）中正式为此机构授权。

在国际组织中，有许多联合国的机构也有相关计划，例如世界卫生组织（WHO）、联合国人口基金（UNFPA）、联合国儿童基金会有许多有关女性健康、孕产妇健康、性健康或生殖健康的计划。此外，联合国整体计划中也有许多直接或间接和女性健康有关的整体目标，其中包括了2000年的千年发展目标（MDG），以及在2015年9月接续的可持续发展目标（SDG）。在千年发展目标中的八个目标（消灭极端贫穷和饥饿、实现普及初等教育、促进性别平等并赋予妇女权力、降低儿童死亡率、改善产妇保健、与艾滋病毒/艾滋病、疟疾以及其他疾病对抗、确保环境的永续性、全球合作促进发展）都和女性的健康有关。可持续发展目标的各目标也有类似的效果，而且可持续发展目标的第五项（SDG5）是特别和女性有关：实现性别平等，并赋予妇女权力。

## 目标及挑战

<image>

<image>

在改善女性健康的行动中，研究相当的重要。研究需要包括女性特有的疾病、女性病情比男性要严重的疾病、以及女性的风险因素和男性不同的疾病。在研究上的性别平衡需要适当的取舍，以便可以侦测及分析性别及其他风险因素之间的相关性。Gronowski和Schindler建议科学期刊在刊载动物研究时将性别记录文件列为必要项目，并且赞助机构要求参与研究人员针对其提案中是否有性别不平等的情形进行确认，优先考虑较具包容性的建议。他们也建议医疗机构的角色要鼓励女性参与临床研究。目前在WHI的大型计划已有一些进展，女性健康研究协会在2006年建立了性别差异研究组织（Organization for the Study of Sex Differences）以及期刊《Biology of Sex Differences》，目的是要进一步的研究人类的性别差异。

研究所得的资讯需要一段时间才会落实在医学实务中。临床医学需要统合一些目前学术研究的资讯，例如从各方面所得，有关哪些疾病对男性及女性影响不同的资讯。许多检查的正常参考值范围还没有单独针对女性族群订定适当的标准，像是“正常”发育及成长也准则也有类似情形。药物剂量也需考虑男性和女性药物代谢情形的不同，订出合理的剂量。

以全世界的角度来看，女性要可以接受医疗服务，仍然是一项挑战，不论在已开发国家或是开发中国家都是如此。美国在患者保护与平价医疗法案实施之前，生育年龄的女性中，有25%没有医疗保险。在没有适当保险的情形下，妇女可能就会因为经济问题，避免一些重要的自我保健措施，例如定期的身体检查、筛查、预防性的检查、以及产前检查。若女性生活在贫穷门槛以下，此情形更严重，她们非预期怀孕、非预期分娩以及选择性人工流产的风险更大。此一族群的经济负担会使其学业表现低落、交通不便、无法灵活安排工作时间以及无法获得托儿服务的情形变严重，这些都会成为接受医疗服务的障碍。这些问题在开发中国家更加的严重，开发中国家的女性分娩时，只有不到50%是由医护人员（例如接生员、护理师、医师）接生，因此造成孕产妇死亡的比例较高，约每一千位分娩的产妇中，就有一人死亡。虽然WHO有设定一些标准，例如至少要有四次的产检，但是缺乏医护人员、设施以及资源（例如处方集）都造成女性的高死亡率，而且死因是因为一些可以避免的原因，例如产科瘘、性传播疾病以及子宫颈癌。

这些挑战都是美国女性健康研究办公室（ORWH）的目标，机构的目标也包括促进女性参与生物医学领域的研究。ORWH认为提升女性医学研究的一个方式就是提高女性参与医疗以及健康研究的人数比例，并且让女性在政府、高等教育及私营部门中发挥领导作用。此一目标意识到女性在职涯上会面临的玻璃天花板，包括在学术研究上、在拨款上、在薪资及实验室空间上都有类似的限制。美国的国家科学基金会指出在女性在科技领域中，只有半数取得博士，只占科学领域全职职缺的21%，工程领域全职职缺的5%，而平均所得的薪资只有男性同事的82%，在欧洲的比例更低。

## 文献

### 网站

#### 组织

- see American Congress of Obstetricians and Gynecologists
- see Human Rights Watch
- see Overseas Development Institute
- see Save the Children