物质使用障碍

物质使用障碍 （substance use disorder，SUD）又称物质使用疾患，是使用一种或多种精神活性物质导致的精神或行为障碍。患者虽然在会对自己和他人产生重大伤害和不良后果的状况下，仍持续使用这些物质。类似的词汇有“物质使用问题”（substance use problem）、“有问题的药品或酒精用法”（problematic drug or alcohol use）。物质使用障碍以及物质所致障碍（substance-induced disorders，SID），均属于物质相关障碍（substance-related disorder）这一类别中。

物质使用障碍的特点包含各式精神/情绪、身体、和行为的问题，例如持续内疚；无论不断尝试，仍无法减少或停止使用物质；在受到物质的影响下仍然驾车；以及发生生理戒断症状。涉及SUD的药物包括：酒精、大麻、苯环利定（PCP，又称天使尘）、和其他致幻剂（如芳基环己胺）、吸入剂、鸦片类药物、镇静剂、安眠药、抗焦虑药、兴奋剂、烟草、和其他或是不明的物质。

在美国精神疾病诊断与统计手册第5版（2013年发布，或简称DSM-5，DSM-IV），把物质滥用和物质依赖的诊断合并到SUD的类别中。物质使用障碍的严重程度之间会有很大的差别；在DSM-5诊断中，根据症状，在11项诊断标准中符合的项目多寡，而把严重程度区分为轻度、中度、或是重度。而世界卫生组织（WHO）制定的国际疾病分类第十一版（ICD-11）把物质使用障碍分为两类：（1）有害的物质使用模式； (2) 物质依赖。

在2017年，全球估计有2.71亿人（占成年人口的5.5%）曾使用过一种或多种非法药物。而其中有3,500万人罹患物质使用障碍。截至2016年，另有2.37亿男性和4,600万女性罹患有酒精使用障碍。在2017年，估计患有SUD者中，直接受非法物质影响而致死的有585,000人。从2000年到2015年期间，直接因为使用物质（酒精除外）而导致的死亡人数增加60%以上。在2016年，因酒精而造成死亡的人数有300万人。

## 原因

本节把物质使用障碍的原因采取与生物心理社会模型一致的分类方式。但要记住，科学家使用这种分类法的部分原因是为求方便。类别经常发生重叠（例如，少年和成年人的父母曾有（或现在有）酒精使用障碍的话，这些后代会有较高酒精问题发生率，但这种现象可能是由于遗传、观察学习、社会经济原因或是其他因果关系所造成）；而且这并非是对SUD原因做分类的唯一方法。

同样的，这个领域及相关领域（如一般精神病理的病因学）的大多数研究人员强调，各种因果关系会以复杂和多面相的方式相互作用和交互影响。

### 社会决定因素

在较年长的成年人中，离婚、分居、或是单身、拥有较多财务资源、无宗教信仰、丧亲之痛、非自愿退休和无家可归等因素，都与酒精问题（包括酒精使用障碍）有关联。

### 心理决定因素

心理上的因果关系包括认知、情感和发育的决定因素等。例如，在青少年时期开始使用酒精或其他药物的人，较有可能在成年后罹患SUD。其他的常见风险因素包括身为男性、25岁以下、有其他心理健康问题（后两者与症状复发、临床和心理社会适应受损、减少药物治疗依从性以及对于治疗的反应较低有关联））以及缺乏家庭支持和监督。（如前所述，其中一些因果关系也可归类为社会因素或生物因素）。其他成瘾性格理论的因素包括高冲动性、追求感觉、神经质和抱持经验开放性却伴随着低尽责性。

### 生物决定因素

罹患有SUD的父母所生的子女与没有SUD的父母所生的子女相比，罹患SUD的风险大约增加两倍。

## 诊断

使用药物或饮酒而导致严重伤害或痛苦的个人，可能就是患有物质使用障碍 (SUD)。通常由精神科医生、心理学家、或是药物和酒精顾问做深入检查以为诊断。最常用的指南刊载在《DSM-5》中。有11诊断标准，可大致把相关的物质使用问题归类为失控、人际关系紧张、危险性使用和药理的影响。

DSM-5对于物质使用障碍的诊断，患者在给定的年份之内，因为使用药物而产生伤害和痛苦，至少要符合下列11项症状中的两项。

- 使用物质的数量较预计为多，或使用物质的时间较预计的更久
- 使用者希望减少使用，但无法达成
- 每天花费大量时间去寻觅、使用或从受物质影响的状况中恢复
- 对物质有渴望，或是有强烈想使用的冲动
- 由于重复使用而造成使用者无法履行重要的社交或是职业上的责任
- 纵然使用者知道使用药物会经常导致工作、学校或家庭的问题，却仍持续使用
- 由于使用药物，而放弃或减少参与重要社交、职业或休闲活动
- 在身体状况危险的情况下仍然使用，或是使用后会造成身体或精神的伤害
- 虽然使用者意识到药物正导致，或至少让既有身体或精神问题恶化，仍坚持使用
- 药物耐受性：需靠增加用量来达到预期的效果
- 药物戒断：减少或停止药物使用后，会出现特定身体影响或是症状

DSM-5也把其他限定条件和例外情况作概述。例如,如果个人服用处方鸦片剂, 可能会产生耐受和戒断的生理状况, 但除非有其他症状情况作佐证，此人不会被诊断符合SUD的标准。接受过评估和治疗SUD训练课程的医生，会在诊断评估之时把这些细微差别列入考虑。

### 严重程度

SUD的严重程度范围颇为宽广，目前已有多种方法可监测和确定严重程度的区分。DSM-5包含有符合SUD严重程度的特定条件。仅符合2或3项标准的人通常被认为患有轻度SUD。符合4或5项标准的人通常被认为患有中度SUD，而符合6项或以上标准的人则被认为属于重度SUD。在DSM-5里面，药物成瘾（drug addiction）与严重SUD同义。上述符合标准的数量对疾病严重程度提供粗略的衡量，但持有执照的专业人员在评估严重程度时，也会使用到更全面的观点，包括与物质使用相关的特定后果和行为模式。他们通常还会在一段时期内跟踪患者的使用频率，例如对于某个酒精使用障碍，发生在他们身上的短暂性意识丧失，或因酒后驾驶被捕的情况，来评估物质使用产生的特定后果。对于缓解阶段还有其他限定条件 - 根据诊断为SUD的个体完全未符合11项标准中任何一项（除渴望之外）的时间长度。一些医疗系统会参考成瘾严重程度指数来评估与物质使用相关问题的严重程度。这种指数针对7类潜在问题做评估：医疗、就业/支持、酒精、其他药物使用、法律、家庭/社会和精神病。

### 筛检工具

有几种经过验证的筛检工具可用于青少年（例如CRAFFT筛选测试），和成年人（例如CAGE问卷、酒精使用障碍测试（AUDIT）和Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument（DALI））。在评估过程中，检测尿液和血液中的酒精和其他药物会有作用，可确认诊断、建立基线、以及随后监测进展状况。然而这些测试只是检查最近发生的物质使用，而非针对长期使用或物质依赖的问题，因此不建议将它们作为筛检SUD的工具。

## 机制

参见成瘾英文版中#Mechanisms，以及物质依赖英文版中#Biomolecular mechanisms

## 管理

### 排毒

根据障碍的严重程度和特定的物质，治疗急性戒断症状的早期治疗手段包括药物解毒。值得注意的是，处理急性酒精戒断症状，应该在医事人员监督下执行，以防止会早成致命的戒断症候群 - 震颤性谵妄的发生（参见酒精解毒）。

### 治疗

治疗者经常将罹患有化学物质依赖的人分类为有心改变，或是无心改变者两种。大约有11%罹患有SUD的美国人会寻求治疗，其中有40-60%的人会在一年内复发。治疗方式通常包括规划出避免接触成瘾刺激的特定方法，以及帮助患者学习获得其他较健康的方式来取代药物使用。临床治疗方面的领导专家在近年来尝试针对影响成瘾行为的特定影响，而量身定制干预方法，运用访谈方式来发现人们为获得成瘾的愉悦来源，或是为减缓疼痛，而导致他们采用不健康方式的因素。

治疗方式

行为模式｜干预措施｜目标

缺乏 自尊、焦虑、语言敌意｜人际关系咨询、个人中心治疗｜提高个人自尊，把敌意以及焦虑降低

个人构念有缺陷、对于人际沟通不明了｜认知再建构，包括个人中心治疗和团体心理治疗｜洞察力

严重人群恐惧症｜去敏感化｜对同样的情景做不同的反应

不良行为，缺乏适当行为｜厌恶疗法、操作制约、对抗性条件作用｜去除，或是取代不良行为

缺乏资讯｜提供资讯｜让使用者根据资讯采取行动

不良社会环境｜组织行为管理、改善环境和家庭辅导｜移除导致不良社会环境的肇因

不良社交表现，既有心理定势｜敏感性训练、沟通技巧训练和团体心理治疗｜改进人际交往技巧，去除团体功能敏感化

怪异行为｜转诊就医｜维护社会安全，为患者做进一步治疗

摘录自: “临床药物依赖咨询要项（Essentials of Chemical Dependency Counseling）”, 作者：Gary W. Lawson • Ann W. Lawson • Erik E. Schoen

在应用行为分析和行为主义的文献中，有几种循证干预计划被提出，例如行为婚姻疗法、社区强化方法（CRAFT）、接触疗法和应急管理策略。此外，同一位研究报告的作者建议，对于因为酒精依赖而住院治疗的患者，以社交技能训练作为辅助，可能有效。

### 药物治疗

参见“鸦片类药物使用障碍”英文版中#Medications

药物辅助治疗 (MAT) 是指结合行为干预和药物，治疗SUD的方法。某些药物对于治疗严重的SUD有效果。在美国，有五种药物被批准用于治疗酒精以及鸦片类药物使用障碍。截至2002年，尚未有批准的药物可用于治疗古柯碱、甲基苯丙胺或其他物质的使用障碍。

如美沙酮和双硫仑的药物, 可作为较广泛治疗计划的一部分，协助患者不再使用非法鸦片类药物或是酒精的情况下正常的生活。利用药物治疗可减轻戒断症状。证据显示MAT在减少非法药物使用及药物使用过量而导致的死亡、改进患者维持治疗和减少人类免疫缺乏病毒（HIV）传播等方面具有功效。

## 流行病学

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SUD发生率在不同国家，还有不同的物质而有差异，但总体上的流行率很高。在全球，男性受到的影响比女性高得多。年轻人与老年人相比，也较容易受到影响。

### 美国

在2017年，12岁或以上的美国人大约有7%在过去一年中患有SUD。过去一年的酒精使用障碍比率略超过5%。12岁或以上的人大约有3%的患有非法药物使用障碍。18至25岁之间的非法药物使用障碍发生率最高，约为7%。

在2017年，美国有超过72,000人因为药物过量而死亡，人数是2002年的三倍。然而，美国疾病预防控制与预防中心（CDC）把因酒精过量死亡人数分开计算；除这72,000人外，还另有当年因酒精过量而死亡的2,366人。由于服用合成鸦片类药物的过量死亡人数（通常涉及的是芬太尼）在过去几年急剧上升，每年死亡人数接近30,000人。从2002年到2017年这段期间，因芬太尼等合成鸦片类药物致死的人数增加22倍。海洛因和其他天然，以及半合成鸦片类药物合并，导致大约31,000人因过量死亡。古柯碱导致大约15,000人过量死亡，而甲基苯丙胺和苯二氮䓬类药物各别导致大约11,000人的死亡。但必须注意的是，前面列出各种药物的死亡人数不能加总，因为许多死亡涉及药物组合使用，例如过量服用的是古柯碱和鸦片类药物的组合。

每年因饮酒而致死亡的人数超过88,000人。烟草使用仍是导致可预防死亡的主要原因，每年在美国造成的死亡人数超过480,000人。这些危害造成巨大的财务成本，每年总数超过4,200亿美元，另外还有超过1,200亿美元的医疗卫生成本。

### 加拿大

根据加拿大统计局在2018年的数据，在15岁及以上的加拿大人中，大约有五分之一在他们一生中曾经历过SUD。特别是在安大略省，精神疾病和成瘾的疾病负担比所有癌症的加总高出1.5倍，是所有感染性疾病的7倍以上。在加拿大全国各种不同族群中，受SUD影响最大的是加拿大原住民。在2019年所发表的一项研究，发现参与调查者中，原住民比非原住民遭遇更多的与物质相关得问题。

加拿大统计局所做的2012年加拿大社区健康调查（Canadian Community Health Survey）显示，在符合滥用或依赖标准的最常见的物质是酒精。对不列颠哥伦比亚省原住民的调查显示，保留地居民中有约75%会认为饮酒是他们社区的问题，而25%的人报告说他们自己也有饮酒问题。然而，生活在保留地的第一民族（原住民）只有66%的成年人饮酒，而加拿大一般的成年人口中，饮酒比率是76%。此外，在安大略省有项关于原住民心理健康和物质使用的研究，有19%的人报告使用古柯碱和鸦片类药物，高于一般加拿大人报告的13%。

### 澳大利亚

历史上和仍持续的殖民遗绪继续影响澳大利亚原住民的健康，原住民更易受到物质使用和相关危害的影响。例如，酒精和烟草两项是澳大利亚人最常使用的物质。澳大利亚人中整体的吸烟率正在下降，但在澳大利亚原住民中，18岁及以上群组的吸烟比例仍然很高，在2014-2015年的比例为16%。至于酒精，虽然原住民的不喝酒比例比非原住民高，但一旦原住民饮酒，他们的饮用数量就会达到高风险的水准。大约有19%的澳大利亚原住民饮酒已经达到危险的程度（定义为每月至少有一次达到11份，或更高的酒精标准单位），是非原住民饮用的2.8倍。

虽然酒精和烟草的使用量正在下降，但其他物质如大麻和鸦片剂的使用却在增加中。大麻是在澳大利亚使用最广泛的非法药物，原住民的大麻使用量比非原住民高出1.9倍。处方鸦片类药物在澳大利亚的使用量增幅最大，但使用量仍较美国为低。在2016年，原住民在药物滥用的比率是非原住民的2.3倍。

## 基本资料

- 异名：药物使用障碍
- 医学专科：精神医学，临床心理学
- 并发症：药物过量