减肥手术

<image>

减肥手术（Bariatric surgery）又称减重手术，是一种通过手术达到减肥并治疗肥胖症的办法。美国国立卫生研究院认为减肥手术的适应人群为：男性超过标准体重100磅，女性超过标准体重80磅。常见的减肥手术包括可调节胃绑带术, Roux-en-y式胃转流术, 胆胰转流术/十二指肠转位术和垂直袖胃切除术。

## 手术的适应症

美国医师学会的医学指引做出结论：

- 已经进行过适当的饮食及运动计划(不管有无辅助性药物治疗)但失败。
- 有肥胖相关的共病症，例如高血压、葡萄糖耐受性受损、糖尿病、高血脂和阻塞性睡眠呼吸中止症。

此时减肥手术应该被视为一个治疗方法的选项。医师与病人关于手术选项的讨论应该包括长期的副作用，如再次手术的可能性、胆囊疾病和吸收不良。”

- “病人应该被送到拥有对减肥手术有丰富经验的外科医师的医学中心。”

2011年，国际糖尿病联合会发表声明指出：“在某些情况下，当一个人BMI介于30-35，进行手术是合适的。”当决定极度肥胖的病人是否适合进行减肥手术，心理筛检是非常重要的；心理筛检也对手术后是否减肥成功相当重要。BMI达到40以上的病人得到忧郁症的几率是一般人的5倍，而半数的减肥手术的候选人有忧郁症。

## 手术的种类

根据减肥手术的方法，减肥手术可以分成三大类。从2009年开始，大多数的工业化国家依照Standard of care in the United States将腹腔镜手数做为开腹手术的标准程序。未来的趋势是透过内视镜达到更好的效果。

### 主要造成营养吸收不良的手术方法

在由手术造成营养吸收不良的方法中，虽然有减少胃的大小，但这个方法主要是使病患形成营养吸收不良的生理状况，达到减肥的效果。

#### 胆胰分流(Biliopancreatic diversion, BPD)

胆胰分流是一种复杂的手术方式。因为会产生营养不良的问题，现今已经很少用最原始的手术方式来进行胆胰分流，取而代之的是经过修改的手术，也就是利用十二指肠转位术（duodenal switch）来做为限制的手术（BPD/DS）。方法是，一部分的胃会被切除，以创造更小的胃(但是病人可以自由饮食，因为胃没有放任何限制器)，然后远端的小肠会绕过十二指肠和空肠，连接到胃袋。

约有2%的患者有严重的吸收不良和营养缺乏的问题，需要恢复正常的吸收。因为胆胰分流所造成吸收不良的问题太严重，因此接受此手术的患者一定要在术后补充比常人更高量的维生素和矿物质。如果没有这些营养品的补充，病人会存在罹患一些缺陷性疾病(例如：贫血、骨质疏松症)的风险。

在任何会造成体重快速下降的减肥手术中，胆结石是最常见的并发症，所以有些医生会在做胆胰分流手术时也切除胆囊以预防胆结石。有些医生则比较倾向于用开立药物来减少手术后产生胆结石的风险。

相较于其它减重手术，外科医生较少执行胆胰分流术，部分的原因是因为胆胰分流的患者术后需要长期追踪和监控营养摄取的情况。

### 主要造成限制型的手术方法

这种手术方法主要是限制胃的体积，产生早饱来减少食物的摄取。在此同时，限制型的手术方式能保留下消化道的连续性，最大限度的减少代谢性并发症的风险。

#### 垂直胃束带成形术

这个方法又称作梅森手术(Mason procedure)或是胃吻合手术(stomach stapling)，方法是将胃的一部分永久吻合，为的是创造一个更小的胃袋，这个胃袋会成为新的胃。

#### 可调式胃束带成形术 (Lap Band)

有机硅带也可以用来限制胃的体积，借由在皮肤下制造一个可增加或减少生理食盐水的造口，就可以控制有机硅带的大小，这个手术可经由腹腔镜手术执行。而它能减肥的原理是因为比原先小的胃袋和狭窄的入口，会限制营养的摄取。目前被认为是最安全的方法之一，死亡率仅0.05%。

#### 胃袖状切除术

胃袖状切除术（Sleeve gastrectomy，SG）是一种外科方式，沿着胃大弯切除大部分的胃，会把胃的体积减至原始尺寸的15%左右，然后切除的开口部分会被连接(通常使用外科缝钉、缝线、或是两者皆用)，使胃形成筒状，也有人说是袖套形状，也就是像香蕉的形状。这个手术方式会永久缩小胃的尺寸，可以用腹腔镜手术，而且是不可逆的。

这种结合式的方法大幅下降了某些特定患者的手术风险，大多数的患者预期能在术后6-12个月减少30~50%的体重。第二阶段的减重期根据体重的减轻会有所不同，通常是6-18个月。

#### 胃内气球术

此方法是将一个未充气的气囊放入胃中，然后在胃内撑大气球来降低胃内的空间量。气球可以在胃中存留最长6个月，而且平均会在半年内下降5-9个身体质量指数(BMI)。胃内气球术已经在数个国家中批准，包括有：澳大利亚，加拿大，墨西哥，印度，美国（2015年由FDA批准），以及一些欧洲和南美国家。胃内气球术可以比其他减肥手术早执行，来帮助病人达到适合某种减肥手术的体重。

胃内气球成形术有三个部分需要花费：手术前花费（如专业咨询费用、实验室工作和测试），手术本身花费（如外科医生、手术助手、麻醉和住院费）和手术后花费（如回诊，维生素和营养品的补充）。

对于胃内气球术的花费是基于外科医生的判断，且因地区而异。按照区域的平均花费报价如下（以美元进行比较）：

澳大利亚：4,178美元；加拿大：8,250美元；墨西哥：5,800名美元；英国：6,195美元；美国：8,150美元；台湾：4000美元

### 混合型的手术方法

混合型的手术方法同时使用上述两种方法

#### 胃绕道手术

最常见的胃绕道手术是 Roux-en-Y 胃绕道（gastric bypass）手术（RYGB），方法是先用一个吻合装置制造出一个小的胃袋，再将这个胃袋连接到远端小肠，然后再连接小肠的上部，形成一个Y字型的结构。胃绕道手术曾经是美国最常见的减肥手术，在2005大约有14万例的胃绕道手术，但自从2005一直到2011它的市场开始减少，而且在减肥手术的市场，胃绕道手术的执行频率大约比以前少了50%。

任何减肥手术成功的一个重要因素是术后严格的采取健康的饮食模式。

在手术后，有一些人会无法忍受吸收不良和倾食症候群，在这些患者中，早期会认为执行此手术后是不可逆的，但有些情况下，也是有胃绕道手术部分可逆的案例。

## 术后饮食注意事项

### 饮食习惯的建议

在手术结束后，病人必须接受清流质饮食(包含清汤、稀释的果汁、无糖饮料或吉利丁质的甜点)。清流质饮食必须持续到胃肠道已经恢复到一定程度才能停止。下一个阶段的饮食则是至少两周的温和饮食或无糖泥状饮食，且需为高蛋白质、流质、易于消化的食物，例如蛋白质奶昔、软质的肉类、和乳制品。由于病人此时正处于减肥的初始阶段，因此需要尽量避免高碳水化合物的食物。

手术结束后，须避免过量饮食，因为若食入的量已超过胃部可负荷的容积会导致晕眩和呕吐的症状。术后恢复期的饮食限制与接受的手术类型不同有关。许多病人可能一辈子都需要每日服用综合维他命来弥补因手术造成的必需营养素吸收不良。由于病人无法吃大量的食物，医师通常建议高蛋白质、低热量、与低酒精的饮食习惯。

### 水分补充的建议

脱水的情形常常发生在接受减肥手术后一个月的病人。由于病人尚未适应新的肠胃容积，病人通常会无法饮用适当的每日水量。造成脱水的原因包含饮水量不足、热量摄取不足、以及术后呕吐与腹泻频率的上升。为了防止病人脱水，病人每日最少需饮用1.5~2升的水，且须一整天重复以小口吸取的方式饮用。

## 副作用与并发症

减肥手术的并发症很常见。在一份研究中显示有40%的并发症在手术后的六个月内发生。

并发症在超过四十岁的人中比较常见，这会造成医疗费用的增加。

比较常见的问题有倾食症候群(gastric dumping syndrome)（20%）（腹胀及进食后的腹泻，需要少量餐或药物治疗），在手术部位泄漏(leaks at the surgical site)（12％），切口疝气(incisional hernia)（7％），还有死亡率为0.2％的感染（6％）和肺炎（4％）。

而有经验的外科医师能够减少并发症的发生。

做过食道空肠吻合胃绕道手术(Roux-en-Y gastric bypass surgery)后，由于减少了对钙的吸收，会造成代谢性的骨质疾病，如骨质疏松和继发性副甲状腺功能亢进。此外，因为钙吸收的最高浓度是在十二指肠，做过胃绕道手术后摄取的食物不会通过十二指肠，血液中的钙浓度可能会降低，引起继发性副甲状腺功能亢进，增加骨质转换率，骨量也会减少。因此，骨折的风险增加也和减肥手术有关。

在手术后体重的快速减轻有可能会造成胆汁分泌增加并形成胆结石。研究也显示手术后对肾脏也会有不良的影响，如高草酸尿症(Hyperoxaluria)，有可能导致草酸盐肾病(oxalate nephropathy)和不可逆的肾衰竭。减肥导致的横纹肌溶解(Rhabdomyolysis)也会造成急性的肾损伤。

减肥手术后造成的吸收不良是很普遍的，如铁、维生素B12、脂溶性维生素、硫胺和叶酸等微量营养素的缺乏，进而造成营养紊乱(Nutritional derangements)。

此外，在JAMA的研究报告显示，做过减肥手术后有可能使自残行为和自杀的几率上升。