高尿酸血症

高尿酸血症（hyperuricaemia，也可拼为hyperuricemia）是指血液中尿酸水平异常升高的状态。尿酸在体液的pH值条件下，主要以其离子，即尿酸盐（urate）的形式存在。当女性血清尿酸浓度大于6毫克/分升、男性大于7毫克/分升，以及青少年（18岁以下）大于5.5毫克/分升时，即定义为罹患高尿酸血症。人体内的尿酸盐含量，取决于从食物中摄取的嘌呤数量、体内自行合成的尿酸盐数量（例如透过细胞汰换），以及经由尿液或胃肠道排出体外的尿酸盐数量，三者之间必须维持平衡。高尿酸血症可能是由于三种情况 - 尿酸生成过多、尿酸排泄减少，或是生成过多与排泄减少两者兼具所导致的结果。

## 症状与体征

大多数高尿酸血症患者通常并无明显症状，而是经由临床抽血检验，才发现血液中的尿酸浓度过高。高尿酸血症最常见的并发症是引发痛风（一种伴随剧烈疼痛的急性疾病），这是因为尿酸结晶沉积所致，多发生于四肢的关节处（参见痛风石）。此外，尿酸沉积也可能导致另一种会引发疼痛的疾病 - 肾结石。痛风的典型症状为关节（如大脚趾或是膝盖）出现剧烈疼痛、红肿与发炎。不过，并非所有高尿酸血症患者都会发展为痛风。

## 病因

引发高尿酸血症的因素众多，包括有遗传、胰岛素抗性、高血压、甲状腺机能低下症、慢性肾脏病、肥胖症、饮食、血色沉着病、过量饮酒，以及使用利尿剂（如噻嗪类或袢利尿剂）等。其中，饮酒是最主要的诱因。

从病理机制来看，高尿酸血症的病因主要可分为三类：尿酸生成过多、尿酸排泄减少以及混合型。生成过多的主因是饮食中摄取过多嘌呤，或是体内嘌呤代谢下降。排泄减少的主因则有肾脏疾病、特定药物的效果，或是其他分子参与竞争排泄的管道。混合型原因则常见于过量摄取酒精、含高浓度果糖饮食，或是处于饥饿状态。

### 尿酸生成过多

富含嘌呤的饮食是高尿酸血症常见但次要的病因。单凭饮食通常不足以引起高尿酸血症（参见"痛风"）。含有高量腺嘌呤和次黄嘌呤这两种嘌呤的食物可能会加重高尿酸血症的症状。

多项研究发现较高的尿酸水平与肉类和海鲜的摄入量呈正相关，而与乳制品的摄入量呈负相关。

当肌肉细胞内的三磷酸腺苷（ATP）储存量偏低（即二磷酸腺苷（ADP）浓度高于ATP时），会诱发腺苷酸激酶反应与嘌呤核苷酸循环。此过程所导致的肌源性高尿酸血症（肌肉细胞内部的核苷酸过度分解），是肝糖储积病（如GSD-III（第三型）、GSD-V（第五型）与 GSD-VII（第七型））常见的病理生理特征。这类疾病属于代谢性肌病，会损害肌细胞产生可用能量（ATP）的能力。在这类代谢性肌病患者中，肌源性高尿酸血症通常由运动引发：运动后，血浆中的肌苷、次黄嘌呤与尿酸浓度会上升，待休息数小时后才逐渐下降。此时过量的AMP（单磷酸腺苷）会经由AMP → 肌苷酸 → 肌苷 → 次黄嘌呤 → 黄嘌呤 → 尿酸的路径，而转化为尿酸。

此外，伴随痛风发作的高尿酸血症也是器官移植常见的并发症。除体质遗传的正常变异外，肿瘤溶解症候群会引发极高浓度的血尿酸，而主要会导致肾功能衰竭。而莱希-尼亨症候群同样会导致血尿酸浓度大幅升高的现象。

### 尿酸排泄减少

导致尿酸排泄减少而引发高尿酸血症的药物，主要为抑制尿酸排泄的药物。其他常见药物与制剂则包含有利尿剂、水杨酸类药物（如水杨酸钠）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、烟碱酸、环孢素、2-乙基氨基-1,3,4-噻二唑以及细胞毒性药物。

在基因调控方面，SLC2A9基因负责编码以协助肾脏转运尿酸的蛋白质，目前已发现该基因的多种单核苷酸多态性与血尿酸浓度有显著相关。此外，全外显子组定序研究显示，与成骨不全症呈共分离的高尿酸血症，与GPATCH8基因突变有关。

在饮食方面，生酮饮食会降低肾脏排泄尿酸的能力，主因是酮体会与尿酸竞争相同的肾脏转运通道。

环境与毒物因素方面，血铅浓度升高与肾功能受损及高尿酸血症均呈显著相关，不过三者间的因果关系仍未完全明朗。一项针对2,500多名台湾居民的研究指出，当血铅浓度超过7.5微克／分升（属于轻度升高）时，罹患肾功能不全的胜算比为1.92（95%信赖区间：1.18–3.10），而罹患高尿酸血症的胜算比则达2.72（95%信赖区间：1.64–4.52）。

### 混合型

混合型的高尿酸血症病因具有双重作用，既增加尿酸的生成，又减少尿酸的排泄。

糖尿病高血糖与过度饮酒所引发的假性缺氧（还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸与氧化型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸的比例，即NADH/NAD⁺比例失衡）亦会导致高尿酸血症。一方面，在此过程中所产生的乳酸中毒会抑制肾脏分泌尿酸。另一方面，氧化磷酸化受阻引起的能量短缺，则会经由腺苷酸激酶反应与嘌呤核苷酸循环而加速腺苷酸的代谢耗损，而促进尿酸生成。

大量摄取酒精（乙醇）是引发高尿酸血症的重要病因，其双重作用源于多种生理机制的协同：乙醇除促进乳酸生成、诱发乳酸中毒外，也会加速腺嘌呤核苷酸的降解，而提高血浆中次黄嘌呤与黄嘌呤的浓度。同时，乙醇可能也是黄嘌呤脱氢酶的微弱抑制剂。此外，啤酒因发酵过程的副产物而额外含有大量嘌呤。在排泄方面，乙醇则会透过促进身体脱水，以及在少数情况下引发临床酮酸中毒，进一步减少尿酸经由肾脏排泄。

饮食中摄取大量果糖也是导致高尿酸血症的主因之一。美国有项大型研究的结果，指出每天饮用四杯（含）以上含糖软饮料者，其罹患高尿酸血症的胜算比为1.82。果糖代谢产物对嘌呤代谢的干扰具有双重效应：既加速ATP转化为肌苷并进一步生成尿酸，同时也促进嘌呤的新鲜合成。此外，果糖因与尿酸竞争转运蛋白SLC2A9的结合位点，亦会抑制尿酸排泄。这种减少尿酸排泄的作用，在具有高尿酸血症或痛风遗传倾向的人群中尤为显著。

饥饿则会促使身体分解自身富含嘌呤的组织以获取能量，因此与高嘌呤饮食类似，皆会增加转化为尿酸的嘌呤总量。缺乏碳水化合物的极低热量饮食可能诱发严重的高尿酸血症，而在饮食中维持适量碳水化合物并减少蛋白质，则有助于降低血尿酸浓度。此外，饥饿产生的酮体会与尿酸竞争肾脏转运通道，进一步损害肾脏排泄尿酸的能力。

### 肠道微生物群

经由放射性同位素的研究显示，健康人群约有三分之一的尿酸经由肠道排除，而在肾脏疾病患者中，此一比例则上升至约三分之二。人体肠道内约有五分之一的细菌参与尿酸代谢，这些菌群分属肠道六大主要门中的四个门类。肠道内的尿酸代谢属于厌氧代谢，涉及尚未完全厘清的胺基裂解酶（aminolyases）、肽酶（peptidases）、氨基甲酰基转移酶（carbamoyltransferases）与氧化还原酶。代谢结果会将尿酸转化为黄嘌呤或是乳酸，以及乙酸盐与丁酸盐（如丁酸钠）等短链脂肪酸。小鼠模型研究发现，这类肠道菌群能补偿体内尿酸氧化酶的缺失。研究人员据此提出一种可能机制，即针对厌氧菌的抗生素可能会破坏肠道菌群，进而增加人类罹患痛风的风险。

## 诊断

高尿酸血症可透过血液和尿液检查来检测。

## 治疗

用于治疗高尿酸血症的降尿酸药物主要分为两类：黄嘌呤氧化酶抑制剂与排尿酸药。对于痛风反复发作的患者，临床指引推荐使用这两类药物中的一种进行治疗。然而，对于无症状的高尿酸血症患者，使用降尿酸药物的临床效益目前仍缺乏明确证据。

### 黄嘌呤氧化酶抑制剂

这类药物包括有别嘌醇、非布司他与托匹司他，透过抑制黄嘌呤氧化酶（XOR）的催化活性，阻断次黄嘌呤与黄嘌呤转化为尿酸，而减少尿酸生成。

### 排尿酸药

如苯溴马隆、苯溴马隆、丙磺舒、雷西纳德、磺吡酮、乙磺舒（ethebencid）、和替尼酸，透过减少尿酸被肾脏从血液中过滤出来后的再吸收，来增加尿酸排泄。

根据勒沙特列原理，降低血液中的尿酸浓度有助于促进已存在的尿酸盐结晶逐渐溶解并释回血液中，随后经由代谢排出体外。同理，维持较低的血尿酸浓度能有效减少新结晶形成。若患者患有慢性痛风或已出现痛风石，代表关节及其他组织中可能已累积大量的尿酸盐结晶，此时通常需要接受较积极且长期的降尿酸药物治疗。尿酸盐结晶的沉淀及其逆向的溶解过程，主要取决于溶液中的尿酸浓度、pH值、钠离子浓度以及温度。

高尿酸血症的非药物干预措施包括采取低嘌呤饮食（参见"痛风"）以及搭配多种膳食补充剂。史上也曾尝试使用锂盐进行治疗，因为尿酸锂的水溶性高于尿酸钠与尿酸，理论上能提高尿酸在体内的溶解度。

### pH值

血清的pH值受体内缓冲系统严密调控，既无法轻易改变，亦无法安全地透过外力调整。临床上改pH值的疗法主要针对尿液的pH值进行调节，以预防排尿酸治疗所带来的相关并发症 - 即因尿液中尿酸排泄量增加所致的尿酸结石。（参见"肾结石"）。具备类似尿液碱化作用的药物亦包括乙酰唑胺。

### 温度

据文献报导，低温是诱发急性痛风发作的因素之一。例如长时间双脚浸泡于冷水中，可能引发次日晨间的急性痛风发作。此现象与体温降低时单钠尿酸盐（MSU）结晶溶解度下降、进而促使尿酸盐依赖温度沉淀有关。因此，保持手脚等肢体末端温暖有助于预防痛风发作，而热敷或将患部浸泡于热水中则可能具缓解作用。

## 预后

血清尿酸浓度升高会增加出现痛风的风险。若浓度极高，更可能诱发急性肾功能衰竭。代谢症候群患者往往常伴随高尿酸血症。若能长期规律使用别嘌醇或非布司他等黄嘌呤氧化酶抑制剂，将血清尿酸浓度稳定控制于目标值，多数患者可获得良好的临床预后。

## 参见

- 低尿酸血症
- 高尿酸尿症
- 代谢性肌病 (myogenic hyperuricemia)
- Purine nucleotide cycle
- 尿酸
- 蛋白质毒性

## 外部链接

- GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on UMOD-Related Kidney Disease Includes: Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy, Medullary Cystic Kidney Disease 2
- OMIM entries on UMOD-Related Kidney Disease Includes: Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy, Medullary Cystic Kidney Disease 2
- GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy Type 2
- OMIM entries on Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy Type 2

## 基本资料

- 日语原文：无症状高尿酸血症（Asymptomatic hyperuricemia）