患者保护与平价医疗法案

《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA），亦称为《平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA），俗称奥巴马健保（Obamacare），是美国第111届国会制定的联邦法规，由巴拉克·奥巴马总统于2010年3月23日签署成为法律。加上《2010年医疗卫生和教育协调法》修正案，意味此两项措施是美国医疗系统自1965年通过联邦医疗保险（Medicare）与联邦医疗补助（Medicaid）之后，最重要的监管改革，而覆盖范围亦有所扩张。

## 概论

PPACA主要的规定在2014年开始生效。到2016年，美国无医疗保险覆盖人口的比率已大致减少一半，估计增加投保的人数是2,000万至2,400万人。此法案更制定各式医疗卫生产业（参看#医疗卫生的提供）的改革，目的是控制医疗卫生服务的成本，同时提高服务品质。法律生效后，整体医疗卫生支出的增长速度放缓（包括雇主资助的医疗保险计划支付的保费）。

覆盖范围的扩大，大致是由于Medicaid资格的扩大，以及个人医疗保险市场的改变。前述两者都得到新的经费，资金的来源是利用新的税收、Medicare支出减少，及降低优惠医疗保险支出的方式取得。美国国会预算办公室（CBO）的几份报告都指出，总体上这些规定已降低预算赤字，若废除PPACA，赤字将增加，根据法案，向美国所得前1％的富人征税，用来补助全国收入最低家庭中的40%（大约平均是600美元的福利），国民收入不平等情况因而降低。

法案在大体上保留Medicare、Medicaid、及雇主为雇员购买医疗保险（参看美国医疗保险）的既有架构，但是在个人医疗保险市场则做了大幅度改革。保险公司被要求必须接受所有投保人（参看保证条款），不得因为个人的既有身体状况，或者根据人口学状况（年龄因素除外）而有不同收费方式。为克服由此所产生投保者的逆向选择，法案要求所有人接受个人强制纳保（不然就缴纳罚款/税款），并要求所有保单必须包括有"基本医疗保险福利"。

PPACA在颁布之前以及之后，都遭受政治上强烈的抗拒，有人呼吁废除，或是采取法律诉讼（参看《患者保护与平价医疗法案》的宪法挑战）。在全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案，最高法院裁定各州可选择不参与PPACA要求的Medicaid扩张计划（Medicaid expansion），但是整体而言，PPACA并未受太大的改变。医疗保险市集（或称医疗保险交易所），以及联邦医疗保险交易所网站在2013年推出之始，曾发生过重大技术问题。民意调查发现，法案最初遭遇多数人的反对，但是法案里面有些个别规定则相当受欢迎，到2017年，法案已获得多数人的支持。唐纳德·特朗普总统在2017年通过减税与就业法案，从2019年开始，对于违反个人强制条款的人免除联邦罚款。这就引起人们对PPACA是否仍符合宪法的质疑。

## 法案具体规定

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PPACA对1944年《公共卫生服务法》做修订，并在《美国法典第42条》内插入平价医疗相关规定。个人保险市场被彻底改革，许多新法规被制定以适用这个市场，Medicare、Medicaid、以及雇主为雇员投保的结构大体获得保留。雇主为雇员投保市场有新的适用法规，美国医疗系统因有改革而受到影响。

### 保险法规：个人保单

所有出售给个人和家庭的医疗保单都包含新条款。新条款在2014年1月1日生效，包括有：

- 保证条款，禁止保险公司因投保者有既有身体状况而拒绝承保。
- 要求各州确保对无法透过家庭保险取得覆盖的儿童，提供保险。
- 有做部分社区评级的地方，保费只能因年龄和地点而有变化，不得与投保者既有身体状况关联。年长者的保费不得超过最年轻投保者的3倍。
- 必须包括基本医疗保险福利。美国国家医学院把法案的"基本医疗保险福利"定义包含有"门诊护理、紧急医疗服务、入院治疗、妇产和新生儿护理、心理健康和药物滥用服务，包括行为健康治疗、处方药、复健医学以及器械、化验室检验服务、预防医学、保健服务和慢性病管理、以及小儿科服务，包括口腔和视力保健"及其他服务，还有被美国预防服务工作队评定为A级或B级的服务。在确定基本医疗保险福利之时，法案要求这些福利要包含在"典型雇主医疗保险计划"里面。各州可要求加入其他额外的福利。
- 为妇女提供预防医学服务和筛检。"对有生殖能力的妇女，提供美国食品药品监督管理局（FDA）核准的的避孕方法、绝育手术、以及患者教育和咨询服务。"这项规定适用于所有雇主和教育机构，宗教组织则除外。这些规定都包含在美国国家医学院的建议里面。

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- 禁止对基本医疗保险福利设定年度和终身覆盖的上限。
- 禁止保险公司在投保人生病时，停止保险覆盖。
- 所有保单必须载明个人或家庭的医疗费用（不包括保费本身）的年度自付额（maximum out of pocket（MOOP））上限。达到上限时，超过的费用由保险公司负担。
- 预防性护理，疫苗接种和医学筛检不得要求有共付额、共同保险、或自负额（或称免赔额）。具体项目包括：乳房摄影术和结肠镜检查、健康检查、妊娠糖尿病筛检、人类乳突病毒检测、性传染病咨询、艾滋病毒筛检和咨询、避孕方法、母乳喂养教导/用品、以及家庭暴力筛检和咨询。
- 法案在覆盖范围方面设立四个等级：铜级、银级、金级、和白金级。所有级别均包含基本医疗保险福利。不同级别的保费和自付费用各有不同：铜级的月保费最低，自付费用最高，而白金级刚好相反。覆盖医疗费用的百分比平均为：60％（铜级）、70％（银级）、80％（金级）、和90％（白金级）（差额部分由投保人自付费用负担）。
- 保险公司必须对所有新保单的覆盖范围决定的方式，还有索赔的方式，设定上诉程序。
- 保险公司必须最少把收取保费的80-85％用在医疗费用之上；无法达到时，少支出的部分必须退还给投保人。

### 个人强制纳保

个人强制纳保的规定要求每个人都须购买医疗保险，否则就得缴罚款。要求民众透过保险市集购买保险的规定和限制是为了避免发生保险死亡螺旋发生，尽力减少搭便车问题，并防止医疗保险系统屈服于逆向选择。

强制纳保规定的目的是增加受保险覆盖人口的规模和多样性（包括更多年轻和健康的参与者），把风险库的规模扩大，分散成本负担。

未受个人强制纳保规定约束的人有：

- 估计约有800万非法移民（约占所预测2,300万无医疗保险覆盖人口的三分之一）。这些人没获得保险费补贴和Medicaid的资格。但他们仍可受到紧急医疗服务的覆盖。（关于非法移民，请参看美国的非法移民人口）
- 有加入Medcaid的资格，但尚未加入的公民。
- 购买保险的成本超过家庭收入的8％的公民，也不需缴纳罚款。
- 在选择退出Medicaid扩张计划的各州，那些既未获得现有Medciad计划，也没有保费补助资格的公民。

根据《2017年减税与就业法案》从2019年开始，违反个人强制纳保的罚款/税收的规定被撤销。

### 保费补助

家庭收入落在联邦贫穷标线（federal poverty level (FPL)）的100％到400％之间的个人，如果他们没取得Medicare、Medicaid、或儿童医疗保险计划（CHIP）的资格，或者其他形式的公共补贴的医疗保险，他们同时也无法透过自己或家庭成员的雇主去获得平价的保险（保费不超过雇员收入的9.86％），就可获得透过医疗保险交易所购买保险的保费补助（由联邦提供）。但是收入落入联邦贫穷标线以下的家庭，没有获得这类补助的资格。家庭收入低于联邦贫穷标线100％的合法移民，如果他们没有获得Medicaid的资格，但若能符合其他要求的条件，则有资格受到补助。已婚且共同报税者才能获得补助。只有美国公民或是拥有合法居留权者才能获得补助。

补助由政府预先提供，将来透过个人税收抵免来冲抵。

补助的金额足以降低银级计划受保者根据他们收入递减方式计算出来的保费。这种计算是按照家庭收入在联邦贫穷标线水准百分比，每年会略有不同。2019年，从占收入的2.08％（落在贫穷标线的100％到133％）到9.86％（落在300％到400％）不等。透过交易所购买的保险就可享受补助，但不能用在灾难性保险计划。补助不得超过保费本身的金额。

（本节中所提的"收入"是指调整后总收入。）

加入医疗保险市集（交易所）小企业医疗保险计划（SHOP Marketplace）的企业，有享受税收抵免的资格。

收入与联邦贫穷标线相比 %｜保费上限，以所得百分比表示｜所得｜最高扣除补助后保费 (保费第二低的银级)｜最高自付费用

133%｜所得的3.11%｜$33,383｜$1,038｜$5,200

150%｜所得的4.15%｜$37,650｜$1,562｜$5,200

200%｜所得的6.54%｜$50,200｜$3,283｜$5,200

250%｜所得的8.36%｜$62,750｜$5,246｜$12,600

300%｜所得的9.86%｜$75,300｜$7,425｜$15,800

400%｜所得的9.86%｜$100,400｜$9,899｜$15,800

a.fedpovlevel2019年，联邦贫穷标线为25,000美元（阿拉斯加州和夏威夷州除外）。b.如果银级投保人的保费大于这一栏所列，补助就会让保费向这一栏看齐，若是原来就低于这一栏，则无补助。儿童医疗保险计划的保费不会比这一栏的金额大。Note: 本表数字不适用于阿拉斯加州和夏威夷州

### 医疗保险交易所

PPACA要求在每一州都设有医疗保险交易所。交易所受联邦或州政府管理，主要是网络交易市集，个人、家庭、和小型企业可在这里购买到医疗保险计划。交易所在2014年首度开始运作。有些交易所还提供Medicaid的申请取得。

自行设立交易所的各州，拥有某些在标准和价格上的自主权。例如，各州核准可在交易所销售的保险计划，从而（通过谈判）去影响保费价格。他们可要求增加额外的承保范围，例如堕胎。或者，各州可让联邦政府接管他们的交易所。

### 对保险公司分担费用提供补助

PPACA要求保险公司针对在交易所购买保险，而收入在联邦贫穷标线250%之下的人，减少共付额和自负额。有接受Medicaid者则不符合减免条件。

所谓的分摊费用补助是政府支付给保险公司，作为它们收入减少的补偿。2017年，这种补助大约是70亿美元，而政府给予保险公司保费收入的税收抵免则高达340亿美元。

这种税收抵免被定义为政府预算中的强制性支出，不需要国会的年度批准。但是分摊费用补助并没有被明确定义为强制性支出。而导致日后有诉讼发生，导致拨款中断。

### 风险管理

PPACA采用多种方法，以协助缓解由于许多变化，而带给保险公司业务中断的风险。

#### 风险通道

风险通道计划是一个临时性的风险管理工具，以鼓励抗拒PPACA的保险公司在2014年至2016年加入PPACA的医疗保险市集。期间美国卫生及公共服务部(DHHS)会让加入市集而发生亏损的保险公司，由有盈利的保险公司分摊它们部分的亏损。同样的，对于联邦医疗保险D部分也建立类似的风险通道机制。

许多保险公司最初都参加交换所的风险通道计划。但是，这个计划并未按计划达到收支平衡，在2014年和2015年损失高达83亿美元。DHHS必须获得国会批准，才能从"一般政府收入"中取得经费支付给保险公司。但是，根据《2014年综合拨款法》（HR 3547），规定不得有任何经费"用于支付风险通道"。让政府对在交易所提供保险计划的保险公司，有无法支付而发生违约的可能。

几家保险公司在美国联邦索赔法院提起诉讼，要求政府补偿据认为根据“风险走廊”计划下欠他们的经费。虽然有几案没有结果，但是在2017年2月10日，在Moda Health诉美国政府一案，Moda Health（几家因政府延迟付款而导致财务困难的保险公司之一）打赢官司，政府需向其支付2.14亿美元。联邦赔偿法院法官Thomas C. Wheeler指出："政府在风险通道计划中做出承诺，但并未兑现。今天法院指示政府去兑现这一承诺。毕竟对Moda而言：'该被嘲笑的是你们。你不该相信我们'这个不值得信任的伟大政府。"美国政府把Moda Health一案与其他保险公司的上诉一并送到美国联邦巡回区上诉法院；联邦巡回法院推翻Moda Health案的一审判决，并对所有案件均做出对政府有利的判决，即根据拨款附加条款可停止政府必须偿还剩余欠款的义务。最高法院在合并案“缅因州社区医疗保险选择诉美国政府案”把联邦巡回法院的判决推翻，重申惠勒法官（Thomas C. Wheeler）的判决，政府有责任根据PPACA支付这些经费，认为利用拨款附加条款来避开付款义务为不合法。

#### 再保险

当时安排临时再保险的目的是为稳定保费，不让保险公司担心因为高风险投保者的加入，而必须拉高保费。再保险是根据既往发生的风险来计算成本，而不是根据前瞻性风险作成本评估。2014年至2016年的再保险均已取得无虞。

#### 风险调整

风险调整涉及的是把资金从风险较低的投保者区块转移到风险较高的投保者区块。法案的目的是希望鼓励保险公司透过创造价值和利用效率来竞争，而不只是去吸收较健康的投保者。在谈到的这三个风险管理计划（风险通道、再保险、风险调整）里，只有风险调整是永久性的。利用风险低的保险计划去补贴风险高的计划。

### 联邦医疗补助扩张

PPACA从2014年开始修订，并把Medicaid的资格限制扩大。所有收入达到联邦贫穷标线133％的美国公民和合法居民，包括无抚养子女的成年人，在参与Medicaid计划扩张的各州都有资格受到覆盖。联邦政府在2014年、2015年、和2016年负担全部增加的费用；在2017年降为只负担95％，在2018年降为94％，在2019年降为93％，在2020年及以后年份降到90％。法律还规定有5％"无需考虑的收入"，让实际资格限制达到贫穷标线的138％。但是，最高法院在全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案中裁定PPACA的这一规定具有强制性，各州可以选择维持在PPACA之前的资格标准来执行。

### 在联邦医疗保险计划节省

美国政府问责署（GAO）和联邦医疗保险付款咨询委员会认为相对于标准的Medicare，私人优惠医疗保险保单成本过高，因此把贩卖这种保险的公司和药品公司的报销率降低；对于未达到效率和护理标准的医院，也把他们的报销率降低。

### 税收

#### 联邦医疗保险税

自雇人士的收入和个人薪资，每年超过200,000美元的，需缴纳0.9％的附加税。夫妻共同申报的起征点为250,000美元（这个门槛适用于他们申报的年度总收入），夫妻分开申报的起征点为125,000美元。

在PPACA的配套立法里面，即《2010年医保与教育协调法》，对未实现收入（特别是净投资收入，和调整后总收入超过上述收入限额的金额，两者取其小者）征收3.8％的附加税。

#### 消费税

PPACA对超过指定美元金额的"凯迪拉克保险单"，对雇主保费总支出（最初为每年10,200美元的个人保险，和27,500美元的家庭保险）征收40％的消费税，税率根据通货膨胀指数调整。这个税原定于2018年生效，但由于《2016年综合拨款法》的通过，而延迟2020年实施。对处方药进口商和制造商征收的消费税总额为30亿美元。还对购买医疗器械征收2.3％的消费税，对室内晒黑服务征收10％的消费税。

### 儿童医疗保险计划

登记加入CHIP的流程被简化。

### 被扶养子女

被抚养子女得以留在他们父母的保险计划内受到覆盖，包括不再与父母同住、不再列为父母纳税表上的受扶养亲属、不再是学生、或是已婚，直到满26岁为止。

### 雇主强制条款

如果政府有透过减税或其他方式，对全职员工的医疗保险提供补助，则雇用50名或以上人员的企业，但未提供医疗保险给全职员工的，会被征收额外税款。这通常称为雇主强制条款。有这条款的原因是为促使雇主在医疗保险交易所开始营业后，继续为员工购买保险。

### 美国医疗系统改革

法案包括有这种改革的目的，是对医疗机构的成本做控制，以及提高服务品质。包括为降低医疗照顾相关感染和医院再入院而进行的报销改变，有捆绑式付款计划，以及设立联邦医疗保险和联邦医疗补助创新中心、独立支付咨询委员会、以及尽责护理组织。

#### 医院品质

医疗卫生服务的成本/品质计划包括减少医疗照顾相关感染，采用病历电子化、医疗机构间的协调、以及强调品质比数量重要。

#### 捆绑式付款

Medicare从按服务收费，改为捆绑式付款。所谓捆绑式付款方式是向医院和医师群，对于整套疗程（例如髋关节置换手术）来做一次整体支付，而不是分开支付给不同的服务单位。

#### 尽责护理组织

联邦医疗保险共享储蓄计划（MSSP）是根据PPACA第3022条所建立。通过这个计划，可设立尽责护理组织，并与联邦政府进行互动。这个组织是透过按服务收费的模式来运作。

尽责护理组织由为Medicare患者提供协调护理的医生、医院、和其他服务机构所组成，他们继续使用按服务收费的方式来经营。因为他们尽力降低成本，在达到预防和改善慢性病状况的品质标准时，可从政府获得额外奖金，如果他们无法达到标准，则有罚则。

患者不需要从尽责护理组织获得全部的护理服务，与健康维护组织营运方式不同。尽责护理组织的另一个与健康维护组织不同之处，是必须达到护理品质的标准。

### 联邦医疗保险药品覆盖（D部分）

参与联邦医疗保险D部分的投保人，在用尽最初的赔偿金额之后，在达到灾难性保险的金额门槛前，购买品牌药品可享受50％的折扣。到2020年，药品费用覆盖差距，俗称"甜甜圈洞"将被完全补正（请参考联邦医疗保险D部分费用差距）。

### 州创新豁免

从2017年起，各州可申请"州创新豁免"以进行符合特定条件的实验。要获得豁免，申请的州必须通过立法，建立替代性医疗卫生体系，体系至少提供与 PPACA一样有全面性、平价、覆盖同样多的居民、同时不增加联邦赤字。这些州可不实施PPACA的某些规定-包括个人和雇主的强制条款，设置保险交易所。如果州民无法从州的实验计划获得赔偿（保费补助，税务减免），他们可从PPACA获得等同的补偿。

### 其他保险条款

曾有根据《社区生活援助服务和支持法》（或称《CLASS法》）为雇员建立自愿性和公共的长期护理保险方案，但由于方案不切实际而被取消。

也有由成员自己管理的非营利性保险公司-消费者操作与定向计划（Consumer Operated and Oriented Plans (CO-OP)），可根据 5年期的联邦贷款开始提供医疗保险。美国最初有23个这样的组织，到2017年只剩4个仍在运营。

### 菜单标示卡路里

根据PPACA营养成分标签要求，展示标签工作要在2010年正式开始，实际上是拖到2018年5月7日才实施。

## 立法历史

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PPACA之前有不同的团体提出各项医疗保险改革建议，均未成功。少数达成的是健康储蓄账户（2003年）、医疗储蓄账户（1996年）（也称弹性支出账户），这些创新把保险的选择权增加，但并未实质性扩大覆盖范围。医疗卫生在多次总统选举都是竞选中的主要议题，但在2009年之前，任一方都没有足够的选票来赢过对方。

### 个人强制纳保

个人强制纳保的概念至少可以追溯到1989年，当时美国保守主义的传统基金会提出个人强制纳保，以替代单一支付者医疗卫生系统。保守派经济学家以及共和党籍的参议员曾经一度拥护这个概念，把它当作一种可做医疗卫生改革的市场运作法则，个人自行负担责任，又可避免搭便车问题。具体而言，根据1986年通过的《紧急医疗和积极劳动法》（EMTALA），所有参与Medicare的医院，对任何有需要者，都必须提供急诊服务，因此政府经常是间接的去承担那些无力支付者的医疗费用。

比尔·克林顿总统曾大力提倡过1993年医疗卫生改革计划，最终未能通过。而克林顿与第105届美国国会透过谈判达成妥协，于1997年制定州儿童医疗保险计划（SCHIP，后改称CHIP）。克林顿1993年的计划包括一项，要求雇主透过健康维护组织的市集规范，提供医疗保险给所有雇员。共和党籍参议员则提出替代方案，要求个人，而非雇主去购买保险。

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共和党提出的《1993年医疗卫生平等与取得改革法案》（HEART）包含"全民覆盖"的要求，对不遵守者有罚则，有个人强制纳保条款，以及针对各州的'购买保险团体'提供补助。拥护者包括著名的共和党籍参议员，例如约翰·查菲、奥林·哈奇、查克·格拉斯利、罗伯特·班尼特、和基特·邦德。1994年共和党提出的《消费者选择健康安全法（Consumer Choice Health Security Act）》最初包含一项个人强制条款，并有罚则；然而法案提出者唐·尼科尔斯随后把这条款删除，并指出："政府不应强迫人们购买医疗保险"。在提出强制纳保建议时，共和党人并未提过有宪法问题。帮布希总统制定一项提案（其中包含有个人强制纳保条款）的经济学家马克·保利曾说："我根本不记得有人反对过这个提案。1994年的CBO把这种强制纳保就当作是一种税而已。"

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2006年，马萨诸塞州在州内颁布保险扩张法案。这个法案既包含个人强制纳保，又包含保险交易所。共和党籍州长米特·罗姆尼否决这一强制规定，但民主党人又否决他的否决权，然后他将此法案签署成为法律。共和党人首先对罗姆尼在马萨诸塞州设置"名为'Health Connector'的医疗保险交易所"和个人强制纳保给予赞扬。罗姆尼在2008年总统大选期间，参议员吉姆·德敏特赞扬罗姆尼能"采纳良好的保守思想，例如私人医疗保险，并将每个都纳入保险覆盖"。罗姆尼谈到个人强制纳保时说："我为我们所为感到自豪。如果马萨诸塞州能成功做到这点，将会成为美国人的榜样。"

2007年，共和党籍参议员罗伯特·班尼特和民主党籍参议员荣恩·魏登共同推出《健康美国人法案》，这个法案的特色是有个人强制纳保和州立的医疗保险市集。法案获得两党支持，但在委员会中被推翻。在 2008年医疗卫生改革辩论期间，许多前述健康美国人法案的发起人和共同发起人仍在国会中担任议员。

到2008年，许多民主党人正考虑把健康美国人法案的要点作为医疗改革的基础。专家说，这个最终于2009年和2010年在国会通过的PPACA法案，与2007年的法案有相似之处，法案同时也包含有马萨诸塞州的改革理念。

## 影响

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### 覆盖范围

PPACA大幅减少无医疗保险覆盖的人数和人口占比。美国疾病管制与预防中心（CDC）报告说，无医疗保险的人数比率从2010年的 16.0％下降到2016年的8.9％（当年1月至6月期间）。从2013年到 2015年，在每个国会选区的比率都有所下降。

CBO在2016年3月的报告中说，大约有1,200万人透过医疗保险交易所购买保险（他们之中有1,000万人获得保费补助），有额外 1,100万人加入Medicaid。在总计2,400万受保人之中，另有100万受到PPACA的"基本医疗计划"覆盖。CBO估计，PPACA可在2016年把无保险覆盖的人数减少2,200万人（CBO对数字计算的方式，是把增加承保总额2,600万人，减去 400万"透过雇主投保"和"非团体以及其他方式投保"而得）。

DHHS估计，截至2016年2月，有2,000万成年人（18岁到64岁）因为PPACA而获得医疗保险覆盖；同样的，城市研究所在2016年所做的研究发现，有1,920万美国的非老年人从2010年到2015年获得医疗保险覆盖。2016年，CBO估计无医疗保险覆盖的人数约为 2,700万人，约占总人口的10％，扣除非法移民的话，占比降为7-8％。

在2016年的第一季，参与Medicaid扩张计划的州，他们的无保险覆盖人口比率平均为7.3％，而没有参与的州则为14.1％。截至2016年12月，已有32个州（包括华盛顿特区）参与联邦医疗补助的扩张计划。在2017年的一项研究显示，PPACA把获得医疗服务方面的社会经济差异有所降低。

PPACA把美国18岁到64岁之间无医疗保险覆盖的人的占比，从2010年的22.3％降低到2016年的12.4％。PPACA颁布后的10年之内，获得保险覆盖的人数增加2,100万人。在这10年内，法案对医疗卫生有正面的影响，死亡率也有所降低。截至2018年，有9%的美国人没有医疗保险，有23%的人没有牙科保险。

### 税收

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PPACA在2015财务年度征收到的消费税是163亿美元。其中113亿美元是根据医疗保险公司的市场占有率直接征收，另外有30亿元是对处方药的进口商和制造商所征收。个人强制纳保税是每年每人695美元，或每个家庭至少2,085美元，最高可达家庭收入的2.5％（取其高者征收）。这种强制纳保税赋在2018年底已降为零。

在2018财务年度，个人强制纳保和雇主强制纳保各自征收有40亿美元。对保险公司和制药商征收到消费税180亿美元。所得税附加费则征收有4,370亿。

因为征收所得税附加费和提供保费补助，PPACA把税后收入的不平等情况有所降低。CBO估计，2016年根据法案支付给1,000万人的补助，平均每人有4,240美元，总计约420亿美元。雇主购买医疗保险的税收补助在2016年约为每人1,700美元，总计为2,660亿美元。

### 医疗保险交易所

截至2016年8月，有15个州经营自己设立的医疗保险市集（交易所）。其他州或者使用联邦设立的市集，或者与联邦政府合作经营，或者由联邦政府提供支援。到2019年，只有12个州和华盛顿特区经营自己设立的市集。

### 联邦医疗补助扩张

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截至2019年12月，已有37个州（包括华盛顿特区）参与Medicaid扩张计划。在18岁到64岁的成年人中，参与扩张的州在2016年第一季的平均无保险覆盖率为7.3％，而其他州的无保险覆盖率则为14.1％。最高法院于2012年做出判决认为，如果各州不根据PPACA扩张，也不会失去联邦的补助资金，有几个州拒绝做扩张。美国有超过一半的无医疗保险覆盖人口是这些州的居民。

联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）估计，2015年扩张成本为每人6,366美元，比先前的估计高出约49％。估计有900至1,000万人因此获得Medicaid的覆盖，大多数是低收入成年人。凯撒家庭基金会在2015年10月估计，由于有几个州拒绝参与扩张计划，因此无保险覆盖人口再增加310万人。

在许多州，有很多居民的收入远低于贫穷标线的133％。在许多州，无论州民的收入水准为何，无子女的成年人都无法得到Medicaid。由于身处在贫穷标线以下的人无法从保险交易所获得医疗保险补助，这些人没有任何办法来取得保险覆盖。例如在堪萨斯州，只有四肢健全、且有子女、而且收入低于贫穷标线32％的成年人才有资格获得Medicaid，收入在贫穷标线32％至100％之间的家庭（一家三口的收入在6,250美元至19,530美元之间）没有资格获得Medicaid，也无资格得到补助来另外购买医疗保险。无子女，四肢健全的成年人没有取得Medicaid的资格。

关于拒绝参与Medicaid扩张所产生的冲击，研究的结论是多达640万人被判定收入足够，无资格取得Medicaid，也没资格透过医疗保险交易所取得保费补助。一些州辩称他们无力负担2020年规定的10％分摊（到2020年，联邦会负担90%的成本，所余由各州负担）。一些研究显示，拒绝参与Medicaid扩张，会让无偿急诊护理支出增加，整体医疗成本反而会提高，否则Medicaid的覆盖可部分负担到这些成本。

在2016年所做的一项研究发现，肯塔基州和阿肯色州的居民都因为Medicaid的扩张有更多获得医疗卫生服务的机会，在发生急诊护理费用，或者患者无力支付医疗费用的情况反而减少。德克萨斯州的居民没享受到Medicaid的扩张，在同时期并无类似的改善。肯塔基州选择的是增加管理式护理，而阿肯色州则选择补助私人保险（后来，这两州的州长提案减少或修改他们的计划）。从2013年到2015年，阿肯色州的无医疗保险覆盖率从42％降到14％，肯塔基州从40％降到9％，而德克萨斯州则是处于32％到39％之间。

DHHS在2016年所做的一项研究发现，参与Medicaid扩张的州在保险交易所购买保单的保费较低，因为他们的低收入登记加入人口较少，低收入人口的健康状况平均会低于收入较高的人口。

美国普查局在2019年9月报告说，根据PPACA扩大Medicaid的州，无保险覆盖率比没办理扩张的州要低得多。例如，对于处于贫穷标线100％至399％之间的成年人，办理扩张的州在2018年无保险覆盖率是12.7％，而没办理的州，比率是21.2％。在14个无保险覆盖率达到10％或更高的州之中，其中有11个未实施Medicaid扩张计划。

美国全国经济研究所在2019年7月所做的一项研究显示，实施Medicaid扩张计划的州，死亡率有显著的降低。研究说，采取扩张的州"在2014年至2017年的4年中，有至少19,200名55岁到64岁的成年人的性命被保住。" 研究显示，在未实施扩大医疗补助的州，同期内有15,600名老年人提早过世。"医疗补助扩张对挽救生命的影响巨大：据估计，获得覆盖的老年人的年死亡率降低达39％至64％的程度。”

### 保费成本

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PPACA的主要规定生效之前和之后，美国医疗卫生支出的增长各为（2009年到2013年：3.73％）、（2014年到2018年：4.82％），都高于国民收入的增长。保费价格在此之前和之后也大幅上涨。例如根据对17个城市资料所做的分析，在2016年所做的一项研究发现，对40岁的不吸烟者，2017年平均保费报价增加约为9％，蓝十字蓝盾协会则打算在阿拉巴马州把价格提高40％，在德克萨斯州增加60％。但是这些费用中的部分或全部已被税收抵免所抵消。例如凯撒基金会报告说，费用中第二低的"银计划"，虽然保费报价大幅上涨，年收入30,000美元，年纪在40岁的不吸烟者在2017年的实际支付与2016年的金额相同（税收抵免后，约208美元/月），在全国的情况都一致。换句话说，保费补助随着保费增加而增加，符合补助条件的参与者就享有好处。

雇主为雇员购买医疗保险的保费成本增长在2009年之后有所放缓。例如保费从2000年到2005年增长达69％，但从2010年到2015年仅增长27％，2015年到2016年仅增长3%。从2008年到2010年（在PPACA通过及实施之前），医疗保险保费平均每年增长10％。

几项研究显示，2007年–2008年环球金融危机，和随之而来的经济衰退不完全是保险费用成长放缓的原因，有部分可能是受到市场结构性变化的影响。在2013年所做的一项研究估计，经济衰退占成长放缓原因的77%，而最近的医疗系统变化也是导致保费增长下降的原因。根据 CQ 表决时间的保罗·克劳扎克（Paul Krawzak）声称，即使成本控制能够减少医疗卫生支出，但是单靠这一项，可能还不足以抵消因人口变化而来的长期负担，尤其是依赖Medicare人口的增长（请参考联邦医疗保险#成本和经费取得挑战）。

奥巴马总统在2016年所作的评论说，从2010年到2014年，平均每名参保人的医疗保险支出的中位数年增长率为负数，低于2000年至2005年的年均4.7％，也低于2006年至2010年的年均2.4％；同样在此期间，私人保险支出，每名参保人平均实际中位数年增长率为 1.1％，而2000年至2005年的平均增长率为6.5％，2005年至2010年的平均增长率为3.4％。

#### 自负额和共付额

导致保费成本成长和缓的一个因素是，被保险人负担更高的自负额，共付额，还有拉高的自付费用的上限。此外，许多员工选择把健康储蓄账户与更高的自负额相结合，使得PPACA的净影响程度不易精确计算。

对于团体市场（雇主为雇员投保），在2016年所做的一项调查发现：

- 从2011年到2016年，自负额增长63％，而保费增长19％，雇员薪资收入增长11％。
- 在2016年，五分之四的雇员保单上都有自负额，平均金额为1,478美元。对于雇员少于200人的公司，平均自负额金额为2,069美元。
- 保单上有至少1,000美元自负额的雇员比例，从2006年的10％增加到2016年的51％。在把雇主负担列入考虑后，2016年的这一项比率从51%降为38％。

在非团体保险市场，其中三分之二由PPACA交易所提供的医疗保险覆盖，一项针对2015年的调查发现：

- 49％的个人自负额至少为1,500美元（家庭则为3,000美元），高于2014年的36％。
- 许多在交易所登记加入者都有资格获得费用分摊补助，他们的净自负额因此会减少。
- 虽然有大约75％交易所登记加入者对他们选择的医生和医院感觉"非常满意"或"有些满意"，但只有50％的人对自己的年度自负额表示满意。
- 在PPACA交易所购买保险的人中，有52％的人认为保险对他们有"良好的保护"，但在团体市场中，有63％的人有这种感觉。

### 健康结果

根据在2014年所做的一项研究，从2010年到2013年，PPACA可能成功挽救约50,000例本来就该可预防的死亡。David Himmelstein和Steffie Woolhandler两位专家在2017年1月写道，仅把PPACA的Medicaid扩张的数据回滚（回复到如果没有扩张的情况），估计每年就会有43,956人死亡。

根据凯撒基金会的说法，如果在其他州也扩大Medicaid，可增加覆盖450万人。美国全国经济研究所所做的一项研究发现，与没参与Medicaid扩张计划的州相比，参与的州的受保人死亡率显著下降。这项研究报告说，那些决定不参与扩张计划的州，在2014年到2017年之间。有大约15,600例额外的死亡案例。

在2018年，两项由美国医学会杂志所做的研究发现，减少再入院计划（Hospital Readmissions Reduction Program）与因心脏衰竭和肺炎住院的患者，在出院后死亡率的增加有关联。2019年的一项美国医学会杂志研究发现，PPACA减少无医疗保险覆盖者的急诊室和医院使用率。美国财政部的经济学家在2019年发表的一篇论文，他们使用一项随机对照试验（美国国家税务局从2016年起，寄出信件给某些纳税人，说他们因为未加入医疗保险而被罚款，税务局提醒这些纳税人加入医疗保险的几种方法），发现在两三年的时间里，那些因此获得医疗保险的人，死亡率可降低12％。研究的结论是，那些发送给390万人的信件或许挽救了700条生命。

美国医学会杂志在2020年的研究发现，Medicaid扩张与晚期乳癌发生率的降低有关连，表明因为取得Medicaid，可早期发现乳癌，而提高这类疾病的存活率。

### 对所得分配冲击

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CBO在2018年3月报告称，PPACA在2014年把美国人收入不平等降低，这项法案让最低的20%，和倒数第二低的20%（合计占收入最低的40％）分别获得平均690美元和560美元的补助，同时让收入位于顶层1％的家庭多支付21,000美元（主要是来自他们净投资所得税和额外的Medicare税）。法律对收入最高的20%的人口，在扣除掉这顶层的1％后，剩余的19%的家庭负担相对不高。

### 联邦预算赤字

#### 国会预算办公室收入估计及其对赤字的影响

CBO在多项研究中报告说，PPACA可减少预算赤字，而废除PPACA则可能会增加赤字，增加赤字的主因是Medicare的报销削减被撤除所产生。CBO在2011年的综合估算预计，2012年到2021年期间的赤字减少会超过2,000亿美元：这项法案会产生 6,040亿美元的总支出，而总收入是8,130亿美元，赤字因而减少2,100亿美元。CBO另外预测，大部分支出要到2014年才开始，随后几年，收入将会超过支出。CBO称这项法案将"大幅把多数医疗服务的成本增长降低；对保费较高的保险计划征收消费税；并对联邦税法、Medicare、Medicaid，和其他计划做改革"-最终可把Medicare信托基金的偿付能力延长8年（请参考联邦医疗保险#Medicare HI 信托基金的偿付能力）。

这项估算是在最高法院作出判之前所做出，由于判决允许各州可选择退出Medicaid扩张计划，从而放弃相关的联邦经费补助。CBO和美国国会税务联合委员会随后把预算预测更新，估计这项判决的影响，会让保险覆盖准备金减少840亿美元。

CBO在2015年6月预测，根据总体经济动态预测效应的影响，废除PPACA会让2016-2025年间的预算赤字增加1,370亿美元至3,530亿美元。CBO还预测，废除PPACA可能会在2021年至2025年期间让GDP平均增长0.7％，主要是因为劳动力供应增加所促成。

由于预算有不确定性，CBO通常不提供超过10年的预测成本估算，但CBO决定应立法者的要求提供数字，第二个十年的赤字可减少的金额达到1.2兆。CBO预测，到2020年代，赤字减少的部分约占GDP的0.5%，但同时也警告"可能其间会存在各种变化"。

CBO在2017年估计，仅废除个人强制纳保规定，会使10年预算赤字减少3,380亿美元。

#### 对国会预算办公室预测看法

有人对CBO的成本估算有所批评，因为将来可能的立法所产生的影响并未列入考虑，而这些立法可能会让Medicare在2010年至2019年之间的支出增加超过2,000亿美元。但是，无论是否采用PPACA，所谓的"医疗卫生费用可支撑增长率"仍是一个会存在的问题。智库预算与政策优先中心对这种针对CBO的批评表示反对，根据他们的研究，国会在过去20年在执行医疗保险节约措施方面一向保持良好的记录，不管有没有"医疗卫生费用可支撑增长率"。2015年，由于Medicare节约条款被取消，"医疗卫生费用可支撑增长率" 变得过时，这种控制支出的方法被永久取消。

健康经济学家乌韦·莱因哈特写道："不幸的是，CBO必须把拟议立法的影响列入考虑，但所采用的是僵化、不科学的的规则，势必无法对立法在财政上的影响做出最佳和不偏不倚的预测。"曾经担任约翰·麦肯参选总统顾问的经济学家道格拉斯·霍尔茨·埃金说，他认为这个法案将使赤字增加5,620亿美元，因为它是前期强调收益，而把保险福利的成本藏在后头。

经济学家诺姆·舍伯和作家兼记者乔纳森·科恩两人对法案在赤字影响的严格评估予以反驳，认为预测把减少赤字的效果给降低。他们指出，向特定人数提供某种水准的补助，比起估算预防性医疗所能产生的节省，要容易太多，而且CBO对于医疗卫生立法，一向有高估其成本和低估其能节省的名声；他们说，"医疗服务创新，例如改用电子病历，以及提供财务奖励措施来鼓励医生之间做好协调工作，将可产生可观的节省，同时也减缓医疗成本的不断上涨.......但是CBO不会把这种节省列入考虑，因为这些创新并未进行过如此大规模的尝试，或它们相互间的共同尝试-这意味着没有太多的硬数据来佐证节省可达成。"

戴维·沃克在2010年表示，CBO的估计不太可能会准确，因为他们是假定法案不会改变。

### 雇主强制条款和兼职工作

雇主强制条款适用于雇用员工超过50名的雇主，仅有全职员工得享有雇主提供的医疗保险。批评者说，这样会产生雇用兼职人员的乖张诱因。但是，在 2010年3月至2014年之间，兼职工作的人数减少23万，而全职工作的人数则增加200万。在公共领域，全职工作转变为兼职工作的情况比在私营领域要多。在2016年所做的一项研究发现，仅有少量的证据表明PPACA会增加兼职工作的人数。

几家公司和弗吉尼亚州为兼职雇员订下每周29工作小时的上限，衬托出全职工人的工作时间是每周30小时或更长的情况。截至2013年，少有公司把劳动力转到使用兼职雇员（明尼阿波利斯联邦储备银行的调查显示比率为4％）。工作时间的趋势和从2007年及2008年的经济大衰退后的复苏，与从非全时工作向全职工作的转变，两者互有关联。其他混杂的影响包括：医疗保险有助于吸引和留住员工，提高生产力并减少旷工而规模较小，更稳定的劳动力，可让雇主对应的训练和管理成本降低。相对而言，少有公司雇用超过50名员工，而它们之中的90％以上已经提供有医疗保险。

大多数政策分析员（包括左派和右派）都对雇主强制条款提出批评。他们说，即使不改变现有计划，关于雇用兼职人员的乖张诱因是真实而且有害的；雇用满50名员工就发生的边际成本上升，可能会限制公司的成长；所增加的报告和行政管理的费用，让雇主觉得提供医疗保险计划不值；他们指出雇主强制条款并不是加大风险库规模的必要条件。这项规定引起相关商业团体和未得到豁免的工会的强烈反对。

### 医院

从2010年初到2014年11月，有43家在乡村地区的医院关闭。批评者说，新法案是导致它们关闭的原因。许多乡村地区医院是透过在 1946年订立的《希尔伯顿法案》取得经费所建。其中一些改作其他医疗设施重新开放，但它们之中只有少数拥有急诊室或急救护理中心。

在2010年1月至2015年之间，四分之一的急诊室医生说病人数量激增，而近一半的说有小幅增长。十分之七的急诊室医生声称他们缺乏足够的资源来处理激增的患者。急诊室患者人数增加的最大因素是初级照护机构无法处理太多的患者。

几家大型保险公司建立尽责护理组织。许多医院合并，或者并购医师执业诊所，把医疗机构做重大整合。保险公司因为市场占有率增加而有更大的影响力，患者的护理选择反而减少。

## 废除PPACA企图

由共和党主导的众议院多次提出废除PPACA的议案，但参议院并未跟进。（请参考废除患者保护与平价医疗法案的企图）

### 经济后果

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CBO在2015年6月估计，废除PPACA会导致：

- 短期内GDP会下跌，因为政府的（补贴）支出仅部分能被受保者自己的支出所替代。
- 在2021年到2025年的期间，劳动力的供给和总薪酬会增加约0.8％和0.9％。CBO认为PPACA所扩张的Medicaid资格、补贴、和税收抵免，会随着收入的增长而增加，这是人们不想工作的诱因，因此废除PPACA会把这些诱因消除，从而促使人们提供更多的劳动力，在 2021年的总工作时间会在2021年到2025年之间，增加约1.5％。
- 取消较高的资本所得税率，可鼓励投资，长远来看可增长资本累积以及产出。

在2015年，强调进步主义的智库经济与政策研究中心没发现证据表明公司为配合PPACA要求，而对每周工作超过30小时的雇员，减少他们的工作时间。

CBO估计，实施PPACA会略微把劳动力规模和工作时间减少，因为有人可不再仰赖雇主所提供的医疗保险。乔纳森·科恩说，PPACA的主要功效是把工作锁定的现象予以减轻，而医疗保险改革对就业唯一的重大影响，是让那些为想保住保险而工作的人，去办理退休。

## 舆论

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大众对2009年和2010年间改革辩论期间的具体计划，负面反应有日渐增加的趋势。赞同的部分会因为党派、种族、和年龄而有所不同。有些受到广泛的青睐（不论投保者的既有身体状况），有些受到反对（个人强制纳保）。

在2010年所做的一项民意测验中，有62％的受访者表示他们认为PPACA"会增加个人在医疗卫生的花费"，有56％的受访者说法案"让政府在医疗卫生插手太多"，还有19％的受访者表示他们和家人在法案通过后会得到好处。其他的民意测验则发现，人们担心这个法案的成本会超出预期，并且无法受到控制。

在2012年所做的一次民意调查，有44％的人支持法案，有56％的人反对。支持者中有75％为民主党人，27％为独立党派人士，和 14％的共和党人。有82％的人支持禁止保险公司对已有身体状况的人拒保；61％的人支持允许孩子在26岁之前继续由父母的保险提供覆盖；72％的人支持让拥有50名以上雇员的公司为雇员购买团体保险，39％的人支持个人强制纳保，否则就该支付罚款。就党派而言，共和党人中有19％、独立党派人士中有27％、民主党人中有59％支持这个强制条款。其他民意调查显示，另外获得多数支持的条款，有医疗保险交易所的设立，把小型企业和无医疗保险覆盖的人士，与其他消费者组合，提供补助。

一些反对者认为改革做得不够：2012年的一项民意调查显示，有71％的共和党反对者是对改革的总体反对，而29％的人则认为改革做的不够。独立党派人士的相对比率为67％及33％；在民主党内较少数的反对者中，总体上反对的人占49％，而51％的人者希望有更多改革。

在2013年6月，社会大众多数（52%对34％）希望"国会实施或修改法案，而不是废除"。最高法院维持个人强制纳保的规定，2012年的一项民意调查显示："大多数美国人（56％）希望批评奥巴马总统医疗法案的人扬弃阻止这项法案的念头，转而致力于其他国家事务。"

截至2013年10月，大约有40％的人支持，而51％的人反对这项法案。约有29％的白人支持这项法案，而支持的拉丁裔美国人和非裔美国人分别为61％和91％。绝大多数的老年人反对这个法案，而绝大多数的 40岁以下的人则是支持。

2014年的一项民意调查显示，有26％的美国人支持PPACA。2014年晚些时候的一项民意调查显示，在超过 5,500受访者中，有48.9％对PPACA持不利的看法，而38.3％的受访者持支持态度。另一项调查，有8％的受访者同意PPACA"按现行方式运作良好"。2014年末，拉斯穆森报导所做的一项民意测验结果是，废除：30％、维持原状：13％、改进：52％。

2015年的一项民意调查结果，有47％的美国人支持这项法案。这是首次在大型民意测验中显示出支持者多于反对者。2016年12月的一项民意测验报告：a）30％的人希望扩大法案的运用； b）26％希望把整个法案废除； c）19％希望照原样继续实施； d）17％的人希望缩小法案的运作范围。剩下的是没意见。

福克斯新闻频道和NBC/WSJ民调分别于2017年1月所进行的民意测验显示，对法案有好感的首度超越不喜欢的人。这项法案日益普及的原因之一是，曾经反对这项法案的民主党人（许多人仍然坚持该做"全民医疗保险（Medicare for all）"）改变立场的原因，是因为PPACA正受到被废除的威胁。2017年1月的另一项民意测验说，有35％的受访者认为"奥巴马健保"与PPACA两者不同，或者不知道（约45％的人不确定"撤销奥巴马健保"是否也意味着"废除PPACA"。）。39％的人不知道"如果废除PPACA，又没有替代法令出台，许多人会失去Medicaid或私人医疗保险补助"。与共和党人相比，民主党人比较清楚这件事（前者有47%，后者有79％）。2017年的一项研究显示，个人经历过公共医疗保险计划后，会给予《PPACA》更多支持，最显著的是发生在共和党人和资讯不足的选民之中。

## 政治层面

### “奥巴马健保”

"奥巴马健保"这个名词最初是由反对者所创的贬义词。名词出现在2007年3月，当时医疗卫生游说者Jeanne Schulte Scott写道："我们很快就会看到'朱利安尼健保（鲁迪·朱利安尼）'和'奥巴马健保'以及'麦肯健保（约翰·麦肯）'、'爱德华兹健保（约翰·爱德华兹）'、和对1990年代全面翻新和改造的'希拉里健保（希拉里·克林顿）'。"根据曾任CNN通讯员的埃尔斯佩思·里夫的研究，这名词是在 2007年初开始，作家用来描述总统候选人提议把医疗保险扩大给无保险覆盖者时会用到。2007年5月，米特·罗姆尼将这个名词带入政治话题，他说："我们如何在不提高税收，又不让政府接管医疗卫生服务的情况下，为那些被保险人提供保险？我跟你们说，如果我们不这样做，民主党人就会；如果民主党人这样做，它是一种社会化医疗卫生；它将是由政府管理的医疗卫生；这就是所谓的希拉里健保，或是奥巴马健保，或是您想用的任何名称。"

到2012年，奥巴马健保已成为支持者和反对者都会使用的称呼。奥巴马也赞同这个绰号，说："我对人们说奥巴马很在乎（Obama cares）。我确实在乎。”

### 常见错误观念

#### “死亡小组”

2009年8月7日，前阿拉斯加州州长莎拉·佩林率先提出"死亡小组"这个名词，用以描述那些组织，可以决定病人是否"值得" 接受医疗服务。"死亡小组"连结到法案初稿的两项主张。

一项是根据法案，老年人可能因年纪关系而无法受到医疗照护，另一种是政府会建议老年人结束生命而不是接受照护。这些字面上的要求是独立付款咨询委员会（IPAB）所提出。IPAB有权在任何给定的3年期限内，当全国医疗支出超出法定水准时，要求采用有成本效益的治疗方法和符合成本回报的措施，提出对Medicare进行节约成本的建议。实际上，委员会被建议在2020年之前禁止做减少支付的改变，并且被禁止建议更动保险费、保险福利、保险资格和税捐，或其他可能导向医疗资源配给的改变。

另一项涉及医疗照护事前指示（生前遗嘱）咨询：众议院改革提案的一个章节中规定，医生向医疗保险患者提供有关临终照护计划的咨询（许多私人计划已涵盖），可申请报销。这项规定后来未包括在PPACA中。

皮尤研究中心于2010年的报导（另有3项同期的民意调查结果类似），有85％的美国人对死亡小组这种说法熟悉，有30％的人认为是真的。这项指控被政治查证机构政治事实评为"年度大谎言"，另一查证机构FactCheck.org用的是"whoppers（大谎言）"这个名词，根据美国方言学会，这个whoppers是相当重的说法。美国退休人员协会把这种谣言描述为"粗暴，甚至是残酷的歪曲事实"。

#### 国会议员

PPACA要求国会议员及其员工经由保险交易所或法律批准的其他某些保险计划（例如Medicare）取得医疗保险，而不是使用联邦提供给政府雇员的保险（联邦雇员健康福利计划）。

#### 非法移民

PPACA明确拒绝向"未经授权（非法）的外国人"提供保险补贴。

#### 保险交易所“死亡螺旋”

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反对法案的人声称，把立即承保，加上接受投保人既有的身体状况，两者结合，会导致人们拖到生病的时才会投保。这会造成交易所发生"死亡螺旋"。而个人强制纳保的目的就是促使人们尽速投保。在2013年之后的几年内，许多保险公司因为认为风险池太小（投保人数不够多）确有退出某些市场的情况。

每个州保险公司家数的中位数，在2014年是4家，2015年是5家，2016年是4家，在2017年是3家。在2017年，有5个州只有1家保险公司； 13个州有2家； 11个州有3家；其余的州有4家，或者更多。

#### “如果您喜欢您的计划”

在PPACA辩论期间，以及之后，奥巴马说："如果您喜欢您的医疗卫生计划，您就能够保有它。" 但是在2013年的秋季，数百万美国人收到有关他们个人保险计划被终止的通知，而另外有数百万人有医疗保险被取消的风险。

“政治事实”引用几种估计，发现只有大约2％的参保人口（2.62亿人口中的400万人）收到此类通知。奥巴马之前明确表示，消费者可以保留自己的保险计划，这种说法成为他被批评的焦点。国会也提出各种法案，好让人们保住他们的保险计划。政治事实后来称奥巴马的说法为"年度大谎言"。

## 批评与反对

反对和建议废除这项立法的努力获得工会、保守派倡导团体、共和党人、小型企业组织、和茶党运动等的支持。这些团体声称，法案会破坏既有的医疗保险计划，新的保险标准拉高成本，以及增加预算赤字。有人反对全民医疗卫生的想法，认为保险与其他无补贴的商品没有不同。川普总统一直誓言要"废除并取代"这个法案。

截至2013年，表示关注的工会包括有美国劳工联合会-产业工会联合会，他们称 PPACA对工会医疗保险计划"具有极大的破坏性"，声称法案会增加工会赞助的保险计划的成本；全国卡车司机工会、美国食品和商业工人联合会、以及UNITE-HERE的领导人写信给民主党领袖哈利·瑞德和南希·佩洛西，他们说："PPACA不仅会破坏我们得来不易的保险利益，而且会破坏每周工作40小时的基础，这种工作方式是美国中产阶级的骨干。"2014年1月，北美劳动者国际工会（LIUNA）总裁Terry O'Sullivan和Unite Here总裁D. Taylor向哈利·瑞德和南希·佩洛西写信，指出："实施中的PPACA，破坏医疗卫生行业市场的公平竞争。"

2016年10月，明尼苏达州州长兼明尼苏达民主-农民-劳工党成员，马克·代顿说，PPACA具有"许多良好的功能"，但是"越来越多的人已无力负担"；他呼吁州立法机关为保单持有人提供紧急救济。代顿后来表示，他对自己的言论感到遗憾，因为共和党人利用它来试图废除这项法案。

### 法律挑战

#### 风险通道

最高法院判定，即使国会没有批准特定的拨款，也必须对已承诺支付的风险通道拨款。

#### 不予合作

德克萨斯州、佛罗里达州、阿拉巴马州、怀俄明州、亚利桑那州、俄克拉荷马州、和密苏里州的官员对他们可自行决定的事项，反对PPACA法案来干预。例如密苏里州拒绝扩大Medicaid或自己建立医疗保险市集，当地颁布一项法规，禁止州或地方的任何官员去提供联邦法律没有特别要求的协助。共和党人不鼓励宣传这项法案的好处。一些保守主义的政治团体发起运动，阻止人们登记加入PPACA的计划。

### 废除法案的努力

在第111、112，和 113届国会过程中，都有共和党人企图废除PPACA，但功败垂成的案例：众议员史提夫·金（共和党，爱荷华州）和米歇尔·巴赫曼（共和党，明尼苏达州）在PPACA被签署为法案的次日即提出要求废除的议案。参议员吉姆·戴铭特（共和党，南卡罗来纳州）也在参议院内提出废除PPACA的提案。

2011年，在共和党人控制众议院之后，举行的首批投票之一是一项名为"废除伤害工作机会的医疗法案提案"（HR 2）的法案，众议院以245票对189票通过案。所有共和党人加上三名民主党人投下赞成票。在参议院中，这个法案的提出是当作针对不相关法案的修正案，但仍遭到否决。奥巴马总统表示，如果在参议院通过的话，他会加以否决。

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2015年2月3日，众议院通过第67次废除法案的提议·（239票对186票），仍然以失败收场。

#### 2013年联邦政府关闭

由于在国会里面强烈的党派意见分歧，以致无法做法案条款的调整。但是至少有一项，即取消医疗器械税的提议是两党都支持。有些国会共和党人反对改善法案的理由，是废除法案的力道因此会被削弱。

共和党人试图利用停止拨款给政府来让阻止法案实施，在 2013年10月，总统单方面把雇主强制条款推迟一年之后（批评者声称总统无权这样做），众议院共和党人要求延迟法案施行，否则拒绝批准联邦政府经费拨款。众议院提出三种拨款的版本，同时又提出好几种版本，来废除或延迟PPACA，最后一个版本是延迟个人强制纳保条款的执行。民主党参议院领导人表示，参议院只会通过没有限制PPACA条款的提议。联邦政府因此从10月1日至17日，停止运作共17日。

#### 2017年废除法案的努力

在2017年1月11日开始的午夜国会会议上，美国第115届国会，参议院投票通过一项"预算蓝图"，让共和党人可以在不受到民主党利用冗长辩论威胁情况下，废除部分的法案。预算蓝图以51票对48票通过，这决议被参议院共和党人称为"奥巴马医改的'废除决议'"。” 反对这项决议的民主党人在投票过程中做了抗议。

众议院共和党人于3月6日宣布他们的替代法案-《2017年美国医疗卫生法案》。3月24日，由于共和党代表的窝里反，这项努力未能成功。

5月4日，众议院以217票对213票通过《2017年美国医疗卫生法案》。参议院共和党领导人宣布，参议院共和党人会撰写自己的法案版本，而不对众议院版本进行投票。

共和党参议员领导人米奇·麦康诺任命一个有13名共和党成员的小组，私底下起草替代版本，引发两党对缺乏透明度的担忧。6月22日，共和党人发布第一个讨论草案版本，将其重命名为"2017年更好护理调节法"（BCRA）。7月25日，虽然没有任何修正案建议获得多数支持，共和党人仍投票决定将BCRA法案付诸表决，并开始正式考虑修正案。参议员苏珊·柯林斯和丽莎·穆尔科斯基是仅有的投下反对票的两名共和党人，票数为50票对50票。副总统迈克·彭斯随后投下赞成票，打破僵局。

修订后的BCRA投票结果是43票对57票，以失败收场。随后的"奥巴马健保废除与调节法"则放弃"废除并取代"的策略，而走直接废除的途径，但也失败，45票对55票。最后，被称为"瘦巴巴式废除"的"医疗卫生自由法案"，是因为它对PPACA的修改最少，但仍以49票对 51票收场，共和党的柯林斯，穆尔科斯基，和约翰·麦肯加入所有民主党和独立人士的阵营，投下反对票。

### 阻碍法案执行

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CBO的报告说，医疗保险交易所在PPACA（现行法律，绰号奥巴马健保）和2017年美国医疗卫生法案（American Health Care Act of 2017，AHCA，绰号川普健保）之下，都会维持稳定。但是，共和党的政客采取各种措施来破坏交易所，因而造成不确定性，同时又提高保费，对民众登记加入，以及保险公司的参与，都会产生不利的影响。对交易所前途的关注成为改革的另一个论点。共和党过去和正在进行中的尝试包括：

- 发动诸如金诉伯维尔案和美国国会诉普莱什案之类的诉讼。
- 川普总统于2017年10月12日终止支付联邦政府对保险公司的分摊成本补助。CBO于2017年9月估计，停止支付将使2018年交易所的医疗保险成本平均增加15%到20%，同时往后10年间会增加预算赤字近2,000亿美元。作为回应，保险公司兴起法律诉讼，要求政府赔偿。截至2019年，各种案件都在上诉阶段。几家保险公司和精算机构估计，这会导致2018年度的保费增加20%，或更高。换句话说，原本预计2018年保费增幅将在10％或以下，幅度反会增到28到40％。保险公司需要利用提高保费，来弥补之前在分摊成本补助获得的70亿美元。由于大部分保费都得到补助，因此大部分增加的保费都由联邦政府承担。CBO估计，结果是一开始，受医疗保险覆盖的人会减少高达一百万，但是增加的补助最后可能把这一负面影响抵消。占受到补助的参保者中有85%不会受到影响。CBO预测保险交易所将维持稳定（即在川普采取终止支付行动之前，或之后，将不会出现"死亡螺旋"的情况），因为保费增加，而且价格稳定在较高的（无分摊成本补助）水准。几家保险公司对美国政府兴起诉讼，要求支付分摊成本补助款项，在2018年和2019年有几个案例胜诉。司法机构判定，保险公司有权取得应收而尚未收到的补贴款项。
- 在2015年的拨款法案中，附加一个条款，停止支付风险通道资金。后来几年内又重复一次。这种做法导致许多保险合作社破产，停止支付的行动是由参议员马可·卢比奥提案所导致。停止支付的行动引起约有50宗诉讼案件。在缅因州社区医疗选择案诉美国政府一案，最高法院于2019年发出调卷令重审，言词辩论在2019年12月举行，2020年4月27日，判控方胜诉，美国政府需要支付积欠的风险通道资金欠款。
- 川普总统利用他的第一个行政命令把个人强制纳保条款削弱，税收罚款的执行受到限制。例如，纳税申报表没附有购买医疗保险证明的仍被受理，凌驾奥巴马法案要求拒绝受理的指示。
- 川普总统把用在宣传医疗保险交易所，招揽民众登记加入的广告经费减少高达90％，同时也把用于回复民众询问，和帮助民众报名参加的经费削减。CBO说，这些经费裁减会减少登记加入PPACA的人数。
- 川普总统把2018年的民众登记加入PPACA的时间缩短一半，只剩45天。
- 川普总统公开声明，医疗保险交易所不稳定，或处于死亡螺旋状态。

## 法案施行

### 法案颁布后

法案通过以来，共和党提案要废除法案全部或者部分条款的次数达六十多次；但没一次成功。

2010年，小企业税收抵免开始生效。然后，“既有身体状况保险计划Pre-Existing Condition Insurance Plan|”（PCIP）生效，为已有身体状况而被私人保险公司拒保的人提供保险覆盖。到2011年，保险公司已在17个州停止销售仅限儿童的保单，因为他们试图摆脱PPACA要求承保已有身体状况投保人的规定（保险公司认为父母会在19岁以下的子女生病时才投保）。在全国独立企业联盟诉诉西贝利厄斯案中，最高法院允许各州选择不参加Medicaid扩张计划。

2013年，美国国家税务局（IRS）裁定，在确定保险费用是否超过收入的9.5％时，应仅考虑到雇员个人的保险费用，而不把家庭保险费用超过9.5％的门槛列入考虑。7月2日，奥巴马将雇主强制执行推迟至2015年实施。由于管理和技术上的问题，州和联邦医疗卫生交易所在启动时发生相当多的问题。提供Medicare的交易所网站HealthCare.gov在启用当天失效，问题丛生。到2014年，系统运营已趋于稳定，但不是所有计划的功能都完备。

GAO在2014年发布一项无政治意涵的研究，结论是，政府在开发保险交易所方面未能提供"有效的规划，或是监督"。最高法院在伯维尔诉Hobby Lobby Stores，Inc.案中，对与宗教信仰紧密关联的控股公司，豁免他们为女性员工负担避孕医疗费用的规定。2015年初，已有1,170万人上医疗保险交易所登记加入。到当年底，约有880万消费者选择采购保险计划。国会再次将向高价的凯迪拉克保险单保费征税行动推迟到2020年执行，然后再推迟到 2022年。

到2016年，估计已有900至1,000万人获得Medicaid，其中大多数是低收入的成年人。五家主要的全国性保险公司预计会在2016年，在参与PPACA保单的部分蒙受损失，部分原因是登记加入者的收入之低、年龄之高、和疾病的严重性，均超过预期。

2017年，在全国医疗保险交易所的登记人数超过920万人（新登记者300万，续约620万），比2016年的减少约40万人。下降主要是由于川普当选总统的缘故。自行经营交易所的11个州增加300万加入者。IRS遵从川普总统的行政命令，宣布不要求报税者在纳税申报表表明拥有医疗保险，个人强制纳保的有效性减弱。CBO在3月报告说，医疗卫生交易所有望维持稳定。5月，众议院投票通过《2017年美国医疗卫生法案》，企图废除PPACA。

根据《2017年减税与就业法案》，个人强制纳保规定自2019年起被取消，同时因违反个人强制纳保而所要缴纳的罚款也不再执行。CBO估计，到2027年，取消会导致拥有医疗保险的人数减少1,300万人。

两党曾共同提出《2017年个人市场稳定法案》，用于补助降低成本分摊的费用、为州豁免提供更大的灵活性、加入一个新的"铜计划"（仅用于提供灾难性保险）、允许州际保险契约、以及将消费者所缴保费导向几个州的偏远地区，以支援医疗卫生捐赠计划（Rural Health Care Services Outreach Grant Program），但法案并未通过。

到2019年，美国已有35个州和哥伦比亚特区，利用传统的Medicaid或替代保险计划把覆盖范围扩大。同年，国会把所谓的"凯迪拉克保险单"医疗保险福利税、医疗器械消费税、和医疗保险税三项取消。

2021年1月28日，美国总统拜登签署行政命令，要求重新恢复开放PPACA的注册，以及重新允许国际非营利组织提供堕胎咨询收费事项。

2021年6月，美国最高法院以7票对2票的多数否决了共和党人掌控的多个联邦州要求宣布《患者保护与平价医疗法案》违宪和无效的上诉。

## 延伸阅读

### Preliminary CBO documents

- Patient Protection And Affordable Care Act, Incorporating The Manager's Amendment , December 19, 2009
- Effects Of The Patient Protection And Affordable Care Act On The Federal Budget And The Balance In The Hospital Insurance Trust Fund (December 23, 2009)
- Estimated Effect Of The Patient Protection And Affordable Care Act (Incorporating The Manager's Amendment) On The Hospital Insurance Trust Fund (December 23, 2009)
- Base Analysis—H.R. 3590, Patient Protection and Affordable Care Act , November 18, 2009.(The additional and/or related CBO reporting that follows can be accessed from the above link)
- Estimated Distribution Of Individual Mandate Penalties (November 20, 2009)
- Estimated Effects On Medicare Advantage Enrollment And Benefits Not Covered By Medicare (November 21, 2009)
- Estimated Effects On The Status Of The Hospital Insurance Trust Fund (November 21, 2009)
- Estimated Average Premiums Under Current Law (December 5, 2009)
- Additional Information About Employment-Based Coverage (December 7, 2009)
- Budgetary Treatment Of Proposals To Regulate Medical Loss Ratios (December 13, 2009)

### Senate Finance Committee meetings

- Senate Finance Committee Hearings for the 111th Congress recorded by C-SPAN; also available from Finance.Senate.Gov (accessed April 1, 2012).

## 外部链接

### PPACA 相关内容

- Codification in U.S. Code is generally at 42 U.S.C. 18001 et sqq. To read it, start at GPO FDsys by selecting, in the Year menu, the most recent year that lists Title 42. In Title 42, seek section 18001 and subsequent sections.
- Public Law 111–148 after consolidating the amendments made by PPACA Title X and by HCERA.
- Full text, summary, background, provisions and more , via Democratic Policy Committee (Senate.gov)
- Public Law 111–148 U.S. Government Printing Office

## 基本资料

- 全名：The Patient Protection and Affordable Care Act
- 缩写nobold：PPACA
- 俗称：Affordable Care Act、Health Insurance Reform、Healthcare Reform、Obamacare
- 考虑机关：111
- effective date：2010年3月23日
- public law url：http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/PLAW-111publ148/content-detail.html
- cite public law：111–148
- cite statutes at large：124 Stat. 119 through 124 Stat. 1025 (906 pages)
- leghisturl：http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/z?d111:HR03590:@@@S
- introducedin：美国众议院
- introducedbill："Service Members Home Ownership Tax Act of 2009" (111)
- introducedby：纽约州民主党议员查尔斯·兰格（Charles Rangel）
- introduceddate：2009年9月17日
- 委员会：筹款委员会
- passedbody1：美国众议院
- passedas1："Service Members Home Ownership Tax Act of 2009"
- passeddate1：2009年10月8日
- passedvote1： 220–215
- passedbody2：美国参议院
- passedas2："Patient Protection and Affordable Care Act"
- passeddate2：2009年12月24日
- passedvote2： 60–39
- agreedbody3：美国众议院
- agreeddate3：2010年3月21日
- agreedvote3： 219–212
- 总统：巴拉克·欧巴马
- 签署日期：2010年3月23日
- 修订：2010年医保与教育协调法（Health Care and Education Reconciliation Act of 2010）、Comprehensive 1099 Taxpayer Protection and Repayment of Exchange Subsidy Overpayments Act of 2011
- SCOTUS cases：全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案