美国航空191号班机空难

美国航空191号班机是美国航空一班从芝加哥奥黑尔国际机场前往洛杉矶国际机场的定期航班。1979年5月25日，执行该飞行任务的一架DC-10-10型客机，起飞时因左边引擎突然脱落，导致前缘襟翼失控和主仪表断电。而飞行手册中单引擎失效之紧急处理程序，未涵盖前缘襟翼失效的状况，导致按照训练的飞行组员无法挽救。飞机最终失速坠毁，机上271人及地面2人罹难。以机上人员罹难人数计，此次事件至今仍为美国本土史上伤亡最多的空难。以总伤亡人数计，则是九一一恐怖袭击事件前美国本土伤亡最惨重的空难。调查显示，DC-10的挂架设计对维修损伤极其敏感，且缺乏容错机制，使得美航不当使用堆高机维修时产生的隐性裂痕，在起飞应力下最终导致引擎脱落。麦道在挂架设计上过度追求结构精简，不仅对维修误差缺乏容错能力，更忽视了先前已知的维修损坏风险，且未在挂架内部与相连系统中设计足够的机械锁定与电力备援，导致单一结构失效即引发连锁崩溃。

## 前言

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1979年5月25日是美国阵亡将士纪念日假期的第一天。当天奥黑尔国际机场天气晴朗，吹着猛烈的西北风，风速达22节（时速40.744公里）。作为世界上最繁忙的机场之一，加上是假期的第一天，奥黑尔机场也一如以往地繁忙。

当天负责执行191号航班的一架麦道DC-10-10型客机（注册编号为N110AA）于1972年2月25日交付美国航空，配备3台通用电气CF6-6K发动机，坠毁前累计已飞行了20,000个小时，期间并没有发生任何的安全问题。而DC-10-10型客机是一种比较新的飞机型号，8年前才取得商业飞行的许可。另外，DC-10亦为当时投入商业服务的最大机型之一，在混合配置下，可以容纳270名乘客。

当天有258名乘客和13名机员登上191号航班。乘客中有不少人是赶往洛杉矶参加出版商年会的芝加哥文学界人士。

## 机组成员

当天191号航班的机长是经验丰富的华特·勒斯（Walter Lux），53岁；副驾驶是詹姆士·迪拉（James Dillard），49岁，也是一位资深机师；飞航工程师是阿尔弗雷德·尤道文斯（Alfred Udovich），56岁。机长华特累计飞行员时间22,000小时，他从八年前DC-10开始加入商业飞行时就开始驾驶这个机型。副驾驶詹姆士和工程师阿尔弗雷德同样经验丰富，他们的飞行时间加起来也有25,000小时。机上另有10名空中乘务员。

## 事件经过

当日下午北美中部时间14:50，N110AA获准滑行至32右跑道，在15:02，航班获准起飞并开始在跑道上加速滑行。

就在飞机开始拉起机鼻，在跑道上大约滑行了6,000英尺时，塔台管制员埃德·立卡发现在其左翼的一号引擎突然脱落，并向上飞起越过机翼后砸在跑道上。随后，飞机拉着一条由燃油和液压液泄漏形成的雾化尾迹，以正常姿态爬升至距地面大约350英尺。从理论上而言，发生这种情况对于DC-10来说，还是可以挽救的，其重心和空气动力学的变化仍在外形的容许范围内。只要引擎的分离没有造成其他的故障，飞行员应该可以把它安全地带回地面。在后来的模拟飞行试验中，如果飞行员意识到191航班上发生的问题，他们能从失速的状态下挽救飞机。

飞行员试图将空速从165节调整至推荐的发动机失效爬升速度153节，但是引擎的脱落已经严重损伤了控制前缘襟翼（一种可以伸缩的设备，增加襟翼的面积提高升力，用以减少起飞和降落阶段飞机失速速度）的液压管线。更为严重的是，脱落的引擎应该给机长的仪表提供电力，仪表上会醒目的显示失速警报，而且机长的操纵杆会抖动。但是，这些都仅在机长的仪表上显示，副驾驶的仪表上并未有相关的信息。而要按到备份电源按钮，机械师需要旋转他的座椅，松开安全带，站起来才可以。这个一般是在巡航过程中的异常情况的处理程序，而不是在起飞时的紧急处理程序。这意味着飞行员对于飞机的真实情况并不了解。飞行员无法从座舱的窗户中看到引擎的情况，而塔台管制员也没有将他们看到的通知飞行员。

由于液压油泄漏，左翼的前缘襟翼被收起，使机翼的失速速度从124节上升至160节，进而造成升力严重下降。由于飞行员当时以为是单纯的单发故障，便按照对应的处理程序拉起机头爬升并降低速度，以便保护剩下的引擎以防更多失效，并获得更多高度以防不测。此举导致左翼开始失速，而右翼却仍然提供升力。在大约325英尺的高度，飞机很快失去控制向左倾斜至122度，机头指向地面，并于于北美中部时间15:04，即离地后31秒，在机场西南面，距离跑道头约4,600英尺的开阔地撞击地面。

飞机撞击了原Ravenswood机场的一个机库，此机库当时被位于的Courtney-Velo排水系统工程公司使用。机身在原机场上划出了一道很深的沟，位于一个旅行拖车聚集点的东面。由于飞机上装载了大量易燃的航空燃油，它在坠毁处形成了一个巨大的火球，并形成了一个巨大的蕈状云，甚至在芝加哥市中心的洛普区（The Loop）都能看到。飞机随即解体并燃烧，机上所有271人在撞击和爆炸中丧生，同时，在Courtney-Velo公司维修车间工作的两名工人也因此丧生，另有两人以上严重烧伤。部分残片飞入临近的移动住所聚集处，造成3人受伤，5辆拖车和其他一些车辆受损。

## 飞行纪录仪，塔台管制员

塔台管制员︰埃德·立卡

## 目击者，媒体反应

在电子化新闻采集技术的帮助下，灾难以及其调查过程很快在所有的媒体上传播着。而次日在《芝加哥论坛报》头版上的一张由业余摄影师拍摄的事故照片更加强了公众对于事件的反响。

那个时候，美航允许机上的乘客通过闭路电视系统观看飞机起飞和降落的过程，但我们不知道乘客是不是由此看到了飞机正在坠毁。来自多伦多的Michael McLaughlin，透过奥海尔机场候机室的一扇窗户录下了飞机起飞和坠毁的过程。

而在目的地的洛杉矶国际机场，职员们正小心的防范到达的新闻媒体接近在机场等候191航班的乘客亲属们。

在某些早期报道中提到事故可能是由于和一架小型飞机相撞引起。这个说法明显是由于在飞机坠毁地点的残骸中发现了一些小型飞机的零件。最终这些零件被确定来自地面，是原先Ravenswood机场一个废弃多年的通用航空设施。它的所有者曾经在原先的机库中售卖过二手飞机零件。

## NTSB调查

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这是DC-10客机自面世以来发生的第四次致命事故，一共有622人死于这四次DC-10的空难中。这引起多个媒体严厉批评。报告指意外发生时天气良好，事发时附近亦没有雀鸟群及其他飞机，因此调查集中在机件问题。后来经过几年在各方面调查，结论是美国航空没有按照原厂规定的程序维修引擎。飞机维修必须按部就班，不能为了省工时及金钱而走捷径。在原厂流程中，拆卸引擎时，应将引擎自挂架上拆下，将挂架留在机翼上。但美航为了节省工时，将挂架和引擎一起从机翼上拆下（挂架与机翼间的触点容易拆卸）。再将修好的引擎和挂架一起挂回机翼上时，因为机件沉重，使用的举重设备精度又有限，导致试图挂接时不易对准。在不断调整时，挂架挂载点受到撞击而损伤。在随后的飞行中，挂架上的损伤形成金属疲劳不断发展，最终导致挂架断裂，引擎脱落。

## 事故之后

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调查显示，麦道公司并未为DC-10客机提供足够的设计细节及维修说明。此外，DC-10客机频频发生的事故使其安全性能受到质疑。191号航班坠毁加上五年前一架土耳其航空的DC-10坠毁于巴黎附近，美国联邦航空局立即停飞了境内所有的DC-10飞机，直到证明其安全性没有问题。调查显示，因为航空公司普遍使用和美国航空类似的不标准引擎维修流程，有多架飞机上有类似的损伤。调查整改结束后，DC-10重新被允许飞行。

美国联邦航空局要求修改DC-10客机的设计，一是保证在液压系统受损时，已经伸出的前缘缝翼不会缩回；二是要求飞机的黑匣子和引擎仪表必须要由多个引擎供电，以避免单一引擎失效时它们断电失效；三是要求副驾驶的操纵杆上也必须安装警告失速的抖杆器。191号航班起飞时，客舱内的荧幕会显示机尾摄影机拍摄的镜头，于是飞机上的乘客很可能亲眼目睹了客机失控和自己逼近死亡的全过程。在事件之后，这种服务也被取消。美航同时更新了针对单发失效的处理流程，不再要求减速爬升。

美国航空因维修失当而被美国政府罚款50万美元，同时保险公司也向美国航空赔偿2500万美元。

虽然美国航空和麦克唐纳-道格拉斯公司员工发起了“我为DC-10感到自豪”运动，可是麦道公司仍因这次空难而股价急跌20%。DC-10本身亦不再为航空公司信任，再加上恢复飞行时更加经济省油的双引擎宽体客机空中客车A300和波音767陆续进入市场导致航空公司转向购买这些型号，最终导致DC-10销量暴跌。讽刺的是，DC-10虽然曾因为设计问题导致空难，但此次事故的主要原因是维修保养不足，而不是其本身设计的问题，事发当时麦克唐纳-道格拉斯公司已经彻底改掉了原有的技术隐患，1997年，麦道最终因陷入困境而被竞争对手波音所收购。

## 参照

- 商业客机事故列表
- 以色列航空1862号班机 因引擎脱落而坠毁的事故。
- 中华航空358号班机空难 因引擎脱落而坠毁的事故。
- UPS航空2976号班机空难 同样因1号引擎在起飞后脱落而坠毁的事故，涉事机型为DC-10的后续型号MD-11。事故后涉事机型连同DC-10一并被全球停飞。
- 跨空服务航空671号班机 引擎脱落但成功紧急降落的事故。
- 日本航空123号班机空难 因维修不当而坠毁的事故。
- 中华航空611号班机空难 因维修不当而坠毁的事故。
- 航空安全

## 外部链接

- 意外调查报告 资料来源：Aviation Safety Network
- NTSB (National Transportation Safety Board) Report (pdf)
- Aviation-Safety.net report on the disaster
- FAA "Public Lessons Learned from Accidents -American Airlines Flight 191"
- Article on a journalist's investigation of DC-10 aircraft and the Flight 191 crash
- Ghost of the Prairie - Lingering Spirits of Flight 191
- PlaneCrashInfo.Com - American Airlines Flight 191
- Chicago Public Library article on Flight 191
- Flight 191 Remembered (FOX Chicago website)
- Pre-crash pictures from Airliners.net

## 基本资料

- 日语原文：美国航空191号班机
- 尺寸：250
- 日期：1979年5月25日
- 类型：吊挂系统设计缺陷、维修不当导致左引擎在起飞时脱落，机组无法挽救下左翻滚失速坠毁
- 地点：伊利诺伊州芝加哥市
- 原产国：芝加哥奥黑尔国际机场
- 目的地：洛杉矶国际机场
- 死亡：271
- 受伤：0
- 生还者：0
- 类型：麦道DC-10-10
- 运营单位：美国航空
- 注册编号：N110AA
- 乘客：258
- 机组人员：13
- 死亡：2
- 受伤：2