慢性肾脏病

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）又称慢性肾功能不全或慢性肾衰竭，是一种长期肾脏疾病，在数月至数年期间出现肾功能逐渐丧失，或肾脏结构异常（但功能仍正常）。目前肾脏科共识的严谨定义为：任何原因所致肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）在3个月以上（可有或无肾小球滤过率下降），或肾小球滤过率＜60ml/ (min•1.73m²) 在3个月以上（可有或无肾脏损伤证据）的一组肾脏疾病。

慢性肾脏病最初一般没有症状，但其后症状可能包括腿部肿胀、感觉疲劳、呕吐、食欲不振和意识错乱。并发症可能与肾脏激素功能障碍有关，包括高血压（通常与肾素-血管紧张素系统的激活有关）、骨病和贫血。此外，患者心血管并发症明显增加，导致住院和死亡风险增加。当症状出现严重恶心、呕吐、食欲不振、水肿及呼吸困难等尿毒症状，则代表可能已进入末期肾病变，可借由长期透析治疗代替肾脏功能，排除多余的毒素及水分，维持身体其他器官正常的运作。

据估计，慢性肾病患者占美国成年人口的13%，而大多数患者对自身病情往往并不自知；在台湾，20岁以上成人的慢性肾脏病盛行率已逾12%，推估逾200万人患慢性肾脏病，且根据2021台湾肾病年报显示，2019年台湾透析盛行患者数超过8万人，以40-64岁透析盛行人数最多，65-74岁居次，75（含）岁以上排名第三位，40岁以上透析盛行数呈逐年增加情形。

## 症状诊断

慢性肾脏病的症状包括：

- 浮肿
- 蛋白尿、血尿
- 高血压、贫血、营养不良、心血管疾病等并发症

对慢性肾脏病的早期诊断，可以通过血液、尿液分析等医疗检测手段，对血肌酐、尿微量白蛋白、尿素氮肌酐比（BUN/肌酐）、肾丝球过滤率等生物化学指标定量分析获得。医学成像（超声检查、X射线断层成像、核磁共振成像等）、活体组织切片等手段，有助于对慢性肾脏病患者的具体病因作进一步的了解。

## 病情分期

对于GFR<60 ml/min/1.73m2或有明确肾损伤的族群，根据过去病史及检查结果判断其肾脏疾病病程；当病程达三个月以上即可诊断为慢性肾脏病。

根据GFR（Glomerular filtration rate，肾丝球过滤率）指标对慢性肾脏病情的划分：

- 第1期。肾功能正常，微量蛋白尿，GFR：≧90 mL/min/1.73 m2
- 第2期。轻度慢性肾衰竭，GFR：60 - 89 mL/min/1.73 m2
- 第3期。中度慢性肾衰竭，GFR：30 - 59 mL/min/1.73 m2
- 第4期。重度慢性肾衰竭，GFR：15 - 29 mL/min/1.73 m2
- 第5期。末期肾脏病变，GFR：＜15 mL/min/1.73 m2

肾脏病的初期几乎没有症状，除了轻微蛋白尿、血压上升等非明显症状；等到肾丝球过滤率下降至百分之20-30以下，才会有较明显的症状，如虚弱无力（贫血）、恶心、呕吐、水肿、皮肤痒、呼吸喘等。

## 病因

已知导致或加重慢性肾病的相关病因包括：

- 糖尿病
- 高血压
- 多囊性肾病变
- 血管炎
- 肾丝球肾炎
- 肾结石
- 前列腺增生、膀胱病变、其他泌尿系统疾病等
- 感冒

## 共病症

共病症意旨患者在接受治疗或研究的主诊断之外，其他已经存在、且会对这次的主诊断疾病产生影响的疾病状况。

- 糖尿病

糖尿病是一种代谢性疾病，它的特征是患者的血糖长期高于标准值。当血液中糖分过高长期无法完整代谢，将导致肾脏机能超过负荷。研究显示慢性肾脏疾病患者对胰岛素敏感性降低，代偿性胰岛素分泌不足，有6成以上患者耐糖量降低，因此更容易引起糖尿病，相反的糖尿病也容易导致慢性肾脏疾病。

关于糖尿病的症状，因高血糖的影响会造成多食、多饮、多尿及体重下降情况，一般病征则有视力模糊、头痛、肌肉无力、伤口愈合缓慢及皮肤搔痒，日常预防可借由将血糖、血脂肪、血压和体重控制在理想范围，倘若有前述症状迹象即可透过抽血检测确定是否罹患糖尿病，一般初诊断糖尿病时，后续建议每半年检查一次，以评估糖尿病对身体的影响。

- 高血压

高血压是动脉血压持续偏高的慢性疾病。当肾脏无法承受的高血压形成之血流压力，将会影响肾脏血管及肾丝球硬化，成为慢性肾脏病高危险群。高血压是导致肾功能不全的主因，也是形成左心室肥大的主因之一，而肾功能不全也会造成高血压的血管损伤。

高血压早期通常没有明显症状，但长期影响可能出现不明原因流鼻血、头痛、耳鸣、视力模糊、颈部僵硬、手脚麻木、食欲不佳、脸色潮红、失眠等，都可能是高血压造成，台湾卫生福利部国民健康署建议18 岁以上民众每年应至少量一次血压，而针对以下两类人则建议每周测量血压：40岁以上肥胖，有家族病史，且有工作压力大的人、更年期过后女性。而曾发生心血管疾病或中风者，建议每天测量血压。

- 心衰竭

心脏衰竭又称为郁血性心衰竭，俗称心脏无力，是指心脏功能受损，心脏无法打出足够的血液量，以满足身体及组织代谢的所需求，而产生一连串的症状。肾功能不佳患者是心血管疾病的高危险群，根据美国第三次国家卫生及营养调查(NHANES Ⅲ)，慢性肾脏病患者比起正常肾功能者罹患心肌梗塞、心衰竭的比例更高，且有较高的心血管疾病相关死亡率(Cardiovascular mortality)。

心衰竭常见症状有食欲下降、水肿、呼吸困难、心律不整、端坐呼吸(平躺时会感到呼吸困难)、阵发性夜间呼吸困难、咳嗽、脑部缺氧等，研究指出97%的心脏衰竭病人至少有1个身体症状，而91%则有多种症状；其中又以呼吸困难、疲惫及水肿最为常见，诊断可借由胸部Ｘ光、心脏超音波或核子医学检查得知心脏是否有扩大可能，而心电图也可查见合并心律不整，如心房振颤或心肌缺氧的变化。

- 贫血

当肾脏无法制造足够红血球生成素来对应血红素降低，有相对性的红血球生成素不足。慢性肾脏病的贫血属于正血球性红血球增生不良贫血，随着肾功能变差，贫血的比例越高，贫血的程度也将越严重。

贫血可能出现的症状有疲劳、虚弱、脸色苍白、心律不整(Arrhythmia)、呼吸困难(Shortness of breath)、头晕、胸痛、手脚冰冷及头痛(Headache)等。早期症状并不明显，但会随着贫血发展症状变严重，因为贫血可能伴随其他共病发生，建议透过专业医疗会诊全面诊断。

## 治疗

慢性肾脏病治疗的主要目标是阻止病情向肾衰竭末期发展，传统上认为慢性肾衰竭只能控制，但近来认为肾功能稍微上升是可能的。治疗原则是尽量针对病因、病状对症下药，采取综合措施，并控制高血压、心血管疾病、贫血、感染等并发症。

### 药物治疗

- 血管紧张素转化酶抑制剂：不但能降低血压，而且可减少蛋白尿及延缓肾损害进展、减缓GFR（肾丝球过滤率）及肾功能的降低。
- 血管紧张素II受体拮抗剂（又译血管紧张素II受体阻断剂）：除具心血管保护作用外，还有良好的肾脏保护作用，且该作用独立于降压作用之外，可延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。
- 第 2 型钠-葡萄糖共同转运蛋白抑制剂（SGLT2）：透过抑制SGLT2运输蛋白，减少肾脏对已过滤之葡萄糖与钠再次吸收，进而透过尿液排出葡萄糖，达到降血糖效果，可同时降低肾小球内血压、减少蛋白尿、减缓肾丝球高过滤率，具有减缓或改善糖尿病肾脏病变的作用。根据全球慢性肾脏病SGLT2抑制剂临床试验显示，以恩格列净(Empagliflozin)为示范，相较于安慰剂，降低28%慢性肾脏病或心血管相关疾病的死亡率。
- 红血球生成激素：用于治疗慢性肾脏病患者的贫血症状。
- 活性维生素D3（Cholecalciferol）：被认为具有减少患者蛋白尿的作用。
- 适量抗生素或其他抗菌药物：用以在患者自身免疫系统功能降低情况下防治病菌侵入、感染。
- 特殊的活性炭：口服特殊的活性炭，可以在肠道中选择性的吸收有害物质，减少尿毒症状及肾脏负担。

### 末期肾病治疗

- 血液透析
- 腹膜透析
- 肾移植

许多人有一个错误观念，就是慢性肾衰竭患者一旦进入了透析治疗后，就得要一直采用透析治疗至死亡，因此会抗拒透析治疗，就算是没有经济问题也会拖延。

但实际上，一些慢性肾衰竭末期患者在透析治疗一段时间后，肾功能会稍微回到可以停止透析治疗的程度；但是如果一直拖到不得已才进行透析，这样的机会就大幅下降。

在另一方面，对于进行透析的病患来说，残余肾功能越好，生活品质越佳、死亡率越低；拖延透析时间，也就是减少残余肾功能。

### 饮食、营养调节

在早期，患者每日进食的盐、油、糖用量需要控制，多数早期患者增加饮水量会较佳，由于减少动物性蛋白的摄取比例可以减缓糖化终产物、有些研究认为对维持肾功能也有帮助，（减少红肉及加工肉品的正面效益很明显）；肾功能较差者也要控制蛋白质摄取量、并摄取高品质蛋白质；较为后期者连钾离子都要限制。

## 外部链接

- National Kidney Foundation
- article
- The Kidney Foundation of Canada

## 基本资料

- 日语原文：慢性肾脏病、（Chronic kidney disease）