幼年特发性关节炎

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童和青少年中最常见的关节炎类型。病名中的“幼年”是指 16 岁之前发病，又被译为“儿童”；“特发性”是指没有明确原因的疾病，即病因不明症，也被译为“特异性”；“关节炎”是指关节滑膜的发炎。

幼年特发性关节炎是一种自体免疫，非感染，发炎性关节疾病，发病于小于 16 岁的儿童，且症状持续超过六周以上。这类疾病通常发生在 1-6 岁的儿童中，但也可能到 15 岁才发病。它是儿童期可能发生的关节炎之一，可能是短暂的、会自己痊愈的或慢性的。它与常发生在成人的关节炎（骨关节炎或类风湿性关节炎），或其它可能发生在儿童的慢性关节炎（干癣性关节炎和僵直性脊椎炎）明显不同。病因病理学上，它与类风湿关节炎相似，但较少发生显著地软骨侵蚀和关节不稳定，且类风湿因子为阴性。

幼年特发性关节炎在欧洲和北美的盛行率约为每千位儿童一位患者。更严重类型的盛行率约每万位儿童一位患者。

## 症状和体征

幼年特发性关节炎的初期症状通常没有非特异性，包括：嗜睡、活动力减弱和食欲不振。第一个症状，特别是幼儿，可能是跛行。儿童可能显得病重，持续出现类似流感的症状。主要的临床特征是受影响的关节持续肿胀，常包括膝、踝、手腕和手脚的小关节。某些关节肿胀，在临床上可能很难直接发现，如：脊椎、荐肠关节、肩、髋和下颌等，此时影像检查（如：医学超声检查或核磁共振成像）就非常有用。

疼痛是一个重要症状。早晨僵硬且之后会逐渐改善是个常见的共同特征，这代表病因属于发炎性关节痛而非机械性关节痛。长期关节炎的变化包括关节挛缩（由于关节纤维化而显得僵硬和变型）和关节破坏。各个患者特定症状的轻重各异。症状男女有别，且在不同地区的男女症状也不同。推测可能受不同地区的生物学差异影响。关节也可能发生肿胀（发炎性肿胀，或是慢性关节炎造成的滑膜增生和增厚与关节周围软组织肿胀）。

### 关节以外

眼部疾病：JIA 与前半部眼部发炎，特别是虹膜睫状体炎（iridocyclitis，慢性前葡萄膜炎的一种类型）有关，JIA 患者中约有五分之一会合并这类型的虹彩炎，且好发在女孩。这类并发症通常没有症状，可由有经验的验光师或眼科医师以裂隙灯诊断。眼疾晚期裂隙灯可能发现虹膜黏连。建议多数患者应规则接受裂隙灯筛检，因为控制不佳的慢性前葡萄膜炎可能会导致眼睛的永久损伤，包括失明。

生长障碍：JIA 患者的总体生长速度可能降低，特别是疾病涉及多个关节或其它身体器官。矛盾的是，大关节（如：膝关节）发炎患者的生长可能更快，因为发炎使关节附近的骨生长板血液增加。这可能造成长短脚（两脚长度不同），及像是膝外翻之类的变形。不对称生长也会影响其他骨骼，如：手指长度不一。也可能发现骨龄（骨骼成熟度）明显不同。

### 并发症

JIA 是一种慢性疾病，如果忽视，会造成严重的并发症。接受医疗专业人员适时地追踪能大幅减少并发症风险。

某些类型的 JIA 常合并一种眼睛发炎的疾病，葡萄膜炎。若眼睛发炎不及时治疗会变成青光眼、疤痕、白内障，甚至失明。眼睛发炎时通常没有任何症状或在 JIA 缓解时发生，因此对所有患病儿童来说，接受眼科医师定期眼部检查很重要。抗核抗体阳性可预测眼睛患者的机会增加（常见于寡关节炎型 JIA）。

患有 JIA 的儿童常合并生长迟缓。此外，用于治疗的皮质类固醇的潜在副作用，也可能造成生长迟缓。其他肌肉骨骼问题包括关节挛缩、肌肉无力或萎缩和骨质疏松症。

延误治疗、未接受物理治疗的儿童或病情严重的儿童，会造成手和手指的关节畸形。随着时间流逝，手部功能尚失后且几乎无法恢复。

## 病因

JIA 的病因尚不清楚。但它与自体免疫有关— 代表在没有明显的原因下，自己体内免疫系统攻击并破坏细胞和组织（特别是关节内）。环境的变化刺激免疫系统，加上许多相关基因的突变和/或基因表现上的差异。实验显示某些突变的病毒可能诱发 JIA。幼年特发性关节炎好发于女孩，且最常出现于白种人中。

与疾病有关或可能加重病情的危险因子包括：

- 基因易感性：当一个家庭成员被诊断类风湿性关节炎或另一种自体免疫疾病时，家庭其他成员或兄弟姐妹得关节炎的机会也更高。
- 性别：不论哪个年龄层，女性比男性皆更容易患病。
- 心理因素：人们坚信心理压力可能会加重类风湿关节炎的症状。但是，当情绪压力处理好后，关节症状并不一定会消失，显示两者间的关系并不直接。
- 免疫因素：虽然尚未找到引起关节炎的特定免疫因素，但一些专家认为诱发因子可能是像病毒感染一般，在永久破坏发生后在体内完全消失。
- 内分泌：因类风湿关节炎好发于女性，推测性荷尔蒙可能在致病或调节关节炎中发挥作用。不过，不论是性荷尔蒙缺乏或是补充既无法改善也不会加重关节炎。

幼年特发性关节炎，如同“特发性”一辞所示属于病因不明症，它的病因并不清楚，且正是积极研究的领域。目前的理解，因环境因素使具基因易感性的个体产生 JIA。

## 诊断

由于儿童关节痛的可能病因很多，JIA 诊断困难。没有单一检验可以确定诊断，且大多数医师合并使用血液检查、X射线检查和和临床表现以初步诊断 JIA。血液检查测量自体抗体和类风湿因子。然而，并非所有 JIA 患者都具有类风湿因子。此外，某些患者的血液检查全都正常。X 光检查的目的在排除关节疼痛的病因，不是骨折、癌症、感染或是先天异常。

多数患者，会抽吸关节液并加以分析。通常透过检验排除关节疼痛的其他原因，辅助诊断 JIA。

### 分类

JIA 主要分成三个类型：寡关节型、多关节型和全身性型。

#### 寡关节

寡关节型（或少关节型）JIA 在发病的前六个月内影响少于或等于四个关节。此类型的英文字首“oligo-”（寡）和“pauci-”（少）都是“很少”的意思。

JIA 命名系统使用“寡关节（oligoarticular）”，而 JRA 命名系统使用“少关节（pauciarticular）”。

寡关节型和其它类型的 JIA 患者相比，其中抗核抗体阳性的比例最高。

这种型约占 JIA 患者的 50％，通常影响大关节，如膝，脚踝和手肘，但较小的关节（如手指和脚趾）也可能受影响。不像多关节型 JIA，并不会侵犯髋关节。一般是非对称的，代表只影响身体一侧的关节，而非同时影响两侧的关节。经常出现骨头长度不相等和肌肉萎缩，造成不对称生长和屈曲挛缩的风险。幼年期发作的患者得到慢性虹膜睫状体炎或前葡萄膜炎（两者都是眼睛的发炎病变）的风险上升。这种情况常被忽略，因此，应由眼科医师密切追踪。若抗核抗体（ANA）阳性，则患者需每 3 个月接受眼科常规检查。若 ANA 阴性且年龄超过七岁，每 6 个月眼科追踪一次。迟发的寡关节型 JIA 患者容易患有荐肠关节炎和脊椎关节病变；这类患者中男孩比女孩多，且与 HLA-B27 有关。

#### 多关节

多关节型 JIA 在疾病的前六个月影响五个或更多的关节。这个亚型可能影响颈部和下颌，通常也会影响小关节，且女性患者比男性多。这种型约占 JIA 患者的 40％。

通常，多关节 JIA 侵犯较小的关节，如手指和手，虽然也侵犯负重的大关节（例膝、髋和脚踝）；侵犯关节常具有对称性，代表它同时影响身体两侧的两个关节（如双手的腕关节）。多关节型 JIA 患者合并慢性虹膜睫状体炎或葡萄膜炎的风险较高，应同时由验光师或眼科医师追踪。在 9-16 岁间的多关节型 JIA 患者中类风湿因子可能阳性，即血清阳性，且与 HLA DR4 和 HLA DW4 有关。此类型的预后较差，约有 50％ 进展为严重的致残性关节炎，且病症会一直持续到成年之后。在 10 岁以前发病的 JIA 通常是血清阴性，病症较轻且对治疗的反应较佳。全身性 JIA 患者中很少血清阳性。因多关节型 JIA 侵犯的关节数较多，且易随时间而恶化，治疗应特别积极。

#### 全身性

全身性 JIA 的特征是关节炎，发烧（通常比与多关节型相关的低度发烧高）和鲑鱼粉色皮疹。它占 JIA 中的 10-20％，男性和女性比率相近，这与 JIA 另两个亚型不同，且会影响青少年。通常同时侵犯大型和小型关节。全身性 JIA 不易诊断，因发烧和皮疹来来去去。可能在每天的相同时间发烧一次或两次（通常在午后或傍晚），发烧后会自发地迅速恢复至正常（相较败血性关节炎是持续发烧）。皮疹是大小不一且各自分离的鲑鱼粉红色状斑。它会在皮肤的不同位置游走，且很少固定在一个位置持续超过一个小时。皮疹常见于躯干和四肢近端或是受压的区域。

全身性 JIA 可能侵犯内脏器官 - 肝脾肿大、淋巴结肿大、浆膜炎（如：肋膜炎、心包炎）、肝炎、腱鞘炎等。

它又被称为“全身发作型幼年类风湿关节炎”。

巨噬细胞迁移抑制因子的基因多态性与个疾病有关。

为了和“成人史迪尔氏病（adult-onset Still's disease，AOSD）”区别，有时也被称为“幼年史迪尔氏病（adolescent-onset Still's disease）”。然而，一些研究证据显示这种疾病关系密切，可能根本是同一个疾病只是发作的年龄不同。

通常全身性 JIA 患者的类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）皆是阴性。

#### 其他类型

一些医师还包括另外两种较少见的类型：著骨点炎相关的关节炎和干癣性 JIA。著骨点炎是指肌腱连接到骨头处的发炎。此类型最常发生在 8 岁以上的男孩，常侵犯下肢大关节；背痛是它的特征并僵直性脊椎炎和炎症性肠病有关。干癣性 JIA 最常发生在女孩，并合并干癣或以下任何两个特征。- 包括：指炎和指甲凹陷，虽然关节问题可能在皮肤症状发生前数年即出现。

### 鉴别诊断

JIA 的可能鉴别诊断包括法伯病（Farber disease），一种罕见且致命的遗传性溶小体储积症，病因是酸性神经酰胺酶（acid ceramidase）缺乏。它有类似 JIA 的症状，包括：关节肿胀、僵硬和疼痛。这些关节病变在法伯病患的婴儿早期阶段出现并持续恶化。法伯病患者常有皮下结节，且声音嘶哑或微弱因为喉部长了结节。需透过基因测序确认法伯病的诊断。

还有其他与 JIA 症状类似的疾病。包括儿童的急性淋巴性白血病，患者因骨干骺（metaphyses）内骨髓的淋巴母细胞（lymphoblasts）增生而产生关节痛和关节炎。血小板减少症和淋巴球增多症很少出发生在儿童，若同时合并关节疼，病因应仔细检查，因为以下可同时出现在白血病的儿童身上。贝赛特氏症是一种症状类似 JIA 的多器官疾病，病因不明但却会造成全身性发炎。症状由口腔溃疡、生殖器溃疡到可能照成失明的葡萄膜炎。贝赛特氏症很少发生在学龄前，因此透过其它症状和发病年龄区分。莱姆病常与 JIA 混淆，因为若未及时诊断或治疗，也会出现全身性的关节炎，和 JIA 引起的关节炎类似。血液检验以 ELISA 测量针对莱姆病细菌的抗体，结果阴性可能可以排除莱姆病。

## 治疗

JIA 最好由跨科别团队协同治疗，包括：分别专精于风湿病学、儿科或眼科的医师、护理师、职业治疗师（OT），物理治疗师（PT）和社工师。治疗的主要目标在协助孩儿恢复正常的体能和社交活动。要达成目标需要进行物理治疗、疼痛控制策略和社会支持。另一个重点是要迅速控制发炎和关节外症状，以减少关节破坏和其它症状，避免或减少后续的永久性损伤及失能。

过去 20 年中，药物治疗的效益增进许多。多数儿童接受非类固醇抗炎药，如：研究发现塞来昔布（希乐葆，celecoxib）的疗效，和关节内皮质类固醇注射治疗。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）效用强大，能有效抑制关节发炎，是一种能缓解大部分 JIA 患者多关节炎的抗风湿调节药物（disease-modifying antirheumatic drug，DMARD），虽然对全身型 JIA 的疗效有限。最年问市的新药，如：肿瘤坏死因子-α 抑制剂，包括：依那西普（恩博，etanercept）、阿达木单抗（复迈，adalimumab）；及介白素-6 抑制剂，包括：塔西单抗（安挺乐，tocilizumab）。没有对照研究支持其它替代疗法的疗效，如：排除特定的饮食、顺势疗法或针灸。不过，有两个小型研究指出增加 Ω-3 脂肪酸的摄取可能有效。

其他治疗包括物理治疗和职能治疗。治疗师会建议最佳运动，也可以制作防护装备。此外，儿童可能需要使用特殊辅具协助活动及生活功能，包括：活动支持、助行器具或夹板副木。

只有最严重患者需要手术治疗。手术可以去除沾黏的结疤并改善关节功能。

可能有帮助的家庭疗法，包括：规则运动增加肌肉力量和关节柔韧性。游泳可能是适合所有 JIA 儿童的最佳运动。但是，一篇考科蓝回顾发现物理治疗对功能改善、生活品质或疼痛等方面可能没有任何短期疗效。冷敷可以减少僵硬和肿胀，但温热泡澡或淋浴可以改善关节活动。

未来，基因检测可能可以辅助早期诊断 JIA。早期发现将有助于确定疾病严重度，并决定何种疗法的效益最佳。

## 预后

接受早期且积极的治疗，一些患者随着时间进展而改善且过着正常的生活。但是，未及时治疗的严重 JIA 可能会发育不良和关节功能变差。自 1980 年左右以来，治疗显著改善，大多数患者的生活品质不错。为了改善预后，患者应定期进行心脏超音波筛检评估心脏功能。新的研究显示确认患者属于哪个子类型的 JIA 有助于选择治疗并改善结果。找出每个子类型相关的特定生物标记有助于建构针对个人病情的治疗计划并提升疗效。

与健康儿童相比，JIA 患者更常合并心血管疾病、抑郁、睡眠障碍、焦虑和疲劳。有限的研究显示，接受肿瘤坏死因子阻断剂治疗的患者，恶性肿瘤的风险可能增加。进行基因测试区别 JIA 类型的患者，他们的预后较好。已有针对各类型的标准治疗方案存在，若选择的治疗可以针对特定类型，疗效会更好。

## 流行病学

### 发病时间

JIA 同时发生于男女，但如同其他风湿病，JIA 也好发于女性。发病症状依 JIA 的类型而定。由学龄前到青少年早期皆可能发生。

### 盛行率

依不同研究，JIA 的盛行率在每 10 万个儿童中有 8-150 个。在所有儿童中，50% 属“寡关节型”，40% 是“多关节型”和 10% 的“全身性”型。在需要齿颚矫正治疗的 16 岁以下儿童中，JIA 的盛行率高达每 100 人中一个（占 1024 位儿童中的 0.88%）。

## 命名系统

目前使用的病名仍不断发展中，每个命名系统及名辞定义都有各自的限制。

目前的主流研究使用的命名系统使用的是幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA），取代过去使用的幼年类风湿性关节炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA），虽然仍有部分文献仍使用后者。此外，过去也使用幼年慢性关节炎（juvenile chronic arthritis，JCA）一辞，但 JCA 并未未涵盖所有的儿童慢性关节炎，因此这个术语并不精确。此外，亦有文献指出过去美国的研究较常使用 JRA 一辞，而欧洲较常使用 JCA。

由于大多数患者的类风湿因子阴性，使用“慢性”或“特发性”可能更为合适。然而，若疾病有确定的原因，则“特发性”可能不再合适（使的 JIA 变成一种排除性诊断），且若疾病可能自己痊愈，则“慢性”也不再适用。此外，更令人困惑的是“类风湿（rheumatoid）”一辞本身就缺乏一致且明确的定义。

医学主题词（MeSH）使用幼年关节炎（juvenile arthritis）为偏好条目（Preferred Term），但同时也使用 juvenile idiopathic arthritis、juvenile rheumatoid arthritis 和 juvenile chronic arthritis 为款目词或入选条目（Entry Term）。

## 外部链接

- JIA - NIH Medline Plus.
- Arthritis Ireland
- Juvenile Arthritis Alliance - at arthritis.org.
- Juvenile Arthritis - Arthritis Treatment Guide

## 基本资料

- 日语原文：幼年特发性关节炎、Juvenile idiopathic arthritis (JIA)
- 异名：儿童特异性关节炎、儿童特发性关节炎、幼年型特异性关节炎、幼年特发性关节炎、幼年型类风湿性关节炎（Juvenile rheumatoid arthritis，JRA）
- 医学专科：风湿病学
- 频率：千分之一