美国医疗保健

美国医疗保健（Health care in the United States）是美国由许多不同机构，包括医疗保险公司、医疗卫生提供者、医院系统、和独立医疗机构所组成的一整个医疗体系。现在医疗卫生机构主要由私人企业拥有和营运。在美国，有58％的医院属于非营利性医院，21％为政府所有，21％为营利性医院。根据世界卫生组织（WHO）的数据，美国在2014年的人均医疗卫生支出为9,403美元，这种支出占GDP的百分比为17.1％（在2019年，金额以及在GDP的占比各为约11,100美元和17%）。医疗卫生费用的覆盖是由私人医疗保险，还有公共医疗卫生计划（例如联邦医疗保险（Medicare）、联邦医疗补助（Medicaid））共同负担。美国与大多数其他的开发中国家相同，并没有全民医疗卫生计划。

## 概论

在2013年，美国政府透过联邦医疗保险（Medicare）、联邦医疗补助（Medicaid）、儿童医疗保险计划（CHIP），和退伍军人医疗管理局（VHA）等计划，所支付的占全国医疗费用的64％（2018年，在全国医疗保健支出（National Health Expenditure）中，Medicare的支出占21%，Medicaid占16%，患者自付占10%，私人保险公司占34%。）。65岁以下的人则透过自己，或者家庭成员的雇主获得保险、或者自行购买、或者就是无医疗保险覆盖。在公共领域工作的人员，他们的医疗保险主要由政府以雇主的身份所提供。在管理式医疗护理的医疗护理模式里面，支付者运用各种技术去改进医疗品质，并控制成本，这种护理模式在美国已是非常普遍。

在2017年出生的美国人，他们的预期寿命为80岁（而在1990年为 75.2岁），在世界224个国家中排名第43名；在2010年出生的美国人的预期寿命为78.2岁，在经济合作暨发展组织（OECD）的35个工业化国家中排名第27名，比在1990年的第20名有所降低。2016年和2017年，美国人的预期寿命发生自1993年以来的首次下降。在国家卫生院（NIH）所研究的17个高收入国家中，在2013年，美国在肥胖症、车祸、婴儿死亡率、心脏病和肺部疾病、性传染病、少女怀孕、伤害、和凶杀的项目都是排名最前，或者接近最前。在2017年对11个已开发国家的医疗系统所作的调查发现，就医疗服务在取得、效率、和公平性方面，美国的是最昂贵，但绩效却是最差的国家。在2018年所作的一项研究发现，美国在医疗卫生服务的取得和品质方面，排名第29名。

成本过高是美国在医疗卫生方面招致人们抱怨的主要项目。根据民意调查公司盖洛普在2008年开始做的调查，在未实施患者保护与平价医疗法案（PPACA，或称ACA）之前，成人无医疗保险覆盖的比例在2013年达到高峰，为18.0％，在2016年第三季度降至10.9％，在2018年第四季度为13.7％。在美国，无医疗保险覆盖的人数超过2,700万，这是美国医疗改革倡导者所提出的重要关切之一。根据这项研究，死亡率会因为缺乏医疗保险而增加，每年发生约有六万例原本可预防的死亡。哈佛医学院与剑桥健康联盟共同进行的一项研究显示，每年有近45,000人的死亡原因与患者缺乏医疗保险有关。这项研究还发现，有工作，却无医疗保险的美国人，比拥有私人医疗保险的在职美国人，死亡风险会高出45%。

《PPACA》在2010年成为法律，对医疗保险产生重大变化。美国最高法院于2012年6月判决，确定PPACA的大部分符合美国宪法，并于2015年6月判定联邦在各州提供医疗保险市集补贴属于合法。

## 历史

美国是透过市场机制建立私人医疗保险系统，与欧洲由政府支持的全民医疗卫生计划不同。根据第二次世界大战期间的《1942年物价稳定法案》，由于雇主不得提供更高的薪资来吸引或留住员工，他们开始提供保险计划（包括医疗保险）作为员工福利，从而开始由雇主资助医疗保险的做法。

## 各项统计资料

### 住院

根据医疗卫生成本和利用项目（HCUP，一项美国联邦和业界合作的资料软件工具/产品项目）的资料摘要，美国在2016年有3,570万例的住院治疗，比2011年的3,860万例显著减少。每 1,000人中，平均有104.2次住院治疗，平均每次费用为11,700元，较2012年的每次费用10,400有所增加。2017年有7.6％的患者在医院逗留，需要度过一晚，平均每次逗留 4.6天。

NIH的一项研究报告说，使用2000年的美元作计算，美国人出生后的人均终生医疗卫生费用支出，女性为361,192美元，和男性的268,679美元，两性间的费用间有不小的差异。这种差异的很大部分是由于男性的寿命较短，但是即使把年龄调整之后（假设男性的寿命与女性的寿命相同），终生医疗卫生支出仍有20％的差异。

### 医疗保险和可及性

<image>

<image>

美国与大多数已开发国家不同，并没有单一的医疗保险系统。而是大多数人都利用私人保险以及各种联邦和州的保险计划来覆盖。截至2017年，最普遍的是透过雇主的团体保险计划而取得，覆盖人数达到1.5亿。其他主要来源有：覆盖7,000万人的联邦医疗补助，覆盖5,000万人的联邦医疗保险，和由《患者保护与平价医疗法案》建立的医疗保险市集，覆盖约1,700万人。在2017年所做的一项研究发现，医疗保险市集里面提供的计划中有73％，由于网络狭窄，人们在接洽和选择供应商的时候会受到限制。

由全国卫生统计中心设计的全国健康访谈调查，跟踪可及性和可负担性方面的项目，包括有：拥有保险人口的占比、拥有常规的医疗护理、每年访视牙医、可预防的住院比率、无法看专科医生问题的报告、因费用而延误就医、医疗保险覆盖的成本。在2004年，OECD的一份报告指出："到1990年，所有OECD国家（墨西哥、土耳其、和美国除外）都实现全民，或者几乎全民（至少有98.4％的参保）的健保 "。在 2004年，美国国家医学院的报告还指出，"由于缺乏医疗保险，美国每年大约会发生18,000例不必要的死亡。"

盖洛普从2008年开始追踪无医疗保险的美国成年人的占比。在患者保护与平价医疗法案强制执行之前，这种比率在2013年达到18.0％的高峰，在2016年第三季度下降到10.9％，在2018年第四季度回升为13.7％。"自低点往上增加2.8个百分点，表示无医疗保险的成年人净增加约700万人。"

美国普查局报告说，在2017年无医疗保险的人数为2,850万人（8.8％），比2010年的4,990万人（16.3％）有所下降。在2004年至2013年之间，由于高比率的保险覆盖不足，和薪资停滞的因素，导致低收入的美国人在医疗卫生花费下降。在2014年，患者保护与平价医疗法案的主要条款开始实施后，这种趋势才被扭转。

截至2017年，由于患者保护与平价医疗法案可能会被废除，或者有被替换的可能性，引起人们关注到医疗保险覆盖范围是否会影响到，以及如何影响到人们的健康和死亡率。几项研究显示，患者保护与平价医疗法案的扩张与改善健康状况相关的因素（例如，具有规律的护理来源，还有负担护理的能力）有关联。2016年所做的一项研究，结论是负担医疗服务的能力提高约60％，可归因于《患者保护与平价医疗法案》制定的联邦医疗补助扩张（Medicaid expansion）规定。此外，对联邦医疗补助扩张后死亡率变化的分析显示，联邦医疗补助以相对更具成本效益的效率挽救生命，所花的社会成本为每救一命为327,000-867,000美元，而其他公共保单的花费是每救一命，花费则达到760万美元。

在2009年对美国五个州的研究发现，所有个人破产原因中列有医疗债务的占46.2％，而在2007年，有62.1％的破产申请人把高额医疗费用列入破产的原因之一。从那个时间以后，医疗费用，以及未投保和保险覆盖不足的人数有所增加。在2013年所做的一项研究发现，宣告破产的老年人中，约有25％是因为医疗费用的缘故。

在实务上，无保险者通常仍可获得治疗，但发生的费用是透过税收和其他费用来弥补，这些费用会产生移转的结果。由于广泛的成本分摊问题而放弃就医，最终可能由于日后医疗问题而让成本增加；这样的情况会让美国的医疗卫生支出（纵然美国有大量的患者分摊费用机制）在国际上名列前茅。

那些有保险的人可能会有保险覆盖不足的情况。在2003年所做的一项研究估计，美国有1,600万成年人的保险覆盖不足，低收入者受到更大的影响-研究的人口中，有73％的保险不足，他们的年收入低于联邦贫穷标线的200％。缺乏保险或较高的费用分摊（对有保险的患者收取的自负额，共付额等）为获得医疗服务设下障碍：随着患者分担费用的增加，医疗服务的使用率因而下降。在 患者保护与平价医疗法案于2014年实施之前，有39％的低于平均收入水准的美国人说自己因为负担不起而放弃就诊（而只有7％的加拿大低收入者，和1％的英国低收入者提起相同的情况）。

### 美国医疗卫生在全球的排名

在2019年，美国五岁以下儿童的死亡率为每1,000例活产婴儿中有6.5例，在OECD的37个国家中排名第33位。美国在2010年-2012年的期间，有超过57,000名婴儿和18岁以下的年少者死亡。

美国孕产妇死亡率在2015年为每10万人有14例，低于2013年的每10万人的18.5例，但孕产妇死亡率最近有所增加。美国在1987年的死亡率为每10万人有7.2例。截至2015年，美国孕产妇的死亡率是比利时或加拿大的两倍，是芬兰以及其他几个西欧国家的三倍以上。

2015年，在美国出生者，出生时的预期寿命为81.2岁（女性）或76.3岁（男性）。根据世界卫生组织（WHO）的数据，截至2015年，美国人的预期寿命在全世界183个国家中排名第31。美国男女的平均预期寿命刚好超过79岁。日本位居第一，平均预期寿命将近84岁。但是，在把健康调整后的预期寿命（health-adjusted life expectancy，HALE）拿来比较，美国人的平均预期寿命仅刚超过69岁，国家排名会较低（第36名）。另外一个来自美国中央情报局的资料显示，美国的出生时预期寿命为79.8岁，在世界排名第42，在这份包含224国的资料中，摩纳哥名列第一，平均预期寿命为89.5岁。

<image>

一份由美国国家学院在2013所做的研究显示，美国在17个高收入国家之中，在婴儿死亡率、心脏病和肺部疾病、性感染疾病、少女怀孕、伤害、凶杀、和残疾率，都位居最高，或者接近最高。这些问题加总在一起，让美国人的预期寿命排名在末。2015年在美国出生的女性预期寿命为81.6岁，男性为76.9岁；比瑞士的85.3岁（女性），81.3岁（男性）少3岁多，或比日本的86.8岁（女性），80.5（男性）少5岁多。

### 美国人的死亡原因

自1990年代以来，美国男女老少的死亡原因，排名在前三位的一直是心血管疾病（第一名）、癌症（第二名）、和神经系统疾病（第三名）。2015年，心脏病死亡的总人数为633,842人、癌症死亡的总人数为595,930人、慢性下呼吸道疾病的死亡总人数为155,041人。2015年，每10万人中267.18人死于心血管疾病，204.63人死于癌症，100.66人死于神经系统疾病。腹泻、下呼吸道感染、和其他常见感染在总体上排名第六，但在美国，这类的感染疾病死亡率最高，每100,000人中有31.65例死亡。但是有证据显示，在美国，很大部分的健康结果和早期死亡率是感染疾病或非感染疾病以外的因素所造成。根据美国国家学院在2013年的一项研究的结论，在50岁之前死亡的男性中，有一半以上是由于谋杀（19％）、交通事故（18％）、和其他事故（16％）。对于女性而言，百分比不同：在50岁之前死亡的妇女中，有53％因疾病而死亡，而由于事故、凶杀、和、自杀而死亡的比例为38％。

## 提供者

美国的医疗卫生提供者包括医事人员、医疗卫生机构、和医疗产品。

### 机构

在美国，医疗卫生系统主要是由私人拥有，但是联邦、州、县、和市政府也会拥有某些设施。

截至2018年，美国有5,534家注册医院。另外有4,840家社区医院，这种医院的定义是非联邦拥有，短期普通科，或者是专科医院。数十年来，非营利性医院在医院总数中的比率一直维持相对稳定（约70％）。在某些地方，也有私人营利性医院以及公家医院（主要由县和市政府拥有）。《希尔-伯顿法案》于1946年通过，这项法案让为贫困患者提供服务的医院，提供联邦经费补助。在2016年，美国收入最大的医院系统是HCA Healthcare；2019年，尊严健康和天主教健康计划两家系统合并为CommonSpirit Health，成为美国最大的天主教医院系统，也是美国第二大的医院连锁，在21个州都拥有医疗设施。

为了提供按护理成果付费的医疗卫生服务，由医疗机构和保险公司共同分担风险的综合医疗服务系统越来越受欢迎。小地方则有独立的医疗卫生市场，在这儿的竞争不大，因为当地居民的有限需求无法让多家医院同时存在。

大约三分之二的医生是在少于7名医生的小诊所工作，这些诊所有80％以上由医生自己拥有；他们有时会加入诸如独立执业医师协会的团体，以提高医疗费用的议价能力。

<image>

美国没有全国性的公立医疗机构，但是在地方上有为公众服务的医疗机构。美国国防部利用军事卫生系统，运作野战医院以及永久性医院，为现役军人提供护理，经费由军方负责。

由退伍军人医疗管理局运作的退伍军人医院（VA hospitals）仅对退伍军人开放（有资格接受VA hospitals护理的退伍军人，不需要缴纳保费，也不需要负担自负额，但是根据他们接受护理的种类，有些需要支付共付额）。印第安人医疗服务局（IHS）运作的设施仅向被认可的美洲原住民部落提供服务。这些设施，加上个别的部落设施，以及与IHS订立合同的私人服务机构，为原住民提供超过私人保险或其他政府计划所能覆盖的医疗服务。

医院会在它们的急诊室和专科诊所提供一些门诊服务，但主要的还是提供住院服务。医院的急诊室，还有一般的急诊诊所提供的是零星的解决问题的护理服务。门诊外科（outpatient surgery centers）是专科诊所的例子。对于预期生命仅剩六个月或更短时间的绝症患者，通常由慈善机构和政府补贴来提供安宁病房服务。妊娠、计划生育、和发育不良的诊所，是政府资助的产科学和妇科学的专科诊所，通常由执业护士来运作。特别是对于偏远地区发生的紧急护理服务，也可由诸如Teladoc Health的业者利用远距医疗方式来处理。

除了政府和私人医疗机构外，美国另外还有355家美国免费诊所，提供少量的医疗服务。对于无医疗保险的人来说，免费诊所算是社会安全网的一部分。这些诊所的服务范围，从急性疾病护理（如性病、受伤、呼吸系统疾病）到长期护理（如牙科，咨询）。医疗卫生的社会安全网还包含另一部分-联邦资助的社区卫生中心。

其他医疗卫生设施包括长期疗养设施，截至2019年，全美国共有15,600所疗养院。其中有大部分属于属于营利性（占69.3％）

### 医师（M.D.和D.O.）

美国的医师包括受过美国医学教育系统训练的人员（请参考美国医学教育），以及拥有国际医学教育学位而且取得在各州执业许可的人员（包括经过美国医师执照考试（USMLE）合格者）。

美国内科医师协会使用"医师（physician）"这个名词来描述持有专业医学学位的医学执业人士。在美国，绝大多数医生都拥有医学士学位（M.D.）。拥有骨病医学士学位的医生（D.O.）因为接受过类似的训练，并与MD通过相同的医师执照考试，因此也可使用"医师"的头衔。

### 医疗产品以及研发

美国与大多数国家一样，药品和医疗器械的制造和生产是由私人公司来从事。而医疗器械和药品的研发则由公共和私人经费共同支持。2003年，美国在此的研发支出约为950亿美元，其中400亿美元由公家支付，550亿美元由私人机构支付。由于这些投资，美国在医疗创新方面，无论是从收入还是在引入新药和新器械的数量上，都享有世界领先地位。2016年，美国药厂的研发支出估计约为590亿美元。2006年，美国在生物技术的收入占全世界的四分之三，而在生物技术的研发支出，占全世界的82％。根据多个国际药品产业组织的说法，美国专利药品的高昂价格，促进对此类研究和开发的不断投资。PPACA会迫使制药产业以较便宜的价格出售他们的产品。因此，这个产业的投资预算有可能会因此降低。

### 医疗卫生提供者的业务

美国正在进行中的人口结构转变，会因为需要更多的护理，而对医疗系统有更大的需求，由于"婴儿潮时期出生的人"正进入退休年龄，预计这些老年人口将让全国的医疗费用增加5％，甚至更多。自1990年代后期以来，医疗卫生的总支出一直在增加，支出率的增长速度快过通货膨胀率，不仅是由于价格上涨的原因而已。此外，在45岁以上人群的支出已是45岁以下人群支出的8.3倍。

### 替代医学

与以前相比，其他的医疗方式目前较常被使用。这个领域被称为替代医学（Complementary and Alternative Medicine，CAM），并且被定义为通常没在医学院教授，或是没在医院中采用的疗法。包括草药医学、按摩、能量治疗医学、顺势疗法、以及最近开始流行的冷疗、拔罐疗法、和穿颅磁刺激仪（TMS）疗法。这类CAM的提供者在美国有时会被认定是合法的医疗卫生提供者。一般会采用这些替代治疗方法的原因，包括用来改善患者健康状况、涉入变革性的经历、对自己的健康有更多控制、或者是寻求更好的方法来缓解慢性疾病的症状。他们的目标不仅是治疗肉体上的疾病，还可解决潜在的营养、社会、情感、和精神上的病因。在2008年所做的一项调查发现，美国有37％的医院至少提供一种形式的CAM治疗，主要原因是由于患者的需求（在84％的医院）。根据2007年的统计分析，CAM治疗的平均费用为33.9美元，其中三分之二是由自付费用支付。此外，CAM治疗占医疗卫生总费用的11.2％。在2002年至2008年期间，患者CAM的支出呈上升趋势，但此后则稳定维持在约40％的成年人会使用。

## 支出

<image>

<image>

<image>

美国医疗卫生支出总额占GDP的百分比高于类似的高所得国家，这可由服务本身的价格上涨，管理系统的成本高过别国，或者使用更多的服务等因素的综合来解释。医疗卫生费用的增长速度远快于通货膨胀，一直是驱策应对医疗卫生改革的动力。截至2016年，美国共花费3.3兆美元（占GDP的17.9％），或人均支出10,438美元; 主要类别是32％的医院护理，20％的医生和临床服务，以及10％的处方药。相较之下，英国人均花费仅仅3,749美元而已。

在2018年所做的一项分析，结论是价格和行政管理成本两项是造成高成本的主要原因，其中包括人工、药品、和诊断的价格。高价格和高使用数量的结合会导致特殊的支出；在美国，高利润的手术，包括血管再成形术、剖腹产、膝关节置换、以及CT扫描、和MRI扫描被大量使用；尤其是CT扫描和MRI扫描，在美国都显示出更高的使用率。

2011年，美国住院总费用为3,873亿美元，自1997年以来（经过通膨指数调整后）增长63％。自1997年以来，每次住院费用增长47％，在2011年的平均数为10,000美元。截至2008年，美国医疗卫生支出中，公共支出占45％至56％之间。从2003年至2011年，外科手术、伤害、以及孕产妇、和婴儿保健就诊费用每年增加2％以上。此外，虽然平均住院日数维持稳定，但住院费用从2003年的9,100美元增加到2011年的10,600美元，当初预计到2013年将达到11,000美元。2018年的人均费用为11,172美元。

根据WHO的数据，2011年美国的医疗卫生总支出占GDP的18％，居世界之首。美国卫生及公共服务部（HHS）预计，医疗卫生支出占GDP的比例维持上升的趋势，到2017年会达到GDP的19％（2018年实际的GDP占比为17.7%）。在美国，每一美元的医疗卫生费用中，分布的方式：31％用于医院护理、21％用于医师/临床服务、10％用于药品、4％用于牙科、6％用于疗养院、和3％用于家庭医疗卫生、3％的其他零售产品、3％的政府公共卫生活动、7%的行政管理费用、7%的投资、6%的其他专业服务（物理治疗师，验光师等）。

在2017年所做的一项研究，估计将近一半的医院护理和急诊室服务有关联。在2017年，对在2009-2011年之间的数据作分析，在患者生命的最后一年的临终护理的花费约占8.5％，生命的最后三年的花费约占16.7％。

截至2013年，医疗卫生相关的行政管理费用占美国医疗卫生总费用的30％。

自由市场的拥护者声称医疗卫生系统为"功能失调"，因为支付费用是由保险公司以第三方的身份来执行，虽然患者是财务和医疗选择的主要参与者，却不能发挥影响。加图研究所声称，由于政府的干预，产生诸如Medicare和Medicaid之类的计划，增进保险的可得性，因此把这个问题加剧。根据一项由美国健康保险计划（一家在华盛顿哥伦比亚特区为医疗保险业服务的游说公司，也是美国医疗保险产业协会）委托普华永道会计师事务所及管理顾问公司所做的研究，利用率的提高是美国医疗卫生成本上升的主要驱动力。这项研究列举导致利用率提高的各项原因，包括：消费者需求增加、新疗法出现、更密集的诊断测试、生活风格因素、转用更广泛适用的计划、以及价格更高昂的技术。这项研究还提到把费用从政府计划转移到由私人保险公司支付的问题。Medicare和Medicaid的较低报销率，给医院和医生增加了转移成本的压力，他们对相同的服务，却向私人保险公司收取较高的费率，最终是医疗保险的费率受到影响。

2010年3月，马萨诸塞州发布一份有关成本驱动因素的报告，称他们的发现为"全美独有"。报告指出，医疗机构和保险公司是透过私下谈判报销率，因此，提供相同服务的各家机构，和保险公司之间的价格可能会有所不同，并且价格的变化不是根据护理的品质，而是市场的谈判能力。这份报告还发现，是因为价格上涨，不是利用率增加，才造成过去几年医疗费用支出的增长。

经济学家埃里克·海兰和亚历克斯·塔巴罗克两位推测，美国医疗卫生费用的增长，在很大程度上是鲍莫尔效应的结果。由于医疗卫生是相对劳力密集型的，而服务部门的生产效率已经落后于商品生产部门（相对下，商品生产部门的薪资因此会较高），这些服务部门的薪资只好被拉高，以便留住这些劳动力。

## 监管与监督

### 相关的组织和机构

医疗卫生受到联邦和州两级广泛的监管，其中很多的监管是早年"偶然产生的"。联邦政府根据《麦卡伦-弗格森法案》把主要的责任交给各州。基本的法规包括州级医疗机构执照的核发相关事项，以及属于联邦的美国食品药品监督管理局（FDA），对药品和医疗器械的测试和批准，以及实验室测试。这些法规的目的是保护消费者，让他们免受无效或诈欺性医疗卫生服务的影响。此外，各州对医疗保险市场作监管，并且有法律要求医疗保险公司必须覆盖某些疗程，各州的命令通常不适用于大型雇主提供的自费医疗卫生计划，根据1974年雇员退休所得安全法的优先条款，这些大型雇主的计划不受到州的约束。

2010年，奥巴马总统签署《患者保护与平价医疗法案》（PPACA），其中包括各种新法规，最引人注目的一项是要求所有公民购买医疗保险的规定（个人强制纳保（individual mandate））。联邦政府虽然本身没监管权，但它通过根据Medicare和Medicaid付款给医疗机构，而对医疗卫生市场产生重大影响，在某些情况下，医疗服务机构与保险公司之间的谈判，会把联邦政府的想法列入参考。

HHS负责对参与医疗卫生活动的各个联邦机构作监督。美国公共卫生局下属的卫生机构包括有：FDA负责食品安全性、药品和医疗产品有效性，美国疾病控制与预防中心（CDC）负责预防疾病、过早死亡、还有残疾，美国医疗保健研究与质量局，有毒物质与疾病登记局负责规范危险毒物的溢出，以及国家卫生院负责医学研究。

美国州政府管理自己的州卫生部，而地方政府（县和市）通常也有卫生部门，多半是州卫生部的分支机构。州卫生部立下的法规具有行政和警察权力，可用以强制执行。在某些州，州卫生部的所有成员必须是医事专业人员。州卫生部的成员可以由州长任命，或由州议会选举产生。地方卫生部门的成员可由市长理事会选举产生。麦卡伦–弗格森法案把监管权力交给各州，但是法案本身并不规范保险，也没有要求州去规范保险。没有明确意图规范"保险业务"的"国会法案"去取代规范 "保险业务"的州法律或法规。麦卡伦–弗格森法案还规定，只要州在该领域进行监管，美国反托拉斯法对当地的"保险业务"就不适用，但是联邦的反托拉斯法仍可透过抵制、胁迫、和恐吓的方式达到效果。相比之下，无论州是否在其境内作监管，大多数其他联邦法律都不适用在保险事务。

医疗机构的业者自律是监督的重要机制。许多机构还自愿接受医院组织认可联合委员会（JCAHO）的检查和认证。机构还接受专业委员会测试，以获得专业科目的认证。消费者倡议团体公共公民在2008年4月发布的一份报告中，列举州卫生部医务委员会从2006年到2007年连续第三年对医生作严厉的纪律处分，这团体呼吁委员会要做更多的监督。

联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）设有一个可在网上搜寻的疗养院绩效数据数据库。

自由主义的智库加图研究所在2004年发表一项研究，结论是监管可带来1,700亿美元的利益，但也会造成公众的损失，达3,400亿美元。这项研究的结论是，大部分成本差异由医疗事故、FDA 法规、和医疗设施法规所产生。

### 医院的"需求证书"

1978年，联邦政府要求各州为心脏护理订立需求证明（CON）计划，医院在设立心脏计划之前，必须申请并获得证书；目的是希望透过减少重复投资来降低成本。根据观察，这种证书的要求会导致竞争被削弱，而医疗卫生费用成本被拉高。在联邦的要求于1986年到期之后，许多州把CON计划取消，但仍然有些州继续维持这项要求。在已中止这种计划的地区所做的研究，尚未发现对医疗成本有明显的影响，CON计划可能会因为减少新设施而降低成本，或者由于竞争减少而导致医疗成本增加。

### 医事人员证照

自1910年以来，美国医学会游说政府严格限制医师教育，目前每年只发出100,000名医生执照，这种做法导致医生短缺的现象。

一个更大的问题是医生为做服务的次数，而不是为治疗结果来收费。

美国医学会还积极游说许多限制条件，包括要求医生去做一些可让成本较低的人员去做的手术。例如在1995年，有36个州禁止或限制助产士协助产妇接生，即使助产士可提供与医生相同的安全护理。根据经济学家的共同看法：美国医学会游说所产生的法规把医疗卫生的数量还有品质同时降低。以前，甚至在没医生直接监督的情况下，护士不可为人接种疫苗。

有36个州要求对医事人员做背景调查。

#### 紧急医疗和积极劳动法（EMTALA）

联邦政府于1986年颁布的EMTALA规定，医院急诊部门应对所有患者的紧急状况进行护理，不论其支付能力如何，这被认为是对于无医疗保险覆盖者所提供的"社会安全网"中的关键项目，但对于这样的护理，却没建立直接的支付机制。联邦和州政府提供的间接付款和报销均未能完全补偿医院所发生的费用。现在美国有一半以上的紧急护理费用尚未得到补偿。根据一些分析，EMTALA是一项无经费准备的命令，在过去20年中加重医院的财务压力，导致医院必须整合和关闭设施，并造成急诊室人满为患。美国国家医学研究所称，从1993年到2003年之间，美国急诊室的来访人数增加26％，而同期急诊室的数量却减少425个单位。

精神病患者对急诊室和医院产生独特的挑战。根据EMTALA，对于进入急诊室的精神病患者，医院必须做紧急医疗条件评估。精神病患者的病情稳定后，医院与地区性精神卫生机构联系，对他们进行评估，看他们是否对自己或他人构成危险，是的话，患者将被送往精神病院接受心理医生的进一步评估。通常，精神病患者可被扣押最长达72小时，要再延长的话，则需要法院的命令。

### 品质保证

（一项按医疗成果付费的计划）

医疗卫生品保是"活动和计划的组合，目的在确保或改善既定医疗环境或方案中的护理品质。概念包括对护理品质的评估、找出提供医疗服务中的问题或不足之处、设计方案来克服这些缺陷、并作后续跟催，以确保改善措施有效。"

鼓励医疗卫生的品保计划中有项创新-公开报告医院、医事人员、或医疗卫生组织的绩效。但是"尚无一致的证据显示，公布绩效数据会改变消费者的行为或改善护理水准。"

## 系统总体效率

### 有效性的衡量

美国的医疗卫生系统提供的是品质不一的服务。在高效率的系统中，个人获得可靠的护理，这些护理来自现有最佳的科学知识，可满足他们的需求。为了监视和评估系统的有效性，研究人员和决策者会随时跟踪系统的方式和趋势。HHS设置一个“卫生系统评估项目”（healthmeasures.aspe.hhs.gov）的网页，其中有个显示板，可让大众搜寻，以确保有个健全的监视系统。显示板收录有医疗服务的访诊、品质、和成本；另外有总体人口健康；和卫生系统动态（例如人力、创新、卫生资讯技术）。所包括的内容与其他系统绩效测量活动保持一致，包括策略计划（HHS Strategic Plan）、《政府绩效和结果法案》，《2020年 健康人计划》、以及《国家品质与预防策略（National Strategies for Quality and Prevention）》。

#### 等待时间

在美国的医疗卫生系统，患者需要等待的时间通常很短，但对于非紧急医疗而言，通常是要等待。同样的，少数美国患者的等待时间超过预期。一项由联邦基金会在2010年所做的调查，大多数美国人自我报告称，他们最近一次的专科医生约诊等待时间少于四个星期，而择期手术的等待则不到一个月。然而约有30％的患者报告，择期手术等待时间会超过一个月，约20％报告专科医师的等待时间超过四个星期。这些比率比法国、英国、新西兰、和加拿大要小，但比德国和瑞士差。受访者的人数可能不足以代表整个实际状况。1994年的一项研究将加拿大的安大略省与美国的三个地区作比较，自我报告的看骨外科医生的平均等待时间在美国三地区为2周，而在加拿大为4周。据报告，在美国这些地区，平均等待膝盖或髋关节手术的等待时间为3周，而在安大略省则为8周。

但是，自上次的比较以后，这两个国家/地区的当前等待时间可能已发生变化（当然，加拿大的等待时间也有所增加）。最近，在密歇根州的一家医院，择期作腕隧道症候群手术的等待时间平均为27天，大部分在 17-37天（平均近4周，与加拿大的等待时间相比，这似乎很短，但与德国、荷兰、和瑞士等国家相比，就并不算短）。

目前尚不清楚有多少患者需要等待更长的时间。有些人可能会选择，因为他们希望去很多人都希望去的知名专家或诊所，并且愿意等待。

#### 人口健康：品质、预防、弱势族群

人口的健康情况，也被视为是种衡量整体医疗卫生体系有效性的指标。人口能拥有更长期的健康生活，也表明系统是有效的。

- 虽然预期寿命是项指标，但HHS使用的是综合健康指标，不仅可估算平均寿命，而且可以估算预期寿命中"健康状况良好，或是更好，并且活动不受限制"的时间长度。从1997年到2010年间，美国新生儿的预期高品质寿命从61.1岁增加到63.2岁。
- 预防措施的利用不足。从可预防疾病的发生率，和慢性病的流行观察，均表明美国的医疗卫生系统未充分用来促进健康。在过去十年中，少女怀孕率和低出生率的情况已显著改善，但并未消失。肥胖症、心血管疾病（高血压，可控制的高胆固醇）、和2型糖尿病的比率是需要关注的领域。在活得更长的美国老年人中，慢性病和多种并发症变得日益普遍，但公共卫生系统也努力的减少年轻一代罹患慢性病。美国医务总监说："从1980年到2008年，美国有肥胖症的比率在成年人中增加一倍多（从占15％到后来的34％），在儿童和青少年中则增加两倍多（从占5％到后来的17％）。”
- 对于医疗系统，让人担心的是健康收益并未能平均分布到整个人口之中。在美国，医疗卫生的工作和获得的成果之间，差异甚大。少数群体罹患严重疾病的可能性更大（例如2型糖尿病，心脏病，和大肠癌），而获得优质医疗卫生服务（包括预防医学服务）的机会也较小。各方正在努力缩小这种差距，并提供更具公平性的护理系统服务。

#### 创新：劳动力、医疗卫生IT、研发

最后，美国会根据熟练的医疗卫生劳动力、对医疗保健IT的有效的利用、以及研发成果，来规划在医疗卫生系统的投资。在评估美国的护理成本时，必须注意到到医疗卫生系统效能显示板这一块（HHS卫生系统评估项目）。这是因为在论及美国高昂医疗费用的政策辩论中，支持高度专业化和尖端技术的人士指出，创新是达成有效医疗体系的里程碑。

### 与其他国家比较

<image>

美国的联邦基金会在2014年所做的一项研究发现，美国的医疗体系是世界上最昂贵的，但与澳大利亚、加拿大、法国、德国、荷兰、新西兰、挪威、瑞典、瑞士、和英国等在各方面做比较，几乎都是敬陪末座。研究发现，美国在获取、效率、和公平性三方面是倒数第二。研究资料的来源有取自患者和初级照护医生的国际性调查，以及联邦基金会、WHO，和OECD所提供的有关医疗卫生结果的资讯。

截至2017年，美国的预期寿命是80.00岁，在世界排名第43位。中央情报局的《世界概况》资料，显示美国的婴儿死亡率（5.80/1,000活产婴儿），依照数字由高到低，在225国家/地区之中是排名第170位（等于在低死亡率群组里面排名第55名）。美国人接受癌症筛检的比率也比其他已开发国家高，并且是在OECD国家中，使用MRI扫描和CT扫描比率最高的国家。

对在1997年至2003年期间所做的一项研究发现，美国在可预防的死亡人数的下降速度，比其他18个工业化国家来的缓慢。一项在 2008年所做的研究发现，如果美国的医疗体系如同法国、日本、或澳大利亚那么有效，那么美国每年的死亡人数就可减少101,000人。经济学家安妮·凯斯和安格斯·迪顿在2020年所做的一项研究，他们认为美国"花费巨额资金，却在西方世界中有最糟糕的健康结果。"

OECD发现，美国在潜在减寿年数（YPLL）方面排名不佳，这是一项统计指标，用于衡量在70岁以下，可以透过医疗卫生挽救的生命年限。在OECD有相关数据的国家中，美国在妇女的医疗卫生方面名列倒数第三（仅好过墨西哥和匈牙利），在男子中名列倒数第五（仅好过斯洛伐克和波兰等国家）。

最近的研究发现，因为收入和地理位置的不同，会发生人们的预期寿命差距越来越大的情况。一项在2008年由政府资助的研究发现，1983年至1999年，有180个县的女性和11个县的男性的预期寿命下降，大部分的下降发生在密西西比河沿岸的美国深南部、阿巴拉契亚山脉、还有在南部平原和德克萨斯州。最高的年龄差异是男性高达三年，女性高达六年。年龄差异是源自于贫富和教育程度之间的差异，但源自男女性别以及种族之间的则在缩小。另一项研究发现，1993年至2001年，年龄在25至64岁之间的成年人中，受过良好教育的人与教育程度不高的之间的死亡率差距显著扩大。作者推测，这些差异可能是由吸烟，肥胖症，和高血压等危险因素所造成。

美国国家科学研究委员会预测，在2011年，由于吸烟而导致的死亡人数会急剧下降，预期寿命因而可改善；研究还显示，预期寿命差异中的五分之一至三分之一是由于肥胖症所造成，美国有世界上最严重的肥胖症问题，而且还在加剧中。从1990年至1994年，在31个国家/地区诊断出的乳癌、大肠癌、和前列腺癌得到的资料，美国人在乳癌和前列腺癌有最高的五年存活率，但是美国黑人，无论男女，在这两项的存活率确是显著的低很多。

在美国，对于医疗卫生的辩论涉及的是：虽然花了大钱，但是在获取、效率、和品质方面所存在的问题。在2000年WHO的资料里面，美国医疗系统在回应效率是排名第1，但总体绩效只排名第37，整体健康水准排名第72（资料中有191国）。自由市场拥护者戴维·格拉泽对于WHO的研究的批评是，因为"财务贡献的公平性"被用作评估的项目，而美国有高额的人均私人医疗费用，或者是高额的自付医疗费用，排名因此被降低。这项WHO的研究因为并未包含公众的满意度作为评估的项目，而受到刊在健康事务一篇文章的批评。研究发现，WHO的卫生系统排名与使用民众的满意度之间的关联甚小。获得WHO给予最高评分的意大利和西班牙等国家，它们的公民反给予不良的评分，而获得低分的丹麦和芬兰，国民对于医疗系统表示满意的比率最高。但是WHO的工作人员说，他们的分析确实表达出系统，针对民众的预期的"回应效率"，并认为这是表达消费者满意度的一种良好指标。此外，患者满意度与医疗卫生的利用、支出、和结果之间的关系相当复杂，尚无法明确做定义。

儿童发展基金会于2008年4月发布的一份报告，在对1994年至2006年之间的研究，发现美国儿童的健康状况是好坏参半，1-4岁儿童的死亡率下降三分之一，高血中铅浓度的儿童下降84％。在怀孕期间吸烟的母亲比例也有所下降。另一方面，肥胖症和低出生体重儿的百分比都在增加。作者指出，出生时体重过轻的婴儿的增加，或可归因于妇女推迟生育时间和增加使用生育药物的缘故。

在13个已开发国家中，美国各别在2009年和2013年，其人口在14种类别的加权药物使用量排名第三。所选择的药物是因为在过去的十年中，用它们作治疗的疾病具有较高的发病率、患病率、和/或死亡率、产生严重的长期发病率、也产生高昂的费用支出、并且在预防或治疗方面都有重大进展。研究指出，做跨境用药情况比较有很大的困难度。

英国慈善家斯坦·布罗克对于美国医疗系统有所批评，他的慈善机构“偏远地区医疗”已为超过50万未投保的美国人提供协助，他说：“您可以蒙上眼睛，并在美国地图上随意钉上一个图钉，然后就会发现有需要协助的人”这位慈善机构在美国拥有700多家诊所，和80,000名志愿医生和护士，记者和自由作家西蒙·乌斯伯恩（Simon Usborne）在英国《独立报》写道，“普通科医生惊讶地发现，贫穷的美国人所依靠的慈善机构，当初被设立的目的居然是为开发中国家人民所用。”

## 系统效率和公平性

医疗卫生效率的差异可导致结果的差异。例如，达特茅斯医疗卫生地图集（The Dartmouth Atlas of Health Care）报告说，在过去的20多年中，美国医疗资源分配和使用方式的显著变化，也导致显著的成果变化。医师在不同地区工作的意愿，会随着当地的收入，以及当地所提供的便利设施而变化，在美国，这种情况会因为医师短缺，特别是那些初级照护医师的供应量而更加恶化。如果实施《PPACA》，将会产生对初级照护医生的额外需求，而现在他们实际上已经是供应不足（特别是在经济状况不佳的地区）。训练出更多的医生还需要花费好几年的时间才能达成。

像价值流程图的精益生产技术可帮助辨识，并随后减轻与医疗卫生成本相关的浪费。其他的工具，例如失效模式与影响分析（FMEA）和鱼骨图，也被用来提高服务的效率。

### 效率

#### 可预防的死亡

在2010年，冠状动脉疾病、肺癌、中风、慢性阻塞性肺病、和交通事故，在美国造成最多的生命年损失。下背痛、抑郁症、肌肉骨骼疾病、颈部疼痛、和焦虑是造成最多的残疾生命年损失原因。危害最大的危险因素是不良饮食、吸烟、肥胖症、高血压、高血糖、缺乏运动、和饮酒。阿兹海默症、药物滥用、肾脏病、癌症、以及跌倒，是造成1990年人均年龄调整生命损失年最多的原因。

在1990年至2010年之间，OECD的34个国家/地区之中，美国的年龄调整死亡率从第18位降至第27位。在年龄调整生命年损失，美国从第23名跌至第 28名。出生时的预期寿命从第20名下降到第27名。健康生命年从第14名降至第26名。

根据2009年由支持全民医疗卫生计划医生团体（一个支持单一支付者付款系统的游说团体）的联合创始人在哈佛医学院所做的一项研究，在《美国公共卫生杂志》上发表，报告指出，缺乏医疗保险会导致每年有近45,000的超额可预防的死亡。自那时以来由于未保险人数从2009年的约4,600万增加到2012年的4,900万，这种死亡人数已增长到每年约48,000人。经济学家约翰·古德曼对这个团体的方法论的批评是，它未研究死亡原因，也未追踪保险状态随时间（包括死亡时间）的变化。

前克林顿总统政策顾问理查德·克罗尼克在2009年作的一项研究，发表在《医疗保健服务研究》杂志上。研究发现，在控制某些风险因素之后，并无因未投保而导致死亡率的上升。

#### 物有所值

一项在2000年发表在健康政策杂志《健康事务》上，有关国际医疗卫生支出水准的研究发现，美国在医疗卫生上的支出比OECD中的任何其他国家都要多很多，而在大多方面，美国在服务的利用低于OECD的中位数。这项研究的作者的结论是，美国为医疗服务所付出的价格要比其他地方高得多。虽然按GDP排名，少于美国的19个富裕国家的费用花不到美国的一半，但它们自1970年以来，国民的预期寿命都比美国多约6年。

#### 延迟就诊和增加使用急诊服务

没有保险的美国人不太可能获得定期医疗卫生，以及用到预防的服务。他们更有可能会延迟就医，从而导致更多的医疗紧急情况，这比平日持续治疗糖尿病和高血压等所花的费用要高很多。美国医学会杂志（JAMA）于2007年发表的一项研究，结论是在意外伤害发生，或者新的慢性疾病发作之后，未保险的人比有保险的接受医疗服务的可能性更低。未保险人在受伤后，没接受到后续护理建议的可能性是有保险的人的两倍，对于罹患新的慢性病者来说，情况类似。没有保险的患者去医院急诊室的可能性是有保险者的两倍。让本来该用于处理真正紧急状况的急诊室，去处理较次要的紧急状况，急诊系统的负担因而加重。

2008年，美国癌症协会的研究人员发现，没有私人保险者（包括未受到Medicaid覆盖的人）相较于拥有私人保险的人，更有可能被诊断出患有晚期的癌症。

#### 医疗机构做法差异

根据患者利用的不同医疗机构，患者受到的治疗可能会有很大的差异。研究显示，某些具有成本效益的治疗方法并未经常被使用，而有些服务则有被过度使用的情况。不必要的医疗照顾会把成本拉高，并可能导致患者产生不必要的焦虑。处方药的使用因地理区域而异。过度使用医疗福利是种道德风险–有保险的人会更倾向多消费。

医疗系统试图透过分担共付额和自负额之类的策略，来消除这种过度使用的问题。如果患者必须要承担更大的财务负担，他们只会在有必要时，才去利用医疗卫生服务。根据兰德公司所做的医疗保险实验，共保额费率较高的人，比较低的人会少用医疗卫生服务。实验的结论是，较少利用到护理通常不会造成社会福利的损失，但是，对于较贫穷和容易生病的人群而言，必定会产生负面影响。这些患者被迫放弃必要的预防措施来省钱，延误小病被早期发现，而发生后续更昂贵的治疗。预防性护理少做的结果，昂贵的急诊次数反而增加，使患者在财务上受害。在美国，这种不良循环随之增加。更多昂贵的疗程，导致更高的成本。

一项研究发现，在患者生命的最后两年中，在Medicare方面的支出有明显的地域差异。这些支出与每个地区拥有的医院容量相关。高额支出，未必能让患者的寿命更长。

#### 机构间对护理协调

初级照护的医生通常是大多数患者最先碰到的医事人员，但是在美国分散的医疗体系中，许多患者及其医疗机构之间会有护理协调方面的问题。例如哈里斯民意调查 对加州医师的调查发现：

- 十分之四的医生回应说，在过去的12个月中，他们的患者在护理协调方面遇到问题。
- 超过60％的医生回应说，他们的患者"有时"或"经常"要花漫长时间，等待诊断测试的结果。
- 约有20％的医生回应说，由于无法在约好的就诊时间找到测试的结果，患者只好重做一次。

根据《纽约时报》上的一篇文章，医生与患者之间的关系正恶化中。约翰·霍普金斯大学所做的一项研究发现，约有四分之一的患者认为他们的医生让他们曝露于不必要的风险，而根据诸如自助书籍和网络文章之类的传闻证据显示，患者的沮丧感是有提高。医患之间关系恶化的可能因素，包括有当前的医师训练系统以及医患之间对医疗运作看法的差异。医生可能会专注在做诊断和治疗，而患者可能是更关心自身的健康，和希望医生愿意聆听他们的叙述。

许多初级照护医生不再在医院看病人，而是由住院医生（hospitalist，请参考医院医学）做这样的事。医疗保险公司有时要求使用住院医生，作为节省成本的方式，有些初级照护医生对此表示不满。

#### 行政管理费用

截至2017年，美国有907家医疗保险公司，排名在前10名的公司约占总收入的53％，排名前100名的占总收入的95％。数量庞大的保险公司，所产生的行政管理费用，远超过国有化的单一支付者医疗卫生系统（例如加拿大的）。加拿大的行政管理费用估计约只有美国的一半。

《美国健康保险计划》估计，在过去40年中，行政管理费用平均约占所收保费的12％，这种费用用在医疗管理、护士求助热线、以及与医疗机构谈判费用折扣之上，而非用在理赔事务。

蓝十字与蓝盾协会（BCBSA）于2003年发布的一项研究还发现，医疗保险公司的行政管理费用约占保费收入的11％至12％，而BCBSA的行政管理费用平均要比一般商业保险低一点。从1998年到2003年，保险公司的这项费用从保费的13％下降到12％。行政费用增幅最大的是在客户服务和资讯科技，而降幅最大的是在为医疗机构服务、订约、和一般管理。管理顾问公司麦肯锡估计，在"医疗行政管理和保险"上的超支，估计占超额支出总额（在2003年为4,770亿美元）的21％。

根据CBO在2008年发布的一份报告，私人保险的行政管理费用约占保费的12％。私人保险计划之间的行政管理费用的差异，主要由规模经济所产生。大型雇主的保险行政管理成本最低。较小公司的类似费用在保费的占比增加，而在个人购买的保险占比最高。BCBSA在2009年发表的一项研究发现，所有商业医疗保险产品的平均行政管理费用成本，在2008年的保费中占到9.2％。这种费用占小型团体保险保费的11.1％，在个人市场中则占16.4％。

一项关于账单和保险相关（billing and insurance-related，BIR）成本的研究，发现这种成本不仅由保险公司，而且还有医生和医院一起承担，在加州的急诊医疗架构中，保险公司、医生、和医院的BIR成本占私人保险保费的20-22％。.

#### 长期生活疗养机构

截至2014年，根据一份报告，注册护士的工作技能越高，对于疗养机构的财务成本就越低。随着老年人口的增加，他们住进长期生活机构，就需要更多护理，让财务成本上升加速。根据在2010年所做的研究，每年这类患者的自付费用增长7.5％，而Medicare费用也由于这种因素而每年增长 6.7％。住在这些机构中的患者中有40％是自付费用，Medicare为在这儿的老年人提供某些护理费用。

### 第三方支付问题和消费者驱动的保险

大多数美国人透过保险方式来支付医疗服务费用，因为消费者仅直接支付最终费用的一部分，这种情况可能会把消费者的动机给扭曲。有关医疗服务的价格资讯不足，也会把激励措施给扭曲。代表被保险人付款的保险公司会与医疗机构协商，他们有时会使用政府设定的价格（例如Medicaid账单价格）作参考。

这种推理引发人们呼吁，希望对于保险制度做改革，以建立一个由消费者驱动的医疗保健系统，让消费者支付更多的自付费用。2003年，《医疗保险处方药，改良和现代化法案》通过，这项法案鼓励消费者选择高自付费用的医疗计划，和设立健康储蓄账户。在2019年10月，科罗拉多州提案通过私人保险公司来经营公共医疗卫生的方案，而首先就要承担这种费用的压力。到2022年，公共选项的保费被吹捧成会便宜9％至18％。

### 公平性

<image>

#### 精神健康

在美国，有六分之一的成年人受到精神疾病的影响。截至2016年，人数约有4,470万人。2006年，精神障碍被列为花费最为昂贵的五种健康状况之一，在这方面的支出为575亿美元。美国人缺乏精神健康保险保障，这情况对美国经济和社会体系产生严重的后果。一份由美国医务总监所做的报告中，说明精神疾病在美国是产生身心障碍的第二大原因，有20％的美国人受到影响。据估计，由于社会羞辱和缺乏获得治疗等因素，只有不到一半的患者得到治疗（特别是在持续的、非常必要的、和管理式的护理；仅靠药物无法轻易把精神疾病消除）。

《2008年精神健康和成瘾平等法》（Paul Wellstone Mental Health and Addiction Equity Act of 2008）规定，团体医疗计划应提供精神健康和与物质关联疾患福利，至少与为医疗和外科手术提供的福利相等。这项立法更新并扩大1996年《精神健康均等法》的规定。法案要求在年度和终生的保险福利上有财务的公平性，并要求在治疗金额上限方面实现均等，并将所有平等条款扩大到成瘾治疗服务。保险公司和第三方残疾管理机构，虽然提供有财务的公平性，却同时利用漏洞，经常规避法律，利用不平等的共付额，或对住院或门诊治疗的天数来设立限制。

#### 口腔健康

在美国医疗卫生的历史上，牙科护理大致不被视为医疗卫生的一部分，因此这个领域及其施行是独立发展的。在现代的保单和施行，口腔护理被认为与初级照护不同，因此牙科保险与医疗保险被分开处理。口腔护理可及性的差异，表示许多人口，包括那些无医疗保险覆盖的人群-低收入、少数族裔、移民、和农村人口，无论年龄，都有较高的口腔健康不佳比率。目前虽然已经有办法，以解决儿童的问题，在前述的成年人的口腔健康差异问题则仍继续存在，甚或是恶化。

#### 医疗核保与无法保险

在《PPACA》颁布之前，医疗核保是很普遍的事，但PPACA在2014年生效后就被被完全禁止。

#### 人口统计差异

<image>

在美国，少数族裔如非裔美国人、美国原住民、和拉丁裔美国人，他们的健康差异有详实的记载。与美国白人相比，这些群体有更高的慢性病发病率、更高的死亡率、以及更差的健康结果。在特定疾病的种族和族裔差异例子中，非裔美国人的癌症发病率比白人高25％。此外，成年的非裔美国人和拉丁裔美国人罹患患糖尿病的风险大约是白人的两倍，并且他们的肥胖症比白人高。少数族裔罹患心血管疾病和艾滋病的比率也高过白人。亚裔美国人的寿命最长（87.1岁），其次是拉丁裔（83.3岁），白人（78.9岁），美国原住民（76.9岁），和排在尾巴的非裔（75.4岁）。2001年所做的一项研究发现，在较低的教育水准人群中，种族间的健康预期寿命存有很大的差异。

公共支出与年龄有高度的关联性；花在老年人身上的人均公共支出是儿童的五倍多（分别为6,921美元和1,225美元）。花在美国非西班牙裔黑人（母语为英语的黑人）的人均公共支出（2,973美元）略高于白人（2,675美元），而花在西班牙裔的公共支出（1,967美元）显著低于人口平均水平（2,612美元）。公共支出总额也与自我报告的健康状况密切相关（自我报告健康状况欠佳的人为13,770美元，报告健康状况良好的人为1,279美元）。老年人占人口的13％，但用掉所有处方药的三分之一。老年人平均每年要用掉38张处方笺。一项新的研究还发现，虽然没证据表明南方的老年人中有更多需要用抗生素治疗的疾病，但南方的老年人比其他地方的更经常使用抗生素。

关于针对医疗卫生不平等的研究很多。但是在某些情况下，这些不平等是由于收入差距所造成，这样的差距是由于缺乏医疗保险，还有接受服务的障碍所造成。根据2009年国家医疗卫生品质与差异报告（National Healthcare Quality and Disparities Reports），未投保的美国人接受预防医学服务的可能性较小。例如，少数族裔没定期接受大肠癌筛检，非裔美国人和西班牙裔人中因大肠癌的死亡率呈上升趋势。在其他情况下，医疗卫生的不平等现象，反映出针对不同族裔所给予的医疗程序和治疗上的系统性偏见。爱丁堡大学教授拉杰·博帕尔（Raj Bhopal）写道，科学种族主义和医学种族主义的历史清楚的显示，无论是人和机构，都按照他们的时代精神行事。南希·克里格写道，种族主义是医疗服务中难以解释的不平等现象的基础，其中包括治疗心脏病、肾功能衰竭、膀胱癌、还有肺炎。拉杰·博帕尔写道，这些不平等现像散见于不少研究之中。持续的和重复的发现是非裔美国人比白人获得较少的医疗卫生服务，尤其是涉及到昂贵新技术的时候。最近的一项研究则发现，当少数族裔和白人患者同时在同一家医院时，他们会获得相同水准的护理。

## 处方药问题

<image>

### 药物效力和安全性

FDA是一个负责人类和动物用药的安全性和有效性的主要机构。它还负责确保把有关药物的资讯，准确和翔实地公布给公众。FDA审查并批准药品，并设定药品的标签、药品的标准、和医疗设备的制造标准。它也负责制定辐射和超声波设备的性能标准。

与药物安全性有关的，更具争议性的问题之一，是执行机构免于起诉的地位。在2004年，FDA推翻一项联邦政策，认为FDA的上市前核准（FDA premarket approval）优于根据州法律对医疗器械提出的大多数损害赔偿的要求。2008年，最高法院在 Riegel诉Medtronic案中把这一点确认。

2006年6月30日，FDA的一项裁定生效，把诉讼保护范围扩展到药品制造商，即使药厂为求药物批准，向FDA提交诈欺性的临床试验数据，也可受到保护。这让使用不良药品而受害的患者求诉无门。2007年，众议院对FDA的裁定表达反对，但参议院未采取任何行动。2009年3月4日，美国最高法院作出一项重要判决，在惠氏药品诉Levine案中，法院判定联邦豁免不能超越州一级的诉讼权，而必须"为受害的消费者提供适当的救济。"2009年6月，HHS部长凯瑟琳·西贝利厄斯，根据公众安妥和紧急预备法案签署一项命令，宣布与2009年猪流感疫苗管理有关的紧急卫生事件中，把诉讼保护范围扩展到疫苗生产商，以及联邦官员。

### 处方药价格

在1990年代，处方药的价格成为美国政治中的一个主要议题，因为许多新药的价格呈现倍增状态，而且许多公民发现政府和保险公司都不会负担此类药物的费用。美国的人均药品支出高于任何其他国家，虽然这种支出在医疗卫生总费用中所占的比率不大（13％），而OECD国家的平均占比为 18％（2003年的数字）。另一项研究发现，在1990年到2016年间，美国处方药的价格增加277%，同期的英国仅增加57%，加拿大增加13%，而在法国及日本，价格是下跌的。个人的自付费用中约有25％是用在处方药之上。

美国政府的立场（透过美国贸易代表处）是美国消费者透过提高的药品价格去补贴美国的药厂，因为这些药厂的产品无法从其他国家赚取足够的利润（这些国家运用大宗购买力的优势，积极协商出优惠的价格）。美国的立场（与美国药品研发与制造厂的主要游说立场一致）是这些国家/地区的政府是搭上美国消费者补贴美国药厂的便车。

因此，这些外国政府应该放松对市场的管制，或者提高他们国内税负，希望能直接透过把差价支付给美国政府，或者是美国药厂，以便公平地补偿美国消费者。反过来，美国药厂就能够继续生产创新药物，同时降低在美国的价格。目前美国政府在采购药品时，可就一些药品价格作谈判，但由于2003年通过的《医疗保险处方药，改良和现代化法案》，这项法案禁止Medicare就药品价格作谈判。民主党人指控这项规定仅仅是为了允许制药产业从Medicare计划中牟取暴利。

#### 制药公司的影响

美国和新西兰是世界上仅有的两个允许直接向消费者作处方药广告的国家。2015年，美国医学会呼吁禁止这样的直接广告方式，因为这种做法与药品价格上涨有关联。虽说如此，有其他证据指出，直接对消费者作广告有一些好处，例如，鼓励患者去看医生，诊断罕见疾病，以及消除与某些疾病相关的污名。

在2009年制定PPACA的时候，药厂被要求支持这项立法，交换条件是不允许从国外进口药品到美国。

## 医疗卫生改革的辩论

在2010年进行重大医疗卫生改革之前的2008年，美国人对美国医疗系统的看法分歧。45％的人认为美国的制度最好，39％的人认为其他国家的制度比美国好。

关于医疗卫生改革的历史性辩论，大多围绕在单一支付者医疗卫生系统，特别是指出提供医疗服务给无保险者，所存在的隐性成本，而自由市场的拥护者则指出购买医疗保险属于人民的自由选择权利，以及指出政府干预所产生的意外后果（《1973年健康维护组织法执行时发生的问题被引用》。最终《PPACA》没有采用单一支付者制度（这个制度有时候被称为"社会化医疗卫生系统"）。

### 《患者保护与平价医疗法案》（2010年）

《患者保护与平价医疗法案》（第111-148号公共法，PPACA）是一项医疗卫生改革法案，于2010年3月23日由奥巴马总统签署为法律。这项法案包括大量与医疗卫生相关的规定，其中大部分已于2014年生效，包括把收入在联邦贫穷标线133％的人，扩大他们加入Medicaid的资格，补贴在联邦贫穷标线400％的个人和家庭的保险费，并设定保费的上限，不超过受保者年度收入从2％到9.8％不等。PPACA是美国有史以来，首度发生对所有保单在个人（或家庭）的医疗费用的自付费用部分，设定年度上限。

其他的条款包括用激励措施，鼓励企业提供医疗卫生福利，禁止因为申请人有既有身体状况而拒绝承保，或发生拒绝理赔的情况，建立医疗卫生交易所，禁止保险公司设定年度理赔上限，和支持医学研究。这些条款所需要的经费是透过各种税收、收费、和节约措施来提供，例如针对高收入者的新Medicare税、针对室内晒黑的营业征税、把优惠医疗保险计划经费削减、把经费用以支持传统 Medicare、以及对医疗器械和制药公司征收费用；没有取得医疗保险的公民也要缴税（除非他们因为收入低下或另有原因而获得豁免，请参考个人强制条款）。

CBO估计，PPACA实施的净结果（包括2010年医疗卫生与教育调节法案在内）可为联邦赤字在头一个十年减少1,430亿美元。但是，两个月后，CBO承认最初的估计漏列1,150亿元的经费。此外，CBO估计，虽然根据《PPACA》，2016年小型和大型企业医疗保险计划的预计人均保费将比不采用的低100美元，但个人购买医疗保险计划的保费会增加1,900美元。

《PPACA》的首度个公开登记加入阶段从2013年10月开始。在此之前，美国全国获得医疗卫生服务，和保险覆盖率的趋势都在恶化中。一项针对美国成年人的大规模全国性调查发现，在登记加入的头两个阶段结束之后，自我报告的保险覆盖率、健康状况、和获得护理的机会有显著改善。此外，参与Medicaid扩张的州与没参与的州相比，在低收入成年人获得保险覆盖的比率要高很多。但是Medicaid与私人保险之间确实存有差异。有Medicaid覆盖的人往往在自我报告时说他们的健康状况尚好或较差，而不是像有私人保险的人报告说健康状况良好或非常好。

2017年12月22日，川普总统签署《2017年减税与就业法案》成为法律。在这项法案的最终版本中，把PPACA中的个人强制条款（也称个人强制纳保，条款要求个人和公司为自己和雇员获得医疗保险，否则会有罚则）废除。由于原来有这项条款，每个人都必须获得保险，创造更大的资金池，促成费用得以分担，而把医疗费用加以控制。经济学家认为，虽然他们之间对于影响程度的意见不一，但个人强制条款的废除将导致更高的保费和更低的医疗保险登记加入比率。

2017年，众议院通过由川普总统领导的新的共和党医疗法案，即《2017年美国保健法案》（俗称川普健保（Trumpcare））。《PPACA（奥巴马健保）》和《川普健保》都提出减税政策，让美国人更容易负担医疗保险。但是，每一项法案都以不同的方式去影响美国人。受川普总统计划影响最大的人是年轻人、社会经济地位较高的人、以及居住在城市地区的人。在20至30岁之间的年轻人，他们的医疗保险保费会下降。

在奥巴马健保之下，具有较高社会经济地位的个人，可享受到税收减免的最高年收入是50,000美元，而根据川普的计划，这一税收减免的收入上限数字则增加到115,000美元。此外，城市地区的人们也可从奥巴马健保计划中受益，因为根据奥巴马健保计划，税收抵免也是由当地发生的医疗费用所决定，川普健保并未考虑到这一点，而农村地区由于缺乏医院和可用的服务，费用因此高甚多。

## 移民医疗保险

在1998年，居住在美国的2,620万外国移民中，有62.9％并未取得美国国籍。1997年，居住在美国的34.3％的非美国公民没有医疗保险，而没有医疗保险的美国本地居民占比是14.2％。在取得美国国籍的那些移民之中，没有保险的人占18.5％，而没有保险的非公民则有43.6％。在每个年龄段和收入组里面，移民获得医疗保险的可能性都较小。随着最近的医疗卫生变化，许多具有不同移民身份的合法移民，现在都有资格获得负担得起的医疗保险。

美国境内的非法移民无法获得政府资助的医疗保险。虽然《PPACA》允许移民以折扣价获得保险，但没有美国公民身份的移民仍然不能。虽然诸如《PPACA》之类法案的政策是用在扩大医疗保险的覆盖范围，以改善在美国的难民的健康状况，但不同的州所实施的保险计划有所不同，导致州与州之间医疗卫生的获取存有差距。在美国，非法移民可以向社区中心或所谓的社会安全网机构（Safety Net Providers）寻求医疗协助，并透过按服务收费的机构取得服务，也能从私人医疗保险公司购买医疗保险。

## 进一步阅读

- A standard comprehensive scholarly history
- Van Anderson P (2020).

## 外部链接

- National Center for Health Statistics from Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
- National Health Expenditure Data (U.S.) from United States Department of Health and Human Services (DHHS)
- United States profile from the World Health Organization
- Regional/North_America/United_States/Health
- Medical Prices may be much higher with health insurance than without?

```
([[The New York Times]], August 22, 2021)
```

- Health & Wellness