中华人民共和国医疗体制改革

中华人民共和国医疗卫生体制改革，简称中国医疗卫生改革或中国医改。是指中华人民共和国建立以来，特别是改革开放后对中国医疗卫生体系进行的长期转型与制度重构过程。改革经历了从早期的市场化探索，到2009年确立“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，再到2015年确立三医联动战略并持续深化的过程。

中国大陆曾于计划经济时期建立起覆盖城镇的公费与劳保医疗，以及覆盖农村的合作医疗制度。1980年代后，随着经济体制改革与人民公社解体，原有保障体系瓦解，医疗服务逐渐市场化。由此产生的“看病难、看病贵”问题成为长期困扰社会的民生痛点，2009年，中国政府启动新一轮医改（“新医改”），致力于建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，目前已建成世界上最大的全民医疗保障体系，截至2024年，基本医疗保险参保人数约13.26亿人，参保率稳定在95%。

2015年，中共十八届五中全会通过《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，正式将三医联动（医疗、医保、医药联动）确立为国家改革战略，标志着医改进入系统性攻坚阶段。为打破部门壁垒以落实这一战略，2018年中国政府组建了国家医疗保障局，将药品定价、招标采购与医保支付等职能统一管理。在此体制下，当局通过以下方式进行改革：1.药品与耗材集中带量采购（VBP）：即国家集采，通过以量换价大幅降低药品和高值医用耗材的价格。2.医保支付方式改革：全面推行DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费），取代传统的按项目付费，旨在倒逼公立医院控制成本。3.推广三明医改经验：尝试通过理顺医疗服务价格和改革薪酬制度，打破以药养医的旧模式。

随着人口老龄化加剧和经济环境变化，医改也面临着医保基金长期平衡压力、公立医院财政补偿机制不足以及医疗资源分布不均等挑战；另一方面，公立医院在取消药品加成后，面临运营模式转型的阵痛，部分地区出现医院亏损与医务人员薪酬下降的现象。此外，住院医师规范化培训制度在执行中因学员待遇与劳动强度问题频发而引发社会关注。

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当前，中国存在两种基础医疗保险：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。新农合和城镇居民医保在2016年之后被统一整合进城乡居民基本医疗保险。

目前，《“健康中国2030”规划纲要》是指导中国医疗卫生体系建设的中长期战略蓝图。

## 历史

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中国医疗卫生体制的变革与中国宏观经济体制的转型紧密同步，大致可分为三个主要阶段：计划经济时期的低水平广覆盖、改革开放初期的市场化放权与保障真空、以及21世纪以来的政府责任回归与全民医保建设。

### 计划经济时期（1949年－1979年）

中国依托计划经济体制，建立了城乡二元、政府主导、覆盖城乡绝大多数人口的医疗保障体系。

城镇地区采用公费医疗（针对机关事业单位职工及部分亲属）、劳保医疗（针对国有企业、集体企业职工），医疗费用由国家财政或企业福利基金全额负担，个人几乎无需付费。

农村地区依托人民公社制度，建立了针对农村居民的农村合作医疗制度，资金来源于集体经济公益金提取和农民个人微量缴费，以赤脚医生为核心的初级卫生人员提供了基础的防疫和医疗服务。

这一时期，中国以较低的成本极大地提高了国民健康水平（如人均预期寿命显著增长、传染病得到控制），被世界卫生组织誉为“发展中国家卫生初级保健的典范”。但该体系高度依赖行政指令和集体经济，医疗技术水平低，且城乡差距显著，资金缺乏可持续性。

### 市场化改革（1980年－2002年）

1978年改革开放后，随着1980年财政体制实行“分灶吃饭”和国企改革，政府对医疗卫生事业的投入占比相对下降，中国医疗体制开始从纯福利型向市场化方向转型，政策导向转为给政策不给钱，鼓励医疗机构通过创收维持运营。1980年8月，国务院批准了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，这份文件打破了公立医院的绝对垄断，允许个体行医，是医疗服务市场化的第一个实质性信号。

1980年代初，随着家庭联产承包责任制的推行，人民公社解体，依附于集体经济的农村合作医疗制度迅速崩溃。到1990年代，中国农村地区约90%的人口陷入无医疗保障状态，因病致贫、因病返贫现象严重。与此同时，国企改革导致大量劳保医疗断供。为弥补财政投入不足，政府允许公立医院对药品实行15%的加成政策，并放开对新药、高新检查技术的定价。这一机制导致了公立医院形成了依赖药品收入（即“以药养医”）和过度检查的盈利模式。随着医疗费用飞速上涨，增速远超居民收入增长，“看病难、看病贵”开始成为突出的社会问题。2000年，世界卫生组织在对全球191个成员国卫生绩效的评估中，中国在“筹资公平性”方面排名倒数第四（第188位）。

### 转折点与新农合的启动（2003年－2008年）

2003年的非典（SARS）疫情成为中国医改的历史性转折点。疫情暴露了公共卫生体系的脆弱以及基层医疗资源的匮乏，促使中国政府重新审视政府在医疗卫生领域的责任。

2003年，中国政府启动新型农村合作医疗试点，核心特征是恢复政府财政补贴的主导地位，以此吸引农民参保。

2005年，国务院发展研究中心发布报告直言“主要依靠商业化、市场化手段运作的医疗卫生体制改革……从总体上讲是不成功的”，这一结论引发了巨大的社会反响，为后来的“政府主导”路线奠定了理论基础。

2007年，启动城镇居民基本医疗保险试点，将老人、儿童及非从业人员纳入保障范围，填补了城镇非职工群体的制度空白。

### 新医改与全民医保体系建设（2009年－2017年）

2009年4月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改正式启动，新医改的核心目标是将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。

这一阶段，国家财政投入大幅增加，主要用于补贴医保基金和基层医疗设施建设。至2011年，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人数达到13亿人，覆盖率达到95%以上，建成了世界上最大的医疗保障网。

2016年，为打破长期存在的城乡二元分割局面，实现制度公平，中国政府正式决定整合城镇居民基本医疗保险（城居保）和新型农村合作医疗（新农合），建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

在此期间，大病保险制度也开始建立，试图缓解灾难性医疗支出问题。这一阶段虽然解决了“广覆盖”的问题，但公立医院的逐利机制尚未被根本触动，药品价格虚高、医保基金支出压力过大等深层次矛盾日益凸显。

### 支付方主导与三医联动（2018年至今）

2018年国家医疗保障局的成立，标志着医改进入了以控制费用和调整结构为核心的阶段。医保局将原本分散在人社部、卫计委、发改委的定价、采购、支付权力收归一体，统一规划。通过常态化的药品和耗材集中带量采购（VBP），强力挤压医药流通环节的灰色水分；推行DRG/DIP支付方式改革，从源头上遏制医院的过度医疗冲动。

2023年起，官方发起史上最严厉的医疗反腐风暴，试图通过行政与司法手段切断医药商业贿赂链条，重塑行业生态。

## 一般准则

### 健康中国2020

2009年10月，卫生部部长陈竺宣布推行“健康中国2020”计划，这个计划的目的是到2020年为全中国人民提供全民医疗卫生，主要是透过修订营养、农业、食物、和社会营销等四项政策。计划的重点是做慢性病预防，和促进选择良好的生活方式，以及饮食习惯。特别让公众注意到肥胖症，缺乏运动，和不良饮食习惯。《健康中国2020》把重点放在受全球化和现代化深入影响的城市人口稠密地区。此外，这项计划的大部分内容都是透过媒体传播，因地制宜，并且着重于透过社区本身，而不是经由法律来进行。“健康中国2020”针对的多数目标区域集中在受到西方影响的城市地区。饮食引起肥胖问题，现代交通工具的涌入，对城市环境产生负面影响，人类健康随之亦然。

### 2030年健康中国

2016年10月，在中共中央总书记习近平和总理李克强在北京的全国卫生与健康大会上发表有关主题演讲后，国家卫生和计划生育委员会发布《“健康中国2030”规划纲要》，这是一份有关中国医疗卫生改革目标和计划的最新综合框架。

“2030年健康中国”的战略主题是“共建共享，全民健康”。战略的目标是到2030年实现如下的关键目标：持续改善人们的健康状况、将预期寿命提高到79岁、有效控制主要危害健康的因素、大幅改善医疗卫生服务，大幅扩大医疗卫生产业，建立包容性的改善健康的监管体系。具体行动包括：加强学校的健康教育、促进健康的生活方式、鼓励体能活动、增进获得全民医疗卫生管道、提高医疗保卫生单位的服务品质，特别关注老年人、妇女、儿童和残疾人士，对医疗保险、药品和医疗设备系统做改革，等等。

## 医疗保险改革

### 农村合作医疗制度（1950–1980年代）

1949年，中华人民共和国成立，由卫生部主导中国的医疗卫生制度和政策。7由中央政府（而非地方政府）主导人民获得医疗卫生服务。农村地区对于医疗改革的需求最大，因此农村合作医疗制度（RCMS）被设立，包含有三级系统，提供农村医疗卫生服务。农村合作医疗制度是根据预付费用计划运作，包括个人收入缴款、农村集体福利基金、和上级政府的补贴。

第一级由赤脚医生组成，他们受过基本卫生学和传统中医训练。赤脚医生是最简单型的医疗服务形式，尤其是在农村地区。乡镇卫生所是农村合作医疗制度的第二级，由小型诊所组成，政府提供经费，聘用医事人员来提供服务。乡镇卫生所加上赤脚医生，负责治疗大多数常见疾病。农村合作医疗制度的第三级是县医院，负责对重病患者提供治疗。它们主要由政府提供经费，但也与地方资源系统（提供设备、医生等）合作。另外，还特别是在城市地区，推动公共卫生运动。目的在改善环境，以及卫生的状况。

农村合作医疗制度把预期寿命显著提高，同时降低某些疾病的罹患率。例如，预期寿命几乎加一倍（从35岁增加到69岁），婴儿死亡率从每1,000例活产，发生250例死亡，减少到40例死亡。此外，疟疾发病率已从占中国总人口的5.55％下降到0.3％。中央和地方政府以及社区为增进良好健康所做的努力，终能增进大众的健康水准。这个制度目的在做疾病预防，并阻止各式病媒，例如引起疟疾的蚊虫传播疾病。并特别在提高公众健康意识方面作强调。

在毛泽东的支持下，农村合作医疗制度在文化大革命期间扩展迅速，在1976年达到总人口中有85％受到覆盖的峰值。但是，由于农业部门的改革和1980年代人民公社的结束，农村合作医疗制度失去经济和组织的基础。因此，这个制度萎缩，在1984年的覆盖率仅为9.6％。

## 医疗卫生提供者改革

### 医院的变革（2010年至今）

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在中国，公立医院被认为是最重要的医疗单位，可提供门诊和住院服务。他们还肩负着重要的教学、训练、和研究的责任。大多数的医院都位在城市里面。

但是，在医院服务是否容易取得，而且患者是否负担得起的问题，也带来挑战。首先是，为弥补不高的服务价格，而把药品的价格设置得过高。医生也对他们的收入不满意。其次，医生和患者之间的紧张关系，有时会引起冲突，甚至是发生针对医生的暴力行为（医闹）。此外，患者并未依照疾病轻重的程度而分送到不同等级的医院，导致医院中的高级医疗资源被过度消耗。

医院改革的目的是把公立医院的社会福利本质维持住，并鼓励公立医院履行公共服务职能，为人民提供容易取得，而且是负担得起的医疗服务。改革于 2010年在16个城市试行。2015年，一份新版本的指南发布，重点放在县级医院。2017年，公立医院改革扩大，重点是消除医院药房和批发商之间的药品价格差异。

对改革的结果，不同的研究有不同的结果。案例调查发现，薪酬制度的改革把服务数量和品质提高，但导致管理效率急剧下降。区域性证据显示，虽然住院药物使用减少，但自付费用却增加。医事人员虽然面对更高的压力，和加班，但是他们的工作满意度却有提高。

### 其他医疗卫生提供者的变革

除公立医院之外，众多基层公共卫生机构和私人单位在提供医疗卫生服务方面，也发挥着独特的作用。基层医疗机构的改革重点在于它们与医院之间的合作、责任分配、对基层医事人员的激励和酬佣。私人机构受到鼓励去提供医疗卫生服务，并与公共部门合作。

## 制药业改革

### 国家基本药物目录（2009年至今）

2009年，国务院启动基本药物制度（简称为EDS），并发布包含307种药物的国家基本药物目录（简称为EDL）的第一版。所有基层医疗机构只准准备、使用和销售目录所列药物，少有例外。药品价格由地区政府和药品生产商协商确定，而在基层机构以零利润方式出售。急诊部的报销率被设定得甚高。基本药物目录会根据需求和药物开发而有变动。

但是，2015年，国务院把法规修改，阻止地方政府扩大基本药物目录。分析指出，如果给予地方政府在基本药物目录中添加新药的权力，容易导致寻租行为，和对地方制药产业的保护主义。此外，新准则把不准使用非目录中药物的规定取消，因为之前的限制曾导致基层机构中发生药物短缺的情事。

对于基本药物制度也有不同的观点。麦肯锡公司在2013年的调查中发现，有超过三分之二的跨国制药公司高管预计，基本药物制度会对他们公司业务有负面影响。研究中提出对药物选择的过程做修改。

## 与外界合作

### 世界银行卫生第八期项目

基本卫生服务项目（Basic Health Services Project）是国际伙伴关系方法改革模式的一个例子。这个项目是世界银行在中国的第八个项目，由中国政府于1998年至2007年在有4,500万人居住的97个贫困农业县份实施。这个项目的实施目的是鼓励地方官员测试创新策略，以对医疗卫生服务方面加强、改善获得合格护理的机会、并降低重大疾病的影响。这个项目不像世界银行以前的项目般只专注于根除特定疾病，而是一种普遍性改革医疗卫生的尝试。供应方（医疗机构，制药公司，医事人员）和需求方（患者，农村居民）都是项目的目标对象。特别的是这个项目支持县份的执行人把国家医疗卫生政策转化，成为地方层级上有意义的战略和行动。这个项目执行的成果是好坏参半。虽然政府把补贴增加，减少当地居民的自付费用，但卫生指标（减少疾病等），缺乏统计学上显著的改善。

## 政策含义

中国在快速的经济和体制变革的背景下，管理着重大医疗卫生系统改革，在英国的国际研究机构教育研究中心，对围绕中国卫生系统那种基于合作的研究发展方式，对中国政策的含义作概述。中心把中国的医疗卫生与其他国家进行比较，显示出医疗卫生组织对于政策能否落实，有非常重要的关系。在城市和农村地区，医疗卫生存在一些混乱和不平等的情况，但是在总体的品质上并未受到严重影响。某些激励措施，例如调整医疗器械和药品的价格，已在某种程度上把医疗卫生改善。改善工作中最大的障碍是每个县份的政策步调不一致。教育研究中心建议在地方层级做创新测试，鼓励它们从成功案例学习，并逐步建立能够支持新的行事方法的机构。中心表明，如果别国的分析师和来支援的国际卫生组织的官员，想要强化与中国对等单位间的相互学习，则需要了解这种方法。

## 舆论

虽然中国从初始的医疗改革以来，人民的预期寿命有所增加，婴儿死亡率有所下降，但医疗卫生服务的品质却存在不协调的现象。在相当多的农村省份里，对医疗品质的接受度研究显示，在医疗服务所能提供，还有医疗成本所能负担两方面，公众的理解仍存有差距。农村和城市地区的医疗品质仍存有差距。私人和公共经费单位之间的护理品质各不相同，由于一些农村地区的私人诊所提供较好的服务和治疗，人们更愿意前往就诊。实际上，Lim等人的研究显示，在广东、山西和四川等省份的农村地区中，有33％的农村居民使用私人诊所，而非公立医院。研究显示，居民获得医疗卫生的途径并不仅仅是因为医疗卫生服务以及获得性的存在，而是因为医疗卫生的品质，让当地人宁愿选择私人诊所。长期缺乏医疗保险，特别是在大多数农村地区（这些农村地区中有90％的人缺乏医疗保险）表明在医疗卫生平等方面持续存在着差距。

## 挑战

许多少数群体在获得医疗卫生平等方面仍面临挑战。由于1980年代的改革，政府在这一方面的补贴普遍增加，但即使如此，个人在医疗卫生方面的支出也有所增加。城乡之间的医疗卫生平等差距现象依然存在，因为中国最近的政府改革，大多是集中在城市地区的缘故。虽然新型农村合作医疗制度（NRCMS）努力把这种不平等消除，但目前在农村地区提供全民医疗卫生服务仍有困难。更严重的是在农村地区的这种不平等现象，让许多老年人在获得医疗卫生服务方面仍然遭遇很大的困难，而且仍然没有医疗保险覆盖。

卫生政策制定者与少数群体一样，也面临挑战。首先，一种把基本工资维持在较低水平，但又允许医生透过处方药和看诊赚钱的系统，导致社会各层面会有人存有不正当动机，和运作效率低下的情况。其次，要发展医疗保险和社区筹集经费体系，来让大多数人都能享受到医疗服务，与其他许多国家一样，都是一种巨大的挑战，尤其是当中国人口老龄化，而治疗方法却越来越复杂和昂贵。中国由于人口转型模式经过一胎化，而导致更多的高龄人口产生。中国已经开发出几种不同的模型来尝试解决这些问题，例如最近的在地，以社区为基础的项目。

## 参与制定中国医改方案的主要机构

- 主要政府部委：发改委、卫生部（卫生部在2013年被国家卫生和计划生育委员会取代）、财政部、劳动和社会保障部、民政部等。
- 主要学术或研究机构：国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、北京师范大学等单位。
- 应中国政府之邀参与制定医改方案的三家海外独立机构为：世界银行、世界卫生组织(WHO)、麦肯锡公司。

## 国务院深化医药卫生体制改革领导小组

（国办发〔2018〕132号文件通知设立）

- 组长：孙春兰
- 具体工作由国家发展和改革委员会承担
- 国务院深化医药卫生体制改革领导小组专家咨询委员会: 该委员会主任由国家卫生和计划生育委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任王贺胜兼任。咨询委员会由医药卫生相关领域的38位专家组成。

2017年，安徽省天长市推动公立医院运行机制、管理体制和服务模式改革。天长医改被称为县域医改的“天长模式”。

## 延伸阅读

- Bloom, Gerald and Tang, Shenglan. ed(s) (2004) Health care transition in urban China. Ashgate, Aldershot
- Ofra Anson, Sun Shifang (2005) Health Care in Rural China: Lessons From HeBei Province. Ashgate Publishing
- Study in HSOP. Health and social protection: experiences from Cambodia, China and Lao. 2008, Institute of Tropical Medicine Antwerp.
- Meng, Qingyue. Health care pricing and payment reforms in China : The implications for health service delivery and cost containment. PhD Thesis, 2006, Karolinska Institutet.
- Dong, Hengjin. Health financing systems & drug use in rural China. PhD Thesis, 2000, Karolinska Institutet.
- Andrew Green. An Introduction to Health Planning in Developing Countries. New York: Oxford University Press, 1999 (2nd ed).
- Willy L. De Geyndt. Managing the Quality of Health Care in Developing Countries. Washington DC : World Bank, 1994.
- Chinese Health Care System Reform at a Crossroads Japan Center for Economic Research (JCER) report. (Mar 1, 2007)
- Qingyue Meng, Xingzhu Liu, Reforming China's Healthcare System: Beijing's Strategy for Establishing Universal Coverage China Brief, 6(24). (December 6, 2006)
- Gregory C Chow. An Economic Analysis of Health Care in China.doc Princeton University. (August 8, 2006)

2016年

- Luk, S.C.Y. (2016) Financing healthcare in China: Towards universal health insurance. Routledge, Taylor & Francis Group. ISBN 9781138844391

2014年

- Qian, J. and Blomqvist, A. (2014) Health policy reform in China: A comparative perspective. Singapore: World Scientific Publishing Co Pte. ISBN 978-981-4425-88-9
- Luk, S.C.Y. (2014) Health insurance reforms in Asia: Financial pressures, policy initiatives and popular responses in Hong Kong, Shanghai and Singapore. London, United Kingdom: Routledge. ISBN 9781317748649

2006年

2000年

## 外部链接

- Bloom, Gerald and Tang, Shenglan. ed(s) (2004) Health care transition in urban China. Ashgate, Aldershot
- Ofra Anson, Sun Shifang (2005) Health Care in Rural China: Lessons From HeBei Province. Ashgate Publishing
- Study in HSOP. Health and social protection: experiences from Cambodia, China and Lao. 2008, Institute of Tropical Medicine Antwerp.
- Meng, Qingyue. Health care pricing and payment reforms in China : The implications for health service delivery and cost containment. PhD Thesis, 2006, Karolinska Institutet.
- Dong, Hengjin. Health financing systems & drug use in rural China. PhD Thesis, 2000, Karolinska Institutet.
- Andrew Green. An Introduction to Health Planning in Developing Countries. New York: Oxford University Press, 1999 (2nd ed).
- Willy L. De Geyndt. Managing the Quality of Health Care in Developing Countries. Washington DC : World Bank, 1994.
- Chinese Health Care System Reform at a Crossroads Japan Center for Economic Research (JCER) report. (Mar 1, 2007)
- Qingyue Meng, Xingzhu Liu, Reforming China's Healthcare System: Beijing's Strategy for Establishing Universal Coverage China Brief, 6(24). (December 6, 2006)
- Gregory C Chow. An Economic Analysis of Health Care in China.doc Princeton University. (August 8, 2006)