鼠疫

鼠疫（plague）是一种存在于啮齿类与跳蚤的一种人畜共通传染病，并藉蚤传染给各种动物及人类，可引起人发热、严重毒血症状、淋巴结肿大、肺炎和出血倾向。

鼠疫的最初反应为跳蚤咬伤部位临近的淋巴结发炎（急性淋巴结炎），即腺鼠疫（bubonic plague），经常发生于鼠蹊部，少发生于腋下或颈部，受感染的淋巴结发炎、红肿、压痛且可能流脓，通常会有发烧现象。部分患者得腺鼠疫后经血行蔓延至肺部造成肺炎，即肺鼠疫（pneumonic plague），而吸入此肺鼠疫病人的飞沫则可直接得到肺鼠疫。

## 疾病概述

鼠疫是由鼠疫杆菌所致的烈性传染病。所有的鼠疫，包括淋巴结病不明显的病例，皆可引起败血性鼠疫，经由血液感染身体各部位，包括脑膜。肺的次发性感染可造成肺炎、纵膈炎或引起胸膜渗液。次发性肺鼠疫在疫情的控制上特别重要，因为其痰之飞沫传染是原发性肺鼠疫及咽鼠疫之来源。更进一步的人与人之间传染可造成局部地区的爆发或毁灭性的大流行。未治疗的腺鼠疫其致死率为50.0－60.0%，很少出现短期而局部的感染（轻微鼠疫）。鼠疫杆菌曾于肺鼠疫病人的无症状接触者喉咙中培养出，未经治疗的原发性败血性鼠疫及肺鼠疫一定死亡，但现代医疗已可显著降低腺鼠疫之致死率至约10%，仍远高于SARS及流感，但及早的发现及治疗亦可降低肺鼠疫及败血性鼠疫的致死率。

欲快速诊断鼠疫可用显微镜直接检查淋巴结肿抽出液、痰或脑脊髓液，发现卵圆形、革兰氏阴性、两极浓染的鼠疫杆菌。利用萤光抗体检验或antigen-capture ELISA较准确，特别是对于散发病例的确认。确定诊断须从淋巴结肿、血液、脑脊髓液或痰液中培养及辨认出鼠疫杆菌，或抗体效价有4倍的上升或下降，被动血球凝集试验（PHA test）经常用于血清学诊断。

一般相信历史上鼠疫有四次大流行，首次发生于东汉末，死亡人数约为汉朝人口的三分之二，第二次大流行发生于6世纪，起源于埃及的西奈半岛，波及到欧洲所有国家，死亡近2500万人；第三次发生于14世纪，起源于美索不达米亚，仅欧洲就死亡2500万人，即历史上著名的黑死病；第四次发生于19世纪末至20世纪初，死亡1200万人。

## 传播方式

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在历史上，鼠疫常会在特定时间从特定地区（如东非）突然爆发，如气候变化造成动物繁衍迁移传播，以及跳蚤的跨物种传染。

### 气候变化

由美国疾病控制与预防中心主导，并对尚存野生动物瘟疫源所做的现代研究已证实，鼠疫的爆发大部分是突如其来的严重气候变化而引起。降雨过多是造成鼠疫蔓延的最大原因，如果是旱灾过后又降雨过度，更具爆发的可能性。

雨量过多时，植被生长将会增加，因此草食动物和昆虫将会取得较多食物。啮齿类动物亦会大量繁殖（包括那些带有鼠疫杆菌，但对病菌免疫的老鼠），并远远超过其掠食者能捕食控制的数量。在爆炸性的大量繁衍过后，为了找到觅食的地盘，这些动物的活动范围不得不更加扩大。于是在数个月内，这些带有鼠疫杆菌的野生动物就会像海浪一样四处向外扩散。不久，这些动物就会和其他不带鼠疫杆菌的啮齿类动物接触，并由跳蚤的吸血媒介作进一步跨物种传染。

### 跳蚤吸血的跨物种传染

虽然鼠疫是人畜共通的传染疾病，然主要的病菌媒介并非是老鼠本身，而是毫不起眼的跳蚤。啮齿类动物对鼠疫大多有免疫力，然寄生在它们身上的跳蚤则不然。跳蚤会死于鼠疫。不过讽刺的是，鼠疫的散播过程其实是整个死亡过程本身。

跳蚤吸食啮齿类动物身上的带有鼠疫杆菌的血液后，其消化管部分会被一种由繁殖中的病菌与血块混合的东西所阻塞。病蚤乃开始肌肠辘辘而变得饥不择食，以致凡是会移动的生物──不论是否为平时的宿主类生物，它几乎都会往上跳吸食血液。但由于肠道被堵住无法消化的关系，病蚤除了无法止饥外，更会在吸血的同时吐出带有鼠疫杆菌的血液，因而将鼠疫杆菌传播至被吸血的宿主。最后病蚤会迅速地从一个宿主跳到另一个宿主，无所不螫，在执行一个不可能满足的任务之后，进一步把鼠疫传播开来。

所有的鼠疫，包括淋巴结病不明显的病例皆可引起败血性鼠疫，经由血液感染身体各部位，若病菌侵入肺部造成肺炎后，更会造成次发性肺鼠疫。感染者会把富含病菌的痰与飞沫传播，进一步扩大鼠疫病情，并造成局部地区的爆发或毁灭性的大流行。

1894年，中国华南爆发鼠疫并传播至香港。两名细菌学家，法国人亚历山大·叶赫森及日本人北里柴三郎分别在香港的病人身上分离出引致鼠疫的细菌。由于北里柴三郎的发现后来被发现有错漏，现时一般认为叶赫森是首名发现鼠疫杆菌的科学家。1967年，鼠疫杆菌的学名改为Yersinia pestis以纪念叶赫森。

1898年，法国科学家席蒙（Paul Louis Simond）在印度孟买首次证明鼠及跳蚤是鼠疫的传播者。

## 症状和类型

感染按症状可分成三类：淋巴结鼠疫、肺鼠疫、败血性鼠疫。

### 腺鼠疫

最常见的鼠疫类型，传染途径大致可分为两类：

- 被感染的跳蚤叮咬而感染（尤其印度鼠蚤）。
- 碰触感染的动物（尤其老鼠和家兔）的组织，或不慎接触病患身上伤口的脓液而感染。

受感染者最初反应为跳蚤咬伤部位临近的淋巴结发炎，经常发生于鼠蹊部，少数发生于腋下或颈部，受感染的淋巴结发炎、红肿、压痛且可能流脓，通常会有发烧现象。在感染后3—8天会出现倦怠感、寒颤、发烧等现象，亦可能扩散到全身的淋巴结。未治疗的腺鼠疫其致死率为30－90%。

所有的鼠疫，包括淋巴结病不明显的病例，皆可能引起败血性鼠疫，经由血液感染身体各部位，包括脑膜。

### 肺鼠疫

肺鼠疫大致上可分为两种：

- 先得腺鼠疫经血行蔓延至肺部造成肺炎（次发性肺鼠疫）
- 吸入其他肺鼠疫病患的痰与飞沫染病，不慎接触脓液、餐具、口罩唾液飞沫而感染（原发性肺鼠疫）。

原发性肺鼠疫的潜伏期通常为1－4日，但急性患者亦可能至数小时即发病。最初的症状有头痛、双眼充血、咳嗽、以及怠倦感，虽然与普通呼吸道疾病相似。但后期却会恶化为咽炎和颈部淋巴结炎。

次发性肺鼠疫则可能造成肺炎、纵膈炎或引起胸膜渗液。未经治疗的肺鼠疫即可能在1~6日内死亡，死亡率高达95%。肺鼠疫患者亦可能因病原体侵入血液，引起败血症。

### 败血性鼠疫

鼠疫杆菌经由血液感染全身，皮肤会出现血斑，发高烧，或脸部肿胀，最后全身长满黑斑而死亡。这也是鼠疫被称为黑死病的原因。部分败血性鼠疫患者并没有淋巴肿胀的症状。此类患者从染病至死亡可能不足一天。未经治疗的原发败血性鼠疫及肺鼠疫死亡率颇高。然及早以抗生素治疗可降低肺鼠疫及败血性鼠疫的致死率。

## 预防

- 最重要是避免被跳蚤叮咬，以及避免直接接触患者，避免碰触具感染性的组织，最好也不要暴露于肺鼠疫病人活动地区。
- 若在流行地区，需清除所有有可能带菌的鼠类或跳蚤，或施打疫苗。灭蚤必需要先在灭鼠之前进行，以避免跳蚤跳入其他新宿主（如人类）继续传染病菌。
- 来自疫区之轮船或港区仓库须防鼠、灭鼠及灭蚤。
- 避免接触及处理其死尸，如发现尸体须报告当地卫生当局。

### 疫苗

1897年，法国犹太裔微生物学家沃尔德玛·哈夫金发明了首剂人类鼠疫疫苗，并在英属印度开展了大规模接种。1897年-1925年间，印度孟买的实验室寄出了约2600万剂哈夫金的鼠疫疫苗，将鼠疫死亡率降低了50%-85%，拯救了成千上万人的生命。但到了21世纪，疫苗对于鼠疫的防治作用较小，美国暂时没有鼠疫疫苗存储。

## 通报

### 中国大陆

依照《中华人民共和国传染病防治法》第一章第三条，鼠疫属于甲类传染病且排名第一，故有“一号病”的俗称。一经发现，需两小时内报告相关防疫部门，对病人、病原携带者的隔离、治疗方式以及对疫点、疫区的处理等，均强制执行。

- 第三章三十二条，“港口、机场、铁路疾病预防控制机构以及国境卫生检疫机关发现甲类传染病人、病原携带者、疑似传染病人时，应当按照国家有关规定立即向国境公安所在地的疾病预防控制机构或者所在地县级以上人民政府卫生行政部门报告并相互通报。”
- 第三章三十三条，“疾病预防控制机构应当主动收集、分析、调查、核实传染病疫情信息。接到甲类、乙类传染病疫情报告或者发现传染病暴发、流行时，应当立即报告当地卫生行政部门，由当地卫生行政部门立即报告当地人民政府，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。疾病预防控制机构应当设立或者指定专门的部门、人员负责传染病疫情信息管理工作，及时对疫情报告进行核实、分析。”

### 台湾

台湾自1918年起至1945年就不再有鼠疫。1946年因政权交替，海港检疫工作一时停顿，遂有鼠疫再度侵入，经政府采取防疫措施，自1948年起已无病例报告。1950年金门曾发生病例，迄1953年亦告绝迹。

中华民国《传染病防治法》将“鼠疫”列为第一类传染病。依中华民国行政院卫生署疾病管制局所公布之《传染病通报定义指引手册》,若医疗卫生单位发现有病患有相关旅游史、病毒接触史，或者是医师或法医师高度怀疑者，应于24小时内主动至政府规定网页通报。

## 治疗

疑似鼠疫患者须尽快接受适当治疗，一般会在医院被隔离，并接受抗生素治疗，时间为10天或持续治疗至病患退烧后2天；病患病况如有改善，静脉给药方式可考虑改以口服方式；治疗抗生素治疗的使用选择为链霉素和庆大霉素，但四环霉素、氟喹诺酮或氯霉素也是有效。

抗生素治疗之方法及剂量，须依病患临床状况调整，例如病患年龄、病史、健康状况、或过敏反应等等考虑因素（请参考美国CDC鼠疫抗生素治疗建议表）。暴露后预防性投药的抗生素选用包括有：强力霉素、环丙沙星（请参考美国CDC鼠疫暴露后预防性投药建议表）。在对药物治疗有满意的反应后，某些病人在第5、6天会呈现自限性的突发性发烧，但是并没有任何其他的症状，可能是该感染原对药物具有抵抗力或是发生其他并发症，此时应立即采取病人的痰检体，再依据检验结果给予适当的抗生素治疗，若发现化脓性淋巴结肿应予以切开及引流。

而在抗生素被发现前，则常以血清治疗鼠疫。中世纪时，为治疗黑死病，人们用尽一切稀奇古怪的治疗方法。有些人用放血、喝尿、吃下粪便和灰烬，有的人将黑色肿块切除，有的人甚至把活蟾蜍或鸡只放到胸前。值得一提的是，随着人们对黑死病认识的逐渐深入，一些带有现代医学痕迹的治疗和预防方法开始出现。某种程度上，黑死病结束之日，正是现代医学兴起之时。

## 历史上的大流行

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鼠疫在人类历史上曾经发生过三次世界大流行, 累计造成不少于1.35亿人死亡。

### 第一次大流行

541年－549年的查士丁尼大瘟疫是历史上第一次纪录的鼠疫大流行，也是第一次鼠疫大流行的开端。541年，鼠疫爆发于东罗马帝国埃及管区的贝鲁西亚。鼠疫荼毒贝鲁西亚后，迅速蔓延至亚力山卓，再继续水陆贸易网扩散到帝国首都君士坦丁堡与整个东罗马帝国，皇帝查士丁尼一世也感染了瘟疫但他康复了。目前并未有明确的数字统计多少人因此死亡，然此次流行导致帝国至少1/3人口死亡，严重影响帝国经济税基与军制兵源，也令在哥德战争中快灭亡的东哥德人回光返照迅速反攻。尽管东哥德王国最终还是被恢复过来的东罗马帝国在554年征服。

查士丁尼鼠疫爆发后，从541年－717年，鼠疫沿着海陆贸易网扩散到西欧与不列颠群岛。首先是法兰克王国（法国），543年法国西南部亚耳爆发鼠疫病情，接着547年鼠疫传染至爱尔兰与后罗马不列颠（英国），588年－590年的一次鼠疫横扫马赛、亚威农，以及法国北部里昂地区的隆河流域，造成2500万人死亡。

### 第二次大流行

作为第二次鼠疫大流行的开端，黑死病在1347年－1351年大规模袭击欧洲，导致欧洲人口急剧下降，死亡率高达30%。据信黑死病是蒙古帝国军队西征欧洲带来的。约1347年，往来金帐汗国的克里米亚与墨西拿（西西里岛西西里王国）间的热那亚共和国贸易船只带来了已感染的黑鼠或跳蚤，不久便蔓延到热那亚与威尼斯共和国，1348年疫情又传到法国、西班牙和英格兰王国，1348年—1350年再东传至神圣罗马帝国和斯堪的纳维亚国家，最后在1351年传到位于俄罗斯西北部地区。估计欧洲有约2500万人死亡，而欧、亚、非洲则共约5500万—7500万人在这场疫病中死亡。当时没有治疗药物，只能使用隔离的方法阻止疫情蔓延。此后在十五、十六世纪黑死病多次再次侵袭欧洲；但死亡率及严重程度逐渐下降。

有人认为，这场黑死病严重打击了欧洲传统的社会结构，削弱封建与教会势力，间接促成了后来的文艺复兴与宗教改革。

在中国，明代万历和崇祯二次的大疫据信也是这次全球大流行的一部分。据估计，华北三省人口死亡总数至少达到了1000万人以上，崇祯“七年八年，兴县盗贼杀伤人民，岁馑日甚。天行瘟疫，朝发夕死。至一夜之内，百姓惊逃，城为之空”。“朝发夕死”、“一家尽死孑遗”。一些史学家相信，李自成入北京之前，明朝的京营兵士就遭受鼠疫侵袭，谷应泰在《明史纪事本末》卷78中说“京师内外城堞凡十五万四千有奇，京营兵疫，其精锐又太监选去，登陴诀羸弱五六万人，内阉数千人，守陴不充”。“上天降灾，瘟疫流行，自八月至今（九月十五日），传染至盛。有一二日亡者，有朝染夕亡者，日每不下数百人，甚有全家全亡不留一人者，排门逐户，无一保全。……一人染疫，传及阖家，两月丧亡，至今转炽，城外遍地皆然，而城中尤甚，以致棺蒿充途，哀号满路。”

#### 黑死病与鼠疫

19世纪末的第三次鼠疫大流行中发现鼠疫杆菌及鼠疫传播方法后，大部分医学及历史学家，都认为14至16世纪肆虐欧亚的黑死病，是鼠疫的一次大流行。有研究质疑这种说法，认为黑死病只有部分特征与“鼠疫第三次大流行”相近，怀疑真正导致14世纪黑死病的，可能其实是另一种仍未发现的病原体。不过近年研究已经证实。查士丁尼大瘟疫以及黑死病，均是由鼠疫杆菌引起，和鼠疫第三次大流行属于同一种致病菌，不过尚不能排除有其他病原体共同作用的可能。

### 第三次大流行

1855年中国云南首先发生了大型鼠疫，1894年在广东爆发，广州城在十日之内全城蔓延，并传至香港。广州和香港成为鼠疫流行的中心（也是在这一年，鼠疫杆菌在香港被首次分离出来），经过航海交通，最终散布到所有有人居住的大陆，估计在中国和印度便导致约1200万人死亡。此次全球大流行一直持续至1959年才正式结束。

## 外部链接

- 微生物免疫学-Yersinia pestis(鼠疫杆菌)
- 鼠疫 （世界卫生组织，英文）
- 鼠疫工作手册 - 台湾卫生福利部疾病管制署

## 基本资料

- DiseasesDB：14226
- MedlinePlus：000596
- eMedicineSubj：med
- eMedicineTopic：3381