乳过敏

乳过敏是对奶（尤指牛奶）及相关乳制品中一种或多种蛋白质的不良免疫反应。症状可能需要数小时至数天才能显现，包括异位性皮肤炎、食道发炎、涉及小肠的肠病以及涉及直肠和结肠的直肠结肠炎。乳过敏在婴儿期的发生常与其他过敏性疾病的发展有关，如异位性皮肤炎、过敏性鼻炎和气喘，此过程被称为“过敏进行曲”。此外，也可能发生快速的全身型过敏性反应，这是一种潜在的致命情况，需要使用肾上腺素等措施进行治疗。

在美国，90%的食物过敏反应由八种食物引起，其中包括牛奶。认识到少数食物是大多数食物过敏的元凶，促使各国要求在食品标签上显著标示这些常见过敏原，包括乳制品。免疫系统的功能之一是通过识别外来蛋白质来防御感染，但它不应对食物蛋白质产生过度反应。加热牛奶蛋白可能使其变性，失去其三维结构和过敏性，因此含有乳制品的烘焙食品可能被耐受，而新鲜牛奶则会引发过敏反应。

此病症可通过避免食用任何乳制品或含有乳制品成分的食物来管理。对于易发生快速反应（IgE介导的乳过敏）的人来说，引发过敏反应的剂量可能低至几毫克，因此这些人必须严格避免乳制品。除了巴西以外，没有任何国家强制要求标示食品中微量牛奶或乳制品的存在。

乳过敏影响2%至3%的婴幼儿。为降低风险，建议婴儿在引入牛奶前，应纯母乳喂养至少四个月，最好是六个月。如果有乳制品过敏的家族史，可以考虑使用大豆婴儿配方奶粉，但约有10%至15%对乳过敏的婴儿也会对大豆产生反应。大多数儿童会随着年龄增长而摆脱乳过敏，但约有0.4%的人此状况会持续到成年。口服免疫疗法正在研究中，但其益处尚不明确。

## 症状与体征

### 快速与延迟反应

食物过敏可根据其机制分为快速发作（症状在几分钟到一两小时内出现）、延迟发作（长达48小时）或两者结合。差异取决于所涉及的白血球类型。B细胞是白血球的一个子集，能快速合成并分泌免疫球蛋白E（IgE），这是一种与抗原（外来蛋白质）结合的抗体。因此，立即性反应被描述为IgE介导的。延迟性反应涉及由B细胞、T细胞及其他白血球启动的非IgE介导免疫机制。与IgE反应不同，血液中没有特定的生物标记分子循环，确认过敏是通过从饮食中去除可疑食物，并确定症状是否因此消散来实现的。

### 症状

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IgE介导的症状包括：皮疹、荨麻疹、口腔、嘴唇、舌头、喉咙、眼睛、皮肤或其他区域的搔痒、嘴唇、舌头、眼睑或整个脸部的肿胀、吞咽困难、流鼻涕或鼻塞、声音沙哑、喘鸣、呼吸困难、腹泻、腹痛、头晕、昏厥、恶心和呕吐。过敏症状因人而异，也可能因事件而异。当呼吸道或血液循环受到影响时，严重的过敏危险便可能开始。前者可由喘息、呼吸道阻塞和发绀来表示，后者则由脉搏微弱、皮肤苍白和昏厥来表示。当这些症状出现时，这种过敏反应被称为全身型过敏性反应，这种情况发生在IgE抗体参与其中，且身体未直接接触食物的区域也受到影响并表现出严重症状时。若未经治疗，可能进展为血管舒张、称为过敏性休克的低血压状况，极少数情况下会导致死亡。

### 非IgE介导的症状

对于乳过敏，非IgE介导的反应比IgE介导的反应更常见。某些症状如血管性水肿或异位性湿疹的存在更可能与IgE介导的过敏有关，而非IgE介导的反应则表现为肠胃道症状，无皮肤或呼吸道症状。在非IgE介导的乳过敏中，临床医生区分食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合症（FPIES）、食物蛋白诱导性过敏性直肠结肠炎（FPIAP）和食物蛋白诱导性肠病（FPE）。所有这些的常见触发食物是牛奶和豆制品（包括大豆婴儿配方奶粉）。FPIAP被认为是较温和的一端，特征是间歇性血便。FPE的特征是慢性腹泻，当致敏食物从饮食中移除后腹泻即消失。FPIES可能很严重，特征是在摄入含过敏原的食物后一至四小时内持续呕吐，甚至导致嗜睡。含水甚至带血的腹泻可能在触发餐后五至十小时出现，严重时可致脱水和低血压。对牛奶反应的婴儿也可能对豆奶配方反应，反之亦然。国际共识指南已为FPIES的诊断和治疗制定了标准。乳过敏还可能引发其他全身性效应，例如血小板水平升高（血小板增多症）、铁吸收障碍、维生素D缺乏，以及在某些情况下对神经系统产生不利影响。

## 机制

由食物过敏引起的病症根据过敏反应的机制分为三类：

- IgE介导（典型）– 最常见的类型，表现为进食后不久发生的急性变化，并可能发展为全身型过敏性反应。
- 非IgE介导 – 特征为不涉及IgE的免疫反应；可能在进食后数小时至数天发生，使诊断复杂化。
- IgE与非IgE混合介导 – 上述两种类型的混合体。

过敏反应是免疫系统对通常无害的物质（如食物中的蛋白质）的过度活跃反应。乳过敏的特点是Th1/Th2免疫反应失衡，并向Th2显性偏移。Th2细胞分泌IL-4和IL-5等细胞因子，促进B细胞类别转换，产生针对牛奶蛋白的IgE抗体。烹饪的热量会结构性地降解蛋白质分子，可能使其过敏性降低。过敏反应可分为两个阶段：在接触过敏原后立即发生的急性反应，以及可能消退但会延长反应症状并导致更多组织损伤的晚期反应。

在急性过敏反应的早期阶段，先前对特定蛋白质或蛋白质片段敏感的淋巴细胞会通过快速产生一种称为分泌型IgE（sIgE）的特定抗体来反应。sIgE在血液中循环，并与称为肥大细胞和嗜碱性球的其他免疫细胞表面的IgE特异性受体结合。活化的肥大细胞和嗜碱性球经历一个称为脱颗粒的过程，在此过程中，它们释放组织胺和其他炎症化学介质到周围组织中，引起多种全身效应，如血管舒张、黏膜分泌、神经刺激和平滑肌收缩。这导致流鼻涕、搔痒、呼吸困难和潜在的全身型过敏性反应。

急性反应的化学介质消退后，由于其他白血球（如嗜中性球、淋巴细胞、嗜酸性球和巨噬细胞）迁移到初始反应部位，常常会发生晚期反应。这通常在原始反应后2–24小时见到。

牛奶中已鉴定出六种主要过敏原蛋白：来自酪蛋白的αs1-、αs2-、β-和κ-酪蛋白，以及来自乳清蛋白的α-乳白蛋白和β-乳球蛋白。与大豆蛋白存在一定的交叉反应性，特别是在非IgE介导的过敏中。热可以降低过敏潜力，因此烘焙食品中的乳制品成分引发反应的可能性可能低于牛奶或起司。遗传易感性也可能起作用；例如，IL-10基因中的rs1800896变异体已在某些人群中与乳过敏相关联。

## 诊断

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牛奶过敏的诊断基于个人的过敏反应史、皮肤点刺测试（SPT）、贴布试验和血清中牛奶蛋白特异性IgE的测量。阴性的IgE测试不能排除非IgE介导的过敏，也称为细胞介导的过敏。确诊是通过由过敏专科医生进行的双盲、安慰剂对照的食物挑战来完成的。SPT和IgE的敏感度约为88%，但特异度分别为68%和48%，这意味着这些测试很可能检测到牛奶敏感性，但也可能对其他过敏原产生伪阳性结果。

其他诊断工具包括嗜碱性球活化测试（BAT），它测量嗜碱性球对过敏原的活化反应。嗜酸性球计数增加也可作为辅助诊断指标。

### 鉴别诊断

乳过敏的症状可能与其他具有相似临床特征的疾病混淆，例如乳糖不耐症、感染性肠胃炎、乳糜泻、非乳糜泻麸质敏感性、发炎性肠道疾病、嗜酸性球性肠胃炎和胰腺功能不全等。

#### 乳糖不耐症

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乳过敏与乳糖不耐症不同，后者是一种非过敏性的食物不耐受，由小肠中缺乏乳糖酶引起，无法将乳糖分解为葡萄糖和半乳糖。未被吸收的乳糖到达大肠，被常驻细菌作为燃料利用，释放出氢气、二氧化碳和甲烷。这些气体是腹痛和其他症状的原因。乳糖不耐症不会对胃肠道造成损害。

## 预防

研究表明，对于孕妇或哺乳期妇女，改变饮食以预防婴儿食物过敏的证据不足。分娩方式也可能是一个因素，一些研究表明，与经阴道分娩的婴儿相比，剖腹产出生的婴儿患乳过敏的风险较高，这可能与早期微生物暴露的差异有关。

各国政府和国际组织的指南建议，为将过敏风险降至最低，婴儿应在出生后四到六个月内纯母乳喂养。如果哺乳母亲决定在四个月前开始使用婴儿配方奶粉，建议使用含有牛奶蛋白的配方奶粉。

## 治疗

应每六个月重新评估一次无乳制品饮食的必要性，方法是测试“牛奶阶梯”上较低的含奶产品，例如牛奶蛋白已变性的完全煮熟食品，最后测试新鲜起司和牛奶。

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对于过敏者意外摄入乳制品的治疗取决于个人的敏感程度。可以处方抗组织胺药如苯海拉明。有时会处方泼尼松以预防可能的晚期第一型超敏反应。严重的过敏反应（全身型过敏性反应）可能需要使用肾上腺素笔治疗。

使用益生菌调节肠道菌群是一个活跃的研究领域。特定菌株，如鼠李糖乳杆菌GG和乳双歧杆菌，已显示出在促进免疫耐受和减轻乳过敏婴儿过敏症状方面的潜力。经由口服免疫疗法（OIT）进行的脱敏治疗是一种有前景的策略，它通过逐渐引入少量牛奶蛋白来建立耐受性。其他正在探索的方法包括舌下免疫疗法（SLIT）和表皮免疫疗法（EPIT）。

### 避免乳制品

大多数牛奶过敏患者必须严格避免任何含有乳制品成分的食品，因为引发过敏反应的阈值剂量可能非常小。除了明显的成分（任何名称中含有牛奶、起司、奶油、凝乳、奶油、酥油或优格的食品），在强制要求标示过敏原的国家，成分列表应列出所有成分。

## 预后

乳过敏通常在生命的第一年出现。前瞻性研究表明，56%的乳过敏儿童在一岁时产生耐受性，77%在两岁时，87%在三岁时。对于成年后仍持续过敏的儿童，其预测因素包括全身型过敏性反应、高牛奶特异性血清IgE、对皮肤点刺测试的强烈反应，以及对含奶烘焙食品不耐受。如果基线血清IgE较低，或仅存在细胞介导的非IgE过敏，则更有可能痊愈。

## 流行病学

发病率和患病率是描述疾病流行病学常用的术语。已开发国家婴儿牛奶过敏的比例在2%到3%之间。全球范围内，乳过敏的发病率在2.0%至7.5%之间，6岁以下儿童的发病率为0.6%至3.0%。随着儿童年龄的增长，这一比例下降。美国2005年至2006年收集的全国调查数据显示，从六岁及以上，经IgE确诊的乳过敏比例低于0.4%。

## 监管

随着强制性标签法的通过，人们对食物过敏的认识有所提高，这对儿童、他们的父母和直接照顾者的生活品质产生了影响。

### 标签规定

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为应对某些食物对食物过敏者构成的风险，一些国家已实施标签法，要求食品清楚告知消费者其是否含有主要过敏原或其副产品。

#### 有意添加的成分

在美国，《2004年食品过敏原标签和消费者保护法》（FALCPA）要求公司在标签上披露包装食品是否含有有意添加的主要食物过敏原：牛奶、花生、鸡蛋、贝类、鱼类、坚果、大豆和小麦。

#### 交叉污染导致的微量成分

过敏原标签的价值，除了有意添加的成分外，仍具争议。这涉及到对食品链中任何环节（原料运输、储存或处理，共用加工和包装设备等）因交叉接触或交叉污染而无意中存在的成分进行标签。

## 社会与文化

对食物的恐惧对生活品质有重大影响。对于过敏儿童，他们的同伴行为也影响其生活品质。观察到霸凌事件增加，可能包括威胁或故意行为，强迫过敏儿童接触他们必须避免的食物，或故意污染无过敏原的食物。

## 基本资料

- 医学专科：急诊医学、过敏与免疫学
- 症状：搔痒, 皮疹, 嘴唇、舌头或全脸肿胀, 湿疹, 喘息和呼吸急促, 恶心, 呕吐, 腹痛, 腹泻, 全身型过敏性反应
- 病因：第一型超敏反应
- 风险：已开发国家的儿童，在母乳喂养结束后或补充喂养时引入牛奶婴儿配方奶粉
- diagnosis：病史和标准过敏测试
- 预防：婴儿期引入过敏性食物
- 管理层：肾上腺素、抗组织胺药 (轻度)
- 预后：约20%持续至成年
- 频率：婴儿中为2–3%, 成人中降至0.6%