札格雷布空难

札格雷布空难（Zrakoplovna nesreća kraj Zagreba 1976）指的是1976年9月10日发生在当年南斯拉夫札格雷布（今日克罗地亚的首都）附近的弗尔博韦茨市上空的一起空中相撞事故。自伦敦飞往伊斯坦布尔的英国航空476号班机与自斯普利特飞往科隆的伊内克斯-亚德里亚航空550号班机于当地时间11时14分在该空域相撞，造成两机上合共176人全部遇难。

此次事故是当时世界死亡人数最多的空中相撞事故，亦为克罗地亚和南斯拉夫最致命的航空事故，同样是英航自1974年成立以来，两次致命事故之一（另一次发生于1990年，英国航空149号班机于科威特被袭击，造成一人死亡）。

## 背景

20世纪70年代中期，札格雷布是当时欧洲其中一个最繁忙的管制区，但它同时却面对着人手不足及设备落后的问题。札格雷布甚高频全向信标（Zagreb VOR）是众多连结欧洲北部、欧洲东南部、中东等地航班航路上的导航点。当地领空根据高度划分为三个区隔：低层空域是25,000呎以下；中层空域是25,000至31,000呎；高层空域是31,000呎以上高空。

### 事故班机

英国航空476号班机于当地时间（UTC+0）8时32分从英国伦敦希斯路机场起飞，飞往土耳其伊斯坦布尔阿塔图克机场。本班机的机长为丹尼士·塔兰（Dennis Tann，1932年6月21日出生），拥有10,781飞行小时经验；他的搭档为副机师布莱因·希姆（Brian Helm，1947年5月17日出生）及飞航工程师马丁·费连特（Martin Flint，1952年6月12日出生）。机上载着54名乘客及9名机员。

本班机使用霍克薛利三叉戟3B（注册编号G-AWZT，出厂序列号2320）执飞。该飞机于1972年6月5日出厂，事发前飞行时间8627.44小时，着陆循环6,952次。

伊内克斯-亚德里亚航空550号班机于当地时间（UTC+1）10时48分从南斯拉夫斯普利特机场起飞，飞往联邦德国科隆机场。本班机的机长为荷兹·古坎姆巴克（Jože Krumpak，1925年3月11日出生），拥有10,157飞行小时经验；副机长为道森·艾云奴斯（Dušan Ivanuš，1947年6月15日出生）。机上共有108名乘客及5名机组人员。

本班机使用DC-9-32(注册编号YU-AJR，出厂序列号47649)执飞。该飞机于1976年3月7日出厂，事发前飞行时间1345.22小时，着陆循环990次。

### 航空交通管制

在空难发生时，札格雷布的空中监控中心内共有6名管制员在工作（含一名最高级的督导员）：

- Julio Dajčić，高级督导员（1932年12月17日出生）
- Gradimir Tasić（1949年4月29日出生），高层空域管制员
- Mladen Hochberger（1946年10月13日出生），高层空域管制员
- Nenad Tepeš（1943年9月2日出生），高层空域助理管制员
- Bojan Erjavec（1947年6月15日出生），中层空域管制员
- Gradimir Pelin（1948年4月18日出生），中层空域助理管制员

### 天气

事故发生时，札格雷布地区33,000呎空域天气良好，无云且能见度佳。当地时间11时15分的太阳方位角为116°，高度角为48°。

## 意外经过

当地时间11时04分12秒，英航476号班机自奥地利空域进入南斯拉夫空域，与札格雷布空中监控中心的高层空域管制员Gradimir Tasić取得沟通，并通知他班机在330空层，预计与10时14分通过札格雷布VOR。管制员指示英航476号班机切换应答机为2312，并在通过VOR时回报：

通话时间以协调世界时（UTC+0）记录，下同。

10:04:12｜英航476｜Zagreb, Bealine 476, Good afternoon.｜札格雷布，这是英航476班机，下午好！

札格雷布｜Bealine 476, Good afternoon, go ahead.｜英航476，下午好，请讲。

10:04:19｜英航476｜476 Klagenfurt at 02, 330 estmating Zagreb at 14.｜476班机，02分通过克拉根福，空层330（33000呎），估计于14分通过札格雷布。

10:04:27｜札格雷布｜Bealine 476, Roger, call me passing Zagreb, flight level 330, SQUAWK Alpha 2312.｜英航476，收到，请于飞过札格雷布后通知我，维持空层330，应答机2312。

10:04:38｜英航476｜2312 coming.｜2312收到。

这是事发前地面与英航476号班机进行的最后一次联系。

同时，亚德里亚550号班机亦与中层空域管制员Bojan Erjavec取得联系，请求更高的飞行高度。当时飞机位于26,000呎高空，而当时28,000至31,000呎空域并不能开放予550号班机，于是Erjavec指示550号班机爬升至35,000呎高空，机长亦接受。

为了腾出该空域予550号班机爬升，首先必须得到高层空域管制员的许可。Erjavec扬手示意Tasić，但Tasić亦扬手示意他非常忙碌。Tasić于当地时间11时由高层空域助理管制员换班为高层空域管制员，按规定应有一名助理管制员到岗接替，然而这名接班的助理管制员在11时05分至11时10分（很可能直到约11时13分）这段时间内均未到岗，因此Tasić只能独自处理高层空域内11架班机大量的通讯。为此，中层空域助理管制员Pelin走到Tasić身旁，协调550号班机爬升事宜。

据Pelin称，他当时拿住550号班机的飞行进程单走到高层空域管制席，询问Tasić可否让550号班机爬升至35,000呎。Tasić接过进程单看了一看，问该班机处于什么位置。Pelin指著屏幕上位于Kostajnica NDB附近（位于札格雷布东南方）的550班机的光点。Tasić回答：“好，让他爬升吧！”接着Pelin注意到一架飞机正从Metlika（今斯洛文尼亚南部）方向飞来，便提醒Tasić，后者说：“等待他们通过（550号班机的航路，再让550号班机爬升）。”Pelin到自己的位置上，确认了高层空域管制席的雷达屏幕上可以看到550号班机，然后回到Tasić处，二人一同确认Metlika来的飞机自上方飞过550号班机航路后，Tasić许可550号班机爬升。Pelin于是喊Erjavec说：“可以了，让他爬升吧！”听到Pelin的话后，Erjevec于11时07分40秒通知550号班机爬升至35,000呎高空。不久后，Pelin通过电话告知维也纳空中监控中心称550号班机将于35,000呎高度进入奥地利领空。

事后据Tasić称，他当时只记得Pelin给他看了屏幕上Kostajnica NDB附近的一些班机光点。

当地时间11时09分18秒，Erjevec告知550号班机，他们正越过Kostajnica NDB。他指示机组在通过290空层及310空层时汇报，机组照办。

当地时间11时12分06秒，550号班机通过310空层时，Erjavec 指示机组使用134.45MHz频率联络高层空域管制员并停止使用此前分配的应答机代号，同时取消了550号班机在中层空域的应答机代号。此时，由于应答机代号取消，550号班机于中层空域管制席的雷达屏幕上的航班编号及高度全部消失，仅由一个光点代表飞机位置。在正常情况下，550号班机应于与高层空域管制员联络后获重新分配一个应答机代号，然后高层空域管制席的雷达屏幕便会显示相关航班资料。但因航管员交接不当，令550号班机的资料并未于高层空域管制的雷达屏幕上出现。此外，Tasić当时正忙着指挥其他航班，而550号班机也没有即时跟航管员通话。这有可能是当时的频率已很繁忙，但550号班机的机员或许有其他不明原因而延迟了跟航管员对话。

当地时间11时14分04秒，亚德里亚550号班机与32,500呎高空飞越札格雷布VOR后，与高层空域管制员取得联系。管制员立刻要求证实飞机的高度：

10:14:04｜亚德里亚550｜Dobar dan Zagreb, Adria 550.｜你好札格雷布，亚德里亚550班机。

10:14:07｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb, Dobar dan , go ahead.｜亚德里亚550，这是札格雷布，你好，请讲。

10:14:10｜亚德里亚550｜325 crossing, Zagreb at 14.｜现时空层325（32,500呎），14分越过札格雷布。

10:14:14｜札格雷布｜What is your present level?｜现在你的高度是多少？

10:14:17｜亚德里亚550｜327.｜327（32,700呎）。

在雷达显示屏上的亚德里亚550号班机光点，正不断迫近英航476号班机。为了让亚德里亚550号班机上的斯洛文尼亚籍机员清楚知道他们目前的处境，Tasić违反指引，改以母语克罗地亚语跟亚德里亚550号班机沟通。此时即使英航476号班机能听到他们的对话，亦难以得知两机即将相撞。管制员为了避免灾难而在最后一刻做出的举动，把原本可能仅是一次空中危险接近的事件变成了他恰恰想避免的碰撞。因为，亚德里亚550号班机停止爬升时，位于330空层，正与英航476号班机的高度一致：

10:14:22｜札格雷布｜... e... zadržite se na toj visini i javite prolazak Zagreba.｜嗯…保持你现时的高度，飞越札格雷布后汇报。

10:14:27｜亚德里亚550｜Kojoj visini?｜那个高度？

10:14:29｜札格雷布｜Na kojoj ste sada u penjanju jer... e... imate avion pred vama na...（部分中断）335 sa leva na desno.｜你现时正在超越的那个高度，因为…嗯…你前方有一架飞机，位置于…（部分中断）335空层，从左方向右而来。

10:14:38｜亚德里亚550｜OK, ostajemo točno 330.｜好的，我们维持在330空层。

两机于当地时间11时14分41秒相撞。半分钟后，Tasić尝试呼叫英航476号班机，要求它在通过下一个航路点纳希采后回报，但被另一架飞机回答：

10:15:06｜札格雷布｜Bealine 476, Zagreb... report passing Nasice.｜英航476，札格雷布，飞越纳希采后汇报。

10:15:12｜英国空旅778｜Beatours 778, were you calling...?｜Beatours 778，你在呼叫吗…？

10:15:14｜札格雷布｜Negative.｜不是。

Tasić忽略其他飞机的呼叫，继续试图联络英航476号班机和亚德里亚550号班机，但都没有回复：

10:15:50｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亚德里亚550，札格雷布…

10:16:00｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亚德里亚550，札格雷布…

10:16:14｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亚德里亚550，札格雷布…

10:16:32｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亚德里亚550，札格雷布…

10:16:42｜札格雷布｜Adria 550, Zagreb...｜亚德里亚550，札格雷布…

10:16:50｜札格雷布｜Bealine 476, Zagreb...｜英航476，札格雷布…

10:16:58｜札格雷布｜Bealine 476, Zagreb...｜英航476，札格雷布…

同时，一架德国汉莎航空的波音737客机位于29000呎高、距离英航476班机后方仅15英哩处，正沿UB5航路向东飞行。副机长目击了相撞，先是一道闪光划过，随后在一团烟雾中，两架飞机朝着地面坠去。汉莎航空班机的机长Josef Kröse把目击情形向中层空域管制员Erjavec汇报：

10:15:40｜汉莎航空机长｜....e Zagreb! It is possible we have a mid-air collision in sight. We have two aircraft going down, well, almost below our position now.｜ㄝ，札格雷布！很有可能我们看到了空中相撞，有两架飞机在向下坠落，呃，现在几乎已经低于我们所在位置。

这段话的语气实在过于激动，以至Erjavec没有听懂对方在说什么。汉莎航空机长只好重复了几次：

10:18:12｜汉莎航空机长｜It is possible that the other aircraft ahead of us had a mid-air collision....er...just overhead Zagreb. We had two aircraft going down with a rapid rate of descent...and there was also smoke coming out.｜有可能另一架在我们前面的飞机发生空中相撞，呃，就在札格雷布（VOR）上方。我看到两架飞机急速下坠，好像有烟跑出来的样子。

两机在札格雷布附近的弗尔博韦茨上空发生相撞。550号班机的左翼末端5米左右削过476号班机的驾驶舱和前部客舱，476号班机驾驶舱内的机组在相撞瞬间就已遇难。

476号班机的机身随即因爆炸性减压而解体坠地，残骸坠于Gaj村附近。550号班机在相撞后机身仍然完整，然而其左翼失去超过三分之一，立刻陷入俯冲，最后于相撞25秒后，以右翼先触地的姿态坠毁于Dvorišće村附近。

476班机上的63人及550号班机上的113人，无一生还。

## 调查与分析

### 南斯拉夫调查人员的调查与分析

由南斯拉夫调查委员会编写的事故调查报告于1982年2月公布。报告中，调查人员对事故各方的操作都进行了分析。

#### 对双方机组

##### 对英国航空476号班机

根据英国航空的飞行手册，即使航班在仪器飞行，当能见度处于目视气象状态（VMC）时，机组也有责任进行瞭望。事发当时周边天气良好无云，无阻碍瞭望的因素。同时，根据飞行手册规定，机组有责任持续监听空中通讯频率，以发现可能出现的冲突和危险情况。根据对英航476号班机驾驶舱录音的分析，调查员发现英航476号班机机组在相撞前31秒可能听到亚德里亚航空550号班机机组以英语报告的位置和高度（札格雷布VOR附近，32,500呎），在相撞前26秒听到亚德里亚航空550号班机机组以英语报告的高度（32,700呎）。然而，驾驶舱录音和其他证据都表明，机组没有瞭望，亦没有对这一潜在危险作出反应，原因如下：

- 驾驶舱录音没有记录到机组对此事的讨论，也没有记录到要求加强观察的指示。
- 机组没有询问札格雷布空中监控中心，是那架飞机在他们附近。
- 机组没有采取任何机动动作来检查或规避危险情况。

##### 对亚德里亚航空550号班机

亚德里亚航空550号班机在获准爬升至35,000呎前，在26,000呎高度平飞了1分48秒，随后获得中层空域管制员Erjavec的许可。爬升过程中飞机越过Kostajnica NDB并转向札格雷布VOR，于当地时间11时12分12秒在中层空域频率上报告称他们正在切换到高层空域频率。机组于11时14分04秒同高层空域频率管制员建立联络，因此他们无法提前得知英航476号班机（最后一次同高层空域管制员通话发生于11时04分）的动向。

机组于11时14分17秒报告称飞机已飞越32,700呎高度后，管制员要求飞机保持当前高度。根据这一要求，机组本该意识到存在严重的冲突危险并加强观察。此时是碰撞发生前19秒，仍有足够时间进行避让。由于误解此部分信息，机组人员回问“那个高度？”而飞机依然在爬升。直到14分38秒，机组回答“好的，我们维持在330空层。”

根据飞行手册规定，机组亦有责任进行瞭望，而他们亦未能发现接近的英航476号班机。

##### 两架飞机发现对方的可能性

机组人员是有可能相互瞭望的，原因如下：

- 当地时间11时04分45秒，驾驶舱录音中记录下了英航476号班机机组发现一架土耳其航空班机于他们头顶2,000呎（350空层）位置相向飞来时的对话。
- 据英航476号班机后方的汉莎航空班机机长称，事发前他看到英航476号班机产生了至少10海哩长的凝结尾迹。
- 地面目击者称，亚德里亚航空550号班机亦产生类似的凝结尾迹。
- 事发后，汉莎航空班机的机长和副驾驶都在距离事发地15海哩的位置目击到两架飞机坠毁的过程。
- 经过计算，撞击前32秒到撞击发生，自英航476号班机驾驶舱水平方向看，亚德里亚550号班机在其右方28°30′保持相对静止；自亚德里亚550号班机驾驶舱水平方向看，英航476班机在其左方29°30′保持相对静止。
- 自垂直方向看，撞击前32秒，英航476号班机位于亚德里亚550号班机上方约35°；经过计算，撞击前6秒，亚德里亚550号班机到达英航476号班机上方的最高位置，随后开始接近英航476号班机直至撞击。

因此，撞击前大约30秒，两架飞机在对方视野内的相对位置在水平方向和垂直方向上的运动都不大，只是由于距离不断减小而显得愈来愈大。

#### 对航空交通管制

没有其他证据可证明高层空域管制员是否曾批准亚德里亚550号班机爬升至350空层。但可确定，中层空域管制员Erjavec指示亚德里亚550号班机爬升至350空层。由于中层空域助理管制员Pelin和高层空域管制员Tasić的陈述存在矛盾，亦缺乏其他证据，无法确定亚德里亚550号班机的爬升事宜是否得到妥善协调。即便确实做好了协调，移交的准备工作也未完善。高层空域管制员未得到亚德里亚550号班机的进程单；中层空域管制席上的亚德里亚550号班机进程单上亦仅仅写上“FL 350”字样而未加上表示飞机正在爬升的箭头标记，且这张进程单直到当地时间11时12分，中层空域管制员指示亚德里亚550号班机联络高层空域管制员时才被交出。若是中层空域管制员遵照有关规定，将亚德里亚550号班机的爬升请求写于新的进程单上转交给高层空域管制员时，后者就有机会及时告知英航476号班机进行避让，或拒绝这一请求。

亚德里亚550号班机得到爬升指示后，由于DC-9型飞机的爬升速度特性，该机会在札格雷布VOR附近穿越英航476号班机的高度层。然而由于交接疏忽，该班机的信息未能于高层空域管制席的雷达屏幕上显示。直到亚德里亚550号班机首次向高层空域管制员Tasić报告高度后，Tasić才意识到两机距离过近的危险处境。另外，接班的高层空域助理管制员未按时到岗，高级督导员Dajčić未能注意到Tasić独自处理大量飞机的处境。这一系列的违规行为，最终导致了空中相撞事故。

#### 结论

南斯拉夫调查人员认为，以下因素导致事故：

- 亚德里亚550号班机在札格雷布高层空域航段飞行时，缺少进程单。这违反了运行规程，导致该空域管制员忽略了关于该飞机的信息，未能及时规划并控制飞机间隔。
- 高层空域助理管制员于11时05分至11时10分（很可能直到约11时13分）未到岗，恰在此时，高层空域管制员的工作量极大。
- 高级督导员对高层空域助理管制员缺勤一事不知情，且未采取适当措施处理。
- 中层空域管制员指示亚德里亚550号班机取消应答机代号，导致高层空域管制员无法及时在高层空域管制席雷达屏幕上得知其高度和垂直方向的运动。
- 由于助理管制员缺勤，高层空域管制员工作负荷过重；中层空域管制席未按规定为高层空域管制席填写新的进程单；此外，亚德里亚550号班机取消应答机代号，使得高层空域管制员无法及时发现冲突情况并采取适当措施避免碰撞。
- 在向亚德里亚550号班机发出爬升至350空层的许可时，中层空域管制席与高层空域管制席之间的协调不当，且未与英航476号班机保持安全距离。
- 亚德里亚550号班机向高层空域管制席的首次联络延迟了1分52秒。
- 亚德里亚550号班机机组未遵照飞行手册规定，在驾驶舱内履行瞭望职责。
- 英航476号班机机组未遵照飞行手册规定，在驾驶舱内履行瞭望职责。
- 英航476号班机机组未从空中监控频率中发现可能与亚德里亚550号班机相撞的潜在风险。

事故的主要原因是：

- 于札格雷布VOR上方33,000呎处，亚德里亚550号班机机翼撞击英航476号班机机身中部，导致两架飞机失控并坠毁。
- 航空交通管制操作不当。
- （机组）未遵守持续监听空中通讯频率的规定，且两架飞机的机组均未履行瞭望职责。

### 英国调查人员的意见

英国调查人员在获悉南斯拉夫的分析与调查结果后，对其提出意见和自己的分析。这部分内容被编入南斯拉夫调查报告的最后2页：

- 南斯拉夫报告关于两架飞机机组瞭望的信息不足且未经过实际审视，仅仅由于相撞的结果便推出机组未能履行瞭望职责的结论。两架飞机在相撞前保持角度关系恒定，且以高达738节的速度接近，对飞行员而言发现彼此的难度很大。此外，亚德里亚航空550号班机当时逆太阳光飞行，易于观察产生凝结尾迹的飞机；英航476号班机当时却顺太阳光飞行，此条件下机组很难确定一架可能没有产生凝结尾迹的飞机的位置。
- 不同意南斯拉夫方提出的“导致事故的因素”第8、9条，因为报告中没有证据证明两架飞机机组未遵守飞行手册关于瞭望的规定；唯一能得出的结论是：两架飞机的机组都没有发现对方飞机。
- 不同意南斯拉夫方提出的“事故的主要原因”第3条，因为报告中没有证据支持“机组未遵守持续监听空中通讯频率的规定，且两架飞机的机组均未履行瞭望职责”的说法。
- 事故发生时，英航476号班机与亚德里亚550号班机均由札格雷布空中监控中心管制。两架飞机均遵守了空中监控中心发出的指令，然而正是这些指令导致飞机相撞。因此，事故原因为：空中监控中心未能控制两架飞机的间隔。

## 审判

当天下午，控制中心内的所有人都被拘捕及被审问。不久，除了Tasić于开审期间被拘留外，所有人都获释。

审判于1977年4月11日于札格雷布地方法院展开，所有当日当值的控制员在南斯拉夫的刑事法律下被起诉，并被指“这些人等危害铁路、航海及航空，及威胁人们及财产之安全。”

Tasić是唯一被判有罪的航管员，并被判处有期徒刑7年。但后来一批航管员为其请愿，指Tasić是这次悲剧的代罪羔羊。最后他于1978年11月29日被释放，其间他在牢狱被囚禁了2年又3个月。

## 参考

- Richard Weston and Ronald Hurst, Zagreb One Four: Cleared to Collide?, 1982 (ISBN 0-246-11185-2)
- AAIB，British Airways Trident G-AWZT, Inex-Adria DC-9 YU-AJR: Report on the collision in the Zagreb area, Yugoslavia, on 10 September 1976 (Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Civil Aviation Administration Aircraft Accident Investigation Commission), Aircraft Accident Report 5/77
- AAIB，British Airways Trident G-AWZT, Inex-Adria DC-9 YU-AJR: Report on the collision in the Zagreb area, Yugoslavia, on 10 September 1976 (Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Committee for Transportation and Communications - Second Commission of Inquiry with United Kingdom Addendum), Aircraft Accident Report 9/82

## 外部链接

- AirDisaster.Com 报告
- Aviation Safety Network 关于英航476号班机的报告
- Aviation Safety Network 关于亚德里亚航空550号班机的报告
- 两机出事前的照片（来自Airliners.net）

## 基本资料

- 日语原文：英国航空476号班机、伊内克斯-亚德里亚航空550号班机
- 日期：1976年9月10日
- 类型：空中相撞
- 地点：南斯拉夫札格雷布附近的弗尔博韦茨
- 总受伤人数：0
- 总死亡人数：176
- Aircraft1：英国航空476号班机
- plane1_caption：失事的G-AWZT，摄于失事前3个月的巴黎戴高乐机场
- 类型：霍克薛利三叉戟3B型
- 原产国：伦敦希斯路机场
- 目的地：土耳其伊斯坦布尔阿塔图克机场
- 运营单位：英国航空
- 注册编号：G-AWZT
- 乘客：54
- 机组人员：9
- 生还者：0
- Aircraft2：伊内克斯-亚德里亚航空550号班机
- plane2_caption：失事的YU-AJR亚德里亚航空DC-9型客机
- 机型：道格拉斯DC-9-32
- 起飞地：南斯拉夫斯普利特机场
- 目的地：西德科隆-波恩机场
- 营运者：伊内克斯-亚德里亚航空
- 注册编号：YU-AJR
- 乘客：108
- 机组人员：5
- 呼号：BEALINE 476
- 呼号：ADRIA 550