骨关节炎

骨关节炎（osteoarthritis，OA）又称退化性关节炎（degenerative arthritis），是由多种因素引起的关节软骨破坏，以及关节边缘和软骨下骨（subchondral bone）反应性增生的退行性关节炎。以往某些学者称此病为骨关节病（osteoarthrosis），以强调其主要是力学因素而非炎症因素引起的慢性关节病，但由于分子生物学的进步，已发现许多软骨、骨和滑膜释放的炎症介质也是造成此病的主要原因，是长期受生物化学和生物力学不良作用的结果。

此种关节病变常见症状是关节疼痛或僵硬，初次发病常仅见于运动之后但发病次数会随时间增加；其他症状包含关节肿胀、关节活动度降低，若进犯背部，则可能导致四肢无力或麻木。好发患病部位为手指末梢关节、拇指根部、颈部、下背部、膝盖及臀部。骨关节炎常好发于特定一侧，另一侧则较少发生；常常会延续多年，可能会影响到日常生活或工作，骨关节炎与其他关节炎不同，仅会侵犯关节，而不会进犯其他组织。骨关节炎是中老年人软骨丢失的最常见原因。

病因包含先前关节有受伤过、关节发育异常、遗传等因素，风险相对较高的族群包含体重过重、长短腿、因工作而使关节长期承受高度压力者等。一般认为机械性压力或低度发炎乃造成骨关节炎的元凶，患者的关节软骨流失，进而磨损关节下的硬骨；骨关节炎会使运动时疼痛让关节难以运作，可能导致肌肉流失。确诊通常是依病征、症状、医学影像判定，偶尔会需其他检测来确定是否有其他问题或厘清其他症状；骨关节炎不像类风湿性关节炎，前者的关节通常既不会发热也不会发红，而后者主要是一种发炎性关节炎。

治疗方法包含运动、减轻关节负担、参与相关支持团体，使用止痛药等，减轻关节负担的方式包含多休息、使用拐杖以及护具，过重患者可能可以透过减重改善，有疼痛症状可服用可优先使用普拿疼，若无效则可使用萘普生及布洛芬等非类固醇消炎药（NSAIDs）；鸦片类药物则具有成瘾性，通常仅在短期疗程中使用。如果上述治疗都无法缓解疼痛对日常生活的影响，接受人工关节置换术或许会有帮助。人工关节一般可使用10至15年。

在患有膝盖或臀部关节炎的患者中，骨关节炎最为常见，约占总人口的3.3%，影响约2.37亿人，在超过60岁的男性患者中占10%，超过60岁的女性患者中占18%。骨关节炎也占失能调整生命年的2%。澳洲约有190万名患者，而美国则拥有约3000万至5250万名患者而两性患病比率皆会随年龄层升高而愈见普遍。

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## 病因

由于滑液关节的滑液（关节液）减少，导致原本应该充当骨关节中作为软垫的软骨不正常磨擦，造成破坏与退化。当软骨退化后，便无法保护骨头表面，在行走或站立时，身体重量使到退化的关节更加疼痛，因此减少运动，肌肉跟随萎缩，并且韧带也可能变得松弛。以下原因可导致骨关节炎：

原发性骨关节炎：

- 年龄：>70%出现在75岁年老者，85%发生在75~79岁
- 撕裂

继发性骨关节炎：

- 外伤：运动伤害、骨折、脱臼、关节手术
- 肥胖
- 免疫缺乏病人：如AIDS、低丙种球蛋白血症
- 基因：Col11A1（细胞外基质）、COL2A1（第二型胶原蛋白）、Chrom 19（软骨型态）、 MCFL（疼痛知觉）、 CHST11（软骨型态）、 GDF5（TCF-alpha讯息）、 Chrom7Q22 基因
- 发炎：类风湿关节炎、痛风、焦磷酸钙沉积疾病、关节感染
- 骨头疾病：柏哲德氏症
- 药物：皮质类固醇药物治疗导致骨头坏死、注射不溶物进入关节

## 病理机转

滑膜性关节（synovial joints）里的一项组成：软骨细胞，合成基质以及消化老化细胞或物质，亦会分泌非活化降解酶于基质中与酵素抑制剂，使关节中基质的合成和代谢呈现动态平衡。当异化酶（catabolic enzyme）被活化，抑制剂产生减少，基质被分解的速度便加快。细胞激素（像是IL-1和TNF）也会启动降解路径。

当某些目前尚未清楚的生化因素、机械因素诱导软骨细胞改变其基因表现而大量制造发炎细胞激素和matrix metalloproteinases（MMP）（尤其是ADAMTS-5 和 胶原蛋白酶）— 分解软骨基质中相当关键的酵素。

而后，滑膜中的巨噬细胞和MMP开始分解胶原蛋白、蛋白聚糖，并释放前发炎细胞激素（像是TNFα , IL-1, IL-6），IL-1β与软骨细胞表面上的受体结合6，释放MMP和抑制制造第二型胶原蛋白，因此加速分解软骨；TNFα 诱导软骨细胞合成PGE2和NO。在这过程中，位于软骨深层的软骨细胞会开始增生和大量制造基质，以维持恒定，但最终仍无法超越分解的速度。这样的过程导致关节中细胞外基质的水含量上升，蛋白聚糖含量下降，软骨也因为渐渐被分解而弱化，也因为血管生成抑制素合成降低和VEGF合成，使得血管伸入关节内，此外，软骨细胞开始凋亡。

软骨的减少带动软骨下骨开始变动，在生长因子和细胞激素的刺激下，成骨细胞和破骨细胞被活化，导致新生骨头，增厚和僵硬软骨下板、软骨骨化。

## 分类

- 原发性 指发病原因不明，患者没有创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传性缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见于50岁以上的中老年人。
- 继发性 指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位；创伤，如关节内骨折；关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死；关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；关节畸形引起的关节面对合不良，如膝内翻、膝外翻等原因，在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。

## 症状

疼痛（且疼痛会随关节的使用而加剧）、晨间僵硬、有骨骼相互摩擦的关节或是嘎吱作响、关节活动受限、关节膨大（Heberden’s and Bouchard’s nodes）、半月板撕裂

## 治疗

物理治疗：

适当的运动（例如游泳），维持并恢复肌力，尤其在手术后。使用装具

居家治疗：

于家中加装无障碍设施。

药物：

- 口服非类固醇消炎止痛药（NSAID）和环氧合酶COX-2抑制剂：
- 萘普生：毒性低，可给老年者服用
- 双水杨酯
- 布洛芬
- 美洛昔康
- 醋氯芬酸：宣称可以促进关节修复
- 局部服用非类固醇消炎止痛药（NSAID）：临床研究结果显示，外用NSAID的效果稍差但各种副作用少得多，不过仍有刺激皮肤的可能。
- 双氯芬酸: 第一线用药
- 可待因：第二线用药
- 二氢可待因：第二线用药
- 曲马多：第一线用药
- 关节内注射
- 类固醇：滑液囊发炎是骨关节炎疼痛的主因，故局部注射抗发炎药物可以有效的止痛。但在临床试验中，类固醇的止痛效果虽然不错但效果持续时间只比安慰剂组多2周左右，因此顶多用在短期止痛。
- 玻尿酸：与安慰剂相比，玻尿酸注射对膝关节炎没有帮助，但增加后续疼痛风险。踝关节炎方面，证据尚不清楚。
- 皮质类固醇：第一线用药，只能短暂使用，长期使用具危险性
- 对乙酰氨基酚加上可待因或二氢可待因
- 度洛西汀：第二线用药、纾解长期疼痛的忧郁
- 贺尔蒙替代疗法：有致癌风险
- 辣椒素：第一线用药、降低物质P，但会刺激粘膜
- 乙酰氨酚：是处理疼痛的第一线用药，只有止痛效果而无抗发炎作用，但副作用较轻微。

手术：严重，无法控制的疼痛与严重功能损失时用

- 关节置换术
- 关节镜清创
- 关节融合术：可以减轻疼痛，但关节活动会受限
- 切骨术：移除坏死组织
- 软骨细胞移植

控制体重

## 预防

预防包括控制体重、运动时注意保护关节，劳逸结合，防止关节过度磨损。

## 参见

- 内侧磨擦症候群（Medial Abrasion Syndrome, MAS）
- 拇趾滑液囊炎（bunion）

## 外部链接

- American College of Rheumatology Factsheet on OA
- Arthritis Foundation
- National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases
- 膝关节保健必知

## 基本资料

- 医学专科：风湿病学、矫形外科
- 异名：退化性关节炎
- 症状：关节痛、僵硬、关节积液，关节活动度减低
- 药物代谢：数年
- 病因：关节旧伤、关节及肢体发育异常、遗传因素
- 风险：体重过重，长短腿、从事会增加关节负荷的职业
- diagnosis：根据症状
- 管理层：运动、减低关节负荷、支持团体、镇痛药、关节置换术
- 频率：全群体：3.3% （2015年） 40岁以上：23%（2020年） 85岁以前的终生风险：45%（2020年）