尿毒症

尿毒症（Uremia)是血液中含有高浓度尿素的一种状态。尿素是尿液的主要成分之一。它可定义为血液中氨基酸和蛋白质代谢终产物（如尿素和肌酸酐）过量，而这些物质通常应随尿液排出人体。尿毒症候群可定义为罹患肾脏衰竭（也称为肾功能衰竭）个体的终末期临床表现。它是因肾脏的排泄、调节和内分泌系统功能不足而导致的体征、症状和化验室检查结果。"尿毒症"与"尿毒症候群"这两个名词常互换使用，用来指代因肾脏衰竭所导致极高血浆中尿素浓度。本文后续将统一使用尿毒症的称呼。

氮质血症是一种相似，但较轻微的状况，同样表现为尿素水平升高，其异常可透过化学方式检测出，但尚未严重到产生症状。而尿毒症则是用来描述严重氮质血症的病理和症状表现。

对于肾功能逐渐丧失的人来说，尿毒症的发病并没有特定的时间点。肾功能低于50%（即肾丝球过滤率（GFR）在50至60毫升/分钟之间）且年龄超过30岁的人，可能在某种程度上患有尿毒症。表示在美国，估计有800万名GFR低于60毫升/分钟的人罹患有尿毒症状。这些症状（如疲劳）可能非常模糊，使得肾功能受损的诊断变得困难。治疗方式可采用血液透析或是肾脏移植，不过有些患者会选择追求症状控制 - 透过内科药物、饮食控制与生活调整来延缓肾功能恶化，并减轻并发症。

## 症状与体征

尿毒症的典型体征有：渐进性虚弱与容易疲劳、因恶心、呕吐所导致的食欲不振、肌肉萎缩、震颤、精神功能异常、呼吸浅快以及代谢性酸中毒。若不透过血液透析（洗肾）或肾脏移植进行干预，由肾脏衰竭引起的尿毒症将持续恶化，并导致意识障碍、昏迷，甚至是死亡。由于尿毒症多为肾脏衰竭的后果，其体征与症状通常会与肾脏衰竭的其他体征与症状同时出现。

受影响区域｜体征与症状

中枢神经系统｜日间过度嗜睡、失眠、记忆与注意力障碍、无力、头痛、意识混乱、疲劳、癫痫发作、昏迷、脑病变、味觉减退与嗅觉减退、打嗝、浆膜炎

周围神经系统｜多发性神经病变、不宁腿症候群、痉挛、周边神经病变、氧化压力、体温降低

消化系统｜食欲不振、恶心、呕吐、胃轻瘫、腮腺炎、口腔炎、浅表性胃肠溃疡

血液｜贫血、止血障碍、颗粒球、淋巴球及血小板功能障碍

心血管系统｜高血压、动脉粥状硬化、冠状动脉疾病、尿毒症性心包炎、外周性水肿与肺水肿

皮肤｜搔痒、皮肤干燥、钙化防御、尿毒霜 (尿素经由皮肤排泄)

内分泌｜生长受损、勃起功能障碍、不孕、闭经

骨骼｜骨质软化、血液透析相关类淀粉变性、骨骼疾病 (由于维生素D缺乏症、继发性副甲状腺功能亢进症及高磷血症

营养｜营养不良、体重减轻、肌肉分解代谢

其他｜尿毒症性呼气味

免疫｜疫苗接种反应率低、对感染性疾病的敏感性增加、全身性发炎

随着肾丝球过滤率 (GFR) 下降，预后会恶化。部分影响可透过透析逆转，但仅为暂时性。

(毫升/分钟)｜影响

100–120｜正常GFR

<60｜可能出现尿毒症状，身心健康降低

30–60｜认知障碍

55｜疲劳与耐力降低

<50｜胰岛素阻抗（细胞对胰岛素的敏感度降低）

<30｜尿毒性症状出现的可能性增加

≤15｜肾脏衰竭

### 残余症候群

接受透析治疗的人会产生所谓"残余症候群"。此症候群是一种不具生命威胁的疾病，表现为毒性反应，并引起许多与尿毒症相同的体征和症状。关于残余症候群为何存在，有几种假说：难以透过透析清除的大分子量溶质累积（如β2-微球蛋白）、难以透过透析清除的蛋白质结合小分子量溶质累积（如硫酸对甲酚盐（p-cresyl sulfate）和硫酸吲哚酚）、可透析溶质清除不完全（如细胞内磷酸盐等被隔离的溶质，或是其他毒性更强的溶质清除不足）、间接现象，如蛋白质的胺甲酰化、组织钙化，或激素失调（如副甲状腺素）造成的毒性影响，以及透析本身的毒性作用（如清除未知的、重要的维生素或矿物质）。透析虽然能延长寿命，但患者的功能可能会受到更多限制。这类身体限制有平衡、步行速度和感官功能的受损。也会出现认知障碍，如注意力、记忆力和执行高阶任务的能力受损。虽然有患者透过透析维持生命超过三十年，但平均死亡率和住院率仍然很高。此外，患者的复健情况与生活品质也较差。

## 原因

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导致血液中尿素增加的情况可分为三类：肾前性、肾性和肾后性。

肾前性氮质血症可能由流经肾脏的血流量减少（如低血压、心脏衰竭、休克、出血、脱水）引起，或是由肝脏尿素产量增加引起，例如高蛋白饮食或是蛋白质分解代谢增加（如压力、发烧、重大疾病、皮质类固醇治疗或消化道出血）。

肾性原因可归因于肾功能下降。这些包括急性与慢性肾脏病、急性与慢性肾丝球肾炎、急性肾小管坏死以及其他肾脏疾病。

肾后性原因可能是由于尿素排出减少所致。这可能是由于尿液流出受阻所引起，例如结石、膀胱癌或是摄护腺癌，或是严重感染。

## 诊断

详细且准确的病史询问与检查有助于确定尿毒症是急性或是慢性。在急性尿毒症的情况下，如果处理得当，找出且消除病因后，正常肾功能恢复的机会较高。

### 验血

诊断尿毒症的主要检查项目有基础代谢评估（包含血清钙与磷）以评估GFR、血液尿素氮、肌酸酐，以及血清钾、磷酸盐、钙和钠的浓度。主要异常表现为GFR极低（<30毫升/分钟）。尿毒症会显示尿素与肌酸酐两者皆升高，可能伴随血钾升高、高磷血症、正常或略高的血钠，以及可能下降的血钙浓度。医师进行基本检查时也会评估贫血、甲状腺与副甲状腺功能。慢性贫血可能是已确诊肾脏衰竭的预后不良征兆。甲状腺与副甲状腺检查有助于厘清任何疲劳症状，并确定钙质异常是与尿毒症相关，还是与长期存在或不相关的钙代谢疾病有关。

### 验尿

虽然可透过24小时尿液收集来测定肌酸酐清除率，但受限于采检程序的执行难度，其结果往往不够精确。另一项值得参考的化验室检查则是尿液分析，包含利用显微镜观察尿液中是否存在蛋白质、圆柱体（cast）或是血液，并测量其pH值（酸碱值）。

### 放射性同位素检查

测定GFR最可靠的检查是碘他拉酸清除率。然而成本会过高且耗时。临床化验室通常使用肾脏病饮食调整（MDRD）公式或是Cockcroft-Gault公式来计算。

### 其他

此外，凝血功能检查可显示出血时间延长，但其余数值均维持正常。

## 机制

尿毒症会导致许多不同的化合物滞留在体内。这些化合物随着肾脏衰竭会累积到危险水平。目前已鉴定出超过90种不同的化合物。其中部分化合物可能对人体具有毒性。

溶质群组｜范例｜来源可能有多个来源。此处仅列出其一。｜特征

肽与小分子蛋白质｜β2-微球蛋白｜自主要组织相容性复合体脱落｜因分子量大而难以透过透析清除

胍类｜胍基琥珀酸（Guanidinosuccinic acid）｜精胺酸｜在尿毒症中产量增加

酚类｜硫酸对甲酚｜苯丙胺酸、酪胺酸｜蛋白质结合，由肠道细菌产生

吲哚｜吲苷｜色胺酸｜蛋白质结合，由肠道细菌产生

脂族胺类｜二甲胺｜胆碱｜分布体积大，由肠道细菌产生

多元醇｜CMPF｜未知｜与蛋白质紧密结合

核苷类｜假尿嘧啶核苷｜转运核糖核酸｜数种受损 RNA物种中最显著的一种

二羧酸｜草酸盐｜维生素C｜形成结晶沉积

羰基｜乙二醛｜糖解中间产物｜与蛋白质反应形成糖化终产物

### 尿毒症毒素

尿毒症毒素指的是任何因肾功能受损而滞留在体内的生物活性化合物。许多尿毒症盐类也属于尿毒症毒素。

尿素是最早被鉴定出的代谢产物之一。清除尿素与患者的存活率直接相关，但其对人体的具体影响尚未被完全了解。目前仍无法确定通常与尿毒症相关的症状是否真由过量尿素引起，因为一项研究显示，开始血液透析后尿毒症状即得到缓解，即使在透析液中加入尿素以维持尿素氮水平在约90毫克/分升（即约32微莫耳/升）也是如此。尿素可能是更具毒性分子的前驱物，但更有可能的是人体受到的损害是由多种不同化合物共同作用的结果，这些化合物可能充当酶抑制剂或扰乱细胞膜运输。硫酸吲哚酚是受到描述较为详尽的尿毒症毒素之一。研究显示硫酸吲哚酚能透过调节巨噬细胞的行为，加剧动脉粥样硬化中的血管发炎反应。

毒素｜作用｜参考文献

尿素｜高浓度时 >300 毫克/分升 (>50 毫莫耳/升)：头痛、呕吐、疲劳、蛋白质氨甲酰化

肌酸酐｜可能影响葡萄糖耐受性及红血球存活

氰酸盐｜嗜睡与高血糖；由尿素分解而来，可导致蛋白质氨甲酰化及蛋白质功能改变

多元醇类（例如 肌醇）｜周边神经病变

酚类化合物｜由于具有脂溶性，可轻易穿越细胞膜，可能具有高度毒性

中分子，｜经由腹膜透析的患者清除中分子的效率高于血液透析者，其神经病变征象较少

β2-微球蛋白｜肾性淀粉样变性

硫酸吲哚酚｜诱发肾功能障碍及心血管功能障碍，与慢性肾脏病及心血管疾病相关

硫酸对甲酚盐｜在慢性肾脏病患者体内累积，并可预测疾病进展

### 生物化学特征

身体的许多调节功能都会受到影响。体液调节、盐分滞留、酸性物质及氮代谢产物的排泄功能均受损，且可能出现剧烈波动。体液调节受损是由于无法排出液体，或是由于呕吐或腹泻导致的体液流失。当盐分摄取量低或血管容积不足时，盐分的调节功能也会受损。随着肾功能的丧失，酸性物质排泄与氮代谢产物的排泄功能也会受到损害。

滞留的含氮代谢物｜体液、酸碱与电解质异常｜糖类耐受不良｜异常脂质代谢｜内分泌功能改变

尿素｜固定尿液渗透压｜胰岛素阻抗（亦可能发生低血糖）｜高脂血症｜继发性副甲状腺机能亢进

氰酸盐｜代谢性酸中毒｜血浆胰岛素正常或增加｜高密度脂蛋白胆固醇降低｜甲状腺素代谢改变

肌酸酐｜低血钠症、高钠血症或高血钙｜对糖类负荷的反应延迟｜高脂血症｜高肾素血症及醛固酮增多症

胍类化合物｜高氯血症｜高升糖素血症（Hyperglucagonemia）｜－｜低肾素血症

中分子｜低钙血症｜－｜－｜醛固酮减少症

尿酸｜高磷酸盐血症｜－｜－｜红血球生成素产生减少

－｜高镁血症｜－｜－｜性腺功能障碍（催乳素与黄体成长激素增加，睾固酮降低）

－｜钠钾泵活性降低｜－｜－｜血清胃泌素及α-黑色素细胞刺激素增加

## 历史

尿素的结晶与鉴定于1797年至1808年间才被化学界人士逐步完成。当时的科学家便推测尿素是尿氨（阿摩尼亚味道/尿骚味）的来源，并于1817年获得证实，同时也出现"过量尿素可能引发特定疾病"的假说。到1821年，研究进一步证实人体确实会自行产生尿素，并经由肾脏排出体外。尿素于1827年首次在实验室成功合成，不仅确立它的化学成分，更让它成为人类史上第一个被人工合成的生物物质。科学家于1856年更成功在体外透过蛋白质氧化产生尿素。在透析发展史上，法国医生亨利·杜特罗歇于1827年发现利用半透膜能将大小分子分离，这项发现为后来的透析技术播下概念的种子。科学家随后在1829年与1831年掌握确凿的证据，证实部分患者的血尿素会异常升高并可能危害健康。早期的研究曾指出昏迷和抽搐等严重的神经系统症状，与脑水肿等解剖发现并无直接关联，而显示"尿毒症"在本质上更像是一种血液中毒的表现。德国医学家弗里德里希·西奥多·冯·弗雷里希斯（Friedrich Theodor von Frerichs，1819年-1885年）于1851年详细描述临床上的尿毒症候群，并提出其致病机制源于某种毒性作用。法国科学家、医学研究员约瑟夫·皮卡德（Joseph Picard，1834年-1896年）于1856年开发出一套灵敏，能精准重复测量血尿素的方法。他透过这套方法发现血液流经肾脏后（在肾动脉与肾静脉之间），尿素浓度会大幅下降40%。这项关键研究证实肾功能衰竭与血尿素上升的直接因果关系。约瑟夫·皮卡德与冯·弗雷里希斯的研究成果最终让"尿毒症" (uremia) 这个用字广为流传。

## 口腔病征

高达90%的肾脏病患会出现尿毒症的口腔症状。患者常会感到口中散发类似氨气（阿摩尼亚）的怪味与口臭，并可能伴随口腔炎、牙龈炎、唾液分泌减少、口干以及腮腺炎等问题。

出现尿毒症性呼气味是肾衰竭的早期征兆之一。由于唾液中高浓度的尿素被分解为氨，患者口中会散发类似氨气的味道。患者随着血液尿素氮（BUN）水平升高，可能进一步发展出尿毒症性口腔炎，其临床表现为口腔黏膜出现假膜，或伴有红肿与粥状渗出物的明显溃疡。这类病变通常与极高的BUN水平（>150毫克/分升）相关。当透过治疗，将BUN浓度降低后，溃疡通常会自行消退。目前认为这类病变的成因与组织抵抗力下降、无法承受外伤冲击有关。此外，部分患者可能出现一种罕见的征象，称为尿毒症霜。这是一种在皮肤或口腔内出现的白色斑块，是汗水或唾液蒸发后，残留在上皮表面的尿素结晶，也可能与唾液分泌量减少有关。口干症也是常见的口腔病征，其成因包含唾液腺受损、化学性发炎、脱水及用口呼吸等因素的共同作用。并可能进一步归因于水量摄取减少、药物副作用或是唾液分泌率低下。在某些案例中亦可观察到唾液腺肿胀的现象。

部分肾脏病患者会出现口腔黏膜苍白现象，主要是因红血球生成素分泌减少，引发贫血所致。此外，尿毒症会引发血小板凝集功能异常，此病况若再加上血液透析时使用的肝素或其他抗凝剂，将使患者更容易出现口腔内的瘀斑、出血点及自发性出血。尿毒症也可能诱发黏膜炎与舌炎，导致舌头与口腔黏膜产生疼痛与发炎反应。患者还可能伴随味觉改变（味觉障碍），且较易遭受细菌与念珠菌症感染。其中肾移植患者由于接受全身性免疫抑制治疗，念珠菌感染的情况更为常见。

在罹患肾脏病的儿童中，临床上常能观察到乳齿与恒齿的珐琅质发育不全。这类牙齿发育异常的表现，与患者代谢障碍发生的年龄密切相关。例如在幼年发病的肾脏病童身上，常见乳牙出现白色或是褐色的珐琅质发育不全。口腔卫生不良、高碳水化合物饮食、疾病引起的虚弱、珐琅质发育不全、唾液流量减少以及长期服药等因素，理论上都会增加龋齿（蛀牙）的形成风险，然而临床上这群患者（尤其是儿童）的龋齿活性反而较低。这种独特的抗龋齿现象，是因为患者唾液中含有高浓度的尿素氮与磷酸盐，赋予唾液极佳的缓冲能力并使口腔内偏向碱性。这让唾液的pH值通常维持在高度安全的范畴，不易跌破引发珐琅质脱矿的临界值，而能有效阻止龋齿的形成。此外，牙髓腔缩窄与钙化也是肾脏病患者常见的表现，而对于长期接受透析的患者而言，疗程所引起的恶心与呕吐，则可能因为胃酸而让牙齿受到严重酸蚀。

## 牙科临床注意事项

在为肾功能不全患者进行诊疗时，牙医师应收集完整的病史，并特别留意与末期肾病(ESRD) 相关的并发症、处方药物及其剂量、血液生化指标，以及透析治疗的类型与时间安排。必要时，可直接与肾脏科医师讨论上述细节。针对药物更动或其他治疗方案的调整，皆须事先征得肾脏科医师同意。

此类患者的牙科检查应包含对牙齿、牙周与黏膜组织进行全面的非侵入性评估，并辅以X射线摄影协助诊断。临床上应优先拦截所有潜在感染源，包括牙周与牙髓病变、残留牙根、阻生或位置不良的智齿、植体周围炎及黏膜病变。若怀疑患有牙周炎，应详实记录牙周检查表。在不影响口腔卫生的前提下，患者可保留牙齿矫正器。

尿毒症常见于接受透析治疗的肾功能不全患者。针对接受血液透析的患者，妥善安排治疗时程非常重要。牙科治疗首选在血液透析后的隔天进行，主因有二：此时血液中的尿毒素已清除，且体内已无循环中的肝素。应避免在血液透析当天进行治疗，因为患者通常体力较虚弱，且血液仍处于肝素化状态，极易导致术后出血过多。至于接受腹膜透析的患者，除急性腹膜感染期间应延后非紧急处置外，通常没牙科治疗的禁忌症。

调整患者体位时需格外小心，避免压迫带有血管通路的通渠手臂。严禁在带有动静脉瘘管 (AV fistula) 的手臂上进行任何注射或测量血压。若动静脉通路位于腿部，患者应避免长时间久坐，以免静脉回流受阻；在耗时较长的牙科手术中，医师应让这类患者每小时起身走动或站立片刻。

鉴于尿毒症与肾衰竭患者常有凝血功能异常，治疗时应准备止血辅助工具。为处理术后出血，应常规使用初级缝合技术与局部止血剂。为减少术中与术后的出血风险，亦可配合使用传明酸（采漱口水或口服方式给药）。

透析患者因频繁接受输血且处于免疫抑制状态，感染人类免疫缺陷病毒 (HIV) 以及乙型肝炎与丙型肝炎的风险较高。因此诊所必须采取严格的感染控制措施，以杜绝交叉污染并保护医护人员免于暴露风险。

多数药物须经由肾脏排泄。肾衰竭会延长药物的血浆生物半衰期，导致药物毒性增加。许多常规药物对肾功能低下者并不安全，必须禁用或是减量给药。然而在透析过程中，部分药物的半衰期反而会缩短。氨基糖苷类抗生素与四环霉素类抗生素具有肾毒性，应避免使用。首选抗生素为青霉素、克林霉素与头孢菌素，即便治疗期较长，仍可以正常剂量给药。在镇痛药方面，对乙酰胺基酚是处理偶发性疼痛的首选，乙酰柳酸（阿斯匹灵）因具抗血小板特性，尿毒症患者应避免使用。肾脏病患药物治疗的挑战，在于如何将血药浓度精准维持在狭窄的治疗窗口内，以兼顾疗效并避免毒性反应。

## 基本资料

- 日语原文：尿毒症（Uremia）
- 医学专科：肾脏科
- 同义词：Uraemia