巴西天马航空3054号班机空难

巴西天马航空3054号班机（TAM3054/JJ3054）是一班隶属于巴西天马航空（TAM Airlines，又译巴西塔姆航空）、从巴西阿雷格里港的小萨尔加多国际机场（Aeroporto Internacional Salgado Filho，POA/SBPA）飞往圣保罗孔戈尼亚斯国际机场（Aeroporto Internacional de Congonhas，CGH/SBSP）的定期航班。2007年7月17日当地傍晚时分，一架负责飞行此航班、机身编号PR-MBK的空中客车A320-233客机在大雨中欲降落于孔戈尼亚斯国际机场时，因飞行员面对飞机只有一个反推器，以及跑道状况恶劣的巨大压力下误设（同时没察觉）油门位置，导致引擎一边全力反推，另一边却在持续加速（没有警告能通知机师油门位置错误），再加上速度过快、跑道没有沟槽而积水，地面湿滑煞停不及，与机场跑道太短等不利因素，虽然飞行员试图重飞，但最后飞机仍失控冲出跑道末端，飞越一条高峰时间中的八线道高速公路之后，高速撞入巴西天马航空在加油站附近的办公大楼并且爆炸。机上有187名人员（包含181位乘客，6位机组人员）与12名地面人员共199人在事故中丧生。

这是巴西一年内发生的第二次严重空难，2006年9月29日，一架戈尔航空（Gol Air）的波音737-800型客机（戈尔航空1907号班机）于亚马逊森林上空与一架私人飞机相撞后坠毁，全机154人罹难，亦是直至今次空难为止之前，巴西历来最惨烈的空难。这次意外亦是空中客车A320系列死伤人数最多的空难，直到2015年科加雷姆航空9268号班机空难发生。

事后，巴西空军航空事故调查和预防中心着手调查此次空难。事故最终报告于2009年9月发布，指出飞行员失误是造成航空事故的主要原因。

## 机型与机组人员

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失事的客机是一架空中客车A320客机，注册编号为PR-MBK，制造序号是789。由两具国际航空发动机的IAE V2527E-A5发动机驱动。根据Flight International资料显示，出事客机是属于租赁公司所有，于1998年2月出厂并于同年3月于TACA秘鲁航空服役，2003年11月转往越南太平洋航空服务。2007年1月，这客机转租给今次出事的航空公司天马航空。直至2007年4月20日，该客机共飞行20,379小时以及9,313次飞行任务。

3054号班机是由富有经验的机组人员来执行，其中包括53岁机长Henrique Stefanini Di Sacco 以及54岁副机师 Kleyber Lima。两位都有近30年飞行经验，机长拥有近13,700飞行时数，而副机师有近14,800飞行时数。

## 事故经过

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该航班在当地时间下午5时16分（20:16UTC）离开阿雷格里港的小萨尔加多国际机场，飞往圣保罗孔戈尼亚斯国际机场，预计于35L跑道降落。官方调查研究监视影片时发现在雨中飞机正常降落后却未能如常减速，在跑道末端向左偏离时速度仍高达90节（约170公里/小时）。由于跑道地势比周围地区高，飞机冲出跑道后越过了旁边的Washington Luís大道，撞进了TAM Express的一栋四层大楼并引发大火。该大楼内有办公室与仓库，旁边就是一座壳牌石油的加油站。机上187人全部丧生。

跑道最近重新铺面，但仍没有切出导水槽以减少水漂的危险。

巴西当局发布的飞行数据记录器（FDR）判读资料显示，在着陆之前，两个推力杆均处于 CL（“爬升”）位置，引擎出力由飞行电脑自动控制。着陆前两秒，飞行电脑发出声音警告“减速，减速”，建议飞行员将推力减至怠速位。这将解除自动油门而由推力杆直接控制引擎出力。

着陆时，扰流板控制杆处于“ARMED”位。根据A320飞控系统的设计，如欲使扰流板在接地时自动张开，不仅扰流板控制杆必须处于“ARMED”位，且两个推力杆必须处于或接近怠速位。FDR 记录显示，警告发出后，飞行电脑立即记录到左推力杆被拉到最后位置而启动左引擎的推力反向器，而右推力杆（控制推力反向器故障的右引擎）仍保持在CL 位置。CENIPA 提出的一种假设是飞行员可能没有注意到右引擎仍处于 CL位－－因为空中客车的自动油门控制系统与其他飞机制造商不同，当自动系统更改引擎设定时，并不会自动移动控制杆。因此，飞行员可能误以为右引擎处于怠速，却没有注意到根据空中客车的飞控系统设计，如一个或多个推力杆被拉至怠速位置时即会解除推力自动控制。因此，当飞行员将左发动机推力杆拉至怠速时，就解除了自动推力控制，且电脑系统并不会将右引擎减至怠速。而因为右推力杆的位置高于自动张开扰流板的条件，事发 A320 飞机的的扰流板在落地滑行时并未张开。由于当时右引擎推力杆仍处于“爬升”位置，结果右引擎提升至爬升时所需动力，但同时左引擎却启动推力反向装置。由此造成推力不对称导致失控与事故发生。从推力杆位置错误到冲出跑道失控，仅有16秒时间，到飞机撞毁也仅有26秒。

圣保罗市医疗检验部办公室，在其中157具尸体中找出了证据，并认为该些尸体中，部分不是乘客或机员。圣保罗州州长若瑟·席拉（José Serra）说：“机内温度高达摄氏1,000度，找到生还者的机会是零。”

### 时序

来源：

时间｜事件

UTC｜当地时间 (UTC−03:00)

20:19｜17:19｜3054号航班离开小萨尔加多国际机场

21:20｜18:20｜航班开始孔戈尼亚斯国际机场的进场程序

21:43｜18:43｜飞行员开始降落检查表

21:47｜18:47｜跑道35L已净空供 3054号航班降落

21:48:24｜18:48:24｜推力杆位置设置错误

21:48:26｜18:48:26｜飞机接触跑道

21:48:30｜18:48:30｜飞机开始向左转

21:48:40｜18:48:40｜飞机冲出跑道

21:48:50｜18:48:50｜飞机撞进TAM Express的大楼

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## 事故调查

机场35L跑道不足2000米，对较大飞机来说算很短，又位于山坡有高低差，周围为圣保罗市中心，充满道路及各式建筑，飞机降落如同在航空母舰上，几乎不容许出任何一丝差错。35L也有过几次飞机险些冲出跑道的事故，事发前一天亦有一架飞机因为雨天在跑道终点打滑，幸也未冲出跑道酿成事故。事发前虽然跑道有重新铺设，但尚未建置防止积水的沟槽。事故后虽然有补建沟槽，也开始定期检修，但部分飞行员认为雨天降落在35L跑道的危险性仍在。而事故发生时跑道状况极差，加上机场为雨天气候，飞机只开启了一个推力反向器，可能使机师过于紧张，反而增加犯错几率。

报告指出客机右边用于着陆时减速的推力反向器被阻塞(在案发4天前拆除以进行定期维修)，使得飞机完全靠扰流板减速。但是天马航空在声明中指有关推力反向器的错误“没有危害着陆过程”。在同一份声明中天马航空亦指“7月16日（事发前一日）没有任何机件故障记录”。不过，有报告该客机在此次事故的一日前于同一跑道上已出现减速的困难。

## 著名乘客

是次意外中丧生的著名乘客有：

- 儒利欧·雷戴克（Júlio Redecker，51岁）：反对党领袖及众议院巴西社会民主党（Partido da Social Democracia Brasileira）成员。
- 保罗·罗热里奥·阿莫雷提·索沙（Paulo Rogério Amoretty Souza，60岁）：国际体育俱乐部（巴西国际）足球队前主席及科林蒂安斯的发言人。

## 类似事故

- 加拿大航空189号班机-飞机于多伦多皮尔逊国际机场起飞时因机件故障及人为失误，冲进一条河沟内，机身折断，两名乘客死亡。
- 法国航空358号班机-一架空中客车A340客机因恶劣天气及机组人员未及时开启推力反向器，在多伦多皮尔逊国际机场降落时冲出跑道，冲进加拿大航空189号班机所跌入的同一条河沟内造成43人受伤。
- 美国航空1420号班机-机员在恶劣天气下疑因心理压力，降落时未有启动扰流板导致飞机冲出跑道撞毁。含机长共11人死亡。
- 中华航空605号班机-飞机于台风吹袭香港期间，因人为失误导致飞机无法及时启动推力反向器煞停飞机，结果全机冲出跑道掉入海中，23人受伤。
- 西南航空1248号班机-飞机于积雪跑道降落后，未有即时启动推力反向器，结果一直冲出跑道末头，与公路上一架汽车碰撞，结果造成车上一名小童死亡。

## 调查报告

空难发生后16个月，即2008年11月，有关当局发表了一份2,500页的报告，详细指出肇事机长、飞机生产商空中客车、天马航空及机场均需为空难负责。报告指出，机长忘记把推力反向器损坏的右引擎推进杆拉回，使得右引擎由着陆至撞击都是保持全速状态，导致两个发动机向相反的方向推进使飞机失控。民航处在空难发生当晚，在滂沱大雨下仍不关闭圣保罗机场，属于失职。而机场方面在跑道附近进行工程，却没有做好排水，也需承担责任。

巴西政府亦表示，将会起诉相关人士，当中包括前国家民航处处长。

## 基本资料

- 日期：2007年7月17日
- 类型：降落时冲出跑道，机师失误
- 地点：巴西圣保罗、孔戈尼亚斯国际机场
- 座标：23°S 37°W
- 总死亡人数：199
- 总受伤人数：27
- 类型：空中客车A320-233
- 运营单位：巴西天马航空
- 注册编号：PR-MBK
- IATA代码：JJ3054
- 机场代码：TAM3054
- 呼号：TAM 3054
- 原产国：巴西阿雷格里港小萨尔加多国际机场
- 目的地：巴西圣保罗孔戈尼亚斯国际机场
- 乘客：181
- 机组人员：6
- 死亡：187
- 生还者：0
- 死亡：12
- 受伤：27