政府飞行服务队B-HRX坠毁事故

B-HRX坠毁事故是香港政府飞行服务队于1993年成立以来首宗坠机导致人员殉职的事故。事故发生于2003年8月26日晚上，一架政府飞行服务队EC155B1直升机当时在执行一项甲类疏散运送死伤者任务（Type A Casevac），但飞行途中在新界大屿山伯公坳附近的一处山头坠毁，两名机员罹难。民航处的调查报告指直升机发生意外时的飞行高度过低，将事件列为“可控飞行撞地”。

## 机员

涉事的香港政府飞行服务队EC155B1直升机（航空器注册编号：B-HRX），当时由1名机师负责驾驶，并载有1名空勤员，分别是：

- 彭富国，一级机师，男性，生于1968年12月12日，时年34岁，已婚及有1名20个月大的儿子，1992年毕业于香港大学，同年11月加入国泰航空成为见习机师，在1995年加入政府飞行服务队，飞行时数共3,900小时，具有夜间飞行资格。彭富国在2003年1月至2月期间，通过EC155B1直升机的制造商欧洲直升机公司的技术及飞行教官之考核，取得该型号直升机的驾驶资格，在事发前以机长身份交替驾驶AS332L2及EC155B1直升机，当中有156小时是驾驶EC155B1直升机。
- 陈文狄，三级空勤主任，男性，生于1972年，时年31岁，未婚，1994年毕业于香港中文大学，在1997年加入政府飞行服务队，执勤时数共2,230小时，曾因为在台风约克的十号风球下出勤参与救援，于2000年获颁铜英勇勋章。

## 天气状况

根据香港天文台在事发当晚10时发出的香港国际机场例行天气报告（METAR），地面风向160度，风速8海里，风向转变于120度及240度之间，能见度10公里或以上，在海平面以上的1,400呎（英尺，下同）有稀薄云层、2,500呎有零散云层、10,000呎有疏松云层，温度29℃、露点24℃，海平面气压1,011帕斯卡，无重要天气状况。

当晚香港国际机场的云底高度约1,200呎，能见度为10公里，符合政府飞行服务队单人夜间飞行的规定。然而，当时大屿山受到一股潮湿的南风影响，加上地形抬升（Orographic Uplift），大屿山南部的云层高度会较机场所在的大屿山北部为低。

根据政府飞行服务队自定的守则，这次夜间飞行需要按照特殊目视飞行规则进行，要求机师一直离开云层并能够目视地面。按照守则，在夜间由一名机师驾驶EC155B1执行甲类疏散运送死伤者任务（Type A Casevac），沿途地面与云底之间最少相差600呎，能见度至少5公里。不过，政府飞行服务队当时并未规定在夜间飞行时的最低飞行高度，只要求机师必须与地面保持目视接触。

伯公坳的高度为海拔1,097呎，直升机如要飞越伯公坳，云层底部的高度不应低于海拔1,700呎，否则必须回航或改变航道。

## 事发经过

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2003年8月26日，香港时间晚上10时20分，政府飞行服务队当值行动主任（Operations Officer）接到警察总区指挥及控制中心通报，要求派出直升机前往长洲运送3名伤病者到香港岛的中区直升机坪，转交给在直升机坪外接应的救护车送往医院就医。空勤主任陈文狄首先进入总部的行动控制室，获悉有关行动，但其后由于行动主任忙于接听电话，机师彭富国因此未有接受行动简报及获告知任务详情，两人其后在飞行计划室（Flight Planning Room）进行起飞前的自我简报。

两人于10时22分进入航空器注册编号为B-HRX的EC155B1直升机机舱，彭富国再次向陈文狄确认行动，陈回答“长洲...中环”，彭其后自觉地表示采用东涌通道（Tung Chung Pass），作为离开机场后的飞行航道，其位置大致在东涌道一带的上空。机师在10时24分35秒启动直升机的主引擎，直升机将会经东涌通道，由北向南飞越伯公坳到大屿山南部，再飞往长洲。10时28分35秒，呼号“Casevac five zero”的EC155B1直升机（B-HRX）获得航空管制员发出许可，可以从香港国际机场K滑行道向东起飞。直升机于10时29分30秒起飞，开始沿着机场南岸的水道上空飞行，在爬升到100呎后转向东涌通道方向。爬升到大约300呎时，机师启动IAS mode，当时空速为85.5节（Knot）。1秒钟后，机师启动可以自动将直升机保持在目标高度的ALT A mode，目标高度在起飞前已设定为1,500呎，当时直升机的垂直速度为每分钟1,200呎。

起飞不久，彭富国抱怨政府飞行服务队的服务承诺，只有20分钟时间前往接送非紧急病人很勉强。当直升机爬升至600呎，机师此时作出被认为会构成撞山危险的操作，机师将ALT A mode的目标高度设定下调到1,200呎，并把IAS mode的指示空速上调到101.5节，16秒后再上调至106节。由于其设定的目标高度与伯公坳地面的最低高度十分接近，当直升机以1,200呎的飞行高度接近伯公坳时就会高度过低，如再加上视野欠佳等因素未能及时爬升时，便有撞到山坡的危险，而且直升机当时正在加速飞行。

晚上10时30分39秒，直升机爬升至目标高度1,200呎，转为平飞，指示空速上调到129.5节，4秒钟后再上调至139.5节（258.35km/h），直升机进一步加速，并开始进入东涌通道，即将要飞越伯公坳。期间空勤主任陈文狄向机师彭富国报告前方能见度不佳，并提到东涌道的路灯被云雾所掩盖，彭回答虽然能见度有点勉强，但已经较昨晚（8月25日）的情况为佳，直升机沿着东涌道的上空进入东涌通道。10时31分32秒，陈向彭查问：“Still visual below?”（前方仍然看得到吗？），彭回答：“Visual”（看得到）。10时31分39秒，机师彭富国向塔台的航空管制员确认正循东涌通道飞往长洲，航空管制员向彭富国查问飞行高度，彭回报飞行高度1,500呎，但直升机当时的实际飞行高度仅1,248呎，航空管制员其后要求机师维持1,500呎的飞行高度，但当机师彭富国回复塔台时，直升机首次碰到地面，直升机先撞到在伯公坳的一处山丘（高度约为海拔1,245呎），沿着飞行方向触地达45米，直升机的左侧油箱及机舱底部因此严重受损，然后滑出该山丘再冲向在100米外的另一处山丘（高度约为海拔1,150呎），机体触地滑行达30米后才静止。机上的飞航资料纪录器（Flight Data Recorder，FDR）及座舱语音纪录器（Cockpit Voice Recorder，CVR）于当晚10时31分53秒同时终止记录，直升机由起飞至发生撞山事故只有不到2分半钟。

除了ALT A mode的目标高度被设定为过低的1,200呎，在直升机撞山前，空管员接到机师对飞行高度的最后一次回报是1,500呎，由于在后来的调查中并未发现直升机有机件故障，因此怀疑机师向塔台回报高度前未有先检视仪表显示的当前飞行高度，机师未能在与空管员沟通的过程中及早知悉直升机的实际飞行高度显著低于预期，也未能从中发现在ALT A mode的目标高度并非原定的1,500呎。此外，EC155B1直升机的驾驶舱内配备有自动语音警示装置（Automatic Voice Alert Device），能够发出语音提示警告机师可能遭遇的危险，包括在飞行高度过低时发出“Check Height”（检查高度）及“One Hundred Feet”（100呎）等语音提示警报，提示机师尽快采取避免撞地的操作，可是因为飞行仪表的决定高度（Decision Height）设定为0呎，机师可能在飞行时没有作出相应的调校，所以当直升机离地太低及有撞地的危险时，自动语音警示装置没有发出相应的提示警告。这两项因素使机师未能有效利用机上的仪表及警报装置察觉自身的飞行高度已经过低，加上能见度因夜间飞行及受到云雾影响而大为下降，可能影响目测判断，到快将撞山时已来不及采取快速爬升等可以回避危险的紧急操作，而驾驶舱谈话和飞行数据记录仪的资料显示，机组人员没有发出紧急呼号，航空管制员和政府飞行服务队均没有收到由肇事直升机发出的遇险呼号。

## 搜救行动

航空管制员在直升机（B-HRX）失去联络后，多次通过无线电要求机员回复，但到晚上10时41分仍未获得回应，航空管制员使用特定频度搜索也没有找到直升机的踪影。晚上10时49分，航空管制员通知政府飞行服务队，其所属的一架直升机（B-HRX）失去联络。直升机坠毁后，机上的自动部署紧急定位信标（Automatically Deployable Emergency Locator Transmitter，ADELT）及机员佩戴的个人定位无线电信标（Personal Location Beacon，PLB）均未有发出定位信号。因为缺乏定位信标发出的无线电定位讯号可供参考，所以最初怀疑直升机可能在大屿山以南堕海。多个政府部门展开联合搜救行动，由政府飞行服务队派出的首架搜救直升机于事发后41分钟起飞，后来再有两架政府飞行服务队直升机加入搜索。水警派出四艘水警轮到大屿山南部的三个不同水域进行搜索，海事处亦派出两艘船加入搜救，在附近作业的商用直升机及民间船只也在大屿山南部协助搜索。消防处、警务处和民众安全服务队沿着东涌道展开地面搜索。

2003年8月27日凌晨1时17分（即事发后2个小时45分钟），搜索人员于距离东涌道300米的凤凰径附近的一处山头发现直升机的部分残骸。其后搜索人员集中搜索东涌道以西的山头，于凌晨2时46分在距离第一次撞击点的100米外发现主体残骸。搜索人员在凌晨2时52分到达主体残骸，并且找到身受重伤及失去知觉的两名机员，机师彭富国被困于残骸内，而空勤主任陈文狄的身体被残骸压至肢体严重扭曲，救援人员需要先移除部分残骸才能够将两人抬出，两人被送抵玛嘉烈医院时证实死亡，遗体其后被移送到沙田富山公众殓房。民航处副处长罗崇文于27日下午3时许抵达撞机的现场视察。

## 殓葬及索偿

法医在28日上午对两人的遗体进行验尸，确定两人因身体多处受伤致死。陈文狄和彭富国分别于同年9月6日及9月16日在九龙红磡世界殡仪馆以政府飞行服务队最高荣誉仪式举殡，同样被落葬于和合石浩园。2006年8月，空勤主任陈文狄及机师彭富国的家属及遗产管理人先后入禀香港高等法院向政府飞行服务队索偿。

## 调查报告

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空难发生后，民航处根据《香港民航（意外调查）规例》对事故展开调查，法国航空安全监察分析局的调查员也应邀参与，英国航空意外调查局亦应邀协助解读肇事直升机的飞行记录仪（驾驶舱录音机和飞行数据记录仪）的数据。民航处于2003年9月25日发表初步调查报告，于2006年5月4日公布最终调查报告。调查报告将这次事故归类为可控飞行撞地（Controlled Flight Into Terrain，CFIT），没有证据显示事发时直升机出现机件故障。调查报告指机师在夜间及视野不佳的气象条件下驾驶直升机以高速飞越伯公坳，但未有察觉飞行高度太低，导致直升机以高速触地及撞向山坡。主要成因是机师受肯证偏误影响、没有做飞行前简报、警觉性低、过于自满及作出错误决定等多项错误，最终酿成致命空难。报告亦提到政府飞行服务队的20分钟到场服务承诺可能会对飞行员构成压力，没有制定夜间飞行时的最低高度限制，缺乏有效风险管理，没有规定飞行员要戴头盔等制度上的问题。

调查报告提到两名机员于直升机坠毁后生存了接近1小时，但空勤员因为没有扣上座位安全带，只系上了空投员安全吊带，该吊带可让空勤员于机舱内自由走动，只能预防人体跌出机外的危险，无法在发生撞击等意外时提供保护，所以其伤势较机师严重，而机师虽有扣上座位安全带，却没有戴上头盔，报告认为因安全措施不足，大大降低了机员于发生意外后的存活能力。

对于未能通过机身和机员的定位信标快速找出机身残骸的位置。报告指机上的自动部署紧急定位信标，原设计是供堕海时应用，需要与水接触才会自动发出无线电定位信号。至于机员的个人定位无线电信标未能发出信号，判断是因为机员于直升机坠毁后失去知觉或无能力启动，所以未有发出定位信号，而个人定位信标的天线亦因为撞机的冲击力与主体分离，即使机员能够启动个人定位电信标，也不能传送定位信号。

报告中列出15项导致意外的主要原因：

- 机师未有进行飞行前简报。
- 机师作出错误决定，于夜间和仅及的气象条件下，在低空以高速飞越伯公坳。
- 机师受肯证偏误（Confirmation bias）影响。
- 机师未有遵从政府飞行服务队自订的最低气象条件。
- 机师未有遵从政府飞行服务队于夜间飞越东涌通道和伯公坳的指导及惯常做法。
- 机师的环境察觉能力（Situational awareness）薄弱。
- 机师因政府飞行服务队所订下的20分钟服务承诺而产生压力。
- 机师可能因为休息不足和生理时钟受到干扰，导致推理及判断能力减弱。
- 机员因为时常飞行该路线而产生一定程度的自满。
- 机员冒着不必要的危险。
- 机员警觉性低。
- 机员未有遵守机员资源管理（Crew Resource Management）的一些基本原则。
- 政府飞行服务队未有在运作手册内制定执行夜间疏散运送死伤者任务时，飞行途中必须与地面保持一定高度。
- 政府飞行服务队未有制定指引，说明执行任务时如何及早确定危险和有系统地进行风险管理。
- 政府飞行服务队在执行夜间疏散运送死伤者任务时的危险程度，与机师获给予的酌情权并不符合运作需要。

并对有关单位提出9项建议：

- 建议政府飞行服务队修定其作业程序，规定在夜间执行运送死伤者任务时必须与地面保持一定高度。
- 建议政府飞行服务队加强机员资源管理训练的成效。
- 建议政府飞行服务队就如何在飞行期间及早确定飞行危险和有系统地进行风险管理订立机制。
- 建议政府飞行服务队考虑无论执行任何类型的任务，都强制直升机机员必须配戴头盔。
- 建议政府飞行服务队进行风险评估，以确定空勤员于飞行途中的哪段时间应坐在座位上并扣上安全带。
- 建议政府飞行服务队更改机员当值时间，在当值前为机员提供一段交接时间，让机员可以在不急忙的情况下执行飞行前的准备工作。
- 建议个人定位无线电信标的制造商重新审视信标的天线设计，确保发生意外后仍然能继续运作。
- 建议民航处重新审视1级和2级公共运输直升机安装自动启动紧急定位信标（Automatically Activated Emergency Locator Transmitter）的要求。
- 建议民航处重新审视现行本地目视飞行（VFR）对应答机（Transponder）的操作惯例，以增加搜救效率。

在调查报告发表后，政府飞行服务队全数接纳上述建议，包括立即实施飞行途中的最低高度限制及程序、改善机员资源管理训练、规定必须戴上头盔及在换更时采取较长的交接时间，其余建议亦会尽快实行。

## 外部链接

- B-HRX失事前的照片
- 相关新闻照片
- 政府飞行服务队直升机失事坠毁意外记者会，2003年8月27日
- “两飞行服务队员坠机殉职”香港政府新闻网，2003年8月27日
- “政府今日公布《B-HRX飞机意外调查报告》” 香港特区政府新闻稿，2006年5月4日

## 延伸阅读

- 《香港政府飞行服务队图鉴2003》 ISBN 962-86997-2-5.

## 基本资料

- 日语原文：B-HRX坠毁事故
- occurrence_type：空难
- 日期：2003年8月26日
- 摘要：可控飞行撞地，机师因确认偏误及未遵循守则等因素，未有察觉飞行高度过低
- 地点：香港大屿山伯公坳附近
- 座标：22°N 14.9°E
- 机型：欧洲直升机公司EC155B1
- 营运者：政府飞行服务队
- 注册编号：B-HRX
- 起飞地：香港国际机场
- 经停地：香港长洲直升机坪
- 目的地：香港香港岛中区直升机坪
- 呼号：Casevac five zero
- 机组人员：2
- 死亡：2
- 生还者：0
- 受伤：0