电子健康纪录

电子健康纪录，又称电子健康档案，简称EHR (electronic health record)，是电子化的个人健康纪录（病历、心电图、医疗影像等），电子健康纪录可以经由电脑或网络存取，可以包含现今与过去个人的健康资讯。除此之外，电子健康纪录也能够包括医学相关的参照资料、医疗处置、药物使用、人口统计资料、其他与非医疗的管理资料等等。然而，一个理想的电子健康纪录系统，现今还没有一个软件或是供应商所能够建置出来。

## 术语

电子健康记录(EHR)，电子患者记录(EPR)和电子医疗记录(EMR)经常混用，但三者各自有明确的定义。作为一个新近概念，电子健康记录是指患者或群体电子健康信息的纵向集合；而电子医疗记录则是医院或医疗场所创建的患者档案，可作为电子健康记录的数据源。个人健康记录(PHR)则是记录个人医疗数据的电子应用程序。

## 现今使用中的病历（电子与非电子）

现今有许多电子化的病患照护纪录相关的定义，而且彼此之间都有相互重叠的部分。电子健康记录或是电子病历这两个名词，现在都已经被广泛的使用，而且在一般情况下，这两个名词可以代表同义。然而，在医学资讯学与病历相关的组织中，这两者仍有差异。

### （纸本）医疗纪录

病历一般可代表为个人的健康记录与报告文件，更精简的说，是记录个人健康资讯的纸张图表或文件夹。而由于每个医疗场所都使用这些医疗文件，一个病患可能在不同的医疗院所或是单位会留下零散的资料与检验结果。为了将这些分散的资料整合，以求能够方便的统一与更新这些资料，是一种很困难的工作。

并且，根据1999年Institute of Medicine (IOM)的报告，手写的诊疗报告与医令文件、没有经过统一的医疗词汇以及潦草的字迹，会导致诊疗作业的错误。该报告也提出，应该快速的导入电子病患纪录、电子医令、以及电脑化与网络化的资讯系统，能够协助诊疗决策，以减少诊疗错误的几率。

### 个人健康纪录

个人健康纪录（Personal health record, PHR）为一种医疗资讯记录，为病患个人或是非专业医疗人员所持有。而个人健康纪录的来源包括病患本身的记录、医师的记录、医院与检验室的记录、法律文件、委托书以及保险文件等等，它的格式可以是纸本、电子媒体、或者两者兼具。

许多组织如美国健康资讯管理协会（American Health Information Management Association, AHIMA）鼓励个人持有完整的个人健康记录，因为一些医师所无法取得（或难以取得）的个人健康资讯，如病患的运动习惯、饮食偏好、药草使用、传统医疗、家中检测出的血压与血糖等资料，都能够由个人健康记录中取得。而根据AHIMA的资料，40%的美国成人都有保存一部分的个人健康记录。

### 电子病历

电子病历（Electronic medical record, EMR）为病患电子化的病历文件，其中有以下的文件种类或功能：

- 病患个人资料
- 病史、健康与疾病的检验与病程报告
- 药物使用、过敏与免疫史
- 检验检查排程、取得检验检查报告的功能
- 能显示X光照片或MRI等医疗影像
- 医嘱功能、并且可以提供病患安全的功能减少诊疗的副作用
- 针对特定疾病提供实证医学建议，即临床实务指引
- 约诊排程
- 医疗费用的赔偿与支付功能
- 可提醒病患继续未来的看诊、检验与其他预防性的诊疗

电子病历借由整合以上的文件或功能，使得病患之健康资讯能够为其他医院内部资讯系统使用，例如医疗费用支付子系统(模组)、挂号与检查提醒系统，都需要病患的账号与地址等资料。并且电子病历的相关软件，也需能够读取其他资讯系统所产出的病患健康资料，能以电子格式增加新资料。此外，电子病历必须的存取必须能够满足安全性、私密性，文件的保存也需符合法律上的要求。

一般而言，电子病历多由单一医疗提供者(如医师)或单位(诊所或医院)所制作与维护，虽然电子病历的资料也可从其他来源取得(如其他医院的医院资讯系统)，但是病患可能也可以利用简化的存取与更新机制，借由网络通讯，来拥有部分的电子病历。

### 连续照护纪录

连续照护纪录（Continuity of Care Record, CCR）是一种核心资料集，主要是关于病患时间性的健康照护资料。它主要由开业医师所制作的健康资讯纪录，以便让病患到下一个医师看诊所方便使用。连续健康纪录主要包括病患的健康状况的摘要（例如：主诉、使用药物与过敏纪录）以及病患保险、预立指示、照护文件与照护计划建议等，也包括了病患的识别资料与连续健康照护纪录的目的。连续健康纪录可由纸张或是电子纪录、展示与传送，然而，为了连续健康纪录的大量使用，电子化的连续健康纪录应以结构化的电子格式所制作，以便由电子健康记录系统所交换。因此为了保证电子化的连续健康纪录的可交换性，XML的标准可利用来制作连续健康纪录的结构化电子格式。

### 电子健康纪录

电子健康纪录（Electronic Health Record, EHR）整合了不同来源的病患健康资讯，其中也包括病患所有的电子病历，病患的医疗照护者可由不同地点来存取。理想上，电子健康纪录应该具有持续性即时更新的特性，有许多形容词来形容电子健康纪录，例如：互动性、互用性、安全性、即时性与点照护。电子健康纪录也能够提供非医疗用途的使用，例如（医疗）品质改善、结果汇报、（医疗）资源管理与公共健康之用。

## 标准

虽然现今还没有一个完整的电子健康纪录标准被订定出来，但是已有许多的健康资讯标准是与电子健康纪录有关，列示如下：

- ASTM Continuity of Care Record - 为一种根植于XML的个人健康摘要标准，连续健康纪录可借由这个标准，由不同的电子病历或电子健康纪录系统建立并读取出来，并且也能够与其他不同系统间相互运作。
- ANSI X12 (EDI)
- CEN - CONTSYS (EN 13940)
- CEN - EHRcom (EN 13606)
- CEN - HISA (EN 12967)
- DICOM
- HL7
- IHE
- ISO - ISO TC 215
- openEHR

## 标准制定组织

美国 :现今在美国已经有许多非营利性的组织，试图对电子健康纪录制定标准，例如ASTM International、Health Level 7与Healthcare Information and Management Systems Society(HIMSS)等等。而Certification Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT)这个私人非营利组织，则是进行电子健康纪录与医疗资讯的交换，建立评估与认证的标准。

其他国际组织 :在欧洲，电子健康纪录标准则是CEN的TC/251。同时ISO的TC215是根据其他标准组织所建立出的标准。CEN/TC 251主要是制定电子健康纪录系统间的相容与互通性。openEHR基金会则是建立与出版电子健康纪录的规格，与开放源电子健康纪录的建置，现今主要为澳洲与部分的欧洲国家所使用。在加拿大，Canada Health Infoway则是主要协助发展与导入个人健康纪录的重要组织。

## 电子健康纪录相关议题

2006年，电子健康纪录与其他医疗资讯技术（health information technology, HIT），例如电脑医令系统，在美国的导入仍是相当少数。低于10%的美国医院使用了医疗资讯技术，而仅有16%的主治医师使用电子健康纪录。自从1950年代以来，仍有大部分的医疗资讯交换还是使用纸本。健康产业也仅花费收入的2%来投资使用医疗资讯技术，与其他资讯密集的产业（例如金融业）动辄投资约收入的10%相比仍嫌太少。

因此，在电子健康纪录的使用与投资，主要的障碍与相关议题，为以下几点：

### 互操作性

在医疗产业中，互操作性（interoperability）指的是不同的资讯系统与应用程序软件间可以相互沟通，可以相互正确地、有效率地与持续性的交换资料，并且交换的资料可以在不同的资讯系统间被使用。

在美国，建立电子健康纪录的互操作性，是构成美国国家健康资讯网（National Health Information Network, NHIN）重要核心。

## 导入现况

### 美国

尽管电子医疗记录伴随计算机化医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry, CPOE)已存在30余年，截止2006年具有全面集成系统的医院仍低于10%。在2008年DesRoches et al.对4484名医师(反馈率62%)的调查显示，83%的医师(16%已经购买但尚未装配)，80%的初级护理医师，以及86%的非初级护理医师并不具备电子健康记录。2009年国家健康统计中心举行的对5200名医师的全国门诊医疗护理调查(反馈率70%)显示51.7%办公室工作的医师并未使用任何EMR或EHR系统。

### 台湾

根据中华民国行政院卫生署于2005年台湾医疗院所使用电子病历的调查（医院部分普查538家，诊所部分抽查4033家），台湾的医院使用电子病历的情况相当普及。尽管台湾医疗院所间交换电子病历的案例仍相当少，主要仍是实验性或是部分性的电子病历交换，而且医疗健康纪录尚未完全电子化，电子健康纪录的推广，是台湾公共卫生政策的重要的一环。

## 外部链接

- CEN TC/251 home page
- HL7's EHR Technical Committee's home page
- EHR HIMSS 关于电子病历的介绍
- openEHR Foundation home page
- Canada Health Infoway home page
- GPLMedicine
- Electronic Medical Records
- open source EHR system from Harvard