肛瘘

肛瘘（anal fistula，Fistula-in-Ano，Fistula Ani）是肛门管与肛门周围皮肤之间细菌感染后的慢性病变，为一种瘘管。肛门瘘管可视为一个狭窄的通道，内端起源于肛门管之肛门腺，延伸至肛门周围皮肤的外部开口。肛门瘘管常源自肛门周围脓肿、直肠周围脓肿的后续慢性变化。尽管肛门瘘管不一定有症状，但如果没有适当手术治疗，无法自行消失。肛门瘘管也作“肛瘘”、“肛瘘”、“肛漏”。中国大陆作“直肠肛管瘘”，“肛瘘”。古时痔疮与瘘管不分，又称为痔漏，台湾台语称“透肠”，先也有俗称“老鼠偷粪”。但正确的汉语，应使用“廔”，而不是“瘘”。

在肛管直肠环(歯状线)以上的瘘管，称为高位肛瘘，肛管直肠环(歯状线)以下的称为低位肛瘘。瘘管如果不治疗，可能会分支变成网状形成多个瘘管外口。对于由克隆氏症或溃疡性结肠炎引起的肛门瘘管，可能并不合适手术，因为除非原存在的疾病得到缓解，否则术后有容易复发瘘管的风险。

## 病变

肛门瘘管的病因一般以‘隐窝腺假说’作说明：

肛门瘘管与肛周脓疡可视为同一临床疾病(anorectal infection)的不同阶段之不同表现。肛门瘘管通常没有特定原因，属‘自发性’。部分肛门瘘管患者之前有肛周脓疡病史；部分肛周脓疡患者日后有肛门瘘管。肛门脓疡及肛门瘘管有不同深浅程度。

瘘管由增厚的纤维组织及肉芽组织组成一个狭窄的通道。如果瘘管内外开口封闭，可能导致细菌感染加剧；脓液积聚；可能引发脓疡。然后脓液又穿开出口，暂时缓和。生成肉芽组织闭合瘘管外开口。——重复该过程，也可能外口封闭后另外形成多个外口。

肛瘘一般是肛窦感染形成肛周脓肿并破溃后所形成的，也有无明显脓肿形成而直接发展为肛瘘的。较不常见的原因包括：

- 克隆氏症－消化系统发炎的长期疾病
- 憩室炎－大肠侧面突出的小袋感染
- 化脓性汗腺炎－一种导致脓疡和疤痕的长期皮肤病
- 感染结核病或艾滋病
- 肛门附近手术的并发症

## 症状与诊断

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### 症状

通常有明显的过往疼痛、或肿胀以及肛门直肠脓肿自发性或手术引流的病史。肛门瘘管的征兆和症状依盛行率排序如下：

- 肛周分泌物
- 疼痛
- 肿胀
- 出血
- 刺激排便
- 皮肤浸润糜烂
- 肛周外开口

其他如肛门搔痒。如伴随肛门直肠脓肿时，则有脓疡相关症状。

瘘管本身不会自然愈合，但内外口可能闭合，继而反复出现肿胀、开口破裂、脓液渗出。有些存在多个外部次级开口。

在门诊检查可能发现：瘘管在皮肤上的外口；触压痛的区域；发红、硬结、增厚的区域；在内外口出现分泌物等。深部的瘘管可能在直肠后部伴随脓肿，故肛门指诊时，深部肛门外括约肌后部感觉坚硬。

### 诊断

通常透过病史、症状、诊间肛诊进行诊断。额外的检查如，充分麻醉时，用瘘管探针作探查。当怀疑同时有肛门瘘管之外的问题，则配合肛门镜检查；瘘管造影；直肠镜检查来辅助诊断。当诊断不明确时进行其他如肛门超音波或核磁共振(MRI)等检查。

代表瘘管可能属复杂性的要点有：

- 发炎性肠道疾病(IBD)，憩室炎，曾接受放射治疗（如摄护腺癌、妇癌或直肠癌），结核，类固醇治疗，人类免疫缺乏病毒感染。

#### 鉴别诊断

对于出现肛门直肠疼痛和肛门周围皮肤病变的患者，鉴别诊断包括：

- 肛门脓疡－感染性直肠周围病变的急性表现。
- 肛裂－肛管肛门表皮内壁的浅层线性撕裂。
- 肛门溃疡–肉芽肿性疾病
- 化脓性汗腺炎–慢性毛囊闭塞性疾病
- 藏毛窦囊肿

## 分类

19 世纪末 20 世纪初，Goodsall 和 Miles、Milligan 和 Morgan、Thompson 和 Lockhart-Mummery 等杰出的医师、外科医生为肛门瘘管的治疗做出了主要贡献。这些医生对这种疾病的发病机制和分类系统提出了理论。

分类法｜分类别｜各类别

Parks分类法｜四类｜（I 级）括约肌间、（II 级）经括约肌、（III 级）括约肌上、（IV 级）括约肌外

圣詹姆斯大学医院分类法｜五类｜（I 级）括约肌间，单纯 （II级）括约肌间，复杂，伴有脓疡或续发性管道、（III 级）经括约肌、（IV 级）经括约肌，（复杂）伴有坐骨直肠窝脓疡或续发性管道 （V 级）提肛肌上或经提肛肌

Garg评分系统｜六个参数｜在手术后3个月以两项临床和四项核磁共振参数评估瘘管愈合度

隅越分类｜三个面向｜（面向壹）I型：未穿透括约肌（皮下、黏膜下）Ⅱ型：穿透内括约肌（肌间）Ⅲ 型：延伸至外括约肌以外至坐骨直肠窝（坐骨直肠窝瘘管）Ⅳ型：肛瘘超出外括约肌和提肛肌，延伸至骨盆直肠窝（骨盆腔直肠瘘管）（面向贰）歯状线上下分高位 H、低位 L、（面向参）III型、IV型以及有分枝的瘘管为复杂 C，其余为单纯 S。ⅡLS型（肌间-低位-单纯 型）为临床最常见。

Park's 分类：由 Parks等外科医生于 1976 年提出。圣詹姆斯大学医院分类：在2000年由 Morris 等放射科医生依核磁共振影像中，有无次要续发性管道、有无脓疡，作分类。在日本，肛门瘘管称‘痔瘘’，临床常用隅越分类法。其他的分类法有：Stephen Eisenhammer（早于Parks）、J.P. Nesselrod、栗原浩幸、土屋周二。

各类瘘管的比率（依Parks'分类）

- 括约肌间（~70%）：瘘管穿过括约肌间间隙，但不穿过外括约肌
- 经括约肌（25%）：瘘管从括约肌间隙穿过外括约肌，进入坐骨直肠窝
- 括约肌上瘘管（5%）：瘘管向上进入括约肌间间隙，越过耻骨直肠肌顶部，然后经由髂尾肌下降到坐骨直肠窝，然后到达皮肤
- 括约肌外（1%）：瘘管从会阴皮肤穿过坐骨直肠窝和肛提肌复合体进入直肠（即位于肛门外括约肌外）

## 治疗

治疗是手术。手术的目标有二：治愈瘘管与保留肛门功能。复杂的瘘管，这两者有冲突。手术分：开放性手术（瘘管切开）、挂线法和其他(保留、避开括约肌)的手术方式。

依照瘘管分类位置决定手术方式。目前并无任何单一手术方式能够适合所有类型的瘘管。

### 瘘管切开术（Fistulotomy）

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是瘘管手术的标准作法。敞开、打开瘘管，Lay-open，是最常见的手术类型，也是治疗多种瘘管最有效的首选方法，如果手术失禁风险偏高，可能建议采用其他手术。切开术沿着整个瘘管的长度切开，伤口保持开放性，从内而外慢慢愈合。手术后失禁的风险与瘘管相对于括约肌的位置有关。

### 挂线法（Seton）

在高位的瘘管穿过一大部分肛门括约肌，可能采用挂线法 (seton，由拉丁文 seta, 英文 "bristle")。挂线穿过括约肌中的瘘管，留在瘘管内数周以上。

切割式挂线为逐次收紧线，可以慢慢切开瘘管，慢慢愈合。收紧的挂线逐渐切断括约肌并随之愈合以减少括约肌断口。在古埃及已使用这方法，希波克拉底在其书《瘘管》记载，他使用马毛绑扎棉线束当挂线。

引流式挂线不收紧线，以保持瘘管畅通，排出脓液，同时避免切断括约肌。

现代挂线采用橡皮筋、硅橡胶条、或丝线。

### 其他的手术治疗(sphincter-sparing procedures 保留、避开括约肌)

保留或避开括约肌的手术方式，复发率比瘘管切开法及挂线法为高，约 30%-50%，较常需要多次手术。

#### 内直肠前进皮瓣 Endorectal Advancement flap procedure

切开或刮掉瘘管之括约肌外侧部分，并用直肠皮瓣向下覆盖原瘘管内孔位置。或与瘘管塞合并使用。或先行引流式挂线再进行皮瓣手术。

#### 肛门括约肌间廔管结扎术LIFT procedure

在内外两层括约肌之间找出瘘管，将其结扎及括除从外括约肌到外口的瘘管。避开破坏肛门括约肌，适合复杂性肛门廔管、肛门廔管术后复发以及本身肛门括约肌功能较差。

#### 其他/微创

- 内视镜消融术 Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT)——"瘘管镜"找出管道、内口、处置。
- 内视镜Endoscopic clipping ——使用直肠内视镜用夹子关闭内口
- 激光手术Fistula laser closure (FiLaC) ——激光光束破坏瘘管上皮来关闭瘘管。
- 纤维蛋白胶Fibrin glue封闭剂——原料来自混合人血浆，pooled human plasma。首先报告于1991年。识别瘘管的管道、内外开口。将可生物降解的纤维蛋白胶缓慢注入清创后的管道。常见复发。由于其并发症低，考虑作为二线选择或与其他手术结合。
- 生体瘘管塞Bioprosthetic plug——报告于2006年。长锥形栓塞，来自猪小肠壁组织，当作关闭内口、封闭瘘管管道的基质。

### 治疗总结（美国大肠直肠外科医师学会指引）2022年版。

- 治疗脓疡要切开引流
- 单纯性的肛门瘘管，正常的括约肌功能，宜开放式瘘管切开术治疗
- 肛门瘘管治疗可用内直肠前进皮瓣手术
- 可用 LIFT 括约肌间廔管结扎手术治疗经括约肌瘘管
- 纤维蛋白胶、瘘管塞效果不好
- 切割式挂线可选择性用于治疗复杂的隐窝腺性肛门瘘管
- 内视镜或激光闭合治疗具有合理的短期疗效，但长期治愈率和复发率则未明
- 对于潜匿性脓疡、复发性或复杂性瘘管、免疫抑制患者，克隆氏症患者，可考虑进行影像学检查
- 可用直肠前进皮瓣手术或LIFT手术治疗克隆氏症的瘘管。克隆氏症并发的瘘管应合并药物及手术治疗。在克隆氏症的综合治疗中引流式挂线用于局部瘘管化，有利长期控制病程。

### 瘘管治疗策略

瘘管类型｜瘘管切开术｜挂线｜LIFT括约肌间廔管结扎｜内直肠前进皮瓣｜纤维蛋白胶｜瘘管塞｜处理腹腔内或骨盆腔感染源

表浅/括约肌间｜★

低位经括约肌｜★｜★｜★｜★｜★｜★

高位经括约肌｜★｜★｜★｜★｜★

括约肌上｜★｜★｜★｜★

括约肌外｜★｜★

## 手术的风险

- 感染－严重病例可能需要住院治疗
- 瘘管复发－有时瘘管手术仍会复发
- 肠道失禁－尽管严重失禁的情况很少见，这是大多数治疗的潜在风险
- 风险等级取决于瘘管的位置以及所进行的特定手术类型。

### 复发

通常定义手术成功为肛门伤口完全上皮化愈合，无残留管道、无内外部开口、无肛门周围分泌物。若是手术后出现瘘管可分为三类：持续存在是指手术后超过六个月仍无法完全愈合。复发是完全愈合，一年内再次出现瘘管。新生瘘管是指愈合后，超过一年出现的瘘管。这三者统称复发。复发的瘘管再次手术比一般手术后有更高的复发风险。

## 外部链接

- 美国肠直肠外科医师协会指引 Clinical Practice Guideline for the Managementof Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula

## 基本资料

- 诊断方法：肛门瘘管
- 医学专科：直肠外科
- MeshID：D012003