剖宫产

剖宫产（Caesarean section）也称为剖腹产、帝王切开、帝王式切开术，是用手术方式切开腹部及子宫，来分娩婴儿的生产方式。通常是阴道分娩可能对新生儿或母亲的生命及健康造成损害的情况下，才会选择剖腹产，这类的情形包括难产、双胞胎的分娩、产妇高血压、臀位分娩、胎盘或是脐带的问题。剖宫产会依照产妇骨盆的形状或是以往剖宫产的手术史来评估进行方式。不过在上述情形下（甚至包括曾进行剖宫产后的分娩的情形），仍有可能会试着先进行阴道分娩。世界卫生组织建议剖腹产只有在医疗上有必要，而且会对新生儿及母亲的生命健康造成损害时才能进行。不过在阴道分娩没有额外风险的情形下，有时也会孕妇请求剖腹产而进行剖腹产。

一次剖腹产进程通常需要45分钟至一个小时。剖腹产可以透过脊椎阻断在产妇清醒在进行手术，抑或在全身麻醉下进行。剖腹产的事前准备即会帮产妇安置导尿管以协助排空膀胱，再帮腹部皮肤消毒杀菌。执行剖腹产的过程，通常先于母亲的下腹部切开约15厘米（6英寸）的普凡嫩施蒂尔切口，然后再下第二刀将子宫打开，并产出婴儿；最后一步为手术缝合关闭所有腔室。产妇只要苏醒并离开手术室后，即可以母乳哺育。通常历经剖腹产的产妇需要在医院中休养数天，才能返回家中。

在低风险怀孕中，剖腹产较可能导致不良结果。跟阴道分娩的方式相比，剖腹产通常需要更长的时间才能恢复，大约是六个星期。选择剖腹产会增加的风险包括婴儿的呼吸问题、羊水栓塞以及产妇产后出血。临床常规是除了有医疗指示的建议外，在妊娠39周以前不要执行剖腹产。目前所知，剖腹产不会影响产后性功能。

在2012年度中，全球约有2300万起剖腹产案例。全球医界之前普遍认为剖腹产的比例能维持在10%至15%间是理想的，但有些数据则显示较高的剖腹产比例，如19%，可能会产生更好的生产结果。世界卫生组织之前曾建议剖宫产的理想比例维持在15%，但在2010年6月取消了之前的建议。世界卫生组织的官方声明提到：“有关剖宫产的理想比例没有实验上的证据，最重要的是所有需要进行剖宫产的产妇都可以接受剖宫产。”。综观全球，超过45个国家的剖腹产率低于7.5%、而又有超过50个国家的剖腹产率超过27%；故目前现况是需视国情不同而致力改善，或提升、或减少剖腹产的比例。在美国的剖腹产比例约为33%。剖腹产的历史渊源最早可追溯至公元前715年，一些记载着母亲死亡后偶尔还有婴儿存活的案例；母亲剖腹后幸存的案例则可追溯到16世纪。随着19世纪消毒灭菌和麻醉剂的发展，在剖腹产后母婴均能存活的结果变得很普遍。

## 字源

剖宫产的英文名“Caesarean Section”源自Caesarea。按字面解释，即为凯撒的切开。在德文、日文之中，这种手术都被称为“帝王切开”。这手术与罗马皇帝或凯撒的关系，有各种不同说法：

- 源自罗马法律中的“Lex Caesarea”一条。按此法律，若然母亲在分娩中死去，需要在埋葬母亲前，切开子宫，确定胎儿已死。此条法例未知是否由凯撒所颁，可能是泛指皇帝的法律。
- 按公元一世纪时的传说，凯撒大帝的祖先是以这种手术分娩。
- 亦有指此字源自拉丁文中“切开”（Caesum），变成与凯撒有关，只是附会。

## 历史

按公元一世纪的传说，凯撒大帝的某个先祖即以剖宫产诞生，但此说有争议。在古罗马，剖腹生产是用在于分娩中死去的母亲身上。凯撒大帝的母亲在凯撒四十五岁时方去世，因此凯撒本人应该不是剖腹生产。

在古代，母亲死去几乎是剖腹生产的必然结果。纪录中，首个经历此种手术而存活的母亲在1500年。瑞士一名专门替猪阉割的人，名叫雅各布·努费尔，向其难产之妻进行剖腹生产，之后能够存活。在十六世纪大部分时间，剖腹生产的死亡率极高。直至1865年，剖腹生产在英国的死亡率为85%。一直至现代医学在以下数样关键技术的突破发明，剖腹生产才变成一种安全的手术：

- 杀菌方法及卫生原理。
- 1882年由马克斯·萨恩格发明的子宫缝合法。
- 腹膜外剖腹生产，及后来的低处横切开（1912年）。
- 麻醉
- 输血
- 抗生素

## 种类

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剖宫产手术可分为数种。按子宫切开的位置，及开腹的方法而定。

- 传统剖腹生产方法使用纵线切开，从肚脐向下垂直切至耻骨上方。这种切法造成较大的空间方便取出婴儿，亦较快及简单，但后遗症较多。现时除了在紧急情况下，甚少使用。
- 子宫下段横切，是现时最常用的方法，亦称作“比坚尼切法”。方法在膀胱上侧，约阴毛边部位打横切开。这种方法出血较少，伤口亦较少感染。而且日后出现子宫爆裂的机会较少，下次怀孕时可能仍能阴道生产。
- 剖腹子宫切除：在生产时同时切除子宫。若果出现不能停止的出血，或胎盘不能分离，可能会在娩出婴儿后将子宫切除。
- 子宫下段横切法次中，其中一种方法是腹腔外剖腹法，办法是将膀胱向下推，避免需要切开腹膜进入腹腔。在抗生素发明以前这种方法可以减少腹膜感染，现时使用的机会较少。

## 应用范围

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剖宫产通常是因为阴道生产可能对母婴构成危险。原因如下：

- 高危胎儿
- 长时间的分娩（即难产）
- 胎儿窘迫
- 多胞胎
- 子痫前症
- 脐带突出，或子宫破裂
- 异常方向，例如臀位或侧向臀位
- 引产失败
- 器构助产失败
- 胎儿过大（巨婴症）
- 胎盘问题
- 脐带问题
- 盘骨异常
- 可经阴道传播之性病（如疱疹）

不同的医生及诊所，可能对何时需使用剖宫产有不同准则。

## 风险

对于低风险妊娠，阴道分娩的不良状况出现率为8.6%, 而剖腹产为9.2%。

### 对母亲

在发达国家，对低风险妊娠，剖腹产的死亡率十万分之13，而阴道分娩死亡率只有十万分之3.5。据英国国民保健署的数据，剖腹产的孕妇死亡率是阴道分娩的3倍。当然，这两种分娩方式的死亡率在良好的医疗环境下，都是非常低的。同时，因为剖腹产子常应用于高危产妇及危险状况，因此不能按此直接推断因剖腹生产而增加的死亡率。

跟其它的腹部手术一样，剖腹产的风险包括术后粘连、切口疝（需手术矫正）及伤口感染。如果剖腹产是在紧急情况下进行，手术的风险可能会由于不同原因增加。例如，如果病人空腹，麻醉的危险性会升高。也会有严重失血和硬脊膜穿刺后头痛的风险。

曾使用剖腹产的孕妇，后续妊娠及生产不顺利的可能性会增加。因此，除非有医学原因，不然不建议有后续生育意愿的女性主动选择剖腹产。例如，剖腹产可能造成胎盘植入的几率上升。研究表明，两次剖腹产后，胎盘植入的几率为0.13%，四次剖腹产后，几率为2.13%，六次后则为6.74%。多次剖腹产后，分娩时需紧急切除子宫的风险也增大。另外，曾使用剖宫产子的孕妇，第二胎出现产前出血、前置胎盘、子宫破裂、早产等问题的机会较大。

### 对婴儿

剖宫产的婴儿日后患上糖尿病的机会比正常生产高出20%，亦有较高机会出现呼吸系统疾病、哮喘等问题。

## 出现率

据世界卫生组织2004年发表统计，美国的剖腹产率为24%，英国及法国等欧洲国家约在13～17%，南太平洋的新西兰为11%，亚洲的日本约10%，泰国为23%，香港为25%，在南美洲的巴西为32%。

1998年至2007年台湾剖腹产率约维持在33%至34%。

2021年6月16日，世界卫生组织表示当前全球剖腹产手术比例已升至占全部分娩的21%，在巴西、埃及等五个国家剖腹产的数目已超越自然分娩，世卫组织预期未来10年剖腹产所占比例仍将继续上升。

## 麻醉

剖宫产可以在全身麻醉或局部麻醉（硬脊膜外麻醉，脊椎麻醉或结合脊椎﹣硬膜麻醉）之下进行。通常局部麻醉为较佳选择，因为母亲在婴儿出生时仍然清醒，能较与婴儿接触。约95%的剖腹生产在局部麻醉下进行。脊椎麻醉或脊椎、硬膜结合麻醉是预定剖腹生产最常用的方法。紧急情况下进行的剖腹生产，因为考虑母亲可能出现并发症的机会增多，则较多使用全身麻醉。麻醉的选择通常取决于手术的分类以及其紧急程度。除此之外，以下也可成为麻醉方式和麻醉药物选择的因素：硬膜外镇痛、产妇的偏好、医师的经验、可能的手术持续时间，以及母亲的病史，特别是心脏、神经或既往的背部手术，又或者当地医疗机构的麻醉实践和医师的专业知识也可成为重要因素。

### 全身麻醉

全身麻醉是一种让病人失去知觉、感觉不到疼痛的麻醉方式。这种麻醉方式通常用于紧急情况，或者产妇患有其他疾病，不宜进行脊髓或硬膜外麻醉的情况下使用。使用全身麻醉有几个优点。

- 全身麻醉让分娩过程更快。
- 如果有神经阻滞禁忌症，如存在凝血病、插管困难/吸入风险高，则适合使用全身麻醉。
- 在某些情况下，如胎儿极度心动过缓、子宫破裂、严重出血、胎盘早剥、脐带脱垂和早产臀足，全身麻醉可能是首选。

然而，使用全身麻醉也有缺点。

- 由于气道管理困难或与误吸（aspiration）相关的死亡，与局域麻醉相比，使用全身麻醉的产妇风险要大得多。
- 在全身麻醉下进行剖腹产，产妇死亡和发病的风险会增加。
- 由于妊娠期下食道括约肌松弛，存在吸入胃内容物的风险。
- 在诱导和插管过程中使用快速序贯诱导(RSI)有可能导致术中知晓。

### 脊髓麻醉

脊髓麻醉是将局部麻醉剂注射到脊柱的蛛网膜下腔，阻断神经冲动，导致注射水平以下的感觉和肌肉功能丧失。相较于硬膜外麻醉，骨髓麻醉对于技术的要求较低，起效更快，也是一种更可靠的麻醉方式，但是产生低血压的风险较高。低血压的风险可以通过子宫左移、补液和使用血管加压剂等方法来降低。在预防低血压方面，胶体溶液（colloid solutions）比晶体液（crystalloids）更有效。在控制脊髓低血压方面，目前首选苯肾上腺素而非麻黄素。

脊柱麻醉对子痫前期患者是安全的，通常包括局部麻醉，通常与阿片类药物联合使用。持续时间和效果取决于所用的药剂和剂量。布比卡因（Bupivacaine）是较为常见的选择。较低剂量可降低低血压风险，但会增加术中疼痛或麻醉失败的风险。

使用蛛网膜下腔导管进行连续脊髓麻醉的情况很少见，但会在意外硬膜穿刺等特殊情况下使用。

### 腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）

腰麻-硬膜外联合麻醉具有脊髓麻醉和硬膜外麻醉的优点。CSEA 技术具有脊髓麻醉的优势，还能通过硬膜外导管使用额外的麻醉剂。使用该技术的成功率为 99.4%。

## 过程

用手术刀横向切开皮肤，分开皮及皮下脂肪。切开覆盖腹肌之筋膜，将两条腹直肌向左右两边分开。切开腹膜，可见紫色的子宫。用刀在子宫开小切口，然后用剪刀剪开子宫。用吸管吸走羊水，取出胎儿，切断脐带，将婴儿交予护士。（过程至此需时约五分钟）。待下次子宫收缩后，取出胎盘，清洁子宫内部，然后分别缝合子宫、箸膜，及皮肤。缝合过程需时约半小时。

## 基本资料

- 日语原文：剖宫产
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