双相障碍

双相障碍（bipolar disorder）也称双相情感障碍（bipolar affective disorder），是既有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作（躁狂、抑郁交替出现），或出现躁狂抑郁混合发作的一类心境障碍。躁狂（或轻躁狂）发作表现为心境高涨、精力旺盛、活动增加等，抑郁发作表现为心境低落、精力降低、活动减少等，混合发作则是躁狂、抑郁同时发生或快速转换。

双相症病因不明，先天基因与后天环境都有影响。许多基因都会略微增加发生双相症的风险，但目前尚没有找到占主要角色的基因，还有如长期压力 (心理学)和童年受虐等环境因素，都有可能致病。若患者经历一次以上的躁期，称为第I型双相症。如果躁最多为轻躁，有超过一个重性抑郁期，则为第II型双相症。如果躁最多为轻躁、郁不足归重性，则归类为环性心境障碍。如果该现象是由药物或过量饮用咖啡所引发，则不能诊断为双相情感疾患。会出现类似症状的疾病和情况包括：药物滥用、性格异常、过动、思觉失调症以及数种医疗状况。

双相症患者的躁期，可分为“狂躁”或是“轻躁狂”，两者的区别在于是否影响生活及工作和是否出现精神病症状。若是狂躁，患者感到或表现出异常开心、有活力、易怒，常会做出不计后果的决定，对睡眠的需求也往往会减少。患者的郁期，会哭泣、缺乏与他人眼神交流、对生命萌生负面看法，也有自杀的可能。病史长达20年以上的患者，其自杀风险超过6%，自残风险则约30-40%。双相症也常伴随焦虑症以及药物滥用等心理问题。双相症的治疗通常包括心理治疗以及使用情绪稳定剂或抗精神病药物。常用的情绪稳定剂包括锂盐和部分的抗癫痫药物和多巴胺抑制药。如果病人有伤害自己或他人的风险，即使病人本身不愿意接受治疗可能还是有强制治疗的必要。

双相症患者相对于一般人，由于自然原因死亡（如心脏病等）死亡的风险是常人的两倍，这通常是由于生活习惯不佳，或是药物副作用。约有3%的美国人在一生当中会经历双相症发作，在其他国家的盛行率较低（大约是1%）。一般而言，双相症常发作在25岁前后，不同性别间的发生率并没有差别。双相症在1991年的美国大约消耗450亿美元的经济成本，这当中大部分是由于因双相症而损失的工作日数（每年约50日）。

## 名称

“bipolar (affective) disorder”一般译作“双相（情感）障碍”，值得注意的是，有时会被误写作“双向（情感）障碍”。此外，在台湾又译双极性（情感）障碍或双极性（情感）疾患，在不同文献中还出现过双极疾患、双相情感疾患、双相症等。除“bipolar (affective) disorder”外，该疾病还有别名如躁狂-抑郁性精神病（manic-depressive psychosis）、环性精神病（cyclic psychosis）。另外，英文名“manic depression”在ICD-11 中会匹配至“Bipolar type I disorder”（双相Ⅰ型障碍）。

## 症状

双相障碍在晚期青春期和成年早期的发病率最高。疾病表现一般为抑郁和躁狂交替反复发作。这类症状发作期间，患者常常表现出对正常情绪和心理活动的干扰，如躁狂期间的坐立难安及抑郁期的动作迟缓、对生理节律和认知的影响。躁狂的情绪扰动有不同程度，从欣快到烦躁和易怒。某些精神病性症状，例如妄想或幻觉，可能在躁狂和抑郁期间出现，其内容和性质与患者当前的情绪状态一致。在某些患有双相情感障碍的人中，抑郁症状更为突出，而躁狂发作始终较轻，即属轻度狂躁类型。

根据《精神疾病诊断与统计手册》第五版标准，狂躁和轻度狂躁的区别在于持续时间：如果高涨的情绪症状持续至少四天，则可能被诊断为轻度狂躁，这些症状持续超过一周，则被诊断为一般狂躁。与狂躁不同的是，轻度躁狂可能不会伴随着生理功能受损。抑郁同狂躁两种心境交替反复发作的生理机制为何，目前仍未有公论。

### 躁期

躁期，患者会产生极度愉悦的情绪，这样的情绪可能被当事人形容为兴奋的、有活力的、满足的、狂喜的及冲动的等等。除此之外，患者会表现出与亢奋情绪相关的行为，包括自我膨胀、精力旺盛、多话、性欲增加、失眠（睡眠时间缩短，但却仍然拥有旺盛的精力），并且会产生自制力降低和危机感降低的情形。

轻躁时，患者会感觉特别有活力或创造力，且能维持正常的生活，因此许多病患会留恋处于轻躁期的感觉。实际上，许多患有双相症的艺术家在处于轻躁时期的作品产量会增加，水准也会特别高。

有些人很幸运地，一生长期处于轻躁的状态。这样的情况如果没有造成任何令当事人无法忍受的不便，则不需要治疗，严格来讲也不被视为疾病，但仍旧被归类为双相症的一种形式。这种精力充沛的人常常变成所谓的工作狂。

轻躁也有不好的一面，例如：患者会因为自制力降低而挥霍金钱、乱交朋友，或者进行不切实际的规划以及危险的投资。也有可能因为情绪太过亢奋而失去自制力，导致乱发脾气或讲话不经思考，而在行为或言谈间伤害到身边的人，例如突在公众场合无缘由地对陌生人说出可能带有戏谑、嘲讽，甚至挑衅的言语。

躁狂则损害患者的认知能力，可能产生幻觉，从而妄想及认知扭曲等。有些患者在高昂的情绪与幻觉中产生暴力或者自残行为，有时也会作出不可理喻的行动或者决定。

躁症若没有被治疗，会越来越严重。反之，若在发作初期即受到良好的控制，就能保护患者的社会功能，使受到的损害尽量小。

### 郁期

郁期（depressive episode），患者会感到忧郁，包括闷闷不乐、伤心、做任何事都提不起劲、悲痛、自我厌恶、内心空虚等。如果进入重郁，也有可能感到失去生存的动力。

郁期的行为视轻重程度（mild or moderate depression to severe depression）而定，包括不想讲话、睡眠时间变短、经常性地哭泣、自暴自弃、产生想自杀的念头，或者将自杀付诸行动等等。

## 分类

根据ICD-11，“双相及相关障碍”大类主要包括“双相I型障碍”（中国大陆译“双相障碍I型”）、“双相Ⅱ型障碍”（中国大陆译“双相障碍Ⅱ型”）与“环性心境障碍”（台湾译“循环性情感疾患”）三种。其中I型与Ⅱ型表现相似，唯一区别为I型需出现躁狂发作或混合发作，而Ⅱ型为轻躁狂发作。

循环型情绪障碍表现为长时间的心境不稳定，期间有若干抑郁和轻躁狂的周期，且没有一种抑郁或躁狂的表现的严重度和持续时间足以符合躁狂或抑郁发作（中/重度）的标准，可伴有正常心境间歇期。

青少年双相症，多是从一种轻微情绪交替违常引起。简单来说，情绪违常跟双相症一样具有“情绪愉悦、亢奋”与“情绪低落”两种状态交替的特征，但强度不及双相症的标准。一定比例之拥有循环情绪病征的儿童，在青春期会转变成双相症。同样的，若需更多关于循环性疾病的细节，请参阅DSM。

## 成因

双相症发生的原因因人而异，目前还无法明确断定。通常有特殊学习需要的资优生都会被误会或被诊断为双相症。可以确定的是，其成因与遗传以及压力都有关系。极少量样本的双生子（双胞胎）研究显示，此种疾病的成因的确存在可能的遗传因素，环境影响较大。

对于第I型双相症，其（先证者）发病一致率在同卵双生子（同卵双胞胎）中约为40％，在异卵双生子（异卵双胞胎）中则为0－10％。从第I型双相症、第II型双相症及循环性情感症的总和来看则为42％ vs. 11％。各种双相症总的遗传可能性是0.71。这与单相抑郁症（忧郁症）相符合。如果将单相抑郁症和双相症的发病率一同加进来观察，其发病一致率为67％（同卵）和19％（异卵）。与同卵双生子（同卵双胞胎）相比，异卵双生子（异卵双胞胎）相对较低的发病一致率可说明“相同的家庭环境对于是否造成此类疾病之影响是有限的。”

2018年六月，《科学》期刊发表一篇统合分析初步发现，双相症和注意力不足过动症、忧郁症、和思觉失调症有许多共同的可能致病基因。

## 治疗

根据至今为止的研究表明，双相症无法被单靠一种治疗方法根治，能透过药物治疗来控制情绪起伏的强度、抑制过多的多巴胺、改善睡眠等周边的方法，来促使患者症状改善，也可以使用教导患者如何正确抒发情绪与压力，以及改善患者外在环境。在多方治疗的努力下，患者能恢复成正常人，最好的情况甚至能停药或只需服用少量药剂，双相症跟思觉失调症，以及少数案例为先天，大多都是后天环境因先天基因弱化脑部处理情绪能力低落诱发的。

患者也能够透过心理治疗来学会面对自己变化过于快速又激烈的情绪。心理治疗也能使患者意识到自己的情绪变化如何能影响到周遭的人事物，并且学会处理或弥补它造成的后果。就一个两度住院的患者而言，正常而稳定地服药与生活作息与否，直接影响病情的稳定及发展，如果再加上充分且积极的病识感，一样能够期待患者丰富又多样的生活。

药物治疗被认为是双相情感障碍的一线疗法。研究表明，药物是对双相情感障碍而言支持最为充分和最有效的治疗方法，并且在减弱躁狂和避免其复发方面是最好和最快速的治疗方案，但只是整体治疗方案的一部分，往往需要结合心理治疗进行。

### 药物治疗

医院通常会开药以治疗双相情感障碍的症状。可用于治疗双相情感障碍的药物包括情绪稳定剂、抗精神病药和抗抑郁药，有时也会建议联合用药。

稳定剂锂盐能协助稳定双相症患者情绪起伏。不过，锂盐浓度若太高，会造成中毒反应，所以目前常使用一些其他的药物如抑止多巴胺理思必妥2ml来搭配锂盐，而不是单用锂盐治疗。由于成本低和普及度高，碳酸锂片和碳酸锂缓释片是临床上常用的药物，但通常需要搭配其他药物使用，并注意副作用。综合而言锂对躁和郁的预防和治疗效果都优于其他药物，但由于中毒危险，且历史上的来源多夸大其对于肾脏和甲状腺的副作用，因此在发达国家运用率持续下降。

其他可用的抗癫痫药物还有拉莫三嗪、卡马西平、丙戊酸、乐命达等。拉莫三嗪抗忧郁效果比抗躁症效果强，是目前美国德州规范建议的双极性忧郁期的首选药物。其他的抗癫痫药物或锂盐或抗精神病药物多半以抗躁症的能力较强。诸如氯硝西泮类的苯二氮䓬类药物虽然也能抗癫痫、抗躁症，但容易产生依赖，只建议在其他药物起效前短期用于抗躁。加巴喷丁和普瑞巴林可抗癫痫但是无效。

抗精神病药物，也常被用来控制躁症，甚至是郁症。如阿立哌唑、喹硫平、奥氮平、理思必妥等。由于第一代（典型）抗精神病药物长期使用后，容易导致忧郁的倾向，所以上述的这些第二代（非典型）抗精神病药物的出现便显得相当重要。抗精神病药物比较容易造成体重增长，严重者会演化成二型糖尿病。可以通过在开始使用抗精神病药时同时起用二甲双胍预防。

钙离子通道阻断剂维拉帕米也有人认为有效。事实上，以乐命达为例，其本身即具备钙离子和钠离子通道阻断的效果，至于其他的药理作用，则包括减少谷氨酸产生，以及阻断NMDA受体。（NMDA受器活化后的传讯路径产生之NO会对神经细胞有毒性）

抗抑郁药单独使用效果不优于一般情绪稳定剂，因此一般是组合使用。曾经的三环类抗抑郁药有引发躁狂、加速切换的风险，尤其是对于双相I型患者。现在的SSRI类抗抑郁药和情绪稳定剂组合用药并没有发现这个现象，但出于传统原因还是会避免。单独使用SSRI抗抑郁药加剧躁狂的可能性也远不如以前的三环药，仅是两者合用的三倍。

电痉挛疗法（ECT）对于急性发病有效，特别是对于有精神病性障碍和紧张症特征的发作。对于选择避免用药的孕妇，也推荐使用ECT。暂时不清楚氯胺酮是否有效。

#### 药物副作用的管理

服用情绪稳定剂常见副作用及应对方式部分如下：

不良副作用｜应对方式

一般而言｜调整剂量，或在一天内调整服用时间。更换情绪稳定剂的种类。

体重增长｜预先警示；推荐健康饮食与运动。如果是抗精神病药导致，可加用二甲双胍。

脱发｜添加锌 10-50 mg/天 或硒 25-100 微克/天。

### 心理治疗

心理教育、认知行为疗法（CBT）、家庭聚焦疗法（family-focused therapy）有预防复发的作用。人际和社交节律疗法和CBT对于残留的抑郁症状也有作用。一些治疗师强调要和狂躁中的患者交流，建立治疗联盟，帮助恢复模型。

心理教育有助于提升患者服锂药的依从性。家庭疗法的证据不足。认知疗法的证据“不错”。其他疗法证据较弱，有的没有经过随机双盲实验。人际和社交节律疗法也有较好证据支持。

无论是药物还是心理治疗，双相都不能治好。但是治疗可以缓解患者的症状，并且学习如何在症状发生之后仍然维持其工作能力、人际关系和自信心。

## 共患病和治疗

多达68%寻求治疗双相障碍的患者会已经患有肥胖症，因此帮助患者减重对于预防其他健康风险来说尤其重要。肥胖的管理方法包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗。非药物治疗的例子包括饮食干预、运动、行为疗法或综合治疗。药物治疗包括减肥药或更换已开的处方药。一些患有肥胖症的躁郁症患者也可能有资格接受减肥手术。这些不同方法大多对于一般肥胖人士设计，对于双相患者的具体有效性尚不清楚。

另外71%患者患焦虑、56%患物质使用障碍、36%患某种人格障碍、10-20%患注意力不足过动症。心理之外的疾病，37%患代谢症候群，35%患偏头痛、21%患肥胖症、14%患2型糖尿病。这些疾病加在一起，导致双相患者的疾病负担通常很高，死亡率也是一般人群的两倍。甲状腺功能低下症也很常见（7.5%）。旧时以为是锂导致，现在发现发病率无论何种药物疗法都不低，虽然锂和喹硫平确实是有增加概率。

## 外部链接

- Health/Mental_Health/Disorders/Mood/Bipolar_Disorder
- Bipolar Disorder overview from the U.S. 美国国家心理健康研究所 website
- NICE Bipolar Disorder clinical guidelines from the U.K. website

## 基本资料

- 诊断方法：双相障碍、Bipolar disorder
- 医学专科：精神病学
- 异名：双相情感障碍、躁郁症
- 症状：抑郁和躁狂的心境交错
- 并发症：自杀、自我伤害
- 起病年龄：一般在25岁左右
- 病因：和基因因素
- 风险因素：幼时受虐、长期心理压力、贫穷
- 鉴别诊断：注意力不足过动症、人格障碍、精神分裂症、物质滥用
- 管理层：心理治疗、药品
- 药物：锂、抗精神病药。
- 患病率：1-3%