梅毒

梅毒（Syphilis）是一种细菌型的性传染病，病原体是螺旋菌菌种梅毒螺旋体的一种亚种（Treponema pallidum pallidum）。其病原体最早由德国的埃里克·霍夫曼和弗里兹·萧丁在1905年发现。梅毒的病征和症状相当多样，随着感染期（初期、第二期、潜伏期，和第三期）的不同会有不同的症状。初期典型呈现单一下疳（坚硬、无痛、无搔痒的皮肤溃疡），但会有多处酸痛；在第二期中会出现经常遍布到手掌与脚掌的广泛红疹。在口腔与阴道处会有溃疡。潜伏期的患者症状通常不明显，可能维持数年。在第三期会有梅毒肿（柔软、非癌症式生长）、神经性与心脏疾病。梅毒因其症状表现类似许多其他疾病，而以“伟大的模仿者”为人熟知。

梅毒主要透过人类性行为传播。该疾病也可由母亲在怀孕或分娩时传染给胎儿，导致先天性梅毒。其他由相关“梅毒螺旋体”造成的人类疾病包括雅司病（pertenue亚种）、品他病（carateum亚种）及非性病性梅毒（endemicum亚种）。通常梅毒可以透过血液检查诊断出来，不过其实梅毒螺旋体能使用暗视野显微镜检测。美国疾病预防中心会建议所有孕妇都进行相关检验。

防治梅毒的方法包含使用乳胶保险套，与减少性伴侣等方式。梅毒可以利用抗生素有效治疗。许多病例中偏好的抗生素为长效性青霉素—苄星青霉素进行肌肉内注射。对于有严重青霉素过敏的患者，可以使用去氧羟四环素或四环霉素。对于有神经性梅毒患者，建议使用青霉素G钾或头孢曲松。至于对青霉素严重过敏的病患则可以透过口服多西环素或阿奇霉素来进行治疗。治疗过程中，患者可能会产生发烧、头痛，与肌肉痛的雅-赫氏反应。

在2015年，感染梅毒的人数约4,540万，新个案则有600万宗。而在2015年期间，梅毒造成10.7万人死亡，相对于1990年的20.2万人已降低许多。1940年代，由于抗药性的关系，青霉素的效用大幅降低。于是，感染率自世纪之交后便在许多国家上升，通常合并人类免疫不全病毒（HIV）。据信部分导因于性滥交者与性交易的增加，保险套使用的降低及各种不安全性行为。2015年，古巴成为世界第一个根除母子垂直感染梅毒的国家。

## 病征及症状

梅毒的病程共有四期：第一期、第二期、潜伏期，和第三期，另外也有先天性梅毒。由于梅毒的症状多样，因此威廉·奥斯勒爵士以“厉害的模仿者”（the great imitator）一词来形容该疾病。

### 第一期梅毒

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初期梅毒通常因与另一已感染者直接性接触获得，暴露后约3至90天（平均21天）出现皮肤损伤，称原发性下疳，会出现在接触的位置。典型下疳（几率40%）是单一、硬化、无痛、无皮肤瘙痒溃烂、清楚的边缘和平整的底部，大小约0.3到3.0公分。但是其后续病灶可能会以其他形式出现。典型的病灶会从斑疹、丘疹，最后到糜烂或溃疡，有时可能出现多发性病灶（〜40%），尤其是合并艾滋病感染时更为常见。病灶可能会很痛或触痛（30%），并且可能出现在不是生殖器的位置（2-7%）。在女性最常见的位置是子宫颈（44%），在男性阴茎（99%），在肛门和直肠比较常见于与男性性行为的男子（34%）。下疳形成后7至10天，感染区域周围的淋巴结常肿大（80%），若无治疗，损伤可能持续三至六周。

### 第二期梅毒

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梅毒将会在初期梅毒发生后大约四到十周左右转为二期梅毒。二期梅毒会以许多不同症状呈现，症状大多发生在皮肤、黏膜以及淋巴结。四肢与指间可能会有具对称性、介于红与粉红之间、不造成搔痒的红疹。红疹可能会转为斑丘疹或脓疡，红疹会渐渐转为型态扁平、颜色偏白、疣状的病灶，好发在黏膜，称为扁平湿疣。以上这些病灶都充满细菌且具传染性。其他的症状像是：发烧、喉咙痛、倦怠、体重减轻、掉发与头痛，较少见的表征像是肝炎、肾脏疾病、关节炎、骨膜炎、视神经炎、葡萄膜炎、间质性角膜炎。急性症状往往会在三到六周之间缓解有将近四分之一的患者会重复出现二期梅毒的症状。许多表现二期梅毒症状的人（40%－80%的女性、20%－65%的男性），并没有经历过初期梅毒（硬下疳）的典型症状。

### 潜伏期

梅毒潜伏期定义为：血清学上有感染证据，但却没有呈现症状的时期。潜伏期发生时机差异很大，在美国，以二期梅毒症状发生后一年为分界，分为早发潜伏期与晚发潜伏期，在英国，则以两年为分界进入早发潜伏期的梅毒容易复发而晚发潜伏期的梅毒往往没有症状，也并不像是进入早发潜伏期的梅毒一样具有传染性。

### 第三期梅毒

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三期梅毒在初次感染梅毒后三到十五年后发生，而且分为三种不同的形态：橡胶样梅毒瘤（gummatous syphilis，15%）、晚期神经性梅毒（6.5%）以及梅毒性心血管疾病（10%）。未经治疗的梅毒，将有三分之一的患者进入三期梅毒，三期梅毒患者并未具有传染性。

梅毒瘤或晚发良性梅毒，通常好发在初次感染梅毒后1到46年后，平均大约是十五年。这个阶段会形成慢性的梅毒瘤，往往是软质、持续发炎的肉瘤组织，大小则不断变动。一般来说会感染皮肤、骨头和肝脏，但可发生在全身各处。

神经性梅毒指的是梅毒已经感染中枢神经。在感染初期可能就会发生，此时可能毫无症状或是以梅毒性脑炎的方式表现；或是晚期以颅内血管性梅毒、麻痹性痴呆、梅毒性脊髓炎表现，会造成下肢平衡性差，以及宛如被闪电击中的疼痛。晚期神经性梅毒一般发生在初次感染后的四到二十五年后颅内血管性梅毒的症状一般会以情绪淡漠、癫痫、轻瘫伴随失智与梅毒性脊髓炎。神经性梅毒也会表现阿盖尔·罗伯逊瞳孔，指的是双侧瞳孔对焦近物时会缩小，对强光却没有反应的症状。

梅毒性心血管疾病发生在初次感染后十到三十年间，最严重的并发症是梅毒性主动脉炎，可能会导致主动脉瘤的形成。

### 先天性

先天性梅毒指的是在怀孕期间或出生时被传染的梅毒。三分之二感染梅毒的婴儿，出生时并没有任何症状，两岁左右开始出现的常见症状有：肝脾肿大（七成）、红疹（七成）、发烧（四成）、神经性梅毒（两成）以及肺炎（两成）。如果没有接受治疗，可能有四成会转为晚期先天性梅毒，出现鞍型鼻、希各门纳奇斯特征、军刀状胫骨和克劳顿氏关节等症状。

## 病因

### 病原菌

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梅毒螺旋体亚种螺旋体是螺旋状、革兰氏阴性、移动性强的细菌，其他相关梅毒螺旋体引起的人类疾病包括雅司病（雅司亚种）、品他病（斑点螺旋体亚种）和非性病梅毒（流行性亚种），它们不会导致神经系统疾病。人类是梅毒螺旋体亚种唯一已知的自然宿主，其无法在宿主以外的环境存活数天。这是由于其基因组很小（1.14 Mbp），所以未编码制造主要营养的代谢路径。梅毒螺旋体亚种的倍增时间大于30小时，是较缓慢的。

### 传播

梅毒主要是透过性行为传染，或在怀孕时由母亲垂直传染给胎儿，螺旋体可穿过粘膜或有伤口的皮肤，因此若亲吻时有碰触到伤口也是有可能被感染，同样地，口交、性交以及肛交都是传染途径。大约30-60%曾接触第一期或第二期梅毒病灶的人会得到此病。若用实例来解说，57个接种个体中大约有50%的几率会被感染，如此可知梅毒的传染力。大多数（60%）发生在美国的新病例都是男男间性交导致。它同样也会借由血液制品传播，但因为现今有许多国家都开始进行血液检测，所以也降低了传染风险。因为共用针头而感染梅毒的几率已可说是相当少见了。

梅毒螺旋体怕干燥、怕氧气，所以在人体外的生存能力极低，在干燥环境和阳光照射下很快便死亡，但在潮湿环境下可以生存较长时间。梅毒通常不会经由马桶座垫、日常活动、浴缸或分享餐具或衣物而传播。这主要是因为该细菌在离开人体后很快就会死亡，所以借由生物体来做为传播媒介是几乎不可能的。普通消毒剂如升汞（1:1000）和热肥皂水都能在短时间内消灭此细菌，煮沸也可将其立即杀死。

## 治疗

### 感染初期

不复杂梅毒之首选治疗仍然是单一剂量的肌内注射长效性青霉素。多西环素和四环霉素则是对青霉素过敏的替代选择；然而，因有胎儿出生缺陷的风险，不建议孕妇使用此两药。梅毒对巨环内酯、利福平、克林霉素常有抗药性。头孢曲松，是第三代头孢菌素，和青霉素一样有效。建议治疗中的人在水泡未痊愈之前，避免进行性行为。

### 感染后期

因青霉素G难以渗入中枢神经系统，对于神经性梅毒，则建议静脉注射大剂量青霉素最少10天。如果对青霉素过敏，可改用双钠盐或减敏疗程。若较晚治疗可连续三周每周一次肌肉注射青霉素G。在梅毒早期，如对盘尼西林过敏，可使用德霸霉素胶囊或四环霉素，但改用此两药会治疗较久。在此阶段治疗可限制疾病进展，但对已损伤处则仅有轻微的作用。

### 雅-赫氏反应

治疗的其中一个副作用是雅-赫氏反应。此副作用经常一小时之内发生，并持续24小时发烧、肌肉痛、头痛和心跳加快。它是因为破裂的梅毒杆菌释放脂蛋白（内毒素），导致免疫系统释放细胞激素所引起的现象。

## 诊断

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临床上，很难从外观早期诊断出梅毒，须利用血液检查或显微镜检方能确诊，验血因较好操作，故较常用。然而，以上检查无法区分是在梅毒的哪一个分期。

### 血液检测

血液测试分成非密螺旋体试验及密螺旋体试验。非密螺旋体试验通常用作初筛，包括性病研究实验室试验（VDRL）及快速血浆反应素试验（RPR）。然而这些试验有时会出现伪阳性，需要利用密螺旋体试验再做确认，例如梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TP-PA）或萤光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-Abs）。非密螺旋体试验伪阳性也可能出现在水痘或麻疹病毒感染的患者，或是淋巴瘤、肺结核、疟疾、心内膜炎、结缔组织病和妊娠等状况下。密螺旋体抗体试验通常在开始感染后2至5周即会呈现阳性反应，而神经性梅毒可借由已知梅毒感染下，大量的白血球（主要是淋巴球）及脑脊液中高蛋白质含量作诊断。

### 直接测试

下疳患者的浆膜积液在暗视野显微镜下可能可以做立即性的诊断。在取得检体10分钟以内要做检验，灵敏度可达到接近80%，然而医院并不是随时备有这样的设备给检验人员使用，因此仅可用作确认，而非初步诊断。另外2种试验也可用于检验下疳患者的检体，直接萤光抗体试验（DFA）及核酸增幅试验。直接萤光抗体试验利用标有萤光素的抗体与特定的梅毒蛋白结合，而核酸增幅试验利用聚合酶链锁反应（PCR）等技术侦测梅毒特定基因序列的存在。这些检验方法不受时间影响，因为不需要活的菌体即可检验。

## 预防

截至2020年为止，并没有疫苗能有效地预防梅毒，不过正在研发一些根据梅毒螺旋体蛋白来降低病变的疫苗。避免与感染者的亲密身体接触可以有效降低梅毒传播几率，正确使用乳胶安全套也可以降低梅毒传播几率，但不等于能完全消弭相关风险。美国疾病管制局建议与未感染的性伴侣维持类似一夫一妻制的长期关系，并避免使用酒精及其他会增加危险性行为可能性的药物。

只要孕妇在怀孕初期进行产检以及在感染梅毒后立即着手治疗，则可以预防新生儿感染先天性梅毒的机会，“美国预防医学工作小组”强烈建议所有的怀孕妇女都应进行全面性的筛检而世界卫生组织则建议妇女在初次以及妊娠第三期时的产检时实施梅毒筛检。若检验结果呈现阳性，相关单位会建议伴侣也应同样接受治疗。先天性梅毒在开发中国家依旧横行，因为多数的产妇并没有接受产检，而就算有产检的妇女，也不一定有进行过梅毒筛检。在已开发国家有时也会有零星个案，因为那些最容易感染梅毒的族群（例如因使用毒品等原因者），也是在怀孕期间最少受到妥善照顾的一群。目前有多项措施，是希望协助中低收入国家借由筛检，降低先天性梅毒的患病人数，而这些措施都已证实是相当有效。

梅毒在许多国家都是列为法定传染病，包括加拿大、欧盟与美国都是如此。这就表示医护人员需要在必要时通报卫生主管机关，同样地，对该名患者的伴侣也有进行伴侣风险告知的义务，医师也须鼓励病患去寻求医疗协助。疾病管制局建议，有进行男男性交的男性每年至少需进行一次梅毒筛检。

有许多方法可提高梅毒筛检的后续追踪，包含借由电子邮件和简讯做提醒。

## 流行病学

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梅毒于2013年感染约31.5万人，据信在1999年梅毒已感染了超过1.2亿的人，其中发展中国家占了90%的个案。每年约有70万至160万人受梅毒影响而造成流产、胎死腹中与先天性梅毒，在2010年期间约造成113,000人死亡，较1990年202,000人少一些。梅毒在撒哈拉以南非洲地区造成大约20%的新生儿死亡，娱乐性药物使用者、HIV感染者与男男性交者拥有较高的发生率。在美国，2007年男性引发梅毒的比率高过女性六倍，然而在1997年比例却是相当的。其中非裔美国人在2010年占了近半数的个案截至2014年，美国的梅毒感染数仍持续增加。

梅毒在18与19世纪的欧洲十分流行，福楼拜发现梅毒在19世纪埃及的妓女间十分流行。在20世纪初直到1980、1990年代之间，已开发国家的梅毒感染状况，由于抗生素的广泛使用而降低。2000年起，梅毒在美国、加拿大、英国、澳洲与欧洲的感染率正逐渐升高，主要发生于男男性接触人群。然而，美国女性的感染率趋于稳定；英国女性的感染率虽有升高，但升高比率相较男性缓慢。自1990年代以来，中国与俄罗斯异性恋者感染率上升这得归咎于不安全性行为，例如滥交、招妓，以及性行为中较少使用防护措施。

在未经治疗的情况下，死亡率约为8%至58%，其中男性死亡率较高。梅毒的症状在19、20世纪逐渐逐渐变得不严重，一部分是因为现今普遍且有效的治疗和螺旋体的毒力下降，因为及早治疗，降低了并发症的出现。梅毒提高了艾滋病的传染风险达二到五倍，也常见到同时感染的情形（此比例在数个城市中心达到30–60%）。古巴在2015年成为全世界第一个根除梅毒垂直感染（由母亲对小孩的感染）的国家。

## 历史

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### 欧洲

梅毒的确切来源存在争议。目前仅能确定在欧洲接触到它之前，梅毒便存在于美洲大陆。争议的症结点是不确定梅毒在传入欧洲之前，是否也同时存在于其他地区只是未被辨识出来。其中有“哥伦布假说”及“前哥伦布假说”两种较主要的假设：“哥伦布假说”认为梅毒会从美洲被传播到欧洲，和哥伦布远航所同行的船员们脱不了关系；另一种则是认为其实欧洲本来就存在梅毒，只是一直没有被人发现，直到哥伦布回到欧洲不久后，它才正式被发现。而这两种假说，分别被称为“哥伦布假说”与“前哥伦布假说”。不过目前现有证据而言较支持“哥伦布假说”，因为梅毒第一次在欧洲爆发的书面记录，记载于1494或1495年的意大利那不勒斯。当时法国正入侵意大利。也因为有人声称是法国人传播梅毒的，所以它最初被那不勒斯人称为“高卢病”。

但也因为此病是在那不勒斯投降后，才在军队中爆发开来，因此也被称为那不勒斯病。

1530年，意大利维罗纳的医生兼诗人吉罗拉莫·弗拉卡斯托罗发表了《西菲利斯：高卢病》（Syphilis, sive Morbus Gallicus），为一韵以长短格六步格所写的拉丁文诗。该诗描述意大利疾病肆虐情形，诗中主人翁是一位名叫西菲力士（Syphilus）的牧羊人此病在历史上也被称为“大痘”。患有高卢病（morbus gallicus），是一种性病。有人认为可能是第一位患有梅毒的人，于是便把这种疾病叫做Syphilus。

梅毒螺旋体这种致病微生物，最早是由弗里茨·萧丁和埃里希·霍夫曼于1905年时所发现的。第一个有效治疗梅毒的洒尔佛散是保罗·埃尔利希在1910年发现的，在1943年证实此疗法有效。20世纪中发现抗生素并将其用在治疗中，在这之前一般会用水银治疗，并且是将患者隔离，治疗的副作用往往比疾病本身更严重。

历史上像弗朗茨·舒伯特等名人可能都患有梅毒。尼采长期以来一直也被认为是因为后期梅毒而去世，但最近对此诊断已有提出质疑。

### 中国

独见霉疮一症，往往外治无法，细观经书，古未言及，究其根源，始于舞会之未，起于岭南之地，致使蔓延通国，流祸甚广……一感其毒，酷烈匪常……入髓沦肌，流经走络，或攻脏腑，或寻孔窍……始生下疳继而骨痛，眉发脱落，甚则目盲，耳闭……甚则传染妻孥，丧身绝良，移患于子女。

16世纪以前，中国尚无梅毒的记载，1498年，梅毒出现于印度。大约于1505年，梅毒由葡萄牙商人传入广东岭南一带，当时称“广东疮”、“杨梅疮”，此后梅毒向内陆传播。明代陈司成著《霉疮秘录》被认为是中国第一部论述梅毒最详尽的专著，明代李时珍著《本草纲目》详细记载了梅毒流行情况。

1636年，陈司成记录了一种名为霉疮（即梅毒）的疾病，这种病源自岭南地区，蔓延全国，祸害极广。一旦感染，病情剧烈，侵入骨髓和肌肉，传播经络，攻击内脏和孔窍，导致一系列严重症状，包括下疳、骨痛、眉毛等毛发脱落、以及失明和失聪。此外，病情严重时会传染给家人，导致死亡和道德败坏，甚至遗传给子女。

## 艺术与文学

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目前已知最早描绘梅毒形象的是杜勒于1490年代所绘制的版画《梅毒患者》，画中人物的形象据信是一位国土佣仆（北欧佣兵）。19世纪有关“红颜祸水”和“蛇蝎女郎”的传闻，有可能有部分与梅毒流行有关，如当时的济慈所写的《女窈窕兮无情》，即是该时代背景的经典范例之作。

画家斯特拉达努斯在1580年代曾绘制画作，描述一位富人接受有关愈创树的治疗，此画作的标题是“准备和使用愈创木酚来治愈梅毒”（Preparation and Use of Guayaco for Treating Syphilis）。此画作是在一系列庆祝发现新大陆的画作中，也可以表示对当时的欧洲贵族而言，梅毒的治疗是多么的重要。在图画中，有四名仆人在准备药汁，医生正在检视，而病人正在饮用药汁。

## 社会与文化

### 艺术与文学

艺术家史特拉丹奴斯在1580年左右画了幅画，描绘一名富人接受以热带愈疮木进行的梅毒治疗。该作品的名称为“备置及使用愈创木来治疗梅毒”。该艺术家选择在一系列作品中纳入此图像来庆祝发现新世界，这显示出对当时的欧洲菁英份子而言，梅毒的治疗（即使无效）有多重要。在这幅色彩丰富且细节清楚的作品中，描绘了4名正在准备药汁的仆人，而一名医生在盯着倒霉的病人喝药的同时藏了东西在背后。

### 塔斯基吉和危地马拉研究

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二十世纪在美国进行的塔斯基吉梅毒试验，是相关骇人听闻且冲击医学伦理底线的实验。这项计划是由美国卫生与公共服务部所资助，由塔斯基吉研究机构在阿拉巴马州的塔斯基吉进行的医学实验。这项计划开始于1932年，那时候梅毒还是大规模的流行疾病，还没找到安全又有效的治疗方法。此计划的设计，是为了研究感染梅毒后的发病历程。1947年，人们发现，盘尼西林可治疗初期的梅毒感染，也开始广泛的使用，不过对于较晚期梅毒病患的效果，却仍混沌不明。研究机构的负责人没有提供受试者盘尼西林，不过此说法仍有争议，因为后来有发现部分的个案曾有接受盘尼西林治疗的纪录。

在1960年代，美籍律师彼得·邦司顿写信给主导塔斯基吉梅毒试验的机关美国疾病控制与预防中心。信中提到有数以百计的黑人病患本可治愈，却因为这个实验丧生及衍生的道德问题。该局却回信提到，这个计划必须持续到所有的患者死去为止。到了1972年，邦司顿投书主流媒体，造成了社会一片哗然。也因为这样，这个计划被迫终止，这场诉讼耗费九百万美元，而美国国会也成立了专责委员会，立法阻止相似的事件在未来再度发生。

1994年成立了塔斯基吉梅毒试验专责委员会，由于委员会的努力，梅毒试验的幸存者在1997年5月16日受邀前往白宫，由美国总统克林顿代表政府为这项研究向幸存者致歉。

1946年到1948年在危地马拉也有进行由美国资助的梅毒人体试验，是在胡安何塞·阿雷瓦洛在危地马拉执政时和一些卫生部长和官员的合作所下进行。医生让士兵、犯人和精神病患在没有知情同意的情形下，感染梅毒及其他性传染病，再用抗生素进行治疗。美国在2010年10月正式向危地马拉为此人体试验致歉。

## 参考书籍

- 《天才、狂人的梅毒之谜》，德博拉·海登著，李振昌译，世纪出版集团上海人民出版社2005年11月版。
- 《世界瘟疫史》，王旭东孟庆龙著，中国社会科学出版社2005年6月版。
- Parascandola, John. Sex, Sin, and Science: A History of Syphilis in America（Praeger, 2008）195 pp. ISBN 978-0-275-99430-3 excerpt and text search
- Shmaefsky, Brian, Hilary Babcock and David L. Heymann. Syphilis（Deadly Diseases & Epidemics）（2009）
- Stein, Claudia. Negotiating the French Pox in Early Modern Germany（2009）

## 基本资料

- 医学专科：传染病科
- 症状：坚硬、无痛、无搔痒的皮肤溃疡
- 病因：梅毒螺旋体主要是透过人类性行为传染
- diagnosis：血液检查、暗场显微镜检查体液
- 鉴别诊断：众多其他疾病
- 预防：使用保险套、避免发生性行为
- 管理层：抗生素
- 频率：4540万/0.6%（2015）
- 死亡：107,000（2015）