利尿剂

利尿剂（diuretic，ˌ）是指任何能促进利尿作用（即增加尿液产量）的物质，也包含强迫利尿。利尿剂的片剂形式在日常俗称为"排水锭"（water tablet）。

利尿剂有数种作用机制类别。所有利尿剂都是透过肾脏来增加水分排出人体。利尿剂包含多个不同的药物成分、化学结构分子种类，且每个种类的作用机制各不相同。

相对地，像是血管加压素（抗利尿激素）等抗利尿剂，则是一种会减少尿液中水分排泄的物质或是药物。

## 医疗用途

医学上的利尿剂用于治疗心脏衰竭、肝硬化、高血压、流行性感冒、水中毒以及某些肾脏疾病。某些利尿剂（例如乙酰唑胺）有助于让尿液偏向碱性，在药物过量或中毒的情况时，能有效加速乙酰柳酸（阿斯匹灵）等物质排出人体。利尿剂有时会遭到运动员滥用，借此排出体内水分以快速减重，或者用来掩饰其使用禁药的痕迹。此外，有进食障碍的个体（特别是暴食症患者）为减肥，有时也会滥用利尿剂。

某些利尿剂（特别是噻嗪类利尿剂与袢利尿剂）的降血压作用，其实与其利尿效果无关。换句话说，血压的下降并非因为尿量增加，导致血容量减少，而是透过其他机制实现，且在低于利尿所需的剂量下就能发挥作用。吲达帕胺的研发便是特别基于此点，它治疗高血压的治疗窗比大多数其他利尿剂更宽，且不会引起明显的利尿作用。

## 种类

### 强效利尿剂/袢利尿剂

强效利尿剂（High-ceiling diuretics）可产生非常显著的利尿作用，排出的氯化钠（盐分）和水分最高可达肾丝球滤过量的20%。这个排出量相当庞大，正常的肾脏钠离子重吸收功能只会让大约0.4%的滤过钠残留在尿液中。袢利尿剂便具备这种能力，所以通常被视为强效利尿剂的同义字。袢利尿剂（例如呋塞米）会抑制肾元中亨耳氏套上行支重吸收钠离子的能力，进而导致水分随尿液排出，因为在正常情况下，水分会跟随钠离子返回细胞外液。其他强效袢利尿剂的例子还包括有依他尼酸与托拉塞米。

### 噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂（例如氢氯噻嗪）主要作用于远曲小管，透过抑制钠氯同向转运体而让水分留在尿液中，因为水分在正常情况下会跟随渗透性溶质排出。这类药物会伴随曲小管的钠离子流失，导致身体无法留住更多水分，排尿次数也因而增加。这类利尿剂的短期降血压机制，是透过减少前负荷来降低血压。另一方面，其长期效果则是源于某种尚未完全明确的血管舒张作用，借由降低外周阻力来达到降压效果。

### 碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶抑制剂会抑制存在于近曲小管的碳酸酐酶，而引发多种效应，包括碳酸氢盐在尿液中蓄积，以及钠离子重吸收量减少。这类药物包括乙酰唑胺与醋甲唑胺。

### 保钾利尿剂

保钾利尿剂是指不会促进钾离子分泌至尿液中的利尿剂，因而可让钾离子留在体内，不会像使用其他利尿剂时那样大量流失。"保钾"指的是产生的效果，而非特定的作用机制或是作用部位。尽管如此，其字面意思几乎一律是指在类似部位发挥作用的以下两种特定药物：

- 盐皮质激素受体拮抗剂（醛固酮拮抗剂）：螺内酯是一种（醛固酮）的竞争性拮抗剂。醛固酮在正常情况下会增加肾元集尿管与远曲小管后段主细胞上的钠通道。螺内酯能阻止醛固酮进入主细胞，而阻断钠离子的重吸收。同类药物还包括依普利酮与坎利酮钾。
- 上皮钠通道阻滞剂：阿米洛利与氨苯蝶啶。

### 保钙利尿剂

所谓的保钙利尿剂有时用来指称那些会导致钙质排出率相对较低的药物。

尿液中钙浓度降低后会导致血清钙浓度升高。这种保留钙质的效果对低钙血症患者有利，但对高血钙症患者则可能带来不利影响。

噻嗪类与保钾利尿剂都被归类为保钙利尿剂。

- 噻嗪类利尿剂会导致尿钙流失的净总量减少。
- 保钾利尿剂虽然会导致尿钙流失的净总量增加，但其增加幅度远小于其他的利尿剂。

相较之下，袢利尿剂会显著增加钙质排出，而可能会提高骨密度降低的风险。

### 渗透性利尿剂

渗透性利尿剂（例如甘露醇）是能提高渗透压，但它们很难穿透肾小管上皮细胞。这类药物主要透过扩张细胞外液和血浆容量来发挥作用，而增加流向肾脏（特别是肾小管周围毛细血管）的血流量，而会降低肾髓质的渗透压，进而破坏亨耳氏套的尿液浓缩功能（亨耳氏套通常利用高渗透压和溶质梯度来运输溶质与水分）。此外，由于这类物质对肾小管上皮细胞的通透性较低，它们会提高滤液的渗透压，而将水分滞留在滤液中。

医学界过去认为甘露醇等渗透性利尿剂的主要机制是它们在肾丝球被滤过后无法被重吸收。因此，这类物质的存在提高滤液的渗透压，而为维持渗透平衡，水分就会被保留在尿液中。

葡萄糖也是一种能发挥渗透性利尿作用的糖类，与甘露醇类似。但其与甘露醇不同的是葡萄糖普遍存于血液中。在糖尿病等特定疾病中，血液中的葡萄糖浓度（高血糖）会超过肾脏的最大重吸收能力。一旦发生这种情况，葡萄糖就会残留在滤液中，导致水分因渗透压作用而滞留在尿液中。尿糖会引发低渗透性的水分与钠离子流失，导致身体进入高渗透状态，并出现容量不足的症状，例如黏膜干燥、低血压、心跳过速以及皮肤弹性降低。使用某些药物（特别是兴奋剂）也可能提高血糖，而增加排尿量。

### 弱效利尿剂

所谓的弱效利尿剂（Low-ceiling diuretic）是用来表示这类利尿剂的剂量效应曲线会快速趋于平缓，而与强效利尿剂接近线性的剂量效应关系截然不同。某些种类的利尿剂属于这个范畴，例如噻嗪类利尿剂。

## 作用机转

利尿剂在临床治疗上具有极重要的价值。首先是它们能有效降低血压。袢利尿剂与噻嗪类利尿剂是经由有机阴离子转运体-1从近曲小管分泌，并分别借由结合至亨利氏环粗上升段的钠-钾-二氯共转运体2型，以及远曲小管的钠氯同向转运体，来发挥其利尿作用。

常见利尿剂及其作用机制分类

类别｜范例｜作用机制｜作用部位（依肾元距离编号）

乙醇｜饮酒｜抑制血管加压素（抗利尿激素）分泌

水｜抑制血管加压素（抗利尿激素）分泌

酸化性盐类｜氯化钙、氯化铵｜1.

精氨酸加压素受体2型拮抗剂｜两性霉素B、锂盐｜抑制血管加压素的作用｜5. 集尿管系统

血管加压素受体拮抗剂｜托伐普坦、康尼伐普坦｜与血管加压素竞争性拮抗，使肾脏集尿管顶端膜上的水通道蛋白（Aquaporin）数量减少，降低水分再吸收。因此增加肾脏游离水排泄（aquaresis）、提高血清钠浓度、降低尿液渗透压并增加尿量。｜5.集尿管系统

钠钾泵拮抗剂｜多巴胺｜促进钠离子排泄｜2. 近端小管

碳酸酐酶抑制剂｜乙酰唑胺、多佐胺｜抑制氢离子分泌，进而促进钠离子与钾离子排泄｜2. 近端小管

袢利尿剂｜布美他尼、依他尼酸、呋塞米、托拉塞米｜抑制钠氯同向转运体｜3. 肾髓质亨利氏环粗上行支（Thick Ascending Limb, TAL）

渗透性利尿剂'｜葡萄糖（尤其在未控制的糖尿病患者中）、甘露醇｜促进渗透性利尿｜2. 近端小管、亨利氏环降支

保钾性利尿剂｜阿米洛利、螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、坎利酮钾｜抑制钠钾泵：螺内酯抑制醛固酮作用，阿米洛利抑制上皮钠离子通道｜5. 皮质集尿管系统

噻嗪类利尿剂｜苄氟噻嗪、氢氯噻嗪｜抑制钠氯同向转运体的再吸收作用｜4. 远曲小管

黄嘌呤类｜咖啡因、茶碱、可可碱｜抑制钠离子再吸收，增加肾丝球过滤率｜1. 肾小管

初次大量摄取咖啡因，同时具有利尿与促进钠排出的作用，这种效应会随着长期摄取而逐渐消失。

## 不良反应

利尿剂的主要不良反应包括有血容量减少、低血钾、高钾血症、低血钠症、代谢性碱中毒、代谢性酸中毒以及高尿酸血症。

不良反应｜利尿剂｜症状

血容量减少｜、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂｜、疲劳、口渴、抽搐、低血压

低血钾｜、乙酰唑胺、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂｜、肌无力、瘫痪、心律不整

高钾血症｜、阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯｜、心律不整、抽搐、瘫痪

低血钠症｜、噻嗪类利尿剂、呋塞米｜、中枢神经系统症状 **昏迷

代谢性碱中毒｜、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂｜、心律不整、中枢神经系统症状

代谢性酸中毒｜、乙酰唑胺、阿米洛利、氨苯蝶啶｜、库斯莫呼吸、肌无力、神经系统疾病 嗜睡 昏迷 癫痫发作 意识混乱

高血钙｜、噻嗪类利尿剂｜、痛风、组织钙化、疲劳、忧郁、困惑 (情绪)、食欲不振、恶心、呕吐、便秘、胰腺炎、多尿症

高尿酸血症｜、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂｜、痛风

## 体育界中滥用

利尿剂在体育界中常被用来让药检失效。由于利尿剂能增加尿量，进而稀释体内的禁药及其代谢物浓度。另一种常见用途则是为在拳击和摔角等有体重限制的运动项目中，透过快速排出身体水分来达到过磅要求。

## 外部链接

- Diagram at cvpharmacology.com
- "Caffeine and Electrolyte Imbalance" by Dana George 2011-08-23

## 基本资料

- 用途：强制性利尿, 高血压
- ATC代码：C03
- MeshID：D004232