子宫颈癌

子宫颈癌（Cervical cancer，又称宫颈癌），为发生在子宫颈的癌症，源自于不正常细胞的生长，能侵袭或转移至身体其他部位。早期通常不会有症状，而晚期时可能有不正常的阴道出血、骨盆腔疼痛。

超过95％的宫颈癌是由性传播的HPV病毒引起的，但相对而言，大部分感染HPV病毒的人并不会发展成癌症。其他风险因素包括抽烟、免疫不全、常使用避孕药、不安全性行为、多重性伴侣等，但皆不如人类乳突病毒感染重要。典型的子宫颈癌由为期10至20年的癌前病变发展而来。子宫颈癌可分为几种型态，90%为鳞状细胞癌，10%为腺癌，而其他型态仅占少数。诊断通常借由子宫颈抹片筛检，再进一步切片检查。医学影像则用于察看是否有癌症转移。

宫颈癌是全球女性第四常见的癌症类型，也是女性第四常见的癌症死因。2021年，子宫颈癌全球年新发病例约60.4万例，并造成约34.2万人死亡。大约90%的子宫颈癌患者生活在低收入和中等收入国家，而宫颈癌在低收入国家则为最常见癌症死因。在已开发国家，因为子宫颈抹片筛检的普及，大大降低了子宫颈癌的发生率。医学研究中，著名的细胞株─Hela细胞，便是从名为海莉耶塔·拉克斯这位女性身上的子宫颈癌细胞所培养出来。

子宫颈癌可通过接种人类乳头瘤病毒疫苗与早期筛查的方式进行预防。人类乳突病毒疫苗可预防接种者被人类乳突病毒的16与18亚型侵犯，可由此预防70％的子宫颈癌。然而因为尚有其他罹癌风险，所以预防指引仍建议持续定期接受子宫颈抹片检查。其他预防方法包括不进行性行为及使用保险套。子宫颈癌筛检透过抹片检查、或使用醋酸来辨别癌前病变，若针对癌前病变进一步治疗可预防其发展成癌症。子宫颈癌的治疗包含合并手术、化学治疗、放射线治疗。在美国，五年整体存活率为68%，影响预后的关键主要在于早期发现。

## 病理

子宫颈癌是由于人类乳突病毒长期慢性感染子宫颈上皮细胞，导致上皮细胞化生不良（Epithelial cell dysplasia），进而癌化。其中第十六型人类乳突病毒慢性感染易造成鳞状细胞癌；第十八型人类乳突病毒慢性感染易造成腺癌。流行病学上，第十六型人类乳突病毒感染的盛行率高于第十八型人类乳突病毒感染，是故临床上子宫颈癌以鳞状细胞癌表现为主，腺癌则相对少见。

以阴道内诊可发现病灶处出现如草莓表面般的punctation pattern，严重时这些punctation pattern甚至会相连成Mosaic pattern的血管网。子宫颈切片显微镜下可发现细胞化生不良（dysplasia，依化生不良的上皮细胞厚度决定CIN classification）。子宫颈抹片在显微镜下可观察到癌细胞常见的高核质比（High N/C ratio）及病毒感染常见的细胞挖空现象（koilocytosis）。

宫颈上皮内瘤样病变分为三个级别：

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- 正常子宫颈鳞状上皮。

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- CIN I（I级）轻度不典型增生。

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- CIN II（II级）不典型增生细胞占宫颈上皮层的下部2/3，病变部分与正常细胞层分界清楚。

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- CIN III（III级）不典型增生细胞几乎浸及全上皮层，仅剩表面正常鳞状上皮细胞。病情可能会判定为子宫颈原位癌。

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## 危险因子与致病机转

一般认为，人类乳突病毒感染、多重性伴侣、太年轻发生性经验、抽烟、长期使用避孕药，是子宫颈癌的危险因子。

### 人类乳突病毒感染

人类乳突病毒感染是最根本、最重要原因。常见的高危险株包含第16、18、31、33型等，而以第16型和第18型最为重要。人类乳突病毒的E6与E7基因被认为和致病最有关系，他们抑制了p53以及Rb两个肿瘤抑制基因。

人类乳突病毒会从受伤的子宫颈上皮、以及子宫颈上皮的“鳞状柱状上皮过渡区”（即transformation zone或称squamous-columnar junction）感染细胞。虽然绝大部分的感染属急性感染，惟一旦演变成慢性感染便容易癌化。多重性伴侣者会增加感染频率，使得慢性感染的可能性增加。

### 太年轻发生性经验

女性的子宫颈口“鳞状柱状上皮过渡区”在年轻时分布在靠外侧处，随着年龄、生产数增加，这个过渡区会往子宫内部移动。过渡区分布越靠外侧，则受人类乳突病毒感染的机会就越大。所以越早有性行为的女性，其往后的岁月里发生子宫颈癌的几率也越高。

## 流行病学

子宫颈癌的发生率、年龄等流行病学的资料因国家民族而异。在子宫颈抹片筛检普及的国家，癌前病变（鳞状上皮内病变）以及早期子宫颈癌的诊断较多，是以发生率高而死亡率低。

## 症状

早期的子宫颈癌可能完全没有症状，可能的表现有阴道出血、接触出血甚至肿块等。晚期子宫颈癌常见的症状包括疼痛、输尿管阻塞引起的肾功能衰竭、出血、阴道恶臭分泌物、淋巴水肿和瘘。

## 诊断

子宫颈癌以子宫颈抹片作为筛检工具，子宫颈抹片异常再进一步做其他的检查或是追踪。

子宫颈切片通常先以子宫颈镜检查，目视或是靠醋酸辨识病变处，再予以切片，也常配合子宫内颈刮搔。

子宫颈的癌前病变有一些分类系统：

- 异生：轻微（mild dysplasia）、中等（moderate dysplasia）、严重（severe dysplasia）
- 子宫颈上皮内内赘瘤：1、2、3（cervical intraepithelial neoplasia, CIN, CIN1, CIN2, CIN3）
- 鳞状上皮内病变：高度、低度（squamous intraepithelial lesion, SIL; high grade, HSIL; low grade, LSIL）

通常低度鳞状上皮内病变以追踪为主。高度鳞状上皮内病变由于与子宫颈癌的相关度高，通常需要手术切除。LEEP或是圆锥形切除法是常用的方式，但仍须综合病人的临床状况而决定。

## 子宫颈癌的分期

子宫颈癌的分期通常采用国际妇产科联合会（FIGO）于2018年制定的分期标准：

分期｜描述

一期｜癌灶局限在子宫颈

一期A｜仅在显微镜下可见浸润癌，最大浸润深度≤5mm

一期A1｜间质浸润深度≤3mm

一期A2｜间质浸润深度＞3~5mm

一期B｜浸润癌浸润深度＞5mm（超过第一期A），癌灶仍局限在子宫颈

一期B1｜间质浸润深度＞5mm，病灶最大径线≤2cm

一期B2｜癌灶最大径线＞2~4cm

一期B3｜癌灶最大径线＞4cm

二期｜癌灶超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁

二期A｜侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润

二期A1｜癌灶最大径线≤4cm

二期A2｜癌灶最大径线＞4cm

二期B｜有宫旁浸润，未达盆壁

三期｜癌灶累及阴道下1/3和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和（或）累及盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结

三期A｜癌灶累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁

三期B｜癌灶扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能

三期C｜不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结

三期C1｜仅累及盆腔淋巴结

三期C2｜腹主动脉旁淋巴结转移

四期｜肿瘤侵犯至重要的器官（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡状水肿不分为Ⅳ期）

四期A｜转移至邻近器官

四期B｜转移到远处器官

特别值得注意的是此分期和子宫颈上皮内内赘瘤的分级经常被大众或媒体混淆，实则截然不同。

## 疫苗

嘉喜（Gradasil MSD）｜保蓓（Cervirax GSK）

预防的HPV类型｜6, 11, 16, 18｜16, 18

预防疾病｜癌症、湿疣｜癌症

佐剂｜铝硫酸盐｜氧化砷

一般来说，子宫颈癌疫苗可以有效预防接近100%的第16、18型人类乳突病毒感染。但是子宫颈癌大约6~7成是由第16、18型人类乳突病毒感染导致，此疫苗无法有效预防剩下3~4成子宫颈癌之病因。所以即便有施打过子宫颈癌疫苗，建议有过性行为之妇女，仍然需要每年进行子宫颈抹片筛检。

## 治疗

### 治疗

子宫颈癌以手术和放疗为主，化疗为辅，手术治疗适用于早期子宫颈癌。依据国际妇产科联合会制定2021指南，一期B2、一期B3、二期A2、二期B至三期、四期A与B阶段的病人不推荐保留生育功能。

- IA1子宫切除术
- IA2子宫切除术加上淋巴结廓清

上述二者也可考虑LEEP或是圆锥形切除法

- IB1或IIA<4毫米：根除性子宫切除术，加上淋巴结廓清或者放射线治疗
- IB2或IIA>4毫米：合并手术、化学治疗、放射线治疗
- IIB以上：化学治疗和放射线治疗

### 随访

国际妇产科联合会2021指南建议初治后的前2~3年每3~4个月随访1次，然后每6个月随访1次至5年，此后每年随访1次至终身。

### 复发

子宫颈癌的复发，复发可能发生于盆腔或腹主动脉旁，或远处转移，或两者兼有。其中盆腔是最常见的复发部位，初始术后的孤立盆腔复发患者5年无瘤生存率为45%~74%，复发后行盆腔廓清术的总生存率为10%，但经仔细选择的患者5年生存率为30%~60%，手术病死率低于10%。腹主动脉旁淋巴结是第二常见的复发部位，孤立腹主动脉旁淋巴结复发患者约30%可通过根治放疗或同期放化疗获得长期生存。初治后的中位复发时间是7至36个月，多数复发见于3年内且预后差，患者常死于尿毒症等疾病进展，是最常见的终末期事件。

## 基本资料

- 日语原文：子宫颈癌、Cervical cancer
- 医学专科：肿瘤学
- 症状：早期：无、晚期：阴道不正常出血、骨盆痛、性交疼痛
- 药物代谢：超过10至20年
- 类型：鳞状细胞癌、腺癌、其他
- 病因：人类乳突病毒 (HPV) 感染
- 风险：吸烟、免疫系统低弱、复合口服避孕药、在年轻的时候就开始拥有性关系、拥有许多性伴侣
- diagnosis：子宫颈抹片检查后进行活体组织切片
- 预防：定期子宫颈癌检查、人类乳突病毒疫苗、避孕套
- 管理层：外科学、化学疗法、放射线疗法
- 预后：五年存活率 68% (美国)
- 频率：340万 (2015)
- 死亡：238,600 (2015)