阿拉斯加航空261号班机空难

阿拉斯加航空261号班机是一班国际航班，由墨西哥哈利斯科州巴亚尔塔港的古斯塔沃·迪亚斯·奥尔达斯国际机场起飞，原定降落于美国华盛顿州西雅图－塔科马国际机场，中途经停美国加利福尼亚州旧金山国际机场。2000年1月31日当地时间下午4时20分，这架MD-83客机发生空难，在经历灾难性的俯仰失控后，坠毁于加利福尼亚州安那卡帕岛以北4.3公里（2.7英里）的太平洋海面。机上包括2名飞行员、3名空服员及83名乘客，共计88人全数罹难。

美国国家运输安全委员会(NTSB)的事后调查确认，飞机机件维护不当导致过度磨损，进而于飞行途中引发飞行控制系统的灾难性故障。空难的可能肇因是“由于飞行途中水平尾翼配平系统的升降螺杆顶端螺帽螺纹失效，导致俯仰失控。螺帽螺纹失效的原因，在于阿拉斯加航空对其配备的升降螺杆润滑不足，造成过度磨损。”

## 失事客机

失事飞机于1992年制造，坠毁前累计飞行时数超过26,000小时。

## 事件经过

### 机组人员

该航班配有5名组员，其中有两名飞行员，53岁的机长泰德．汤普森（Theodore Martin “Ted” Thompson），1947年1月10日出生，前军事飞行员，退役后加入捷特美国航空，该航空公司与阿拉斯加航空合并，他拥有超过17,000小时的飞行时数中有4,000小时是在MD80上累积的，57岁的副驾驶比尔．坦斯基（William Joseph “Bill” Tansky），1942年2月15日出生，同样是前军事飞行员，退役后加入阿拉斯加航空MD80机队，超过8,100小时的飞行时数中有8,000小时是在MD80上累积的。

### 乘客

机上共有83名乘客和3名空服员。乘客中，5人预定前往西雅图，32名乘客飞往旧金山，3名乘客飞往俄勒冈州尤金市，另有1人的最终目的地是阿拉斯加州费尔班克斯。机上乘客包括一名墨西哥籍人士、一名英国籍人士，其余皆为美国公民。

机上乘客中，至少有35名乘客是阿拉斯加航空或地平线航空的员工或眷属，其中包括12名公司员工。阿拉斯加航空表示，依据惯例，航空公司在航空淡季通常会允许员工搭乘未售出的空位。许多公司员工自发性悼念在事故中罹难的同事。空难发生隔日，大批表达哀悼的花束被送往阿拉斯加航空位于华盛顿州西塔科的总部。

### 最初的飞行阶段

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261号班机于太平洋标准时间下午1时37分自巴亚尔塔港起飞，随后爬升至巡航高度，即飞行高度层310（31,000英尺）。

起飞约两小时后，机组人员首次联系位于华盛顿州西塔科的航空公司签派中心，以及位于洛杉矶国际机场的调度与维修控制部门，报告水平尾翼出现卡住的问题，并讨论可能转降洛杉矶机场。卡住的水平尾翼阻碍了水平安定面的自动操作；正常情况下，此系统会进行细微修正，以维持飞机航行稳定。在当时的巡航高度与速度下，水平尾翼卡住导致机长必须施加约10磅（44.55牛顿）的力量拉动控制杆，才能保持飞机水平飞行。机组人员和航空公司的维修部门皆无法判断水平尾翼卡住的原因。飞行员多次尝试使用主、备用配平系统，试图解决卡住问题，却未料此举反使问题恶化，最终导致坠毁的悲剧。

期间，机组人员曾与联合管制中心多次商议，讨论应继续按原定计划前往旧金山，或转降洛杉矶。最终，飞行员选择转降洛杉矶。事后美国国家运输安全委员会发现，虽然“飞行员决定转降洛杉矶是明智且正确的”，但“阿拉斯加航空的调度人员似乎试图说服机组员继续飞往旧金山，而非转降洛杉矶”。座舱语音记录器的通话誊本显示，签派员担忧飞机转降将影响班机的飞行进度。

### 首次俯冲并恢复正常

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下午4时09分，机组人员终于使卡住的水平尾翼松动，但水平尾翼随即进入使机头朝下的位置，导致飞机进入俯冲。大约80秒内，阿拉斯加航空261号班机从约31,500英尺的高度，急遽俯冲至约23,000至24,000英尺。两名飞行员奋力夺回飞机控制权，在操纵杆上施加130磅至140磅的拉力（约59.1至63.6公斤）后，终于控制住这架以每分钟6,000英尺速度下降的飞机，并将其稳定在约24,400英尺高度。

阿拉斯加航空261号班机随后向空中交通管制（ATC）报告飞机控制问题，并表示计划迫降于洛杉矶国际机场。空管询问是否需要降低高度以便准备降落，机长回复希望能于海湾上空飞行一段距离，以确认是否能控制飞机。事后，国家运输安全委员会的调查员在事故听证会上特别指出，飞行员决定不飞越人口稠密地区的判断非常正确。这段期间，机组人员经过讨论后，决定不再尝试修复失控的水平尾翼。他们下降至较低高度，并开始准备降落于洛杉矶国际机场。

### 第二次俯冲与坠毁

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下午4时19分左右，座舱语音记录器（CVR）记录到至少四声“砰砰”声响。17秒后再出现“非常响亮的噪音”，事后排查证实是安定面系统的千斤顶螺纹无法承受极端应力而崩碎并卡死在向上14度，飞机开始向下俯冲70度直线坠落。空中交通管制先前曾告知附近盘旋的数架飞机，要求他们目视注意261号班机的动向，这些航班立即联系空管局。一名飞行员透过无线电回报，261号班机“正在急遽俯冲下降”。另一名飞行员则报告“是的，啊，他们，嗯，绝对是机头朝下，呃，高度下降得很快。”一架天西航空客机的机组人员报告称“飞机显然已失控。”空中交通管制试图联系阿拉斯加航空261号班机，尽管驾驶舱通话记录器录到副机长曾发出坠机呼救，但在最后坠毁过程中，空管局并未收到来自261号班机的任何讯息。驾驶舱通话记录器录到的最后一句话，是坠毁前0.9秒、飞机已逼近海面时，机组也没有向任何一方发出无线电讯号。

驾驶舱通话记录器的数据显示，在飞机失控俯冲期间，飞行员仍持续奋力尝试夺回飞机控制权，甚至在意识到已无法拉起机头时，他们还尝试让飞机向左翻滚、在上下颠倒的状态下继续飞行约一分钟，也让飞机的俯冲角大幅收窄至9度。然而，此时飞机的水平安定面系统已损坏殆尽，无力回天。短短81秒内，飞机头朝下翻转，以超过每分钟13,300英尺（约每小时151.1英里）的速度急速坠落了18,000英尺，高速撞击海面后坠毁，机上所有人员无一生还，飞机也在巨大冲击力下解体。附近飞行的飞行员们目睹了这场悲剧。

## 事故原因

### 残骸打捞与分析

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透过声纳扫描系统、遥控探测载具和一艘商用拖网渔船，搜救人员打捞起85%的机身残骸（包括尾部）及大部分机翼。两具引擎、飞行数据记录器FDR和座舱通话记录器CVR也一并打捞出水。所有残骸皆运往加利福尼亚州的怀尼米港进行检查与记录。水平尾翼配平系统的两组升降螺杆，以及固定螺杆顶端的螺帽亦被寻获。升降螺杆旋转时，应在顶部的固定螺帽中上下移动，此垂直运动可控制水平尾翼的配平系统。寻获的升降螺杆可见其周围缠绕着细金属丝，事后证实这些金属丝为顶部螺帽残留的螺纹。

后续分析显示，顶部螺帽约90%的螺纹已磨损殆尽，以至于在空难发生过程中，整个螺帽完全脱落。螺帽螺纹失效后，水平尾翼在气流影响下便失去作用，完全失效。根据最近一次对升降螺杆的检查，NTSB发现螺帽螺纹的磨损速率明显高于平均值（每1,000飞行小时磨损0.012英尺，预期磨损值为每1,000飞行小时0.001英尺）。NTSB研究多项可能导致此极速磨损的原因，包括阿拉斯加航空在飞机制造商麦克唐纳-道格拉斯公司的许可下，改用新型Aeroshell 33润滑剂，而非先前核准的Mobilgrease 28。但调查人员发现Aeroshell 33润滑剂与本次事故无关。润滑不足也被认为是可能原因之一。检视升降螺杆及其顶部螺帽后发现，事故发生时，整个系统中皆无任何润滑剂。最终认定润滑剂不足及其引发的螺帽极度磨损，是导致这起事故的直接原因。

### 乘客身份辨识

由于客舱在坠毁时受到剧烈撞击，仅有少数罹难乘客的遗体保持完整。透过指纹、牙齿记录、刺青、个人物品以及法医人类学鉴定，所有乘客的身份皆获确认。

### 润滑不足与“端隙检查”

调查人员随后着手调查，厘清原定维护计划为何未对螺旋螺杆提供充足润滑。在访谈阿拉斯加航空旧金山国际机场最后一次执行润滑维护的技师后，调查人员发现该项维护仅耗时约一小时即完成。然而，飞机制造商预估此项维护工作需耗时约四小时。此项及其他证据皆暗示NTSB，1999年9月于旧金山国际机场负责该润滑维护的技师，可能未尽其责。实验室测试显示，自1999年9月至飞机失事的四个月期间，螺纹不可能达到残骸所示的极度磨损程度。因此，NTSB最终结论是，“升降螺杆并未正确完成润滑维护，甚或不只一次未执行润滑维护”。

“端隙检查”是对升降螺杆进行的定期检查项目。NTSB研究为何最近一次于1997年9月进行的端隙检查，未能发现其极度磨损的状况。调查发现，阿拉斯加航空所使用的组装式端隙检查工具不符合制造商规范。测试表明，阿拉斯加航空使用的非标准工具会产生不精确的检查结果。事实上，若在最近一次端隙检查中获得正确检查结果，则检测结果可能已指出螺纹的极度磨损状况，并警示应更换受损零件。

### 维保周期延长

1985年至1996年间，阿拉斯加航空公司经美国联邦航空管理局（FAA）批准，逐步延长了螺旋杆润滑与轴向间隙检查的间隔周期。由于每次被取消的润滑或间隙检查都本应是充分润滑螺杆或检测过度磨损的机会，美国国家运输安全委员会（NTSB）重点审查了这些周期延长的合理性。关于润滑周期延长，调查无法确定阿拉斯加航空在1996年前是否向FAA提交过任何支撑材料。一名FAA监察员证实在1996年批准的延期申请中，航空公司提交了麦道公司的技术文件作为依据。

轴向间隙检查在名为“C检”的定期全面机身检修过程中进行。阿拉斯加航空可靠性及维修项目总监作证时称，公司曾向FAA提交基于5架样本飞机维修历史的数据分析包，以论证延长C检间隔的合理性，但轴向间隙检查等具体维保项目并未在此次延期申请中被单独评估。NTSB最终认定：“阿拉斯加航空的轴向间隙检查周期延长本应（但实际未）提供充分技术数据，以证明该延期不会构成潜在风险。”

### FAA监管问题

美国国家运输安全委员会（NTSB）于2000年4月对阿拉斯加航空公司进行的专项检查发现，存在“联邦航空管理局本应更早发现”的普遍性严重缺陷。调查结论指出：“联邦航空管理局对阿拉斯加航空的监管缺失已持续至少数年。”国家运输安全委员会提到，尽管联邦航空管理局专项小组于2001年7月确认阿拉斯加航空已纠正此前发现的缺陷，但多重因素令委员会质疑“阿拉斯加航空纠正措施的深度与有效性”，以及“其整体维修方案的充分性”。

针对联邦航空管理局维修项目监管的调查还发现系统性隐患，包括：人员配置不足、维修周期延长的审批流程缺陷，以及飞机认证要求不完善。

### 飞机设计与认证问题

螺旋杆组件设计采用两组独立螺纹，每组均具备独立承受全部载荷的强度1。润滑与轴向间隙检查等维修程序的目的，是在过度磨损导致系统失效前及时发现问题。飞机设计师假设至少有一组螺纹能持续承载负荷，因此未考虑该系统发生灾难性故障的后果，也未设置“失效安全”机制。

该设计组件若要获得FAA无故障安全机制的批准，其故障概率必须被视为“极不可能”，即“每飞行小时概率量级低于1×10⁻⁹”。事故表明特定磨损机制可能同时影响两组螺纹，且磨损未必能被检测。国家运输安全委员会认定：“水平安定面螺旋杆组件的设计未将梯形螺母螺纹失效视为灾难性单点故障模式”。

### 螺旋杆设计改进

2001年，美国国家航空航天局（NASA）意识到其航天设备（如航天飞机）依赖类似螺旋杆所存在的风险。由NASA与联合太空联盟工程师共同开发的工程改进方案，通过视觉检查、深度测量工具使用以及电子或机械磨损监测等多种方法，使渐进式故障更易被识别。此外，重新设计的"故障安全"螺旋杆螺杆方案"要求加装冗余随动螺母，在主螺母失效时承担轴向载荷"。这项"故障安全"改进将使螺旋杆螺杆的维护与监测更便捷，从而显著降低完全失效的可能性。

### 约翰·利奥汀事件

1998年，就职于阿拉斯加航空公司奥克兰维修中心的机械师约翰·利奥汀（John Liotine）向FAA举报，称主管越权签署维修记录或虚报工作完成情况。利奥汀开始配合联邦调查人员秘密录制与主管的对话。1998年12月22日，联邦当局突击搜查阿拉斯加航空资产并查扣维修记录。1999年8月，航空公司强制利奥汀带薪休假；2000年，利奥汀以诽谤罪起诉航空公司。

AS261空难后续被纳入针对阿拉斯加航空的联邦调查，因为利奥汀曾于1997年建议更换涉事飞机的螺旋杆与万向螺母，但遭另一名主管否决。2001年12月，联邦检察官宣布不对阿拉斯加航空提起刑事指控。同期航空公司以约50万美元达成诽谤案和解，利奥汀据此辞职。

## 事后发展

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空难发生后，阿拉斯加航空管理层表示，将效法瑞士航空处理111号班机空难时的做法，及时公布资讯并安抚受害者家属，而非如环球航空处理环球航空800号班机空难的方式。

经罹难者家属同意后，一座纪念日晷被设置于怀尼米港。日晷由圣塔芭芭拉艺术家詹姆斯·“巴德”·伯顿斯（James "Bud" Bottoms）设计；每年1月31日下午4时22分，日晷的阴影都会投射至空难纪念碑上。

为表彰机长泰德·汤普森与副机长比尔·坦斯基在紧急时刻选择避开人口稠密区的决定，国际航空驾驶员协会（ALPA）追授两人英勇金质奖章。阿拉斯加航空后续以两位罹难飞行员之名，设立“泰德·汤普森／比尔·坦斯基”奖学金。

波音公司与阿拉斯加航空公司最终承担坠机责任，并与几乎所有死者家属达成庭外和解。然而，许多人对阿拉斯加航空公司的安全性仍存疑虑。

阿拉斯加航空261号班机事件，亦出现在各式各样的预付款诈骗电子邮件骗局中。诈骗集团在这些骗局中，利用空难中某位罹难者的姓名，声称该罹难者在国外银行账户中留下一笔钜额无人认领的款项，借此诱骗毫无戒心的受害者汇款。在骗局中，莫里斯·汤普森（Morris Thompson）、罗纳德·雷克（Ronald Lake）和乔伊斯·雷克（Joyce Lake）的名字遭到冒用，但实际上与他们毫无关联。

截至2011年11月，261号班机已不再使用。目前执行此航线的航班编号为221号班机。阿拉斯加航空持续营运此航线，同时亦营运从巴亚尔塔港直飞西雅图－塔科马的203号班机。阿拉斯加航空于2008年淘汰所有MD-80系列客机，机队全数改为波音737客机营运。

### 电视与电影中的261号班机

2004年，261号班机空难事件被制作成空难纪录片《空中浩劫》第一季第五集，标题为“Cutting Corners”（加拿大版）或“Fatal Error”（美国版）；2022年，此事件再次被重制为第二十二季第五集，重制版标题为“Pacific Plunge”。

劳勃·辛密克斯（罗拔·湛米基斯）执导的2012年电影《迫降航班》，即讲述一起类似的MD-83空难事件，但电影中102名乘客仅6人罹难（包括4名乘客与2名机组人员）。电影中，美国国家运输安全委员会（NTSB）的调查人员判定，空难的可能原因是过度磨损和维护不当所造成的螺杆疲劳。编剧约翰·盖汀斯（John Gatins）事后表示，电影情节中的空难“大致上是根据”261号班机空难改编而成。

## 外部链接

- AirDisaster.Com报告
- Aviation Safety Network 报告

## 基本资料

- 说明：失事的N963AS，1992年摄于约翰韦恩机场
- 日期：2000年1月31日
- 类型：维护保养程序的严重失当导致飞机起重螺杆在飞行中失效，机组无力抢救下失控坠毁
- 地点：太平洋，加利福尼亚州安那卡帕岛以北4.3公里
- 原产国：墨西哥哈利斯科州巴亚尔塔港、古斯塔沃·迪亚斯·奥尔达斯国际机场
- StopoverA：美国旧金山国际机场
- 目的地：美国西雅图－塔科马国际机场
- 死亡：88
- 受伤：0
- 类型：MD-83
- 运营单位：阿拉斯加航空
- 注册编号：N963AS
- 乘客：83
- 机组人员：5
- 生还者：0