健康经济学

健康经济学（Health economics）是经济学的一个分支领域，研究在健康和医疗卫生的生产和消费之中，有关效率、效果、价值、和行为的事务。健康经济学对于如何透过个人、医疗卫生提供者、和临床环境之间的互动来改善健康结果以及生活方式，可发挥重要的功能。从广义上讲，健康经济学家对医疗系统的功能做研究，以及对健康产生影响的行为，例如吸烟、糖尿病、和肥胖症等，做研究。

肯尼思·阿罗曾在1963年发表过一篇开创性文章，因而经常被推举为健康经济学的先河，成为一门学科的先驱。他的理论把健康和其他商品之间划分出不同的概念。将两者分开的因素包括政府的经济干预、多方面的不确定性、资讯不对等、进入障碍、外部性因素、加上第三方代理的存在。在医疗卫生事项中，所谓第三方代理是患者的医疗保险公司，这类公司对患者消费的医疗卫生产品和服务负有财务上的责任。

健康经济学家评估的财务事务包括成本、费用、和支出。

在患者的健康结果和财务方面，健康具有不确定性的本质。医师和患者之间的知识鸿沟，让医生占有明显的优势，这就是资讯不对等。

医疗卫生"市场"，与标准市场经济中的大批量以及可替代的商品和服务相比，通常会受到外部性的影响。戴口罩以减少传染病传播的效果，需要决策者以外许多人配合才能达成。鸦片类药物滥用的成本由许多人承担，而非仅由使用者本人承担而已。更进一步而言，一个人使用医疗卫生服务，也同时会让家庭以及社区的他人受益。

## 范围

健康经济学的范围被艾伦·威廉斯 (经济学家)所绘的"管道图"简洁地呈现，分为八个不同的主题：

- 健康受到什么因素的影响？（除了医疗卫生因素之外）
- 健康是什么，以及健康的价值？
- 对医疗卫生的需求
- 医疗卫生的供应
- 用微观经济来评估治疗水准（微观经济，也可称为个体经济）
- 经济均衡
- 对系统整体作评估
- 规划、预算、和监督的机制。

## 医疗卫生需求

对医疗卫生的需求是因为对健康的需求而产生的引申需求。对医疗卫生的需求，是消费者累积更多“健康资本”的手段。对健康的需求不同于对其他多数商品的需求，因为个人会分配资源，以便同时消费，又生产健康。

上面的描述道出个人在健康经济学中的三个角色。而世界卫生组织（WHO）所出版的《世界卫生报告》（第52页）指出，人们在医疗卫生中扮演四个角色：

- 贡献者
- 公民
- 提供者
- 消费者

迈克尔·格罗斯曼于1972年提出的格罗斯曼医疗卫生需求模型具有几个独特要素，在这研究领域中具有甚大的影响力。模型把每个人视为是健康的生产者，也同时是消费者。在不做"健康投资"的情况下，健康库存会随着时间的演进而缩减，因此健康被当作一种社会资本。模型承认健康既是产生直接满意度和功效的消费财，又是因为减少生病时间而间接让消费者感觉满意的资本财。在健康上的投资需要高昂的成本，因为消费者必须权衡用在健康上的时间和资源，例如到健身房运动，而不做别的事。个人透过这些因素达成最适合的健康程度。这个模型对医疗卫生和其他商品的价格变化、劳动力市场状况（例如就业和工资）、以及技术进化的影响，而做预测。这些预测，以及由格罗斯曼的论文扩展出的模型所做的预测，构成多数计量经济学研究的基础。

在格罗斯曼的模型中，当投下健康资本之后，所发生的边际成本和边际收益相等时，就是最佳的健康投资水准。随着时间的演进，健康会以某种速度$\delta$贬值。消费者负担的利息可用$r$表示。可以透过添加以下变数来计算出健康资本的边际成本：$MC_{HK}=r+\delta\,$健康资本的边际收益是从市场部门和非市场部门获得的回报率。在这个模型里面，最佳的健康库存会受到年龄、薪资、和教育程度等因素的影响。举个例子，$\delta\,$会随着年龄的增长而增加，因此要得到相同的健康资本或健康库存，年龄越高，成本会越高。年龄增长也会降低健康库存的边际效益。因此，最佳健康储备会随着年龄的增长而减少。

除了对基本健康的需求之外，对于"真实"健康的渴望（这会受到市场生产健康的能力所影响）所生的"边际收益"（始终与根据引申需求得出的"真实需求"曲线相关），和单独的"有效需求"曲线（在特定市场价格下的医疗卫生需求量）是有区别的。由于大多数医疗卫生不是直接从医疗卫生提供者那里购得，而是因为有医疗保险，所支付的是扣除补助之后的价格而获得，因此，消费者所负担的自付费用通常会低过市场价格许多。消费者设定$MB=MC$作为自付费用，因此"有效需求"在价格和数量之间的关系不同于"边际收益曲线"（即"真实需求"）表现的。这种区别通常用 "事后道德风险"的量规来描述（这又不同于事前道德风险，事前道德风险在保险市场中经常可见）。所谓事前道德风险，譬如说消费者购买房屋火险后，就可能较不注意火灾风险的预防。而所谓事后道德风险，如医疗保险的情况，受保人可能利用机会让保险公司多支付没有必要的医疗卫生费用（请参考道德风险）。

## 医疗卫生技术评估

经济评估，尤其是成本效益分析，已经成为许多国家机构做技术评估的基本方法。例如，德国的医疗卫生服务品质和经济研究所，（IstWiG）和英国的在允许药物进入市场之前，都会针对成本效益作研究。

一些机构（包括NICE在内）建议使用成本效用分析（CUA）。这种分析使用改善生命的长度和品质的综合指标（质量调整寿命年（QALY））来作衡量。

## 医疗卫生市场

通常受到分析的五个市场是：

- 医疗卫生资金市场
- 医生与护理服务市场
- 机构服务市场
- 生产要素市场
- 专业教育市场

虽然经济市场教科书的模型在医疗卫生市场上适用得不错，但仍有重大差异。美国许多州都建立医疗保险的风险池，相对健康的入为风险池中其他人的医疗护理成本提供补助。保险公司必须应对由于它们不能预测参保人的医疗费用而发生的逆向选择现象；逆向选择会破坏风险池（即较健康的人选择离开保险风险池，而留下较不健康的人必须负担更高的保费）。保险市场处理风险池的方式，例如团体保险、择优挑选（挑选条件好的受保人）、和排除有既有身体状况的投保人等，就是保险公司应对逆向选择的做法。（请参考美国医疗卫生价格#医疗卫生服务并非一个典型市场）

受到保险覆盖的患者与没有保险，而需要自己负担全额费用的人相比，无需担心费用的问题。如著名的兰德医疗保险实验所显示，道德风险促使成本增加。保险公司运用多项技术来控制由道德风险而产生的成本，包括要求患者支付共付额，并抑制医生提供昂贵医护的动机。保险公司之间的竞争方式通常包括它们提供服务的内容、患者参与成本分摊、和加诸于医生的限制。

在医疗卫生市场中，消费者通常会缺乏选择哪种服务，以及谁会提供最佳性价比的资讯。健康经济学家已经记录下医疗卫生提供者诱发需求的现象，提供者根据经济理由，而非医疗标准，而提出治疗建议。研究人员还记录下相当数量的"做法差异"，诱发方式和做法的差异受到当时医疗机构能够提供服务内容的局限。

有些经济学家认为，要求医生具有证照会限制投入、抑制创新、并增加消费者的成本，而在大多数情况之下，只会造成医生本身受益。

## 政府干预医疗市场的经济原理

由Sherman Folland、Allen C. Goodman、Miron Stano三位共同撰写的“健康经济学与医疗卫生（The Economics of Health and Health Care）”一书，列出促使政府对医疗系统做干预，而非任其透过私人市场运作，有几个原因，列举如下：

1.首先是要确保如医院和疫苗等的公共财和部分具有公共性质的产品，能获得最理想的生产和消费。

2.其次是为那些可在私营部门生产（例如投资研发新疗法和新设备），但由于费用高昂和需求有不确定性，需要做风险分摊，为这种分摊提高品质和公平性。政府对那些无力购买保险的人，或某些低成本活动和设施，但贫困公民无力自己负担的，提供补助。

3.第三是防止市场失灵。市场失灵的一个典型例子是垄断的力量。一些医疗卫生市场往往具有受到垄断控制的潜力，尤其是在医疗卫生提供者是私人公司的情况下。

4.知识可被视为一种具有强大经济价值的公共财。一个用户提供的信息由其他用户使用不该受限制。虽然那些不付费的人经常被拒获得信息，但向他人提供信息的边际成本通常很低。结果，有人会争辩说私人市场会不能提供充足的知识，因此需要政府干预，以增加可获得性。在这情况下，政府的干预行为可被视为直接，或是通过补贴私营部门，来协助把已建立的信息传播。

5.当私人市场努力以满足现有需求时，可能会出现市场不完整的情况。当治疗疾病的费用非常昂贵时（例如癌症），或新疾病（如艾滋病或Covid-19的广泛传播），就会出现这种情况。在这种情况下，私人保险公司由于风险因素和成本高昂，要求高额保费，或者无法为特定情况提供保险。导致市场上出现空隙，有部分人口无法负担这种医疗卫生服务。在某些保险市场，例如那些艾滋病，癌症或其他有既有身体状况的患者寻求新的保险覆盖时，发生无力承担的情况。在这类情况下，政府通常会进行干预以提供服务。例如在Covid-19大流行期间，没有一家私人保险公司预测到有这种疾病，因此，国家干预对人们的治疗就非常必要。

## 其他问题

### 医学经济学

根据英国经济学家Anthony J. Culyer，医学经济学（Medical economics）通常用作是健康经济学的代名词，这是经济学的分支，把经济学理论应用在与前述五个市场中第二和第三（医生与护理服务市场，和机构服务市场）的相关现象和问题。但通常它涉及的是药物的成本效益分析，以及各种医疗方法的成本效益。医学经济学使用数学模型，综合生物统计学和流行病学的数据，为个人或广泛的卫生政策提供形成决策的支持证据。

### 心理健康经济学

心理健康经济学涵盖有相当多的主题，从药物经济学，到劳动经济学，和福利经济学。心理健康可通过受到影响的个人作为人力资本，与经济直接发生关联。两位经济学家Janet Currie 和马克·斯塔比尔（Mark Stabile）在2009年发表报告《"儿童心理健康与人力资本（Mental Health in Childhood and Human Capital）"》，他们评估常见的儿童心理健康问题，如何影响到他们的人力资本积累的情况。外部性包括受影响的个人对周围（例如在工作场所，或在家中）的人力资本影响。反过来，经济也会影响到个人，尤其是在全球化的情况下。例如，在印度，来自西方国家公司外包的情况越来越高，研究显示年轻的专业人员在工作场所和家庭中面临截然不同的社会文化期望，因而有越来越多人有认同混肴的情况。

心理健康经济学给研究人员带来甚多独特的挑战。有认知障碍的人无法传达个人偏好，这些因素代表着在重视个人的心理健康状况，尤其是把个人作为人力资本时就会碰到困难。此外，在做心理健康经济研究时，会经常使用就业统计数据来评估个人的生产力。但这些统计数据不能把"假性出席"（个人虽然上班工作，但生产力因身体不适或其它因素而不佳）表现出来，不能把无薪而工作的损失给量化，也不能反映出外部因素（例如家中有受心理健康影响的人存在）。同样的，把全球工资或社会价值的差异列入考虑，这些统计数据会受到环境和地理的限制，所得的研究结果不一定能全球通用。

研究显示心理健康护理可把总体医疗卫生成本降低、发挥功效、减少员工缺勤率、同时改善员工的职能，但周全的心理健康护理却在减少中。由Michael Petrasek和Lynn Rapin两位撰写的《The mental health paradox（2002年）》列举造成减少的三个主要原因：（1）污名化和个人隐私问题；（2）把在医疗卫生所产生的节约作量化，有其难度；（3）医生倾向自己提供治疗，而未转诊给专科医生。医疗卫生科学教授Silvia EVERS等撰写的文章《Implementing mental health economic evaluation evidence: Building a bridge between theory and practice（2009年）》中提出可透过促进更积极地分享心理健康经济的资讯、建立政策制定者和研究人员之间的伙伴关系、以及多加利用知识经纪人来作改进。

## 进一步阅读

- Alastair M. Gray, Philip M. Clarke, Jane Wolstenholme, Sarah Wordsworth (2010) Applied Methods of Cost-effectiveness Analysis in Healthcare, Oxford University Press.
- Drummond, Michael F. (2005) Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, Oxford University Press.
- Mahar, Maggie, Money-Driven Medicine: The Real Reason Health Care Costs So Much , Harper/Collins, 2006.
- Starr, Paul, The Social Transformation of American Medicine, Basic Books, 1982.
- Whittington, Ruth (2008). Introduction to Health Economics: A Beginners Guide Preview. .
- A.J. Culyer and J.P. Newhouse, ed. (2000). Handbook of Health Economics, Elsevier. 1A. Description. Elsevier.
- _____ (2000). Handbook of Health Economics, 1B. Description. Elsevier.