肾石病

肾结石(kidney stone、renal calculus)

肾石病（nephrolithiasis，kidney stone disease）俗称肾结石，是位于肾集合系统内的结晶病（crystallopathy）。病因是尿液中的矿物质结晶沉积在肾脏集尿管路里，逐渐积累形成较大的石化异物，有时会移动到输尿管。

肾脏结出的石头，有些体积小至沙粒般，也有些大到像个高尔夫球。较小的肾结石常会随尿液排出体外，但如果直径增加到数毫米，可能会堵住输尿管，造成尿液受阻，引起剧烈腰痛，有时疼痛会延伸到下腹部或腹股沟。肾结石的成因和胆结石不同。

## 病因

肾结石病因可分为原发性、其他疾病及与饮食习惯有关。已经知道泌尿结石有32种成分，最常见的成分为草酸钙，一般人的观念总以为摄取过量的钙会加速肾结石产生。然而若无足够的钙质和饮食中的草酸结合，将造成体内草酸浓度上升，导致尿液中草酸排出量上升，反而增加结石的风险。

其他的肾结石成分如磷酸铵镁、尿酸、磷酸钙以及胱胺酸（一种氨基酸）等，也可以是以上各种成分的混合物。32种尿结石成分中唯独没有硝酸盐，这样使得医生使用硝酸钾（火硝）与硫酸钾铝（白矾）混合治疗泌尿结石（可以防止细菌使硝酸钾变成亚硝酸盐引起中毒）。磷酸铵镁结石的成因是有一些细菌在尿液中繁殖，并分解尿素作为养份，结果产生氨（ammonia），并使尿液呈碱性（平常尿液多为弱酸性，pH值6-7之间）。能分解尿素的细菌中，最常见的是变形杆菌（Proteus mirabilis），其他尚有克列勃菌（Klebsiella）、沙雷氏菌（Serratia）、Providencia等属的细菌。尿液中的氨会使小便发出氨水一般的臭味，而结石体积较大呈鹿角状。

## 风险因子

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因为水分摄取量不足而引起身体脱水是肾结石形成的头号风险因子。

肥胖也被认为是另一个头号风险因子。

摄取过量的动物蛋白、钠、精制糖、果糖、高果糖浆、草酸盐、葡萄柚汁、和苹果汁可能增加肾脏结石形成的风险。

## 分类

通常以结石的成分来分类。

结石种类｜发病比率｜情形｜特点｜病因｜平片

草酸钙结石｜80%｜尿液呈酸性（低PH值）｜质硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色带一点不明的白色物质｜易显影

磷酸钙结石｜___%｜尿液呈碱性（高PH值）｜易碎，粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色｜尿路感染和梗阻｜可见多层现象

尿酸盐结石｜5-10%｜尿液持续酸性｜质硬，光滑，颗粒状，黄色或棕红色｜尿酸代谢异常｜不显影

磷酸铵镁结石｜10-15%｜肾脏感染｜光滑，面体或椎体｜饮食相关｜可显影

胱氨酸结石｜___%｜罕见的遗传性疾病｜质硬，光滑，蜡样，淡黄色至黄棕色｜家族性遗传性疾病｜不显影

如以部位来分类，则尿路结石可分为：

- 上尿路结石
- 肾结石
- 输尿管结石
- 下尿路结石
- 膀胱结石
- 尿道结石

## 症状

肾结石的患者大多没有症状，除非肾结石从肾脏掉落到输尿管造成输尿管的尿液阻塞。常见的症状有腰痛、盗汗、痛到目眩、恶心、呕吐（这是因为肾脏内压力升高，影响到胃肠道的反应）、烦躁不安、腹部闷痛、血尿等。如果合并尿路感染，也可能出现畏寒、发烧等现象。急性肾绞痛常使患者痛不欲生，有人认为是最难以忍受的一种痛。

有时候患者完全没有疼痛，只有血尿，或者血量极微，肉眼看不出来。健康检查时大多包含尿液检查，并且用显微镜检查尿液离心后的沈渣，如果看到红血球数目过多就表示有血尿，有时正是肾结石的早期征兆。

## 诊断与检查

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临床上光是看到典型的肾绞痛（一阵阵痉挛性的腰背剧痛），医师就会考虑肾结石的可能性。要确立诊断，则需要X光检查和许多其他检验，才能知道结石的位置、大小和影响肾脏的严重程度。超音波检查可以看出有无肾积水（因尿液受阻而导致肾水肿）。大约有5-10%的结石可能因为含钙量不高，在X光检查时看不清楚，但是用超音波可以看见。

肾结石患者最常照的腹部X光片称为KUB，这是因为它照的范围涵盖肾脏（Kidneys）、输尿管（Ureters）和膀胱（Bladder）。接下来可能会做静脉肾盂造影（IVP），就是从静脉注入造影剂，让它经由肾脏排出，就可以使整个泌尿系统看得更清楚。电脑断层扫描是目前检查肾结石最精准的仪器。

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相关的检验包括：

- 尿液一般检查与尿液沈渣显微镜检查，可以看到有没有尿糖、尿蛋白、血尿、结晶物、细菌等。
- 尿液细菌培养可以鉴别是否有感染。结石本身可成为细菌的温床，所以也常合并有尿路感染。
- 血液检查：全血球计数若发现白血球数过高表示可能有感染，也可抽血检查肾功能和血中的钙浓度。
- 留24小时尿液，测定每日排出的钙、草酸和磷酸量。

## 治疗

小于5毫米的肾结石常可从尿液自行排出，有时结石造成阻塞与剧痛，可以使用止痛剂如双氯芬酸，或平滑肌解痉剂如丁溴东莨菪碱，来使输尿管扩张，加速结石排出。患者最好多喝水，每天三升以上，并适度运动，有助于排出结石。较大的结石可能会造成严重阻塞，或合并血尿、感染等状况，就需要做碎石手术。

自1990年代起，大部分的肾结石患者可以用体外震波碎石术治疗，对身体的伤害极小，而且一般都不用住院。有些无法用震波解决的结石则需要用内视镜，如输尿管镜（从尿道口进入，大小有如一支线香），或肾脏镜（从腹侧打一个洞进入肾脏，大小有如一支吸管），将结石打碎后夹出或洗出来。打碎结石的方法有激光、电击、超音波、气动弹道碎石、机械性夹碎等方法。只有极少数的患者需要用传统开刀的方式取出结石，大多是因为结石体积太大，而开刀也有一项优点，就是结石通常能完整地取出。体外冲击波碎石和手术取石，多年的临床观察：肾结石体外冲击波碎石后，复发率为98%以上，同时损伤了肾功能，其机理是，自然形成的肾结石没有锋利的刃口，经碎石后造成许多有锋利的刃口的小碎片，刺进肾内就很难排除（如果把肾内的血管刺破就很容易造成肾痿缩），所以碎石复发率很高，造成肾痿缩、尿毒症的病例很多。

## 预防复发

要防止肾结石复发，可从饮食方面和药物来减轻肾脏排泄废物的负担。

- 喝足量的水，每天大约2－2.5升。例外：慢性肾衰竭（尿毒症）、心脏衰竭的患者必须控制体内水分，所以应由医师指示适当的喝水量。
- 避免摄取过量的蛋白质、氮及钠，不要吃太咸。
- 少吃富含草酸的食物（如菠菜、浓茶、浓咖啡等），且建议摄取足够的钙质。目前并无足够的证据指出服用钙质补充剂会增加结石的风险，所以依照美国食品药物管理局（FDA）的建议量即可。
- 柠檬酸钾有助于防止草酸钙沉积，其他药物如噻嗪类类的利尿剂、治疗痛风的别嘌醇也各有防止结石产生的效果，但主要还是要看患者结石的成分和形成原因而定。
- 不论结石成分为何，多喝水都会造成尿液稀释，防止结石形成，且有加速尿液排出的作用。
- 适度的运动有助于排出小结石，但不要勉强做太剧烈、超出体能的运动。
- 有争议的食物如：啤酒（有利尿效果，但可能加速结石产生）、苏打水（弱酸性，含磷酸基）、葡萄柚汁（含柠檬酸钾，可抑制结石产生）、咖啡（下文讨论）

咖啡因和酒精都有利尿效果，使用过度有导致结石患者出现脱水状况而加速产生结石的疑虑，但目前并无证据显示它们究竟会抑制还是促进结石产生。有一些研究显示长期饮用者的结石发生率较低，而且效果似乎比单独多喝水更好。前文提到利尿剂噻嗪类可预防结石，不单是因为它利尿，也因为它降低尿中的钙含量。但咖啡事实上却会增加尿中的钙，所以医师大多不建议结石患者喝太多咖啡，但从统计数据看来，限制喝咖啡的量并不能有效降低结石产生率。

高蛋白质饮食也可能助长结石。动物性蛋白质分解后成了酸性，要靠骨头中的钙来平衡酸碱度。当血液经过肾脏，滤除废物时，肾脏会把钙吸收回来，结果吃越多肉类，肾脏里的钙就越多。时间久了，这些钙若是没有清掉，就凝聚成结石。最简单的对策之一就是降低蛋白质摄取。

## 著名的肾结石患者

文艺复兴时期法国文学家蒙田是肾结石患者，路易十四太阳王之子的太师、主教、著名作家雅克-贝尼涅·博须埃因患结石而病逝。英国政治家佩皮斯（Samuel Pepys）也曾为肾结石所苦，还开刀取出一颗大结石。后来他随身带着这颗结石，试着说服其他肾结石患者忍痛接受手术。和他同时期的柴斯特主教威尔金斯（John Wilkins）无福接受手术治疗，结果病死了。

科幻作家艾萨克·阿西莫夫（Isaac Asimov）罹患肾结石后，在他的文章里提到他用吗啡压制疼痛，也担心若再次用吗啡止痛可能会成瘾。

太空人因为处于无重力状态，骨中的钙质流失，血液中钙较多，罹患肾结石的比率高于一般人。

## 参考文献

- Prevention of recurrent nephrolithiasis, Goldfarb DS, Coe FL, Am Fam Physician. 1999 Nov 15;60（8）:2269-76. PMID 10593318
- 多喝水可防肾结石都市日报，21-09-2007，30页。作者邓智伟医生，香港大学李嘉诚医学院内科学系临床医学副教授。

## 外部链接

- 肾结石照片展（英文）
- Kidney Stones Removal Surgery （手术影片）