贫血

贫血（anemia）通常定义为血液中红血球或血红素总量下降的情形；也可定义为血液携带氧气能力下降的情况。精确说来，贫血是外周血液中单位容积内正常且有效红细胞的红细胞计数（RBC count）、血红蛋白浓度（Hb concentration）及红细胞比容（hematocrit）低于同年龄、同性别、同种族、同海拔人群参考值低限，以至于运氧能力降低的一种病理状态。临床上，最常应用血红蛋白浓度作为贫血指标，红细胞比容次之。

当贫血慢性发作时，其症状往往不明显，可能包含疲倦、虚弱、呼吸困难或活动能力下降；有时急性发作，就会出现较为强烈的症状，可能包含意识不清、感觉将要昏倒以及想喝更多水。在一个人面色苍白得很明显之前，就已经有显著的贫血状况了。依据不同病因，可能会出现额外的症状。

贫血的原因总共分为三种主要类型：一为失血；二为红血球制造数量下降；三为红血球细胞分解增加。失血可能是由于创伤以及消化道出血等；红血球制造减少的原因包括铁质缺乏、维生素B12缺乏症、地中海型贫血、以及各种骨髓相关的肿瘤等等。造成红血球分解增加的原因包括基因上的异常（例如镰刀型贫血）、感染（例如疟疾）、以及自体免疫性疾病。贫血也可以依红血球的大小及每个红血球中的血红素量进行分类。如果红血球较正常小，则称为小球性贫血 (microcytic anemia)；如果较正常大则是巨球性贫血(macrocytic anemia)；如果大小在正常范围内则属于正常血球性贫血(normocytic anemia)。

贫血诊断标准可根据血红素量(Hemoglobin)或血容比(血细胞压积)(Hematocrit; Hct)。在男性血红素正常是130-140 g/L（13-14 g/dL），但女性正常是120-130 g/L（12-13 g/dL）。在男性血容比正常是41-50%，但女性血容比正常是36-44%。至于贫血的真正原因则需要更进一步的测试才能知道病因。

因红细胞容量测定复杂，临床常以血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RBC）、血容比(血细胞压积)（Hct）等指标替代，这就可能造成：

- 假性贫血：红细胞容量正常，但血容量增加导致血液稀释，使Hb、RBC、Hct等浓度指标下降。见于妊娠、充血性心力衰竭、脾大、低白蛋白血症、巨球蛋白血症等。
- 漏诊贫血：贫血伴血液浓缩时，Hb、RBC、Hct等浓度指标下降不及红细胞容量，可能导致漏诊。见于急性失血性贫血早期等。

对部分族群而言───比方说孕妇───服用铁剂一类的营养补充品对预防贫血是有帮助的，但是并不推荐用在贫血原因尚不明的病人。进行输血治疗的时机一般视症状而定。对于没有症状的病人而言，血红素值只要不低于60-80 g/L（6-8 g/dL）就不建议给予输血，这样的标准也可以套用在部分急性出血的病人身上。红血球生成刺激剂一般只建议用于严重贫血的患者身上。

贫血是血液疾病中最常见的一种，影响了全球四分之一的人口。全世界大约有十亿人患有缺铁性贫血。女性比男性更容易患病，而孩童、孕妇以及年长者也较容易患病。贫血会增加医疗照护的成本，也会让患者失去工作的能力而降低其生产力。其英文名源自古希腊文：“ἀναιμία（anaimia）”，字根为“ἀν-（an-），否定”，以及“αἷμα（haima），血液”。

## 诊断

- 以血红蛋白浓度（Hb）为依据，适用于海平面居民：

标准｜6月龄～6-岁｜6岁～14岁｜成年男性｜成年女性｜孕妇

1972'WHO｜<110｜<120｜<130｜<120｜<110

中国｜<110｜<120｜<120｜<110｜<100

- 小于6月龄的婴儿，血红蛋白浓度变化较大，中国小儿血液学组1989年初定的标准是：
- 出生～28日龄：<145g/L
- 1月龄～4月龄：<90g/L
- 4月龄～6月龄：<100g/L
- 贫血是一种继发性改变，因此，贫血的病因诊断更为重要（详见贫血的病因）。

## 分度

依据血红蛋白浓度（Hb）分度

轻度｜中度｜重度｜极重度

成人｜下限～90｜90-～60｜60-～30｜<30

儿童｜下限～90｜90-～60｜60-～30｜<30

新生儿｜144～120｜120-～90｜90-～60｜<60

## 分型

- 依贫血发展速度分：急性贫血、慢性贫血。
- 依红细胞形态分：主要参考平均红细胞体积（MCV）
- 大细胞性贫血：MCV>100fL。
- 正细胞性贫血：MCV在80fL～100fL。
- 小细胞性贫血：MCV<80fL。
- 依病因、发病机制分：
- 红细胞生成减少性贫血
- 造血原料异常所致贫血
- 造血细胞异常所致贫血
- 造血调控异常所致贫血
- 红细胞破坏过多性贫血：即溶血性贫血
- 失血性贫血

## 病因及发病机制

### 红细胞生成减少性贫血

#### 造血原料异常所致贫血

- 缺铁性贫血(Iron Deficiency Anemia)：铁体内铁量不足所造成—主要是因为人体吸收不足（如胃切除、胃酸缺乏、偏食）；摄取太少（如怀孕、早产儿、癌症）；或因流失太多（如手术大量出血、月经、消化道溃疡出血及痔疮出血）所导致。患缺铁性贫血时，必须注意是否有因胃溃疡、胃癌、痔疮等引起出血; 若为女性尚要注意是否有子宫肌肿或子宫癌，以便治疗。主要以铁剂治疗。国人正常成年男性对铁的需求建议量约10 mg／天，女性因月经周期或怀孕期的需求建议量增加为15 mg／天。铁通常以口服投药，但是在特殊状况下可以注射给药。口服铁剂: (1) Ferrous sulfate（硫酸亚铁）：由肠道吸收良好，是最常用的铁剂。在酸性环境中有助吸收，因此可伴随摄取酸性食物及Vit.C，虽然饭前口服吸收较好，但对胃肠道具有刺激性。(2) 类似药物：Ferrous gluconate、Ferrous fumarate、Ferrous Succinate（为有机铁剂，对胃刺激性较轻微）。2. 注射铁剂：快速补充铁，当胃肠道手术时可使用注射制剂，临床较少使用。(1) Iron dextran：深部肌肉注射或缓慢静脉注射给药。(2) 类似药物：铁—山梨醇(Iron sorbitol)只以深部肌肉注射给药。
- 铁粒幼细胞性贫血：多种原因导致的红细胞铁利用障碍。
- 巨幼细胞贫血(Megaloblastic Anemia)：叶酸和/或维生素B12，缺乏维生素B12或叶酸而易使造血系统的DNA合成异常，产生不成熟的巨母红血球，此细胞携氧功能差。缺乏维生素B12之原因有饮食缺乏、肝病造成利用不良，如果是缺乏内在因子(intrinsic factor)使Vit.B12吸收不足所造成之缺乏又称恶性贫血(pernicious anemia)。治疗上主要以Vit.B12及叶酸治疗。Folic acid（叶酸）为重要的水溶性B群维生素，在体内还原成四氢叶酸，可携带碳基，以供应红血球生成。绿色蔬菜、酵母及小麦制品含有丰富的叶酸，摄取不足是缺乏叶酸的主因，其他如服用二氢叶酸还原酶抑制剂（如抗癌药物及抗癫痫药物）、酗酒者、小肠疾病吸收不良等会造成叶酸缺乏，或对叶酸需求量增加时（如白血病、怀孕及哺乳）也会造成叶酸缺乏。Cyanocobalamin（维生素B12；Vit.B12）为细胞生长与复制时必须的辅酶，可由微生物发酵取得，肝脏、肉类、鱼类及牛乳食品含量丰富。有些植物里也拥有维生素B12:例如香菇、紫菜、海带、大豆、全麦、糙米、海藻、小麦草、米糠、雏菊、大豆、泡菜、各种发酵的豆制品(例如：味噌汤、豆腐乳与豆豉)和酵母衍生食物(例如：无酒精啤酒)等等。另外有些植物像是绿藻的维生素B12含量还比动物性食物更多。一般维生素B12之制剂副作用小，常以肌肉、深部皮下或静脉注射给药30 mcg／天，亦有口服制剂1~25 mcg／天，恶性贫血之病人需长期持续的治疗。类似药物如Hydroxocobalamin、Cobamamide、Methycobalamin等。

#### 造血细胞异常所致贫血

红血球生成素(Erythropoietin; EPO)缺乏症：当人体缺氧时可刺激肾脏分泌红血球生成因子，影响血浆中红血球生成素原活化。洗肾或肾衰竭病人因无法分泌红血球生成因子，造成红血球生成素缺乏，而影响红血球的生成，可以皮质醇及EPO治疗。

- 纯红细胞再生障碍性贫血：骨髓红系造血干祖细胞异常。
- 先天性红细胞生成异常性贫血：遗传性红系造血干祖细胞良性克隆异常导致红系无效造血。
- 造血系统恶性克隆性疾病：多能造血干细胞或髓系干祖细胞异常干扰正常红系造血，如骨髓增生异常综合征、白血病等。
- 继发性骨髓抑制：见于苯、抗癌化疗药、氯霉素、金盐、电离辐射、病毒感染（如EBV、HIV、肝炎病毒、登革病毒）。

#### 造血调节异常所致贫血

- T细胞功能亢进，经细胞毒性T细胞和/或T细胞因子介导：参与再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿的形成。
- B细胞功能亢进，经抗骨髓细胞抗体介导：见于免疫相关性全血细胞减少。
- 骨髓基质细胞及造血微环境异常：见于骨髓炎、骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、髓外肿瘤骨髓转移等。
- 造血调节因子水平异常：见于慢性病性贫血。其机制可细分为：
- 正性造血调节因子水平低下：肾功能不全、慢性肝病、垂体功能低下、甲状腺功能减退均可导致EPO生成不足。
- 肾衰，特别是双肾切除后，体内只剩下肾外（主要是肝脏）来源的EPO，因此EPO水平降至正常的10％。低下的EPO水平必然导致红系造血能力下降，因此，慢性肾衰，特别是双肾切除后的患者，如果没有输血或补充外源EPO的话，往往有严重的贫血，血红蛋白浓度常在50g/L以下。
- 罕见的情况下，机体产生抗EPO抗体，此时血流中的EPO水平往往低至无法检测，可导致严重的纯红细胞再生障碍性贫血。
- 慢性感染、炎症性疾病、肿瘤可导致IL-1、IL-6、TNFα等炎症因子释放，可抑制EPO的合成。
- 负性造血调节因子水平升高：慢性感染、炎症性疾病、肿瘤可导致TNF、IFN等负性造血调节因子释放，抑制造血。

### 红细胞破坏过多性贫血（即溶血性贫血）

#### 红细胞异常所致溶血

- 血红素异常所致溶血
- 先天性红细胞卟啉代谢异常：红细胞生成性血卟啉病。
- 继发性红细胞卟啉代谢异常：铅中毒。
- 珠蛋白异常所致溶血
- 珠蛋白肽链合成量的异常所致溶血：海洋性贫血。
- 珠蛋白肽链的结构异常所致溶血：异常血红蛋白病。
- 遗传性红细胞酶缺乏所致溶血：如G6PD缺乏症、丙酮酸激酶缺乏等。
- 红细胞膜异常所致溶血
- 遗传性红细胞膜缺陷：如遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症、遗传性椭圆细胞增多症、遗传性球形细胞增多症。
- 获得性血细胞膜GPI锚连蛋白异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿。

#### 红细胞胞外环境异常所致溶血

- 免疫性溶血
- 自体免疫性溶血
- 同种免疫性溶血：血型不符所致的急性输血相关性溶血或慢性输血相关性溶血，新生儿溶血症。
- 血管性溶血
- 微血管病性溶血：弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征。
- 血管壁反复挤压：行军性血红蛋白尿。
- 血管壁异常：血管炎、瓣膜病、人工瓣膜植入术后。
- 物理因素：渗透压改变。
- 化学因素：氧化剂所致获得性高铁血红蛋白血症。
- 生物因素：疟疾、黑热病、蛇毒

### 失血性贫血

- 急性失血性贫血
- 慢性失血性贫血

## 参考文献

- 叶任高、陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,558～563 ISBN 978-7-117-05903-9
- 杨锡强、易著文.儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,397 ISBN 978-7-117-05847-6
- Lee Goldman, Dennis Ausiello.Cecil Medicine.23Ed, Philadelphia: Saunders Elsevier.2007

## 基本资料

- 日语原文：贫血
- 异名：anemia
- 医学专科：血液学
- 症状：疲倦、虚弱、呼吸困难、feeling like passing out
- 病因：出血、红血球生成减少、红血球溶解增加
- diagnosis：血红蛋白
- 频率：23.6 亿 / 33% (2015)