視網膜病變

視網膜病變（retinopathy）是指眼睛視網膜的任何損傷，而此類損傷可能會導致視力受損。視網膜病變通常是指視網膜血管疾病，或是由異常血流引起的視網膜損傷。從技術上來說，黃斑變性（又稱老年黃斑部病變）包含在視網膜病變這個總稱之內，但通常會被作為一個獨立的項目來討論。視網膜病變（視網膜血管疾病）大致上可分為增殖性和非增殖性兩種類型。視網膜病變通常是全身性疾病在眼部的表現，例如在糖尿病或高血壓中所見的症狀。截至2008年，糖尿病是美國視網膜病變最常見的原因。糖尿病視網膜病變是工作年齡層人群致盲的主要原因，它約占全球盲人人口的5%，並被世界衛生組織（WHO）指定為需優先防治的眼科疾病。

## 症狀和體徵

對許多人，通常在疾病晚期之前並沒任何自覺症狀，往往要到不可逆的損傷出現時，症狀才會顯現。這些症狀通常不會伴隨疼痛，可能包括如：

- 玻璃體出血
- 飛蚊症，即視野中出現漂浮的小物體
- 視力減退
- 眼前出現「如窗簾落下般」的遮蔽感

## 病理生理學

視網膜病變可分為增殖性與非增殖性兩種。兩者雖然機制不同，但都是透過改變流向視網膜的正常血流來引發疾病。視網膜的血液主要由視網膜中央動脈的小血管分支所供應。增殖性視網膜病變是指異常的血管生長所造成的損傷。在正常情況下，血管新生是組織生長與形成的自然生理過程。然而當血管新生的速度異常過快，或是程度過高時，便會導致血管過度增生，稱為過度新血管形成。相對地，非增殖型則是因血管本身受到直接損傷或破壞，而導致流向視網膜的血流異常。許多病因可能同時引發這兩種病變，不過某些特定病因與其中一型的關聯性往往更為密切。

### 非增殖性視網膜病變

非增殖性視網膜病變通常源於供應視網膜的小血管受到直接損傷或出現重塑。許多常見原因都會引發這種非增殖性損傷，例如高血壓性視網膜病變、早產兒視網膜病變、放射性視網膜病變、日光性視網膜病變、鐮刀型紅血球視網膜病變，以及貧血性視網膜病變（anemic retinopathy）（包含繼發於維生素B12缺乏症的情況）。

導致非增殖性視網膜病變的三種主要損傷機制為：血管損傷或是重塑、直接視網膜損傷，以及血管阻塞。第一種機制屬於間接損傷，主要是藉由改變供應視網膜的血管來造成影響。例如在高血壓患者中，全身性的高血壓會導致動脈壁增厚，而減少流向視網膜的血流量。這種血流減少會引發組織缺血，而造成損傷。此外，動脈粥樣硬化（血管的硬化與狹窄）同樣也會減少流向視網膜的血流。第二種機制是對視網膜的直接損傷，通常是由自由基所引起的氧化損傷。放射線、日光性視網膜病變與早產兒視網膜病變皆屬於此類。第三種常見機制則是血流阻塞。這可能是因為視網膜動脈分支的血管遭到物理性堵塞，或是動脈本身狹窄所致。其結果同樣會使流向視網膜的血流減少，而引發組織損傷。以鐮刀型紅血球疾病為例，它會導致血液在視網膜動脈中淤滯（即血液變稠且流動緩慢），而阻礙血流。其他會引發高黏稠度症候群的疾病也可能導致類似的血液淤滯現象。最後，血栓（即視網膜中央動脈阻塞）則會直接阻斷流向視網膜的血流，導致細胞死亡。

### 增殖性視網膜病變

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增殖性視網膜病變是指因血管過度增生而引發的視網膜異常血流。這些病理性過度生長的血管通常管壁十分脆弱，無法有效為視網膜組織提供足夠的血液供應。這些脆弱的血管由於結構不夠健全，極易滲漏，導致液體、蛋白質和其他碎屑滲出並蓄積於視網膜中，甚至容易因強度不足而破裂出血。而使得增殖型視網膜病變的危險性大幅提升，因為血管破裂出血往往會直接導致視力受損與失明。在非增殖性視網膜病變中所提及的許多病因，都可能在疾病後期發展為增殖性視網膜病變。事實上，血管新生與新血管形成通常是非增殖性視網膜病變演變到後期的臨床表現。許多類型的非增殖性視網膜病變會先造成組織缺血或直接引發視網膜損傷，此時人體為應對這種狀況，便會試圖增加流向受損視網膜組織的血流量。全球常見會引發糖尿病視網膜病變的糖尿病，正是導致增殖性視網膜病變最常見的病因。

### 其他原因

基因突變是導致部分視網膜病變的罕見原因，且多屬於X染色體連鎖遺傳。例如，NDP基因突變可導致諾里病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）及寇茲氏病等。近期研究顯示早產兒視網膜病變及糖尿病視網膜病變的患者可能存在遺傳易感性。創傷（特別是頭部外傷）以及多種疾病亦可能引發Purtscher氏視網膜病變。此外，舉重、有氧運動、咳嗽、打噴嚏、排便用力、嘔吐、性行為、吹氣球、吹奏樂器、接受心肺復甦法或擠壓傷等會引發瓦氏動作的活動，皆可能導致瓦爾薩爾瓦視網膜病變。

## 診斷

視網膜病變通常由眼科學醫師或是驗光師在眼科檢查中診斷。為能做到確診，臨床醫師必須檢查眼底的視網膜。眼底檢查的方法有許多種，醫師可以將光源透過瞳孔直接觀察視網膜。在多數情況下，醫師會先進行讓瞳孔放大（散瞳）以獲得更清晰的視野。目前，立體眼底攝影仍是診斷視網膜病變的金標準。

此外，現行的遠距醫療計畫，可讓基層診所利用特製的視網膜成像設備拍攝眼底影像，再透過電子方式傳送給異地的專家進行審查。2009年，名為Community Health Center, Inc.的美國獨立的非營利性醫療服務機構便實施一項針對低收入糖尿病患者的遠距醫療視網膜篩檢計畫，將其納入患者在聯邦合格健康中心的年度例行就診項目中。

## 預防

視網膜病變通常繼發於糖尿病或高血壓等疾病。控制血糖水平和血壓已被證實有助於降低視網膜病變的發生率。視網膜病變通常繼發於糖尿病或高血壓等疾病。控制血糖水平和血壓已被證實有助於降低視網膜病變的發生率。

對於患有糖尿病或屬於高風險族群的人而言，定期監測血糖水平非常重要。目前，糖化血紅蛋白（HbA1C）測試是血糖檢測的金標準。多項研究顯示針對HbA1C水平偏高的患者，若能有效降低其糖化血色素，便能顯著降低視網膜病變的發生率並延緩病程進展。控制血糖帶來的益處並不局限於眼部健康。基層醫療醫師（如家醫科或內科醫師）可協助患者制定血糖控制策略。控制血壓同樣可降低視網膜病變的發生率和病程進展。基層醫療醫生可協助制定血壓控制策略。

除控制血糖與血壓外，調整其他生活習慣亦有所助益。例如，規律運動可能有助於降低視網膜病變的發生率並延緩病程進展。而針對患有睡眠呼吸中止症的個體，積極接受治療（如使用連續正壓呼吸器）同樣有助於改善眼底病情並延緩病變進展。

## 治療

對於視網膜病變的治療方法取決於其病因，其中包括針對視網膜進行的雷射醫學。長期以來，雷射光凝固術一直是治療格式視網膜病變的標準療法。臨床證據顯示雷射治療通常相當安全，且能有效改善鐮刀型紅血球視網膜病變與糖尿病視網膜病變的視覺症狀。近年來，用於抑制血管增生或血管新生途徑的療法已具備良好的臨床應用潛力。由於血管內皮生長因子（VEGF）是促使血管新生形成的核心因子，多項研究指出，使用抗血管內皮生長因子藥物（一類能結合並中和該生長因子的抗體）能顯著抑制血管過度增生。目前雖僅有低等級的臨床證據，但結果顯示在治療早產兒視網膜病變時，若將貝伐珠單抗或培加他尼等抗VEGF抗體與雷射療法聯合使用，似乎能提高治療成功率，然而其長期的全身性副作用仍有待進一步釐清。相較下，此類藥物用於治療糖尿病視網膜病變的醫學證據則稍嫌不足。臨床資料顯示，單獨或合併使用抗VEGF藥物並未展現出比傳統的糖尿病視網膜病變標準雷射療法具更顯著的療效。

## 流行病學

導致視網膜病變最常見的兩個原因是糖尿病視網膜病變和早產兒視網膜病變。糖尿病視網膜病變每年在全球影響約500萬人，而早產兒視網膜病變每年影響約50,000名早產兒。高血壓性視網膜病變是次常見的原因，影響3%至14%的所有非糖尿病成年人。

## 基本資料

- 日語原文：視網膜病變（Retinopathy）